Թիրեոտոքսիկ պարբերական կաթված

**Թիրեոտոքսիկ պարբերական պարալիչ** (**ԹՊՊ**, **', **TPP'''), հազվադեպ հանդիպող վիճակ, որը բնութագրվում է մկանային թուլության գրոհներով՝ հիպերթիրեոզի (վահանաձև գեղձի գերգործառույթի) առկայության պայմաններում: Գրոհների ժամանակ սովորաբար դիտվում է հիպոկալեմիա (արյան մեջ կալիումի մակարդակի նվազում): Այս վիճակը կարող է կյանքի համար վտանգավոր լինել, եթե շնչառական մկանների թուլությունը հանգեցնի շնչառական անբավարարության, կամ եթե կալիումի ցածր մակարդակը հանգեցնի սրտի ռիթմի վտանգավոր խանգարումների: Առանց բուժման այն սովորաբար կրկնվող բնույթ է կրում:

Հիվանդությունը կապված է այն գեների մուտացիաների հետ, որոնք կոդավորում են բջջաթաղանթի միջով էլեկտրոլիտներ (նատրիում և կալիում) տեղափոխող որոշակի իոնային անցուղիներ: Հիմնականներն են L-տիպի կալցիումական անցուղու α1 ենթամիավորը և կալիումական ներուղղիչ 2.6 (potassium inward rectifier 2.6) անցուղին : Այդ պատճառով ԹՊՊ-ն դասակարգվում է որպես իոնային անցուղիների խանգարում: Ենթադրվում է, որ անցուղու անոմալիան հանգեցնում է կալիումի տեղափոխմանը դեպի ներբջջային տարածություն՝ թիրոքսինի (վահանաձև գեղձի հորմոն) բարձր մակարդակի պայմաններում, սովորաբար լրացուցիչ խթանիչ գործոնի առկայությամբ:

Հիպոկալեմիայի կարգավորումը, որին հաջորդում է հիպերթիրեոզի բուժումը, հանգեցնում է գրոհների լիարժեք դադարեցման: Այն առավելապես հանդիպում է չինական, ճապոնական, վիետնամական, ֆիլիպինյան և կորեական ծագում ունեցող տղամարդկանց շրջանում: ԹՊՊ-ն այն մի քանի վիճակներից մեկն է, որոնք կարող են առաջացնել պարբերական պարալիչ:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Գրոհը հաճախ սկսվում է մկանային ցավով, ջղաձգումներով և կարծրությամբ: Դրան հաջորդում է թուլությունը կամ պարալիչը, որը հակված է արագ զարգանալու՝ սովորաբար ուշ երեկոյան կամ վաղ առավոտյան ժամերին: Թուլությունը սովորաբար համաչափ է. հիմնականում ախտահարվում են վերջույթների մոտակա մկանները, և թուլությունը հակված է սկսվել ոտքերից ու տարածվել դեպի ձեռքերը: Բերանի և կոկորդի, աչքերի շնչառական մկանները սովորաբար չեն ախտահարվում, սակայն երբեմն շնչառական մկանների թուլությունը կարող է առաջացնել կյանքի համար վտանգավոր շնչառական անբավարարություն: Գրոհները սովորաբար անցնում են մի քանի ժամից մինչև մի քանի օրվա ընթացքում՝ նույնիսկ առանց բուժման: Գրոհի ժամանակ նյարդաբանական հետազոտությունը ցույց է տալիս վերջույթների թորշոմած թուլություն. ռեֆլեքսները սովորաբար թուլացած են, սակայն զգայական համակարգը և հոգեկան վիճակը մնում են անփոփոխ :

Գրոհները կարող են հրահրվել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությամբ, ալկոհոլի օգտագործմամբ կամ ածխաջրերով կամ աղով հարուստ սնունդ ընդունելով: Սա կարող է բացատրել, թե ինչու են գրոհներն ավելի հաճախ լինում ամռանը, երբ մարդիկ ավելի շատ են օգտագործում քաղցր ըմպելիքներ և զբաղվում մարզանքով: Մարզումների հետ կապված գրոհները հակված են ի հայտ գալու մարզանքից անմիջապես հետո՝ հանգստի շրջանում. հետևաբար, մարզանքը կարող է խորհուրդ տրվել գրոհը ընդհատելու համար:

Կարող են առկա լինել վահանաձև գեղձի գերգործառույթի ախտանիշներ, ինչպիսիք են՝ քաշի կորուստը, արագացած կամ անկանոն սրտխփոցը, դողը (տրեմոր) և քրտնարտադրությունը, սակայն նման ախտանիշներ դիտվում են դեպքերի միայն կեսում: Հիպերթիրեոզի ամենատարածված տեսակը՝ Գրեյվսի հիվանդությունը, կարող է լրացուցիչ առաջացնել աչքերի խնդիրներ (Գրեյվսի օֆթալմոպաթիա) և սրունքների մաշկի փոփոխություններ (պրետիբիալ միքսեդեմա): Վահանաձև գեղձի հիվանդությունը կարող է նաև առաջացնել մկանային թուլություն՝ թիրեոտոքսիկ միոպաթիայի տեսքով, սակայն այն մշտական բնույթ ունի, այլ ոչ թե էպիզոդիկ:

## Պատճառներ
#### Ժառանգականություն
ԹՊՊ-ով հարավչինացիների շրջանում նկարագրվել են L-տիպի կալցիումական անցուղու α1 ենթամիավորի (Cav1.1) գենետիկական մուտացիաներ։ Այս մուտացիաները գենի այլ հատվածում են տեղակայված, քան նմանատիպ հիվանդության՝ ընտանեկան պարբերական պարալիչի ժամանակ նկարագրվածները։ ԹՊՊ-ի դեպքում նկարագրված մուտացիաները միանուկլեոտիդային պոլիմորֆիզմներ են, որոնք տեղակայված են վահանաձև գեղձի հորմոնի նկատմամբ զգայուն հորմոն-պատասխանատու տարրում։ Սա ենթադրում է, որ գենի տրանսկրիպցիան և իոնային անցուղիների արտադրությունը կարող են փոփոխվել վահանաձև գեղձի հորմոնների բարձր մակարդակի ազդեցությամբ։ Բացի այդ, մուտացիաներ են հայտնաբերվել նաև կալիումական պոտենցիալ-կախյալ անցուղու (Kv3.4) և նատրիումական անցուղու սպիտակուցի 4-րդ տիպի α1 ենթամիավորի (Na41.4) գեներում։

Տարբեր պոպուլյացիաներ ներկայացնող ԹՊՊ-ով հիվանդների 33%-ի շրջանում հայտնաբերվել են մուտացիաներ KCNJ18 գենում, որը կոդավորում է Kir2.6-ը՝ կալիումական ներուղղիչ իոնային անցուղին։ Այս գենը նույնպես պարունակում է վահանաձև գեղձի նկատմամբ պատասխանատու տարր։

Մարդու լեյկոցիտային հակածնի (HLA) որոշակի ձևեր, հատկապես B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 և DRW8, ավելի հաճախ են հանդիպում ԹՊՊ-ի ժամանակ։ Կապը HLA-ի որոշակի ձևերի հետ, որոնք առանցքային դեր են խաղում իմունային պատասխանում, կարող է մատնանշել իմունային համակարգի մասնակցությունը, սակայն անորոշ է՝ դա ուղղակիորեն է հանգեցնում ԹՊՊ-ի, թե՞ պարզապես մեծացնում է հակվածությունը Գրեյվսի հիվանդության հիվանդության նկատմամբ։

#### Վահանաձև գեղձի հիվանդություն
ԹՊՊ-ի հետ կապված վահանաձև գեղձի ամենատարածված հիմնական հիվանդությունը Գրեյվսի հիվանդությունն է՝ աուտոիմուն ռեակցիայով պայմանավորված համախտանիշ, որը հանգեցնում է վահանաձև գեղձի հորմոնների գերարտադրության։ ԹՊՊ-ն նկարագրվել է նաև վահանաձև գեղձի այլ խնդիրներ ունեցող մարդկանց մոտ, ինչպիսիք են՝ թիրեոիդիտը, տոքսիկ հանգուցավոր խպիպը, տոքսիկ ադենոման, թիրեոտրոպ հորմոն (ԹՏՀ) արտադրող մակուղեղի ադենոման, թիրոքսինի կամ յոդի չափից ավելի ընդունումը և ամիոդարոնով հարուցված հիպերթիրեոզը։

## Մեխանիզմ
alt=An image of the cell membrane lipid bilayer with the sodium-potassium ATPase enzyme keeping potassium inside and the sodium out. This process requires the energy molecule ATP.|շրջափակել|Na+/K+-ԱԵՖ-ազը պահպանում է նատրիումի և կալիումի բնականոն գրադիենտները բջիջների և արտաբջջային հեղուկի միջև՝ այդ ընթացքում ծախսելով բջջային վառելիքը՝ ԱԵՖ-ըԹՊՊ-ի ժամանակ մկանային թուլությունը և սրտի առիթմիայի բարձր ռիսկը հետևանք են արյան հոսքում կալիումի մակարդակի զգալի նվազման: Իրականում կալիումը մարմնից չի հեռանում, սակայն Na+/K+-ԱԵՖ-ազի (այն ֆերմենտը, որը կալիումը մղում է ներբջջային տարածություն և նատրիումը պահում արյան մեջ) ակտիվության բարձրացումը հանգեցնում է կալիումի տեղաշարժին դեպի հյուսվածքներ՝ դատարկելով արյան շրջանառությունը: Ի տարբերություն կալիումի փոխանակության այլ խանգարումների, որտեղ սովորաբար դիտվում են նյութափոխանակային ալկալոզ կամ ացիդոզ, ԹՊՊ-ի դեպքում թթվահիմնային հավասարակշռության նման շեղումները սովորաբար բացակայում են: Հիպոկալեմիան հանգեցնում է մկանային բջիջների գերբևեռացման, ինչի հետևանքով նյարդամկանային սինապսը դառնում է պակաս զգայուն նորմալ նյարդային ազդակների նկատմամբ՝ հանգեցնելով մկանների կծկողականության նվազմանը:

Դեռևս լիովին պարզ չէ, թե ինչպես են նկարագրված գենետիկական արատները մեծացնում Na+/K+-ԱԵՖ-ազի ակտիվությունը, սակայն ենթադրվում է, որ ֆերմենտն ավելի ակտիվ է դառնում վահանաձև գեղձի հորմոնների բարձր մակարդակի պատճառով: Հիպերթիրեոզը բարձրացնում է կատեխոլամինների (օրինակ՝ ադրենալինի) մակարդակը արյան մեջ, ինչն էլ խթանում է Na+/K+-ԱԵՖ-ազը: Այնուհետև ֆերմենտի ակտիվությունն է՛լ ավելի է մեծանում խթանիչ պատճառների ազդեցությամբ: Օրինակ՝ մեծ քանակությամբ ածխաջրերի ընդունումը հանգեցնում է ինսուլինի մակարդակի բարձրացման, որը հայտնի է որպես Na+/K+-ԱԵՖ-ազի ակտիվացնող: Երբ խթանիչ գործոնը վերանում է, ֆերմենտի ակտիվությունը վերադառնում է նորմայի: Ենթադրվում է նաև, որ արական հորմոնները նույնպես բարձրացնում են Na+/K+-ԱԵՖ-ազի ակտիվությունը, ինչը բացատրում է, թե ինչու են տղամարդիկ ԹՊՊ-ի ավելի մեծ ռիսկի ենթարկվում, չնայած վահանաձև գեղձի հիվանդություններն ավելի տարածված են կանանց մոտ:

ԹՊՊ-ն դիտարկվում է որպես մոդել հարակից վիճակների համար, որոնք հայտնի են որպես իոնային անցուղու խանգարումներ: Սրանք կապված են իոնային անցուղիների մուտացիաների հետ, և այս վիճակների մեծ մասը դրսևորվում է էպիզոդիկ գրոհներով:

## Ախտորոշում
Գրոհների ընթացքում սովորաբար դիտվում է հիպոկալեմիա՝ սովորաբար 3,0 մմոլ/Լ-ից ցածր: Հաճախ հայտնաբերվում է նաև մագնեզիումի և ֆոսֆատների մակարդակի նվազում: Դեպքերի երկու երրորդում կրեատինկինազի մակարդակը բարձրացած է, ինչը սովորաբար պայմանավորված է մկանների որոշակի վնասմամբ. զգալի բարձրացումները, որոնք վկայում են ռաբդոմիոլիզի (մկանային հյուսվածքի քայքայման) մասին, հազվադեպ են: Էլեկտրասրտագրությունը (ԷՍԳ) կարող է ցույց տալ թիրեոիդ հիվանդությամբ պայմանավորված հաճախասրտություն սրտի ռիթմի խանգարումներով պայմանավորված շեղումներ (նախասրտերի ֆիբրիլյացիա, փորոքային հաճախասրտություն) և հիպոկալեմիայի հետ կապված հաղորդականության փոփոխություններ (U ատամիկ, QRS համալիրի լայնացում, QT միջակայքի երկարում և T ատամիկի հարթեցում): Էլեկտրամիոգրաֆիան ցույց է տալիս միոպաթիաներին (մկանային հիվանդություններ) բնորոշ փոփոխություններ՝ մկանային գումարային գործողության պոտենցիալների (CMAP) ամպլիտուդի նվազմամբ. դրանք վերանում են բուժումը սկսելուց հետո:

ԹՊՊ-ն տարբերակվում է պարբերական պարալիչի այլ ձևերից (հատկապես հիպոկալեմիկ պարբերական պարալիչից) արյան մեջ վահանաձև գեղձի գործառույթի թեստերի միջոցով: Այլ ձևերի դեպքում դրանք նորմայի սահմաններում են, իսկ թիրեոտոքսիկոզի ժամանակ թիրոքսինի և եռյոդթիրոնինի մակարդակները բարձրացած են, ինչը հանգեցնում է մակուղեղի կողմից ԹՏՀ արտադրության ճնշման: Սովորաբար իրականացվում են նաև տարբեր այլ հետազոտություններ՝ հիպերթիրեոզի տարբեր պատճառները միմյանցից տարանջատելու համար:

## Բուժում
[alt=Structural formula of propranolol, which is commonly used in the treatment of TPP|աջից|մինի|Ոչ ընտրողական բետա-պաշարիչ [պրոպրանոլոլը կարող է արագորեն բարելավել հիպերթիրեոզի ախտանիշները, ներառյալ ԹՊՊ-ի գրոհները]]Գրոհի սուր փուլում կալիումի ներմուծումը արագորեն վերականգնում է մկանային ուժը և կանխում բարդությունները: Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է զգուշություն ցուցաբերել, քանի որ մարմնում կալիումի ընդհանուր քանակը նվազած չէ, և հնարավոր է կալիումի մակարդակի չափից ավելի բարձրացում («հետանդրադարձ հիպերկալեմիա»): Այդ պատճառով խորհուրդ է տրվում կալիումի քլորիդի դանդաղ ներարկում, մինչ սկսվում է հիմնական բուժումը:

Վահանաձև գեղձի հորմոնների ավելցուկի ազդեցությունը սովորաբար արձագանքում է ոչ ընտրողական բետա-պաշարիչների կիրառմանը, ինչպիսին է պրոպրանոլոլը (քանի որ ախտանիշների մեծ մասը պայմանավորված է ադրենալինի բարձր մակարդակով և դրա ազդեցությամբ β-ադրենոընկալիչների վրա): Հետագա գրոհները կարող են կանխվել՝ խուսափելով հայտնի խթանիչներից, օրինակ՝ աղի կամ ածխաջրերի մեծ քանակությամբ ընդունումից, մինչև վահանաձև գեղձի հիվանդությունը պատշաճ կերպով բուժվի:

Վահանաձև գեղձի հիվանդության բուժումը սովորաբար հանգեցնում է պարալիչի գրոհների դադարեցմանը: Կախված հիվանդության բնույթից՝ բուժումը կարող է ներառել թիրեոստատիկներ (դեղամիջոցներ, որոնք նվազեցնում են վահանաձև գեղձի հորմոնների արտադրությունը), ռադիոակտիվ յոդ կամ երբեմն վահանաձև գեղձի վիրահատություն:

## Համաճարակաբանություն
ԹՊՊ-ն առավելապես հանդիպում է չինական, ճապոնական, վիետնամական, ֆիլիպինյան և կորեական ծագում ունեցող տղամարդկանց, ինչպես նաև թաիլանդցիների մոտ, մինչդեռ այլ էթնիկ խմբերի մոտ այս ցուցանիշները շատ ավելի ցածր են: Հիպերթիրեոզով տառապող չինացիների և ճապոնացիների 1,8–1,9%-ի մոտ դիտվում է ԹՊՊ: Սա կտրուկ հակասում է Հյուսիսային Ամերիկայի տվյալներին, որտեղ հետազոտությունները արձանագրում են 0,1–0,2% տարածվածություն: Ամերիկյան բնիկները (հնդկացիները), ովքեր ունեն գենետիկական նմանություն արևելաասիացիների հետ, նույնպես գտնվում են բարձր ռիսկի խմբում:

Հիվանդության մեկնարկի բնորոշ տարիքը 20–40 տարեկանն է: Դեռևս անհայտ է, թե ինչու են տղամարդիկ հիմնականում ախտահարվում. տղամարդկանց մոտ հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը 17-ից 70 անգամ գերազանցում է կանանց ցուցանիշներին, չնայած այն փաստին, որ վահանաձև գեղձի գերգործառույթը շատ ավելի տարածված է կանանց շրջանում:

## Պատմություն
մինի|Կարլ Ֆրիդրիխ Օտտո Վեստֆալ

18-րդ և 19-րդ դարերի մի քանի դեպքերի հաղորդումներից հետո, պարբերական պարալիչն առաջին անգամ ամբողջությամբ նկարագրվել է գերմանացի նյարդաբան Կառլ Ֆրիդրիխ Օտտո Վեստֆալի (1833–1890) կողմից 1885 թվականին: 1926 թվականին Ֆուկուոկայից ճապոնացի բժիշկ Տեցուշիրո Շինոզակին վահանաձև գեղձի հիվանդությունների բարձր հաճախականությունը արձանագրել է պարբերական պարալիչով տառապող ճապոնացիների շրջանում: Առաջին անգլերեն զեկույցը հրապարակել են Մեյո կլինիկայի բժիշկներ Դանլապը և Քեփլերը 1931 թվականին. նրանք նկարագրել են այս վիճակը Գրեյվսի հիվանդության նշաններ ունեցող պացիենտի մոտ: 1937 թվականին պարբերական պարալիչը կապվել է հիպոկալեմիայի, ինչպես նաև գլյուկոզայի և ինսուլինի միջոցով գրոհների հրահրման հետ: Այս երևույթն օգտագործվել է որպես ախտորոշիչ թեստ:

1974 թվականին հայտնաբերվել է, որ պրոպրանոլոլը կարող է կանխել գրոհները: Իոնային անցուղիների խանգարումների հայեցակարգը և կապը իոնային անցուղիների սպեցիֆիկ մուտացիաների հետ ի հայտ են եկել 20-րդ դարի վերջին:

## Ծանոթաագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Բջջային անցուղիների հիվանդություններ
Կատեգորիա:Գենետիկ հիվանդություններ և խանգարումներ
Կատեգորիա:Ներզատական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ