Obat sirop terkontaminasi

Kejadian **kontaminasi pada obat sirop** telah terjadi beberapa kali di berbagai negara. Umumnya kontaminasi disebabkan adanya dietilen glikol (DEG) dan etilen glikol. Dietilena glikol dan etilena glikol sudah dilarang digunakan dalam produk obat-obatan sejak tahun 1938 oleh Food and Drugs Administration (FDA). Dua zat pencemar tersebut kemungkinan berasal dari gliserin, sorbitol, propilen glikol, atau polietilen glikol yang merupakan bahan tambahan yang diperbolehkan dan tidak berbahaya. Gliserin, sorbitol, propilen glikol, atau polietilen glikol digunakan sebagai pelarut untuk membantu zat aktif dapat terlarut. DEG dan etilena glikol bersifat nefrotoksik (memiliki efek toksik pada ginjal) dan dapat menyebabkan sindrom disfungsi multiorgan terutama pada anak-anak.

## Dampak terhadap kesehatan
Dietilen glikol adalah senyawa organik berbentuk cairan bening, tidak berbau, dan memiliki rasa manis serta sering ditemukan sebagai bahan pelarut dalam minyak rem, pelumas, atau produk perawatan diri.

Menurut pakar farmasi Universitas Gadjah Mada, Zullies Ikawati, adanya kandungan dietilen glikol dan etilen glikol pada obat sirop yang menyebabkan gagal ginjal akut pada anak. Zat tambahan seperti gliserin, sorbitol, propilena glikol, atau polietilena glikol diperlukan sebagai pelarut tambahan karena beberapa obat tidak bisa larut dalam dalam air. Namun, pelarut tambahan tersebut ada kemungkinan terdapat kontaminan berupa oleh dietilena glikol atau etilena glikol. Kadar kontaminan dietilena glikol dan etiliena glikol tidak boleh melebihi 0,1% pada propilena glikol dan gliserin serta tidak boleh melebihi 0,25% pada polietilen glikol. Dietilena glikol atau etilena glikol dapat membahayakan jika melebihi ambang batas harian yang aman, yakni sebesar 0,5&nbsp;mg/berat badan/hari. Jika kandungan dietilena glikol dan etilena glikol dalam sirop obat melebihi batas, maka dapat menyebabkan sakit perut, muntah, diare, sulit buang air kecil, sakit kepala, perubahan kondisi mental, dan gagal ginjal akut yang dapat menyebabkan kematian.

Menurut Guru Besar Fakultas Farmasi Universitas Padjajaran, Muchtaridi, dietilen glikol ataupun etilena glikol dapat dengan mudah mengalami oksidasi oleh enzim pencernaan menjadi glikol aldehid dan kemudian dioksidasi lagi menjadi asam glikolat dan berubah bentuk lagi menjadi asam oksalat yang kemudian membentuk batu ginjal. Hal tersebut kemudian menyebabkan gagal ginjal akut. Etilena glikol atau dietilena glikol dapat disalahgunakan sebagai pengganti propilena glikol atau polietilena glikol.

## Kejadian kontaminasi

### Indonesia

#### Rincian kejadian

Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) pada 17 Oktober merilis bahwa obat yang menyebabkan kejadian gagal ginjal akut di Gambia tidak terdaftar di Indonesia. Menurut Badan Pengawas Obat dan Makanan, seluruh obat sirop anak dan dewasa pada saat registrasi tidak diperbolehkan menggunakan dietilena glikol (DEG) dan etilena glikol (EG). Lembaga ini juga menelusuri apakah ada kemungkinan perusahaan farmasi yang memproduksi obat sirop batuk dan pilek menggunakan dietilena glikol (DEG) dan etilena glikol sebagai zat pelarut tambahan.

Kasus gagal ginjal akut anak juga terjadi di Indonesia. Kementerian Kesehatan (Kemenkes) melaporkan bahwa per 21 Oktober 2022, gangguan ginjal akut (*acute kidney injury* atau AKI) mencapai 241 orang dengan jumlah yang meninggal mencapai 133 orang. Namun pada 24 Oktober 2022, korban meninggal dunia bertambah menjadi 141 anak dengan total kejadian 245 kasus.

Direktur Utama Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Lies Dina Liastuti mengatakan persentase angka kematian pada kasus gagal ginjal akut mencapai 63 persen dari 49 kasus. Angka tersebut berdasarkan data pasien di rumah sakit tersebut sejak Januari-Oktober 2022. Kasus ini kemudian naik menjadi 206 kasus pada anak-anak, di antaranya 99 anak meninggal dunia. Tingkat kematian 48 persen secara nasional dan 68 persen untuk pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.

Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan (Menko PMK) Muhadjir Effendy meminta Polri mengusut dugaan pidana di balik pembuatan obat-obatan yang mengandung etilena glikol melebihi ambang batas tersebut. Badan Reserse Kriminal (Bareskrim) Polri akan berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Sejauh ini, Indonesia menjadi negara dengan jumlah kematian tertinggi di dunia untuk kasus gagal ginjal akutpada anak. 




#### Respons Kementerian Kesehatan dan BPOM
Merebaknya kasus gagal ginjal akut direspons oleh Kementerian Kesehatan dengan melarang apotek untuk menjual obat sirop di seluruh Indonesia. Kementerian Kesehatan (Kemenkes) masih mengkaji penetapan status Kejadian Luar Biasa (KLB) terhadap kasus gangguan ginjal akut karena masih belum mendapatkan penyebab utama penyakit tersebut.

Larangan juga ditujukan kepada tenaga kesehatan untuk tidak meresepkan obat-obatan berbentuk sirop. Kementerian Kesehatan juga membuat kriteria penderita, yakni kasus suspek apabila penderita anak usia 0-18 tahun mengalami gelaja anuria atau oliguria secara tiba-tiba dan kasus *probable* apabila gejala kasus suspek terjadi ditambah sebelumnya tidak ada riwayat kelainan ginjal tetapi ada gejala prodromal seperti demam, diare, muntah, batuk, dan pilek, kemudian hasil pemeriksaan laboratorium menemukan ureum kreatinin lebih dari 1,5 kali atau naik senilai lebih dari sama dengan 0,3&nbsp;mg/dL, dan pemeriksaan USG didapatkan bentuk dan ukuran ginjal normal, tidak ada kelainan seperti batu, kista, atau massa.

Menteri Kesehatan Budi Sadikin menyatakan, anak-anak yang menderita gagal ginjal akut disebabkan adanya etilena glikol, dietilena glikol, dan etilena glikol butil eter. Zat ini mencemari polietilena glikol yang digunakan sebagai pelarut pada obat sirop. Kementerian Kesehatan juga menemukan 15 jenis sirop obat tercemar etilen glikol. Pada 20 Oktober 2022, BPOM menemukan lima produk obat sirop yang mengandung cemaran etilen glikol melebihi ambang batas yang telah ditetapkan. Menindaklanjuti hal itu, BPOM memerintahkan kepada industri farmasi pemilik izin edar untuk melakukan penarikan dan pemusnahan sirop obat dari peredaran di seluruh Indonesia. Kementerian Kesehatan merilis daftar 91 obat sirop yang sebelumnya dikonsumsi oleh pasien gagal ginjal akut pada anak. Seluruh obat tersebut tengah diuji untuk memastikan apakah terdapat cemaran dietilena glikol dan etilena glikol atau aman.



Dugaan kontaminasi obat sirop tercemar dietilena glikol dan etilena glikol kemungkinan berasal dari perubahan impor negara asal bahan baku obat dari Tiongkok ke India, negara awal yang menjadi penyebab terjadinya pencemaran dietilena glikol dan etilena glikol di Gambia yang menyebabkan gagal ginjal akut pada anak. Hal tersebut disampaikan oleh Pakar Farmasi Universitas Gadjah Mada Prof Dr Zullies Ikawati.

Pada 21 Oktober 2022, Menteri Kesehatan Budi G Sadikin mengatakan, pemerintah mengimpor 200 vial antidot Fomepizol seharga 16 juta rupiah per vial dari Singapura. Fomepizol telah digunakan di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan hasil kondisi anak-anak membaik. Pemerintah kemudian mengimpor dua ribu lagi Fomepizol dari Amerika Serikat dan Jepang.

Pada 7 November 2022, BPOM mencabut izin peredaran 69 obat sirop yang diproduksi oleh 3 perusahaan farmasi, yakni PT Yarindo Farmatama, PT Universal Pharmaceutical Industries, dan PT Afi Farma, karena menggunakan bahan baku pelarut yang tercemar EG di atas ambang batas ketentuan. Empat bahan baku yang dimaksud adalah Propilena Glikol, Polietilena Glikol, Sorbitol, dan/atau Gliserin/Gliserol.



## Kasus-kasus Negara Lain

### Amerika Serikat
Kasus pencemaran dietilena glikol pertama kali terjadi di Amerika Serikat pada tahun 1937, dengan menelan korban 100 orang meninggal dunia akibat mengonsumsi obat batuk berbentuk sirop yang tercemar dietilena glikol, produksi perusahaan farmasi lokal. Atas kejadian ini, *Food and Drugs Administration* kemudian melarang penggunaan dietilena glikol dan etilena glikol dalam proses pembuatan produk obat-obatan sejak tahun 1938.

### India
Pada tahun 1972, di India, terjadi lima kasus kematian massal akibat produk sirop obat-obatan tercemar dietilena glikol dan etilena glikol. Di tahun-tahun berikutnya, sebanyak 14 anak di Mumbai meninggal dunia pada tahun 1986, kemudian 33 anak di Gurgaon, India, dilaporkan meninggal dunia tahun 1998, dan 12 kasus di Mumbai pada tahun 2020.

### Haiti
Pada 14 Juni 1996 ditemukan 75 dari 76 anak meninggal dunia meninggal dunia akibat meminum obat sirop asetaminofen. 10 anak lainnya dilarikan ke rumah sakit di Amerika Serikat dan sembilan di antaranya berhasil sembuh.

### Tiongkok
Pada tahun 2006, 365 keluarga dilaporkan meninggal dunia akibat meminum obat sirup yang tercemar dietilena glikol dan etilena glikol. Hal ini akibat pejabat pemerintah tanpa sengaja mencampur 260 ribu jenis obat sirop flu dengan dietilena glikol dan etilena glikol.

### Panama
Pada tahun 2006, lebih dari 153 orang meninggal dunia akibat keracunan obat yang mengandung dietilena glikol antara tahun 2006-2007 dan 400 korban susulan dilaporkan meninggal dunia. Hal ini akibat terkontaminasinya 20 ribu botol sirop obat batuk produksi *Social Security Laboratories*. Pada 17 April 2022, Caja de Seguro Social (CSS) atau *Social Security Agency* harus memberikan kompensasi pembayaran sebesar lebih dari US$ 6,5 juta per tahun kepada 1.940 korban keracunan.

### Bangladesh
Di negara ini sebanyak 141 anak meninggal dunia pada tahun 2009 akibat mengonsumsi obat sirop yang tercemar dietilena glikol dan etilena glikol pada tahun 2009.

### Nigeria
Sebanyak 84  bayi meninggal di Nigeria pada tahun 2009 akibat obat sirop sakit gigi "My Pikin Baby Teething Mixture" mengandung dietilena glikol. Atas peristiwa ini, pengadilan Lagos menjatuhkan vonis 7 tahun penjara terhadap dua orang Nigeria dari perusahaan farmasi yang memproduksi obat yang tercemar. Pengadilan juga memerintahkan perusahaan farmasi tersebut ditutup dan asetnya disita oleh negara.

### Gambia
Kejadian gagal ginjal akut anak di Gambia pertama kali dilaporkan pada Juli 2022. Pada Oktober 2022, Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) mengumumkan adanya keterkaitan antara kematian sebanyak 66 anak dengan penggunaan sirop obat batuk dan pilek produksi Maiden Pharmaceuticals Ltd asal India. Terdapat empat produk obat yang terkontaminasi dietilena glikol (DEG) dan etilena glikol (EG) dalam kadar tinggi, yakni Promethazine Oral Solution, Kofexmalin Baby Cough Syrup, Makoff Baby Cough Syrup dan Magrip N Cold Syrup. Anak-anak mulai menderita sakit ginjal tiga hingga lima hari kemudian setelah meminum produk obat sirop tersebut. Hingga 15 Oktober 2022, di Gambia tercatat ada 70 anak-anak meninggal karena kasus ini.

Atas temuan WHO tersebut, otoritas kesehatan India menangguhkan seluruh kegiatan produksi Maiden Pharmaceuticals Ltd, setelah menemukan sejumlah pelanggaran aturan. Organisasi Kesehatan Dunia juga memperingatkan bahwa produk-produk Maiden bisa saja terjual di luar Gambia secara informal, sedangkan pihak kepolisian Gambia menyita 50 ribu botol yang tercemar.

## Daftar referensi