Նեֆրոտիկ համախտանիշ

**Նեֆրոտիկ համախտանիշ**, երիկամների կծիկների վնասմամբ պայմանավորված ախտանիշների ամբողջություն։ Այն բնութագրվում է արտահայտված սպիտամիզությամբ՝ սպիտակուցներ մեզում (>3.5գ/օր), ալբումինի ցածր և լիպիդների բարձր քանակով արյան մեջ և նշանակալի այտուցներով։ Այլ ախտանիշներն են՝ քաշի ավելացում, հոգնածություն և փրփրոտ մեզ։ Բարդություններից են՝ արյան թանձրացումը, ինֆեկցիաները և արյան բարձր ճնշումը։

Պատճառներից են հանդիսանում ֆոկալ-սեգմենտար գլոմերուլոսկլերոզը, թաղանթային նեֆրոպաթիան և մինիմալ փոփոխությունների հիվանդությունը։ Այն կարող է լինել նաև շաքարախտի կամ համակարգային կարմիր գայլախտի բարդություն։ Հիմքում ընկած է երիկամային կծիկների վնասումը։ Ախտորոշումը կատարվում է հիմնականում մեզի անալիզի և երբեմն երիկամների բիոպսիայի հիման վրա։ Այս համախտանիշը տարբերվում է նեֆրիտիկ համախտանիշից՝ վերջինիս դեպքում մեզում արյան կարմիր բջիջներ կան**։**

Հիմնական բուժումը ուղղված է պատճառի վերացմանը։ Անհրաժեշտ է նաև կատարել արյան ճնշման, խոլեստերոլի քանակի հսկում և կանխել ինֆեկցիայի առաջացումը։ Սովորաբար խորհուրդ է տրվում սննդակարգում սահմանափակել աղի և հեղուկների քանակը։ Տարեկան 100,000 մարդկանցից հիվանդանում է 5-ը։ Երեխաների և մեծահասակների մոտ հիմնական պատճառները տարբեր են։

## Ախտանիշներ
thumb| Նեֆրոտիկ համախտանիշը սովորաբար ուղեկցվում է ջրի և նատրիումի հետներծծմամբ։ Այտուցի աստիճանը տատանվում է աննշան այտուցվածությունից աչքերի շրջանում, որը պակասում է օրվա ընթացքում, մինչև համակարգային այտուց՝ անասարկա, որը պակասում է օրվա ընթացքում։

Նեֆրոտիկ համախտանիշը բնութագրվում է արտահայտված սպիտամիզությամբ (3.5 գ-ից ավել 1,73 մ2/օր կամ 40 մգ-ից ավել ամեն մ2/ժ երեխաների մոտ), հիպոալբումինեմիայով (մինչև 2,5գ/դլ), հիպերլիպիդեմիայով և այտուցներով, որոնք սկսվում են դեմքից։ Լիպիդուրիա (ճարպամիզություն) կարող է լինել, բայց առանձնահատուկ չէ նեֆրոտիկ համախտանիշի համար։ Հիպոնատրեմիան ևս կարող է առաջանալ՝ նատրիումի արտազատումով պայմանավորված։

Հիպերլիպիդեմիան առաջանում է երկու գործոնների ազդեցությամբ՝
* Հիպոպրոտեինեմիան լյարդում խթանվում է սպիտակուցների սինթեզը, որի արդյունքում շատանում է ճարպերի քանակը։
* Ճարպերի կատաբոլիզմը ընկճված է լիպոպրոտեին լիպազա ֆերմենտի քիչ քանակի պատճառով, որը հանդիսանում է լիպոպրոտեինների հիմնական քայքայող ֆերմենտը։ Սպիտակուցների մեծացած ֆիլտրացիայի հետևանքով պակասում է նաև ապոլիպոպրոտեին C2 կոֆակտորի քանակը։

Նեֆրոտիկ համախտանիշի այլ բնութագրական առանձնահատկություններից են՝
* Ամենաբնութագրական ախտանիշը հեղուկի ավելցուկն է մարմնում արյան սպիտակուցների քիչ լինելու պատճառով։ Օնկոտիկ ճնշման իջեցումը նպաստում է հեղուկի կուտակմանը ինտերստիցիալ տարածությունում։ Նատրիումի և ջրի հետներծծումը խորացնում է այտուցը։ Այտուցները կարող են լինել՝
** Ուռածություն աչքերի շրջանում, հատկապես առավոտյան
** Ոտքերի այտուցներ,որոնց սեղմելիս փոսիկներ են առաջանում
** թոքամզային խոռոչում հեղուկի կուտակում, որը կարող է ուղեկցվել թոքի այտուցով
** Որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակում, որը կոչվում է ասցիտ
** Համակարգային այտուց, որը կոչվում է անասարկա
* Հիվանդների մեծ մասը ունեն նորմալ զարկերակային ճնշում, բայց հազվադեպ կարող է լինել գերճնշում
* Սակավարյունություն (հիպոքրոմ միկրոցիտար երկաթ պակասուրդային տիպ) հավանաբար տրանսֆերինի ( երկաթի փոխադրիչը արյան մեջ) պակասի պատճառով
* Հևոց, որը առաջանում է թոքամզային խոռոչում հեղուկի կուտակման հետևանքով, ինչպես նաև ասցիտի պատճառով, որը սեղմում է ստոծանուն
* Էրիթրոցիտների նստեցման արագության մեծացում
* Որոշ հիվանդներն նկատում են փրփրոտ մեզ՝ ծանր սպիտամիզության հետևանքով նվազած մակերեսային լարվածության պատճառով։ Հեմատուրիան (արյունամիզություն) կամ օլիգուրիան (սակավամիզություն) առանձնահատուկ չեն, առավել հաճախ հանդիպում են նեֆրիտիկ համախտանիշի ժամանակ
* Հիմնական պատճառային հիվանդությամբ պայմանավորված կարող է լինել այդ հիվանդություններին բնորոշ ախտանիշներ։ Օրինակ՝ համակարգային կարմիր գայլախտի ժամանակ մաշկի ցանավորում կամ նեֆրոպաթիա՝ շաքարախտով հիվանդների մոտ
* Ընդհանուր զննումը պետք է բացառի այտուցների այլ պատճառները, հատկապես սիրտ-անոթային կամ լյարդային ախտահարումների դեպքում
* Մյուրկեի եղունգներ՝ սպիտակ բծեր (լեյկօնիխիա), որոնք տարածվում են եղունգների լայնքով և զուգահեռ են լունուլային

Նեֆրոտիկ համախտանիշի հիմնական ախտանիշներն են
* Սպիտամիզություն- ավելի քան 3.5 գ /24 ժ /1.73 մ2 կամ ավելի քան 40&nbsp;մգ/ժ/մ2 երեխաների մոտ։ Մեզի մեջ ալբումինի և կրեատինինի կոնցենտրացիաների հարաբերակցությունը կարող է օգտագործվել որպես ախտորոշիչ մեթոդ։ Այս գործակիցը կլինի ավելին քան 200-400 մգ/մմոլ նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ։ Սպիտակուցների կորստի պատճառը հանդիսանում է կծիկային թափանցելիության մեծացումը, որը հնարավորություն է տալիս սպիտակուցներին անցնել մեզի մեջ արյան մեջ հետներծծվելու փոխարեն։ Նորմալ պայմաններում 24-ժամյա մեզի մեջ սպիտակուցը չպետք է գերազանցի 80մգ կամ 10մգ/դլ։
* Հիպոալբումինեմիա 2․5 գ/դլ-ից քիչ, որը գերազանցում է լյարդային մաքրման մակարդակը՝ սպիտակուցի սինթեզը լյարդում անբավարար է և չի կարող բարձրացնել արյան սպիտակուցների քանակը։
* Այտուցը առաջանում է երկու մեխանիզմների հետևանքով։ Առաջինը հիպոալբումինեմիան է, որը իջեցնում է օնկոտիկ ճնշումը անոթներում, բերում հիպովոլեմիայի և հետագա ռենին-անգիոտենզին համակարգի ակտիվացմանը, որն էլ պահում է ջուրը և նատրիումը օրգանիզմում։ Ի հավելում այս ամենի կա կարծիք, որ ալբումինը ունի ուղղակի ազդեցություն գլխավոր բջիջների էպիթելային նատրիումական անցուղիների վրա (ENaC), որը նպաստում է նատրիումի և ջրի հետներծծմանը։ Նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ այտուցը սկզբում առաջանում է աչքերի և ստորին վերջույթների շրջանում։ Պրոցեսի խորացմանը զուգընթաց հեղուկի կուտակում լինում է նաև թոքամզային խոռոչում և որովայնում, կարող է վերածվել նաև անասարկայի։ Վերջերս պարզվել է, որ ներերիկամային նատրիումի պահման խանգարումները կապված են նաև նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի անհանդուրժողականության հետ՝ երիկամային խողովակիկների ենթաբջջային դոֆամինի ընկալիչների պակասելու և վնասվելու հետևանքով։
* Հիպերլիպիդեմիան առաջանում է լյարդում ցածր և շատ ցածր խտության լիպոպրոտեինների, որոնք պատասխանատու են խոլեստերոլի և եռացիլգլիցերիդների տեղափոխության համար։ Բացի այդ առկա է նաև լյարդում խոլեստերոլի սինթեզի ուժեղացում։ 
* Թրոմբոֆիլիա կամ հիպերկոագուլյացիա, որի ժամանակ առկա է բարձր նախատրամադրվածություն թրոմբների առաջացման համար՝ հակատրոմբին III-ի մեզով մեծացած կորստի պատճառով։
* Լիպիդուրիա կամ ճարպերի կորուստ մեզով հատկանշական է կծիկային ախտահարմանը լիպոպրոտեինների մեծացած ֆիլտրացիայի պատճառով։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
thumb|Երկամային կծիկԵրիկամային կծիկները ֆիլտրում են արյունը, որը գալիս է երիկամներ։ Կծիկները մազանոթներ են, որոնք ունեն փոքր անցքեր, որը թույլ է տալիս 40․000 Դալտոն և փոքր զանգված ունեցող փոքր մոլեկուլներին անցնել դրանցով, բայց սպիտակուցներին, որոնք հանդիսանում են մակրոմոլեկուլներ թույլ չեն տալիս։

Նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ կծիկները վնասվում են բորբոքման կամ հիալինիզացիայի (միասեռ բյուրեղային մասնիկիների առաջացում բջջում) առկայությամբ, որը նպաստում է սպիտակուցների՝ ալբումինների, հակաթրոմբինի կամ իմունոգլոբուլինների, անցնելուն բջիջների թաղանթներով և մեզի մեջ հայտնվելուն։ Սպիտակուցների ֆիլտրմանը խոչընդոտում է նաև կծիկի հիմային թաղանթի և պոդոցիտների բացասկան լիցքը՝ պայմանավորված կառուցվածքում առկա գլիկոպրոտեիդներով։ Վերջիններս կազմված են գլուտամինային, ասպարագինա- և սիալաթթուներից, որոնք ֆիզիոլագիական pH-ի պայմաններում ունեն բացասական լիցք։

Ալբումինը արյան հիմնական սպիտակուցն է, որը պայմանավորում է օնկոտիկ ճնշումը, որը կանխում է հեղուկի արտահոսքը արտաբջջային միջավայր և հետագա այտուցների առաջացումը։

Հիպոպրոտեինեմիային ի պատասխան լյարդը գործարկում է փոխհատուցողական մեխանիզմ՝ սպիտակուցների սինթեզ (ալֆա-2 մակրոգլոբուլին և լիպոպրոտեիններ)։

Հետագա սպիտակուցների սինթեզի մեծացումը բերում է հիպերլիպիդեմիայի, որը բնութագրական է նեֆրոտիկ համախտանիշին։

## Պատճառներ
thumb|Նորմալ երիկամային կծիկի հյուսվածաբանական պատկեր։ Կենտրոնում երևում է կծիկը շրջապտված երիկամային խողովակիկներով։
Նեֆրոտիկ համախտանիշը ունի շատ պատճառներ և կարող է լինել կամ կծիկային հիվանդության պատճառով, որը սահմանափակվում է երիկամներով և կոչվում է առաջնային նեֆրոտիկ համախտանիշ՝ առաջնային գլոմերուլոնեֆրոզ, կամ վիճակ, որը ախտահարում է երիկամները և այլ օրգաններ և կոչվում է երկրորդային նեֆրոտիկ համախտանիշ։

### Առաջնային գլոմերուլոնեֆրոզ
Նեֆրոտիկ համախտանիշ առաջնային պատճառները սովորաբար բացատրվում են իրենց հյուսվածքաբանությամբ։
* Նվազագույն փոփոխությունների հիվանդությունը (ՆՓՀ) նեֆրոտիկ համախտանիշի ամենատարածված պատճառն է երեխաների մոտ։ Իր անունը ստացել է այն պատճառով, որ օպտիկական մանրադիտակով դիտելիս նեֆրոնները երևում են նորմալ և ախտահարումները երևում են միայն էլեկտրոնային մանրադիտակով։ Ախտանիշներից մեկը նկատելի սպիտամիզությունն է։ 
* Ֆոկալ-սեգմենտար գլոմերուլոսկլերոզը (ՖՍԳ) նեֆրոտիկ համախտանիշի ամենատարածված պատճառն է մեծահասակների մոտ։ Բնութագրվում է կծիկներում սպիական հյուսվածքի առաջացմամբ։ Ֆոկալ տերմինը նշանակում է, որ որոշ կծիկներում առկա է սպիական հյուսվածք, իսկ մյուսները մնացել են անփոփոխ։ Սեգմենտար տերմինը նշանակում է, որ կծիկների միայն մի մասն է ախտահարված։
* Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտը (ԹԳ) կծիկային թաղանթների բորբոքում է, որը առաջացնում է երիկամների ֆունկցիայի նվազում։ Հայտնի չէ, թե ինչու է այս խանգարումը առաջանում շատ մարդկանց մոտ, բայց ենթադրում են աուտոիմուն մեխանիզմի առկայության մասին։
* Թաղանթապրոլիֆերատիվ գլոմերուլոնեֆրիտ(ԹՊԳ) կծիկների բորբոքում է թաղանթներում հակամարմինների կուտակմամբ, որը դժվարացնում է ֆիլտրացիան։
* Արագ պրոգրեսիվող գլոմերուլոնեֆրիտ(ԱՊԳ) (Սովորաբար հանդես է գալիս որպես նեֆրիտիկ համախտանիշ)։ Հիվանդի կծիկները ունեն կիսալուսնի ձև։ Կլինիկորեն բնութագրվում է կծիկային ֆիլտրացիայի արագ նվազմամբ 50%-ից քիչ շատ կարճ ժամանակում՝ մի քանի օրից մինչև 3 ամիս։

Այս բոլոր հիվանդությունները հիմնվում են նեգատիվ ախտորոշման վրա, երբ բացառվում են նեֆրոտիկ հմախտանիշի բոլոր երկրորդային պատճառները։

### Երկրորդային գլոմերուլոնեֆրոզ
thumb|235px|Շաքարախտային գլոմերուլոնեֆրիտ նեֆրոտիկ համախտանիշ ունեցող հիվանդի մոտ։
Երկրորդային պատճառներից, որոնք առաջացնում են նեֆրոտիկ համախտանիշ ունեն առաջնային պատճառների նման նույն հյուսվածաբանական նշանները, սակայն կարող են արտահայտվել կուտակային մարմնիկների առաջացմամբ։ Սովորաբար առաջանում են հետևյալ պատճառներով՝ 
* Դիաբետիկ նեֆրոպաթիան հանդիպում է որոշ շաքարախտով հիվանդների մոտ՝ որպես բարդություն։ Արյան գլյուկոզայի բարձրացած մակարդակը կուտակվում է երիկամներում և բերում է նրանց վնասման ու ֆուկցիայի խանգարման։ Այս ամենը նպաստում է մեզով սպիտակուցների կորստին։
* Համակարգային կարմիր գայլախտը աուտոիմուն հիվանդություն է, որը ախտահարում է տարբեր օրգաններ, այդ թվում և երիկամները, որտեղ կուտակվում են իմունային կոմպլեքսներ, որոնք առանձնահատուկ են այս հիվանդության ժամանակ։ Հիվանդությունը այլ կերպ կոչվում է գայլախտային նեֆրիտ։ 
* Սարկոիդոզը սովորաբար երիկամները չի ախտահարում, բայց երբեմն կծիկներում կուտակվում են բորբոքային գրանուլոմաներ (իմուն բջիջների կուտակումներ) և առաջանում է նեֆրոտիկ համախտանիշ։ 
* Սիֆիլիսի երկրորդային փուլի ժամանակ է դիտվում երիկամների ախտահարում (սկսվելուց 2-8 շաբաթ հետո է առաջանում).
* Հեպատիտ B-ի ժամանակ առկա որոշակի հակածիններ կարող են կուտակվել երիկամներում և առաջացնել երիկամների վնասում։
*Շեգրենի համախտանիշի ախտաֆիզիոլոգիան նման է համակարգային կարմիր գայլախտին։
* ՄԻԱՎ վիրուսի հակածինն առաջացնում է կծիկային մազանոթների լուսանցքի խցանման, որը վնասում է երիկամների ֆունկցիան։
* Ամիլոիդոզի ժամանակ կծիկներում կուտակվում է ամիլոիդ նյութ (ոչ նորմալ կառուցվածքով սպիտակուցներ) փոխելով նրանց ձևը և ֆունկցիան։
* Բազմակի միելոմայի ժամանակ հեռադիր խողովակներում կուտակվում են իմունոգլոբուլինների թեթև շղթաներ և խցանում են լուսանցքը։ Թեթև շղթաները ունեն նաև ուղղակի թունահար ազդեցություն մոտակա խողովակների վրա առաջացնելով երիկամների դիսֆունկցիա։
* Անոթաբորբը արյունատար անոթների բորբոքում է, որը ներառում է նաև կծիկի անոթները և բերում նորմալ արյան հոսքի խանգարման։
*Ուռուցքի ժամանակ կծիկներում կուտակվում են ուռուցքային բջիջներ, որը խանգարում է երիկամների նորմալ ֆունկցիային։
* Գենետիկ խանգարումներին է պատկանում բնածին նեֆրոտիկ համախտանիշը, որը հանդիպում է հազվադեպ։ Այս դեպքում կծիկային ֆիլտրացիայի պատնեշային սպիտակուց նեֆրինի վնասում է լինում։ 
* Դեղեր (ոսկու աղեր, պենիցիլին, կապտոպրիլ)։ Ոսկու աղերը մետաղային կուտակումների հաշվին բերում են մեզով տարբեր սպիտակուցների հեռացմանը։ Պենիցիլինը նեֆրոտոքսիկ է երիկամային անբավարարություն ունեցող մարդկանց մոտ։ Կապտոպրիլը խորացնում է սպիտամիզությունը։

#### Հյուսվածաբանական տեսակետից
Թաղանթային նեֆորպաթիա՝ 
* Շեգրենի համախտանիշ
* Համակարգային կարմիր գայլախտ
* Շաքարային դիաբետ
* Սարկոիդոզ
* Դեղեր (կորտիկոստերոիդներ, ոսկի, ներերակային հերոին)
* Չարորակ ուռուցք
* Բակտերիալ վարակներ՝ բոր, սիֆիլիս
* Պրոտոզոալ վարակ՝ մալարիա

Ֆոկալ-սեգմենտար գլոմերուլոսկլերոզ՝
* Գերճնշումով պայմանավորված նեֆրոսկլերոզ
* ՄԻԱՎ
* Ճարպակալում
* Երիկամի կորուստ

Նվազագույն փոփոխությունների հիվանդություն՝
* Դեղեր, հատկապես ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղեր տարեցների մոտ
* Հոջկինի լիմֆոմա
* Ալերգիա
* Մեղվի խայթոց

Թաղանթապրոլիֆերատիվ գլոմերուլոնեֆրիտ՝
* Հեպատիտ C

### Գենետիկա
Այս սինդրոմի հետ կապված հայտնի են ավելի քան 50 մուտացիաներ։

## Ախտորոշում
thumb|200px| Մեզի հետազոտությունը հայտնաբերում է սպիտակուցների բարձր քանակ և երբեմն միկրոսկոպիկ արյունամիզություն։
[thumb|Երիկամների [ուլտրաձայնային հետազոտություն նեֆրոտիկ համախտանիշի ժամանակ։ Պատկերված է հիպերէխոգեն երիկամ առանց կեղևի և միջուկի սահմանազատման։]]
Հիվանդության պատմությունից բացի, մի քանի կենսաքիմիական թեստեր են անհրաժեշտ ճիշտ ախտորոշում կատարելու համար։ Բացի այդ կիրառվում է նաև երիկամների գործիքային հետազոտություններ և/կամ երիկամի բիոպսիա։ Սկսում են մեզի մեջ սպիտակուցի մակարդակը որոշելուց, քանի որ առողջ մարդու մեզի մեջ կա աննշան սպիտակուցի քանակություն։ Դա կատարելու համար անցկացվում է մեզի 24-ժամյա քննություն։ Մեզի նմուշում ստուգվում է պրոտեինուրիան (3.5 գ և ավել 1.73 մ2/օր)։ Կատարում են նաև մեզի նստվածքի հետազոտություն, որը հայտնաբերում է ակտիվ նեֆրիտ։ Արյան կենսաքիմիական հետազոտություններից կարևորվում է հիպոալբումինեմիայի հայտնաբերումը, երբ վերջինիս մակարդակը ցածր է կամ հավասար 2․5 գ/դլ (նորման 3․5-5գ/դլ)։ Այնուհետև որոշում են կրեատինինի քլիրենսը՝ մաքրումը, որը գնահատում է երիկամների ֆունկցիան և մասամբ կծիկային ֆիլտրացիայի ունակությունը։ Մկանային հյուսվածքի քայքայումից առաջանում է կրեատինին, որը արյան մեջ անցնելոց հետո հայտնվում է մեզում։ Արյան և մեզի մեջ չափելով օրգանական բաղադրիչների խտությունը կարելի է գնահատել կծիկային ֆիլտրացիայի ունակությունը։ Որոշում են նաև էլեկտրոլիտների, միզանյութի մակարդակը երիկամների ֆունկցիան պարզելու համար մակարդակը։

Ճարպերի մակարդակը ևս անհրաժեշտ է որոշել, քանի որ խոլեստերոլի, ցածր և շատ ցածր խտության լիպոպրոտեինների մակարդակը առանձնահատուկ է նեֆրոտիկ համախտանիշի համար։

Երիկամների բիոպսիան նույնպես կարող է կիրառվել, որպես ավելի հատկանշական և ինվազիվ մեթոդ։ Երիկամի նմուշի հյուսվածաբանական հետազոտությունը թույլ է տալիս որոշել առկա գլոմերուլոնեֆրիտի տեսակը։ Այնուամենայնիվ, բիոպսիան հիմնականում կատարում են մեծահասակներին, քանի որ երեխաների մեծամասնության մոտ հանդիպում է ՄՓՀ, որը ունի ախտադադարի 95% հավանականություն կորտիկոստերոիդներով բուժման դեպքում։ Երեխաներին բիոպսիան ցուցված է միայն երբ նրանք կորտիկոստերոիդ կայուն են և մեծամասնության մոտ հայտնաբերվում է ՖՍԳ։

Հետազոտությունները շարունակում են այն դեպքում, երբ հիվանդության պատճառը չի հայտնաբերվում։ Այն ներառում է աուտոիմուն մարկերների որոշումը (հակակորիզային հակամարմին, հակաստրեպտոլիզինի տիտր, կոմպլեմենտի C3 բաղադրիչ, կրիոգլոբուլիններ, էլեկտրոֆորեզ) կամ որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային հետազոտությունը։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Նեֆրոտիկ համախտանիշի որոշ ախտանիշներ հանդիպում են նաև այլ հիվանդությունների ժամանակ, օրինակ պրոտեինուրիան, այտուցը։ Այդ բոլոր հիվանդությունները պետք է բացառել ճիշտ ախտորոշում կատարելու համար։
* Այտուց՝ նեֆրոտիկ համախտանիշից բացի կան երկու այլ հիվանդություններ, որոնք հաճախ ուղեկցվում են այտուցներով։ Դրանք են՝ սրտային և լյարդային անբավարարությունները։ Խրոնիկ սրտային անբավարարությունը (ՔՍԱ) կարող է բերել հեղուկի կուտակման հյուսվածքներում՝ փորոքային կծկումների ուժի նվազման հետևանքով։ Հեղուկի կուտակումը սկզբնական շրջանում լինում է սրունքներում, այնուհետև դառնում է համակարգային և կոչվում է անասարկա։ ՔՍԱ-ՈՎ հիվանդների մոտ առկա է նաև ոչ նորմալ սրտի մեծացում, որը կոչվում է կարդիոմեգալիա։ Այս ախտանիշը օգնում է ճիշտ ախտորոշելուն։ Լծային երակներում ճնշումը կարող է մեծացած լինել, հնարավոր է նաև լսել սրտային աղմուկներ։ Էլեկտրասրտագրությունը հայտնաբերում է այս ախտանշանները։ Լյարդային անբավարարությունը, որը առաջացել է ցիռոզի, հեպատիտի, ալկոհոլիզմի, ներերակային դեղերի կիրառման կամ որոշ ժառանգական հիվանդությունների պատճառով, կարող է ուղեկցվել ստորին վերջույթներում և որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակմամբ։ Այլ ախտանիշներից են դեղնությունը, հարպորտային երակների լայնացումը (մեդուզայի գլուխ), փայծաղի մեծացումը, էնցեֆալոպաթիան, կապտուկները, հանգուցավոր լյարդը և լյարդի ֆունկցիոնալ մարկերների մակարդակի շեղումը, մաշկի վրա քորածի հետքերը՝ արտահայտված քորի պատճառով, որը կոչվում է պրուրիտուս և մաշկային անոթային աստղիկները՝ տելեանգիոէկտազիաները։ Անհրաժեշտ է հաշվի առնել, որ ոչ հաճախ որոշ ախտանիշների առկայությունը կարող է կապված լինել մի շարք դեղերի ընդունման հետ։ Դրանք են ՝ ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային, որոշ հակագերճնշումային դեղերը, կորտիկոստերոիդները և սեռական հորմոնները, որոնք նպաստում են հեղուկի պահմանը վերջույթներում։

Սուր հեղուկի կուտակում կարող է լինել երիկամային անբավարարության ժամանակ։ Այս հիվանդները ունեն երիկամային անբավարարության պատմություն, օգտագործել են մեծ քանակությամբ ալկոհոլ կամ բաց են թողել դիալիզի հերթական կուրսը։ Ուռուցքի դեպի թոքեր կամ որովայն մետաստազների դեպքում առաջանում է հեղուկի կուտակում՝ այտուց, լիմֆատիկ անոթների և երակների խցանման, ճնշման հետևանքով։
* Սպիտամիզություն՝ նախքան հիվանդի մոտ նեֆրոտիկ համախտանիշ ախտորոշելը անհրաժեշտ է բացառել մի շարք ինֆեկցիոն գործոնների առկայությունը, որոնք կարող են առաջացնել սպիտամիզություն։ Բազմակի միելոմային հիվանդությունը կարող է պատճառ լինել պրոտեինուրիայի, որը չի ուղեկցվում հիպոալբումինեմիայով և այս փաստը կարևոր է տարբերակիչ ախտորոշում կատարելիս։ Այլ պատճառներից է ասթենիան, քաշի կորուստը, ոսկրի ցավը։ Դիաբետիկների մոտ կա կորելյացիոն կապ գլիկոլիզացված հեմոգլոբինի մակարդակի և պրոտեինուրիայի միջև։ Մեկ այլ պատճառ է ամիլոիդոզը և որոշ ալերգիկ և ինֆեկցիոն հիվանդություններ։

### Դասակարգում
Հիմնական դասակարգումը հիմնված է պատճառային գործոնների վրա՝ 




Նեֆրոտիկ համախտանիշը հաճախ դասակարգվում է նաև հյուսվածաբանորեն՝




## Բարդություններ
Նեֆրոտիկ համախտանիշը կարող է ունենալ մի շարք բարդություններ, որոնք ազդում են անհատների կյանքի որակի վրա։
* Թրոմբոէմբոլիկ խանգարումներ, մասամբ նրանք, որոնք կապված են հակաթրոմբին 3-ի քիչ քանակի հետ։ Հակաթրոմբին 3-ը չեզոքացնում է թրոմբինի ակտիվությունը։ Թրոմբները առավել հաճախ հանդիպում են երիկամային երակներում, բայց հնարավոր է նաև զարկերակներում։ Բուժումը կատարվում է ներքին ընդունման հակամակարդիչներով (բայց ոչ հեպարին, քանի որ հեպարինը գործում է հակաթրոմբին 3-ի հետ միասին, իսկ հակաթրոմբին 3-ը քիչ է, հետևաբար այն կլինի անարդյունավետ)։ Երակային թրոմբոզի համար ռիսկի գործոն է նաև հեղուկի արտահոսքը անոթներից՝ այտուցը։
* Վարակների նկատմամբ բարձր զգայունություն ունեցող հիվանդների մոտ արյան մեջ պակասում են իմունոգլոբուլինների քանակը, ավելի է պակասում սպիտակուցի քանակը և շատանում է այտուցը, որը հանդիսանում է աճող միջավայր մանրէների համար։ Ամենահաճախ հանդիպող ինֆեկցիոն ծագման հիվանդությունը պերիտոնիտն է, որը ուղեկցվում է թոքերի, մաշկի և միզուղիների վարակներով, մենինգոէնցեֆալիտով և առավել ծանր դեպքերում սեպտիցեմիայով։ Հիմնական հարուցիչներն են՝ Streptococcus pneumoniae և Haemophilus influenzae։
* Սուր երիկամային անբավարարություն հիպովոլեմիային ի պատասխան։ Հեղուկի արտաանոթային տարածություն արտահոսքի պատճառով երիկամների արյունամատակարարումը իջնում է, որն էլ առաջացնում է երիկամների դիսֆունկցիա։
* Թոքի այտուց- հիպոպրոտեինեմիային և օնկօտիկ ճնշման նվազումը պատճառ են դառնում թոքերում հեղուկի կուտակման և հետագա հիպօքսիայի և հևոցի առաջացման։ 
* Հիպոթիրեոիդիզմը փոխադրիչ սպիտակուց թիրեոգլոբուլինի պակասն է, որը տեղափոխում է թիրօքսին (գլիկոպրոտեին, որը հարուստ է յոդով և գտնվում է վահանաձև գեղձում)։ Պակասը առաջանում է թիրեոիդ կապող գլոբուլինի քիչ լինելու պատճառով։
* (գլիկոպրոտեին, որը հարուստ է յոդով և գտնվում է վահանձև գեղձում) 
* Վիտամին D-ի պակաս, այն կապող սպիտակուցի կորստի պատճառով։ 
* Հիպոկալցեմիան 25-հիդրօքսիխոլեկալցիֆերոլի պակասն է (վիտաին D-ի պահեստային ձև)։ Քանի որ վիտամին D-ն կարգավորում է կալցիումի քանակը արյան մեջ, նրա խտության նվազումը կուղեկցվի կալցիումի քանակի նվազմամբ։ Արտահայտված լինելու դեպքում կարող է առաջանալ տետանուս։ Հիպոկալցեմիան կարող է լինել նաև հարաբերական, այդ դեպքում պետք է հաշվի առնել ալբումինի և իոնիզացված կալցիումի քանակն արյան մեջ։ 
* Միկրոցիտար հիպոքրոմ անեմիան երկաթի պակասն է, որն առաջանում է ֆերիտինի կորստի հետևանքով։ Բուժումը երկաթ կախյալ է։
* Բացասական ազոտային հաշվեկշիռը առաջանում է, երբ մեզով հեռացվող սպիտակուցի քանակը ավելի շատ է, քան սնունդով ընդունածը։
* Աճի դանդաղումը կարող է լինել ախտդարձության կամ բուժման նկատմամբ կայունության դեպքում։ Պատճառներից է՝ սպիտակուցի կորուստը մեզով, անորեքսիան և ստերոիդներով բուժումը։ 
* Կուշինգի համախտանիշ

## Բուժում
Նեֆրոտիկ համախտանիշի բուժումը կարող է լինել ախտանշանային կամ ուղղակիորեն ուղղված լինի երիկամի վնասում առաջացնող պատճառների վերացմանը։

### Ախտանշանային
Այս բուժման նպատակն է վերացնել հիվանդության հիմնական ախտանիշները՝ այտուց, հիպոալբումինեմիա, հիպերլիպիդեմիա, հիպերկոագուլյացիա, ինֆեկցիոն բարդություններ։
* **Այտուցի** դեպքում առաջնային նպատակը պետք է լինի հիվանդին ազատել այտուցներից։ Այս ամենը հնարավոր մի շարք միջոցառումների կոմբինացիայի միջոցով՝
** Հանգիստ- այս դեպքում հաշվի է առնվում այտուցվածության աստիճանը և երկարատև անկողնային ռեժիմից բխող երակային թրոմբոզի ռիսկը
** Դիետա- հաշվի է առնվում սպիտակուցի ճիշտ քանակը, որը պետք է օգտագործվի սինթեզի պրոցեսներում, և ոչ որպես էներգիայի աղբյուր։ Օրական խորհուրդ է տրվում 35կկալ/կգ քաշ/օր հաշվարկով։ Դիետան պետք է ենթարկվի նաև երկու կարևոր պահանջի։ Առաջինը՝ պետք է օրական օգտագործել 1գ-ից քիչ սպիտակուց/կգ քաշ/օր, քանի որ ավել քանակը կխորացնի սպիտամիզությունը և կբերի բացասական ազոտային հաշվեկշռի Հիվանդներին խորհուրդ է տրվում օգտագործել ոչ յուղոտ մսի կտորներ,ձուկ և թռչնամիս։ Երկրորդը՝ ընդունած ջրի քանակը չպետք է գերազանցի դիուրեզին (օրական մեզ)։ Այս ամենին նպաստելու համար կարևոր է նաև կարգավորել կերակրի աղի քանակը(1-2 գ/օր ), քանի որ այն բերում է ջրի պահմանը։ Կերակրի աղ շատ են պարունակում սեզոնային համեմունքները (սխտորը, ծովային աղը, ադոբոն), պահածոյացված բանջարեղենները, հնդկահավը, խոզապուխտը, բոլոգնան, սալյամին, պատրաստի սնունդը, արագ սնունդը, սոյայի սոուսը, կետչուսը և աղցանները։ Սննդի պիտակների վրա պետք է ուշադրություն դարձնել կերակրի աղի և սննդի կալորիաների փոխհարաբերությանը։ Աղը պետք է լինի քիչ կամ հավասար սննդի կալորիաների չափաբաժնին։
** Դեղորայքային բուժումը հիմնված է միզամուղ դեղերի վրա ( հատկապես կանթային միզամուղներ, օրինակ ՝ ֆուրասեմիդ)։ Ծանր այտուցների դեպքում (կամ երբ առկա է ֆիզիոլոգիան մեխանիզմ արտահայտված փոշտային, թլիպային կամ միզուկային այտուցով) կամ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ծանր ինֆեկցիոն հիվանդություններ (սեպսիս կամ թոքամզաբորբ), միզամուղները տալիս են ներերակային։ Այսպես են նշանակում, եթե հեմոդիլյուցիայի՝ արյան ջրիկացման, ռիսկը ավելի մեծ է, քան ծանր հիպովոլեմիայինը։ Կատարում են՝

:# Հեմոգլոբինի և հեմատոկրիտի մակարդակների որոշում
:# Ալբումինի 25%-անոց լուծույթ է նշանակվում  4 ժամ  թոքերի այտուցից  խուսափելու համար։ 
:# Հեմոգլոբինի և հեմատոկրիտի մակարդակները որոշում են նորից։ Եթե հեմատոկրիտի արժեքը ավելի քիչ է, քան սկզբնական արժեքը (նորմալ հեմոդիլյուցիայի նշան)  նշանակվում են միզամուղներ նվազագույնը 30 րոպե, իսկ եթե հեմատոկրիտի մակարդակը ավելի շատ է, քան սկզբնական արժեքը միզամուղները հակացուցված են, քանի որ կարող են մեծացնել աղի մակարդակը . 
:Հնարավոր է լինի անհրաժեշտություն հիվանդին կալիում նշանակել կամ փոփոխել սննդակարգը, եթե միզամուղները առաջացնում են հիպոկալիեմիա որպես կողմնակի ազդեցություն։

* **Հիպոալբումինեմիան** բուժվում է սննդակարգում կենդանական սպիտակուցներով հարուստ սնունդ օգտագործելով.
* **Հիպերլիպիդեմիա** կախված հիվանդության ծանրության աստիճանից հնարավոր է սահմանափակվել սննդակարգի փոփոխությամբ կամ համակցել դեղորայքային բուժման հետ։ Խոլեստերոլի ընդունումը չպետք է գերազանցի 300մգ/օր,որը կպահանջի սահմանափակել հագեցված ճարպերի քանակը։ Պետք է խուսափել հագեցած ճարպեր պարունակող սննդից՝ կարագ, պանիր, կարմիր յուղոտ միս, ձվի դեղնուց, տապակած ուտելիքներ, թռչնամսի մաշկ։ Անհրաժեշտ է բարձրացնել չհագեցած ճարպերի քանակը՝ ձիթապտղի, գետնանուշի, կանոլայի յուղերի, ավոկադոյի, ձկան և ընկույզի միջոցով։ Ծանր հիպերլիպիդեմիան միայն սննդակարգով չի կարգավորվում և անհրաժեշտ է նշանակել հիպոլիպիդեմիկ դեղեր (ստատիններ, ֆիբրատներ և լեղաթթուներից անջատված խեժ։
* **Թրոմբոֆիլիա-** անախտանիշ հիվանդներին, ովքեր չունեն թրոմբոէմբոլիայի նշաններ, երբեմն կանխարգելիչ նշանակում են ցածրամոլեկուլային հեպարին(ՑՀ)։ Երբ անոթներում առաջանում են արյան մակարդուկներ, հեպարինը նշանակվում է ներքին ընդունման հակամակարդիչների(ՀՄ) հետ առնվազն 5 օր։ Այս ընթացքում, եթե պրոթրոմբինային ժամանակը նորմայի սահմաններում է (2-3) կարելի է հանել ՑՀ-ն թողնելով ՀՄ առնվազն 6 ամիս։
* **Ինֆեկցիոն բարդությունների** դեպքում հակամանրէային դեղեր։

Նշանակվում են նաև վիտամին D և կալցիում ներքին ընդունման ձևով։ Այս բուժումը նպատակ ունի վերականգնել կալցիումի ֆիզիոլոգիական մակարդակը հիվանդի մոտ։

* Եթե հիվանդը ունի շաքարախտ, ապա անհրաժեշտ է կարգավորել գլյուկոզայի մակարդակը արյան մեջ
* Արյան ճնշման վերահսկողություն՝ անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ընկճողները համարվում են ընտրության միջոց։ Անկախ արյան ճնշումը իջեցնելուց, նրանք որոշ չափով իջեցնում են նաև սպիտակուցի քանակը։

### Երիկամների վնասում
Երիկամների վնասմամբ հիվանդների բուժումը կարող է հետաձգել հիվանդության պրոգրեսիան։ Բուժումը կատարվում է հետևյալ դեղերով՝ 
* **Կորտիկոստերոիդները** իջեցնում են սպիտամիզությունը և ինֆեկցիայի զարգացման ռիսկը, ինչպես նաև նվազեցնում են այտուցը։ Պրեդնիզոլոնը սկզբից նշանակվում է 60մգ/մ² դեղաչափով 4-8 շաբաթ։ 8 շաբաթ հետո դեղաչափը նվազեցնում են մինչև 40մգ հետագա 4 շաբաթների համար։ Պրեդնիզոլոնի 2մգ/կգ/օր դեղաչափ ստացող երեխաների և հիվանդության ախտադարձ ունեցող հիվանդների բուժման արդյունքում սպիտակուցները եղել են բացասական մեզում։ Այնուհետև դեղաչափը իջեցնում են մինչև 1․5 մգ/կգ/օր 4 շաբաթ։ Հաճախակի ախտադարձերը բուժվում են ցիկլոֆոսֆամիդով, ցիկլոսպորինով կամ լևոմիկոլով։ Հիվանդների մոտ պրեդնիզոլոնի ազդեցությամբ կարող է լինել՝
** Կորտիկոստերոիդ զգայուն հիվանդ կամ վաղ ստերոիդային պատասխան։ Այս դեպքում հիվանդները զգայուն են կորտիկոստերոիդների նկատմամբ առաջին 8 շաբաթվա ընթացքում, որի ազդեցությամբ լինում է արտահայտված դիուրեզ և անհետանում են այտուցները, գիշերվա ընթացքում 3 անգամ կատարված մեզի քննությամբ սպիտակուցները լինում են բացասական։
** Կորտիկոստերոիդ կայուն հիվանդ կամ ուշ ստերոիդային պատասխան։ Այս դեպքում 8 շաբաթյա բուժման արդյունքում պրոտեինուրիան մնում է։ Ուշ ստերոիդային պատասխանի արտահայտվածությունը կախված է կծիկների վնասման աստիճանից։
** Կորտիկոստերոիդային անհանդուրժողակնություն։ Այս դեպքում ի հայտ է գալիս գերճնշում, հիվանդները գիրանում են և կարող է առաջանալ ազդրի կամ ծնկան ասեպտիկ կամ ավասկուլյար նեկրոզ, կատարակտա և թրոմբոէմբոլիա։
** Կորտիկոստերոիդ կախյալ հիվանդ։ Պրոտեինուրիան առաջանում է կորտիկոստերոիդների դեղաչափը նվազեցնելուց հետո։ Հնարավոր է բուժման ավարտից երկու շաբաթ հետո առաջանա ախտադադար։

In vitro կատարված գլյուկոկորտիկոիդային զգայունության թեստերը ծայրամասային արյան բջիջների՝ մոնոնուկլեարների վրա, ցույց է տալիս ոչ արդյունավետ կլինիկական պատասխանների հավանականությունը՝ ամենազգայուն հիվանդների մոտ in vitro թեստի արդյունքները ցույց է տվել կորտիկոստերոիդային կախվածության բարձր հավանականություն, մինչ ամենակայուն հիվանդների մոտ՝ ոչ արդյունավետ բուժման բարձր հավանականություն։
* Իմունոդեպրեսանտներ (ցիկլոֆոսֆամիդ)։ Ցուցված է միայն կրկնվող նեֆրոտիկ համախտանիշով հիվանդներին, ովքեր ունեն կորտիկոստերոիդների նկատմամբ անհանդուրժողականություն կամ կախվածություն։ Առաջին երկու դեպքերում նախքան իմունոդեպրեսանտներով բուժումը սկսելը պրոտեինուրիան պետք է ժխտել։ Բուժումը ներառում է երկարատև պրեդնիզոլոնային թերապիա։ Պրոտեինուրիայի բացասական լինելը թույլ է տալիս սկսել բուժումը ցիկլոֆոսֆամիդով։ Բուժումը շարունակվում 8 շաբաթ 3 մգ/կգ/օր դեղաչափով, որից հետո իմունոդեպրեսիան դադարեցվում է։ Բուժումը սկսելու համար հիվանդը չպետք է ունենա նեյտրոպենիա և սակավարյունություն հետագա բարդություններից խուսափելու համար։ Ցիկլոֆոսֆամիդի կողմնակի ազդեցություններից է ալոպեցիան (մազաթափություն)։ Բուժման ընթացքում կատարում են արյան ընդհանուր քննություն հնարավոր ինֆեկցիայի զարգացումը վաղ հայտնաբերելու նպատակով։

## Համաճարակաբանություն
Նեֆրոտիկ համախտանիշը կարող է հանդիպել ցանկացած տարիքում՝ մեծահասակ և երեխա հարաբերությունը 26։1 է։

Համախտանիշը ներկայացված է տարբեր ձևերով տարբեր տարիքային խմբերում։ Ամենահաճախ հանդիպող գլոմերուլոպաթիան երեխաների մոտ ՄՓՀ (66%) է, որը ուղեկցվում է ՖՍԳ (8%) և ՄԿԳ(6%)։ Մեծերի մոտ առավել հաճախ հանդիպում է ՄԿԳ (30-40%) և ուղեկցվում է ՖՍԳ (15-25%) և ՄՓՀ (20%)։ Վերջինը սովորաբար լինում է երկրորդային և ոչ առաջնային, ինչպես երեխաների մոտ։ Հիմնական պատճառը դիաբետիկ նեֆրոպաթիան է։ Առավել հաճախ հանդիպում է 40-50 տարեկանում։

Գլոմերուլոնեֆրիտների մոտավորապես 60%- 80%-ը առաջնային են, մինչ դեռ վերևում նշվածը երկրորդային է։

Տարբերություններ կան նաև սեռերի միջև՝ առավել բնորոշ է տղամարդկանց (տղամարդ և կին՝ 2։1).

Էպիդեմիոլոգիական տվյալները տալիս են ինֆորմացիա ախտանիշների կրկնման հավանականություն մասին։ Ինքնակամ ախտադադար հիվանդության առաջին տարվա ընթացքում առաջանում է 20-30% դեպքերում։ Ամեն դեպքում այս բարելավումը հարաբերական է, քանի որ հիվանդների 50-60% մահանում և/կամ առաջանում է երիկամի քրոնիկ հիվանդության ախտադադարից 6-14 տարի հետո։ Այլ տեսանկյունից 10-20% հիվանդներ ունեն շարունակական ախտադադարի և ախտադարձի էպիզոդներ առանց մահանալու կամ առանց երիկամը կորցնելու։ Մահվան հիմնական պատճառը սիրտ-անոթային անբավարարությունը կամ թրոմբոէմբոլիկ բարդություններն են։

## Կանխատեսում
Նեֆրոտիկ համախտանիշի կանխատեսումը բուժվելու դեպքում համարվում է լավ և կախված է առաջացնող պատճառից, հիվանդի տարիքից և բուժմանը նրանց անհատական պատասխանից։ Երեխաների մոտ կանխատեսումը լավ է, քանի որ ՄՓՀ-ը լավ է ենթարկվում ստերոիդներով բուժմանը և չի առաջացնում երիկամի քրոնիկ հիվանդություն։ Ցանկացած ախտադարձ ժամանակի ընթացքում դառնում է ավելի հաճախ, իսկ մեզանգիոկապիլյար գլոմերուլոնեֆրիտի(ՄԿԳ) ժամանակ առկա է հակառակ պրոցեսը՝ երիկամները առաջին երեք տարվա ընթացքում վնասվում են և դիալիզն ու հետագայում երիկամի փոխպտվաստումը դառնում է անհրաժեշտություն։ 5 տարեկանից փոքր երեխաները ունեն ավելի վատ կանխատեսում, քան նախասեռահասունացման տարիքի երեխաները, ինչպես նաև 30 տարեկանից բարձր մարդկանց մոտ ավելի բարձր է երիկամային անբավարարության ռիսկը։

Այլ պատճառներից ՖՍԳ-ը հաճախ առաջացնում է վերջին ստադիայի երիկամային հիվանդության։ Կանխատեսումը վատացնող գործոններ են՝ պրոտեինուրիայի, արյան ճնշման և կծիկային ֆիլտրացիայի մակարդակը։

Առանց բուժման նեֆրոտիկ համախտանիշը ունի շատ վատ կանխատեսում, հատկապես արագ պրոգրեսիվող գլոմերուլոնեֆրիտի ժամանակ, որը մի քանի ամիս հետո բերում է սուր երիկամային անբավարարության։

## Նշանակալի դեպք
Ջոնահ Լոմուի մոտ նեֆրոտիկ համախտանիշ ախտորոշվել է 1995 թվականին։ Լեգենդար All Blacks ռեգբիի թիմի մասնակիցը չնայած հիվանդությանը շարունակեց խաղալ, բայց բուժումը իրենից պահանջեց երկար ժամանակ։ 2004 թվականին նրան կատարել են երիկամի փոխպատվաստում, որը ցավոք մերժվեց օրգանիզմի կողմից 2011 թվականին։ Նա գտնվում էր սպասման ցուցակում երկրորդ երիկամի համար, երբ հանկարծամահ եղավ սրտամկանի ինֆարկտից 40 տարեկանում 2015 թվականի նոյեմբերի 18-ին։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Childhood Nephrotic Syndrome  - National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH
* Adult Nephrotic Syndrome  - National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH
* Clardy, Chris (May 2000) " Nephrotic Syndrome in Children" Pediatric Nephrology Handout

Կատեգորիա:Երիկամների հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մանկաբուժություն