Արգանդի փոխպատվաստում

**Արգանդի փոխպատվաստում**, վիրաբուժական միջամտություն, երբ առողջ արգանդը փոխպատվաստվում է մի օրգանիզմի մեջ, որի արգանդը բացակայում է կամ հիվանդ է։ Որպես կաթնասունների նորմալ սեռական վերարտադրության մի մաս՝ հիվանդ կամ բացակայող արգանդը թույլ չի տալիս նորմալ սաղմնային իմպլանտացիա՝ արդյունավետորեն դարձնելով էգին անպտուղ։ Այս երևույթը հայտնի է որպես բացարձակ արգանդի գործոնի անպտղություն (AUFI): Արգանդի փոխպատվաստումը պոտենցիալ բուժում է անպտղության այս ձևի համար։

## Պատմություն
### Հետազոտություններ
1896 թվականին 29-ամյա ավստրիացի Էմիլ Կնաուերը, որն աշխատում էր Վիեննայի գինեկոլոգիական կլինիկաներից մեկում, հրապարակել է ձվարանների ավտոտրանսպլանտացիա առաջին հետազոտությունը, որը փաստում էր նապաստակի նորմալ գործառույթը։ Սա հանգեցրել է արգանդի փոխպատվաստման հետաքննությանը 1918 թվականին։ 1964 և 1966 թվականներին Էրասլանը, Համերնիկը և Հարդին Միսիսիպիի համալսարանի Ջեքսոնի բժշկական կենտրոնում՝ Միսիսիպիում, առաջինն էին, որ կատարել են կենդանու (շների) արգանդի ավտոմատ փոխպատվաստում և հետագայում ծննդաբերություն այդ արգանդից։ 2010 թվականին Դիաս-Գարսիան և նրա գործընկերները Շվեդիայի Գյոթեբորգի համալսարանի մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի բաժանմունքում ցուցադրել են աշխարհում առաջին հաջողված ալոգեն արգանդի փոխպատվաստումը առնետի մոտ, որն ունի առողջ սերունդ։

2023 թվականի դրությամբ կատարվել է ավելի քան 100 արգանդի փոխպատվաստում, որոնցից շուրջ 50 երեխա է ծնվել ամբողջ աշխարհում։

### Հատկանշական դեպքեր
#### Գերմանիա
Բացառությամբ ինտերսեքսների հազվադեպ դեպքերի՝ տրանսգենդեր կանայք ծնվում են տղամարդու վերարտադրողական համակարգով։ Թեև սեռը փոխելու վիրահատությունը կարող է հեշտոց ստեղծել այս կանանց համար, արգանդի տարբերակն անհասանելի է նրանց համար, ինչը նշանակում է, որ նրանք չեն կարող հղիանալ և պետք է այլ ճանապարհներով գնան դեպի ծնողություն՝ լինի դա ավելի ավանդական մոտեցում՝ կապված սեռական հարաբերության հետ, թե այլընտրանք, ինչպիսին է որդեգրումը, ձվաբջիջների նվիրատվությունը կամ հղիության կրողը։ Այնուամենայնիվ, տրանս կնոջ համար առնվազն մեկ արգանդի փոխպատվաստում տեղի է ունեցել․ դանիացի նկարչուհի Լիլի Էլբեի համար (1882–1931): Հույս ունենալով երեխաներ ունենալ իր նշանածից՝ նա 1931 թվականին, վագինոպլաստիկայի հետ համատեղ, Գերմանիայում 48 տարեկան հասակում ենթարկվել է արգանդի փոխպատվաստման։ Այնուամենայնիվ, նրա մոտ հետվիրահատական ​​ինֆեկցիա առաջացել և ընդամենը երեք ամիս անց մահացել սրտի կանգից։

#### Սաուդյան Արաբիա
Արգանդի փոխպատվաստման առաջին ժամանակակից փորձը տեղի է ունեցել 2000 թվականին Սաուդյան Արաբիայում։ Վաֆա Ֆագեհը 46-ամյա հիվանդից վերցված արգանդ է փոխպատվաստել 26-ամյա հիվանդի, որի արգանդը վնասվել է ծննդաբերությունից հետո արյունահոսությունից։ Քանի որ հիվանդին, ի վերջո, անհրաժեշտ էր, որ արգանդը հեռացվեր ընդամենը 99 օր հետո, նեկրոզի պատճառով, վիճարկվում է, թե արդյոք գործը հաջող է համարվում, թե ոչ, սակայն արգանդը որոշ ժամանակ գործել է, երբ հիվանդը ունեցել է երկու դաշտանային ցիկլ։ Բժշկական համայնքի անդամները մտահոգություն են հայտնել ընթացակարգի էթիկայի վերաբերյալ։

#### Թուրքիա
Մահացած դոնորի մասնակցությամբ արգանդի փոխպատվաստման առաջին դեպքը տեղի է ունեցել Թուրքիայում 2011 թվականի օգոստոսի 9-ին։ Վիրահատությունը, որն իրականացվել է Օմեր Օզքանի և Մունիրե Էրման Աքարի կողմից Անթալիայի Աքդենիզ համալսարանական հիվանդանոցում, 21-ամյա Դերյա Սերտի վրա, որը ծնվել է առանց արգանդի։ Այս դեպքում հիվանդը երկարաժամկետ հաջողություն է ունեցել փոխպատվաստված արգանդի հետ, ունեցել է դաշտան, իսկ վիրահատությունից երկու տարի հետո՝ հղիություն։ Այդ հղիության ընթացքում Սերտն աբորտի է ենթարկվել իր առաջին եռամսյակում, այն բանից հետո, երբ նրա բժիշկը չի կարողացել հայտնաբերել պտղի սրտի բաբախյունը, բայց սա սովորական բարդություն է և կարող էր կապված չլինել փոխպատվաստման հետ։ Մեկ այլ հղիությունից հետո, որը սկսվել է արտամարմնային բեղմնավորման միջոցով և տևել 28 շաբաթ, հիվանդը վերջապես երեխա է լույս աշխարհ բերել 2020 թվականի հունիսի 4-ին։

#### Շվեդիա
Շվեդիայում 2012 թվականին մորից դստեր արգանդի առաջին փոխպատվաստումն իրականացվել է Գյոթեբուրգի համալսարանի Սալգրենսկա համալսարանական հիվանդանոցի շվեդ բժիշկների կողմից՝ Մատս Բրեննստրեմի գլխավորությամբ։

2014 թվականի հոկտեմբերին հայտարարվեց, որ առաջին անգամ առողջ երեխա է ծնվել Շվեդիայի չբացահայտված վայրում արգանդի փոխպատվաստում ստացողի մոտ։ Բրիտանական *The Lancet* բժշկական ամսագիրը հայտնել է, որ տղան ծնվել է սեպտեմբերին՝ կշռելով 1,8 կգ (3,9 ֆունտ), և որ հայրն ասել է, որ իր որդին «զարմանալի է»։ Երեխան վաղաժամ ծնվել էր մոտ 32 շաբաթականում, կեսարյան հատումով, այն բանից հետո, երբ մոր մոտ առաջացել էր նախաէկլամպսիա։ 36-ամյա շվեդուհին արգանդ էր ստացել 2013 թվականին 61-ամյա կենդանի դոնորից՝ Գյոթեբորգի համալսարանի մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի պրոֆեսոր Բրեննստրեմի ղեկավարած վիրահատության արդյունքում: Կինը առողջ ձվարաններ ուներ, բայց ծնվել էր առանց արգանդի, մի պայման, որը հանդիպում է 4500 կնոջից մեկի մոտ։ Պրոցեդուրայի ընթացքում օգտագործվել է լաբորատորիայի սաղմը, որը ստեղծվել է կնոջ ձվաբջիջի և նրա ամուսնու սերմնահեղուկի միջոցով, որն այնուհետև տեղադրվել է փոխպատվաստված արգանդի մեջ։ Արգանդը կարող է վնասվել կեսարյան հատման ընթացքում, և այն կարող է հարմար լինել կամ չլինել ապագա հղիությունների համար։ Օգտագործվել է եռակի իմունոպրեսիայի ռեժիմ՝ թակրոլիմուսի, ազաթիոպրինի և կորտիկոստերոիդների հետ։ Երեք մեղմ մերժման դրվագ է տեղի ունեցել, մեկը հղիության ընթացքում, բայց բոլորն էլ հաջողությամբ ճնշվել են դեղորայքով։ Որոշ այլ կանայք նույնպես հղի էին այդ ժամանակ՝ օգտագործելով փոխպատվաստված արգանդ։

#### ԱՄՆ
ԱՄՆ-ում կատարված արգանդի առաջին փոխպատվաստումը տեղի է ունեցել 2016 թվականի փետրվարի 24-ին Քլիվլենդի կլինիկայում։ Թիմը ղեկավարում էր բժիշկ Անդրեաս Ցակիսը։ Մարտի 8-ին չբացահայտված բարդության պատճառով փոխպատվաստումը ձախողվեց, և արգանդը հեռացվեց։ Ապրիլին նրանք հայտնեցին, որ խմորիչ վարակը տարածվել է զարկերակներից մեկի վրա, որը վիրաբույժները միացրել էին արյան հոսքը դեպի փոխպատվաստված արգանդ ապահովելու համար, որը վնասել է զարկերակը և առաջացրել արյան մակարդուկներ։

2017 թվականի նոյեմբերին ԱՄՆ-ում արգանդի փոխպատվաստումից հետո ծնվեց առաջին երեխան։ Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել Տեխաս նահանգի Դալլաս նահանգի Բեյլոր համալսարանի բժշկական կենտրոնում բժիշկներ Լիզա Յոհաննեսոնի և Ջուլիանո Տեստան կողմից՝ ոչ ուղղորդված կենդանի դոնորի կողմից արգանդի նվիրատվությունից հետո։ ԱՄՆ-ում մահացած դոնորային արգանդի փոխպատվաստումից հետո ծնված առաջին երեխան եղել է Քլիվլենդի կլինիկայում 2019 թվականի հունիսին։

#### Հնդկաստան
Հնդկաստանում կատարված արգանդի առաջին փոխպատվաստումը տեղի է ունեցել 2017 թվականի մայիսի 18-ին Մահարաշտրա նահանգի Պունե քաղաքի Գալաքսի Քեյր հիվանդանոցում։ 26-ամյա պացիենտը ծնվել է առանց արգանդի և փոխպատվաստման միջոցով ստացել է մոր արգանդը։ Հնդկաստանում առաջին արգանդի փոխպատվաստված երեխան՝ 1,45 կգ քաշով, ծնվել է կեսարյան հատման միջոցով Պունեի Գալաքսի Քեյր հիվանդանոցում հինգշաբթի օրը։ Վիրահատությունն իրականացվել է Պունեի Գալաքսի Քեյր հիվանդանոցի բժիշկների խմբի կողմից և հիվանդանոցի բժշկական տնօրեն Շաիլեշ Փունթամբեքարի գլխավորությամբ։

#### Բրազիլիա
Բրազիլիայում կատարված արգանդի առաջին փոխպատվաստումը տեղի է ունեցել 2016 թվականին Սան Պաուլոյի Hospital das Clínicas da USP հիվանդանոցում։ 32-ամյա հիվանդն ուներ Մայեր-Ռոկիտանսկի-Կյուսթեր-Հաուզեր համախտանիշ, հետևաբար ծնվել էր առանց արգանդի և փոխպատվաստման ժամանակ ստացել էր մահացած դոնորի արգանդը։ Բրազիլիայում արգանդի փոխպատվաստման առաջին երեխան ծնվել է կեսարյան հատման միջոցով Hospital das Clínicas da USP-ում 2017 թվականի դեկտեմբերին։ Վիրահատությունն իրականացվել է Hospital das Clínicas da USP-ի բժիշկների թիմի կողմից և ղեկավարվել է Մարդու Վերարտադրողական Կենտրոնի ղեկավար Դանի Էյզենբերգի կողմից։ Այս ընթացակարգի արդյունքները, որոնք առաջինն են կատարվել Լատինական Ամերիկայում, հրապարակվել են *The Lancet* բժշկական ամսագրում 2018 թվականի դեկտեմբերին։

#### Միացյալ Թագավորություն
2023 թվականի օգոստոսի 23-ին Մեծ Բրիտանիայի Չերչիլյան հիվանդանոցի Օքսֆորդի բժիշկներն իրականացրել են երկրում առաջին արգանդի փոխպատվաստումը։ Նրանք 40-ամյա կնոջից հեռացրել են արգանդը և փոխպատվաստել նրա 34-ամյա քրոջը, ով ուներ հազվագյուտ հիվանդություն, որն ազդել է նրա վերարտադրողականության վրա։ Փորձագետների խումբը վիրահատությունը կատարել է ընդհանուր առմամբ 17 ժամ։ Պրոֆեսոր Ռիչարդ Սմիթը՝ գինեկոլոգ վիրաբույժը, ով ղեկավարել է օրգանների որոնման թիմը, 25 տարի անցկացրել է արգանդի փոխպատվաստման ուսումնասիրության վրա, ասել է, որ վիրահատությունը «զանգվածային հաջողություն» է ունեցել։

#### Ավստրալիա
2023 թվականի դեկտեմբերի 15-ին Ավստրալիայում ծնվել է առաջին երեխան (տղա) մորից, ով ստացել է փոխպատվաստված արգանդ։ Քրիստի Բրայանտը արգանդը ստացել է 2023 թվականի հունվարին Սիդնեյի Կանանց Թագավորական Հիվանդանոցում և երեք ամսվա ընթացքում հղիացել է սաղմի իմպլանտացիայի միջոցով։ Դոնորը նրա մայրն էր՝ Միշելը։

### Այժմյան կարգավիճակ
Փոխպատվաստումը նախատեսված է լինել ժամանակավոր. ստացողները պետք է հիստերէկտոմիա անցնեն մեկ կամ երկու հաջող հղիությունից հետո։ Սա արվում է ցմահ իմունոպրեսիվ դեղամիջոցներ ընդունելու անհրաժեշտությունից խուսափելու համար՝ վարակի հետևանքով աճող ռիսկով։

Պրոցեդուրան մնում է վերջին միջոցը. այն համեմատաբար նոր և որոշ չափով փորձարարական պրոցեդուրա է, որն իրականացվում է միայն որոշ մասնագետ վիրաբույժների կողմից ընտրված կենտրոններում, այն թանկ է և քիչ հավանական է, որ ապահովագրվի, և այն ներառում է վարակի և օրգանների մերժման վտանգ։ Էթիկայի որոշ մասնագետներ կենդանի դոնորի համար ռիսկերը չափազանց մեծ են համարում, իսկ ոմանց համար ողջ պրոցեդուրան էթիկապես կասկածելի է թվում, հատկապես որ փոխպատվաստումը կյանք փրկող պրոցեդուրա չէ։

## Նկարագրություն
### Ընթացակարգեր
Արգանդի փոխպատվաստումը սկսվում է դոնորի վրա արգանդի դուրսբերման վիրահատությունից։ Դրա համար աշխատանքային տեխնիկա գոյություն ունի կենդանիների, ներառյալ պրիմատների և վերջերս մարդկանց համար։ Վերականգնված արգանդը կարող է անհրաժեշտ լինել պահեստավորման, օրինակ՝ հասցեատիրոջ գտնվելու վայր տեղափոխելու համար։ Սառը իշեմիայի ռեպերֆուզիայի ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս ավելի քան 24 ժամ իշեմիկ հանդուրժողականություն։

Ստացողը պետք է նայի հնարավոր երեք խոշոր վիրահատություններին։ Առաջին հերթին կա փոխպատվաստման վիրահատություն։ Հղիության հաստատման և կենսունակության դեպքում կատարվում է կեսարյան հատում։ Քանի որ ստացողը բուժվում է իմունոպրեսիվ թերապիայի միջոցով, ի վերջո, ծննդաբերության ավարտից հետո, անհրաժեշտ է հիստերէկտոմիա անել, որպեսզի իմունոպրեսիվ թերապիան դադարեցվի։

## Էթիկա
### Մոնրեալի չափանիշներ
Բացի ծախսերի նկատառումներից, արգանդի փոխպատվաստումը ներառում է բարդ էթիկական խնդիրներ։ Ինքնավարության սկզբունքը սատարում է ընթացակարգին, մինչդեռ ոչ չարամտության սկզբունքը հակասում է դրան։ Ինչ վերաբերում է բարեգործության և արդարության սկզբունքներին, ընթացակարգը միանշանակ է թվում։ Այս երկընտրանքը լուծելու համար «Մոնրեալի չափանիշները արգանդի փոխպատվաստման էթիկական իրագործելիության համար» մշակվել են ՄակԳիլ համալսարանում և հրապարակվել *Transplant International*-ում 2012 թվականին։ Մոնրեալի չափանիշները մի շարք չափանիշներ են, որոնք պահանջվում են արգանդի փոխպատվաստման էթիկական իրականացման համար։ Այս բացահայտումները ներկայացվել են Գինեկոլոգիայի և Մանկաբարձության Միջազգային Ֆեդերացիայի 20-րդ Համաշխարհային Կոնգրեսում Հռոմում 2012թ. հոկտեմբերին։ 2013թ.-ին «Արգանդի փոխպատվաստման էթիկական իրագործելիության Մոնրեալի չափանիշները» հրապարակվել է «Պտղաբերություն և ստերիլություն» գրքում և առաջարկվել է որպես ընթացակարգի էթիկական կատարման միջազգային ստանդարտը։

Չափորոշիչները պայմաններ են սահմանում ստացողի, դոնորի և առողջապահական թիմի համար, մասնավորապես.

# Ստացողը գենետիկ իգական սեռի ներկայացուցիչ է, համաձայնելու ունակությամբ, առանց փոխպատվաստման բժշկական հակացուցումների, ունի արգանդի հիվանդություն, որը ձախողել է այլ բուժում և ունի «անձնական կամ իրավական հակացուցում» այլ տարբերակների նկատմամբ (փոխնակ մայրություն, որդեգրում)։ Ստացողը պետք է համարվի պիտանի մայրության համար, գնահատման ժամանակ համարվի հոգեբանորեն պիտանի, հավանաբար համապատասխանի բուժմանը և բժշկական թիմին և հասկանա ընթացակարգի ռիսկերը։ 2021 թվականին Մոնրեալի չափորոշիչների վերանայումը հրապարակվել է *Bioethics*-ում էթիկական շրջանակով՝ արգանդի փոխպատվաստման համար իրավասու լինելու համար գենետիկ XY անհատների դիտարկման համար։
# Դոնորը վերարտադրողական տարիքի իգական սեռի կին է, որը չունի հակացուցումներ ընթացակարգի համար, ով ավարտել է իր ծննդաբերությունը կամ համաձայնել է իր արգանդը նվիրաբերել իր մահից հետո։ Չկա պարտադրանք, և դոնորը պատասխանատու է և ընդունակ է տեղեկացված որոշումներ կայացնել։
# Առողջապահական թիմը պատկանում է մի հաստատության, որը համապատասխանում է Մուրի երրորդ չափանիշին, որը վերաբերում է ինստիտուցիոնալ կայունությանը և տրամադրել է տեղեկացված համաձայնություն երկու կողմերին։ Չկա շահերի բախում, և անանունությունը կարող է պաշտպանվել, եթե ստացողը կամ դոնորը չհրաժարվեն այս իրավունքից։

## Տես նաև
* Մյուլլերյան ագենեզիա
* Տրանսգենդեր հղիություն

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Տրանսպլանտոլոգիա