Վերքերի բուժում

**Վերքի բուժում**,  պրոցես, որի ընթացքում մաշկը և այլ հյուսվածքներ վերականգնվում են վնասվածքից հետո։ Էպիդերմիս (վերին շերտ) և դերմա (ավելի խորը շերտ)  չվնասված մաշկում առաջացնում են պաշտպանիչ խոչընդոտ՝ ի պաշտպանություն արտաքին միջավայրի ազդեցության։  Այդ խոչընդոտի քայքայումից հետո նախաձեռնվում է փոխհամաձայնեցված մի շարք բիոքիմիական պրոցեսներ, որոնք ուղղված են մաշկի վերականգնմանը։ Այդ պրոցոսները բաժանվում են մի քանի դասերի. արյան թանձրացում (հեմոստազ), բորբոքում, հյուսվածքների աճ և հյուսվածքի ձևի, տեսքի փոփոխություն։ Արյան թանձրացումը կարող է դիտարկվել ոչ թե առանձին փուլ, այլ որպես բորբոքման փուլի մի մաս։

## Փուլեր
*Հեմոստազ (արյան թանձրացում)։ Վնասվածքից մի քանի րոպե հետո թրոմբոցիտները, որոնք գտնվում են արյան մեջ, սկսում են ամրանալ վնասվածքին։ Այդ ամենի հետ մեկտեղ թրոմբոցիտները ակտիվանում են, ինչն էլ բերում է որոշակի երևույթների առաջացմանը։ Նրանք ստանում են ամորֆ տեսք՝ նպաստելով արյան թանձրացմանը և տալիս են որոշակի հեմաստազ ազդանշաններ։ Դա բերում է ֆիբրինի ակտիվացմանը, որն առաջացնում է ցանց մատրիքս և կրում է սոսնձի դեր՝ տրոմբոցիտները կապելով իրար հետ։ Արդյունքում առաջանում են թրոմբներ, որոնք փակում են  արյունատար անոթները՝ նպաստելով հետագա արյունահոսության խթանմանը։
*Բորբոքում։ Այդ փուլի ընթացքում վնասված և մահացած բջիջները մաքրվում են ախտածին միկրոօրգանիզմների և դրանց հատվածների հետ։ Դա տեղի է ունենում ֆագոցիտոզի հիմքում, երբ ավելի արյունատար օրգաններ կլանում են այդ կենսաբանական օբյեկտները։ Միաժամանակ վերքում արտադրվում են թրոմբոցիտային աճի ֆակտորներ, ինչը պայմանավորում է բջիջների տեղափուխությունն ու կիսումը պրոֆիլակտիկ փուլում։
***Պրոլիֆերացիա**, տարածում (նոր բջջի աճ)։ Այս փուլում տեղի է ունենում անգիոգենեզ, ձևավորվում է գրանուլային շերտը, կատարվում էպիթելավորում և վերքի կրճատում։ Անգիոգենեզի ժամանակ էնդոթելային վասկուլյար բջիջները ձևավուրում են նոր արյունատար հյուսվածքներ։ Ֆիբրոպլազիայի գրանուլային շերտի ժամանակ աճում են ֆիբրոպլաստներն և ձևավուրում են հավելյալ արտաբջջային մատրիքս՝ կոլագենի ու ֆիբրոնեկտինի միջոցով։
***Հասունացում և վերակառուցում** (ամբողջական բուժում)։ Այս փուլում տեղի է ունենում կոլագենի ավելցուկի և հյուսվածքների ֆերմենտների ժամանակավոր մատրիցայի հեռացում, բորբոքման բջիջները թողնում են վերքը։ Սպիի հասունացման  ընթացքում ժամանակավոր մատրիցայի վերացման և կոլագենի սինթեզի պրոցեսների միջև առաջանում է հավասարակշռություն։ Մի կողմից ֆիբրոբլաստները սինտեզում են կոլագեն, կրճատվող սպիտակուցներ և արտաբջջային մատրիցա, իսկ մյուս կողմից ֆիբրոբլաստները, գեր բջիջները, էնդոթելիոցիտներն ու մակրոֆագները արտադրում են մի շարք ֆերմենտներ, որոնք անհրաժեշտ են քայքայման ու վերակառուցման համար։ Հավասարակշռությունն այդ պրոցեսում կատարում է շատ կարևոր դեր՝ քայքայման ու վերակառուցման փուլում։

## Դասակարգում
Ըստ Ի. Վ. Դավիդովսկու առանձնանում են վերքի բուժման հետևյալ տեսակները.

# էպիթելային ծածկույթի վնասվածքի անմիջական փակում,
# լավացում առաջնային ձգումով,
# լավացում երկրորդային ձգումով կամ թարախակալման միջոցով,

***Էպիթելային ծածկույթի վնասվածքի/դեֆեկտի անմիջական փակումը** պարզագույն բուժումն է, որը ներառում է մակերեսային դեֆեկտի էպիթելի տարածումը և նրա էպիթելային շերտի փակումը։
***Կեղևի տակ բուժվելը** դիտվում է եղջերաթաղանթի և լորձաթաղանթի վրա, վերաբերում է փոքր թերություններին, որոնց մակերևույթին արագորեն առաջանում է գանգրացված արյան և ավիշից չորացած կեղևը (ստրուպ)։ էպիդերմիսը վերականգնվում է ընդերքի տակ, որը վերանում է վնասվածքից 3-5 օր հետո։
***Լավացում առաջնային ձգումով** (per primam intentionem) դիտվում է ոչ միայն մաշկի, այլև ենթակա հյուսվածքի վնասմամբ ու վերքի եզրերի հարթությամբ։ Վերքը լցված է թափվող արյան մակարդակներով, ինչը պաշտպանում է վերքի եզրերը դեհիդրատացիայից և վարակից։ Նեյտրոֆիլները մահանում են, նրանց փոխարինելու են գալիս մակրոֆագները, որոնք ֆագոցիտացնում են էրիթրոցիտները, վնասված հյուսվածքի մնացորդները, վերքի եզրերում հայտնաբերվում է հեմոսիդերին։ Վերքի պարունակության մի մասը վերքի առաջին օրը հեռացվում է էքսուդատի հետ միասին ինքնուրույն կամ վերքի մշակման ժամանակ՝ առաջնային մաքրում։ 2-3-րդ օրը եզրերում վերքերը հայտնվում են միմյանց ընդառաջ աճող ֆիբրոբլաստներ և նոր ձևավորվող մազանոթներ, հայտնվում է գրանուլյացիոն հյուսվածք, որի շերտն առաջնային ձգման դեպքում չի հասնում մեծ չափերի ։ 10-15 օրվա ընթացքում այն լիովին հասունանում է, վերքի թերությունը էպիթելացվում է և վերքը բուժում է նուրբ սպիով։ Վիրաբուժական վերքում առաջնային լարվածության բուժումը արագանում է այն պատճառով, որ դրա եզրերը ձգվում են մետաքսի կամ կետգուտի թելերով, որոնց շուրջ կուտակվում են իրենց հսկայական օտար մարմինների բջիջները, որոնք չեն խանգարում բուժմանը։
***Լավացում երկրորդային ձգումով** (per secundam intentionem) կամ լավացում թարախակալման միջոցով. սովորաբար նկատվում է լայնածավալ վնասվածքների ժամանակ, որոնք ուղեկցվում են հյուսվածքների մահվամբ,  օտար մարմինների, միկրոբների ներթափանցմամբ վերք։ Վերքի հատվածում առաջանում են արյունազեղումներ, վերքի ծայրերի վնասվածքային այտուց, արագ առաջանում են վնասվածքի թարախային բորբոքման և մահացող շերտի նախանշաններ։ Առաջին 5-6 օրվա ընթացքում տեղի է ունենում նեկրոտիկ զանգվածների օտարում ՝ վերքի երկրորդային մաքրում։ Վերքի եզրերում սկսում է զարգանալ հատիկավոր հյուսվածք ։ Գրանուլային հյուսվածքը, որը լրացնում է վերքը, բաղկացած է միմյանց փոխանցող 6 շերտերից ՝ մակերեսային լեյկոցիտար-նեկրոտիկ շերտից, անոթային հանգույցների մակերեսային շերտից, ուղղահայաց անոթների շերտից, հասունացող շերտից, հորիզոնական տեղակայված ֆիբրոբլաստներից, ֆիբրոզային շերտից։ Գրանուլային հյուսվածքի հասունացուման ժամանակ վերքը երկրորդային ձգումով բուժելիս ուղեկցվում է էպիթելի վերականգնմամբ, սակայն այս ձևով բուժման ընթացքում վերքի տեղում միշտ ձևավորվում է սպի։

## Վերքի բուժման վրա ազդող գործոնները
Բաժանվում են երկու տեսակի՝ տեղական և ընդհանուր։

### Տեղային գործոններ
* Խոնավություն - պահպանելով վերքը խոնավ, խուսափելով չորացումից արագացնում է բուժումը և նվազեցնում է վերքի ցավը։
* Իոնացնող ճառագայթում
*Իշեմիա և նեկրոզ
*Արտաքին մարմինները - սուր, փոքր օտար սուբյեկտները կարող են ներթափանցել մաշկի միջոցով՝ թողնելով միայն փոքր մակերեսային վնասներ, բայց միևնույն ժամանակ պատճառելով ներքին կառույցների լուրջ վնասվածքներ (ներքին արյունահոսություն, վարակ և այլն)։
*Ցածր թթվածնային ճնշում
*Պերֆուզիա

### Ընդհանուր գործոններ
* Բորբոքում
* Տարիք - երիտասարդ և միջին տարիքի անձանց մոտ վերքերի բուժման գործընթացը տեղի է ունենում շատ ավելի արագ, քան տարեցների մոտ (ավելի քան 60 տարի)։ Տարեց և ծեր տարիքի մարդկանց վերքերի բուժման ձգձգումը հիմնականում կապված է մարմնի պատասխան բորբոքային արձագանքի դանդաղեցման հետ։
* Սնունդ - թերսնումը կամ սնուցող առարկանների դեֆիցիտը ազդում է վերքի ապաքինման վրա վմասվածքից կամ վիրահատությունից հետո։ 
* Նյութափոխանակության խանգարում
* Իմունոսուպրեսիա
* Շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններ
* Շաքարային դիաբետ - շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ նվազել է ֆիզիկական-մետաբոլիկ պրոցեսների ծանր խանգարումների պատճառով վերքերի վերականգնման և բուժման մարմնի կարողությունը։ Բացի այդ նման մարդիկ հակված են դիաբետիկ ոտնաթաթի խոցերի քրոնիկ զարգացման, լուրջ բարդության շաքարախտի, որը ազդում է 15% դիաբետիկներին և 84% դեպքերում հիմնական պատճառ է հանդիսանում ստորին վերջույթների անդամահատմանը։
* Ծխելը - ծխելը խոչընդոտում է վերքերի բուժման գործընթացի արագությանը, հատկապես բորբոքային փուլերում, ինչպես նաև մեծացնում է բարդությունների հավանականությունը։
* Ալկոհոլը - ալկոհոլի օգտագործումը բարդացնում է վերքերի բուժման գործընթացը, ինչպես նաև մեծացնում է վարակի վտանգը։

## Բարդություններ
Հիմնական բարդությունները շատ են.

•Թերի սպիացում՝ հանգեցնում է սպիի բաժանման կամ պատռման, որն առաջանում է գրանուլային հյուսվածքի ձևավորման խանգարման հիմքում.

• Չափից շատ սպիացում՝ հիպերտրոֆիկ սպի, կելոիդ, դեսմոիդ.

• Առատ գրանուլացում (հպարտ մարմին).

•Այլ՝ դեզտրոֆիկ կալցիֆիկացում, գունանյութի փոփոխություններ, ցավոտ սպի, հետվիրահատական ճողվածք.

Այլ բարդություններ են նաև վարակը և Մարժոլենի խոցը.

## Տես նաև
*Ռեգեներացում
*Վիրակապ

## Ծանոթագրություններ