Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա

մինի|Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով հիվանդի շրթունքներ**Ժառանգական հեմոռագիկ տելանգիէկտազիա**, նաև հայտնի որպես **Օսլեր-Վեբեր-Ռենդյուի հիվանդություն** կամ **համախտանիշ**, հազվադեպ հանդիպող աուտոսոմ-դոմինանտ գենետիկական հիվանդություն, որի ժամանակ մաշկում, լորձաթաղանթներում, թոքերում, լյարդում և ուղեղում ձևավորվում են ոչ նորմալ արյունատար անոթներ:

Այն կարող է հանգեցնել քթային արյունահոսությունների, մարսողական ուղու սուր և քրոնիկ արյունահոսությունների և ախտահարված օրգանից կախված՝ այլ ախտանիշների: Բուժման հիմնական նպատակն է՝ նվազեցնել տելանգիէկտազիաներից առաջացող արյունահոսությունները, իսկ օրգաններում առկա զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները հեռացնելու համար երբեմն իրականացվում է վիրահատություն և այլ միջամտություններ: Քրոնիկ արյունահոսության հետևանքով հիվանդը հաճախ ունենում է երկաթի հավելումների և ներարկումների, իսկ երբեմն՝ արյան փոխներարկման կարիք:

Հիվանդությունը նկարագրել են 19-րդ դարի վերջին և 20-րդ դարի սկզբին սըր Ուիլյամ Օսլերը, Անրի Ժյուլ Լուի Մարի Ռենդյուն և Ֆրեդերիկ Պարկս Վեբերը  որոնց անուններով էլ այն անվանակոչվել է։

## Նշաններ և ախտանիշներ
### Տելեանգիէկտազիաներ
մինի|Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով հիվանդի լեզվի վրա երևում են տելեանգիէկտազիաներՏելանգիէկտազիաները կարող են առաջանալ մաշկի վրա, քթի լորձաթաղանթում և մարսողական ուղիներում: Ամենատարածված ախտանիշը քթային արյունահոսությունն է (էպիստաքսիս), որը հաճախ դրսևորվում է դեռևս մանկական տարիքից և դիտվում է այս հիվանդությամբ տառապող մարդկանց 90-95%-ի մոտ: Մաշկի և բերանի խոռոչի վնասվածքներն ավելի հազվադեպ են արյունահոսում, սակայն գեղագիտական առումներով կարող են անհանգստացնել։ Դրանք հանդիպում են հիվանդների մոտ 80%-ի մոտ: Մաշկի վնասվածքները բնորոշ են շրթունքներին, քթին, մատներին և դեմքի այն հատվածներին, որոնք ենթարկվում են արևի ճառագայթների ազդեցությանը: Դրանք հայտնվում են հանկարծակի, և ժամանակի ընթացքում դրանց քանակն ավելանում է:

Թեև մեծամասնության մոտ ախտահարումներն ընթանում են անախտանիշ, հիվանդների մոտ 20%-ն ունենում է մարսողական ուղու սիմպտոմատիկ ախտահարումներ: Ախտահարված օջախները կարող են պարբերաբար արյունահոսել, ինչը հազվադեպ է լինում նկատելի (օրինակ՝ արյունոտ փսխման կամ սև կղանքի տեսքով), սակայն ի վերջո կարող է հանգեցնել օրգանիզմում երկաթի պաշարների սպառման՝ առաջացնելով երկաթ պակասուրդային սակավարյունություն:

### Զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ
մինի|Մեծ չափերի զարկերակ-երակային մալֆորմացիա գլխուղեղի ձախ կիսագնդում։Զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները առաջանում են խոշոր օրգաններում, հիմնականում՝ թոքերում (50%), լյարդում (30-70%) և ուղեղում (10%), հազվադեպ՝ (<1%) հանդիպում են ողնուղեղում:

Թոքերի անոթային արատները կարող են առաջացնել մի շարք խնդիրներ։ Նորմայում թոքերը արյան հոսքից «զտում են» բակտերիաները և արյան մակարդուկները։ Զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները շրջանցում են թոքերի մազանոթային ցանցը, որի հետևանքով բակտերիաները կարող են թափանցել գլխուղեղ և առաջացնել աբսցես (թարախակույտ), իսկ թափանցած թրոմբները կարող են հանգեցնել ինսուլտի։ ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիան թոքային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների ամենատարածված պատճառն է (70-80%): Չնայած թոքային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներից արյունահոսությունը համեմատաբար հազվադեպ է, այն կարող է առաջացնել արյունախխում կամ հեմոթորաքս (արյան կուտակում կրծքավանդակի խոռոչում): Թոքերի խոշոր անոթային արատների պատճառով աջ փորոքից եկող թթվածնով աղքատ արյանը շրջանցում է ալվեոլները, ինչը նշանակում է, որ այդ արյունը թթվածին կլանելու հնարավորություն չի ունենում: Այն կարող է հանգեցնել հևոցի: Խոշոր զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները կարող են առաջացնել դժվարաշնչություն, որն ավելի արտահայտված է նստած վիճակում։ Սա հավանաբար պայմանավորված է մարմնի դիրքի հետ կապված արյան հոսքի փոփոխություններով: Շատ խոշոր զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները առաջացնում են թթվածնի կլանման անկարողություն, ինչը կարող է արտահայտվել ցիանոզով, «թմբկափայտ եղունգների» ախտանիշով և աուսկուլտացիայի ժամանակ թոքի ախտահարված հատվածում լսվող դզզացող բնույթի աղմուկով:

Լյարդում զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների առաջացրած ախտանիշները կախված են արյունատար անոթների միջև ձևավորված աննորմալ միացումների տեսակից: Եթե միացումը զարկերակների և երակների միջև է, մեծ քանակությամբ արյուն օրգանները շրջանցում է, ինչի հետևանքով ավելանում է սրտի արտամղումը: Ի վերջո զարգանում է սրտային կանգային անբավարարություն՝ ուղեկցվելով հևոցով, ոտքերի այտուցվածությամբ և այլ ախտանիշներով: Եթե շունտն առաջանում է դռներակի և լյարդի արյունատար անոթների միջև, կարող է առաջանալ դռներակային գերճնշում (պորտալ հիպերտենզիա), որի հետևանքով կերակրափողում ձևավորվում են կոլատերալ արյունատար անոթներ (կերակրափողի վարիկոզ լայնացում), որոնք կարող են ուժգին արյունահոսել։ Բացի այդ, բարձրացած ճնշումը կարող է հանգեցնել որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակման (ասցիտ): Եթե զարկերակ-երակային մալֆորմացիայում հոսքը հակառակ ուղղությամբ է, դռներակի արյունը լյարդով անցնելու փոխարեն անցնում է անմիջապես երակների մեջ. սա կարող է հանգեցնել լյարդային էնցեֆալոպաթիայի: Հազվադեպ լեղուղիները չեն ստանում արյան մատակարարում, ինչը հանգեցնում է ծանր խոլանգիտի (լեղուղիների բորբոքում): Լյարդի զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները հայտնաբերվում են ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա ունեցող մարդկանց ավելի քան 70%-ի մոտ, սակայն խնդիրներ առաջանում են միայն 10%-ի մոտ:

Գլխուղեղում զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները երբեմն ճնշում են գործադրում՝ հանգեցնելով գլխացավերի: Դրանք կարող են նաև մեծացնել ցնցումների վտանգը, ինչպես ցանկացած ոչ նորմալ հյուսվածք ուղեղում: Ի վերջո, զարկերակ-երակային մալֆորմացիայից արյունահոսությունը կարող է հանգեցնել ներուղեղային արյունազեղման, որն առաջացնում է ինսուլտի ախտանիշներ, օրինակ՝ մարմնի որևէ հատվածի թուլություն կամ խոսքի դժվարացում: Եթե արյունահոսությունը տեղի է ունենում ենթաոստայնային տարածության մեջ (սուբարախնոիդալ արյունազեղում), սովորաբար լինում է ուժեղ, հանկարծակի գլխացավ, գիտակցության մակարդակի անկում և հաճախ՝ մարմնի որևէ հատվածի թուլություն:

### Թոքային գերճնշում
Թոքային գերճնշումը ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի հազվադեպ (<5%), սակայն հետերոգեն բարդություն է: ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի հետ կապված թոքային գերճնշումը կարող է առաջանալ տարբեր, իսկ երբեմն՝ համընկնող ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմների հետևանքով, ներառյալ՝ նախամազանոթային թոքային գերճնշումը, հետմազանոթային թոքային գերճնշումը՝ պայմանավորված ձախ փորոքի անբավարարությամբ, և սրտի ուժգնացած արտամղումը, որն առաջանում է զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների պատճառով: Հիմնական ախտանիշներն են՝ հևոց ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ, ծայրամասային այտուցներ, կրծքավանդակի ցավ, հոգնածություն և ուշագնացություն (սինկոպե):

### Այլ նշաններ
Հիվանդների չնչին մասը (SMAD4 (MADH4) մուտացիաներ ունեցողները) հաստ աղիքում ունենում են բազմաթիվ բարորակ պոլիպներ, որոնք կարող են արյունահոսել կամ վերածվել կոլոռեկտալ քաղցկեղի: Նաև պարզվել է, որ թրոմբոզի ռիսկը (հատկապես երակային թրոմբոզի) ևս կարող է մեծանալ: Ենթադրվում է, որ ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա ունեցողները կարող են ունենալ թեթև արտահայտված իմունային անբավարարություն, հետևաբար նրանք գտնվում են վարակային հիվանդությունների զարգացման բարձր ռիսկի խմբում։

## Գենետիկա
աջից|մինի|Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիան ժառանգվում է աուտոսոմ-դոմինանտ տիպով։ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիան  ժառանգման աուտոսոմ-դոմինանտ գենետիկական խանգարում է: Այս հիվանդության ախտանիշներն ունեցող այն անձինք, որոնք չունեն հիվանդությամբ տառապող հարազատներ, կարող են ունենալ նոր մուտացիա: Հոմոզիգոտության դեպքում դիտվում է ներարգանդային մահ (in utero):

Հայտնի են ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի հինգ գենետիկական տեսակներ: Դրանցից երեքը կապված են կոնկրետ գեների հետ, մինչդեռ մնացած երկուսը ներկայումս ասոցացվում են միայն որոշակի լոկուսի (տեղակայման) հետ: ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա-ի բոլոր դեպքերի ավելի քան 80%-ը պայմանավորված է կամ ENG, կամ ACVRL1 գեների մուտացիաներով:  Ընդհանուր առմամբ հայտնի են ավելի քան 600 տարբեր մուտացիաներ:Ամենայն հավանականությամբ որոշակի պոպուլյացիաներում գերակշռում է տեսակներից որևէ մեկը, սակայն տվյալները հակասական են: MADH4 մուտացիաները, որոնք ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայից բացի առաջացնում են նաև հաստ աղիքի պոլիպոզ, հիվանդություն առաջացնող մուտացիաների մոտ 2%-ն են: Ներկայումս հաստատված չէ MADH4-ից բացի, ENG և ACVRL1 գեների մուտացիաների՝ կոնկրետ ախտանիշների առաջացումը, թեև որոշ հետազոտության տվյալներ հուշում են, որ ENG մուտացիաներն մեծ հավանականությամբ առաջացնում են թոքերի ախտահարումներ, ACVRL1 մուտացիաները կարող են առաջացնել լյարդի ախտահարումներ, իսկ թոքային գերճնշումը  բնորոշ է ACVRL1 մուտացիա ունեցող մարդկանց: Նույն մուտացիաներն ունեցող մարդիկ կարող են ունենալ ախտանիշների տարբեր բնույթ և ծանրություն, ինչը թույլ է տալիս ենթադրել, որ լրացուցիչ գեները կամ այլ ռիսկի գործոնները կարող են որոշել ախտահարումների զարգացման արագությունը։ Դրանք դեռևս բացահայտված չեն։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|TGF-β ազդանշանային ուղու սխեմատիկ պատկերը․ Էնդոգլինը (դեղին) անհրաժեշտ է ազդանշանի փոխանցման համար։ Լիգանդը (կապույտ) միանում է ընկալչային համալիրին. կարմիրը  II տիպի ընկալչային սպիտակուց է, որն ակտիվացնում է I տիպի ընկալչային սպիտակուցը (փիրուզագույն), օրինակ՝ alk-1-ը։ Վերջինս իր հերթին ֆոսֆորիլացնում է SMAD-ի վրա հիմնված կորիզային տրանսկրիպցիոն գործոնը (կանաչ և մանուշակագույն)։Կա կարծիք, որ ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի ժամանակ տելանգիէկտազիաները և զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներն առաջանում են անգիոգենեզի՝ գոյություն ունեցող անոթներից նոր արյունատար անոթների զարգացման գործընթացի փոփոխությունների հետևանքով։ Նոր արյունատար անոթի զարգացումը պահանջում է տարբեր տեսակի բջիջների՝ մասնավորապես էնդոթելի, հարթ մկանների բջիջների և պերիցիտների ակտիվացում և միգրացիա։ Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի մուտացիաների ազդեցության հստակ մեխանիզմը դեռևս պարզ չէ. ամենայն հավանականությամբ դրանք խախտում են անոթներում պրո- և հակաանոթածնային (հակաանգիոգեն) ազդանշանների հավասարակշռությունը։ Տելանգիէկտազիաների պատն անսովոր փխրուն է, ինչով էլ բացատրվում է այդ անոթների արյունահոսելու հակումը.։

Մինչ օրս հայտնի բոլոր գեները, որոնք կապված են ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի հետ, կոդավորում են TGF-β ազդանշանային ուղու սպիտակուցները։ Սա սպիտակուցների  խումբ է, որը մասնակցում է տրանսֆորմացնող աճի գործոն-բետա (TGF-β) սուպերընտանիքի հորմոնների (տրանսֆորմացնող աճի գործոն-բետա, ոսկրային մորֆոգենետիկ սպիտակուց և աճի տարբերակման գործոն), մասնավորապես՝ BMP9/GDF2-ի և BMP10-ի ազդանշանների փոխանցմանը (տրանսդուկցիա)։ Հորմոնները չեն թափանցում բջջի ներս, այլ միանում են բջջաթաղանթի վրա գտնվող ընկալիչներին։ Վերջիններս ակտիվացնում են այլ սպիտակուցներ, ապահովելով՝ բջջի գոյատևումը, պրոլիֆերացիան (բջիջների թվի ավելացում), տարբերակումը (բջիջների մասնագիտացում)։

Հորմոնալ ազդանշանի լիարժեք տրանսդուկցիայի համար անհրաժեշտ է սպիտակուցների համակցություն՝ երկուական տեսակի սերին/թրեոնին-սպեցիֆիկ կինազային թաղանթային ընկալիչներ և էնդոգլին։ Հորմոնին միանալիս II տիպի ընկալչային սպիտակուցները ֆոսֆորիլացնում են (փոխանցում են ֆոսֆատային խումբ) I տիպի ընկալչային սպիտակուցներին (որոնցից մեկը Alk-1-ն է), որոնք էլ իրենց հերթին ֆոսֆորիլացնում են SMAD սպիտակուցների համալիրը (հիմնականում SMAD1, SMAD5 և SMAD8)։ Սրանք միանում են SMAD4-ին և տեղափոխվում բջջի կորիզ, որտեղ հանդես են գալիս որպես տրանսկրիպցիոն գործոններ և մասնակցում են որոշակի գեների տրանսկրիպցիային։ Բացի SMAD ուղուց, թաղանթային ընկալիչներն ազդում են նաև MAPK ուղու վրա, որը լրացուցիչ ազդեցություն ունի բջիջների վարքի վրա։ Ե՛վ Alk-1-ը, և՛ էնդոգլինը արտահայտվում են գերազանցապես էնդոթելում, ինչով էլ բացատրվում է հիմնականում արյունատար անոթների ախտահարումը։ ENG և ACVRL1 գեների մուտացիաները հիմնականում հանգեցնում են  ոչ թե համապատասխան սպիտակուցների գործառույթի խանգարման, այլ դրանց թերարտադրության։

## Ախտորոշում
Ախտորոշման մեթոդները առաջին հերթին կիրառվում են հիվանդությունը հաստատելու, հետո նաև բարդություններն հայտնաբերելու համար։

### Տելեանգիէկտազիաներ
մինի|Մարսողական համակարգի անոթային ախտահարման օջախՄաշկի և բերանի խոռոչի տելանգիէկտազիաները (մազանոթների լայնացումները) տեսանելի են ֆիզիկալ զննման ժամանակ, իսկ քթի խոռոչի վնասվածքները կարող են հայտնաբերվել քթըմպանի էնդոսկոպիայի կամ լարինգոսկոպիայի միջոցով։ Քթային արյունահոսությունների ծանրությունը կարող է օբյեկտիվորեն գնահատվել աղյուսակով հարցաշարի օգնությամբ, որտեղ գրանցվում են արյունահոսության դրվագների քանակը և դրանց տևողությունը։

Մարսողական ուղու տելանգիէկտազիաները կարող են հայտնաբերվել էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիայի միջոցով (կերակրափողի, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի էնդոսկոպիկ հետազոտություն)։ Այս միջամտությունը սովորաբար իրականացվում է այն դեպքում, եթե առկա է անեմիա (սակավարյունություն), որն ավելի արտահայտված է, քան կարելի էր ակնկալել, կամ եթե առկա են ուժեղ արյունահոսության նշաններ (արյունային փսխում, սև կղանք)։ Եթե էնդոսկոպիայի ժամանակ հայտնաբերված վնասվածքների քանակը քիչ է, բարակ աղիքի մնացած հատվածը կարող է հետազոտվել պատճային էնդոսկոպիայի միջոցով, որի ժամանակ պացիենտը կուլ է տալիս պատիճաձև սարք՝ հագեցած տեսախցիկով, որը մարսողական ուղու պատկերը փոխանցում է շարժական թվային ձայնագրիչին։

### Զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ
Զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների հայտնաբերումը ներառում է առավել հաճախ ախտահարվող օրգանների բժշկական պատկերավորման մանրակրկիտ հետազոտություններ։ Ոչ բոլոր զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների դեպքում են առկա ախտանիշներ կամ դրանց առաջացման ռիսկ, այդ պատճառով հետազոտությունների իրականացման և մեթոդների ընտրության որոշումները հաճախ կայացվում են բուժառուների հետ համատեղ:

Թոքային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները կարող են կասկածվել կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ թոքերի փոփոխված պատկերի, կամ պուլսօքսիմետրիայի և զարկերակային արյան գազերի որոշման ժամանակ հայտնաբերված թթվածնաքաղցի հիման վրա: Կոնտրաստային էխոսրտագրությունը կարող է կիրառվել որպես սքրինինգային մեթոդ՝ թոքային զարկերակների և երակների միջև անոթային ոչ նորմալ միացումները հայտնաբերելու համար: Երակի մեջ ներարկվում է «թափահարված» ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներարկումը, որից հետո իրականացվում է սրտի ուլտրաձայնային հետազոտություն: Նորմայում թոքերը շրջանառությունից հեռացնում են օդի մանր պղպջակները, ուստի դրանք տեսանելի են լինում միայն աջ նախասրտում և աջ փորոքում: Զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների առկայության դեպքում պղպջակները հայտնվում են ձախ նախասրտում և ձախ փորոքում՝ սովորաբար աջ կողմում հայտնվելուց 3-10 սրտային ցիկլ անց: Այն տեղի է ունենում ավելի դանդաղ, քան սրտի արատների դեպքում, քանի որ այդ դեպքում առկա են անմիջական հաղորդակցումներ սրտի աջ և ձախ կողմերի միջև: Պղպջակների մեծ քանակն ավելի հավանական է դարձնում զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների առկայությունը: Այնուամենայնիվ, սա կատարյալ մեթոդ չէ, քանի որ կարող է բաց թողնել փոքր զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները և ցույց չի տալիս դրանց հստակ տեղակայումը: Հաճախ թոքի ախտահարված օջախները հայտնաբերելու համար օգտագործվում է կոնտրաստային համակարգչային շերտագրություն, մեթոդի զգայունությունը գերազանցում է 90%-ը: Ժամանակակից ՀՇ սկաներների դեպքում հնարավոր է խուսափել կոնտրաստային նյութի ներարկումից: Էխոսրտագրությունը կիրառվում է նաև թոքային գերճնշման կամ լյարդի մեծ օջախների հետևանքով առաջացած սրտային անբավարարության կասկածի դեպքում: Երբեմն դրան հաջորդում է սրտի կաթետերիզացումը՝ սրտի խոռոչներում ճնշումը չափելու համար:մինի|Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով հիվանդի լյարդի ՀՇ, որտեղ երևում են անոթային մալֆորմացիաները` ոչ հոմոգեն պատկերով։Լյարդի զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ կարող են կասկածվել արյան մեջ լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերի շեղումների, սրտային անբավարարության ախտանիշների զարգացման, դեղնուկի կամ լյարդի գործառույթի խանգարման և այլ նշանների հիման վրա։ Սկզբնական հետազոտության ամենահուսալի մեթոդը լյարդի դոպլեր ուլտրաձայնային հետազոտությունն է (սոնոգրաֆիա), որն ունի շատ բարձր զգայունություն լյարդի անոթային  ախտահարման օջախները հայտնաբերելու համար։ Անհրաժեշտության դեպքում  զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների բնութագրման համար կարող է կիրառվել նաև կոնտրաստային ՀՇ։ Լյարդի սկանավորման ժամանակ հաճախ հանդիպում են օջախային հանգուցային հիպերպլազիայով պայմանավորված պատահական հայտնաբերված հանգույցներ, որոնք ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով բուժառուների մոտ  հանդիպում են հարյուր անգամ ավելի հաճախ, քան ընդհանուր բնակչության մոտ։ Այն լյարդի չարորակ ուռուցքներից տարբերակելու համար սովորաբար օգտագործում են ուռուցքային մարկերներ և լրացուցիչ պատկերավորման հետազոտություններ։

Գլխուղեղի զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները կարող են հայտնաբերվել ՀՇ անգիոգրաֆիայի կամ մագնիսառեզոնանսային անգիոգրաֆիայի (ՄՌԱ) միջոցով։ ՀՇ-ն ավելի լավ է ցույց տալիս բուն անոթները, իսկ ՄՌՇ տալիս է ավելի մանրամասն տեղեկատվություն զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների և շրջակա ուղեղային հյուսվածքի փոխհարաբերության մասին։ Ընդհանուր առմամբ, խորհուրդ է տրվում ՄՌՇ հետազոտությունը։

Հանդիպում են անոթային մալֆորմացիաների տարբեր տեսակներ՝ զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ, միկրո զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ, տելանգիէկտազիաներ և զարկերակ-երակային խուղակներ։

Եթե նախատեսվում է իրականացնել վիրահատություն, էմբոլիզացիա կամ այլ բուժում, անոթների մասին բավարար մանրամասներ ստանալու համար կարող է պահանջվել ուղեղային անգիոգրաֆիա։ Այս միջամտությունը ունի ինսուլտի զարգացման ռիսկ (0.5%), այդ պատճառով իրականացվում է միայն հատուկ ցուցումներով։ Վերջին մասնագիտական ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս, որ կասկածելի կամ հաստատված ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով բոլոր երեխաները վաղ տարիքում անցնեն գլխուղեղի ՄՌՇ՝ հայտնաբերելու համար այն զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները, որոնք կարող են լուրջ բարդություններ առաջացնել։ Այլ մասնագետներ կարծում են, որ նրանք, ովքեր չունեն նյարդաբանական ախտանիշներ, չունեն սքրինինգային հետազոտության կարիք, քանի որ սքրինինգի ժամանակ հայտնաբերված օջախների մեծ մասը բուժում չի պահանջում։

### Գենետիկ թեստավորում
ENG, ACVRL1 և MADH4 մուտացիաների հայտնաբերման համար գոյություն ունեն գենետիկ թեստեր: Ախտորոշման համար թեստավորումը միշտ չէ, որ անհրաժեշտ է, քանի որ ախտանիշները հաճախ բավարար են հիվանդությունը այլ հիվանդություններից տարբերակելու համար: Սակայն կան իրավիճակներ, երբ թեստավորումը կարող է հատկապես օգտակար լինել. հաստատված ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա ունեցող ծնողների երեխաները կամ երիտասարդները կարող են ունենալ սահմանափակ ախտանիշներ, սակայն լինել վերոհիշյալ բարդությունների ռիսկի խմբում: Եթե հիվանդ ծնողի մոտ մուտացիան հայտնի է, ապա երեխայի մոտ դրա բացակայության դեպքում սքրինինգային հետազոտությունների անհրաժեշտություն չի լինում: Գենետիկ թեստը կարող է հաստատել ախտորոշումը այն անձանց մոտ, որոնք ունեն քիչ ախտանիշներ։

ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի գենետիկ ախտորոշումը բարդ է, քանի որ մուտացիաները տեղի են ունենում փոխկապակցված գեների բազմաթիվ տարբեր հատվածներում, և չկան առանձնահատուկ մուտացիաներ, որոնք հանդիպում են շատ բարձր հաճախականությամբ: Հաջորդականության վերլուծությունը (Sequence analysis) համարվում է ամենաարդյունավետ մոտեցումը (զգայունությունը՝ 75%): Լրացուցիչ թեստերը կիրառվում են մեծ դելեցիաները (հատվածի կորուստ) և դուպլիկացիաները (կրկնապատկում) հայտնաբերելու համար (ավելացնում է զգայունությունը ևս 10%-ով): Այս գեներում հայտնաբերված ոչ բոլոր մուտացիաներն են կապված հիվանդության հետ: MADH4 գենի մուտացիաները սովորաբար կապված են յուվենիլ պոլիպոզի (juvenile polyposis) հետ: Նման մուտացիայի հայտնաբերումը նշանակում է, որ բուժառուն և նրա հարազատները պետք է հետազոտվեն հաստ աղիքի պոլիպների և ուռուցքների հայտնաբերման համար:

### Ախտորոշման չափանիշներ
Ախտորոշումն իրականացվում է՝ հիմնվելով չորս չափանիշների առկայության վրա, որոնք հայտնի են որպես «Կյուրասաոյի չափանիշներ»։ Եթե առկա են դրանցից երեքը կամ չորսը, բուժառուն ունի «հաստատված ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա», մինչդեռ երկուսի առկայության դեպքում համարվում է «հավանական ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա»․

* Ինքնաբեր, կրկնվող քթային արյունահոսություններ
* Բնորոշ օրգաններում բազմաթիվ տելանգիէկտազիաներ
*  ներքին օրգաններում հաստատված զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ (թոք, լյարդ, ուղեղ, ողնաշար)
* ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով ախտորոշված առաջին կարգի հարազատ

Չնայած նրան, որ ներքին օրգանի զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ և ընտանեկան պատմություն ունեցող անձի մոտ, ով չունի քթային արյունահոսություն կամ տելանգիէկտազիաներ,  հիվանդությունը չի հաստատվում, ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա հավանականությունը մեծ է,հաշվի առնելով, որ զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները շատ հազվադեպ են հանդիպում ընդհանուր բնակչության մոտ։ Նույնը չի կարելի ասել քթային արյունահոսության և սակավաթիվ տելանգիեկտազիաների մասին,որոնք երկուսն էլ հանդիպում են  ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա չունեցող շատ մարդկանց մոտ։ Անձի ախտորոշման կարգավիճակը կարող է փոխվել կյանքի ընթացքում, քանի որ փոքր երեխաների մոտ կարող են չդրսևորվել բոլոր ախտանիշները։ 16 տարեկանում տասներեք տոկոսը դեռևս մնում է անորոշ, մինչդեռ 60 տարեկանում ճնշող մեծամասնությունը (99%) ունի հստակ ախտորոշում։ Հաստատված ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով բուժառուների երեխաները կարող են պիտակվել որպես «հավանական ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիա»՛։

## Բուժում
ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի բուժումն ախտանշանային է, քանի որ  գոյություն չունի տելանգէկտազիաների և զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների զարգացման վրա անմիջականորեն ազդող բուժում։ Որոշ բուժման մեթոդներ կիրառվում են ընդհանուր բարդությունների զարգացումը կանխելու համար։ Քրոնիկ քթային արյունահոսությունները և մարսողական ուղու արյունահոսությունները  կարող են հանգեցնել սակավարյունության։ Եթե արյունահոսությունն ինքնին հնարավոր չէ ամբողջությամբ դադարեցնել, անեմիան պահանջում է բուժում երկաթի հավելումներով։ Նրանք, ովքեր դրսևորում են անհանդուրժողականություն  երկաթի հաբերի կամ լուծույթների նկատմամբ, ստանում են  երկաթ ներերակային ճանապարհով, իսկ ծանր սակավարյունության դեպքում իրականացնում են արյան փոխներարկում։

ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիաի ժամանակ կիրառվող բուժումների մեծ մասը նկարագրված է մեծահասակների մոտ, իսկ երեխաների բուժման փորձը ավելի սահմանափակ է։ Հղի կանայք գտնվում են բարդությունների առաջացման բարձր ռիսկի գոտում և մանրակրկիտ հետազոտվում են։

### Քթային արյունահոսություններ
Սուր քթային արյունահոսությունը կարող է կառավարվել տարբեր միջոցներով, օրինակ՝ քթի խոռոչի տամպոնադայով՝ օգտագործելով ներծծվող բամբակյա վիրախծուծներ կամ գելեր: Արյունահոսությունը դադարեցնելուց հետո վիրախծուծի հեռացումը կարող է հանգեցնել փխրուն անոթների կրկին բացմանը, ուստի խորհուրդ է տրվում օգտագործել յուղային կամ ատրավմատիկ (ոչ վնասվածքային) վիրախծուծներ: Որոշ բուժառուներ ինքնուրույն սովորում են վիրախծուծ դնելու տեխնիկան՝ առանց բժշկական օգնության արյունահոսությունը դադարեցնելու համար:

Հաճախակի քթային արյունահոսությունները կարելի է մասամբ կանխել՝ քթանցքները խոնավ պահելով և կիրառելով աղային լուծույթներ, էստրոգեն պարունակող քսուքներ կամ տրանեքսամաթթու։ Սրանք ունեն քիչ կողմնակի ազդեցություններ և որոշ չափով օգնում են: Եթե պարզ միջոցներն անարդյունավետ են, օգտագործվում են լրացուցիչ մեթոդներ։ Դեղորայքային թերապիան ներառում է բերանացի ընդունմամբ տրանեքսամաթթու և էստրոգեն: Սրանց արդյունավետությունը այնքան էլ մեծ չէ։ Տղամարդիկ էստրոգենի նկատմամբ ունեն ցածր հանդուրժողականություն, իսկ դաշտանադադարային տարիքի կանանց մոտ կարող է մեծացնել քաղցկեղի և սրտի հիվանդությունների ռիսկը: Կոագուլյացիան և այրումը կարող է նվազեցնել տելանգիէկտազիաներից առաջացող արյունահոսությունը: Խորհուրդ է տրվում կիրառել նվազագույն ջերմաստիճան և ժամանակ՝  քթի միջնապատի թափածակման առաջացումը և լորձաթաղանթի վնասումը կանխելու համար: Սկլերոթերապիայի ժամանակ ներարկվում է օդափոխված գրգռիչ նյութ (օրինակ՝ նատրիումի տետրադեցիլ սուլֆատ) անմիջապես տելանգիէկտազիայի մեջ, ինչի հետևանքով անոթը կոլապսի է ենթարկվում և կարծրանում՝ վերածվելով սպիական հյուսվածքի:

Երբեմն իրականացնում են անոթների էմբոլիզացիա ինտերվենցիոն ռադիոլոգիայի միջոցով: Կաթետրը ներս է մտցվում զարկերակի միջով մինչև վերին ծնոտային զարկերակ, որտեղ ներարկվում են անոթը խցանող մասնիկներ: Այս միջամտության արդյունքը սովորաբար կարճատև է և առավել նպատակահարմար է ծանր արյունահոսությունների ժամանակ:

Արյունահոսության կրկնությունը նվազեցնելու համար կիրառվում են հակա-VEGF նյութեր (օրինակ՝ բևացիզումաբ/Ավաստին, պազոպանիբ, թալիդոմիդ): Սրանք խոչընդոտում են նոր արյունահոսության հակված անոթների առաջացումը: Թալիդոմիդը համարվում է վերջին գծի թերապիա՝ պտղի համար վտանգավոր լինելու (տերատոգեն) և նյարդաբանական խնդիրներ առաջացնելու պատճառով: Պոմալիդոմիդը զգալիորեն նվազեցնում է արյունահոսության ծանրությունը և բարելավում կյանքի որակը : Շատ բժիշկներ նախընտրում են Բևացիզումաբը,  քանի որ այն զգալիորեն նվազեցնում է արյունահոսությունը՝ առանց համակարգային կողմնակի ազդեցությունների:

Եթե այլ մեթոդները ձախողվում են, կիրառվում են վիրահատական լուծումներ.

# Միջնապատային դերմոպլաստիկա (Սաունդերսի վիրահատություն)՝ քթանցքների ներսում մաշկի փոխպատվաստում,
# Յանգի վիրահատություն՝ քթանցքների ամբողջական վիրահատական փակում:

### Մաշկ և աղեստամոքսային ուղի
ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի մաշկային ախտահարումները կարող են այլանդակել մաշկը և արձագանքում են երկար իմպուլսային Nd:YAG լազերով բուժմանը: Մատների ծայրերի մաշկային ախտահարումները երբեմն կարող են արյունահոսել և ցավ պատճառել: Այս խնդիրը լուծելու համար երբեմն անհրաժեշտ է լինում մաշկի փոխպատվաստում:

Մարսողական ուղու ախտահարումները՝ թեթև արյունահոսությունը և դրա հետևանքով առաջացած թեթև սակավարյունությունը բուժվում են երկաթի հավելումներով, որևէ յուրահատուկ բուժում չի նշանակվում: Հորմոնալ բուժման և տրանեքսամաթթվի վերաբերյալ  արյունահոսությունը և սակավարյունությունը նվազեցնելու մասին տվյալները սահմանափակ են: Ծանր սակավարյունությունը կամ ծանր արյունահոսության դրվագները բուժվում են էնդոսկոպիկ արգոնային պլազմային կոագուլյացիայի (APC) կամ հայտնաբերված ախտահարման լազերային բուժման միջոցով։ Բուժման բազմակի փորձեր չեն արվել, քանի որ չի արդարացվել բուժման սպասված արդյունքը: Հանկարծակի, շատ ուժեղ արյունահոսությունը բնորոշ չէ, դրա առկայության դեպքում անհրաժեշտ է դիտարկել այլընտրանքային պատճառներ (օրինակ՝ պեպտիկ խոց), նման դեպքերում կարող է օգտագործվել անոթի էմբոլիզացիա:

### Թոքային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ
Թոքերի ախտահարումները հայտնաբերվելուց հետո բուժվում են արյունահոսության դրվագները և ուղեղի էմբոլիան կանխելու համար: Բուժումն հատկապես իրականացվում է այն ախտահարումների դեպքում, որոնք ունեն 3 մմ կամ ավելի մեծ սնուցող արյունատար անոթ, քանի որ չբուժելու դեպքում երկարաժամկետ բարդությունների առաջացման հավանականությունն ավելի մեծ է։ Ներկայիս ամենաարդյունավետ թերապիան էմբոլիզացիան է՝ անջատվող մետաղական պարույրներով կամ խցաններով:

Միջամտության ժամանակ իրականացվում է խոշոր երակի պունկցիա (սովորաբար ընդհանուր անզգայացման տակ), որին հաջորդում է կաթետերի անցկացումը աջ փորոքով դեպի թոքային զարկերակ, որից հետո ներարկվում է ռադիոկոնտրաստ նյութ՝ զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները  տեսնելու համար (թոքային անգիոգրաֆիա): Երբ ախտահարումը հայտնաբերվում է, տեղադրվում են պարույրներ, որոնք արգելափակում են արյան հոսքը և թույլ տալիս, որ ախտահարումը ենթարկվի հետաճի: Փորձառու մասնագետների իրականացրած միջամտությունը սովորաբար շատ արդյունավետ է և ունի սահմանափակ կողմնակի ազդեցություններ, սակայն ախտահարումները կարող են կրկնվել, ևհնարավոր է պահանջվեն հետագա փորձեր: ՀՇ անգիոգրաֆիայի հետազոտությունները կրկնվում են՝ կրկնությունը վերահսկելու համար: Վիրահատական հեռացումն այժմ դեր չունի։

Նրանք, ովքեր ունեն հստակ թոքային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ, կամ կոնտրաստային էխոսրտագրության աննորմալ պատկեր՝ առանց հստակ տեսանելի ախտահարումների, մտնում են ուղեղի էմբոլիայի ռիսկի խումբ: Հետևաբար, նրանց խորհուրդ է տրվում խուսափել ջրասուզումից, որի ժամանակ արյան հոսքի մեջ կարող են առաջանալ օդի փոքր պղպջակներ, անցնել ուղեղ և առաջացնել կաթված : Հակամանրէային կանխարգելում  խորհուրդ է տրվում այն միջամտությունների ժամանակ, որոնց ընթացքում բակտերիաները կարող են թափանցել արյան հոսք, օրինակ՝ ստոմատոլոգիական միջամտությունները, նաև խորհուրդ է տրվում խուսափել օդի պղպջակներից ներերակային թերապիայի ժամանակ:

### Լյարդային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ
Հաշվի առնելով այն, որ լյարդի զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները սովորաբար առաջացնում են սրտային անբավարարություն պահպանված արտամղման ֆրակցիայով, շեշտը դրվում է դրա բուժման վրա, օգտագործում են միզամուղներ՝ շրջանառվող արյան ծավալը նվազեցնելու համար, աղի և հեղուկի ընդունման սահմանափակում և սրտի անկանոն ռիթմի դեպքում հակաառիթմիկ դեղեր: Սա կարող է բավարար լինել այտուցների և հևոցի ախտանիշները վերացնելու համար: Եթե այս բուժումն արդյունավետ չէ և հանգեցնում է կողմնակի ազդեցությունների կամ բարդությունների, միակ տարբերակը լյարդի փոխպատվաստումն է: Այն իրականացվում է միայն ծանր ախտանիշներ ունեցողների համար, քանի որ այն ունի մոտ 10% մահացություն, սակայն հաջողության դեպքում հանգեցնում է լավ արդյունքների: Լյարդի փոխպատվաստման հստակ ցուցումը դեռևս լիովին հաստատված չէ: Էմբոլիզացիոն բուժումը  խորհուրդ չի տրվում, քանի որ բուժառուների մի մասի մոտ այն հանգեցրել է ծանր բարդությունների:

Լյարդի հետ կապված այլ բարդությունները (պորտալ գերճնշում, կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացում, ասցիտ, լյարդային էնցեֆալոպաթիա) բուժվում են ցիռոզի բուժման մեթոդներով, թեև տրանսյուգուլյար ներլյարդային դռներակա-համակարգային շունտավորման կիրառումը խորհուրդ չի տրվում։

### Ուղեղային զարկերակ-երակային մալֆորմացիաներ
Գլխուղեղի զարկերակ-երակային մալֆորմացիաների բուժման մեթոդը կախված է դրանց առաջացրած ախտանիշներից (օրինակ՝ նոպաներ կամ գլխացավեր): Արյունահոսության ռիսկը կանխատեսվում է նախկինում տեղի ունեցած արյունազեղման դրվագներով և այն հանգամանքով, թե արդյոք ՀՇ անգիոգրաֆիայի (CTA) կամ ՄՌ անգիոգրաֆիայի (MRA) պատկերում զարկերակ-երակային մալֆորմացիան երևում է որպես խորանիստ կամ ունի խորը երակային դրենաժ: Զարկերակ-երակային մալֆորմացիայի չափը և անևրիզմաների առկայությունը ավելի քիչ նշանակություն ունեն: Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի դեպքում որոշ ախտահարումներ (բարձր հոսքով զարկերակերակային խուղակներ) հակված են առաջացնել ավելի շատ խնդիրներ,ուստի բուժումը հիմնավորված է: Այլ զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները ժամանակի ընթացքում կարող են առանց միջամտության հետաճել: Հասանելի են տարբեր մեթոդներ՝ կախված զարկերակ-երակային մալֆորմացիայի տեղակայումից և չափից՝ վիրահատություն, ճառագայթային բուժում և էմբոլիզացիա: Երբեմն նույն ախտահարման համար կիրառվում են բազմաթիվ մեթոդներ:

Հիմնվելով բուժման ռիսկերի վրա՝  կարող է առաջարկվել վիրահատություն (կրանիոտոմիայի՝ գանգաբացման միջոցով, բաց գլխուղեղային վիրահատություն)։ Դրանք որոշվում են Շպեցլեր-Մարտինի սանդղակով (I-V աստիճան): Այս ցուցանիշն ավելի բարձր է ավելի մեծ ախտահարումների դեպքում, որոնք մոտ են ուղեղի կարևոր կառուցվածքներին և ունեն խորը երակային դրենաժ: Բարձր աստիճանի ախտահարումները (IV և V) ունեն բարձր ռիսկ, և այդ դեպքերում վիրահատություն սովորաբար չի առաջարկվում: Եթե ախտահարումը փոքր է, բայց մոտ կենսականորեն կարևոր կառուցվածքներին) կարող է կիրառվել ռադիովիրաբուժություն (օգտագործելով թիրախային ճառագայթային թերապիա, օրինակ՝ գամմա-դանակի միջոցով):

Էմբոլիզացիան կարող է կիրառվել փոքր ախտահարումների դեպքում, որոնք ունեն միայն մեկ սնուցող անոթ:

### Փորձարարական բուժում
Կլինիկական փորձարկումներում հետազոտվել են հակաանգիոգենետիկ (անոթների առաջացումն արգելակող) մի քանի դեղամիջոցներ, որոնք հաստատված են այլ հիվանդությունների, օրինակ՝ քաղցկեղի բուժման համար: Օրինակ՝ բևացիզումաբ հակա-VEGF հակամարմինը մի քանի հետազոտություններում օգտագործվել է ոչ պաշտոնական ցուցումով (off-label): Մեկ այլ կլինիկական փորձարկման ժամանակ բևացիզումաբի ներարկումը կապվել է սրտի արտամղման նվազման և հիվանդների մոտ քթային արյունահոսության դրվագների տևողության ու քանակի կրճատման հետ:

Ըստ հետազոտությունների՝ հակաանգիոգեն դեղամիջոցներից Թալիդոմիդը նույնպես ունեցել է բարենպաստ ազդեցություն ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայով հիվանդների համար: Պարզվել է, որ թալիդոմիդով բուժումը խթանում է անոթների հասունացումը ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի փորձարարական մկնային մոդելում և հիվանդների փոքր խմբի մեծամասնության մոտ նվազեցնում է քթային արյունահոսությունների ծանրությունն ու հաճախականությունը : Այս բուժումը ստացած բուժառուների մոտ բարձրացել է արյան հեմոգլոբինի մակարդակը՝ որպես արյունահոսության նվազման և արյունատար անոթների կայունացման արդյունք:

## Համաճարակաբանություն
Աշխարհի բազմաթիվ տարածաշրջաններում իրականացված պոպուլյացիոն հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիան գրեթե բոլոր պոպուլյացիաներում հանդիպում է մոտավորապես նույն հաճախականությամբ՝ շուրջ 1-ը 5000-ի հարաբերությամբ: Որոշ տարածքներում այն շատ ավելի տարածված է. օրինակ՝ Ֆրանսիայի Օ-Ժյուրա (Haut Jura) տարածաշրջանում հաճախականությունը 1:2351 է՝ երկու անգամ ավելի,  քան այլ պոպուլյացիաներում: Սա վերագրվում է «հիմնադրողի էֆեկտին» (founder effect), որի դեպքում այն բնակչությունը, որն ունի քիչ թվով նախնիներ, ունենում է որոշակի գենետիկական հատկանիշի բարձր հաճախականություն, քանի որ այդ նախնիներից մեկը կրել է տվյալ հատկանիշը: Ապացուցվել է, որ Օ-Ժյուրայում սա ACVRL1 գենի որոշակի մուտացիայի արդյունք է (անվանված՝ c.1112dupG կամ c.1112_1113insG): Ժառանգական հեմոռագիկ տելեանգիէկտազիայի ամենաբարձր հաճախականությունը՝ 1:1331, արձանագրվել է Բոնեյրում և Կուրասաոյում՝ Կարիբյան ծովի երկու կղզիներում, որոնք պատկանում են Նիդերլանդական Անտիլներին։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անոթային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բնածին արատներ
Կատեգորիա:Գենետիկ հիվանդություններ և խանգարումներ
Կատեգորիա:Ժառանգական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Համախտանիշներ
Կատեգորիա:Սիրտ-անոթային հիվանդություններ