Uji stres jantung

**Uji stres jantung** adalah pemeriksaan kardiologi yang mengevaluasi respons sistem peredaran darah terhadap stres eksternal dalam lingkungan klinis yang terkontrol. Respons stres ini dapat diinduksi melalui latihan fisik (biasanya *[[pengisar langkah|treadmill]]*) atau stimulasi farmakologis intravena pada detak jantung.

Saat jantung bekerja semakin keras (tertekan), jantung dipantau menggunakan monitor elektrokardiogram (EKG). Ini mengukur ritme listrik jantung dan elektrofisiologi yang lebih luas. Denyut nadi, tekanan darah, dan gejala seperti ketidaknyamanan dada atau kelelahan dipantau secara bersamaan oleh staf klinis yang bertugas. Staf klinis akan menanyai pasien selama prosedur, mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan rasa sakit dan ketidaknyamanan yang dirasakan. Kelainan pada tekanan darah, detak jantung, EKG, atau gejala fisik yang memburuk dapat mengindikasikan penyakit jantung koroner.

Uji stres tidak secara akurat mendiagnosis semua kasus penyakit jantung koroner, dan seringkali dapat menunjukkan bahwa penyakit tersebut ada pada orang yang tidak memiliki kondisi tersebut. Tes ini juga dapat mendeteksi kelainan jantung seperti aritmia, dan kondisi yang memengaruhi konduksi listrik di dalam jantung seperti berbagai jenis blok fasikular.

Uji stres "normal" tidak memberikan jaminan substansial bahwa plak koroner tidak stabil di masa mendatang tidak akan pecah dan menyumbat arteri, yang menyebabkan serangan jantung. Seperti halnya semua prosedur diagnostik medis, data hanya berasal dari suatu momen tertentu. Alasan utama mengapa uji stres tidak dianggap sebagai metode deteksi CAD yang andal adalah karena uji stres umumnya hanya mendeteksi arteri yang mengalami penyempitan parah (~70% atau lebih).

## Sejarah
Uji stres jantung, yang digunakan sejak tahun 1960-an, memiliki sejarah yang berakar pada penilaian diagnostik dan prognostik pasien dengan dugaan penyakit jantung koroner. Tes ini telah berkembang untuk mengevaluasi iskemia miokard yang dapat diinduksi sebagai indikator hasil yang buruk. Faktor-faktor yang memengaruhi risiko kematian telah berubah seiring waktu karena menurunnya gejala angina, meningkatnya prevalensi kondisi seperti diabetes melitus dan kegemukan, serta meningkatnya pengujian farmakologis untuk pasien yang tidak dapat berolahraga selama uji stres.

## Uji stres dan ekokardiografi
Tes stres dapat disertai dengan ekokardiografi. Ekokardiografi dilakukan baik sebelum maupun setelah latihan sehingga perbedaan struktural dapat dibandingkan.

Ekokardiogram istirahat diperoleh sebelum stres. Gambar ultrasonografi yang diperoleh mirip dengan yang diperoleh selama ekokardiogram permukaan penuh, yang umumnya disebut sebagai ekokardiogram transtorakal. Pasien dikenai stres dalam bentuk latihan atau secara kimiawi (seringkali dobutamin). Setelah denyut jantung target tercapai, gambar ekokardiogram "stres" diperoleh. Kedua gambar ekokardiogram kemudian dibandingkan untuk menilai adanya kelainan pada gerakan dinding jantung. Ini digunakan untuk mendeteksi penyakit jantung koroner obstruktif.

## Uji stres latihan fisik kardiopulmoner

Ketika juga mengukur gas pernapasan (misalnya saturasi oksigen, konsumsi oksigen maksimal), tes ini sering disebut sebagai tes latihan kardiopulmoner (CPET atau CPX). Indikasi umum untuk tes latihan kardiopulmoner meliputi evaluasi sesak napas, pemeriksaan sebelum transplantasi jantung, dan prognosis serta penilaian risiko pasien gagal jantung.

Uji ini juga umum dalam ilmu olahraga untuk mengukur konsumsi oksigen maksimal atlet (V̇O2 max). Pada tahun 2016, *American Heart Association* menerbitkan pernyataan ilmiah resmi yang menganjurkan agar kebugaran kardiorespirasi, yang dapat diukur sebagai V̇O2 max dan diukur selama tes latihan kardiopulmoner, dikategorikan sebagai tanda vital klinis dan harus dinilai secara rutin sebagai bagian dari praktik klinis.

Tes CPX dapat dilakukan pada *treadmill* atau ergometer sepeda. Pada subjek yang tidak terlatih, V̇O2 max 10% hingga 20% lebih rendah saat menggunakan ergometer sepeda dibandingkan dengan *treadmill*.

## Uji stres menggunakan penanda nuklir yang disuntikkan
Uji stres nuklir menggunakan kamera gama untuk pencitraan radioisotop yang disuntikkan ke dalam aliran darah. Contoh yang paling terkenal adalah pencitraan perfusi miokardium. Biasanya, pelacak radioaktif (Tc-99 sestamibi, Tc-99 tetrofosmin, atau talium(I) klorida 201) dapat disuntikkan selama tes. Setelah periode tunggu yang sesuai untuk memastikan distribusi pelacak radioaktif yang tepat, pemindaian dilakukan dengan kamera gama untuk menangkap gambar aliran darah. Pemindaian yang diperoleh sebelum dan sesudah latihan diperiksa untuk menilai keadaan arteri koroner pasien. Dengan menunjukkan jumlah relatif radioisotop di dalam otot jantung, uji stres nuklir lebih akurat mengidentifikasi area regional dengan penurunan aliran darah.

Stres dan potensi kerusakan jantung akibat latihan selama tes merupakan masalah pada pasien dengan kelainan EKG saat istirahat atau pada pasien dengan disabilitas motorik berat.  Stimulasi farmakologis dari vasodilator seperti dipiridamol atau adenosina, atau agen kronotropik positif seperti dobutamin dapat digunakan. Personel pengujian dapat mencakup ahli radiologi jantung, dokter kedokteran nuklir, teknolog kedokteran nuklir, teknolog kardiologi, ahli jantung, dan/atau perawat. Dosis radiasi tipikal yang diterima selama prosedur ini dapat berkisar antara 9,4 hingga 40,7 milisievert.

## Utilitas prosedur ini yang direkomendasikan

*American Heart Association* merekomendasikan pengujian *treadmill* EKG sebagai pilihan pertama untuk pasien dengan risiko sedang penyakit jantung koroner berdasarkan faktor risiko merokok, riwayat keluarga stenosis arteri koroner, hipertensi, diabetes, dan kolesterol tinggi. Pada tahun 2013, dalam "Standar Latihan untuk Pengujian dan Pelatihan", AHA menunjukkan bahwa analisis QRS frekuensi tinggi selama uji *treadmill* EKG memiliki kinerja uji yang berguna untuk deteksi penyakit jantung koroner.
*Uji stres perfusi (dengan sestamibi berlabel 99mTc) sesuai untuk pasien tertentu, terutama mereka yang memiliki elektrokardiogram istirahat abnormal.
*Ultrasonografi intrakoroner atau angiogram dapat memberikan informasi lebih lanjut namun bersifat invasif dan membawa risiko komplikasi yang terkait dengan prosedur kateterisasi jantung.

## Nilai diagnostik
Pendekatan umum untuk uji stres yang direkomendasikan oleh *American College of Cardiology* dan *American Heart Association* melibatkan beberapa metode untuk menilai kesehatan jantung. Metode-metode ini memberikan informasi untuk mendiagnosis dan mengelola kondisi yang berhubungan dengan jantung. Dua uji stres utama yang digunakan adalah uji *treadmill* menggunakan metrik EKG/elektrofisiologi dan uji nuklir, masing-masing memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang unik.

Uji treadmill, yang menggunakan protokol Bruce yang dimodifikasi, menunjukkan rentang sensitivitas sekitar 73-90% dan rentang spesifisitas sekitar 50-74%. Sensitivitas mengacu pada persentase individu dengan kondisi yang diidentifikasi dengan benar oleh pengujian, sedangkan spesifisitas menunjukkan persentase individu tanpa kondisi yang diidentifikasi dengan benar sebagai tidak memilikinya. Uji stres nuklir menunjukkan sensitivitas 81% dan spesifisitas berkisar antara 85 hingga 95%.

Untuk sampai pada kemungkinan penyakit pasien setelah pengujian, interpretasi hasil uji stres memerlukan integrasi kemungkinan penyakit pasien sebelum uji dengan sensitivitas dan spesifisitas uji. Metode ini, yang awalnya diperkenalkan oleh Diamond dan Forrester pada tahun 1970-an, memberikan perkiraan kemungkinan penyakit pasien setelah pengujian. Uji stres memiliki keterbatasan dalam menilai signifikansi dan sifat masalah jantung, uji ini harus dilihat dalam konteksnya - sebagai penilaian awal yang dapat mengarah pada sejumlah pendekatan diagnostik lain dalam pengelolaan penyakit jantung yang lebih luas.

Menurut data dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (CDC), gejala pertama yang umum dari penyakit jantung koroner adalah serangan jantung. Menurut *American Heart Association*, persentase yang signifikan dari individu, sekitar 65% pria dan 47% wanita, mengalami serangan jantung atau henti jantung mendadak sebagai gejala pertama penyakit kardiovaskular mereka. Oleh karena itu, uji stres yang dilakukan sesaat sebelum kejadian ini mungkin tidak terlalu relevan untuk memprediksi infark pada sebagian besar individu yang diuji.

## Kontraindikasi dan kondisi penghentian
Pemeriksaan pencitraan jantung dengan tekanan tidak dianjurkan untuk pasien tanpa gejala dan berisiko rendah sebagai bagian dari perawatan rutin mereka. Beberapa perkiraan menunjukkan bahwa pemeriksaan tersebut mencakup 45% dari pemeriksaan pencitraan jantung dengan tekanan, dan bukti tidak menunjukkan bahwa hal ini menghasilkan hasil yang lebih baik bagi pasien. Kecuali terdapat penanda risiko tinggi, seperti diabetes pada pasien berusia di atas 40 tahun, penyakit arteri perifer, atau risiko penyakit jantung koroner lebih dari 2 persen per tahun, sebagian besar organisasi kesehatan tidak merekomendasikan pengujian ini sebagai prosedur rutin.

Kontraindikasi absolut untuk uji stres jantung meliputi:
*Serangan jantung akut dalam 48 jam
*Angina pektoris tidak stabil yang belum distabilkan dengan terapi medis
*Aritmia jantung yang tidak terkontrol, yang dapat memiliki respons hemodinamik yang signifikan (misalnya takikardia ventrikel)
*Stenosis aorta simtomatik berat, diseksi aorta, emboli paru, dan perikarditis
*Penyakit jantung koroner multivaskular yang memiliki risiko tinggi menyebabkan serangan jantung akut
*Gagal jantung kongestif yang tidak terkompensasi atau tidak terkontrol dengan baik
*Hipertensi yang tidak terkontrol (tekanan darah > 200/110 mmHg)
*Hipertensi paru berat
*Aorta akut diseksi
*Penyakit akut karena alasan apa pun

Indikasi penghentian: Uji stres jantung harus dihentikan sebelum selesai dalam keadaan berikut:

Indikasi absolut untuk penghentian meliputi:
*Tekanan darah sistolik menurun lebih dari 10 mmHg dengan peningkatan laju kerja, atau turun di bawah garis dasar pada posisi yang sama, dengan bukti iskemia lainnya.
*Peningkatan gejala sistem saraf: Pusing, ataksia, atau hampir pingsan
*Nyeri angina sedang hingga berat (di atas 3 pada skala 4 poin standar)
*Tanda-tanda perfusi yang buruk, misalnya sianosis atau pucat
*Permintaan subjek uji
*Kesulitan teknis (misalnya kesulitan dalam mengukur tekanan darah atau EGC)
*Elevasi segmen ST lebih dari 1 mm pada sadapan aVR, V1 atau non gelombang Q
*Takikardia ventrikel berkelanjutan

Indikasi relatif untuk penghentian meliputi:
*Tekanan darah sistolik menurun lebih dari 10 mmHg dengan peningkatan laju kerja, atau turun di bawah garis dasar pada posisi yang sama, tanpa bukti iskemia lainnya.
*Perubahan segmen ST atau QRS, misalnya lebih dari 2 mm horizontal atau miring ke bawah depresi segmen ST pada sadapan non gelombang Q, atau pergeseran sumbu yang nyata
*Aritmia selain takikardia ventrikel berkelanjutan misalnya kontraksi ventrikel prematur, baik multifokal atau triplet; blok jantung; takikardia supraventrikular atau bradiaritmia
*Keterlambatan konduksi intraventrikular atau blok cabang berkas atau yang tidak dapat dibedakan dari takikardia ventrikular
*Nyeri dada yang semakin parah
*Kelelahan, sesak napas, mengi, klaudikasi, atau kram kaki
*Respon hipertensi (tekanan darah sistolik > 250 mmHg atau tekanan darah diastolik > 115 mmHg)

## Efek samping
Efek samping dari uji stres jantung dapat meliputi
*Jantung berdebar, nyeri dada, serangan jantung, sesak napas, sakit kepala, mual atau kelelahan.
*Penggunaan bersama adenosina dan dipiridamol dapat menyebabkan hipotensi ringan.
*Karena pelacak radioaktif yang digunakan untuk pengujian ini bersifat karsinogenik secara kimia, penggunaan pengujian ini secara sering membawa risiko kecil kanker.

## Penggunaan agen farmakologis untuk memberi tekanan pada jantung
Uji stres farmakologis bergantung pada pencurian koroner. Vasodilator digunakan untuk melebarkan pembuluh koroner, yang menyebabkan peningkatan kecepatan dan laju aliran darah pada pembuluh normal dan respons yang lebih rendah pada pembuluh stenosis. Perbedaan respons ini menyebabkan pencurian aliran dan defek perfusi muncul pada pemindaian nuklir jantung atau sebagai perubahan segmen ST.

Pilihan agen stres farmakologis yang digunakan dalam tes bergantung pada faktor-faktor seperti potensi interaksi obat dengan pengobatan lain dan penyakit penyerta.

Agen farmakologis seperti adenosina, regadenoson, atau dipiridamol umumnya digunakan ketika pasien tidak dapat mencapai tingkat kerja yang memadai dengan latihan *treadmill*, atau memiliki hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik atau blok cabang berkas kiri. Namun, uji stres latihan fisik dapat memberikan informasi lebih banyak tentang toleransi latihan fisik daripada uji stres farmakologis.

Agen yang umum digunakan meliputi:
*Vasodilator yang bertindak sebagai agonis reseptor adenosina seperti adenosina itu sendiri dan dipiridamol, yang bekerja secara tidak langsung pada reseptor.
*Regadenoson, yang bekerja secara spesifik pada reseptor adenosina A2A, sehingga lebih memengaruhi jantung daripada paru-paru.
*Dobutamin – Efek agonis adrenergik beta seperti dobutamin dapat dibalik dengan pemberian penghalang beta seperti propranolol.

Aminofilin dapat digunakan untuk mengurangi reaksi merugikan yang parah dan/atau persisten terhadap adenosina dan regadenoson.

## Referensi

## Pranala luar
* Preparing for the exercise stress test 
*  "A Simple Exercise Tolerance Test for Circulatory Efficiency with Standard Tables for Normal Individuals," ''American Journal of the Medical Sciences''
*  "Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease," ''New England Journal of Medicine''
* Stress test information from the American Heart Association
* Nuclear stress test information at NIH MedLine