Աուտոիմուն էնցեֆալիտ

**Աուտոիմուն էնցեֆալիտ** (քրոնիկ պրոգրեսիվ օջախային էնցեֆալիտ, Ռասմուսսենի համախտանիշ, Ռասմուսսենի հիվանդություն), գլխուղեղի հազվադեպ հանդիպող բորբոքային հիվանդություն, որը հիմնականում ախտահարում է մինչև 15 տարեկան երեխաներին և բնութագրվում է բուժման նկատմամբ խիստ կայուն էպիլեպսիայով, որը ներառում է գլխուղեղի կիսագնդերից մեկը՝ հանգեցնելով դրա ատրոֆիային։ Հիվանդության առաջացման միջին տարիքը 6 տարեկանն է 1: Էնցեֆալիտի այս տեսակով դեռահասներն ու հասուն մարդիկ ավելի հազվադեպ են հիվանդանում 2: Գրականության մեջ ամրագրված ամենաուշ հայտնաբերվածը եղել է 58 տարեկան մարդու ախտահարումը 3: 
[thumb|Ռասմուսսենի էնցեֆալիտով տառապող 8-ամյա աղջկա գլխուղեղի ԷՈՒԳ-ն

[https://www.who.int/standards/classifications/apps/icd/icd10online?=gg00.htm%20g048 G04.8]
[http://www.icd9data.com/2015/Volume1/320-389/320-327/323/323.81.htm 323.81]
[http://www.diseasesdatabase.com/ddb33757.htm 33757]
https://meshb.nlm.nih.gov/record/ui?ui=C535291 C535291]

## Պատճառներն ու հիվանդության առաջացումը
Հիվանդության հստակ պատճառները դեռ հայտնի չեն։ Նախկինում դիտարկվում էին երեք հիմնական պատճառներ, որոնք սկիզբ են տալիս կենտրոնական նյարդային համակարգում պաթոլոգիական պրոցեսին և խթանում են դրա զարգացմանը։ Դրանք են վիրուսները, աուտոիմուն հակամարմինները և ցիտոտոքսիկ T-լիմֆոցիտները 4: Բացառված չէ նաև ցիտոմեգալովիրուսների դերը, որոնք հայտնաբերվել են տարիքով համեմատաբար մեծ պացիենտներից մեկի գլխուղեղի կեղևում 2:

Ներկայումս գիտնականների մեծամասնությունը հակված է հիվանդության աուտոիմուն ախտածնությանը 5, ինչի մեջ անփոխարինելի դեր ունեն ցիտոտոքսիկ T-լիմֆոցիտները։ Ռասմուսսենի էնցեֆալիտով հիվանդների հարազատների շրջանում հանդիպում են նաև աուտոիմուն այլ հիվանդություններով պացիենտներ, օրինակ՝ Բեխչետի հիվանդությամբ տառապողներ 6:

## Պաթոմորֆոլոգիան
Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի գործող հյուսվածապաթոլոգիական ախտանիշներն են. T-լիմֆոցիտների ինֆիլտրացիայի առկայությունը, միկրոգլիայի ակտիվացումը, նեյրոնների մահը (ապոպտոզ քանակության աստիճանական նվազմամբ) և աստղաձև բջիջների ակտիվացումը։ Աստրոցիտների ապոպտոզը և դրանց մահը ինչպես կեղևում, այնպես էլ սպիտակ նյութում, Ռասմուսսենի համախտանիշին հատուկ գործընթացներն են։ Նմանատիպ այլ հիվանդությունների (պարանեոպլատիկ էնցեֆալոմիելիտ, կեղևի օջախային դիսպլազիա) դեպքում այդ երևույթը չի հայտնաբերվել։ Աստրոցիտների մահը հանգեցնում է նեյրոնների դիսֆունկցիայի, ինչին հաջորդում է դրանց մահը 7:

## Կլինիկական պատկերը
Ռասմուսսենի էնցեֆալիտը նկարագրվում է բուժման նկատմամբ կայուն էպիլեպտիկ նոպաներով, զարգացող միակողմանի շարժողական արատով (հեմիպարեզ), խոսքի խանգարումներով (դոմինանտ կիսագնդի ախտահարման դեպքում), թուլամտությամբ։ ԷՈՒԳ-ում գրանցվում է դանդաղ ակտիվություն ախտահարված կիսագնդի ողջ մակերեսով։ Նեյրովիզուալիզացիան թույլ է տալիս սպիտակ նյութում տեսնել նաև օջախային հիպերինտենսիվություն և կղզյակային բլթի կեղևի ատրոֆիա։ Հիվանդության սկզբնական շրջանում կարող են առաջանալ նեյրովիզուալիզացիայի արդյունքների նկարագրման հետ կապված խնդիրներ, օրինակ՝ դրանք կարող են հիշեցնել կեղևի օջախային դիսպլազիա 8:

thumb|'''Ռասմուսսենի էնցեֆալիտով հիվանդի գլխուղեղի ՄՌՏ՝ սուր փուլում: Պացիենտը 8 տարեկան է'''
'''A.''' Դեկտեմբեր 2008. Պացիենտն ունի գլխացավեր և ''epilepsia partialis continua'': Ուշադրություն դարձրեք բորբոքային օջախներին գագաթային աջ և ծոծրակային բլթերում, ուղեղիկի աջ կիսագնդում:
'''B.''' Ապրիլ 2009. Նույն պացիենտը, որն այժմ կոմայի մեջ է՝ ''epilepsia partialis continua''-ով: Նկատվում է էնցեֆալիտի զարգացում՝ գլխուղեղի ձախ կիսագնդի ներգրավմամբ

### Ընթացքը
Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի ախտածնության, ախտորոշման և բուժման եվրոպական կոնսենսուսի (2005) 1 համաձայն՝ առանձնացնում են հիվանդության երեք շրջաններ. պրոդրոմալ, սուր և ռեզիդուալ։ Պրոդրոմալ շրջանի տևողությունը միջինում 7 ամիս է (0-7 տարեկանների շրջանում), արտահայտվում է ոչ սպեցիֆիկ ախտանշաններով՝ հատուկենտ էպիլեպտիկ նոպաներ, թույլ, հազվադեպ հանդիպող հեմիպարեզ։ Պրոդրոմալ փուլից հետո հիվանդությունն անցնում է սուր շրջան, սակայն պացիենտների 1/3-ի դեպքում առաջին շրջանը բացակայում է։ Սուր շրջանը բնութագրվում է հաճախակի էպիլեպսիկ նոպաներով, զարգացող հեմիպարեզով, հեմիանօպսիայով, աֆազիայով (դոմինանտ կիսագնդի ախտահարման դեպքում) և մտավոր խանգարումներով։ Այս փուլի միջին տևողությունը 8 ամիս է, ինչից հետո պացիենտներն անցնում են ռեզիդուալ փուլ՝ կայուն և հաստատուն նյարդաբանական արատներով, էպիլեպտիկ նոպաներով, որոնք այնքան հաճախ չեն, որքան սուր փուլում։ Այս փուլում ոչ բոլոր պացիենտներն են ունենում հեմիպարեզ։ Շարժողական խանգարումների բացահայտման համար խորհուրդ է տրվում պարբերաբար կատարել նյարդահոգեբանական հետազոտություններ։

### Էպիլեպտիկ նոպաներ
Եվրոպական կոնսենսուսը 1 առանձնացրել է նաև Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի դեպքում դիտվող էպիլեպտիկ նոպաների հետևյալ առանձնահատկությունները. 1/ կոնկրետ հիվանդի էպիլեպտիկ նոպաների պոլիմորֆիզմ, 2/ կոժևնիկովյան էպիլեպսիայի հաճախակի կրկնություններ, 3/ նոպաների կայունություն դեղանյութերի նկատմամբ։ Նոպաների արտահայտման բազմազանությունն ամենալավը բացատրվում է կիսագնդի ողջ մակերեսով էպիլեպտիկ օջախի շարժմամբ, ինչը հաստատվել է նեյրովիզուալիզացիոն հետազոտությունների շարքերի միջոցով։ Հազվադեպ հանդիպող երկու կիսագնդերի էնցեֆալիտից բացի՝ մնացած բոլոր դեպքերում նոպաներն առաջանում են մեկ կիսագնդից։

*Epilepsia partialis continua*-ն առաջանում է հիվանդների 56-92%-ի շրջանում էնցեֆալիտի ընթացքի որևէ փուլում։ Առաջին անգամ այն նկարագրել է ռուս նյարդաբան Ա. Կոժևնիկովը 1895 թ-ին, տիզային էնցեֆալիտով հիվանդ մեծահասակների մոտ։

### Յուրահատկությունները մեծահասակների շրջանում
Այս դեպքում ախտանշանները զարգանում են դանդաղ, և նյարդաբանական անբավարարությունն ավելի բազմազան է։ Մեծահասակների շրջանում հանդիպում են ծոծրակային բլթի բորբոքում, կիսագնդերի երկկողմանի վնասում, քունքային էպիլեպսիայի կլինիկական ախտանշաններ։ Վիրաբուժական բուժումն (տես ներքևում) այնքան արդյունավետ չէ, որքան երեխաների դեպքում, սակայն իմունոգլոբուլինների ներերակային ներարկումը լավ արդյունքներ է տալիս 3: Մեծահասակների մոտ հնարավոր է էնցեֆալիտի երկփուլային ընթացք. օրինակ՝ հիվանդն սկզբում ունեցել է նոպաներ և ձախակողմյան դիսկինեզիա, իսկ մեկ տարի անց դրանց միացել են նաև խոսքի խանգարումները։ Շարունակական ՄՌՏ և ՊԷՏ հետազոտությունները նախևառաջ ցույց են տվել աջ կիսագնդի բորբոքում, հետագայում ներառվել է նաև ձախը։

### Հիվանդության հետ ասոցացվող վիճակներ
Նկարագրվել են Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի դեպքեր, որոնք ուղեկցվել են նեյրովիսցերալ պորֆիրիայով, ինչպես նաև առաջացել են սուր դիսսեմինացված էնցեֆալոմիելիտից հետո։

## Ախտորոշումը
Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական, էլեկտրաֆիզիոլոգիական (ԷՈՒԳ) և մորֆոլոգիական (ՄՌՏ, որոշ դեպքերում նաև հիստոպաթոլոգիա) հետազոտությունների վրա։ Քրոնիկ հիվանդների (այսինքն՝ նրանց, ում հիվանդությունը տևում է 1 տարվանից ավելի) դեպքում տարբերակիչ ախտորոշումը դժվար չէ։ Գործնական նշանակություն ունի էնցեֆալիտի վաղ ախտորոշումը, այսինքն՝ հիվանդության բացահայտումը հեմիատրոֆիայի և նյարդաբանական խանգարումների ի հայտ գալուց առաջ։ Վաղ ախտորոշումը կարևոր է նաև իմունոսուպրեսիվ թերապիա սկսելու համար, ինչը կարող է ավելի արդյունավետ լինել հիվանդության սկզբնական փուլում։ 
1994 թ-ին առաջարկվեցին Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի ախտորոշման ֆորմալ չափանիշները։ Հետագայում դրանք լրացվեցին եվրոպական կոնսենսուսով 1 և այժմ կիրառելի են։ Այդ չափանիշներն ունեն հետևյալ նպատակները. 1/ թույլ են տալիս ախտորոշել էնցեֆալիտն իր բոլոր փուլերում, 2/ հնարավոր են դարձնում վաղ ախտորոշումը, հետևաբար նաև սպեցիֆիկ բուժման (վիրաբուժական կամ իմունոթերապիա) մասին վաղ որոշումների կայացումը, 3/ սահմանափակում են գլխուղեղի կենսազննումը միայն այն դեպքերով, երբ այլ մեթոդների կիրառմամբ ճշգրիտ ախտորոշում տալ հնարավոր չէ։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Տարբերակիչ ախտորոշումը կատարվում է հիմնականում 1/ միակողմանի նյարդաբանական այլ համախտանիշների, 2/ կոժևնիկովյան էպիլեպսիայի այլ ախտանշանների, 3/ Ռասմուսսենի էնցեֆալիտին նմանակող այլ բորբոքային հիվանդությունների հետ պացիենտի ախտանշանների համեմատության իրականացմամբ։

## Բուժումը
Թերապիայի նկատմամբ կայուն նոպաների առկայության դեպքում, որոնք ուղեկցվում են կայուն նյարդաբանական արատներով (հեմիպլեգիա, աֆազիա), նշանակվում է վիրաբուժական միջամտություն՝ գլխուղեղի վնասված հատվածի հեռացում կամ կապերի խաթարում (անատոմիական կամ ֆիզիոլոգիական հեմիսֆերէկտոմիա)։ Սկզբնական շրջանում կարելի է առաջարկել հակաէպիլեպտիկ դեղանյութեր կամ կետոգենային սննդակարգ (ճարպերով հարուստ, ածխաջրերով աղքատ), սակայն դրանք մեծասամբ ունեն ցածր արդյունավետություն։ 2008 թ-ին կոժևնիկովյան էպիլեպսիայի բուժման համար առաջարկվել է տրանսկրանիլային մագնիսական խթանումը, ինչը հնարավոր է դարձնում նոպաների ժամանակավոր արգելակումը։ Ալտերնատիվ բուժումը ներառում է հակավիրուսային դեղանյութեր, պլազմաֆերեզ, իմունաադսորբցիա, իմունասուպրեսիա (գլյուկոկորտիկոիդներ և այլն) և իմունամոդուլյացիա (ներերակային իմունոգլոբուլին)։

## Անվանումը
Հիվանդությունն անվանվել է ամերիկացի նյարդավիրաբույժ Թեոդոր Ռասմուսսենի պատվին, որն այն նկարագրել է 1958թ-ին։

## Ծանոթագրություններ
1. *Bien C.G., Granata T., Antozzi C., et al.* Pathogenesis, diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis: a European consensus statement  // Brain. : journal. — 2005 Mar. — Vol. 128, no. Pt 3. — P. 454—471. — PMID 15689357

2. *McLachlan R.S., Girvin J.P., Blume W.T., Reichman H.* Rasmussen's chronic encephalitis in adults— 1993. — Vol. 50, no. 3. — P. 269—274. —PMID 8382920

3. *Hunter G.R., Donat J., Pryse-Phillips W., et al.* Rasmussen's encephalitis in a 58-year-old female: still a variant?Can J Neurol Sci. : journal. — 2006 Aug. — Vol. 33, no. 3. — P. 302—305. —PMID 17001818

4. *Bien C.G., Elger C.E., Wiendl H.* Advances in pathogenic concepts and therapeutic agents in Rasmussen's encephalitis  Expert Opin Investig Drugs. : journal. — 2002. — Vol. 11, no. 7. — P. 981—989. —PMID 12084008

5.  *Freeman JM.* Rasmussen's syndrome: progressive autoimmune multi-focal encephalopathy Pediatr Neurol. : magazine. — 2005 May. — Vol. 32, no 5. — P. 295—299. —PMID 15866428

6. *Kinay D., Bebek N., Vanli E., Gurses C., et al.* Rasmussen's encephalitis and Behcet's disease: autoimmune disorders in first degree relatives — 2008 Dec. — Vol. 10, no. 4. — P. 319—324. —PMID 19017575

7. *Bauer J., Elger C.E., Hans V.H., et al.* Astrocytes are a specific immunological target in Rasmussen's encephalitis// Ann Neurol. : journal. — 2007 Jul. — Vol. 62, no. 1. — P. 67—80. —PMID 17503512

8. *Chiang K.L., Wong T.T., Kwan S.Y., et al.* Finding on brain MRI mimicking focal cortical dysplasia in early Rasmussen's encephalitis: a case report and review Childs Nerv Syst : journal. — 2009 Jun 11 PMID 19517119

## Արտաքին հղումներ
* Թեոդոր Բրաուն Ռասմուսսեն
* Ռասմուսսենի էնցեֆալիտի ախտածնության, ախտորոշման և բուժման եվրոպական կոնսենսուս (2005)

Կատեգորիա:Գլխուղեղի հիվանդություններ