Սրտային վիրաբուժություն

**Սրտային վիրաբուժություն** կամ **սիրտ-անոթային վիրաբուժություն,**  սրտային վիրաբույժների կողմից կատարվող վիրահատություն սրտի կամ խոշոր անոթների վրա։ Այն հաճախ կիրառվում է սրտի իշեմիկ հիվանդության բարդությունների բուժման (օրինակ կորոնար անոթների շունտավորումը), սրտի բնածին արատների շտկման կամ տարբեր պատճառներից առաջացած սրտի փականային հիվանդությունների բուժման ժամանակ՝ ներառյալ էնդոկարդիտը, սրտի ռևմատիկ հիվանդությունը և աթերոսկլերոզը։ Այն իր մեջ ներառում է նաև սրտի փոխպատվաստումը։

## Պատմություն
### 19-րդ դար
Ամենավաղ վիրահատությունները պերիկարդի (պարկ, որը շրջապատում է սիրտը) վրա կատարվել են 19-րդ դարում Ֆրանցիսկո Ռոմերոյի (1801), Դոմինիք Ժան Լարրիի (1810), Հենրի Դալթոնի (1891) և Դանիել Հեյլ Ուիլյամսի (1893) կողմից։ Առաջին վիրահատությունը հենց սրտի վրա կատարվել է 1895 թվականին սեպտեմբերի 4-ին Ակսել Կապպելենի կողմից Քրիստիանիայի Ռիկշալանեթ քաղաքում՝ այժմյան Օսլոյում։ Կապպելեն կապեց արյունահոսող կորոնար զարկերակը 24-ամյա մի տղամարդու, ում դանակահարել էին ձախ անութային շրջանում և նրա մոտ զարգացել էր ծանր շոկ։ Վիրահատական մուտքը եղել է ձախ թորակոտոմիայով։ Վիրահատությունից հետո հիվանդն արթնացել էր, և առաջին 24 ժամվա ընթացքում թվում էր ամեն ինչ լավ է, բայց նրա մոտ զարգանում է տենդ և մահանում է վիրահատությունից 3 օր անց մեդիաստինիտից։

### 20-րդ դար
Խոշոր անոթների վրա կատարվող վիրահատությունները (օրինակ աորտայի կոարկտացիայի շտկումը, Բլալոկ-Թոմաս-Թաուսիգի շունտի ստեղծումը, բաց զարկերակային ծորանի փակումը) եղել են ավելի տարածված այս դարում։ Սակայն սրտի փականների վրա կատարվող վիրահատությունները անհայտ էին մինչև 1925 թվականը, երբ Հենրի Սաուտտարը հաջողությամբ վիրահատել է միտրալ ստենոզով երիտասարդ կնոջ։ Նա կատարել է կտրվածք ձախ նախասրտի ականջիկով, և անցկացնելով մատը այդ կրտրվածքով՝ շոշափել և հետազոտել է վնասված միտրալ փականը։ Հիվանդը վիրահատությունից հետո ապրել է մի քանի տարի, սակայն Սաուտտարի կոլեգաները միջամտությունը համարեցին չարդարացված և նա չկարողացավ շարունակել։

1944 թվականին նոյեմբերի 29-ին Ալֆրեդ Բլալոկը, Հելեն Թաուսիգը և Վիվիեն Թոմասը կատարել են առաջին բարեհաջող պալիատիվ սրտի  վիրահատությունը Ջոն Հոպկինսի հիվանդանոցում ֆալլոյի տետրադայով 1 տարեկան աղջկա մոտ։

Սրտային վիրաբուժությունը զգալիորեն փոխվել է Երկրորդ համաշխարհային պատերազմից հետո։ 1947 թվականին Թոմաս Սելլորսը Լոնդոնի Միդլսեքս հիվանդանոցում վիրահատել է Ֆալլոյի տետրադայով հիվանդին թոքային ստենոզով և բարեհաջող անջատել է ստենոզված թոքային փականները։ 1948 թվականին Ռասել Բրոքը, հավանաբար անտեղյակ լինելով Սելլորսի աշխատանքից, օգտագործել է հատուկ մշակված դիլատոր թոքային ստենոզի 3 դեպքերում։ Նույն տարում ավելի ուշ նա մշակել է ստենոզված ձագարի ռեզեկցման համար գործիք. ստենոզված ձագարը հաճախ է հանդիպում Ֆալլոյի տետրադայի ժամանակ։ Հազարավոր նման «կույր» վիրահատություններ իրականացվել են մինչև արյան արհեստական շրջանառության կիրառումը, որը հնարավորություն է ընձեռել կատարել ուղղակի վիրաբուժական միջամտություններ փականների վրա։

1948 թվականին 4 վիրաբույժներ 7s հաջողությամբ վիրահատել են ռևմատիկ տենդի հետևանքով զարգացած միտրալ փականի ստենոզը։ Հորացե Սմիթը Շառլոթից օգտագործել է վալվուլոտոմ՝ հեռացնելով հիվանդի միտրալ փականի մի մասը, իսկ մնացած 3 բժիշկները՝ Չարլզ Բեյլին Ֆիլադելֆիայի Հանեմման համալսարանական հիվանդանոցից, Դվայթ Հարկեն Բոստոնից և Ռասսել Բրոքը Լոնդոնի Գայայի հիվանդանոցից ընդունել են Սաուտարի մեթոդը։ Այս 4  բժիշկները սկսել են իրենց աշխատանքը մեկը մյուսից անկախ մի քանի ամսվա ընթացքում։ Այս անգամ Սաուտտարի տեխնիկան՝ որոշ փոփոխություններով,  ընդունվել է և ստացել է լայն տարածում։

Հիպոթերմիայի օգտագործմամբ  սրտի բնածին արատի առաջին բարեհաջող կատարված ներսրտային շտկումը կատարվել է 1952 թվականի սեպտեմբերի 2-ին Մինեսոթի համալսարանում անվանի վիրաբույժ բժիշկ Ջոն Լեվիսի ղեկավարությամբ։ 1953 թվականին Ալեքսանդր Վիշնյովսկին կատարել է տեղային անզգայացման ներքո սրտի առաջին վիրահատությունը։ 1956 թվականին Կանադայում բժիշկ Ջոն Կարթեր Կալլագանը իրականացրել է առաջին փաստացի հաստատված սրտի վրա բաց վիրահատությունը։

## Սրտային վիրաբուժության տեսակները
### Սրտի բաց վիրահատություն
Սրտի բաց վիրահատության ժամանակ վիրաբույժը կատարում է կրծաքավանդակի վրա մեծ կտրվածք, բացում է կրծքավանդակը և կատարում վիրահատություն սրտի վրա։ «Բաց»-ը վերաբերում է կրծքավանդկաին, ոչ թե սրտին։ Կախված վիրահատության տեսակից վիրաբույժը կարող է բացել նաև սիրտը։

Տորոնտոյի համալսարանից բժիշկ Ուիլֆրեդ Բիգելոուն պարզեց, որ այն պրոցեդուրաները, որոնք ներառում են հիվանդի սրտի բացումը,  կարող են իրականացվել ավելի լավ անարյուն և անշարժ վիճակում։ Հետևաբար նման վիրահատության ընթացքում սիրտը ժամանակավորապես կանգնեցնում են և միացնում արյան արհեստական շրջանառության ապարատը։ Քանի որ ապարատը չի կարող աշխատել նույն ձև, ինչպես սիրտը, դրա համար վիրաբույժները, աշխատում են նվազագույնին հասցնել արյան արհեստական շրջանառության օգտագործման ժամանակը։

thumb|500px|Սրտի վիրահատություն Հռոմի Ջեմելի հիվանդանոցում|alt=

Արյան արհեստական շրջանառության ապարատը մշակվել է այն բանից հետո, երբ վիրաբույժները նկատեցին հիպոթերմիայի սահմանափակումները սրտային վիրաբուժության մեջ։ Ներսրտային բարդ միջամտությունները պահանջում են որոշակի ժամանակ, որի ընթացքում սակայն հիվանդի օրգանիզմը կարիք ունի արյունամատակարարման (հատակապես ուղեղը), ինչպես նաև սրտի և թոքերի ֆունկցիաների։1953 թվականին Ֆիալդելֆիայի Ջեֆերսոն բժշկական դպրոցի բժիկ Ջոն Հեյշեմ Գիբբոնը հայտնեց առաջին անգամ օքսիգենատորի միջոցով էքստրակորպորալ արյան շրջանառության օգտագործման մասին, բայց հետո նա  հրաժարվեց այդ մեթոդից հաջորդող ձախողումների պատճառով։ 1954թ-ին բժիշկ Լիլհեյը իրականացրեց մի շարք հաջողված վիրահատություններ վերահսկվող խաչաձև շրջանառության տեխնիկայով, որի ժամանակ հիվանդի մայրը կամ հայրը մասնակցում էին վիրահատությանը հանդես գալով  որպես  «արյան արհեստական շրջանառության ապարատ»։ Բժիշկ Ջոն Քիրքկլինը Մայոյի կլինիկայում առաջինն էր, ով օգտագործեց պոմպ-օքսիգենատոր Գիբբոնի տիպով։

1960 թվականի փետրվարի 25-ին Նազիհ Զուհդին Օկլահոմա քաղաքի Մերսիի հիվանդանոցում 1-ին անգամ իրականացրեց սրտի վրա բաց վիրահատություն ամբողջական հեմոդիլյուցիայով, հիվանդը 7 տարեկան Թերի Ջին Նիքսն էր։ Վիրահատություն անցավ բարեհաջող, սակայն Նիքսը մահացավ 3 տարի անց։ 1961թ-ին Զուհդին, Քերին և Գրիրը կատարեցին սրտի բաց վիրահատություն 3,5 տարեկան երեխայի մոտ՝ օգտագործելով ամբողջական հեմոդիլյուցիա ապահովող սարքը։

#### Կծկվող սրտի վրա կատարվող վիրահատություններ
1990 թվականի սկզբին, վիրաբույժները սկսեցին կատարել կորոնար անոթներիկ շունտավորում, առանց արյան արհեստական շրջանառության սարքի օգտագործման։ Այս վիրահատությունների ժամանակ սիրտը շարունակում է կծկվել, բայց սրտի աշխատանքը ստաբիլացվում  է՝ ապահովելով անհրաժեշտ պայմանները շունտավորման համար։ Շունտավորման համար հաճախ օգտագործվում են ոտքի ենթամաշկային երակները։

### Սրտի փոխպատվաստում
1945 թվականին, սովետական պաթոլոգ-անատոմ Նիկոլայ Սինիցին հաջողությամբ կատարեց սրտի փոխպատվաստում կենդանիների մոտ՝ գորտի և շան։

Նորման Շամուեյը հայտնի է որպես  սրտի փոխպատվաստման հայր, չնայած աշխարհում 1-ինը մեծահասակների սրտի փոխպատվաստում արել է հարավաֆրիկյան սրտային վիրաբույժ Քրիստիան Բերնարդը՝ օգտագործելով Շամուեյի և Ռիչարդ Լոուերի մշակած մեթոդները։  1967 թվականին Բերնարդը կատարել է 1-ին փոխպատվաստումը Լուիս Վաշկանսկուն Քեյփթաունի Գրութ Սշուուր հիվանդանոցում։ 1967 թվականի դեկտեմբերի 6-ին Ադրիան Կանտրովիցը կատարեց 1-ին մանկական սրտի փոխպատվաստումը Նյու Յորքում՝ Բրուքլինի Մայմոնիդ հիվանդանոցում (այժմյան Մայմոնիդ բժշկական կենտրոնում)։ 1968 թվականի հունվարի 6-ին Շամուեյը կատարեց Միացյալ Նահանգներում մեծահասակների 1-ին սրտի փոխպատվաստումը Ստենֆորդի համալսարանական հիվանդանոցում։

### Կորոնար շունտավորում
Պսակաձև զարկերակների շունտավորումը, նաև անվանվում է ռեվասկուլյարիզացիա (վերանոթավորում) վիրաբուժական միջամտություն է, որը հնարավորություն է տալիս ստեղծելու այլընտրանքային արյունամատակարման ուղի դեպի սիրտ։ Սա կարող է կատարվել տարբեր եղանակներով, և օգտագործվող զարկերակներն էլ կարող են վերցվել մարմնի տարբեր հատվածներից։ Զարկերակները սովորաբար վերցվում են կրծքավանդակից, բազուկից կամ դաստակից, այնուհետև միացվում է կորոնար զարկերակի մի հատվածին՝ նվազեցնելով ճնշումը և սահամանփակելով մակարդման գործոնները սրտի այդ հատվածում։

Այս վիրահատությունը հիմնականում կատարվում է սրտի իշեմիկ հիվանդության ժամանակ, երբ պսակաձև զարկերակներում ախտահարվում է աթերոսկլերոտիկ վահանիկով, այսինքն խցանվում է սիրտը թթվածնով սնող հիմնական ուղին։ Սա կարող է պատճառ դառնալ անոթի խցանման կամ  պատռման, որն էլ կհանգեցնի սրտի կաթվածի։

### Մինիմալ ինվազիվ վիրաբուժություն
Մինիմալ ինվազիվ վիրաբուժությունհը հանդես է գալիս սրտի բաց վիրահատության այլընտանք։ Եթե բաց վիրահատության ժամանակ կատարվում է 5-8 դյույմանոց  կտրվածք կրծքավանդակի պատին, ապա ինվազիվի դեպքում վիրաբույժը կարող է կատարել էնդոսկոպիկ միջամտություն փոքր կտրվածքների միջոցով, որոնց մեջ անցկացնում են տեսախցիկը և մասնագիտացված գործիքները։

Ռոբոտների օգնությամբ կատարվող սրտի վիրահատությունների ժամանակ, ռոբոտը, որը կատարւմ է տարբեր միջամտություններ վերահսկվում է սրտային վիրաբույժի կողմից։ Սրա հիմնական առավելությունը կտրվածքի չափն է․ 3 փոքր անցք մեծ կտրվածքի փոխարեն։ Ռոբոտաշինության օգտագործումը սրտային վիրաբուժության մեջ շարունակում է ուսումնասիրվել, բայց վաղ կատարված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ այն անվտանգ ալտերնատիվ է հանդիսանում ավանդական մեթոդներին։

## Հետվիրահատական միջամտություններ
Ինչպես ցանկացած վիրաբուժական միջամտության ժամանակ, սրտի վիրահատությունը ևս պահանջում է հետվիրահատական նախազգուշական միջոցառումների իրզկանացում բարդություններից խուսափելու համար։ Կտրվածքի խնմաքը անհրաժեշտ է վարակից խուսափելու և սպիացումը մինիմալի հասցնելու համար։ Այտուցները և ախորժակի կորուստը հիմնական հանդիպող գանգատներն են։

Սրտի վրա կատարված բաց վիրահատությունից հետո ապաքինումը սկսվում է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում, որտեղ հիվանդը մնում է մոտավորապես 48 ժամ, այնտեղ անընդհատ վերահսկվում է նրա սրտի կծկումների հաճախականությունը, արյան ճնշումը և թթվածնի մակարդակը։ Կրծքավանդակում տեղադրվում են խողովակներ, սրտի և թոքերի շուրջ գտնվող արյան դրենաժի համար։ Հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո արյան հոսքր կարգավորման համար կարելի է խորհուրդ տալ կոմպրեսիոն գուլպաներ։

## Ռիսկեր
Սրտային վիրաբուժության և արյան արհեստական շրջանառության մեթոդների զարգացման շնորհիվ նշանակալի չափով իջել է նշված միջտամտություններից մահացությունը։ Օրինակ, ներկայումս սրտի բնածին արատների շտկման մահացությունը կազմում է մոտավորապես 4-6%։

Սրտի վիրահատությունների ժամանակ հիմնական խնդիրը նյարդաբանական վնասումն է։ Ինսուլտ հանդիպում է սրտի վիրահատություն տարած բոլոր մարդկանց 2-3%-ի մոտ, այս տոկոսը ավելի բարձր է այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն ինսուլտի այլ ռիսկի գործոններ։ Արյան արհեստական շրջանառության բարդություններից է հետպերֆուզիոն համախտանիշը։ Ի սկզբանե կարծում էին, որ հետպերֆուզիոն համախտանիշի նեյրոկոգնիտիվ (նեյրոճանաչողական) ախտանիշները մշտական են, բայց հետագայում պարզվեց, որ դրանք ժամանակավոր են ՝ առանց մշտական խանգարումների։

Բարդությունների մեկ այլ կարևոր աղբյուր են հանդիսանում, սրտի բաց վիրահատությունից հետո առաջացող նեյրոհոգեբանական և հոգեախտաբանական փոփոխությունները։ Օրինակներից մեկը Սկումինի համախտանիշն է՝ նկարագրված Վիկտոր Սկումինի կողմից 1978 թ-ին։ Այն իրենից ներկայացնում է «արհեստական փականի հոգեախտաբանական համախտանիշ», կապված սրտի փականի մեխանիկական իմպլանտների հետ և արտահայտվում է իռացիոնալ վախով, անհանգստությամբ, ընկճվածությամբ, քնի խանգարմամբ և թուլությամբ։

### Ռիսկերի նվազեցում
2012 թվականի Կոխրանյան համակարգային վերլուծության արդյունքում ապացուցվել է, որ նախավիրահատական ֆիզիկալ թերապիան իջեցնում է հետվիրահատական բարդությունների առաջացման ռիսկը, ինչպիսիք են թոքաբորբը և ատելեկտազը, սրտի պլանային վիրահատություն տարած հիվանդների մոտ։ Բացի այդ հետազոտողները պարզել են, որ նախավիրահատական ֆիզիկալ թերապիան կրճատում է հիվանդանոցում մնալու տևողությունը, միջին հաշվով ավելի քան 3 օրով։

2013 թվականի Կոխրանյան վերլուծությունը ցույց գտվեց, որ և′ ֆարմակալոգիական(դեղաբանական) և′ ոչ ֆարմակալոգիական կանխարգելիչ միջոցառումները նվազեցնում են հետվիրահատական նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի առաջացման ռիսկը և կրճատում հիվանդանոցում մնալու ժամկետները։ Մահացության վերաբերյալ ապացույցներ չեն գտնվել։

Կա ապացույց, որ վիրահատությունից առնվազն 4 շաբաթ առաջ ծխելը թողնելը կարող է նվազեցնել հետվիրահատական բարդությունների առաջացման ռիսկը։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն
* 

Կատեգորիա:Սրտային վիրաբուժություն
Կատեգորիա:Վիրաբուժական մասնագիտություններ
Կատեգորիա:Վիրաբուժություն