Ասեղների և ներարկիչների ծրագիր

**Ասեղների և ներարկիչների ծրագիր** (**ԱՆԾ**), հայտնի է նաև որպես **ասեղների փոխանակման ծրագիր** (**ՆՓԾ**), սոցիալական ծառայություն, որը թույլ է տալիս ներարկային թմրանյութեր օգտագործողներին (ՆԹՕ) ձեռք բերել մաքուր և չօգտագործված ենթամաշկային ասեղներ և դրանց հետ կապված պարագաներ՝ ցածր կամ անվճար վճարով: Այն հիմնված է վնասի նվազեցման փիլիսոփայության վրա, որը փորձում է նվազեցնել արյան միջոցով փոխանցվող հիվանդությունների, ինչպիսիք են ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը և հեպատիտը, ռիսկի գործոնները:

## Պատմություն

Ասեղների փոխանակման ծրագրերի պատմությունը սկիզբ է առնում 1970-ականների ոչ պաշտոնական նախաձեռնություններից: Գաղափարը, հավանաբար, ինքնուրույն վերահայտնագործվել է տարբեր վայրերում: Պետականորեն հաստատված առաջին նախաձեռնությունը իրականացվել է Նիդերլանդներում 1980-ականների սկզբից մինչև կեսերը, որին 1986 թվականին արդեն հաջորդել են Միացյալ Թագավորության և Ավստրալիայի ծրագրերը։ Սկզբնական ծրագիրը պայմանավորված է եղել B հեպատիտի բռնկումով, ՁԻԱՀ-ի համավարակը խթանել է այս ծրագրերի արագ կիրառումը ամբողջ աշխարհում։

## Գործողություն
Ասեղների և ներարկիչների ծրագրերը տարբեր կերպ են գործում աշխարհի տարբեր մասերում. Եվրոպայում և Ավստրալիայում առաջին ԱՆԾ-ները թմրամոլներին տրամադրել են ստերիլ սարքավորումներ, որոնք սկսվել են ՁԻԱՀ-ի վաղ համաճարակի համատեքստում: Միացյալ Նահանգները շատ ավելի դժկամ մոտեցում են ցուցաբերել՝ սովորաբար պահանջելով, որ թմրամիջոցներ օգտագործողները արդեն իսկ ունենան օգտագործված ասեղներ՝ ստերիլ ասեղներով փոխարինելու համար. այս «մեկը մեկի դիմաց» համակարգում պետք է վերադարձվի նույն քանակությամբ ներարկիչներ։

Ըստ Սանտա Կրուս շրջանի (Կալիֆոռնիա) փոխանակման աշխատակիցների, որոնց *Santa Cruz Local-ը* 2019 թվականին հարցազրույց է տվել, տարածված պրակտիկա է փոխանակված ասեղների քանակը ճշգրիտ չհաշվելը, այլ դրանց քանակը գնահատել տարայի ծավալի հիման վրա։ Մասաչուսեթս նահանգի Հոլիոք քաղաքում նույնպես կիրառվում է ծավալային համակարգը։ ՄԱԿ-ի Հարավային Ասիայի թմրանյութերի և հանցագործության դեմ պայքարի գրասենյակը առաջարկում է տեսողական գնահատում կամ հաճախորդին հարցնել, թե քանիսն են նրանք հետ բերել։ Ծավալի վրա հիմնված մեթոդը հնարավորություն է տվել համակարգը շահարկել, և Վանկուվերի փոխանակման գործակալությունը զգալի ջանքեր է գործադրել համակարգը շահարկելու համար։ 

Որոշ կազմակերպություններ, ինչպիսին է Օհայո նահանգի Կոլումբուսի հանրային առողջապահության վարչությունը, վերադարձված «սուր» թափոնները (ներարկիչները) հաշվելու փոխարեն՝ կշռում են դրանք։

Ասեղների և ներարկիչների ծրագրի վայրերում գործելակերպն ու քաղաքականությունը տարբերվում են։ Փոխանակումից բացի, կա նաև «կարիքների վրա հիմնված» կոչվող մոդել, որտեղ ներարկիչները տրամադրվում են առանց որևէ մեկը վերադարձնելու անհրաժեշտության։

1994 թվականին հրապարակված զեկույցի համաձայն՝ Մոնրեալի CACTUS բորսան, որն ունի մեկը մեկի դիմաց գումարած մեկ ասեղի քաղաքականություն՝ 15 ասեղի սահմանաչափով, 1991-1993 թվականների ընթացքում ունեցել է 75-80% վերադարձի մակարդակ։

Կոլորադո նահանգի Բոուլդեր քաղաքում գործող բորսան ներդրել է մեկը մեկի դիմաց՝ չորս մեկնարկային ասեղներով, և 1992 թվականին հայտնել է 89.1% փոխարժեքի մասին։

Միացյալ Նահանգներում, որտեղ դեռևս գերիշխում է մեկը մեկի դիմաց համակարգը, ներարկային թմրամիջոցներ օգտագործողների մոտ 25%-ը ապրում է ՄԻԱՎ-ով վարակված։ Ավստրալիայում, որն անվճար տրամադրում է սարքավորումներ բոլոր նրանց, ովքեր դրա կարիքն ունեն (միայն փոքր վճար գանձելով որոշ ավելի թանկ սարքավորումների համար, ինչպիսիք են անիվային ֆիլտրերը և բարձրորակ շրջազգեստները), 2015 թվականի դրությամբ թմրամիջոցներ օգտագործողների բնակչության միայն 1%-ն է ՄԻԱՎ-ով վարակված, համեմատած 1980-ականների վերջին գրանցված ավելի քան 20%-ի հետ, երբ ԱՆԾ ծրագրերը սկսեցին տարածվել ամբողջ երկրում և հասանելի դարձան բնակչության մեծամասնության համար։

## Միջազգային փորձ
Ստերիլ ասեղներ և ներարկիչներ տրամադրող ծրագրերը ներկայումս գործում են աշխարհի 87 երկրներում։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) 2004 թվականին անցկացված համապարփակ ուսումնասիրությունը պարզել է «համոզիչ դեպք, որ ԱՆԾ-ները զգալիորեն և ծախսարդյունավետ կերպով նվազեցնում են ՄԻԱՎ-ի տարածումը թմրամիջոցների ներարկային օգտագործողների շրջանում և դա անում են առանց ապացույցների, որ սրում են ներարկային թմրամիջոցների օգտագործումը՝ թե՛ անհատական, թե՛ հասարակական մակարդակում»: ԱՀԿ-ի եզրակացությունները հաստատվել են նաև Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի (ԱԲԱ) կողմից, որը 2000 թվականին դիրքորոշում է ընդունել՝ վճռականորեն աջակցելով ԱՆԾ-ներին՝ դրանք համատեղելով կախվածության խորհրդատվության հետ։

### Ավստրալիա
Ավստրալիայի Մելբուրն քաղաքի ներքին արվարձաններ Ռիչմոնդը և Աբոթսֆորդը այն վայրերն են, որտեղ կենտրոնացած է հերոինի օգտագործումն ու վաճառքը: «Burnet Institute» հետազոտական կազմակերպությունը, համագործակցելով «Yarra Drug and Health Forum»-ի և «North Richmond Community Health Centre»-ի հետ, 2013 թվականին ավարտել է «Հյուսիսային Ռիչմոնդի հանրային ներարկումների ազդեցության ուսումնասիրությունը»: Տարածքում անօրինական թմրամիջոցների օգտագործման «տարածված, հաճախակի և տեսանելի» բնույթի պատճառով ուսումնասիրությունը խորհուրդ է տվել ապահովել ստերիլ ներարկման սարքավորումների շուրջօրյա հասանելիություն: 2010-2012 թվականների ընթացքում երկու արվարձաններում անպատշաճ կերպով դեն նետված ներարկման սարքավորումների մակարդակը քառապատկվել է: Յառա քաղաքի շրջակայքում 2012 թվականին հանրային աղբամաններից ամսական միջին հաշվով հավաքվել է 1550 ներարկիչ: Փոլ Դիթզեն նշել է. «Մենք փորձել ենք տարբեր միջոցներ, բայց խնդիրը շարունակվում է, ուստի ժամանակն է փոխել մեր մոտեցումը»։

2013 թվականի մայիսի 28-ին «Burnet Institute»-ը հայտարարեց, որ խորհուրդ է տալիս ստերիլ ներարկման սարքավորումների շուրջօրյա հասանելիություն ապահովել Մելբուրնի Ֆուտսկրեյ արվարձանում, քանի որ տարածքի թմրամոլության մշակույթը շարունակում էր աճել ավելի քան տասը տարվա ինտենսիվ իրավապահ ջանքերից հետո: Ինստիտուտի հետազոտությունը եզրակացրեց, որ հանրային ներարկման վարքագիծը տարածքում հաճախակի է, իսկ ներարկման պարագաներ են հայտնաբերվել ավտոկայանատեղիներում, զբոսայգիներում, մայթերում և ճանապարհներին: Ավելին, թմրամիջոց ներարկող անձինք կոտրել են ներարկիչների համար նախատեսված աղբամանները՝ դեն նետված սարքավորումները կրկին օգտագործելու համար։

Ավստրալիայի կառավարության կողմից պատվիրված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ Ավստրալիայում ներարկիչների և ասեղների ծրագրերում (ԱՆԾ) ներդրված յուրաքանչյուր 1 ավստրալական դոլարի դիմաց առողջապահական ուղղակի ծախսերում խնայվել է 4 դոլար, և եթե հաշվի առնվեն արտադրողականության և տնտեսական օգուտները, ապա ծրագրերը յուրաքանչյուր ներդրված 1 դոլարի դիմաց վերադարձրել են ապշեցուցիչ 27 դոլար: Ուսումնասիրությունը նշում է, որ դիտարկվածից ավելի երկար ժամանակահատվածում (10 տարի) ծախս-օգուտ հարաբերակցությունն էլ ավելի է մեծանում: Կանխարգելված վարակների և փրկված կյանքերի տեսանկյունից ուսումնասիրությունը պարզել է, որ 2000-2009 թվականների ընթացքում կանխվել է ՄԻԱՎ-ով վարակման 32,000 և հեպատիտ C-ով վարակման 96,667 դեպք, ինչպես նաև ձեռք է բերվել մոտավորապես 140,000 հաշմանդամության հետևանքով ապրած տարիներ։

### Միացյալ Թագավորություն
1980-ական թվականներից ի վեր «Բրիստոլի դեղերի նախագիծ» կազմակերպության աշխատակից Մեգգի Թելֆերը պաշտպանել է ասեղների փոխանակման հնարավորությունը Միացյալ Թագավորությունում; Բրիտանական հանրային մարմինը՝ Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտը (NICE), 2014 թվականի ապրիլին առաջարկություն է ներկայացրել՝ կապված Մեծ Բրիտանիայում ասեղների փոխանակման ժամանակ ստերոիդներ ներարկող երիտասարդների թվի աճի հետ: NICE-ը նախկինում 2009 թվականին հրապարակել է ասեղների փոխանակման ուղեցույցներ, որոնցում ասեղների և ներարկիչների ծառայությունները խորհուրդ չէին տրվում 18 տարեկանից փոքր անձանց, սակայն կազմակերպության տնօրեն պրոֆեսոր Մայք Քելլին բացատրեց, որ ծրագրերին մասնակցում էր «բոլորովին այլ խումբ» մարդկանց: Թարմացված ուղեցույցում NICE-ը խորհուրդ տվեց մասնագիտացված ծառայություններ մատուցել «ստերոիդ օգտագործողների արագ աճող թվի» համար, և որ ասեղները պետք է տրամադրվեն 18 տարեկանից փոքր անձանց՝ NICE-ի համար առաջին դեպքը՝ 15-ամյա ստերոիդներ ներարկող անձանց մասին հաղորդումներից հետո, որոնք ձգտում էին զարգացնել իրենց մկանները։
### Միացյալ Նահանգներ

Միացյալ Նահանգներում պետական միջոցներով գործող առաջին ծրագիրը հիմնվել է Վաշինգտոն նահանգի Տակոմա քաղաքում՝ 1988 թվականի նոյեմբերին։ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնները (CDC) և Առողջապահության ազգային ինստիտուտները (NIH) հաստատում են, որ ասեղների փոխանակումը ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման արդյունավետ ռազմավարություն է: NIH-ը 2002 թվականին գնահատել է, որ Միացյալ Նահանգներում թմրամիջոցներ ներարկողների 15-20%-ը ունի ՄԻԱՎ, իսկ առնվազն 70%-ը՝ հեպատիտ C: CDC-ն հայտնում է, որ ՄԻԱՎ-ի բոլոր նոր վարակների մեկ հինգերորդը և հեպատիտ C-ի ճնշող մեծամասնությունը հետևանք են թմրամիջոցների ներարկման։ ԱՄՆ առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտը հայտնում է, որ 2018 թվականին ՄԻԱՎ-ով վարակման 2,400 դեպք, կամ ընդհանուրի 7%-ը, եղել են թմրամիջոց օգտագործողների շրջանում։

Պորտլենդը եղել է առաջին քաղաքն, որը 1989 թվականին պետական միջոցներ է ծախսել ԱՆԾ-ի (ասեղների և ներարկիչների ծրագրի) վրա։ Այն նաև երկրում ամենաերկար գործող ծրագրերից է: Չնայած ծրագրի անվան մեջ «փոխանակում» բառին, Մալթնոմա շրջանի կողմից շահագործվող Պորտլենդի ասեղների փոխանակման ծրագիրը ներարկիչներ է բաժանում նաև այն անձանց, ովքեր չեն ներկայացնում փոխանակման ենթակա օգտագործված ասեղներ։ Ծրագիրը հայտնում է, որ օգտվողների 70%-ը ժամանակավոր բնակվողներ են, ովքեր ապրում են «անօթևանության կամ անկայուն բնակարանային պայմաններում»։ Հաղորդվել է, որ 2015-2016 ֆինանսական տարվա ընթացքում շրջանը տրամադրել է 2,478,362 ներարկիչ և ստացել 2,394,460-ը՝ 83,902 ասեղի պակասորդով։ 2016 թվականին հաղորդվել է, որ Քլիվլենդի ասեղների փոխանակման ծրագիրը հիմնականում տեսնում է «18-ից 25 տարեկան սպիտակամորթ արվարձանաբնակ երեխաների»։

#### Սան Ֆրանցիսկո
1993 թվականին այն ժամանակվա քաղաքապետ Ֆրենկ Ջորդանի ներարկիչների փոխանակման ծրագրերի (SEP) լիարժեք թույլտվությունից ի վեր, Սան Ֆրանցիսկոյի Հանրային առողջապահության դեպարտամենտը պատասխանատու է քաղաքում ներարկիչների հասանելիության կառավարման և դրանց հեռացման համար: Այս թույլտվությունը, որն ի սկզբանե իրականացվել էր որպես ՄԻԱՎ համաճարակին արձագանքելու արտակարգ իրավիճակ, թույլ տվեց SEP-ներին տրամադրել ստերիլ ներարկիչներ, հետ վերցնել օգտագործված սարքերը և գործել որպես առողջապահական կրթության ծառայություն՝ աջակցելու նյութերի օգտագործման խանգարումներով պայքարող անձանց: Դրանից հետո հաշվարկվել է, որ 2017 թվականի հուլիսի 1-ից մինչև 2017 թվականի դեկտեմբերի 31-ը բաշխված 3,030,000 ասեղներից միայն 1,672,000-ն է (60%) վերադարձվել նշանակված վայրեր։ 2018 թվականի ապրիլին քաղաքապետի պաշտոնակատար Մարկ Ֆարելը 750,000 դոլար է հատկացրել Սան Ֆրանցիսկոյի փողոցներում թափված ասեղների հեռացման համար։

#### Ընդհանուր բնութագրեր
2011 թվականի դրությամբ ԱՄՆ-ում գործել է առնվազն 221 ծրագիր։ Մեծ մասը (91%) օրինականորեն լիազորված էր գործելու, 38.2%-ը կառավարվում էր տեղական առողջապահական մարմինների կողմից։ CDC-ն 1993 թվականին հայտնել է, որ ԱՆԾ-ների համար ամենանշանակալի ծախսերը անձնակազմի վարձատրությունն է, որը կազմում է բյուջեի 66%-ը։

Տարեկան բաշխվում էր ավելի քան 36 միլիոն ներարկիչ, հիմնականում՝ ստացիոնար վայրերում գործող խոշոր քաղաքային ծրագրերի միջոցով։ Ավելի ընդհանուր առմամբ, ԱՄՆ-ի ՆՓԾ-ները բաշխում են ներարկիչներ տարբեր մեթոդներով, ներառյալ շարժական ֆուրգոնները, առաքման ծառայությունները և հետիոտնային երթուղիները։

#### Ֆինանսավորում
Միացյալ Նահանգներում ասեղների փոխանակման ծրագրերի համար դաշնային ֆինանսավորման արգելքը սկսվել է 1988 թվականից, երբ հանրապետական Հյուսիսային Կարոլինայի սենատոր Ջեսսի Հելմսը առաջնորդել է Կոնգրեսին՝ արգելելու դաշնային միջոցների օգտագործումը թմրամոլությունը խրախուսելու համար։ Արգելքը կարճ ժամանակով վերացվեց 2009-ին, վերականգնվեց 2010-ին և մասամբ նորից վերացվել է 2015 թվականին: Ներկայումս դաշնային միջոցները դեռ չեն կարող օգտագործվել ասեղների և ներարկիչների կամ այլ ներարկման պարագաների գնման համար, թեև կարող են օգտագործվել ուսուցման և այլ ծրագրային աջակցության համար հանրային առողջության արտակարգ իրավիճակ հայտարարվելու դեպքում։ 1997 թվականի ուսումնասիրությունը գնահատել է, որ մինչ ֆինանսավորման արգելքը գործում էր, այն «կարող էր հանգեցնել հազարավոր թմրամոլների, նրանց սեռական գործընկերների և երեխաների ՄԻԱՎ վարակման»։ ԱՄՆ-ի ՆՓԾ-ները շարունակում են ֆինանսավորվել պետական և տեղական ինքնակառավարման մարմինների միջոցների խառնուրդով՝ համալրված մասնավոր նվիրատվություններով։

## Իրավապահ մարմիններ
### Հակամարտություն իրավապահ մարմինների հետ
ՆԱԾ-ների և ներարկիչների հասանելիության այլ նախաձեռնությունների գործունեության իրավական խոչընդոտների վերացումը նշվել է որպես թմրամիջոցների ներարկման օգտագործողների շրջանում ՄԻԱՎ-ի փոխանցումը նվազեցնելու համապարփակ մոտեցման կարևոր մաս։ Իրավական խոչընդոտները ներառում են ինչպես «գրքերի վրա դրված օրենքը», այնպես էլ «փողոցների վրա դրված օրենքը», այսինքն՝ իրավապահ մարմինների աշխատակիցների իրական գործելակերպը, որոնք կարող են արտացոլել կամ չարտացոլել համապատասխան օրենսդրությունը: Ներարկիչների և թմրանյութերի վերահսկողության քաղաքականության փոփոխությունները կարող են անարդյունավետ լինել նման խոչընդոտները նվազեցնելու համար, եթե ոստիկանությունը շարունակի ներարկիչների պահպանումը համարել հանցագործություն, իսկ ՆԱԾ-ին մասնակցելը՝ հանցավոր գործունեության ապացույց։

Չնայած ԱՄՆ ՆՓԾ-ների մեծ մասը գործում է օրինական, շատերը հաղորդում են ոստիկանության միջամտության որոշակի ձևերի մասին։ 2009 թվականին ԱՄՆ 111 ՆՓԾ մենեջերների շրջանում անցկացված ազգային հարցման համաձայն, 43%-ը հաղորդել է հաճախորդների կողմից առնվազն ամսական ոտնձգությունների մասին, 31%-ը՝ հաճախորդների ներարկիչների չարտոնված առգրավման մասին, 12%-ը՝ առնվազն ամսական հաճախորդների ձերբակալման մասին ՆՓԾ-ի ճանապարհին կամ դրանից հետ, և 26%-ը՝ ոստիկանության կողմից ծրագրի վայրերում առնվազն վեց ամիսը մեկ անգամ չհրավիրված ներկայանալու մասին: Բազմակողմանի մոդելավորման մեջ ծրագրի իրավական կարգավիճակը (օրինական կամ անօրինական գործունեություն) և իրավասության ներարկիչների կարգավորման միջավայրը կապված չեն եղել ոստիկանության միջամտության հաճախականության հետ։

Լոս Անջելեսում ասեղների փոխանակման ծրագրի հաճախորդների փորձի վերաբերյալ 2011 թվականի մանրամասն վերլուծությունը ցույց է տվել, որ հաճախորդների մինչև 7%-ը յուրաքանչյուր ամիս հաղորդում է անվտանգության աշխատակիցների հետ բացասական շփումների մասին: Հաշվի առնելով, որ տվյալ իրավասության տարածքում ներարկիչներն արգելված չեն, և դրանց առգրավումը կարող է տեղի ունենալ միայն օրինական ձերբակալության շրջանակներում, ապա այն անձանց գրեթե 40%-ը, ովքեր հաղորդել են ասեղների առգրավման մասին, չեն ձերբակալվել: Սա մտահոգություն է առաջացնում անձնական գույքի արտադատական առգրավման վերաբերյալ: Հարցվածների կողմից մանրամասնված դեպքերի մոտավորապես 25%-ը ներառել է մասնավոր անվտանգության աշխատակիցների, այլ ոչ թե տեղական ոստիկանության մասնակցությունը։

Նմանատիպ արդյունքներ են ի հայտ եկել նաև միջազգային մակարդակում: Օրինակ, չնայած ներարկիչների հասանելիությունը և տիրապետումը պաշտպանող օրենքների հաստատմանը և ասեղների փոխանակման ծրագրերի ընդունմանը, Մեքսիկայի հյուսիսային սահմանամերձ շրջաններում թմրամիջոցներ ներարկող անձինք (IDUs) և սեքս-աշխատողները հաղորդում են իրավապահ մարմինների աշխատակիցների կողմից ներարկիչների հաճախակի առգրավման մասին։ Այս տարածաշրջանում, ինչպես նաև այլ վայրերում, ներարկիչների առգրավման մասին հաղորդումները կորելացվում են ռիսկային վարքագծի աճի հետ, ինչպիսիք են՝ աճուկային շրջանում ներարկումը, հանրային ներարկումը և դեղատների օգտագործումը։ Այս պրակտիկաները վերածվում են ՄԻԱՎ-ի և արյան միջոցով փոխանցվող այլ հիվանդությունների ռիսկի։

### Ռասայական գրադիենտ
Ասեղների փոխանակման այն ծրագրերը (ՆՓԾ), որոնք հիմնականում սպասարկում են գունամորթ թմրամիջոցներ ներարկող անձանց (IDU), գրեթե չորս անգամ ավելի հավանական է, որ կհաղորդեն հաճախակի ձերբակալությունների մասին դեպի ծրագիր կամ դրանից վերադառնալու ճանապարհին, և գրեթե չորս անգամ ավելի հավանական՝ ներարկիչների չարտոնված առգրավման մասին։ 2005 թվականին Ֆիլադելֆիայում անցկացված ուսումնասիրությունը պարզել է, որ ոստիկանական հակաթմրամիջոցային գործողության մեկնարկից հետո քաղաքի օրինական փոխանակման ծրագրից օգտվող աֆրոամերիկացիների թիվը նվազել է ավելի քան երկու անգամ ավելի արագ, քան սպիտակամորթ անձանց շրջանում։ Այս և այլ բացահայտումներ պատկերում են մի հնարավոր մեխանիզմ, որով իրավապահ մարմիններում ռասայական անհավասարությունները կարող են վերածվել ՄԻԱՎ-ի փոխանցման անհավասարության։ Հարցվածների մեծամասնությունը (56%) հայտնել է, որ ոստիկանության բացասական միջադեպերը չեն փաստաթղթավորվում. նրանք, ովքեր փաստաթղթավորել են, 2.92 անգամ ավելի հավանական է, որ հաղորդել են ներարկիչների չարտոնված առգրավման մասին։ Այս բացահայտումները ենթադրում են, որ ոստիկանության միջամտությունը կանխելու համար անհրաժեշտ են համակարգված հսկողություն և միջամտություններ:

### Պատճառներ
Օրինական ՆՓԾ գործառնություններին ոստիկանության միջամտությունը կարող է մասամբ բացատրվել վերապատրաստման թերություններով: ԱՄՆ Ռոդ Այլենդ նահանգում ներարկիչների գնման և պահման ապաքրեականացումից չորս տարի անց քաղաքային ոստիկանության աշխատակիցների շրջանում անցկացված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ոստիկանների մինչև մեկ երրորդը տեղյակ չի եղել օրենքի փոփոխության մասին։ Այս գիտելիքի բացը համահունչ է հանրային առողջապահական իրավունքի այլ ոլորտներին՝ ընդգծելով տեղեկատվության տարածման համատարած բացերը։

Նույնիսկ օրենքի մասին ճշգրիտ տեղեկատվություն ունեցող ոստիկանները հայտնել են, որ մտադիր են առգրավել ներարկիչները թմրամիջոցներ օգտագործողներից՝ որպես թմրամիջոցների հետ կապված խնդրահարույց վարքագիծը լուծելու միջոց։ Ոստիկանները նաև անհանգստություն են հայտնել պատահական ծակոցներից և IDU-ներից վարակիչ հիվանդություններ ձեռք բերելուց, սակայն նրանք չեն վերապատրաստվել կամ կահավորվել այս մասնագիտական ռիսկը կառավարելու համար. այս անհանգստությունը հյուսված էր ներարկիչների հասանելիության նախաձեռնությունների նկատմամբ բացասական վերաբերմունքի հետ:

### Վերապատրաստում և միջամտություններ՝ իրավապահ մարմինների խոչընդոտները հաղթահարելու համար
ԱՄՆ ՆՓԾ-ները հաջողությամբ վերապատրաստել են ոստիկաններին, հատկապես, երբ դա ներկայացվել է որպես ոստիկանության աշխատանքային անվտանգության և մարդկային ռեսուրսների մտահոգությունների լուծում։ Նախնական ապացույցները նաև ենթադրում են, որ վերապատրաստումը կարող է փոխել ոստիկանների գիտելիքներն ու վերաբերմունքը հատկապես ՆՓԾ-ների, և ընդհանրապես՝ թմրամիջոցների հետ կապված խնդրահարույց վարքագծի նկատմամբ հանրային առողջապահական մոտեցումների վերաբերյալ։

2011 թվականի հարցման համաձայն՝ ԱՄՆ ՆՓԾ-ների 20%-ը հայտնել է նախորդ տարվա ընթացքում ոստիկանության վերապատրաստման մասին: Ընդգրկված թեմաները ներառել են՝ ՆՓԾ-ների հանրային առողջապահական հիմնավորումը (71%), ոստիկանության աշխատանքային առողջությունը (67%), ներարկիչից վնասվածքները (62%), ՆՓԾ-ների իրավական կարգավիճակը (57%) և վնասի նվազեցման փիլիսոփայությունը (67%): Միջին հաշվով, վերապատրաստումը դիտվել է որպես չափավոր արդյունավետ, սակայն միայն չորս ծրագիր է հայտնել որևէ ձևական գնահատում անցկացնելու մասին: Ոստիկանության վերապատրաստման հարցում օգնությունը հարցվածների 72%-ի կողմից նշվել է որպես ոստիկանության հետ հարաբերությունները բարելավելու բանալի։

## Պաշտպանություն
NIH-ից, CDC-ից, Ամերիկյան իրավաբանների ասոցիացիայից, Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայից, Ամերիկյան հոգեբանական ասոցիացիայից, Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունից և շատ ուրիշներից սկսած՝ հավանություն են տվել ասեղների փոխանակմանը ներառող ցածր շեմային ծրագրերին։

Ասեղների փոխանակման ծրագրերը բախվել են դիմադրության թե՛ քաղաքական, թե՛ բարոյական պատճառներով: Դրանց դեմ են արտահայտվել այնպիսի պաշտպանական խմբեր, ինչպիսիք են՝ Ազգային շրջանային դատախազների ասոցիացիան (NDAA), Drug Watch International-ը, The Heritage Foundation-ը, Drug Free Australia-ն և կրոնական կազմակերպություններ, ինչպիսին է կաթոլիկ եկեղեցին:

Միացյալ Նահանգներում ՆՓԾ ծրագրերը տարածվել են, չնայած հանրային ընդունման բացակայությանը: Միջազգային մակարդակով ասեղների փոխանակումը լայնորեն ընդունված է։

## Հետազոտություն
### Հիվանդության փոխանցում
Նորա Պալմատերի գլխավորած թիմը 2010 թվականին անցկացրել է երկու «ակնարկների վերանայումները», որոնք ուսումնասիրել են թեմայի վերաբերյալ համակարգված վերանայումները և մետա-վերլուծությունները, բավարար ապացույցներ չեն գտել այն մասին, որ ԱՆԾ-ն կանխում է C հեպատիտի վիրուսի փոխանցումը, նախնական ապացույցներ այն մասին, որ այն կանխում է ՄԻԱՎ -ի փոխանցումը, և բավարար ապացույցներ այն մասին, որ այն նվազեցնում է ինքնահայտարարագրված ռիսկային ներարկային վարքագիծը։ Մեկնաբանության մեջ Պալմատերը զգուշացրել է քաղաքական գործիչներին չօգտագործել իր թիմի վերանայումների վերանայումը որպես արդարացում՝ գործող ծրագրերը փակելու կամ նոր ասեղների փոխանակման սխեմաների ներդրումը խոչընդոտելու համար: Ծրագրերի հիվանդությունների կանխարգելման արդյունավետության վերաբերյալ թույլ ապացույցները պայմանավորված են վերանայված առաջնային ուսումնասիրությունների ներքին նախագծային սահմանափակումներով և չպետք է մեկնաբանվեն որպես կանխարգելիչ ազդեցություն չունեցող ծրագրեր։

Պալմատերի թիմի «ակնարկների վերանայման» երկրորդ փուլում մանրամասն ուսումնասիրվել են ասեղների փոխանակման ուսումնասիրությունների նախորդ 10 պաշտոնական վերանայումները, և քննադատական գնահատումից հետո միայն չորս վերանայում է համարվել բավականաչափ խիստ՝ ներառման չափանիշներին համապատասխանելու համար: Դրանք կատարել են Գիբսոնի (2001) Վոդակի և Քունիի (2004) Թիլսոնի (2007) և Կալի (2007) թիմերը։ Պալմատերի թիմը եզրակացրել է, որ ԱՆԾ-ի արդյունավետության օգտին իրենց եզրակացությունը չի համապատասխանում իրենց կողմից վերանայված ՄԻԱՎ-ի ուսումնասիրությունների արդյունքներին:

Wodak-ի և Cooney-ի ակնարկը, 11 ուսումնասիրություններից, որոնք նրանք որոշել էին որպես ընդունելի խստություն ցուցադրող, գտել է 6-ը, որոնք դրական են եղել ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման գործում ԱՆԾ-ների արդյունավետության վերաբերյալ, 3-ը՝ բացասական և 2-ը՝ անորոշ։ Սակայն Käll-ի և գործընկերների կողմից կատարված ակնարկը չի համաձայնել Wodak-ի և Cooney-ի ակնարկի հետ՝ վերադասակարգելով ԱՆԾ-ի արդյունավետության վերաբերյալ ուսումնասիրությունները՝ 3 դրական, 3 բացասական և 5 անորոշ։ ԱՄՆ Ինստիտուտի բժշկության գնահատել է թե՛ դոկտոր Wodak-ի և թե՛ Käll-ի հակասական ապացույցները իրենց Ժնևյան նստաշրջանում և եզրակացրել են, որ թեև բազմաբաղադրիչ ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման ծրագրերը, որոնք ներառում են ասեղների և ներարկիչների փոխանակում, նվազեցրել են ՄԻԱՎ-ի միջանկյալ ռիսկային վարքագիծը, ՄԻԱՎ-ի տարածվածության վրա ասեղների և ներարկիչների փոխանակման առանձին ազդեցության վերաբերյալ ապացույցները սահմանափակ և անորոշ էին՝ հաշվի առնելով «ուսումնասիրությունների մեծ մասում նշված բազմաթիվ նախագծային և մեթոդաբանական խնդիրները»։ Չորս ուսումնասիրություններ, որոնք ասեղների փոխանակումը կապում էին ՄԻԱՎ-ի նվազած տարածվածության հետ, չկարողացան հաստատել պատճառահետևանքային կապ, քանի որ դրանք նախագծվել էին որպես պոպուլյացիոն ուսումնասիրություններ՝ անհատների գնահատման փոխարեն։

ՆՓԾ-ները հաջողությամբ ծառայում են որպես ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման ռազմավարությունների մեկ բաղադրիչ։ ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման բազմաբաղադրիչ ծրագրերը, որոնք ներառում են NSE, նվազեցնում են թմրամիջոցների հետ կապված ՄԻԱՎ-ի ռիսկային վարքագիծը և ուժեղացնում են վնասի նվազեցման ծառայությունների ազդեցությունը։

Tilson-ը (2007) եզրակացրել է, որ միայն բազմաբաղադրիչ կանխարգելման ծրագրերում ծառայությունների համապարփակ փաթեթները կարող են արդյունավետ լինել թմրամիջոցների հետ կապված ՄԻԱՎ-ի ռիսկերը նվազեցնելու հարցում։ Նման փաթեթներում պարզ չէ, թե որն է ասեղների փոխանակման հարաբերական ներդրումը ռիսկային վարքագծի և ՄԻԱՎ-ի տարածվածության նվազեցման գործում։

Կարելի է բերել բազմաթիվ օրինակներ, որոնք ցույց են տալիս արյան միջոցով փոխանցվող հիվանդությունների տարածումը կանգնեցնելու հարցում միայն ասեղների փոխանակման ծրագրերի հարաբերական անարդյունավետությունը։ Շատ ասեղների փոխանակման ծրագրեր թմրամոլությունը բուժելու համար որևէ լուրջ ջանք չեն գործադրում։

2013 թվականի համակարգված ակնարկը աջակցություն է գտել ՄԻԱՎ-ի և HCV վարակների կանխարգելման և բուժման համար ՆՓԾ-ների օգտագործմանը։ 2014 թվականի համակարգված ակնարկը և մետա-վերլուծությունը ապացույցներ են գտել, որ ՆՓԾ-ները արդյունավետ են եղել թմրամիջոցներ ներարկողների շրջանում ՄԻԱՎ-ի փոխանցումը նվազեցնելու հարցում, բայց որ վնասի նվազեցման այլ ծրագրեր նույնպես հավանաբար նպաստել են ՄԻԱՎ-ի տարածվածության նվազմանը։ Թվում է, թե ՆՓԾ-ները ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում նույնքան արդյունավետ են, որքան բարձր եկամուտ ունեցող երկրներում։

### Աշխատողների վերապատրաստում
Լեմոնը և Շահը 2013 թվականին Հոգեբույժների միջազգային կոնգրեսում ներկայացրել են մի հոդված, որում ընդգծվում է եղել ասեղների փոխանակման ոլորտում աշխատողների վերապատրաստման պակասը և նաև ցույց էր տրվում, որ աշխատողները կատարում էին պայմանագրային պարտավորություններից դուրս մի շարք առաջադրանքներ, որոնց համար նրանք քիչ աջակցություն կամ վերապատրաստում ունեին: Այն նաև ցույց է տվել թե ինչպես են ասեղների փոխանակման ոլորտում աշխատողները թմրամոլության մեջ գտնվող թմրամոլների համար առաջին շփման հիմնական օղակը: Հավանաբար ամենամտահոգիչ եզրակացությունն այն էր, որ աշխատողներին օրենքով թույլատրված չէր տրամադրել նալոքսոն, եթե դրա կարիքը լիներ։

### Թմրանյութերի օգտագործում
Վանդերբիլտի համալսարանի տնտեսագետ Անալիզա Փեքհեմի 2022 թվականի ուսումնասիրության համաձայն՝ ներարկիչների փոխանակման ծրագրերը ՄԻԱՎ-ի մակարդակը նվազեցնում են 18.2 տոկոսով, բայց հանգեցնում են թմրանյութերի օգտագործման աճի։ Ներարկիչների փոխանակման ծրագրերը թմրանյութերի հետ կապված մահացության մակարդակը բարձրացրել են 11.7 տոկոսով, իսկ օփիոիդների հետ կապված մահացության մակարդակը՝ 21.6 տոկոսով։

## Կողմ և դեմ փաստարկներ
### Ասեղների հեռացում

#### Չեն մեծացնում աղբի քանակը. լայնածավալ փաստարկներ
Ակտիվիստական խմբերը պնդում են, որ չկա որևէ միջոց երաշխավորելու, որ SEP-ների օգտատերերը պատշաճ կերպով կհեռացնեն ասեղները։ Գրախոսվող հետազոտությունները ենթադրում են, որ այն քաղաքներում, որտեղ գործում են ասեղների փոխանակման ծրագրեր, ոչ պատշաճ հեռացված ներարկիչների քանակն ավելի քիչ է, քան այն քաղաքներում, որտեղ նման ծրագրեր չկան։ Նմանատիպ նախագծմամբ այլ հետազոտություններ պարզել են, որ ասեղների փոխանակման ծրագրերի թափոնարկղերը կապված են եղել ոչ պատշաճ հեռացման ընդհանուր նվազման հետ (ավելի քան 98% նվազում), և ասեղների փոխանակման այդ կետերից հեռանալը մեծացնում է ոչ պատշաճ հեռացված ասեղների քանակը։ Այլ ազգագրական հետազոտություններ ապացույցներ են գտնում, որ թմրամիջոցների պահման վերաբերյալ քրեական օրենքներն ավելի են նպաստում ասեղների ոչ պատշաճ հեռացմանը, և պահման վերաբերյալ օրենքների խստության նվազեցումը կարող է դրական ազդեցություն ունենալ ներարկիչների պատշաճ հեռացման վրա։ Սա հաստատում է CDC-ի սեփական ուղեցույցները ներարկիչների հեռացման վերաբերյալ, որոնք պնդում են. «Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ասեղների աղտոտումն ավելի հավանական է այն տարածքներում, որտեղ չկան SSP-ներ»։

#### Մեծացնում են աղբի քանակը. լայնածավալ փաստարկներ
Մյուս կողմից, կան տվյալներ, որոնք ենթադրում են, որ SEP-ները մեծացնում են ներարկիչների ոչ պատշաճ հեռացումը։ Ընդդիմադիր խմբերը ներկայացնում են իրենց սեփական ապացույցները՝ ներարկիչների աղտոտման աճի լուսանկարչական ապացույցների միջոցով։ Բացի այդ, ընդդիմախոսները պնդում են, որ այն ծրագրերը, որոնք չեն պարտադրում 1:1 սկզբունքով փոխանակում, խրախուսում են ասեղների ավելի հարմարավետ, սակայն ոչ պատշաճ դեն նետումը, երբ ծրագրերը փակ են կամ չեն ընդունում ասեղների վերադարձը։ Ավելին, շատ ծրագրեր թույլ են տալիս անսահմանափակ մուտք դեպի ասեղներ, ինչը, ըստ ընդդիմախոսների, շրջանառության մեջ գտնվող ասեղների ընդհանուր թվի աճի հիմքով մեծացնում է աղբի քանակը շատ ավելի մեծ չափով։ Պորտլենդի այն տարածքների բնակիչները, որտեղ ներարկիչների ձեռքբերումն անսահմանափակ է, պնդում են, որ «խեղդվում են ասեղների մեջ» և շաբաթական հավաքում են ավելի քան 100 ասեղ։ Ընդդիմադիր խմբերը նաև պնդում են, որ կառավարության գործողությունները ասեղների հեռացման տուփերի քանակի ավելացման ուղղությամբ դանդաղ են։

* Մեկը մեկի դիմաց քաղաքականությանը խստորեն հետևող և նախնական ներարկիչներ/ասեղներ չտրամադրող ԱՆԾ-ները չեն ավելացնում դրանց քանակը շրջանառության մեջ։ 
* ՆԵՊ-ների ազդեցությունը հատուկ գնահատող մի քանի ուսումնասիրությունները ցույց են տվել «համեստ» ապացույցներ ասեղների անպատշաճ դեն նետման և ներարկումների հաճախականության վրա ազդեցության բացակայության և «թույլ» ապացույցներ թմրանյութերի օգտագործողների թվի, բարձր ռիսկի օգտագործողների ցանցերի և հանցագործության միտումների վրա ազդեցության բացակայության վերաբերյալ։
* Որոշ ԱԱՀ-ներ ասեղներ են բաժանում առանց օգտագործված ներարկիչների վերադարձի ակնկալիքի: Օրեգոն նահանգի Պորտլենդ քաղաքի ԱԱՀ-ներից մեկը ներարկիչներ է բաժանում առանց հարցերի: ԱԱՀ-ի մոտակայքում գտնվող հարևանները պարբերաբար հայտնաբերում են դեն նետված ներարկիչներ, և թաղային կազմակերպությունը, որին նրանք անդամակցում են՝ Համալսարանական այգու թաղամասային ասոցիացիան, ցանկանում է, որ ասեղների բաժանման գործողությունը դադարեցվի։ Տեղացի մի բնակիչ այցելել է Կալիֆոռնիայի Չիքո քաղաքի ԱԱՀ-ներ և նրան առանց հարցերի հանձնել են 100 ներարկիչ: Չիկոյի քաղաքային խորհուրդը քննարկում է գործողությունն արգելելու հարցը։
* 2003 թվականին Ավստրալիայի երկկուսակցական դաշնային խորհրդարանական հետաքննությունը հրապարակեց առաջարկություններ, որոնցում մտահոգություն հայտնվեց Ավստրալիայում ասեղների փոխանակման հաշվետվողականության բացակայության և ասեղների ծակծկոցներից ստացված վնասվածքները հետևելու ազգային ծրագրի բացակայության վերաբերյալ: Համայնքի մտահոգությունը նետված ասեղների և ասեղների ծակծկոցներից ստացված վնասվածքների վերաբերյալ հանգեցրեց նրան, որ Ավստրալիան 2003/4 թվականներին 17.5 միլիոն դոլար հատկացրեց ներարկիչների համար ներքաշվող տեխնոլոգիայի ուսումնասիրությանը։

### Բուժման ծրագրին մասնակցություն
* Թմրամիջոցների ներարկային օգտագործողները (ԹՆՕ) բազմաթիվ առողջական խնդիրների ռիսկի են ենթարկվում՝ պայմանավորված ոչ ստերիլ ներարկային պրակտիկայով, թմրամիջոցների հետ կապված բարդություններով և դրանց հետ կապված կենսակերպի ընտրությամբ: Թմրամիջոցներից կախվածության պատճառով կարող են անտեսվել կապ չունեցող առողջական խնդիրները, ինչպիսին է շաքարախտը։ ԹՆՕ օգտագործողները սովորաբար դժկամությամբ են օգտագործում ավանդական առողջապահական ծառայություններ: Նման դժկամությունը/անտեսումը ենթադրում է առողջության վատթարացում և շտապ օգնության ծառայությունների օգտագործման աճ, ինչը ստեղծում է լրացուցիչ ծախսեր։ Այս խնդիրը լուծելու համար ստեղծվել են վնասի նվազեցման վրա հիմնված առողջապահական կենտրոններ, որոնք հայտնի են նաև որպես *թիրախային առողջապահական կենտրոններ* կամ *ցածր շեմային առողջապահական կենտրոններ* ԹՆՕ օգտագործողների համար:
* ԱՆԾ աշխատակիցները նպաստում են թմրանյութեր օգտագործող մարդկանց և բժշկական հաստատությունների միջև կապերի հաստատմանը, այդպիսով նրանց հնարավորություն տալով մասնակցելու կամավոր ֆիզիկական, հոգեբանական և հուզական բուժման ծրագրերին:
* Կախվածություն ունեցողների համար նախատեսված սոցիալական ծառայությունները կարող են կազմակերպվել ասեղների փոխանակման շուրջ՝ մեծացնելով դրանց մատչելիությունը:

### Արժեքի արդյունավետություն
2011 թվականի դրությամբ, CDC-ն գնահատել է, որ ասեղների փոխանակման ծրագրի միջոցով կանխարգելված յուրաքանչյուր ՄԻԱՎ վարակ խնայում է մոտավորապես 178,000+ ԱՄՆ դոլար: Առանձին-առանձին, այն հայտնել է ՄԻԱՎ դեպքերի ընդհանուր 30 տոկոս կամ ավելի նվազում թմրամիջոցների ներարկային օգտագործողների շրջանում։

### Կողմնակիցներ
Վնասի նվազեցման կողմնակիցները պնդում են, որ ասեղների փոխանակման ապահովումը սոցիալական օգուտ է տալիս առողջապահական ծախսերը կրճատելու հարցում, ինչպես նաև ապահովում է օգտագործված ներարկիչներից անվտանգ ազատվելու միջոց: Օրինակ՝ Միացյալ Թագավորությունում, Սեռական և ներերակային ներարկումների կողմնակիցները պնդում են, որ այլ ծրագրերի հետ մեկտեղ դրանք նվազեցրել են ՄԻԱՎ-ի տարածումը ներերակային թմրանյութեր օգտագործողների շրջանում։ Այս ենթադրյալ օգուտները հանգեցրել են այս ծրագրերի ընդլայնմանը այն իրավասությունների մեծ մասում, որոնք ներդրել են դրանք, մեծացնելով աշխարհագրական ծածկույթը և աշխատանքային ժամերը: Հաջողությամբ ներդրվել են ներարկման պարագաներ ավտոմատ կերպով տրամադրող ավտոմատներ։

Այս ծրագրերի այլ առավելություններից են թմրամոլության պաշտոնական բուժման համար առաջին կապի կետի տրամադրումը, առողջապահական և խորհրդատվական ծառայությունների ուղեգրման հասանելիությունը, անվտանգ ներարկման պրակտիկայի վերաբերյալ թարմացված տեղեկատվության տրամադրումը, հակաբեղմնավորման և սեռական առողջության ծառայությունների հասանելիությունը, ինչպես նաև օգտագործողներից նրանց վարքագծի և/կամ թմրանյութերի օգտագործման օրինաչափությունների վերաբերյալ տվյալների հավաքագրման միջոցի տրամադրումը: Որոշ դեպքերում SEP կետերը առաջարկում են հիմնական առաջնային առողջապահական օգնություն: Դրանք հայտնի են որպես «նպատակային առաջնային առողջապահական կետեր», քանի որ դրանք հիմնականում ուղղված են ներարկային թմրանյութեր օգտագործող մարդկանց և/կամ «ցածր շեմի առողջապահական կետեր», քանի որ դրանք նվազեցնում են առողջապահությանը տանող ընդհանուր խոչընդոտները ավանդական առողջապահական կետերից։ Հաճախորդները հաճախ այցելում են SEP կետեր՝ ստերիլ ներարկման պարագաներ ձեռք բերելու օգնության համար: Այս այցելությունները օգտագործվում են առիթից առիթ՝ այլ առողջապահական ծառայություններ առաջարկելու համար։

Ասեղների փոխանակման կլինիկական փորձարկումը ցույց է տվել, որ ասեղների փոխանակումը չի առաջացնում թմրանյութերի ներարկման աճ։

### Կալիֆոռնիայի շրջակա միջավայրի որակի մասին օրենք
Կալիֆոռնիայում ներարկիչների փոխանակման ծրագրերի դեմ հանդես եկողները հաճախակիորեն հղում են կատարել Կալիֆոռնիայի շրջակա միջավայրի որակի մասին օրենքին՝ որպես ներարկիչների փոխանակման ծրագրերի գործունեությունը խոչընդոտելու միջոց՝ նշելով ներարկիչների անպատշաճ հեռացման շրջակա միջավայրի վրա ազդեցությունը: Առավել նշանակալից է SEP-ի ընդդիմությունը Սանտա Քրուզի և Օրինջ շրջանի ներսում, որոնց միակ ներարկիչների փոխանակման ծրագիրը՝ Օրանժ շրջանի ասեղների փոխանակման ծրագիրը (OCՆՓԾ), 2019 թվականի հոկտեմբերին կասեցվել է Օրանժ շրջանի դատական հայցի պատճառով, որը մեղադրում էր ծրագրին բնակիչների համար վտանգավոր պայմաններ և աղբ ստեղծելու մեջ։ OCՆՓԾ-ը վիճարկում է, որ հանրային ասեղների աղբը դեռևս գոյություն ունի իրենց ծրագրի փակումից հետո։

Կալիֆոռնիայի նահանգապետ Գևին Նյուսոմի 2021 թվականին ստորագրված AB-1344 օրենսդրությունը նպատակ ուներ խոչընդոտել CEQA-ի կիրառմանը՝ SEP-ները վիճարկելու համար: Դրույթը նշում է, որ «ասեղների և ներարկիչների փոխանակման ծառայությունների դիմումների ներկայացումը, թույլտվությունները և այս գլխի համաձայն կատարված գործողությունները պետք է ազատվեն վերանայումից՝ համաձայն «Կալիֆոռնիայի շրջակա միջավայրի որակի մասին» օրենքի 13-րդ բաժնի (սկսած Հանրային ռեսուրսների օրենսգրքի 21000-րդ բաժնից)»։

Դրույթն ընդունվել է օփիոիդային համաճարակի կրճատման նպատակով։ Օրինագծի որևէ մաս չկա, որը բացահայտորեն անդրադառնում է հայցվորների բնապահպանական մտահոգություններին։

### Շրջանակ
1993 թվականին Ֆիլադելֆիայի տարածքում 415 ներարկային թմրանյութեր օգտագործողների շրջանում մահացության ուսումնասիրության արդյունքում, չորս տարվա ընթացքում, 28 մարդ մահացել է. 5-ը՝ ՄԻԱՎ-ի հետ կապված պատճառներից, 7-ը՝ չափից մեծ դոզայից, 5-ը՝ սպանությունից, 4-ը՝ սրտի հիվանդությունից, 3-ը՝ երիկամային անբավարարությունից, 2-ը՝ լյարդի հիվանդությունից, 1-ը՝ ինքնասպանությունից և 1-ը՝ քաղցկեղից։

### Շեղում
NPR-ը հարցազրույց է վերցրել ԱՄՆ-ի Ֆիլադելֆիայում գտնվող Prevention Point Philadelphia ներարկիչների փոխանակման ծրագրից և դրա որոշ հաճախորդներից: Prevention Point ծրագիրը թույլ է տալիս ներարկիչներ ներկայացնող յուրաքանչյուր անձի առանց սահմանափակման փոխանակել նույն քանակի հետ, և սա հանգեցրել է նրան, որ թմրամոլները մաքուր ներարկիչներ են վաճառում այլ թմրամոլներին՝ թմրանյութերից գումար վաստակելու համար: Որոշ թմրավաճառներ օգտագործում են ասեղների փոխանակումը՝ մեծ քանակությամբ ասեղներ ստանալու և թմրանյութ գնորդներին վաճառելու կամ տալու համար:

2000 թվականի փետրվարին «The Baltimore Sun»-ի կողմից հարցազրույցի ենթարկված որոշ մասնակիցներ բացահայտել են, որ իրենք վաճառում են փոխանակման կետից ստացված նոր ներարկիչների մի մասը՝ թմրամիջոց գնելու համար նախատեսված գումար վաստակելու նպատակով, և միշտ չէ, որ դադարեցնում են ասեղների համատեղ օգտագործումը թմրամոլների շրջանում։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Բժշկական էթիկա
Կատեգորիա:Թմրամիջոցներ
Կատեգորիա:Թմրամոլություն
Կատեգորիա:Կանխարգելում
Կատեգորիա:Հանրային առողջություն
Կատեգորիա:Հասարակական ծառայություններ
Կատեգորիա:Պետական քաղաքականություն
Կատեգորիա:Սոցիալական աշխատանք