Antiplatelet

Obat **antiplatelet** atau **antiagregan**, juga dikenal sebagai **penghambat aglutinasi trombosit** atau **penghambat agregasi trombosit**, adalah anggota dari kelas obat-obatan yang menurunkan agregasi keping darah dan menghambat pembentukan trombus. Obat ini efektif dalam sirkulasi arteri di mana antikoagulan antagonis vitamin K klasik mempunyai efek minimal.

Obat antiplatelet banyak digunakan dalam pencegahan primer dan sekunder penyakit trombotik, terutama infark miokard dan strok iskemik.

Terapi antiplatelet dengan satu atau lebih obat ini menurunkan kemampuan pembentukan bekuan darah dengan mengganggu proses aktivasi trombosit pada hemostasis primer. Obat antiplatelet dapat menghambat proses aktivasi trombosit secara reversibel atau ireversibel sehingga mengakibatkan penurunan kecenderungan trombosit untuk menempel satu sama lain dan merusak endotel pembuluh darah.

## Pemilihan
Obat antiplatelet adalah salah satu rekomendasi utama untuk pengobatan penyakit jantung koroner stabil dan tidak stabil. Umumnya, aspirin digunakan sebagai obat tunggal pada kasus angina pektoris stabil tanpa komplikasi, dan pada beberapa kasus angina pektoris tidak stabil. Jika pasien tidak dapat mentoleransi aspirin, penghambat ADP/P2Y dapat digunakan sebagai terapi obat tunggal. Kasus yang lebih parah dan rumit diobati dengan terapi antiplatelet ganda, atau dalam beberapa kasus terapi tiga kali lipat yang mencakup antikoagulan oral langsung. Dokter harus membuat pilihan yang menyeimbangkan risiko pasien dengan peningkatan risiko perdarahan yang terkait dengan terapi kombinasi.

## Terapi Antiplatelet Ganda
Sering kali kombinasi aspirin ditambah penghambat ADP/P2Y (seperti klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, atau lainnya) digunakan untuk mendapatkan efektivitas yang lebih besar dibandingkan dengan salah satu agen saja. Hal ini dikenal sebagai "terapi antiplatelet ganda" (atau DAPT). DAPT digunakan pada pasien yang memiliki, atau berisiko tinggi terkena angina tidak stabil, infark miokard NSTEMI, dan kondisi trombotik risiko tinggi lainnya. Terapi antiplatelet ganda terbukti secara signifikan mengurangi tingkat serangan jantung, strok, dan kematian kardiovaskular secara keseluruhan, tetapi tidak digunakan pada pasien berisiko rendah karena secara signifikan meningkatkan risiko perdarahan besar.

## Klasifikasi

Golongan obat antiplatelet antara lain: 

*Penghambat reseptor adenosin difosfat (ADP). 
**Kangrelor  
**Klopidogrel 
**Prasugrel
**Tikagrelor 
**Tiklopidin
*Penghambat penyerapan kembali adenosin
**Dipiridamol 
*Penghambat glikoprotein IIB/IIIA (hanya penggunaan intravena) 
**Absiksimab
**Eptifibatida 
**Tirofiban 
*Penghambat siklooksigenase ireversibel 
**Aspirin 
**Triflusal
*Penghambat fosfodiesterase
**Silostazol
*Antagonis reseptor-1 yang diaktifkan protease (yang menghambat reseptor yang diaktifkan protease 1 alias PAR-1) 
**Vorapaksar 
*Penghambat tromboksan 
**Antagonis reseptor tromboksan 
***terutroban 
**Penghambat sintase tromboksan

## Penggunaan
### Pencegahan dan pengobatan trombosis arteri
Pencegahan dan pengobatan trombosis arteri sangat penting pada pasien dengan kondisi medis tertentu di mana risiko trombosis atau tromboemboli dapat mengakibatkan konsekuensi buruk seperti serangan jantung, emboli paru, atau strok. Pasien yang memerlukan penggunaan obat antiplatelet adalah: strok dengan atau tanpa fibrilasi atrium, operasi jantung apa pun (terutama penggantian katup jantung prostetik), Penyakit Jantung Koroner seperti angina stabil, angina tidak stabil dan serangan jantung, pasien dengan stent koroner, Penyakit Vaskular Perifer /Penyakit Arteri Perifer dan trombus apikal/ventrikular/mural.

Pengobatan trombosis arteri termasuk penggunaan obat antiplatelet dan terapi trombolitik. Obat antiplatelet mengubah aktivasi trombosit di lokasi kerusakan pembuluh darah yang penting terhadap perkembangan trombosis arteri. 

*Aspirin dan Triflusal menghambat enzim COX secara ireversibel, mengakibatkan berkurangnya produksi TXA2 trombosit (tromboksan – vasokonstriktor kuat yang menurunkan siklik AMP dan memulai reaksi pelepasan trombosit). 
*Klopidogrel memengaruhi aktivasi kompleks IIb/IIIa yang bergantung pada ADP 
*Dipiridamol menghambat fosfodiesterase trombosit, menyebabkan peningkatan AMP siklik dengan potensiasi aksi PGI2 – melawan aksi TXA2 
*Epoprostenol adalah prostasiklin yang digunakan untuk menghambat agregasi trombosit selama dialisis ginjal (dengan atau tanpa heparin) dan juga digunakan pada hipertensi pulmonal primer.
*Antagonis reseptor glikoprotein IIb/IIIa memblokir reseptor pada trombosit untuk fibrinogen dan faktor von Willebrand. 3 kelas: 
**Antibodi kimerik murine-manusia (misalnya absiksimab) 
**Non-peptida sintetis (misalnya tirofiban) 
**Peptida sintetik (misalnya, eptifibatida)

## Penatalaksanaan pada periode perioperatif
Terapi antiplatelet dapat meningkatkan risiko perdarahan selama pembedahan, namun menghentikan terapi dapat meningkatkan risiko masalah trombotik lainnya termasuk infark miokard. Saat mempertimbangkan pengobatan ini dan rasio risiko-manfaat pada periode perioperatif, seseorang harus mempertimbangkan risiko penghentian pengobatan dan pembentukan bekuan darah versus risiko perdarahan selama atau setelah pembedahan jika pengobatan dilanjutkan. Tinjauan Cochrane tahun 2018 yang mencakup lima uji coba terkontrol secara acak menemukan bukti dengan tingkat kepastian rendah yang menunjukkan bahwa melanjutkan atau menghentikan terapi antiplatelet untuk operasi non-jantung tidak menyebabkan perbedaan dalam angka kematian, perdarahan besar yang memerlukan pembedahan, atau kejadian iskemik. Tinjauan yang sama menemukan bukti kepastian yang moderat bahwa melanjutkan atau menghentikan terapi juga tidak memiliki perbedaan besar pada kejadian perdarahan yang memerlukan transfusi darah. 

*Angioplasti balon pada periode pra operasi —— pasien dapat melanjutkan pembedahan dua minggu setelah prosedur. 
*Stent bare logam memerlukan DAPT setidaknya satu bulan 
*CABG: Pasien dapat melanjutkan pembedahan segera setelah mereka sembuh dari prosedur *bypass* arteri koroner dan mereka tidak memerlukan jangka waktu tertentu pada DAPT 
*Pada pasien dengan penyakit yang benar-benar sensitif terhadap waktu (didefinisikan dalam pedoman ACC/AHA 2014 sebagai penyakit yang memerlukan proses dalam 2–6 minggu), DAPT dapat dihentikan 3 bulan (90 hari) setelah pemasangan stent koroner jika menunda pembedahan. lebih lama lagi akan mengakibatkan morbiditas yang signifikan. Contoh dari jenis pembedahan ini mencakup beberapa bedah kanker dan mungkin beberapa bedah ortopedi (penatalaksanaan patah tulang yang tidak mendesak/emergen). Sebaiknya DAPT 6 sampai 12 bulan dilanjutkan pada pasien yang menjalani bedah elektif.

## Manajemen gigi pasien yang menggunakan obat antiplatelet
Dokter gigi harus mewaspadai risiko waktu perdarahan yang berkepanjangan pada pasien yang memakai obat antiplatelet ketika merencanakan perawatan gigi yang mungkin menyebabkan perdarahan. Oleh karena itu, penting bagi dokter gigi untuk mengetahui cara menilai risiko pendarahan pasien dan cara menanganinya. 

### Pengkajian risiko perdarahan
Identifikasi kemungkinan dan risiko perawatan gigi yang menyebabkan komplikasi perdarahan.

## Toksisitas Obat
Efek obat antiplatelet mungkin dipengaruhi oleh pengobatan pasien, kondisi medis saat ini, serta makanan dan suplemen yang dikonsumsi. Efek obat antiplatelet dapat meningkat atau menurun. Peningkatan efek antiplatelet akan meningkatkan risiko perdarahan dan dapat menyebabkan perdarahan yang berkepanjangan atau berlebihan. Penurunan efek antiplatelet akan mengurangi risiko perdarahan, tetapi meningkatkan risiko tromboemboli. Toksisitas obat dapat meningkat bila beberapa obat antiplatelet digunakan. Pendarahan gastrointestinal adalah efek samping yang umum terjadi pada banyak pasien.

### Obat-obatan
Obat yang dapat meningkatkan efek obat antiplatelet: 
*Obat sitotoksik atau obat yang berhubungan dengan penekanan sumsum tulang (misalnya: leflunomid, hidroksiklorokuin, adalimumab, infliksimab, etanersep, sulfasalazin, penisilamin, gold, metotreksat, azatioprin, mikofenolat) 
*Obat-obatan yang memengaruhi sistem saraf (misalnya: penghambat penyerapan kembali serotonin selektif) 
*Obat antiinflamasi nonsteroid (misalnya: ibuprofen, diklofenak, naproksen)
*Antikoagulan atau obat antiplatelet lainnya 

Obat yang dapat menurunkan efek obat antiplatelet:  
*Karbamazepin 
*Eritromisin 
*Flukonazol 
*Omeprazol 

Penggunaan OAINS sebagai bagian dari penatalaksanaan gigi pada pasien dengan penyakit pembuluh darah harus dihindari karena OAINS mempunyai efek antiplatelet. Sebaliknya, analgesik sederhana seperti parasetamol atau kombinasi kodein-parasetamol harus menjadi pilihan pertama. Jika OAINS diperlukan, risiko perdarahan meningkat seiring dengan lamanya perawatan gigi.

### Kondisi medis
Kondisi medis yang dapat meningkatkan efek obat antiplatelet meliputi: Gagal ginjal kronis, penyakit hati, keganasan hematologi, kemoterapi yang baru atau sedang berlangsung, gagal jantung lanjut, kelainan perdarahan bawaan ringan (misalnya hemofilia, penyakit von Willebrand) dan purpura trombositopenik idiopatik.

### Makanan dan suplemen
Makanan dan suplemen yang dapat meningkatkan efek obat antiplatelet: *Hypericum perforatum*, ginkgo biloba, dan bawang putih

## Referensi