Emfisema subkutan

**Emfisema subkutan** adalah kondisi ketika terdapat udara atau gas di bawah jaringan kulit. Emfisema subkutan berasal dari bahasa Latin; emfisema yang berarti akumulasi udara di dalam jaringan yang bersifat patologis, dan subkutan yang berarti di bawah kulit (dalam hal ini di lapisan hipodermis yang merupakan tempat jaringan lemak). Udara ini menimbulkan efek *crackling* di bawah kulit yang dalam istilah medis disebut krepitasi.

Emfisema subkutan paling sering ditemukan pada jaringan leher atau dinding dada, meski tidak menutup kemungkinan untuk terjadi di bagian tubuh lainnya. Pembengkakan jaringan kulit ini tidak terasa sakit. Emfisema subkutan seringnya disebabkan karena cedera intratoraks yang pada kebanyakan kasus disertai dengan pneumothoraks dan pneumomediastinum. Penyebab lainnya adalah komplikasi dari berbagai tindakan medis dan infeksi serta akibat kondisi keadaan atau penyakit yang lain.

Penegakan diagnosis emfisema subkutan hampir selalu dilakukan hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis karena sifatnya yang khas. Walaupun pada beberapa kasus diperlukan pemeriksaan tambahan seperti foto thoraks ataupun CT scan.

Penanganan untuk emfisema subkutan tergantung pada luas emfisema dan lokasinya. Emfisema yang ringan hanya butuh tirah baring tanpa tindakan apapun. Dalam beberapa hari, udara di bawah kulit akan diserap kembali oleh tubuh. Tindakan invasif dibutuhkan bila emfisema subkutannya luas dan ada keluhan yang mengancam jiwa.

## Sejarah
Secara harfiah emfisema berarti kembung, karenanya diasosiasikan dengan kembung karena terisi udara. Istilah emfisema ini pertama kali digunakan oleh Hippokrates. Hippokrates memakai istilah ini untuk menggambarkan penumpukan udara di dalam jaringan. Emfisema subkutan pernah disebutkan oleh seorang dokter Belanda Herman Boerhaave pada tahun 1724. Kasus yang dihadapi oleh Boerhaave adalah ruptur spontan kerongkongan karena adanya udara di bawah kulit.

## Tanda dan gejala
Gambaran klinis emfisema subkutan bervariasi tergantung pada penyebab dan lokasinya. Tanda dan gejalanya dapat diamati dengan inspeksi, palpasi, maupun auskultasi serta dari keluhan yang diperoleh dengan menganamnesis pasien. Dari inspeksi dapat terlihat pembengkakan dan atau kemerahan di daerah emfisema. Jika kebocoran udaranya sangat banyak, bisa sampai menyebabkan bengkak ke daerah wajah dan kelopak mata tidak dapat dibuka. Pada pemeriksaan palpasi permukaan kulit akan terasa seperti meraba spons, atau kertas atau sesuatu yang garing. Perabaan ini akan menimbulkan suara berderak atau bunyi kertak atau suara seperti sepatu bot di salju kering. Istilah medisnya adalah krepitasi. Pembengkakan pada kulit ini tidak memberikan rasa sakit saat ditekan. Saat penekanan, akan terasa perpindahan udara di bawah kulit.

Pada pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop bisa ditemukan suara *wheezing* (suara mengi pada pasien asma) yang terkadang bisa terdengar bahkan tanpa alat. Gejala yang dikeluhkan pasien bisa bermacam-macam mulai dari nyeri tenggorokan, kesulitan menelan, nyeri leher hingga kesulitan bernapas. Emfisema subkutan yang terjadi pada daerah leher terkadang akan menyebabkan perubahan suara pada pasien menjadi lebih nyaring. Ini terjadi akibat akumulasi udara di mukosa faring.

## Penyebab

### Trauma
Trauma benda tumpul dan trauma benda tajam (penetrasi) dapat menyebabkan kondisi ini. Trauma dada adalah penyebab yang paling sering. Pada trauma benda tajam, pleura robek, sehingga menyebabkan udara yang berada di dalam paru-paru akan menyebar ke otot dan lapisan subkutan. Emfisema subkutan juga dapat terjadi pada trauma benda tumpul yang menyebabkan tulang rusuk patah. Tulang rusuk ini melukai parenkim paru yang menyebabkan rupturnya alveolus. Pada beberapa kasus yang jarang, emfisema subkutan dapat terjadi akibat trauma pada tulang wajah, perforasi usus atau gelembung udara pulmonal.

### Tindakan medis
Beberapa tindakan medis juga dapat menyebabkan rupturnya alveolus. Seperti misalnya operasi daerah dada, operasi daerah esofagus, operasi gigi yang menggunakan teknik berkecepatan tinggi, endoskopi, bronkoskopi, intubasi endotrakeal, tindakan laparaskopi, *cricothyrotomy* dan sebagainya. Selain tindakan medis invasif, emfisema subkutan juga bisa timbul akibat kelalaian dokter pada prosedur noninvasif. Misalnya pada pasien yang dipasangi alat ventilator yang kurang berfungsi atau rusak dan manuver Valsalva yang meningkatkan tekanan di dalam rongga dada. Emfisema subkutan juga bisa timbul pada wanita saat pemeriksaan panggul, irigasi vaginal atau latihan bergerak setelah melahirkan.

### Infeksi
Udara dapat diproduksi di bawah kulit dari jaringan yang mengalami nekrosis akibat infeksi seperti yang terjadi pada gangren. Hal ini terjadi karena organisme infeksius memproduksi gas sebagai hasil dari fermentasi. Kemudian gas ini menyebar ke sekitar lokasi awal infeksi dan menyebabkan terjadinya emfisema subkutan.

### Akibat lain
Emfisema subkutan dapat terjadi karena adanya penyebab lain dengan prevalensi yang jauh lebih rendah. Emfisema subkutan bisa timbul dari kerusakan pada jaringan mukosa hidung atau kerusakan pada sendi, cedera saat menyelam akibat perubahan tekanan udara (barotrauma), batuk lama, adanya zat korosif yang melewati kerongkongan (baik kecelakaan ataupun yang disengaja), luka bakar, saat menghirup kokain, mengedan saat proses persalinan, mual dan muntah yang berlebihan, penyakit paru obstruktif kronis dan asma pada anak. Penggunaan *ambulatory bag* (alat resusitasi pernapasan manual) juga dilaporkan pernah menyebabkan emfisema subkutan.

## Patofisiologi
Emfisema subkutan terjadi karena adanya peningkatan tekanan di dalam paru karena rupturnya alveolus. Hal ini menyebabkan udara masuk ke jaringan lunak di daerah leher dari mediastinum dan retroperitoneum. Udara dari alveolus yang ruptur akan masuk ke interstisium, masuk ke mediastinum dan berlanjut ke jaringan lunak di leher dan kepala. Trauma pada pleura perietalis akan menyebabkan terbentuknya jalan bagi udara melewati pleura dan masuk ke jaringan subkutan. Emfisema subkutan juga dapat terjadi karena udara di dalam mediastinum menyebar ke lapisan pleura viseralis dan jaringan ikat di dekatnya.

## Diagnosis

Sebagian besar emfisema subkutan dapat didiagnosis dari anamnesis dan pemeriksaan fisis karena gejala dan tandanya yang khas. Tanda khas berupa krepitasi pada saat palpasi adalah temuan yang paling lazim. Dalam pemeriksaan fisis juga harus ditemukan pembengkakan di bawah kulit. Bisa di daerah perut, dada, wajah dan leher atau di tempat yang lain. Pada beberapa kasus, ditemukan palpebra atau kelopak mata pasien menutup yang menyebabkan keluhan gangguan penglihatan. Sebagian pasien juga ada yang datang dengan perubahan suara. Menurut Medeiros, penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan meletakkan stetoskop di atas kulit dengan emfisema subkutan, dan akan terdengar bunyi akustik frekuensi tinggi. Namun pada beberapa kasus, di mana gejalanya samar, dibutuhkan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan ini juga dilakukan sebagai bagian dari penegakan diagnosis. Pemeriksaan foto dada, emfisema di daerah dada mungkin akan memperlihatkan gambaran radiolusen pada otot pektoralis mayor. Seringnya memberikan gambaran pembengkakan di batas luar rongga dada dan dinding abdomen. Pada pemeriksaan foto dada juga akan ditemukan tanda daun ginkgo *(ginkgo leaf sign*) yang berupa garis gas di sepanjang otot pektoralis mayor. Pada pemeriksaan *CT scan* akan tampak kantung udara yang berwarna hitam di daerah subkutan pada potongan melintang. Pemeriksaan *CT scan* juga sering kali bisa mengidentifikasi penyebab dari emfisema subkutan yang tidak bisa ditemukan pada pemeriksaan foto thoraks AP lateral. Mengingat emfisema subkutan ini jarang berdiri sendiri, harus selalu dipikirkan kemungkinan penyakit lain yang mendasarinya.

## Penatalaksanaan
Emfisema ringan dan di lokasi yang aman biasanya tidak membutuhkan penanganan khusus karena akan berkurang bahkan hilang dalam 3 atau 4 hari. Hal ini terjadi karena udara yang terbentuk akan direabsorbsi oleh tubuh. Pada kasus yang berat, dilakukan insisi dan pemasangan kateter untuk mengeluarkan udaranya. Pemberian oksigen dapat membantu penyerapan udara oleh tubuh karena akan melarutkan nitrogen dan terjadinya difusi partikel gas. Meskipun ringan, kondisi emfisema subkutan ini memerlukan tirah baring, monitor dan evaluasi ulang. Namun, prinsip utama pengobatan emfisema subkutan adalah mengetahui mekanisme penyebabnya. Apakah berdiri sendiri atau disebabkan karena kondisi lain yang justru lebih berat. Karena sering kali, dengan mengatasi penyebabnya, emfisema subkutan bisa perlahan-lahan membaik tanpa adanya tindakan khusus.

Emfisema subkutan yang memengaruhi jaringan lunak yang berada di dekatnya, akan mengakibatkan timbulnya sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen adalah keadaan yang timbul karena meningkatnya tekanan di dalam kompartemen otot. Ini akan menyebabkan cedera pada jaringan ototnya sendiri, pada pembuluh darahnya serta saraf. Pilihan utamanya hanya operasi fasciotomi dan ini merupakan tindakan emergensi.

## Prognosis
Udara di sekitar subkutan dalam jumlah kecil biasanya tidak menyebabkan kematian karena gas ini dapat diserap oleh tubuh. Bahkan pada kasus ventilasi mekanik tekanan positif, emfisema subkutan ini masih dianggap tidak berbahaya. Namun karena kondisi ini jarang berdiri sendiri dan biasanya terjadi karena adanya trauma, emfisema subkutan perlu mendapat perhatian. Terlebih bila emfisema subkutannya luas. Meskipun jarang, emfisema subkutan dapat berubah menjadi kasus emergensi yang mengancam jiwa karena menyebabkan henti napas dan henti jantung.

## Komplikasi
Pada beberapa kasus, emfisema subkutan yang masif dan meluas dengan cepat akan menyebabkan gangguan dalam pengembangan rongga dada. Hal ini akan menyebabkan kesulitan bernapas dan ketidakmampuan paru untuk mendapatkan volume tidal (jumlah udara yang diinspirasi dan diekspirasi pada setiap pernapasan normal) yang adekuat. Perluasan emfisema subkutan ke daerah leher pun dapat menyebabkan disfagia (kesulitan menelan) dan penekanan jalan napas. Saat volume tidal paru tidak tercukupi akan terjadi peningkatan tekanan yang akan memicu barotrauma atau bahkan pneumothoraks. Emfisema subkutan juga dapat menyebabkan menurunnya *preload* jantung dan kurangnya oksigen yang berakibat jeleknya perfusi ke otak. Emfisema subkutan yang meluas ke daerah genital akan menyebabkan gangguan vaskularisasi. Gangguan aliran darah ke arah genital yang membawa oksigen dan makanan akan membuat daerah di sekitarnya mengalami nekrosis atau kematian jaringan. Emfisema subkutan ini juga mampu menyebabkan disfungsi pada alat pacu jantung karena udara yang terjebak menyebabkan ketidakmampuan alatnya menghasilkan listrik di jantung.

## Referensi