Բնածին հիպոթիրեոզ

**Բնածին հիպոթիրեոզ (ԲՀ),** թիրեոիդ հորմոնի անբավարարություն՝ առկա ծնվելու պահին։ Վաղ չբուժելու դեպքում ծանր բնածին հիպոթիրեոզը կարող է հանգեցնել աճի խանգարումների և անդառնալի մտավոր հետամնացության։ Չբուժված բնածին հիպոթիրեոզը նաև կոչվում է կրետինիզմ։ Նորածինները, որոնք ծնվում են բնածին հիպոթիրեոզով, կարող են լինել անախտանիշ կամ ունենալ մեղմ ախտանշաններ, որոնք անտեսվում են որպես խնդիր։ Նշանակալի անբավարարությունը կարող է առաջացնել  քնկոտություն, նվազած հետաքրքրություն կրծքով կերակրման նկատմամբ, մկանային թուլություն, ցածր կամ խռպոտ լաց, հազվադեպ կղազատում, արտահայտված դեղնուկ և մարմնի ցածր ջերմաստիճան։

Բնածին հիպոթիրեոզի պատճառներն են յոդի անբավարարությունը, վահանաձև գեղձի կամ հիպոթալամուս/մակուղեղի զարգացման արատը, որը կարող է լինել ինչպես գենետիկ, այնպես էլ անհայտ պատճառներով, ինչպես նաև՝ վահանաձև գեղձի կամ թիրեոիդ հորմոնի ֆունկցիոնալ խանգարումները։ ԲՀ-ի առաջացման աղբյուրը կարող է լինել ինպես հիպոթալամուս/մակուղեղի (կենտրոնական ԲՀ),այնպես էլ վահանաձև գեղձի մակարդակում (առաջնային ԲՀ)։ Բոլոր դեպքերում  նորածնային սքրինինգային հետազոտությունը կհայտնաբերի թիրեոիդ հորմոնի՝ ազատ T4-ի (fT4) ցածր մակարդակ՝ առաջնային ԲՀ-ի դեպքում զուգակվելով  թիրետրոպ հորմոնի (TSH)  բարձրացած, կենտրոնական ԲՀ-ի դեպքում՝ ցածր/նորմալ մակարդակներով։

Բուժումը ներառում է թիրեոիդ հորմոնի (թիրոքսին) օրական բերանացի ընդունում։ Քանի որ բուժումը պարզ է,արդյունավետ և մատչելի,բարձր եկամուտ ունեցող երկրների մեծ մասը կիրառում են նորածնային սքրինինգ հետազոտություն,որի ժամանակ որոշում են թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակը՝ բնածին հիպոթիրեոզ հայտնաբերելու համար։ ԲՀ ունեցող երեխաների մեծամասնությունը,որոնք ստանում են պատշաճ բուժում թիրոքսինով աճում և զարգանում են նորմալ՝բոլոր առումներով։ 4000 նորածնից մոտավորապես 1-ը ունեն վահանագեղձի ֆունկցիայի ծանր անբավարարություն;ավելի մեծ թվով երեխաներ ունեն մեղմ կամ միջին աստիճանի անբավարարություն։ Առաջնային ԲՀ հանդիպում է 2000-3000 ծնվածներից մեկի մոտ, մինչդեռ կենտրոնական ԲՀ-ի հաճախականությունը շատ ավելի ցածր է՝ 1 դեպք 16․000-30․000 նորածնից։

## Նշաններ և ախտանշաններ
մինի|183x183փքս|Նորածնի մոտ բնածին հիպոթիրեոզի ախտանշանները՝ մակրոգլոսիա և  յուրօրինակ դեմքի ձև։Նորածինները,որոնք ծնվում են բնածին հիպոթիրեոզով, կարող են լինել անախտանիշ կամ ունենալ մեղմ ախտանշաններ, որոնք անտեսվում են որպես խնդիր։ Դրանք են՝ քնկոտություն,  նվազած հետաքրքրություն կրծքով կերակրման նկատմամբ, մկանային թուլություն, ցածր կամ խռպոտ լաց, հազվադեպ կղազատում, արտահայտված դեղնուկ և մարմնի ցածր ջերմաստիճան։ Եթե պտղի թիրեոիդ հորմոնի անբավարարությունը ծանր է վահանաձև գեղձի ամբողջական բացակայության (աթիրեոզ) պատճառով, ֆիզիկական նշանները կարող են ներառել նորմայից մեծ առաջային գաղտուն, կայուն պահպանվող հետին գաղտուն, պորտի ճողվածք և մեծ լեզու (մակրոգլոսիա)։

Այն ժամանակներում, երբ դեռ չկային  նորածնային սքրինինգները,ծանր հիպոթիրեոզի դեպքերի կեսից քիչն էին հայտնաբերվում կյանքի առաջին ամսում։ Կյանքի հաջորդող ամիսներին այս երեխաները  վատ էին աճում և ունենում էին արտահայտված նյարդաբանական խանգարումներ և զարգացման ուշացումներ։ Մի քանի տարեկանում արդեն նրանք ունենում էին կրետինիզմին բնորոշ դեմքի և մարմնի ակնհայտ կլինիկական նշաններ։ Ծանր, չբուժված հիպոթիրեոզի կայունությունը հանգեցրել է ծանր մտավոր թերզարգացվածության՝ մեծամասնության մոտ 80-ից ցածր IQ-ով։
Պատկեր:CDpic3.png|3 ամսական երեխա չբուժված ԲՀ-ով, նկարում երևում են հիպոտոնիկ դիրքը, միքսեդեմատոզ դեմքը,մակրոգլոսիա և պորտի ճողվածք։
Պատկեր:CDpic1.png|նկարում երևում են միքսեդեմատոզ դեմքը և մակրոգլոսիան։
Պատկեր:CDpic2.png|Նկարում երևում է որովայնի մեծացում և պորտի ճողվածք։
Պատկեր:Cretinnen aus Steiermark, 1819 gez. Loder, gest. Leopold Müller.jpg|Բնածին հիպոթիրեոզ, փղնձե փորագրություն, 1815 թվական։


## Պատճառ
Աշխարհում բնածին հիպոթիրեոզի ամենատարածված պատճառը յոդի պակասն է, սակայն զարգացած երկրների մեծ մասում և շրջակա միջավայրում բավարար յոդ ունեցող տարածքներում դեպքերը պայմանավորված են հայտնի և անհայտ պատճառների համակցությամբ։ Ամենահաճախը առկա է լինում վահանաձև գեղձի զարգացման արատ, ինչի հետևանքով գեղձը բացակայում է (աթիրեոզ) կամ թերզարգացած է (հիպոպլաստիկ գեղձ)։ Սակայն վերջին ուսումնասիրությունները ցույց են տվել այն դեպքերի թվի աճը, երբ գեղձը առկա է իր տեղում (gland in situ), բայց հորմոնների սինթեզը խանգարված է (այս վիճակը կոչվում է դիսհորմոնոգենեզ)։ Հիպոպլաստիկ վահանաձև գեղձը կարող է զարգանալ պարանոցի ավելի վերին հատվածում կամ նույնիսկ լեզվի հիմքի մոտ։ Սխալ տեղակայված գեղձը կոչվում է էկտոպիկ, իսկ լեզվի հիմքում կամ հետին մասում գտնվող էկտոպիկ գեղձը՝ լեզվային վահանաձև գեղձ (lingual thyroid)։ Զարգացման այսպիսի խանգարումներով պայմանավորված դեպքերի մի մասը առաջանում է գենետիկ արատների հետևանքով, իսկ մյուսները «սպորադիկ» են՝ անհայտ պատճառի։ Ճապոնական մի հետազոտություն վիճակագրական կապ է հայտնաբերել որոշ քլորօրգանիկ միջատասպանների և դիօքսինանման քիմիական նյութերի (որոնք հայտնաբերվել են մայրական կաթում) ու բնածին հիպոթիրեոզով երեխաների ծնվելու միջև։ Նորածնային հիպոթիրեոզ է նկարագրվել նաև այն դեպքերում, երբ պտուղը ներարգանդային շրջանում ենթարկվել է լիթիումի ազդեցությանը․ լիթիումը տրամադրություն կայունացնող դեղ է, որը կիրառվում է երկբևեռ խանգարման բուժման համար։ Մեկ այլ համակարգային ակնարկի մեջ տեղային յոդի կիրառումը (այսինքն՝ յոդ պարունակող ախտահանիչներ) կապվել է անցողիկ հիպո- կամ հիպերթիրեոզի հետ, հատկապես վաղաժամ նորածինների մոտ, որոնք ծնվել են հղիության 32-րդ շաբաթից շուտ։

Որոշ դեպքերում սքրինինգով հայտնաբերված հիպոթիրեոզը կարող է լինել անցողիկ։ Դրա տարածված պատճառներից մեկը մայրական հակամարմինների առկայությունն է, որոնք ժամանակավորապես՝ մի քանի շաբաթով, խանգարում են վահանաձև գեղձի գործառույթը։ Վաղաժամ ծնված կամ հիվանդ նորածինների մոտ կարող է դիտվել նաև ԹՏՀ-ի (TSH) ուշացած բարձրացում, ինչը կարող է բերել նորածնային սքրինինգի կեղծ դրական արդյունքների և թիրեոիդ հորմոնների ժամանակավոր նվազման։ Այս դեպքերում խորհուրդ է տրվում կատարել կրկնակի սքրինինգ՝ սովորաբար 4-6 շաբաթականում, թիրեոիդ հորմոնների պակասը վերագնահատելու համար։

«Կրետինիզմ» բառը հին տերմին է, որով նկարագրվում էր մտավոր և ֆիզիկական զարգացման հետ մնալու վիճակը, որն առաջանում է չբուժված բնածին հիպոթիրեոզի հետևանքով, սովորաբար՝ ծննդից ի վեր յոդի պակասի պատճառով, երբ հողում և տեղական սննդամթերքում յոդի մակարդակը ցածր է։ Այս տերմինը, ինչպես 19-րդ դարի բազմաթիվ բժշկական հասկացություններ, ժամանակի ընթացքում ստացել է նվազ նշանակություն՝ առօրյա խոսքում կիրառվելու արդյունքում։ Ներկայումս այն չի կիրառվում․ ICD-11 դասակարգման մեջ օգտագործվում է «յոդի պակասով պայմանավորված բնածին հիպոթիրեոզ» եզրույթը՝ հավելյալ ճշգրտումներով՝ էնդեմիկ կրետինիզմի տարբեր տեսակների համար։

## Գենետիկա
Բնածին հիպոթիրեոզը կարող է նաև առաջանալ կառուցվածքային առումով նորմալ վահանագեղձի դեպքում՝ թիրոքսինի կամ տրիյոդթիրոնինի սինթեզի գենետիկ արատների դեպքում։ Յուրահատուկ արատներից են ԹՏՀ-ի նկատմամբ ռեզիստենտականությունը, յոդի կլանման արատը, օրգանոգենեզի արատը, թիրեոգլոբուլինի և յոդթիրոզին դեյոդինազի անբավարարությունը։ ԲՀ-ի քիչ դեպքերում արատը թիրեոտրոպ հորմոնի անբավարարության պատճառով է, որը կարող է լինել ինչպես մեկուսի, այնպես էլ բնածին հիպոպիտուիտարիզմի մի մասը։ Ոչ խպիպային ԲՀ-ները ներառում են․

Ոչ խպիպային ԲՀ-ները նկարագրվել են որպես «ամենատարածված բնածին էնդոկրին խանգարում»

## Ախտորոշում
Նորածնային սքրինինգը բնածին հիպոթիրեոզի համար նշանակալիորեն նվազեցնում է նյարդաբանական անդառնալի փոփոխությունների ռիսկը։ Բարձր եկամուտ ունեցող երկրներում մեծ մասը հայտնաբերվում է կրունկից վերցված (heel-prick) չորացած արյան նմուշի միջոցով, որտեղ ԹՏՀ (TSH) չափվում է ֆիլտրային թղթի վրա։

2021 թվականի Եվրոպական կոնսենսուսի ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս TSH-հիմնված սկրինինգը կատարել ծնունդից առնվազն 48 ժամ անց, որպես առաջնային ԲՀ հայտնաբերելու ամենազգայուն մեթոդ։ Ազատ թիրոքսինի (fT4) ավելացումը բարելավում է կենտրոնական ԲՀ-ի հայտնաբերումը։ Այս ժամկետի որոշումը կայացվել է հաշվի առնելով ծննդյան առաջին 24 ժամերի ֆիզիոլոգիական TSH բարձացման փուլը, որի ավարտից հետո մակարդակները նվազում և կայունանում են, ինչը թույլ է տալիս ավելի ճշգրիտ սքրինինգի արդյունքներ ստանալ։ սքրինինգի անոմալ արդյունքները սովորաբար հաստատվում են արյան շիճուկի ԹՏՀ (TSH) և fT4-ով, նախքան բուժումը սկսելը կամ անմիջապես այն սկսելուց հետո։ Վաղաժամ ծնված, փոքր քաշով կամ հիվանդ նորածինների համար խորհուրդ է տրվում կրկնակի նմուշի վերցում 10-14-րդ օրը, քանի որ նրանց մոտ TSH-ի ուշացած բարձրացումը կարող է հանգեցնել սկզբնական կեղծ-բացասական արդյունքի։

Եթե սկրինինգի ժամանակ ԹՏՀ (TSH)-ն բարձր է կամ ազատ T4-ը ցածր, կատարվում է  արյան շիճուկում TSH և T4 չափում, կանչվում են երեխայի բժիշկն ու ծնողները, և խորհուրդ է տրվում երեխային էնդոկրինոլոգի մոտ ուղղորդում՝ ախտորոշումը հաստատելու և բուժումը սկսելու համար։

Չնայած վիզուալ հետազոտությունները չպետք է ուշացնեն բուժումը, կան մի շարք հասանելի մեթոդներ՝

* Վահանաձև գեղձի ուլտրաձայնային հետազոտություն, որը կարող է որոշել վահանաձև գեղձի առկայությունն ու բացակայությունը, ինչպես նաև տեղակայումը և չափը, եթե այն առկա է։
* Թիրեոտեխնիցիում (Tc-99m pertechnetate) սկանավորում, որը կարող է օգտագործվել ԲՀ-ի պատճառը պարզելու համար։ Այս սկանավորումը հայտնաբերում է ցանկացած ֆունկցիոնալ վահանաձև հյուսվածք՝ ներառյալ էկտոպիկ հյուսվածքը, տեղում գեղձ կամ գեղձի ամբողջական բացակայություն։
* Ռադիոակտիվ յոդի հետազոտություններ, որոնք կարող են գնահատել օրգանոգենեզի հնարավոր խանգարումները։

### Կենտրոնական և առաջնային բնածին հիպոթիրեոզ
Բնածին հիպոթիրեոզի աղբյուրը կարող է լինել հիպոթալամուսի կամ մակուղեղի մակարդակում ՝կենտրոնական ԲՀ կամ վահանաձև գեղձում ՝առաջնային ԲՀ։ Կենտրոնական ԲՀ-ի դեպքում մակուղեղը չի արտադրում բավարար քանակի ԹՏՀ (TSH) նորմալ վահանաձև գեղձը խթանելու համար, ինչի հետևանքով առաջանում է թիրեոիդ հորմոնների անբավարար արտադրություն։ Առաջնային ԲՀ-ի դեպքում վահանաձև գեղձը ինքնին արատավոր է և չի արտազատում բավարար քանակի թիրեոիդ հորմոններ՝ չնայած TSH խթանմանը։ Նորածնային սքրինինգի ժամանակ ազատ T4 ցածր և TSH ցածր կամ նորմալ ցուցանիշը ենթադրում է կենտրոնական ԲՀ,ազատ T4 ցածր և TSH բարձր ցուցանիշը համապատասխանում է առաջնային ԲՀ-ին։ Նորմայում ազատ T4-ի նվազումը առաջացնում է մակուղեղի ԹՏՀ (TSH)-ի կոմպենսատոր բարձրացում, որը վերականգնում է թիրեոիդ հորմոնների մակարդակը։ Կենտրոնական ԲՀ-ն հաճախ հանդիպում է պանհիպոպիտուիտարիզմի (CPHD) շրջանակում, ինչն առաջացնում է նաև հիպոֆիզի այլ հորմոնների պակասուրդներ ինչպիսիք են աճի հորմոնը, ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնը, լյուտեինացնող հորմոնը  և ֆոլիկուլոխթանիչ հորմոնը։ Այս պակասուրդները կարող են հանգեցնել աճի դանդաղման, ուշացած սեռահասունացման և նորածնային հիպոգլիկեմիայի։ CPHD-ի վաղ հայտնաբերումն կարևոր է,քանի որ դա փոխում է երկարաժամկետ կառավարման ռազմավարությունը և կարող է պահանջել հավելյալ հորմոնների փոխարինող բուժում։

## Բուժում
Նորածնային սկրինինգի ծրագրերի նպատակը՝ արագ հայտնաբերել բնածին հիպոթիրեոզը (ԲՀ) և սկսել բուժումը կյանքի առաջին 1-2 շաբաթների ընթացքում։

Բուժումը ներառում է օրական դեղաչափով թիրոքսին (T4) ընդունելը, որը նաև հայտնի է որպես լևոթիրոքսին։ Այն գործում է որպես վահանաձև գեղձի հիմնական շրջանառվող հորմոնի սինթետիկ ձև, որը հաջորդաբար փոխակերպվում է հյուսվածքներում ավելի կենսաբանական ակտիվ ձևի՝ T3, փոխարինելով ցածր կամ բացակա թիրեոիդ հորմոններին։ Լևոթիրոքսինը հասանելի է փոքր հաբերի տեսքով և բազմաթիվ բրենդային անուններով։ Հաբը մանրացվում է և նորածնին տրվում է փոքր քանակությամբ ջրով կամ կաթով։ Սովորաբար խորհուրդ տրվող դեղաչափի միջակայքը՝ օրական 10-15 μգ/կգ, սովորաբար կազմում է 12.5-37.5 կամ 44 μգ։

Մի քանի շաբաթ անց կրկնակի ստուգվում են T4 և TSH մակարդակները, որպեսզի հաստատվեն, որ բուժումը կարգավորում է դրանց մակարդակը։ Երեխայի աճի ընթացքում այս ցուցանիշները ստուգվում են պարբերաբար՝ լևոթիրոքսինի դեղաչափը մարմնի փոխվող պահանջներին համապատասխանեցնելու համար։

Կարևոր է կենտրոնական ԲՀ-ի դեպքում բուժման ժամանակ հաշվի առնել մակուղեղի հորմոնների հնարավոր պակասը, քանի որ որոշ դեպքերում  անհրաժեշտ է փոխարինել մյուս հորմոնները, նախքան թիրեոիդ հորմոնի փոխարինումը սկսելը։ Օրինակ, եթե առկա է Ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնի (ACTH) պակաս, լևոթիրոքսինի սկիզբը մինչև հիդրոկորտիզոնի (ACTH պակասը լրացնելու) ընդունումը կարող է արագացնել մարմնի մետաբոլիզմը առանց բավարար կորտիզոլի արտադրության, ինչը կարող է հանգեցնել կյանքին վտանգավոր շաքարային կամ ադրենալ կրիզի։ Ուստի նման նորածինները պետք է նախ ստանան հիդրոկորտիզոն, այնուհետև՝ վահանաձև հորմոնի փոխարինում։

## Կանխատեսում
Բնածին հիպոթիրեոզով ծնված երեխաների մեծ մասը, ովքեր ժամանակին և պատշաճ կերպով բուժվում են թիրոքսինով, աճում և զարգանում են բոլոր առումներով նորմալ։ Մասնավորապես, պատշաճ բուժված ԲՀ-ի դեպքում ոսկրային աճը, պտղաբերությունը, սեռահասունացումը, սրտի առողջությունը և զարգացման մյուս փուլերը համարժեք են այն անձանց ցուցանիշներին, ովքեր չունեն այս խանգարումը։ Նույնիսկ այն հիվանդները, ովքեր ունեն աթիրեոզ և ծննդյան պահին չունեն հայտնաբերվող T4 մակարդակ, պատշաճ բուժման դեպքում սովորաբար ցուցաբերում են նորմալ կոգնիտիվ (ճանաչողական) զարգացում․ սակայն կարող են դիտվել թեթև դժվարություններ ուսման հետ կապված, և ակադեմիական առաջադիմությունը կարող է փոքր-ինչ ցածր լինել՝ համեմատած առողջ քույրերի կամ եղբայրների հետ։ Եթե բուժումը շտապ չսկսվի, ԲՀ ունեցող նորածինների մոտ սովորաբար զարգանում են անդառնալի և նշանակալի աճի ու նեյրոկոգնիտիվ զարգացման խանգարումներ։

Բնածին հիպոթիրեոզը ինտելեկտուալ թերզարգացվածության ամենատարածված կանխարգելվող պատճառն է։ Բժշկական պրակտիկայում քիչ են այն բուժումները, որոնք այսքան մեծ օգուտ են տալիս այսքան փոքր ջանքի դիմաց։ Զարգացման գործակիցը (ըստ Gesell Developmental Schedules-ի) 24 ամսական այն երեխաների համար, ովքեր ստացել են բուժում կյանքի առաջին 3 շաբաթների ընթացքում, ներկայացված է ստորև.

## Համաճարակաբանություն
Բնածին առաջնային հիպոթիրեոզի դեպքերը ամբողջ աշխարհում կազմում են մոտ  2000-3000 ծնունդից 1-ը, մինչդեռ կենտրոնական բնածին հիպոթիրեոզի դեպքերը  մոտ յուրաքանչյուր 16 000-30 000 ծնունդից 1-ն է։ Բնածին հիպոթիրեոզի (ԲՀ) դեպքերը ժամանակի ընթացքում աճել են՝ հիմնականում նորածնային սկրինինգի լայն կիրառման և ԹՏՀ-ի (TSH) սկրինինգի շեմերի նվազեցման շնորհիվ։ Այս փոփոխությունները նվազեցնում են չբացահայտված ԲՀ դեպքերի թիվը և բարելավում են մեղմ ձևերի հայտնաբերումը։ 1969-2020 թվականների ընթացքում ԲՀ-ի հաղորդված գլոբալ տարածվածությունը կազմել է 4.23-4.28՝ 10 000 նորածնից, ընդ որում արձանագրվել են էական տարբերություններ աշխարհագրական տարածաշրջանների և տարբեր եկամուտ ունեցող երկրների մակարդակների միջև։ Մասնավորապես, ԲՀ-ն առավել տարածված է եղել Արևելյան Միջերկրածովյան տարածաշրջանում և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում, և պակաս տարածված՝ Եվրոպայում և բարձր եկամուտ ունեցող երկրներում։

Բնածին հիպոթիրեոզի դեպքերի գլոբալ տատանումները ավելի քիչ են պայմանավորված էթնիկ տարբերություններով և ավելի հավանական  բացատրություն է յոդի պակասը, վահանաձև գեղձի գենետիկական խանգարումները կամ կիրառվող սկրինինգային մեթոդների տարբերությունները։ Նմանապես, տարածվածության աճը կարող է պայմանավորված լինել վաղաժամ ծնված նորածինների ավելի երկար գոյատևմամբ, մեծ տարիքի մայրերից կենդանի ծնունդների թվի աճով և շրջակա միջավայրի թունավոր նյութերի նկատմամբ ազդեցության մեծացմամբ։

Բնածին հիպոթիրեոզը պայմանավորված է վահանաձև գեղձի բացակայությամբ կամ արատով, և դասակարգվում է հետևյալ կերպ՝

* ագենեզիա՝ 22-42%,
* էկտոպիա՝ 35-42%,
* գեղձի տեղում արատներ (gland in situ)՝ 24-36%։

Նաև հայտնաբերվել է, որ բնածին հիպոթիրեոզը ավելի հաճախ է հանդիպում իգական սեռի նորածինների մոտ և հղիության ժամկետը >40 շաբաթ լինելու դեպքում։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Բնածին արատներ
Կատեգորիա:Նեոնատալոգիա
Կատեգորիա:Ներզատաբանություն
Կատեգորիա:Վահանագեղձ
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ