Մեթադոնային փոխարինող բուժում

**Մեթադոնային փոխարինող բուժում**, **ՄՓԲ**, մեթադոնի երկարաժամկետ գործածման միջոցով ափիոնատիպ նյութերից (ինչպիսին է հերոինը) բուժում, երբ դետոքսիֆիկացիոն բուժումն անհաջողության է մատնվել և/կամ կախվածությունից բուժում տրամադրող հաստատությունը պահանջում է ամբողջական զսպվածություն (ժուժկալում)։ ՄՓԲ-ն սոցիալական վերականգնման առաջին քայլը դարձնում է հնարավոր, քանի որ կախվածություն ունեցող անձանց թույլ է տալիս զսպվածության ժամանակ խուսափել զրկանքի համախտանիշի՝ անհարմարություն պատճառող ախտանշաններից։ ՄՓԲ-ն կարող է կիրառվել նաև այն անձանց համար, ովքեր տառապում են այլ թմրամիջոցների գործածման հետևանքով առաջացող սուր ցավերից։ Այն ափիոնատիպ նյութերից կախվածության բուժման պալիատիվ օգնության ձև է։

## Պատմություն
Մեթադոնի ցավազրկող ազդեցությունը հայտնաբերվել է գերմանացի գիտնականների կողմից երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին։ Պատերազմի ավարտից հետո ամերիկյան և բրիտանական գիտնականները նախաձեռնեցին մեթադոնի խորացված ուսումնասիրություններ։ 1947 թվականին Լեքսինգթոնի կախվածությունների հետազոտության կենտրոնում Իսբելը և նրա գործընկերները ցույց տվեցին, որ մեթադոնը կարող է նշանակվել որպես հերոինից զրկանքի համախտանիշը մեղմացնող միջոց։ Հոլիդեյը 1963 թվականին Վանկուվերում և ավելի ուշ Դոլն ու Նիսվանդերը 1967 թվականին Նյու Յորքում ցույց տվեցին մեթադոնի` որպես փոխարինող բուժման միջոցի, կիրառման հնարավորությունները։ Հետագա լայնամասշտաբ հետազոտություններով տրվել են ինչպես ՄՓԲ կլինիկական գնահատականները, այնպես էլ որոշ կարևոր դեղաբանական և կլինիկական առանձնահատկությունները։

Երբ 1980-ականներից Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում ներերակային թմրամիջոցներ գործածողների շրջանում ՄԻԱՎ-ով հիվանդացության դեպքերի կտրուկ աճ գրանցվեց, ՄԹԲ-ն լայն տարածում ստացավ, քանի որ դրա կիրառումը նվազեցնում էր արյունածին վարակների տարածման հավանականությունը։ Այնուհետև պարզվեց, որ դա ՄՓԲ-ի միակ դրական ազդեցությունը չէ․ պակաս կարևոր չէր նաև ծրագրում ընդգրկված հիվանդների մարմնական ու ֆիզիկական առողջական վիճակների բարելավումը, հանցավոր վարքի նվազեցումը, նրանց կյանքի որակի բարձրացումը։ 1992 թվականին ԱՄՆ-ում արդեն գործում էին 800-ից ավելի մեթադոնային բուժման ծրագրեր` ներառելով մոտ 120 հազար ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդ։

Այժմ փոխարինող բուժման ծրագրեր իրականացվում են բոլոր աշխարհամասերի բազմաթիվ երկրներում, այդ թվում՝ Հայաստանին սահմանակից Իրանում, Վրաստանում ու Ադրբեջանում, իսկ սկսած 2009 թվականի հոկտեմբերից՝ նաև մեր Հայաստանում։

## Արդյունավետություն
Ափիոնատիպ նյութերից կախվածությունը ծանր քրոնիկ հիվանդություն է, որը ներառված է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության Հիվանդությունների միջազգային 10-րդ վերանայված դասակարգչում (F11.2)։ Կախվածությամբ հիվանդների հոգեկան և վարքային շեղումները, ի տարբերություն մյուս հոգեներգործուն նյութերի ազդեցությունների, ընթանում են ծանր զրկանքի համախտանիշով։

Զարգացած երկրների առողջապահության փորձը ցույց է տալիս, որ ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների դեղաբուժման մեթոդներից լավագույն արդյունքն ապահովվում է այն դեպքում, երբ նշանակվում է ափիոնային ընկալիչների ագոնիստների (ինչպիսին հանդիսանում է մեթադոնը) երկարաժամկետ գործածում։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը, ՄԱԿ-ի ապօրինի թմրամիջոցների և հանցավորության դեմ պայքարի գրասենյակը և ՄԱԿ-ի ՁԻԱՀ-ի դեմ պայքարի միացյալ ծրագիրը հանդես են եկել համատեղ հայտարարությամբ՝ ի պաշտպանություն փոխարինող բուժման՝ կարևորելով վերջինս դերը ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների առողջական, հոգեբանական և սոցիալական վիճակները բարելավելու և արյունածին վարակների, այդ թվում՝ ՄԻԱՎ-ի, կանխարգելման մեջ։

### Նպատակներ
ՄՓԲ հիմնական նպատակներն են․
* վերացնել կամ հնարավորինս մեղմել ափիոնատիպ նյութերի նկատմամբ հիվանդագին հակումը և դրանց գործածումը,
* նվազեցնել ափիոնատիպ նյութերի առաջացրած առողջական և սոցիալական վնասները,
* բարելավել կախվածություն ունեցող հիվանդների առողջական վիճակը և կյանքի որակը,
* կախվածություն ունեցող անձանց կենսագործունեությունը հասցնել հնարավոր լավագույն մակարդակին։

ՄՓԲ օգնությամբ հնարավոր է լինում կազմակերպել կամ վերակազմակերպել կախվածություն ունեցող անձանց առօրյա կյանքը, զերծ պահել իրավախախտումներից, օժանդակել դառնալու հանրության լիարժեք անդամ։

### Արդյունքներ
Բազմաթիվ երկրներում անցկացված ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ՄՓԲ-ն բերում է մի շարք դրական ազդեցությունների․

* Առողջական վիճակի բարելավում` գերդոզավորման ռիսկի նվազեցում, արյունածին և այլ վարակների ռիսկի նվազեցում, հիվանդացության ու մահացության ցուցանիշների կրճատում,
* Հոգեսոցիալական գործունեության բարելավում՝ ինքնագնահատման վերահաստատում, ընտանիքում և համայնքում վերաինտեգրում,կրթական վիճակի բարելավում, նոր աշխատանքի ձեռքբերման հնարավորություն, ապօրինի թմրամիջոցների գործածման նվազեցում, հանցավոր վարքի մեղմացում,
* Բուժման ծախսատարության նվազեցում։

## ՄՓԲ ընթացք
### Եղանակավորում
Մեթադոնային փոխարինող բուժումը, որը հայտանբերվել է 1947 թվականին, կիրառվում է արդեն երկար տարիներ։ Թերապևտիկ դեղաբաժինը որոշվում է կախվածություն ունեցող անձի վիճակից կախված և տատանվում է 25-150 մգ-ի սամաններում։ Մեթադոնի անհրաժեշտ չափաբաժինը, որն անձը պետք է ընդունի, անմիջականորեն կապված է նրա կողմից նախկինում գործածվող թմրամիջոցի չափաբաժնի հետ. որպես ընդհանուր կանոն փողոցային պայմաններում ձեռք բերված հերոինի 1 գրամը մոտավորապես համարժեք է 50-80 մգ մեթադոնին։ Մեթադոնը հիմնականում ընդունում են բերանի միջոցով, սակայն հնարավոր է նաև ընդունման ներարկային տարբերակ՝ ներերակային կամ միջմկանային ներարկումների միջոցով։ Այն լայնորեն տարածվում է հյուսվածքներում, որտեղ պահուստավորվում է և սկսում արձակվել դեպի պլազմա։ Պահուստավորման և արձակման այս համադրությունը թույլ է տալիս անձին մնալ հարմար վիճակում՝ ազատ անհագ ցանկությունից և կայուն։

### Դոզավորում
ՄԹԲ-ն սովորաբար պահանջում է բուժվող հիվանդներից այցելել դոզավորող կլինիկա ամեն օր, սակայն դա կախված է հոգեակտիվ նյութերի կարգավորման օրենքներից։ Բազմաթիվ երկրներում թույլատրվում է կլինիկաները փակել կիրակի օրերին և նախորդ օրը մեթադոնի անհրաժեշտ չափաբաժինը տանել տուն։ Պետությունը կարող է պահանջել կամ սահմանել թմրամիջոցի ստուգում կախվածություն ունեցող անձանց խմբերի շրջանում կամ թմրամոլների անանուն հանդիպումների ժամանակ։ Օրական հաստատուն դեղաբաժնի նշանակման դեպքում մեթադոնը կայունացնում է հիվանդի վիճակը և թեթևացնում զրկանքի համախտանիշը։ Բուժվող հիվանդները չեն ունենում թմրամիջոցային կախվածության հետ կապված «բարձր» զգացողությունները։

Մեթադոնի դեղաբաժինը սկսում է որոշակի չափից, որը երաշխավորում է, որ գերդոզավորում չի առաջանա, այնուհետև յուրաքանչյուր օր դեղաբաժինն ավելանում 5 կամ 10 մգ չափով՝ հասցնելով այն չափին, որն ըստ բժշկի ամենաճիշտն է հիվանդի համար։ Բժիշկն ինքն է որոշում, թե երբ է թույլատրվում տուն տանել ամենօրյա դեղաբաժինը։

### Բուժման ընթացքում ճանապարհորդություններ

Որոշ երկրներում մեթադոնային փոխարինող բուժման մեջ գտնվող անձինք, ովքեր ցանկանում են ճանապարհորդել, դա կարող են անել իրավական որոշակի պահանջների դեպքում, որոնք առնչվում են մեթադոնի արտահանմանն ու ներմուծմանը։ Համապատսախան մարմնին պետք է տրամադրվեն ճանապարհորդության մանրամասները, որի հետո կազմակերպվում է Տնային գրասենյակի արտահանման արտոնագրի տրամադրում։ Այս արտոնագիրը պահանջվում է միայն այն դեպքում, երբ երկրի սահմաններից դուրս եկող մեթադոնի քանակը գերազանցում է 500 մգ-ն։ Արտոնագիրը չի երաշխավորում մեթադոնի ազատ ներկրում, եթե ներկրման երկրի օրենսդրությունն այլ մոտեցում է ցուցաբերում։ Ներկրման համար բուժում ստացող անձը պետք է դիմի համապատասխան երկրի դեսպանատուն մեթադոնի ներկրման թույլտվության խնդրանքով։ Այնուամենայնիվ, պետք է հաշվի առնել, որ ոչ բոլոր երկրներն են թույլ տալիս վերահստկվող թմրամիջոցների ներկրում։

Արտոնագիրը նաև թույլ է տալիս մեթադոնի մնացած մասը հետ ներկրել բուժվող անձի երկիր։ Նման պրակտիկայի լավագույն օրինակ է հանդիսանում Մեծ Բրիտանիան։ Քանի որ դեղահաբերն ավելի դյուրին է տեղափոխել, շատ դեպքերում նման անձանց մեթադոնը տրամադրվում է հենց դեղահաբերի ձևով։ Երկարաճամկետ ճանապարհորդության դեպքում հետագա բուժման կազմակերպումն անհրաժեշտ է իրականացնել ընդունող երկրի համապատասխան կլինիկայում։

## ՄՓԲ-ն Հայաստանում
Ափիոնատիպ նյութերից կախվածության համախտանիշ ունեցող հիվանդների բուժումն առ այսօր հանդիսանում է խնդրահարույց հարց նաև Հայաստանի համար։ Այն հատկապես ուշագրավ դարձավ, երբ ներերակային թմրամիջոցներ գործածողների շրջանում գրանցվեց ՄԻԱՎ-ով վարակման դեպքերի, վիրուսային հեպատիտների (հատկապես՝ հեպատիտ C-ի), տուբերկուլյոզի, այլ վարակային հիվանդությունների ու բարդությունների բարձր հաճախականությունը։

«Մեթադոնային փոխարինող բուժման տրամադրում ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդներին» ծրագիրը Հայաստանում կյանքի է կոչվել 2009 թվականին։ Ծրագիրն իրականացվում է Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության «Հոգեբուժական բժշկական կենտրոն» ՓԲԸ նարկոլոգիական կլինիկայում և համակարգվում «Հակաթմրամոլային քաղաքացիական դաշինք» հասարակական կազմակերպության կողմից։ Բուժումը տրամադրվում է նարկոլոգիական կլինիկայում գործող փոխարինող բուժման բաժանմունքում։ Ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների բուժման մեջ մեթադոնի նշանակումն իրականացվում է ամբուլատոր ռեժիմով։ Բուժական ծրագրում ընդգրկված հիվանդը, բժիշկ-նարկոլոգների կողմից նշանակված մեթադոնի դեղաչափը ստանալու նպատակով, յուրաքանչյուր օր այցելում է փոխարինող բուժման բաժանմունք։ Հիվանդը փոխարինող բուժման բաժանմունքում բուժման ընթացքում պարբերաբար ստանում է նաև հոգեբանի ու սոցիալական աշխատողի խորհրդատվություններ, անհրաժեշտության դեպքում կատարվում են թերապևտի, նյարդաբանի խորհրդատվություններ, արյան և մեզի հետազոտություններ, ուլտրաձայնային հետազոտություն։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն
# Ա. Պոտոսյան, Ե. Սահակյան, «Օփիոիդային թմրամոլության մեթադոնային բուժման կլինիկական ուղեցույց», ՀՔԴ, Երևան 2006
# WHO/UNODC/UNAIDS position paper. “Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention”, 2004
# ՁԻԱՀ-ի կանխարգելման ազգային կենտրոնի պաշտոնական կայք էջ 
# Զ. Բեգլարյան և այլք, «Թմրամիջոցների վերաբերյալ տարեկան զեկույց, 2008». ՄԱԶԾ/ՀԿԹՀԾ-5, Երևան 2008, «Հայաստանի Հանրապետությունում նարկոլոգիական հիվանդների բուժման ստանդարտները», Երևան 2005
# «Հայաստանի Հանրապետության թմրամիջոցների վերաբերյալ ազգային զեկույց 2014» (2013 թվականի տվյալներ), Ս. Նազինյան, Լ. Ներսեսյան, Հայաստանի Հանրապետության Առողջապահության նախարարության «Ակադեմիկոս Ս. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտ» ՓԲԸ, Թմրամիջոցների և թմրամոլության մոնիտորինգի կենտրոն, Երևան 2014

## Արտաքին հղումներ
* Med Practic, Առողջության համար կայք էջ
* Հարցազրույցներ բժիշկների հետ կայք էջ 
* Բժշկագիտության ԱՄՆ ազգային գրադարան - Մեթադոնի սահմանում (անգլերեն)
* ԱՄԴ Մեթադոնային փոխարինող բուժման հաստատությունների տեղեկատու (անգլերեն)

Կատեգորիա:Կախվածություններ
Կատեգորիա:Թմրամոլություն