Ptosis kelopak mata

**Ptosis** kelopak mata atau disebut juga **blefaroptosis** adalah suatu kondisi turunnya kelopak mata bagian atas (palpebra superior) di bawah kedudukan normal.

Gejala utama ptosis adalah jatuhnya salah satu atau dua kelopak mata bagian atas, lapangan pandang terganggu, penderita mendongakkan kepalanya, mata lelah dan gatal, alis terangkat, strabismus (juling), diplopia (melihat dua), wajah terlihat lelah, ambliopi (mata malas), dan astigmatisma.

Penyebab ptosis adalah faktor usia, kelainan bawaan, trauma mata, dan penyakit pada mata.

Faktor risiko berkembangnya diplopia adalah usia, penggunaan lensa kontak, operasi pada daerah mata, gerakan menggosok mata yang berlebihan, miastenia gravis, strok, sindrom Horner, diabetes melitus, tumor otak, dan kanker pada saraf atau otot.

Ptosis dibagi menjadi dua yaitu ptosis kongenital dan ptosis dapatan. Ptosis dapatan dibagi menjadi ptosis miogenik, aponeurosis, neurogenik, neuromiogenik, traumatikal, mekanikal, dan pseudoptosis.

Diagnosis ptosis dibuat berdasarkan atas anamnesis dari penderita, pemeriksaan fisik berupa inspeksi kedua mata penderita, dan pemeriksaan mata yaitu pemeriksaan pupil, penilaian fungsi otot levator palpebra, penilaian tinggi fisura palpebra, pemeriksaan *margin-reflex distance* (MRD), dan tes penilefrin.

Penatalaksanaan ptosis tergantung kepada derajat ptosis dan penyebabnya. Pilihan utama untuk ptosis berat adalah operasi.

Komplikasi yang dapat timbul setelah operasi ptosis adalah koreksi yang tidak maksimal, koreksi yang berlebihan, abrasi kornea, infeksi, dan hematoma retrobulbar.

## Tanda dan gejala
Gejala utama ptosis adalah jatuhnya salah satu atau kedua kelopak mata bagian atas. Jatuhnya kelopak mata ini dapat bersifat ringan hingga berat sampai menutupi pupil dan menutupi lapangan pandang.

Ptosis yang terjadi pada anak akan menyebabkan mereka mendongakkan kepala dan mengangkat dagu saat berbicara agar dapat mengintip dari celah kelopak mata, serta mengalami kelelhan pada otot levator palpebra superior karena kompensasi mengangkat alis untuk memaksimalkan penglihatan. Seiring berjalannya waktu, hal ini akan menyebabkan masalah pada daerah leher.

Ptosis yang terjadi sejak lahir akan menyebabkan ambliopi atau mata malas, strabismus atau juling, dan astigmatisma. Strabismus terjadi karena saraf kranial yang mengatur pergerakan kelopak mata juga bertanggung jawab terhadap kesejajaran, pergerakan, dan pengaturan fokus mata. Sehingga kelainan pada otot kelopak mata akan memengaruhi bola mata. Dari kondisi strabismus ini, akan berkembang menjadi diplopia (melihat dua objek) akibat ketidaksejajaran antara mata kiri dan kanan.

Pada orang dewasa, jatuhnya kelopak mata akan menyebabkan wajah terlihat lelah dan timbul kesulitan saat membaca. Ketidakmampuan kelopak mata untuk menutup dengan sempurna akan membuat mata menjadi kering dan mengalami iritasi. Saat mata kering, otak akan mengirimkan sinyal pada kelenjar air mata untuk memproduksi air mata secara berlebihan. Sehingga pada ptosisi, mata penderita bisa mengalami kekeringan dan berair secara bergantian. Usaha penderita untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat dengan jelas akan menyebabkan mata terasa lelah dan juga gatal.
## Penyebab
Kelainan ptosis pada orang dewasa dan anak-anak berhubungan erat dengan otot palpebra superior yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata. Gangguan pada otot ini akan menyebabkan ketidakmampuan untuk mengangkat kelopak mata secara maksimal. Ptosis yang terjadi sejak lahir karena gangguan perkembangan otot palpebra superior ini disebut ptosis kongenital atau ptosis bawaan. Sedangkan ptosis pada orang dewasa ada yang disebabkan oleh faktor usia karena kelemahan otot palpebra superior serta beberapa penyebab dapatan lainnya.

Penyebab dapatan ini timbul akibat trauma pada mata, penyakit tertentu seperti tumor, kista, atau pembengkakan pada kelopak mata, kerusakan saraf pada mata, kelainan neurologis, dan komplikasi setelah penyuntikan botox.

## Faktor risiko

Usia merupakan faktor risiko terjadinya ptosis. Seiring dengan bertambahnya usia, otot-otot akan mengalami kelemahan dan kendur. Begitu pula dengan otot yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata. Faktor risiko yang lain adalah penggunaan lensa kontak, menggosok mata secara berlebihan, dan pascaoperasi pada daerah mata. Operasi yang paling umum menyebabkan ptosis adalah operasi untuk koreksi strabismus, operasi kornea, dan glaukoma.

Beberapa penyakit di luar daerah mata yang juga dapat menyebabkan ptosis adalah sindrom Horner, miastenia gravis, strok, diabetes melitus, tumor otak, dan kanker pada saraf atau otot.

Ptosis yang terjadi pada penderita diabetes melitus dipicu oleh palsi saraf okulomotor akibat neuropati saraf otonom. Infark daerah talamus bilateral pada pasien strok dapat menyebabkan ptosis. Infark ini menyebabkan kelemahan saraf abdusen bilateral dan kelemahan saraf okulomotor untuk kontrol gerakan melihat vertikal.

Permasalahan pada miastenia gravis adalah gangguan pada komponen kimiawi di sambungan neuromuskular yang merupakan tempat impuls saraf ditransmisikan ke sel-sel otot. Gangguan ini akan menyebabkan kelemahan pada otot yang juga memengaruhi otot-otot bola mata.

## Klasifikasi
Berdasarkan waktu timbulnya, ptosis terbagi menjadi dua yaitu ptosis kongenital dan ptosis dapatan. Ptosis kongenitan adalah ptosis yang diderita sejak lahir. Manifestasi klinisnya dapat berupa ptosis sederhana (miopatik), sindrom blefarifimosis, dan sindrom Marcus-Gunn. Sebagian besar ptosis kongenital berbentuk miopatik yang terjadi karena ketidaksempurnaan perkembangan otot levator palpebra.

Berdasarkan etiologinya, ptosis dapatan terbagi menjadi ptosis miogenik, aponeurosis, neurogenik, neuromiogenik, traumatikal, mekanikal, dan pseudoptosis.

**Ptosis miogenik** disebabkan karena kelemahan otot levator palpebra atau karena gangguan transmisi impuls di sambungan neuromuskular seperti yang terjadi pada distrofi okulofaringeal, oftalmoplegi eksternal kronis yang progresif, sindrom blefarofimosis, ptosis kongenital, miopati okular, dan distrofi miotonik.

**Ptosis aponeurosis** (disebut juga ptosis involusional) disebabkan karena defek pada levator aponeurosis yang disebabkan karena faktor penuaan, trauma, atau komplikasi operasi.

**Ptosis neuromiogenik** disebabkan karena gangguan pada otot dan saraf seperti yang terjadi pada miastenia gravis dan ptosis akibat tindakan botox.

**Ptosis neurogenik** disebabkan karena kelainan persarafan pada otot levator palpebra superior seperti pada palsi saraf kranialis III, sindrom Horner, fenomena Marcus Gunn, dan sklerosis mulltipel.

**Ptosis mekanikal** terjadi akibat jaringan parut pada kelopak mata, tumor, lensa kontak yang berada di cekungan mata bagian atas, kalazion, dan enoftalmus.

**Ptosis traumatikal** terjadi karena trauma pada otot levator aponeurosis, otot levator palpebra atau saraf kranialis III yang menyebabkan transeksi levator, pembentukan jaringan parut, laserasi kelopak mata, atau fraktur bagian atas rongga mata yang disertai dengan iskemik.

**Pseudoptosis** adalah kondisi yang menyerupai ptosis yang sebenarnya seperti yang terjadi pada dermatokalasis, anoftalmus, ptisis bulbi, mikroftalmus, enoftalmus, hipotropia, retraksi kelopak mata kontralateral, dan proptosis kontralateral.

## Diagnosis
**Anamnesis**. Memuat informasi tentang waktu timbulnya keluhan, lamanya keluhan diderita, keluhan apa saja yang dirasakan, riwayat trauma, riwayat operasi di daerah wajah, dan riwayat pengobatan.

**Evaluasi klinis**. Pemeriksa memperhatikan penampakan penderita secara umum apakah terdapat kerutan di dahi, kepala yang didongakkan, pengangkatan alis, bekas luka di daerah mata, pembengkakan, struktur abnormal di sekitar kelopak mata, deviasi bola mata.

* Tidak adanya lipatan di bagian atas kelopak mata menguatkan dugaan ptosis kongenital.
* Pemeriksaan fungsi pupil, anisokoria dengan miosis pada salah satu pupil dapat ditemukan pada sindrom Horner dan palsi saraf kranial III memberikan gambaran midriasis.
* Penilaian motilitas bola mata untuk menilai kemungkinan adanya paresis saraf kranial III (saraf okulomotor).
* Memeriksa adanya kedutan pada rahang untuk menyingkirkan kemungkinan fenomena Marcus Gunn.
* Melakukan tes fenilefrin untuk menentukan jenis tindakan yang akan dilakukan. Fenilefrin tetes diberikan di celah mata bagian atas. Hasil positif berupa terangkatnya kelopak mata. Operasi koreksi terbaik untuk kondisi ini adalah reseksi otot konjungtiva Müller.
* Penilaian fungsi otot levator untuk mengukur jarak perubahan posisi palpebra superior saat melihat ke bawah kemudian ke atas.
* Pemeriksaan *margin-reflex distance* (MRD) 1 mengukur jarak antara margo palpebra superior dengan refleksi cahaya di kornea pada posisi primer. MRD 2 mengukur jarak antara margo palpebra inferior dengan refleksi cahaya di kornea pada posisi primer.
* Pemeriksaan tinggi fisura palpebra, yaitu jarak terlebar antara palpebra superior dan inferior. Dilakukan saat penderita melihat objek yang posisinya jauh. Tinggi fisura yang normal adalah 7–10&nbsp;mm pada pria dan 8–12&nbsp;mm pada wanita.

## Pengobatan
Penanganan untuk ptosis tergantung kepada derajat dan penyebabnya. Pilihan untuk ptosis berat adalah dengan tindakan operatif. Operasi dilakukan dengan mempertimbangkan derajat gangguan yang ditimbulkan oleh ptosis terhadap kegiatan penderita sehari-hari. Gangguan ini timbul dari obstruksi aksis visual, penyempitan lapang pandang yang signifikan di bagian atas, dan kelelahan kelopak mata atas.

Algoritma penanganan ptosis dengan operasi adalah dengan menilai fungsi otot levator palpebra yang dimiliki oleh penderita.

* Fungsi otot levator yang baik (minimal 1–2&nbsp;mm) akan dilanjutkan dengan tes fenilefrin. Jika tes fenilefrin positif, jenis tindakan operasi yang dilakukan adalah reseksi otot konjungtiva Müller (reseksi otot tarsal superior). Jika hasilnya negatif, jenis tindakan operasi yang dapat dilakukan ada dua yaitu Servat Fasanella atau perbaikan levator aponeurosis.
* Fungsi otot levator sedang (minimal 3–4&nbsp;mm) ditangani dengan teknik operasi perbaikan levator aponeurosis.
* Fungsi otot levator yang buruk (4–7&nbsp;mm) ditangani dengan suspensi frontal dengan menggunakan fasia lata atau batang silikon (metode Crawford) jika ptosisnya bilateral. Jika ptosisnya unilateral, ditangani dengan metode pengangkatan Whitnall dan tarsektomi atau suspensi frontal unilateral.

### Penatalaksanaan pada anak
Pilihan untuk koreksi ptosis pada anak adalah dengan tindakan operasi dengan tujuan untuk memperbaiki fungsi penglihatan dan mencegah ambliopi. Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum tindakan operasi ptosis pada anak adalah usia, ptosis unilateral atau bilateral, tinggi kelopak mata, kekuatan otot kelopak mata, dan pergerakan mata.

### Penatalaksanaan pada orang dewasa
Saat ini telah ada pengobatan terbaru untuk ptosis dapatan pada orang dewasa tanpa operasi yaitu oksimetazolin yang bekerja pada otot levator palpebra. Meskipun demikian, oksimetazolin tidak bekerja pada semua jenis ptosis terutama yang disebabkan oleh trauma atau gangguan pada saraf.

## Komplikasi
***Undercorrection***. Komplikasi yang sering terjadi pada tindakan operasi ptosis adalah *undercorrection* atau koreksi yang tidak optimal. Namun, saat ini terdapat teknik jahitan yang dapat diatur sehingga komplikasi *undercorrection* dapat diminimalisir. Jika kondisi ini terlihat dalam 3-4 hari pertama setelah operasi dan bengkak pada mata telah berkurang, koreksi dapat dilakukan saat itu juga. Jika terlihat setelah 4 hari, operasi koreksi baru dapat dilakukan setidaknya setelah 6 bulan.

***Overcorrection.*** Koreksi yang berlebih saat operasi akan menyebabkan lagoftalmus yang akan menyebabkan kornea terpapar udara berlebihan dan mata menjadi kering. Jika lagoftalmusnya bersifat ringan, penanganan yang dilakukan adalah pijat daerah kelopak mata beberapa kali sehari. Jika jaringan parut bekas operasi telah melunak dan bengkak telah reda, dapat dikoreksi dengan jahitan tarsorafi temporer.

Jika lagoftalmus yang timbul bersifat berat dan telah ada tanda-tanda perlukaan pada kornea, atau tidak terdapat perbaikan dalam 1-2 minggu dengan terapi konservatif, operasi untuk koreksi kondisi ini harus dilakukan.

**Abrasi kornea**. Hal ini terjadi karena perlukaan saat operasi akibat posisi jahitan palpebra yang tidak tepat sehingga bergesekan dengan kornea. Penanganannya adalah dengan memberikan antibiotik yang berbentuk tetes mata atau salep 4 kali sehari.

**Infeksi**. Komplikasi ini jarang terjadi. Penanganannya adalah dengan antibiotik oral. Jika terdapat abses, harus dilakukan insisi dan drainase abses.

**Hematoma retrobulbar**. Komplikasi ini sangat jarang terjadi, tetapi dapat menyebabkan kebutaan jika tidak diketahui dengan segera dan diberi penanganan. Kondisi ini disebabkan karena perdarahan pada kompartemen mata. Gejalanya adalah nyeri hebat, proptosis, penurunan fungsi penglihatan, midriasis pupil, skotoma, dan peningkatan tekanan intraokular. Penanganannya adalah dengan operasi eksplorasi emergensi untuk mengeluarkan hematoma. Tindakan yang dapat dilakukan sambil menunggu operasi dilakukan adalah dengan tindakan kantotomi lateral (dengan menginsisi kantus lateral sepanjang 1–2&nbsp;cm ke arah bidang orbita, memotong tendon, dan melepaskannya dari bidang orbita) dengan anestesi lokal.

## Referensi



## Daftar pustaka
*