Rekam medis

**Rekam medis** adalah sebuah rekaman dokumen yang berisi informasi terkait pelayanan apa saja yang diberikan kepada pasien, mulai dari data pribadi pasien hingga riwayat kesehatan pasien. Setiap praktik kedokteran yang dilakukan oleh dokter wajib membuat rekam medis. Proses penyelenggaraan rekam medis juga wajib difasilitasi oleh setiap sarana pelayanan kesehatan. Pembuatan rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu secara manual dan secara elektronik. Rekam medis harus diisi dengan lengkap dan akurat baik dari pasien maupun dari pihak sarana kesehatan karena mencakup hal-hal penting seperti catatan tentang identitas, riwayat kesehatan, tindakan, dan pengobatan pasien.

Dalam kegunaannya, rekam medis tidak hanya berkaitan antara pemberi pelayanan kesehatan dengan pasien saja, tetapi mempunyai kegunaan dan manfaat yang luas di beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi.

## Manfaat
Secara umum, manfaat rekam medis yaitu sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, penegakan etika kedokteran, keperluan pendidikan, penelitian, sebagai dasar pembiayaan kesehatan dan data statistik kesehatan. Dalam pemanfaatanya untuk keperluan di bidang pendidikan dan penelitian, identitas pasien yang disebutkan harus dijaga kerahasiaannya. Oleh karena itu, tidak perlu mencantumkan nama pasien, cukup dengan menggunakan istilah Tn. X atau Ny. X. Diperlukan pula persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya jika dalam pemanfaatannya identitas pasien disebutkan. Untuk kepentingan negara, tidak perlu mendapat persetujuan pasien.

Secara pribadi bagi pasien, manfaat rekam medis adalah sebagai syarat untuk melakukan *reimbursement* atau pembayaran kembali dari pihak asuransi kepada pasien, yang biasanya dari pihak asuransi meminta bukti pelayanan kesehatan apa saja yang diberikan rumah sakit. Selain itu, rekam medis juga bermanfaat bagi pasien yang ingin mengetahui riwayat kesehatan, riwayat penyakit yang diderita, serta riwayat pengobatan apa saja yang didapat.

## Rekam Medis Elektronik
**Rekam medis elektronik (RME)** adalah kumpulan terorganisasi informasi kesehatan pasien dan populasi yang disimpan dalam format digital. Catatan ini dapat digunakan bersama di berbagai fasilitas layanan kesehatan. Catatan tersebut disebarkan melalui sistem informasi perusahaan jaringan atau jaringan dan bursa informasi lainnya. RME dapat mencakup berbagai data, termasuk data demografis, riwayat penyakit, obat-obatan dan alergi, status imunisasi, hasil laboratorium, gambar radiologi, tanda-tanda vital, data pribadi seperti usia dan berat badan, serta informasi pembayaran.

Selama beberapa dekade, rekam medis elektronik (RME) dipromosikan sebagai kunci untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Integrasi RME dapat secara signifikan membantu klinik meningkatkan efisiensi, karena alat kesehatan digital dapat membantu staf menghemat waktu dan mengotomatisasi sebagian besar tugas yang melelahkan.

Rekam medis elektronik (RME) menggabungkan semua data demografis pasien ke dalam satu kumpulan besar yang membantu penyedia layanan menciptakan “metode pengobatan baru atau inovasi dalam penyediaan layanan kesehatan” untuk meningkatkan hasil berkualitas dalam bidang kesehatan. Penggabungan beberapa jenis data klinis dari sistem rekam medis membantu dokter mengidentifikasi dan mengklasifikasikan pasien dengan penyakit kronis. Rekam medis elektronik (RME) juga dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dengan menggunakan data dan analitik untuk mencegah rawat inap pada pasien berisiko tinggi.

Sistem EHR dirancang untuk menyimpan data secara akurat dan mencatat kondisi pasien dari waktu ke waktu. Hal ini menghilangkan kebutuhan untuk melacak rekam medis kertas sebelumnya dan membantu memastikan bahwa data selalu mutakhir, akurat, dan terbaca. Ini juga memungkinkan pasien dan penyedia layanan berkomunikasi secara terbuka, dengan tetap menjaga “privasi dan keamanan”. EHR sangat efisien secara ekonomi, mengurangi risiko kehilangan dokumen, dan dapat mengurangi risiko duplikasi data karena hanya ada satu file yang dapat diubah, yang berarti bahwa file tersebut kemungkinan besar up-to-date. Karena informasi digital tersedia untuk pencarian dan berada dalam satu file, RME (rekam medis elektronik) lebih efektif untuk mengambil data kesehatan guna mempelajari tren yang mungkin dan perubahan jangka panjang pada pasien. Adopsi luas EHR dan RME juga dapat mempermudah penelitian rekam medis di tingkat populasi.

## Referensi