Գլխի և պարանոցի շրջանների քաղցկեղ

**Գլխի և պարանոցի շրջանի քաղցկեղ**, քաղցկեղային հիվանդությունների խումբ, որն սկսվում է բերանի և քթի խոռոչներում, բկանցքում, կոկորդում, հարքթային ծոցերում և թքագեղձերում։ Գլխի և պարանոցի քաղցկեղի ախտանշանները կարող են ներառել՝ չբուժվող ցավ և նորագոյացության առաջացում, չվերացող կոկորդի ցավ, դժվարացած կլլում և ձայնի փոփոխություն։ Կարող է դիտվել նաև արտասովոր արյունահոսություն, դեմքի այտուց և դժվարացած շնչառություն։

Մոտ 75% դեպքերում քաղցկեղի առաջացումը կապված է ալկոհոլի և ծխախոտի չարաշահման հետ։ Այլ ռիսկի գործոններ են HPV որոշ տեսակները, ճառագայթային ազդեցությունը, որոշ աշխատանքային պայմանները և Էպշտեյն-Բարրի վիրուսը։ Գլխի և պարանոցի շրջանի քաղցկեղը սովորաբար տափակ բջջային կարցինոմա է։ Ախտորոշումը հաստատվում է բիոպսիայով։ Տարածվածության աստիճանը կարող է որոշվել ախտորոշման ռադիոլոգիական մեթոդներով և արյան հետազոտություններով։

Ծխախոտի և ալկոհոլի օգտագործման սահմանափակումը իջեցնում է հիվանդության զարգացման ռիսկը։ Թեպետ ընդհանուր բնակչության սկրինինգը այնքան էլ արդյունավետ չէ, այնուամենայնիվ բարձր ռիսկի խմբում գտնվողների սկրինինգը կոկորդի հետազոտության ճանապարհով կարող է լինել օգտակար։ Հաճախ գլխի և պարանոցի քաղցկեղը բուժելի է, եթե ախտորոշվում է վաղ շրջանում, ավելի ուշ շրջաններում արդյունավետությունը ավելի թույլ է։ Իրականացվում է համակցված բուժում՝ վիրահատական միջամտություն, ճառագայթային թերապիա, թիրախային թերապիա, քիմիոթերապիա։ Բուժումից հետո հիվանդները երկրորդ անգամ հիվանդանալու բարձր ռիսկի խմբում են։

2015 թվականին գլխի և պարանոցի շրջանի քաղցկեղով հիվանդացածների թիվը կազմել է 5,5 մլն․ (բերանի խոռոչ՝ 2,4 մլն․, բկանցք՝ 1,7 մլն․, կոկորդ՝ 1,4 մլն․), և վերջինս 379,000 մահերի պատճառ է դարձել (բերանի խոռոչ՝ 146,000, բկանցք՝ 127,400, կոկորդ՝ 105,900)։ Բոլորը միասին առավել հաճախ հանդիպող քաղցկեղների մեջ զբաղեցնում են 7-րդ տեղը, իսկ մահացու ելք ունեցողների մեջ՝ 9-րդ տեղը։ ԱՄՆ-ում բնակչության 1%-ն իրենց կյանքի որոշակի ժամանակաշրջանում ենթարկվում է այս ազդեցությանը, որոնց մեջ տղամարդիկ կրկնակի անգամ առավել հաճախ, քան կանայք։ Առավել հաճախ հիվանդությունը ախտորոշվում է 55-65 տարեկանում։ Աշխարհի զարգացած երկրներում 42-64% դեպքերում դիտվում է միջինում 5 տարվա կյանք` ախտորոշումից հետո։

## Ախտանշաններ
Բկանցքի քաղցկեղը սովորաբար սկսվում է ախտանշաններով, որոնք անվնաս են թվում, դրանցից են մեծացած պարանոցային մակերեսային ավշային հանգույցները, բկանցքի ցավը և խռպոտ ձայնը։ Սակայն նշված վիճակը կարող է շարունակվել և դառնալ քրոնիկ։ Կարող է դիտվել բկանցքում կամ պարանոցում նորագոյացություն կամ ցավ, որոնք չեն անհետանում։ Կարող է դիտվել դժվարացած կամ ցավոտ կլլում, խոսքի դժվարացում, ականջի պերսիստող ցավ։ Առավել հազվադեպ հանդիպող ախտանիշներից են դեմքի մկանային թուլությունը կամ պարալիզը։

Հիմնական ախտանշաններն են՝

 
* Պարանոցային շրջանի նորագոյացություն 
* Պարանոցի ցավ 
* Արյուսահոսություն բերանի խոռոչից 
* Ծոցերի խցանում, առավելապես քթըմպանային կարցինոմայի ժամանակ 
* Դժվարացած շնչառություն 
* Լեզվի ցավ 
* Բերանի խոռոչի չանհետացող ցավ կամ անցավ խոց 
* Բերանի խոռոչի չանհետացող սպիտակ, կարմիր կամ գորշ բծեր 
* Ականջների ցավ 
* Արտասովոր արյունահոսություն 
* Նորագոյացություն բերանի խոռոչում, շրթունքներին, լնդերին 
* Պարանոցային ավշային հանգույցների մեծացում 
* Խոսքի աղավաղում (եթե պրոցեսի մեջ ընդգրկված է լեզուն) 
* Խռպոտ ձայն, որը շարունակվում է 6 շաբաթից ավել 
* Դժվարացած կլլում 
* Քաշի կորուստ կամ սննդակարգի փոփոխություն

### Բերանի խոռոչ
Բերանի խոռոչում առավել հաճախ հանդիպում է տափակ բջջային քաղցկեղը, որն ընդգրկում է նաև շուրթերը, լեզուն, բերանի հատակը, լնդերը և կարծր քիմքը։

Բերանի քաղցկեղի առաջացումը խստորեն կապված է ծխախոտի, առավելապես ծամվող տեսակի, և ալկոհոլի օգտագործման հետ։ Այս շրջանի, մասնավորապես լեզվի, քաղցկեղները առավել հաճախ են բուժվում վիրահատական միջամտությամբ, քան գլխի և պարանոցի այլ շրջաններինը։

Վիրահատությունը ներառում է՝

* Մաքսիլլէկտոմիա (կարող է իրականացվել ակնագնդի էվիսցերացիայով (հեռացումով) կամ առանց դրա)
* Մանդիբուլէկտոմիա (ստորին ծնոտի, դրա մի մասի կամ ստորին հատվածի հեռացում ) 
*Գլոսէկտոմիա (լեզվի ամբողջական կամ մասնակի հեռացում)
*Պարանոցի արմատական հատում
*Մոհս վիրաբուժություն
* Համակցված (օր․ գլոսէկտոմիա և լարինգոէկտոմիա (կոկորդի հեռացում)) Արատը հնարավոր է վերացնել մարմնի այլ մասի և/կամ մաշկային լաթի և/կամ պրոթեզավորման միջոցով։

### Քթըմպան
Քաղցկեղն ախտահարում է քթըմպանը՝ շրջան, որտեղ քթի խոռոչները և Եվստախյան փողերը կապվում են բկանցքի վերին հատվածի հետ։ Չնայած որոշ քթըմպանային քաղցկեղներ կենսաբանորեն նման են գլխի և պարանոցի տափակ բջջային քաղցկեղներին, այնուամենայնիվ «վատ» տարբերակված քթըմպանային կարցինոմա է լիմֆէպիթելիոման, որն ունի հստակ համաճարակաբանություն, կենսաբանություն, կլինիկական դրսևորումներ, բուժում։ Այն բուժվում է որպես առանձին հիվանդություն։

### Բկանցք
Բերանըմպանային տափակ բջջային կարցինոմաները սկսվում են բերանըմպանում (բկանցքում)՝ ըմպանի միջին հատվածում, որը ներառում է փափուկ քիմքը, լեզվարմատը և նշիկները։ Նշիկների տափակ բջջային քաղցկեղը ավելի սերտ է կապված է HPV վիրուսով վարակման հետ, քան գլխի և պարանոցի այլ շրջանների քաղցկեղները։ HPV-դրական բերանըմպանային քաղցկեղը, ընդհանուր առմամբ, 54% ավելի բարձր գոյատևման մակարդակով ունի ավելի բարենպաստ ելք, քան HPV-բացասականը։ Սակայն այս առավելությունը ունի HPV-ասոցացված քաղցկեղներից միայն բերանըմպանայինը։

Այս շրջանի քաղցկեղով տառապողները գլխի և պարանոցի այլ շրջանների քաղցկեղների առաջացման բարձր ռիսկի խմբում են։

### Ըմպանի ստորին հատված
Ըմպանի ստորին հատվածը ներառում է տանձաձև ծոցերը, հետին ըմպանային պատը, մատանիաձև աճառի հետին տարածությունը։ Այս շրջանի ուռուցքները հաճախ ախտորոշվում են վաղ փուլերում և ըմպանային ուռուցքներից ամենաանբարենսպաստ կանխատեսումն ունեն։ Կոկորդի շրջանի հարուստ ավշային ցանցի պատճառով հակված են տալու վաղ մետաստազներ։

### Կոկորդ
Հիմնական հոդված՝ Կոկորդի քաղցկեղ

Քաղցկեղը սկսվում է կոկորդում կամ «ձայնային տուփում»։ Կարող է հանդիպել ձայնալարերում («ձայնային ճեղքի» քաղցկեղ) կամ իրական ձայնալարերի վերին և ստորին հատվածների հյուսվածքներում («վերձայնաճեղքային» կամ «ստորձայնաճեղքային» քաղցկեղ)։ Կոկորդի քաղցկեղի առաջացումը սերտ կապված է ծխելու հետ։

Վիրաբուժական միջամտությունը կարող է ներառել ձայնալարերի փոքր վնասված հատվածների լազերային հատում, մասնակի (կոկորդի մի մասի հեռացում) կամ ամբողջական լարինգէկտոմիա(կոկորդի ամբողջական հեռացում)։ Եթե կոկորդը ամբողջությամբ հեռացվի,մարդը մնում է մշտական տրախեոստոմիայով։ Այդպիսի հիվանդների դեպքում ձայնի վերականգնումը հնարավոր է իրականացնել 3 ճանապարհով՝ կերակրափողային խոսքով, շնչափողա-կերակրափողային պունկցիայով կամ էլեկտրակոկորդով։ Կարող է պահանջվել նաև ինտենսիվ ուսուցում կամ լոգոպեդ և/կամ էլեկտրական սարք։

### Շնչափող
Շնչափողի քաղցկեղը հազվադեպ է հանդիպում և կարող է նման լինել գլխի և պարանոցի ուռուցքներին։

Թքագեղձերի ուռուցքների մեծ մասը պատճառագիտությամբ, հյուսվածքների ախտահարումով, կլինիկական ընթացքով և բուժումով տարբերվում են գլխի և պարանոցի հասարակ կարցինոմաներից։ Գլխի և պարանոցի այլ հազվադեպ հանդիպող ուռուցքներից են՝ տերատոմաները, ադենոկարցինոմաները, ադենոիդ կիստոզ և մուկոէպիդերմալ կարցինոմաները։ Առավել հազվադեպ են մարսողական համակարգի վերին բաժինների մելանոմաները և լիմֆոմաները։

## Պատճառներ
մինի|447x447փքս|Երբ ԴՆԹ-ը օքսիդանում է և վնասվում, երկու ամենահաճախ հանդիպող վնասումները փոխակերպում են գուանինը 8-հիդրօքսիգուանինի կամ 2,6-դիամինո-4-հիդրօքսի-5-ֆորմամիդոպիրիմիդինի։

### Ալկոհոլ և ծխախոտ
Մոտ 75% դեպքերում հիվանդության պատճառը ալկոհոլի և ծխախոտի օգտագործումն է։

Ծխելը գլխի և պարանոցի քաղցկեղի առաջացման գլխավոր ռիսկի գործոններից է։ Ծխախոտի ամենակարևոր քաղցկեղածին բաղադրիչը ակրիլոնիտրիլն է (դիտել՝ Ծխել)։ Ակրիլոնիտրիլը անուղղակիորեն վնասում է ԴՆԹ-ն օքսիդատիվ սթրեսի միջոցով` հանգեցնելով ԴՆԹ-ի կազմում մուտագեն ազդեցություն ունեցող 8-օքսո-2'-դեօքսիգուանոզինի (8-օքսո-դԳ) և ֆորմամիդոպիրիմիդինի մակարդակների բարձրացմանը (դիտել նկարը)։ Վերջին երկուսը մուտագեն են։ ԴՆԹ- գլիկոզիլազա NEIL-1-ը կանխում է մուտագենեզը 8-օքսո-դԳ-ի միջոցով և դուրս բերում ֆորմամիդոպիրիմիդինը ԴնԹ-ից։

Այնուամենայնիվ, ծխախոտ ծխողների մոտ կա գլխի և պարանոցի քաղցկեղի առաջացման բարձր ռիսկ, որը ամբողջ բնակչության շրջանում աճել է 5-25 անգամ։

Նախկին ծխողների մոտ գլխի և պարանոցի տափակ բջջային քաղցկեղի ռիսկն աճում է ծխելը թողնելուց 20 տարի անց։ Ամբողջ աշխարհով ալկոհոլի և ծխախոտի լայն կիրառումը և այս քաղցկեղների մեծ կապը վերջիններիս հետ դարձնում է դրանք իդեալական թիրախ քաղկեղի լայնածավալ կանխարգելման համար։

Առանց ծխի ծխախոտը հանդիսանում է բերանըմպանային քաղցկեղի պատճառ։ Վերջինիս պատճառ է նաև ծխախոտի ծուխը։

Այլ էկոլոգիական կարցինոգեններից են, ներառյալ մասնագիտական ազդեցությունները, նիկելի մաքրումը, գործվածքային թելերի ազդեցությունը և փայտամշակումը։ Մարիխուանայի օգտագործումը, առավելապես երիտասարդների շրջանում, բերում է տափակ բջջային քաղցկեղի դեպքերի ավելացմանը, մինչդեռ այլ ուսումնասիրությունները պնդում են, որ օգտագործումը համակցված չէ բերանի տափակ բջջային կարցինոմայի դեպքերի ավելացման կամ նվազման հետ։

### Սննդակարգ
Ձվի, վերամշակված մսի, կարմիր մսի չարաշահումը կապված են գլխի և պարանոցի քաղցկեղի դեպքերի բարձր տոկոսի հետ այն դեպքում, երբ թարմ և եփած բանջարեղենի օգտագործումը պաշտպանում է հիվանդությունից։

Վիտամին E չի կանխում լեյկոպլակիայի զարգացումը և սպիտակ վահանիկների առաջացումը, որոնք լորձաթաղանթների կարցինոմաների նախանշան են չափահաս ծխողների շրջանում։ Մեկ այլ ուսումնասիրություն ցույց է տվել ծխողների շրջանում վիտամին Е-ի և բետա-կարոտինի համակցման կապը բերանըմպանի քաղցկեղի վաղ փուլերի հետ և վիտամին օգտագործողների շրջանում հիվանդության ավելի վատ կանխատեսումը։

### Ընկույզ
Արեկա ընկույզ օգտագործելը կապված է գլխի և պարանոցի տափակ բջջային քաղցկեղի բարձր ռիսկի հետ։

### Վարակներ
#### Մարդու պապիլոմա վիրուս (HPV)
Գլխի և պարանոցի որոշ քաղցկեղների պատճառ է Մարդու պապիլոմա վիրուսը։ Մասնավորապես գլխի և պարանոցի տափակ բջջային կարցինոմայի (ԳՊՏԲՔ) պատճառային գործոն է HPV16։ ԳՊՏԲՔ-ի մոտավորապես 15-25% պարունակում է HPV-ի գենոմային ԴՆԹ, իսկ վարիացիաները հիմնված են ուռուցքի տեղակայման վրա, առավելապես HPV դրական բերանըմպանային քաղցկեղը բարձր տարածվածությամբ նշիկներում, որտեղ 45-67% դեպքերում հայտնաբերվել է HPV ԴՆԹ, ավելի հազվադեպ ըմպանի ստորին հատվածում (13%–25%) և ամենահազվադեպը բերանի խոռոչում (12%–18%) և կոկորդում (3%–7%):

Որոշ փորձագետների կարծիքով նշիկների քաղցկեղների մինչև 50% կարող է ինֆեկցված լինել HPV-ով, դրանցից միայն 50%-ի հավանական պատճառն է HPV (հակառակ ալկոհոլային (սպիրտ) և ծխախոտային (ծխախոտ) պատճառագիտության)։ HPV-ի դերը մնացած 25-30% դեռ պարզաբանված չէ։ Օրալ սեքսը զերծ չէ ռիսկից և նշանակալի դեր ունի HPV-կապակցված գլխի և պարանոցի քաղցկեղի առաջացման գործում։

HPV-16 դրական կարգավիճակը կապված է HPV-բացասական ԲՏԲՔ-ի (բերանի տափակ բջջային քաղցկեղ) համեմատ բարելավված կանխատեսման հետ։

HPV-ն կարող է առաջացնել ուռուցք մի քանի ուղիներով ՝

# E6 և E7 ուռուցքածին սպիտակուցներով
#Քաղցկեղային սուպրեսոր գեների ընկճումով
#Ուռուցքածինների քանակի ավելացումով
# Այլընտրանքային ոչ ֆունկցիոնալ պատճենների առաջացումով
# Միջքրոմոսոմային վերադասավորումներով
# Ընդունող գենոմի մեթիլացումով և նմուշների ստեղծումով, որոնք արտադրվում են նույնիսկ եթե վիրուսը չի ներմուծվում ընդունող գենոմի մեջ Քաղցկեղի մակածումը կարող է կապված լինել վիրուսային օնկոսպիտակուցների սինթեզի հետ, մասնավորապես E6 և E7, կամ այլ մեխանիզմների հետ, որոնց մեծ մասը պայմանավորված է վիրուսի ներմուծումով։ Դրացից են այլընտրանքային պատճենների առաջացումը, ուռուցքային ճնշիչների ընկճումը, ԴՆԹ-ի ամպլիֆիկացիայի բարձր մակարդակը, միջքրոմոսոմային վերադասավորումները կամ ԴՆԹ-ի մեթիլացման նմուշների փոփոխությունները, վերջինս ունակ է իրականանալու, եթե նույնիսկ վիրուսը հայտնաբերվում է էպիսոմներում։ E6 հեռանում է p53-ից՝ նպաստելով p53 քայքայմանը, երբ pRb ընկճում է E7: p53 կանխում է բջիջների աճը այն դեպքում, երբ ԴՆԹ-ն վնասված է ապոպտոզի ակտիվացման հետևանքով։ p21 կինազա է, որը արգելակում է D ցիկլինի/Cdk4 ձևավորումը` խուսափելով pRb ֆոսֆորիլացումից և դրանով կանխում է E2F-ի անջատումը՝ տրանսկրիպցիոն գործոնի, որը պայմանավորում է բջջի պրոլիֆերացիային(բազմացմանը) մասնակցող գեների ակտիվացումը։ pRb կապված է մնում E2F-ին, մինչդեռ այս ֆոսֆորիլացման գործողությունը կանխում է պրոլիֆերացիայի(բազմացման) ակտիվացումը։ E6 և E7 սիներգիստներ են բջջի տրիգերային առաջընթացի ցիկլում և, հետևաբար, p53 և Rb քաղցկեղային սուպրեսորների ինակտիվացումով պայմանավորված չկարգավորվող պրոլիֆերացիայի(բազմացման) գործընթացում։ Վիրուսի ներմուծումը հակված է իրականանալու օնկոգեններում և դրանց հարևանությամբ կամ քաղցկեղային սուպրեսոր գեներում և այդ պատճառով է, որ վիրուսի ներմուծումը կարող է նպաստել ուռուցքային առանձնահատկությունների դրսևորմանը։

#### Էպշտեյն-Բարրի վիրուս
Էպշտեյն-Բարրի վիրուսով (EBV) վարակումը կապված է քթըմպանային քաղցկեղի հետ։ Քթըմպանային քաղցկեղը ունի էնդեմիկ օջախներ Միջերկրածովյան և Ասիական որոշ երկրներում, որտեղ կարող են չափվել հակամարմինների տիտրերը բարձր ռիսկի խմբում գտնվողների սկրինինգի համար։ Քթըմպանային քաղցկեղը կապված է նաև աղի ձկան չարաշահման հետ, որը կարող է պարունակել նիտրիտների բարձր մակարդակ։

### Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս
Թթվային ռեֆլյուքսը կամ կոկորդի ռեֆլյուքսը նույնպես հիվանդության առաջացման գլխավոր գործոններից են։ Եթե ստամոքսահյութն անցնում է կերակրափող, վնասում է վերջինիս մակերեսը և բարձրացնում է կոկորդի քաղցկեղի նկատմամբ զգայունությունը։

### Արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում
Արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստումից հետո պացիենտները գտնվում են բերանի տափակ բջջային քաղցկեղի առաջացման բարձր ռիսկի խմբում։ Հետփոխպատվաստումային քաղցկեղը կարող է ունենալ ավելի ագրեսիվ բնույթ առավել անբարենսպաստ կանխատեսումով, համեմատած առանց փոխպատվաստման հիվանդների։ Արդյունքում կառաջանա ամբողջ կյանքի ընթացքում շարունակվող իմուն անբավարարություն և քրոնիկ բերանային տրանսպլանտատը տիրոջ դեմ հիվանդությունը։

### Այլ հնարավոր պատճառներ
Գոյություն ունի գործոնների մեծ բազմազանություն, որոնք կարող են բարձրացնել կոկորդի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը։ Այդ գործոններից են ծխելը կամ ծխախոտ ծամելը, ալկոհոլի չարաշահումը, վիտամիններով աղքատ սննդամթերքների օգտագործման հետևանքով առաջացած վիտամինային անբավարարությունը (ավելի ծանր է, երբ պայմանավորված է ալկոհոլի չարաշահումով), իմուն անբավարարությունը, ասբեստի ազդեցությունը, փայտի փոշու կամ ներկանյութերի երկարատև ազդեցությունը, նավթ արդյունաբերության քիմիկատները և 55-ից բարձր տարիքը։ Այլ ռիսկի գործոններից են սպիտակ վահանիկների և բծերի առաջացումը բերանում, որը հայտնի է որպես լեյկոպլակիա, մոտ 1/3 դեպքերում այն վերածվում է քաղցկեղի։ Նշանակալի դեր ունի նաև բետոնի, ինչպես նաև քարերի հատումից առաջացած քվարց պարունակող փոշու ներշնչումը, առավել ևս փակ տարածություններում՝ նկուղում, ավտոտնակում, պահեստում։

## Ախտորոշում
Պացիենտը սովորաբար դիմում է բժշկի, երբ ունի վերը նշված 1 կամ ավել ախտանշաններին համապատասխան գանգատներ։ Հիվանդության ախտորոշումը կատարվում է ասեղային բիոպսիայով և հյուսվածաբանական ախտորոշումով։ Բուժման օպտիմալ ստրատեգիայի ընտրությանն ուղղված բազմատեսակ քննարկումներն իրականացվում են ուռուցքաբանի, ճառագայթային ուռուցքաբանի, վիրաբույժ- ուռուցքաբանի կողմից։

### Հյուսվածաբանական ախտորոշում
Կոկորդի քաղցկեղները դասակարգվում են ըստ իրենց հյուսվածաբանության կամ բջջային կազմի, ինչպես նաև բերանի խոռոչում և պարանոցում իրենց տեղակայմանը համապատասխան։ Կախված տեղակայումից կոկորդի որոշ քաղցկեղներ առավել ագրեսիվ են, քան մյուսները։ Ախտորոշման փուլը ևս կրիտիկական գործոն է կոկորդի քաղցկեղի կանխատեսման հարցում։ Բուժման ուղենիշ է բոլոր քթըմպանային տափակ բջջային կարցինոմաների դեպքում կատարել HPV առկայությունը ստուգող թեստ։
#### Տափակ բջջային կարցինոմա
Տափակ բջջային կարցինոման քաղցկեղ է, որն ախտահարում է տափակ եղջերացող բջիջները, վերջինս էպիթելային բջիջների տեսակ է մաշկում և լորձաթաղանթներում։ Այն կազմում է գլխի և պարանոցի քաղցկեղների 90%-ից ավել մասը, ներառյալ կոկորդի քաղցկեղը։ Տափակ բջջային կարցինոման առավել հաճախ հանդիպում է 40-ից բարձր տարիքի տղամարդկանց շրջանում, որի անամնեզում նշվում է մեծ քանակությամբ ալկոհոլի զուգակցումը ծխախոտի հետ։ Ուռուցքի մարկեր Cyfra 21-1 կարող է լինել օգտակար տափակ բջջային կարցինոմայի (ԳՊՏԲՔ) ախտորոշման հարցում։

#### Ադենոկարցինոմա
Ադենոկարցինոման էպիթելային հյուսվածքի քաղցկեղ է, որն ունի գեղձային բնութագրիչներ։ Գլխի և պարանոցի քաղցկեղների մի քանի տեսակներ ադենոկարցինոմաներ են (կամ աղիքային կամ ոչ աղիքային տիպի)։

## Կանխարգելում
Կանխարգելման միակ ամենաարդյունավետ ձևն է հայտնի ռիսկի գործոններից (ինչպես նկարագրվել է վերևում) զերծ մնալը։ Կանոնավոր ատամնաբուժական զննումը կարող է հայտնաբերել բերանի խոռոչի նախաքաղցկեղային ախտահարումները։ Բերանի, գլխի և պարանոցի վաղ ախտորոշված քաղցկեղները կարող են բուժվել առավել հեշտ և ապրելու հավանականությունը ավելի բարձր է։ Դեռևս 2017-ին դեռ հայտնի չէր HPV վակցինաների գոյությունը, որպես գլխի և պարանոցի քաղցկեղի կանխարգելման միջոց։

## Վարում
Ախտորոշման և տեղային կառավարման զարգացումը, ինչպես նաև թիրախային թերապիան, նպաստել են գլխի և պարանոցի քաղցկեղով տառապողների կյանքի որակի բարելավմանը։ Հյուսվածաբանական ախտորոշումից հետո, երբ որոշվում և հաստատվում է ուռուցքի աստիճանը, յուրաքանչյուր քաղցկեղի համար կիրառվող համապատասխան բուժումը կախված է որոշ փոփոխականներից՝ քաղցկեղի տեղակայումից, բուժման տարբերակներով հարաբերական հիվանդացությունից, ուղեկցող հիվանդություններից, սոցիալական պայմաններից, նախկինում քաղցկեղի առկայությունից, մարդու առանձնահատկություններից։ Բուժման պլանավորումը պահանջում է բազմապրոֆիլային մոտեցում։

Վիրաբուժական կտրվածքը և ճառագայթային թերապիան, հանդիսանալով գլխի և պարանոցի քաղցկեղների բուժման հիմնական տարբերակ, շարունակում են մնալ բուժման ստանդարտ բազմաթիվ դեպքերում։ Առանց շրջանային (ռեգիոնալ) մետաստազների փոքր քաղցկեղների (I և II փուլ) դեպքում իրականացվում է վիրահատական միջամտություն կամ ճառագայթային թերապիա։ Առաջնային մեծ և շրջանային (ռեգիոնալ) մետաստազներով քաղցկեղների դեպքում (III կամ IV փուլ) հիմնականում պլանավորվում է ամբողջական վիրաբուժական հեռացման և նախա- կամ հետվիրահատական ճառագայթային թերապիայի համակցում։ Վերջին ժամանակներում, քանի որ ողջ մնալու և վերահսկման պատմական ցուցանիշները ճանաչվում են ոչ այնքան բավարար, ավելի մեծ ուշադրություն է դարձվում ինդուկցիոն և ուղեկցող քիմիոթերապիայի բազմաթիվ սխեմաների օգտագործմանը։

### Վիրաբուժական միջամտություն
Գլխի և պարանոցի քաղցկեղի շատ տեսակների հաճախակի օգտագործվող բուժման տարբերակ է վիրաբուժական միջամտությունը։ Սովորաբար բուժման նպատակը ուռուցքային բջիջների ամբողջական հեռացումն է։ Մասնավորապես դա բարդ է, երբ քաղցկեղը տեղակայված է կոկորդի շրջանում և, որպես արդյունք, մարդուն կարող է զրկել խոսելու ունակությունից։ Վիրաբուժությունը նաև ներառում է պարանոցային ավշային հանգույցների ամբողջական կամ մասնակի հեռացումը՝ հիվանդության հետագա տարածումը կանխելու նպատակով։

Բուժման այլ տարբերակ է CO2 լազերային վիրաբուժությունը։ Տրանսօրալ (մուտքը՝ բերանի խոռոչից) լազերային միկրովիրաբուժությունը թույլ է տալիս վիրաբույժներին հեռացնել ձայնային ճեղքի ուռուցքները առանց արտաքին կտրվածքի։ Դա նաև մուտք է ստեղծում դեպի ուռուցքներ, որոնք հասանելի չեն։ Վիրահատության ընթացքում վիրաբույժը և պաթոլոգը աշխատում են միասին՝ գնահատելու համար հեռացման ճշգրտությունը («սահմանային կարգավիճակ»)՝ նվազագույնի հասցնելով վնասված և հեռացված նորմալ հյուսվածքների քանակը։ Այս մեթոդը հնարավորություն է տալիս հիվանդին հետվիրահատական շրջանում ունենալ առավելագույն հնարավոր խոսակցական և կլլման ֆունկցիաներ։

### Ճառագայթային թերապիա
Ճառագայթային թերապիան բուժման առավել տարածված մեթոդն է։ Գոյություն ունեն վերջինիս տարբեր տեսակներ, ներառյալ 3D կոնֆորմացիոն ճառագայթային թերապիան, մոդուլացված ինտենսիվության ճառագայթային թերապիան, պրոտոնային թերապիան և բրախիթերապիան, որոնք էլ սովորաբար օգտագործվում են գլխի և պարանոցի քաղցկեղի բուժման համար։ ԱՄՆ-ում և Եվրոպայում բուժում ստացողների մեծ մասը ստանում են մոդուլացված ինտենսիվության ճառագայթային թերապիա՝ օգտագործելով ֆոտոնների բարձր էներգիան։ Բարձր դեղաչափերով գլխի և պարանոցի ճառագայթումը համակցվում է վահանաձև գեղձի և հիպոֆիզի դիսֆունկցիայի հետ։

### Քիմիոթերապիա
Բկանցքի քաղցկեղի պարագայում քիմիոթերապիան հիմնականում չի կիրառվում որպես բուժման մեթոդ։ Սակայն այն կիրառվում է անցանկալի մետաստազների առաջացումը կանխարգելելու համար, դրանով իսկ կանխելով մարմնի այլ մասերի ախտահարումը։ Քիմիոթերապիայի տիպիկ բաղադրիչներն են են պակլիտաքսելը և կարբոպլատինը։ Ցետուքսիմաբը նույնպես կիրառվում է բկանցքի քաղցկեղի բուժման համար։

Գլխի և պարանոցի հստակ տեղակայում ունեցող քաղցկեղցների բուժման հարցում հիանալի արդյունք է ցույց տվել դոցետաքսելը։ Վերջինս, համակցված ցիսպլատինի և ֆտորուրացիլի հետ, միակ տաքսանն է, որը հաստատվել է ԱՄՆ սննդի և դեղերի վերահսկման դեպարտամենտի կողմից որպես գլխի և պարանոցի ոչ վիրահատելի, հստակ տեղակայում ունեցող տափակ բջջային կարցինոմայի բուժման միջոց։

Հաճախ մոդուլացված ինտենսիվության ճառագայթային թերապիայի սեանսի ընթացքում ներերակային տրվում է ամիֆոստինը։ Վերջինս պաշտպանում է լնդերը և թքագեղձերը ճառագայթման բացասական ասդեցությունից։ 
### Ֆոտոդինամիկ թերապիա
Ֆոտոդինամիկ թերապիան կարող է արդյունավետ լինել լորձային դիսպլազիայի և գլխի և պարանոցի փոքր քաղցկեղների դեպքում։ Ամֆինեքսը դրական արդյունք է տալիս վաղաժամ բուժման ընթացքում։

### Թիրախային թերապիա
Թիրախային թերապիան, համաձայն Քաղցկեղի Ազգային Ինստիտւտի, բուժման տարբերակ է, որն «օգտագործելով է դեղեր կամ այլ նյութեր, ինչպիսիք են՝ մոնոկլոնալ հակամարմինները, հայտնաբերում և ոչնչացնում է քաղցկեղային բջիջները առանց վնասելու նորմալ բջիջները»։ Թիրախային բուժման որոշ տեսակներ, որոնք կիրառվում են գլխի և պարանոցի տափակ բջջային քաղցկեղների բուժման համար, ներառում են ցետուքսիմաբը, բեվացիզումաբը և էրլոտինիբը։

Սկսած 2006 թվականից ռանդոմիզացված կլինիկական հետազոտության հրապարակումից, որտեղ համեմատվում էին միայն ճառագայթային թերապիան և ճառագայթային թերապիայի համակցումը ցետուքսիմաբի հետ, որակապես ամենալավ արդյունք է ցույց տվել ցետուքսիմաբը։ Ուսունասիրությունը ցույց է տվել, որ ցետուքսիմաբի և ճառագայթային թերապիայի համակցումը, համեմատած առանձին ճառագայթային թերապիայի կիրառման հետ, բարելավում է հիվանդության տեղային վերահսկումը և բարձրացնում ապրելիության մակարդակը՝ էականորեն չառաջացնելով կողմնակի էֆեկտներ, ինչը սպասելի էր քիմիաճառագայթային թերապիայի զուգակցված կիրառման դեպքում, որը ներկայումս գլխի և պարանոցի հարաճող քաղցկեղի բուժման ոսկե ստանդարդտն է։

Ուսումնասիրությունները,որոնք ուղղված են ցետուքսիմաբի դերի պարզաբանմանը այս հիվանդության մեջ, դեռևս շարունակվում են։

Այլ ուսումնասիրությունները գնահատել են ցետուքսիմաբի ավելացման դերը հասարակ քիմիոթերամիային (ցիսպլատինին) և համեմատել արդյունքները ցիսպլատինի առանձին կիրառման հետ։ Սակայն ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ցետուքսիմաբի ավելացումը չի բարելվել հիվանդների և հիվանդություն չունեցողների ողջ մնալու արդյունքները։

Սակայն, մեկ այլ հետազոտություն, որն ավարտվել է 2007 թվականի մարտին, հայտնաբերել է ողջ մնալու դրական արդյունքներ։

2010 թվականի ակնարկը եզրակացրեց, որ ցետուքսիմաբի և պլատին/5-ֆտորուրացիլի համակցումը պետք է դիտարկվի որպես ներկայիս առաջնագծային ստանդարտ ռեժիմ։

Գենդիցինը գենային թերապիա է, որն oգտագործում է ադենովիրուսը քաղցկեղային սուպրեսոր p53 գենը բջիջներին հասցնելու նպատակով։ Այն հաստատվել է 2003 թվականին Չինաստանում գլխի և պարանոցի տափակ բջջային կարցինոմայի բուժման նպատակով։

Պարզաբանվել է նաև գլխի և պարանոցի HPV+ և HPV- քաղցկեղների մուտացիոն բնույթը, հետագայում ապացուցելով, որ դրանք սկզբունքորեն տարբեր հիվանդություններ են։

## Կանխատեսում
Չնայած նրան, որ գլխի և պարանոցի քաղցկեղները (առավելապես կոկորդի և բերանի խոռոչի) վաղ փուլերում ունեն բուժման բարձր մակարդակ, հիվանդների մինչև 50% ունի հարաճող հիվանդություն։ Տեղային հարաճող դեպքերում բուժման էֆեկտիվությունը նվազում է։ Վերջինիս բուժման հնարավորությունը հակադարձ համեմատական է ուռուցքի չափերին և, առավել շատ, շրջանային (ռեգիոնալ) հանգույցի ներգրավվածության աստիճանին։

Ամերիկյան և եվրոպական համաձայնագրային ժողովները (AJCC և UICC) սահմանել են գլխի և պարանոցի տափակ բջջային կարցինոմաների փուլային դասակարգման համակարգեր։ Վերջիններս փորձում են ստանդարտացնել կլինիկական փորձերի կրիտերիաները հետազոտական աշխատանքների համար և որոշել հիվանդության կանխատեսումային կատեգորիաները։ Գլխի և պարանոցի տափակ բջջային քաղցկեղների փուլերը դասակարգվում են համաձայն TNM կլասիֆիկացիոն համակարգի (T` ուռուցքի չափ և ձև, N՝ ավշային հանգույցներում մետաստազների առկայություն կամ բացակայություն, М՝ հեռակա մետաստազների առկայություն կամ բացակայություն)։ T, N, M բնութագրիչները միավորվում են դասակարգելու քաղցկեղի «փուլերը» I մինչև IVB.։

### Երկրորդ անգամ առաջացած առաջնային քաղցկեղի խնդիրը
Բուժման նորագույն մեթոդներով պայմանավորված ողջ մնալու դրական արդյունքները խաթարվել են գլխի և պարանոցի տափակ բջջային կարցինոմայից (ԳՊՏԲԿ ) բուժված մեծաքանակ մարդկանց պատճառով, որոնց մոտ հետագայում երկրորդ անգամ են զարգացել առաջնային ուռուցքներ։ Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ վերջինիս առաջացման հաճախականությունը 20 տարեկանների շրջանում կազմում է 9% -23%: ԳՊՏԲԿ սկզբնական փուլերում իրականացված հաջողակ բուժումից հետո երկարատև ողջ մնալու գլխավոր խոչընդոտը երկրորդ անգամ զարգացած առաջնային ուռուցքներն են։ Դրանց դեպքերի բարձր հաճախականությունը միևնույն կարցինոգենի ազդեցությանն ենթարկվելու արդյունք է, որը պատասխանատու է սկզբնական առաջնային պրոցեսի համար և կոչվում է դաշտային քաղցկեղածնություն։

### Մարսողական համակարգ
Քանի որ բկանցքի քաղցկեղը կարող է խաթարել մարդու ուտելու և կլլման ունակությունները, հետևաբար այն ազդեցություն է ունենում մարսողական համակարգի վրա։ Կլլման դժվարացումը կարող է մարսողության սկզբնական փուլերում մարդու մոտ առաջացնել շնչահեղձություն սննդի ընդունումից և ընկճել սննդագնդիկի հետագա անցումը դեպի կերակրափող և ավելի ստորին բաժիններ։

Բկանցքի քաղցկեղի բուժումը կարող է բացասական ազդեցություն ունենալ թե՛ մարսողական համակարգի, թե՛ այլ օրգան-համակարգերի վրա։ Ճառագայթային թերապիան կարող է առաջացնել սրտխառնոց և փսխում, ինչը կարող է զրկել օրգանիզմը կենսական կարևոր հեղուկներից (չնայած, անհրաժեշտության դեպքում, այն կարող է լրացվել ներերակային հեղուկների ներմուծման շնորհիվ)։ Հաճախակի փսխումները կարող են բերել օրգանիզմի էլեկտրոլիտային հավասարակշռության խանգարմանը, որն ունենում է շատ լուրջ հետևանքներ սրտի նորմալ գործունեության վրա։ Այն կարող է նաև խանգարել ստամոքսահյութի թթվային հավասարակշռությունը, որը բացասական ազդեցություն է ունենում մարսողական համակարգի, առավելապես ստամոքսի և կերակրափողի լորձաթաղանթների վրա։

### Շնչառական համակարգ
Բկանցքի քաղցկեղի որոշ տեսակների դեպքում բերանի և քթի հետին հատվածի օդային անցուղիները կարող են արգելափակվել ուռուցքի և բաց վնասվածքների այտուցի պատճառով։ Եթե ուռուցքը բկանցքի ստորին հատվածում է այն ունի տարածվելու հակում դեպի թոքեր և ազդելու մարդու շնչառության վրա, սա առավել հավանական է, եթե հիվանդը ծխող է, քանի որ այս մարդիկ շատ ընկալունակ են թոքերի քաղցկեղի նկատմամբ։

### Այլ օրգան-համակարգեր
Ինչպես ցանկացած քաղցկեղի դեպքում, մետաստազները ազդում են մարմնի տարբեր հատվածների վրա, տարածվում բջջից բջիջ և օրգանից օրգան։ Օրինակ, եթե այն տարածվի դեպի ոսկրածուծ, ապա կընկճի բավարար քանակությամբ էրիթրոցիտների արտադրությունը և լեյկոցիտների և իմուն համակարգի ֆունկցիոնալության վրա, տարածվելով դեպի արյունատար համակարգ՝ կընկճի բջիջների թթվածնամատակարարումը, նաև բկանցքի քաղցկեղը կարող է ազդել նյարդային համակարգի վրա՝ անհնար դարձնելով մարմնի վերահսկումն ու կարգավորումը վերջինիս կողմից։

### Բուժման կողմնակի էֆեկտներ
Կախված կիրառվող բուժման տեսակից՝ գլխի և պարանոցի քաղցկեղով տառապող մարդկանց շրջանում կարող են դիտվել հետևյալ ախտանշաններն ու բուժման կողմնակի էֆեկտները։

* Ախորժակի կորուստ 
* Ցավ` կապված վնասվածքների հետ 
*Մուկոզիտներ
* Նեֆրոտոքսիկ և օտոտոքսիկ երևույթներ 
* Քսերոստոմիա
*Գաստրոէզոֆագիալ ռեֆլյուքս
*Ծնոտի oստեոնեկրոզ` ինդուկցված ճառագայթային թերապիայով

## Համաճարակաբանություն
[մինի|2004թ․ բերանըմպանային քաղցկեղից մահերի թվի [տարիքային դասակարգում 100,000 մարդկանց հաշվարկով։

]]
ԱՄՆ-ում գլխի և պարանոցի քաղցկեղի նոր դեպքերի թիվը 2006 թվականին կազմել է 40,490, որը կազմում է չափահասների մոտ չարորակ ուռուցքների մոտ 3%։ 2006 թվականին հիվանդության պատճառով մահացել է 11,170 մարդ։ Ամբողջ աշխարհում տարեկան հիվանդացությունը գերազանցում է կես միլլիոնը։ Հյուսիսային Ամերիկայում և Եվրոպայում ուռուցքները սովորաբար սկսվում են բերանի խոռոչից, բերանըմպանից, կոկորդից, մինչդեռ Միջերկրածովյան երկրներում և Հեռավոր Արևելքում առավել տարածված է քթըմպանային քաղցկեղը։ Հարավարևելյան Չինաստանում և Թայվանում գլխի և պարանոցի քաղցկեղը, մասնավորապես քթըմպանային քաղցկեղը երիտասարդ տղամարդկանց մահվան ամենատարածված պատճառն է։

* 2008 թվականին ԱՄՆ-ում պատահել են բերանի խոռոչի քաղցկեղի 22,900 դեպք, կոկորդի՝ 12, 250 դեպք, ըմպանի՝ 12,410։
* 2002 թվականին կանխատեսվել է 7,400 ամերիկացիների մահ այս քաղցկեղներից։ 
* Բկանցքի քաղցկեղի 70%-ից ավելին հայտնաբերվել է սկզբնական փուլերում։ 
* Տղամարդկանց մոտ հիվանդությունն ախտորոշվել է 89%-ով ավելի հաճախ, քան կանանց, տղամարդկանց շրջանում մահացության աստիճանը 2 անգամ գերազանցում է կանանց։
*Աֆրոամերիկացիները տառապում են գլխի և պարանոցի քաղցկեղի առավել վաղ տարիքում հիվանդացությամբ, մահացության բարձր մակարդակով և հիվանդության հարաճող ընթացքով։ Սպիտակամորթների, ասիացիների և իսպանացիների հետ համեմատած՝ աֆրոամերիկացիներն ունեն կոկորդի քաղցկեղով հիվանդացության առավել բարձր մակարդակ։ Վերջիններիս շրջանում հիվանդությունից ողջ մնալու հավանականությունն ավելի ցածր է։
* 
*Ծխելը անմիջականորեն կապված է քթըմպանային (բկանցքի) քաղցկեղից մահացության հետ։
*Տարիքի հետ գլխի և պարանոցի քաղցկեղը առաջացումը ավելանում է, հատկապես 50 տարեկանից հետո։ Հիվանդների մեծ մասը 50 - 70 տարեկան են։

## Հետազոտություն
Ուսումնասիրված է գլխի և պարանոցի քաղցկեղի դեպքում իմուն անցակետային արգելակիչներով իմունոթերապիան։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

* Գլխի և պարանոցի քաղցկեղ
* Head and Neck Cancer at MedlinePlus (National Library of Medicine)
* Head and Neck Cancer Treatment at RadiologyInfo
* Head and Neck Cancer at Cancer.net (American Society of Clinical Oncology)

Կատեգորիա:Նորագոյացություն
Կատեգորիա:Քաղցկեղ