Anestetik

**Anestetik** adalah obat yang digunakan untuk menginduksi anestesi; dengan kata lain, untuk menghasilkan hilangnya sensasi atau keawasan sementara. Obat anestetik dapat dibagi menjadi dua kelas besar yakni anestesi umum yang menyebabkan hilangnya kesadaran secara reversibel, dan anestesi lokal yang menyebabkan hilangnya sensasi secara reversibel pada area tubuh yang terbatas tanpa harus memengaruhi kesadaran.

Berbagai macam obat digunakan dalam praktik anestesi modern. Banyak yang jarang digunakan di luar bidang anestesiologi, tetapi yang lain umum digunakan di berbagai bidang perawatan kesehatan. Kombinasi anestesi terkadang digunakan karena efek terapeutik sinergis dan aditifnya. Namun, efek samping juga dapat meningkat. Anestesi berbeda dengan analgesik, yang hanya memblokir sensasi rangsangan nyeri. Analgesik biasanya digunakan bersamaan dengan anestesi untuk mengendalikan nyeri pra-, intra-, dan pascaoperasi.

## Anestesi lokal

### Berbasis ester
* Benzokain
* Kokain 
* Prokain
* Tetrakain (terkadang disebut "ametokain")

### Berbasis amida
* Bupivakain
* Sinkokain
* Etidokain
* Levobupivakain
* Lidokain
* Mepivakain
* Prilokain
* Ropivakain

Anestesi lokal mencegah transmisi impuls saraf tanpa menyebabkan ketidaksadaran. Mereka bekerja dengan mengikat secara reversibel pada saluran natrium cepat dari dalam serabut saraf, sehingga mencegah natrium masuk ke dalam serabut, menstabilkan membran sel, dan mencegah propagasi potensial aksi. Setiap anestesi lokal memiliki akhiran "-kain" dalam namanya.

Anestesi lokal dapat berbasis ester atau amida. Anestesi lokal ester umumnya tidak stabil dalam larutan dan bekerja cepat, dimetabolisme dengan cepat oleh kolinesterase dalam plasma darah dan hati, dan lebih sering menimbulkan reaksi alergi. Anestesi lokal amida umumnya stabil terhadap panas, dengan masa simpan yang lama (sekitar dua tahun). Amida memiliki onset yang lebih lambat dan waktu paruh yang lebih lama daripada anestesi ester, dan biasanya merupakan campuran rasemat, kecuali levobupivakain (yang merupakan S(-)-bupivakain) dan ropivakain (S(-)-ropivakain). Meskipun terdapat aturan umum untuk onset dan durasi anestesi antara anestesi lokal berbasis ester atau amida, sifat-sifat ini pada akhirnya bergantung pada banyak faktor termasuk kelarutan lipid agen, konsentrasi larutan, dan p''K''<sub>a</sub>. Amida umumnya digunakan dalam teknik regional dan epidural atau spinal, karena durasi kerjanya yang lebih lama, yang memberikan analgesia yang memadai untuk pembedahan, persalinan, dan peredaan gejala. Beberapa ester seperti benzokain dan tetrakain ditemukan dalam formulasi topikal yang diserap melalui kulit.

Hanya anestesi lokal bebas bahan pengawet yang boleh disuntikkan secara intratekal.

Petidin juga memiliki sifat anestesi lokal, selain efek opioidnya.

## Anestesi umum

### Agen inhalasi

*Desflurana (umum)
*Enflurana (sebagian besar dihentikan)
*Halotana (murah, namun dihentikan)
*Isoflurana (umum)
*Metoksiflurana
*Oksida nitrat
*Sevoflurana (umum)
*Xenon (jarang digunakan)

Tidak ada agen anestesi yang saat ini digunakan yang memenuhi semua persyaratan ini, dan tidak ada agen anestesi yang dapat dianggap sepenuhnya aman. Terdapat risiko inheren dan interaksi obat yang spesifik untuk setiap pasien. Agen yang banyak digunakan saat ini adalah isoflurana, desflurana, sevoflurana, dan oksida nitrat. Oksida nitrat adalah gas adjuvan yang umum, menjadikannya salah satu obat yang paling lama digunakan hingga saat ini. Karena potensinya yang rendah, ia tidak dapat menghasilkan anestesi sendiri tetapi sering dikombinasikan dengan agen lain. Halotana, agen yang diperkenalkan pada tahun 1950-an, hampir sepenuhnya digantikan dalam praktik anestesi modern oleh agen yang lebih baru karena kekurangannya. Sebagian karena efek sampingnya, enflurana tidak pernah mendapatkan popularitas yang luas.

Secara teori, agen anestesi hirup apa pun dapat digunakan untuk induksi anestesi umum. Namun, sebagian besar anestesi halogenasi bersifat iritasi terhadap saluran napas, mungkin menyebabkan batuk, laringospasme, dan induksi yang sulit secara keseluruhan. Jika induksi perlu dilakukan dengan agen anestesi hirup, sevoflurana sering digunakan karena baunya yang relatif rendah, peningkatan konsentrasi alveolar yang cepat, dan kelarutan dalam darah yang lebih tinggi daripada agen lain. Sifat-sifat ini memungkinkan induksi yang kurang iritasi dan lebih cepat serta pemulihan yang cepat dari anestesi dibandingkan dengan agen hirup lainnya. Semua agen volatil dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan obat lain untuk mempertahankan anestesi (oksida nitrat tidak cukup kuat untuk digunakan sebagai agen tunggal).

Agen volatil sering dibandingkan dalam hal potensi, yang berbanding terbalik dengan konsentrasi alveolar minimum. Potensi berhubungan langsung dengan kelarutan lipid. Ini dikenal sebagai hipotesis Meyer-Overton. Namun, beberapa sifat farmakokinetik dari agen volatil telah menjadi titik perbandingan lain. Yang terpenting dari sifat-sifat tersebut dikenal sebagai koefisien partisi darah/gas. Konsep ini mengacu pada kelarutan relatif suatu agen dalam darah. Agen-agen dengan kelarutan darah yang lebih rendah (yaitu, koefisien partisi darah-gas yang lebih rendah; misalnya desflurana) memberikan kecepatan yang lebih besar kepada penyedia anestesi dalam menitrasi kedalaman anestesi, dan memungkinkan pemulihan yang lebih cepat dari keadaan anestesi setelah penghentian pemberiannya. Bahkan, agen volatil yang lebih baru (misalnya sevoflurana, desflurana) telah populer bukan karena potensinya (konsentrasi alveolar minimum), tetapi karena fleksibilitasnya untuk pemulihan yang lebih cepat dari anestesi, berkat koefisien partisi darah-gas yang lebih rendah.

### Agen intravena (non-opioid)
Meskipun ada banyak obat yang dapat digunakan secara intravena untuk menghasilkan anestesi atau sedasi, yang paling umum adalah:
*Barbiturat
**Amobarbital 
**Metoheksital
**Tiamilal
**Tiopental atau tiopenton
*Benzodiazepin
**Diazepam
**Lorazepam
**Midazolam
**Etomidat
**Ketamin
**Propofol

Di antara barbiturat yang disebutkan di atas, tiopental dan metoheksital adalah obat yang bekerja sangat singkat serta digunakan untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi. Namun, meskipun menyebabkan ketidaksadaran, obat ini tidak memberikan analgesia (pereda nyeri) dan harus digunakan bersama dengan agen lain. Benzodiazepin dapat digunakan untuk sedasi sebelum atau sesudah pembedahan dan dapat digunakan untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum. Ketika benzodiazepin digunakan untuk menginduksi anestesi umum, midazolam lebih disukai. Benzodiazepin juga digunakan untuk sedasi selama prosedur yang tidak memerlukan anestesi umum. Seperti barbiturat, benzodiazepin tidak memiliki sifat pereda nyeri.

Etomidat adalah salah satu obat intravena yang paling umum digunakan untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum. Obat ini juga dapat digunakan untuk sedasi selama prosedur atau di ICU. Seperti agen lain yang disebutkan di atas, obat ini membuat pasien tidak sadar tanpa memberikan pereda nyeri. Dibandingkan dengan agen IV lainnya, etomidat menyebabkan depresi minimal pada sistem kardiopulmoner. Selain itu, etomidat menghasilkan penurunan tekanan intrakranial dan aliran darah serebral. Karena efek fisiologis yang menguntungkan ini, etomidat merupakan agen yang disukai di ICU. Namun, etomidat kemudian terbukti menghasilkan penekanan adrenokortikal, sehingga penggunaannya berkurang untuk menghindari peningkatan angka kematian pada pasien yang sakit parah. Ketamin jarang digunakan dalam anestesi karena pengalaman tidak menyenangkan yang terkadang terjadi saat sadar dari anestesi, yang meliputi "mimpi yang jelas, pengalaman ekstrakorporeal, dan ilusi." Ketika digunakan, ketamin sering dipasangkan dengan benzodiazepin seperti midazolam untuk amnesia dan sedasi. Namun, seperti etomidat, ketamin sering digunakan dalam keadaan darurat dan pada pasien yang sakit karena menghasilkan lebih sedikit efek fisiologis yang merugikan. Berbeda dengan obat anestesi intravena yang disebutkan sebelumnya, ketamin menghasilkan pereda nyeri yang mendalam, bahkan pada dosis yang lebih rendah daripada dosis yang menyebabkan anestesi umum. Selain itu, berbeda dengan agen anestesi lainnya di bagian ini, pasien yang menerima ketamin saja tampak berada dalam keadaan kataleptik, tidak seperti keadaan anestesi lainnya yang menyerupai tidur normal. Pasien yang dibius dengan ketamin mengalami analgesia yang mendalam tetapi tetap membuka mata dan mempertahankan banyak refleks.

## Analgesik opioid intravena
Meskipun opioid dapat menyebabkan ketidaksadaran, namun hal ini tidak dapat diandalkan dan memiliki efek samping yang signifikan. Oleh karena itu, meski jarang digunakan untuk menginduksi anestesi, opioid sering digunakan bersama dengan agen lain seperti anestesi non-opioid intravena atau anestesi inhalasi. Selain itu, opioid juga digunakan untuk meredakan nyeri pasien sebelum, selama, atau setelah pembedahan. Opioid berikut memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan sering digunakan selama anestesi umum:
*Alfentanil
*Fentanil
*Remifentanil
*Sufentanil (tidak tersedia di Australia).

Agen berikut memiliki onset dan durasi kerja yang lebih lama dan sering digunakan untuk meredakan nyeri pascabedah:
*Buprenorfin
*Butorfanol
*Diamorfin (juga dikenal sebagai "heroin") tidak tersedia untuk digunakan sebagai analgesik di negara mana pun kecuali Britania Raya.
*Hidromorfon
*Levorfanol
*Petidin (juga disebut "meperidin" di Amerika Utara). 
*Metadon
*Morfin
*Kodein
*Nalbufin
*Oksikodon (tidak tersedia secara intravena di AS) 
*Oksimorfon
*Pentazosin

## Relaksan otot
Obat relaksan otot tidak membuat pasien pingsan atau menghilangkan nyeri. Sebaliknya, obat ini terkadang digunakan setelah pasien dibuat pingsan (induksi anestesi) untuk mempermudah intubasi atau bedah dengan melumpuhkan otot rangka. Obat-obatan ini terbagi dalam dua kategori: pendepolarisasi, yang mendepolarisasi lempeng ujung motorik untuk mencegah stimulasi lebih lanjut; dan agen non-depolarisasi, yang mencegah aktivasi reseptor asetilkolina melalui penghambatan kompetitif.

*Relaksan otot depolarisasi
**Suksinilkolina (juga dikenal sebagai "suksametonium" di Britania Raya, Selandia Baru, Australia, dan negara lain, *Celokurin* atau *celo* di Eropa)
**Dekametonium
*Relaksan otot non-depolarisasi
**Kerja pendek
***Mivakurium klorida
***Rapakuronium bromida
**Kerja menengah
***Atrakurium
***Cisatrakurium
***Rokuronium bromida
***Vekuronium bromida
**Kerja panjang
***Alkuronium klorida
***Doksakurium klorida
***Galamin trietiodida
***Metokurin
***Pankuronium bromida
***Pipekuronium bromida
***Tubokurarin klorida

Komplikasi potensial di mana blokade neuromuskular digunakan adalah "kesadaran anestesi". Dalam situasi ini, pasien yang lumpuh dapat terbangun selama anestesi mereka, karena penurunan yang tidak tepat pada tingkat obat yang memberikan sedasi atau pereda nyeri. Jika hal ini terlewatkan oleh penyedia anestesi, pasien mungkin menyadari lingkungan sekitarnya, tetapi tidak mampu bergerak atau mengkomunikasikan fakta tersebut. Monitor neurologis semakin banyak tersedia yang dapat membantu mengurangi kejadian kesadaran. Sebagian besar monitor ini menggunakan algoritma khusus yang memantau aktivitas otak melalui potensial yang ditimbulkan. Selain itu, penyedia anestesi sering memiliki langkah-langkah yang mereka ikuti untuk membantu mencegah kesadaran, seperti memastikan semua peralatan berfungsi dengan baik, memantau pemberian obat selama pembedahan, dan mengajukan serangkaian pertanyaan (pertanyaan Brice) untuk membantu mendeteksi kesadaran setelah pembedahan. Jika ada kecurigaan kesadaran pasien, tindak lanjut yang ketat dan profesional kesehatan mental dapat membantu mengelola atau menghindari stres traumatis yang terkait dengan kesadaran tersebut. Prosedur tertentu seperti endoskopi atau kolonoskopi, dikelola dengan teknik yang disebut "sedasi sadar" atau perawatan anestesi yang dipantau. Kasus-kasus ini dilakukan dengan anestesi regional dan "tidur senja" yang dicapai melalui sedasi dengan propofol dan analgesik, dan pasien mungkin mengingat kejadian perioperatif. Ketika teknik ini digunakan, pasien harus diberitahu bahwa penanganan ini berbeda dengan anestesi umum untuk membantu mengatasi keyakinan atau ketakutan bahwa mereka "sadar" selama anestesi.

## Agen pembalik intravena
*Flumazenil (antidot benzodiazepin) 
*Nalokson (antidot opioid) 
*Neostigmin, membantu membalikkan efek relaksan otot non-depolarisasi
*Sugammadeks, membantu membalikkan efek relaksan otot non-depolarisasi

## Referensi

## Pranala luar
* Anaesthetics, BBC Radio 4 discussion with David Wilkinson, Stephanie Snow & Anne Hardy (*In Our Time*, Mar. 29, 2007)