Նախասրտերի թրթռում

**Նախասրտերի թրթռում (ՆԹ)**, սրտի ռիթմի տարածված խանգարում, որն առաջանում է նախասրտերի խոռոչում: Առաջին անգամ ի հայտ գալու ժամանակ այն սովորաբար ուղեկցվում է հաճախասրտությամբ և դասակարգվում է որպես վերփորոքային հաճախասրտության (ՎՓՀ) տեսակ: Նախասրտերի թրթռումը բնութագրվում է էլեկտրասրտագրի (ԷՍԳ) վրա հանկարծակի սկսվող կանոնավոր և ոչ բնականոն ռիթմով, որն ուղեկցվում է սրտի կծկումների բարձր հաճախականությամբ: Ախտանիշները կարող են ներառել սրտի չափազանց արագ աշխատելու, ուժգին բաբախելու կամ զարկերի ընդհատման զգացողություններ, անհանգստություն կրծքավանդակում, դժվարացած շնչառություն, գլխապտույտ կամ գիտակցության կորուստ:

Սրտի ռիթմի այս խանգարումը սովորաբար տեղի է ունենում սիրտ-անոթային հիվանդություններ (օրինակ՝ զարկերակային հիպերտենզիա, սրտի պսակային զարկերակային հիվանդություն և կարդիոմիոպաթիա) և շաքարային դիաբետ ունեցող անձանց շրջանում, սակայն այն կարող է ինքնաբուխ առաջանալ նաև առողջ սիրտ ունեցող անձանց շրջանում: Այն սովորաբար կայուն չէ և հաճախ վերածվում է նախասրտերի շողացման (ՆՇ): Այն հազվադեպ է պահպանվում ամիսներ կամ տարիներ: Ինչպես և նախասրտերի շողացումը, նախասրտերի թրթռումը ևս հանգեցնում է սրտի նախասրտերի խոռոչների ոչ լիարժեք կծկման: Սա հանգեցնում է սրտում արյան կանգի և կարող է բերել սրտում թրոմբների առաջացման, ինչը զգալի ռիսկ է ներկայացնում կաթվածների առաջացման տեսանկյունից, քանի որ մակարդուկները կարող են պոկվել և տեղաշարժվել արյան հոսքով։

Րոպեում 150 զարկով վերփորոքային հաճախասրտությունը ենթադրում է նախասրտերի թրթռում, սակայն պարտադիր չէ, որ այս ախտորոշումը հաստատվի: Ադենոզինի ներերակային ներարկումը կարող է օգնել բուժանձնակազմին՝ տարբերակել նախասրտերի թրթռումը վերփորոքային հաճախասրտության այլ ձևերից։ Նախասրտերի թրթռման բուժումն ուղղված է սրտի կծկումների հաճախականությունը դանդաղեցնելու ուղղությամբ, այնպիսի դեղամիջոցներով, ինչպիսիք են բետա ադրենապաշարիչները (օրինակ՝ մետոպրոլոլ) կամ կալցիումական անցուղիների պաշարիչները (օրինակ՝ դիլթիազեմ), եթե բուժառուն չունի ցավ կրծքավանդակում, գիտակցությունը չի կորցրել և զարկերակային ճնշումը նորմայի սահմաններում է (հայտնի է որպես նախասրտերի կայուն թրթռում): Եթե բուժառուն զգում է կրծքավանդակի ցավ, գիտակցության կորուստ կամ ունի զարկերակային ցածր ճնշում (նախասրտերի անկայուն թրթռում), ապա անհրաժեշտ է սրտի շտապ էլեկտրական կարդիովերսիա՝ սրտի նորմալ ռիթմը վերականգնելու համար: Արյունը նոսրացնող դեղամիջոցների (օրինակ՝ վարֆարին կամ ապիքսաբան) երկարատև օգտագործումը բուժման կարևոր մասն է՝ սրտում արյան մակարդուկների առաջացման և դրանց հետևանքով առաջացող կաթվածների ռիսկը նվազեցնելու նպատակով.: Սրտի բնականոն ռիթմը վերականգնելու նպատակով օգտագործվող դեղամիջոցները (հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ), ինչպիսին է իբուտիլիդը, արդյունավետորեն վերահսկում են նախասրտերի թրթռումը մոտ 80% դեպքերում, սակայն նախասրտերի թրթռումը հաճախ (դեպքերի 70-90%-ում) կրկնվում է՝ չնայած դեղորայքի շարունակական օգտագործմանը։ Նախասրտերի թրթռումը կարող է վերջնականապես բուժվել կաթետերային աբլացիա կոչվող տեխնիկայով: Սա ներառում է կաթետերի ներդրում աճուկային երակի միջով, որն անցնում է մինչև սիրտ և օգտագործվում է նախասրտերի թրթռումը առաջացնող էլեկտրական շղթան հայտնաբերելու և ընդհատելու համար (փոքր այրվածք և սպի ստեղծելով):

Նախասրտերի թրթռումը որպես առանձին նոզոլոգիական միավոր առաջին անգամ հիշատակվել է 1920 թվականին բրիտանացի բժիշկ Թոմաս Լյուիսի (1881–1945) և նրա գործընկերների կողմից: ՆԹ-ն վերփորոքային հաճախասրտության երկրորդ ամենատարածված ախտաբանական տեսակն է, սակայն այն հանդիպում է ամենատարածված վերփորոքային հաճախասրտության (նախասրտերի ֆիբրիլյացիա) մեկ տասներորդից պակաս հաճախականությամբ: ՆԹ-ի ընդհանուր հաճախականությունը գնահատվել է տարեկան 88 դեպք՝ 100,000 անձանց հաշվով: ՆԹ-ի հաճախականությունը զգալիորեն ցածր է 50 տարեկանից ցածր անձանց շրջանում (տարեկան ~5 դեպք՝ 100,000 անձանց հաշվով) և շատ ավելի տարածված է 80 տարեկանից բարձր տարիքի անձանց շրջանում (տարեկան 587 դեպք՝ 100,000 անձանց հաշվով):

## Նշաններ և ախատիշներ
Չնայած որ նախասրտերի թրթռումը երբեմն կարող է աննկատ մնալ, դրա սկիզբը հաճախ բնորոշվում է սրտի չափազանց արագ կամ ուժգին բաբախելու զգացողություններով: Նման զգացողությունները սովորաբար տևում են մինչև դրվագի անհետանալը կամ մինչև սրտի կծկումների հաճախականության կարգավորվելը:

Նախասրտերի թրթռումը սկզբում սովորաբար տանելի է (սրտի կծկումների հաճախականության աճը մարդկանց մեծ մասի համար ֆիզիկական լարվածության նկատմամբ բնականոն արձագանք է). սակայն սրտային այլ հիվանդություններ (օրինակ՝ սրտի իշեմիկ հիվանդություն) կամ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ ցածր տոլերանտություն ունեցող անձանց շրջանում կարող են արագորեն զարգանալ որոշակի ախտանիշներ, ինչպիսիք են՝ շնչառության դժվարացումը, ցավը կրծքավանդակում, գլխապտույտը, սրտխառնոցը, որոշ հիվանդների շրջանում՝ նյարդայնությունը և վախի զգացողությունը:

Հաճախասրտությամբ ուղեկցվող երկարատև թրթռումը կարող է հանգեցնել սրտի բնականոն գործառույթի կորստի (սրտային անբավարարություն): Սա կարող է դրսևորվել որպես ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության հանդեպ ցածր տոլերանտություն (ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության պատճառով շնչառության դժվարացում), գիշերվա ժամերին շնչառության դժվարացում կամ ոտքերի և/կամ որովայնի այտուցներ:

### Բարդություններ
Չնայած որ ՆԹ-ն հաճախ համարվում է սրտի ռիթմի համեմատաբար բարորակ խանգարում, այն ունի նույն բարդությունները, ինչ նախասրտերի ֆիբրիլյացիան։ Հրապարակված տվյալները, որոնք ուղղակիորեն համեմատում են այս երկու հիվանդությունները, քիչ են, սակայն ընդհանուր մահացությունը, կարծես, շատ նման է։

#### Հաճախականության հետ կապված
Սրտի կծկումների բարձր հաճախականությունը կարող է զգալի ախտանիշներ առաջացնել նախկինում առկա սրտային հիվանդություններ ունեցող հիվանդների շրջանում, կարող է հանգեցնել դեպի սրտամկան արյան անբավարար հոսքի և նույնիսկ սրտի կաթված:

Հազվադեպ դեպքերում, հաճախասրտությամբ ուղեկցվող նախասրտերի թրթռումը շարունակվում է երկար ժամանակ՝ առանց անցնելու սրտի բնականոն ռիթմի, և հանգեցնում է հաճախասրտության հետևանքով առաջացրած կարդիոմիոպաթիայի: Նույնիսկ սրտային հիվանդություններ չունեցող անհատների շրջանում, եթե սիրտը երկար ժամանակ չափազանց արագ է բաբախում, դա կարող է հանգեցնել փորոքային դեկոմպենսացիայի և սրտային անբավարարության:

#### Թրոմբների առաջացում
Քանի որ նախասրտերի արդյունավետ կծկումները բավականին քիչ են կամ ընդհանրապես բացակայում են, նախասրտերում դիտվում է արյան կանգ։ Զգայուն անհատների շրջանում արյան կանգը կարող է հանգեցնել սրտում թրոմբի (մակարդուկի) առաջացման: Թրոմբերն ամենից հաճախ առաջանում են նախասրտերի ականջիկներում: Ձախ նախասրտի ականջիկում արյան մակարդուկի առաջացումը հատկապես նշանակալի է, քանի որ սրտի ձախ կեսը զարկերակների միջոցով արյուն է մատակարարում ամբողջ օրգանիզմին։ Այսպիսով, սրտի այս կողմից դուրս եկող ցանկացած թրոմբային զանգված կարող է էմբոլիա առաջացնել (պոկվել և տեղափոխվել) գլխուղեղի զարկերակներում՝ առաջացնելով կաթված: Թրոմբային զանգվածը կարող է էմբոլիա առաջացնել մարմնի ցանկացած այլ հատվածում, սովորաբար պակաս ծանր հետևանքներով:

#### Սրտային հանկարծամահություն
Հանկարծամահությունը անմիջականորեն կապված չէ նախասրտերի թրթռման հետ։ Այնուամենայնիվ, լրացուցիչ հաղորդչական ուղի ունեցող անհատների շրջանում, ինչպիսին է Քենթի խուրձը Ուոլֆ-Պարկինսոն-Ուայթի համախտանիշի դեպքում, լրացուցիչ ուղին կարող է ազդակներ հաղորդել նախասրտերից դեպի փորոքներ այնպիսի արագությամբ, որ սովորաբար կարգելափակվեր նախասիրտ-փորոքային հանգույցի կողմից։ Շրջանցելով նախասիրտ-փորոքային հանգույցը՝ նախասրտերի 300 զարկ/րոպե հաճախականությունը հանգեցնում է փորոքների 300 զարկ/րոպե հաճախականության (1:1 հաղորդականություն)։ Նույնիսկ եթե փորոքները կարողանում են պահպանել սրտային արտամղումը նման բարձր հաճախականությամբ, 1:1 թրթռումը ժամանակի ընթացքում կարող է վերածվել փորոքների ֆիբրիլյացիայի՝ առաջացնելով անկայուն հեմոդինամիկա և մահ։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Նախասրտերի թրթռումն առաջանում է ռիթմի ռե-էնթրի մեխանիզմի հետևանքով։ Նախասրտերի թրթռումը կարող է առաջանալ նաև ձախ նախասրտում, սակայն այն հիմնականում ծագում է աջ նախասրտի խոռոչ-եռփեղկային նեղուցի երկայնքով։ Նախասրտերում առաջացող վաղաժամ էլեկտրական ազդակից սկսելով՝ նախասրտերի թրթռումը տարածվում է նախասրտերի ամբողջ հյուսվածքով՝ տարբեր հատվածների դրդունակության տարբերությունների պատճառով։ Սա ստեղծում է էլեկտրական ակտիվություն, որը փոխանցվում է ստեղծված օղակով, և սովորաբար տևում է մոտ 200 միլիվայրկյան ամբողջ ցիկլի համար։ Օղակի շուրջ յուրաքանչյուր ցիկլի ժամանակ առաջացած ազդակները տարածվում են նախասրտերով։

Նախասրտերի թրթռման դրսևորումն ու ախտանիշները կախված են հիվանդի հաճախասրտության աստիճանից: Սրտի կծկումների հաճախականությունը ոչ թե նախասրտերի ակտիվության չափանիշ է, այլ՝ փորոքների: Նախասրտերից ազդակները փորոքներ են հաղորդվում նախասրտ-փորոքային հանգույցի (ՆՓ հանգույց) միջոցով: Նախասրտերի թրթռում ունեցող անձանց շրջանում 12-արտածումային էլեկտրասրտագրությունը (ԷՍԳ) ցույց է տալիս, որ նախասրտերը կծկվում են րոպեում 280-300 զարկ հաճախականությամբ, մինչդեռ փորոքային հաճախականությունը սովորաբար կազմում է 140-150 զարկ րոպեում: Հիմնականում իր ավելի երկար անդրդունակ շրջանի պատճառով, ՆՓ հանգույցը պաշտպանիչ դեր է ունենում սրտի կծկումների հաճախականության վրա՝ պաշարելով 180 զարկ/րոպեից ավելի նախասրտային ազդակները (պաշարման այս ցուցանիշը կախված է հիվանդի տարիքից և կարող է հաշվարկվել մոտավորապես՝ 220-ից հանելով հիվանդի տարիքը): Եթե ​​թրթռման հաճախականությունը րոպեում 300 զարկ է, ապա այդ ազդակների միայն կեսը կանցնի, ինչը կհանգեցնի րոպեում 150 զարկ փորոքային հաճախականության կամ 2:1 պաշարման: Թրթռման հաճախականությունը կարգավորող դեղամիջոցների կամ հաղորդչական համակարգի հիվանդության առկայությունը կարող է բերել ավելի զգալի պաշարման։

## Ախտորոշում
Նախասրտերի տիպիկ թրթռումը ճանաչվում է էլեկտրասրտագրի վրա բնորոշ, րոպեում 250-ից 350 զարկ կանոնավոր հաճախականությամբ «թրթռման ալիքների» առկայությամբ: Նախասրտերի թրթռման ատիպիկ ձևերի դեպքում թրթռման ալիքները կարող են ակնհայտ չլինել ԷՍԳ-ի վրա: Առանձին թրթռման ալիքները կարող են լինել սիմետրիկ՝ հիշեցնելով P ատամիկներ, կամ կարող են լինել ասիմետրիկ՝ «սղոցանման» ձևով՝ աստիճանաբար բարձրանալով և կտրուկ իջնելով կամ հակառակը: Եթե կլինիկորեն կասկածվում է նախասրտերի թրթռում, բայց այն հստակ չի երևում ԷՍԳ-ի վրա, Լյուիսի արտածմամբ ԷՍԳ-ի գրանցումը կարող է օգտակար լինել թրթռման ալիքները հայտնաբերելու համար։

### Դասակարգում
Գոյություն ունի նախասրտերի թրթռման երկու տեսակ՝ I տիպ, որն առավել տարածված է, և ավելի հազվադեպ հանդիպող II տիպ: Նախասրտերի թրթռում ունեցող անձանց մեծ մասի շրջանում դրսևորվում է սրանցից միայն մեկը: Հազվադեպ կարող են դրսևորվել երկու տեսակներն էլ, սակայն ոչ միաժամանակ։

#### I տիպ
I տիպի թրթռումը, որը հայտնի է նաև որպես սովորական կամ տիպիկ նախասրտերի թրթռում, արտահայտվում է նախասրտերի՝ րոպեում 240-ից 340 զարկ5 հաճախականությամբ: Այնուամենայնիվ, հաճախասրտության այս ցուցանիշը կարող է նվազել հակաառիթմիկ դեղամիջոցների ազդեցությամբ։

Ռե-էնթրի օղակը շրջանցում է աջ նախասիրտը՝ անցնելով խոռոչ-եռփեղկային նեղուցով, որը նախասրտի ստորին հատվածում գտնվող ֆիբրոզ հյուսվածք է, որը գտնվում է ստորին սիներակի բացվածքի և եռափեղկ փականի օղի միջև: I տիպի թրթռումը իր հերթին բաժանվում է երկու ենթատիպի, որոնք հայտնի են որպես նախասրտերի թրթռում՝ ժամացույցի սլաքին հակառակ և ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ՝ կախված օղակով անցնող հոսանքի ուղղությունից:

* Ժամացույցի սլաքին հակառակ ուղղությամբ նախասրտերի թրթռումը (հայտնի է որպես գլխային ուղղվածությամբ նախասրտերի թրթռում) ավելի հաճախ է հանդիպում: Այս ռիթմի դեպքում ԷՍԳ-ի II, III և aVF արտածումներում երևում են թրթռման շրջված ալիքներ:

* Ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ նախասրտերի թրթռման դեպքում ռե-էնթրի օղակը պտտվում է հակառակ ուղղությամբ, հետևաբար թրթռման ալիքները II, III և aVF արտածումներում ուղղված են դեպի վեր։

աջից|մինի|300x300փքս|I տիպի նախասրտերի թրթռում, ժամացույցի սլաքին հակառակ ուղղությամբ՝ 3:1 և 4:1 ՆՓ հանգուցային պաշարմամբ:
մինի|300x300փքս|Նախասրտերի թրթռում երկուսը մեկի (2:1) պաշարմամբ: Ուշադրություն դարձրեք V1 և V2 արտածումներում T ատամիկների միջև թաքնված P ատամիկներին:

#### II տիպ
II տիպի (ատիպիկ) նախասրտերի թրթռման ռե-էնթրի ուղին զգալիորեն տարբերովում է I տիպի թրթռման ուղուց, և սովորաբար ավելի արագ է՝ րոպեում 340–350 զարկ: Նախասրտերի ատիպիկ թրթռումը հազվադեպ է հանդիպում այն անձանց շրջանում, որոնք նախկինում չեն ենթարկվել սրտի վիրահատության կամ կաթետերային աբլացիայի միջամտությունների: Ձախ նախասրտի թրթռումը համարվում է ատիպիկ և տարածված է ձախ նախասրտի ոչ լիարժեք աբլացիայի միջամտություններից հետո: Նկարագրվել են նաև աջ նախասրտից և սրտամկանի միջնապատից սկիզբ առնող ատիպիկ թրթռումներ։

## Վարում
Ընդհանուր առմամբ, նախասրտերի թրթռման վարումն  անցկացվում է նույն կերպ, ինչ նախասրտերի շողացման վարումը: Քանի որ երկու ռիթմերն էլ կարող են հանգեցնել նախասրտում արյան մակարդուկի առաջացման, նախասրտերի թրթռում ունեցող անձինք սովորաբար պահանջում են հակամակարդիչ կամ հակաագրեգանտային որևէ միջոց: Երկու ռիթմերն էլ կարող են ուղեկցվել վտանգավոր բարձր աստիճանի հաճախասրտությամբ, և, հետևաբար, պահանջում են դեղորայքային վարում՝ սրտի կծկումների հաճախականությունը վերահսկելու նպատակով (օրինակ՝ բետա ադրենապաշարիչներ կամ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ) և/կամ ռիթմի վերահսկում III դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցներով (ինչպիսիք են իբուտիլիդը կամ դոֆետիլիդը): Այնուամենայնիվ, նախասրտերի թրթռումն ավելի կայուն է նման դեղամիջոցներով շտկման նկատմամբ, քան նախասրտերի շողացումը: Օրինակ, թեև III դասի հակաառիթմիկ միջոց իբուտիլիդը նախասրտերի թրթռման արդյունավետ բուժում է, բուժումից հետո կրկնվելու հաճախականությունը բավականին բարձր է (70–90%)։

### Կարդիովերսիա
Նախասրտերի թրթռումը զգալիորեն ավելի զգայուն է էլեկտրական հաստատուն հոսանքով կարդիովերսիայի նկատմամբ, քան նախասրտերի շողացումը, ընդ որում ընդամենը 20-ից 50 Ջոուլ հզորությամբ ցնցումը սովորաբար բավարար է սրտի բնականոն ռիթմը վերականգնելու համար: Էլեկտրոդների ճշգրիտ տեղադրումը այս դեպքում այդքան էլ նշանակալի դեր չունի։

### Աբլացիա
Նախասրտերի թրթռման առաջացման ռե-էնթրի բնույթի պատճառով հաճախ հնարավոր է աբլացիայի ենթարկել այն շղթան, որն առաջացնում է նախասրտերի թրթռում՝ կաթետերային աբլացիայի կամ պուլսացիոն դաշտի աբլացիայի միջոցով: Կաթետերային աբլացիան համարվում էր առաջին շարքի բուժման մեթոդ նախասրտերի տիպիկ թրթռում ունեցող շատ անձանց համար՝ շնորհիվ իր հաջողության բարձր ցուցանիշի (>90%) և բարդությունների ցածր հաճախականության, թեև պուլսացիոն դաշտի աբլացիան այժմ առաջարկում է ոչ ջերմային տարբերակ: Այն իրականացվում է սրտային էլեկտրաֆիզիոլոգիական լաբորատորիայում՝ խոռոչ-եռփեղկային նեղուցում սպիական հյուսվածքի շերտ առաջացնելով, որն ընդհատում է նախասրտերի թրթռում առաջացնող ուղին: Նեղուցով հաղորդականության վերացումը կանխում է ռե-էնթրի-ն և, հաջողության դեպքում, կանխում է նախասրտերի թրթռման կրկնությունը: Երբեմն (5 տարվա ընթացքում 30% դեպքերում) նախասրտերի թրթռման համար կատարված կաթետերային աբլացիայից հետո առաջանում է նախասրտերի ֆիբրիլյացիա:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Սրտաբանություն
Կատեգորիա:Սրտային հիվանդություններ