Հղիության ներլյարդային խոլեստազ

**Հղիության ներլյարդային խոլեստազ (ՀՆԽ)**, () հայտնի է նաև որպես **մանկաբարձական խոլեստազ, հղիության խոլեստազ, հղիության դեղնախտ**, հիվանդագին վիճակ է, որի ժամանակ հղիության ընթացքում զարգանում է խոլեստազ։ Այն սովորաբար արտահայտվում է քորով և կարող է հանգեցնել բարդությունների թե՛ մոր, թե՛ պտղի համար։

Քորը հղիության հաճախ հանդիպող ախտանշան է,որը դիտվում է կանանց մոտավորապես 23%-ի մոտ։ Շատ դեպքերում քորը փոքր անհանգստություն է, որը պայմանավորված է մաշկի փոփոխություններով, հատկապես որովայնի հատվածում։ Սակայն կան իրավիճակներ, երբ քորը կարող է լինել ՀՆԽ-ի ախտանշան։ Թեպետ այն առավել հաճախ նկատվում է ձեռքերի ափերին և ոտքերի ներբաններին, քորը կարող է առաջանալ մարմնի ցանկացած հատվածում։

Սկիզբը հիմնականում լինում է հղիության երրորդ եռամսյակում, սակայն կարող է սկսվել նաև ավելի վաղ։

## Ախտանշաններ
Այս վիճակում կանանց մեծ մասը դիմում է բժշկի հղիության երրորդ եռամսյակում (թեև այն կարող է ի հայտ գալ նույնիսկ հղիության յոթերորդ շաբաթից), հիմնականում՝ քորի առկայությամբ՝ առանց ցանի։ Սովորաբար քորը տեղակայվում է ձեռքերի ափերին և ոտքերի ներբաններին, սակայն կարող է առաջանալ մարմնի ցանկացած հատվածում։ Հղիության ներլյարդային խոլեստազի (ՀՆԽ) բնորոշ ախտանշաններն են՝

Ամենահաճախ հանդիպող․

* Քոր, հատկապես (բայց ոչ միայն) ձեռքերի ափերի և ոտքերի ներբանների շրջանում, առանց ցանի առկայության
* Քոր, որն առավել նկատելի է երեկոյան ժամերին
* Մեզի մգացում

Ավելի հազվադեպ հանդիպող․

* Կղանքի բաց գույն
* Արյան մակարդման ժամանակի երկարացում (հնարավոր վիտամին K-ի անբավարարության պատճառով)
* Հոգնածություն
* Սրտխառնոցի ուժեղացում
* Ախորժակի նվազում
* Դեղնախտ (կանանց 10%-ից պակասի մոտ)
* Ցավ որովայնի աջ վերին քառակուսում

Պետք է նշել, որ ՀՆԽ ունեցող բոլոր կանանց մոտ պարտադիր չէ, որ վերոնշյալ բոլոր ախտանշանները լինեն։

## Մեխանիզմ
Հղիության ներլյարդային խոլեստազի (ՀՆԽ) պատճառները դեռևս ամբողջությամբ պարզված չեն, սակայն ենթադրվում է, որ այն առաջանում է գենետիկ, հորմոնալ և շրջակա միջավայրի գործոնների համակցությամբ։

* ՀՆԽ-ն առավել հաճախ հանդիպում է հղիության երրորդ եռամսյակում, այն ժամանակահատվածում, երբ հորմոնների մակարդակները առավել բարձր են։
* Երկվորյակ և եռյակ հղիությունների ժամանակ, որոնք ուղեկցվում են բարձր հորմոնային մակարդակներով, ՀՆԽ-ի հանդիպելիությունն ավելի բարձր է։
* ՀՆԽ-ն արագորեն անցնում է ծննդաբերությունից հետո, երբ դադարում է պլացենտար հորմոնների արտադրությունը։
* Հին սերնդի բարձր դեղաչափով էստրոգեն պարունակող օրալ հակաբեղմնավորիչները կարող էին առաջացնել ՀՆԽ-ին բնորոշ դրսևորումներ։

### Էստրոգեններ
Էստրոգենները, և հատկապես գլյուկուրոնիդները, օրինակ՝ էստրադիոլ-17β-D-գլյուկուրոնիդը, կենդանիների վրա կատարված հետազոտություններում ցույց են տվել, որ կարող են առաջացնել խոլեստազ՝ նվազեցնելով լեղաթթուների ներծծումը հեպատոցիտների կողմից։

### Պրոգեստերոն
Հղիության երրորդ եռամսյակում պրոգեստերոնով բուժումը ցույց է տվել կապ ՀՆԽ-ի զարգացման հետ, իսկ պրոգեստերոնի մետաբոլիտների մակարդակները, հատկապես սուլֆատացված պրոգեստերոնը, ՀՆԽ ունեցող կանանց մոտ ավելի բարձր են, քան առողջ կանանց մոտ։ Սա ենթադրում է, որ ICP-ի զարգացման մեջ պրոգեստերոնը կարող է ունենալ ավելի մեծ դեր, քան էստրոգենը։

### Գենետիկ գործոններ
ՀՆԽ-ի դեպքերի կուտակումը ընտանիքներում, հիվանդության հաճախականության աշխարհագրական տարբերությունները, ինչպես նաև ՀՆԽ-ի կրկնությունը հետագա հղիությունների 45–70%-ում, բոլորը վկայում են հիվանդության գենետիկական բաղադրիչի մասին։ Հայտնաբերվել են գենետիկական մուտացիաներ հեպատոցիտների տրանսպորտային սպիտակուց ABCB4 (MDR3)-ում, որը վերահսկում է ֆոսֆատիդիլխոլինի արտազատումը լեղու մեջ, և դրանք հայտնաբերվել են ՀՆԽ-ի դեպքերում։

Լեղաթթուների լյարդային տրանսպորտը խաթարող գենետիկական մուտացիաներ հայտնաբերվել են նաև ընտանեկան պրոգրեսիվ ներլյարդային խոլեստազ ունեցող հիվանդների մոտ։ Պարզվել է, որ այդ հիվանդների մայրերի մոտ ՀՆԽ-ի հանդիպելիությունը ավելի բարձր է, ինչը ենթադրում է, որ այս մուտացիաների հետերոզիգոտ կրողները նույնպես ունեն ՀՆԽ-ի զարգացման նախատրամադրվածություն։

Բացի լեղաթթուների տրանսպորտի հետ կապված գենետիկական փոփոխություններից, էստրոգենի գլյուկուրոնիդների բարձր մակարդակները ցույց են տվել, որ կարող են արգելակել լեղաթթուների արտահանման պոմպը՝ BSEP (ABCB11), իսկ պրոգեստերոնի բարձր մակարդակները՝ ABCB4 (MDR3) ֆոսֆոլիպիդային տրանսպորտերը։

Հետևաբար, ինչպես լեղու սեկրեցիային մասնակցող հեպատոցիտային սպիտակուցների գենետիկական մուտացիաները, այնպես էլ հղիության ընթացքում հորմոնների մետաբոլիտների բարձր մակարդակների կողմից այդ սպիտակուցների արգելակումը կարող են դեր ունենալ ՀՆԽ-ի պաթոգենեզում։

### Շրջակա միջավայրի գործոններ
ՀՆԽ-ի մի շարք առանձնահատկություններ վկայում են, որ շրջակա միջավայրի գործոններն էլ ունեն նշանակություն հիվանդության զարգացման մեջ․

* Նշվել է, որ ՀՆԽ-ի հանդիպելիությունը ձմռանը ավելի բարձր է, քան ամռանը։
* Չիլիում ՀՆԽ-ի հաճախականությունը նվազել է՝ 1975թ․-ից առաջ հղիությունների մոտ 14%-ից հասնելով 4%-ի 2016 թվականին։
* ՀՆԽ-ն կրկնվում է հետագա հղիությունների 60–90%-ում։
* Սելենի ցածր մակարդակները շճում կապվել են ՀՆԽ-ի հետ, թեև սելենի դերը լեղու սեկրեցիայում դեռևս լիովին պարզ չէ։

## Ախտորոշում
ՀՆԽ-ի (հղիության ներլյարդային խոլեստազի) ախտորոշումը կատարվում է արյան հետազոտությունների միջոցով, որոնք ներառում են շիճուկային լեղաթթուների թեստը և լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերը։ Թեև հղիների մեծ մասն այս կամ այն ժամանակ ունենում է քոր, տեսանելի ցանի բացակայությամբ քորը, ինչպես նաև մշտական կամ լայն տարածված քորը, պետք է հաղորդվեն մանկաբարձուհուն կամ մանկաբարձ-գինեկոլոգին։ Քորի ինտենսիվությունը չի համընկնում լեղաթթուների մակարդակի հետ (որոնք համարվում են ՀՆԽ-ի դեպքում մեռելածնության ամենահավանական պատճառը), ուստի ՀՆԽ-ի ժամանակ քորը կարող է տատանվել թեթևից մինչև շատ ուժեղ։

ՀՆԽ-ի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է պահանջել լյարդի ֆունկցիոնալ թեստ և շիճուկային լեղաթթուների թեստ։ Թեև ԱԼՏ-ի մակարդակը կարող է բարձր լինել, ՀՆԽ ունեցող կանանց մոտ մոտ 20%-ի դեպքում լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերի արդյունքները մշտապես նորմալ են։ Սա, ինչպես նաև ձեռքերի ափերի և ոտքերի ներբանների քորը, կարող են դիտարկվել որպես ICP-ին հնարավոր մատնանշող նշաններ, սակայն միայն լեղաթթուների բարձր մակարդակի առկայության դեպքում (քանի որ լյարդի ֆերմենտները միշտ չէ, որ բարձր են ՀՆԽ ունեցող հիվանդների մոտ)։ ՀՆԽ-ի շիճուկային լեղաթթուների արյան թեստը լեղաթթուների քանակական չափում է։

Հղիության ընթացքում առաջացող լյարդի այլ խնդիրներ նույնպես պետք է հաշվի առնվեն բուժող բժշկի կողմից։ Դրանք ներառում են նախէկլամպսիան, HELLP համախտանիշը և հղիության սուր ճարպային լյարդը։ Բացի այդ, պետք է դիտարկվեն հեպատիտի այլ պատճառներ ևս, ինչպիսիք են հեպատիտի վիրուսները, քաղցկեղը և որոշ դեղամիջոցներ։

## Բուժում
Բազմաթիվ բուժաշխատողներ նշանակում են ուրսոդեզօքսիխոլաթթու։ Ամենավերջին հետազոտությունը՝ PITCHES-ը, ընդհանուր առմամբ չի ցույց տվել ակնհայտ օգտակար ազդեցություն, սակայն որոշ հետազոտողներ կարծում են, որ ուրսոդեզօքսիխոլաթթուն կարող է դեռևս օգտակար լինել այն կանանց համար, որոնց մոտ լեղաթթուների մակարդակը > 40 μմոլ/լիտր է։ ԹեևՀՆԽ-ի համար չկա բուժում և հնարավոր չէ երաշխավորել բարեհաջող ելք, հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ուրսոդեզօքսիխոլաթթվի կիրառման դեպքում նկատվում է պտղի և մոր ելքերի փոքր-ինչ բարելավում, մինչդեռ խոլեստիրամինը հիմնականում միայն թեթևացնում է քորը։

Չկա ապացույց, որ ջրում լուծելի վիտամին K-ի բերանային ընդունումը կարող է նվազեցնել ծննդաբերության ժամանակ արյունահոսության ռիսկը։ Սակայն ՀՆԽ-ի մասնագետները այն նշանակում են, եթե կինը նշում է ախոլիկ (գունատ) կղանք, ունի շատ ծանր ՀՆԽ (լեղաթթուներ > 100 μմոլ/լիտր) կամ ունի արյան մակարդման խանգարում։

Ծննդաբերության խթանումը 34 շաբաթից սկսած կարող է կարևոր լինել մեռելածնության ռիսկը նվազեցնելու համար, քանի որ 2019 թվականի մի ուսումնասիրություն սահմանել է լեղաթթուների այն մակարդակը, որից սկսած մեռելածնության ռիսկը բարձրանում է։ Այս հետազոտությունը, որը հրապարակվել է The Lancet ամսագրում, նաև ենթադրում է, որ ՀՆԽ ունեցող կանանց մոտ մոտ 90%-ը կարող է սպասել մինչև հղիության 39-րդ շաբաթը, որպեսզի իրականացվի ծննդաբերության խթանումը։ Սակայն սա հնարավոր է միայն լեղաթթուների մակարդակի կանոնավոր ստուգման և արդյունքների արագ ստացման պայմաններում։

## Անբարենպաստ ելքեր
Մոր մոտ հնարավոր հետևանքներն են՝

* Քոր, որը կարող է դառնալ շատ ուժեղ և թուլացնող
* Ինքնաբուխ վաղաժամ ծննդաբերություն, երբ լեղաթթուների մակարդակը բարձրանում է 40 μմոլ/լիտր-ից ավելի

Պտղի համար հնարավոր հետևանքներն են՝

* Պտղի դիսթրես
* Մեկոնիումի կուլ տալ
* Մեռելածնություն

Դեպքերի մեծ մասում ծննդաբերության խթանումը սովորաբար խորհուրդ է տրվում հղիության 34–39 շաբաթների միջակայքում.։

ԱՄՆ-ում որոշ հետազոտողներ առաջարկել են, որ մեռելածնության ռիսկը կարող է ավելի ցածր լինել, եթե ծննդաբերության խթանումը իրականացվի 36 շաբաթում։ Թեև Օվադիայի հետազոտությունը մատնանշում է այլ տվյալներ, Միացյալ Նահանգներում լեղաթթուների հետազոտությունների արդյունքները կարող են պատրաստ լինել մինչև յոթ օրում, ինչի պատճառով ավելի խելամիտ է ծննդաբերության ժամկետը որոշել՝ հիմնվելով ամերիկյան հետազոտությունների վրա։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* E A Fagan "Intrahepatic cholestasis of pregnancy"

Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Գաստրոէնտերոլոգիա
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Լյարդի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հեպատոլոգիա
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն