Neuralgia pascaherpes

**Neuralgia pascaherpes** atau **neuralgia pascaherpetik** (Bahasa Inggris: *Postherpetic neuralgia*, disingkat **PHN**) adalah nyeri neuropatik yang terjadi akibat kerusakan saraf tepi yang disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster (virus penyebab herpes zoster). PHN didefinisikan sebagai nyeri pada distribusi dermatomal yang berlangsung setidaknya selama 90 hari setelah timbulnya herpes zoster. Beberapa jenis nyeri dapat terjadi pada PHN termasuk nyeri terbakar terus-menerus, episode nyeri tajam atau seperti sengatan listrik yang parah, dan peningkatan sensitivitas terhadap sentuhan lembut yang biasanya tidak menyebabkan nyeri atau terhadap rangsangan yang menyakitkan. Sensasi abnormal dan gatal juga dapat terjadi.

Neuralgia pascaherpes adalah komplikasi jangka panjang herpes zoster yang paling umum, dan terjadi pada sekitar 20% pasien dengan herpes zoster. Faktor risiko PHN meliputi usia lanjut, prodromal atau ruam yang parah, nyeri zoster akut yang parah, keterlibatan oftalmik, imunosupresi, dan kondisi kronis seperti diabetes melitus dan lupus. Nyeri akibat neuralgia pascaherpes bisa sangat parah dan melemahkan. Tidak ada pengobatan yang dapat mengubah perjalanan penyakit dan penanganan terutama bertujuan untuk mengendalikan gejala. Penderita sering mengalami penurunan kualitas hidup.

Vaksinasi herpes zoster adalah satu-satunya cara bagi orang dewasa untuk terlindungi dari herpes zoster dan neuralgia pascaherpes, dengan vaksin Shingrix memberikan perlindungan 90% dari neuralgia pascaherpes. Vaksin cacar air disetujui untuk bayi untuk mencegah cacar air, yang juga melindungi terhadap PHN akibat infeksi herpes zoster.

## Gambaran umum
Neuralgia pascaherpes (PHN) adalah nyeri neuropatik yang terjadi akibat kerusakan saraf tepi yang disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster (virus penyebab herpes zoster). Biasanya nyeri saraf (neuralgia) terbatas pada area kulit yang dipersarafi oleh satu saraf sensorik yang dikenal sebagai dermatoma. PHN didefinisikan sebagai nyeri saraf dermatoma yang menetap selama lebih dari 90 hari setelah wabah herpes zoster yang memengaruhi dermatoma yang sama. Beberapa jenis nyeri dapat terjadi pada PHN termasuk nyeri terbakar terus-menerus, episode nyeri tajam atau seperti sengatan listrik yang parah, dan peningkatan sensitivitas terhadap sentuhan lembut yang biasanya tidak menyebabkan nyeri (alodinia mekanik) atau terhadap rangsangan yang menyakitkan (hiperalgesia). Sensasi abnormal dan gatal juga dapat terjadi. 

Nyeri saraf pada PHN diduga disebabkan oleh kerusakan pada saraf tepi yang terpengaruh oleh reaktivasi virus varicella zoster. PHN biasanya dimulai ketika lepuh herpes zoster telah mengering dan mulai sembuh, tetapi dapat dimulai tanpa adanya herpes zoster—suatu kondisi yang disebut *zoster sine herpete*.

Tidak ada pengobatan yang dapat mengubah perjalanan penyakit PHN, oleh karena itu mengendalikan gejala penderita adalah tujuan utama pengobatan. Obat-obatan yang dioleskan ke kulit seperti kapsaisin atau anestesi topikal (misalnya lidokain) digunakan untuk nyeri ringan dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat oral untuk nyeri sedang hingga berat. Obat antikonvulsan oral seperti gabapentin dan pregabalin juga disetujui untuk pengobatan PHN. Antidepresan trisiklik mengurangi nyeri PHN, tetapi penggunaannya dibatasi karena efek sampingnya. Obat opioid umumnya tidak direkomendasikan untuk pengobatan kecuali dalam keadaan tertentu. Kasus-kasus tersebut harus melibatkan spesialis nyeri dalam perawatan pasien karena bukti kemanjuran yang beragam dan kekhawatiran tentang potensi penyalahgunaan dan kecanduan.

Vaksinasi herpes zoster adalah satu-satunya cara bagi orang dewasa untuk terlindungi dari herpes zoster dan neuralgia pascaherpetik, dengan vaksin Shingrix memberikan perlindungan 90% dari neuralgia pascaherpetik. Vaksin cacar air disetujui untuk bayi untuk mencegah cacar air, yang juga melindungi terhadap PHN dari infeksi herpes zoster.

PHN adalah komplikasi jangka panjang herpes zoster yang paling umum. Insiden dan prevalensi PHN tidak pasti karena definisi yang bervariasi. Sekitar 20% orang yang terkena herpes zoster melaporkan nyeri di area yang terkena tiga bulan setelah episode awal herpes zoster, dan 15% orang melaporkan nyeri serupa dua tahun setelah ruam herpes zoster. Karena herpes zoster terjadi akibat reaktivasi virus varicella zoster, yang lebih mungkin terjadi dengan sistem imun yang lemah, baik herpes zoster maupun PHN lebih sering terjadi pada orang lanjut usia. Faktor risiko PHN meliputi usia lanjut, prodromal atau ruam yang parah, nyeri zoster akut yang parah, keterlibatan oftalmik, imunosupresi, dan kondisi kronis seperti diabetes melitus dan lupus. PHN seringkali sangat menyakitkan dan dapat sangat melemahkan. Individu yang terkena sering mengalami penurunan kualitas hidup mereka.

## Patofisiologi
Neuralgia pascaherpes diduga disebabkan oleh kerusakan saraf akibat herpes zoster. Kerusakan tersebut menyebabkan saraf di area dermatomik kulit yang terkena mengirimkan sinyal listrik abnormal ke otak. Sinyal-sinyal ini dapat menimbulkan nyeri yang luar biasa, dan dapat menetap atau berulang selama berbulan-bulan, bertahun-tahun, atau seumur hidup.

Faktor kunci dalam plastisitas saraf yang mendasari nyeri neuropatik adalah perubahan ekspresi gen pada neuron ganglia akar dorsal sensorik. Cedera pada saraf sensorik menginduksi modifikasi neurokimia, fisiologis, dan anatomi pada neuron aferen dan sentral, seperti pertumbuhan tunas terminal aferen dan hilangnya interneuron penghambat.

## Pencegahan

### Pencegahan primer
Vaksinasi herpes zoster adalah satu-satunya cara bagi orang dewasa untuk terlindungi dari herpes zoster dan neuralgia pascaherpes, dengan dua vaksin yang disetujui untuk digunakan pada orang berusia di atas 50 tahun. Vaksin zoster Shingrix memberikan perlindungan sekitar 90% dari neuralgia pascaherpes, dan telah digunakan di banyak negara sejak 2017. Vaksin sebelumnya, yakni Zostavax, memberikan perlindungan yang lebih rendah terhadap herpes zoster dan PHN.

Vaksin cacar air disetujui untuk bayi untuk mencegah cacar air, yang juga melindungi terhadap PHN dari infeksi herpes zoster. Vaksinasi menurunkan kejadian reaktivasi virus secara keseluruhan, dan juga menurunkan tingkat keparahan perkembangan penyakit dan kejadian PHN jika reaktivasi terjadi.

### Pencegahan sekunder
Sebuah metaanalisis Cochrane tahun 2013 dari 6 uji acak terkendali (RCT) yang meneliti obat antivirus oral yang diberikan dalam waktu 72 jam setelah timbulnya ruam herpes zoster pada orang dengan sistem imun yang kompeten untuk mencegah neuralgia pascaherpes (PHN) tidak menemukan perbedaan signifikan antara plasebo dan asiklovir. Selain itu, tidak ada perbedaan signifikan dalam mencegah kejadian PHN yang ditemukan dalam satu RCT yang termasuk dalam metaanalisis yang membandingkan plasebo dengan pengobatan famsiklovir oral dalam waktu 72 jam setelah timbulnya ruam HZ. Studi yang menggunakan pengobatan valasiklovir tidak termasuk dalam metaanalisis. PHN didefinisikan sebagai nyeri di lokasi ruam dermatomik pada 120 hari setelah timbulnya ruam, dan kejadiannya dievaluasi pada 1, 4, dan 6 bulan setelah timbulnya ruam. Pasien yang diberi resep obat antivirus oral setelah timbulnya ruam harus diberitahu bahwa kemungkinan mereka mengalami PHN tidak berbeda dengan mereka yang tidak mengonsumsi obat antivirus oral.

## Pengobatan
Nyeri akibat neuralgia pascaherpes bisa sangat parah dan membutuhkan pengobatan segera. Tidak ada pengobatan yang dapat mengubah jalannya penyakit dan penanganan terutama bertujuan untuk mengendalikan gejala.

### Obat-obatan
#### Obat topikal
Obat yang dioleskan ke kulit dapat digunakan sendiri jika nyeri akibat PHN ringan atau dikombinasikan dengan obat oral jika nyeri sedang hingga parah. Obat topikal untuk PHN meliputi kapsaisin dosis rendah (0,075%) dan dosis tinggi (8%) serta anestesi seperti plester lidokain. Plester lidokain (konsentrasi 5%) disetujui di Amerika Serikat dan Eropa untuk mengobati PHN meskipun bukti yang mendukung penggunaannya terbatas. Sebuah metaanalisis dari beberapa uji acak terkendali kecil yang dikontrol plasebo menemukan bahwa untuk setiap dua orang yang diobati dengan lidokain topikal, satu orang mengalami setidaknya pengurangan 50% nyeri yang terkait dengan PHN (jumlah yang dibutuhkan untuk diobati (NNT)=2).

Kapsaisin dosis rendah mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri yang terkait dengan PHN tetapi terbatas oleh efek samping (kemerahan dan sensasi terbakar atau perih saat diaplikasikan) dan kebutuhan untuk mengaplikasikannya empat kali sehari. Kira-kira tiga orang harus diobati dengan krim kapsaisin dosis rendah agar satu orang mengalami pengurangan nyeri yang signifikan (jumlah yang dibutuhkan untuk diobati =3,3). Satu aplikasi topikal dari plester kapsaisin dosis tinggi di atas area yang terkena setelah membius area tersebut dengan anestesi topikal juga ditemukan dapat mengurangi nyeri yang terkait dengan PHN. Untuk setiap sebelas orang yang diobati dengan plester kapsaisin dosis tinggi hingga 12 minggu, satu orang mengalami perbaikan signifikan pada nyeri mereka (jumlah yang dibutuhkan untuk pengobatan = 11). Karena perlunya anestesi topikal sebelum aplikasi plester kapsaisin dosis tinggi, rujukan ke spesialis nyeri umumnya direkomendasikan jika pendekatan ini dipertimbangkan.

#### Obat oral
Beberapa obat oral telah menunjukkan kemanjuran dalam mengurangi nyeri neuralgia pascaherpes. Antidepresan trisiklik (TCA) seperti nortriptilin atau desipramin efektif dalam mengurangi nyeri neuralgia pascaherpes tetapi terbatas karena banyaknya efek sampingnya. Untuk setiap tiga orang yang diobati dengan antidepresan trisiklik, satu orang diharapkan mengalami pengurangan nyeri yang signifikan secara klinis (NNT=3). Selain itu, dari setiap enam belas orang yang diobati dengan TCA, satu orang diperkirakan akan menghentikan pengobatan karena efek samping yang mengganggu seperti mulut kering, sembelit, atau retensi urin (jumlah yang dibutuhkan untuk menimbulkan bahaya = 16). Obat antikonvulsan pregabalin dan gabapentin juga efektif meredakan nyeri neuralgia pascaherpes. Pengobatan dengan pregabalin menyebabkan penurunan intensitas nyeri sebesar 50% atau lebih pada satu orang dari setiap 4–5 orang yang diobati (NNT=4–5). Demikian pula, pengobatan dengan gabapentin juga menyebabkan penurunan intensitas nyeri sebesar 50% pada satu orang dari setiap 7-8 orang yang diobati (NNT=7,5).

Opioid seperti tramadol, metadon, oksikodon, dan morfin belum dipelajari secara menyeluruh untuk pengobatan neuralgia pascaherpes. Parasetamol dan obat antiinflamasi nonsteroid dianggap tidak efektif dan belum menjalani studi yang ketat untuk PHN.

#### Obat-obatan baru
Pengobatan farmakologis PHN tidak memuaskan bagi banyak pasien dan ada kebutuhan klinis untuk pengobatan baru. Antara tahun 2016 dan 2023, 18 uji klinis telah dilakukan untuk mengevaluasi 15 molekul dengan aksi farmakologis pada sembilan target molekuler yang berbeda: antagonisme reseptor angiotensin tipe 2 (AT2R) (olodanrigan), penghambatan subunit α2δ dari saluran kalsium berpintu tegangan (VGCC) (krisugabalin, mirogabalin, dan pregabalin), blokade saluran natrium teraktivasi (VGSC) (funapida dan lidokain), penghambatan siklooksigenase-1 (COX-1) (TRK-700), penghambatan kinase terkait adaptor 1 (AAK1) (LX9211), aktivasi protein mirip sintase lantionina C (LANCL) (LAT8881), antagonisme reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) (esketamin), agonisme reseptor mu opioid (tramadol, oksikodon, dan hidromorfon), dan penghambatan faktor pertumbuhan saraf (NGF).  (fulranumab). Beberapa di antaranya melaporkan hasil yang menjanjikan sementara yang lain tidak berhasil.

## Epidemiologi
Di Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 1.000.000 orang menderita herpes zoster, dengan hampir 1 dari 3 orang di Amerika Serikat menderita penyakit ini seumur hidup mereka. Dari jumlah tersebut, sekitar 10–18% menderita neuralgia pascaherpes.

Insiden herpes zoster dan juga perkembangan neuralgia pascaherpes meningkat seiring bertambahnya usia. Frekuensi dan keparahan neuralgia pascaherpes meningkat seiring bertambahnya usia, terjadi pada 20% orang berusia 60–65 tahun yang pernah menderita herpes zoster, dan pada lebih dari 30% orang berusia di atas 80 tahun.

## Referensi

## Bacaan lanjutan
*