Մեկոնիումային ասպիրացիայի համախտանիշ

**Մեկոնիումային ասպիրացիայի համախտանիշ (ՄԱՀ)**, հայտնի է նաև որպես **նեոնատալ մեկոնիումային ասպիրացիա**, ախտաբանակն վիճակ է, որն ի հայտ է գալիս նորածինների մոտ: Այն նկարագրում է այն նորածինների հիվանդությունների սպեկտրը և ախտաֆիզիոլոգիան, որոնք ծնվել են մեկոնիումով ներկված պտղաջրերով (ՄՆՊ) և որոնց թոքերում առկա է մեկոնիում: Հետևաբար, ՄԱՀ-ն ունի ծանրության լայն սպեկտր՝ կախված նրանից, թե ինչպիսի վիճակներ և բարդություններ են զարգանում ծննդաբերությունից հետո: Բացի այդ, ՄԱՀ-ի ախտաֆիզիոլոգիան բազմագործոնային է և չափազանց բարդ, ինչի պատճառով էլ այն հանդիսանում է հասուն նորածինների հիվանդացության և մահացության հիմնական պատճառը։

*Մեկոնիում* բառը ծագել է հունարեն *mēkōnion* բառից, որը նշանակում է *ափիոնի կակաչի հյութ*, քանի որ Արիստոտելը նկատել էր դրա ունեցած հանգստացնող ազդեցությունը պտղի վրա։

Մեկոնիումը կպչուն, մուգ կանաչ գունավորման նյութ է, որը պարունակում է ստամոքսաղիքային արտազատումներ, ամնիոտիկ հեղուկ, լեղաթթուներ, լեղի, արյուն, լորձ, խոլեսթերին, ենթաստամոքսային գեղձի սեկրետներ, լանուգո, կազեոզ քսուք և բջջային մնացորդներ։ Մեկոնիումը կուտակվում է պտղի աղեստամոքսային տրակտում հղիության երրորդ եռամսյակի ընթացքում և հանդիսանում է աղիքային առաջին արտազատումը, որն արտահոսում է ծննդից հետո առաջին 48 ժամվա ընթացքում։ Հատկանշական է, որ քանի որ մեկոնիումը և ստամոքսաղիքային տրակտի ողջ պարունակությունը գտնվում են «արտամարմնային», դրա բաղադրիչները թաքնված են և սովորաբար չեն ճանաչվում պտղի իմունային համակարգի կողմից։

Որպեսզի հարպտղաջրերում առկա մեկոնիումը հանգեցնի ՄԱՀ-ի զարգացմանը, այն պետք է թափանցի շնչառական համակարգ այն փուլում, երբ հեղուկով լցված թոքերը վերափոխվում են օդով լցված և գազափոխանակության ընդունակ օրգանի։

## Պատճառներ
Հարպտղաջրերի մեջ մեկոնիումի արտազատման հիմնական տեսությունները կապված են կա՛մ պտղի հասունության, կա՛մ հիպոքսիայի կամ ինֆեկցիայի հետևանքով առաջացած սթրեսի հետ։ Այլ գործոնները, որոնք նպաստում են ներարգանդային մեկոնիումի արտազատմանը, ներառում են ընկերքային անբավարարությունը, մոր զարկերակային գերճնշումը, պրեէկլամպսիան, ինչպես նաև մոր կողմից ծխախոտի կամ կոկաինի օգտագործումը։ Այնուամենայնիվ, հարպտղաջրերի մեջ մեկոնիումի հայտնվելու ստույգ մեխանիզմը դեռևս լիովին պարզաբանված չէ և կարող է լինել մի քանի գործոնների համակցություն։

### Մեկոնիումի արտազատումը՝ որպես պտղի դիսթրեսի հետևանք
Պտղի դիսթրեսի, հիպօքսիայի և մեկոնիումով ներկված պտղաջրերի (ՄՆՊ) միջև կարող է լինել կարևոր կապ։ Ենթադրվում է, որ պտղի դիսթրեսը հանգեցնում է հիպօքսիայի առաջացման, ինչն էլ իր հերթին բերում է պտղի կողմից մեկոնիումի արտազատմանը՝ հանգեցնելով հարպտղաջրերի աղտոտմանը, իսկ այնուհետև, հնարավոր է, նաև ՄԱՀ-ի զարգացմանը։ Այլ սթրեսային գործոնները, որոնք առաջացնում են պտղի դիսթրես և, հետևաբար, մեկոնիումի արտազատում, ներառում են այն վիճակները, երբ պորտալարի երակային արյան թթվածնով հագեցվածությունը նվազում է 30%-ից։

Ծննդաբերության ընթացքում պտղի հիպոքսիկ սթրեսը կարող է խթանել հաստ աղիքի գործունեությունը՝ ուժեղացնելով աղիքային պերիստալտիկան  և թուլացնելով հետանցքի սեղմանը, ինչը հանգեցնում է մեկոնիումի արտազատմանը։ Այնուհետև, ներարգանդային ջղաձգական շնչառության («գասպինգ») կամ ծնվելուց հետո առաջին մի քանի շնչառական շարժումների հետևանքով կարող է զարգանալ ՄԱՀ (մեկոնիումային ասպիրացիայի համախտանիշ)։ Ավելին, թանձր մեկոնիումի ասպիրացիան հանգեցնում է շնչուղիների խցանման, ինչն էլ առաջացնում է էլ ավելի ծանր հիպօքսիա։

Պտղի դիսթրեսի և մեկոնիումի արտազատման միջև կապը միանշանակ պատճառահետևանքային բնույթ չի կրում, քանի որ մեկոնիումով ներկված պտղաջրերով (ՄՆՊ) ծնված երեխաների ավելի քան -ը ծննդյան պահին կենսունակ են և չունեն որևէ դիսթրես կամ հիպոքսիա։ Բացի այդ, հաճախ հանդիպում են պտղի դիսթրեսի դեպքեր, որոնք ընթանում են առանց մեկոնիումի արտազատման։

### Մեկոնիումի արտազատումը՝ որպես պտղի հասունության հետևանք
Թեև մեկոնիումը զարգացման վաղ փուլերից արդեն առկա է աղեստամոքսային տրակտում, մեկոնիումով ներկված պտղաջրեր (ՄՆՊ) հազվադեպ են հանդիպում մինչև հղիության 34-րդ գեստացիան։

Պտղի աղիքների պերիստալտիկան առկա է արդեն հղիության 8-րդ շաբաթից, իսկ հետանցքի սեղմանը ձևավորվում է մոտ 20–22-րդ շաբաթների ընթացքում: Հետանցքի սեղմանի վերահսկման վաղ մեխանիզմները դեռևս լիովին պարզաբանված չեն, սակայն կան փաստեր, որ պտուղը պարբերաբար կղազատում է ամնիոտիկ խոռոչի մեջ նույնիսկ դիսթրեսի բացակայության դեպքում: Պտղի աղիքային ֆերմենտներ են հայտնաբերվել հղիության 14–22-րդ շաբաթում գտնվող կանանց պտղաջրերում: Սա թույլ է տալիս ենթադրել, որ առկա է պտղի աղիքային պարունակության ազատ անցում դեպի հարպտղաջրեր:

Գերհասուն պտուղների մարսողական համակարգում մոթիլինի բարձր խտությունը, ինչպես նաև հղիության ուշ ժամկետներում աղիքների նյարդավորման ու միելինացման գործընթացների ավարտը, նպաստում են աղիքային շարժողականության ակտիվացմանը: Սա բացատրում է, թե ինչու է գերհասուն հղիությունների դեպքում ՄԱՀ-ի հանդիպման հաճախականությունն ավելի բարձր. այն հիմնականում պայմանավորված է նորածնի ստամոքսաղիքային տրակտի բնականոն ֆիզիոլոգիական հասունացմամբ։

## Պաթոֆիզիոլոգիա
Քանի որ ՄԱՀ-ը (մեկոնիումային ասպիրացիայի համախտանիշ) նկարագրում է մեկոնիումով ներկված պտղաջրերով (ՄՆՊ) ծնված այն նորածինների հիվանդությունների լայն սպեկտրը, որոնք չունեն բնածին շնչառական արատներ կամ այլ հիմնական ախտաբանություն, գոյություն ունեն այս համախտանիշի առաջացման բազմաթիվ վարկածային մեխանիզմներ և պատճառներ: Այս խանգարումները կարող են հանգեցնել երկարաժամկետ հետևանքների. օրինակ՝ այն նորածինների մոտ, ում մոտ զարգանում է ՄԱՀ, թերի շնչառության պատճառով ավելի բարձր է նյարդահոգեկան զարգացման արատների առաջացման հավանականությունը:

### Շնչուղիների խցանում
Մեկոնիումի ասպիրացիայի առաջին 15 րոպեների ընթացքում խոշոր շնչուղիների խցանումը բերում է թոքերի դիմադրության աճի և դրանց առաձգականության նվազման, ինչն առաջացնում է սուր հիպօքսեմիա, հիպերկապնիա, ատելեկտազ և շնչառական ացիդոզ։ 60 րոպե անց մեկոնիումը թափանցում է ավելի խորը՝ դեպի փոքր շնչուղիներ։ Հասնելով տերմինալ բրոնխիոլներին և ալվեոլներին՝ այն առաջացնում է բորբոքային գործընթացներ, թոքերի այտուց, վազոկոնստրիկցիա և բրոնխոկոնստրիկցիա, շնչուղիների կոլապս ու սուրֆակտանտի ինակտիվացում։

### Պտղի հիպօքսիա
Թոքերի այն հատվածները, որոնք խցանման կամ հյուսվածքի վնասման պատճառով չեն մասնակցում (կամ միայն մասնակի են մասնակցում) օդափոխությանը, դառնում են հիպոքսիկ, ինչը կարող է հանգեցնել բորբոքային պատասխանի զարգացման։ Մասնակի խցանումը հանգեցնում է օդի կուտակման և թոքերի որոշակի հատվածների գերօդահարման (հիպերինֆլյացիա), ինչին կարող է հաջորդել պնևմոթորաքսի առաջացումը։ Քրոնիկ հիպոքսիան բերում է թոքային անոթների հարթ մկանների տոնուսի բարձրացման և պերսիստենտ թոքային հիպերտենզիայի առաջացման, ինչն հանգեցնում է շնչառական և սիրտ-անոթային անբավարարության։

### Վարակ
Միկրոօրգանիզմները (առավել հաճախ՝ գրամ-բացասական ցուպիկները) և էնդոտոքսինները մեկոնիումով ներկված պտղաջրերի (ՄՆՊ) նմուշներում հանդիպում են ավելի բարձր հաճախականությամբ, քան մաքուր պտղաջրերում. օրինակ՝ ՄՆՊ ունեցող պացիենտների 46,9%-ի մոտ առկա են եղել նաև էնդոտոքսիններ։ Միկրոբային ներխուժում ամնիոտիկ խոռոչի (ՄՆԱԽ) մեջ ավելի տարածված է ՄՆՊ-ով պացիենտների շրջանում, և դա վերջնարդյունքում կարող է հանգեցնել ներամնիոտիկ բորբոքային պատասխանի առաջացման։ ՄՆԱԽ-ը ասոցացվում է ցիտոկինների (օրինակ՝ IL-6), քեմոկինների (օրինակ՝ IL-8 և մոնոցիտների քեմոատրակտանտ սպիտակուց-1), կոմպլեմենտի, ֆոսֆոլիպազ A2-ի և մատրիքս-քայքայող ֆերմենտների բարձր կոնցենտրացիաների հետ։ Հետևաբար, ՄՆԱԽ-ի և ներամնիոտիկ վարակի ժամանակ պտղաջրերում առկա վերոհիշյալ միջնորդանյութերը, ներարգանդային ասպիրացիայի դեպքում կարող են պտղի մոտ թոքերի բորբոքում առաջացնել։

### Թոքերի բորբոքում
Մեկոնիումն ունի բարդ քիմիական բաղադրություն, ուստի դժվար է առանձնացնել մեկ միասնական գործոն, որը պատասխանատու է դրա առաջացրած տարբեր հիվանդագին վիճակների համար։ Քանի որ մեկոնիումը կուտակվում է աղիքների ներսում և մասամբ մեկուսացված է մնում իմունային համակարգից, ասպիրացիայի դեպքում բնածին իմունային համակարգը այն ընկալում է որպես օտար և վտանգավոր նյութ։ Իմունային համակարգը, որն առկա է արդեն ծննդյան պահին, արձագանքում է րոպեների ընթացքում՝ ցուցաբերելով ցածր սպեցիֆիկություն և հիշողության բացակայություն՝ փորձելով ոչնչացնել մանրէները։ Մեկոնիումը, հավանաբար, հանգեցնում է քիմիական թոքաբորբի առաջացման, քանի որ այն հանդիսանում է բորբոքային միջնորդանյութերի հզոր ակտիվատոր, ներառյալ՝ ցիտոկինները, կոմպլեմենտի համակարգը, պրոստագլանդինները և թթվածնի ռեակտիվ ձևերը։

Մեկոնիումը հանդիսանում է նախաբորբոքային ցիտոկինների աղբյուր, ներառյալ՝ ուռուցքի նեկրոզի գործոնը (TNF) և ինտերլեյկինները (IL-1, IL-6, IL-8), ինչպես նաև նեյտրոֆիլների, մակրոֆագերի և էպիթելային բջիջների կողմից արտադրվող միջնորդանյութերի աղբյուր, որոնք կարող են ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն վնասել թոքային հյուսվածքը: Օրինակ՝ նեյտրոֆիլների հատիկներից անջատվում են պրոտեոլիտիկ ֆերմենտներ, որոնք կարող են վնասել թոքերի մեմբրանը և սուրֆակտանտի սպիտակուցները: Բացի այդ, ակտիվացված լեյկոցիտները և ցիտոկինները առաջացնում են թթվածնի և ազոտի ռեակտիվ ձևեր, որոնք ունեն ցիտոտոքսիկ ազդեցություն: Օքսիդատիվ սթրեսը հանգեցնում է անոթասեղմման, բրոնխասեղմման, թրոմբոցիտների ագրեգացիայի ակտիվացման և բջիջների արագացված ապոպտոզի: Վերջերս առաջ է քաշվել վարկած, ըստ որի՝ մեկոնիումը հանդիսանում է Թոլլ-նման ընկալիչների (TLRs) և կոմպլեմենտի համակարգի հզոր ակտիվատոր, որոնք բորբոքման առանցքային միջնորդանյութեր են և կարող են նպաստել ՄԱՀ-ի ժամանակ բորբոքային պատասխանի առաջացմանը։

Մեկոնիումը պարունակում է մեծ քանակությամբ ֆոսֆոլիպազ A2՝ հզոր նախաբորբոքային ֆերմենտ, որը կարող է ուղղակիորեն (կամ արախիդոնաթթվի խթանման միջոցով) հանգեցնել սուրֆակտանտի դիսֆունկցիայի, թոքերի էպիթելի քայքայման, հյուսվածքների նեկրոզի և ապոպտոզի աճի։ Մեկոնիումը կարող է նաև ակտիվացնել մակարդման կասկադը, թրոմբոցիտների ակտիվացման գործոնի և այլ վազոակտիվ նյութերի արտադրությունը, ինչը կարող է բերել մազանոթների էնդոթելի և հիմնային թաղանթների քայքայման։ Ալվեոլա-մազանոթային թաղանթի վնասումը հանգեցնում է հեղուկի, պլազմայի սպիտակուցների և բջիջների արտահոսքի դեպի ինտերստիցիալ և ալվեոլային տարածություններ։

### Սուրֆակտանտի ինակտիվացում
Սուրֆակտանտը սինթեզվում է II տիպի ալվեոլային բջիջների կողմից և իրենից ներկայացնում է ֆոսֆոլիպիդների, սպիտակուցների և ածխաջրերի համալիր: Այն ունի մի քանի առանցքային գործառույթ. նվազեցնում է մակերևութային լարվածությունը (թույլ տալով թոքերին ընդարձակվել ներշնչման ժամանակ), կայունացնում է ալվեոլները արտաշնչման վերջում (կանխելով դրանց կոլապսը) և կանխարգելում է թոքերի այտուցը: Սուրֆակտանտը նաև նպաստում է թոքերի պաշտպանությանը, քանի որ օժտված է հակաբորբոքային հատկություններով: Այն արագացնում է ներշնչված մասնիկների և ծերացող  բջիջների հեռացումը ալվեոլային կառուցվածքից:

Սուրֆակտանտի ընկճման աստիճանը կախված է ինչպես սուրֆակտանտի, այնպես էլ մեկոնիումի խտությունից : Եթե սուրֆակտանտի մակարդակը ցածր է, նույնիսկ խիստ նոսրացված մեկոնիումը կարող է ընկճել դրա ֆունկցիան, մինչդեռ սուրֆակտանտի բարձր խտության դեպքում մեկոնիումի ազդեցությունը սահմանափակ է: Մեկոնիումը կարող է խաթարել սուրֆակտանտի ֆունկցիոնալ մեխանիզմները՝ խոչընդոտելով դրա տարածմանը ալվեոլային մակերեսով, նվազեցնելով սուրֆակտանտային սպիտակուցների (SP-A և SP-B) խտությունը, ինչպես նաև փոփոխելով սուրֆակտանտի մածուցիկությունն ու կառուցվածքը: Մեկոնիումի ազդեցությունից հետո տեղի են ունենում մի շարք կառուցվածքային փոփոխություններ, որոնցից ամենանշանակալին շնչուղիների էպիթելային ծածկույթի շերտազատումն է հենքից և էպիթելային բջիջների անցումը շնչուղիների լուսանցք: Սա վկայում է թոքերի ալվեոլային բջիջների վրա մեկոնիումի անմիջական կործանարար ազդեցության մասին:

### Պերսիստենտ թոքային հիպերտենզիա
Պերսիստենտ թոքային հիպերտենզիան (ԹՊՀ) ներարգանդային արյան շրջանառության անկարողությունն է՝ ծնվելուց հետո հարմարվելու արտարգանդային պայմաններին։ ՊԹՀ-ն զուգակցվում է տարբեր շնչառական հիվանդությունների հետ, ներառյալ՝ ՄԱՀ-ը (ՄԱՀ ունեցող նորածինների 15-20%-ի մոտ զարգանում է ՊԹՀ), ինչպես նաև թոքաբորբը և սեպսիսը։ Հիպօքսիայի, թոքային վազոկոնստրիկցիա և վենտիլյացիոն-պերֆուզիոն անհամապատասխանության համակցումը կարող է խթանել ՊԹՀ-ի զարգացումը՝ կախված շնչառական ուղիներում մեկոնիումի խտությունից։ Նորածնային ՊԹՀ-ն ՄԱՀ-ի դեպքում մահվան հիմնական պատճառն է։

### Ապոպտոզ
Ապոպտոզը վնասված բջիջների հեռացման և հյուսվածքների վերականգնման կարևոր մեխանիզմ է, սակայն դրա չափից ավելի ակտիվացումը կարող է վնաս հասցնել օրգանիզմին՝ առաջացնելով, օրինակ, թոքերի սուր վնասում։ Մեկոնիումը հարուցում է թոքերի շնչուղիների էպիթելային բջիջների ապոպտոզ և ԴՆԹ-ի ճեղքում, ինչը հայտնաբերվում է շնչուղիներում և ալվեոլային էպիթելի կորիզներում ԴՆԹ-ի հատվածավորման միջոցով։ Մեկոնիումը թոքերում առաջացնում է բորբոքային ռեակցիա, քանի որ ազդեցությունից հետո մեծանում է աուտոֆագոցիտային բջիջների քանակը և կասպազ-3-ի մակարդակը։ Ճագարի ձագերի վրա կատարված հետազոտությունը ցույց է տվել, որ մեկոնիումի 8-ժամյա ազդեցությունից հետո ապոպտոտիկ բջիջների ընդհանուր քանակը կազմում է 54%։ Հետևաբար, մեկոնիումով պայմանավորված թոքերի վնասման հիմնական մասը կարող է լինել թոքային էպիթելի ապոպտոզի հետևանք։

## Ախտորոշում
մինի|Մեկոնիումի արտազատումը պտղաջրերի մեջ և այնուհետև գԵրհասուն (ժամկետից ուշ ծնված) նորածինների կողմից դրա ներարգանդային շնչառությունը կարող է առաջացնել մեկոնիումային ասպիրացիայի համախտանիշ:
Մեկոնիումով խիստ ներկված հարպտղաջրերի առկայությունը և նորածնի մոտ շնչառական խանգարումների զարգացումը, ինչպես նաև շնչուղիների խցանումը մեկոնիումով, սովորաբար բավարար են ՄԱՀ-ն ախտորոշելու համար։ Բացի այդ, ՄԱՀ-ով նորածինների մոտ կարող են դրսևորվել շնչառական անբավարարության այլ նշաններ, ինչպիսիք են՝ տախիպնոեն(հաճախաշնչություն) և հիպերկապնիան (ածխաթթու գազի ավելցուկ արյան մեջ)։ Երբեմն ՄԱՀ-ի ախտորոշումը դժվար է, քանի որ այն կարող է շփոթվել շնչառական խանգարումներ առաջացնող այլ հիվանդությունների, օրինակ՝ թոքաբորբի հետ։ Թոքերի ռենտգենագրությունը և ուլտրաձայնային հետազոտությունը հանդիսանում են արագ, մատչելի և արդյունավետ մեթոդներ տարբերակիչ ախտորոշման համար։

## Կանխարգելում
Ընդհանուր առմամբ, վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում ՄԱՀ-ի հաճախականությունը զգալիորեն նվազել է, ինչը պայմանավորված է գերհասուն (41 շաբաթականից հետո) ծննդաբերությունների թվի նվազեցմամբ։

### Կանխարգելումը հղիության ընթացքում
Հղիության ընթացքում կանխարգելումը կարող է ներառել ամնիոինֆուզիա (հարպտղաջրերի ներմուծում) և հակաբիոտիկների կիրառում, սակայն այս բուժման մեթոդների արդյունավետությունը մնում է հարցականի տակ։

### Կանխարգելումը ծննդաբերության ընթացքում
Ինչպես նախկինում նշվել էր, բերանըմպանային և քթըմպանային սանացիան իդեալական կանխարգելիչ բուժում չէ ինչպես կենսունակ, այնպես էլ ոչ կենսունակ նորածինների համար։

## Բուժում
Մեկոնիոոմով ներկված  հարպտղաջրերով (ՄՆՀ) ծնված նորածինների մեծ մասը որևէ հատուկ բժշկական միջամտության կարիք չունի (բացառությամբ ստանդարտ հետծննդյան խնամքի), քանի որ նրանց մոտ շնչառական խանգարման նշաններ չեն դրսևորվում. ՄՆՀ-ով ծնվածների միայն մոտ 5%-իմոտ է զարգանում ՄԱՀ։ Սակայն այն նորածինները, ում մոտ զարգանում է ՄԱՀ, պետք է ընդունվեն նորածնային վերակենդանացման բաժանմունք, որտեղ նրանք կգտնվեն խիստ հսկողության տակ և կստանան անհրաժեշտ բուժում։ Դիտարկումները ներառում են սրտի զարկերի հաճախականության, շնչառության հաճախականության, թթվածնի սատուրացիայի և արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակի մոնիտորինգ (շնչառական ացիդոզի վատթարացումը կամ հիպոգլիկեմիայի զարգացումը հայտնաբերելու համար)։ Ընդհանուր առմամբ, ՄԱՀ-ի բուժումը կրում է ավելի շատ սիմպտոմատիկ բնույթ։

### Օժանդակ օդափոխության մեթոդները
Շնչուղիները մեկոնիումից մաքրելու համար կարող է կիրառվել տրախեալ սանացիա, սակայն այս մեթոդի արդյունավետությունը կասկածի տակ է, և այն կարող է վնաս պատճառել։

ՄԱՀ-ի դեպքերում անհրաժեշտ է թթվածնի լրացուցիչ մատակարարում առնվազն 12 ժամվա ընթացքում՝ հեմոգլոբինի թթվածնով հագեցվածությունը  92% կամ ավելի բարձր մակարդակի վրա պահպանելու համար: Շնչառական խանգարման ծանրությունը կարող է զգալիորեն տարբերվել նորածինների մոտ. որոշների դեպքում լրացուցիչ թթվածնի կարիքը նվազագույն է կամ բացակայում է, իսկ ծանր դեպքերում կարող է պահանջվել թոքերի արհեստական օդափոխություն: Թիրախային սատուրացիան տատանվում է 90-95%-ի միջև, իսկ թթվածնի պարցիալ ճնշումը (PaO2) կարող է հասնել մինչև 90 մմ սնդիկի սյան: Այն դեպքերում, երբ թանձր մեկոնիումը գտնվում է թոքերի խորը շերտերում, կարող է պահանջվել մեխանիկական օդափոխություն: Ծայրահեղ դեպքերում այն նորածինների համար, ովքեր չեն արձագանքում օդափոխության թերապիային, կիրառվում է արտամարմնային թաղանթային օքսիգենացիա (ԱՄՕ): ԱՄՕ-ի ընթացքում օրգանիզմը ժամանակ է ստանում մեկոնիումը ներծծելու և հարակից բոլոր խանգարումները վերացնելու համար: Այս բուժումն ունի գերազանց արդյունավետություն. ԷԿՄՈ-ի կիրառման դեպքում ՄԱՀ-ով հիվանդների ապրելիության ցուցանիշը գերազանցում է 94%-ը:

ՄԱՀ-ով նորածինների արհեստական օդափոխությունը կարող է լինել բավականին բարդ, և քանի որ համախտանիշը յուրաքանչյուր երեխայի վրա տարբեր կերպ է ազդում, օդափոխության կիրառումը կարող է անհատական մոտեցման կարիք ունենալ: Որոշ նորածինների մոտ թոքային փոփոխությունները կարող են լինել համասեռ, իսկ մյուսների մոտ՝ անհամաչափ։ Սովորաբար կիրառվում են սեդատիվ միջոցներ և միորելաքսանտներ՝ օդափոխությունն օպտիմալացնելու և ոչ սինխրոն շնչառության հետ կապված պնևմոթորաքսի ռիսկը նվազագույնի հասցնելու համար։

### Ներշնչական ազոտի օքսիդը (iNO)
Ներշնչական ազոտի օքսիդը  (iNO) ազդում է անոթների հարթ մկանների վրա՝ առաջացնելով թոքային ընտրողական անոթալայնիչ ազդեցություն: Սա իդեալական է ՊԹՀ-ի (պերսիստենտ թոքային հիպերտենզիա) բուժման համար, քանի որ այն առաջացնում է անոթալայնացում թոքերի միայն օդափոխվող հատվածներում, դրանով իսկ նվազեցնելով օդափոխություն-պերֆուզիոն անհամապատասխանությունը և բարելավելով օքսիգենացիան: iNO-ի կիրառմամբ բուժումը նվազեցնում է ԱՄՕ-ի անհրաժեշտությունը և մահացությունը ՄԱՀ-ի հետևանքով առաջացած հիպոքսիկ շնչառական անբավարարություն և ՊԹՀ ունեցող նորածինների շրջանում: Այնուամենայնիվ, PPHN ունեցող նորածինների մոտավորապես 30-50%-ը չի արձագանքում iNO թերապիային:

### Հակաբորբոքային միջոցներ
Քանի որ բորբոքումը ՄԱՀ-ի ախտաֆիզիոլոգիայի առանցքային օղակներից է, հակաբորբոքային թերապիան դիտարկվում է որպես թիրախային բուժման հնարավորություն։

#### Գլյուկոկորտիկոիդներ
Գլյուկոկորտիկոիդներն օժտված են հզոր հակաբորբոքային ակտիվությամբ և նպաստում են նեյտրոֆիլների, էոզինոֆիլների, մոնոնուկլեար բջիջների և այլ բջիջների միգրացիայի ու ակտիվացման նվազեցմանը։ Դրանք կրճատում են նեյտրոֆիլների ներթափանցումը թոքեր, հետևաբար՝ նվազեցնում դրանց ադհեզիվությունը էնդոթելին։ Այսպիսով, տեղի է ունենում այդ բջիջներից արտազատվող մեդիատորների ազդեցության թուլացում, ինչը հանգեցնում է բորբոքային պատասխանի նվազեցմանը։

Գլյուկոկորտիկոիդներն օժտված են նաև ազդեցության գենոմային մեխանիզմով, որի դեպքում, գլյուկոկորտիկոիդային ռեցեպտորին միանալուց հետո, ակտիվացված համալիրը տեղափոխվում է բջջի կորիզ և ընկճում մՌՆԹ–ի տրանսկրիպցիան։ Սա, ի վերջո, ազդում է տարբեր սպիտակուցների արտադրության վրա։ Կորիզային գործոնի (NF-κB) և սպիտակուցային ակտիվատորի (AP-1) տրանսկրիպցիայի ընկճումը թուլացնում է նախաբորբոքային ցիտոկինների (IL−1, IL−6, IL−8, TNF և այլն), ֆերմենտների (PLA2, COX−2, iNOs և այլն) և այլ կենսաբանական ակտիվ նյութերի էքսպրեսիան։ Գլյուկոկորտիկոիդների հակաբորբոքային ազդեցությունը դրսևորվում է նաև լիպոկորտինների ակտիվության բարձրացմամբ, որոնք ընկճում են ֆոսֆոլիպազ A2-ի ակտիվությունը։ Սա հանգեցնում է արախիդոնաթթվի արտադրության նվազմանը, ինչպես նաև լիպոօքսիգենազային և ցիկլոօքսիգենազային ուղիների մեդիատորների կրճատմանը։

Հակաբորբոքային միջոցները պետք է ներմուծվեն հնարավորինս արագ, քանի որ այդ դեղամիջոցների ազդեցությունը կարող է նվազել նույնիսկ մեկոնիումի ասպիրացիայից ընդամենը մեկ ժամ անց։ Օրինակ՝ դեքսամետազոնի վաղ կիրառումը զգալիորեն բարելավում է գազափոխանակությունը, նվազեցնում օդափոխության ճնշումը, կրճատում նեյտրոֆիլների քանակը բրոնխալվեոլային հատվածում, նվազեցնում այտուցի ձևավորումը և թոքերի օքսիդատիվ վնասումը։ Այնուամենայնիվ, գլյուկոկորտիկոիդները կարող են մեծացնել վարակների ռիսկը, և այդ վտանգն աճում է դեղաչափի ու բուժման տևողության մեծացման հետ մեկտեղ։ Կարող են առաջանալ նաև այլ խնդիրներ, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետի սրացումը, օստեոպորոզը, մաշկի ատրոֆիան և երեխաների աճի հապաղումը։

#### Ֆոսֆոդիէսթերազի ընկճողներ
Ֆոսֆոդիէսթերազները (ՖԴԷ) քայքայում են ցիկլիկ ադենոզինմիաֆոսֆատը (ցԱՄՖ) և ցիկլիկ գուանոզինմիաֆոսֆատը (ցԳՄՖ), իսկ մեկոնիումային ասպիրացիայի համախտանիշով (ՄԱՀ) նորածնի շնչառական համակարգում ՖԴԷ-ի տարբեր իզոֆորմեր կարող են ներգրավված լինել իրենց նախաբորբոքային և հարթ մկանների կծկողական ակտիվության պատճառով: Հետևաբար, ՖԴԷ-ի ոչ ընտրողական և ընտրողական ընկճողները կարող են պոտենցիալ կերպով կիրառվել ՄԱՀ-ի բուժման մեջ: Այնուամենայնիվ, ՖԴԷ ընկճողների օգտագործումը կարող է առաջացնել սիրտ-անոթային կողմնակի բարդություններ: Ոչ ընտրողական ՖԴԷ ընկճողները, ինչպիսիք են մեթիլքսանտինները, բարձրացնում են ցԱՄՖ-ի և ցԳՄՖ-ի կոնցենտրացիաները բջիջներում՝ հանգեցնելով բրոնխալայնացման և անոթալայնացման: Բացի այդ, մեթիլքսանտինները նվազեցնում են կալցիումի, ացետիլխոլինի և մոնոամինների կոնցենտրացիաները․ սա վերահսկում է բորբոքման և բրոնխասեղմման տարբեր միջնորդանյութերի արտազատումը, ներառյալ պրոստագլանդինները: Ընտրողական ՖԴԷ ընկճողները թիրախավորում են ֆոսֆոդիէսթերազի մեկ ենթատիպ, իսկ ՄԱՀ-ի ժամանակ ՖԴԷ-3-ի, ՖԴԷ-4-ի, ՖԴԷ-5-ի և ՖԴԷ-7-ի ակտիվությունը կարող է ուժգնանալ: Օրինակ՝ Միլրինոնը (ՖԴԷ-3-ի ընտրողական ընկճող) բարելավել է ՄԱՀ-ով նորածինների օքսիգենացիան և ապրելիությունը:

#### Ցիկլոօքսիգենազի ընկճողներ
Արախիդոնաթթուն ցիկլոօքսիգենազի (ՑՕԳ) և լիպոօքսիգենազի միջոցով փոխարկվում է տարբեր նյութերի, այդ թվում՝ պրոստագլանդինների և լեյկոտրիեններիորոնք օժտված են ուժեղ նախաբորբոքային և անոթաակտիվ ազդեցությամբ։ Ընկճելով ՑՕԳ-ը, և ավելի կոնկրետ՝ ՑՕԳ-2-ը (ընտրողական կամ ոչ ընտրողական դեղամիջոցների միջոցով), դրանք նվազեցնում են բորբոքումը և այտուցը։ Այնուամենայնիվ, ՑՕԳ-ի ընկճողները կարող են առաջացնել պեպտիկ խոցեր, ինչպես նաև հանգեցնել հիպերկալիեմիայի և հիպերնատրիեմիայի առաջացման: Բացի այդ, ՑՕԳ-ի ընկճողները որևէ զգալի արդյունավետություն չեն ցուցաբերել ՄԱՀ-ի բուժման հարցում։

### Հակաբիոտիկներ
Մեկոնիումը սովորաբար ստերիլ է, սակայն այն կարող է պարունակել բակտերիաների տարբեր կուլտուրաներ, ուստի հնարավոր է՝ անհրաժեշտ լինի նշանակել համապատասխան հակաբիոտիկներ։

### Սուրֆակտանտային թերապիա
Թոքերի լվացումը (լավաժ) նոսրացված սուրֆակտանտով ունի պոտենցիալ առավելություններ՝ կախված նրանից, թե որքան վաղ է այն իրականացվում ՄԱՀ-ով նորածինների շրջանում: Այս բուժումը խոստումնալից է, քանի որ այն ազդեցություն է ունենում օդի արտահոսքի, պնևմոթորաքսի, ԱՄՕ-ի (արտամարմնային մեմբրանային օքսիգենացիա) անհրաժեշտության և մահացության ցուցանիշների վրա: Վաղ միջամտությունը և կիրառումը թեթև ՄԱՀ-ով նորածինների մոտ առավել արդյունավետ է: Այնուամենայնիվ, առկա են ռիսկեր, քանի որ նորածնի թոքերի մեջ մեծ քանակությամբ հեղուկի ներմուծումը կարող է վտանգավոր լինել (հատկապես թոքային հիպերտենզիայով ուղեկցվող ծանր ՄԱՀ-ի դեպքերում), քանի որ այն կարող է սրել հիպօքսիան և հանգեցնել մահվան:

### Նախկինում կիրառված բուժման մեթոդներ
Ի սկզբանե համարվում էր, որ ՄԱՀ-ը զարգանում է որպես շնչուղիների՝ մեկոնիումով մեխանիկական խցանման հետևանք։ Այդ պատճառով, ՄԱՀ-ի զարգացումը կանխելու համար այն նորածինների մոտ, ովքեր ծնվել էին մեկոնիումով ներկված հարպտղաջրերի (ՄՆՀ) միջավայրում, շուրջ 20 տարի կիրառվում էր բերանըմպանային և քթըմպանային հատվածների սանացիա՝ նախքան ուսագոտու ծնվելը, որին հաջորդում էր շնչափողային ասպիրացիան։ Այս մեթոդը համարվում էր արդյունավետ, քանի որ զեկուցվում էր, որ այն զգալիորեն նվազեցնում է ՄԱՀ-ի հանդիպման հաճախականությունը՝ համեմատած ՄՆՀ-ով ծնված այն նորածինների հետ, ովքեր չէին ստացել այդ միջամտությունը: Այս պնդումը հետագայում հերքվեց, և հետագա հետազոտությունները եզրակացրին, որ ՄՆՀ-ով ծնված երեխաների մոտ բերանըմպանային և քթըմպանային սանացիան՝ նախքան ուսագոտու ծնվելը, չի կանխում ՄԱՀ-ը կամ դրա բարդությունները: Իրականում, այն կարող է առաջացնել ավելի շատ խնդիրներ և վնասվածքներ (օրինակ՝ լորձաթաղանթի վնասում), հետևաբար այն չի հանդիսանում հանձնարարելի կանխարգելիչ միջամտություն: Սանացիան կարող է չնվազեցնել ՄԱՀ-ի հաճախականությունը, քանի որ մեկոնիումի արտազատումը և ասպիրացիան կարող են տեղի ունենալ դեռևս ներարգանդային շրջանում: Դրանով իսկ սանացիան դառնում է ավելորդ և անօգուտ, քանի որ ծննդյան պահին մեկոնիումն արդեն կարող է գտնվել թոքերի խորը հատվածներում:

Պատմականորեն, մեկոնիումով ներկված պտղաջրերի (ՄՆՊ) առկայության դեպքում կիրառվել է ամնիոինֆուզիան, որն իրենից ներկայացնում է ծննդաբերության ընթացքում հեղուկի հարվզիկային ներմուծում։ Նպատակն էր նոսրացնել թանձր մեկոնիումը՝ նվազեցնելու դրա պոտենցիալ պաթոֆիզիոլոգիական ազդեցությունը և ՄԱՀ-ի դեպքերը, քանի որ ՄԱՀ-ն առավել տարածված է թանձր մեկոնիումի առկայության պարագայում: Այնուամենայնիվ, կան կապակցված ռիսկեր, ինչպիսիք են պորտալարի արտանկումը և ծննդաբերության տևողության երկարաձգումը: Միացյալ Թագավորության Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտի (NICE) ուղեցույցները խորհուրդ չեն տալիս կիրառել ամնիոինֆուզիա ՄՆՊ ունեցող կանանց դեպքում:

## Տարածվածություն
Յուրաքանչյուր 7 հղիությունից 1-ն ուղեկցվում է մեկոնիումով ներկված պտղաջրերով (ՄՆՊ), և այս դեպքերի մոտավորապես 5%-ի մոտ զարգանում է ՄԱՀ: 42 շաբաթական հղիությունների 23-52%-ում դիտվում է ՄՆՊ: Հետևաբար, ՄԱՀ-ի հաճախականությունն աճում է հղիության ժամկետի երկարացմանը զուգընթաց, այնպես որ տարածվածությունն ամենամեծն է գերհասուն հղիությունների դեպքում: Ընդհակառակը, վաղաժամ ծննդաբերությունները հաճախ չեն զուգակցվում ՄՆՊ-ով (ընդհանուրի միայն մոտավորապես 5%-ն է պարունակում ՄՆՊ): ՄԱՀ-ի մակարդակը նվազում է այն բնակչության շրջանում, որտեղ 41 շաբաթը գերազանցող հղիությամբ կանանց մոտ իրականացվում է ծննդալուծման խթանում: Գոյություն ունեն բազմաթիվ ենթադրյալ նախատրամադրող գործոններ, որոնք, բարձրացնում են ՄԱՀ-ի ռիսկը: Օրինակ՝ ՄՆՊ-ի ռիսկն ավելի բարձր է աֆրոամերիկացի, աֆրիկացի և խաղաղօվկիանոսյան կղզիների ծագում ունեցող մայրերի մոտ՝ համեմատած այլ էթնիկ խմբերի մայրերի հետ:

## Ապագա հետազոտություններ
Հետազոտությունները կենտրոնացած են թե՛ ՄԱՀ-ի կանխարգելման հաջող մեթոդի, և թե՛ արդյունավետ բուժման մշակման վրա: Օրինակ՝ ուսումնասիրություններ են կատարվում հակաբորբոքային միջոցների, սուրֆակտանտի փոխարինող թերապիայի և հակաբիոտիկային թերապիայի արդյունավետության ուղղությամբ: Անհրաժեշտ է իրականացնել ավելի շատ հետազոտություններ, օրինակ՝ գլյուկոկորտիկոիդների դեղաբանական հատկությունների վերաբերյալ, ներառյալ դեղաչափերը, ներմուծման եղանակը, ժամկետները կամ որևէ դեղորայքային փոխազդեցություն: Բացի այդ, դեռևս իրականացվում են հետազոտություններ այն մասին, թե արդյոք ՄԱՀ-ով նորածինների մոտ ինտուբացիան և մեկոնիումի սանացիան օգտակար են, վնասակար, թե՞ պարզապես ավելորդ և հնացած միջամտություն: Ընդհանուր առմամբ, դեռևս գոյություն չունի ՄԱՀ-ի համընդհանուր ընդունված թերապևտիկ արձանագրություն և բուժման արդյունավետ պլան:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Համախտանիշներ
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն
Կատեգորիա:Նեոնատալոգիա