Նեոնատալ սեպսիս

**Նեոնատալ սեպսիս՝** կյանքի առաջին ամսում դրսևորվող կլինիկական համախտանիշ է հեմոդինամիկ փոփոխություններով և այլ համակարգային կլինիկական դրսևորումներով, որն առաջանում են պաթոգեն միկրոօրգանիզմների (բակտերիաներ, վիրուսներ կամ սնկեր) ներթափանցմամբ արյուն կամ ողնուղեղային հեղուկ։ Նորածինների սեպսիսը նեյրոկոգնիտիվ խանգարումների և նորածինների մահացության պատճառներից է։ Նեոնատալ սեպսիսը դասակարգվում է ըստ առաջացման ժամանակի՝ վաղ և ուշ։ Ընդհանուր առմամբ, վաղ նորածնային սեպսիսը առաջանում է կյանքի առաջին 72 ժամվա ընթացքում։ Այս սահմանումից բացառություն է ստրեպտակոկերից *B-շճախմբի Streptococcus agalactiae*-ի առաջացրած նեոնատալ սեպսիսը, որը թեև ունի պերինատալ էթիոլոգիա, բայց կարող է դրսևորվել կյանքի առաջին 7 օրվա ընթացքում։ Ուշ նեոնատալ սեպսիսը առաջանում է կյանքի 72-րդ ժամից հետո։ Հին դասագրքերում այն կարող է հանադիպել նորածնային սեպսիս անվանմամբ։ Հեմոդինամիկ խանգարման կամ շնչառական անբավարարության հետ կապված նշանները կլինիկորեն կարող են ուշ արտահայտվել, և ի հայտ գալ այն ժամանակ երբ մահն անխուսափելի է։

## Տեսակներ
### Վաղ նեոնատալ սեպսիս
Վաղ նեոնատալ սեպսիսը ձեռք է բերվում հետծննդյան շրջանում՝ ծննդաբերությունից առաջ կամ ընթացքում, հետևաբար միկրոօրգանիզմները ներթապանցում են մայրական միզասեռական տրակտից։ Համաձայն Ամերիկյան նեոնատոլոգիական հետազոտությունների տվյալների՝ վաղ նորածնային սեպսիսի դեպքերի 62%-ում գրամ-դրական միկրոօրգանիզմներն են հանդիսանում հարուցիչ, իսկ ընդհանուրի 43%-ում *Streptococcus agalactiae*-ն է։ Գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմները կազմում են 37%-ը, որոնցից 29%-ը աղիքային ցուպիկն (լատ.՝ Escherichia coli) է։

Վաղ նեոնատալ սեպսիսի հաճախականությունը ԱՄՆ-ում կազմում է մոտ 0․77 դեպք 1000 կենդանի ծնունդից, միայն 34 շաբաթական հեստացիայով ծնված նորածինները կազմել են մոտ 0․5 դեպք յուրաքանչյուր 1000 կենդանի ծննունդներից։ Միացյալ Նահանգները և այն ծառայությունները, որոնք զննում և կանխում են ստրեպտակոկերի կողմից հարուցվող ինֆեկցիաները, կատարել են հակաբակտերիալ թերապիա *Streptococcus agalactiae*-ով վարակված հղի կանանց, որի արդյունքում կտրուկ նվազել են վաղ նեոնատալ սեպսիսի դեպքերը։

### Ուշ նեոնատալ սեպսիս
Ուշ նեոնատալ սեպսիսն հաճախ հանդիպում է այն նորածինների մոտ, ովքեր երկար ժամանակ հոսպիտալացված են եղել, օրինակ՝ վաղաժամ ծնված կամ հասուն նորածինները, ովքեր պահանջել են երկարատև հոսպիտալացում և ինվազիվ միջամտություններ, վարակվել են ներհիվանդանոցային միկրոօրգանիզմներով։ Համաձայն Ամերիկյան նեոնատոլոգիական հետազոտությունների, դեպքերի 79%-ում հարուցիչները գրամ-դրական են միկրոօրգանիզմներն էին, ընդ որում կոագուլազ-բացասական ստաֆիլոկոկը հանդիպում է ընդհանուրի 57%-ում, իսկ *[[Ոսկեգույն ստաֆիլակոկ|Staphylococcus aureus]]*-ը՝ 12%-ում։ Գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմները կազմում են ընդհանուրի 19%-ը, որոնցից ամենահաճախ հայտնաբերվածը *Escherichia coli*-ն է, որը կազմում է ընդհանուրի 7%-ը։ Սնկերը հայտնաբերվում են ուշ նորածնային սեպսիսի դեպքերի 6%-ում։

## Ռիսկի գործոններ
# Ստրեպտակոկերից *B-շճախմբի Streptococcus agalactiae-*ով վարակված հղի կինը, ով բուժում չի ստացել հղիության ընթացքում, 25 անգամ ավելի հավանական է որ նորածինը կունենա վաղ նեոնատալ սեպսիս։
# Ավելի քան 18 ժամ անջուր շրջան (18 ժամից ավելի պատռված պտղաթաղանթով մայրերից ծնված նորածինները չորս անգամ ավելի շատ ունեն վարակվելու հավանականություն, քան առանց պատռվածքի մայրերից ծնվածներ)։
# Խորիոամնիոնիտի առկայությունը մեծացնում է վաղ նորածնային սեպսիսի հավանականությունը։
# Վաղաժամ ծննդաբերություն, հասուն նորածինների համեմատ անհաս նորածիններն ունեն պրոբորբոքային ցիտոկինի ցածր արտադրություն,և բնական քիլլեր (''NK'') բջիջների ավելի ցածր ակտիվություն, ցածր բջջային իմունիտետ, պլացենտայով քիչ քանակությամբ իմունոգլոբուլինների փոխանցում, և շիճուկում կոմպլեմենտների ցածր մակարդակ։
# Բնական պաշտպանիչ բարիերի խախտում՝ մաշկի և լորձաթաղանթի վնասվածքներն ու պատռվածքները կարող են նպաստել բակտերիաների ներխուժմանը։
# Կենտրոնական կաթետրի երկարատև օգտագործումը բակտերիաների համար մուտքի դռներ կարող են հանդիսանալ։
# Ինվազիվ միջամտություններ, օրինակ՝ շնչափողի ինտուբացիան, սեպսիսի վտանգը մեծանում է նորածնի ինտուբացիայի քանակի հետ մեկտեղ, ինչպես նաև պատահական էքստուբացիաները, որոնք պահանջում են հաճախակի ինտուբացիա, վարակի կարևոր պատճառներից են։
# H2 բլոկատորների օգտագործումը, որը նվազեցնում է ստամոքսի թթվայնությունը, նպաստելով պաշտպանական մեխանիզմի թուլացմանը և մեծացնում բակտերիաների ներխուժման վտանգը։
# Երկարատև հակաբակտերալ թերապիան՝ վաղ նորածնային սեպսիսի էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերապիան ավելի քան հինգ օր, ավելացնում է ուշ նորածնային սեպսիսի հաճախականությունը, հատկապես կրծքի կաթի սակավ օգտագործման և երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինների չափից դուրս նշանակման դեպքում։

## Նշաններ և ախտանշաններ
Նեոնատալ սեպսիսի նշանները ոչ սպեցիֆիկ են և ներառում են․
* Մարմնի ջերմաստիճանի փոփոխություններ
* Շնչառական խնդիրներ՝ ապնոէ
* Լուծ
* Հիպոգլիկեմիա (արյան մեջ գլյուկոազյի ցածր քանակություն)
* Հիպոտոնիա
* Թույլ ծծում
* Ցնցումներ
* Բրադիկարդիա
* Որովայնի փքվածություն
* Փսխում
* Դեղնուկ
* Հեմոռագիկ ցան, պուրպուրա կամ պետեխիալ ցանավորում
160-ից բարձր սրտի հաճախությունը կարող է նաև սեպսիսի ցուցիչ լինել, և կարող է այլ նշանների ի հայտ գալուց 24 ժամ առաջ դրսևորվել։

## Ախտորոշում
Նեոնատալ սեպսիսի սքրինինգ.

# Lեյկոցիտների դիֆերենցիալ քանակ, որը ցույց է տալիս պոլիմորֆների քանակի ավելացումը։
# Արյան մեջ ցուպիկներ բարձր քանակություն (> 20%)։
# Հապտոգլոբինի քանակության բարձրացում։
# Էրիտրոցիտների նստեցման արագության նվազում (տիտրը > 15mm):
# Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հետազոտություն, որը ցույց կտա սպիտակուցների և բջիջների բարձր քանակություն։ 
# Արյան կուլտուրայի հետազոտություն։ 
# Անամնեզում խորիոնամնիոնիտ, պտղապարկի վաղաժամ պատռվածք։
# C ռեակտիվ սպիտակուցի որոշումը արյան մեջ 24 ժամը մեկ։ Երբեմն այն կարող է ինֆորմատիվ չլինել, քանի որ վաղ նեոնատալ սեպսիսի սկզբնական փուլերում նրա քանակությունը կարող է նորմալ լինել, սակայն նրա բարձր քանակությունը կարող է ուղորդիչ լինել սեպսիս կասկածելու համար։
Մոլեկուլային հետազոտությունները կարող են ավելի արագ արդյունք տալ նորածնային սեպսիսի ախտորոշման ժամանակ, քան արյան մանրէաբանական կուլտուրայի որոշումը։

## Բուժում
#### Հակաբակտերալ թերապիա
Վաղ նեոնատալ սեպսիսի բուժման Էմպիրիկ հակաբիոտիկներն են համարվում ամպիցիլինը և գենտամիցինը է։ Այս հակաբիոտիկ ազդում են այն միկրոօրգանիզմների վրա, որոնք ամենից հաճախն են առաջացնում են վաղ նեոնատալ սեպսիս։ Ամպիցիլինի ազդեցության սպեկտրը բավարար է *Streptococcus agalactiae*-ի և *Listeria*-ի բուժման համար իսկ գենտամիցինը ունի գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմների և հատկապես *Escherichia coli*-ի համար բավարար ազդեցություն։ Արյան կուլտուրայի արդյունքները ստանալուց հետո, հակաբիոտիկների նկատման զգայունության թեստ է կատարվում, այնուհետև թեստի արդյունքներ հիման վրա ընտրվում է համապատասխան հակաբիոտիկը։

Մենինգիտի դեպքում, որի հարուցիչը *Streptococcus agalactiae-*ն է, խորհուրդ է տրվում ամպիցիլինը հարմարեցնել մենինգիտի բուժման համար նախատեսված համապատասխան չափաբաժինին։ Եթե միկրոօրգանիզմը անհայտ է, կամ գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմի դեպքում, ցուցված է հակաբիոտիկի փոխարինումը ցեֆեպիմով։

Ուշ նեոնատալ սեպսիսի էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերապիան նշանակելուց առաջ պետք է հաշվի առնել ամենահավանական պատճառաբանական գործոնները և դրանց զգայունությունը հակաբիոտիկ նկատմամբ։ Չնայած ուշ նորածնային սեպսիսի ամենատարածված հարուցիչը մեթիցիլին-կայուն կոագուլազ-բացասական ստաֆիլոկոկն է, դա չի նշանակում, որ նախնական էմպիրիկ հակաբիոտիկ պետք է ընտրվի վանկոմիցինը։ Մի շարք ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ նախնական էմպիրիկ հակաբիոտիկներից վանկոմիցին չօգտագործելը չի մեծացնում մահացությունը, սեպսիսի տևողությունը և ուշ նորածնային սեպսիսին վերագրվող բարդությունները։ Վանկոմիցինի անխտիր և չափից ավելի օգտագործումը նպաստում է հակաբիոտիկի նկատմամբ կայունության ձևավորմանը և սնկային վարակի առաջացմանը։

Վաղ նեոնատալ սեպսիսի բուժման Էմպիրիկ հակաբիոտիկներն են համարվում օքսացիլին և ամիկացին։ Ամիկացինը օգտագործվում է գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմների դեմ, որոնք կարող են առաջանալ ներհիվանդանոցում սեպսիսի ժամանակ։ Արյան կուլտուրայի արդյունքները ստանալուց հետո, հակաբիոտիկների նկատման զգայունության թեստ է կատարվում, այնուհետև թեստի արդյունքներ հիման վրա ընտրվում է համապատասխան հակաբիոտիկը, բացառությամբ օքսացիլին-կայուն կոագուլազ-բացասական ստաֆիլոկոկի դեպքերի, որոնց դեպքում այն պահպանվում է կախված օքսացիլինին *in vivo* արձագանքից։

## Ուշ նորածնային սեպսիսի կանխարգելում
Կանխարգելման միջոցառումները իրենց մեջ ներառում են
*Ձեռքերի լվացում կամ ալկոհոլային գելի օգտագործում։ Ձեռքերի լվացումը և/կամ ալկոհոլային գելի օգտագործումը վարակների կանխարգելման ամենաարդյունավետ միջոցն է։ Հիվանդի հետ շփվելիս միկրոօրգանիզմները փոխանցվում են ձեռքերից։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից առաջարկվող ձեռքերի հիգիենայի հինգ կանոն պետք է ընդգծել, մշակել ձեռքերը՝

# հիվանդի հետ շփումից առաջ
# մինչև պրոցեդուրան կատարելը 
# կենսաբանական հեղուկների հետ շփումից հետո
# հիվանդի հետ շփումից հետո
# հիվանդի մոտ գտնվող առարկաների հետ շփումից հետո

*Կենտրոնական ներանոթային կաթետերների և էնդոտրախեալ խողովակների նկատմամբ սահմանել միայն ստերիլ շփում և մաքրության պահպանում։
*Տրոֆիկ էնտերալ սնուցումը․ տրոֆիկ կերակրման վաղ սկիզբը խթանում է աղեստամոքսային տրակտը, խթանում է աղիների շուտ հասունացմանը, ինչպես նաև նվազեցնում է բակտերիաների տեղափոխումը և ներխուժումը աղիքային լորձաթաղանթից։
*Կրծքի կաթի օգտագործումը. կրծքի կաթը պարունակում է IgA-ի և օլիգոսախարիդների զգալի կոնցենտրացիաներ, որոնք դրան հակավարակիչ հատկություններ են հաղորդում։ 
*Պրոբիոտիկներ. չնայած կան մետաանալիզներ, որոնք ցույց են տալիս, որ պրոբիոտիկները կարող են օգտակար լինել ուշ նորածնային սեպսիսի կանխարգելման համար, այնուամենայնիվ, կան բազմաթիվ հարցեր դրանց սովորական օգտագործման վերաբերյալ։ Ուսումնասիրություններ են կատարվել են տարբեր տեսակի պրոբիոտիկների, նրանց չափաբաժինների և բուժման խիստ փոփոխական ժամանակների հետ կապված, ինչը և շատ դժվարացրել է արդյունքների ընդհանրացումը։
*Լակտոֆերին. կան հակասական ուսումնասիրություններ լակտոֆերինի դերի վերաբերյալ՝ որպես ուշ նորածնային սեպսիսից պաշտպանող գործոն։ Իտալական պատահական փորձարկումը ներառում էր 472 շատ ցածր քաշ ունեցող նորածիններ՝ լակտոֆերինի խումբը՝ 153 հիվանդով, լակտոֆերինի և պրոբիոտիկի խումբը՝ 151 հիվանդով, և պլացեբո խումբը (գլյուկոզա 5%)՝ 168 հիվանդով, որոնք բուժվել են ծննդից մինչև կյանքի 30 օրը։ Ուշ սեպսիսը զգալիորեն ցածր է եղել լակտոֆերին ստացած խմբերում։

### Նորածինների վաղ սեպսիսի հաշվիչ
1993-ից 2007 թվականներին *[[Kaiser Permanente Medical Care Program]], [[Brigham Women's Hospital]]-*ի և *[[Beth Israel-Deaconess]]* բժշկական կենտրոնների բժիշկները իրականացրել են նորածնային սեպսիսի դեպքի վերահսկման ուսումնասիրություն՝ փորձելով ստեղծել մի քանակական մեթոդ, որը կօգներ նորածնային վաղ սեպսիսի ռիսկի գործոնները արագ որոշել։ Հետազոտության ժամանակ ուսումնասիրել են ավելի քան 600․000 կենդանի ծնված նորածինների, որոնք ծնվել են հեստացիոն 34 շաբաթականից պակաս կամ հավասար։ Հետազոտության մեջ օգտագործվել են ծննդաբերության պահին առկա առողջության այնպիսի չափորոշիչներ, ինչպիսիք են մոր մարմնի բարձր ջերմաստիճանը ներծննդյան շրջանում, պտղաթաղանթների պատռվածքի ժամանակահատվածը, արդյոք մայրը ունի ստրեպտակոկ թե ոչ, և արդյոք մորը տրվել է ներծննդյան հակաբիոտիկներ։ Ներծննդաբերական պրոֆիլակտիկան ռազմավարություն է «նորածինների մոտ Գիյեն-Բարե համախտանիշի կանխարգելման համար», որը կարող է հանգեցնել *EOS*-ի։ Սեպսիսի ռիսկի հաշվիչը (*SRC*) կլինիկական հաշվիչ է, որը բժիշկները կարող են օգտագործել ֆիզիկական հետազոտության հետ համատեղ։

*SRS-ն* գնահտվել է Հունաստանի համալսարանական հիվանդանոցի բժիշկների կողմից, ռետրոսպեկտիվ ուսումնասիրությամբ։ Հետազոտությունը ներառել է 2084 նորածիններ, և արդյունքում *SRS*-ի օգտագործումը զգալիորեն նվազեցրել է հակաբիոտիկների օգտագործումը, սակայն կլինիկական EOS-ով դեպքերի մի զգալի մասը բաց է թողնվել։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Մանկաբուժություն
Կատեգորիա:Նեոնատալոգիա
Կատեգորիա:Վարակիչ հիվանդություններ