Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշ

**Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշը** բնածին, ժառանգական, չարորակ, չկոնյուգացված հիպերբիլիռուբինեմիա է, որը բնութագրվում է դեղնուկով և նյարդային համակարգի ծանր ախտահարմամբ: Այն ժառանգվում է աուտոսոմ-ռեցեսիվ տիպով: Հանդիպում է հավասարապես տղաների և աղջիկների մոտ: Անվանակոչվել է ամերիկացի բժիշկներ Ջոն Կրիգլերի և Վիկտոր Նայարի անունով, ովքեր առաջին անգամ նկարագրել են այն 1952 թվականին:

Հիպերբիլիռուբինեմիան լյարդում բիլիռուբինի և գլյուկուրոնաթթվի կոնյուգացիայի խանգարման հետևանք է, որը պայմանավորված է գլյուկուրոնիլտրանսֆերազ ֆերմենտի բացակայությամբ կամ զգալի անբավարարությամբ:

Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշի I տիպը դիտվում է տարբեր էթնիկ խմբերի մարդկանց մոտ, առավել հաճախ՝ ասիական տարածաշրջանում: Հիվանդության հաճախականությունը կազմում է 0.6–1 դեպք 1 միլիոն նորածնի հաշվով: Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշը հանդիպում է հավասար հաճախականությամբ և՛ տղաների, և՛ աղջիկների մոտ:

* Տիպ 1. Գլյուկուրոնիլտրանսֆերազի ակտիվության ամբողջական բացակայություն: Առաջանում է UGT1A1 գենի հաջորդական մուտացիաների պատճառով, որի արդյունքում առաջանում է ուրիդինդիֆոսֆատգլյուկուրոնիդազ ֆերմենտի թերի հատվածը, որը քայքայվում է: Հետևաբար, բիլիռուբինի գլյուկորոնամցան ռեակցիան տեղի չի ունենում, և անուղղակի բիլիռուբինը կուտակվում է օրգանիզմում, այդ թվում՝ գլխուղեղի գորշ նյութի կորիզներում, առաջացնելով հիվանդության ծանր կլինիկական դրսևորումներ, մինչև իսկ լյարդային էնցեֆոլապաթիա:
* Տիպ 2. Արիասի համախտանիշ. ֆերմենտային ակտիվությունը նորմայից պակաս է 20%-ով: Հիվանդությունը նաև առաջանում է UGT1A1 գենի կոդավորող հաջորդականության մուտացիաներից: Հիվանդները հաճախ բարդ հետերոզիգոտներ են, որոնք մեկ քրոմոսոմի վրա կրում են պրոմոտորային ինսերցիա, իսկ մյուսի վրա՝ էկզոնում միսսենս մուտացիա: Բացի այդ, նկարագրվել են հիվանդներ, որոնք UGT1A1 գենի պրոմոտորային շրջանում հոմոզիգոտ ինսերցիաներ են կրում՝ էկզոնի կառուցվածքային մուտացիայի հետ համատեղ:

## Համաճարակաբանություն
Որպես կանոն, ձևաբանական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվում, երբեմն կա թեթև ճարպային հեպատոզ և աննշան պերիպորտալ ֆիբրոզ։

## Ձևաբանություն
**I տիպ.** բնութագրվում է չարորակ պրոգրեսիվող ընթացքով։ Դրսևորվում է կյանքի առաջին իսկ ժամերից։ Կլինիկական դրսևորումներ՝ սկլերայի և մաշկի դեղնուկ, ցնցումներ, օպիստոտոնուս, նիստագմ, աթետոզ, մտավոր զարգացման բացակայություն (բիլիռուբինային էնցեֆալոպաթիա), ԷԷԳ-ն գրանցում է դանդաղ ակտիվություն հետին բլթերում և պարոքսիզմալ ակտիվություն։ Կենսաքիմիական ցուցանիշներ՝ արյան մեջ բիլիռուբինի մակարդակը գերազանցում է 200 մկմոլ/լ-ը։ Կոնյուգացված բիլիրուբինը լիովին բացակայում է լեղիում։ Բուժման բացակայության դեպքում հիվանդները մահանում են կյանքի առաջին տարվա ընթացքում կորիզային դեղնուկից։

## Կլինիկա
Երրորդ փուլը կեղծ բարելավման շրջանն է։ Սպաստիկությունը լիովին կամ մասնակիորեն անհետանում է։

Բիլիռուբինային էնցեֆալոպաթիայի 1-ին փուլ։

Էնցեֆալոպաթիայի առաջին փուլում դիտվում է անվերապահ ռեֆլեքսային ակտիվության արգելակում (ապաթիա, անտարբերություն, քնկոտություն): Երեխան սկսում է վատ ծծել, պառկած է հանգիստ դիրքում, կտրուկ արձագանքում է թույլ գրգռիչներին, իսկ շնչառությունը դառնում է հազվադեպ՝ երկարատև դադարների դեպքում: Կարող են դիտվել միօրինակ լաց, ռեգուրգիտացիա, փսխում և «թափառող հայացք»: Նկատվում է նաև ցիանոզ:

Բիլիռուբինային էնցեֆալոպաթիայի 2-րդ փուլ։

Երկրորդ փուլը տևում է մի քանի օրից մինչև մի քանի շաբաթ: Այս փուլի ընթացքում զարգանում է գլխուղեղի ախտարահման կլինիկական պատկերը: Դիտվում են սպաստիկություն, պարանոցի մկանների կարկամություն և մարմնի հարկարական դիրք՝ օպիստոտոնուսով: Բնորոշ է մարմնի հարկադրական դիրքը՝ «կոշտ» վերջույթներով և սեղմված բռունցքներով: Երեխան բարձրաձայն գոռում է, առաջանում է առաջային գաղթունի արտափքվածություն, դիմային ցնցումներ, ձեռքերի դող, ձայնի նկատմամբ տեսանելի արձագանքի և ծծելու ռեֆլեքսի կորուստ: Դիտվում են նիստագմ, ապնոէ, բրադիկարդիա, անտարբերություն և ցնցումներ:

Բիլիռուբինային էնցեֆալոպաթիայի 3-րդ փուլ։

Չորրորդ փուլում (կյանքի 3-5 ամիս) զարգանում են կայուն նյարդաբանական խանգարումներ՝ կաթվածներ, պարեզ, նիստագմ և աթետոզ: Նկատվում են ֆիզիկական և մտավոր զարգացման լուրջ հապաղումներ. երեխան չի պահում գլուխը, չի արձագանքում մոր ձայնին կամ այլ լսողական գրիգռիչներին և չի հետևում խաղին:

Բիլիրուբինային էնցեֆալոպաթիայի 4-րդ փուլ։

Առանձնացվում է համախտանիշի երկու տեսակ․

I տիպի համախտանիշով հիվանդների մահը պայմանավորված է բիլիռուբինային էնցեֆալոպաթիայի զարգացմամբ և տեղի է ունենում կյանքի առաջին երկու տարիների ընթացքում: Հազվադեպ դեպքերում, Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշով I տիպի հիվանդները գոյատևում են մինչև պատանեկան տարիք:

**II տիպ.** կլինիկական դրսևորումների ծանրությամբ զբաղեցնում է միջանկյալ դիրք՝ I տիպի Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշի և Ժիլբերտի համախտանիշի միջև: Դրսևորումները տեղի են ունենում մի փոքր ավելի ուշ, քան I տիպի դեպքում՝ մի քանի ամսից մինչև կյանքի առաջին տարիներ: Որոշ հիվանդների մոտ դեղնուկը կարող է չհայտնվել մինչև պատանեկություն, և նյարդաբանական բարդություններ հազվադեպ են դիտվում. որոշ դեպքերում կլինիկական ախտանիշները բացակայում են: Կլինիկական դրսևորումները նման են 1-ին տիպին, բայց ավելի քիչ ծանր: Հազվադեպ, միջանկյալ վարակների կամ սթրեսի դեպքում, բիլիռուբինային էնցեֆալոպաթիա կարող է առաջանալ II տիպի Կրիգլեր-Նայարի համախտանիշով հիվանդների մոտ: Կենսաքիմիական ցուցանիշներ. արյան մեջ բիլիրուբինի մակարդակը 200 մկմոլ/լ-ից պակաս է: Լեղին պիգմենտացված է և պարունակում է բիլիրուբինի գլյուկուրոնիդ: Ֆենոբարբիտալի թեստը դրական է:

## Բուժում
2. հեմոսորբցիա

2. Ֆենոբարբիտալային թեստ – բիլիռուբինի ֆրակցիաների որոշում բարձր արդյունավետության հեղուկային քրոմատոգրաֆիայի միջոցով:

3. Ֆոտոթերապիա – հանգեցնում է հյուսվածքներում կապված բիլիռուբինի քայքայմանը, որի արդյունքում ազատվում են ընկալիչները և ծայրամասային ընկալիչները, որոնք կարողանում են կապվել բիլիռուբինի նոր մասերի հետ՝ կանխելով դրա ներթափանցումը արյուն-ուղեղային պատնեշով: Առավելագույն ազդեցությունը դիտվում է 450 նմ ալիքի երկարության դեպքում: Կապույտ լույսի լամպերն ավելի արդյունավետ են, բայց դրանք դժվարացնում են երեխայի մաշկի դիտարկումը: Լույսի աղբյուրը տեղադրվում է մարմնից 40-45 սմ բարձրության վրա (միջամտությունը պետք է իրականացվի միայն ջերմաստիճանի կարգավորմամբ ինկուբատորում): Երեխայի աչքերը պետք է պաշտպանված լինեն: Բիլիռուբինի ֆոտոքայքայումը ուժեղանում է ռիբոֆլավինի կողմից, որը քրոմոֆոր է նույնիսկ ներբջջային կոնցենտրացիաներում: Ֆոտոթերապիան զգալիորեն ավելի արդյունավետ է թթվածնային բարոթերապիայի սեանսների հետ միաժամանակ կիրառման դեպքում, քանի որ թթվածինը ուժեղացնում է բիլիռուբինի քայքայումը: Ֆոտոթերապիայի հաճախակի սեանսները (մինչև 16 ժամ օրական) կարող են երկարացնել հիվանդների կյանքը. մեթոդը արդյունավետ է դեպքերի 50%-ում և կարող է իրականացվել ամբուլատոր հիմունքներով: Այնուամենայնիվ, նույնիսկ ֆոտոթերապիայի նկատմամբ լավ արձագանքի դեպքում, կորիզային դեղնուկը կարող է զարգանալ կյանքի առաջին երկու տասնամյակների ընթացքում: Հետևաբար, լուսաթերապիան պետք է դիտարկել որպես լյարդի փոխպատվաստման նախապատրաստություն (1-ին տիպի դեպքում):

5. Լյարդի փոխպատվաստում – զգալիորեն բարելավում է հիվանդության կանխատեսումը, քանի որ այն նպաստում է բիլիռուբինի նյութափոխանակության կարգավորմանը:

6. Արյան բաց թողում

7. արյան, ալբումինի փոխներարկումներ։

8. կոնյուգացված բիլիռուբինի հեռացում (ուժեղացված դիուրեզ, ակտիվացված ածուխ՝ որպես աղիքում բիլիռուբինի կլանիչ)

9. Ջրի բավարար քանակի օգտագործում (լեղու խտացման համախտանիշի կանխարգելում)

10. Խուսափել հրահրող գործոններից (վարակներ, գերբեռնվածություն), դեղամիջոցներից, որոնք մրցակցում են գլյուկորոնացման հետ կամ դուրս են մղում բիլիրուբինը ալբումինի հետ կապից (օրալ հակաբեղմնավորիչներ, սուլֆանիլամիդներ, հեպարին, սալիցիլատներ): Պետք է խուսափել արյուն-ուղեղային պատնեշի բարձրացված թափանցելիության (ացիդոզ) հետ կապված վիճակներից:

Արյան մեջ բիլիռուբինի մակարդակը նվազեցնելու համար օգտագործվող արյան բաց թողումը, փոխներարկումները և պլազմաֆերեզը պակաս արդյունավետ են: Դեղնուկը տարբեր աստիճաններով շարունակվում է ողջ կյանքի ընթացքում:

## Ախտորոշում
1. ԴՆԹ ախտորոշում. հիմնված UGTIAI գենի բոլոր էկզոններում մուտացիաների որոնման, պրոմոտորային շրջանի վերլուծության, ինչպես նաև գենի տեղայնացման շրջանում տեղակայված երեք պոլիմորֆ ԴՆԹ մարկերների միջոցով անուղղակի ԴՆԹ ախտորոշման վրա։

## Նշումներ


Կատեգորիա:Աուտոսոմ ռեցեսիվ հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյութափոխանակության բնածին խանգարումներ