Kecelakaan radioterapi San Juan de Dios 1996

**Kecelakaan radioterapi di Kosta Rika** merupakan insiden paparan radiasi berlebih yang terjadi di unit radioterapi Alcyon II di Rumah Sakit San Juan de Dios, San José, Kosta Rika, pada tahun 1996. Kejadian ini berkaitan dengan penggunaan sumber kobalt-60 untuk terapi radiasi. Paparan tidak sengaja terhadap pasien radioterapi yang menjalani perawatan pada Agustus dan September 1996 terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan terhadap prosedur kalibrasi. Selama proses kalibrasi yang mengikuti penggantian sumber kobalt-60 pada 22 Agustus 1996, terjadi kesalahan dalam perhitungan laju dosis. Kesalahan tersebut menyebabkan pasien menerima dosis radiasi yang melebihi nilai yang direncanakan. Ketidaksesuaian kalibrasi teridentifikasi pada 27 September 1996, dan seluruh tindakan terapi dihentikan setelah penemuan tersebut. Secara keseluruhan, 115 pasien menerima dosis radiasi berlebih, dan 13 di antaranya meninggal akibat cedera terkait radiasi.

Rumah Sakit San Juan de Dios merupakan salah satu fasilitas medis utama di Kosta Rika yang menyediakan layanan radioterapi. Pada pertengahan 1990-an, rumah sakit ini mengoperasikan mesin terapi kobalt-60 sebagai bagian dari penanganan kanker. Radioterapi membutuhkan prosedur kalibrasi dan pengukuran dosis yang akurat agar pengobatan berlangsung sesuai standar klinis dan protokol keselamatan radiasi yang berlaku.

Sebelum insiden 1996, perhatian internasional terhadap potensi kesalahan dalam terapi radiasi meningkat. Di sejumlah wilayah, fasilitas kesehatan yang memiliki peralatan lama dan pengawasan regulasi yang terbatas menghadapi kerentanan terhadap kesalahan teknis. Sistem kesehatan Kosta Rika pada periode tersebut berada dalam tahap peningkatan kapasitas, sementara prosedur keselamatan dan pengendalian mutu dalam radioterapi masih mengalami variasi penerapan.

Evaluasi yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan Kosta Rika setelah kejadian tersebut mengonfirmasi terjadinya paparan berlebih. Investigasi menemukan bahwa kesalahan terjadi karena penggunaan unit waktu yang tidak sesuai dalam perhitungan durasi penyinaran. Petugas dosimetri mengira mesin menggunakan satuan 1/100 menit, sedangkan unit yang digunakan mesin sebenarnya adalah detik. Akibat perbedaan satuan tersebut, pasien menerima dosis radiasi sekitar 60% lebih tinggi dari dosis yang direncanakan. Tinjauan resmi atas insiden ini dilakukan pada Juli 1997. Pada saat itu, 73 dari 115 pasien masih hidup. Dari jumlah tersebut, 70 pasien menjalani pemeriksaan. Hasil evaluasi menunjukkan bahwa 4 pasien mengalami konsekuensi yang dikategorikan sebagai katastrofik, sedangkan 16 pasien mengalami dampak besar akibat paparan radiasi. Sebanyak 26 pasien mengalami dampak ringan namun diidentifikasi memiliki risiko lebih tinggi terhadap komplikasi di masa depan. Sebanyak 22 pasien memiliki sedikit atau tidak ada tanda-tanda efek yang dapat diidentifikasi serta dikategorikan memiliki risiko rendah terhadap efek jangka panjang. Dua pasien dinilai mengalami paparan radiasi yang lebih rendah dari dosis yang seharusnya diterima. Pada tahun 2001, fisikawan radiologi yang bertanggung jawab atas perhitungan dosis dalam proses kalibrasi dikenai dakwaan atas 16 kasus pembunuhan karena kelalaian dan dijatuhi hukuman enam tahun penjara.

## Referensi