Gagal ginjal kronis

**Gagal ginjal kronis** atau **penyakit ginjal kronis** (, disingkat **CKD**) adalah jenis penyakit ginjal yang mana terdapat kehilangan fungsi ginjal secara bertahap selama beberapa bulan hingga bertahun-tahun. Pada awalnya, gangguan ini tidak menimbulkan gejala, seiring waktu gejalanya mungkin termasuk pembengkakan kaki, merasa lelah, muntah, kehilangan nafsu makan, dan kebingungan. Komplikasi termasuk peningkatan risiko penyakit jantung, tekanan darah tinggi, penyakit tulang, dan anemia.

Penyebab penyakit ginjal kronis termasuk diabetes, tekanan darah tinggi, glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polikistik. Faktor risiko termasuk riwayat keluarga dengan penyakit ginjal kronis. Diagnosis dilakukan dengan tes darah untuk mengukur perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR), dan tes urin untuk mengukur albumin. Ultrasonografi atau biopsi ginjal dapat dilakukan untuk menentukan penyebab yang mendasarinya. Beberapa sistem penjenjangan berbasis keparahan tetap digunakan.

Penapisan pada orang-orang yang memiliki faktor risiko dianjurkan pada pedoman. Pengobatan awal mungkin termasuk obat-obatan untuk menurunkan tekanan darah, gula darah, dan kolesterol. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) atau antagonis reseptor angiotensin II (ARB) pada umumnya merupakan agen lini pertama untuk pengendalian tekanan darah, karena obat-obat tersebut memperlambat perkembangan penyakit ginjal dan risiko penyakit jantung. Diuretik kuat dapat digunakan untuk mengontrol edema dan, jika perlu, untuk menurunkan tekanan darah lebih lanjut. Penggunaan OAINS harus dihindari. Langkah-langkah lain yang direkomendasikan termasuk tetap aktif, dan perubahan diet tertentu seperti diet rendah garam dan jumlah protein yang tepat. Pengobatan untuk anemia dan penyakit tulang juga mungkin diperlukan. Penyakit berat memerlukan hemodialisis, dialisis peritoneum, atau transplantasi ginjal untuk bertahan hidup.

## Tanda dan gejala
Gagal ginjal kronis pada awalnya tanpa gejala, dan biasanya terdeteksi pada pemeriksaan darah rutin dengan peningkatan kreatinin serum, atau protein dalam urin. Saat fungsi ginjal berkurang:
* Tekanan darah meningkat karena kelebihan cairan dan produksi hormon vasoaktif yang dihasilkan oleh ginjal melalui sistem renin-angiotensin, meningkatkan risiko terkena hipertensi dan gagal jantung.
* Urea terakumulasi, menyebabkan azotemia dan akhirnya uremia (gejala mulai dari kelesuan hingga perikarditis dan ensefalopati). Karena konsentrasi sistemik yang tinggi, urea diekskresikan dalam keringat ekrin pada konsentrasi tinggi dan mengkristal pada kulit saat keringat menguap (" uremic frost").
* Kalium terakumulasi dalam darah (hiperkalemia dengan berbagai gejala termasuk malaise dan aritmia jantung yang berpotensi fatal). Hiperkalemia biasanya tidak berkembang sampai laju filtrasi glomerulus jatuh menjadi kurang dari 20-25 ml/menit/1,73 m2, yang mana titik ginjal mengalami penurunan kemampuan untuk kalium mengeluarkan. Hiperkalemia pada GGK dapat diperburuk oleh asidemia (yang menyebabkan pergeseran kalium ekstraseluler) dan dari kurangnya insulin.
* Gejala kelebihan cairan dapat berkisar dari edema ringan hingga edema paru yang mengancam jiwa.
* Hiperfosfatemia terjadi akibat eliminasi fosfat yang buruk di ginjal. Hiperfosfatemia berkontribusi terhadap peningkatan risiko kardiovaskular dengan menyebabkan kalsifikasi vaskular. Konsentrasi yang bersirkulasi dari fibroblast growth factor-23 (FGF-23) meningkat secara progresif ketika kapasitas ginjal untuk ekskresi fosfat menurun yang mungkin berkontribusi pada hipertrofi ventrikel kiri dan peningkatan mortalitas pada orang dengan GGK.
* Hipokalsemia hasil dari kekurangan 1,25 dihydroxyvitamin D<sub>3</sub> (yang disebabkan oleh tinggi FGF-23 dan massa ginjal berkurang) dan perlawanan terhadap aksi hormon paratiroid. Osteosit bertanggung jawab untuk peningkatan produksi FGF-23, yang merupakan inhibitor poten enzim 1-alpha-hidroksilase (bertanggung jawab untuk konversi dari 25-hidroksikolekalsiferol ke 1,25 dihidroksivitamin D<sub>3</sub>). Berikutnya, kondisi ini berkembang menjadi hiperparatiroidisme sekunder, osteodistrofi ginjal, dan kalsifikasi pembuluh darah yang selanjutnya mengganggu fungsi jantung. Konsekuensi ekstrem yaitu terjadinya kondisi langka yang disebut calciphylaxis.
* Perubahan metabolisme mineral dan tulang yang dapat menyebabkan 1) kelainan kalsium, fosfor ( fosfat ), hormon paratiroid, atau metabolisme vitamin D ; 2) kelainan pada pergantian tulang, mineralisasi, volume, pertumbuhan linear, atau kekuatan (osteodistrofi ginjal); dan 3) kalsifikasi jaringan lunak atau jaringan lunak lainnya. Gangguan tulang dan mineral karena GGK telah dikaitkan dengan luaran yang buruk.
* Asidosis metabolik dapat terjadi akibat penurunan kapasitas untuk menghasilkan cukup amonia dari sel-sel tubulus proksimal. Asidemia memengaruhi fungsi enzim dan meningkatkan rangsangan membran jantung dan neuron dengan mempromosikan hiperkalemia.
* Anemia sering terjadi dan terutama terjadi pada mereka yang membutuhkan hemodialisis. Penyebabnya multifaktoral, tetapi meliputi peningkatan peradangan, pengurangan Eritropoietin, dan hiperurisemia yang menyebabkan penekanan sumsum tulang.
* Pada tahap selanjutnya, kakeksia dapat berkembang, menyebabkan penurunan berat badan yang tidak disengaja, pengecilan otot, kelemahan dan anoreksia.
* Disfungsi seksual sangat umum pada pria dan wanita dengan GGK. Mayoritas pria mengalami penurunan gairah seks, kesulitan mendapatkan ereksi, dan mencapai orgasme, dan masalahnya semakin buruk dengan bertambahnya usia. Mayoritas wanita mengalami masalah dengan gairah seksual, dan menstruasi yang menyakitkan dan masalah dengan melakukan dan menikmati seks menjadi umum terjadi.
* Orang dengan GGK lebih mungkin mengembangkan aterosklerosis dibandingkan dengan populasi umum daripada penyakit kardiovaskular, suatu efek yang mungkin setidaknya diperantarai sebagian oleh racun uremik.
* Orang dengan GGK dan penyakit kardiovaskular memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada orang-orang yang hanya memiliki penyakit kardiovaskular.

## Penyebab
Tiga penyebab paling umum GGK dalam urutan frekuensi pada 2015 adalah diabetes mellitus, hipertensi, dan glomerulonefritis. Sekitar satu dari lima orang dewasa dengan hipertensi dan satu dari tiga orang dewasa dengan diabetes menderita GGK. Jika penyebabnya tidak diketahui, hal itu disebut *idiopatik*.

Secara historis, penyakit ginjal telah diklasifikasikan menurut bagian anatomi ginjal yang terlibat, yaitu:
* Penyakit pembuluh darah termasuk penyakit pembuluh darah besar seperti stenosis arteri ginjal bilateral dan penyakit pembuluh darah kecil seperti nefropati iskemik, sindrom hemolitik-uremik, dan vaskulitis.
* Penyakit glomerular terdiri dari kelompok yang beragam dan diklasifikasikan ke dalam:
** Penyakit glomerulus primer seperti glomerulosklerosis segmental fokal dan nefropati IgA (atau nefritis)
** Penyakit glomerular sekunder seperti nefropati diabetik dan lupus nefritis
* Penyakit tubulointerstisial termasuk nefritis tubulointerstitial kronis yang diinduksi obat dan toksin, dan refluks nefropati.
* Nefropati obstruktif, sebagaimana dicontohkan oleh batu ginjal bilateral dan hiperplasia prostat jinak dari kelenjar prostat. Cacing kremi dapat menginfeksi ginjal dapat menyebabkan nefropati obstruktif, tetapi kejadian ini jarang.

## Diagnosis

Diagnosis GGK sebagian besar didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan dan dipstick urin yang dikombinasikan dengan pengukuran kadar kreatinin serum (lihat di atas). Penting untuk membedakan GGK dari gagal ginjal akut (GGK) atau cedera ginjal akut (AKI) karena GGA dapat terbalikkan. Salah satu petunjuk diagnostik yang membantu membedakan GGK dari GGA adalah peningkatan kreatinin serum secara bertahap (lebih dari beberapa bulan atau tahun) dibandingkan dengan peningkatan kreatinin serum secara mendadak (beberapa hari hingga beberapa minggu). Pada banyak orang dengan GGK, penyakit ginjal sebelumnya atau penyakit lain yang mendasarinya sudah diketahui. Sejumlah besar hadir dengan GGK dari penyebab yang tidak diketahui.

### Skrining
Skrining pada orang-orang yang tidak memiliki gejala atau faktor risiko untuk GGK tidak dianjurkan. Mereka yang harus diskrining meliputi: orang-orang yang hipertensi atau memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, orang-orang yang menderita diabetes atau obesitas, orang-orang yang berusia> 60 tahun, orang-orang dengan keturunan Afrika-Amerika, orang-orang yang memiliki riwayat penyakit ginjal di masa lalu, dan orang-orang yang memiliki kerabat yang memiliki penyakit ginjal yang membutuhkan dialisis.

Skrining harus mencakup perhitungan perkiraan GFR (eGFR) dari tingkat kreatinin serum, dan pengukuran albumin urin terhadap rasio kreatinin (ACR) dalam spesimen urin pagi hari pertama (ini mencerminkan jumlah protein yang disebut albumin dalam urin), serta penapisan dipstick urin untuk hematuria.

Laju filtrasi glomerulus (GFR) berasal dari kreatinin serum dan sebanding dengan 1/kreatinin, yaitu hubungan timbal balik: semakin tinggi kreatinin, semakin rendah GFR. Hal ini mencerminkan satu aspek fungsi ginjal: seberapa efisien glomeruli bekerja. GFR normal yaitu 90-120 mL/menit. Satuan kreatinin bervariasi antar-negara. Namun, karena glomeruli membentuk 2 dianggap normal tanpa penyakit ginjal kronis jika tidak ada kerusakan ginjal.

Kerusakan ginjal adalah tanda-tanda kerusakan yang terlihat pada darah, urin, atau studi pencitraan yang meliputi rasio albumin/kreatinin laboratorium (ACR) ≥ 30. Semua orang dengan GFR 2 selama 3 bulan didefinisikan memiliki penyakit ginjal kronis.

Protein dalam urin dianggap sebagai penanda independen untuk memburuknya fungsi ginjal dan penyakit kardiovaskular. Oleh karena itu, pedoman Inggris menambahkan huruf "P" ke tahap penyakit ginjal kronis jika kehilangan protein signifikan.

# Tahap 1: Fungsi sedikit berkurang; kerusakan ginjal dengan GFR normal atau relatif tinggi (≥90 ml/menit/1,73 m2) dan albuminuria persisten. Kerusakan ginjal didefinisikan sebagai kelainan patologis atau penanda kerusakan, termasuk kelainan pada tes darah atau urin atau studi pencitraan.
# Tahap 2: Reduksi GFR ringan (60-89 ml/menit/1,73 m2) dengan kerusakan ginjal. Kerusakan ginjal didefinisikan sebagai kelainan patologis atau penanda kerusakan, termasuk kelainan pada tes darah atau urin atau studi pencitraan.
# Tahap 3: Reduksi GFR moderat (30-59 ml/msnit/1,73 m2). Pedoman Inggris membedakan antara tahap 3A (GFR 45-59) dan tahap 3B (GFR 30-44) untuk keperluan skrining dan rujukan.
# Tahap 4: Reduksi GFR parah (15-29 ml /menit/1,73 m2)  Persiapan untuk terapi penggantian ginjal.
# Tahap 5: Gagal ginjal yang terjadi (GFR 2), terapi penggantian ginjal permanen, atau penyakit ginjal tahap akhir.

Istilah "penyakit ginjal kronis yang tidak tergantung dialisis" (NDD-GGK) adalah sebutan yang digunakan untuk mencakup status orang-orang dengan GGK mapan yang belum memerlukan perawatan pendukung kehidupan untuk gagal ginjal yang dikenal sebagai terapi penggantian ginjal (*kidney replacement therapy,* RRT, termasuk dialisis pemeliharaan atau transplantasi ginjal). Kondisi individu dengan GGK, yang memerlukan salah satu dari dua jenis terapi penggantian ginjal (dialisis atau transplantasi), disebut sebagai penyakit ginjal stadium akhir (*end-stage renal disease*, ESRD). Oleh karena itu, permulaan ESRD secara praktis merupakan kesimpulan yang  dari NDD-GGK. Meskipun status NDD-GGK mengacu pada status orang dengan tahap GGK sebelumnya (tahap 1 hingga 4), orang dengan tahap GGK lanjut (tahap 5), yang belum memulai terapi penggantian ginjal, juga disebut sebagai NDD-GGK.

## Pengobatan
Selain mengendalikan faktor risiko lain, tujuan terapi adalah untuk memperlambat atau menghentikan perkembangan GGK. Kontrol tekanan darah dan pengobatan penyakit awal merupakan prinsip utama penangangan.

### Tekanan darah
Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEIs) atau antagonis reseptor angiotensin II (ARB) direkomendasikan sebagai agen lini pertama karena mereka terbukti memperlambat penurunan fungsi ginjal, relatif terhadap penurunan yang lebih cepat pada orang-orang yang tidak menggunakan salah satu agen ini. Obat-obatan tersebut juga telah ditemukan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular utama seperti infark miokard, stroke, gagal jantung, dan kematian akibat penyakit kardiovaskular bila dibandingkan dengan plasebo pada individu dengan GGK. ACEI mungkin lebih unggul dari ARB untuk perlindungan terhadap perkembangan menjadi gagal ginjal dan kematian dari penyebab apa pun pada mereka yang menderita GGK. Penurunan tekanan darah yang agresif mengurangi risiko kematian orang.

### Tindakan lain
* Dianjurkan pengobatan agresif lipid darah tinggi.
* Diet rendah protein, rendah garam dapat menyebabkan perkembangan GGK yang lebih lambat dan pengurangan proteinuria serta mengendalikan gejala GGK lanjut untuk menunda dimulainya dialisis. Diet rendah protein yang dirancang khusus, dirancang untuk keasaman rendah, dapat membantu mencegah kerusakan ginjal bagi orang-orang dengan GGK.
* Anemia - Direkomendasikan tingkat target hemoglobin 9-12 g/dL; meningkatkan kadar hemoglobin ke kisaran normal belum terbukti bermanfaat.
** Pedoman merekomendasikan pengobatan dengan besi parenteral sebelum perawatan dengan eritropoietin.
** Penggantian eritropoietin sering diperlukan pada orang dengan penyakit lanjut.
** Tidak jelas apakah androgen meningkatkan anemia.
* Calcitriol direkomendasikan untuk defisiensi vitamin D dan kontrol penyakit tulang metabolik.
* Pengikat fosfat digunakan untuk mengontrol kadar serum fosfat, yang biasanya meningkat pada penyakit ginjal kronis lanjut.
* Inhibitor fosfodiesterase-5 dan seng dapat meningkatkan disfungsi seksual pada pria.

### Terapi penggantian ginjal
Pada tahap 5 GGK, terapi penggantian ginjal biasanya diperlukan, dalam bentuk dialisis atau transplantasi ginjal.

Pada GGK, banyak toksin uremik yang menumpuk di dalam darah. Bahkan ketika ESRD (sebagian besar identik dengan GGK5) diobati dengan dialisis, kadar toksin tidak kembali normal karena dialisis tidak begitu efisien. Demikian pula, setelah transplantasi ginjal, kadarnya mungkin tidak kembali normal karena ginjal yang ditransplantasikan mungkin tidak bekerja 100%. Jika demikian, tingkat kreatinin sering normal. Toksin menunjukkan berbagai aktivitas sitotoksik dalam serum dan memiliki berat molekul berbeda, dan beberapa toksin terikat dengan protein lain, terutama untuk albumin.

Toksin uremik diklasifikasikan menjadi tiga kelompok sebagai zat terlarut kecil yang larut dalam air, zat terlarut dengan berat molekul sedang, dan zat terlarut yang terikat protein. Hemodialisis dengan membran dialisis fluks tinggi, perawatan lama atau sering, dan peningkatan aliran darah/dialisat telah meningkatkan pembuangan toksin uremik berat molekul kecil yang larut dalam air. Molekul dengan berat sedang dihilangkan secara lebih efektif dengan hemodialisis menggunakan membran fluks tinggi, filtrasi hemodia, dan hemofiltrasi. Namun, pengobatan dialisis konvensional terbatas dalam kemampuannya untuk menghilangkan racun uremik yang terikat protein.

## Prognosis
Gagal ginjal kronis meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler, dan orang dengan GGK sering memiliki faktor risiko lain untuk penyakit jantung, seperti lemak darah tinggi. Penyebab kematian paling umum pada orang dengan GGK adalah penyakit kardiovaskular daripada gagal ginjal.

Penyakit ginjal kronis menghasilkan kematian semua penyebab yang lebih buruk (angka kematian keseluruhan) yang meningkat dengan menurunnya fungsi ginjal. Penyebab utama kematian pada penyakit ginjal kronis adalah penyakit kardiovaskular, terlepas dari apakah ada perkembangan ke tahap 5.

Terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan orang tanpa batas waktu dan memperpanjang hidup, tetapi kualitas hidup dipengaruhi secara negatif. Transplantasi ginjal meningkatkan kelangsungan hidup orang dengan GGK tahap 5 bila dibandingkan dengan pilihan lain; Namun, hal ini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas jangka pendek karena komplikasi operasi. Selain transplantasi, hemodialisis intensitas tinggi di rumah tampaknya terkait dengan peningkatan kelangsungan hidup dan kualitas hidup yang lebih besar, bila dibandingkan dengan hemodialisis konvensional tiga kali seminggu dan dialisis peritoneum.

Orang dengan ESRD berada pada peningkatan risiko keseluruhan untuk kanker. Risiko ini sangat tinggi pada orang yang lebih muda dan secara bertahap berkurang seiring bertambahnya usia. Organisasi profesi khusus medis merekomendasikan bahwa dokter tidak melakukan skrining kanker rutin pada orang dengan harapan hidup terbatas karena ESRD karena bukti tidak menunjukkan bahwa tes tersebut mengarah pada hasil yang lebih baik.

## Epidemiologi
Sekitar satu dari sepuluh orang memiliki penyakit ginjal kronis. Di Kanada 1,9 hingga 2,3 juta orang diperkirakan memiliki GGK pada tahun 2008. Gagal ginjal kronis memengaruhi sekitar 16,8% orang dewasa AS berusia 20 tahun ke atas dalam periode 1999 hingga 2004. Pada 2007, 8,8% dari populasi Inggris Raya dan Irlandia Utara memiliki gejala GGK.

Penyakit ginjal kronis adalah penyebab 956.000 kematian secara global pada 2013, naik dari 409.000 kematian pada 1990.

## Sosial dan budaya
International Society of Nephrology adalah badan internasional yang mewakili spesialis penyakit ginjal.

### Amerika Serikat
* National Kidney Foundation adalah organisasi nasional yang mewakili orang-orang dengan penyakit ginjal kronis dan para profesional yang mengobati penyakit ginjal.
* American Kidney Fund adalah organisasi nirlaba nasional yang menyediakan bantuan keuangan terkait perawatan untuk satu dari setiap lima orang yang menjalani dialisis setiap tahun.
* Renal Support Network adalah organisasi nirlaba, berfokus pada pasien, yang dikelola pasien yang menyediakan layanan nonmedis bagi mereka yang terkena GGK.
* Asosiasi Pasien Ginjal Amerika adalah kelompok nirlaba, berpusat pada pasien yang berfokus pada peningkatan kesehatan dan kesejahteraan GGK dan orang-orang yang menjalani dialisis.
* Renal Physicians Association adalah asosiasi yang mewakili para profesional nefrologi.

### Britania Raya
Federasi Ginjal Nasional Inggris dan Asosiasi Pasien Ginjal Inggris (BKPA) mewakili orang dengan penyakit ginjal kronis. Asosiasi Renal mewakili dokter ginjal dan bekerja erat dengan Kerangka Layanan Nasional untuk penyakit ginjal.

### Indonesia
* Indonesia Kidney Care Club = Klub Sayang Ginjal, merupakan suatu organisasi non profit dan independen yang terdiri dari pasien-pasien yang menderita gangguan ginjal dan masyarakat yang sadar terhadap kesehatan ginjal, dengan memberikan informasi dan edukasi mengenai ginjal untuk mencapai kualitas hidup yang lebih baik.
* Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) merupakan perhimpunan para dokter seminat khususnya yang bergerak di bidang Nefrologi dan Hipertensi.

## Penelitian
Saat ini, beberapa senyawa sedang dalam pengembangan untuk pengobatan GGK. Senyawa termasuk angiotensin receptor blocker (ARB) olmesartan medoxomil dan sulodeksid, campuran heparin dengan berat molekul rendah dan dermatan sulfat.

Penelitian yang tidak lengkap dengan pelaporan lengkap diperlukan untuk menentukan keamanan dan efektivitas akupunktur untuk mengobati depresi, nyeri, masalah tidur, dan pruritus uraemik pada orang yang menjalani perawatan dialisis secara teratur.

## Lihat juga
* Gagal ginjal akut
* Dialisis
* Sindrom Hepatorenal
* Gagal ginjal
* Ginjal buatan
* Nefropati

## Referensi

## Pranala luar

* National Kidney Foundation 
* ginjal Kegagalan, Komplikasi kronis dan Dialisis  - emedicine.com
* Kidney Foundation of Canada 
*  Tanya's Feline Chronic Renal Failure Information Center 
*  National Kidney Foundation 
*  EUTox - Uremic Toxins Work Group of the ESAO - Uremic toxins accumulating in chronic renal failure 
*  Renal Failure, Chronic and Dialysis Complications  - emedicine.com
*  Chronic Renal Failure - emedicine.com