Atomoksetin

**Atomoksetin** adalah obat penghambat penyerapan kembali norepinefrin selektif (sNRI) yang digunakan untuk mengobati gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (ADHD) dan (pada tingkat yang lebih rendah) sindrom pelepasan kognitif (CDS). Obat ini dapat digunakan dalam sediaan tunggal atau dikombinasikan dengan obat stimulan. Obat ini meningkatkan fungsi eksekutif motivasi diri, perhatian berkelanjutan, penghambatan, memori kerja, waktu reaksi, dan pengaturan diri emosional. Penggunaan atomoksetin hanya disarankan bagi mereka yang berusia minimal enam tahun. Obat ini digunakan secara oral. Efektivitas atomoksetin sebanding dengan obat stimulan yang biasa diresepkan yaitu metilfenidat.

Efek samping umum dari atomoksetin meliputi nyeri perut, nafsu makan menurun, mual, merasa lelah, dan pusing. Efek samping yang serius mungkin meliputi angioedema, masalah hati, strok, psikosis, masalah jantung, bunuh diri, dan agresi. Tidak ada data mengenai keamanannya selama kehamilan. Pada tahun 2019, keamanannya selama kehamilan dan untuk digunakan selama menyusui belum pasti.

Obat ini disetujui untuk penggunaan medis di Amerika Serikat pada tahun 2002.
## Sejarah
Atomoksetin diproduksi, dipasarkan, dan dijual di Amerika Serikat dalam bentuk garam hidroklorida (atomoksetin HCl) dengan merek Strattera oleh Eli Lilly and Company. Atomoksetin awalnya dimaksudkan untuk dikembangkan sebagai antidepresan, tetapi ditemukan tidak cukup manjur untuk mengobati depresi. Namun, ditemukan efektif untuk ADHD dan disetujui oleh FDA pada tahun 2002, untuk pengobatan ADHD. Patennya berakhir pada Mei 2017. Pada 12 Agustus 2010, Lilly kalah dalam gugatan yang menantang patennya pada Strattera, meningkatkan kemungkinan masuknya generik lebih awal ke pasar AS. Pada 1 September 2010, Sun Pharmaceuticals mengumumkan akan mulai memproduksi generik di Amerika Serikat. Namun, dalam panggilan konferensi pada tanggal 29 Juli 2011, Ketua Sun Pharmaceutical menyatakan "Lilly memenangkan gugatan banding tersebut, jadi saya pikir [Strattera generik] ditangguhkan."

Pada tahun 2017, FDA menyetujui produksi atomoksetin generik oleh empat perusahaan farmasi.

## Kegunaan medis
### Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas
Atomoksetin diindikasikan untuk pengobatan gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (ADHD).
Atomoksetin disetujui untuk digunakan pada anak-anak, remaja, dan orang dewasa. Namun, khasiatnya belum diteliti pada anak-anak di bawah usia enam tahun. Salah satu perbedaan utama dengan pengobatan stimulan standar untuk ADHD adalah potensi penyalahgunaannya yang sedikit diketahui. Metaanalisis dan tinjauan sistematis telah menemukan bahwa atomoksetin memiliki khasiat yang sebanding dan tolerabilitas yang sama dengan metilfenidat pada anak-anak dan remaja. Pada orang dewasa, khasiat dan tolerabilitasnya setara.

Meskipun efikasinya mungkin kurang dari lisdeksamfetamin, ada beberapa bukti bahwa obat ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan stimulan. Dokter dapat meresepkan obat non-stimulan termasuk atomoksetin ketika seseorang memiliki efek samping yang mengganggu dari stimulan; ketika stimulan tidak efektif; dalam kombinasi dengan stimulan untuk meningkatkan efektivitas; ketika biaya stimulan mahal; atau ketika ada kekhawatiran tentang potensi penyalahgunaan stimulan pada pasien dengan riwayat gangguan penggunaan zat.

Atomoksetin meringankan gejala ADHD melalui penghambatan penyerapan kembali norepinefrin dan dengan secara tidak langsung meningkatkan dopamin di korteks prefrontal, berbagi 70-80% wilayah otak dengan stimulan dalam efek yang dihasilkannya.

Tidak seperti agonis reseptor adrenergik α2 seperti guanfasin dan klonidin, penggunaan atomoksetin dapat dihentikan secara tiba-tiba tanpa gejala putus obat yang signifikan.

Efek terapi awal atomoksetin biasanya memerlukan waktu 1 hingga 4 minggu untuk terlihat. Mungkin diperlukan waktu 2 hingga 4 minggu lagi agar efek terapi penuh dapat terlihat. Respons yang meningkat secara bertahap dapat terjadi hingga 1 tahun atau lebih. Dosis harian total maksimum yang direkomendasikan pada anak-anak dan remaja adalah 70&nbsp;mg dan orang dewasa adalah 100&nbsp;mg.

### Penggunaan lainnya
#### Sindrom pelepasan kognitif
Atomoksetin dapat digunakan untuk mengobati sindrom pelepasan kognitif (CDS), karena beberapa uji acak terkendali (RCT) telah menemukan bahwa obat ini merupakan pengobatan yang efektif. Sebaliknya, beberapa RCT telah menunjukkan bahwa obat ini tidak berespons baik terhadap obat stimulan metilfenidat.

#### Cedera otak traumatis
Atomoksetin terkadang digunakan dalam pengobatan gangguan kognitif dan gejala lobus frontal akibat kondisi seperti cedera otak traumatis (TBI). Obat ini digunakan untuk mengobati gejala mirip ADHD seperti masalah perhatian berkelanjutan, disinhibisi, kurangnya gairah, kelelahan, dan depresi, termasuk gejala dari sindrom pelepasan kognitif. Tinjauan Cochrane tahun 2015 hanya mengidentifikasi satu studi atomoksetin untuk TBI dan tidak menemukan efek positif. Selain TBI, atomoksetin ditemukan efektif dalam pengobatan mutisme akinetik setelah pendarahan subaraknoid dalam laporan kasus.

## Kontraindikasi
Kontraindikasinya meliputi:
*Setiap penyakit kardiovaskular termasuk:
**Hipertensi sedang hingga berat
**Fibrilasi atrium
***Flush* atrium
**Takikardia ventrikular
**Fibrilasi ventrikular
***Flush* ventrikular
**Arteriosklerosis lanjut
*Gangguan kardiovaskular berat
*Hipertiroidisme yang tidak terkontrol
*Feokromositoma
*Pengobatan bersamaan dengan penghambat oksidase monoamina (MAOI)
*Glaukoma sudut sempit

## Efek samping
Efek samping yang umum termasuk nyeri perut, nafsu makan menurun, mual, disfungsi ereksi, merasa lelah, pusing dan retensi urin. Efek samping yang serius mungkin termasuk angioedema, masalah hati, strok, psikosis, masalah jantung, bunuh diri, dan agresi. Sebuah metaanalisis tahun 2020 menemukan bahwa atomoksetin dikaitkan dengan anoreksia, penurunan berat badan, dan hipertensi, sehingga dinilai sebagai "agen yang berpotensi paling tidak disukai berdasarkan keamanan" untuk mengobati ADHD. Pada tahun 2019, keamanan selama kehamilan dan menyusui belum jelas; tinjauan tahun 2018 menyatakan bahwa, "karena kurangnya data, dokter yang merawat harus mempertimbangkan untuk menghentikan pengobatan atomoksetin pada wanita dengan ADHD selama kehamilan."

Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA) telah mengeluarkan peringatan kotak hitam untuk perilaku/ide bunuh diri. Peringatan serupa telah dikeluarkan di Australia. Tidak seperti obat stimulan, atomoksetin tidak memiliki potensi penyalahgunaan atau efek penarikan setelah penghentian tiba-tiba.

## Overdosis
Atomoksetin dapat menyebabkan komplikasi jantung, dengan overdosis parah memerlukan perawatan medis intensif untuk menghindari kematian.

## Interaksi
Atomoksetin adalah substrat untuk CYP2D6. Pengobatan bersamaan dengan penghambat CYP2D6 seperti bupropion, fluoksetin, atau paroksetin telah terbukti meningkatkan atomoksetin plasma hingga 100% atau lebih, serta meningkatkan kadar *N*-desmetilatomoksetin dan menurunkan kadar 4-hidroksiatomoksetin plasma pada tingkat yang sama.

Atomoksetin telah ditemukan secara langsung menghambat arus kalium hERG dengan IC50 sebesar 6,3 μM; yang berpotensi menyebabkan aritmia. Perpanjangan QT telah dilaporkan dengan atomoksetin pada dosis terapeutik dan overdosis;  Disarankan agar atomoksetin tidak digunakan bersama dengan obat lain yang dapat memperpanjang interval QT, bersamaan dengan penghambat CYP2D6, dan berhati-hatilah untuk digunakan pada pasien dengan metabolisme yang buruk.

Interaksi obat penting lainnya meliputi:
*Antihipertensi, karena atomoksetin bertindak sebagai simpatomimetik tidak langsung
*Simpatomimetik yang bekerja tidak langsung seperti pseudoefedrin, penghambat penyerapan kembali norepinefrin (NRI) lainnya, atau MAOI
*Simpatomimetik yang bekerja langsung seperti fenilefrin atau agonis reseptor α1-adrenergik lainnya, termasuk vasopresor seperti dobutamin atau isoprenalin dan agonis reseptor β<sub>2</sub>-adrenergik
*Obat yang sangat terikat pada protein plasma: atomoksetin berpotensi menggantikan obat ini dari protein plasma yang dapat meningkatkan efek samping atau efek toksiknya. Secara *[[In vitro]]*, atomoksetin tidak mempengaruhi pengikatan protein plasma aspirin, desipramin, diazepam, paroksetin, fenitoin, atau warfarin

Atomoksetin mencegah pelepasan norepinefrin yang disebabkan oleh amfetamin dan telah ditemukan mengurangi efek stimulan, euforia, dan simpatomimetik dari dekstroamfetamin pada manusia.

## Farmakologi
### Farmakodinamika

Atomoksetin menghambat presinaptik norepinefrin transporter (NET), mencegah penyerapan kembali norepinefrin di seluruh otak bersamaan dengan menghambat penyerapan kembali dopamin di daerah otak tertentu seperti korteks prefrontal, di mana ekspresi dopamin transporter (DAT) minimal. Pada tikus, atomoksetin meningkatkan konsentrasi katekolamina korteks prefrontal tanpa mengubah kadar dopamin di striatum atau nukleus akumbens; sebaliknya, metilfenidat, penghambat penyerapan kembali dopamin, ditemukan meningkatkan kadar dopamin prefrontal, striatal, dan akumbal ke tingkat yang sama. Selain tikus, atomoksetin juga ditemukan menginduksi perubahan kadar katekolamin spesifik daerah yang serupa pada tikus.

Status atomoksetin sebagai penghambat pengangkut serotonin (SERT) pada dosis klinis pada manusia tidak pasti. Sebuah studi pencitraan PET pada monyet rhesus menemukan bahwa atomoksetin menempati >90% dan >85% dari NET saraf dan SERT, masing-masing. Namun, studi mikrodialisis tikus dan mencit gagal menemukan peningkatan serotonin ekstraseluler di korteks prefrontal setelah pengobatan atomoksetin akut atau kronis. Mendukung selektivitas atomoksetin, sebuah studi pada manusia tidak menemukan efek pada penyerapan serotonin trombosit (penanda penghambatan SERT) dan penghambatan efek presor tiramin (penanda penghambatan NET).

Atomoksetin telah ditemukan bertindak sebagai antagonis reseptor NMDA pada neuron kortikal tikus pada konsentrasi terapeutik. Ini menyebabkan blok saluran terbuka yang bergantung pada penggunaan dan tempat pengikatannya tumpang tindih dengan tempat pengikatan Mg2+. Kemampuan atomoksetin untuk meningkatkan laju penembakan korteks prefrontal pada tikus yang dibius tidak dapat diblokir oleh antagonis reseptor adrenergik D1 atau α1, tetapi dapat dipotensiasi oleh antagonis reseptor adrenergik NMDA atau α2, yang menunjukkan mekanisme glutaminergik. Pada tikus Sprague Dawley, atomoksetin mengurangi kandungan protein NR2B tanpa mengubah kadar transkrip. Fungsi glutamat dan reseptor NMDA yang abnormal telah dikaitkan dengan etiologi ADHD.

Atomoksetin juga menghambat arus GIRK secara reversibel dalam oosit kodok *[[Xenopus]]* dengan cara yang bergantung pada konsentrasi, tidak bergantung pada voltase, dan tidak bergantung pada waktu. Saluran ion Kir3.1/3.2 dibuka di hilir stimulasi M2, α2, D2, dan A1, serta reseptor Gi-*coupled* lainnya. Konsentrasi terapeutik atomoksetin berada dalam kisaran yang dapat berinteraksi dengan GIRK, terutama pada metabolisme CYP2D6 yang buruk. Tidak diketahui apakah hal ini berkontribusi terhadap efek terapeutik atomoksetin pada ADHD.

4-Hidroksiatomoksetin, metabolit aktif utama atomoksetin pada metabolisme ekstensif CYP2D6, telah ditemukan memiliki afinitas sub-mikromolar untuk reseptor opioid, bertindak sebagai antagonis pada reseptor μ-opioid dan agonis parsial pada reseptor κ-opioid. Tidak diketahui apakah tindakan pada reseptor kappa-opioid ini menyebabkan efek samping yang berhubungan dengan SSP.

### Farmakokinetik
Atomoksetin yang diberikan secara oral diserap dengan cepat dan tuntas. Metabolisme lintas pertama oleh hati bergantung pada aktivitas CYP2D6, sehingga menghasilkan bioavailabilitas absolut sebesar 63% untuk metabolisme ekstensif dan 94% untuk metabolisme buruk. Konsentrasi plasma maksimum dicapai dalam 1–2 jam. Jika dikonsumsi bersama makanan, konsentrasi plasma maksimum menurun sebesar 10–40% dan menunda t<sub>max</sub> selama 3 jam. Obat yang memengaruhi pH lambung tidak berpengaruh pada bioavailabilitas oral.

Setelah pemberian intravena, atomoksetin memiliki volume distribusi sebesar 0,85 L/kg (menunjukkan distribusi terutama dalam air tubuh total), dengan partisi terbatas ke dalam sel darah merah. Ia sangat terikat pada protein plasma (98,7%) terutama albumin, bersama dengan glikoprotein asam α1 (77%) dan IgG (15%). Metabolitnya yakni *N*-desmetilatomoksetin terikat pada protein plasma sebesar 99,1%; sedangkan 4-hidroksiatomoksetin hanya terikat pada 66,6%.

Waktu paruh atomoksetin sangat bervariasi antara individu, dengan kisaran rata-rata 4,5 hingga 19 jam. Karena atomoksetin dimetabolisme oleh CYP2D6, paparan dapat meningkat 10 kali lipat pada metabolisme CYP2D6 yang buruk. Di antara metabolisme ekstensif CYP2D6, waktu paruh atomoksetin rata-rata 5,34 jam dan waktu paruh metabolit aktif *N*-desmetilatomoksetin adalah 8,9 jam. Sebaliknya, di antara mereka yang metabolismenya buruk terhadap CYP2D6, waktu paruh atomoksetin rata-rata 20 jam dan waktu paruh *N*-desmetilatomoksetin rata-rata 33,3 jam. Kadar atomoksetin dalam keadaan stabil biasanya dicapai pada atau sekitar hari ke-10 dari dosis reguler, dengan konsentrasi plasma terendah (*C<sub>trough</sub>*) berada di sekitar 30–40&nbsp;ng/mL; tetapi, waktu untuk mencapai kadar stabil dan *C<sub>trough</sub>* diperkirakan akan bervariasi berdasarkan profil CYP2D6 pasien.

Konsentrasi plasma 4-hidroksiatomoksetin dan N-desmetilatomoksetin pada kondisi stabil adalah 1% dan 5% dari atomoksetin pada metabolisme ekstensif CYP2D6, dan 0,1% dan 45% dari atomoksetin pada metabolisme buruk CYP2D6.

Atomoksetin diekskresikan tidak berubah dalam urin pada 96% dan 80% dari total dosis diekskresikan dalam urin. Fraksi yang diekskresikan dalam urin sebagai 4-hidroksiatomoksetin dan glukuronidanya mencakup 86% dari dosis tertentu pada metabolisme ekstensif, tetapi hanya 40% pada metabolisme buruk. Metabolisme buruk CYP2D6 mengekskresikan sejumlah besar metabolit minor, yaitu N-desmetilatomoksetin dan 2-hidroksimetilatomoksetin dan konjugatnya. Metabolit utama atomoksetin pada manusia.

#### Farmakogenomik
Orang dewasa Cina yang homozigot untuk alel hipoaktif CYP2D6*10 ditemukan menunjukkan area di bawah kurva (AUC) dua kali lebih tinggi dan konsentrasi plasma maksimum 1,5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan metabolisme ekstensif.

Pria Jepang yang homozigot untuk CYP2D6*10 juga ditemukan mengalami AUC dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan metabolisme ekstensif.

## Kimia
Atomoksetin atau (−)-metil[(3R)-3-(2-metilfenoksi)-3-fenilpropilamina, adalah bubuk granular putih yang sangat larut dalam air.

File:Strattera 60mg capsule back.jpg|Bagian belakang kapsul Strattera 60&nbsp;mg
File:Lilly Strattera 60mg Capsule.jpg|Bagian depan kapsul Strattera 60&nbsp;mg dengan logo Lilly


### Sintesis

### Deteksi dalam cairan biologis
Atomoksetin dapat dikuantifikasi dalam plasma, serum, atau darah utuh untuk membedakan metabolisme yang luas versus yang buruk pada mereka yang menerima obat secara terapeutik, untuk memastikan diagnosis pada korban keracunan potensial, atau untuk membantu penyelidikan forensik dalam kasus overdosis yang fatal.

## Masyarakat dan budaya
Obat ini awalnya dikenal sebagai tomoksetin. Nama obat ini diubah untuk menghindari kesalahan pengobatan, karena nama tersebut dapat tertukar dengan tamoksifen.

### Nama merek
Di India, atomoksetin dijual dengan nama merek termasuk Axetra, Axepta, Attera, Tomoxetin, dan Attentin. Di Australia, Kanada, Italia, Portugal, Rumania, Spanyol, Swiss, dan AS, atomoksetin dijual dengan nama merek Strattera. Di Prancis, rumah sakit menyediakan atomoksetin dengan nama merek Strattera (tidak dipasarkan di Prancis). Di Ceko, obat ini dijual dengan nama merek termasuk Mylan. Di Polandia, obat ini dijual dengan nama merek Auroxetyn. Di Indonesia, obat ini dijual dengan nama merek Xenocy. Di Iran, atomoksetin dijual dengan nama merek termasuk Stramox. Di Brasil, obat ini dijual dengan nama merek Atentah. Di Turki, obat ini dijual dengan merek dagang Attex, Setinox, dan Atominex. Pada tahun 2017, versi generiknya telah disetujui di Amerika Serikat.

## Penelitian
Ada beberapa saran bahwa atomoksetin mungkin merupakan tambahan yang bermanfaat bagi orang dengan gangguan depresi mayor, terutama dalam kasus dengan ADHD yang bersamaan.

Atomoksetin dapat digunakan pada mereka yang menderita ADHD dan gangguan bipolar meskipun penggunaan tersebut belum ditetapkan dengan baik. Beberapa manfaat juga telah terlihat pada orang dengan ADHD dan autisme. Seperti halnya penghambat pengambilan kembali norepinefrin lainnya, tampaknya obat ini mengurangi gejala kecemasan dan depresi, meskipun penelitian telah difokuskan terutama pada kelompok pasien tertentu seperti mereka yang menderita ADHD bersamaan atau ketergantungan metamfetamin.

## Referensi

## Bacaan lebih lanjut

*