Նոցեբո էֆեկտ

**Նոցեբո էֆեկտ**, այն երևույթը, երբ բուժման նկատմամբ հիվանդի սպասելիքները հանգեցնում են նրան, որ բուժումն ունենում է ավելի վատ ազդեցություն, քան այն կունենար այլ պայմաններում։ Օրինակ՝ երբ հիվանդը սպասում է որևէ դեղամիջոցի կողմնակի ազդեցության, նա կարող է իրականում զգալ այդ ազդեցությունը նույնիսկ այն դեպքում, երբ «դեղամիջոցը» իրականում իներտ նյութ է։ Հակադիր հասկացությունն է պլացեբո ազդեցությունը, որը տեղի է ունենում այն դեպքում, երբ սպասելիքները բարելավում են արդյունքը։

Ավելի ընդհանրացված, նոցեբո ազդեցությունը հիվանդանալն է՝ պարզապես գիտակցաբար կամ ենթագիտակցաբար վնասակար իրադարձություն սպասելու հետևանքով։ Այս սահմանումը  բժշկականից բացի ներառում է այլ սպասվող իրադարձություններ ևս։ Այն կիրառվել է, օրինակ, «Հավանայի համախտանիշի» դեպքում, երբ ենթադրյալ տուժածները սպասում էին օտար պետությունների կողմից իրականացվող հարձակումների։ Նույն սահմանումը կիրառելի է նաև էլեկտրամագնիսական գերզգայունության դեպքերում։

Պլացեբո և նոցեբո ազդեցությունները ենթադրաբար հոգեբանական (փսիխոգեն) բնույթ ունեն, սակայն կարող են առաջացնել մարմնում զգալի փոփոխություններ։ Մի հոդված, որը վերանայել է նոցեբո ազդեցությանը վերաբերող 31 ուսումնասիրություն, արձանագրել է ախտանշանների լայն շրջանակ, որոնք կարող են դրսևորվել որպես նոցեբո ազդեցություն, այդ թվում՝ սրտխառնոց, որովայնային ցավեր, քոր, փքվածություն, դեպրեսիա, քնի խանգարումներ, ախորժակի կորուստ, սեռական դիսֆունկցիա և ծանր հիպոտենզիա։

## Ծագումնաբանություն և գործածություն
Վալտեր Քենեդին 1961 թվականին առաջարկեց «նոցեբո» տերմինը ()՝ որպես պլացեբոյի հակադիր հասկացություն ()։ Պլացեբոն նյութ է, որը կարող է առաջացնել օգտակար, առողջարար, հաճելի կամ ցանկալի ազդեցություն։ Քենեդին շեշտում էր, որ «նոցեբո» տերմինի իր կիրառումը վերաբերում է բացառապես սուբյեկտիվ արձագանքին՝ մի հատկություն, որը «բնորոշ է հիվանդին, ոչ թե բուժիչ միջոցին»։ Այսինքն՝ նա մերժում էր տերմինի օգտագործումը դեղաբանական ճանապարհով առաջացած բացասական կողմնակի ազդեցությունների համար, օրինակ՝ քինինի առաջացրած ականջներում զանգի զգացման դեպքում։ Սա, սակայն, չի նշանակում, որ հիվանդի հոգեբանորեն պայմանավորված արձագանքը չի կարող ներառել ֆիզիոլոգիական ազդեցություններ։ Օրինակ՝ ցավի ակնկալումը կարող է առաջացնել տագնապ, որն իր հերթին հանգեցնում է խոլեցիստոկինինի արտազատմանը, իսկ վերջինս նպաստում է ցավի փոխանցմանը։

## Արձագանք
Ամենանեղ իմաստով նոցեբո էֆեկտը տեղի է ունենում այն դեպքում, երբ դեղերի կլինիկական փորձարկման մասնակցի ախտանշանները վատթարանում են իներտ, ձևական կամ «կեղծարար» (սիմուլյատոր) բուժման կիրառման արդյունքում, որը կոչվում է պլացեբո։ Պլացեբոները չեն պարունակում որևէ քիմիական նյութ (կամ այլ գործոն), որը կարող է առաջացնել դիտվող ախտանշանների վատթարացում, ուստի ցանկացած բացասական փոփոխություն պետք է պայմանավորված լինի սուբյեկտիվ որևէ գործոնով։ Անբարենպաստ սպասելիքները կարող են նաև հանգեցնել նրան, որ վերանա անզգայացնող դեղամիջոցների ցավազրկող ազդեցությունը։

Մասնակցի ախտանշանների վատթարացումը կամ օգտակար ազդեցությունների նվազումը պլացեբոյի ազդեցությանը ենթարկվելու անմիջական հետևանքն է, սակայն պլացեբոն քիմիական ճանապարհով չի առաջացնում այդ ախտանշանները։ Քանի որ ախտանշանների առաջացումը ներառում է «ներսսուբյեկտային» ընթացող բարդ գործընթացների համակցություն, բառացի հնարավոր չէ խոսել սիմուլյատորակենտրոն «նոցեբո ազդեցությունների» մասին, այլ միայն սուբյեկտակենտրոն «նոցեբո պատասխանների» մասին։ Որոշ հետազոտողներ նոցեբո արձագանքները (կամ պլացեբո արձագանքները) վերագրում են սուբյեկտի դյուրահավատությանը, սակայն չկա որևէ ապացույց, որ այն անձը, ով մեկ բուժման նկատմամբ դրսևորում է նոցեբո/պլացեբո արձագանք, անպայման կդրսևորի նույնպիսի արձագանք նաև մեկ այլ բուժման դեպքում․ այսինքն՝ գոյություն չունի նոցեբո/պլացեբո արձագանքին բնորոշ կայուն հատկանիշ կամ հակում։

Կենսասեմիոտիկ մոդելի հիման վրա (2022 թ.) Գոլին բացատրում է, թե ինչպես վնասի և/կամ բուժման սպասելիքները ձևավորում են բազմատեսակ պատկեր և առաջացնում անցողիկ ալոստատիկ (հարմարվողական) կամ հոմեոստատիկ ինտերոցեպտիվ զգացողություններ՝ ցույց տալով, թե ինչպես են մարմնի հնարավոր վիճակի կրկնվող փորձառությունները հանգեցնում էպիգենետիկ փոփոխությունների և իրական մարմնում ձևավորում նոր «գրավիչ կետեր», ինչպիսիք են նոցեբոները և պլացեբոները։

## Ազդեցություններ
### Դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցությունները
Ապացուցվել է, որ նոցեբո ազդեցության պատճառով հիվանդներին դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցությունների մասին նախազգուշացնելը կարող է նպաստել հենց այդ ազդեցությունների առաջացմանը՝ անկախ նրանից, դեղամիջոցը իրական է, թե ոչ։ Այս երևույթը դիտարկվել է կլինիկական փորձարկումների ընթացքում․ 2013 թվականի մի վերլուծության համաձայն՝ Պարկինսոնի հիվանդության բուժման 41 կլինիկական փորձարկումների մետաանալիզում պլացեբո ստացած հիվանդների շրջանում փորձարկումից դուրս գալու (dropout) ցուցանիշը կազմել է 8,8%։ Մեկ այլ՝ 2013 թվականի ակնարկի համաձայն, դեպրեսիայի կլինիկական փորձարկումներում պլացեբո ստացող գրեթե յուրաքանչյուր 20 հիվանդից մեկը դուրս է եկել ուսումնասիրությունից անցանկալի երևույթների պատճառով, որոնք համարվել են նոցեբո ազդեցության հետևանք։

2022 թվականի հունվարին հրապարակված համակարգված վերլուծությունն ու մետաանալիզը եզրակացրել են, որ նոցեբո արձագանքները պատասխանատու են COVID-19 պատվաստանյութի առաջին դեղաչափից հետո գրանցված անցանկալի ազդեցությունների 72%-ի, իսկ երկրորդ դեղաչափից հետո՝ 52%-ի համար։

Բազմաթիվ հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ նոցեբո արձագանքների ձևավորման վրա ազդում են ոչ պատշաճ առողջապահական կրթությունը, մեդիայի գործունեությունը և այլ բանավեճեր ձևավորող գործոններ, որոնք առաջացնում են առողջության հետ կապված տագնապ և բացասական սպասելիքներ։

Մեծ Բրիտանիայում ստատինների կողմնակի ազդեցություններն ուսումնասիրող հետազոտողները պարզել են, որ հաղորդված կողմնակի ազդեցությունների մեծ մասը պայմանավորված է ոչ թե դեղաբանական պատճառներով, այլ նոցեբո ազդեցությամբ։ 2013 թվականին Մեծ Բրիտանիայում ստատինների ենթադրյալ կողմնակի ազդեցությունների շուրջ հրապարակայնությունը հանգեցրել է նրան, որ հարյուր հազարավոր հիվանդներ դադարեցրել են ստատինների ընդունումը, ինչի արդյունքում հաջորդ տարիներին արձանագրվել է մոտ 2,000 լրացուցիչ սրտանոթային դեպք։

### Էլեկտրամագնիսական գերզգայունություն
Ապացույցները վկայում են, որ էլեկտրամագնիսական գերզգայունության ախտանշանները պայմանավորված են նոցեբո ազդեցությամբ։

### Ցավ
Բանավոր ներշնչումը կարող է նոցեբո ազդեցության արդյունքում առաջացնել հիպերալգեզիա (ցավի նկատմամբ բարձր զգայունություն) և ալոդինիա (շոշափելի գրգռիչի ընկալում որպես ցավոտ)։ Ենթադրվում է, որ նոցեբո-պայմանավորված հիպերալգեզիան կապված է խոլեցիստոկինինի ռեցեպտորների ակտիվացման հետ։

## Բժշկական գործածության երկիմաստություն
Սթյուարտ-Ուիլյամսը և Փոդը պնդում են, որ իներտ գործոնների համար «պլացեբո» և «նոցեբո» հակադիր տերմինների օգտագործումը՝ համապատասխանաբար հաճելի, առողջությունը բարելավող կամ ցանկալի արդյունքներ և տհաճ, առողջությունը վատթարացնող կամ անցանկալի արդյունքներ առաջացնող ազդեցությունները նկարագրելու համար, չափազանց հակաարդյունավետ է։ Օրինակ՝ նույն իներտ գործոնները կարող են առաջացնել և՛ անալգեզիա, և՛ հիպերալգեզիա, որոնցից առաջինը այս սահմանման համաձայն կհամարվի պլացեբո, իսկ երկրորդը՝ նոցեբո։

Երկրորդ խնդիրը այն է, որ նույն ազդեցությունը, օրինակ՝ իմունասուպրեսիան, կարող է ցանկալի լինել աուտոիմուն խանգարում ունեցող անձի համար, բայց անցանկալի՝ մյուս դեպքերի մեծ մասի համար։ Այսպիսով, առաջին դեպքում ազդեցությունը կհամարվի պլացեբո, իսկ երկրորդում՝ նոցեբո։ Երրորդ խնդիրը կայանում է նրանում, որ նշանակող մասնագետը դեղամիջոցների կիրառման պահին չի կարող իմանալ՝ տվյալ պացիենտը իրենց փորձառած ազդեցությունները դիտարկելու են որպես ցանկալի, թե անցանկալի, մինչև դրանց ի հայտ գալը։ Չորրորդ խնդիրը այն է, որ նույն երևույթներն առաջանում են բոլոր մարդկանց մոտ և առաջացվում են նույն դեղամիջոցով, որը բոլորի վրա ազդում է նույն մեխանիզմով։ Սակայն քանի որ տվյալ երևույթները սուբյեկտիվորեն մեկ խմբի կողմից համարվել են ցանկալի, իսկ մյուսի կողմից՝ ոչ, դրանք սկսում են պիտակավորվել երկու փոխադարձաբար բացառող ձևերով (այսինքն՝ պլացեբո և նոցեբո), ինչը ստեղծում է կեղծ տպավորություն, թե տվյալ դեղամիջոցը առաջացրել է երկու տարբեր ազդեցություններ։

## Մարդկային գործածության երկիմաստություն
Որոշ մարդիկ պնդում են, որ հավատը կարող է սպանել (օրինակ՝ վուդուական մահը․ Քեննոնը 1942 թվականին նկարագրել է տարբեր մշակույթներից վերցված մի շարք նման դեպքեր) և/կամ բուժել (օրինակ՝ հավատքով բուժումը)։ Ինքնակամ մահը (վուդուական անեծքի, չար աչքի, «ոսկորը մատնացույց անելու» ծեսի միջոցով  և այլն) մշակույթին հատուկ համախտանիշի կամ զանգվածային փսիխոգեն հիվանդության ծայրահեղ ձև է, որը հանգեցնում է հոգեսոմատիկ կամ հոգեֆիզիոլոգիական խանգարման հատուկ ձևի և ավարտվում է փսիխոգեն մահվամբ։ Ռուբելը 1964 թվականին խոսում էր «մշակութայնորեն պայմանավորված» համախտանիշների մասին՝ դրանք բնութագրելով որպես այն վիճակները, որոնցից «որոշակի խմբի անդամները պնդում են, թե տառապում են, և որոնց համար տվյալ մշակույթը տրամադրում է էթիոլոգիա, ախտորոշում, կանխարգելիչ միջոցներ և բուժման կարգեր»։

Որոշ մարդաբաններ, ինչպիսիք են Ռոբերտ Հանը և Արթուր Քլայնմանը, ընդլայնել են պլացեբո/նոցեբո տարբերակումը այս ոլորտում՝ հնարավորություն տալով տարբերակել այնպիսի ծեսերը, ինչպիսիք են հավատքով բուժումը, որոնք իրականացվում են բուժելու, առողջացնելու կամ օգուտ բերելու նպատակով (պլացեբո ծեսեր), և այլ ծեսեր, օրինակ՝ «ոսկորը մատնացույց անելը», որոնք կատարվում են սպանելու, վնասելու կամ վնաս պատճառելու համար (նոցեբո ծեսեր)։ Քանի որ այս երկու փոխկապակցված և հակադիր տերմինների իմաստը ընդլայնվել է, այժմ մարդաբանները տարբեր համատեքստերում խոսում են նոցեբո կամ պլացեբո (վնասակար կամ օգտակար) ծեսերի մասին՝ նկատի ունենալով, որ դրանք կարող են՝

* ներառել նոցեբո կամ պլացեբո (տհաճ կամ հաճելի) ընթացակարգեր,
* լինել այնպիսի ծեսեր, որոնց վերաբերյալ սուբյեկտները կարող են ունենալ նոցեբո կամ պլացեբո (վնասակար կամ օգտակար) համոզմունքներ,
* իրականացվել գործադրողների կողմից, որոնք կարող են ունենալ նոցեբո կամ պլացեբո (պաթոգեն, հիվանդություն առաջացնող կամ սալյուտոգեն, առողջություն խթանող) սպասելիքներ,
* իրականացվել այն սուբյեկտների նկատմամբ, որոնք ծեսի վերաբերյալ կարող են ունենալ նոցեբո կամ պլացեբո (բացասական, վախով կամ հուսահատությամբ լցված կամ դրական, հույսով ու վստահությամբ լի) սպասելիքներ,
* իրականացվել գործադրողների կողմից, որոնք կարող են ունենալ նոցեբո կամ պլացեբո (չարամիտ կամ բարեհաճ) մտադրություններ՝ հույս ունենալով, որ ծեսերը կհանգեցնեն նոցեբո կամ պլացեբո (մահացու, վնասող, վնասակար կամ վերականգնող, բուժիչ, առողջարար) արդյունքների,
* և այս ամենը կախված է գործադրողի ընդհանուր համոզմունքներից՝ նոցեբո ծեսի վնասակար կամ պլացեբո ծեսի օգտակար բնույթի վերաբերյալ։

Այնուամենայնիվ, տերմինաբանությունը կարող է դառնալ էլ ավելի բարդ, քանի որ, ինչպես նշում են Հանը և Քլայնմանը, հնարավոր են նաև պարադոքսալ դեպքեր՝ երբ պլացեբո ծեսերը հանգեցնում են նոցեբո արդյունքների, իսկ նոցեբո ծեսերը՝ պլացեբո արդյունքների։ 1973 թվականին Սիդնեյի հիվանդանոցում քաղցկեղի բուժման իր լայն փորձի հիման վրա (ներառյալ ավելի քան 1,000 մելանոմայի դեպք) Միլթոնը նախազգուշացրել է կանխատեսման (պրոգնոզի) հաղորդման ազդեցության մասին և նշել, որ իր որոշ հիվանդներ, ստանալով իրենց հիվանդության կանխատեսումը, կորցրել էին հույսը և մահացել վաղաժամ․ «կա հիվանդների մի փոքր խումբ, որոնց համար մոտալուտ մահվան գիտակցումը այնքան ահավոր հարված էր, որ նրանք լիովին անկարող են հարմարվել դրան և արագ մահանում էին՝ դեռևս այն փուլում, երբ չարորակ նորագոյացությունը, կարծես, բավարար չափով զարգացած չէր մահ պատճառելու համար։ Ինքնակամ մահվան այս խնդիրը որոշ առումներով նման է նախնադարյան ժողովուրդների մոտ կախարդանքով («ոսկորը մատնացույց անելը») առաջացած մահվանը»։

## Էթիկա
Որոշ հետազոտողներ մատնանշում են, որ հիվանդների հետ բուժման հնարավոր անցանկալի ազդեցությունների մասին հաղորդումը կարող է ինքնին վնաս պատճառել, ինչը բարձրացնում է էթիկական խնդիր։ Հիվանդի ինքնավարությունը հարգելու համար անհրաժեշտ է նրան տեղեկացնել բուժման հնարավոր վնասների մասին։ Սակայն այն ձևը, որով այդ հնարավոր վնասները հաղորդվում են, կարող է առաջացնել լրացուցիչ վնաս, ինչը կարող է հակասել չվնասելու էթիկական սկզբունքին (non-maleficence)։ Հնարավոր է, որ նոցեբո ազդեցությունները նվազեցվեն՝ միաժամանակ պահպանելով ինքնավարության սկզբունքը, տեղեկացված համաձայնության տարբեր ձևերի կիրառմամբ, այդ թվում՝ «շրջանակման էֆեկտի» (framing effect) և թույլատրված թաքցման (authorized concealment) օգտագործման միջոցով։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն

* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Արտաքին հղումներ
* Nocebo and nocebo effect
* The nocebo response
* The Nocebo Effect: Placebo's Evil Twin
* What modifies a healing response
* The science of voodoo: When mind attacks body, New Scientist
* The Effect of Treatment Expectation on Drug Efficacy: Imaging the Analgesic Benefit of the Opioid Remifentanil
* This Video Will Hurt (The Nocebo Effect), via YouTube
* BBC Discovery program on the nocebo effect
* What is the Nocebo effect?

Կատեգորիա:Դեղագիտություն
Կատեգորիա:Հետազոտական մեթոդներ
Կատեգորիա:Նեյրոգիտություն
Կատեգորիա:Նորաբանություններ