Porfiria

**Porfiria** adalah sekelompok gangguan ketika zat porfirin menumpuk di dalam tubuh, sehingga berdampak buruk pada kulit atau sistem saraf. Jenis porfiria yang memengaruhi sistem saraf juga dikenal sebagai porfiria akut, karena gejalanya muncul secara cepat dan berlangsung singkat. Gejala serangan (*attack*) dapat meliputi nyeri perut, nyeri dada, muntah, kebingungan, konstipasi, demam, tekanan darah tinggi, dan denyut jantung yang meningkat. Serangan biasanya berlangsung selama beberapa hari hingga beberapa minggu. Komplikasi dapat mencakup kelumpuhan, kadar natrium darah yang rendah, serta kejang. Serangan dapat dipicu oleh alkohol, merokok, perubahan hormonal, puasa, stres, atau obat-obatan tertentu. Jika kulit terpengaruh, lepuh atau rasa gatal dapat muncul setelah terpapar sinar matahari.

Sebagian besar jenis porfiria diturunkan dari salah satu atau kedua orang tua dan disebabkan oleh mutasi pada salah satu gen yang berfungsi membentuk heme. Pola pewarisannya dapat berupa autosom dominan, autosom resesif, atau dominan terkait-X. Salah satu jenisnya, porfiria kutanea tarda, juga dapat disebabkan oleh hemokromatosis (peningkatan kadar besi di hati), hepatitis C, alkohol, atau HIV/AIDS. Mekanisme dasarnya adalah penurunan jumlah *heme* yang dihasilkan dan penumpukan zat antara yang terlibat dalam pembentukan heme. Porfiria juga dapat diklasifikasikan berdasarkan apakah hati atau sumsum tulang yang terutama terpengaruh. Diagnosis biasanya ditegakkan melalui pemeriksaan darah, urine, dan tinja. Pemeriksaan genetik dapat dilakukan untuk menentukan mutasi spesifik. Porfiria hepatik adalah kelompok porfiria dengan defisiensi enzim yang terjadi di hati. Porfiria hepatik meliputi porfiria intermiten akut (AIP), porfiria variegata (VP), porfiria defisiensi aminolevulinat dehidratase (ALAD), porfiria koproporfiria herediter (HCP), serta porfiria kutanea tarda.

Penatalaksanaan bergantung pada jenis porfiria dan gejala yang dialami. Penanganan porfiria yang mengenai kulit umumnya meliputi penghindaran sinar matahari, sedangkan penanganan porfiria akut dapat mencakup pemberian *heme* intravena atau larutan glukosa. Dalam kasus tertentu, transplantasi hati dapat dilakukan.

Prevalensi pasti porfiria tidak jelas, tetapi diperkirakan memengaruhi antara 1 hingga 100 orang per 50.000 populasi. Angka kejadiannya bervariasi di seluruh dunia. Porfiria kutanea tarda diyakini sebagai jenis yang paling umum. Penyakit ini telah dideskripsikan sejak tahun 370 SM oleh Hipokrates. Mekanisme mendasarnya pertama kali dijelaskan oleh fisiolog dan ahli kimia Jerman, Felix Hoppe-Seyler, pada tahun 1871. Nama *porphyria* berasal dari bahasa Yunani πορφύρα (*porphyra*), yang berarti “ungu”, merujuk pada warna urine yang dapat muncul selama serangan.

## Etiologi
Porfiria umumnya dianggap sebagai penyakit yang bersifat genetik.

### Genetika
Subtipe porfiria ditentukan oleh enzim yang mengalami defisiensi.

### Pencetus
Porfiria akut dapat dicetuskan oleh berbagai obat, sebagian besar dianggap memicu serangan dengan berinteraksi dengan enzim hati yang bergantung pada heme. Obat-obatan yang dapat memicu serangan meliputi:

* Sulfonamida: sulfadiazin, sulfasalazin, trimetoprim/sulfametoksazol
* Sulfonilurea: glibenklamid, gliklazid, glimepirid (glipizid dianggap aman)
* Barbiturat: tiopental, fenobarbital, primidon
* Antijamur sistemik: flukonazol, griseofulvin, ketokonazol, vorikonazol (*Penggunaan topikal dianggap aman karena penyerapan sistemik minimal)*
* Antibiotik tertentu: rifapentin, rifampisin, rifabutin, isoniazid, nitrofurantoin, kemungkinan metronidazol
* Turunan ergot: dihidroergotamin, ergometrin, ergotamin, metisergid
* Obat antiretroviral tertentu: indinavir, nevirapin, ritonavir, saquinavir
* Progesteron/progestogen
* Antikonvulsan tertentu: karbamazepin, etosuksimid, fenitoin, topiramat, asam valproat
* Analgesik tertentu: dekstropropoksifen, ketorolak, metamizol, pentazosin
* Obat kanker tertentu: beksaroten, busulfan, klorambusil, estramustin, etoposid, flutamid, idarubisin, ifosfamid, irinotekan, ixabepilon, letrozol, lomustin, megestrol, mitomisin, mitoksantron, paklitaksel, prokarbazin, tamoksifen, topotekan
* Antidepresan tertentu: imipramin, fenelzin, trazodon
* Antipsikotik tertentu: risperidon, ziprasidon
* Retinoid untuk kondisi kulit: acitretin, isotretinoin
* Lain-lain: kokain, metildopa, fenfluramin, disulfiram, orfenadrin, pentoksifilin, natrium aurotiomalat

## Patogenesis
Pada manusia, porfirin merupakan prekursor utama heme, suatu komponen esensial dari hemoglobin, mioglobin, katalase, peroksidase, dan sitokrom P450 hati.

Tubuh memerlukan porfirin untuk menghasilkan heme, yang digunakan antara lain untuk mengangkut oksigen dalam darah. Namun pada porfiria, terdapat defisiensi (keturunan atau didapat) pada enzim-enzim yang mengubah berbagai porfirin menjadi bentuk berikutnya, sehingga kadar satu atau lebih porfirin menjadi abnormal dan meningkat. Porfiria diklasifikasikan berdasarkan dua cara, yaitu berdasarkan gejala dan berdasarkan patofisiologi. Secara fisiologis, porfiria diklasifikasikan sebagai hepatik atau eritropoietik berdasarkan lokasi penumpukan prekursor heme, yakni di hati atau di sumsum tulang serta sel darah merah.

Defisiensi pada enzim jalur biosintesis porfirin menyebabkan produksi heme yang tidak memadai. Fungsi heme berperan sentral dalam metabolisme seluler. Namun demikian, hal ini bukanlah masalah utama pada porfiria; sebagian besar enzim sintesis heme—bahkan yang mengalami disfungsi—masih memiliki aktivitas sisa yang cukup untuk mendukung biosintesis heme. Masalah utama pada defisiensi enzim tersebut adalah penumpukan porfirin, prekursor heme, yang dapat bersifat toksik terhadap jaringan dalam konsentrasi tinggi. Sifat kimiawi berbagai intermediat tersebut menentukan lokasi penumpukan, apakah mereka menimbulkan fotosensitivitas, dan apakah intermediat tersebut diekskresikan melalui urin atau feses.

Terdapat delapan enzim dalam jalur biosintesis heme; empat di antaranya—enzim pertama dan tiga enzim terakhir—berlokasi di mitokondria, sementara empat lainnya berada di sitosol. Defek pada salah satu dari enzim-enzim tersebut dapat menimbulkan bentuk porfiria tertentu. Porfiria hepatik ditandai oleh serangan neurologis akut (kejang, psikosis, nyeri hebat pada punggung dan perut, serta polineuropati akut), sedangkan bentuk eritropoietik muncul dengan kelainan kulit, biasanya berupa ruam melepuh yang peka terhadap cahaya dan peningkatan pertumbuhan rambut.

Porfiria variegata (porphyria variegata atau porfiria campuran), yang disebabkan oleh defisiensi parsial enzim protoporfirinogen oksidase, menampakkan lesi kulit sebagaimana pada porfiria kutanea tarda, disertai serangan neurologis akut. Koproporfiria herediter, yang ditandai defisiensi enzim koproporfirinogen oksidase (dikodekan oleh gen *CPOX*), juga dapat menyebabkan kombinasi serangan neurologis dan lesi kulit. Jenis porfiria lainnya umumnya menunjukkan dominasi gejala kulit atau dominasi gejala saraf.

## Tanda dan Gejala

### Porfiria Akut
Porfiria intermiten akut (AIP), porfiria variegata (VP), porfiria defisiensi asam aminolevulinat dehidratase (ALAD), dan koproporfiria herediter (HCP) merupakan jenis-jenis porfiria yang terutama memengaruhi sistem saraf, sehingga menimbulkan krisis episodik yang dikenal sebagai serangan akut. Gejala utama serangan akut adalah nyeri perut, yang sering disertai muntah, hipertensi (tekanan darah tinggi), dan takikardia (denyut jantung yang meningkat secara abnormal).

Episode yang paling berat dapat mencakup komplikasi neurologis, terutama neuropati motorik (gangguan berat saraf perifer yang mempersarafi otot), yang dapat menyebabkan kelemahan otot hingga kuadriplegia (kelumpuhan keempat anggota gerak). Gejala sistem saraf pusat, seperti kejang dan koma, juga dapat terjadi. Sesekali muncul gejala psikiatrik yang bersifat sementara, seperti kecemasan, kebingungan, halusinasi, dan—sangat jarang—psikosis. Semua gejala ini biasanya membaik setelah serangan akut mereda.[citation needed]

Karena variasi gejalanya yang luas dan kejadian porfiria yang relatif jarang, pasien sering kali awalnya dicurigai mengalami kondisi lain yang tidak berhubungan. Misalnya, polineuropati pada porfiria akut dapat disalahartikan sebagai sindrom Guillain–Barré, sehingga pemeriksaan porfiria sering direkomendasikan dalam kasus tersebut. Peningkatan kadar asam aminolevulinat akibat gangguan sintesis heme yang disebabkan oleh paparan timbal menyebabkan keracunan timbal, yang dapat menimbulkan gejala mirip porfiria akut.

### Porfiria Kronis
Porfiria non-akut meliputi protoporfiria terkait-X dominan (XLDPP), porfiria eritropoietik kongenital (CEP), porfiria kutanea tarda (PCT), dan protoporfiria eritropoietik (EPP). Tidak satu pun dari jenis ini berhubungan dengan serangan akut; manifestasi utamanya berupa kelainan kulit. Karena alasan ini, keempat jenis porfiria tersebut—bersama dua porfiria akut, VP dan HCP, yang juga dapat menimbulkan kelainan kulit—kadang disebut sebagai porfiria kutanea.

Kelainan kulit terjadi ketika porfirin berlebih menumpuk di kulit. Porfirin adalah molekul fotoaktif, dan paparan cahaya mendorong elektron menuju tingkat energi yang lebih tinggi. Ketika elektron kembali ke tingkat energi dasar, energi dilepaskan. Mekanisme ini menjelaskan sifat fluoresensi yang khas pada porfirin dan menyebabkan kerusakan kulit lokal.

Ada dua pola kelainan kulit yang khas pada porfiria:

#### 1. Fotosensitivitas segera (immediate photosensitivity)
Ini khas pada XLDPP dan EPP. Setelah periode paparan sinar matahari yang bervariasi—biasanya sekitar 30 menit—pasien mengeluhkan nyeri hebat, sensasi terbakar, dan rasa tidak nyaman pada area yang terpapar. Biasanya tidak tampak perubahan kulit, meski kadang muncul kemerahan dan pembengkakan.

#### 2. Kelainan kulit vesikulo-erosi
Pola ini—mengacu pada lepuhan (vesikel) dan luka terbuka (erosi) yang khas—dijumpai pada CEP, PCT, VP, dan HCP. Perubahan hanya terlihat pada area yang terpapar sinar matahari, seperti wajah dan punggung tangan.

Bentuk kelainan kulit yang lebih ringan, seperti yang terlihat pada VP dan HCP, berupa krapuhan kulit (skin fragility) di area terpapar, dengan kecenderungan membentuk lepuh dan erosi, terutama setelah trauma ringan. Lesi tersebut sembuh perlahan dan sering meninggalkan jaringan parut kecil yang dapat lebih terang atau lebih gelap dibanding kulit sekitarnya.

Bentuk kelainan kulit yang lebih berat kadang terjadi pada PCT, dengan lesi yang lebih menonjol, penggelapan kulit (hiperpigmentasi) pada area terpapar seperti wajah, serta hipertrikosis, yaitu pertumbuhan rambut berlebih pada wajah, khususnya pipi.

Derajat paling parah terlihat pada CEP dan varian langka PCT yang disebut porfiria hepatoeritropoietik (HEP); gejalanya mencakup pemendekan berat jari, hilangnya struktur kulit seperti rambut dan kuku, serta jaringan parut hebat yang dapat menyebabkan hilangnya telinga, bibir, dan hidung secara progresif. Penderita juga dapat menunjukkan kelainan gigi yang berubah bentuk atau warna, serta kelainan pada gusi dan mata.

## Referensi