Բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում

**Բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում (ԲՀՏՍԽ)**, սթրեսով պայմանավորված հոգեկան հիվանդություն, որը սովորաբար ի հայտ է գալիս ի պատասխան **բարդ տրավմաների** այլ կերպ ասած՝ մի շարք տրավմատիկ իրադարձությունների սովորաբար երկարատև կամ կրկնվող ազդեցություններ, որոնք հաղթահարելը գրեթե անհնարին է։

Ըստ ՀՄԴ-11-ի դասակարգման՝ ԲՀՏՍԽ-ն դասվում է հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումների (ՀՏՍԽ) շարքին, որն ուղեկցվում է կաևոր աղտանշանների երեք հավելյալ տեսակներով՝ *հուզական խանգարումներով*, բացասական ինքնահավատքով (օր՝ ամոթի, մեղքի, ձախողման անհիմն զգացողություններ), և միջանձնային խնդիրներով։ ԲՀՏՍԽ-ի ախտանշաններից են վախի, անարժանության, անօգնականության, ինչպես նաև ինքնության կամ սեփական ես-ի զգացողության խաթարումների և գերզգոնության երկարատև զգացողությունները։ ԲՀՏՍԽ-ի որոշ ախտանշաններ ի հայտ են գալիս նաև սահմանային անձնային խանգարման, անհատականության դիսոցիատիվ խանգարման և մարմնական խանգարման դեպքում։

Հատկապես ծանր խնամակալության  տակ մեծացած երեխաների շրջանում մեծ է ԲՀՏՍԽ-ի և պարբերական բնույթ ունեցող անբարենպաստ մանկության փորձառությունների միջև կապը։ Հոգեբանական խանգարումների տրավմայի մոդելը ԲՀՏՍԽ-ն կապում է քրոնիկ կամ կրկնվող սեռական, հոգեբանական, ֆիզիկական բռնության կամ անտեսման, սեռական զուգընկերոջ կողմից բռնության, բուլինգի, առևանգման կամ պատանդի կարգավիճակների, հաճախակի առողջական խնդիրների կամ երկարաժամկետ հոսպիտալացման, բնական աղետների, պայմանագրային ծառաների, ստրկության կամ այլ տեսակ մարդկային թրաֆիքինգի, անխնա շահագործման ենթարկվող աշխատողների, ռազմագերիների, համակենտրոնացման ճամբարում ապրած մարդկանց և մենախցային բանտարկյալների հետ։

## Պատմությունը
Հարվարդի համալսարանի պրոֆեսոր Ջուդիթ Լուիս Հերմանն առաջին հոգեբույժն ու գիտնականն էր, որ 1992թ․ իր «Տրավմա և վերականգնում» գրքում և վերջինիս հետ ուղեկցվող հոդվածում բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը ներկայացրեց որպես (նոր) հոգեկան հիվանդություն։

1988թ․ դոկտոր Հերմանը նշեց, որ բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման նոր ախտորոշումն անհրաժեշտ էր նկարագրելու երկարատև տրավմայի ախտանշանները և հոգեբանական ու հուզական ազդեցությունները։

## Դասակարգումներ
Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) Հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների միջազգային վիճակագրական դասակարգումը ԲՀՏՍԽ-ն իր ցանկում է ներառել 11-րդ վերանայումից սկսած, որը հրատարակվեց 2018թ․ և ուժի մեջ մտավ 2022թ․ (ՀՄԴ-11)։ Նախորդ հրատարակությունը (ՀՄԴ-10) ներկայացրեց ***Աղետալի իրադարձությունից հետո անհատականության երկարատև փոփոխության*** ախտորոշում, որը ԲՀՏՍԽ-ի նախատիպն էր։ Բացի այդ՝ «HealthDirect Australia»-ն (HDA) և Մեծ Բրիտանիայի Ազգային առողջապահական ծառայությունը (ԱԱԾ) ԲՀՏՍԽ-ն նույնպես դասել են հոգեկան խանգարումների շարքին։ Այնուամենայնիվ, Ամերիկյան հոգեբուժական միությունը (ԱՀՄ) չի ներառել ԲՀՏՍԽ-ը Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի (DSM) մեջ։ Այն առաջարկել է *Ծայրահեղ Սթրեսային Խանգարումներ – այլ կերպ չհատկորոշված (DESNOS)* մինչև DSM-IV, որը ԲՀՏՍԽ-ին նման հոգեկան խանգարում է։

## Ախտանշաններ
### Երեխաներ և դեռահասներ
ԲՀՏՍԽ-ի ախտորոշումն ի սկզբանե մշակվել էր այն մեծահասակների համար, որոնք տուժել են մեկանգամյա տրամվատիկ փորձառություններից, ինչպիսիք են՝ պատերազմի կամ բռնաբարության տրավմատիկ դեպքերը։ Այնուամենայնիվ, այս իրավիճակը շատ երեխաների համար միանգամայն այլ է։ Երեխաները կարող են տառապել քրոնիկ տրավմաներից, ինչպիսիք են կոպիտ վերաբերմունքը, ընտանեկան բռնությունը, սովորություններից շեղվելը կամ իրենց հիմնական խնամակալի հետ ունեցած կապի կորուստը։ Շատ դեպքերում տրավմաներ առաջացնողը հենց երեխայի խնամակալն է։ ԲՀՏՍԽ-ի ախտորոշումը հաշվի չի առնում, թե ինչպես կարող են երեխաների զարգացման փուլերը ազդել նրանց ախտանշանների վրա, և ինչպես կարող է տրավման ազդել երեխայի զարգացման վրա։

*Զարգացման տրավմատիկ խանգարում* (ԶՏԽ) եզրույթն առաջարկվել է որպես ԲՀՏՍԽ-ի մանկական համարժեքը։ Տրավմայի այս տեսակ զարգացող ձևը երեխաներին դնում է հոգեբուժական և բժշկական խանգարումներ զարգացնելու վտանգի տակ։ Բեսսել վան դեր Կոլկը բացատրում է ԶՏԽ-ն որպես միջանձնային տրավմաների բազմաթիվ բախումներ, ինչպիսիք են ֆիզիկական, սեռական ոտնձգությունները, բռնությունը կամ մահը։ Այն կարող է նաև ի հայտ գալ սուբյեկտիվ իրադարձությունների արդյունքում, ինչպիսիք են լքվածությունը, դավաճանությունը, պարտությունը կամ ամոթը։

Մանկության ընթացքում կրկնվող տրավմատիզացիան հանգեցնում է այնպիսի ախտանշանների, որոնք նման չեն ՀՏՍԽ-ի ախտանշաններին։ Կուկը և այլք այս ախտանշաններն ու վարքագծային առանձնահատկությունները ներկայացնում են ներքոնշյալ յոթ տիրույթներում՝
* Կապվածություն – «խնդիրներ հարաբերություններում, վստահության պակաս, սոցիալական մեկուսացում, այլոց հուզական վիճակներն ընկալելու և վերջիններիս արձագանքելու դժվարություն»,
* Կենսաբժշկական ախտանշաններ – զգայաշարժական ֆունկցիայի խանգարում, զգայական ինտեգրացիայի խանգարումներ, զարգացող առողջական խնդիրներ և անգամ սոմատիզացիա,
* Աֆեկտ կամ հուզական կարգավորում – աֆեկտի կարգավորման խնդիրներ**,** հույզերն ու ներքին իրավիճակները գիտակցնելու և արտահայտելու, ինչպես նաև կարիքները, ցանկությունները և պահանջները բարձրաձայնելու դժվարություններ, 
* Դիսոցիացիայի տարրեր – «ամնեզիա, ապաանձնավորում, գիտակցության դիսկրետ մակարդակներ դիսկրետ հիշողություններով, աֆեկտ և գործառություն, ինչպես նաև որոշակի իրավիճակների վրա հիմնված իրադարձությունների մասին խաթարված հիշողություններ»,
* Վարքագծի կառավարում – «ինպուլսիվության կառավարման, ագրեսիայի, ախտաբանական ինքնահանգստացման և քնի հետ կապված խնդիրներ»,
* Ճանաչողություն – «ուշադրությունը կարգավորելու խնդիրներ, խնդիրներ գործադիր գործառույթի մի շարք բաղադրիչների հետ, ինչպիսիք են՝ պլանավորումը, դատողությունը, նախաձեռնությունը, նյութերի օգտագործումը և ինքնակառավարումը, նոր տեղեկության մշակման, կենտրոնանալու և խնդիրները լուծելու դժվարություններ, օբյեկտի կայունության խնդիրներ, պատճառահետևանքային կապը հասկանալու և լեզվի զարգացման խնդիրներ, ինչպես օրինակ՝ ընկալիչ և արտահայտիչ հաղորդակցական հմտությունների միջև բացը»,
* Ինքնահայեցակարգ – կցկտուր և անջատ ինքնակենսագրական նարատիվ, մարմնի խաթարված պատկեր, ցածր ինքնագնահատական, ամոթի մեծ զգացում և սեփական անձի ներքին աշխատանքային բացասական մոդելներ։

### Մեծահասակներ
ԲՀՏՍԽ-ով տառապող մեծահասակները երբեմն ենթարկվել են միջանձնային տրավմատիզացիայի, որն առաջացել է առավելապես մանկության, քան թե/և հասունության տարիներին։ Վաղ տարիքում հասցված այս վնասները խախտում են սեփական անձի և այլոց ուժեղ զգացողության զարգացումը։ Քանի որ ֆիզիկական կամ հուզական ցավը կամ անտեսումը հաճախ առաջանում են անձի հետ կապվածության մեջ գտնվող մարդկանց կողմից, ինչպիսիք են խնամակալները կամ քույրերն ու եղբայրները, տվյալ անհատների մոտ կարող է ի հայտ գալ այն զգացումը, որ նրանք լիովին սխալական են, և որ չի կարելի ուրիշներին վստահել։ Սա կարող է դառնալ հասուն տարիքում ուրիշներին վերաբերվելու մի ձև, որը նկարագրվում է որպես անապահով կապվածություն։ Ներկայիս՝ Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկում (DSM-5) (2013թ․) այս ախտանշանը ներառված չէ ո՛չ դիսոցիատիվ խանգարման, ո՛չ էլ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման ախտորոշման մեջ։ ԲՀՏՍԽ ունեցող անհատների շրջանում նկատվում են նաև անհատականության տևական խանգարումներ՝ ռեվիկտիմիզացիայի զգալի ռիսկով։

ԲՀՏՍԽ-ի ախտորոշման համար առաջարկվել են ախտանշանների հետևյալ վեց խմբերը․
* Փոփոխություններ աֆեկտի և իմպուլսների կարգավորման մեջ,
* Փոփոխություններ ուշադրության կամ գիտակցության մեջ,
* Փոփոխություններ ինքնըմբռնման համակարգում,
* Փոփոխություններ ուրիշների հետ հարաբերություններում,
* Սոմատիզացիա
* Փոփոխություններ աշխարհընկալման համակարգում

Այս փորձառությունները կարող են ներառել՝
* Հուզական կարգավորման փոփոխություններ, ներառյալ այնպիսի ախտանշաններ, ինչպիսիք են կայուն դիսֆորիան, քրոնիկ սուիցիդալ մտքերը, ինքնավնասումը, չափազանց կամ ծայրահեղ ճնշված զայրույթը (կարող է փոխհաջորդել), և անդիմադրելի կամ ծայրահեղ ճնշված սեքսուալություն (կարող է փոխհաջորդել).
* Գիտակցության տատանումներ, ինչպիսիք են ամնեզիան կամ տրավմատիկ դեպքերի մասին տպավորված հիշողությունները, դիսոցիացիայի դրվագներ, ապաանձնավորումը (դեռեալիզացիան) և վերապրումները  (ինտրուզիվ ԲՀՏՍԽ-ի կամ անընդհատ մտորումների տեսքով)։
* Ինքնահայեցակարգի տատանումներ, ինչպիսիք են՝ անօգնականության զգացում կամ նախաձեռնելու անկարողություն, ամոթ, մեղք, ինքնամեղադրանք, խտրականության կամ խարազանման և այլ մարդկանցից բացարձակ տարբերվելու զգացումը (հնարավոր են յուրահատկության, բացարձակ միայնության զգացումները, համոզմունք, որ ոչ ոք իրեն չի հասկանում կամ ոչ մարդկային ինքնություն)։ 
* Հանցագործների ընկալման տատանումներ, ինչպիսիք են՝ հանցագործի հետ հարաբերությունների մասին մտքեր (ներառյալ վրեժի մասին մտքերը), բացարձակ իշխանության անիրատեսական վերագրումը հանցագործին (թեպետ անհատի գնահատումը կլինիկական բժշկի համեմատ կարող է ավելի իրատեսական լինել), իդեալականացում կամ պարադոքսային երախտագիտություն, հանցագործի հետ յուրահատուկ կամ գերբնական հարաբերությունների զգացում, և հանցագործի համոզմունքների կամ արդարացումների ընդունումը։
* Ուրիշների հետ ունեցած հարաբերությունների փոփոխություններ, ինչպիսիք են մեկուսացումը կամ հեռացումը, ինտիմ հարաբերությունների խախտումը, փրկչի անընդհատ որոնումները (կարող է հաջորդել մեկուսացմամբ և հեռացմամբ), կայուն թերահավատություն, և ինքնապաշտպանության կրկնվող ձախողումներ։
* Փոփոխություններ աշխարհընկալման համակարգում, ինչպիսիք են կայուն հավատի կորուստն ու հուսահատության զգացումը։

## Ախտորոշում
ԲՀՏՍԽ-ն ներառված էր Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի 4-րդ հրատարակությունում (DSM-IV), սակայն 1994թ․ տպագրված հրատարակությունից այն վերջնականապես հեռացվեց։ Այն նաև հեռացվեց վերը նշված ձեռնարկի 5-րդ հրատարակությունից, որում դեռ առկա է հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը։ Այնուամենայնիվ, 2018թ․ առաջին հրատարակությունից սկսած ԲՀՏՍԽ-ն ներառված է Հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների միջազգային վիճակագրական 11-րդ դասակարգման մեջ (ՀՄԴ-11), և գոյություն ունի պաշտոնական հոգեմետրիա այդ դասակարգման մեջ ներառված ԲՀՏՍԽ-ն գնահատելու համար,այն է՝ տրավմայի միջազգային հարցաշարը (ITQ)։

### Դիֆերենցիալ ախտորոշում
#### Հետտրավմաիկ սթրեսային խանգարում
Հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը (ՀՏՍԽ) ներառված էր Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի 3-րդ հրատարակության մեջ (DSM-III) (1980թ․) մասնավորապես Վիետնամի պատերազմում մասնակից ամերիկացի վետերանների հարաբերականորեն մեծ թվի շնորհիվ, որոնք փորձում էին գտնել մարտական սթրեսի երկարատև ազդեցությունների բուժման եղանակը։ 1980-ականներին տարբեր հետազոտողներ և կլինիկական բժիշկներ ենթադրում էին, որ ՀՏՍԽ-ն կարող է ճշգրտորեն նկարագրել այնպիսի տրավմաների հետևանքները, ինչպիսիք են երեխաների հանդեպ սեռական ոտնձգությունը և ընտանեկան բռնությունը։ Այնուամենայնիվ, կարճ ժամանակ անց առաջ քաշվեց այն ենթադրությունը, որ ՀՏՍԽ-ն հաշվի չի առնում այն ախտանշանների խումբը, որոնք հաճախ նկատվում էին երկարատև բռնության դեպքերում, հատկապես այն բռնությունները, որոնք իրականացվել են երեխայի հանդեպ խնամակալների կողմից մանկության և դեռահասության զարգացման տարբեր շրջաններում։ Նման հիվանդներին ծայրահեղ դժվար էր բուժել ստանդարտ մեթոդներով։

ՀՏՍԽ-ի նկարագրությունները չեն սահմանում ԲՀՏՍԽ-ի առանցքային առանձնահատկությունները։ Այս տարրերի շարքին են դասվում գերությունը, հոգեբանական ֆրագմենտացիան, անվտանգ լինելու, վստահության և ինքնարժևորման զգացողությունների կորուստը, ինչպես նաև ռեվիկտիմիզացիայի ենթարկվելու հակվածությունը։ Մասնավորապես առաջ է գալիս սեփական ես-ի զգացողության կորուստ․ այս կորուստը և դրանից բխող ախտանշանի պրոֆիլը բացահայտ կերպով տարանջատում են ԲՀՏՍԽ-ն ՀՏՍԽ-ից։

ԲՀՏՍԽ-ն նաև բնութագրվում է կապվածության խանգարմամբ, մասնավորապես ընդգրկուն ոչ անվտանգ կամ ապակառուցողական տեսակի կապվածությամբ։ DSM-IV-ում (1994թ․) ներառված դիսոցիատիվ խանգարումներն ու ԲՀՏՍԽ-ն իրենց չափանիշներում չեն ներառում վտանգավոր կապվածությունը։ Որպես ԲՀՏՍԽ-ի այս փաստի հետևանք, երբ ԲՀՏԽ ունեցող անձինք դառնում են ծնողներ և բախվում իրենց սեփական երեխաների կապվածության կարիքներին,  նրանք կարող են դժվարանալ արձագանքել հատկապես իրենց նորածինների և փոքրիկ երեխաների առօրյա խնդիրներին, օրինակ՝ սովորական բաժանումների ժամանակ՝ չնայած այս ծնողների լավագույն մտադրություններին և ջանքերին։ Թեև այս խանգարումը վերապրած մարդկանց մեծամասնությունը բռնություն չեն կիրառում այլ մարդկանց հանդեպ, ծնողավարության այս դժվարությունը կարող է վատ հետևանքներ ունենալ իրենց երեխաների սոցիալական և հուզական զարգացման համար, եթե նման ծնողները և նրանց երեխաները համապատասխան բուժում չստանան։

Այսպիսով, ԲՀՏՍԽ-ի և ՀՏՍԽ-ի ախտորոշիչ կատեգորիաների միջև առաջարկվել է տարբերակում։ ՀՏՍԽ-ն կարող է գոյություն ունենալ ԲՀՏՍԽ-ի հետ մեկտեղ, սակայն ԲՀՏՍԽ-ի միայն մեկ ախտորոշումը հաճախ բավարար կերպով չի ներառում ախտանշանների այն ծավալը, որոնք ունեցել են երկարատև տրավմատիկ փորձառություն ունեցող անձինք, ուստի ԲՀՏՍԽ-ն դուրս է գալիս ՀՏՍԽ-ի պարամետրերից։

Շարունակական տրավմատիկ սթրեսային խանգարումը (CTSD), որը 1987թ․ տրամվայի մասին գրականության մեջ էր ներմուծվել Գիլլ Սթրեյքերի կողմից, տարբերվում է ԲՀՏՍԽ-ից։ Այն ի սկզբանե կիրառվել է Հարավաֆրիկյան կլինիկական բժիշկների կողմից՝ նկարագրելու հաճախ կրկնվող ծանր բռնության ազդեցության հետևանքները, որոնք սովորաբար կապված են քաղաքացիական բախումների և քաղաքական ճնշումների հետ։ Եզրույթը ազդեցության հետևանքների համար կիրառելի է այն դեպքերում, երբ խմբակային բռնությունն ու հանցագործությունը էնդեմիկ են, ինչպես նաև ազդեցության շարունակական հետևանքների համար կյանքի համար վտանգ սպառնացող մասնագիտությունների պարագայում, ինչպիսիք են ոստիկանության, հրշեջ և շտապ օգնության ծառայությունները։ Այն նաև կիրառվում է՝ նկարագրելու շարունակական հարաբերությունների տրավման, որը հաճախ առաջ է գալիս այն անձանց մոտ, որոնք դուրս են եկել զուգընկերոջ կողմից սեռական բռնություն պարունակող հարաբերություններից։

#### Տրավմատիկ վիշտ
Տրավմատիկ վիշտը կամ խոր սուգը այն խնդիրներն են, երբ տրավման և վիշտը համընկնում են։ Տրավմայի և ծանր կորստի միջև գործում են հասկացութային կապեր, քանի որ սիրելիի կորուստը, ըստ էության, տրավմատիկ է։ Եթե տրավմատիկ իրադարձությունը կյանքին վտանգ էր սպառնում, բայց չհանգեցրեց մահվան, ապա շատ հավանական է, որ տվյալ անձի մոտ ի հայտ կգան հետտրավմատիկ սթրեսային ախտանշաններ։ Եթե ինչ-որ մեկը մահանում է, և տվյալ անձը շատ մոտ էր հանգուցյալի հետ, ապա շատ հավանական է, որ զարգանան նաև վշտի ախտանշանները։ Երբ հանգուցյալը սիրելին է, և մահը պատահական էր և չափազանց ծանր, ապա երկու ախտանշաններն էլ հաճախ համընկնում են։ Սա շատ հավանական է հասարակական բռնության ենթարկված երեխաների շրջանում։

ԲՀՏՍԽ-ն կարող է դրսևորվել նաև տրավմատիկ վշտով, եթե բռնությունը տեղի ունենա գերության, ինքնատիրապետման կորստի կամ հեղինակազրկման պայմաններում՝ ուղեկցվելով կյանքին վտանգ սպառնացող հանգամանքներում ընկերոջ կամ սիրելիի մահվան գործոնով։ Սա նույնպես առավել հավանական է հարազատ և խորթ երեխաների շրջանում, ովքեր ենթարկվում են երկարատև ընտանեկան կամ քրոնիկ հասարակական բռնության, որն ի վերջո հանգեցնում է ընկերների կամ սիրելիների մահվան։ Խորթ երեխաների նկատմամբ բռնության և նրանց մահվան մեծ ռիսկի երևույթը կոչվում է Մոխրոտի Էֆեկտ։

#### Սահմանային անձնային խանգարում
ԲՀՏՍԽ-ի որոշ ախտանշաններ ի հայտ են գալիս են ինչպես ՀՏՍԽ-ի, այնպես էլ սահմանային անձնային խանգարման դեպքում։ Այնուամենայնիվ, բավարար ապացույցներ կան ԲՀՏՍԽ-ն սահմանային անձնային խանգարումից տարբերակելու համար։

Հասկանալու համար կապվածության տեսության, ԲՀՏՍԽ-ի և Սահմանային անձնային խանգարման միջև եղած ընդհանրությունները՝ անհրաժեշտ է ծանոթանալ Բեսսել Ա․ վան դեր Կոլկի հետևյալ պնդմանը սահմանային անձնային խանգարման նկարագրությունից բխող եզրակացության հետ մեկտեղ․

Այնուամենայնիվ, որոշ հետազոտողներ պարզել են, որ ԲՀՏՍԽ-ն և սահմանային անձնային խանգարումը տարբեր խանգարումներ են և ունեն տարբեր հատկանիշներ։ ԲՀՏՍԽ ունեցող անձինք չեն վախենում լքվածությունից կամ ունեն հարաբերությունների ոչ կայուն մոդելներ, ուստի, նրանք գերադասում են հեռանալ։ ԲՀՏՍԽ-ի և սահմանային անձնային խանգարման միջև կան մեծ և հստակ տարբերություններ, և չնայած որոշ ընդհանրությունների առկայությանը՝ հիմնականում կապվածության խնդիրների (չնայած այն դրսևորվում է տարբեր եղանակներով) և սուր հուզական ազդեցությունները կարգավորելու դժվարությունների առումներով, խանգարումներն, ըստ էության, տարբեր են։

Ավելին, սահմանային անձնային խանգարումով ախտորոշված անձանց 25%-ը չունի մանկության ընթացքում անտեսման կամ բռնության ենթարկվելու վերաբերյալ որևէ հայտնի պատմություն, և այդ խանգարումով ախտորոշված ազգական ունենալու դեպքում անձի մոտ սահմանային անձնային խանգարում ստանալու հավանականությունը 6 անգամ մեծ է՝ ի համեմատ նրանց, ովքեր չունեն։ Եզրակացություններից մեկն այն է, որ սահմանային անձնային խանգարման նկատմամբ կա գենետիկական միտում, որը կապված չէ տրավմայի հետ։ Միաձվանի երկվորյակների երկայնակի ուսումնասիրություն իրականացրած հետազոտողները պարզեցին, որ «գենետիկ գործոնները մեծ դեր են խաղում արևմտյան հասարակության շրջանում սահմանային անձնային խանգարման առանձնահատկությունների անհատական տարբերությունների մեջ»։ *Հոգեվնասվածքաբանության եվրոպական հանդեսում* հրատարակված 2014թ․ ուսումնասիրությանը հաջողվեց համեմատել և հակադրել ԲՀՏՍԽ-ն, ՀՏՍԽ-ն և սահմանային անձնային խանգարումը և պարզվեց, որ այն կարող է տարբերակել յուրաքանչյուրի առանձին դեպքերը, և թե երբ է այն եղել կոմորբիդ՝ պնդելով առանձին ախտորոշումներ իրականացնել յուրաքանչյուրի համար։ Ոմանք սահմանային անձնային խանգարումը կարող են շփոթել ԲՀՏՍԽ-ի հետ առանց այդ երկուսի մասին պատշաճ իմացության, քանի որ սահմանային անձնային խանգարում ունեցող անձինք նույնպես հակված են ունենալ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում կամ որոշակի տրավմատիկ պատմություններ։

Իր *«Տրավմա և վերականգնում»* գրքում Հերմանը լրացուցիչ մտահոգություն է հայտնում, որ ԲՀՏՍԽ-ով ախտորոշված հիվանդները հաճախ կարող են սխալ ընկալվել որպես ի սկզբանե «կախյալ», «մազոխիստ» կամ «ինքնավնասող» **՝** այս վարքագիծը համեմատելով «կանացի հիստերիայի» պատմականորենորեն սխալ ախտորոշման հետ։ Այնուամենայնիվ, բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում ստացող անձինք այդպես են վարվում տրավմատիկ կապի ինտենսիվության արդյունքում, որի ժամանակ անհատը դառնում է կենսաքիմիապես ամուր կապված իրեն բռնության ենթարկած մարդու հետ, և այն արձագանքները, որ նա յուրացրել է այդ բռնությանը դիմակայելու, այն կառավարելու և հաղթահարելու համար, հետագայում ավտոմատացվում են, որոնք տրավմայի տարիների ընթացքում արմատավորվում են իր անհատականության մեջ՝ տալով սովորական արձագանք արտասովոր իրավիճակում։

## Բուժում
Մինչդեռ ապացուցահեն ստանդարտ բուժման եղանակները կարող են արդյունավետ լինել հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման բուժման համար, բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը բուժելու համար հաճախ անհրաժեշտ է լուծել միջանձնային հարաբերություններում առկա խնդիրները և կողմնակի այլ ախտանշաններ, որոնք ավելի են դժվարացնում բուժումը։

### Երեխաներ
ԲՀՏՍԽ ունեցող երեխաներին օգնելու համար հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումից ստացված հոգեթերապիայի արդյունավետությունը դեռևս պարզ չէ։ Այս տեսակ ախտորոշմանը և բուժմանը պետք է զգուշությամբ վերաբերվել ԲՀՏՍԽ կատեգորիայում կիրառելու ժամանակ։ Ջուլիան Ֆորդը և Բեսսել վան դեր Կոլկը ենթադրել են, որ ԲՀՏՍԽ-ն չի կարող այնքան օգտակար կատեգորիա լինել երեխաների ախտորոշման և բուժման համար, որքան զարգացման տրավմատիկ խանգարման (Developmental Trauma Disorder) առաջարկվող կատեգորիան։ Ըստ Կուրտուայի և Ֆորդի՝ զարգացման տրավմատիկ խանգարման ախտորոշման համար հարկավոր է՝

Քանի որ ԲՀՏՍԽ-ն կամ զարգացման տրավմատիկ խանգարումը երեխաների շրջանում հաճախ առաջանում է խնամակալի հետ ունեցած հարաբերությունների ընթացքում քրոնիկ վատ վերաբերմունքի, անտեսման կամ բռնության արդյունքում, կենսահոգեբանասոցիալական համակարգի առաջին տարրը, որ պետք է կարգավորել, հենց այդ հարաբերությունն է։ Այս դեպքում մշտապես ներգրավվում է երեխաների պաշտպանության որևէ գործակալություն։ Սա ընդլայնում է ոչ միայն երեխայի աջակցության սահմանները, այլև իրավիճակի բարդությունը, քանի որ հետագայում կարող է անհրաժեշտ լինել կիրառել գործակալության՝ օրենքով սահմանված իրավական պարտավորությունները։ 

Ոլորտում մշակվել և ուսումնասիրվել են գնահատման և միջամտության մի շարք գործնական, բուժական և բարոյական սկզբունքներ․
* Երեխայի կամ ընտանիքի անվտանգությանն ու կայունությանը սպառնացող վտանգների բացահայտումն ու վերացումը առաջնահերթություն են։
* Պետք է ստեղծել հարաբերությունների կամուրջ՝ ներգրավելու, պահպանելու և երեխայի և խնամակալի համար օգուտը առավելագույնի հասցնելու։
* Ախտորոշումը, բուժման պլանավորումը և արդյունքի վերահսկումը մշտապես հիմնված են հարաբերությունների և ուժեղ կողմերի վրա։
* Բուժման բոլոր փուլերը պետք է նպատակաուղղված լինեն ինքնակարգավորման ունակությունների բարելավմանը։
* Որոշել, թե ում հետ, երբ և ինչպես խոսել տրավմատիկ հիշողությունների մասին։
* Հարաբերությունների ընդհատման և հոգեսոցիալական ճգնաժամերի կանխարգելում և հաղթահարում։

### Մեծահասակներ
#### Տրավմայից վերականգնվելու մոդել
Ջուդիթ Լուիս Հերմանը իր «Տրավմա և վերականգնում» գրքում առաջարկեց բարդ տրամվայից վերականգնվելու մոդել, որն ընթանում է երեք փուլերով․

# Անվտանգության հաստատում
# Կորստի վերհուշ և սուգ
# Վերամիավորումը համայնքին, կամ առավել լայն մասշտաբով՝ հասարակությանը

Ըստ Հերմանի՝ վերականգնումը տեղի կունենա միայն դրական հարաբերությունների ընթացքում և միայն այն դեպքում, եթե այդ հարաբերությունները ավելի ուժեղ դարձնեն վերապրողին։ Այնուամենայնիվ, կարիք չկա, որ դրական հարաբերությունները լինեն ռոմանտիկ կան սեռական «հարաբերություններ» բառի ուղիղ իմաստով, այլ կարող են լինել բուժական, ինչպես նաև ընկերների, գործընկերների, հարազատների կամ երեխաների հետ հարաբերություններ։ Սակայն անվտանգություն հաստատելու առաջին փուլը մշտապես պետք է ներառի շրջապատի լիարժեք գնահատում, որտեղ կարող են լինել աբյուզիվ հարաբերություններ։ Որոշ հիվանդների  անհրաժեշտ է այս փուլում առանցքային փոփոխություններ կատարել իրենց կյանքում

Բարդ տրավման ենթադրում է բարդ արձագանքներ, իսկ սա հանգեցնում է բարդ բուժման։ Հետևաբար, ԲՀՏՍԽ-ի բուժումը պահանջում է բազմաշերտ մոտեցում։

Առաջարկվել է, որ ԲՀՏՍԽ-ի և ՀՏՍԽ-ի բուժման եղանակները պետք է լինեն տարբեր՝ շեշտը դնելով այն խնդիրների վրա, որոնք առավել շատ ֆունկցիոնալ վնասներ են հասցնում, քան ՀՏՍԽ-ի ախտանշանները։ Այս ախտանշաններից են հուզական խանգարումները, դիսոցիացիան և միջանձնային խնդիրները։ Բարդ տրավմայի բուժման համար առաջարկված վեց հիմնական բաղադրիչները ներառում են։
* Անվտանգություն
* Ինքնակարգավորում
* Ինքնահայեցողական տեղեկատվության մշակում
* Տրավմատիկ փորձառությունների ինտեգրացիա
* Հարաբերությունների ներգրավվում
* Դրական ազդեցության ուժեղացում

Վերոնշյալ բաղադրիչները կարելի է պատկերացնել եռափուլ մոդելի տեսքով։ Դեպքերը նույն չեն լինի, բայց կարելի է ակնկալել, որ առաջին փուլը բաղկացած կլինի հաղթահարման արդյունավետ ռազմավարությունների ուսուցումից և անվտանգության խնդիրների լուծումից։ Հաջորդ փուլը շեշտը կդնի տրավմատիկ շարժառիթներից խուսափելու նվազեցման և առաջին փուլում ձեռք բերած հաղթահարման հմտությունների կիրառման վրա։ Բժիշկը կարող է նաև վիճարկել տրավմայի վերաբերյալ ենթադրությունները և դրա մասին այլընտրանքային տարբերակներ ներկայացնել։ Վերջին փուլում ամրապնդվում են նախկինում ստացած գիտելիքները, իսկ այս ռազմավարությունները օգտագործվում են ապագա սթրեսային իրադարձությունների դեպքում։

#### Նյարդաբանական և տրավմայի մասին տեղեկացված միջամտություններ
Գործնականում բուժման և միջամտության ձևերը անհատից անհատ տարբեր են, քանի որ մանկության ընթացքում զարգացման տրավմայի և սիմպտոմատոլոգիայի փորձառությունների մասշտաբը լայն է, և ոչ բոլորն են դրական և միանման արձագանք տալիս նույն բուժման եղանակին։ Այդ իսկ պատճառով, յուրաքանչյուր անձի նկատմամբ սովորաբար ցուցաբերվում է բուժման անհատական մոտեցում։ Վերջերս իրականացված նյարդաբանական հետազոտությունը որոշ չափով վեր հանեց երեխայի զարգացող ուղեղի վրա ծանր բռնության և անտեսման (տրավմա) ազդեցությունը, քանի որ այն վերաբերում է ուղեղի կառուցվածքի, գործառույթի և փոխկապակցվածության զարգացմանը երեխաների շրջանում՝ մանկությունից մինչև հասուն տարիք։ Բարդ տրավմայի երևույթի մասին նյարդաֆիզիոլիգիական հիմնավորման այս ըմբռնումը ներկայումս վնասվածքաբանության ոլորտում կոչվում է «տրավմայի մասին տեղեկացված», որը պատճառ է հանդիսացել բուժման նոր եղանակների զարգացման վրա ազդելու համար՝ մասնավորապես թիրախավորելով մանկության ընթացքում զարգացման տրավմա ստացած անձանց։ Հարվարդի համալսարանի հոգեբույժ և գիտաշխատող Մարտին Թայքերը առաջարկել է, որ հատուկ բարդ տրամվայով պայմանավորված սիմպտոմատոլոգիան (և փաստացի, հասուն տարիքում առաջացած բազմաթիվ հոգեախտաբանությունների զարգացումը) կարող է կապված լինել սեռային տարբերությունների հետ, և թե մանկական տրավմայի, բռնության կամ անտեսման որ շրջանում է այն ի հայտ եկել Օրինակ՝ հաստատված է, որ կանանց շրջանում անհատականության դիսոցիատիվ խանգարման զարգացումը հաճախ կապված է վաղ մանկության տարիքում սեռական բռնության հետ։

#### Ապացուցահեն բուժման կիրառումը և սահմանափակումները
Բարդ տրավմա (կամ զարգացման տրավմատիկ խանգարում) վերապրած բազմաթիվ անձանց ներկայիս դժվարություններից մեկը բուժում ստանալու համար ֆինանսական օգնությունն է, քանի որ այժմյան թերապիաներից շատերը հարաբերականորեն թանկ են, և թերապիայի կամ միջամտության ոչ բոլոր տեսակներն են փոխհատուցվում ապահովագրական ընկերությունների կողմից, որոնք փոխհատուցման համար չափանիշ են դիտարկում ապացուցահեն բուժումը։ Կոգնիտիվ-վարքային թերապիան, երկարատև ազդեցության թերապիան և դիալեկտիկ-վարքային թերապիան ապացուցահեն միջամտության հաստատված օրինակներ են։ Բուժման այս եղանակները ընդունվել և հաստատվել են Ամերիկյան հոգեբուժական միության, Ամերիկյան հոգեբանական ասոցիացիայի և Վետերանների վարչության կողմից։

Չնայած ապացուցահեն բուժման ստանդարտ եղանակները կարող են արդյունավետ լինել ստանդարտ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման բուժման համար, բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը բուժելու համար հաճախ անհրաժեշտ է լուծել միաջանձնային հարաբերություններում առկա խնդիրները և կողմնակի այլ ախտանշանները, որոնք ավելի են դժվարացնում բուժումը։

Օրինակ՝ «Քիչ ապացույցներ են վկայում կոգնիտիվ-վարքային թերապիայի բուժման եղանակների արդյունավետության մասին, սակայն դրանք բավարար չեն ցանկալի վերջնարդյունքին հասնելու համար՝ հատկապես բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարում ունեցող մարդկանց դեպքում»։

#### Բուժման մարտահրավերները
Տրավմայի ոլորտում աշխատող անձինք լայնորեն ընդունում են, որ բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման բուժման համար չկա մեկ ստանդարտ և համընդհանուր եղանակ։ Հոգեկան առողջության մասնագետների լայն շրջանում, որի կազմի մեջ են մտնում հոգեբաններ, սոցիալական ոլորտի աշխատողներ, լիցենզավորված բժիշկներ և հոգեբույժներ, բուժման լավագույն եղանակի մասին նույնպես չկա միաձայն կարծիք։ Սակայն տրավմայի մասին նյարդաբանորեն տեղեկացված շատ բժիշկներ գիտակցում են վարընթաց և վերընթաց, ինչպես նաև սոմատիկ (զգայաշարժական հոգեթերապիա, սոմատիկ փորձառություն կամ  յոգա) միջամտությունների համակցված կիրառման կարևորությունը տրավմատիկ հիշողությունների մշակման և ինտեգրման նպատակով։

Բարդ տրավմա վերապրած անձինք շատ հաճախ չեն կարողանում են գտնել տրավմայի մասին տեղեկացվածության պրակտիկայում պատշաճ կերպով վերապատրաստում անցած հոգեկան առողջության մասնագետի։

Ալիսթեյրը և Հուլը համակարծիք են տրավմայի նյարդաբանության շատ այլ հետազոտողների  հետ (ներառյալ Բեսսել վան դեր Կոլկը և Բրյուս Դ․ Պերրին ), ովքեր պնդում են․

Բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը հոգեկան առողջության երկարատև վիճակ է, որի բուժումը հաճախ դժվար է և հարաբերականորեն թանկ և պահանջում է մի քանի տարվա հոգեթերապիա, միջամտության ու բուժման եղանակներ հոգեկան առողջության հմուտ մասնագետների կողմից, ովքեր մասնագիտացած են տրավմայի մասին տեղեկացված միջամտությունների մեթոդների մեջ, որոնք ստեղծված են մշակելու և ընդգրկելու մանկական տրավմատիկ հիշողությունները ախտանշանները մեղմացնելու և հիվանդի կյանքի որակը բարելավելու նպատակով։ Բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումով տառապող մարդկանց բուժումը հետաձգելը, լինի դիտավորյալ, թե պատահմամբ, կարող է սրել և բարդացնել վիճակը։

#### Բուժման առաջարկվող մեթոդները և միջամտությունները
Չկա բուժման այնպիսի մեթոդ, որը մշակված է հատուկ ԲՀՏՍԽ-ով տառապող մեծահասակների համար (բացառություն է կազմում բաղադրիչների վրա հիմնված հոգեթերապիան) սակայն կան մի շարք թերապևտիկ միջամտություններ, որոնք օգտագործվում են հոգեկան առողջության մասնագետների կողմից ՀՏՍԽ-ի բուժման նպատակով։ 2017թ. Փետրվար ամսվա տվյալներով՝ Ամերիկյան հոգեբանական ասոցիացիայի՝ ՀՏՍԽ-ի ուղեցույցի մշակման խորհուրդը ՀՏՍԽ-ի բուժման համար առաջարկում է հետևյալը․    

# Կոգնիտիվ-վարքային թերապիա (ԿՎԹ) և տրավմայի վրա կենտրոնացած ԿՎԹ
# Կոգնիտիվ մշակման թերապիա (ԿՄԹ)
# Կոգնիտիվ թերապիան (ԿԹ)
# Երկարատև ազդեցության թերապիա (ԵԹ)

Ամերիկյան հոգեբանական ասոցիացիան պայմանականորեն առաջարկում է նաև․

# Կարճ էկլեկտիկ հոգեթերապիա (BEP)
# Աչքի շարժման դեզենսիտիզացիա և վերամշակում (EMDR)
# Նարատիվ ազդեցությունների թերապիա (NET)

Թեև բուժման համար առաջարկվել են այս մեթոդները, սակայն դեռևս պարզ չէ, թե բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման բուժման համար որոնք են լավագույն և ամենաարդյունավետ միջոցները։ Հոգեբանական թերապիաները, ինչպիսիք են կոգնիտիվ-վարքային թերապիան կամ աչքի շարժման դեզենսիտիզացիայի (EMDR) և վերամշակման թերապիան արդյունավետ են ԲՀՏՍԽ-ի ախտանիշների բուժման համար, որոնցից են ՀՏՍԽ-ն, դեպրեսիան և անհանգստությունը։ Օրինակ, 2016 թվականի մետավերլուծության ժամանակ աչքի շարժման դեզենսիտիզացիայի և վերամշակման ութ ուսումնասիրություններից չորսը վիճակագրական մեծ նշանակություն ստացան՝ ցույց տալով որոշ դեպքերի բուժման համար EMDR-ի պոտենցիալ արդյունավետությունը։ Ավելին, ուսումնասիրություններից երկուսի սուբյեկտները ամիսներ անց դեռ շարունակում էին օգուտ քաղել բուժումից։ Հոգեմետրիկ թեստեր կիրառող ուսումնասիրություններից յոթը ցույց տվեց, որ EMDR-ը, ի տարբերություն պլացեբոյի խմբի, հանգեցրեց դեպրեսիվ ախտանշանների նվազեցման։ Ինչպես EMDR-ը, այնպես էլ այլ թերապիաները հատկապես արդյունավետ են ընտանեկան բռնությամբ պայմանավորված բարդ տրավմայի դեպքում և քիչ արդյունավետ, երբ վիճակը պայմանավորված է պատերազմի կամ մանկության ընթացքում սեռական ոտնձգության փորձառություններով։ Գիտակցված մեդիտացիան և ռելաքսացիան արդյունավետ են ՀՏՍԽ-ի ախտանշանների, հուզական կարգավորման և միջանձնային խնդիրների պարագայում այն մարդկանց դեպքում, որոնց բարդ տրավման պայմանավորված է սեռական ոտնձգությամբ։

Բուժման համար հաճախ կիրառվող շատ միջոցներ համարվում են հավելյալ կամ այլընտրանքային, քանի որ չկան բավականաչափ ուսումնասիրություններ այս մոտեցումները ապացուցահեն անվանելու համար։ Այս հավելյալ միջամտություններից և մեթոդներից մի քանիսը ներառում են․
* Բիոֆիդբեք
* Ռեսուրսների դիադիկ ապահովում (կիրառվում է EMDR-ի հետ միասին)
* Հույզերի վրա կենտրոնացած թերապիա
* Հուզական ազատության տեխնիկա կամ հուզական հանգստություն բերող մերսում
* Հիպոթերապիա
* Էքսպրեսիվ արտ-թերապիա
* Ներընտանեկան համակարգային թերապիա
* Դիալեկտիկ վարքային թերապիա
* Ընտանեկան թերապիա
* Խմբակային թերապիա
* Նեյրոֆիդբեք
* Հոգեդինամիկ թերապիա
* Զգայակենտրոն շարժողական հոգեթերապիա
* Սոմատիկ փորձառություն
* Յոգա, մասնավորապես տրավմազգայուն յոգա

### Ախտորոշման դեմ փաստարկներ
Թեև բարդ հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման գաղափարի ընդունումը տարածվեց հոգեկան առողջության մասնագետների կողմից, 2013թ․ տվյալներով՝ նոր խանգարման հաստատման համար պահանջվող հիմնարար հետազոտությունները բավարար չեն։ Առաջարկվել էր խանգարումն անվանել ծայրահեղ սթրեսային խանգարում-այլ կերպ չհատկորոշված (DES-NOS), որպեսզի այն ներառվեր Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի մեջ (DSM-IV), սակայն հաստատման համար պահանջվող ոչ բավարար ախտորոշիչ հետազոտությունների պատճառով այս առաջարկը մերժվեց Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիայի՝ Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի հանձնաժողովի անդամների կողմից։ Նշված սահմանափակումներից գլխավորը մի ուսումնասիրություն էր, համաձայն որի՝ առաջարկվող DES-NOS-ով ախտորոշված անհատների 95%-ի մոտ ախտորոշվել է նաև ԲՀՏՍԽ՝ կասկածի տակ դնելով լրացուցիչ խանգարման հավելյալ արդյունավետությունը։

DES-NOS-ի՝ DSM-IV-ի կողմից պաշտոնական ճանաչում ձեռք բերելու ձախողումից հետո այդ գաղափարը երեխաների և դեռահասների համար վերափոխվեց և ստացավ նոր անվանում՝ զարգացման տրավմատիկ խանգարում։ ԶՏԽ-ի կողմնակիցները կոչ արեցին DSM-5-ի խմբագիր կազմին ԶՏԽ-ն ճանաչել որպես նոր խանգարում։ Ոչ բավարար հետազոտությունների պատճառով այս առաջարկը մերժում ստացավ ճիշտ այնպես, ինչպես DSM-IV-ի խմբագիրները մերժեցին ներառել DESNOS-ը։

Այս առաջարկված խանգարման համար ներկայացված հիմնական հակափաստարկներից մեկը եղել է այն, որ ՀՏՍԽ-ի հետ ուղեկցվող կոմորբիդ խանգարումների ախտորոշման ներկայիս համակարգը մեկ ախտորոշման մեջ չի ընդգրկում ախտանշանների լայն շրջանակ։ Քանի որ կրկնվող կամ երկարատև տրավմաներով տառապած անհատների մոտ հաճախ նկատվում է ՀՏՍԽ և զուգահեռ այլ հոգեբուժական խանգարումներ, որոշ հետազոտողներ պնդել են, որ մեկ ընդհանուր խանգարումը, ինչպես օրինակ ԲՀՏՍԽ-ն, ապահովում է ավելի լավ և խնայող ախտորոշում, քան ՀՏՍԽ-ի և դրան զուգահեռ խանգարումների ներկայիս համակարգը։ «BioMed Central»-ում հրապարակված մի հոդվածում որպես հիմք ընդունվել է այն փաստը, որ չկա որևէ ապացույց, որ միայն մեկ խանգարումով պիտակավորված լինելը հանգեցնում է ավելի լավ բուժման, քան ՀՏՍԽ-ով և դրան զուգահեռ այլ խանգարումներով պիտակավորվելը։

Ի տարբերություն ՀՏՍԽ-ին՝ ԲՀՏՍխ-ն իր մեջ ընդգրկում է ախտանշանների առավել լայն շրջանակ՝ մասնավորապես ընդգծելով հուզական կարգավորման, բացասական ինքնահայեցակարգի և միջանձնային խնդիրները։ ԲՀՏՍԽ-ի ախտորոշումը ենթադրում է, որ ախտանշանների այս առավել լայն շրջանակը պայմանավորված է տրավմատիկ փորձառություններով, այլ ոչ թե  նախկինում գոյություն ունեցող տրավմատիկ փորձառությունների ընդունմամբ, որը կարող է հանգեցնել ապագայում տրավմաներ ունենալու առավել մեծ ռիսկի։ Սա նաև պնդում է, որ ախտանշանների այս մեծ շրջանակը և տրավմատիզացիայի առավել բարձր ռիսկը միմյաց հետ կապված են քողարկված և շփոթմունք առաջացնող փոփոխականներով, և ախտանշանների ու տրավմատիկ փորձառությունների միջև չկա ոչ մի պատահական կապ։ ԲՀՏՍԽ-ի ախտորոշման մեջ սթրեսորային իրադարձության սահմանումը սահմանափակվում է կյանքին վտանգ սպառնացող իրադարձություններով այն համոզմամբ, որ վերջիններս պարզապես պատահական և անսպասելի իրադարձություններ են։ ԲՀՏՍԽ-ն մեծապես ընդլայնեց պոտենցիալ սթրեսորային իրադարձությունների սահմանումը՝ անվանելով դրանք անբարենպաստ՝ ակնարկելով կյանքին վտանգ սպառնացող իրադարձությունների մասին այնպես, որ կարող են ներառել այնպիսի փորձառություններ, ինչպիսիք են անտեսումը, հուզական բռնությունը, կամ կյանքին վտանգ սպառնացող իրադարձությունների վերապրման բացակայությամբ պատերազմական գոտում ապրելը։ Ընդլայնելով սթրեսորի ցուցանիշը՝ Child and Youth Care Forum-ի կողմից հրապարակված հոդվածը պնդում է, որ այն շփոթեցնող տարբերություններ է առաջացրել ԲՀՏՍԽ-ի մրցակցային սահմանումների միջև՝ նվազեցնելով ախտանշանների հստակ օպերացիոնալիզմը, որոնք համարվում են Ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի (DSM) ձեռքբերումներից մեկը։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն

* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Արտաքին հղումներ
* APA practice parameters for assessment and treatment for PTSD (Updated 2017)

Կատեգորիա:Կլինիկական հոգեբանություն
Կատեգորիա:Հոգեբանություն
Կատեգորիա:Հոգեկան հիվանդություններ