Սրտամկանի բորբոքում

**Միոկարդիտ**, հայտնի է նաև որպես **բորբոքային կարդիոմիոպաթիա**, **սրտամկանի բորբոքում**։ Ախտանիշերը ներառում են հևոց, ցավ կրծքավանդակում, ֆիզիկական ակտիվության սահմանափակում և սրտի անկանոն աշխատանք։ Գանգատները կարող են ձգվել մի քանի ժամից մինչև օրեր։ Բարդությունները ներառում են սրտային անբավարարություն, որպես հետևանք դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի և սրտի կանգ։

Միոկարդիտների հիմնական պատճառային գործոնը վիրուսային վարակներն են։ Այլ պատճառներն են բակտերիալ վարակները, որոշ դեղամիջոցներ, տոքսիններ և մի շարք աուտոիմուն հիվանդություններ։ Ախտորոշումը հիմնվում է էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ), արյան մեջ տրոպոնինի բարձր մակարդակի, սրտի ՄՌՇ հետազոտության և երբեմն սրտամկանի բիոպսիայի արդյունքների վրա։ Էխոսրտագրության դերը կարևորվում է այլ պատճառային գործոնների, օրինակ՝ սրտի փականային հիվանդությունների բացառման մեջ։

Բուժումը կախված է հիվանդության ծանրությունից և պատճառային գործոնից։ Բուժման սխեմայում հիմնականում ներառված են ԱՓՖ պաշարիչներ, բետա պաշարիչներ և միզամուղներ։ Ապաքինման ընթացքում խորհուրդ է տրվում խուսափել ֆիզիկական ակտիվությունից։ Որոշ դեպքերում արդյունավետ են կորտիկոստերոիդների և ներերակային իմունոգլոբուլինների օգտագործումը։ Ծանր դեպքերում անհրաժեշտություն է առաջանում տեղադրել իմպլանտացվող սրտային դեֆիբրիլիատոր, կամ կատարել սրտի փոխպատվաստում։

2013 թվականին գրանցվել է սուր միոկարդիտի շուրջ 1.5 միլիոն դեպք։ Հիվանդությունը ախտահարում է բոլոր տարիքային խմբերը, բայց հիմնականում հանդիպում է երիտասարդների մոտ։ Առավել հաճախ հիվանդանում են տղամարդիկ։ Հիվանդությունը հիմնականում ընթանում է թեթև ձևով։ 2015 թվականին կարդիոմիոպաթիաներից, այդ թվում միոկարդիտներից մահացությունը աճել է կազմելով 354.000 ի համեմատ 1990թվականի 294.000 ցուցանիշի։ Հիվանդությունը առաջին անգամ նկարագրվել է 1800֊ական թվականներին։

## Ախտանշաններ
Միոկարդիտի ժամանակ դիտվող կլինիկական նշանները տարբեր են և կախված են առկա բորբոքային պրոցեսից և դրա հետևանքով զարգացող սրտամկանի թուլությունից։ Դիտվող ախտանշաններն են․

* Ցավ կրծքավանդակում (հաճախ նկարագրվում է որպես դաշույնի հարված հիշեցնող ցավ),
*Քրոնիկ սրտային անբավարարություն (դիտվում են այտուցներ, հևոց, կանգային լյարդ),
* Սրտխփոց (սրտի ռիթմի խանգարման հետևանքով),
* Հանկարծամահություն (երիտասարդների մոտ հանկարծամահությունների 20%֊ից ավելին միոկարդիտների հետևանքով է),
*Տենդ (հատկապես ինֆեկցիոն ծագման, օրինակ՝ ռեվմատիկ տենդ),
* Հիվանդության սիմպտոմները երեխաների մոտ ոչ սպեցիֆիկ են․ ընդհանուր թուլություն, ախորժակի վատացում,ցավեր որովայնում և քրոնիկ հազ։ Հիվանդության ուշ փուլերում դիտվում են շնչառական նշաններ այդ թվում դժվարաշնչություն, որը հաճախ սխալմամբ ախտորոշվում է որպես բրոնխիալ ասթմա։

Քանի որ միոկարդիտները հիմնականում վիրուսային ծագման են հիվանդները անամնեզում նկարագրում են նախորդող վիրուսային ինֆեկցիայի կլինիկան․ տենդ, ցան, փորլուծություն, հոդացավեր և շուտ հոգնածություն։ Միոկարդիտները հաճախ զուգակցվում են պերիկարդիտներով՝ դրսևորելով երկու հիվանդություններին բնորոշ կլինիկական նշաններ։

## Պատճառներ
Նկարագրված են միոկարդիտ առաջացնող շարք գործոններ, բայց երբեմն հանդիպում են դեպքեր, որոնց պատճառը հայտնաբերել չի հաջողվում։ Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում հիվանդացության հիմնական պատճառը վիրուսներն են։ Համաշխարհային տվյալներով ամենահաճախ հանդիպող պատճառային գործոնը Չագասի հիվանդությունն է, այն էնդեմիկ հիվանդություն է Կենտրոնական և Հարավային Ամերիկաներում, հարուցիչը *[[Trypanosoma cruzi]]* տեսակի նախակենդանին է։ Հիմնական պատճառային գորրծոնները ներկայացված են ստորև․ մասնավորապես նախակենդանիներ, սնկեր, մակաբույծներ, ալերգիկ գործոններ,աուտոիմուն հիվանդություններ և դեղամիջոցներ( հիմնականում առաջացնում են էուզինոֆիլային միոկարդիտ)։

### Վարակներ
*Վիրուսներ (ադենովիրուս, պառվովիրուս B19, կոքսակի վիրուս, կարմրուկի վիրուս, պոլիո վիրուս, Էպշտեյն֊Բարի վիրուս և հեպատիտ C)
*Նախակենդանիներ (*[[Trypanosoma cruzi]]*֊ով հարուցված Չագասի հիվանդություն և *[[Toxoplasma gondii]]*)
*Բակտերիաներ ( ''Brucella'', *[[Corynebacterium diphtheriae]]*, gonococcus, *[[Haemophilus influenzae]]*, *[[Actinomyces]]*, *[[Whipple's disease|Tropheryma whipplei]]*, *[[Vibrio cholerae]]*, *[[Borrelia burgdorferi]]*, leptospirosis և Rickettsia, *[[Mycoplasma pneumoniae]]*)
*Սնկեր (*[[Aspergillus]]*)
* Մակաբույծներ (ascaris, *[[Echinococcus granulosus]]*, *[[Paragonimus westermani]]*, schistosoma, *[[Taenia solium]]*, *[[Trichinella spiralis]]*, visceral larva migrans և *[[Wuchereria bancrofti]]*)

Բակտերիալ միոկարդիտները հիմնականում ախտահարում են իմունոդեֆիցիտ ունեցող անհատներին։

### Տոքսիններ
* Թմրանյութեր, ալկոհոլ, անտրացիկլիններ, մի շարք քիմեոթերապևտիկ և հակափսիխոտիկ դեղամիջոցներ․օր Կլոզապին, Մեֆեդրոն։

### Իմունոլոգիական
* Ալերգիկ (ացետազոլամիդ, ամիտրիպտիլին)
* սրտի տրանսպլանտի մերժման ռեակցիա
* Աուտոհակամարմիններով վնասում (սկլերոդերմիա, համակարգային կարմիր գայլախտ, սարկոիդոզ, համակարգային վասկուլիտներ՝ հատկապես էուզինոֆիլային գրանուլեմատոզ պոլիանգիտ և գրանուլեմատոզ պոլիանգիտ, Կավասակիի հիվանդություն)
* Տոքսիններ (մկնդեղ, տոքսիկ շոկի սինդրոմի տոքսին, ածխածնի մոնօքսիդ, օձի թույն)
* Ծանր մետաղներ (պղինձ, երկաթ)

### Ֆիզիկական գործոններ
Էլեկտրական հոսանք, հիպերպիռեքսիա և ռադիացիա։

## Մեխանիզմ
Միոկարդիտների հիմնական ձևերի դեպքում առկա է սրտամկանի ինֆիլտրացիա արյան պրո-բորբոքային բջիջների 1-ից ավելի տեսակներով, այդ թվում լիմֆոցիտներ, մակրոֆագեր, NK բջիջներ։ Էոզինոֆիլային միոկարդիտը հիվանդության տարատեսակ է, որի դեպքում սրտամկանը ինֆիլտրացվում է էոզինոֆիլներով։ Կարևոր է էոզինոֆիլային միոկարդիտների վաղ տարբերակումը, քանի որ դրանց պատճառագիտությունը և բուժումը ևս տարբերվում է։

## Ախտորոշում
thumb|upright=1.4|Դիֆուզ  ST սեգմենտի բարձրացում միոկարդիտով և պերիկարդիտով ախտահարված երիտասարդի մոտ։
[thumb|[Էնդոմիոկարդիալ բիոպսիայի նմուշ հարուստ էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիայով ( ներկված է հեմատոքսիլին էոզինով)։]]

Միոկարդիտներ բնորոշումը վերաբերում է այն պրոցեսներին որոնց հիմքում ընկած են սրտամկանի առաջնային բորբոքումը և վնասումը։ Այն դեպքերը, երբ սրտամկանի բորբոքումը հետևանք է այլ ախտաբանական պրոցեսի և զարգացել է երկրորդային մեխանիզմով (օր․՝ Սրտամկանի ինֆարկտ) չի դրվում միոկարդիտ ախտորոշումը։

Միոկարդի բորբոքային ախտահարում կարող ենք ենթադրել հիմնվելով էլեկտրոսրտագրության (ԷՍԳ) արդյունքների, բարձրացած C-ռեակտիվ սպիտակուցի և կամ Էրիթրոցիտների նստեցման արագության և շիճուկում IgM-ի բարձր մակարդակի վրա։ Սրտամկանի վնասման մարկերները (տրոպոնին,կրեատին կինազա) բարձրացած են։

Դիտվող ԷՍԳ փոփոխություններն են T ատամիկի դիֆուզ ինվերսիա, ST սեգմենտի թամբաձև բարձրացում (այս նշանները դիտվում են նաև պերիկարդիտների ժամանակ)։

Ախտորոշման ոսկե ստանդարտ է համարվում միոկարդի բիոպսիան, որը իրականացվում է անգիոգրաֆիայի հսկողության տակ։ Հետազոտության նպատակով միոկարդից և էնդոկարդից վերցվում են փոքր կտորներ, որոնք ուսումնասիրվում են պաթոլոգի կողմից լուսային մանրադիտակով․ անհրաժեշտության դեպքում իրականացվում է նաև իմունոքիմիական հետազոտություն և ներկման հատուկ մեթոդներ։ Միոկարդիտի հիստոպաթոլոգիկան բնորոշիչներն են սրտամկանի ինտերստիցիումի արտահայտված այտուցը և լիմֆոցիտներով և մակրոֆագերով հարուստ բորբոքային ինֆիլտրատի արկայությունը։ Միոցիտների քայքայումով է բացատրվում սրտամկանի կծկողականության անկումը։

Միոկարդիտների արդյունավետ ախտորոշիչ մեթոդ է սրտի մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը (ՄՌՇ), որը վիզուալիզացնում է սրտում բորբոքային պրոցեսը։ Վերջերս լույս է տեսել ՄՌՇ հետազոտությամբ միոկարդիտներ ախտորոշելու հիմնական չափորոշիչները։


Պատկեր:UOTW 7 - Ultrasound of the Week 1.webm|Միոկարդիտի հետևանքով զարգացած կարդիոգեն շոկի էխոսրտագրական պատկեր։
Պատկեր:UOTW 7 - Ultrasound of the Week 2.webm|Միոկարդիտի հետևանքով զարգացած կարդիոգեն շոկի էխոսրտագրական պատկեր։
Պատկեր:UOTW 7 - Ultrasound of the Week 3.webm|Միոկարդիտի հետևանքով զարգացած կարդիոգեն շոկի էխոսրտագրական պատկեր։


## Բուժում
Միոկարդիտների մեծ մասի դեպքում բուժումը սիմպտոմատիկ է։ Սուր փուլում ցուցված է անկողնային ռեժիմ։

### Դեղորայք
Արտահայտված ախտանիշների դեպքում կարող են նշանակվել դիգոքսին և դիուրետիկներ։ Սրտամկանի կծկողականության միջին և ծանր աստիճանի խանգարումների դեպքում օգտագործում ենք ինոտրոպ դեղամիջոցներ ինչպես օրինակ միլրինոն, որը օգտագործվում է սուր փուլում, իսկ հետագա բուժումը շարունակվում է ԱՓՖ պաշարիչներով։

Մի շարք կլինիկական դեպքերի ուսումնասիրումը և ռանդոմիզացված հետազոտությունների արդյունքները փաստում են համակարգային կորտիկոստերոիդների դրական ազդեցությունը միոկարդիտով հիվանդների մոտ։

### Վիրաբուժություն
Այն հիվանդների մոտ ովքեր չեն արձագանքում ստանդարտ բուժմանը, ցուցված է սրտի տրանսպլանտացիա։

### Այլընտրանքային բժշկություն
Հետազոտությունները չեն հայտնաբերել որևէ դրական արդյունք միոկարդիտով հիվանդների մոտ բուսական դեղամիջոցներ օգտագործելու ժամանակ։

## Էպիդեմիոլոգիա
Միոկարդիտով հիվանդացության ճշգրիտ տվյալներ հայտնի չեն։ Սակայն դիահերձումների տվյալների վերլուծություններով 1-9% հերձվածների մոտ առկա է եղել սրտամկանի բորբոքում։ Երիտասարդների մոտ հանկարծամահությունների 20%֊ից ավելիի պատճառը միոկարդիտներն են։

Դարձյալ ըստ հերձումների տվյալների ՄԻԱՎ դրական հիվանդների մոտ միոկարդիտները ամենահաճախ հանդիպող սրտային պաթոլոգիան են, ավելի քան 50% հանդիպման հաճախությամբ։

## Պատմական ակնարկ
Միոկարդիտի կլինիկական դեպքեր նկարագրվել են դեռևս 1600-ական թվականներին, բայց «միոկարդիտ» տերմինը և ենթադրությունը սրտամկանի բորբոքային ախտահարման վերաբերյալ առաջին անգամ ներկայացվել է գերմանացի բժիշկ Յոզեֆ Ֆրիդրիխ Սոբերնհայմի կողմից 1837 թվականին։ Չնայած միոկարդիտները կլինիկորեն և պաթոլոգիորեն ձևակերպված են որպես սրտամկանի բորբոքային ախտահարում, այնուամենայնիվ դրա սահմանումը, դասակարգումը, ախտորոշման և բուժման մեթոդները շարունակում են մնալ հակասությունների առարկա։ Էնդոմիոկարդիալ բիոպսիան օգնում է առավել հստակ ճշգրտել և հասկանալ միոկարդիտների առաջացման կլինիկոպաթոլոգիական մեխանիզմները և մշակել հետագա վարման պլան։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Սրտային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բորբոքումներ