Sepsis

**Sepsis** atau septicaemia adalah kondisi berpotensi mengancam jiwa yang terjadi ketika respons imun tubuh terhadap infeksi mengalami disregulasi sehingga menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ tubuh itu sendiri. Tanda dan gejala yang umum meliputi demam, takikardia, takipnea, dan kebingungan. Gejala yang muncul juga dapat berkaitan dengan lokasi infeksi, misalnya batuk pada pneumonia atau nyeri saat berkemih pada infeksi ginjal. Pada bayi, lansia, dan individu dengan sistem imun lemah, gejala khas infeksi bisa tidak tampak; suhu tubuh bahkan dapat normal atau lebih rendah dari biasanya. Sepsis berat dapat menyebabkan gangguan fungsi organ dan penurunan aliran darah yang signifikan. Tekanan darah rendah, peningkatan kadar laktat dalam darah, atau oliguria dapat menandakan perfusi jaringan yang buruk. Syok septik adalah keadaan ketika hipotensi akibat sepsis tidak membaik setelah pemberian cairan yang adekuat atau memerlukan obat vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah.

Sepsis dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme, termasuk bakteri, virus, dan jamur. Bakteri gram-negatif dan gram-positif merupakan penyebab tersering. Pada anak-anak, virus dan penyakit diare juga sering menjadi penyebab. Pada sekitar 60–70% kasus, kuman penyebab dapat diidentifikasi. Sumber infeksi paling sering berasal dari paru-paru, otak, saluran kemih, kulit, dan organ di dalam rongga perut. Faktor risiko meliputi usia sangat muda atau lanjut, gangguan sistem imun akibat penyakit seperti kanker atau diabetes melitus, trauma berat, serta luka bakar.

Sepsis merupakan keadaan darurat medis yang memerlukan penanganan segera berupa pemberian cairan intravena dan terapi antimikroba. Pasien umumnya dirawat dan distabilkan di unit perawatan intensif (ICU). Jika cairan saja tidak cukup untuk mempertahankan tekanan darah, obat vasopresor diperlukan. Pada beberapa kasus, ventilasi mekanik dan dialisis dibutuhkan untuk menunjang fungsi paru dan ginjal. Kateter vena sentral dan akses arteri dapat dipasang untuk memantau kondisi dan memandu terapi. Pemantauan curah jantung dan saturasi oksigen vena kava superior juga dapat membantu.

Usia, kondisi sistem imun, virulensi kuman, dan jumlah kuman dalam tubuh memengaruhi risiko, tingkat keparahan, dan prognosis sepsis. Risiko kematian akibat sepsis sekitar 30%; pada sepsis berat dapat mencapai 50%, dan pada syok septik hingga 80%. Pada tahun 2017, sepsis diperkirakan memengaruhi sekitar 49 juta orang dan menyebabkan 11 juta kematian, atau sekitar satu dari lima kematian di seluruh dunia. Di negara maju, angka kejadian berkisar antara 0,2 hingga 3 kasus per 1.000 penduduk per tahun dan cenderung meningkat. Sekitar 85% kasus terjadi di negara berpendapatan rendah dan menengah, dengan 40% kasus global berada di Afrika Sub-Sahara. Beberapa data menunjukkan sepsis lebih sering terjadi pada pria, meskipun laporan lain menemukan prevalensi yang lebih tinggi pada wanita.

## Epidemiologi
Sepsis menyebabkan jutaan kematian setiap tahun di seluruh dunia dan merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Secara global, jumlah kasus baru diperkirakan mencapai sekitar 18 juta per tahun. Di Amerika Serikat, sepsis terjadi pada sekitar 3 dari 1.000 penduduk, dan sepsis berat berkontribusi terhadap lebih dari 200.000 kematian setiap tahun. Sepsis ditemukan pada sekitar 1–2% dari seluruh perawatan di rumah sakit dan menyumbang hingga 25% penggunaan tempat tidur di unit perawatan intensif (ICU). Dikarenakan sepsis sering tidak dicatat sebagai diagnosis utama, melainkan sebagai komplikasi kanker atau penyakit lain, maka angka insidensi, mortalitas, dan morbiditas sepsis kemungkinan masih lebih rendah dari keadaan sebenarnya.

Sepsis merupakan penyebab kematian kedua tersering di ICU dan penyebab kematian kesepuluh tersering secara keseluruhan; penyebab kematian utama tetap penyakit jantung. Insidensi sepsis berat tertinggi ditemukan pada bayi usia di bawah 12 bulan dan pada lansia. Sejumlah kondisi medis meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan perkembangan sepsis. Faktor risiko umum meliputi usia sangat muda atau lanjut, gangguan sistem imun seperti pada kanker dan diabetes melitus, asplenia (tidak memiliki limpa), serta trauma berat dan luka bakar. Peningkatan usia rata-rata populasi, bertambahnya jumlah individu dengan penyakit kronis atau yang menggunakan obat imunosupresif, serta meningkatnya prosedur invasif turut berkontribusi terhadap kenaikan angka kejadian sepsis.

## Tanda dan Gejala
Selain gejala yang berkaitan dengan infeksi penyebabnya, penderita sepsis dapat mengalami demam atau justru hipotermia (penurunan suhu tubuh), napas cepat (takipnea), denyut jantung cepat (takikardia), kebingungan, dan edema. Pada tahap awal, tanda yang sering muncul adalah denyut jantung cepat, penurunan produksi urin (oliguria), dan peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia).

Seiring perkembangan penyakit, dapat terjadi kebingungan, asidosis metabolik (gangguan keseimbangan asam-basa yang dapat disertai napas makin cepat), tekanan darah rendah (hipotensi) akibat penurunan resistensi pembuluh darah, peningkatan curah jantung, serta gangguan pembekuan darah yang dapat berujung pada kegagalan organ. Demam merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada sepsis. Namun, pada sebagian pasien, terutama lansia atau imunodefisiensi, demam dapat tidak muncul.

Penurunan tekanan darah pada sepsis dapat menimbulkan rasa pusing atau melayang dan merupakan bagian dari kriteria syok septik. Pada kondisi ini juga ditemukan stres oksidatif, ditandai dengan menurunnya kadar tembaga dan vitamin C dalam sirkulasi.

Pada tahap awal sepsis, tekanan darah diastolik menurun sehingga tekanan nadi (selisih antara tekanan sistolik dan diastolik) melebar. Jika kondisi semakin berat dan gangguan hemodinamik berlanjut, tekanan sistolik juga menurun sehingga tekanan nadi menyempit. Tekanan nadi lebih dari 70 mmHg pada pasien sepsis berkaitan dengan peluang bertahan hidup yang lebih tinggi. Selain itu, tekanan nadi yang melebar juga dikaitkan dengan kemungkinan respons yang lebih baik terhadap terapi cairan intravena.

## Etiologi
Sepsis paling sering disebabkan oleh infeksi bakteri, tetapi juga dapat dipicu oleh jamur, parasit, atau virus. Sebelum penggunaan antibiotik secara luas pada tahun 1950-an, bakteri gram-positif merupakan penyebab utama sepsis. Setelah itu, pada periode 1960-an hingga 1980-an, bakteri gram-negatif menjadi penyebab yang lebih dominan. Sejak tahun 1980-an, bakteri gram-positif, terutama dari genus *[[Staphylococcus]]*, kembali menjadi penyebab utama dan diperkirakan menyumbang lebih dari 50% kasus sepsis. Bakteri lain yang sering terlibat antara lain *[[Streptococcus pyogenes]]*, *[[Escherichia coli]]*, *[[Pseudomonas aeruginosa]]*, dan spesies *[[Klebsiella]]*.

Sepsis akibat jamur menyumbang sekitar 5% kasus sepsis berat dan syok septik. Penyebab tersering adalah spesies *[[Candida (genus)|Candida]]*, yang juga merupakan salah satu penyebab infeksi nosokomial yang paling umum. Sementara itu, sepsis akibat parasit paling sering disebabkan oleh *[[Plasmodium]]* (penyebab malaria), *[[Cacing darah|Schistosoma]]*, dan *[[Echinococcus]]*.

Lokasi infeksi yang paling sering berkembang menjadi sepsis berat adalah paru-paru, abdomen, dan saluran kemih. Sekitar 40–60% kasus berasal dari infeksi paru-paru, 15–30% dari infeksi intra-abdomen, dan 15–30% dari infeksi pada kandung kemih, ginjal, kulit, atau jaringan lunak. Lokasi infeksi dan jenis patogen penyebab dapat berbeda-beda, bergantung pada kondisi geografis dan regional.

## Patofisiologi
Sepsis terjadi akibat interaksi antara sifat invasif patogen dan kondisi sistem imun inang. Pada fase awal, sepsis biasanya ditandai oleh respons inflamasi yang berlebihan, disebut juga sebagai badai sitokin. Fase ini dapat diikuti oleh periode penurunan fungsi sistem imun yang berlangsung lebih lama. Kedua fase tersebut sama-sama berisiko menyebabkan kematian. Sebaliknya, sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dapat terjadi tanpa adanya infeksi, misalnya pada pasien dengan luka bakar, politrauma, atau pada tahap awal pankreatitis. Meskipun demikian, sepsis juga menimbulkan respons sistemik yang serupa dengan SIRS.

Trombosit diduga berperan penting dalam pengaturan respons imun selama sepsis. Inflamasi sistemik, cedera endotel, dan gangguan sistem koagulasi akan mengaktifkan trombosit pada fase awal kondisi ini. Trombosit yang teraktivasi kemudian berinteraksi dengan leukosit dan sel endotel, sehingga memperkuat respons inflamasi dan pembentukan bekuan darah. Proses ini dapat menyebabkan terbentuknya trombosis pada pembuluh darah kecil dan berkontribusi terhadap perkembangan sindrom disfungsi multiorgan.

## Diagnosis
Diagnosis dini sangat penting dalam penatalaksanaan sepsis karena pemberian terapi yang cepat merupakan kunci untuk menurunkan angka kematian pada sepsis berat. Beberapa rumah sakit telah menggunakan sistem peringatan berbasis rekam medis elektronik untuk mendeteksi kemungkinan kasus sedini mungkin.

Dalam tiga jam pertama sejak timbul kecurigaan sepsis, pemeriksaan diagnostik harus mencakup hitung leukosit, pengukuran kadar laktat serum, serta pengambilan kultur yang sesuai sebelum pemberian antibiotik, selama prosedur tersebut tidak menunda terapi antibiotik lebih dari 45 menit. Untuk mengidentifikasi organisme penyebab, diperlukan sedikitnya dua set kultur darah menggunakan media untuk organisme aerob dan anaerob. Setidaknya satu kultur diambil melalui pungsi kulit, dan satu lagi melalui setiap akses vaskular (misalnya kateter intravena) yang telah terpasang lebih dari 48 jam. Bakteremia hanya ditemukan pada sekitar 30% kasus. Metode deteksi lain yang dapat digunakan adalah ''polymerase chain reaction'' (PCR). Jika dicurigai terdapat sumber infeksi lain, kultur dari lokasi tersebut—seperti urin, cairan serebrospinal, luka, atau sekret saluran napas—juga perlu diambil, selama tidak menunda pemberian antibiotik.

Dalam enam jam pertama, apabila tekanan darah tetap rendah meskipun telah diberikan resusitasi cairan awal sebanyak 30 mL/kg, atau kadar laktat awal ≥4 mmol/L (36 mg/dL), maka tekanan vena sentral dan saturasi oksigen vena sentral (ScvO₂) perlu diukur. Kadar laktat juga harus diperiksa ulang jika hasil awal menunjukkan peningkatan. Namun, bukti mengenai keunggulan pemeriksaan laktat di tempat perawatan dibandingkan metode konvensional masih terbatas.

Dalam dua belas jam pertama, penting untuk memastikan ada atau tidaknya sumber infeksi yang memerlukan tindakan segera, seperti infeksi jaringan lunak nekrotikan, peritonitis, kolangitis, atau infark usus. Perforasi organ intra-abdomen (ditandai dengan adanya udara bebas pada foto polos abdomen atau CT-scan) gambaran foto toraks yang konsisten dengan pneumonia serta adanya petekia, purpura, atau purpura fulminans dapat menjadi petunjuk adanya infeksi.

## Tata Laksana
Sepsis memerlukan penatalaksanaan segera di rumah sakit karena dapat memburuk dengan cepat. Rekomendasi profesional terkini mencakup serangkaian tindakan yang harus dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Dalam tiga jam pertama, pasien dengan sepsis harus sudah menerima antibiotik dan cairan intravena apabila terdapat hipotensi atau tanda hipoperfusi organ, seperti peningkatan kadar laktat. Kultur darah juga harus diambil dalam periode ini. Dalam enam jam pertama, tekanan darah harus telah tercapai pada tingkat yang adekuat. Selain itu, diperlukan pemantauan ketat terhadap tekanan darah dan perfusi organ, serta pengukuran ulang kadar laktat jika sebelumnya meningkat. Salah satu algoritma yang banyak digunakan di Inggris adalah “*Sepsis* *Six*”, meliputi pemberian antibiotik dalam satu jam sejak sepsis dikenali, pengambilan kultur darah, pemeriksaan kadar laktat dan hemoglobin, pemantauan produksi urin, pemberian oksigen aliran tinggi, serta pemberian cairan intravena.

Selain pemberian cairan dan antibiotik secara tepat waktu, penatalaksanaan sepsis mencakup pengendalian sumber infeksi, misalnya melalui drainase bedah pada kumpulan cairan terinfeksi, serta dukungan terhadap fungsi organ yang terganggu. Tindakan ini dapat berupa hemodialisis pada gagal ginjal, ventilasi mekanik pada gangguan fungsi paru, transfusi produk darah, serta pemberian obat dan cairan untuk mengatasi kegagalan sirkulasi. Pemenuhan nutrisi yang adekuat juga penting, terutama pada penyakit yang berlangsung lama. Obat untuk pencegahan trombosis vena dalam dan ulkus lambung dapat diberikan sesuai indikasi.

## Prognosis
Sepsis menyebabkan kematian pada sekitar 24,4% pasien, sedangkan syok septik menimbulkan kematian pada 34,7% pasien dalam 30 hari. Dalam 90 hari, angka kematian meningkat menjadi 32,2% untuk sepsis dan 38,5% untuk syok septik. Kadar laktat merupakan indikator prognostik yang penting: kadar >4 mmol/L berkaitan dengan mortalitas sekitar 40%, sedangkan kadar <2 mmol/L berkaitan dengan mortalitas kurang dari 15%.

Beberapa sistem digunakan untuk menilai prognosis, antara lain APACHE II (*Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II*) dan *Mortality in Emergency Department Sepsis* (MEDS). Skor APACHE II memperhitungkan usia, penyakit penyerta, dan berbagai parameter fisiologis untuk memperkirakan risiko kematian pada sepsis berat. Tingkat keparahan penyakit dasar merupakan faktor yang paling kuat memengaruhi risiko tersebut. Syok septik juga menjadi prediktor kuat mortalitas jangka pendek maupun jangka panjang. Angka kematian pada sepsis berat relatif serupa antara kasus dengan kultur positif dan kultur negatif. Skor MEDS lebih sederhana dan praktis digunakan di instalasi gawat darurat.

Sebagian pasien dapat mengalami penurunan kognitif berat dalam jangka panjang setelah mengalami sepsis berat. Namun, angka kejadiannya sulit dipastikan karena sebagian besar pasien tidak memiliki data neuropsikologis sebelum sakit. Penyintas sepsis juga dapat mengalami penurunan fungsi, kesulitan kembali bekerja, atau tidak kembali ke kondisi kesehatan sebelumnya. Gangguan sistem imun dan keadaan hiperinflamasi dapat menetap lama meskipun infeksi telah teratasi.

Secara global, angka kematian akibat sepsis menurun dari sekitar 50% pada tahun 1990 menjadi 35% pada tahun 2017. Meskipun demikian, insidensi dan mortalitas sepsis sulit diukur secara tepat karena perubahan definisi serta peningkatan pengenalan dan pelaporan kasus dari waktu ke waktu.
## Pranala luar
* Septicemia in the *Medical Encyclopedia*, *[[Medline Plus]]* ("A service of the United States National Library of Medicine [NLM] and the National Institutes of Health [NIH]"). Updated October 27, 2005. Accessed August 31, 2007.
* Surviving Sepsis Campaign
* International Sepsis Forum
* ''Advances in Sepsis'' journal
* Sepsis.com 
* Medscape Sepsis Resource Center
* AboutSepsis.com

## Referensi