Սրտի ամիլոիդոզ

**Սրտի ամիլոիդոզ,** ամիլոիդոզի ենթախումբ, որի ժամանակ ամիլոիդ կոչվող սպիտակուցը կուտակվում է սրտամկանում և երբեմն՝ այլ օրգաններում կամ կառուցվածքներում: Ամիլոիդը խախտված կառուցվածք ունեցող անլուծելի սպիտակուց է, որը կարող է որպես նստվածք կուտակվել սրտի նախասրտերում, փորոքներում կամ փականների վրա: Այս կուտակումները կարող են առաջացնել սրտի տարբեր հատվածների հաստացում, ինչը հանգեցնում է սրտի գործառույթի խանգարման և սրտային անբավարարության առաջացման։ Սրտի գործառույթի խանգարումը հանգեցնում է տարբեր բնույթի ախտանիշների առաջացման։ Ամիլոիդոզը հաճախ սխալ է ախտորոշվել և ախտորոշումը հաստատվել է միայն դիահերձման պահին։ Տեխնոլոգիաների զարգացումը հանգեցրել է ավելի վաղ և ճշգրիտ ախտորոշման: Այնուամենայնիվ, ախտորոշումը դեռևս կարող է իրենից դժվարություններ ներակայացնել, քանի որ հիվանդությունը կարող է տարիներ շարունակ ասիմպտոմատիկ մնալ: Ախտորոշումը երբեմն ձգձգվում է, քանի որ հիվանդությունը կարող է շփոթվել սրտի չափերի մեծացման բերող այլ, ավելի տարածված հիվանդությունների հետ (օրինակ՝ հիպերտենզիայի կամ սրտային անբավարարության այլ ձևերի):

Սրտի ամիլոիդոզն ունի բազմաթիվ ենթատեսակներ, ներառյալ՝ թեթև շղթաների ժառանգական տրանսթիռետինային ամիլոիդոզը (առաջանում է գենետիկական մուտացիաների պատճառով, որոնք հանգեցնում են տրանսթիռետին սպիտակուցի սխալ ֆոլդինգին և կուտակմանը սրտամկանում և այլ հյուսվածքներում) և վայրի տիպի տրանսթիռետինային ամիլոիդոզը (որտեղ սխալ ֆոլդավորված տրանսթիռետինը կուտակվում է սրտամկանում և այլ հյուսվածքներում, սակայն մուտացիաները բացակայում են): Ժառանգական տրանսթիռետինային ամիլոիդոզի համար պատասխանատու գենետիկական նյութը ժառանգվում է աուտոսոմ դոմինանտ եղանակով, ընդ որում պոպուլյացիայում պենետրանտությունը և տարածվածությունը կախված են ինչպես հենց գենետիկական նյութի բնույթից, այնպես էլ այլ գործոններից: Լինելով ավելի տարածված տարեցների շրջանում՝ սրտի տրանսթիռետինային ամիլոիդոզի թե՛ գենետիկական տարբերակի, թե՛ վայրի տիպի ախտորոշման միջին տարիքը 74-90 տարեկանն է:

Առավել ուսումնասիրված տեսակներից է սրտի թեթև շղթաների ամիլոիդոզը: Կանխատեսումը կախված է օրգանիզմում կուտակումների չափից և ամիլոիդոզի տեսակից։ Սրտային անբավարարության և սրտի ամիլոիդոզի որոշակի ախտանիշների բուժման վերաբերյալ ակտիվորեն ուսումնասիրվում են բուժման նոր մեթոդներ։

## Տիպեր
Սրտի ամիլոիդոզի բազմաթիվ ենթատիպեր ունեն համաճարակաբանական, ախտորոշիչ և կանխատեսողական տարբեր բնութագրեր: Սրտի տրանսթիռետինային (TTR) ամիլոիդոզի 75%-ը վայրի տիպի է, իսկ 25%-ը՝ ժառանգական։

### Թեթև շղթայական (AL-CM)
Սրտի ամիլոիդոզի այս համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող ձևի դրսևորման հաճախականությունը 6-10 է՝ յուրաքանչյուր 1,000,000 մարդու հաշվով: Այս ենթատիպը սովորաբար թիրախավորում է 60 տարեկանից բարձր տղամարդկանցև  զարգանում է արագորեն: Այս տեսակի ախտածագումը պայմանավորված է իմունոգլոբուլինի լամբդայի թեթև շղթաների ագրեգացիայով։ Այս շղթաները ստեղծվում են պլազմատիկ բջիջների ոչ բնականոն էքսպրեսիայի արդյունքում: Ժամանակի ընթացքում այս թեթև շղթաները կուտակվում են միոկարդի միջհյուսվածքային տարածությունում։ Ախտորոշիչ հետազոտությունները ներառում են շիճուկի և մեզի էլեկտրոֆորեզ, լաբորատոր հետազոտություններ՝ տրոպոնինի և ուղեղային նատրիուրետիկ պեպտիդի բարձր մակարդակները որոշելու համար, և էլեկտրասրտագրություն, որով հայտնաբերվում է QRS համալիրի ցածր վոլտաժ****։

### Ընտանեկան (ATTR<sub>m</sub>-CM)
Այս տեսակն առաջանում է տրանսթիռետին սպիտակուցի (TTR) ամինաթթուները կոդավորող գեների մուտացիաների հետևանքով, որոնք բերում են տրանսթիռետինի սխալ ֆոլդավորման: Հնարավոր գենետիկ պատճառների բազմազանության պատճառով (հայտնի է մոտավորապես 130 գեների տարբերակ), այս ձևի տարածվածությունը տարբեր պոպուլյացիաներում փոփոխական է՝ կախված գենետիկ տարբերակից: Սրտի ընտանեկան ամիլոիդոզի ճնշող մեծամասնությունը դեռևս դրսևորվում է 60 տարեկանից հետո։ Տարածված մուտացիա է TTR գենի Val122Ile մուտացիան: Հայտնի է, որ օրինակ Միացյալ Նահանգներում աֆրոամերիկացիների 3.5-4%-ն ունի Val 122lle մուտացիա: Ամիլոիդոզի այս տեսակը կարող է հայտնաբերվել մուտացիաների գենետիկական հետազոտությունների միջոցով: Հյուսվածաբանական գնահատումը ներառում է հատուկ ներկանյութերի օգտագործում՝ ամիլոիդային նստվածքները տեսանելի դարձնելու համար: Այդ ներկանյութերից մեկը կարմիր Կոնգոն է, որը կապվում է ամիլոիդային նստվածքների հետ և կարող է հայտնաբերվել լուսավորության տարբեր մեթոդներով: Բևեռացված լույսի ներքո ամիլոիդային նստվածքները երևում են խնձորին բնորոշ կանաչ գունավորմամբ, իսկ պարզ լույսի ներքո նստվածքները կունենան սաղմոնի բաց վարդագույն երանգ: Ընտանեկան ամիլոիդոզը սովորաբար առաջացնում է սրտային անբավարարության և ծայրամասային նեյրոպաթիայի կամ ինքնավար նեյրոպաթիայի համակցություն: Վայրի տիպի տրանսթիռետինային ամիլոիդոզը սովորաբար առաջացնում է սրտային անբավարարություն, իսկ նեյրոպաթիան ավելի հազվադեպ է հանդիպում։

### Վայրի տիպ (ATTR<sub>wt</sub>-CM)
Այս տեսակը TTR գենում մուտացիաներ չունի, սակայն TTR կուտակումները սրտում և այլ հյուսվածքներում առկա են։ 70 տարեկանից բարձր տարիքր տղամարդիկ ավելի հաճախ են հիվանդանում: Կարող է առաջանալ դաստակային թունելի համախտանիշ, ինչպես նաև դաստակային թունելում ամիլոիդային կուտակումներ, որոնք առաջացնում են միջնակ նյարդի սեղմում: Ամիլոիդային կուտակումները դաստակային խողովակում, այլ կապաններում (առաջացնելով ջլի պատռվածք) կամ ողնաշարային խողովակում, որն առաջացնում է ողնաշարի ստենոզ, կարող են նախորդել սրտային անբավարարության զարգացմանը 10-15 տարով:

Սրտի վայրի տիպի ATTR ամիլոիդոզը (նաև գենետիկ տարբերակը) կարող է ախտորոշվել սրտի միջուկային սցինտիգրաֆիայի միջոցով՝ սրտի պատերում ամիլոիդային կուտակումները վիզուալիզացնելով։ Շիճուկի ազատ թեթև շղթաները, շիճուկի և մեզի էլեկտրոֆորեզը իմունոֆիքսացիայով կարող են բացառել AL ամիլոիդոզը։ Եթե ախտորոշումը կասկածելի է, կարող է կատարվել կենսազննում: Հյուսվածքաբանական գնահատմամբ կարելի է բացառել թեթև շղթաների առկայությունը, իսկ գենետիկական հետազոտությունը կարող է բացառել ընտանեկան ենթատեսակները: Այս տեսակը հաճախ սխալ է ախտորոշվում: Այնուամենայնիվ, սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրության ավելի լայն կիրառումը մեծացրել է ճշգրիտ ախտորոշման հաճախականությունը: Հիվանդությունը հիմնականում ընթանում է ավելի թեթև, քան թեթև շղթայական և ընտանեկան տիպերը: Սա պայմանավորված է նրանով, որ վայրի տեսակի ամիլոիդիզի ժամանակ ամիլոիդի կուտակումը հյուսվածքներում իրականանում է ավելի դանդաղ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Սրտի ամիլոիդոզի ախտանիշները ներառում են սրտային անբավարարության նշանները և տարբեր այլ օրգաններում ամիլոիդի կուտակման հետևանքով առաջացած նշանները։ Սրտում ամիլոիդի կուտակումը առաջացնում է ռեստրիկտիվ տիպի դիաստոլիկ սրտային անբավարարություն, որը հետագայում վատթարանում է՝ բերելով սիստոլիկ սրտային անբավարարության:

Սրտային դրսևորումները ներառում են՝

* Հևոց՝ ֆիզիկական լարման ժամանակ
* Ծայրամասային այտուցներ և ասցիտ
* Հեղուկ պերիկարդի խոռոչում
* Առիթմիաներ (երկրորդային՝ առաջացած սրտի բնականոն էլեկտրական ուղիների խանգարման հետևանքով)
** Նախասրտային առիթմիաներ (օրինակ՝ նախասրտերի ֆիբրիլյացիա)
** Առաջին/երկրորդ աստիճանի սրտային պաշարումներ
* Ուշագնացություն
* Պարանոցի երակների արտափքում և լծային երակային ճնշման բարձրացում
* Սրտամկանի իշեմիա/կրծքահեղձուկ (երկրորդային՝ առաջացած սիրտը սնուցող մանր զարկերակներում ամիլոիդի կուտակման հետևանքով)
** Սրտամկանի թթվածնի հանդեպ պահանջարկը մեծանում է սրտային ամիլոիդոզով հիվանդների մոտ՝ անկախ պսակային արյունամատակարարման փոփոխություններից

Թեթև շղթաներով ամիլոիդոզով հիվանդների մոտ կարող են դիտվել ամիլոիդի կուտակումներ բազմաթիվ տարբեր օրգաններում: Ամիլոիդի կուտակումն այլ օրգաններում դժվարացնում է սրտի ամիլոիդոզի ախտորոշումը, քանի որ այս արտասրտային դրսևորումները քողարկում են ախտորոշումը: Արտասրտային դրսևորումները ներառում են՝

* Մակրոգլոսիա
* Հարակնակապճային կապտուկներ
* Թրոմբոէմբոլիա
* Սիմետրիկ զգայական նեյրոպաթիա (օրինակ՝ երկկողմանի դաստակային թունելի համախտանիշ)
* Օրթոստատիկ թերճնշում (երկրորդային՝ առաջացած ինքնավար նեյրոպաթիաների հետևանքով)
* Նեֆրոտիկ համախտանիշ (երկրորդային՝ առաջացած երիկամների խողովակների թեթև շղթաներով վնասման կամ երիկամներում ամիլոիդի կուտակման հետևանքով)

## Պատճառ
Սրտի ամիլոիդոզի ընդհանուր պատճառը հատուկ սպիտակուցային նախորդի սխալ ֆոլդավորումն է՝ կախված ամիլոիդոզի տեսակից: Սպիտակուցային նախորդները ներառում են իմունոգլոբուլինից ստացված թեթև շղթաները և տրանսթիռետինը: Սպիտակուցի սխալ ֆոլդավորումը պատճառ է դառնում, որ այն ունենա անլուծելի բետա-ֆոլդավոր շերտեր՝ որի արդյունքում ձևավոևվում է ամիլոիդը: Ամիլոիդը՝ սպիտակուցների ագրեգացիան կամ կուտակումը, դիմացկուն է օրգանիզմի կողմից քայքայման նկատմամբ: Ամիլոիդները հիմնականում ֆիբրիլներ են, որոնք պարունակում են նաև P բաղադրիչ, ապոլիպոպրոտեին, կոլագեն, ֆիբրոնեկտին և լամինին: P բաղադրիչը՝ պենտամերային սպիտակուցը, կայունացնում է ամիլոիդի ֆիբրիլները, ինչը նվազեցնում է դրանց հեռացումը օրգանիզմից: Ամիլոիդի կուտակումներ կարող են առաջանալ ամբողջ օրգանիզմում՝ սրտում, լյարդում, երիկամներում, փայծաղում, մակերիկամներում և ոսկորներում: Սրտամկանի արտաբջջային տարածության կուտակումները կարող են կարծրացնել սիրտը, ինչը հանգեցնում է փորոքների ռեստրիկցիայի: Փորոքների կծկման սահմանափակումը հանգեցնում է սրտի՝ արդյունավետ արյուն մղելու ունակության նվազման, ինչը հանգեցնում է սրտի ամիլոիդոզի տարբեր դրսևորումների:

Սպիտակուցների մշակման խանգարումը (պրոտեոստազ) և TTR-ի էնդոպլազմային ցանցի դեգրադացիայի նվազումը տարիքի հետ կապված, համարվում են հնարավոր գործոններ, որոնք նպաստում են ինչպես վայրի տեսակի, այնպես էլ գենետիկական TTR ամիլոիդոզի ուշ դրսևորմանը: Երկու հիվանդություններն էլ սովորաբար դրսևորվում են 60 տարեկանից հետո:

## Ախտորոշում
մինի|2D էխոսրտագրություն: Ենթակողային երկար առանցքը ցույց է տալիս փորոքների արտահայտված հաստացում՝ ամիլոիդի երկրորդային կուտակման և սրտիվերաձևավորման հետևանքով, ինչպես նաև հեղուկ պերիկարդի խոռոչում։

### Էխոսրտագրություն
Էխոսրտագրությունն (ԷխոՍԳ) անվտանգ և ոչ ինվազիվ մեթոդ է, որը կարող է օգտագործվել սրտի կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ խանգարումները գնահատելու համար: Ամիլոիդոզը դրսևորվում է փորոքների և փականների հաստացմամբ, նախասրտերի երկկողմանի մեծացմամբ, լցման ռեստրիկտիվ տիպով, նորմալից մինչև մեղմ նվազած սիստոլիկ ֆունկցիայով և դիաստոլիկ լցման խանգարմամբ: ԷխոՍԳ-ն կարող է օգտագործվել հիվանդության կանխատեսումը գնահատելու համար՝ գնահատելով սրտի կառուցվածքային խանգարումները: Սրտի ամիլոիդոզն առաջացնում է սրտի գործառույթի յուրահատուկ փոփոխություններ: ԷխոՍԳ-ն կարող է կիրառվել բնորոշ օրինաչափությունները հայտնաբերելու նպատակով (սրտամկանի գագաթային հատվածի հարաբերական պահպանում՝ միջին և հիմնային հատվածների դեֆորմացիայի ֆոնին), ունի 90-95% զգայունություն և 80-85% յուրահատկություն սրտի ամիլոիդոզի հայտնաբերման համար: Էխոսրտագրությունը կարող է օգտագործվել ախտորոշմանն օժանդակելու համար, սակայն այն վերջնական ախտորոշիչ հետազոտություն չէ:

### ԷՍԳ
Սրտի ամիլոիդոզով հիվանդների ԷՍԳ-ն սովորաբար ցույց է տալիս ցածր վոլտաժ ստանդարտ արտածումներում՝ առանցքի ոչ բնականոն ծայրահեղ աջ շեղմամբ: Սովորաբար առկա է բնականոն P ատամիկ, սակայն այն կարող է լինել թեթևակի երկարացած: Թեթև շղթաների ամիլոիդոզով հիվանդների մոտ QRS համալիրի պատկերը շեղված է՝ կրծքային արտածումներում R ատամիկները թույլ են արտահայտված: TTR ամիլոիդոզի դեպքում հաճախ առկա է անհամապատասխանություն ԷՍԳ-ով ենթադրվող պատի հաստության և պատի փաստացի հաստության միջև, քանի որ ԷՍԳ-ի արտածումների ցածր վոլտաժները թերագնահատում են պատի հաստությունը:

Հոլտեր մոնիտորները կարող են օգտագործվել անախտանիշ առիթմիաները հայտնաբերելու համար:

ԷՍԳ փոփոխությունները կարող են ցույց տալ ցածր վոլտաժ և հաղորդականության խանգարումներ, ինչպիսիք են նախասիրտ-փորոքային պաշարումը կամ սինուսային հանգույցի գործառույթի խանգարումը: Հիվանդների մինչև 70%-ի մոտ ախտորոշման պահին հայտնաբերվում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիա, և հիվանդները սովորաբար ունենում են վերահսկվող փորոքային ռիթմեր՝ պայմանավորված հաղորդականության համակարգի ուղեկցող հիվանդությամբ:

### Լաբորատոր հետազոտություններ
Լաբորատոր հետազոտությունները ներառում են միզանյութի և կրեատինինի մակարդակների որոշումը, լյարդի ֆերմենտները, գլյուկոզը, վահանաձև գեղձի գործառույթի գնահատումը, արյան ընդհանուր հետազոտությունը և մակարդման հետազոտությունները: Շիճուկի և մեզի անալիզը մոնոկլոնալ իմունոգլոբուլինի առկայությունը ստուգելու համար կատարվում է նաև իմունոֆիքսացիայի միջոցով՝ մոնոկլոնալ գլոբուլինների հայտնաբերման նպատակով: Մոնոկլոնալ գկոբուկինների առկայությունը բնորոշ է թեթև շղթաների ամիլոիդոզին: Թեթև շղթաների ամիլոիդոզի դեպքում շիճուկի իմունոգլոբուլինի ազատ թեթև շղթաների ուսումնասիրությունը կարող է օգտագործվել ամիլոիդոզի ախտորոշման և վերահսկման համար: Թեթև շղթաների ամիլոիդոզի դեպքում կարող է առկա լինել պարապրոտեինի ցածր մակարդակ:

### Սրտային բիոմարկերներ
Սրտի ամիլոիդոզի գնահատման համար օգտագործվում են երկու հիմնական սրտային բիոմարկերներ՝ տրոպոնինը և N-տերմինալային proBNP-ն: Ինչպես և սպասվում էր, սրտի վնասման և գործառույթի խանգարման դեպքում սրտի ամիլոիդոզով հիվանդների շրջանում կարող է դիտվել այս մարկերների բարձրացում: Այս մարկերները ներառվել են տարբեր փուլավորման/գնահատման համակարգերում, որոնք բժիշկների կողմից օգտագործվում են հիվանդության ծանրությունը և կանխատեսումը որոշելու համար:
մինի|Սրտի ամիլոիդոզ, Հ-Է ներկում: Մուգ վարդագույնով երևում են սրտի միոցիտները, իսկ ամբողջ տարածքով սփռված բաց վարդագույնը ամիլոիդն է:

### Կենսազննում
Երիկամի, լյարդի, ծայրամասային նյարդերի կամ որովայնի ճարպի արտասրտային կենսազննումները կարող են օգտագործվել ամիլոիդի կուտակումների առկայությունը հաստատելու համար: Կենսազննման նմուշներում ամիլոիդի կուտակումները հաստատվում են կարմիր Կոնգո ներկի օգտագործմամբ, որը բևեռացված լույսի տակ դիտելիս առաջացնում է կանաչ բեկում: Կարելի է իրականացնել նաև Սիրիուս կարմիրով ներկում կամ հետազոտություն էլեկտրոնային մանրադիտակով: Ամիլոիդի տեսակի որոշումը կարող է կատարվել իմունոհյուսվածքային մակնշման տեխնիկայի, ինչպես նաև իմունոֆլյուորեսցենտային ներկման միջոցով:

Թեթև շղթաների ամիլոիդոզով հիվանդների համար կարելի է իրականացնել ոսկրածուծի կենսազննում՝ պլազմային բջիջների ելակետային տոկոսը որոշելու և բազմակի միելոման բացառելու նպատակով:

### Կաթետերիզացիա
Աջ սրտի կաթետերացումը այն թեսհետազոտությունն է, որն օգտագործվում է փորոքային դիաստոլիկ բարձր ճնշումները ստուգելու համար: Այս հետազոտությունն ավելի ինվազիվ է և իրականացվում է էնդոմիոկարդիալ կենսազննման ոչ միանշանակ նմուշներից հետո:

### Սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն
Սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը ընդունակ է չափել սրտի տարբեր հատվածների հաստությունը: Սա կարող է օգտագործվել սրտում կուտակումների քանակական գնահատման համար: Սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը տալիս է նաև սրտամկանի հյուսվածքի բնութագիրը՝ գադոլինիումային ուշացած կուտակման միջոցով: Այնուամենայնիվ, սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրության տեխնիկաներից և ոչ մեկը չի կարող վերջնականապես տարբերակել ATTR-CM-ը և AL-CM-ը:

AL-CM-ի 68%-ն ունի ձախ փորոքի սիմետրիկ և կոնցենտրիկ հիպերտրոֆիա: Մյուս կողմից, ATTR-CM-ի 79%-ն ունի ձախ փորոքի ասիմետրիկ հիպերտրոֆիա, իսկ 18%-ը՝ սիմետրիկ և կոնցենտրիկ հիպերտրոֆիա:

T1 պատկերման ժամանակ բարձր T1 ազդանշանով կարելի է հայտնաբերել սրտի այտուց: Միևնույն ժամանակ, սրտի բջիջների ուռճեցումը կնվազեցնի T1 ազդանշանը: Օգտագործելով T1 ազդանշանը՝ արտաբջջային տարածության ծավալի որոծումը օգտակար է սրտի բջիջների շուրջ ամիլոիդի կուտակման աստիճանը որոշելու և բուժումից հետո ամիլոիդի կուտակման հետաճը հայտնաբերելու համար: Արտաբջջային տարածության ծավալն ավելի մեծ է ATTR-CM-ի, քան AL-CM-ի դեպքում:

T2 պատկերման ժամանակ T2 ազդանշանն ուժգնանում է սուր միոկարդիտի (սրտամկանի բորբոքում) և սրտամկանի ինֆարկտի (սրտի կաթված) ժամանակ: T2 ազդանշանը ուժգնանում է նաև AL-CM-ի և ATTR-CM-ի դեպքում, սակայն ազդանշանն ավելի ուժգին է AL-CM-ի դեպքում՝ նախքան քիմիաթերապիա սկսելը:

Գադոլինիումային ուշացած կուտակումը (ԳՈւԿ) կարող է որոշել սրտի հյուսվածքում ամիլոիդի կուտակման աստիճանի ծանրությունը: Որքան ուժգին է ԳՈւԿ ազդանշանը, այնքան ավելի ծանր է սրտի ախտահարումը: Այն կարող է բաժանվել երեք փուլի՝ ԳՈւԿ-ի բացակայություն, ենթաէնդոկարդիալ ԳՈւԿ և պատի լրիվ հաստությամբ (տրանսմուրալ) ԳՈւԿ:

### Սցինտիգրաֆիա/ռադիոնուկլիդային պատկերում
Սցինտիգրաֆիան կարող է օգտագործվել ամբողջ օրգանիզմում, ներառյալ՝ լյարդում, երիկամներում, փայծաղում և սրտում ամիլոիդի տարածվածությունը և բաշխումը չափելու նպատակով: Ռադիոակտիվ նշակիր շիճուկային ամիլոիդ P բաղադրիչը կարող է ներարկվել հիվանդին ներերակային եղանակով, և P բաղադրիչը կուտակվում է ամիլոիդի կուտակման վայրում՝ կուտակման չափին համամասնորեն: P բաղադրիչի մակնշումը կարող է պատկերվել գամմա-տեսախցիկի միջոցով:

Տեխնեցիումային ռադիոնուկլիդային սկանավորումն այժմ կարող է հուսալիորեն ախտորոշել սրտի ամիլոիդոզը, ընդ որում սկանավորման որոշակի մեթոդներ ունեն ավելի քան 99% զգայունություն (բայց միայն 91% յուրահատկություն ամիլոիդոզի համար): Պատկերման այս մեթոդում ռադիոակտիվ նշակիր տեխնեցիումը ներարկվում է օրգանիզմ, որտեղ այն կապվում է սրտի ամիլոիդային կուտակումների հետ: Հաջորդող սկանավորումն իրականացվում է որոշելու համար, թե որտեղ է մնում ինդիկատորը, հետևաբար՝ ընդգծելով սրտում ամիլոիդի կուտակումը: Այս մեթոդը թույլ է տալիս իրականացնել սրտի ամիլոիդոզի ոչ ինվազիվ վերջնական ախտորոշում (քանի որ անցյալում պահանջվում էր էնդոմիոկարդիալ բիոպսիա):

### Զանգվածային սպեկտրոմետրիա
Զանգվածային սպեկտրոմետրիան կարող է օգտագործվել որոշելու համար, թե արդյոք սպիտակուցը թեթև շղթայի, թե ընտանեկան ամիլոիդոզ է՝ նույնականացնելով սպիտակուցի ենթամիավորը:

## Բուժում
Բուժման մեթոդները տարբեր են՝ կախված ամիլոիդոզի տեսակից: Բուժումը հիմնականում ուղղված է սրտի գործառույթի պահպանմանը և սրտային անբավարարության ախտանիշների բուժմանը։ Սրտային անբավարարությամբ պայմանավորված հեղուկի ավելցուկի ախտանիշների դեպքում հաճախ օգտագործվում են կանթային միզամուղներ:

Թեթև շղթաների (AL-CM) ամիլոիդոզի բուժում. Քանի որ սրտի ամիլոիդոզի այս ենթատիպի պատճառը ազատ թեթև շղթաների չափից ավելի արտադրությունն է, բուժման հիմնական նպատակը թեթև շղթաների կոնցենտրացիայի նվազեցումն է: Թեթև շղթաների ամիլոիդոզի դեպքում FLC անալիզները և NT-proBNP-ի մակարդակները կարող են օգտագործվել ամիլոիդոզի առաջընթացը և բուժման նկատմամբ ցանկացած պատասխան վերահսկելու նպատակով: Ավելցուկային թեթև շղթաների արտադրությունը նվազեցնելու հիմնական ուղիներից մեկը դրանք արտադրող բջիջների ոչնչացումն է: Քիմիաթերապևտիկ միջոցները, ինչպիսիք են մելֆալանը կամ բորտեզոմիբը, կարող են օգտագործվել ազատ թեթև շղթաներ արտադրող բջիջները ոչնչացնելու նպատակով: Քիմիաթերապիայից հետո կարելի է կիրառել ոսկրածուծի փոխպատվաստում՝ բնականոն բջիջները վերականգնելու համար: Կան նոր դեղամիջոցներ (իկսազոմիբ, կարֆիլզոմիբ, դարատումումաբ, էլոտուզումաբ), որոնք հետազոտվում են բազմակի միելոմայի բուժման արդյունավետության համար և կարող են օգնել նվազեցնել ազատ թեթև շղթաների արտադրությունը: Նոր տվյալները հուշում են, որ սրտի փոխպատվաստումը, որին հաջորդում է մելֆալանըի կիրառումը և ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը, տալիս է արդյունքներ, որոնք նման են ոչ սրտային ամիլոիդոզով պայմանավորված սրտի փոխպատվաստմանը: Բարդությունները բուժելու համար կարող են նշանակվել դեղամիջոցներ, ներառյալ միդոդրինը՝ ինքնավար նեյրոպաթիայի նպատակով, ամիոդարոնը՝ նախասրտերի շողացումով հիվանդների մոտ առիթմիաները կանխելու նպատակով, և վարֆարինը՝ կարդիոէմբոլիկ դրվագից հետո օգտագործելու համար:

Ընտանեկան (ATTRm-CM) ամիլոիդոզի բուժում. Վերջին տարիներին առաջընթաց է գրանցվել ընտանեկան/տրանսթիռետինային ամիլոիդոզի բուժման մեջ, ներառյալ տրանսթիռետինի արտադրությունը ճնշելու, ամիլոիդային ֆիբրիլները կայունացնելու մեթոդները և դեղամիջոցները, որոնք կարող են քայքայել արդեն գոյություն ունեցող ֆիբրիլները: Ընտանեկան ամիլոիդոզի դեպքում ԱՓՖ պաշարիչներ և բետա ադրենապաշարիչներ կարող են նշանակվել, եթե առկա չէ ինքնավար նեյրոպաթիա:

* Տրանսթիռետինի արտադրության ճնշում. մինչև 2018 թվականը լյարդի և/կամ սրտի փոխպատվաստումը TTR ամիլոիդոզի վերջնական բուժման միակ միջոցներն էր: Լյարդի փոխպատվաստումը փոխարինում է լյարդը, որն արտադրում է ոչ բնականոն TTR սպիտակուցներ, իսկ սրտի փոխպատվաստումը փոխարինում է ամիլոիդային կուտակումներով սիրտը չախտահարված սրտով: Լյարդի փոխպատվաստումը միշտ չէ, որ կանգնեցնում է հիվանդությունը, և որոշ դեպքերում հիվանդության առաջընթացը շարունակվում է: Դեղամիջոցները, ինչպիսիք են պատիսիրանը և ինոտերսենը, նույնպես կարող են նվազեցնել տրանսթիռետինի գեների ակտիվությունը: Այս դեղամիջոցները կապվում են տրանսթիռետինի ինֆորմացիոն ՌՆԹ-ին և կանխում են տրանսթիռետին սպիտակուցի սինթեզը՝ այդպիսով նվազեցնելով տրանսթիռետինի ընդհանուր քանակը, որը կարող է կուտակվել օրգանիզմում:
* Ոչ բնականոն տրանսթիռետինի կայունացում. կան դեղամիջոցներ, որոնք կարող են կայունացնել տրանսթիռետինը՝ կանխելով սխալ ֆոլդավորումը և դրան հաջորդող ամիլոիդի կուտակումը: Այս դեղամիջոցները ներառում են տաֆամիդիսը, ՈՍՀԲԴ դիֆլունիզալը և ակորամիդիսը: Տաֆամիդիսը դեղամիջոց է, որը կապվում է տրանսթիռետինին և պահում այն իր բնականոն կառուցվածքով՝ կանխելով դրա վերածումը ամիլոիդային ֆիբրիլների: Դիֆլունիզալը և ակորամիդիսը գործում են տաֆամիդիսի նմանությամբ՝ տրանսթիռետինին կապվելու և այն կայունացնելու իրենց ունակությամբ: 30-ամսյա փորձարկման ընթացքում տաֆամիդիսը ցույց է տվել մահացության և հոսպիտալացումների նվազած ցուցանիշ՝ պլացեբոյի համեմատ: Ցույց է տրվել նաև, որ տաֆամիդիսը բարելավում է գործառութային կարողությունները և կյանքի որակը TTR ամիլոիդոզով հիվանդների շրջանում: Ցույց է տրվել, որ տաֆամիդիսն ավելի արդյունավետ է, երբ սկսվում է կիրառվել հիվանդության ավելի վաղ փուլում, երբ առկա են ավելի թեթև ախտանիշներ, քանի որ սրտում ամիլոիդային կուտակումներն ավելի քիչ են եղել: Ակորամիդիսը նույնպես ցույց է տվել մահացության նվազում TTR ամիլոիդոզով հիվանդների մոտ՝ պլացեբոյի համեմատ, և սրտային հիվանդությունների հետ կապված հոսպիտալացումների նվազում: Տաֆամիդիսը համարվում է առաջին շարքի ընտրության միջոց TTR ամիլոիդոզի բուժման համար:

ATTR ամիլոիդոզով հիվանդների 10-ից 20%-ը կարիք է ունեցել սրտի էլեկտրախթանիչների, սովորաբար՝ բարձր աստիճանի նախասիրտ-փորոքային պաշարումների պատճառով: Դիտողական կոհորտային տվյալները ցույց են տվել, որ երկփորոքային խթանումը պահպանում է ձախ փորոքի գործառույթը, սրտային անբավարարության ախտանիշների ցուցանիշները և միտրալ հետհոսքի հաճախականությունը՝ ի համեմատ աջ փորոքային խթանման։

Փորոքային առիթմիաները տարածված են AL և ATTR ամիլոիդոզով հիվանդների մոտ և ասոցացվում են սրտային հանկարծամահության ավելի բարձր ռիսկի հետ: Այնուամենայնիվ, պատվաստվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորների օգտագործումը սրտի ամիլոիդոզի դեպքում (թե՛ թեթև շղթաների, թե՛ ATTR ամիլոիդոզի) մնում է հարցականի տակ, և մահացության նվազման օգուտը չի ցուցադրվել: Բացի սրտային անբավարարություն ունեցողների համար պատվաստվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատորների ստանդարտ ցուցումներից, սրտի ամիլոիդոզով հիվանդների համար կոնկրետ օգուտները լավ հաստատված չեն: ATTR ամիլոիդոզով հիվանդների 2-ից 5%-ը ունենում է սրտային հանկարծամահություն:

## Կանխատեսում
Ընդհանուր կանխատեսումը կախված է սրտի գործառույթի խանգարման աստիճանից: Ավելի վատ արդյունքներ են նկատվել, երբ էխոսրտագրությունը ցույց է տալիս ձախ փորոքի պատի հաստացում, տուժած սիստոլիկ և դիաստոլիկ գործառույթներ։

Թեթև շղթաների (AL-CM) ամիլոիդոզի կանխատեսում․ թեթև շղթաների ամիլոիդոզի դեպքում վաղ հայտնաբերումը բերում է բուժման լավագույն հնարավորությանը՝ երկարաձգելով ռեմիսիայի շրջանը: Լավ բուժված թեթև շղթաների սրտի ամիլոիդոզն ունի շուրջ 90% 4-ամյա ապրելիություն: Այն հիվանդների մոտ, ովքեր ստանում են ցողունային բջիջների փոխպատվաստում, ապրելիության միջին տևողությունը բարձրանում է մինչև 10 տարի: Մշակվել են փուլավորման համակարգեր հիվանդության ծանրությունը գնահատելու համար, ներառյալ Mayo Biomarker Stage-ը, որն օգտագործում է տարբեր բիոմարկերներ, ինչպիսիք են տրոպոնին I-ը, տրոպոնին T-ն, BNP-ն և NT-proBNP-ն, ինչպես նաև ազատ թեթև շղթաների կոնցենտրացիաները:

Ընտանեկան (ATTRm-CM) ամիլոիդոզի կանխատեսում. այս ենթատիպում ներգրավված փոփոխականների մեծ քանակի պատճառով կանխատեսումը տատանվում է՝ կախված ընտանեկան ամիլոիդոզի կոնկրետ տեսակից: Փոփոխականները ներառում են մուտանտային և վայրի տեսակի տրանսթիռետինի մուտացիան և ախտանիշների ի հայտ գալու տարիքը: Ի տարբերություն թեթև շղթաների ամիլոիդոզի, ընտանեկան ենթատիպն ավելի դանդաղ է առաջընթաց ապրում և ունի ավելի բարենպաստ կանխատեսում: Այնուամենայնիվ, Val 122lle մուտացիան (ընտանեկան ամիլոիդոզի ամենատարածված պատճառը) ունի 16% 4-ամյա ապրելիություն՝ 26 ամիս միջին տևողությամբ, և ասոցացվում է ավելի վատ կանխատեսման հետ, քան վայրի տեսակի ATTR-ը: Ախտորոշման ձգձգումը հանդիսանում է նվազած ապրելիության հիմնական գործոնը:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյութափոխանակության խանգարումներ
Կատեգորիա:Սրտային հիվանդություններ