Ռեզուս կոնֆլիկտ

**Ռեզուս կոնֆլիկտ** (նաև հայտնի է որպես **ռեզուս իզոիմունիզացիա**, **Rh հիվանդություն,** **ռեզուս անհամատեղելիություն** և կապույտ երեխայի հիվանդություն, HDFN), պտղի և նորածնի մոտ հանդիպող հեմոլիտիկ հիվանդության տեսակ։ Ռեզուս կոնֆլիկտ առաջանում է հիմնականում հակա-D հակամարմինների առաջացման հետևանքով, սակայն Rh արյան համակարգը իրականում ունի ավելի քան 50 անտիգեն։ Հիվանդության ծանրությունը տատանվում է թեթևից մինչև շատ ծանր և հանդիպում է Rh-D բացասական կանանց երկրորդ կամ հաջորդ հղիությունների ժամանակ, երբ կենսաբանական հայրը Rh-D դրական է։

Ժամանակակից բժշկության մի շարք նվաճումների արդյունքում հակա-D-հակամարմինների շնորհիվ HDFN-ն կանխարգելելի է` մորը հղիության ընթացքում և ծննդաբերությունից անմիջապես հետո հակա-Rh <sub>o</sub>(D) իմունագլոբուլինի ներարկման միջոցով (Rhoclone, Rhogam, AntiD): Հակա-Rho(D) իմունագլոբուլինի օգտագործմամբ այս հիվանդության հաջող կանխարգելման շնորհիվ այլ հակամարմիններն այսօր ավելի հաճախ են հանդիսանում HDFN-ի առաջացման պատճառ։

## Ախտանշաններ
Rh հիվանդության ախտանիշներից են դեղնավուն ամնիոտիկ հեղուկը և փայծաղի, լյարդի կամ սրտի մեծացումն ու պտղի որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակումը։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|Ծանր աստիճանի RH կոնֆլիկտ ունեցող նորածին երեխա, որը տառապում է պտղի հիդրոպսից: Երեխան մահացել է։
Առաջին հղիության ընթացքում Rh- մոր փոխազդեցությունը պտղի Rh+ էրիթրոցիտների հետ սովորաբար բավարար չէ նրա Rh-ճանաչող B լիմֆոցիտներն ակտիվացնելու համար։ Այնուամենայնիվ, ծննդաբերության ընթացքում ընկերքն անջատվում է արգանդի պատից՝ որի հետևանքով պորտալարի արյունը ներթափանցում է մայրական արյան շրջանառություն, ինչը հանգեցնում է մոր կողմից IgM-արտադրող պլազմատիկ B բջիջների բազմացմանը՝ պտղի Rh+ էրիթրոցիտներն արյան հոսքից հեռացնելու համար։ IgM հակամարմինները չեն անցնում ընկերքային պատնեշը, այդ իսկ պատճառով առաջին հղիության ժամանակ պտղի մոտ Rh-D միջնորդավորված հիվանդության նշաններ չեն նկատվում։ Այնուամենայնիվ, հետագա Rh+ պտղով հղիությունների ժամանակ IgG արտադրող հիշողության B բջիջները պատրաստ են իմուն պատասխան ցուցաբերելու, և ծննդաբերության ժամանակ կարող են հատել ընկերքը և ներթափանցել պտղի արյան շրջաառություն։ Այս հակամարմիններն ուղղված են ռեզուս (Rh) գործոնի դեմ՝ սպիտակուց, որը հայտնաբերվում է պտղի էրիթրոցիտների մակերեսին։ Հակածիններով  (Rh-գործոն) պատված էրիթրոցիտները ոչնչացվում են IgG հակամարմինների կողմից, որոնք կապում են դրանց և ակտիվացնում են կոմպլեմենտի համակարգը, որի հետևանքով առաջանում է էրիթրոցիտների քայքայում (հեմոլիտիկ անեմիա)։
մինի|Ուլտրաձայնային պատկերներ և նորածնի էլեկտրասրտագրություն՝ Rh-ի կոնֆլիկտի ծանր ձևի դեպքում: Ա) պտղի գլխի ուլտրաձայնային պատկեր, որը ցույց է տալիս ուղեղի այտուցը (սլաք). Բ) ուլտրաձայնային պատկեր, որը ցույց է տալիս ասցիտներ (սլաք) որովայնի սագիտալ կտրվածքում. Գ) սինուսոիդային տիպի պտղի սրտի բաբախելու Ձայնագրություն:
Արդյունքում առաջացող անեմիան թողնում է բազմաթիվ հետևանքներ՝

# Պտղի ոչ հասուն արյունաստեղծ համակարգը հյուծվում է, քանի որ լյարդը և փայծաղը փորձում են շրջանառության մեջ դնել անհաս էրիթրոցիտները (կամ էրիթրոբլաստները, որով պայմանավորված է հիվանդության նախկինում ընդունված անվանումը՝ *erythroblastosis fetalis*):
# Երբ լյարդը և փայծաղը մեծանում են էրիթրոցիտների այս անսպասելի պահանջարկի պատճառով, զարգանում է պորտալ հիպերտենզիա, որը դա վնասում է չհասունացած սիրտը և շրջանառության համակարգը։
# Լյարդի մեծացումը և էրիթրոցիտների արտադրության երկարատև անհրաժեշտությունը հանգեցնում են այլ սպիտակուցներ, օրինակ՝ ալբումին, արտադրելու ունակության նվազմանը, ինչը նվազեցնում է պլազմայի կոլոիդ օսմոտիկ ճնշումը (արյան պլազմայի հեղուկ պահելու ունակությունը), ինչը հանգեցնում է հեղուկի՝ դեպի հյուսվածքներ և խոռորներ արտահոսքին, և առաջանում է *պտղի հիդրոպս*։
# Ծանր անեմիան ստիպում է սրտին կոմպենսատոր մեխանիզմով մեծացնելով արտամղումը` փորձելով թթվածին հասցնել հյուսվածքներին, որը հանգեցնում է բարձր արտամղմամբ սրտային անբավարարության զարգացմանը։
# Չբուժվելու դեպքում առաջանում է պտղի մահ։

Էրիթրոցիտների ոչնչացումը հանգեցնում է բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացմանը (հիպերբիլիրուբինեմիա)։ Սա հղիության ընթացքում լուրջ խնդիր չէ, քանի որ մայրական արյան շրջանառությունը կարող է կոմպենսացնել վիճակը։ Այնուամենայնիվ, երբ երեխան ծնվում է, անհաս արյան համակարգն ի վիճակի չէ միայնակ կարգավորել բիլիռուբինի այս քանակությունը, և կարող է զարգանալ դեղնախտ կամ միջուկային դեղնուկ (ուղեղի հյուսվածքում բիլիռուբինի կուտակում), որը կարող է հանգեցնել ուղեղի հյուսվածքի վնասման կամ մահվան։ Հղիության ընթացքումռիսկի գերծեններն են կեսարյան հատումը, վիժումը, բուժական աբորտը, ամնիոցենտեզը, արտաարգանդային հղիությունը, որովայնի վնասվածքը և պտղաշրջումը։ Շրջանառվող հակաD հակամարմիններով-ով Rh-D դրական նորածինների մոտ 50%-ը կա՛մ չեն ախտահարվում, կա՛մ ախտահարվում են թեթև աստիճանի և պահանջում են միայն մոնիտորինգ։ 20%-ի մոտ դիտվում է խիստ ախտահարում և վիճակը պահանջում է արյան փոխներարկում դեռևս արգանդում։

## Ախտորոշում
### Մայրական արյուն
Միացյալ Նահանգներում խնամքի ստանդարտ է բոլոր ապագա մայրերին ստուգել էրիթրոցիտների վրա RhD սպիտակուցի առկայությունը կամ բացակայությունը։ Այնուամենայնիվ, երբ բժշկական օգնությունն անհասանելի է կամ որևէ այլ պատճառով նախածննդյան խնամք չի ցուցաբերվում, հիվանդությունը կանխելու այս հնարավորությունը մնում է անտեսված։ Բացի այդ, ներկայումս կան մոլեկուլային տեխնիկաներ, որոնք կարող են օգտագործվել Rh-D դրական կանանց համար, որոնց մոտ իրականում բացակայում են սպիտակուցի մասեր կամ ունեն հիբրիդային գեներ, որոնք հանգեցնում են սպիտակուցի սխալ էքսպրեսիայի և կոնֆլիկտի վտանգի տակ են հակաD-հակամարմիների առկայության պատճառով։

* Առաջին նախածննդյան այցի ժամանակ մորը ստուգում են ABO արյան համակարգի և RhD-ի առկայության կամ բացակայության համար՝ օգտագործելով բավական զգայուն մեթոդ, որը թույլ է տալիս հայտնաբերել այս անտիգենի ավելի թույլ տարբերակները (հայտնի է որպես թույլ-D անտիգեն), և կատարվում է հակամարմինների սքրինինգ։
** Եթե մոր մոտ RhD սպիտակուցի էքսպրեսիան բացակայում է և չկան ձևավորված հակաD-հակամարմիններ, նա RhoGam-ով պրոֆիլակտիկայի թեկնածու է՝ ալոիմունիզացիայի կանխարգելման համար։
** Եթե մոտ առկա են հակա-D հակամարմինների, ապա հղիության ընթացքում հետևում են հակամարմինների ամսական տիտրերին (մակարդակներին)՝ որոշելու համար, թե արդյոք որևէ հետագա միջամտության կարիք կա։
* Պտղի բջիջների առկայությունը կամ բացակայությունը հայտնաբերելու համար սքրինինգ թեստը կարող է օգնել որոշել, թե արդյոք անհրաժեշտ է կատարել քանակական թեստ (Կլեյհաուեր-Բետկեի թեստ կամ ֆլոու ցիտոմետրիա)։ Սա արվում է, երբ կա պոտենցիալ իմունիզացիայի առաջացման կասկած (օրինակ՝ ավտովթար կամ վիժում)։
* Եթե սքրինինգային թեստը դրական է կամ անհրաժեշտ է որոշել RhoGam-ի համապատասխան չափաբաժինը, կատարվում է քանակական թեստ, որով որոշում են պտղի արյան բջիջների ավելի ճշգրիտ քանակությունը, որն ազդել է մայրական օրգանիզմի վրա։
** Կլեյհաուեր-Բետկեի թեստը կամ ֆլոու ցիտոմետրիան մոր արյան նմուշում դա հայտնաբերելու ամենատարածված եղանակներն են, և RhoGam-ի համապատասխան չափաբաժինը հաշվարկվում է այս տեղեկատվության հիման վրա։
* Կան նաև թեստեր, որոնց ժամանակ մորից արյուն է վերցվում և PCR-ի միջոցով հաջողվում է հայտնաբերել պտղի ԴՆԹ-ն։ Արյան այս թեստը ոչ ինվազիվ է պտղի համար և կարող է օգնել որոշել Ռեզուս կոնֆլիկտի վտանգը։ Թեստավորման արդյունքները համարվում են ճշգրիտ  և սովորաբար կատարվում է Մեծ Բրիտանիայում՝ Բրիստոլում գտնվող Արյան խմբի միջազգային ռեֆերանս լաբորատորիայում։

### Հայրական արյուն
Արյունը վերցվում է կենսաբանական հորից՝ օգնելու որոշել պտղի անտիգենային պատկանելությունը։ Եթե նա անտիգենի հոմոզիգոտ կրող է, ապա 100% հավանականություն կա, որ զույգի բոլոր սերունդները կունենան դրական անտիգեն և վտանգի տակ կլինեն ռեզուս կոնֆլիկտի առաջացման առումով։ Եթե հայրը հետերոզիգոտ կրող է, ապա 50% հավանականություն կա, որ սերունդը կունենա դրական անտիգեն։

## Կանխարգելում
RhD բացասական մոր մոտ Rho(D) իմունագլոբուլինը կարող է կանխել մայրական իմունային համակարգի իմունիզացիան RhD անտիգենների նկատմամբ, ինչը կարող է ընթացիկ կամ հետագա հղիությունների ժամանակ կանխել ռեզուս-կոնֆլիկտի առաջացումը։ Rho(D) իմունագլոբուլինի լայն կիրառմամբ զարգացած երկրներում պտղի և նորածնի ռեզուս հիվանդությունը գրեթե անհետացել է։ Հավանականությունը, որ RhD բացասական մայրը կարող է ալոիմունիզացվել RhD դրական պտղի կողմից, կարող է կրճատվել՝ 16%-ից հասնելով մինչև 0,1%-ից պակաս, իմունոգլոբուլինի համապատասխան կիրառմամբ։

## Հսկում
Կարևոր է, որ այս հիվանդները հսկվեն բարձր ռիսկի մանկաբարձների և հմուտ նեոնատոլոգների կողմից հետծննդյան շրջանում՝ ապահովելու համապատասխան խնամքը և չափանիշերի հսկումը։

### Նախածննդյան շրջան
* Յուրաքանչյուր հղիության սկզբում կատարվող նախածննդյան քննությյունները ներառում են արյան խումբի և ռեզուս հակամարմինների ստուգումը։ Եթե մայրը Rh բացասական է (A−, B−, AB−, կամ O− արյան խմբեր) և ունի հակա-D հակամարմիններ (հայտնաբերված հակամարմինների էկրանին) պետք է որոշվի պտղի Rh անտիգենը։ Եթե պտուղը նույնպես բացասական Rh է (A−, B−, AB− կամ O− արյան խմբեր), ապա հղիությունը կարելի է կառավարել ինչպես ցանկացած այլ հղիություն։ Anti-D հակամարմինները վտանգավոր են միայն Rh դրական պտղի համար (A+, B+, AB+ կամ O+ արյան խմբեր)։
** Պտղի Rh գործոնը կարող է ստոււգվել՝ օգտագործելով ոչ ինվազիվ նախածննդյան թեստավորում (NIPT): Այս թեստը կարող է ստուգել պտղի Rh անտիգենը (դրական կամ բացասական) հղիության 10-րդ շաբաթում՝ օգտագործելով մորից վերցված արյան նմուշը։ Unity թեստն օգտագործում է NGS տեխնոլոգիան՝ որոնելու համար մոր արյան մեջ գտնվող ազատ ԴՆԹ-ի Rh ալելները (գեներ)։ Առողջ հղիությունների դեպքում մայրական արյան մեջ ազատ ԴՆԹ-ի առնվազն 5%-ը (պտղի մասնաբաժինը) գալիս է պտուղից (պլացենտայի բջիջները ԴՆԹ-ն թափում են լցնում մոր արյան մեջ)։ Պտղի ազատ ԴՆԹ-ի այս փոքր մասնաբաժինը բավական է պտղի Rh հակագենը որոշելու համար։
* Այն բանից հետո, երբ մոր մոտ հայտնաբերվում են հակա-D հակամարմիններ (կամ էրիթրոցիտների դեմ կլինիկական նշանակալի հակամարմիններ), նրան հետևում են որպես բարձր ռիսկային հղիություն պարբերաբար արյան նմուշների ստուգումով՝ հաջորդ քայլերը որոշելու համար։
* Երբ հակա-D-հակամարմինների տիտրը հասնում է որոշակի շեմի (սովորաբար 8-ից 16-ը), կատարվում են ուլտրաձայնային և դոպլեր հետազոտություններ՝ պտղի մոտ անեմիայի նշանները հայտնաբերելու համար։
** Պտղի մոտ արյան հոսքի արագության հայտնաբերումը պտղի անեմիայի ոչ սպեցիֆիկ մարկեր է, որը կարող է պահանջել ավելի ինվազիվ միջամտություն
* Եթե պարզվի, որ հոսքի արագությունը բարձր է, ապա պետք է որոշվի անեմիայի ծանրության աստիճանը, որպեսզի որոշվի, թե արդյոք անհրաժեշտ է ներարգանդային փոխներարկում
** Սովորաբար կատարվում է պորտալարի արյան նմուշառում (PUBS կամ կորդոցենտեզ)
* Արյան ներարգանդային փոխներարկում․
** Միջորովայնամզային փոխներարկում՝ արյունը փոխներարկվում է պտղի որովայնի խոռոչ
** Ներանոթային փոխներարկում՝ արյունը փոխներարկվում է պտղի պորտային երակի մեջ, այս մեթոդն օգտագործվում է 1980-ականների վերջից և ավելի արդյունավետ է, քան միջորովայնամզային փոխներարկումը։ Նախքան փոխներարկումը նմուշ է վերցվում պորտային երակից։

### Հետծննդյան շրջան
* Հիվանդության թեթև ընթացքի, օրինակ՝ նորածնային դեղնախտի դեպքում, կատարվում է ֆոտոթերապիա
* Արյան փոխանակային փոխներարկում (մոր և պտղի միջև), եթե նորածինն ունի միջին կամ ծանր աստիճանի արտահայտված հիվանդություն
* Ներերակային իմունոգոլոբուլինը (IVIG) կարող է օգտագործվել փոխանակային փոխներարկման անհրաժեշտությունը նվազեցնելու և ֆոտոթերապիայի տևողությունը կրճատելու համար։

## Պատմություն
1939 թվականին բժշկական գիտությունների դոկտոր Ֆիլիպ Լևինը և Ռուֆուս Է. Սթեթսոնը հրապարակել են իրենց աշխատությունները 25-ամյա մոր մասին, որը մահացած երեխա էր ծնել, որը մահացել էր նորածնային հեմոլիտիկ հիվանդությունից։ Երկու ծնողներն էլ արյան O խմբին են պատկանել, ուստի ամուսնու արյունն օգտագործվել է կնոջն արյուն փոխներարկելու համար՝ ծննդաբերության ժամանակ արյան կորստի պատճառով։ Այնուամենայնիվ, նա ծանր հետփոխներարկումային ռեակցիա է ունեցել։ Քանի որ երկու ծնողներն էլ արյան O խումբին եեն պատկանել, որը համարվել է համատեղելի՝ փոխներարկման համար, նրանք եզրակացրել են, որ կարող է լինել նախկինում չբացահայտված արյան խմբի հակածին, որն առկա է եղել ամուսնու էրիթրոցիտների վրա, բայց չի եղել նրա կնոջ արյան մեջ։ Սրանով առաջին անգամ ենթադրվել է, որ մայրը կարող է արյան խմբի հակամարմիններ արտադրել իր պտղի կարմիր արյան բջիջների նկատմամբ իմունային զգայունության պատճառով։ Նրանք այդ ժամանակ չեն անվանել արյան այս խմբի անտիգենը, ինչի պատճառով արյան ռեզուսի խմբի հայտնաբերումը վերագրվում է բժիշկ Կառլ Լանդշտայներին և Ալեքսանդր Ս. Վիներին 1940 թվականին արյան խմբի և խաչաձև համադրման իրենց աղյուսակների առաջին հրապարակմամբ, որը տարիների աշխատանքի գագաթնակետն է եղել։ Այնուամենայնիվ, այս գիտական մրցավազքին բազմաթիվ մասնակիցներ են եղել և այս թեմայով գրեթե միաժամանակ բազմաթիվ հրապարակումներ են կատարվել։ Լևինը 1941 թվականին հրապարակել է իր տեսությունը, ըստ որի հիվանդությունը, որը հայտնի է որպես պտղի էրիթրոբլաստոզ, պայմանավորված է Rh ալոիմունիզացիայով, մինչդեռ Լանդշտայները և Վիները հրապարակել ենփոխներարկման ռեակցիաներ առաջացնող հակածինների դասակարգման իրենց եղանակը, որոնք ներկայումս հայտնի են որպես «Rh»:

Rh հիվանդության առաջին բուժումը եղել է փոխանակային փոխներարկումը, որը մշակել է Վիները, իսկ ավելի ուշ՝ կատարելագործվել դոկտոր Հարի Ուոլերսթայնի կողմից։ Մոտ 50000 նորածիններ ստացել են այս բուժումը։ Այնուամենայնիվ, այս մեթոդը կարելի էր կիրառել այն ժամանակ, երբ հիվանդությունն արդեն արտահայտվել էր և չէր ուզզված կանխարգելմանը։ 1960 թվականին Ռոնալդ Ֆինը Լիվերպուլում  հայտարարել է, որ հիվանդությունը կարող է կանխվել՝ ռիսկի խմբում գտնվող մորը պտղի կարմիր արյան բջիջների դեմ հակամարմիններ ներարկելով (anti-RhD): Գրեթե միաժամանակ, դոկտոր Ուիլյամ Փոլակը, իմունոլոգ և սպիտակուցային քիմիկոս *Ortho Pharmaceutical Corporation-*ում և դոկտոր Ջոն Գորմանը (Արյան բանկի տնօրեն *Կոլումբիա-Պրեսբիթերյանում*) դոկտոր Վինսենթ Ֆրեդայի հետ (*Columbia-Presbyterian Medical Center-* ի մանկաբարձ), նույն եզրահանգմանն են եկել Նյու Յորքում։ Նրանք երեքը ձեռնամուխ են եղել դա ապացուցելու՝ *Sing Sing* ուղղիչ գաղութում մի խումբ տղամարդ բանտարկյալների ներարկելով *Ortho Pharmaceutical Corporation-*ի կողմից տրամադրված հակամարմինները, որոնք ստացվել էին Փոլակի կողմից մշակված ֆրակցիոն տեխնիկայի միջոցով։

Կենդանիների վրա ուսումնասիրություններ նախկինում անցկացվել են դոկտոր Փոլակի կողմից՝ օգտագործելով նապաստակի ռեզուս մոդելը։  Այս մոդելը, որը կոչվում էր նապաստակի HgA-F համակարգ, մարդկային Rh-ի կենդանական մոդել է եղել և հնարավորություն է տվել Փոլակի թիմին փորձ ձեռք բերել ճագարների հեմոլիտիկ հիվանդությունների կանխարգելման հարցում՝ ներարկելով HgA հատուկ հակամարմիններ, ինչպես հետագայում արվել է Rh-բացասական մայրերի դեպքում։ Այս փորձն առաջին անգամ կատարվել է նապաստակի մոտ, սակայն Մանիտոբայի համալսարանում մարդկանց վրա անցկացված հետագա թեստերը, որոնք անցկացվել են դոկտոր Փոլակի ղեկավարությամբ, հաստատել են, որ հակառեզուսային (D) իմունագլոբուլինը կարող է կանխել ալոիմունիզացիան հղիության ընթացքում։

Մարիան Քամինսն առաջին ռիսկի խմբում գտնվող կինն է եղել, որը ստացել է հակա-Rh o (D) իմունագլոբուլինի (RHIG) պրոֆիլակտիկ ներարկում։ Կլինիկական փորձարկումներ են իրականացվել ԱՄՆ-ի, Մեծ Բրիտանիայի, Գերմանիայի, Շվեդիայի, Իտալիայի և Ավստրալիայի 42 կենտրոններում։ RHIG-ի օգտագործումը վերջնականապես հաստատվել է Անգլիայում և Միացյալ Նահանգներում 1968 թվականին։ Ֆարմակոլոգիայի համաշխարհային ասոցիացիան հաստատել է RhoGAM ապրանքանիշով դեղամիջոցը, ֆիքսված 300 մկգ դեղաչափով, որը պետք է տրվի ծննդաբերությունից հետո երեք օրվա ընթացքում (72 ժամ)։ Այնուհետև հաստատվել է մինչծննդյան շրջանում դեղորայքի տրման անհրաժեշտությունը՝ դկանխարգելիչ նպատակներով։ Մեկ տարվա ընթացքում հակամարմինը մեծ հաջողությամբ ներարկվել է ավելի քան 500000 կանանց։ Time ամսագիրը այն ընտրել է որպես 1960-ականների բժշկական լավագույն ձեռքբերումներից մեկը։ Մինչև 1973 թվականը հաշվարկվել է, որ միայն ԱՄՆ-ում ավելի քան 50,000 նորածինների կյանք է փրկվել։ Rh իմունագլոբուլինի օգտագործումը Rh բացասական մայրերի երեխաների մոտ հիվանդությունը կանխելու համար դարձել է ստանդարտ պրակտիկա, և հիվանդությունը, որը միայն ԱՄՆ-ում ամեն տարի խլել է մոտ 10000 երեխայի կյանք, գործնականում արմատախիլ է արվել զարգացած երկրներում։ 1980 թվականին Սիրիլ Քլարկը, Ռոնալդ Ֆինը, Ջոն Գ. Գորմանը, Վինսենթ Ֆրեդան և Ուիլյամ Փոլակը ստացել են Ալբերտ Լասկերի մրցանակ կլինիկական բժշկական հետազոտությունների համար՝ արյան ռեզուսի խմբերի մասին և Rh հիվանդության կանխարգելման վերաբերյալ իրենց աշխատանքի համար։

## Տես նաև
* Ջեյմս Հարիսոն (արյան դոնոր) - ավստրալիացի, որն ավելի քան 1150 անգամ արյուն է նվիրաբերել Rh հիվանդությամբ երեխաներին փրկելու համար։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Արյան հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Իմունաբանություն
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն
Կատեգորիա:Մանկաբուժություն
Կատեգորիա:Նեոնատալոգիա
Կատեգորիա:Ֆիզիոլոգիա