Որովայնային հղիություն

**Որովայնային հղիություն** (), արտարգանդային հղիության հազվադեպ տեսակ։ Այս դեպքում սաղմը կամ պտուղը աճում և զարգանում է արգանդից դուրս՝ որովայնի խոռոչում, այլ ոչ թե արգանդափողում (արտարգանդային հղիության ամենատարածված տեղակայումը), ձվարանում կամ արգանդի լայն կապանի վրա։

Քանի որ փողային, ձվարանային և լայն կապանի հղիությունները նույնքան դժվար են ախտորոշվում և բուժվում, որքան որովայնային հղիությունները, դրանց բացառումը որովայնային հղիության ամենատարածված ախտորոշման քննարկումների առարկա է դարձել։

Որոշներն էլ այն կարծիքին են, որ որովայնային հղիությունը պետք է սահմանվի որպես որովայնամզի մեջ ընկերքի իմպլանտացիա։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Հղիության ընթացքում ախտանիշները կարող են ներառել որովայնի ցավ կամ հեշտոցային արյունահոսություն: Քանի որ սրանք ոչ յուրահատուկ ախտանիշներ են, այն վայրերում, որտեղ ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) հասանելի չէ, ախտորոշումը հաճախ հայտնաբերվում է ախտաբանական ախտանիշների պատճառը հասկանալու համար կատարված վիրահատության ժամանակ։ Զարգացող երկրներում սովորաբար ավելի ուշ են ախտորոշվում, քան զարգացած երկրներում։ Աշխարհի զարգացող երկրներից մեկի տվյալներով՝ դեպքերի մոտ կեսում ախտորոշումն ի սկզբանե բաց է թողնվել:

Այն վտանգավոր վիճակ է, քանի որ կարող է լինել արյունահոսություն որովայնի խոռոչում, ինչը հանգեցնում է ցածր զարկերակային ճնշման և կարող է մահացու լինել: Որովայնային հղիություն ունեցող կանանց մահվան այլ պատճառներից են՝ սակավարյունությունը (անեմիա), թոքային էմբոլիան, արյան մակարդելիության խանգարումը և վարակները։

## Ռիսկի գործոններ
Ռիսկի գործոնները նման են արգանդափողային հղիության գործոններին, որտեղ սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունները մեծ դեր են խաղում, սակայն արտարգանդային հղիություն ունեցողների մոտ կեսը չունի որևէ հայտնի ռիսկի գործոն (որոնք ներառում են նախորդ վիրահատությունից կամ նախորդ արտարգանդային հղիությունից առաջացած արգանդափողերի վնասումը և ծխախոտի օգտագործումը)։

## Մեխանիզմ
Իմպլանտացիայի (սաղմի ամրացման) վայրերը կարող են լինել որովայնի ցանկացած հատվածում, ներառյալ՝ արգանդից դուրս գտնվող որովայնամիզը, Դուգլասյան տարածությունը (արգանդ-ուղիղաղիքային փոսություն), ճարպոնը, աղիքները և դրանց միջընդերքը, արգանդափողի միջընդերքը, ինչպես նաև կոնքի և որովայնի պատի որովայնամիզը։ Աճող ընկերքը կարող է ամրանալ մի քանի օրգանների, այդ թվում՝ արգանդափողին և ձվարանին: Այլ հազվադեպ հանդիպող տեղակայումներից են՝ լյարդը և փայծաղը, ինչը հանգեցնում է համապատասխանաբար լյարդային հղիության կամ փայծաղային հղիության: Հիվանդներից մեկի մոտ նույնիսկ նկարագրվել է վաղ ստոծանիական հղիություն, ում սաղմը սկսել էր աճել ստոծանու ստորին մակերեսին։

### Առաջնային և երկրորդային իմպլանտացիա
Առաջնային որովայնային հղիությունը ի սկզբանե իմպլանտացվում է անմիջապես որովայնամզի վրա՝ բացառությամբ արգանդափողերի և ձվարանների։ Նման հղիությունները շատ հազվադեպ են. մինչև 2007 թվականը արձանագրվել է ընդամենը 24 դեպք։

Երկրորդային որովայնային հղիությունը սկզբնավորվում է արգանդափողային (ավելի հազվադեպ՝ ձվարանային) հղիությունից և ենթարկվում է ռեիմպլանտացիայի։ Երկրորդային որովայնային հղիության այլ մեխանիզմներից են՝ արգանդի պատռվածքը, արգանդի ռուդիմենտար եղջյուրի պատռվածքը և փողային վիժումը։

## Ախտորոշում
Որովայնային հղիության կասկած առաջանում է այն դեպքում, երբ պտղի մարմնի մասերը հնարավոր է հեշտությամբ շոշափել, կամ պտղի դիրքը ոչ նորմալ է, արգանդի վզիկը տեղաշարժված է, կամ առկա է ծննդաբերության խթանման (ինդուկցիայի) ձախողում։ Ախտորոշմանը կարող է օգնել ռենտգեն հետազոտությունը։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը (սոնոգրաֆիա) կարող է ցույց տալ, որ հղիությունը գտնվում է դատարկ արգանդից դուրս, ընկերքի և պտղի միջև պտղաջրերը խիստ սակավ են կամ բացակայում են, պտղի շուրջ արգանդի պատը բացակայում է, պտղի մասերը գտնվում են որովայնի պատին շատ մոտ, պտուղն ունի ոչ նորմալ դիրք, ընկերքն ունի ոչ նորմալ տեսք, և որովայնի խոռոչում առկա է ազատ հեղուկ։ Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) նույնպես կիրառվում է որովայնային հղիությունը ախտորոշելու և վիրահատությունը պլանավորելու համար։ Ալֆա-ֆետոպրոտեինի բարձր մակարդակը ևս խոսում է որովայնային հղիության առկայության մասին։

### Ուլտրաձայնային հետազոտություն
մինի|Ուլտրաձայնային հետազոտություն, 23 շաբաթական որովայնային հղիություն, որը ցույց է տալիս նորմալ պտուղ և պտղաջուր։
Դեպքերի մեծ մասը ախտորոշվում է ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով: Այնուամենայնիվ, ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ ախտորոշումը կարող է սխալ լինել՝ կախված մասնագետի հմտությունից:

### Չափանիշներ
Հազվադեպ հանդիպող առաջնային որովայնային հղիությունը ախտորոշելու համար անհրաժեշտ է, որ բավարարվեն Ստադիֆորդի չափանիշները, ըստ որի արգանդափողերը և ձվարանները պետք է լինեն նորմալ վիճակում, արգանդի և որովայնի խոռոչի միջև չպետք է լինի խուղակ (ֆիստուլա), հղիությունը պետք է կապված լինի բացառապես որովայնամզի մակերեսի հետ՝ առանց փողային հղիության առկայության նշանների։ Ստադիֆորդի չափանիշները լրամշակել են 1968 թվականին Ֆրիդրիխը և Ռանկինը՝ ներառելով նաև մանրադիտակային հետազոտության արդյունքները։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Կախված հղիության ժամկետից, որովայնային հղիության տարբերակիչ ախտորոշումները ներառում են՝ ինքնաբեր վիժումը, պտղի մահը, ընկերքի վաղաժամ շերտազատումը, սուր որովայնը ներարգանդային հղիության առկայությամբ և արգանդի միոման։

## Բուժում
Որովայնային հղիության վարումը պետք է իրականացնի բազմապրոֆիլ մասնագետներից կազմված բժշկական թիմը: Հնարավոր բուժման մեթոդները ներառում են վիրահատական միջամտություն՝ հղիության ընդհատմամբ (պտղի հեռացում) որովայնադիտման կամ որովայնահատման միջոցով, մետոտրեքսատի կիրառում, էմբոլիզացիա կամ դրանց համակցումը: Սապուրին և Կլուֆիոն նշում են, որ պահպանողական (կոնսերվատիվ) բուժումը նույնպես հնարավոր է, եթե պահպանվեն հետևյալ չափանիշները՝ 

* չկան զգալի բնածին արատներ, 
* պտուղը կենդանի է, առկա է շուրջօրյա հոսպիտալացում լավ սարքավորված և համապատասխան անձնակազմով համալրված ծննդատանը, որն ունի արյան փոխներարկման հնարավորություններ, 
* իրականացվում է մոր և պտղի մանրակրկիտ հետազոտում, 
* ընկերքի իմպլանտացիան որովայնի ստորին հատվածում է՝ լյարդից և փայծաղից հեռու: 

Ընտրությունը հիմնականում որոշվում է կլինիկական իրավիճակից ելնելով: Որպես կանոն, բուժումը ցուցված է ախտորոշումը հաստատելուն պես, սակայն զարգացած (ուշ ժամկետի) որովայնային հղիության պարագայում իրավիճակն ավելի բարդ է։

### Զարգացած (ուշ ժամկետի) որովայնային հղիություն
Զարգացած որովայնային հղիությունը վերաբերում է այն իրավիճակներին, երբ հղիությունը շարունակվում է 20 շաբաթականից հետո (ի տարբերություն վաղ որովայնային հղիության, որը մինչև 20 շաբաթական է)։ Նման դեպքերում մամուլում արձանագրվել են կենդանի ծննդաբերության դեպքեր, որտեղ երեխաներին հաճախ անվանում են «հրաշք մանկիկներ»։ Հիվանդը կարող է կրել մահացած պտուղ, սակայն ծննդաբերական գործունեություն կարող է չսկսվել։ Ժամանակի ընթացքում պտուղը կրակալվում է և վերածվում լիթոպեդիոնի (քարացած պտուղ)։

Երբ հաստատվում է որովայնային հղիությունը, խորհուրդ է տրվում կատարել բաց վիրահատություն՝ որովայնահատում։ Այնուամենայնիվ, եթե երեխան կենդանի է և առկա են բժշկական աջակցության համակարգեր, կարող է իրականացվել մանրակրկիտ հսկողություն՝ երեխային կենսունակության շեմին հասցնելու համար: Որովայնային հղիություն ունեցող կանանց մոտ ծննդաբերական գործունեություն (կծկումներ) չի սկսվում: Զարգացած որովայնային հղիության դեպքում ծննդալուծումը պետք է իրականացվի բացառապես որովայնահատման միջոցով: Երեխայի ապրելիությունը նվազ է, և արձանագրվել են շուրջծննդյան (պերինատալ) մահացության բարձր ցուցանիշներ՝ 40%-ից մինչև 95%:

Որովայնային հղիությունից ծնված երեխաները հակված են ունենալու բնածին արատներ՝ արգանդի պատի բացակայության և պտղաջրերի հաճախ նվազած քանակով պայմանավորված սեղման հետևանքով։ Մալֆորմացիաների և ձևախախտումների հաճախականությունը գնահատվում է մոտ 21%: Բնորոշ ձևախախտումներն են՝ դեմքի և գանգի անհամաչափությունները, ինչպես նաև հոդերի անոմալիաները: Ամենատարածված արատներն են՝ վերջույթների արատները և կենտրոնական նյարդային համակարգի զարգացման շեղումները։

Երեխայի ծնվելուց հետո ընկերքի վարումը դառնում է առանցքային խնդիր: Բնական ծննդաբերությունների ժամանակ արգանդի կծկումն ապահովում է հզոր մեխանիզմ արյան կորուստը վերահսկելու համար, սակայն որովայնային հղիության դեպքում ընկերքը տեղակայված է այնպիսի հյուսվածքների վրա, որոնք չեն կարող կծկվել: Դրա հեռացման փորձերը կարող են հանգեցնել կյանքին սպառնացող արյունահոսության: Հետևաբար, արյան փոխներարկումը հաճախակի է կիրառվում նման հղիությամբ պացիենտների վարման ընթացքում: Որոշ դեպքերում օգտագործվում են նաև տրանեքսամաթթու և ռեկոմբինանտ VIIa գործոն, որոնք երկուսն էլ նվազեցնում են արյան կորուստը:

Ընդհանուր առմամբ, եթե հնարավոր չէ ընկերքի անոթները կապել կամ հեռացնել, նախապատվությունը կարող է տրվել այն նույն տեղում թողնելուն և բնական հետզարգացման (ռեգրեսիայի) սպասելուն։ Այս գործընթացը կարող է տևել մի քանի ամիս և կարող է վերահսկվել կլինիկական հետազոտության, մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի (ՄԽԳ) մակարդակի ստուգման և ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով (մասնավորապես՝ օգտագործելով դոպլերոգրաֆիա): Ընկերքի հետզարգացումն արագացնելու նպատակով մետոտրեքսատի կիրառումը հակասական է, քանի որ մեծ քանակությամբ մեռուկացված (նեկրոզված) հյուսվածքը կարող է դառնալ վարակի օջախ, հետզարգացումը խթանելու համար կիրառվում է նաև միֆեպրիստոն: Ընկերքի անոթները կարող են նաև փակվել անգիոգրաֆիկ էմբոլիզացիայի միջոցով: Ընկերքը նույն տեղում թողնելու բարդությունները կարող են ներառել՝ արյունահոսություն, վարակ, աղիքային անանցանելիություն, պրեէկլամպսիա (որը կարող է պահանջել կրկնակի վիրահատություն), կրծքով կերակրման ձախողում՝ ընկերքի արտադրած հորմոնների պատճառով:

Որովայնային հղիության ելքը կարող է լինել բարենպաստ թե՛ երեխայի, թե՛ մոր համար։ Լամպեն նկարագրել է մի դեպք, երբ որովայնային հղիությունից ծնված երեխան և մայրը գտնվել են հիանալի վիճակում վիրահատությունից ավելի քան 22 տարի անց:

## Համաճարակաբանություն
Արտարգանդային հղիությունների մոտ 1,4%-ը որովայնային են, ինչը կազմում է մոտավորապես 1 դեպք յուրաքանչյուր 8,000 հղիությունից։

## Պատմություն
Ալ-Զահրավիին (936–1013 թթ.) է վերագրվում որովայնային հղիությունն առաջինը նկարագրելու պատիվը, որն անհայտ է եղել հույն և հռոմեացի բժիշկներին և չի հիշատակվել Հիպոկրատի աշխատություններում։ Իսկ իտալացի բժիշկ Ջակոպո Բերենգարիո դա Կարպիին (1460–1530 թթ.) է վերագրվում որովայնային հղիության առաջին մանրամասն անատոմիական նկարագրությունը։

## Բնական փորձ
Քանի որ հղիությունը արգանդից դուրս է, որովայնային հղիությունը ծառայում է որպես տղամարդու հղիության կամ արգանդ չունեցող կանանց հղիության մոդել, թեև նման հղիությունը չափազանց վտանգավոր կլիներ։ Որովայնային հղիությունը նաև օգնել է ավելի լավ պարզաբանել պրեէկլամպսիա հիվանդությունը, որի առաջացման համար 1980-ականներին արգանդի առկայությունը պարտադիր էին համարում: Այնուամենայնիվ, պրեէկլամպսիայի դրսևորումը որովայնային հղիության ժամանակ (երբ պտղաձուն արգանդից դուրս է) օգնեց լույս սփռել պրեէկլամպսիայի պատճառագիտության վրա: Արձանագրվել են նաև միաժամանակյա որովայնային և ներարգանդային հղիության համակցված դեպքեր:

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Հղիություն
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն