Antimigrain

Obat **antimigrain** adalah obat yang ditujukan untuk mengurangi efek atau intensitas sakit kepala migrain. Obat ini termasuk obat untuk pengobatan gejala migrain akut serta obat untuk pencegahan serangan migrain.

## Penanganan gejala akut
Contoh kelas obat antimigrain spesifik meliputi triptan (pilihan lini pertama), alkaloid ergot, ditan, dan gepant. Migrain juga dapat diobati dengan analgesik nonspesifik seperti obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau parasetamol. Opioid tidak direkomendasikan untuk pengobatan migrain.

### Triptan
Kelas obat triptan diantaranya sumatriptan (generasi pertama, yang memiliki bioavailabilitas rendah), dan zolmitriptan (generasi kedua). Karena keamanan, kemanjuran, dan selektivitasnya, triptan dianggap sebagai agen lini pertama untuk menghentikan migrain. Obat-obatan ini merupakan agonis reseptor 5-HT1B/1D selektif dengan beberapa aktivitas pada 5-HT1F. Obat ini menghasilkan efek antimigrain dengan vasokonstriksi pembuluh darah di otak, serta menghambat pelepasan CGRP trigeminal dan transmisi nyeri. Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik, tetapi efek vasokonstriktor dapat menyebabkan efek samping yang bermasalah seperti mual, pusing, dan ketidaknyamanan dada, sehingga memerlukan kehati-hatian pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Terdapat juga peningkatan risiko kejadian buruk saluran cerna. Penggunaan triptan dibatasi kurang dari sepuluh kali per bulan untuk mengurangi sakit kepala akibat penggunaan obat berlebihan (MOH).

### Alkaloid Ergot
Alkaloid ergot meliputi ergotamin dan dihidroergotamin. Kelas obat ini menargetkan jalur reseptor CGRP karena kemiripannya dengan serotonin, dopamin, dan noradrenalin. Obat ini menunjukkan aktivitas pada serotonin 5-HT1-2, dopamin mirip D2, dan alfa1/alfa2-adrenoreseptor.  Kurangnya selektivitas menyebabkan lebih banyak efek samping, sehingga menjadikannya pilihan kedua dibandingkan triptan. Namun, terbukti lebih efektif mencegah kekambuhan dibandingkan triptan. Efek samping meliputi mual, muntah, kesemutan, dan ergotisme. Penggunaannya dibatasi kurang dari sepuluh kali per bulan untuk mengurangi sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan (MOH). Bentuk sediaan oral dianggap kurang efektif dibandingkan bentuk nasal atau parenteral dan telah dihentikan di Kanada. Ergotamin dikontraindikasikan selama kehamilan.

### Ditan
Ditan (misalnya lasmiditan) adalah kelompok baru obat antimigrain yang dikembangkan karena beberapa kekhawatiran terhadap triptan lini pertama (misalnya efek samping, kekhawatiran penggunaan pada penyakit kardiovaskular, penggunaan kurang dari 10 kali per bulan untuk mengurangi MOH). Ditan adalah agonis reseptor 5-HT1F. Lasmiditan diduga memiliki efek pereda nyeri yang lebih sedikit dibandingkan triptan pada 2 jam setelah minum obat. Lasmiditan terbukti memiliki efek samping yang lebih tinggi (pusing, kelelahan, dan mual) dibandingkan triptan atau kelas obat baru lainnya, yakni antagonis CGRP. Namun, obat ini dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan risiko kardiovaskular karena kurangnya vasokonstriksi. Karena risiko pusing, mereka yang mengonsumsi lasmiditan harus menghindari mengemudi 8 jam setelah minum obat. Ditan lain yang akhirnya tidak dipasarkan adalah alniditan.

### Gepant

Gepants (misalnya rimegepant, ubrogepant, dan atogepant) juga merupakan kelompok baru obat antimigrain, bersama dengan ditan.  Obat ini merupakan antagonis reseptor peptida terkait gen kalsitonin (CGRP). Gepant telah disarankan memiliki efek pereda nyeri yang lebih sedikit pada 2 jam dibandingkan dengan triptan. Mirip dengan ditan, obat ini menawarkan pilihan terapi lain yang tidak melibatkan vasokonstriksi, sehingga mungkin cocok untuk mereka yang memiliki faktor risiko kardiovaskular. Obat ini ditoleransi dengan baik dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan triptan.

### OAINS
OAINS adalah obat nonspesifik yang digunakan untuk menghentikan migrain karena sifat analgesiknya. Obat ini dapat digunakan untuk migrain ringan hingga sedang, tetapi kurang efektif terhadap migrain berat. Mirip dengan triptan dan alkaloid ergot, penggunaannya harus dibatasi kurang dari 10 kali per bulan untuk mengurangi MOH. Parasetamol adalah analgesik yang juga dapat digunakan, tetapi OAINS harus dicoba terlebih dahulu karena sifat antiinflamasinya. Namun, parasetamol akan dipertimbangkan sebagai pilihan pertama pada pasien hamil. Terapi kombinasi OAINS dengan triptan dapat digunakan ketika salah satu obat saja tidak cukup untuk meredakan migrain atau mencegah kekambuhan. Penggunaan OAINS jangka panjang memiliki risiko termasuk nefrotoksisitas dan kardiotoksisitas, dan penggunaan parasetamol jangka panjang dikaitkan dengan hepatotoksisitas. Jika diperlukan, antiemetik dapat digunakan dalam kombinasi dengan OAINS.

### Opioid
Opioid tidak direkomendasikan untuk pengobatan migrain akut karena profil efek sampingnya yang signifikan, termasuk dua kali lipat risiko sakit kepala akibat penggunaan obat berlebihan dibandingkan dengan OAINS, parasetamol, atau triptan. Selain itu, kekuatan efikasinya terbukti rendah atau tidak cukup untuk meredakan nyeri migrain. Yang penting, terdapat juga risiko kecanduan dan gangguan penggunaan opioid.

## Pencegahan
Untuk pasien yang membutuhkan terapi pencegahan dengan gejala seperti lebih dari 4 migrain per bulan atau migrain yang berlangsung lebih dari 12 jam, obat lini pertama untuk pencegahan serangan migrain meliputi penghalang beta, antidepresan, dan antikonvulsan.

### Antagonis Serotonin
Antagonis reseptor serotonin non-selektif seperti metisergida, pizotifen, dan siproheptadin digunakan untuk mencegah migrain. Efek antimigrainnya mungkin disebabkan secara khusus oleh blokade reseptor serotonin 5-HT2B.

### Penghalang beta
Penghalang beta telah dianggap sebagai pilihan yang efektif untuk pencegahan migrain. Secara khusus, metoprolol, timolol, dan propranolol memiliki kekuatan efikasi yang paling kuat. Jangka waktu efektivitas umumnya dalam 3 bulan. Pasien dengan faktor risiko kardiovaskular sebaiknya menghindari penggunaan penghalang beta untuk pencegahan migrain.

### Antidepresan
Antidepresan diduga efektif dan dapat ditoleransi dalam pengobatan pencegahan migrain baik untuk frekuensi migrain maupun indeks migrain. Mekanisme kerja yang tepat tidak diketahui tetapi tampaknya terkait dengan dampak serotonin pada migrain. Secara khusus, amitriptilin (antidepresan trisiklik) memiliki bukti paling banyak yang menunjukkan efektivitasnya. Penghambat penyerapan kembali serotonin selektif (SSRI) serta penghambat penyerapan kembali serotonin-norepinefrin (SNRI) kemungkinan juga efektif, tetapi diperlukan lebih banyak penelitian untuk memberikan lebih banyak bukti. Efek samping antidepresan dapat meliputi kelelahan, mual, kantuk, pusing, mulut kering, gangguan pencernaan, dan kelemahan. Sedasi juga umum terjadi.

### Antikonvulsan
Baik natrium valproat maupun divalproeks telah terbukti efektif untuk profilaksis migrain. Keduanya ditoleransi dengan baik dalam jangka pendek, tetapi harus dipantau selama terapi jangka panjang karena risiko pankreatitis, gagal hati, dan teratogenisitas. Valproat tidak boleh digunakan pada wanita usia subur karena penelitian menunjukkan bahwa anak-anak yang terpapar valproat pada periode prenatal dikaitkan dengan skor IQ yang lebih rendah. Topiramat adalah antikonvulsan lain dengan khasiat terapeutik dalam profilaksis migrain. Obat ini aman tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada wanita usia subur karena diduga dapat menyebabkan cacat lahir.

### Antagonis Peptida Reseptor Gen Kalsitonin (CGRP)
Antagonis CGRP dapat digunakan untuk pengobatan migrain akut maupun profilaksis. CGRP adalah neuropeptida yang diduga menyebabkan migrain melalui vasodilatasi arteri kranial. CGRP juga dapat melepaskan agen inflamasi dan menyebabkan sensitisasi sistem saraf. Diteorikan bahwa dengan menghambat reseptor CGRP pada ganglia trigeminal, pelepasan CGRP yang lebih rendah menyebabkan migrain yang lebih jarang terjadi. Erenumab adalah antibodi monoklonal manusia yang sangat selektif dan merupakan perkembangan baru yang menjanjikan dalam pengobatan migrain. Obat ini memiliki risiko hepatotoksisitas yang rendah seperti yang dapat terjadi pada gepant, karena sebagian besar dieliminasi melalui proteolisis.

### Melatonin
Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan manfaat penggunaan melatonin untuk profilaksis migrain, namun bukti yang ada masih kurang kuat karena jumlah penelitian yang sedikit dan hasil yang saling bertentangan. Melatonin memiliki profil keamanan yang baik, namun terdapat beberapa kasus efek samping serius yang jarang terjadi. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk menyarankan penggunaan melatonin secara terapeutik untuk profilaksis migrain.

## Pencegahan pada pasien anak dan remaja
Tidak ada bukti kuat mengenai penggunaan obat antimigrain secara profilaksis pada anak-anak dan remaja. Sangat penting untuk mempertimbangkan risiko vs manfaat ketika mempertimbangkan penggunaannya pada populasi anak.

## Referensi