Ուսերի դիստոցիա

**Ուսերի դիստոցիա**, մանկաբարձական իրավիճակ, որն առաջանում է պտղի գլխի հեշտոցային ծնունդից հետո, երբ նորածնի առաջային ուսի ծնունդը կասեցվում է մոր ցայլոսկրի կողմից։ Այն սովորաբար ախտորոշվում է այն դեպքում, երբ երեխայի ուսերը չեն ծնվում՝ չնայած գլուխը դեպի ներքև ձգող նուրբ շարժումների կիրառմանը, և անհրաժեշտ է դառնում կիրառել հատուկ տեխնիկաներ՝ երեխային անվտանգ ծննդաբերելու համար։ Երեխայի գլխի հետքաշվելը դեպի հեշտոց, որը հայտնի է որպես «կրիայի նշան», վկայում է ուսերի դիստոցիայի մասին։ Այն համարվում է կասեցված ծննդաբերության տեսակ։

Չնայած, որ ուսերի դիստոցիայի մեծ մաս դեպքերում երեխայի համար բարդություններ չեն առաջանում, ամենատարածված բարդություններից են բազկային հյուսակի վնասվածքը և անրակի կոտրվածքը: Հնարավոր մայրական բարդությունները ներառում են հեշտոցի կամ շեքի պատռվածքների բարձր ռիսկը, հետծննդյան արյունահոսությունը և արգանդի պատռվածքը։ Ռիսկի գործոնների թվում են գեստացիոն դիաբետը, անամնեզում ուսերի դիստոցիան, գործիքային հեշտոցային ծննդաբերությունը, մոր ճարպակալումը, խոշոր պտուղը և էպիդուրալ անզգայացումը։

Ուսերի դիստոցիան մանկաբարձական անհետաձգելի իրավիճակ է։ Սկզբնական քայլերը սովորաբար ներառում են կնոջը պառկեցնել մեջքի վրա՝ ոտքերը ծալած, լայն բացած և վեր բարձրացրած դիրքում, ինչպես նաև ցայլոսկրից վեր ընկած հատվածից ճնշում գործադրել որովայնի վրա։ Եթե այս միջոցները արդյունավետ չեն, կարող են կիրառվել այլ մեթոդներ, այդ թվում՝ պտղի ուսերի ձեռքով շրջումը կամ կնոջը տեղավորելը չորեքթաթ դիրքում։ Ուսերի դիստոցիան հանդիպում է հեշտոցային ծնունդների մոտավորապես 0.2%–3% դեպքերում։ Ուսերի դիստոցիայի հետևանքով մահացությունը շատ հազվադեպ է։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ուսերի դիստոցիայով ծնունդների ոչ հաճախ հանդիպող նշան է «կրիա նշանը», որի դեպքում գլխի ծնվելուց հետո պտղի կզակը հետ է քաշվում դեպի հեշտոցը։ Սա տեղի է ունենում այն ժամանակ, երբ երեխայի ուսի ծնունդը կասեցված է մոր կոնքի կողմից կամ գտնվում է կոնքում՝ բարձր դիրքում։

### Բարդություններ
մինի|Բազկային հյուսակ
մինի|Ուսերի դիստոցիայի արդյունքում անրակների երկկողմանի կոտրվածք (վերև) – Բուժումից հետո (ներքև)
Հնարավոր բարդությունները ներառում են․

* **Նորածնային բարդություններ․**
** Բազկային հյուսակի վնասվածքներ (2.3–16%)
*** Ուսերի դիստոցիայի հնարավոր բարդություններից մեկը վերին բազկային հյուսակի նյարդերի վնասումն է։ Այս նյարդերը ապահովում են ուսի, վերին վերջույթի և ձեռքերի զգայական և շարժողական նյարդավորումը։ Բազկային հյուսակի վնասման պատճառը պարտադիր չէ, որ ուսերի դիստոցիան լինի։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ բազկային հյուսակի ոչ բոլոր վնասումներն են պայմանավորված ուսերի դիստոցիայով, և դրանք կարող են ունենալ տարբեր պատճառներ։ Նորածնի վերականգնման աստիճանը կախված է վնասման տեսակից։ Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ C5–C6 կամ C5–C6–C7 մակարդակների վնասվածք ունեցող նորածինների մոտ 64%-ի մոտ գրանցվել է լիարժեք վերականգնում մինչև 6 ամսական հասակը, մինչդեռ C5–T1 մակարդակի վնասումների դեպքում լիարժեք վերականգնում է արձանագրվել միայն 14%-ի մոտ։ Բազկային հյուսակի որոշ վնասումներ կարող են ուղեկցվել Հորների համախտանիշով, ստոծանու կաթվածով կամ դիմային նյարդի վնասումով, ինչպես նաև կարող են հանգեցնել հետևյալ իրավիճակների զարգացման․
**** Կլումպկեի պարալիչ
**** Էրբի պարեզ
** Անրակի կամ բազկի կոտրվածք
** Հիպօքսիա, որը կարող է հանգեցնել․
*** Ուղեղային պարալիչի
*** Մահվան
*** Նորածնային էնցեֆալոպաթիայի
* **Մայրական բարդություններ**․
** Հետծննդյան արյունահոսություն (11%)
** Շեքի վնասվածքներ, որոնք ընդգրկում են հետանցքային սեղմանը (4րդ աստիճանի վնասվածք) (3.8%)
** Ցայլային համաճոնի տարամիտում
** Ազդրի կողմնային մաշկային նյարդի նեյրոպաթիա
** Արգանդի պատռվածք

## Ռիսկի գործոններ
Չնայած հայտնի են բազմաթիվ ռիսկի գործոններ, ուսերի դիստոցիան կարող է հանդիպել ցանկացած ծննդաբերության ժամանակ և հնարավոր չէ հուսալիորեն կանխատեսել կամ կանխարգելել այն։ Մասնագետները պետք է ճանաչեն ռիսկի գործոնները, որպեսզի ուշադրություն դարձնեն բարձր ռիսկ ունեցող ծննդաբերություններին և պատրաստ լինեն ցանկացած ծննդաբերության ընթացքում դիտարկել այս բարդության հնարավոր առաջացումը։

**Նախածննդյան ռիսկի գործոններ․**

* Անամնեզում ուսերի դիստոցիա
* Մոր մոտ ճարպակալում
* Պտղի ենթադրյալ քաշը > 4․5 կգ (Խոշոր պտուղ)
* Մոր մոտ շաքարային դիաբետ (մեծացնում է ռիսկը 2-4 անգամ) (Գեստացիոն շաքարային դիաբետ)
* կարճահասակություն / նեղ կոնք

**Ռիսկի գործոններ ծննդբերության ընթացքում**․

* Օքսիտոցինի/պիտոցինի կիրառում (Ծննդախթանում)
* Ծննդաբերության առաջին կամ երկրորդ շրջանի երկարաձգում
* Ծննդաբերական գործունեության կասեցում
* գործիքային օժանադակությամբ հեշտոցային ծննդալուծում

Անամնեզում ուսերի դիստոցիայով ծննդաբերություն ունեցող կանանց շրջանում, կրկնվելու ռիսկը առնվազն 10% է, սակայն դա չի նշանակում, որ բոլորին անհրաժեշտ է ծննդալուծել կեսարյան հատման ճանապարհով։ Փոխարենը առաջարկվում է մշակել ծննդաբերության վարման անհատական պլան, որը հաշվի է առնում բժշկական տվյալները, վերարտադրողական ֆունկցիան և հիվանդի նախընտրությունները։

## Կանխարգելում
Ուսերի դիստոցիան ավելի հաճախ հանդիպում է խոշոր պտղի (պտղի մակրոսոմիա) և գեստացիոն շաքարային դիաբետով հղիների մոտ։ Հետազոտողները ուսումնասիրել են, թե արդյոք ծննդաբերության վաղաժամ խթանումը՝ մինչ պտղի քաշը հասնի բժշկական մտահոգություն առաջացնող մակարդակի, կարող է նվազեցնել այս ռիսկը։ Այդուհանդերձ, հետազոտությունները, որոնք ուսումնասիրել են ծննդախթանումը հասուն հղիությունների դեպքում, որտեղ ենթադրվում էր խոշոր պտղի առկայություն, ցույց են տվել հակասական արդյունքներ։ Որոշ ուսումնասիրություններ ցուցաբերել են կեսարյան հատումով ծննդալուծման հաճախականության աճ՝ առանց ծննդաբերության ընթացքում վնասվածքների ռիսկի նվազեցման, մինչդեռ այլ հետազոտություններ գրանցել են ուսերի դիստոցիայի հաճախականության նվազում, չունենալով ազդեցություն կեսարյան հատումների ընդհանուր թվի վրա։ Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ չի տալիս հղիին ծննդալուծել մինչև 39 շաբաթական ժամկետը, եթե չկա բժշկական ցուցում, և չի խրախուսում վաղաժամ ծննդախթանումը միայն այն պատճառով, որ կասկածվում է խոշոր պտուղ, անկախ հղիության ժամկետից։

Խոշոր պտղի կասկածի դեպքում նույնպես ուսումնասիրվել է էլեկտիվ կեսարյան հատման արդյունավետությունը։ Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս էլեկտիվ կեսարյան հատումը դիտարկել այն կանանց համար, ում պտղի ենթադրյալ քաշը կազմում է առնվազն 5,000 գ և չունեն շաքարային դիաբետ, ինչպես նաև այն կանանց համար, ում պտղի ենթադրյալ քաշը կազմում է առնվազն 4,500 գ  և ունեն շաքարային դիաբետ։

## Վարում
### Նախապատրաստում
Մանկաբարձական սիմուլյացիոն վարժանքները առողջապահության ոլորտի մասնագետների համար արդյունավետ միջոց են նախապատրաստվելու ուսերի դիստոցիային, որը հազվադեպ հանդիպող, սակայն լուրջ բարդություն է: Հետազոտությունները փաստում են, որ սիմուլյացիոն վարժանքները բարելավում են թիմային հաղորդակցությունը, մանկաբարձական հնարքների կիրառումը և կատարված գործողությունների փաստաթղթավորումը: Ուսերի դիստոցիայի վարման հստակ պլանի ուսուցումը, որը ներառել է պարբերական սիմուլյացիոն վարժանքներ և հետագա քննարկումներ, հանգեցրել է բազկային հյուսակի կաթվածի դեպքերի զգալի նվազման՝ 10.1%-ից (մինչև վերապատրաստումը) հասնելով 4.0%-ի՝ վերապատրաստման ընթացքում, և 2.6%-ի՝ դրանից հետո: Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջը խորհուրդ է տալիս կիրառել սիմուլյացիոն վարժանքներ և հետևել ուսերի դիստոցիայի վարման ուղեցույցերին: Սա նպաստում է թիմային աշխատանքի բարելավմանը և մանկաբարձական հնարքների ճիշտ կիրառմանը, ինչը կարող է նվազեցնել ուսերի դիստոցիայով պայմանավորված բազկային հյուսակի վնասվածքների հավանականությունը:

### Գործելակերպ
Ուսերի դիստոցիայի վարման քայլերը ներկայացված են ստորև:

* Օգնության կանչել հավելյալ մասնագետների՝ մանկաբարձ-գինեկոլոգների, բուժքույրական անձնակազմի, անեսթեզիոլոգների և մանկաբույժների: Պացիենտին պետք է հրահանգել շնչել և ճիգ չգործադրել
* Էպիզիոտոմիայի գնահատում․ մեծամասամբ անհրաժեշտ չէ, սակայն պետք է դիտարկվի, եթե մանկաբարձական հնարքներն իրականացնելու համար հավելյալ տարածության կարիք կա
* ՄակՌոբերտսի հնարք
* Վերցայլային ճնշում
* Ներքին հնարքներ՝ պտտական հնարքների իրականացում
* Պտղի հետին ձեռքի դուրսբերում
* Դիրքի փոփոխություն՝ չորեքթաթ դիրքի անցում

Խստիվ արգելվում է ճնշում գործադրել արգանդի հատակի վրա (Կրիստելերի հնարք), քանի որ դա կարող է հանգեցնել պտղի ուսագոտու առավել սեպմանը և առաջացնել արգանդի պատռվածքի լուրջ վտանգ։

Ծննդաբերությունը խթանելու նպատակով հաջորդաբար կիրառվում են մի շարք դիրքեր և հնարքներ, որոնք ներառում են․
մինի|ՄակՌոբերտսի հնարք (1) համակցված վերցայլային ճնշման հետ (2)

#### Առաջին գծի հնարք
* ՄակՌոբերտսի հնարք․ Սովորաբար սա առաջին կիրառվող գործողությունն է, քանի որ այն պարզ է, ոչ ինվազիվ և արդյունավետ: Այն ներառում է մոր ստորին վերջույթների գերծալումը՝ դրանք ամուր սեղմելով որովայնին: Սա լայնացնում է կոնքը և հարթեցնում է ողնաշարի գոտկային հատվածը: Այս հնարքը սովորաբար զուգակցվում է վերցայլային ճնշման (Ռուբին I) հետ, երբ օգնականը ափով կամ բռունցքով ճնշում է գործադրում ցայլոսկրից վեր՝ ուղղելով պտղի առջևի ուսը դեպի ներքև (ցայլոսկրի տակ) և կողմնայնորեն (դեպի պտղի դեմքը կամ կրծոսկրը): ՄակՌոբերտսի հնարքի և վերցայլային ճնշման համակցումը արդյունավետ է ուսերի դիստոցիայի մոտ 58% դեպքերում:

#### Երկրորդ գծի հնարքներ
* Ռուբին II․ Պտտական հնարք, որի ժամանակ ճնշում է գործադրվում առաջային ուսի թիկնային մակերեսին՝ հետին ուսը ժամսլաքին հակառակ ուղղությամբ պտտելու համար, մինչև առաջային ուսի դուրսբերումը։
* Վուդսի «պտուտակ» հնարք․ Պտտական հնարքի մեկ այլ տեսակ, որի դեպքում ճնշում է գործադրվում հետին ուսի առաջային մակերեսին՝ հետին ուսը ժամսլաքի ուղղությամբ պտտելու համար (որոշակիորեն հակառակ է Ռուբին II հնարքին):
* Ժակեմյեի հնարք (հայտնի է նաև որպես Բարնումի հնարք)․ Հետին ուսի առաջնային դուրսբերում, որի ժամանակ ծննդաբերական ուղիներում հայտնվում են նախաբազուկն ու դաստակը և զգուշորեն դուրս բերվում:
* Գասկինի հնարք․ Մորը տեղափոխում են չորեքթաթ դիրքի՝ կորացած մեջքով, ինչը լայնացնում է կոնքաելքը:

#### Արտակարգ միջոցառումներ
* Զավանելլիի հնարք․ Ներառում է պտղի գլխի հետմղում արգանդի խոռոչ (ներքին գլխային ռեպոզիցիա), որին հաջորդում է կեսարյան հատումը:
* Կլեյդոտոմիա․ Անրակի միտումնավոր կոտրում՝ ուսագոտու տրամագիծը փոքրացնելու և ծննդաբերական ուղիներով անցումն ապահովելու նպատակով:
* Մայրական սիմֆիզիոտոմիա․ Ծննդաբերական ուղիների լայնացում՝ երկու ցայլոսկրերի միջև կապող հյուսվածքի հատման միջոցով:
* Փրկող որովայնային միջամտություն ըստ Օ’Շոնեսիի․ հիստերոտոմիան հեշտացնում է սեպված ուսի հեշտոցային ծննդալուծումը:

Այս միջոցներին դիմելուց առաջ անհրաժեշտ է կրկին փորձել վերը նշված բոլոր հնարքները

### Փաստաթղթավորում
Անհրաժեշտ է արձանագրել ուսերի դիստոցիայի ախտորոշման և ծննդալուծման ավարտի ճշգրիտ ժամանակը: Կարևոր է նաև մանրամասն փաստաթղթավորել վարման ընթացքը, ներառյալ հիմնական փաստերը, հայտնաբերված տվյալները և ելքերը: Մանկաբարձների և գինեկոլոգների թագավորական քոլեջը (RCOG) հրահանգում է նշել հետևյալը.

* **Ծննդալուծման տեսակը.** ինքնուրույն կամ գործիքային (նշելով դիրքը և պատճառը)
* **Ժամանակային միջակայքը.** գլխի և իրանի ծննդի միջև ընկած ժամանակը
* **Ուսերի դիրքը.** որոշել, թե որ ուսն էր առաջային և որը՝ հետին
* **Հնարքներ.** կատարված հնարքների հաջորդականությունը և ժամանակը
* **Ներկա անձնակազմը.** ամբողջական անձնակազմի ներկայություն
* **Նորածնի գնահատում.** Ապգարի սանդղակը, պորտալարի արյան գազային կազմը, կոտրվածքները կամ վերջույթների շարժունակության նվազումը
* **Էպիզիոտոմիա.** Արդյոք կատարվել է, թե ոչ
* **Տրակցիայի (ձգման) մանրամասներ.** Կիրառված տրակցիայի ժամանակը, տևողությունը և անկյունը
* **Երեխայի վիճակը.** Կոտրվածքների կամ շարժողական խնդիրների վերաբերյալ տվյալներ
* **Հաղորդակցություն պացիենտի հետ.** Պացիենտին կամ ընտանիքին տրամադրված տեղեկատվության ամփոփում

## Համաճարակաբանություն
Ուսերիի դիստոցիան հանդիպում է հեշտոցային ծննդաբերությունների մոտավորապես 0.2–3%-ի դեպքում և կարող է պատահել ցանկացած ծննդաբերի մոտ: Այնուամենայնիվ, հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ խոշոր պտուղը (պտղի մակրոսոմիա) մեծացնում է ռիսկը: Մինչև 4 կգ քաշ ունեցող երեխաների դեպքում ուսերի դիստոցիայի հավանականությունը մոտ 1% է: Այս ռիսկը բարձրանում է մինչև 5%՝ 4-ից 4.5 կգ քաշի դեպքում, և հասնում է 10%-ի՝ 4.5 կգ-ից ավելի քաշ ունեցող նորածինների մոտ:

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* GLOWM video showing management of shoulder dystocia

Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն