Nutrisi parenteral

**Nutrisi parenteral** (Bahasa Inggris: *Parenteral nutrition*, disingkat **PN**) atau **pemberian makan intravena** adalah pemberian produk nutrisi kepada seseorang secara intravena, dengan melewati proses makan dan pencernaan yang biasa. Produk-produk ini dibuat oleh entitas peracikan farmasi atau perusahaan farmasi standar. Penerima menerima campuran nutrisi sesuai dengan formula yang mencakup glukosa (dalam bentuk dekstrosa), garam, asam amino, lipid, vitamin, dan mineral makanan. Disebut **nutrisi parenteral total** (Bahasa Inggris: *total parenteral nutrition*, disingkat **TPN**) atau **campuran nutrisi total** (Bahasa Inggris: *total nutrient admixture*, disingkat **TNA**) ketika tidak ada nutrisi signifikan yang diperoleh melalui rute lain, dan **nutrisi parenteral parsial** (Bahasa Inggris: *partial parenteral nutrition*, disingkat **PPN**) ketika nutrisi juga sebagian melalui saluran pencernaan.  Disebut **nutrisi parenteral perifer** (Bahasa Inggris: *peripheral parenteral nutrition*, disingkat **PPN**) ketika diberikan melalui akses vena di anggota tubuh, bukan melalui vena sentral seperti pada **nutrisi vena sentral** (Bahasa Inggris: *central venous nutrition*, disingkat **CVN**).

## Sejarah

Dikembangkan pada tahun 1960-an oleh Dr. Stanley Dudrick, yang sebagai residen bedah di Universitas Pennsylvania, bekerja di laboratorium ilmu dasar Dr. Jonathan Rhoads, adalah orang pertama yang berhasil memberi nutrisi pada anak anjing Beagle dan kemudian bayi baru lahir dengan keganasan saluran cerna yang parah. Dudrick berkolaborasi dengan Dr. Willmore dan Dr. Vars untuk menyelesaikan pekerjaan yang diperlukan agar teknik nutrisi ini aman dan berhasil.

Pada tahun 2019, Britania Raya mengalami kekurangan kantung TPN yang parah karena pembatasan keamanan di satu-satunya lokasi manufaktur, yang dioperasikan oleh Calea. Jawatan Kesehatan Nasional menggambarkan situasi tersebut sebagai keadaan darurat.

## Penggunaan medis
Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan ketika saluran cerna tidak berfungsi karena terputusnya ketersinambungannya (tersumbat atau mengalami kebocoran {fistula}) atau karena kapasitas penyerapannya terganggu. TPN telah digunakan untuk pasien koma, meskipun pemberian makan enteral biasanya lebih disukai dan kurang rentan terhadap komplikasi. Nutrisi parenteral digunakan untuk mencegah malnutrisi pada pasien yang tidak dapat memperoleh nutrisi yang cukup melalui jalur oral atau enteral. *Society of Critical Care Medicine* (SCCM) dan *American Society for Parenteral and Enteral Nutrition* merekomendasikan untuk menunggu hingga hari ketujuh perawatan di rumah sakit.

### Indikasi mutlak untuk TPN
Penyakit yang memerlukan penggunaan TPN meliputi:
*Sindrom usus pendek
*Penyumbatan usus halus
*Perdarahan saluran cerna aktif
*Pseudo-obstruksi dengan intoleransi makanan total
*Fistula enterik-kutaneus dengan keluaran tinggi (didefinisikan sebagai > 500ml/hari) (kecuali jika selang makan dapat dilewatkan distal dari fistula)
*Kelahiran prematur (tidak dapat menerima makanan oral)

### Gangguan saluran cerna
TPN mungkin merupakan satu-satunya pilihan yang layak untuk memberikan nutrisi kepada pasien yang tidak memiliki saluran cerna yang berfungsi atau yang memiliki gangguan yang memerlukan istirahat usus total termasuk sumbatan usus, sindrom usus pendek, gastroskisis, gastroparesis, diare berkepanjangan terlepas dari penyebabnya, penyakit Crohn atau kolitis ulseratif yang sangat parah,

### Pada populasi geriatrik
Terdapat perbedaan fisik, fisiologis, atau mental pada populasi geriatrik yang berpotensi menyebabkan asupan nutrisi yang buruk sehingga memerlukan terapi nutrisi. Pasien geriatrik lebih cenderung mengalami pemulihan otot yang tertunda dibandingkan dengan populasi yang lebih muda. Selain itu, pasien yang lebih tua diamati memiliki gangguan jantung dan ginjal yang lebih besar, resistensi insulin, dan kekurangan vitamin dan unsur-unsur penting. Pasien yang membutuhkan terapi nutrisi tetapi memiliki kontraindikasi atau tidak dapat mentolerir nutrisi enteral merupakan kandidat yang tepat untuk nutrisi parenteral. Pada populasi geriatrik, hal ini diindikasikan jika nutrisi oral atau enteral tidak memungkinkan selama 3 hari atau ketika nutrisi oral atau enteral kemungkinan tidak mencukupi selama lebih dari 7 hingga 10 hari. Meskipun tidak ada komplikasi nutrisi parenteral yang spesifik pada populasi geriatrik, komplikasi lebih sering terjadi pada populasi ini karena peningkatan komorbiditas.

### Pada pasien kanker
Pasien yang didiagnosis menderita kanker, baik sebagai pasien rawat jalan yang menjalani pengobatan atau dirawat di rumah sakit, berisiko lebih tinggi mengalami malnutrisi dan kakeksia. Malnutrisi terkait kanker dapat disebabkan oleh penurunan asupan makanan, peningkatan kebutuhan energi, dan perubahan metabolisme. Pasien harus dievaluasi sejak dini dalam pengobatan kanker mereka untuk mengetahui risiko nutrisi apa pun, misalnya dengan melakukan pengukuran berat badan dan BMI secara rutin. Nutrisi parenteral diindikasikan pada pasien kanker ketika tidak memungkinkan untuk mengakses saluran cerna atau jika saluran tersebut tidak efektif. Pada pasien kanker stadium lanjut, penggunaan PN harus didiskusikan dalam konteks risiko dan manfaatnya, misalnya jika perkiraan angka harapan hidup lebih dari 3 bulan dan jika PN diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien secara signifikan.

Tidak pasti apakah nutrisi parenteral di rumah meningkatkan kelangsungan hidup atau kualitas hidup pada orang dengan sumbatan usus ganas.

## Durasi
PN jangka pendek dapat digunakan jika sistem pencernaan seseorang telah berhenti berfungsi (misalnya karena peritonitis), dan berat badannya cukup rendah sehingga menimbulkan kekhawatiran tentang nutrisi selama masa rawat inap yang lama. PN jangka panjang kadang-kadang digunakan untuk mengobati orang yang menderita akibat jangka panjang dari kecelakaan, pembedahan, atau gangguan pencernaan. PN telah memperpanjang hidup anak-anak yang lahir dengan organ yang tidak ada atau sangat cacat.

### Hidup dengan TPN
Sekitar 40.000 orang menggunakan TPN di rumah di Amerika Serikat, dan karena TPN membutuhkan waktu 10–16 jam untuk diberikan, kehidupan sehari-hari dapat terpengaruh. Meskipun gaya hidup sehari-hari dapat diubah, sebagian besar pasien setuju bahwa perubahan ini lebih baik daripada tinggal di rumah sakit. Banyak jenis pompa yang berbeda tersedia untuk membatasi waktu pasien "terhubung". Biasanya pompa ransel digunakan, sehingga memungkinkan mobilitas. Waktu yang dibutuhkan untuk terhubung ke infus tergantung pada situasi masing-masing pasien;  Beberapa pasien membutuhkan pemberian nutrisi parenteral total (TPN) sekali sehari, atau lima hari seminggu.

Penting bagi pasien untuk menghindari perubahan gaya hidup yang berkaitan dengan TPN sebanyak mungkin. Hal ini memungkinkan terciptanya kondisi kesehatan mental yang terbaik; terus-menerus terkekang dapat menyebabkan rasa tidak puas dan depresi. Aktivitas fisik juga sangat dianjurkan, tetapi pasien harus menghindari olahraga kontak karena dapat merusak peralatan dan berenang karena dapat menyebabkan infeksi. Banyak remaja merasa kesulitan untuk hidup dengan TPN karena masalah terkait citra tubuh dan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas dan acara.

## Komplikasi
TPN sepenuhnya melewati saluran cerna dan metode penyerapan nutrisi normal. Komplikasi yang mungkin terjadi, yang dapat signifikan, tercantum di bawah ini. Selain yang tercantum di bawah ini, komplikasi umum TPN meliputi hipofosfatemia, hipokalemia, hiperglikemia, hiperkapnia, penurunan kadar tembaga dan seng, peningkatan waktu protrombin (jika terkait dengan cedera hati), asidosis metabolik hiperkloremik, dan penurunan motilitas saluran cerna.

### Infeksi
TPN membutuhkan akses IV kronis agar larutan dapat mengalir, dan komplikasi yang paling umum adalah infeksi kateter ini. Infeksi merupakan penyebab kematian yang umum pada pasien ini, dengan angka kematian sekitar 15% per infeksi, dan kematian biasanya disebabkan oleh syok septik. Saat menggunakan akses vena sentral, vena subklavia (atau aksila) lebih disukai karena kemudahan akses dan komplikasi infeksi terendah dibandingkan dengan insersi vena jugularis dan femoralis.

Komplikasi kateter meliputi pneumotoraks, tusukan arteri yang tidak disengaja, dan sepsis terkait kateter. Tingkat komplikasi pada saat pemasangan harus kurang dari 5%. Infeksi terkait kateter dapat diminimalkan dengan pemilihan kateter dan teknik pemasangan yang tepat.

### Penggumpalan darah
Akses IV kronis meninggalkan benda asing di sistem vaskular, dan penggumpalan darah pada saluran IV ini sering terjadi. Kematian dapat terjadi akibat emboli paru di mana gumpalan yang dimulai pada saluran IV terlepas dan bergerak ke paru-paru, sehingga menghalangi aliran darah.

Pasien yang menjalani TPN yang memiliki gumpalan yang menyumbat kateter mereka dapat menerima bilasan trombolitik untuk melarutkan gumpalan dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

### Perlemakan hati dan gagal hati
Perlemakan hati biasanya merupakan komplikasi jangka panjang dari TPN, meskipun dalam jangka waktu yang cukup lama, hal ini cukup umum terjadi. Patogenesisnya disebabkan oleh penggunaan asam linoleat (komponen asam lemak omega-6 dari minyak kedelai) sebagai sumber kalori utama. Penyakit hati terkait TPN menyerang hingga 50% pasien dalam 5–7 tahun, berkorelasi dengan angka kematian 2–50%. Timbulnya penyakit hati ini merupakan komplikasi utama yang menyebabkan pasien TPN membutuhkan transplantasi usus.

Intralipid (Fresenius-Kabi), emulsi lipid standar AS untuk nutrisi TPN, mengandung rasio 7:1 asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) n-6/n-3. Sebaliknya, Omegaven memiliki rasio 1:8 dan menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam beberapa studi klinis. Oleh karena itu, lemak kaya n-3 dapat mengubah jalannya penyakit hati terkait nutrisi parenteral (PNALD).

### Kelaparan
Karena pasien diberi makan secara intravena, subjek tidak makan secara fisik, sehingga menyebabkan kelaparan yang parah hingga terjadi nyeri. Otak menggunakan sinyal dari mulut (pengecapan dan penciuman), lambung dan saluran cerna (rasa kenyang) dan darah (kadar nutrien) untuk menentukan perasaan lapar secara sadar. Dalam kasus TPN, kebutuhan rasa, bau, dan rasa kenyang secara fisik tidak terpenuhi, sehingga pasien mengalami rasa lapar, meskipun tubuh telah mendapatkan nutrisi yang cukup.

Pasien yang makan makanan meskipun tidak mampu dapat mengalami berbagai komplikasi, seperti sindrom pemberian makan.

### Kolesistitis
Nutrisi parenteral total meningkatkan risiko kolesistitis akut karena tidak digunakannya saluran pencernaan secara total, yang dapat mengakibatkan stasis empedu di kantung empedu. Disfungsi hepatobilier potensial lainnya termasuk steatosis, steatohepatitis, kolestasis, dan batu empedu. Enam persen pasien yang menjalani TPN lebih dari tiga minggu dan 100% pasien yang menjalani TPN lebih dari 13 minggu mengalami "lumpur empedu". Pembentukan lumpur empedu merupakan akibat dari stasis karena kurangnya stimulasi enterik dan bukan karena perubahan komposisi empedu. Lumpur empedu di kantung empedu menghilang setelah empat minggu diet oral normal. Pemberian kolesistokinin (CCK) eksogen atau stimulasi CCK endogen dengan pulsa periodik sejumlah besar asam amino telah terbukti membantu mencegah pembentukan endapan. Terapi ini tidak direkomendasikan secara rutin. Komplikasi tersebut diduga menjadi penyebab utama kematian pada orang yang membutuhkan nutrisi parenteral total jangka panjang, seperti pada sindrom usus pendek. Pada bayi baru lahir dengan sindrom usus pendek dengan panjang usus kurang dari 10% dari yang diharapkan, sehingga bergantung pada nutrisi parenteral total, angka harapan hidup lima tahun sekitar 20%.

### Atrofi usus
Bayi yang menjalani TPN tanpa makanan melalui mulut dalam jangka waktu lama berisiko mengalami atrofi usus.

### Hipersensitivitas
Hipersensitivitas adalah komplikasi yang jarang dijelaskan tetapi signifikan dari terapi nutrisi parenteral. Pertama kali dilaporkan pada tahun 1965, kejadian reaksi ini diperkirakan sekitar satu dari 1,5 juta pasien yang diberi nutrisi parenteral. Terdapat berbagai macam cara dan waktu munculnya reaksi ini. Manifestasi kulit adalah presentasi yang paling umum. Hipersensitivitas diduga terjadi pada komponen individual TPN, dengan emulsi lipid intravena menjadi komponen yang paling sering terlibat, diikuti oleh larutan multivitamin dan larutan asam amino.

### Medikasi
Pasien yang menerima nutrisi parenteral intravena mungkin juga perlu menerima medikasi intravena menggunakan *Y-site* yang sama. Penting untuk menilai kompatibilitas obat-obatan dengan komponen nutrisi. Ketidakkompatibilitas dapat diamati secara fisik melalui perubahan warna, pemisahan fase, atau pengendapan.

### Komplikasi metabolik
Komplikasi metabolik meliputi sindrom pemberian makan yang ditandai dengan hipokalemia, hipofosfatemia, dan hipomagnesemia. Hiperglikemia umum terjadi pada awal terapi, tetapi dapat diobati dengan penambahan insulin ke dalam larutan TPN. Hipoglikemia kemungkinan besar terjadi dengan penghentian TPN secara tiba-tiba. Disfungsi hati dapat terbatas pada ikterus kolestatik reversibel dan infiltrasi lemak (ditunjukkan oleh peningkatan transaminase). Disfungsi hati yang parah merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Secara keseluruhan, pasien yang menerima TPN memiliki tingkat komplikasi infeksi yang lebih tinggi. Hal ini dapat dikaitkan dengan hiperglikemia.

### Kehamilan
Kehamilan dapat menyebabkan komplikasi besar ketika mencoba memberikan dosis campuran nutrisi dengan benar. Karena semua nutrisi janin berasal dari aliran darah ibu, dokter harus menghitung dosis nutrisi dengan benar untuk memenuhi kebutuhan kedua penerima dan memastikan nutrisi tersebut dalam bentuk yang dapat digunakan. Dosis yang salah dapat menyebabkan banyak efek buruk yang sulit diprediksi seperti kematian, dan berbagai tingkat deformasi atau masalah perkembangan lainnya.

Disarankan agar pemberian nutrisi parenteral dimulai setelah periode nutrisi alami sehingga dokter dapat menghitung kebutuhan nutrisi janin dengan tepat. Jika tidak, pemberian nutrisi parenteral hanya boleh dilakukan oleh tim dokter yang sangat terampil yang dapat menilai kebutuhan janin secara akurat.

## Nutrisi parenteral total

Larutan untuk nutrisi parenteral total dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien individu, atau dapat menggunakan larutan standar. Penggunaan larutan nutrisi parenteral standar hemat biaya dan dapat memberikan kontrol elektrolit serum yang lebih baik. Idealnya, setiap pasien dinilai secara individual sebelum memulai nutrisi parenteral, dan tim yang terdiri dari dokter spesialis, perawat, apoteker klinis, dan ahli gizi terdaftar mengevaluasi data individual pasien dan memutuskan formula PN apa yang akan digunakan dan pada tingkat infus berapa. Untuk neonatus, diperlukan formulasi khusus.

Untuk energi saja, larutan gula intravena dengan glukosa (dalam bentuk dekstrosa) umumnya digunakan. Ini tidak dianggap sebagai nutrisi parenteral karena tidak mencegah malnutrisi jika digunakan sendiri. Larutan standar juga dapat berbeda antar pengembang. Berikut adalah beberapa contoh komposisi yang mungkin dimilikinya. Larutan untuk pasien normal dapat diberikan baik secara sentral maupun perifer.

## Komponen
### Larutan yang telah disiapkan
Larutan yang telah disiapkan umumnya terdiri dari air dan elektrolit; glukosa, asam amino, dan lipid; vitamin, mineral, dan unsur jejak esensial ditambahkan atau diberikan secara terpisah. Sebelumnya emulsi lipid diberikan secara terpisah, tetapi kini semakin umum diberikan larutan "tiga dalam satu" yang terdiri dari glukosa, protein, dan lipid.

### Komponen tambahan
Komponen nutrisi individual dapat ditambahkan untuk menyesuaikan kandungan nutrisi dalam tubuh dengan lebih tepat. Jika memungkinkan, nutrisi individual tersebut dapat diinfus secara individual, atau dapat disuntikkan ke dalam kantung larutan nutrisi atau cairan intravena (larutan penambah volume) yang diberikan kepada pasien.

Pemberian komponen individual mungkin lebih berbahaya daripada pemberian larutan yang telah dicampur sebelumnya seperti yang digunakan dalam nutrisi parenteral total, karena larutan yang terakhir umumnya sudah seimbang dalam hal misalnya osmolaritas dan kemampuan untuk diinfus secara perifer. Pemberian kalium pekat secara intravena yang tidak tepat dapat berakibat fatal, tetapi ini bukan bahaya jika kalium dicampur dalam larutan TPN dan diencerkan.

Vitamin dapat ditambahkan dalam dua dosis: satu larut lemak, yang lain larut air. Ada juga sediaan dosis tunggal dengan vitamin larut lemak dan larut air seperti Cernevit.

Mineral dan unsur jejak untuk nutrisi parenteral tersedia dalam campuran siap pakai seperti Addaven.

Namun, komponen tambahan dalam nutrisi parenteral ini harus melalui pemeriksaan stabilitas, karena sangat memengaruhi stabilitas emulsi lipid yang menjadi dasar formulasi ini.  Studi telah menunjukkan perbedaan stabilitas fisik dan kimia dari larutan nutrisi parenteral total ini, yang sangat memengaruhi pembuatan campuran farmasi ini.

### Pengemulsi
Pengemulsi pilihan untuk sebagian besar emulsi lemak yang digunakan untuk nutrisi parenteral adalah lesitin telur yang sangat murni, karena toksisitasnya yang rendah dan integrasi yang sempurna dengan membran sel.

Penggunaan pengemulsi yang berasal dari telur tidak dianjurkan untuk orang dengan alergi telur karena risiko reaksi. Dalam situasi di mana tidak ada agen pengemulsi yang sesuai untuk seseorang yang berisiko mengalami defisiensi asam lemak esensial, minyak goreng dapat dioleskan pada sebagian besar kulit yang tersedia untuk suplementasi melalui penyerapan transdermal.

Jenis emulsi lemak lainnya, yakni Omegaven, sedang digunakan secara eksperimental di AS terutama pada populasi anak-anak. Omegaven terbuat dari minyak ikan, bukan formula berbasis minyak kedelai yang lebih banyak digunakan. Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan Omegaven dapat membalikkan dan mencegah penyakit hati dan kolestasis.

## Lihat juga
* Pipa makanan
* Garis Hickman
* Nutrisi parenteral intradialitik
* terapi intravena
* Tidak makan atau minum
* Intralipid

## Referensi