Շմոլ գազով թունավորումներ

**Շմոլ գազով թունավորման** հիմնական պատճառ է մեծ քանակներով վերջինիս ներշնչումը։ Ախտանշանները բավականին հաճախ նմանվում են «գրիպի» ախտանշաններին՝ գլխացավ, թուլություն, սրտխառնոց, գլխապտույտ, ցավ կրծքավանդակի շրջանում, իրականության աղճատված ընկալում։ Ընդ որում ածխաթթվի մոնօքսիդ պարունակող օդի տևական ներշնչումը կարող է հանգեցնել գիտակցության կորստի, առիթմիայի, էպիլեպտանման նոպաների և նույնիսկ մահվան։ Դասական թունավորման հիմնական ախտանշան հանդիսացող «բալանման կարմիր մաշկը» բավականին հազվադեպ է հանդիպում։ Երկարատև թունավորումներն ուղեկցվում են հոգնածության զգացումով, հիշողության, ինչպես նաև շարժումերի հետ կապված խնդիրներով։ Վերջին ախտանշանները դիտվում են նաև երկարատև ծխողների ու ցիանիդով թունավորումների դեպքում։

Ածխածնի մոնօքսիդով (շմոլ գազով, CO) թունավորումները կարող են լինել և՛ պատահական, և՛ հանդիսանալ որպես որևէ մեկի կյանքին վերջ դնելու փորձ։ Շմոլ գազն անգույն և անհոտ գազ է, որն ի սկզբանե շնչառական համակարգը գրգռող ազդեցությունից զուրկ է։ Սինթեզվում է թերայրման ժամանակ, ինչպես նաև կարող է հանդիսանալ օրգանական ռեակցիաների վերջնանյութ։ Բացի այդ, ածխաթթվի մոնօքսիդ առաջանում է մեքենաների շարժիչներից, գազօջախների ու այլ կենցաղային սարքերի օգտագործումից, որոնք գործարկվում են ածխածնի հիմքով վառելիքներով։ Կարող է հանդիսանալ նաև երկքլոր մեթանի քայքայման արգասիք։ Առավել վտանգավոր ազդեցություններ ունի ածխածնի մոնօքսիդի կապումը հեմոգլոբինին, ինչի հետևանքով առաջանում է կարբօքսիհեմոգլոբին (HbCO) թունավոր միացությունը, որը խաթարում է արյան միջոցով թթվածնի մատակարարումը հյուսվածքներ ու բջիջներ, քանզի հեմոգլոբինն այլևս թթվածին կապել չի կարողանում։ Այս ամենի հետ մեկտեղ, միոգլոբինի և միտոքոնդրիումային ցիտոքրոմ-օքսիդազի ֆունկցիաները ևս խաթարվում են։ Ախտորոշումը կատարվում է HbCO-ի մակարդակն արյան մեջ չափելու միջոցով, ընդ որում չծխողների մոտ այն պետք է լինի ավելի քան 3%, իսկ ծխողների մոտ՝ ավելի քան 10%։

Միջոցառումերը, որոնք ուղղված են ածխածնի մոնօքսիդով թունավորման կանխարգելմանը, ուղղված են օդում CO-ի մակարդակի որոշիչների օգտագործմանը, տարաբնույթ գազեր պարունակող միջավայրերի օդափոխմանը, ծխնելույզներն ու բուխարիները մաքուր պահելուն, մեքենաների շարժիչները սարքին պահելուն։ Ածխածնի մոնօքսիդով թունավորված մարդկանց անհրաժեշտ է ապահովել 100% թթվածնով։ Ընդ որում հիվանդին թթվածին է տրվում այնքան ժամանակ, քանի դեռ հիմնական ախտանշանները, մասնավորապես, HbCO-ի մակարդակը չի պակասել 10%-ից։ Միևնույն ժամանակ բարձր ճնշման տակ թթվածինն օգնում է ոչ միայն CO-ով, այլ նաև բազմաթիվ այլ թունավորումերի դեպքում։ Թե ինչ առավելություն ունի բարձր ճնշման տակ թթվածինը մթնոլորտային ճնշման տակ թթվածնի համեմատությամբ, դեռևս բացահայտված չէ։ Մահվան հաճախականությունը տատանվում է բավականին լայն սահմաններում՝ 1-30%։

ԱՄՆ-ում տարեկան արձանագրվում է ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումների մոտ 20,000 դեպք, որոնք կապված չեն հրդեհների հետ։ Շատ երկրներում այն ամենատարածված մահացու ելք ունեցող թունավորումերի պատճառն է։ Թունավորումներն ավելի հաճախ գլուխ են բարձրացնում ձմռանը, ավելի կոնկրետ տվյալ գազով աշխատող սարքավորումների օգտագործումից։ Ածծածնի մոնօքսիդի թունավոր ազդեցությունը հայտնի է եղել դեռևս հնագույն ժամանակներից։ Այն փաստը, որ հեմոգլոբինը ածխածնի մոնօքսիդի հետ կապվելիս առաջացնում է տոքսիկ միացություն, բացահայտվել է 1857 թվականին։ Հարկ է նշել, որ այն թունավոր չէ ֆոտոսինթեզ իրականացնող օրգանիզմների համար։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ածխածնի մոնօքսիդն ինքնին թունավոր չէ, իր թունավոր ազդեցությունը թողնում է հեմոգլոբինի հետ կապված վիճակում։ Այն հեշտորեն ներծծվում է թոքերով։ Գազի ներշնչումը կարող է հանգեցնել հիպօքսիայի, կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարումների, ընդհուպ մահվան։ Ընդ որում տարբեր ազգային պատկանելություն ունեցող մարդկանց մոտ դիտվում է ածխածնի մոնօքսիդի ընկալունակության տարբեր աստիճան։ Միջինում 100մգ/լ կամ ավելի պարունակությունը խիստ վտանգավոր է համարվում մարդու կյանքի համար։ Սրտի արատի դեպքում ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումը հանգեցնում է կյանքի միջին տևողության նշանակալիորեն կրճատման։ Ածխածնի մոնօքսիդի ընկալունակությունը հաշվելիս հաշվի են առնում բազմաթիվ գործոններ, մասնավորապես՝ անհատի ֆիզիկական ակտիվությունը, թոքերի օդափոխությունը, առողջական վիճակը՝ ունեցել է արդյոք սրտանոթային հիվանդություն, սակավարյունություն (օրինակ՝ մանգաղաբջջային անեմիա), պորֆիրիա կամ կապված արյան հետ կապված ժառանգական այլ հիվանդություններ, գլխուղեղի ախտահարումներ։ Հաշվի են առնում նաև սրտային ծավալը, տվյալ շրջանի մթնոլորտային ճնշումն ու անհատի նյութափոխանակային առանձնահատկությունները։

### Սուր թունավորումներ
Շմոլ գազով թունավորման հիմնական և ամենաէական վտանգը կայանում է նրանում, որ խաթարվում է դեպի հյուսվածքներ ու բջիջներ թթվածնի մատակարարումը, հետևաբար ախտահարվում են կենտրոնական նյարդային համակարգն ու սիրտը։ Սկզբնական ախտանշաններն են՝ գլխացավերը, սրտխառնոցները,ընդհանուր թուլությունն ու դողէրոցքը։ Այս ախտանշանները շատ դեպքերում համընկնում են սննադային թունավորումների, բորբոքման պրոցեսների սկզբնական փուլի, մասնավորապես, ստամոքսաաղիքային համակարգի բորբոքումների, ինչպես նաև գրիպի հիմնական ախտանշաններին։ Գլխացավերը շմոլ գազով սուր թունավորման հիմնական ախտաշանն է ։ Հիվանդների կողմից նկարագրվում է, որպես բութ, շարունակական, առավել կենտրոնացված ճակատային շրջանում ցավեր։ Կոնցենտրացիայի շարունակական բարձրացումն ուղեկցվում է տախիկարդիայով, նվազող զարկերակային ճնշմամբ, սրտային առիթմիայով, ԿՆՀ ախտանշանները ներառում են՝ կենտրոնացման անկարողություն,իրականության իռացիոնալ ընկալում, պատրանքներ, կենտրոնական նյարդային համակարգի ֆունկցիաների ընկճում, ատաքսիա, շնչարգելում, էպիլեպտիֆորմ նոպաներ, գիտակցության կորուստ և մահ:Առավել քիչ տարածված ախտանշաններն են՝ սրտամկանի իշեմիան, նախասրտերի ֆիբրիլյացիան, թոքաբորբը, թոքային այտուցները, գլյուկոզի բարձր պարունակությունն արյան մեջ, մկանների նեկրոզը՝ զարգացող ացիդոզի հետևանքով, վերջինս զարգանում է լակտատի կուտակումից, սուր երիկամային անբավարարությունը, մաշկի ախտահարումները, բազմաթիվ խնդիրներ լսողության և տեսողության հետ կապված։

Շմոլ գազով սուր թունավորումներին բնորոշ ախտանշաններն ուղեկցվում են նաև բազմաթիվ նյարդաբանական խնդիրներով։ Հիվանդներն ունենում են խնդիրներ բարձր-ինտելեկտուալ գործունեության հետ կապված, ամնեզիաներ, մտավոր հետամնացություն, կարճաժամկետ հիշողության կորուստ, տագնապի զգացողություն, ոչ ճիշտ քայլվածք, Պարկինսոնիզմին բնորոշ ախտանշաններ, դեպրեսիվ տրամադրություն և գլխուղեղի ծոծակային բլթի ախտահարմամաբ պայմանավորված մասնակի կամ ամբողջովին կուրություն։ Դեպրեսիվ տրամադրությունն ի հայտ է գալիս հիմնականում այն անձանց մոտ, ովքեր մինչ թունավորումն ունեցել են ընկճախտ
: Այս ուշ ախտանշաններն ի հայտ են գալիս ավելի քան 50% մարդկանց մոտ, թունավորումից 2-ից 40 օրերի ընթացքում։ Բավականին դժվար է կանխատեսել, թե հիվանդներից ում մոտ ի հայտ կգան նյարդաբանական այս ախտանշանները, սակայն միջին հասակը, գիտակցության կորուստները թունավորման ընթացքում, արդեն անհատի մոտ առկա նյարդաբանական հիվանդությունները նշանակալիորեն մեծացնում են ախտանշանների ի հայտ գալու հավանականությունը։

Եվս մեկ դասական ախտանշան, որն առավել հաճախ հայտնաբերվում է մահացած, քամ ողջ մարդկաց մոտ, նրանց բավականին առողջ տեսքն ու կարմիր այտերն են։ Կարմիր այտերը, սակայն, որպես ախտորոշման միջոց, չեն օգտագործվում։ Արդեն իսկ մահացած մարդկանց մոտ, այն օգտագործվում է, քանզի բնորոշ սփրթնած և սպիտակ մաշկի փոխարեն, տեսնում ենք կենդանի մարդկաց բնորոշ վարդագույն այտեր։

### Քրոնիկական թունավորում
Քրոնիկական թունավորման դեպքում շմոլ գազի համեմատաբար քիչ կոնցենտրացիաները հանգեցնում են մշտական գլխացավերի, դեպրեսիաների, ցնցումների, հիշողության կորստի, սրտխառնոցների, լսողության հետ խնդիրների ու փսխումների:Դեռևս բացահայտված չէ, արդյոք կարող է քրոնիկական թունավորումը գազի քիչ կոնցենտրացիաների դեպքում բերել նյարդաբանական խանգարումների։ Սովորաբար, օրգանիզմից շմոլ գազի հեռացման դեպքում, ախտանշաններն ինքնին վերանում են, եթե կլինիկայում չի արձանագրվել սուր թունավորման դեպք։ Արձանագրվել է դեպք, երբ երեք տարվա ընթացքում քիչ կոնցենտրացիաներով շմոլ գազի ներշնչման պայմաններում ՝ վառարանը վառելու պատճառով, անհատի մոտ մշտական հիշողության կորուստ և ուսանելու հետ խնդիրներ են առաջ եկել։ Քրոնիկական թունավորումը կարող է սրտանոթային հիվանդություններով տառապող մարդկանց վիճակը զգալիորեն վատթարացնել։ Քրոնիկական թունավորումը գլխավոր ռիսկի գործոն է հանդիսանում աթերոսկլերոզի զարգացման համար։ Ամենամեծ ռիսկային խմբում են գտնվում հղիներն ու սրտի պսակաձև անոթների հետ խնդիր ունեցող անձինք։ Փորձարարական կենդանիների մոտ շմոլ գազով թունավորումը բերում է լսողության շեշտակի վատթարացմանը՝ նույնիսկ բարձր աղմուկների պայմաններում։ Մարդկանց դեպքում լսողության վատացում դիտվում է հենց թունավորման ժամանակ։ Այս դեպքում աղմուկների ուժգնությունը մեծ նշանակություն չի ունեցել։

## Պատճառագիտություն
Շմոլ գազ սինթեզվում է օրգանական տարբեր նյութերի թերայրման պայմաններում, այնինչ ռեակցիայի համար բավարար թթվածնային պայմաններում ածխաթթու գազ (CO2) կսինթեզենք։ Ածխածնի մոնօքսիդի աղբյուր է հանդիսանում նաև ծխախոտը, օջախները, փայտյա վառարանները, ջեռուցիչները, շմոլ գազով աշխատող սարքավորումները, պրոպանով լիցքավորված սարքավորումները, զոդիչները, խոտհնձիչները, էլեկտրական գեներատորները, ասֆալտապատման մեքենաները։ Առավել վտանգավոր է, երբ տվյալ սարքավորումն օգտագործվում է որևէ կառույցներում կամ փակ տարածքներում։

Բեռնատարների հետևում երեխաների երթևեկությունը ևս կարող է հանգեցնել շմոլ գազով թունավորման։ Մեքենաների շարժիչների անսարքությունները կարող են հանգեցնել գազի լցմանը մեքենայի խցիկ։ Նավերի շարժիչների անսարքությունները ևս հանգեցնում են շմոլ գազի առաջացմանը։

Ներկերը ջնջելու համար նախատեսված նյութերում պարունակվում է երկքլորմեթան, որի կատաբոլիզմից ևս առաջանում է ածխածնի մոնօքսիդ:Ածխածնի մոնօքսիդ կարող է առաջանալ նաև փակ տարածություններում՝ անբավարար թթվածնի պայմաններում, օրգանական որևէ նյութի կատաբոլիզմի արդյունքում։

Ածխածնի մոնօքսիդ առաջանում է հանքերում, որտեղ գազի կոնցենտրացիայի գերազանցումը անգամ երեք տոկոսից, հանգեցնում է մահվան անգամ մեկ անգամ ներշնչում կատարելիս։

Ածխածնի մոնօքսիդ առաջանում է նաև սուզորդնորին ստորջրյա պայմաններում թթվածին մատակարող սարքերից։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Օրգանիզմի վրա շմոլ գազի ազդեցությունները բավականին բարդ են և համակարգային, դեռևս ամբողջությամբ պարզաբանված չեն։ Հայտնի է ածխածնի մոնօքսիդի թունավոր ազդեցությունը հեմոգլոբինին, միոգլոբինին և միտոքոնդրիալ ցիտոքրոմ օքսիդազային կապված վիճակում, որն ամբողջությամբ արգելափակում է թթվածնի մուտքն օրգաններ ու հյուսվածքներ, ինչպես նաև ածխածնի մոնօքսիդի հետևանքով ուղեղի լիպիդների գերօքսիդացումը։

### Հեմոգլոբին
Ածխածնի մոնօքսիդի դիֆուզիայի գործակիցը զգալիորեն գերազանցում է թթվածնի դիֆուզիայի գործակցին։ Ընդ որում, միակ ֆերմենտը, որի օգնությամբ սինթեզում ենք ածխածնի մոնօքսիդ՝ հեմ օքսիգենազան է, որը տեղակայված է բոլոր բջիջներում ու քայքայում է հեմը։ Նորմայում, արյան պլազմայում ածխածնի մոնօքսիդի կոնցենտրացիան մոտ է 0 մմսս, քանզի ունենալով բավականին բարձր դիֆուզիայի գործակից, մեր օրգանիզմը հեշտությամբ ազատվում է դրանից:Երբ ածխածնի մոնօքսիդը չի հեռացվում օրգանիզմից, այն կապվում է հեմոգլոբինի հետ՝ կարբօքսիհեմոգլոբինի առաջացմամբ, վերջինս ել խաթարում է դեպի օրգաններ ու հյուսվածքներ մաքուր թթվածնի մատակարարումը։ Կապը հեմոգլոբինի ու ածխածնի մոնօքսիդի միջև մոտավորապես 230 անգամ առավել ուժեղ է, քան կապը հեմոգլոբինի ու թթվածնի միջև, հետևապես հեմոգլոբինը նախընտրում է կապվել ածխածնի մոնօքսիդի հետ։ Հեմոգլոբինը հեմպրոտեին է, որն ունակ է փոխադրելու չորս մոլեկուլ թթվածին։ Այն պրոտոպորֆիրին IX և երկաթի միացություն է իրենից ներկայացնում։ Պրոտոպորֆիրին IX իր հերթին կազմված է չորս պիրոլային օղակներից։ Պետք է նշել, որ երկաթը կապվում է պիրոլային օղակներին չորս ազոտի ատոմների միջոցով, երկուսին կովալենտ, երկուսին՝ կոորդինացիոն կապերով։ Երկաթի երրորդ կոորդինացիոն կապը կամ հինգերորդ կապը նախատեսված է ապոսպիտակուցին, իսկ վեցերորդ կամ չորրորդ կոորդինացիոն կապը նախատեսված է թթվածին տեղափոխելու համար:Ածխածնի մոնօքսիդի մեկ մոլեկուլի կապումն անգամ հեմոգլոբինի հետ, նշանակալիորեն փոքրացնում է հեմոգլոբինի խնամակցությունը թթվածնի նկատմամբ։ Հեմոգլոբինն այս պայմաններում պահում է թթվածինը, որը պետք է մատակարարվեր հյուսվածքներին։ Այս գործընթացը բնութագրվում է օքսիհեմոգլոբինի փեղեքման կորի տեղաշարժմանը դեպի ձախ։ Թեպետև հեմոգլոբինի աֆինությունը թթվածնի նկատմամբ նշանակալիորեն նվազում է շմոլ գազով թունավորումների դեպքում, որոշ քանակությամբ թթվածին մատակարարվում է հյուսվածքներին։ Սա հանգեցնում է հիպօքսիայի հետևանքով հյուսվածքների ախտահարումների:Հեմոգլոբինը կարբօքսիհեմոգլոբինի փոխարկման ընթացքում ստանում է բաց կարմիր գունավորում, հետևաբար բաց կարմիր գունավորում են ստանում թե՛ հյուսվածքները, թե՛ խանութներից գնված միսը։

### Միոգլոբին
Շմոլ գազը կապվում է նաև միոգլոբինի հետ, որը հեմպրոտեին է, ունի 60 անգամ ավելի բարձր խնամակցություն ածխածնի մոնօքսիդի նկատմամբ, քան թթվածնի։ Ածխածնի մոնօքսիդի կապվելը միոգլոբինին, նվազեցնում է թթվածին կապելու հնարավորությունը։ Կլինիկորեն արտահայտվում է սրտային ծավալի կրճատմամբ ու զարկերակային ճնշման անկմամբ, որը կարող է առաջ բերել ուղեղի իշեմիա։ Արձանագրվել են դեպքեր, երբ թունավորման ախտանշանները կրկին վերադարձել են, վերջինս արտահայտվել է բարձրացած կարբօքսիհեմոգլոբինի մակարդակով, որը հետևանք է միոգլոբինից շմոլ գազի ուշ անջատմամբ, և կարբօքսիհեմոգլոբինի ինքնաբերաբար միացմամբ հեմոգլոբինին։

### Ցիտոքրոմ օքսիդազա
Շմոլ գազի մյուս թունավոր աղդեցությունն ընդգրկում է միտոքոնդրալ շնչառական շղթայի ֆերմենտ ցիտոքրոմ օքսիդազայի հետ կապմամբ, որը պատասխանատու է աշխատող հյուսվածքներ թթվածնի մատակարարման համար:Ածխածնի մոնօքսիդը կապվում է ցիտոքրոմ օքսիդազային առավել թույլ կապով, քան թթվածնին, հետևաբար հանգեցնում է ներբջջային հիպօքսիայի՝ կապվելուց առաջ։ Շմոլ գազի ու ցիտոքրոմ օքսիդազայի կապվելը, խաթարում է աերոբ մետաբոլիզմն ու արդյունավետ ադենոզին եռֆոսֆորական թթվի սինթեզին։ Բջիջներն այս պայմաններում անցում են կատարում անաերոբ նյութափոխանակությանն ու հանգեցնում հիպօքսիայի, ացիդոզի առաջացման, և, վերջապես, բջիջների մահվան:Ցիտոքրոմ օքսիդազայից ածխաթթվի մոնօքսիդի դիսոցացման տևողությունը բավականին երկար է, հետևաբար, աերոբ նյութափոխանակության խաթարումը ևս երկարում է։

### Ազդեցությունը կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա
Շմոլ գազով թունավորումները, իհարկե, բավականին մեծ ազդեցություն են թողնում առաջնահերթ մեր էրիթրոցիտների վրա՝ բերելով վերջիններիս ձևախախտման, ինչպես նաև առաջացնում մի շարք քիմիական միջնորդանյութեր, որոնք կարող են բերել գլխուղեղի լիպիդային գերօքսիդացման։ Ածխածնի մոնօքսիդը հանգեցնում էնդոթելոցիտների ու թրոմբոցիտների կողմից NO-ի անջատմանն և թթվածնի ագրեսիվ ձևերի առաջացմանը, ներառյալ պերօքսինիտրիլի։ Գլխուղեղում հանգեցնում է միտոքոնդրիումների դիսֆունկցիայի, գլխուղեղի մազանոթներ արնահոսությունների, լեյկոցիտների սեքեստրացիայի և ապոպոզի մեխանիզմի ակտիվացմանը:Այս ամենը հանգեցնում է կենտրոնական նյարդային համակարգի սպիտակ նյութի դեմիելինիզացման՝ Գրինկերի միելինոպաթիայի, որը կարող է հանգեցնել գլղուղեղի այտուցի և նեկրոզի։ Գլխուղեղի այս վնասվածքն առաջանում է թունավորումից հետո։ Իր բացասական ազդեցությունն է թողնում կոգնիտիվ հատկանիշների, հատկապես՝ հիշողության վրա ու բերում ոչ նորմալ շարժումների։ Հետևյալ ախտանշանները կապված են, իհարկե, գլխուղեղի սպիտակ նյութի ու հիմնային կորիզների վնասման հետ։ Թունավորման այս ախտանշաններին են միանում նաև սպիակ նյութի, գորշ նյութի, ուղեղիկի, հիպոկամպի, գլխուղեղի կեղևի երկկողմանի նեկրոզը։

### Հղիություն
Ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումներն առաջնահերթ շատ վտանգավոր հետևանքներ կարող են թողնել պտղի վրա։ Անբավարար թթվածնի մատակարարման հետևանքով առաջանում է պտղի հիպօքսիա, բացի այդ, ածխացնի մոնօքսիդն ունակ է հաղթահարելու ընկերքային պատնեշն ու կապվելու պտղի հեմոգլոբինի՝ պտղի մոտ կարբօքսիհեմոգլոբինի առաջացմամբ, ինչն արդեն անմիջական հիպօքսիայի կհանգեցնի։ Ընդ որում, պտղի հեմոգլոբինն ունի 10-15 անգամ առավել բարձր աֆինություն շմոլ գազի նկատմամբ, քան հասուն մարդկանց հեմոգլոբինը՝ հանգեցնելով ավելի վատ հետևանքների, քան հասուն մարդկանց մոտ:Պտղի կարբօքսիհեմոգլոբինն առավել ուշ է անջատվում հեմոգլոբինից, բերելով տարբեր թունավոր քիմիական նյութերի առաջացման, հետևապես հղի կանանց թունավորումները շմոլ գազով շատ դեպքրում բերում են պտղի ներարգանդային մահվան։

## Ախտորոշում
Շատ դեպքերում ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումներն ախտորոշելը բավականին դժվար է, հաշվի առնելով այն փաստը, որ ախտանշանները համընկնում են մեծ թվով այլ հիվանդությունների ախտանշաններին, օրինակ՝ այլ քիմիական նյութերով թունավորումերին, գրիպին ու ինֆեկցիոն պրոցեսներին։ Հետևաբար, շմոլ գազով թունավորումն ախտորոշում ենք արյան մեջ չափելով վերջինիս կոնցենտրացիան։ Հաշվի ենք առնում կարբօքսիհեմոգլոբինի կոնցենտրացիան ու համեմատում արյան հեմոգլոբինի պարունակության հետ։ Կարբօքսիհեմոգլոբինի կոնցենտրացիան, ֆիզիոլիգիական նորմայում, չպետք է գերազանցի 5%-ը, իսկ օրական երկու տուփ ծխախոտ օգտագործողների մոտ կարող է հասնել մինչև 9%-ի:Թունավորված մրդկանց արյան մեջ կարբօքսիհեմոգլոբինի կոնցենտրացիան հասնում է 10-30% -ի, իսկ արդեն մահացած մարդկանց արյան փորձանմուշում՝ 30-90%-ի։ Չնայած որ շատ մարդիկ թունավորումից որոշ ժամանակ անց գանգատվում են գլխապտույտներից, գլխացավերից ու սրտխառնոցներից, նրանց արյան փորձանմուշում կարբօքսիհեմոգլոբինի կոնցենտրացիան նորմայի սահմաններում է, հետևապես կրկնակի թունավորում ախտորոշել այս ախտանշանների հիման վրա չենք կարող։
### Չափում
Դատաբժշկական փորձաքննություններ ժամանակ ածխածնի մոնօքսիդի կոնցենտրացիան կարող ենք չափել սպեկտրոֆոտոմետրիկ կամ քրոմատոգրաֆիկ եղանակներով, որպեսզի հաստատենք շմոլ գազով թունավորման հետևանքով արձանագրված մահը։

Ածխածնի մոնօքսիդի կոնցենտրացիայի չափման համար լայնորեն կիրառվում է CO-օքսիմետրը։ Վերջինս օգտագործվում է բժշկական պրակտիկայում այնպես, ինչպես պուլսօքսիմետրը։ Այս սարքավորումներն ուղարկելով բազմաթիվ ալիքներ դեպի մատի մազանոթ, չափում են լույսի կլանումը տարբեր տիպի հեմոգլոբինների կողմից:Պուլսօքսիմետրը չենք կարող կիրառել շմոլ գազով թունավորումների ախտորոշումներ իրականացնելիս, քանզի հիվանդի արյան մեձ հեմոգլոբինի հագեցվածությունը թթվածնով նորմայի սահմաններում կարող է լինելմինի|Այս սարքն արտածում է շմոլ գազի կոնցենտրացիան արտաշնչված օդում (մմսս):Այս երևևյթը հանդիպում է այն դեպքերում, երբ կարբօքսիհեմոգլոբինը պուլսօքսիմետրի կողմից սխալմամբ ընկալվում է որպես օքսիհեմոգլոբին։
Շմոլ գազի կոնցենտրացիան հաշվելու համար օգտագործում ենք նաև հատուկ սարքեր, որոնք մեկ շնչառական ցիկլի ընթացքում չափում են ածխածնի մոնօքսիդի կոնցենտրացիան, վերջինս նշանակալիորեն տարբերվում է ներշնչված ու արտաշնչված օդերում համապատասխանաբար:Չափման համար անհրաժեշտ է սկզբում երկար ներշնչում կատարել ու շունչը պահել, որպեսզի արյան կազմում գտնվող CO-ն հասցնի փոխադրվել դեպի թոքեր։ Դժվարացած շնչառություն ունեցող մարդկաց դեպքում հետևյալ սարքն օգտագործել չենք կարող, հետևաբար կփոխարինենք հոմոլոգներով։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումն իր հիմնական նախանշաններով շատ նման է այլ հիվանդություններին՝ գրիպ, դեպրեսիաներ, քրոնիկական հոգնածություն, ցավեր կրծքավանդակի շրջանում, գլխացավեր, միգրեն:Ածխածնի մոնօքսիդն իր այս հատկության պատճառով ստացել է ՚՚շատ լավ նմանակող՚՚ անվանումը։ Տարբերակիչ ախտորոշումը ներառում է նաև սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշը, լեռնային հիվանդություն, կաթնաթթվի կուտակման հետևանքով զարգացած ացիդոզը, դիաբետիկ կետոացիդոզը, մենինգիտները, մեթհեմոգլոբինեմիան, տարբեր օպիատային նյութերով ու ալկոհոլային ըմպելիքներով թունավորումները։

## Կանխարգելում
### Որոշիչներ
Կանխարգելիչ միջոցառումներն ընդգրկում են մարդկանց սովորեցնելը ճիշտ օգտվել տնային վառարաններից ու ջեռուցման տարբեր միջոցներից, գազօջախներից, ինչպես նաև շմոլ գազի կոնցենտրացիայի որոշիչների տեղադրումն այդ սարքերի վրա, քանզի լինելով անհոտ, անհամ ու անգույն գազ, շմոլ գազը չենք կարող ոչ՛ տեսնել, ոչ՛ էլ հոտն առնել։ 
մինի|Ածխածնի մոնօքսիդի որոշիչ(դետեկտոր)
ԱՄՆ-ի Սպառողների գնված իրերի ապահովության կոմիտեն հայտարարել է, որ ածխածնի մոնօքսիդի որոշիչների տեղադրումը նույնքան կարևոր է, որքան ծխի որոշիչների տեղադրումը, և խորհուրդ տվել, որ յուրաքանչյուր սեփական տանն ու շենքերում՝ ամեն հարկի հաշվարկով, առնվազն մեկ որոշիչ տեղադրվի:Սարքերը բավականին մատչելի են ու հասանելի, լիցքավորվում են կամ՛ մարտկոցով, կամ՛ տատանողական հոսանքով, կամ՛ էլ առանց լիցքավորման ընդհանրապես։ Որոշիչները տեղադրում են սովորաբար գազի աղբյուր հանդիսացող սարքավորումների վրա կամ մերձակայքում։ Շմոլ գազի կոնցենտրացիայի բարձրացման դեպքում սարքը ձայն է արձակում ՝ հնարավորություն տալով տարածքում գտնվող մարդկանց էվակուացմանն ու տարածքի ակտիվ օդափոխմանը։ Ի տարբերություն ծխի որոշիչների, շմոլ գազի որոշիչներն առաստաղի վրա ամրացնելու կարիք չկա։

Ածխածնի մոնօքսիդի որոշիչների օգտագործումն արդեն սովորական է դարձել բազմաթիվ տարածաշրջաններում։ ԱՄՆ-ում 2009 թվականից ԱԿՊԱ-ի որոշմամբ պետական կազմակերպություններում՝ կառույցի բոլոր հարկերում, տեղադրվել են շմոլ գազի որոշիչներ։ Կոնցենրացիայի բարձրացման դեպքում ազդակները փոխանցվում են առողջապահական կազմակերպություններին ու հրշեջ ծառայությանը։

Հիմնական ուղեցույցները որոշիչներ օգտագործելիս ներառում են՝

1.որոշիչների լիցքավորիչները պետք ցույց տան լիցքավորման աստիճանը առնվազն տասներկու ժամերի ընթացքում,

2.որոշիչները պետք է տեղադրվեն նույն սենյակներում, որտեղ գտնվում են վառելիքի այրմամբ աշխատող սարքերը,

3.որոշիչները պետք է տեղադրված լինեն բնակելի կառույցների բոլոր հարկերում ու կանոնավոր օդափոխության ենթարկվող բոլոր տարածքներում։

Որոշիչնեչը հսկման պետք է ենթարկվեն ամեն տարի՝ նվազագույնը մեկ անգամ, համապատասխան կազմակերպությունների կողմից։

### Իրավական պահանջներ
ԱԳՊԱ-ի սահմանած ստանդարտները չեն պարտադրվում օրենքով, մինչդեռ 2006 թվականի ապրլին ԱՄ նահանգ Մասսաչուսեցում կայացված որոշման համաձայն, ածխածնի մոնօքսիդի որոշիչներ պետք է տեղադրվեն այն բոլոր կառույցներում, որոնք ռիսկի գործոններ են հանդիսանում շմոլ գազով թունավորումների համար, անկախ նրանից, արդյոք բնակելի են, վարձակալված, թե ոչ բնակելի։ Որոշումը կայացվել է այն դեպքից հետո, երբ 2005 թվականին մահացավ յոթամյա Նիկոլ Գարաֆալոն, ջեռուցման համակարգից գազի արտահոսքի պատճառով։

### Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության խորհուրդներ
Հետևյալ չափումները ցույց են տալիս կարբոքսիհեմոգլոբինի (COHb) կիսաքայքայման պարբերությունը՝ 2.5%-ը չգերազանցելու դեպքում, համապատասխան ճնշման պայմաններում։ Չափումները արված են դրսում։

* 100&nbsp;մգ/լ (87 մմսս.) - 15 րոպե
* 60&nbsp;մգ/լ (52 մմսս.) - 30 րոպե
* 30&nbsp;մգ/լ (26 մմսս.) - 1 ժ
* 10&nbsp;մգ/լ (9 մմսս.) - 8 ժ

Ներսում կատարված չափումների համաձայն կարբօքսիհեմոգլոբինի կիսաքայքայման պարբերությունը հավասար է 7մգ/լ (6 մմսս. ճնշման պայմաններում) 24 ժամվա ընթացքում (երբ COHb-ի կոնցենտրացիան չի գերազանցում 2%-ը)։

## Բուժում
մինի|Շտապօգնության անձնակազմի համազգեստների վրա ամրացվող շմոլ գազի կոնենտրացիայի որոշիչ սարք
Առաջնահերթ շմոլ գազով թունավորված անձանց անհրաժեշտ էանմիջապես հեռացնել տվյալ տարածքից, իսկ գիտակցությունը կորցրած անձինք կարիք կարող են ունենալ սիրտ-թոքային վերակենդանացման։ Թթվածնային դիմակ հագցնելը կրճատում է ածխածնի մոնօքսիդի կիսատրոհման պարբերությունը 320 րոպեյից մինչև 80 րոպե։ Թթվածինն արագացնում է ածխածնի մոնօքսիդի պոկումը կարբօքսիհեմոգլոբինից ու ազատ հեմոգլոբինի առաջացումը
։ Հղի կանանց, սպառնացող բազմատիվ վտանգներից խուսափելու նպատակով, թթվածին տալիս են շատ ավելի երկար ժամանակ, քան ոչ հղի կանանց։

### Բարձր ճնշման տակ թթվածնի մատակարարում
Բարձր ճնշման տակ թթվածնի մատակարարումը օգտագործվում է որպես շմոլ գազով թունավորման արդյունավետ բուժման եղանակ, քանզի զգալիորեն արագացնում է ածխախնի մոնօքսիդի կիսատրոհման պարբերությունը, անջատումը և՛ կարբօքսիհեմոգլոբինի, և՛ ցիտոքրոմ օքսիդազայի կազմից, ունենալով առավել մեծ խնամակցություն հեմոգլոբինի նկատմամբ, քան սովորական թթվածինն ունի։ Երեք մթնոլորտային ճնշման պայմաններում թթվածնի մատակարարումն արագացնում է ածխածնի մոնօքսիդի կիսատրոհման պարբերությունը մինչև 23(~80/3) րոպեյի, համեմատած թթվածնային դիմակով կիսատրոհման պարբերության հետ, որը կազմում է 80 րոպե։ Բացի կիսատրոհման պարբերության արագացումից, այն նաև նպաստում է թթվածնի տրանսպորտին արյան պլազմայով դեպի հյուսվածքներ՝ շրջանցելով հեմոգլոբինին կապված վիճակում փոխադրումը։ Ինչևէ բավականին հակասական կարծիքներ կան, թե բարձր ճնշման տակ մատակարարվող թթվածինն ինչքանով է առավել արդյունավետ դարձնում պլազմայով հյուսվածքներ արյան մատակարարմանը, քանզի ինչպես հայտնի է թթվածնի լուծելիությունը բավականին ցածր է՝ 100 մլ արյան մեջ լուծվում է մոտ 0,31 մլ թթվածին։ Կատարվել է փորձարկում, որի շրջանակներում 6 մարդկանց պատահականության սկզբունքով փորձել են բուժել երկու եղանակներով՝ նորմալ և բարձր ճնշման տակ թթվածին տալով։ Հետազոտվողներից չորսի մոտ բարձրացել է դեպի հյուսվածքներ արյան մատակարարումը, իսկ երկուսի մոտ որևէ փոփոխություն չի արձանագրվել։ Ներկայումս կան բազմաթիվ հետազոտություններ, թե ինչ ազդեցություն ունեն օրգանիզմի վրա բարձր և ցածր ճնշման տակ մատակարարվող թթվածինները։

### Այլ տեղեկություններ
Այնպիսի բարդությունների դեպքում, ինչպիսինք են՝ թոքի այտուցները, ճնշման անկումը, էպիլեպտիֆորմ նոպաները, սրտի տարբեր ֆունկցիաների խաթարումները, ացիդոզը, պահանջում են բուժում։ Անկանոն մկանային շարժումների ու էպիլեպտիֆորմ նոպաների դեպքում ցուցված է հիվանդներին տալ Դիազեպամ կամ Դանտրոլեն։ Դիազեպամն անհրաժեշտ է տալ համապատասխան շնչառությանն աջակցող միջոցների հետ միասին։ Ճնշման անկման դեմ պայքարի հիմնական միջոցը ներերակային ներարկումների կիրառումն է, սրտամկանի դեպրեսիաների դեպքում՝ անոթասեղմիչների կիրառումը:Սուր ացիդոզների դեպքում հիվանդին կտանք նատրիումի բիկարբոնատ, սակայն վերջինս վիճելի է, քանզի հյուսվածքների թթվածնով մատակարարումը խթանվում է հենց թթվային պայմաններում։ Ացիդոզի բուժումը կարող է իրականացվել նաև միայն թթվածնով թերապիայի օգնությամբ։ Նյարդահոգեբանական խանգարումները հանդիսանում են ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումների ամենաբարդ հետևանքներից մեկը։ Գլխուղեղի վնասվածքները կախտորոշենք համակարգչային տոմոգրաֆիայի կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության միջոցով։ Նյարդաբանական խնդիրներիդեպքում անհրաժեշտ են ընդարձակ ազդեցությամբ դեղամիջոցների կիրառում։ Բավականին դժվար է կանխատեսել թունավորման հետ մեկտեղ հետևյալ ախտանշաններն ունեցող մարդկանց մոտ հնարավոր ինչ բարդություններ կառաջանան, օրինակ՝ կոմաներ, ացիդոզ, սրտի կանգ։ Սուր թունավորումների մոտավորապես 30%-ն ավարտվել է մահով։ Էլեկտրոկոնվուլսիվ թերապիայի կիրառմամբ կարող ենք թեթևացնել նյարդահոգեբանական խնդիրները շմոլ գազով թունավորումների ժամանակ։ Այժմ կիրառվում է հատուկ սարք, որը մատակարարում է ածխաթթու գազ՝ նպաստելով շնչառության հաճախացմանը։

## Համաճարակաբանություն
Ածխածնի մոնօքսիդով թունավորումների հետևանքով մահացած մարդկանց թիվը դեռևս հայտնի չէ։ Շմոլ գազով թունավորումներն ամբողջ աշխարհում կազմում են թունավորումների ամենամեծ տոկոսը։ Թունավորումներն ավելի շատ հանդիպում են ձմռան ամիսների ընթացքում, ինչը պայմանավորված է ձմռան ամիսների ընթացքում ջեռուցման տարբեր միջոցների օգտագործումն ու տարածքի չօդափոխումն ընդհանրապես։ ԱՄՆ-ում տարեկան հիվանդանոց են դիմում շմոլ գազի թունավորուման պատճառով մոտ 40.000 հազար մարդիկ, որոնց 95%-ը գազերի ոչ ճիշտ օգտագործման հետևանք է : Շատ արդյունաբերական երկրներում ածխածնի մոնօքսիդի հետևանքով առաջացած թունավորումները կազմում են դեպքերի ավելիի քան 50%-ը:ԱՄՆ-ում տարեկան արձանագրվում է մոտ 200 մահվան դեպք ջեռուցման սարքերի օգտագործման հետևանքով:Գազի ներշնչման հետևանքով ԱՄն-ում տարեկան մահանում են 5613 մարդիկ։ Ամեն տարի մոտ 500 ամերիկացի մահանում է թունավորմից անհայտ պատճառներով, իսկ ավելի քան 2000-ն այս եղանակով սեփական կյանքին վերջ են դնում։ 1977-1988 թվականներին՝ 10 տարվա ընթացքում, շմոլ գազով թունավորումից ԱՄՆ-ում արձանագրվել են 25,889 մահվան դեպքեր ինքնասպանության, իսկ 30,244 մահվան դեպքեր՝ անհայտ պատճառներով։ Նոր Զելանդիայում 2001-2002 թվականներին արձանագրվել է 206 մահվան դեպք շմոլ գազով թունավորման պատճառով։ Ընդ որում, Նոր Զելանդիայում արձանագրվող մահվան դեպքերի 43.9%-ը հենց շմոլ գազով թունավորման հետևանք են եղել, իսկ Հարավային Կորեայում 2001-2003 թվականների ընթացքում արձանագրվել է 1950 շմոլ գազով թունավորման դեպք, ընդ որում՝ 254 -ը մահացու։ 2001-ից 2006 թվականների ընթացքում Երուսաղեմում 100.000 մարկանցից 3.53%-ի մոտ արձանագրվել է շմոլ գազով թունավորման դեպք՝ անհայտ պատճառներով։ Չինաստանում 10 տարվա հետազոտությունների ընթացքում արձանագրված տվյալների համաձայն արձանագրվել է 218 թունավորման դեպք՝ 16.5%-ը շմոլ գազից։

## Պատմություն
Շմոլ գազով թունավորումների մասին առաջին պատկերացումները՝ դեռևս մ.թ.ա. 200 թվականին, տրվել են Արիստոտելի կողմից։ Հին Հռոմում շմոլ գազով թունավորումներն օգտագործվել են որպես ինքնասպանության միջոց մ.թ.ա 100 թվականին։ Մ.թ.հ 350 թվականին Հուլիոս Կեսարը թունավորվել է շմոլ գազով, որի մասին գրել է իր աշխատությունում՝ Միսոպոգոնում, նշելով, որ չնայած դաժան եղանակային պայմաններին, կրակ չէին վառում, հաշվի առնելով պատերի խոնավությունը, այլ տաք ածուխների օգնությամբ էին տաքանում, մի օր էլ ինքը քնում է ածուխներով ջեռուցվող սենյակում, և հետո իրեն արդեն իր ենթականերն են դուրս հանում։ Սակայն սենյակում մահանում է թունավորման հետևանքով նրա դաշնակից Ջովիանը։

Ջոն Սկոթ Հոլդեյնը ածխածնի մոնօքսիդը համարում էր խոնավ փայտի թերայրման հետևանքով առաջացած մահացու արգասիք՝ ուսումնասիրելով բազմաթիվ հանքագոփորների դիակներ։ Նշանց մաշկն ունեցել է անսովոր վարդագույն գունավորում, կարբօքսիհեմոգլոբինի առաջացման պատճառով։ Իր հետազոտությունների շնորհիվ ստեղծել է գազից պաշպանող սարքեր աշխատողների համար։ Նա ուսումնասիրեց ածխածնի մոնօքսիդի թունավոր ազդեցությունը հենց իր օրգանիզմի վրա՝ փակ խցիկում, հետագայում նկարագրելով իր փորձի արդյունքները։ թվականի վերջին նա առաջարկեց օգտագործել փոքր կենդանիներին, որպեսզի գետնի տակ հայտնաբերվի վնասակար գազերի առկայությունը։ Այդ նպատակով օգտագործում էին սպիտակ առնետների կամ դեղձանիկների։ Ունենալով արագ նյութափոխանակություն՝ նրանք ավելի շուտ էին արձագանքում միջավայրում թունավոր գազերի առկայությանը, որն էլ ազդակ էր հանդիսանում աշխատողների համար։ 1986-ից արդեն կենդանիները փոխարինվեցին գազի որոշիչներով։

Հոլոքոստի ընթացքում՝ երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին, գերմանացի նացիստներն օգտագործելով գազով մարդատարներ սպանեցին շուրջ 700,000 բանտարկյալների շմոլ գազի օգտագործմամբ։ Շմոլ գազով թունավորումն օգտագործվում էր նաև բազմաթիվ համակենտրոնացման ճամբարներում՝ Տրեբինկայում, Սոբիբորում, Բելզեցում։ Գազի օգտագործումը սկսվել է դեռևս T4 գործողության ժամանակ, երբ նացիստները Գերմանիայում սպանում էին մտավոր հետամնաց մարդկանց։

Թթվածնի միջոցով բուժումների կիրառումը սկսվեց 1868 թվականից։ 1895 թվականին Հոլդենում սկզբնական շրջանում հետազոտում էին բարձր ճնշման թթվածնի արդյունավետությունը մկների վրա, այնինչ մարդկանց վրա հետազոտությունները սկսվեցին 1960 թվականից։

## Հետազոտություններ
Ածխածնի մոնօքսիդը նորմայում սինթեզվում է մեր օրգանիզմում հեմոգլոբինի կատաբոլիզմի ռեակցիաների ընթացքում, որպես պրոտոպորֆրրինից բիլիռուբինի առաջացման արգասիք:Ածխածնի մոնօքսիդը նաև շատ քիչ քանակներով միանում է հեմոգլոբինին՝ կաբօքսիհեմոգլոբինի առաջացմամբ։ Քիչ կոնցենտրացիաներով ածխածնի մոնօքսիդը օգտակար է, օրգանիզմում կան ֆերմենտներ, որոնք օքսիդատիվ սթրեսի ժամանակ արտադրում են շմոլ գազ։ Հայտնի են դեղամիջոցներ, որոնք օգտագործվում են ածխածնի մոնօքսիդի սինթեզի խթանիչներ և օգտագործվում են տարբեր վիրահատությունների ժամանակ, սրանք հայտնի են որպես ածխածնի մոնօքսիդի թողարկիչներ։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Carbon Monoxide – NIOSH Workplace Safety and Health Topic
* International Programme on Chemical Safety (1999). Carbon Monoxide , Environmental Health Criteria 213, Geneva: WHO

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն
Կատեգորիա:Ինքնասպանության մեթոդներ