Լյոֆլերի էնդոկարդիտ

**Լյոֆլերի էնդոկարդիտ,** սրտի հիվանդություն, որը բնութագրվում է սրտամկանի կարծրացմամբ և թերֆունկցիայով, ինչն առաջանում է սրտի հյուսվածքի էոզինոֆիլային ներսփռման (ինֆիլտրացիայի) հետևանքով։ Ռեստրիկտիվ կարդիոմիոպաթիան սրտամկանի հիվանդություն է, որը հանգեցնում է սրտի փորոքների (արյունը դեպի թոքային և համակարգային շրջանառություն մղող մեծ խոռոչների) դիաստոլիկ լցման խանգարման։ Դիաստոլան սրտի թուլացման փուլն է, երբ նախորդ սիստոլայից (կծկումից) հետո սիրտը լցվում է երակային արյունով։

Էոզինոֆիլային ներսպռանքով պայմանավորված սրտային հիվանդության այս տեսակն առաջին անգամ նկարագրել է շվեյցարացի բժիշկ Վիլհելմ Լյոֆլերը 1936 թվականին։ Ինչպես նշվեց, հիվանդությունն արտահայտվում է ռեստրիկտիվ կարդիոմիոպաթիայով, սրտի առաձգականության կորստով և կծկողականության թուլացմամբ, էոզինոֆիլների ներսփռանքով, ընդ որում սրտամկանը փոխարինվում է խիտ ֆիբրոզ շարակցական հյուսվածքով։

Լյոֆլերի էնդոկարդիտն այժմ դիտարկվում է որպես էոզինոֆիլային միոկարդիտի դրսևորում։ Վերջինս հիվանդություն է, պայմանավորված սրտի մկանային շերտում էոզինոֆիլներով ներսփռմամբ և զարգանում է երեք փուլով: Առաջին փուլում դրսևորվում է սրտամկանի բջիջների սուր բորբոքում, ապա նեկրոզ։ Հիմնական ախտանիշները համընկնում են սուր կորոնար համախտանիշի նշանների հետ, որոնցից են՝ կրծքային հեղձուկը, սրտամկանի ինֆարկտ և սրտային անբավարարությունը։ Երկրորդ փուլում սրտի էնդոկարդի վրա ձևավորվում են արյան մակարդուկներ (թրոմբ), որոնք պոկվելով անցնում են արյան հոսքի մեջ և խցանում տարբեր զարկերակներ։ Հիվանդության սկզբում որոշ անհատների մոտ կարող է գերակշռել հենց այս երևույթը։ Երրորդ փուլը ֆիբրոզացման փուլն է՝ հենց Լյոֆլերի էնդոկարդիտը։ Այստեղ սպիական հյուսվածքը փոխարինում է սրտամկանի վնասված հատվածները ՝ հանգեցնելով սրտի կծկողականություն վատթարացման և/կամ սրտի փականային հիվանդության: Սովորաբար Լյոֆլերի էնդոկարդիտը դիտարկում են էոզինոֆիլային միոկարդիտի 3րդ փուլին վերաբերվող պատմական եզրույթ:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Լյոֆլերի էնդոկարդիտի ախտանիշներն արտացոլում են բազմաթիվ այլ հիվանդությունների առկայությունը, որոնց արդյունքում զարգանում է էոզինոֆիլների թերֆունկցիա, ինչպես նաև սրտի վնասման խիստ տարբերվող առաջընթացի արագություն:

Մինչև սրտային ախտանիշների հայտնաբերումը, հիվանդները կարող են ներկայանալ սովորական մրսածությամբ, ասթմայով, ռինիտով, եղնջացանով կամ այլ ալերգիկ խանգարման ախտանիշներով: Սրտային դրսևորումները կարող են հանգեցնել կյանքին սպառնացող վիճակներ, ինչպիսիք են կարդիոգեն շոկը կամ հանկարծամահությունը պայմանավորված սրտի առիթմիայով: Այնուամենայնիվ, առավել հաճախ հանդիպող հիվանդության սրտային նշաններն ու ախտանիշները նույնն են, ինչ կարդիոմիոպաթիայի՝ փորոքային ֆիբրիլյացիայի այլ ձևերինը և արտահայտվում են անկանոն սրտի զարկերի հաճախականությամբ և պուլսով, սրտի այլ տիպի առիթմիաներ, ինչպես նաև այդ առիթմիաների ախտանիշներ՝ սրտխփոց, գլխապտույտ, թուլություն և ուշագնացություն։ Դիտվում են նաև սրտային անբավարարության ախտանիշներ, ինչպիսիք են հոգնածությունը, այտուցը (հիմնականում ստորին վերջույթների) և հևոցը։

Հիպերէոզինոֆիլիան (երբ արյան մեջ էոզինոֆիլների քանակը 1500-ից բարձր է մեկ միկրոլիտրում) կամ, ավելի հազվադեպ, էոզինոֆիլիան (500-ից 1500 միջակայքում) հանդիպում են դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում և հանդիսանում են տարբերակիչ ախտանիշներ, հատկապես կարդիոմիոպաթիայի այլ տեսակներից տարբերակելու համար։ Այնուամենայնիվ, էոզինոֆիլների բարձր մակարդակը կարող է չդրսևորվել հիվանդության վաղ փուլերում։

Այլ, պակաս բնորոշ լաբորատոր թեստերի միջոցով կարելի է ախտորոշել սրտային խանգարումը, սակայն ոչ  էոզինոֆիլային միոկարդիտը։ Դրանք ներառում են համակարգային բորբոքման մարկերների (օրինակ՝ C-ռեակտիվ սպիտակուց, էրիթրոցիտների նստեցման արագություն՝ ԷՆԱ) և սրտի վնասման մարկերների (օրինակ՝ կրեատին կինազ, տրոպոնիններ) մակարդակի բարձրացումը, ինչպես նաև փոփոխված էլեկտրասրտագրերը (հիմնականում ST սեգմենտի և T ատամիկի շեղումներ)։

## Պաթոգենեզ
Էոզինոֆիլների մակարդակի փոփոխություններից և՛ առաջնային և՛ երկրորդային էոզինոֆիլիաներն ու հիպերէոզինոֆիլիաները կարող են հանդիսանալ Լյոֆլերի էնդոկարդիտի (ինչպես նաև էոզինոֆիլային միոկարդիտի մյուս փուլերի) պատճառ: Առաջնային էոզինոֆիլիաները կամ հիպերէոզինոֆիլիաները (այսինքն՝ էոզինոֆիլներով պայամանավորված փոփոխությունները), որոնք հանգեցնում են Լյոֆլերի էնդոկարդիտի, հետևյալն են՝ կլոնալ հիպերէոզինոֆիլիա, քրոնիկական էոզինոֆիլային լեյկեմիա և հիպերէոզինոֆիլային համախտանիշ: Երկրորդային պատճառներն են (այսինքն՝ խանգարումներ, որոնց դեպքում էոզինոֆիլների թերֆունկցիան պայամանվորված է այլ հիվանդություններով) ալերգիկ և աուտոիմուն հիվանդությունները, որոշակի մակաբույծ որդերով, նախակենդանիներով և վիրուսներով պայմանավորված վարակները, էոզինոֆիլիայի կամ հիպերէոզինոֆիլիայի հետ կապված չարորակ և նախաքաղցկեղային արյունաբանական հիվանդությունները, ինչպես նաև տարբեր դեղամիջոցների նկատմամբ ոչ նորմալ ռեակցիաները:

Հիվանդությունը զարգանում է սրտի հյուսվածքների մեջ էոզինոֆիլների ներսփռանքի պատճառով: Ինչպես էնդոմիոկարդիալ ֆիբրոզի դեպքում, այստեղ նույնպես զարգանում է սրտի որոշակի հատվածների և սրտի փականների ֆիբրոզ հաստացում: Արդյունքում սիրտը կարծրանում է և վատ է կծկվում, իսկ սրտի փականներում զարգանում է ստենոզ կամ անբավարարություն: Ախտահարված սրտում կարող են զարգանալ նաև առպատային (մուրալ) թրոմբներ՝ մակարդուկներ, որոնք ամրանում են փորոքների պատերին, հակված են պոկվելու և անցնելու արյան հոսք և խցանելու զարկերակները: Այս վիճակը հաճախ նախորդում է էոզինոֆիլային միոկարդիտի ֆիբրոզային փուլին և կոչվում է թրոմբոզային փուլ:

## Ախտորոշում
Սրտի թույլ կծկողականությունը և/կամ փականային հիվանդության նշաններն ու ախտանիշները, արյան մեջ էոզինոֆիլների բարձր մակարդակը հիմք են հանդիսանում հիվանդների մոտ Լյոֆլերի էնդոկարդիտ կասկածելու համար։ Օժանդակ հետազոտությունները կարող են օգնել ախտորոշման հարցում։ Էխոսրտագրությամբ սովորաբար հայտնաբերվում են ոչ բնորոշ և ոչ միշտ դրսևորվող տվյալներ՝ էնդոկարդի հաստացում, ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա (գերաճ), լայնացում և երկփեղկ (միտրալ) և/կամ եռափեղկ (տրիկուսպիդալ) փականների ախտահարում։

Գադոլինիումային հիմքով սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՏ) ինֆորմատիվ, ոչ ինվազիվ միջամտություն է էոզինոֆիլային միոկարդիտի ախտորոշման համար։ Այն հաստատում է այս ախտորոշումը, եթե հայտնաբերվում է հետևյալ շեղումներից առնվազն երկուսը՝

* ազդանշանի ուժգնացում T2 ռեժիմում
* T1 ռեժիմով ընդհանուր սրտամկանային վաղ կոնտրաստավորման բարձր հարաբերություն՝ ի համեմատ կմախքային մկանների 
* Ուշ ուժեղացված T1 ռեժիմում մեկ կամ մի քանի օջախային կոնտրաստավորման ուժգնացումներ՝ բաշխված ոչ անոթային օրինաչափությամբ։

Ի տարբերություն միոկարդիտի այլ ձևերի, էոզինոֆիլային միոկարդիտի դեպքում կարելի է հայտնաբերել նաև գադոլինիումի կլանման ավելացում ենթաէնդոկարդիալ հատվածում։ Լյոֆլերի էնդոկարդիտի միակ հավաստի թեստը սրտամկանի կենսազննումն է, որի միջոցով հայտնաբերվում է էոզինոֆիլային ներսփռումների առկայությունը։ Քանի որ ախտահարումը կարող է լինել օջախային (ոչ տարածուն), միջամտության ժամանակ ստացված հյուսվածքի բազմաթիվ նմուշները մեծացնում են հիվանդությունը հայտնաբերելու հավանականությունը, սակայն բացասական արդյունքները չեն բացառում ախտորոշումը։

## Բուժում
Փոքրածավալ հետազոտությունները և կլինիկական դեպքերի քննարկումներն, հիմնականում, հետևյալ դրսևորումների վերաբերյալ են՝

* սրտի ֆունկցիայի պահպանում՝ թեթևացնելով սրտային անբավարարությունը և վտանգավոր սրտային առիթմիաների կանոնավորում
* էոզինոֆիլներով պայմանավորված սրտի բորբոքման ընկճում 
* հիմնական հիվանդության բուժում։

Բոլոր այն դեպքերում երբ բացակայում են Լյոֆլերի էնդոկարդիտին հատուկ բուժման սխեմաները, հետազոտությունները խորհուրդ են տալիս բուժել հիվանդության բորբոքային բաղադրիչը ոչ սպեցիֆիկ իմունաճնշիչ դեղամիջոցներով՝ հիմնականում կորտիկոստերոիդների բարձր դեղաչափերով, ապա աստիճանաբար նվազեցնել դեղաչափը մինչև ցածր դեղաչափով պահպանողական թերապիայի համապատասխան չափաբաժին: Եթե հիվանդի համար բուժման այս սխեման արդյունավետ չէ, կամ հիվանդն ունի կարդիոգեն շոկ, ապա կարող են արդյունավետ լինել այլ, ոչ սպեցիֆիկ իմունաճնշիչ դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են ազաթիոպրինը կամ ցիկլոֆոսֆամիդը՝ որպես հավելում կորտիկոստերոիդներին կամ որպես դրանց փոխարինիչ: Այնուամենայնիվ, այն հիվանդները, ովքեր ունեն բուժման ենթակա այլ հիմանական հիվանդություն, առաջնային բուժումը պետք է ստանան հենց այդ հիվանդության դեմ: Ծանր ախտանիշների դեպքում այդպիսի հիվանդները կարող են բուժվել կորտիկոստերոիդներով բուժմանը համապատսխան։ Լյոֆլերի միոկարդիտի հիմքում ընկած այն հիվանդությունները, որոնց դեպքում խորհուրդ է տրվում բուժել այդ առաջնային պատճառը, հետևյալն են:

* Վարակիչ գործոններ: Հելմինթների (որդերի) և նախակենդանիների դեմ ուղղված սպեցիֆիկ դեղորայքային բուժումը, սովորաբար, առաջնահերթ է ոչ սպեցիֆիկ իմունաճնշիչ թերապիայի համեմատ: Վերջինիս կիրառումն առանց սպեցիֆիկ բուժման կարող է վատթարացնել վարակը: Միջինից մինչև ծանր աստիճանի դեպքերում ոչ սպեցիֆիկ իմունաճնշումը կիրառվում է սպեցիֆիկ դեղորայքային բուժման հետ համակցված:
* Տոքսիկ ռեակցիաներ ընդունած նյութերի նկատմամբ: Կորտիկոստերոիդների կամ այլ ոչ սպեցիֆիկ իմունաճնշիչ դեղամիջոցների օգտագործման դադարեցում:
* Կլոնալ էոզինոֆիլիա՝ պայմանավորված թիրոզինկինազի պաշարիչների նկատմամբ զգայուն *PDGFRA, PDGFRB* և ենթադրաբար *FGFR1* գեների մուտացիաներով: Առաջին երկու մուտացիաների համար խորհուրդ են տրվում առաջին սերնդի թիրոզինկինազի պաշարիչներ (օրինակ՝ իմատինիբ): FGFR1 մուտացիաների դեպքում կարող է արդյունավետ լինել նոր սերնդի թիրոզինկինազի պաշարիչներից պոնատինիբը, ընդ որում և՛ առանձին, և՛ ոսկրածուծի փոխպատվաստման հետ համակցված:
* Կլոնալ հիպերէոզինոֆիլիա՝ պայմանավորված այլ գեների մուտացիաներով կամ առաջնային չարորակ ուռուցքներով: Ի համեմատ ոչ սպեցիֆիկ իմունաճնշման, նախաքաղցկեղային կամ չարորակ հիվանդությունների բուժման այս սխեմաները կարող են լինել ավելի արդյունավետ և անհրաժեշտ:
* Ալերգիկ և աուտոիմուն հիվանդություններ: Այս հիվանդությունների համար կիրառվող ոչ սպեցիֆիկ բուժման մեթոդները կարող են ավելի օգտակար լինել, քան կորտիկոստերոիդային բուժումը: Օրինակ՝ էոզինոֆիլիայով ուղեկցվող գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտը կարող է հաջողությամբ բուժվել մեպոլիզումաբով:
* Իդիոպաթիկ հիպերէոզինոֆիլային համախտանիշ և լիմֆոցիտ-վարիանտ հիպերէոզինոֆիլիա: Բուժման համար կիրառվում են կորտիկոստերոիդներ: Եթե հիվանդն ունի ստերոիդային թերապիայի նկատմամբ կայուն հիպերէոզինոֆիլիա կամ ստերոիդ-խնայող բուժման անհրաժեշտություն, ապա առաջարկվող այլընտրանքային դեղորայքային բուժումը ներառում է՝ հիդրոքսիմիզանյութ, պեգիլացված ինտերֆերոն-α և թիրոզինկինազի պաշարիչներ իմատինիբը կամ մեպոլիզումաբը:

## Տես նաև
* Կարդիոմիոպաթիա

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Բորբոքումներ
Կատեգորիա:Սրտային հիվանդություններ