Բերկիտի լիմֆոմա

**Բերկիտի լիմֆոմա,** ավշային համակարգի քաղցկեղ, որն ախտահարում է մասնավորապես սաղմնային կենտրոնի B լիմֆոցիտներին: Այն անվանվել է ի պատիվ իռլանդացի վիրաբույժ Դենիս Պարսոնս Բերկիտի, որը 1958 թվակաանին՝ հասարակածային Աֆրիկայում աշխատելիս, առաջին անգամ նկարագրել է այս հիվանդությունը: Այն քաղցկեղի խիստ ագրեսիվ ձև է, որը հաճախ դրսևորվում է, երբ անձի մոտ ձեռքբերովի իմունային անբավարարություն է զարգանում՝ Էպշտեյն-Բարի վիրուսով կամ Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով (ՄԻԱՎ) վարակման հետևանքով:

Զարգացած երկրներում Բերկիտի լիմֆոմայի բուժման ընդհանուր մակարդակը կազմում է մոտ 90%: Բերկիտի լիմֆոման հազվադեպ է հանդիպում մեծահասակների մոտ, որոնց դեպքում այն ավելի վատ կանխատեսում ունի:

## Դասակարգում
աջից|մինի|Յոթնամյա նիգերիացի տղա՝ ծնոտի այտուցվածության մի քանի ամսվա պատմությամբ, որը բուժվել էր հակաբիոտիկներով. ուռուցքը խոցոտված էր և արտադրություն ուներ:
[աջից|մինի|Բերկիտի լիմֆոմայով բուժառու, ում մոտ առկա է [ատամների ձևախախտում և շնչուղիների մասնակի խցանում:]]
Բերկիտի լիմֆոման կարելի է բաժանել երեք հիմնական կլինիկական տեսակի՝ էնդեմիկ, հազվադեպ հանդիպող (սպորադիկ) և իմունոդեֆիցիտի հետ ասոցացված: Ըստ ձևաբանության, իմունաֆենոտիպի և գենետիկայի՝ Բերկիտի լիմֆոմայի տեսակներ ունեն նմանություններ:

* Էնդեմիկ տեսակը (նաև կոչվում է «աֆրիկյան տեսակ») առավել հաճախ հանդիպում է այն տարածաշրջաններում ապրող երեխաների մոտ, որտեղ մալարիան էնդեմիկ է (օրինակ՝ հասարակածային Աֆրիկա, Բրազիլիա և Պապուա Նոր Գվինեա)։ Էպշտեյն-Բարի վիրուսով (EBV) վարակվածություն հայտնաբերվում է գրեթե բոլոր հիվանդների մոտ: Համարվում է, որ քրոնիկ մալարիան նվազեցնում է EBV-ի նկատմամբ դիմադրողականությունը՝ թույլ տալով վիրուսային վարակի զարգացումը: Հիվանդությունը բնորոշ կերպով ախտահարում է ծնոտը կամ դեմքի այլ ոսկրեր, որովայնը, կույր աղիքը, զստաղիքի հեռակա հատվածը, ձվարանները, երիկամները կամ կաթնագեղձը: Դեպքերի ավելի քան 10%-ի մոտ դրսևորվում է կենտրոնական նյարդային համակարգի ներգրավվածություն, որը սովորաբար արտահայտվում է գանգուղեղային նյարդերի կաթվածով կամ ողնուղեղի ճնշմամբ:
* Բերկիտի լիմֆոմայի սպորադիկ տեսակը (հայտնի է նաև որպես «ոչ աֆրիկյան») առավել տարածված է այն վայրերում, որտեղ մալարիան էնդեմիկ չէ, օրինակ՝ Հյուսիսային Ամերիկայում և Եվրոպայի որոշ մասերում: Հիվանդության մեկնարկի միջին տարիքը 10 տարեկանն է, սակայն առկա են նաև գագաթնակետեր 40 և 75 տարեկանում: Տղամարդիկ 3-4 անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան կանայք: Ուռուցքային բջիջներն ունեն դասական էնդեմիկ Բերկիտի լիմֆոմայի բջիջներին նման տեսք: Սպորադիկ տիպի Բերկիտի լիմֆոմաները ավելի քիչ են կապված EBV վիրուսի հետ, քան էնդեմիկ լիմֆոմաները, որոնց դեպքերի 20-30%-ն է վերագրվում EBV-ին (առավել հաճախ 50-ից բարձր մեծահասակների մոտ): Այս տեսակի դեպքում ծնոտը հազվադեպ է ներգրավվում: Որովայնի շրջանը ախտահարման ամենատարածված վայրն է, հաճախ՝ աջ ստորին քառորդում: Ոսկրածուծը ներգրավված է դեպքերի 30-35%-ում, իսկ կենտրոնական նյարդային համակարգը՝ մոտ 20%-ում (սովորաբար ախտահարվում է ուղեղապատյանները կամ գլխուղեղի և ողնուղեղի ծածկույթը):
* Իմունային անբավարարությամբ պայմանավորված Բերկիտի լիմֆոման սովորաբար կապված է ՄԻԱՎ վարակի հետ, բայց կարող է հանդիպել նաև օրգանների փոխպատվաստումից հետո: Իմունային անբավարարությամբ տեսակի զարգացման միջին տարիքը 40-45 տարեկանն է և այն հավասարապես տարածված է տղամարդկանց և կանանց մոտ: Այն կազմում է ՄԻԱՎ-ի հետ կապված լիմֆոմաների 40%-ը և սովորաբար հանդիպում է CD4+ T բջիջների նորմալ քանակ ունեցողների մոտ: EBV-ն հայտնաբերվում է դեպքերի 25-40%-ում, իսկ ներգրավման ընդհանուր տարածքները ներառում են ստամոքս-աղիքային ուղին, ավշային հանգույցները և ոսկրածուծը, ընդ որում՝ ախտահարվածների 20-30%-ն ունի կենտրոնական նյարդային համակարգի ներգրավվածություն:

Բերկիտի լիմֆոման հաճախ կապված է EBV-ով B լիմֆոցիտների վարակման հետ և այս դեպքերում համարվում է Էպշտեյն-Բարի վիրուսի հետ կապված լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների ձևերից մեկը։ Բերկիտի լիմֆոմայի էնդեմիկ տեսակը գրեթե բոլոր դեպքերում կապված է EBV վարակի հետ: Այն փաստը, որ Բերկիտի լիմֆոմայի որոշ դեպքեր չեն ներառում EBV, թույլ է տալիս ենթադրել, որ հիվանդության շատ դեպքեր չեն առաջանում և/կամ չեն խթանվում EBV-ի կողմից, այսինքն վիրուսն այս դեպքերում կարող է լինել պարզապես «անմեղ ուղեկից»: Այնուամենայնիվ, վիրուսի գրեթե համատարած ներկայությունը Բերկիտի լիմֆոմայի էնդեմիկ տեսակում հուշում է, որ այն նպաստում է այս տեսակի զարգացմանը և/կամ առաջընթացին: Վերջերս պարզվել է, որ Բերկիտի լիմֆոմայի մուտացիոն պատկերը տարբերվում է EBV վարակով և առանց դրա ուռուցքների միջև, ինչն էլ ավելի է հիմնավորում հիվանդության ծագման մեջ վիրուսի դերը***'։

== Ախտաֆիզիոլոգիա ==
=== Գենետիկա ===
Բերկիտի լիմֆոմայի գրեթե բոլոր դեպքերը բնութագրվում են c-myc գենի կարգավորման խանգարմամբ՝ երեք [[Տրանսլոկացիա|քրոմոսոմային տրանսլոկացիաներից]] մեկի միջոցով, որը myc գենը դնում է իմունոգլոբուլինի գենի էնհանսերի հսկողության տակ: MYC գենը գտնվում է 8q24 դիրքում:

* Ամենատարածված տարբերակը t(8;14)(q24;q32)-ն է, որին բաժին է ընկնում դեպքերի մոտ 70-80%-ը։ Սա ներառում է c-myc օնկոգենի տրանսլոկացիան 8-րդ քրոմոսոմից դեպի 14-րդ քրոմոսոմի Ig ծանր շղթայի շրջան: Հայտնաբերվել է նաև սրա մի տարբերակ՝ եռակողմ տրանսլոկացիա՝ t(8;14;18):
* Մեկ այլ տարբերակ է t(2;8)(p12;q24)-ը: Սա ներառում է myc օնկոգենի [[տրանսլոկացիա]]ն՝ 8-րդ քրոմոսոմից դեպի 2-րդ քրոմոսոմի Ig կապպա լոկուս: Տրանսլոկացիայի այս տեսակը հանդիպում է Բերկիտի լիմֆոմայի 15% դեպքերում:
* Հազվադեպ հանդիպող տարբերակ է t(8;22)(q24;q11)-ը: Այս տեսակը ներառում է myc օնկոգենի տրանսլոկացիան 8-րդ քրոմոսոմից դեպի 22-րդ քրոմոսոմի Ig լյամբդա լոկուս: Տրանսլոկացիայի այս տեսակը ներգրավված է Բերկիտի լիմֆոմայի դեպքերի 5%-ի մոտ։

[[8-րդ քրոմոսոմի]] վրա գտնվող c-myc գենը MYC գեների ընտանիքի մի մասն է, որոնք ծառայում են որպես բջջային տրանսկրիպցիայի կարգավորիչներ և կապված են Բերկիտի լիմֆոմայի հետ: c-myc գենի էքսպրեսիան հանգեցնում է տրանսկրիպցիոն գործոնների սինթեզի, որոնք մեծացնում են [[Գլիկոլիզ|թթվածնային գլիկոլիզում]] ներգրավված այլ գեների էքսպրեսիան: Վերջնական արդյունքում թթվածնային գլիկոլիզի աճը դեր է խաղում բջջային աճի համար անհրաժեշտ էներգիայի ապահովման գործում: c-myc գենի տրանսլոկացիան դեպի IGH, IGK կամ IGL շրջաններ գենը տեղափոխում իմունոգլոբուլինի Էնհանսերների մոտ, ինչը մեծացնում է c-myc գենի էքսպրեսիան։ Ընդհանուր առմամբ, այս տրանսլոկացիան հանգեցնում է բջիջների ուժեղացված բազմացման, որը բնորոշ է Բերկիտի լիմֆոմային: Տրանսլոկացված c-myc գենում կարող են առկա լինել նաև [[կետային մուտացիաներ]], ինչի հետևանքով սինթեզված c-myc սպիտակուցը դառնում է գերակտիվ:

Bcl-2 տրանսլոկացիաները, որոնք հաճախ են հանդիպում [[ֆոլիկուլյար լիմֆոմաների|ֆոլիկուլային լիմֆոմաների]] և այլ B-բջջային ոչ [[հոջկինյան լիմֆոմաների]] ժամանակ, Բերկիտի լիմֆոմաների դեպքում չեն հանդիպում:

MYC-ի վերը նշված տրանսլոկացիաներից մեկը հանդիպում է Բերկիտի լիմֆոմայի դեպքերի 90%-ում, սակայն այս ուռուցքածին տրանսլոկացիաները սովորաբար բավարար չեն [[լիմֆոմա]] առաջացնելու համար. պետք է առկա լինեն նաև այլ մուտացիաներ: Այս լրացուցիչ մուտացիաները ներառում են ուռուցքային ճնշիչ (սուպրեսոր) TP53-ի մուտացիաները, որը փոխազդում է ուռուցքային սուպրեսոր p53-ի հետ (վերջինս սովորաբար առաջացնում է ապոպտոզ այն B-բջիջներում, որոնք կրում են խանգարված MYC ուռուցքային սպիտակուցը): Սակայն TP53-ի և p53-ի մուտացիայի դեպքում ապոպտոզը արգելափակվում է և ուռուցքածին B-բջիջներին թույլատրվում է անվերահսկելիորեն բազմանալ: Ուռուցքային սուպրեսորներ ARF-ը և USP7-ը նույնպես հաճախ են մուտացված լինու՝մ Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ, ինչը հանգեցնում է MDM2-ի կողմից p53 ուռուցքային սուպրեսորի ընկճմանը, որն էլ իր հերթին բերում է ուժեղացված ուռուցքածնություն (օնկոգենեզ): SIN3A-ն՝ MYC-ի կարգավորիչը, որը գործում է MYC-ն ընկճելու միջոցով՝ այն ապաացետիլացնելով, հաճախ ապակտիվացված է լինում Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ: Նաև ՌՆԹ հելիկազների (ներգրավված են [[ՌՆԹ սինթեզ]]ում)՝ DDX3X-ի (գտնվում է [[X քրոմոսոմ]]ի վրա) և DDX3Y-ի (գտնվում է [[Y քրոմոսոմ]]ի վրա) հաջորդական մուտացիաները հանգեցնում են MYC ուռուցքածնության Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ: Ախտածնության գործընթացի սկզբում DDX3X մուտացիաները սահմանափակում են տրանսլյացիան (սպիտակուցի սինթեզը)՝ թույլ տալով լիմֆոմայի բջիջներին խուսափել MYC-ով հարուցված սպիտաթունային (պրոտեոտոքսիկ)  սթրեսից և ապոպտոզից, այնուհետև ավելի ուշ՝ DDX3Y մուտացիաները վերականգնում են սպիտակուցի սինթեզի բարձր մակարդակը (արտադրելով տրանսլյացիոն մեխանիզմը) և հանգեցնում ուռուցքային բջիջների ուժեղացված բազմացման: Ենթադրվում է, որ DDX3X-ի և DDX3Y-ի այս հաջորդական մուտացիաները մասնակիորեն բացատրում են, թե ինչու է Բերկիտի լիմֆոման ավելի տարածված տղամարդկանց մոտ, քանի որ DDX3Y ՌՆԹ հելիկազը գտնվում է միայն Y քրոմոսոմի վրա:

TCF3 տրանսկրիպցիոն գործոնի և դրա բացասական կարգավորիչ ID3-ի վրա ազդող մուտացիաներ հայտնաբերվում են Բերկիտի լիմֆոմայի դեպքերի մոտ 70%-ում: Այս մուտացիաները թույլ չեն տալիս ID3-ին կապվել TCF3-ի հետ և ընկճել այն։ Հետևաբար գերակտիվ TCF3-ն ակտիվացնում է B-բջջային [[ընկալիչներ]]ը, որոնք ակտիվացնում են PI3K-ն և mTOR-ը, ինչպես նաև Ig ծանր և թեթև շղթաների գեները, ինչը նպաստում է օնկոգենեզին: TCF3 և ID3 մուտացիաները հանգեցնում են շարունակաբար ակտիվ B-բջջային ընկալիչների առաջացմանը, ինչը բացատրում է Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ բազմացման բարձր մակարդակը: ID3-ի և TCF3-ի մուտացիաները հազվադեպ են հանդիպում այլ ագրեսիվ B-բջջային լիմֆոմաների դեպքում, հետևաբար դրանք կարող են օգտագործվել հետագա [[Ախտորոշագիտություն|ախտորոշիչ հետազոտությունները]] ուղղորդելու համար:

[[Բջջային ցիկլի]] կարգավորիչներ Cyclin D3-ը և p16-ը նույնպես կարող են համապատասխանաբար ակտիվանալ և ապակտիվանալ Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ՝ հանգեցնելով ուռուցքային բջիջների զանգվածային բազմացման:

Պարզվել է, որ որոշ էպիգենետիկ մեխանիզմները նույնպես դեր են խաղում Բերկիտի լիմֆոմայի պաթոգենեզում: FBXO11-ը քրոմատինի կարգավորիչ է: Ակտիվացնելով [[ուբիկվիտին լիգազը|ուբիքվիտին լիգազը]]՝ FBXO11-ն առաջացնում է BCL6-ի ուբիքվիտինացում, ինչը հանգեցնում է նրա թիրախավորմանը պրոտեասոմային դեգրադացիայի (քայքայման) համար: BCL6-ը սովորաբար օգնում է B-բջիջներին հասունանալ սաղմնային կենտրոնում և արտադրել հանդիպած հակածիններին հատուկ հակամարմիններ: Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ FBXO11-ն ապակտիվացված է, ինչը բերում է BCL6-ի ակտիվացման մեծացմանը, որն էլ իր հերթին հանգեցնում է սաղմնային կենտրոնի B-բջիջների բազմացման աճին և հասունացման նվազմանը՝ այդպիսով նպաստելով լիմֆոմաների առաջացման:

EBV-ի հետ կապված Բերկիտի լիմֆոման ունի ակտիվացմամբ հարուցված ցիտիդին դեամինազի (մուտատոր) էքսպրեսիոն բարձր ակտիվություն։ Սա հանգեցնում է նրան, որ EBV-ի հետ կապված Բերկիտի լիմֆոմաներն ունենում են ավելի շատ մուտացիաներ, քան ոչ EBV տեսակները: Բերկիտի լիմֆոմայի ոչ EBV ենթատիպերը ավելի հաճախ ունենում են cyclin D3-ի ապակարգացորում և մուտացված, ապակտիվացված p53:

=== Վիրուսաբանություն ===
Էնդեմիկ Բերկիտի լիմֆոմայի պաթոգենեզում EBV-ի (Էպշտեյն-Բարի վիրուս) ամբողջական դերը դեռևս լիովին պարզաբանված չէ, սակայն ապացուցված է, որ այն առաջացնում է [[ԴՆԹ|ԴՆԹ-ի]] վնասում, տելոմերների գործունեության խանգարում և գենոմի անկայունություն: Չնայած Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ EBV-ի յուրահատուկ պաթոգեն մեխանիզմներն անհայտ են, վերջին շրջանում, հատկապես տրանսկրիպտոմիկայի զարգացմանը զուգընթաց, մեծացել է հետաքրքրությունը դրանց պարզաբանման նկատմամբ: BART miRNA-ները կոդավորվում են EBV գենոմի կողմից և բարձր մակարդակով արտահայտվում են EBV-ով վարակված բջիջներում: Կոմպլեմենտար [[Ինֆորմացիոն ՌՆԹ|իՌՆԹ]] հաջորդականություններին կապվելու և դրանով իսկ [[գեների էքսպրեսիա]]ն կանխելու իրենց ունակության շնորհիվ՝ BART miRNA-ները օգնում են EBV-ով վարակված բջիջներին խուսափել իմունային համակարգի կողմից հայտնաբերումից: Այսպիսով, BART miRNA-ները նպաստում են EBV-ով վարակված բջիջների գոյատևմանը և բազմացմանը։ BART miRNA-ները կարող են դառնալ նոր բուժական թիրախ կամ յուրահատուկ կենսամարկեր Բերկիտի լիմֆոմայով բուժառուների համար: Այնուամենայնիվ, նախքան վերջնական եզրակացություններ անելը, հետագա հետազոտություններ են անհրաժեշտ այն մասին, թե ինչպես են BART miRNA-ները փոխազդում ներբջջային ազդանշանային ուղիների հետ և նպաստում չարորակացմանը:

EBV-ով B բջիջների վարակումը գաղտնի է և վիրուսը ռեպլիկացիայի չի ենթարկվում: Լատենտ վարակված B բջիջները հետագայում կարող են արտադրել [[սպիտակուցներ]], որոնք նպաստում են բջջային աճին՝ փոփոխելով բնականոն ազդանշանային ուղիները: EBV-ն նպաստում է չարորակ B բջիջների զարգացմանը այնպիսի սպիտակուցների միջոցով, որոնք սահմանափակում են ապոպտոզը (բջջային ծրագրավորված մահը) այն բջիջներում, որոնք ունեն c-myc տրանսլոկացիա: Ապոպտոզը սահմանափակվում է EBV-ի կողմից տարբեր միջոցներով, ինչպիսիք են EBNA-1 սպիտակուցը, BHF1 սպիտակուցը, EBER տրանսկրիպտները, vIL-10 գենը, BZLF1-ը և LMP1-ը: Վերջին հետազոտությունները նաև ցույց են տվել, որ EBV-ի չկոդավորող ՌՆԹ-ն՝ EBER2-ը, կարող է խթանել Բերկիտի լիմֆոմայի բջիջների աճը՝ ուժեղացնելով UCHL1-ի՝ բջջային դեզուբիքվիտինազի ակտիվությունը: Պարզվել է, որ [[մալարիա]]ն գենոմային անկայունություն է առաջացնում էնդեմիկ Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ: Մալարիան կարող է հանգեցնել լատենտ EBV-ի վերաակտիվացմանը, ինչպես նաև MYC տրանսլոկացիաների՝ toll-նման ռեցեպտոր 9-ի (toll-like receptor 9) ակտիվացման միջոցով: Մալարիան նաև խթանում է B-բջջային բազմացումը՝ փոփոխելով սովորական իմունային պատասխանը***': Իմունային համակարգը թիրախավորում է անտիգենները (օրինակ՝ EBNA2 և LMP-1) և ոչնչացնում EBV-ով վարակված B բջիջների մեծ մասը: Իմունային համակարգի կողմից թիրախավորված հակածինների էքսպրեսիայի նվազեցումը (down regulation) հանգեցնում է կայուն B բջիջների զարգացմանը: Այս B բջիջները հետագայում կարող են ենթարկվել նոր մուտացիաների (օրինակ՝ c-myc տրանսլոկացիա), որոնք նպաստում են քաղցկեղի զարգացմանը:

### Իմունաբանություն
Բերկիտի լիմֆոմայի բջիջները բնականոն կերպով էքսպրեսում են HLA I դասի մոլեկուլներ, ինչպես նաև որոշ HLA II դասի համալիրներ, սակայն CD4+ T բջիջները պատշաճ կերպով չեն ակտիվանում: Բերկիտի լիմֆոմայի բջիջները էքսպրեսում են միայն EBNA 1-ը՝ թույլ հակածինային հատկություններով օժտված EBV-ի հետ կապված հակածին, որն ունակ է խուսափել HLA I դասի ներկայացումից (պրեզենտացիայից)՝ այդպիսով խուսափելով իմունային պատասխանից: EBNA 1-ը կարող է ներկայացվել HLA II դասի մոլեկուլների միջոցով, սակայն HLA II դասի ուղին ի վիճակի չէ ակտիվացնել CD4+ T բջիջները:

## Ախտորոշում
մինի|Բերկիտի լիմֆոմայի բարձր խոշորացմամբ տեսքը՝ «աստղալից երկնքի» պատկերով: Հեմատոքսիլին-էոզինով ներկում:
մինի|Բերկիտի լիմֆոման երիկամի բիոպսիայի նմուշում:

### Չարորակ B բջիջների բնութագրեր
Սաղմնային կենտրոնի բնականոն B բջիջները օժտված են վերադասավորված իմունոգլոբուլինի ծանր և թեթև շղթաների գեներով և յուրաքանչյուր մեկուսացված B բջիջ ունի IgH գենի եզակի վերադասավորում: Քանի որ Բերկիտի լիմֆոման և B-բջջային այլ լիմֆոմաները կլոնային բազմացման գործընթաց են, մեկ բուժառուի բոլոր ուռուցքային բջիջները պետք է ունենան նույնական IgH գեներ: Երբ ուռուցքային բջիջների ԴՆԹ-ն վերլուծվում է էլեկտրոֆորեզի միջոցով, կարող է հայտնաբերվել կլոնային շերտ, քանի որ նույնական IgH գեները կտեղաշարժվեն դեպի նույն դիրքը: Ընդհակառակը, երբ բնականոն կամ ռեակտիվ ավշային հանգույցն է վերլուծվում նույն տեխնիկայով, հստակ շերտի փոխարեն քսուկ է երևում: Այս տեխնիկան օգտակար է, քանի որ երբեմն դժվար է լինում տարբերակել բարորակ ռեակտիվ գործընթացները (օրինակ՝ ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզը) չարորակ լիմֆոմայից:

### Մանրադիտակային հետազոտություն
Ուռուցքը բաղկացած է միատարր (այսինքն՝ չափերով և ձևաբանությամբ նման) միջին չափի լիմֆոիդ բջիջների շերտերից, որոնք բարձր պրոլիֆերատիվ և ապոպտոտիկ ակտիվություն ունեն: Փոքր խոշորացման տակ երևացող «աստղալից երկնքի» պատկերը պայմանավորված է ցրված ներկվող մարմնիկներ պարունակող մակրոֆագերով (մակրոֆագեր, որոնք պարունակում են մահացած ապոպտոտիկ ուռուցքային բջիջներ): «Փոքր չճեղքված բջիջ» հին նկարագրական տերմինը մոլորեցնող է: Ուռուցքային բջիջները հիմնականում միջին չափի են (այսինքն՝ ուռուցքային բջիջների կորիզների չափը նման է հիստիոցիտների կամ էնդոթելային բջիջների կորիզների չափին): «Փոքր չճեղքված բջիջները» համեմատվում են բնականոն սաղմնային կենտրոնի լիմֆոցիտների «մեծ չճեղքված բջիջների» հետ: Ուռուցքային բջիջներն ունեն փոքր քանակությամբ բազոֆիլ ցիտոպլազմա՝ երեքից չորս փոքր կորիզակներով: Բջջային եզրագիծը սովորաբար քառակուսի է երևում:

### Իմունահյուսվածաքիմիա
Բերկիտի լիմֆոմայի ուռուցքային բջիջները սովորաբար ուժեղ էքսպրեսում են B-բջջային տարբերակման ցուցիչները (CD20, CD22, CD19), ինչպես նաև CD10 և BCL6: Ուռուցքային բջիջները սովորաբար բացասական են BCL2-ի և TdT-ի համար: Բերկիտի լիմֆոմայի բարձր միտոտիկ ակտիվությունը հաստատվում է նրանով, որ բջիջների գրեթե 100%-ը դրական են ներկվում Ki67-ի համար:

## Բուժում
Ընդհանուր առմամբ, Բերկիտի լիմֆոմայի բուժման առաջին գիծը քիմիաթերապիան է: Այդ գծագրից մի քանիսն են՝ GMALL-B-ALL/NHL2002 արձանագրությունը, փոփոխված Magrath սխեման (R-CODOX-M/IVAC): COPADM-ը, հիպեր-CVAD-ը և Քաղցկեղի և լեյկեմիայի խումբ (Cancer and Leukemia Group B, CALGB) 8811 սխեման. սրանք կարող են զուգակցվել ռիտուքսիմաբի հետ: Տարեց բուժառուների դեպքում բուժումը կարող է իրականացվել EPOCH սխեմայով՝ դեղաչափի ճշգրտմամբ և ռիտուքսիմաբի կիրառմամբ:

Քիմիաթերապիայի ազդեցությունը, ինչպես բոլոր քաղցկեղների դեպքում, կախված է ախտորոշման ժամանակից: Արագ աճող քաղցկեղների դեպքում, ինչպիսին է Բերկիտը, քաղցկեղն իրականում ավելի արագ է արձագանքում, քան դանդաղ աճողների դեպքում: Քիմիաթերապիայի այս արագ արձագանքը կարող է վտանգավոր լինել բուժառուի համար, քանի որ կարող է առաջանալ մի երևույթ, որը կոչվում է **«**ուռուցքի քայքայման համախտանիշ» (tumor lysis syndrome): Գործընթացի ընթացքում էական է բուժառուի խիստ հսկողությունը և համարժեք հիդրատացիան (հեղուկների մատակարարումը): Քանի որ Բերկիտի լիմֆոման կենտրոնական նյարդային համակարգ տարածվելու մեծ հակում ունի (լիմֆոմատոզ մենինգիտ), համակարգային քիմիաթերապիայի հետ մեկտեղ ներմուծվում է ինտրատեկալ (ողնուղեղային խողովակի մեջ) քիմիաթերապիա՝ մեթոտրեքսատով և/կամ ARA-C-ով և/կամ պրեդնիզոլոնով:

**Քիմիաթերապիա**

* ցիկլոֆոսֆամիդ
* դոքսոռուբիցին
* վինկրիստին
* մեթոտրեքսատ
* ցիտարաբին
* իֆոսֆամիդ
* էտոպոզիդ
* ռիտուքսիմաբ***'

Բերկիտի լիմֆոմայի բուժման այլ մեթոդները ներառում են իմունոթերապիան, ոսկրածուծի փոխպատվաստումը, ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը, ուռուցքը հեռացնելու համար նախատեսված [[վիրահատություն]]ը և [[ճառագայթային թերապիա]]ն:

== Կանխարգելում ==
Բերկիտի լիմֆոման շատ ագրեսիվ քաղցկեղ է, որը կարող է արագորեն [[մետաստազ]]ավորվել և տարածվել ամբողջ մարմնով, եթե հիվանդությունը արագ չի բուժվում: Եթե բուժառուն մնում է առանց բուժման, կամ եթե բուժումը սկսվում է շատ ուշ, Բերկիտի լիմֆոման կարող է մահացու լինել: Երեխաների մոտ Բերկիտի լիմֆոման հաճախ ունենում է ավելի լավ կանխատեսում, քան նույն քաղցկեղը մեծահասակների մոտ: Զարգացած երկրներում սպորադիկ Բերկիտի լիմֆոմայի բուժման ընդհանուր մակարդակը կազմում է մոտ 90%:

Բերկիտի լիմֆոման տարածված չէ մեծահասակների մոտ, սակայն ունի ավելի վատ արդյունքներ, քան երեխաների դեպքում: Եթե [[ցիկլոֆոսֆամիդ]]ի, [[վինկրիստին]]ի, [[պրեդնիզոլոն]]ի և/կամ այլ դեղամիջոցների քիմիաթերապիայի նախնական սխեմայով բուժումը չի հանգեցնում նշանակալի ամոքման (ռեմիսիայի) կամ հետաճի, սա սովորաբար վկայում է ավելի ծանր ելքի մասին: Ավելին, նախնական անհաջող բուժումը և Բերկիտի լիմֆոմայի կրկնությունը վեցամսյա ժամանակահատվածից հետո ծառայում են որպես վատ կանխատեսման ցուցիչ։ Նախնական բուժման ընթացքում թերապևտիկ դեղամիջոցների համարժեք օգտագործումը սահմանափակում է լրացուցիչ բուժման տարբերակները հիվանդության վերադարձից հետո: Հատկանշական է, որ աշխարհի այն տարածքներում, որտեղ Բերկիտի լիմֆոմայի նախնական բուժումն անբավարար է, հիվանդության վերադարձի դեպքում կարող են պահպանվել հետագա բուժման տարբերակներ: Լաբորատոր հետազոտությունները, ինչպիսիք են լակտատ դեհիդրոգենազը (ԼԴՀ), CD4-ի քանակը և այլ ցիտոգենետիկական հետազոտությունները, նույնպես կանխատեսման ցուցիչներ են: Անբավարար արդյունքները կապված են ԼԴՀ-ի այնպիսի մակարդակի հետ, որը երկու անգամ գերազանցում է նորմայի վերին սահմանը: Մասնավորապես, վատ կանխատեսում կա կապված CD4-ի քանակի նվազման հետ՝ Բերկիտի լիմֆոմայի իմունային անբավարարության հետ կապված տարբերակի դեպքում: [[Մուտացիա|Գենետիկական մուտացիաները]], որոնք դուրս են գալիս նախկինում նկարագրված MYC տրանսլոկացիայի սահմաններից, նույնպես կարող են ծառայել որպես բացասական կանխատեսման ցուցիչներ: Որոշ նշանակալի գենետիկական հայտնաբերումներ, որոնք կարող են կապված լինել վատ արդյունքների հետ, ներառում են՝ 13q դելեցիան, 7q գեյնը (ավելացումը), ID3 և CCND3 կրկնակի հարված մուտացիաները և 18q21 CN-LOH մուտացիաները: Բերկիտի լիմֆոմայի կանխատեսումը կարող է ավելի լավ որոշվել փուլայնացումից հետո՝ օգտագործելով պատկերավորման մեթոդներ, ինչպիսիք են պոզիտրոն-էմիսիոնային շերտագրություն (ՊԷՇ) և [[Համակարգչային շերտագրություն|համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)]], որտեղ ուռուցքի տարածվածությունը և կենտրոնական նյարդային համակարգի ինվազիան վկայում են վատ կանխատեսման մասին:

== Համաճարակաբանություն ==
Որպես [[Ոչ հոջկինյան լիմֆոմա|ոչ հոջկինյան լիմֆոմա (ՈՀԼ)]]՝ Բերկիտի լիմֆոման կազմում է դեպքերի 1-5%-ը և ավելի տարածված է տղամարդկանց մոտ, քան կանանց՝ 3-4-ը 1-ի հարաբերակցությամբ: Էնդեմիկ տարբերակը հիմնականում ախտահարում է [[Աֆրիկա]]յի և [[Պապուա Նոր Գվինեա]]յի այն տարածքները, որտեղ առկա է մալարիայի և EBV-ի (Էպշտեյն-Բարի վիրուս) բարձր տարածվածություն.: Հասարակածային Աֆրիկայի մինչև 18 տարեկան երեխաների շրջանում Բերկիտի լիմֆոմայի տարեկան հաճախականությունը կազմում է 4–5/100,000: Բացի այդ, հասարակածային Աֆրիկայում մանկական տարիքում ախտորոշված ուռուցքների 50%-ը, ինչպես նաև [[լիմֆոմա]]յի դեպքերի 90%-ը կարող են վերագրվել Բերկիտի լիմֆոմային: Էնդեմիկ Բերկիտի լիմֆոմայի հանդիպման պիկը 4-ից 7 տարեկանն է՝ 6 տարեկան միջին տարիքով։ Սպորադիկ տարբերակը, որն ունի տարեկան 2-3/միլիոն հ աճախականություն, ավելի հաճախ հանդիպում է Հյուսիսային Ամերիկայում և Եվրոպայում՝ կազմելով մեծահասակների լիմֆոմաների 1-2%-ը և ՈՀԼ դեպքերի 30-40%-ը: Այս տարբերակը 3,5 անգամ ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ՝ համեմատած կանանց հետ, և ավելի հաճախ է պատահում երիտասարդների շրջանում: Երեխաների մոտ սպորադիկ տարբերակի հանդիպման պիկը 11 տարեկանն է, իսկ ախտորոշումը սովորաբար տեղի է ունենում միջինում 3–12 տարեկանում: Մեծահասակների համար սպորադիկ Բերկիտի լիմֆոմայի ախտորոշման միջին տարիքը 45-ն է: Իմունոդեֆիցիտի հետ կապված տարբերակը գերազանցապես ախտահարում է [[ՄԻԱՎ|ՄԻԱՎ-ով]] վարակված բնակչությանը***': Այն անձանց մոտ, ովքեր բնակվում են ԱՄՆ-ում և ունեն ՁԻԱՀ, այս տարբերակի հաճախականությունը կազմել է 22/100,000 մարդ-տարի: Գոյություն ունի նաև Բերկիտի լիմֆոմայի այս տարբերակի զարգացման բարձր ռիսկ այն անձանց համար, որոնք օրգանների փոխպատվաստում են ստացել 4-5 տարի առաջ:

EBV վարակը կապված է Բերկիտի լիմֆոմայի հետ և նհայտնաբերվում է էնդեմիկ Բերկիտի լիմֆոմայի գրեթե բոլոր դեպքերում, իսկ Բերկիտի լիմֆոմայի սպորադիկ տարբերակը կապված է EBV-ի հետ դեպքերի միայն 10-20%-ում: Իմունային անբավարարության հետ կապված Բերկիտի լիմֆոմայի դեպքերի մոտավորապես 30%-ը կապված է եղել EBV-ի հետ:

## Հետազոտություն
### Գենային թիրախներ
Գենետիկական յուրահատուկ փոփոխությունները խթանում են բջիջների գոյատևումը Բերկիտի լիմֆոմայի ժամանակ, ի տարբերություն լիմֆոմայի այլ տեսակների: Բերկիտի լիմֆոմայի դեպքում TCF3 և ID3 գեների այս մուտացիաները համապատասխանում են բջիջների գոյատևման այնպիսի ուղուն, որը կարող է հարմար լինել թիրախային թերապիայի համար:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Արյունաբանություն
Կատեգորիա:Լիմֆոմաներ
Կատեգորիա:Ուռուցք
Կատեգորիա:Ուռուցքների տեսակներ