Զուգակցված հորմոնալ հակաբեղմնավորում

մինի|Համակցված պերօրալ հակաբեղմնավորիչ հաբ
մինի|Համակցված հակաբեղմնավորիչ սպեղանի
մինի|Համակցված հորմոնալ հակաբեղմնավորիչ հեշտոցային օղակի տեսքով
**Համակցված հորմոնալ հակաբեղմնավորում** (համակցված ծնելիության վերահսկողություն), հորմոնալ հակաբեղմնավորման ձև , միավորելով էստրոգենի և պրոգեստերոնի տարբեր զուգակցումներ։

Տարբեր տեսակները ներկայացվում են հաբերի, սպեղանիների և հեշտոցային օղակների տեսքով, որոնք ունեն լայն կիրառում, ինչպես նաև որոշ երկներում կիրառություն ունեն ներարկման տարբերակները։ Հիմնական մեխանիզմը հանդիսանում է լուտեինացնող(ԼՀ) և ֆոլիկուլխթանիչ(ՖԽՀ) հորմոնների վրա ունեցած արգելակիչ ազդեցությունը, ինչպես նաև անմիջական ազդում են ձվազատման վրա՝ կանխելով այն։

Հաբերի, սպեղանիների և հեշտոցային օղակների էֆֆեկտիվությունը կազմում է 93%։ Հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների կիրառման դրական էֆֆեկտների մեջ են մտնում ձվարանի, էնդոմետրիումի և կոլոռեկտալ քաղցկեղի ռիսկի նվազումը, ինչպես նաև կարող են ունենալ դրական ազդեցություն դաշտանային ցիկլի որոշ խնդիրների վրա։ Կողմնակի էֆֆեկտները քիչ են , սակայն ներառում են բարձր ռիսկ երակային և զարկերակային թրոմբէմբոլիաների , ինչպես նաև միզապարկի և արգանդի վզիկի քաղցկեղի զարգացման։

## Բժկական կիրառում
### Հակաբեղմնավորիչային կիրառումը
Դեղերի իդեալական կիրառման դեպքում, կիրառման առաջին տարում կականց մոտ հղիանալու դեպքերը 1%-ից քիչ են լինում ։ Սովորական կիրառման դեպքում օգտագործման առաջին տարում հղիանում են կանանց 9%-ը։ Սովորաաբար հակաբեղմնավորիչների այս խումբն օգտագործվում է 21 օր շարունակ , նմանակելով դաշտանային ցիկլի օրերին , որից հետո կամ 7 օրով դադարեցնում են կիրառումը(հաբի, սպեղանու և հեշտոցային օղակի համար), կամ ընդունում են պլացեբո (միայն հաբերի համար) և այդ 7 օրվա ընթացքում տեսնում են դաշտան։ Այն կանանց համար, ովքեր ցանկանում են ամբողջությամբ ճնշել դաշտանը, մշակվում է  անհատական հորմոնալ թերապիա, և հազվադեպ, որոշակի շրջաններ քիչ ժամանակահատվածով դադարեցվում է հորմոնների (էստրոգեն, պրոգեստերոն) կիրառումը։ Էֆֆեկտը կախված չէ նրանից արդյոք կինը ընտրել է շարունակական թե 7օրյա դադարով կիրառումը։

### Ոչ-հակաբեղմնավորիչային կիրառում
Կոմբիանացված պերօրալ(բերանային) հակաբեղմնավորիչները կիառվում են դաշտանային ցիկլի խանգարումների բուժման, կոնքի շրջանում ցավ առաջացնող հիվանդություններից՝ դիսմենորեայի, էնդոմետրիոզի բուժման ժամանակ։ Պերօրալ հակաբեղմնավորիչները հանդիսանում են նաև առաջին ընտրության դեղեր ձվարանի պոլիկիստոզի, ակնեի և հիրսուտիզմի բուժման ժամանակ։

Նախադաշտանադադարային շրջանում գտնվող կանանց մոտ , ովքեր օգտագործել են պերօրալ հակաբեղմնավորիչներ, բարձրացած է եղել ոսկրերի խտությունը ,ինչպես նաև շարունակական կիրառման ժամանակ նվազել է ջերմահորդանքների ինտենսիվությունը։ Ապացուցված է, որ համակցված պերօրալ հակաբեղմնավորիչների կիրառումը նվազեցնում է էնդոմետրիալ քաղցկեղի, BRCA1 և BRCA2 ձվարանի քաղցկեղների առաջացման ռիսկը և չափավոր նվազեցնում է հաստ աղիքի քաղցկեղի ռիսկը։

## Տեսակներ

* Կոմբինացված ներարկման հակաբեղմնավորիչներ, ԿՀՀ-ի տեսակ է , չի կիրառվում ԱՄՆ-ում և Մեծ Բրիտանիայում։
Ամենահաճախ կիրառվող գրաֆիկը հանդիսանում է 21 օրվա կիրառումից հետո 7-օրյա դադար վերցնելը, սակայն գրաֆիկները կարող են լինել փոփոխկան։ thumb|Ենթատեսաթումբ-մակուղեղ-մակերիկամային համակարգ

## Ազդեցության մեխանիզմ
Ձվազատման կանխարգելումը իրակականանում է ենթատեսաթումբ-մակուղեղ-մակերիկամային համակարգի ճնշման միջոցով, քանի որ էստրոգենը և պրոգեստերոնը հետադարձ բացասական կապի սզբունքով արգելակում են ենթատեսաթմբից գոնադոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնի արտազատումը։ Նորմայում գոնադոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնն ազդում է մակուղեղի վրա խթանելով լուտեինացնող հորմոնի և ֆոլկուլխթանիչ հորմոնի արտադրություն, որոնք իրենց հերթին խթանում են ձվազատումը և նպաստում նոր ֆոլիկուլների զարգացմանը։ Պրոգեստերոնի հակաբեղմնավորիչ ազդեցությունը դրսևորվում է նաև արգանդի վզիկի լորձի մածուցիկության , արգանդափողերի և էնդոմետրիումի շարժողականության փոփոխությամբ։

## Բուժման ցուցումներ
**Անբարենպաստ ազդեցություններ**

Չնայած նրան , որ կոմբինացված հակաբեղնավորիչներ օգտագործող կանանց մոտ քիչ է հանդիպում երակային, զարկերակային թրոմբէմբոլիաների, միզապարկի և արգանդի վզիկի քաղցկեղի դեպքերը, այնուամենայնիվ սրանք  ի տարբերություն կոմբինացված հակաբեղմնավորիչ ընդհանրաես չօգտագործողղների, համարվում են բարձր ռիսկի խումբ։ Հաշվի առնելով այն փաստը, որ  բոլոր հետազոտությունները, որոնք իրականացվել են հակաբեղմնավորիչների և վերոնշյալ ռիսկերի միջև կապը որոշող,  եղել են դիտողական բնույթի, ուստի հնարավոր չէ կոնկրետ պատճառահետևանքային կապի բացահայտումը։ Միաժամանակ անժխտելի է համակցված հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների և երակ-զարկերակային թրոմբոզների միջև կապը։ Ըստ ուսումնասիրություննրի հակաբեղմնավորիչները, որոնք պարունակում են բարձր դեղչափով էստրոգեն , կապված են երակային և զարկրակային թրոմբէմբոլիաների հետ։ Բացի այդ դիտարկումները ցուց են տվել որ պրոգեստերոնային պրեպարատները, այդ թվում ՝ գեստոդեն, դեզոգեստրել, ցիպրոտերոնի ացետատ և դրոսպիրենոն պարունակող, ի տարբերություն լևոնորգեստերելի (պրոգեստերոնի տեսակ) ավելի շատ առաջացնում են երակային թրոմբէմբոլիաներ։

Այլ կողմնակի էֆֆեկտներից են հանդիսանում սրտխառնոցը, գլխացավը, ցավը կրծքագեղձերում, մաշկի պիգմենտացիան, դաշտանի խանգարումները, դաշտանի բացակայությունը, կոնտակտային ոսպնյակներից աչքի գրգռվածությունը։ Հանդիպում են նաև լիբիդոյի և տրամադության խանգարումներ, լյարդի ֆունկցիաների խանգարումներ և ճնշման տատանումներ։

### Հակացուցումներ
Որոշ կականց մոտ էստրոգեն պարունակող հակաբեղմնավորիչների կիրառումը կարող է բարձրացնել թրոմբոզի ռիսկը, մասնավորապես դրսևորվելով խորանիստ զարկերակների թրոմբոզով և թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիայով։ Այնուամնայնիվ դեղերի ցածր դեղչափերով կիրառման դեպքում, ռիսկը լինում է նվազագույն։ Հորմոնալ հակաբեղնավորիչներ խորհուրդ չի տրվում օգտագործել այն կանանց , որոնք կյանքի կամ ընտանեկան անամնեզում ունեցել են թրոմբոզի դեպքեր, ինչպես նաև խորհուրդ չի տրվում հղիներին, ծննդաբերությունից հետո առաջին 3 շաբաթներում գտնվող կանանց,ավելորդ քաշ և մակարդման խանգարումներ ունեցողներին։ Որոշ դեպքերում հակաբեղմնավորիչների կիրառումը չի խրախուսվում հղիությունից հետո առաջին 4-5 շաբաթների ընթացքում, կրծքով կերակրման վրա ազդեցություն չունենալու համար։

Քանի որ էստրոգենի և պրոգեստերոնի մետաբոլիզմն իրականանում է լյարդի միջոցով , ուստի հակացուցում է հանդիսանում հակաբեղմնավորիչների կիրառումը նաև այն կանանց մոտ ովքեր ունեն լյարդի հիվանդություններ։

Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը բարձրացնում է կրծքագեղձի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը։ Հետազոտությունները ցույց են տվել նաև որ կա կապ արգանդի վզիկի քաղցկեղի և հակաբեղմնավորիչների միջև հատապես այն կանանց մոտ ովքեր վարակվել են մարդու պապիլոմավիրուսով։ Համակցված հակաբեղմնավորիչները նաև ունեն կապ ձվարանի, էնդոմետրիումի և կոլոռեկտալ քաղցկեղի հետ։

### Կողմնակի ազդեցություններ
Ամենաշատ հանդիպ կողմնկի էֆֆեկտները հանդիսանում են գլխացավը, սրտխառնոցը, ցավը կրծքագեղձերում, միջդաշտանային արյունահոսություններ։  Հեշտոցային օղակների կիրառումից առաջացող հավելյան կողմնակի էֆֆեկտներ են հանդիսանում հեշտոցի գրգռումը, հեշտոցի պատերի իջեցումը։ Մաշկային սպեղանիների կիրառումից առաջացող կողմնակի էֆֆեկտ է հանդիսանում կիրառման հատվածում մակի գրգռման ախտանիշների առկայությունը։ Միջդաշտանային արյունահոսությունները, որոնք առաջանում են կիրառման առաջին 3-6 ամիսների ընթացքում վտանգ չեն ներկայացնում և սովորաբար անհետանում են մշտական կիրառման դեպքում։

Կան հավելյալ հետազոտություններ մարմնի զանգվածի փոփոխության հետ հակաբեղմնավորիչների կապի մասին և հրմոնալ հակաբեղմնավորիչներ կիրառող հետազոտվող կանանցից որոշները նշել են  քաշի ավելացում, որոշներն էլ քաշի անկում։ Քաշի ավեացման մեխանիզմներից են համարվում հեղուկի հավելյալ պահումը, մկանային և ճարպային զանգվածի  ավելացումը։ Որոշ կանայք ընդհատում են հակաբեղմնավորիչների կիրառումը, քաշի ավելացման գանգատի պատճառով։

Համակցված հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների ազդեցությունը տրամադրության վրա դեռևս անհայտ մեխանիզմով է իրականանում։ Եղել են որոշակի հետազոտություններ կողմնակի էֆֆեկտների կապը տրամադրության փոփոխությունների հետ կապելու համար։ Տրամադրության փոփոխույունները հանդիսանում են ամենալայն տարածումը գտած պատճառը հորմոնակ հակաբեղմնավորիչների կիառումը դադարեցնելու համար։

### Դեղորայքային փոխազդեցություն
#### Լյարդային ֆերմենտներին խթանող դեղեր
Լյարդի ֆերմենտներին խթանող դեղորայքը կարող է արագացնել հակաբեղմնավորիչների մետաբոլիզմը, նվազեցնելով դրանց էֆֆեկտիվությունը։ Բացի այդ կոնտացեպտիվների կիրառումը կախված է լյարդային դեղորայքի կիրառման ժամանակահատվածից, արդյոք դրանք կիրառվում են կարճաժամկետ թե երկարաժամկետ։

#### Ուլիպրիստալ ացետատ (ellaOne)
Կանայք ովքեր օգտագործում են ուլիպրիստալ ացետատը և կարիք ունեն արագ հորմոնլ հակաբեղմնավորիչ օգտագործելու պետք է իմանան, որ հակաբեղմնավորիչը կարող է նվազեցնել ուիպրիստալ ացետատի էֆֆեկտիվութունը, ուստի խորհուրդ է տրվում դեղի օգտագործումից հետո սպասել 5 օր, նոր սկսել  հակաբեղմնավորիչների կիրառումը։

#### Հակաբիոտիկներ
Անտիբիոտիկների կիրառման ժամանակ լրացուցիչ նախազգուշացումների կարիք չի լինում, եթե հակաբիոտիկները չեն մետաբոլիզվում լյարդում, բացառություն են կազմում այն դեպքերը, երբ առաջանում է փսխում և/կամ փորլուծություն։

#### Հակաէպիլեպտիկ
Հակաէպիլեպտիկ դեղորայքի զուգակցումը համակցված հաբերի, սպեղանիների կամ հեշտոցային օղակների հետ, կարող է հանգեցնել երկու դեղորայքի էֆֆեկտիվության կորստի, դրսևորվելով էպիլեպտիկ նոպաների զարգացմամբ կամ անցանկալի հղիությամբ։

#### Լամոտրիջին
Կանանց մոտ, ովքեր միաժամանակ օգտագործել են 30մկգ էթինիլէստրադիոլի/150մկգ լևոնորգեստրել և հակաէպիլեպտիկ դեղամիջոց լամոտրիջին , նկատել են որ հակաբեղմնավորիչների էֆֆեկտիվությունը նվազել է չնայած նրան, որ լամոտրիջինը չի հանդիսանում որևէ հորմոնի խթանիչ։ Վերոնշյալ արդյունքները հիմնված են 16 կնոջ դեպքի ուսումնասիրության հիմման վրա։

## Հատուկ խմբեր
Ծննդաբրությունից հետո հակաբեղմնավորիչների կիրառումը կախված է մի քանի պայմաններիցէ արդյոք կինը երեխային կերակրելու է կրծքով, ունի երակների թրոմբոզ թե ոչ և կա արդյոք տվյալ կնոջ մոտ դիսլիպիդեմիա

### Տարիք
Հաշվի առնելով միայն կնոջ տարիքը, հակաբեղմնավորիչները կարելի է կիրառել անսահմանափակ առաջին դաշտանից մինչև 40 տարեկանն ընկած ժամանակահատվածում և սովորական կիրառում ունենալ 40-ից հետո։

### Կրծքով կերակրում
Կրծքով կերակրող կանայք չպետք է կիրառեն հակաբեղմնավորիչներ ծննդաբերությունից հետո 6 շաբաթվա ընթացքում , ցանկալի է նաև չկիրառել հաջորդ վեց ամիսների ընթացքում, եթե շարունակում է կրծքով կերակրումը ։ Վեց ամիսը լրանալուց հետո հակացուցում չկա կերակրման և հակաբեղմնավորիչների կիրառման մեջ։

## Համաճարակաբանություն
2015-2017 թվականն ընկած ժամանակահատվածում Միացյալ Նահանգներում 15-49 տարեկան կանանց 64,9 %-ը օգտագործել են հակաբեղմնավորիչներ, որից 12,6%-ը եղել  են պերօրալ հակաբեղմնավորիչ հաբերը։ Ամբողջ աշխարհում եղել են մոտավորապես 100 միլիոն կին ովքեր օգտագործել են կոմբինացված հակաբեղմնավոիչներ , հիմնական մասը տվյալ կանանց եղելեն Արևմտյան, Հյուսիսային Եվրոպաներում և Միացյալ Նահանգներում։ Միացյալ Նահանգներում հետազոտությունների մեկը ցույց է տվել որ 2010-2012 թվականներին 16-44 տարեկան կանանց 33%-ը նախորդ տարում օգտագործել է հակաբեղմնավորիչներ և հիմնականում դրանք եղել են համակցված տիպի։ 2006-2010թվականներին ԱՄՆ-ում կանանց միայն 10%-ն է օգտագործել սպեղանի հակաբեղմնավորիչ, 6%-ը հեշտոցային օղակներ։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն
*Skin patch or vaginal ring compared to pills for birth control, Cochrane review (2013)

Կատեգորիա:Հորմոնալ հակաբեղմնավորում
Կատեգորիա:Ընտանիքի պլանավորում