Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա

thumb|Արգանդի միոմաների պատկեր` դրանց հնարավոր տեղակայման օրինակներով
**Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա (ԱԶԷ),** միջամտություն, որի ժամանակ ինտերվենցիոն ռադիոլոգը (ճառագայթաբանը) օգտագործում է կաթետր՝ դեպի արգանդային զարկերակներ փոքր մասնիկներ տեղափոխելու համար, որոնք արգելափակում են արյան մատակարարումը դեպի արգանդի մարմին։ Այս միջամտությունը հիմնականում իրականացվում է արգանդի միոմաների և ադենոմիոզի բուժման համար։ Քանի որ արգանդի միոմաները ամենահաճախ հանդիպող ցուցումն են, այն նաև հաճախ կոչվում է **արգանդի միոմայի էմբոլիզացիա**։ Համեմատած միոմաների վիրահատական բուժման հետ, ինչպիսին է հիստերէկտոմիան, որի ժամանակ կնոջ արգանդը հեռացվում է, արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան կարող է նպատակահարմար լինել այն կանանց համար, որոնք ցանկանում են պահպանել իրենց արգանդը։

Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիայի այլ պատճառներից են հետծննդյան արյունահոսությունը և արգանդի արտերիովենոզ մալֆորմացիաները։

## Բժշկական օգտագործում
Արգանդի միոմաներն արգանդի բարորակ ուռուցքներից ամենահաճախ հանդիպողն են և կազմված են հարթ մկաններից։ Նրանք հաճախ առաջացնում են իրենց չափսերի հետ կապված մեծաթիվ ախտանիշեր, որոնք կարող են բնութագրվել մեջքի ցավով, կոնքի հատվածում ծանրության զգացմամբ, որովայնի փքվածությամբ։ Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան կարող է արվել վերոնշյալ ախտանիշները, ինչպես նաև արգանդի միոմաների պատճառով առաջացած անոմալ կամ առատ արգանդային արյունահոսությունը բուժելու նպատակով։ Միոմաների չափսերը, քանակը և տեղակայումը այս միջամտության հաջող ելքի երեք պոտենցիալ կանխատեսիչներն են։ Մասնավորապես, ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ սուբմուկոզ (ուղղակիորեն արգանդի լորձաթաղանթի տակ գտնվող) միոմաները ցուցաբերել են չափսերի ամենամեծ նվազումը, մինչդեռ սուբսերոզները (արգանդի արտաքին շերտում գտնվող) ունեցել են չափսերի ամենափոքր նվազումը։

Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան կարող է նաև հարմար լինել ադենոմիոզի բուժման համար, երբ արգանդի լորձաթաղանթը սխալ կերպով աճում է արգանդի մկանների մեջ։ Ադենոմիոզի ախտանիշները ներառում են առատ կամ երկարատև դաշտանային արյունահոսություն և ցավոտ դաշտան։

Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան կարող է նաև օգտագործվել արգանդային առատ արյունահոսությունը վերահսկելու համար, բացի միոմաներից, օրինակ՝ հետծննդյան մանկաբարձական արյունահոսության դեպքում։ Շատ կանայք, որոնք ունենում են հետծննդյան արյունահոսություն, կարող են հաջողությամբ բուժվել դեղորայքով կամ արգանդի բալոնային տամպոնադայով։ Սակայն, այն դեպքերում, երբ կանայք շարունակում են արյունահոսել, արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան կարող է լավ տարբերակ լինել։

Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիայի ավելի քիչ տարածված ցուցում է արգանդի զարկերակ-երակային արատների (արտերիովենոզ մալֆորմացիաներ) բուժումը, որոնք կարող են լինել անոմալ արգանդային արյունահոսության կամ կյանքին սպառնացող արյունահոսության պատճառ։ Արգանդի արտերիովենոզ մալֆորմացիաներով կանանց մոտավորապես կեսը ծնվում է դրանցով, իսկ մնացած մասի մոտ դրանք առաջանում են վիրահատական միջամտություններից հետո կամ կարող են պայմանավորված լինել արգանդի ուռուցքներով։

## Հակացուցումներ
Մինչ ԱԶԷ անցնելը, բուժառուն պետք է գնահատվի միջամտության հետևյալ բացարձակ հակացուցումների համար՝ կենսունակ հղիություն, ընթացիկ վարակ, որը չի բուժվում, կամ գինեկոլոգիական չարորակ ուռուցք (բացառությամբ այն դեպքերի, երբ ԱԶԷ-ն օգտագործվում է որպես քաղցկեղի բուժման համար հավելյալ միջամտություն)։ Միջամտության հարաբերական հակացուցումները ներառում են՝ ծանր ալերգիա կոնտրաստ նյութից, քանի որ կոնտրաստ նյութն անհրաժեշտ է միջամտության ընթացքում զարկերակները տեսանելի դարձնելու համար, երիկամների ֆունկցիայի խանգարում, քանի որ կոնտրաստը կարող է վնասել երիկամներին, կամ կոագուլոպաթիա (արյան մակարդելիության խանգարում, որն առաջացնում է երկարատև կամ առատ արյունահոսություն)։ Սակայն, վերը նշված բոլոր հարաբերական հակացուցումները կարող են կառավարվել համապատասխան նախավիրահատական պլանավորման միջոցով։

## Ռիսկեր/Բարդություններ
Լուրջ բարդությունների հաճախականությունը համեմատելի է միոմէկտոմիայի կամ հիստերէկտոմիայի հետ։ Որոշակիորեն ավելի կարճ վերականգնողական շրջանի առավելությունը փոխհատուցվում է փոքր բարդությունների բարձր հաճախականությամբ և սկզբնական միջամտությունից հետո երկուսից հինգ տարվա ընթացքում վիրաբուժական միջամտության անհրաժեշտության մեծ հավանականությամբ։ 15000 կանանց վերլուծությունը ցույց է տվել, որ նրանց մոտ, ովքեր տարել են միոմէկտոմիա, հաջորդ հինգ տարիների ընթացքում միոմաների բուժման համար պահանջվում են ավելի քիչ լրացուցիչ միջամտություններ, ներառյալ հիստերէկտոմիա, քան նրանց մոտ, ովքեր տարել են արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա։

Բարդությունները ներառում են հետևյալը․
* Մահը շատ հազվադեպ հանդիպող բարդություն է, որը կարող է առաջանալ թոքային էմբոլիայի կամ սեպսիսի հետևանքով (թարախ առաջացնող կամ այլ պաթոգեն օրգանիզմների կամ դրանց տոքսինների առկայություն արյան կամ հյուսվածքների մեջ), ինչը հանգեցնում է բազմաթիվ օրգանների անբավարարության։ Թոքային էմբոլիայի պատճառը վերագրվում է այն ժամանակահատվածին, երբ բուժառուները միջամտությունից հետո անշարժ են մնում, ինչը ավելի հավանական է դարձնում խորանիստ երակների թրոմբոզի և հետագա թոքային էմբոլիայի զարգացումը։   
* Միոմաների հյուսվածքի մեռուկացումից առաջացած վարակ, որը հանգեցնում է էնդոմետրիտի (արգանդի ինֆեկցիա), որը հանգեցնում է երկարատև հոսպիտալացման՝ ներերակային հակաբիոտիկների կիրառման համար։ 
* Միոմայի արտամղում (միոմաները դուրս են մղվում հեշտոցով)։ Դրա առաջացումը խիստ փոփոխական է և կախված է արգանդի հյուսվածքի հաստությունում միոմայի տեղակայումից։ Երբ դա տեղի է ունենում, այն ամենից հաճախ տեղի է ունենում բուժումից մոտ 3 ամիս անց։
* Հետէմբոլիզացիայի համախտանիշ՝ բնութագրվում է սուր և/կամ քրոնիկ ցավով, տենդով, տհաճությամբ, սրտխառնոցով, փսխումով և ուժեղ գիշերային քրտնարտադրությամբ․ հեշտոցային տհաճ հոտ, որը գալիս է վարակված, մեռուկացած հյուսվածքից, որը մնում է արգանդի ներսում․ հիստերէկտոմիա՝ վարակի, ցավի կամ էմբոլիզացիայի ձախողման պատճառով։
* Սխալ էմբոլիզացիա միկրոսֆերաների կամ պոլիվինիլ սպիրտի մասնիկների պատճառով, որոնք հոսում կամ թափվում են դեպի օրգաններ կամ հյուսվածքներ, որտեղ դրանք նախատեսված չէին, վնաս հասցնելով այդ օրգաններին կամ մարմնի այլ մասերին, ինչպիսիք են ձվարանները, միզապարկը, ուղիղ աղիքը և հազվադեպ՝ բարակ աղիները, արգանդը, հեշտոցը և ամոթաշրթերը։
* Ձախողում՝ միոմայի շարունակվող աճ, չորս ամսվա ընթացքում կրկնվող աճ։
* Դաշտանադադար՝ դաշտանի յաթրոգեն, ոչ նորմալ դադարեցում և ֆոլիկուլխթանիչ հորմոնների բարձրացում մինչև դաշտանադադարի մակարդակի։ 
* Հեմատոմա, կտրվածքի հատվածում արյան մակարդուկ, թարախ և արյուն պարունակող հեշտոցային արտադրություն, արյունահոսության կտրվածքի հատվածից, հեշտոցային արյունահոսություն, կյանքին սպառնացող ալերգիկ ռեակցիա կոնտրաստ նյութի նկատմամբ։

## Տեխնիկա
thumb|Այն բանից հետո, երբ մուտքը դեպի ազդրային կամ ճաճանչային զարկերակ հաստատվում է ասեղային պունկցիայի միջոցով, ինտերվենցիոն ռադիոլոգները օգտագործում են պատկերային ուղեցույց՝ միջամտությունը իրականացնելու համար: Բժիշկների առջև գտնվող էկրանը ապահովում է իրական ժամանակում գործիքների պատկերը, որոնք օգտագործվում են միջամտության ընթացքում, երբ նրանք շարժվում են դեպի այն զարկերակը, որը նրանք ցանկանում են էմբոլիզացնել (արգելափակել): Էմբոլիզացնող նյութերի ներմուծումը, որոնք օգտագործվում են զարկերակների արգելափակման համար, կարելի է տեսնել նաև իրական ժամանակում:

### Նախավիրահատական նախապատրաստում
Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիայից առաջ բուժառուները պետք է այցելեն կլինիկա իրենց գինեկոլոգի մոտ, վերջերս անցած լինեն Պապ թեստ և էնդոմետրիումի բիոպսիա այն դեպքերում, երբ անոմալ արգանդային արյունահոսությունը հիմնական ախտանիշն է։ Այնուհետև կարող է կատարվել խորհրդատվություն ինտերվենցիոն ռադիոլոգի հետ, ով կատարելու է արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիան, որպեսզի վերջինս կարողանա հավաքել մանրամասն անամնեզ և կատարել ֆիզիկալ զննում։ Վերջերս կատարված ախտորոշիչ տեսապատկերումը, ինչպիսին է կոնքի մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ), նույնպես պետք է վերանայվի ինտերվենցիոն ռադիոլոգի կողմից՝ բացառելու հնարավոր չարորակ ուռուցքը, գնահատելու արգանդի անատոմիան և բուժառուի հետ քննարկելու միոմայի բուժվելու հավանականությունը։

### Միջամտություն
Միջամտությունը իրականացվում է ինտերվենցիոն ռադիոլոգի կողմից գիտակցված սեդացիայի (արթուն վիճակում անզգայացման) ներքո։ Մուտքը սովորաբար կատարվում է ճաճանչային կամ ազդրային զարկերակի միջոցով՝ համապատասխանաբար դաստակի կամ աճուկի շրջանից։ Ընտրված զարկերակի հատվածում մաշկը անզգայացնելուց հետո կատարվում է զարկերակի ասեղային պունկցիա՝ օգտագործելով Սելդինգերի տեխնիկան։ Այնուհետև ֆլյուրոսկոպիկ հսկողության ներքո կաթետրը ներմուծվում է զարկերակ և օգտագործվում է՝ ընտրելու հետագա էմբոլիզացիայի համար արգանդի անոթները։ Արգանդային զարկերակի մակարդակին հասնելուց հետո կատարվում է կոնտրաստով անգիոգրաֆիա՝ կաթետրի տեղակայումը հաստատելու համար, և ներմուծվում է էմբոլիզացնող նյութը (գնդիկներ կամ ուլունքներ)։ Ավելի շատ էմբոլիզացնող նյութի ներմուծման հետ մեկտեղ արյան հոսքը զգալիորեն դանդաղում է։ Ժամանակի ընթացքում արյան հոսքի նվազումը հանգեցնում է միոմայի փոքրացմանը։ Ե՛վ ձախ, և՛ աջ արգանդային զարկերակները պետք է էմբոլիզացվեն, քանի որ միակողմանի ԱԶԷ-ն ունի ձախողման բարձր ռիսկ։ Միջամտությունը կարող է իրականացվել հիվանդանոցում կամ վիրաբուժական կենտրոնում։ Վերջերս աջակցություն է ցուցաբերվել ԱԶԷ-ի իրականացմանը որպես ամբուլատոր միջամտություն, սակայն շատ բժիշկներ նախընտրում են բուժառուների գիշերը պահել հիվանդանոցում՝ ցավը վերահսկելու նպատակով։ Միջամտությունից հետո բուժառուի հսկողությունը կարող է տարբերվել՝ կախված տարբեր հաստատություններից, բայց ընդհանուր առմամբ այն կարող է ներառել այց կլինիկա՝ պրոցեդուրայից հետո 1-3 ամիս հետո, և ՄՌՇ՝ տեսնելու, թե արդյոք միոմաները կրճատվել են՝ ի համեմատ նախավիրահատական ՄՌՇ-ի։

## Վերականգնում
Կանանց ճնշող մեծամասնությունը, որոնք ենթարկվում են են ԱԶԷ-ի, ունենում են անոմալ արգանդային արյունահոսության վերացում և զանգվածային ախտանիշների բարելավում։ Բացի այդ, միջամտությունից հետո բուժառուների գոհունակությունը կազմում է մոտ 80%։ ԱԶԷ-ի թերությունն այն է, որ այն, ըստ երևույթին, պահանջում է միջամտությունների ավելի շատ կրկնում, քան եթե ի սկզբանե կատարվեր վիրահատություն։ Սակայն, ԱԶԷ անցած բուժառուների գոհունակության երկարաժամկետ արդյունքները նման են վիրահատության արդյունքներին, իսկ կարճաժամկետ առավելությունը ԱԶԷ-ի դեպքում հիվանդանոցում ավելի կարճ մնալն է։

Ներկայումս ԱԶԷ-ի և միոմէկտոմիայի միջև հղիության հաճախականությունը համեմատող հետազոտությունների թիվը սահմանափակ է։ Սակայն, 2020 թվականի համակարգային վերլուծությունը, որը գնահատում էր հղիության արդյունքները միոմաների համար իրականացված ԱԶԷ-ից հետո, ցույց տվեց, որ ԱԶԷ-ի և միոմէկտոմիայի միջև հղիության հաճախականությունները համեմատելի են։ Բացի այդ, նրանք պարզել են, որ հղիության հետ կապված բարդությունների մակարդակը այն կանանց մոտ, որոնք ենթարկվել են ԱԶԷ-ին, նման են ընդհանուր բնակչության մակարդակին։ Չնայած այս բացահայտումներին, դեռևս չկան ռանդոմացված վերահսկվող հետազոտություններ, որոնք ուղղակիորեն համեմատում են միոմէկտոմիայի և ԱԶԷ-ի արդյունքները միոմաների բուժման համար, ուստի անհրաժեշտ են հետագա ուսումնասիրություններ՝ որոշելու, թե որ միջամտությունն է տալիս ավելի լավ արդյունքներ։

Ադենոմիոզով կանանց համար արդյունքների վերաբերյալ տվյալները սահմանափակ են։ Այնուամենայնիվ, ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ադենոմիոզով կանանց մոտ 83%-ի մոտ նկատվել է ախտանիշների բարելավում։ Բացի այդ, ախտանիշների բարելավման հաճախականությունը աճել է մինչև 93% այն կանանց մոտ, որոնք ունեցել են և՛ ադենոմիոզ, և՛ միոմաներ։

Ինչ վերաբերում է ծախսերին, Գինեկոլոգիայի ամերիկական պարբերականը հայտնում է, որ արգանդային զարկերակների էմբոլիզացիան արժե 12%-ով ավելի քիչ, քան հիստերէկտոմիան և 8%-ով ավելի քիչ, քան միոմէկտոմիան։

## Պատմություն
ԱԶԷ-ն առաջին անգամ օգտագործվել է 1979 թվականին՝ վերահսկելու հետծննդյան արյունահոսություն ունեցող կնոջ արյունահոսությունը, որը չի բարելավվել վիրահատական բուժումից հետո։ Այդ ժամանակվանից ի վեր ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ԱԶԷ-ն անվտանգ և արդյունավետ միջամտություն է հետծննդյան արյունահոսության համար՝ կանանց ավելի քան 90%-ի մոտ արյունահոսության վերահսկմամբ։ ԱԶԷ-ի նախնական օգտագործումը միոմաներով բուժառուների համար միոմէկտոմիայի ընթացքում արյունահոսությունը սահմանափակելն էր։ 1990-ականներին բժիշկները սկսեցին ընդլայնել ԱԶԷ-ի ցուցումները և սկսեցին այն օգտագործել հատուկ միոմաների բուժման համար։ Նախկինում միոմաների բուժման առաջնային մեթոդներն էին միոմէկտոմիան կամ հիստերէկտոմիան։ Վիրահատության համեմատ՝ ԱԶԷ-ն կարող է շահավետ լինել, քանի որ արյան կորուստը սովորաբար մինիմալ է, հնարավոր է լինում խուսափել վիրահատությունից և ընդհանուր անզգայացումից, վերականգնողական շրջանն ավելի կարճ է, և կանայք կարող են պահպանել իրենց արգանդը (հիստերէկտոմիայի համեմատ)։ Ենթադրվում է, որ ԱԶԷ-ն բուժում է միոմաները՝ ընտրողաբար նվազեցնելով արյան հոսքը դեպի ուռուցք, քանի որ այն ունի արտահայտված անոթավորում, ինչը հանգեցնում է անոմալ արյունահոսության և միոմաների չափսերով պայմանավորված զանգվածային ախտանիշների բարելավմանը։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
*http://www.merciafibroidclinic.com/ 
*Informational resource to help understand uterine fibroids and minimally invasive treatment options, Uterine Fibroid Embolization

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վիրահատական հեռացման ընթացակարգեր