Կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիա

**Կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիա** (ԿՇԽ), որը հայտնի է նաև որպես կենտրոնական շճային ռետինոպաթիա (ԿՇՌ), աչքի հիվանդություն, որն առաջացնում է տեսողության վատթարացում՝ հաճախ ժամանակավոր և սովորաբար մեկ աչքում։ Հիվանդության ակտիվ փուլում այն բնութագրվում է ցանցաթաղանթի տակ հեղուկի կուտակումով, որը հակված է կուտակվել մակուլայի տակ: Սա հանգեցնում է մշուշոտ կամ աղավաղված տեսողության: Ցանցաթաղանթի շերտազատման դեպքում հաճախ մշուշոտ կամ մոխրագույն բիծ է նկատվում տեսադաշտի կենտրոնական հատվածում: Տեսողության սրության նվազումը կարող է պահպանվել նույնիսկ հեղուկի ներծծվելուց հետո։

Հիվանդության առաջացման պատճառն անհայտ է: Այն հիմնականում ախտահարում է 20-ից 50 տարեկան սպիտակամորթ տղամարդկանց (տղամարդ/կին հարաբերակցությունը՝ 6:1) և երբեմն այլ խմբերի: Ենթադրվում է, որ հիվանդության ընթացքը սրվում է սթրեսի կամ կորտիկոստերոիդների օգտագործման հետևանքով։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Վերջին շրջանում կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիան դիտարկվում է որպես կարծր անոթաթաղանթի սպեկտրի մաս։ Կարծր անոթաթաղանթի սպեկտրի խանգարումների դեպքում, որտեղ կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիան ներկայացնում է II փուլը, անոթաթաղանթը՝ ցանցաթաղանթի տակ գտնվող առատ անոթավորված շերտը, հաստացած է և լցված արյունով, ընդ որում՝ արյունատար անոթների տրամագիծը մեծացած է, հատկապես անոթաթաղանթի խորը շերտերում (Հալլերի շերտ): Սա հանգեցնում է անոթաթաղանթի խորը շերտից գործադրվող ճնշման մեծացմանը մակերեսային շերտի վրա, որը հարում է ցանցաթաղանթին՝ վնասելով այն նուրբ արյունատար անոթները, որոնք անհրաժեշտ են ցանցաթաղանթի պիգմենտային էպիթելին և բուն ցանցաթաղանթին թթվածին ու սննդանյութեր մատակարարելու համար: Բացի այդ, այդ վնասված անոթներից կարող է հեղուկ արտահոսել և կուտակվել ցանցաթաղանթի տակ:

Կարծր անոթաթաղանթի տարբեր փուլերը սահմանվում են՝ կախված կուտակված էքսուդատի չափից։ Եթե ցանցաթաղանթի պիգմենտային էպիթելում առկա են դեֆեկտներ՝ առանց ցանցաթաղանթի տակ հեղուկի կուտակման, ապա առկա է կարծր անոթաթաղանթային պիգմենտային էպիթելոպաթիա: Հեղուկի կուտակումը հանգեցնում է կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիայի: Երկրորդային արյունատար անոթների զարգացումը՝ խորիոիդալ անոթագոյացումը, հանգեցնում է կարծր անոթաթաղանթում նոր առաջացած անոթների ախտահարման: Եթե այդ անոթների որոշ հատվածներ դուրս են ցցվում, ապա անոթաթաղանթի նոր առաջացած անոթների ներսում զարգանում են անևրիզմաներ, որոնք բնորոշում են կարծր անոթաթաղանթի անևրիզմատիկ անոթների առաջին տիպի ախտահարումը (կամ, որը դեռ լայնորեն կիրառվում է՝ պոլիպոիդալ խորիոիդալ վասկուլոպաթիա (ՊԽՎ)):

Քանի որ առանձին փուլերը զարգանում են մեկը մյուսի հետևից՝ մակուլայի կարծր անոթաթաղանթի հիվանդությունները ըստ Սիդլեցկու, Շվորմի և Պրիգլինգերի բաժանվում են 4 փուլի։

## Ռիսկի գործոններ
Կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիան երբեմն անվանում են իդիոպաթիկ, ինչը նշանակում է, որ դրա առաջացման պատճառն անհայտ է: Այդուհանդերձ, կարևոր դեր է խաղում նաև սթրեսը: Հաճախ մեջբերվող եզրակացությունն այն է, որ սթրեսային մասնագիտություն ունեցող անձանց մոտ, ինչպիսիք են օրինակ օդաչուները, կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիայի հաճախականությունն ավելի բարձր է:

ԿՇԽ-ն կապվում է նաև կորտիզոլի և կորտիկոստերոիդների հետ: ԿՇԽ ունեցող անձանց մոտ կորտիզոլի մակարդակն ավելի բարձր է։ Կորտիզոլը հորմոն է, որն արտազատվում է մակերիկամների կեղևի կողմից և թույլ է տալիս մարմնին հաղթահարել սթրեսը, ինչը կարող է բացատրել կենտրոնական շճային խորիոռետինոպաթիայի և սթրեսի միջև կապը: Կան բազմաթիվ ապացույցներ այն մասին, որ կորտիկոստերոիդները (օրինակ՝ կորտիզոնը), որոնք սովորաբար օգտագործվում են բորբոքումների, ալերգիաների, մաշկային հիվանդությունների և նույնիսկ աչքի որոշ պաթոլոգիաների բուժման համար, կարող են խթանել ԿՇԽ-ն, սրել այն և առաջացնել ռեցիդիվ։ Կուշինգի համախտանիշ ունեցող 60 անձանց հետազոտությունը ԿՇԽ-ի առկայություն է ցույց տվել նրանցից 3-ի մոտ (5%)։ Կուշինգի համախտանիշը բնութագրվում է կորտիզոլի շատ բարձր մակարդակով: Որոշ սիմպաթոմիմետիկ դեղամիջոցներ նույնպես կապվում են այս հիվանդության առաջացման հետ։

Ապացույցները մատնանշում են նաև *[[հելիկոբակտեր պիլորի վարակ]]ի* հնարավոր դերը։ Ըստ ամենայնի, այս բակտերիայի առկայությունը սերտորեն փոխկապակցված է հիվանդության սկզբից հետո տեսողության սրության և ցանցաթաղանթի այլ փոփոխությունների հետ:

Ապացույցները նաև ցույց են տալիս, որ II տիպի մեզանգիոկապիլյար գլոմերուլոնեֆրիտ ունեցող անձանց մոտ կարող են զարգանալ ցանցաթաղանթի անոմալիաներ, ներառյալ ԿՇԽ՝ առաջացած նույն նյութի նստվածքներից, որոնք ի սկզբանե վնասել են երիկամների կծիկային հիմնային թաղանթը։

## Ախտորոշում
alt=OCT in central serous chorioretinopathy|մինի|400x400փքս|Կենտրոնական շճային ռետինոպաթիայի օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիկ հետազոտություն
մինի|500x500փքս|Ինդոցիանինային անգիոգրաֆիա (ձախից) և լազերային դոպլեր հետազոտություն (աջից)՝ կենտրոնական շճային ռետինոպաթիայի ժամանակ, որոնք հայտնաբերում են անոթաթաղանթի անոթները: Կապույտ և կարմիր գույները համապատասխանում են արյան ցածր և բարձր հոսքին։
Ախտորոշումը սովորաբար սկսվում է բբի լայնացմամբ ցանցաթաղանթի հետազոտությամբ, որին հաջորդում է օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիայի, ֆլյուորեսցեինային անգիոգրաֆիայի և ինդոցիանինային անգիոգրաֆիայի միջոցով արվող հաստատումը: Անգիոգրաֆիկ հետազոտությունը սովորաբար ցույց է տալիս մեկ կամ մի քանի լուսարձակող կետեր՝ հեղուկի արտահոսքով: Դեպքերի 10%-15%-ում դրանք հայտնվում են դասական «ծխնելույզի» տեսքով: Անմիջապես պետք է իրականացվի տարբերակիչ ախտորոշում՝ ցանցաթաղանթի շերտազատումը բացառելու համար, որը շտապ բժշկական օգնություն պահանջող վիճակ է: Պետք է կազմվի բժշկական պատմություն՝ շերտազատումը վերահսկելու համար: Ախտահարված աչքը ավելի հեռատես է, քան մյուս աչքը՝ ցանցաթաղանթի բարձրացման հետևանքով առաջացած կիզակետային հեռավորության նվազման պատճառով:

Ինդոցիանինային անգիոգրաֆիան անոթաթաղանթի անոմալիաների աստիճանը գնահատելու համար հիմնական ախտորոշիչ գործիք է։ Այն ցույց է տալիս արտահոսքի տարբեր ձևեր, որոնք փոխկապակցված են հիվանդության ծանրության և հնարավոր է նաև բուժման արդյունքի հետ։ Լազերային դոպլեր հետազոտությունը կարող է օգտագործվել ցանցաթաղանթի պիգմենտային էպիթելի տակ գտնվող անոթաթաղանթի այտուցված անոթները հայտնաբերելու և ախտահարված հատվածում ցանցաթաղանթի վիճակը գնահատելու համար, ինչը կարող է օգտակար լինել բուժման որոշում կայացնելիս:

## Բուժում
Ցանկացած շարունակական կորտիկոստերոիդային բուժում պետք է աստիճանաբար նվազեցվի և դադարեցվի, եթե դա հնարավոր է: Կարևոր է ստուգել ընթացիկ կիրառվող դեղամիջոցները, ներառյալ քթի սփրեյներն ու քսուքները՝ կորտիկոստերոիդների բաղադրիչների առկայությունը պարզելու համար։ Դրանք հայտնաբերելու դեպքում անհրաժեշտ է խորհրդակցել բժշկի հետ՝ այլընտրանքային տարբերակ գտնելու նպատակով:

ԿՇԽ-ով ախտահարված աչքերի մեծ մասում ենթացանցաթաղանթային հեղուկի ինքնաբերաբար ներծծումը տեղի է ունենում 3-4 ամսվա ընթացքում: Սովորաբար դրան հաջորդում է տեսողության սրության վերականգնումը: Բուժումը պետք է դիտարկել, եթե 3-4 ամսվա ընթացքում ներծծում տեղի չի ունենում: Առկա տվյալները հուշում են, որ կես դոզայով ֆոտոդինամիկ թերապիան ընտրության մեթոդ է՝ 3-4 ամսից ավելի տևող ենթացանցաթաղանթային հեղուկով ԿՇԽ-ի դեպքում։

ԿՇԽ-ի բնական ընթացքի պատճառով, որի դեպքում հիվանդության նախնական դրվագների ժամանակ ենթացանցաթաղանթային հեղուկի ինքնաբերաբար ներծծումը հաճախակի երևույթ է, հետազոտությունները կարող են սխալմամբ արձանագրել բուժման դրական արդյունքներ, ուստի դրանք պետք է զգուշությամբ գնահատվեն։

### Լազերային բուժում
Վերտեպորֆինով լազերային ֆոտոդինամիկ թերապիան (ՖԴԹ)՝ լիարժեք դեղաչափով առաջին անգամ նկարագրվել է ԿՇԽ-ի դեպքում՝ 2003 թվականին։ Ավելի ուշ պարզվել է, որ ՖԴԹ-ի նվազեցված պարամետրերով կիրառումը ունի նույն արդյունավետությունը և բարդությունների շատ ցածր հավանականություն: Հետագա հետազոտությունները հաստատել են բուժման արդյունավետությունը՝ ներառյալ հիվանդության քրոնիկական տեսակի դեպքում դրա արդյունավետությունը։ Ռանդոմիզացված *PLACE* հետազոտության մեջ պարզվել է, որ կես դեղաչափով ֆոտոդինամիկ թերապիան գերազանցում է բարձր խտության ենթաշեմային միկրոիմպուլսային լազերին քրոնիկական ԿՇԽ-ի ժամանակ՝ թե՛ անատոմիական, թե՛ ֆունկցիոնալ արդյունքների առումով։ *SPECTRA* ռանդոմիզացված հետազոտության մեջ կես դեղաչափով ՖԴԹ-ն ավելի հաջողված է եղել քրոնիկական ԿՇԽ-ի բուժման հարցում։ Երկարատև դիտարկման դեպքում ՖԴԹ-ն կենտրոնական շճային խորեոռետինոպաթիայի ժամանակ անվտանգ է՝ նույնիսկ մակուլայի բուժման դեպքում։

Լազերային ֆոտոկոագուլյացիան, որն այրելով արդյունավետորեն փակում է արտահոսքի հատվածը (ի տարբերություն ՖԴԹ-ի), կարող է դիտարկվել այն դեպքերում, երբ 3-4 ամսվա ընթացքում բարելավում է նկատվում, իսկ արտահոսքը սահմանափակված է մեկ կամ մի քանի աղբյուրներով, որոնք գտնվում են մակուլայից որոշ հեռավորության վրա: Լազերային ֆոտոկոագուլյացիան ցուցված չէ այն դեպքերում, երբ արտահոսքը շատ մոտ է մակուլային կամ երբ արտահոսքը տարածուն է և դրա աղբյուրը դժվար է հայտնաբերել: Լազերային ֆոտոկոագուլյացիան կարող է անդառնալիորեն վնասել տեսողությունը կիրառման հատվածում: Զգուշորեն հաշվարկված լազերները կարող են սահմանափակել այս վնասումը։ Այդուհանդերձ, լազերային ֆոտոկոագուլյացիան նախընտրելի բուժում չէ մակուլայի հատվածում արտահոսքերի համար և որոշ բժիշկների կողմից համարվում է հնացած մեթոդ։ Ֆովեալ ատրոֆիան դիտվել է ախտանիշների ավելի քան 4 ամիս տևողության դեպքում, սակայն լազերային ֆոտոկոագուլյացիայի դեպքում ավելի երկարատև արդյունք չի արձանագրվել, քան առանց դրա։ Քրոնիկական դեպքերում ներբբային թերմոթերապիան առաջարկվել է որպես լազերային ֆոտոկոագուլյացիայի այլընտրանք, երբ արտահոսքը դիտվում է մակուլայում։ Դեղին միկրոիմպուլսային լազերը որոշ հետազոտություններում դրական արդյունքներ է ցույց տվել։

Քոքրեյնյան վերանայումը, որը թարմացվել է 2025 թվականին և նպատակ է ունեցել համեմատել ԿՇԽ-ի տարբեր բուժումների արդյունավետությունը, ցածր որակի ապացույցներ է գտել այն մասին, որ կես դոզայով ՖԴԹ բուժումը հանգեցրել է տեսողության սրության բարելավման և ԿՇԽ-ի ավելի քիչ կրկնության սուր ԿՇԽ-ով պացիենտների մոտ։ Վերանայումը նաև արձանագրել է միկրոիմպուլսային լազերային բուժման օգտակարությունը, որտեղ սուր և քրոնիկական ԿՇԽ-ով պացիենտների մոտ տեսողության սրությունը բարելավվել է՝ համեմատած ստուգիչ խմբի հետ։ Վերանայումը ցույց չի տվել բուժման որևէ տարբերակի բացարձակ գերազանցությունը մյուսի նկատմամբ։

2024 թվականին միջազգային փորձագիտական խմբի կողմից հրապարակված ապացուցողական բուժման ուղեցույցը եզրակացրել է, որ կես դեղաչափով կամ կես հզորությամբ ՖԴԹ-ն ընտրության բուժում է քրոնիկական և կրկնվող ԿՇԽ-ի դեպքում։ Նմանապես, միջազգային փորձագիտական կոնսենսուսի վրա հիմնված ուղեցույցը եզրակացրել է, որ կես դեղաչափով ՖԴԹ-ն քրոնիկական ԿՇԽ-ի առաջին շարքի նախընտրելի բուժումն է։

### Բերանացի դեղամիջոցներ
Սպիրոնոլակտոնը միներալոկորտիկոիդային ընկալիչների անտագոնիստ է, որը կարող է օգնել նվազեցնել ԿՇԽ-ի հետ կապված հեղուկը: «Acta Ophthalmologica»-ի կողմից հրապարակված հետազոտության մեջ սպիրոնոլակտոնը բարելավել է ԿՇԽ-ով պացիենտների տեսողության սրությունը 8 շաբաթվա ընթացքում։ Էպլերենոնը միներալոկորտիկոիդային ընկալիչների անտագոնիստ է, որը ենթադրվում էր թե նվազեցնում է ԿՇԽ-ի ժամանակ առկա ենթացանցաթաղանթային հեղուկը: Միջազգային ակնաբուժական ամսագրում նշված հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ էպլերենոնը ժամանակի ընթացքում նվազեցրել է ենթացանցաթաղանթային հեղուկը թե՛ հորիզոնական, թե՛ ուղղահայաց ուղղություններով։ Սակայն խոշոր հետազոտողների կողմից նախաձեռնված ռանդոմիզացված հետազոտությունը ցույց է տվել, որ էպլերենոնը զգալի ազդեցություն չունի քրոնիկական ԿՇԽ-ի վրա։

### Տեղային բուժում
Չնայած ոչ մի տեղային բուժում ապացուցված չէ որպես ԿՇԽ-ի բուժման համար արդյունավետ մեթոդ, որոշ բժիշկներ փորձել են օգտագործել ոչ ստերոիդային տեղային դեղամիջոցներ՝ ԿՇԽ-ի հետ կապված ենթացանցաթաղանթային հեղուկը նվազեցնելու համար: Ոչ ստերոիդային տեղային դեղամիջոցները, որոնք երբեմն օգտագործվում են ԿՇԽ-ի բուժման համար, ներառում են կետորոլակը, դիկլոֆենակը կամ բրոմֆենակը, սակայն դրանց կիրառումը հիմնավորող ապացույցների մակարդակը սահմանափակ է։

### Կենսակերպի փոփոխություններ
Քնի անկանոն ռեժիմ, «A տիպի» անհատականություն, քնի ապնոէ կամ համակարգային հիպերտենզիա ունեցող մարդիկ նկարագրվել են որպես ԿՇԽ-ի նկատմամբ ավելի հակված, թեև կենսակերպի բարելավման (օրինակ՝ սթրեսի նվազեցման) արդյունավետությունը հիմնավորող ապացույցների մակարդակը սահմանափակ է:

## Կանխատեսում
Սուր ԿՇԽ-ի կանխատեսումը ընդհանուր առմամբ գերազանց է: Թեև տեսողության անմիջական կորուստը ախտահարված աչքում կարող է հասնել մինչև 20/200-ի, կլինիկական տվյալներով պացիենտների ավելի քան 90%-ը 45 օրվա ընթացքում վերականգնում է 20/25 կամ ավելի բարձր տեսողության սրություն։ Հեղուկի ներծծումից հետո՝ լինի դա ինքնաբերաբար, թե բուժման միջոցով, աղավաղումը նվազում է և տեսողության սրությունը բարելավվում է աչքի ապաքինմանը զուգընթաց: Այնուամենայնիվ, տեսողական որոշ անոմալիաներ կարող են պահպանվել նույնիսկ այն դեպքում, երբ տեսողության սրությունը չափվում է 20/20: Սա ներառում է լույսի նկատմամբ զգայունության տեղային նվազում, ինչը գնահատվում է տեսադաշտի հետազոտության միջոցով։ Մնացորդային խնդիրները ներառում են գիշերային տեսողության վատթարացումը, գունային տարբերակման նվազումը և ենթացանցաթաղանթային շերտերի սպիացման հետևանքով առաջացած տեղային աղավաղումները։ Բարդությունները ներառում են ենթացանցաթաղանթային նեովասկուլյարիզացիան և պիգմենտային էպիթելի շերտազատումը։

Հիվանդությունը կարող է կրկնվել՝ առաջացնելով տեսողության առաջընթաց կորուստ: Քրոնիկական ԿՇԽ-ի կանխատեսումը նվազ բարենպաստ է և սովորաբար խորհուրդ է տրվում շարունակական կլինիկական հսկողություն ու բուժում։

## Ծանոթագրություներ


## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Ակնաբուժություն
Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Տեսողական խանգարումներ և կուրություն