Մակերեսային երակների թրոմբոզ

**Մակերեսային երակների թրոմբոզ** (), մարմնի մակերեսին մոտ գտնվող երակներում առաջացող թրոմբ։ 

Սովորաբար առկա է լինում թրոմբոֆլեբիտ, որը թրոմբոզի ենթարկված երակի շուրջ առաջացած բորբոքային ռեակցիան է։ Այն արտահայտվում է որպես ցավոտ պնդացում և կարմրություն։ Մակերեսային երակների թրոմբոզներն ունեն հաշմանդամության և մահացության ավելի ցածր ռիսկ՝ համեմատած խորանիստ երակների թրոմբոզի հետ, որն առաջանում է մարմնի ավելի խորանիստ երակային համակարգում և ունի թոքեր հասնելու (որպես թոքային էմբոլիա) ավելի մեծ վտանգ։ 

Այնուամենայնիվ, մակերեսային երակների թրոմբոզները կրում են տարածման ռիսկ՝ վերածվելով խորանիստ երակների թրոմբոզների, որոնք էլ իրենց հերթին կարող են բարդանալ թոքային էմբոլիայով։ Եթե արյան մակարդուկը շատ մոտ է գտնվում սաֆենոֆեմորալ միացմանը, ապա գոյություն ունի թոքային էմբոլիայի ավելի բարձր ռիսկ, ինչը կյանքին սպառնացող բարդություն է։

Մակերեսային երակների թրոմբոզները սովորաբար առաջանում են ձեռքերի և ոտքերի վրա։ Մեծ սաֆեն երակը (ստորին վերջույթների թրոմբների 73%-ը) և փոքր սաֆեն երակը (25,7%-ը) ոտքերի ամենահաճախ ախտահարվող երակներն են։ Ձեռքերի դեպքում մակերեսային երակների թրոմբոզների համար ամենահաճախ ախտահարվող երակներն են ցեֆալիկ (գլխային) երակը (վերին վերջույթների թրոմբների 57%-ը) և բազիլիկ (արքայական) երակը (14%-ը)։

Ոտքերի երակներում արյան կուտակումը (արյան՝ դեպի սիրտ վերադարձի անբավարարության պատճառով) ոտքերի մակերեսային երակների թրոմբոզների առաջացման հիմնական ռիսկի գործոնն է։ Քրոնիկական երակային անբավարարության տարածված պատճառներն են վարիկոզ երակները կամ երակային փականների անբավարարությունը, որոնք հանգեցնում են ոտքերում արյան կուտակման։ Մինչդեռ ծայրամասային երակային կաթետերների տեղադրումը (սովորաբար 40 ժամից ավելի տևողությամբ) ձեռքերի մակերեսային երակների թրոմբոզների հիմնական պատճառն է։ Այլ ռիսկի գործոններ են հղիությունը, քաղցկեղը, վերջույթի վնասվածքը, վերջերս կատարված վիրահատությունը, խորանիստ երակների թրոմբոզի պատմությունը, արյան մակարդուկների առաջացման բարձր հակվածությունը (թրոմբոֆիլիա) և վերջույթի անշարժացումը։

Ախտորոշումը հաճախ հիմնված է ախտանիշների վրա: Այնուամենայնիվ, դոպլեր հետազոտությունը խորհուրդ է տրվում, եթե ախտորոշումն անորոշ է, կամ եթե կա մտահոգություն բարձր ռիսկային մակերեսային երակների թրոմբոզի վերաբերյալ (երբ առկա է խորանիստ երակների թրոմբոզի կամ թոքային էմբոլիայի վերածվելու մեծ ռիսկ)։

Ախտանիշների բուժումը կարող է ներառել կոմպրեսիոն գուլպաներ, ախտահարված հատվածին տաքության կիրառում, տեղային կամ բերանացի ցավազրկողներ կամ ախտահարված վերջույթի բարձր դիրքի ապահովում: Բարձր ռիսկի հիվանդության դեպքում խորհուրդ են տրվում հակամակարդիչ դեղամիջոցների կիրառումը։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Մակերեսային երակների թրոմբոզը արտահայտվում է ցավի, ջերմության, կարմրության և ցավոտության առկայությամբ մակերեսային երակների վրա։ Մակերեսային երակների թրոմբոզը շոշափման ժամանակ կարող է ունենալ «լարանման» կառույցի ձև։ Ախտահարված երակը կարող է կոշտ լինել ամբողջ երկարությամբ։ Մակերեսային երակների թրոմբոզները հակված են ներգրավել ոտքերը, թեև դրանք կարող են ազդել ցանկացած մակերեսային երակի վրա (օրինակ՝ ձեռքերում)։ 

Մարդկանց մի խմբի մոտ մակերեսային երակների թրոմբոզը կարող է ընթանալ առանց ախտանիշների։

### Բարդություններ
Մակերեսային երակների թրոմբոզները, հատկապես ստորին վերջույթներում գտնվողները, կարող են տարածվել դեպի խորանիստ երակներ և առաջացնել խորանիստ երակների թրոմբոզ: Այս թրոմբները կարող են նաև պոկվել և արյան հոսքով հասնել թոքեր՝ առաջացնելով արյան մակարդուկներ, որոնք կոչվում են թոքային էմբոլիա: Ֆրանսիայի բնակչության շրջանում անցկացված հետազոտության համաձայն՝ մակերեսային երակների թրոմբոզ ունեցող մարդկանց 4,7%-ի շրջանում նկատվել է նաև թոքային էմբոլիա: Նույն խմբում խորանիստ երակների թրոմբոզ հայտնաբերվել է մակերեսային երակների թրոմբոզ ունեցողների 24,6%-ի շրջանում: Այնուամենայնիվ, քանի որ մակերեսային երակները չունեն մկանային աջակցություն, այնտեղ առաջացած ցանկացած թրոմբ շատ ավելի քիչ հավանական է, որ կսեղմվի մկանների կծկման հետևանքով, կպոկվի և կառաջացնի թոքային էմբոլիա։

Մակերեսային երակների թրոմբոզները կարող են կրկնվել անհետանալուց հետո, ինչը կոչվում է միգրացվող թրոմբոֆլեբիտ: Միգրացվող թրոմբոֆլեբիտը բարդություն է, որը կարող է պայմանավորված լինել ավելի լուրջ հիվանդություններով, ինչպիսիք են քաղցկեղը և արյան մակարդելիության բարձրացման այլ վիճակները (հիպերկոագուլյացիա)։

## Պատճառներ
Ոտքերի մակերեսային երակների թրոմբոզները հաճախ պայմանավորված են վարիկոզ երակներով, չնայած վարիկոզ ունեցող մարդկանց մեծամասնության շրջանում մակերեսային երակների թրոմբոզ չի զարգանում։ Ձեռքերի մակերեսային երակների թրոմբոզները հաճախ հետևանք են ներերակային կաթետերների տեղադրման։ Մակերեսային երակների թրոմբոզի հետ կապված ռիսկի գործոններից շատերը կապված են նաև այլ թրոմբոտիկ վիճակների հետ (օրինակ՝ խորանիստ երակների թրոմբոզ): Այս ռիսկի գործոնները ներառում են տարիքը, քաղցկեղը, թրոմբոէմբոլիայի անամնեզ, հղիությունը, էստրոգեն պարունակող բերանացի հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը, հորմոն փոխարինող թերապիան, վերջերս կատարված վիրահատությունները և որոշակի աուտոիմուն հիվանդություններ (հատկապես Բեխչետի և Բյուրգերի հիվանդությունները): Այլ ռիսկի գործոններ են անշարժացումը (ստազ՝ արյան կանգ) և լապարոսկոպիան։ Գենետիկական վիճակներով պայմանավորված արյան բարձր մակարդելիությունը, որոնք մեծացնում են թրոմբագոյացման ռիսկը, կարող են նպաստել մակերեսային երակների թրոմբոզի զարգացմանը։ Դրանցից են Լեյդենի V գործոնը, պրոթրոմբին 20210A մուտացիան, ինչպես նաև պրոտեին C-ի, S-ի, անտիթրոմբին III-ի և XII գործոնի անբավարարությունը։

## Մեխանիզմ
Մակերեսային երակների թրոմբոզի զարգացման մեխանիզմը կախված է մակերեսային երակների թրոմբոզի հատուկ էթիոլոգիայից։ Օրինակ՝ վարիկոզ երակները և երկարատև անկողնային վիճակը կարող են առաջացնել թրոմբոզ՝ մակերեսային երակների միջոցով արյան հոսքի դանդաղեցման պատճառով։

## Ախտորոշում
Մակերեսային երակների թրոմբոզները կարող են ախտորոշվել բնորոշ նշանների և ախտանիշների հիման վրա։ Ավելի կոնկրետ գնահատում կարելի է կատարել դոպլերի ուլտրաձայնային հետազոտությամբ։ Դոպլերի ուլտրաձայնը կարող է նաև հայտնաբերել բարձր ռիսկի մակերեսային երակների թրոմբոզներ, որոնք դասակարգվում են որպես մակերեսային երակների թրոմբոզներ, որոնք ձգվում են ավելի քան 5 սմ-ով, կամ մակերեսային երակների թրոմբոզներ, որոնք տարածվում են խորը երակով խաչմերուկից 3 սմ հեռավորության վրա (որոնք ավելի մեծ ռիսկի են ենթարկվում խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ թոքային էմբոլիա ձևավորելու համար)։ Ուլտրաձայնը կարող է օգտակար լինել այն իրավիճակներում, երբ մակերեսային երակների թրոմբոզն առաջանում է ծնկից վեր և կապված չէ վարիկոզ երակների հետ, քանի որ ուլտրաձայնը կարող է հայտնաբերել ավելի վտանգավորմակարդուկներ, ինչպիսիք են խորանիստ երակների թրոմբոզները։ Արյան անալիզը, որը հայտնի է որպես D-դիմեր, օգտագործվել է խորանիստ երակների թրոմբոզների կամ թոքային էմբոլիաների բացառման համար, սակայն այն օգտակար չէ մակերեսային երակների թրոմբոզների ախտորոշման կամ արտանետման համար։

### Դասակարգում
Մակերեսային երակների թրոմբոզները կարող են դասակարգվել որպես վարիկոզ երակների կամ ոչ վարիկոզ ասոցացված։ Վարիկոզ չասոցացվածները ավելի հավանական է, որ կապված լինեն գենետիկական պրոկոագուլյացիայի վիճակների հՕրինակ առաջնային մակերեսային երակների թրոմբոզները հետևանք են տեղայնացված բորբոքման, իսկ երկրորդային մակերեսային երակների թրոմբոզներին բնորոշ են համակարգային բորբոքային պրոցեսները։ 

Մակերեսային երակների թրոմբոզների ենթադասը սեպտիկ թրոմբոֆլեբիտն է, որը մակերեսային երակների թրոմբոզներ են, որոնք առաջանում են վարակի պայմաններում։

## Բուժում
Մակերեսային երակների թրոմբոզի բուժման նպատակն է նվազեցնել տեղային բորբոքումը և կանխել թրոմբի տարածումը դրա առաջացման սկզբնակետից: Բուժումը կարող է ներառել սեղմող (կոմպրեսիոն) թերապիա, ֆիզիկական ակտիվության, դեղորայքի կամ վիրաբուժական միջամտությունների կիրառում: Շատ հատվածների (օրինակ՝ վերին վերջույթների, պարանոցի, որովայնի և կրծքավանդակի պատերի, ինչպես նաև առնանդամի) մակերեսային երակների թրոմբոզների օպտիմալ բուժումը դեռևս որոշված չէ։

### Սեղմում
Գոյություն ունեն բազմաթիվ սեղմման վիրակապեր։ Ֆիքսված սեղմման վիրակապերը, կպչուն կարճ ձգվող վիրակապերը և աստիճանավորված առաձգական կոմպրեսիոն գուլպաները օգտագործվել են մակերեսային երակների թրոմբոզների բուժման մեջ։ Կոմպրեսիոն գուլպաների օգուտը պարզ չէ, թեև դրանք հաճախ օգտագործվում են։ 

### Ֆիզիկական ակտիվություն
Անշարժությունը հակացուցված է մակերեսային երակների թրոմբոզից հետո։ Նստելու կամ կանգնելու երկար ժամանակահատվածները կարող են պատճառ լինել, որ մակերեսային երակների թրոմբոզը տարածվի իր ծագման կետից՝ մեծացնելով բարդությունների և կլինիկական վատթարացման ռիսկը։

### Դեղորայք
Մակերեսային երակների թրոմբոզի բուժման համար օգտագործվող դեղամիջոցները ներառում են հակամակարդիչներ, ՈՍՀԲԴ (բացառությամբ ասպիրին), հակաբիոտիկներ և կորտիկոստերոիդներ։ 

#### Հակամակարդիչներ
Սաֆենոֆեմորալ հանգույցից 3 սմ հեռավորության վրա առաջացող մեծ ենթամաշկային երակում առաջացող մակերեսային երակների թրոմբոզները համարվում են խորանիստ երակների թրոմբոզների ռիսկի համարժեք։ Այս բարձր ռիսկային մակերեսային երակների թրոմբոզները բուժվում են նույն կերպ, ինչ խորանիստ երակների թրոմբոզը՝ կիրառելով թերապևտիկ հակամակարդիչ բուժում: Հակակոագուլյացիան կիրառվում է նաև միջանկյալ ռիսկի մակերեսային երակների թրոմբոզների համար, որոնք սաֆենոֆեմորալ միացումից ավելի մեծ են կամ 4-5 սմ-ից մեծ երկարություն ունեն։

Բարձր ռիսկային մակերեսային երակների թրոմբոզների դեպքում հակամակարդիչ բուժումը ներառում է վիտամին K-ի անտագոնիստների (օր.՝ Վարֆարին) կամ նոր սերնդի բերանացի հակամակարդիչների օգտագործումը 3 ամիս տևողությամբ։ Միջին ռիսկի մակերեսային երակների թրոմբոզների բուժումը ներառում է ֆոնդապարինուքս 2,5 մգ օրական՝ 45 օր տևողությամբ, կամ ցածր մոլեկուլային կշռով հեպարինի միջանկյալ կամ թերապևտիկ դոզաների կիրառումը 4–6 շաբաթ տևողությամբ

Ապացուցված է, որ մակերեսային երակների թրոմբոզների բուժման մեջ հակամակարդիչների կիրառումը կանխում է թրոմբի տարածումը, ինչպես նաև խորանիստ երակների թրոմբոզի կամ թոքային էմբոլիայի զարգացումը։

#### ՈՍՀԲԴ
Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները (ՈՍՀԲԴ) կարող են օգտագործվել ինչպես բերանացի, այնպես էլ տեղային (քսուքների) ձևով՝ մակերեսային երակների թրոմբոզի ախտանիշները մեղմելու համար։ Հեմատոլոգիայի ստանդարտների բրիտանական կոմիտեի ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս օգտագործել ՈՍՀԲԴ-ներ ցածր ռիսկի մակերեսային երակների թրոմբոզների դեպքում (երբ թրոմբի երկարությունը <4–5 սմ է և չկան թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների լրացուցիչ ռիսկի գործոններ)։ ՈՍՀԲԴ-ներն օգտագործվում են 8–12 օր տևողությամբ։

#### Այլ
Հակաբիոտիկներն օգտագործվում են սեպտիկ մակերեսային երակների թրոմբոզի բուժման համար: Կորտիկոստերոիդներն օգտագործվում են այն մակերեսային երակների թրոմբոզների բուժման համար, որոնք առաջացել են վասկուլիտների և աուտոիմուն հիվանդության պայմաններում։

### Վիրահատություն
Վիրաբուժական միջամտություններն օգտագործվում են ինչպես մակերեսային երակների թրոմբոզի ախտանիշների թեթևացման, այնպես էլ ավելի լուրջ բարդությունների (օրինակ՝ թոքային էմբոլիայի) կանխարգելման համար: Վիրաբուժական միջամտությունները ներառում են սաֆենոֆեմորալ (ենթամաշկային ազդրային երակ) միացման կապումը, ախտահարված երակների կապումը և հեռացումը, ինչպես նաև տեղային թրոմբէկտոմիան: 

Մակերեսային երակների թրոմբոզների բուժման նվազ ինվազիվ վիրաբուժական մեթոդները ներառում են մակերեսային երակի ռադիոհաճախական աբլացիան կամ լազերային աբլացիան, ինչպես նաև հատուկ նյութի ներարկումը՝ թրոմբ առաջացրած մակերեսային երակը փակելու համար։

Մակերեսային երակների թրոմբոզների բուժման հարցում վիրահատության արդյունավետությունը՝ համեմատած հակամակարդիչներով թերապիայի հետ, անհայտ է։

Մակերեսային երակների թրոմբոզի վիրահատությունից հետո գոյություն ունի ավելի լուրջ թրոմբների առաջացման տեսական ռիսկ, սակայն այդ ռիսկերը բարձրորակ կլինիկական հետազոտություններով դեռևս չեն ապացուցվել: Այնուամենայնիվ, փորձագետների կարծիքն այն է, որ վիրահատությունից հետո պետք է դիտարկել հակամակարդիչների կիրառումը՝ այդ ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։

## Կանխատեսում
Մակերեսային երակների թրոմբոզը հաճախ մեղմ, ինքնուրույն լուծվող բժշկական վիճակ է։ Բորբոքային ռեակցիան կարող է տևել մինչև 2-3 շաբաթ, իսկ թրոմբոզված երակի բացումը տեղի է ունենում 6-8 շաբաթվա ընթացքում։ 

Մակերեսային երակների թրոմբոզները, որոնք առաջանում են քաղցկեղ ունեցող կամ երակային թրոմբոէմբոլիայի (խորանիստ երակների թրոմբոզ և թոքային էմբոլիա) պատմություն ունեցող անձանց մոտ, կապված են ավելի վատ պրոգնոզի հետ, որոնք ուղեկցվում են մահացության, թրոմբոէմբոլիայի կամ արյունահոսության ավելի բարձր ցուցանիշներով: Մակերեսային երակների թրոմբոզները, որոնք առաջանում են առանց վարիկոզ երակների առկայության, տղամարդկանց մոտ, կամ այն մակերեսային երակների թրոմբոզները, որոնք տեղակայված են սաֆենոֆեմորալ կամ ծնկափոսային միացման մոտ (խորանիստ երակների հետ միացման վայրում, որտեղ թրոմբի տարածումը կարող է առաջացնել խորանիստ երակների թրոմբոզ կամ թոքային էմբոլիա), նույնպես կապված են ավելի վատ կանխատեսման հետ։

## Համաճարակաբանություն
Ֆրանսիայի բնակչության շրջանում մակերեսային երակների թրոմբոզը տարեկան կազմում է 0,64 բնակիչ 1000 բնակչի հաշվով։ Մակերեսային երակների թրոմբոզի հաճախականության այլ գնահատականները կազմում են 0,64-ից 1,31 դեպք մեկ տարվա ընթացքում։ Այն ավելի հաճախ հանդիպում է կանանց մոտ (տարեկան դեպքերը՝ 0,78-1,67 դեպք 1000 մարդու տարում, ընդդեմ 0,49-1,116 դեպքի՝ 1000 մարդ տարում)։ Կանանց մոտ հաճախականության աճի պատճառը հայտնի չէ, սակայն համարվում է, որ կանանց մոտ վարիկոզ երակների ավելի բարձր տարածվածությունը (50% ընդդեմ 30%), հղիությունը և բերանացի ընդունման հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը կամ հետդաշտանադադարային հորմոնային թերապիան կարող են զգալիորեն նպաստել։

## Պատմություն
Մակերեսային երակների թրոմբոզները պատմականորեն համարվում են բարորակ ընթացք ունեցող հիվանդություններ, որոնց բուժումը սահմանափակվել է պահպանողական միջոցներով։ Այնուամենայնիվ, ավելի լուրջ բարդությունների վերածվելու հնարավոր ռիսկերի մասին իրազեկվածությունը հանգեցրել է մակերեսային երակների թրոմբոզների ախտորոշման, դասակարգման և բուժման ավելի շատ հետազոտությունների։

## Հետազոտություն
Cochrane-ի վերանայումը խորհուրդ է տալիս հետագա հետազոտությունները ուսումնասիրել բերանային, տեղային և վիրաբուժական բուժման օգտակարությունը Մակերեսային երակների թրոմբոզների առաջընթացը կանխելու և թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների զարգացումը կանխելու համար։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անոթաբանություն
Կատեգորիա:Անոթային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Արյունաբանություն
Կատեգորիա:Բժշկություն