Անցողիկ կուրություն

**Անցողիկ կուրություն** (՝ մթագնում,  ՝ անցողիկ), տեսողության միակողմանի կամ երկկողմանի, անցավ և ժամանակավոր կորուստ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Անցողիկ կուրությունը բնութագրվում է որպես տեսողության ժամանակավոր կորուստ մեկ կամ երկու աչքերում: Այս վիճակը նկարագրվում է որպես «տեսադաշտի վրա ուղղահայաց իջնող սև վարագույր», սակայն այսպիսի տեսողության կորուստը հանդիպում է հազվադեպ։ Ըստ կատարված հետազոտությունների տեսողության միակողմանի անցողիկ կորուստ ունեցող հիվանդների միայն 23,8 տոկոսն է նկարագրել դասական սև վարագույրի կամ ստվերի իջեցման զգացողությունը: Բացի դասական վարագույրի էֆեկտից, այս վիճակը կարող է նկարագրվել նաև որպես միակողմանի կուրություն (monocular blindness), տեսողության մթագնում կամ աղոտ տեսողություն։ Տեսողության ամբողջական կամ մասնակի կորուստը սովորաբար տևում է ընդամենը մի քանի վայրկյան, սակայն կարող է ձգվել րոպեներ կամ նույնիսկ ժամեր: Տևողությունը կախված է տեսողության կորուստի պատճառից, օրինակ՝ տեսողական նյարդի գլխի այտուցի դեպքում տեսողության խանգարումը կարող է տևել ընդամենը մի քանի վայրկյան, իսկ ծանր աթերոսկլերոզով ախտահարված քնային զարկերակի դեպքում այն կարող է տևել մեկից մինչև տասը րոպե։ Անցողիկ կուրությունը կարող է ուղեկցվել նաև հավելյալ ախտանիշներով, որոնց առկայությունն ու բնույթը կախված են միակողմանի տեսողության կորստի պատճառից։

## Պատճառ
Մինչև 1990 թվականը անցողիկ կուրությունը կլինիկորեն դասակարգվել է չորս հիմնական խմբերի՝ էմբոլիկ, հիպոպերֆուզիոն, անգիոսպաստիկ և անհայտ ծագման, որոնցից յուրաքանչյուրն ուներ իրեն բնորոշ ախտաֆիզիոլոգիական հիմքը։ 1990 թվականին անցողիկ կուրության ուսումնասիրման խումբը վերանայել և առավել հստակեցրել է հիվանդության պատճառագիտությունը՝ սահմանելով տեսողության միակողմանի անցողիկ կորստի հինգ հստակ դասեր՝ հիմնված դրանց հավանական պատճառների վրա՝ էմբոլիկ, հեմոդինամիկ, ակնային, նյարդաբանական և իդիոպաթիկ։ Բացառությամբ իդիոպաթիկ դեպքերի, տեսողության անցողիկ կորստի հիմքում ընկած առավել տարածված կլինիկական գործոններն են.

* Անոթային ախտահարումներ՝ ներքին քնային կամ ակնային զարկերակների աթերոմատոզ հիվանդություն, անոթակծկանք և ենթաանրակային թալանման համախտանիշ (steal phenomenon)
* Նյարդաբանական և ակնաբուժական պատճառներ՝ տեսողական տարբեր նևրոպաթիաներ, հսկաբջջային զարկերակաբորբ (Հորտոնի հիվանդություն) և փականկյուն գլաուկոմա
* Հիդրոդինամիկ և մեխանիկական գործոններ՝ ներգանգային ճնշման բարձրացում և ակնակապճի սեղմմամբ ուղեկցվող հիվանդություններ
* Հեմատոլոգիական խանգարումներ՝ արյան գերմակարդելիություն (hypercoagulability) և մածուցիկության բարձրացում (hyperviscosity)։

### Էմբոլիկ և հեմոդինամիկ ծագում
Էմբոլիկ և հեմոդինամիկ ծագման տեսողության անցողիկ կորուստը տեղի է ունենում ցանցաթաղանթի, ակնային կամ թարթչային զարկերակների արյան հոսքի ժամանակավոր նվազման հետևանքով։ Սա հանգեցնում է ցանցաթաղանթի արյան շրջանառության անկման, ինչն էլ իր հերթին առաջացնում է ցանցաթաղանթի թթվածնաքաղց (հիպօքսիա)։ Չնայած ընդունված է որ անցողիկ կուրության հիմնական պատճառը քնային զարկերակի աթերոսկլերոզի հետևանքով առաջացած էմբոլներն են, այնուամենայնիվ, տեսողության անցողիկ միակողմանի կորուստ կարող են առաջացնել ցանկացած տեսակի էմբոլներով խցանման հետևանքով։

* Քնային զարկերակի աթերոսկլերոզ**՝** անցողիկ կուրություն կարող է դրսևորվել որպես անցողիկ իշեմիկ գրոհի տարատեսակ, որի ժամանակ էմբոլը միակողմանի խցանում է ցանցաթաղանթի կամ ակնային զարկերակի լուսանցքը՝ հանգեցնելով նույն կողմի ցանցաթաղանթի արյան հոսքի նվազման։ Նմանատիպ աթերոէմբոլների առավել տարածված աղբյուրը քնային զարկերակի աթերոսկլերոտիկ ախտահարումն է։ Այնուհանդերձ, քնային զարկերակի արտահայտված աթերոսկլերոզը կարող է հարուցել անցողիկ կուրություն նաև հեմոդինամիկ նշանակալի ստենոզի պատճառով, ինչն իշեմիկ երևույթներ է առաջացնում ինտենսիվ լուսային ներգործության պայմաններում։ Ուժեղ լուսավորության ժամանակ առաջացող միակողմանի տեսողության կորուստը կարող է վկայել նույն կողմի քնային զարկերակի խցանման  մասին,
* Ակնային զարկերակի աթերոսկլերոզ՝ կլինիկորեն դրսևորվում է ներքին քնային զարկերակի աթերոսկլերոզային ախտահարման նմանությամբ,
* Սրտային ծագման էմբոլներ՝ սրտից բխող թրոմբոէմբոլիկ զանգվածները նույնպես կարող են հանգեցնել ցանցաթաղանթի, ակնային և/կամ թարթիչային զարկերակների լուսանցքի խցանման՝ առաջացնելով նույն կողմի ցանցաթաղանթի արյան հոսքի նվազում։ Նմանատիպ էմբոլների աղբյուր կարող են հանդիսանալ, օրինակ՝  շողացող առիթմիան (նախասրտերի ֆիբրիլյացիա), փականային արատները, այդ թվում՝ հետռևմատիկ փականային հիվանդությունը, միտրալ փականի պրոլապսը, երկփեղկ աորտալ փականը, և  նախասրտի միքսոմաները,
* Անոթակծկանք՝ արյան հոսքի նվազմանը հանգեցնող ժամանակավոր անոթակծկանքը կարող է հանդիսանալ անցողիկ կուրության պատճառ։ Որպես կանոն, այս դրվագները կարճատև են՝ տևելով առավելագույնը հինգ րոպե և հաճախ զուգակցվում են ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության հետ։ Անոթասպաստիկ դրվագները սահմանափակված չեն միայն երիտասարդ և առողջ պոպուլյացիայով։ Կլինիկական դիտարկումները թույլ են տալիս ենթադրել, որ համակարգային հեմոդինամիկ տեղաշարժերը կարող են խթանել անոթասեղմիչ նյութերի արտազատումը մեկ աչքի ցանցաթաղանթի անոթային հունում,
* Հսկայաբջջային զարկերակաբորբ՝ հսկայաբջջային արտերիտը կարող է հարուցել ցանցաթաղանթի կենտրոնական և հետին թարթիչային զարկերակների գրանուլոմատոզ բորբոքում, ինչը հանգեցնում է անոթների մասնակի կամ ամբողջական խցանման։ Արդյունքում առաջացած արյան հոսքի նվազումը դրսևորվում է որպես անցողիկ կուրություն։ Հաճախ հսկայաբջջային արտերիտով պայմանավորված տեսողության անցողիկ կորուստը զուգակցվում է ծամիչ մկանների ընդմիջվող կաղությամբ և գլխացավով, սակայն հաճախ են հանդիպում այն դեպքերը, երբ հիվանդների շրջանում այլ ախտանիշներ չեն դիտվում։ Հետազոտություններից մեկի տվյալներով՝ այս հիվանդների շրջանում անցողիկ կուրության հանդիպման հաճախականությունը  տատանվում է 2%-ից մինչև 19%-ի սահմաններում,
* համակարգային կարմիր գայլախտ,
* հանգուցավոր պերիարտերիտ,
* էոզինոֆիլային անոթաբորբ,
* գերմածուցիկության համախտանիշ,
** պոլիցիտեմիա,
* հիպերկոագուլյացիա,
** պրոտեին C-ի անբավարարություն,
** հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմիններ,
*** հակակարդիոլիպինային հակամարմիններ,
*** գայլախտային հակակոագուլյանտ,
* թրոմբոցիտոզ,
* ենթաանրակային զարկերակի թալանման համախտանիշ,
* չարորակ զարկերակային գերճնշում՝ կարող է հանգեցնել տեսողական նյարդի սկավառակի իշեմիայի՝ դրսևորվելով տեսողության անցողիկ միակողմանի կորստով,
* թմրամիջոցների օգտագործմամբ պայմանավորված ներանոթային էմբոլներ,
* բժշկական միջամտությամբ հարուցված անցողիկ կուրությունը կարող է առաջանալ  քնային ներզարկերակահեռացում, քնային անգիոգրաֆիայից, սրտի կաթետերիզացիայից և սրտային շունտավորումից հետո որպես բարդություն։

### Ակնային ծագման պատճառներ
Ակնային պատճառները ներառում են՝

* ծիածանաթաղանթի բորբոքում,
* եղջերաթաղանթի բորբոքում (կերատիտ),
* կոպերի բորբոքում (բլեֆարիտ),
* տեսողական նյարդի սկավառակի դրուզներ,
* հետին ապակենման մարմնի շերտազատում,
* փակ անկյուն գլաուկոմա,
* ներակնային ճնշման տրանզիտոր (անցողիկ) բարձրացում,
* ներակնային արյունազեղում,
* կոլոբոմա,
* կարճատեսություն,
* ակնակապճի հեմանգիոմա,
* ակնակապճի օստեոմա,
* չոր աչքի համախտանիշ։

### Նյարդաբանական ծագման պատճառներ
Նյարդաբանական պատճառները ներառում են՝

* տեսողական նյարդի բորբոքում,
* ճնշումային (կոմպրեսիոն) տեսողական նեյրոպաթիա,
* տեսողական նյարդի սկավառակի այտուց՝ այս հիվանդների շրջանում տեսողության մթագնման հիմնական մեխանիզմը տեսողական նյարդի սկավառակի անցողիկ իշեմիան է՝ պայմանավորված հյուսվածքային ճնշման բարձրացմամբ։ Վերջինիս նպաստում են աքսոնալ այտուցը, ներնյարդային զանգվածները և միջհյուսվածքային հեղուկի ներհոսքը։ Հյուսվածքային ճնշման աճը հանգեցնում է պերֆուզիոն ճնշման նվազման, ինչի հետևանքով սկավառակը սնուցող ցածր ճնշում ունեցող մանր անոթները դառնում են խոցելի։ Նման պայմաններում ներգանգային կամ համակարգային զարկերակային ճնշման նույնիսկ կարճատև տատանումները կարող են առաջացնել տեսողության ժամանակավոր կորուստ։ Որպես կանոն, տեսողության այս անցողիկ կորուստը զուգակցվում է գլխացավով և տեսողական նյարդի սկավառակի այտուցով,
* ցրված սկլերոզը կարող է առաջացնել անցողիկ կուրություն՝ միակողմանի հաղորդչական պաշարման հետևանքով, որն առաջանում է տեսողական նյարդի դեմիելինացման և բորբոքման պատճառով, ինչպես նաև հնարավոր է սինապտիկ փոխանցման արատների և ենթադրյալ շրջանառվող պաշարող գործոնների ազդեցությամբ,
* միգրեն,
* իդիոպաթիկ ներգանգային գերճնշում,
* ներգանգային գոյացություն,
* հոգեծին (ֆունկցիոնալ) պատճառներ։

## Ախտորոշում
Չնայած տեսողության կորստի ժամանակավոր բնույթին՝ անցողիկ կուրություն ունեցող հիվանդներին խորհուրդ է տրվում անհապաղ դիմել բժշկի, քանի որ այս ախտանիշը կարող է առաջացնել լուրջ բարդություններ, այդ թվում՝ անցողիկ իշեմիկ գրոհ կամ կաթված։ Հաշվի առնելով տեսողության կորստի և հնարավոր կաթվածի կամ քունքային արտերիտով պայմանավորված կուրության միջև ընկած կարճ ժամանակը՝ հետազոտությունները պետք է սկսել անհապաղ։ Եթե հսկայաբջջային արտերիտը բացառվում է, տեսողության պահպանման կանխատեսումը բարձր է, սակայն կաթվածի ռիսկը մնում է նույնքան լուրջ, որքան կիսագնդային անցողիկ իշեմիկ գրոհի դեպքում։ Հետևաբար, սիրտ-անոթային համակարգի մանրակրկիտ հետազոտությունը պարտադիր է։

Ախտորոշումը սկսվում է հիվանդության պատմության հավաքագրմամբ և ֆիզիկալ զննմամբ՝ առաջնահերթությունը տալով ակնաբուժական հետազոտությանը՝ իշեմիկ նշանների հայտնաբերման նպատակով։ Անցողիկ կուրության դեպքում ակնաբույժի խորհրդատվությունը պարտադիր է։ Համակարգային պատճառները բացահայտելու համար անհրաժեշտ է կատարել արյան ընդհանուր քննություն, որոշել ԷՆԱ-ն, գլյուկոզայի մակարդակը և լիպիդային պրոֆիլը։ Ըստ կլինիկական անհրաժեշտության՝ ախտորոշիչ ցանկը կարող է ընդլայնվել նաև այլ թիրախային թեստերով։

Լաբորատոր թեստերի շեղումները սովորաբար վկայում են համակարգային հիվանդություն, իսկ ակնաբուժական հետազոտության փոփոխությունները՝ ակնային ախտահարում։ Այն դեպքում, երբ երկու ուղղություններով էլ հետազոտությունների արդյունքները նորմայի սահմաններում են կամ տալիս են ոչ լիարժեք բացատրություն, խորհուրդ է տրվում կատարել ոչ ինվազիվ դուպլեքս ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ քնային զարկերակների հիվանդությունը բացահայտելու համար։ Անցողիկ կուրության դեպքերի մեծ մասը նույն կողմի  քնային զարկերակի նեղացման հետևանք է։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ 36-74 տարեկան պացիենտների դեպքում քնային զարկերակների դուպլեքս հետազոտությունը ախտորոշիչ առումով ավելի տեղեկատվական է, քան սրտի սքրինինգը (ԷԿԳ, Հոլտեր-մոնիթորինգ, էխոսրտագրություն): Հետևաբար, տեսողության կորստի նման դրվագների ժամանակ անոթների ուլտրաձայնային հետազոտությունը պետք է դիտարկել որպես առաջնահերթություն։ Բացի այդ, խորհուրդ է տրվում կատարել գլխուղեղի ՀՇ կամ ՄՌՇ հետազոտություն՝ թաքնված գլխուղեղային էմբոլիան  բացահայտելու նպատակով։

Եթե ուլտրաձայնային և ներգանգային հետազոտությունների արդյունքները նորմայի սահմաններում են, կարելի է իրականացնել ֆլուորեսցեինային անգիոգրաֆիա: Այնուամենայնիվ, նորմալ ուլտրաձայնային հետազոտության և ՀՇ-ի պայմաններում քնային զարկերակների անգիոգրաֆիայի անհրաժեշտությունը բացակայում է։

## Բուժում
Տեսողության անցողիկ կորուստն ինքնին բուժում չի պահանջում, սակայն այն կարող է վկայել անհապաղ բուժման ենթակա լուրջ հիվանդությունների մասին: Եթե պատճառը աթերոսկլերոտիկ ախտահարումն է, ցուցված է հակաագրեգանտային թերապիա (օրինակ՝ ասպիրին), իսկ ստենոզի բարձր աստիճանի դեպքում դիտարկվում է քնային ներզարկերակահեռացում: Ընդհանուր առմամբ, որքան մեծ է զարկերակի նեղացումը, այնքան ավելի հիմնավորված է վիրահատությունը: Անցողիկ կուրությունը համարվում է ներզարկերակահեռացման լավագույն ցուցումներից մեկը, որը չբուժելու դեպքում կաթվածի առաջացման ռիսկը շատ բարձր է։ Այնուամենայնիվ, անցողիկ կուրությունից հետո կաթվածի առաջացման ռիսկը զգալիորեն ցածր է, քան կիսագնդային անցողիկ իշեմիկ գրոհի դեպքում, ինչի պատճառով քնային զարկերակի ներզարկերակահեռացման ցուցումները դեռևս անհայտ են։ Եթե հետազոտությունների արդյունքները նորմայի սահմաններում են, ապա ցուցված է միայն հիվանդի դինամիկ հսկողություն։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ախտանիշներ
Կատեգորիա:Ակնաբուժություն
Կատեգորիա:Անոթային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Կաթված
Կատեգորիա:Կուրություն
Կատեգորիա:Նյարդաբանություն
Կատեգորիա:Տեսողական խանգարումներ և կուրություն