Bedah pintas arteri koroner

**Bedah pintas arteri koroner** atau dalam bahasa Inggris disebut ***coronary artery bypass graft*** (CABG) merupakan sebuah prosedur bedah untuk mengembalikan aliran darah normal pada arteri koroner yang mengalami obstruksi. Arteri koroner yang normal akan mengalirkan darah ke otot jantung dengan sendirinya, tanpa melalui sistem sirkulasi utama.

## Terminologi

Ada banyak variasi dalam terminologi, yaitu satu atau lebih dari salah satu kata "arteri", "bypass" atau "cangkok" tidak digunakan. Akronim yang paling sering digunakan untuk jenis operasi ini adalah CABG (diucapkan seperti *cabbage* dalam bahasa Inggris). Pada awalnya, istilah *bypass* aortokoroner (*aortocoronary bypass* (ACB)) lebih sering digunakan untuk menjelaskan prosedur ini. CAGS (bedah cangkok arteri koroner, diucapkan secara fonetis) tidak boleh disamakan dengan angiografi koroner (CAG).

### Jumlah pemintasan arteri

Istilah pintas tunggal, pintas ganda, pintas triplet, pintas kuartet, dan pintas kuintet mengacu pada jumlah arteri koroner yang dipintas dalam prosedur ini. Dengan kata lain, pintas ganda berarti dua arteri koroner yang dilakukan pemintasan (misalnya arteri koroner anterior descending kiri (LAD) dan arteri koroner kanan (RCA)); pintas triplet berarti tiga pembuluh darah dipintas (misalnya LAD, RCA dan arteri sirkumfleks kiri (LCX)); pintas kuartet berarti empat pembuluh darah dipintas (misalnya LAD, RCA, LCX dan arteri diagonal pertama LAD) sedangkan pintas kuintet berarti lima pintasan. Obstruksi arteri koroner utama kiri memerlukan dua *bypass*, satu ke LAD dan satu ke LCX.

Sebuah arteri koroner mungkin tidak cocok untuk dilakukan pemintasan jika ukurannya kecil (<1&nbsp;mm atau <1,5&nbsp;mm), sangat terkalsifikasi, atau terletak di dalam otot jantung daripada di permukaan. Obstruksi tunggal dari arteri koroner utama kiri dikaitkan dengan risiko kematian jantung yang lebih tinggi dan biasanya menerima pintas ganda.

Ahli bedah meninjau kembali angiogram koroner sebelum melakukan tindakan bedah dan mengidentifikasi jumlah obstruksi, persentase obstruksi pada tiap arteri koroner, dan kesesuaian arteri koroner di luar obstruksi sebagai target arteri yang dipintas. Jumlah cangkok pintas yang diperlukan serta lokasi untuk peletakan cangkok arteri ditentukan pada tahap awal sebelum operasi, tetapi keputusan akhir mengenai jumlah dan lokasi dibuat selama operasi dengan pemeriksaan jantung secara langsung.

## Efikasi

* Pedoman ACC/AHA untuk CABG pada tahun 2004 menyebutkan bahwa CABG adalah tatalaksana pilihan untuk:
** kerusakan pada arteri koroner utama kiri (LMCA),
** kerusakan pada ketiga arteri koroner utama (LAD, LCX dan RCA), dan
** kerusakan difus yang tidak dapat ditangani dengan PCI.
* Pedoman ACC/AHA pada tahun 2005 lebih lanjut menyebutkan bahwa CABG adalah pengobatan pilihan dengan pasien berisiko tinggi lainnya, seperti pasien dengan disfungsi ventrikel yang berat (yaitu fraksi ejeksi rendah), atau diabetes mellitus.
* Operasi pintas dapat meringankan angina ketika lokasi obstruksi parsial menghalangi aliran darah dengan stent.
* Operasi pintas tidak mencegah infark miokard di masa depan.
* Usia bukanlah faktor dalam menentukan risiko vs manfaat CABG.

Prognosis setelah dilakukannya tindakan CABG tergantung pada berbagai macam faktor. Pencangkokan yang berhasil biasanya bertahan hingga 8-15 tahun. Secara umum, CABG meningkatkan kemungkinan keberlangsungan hidup pasien yang berisiko tinggi (umumnya tiga kali lipat atau lebih tinggi pada *bypass*), meskipun secara statistik setelah lima tahun kemudian terdapat penurunan tingkat kelangsungan hidup antara mereka yang telah menjalani operasi dengan mereka yang diobati dengan terapi obat-obatan. Usia pada saat CABG sangat penting untuk prognosis. Pasien yang lebih muda tanpa penyakit komplikasi memiliki prognosis yang lebih baik, sementara pasien yang lebih tua biasanya dapat diperkirakan mengalami blokade yang lebih lanjut.

Vena dapat digunakan pada tindakan cangkok, baik dengan pelepeasan katup atau pemutaran katup sehingga katup di dalamnya tidak menghalangi aliran darah di cangkok. Alat bantu eksternal dapat ditempatkan pada vena sebelum dilakukan pencangkokan ke dalam sirkulasi koroner pasien. Cangkok LITA (*left internal thoracic artery*) lebih tahan lama daripada cangkok vena. LITA lebih kuat daripada vena dan sudah terhubung ke pohon arteri sehingga hanya perlu dicangkokkan pada salah satu ujungnya. LITA biasanya dicangkokkan ke arteri koroner anterior desendens kiri (LAD) karena patensi jangka panjangnya yang superior bila dibandingkan dengan cangkok vena saphena.

## Prosedur

### Cangkok Pintas Arteri Koroner Tradisional
Selama operasi, tulang dada dibuka untuk mengakses jantung. Obat-obatan diberikan untuk menghentikan jantung, dan mesin *bypass* jantung-paru digunakan untuk mempertahankan aliran darah dan oksigen bergerak ke seluruh tubuh selama operasi. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk melakukan tindakan pada jantung yang diam.

Setelah operasi, aliran darah ke jantung dikembalikan. Biasanya, jantung akan berdetak lagi dengan sendirinya. Dalam beberapa kasus, kejutan listrik ringan digunakan untuk menghidupkan kembali jantung.

### Cangkok ''Bypass'' Arteri Koroner ''Off-Pump''
Jenis CABG ini mirip dengan CABG tradisional karena tulang dada dibuka untuk mengakses jantung. Namun, jantung tidak berhenti, dan mesin *bypass* jantung-paru tidak digunakan.

### Cangkok ''Bypass'' Arteri Koroner Langsung Invasif Minimal
Tindakan ini mirip dengan CABG *off-pump*. Namun, alih-alih sayatan besar (potong) untuk membuka tulang dada, beberapa sayatan kecil dibuat di sisi kiri dada di antara tulang rusuk.

Jenis operasi ini terutama digunakan untuk memotong pembuluh darah di depan jantung. Ini adalah prosedur yang cukup baru yang dilakukan lebih jarang daripada jenis CABG lainnya.

Jenis CABG ini bukan untuk semua orang, terutama jika lebih dari satu atau dua arteri koroner perlu di-*bypass*.

## Komplikasi
Meskipun ada penurunan semua prosedur revaskularisasi jantung, masih ada lebih dari 200.000 operasi CABG yang dilakukan di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan sekitar 14% dari pasien ini kembali ke rumah sakit dalam waktu 30 hari setelah keluar dari rumah sakit akibat komplikasi pasca operasi.

Faktor risiko mortalitas dan morbiditas pasca operasi CABG dapat dibagi menjadi tiga kategori: karakteristik pasien, karakteristik klinisi, dan faktor pascaoperasi. Beberapa komplikasi pasca operasi tersebut antara lain: infeksi luka sternum, pneumonia, fenomena tromboemboli, kegagalan cangkok, fibrilasi atrium, hipertensi pulmonal, efusi perikard, stroke, cedera ginjal akut, gangguan gastrointestinal, dan ketidakstabilan hemodinamik.

Mortalitas keseluruhan yang berhubungan dengan tindakan CABG adalah sekitar 3-4%. Selama dan segera setelah operasi CABG, serangan jantung dapat terjadi pada sekitar 5-10% pasien dan merupakan penyebab utama kematian. Sekitar 5% pasien memerlukan tindakan eksplorasi karena perdarahan. Operasi kedua ini meningkatkan risiko infeksi dan komplikasi paru-paru. Stroke terjadi pada 1-2%, terutama pada pasien usia lanjut. Kematian dan komplikasi meningkat seiring dengan:

* usia (lebih dari 70 tahun),
* fungsi otot jantung yang buruk,
* sumbatan arteri koroner utama kiri,
* diabetes,
* penyakit paru kronis, dan
* gagal ginjal kronis.

Kematian mungkin lebih tinggi pada wanita, terutama karena usia lanjut pada saat operasi CABG dan arteri koroner yang lebih kecil. Wanita menderita penyakit arteri koroner sekitar 10 tahun lebih lambat daripada pria karena adanya faktor protektif hormonal saat mereka masih menstruasi secara teratur. Wanita pada umumnya bertubuh lebih kecil daripada pria, dengan arteri koroner yang lebih kecil. Arteri koroner yang kecil ini membuat operasi CABG secara teknis lebih sulit dan menjadi lebih lama. Pembuluh darah yang lebih kecil juga menurunkan fungsi cangkok jangka pendek dan jangka panjang.

## Referensi