Maprotilin

**Maprotilin** adalah antidepresan tetrasiklik (TeCA) yang digunakan dalam pengobatan depresi. Obat ini juga dapat diklasifikasikan sebagai antidepresan trisiklik (TCA), khususnya amina sekunder. Dalam hal kimia dan farmakologinya maprotilin terkait erat dengan TCA amina sekunder lainnya seperti nortriptilin dan protriptilin, dan memiliki efek yang mirip dengan mereka, meskipun dengan efek anksiolitik yang lebih jelas. Selain itu, meskipun protriptilin cenderung lebih menstimulasi dan dalam kasus apa pun lebih atau kurang bersifat tidak menyebabkan sedasi, derajat sedasi ringan dapat dialami dengan maprotilin.
## Sejarah
Maprotilin dikembangkan oleh Ciba (sekarang dioperasikan oleh Novartis). Obat ini dipatenkan pada tahun 1966 dan pertama kali dijelaskan dalam literatur pada tahun 1969. Obat ini diperkenalkan untuk penggunaan medis pada tahun 1974. Obat generiknya sekarang tersedia secara luas. Obat ini diperkenalkan setelah sebagian besar TCA lainnya tetapi merupakan TeCA pertama yang dikembangkan dan dipasarkan, dengan TeCA mianserin dan amoksapin menyusul segera setelahnya dan mirtazapin diperkenalkan kemudian.

## Kegunaan medis
Maprotilin digunakan dalam pengobatan depresi, seperti depresi yang berhubungan dengan agitasi atau kecemasan, dan memiliki efikasi yang serupa dengan obat antidepresan moklobemida. Temuan ini juga telah divalidasi oleh sekelompok dokter umum yang membandingkan efikasi dan tolerabilitas maprotilin dengan moklobemida.
*Pengobatan depresi dalam segala bentuk dan tingkat keparahan (endogen, psikotik, involusional, dan neurotik), terutama depresi yang berhubungan dengan agitasi atau kecemasan.
*Gangguan panik
*Nyeri neuropatik, termasuk polineuropati yang nyeri pada penderita diabetes dan non-diabetes.
*Pengobatan fase depresi pada gangguan afektif bipolar
*Untuk meredakan gejala kecemasan, ketegangan, atau insomnia

Penggunaan maprotilin dalam pengobatan enuresis pada pasien anak-anak sejauh ini belum dieksplorasi secara sistematis dan penggunaannya tidak direkomendasikan. Keamanan dan efektivitas pada populasi anak-anak secara umum belum ditetapkan. Siapa pun yang mempertimbangkan penggunaan maprotilin pada anak-anak atau remaja harus menyeimbangkan potensi risiko dengan kebutuhan klinis.

Sejumlah kecil penelitian juga telah mengeksplorasi potensi maprotilin dalam mengobati penyakit ginjal diabetik dan telah dibandingkan dengan amitriptilin dalam hal ini.

Maprotilin dan fluoksetin juga ditemukan di antara beberapa penelitian memiliki efek antiprofilatif yang cukup ampuh terhadap beberapa bentuk kanker seperti limfoma Burkitt. Satu penelitian juga menunjukkan bukti yang cukup mengenai kemampuan maprotilin untuk menekan biosintesis kolesterol dan perkembangan kanker hati karsinoma hepatoseluler.

Maprotilin juga diukur terhadap imipramin, fluoksetin, dan ketamin dalam model eksperimen yang melibatkan dua jenis ayam yang berbeda yang dikondisikan secara berbeda terhadap stres, termasuk Australorps hitam dalam pengobatan yang diusulkan untuk depresi yang resistan terhadap pengobatan pada manusia.

Secara umum, dosis yang lebih rendah direkomendasikan untuk pasien berusia di atas 60 tahun. Dosis 50&nbsp;mg hingga 75&nbsp;mg per hari biasanya memuaskan sebagai terapi pemeliharaan bagi pasien lanjut usia yang tidak dapat mentoleransi dosis yang lebih tinggi. Bagaimanapun, 225&nbsp;mg/hari adalah dosis tertinggi absolut yang direkomendasikan untuk obat ini, karena dosis lebih tinggi dapat menyebabkan sawan secara signifikan. 150&nbsp;mg adalah dosis harian optimal rata-rata untuk pasien yang sehat dan dapat mentoleransi dosis penuh.

## Formula yang tersedia
*Tablet salut selaput: 10&nbsp;mg, 25&nbsp;mg, 50&nbsp;mg, dan 75&nbsp;mg
*Konsentrat suntik 25&nbsp;mg

## Kontraindikasi
Dalam teori umum, maprotilin (seperti antidepresan trisiklik lainnya, selain trimipramin dan mungkin klomipramin) dapat memperburuk beberapa fitur skizofrenia, sehingga memerlukan kehati-hatian dalam meresepkannya kepada seseorang dengan skizofrenia dan kelanjutan pengobatan antipsikotik (misalnya dengan risperidon atau olanzapin). Namun, beberapa badan bukti telah menemukan maprotilin sebagai tambahan yang berguna dalam mengobati beberapa gejala negatif, atau "anestetik", skizofrenia dan dalam kemungkinan perluasan skizoadia yang parah (termasuk penurunan karakteristik dalam perawatan/penampilan pribadi). Maprotilin juga telah ditimbang terhadap fluvoksamin dalam hal keseluruhan ini (yaitu mengobati gejala negatif skizofrenia), dengan fluvoksamin membuktikan keunggulan yang jelas di dalamnya. Namun, maprotilin mungkin secara khusus berguna untuk "gejala negatif" alogia (kemiskinan pikiran dan/atau bicara) dan dalam hal ini ditemukan terbukti lebih unggul daripada obat kontrol lainnya (alprazolam, bromokriptin, sitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, nortriptilin) dalam satu studi. Sitalopram, klomipramin dan fluvoksamin tampak sangat berguna dalam studi untuk mengurangi tumpulnya afektif, dengan alprazolam dan maprotilin peringkat bersama-berikutnya.

Pasien dengan ganggua bipolar tidak boleh menerima antidepresan saat dalam fase manik (termasuk hipomania) dalam keadaan apa pun. (Dengan analogi yang sama, orang dengan gangguan skizoafektif, tipe bipolar tidak boleh mengonsumsi maprotilin atau antidepresan lain saat manik.) Hal ini karena antidepresan diketahui memiliki risiko memperburuk mania akut atau memicunya pada orang yang rentan.

Antidepresan juga dapat mengganggu pengobatan kondisi bipolar campuran (murni atau skizoafektif), di mana terapi elektrokonvulsif (umumnya bilateral), asam valproat, dan antipsikotik terbukti lebih bermanfaat (litium tidak boleh diberikan bersamaan dengan terapi elektrokonvulsif, karena dapat menyebabkan kebingungan parah).  Namun, maprotilin dosis tinggi digunakan dengan baik dalam satu kasus tertentu, dari seorang pemuda yang menunjukkan kemungkinan besar episode manik campuran dengan gejala depresi yang sangat menonjol (tampak seperti depresi dengan ciri-ciri narsistik yang signifikan; termasuk kecenderungan ekstrapunitif/pengalihan kesalahan, hak istimewa dan eksploitasi interpersonal; dan sementara dianggap sebagai depresi narsistik). Maprotilin dikombinasikan dengan mirtazapin dosis rendah, natrium valproat dan aripiprazol.

### Mutlak
*Hipersensitivitas terhadap maprotilin atau TCA dan TeCA lainnya
*Hipertrofi kelenjar prostat dengan hesitansi urin
*Glaukoma sudut tertutup

### Perlu kehati-hatian khusus
*Pengobatan bersamaan dengan penghambat oksidase monoamina
*Gangguan serius pada fungsi hati dan ginjal
*Epilepsi dan kondisi lain yang menurunkan ambang sawan (tumor otak aktif, putus alkohol, pengobatan lain)
*Kondisi kardiovaskular serius (aritmia, gagal jantung, kondisi setelah serangan jantung, dll.)
*Pengobatan pasien di bawah usia 18 tahun

### Pasien dengan kecenderungan bunuh diri
Seperti halnya antidepresan lainnya, maprotilin meningkatkan risiko pemikiran dan perilaku bunuh diri dibandingkan dengan plasebo pada anak-anak, remaja, dan dewasa muda dalam studi jangka pendek gangguan depresi mayor (MDD) dan gangguan kejiwaan lainnya. Siapa pun yang mempertimbangkan penggunaan maprotilin atau antidepresan lain pada anak, remaja, atau dewasa muda harus menyeimbangkan risiko ini dengan kebutuhan klinis. Studi jangka pendek tidak menunjukkan peningkatan risiko bunuh diri dengan antidepresan dibandingkan dengan plasebo pada orang dewasa di atas usia 24 tahun; terdapat penurunan risiko dengan antidepresan dibandingkan dengan plasebo pada orang dewasa berusia 65 tahun ke atas. Depresi dan gangguan kejiwaan tertentu lainnya sendiri berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Pasien dari segala usia yang memulai terapi antidepresan harus dipantau secara tepat dan diobservasi secara ketat untuk melihat adanya perburukan klinis, kecenderungan bunuh diri, atau perubahan perilaku yang tidak biasa. Keluarga dan pengasuh harus diberitahu tentang perlunya observasi ketat dan komunikasi dengan dokter yang meresepkan. Maprotilin tidak disetujui untuk digunakan pada pasien anak.

### Kehamilan dan menyusui
Studi reproduksi telah dilakukan pada kelinci, mencit, dan tikus laboratorium betina dengan dosis masing-masing hingga 1,3, 7, dan 9 kali dosis harian maksimum manusia dan tidak menunjukkan bukti gangguan kesuburan atau bahaya pada janin akibat maprotilin. Namun, belum ada studi yang memadai dan terkontrol dengan baik pada wanita hamil. Karena studi reproduksi hewan tidak selalu dapat memprediksi respons manusia, obat ini sebaiknya digunakan selama kehamilan hanya jika benar-benar diperlukan.

Maprotilin diekskresikan dalam ASI. Pada kondisi stabil, konsentrasi dalam ASI hampir sama dengan konsentrasi dalam darah lengkap. Kehati-hatian harus dilakukan saat maprotilin hidroklorida diberikan kepada wanita menyusui.

## Efek samping
Profil efek sampingnya sebanding dengan TCA dan TeCAS lainnya dan banyak dari efek berikut disebabkan oleh efek antikolinergik (yang kurang menonjol dibandingkan sebagian besar TCA) dan efek antihistamin. Yang paling sering terlihat adalah:
*Pusing
*Mengantuk
*Kelelahan
*Mulut kering (dan komplikasi mulut kering jangka panjang yang tidak terkontrol seperti karies gigi)
*Sembelit
*Vertigo
*Mual (jarang, insidensi ~2%) dan muntah
*Peningkatan nafsu makan dan penambahan berat badan
*Hipotensi ortostatik, hipertensi, takikardia sinus, blok jantung, aritmia, dan efek jantung lainnya
*Disfungsi seksual pada pria: impotensi, priapisme, ejakulasi tertunda, anejakulasi, penurunan libido
*Disfungsi seksual pada wanita: penurunan libido, kekeringan vagina, hubungan seksual yang menyakitkan, anorgasmia
*Reaksi alergi kulit seperti  seperti ruam atau biduran (lebih sering terjadi dibandingkan dengan antidepresan lain). Reaksi kulit yang parah seperti eritema multiform dapat terjadi tetapi jarang.
*Fotosensitivitas
*Agitasi, kebingungan
*Induksi hipomania atau mania pada pasien dengan gangguan bipolar yang mendasari
*Gejala psikotik
*Tremor
*Gejala ekstrapiramidal
*Sakit kepala
*Sawan (pada dosis tinggi)
*Komplikasi hematologi yang jarang terjadi: leukopenia dan agranulositosis (penurunan sel darah putih yang berbahaya)
*Demam
*Retensi urin

Maprotilin menyebabkan sedasi awal yang kuat (2 hingga 3 minggu pertama terapi) dan oleh karena itu diindikasikan untuk mengobati pasien yang gelisah atau mereka yang memiliki risiko bunuh diri. Obat ini menyebabkan efek samping antikolinergik (mulut kering, sembelit, keraguan berkemih, dll.) dengan insidensi yang jauh lebih rendah daripada amitriptilin. Awalnya, produsen mengklaim bahwa maprotilin lebih dapat ditoleransi daripada TCA dan TeCA lainnya. Namun, sawan, leukopenia, dan reaksi kulit lebih sering terjadi dengan maprotilin daripada dengan obat yang sebanding (misalnya amitriptilin, protriptilin, mirtazapin). Memang, sawan merupakan risiko yang lebih besar untuk dikhawatirkan dengan maprotilin daripada dengan semua antidepresan trisiklik lainnya (meningkat dari 75&nbsp;mg, menjadi signifikan pada dosis harian ≥ 200&nbsp;mg), termasuk klomipramin. Oleh karena itu, obat ini harus diresepkan dengan kehati-hatian khusus, jika tidak ekstrem, kepada orang-orang dengan riwayat epilepsi/sawan jenis lainnya. Dalam kasus apa pun, dosis harian total harus dijaga hingga ≤ 225 miligram.

Maprotilin tidak memiliki potensi penyalahgunaan dan ketergantungan psikologis yang diketahui.

### Gejala putus obat
Gejala putus obat yang sering muncul ketika pengobatan dengan maprotilin dihentikan secara tiba-tiba (agitasi, kecemasan, insomnia, terkadang aktivasi mania atau depresi berulang) dapat dihindari dengan mengurangi dosis harian maprotilin secara bertahap sekitar 25% setiap minggu. Jika pengobatan harus segera dihentikan karena alasan medis, penggunaan benzodiazepin (misalnya lorazepam, klonazepam, diazepam) selama maksimal 4 minggu sesuai kebutuhan biasanya akan meredakan gejala putus obat.

## Interaksi
Maprotilin memiliki berbagai kemungkinan interaksi. Beberapa efek samping khas untuk TCA dan TeCA, sementara yang lain disebabkan oleh efek metabolik spesifik (misalnya, ikatan protein plasma yang tinggi) dari maprotilin:

;Peningkatan aksi obat:
*Antidepresan lain (barbiturat, narkotik, antihistamin sedatif, obat antikonvulsi, alkohol): mengakibatkan peningkatan depresi sentral dan memerlukan kehati-hatian saat menggunakan obat-obatan ini bersamaan dengan maprotilin
*Obat-obatan dengan potensi aktivitas antimuskarinik/antikolinergik (agen antiparkinson, atropin, amantadin, klozapin, dan antidepresan trisiklik selain maprotilin): mengakibatkan peningkatan efek antimuskarinik (mulut kering, sembelit, dll.)
*Simpatomimetik (juga yang digunakan dalam anestesi lokal seperti noradrenalin): peningkatan efek simpatomimetik (peningkatan tekanan darah,  denyut nadi, kulit pucat, dll.)
*Nitrat dan antihipertensi (misalnya penghalang beta): peningkatan aksi antihipertensi dengan penurunan tekanan darah yang nyata

Meskipun pemberian antidepresan trisiklik (begitu pula dengan SSRI) dan MAOI secara bersamaan telah dianggap sangat berbahaya, bahkan fatal, di berbagai lini medis dan farmasi selama beberapa dekade, premis untuk alur pemikiran ini, meskipun diterima secara umum, mungkin keliru. Penelitian spesialis tentang hal ini dan pengalaman klinis praktis yang melibatkan pemberian bersama trisiklik dan MAOI menunjukkan bahwa hanya trisiklik dengan aksi penghambatan penyerapan kembali serotonin spesifik yang kuat (klomipramin, dan pada tingkat yang lebih rendah imipramin) yang berbahaya untuk diberikan dalam kombinasi dengan MAOI. Antidepresan lainnya, yang mungkin tidak memiliki latar belakang serotoninergik yang signifikan, tetapi bagaimanapun juga tidak memiliki penghambatan penyerapan kembali yang sangat berarti di dalamnya secara khusus (misalnya, mirtazapin, amitriptilin, trazodon, lofepramin, nortriptilin); mungkin aman untuk dikonsumsi bersamaan dengan MAOI, sedangkan obat-obatan seperti venlafaksin, SSRI, dan klomipramin tidak aman. Dengan maprotilin, hal ini telah ditunjukkan terjadi dengan moklobemida, obat yang sering dibandingkan dan dianggap agak analog (dalam beberapa hal) dengan, dan, sementara, brofaromin (MAOI agen penelitian yang tidak pernah dikembangkan untuk pemasaran penuh). Namun, moclobemida secara khusus dapat meningkatkan kadar plasma maprotilin dan mungkin memerlukan modifikasi dosis.

Bagaimanapun, sangat disarankan untuk menambahkan MAOI ke trisiklik (yang kompatibel) dan bukan sebaliknya, karena menambahkan trisiklik ke regimen pengobatan yang sudah ada yang melibatkan MAOI dapat meningkatkan risiko krisis hipertensi secara signifikan.

;Penurunan aksi obat
*Guanetidin, reserpin, guanfasin: efek antihipertensi menurun
*Klonidin: efek antihipertensi menurun dan risiko hipertensi *rebound* (masif).

;Jenis interaksi lainnya:
*Obat-obatan yang menginduksi enzim tertentu di hati (misalnya barbiturat, fenitoin, karbamazepin, dan obat anti-konsepsi oral) meningkatkan eliminasi maprotilin dan mengurangi efek antidepresannya. Selain itu, konsentrasi fenitoin atau karbamazepin dalam darah dapat meningkat, yang menyebabkan insiden efek samping yang lebih tinggi.
*Penggunaan maprotilin dan antipsikotik secara bersamaan dapat menyebabkan peningkatan kadar maprotilin dalam darah dan sawan. Menggabungkan maprotilin dan tioridazin dapat menyebabkan aritmia berat.
*Selain itu, peningkatan kadar maprotilin dalam darah mungkin terjadi jika agen penghalang beta tertentu (misalnya propranolol) diberikan secara bersamaan.
*Maprotilin dapat meningkatkan aksi antikoagulan tipe kumarin (misalnya warfarin dan fenprokumon). Aktivitas protrombin plasma harus dinilai secara ketat untuk menghindari perdarahan yang nyata.
*Maprotiline dapat meningkatkan aksi obat diabetes oral sulfonilurea dan insulin. Pasien diabetes harus melakukan penilaian kadar glukosa darah secara teratur.
*Penggunaan bersamaan dengan fluoksetin atau fluvoksamin dapat menyebabkan peningkatan kadar maprotilin dalam plasma secara signifikan, dengan insiden efek samping maprotilin yang serupa (dan substansial). Karena waktu paruh fluoksetin dan fluvoksamin yang panjang, efek ini dapat bertahan cukup lama.

## Farmakologi
### Farmakodinamik

Maprotilin menunjukkan efek yang kuat sebagai penghambat penyerapan kembali norepinefrin dengan hanya aksi yang lemah untuk penyerapan kembali serotonin dan dopamin. Maprotilin juga merupakan antagonis kuat reseptor H1, antagonis sedang reseptor 5-HT2 dan α1-adrenergik, dan antagonis lemah reseptor D2 dan muskarinik asetilkolina. Maprotilin juga baru-baru ini diidentifikasi sebagai antagonis poten reseptor 5-HT7, dengan aksi ini berpotensi memainkan peran penting dalam efektivitas antidepresannya. Obat ini merupakan antihistamin yang kuat, tetapi tidak seperti kebanyakan TCA, obat ini memiliki efek antikolinergik yang minimal.

Profil farmakologis maprotilin menjelaskan aktivitas antidepresan, sedatif, anksiolitik, dan simpatomimetiknya. Sesuai dengan karakteristik farmakologisnya, maprotilin digunakan dalam pengobatan depresi, seperti depresi yang berhubungan dengan agitasi atau kecemasan. Selain itu, maprotilin menunjukkan antagonisme yang kuat terhadap efek yang diinduksi reserpin dalam studi hewan, seperti halnya antidepresan "klasik" lainnya. Meskipun maprotilin berperilaku dalam banyak hal sebagai "antidepresan generasi pertama", maprotilin umumnya dianggap sebagai "antidepresan generasi kedua".

Mekanisme maprotilin yang dipostulatkan adalah bahwa ia bekerja terutama dengan mempotensiasi sinapsis adrenergik sentral dengan memblokir penyerapan kembali norepinefrin di ujung saraf. Tindakan farmakologis ini dianggap terutama bertanggung jawab atas efek antidepresan dan anksiolitik obat ini. Obat ini adalah penghambat penyerapan kembali norepinefrin yang kuat dengan hanya efek lemah pada penyerapan kembali serotonin dan dopamin. Namun, pada dosis yang lebih tinggi, maprotilin meningkatkan transmisi serotonergik dan meningkatkan kadar serotonin yang tersedia.

### Farmakokinetik
Setelah penggunaan oral, absorpsinya baik. Obat ini mengikat protein plasma sebesar 80–90%. Konsentrasi plasma maksimum tercapai 6 jam setelah penggunaan. Waktu rata-rata untuk mencapai puncak adalah 12 jam. Waktu paruh terminal rata-rata adalah 51 jam.

## Kimia

Maprotilin adalah senyawa tetrasiklik dan dikelompokkan dengan TeCA. Nama kimianya adalah N-metil-9,10-etanoantrasena-9(10H)-propilamina. Obat ini memiliki sistem cincin dibenzobisiklo[2.2.2]oktadiena (9,10-dihidro-9,10-etanoantrasena); yaitu, sistem cincin antrasena trisiklik dengan jembatan etilena yang melintasi cincin pusat. Hal ini menyebabkannya memiliki cincin pusat tiga dimensi yang unik (cincin bisiklo[2.2.2]oktana atau 1,4-endoetilensikloheksana) dan menjadi senyawa tetrasiklik daripada trisiklik. Namun, ia juga dapat atau sebagai alternatif dianggap sebagai trisiklik. Selain sistem cincin heterosikliknya, maprotilin memiliki rantai samping alkilamina yang terikat serupa dengan TCA lainnya (tetapi tidak seperti TeCA lainnya). Dalam hal rantai samping, ia adalah amina sekunder, dan struktur kimianya selain dari ikatan etilen di cincin pusat mirip dengan TCA amina sekunder seperti nortriptilin dan protriptilin. Sesuai dengan itu, farmakologi maprotilin sangat mirip dengan TCA amina sekunder.

Maprotilin memiliki struktur yang sangat mirip dengan obat anksiolitik, sedatif, dan pelemas otot benzoktamin (Tacitin). Satu-satunya perbedaan struktural antara kedua senyawa ini adalah panjang rantai sampingnya. Namun, modifikasi ini menghasilkan perbedaan yang cukup besar dalam efek farmakologis dan terapeutiknya.

## Masyarakat dan budaya
### Nama generik
*Maprotilline* adalah nama generiknya dalam bahasa Inggris dan Prancis beserta Nama Generik Internasional (INN), Nama Adopsi Amerika Serikat (USAN), Nama Disetujui Britania Raya (BAN), dan DCF, sedangkan maprotilin hidroklorida adalah Nama Adopsi Amerika Serikat (USAN), Farmakope Amerika Serikat (USP), Farmakope Jepang (BANMTooltip), dan Nama JAN. Nama generiknya dalam bahasa Spanyol dan Italia serta DCI adalah *maprotilina*, dalam bahasa Jerman adalah *maprotilin*, dan dalam bahasa Latin adalah *maprotilinum*. Garam metansulfonat (mesilat) secara tidak resmi dikenal sebagai maprotilin metansulfonat.

### Nama merek
Maprotilin dipasarkan di seluruh dunia terutama dengan nama merek Ludiomil. Obat ini juga tersedia dengan berbagai nama merek lain termasuk Deprilept, Maprolu, dan Psymion.

Meskipun masih tersedia di seluruh dunia, produksinya dihentikan di Britania Raya pada bulan Juli 2006. Mylan selaku produsen utama maprotiline di Amerika Serikat menghentikan produksinya pada bulan Juni 2021.

## Referensi