Անէսթետիկներ

**Անէսթետիկներ** կամ **անզգայացնող միջոցներ**, կենսաբանական ակտիվ նյութեր, որ օգտագործվում են անզգայացման՝ այսինքն՝ ժամանակավոր զգացողության կամ գիտակցության կորստի համար։ Անէսթետիկները բաժանվում են երկու հիմնական խմբի՝ ընդհանուր անէսթետիկներ, որոնք առաջացնում են գիտակցության կորուստ, և տեղային անէսթետիկներ, որոնք առաջացնում են զգացողության կորուստ մարմնի սահմանափակ հատվածում՝ առանց գիտակցության վրա ազդելու։

Ժամանակակից անզգայացման պրակտիկայում օգտագործվում է դեղամիջոցների մեծ բազմազանություն։ Շատերը հազվադեպ են օգտագործվում անեսթեզիոլոգիայից դուրս, սակայն մյուսները հաճախ կիրառվում են առողջապահության տարբեր ոլորտներում։ Անէսթետիկների համակցությունները երբեմն օգտագործվում են սիներգիկ և զուգակցված (երբ համակցման ընդհանուր ազդեցությունը հավասար է յուրաքանչյուր դեղի անկախ վերցված ազդեցությունների գումարին) բուժական ազդեցություններ ստանալու համար։ Սակայն համակցման դեպքում կողմնակի ազդեցությունները նույնպես կարող են աճել։ Անէսթետիկները տարբերվում են ցավազրկողներից, որոնք միայն արգելակում են ցավային զգացողությունը։ Ցավազրկողները սովորաբար օգտագործվում են անէսթետիկների հետ միասին՝ նախավիրահատական, վիրահատական և հետվիրահատական ցավի կառավարումը ապահովելու համար****։

## Տեղային անէսթետիկներ

### Էսթերային հիմքով
* Բենզոկաին
* Կոկաին (հազվադեպ է կիրառվում բժշկական պրակտիկայում)
* Նովոկաին
* Տետրակաին (կոչվում է նաև ամեթոկաին)

### Ամիդային հիմքով
* Բուպիվակային
* Սինկոկաին (INN/BAN)/Դիբուկաին (USAN)
* Էտիդոկաին
* Լևոբուպիվակաին
* Լիդոկաին
* Մեպիվակաին
* Պրիլոկաին
* Ռոպիվակաին

Տեղային անէսթետիկները կանխում են նյարդային ազդանշանումը (նեյրոտրանսմիսիան)՝ առանց գիտակցության կորուստ առաջացնելու։ Դրանք գործում են նեյրոնի աքսոնում նատրիումական անցուղիներին դարձելիորեն կապվելով, ինչի հետևանքով նատրիումը չի կարողանում մտնել աքսոն, բջջաթաղանթը կայունանում է, կանխվում է գործողության պոտենցիալի առաջացումը և տարածումը։ Բոլոր տեղային անէսթետիկների անունների վերջում առկա է «-կաին» վերջածանցը։

Տեղային անէսթետիկները կարող են լինել էսթերային կամ ամիդային հիմքով։ Էսթերային հիմքով տեղային անէսթետիկները սովորաբար լուծույթում անկայուն են և արագ ազդեցություն ունեն, արագ ենթարկվում են նյութափոխանակության արյան պլազմայի և լյարդի խոլինէստերազ ֆերմենտի միջոցով, և ավելի հաճախ են առաջացնում ալերգիկ ռեակցիաներ։ Ամիդային տեղային անէսթետիկները սովորաբար ջերմակայուն են, ունեն կյանքի երկար տևողություն (մոտ երկու տարի), ինչպես նաև ավելի երկար կիսակյանքի տևողություն, քան էսթերայինները, և սովորաբար ներկայացվում են ռացեմատների ձևով՝ բացառությամբ լևոբուպիվակաինի (որը S(-)-բուպիվակաին է) և ռոպիվակաինի (S(-)-ռոպիվակաին)։ Չնայած գոյություն ունեն ընդհանուր կանոններ էսթերային կամ ամիդային տեղային անէսթետիկների ազդեցության արագության և տևողության վերաբերյալ, այդ հատկությունները, ի վերջո, կախված են բազմաթիվ գործոններից, ներառյալ նյութի լուծելիությունից լիպիդներում, լուծույթի կոնցենտրացիայից և pK<sub>a</sub> արժեքից։ Ամիդային տեղային անէսթետիկները սովորաբար օգտագործվում են տեղային, էպիդուրալ և ողնուղեղային պրակտիկաներում, քանի որ դրանց երկարատև ազդեցությունը ապահովում է բավարար ցավազրկում վիրահատությունների, ծննդաբերության և սիմպտոմատիկ թեթևացման համար։ Որոշ էսթերներ, օրինակ՝ բենզոկաինը և տետրակաինը, կիրառվում են տեղային՝ մաշկի միջոցով ներծծվելու հատկության շնորհիվ։

Ինտրաթեկալ ներարկումների (դեղի ներմուծում ողնուղեղային խողովակ՝ սուբարախնոիդալ տարածություն ներարկելու միջոցով) համար թույլատրվում է միայն կոնսերվանտներ չպարունակող տեղային անէսթետիկների օգտագործումը։

Պետիդինը, բացի օփիոիդ ազդեցություններից, ունի նաև տեղային անզգայացնող հատկություններ։

## Ընդհանուր անէսթետիկներ

### Ինհալյացիոն անէսթետիկներ
* Դեսֆլուրան (հաճախ օգտագործվող)
* Էնֆլուրան (այժմ չօգտագործվող)
* Հալոտան (էժան, այժմ չօգտագործվող)
* Իզոֆլուրան (հաճախ օգտագործվող)
* Մեթօքսիֆլուրան
* Ծիծաղեցնող գազ (ազոտի մոնօքսիդ)
* Սևոֆլուրան (հաճախ օգտագործվող)
* Քսենոն (հազվադեպ օգտագործվող)
Ինհալյացիոն հեղուկ անզգայացնող դեղամիջոցները սովորաբար օրգանական հեղուկներ են, որոնք հեշտությամբ գոլորշանում են։ Դրանք ներմուծվում են ինհալյացիոն (ներշնչման) եղանակով՝ ընդհանուր անզգայացում ստանալու կամ այն պահպանելու համար։ Ծիծաղեցնող գազն ու քսենոնը գազեր են, ուստի դրանք չեն դասվում գոլորշացող նյութերի շարքին։ Իդեալական հեղուկ անէսթետիկը պետք է լինի չայրվող, ոչ պայթուցիկ և ճարպալույծ։ Այն պետք է գազային վիճակով արյան մեջ ունենա ցածր լուծելիություն, չպետք է առաջացնի որևէ օրգանի՝ սրտի, լյարդի կամ երիկամների ախտահարում կամ կողմնակի ազդեցություններ, չպետք է ենթարկվի նյութափոխանակության և չպետք է գրգռի շնչուղիները։

Ներկայումս կիրառվող ոչ մի անէսթետիկ ամբողջությամբ չի համապատասխանում վերոնշյալ բոլոր պահանջներին, և որևէ անզգայացնող միջոց չի կարելի համարել լիովին անվտանգ։ Յուրաքանչյուր հիվանդի դեպքում կան բնորոշ ռիսկեր և դեղամիջոցի սպեցիֆիկ փոխազդեցություն օրգանիզմի հետ։ Տարածված կիրառվող միջոցներից են իզոֆլուրանը, դեսֆլուրանը, սևոֆլուրանը և ազոտի օքսիդը։ Ազոտի օքսիդը լայնորեն օգտագործվող հավելյալ գազ է, ինչի շնորհիվ այն համարվում է ամենաերկար ժամանակ կիրառվող դեղամիջոցներից մեկը։ Ցածր պոտենցիայի պատճառով այն չի կարող ինքնուրույն առաջացնել անզգայացում, սակայն հաճախ կիրառվում է այլ միջոցների հետ համակցված՝ սիներգիկ էֆեկտ ստանալու նպատակով։ Հալոտանը, որ սկսել է կիրառվել 1950-ական թվականներից, ժամանակակից անզգայացման պրակտիկայում գրեթե ամբողջությամբ փոխարինվել է նոր միջոցներով՝ իր թերությունների պատճառով, իսկ էնֆլուրանը երբեք լայն տարածում չգտավ իր կողմնակի ազդեցությունների պատճառով։

Տեսականորեն՝ ցանկացած ինհալյացիոն անզգայացնող դեղամիջոց կարելի է օգտագործել ընդհանուր անզգայացման ինդուկցիայի համար։ Սակայն հալոգենացված անզգայացնող դեղամիջոցների մեծ մասը գրգռում են շնչուղիները, ինչը կարող է առաջացնել հազ, լարինգոսպազմ (կոկորդի մկանների կծկում) և անէսթեզիայի ավելի դժվար սկզբնական փուլ։ Եթե անզգայացումը պետք է սկսվի ինհալյացիոն անէսթետիկով, հաճախ ընտրվում է սևոֆլուրանը, քանի որ այն ունի համեմատաբար թույլ արտահայտված տհաճ հոտ/համ, արագ բարձրացնում է ալվեոլներում իր կոնցենտրացիան և ունի արյան նկատմամբ ավելի բարձր լուծելիություն՝ համեմատած մյուս միջոցների հետ։ Այս հատկությունները հնարավորություն են տալիս իրականացնել անէսթեզիան ավելի քիչ գրգռող և արագ ինդուկցիա, ինչպես նաև ապահովում են անզգայացումից ավելի շուտ արթնանացում՝ մյուս ինհալյացիոն դեղամիջոցների համեմատ։ Բոլոր հեղուկացված դեղամիջոցները կարող են կիրառվել առանձին կամ համակցված այլ դեղամիջոցների հետ՝ անզգայացումը պահպանելու համար (ազոտի օքսիդը բավարար ուժ չունի առանձին օգտագործվելու համար)։

Հեղուկ անէսթետիկները տարբերվում են ազդեցության ուժգնությամբ, ինչը հակադարձ համեմատական է նվազագույն ալվեոլյար կոնցենտրացիային և ուղիղ համեմատական՝ ճարպերում լուծելիությանը։ Սա հայտնի է որպես Մեյեր-Օվերթոնի հիպոթեզ։ Այնուամենայնիվ, հեղուկ դեղամիջոցների որոշ ֆարմակոկինետիկ հատկություններ նույնպես ծառայում են որպես համեմատության չափանիշ։ Այդ հատկություններից ամենակարևորը հայտնի է որպես արյան/գազի բաժանման գործակից։ Այս հասկացությունը վերաբերում է տվյալ դեղամիջոցի հարաբերական լուծելիությանը արյան մեջ։ Այն դեղամիջոցների դեպքում, որ ունեն ցածր լուծելիություն արյան մեջ (օրինակ՝ ցածր արյան/գազի բաժանման գործակից, ինչպես դեսֆլուրանը), անէսթեզիոլոգը ավելի արագ կարող է կարգավորել անզգայացման խորությունը և ավելի արագ արթնացնել անզգայացումից հետո, երբ դադարեցնում է դեղամիջոցի ներմուծումը։ Իրականում, նոր հեղուկ դեղամիջոցները (օրինակ՝ սևոֆլուրան, դեսֆլուրան) տարածում են ստացել ոչ միայն իրենց ազդեցության ուժգնության պատճառով (նվազագույն ալվեոլյար կոնցենտրացիայի), այլև անզգայացումից ավելի արագ վերականգնվելու հնարավորության շնորհիվ՝ իրենց ցածր արյան/գազի բաժանման գործակցի շնորհիվ։

### Ներերակային անէսթետիկներ (ոչ օփիոիդ)
Թեև բազմաթիվ դեղամիջոցեր կարող են կիրառվել ներերակային եղանակով՝ անէսթետիկ կամ սեդատիվ ազդեցություն ապահովելու համար, ամենատարածվածները հետևյալն են՝
* Բարբիտուրատներ
** Ամոբարբիտալ (ամիտալ)
** Մեթոհեքսիտալ (բրևիտալ)
** Թիամիլալ (սուրիտալ)
** Թիոպենտալ
* Բենզոդիազեպիններ
** Դիազեպամ
** Լորազեպամ
** Միդազոլամ
* Էտոմիդատ
* Կետամին
* Պրոպոֆոլ

Վերոնշյալ բարբիտուրատներից թիոպենտալն ու մեթոհեքսիտալը գերարագ ազդեցություն ունեն և օգտագործվում են անզգայացման սկսման և պահպանման համար։ Այնուամենայնիվ, չնայած դրանք առաջացնում են անգիտակից վիճակ, ցավազրկող ազդեցությունով օժտված չեն և պետք է օգտագործվեն այլ դեղամիջոցների հետ համատեղ։ Բենզոդիազեպինները կարող են կիրառվել նախավիրահատական կամ հետվիրահատական սեդացիայի համար, ինչպես նաև ընդհանուր անզգայացման սկսման և պահպանման ժամանակ։ Ընդհանուր անզգայացման նպատակով բենզոդիազեպիններ օգտագործելու դեպքում առավել հաճախ նախապատվությունը տալիս են միդազոլամին։ Բենզոդիազեպինները կիրառվում են որպես հանգստացնող նաև այն պրոցեդուրաների ժամանակ, որոնք չեն պահանջում ընդհանուր անզգայացում։ Ինչպես բարբիտուրատները, այնպես էլ բենզոդիազեպինները ցավազրկող ազդեցություն չունեն։

Էտոմիդատը ամենատարածված ներերակային դեղամիջոցներից է, որն օգտագործվում է ընդհանուր անզգայացման առաջացման և պահպանման համար։ Այն կարող է կիրառվել նաև սեդացիայի  նպատակով տարբեր միջամտությունների ժամանակ կամ վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։ Ինչպես վերևում նշված այլ դեղամիջոցները, էտոմիդատը հիվանդին դարձնում է անգիտակից, սակայն ցավազրկում չի ապահովում։ Այլ ներերակային անզգայացնողներից էտոմիդատը տարբերվում է նրանով, որ այն քիչ է ընկճում սիրտ-անոթային և շնչառական համակարգերի գործունեությունը։ Բացի այդ, էտոմիդատը նվազեցնում է ներգանգային ճնշումը և արյան հոսքը դեպի գլխուղեղ։ Այս ֆիզիոլոգիական ազդեցությունների պատճառով այն երկար ժամանակ նախընտրելի դեղամիջոց էր վերակենդանացման բաժանմունքներում։ Սակայն հետագա հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ էտոմիդատը կարող է առաջացնել մակերիկամների կեղևի ֆունկցիայի ճնշում, ինչի հետևանքով դրա կիրառությունը նվազել է՝ ծանր հիվանդների մահացության ռիսկից խուսափելու համար։ Կետամինը հազվադեպ է օգտագործվում անզգայացման համար, քանի որ հիվանդի գիտակցության վերականգնման փուլում երբեմն առաջանում են տհաճ զգացողություններ, այդ թվում՝ «երազներ, մարմնից դուրս գտնվելու զգացում և պատրանքներ»։ Ընտրման դեպքում այն հաճախ զուգակցվում է բենզոդիազեպինների (օրինակ՝ միդազոլամ) հետ՝ ամնեզիա և սեդացիա ապահովելու նպատակով։ Սակայն, ինչպես էտոմիդատը, կետամինն էլ հաճախ օգտագործվում է շտապ իրավիճակներում և ծանր հիվանդների մոտ, քանի որ այն ավելի քիչ է առաջացնում կողմնակի ֆիզիոլոգիական ազդեցություններ։ Նախորդ ներերակային անզգայացնողներից կետամինը տարբերվում է նրանով, որ ապահովում է խորը ցավազրկում նույնիսկ այնպիսի դեղաչափերով, որոնք ընդհանուր անզգայացում չեն առաջացնում։ Բացի այդ, կետամինն առաջացնում է կատալեպսիա, ոչ թե սովորական քնին նմանվող անզգայացում։ Կետամինով անզգայացված հիվանդների մոտ առկա է խորը անալգեզիա, սակայն աչքերը բաց են ու պահպանված են բազմաթիվ ռեֆլեքսներ։

## Ներերակային օփիոիդ ցավազրկող դեղամիջոցներ
Օփիոիդները կարող են առաջացնել գիտակցության կորուստ, սակայն դա ուղեկցվում է զգալի կողմնակի ազդեցություններով։ Այդ պատճառով դրանք հազվադեպ են օգտագործվում անզգայացման համար, հաճախ կիրառվում են այլ միջոցների հետ համատեղ, օրինակ՝ ներերակային ոչ օփիոիդային անզգայացնողների կամ ինհալյացիոն անզգայացնողների հետ։ Բացի այդ, դրանք օգտագործվում են հիվանդների ցավը թեթևացնելու համար նախավիրահատական, վիրահատական և հետվիրահատական շրջաններում։ Ստորև նշված օփիոիդները արագ ազդող են, և նրանց ազդեցությունը կարճ է տևում, ուստի հաճախ կիրառվում են ընդհանուր անզգայացման ժամանակ։
* Ալֆենտանիլ
* Ֆենտանիլ
* Ռեմիֆենտանիլ
* Սուֆենտանիլ, որը հասանելի չէ Ավստրալիայում

Հետևյալ միջոցներն ունեն ավելի դանդաղ ազդող են, և ունեն ազդեցության երկար տևողություն, ուստի հաճախ օգտագործվում են հետվիրահատական ցավը թեթևացնելու համար
* Բուպրենորֆին
* Բուտորֆանոլ
* Դիամորֆին, (հայտնի է նաև որպես հերոին)՝ ցավազրկման նպատակով օգտագործելու թույլտվություն չունի որևէ երկրում, բացի Միացյալ Թագավորությունից
* Հիդրոմորֆոն
* Լևորֆանոլ
* Պետիդին (Հյուսիսային Ամերիկայում հայտնի է նաև որպես մեպերիդին)
* Մեթադոն
* Մորֆին
* Կոդեին
* Նալբուֆին
* Օքսիկոդոն (Միացյալ Նահանգներում ներերակային եղանակով հասանելի չէ)
* Օքսիմորֆոն
* Պենտազոցին

## Մկանային ռելաքսանտներ
Միոռելաքսանտները չեն առաջացնում անգիտակից վիճակ և չունեն ցավազրկող ազդեցություն։ Դրանք կիրառվում են այն ժամանակ, երբ հիվանդն արդեն անգիտակից է (անէսթեզիայի ինդուկցիա), որպեսզի հեշտացվի ինտուբացիան կամ վիրահատությունը՝ պարալիչի ենթարկելով կմախքային մկանները։ Այս դեղամիջոցները բաժանվում են երկու խմբի՝ ապաբևեռացնող և ոչ ապաբևեռացնող։ Ապաբևեռացնող դեղամիջոցները ապաբևեռացնում են թաղանթը, արգելակելով բջջի հետագա գրգռումը, իսկ ոչ ապաբևեռացնողները՝ մրցակցային արգելակման միջոցով կանխում ացետիլխոլինային ընկալիչների ակտիվացումը։
* Ապաբևեռացնող միոռելաքսանտներ
** Սուկցինիլխոլին (Միացյալ Թագավորությունում, Նոր Զելանդիայում, Ավստրալիայում և այլ երկրներում կոչվում է նաև սուքսամեթոնիում, իսկ Եվրոպայում՝ ցելոկուրին կամ ցելո)
** Դեկամեթոնիում
* Ոչ ապաբևեռացնող միոռելաքսանտներ
** Կարճատև ազդեցության
*** Միվակուրիում
*** Ռապակուրոնիում
** Միջին ազդեցության
*** Ատրակուրիում
*** Ցիսատրակուրիում
*** Ռոկուրոնիում
*** Վեկուրոնիում
** Երկար ազդեցության
*** Ալկուրոնիում
*** Դոքսակուրիում
*** Գալամին
*** Մետոկուրին
*** Պանկուրոնիում
*** Պիպեկուրոնիում
*** Տուբոկուրարին

Նյարդամկանային արգելակման հնարավոր բարդություն է անզգայացման ժամանակ գիտակցության վերականգնումը։ Հիվանդը կարող է արթնանալ վիրահատության ընթացքում, եթե անզգայացնող կամ ցավազրկող դեղանյութերի քանակը սխալմամբ նվազեցվել է։ Եթե անեսթեզիոլոգը բաց թողնի իրավիճակը, հիվանդը կարող է գիտակցել միջավայրում կատարվողը, բայց չկարողանալ շարժվել կամ հաղորդել այդ մասին։ Ժամանակակից նյարդաբանական մոնիտորները՝ օգտագործելով գլխուղեղի գործունեության պոտենցիալների մոնիթորինգի տարբեր ալգորիթմներ, կարող են նվազեցնել այսպիսի դեպքերի հաճախականությունը։ Բացի դրանից, անեսթեզիոլոգները հետևում են հատուկ ընթացակարգերի՝ սարքավորումների վիճակի ստուգում, դեղերի մատակարարման վերահսկում և վիրահատությունից հետո հիվանդին հարցեր տալ (*Brice* հարցաշար)՝ գիտակցության վերականգնման դեպքերը հայտնաբերելու համար։ Եթե առաջանում է կասկած, որ հիվանդը գիտակից է եղել, անհրաժեշտ է ապահովել ուշադիր հետվիրահատական հսկողություն և հոգեբանական աջակցություն՝ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումից խուսափելու համար

Որոշ միջամտություններ, օրինակ էնդոսկոպիան կամ աղեդիտումը իրականացվում են գիտակցական սեդացիայի կամ մոնիտորինգով անէսթեզիայի եղանակով։ Այս դեպքերում օգտագործվում են տեղային անէսթետիկներ, «մթնշաղային քուն»՝ սեդացիա պրոպոֆոլով և ցավազրկողներ։ Հիվանդը կարող է հիշել որոշ դեպքեր միջամտության ընթացքում։  Այս մեթոդը պետք է հստակ տարբերակել ընդհանուր անզգայացումից, որպեսզի հիվանդը չմտածի կամ չվախենա, որ «արթուն» է եղել վիրահատության ժամանակ։

## Անէսթեզիայի ժամանակ կիրառվող ներերակային հակազդող դեղամիջոցներ
* Ֆլումազենիլը հակազդում է բենզոդիազեպինների ազդեցությանը
* Նալոքսոնը, հակազդում է օփիոիդների ազդեցությանը
* Նեոստիգմինը, օգնում է հակազդել ոչ ապաբևեռացնող միոռելաքսանտների ազդեցությանը
* Սուգամադեքս, օգնում է հակազդել ոչ ապաբևեռացնող միոռելաքսանտների ազդեցությանը

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Anaesthetics, BBC Radio 4 discussion with David Wilkinson, Stephanie Snow & Anne Hardy (*In Our Time*, Mar. 29, 2007)

Կատեգորիա:Առողջություն
Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Գիտություն
Կատեգորիա:Դեղաբանական գիտություններ
Կատեգորիա:Դեղագիտություն
Կատեգորիա:Դեղամիջոցներ
Կատեգորիա:Դեղեր
Կատեգորիա:Հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի վրա ազդեցությամբ դեղեր
Կատեգորիա:Վիրաբուժություն