Նեֆրիտիկ համախտանիշ

**Նեֆրիտիկ համախտանիշ,** երիկամների բորբոքային հիվանդությամբ՝ նեֆրիտով պայմանավորված ախտանիշների ամբողջություն։ Այս հիվանդությունը հաճախ ախտահարում է երիկամների կծիկները, ուստի կոչվում է գլոմերուլոնեֆրիտ։ Գլոմերուլոնեֆրիտը բնութագրվում է կծիկների հիմային թաղանթի բորբոքումով և բարակեցումով, ինչպես նաև կծիկի պոդոցիտներում փոքր անցքերի առաջացումով։ Այս անցքերը, բավականաչափ մեծանալով, բաց են թողնում արյան սպիտակուցները և էրիթրոցիտները դեպի մեզ (համապատասխանաբար առաջացնելով պրոտեինուրիա և հեմատուրիա)։ Ի տարբերություն սրան՝ նեֆրոտիկ համախտանիշը բնութագրվում է պրոտեինուրիայով և մի շարք այլ ախտանիշներով, սակայն ոչ հեմատուրիայով։ Արյան մեջ ալբումինի ցածր մակարդակ, ինչպես նեֆրոտիկ համախտանիշի դեպքում, կարող է դիտվել նաև նեֆրիտիկ համախտանիշի պարագայում, քանի որ տեղի է ունենում ալբումինի անցում արյունից դեպի մեզ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Պատմականորեն նեֆրիտիկ համախտանիշը բնութագրվել է մեզի մեջ արյան առկայությամբ (հեմատուրիա), բարձր զարկերակային ճնշումով (հիպերտենզիա), մեզի արտազատման նվազմամբ 3.5 գ/օր, պլազմայում ալբումինի ցածր մակարդակ (հիպոալբումինեմիա) 10 գ/օր, որը, սակայն, հազվադեպ է գերազանցում նեֆրոտիկ համախտանիշին բնորոշ պրոտեինուրիան։
*Հիպերտենզիա, հանգստի վիճակում զարկերակային ճնշումը մշտապես 130/80 կամ 140/90 է և ավելի բարձր։
*Տեսողության սրության իջեցում (մշուշոտ տեսողություն)
*Ազոտեմիա (պլազմայում միզանյութի և կրեատինինի բարձր մակարդակ)
*Օլիգուրիա (մեզի արտազատման նվազում50%) և կծիկներում կիսալուսինների առաջացումով բնութագրվող համախտանիշ։ Կծիկային կիսալուսինները հաճախ հայտնաբերվում են երիկամի բիոպսիայով։ Առանց բուժման այս համախտանիշը արագորեն անցում է կատարում երիկամային անբավարարության և հանգեցնում պացիենտի մահվան՝ ամիսների ընթացքում։ Այս համախտանիշի հիմքում կարող են ընկած լինել բազմաթիվ վիճակներ, որոնք ունակ են նաև առաջացնելու նեֆրիտիկ համախտանիշ, ուստի արագ պրոգրեսիվող գլոմերուլոնեֆրիտը ավելի շատ հնարավոր է դիտարկել որպես նեֆրիտիկ համախտանիշի զուգակցում, ոչ թե պատճառ։
*Ինֆեկցիոն էնդոկարդիտ, սրտի ներքին մակերեսը (էնդոկարդ) ախտահարող ինֆեկցիա, ինչը կարող է նպաստել սրտի մեկ կամ մի քանի փականների մակերեսին թրոմբների առաջացման։ Առանց բուժման այս վիճակը կարող է հանգեցնել սեպտիկ էմբոլների գոյացման, որոնց բազմաթիվ համակարգային ազդեցությունների շարքում է նաև նստեցումը կծիկներում՝ հետագա գլոմերուլոնեֆրիտի և նեֆրիտիկ համախտանիշի առաջացմամբ։
*Կրիոգլոբուլինեմիա, ցածր ջերմաստիճանի (ցրտի) դեպքում ցրտազգայուն հակամարմինները (կրիոգլոբուլիններ) դառնում են անլուծելի և բարձրացնում արյան մածուցիկությունը (գերմածուցիկության համախտանիշ/ hyperviscosity syndrome), ինչպես նաև մասնակցում իմուն համալիրների առաջացման, որոնք նստում են մանր արյունատար անոթներում և հանգեցնում են նեֆրիտիկ համախտանիշի առաջացման, երբ պրոցեսը տեղակայվում է երիկամում։
*Մեմբրանոպրոլիֆերատիվ գլոմերուլոնեֆրիտ (ՄՊԳՆ), գլոմերուլոնեֆրիտի տեսակ, որն հիմքում ընկած է իմուն կոմպլեքսների նստեցումը կծիկների մեզանգիումում և հիմային թաղանթի հաստացումը, ինչը ակտիվացնում է կոմպլեմենտի համակարգը և հանգեցնում կծիկների կոմպլեմենտ-միջնորդված վնասման։ Վնասման արդյունքում զարգանում է կծիկների բորբոքում, որը կարող է արտահայտվել նեֆրիտիկ համախտանիշով։
*ANCA-ասոցացված վասկուլիտներ, այս խմբում ընգրկված են մանր անոթներն ախտահարող հետևյալ վասկուլիտները՝ էոզինոֆիլային գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտով (նախկինում հայտնի որպես Չարգ-Ստրոսի վասկուլիտ), միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտ և գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտով (նախկինում հայտնի որպես Վեգեների գրանուլեմատոզ)։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Նեֆրիտիկ համախտանիշի ախտաֆիզիոլոգիան կախված է դրա առաջացման հիմքում ընկած ախտաբանական պրոցեսից, որը կարող է տարբեր լինել նեֆրիտիկ համախտանիշ առաջացնող տարաբնույթ վիճակների դեպքում։ Տարբեր հիվանդությունների ժամանակ ախտահարվում են կծիկի տարբեր մասեր, ուստի բորբոքման մեջ էլ ընդգրկվում են տվյալ հիվանդությանը բնորոշ կծիկի հատվածները։ Առավել հաճախ բորբոքման տեղակայումը որոշվում է նրանով, թե կծիկի որ հատվածն է վնասվել իմուն (հակածին-հակամարմին) համալիրների նստեցումով։ Ի վերջո, անկախ տեղակայումից, կծիկում բորբոքային պրոցեսը հանգեցնում է մազանոթների այտուցի և պոդոցիտների միջև եղած անցքերը դառնում են թափանցելի արյան պլազմայի բաղադրիչների (էրիթրոցիտներ, սպիտակուցներ և այլն) համար՝ թույլ տալով դրանց անցումը դեպի մեզ։ Սա նպաստում է կծիկային ֆիլտրացիայի արագության (ԿՖԱ) նվազման, ինչը չշտկելու դեպքում կզարգանան ուրեմիկ ախտանիշներ, տեղի կունենա նատրիումի և ջրի պահում օրգանիզմում, ինչն էլ ընկած է այտուցների և հիպերտենզիայի առաջացման հիմքում։

## Ախտորոշում
### Ֆիզիկալ զննում
Ֆիզիկալ զննում կատարելիս բժիշկը կարող է հայտնաբերել նեֆրիտիկ համախտանիշին բնորոշ հետևյալ նշանները՝

* Այտուց. կարող է լինել ինչպե՛ս տարածուն (անասարկա), այնպե՛ս էլ սահմանափակ` վերջույթների և/կամ դեմքի։
* Ծավալային գերբեռնվածության (հիպերվոլեմիա) այլ նշաններ. աուսկուլտացիայի ընթացքում կարող են հայտնաբերվել դիֆուզ երկկողմանի խզզոցներ թոքերի բազալ հատվածում կամ ամբողջ թոքադաշտում։ Պարանոցի շրջանը զննելիս կարող է նկատվել լծային երակների արտափքում։
* Բարձր զարկերակային ճնշում. անհրաժեշտ է չափել առնվազն երկու անգամ՝ չափումների միջև առնվազն 2 րոպե ընդմիջումով, սֆիգմոմանոմետրի միջոցով կամ համարժեք այլ եղանակով։
*Սրտի ախտաբանական հնչյուններ. կարող են առաջանալ այն դեպքերում, երբ հիմնական հիվանդությունը ախտահարում է սիրտը (օրինակ՝ ինֆեկցիոն էնդոկարդիտ)։ Հայտնաբերվում են սրտի աուսկուլտացիայի ժամանակ։
*

### Լաբորատոր քննություն
Նեֆրիտիկ համախտանիշի կասկած ունենալու դեպքում բժիշկը կարող է կատարել որոշակի լաբորատոր թեստեր, այդ թվում՝

* Արյան շիճուկում էլեկտրոլիտների կոնցենտրացիայի որոշում. երիկամները օրգանիզմում էլեկտրոլիտների կոնցենտրացիան կարգավորող հիմնական օրգաններն են, ուստի արյան կենսաքիմիական քննությամբ հայտնաբերված էլեկտրոլիտային շեղումները կարող են լինել առկա ախտաբանական պրոցեսի կարևոր ցուցանիշներից մեկը։
* Արյան շիճուկում կրեատինինի մակարդակի որոշում. կրեատինինի մակարդակը հանդիսանում է երիկամների ֆունկցիայի գնահատման կարևորագույն ցուցանիշներից մեկը և կիրառվում է կծիկային ֆիլտրացիայի արագությունը (ԿՖԱ) որոշելու համար։ Կրեատինինի նորմայից բարձր մակարդակը արյան մեջ կարող է մատնանշել երիկամների ֆիլտրացիոն ֆունկցիայի կորուստը։
* Արյան մեջ միզանյութի քանակ. ցույց է տալիս արյան մեջ ազոտային փոխանակության արգասիքների քանակը տվյալ պահին։ Երիկամները հեռացնում են ազոտային փոխանակության արգասիքները մեզի միջոցով, ուստի դրանց բարձր քանակն արյան մեջ կարող է լինել հնարավոր երիկամային ախտահարման նշան։
* Մեզի ընդհանուր անալիզ. կատարվում է տարաբնույթ եղանակներով, այդ թվում՝ մեզի ստրիփ թեստեր (urine dipstick testing), մեզի մանրադիտակային հետազոտություն։ Մեզի հետազոտությունը կարող է բժշկին տրամադրել կարևորագույն տվյալներ նեֆրիտիկ համախտանիշն ախտորոշելու համար։ Նեֆրիտիկ համախտանիշին բնորոշ մեզի որոշ փոփոխություններ են՝ էրիթրոցիտների (հեմատուրիա), էրիթրոցիտար գլանիկների առկայություն, պրոտեինուրիա, հնարավոր է նաև լեյկոցիտների առկայություն մեզում (պիուրիա)։

Նեֆրիտիկ համախտանիշ ախտորոշելու պարագայում հաջորդ կարևոր քայլը դրա պատճառը հայտնաբերելն է, ինչն անելու նպատակով բժիշկը կարող է իրականացնել մի շարք լաբորատոր հետազոտություններ, այդ թվում՝

* Արյան ցանքս. պացիենտի արյան նմուշը ուղարկվում է մանրէբանական լաբորատորիա, որտեղ կատարվում է արյան մեջ հնարավոր շրջանառող մանրէի մեկուսացում և գաղութի աճեցում՝ պաթոգենի տեսակի որոշման համար։ Այս հետազոտությունը կատարվում է այն դեպքում, երբ կա ինֆեկցիայի պատճառով նեֆրիտիկ համախտանիշի առաջացման կասկած։
* Հակակորիզային հակամարմինների (**Antinuclear antibody, ANA**) տիտրի որոշում. հակակորիզային հակամարմինները սովորաբար դրական են լինում աուտոիմուն հիվանդություններով տառապող անձանց շրջանում, ուստի դրանց տիտրի որոշումը նպատակահարմար է կատարել այն դեպքերում, երբ կա որևէ աուտոիմուն հիվանդության (օրինակ՝ համակարգային կարմիր գայլախտ) հետևանքով նեֆրիտիկ համախտանիշի զարգացման կասկած։ Դրական պատասխանի դեպքում կարող են պահանջվել հավելյալ թեստեր՝ աուտոիմուն հիվանդության տեսակը և բուժման օպտիմալ եղանակը որոշելու համար։
* Կծիկների հիմային թաղանթի հանդեպ հակամարմինների (**Antiglomerular basement membrane, anti-GBM antibody**) որոշում. դրական են Գուդպասչերի համախտանիշի դեպքում, կիրառվում են բուժման դինամիկային հետևելու համար։
* Հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ հակամարմինների (**Antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA**) որոշում. դրական պատասխանի դեպքում նեֆրիտիկ համախտանիշ ամենայն հավանականությամբ զարգացել է համակարգային վասկուլիտի հետևանքով։
* Շիճուկում կոմպլեմենտի բաղադրիչների (C3 և C4) որոշում. իմուն համալիրների առաջացման ընթացքում կոմպլեմենտի բաղադրիչները միանում են հակամարմիններին, ուստի շիճուկում կոմպլեմենտի բաղադրիչների ցածր մակարդակը կարող է հուշել իմուն կոմպլեքսների ակտիվ գոյացման և երիկամների կծիկներում նստեցման մասին։ Գոյություն ունեն բազմաթիվ ախտաբանական վիճակներ (օրինակ՝ գլոմերուլոնեֆրիտների որոշ տեսակներ), որոնց դեպքում տեղի է ունենում կոմպլեմենտի բաղադրիչների ինտենսիվ ծախս։
*

### Ինվազիվ հետազոտություններ
Երիկամների բիոպսիան կարող է հստակ ախտորոշել նեֆրիտիկ համախտանիշը, իսկ որոշ դեպքերում նաև բացահայտել դրա հիմքում ընկած հիվանդությունը։ Նեֆրիտիկ համախտանիշ ունեցող պացիենտի բիոպսիոն նմուշում կհայտնաբերվի բազմաթիվ կծիկների բորբոքում։

## Բուժում
Բուժման գլխավոր նպատակը նեֆրիտիկ համախտանիշի առկայությունը հաստատելու դեպքում (անկախ այն առաջացրած հիվանդությունից) կայանում է բարձր զարկերակային ճնշման կարգավորումը և երիկամներում առկա բորբոքային պրոցեսի ընկճումը։ Հաճախ կարող է առաջանալ պացիենտի հոսպիտալացման անհրաժեշտություն՝ դինամիկ հսկողության, բուժման արդյունավետությունը գնահատելու և որոշ դեպքերում դրա մեջ փոփոխություններ կատարելու նպատակով։ Արդյունավետ բուժման հաճախ գործածվող որոշ դրույթներ ներկայացված են ստորև՝

* Անկողնային ռեժիմի պահպանում՝ դեղորայքի ապահով ներմուծման և սադրող գործոնների (վնասվածք, ինֆեկցիա և այլն) ռիսկը առավել նվազեցնելու համար։
* Հեղուկների սահմանափակում՝ այտուցների զարգացման, իսկ եթե արդեն առաջացել են՝ դրանց շատացման ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։
* Ցածր-աղային սննդակարգ՝ նատրիումի և կալիումի սահմանափակումով հիվանդանոցում գտնվելու ընթացքում, ինչը հեղուկների սահմանափակման հետ զուգակցելով՝ հսկողության տակ կլինեն ծավալային գերբեռնվածությունը (հիպերվոլեմիա) և հիպերտենզիան։
*Միզամուղների կիրառում, եթե առկա են հիպերվոլեմիայի նշաններ։ Սա կնպաստի հեղուկի հավելյալ քանակների հեռացման մեզի միջոցով և կարող է նվազեցնել երիկամների ծանրաբեռնվածությունը, խթանել դրանց վերականգնումը։ Ընդ որում՝ այտուցների վերացման, ծավալային գերբեռնվածությունը արդյունավետ նվազեցնելու համար առավել հաճախ կիրառվում են կանթային միզամուղներ (օրինակ՝ ֆուրոսեմիդ), իսկ օսմոտիկ միզամուղների (օրինակ՝ մաննիտոլ) կիրառումը հակացուցված է՝ արյան ծավալի մեծացման ռիսկի պատճառով։
* Հակագերճնշումային դեղորայքի կիրառում՝ բարձր զարկերակային ճնշումը վերացնելու և բուժման ընթացքում արդյունավետ կառավարելու համար։
* Հակաբորբոքային դեղորայքի կիրառում (գլյուկոկորտիկոստերոիդներ, ՈՍՀԲԴ)՝ երիկամներում առկա բորբոքային պրոցեսը ընկճելու նպատակով։
* Երիկամային անբավարարության կամ այլ օրգանների վնասման նշանների ի հայտ գալու պարագայում բուժող թիմը կարող է անցում կատարել ժամանակավոր (ծանր դեպքերում՝ մշտական) հեմոդիալիզի՝ երիկամների ծանրաբեռնվածությունը նվազեցնելու, դրանց արդյունավետ վերականգնումը խթանելու նպատակով։

Նեֆրիտիկ համախտանիշի սուր շրջանը արդյունավետ հաղթահարելուց հետո կենսական է համախտանիշի առաջացման հիմքում ընկած վիճակը հայտնաբերելը և այն բուժելը։ Համախտանիշի առաջացման պատճառը չհայտնաբերելու կամ պատշաճ բուժում չիրականացնելու դեպքում աճում է նեֆրիտիկ համախտանիշի կրկնության, իսկ ապագայում՝ երիկամների քրոնիկ հիվանդության առաջացման ռիսկը։

## Ելք
Նեֆրիտիկ համախտանիշը հանդիսանում է համախտանիշ, այլ ոչ թե հիվանդություն։ Հնարավոր ելքը կախված է դրա հիմքում ընկած հիվանդության բնույթից։ Որպես կանոն, երեխաների շրջանում նեֆրիտիկ համախտանիշի ելքն ավելի բարենպաստ է, քան մեծահասակների շրջանում։

## Համաճարակաբանություն
Համաձայն ԱՄՆ Հիվանդությունների վերահսման և կանխարգելման կենտրոնի (CDC)՝ նեֆրիտը/նեֆրոզը/նեֆրիտիկ համախտանիշը 2017 թվականին հանդիսացել են տարածվածությամբ մահվան 9-րդ պատճառը ԱՄՆ-ում։ 2017 թվականին զեկուցված 2,813,503 մահվան դեպքերից դրանց բաժին է հասել 50,633 դեպք։

### Աշխարհագրական տարածվածություն
2018 թվականին երիկամների հիվանդությունների պատճառով առավել բարձր մահացություն գրանցվել է ԱՄՆ հարավարևելյան շրջաններում (ԱՄՆ այլ շրջանների հետ համեմատած)։ Ընդ որում՝ ամենաբարձր մահացությունը գրանցվել է Միսսիսիպի նահանգում (22.2), այնուհետև Լուիզիանա (21) և Արևմտյան Վիրջինիա (19.3) նահանգներում։ Վերմոնտ նահանգում գրանցվել է երիկամների հիվանդությունների պատճառով ամենացածր մահացությունը (2.2), սակայն ամենացածր տարածքային մահացության միջին ցուցանիշը 2018 թվականին գրանցվել է ԱՄՆ արևմտյան նահանգներում։

### Սեռ
2017 թվականին հաղորդված 1,374,392 կանանց մահերից երիկամների հիվանդությունները հանդիսացել են 24,889 մահվան պատճառ՝ դառնալով ընդհանուր առմամբ կանանց մահացության 9-րդ պատճառը։

2017 թվականին հաղորդված 1,439,111 տղամարդկանց մահերից երիկամների հիվանդությունները չեն ընդգրկվել տղամարդկանց մահացության պատճառների տասնյակի մեջ։

### Ռասայական և ազգային պատկանելություն
2017 թվականին հաղորդված 2,378,385 սպիտակամորթ անձանց մահերից երիկամների հիվանդությունները հանդիսացել են մահացության 10-րդ պատճառը (39,105 մահ)։

2017 թվականին հաղորդված 340,644 սևամորթ/աֆրոամերիկացի անձանց մահերից երիկամների հիվանդությունները հանդիսացել են մահացության 8-րդ պատճառը (9,609 մահ)։

2017 թվականին հաղորդված 74,094 ասիացի անձանց մահերից երիկամների հիվանդությունները հանդիսացել են մահացության 9-րդ պատճառը (1,563 մահ)։

2017 թվականին հաղորդված 197,249 լատինոամերիկացի անձանց մահերից երիկամների հիվանդությունները հանդիսացել են մահացության 10-րդ պատճառը (3,928 մահ)։

## Ծանոթագրություններ

## Հավելյալ գրականություն
*
*

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Երիկամների ախտահարմամբ համախտանիշներ
Կատեգորիա:Երիկամների հիվանդություններ