Analisis akar penyebab

Dalam sains dan teknik, **analisis akar penyebab (RCA)** adalah metode pemecahan masalah yang digunakan untuk mengidentifikasi akar penyebab kesalahan atau masalah. Hal ini banyak digunakan dalam operasi TI, manufaktur, telekomunikasi, pengendalian proses industri, analisis kecelakaan (misalnya, dalam penerbangan, transportasi kereta api, atau pembangkit nuklir ), diagnosis medis, industri perawatan kesehatan (misalnya, untuk epidemiologi ), dll. Analisis akar penyebab adalah bentuk inferensi induktif (pertama-tama membuat teori, atau *akar*, berdasarkan bukti empiris, atau *penyebab* ) dan inferensi deduktif (menguji teori, yaitu, mekanisme kausal yang mendasarinya, dengan data empiris).

RCA dapat didekomposisi menjadi empat langkah:

# Mengidentifikasi dan menjelaskan masalah dengan jelas
# Tetapkan garis waktu dari situasi normal hingga terjadinya masalah
# Membedakan antara akar penyebab dan faktor kausal lainnya (misalnya, melalui korelasi peristiwa )
# Tetapkan grafik kausalitas antara akar penyebab dan masalah.

RCA secara umum berfungsi sebagai masukan bagi proses remediasi di mana tindakan perbaikan diambil guna mencegah masalah terulang kembali. Nama proses ini bervariasi antara domain aplikasi. Menurut ISO/IEC 31010, RCA dapat mencakup teknik berikut: Lima mengapa, Analisis mode dan efek kegagalan (FMEA), Analisis pohon kesalahan, diagram Ishikawa, dan analisis Pareto.

## Definisi
Pada dasarnya ada dua cara untuk memperbaiki kesalahan dan memecahkan masalah dalam sains dan teknik.

### Manajemen reaktif
Manajemen reaktif terdiri dari bereaksi cepat setelah masalah terjadi, dengan menangani gejalanya. Tipe manajemen ini dilaksanakan oleh sistem reaktif, sistem adaptif mandiri, sistem terorganisir mandiri, dan sistem adaptif kompleks . Sasarannya di sini adalah untuk bereaksi cepat dan meringankan dampak masalah sesegera mungkin.

### Manajemen proaktif
Sebaliknya, manajemen proaktif terdiri dari pencegahan terjadinya masalah. Banyak teknik yang dapat digunakan untuk tujuan ini, mulai dari praktik terbaik dalam desain hingga menganalisis secara rinci masalah yang telah terjadi dan mengambil tindakan untuk memastikan masalah tersebut tidak terulang lagi. Kecepatan tidak sepenting keakuratan dan ketepatan diagnosis. Fokusnya adalah pada penanganan akar penyebab sebenarnya dari masalah, bukan pada dampaknya.

Analisis akar penyebab sering kali digunakan dalam manajemen proaktif untuk mengidentifikasi akar penyebab suatu masalah, yaitu faktor yang menjadi penyebab utama. Merupakan kebiasaan untuk menyebut "akar penyebab" dalam bentuk tunggal, tetapi satu atau beberapa faktor dapat menjadi *akar penyebab* masalah yang sedang dipelajari.

Suatu faktor dianggap sebagai "akar penyebab" suatu masalah jika menghilangkannya dapat mencegah masalah tersebut terulang kembali. Sebaliknya, "faktor kausal" adalah tindakan pendukung yang memengaruhi hasil suatu insiden/peristiwa tetapi bukan akar penyebabnya. Meskipun menghilangkan faktor penyebab dapat memberikan manfaat bagi suatu hasil, tetapi hal itu tidak dapat mencegah terulangnya kembali dengan pasti.

Cara terbaik untuk melihat gambaran proaktif/reaktif adalah dengan mempertimbangkan model Penilaian Risiko Bowtie . Di tengah model adalah kejadian atau kecelakaan. Di sebelah kiri, adalah bahaya yang diantisipasi dan garis pertahanan yang diterapkan untuk mencegah bahaya tersebut menyebabkan kejadian. Garis pertahanan adalah persyaratan peraturan, prosedur yang berlaku, penghalang fisik, dan penghalang siber yang ada untuk mengelola operasi dan mencegah kejadian. Cara terbaik untuk menggunakan analisis akar penyebab adalah mengevaluasi efektivitas pertahanan tersebut secara proaktif dengan membandingkan kinerja aktual dengan persyaratan yang berlaku, mengidentifikasi kesenjangan kinerja, lalu menutup kesenjangan tersebut untuk memperkuat pertahanan tersebut. Jika suatu peristiwa terjadi, maka kita berada di sisi kanan model, sisi reaktif yang menekankan pada identifikasi akar penyebabnya dan mitigasi kerusakan.

### Contoh
Bayangkan sebuah penyelidikan terhadap sebuah mesin yang berhenti karena kelebihan beban dan sekringnya putus. Penyelidikan menunjukkan bahwa mesin itu kelebihan beban karena memiliki bantalan yang tidak dilumasi secara memadai. Penyelidikan dilanjutkan lebih lanjut dan menemukan bahwa mekanisme pelumasan otomatis memiliki pompa yang tidak memompa secara memadai, sehingga terjadi kekurangan pelumasan. Penyelidikan pada pompa menunjukkan bahwa porosnya telah aus. Penyelidikan mengenai penyebab keausan poros menemukan bahwa tidak ada mekanisme yang memadai untuk mencegah masuknya potongan logam ke dalam pompa. Hal ini memungkinkan sampah masuk ke dalam pompa dan merusaknya.

Akar penyebab masalahnya adalah potongan logam dapat mengontaminasi sistem pelumasan. Memperbaiki masalah ini seharusnya mencegah seluruh rangkaian kejadian terulang kembali. Akar penyebab *sebenarnya* bisa jadi adalah masalah desain jika tidak ada filter yang mencegah masuknya potongan logam ke dalam sistem. Atau jika ada filter yang tersumbat karena kurangnya pemeriksaan rutin, maka akar penyebab *sebenarnya* adalah masalah pemeliharaan.

Bandingkan ini dengan penyelidikan yang tidak menemukan akar permasalahannya: mengganti sekring, bantalan, atau pompa pelumasan mungkin akan memungkinkan mesin kembali beroperasi untuk sementara waktu. Namun ada risiko masalah tersebut akan terus terulang hingga akar permasalahannya diatasi.

Di atas tidak termasuk analisis biaya/manfaat : apakah biaya penggantian satu atau lebih mesin melebihi biaya waktu henti hingga sekring diganti? Situasi ini terkadang disebut sebagai *pengobatan yang lebih buruk daripada penyakitnya*.

Sebagai contoh yang tidak terkait dari kesimpulan yang dapat ditarik tanpa adanya analisis biaya/manfaat, pertimbangkan pertentangan antara beberapa manfaat yang diklaim dari penurunan populasi: Dalam jangka pendek akan ada lebih sedikit pembayar ke dalam sistem pensiun/pensiun; sedangkan menghentikan populasi akan membutuhkan pajak yang lebih tinggi untuk menutupi biaya pembangunan lebih banyak sekolah. Hal ini dapat membantu menjelaskan masalah bahwa pengobatan lebih buruk daripada penyakitnya.

Biaya yang perlu dipertimbangkan melampaui keuangan saat mempertimbangkan personel yang mengoperasikan mesin. Tujuan akhirnya adalah untuk mencegah waktu henti; tetapi yang lebih penting lagi adalah mencegah cedera parah. Pencegahan dimulai dengan bersikap proaktif.

## Referensi