Մեթհեմոգլոբինեմիա

**Մեթհեմոգլոբինեմիա,** արյան մեջ մեթհեմոգլոբինի բարձր մակարդակ։ Ախտանիշները կարող են ներառել գլխացավ, գլխապտույտ, շնչառության դժվարացում, սրտխառնոց, մկանների վատ կոորդինացիա և ցիանոզ։ Բարդությունները կարող են ներառել ցնցումներ և սրտային առիթմիաներ։

Մեթհեմոգլոբինեմիան կարող է պայմանավորված լինել որոշակի դեղերով, քիմիական նյութերով կամ սննդով, կարող է լինել նաև ժառանգական։ Առաջացնող դեղերից են բենզոկաինը, նիտրիտները կամ դապսոնը։ Հիմքում ընկած մեխանիզմը ներառում է հեմոգլոբինի երկաթի որոշ մասի փոխակերպումը երկաթի երկվալենտ [Fe2+] ձևից երկաթի եռավալենտ [Fe3+] ձևի։ Ախտորոշումը հաճախ հիմնված է ախտանիշների և արյան մեջ թթվածնի ցածր մակարդակի հիման վրա, որը չի բարելավվում թթվածնային թերապիայի միջոցով։ Ախտորոշումը հաստատվում է արյան գազերի վերլուծությամբ։

Բուժումը սովորաբար իրականացվում է թթվածնային թերապիայի և մեթիլեն կապույտի միջոցով։ Այլ բուժումները կարող են ներառել վիտամին C-ի, փոխներարկում և հիպերբարիկ թթվածնային թերապիա։ Բուժման արդյունքները սովորաբար դրական են։ Մեթհեմոգլոբինեմիան համեմատաբար հազվադեպ է հանդիպում, դեպքերի մեծ մասը ձեռքբերովի է։

## Նշաններ և ախտանիշներ

Մեթեմոգլոբինեմիայի նշաններն ու ախտանիշները (մետեմոգլոբինի մակարդակը 10% - ից բարձր) ներառում են շնչառության դժվարություն, ցիանոզ, մտավոր փոփոխություններ (~50%), գլխացավ, հոգնածություն, ֆիզիկական գործունեության անհանդուրժողականություն, գլխապտույտ և գիտակցության կորուստ։

Մեթեմոգլոբինեմիայի ծանր ձև ունեցող մարդիկ (50%-ից բարձր մեթեմոգլոբինի մակարդակ) կարող են ունենալ նոպաներ, կոմա և մահ (70%-ից բարձր մակարդակ): Առողջ մարդկանց մոտ, երբ մեթեմոգլոբինի մակարդակը 15%-ից ցածր է, կարող է շատ ախտանիշներ չունենալ: Այնուամենայնիվ, հիմքում ընկած բժշկական պայմաններ ունեցող մարդիկ, ինչպիսիք են սակավարյունությունը, սրտանոթային հիվանդությունները, թոքերի հիվանդությունները, սեպսիսը կամ հեմոգլոբինի աննորմալ ձևերը (օրինակ ՝ կարբոքսիհեմոգլոբինեմիա, սուլֆեմոգլոբինեմիա կամ մանգաղ հեմոգլոբին), կարող են միջինից ծանր ախտանիշներ ունենալ շատ ավելի ցածր մակարդակներում (ընդամենը 5-8%):

## Պատճառ
### Ձեռքբերովի
Մեթհեմոգլոբինեմիան կարող է ձեռքբերովի լինել։ Մեթհեմոգլոբինեմիայի դասական դեղորայքային պատճառներից են տարբեր հակաբիոտիկները (տրիմեթոպրիմ, սուլֆոնամիդներ և դապսոն), տեղային անզգայացնող միջոցները (արտիկաինը, բենզոկաինը, պրիլոկաինը և լիդոկաինը), ինչպես նաև անիլինային ներկանյութերը՝ մետոկլոպրամիդը, ռասբուրիկասը, ումբելուլոնը, քլորատները, բրոմատները և նիտրիտները։ Նիտրատները կասկածվում են մեթհեմոգլոբինեմիայի առաջացման մեջ։

Առողջ անհատների մոտ կարմիր արյան բջիջներում սովորաբար առկա պաշտպանիչ ֆերմենտային համակարգերը արագորեն նվազեցնում են մեթհեմոգլոբինը հեմոգլոբինի և պահպանում մեթհեմոգլոբինի մակարդակը ընդհանուր հեմոգլոբինի կոնցենտրացիայի մեկ տոկոսից պակաս։ Արտաքին օքսիդացնող դեղամիջոցների և դրանց մետաբոլիտների (օրինակ՝ բենզոկաին, դապսոն և նիտրատներ) ազդեցությունը կարող է հանգեցնել մեթհեմոգլոբինի առաջացման արագության մինչև հազարապատիկ աճի, որը ծանրաբեռնում է պաշտպանիչ ֆերմենտային համակարգերը և կտրուկ բարձրացնում մեթհեմոգլոբինի մակարդակը։

Վեց ամսականից փոքր նորածինների մոտ էրիթրոցիտներում մեթհեմոգլոբինի վերականգնման հիմնական ֆերմենտի (NADH-ցիտոքրոմ b5 ռեդուկտազ) ավելի ցածր մակարդակ կա։ Սա հանգեցնում է մեթհեմոգլոբինեմիայի մեծ ռիսկի, որը պայմանավորված է խմելու ջրում նիտրատների ընդունմամբ, ջրազրկմամբ (սովորաբար առաջանում է գաստրոէնտերիտով և լուծով), սեպսիսի կամ բենզոկաին կամ պրիլոկաին պարունակող տեղային անզգայացնողներով, ինչը հանգեցնում է կապույտ երեխայի համախտանիշի։ Գյուղատնտեսական պարարտանյութերում օգտագործվող նիտրատները կարող են ներթափանցել հողի մեջ և աղտոտել ջրհորի ջուրը։ EPA-ի ներկայիս 10 ppm նիտրատ-ազոտի չափանիշը խմելու ջրի համար հատուկ սահմանված է նորածիններին պաշտպանելու համար։ Լնդերին կամ կոկորդին քսվող բենզոկաինը (ինչպես որ սովորաբար օգտագործվում է մանկական ատամների ծկթման գելերում կամ կոկորդի ցավի դեմ պաստիլներում) կարող է մեթհեմոգլոբինեմիա առաջացնել։

### Գենետիկ

Դիաֆորազ I (ցիտոքրոմ b5 ռեդուկտազ) ֆերմենտի անբավարարության պատճառով մեթհեմոգլոբինի մակարդակը բարձրանում է, և մետ-Hb հիվանդների արյան մեջ թթվածնի փոխադրման ունակությունը նվազում է: Մետ-Hb հիվանդների զարկերակային արյունը կարմիր գույնի փոխարեն շագանակագույն է: Սա հանգեցնում է նրան, որ սպիտակամորթ հիվանդների մաշկը կապտավուն երանգ է ստանում: Ժառանգական մետ-Hb-ն առաջանում է ռեցեսիվ գենի պատճառով: Եթե ​​միայն մեկ ծնողն ունի այս գենը, սերունդը կունենա նորմալ երանգի մաշկ, բայց եթե երկու ծնողներն էլ կրում են այս գենը, կա հավանականություն, որ սերունդը կունենա կապույտ երանգի մաշկ։

Բնածին մեթհեմոգլոբինեմիայի մեկ այլ պատճառ է հանդիպում աննորմալ հեմոգլոբինի տարբերակներով հիվանդների մոտ, ինչպիսիք են հեմոգլոբին M-ը (HbM) կամ հեմոգլոբին H-ն (HbH), որոնք չեն ենթարկվում վերականգնման՝ չնայած ֆերմենտային համակարգերի ամբողջականությանը։

Մեթհեմոգլոբինեմիա կարող է առաջանալ նաև պիրուվատ կինազի անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ՝ NADH-ի՝ դիաֆորազ I-ի համար անհրաժեշտ կոֆակտորի, արտադրության խանգարման պատճառով։ Նմանապես, գլյուկոզ-6-ֆոսֆատ դեհիդրոգենազի անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ կարող է խանգարվել մեկ այլ կոֆակտորի՝ NADPH-ի արտադրությունը։

## Ախտաբանություն
Երկաթի թթվածնի նկատմամբ կապը խաթարվում է։ Թթվածնի կապումը մեթհեմոգլոբինի հետ հանգեցնում է թթվածնի նկատմամբ կապակցության աճի մնացած հեմի տեղամասերում, որոնք գտնվում են երկաթի վիճակում՝ նույն տետրամերային հեմոգլոբինի միավորի ներսում։ Սա հանգեցնում է էրիթրոցիտների հյուսվածքներին թթվածին արտազատելու ընդհանուր ունակության նվազմանը, որի հետևանքով թթվածին-հեմոգլոբինի դիսոցիացիայի կորը տեղաշարժվում է դեպի ձախ։ Երբ էրիթրոցիտներում մեթհեմոգլոբինի կոնցենտրացիան բարձրանում է, կարող է առաջանալ հյուսվածքային հիպօքսիա։

Սովորաբար, CO-օքսիմետրիայի միջոցով չափված մեթհեմոգլոբինի մակարդակը <1% է։ Արյան մեջ մեթհեմոգլոբինի բարձր մակարդակը առաջանում է, երբ էրիթրոցիտների ներսում օքսիդատիվ սթրեսից պաշտպանող մեխանիզմները գերծանրաբեռնված են, և հեմոգլոբինի մոլեկուլի հեմ խմբի թթվածին կրող երկաթի իոնը (Fe2+) օքսիդանում է երկաթի վիճակի (Fe3+)։ Սա հեմոգլոբինը վերածում է մեթհեմոգլոբինի, ինչը հանգեցնում է հյուսվածքներին թթվածին արտազատելու ունակության նվազմանը և, հետևաբար, հիպօքսիայի։ Սա կարող է արյանը տալ կապտավուն կամ շոկոլադե-շագանակագույն գույն։ Ինքնաբուխ առաջացող մեթհեմոգլոբինը սովորաբար վերականգնվում է (վերականգնում է նորմալ հեմոգլոբինը) պաշտպանիչ ֆերմենտային համակարգերի միջոցով, օրինակ՝ NADH մեթհեմոգլոբին ռեդուկտազ (ցիտոքրոմ-b5 ռեդուկտազ) (հիմնական ուղի), NADPH մեթհեմոգլոբին ռեդուկտազ (երկրորդ ուղի) և ավելի փոքր չափով՝ ասկորբինաթթվի և գլուտատիոն ֆերմենտային համակարգերի միջոցով: Այս ֆերմենտային համակարգերի խափանումները հանգեցնում են մեթհեմոգլոբինեմիայի: Հիպօքսիան առաջանում է մեթհեմոգլոբինի թթվածնի կապման կարողության նվազման, ինչպես նաև նույն հեմոգլոբինի մոլեկուլի մյուս ենթամիավորների թթվածնի կապման հակվածության բարձրացման պատճառով, ինչը խանգարում է դրանց թթվածին արտազատել հյուսվածքների նորմալ թթվածնի մակարդակներում:

## Ախտորոշում

Մեթհեմոգլոբինեմիայի ախտորոշումը կատարվում է բնորոշ ախտանիշների, ենթադրյալ պատմության, պուլսօքսիմետրիայի չափումների ժամանակ թթվածնի ցածր հագեցվածության (SpO2) առկայության և թթվածնային բուժման արդյունքում այս ախտանիշների (ցիանոզ և հիպօքսիա) բացակայության դեպքում: Վերջնական թեստը կլինի CO-օքսիմետրիայի կամ զարկերակային արյան գազային թեստի միջոցով մեթհեմոգլոբինի մակարդակի չափումը։ Բարձր մեթհեմոգլոբինի մակարդակով զարկերակային արյունը ունի բնորոշ շոկոլադե-շագանակագույն գույն՝ համեմատած նորմալ վառ կարմիր թթվածին պարունակող զարկերակային արյան հետ. գույնը կարելի է համեմատել հղման աղյուսակների հետ։

Զարկերակային արյան գազային վերլուծության մեջ SaO2-ի հաշվարկը կեղծ նորմալ է, քանի որ այն հաշվարկվում է հեմոգլոբինի՝ կա՛մ օքսիհեմոգլոբինի, կա՛մ դեօքսիհեմոգլոբինի ենթադրությամբ: Այնուամենայնիվ, կօքսիմետրիան կարող է տարբերակել մեթհեմոգլոբինի կոնցենտրացիան և հեմոգլոբինի տոկոսը։ Միևնույն ժամանակ, պուլսօքսիմետրիայի միջոցով չափված SpO2 կոնցենտրացիան կեղծ բարձր է, քանի որ մեթհեմոգլոբինը կլանում է պուլսօքսի լույսը 2 ալիքի երկարություններով, որոնք այն օգտագործում է օքսիհեմոգլոբինի և դեօքսիհեմոգլոբինի հարաբերակցությունը հաշվարկելու համար: Օրինակ՝ 30–35% մեթհեմոգլոբինի մակարդակի դեպքում լույսի կլանման այս հարաբերակցությունը կազմում է 1.0, ինչը նշանակում է SpO2-ի կեղծ բարձր մակարդակ՝ 85%։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Այլ վիճակներ, որոնք կարող են առաջացնել կապտավուն մաշկ, ներառում են արգիրիան, սուլֆհեմոգլոբինեմիան, սրտի անբավարարությունը, ամիոդարոնի առաջացրած կապտավուն մաշկի պիգմենտացիան և ակրոդերմատիտ էնտերոպաթիկան

## Բուժում

Մեթհեմոգլոբինեմիան կարող է բուժվել լրացուցիչ թթվածնով և մեթիլեն կապույտով։ Մեթիլեն կապույտը տրվում է 1% լուծույթով (10 մգ/մլ)՝ 1-ից 2 մգ/կգ, ներերակային դանդա, հինգ րոպեի ընթացքում: Չնայած արձագանքը սովորաբար արագ է, դեղաչափը կարող է կրկնվել մեկ ժամ անց, եթե մեթհեմոգլոբինի մակարդակը դեռևս բարձր է նախնական ներարկումից մեկ ժամ անց: Մեթիլեն կապույտը արգելակում է մոնոամին օքսիդազը, և սերոտոնինի թունավորում կարող է առաջանալ, եթե ընդունվի սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական արգելակիչ դեղամիջոցի հետ միասին։

Մեթիլեն կապույտը վերականգնում է հեմոգլոբինի երկաթը իր նորմալ (վերականգնված) թթվածին տեղափոխող վիճակի: Սա իրականացվում է NADPH մեթհեմոգլոբին ռեդուկտազի համար արհեստական ​​էլեկտրոնային ակցեպտոր (օրինակ՝ մեթիլեն կապույտ կամ ֆլավին) տրամադրելով (էրիթրոցիտները սովորաբար չունեն այդպիսին. մեթիլեն կապույտի առկայությունը թույլ է տալիս ֆերմենտին գործել 5 անգամ նորմալ մակարդակներում): NADPH-ը առաջանում է հեքսոզ մոնոֆոսֆատային շունտի միջոցով:

Գենետիկորեն առաջացած քրոնիկ ցածր մակարդակի մեթհեմոգլոբինեմիան կարող է բուժվել մեթիլեն կապույտի օրական ընդունմամբ: Բացի այդ, վիտամին C-ն երբեմն կարող է նվազեցնել քրոնիկ մեթհեմոգլոբինեմիայի հետ կապված ցիանոզը և կարող է օգտակար լինել այն դեպքերում, երբ մեթիլեն կապույտը հասանելի չէ կամ հակացուցված է (օրինակ՝ G6PD անբավարարություն ունեցող անհատի մոտ): Դիաֆորազը (ցիտոքրոմ b5 ռեդուկտազ) սովորաբար նպաստում է էրիթրոցիտների վերականգնողական կարողության միայն փոքր տոկոսին, բայց կարող է դեղաբանորեն ակտիվանալ էկզոգեն կոֆակտորների (օրինակ՝ մեթիլեն կապույտի) միջոցով՝ իր նորմալ ակտիվության հինգ անգամ մեծացնելով:

## Համաճարակաբանություն
Մեթհեմոգլոբինեմիան հիմնականում ազդում է 6 ամսականից փոքր (հատկապես 4 ամսականից փոքր) նորածինների վրա՝ լյարդի մեջ մեթհեմոգլոբին ռեդուկտազի ցածր արտադրության պատճառով։ Առավել ռիսկի խմբում են այն խմբերը, որոնց ջրային աղբյուրները հարուստ են նիտրատներով, ինչպիսիք են ջրհորները և այլ ջրերը, որոնք չեն վերահսկվում կամ չեն մաքրվում ջրամաքրման կայանի կողմից: Նիտրատները կարող են վտանգավոր լինել նորածինների համար։ Նորածինների մոտ կապույտ երեխայի համախտանիշի և նիտրատի բարձր մակարդակի միջև կապը լավ հաստատված է 10 մգ/լ նորմալ սահմանը գերազանցող ջրերի համար։ Յնուամենայնիվ, կան նաև ապացույցներ, որ կրծքով կերակրումը պաշտպանիչ է ենթարկվող բնակչության համար։

## Հասարակություն և մշակույթ
### Կապույտ Ֆուգեյթներ
Ֆուգեյթները, ԱՄՆ-ի Կենտուկիի բլուրներում ապրող ընտանիք, ունեին ժառանգական ձև։ Նրանք հայտնի են որպես «Կապույտ Ֆուգեյթներ»։ Մարտին Ֆուգեյթը և Էլիզաբեթ Սմիթը, որոնք ամուսնացել և բնակություն են հաստատել Կենտուկիի Հազարդ քաղաքի մոտ մոտ 1800 թվականին, երկուսն էլ ռեցեսիվ մեթհեմոգլոբինեմիայի (մետ-H) գենի կրողներ էին, ինչպես նաև մոտակա տոհմը, որի հետ Ֆուգեյթների սերունդները ամուսնացել են։ Արդյունքում, Ֆուգեյթների շատ սերունդներ ծնվել են մետ-H-ով։

### Լուրգանի կապույտ տղամարդիկ
«Լուրգանի կապույտ տղամարդիկ» Լուրգանի տղամարդկանց զույգ էին, որոնք տառապում էին այսպես կոչված «ընտանեկան իդիոպաթիկ մեթհեմոգլոբինեմիա» հիվանդությամբ, որոնց 1942 թվականին բուժել է Ջեյմս Դինին։ Դինին, որը հետագայում կդառնար Իռլանդիայի Հանրապետության գլխավոր բժիշկ, նշանակել է ասկորբինաթթվի և նատրիումի բիկարբոնատի կուրս։ Առաջին դեպքում, բուժման ութերորդ օրը, արտաքին տեսքի զգալի փոփոխություն էր նկատվում, իսկ բուժման տասներկուերորդ օրը հիվանդի մաշկը նորմալ էր։ Երկրորդ դեպքում, հիվանդի մաշկը նորմալ էր դարձել բուժման մեկամսյա տևողության ընթացքում։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* 
* Cleveland Clinic

Կատեգորիա:Արյան հիվանդություններ
Կատեգորիա:Արյունաբանություն
Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Թունավորումներ
Կատեգորիա:Ժառանգական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Կենսաբանություն
Կատեգորիա:Կենսաքիմիա
Կատեգորիա:Նյութափոխանակության խանգարումներ