Հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա

**Հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա** (ՀԻՕՆ), ախտաբանական վիճակ, որը բնութագրվում է տեսողական նյարդի հետակնակապճային հատվածի վնասմամբ՝ տեսողական նյարդի իշեմիայի (անբավարար արյունամատակարարում) պատճառով: Չնայած «հետին» տերմինին, տեսողական նյարդի այս վնասումը ներառում է նաև այն դեպքերը, երբ արյան անբավարար հոսքի պատճառը առաջային է, քանի որ այս վիճակը նկարագրում է տեսողական նյարդի վնասման տեղակայումը: Ի հակադրություն դրան՝ առաջային իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան (ԱԻՕՆ) տարբերվում է ՀԻՕՆ-ից նրանով, որ ԱԻՕՆ-ը առաջանում է ինքնաբերաբար և միակողմանի այն անձանց մոտ, ովքեր ունեն նախատրամադրող անատոմիական կամ սիրտանոթային ռիսկի գործոններ:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան բնորոշվում է տեսողության միջինից մինչև ծանր աստիճանի, անցավ և հանկարծակի սկսվող կորստով։ Կարող է ախտահարվել մեկ կամ երկու աչքը, գունային տեսողությունը նույնպես սովորաբար խանգարված է։

### Օֆթալմոսկոպիկ զննում
Հիվանդության սկզբնական շրջանում օֆթալմոսկոպիայի ժամանակ տեսողական նյարդի գլխիկում տեսանելի փոփոխություններ չեն հայտնաբերվում։ Իշեմիկ վնասումից շաբաթներ անց, վնասված տեսողական նյարդի հետին հատվածից սկսվող նյարդային ապաճումը աստիճանաբար տարածվում է դեպի առաջային հատված՝ տեսողական նյարդի գլխիկ։ Սկսման պահից 4–8 շաբաթ անց տեսողական նյարդի գլխիկի ատրոֆիան արդեն տեսանելի է օֆթալմոսկոպիկ զննման ժամանակ։

### Բբեր
Եթե հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան ախտահարում է երկու աչքը, բբերը կարող են արտաքինից սիմետրիկ թվալ։ Սակայն եթե ախտահարումը ասիմետրիկ է (այսինքն՝ մի աչքի տեսողական նյարդը ավելի ծանր է վնասված, քան մյուսինը), առաջանում է կարևոր կլինիկական նշան՝ աֆերենտ բբային դեֆեկտ։ Մի աչքում լույսի ընկալման խանգարումը առաջացնում է բբերի սեղմման ասիմետրիկ ռեֆլեքս, որը կոչվում է աֆերենտ բբային դեֆեկտ։

### Զարկերակային հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
Զարկերակային հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան առավել հաճախ հանդիպում է սպիտակամորթ կանանց մոտ, միջինում՝ 73 տարեկան հասակում։ Սկզբում տեսողության կորուստը միակողմանի է, սակայն առանց բուժման արագորեն տարածվում է նաև մյուս աչքին։ Տեսողության կորուստը սովորաբար ծանր է՝ տատանվելով մատների շարժումից մինչև լույսի ընկալման լիակատար բացակայություն։ Ուղեկցող ախտանիշներն են՝ ծամելիս ուժեղացող ծնոտի ցավ, գլխամաշկի զգայունություն, ուսերի և ազդրերի ցավ, գլխացավ և հոգնածություն։

### Վիրահատական հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
Տեսողության կորուստը սովորաբար նկատվում է ընդհանուր անզգայացումից հետո։ Գլխավոր խթանը այս դեպքում վիրահատության երկար տևողությունն է։ Տեսանելի նշան է հանդիսանում դեմքի այտուցվածությունը։ Տեսողության կորուստը հիմնականում երկկողմանի է և ծանր՝ տատանվելով մատների շարժումից մինչև լույսի ընկալման լիակատար բացակայություն։

## Պատճառներ
ՀԻՕՆ-ը տեսողական նյարդի սահմանային ինֆարկտ է, որը կարող է հանգեցնել միակողմանի, սակայն ավելի հաճախ՝ երկկողմանի կուրության։ ՀԻՕՆ-ը սովորաբար զարգանում է մարդկանց երկու խմբում։

* Անձինք, որոնք ենթարկվել են ոչ ակնային վիրահատությունների, հատկապես եթե դրանք երկարատև են եղել կամ ուղեկցվել են զգալի արյան կորստով։
* Անձինք, որոնք ունեցել են զգալի արյունահոսություն՝ դժբախտ պատահարի կամ արյունատար անոթների պատռման հետևանքով։ Այս դեպքերում կարող է զարգանալ անեմիա, ինչպես նաև զարկերակային ճնշման անկում։ Այս համակցությունը կարող է առաջացնել հեմոռագիկ շոկ և այդ պատճառով ՀԻՕՆ-ը երբեմն կոչվում է շոկով պայմանավորված տեսողական նեյրոպաթիա։ Անեմիայի և ցածր զարկերակային ճնշման համակցությունը նշանակում է, որ արյունը հյուսվածքներին ավելի քիչ թթվածին է հասցնում։ Տեսողական նյարդը հատկապես խոցելի է անբավարար արյունամատակարարման դեպքում, քանի որ թթվածնի պակասից առաջացած այտուցը զարգանում է ոսկրային սահմանափակ տարածքում՝ առաջացնելով կոմպարտմենտ սինդրոմ։ Արյան հոսքի սահմանափակումը կարող է հանգեցնել տեսողական նյարդի անդառնալի վնասման և կուրության (հաճախ՝ երկու աչքում)։ Տեխնիկական պատճառներով սա ավելի հաճախ հանդիպում է ողնաշարի վիրահատությունների ժամանակ։

### Սիրտանոթային ռիսկի գործոններ
Վիրահատական հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա ունեցող հիվանդների մոտ սիրտանոթային ռիսկի գործոնների տարածվածությունը ավելի բարձր է, քան ընդհանուր բնակչության մոտ։ Վիրահատական հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիայով անձանց մոտ արձանագրված սիրտանոթային ռիսկի գործոններն են՝ զարկերակային գերճնշումը, շաքարային դիաբետը, արյան մեջ խոլեստերինի բարձր մակարդակը, ծխախոտի օգտագործումը, սրտի ռիթմի խանգարումները, ինսուլտը և ճարպակալումը։ Նշվում է նաև, որ տղամարդիկ ավելի բարձր ռիսկի խմբում են, ինչը համահունչ է ընդհանուր միտմանը, քանի որ տղամարդիկ ավելի հաճախ են ունենում սրտանոթային հիվանդություններ։ Այս բոլոր սրտանոթային ռիսկի գործոնները խանգարում են բավարար արյունամատակարարմանը և կարող են նաև մատնանշել անոթային ինքնակարգավորման խանգարման մասնակցությունը հիվանդության զարգացման մեջ։

### Հետվիրահատական հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
Ինչպես երևում է վերոնշյալ ռիսկի գործոններից՝ հետվիրահատական հիպօքսիան բազմագործոնային խնդիր է։ Այս ռիսկերի համատեքստում դժվար է հստակ որոշել տեսողական նյարդի բջիջների մահվան շեմը և յուրաքանչյուր գործոնի ճշգրիտ ներդրումը։

Ցածր զարկերակային ճնշումը և անեմիան գրեթե բոլոր զեկույցներում նշվում են որպես վիրահատական հետին օպտիկ իշեմիկ նեյրոպաթիայի բարդություններ, ինչը վկայում է պատճառահետևանքային կապի մասին։ Սակայն, չնայած որ ցածր զարկերակային ճնշումն ու անեմիան բավականին հաճախ են հանդիպում վիրահատությունների ընթացքում, ՀԻՕՆ-ն չափազանց հազվադեպ է։ Ողնաշարի և սրտի շունտավորման վիրահատություններն ունեն ՀԻՕՆ-ի ամենաբարձր գնահատված հաճախականությունները՝ համապատասխանաբար 0.028% և 0.018%, որոնք նույնպես շատ ցածր ցուցանիշներ են։ Այս տվյալները ենթադրում են, որ ՀԻՕՆ-ով հիվանդների մոտ տեսողական նյարդի վնասումը միայն պայմանավորված չէ անեմիայով և ցածր զարկերակային ճնշմամբ։

Առկա ապացույցները վկայում են, որ վիրահատական ՀԻՕՆ-ի բազմագործոնային ծագումը ներառում է վերը նշված ռիսկերը և հնարավոր է նաև այլ՝ դեռևս անհայտ գործոններ։ ՀԻՕՆ-ի վերաբերյալ ժամանակակից հոդվածներում առաջարկվում է, որ անոթային ինքնակարգավորման դիսֆունկցիան և անատոմիական փոփոխությունները քիչ ուսումնասիրված գործոններ են, որոնք կարող են նպաստել հիվանդի անհատական խոցելիությանը։

## Պաթոգենեզ
### Հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
ՀԻՕՆ-ի երկու ձևերի դեպքում էլ արյան հոսքի նվազումը հանգեցնում է տեսողական նյարդի բջիջների մահվան։ Տեսողական նյարդի իշեմիկ վնասումը առաջացնում է բորբոքում և այտուց։ Քանի որ հետին տեսողական նյարդը անցնում է տեսողական խողովակով՝ այս տարածքում առաջացած այտուցը հանգեցնում է տեսողական նյարդի սեղմման։ Այդ սեղմումը խորացնում է իշեմիան և պահպանվում է վնասման, այտուցի և սեղմման արատավոր շրջանը։

### Զարկերակային հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
Զարկերակային ՀԻՕՆ-ն պայմանավորված է բորբոքային հիվանդությամբ, որը կոչվում է հսկա բջջային արտերիտ։ Հսկա բջջային արտերիտը արյունատար անոթների բորբոքային հիվանդություն է և համարվում է աուտոիմուն բնույթի՝ պայմանավորված T-բջիջների ակտիվությամբ։ Երբ T-բջիջները վնասում են տեսողական նյարդը սնուցող զարկերակները, առաջանում է թրոմբ, որը դադարեցնում է արյան հոսքը։ Արյան հոսքի դադարեցմամբ դադարում է նաև թթվածնի մատակարարումը, ինչի հետևանքով տեսողական նյարդի թելերը նույնպես մահանում են։

### Վիրահատական հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
Վիրահատական հետին օպտիկ իշեմիկ նեյրոպաթիայի պատճառը հայտնի չէ։ Հայտնաբերվել են բազմաթիվ ռիսկի գործոններ, որոնք բոլորը նպաստում են տեսողական նյարդի բջիջներին թթվածնի անբավարար մատակարարմանը։ Առանձին վերցրած՝ այս գործոններից ոչ մեկը բավարար չէ ՀԻՕՆ առաջացնելու համար, սակայն խոցելի անհատների մոտ դրանց համակցությունը հանգեցնում է ծանր կուրության։ Այս տվյալները վկայում են, որ ՀԻՕՆ-ն բազմագործոնային հիվանդություն է։ Վիրահատական ՀԻՕՆ-ի ռիսկերը կարելի է բաժանել երկու խմբի՝ վիրահատության ընթացքում առաջացող իշեմիկ ճնշումներ և սիրտանոթային ռիսկի գործոններ։

#### Վիրահատության ընթացքում առաջացող իշեմիկ ճնշումներ
Վիրահատության ընթացքում արյան հոսքի նվազման բազմաթիվ պատճառներ համակարգային են, այսինքն՝ նվազեցնում են արյան հոսքը ամբողջ օրգանիզմում։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ վիրահատական ՀԻՕՆ ունեցող գրեթե բոլոր հիվանդների մոտ վիրահատության ընթացքում եղել են ցածր զարկերակային ճնշման երկարատև շրջաններ և հետվիրահատական անեմիա։ Միջին հաշվով, վիրահատական ՀԻՕՆ ունեցող հիվանդը վիրահատության ընթացքում կորցնում է մոտ 4 լիտր արյուն, և մեծ մասը ստանում է արյան փոխներարկում։ Զանգվածային արյան կորուստը ցածր ճնշման պատճառներից միայն մեկն է։ Ընդհանուր անզգայացման համար կիրառվող դեղամիջոցները նույնպես կարող են նվազեցնել զարկերակային ճնշումը։ ՀԻՕՆ-ի դեպքերում վիրահատության միջին տևողությունը 7–9 ժամ է, ինչը մեծացնում է երկարատև հիպոտենզիայի վտանգը։

Վիրահատության ընթացքում առաջացող այլ իշեմիկ ճնշումներ տեղային են, այսինքն՝ նվազեցնում են արյան հոսքը տվյալ հատվածում՝ տեսողական նյարդում։ Դեմքի այտուցը, աչքի շուրջ այտուցը, ակնախոռոչի ուղղակի սեղմումը, վիրահատության ընթացքում դեմքով ներքև դիրքը, ինչպես նաև վիրահատական սեղանի թեք դիրքը կապվում են վիրահատական ՀԻՕՆ-ի զարգացման հետ։ Ենթադրվում է, որ այս բոլոր գործոնները բարձրացնում են հյուսվածքային և երակային ճնշումը տեսողական նյարդի շուրջ, ինչի հետևանքով նվազում է տեղային արյան հոսքը և թթվածնի մատակարարումը։

ՀԻՕՆ-ի ամենաբարձր գնահատված հաճախականությունը դիտվում է այն վիրահատությունների ժամանակ, որոնց դեպքում բարձր է վերոնշյալ պայմանների առաջացման ռիսկը։ Ողնաշարի վիրահատությունների ժամանակ հիվանդները ենթակա են զգալի արյան կորստի և երկար ժամանակ գտնվում են դեմքով ներքև դիրքում, ինչը բարձրացնում է երակային ճնշումը, նվազեցնում զարկերակային պերֆուզիոն ճնշումը և հաճախ առաջացնում է դեմքի այտուց։ Ողնաշարի վիրահատությունների դեպքում ՀԻՕՆ-ի հաճախականությունը գնահատվում է մոտ 0.028%։ Շագանակագեղձի վիրահատությունների ժամանակ երկարատև ոտքերը գլխից բարձր դիրքը նույնպես առաջարկվել է որպես ՀԻՕՆ-ի ռիսկի գործոն։

## Ախտորոշում
ՀԻՕՆ-ը հաճախ դժվար է ախտորոշվում, քանի որ սկզբնական փուլում տեսողական նյարդերը արտաքինից նորմալ տեսք ունեն։ Վնասումը տեղի է ունենում տեսողական նյարդի այն հատվածում, որը գտնվում է օֆթալմոսկոպիկ զննման ընթացքում տեսանելի մասից հետ։ Եթե վնասումը սահմանափակվում է մեկ տեսողական նյարդով, կարող է դիտվել բբային ռեֆլեքսի հարաբերական խանգարում, սակայն հաճախ ախտահարումը երկկողմանի է և  բբային ռեֆլեքսի սիմետրիան պահպանվում է։ Բացի այդ, մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը կարող է օգտակար չլինել։ Հազվադեպ են լինում սխալ ախտորոշումները՝ օրինակ հիվանդի սիմուլյացիա կամ կեղևային կուրություն։ Հնարավորության դեպքում շտապ նեյրոօֆթալմոլոգիական խորհրդատվությունը հանգեցնում է ճիշտ ախտորոշման։

ՀԻՕՆ-ի համար հաստատող հատուկ թեստ գոյություն չունի։ ՀԻՕՆ-ն բացառման ախտորոշում է։ Առաջիկա կուրությունը կանխելու նպատակով, 50 տարեկանից բարձր հիվանդների մոտ հանկարծակի տեսողության կորստի դեպքում անհրաժեշտ է շտապ բացառել հսկա բջջային արտերիտը։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Հետվիրահատական շրջանում, առանց ակնհայտ աչքի վնասման, տեսողության կորուստը պահանջում է ամբողջ տեսողական համակարգի գնահատում՝ իշեմիկ վնասման առկայության տեսանկյունից։ Տեսողական նյարդը տեսողական ուղու միակ հյուսվածքը չէ, որը խոցելի է արյան հոսքի նվազման նկատմամբ։ Ցանցաթաղանթի կամ ուղեղի օքսիգենացիայի նվազումը նույնպես կարող է հանգեցնել տեսողության խանգարման։

### Առաջային իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
ՀԻՕՆ-ը ավելի հազվադեպ է հանդիպում, քան առաջային իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան։ Տեսողական նյարդի առաջային և հետին հատվածների արյունամատակարարումը և շրջակա անատոմիան դրանք դարձնում են իշեմիկ ճնշումների նկատմամբ խոցելի։ Տեսողական նյարդի հետին հատվածը հիմնականում սնուցվում է ակնային զարկերակի ճյուղերից։ Տեսողական խողովակը՝ շրջապատում է այս հատվածի հետին մասը։ Տեսողական նյարդի առաջային հատվածը հիմնականում սնուցվում է հետին թարթչային զարկերակներից։ Տեսողական նյարդի առաջային մասը, որը հայտնի է նաև որպես տեսողական նյարդի գլխիկ, շրջապատված է սկլերալ խողովակով և խոցելի է նյարդաթելերի խտացման նկատմամբ։ Տեսողական նյարդի գլխիկի այն հատվածը, որը տեսանելի է օֆթալմոսկոպով դիտելիս, կոչվում է տեսողական սկավառակ։

### Առաջային և հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիաների համեմատություն
Ախտանիշների սկզբում օֆթալմոսկոպիկ զննմամբ հնարավոր է տարբերակել ԱԻՕՆ-ն ՀԻՕՆ-ից։ Եթե դիտվում է տեսողական նյարդի գլխիկի ախտահարում, ապա խոսքը ԱԻՕՆ-ի մասին է։ ՀԻՕՆ-ն օֆթալմոսկոպիկորեն տեսանելի տեսողական նյարդի ատրոֆիա չի առաջացնում հիվանդության սկսման պահից 4–8 շաբաթ անց։ Բացի այդ, ԱԻՕՆ-ի դեպքում հաճախ բնորոշ հորիզոնական դեֆեկտ է հայտնաբերվում՝ Հմաֆրի տեսադաշտի թեստի ժամանակ։

### Հսկա բջջային արտերիտ
Ամերիկյան ռևմատոլոգների քոլեջը սահմանել է ախտանիշների և բորբոքային փոփոխությունների համակցություն՝ հսկա բջջային արտերիտի ախտորոշման համար։

## Կանխարգելում
Անձինք, ում անամնեզում առկա է զարկերակային գերճնշում, շաքարային դիաբետ կամ ծխում են, առավել խոցելի են ՀԻՕՆ-ի զարգացման նկատմամբ, քանի որ նրանց մոտ խանգարված է անոթների ինքնակարգավորումը։ Այդ պատճառով այս խմբի հիվանդների մոտ կարող են անհրաժեշտ լինել լրացուցիչ միջոցառումներ՝ օրինակ առավել զգույշ կամ փուլային վիրահատական մոտեցում, արյան կորստից առաջացած անեմիայի վերահսկում, ինչպես նաև զարկերակային ճնշման խիստ վերահսկում վիրահատության ընթացքում։

## Բուժում
Տեսողության կորուստի առաջացումից հետո բուժումը դառնում է առավել բարդ, սակայն կան հաղորդումներ տեսողության որոշակի վերականգնման մասին, եթե արյան փոխներարկումները և զարկերակային ճնշումը բարձրացնող միջոցները կիրառվում են ժամերի ընթացքում։

### Զարկերակային հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիա
Եթե կասկածվում է հսկա բջջային արտերիտի առկայությունը, ստերոիդային բուժումը պետք է սկսել անմիջապես։ Պետք է կատարվի բիոպսիա՝ ախտորոշումը հաստատելու և հետագա վարումը ուղղորդելու համար, սակայն դա չպետք է հետաձգի բուժման սկիզբը։ Բուժումը չի վերականգնում արդեն կորցրած տեսողությունը, սակայն կանխում է հիվանդության հետագա առաջընթացը և երկրորդ աչքի ախտահարումը։ Բարձր դեղաչափերով կորտիկոստերոիդները կարող են աստիճանաբար նվազեցվել մինչև ցածր դոզաներ՝ մոտ մեկ տարվա ընթացքում։

### Վիրահատական
Անեմիան շտկելու և զարկերակային ճնշումը բարձրացնելու նպատակով արյան արագ փոխներարկումները կարող են բարելավել ՀԻՕՆ-ի ելքերը։ ՈՒղեկցող հիվանդությամբ՝ հիպոտենզիայով պայմանավորված ԱԻՕՆ-ի վերաբերյալ զեկույցում արագ փոխներարկում ստացած երեք հիվանդներից երեքն էլ հայտնել են տեսողության մասնակի վերականգնման մասին։ Թեպետ արագ փոխներարկումները որոշ հույս են տալիս, բայց վիրահատական ՀԻՕՆ-ի կանխատեսումը շարունակում է մնալ անբարենպաստ։ Կանխարգելումը մնում է ՀԻՕՆ-ի հաճախականությունը նվազեցնելու լավագույն միջոցը։

Որոշ զեկույցներում առաջարկվում է, որ բարձր ռիսկի դեպքերում ՀԻՕՆ-ի հաճախականությունը հնարավոր է նվազեցնել վիրահատական վարումը փոփոխելու միջոցով։ Օրինակ՝ ողնաշարի վիրահատության ենթարկվող հիվանդների դեպքում կարելի է միջոցներ ձեռնարկել վիրահատության ընթացքում հիպոտենզիան նվազագույնի հասցնելու, արյան փոխարինման գործընթացը արագացնելու և դեմքի այտուցը ագրեսիվ կերպով վերահսկելու ուղղությամբ։

## Համաճարակաբանություն
ՀԻՕՆ-ն առավել հաճախ հանդիպում է տարեցների շրջանում։ Ուսումնասիրության մեջ հիվանդների միջին տարիքը կազմել է 62 տարի (տատանումը՝ 18-ից 90 տարի)։ Միջին տարիքը տարբերվում է ըստ պատճառագիտության՝ հսկա բջջային արտերիտով պայմանավորված ՀԻՕՆ ունեցող հիվանդները ավելի տարեց են (միջին՝ 78 տարի, տատանումը՝ 50-ից 82 տարի), մինչդեռ ողնաշարի վիրահատությունների հետևանքով առաջացած ՀԻՕՆ ունեցող հիվանդները միջինում ավելի երիտասարդ են։

Աթերոսկլերոտիկ ռիսկի գործոնների և ուղեկցող անոթային հիվանդությունների տարածվածությունը սպասվածից բարձր է, հատկապես ոչ արտերիտիկ ՀԻՕՆ ունեցող հիվանդների շրջանում։ Հիվանդների 87 տոկոսի մոտ առկա է առնվազն մեկ ռիսկի գործոն կամ աթերոսկլերոտիկ անոթային հիվանդության այլ դրսևորում։ Թեպետ առաջային իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան սրտային վիրահատություններից հետո թվում է ավելի հաճախ հանդիպող, քան հետին իշեմիկ օպտիկ նեյրոպաթիան, վերջինս համեմատաբար ավելի հաճախ է դիտվում ողնաշարի վիրահատությունների դեպքում։

## Ծանոթագրություններ


## Լրացուցիչ ընթերցանություն
* 
* 
* 

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Ակնաբուժություն
Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդաբանություն