Գրեյվսի օֆթալմոպաթիա

**Գրեյվսի օֆթալմոպաթիա կամ ակնախտ**, որը հայտնի է նաև որպես **[[Վահանագեղձ|թիրեոիդային]] օֆթալմոպաթիա** (**', **TED'''), ակնակապճի և հարակնակապճային հյուսվածքների աուտոիմուն բորբոքային հիվանդություն է: Այն բնորոշվում է վերին կոպի ռետրակցիայով, այտուցով, էրիթեմայով, շաղկապենաբորբով և արտակնությամբ: Այն առավել հաճախ հանդիպում է Գրեյվսի հիվանդություն ունեցող անձանց մոտ։ Ավելի հազվադեպ է Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտի դեպքում կամ նրանց մոտ, ովքեր ունեն վահանաձև գեղձի էութիրեոիդ վիճակ:

Այն համակարգային գործընթացի մի մաս է, որն ունի տարբեր դրսևորումներ աչքերում, վահանագեղձում և մաշկի վրա՝ պայմանավորված աուտոհակամարմիններով, որոնք կապվում են այդ օրգանների հյուսվածքներին։ Աուտոհակամարմինների թիրախը աչքի մկանների ֆիբրոբլաստներն են, որոնք կարող են վերափոխվել ճարպային բջիջների (ադիպոցիտների)։ Ճարպային բջիջներն ու մկաններն ընդարձակվում են և բորբոքվում։ Երակները սեղմվում են և չեն կարողանում արտահոսք ապահովել, ինչն առաջացնում է այտուց:

Տարեկան հիվանդացությունը կազմում է 16 դեպք 100,000 կնոջ հաշվով և 3 դեպք 100,000 տղամարդու հաշվով։ Մոտ 3–5%-ն ունենում է հիվանդության ծանր ընթացք՝ ուժգին ցավով, տեսողությանը սպառնացող եղջերաթաղանթի խոցոտմամբ կամ տեսողական նյարդի սեղմմամբ։ Ծխախոտի օգտագործումը, որը կապված է բազմաթիվ աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, բարձրացնում է հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը 7,7 անգամ:

Թեթև ձևերը հաճախ ինքնուրույն անցնում են և պահանջում են միայն անհանգստությունն ու չորությունը նվազեցնող միջոցներ, ինչպիսիք են արհեստական արցունքները և հնարավորության դեպքում ծխելը դադարեցնելը։ Ծանր դեպքերը համարվում են անհետաձգելի բժշկական վիճակներ և բուժվում են գլյուկոկորտիկոիդներով, երբեմն նաև ցիկլոսպորինով: Փորձարկվում են բազմաթիվ հակաբորբոքային կենսաբանական միջոցներ, ինչպիսիք են ինֆլիքսիմաբը, էտաներցեպտը և անակինրան: 2020 թվականի հունվարին ԱՄՆ սննդի և դեղերի վարչությունը հաստատել է տեպրոտումումաբը՝ Գրեյվսի օֆթալմոպաթիայի բուժման համար:

## Ախտանիշներ և նշաններ
Հիվանդության թեթև ընթացքի դեպքում պացիենտների շրջանում նկատվում է կոպերի ռետրակցիա։ Վերին կոպի ռետրակցիան Գրեյվսի օրբիտոպաթիայի ամենատարածված ակնային նշանն է։ Դեպի ներքև նայելիս այն ուղեկցվում է կոպի դանդաղումով  (Ֆոն Գրեֆեի ախտանիշ), դեպի վեր նայելիս՝ ակնագնդի շարժման դանդաղումով (Կոխերի ախտանիշ), հայացքը կենտրոնացնելիս՝ կոպերի ճեղքի լայնացմամբ (Դալրիմպլի ախտանիշ) և կոպերը լիարժեք փակելու անկարողությամբ (լագոֆթալմ, Շտելվագի ախտանիշ)։ Արտակնության, կոպերի ռետրակցիայի և լագոֆթալմի պատճառով եղջերաթաղանթն ավելի հակված է չորացման, ինչը կարող է դրսևորվել շաղկապենու այտուցով, կետային էպիթելային էրոզիաներով և լիմբի շրջանում կերատոկոնյունկտիվիտով։ Բուժառուների շրջանում նկատվում է նաև արցունքագեղձի դիսֆունկցիա՝ արտադրվող արցունքի քանակի և բաղադրության փոփոխությամբ։ Այս ախտաբանությունների հետ կապված ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշները ներառում են գրգռվածություն, ավազահատիկի զգացողություն, լուսավախություն, արցունքահոսություն և մշուշոտ տեսողություն։ Ցավը բնորոշ չէ, սակայն բուժառուները հաճախ գանգատվում են ակնակապիճում ճնշման զգացողությունից։ Բորբոքման հետևանքով կարող է դիտվել նաև հարակնակապճային այտուց։

; Ակնային նշաններ

Հիվանդության միջին ծանրության դեպքում նշաններն ու ախտանիշները կայուն են և աճող՝ ներառելով նաև մկանային ախտահարում: Ակնաշարժ մկանների բորբոքումն ու այտուցը հանգեցնում են հայացքի շեղումների: Ստորին ուղիղ մկանը ամենահաճախ ախտահարվող մկանն է և բուժառուն նշում է ուղղահայաց երկտեսություն դեպի վեր նայելիս, ինչպես նաև աչքերի վեր բարձրացման սահմանափակում՝ մկանների ֆիբրոզի պատճառով, որը կարող է նաև բարձրացնել ներակնային ճնշումը: Երկտեսությունը սկզբնական շրջանում կրում է ընդհատվող բնույթ, սակայն աստիճանաբար  դառնում է քրոնիկական: Միջային ուղիղ մկանը երկրորդ ամենահաճախ ախտահարվող մկանն է, սակայն հնարավոր է մի քանի մկանների անհամաչափ ախտահարում։

Հիվանդության ավելի ծանր դեպքերում ակնակապճի ներսում տեղի են ունենում ծավալային և սպիական փոփոխություններ: Սա դրսևորվում է արտակնութամբ, ռեստրիկտիվ միոպաթիայով, որը սահմանափակում է աչքի շարժումները և օպտիկ նեյրոպաթիայով: Ակնակապճի գագաթում ակնաշարժ մկանների մեծացման հետևանքով տեսանյարդը հայտնվում է սեղմման վտանգի տակ: Տեսանյարդի վնասմանը կարող են հանգեցնել նաև ակնակապճում ճարպի կուտակումը կամ նյարդի ձգումը՝ ակնակապճի ծավալի մեծացման պատճառով: Բուժառուն ունենում է տեսողության սրության կորուստ, տեսադաշտի դեֆեկտ, աֆերենտ բբային արատ (Մարկուս Գունի բիբ) և գունային տեսողության կորուստ: Սա անհետաձգելի վիճակ է և պահանջում է անհապաղ վիրահատական միջամտություն՝ մշտական կուրությունը կանխելու համար:

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|Ակնակապճի խոռոչի մագնիսա-ռեզոնանսային շերտագրումը ցույց է տալիս ռետրոօրբիտալ տարածքի լցվածություն և աչքի արտաքին մկանների մեծացում (նշված են սլաքներով), ինչը համապատասխանում է Գրեյվսի օֆթալմոպաթիայի ախտորոշմանը։
Գրեյվսի հիվանդությունը ակնակապճի աուտոիմուն հիվանդություն է: Թիրեոտրոպ հորմոնի ընկալիչը հակածին է, որը հայտնաբերվում է ակնակապճի ճարպային և շարակցական հյուսվածքներում և հանդիսանում է աուտոիմուն գործընթացի թիրախ:

Հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ դիտվում է ակնակապճի շարակցական հյուսվածքի ներսփռում լիմֆոցիտներով, պլազմոցիտներով և մաստոցիտներով (պարարտ բջիջներ): Բորբոքման հետևանքով մկաններում կուտակվում են կոլագեն և գլիկոզամինոգլիկաններ, ինչը հանգեցնում է դրանց հետագա մեծացմանն ու ֆիբրոզին: Նկատվում է նաև լիպոգենեզի խթանում ֆիբրոբլաստների և պրեադիպոցիտների կողմից, ինչն առաջացնում է ակնակապճի ճարպային հյուսվածքի և հետակնային մկանային հատվածի ընդարձակում: Ակնակապճի սահմանափակ ոսկրային տարածության մեջ ներակնակապճային պարունակության ծավալի այս մեծացումը կարող է հանգեցնել դիսթիրեոիդ օպտիկ նեյրոպաթիայի, ներակնային ճնշման բարձրացման, էկզօֆթալմի և երակային կանգի, որն առաջացնում է խեմոզ և հարակնակապճային այտուց։ Բացի այդ, ներակնակապճային փափուկ հյուսվածքների ծավալի մեշացումը կարող է վերափոխել ակնակապճի ոսկրային կառուցվածքը և մեծացնել այն, ինչը կարող է դիտարկվել որպես աուտո-դեկոմպրեսիայի ձև։

## Ախտորոշում
Գրեյվսի օֆթալմոպաթիան ախտորոշվում է կլինիկորեն՝ հիմնվելով առկա ակնային նշանների և ախտանիշների վրա, սակայն հակամարմինների դրական թեստերը (հակաթիրեոգլոբուլինային, հակամիկրոսոմային և հակաթիրեոտրոպինային ընկալիչների նկատմամբ) և վահանագեղձի թիրոիդ հորմոնների մակարդակի շեղումները (T3, T4 և TSH) օգնում են հաստատել ախտորոշումը:

Ակնակապճի վիզուալիզացիան հանդիսանում է Գրեյվսի օֆթալմոպաթիայի ախտորոշման անբաժանելի գործիք և օգտակար է հիվանդության առաջընթացին հետևելու համար: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը հայտնաբերում է վաղ Գրեյվսի օրբիտոպաթիան նույնիսկ այն բուժառուների մոտ, ովքեր չունեն կլինիկական ակնհայտ նշաններ: Այնուամենայնիվ առավել հուսալի են համակարգչային տոմոգրաֆիան և մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան՝ ակնակապճի գագաթում հետակնային մկանների ներգրավվածությունը գնահատելու հարցում: Հետևաբար ՀՏ կամ ՄՌՏ հետազոտությունն անհրաժեշտ է, երբ կասկածվում է տեսողական նյարդի ախտահարում: Նեյրոգրաֆիայի ժամանակ առավել բնորոշ են հաստացած հետակնային մկանները՝ ջլերի պահպանմամբ (սովորաբար երկկողմանի) և էկզօֆթալմը:

### Դասակարգում

## Կանխարգելում
Գրականության մեջ ամենատարածված առաջարկությունը ծխելուց հրաժարվելն է: Բացի ծխելը դադարեցնելը,  այլ վերջնական հետազոտությունները քիչ են: Ի հավելում վերը նշված սելենի վերաբերյալ ուսումնասիրությունների, որոշ հետազոտություններ նշում են, որ ստատինների օգտագործումը կարող է դրական ազդեցություն ունենալ։

## Բուժում
Չնայած որոշ մարդկանց մոտ ախտանիշները մեկ տարվա ընթացքում ինքնաբերաբար անհետանում են, շատերն ունենում են բուժման կարիք: Առաջին քայլը վահանաձև գեղձի հորմոնների մակարդակի կարգավորումն է: Աչքի տեղային խոնավեցումը կիրառվում է եղջերաթաղանթի վնասումից խուսափելու համար: Կորտիկոստերոիդներն արդյունավետ են ակնակապճի բորբոքումը նվազեցնելու համար, սակայն դրական ազդեցությունը դադարում է դեղորայքի ընդունումն ընդհատելուց հետո: Կորտիկոստերոիդներով բուժումը սահմանափակ է նաև բազմաթիվ կողմնակի ազդեցությունների պատճառով: Ճառագայթային թերապիան այլընտրանքային տարբերակ է ակնակապճի սուր բորբոքումը նվազեցնելու համար, սակայն դրա արդյունավետության շուրջ դեռևս կան հակասական տեսակետներ: Բորբոքումը նվազեցնելու պարզ միջոց է ծխելը դադարեցնելը, քանի որ ծխախոտում պարունակվում են բորբոքումը խթանող նյութեր: Ցանկալի է կիրառել նաև տեպրոտումումաբ դեղամիջոցը։ Հիվանդության թեթև ձևերի դեպքում կան սելենի օգտագործման նախնական փորձնական ապացույցներ։ Տոցիլիզումաբը՝ իմունային համակարգը ճնշող դեղամիջոց է, որը նույնպես հետազոտվել է որպես Գրեյվսի օֆթալմոպաթիայի բուժում, սակայն 2018-ին հրապարակված «Քոքրեյն» վերլուծությունը չի գտել որևէ ապացույց (համապատասխան կլինիկական հետազոտություններ չեն հրապարակվել), որը ցույց կտար տոցիլիզումաբի արդյունավետությունը օֆթալմոպաթիայով հիվանդների մոտ։

2020 թվականի հունվարին ԱՄՆ սննդի և դեղերի վարչությունը հաստատեց տեպրոտումումաբը Գրեյվսի օֆթալմոպաթիայի բուժման համար։

### Վիրահատական միջամտություն
Կան որոշ ապացույցներ, որ վահանաձև գեղձի լրիվ կամ մասնակի հեռացումը (թիրեոիդէկտոմիա) կարող է օգնել նվազեցնել թիրեոտրոպ հորմոնի ռեցեպտորի հակամարմինների մակարդակը և որպես հետևանք մեղմել ակնային ախտանիշները՝ հնարավոր է 12-աիս դրսևորումից հետո։ Այնուամենայնիվ 2015-ի մետավերլուծությունը չի հայտնաբերել նման փոփոխություն և կան որոշ տվյալներ որոնք փաստում են, որ վիրահատությունը  չի տալիս ավելի լավ արդյունքներ քան դեղորայքային բուժումը։

Վիրահատությունը կարող է կատարվել ակնակապճի դեկոմպրեսիայի, էկզօֆթալմի բարելավման և երկտեսություն առաջացնող շլության շտկման նպատակով: Վիրահատությունը կատարվում է այն դեպքում, երբ հիվանդի վիճակը եղել է կայուն առնվազն վեց ամիս: Սակայն ծանր դեպքերում վիրահատությունը դառնում է անհետաձգելի՝ տեսանյարդի սեղմման հետևանքով կուրությունը կանխելու համար: Քանի որ ակնակապիճը ոսկրային կառույց է, մկանների այտուցը տեղավորվելու տեղ չունի, ինչի հետևանքով աչքը մղվում է առաջ՝ դուրս ցցված դիրք: Ակնակապճի դեկոմպրեսիան ներառում է ակնակապճի ոսկրային պատի մի մասի հեռացում՝ մեկ կամ մի քանի հարակից խոռոչներ բացելու համար, որպեսզի տեղ ազատվի այտուցված հյուսվածքի համար։ Սա թույլ է տալիս աչքին վերադառնալ բնականոն անատոմիական դիրքի և թուլացնել տեսանյարդի սեղմումը, որը սպառնում է տեսողությանը:

Կոպերի վիրահատությունը Գրեյվսի օֆթալմոպաթիայով հիվանդների մոտ կատարվող ամենատարածված միջամտությունն է: Կոպի երկարացման վիրահատությունները կարող են իրականացվել վերին և ստորին կոպերի վրա՝ ակնագնդի մակերեսային չորության ախտանիշների շտկման և բուժառուի կեսմետիկ արտաքին տեսքի պահպանման համար: Վերին կոպը բարձրացնող մկանի եզրային միոտոմիան կարող է նվազեցնել կոպային ճեղքի բարձրությունը 2-3 մմ-ով: Երբ առկա է վերին կոպի ավելի ծանր ռեցեսիա կամ էքսպոզիցիոն կերատիտ, խորհուրդ է տրվում կատարել վերին կոպը բարձրացնող մկանի եզրային միոտոմիա՝ զուգակցված կողմնային տարզալ պլաստիկայի հետ: Այս միջամտությունը կարող է իջեցնել վերին կոպը մինչև 8 մմ: Այլ մոտեցումները ներառում են Մյուլերի մկանի մասնահատումը, կոպերի լրացնող տրանսպլանտները և ստորին կոպի ռեցեսիան: Բլեֆարոպլաստիկան նույնպես կարող է կատարվել ստորին կոպի ավելորդ ճարպային հյուսվածքը հեռացնելու համար։

Իտալական աշխատանքային խմբի կողմից 2015 թվականին հրապարակվել է բուժման վերաբերյալ առաջարկությունների ամփոփում, որը հիմնականում հաստատում է այլ հետազոտությունների արդյունքները։

## Կանխատեսում
Թիրեոիդային օրբիտոպաթիայի ռիսկի գործոններն են՝

* 50-ից բարձր տարիքը
* ախտանիշների սուր դրսևորումը (3 ամսից պակաս ժամանակահատվածում)
* ծխախոտի օգտագործումը
* շաքարային դիաբետը
* ծանր կամ չվերահսկվող հիպերթիրեոզը
* պրետիբիալ միքսեդեմայի առկայությունը
* հիպերլիպիդեմիա
* ծայրամասային անոթային հիվանդությունները:

## Համաճարակաբանություն
Այս ախտաբանությունը հիմնականում ախտահարում է 30-ից 50 տարեկան անձանց: Կանանց մոտ Գրեյվսի հիվանդության զարգացման հավանականությունը չորս անգամ ավելի մեծ է, քան տղամարդկանց մոտ: Երբ հիվանդությունը դրսևորվում է տղամարդկանց մոտ, այն հակված է ավելի ուշ սկսվելու և վատ կանխատեսման: Հետազոտություններից մեկը ցույց է տվել, որ ախտորոշման պահին կլինիկական օրբիտոպաթիա ունեցող պացիենտների 90%-ը, ըստ հորմոնալ թեստերի ունեցել է հիպերթիրեոզ, մինչդեռ 3%-ն ունեցել է Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտ, 1%-ը՝ հիպոթիրեոզ, իսկ 6%-ի մոտ վահանաձև գեղձի գործառույթի որևէ շեղում չի հայտնաբերվել։ Գրեյվսի հիպերթիրեոզով հիվանդների 20-25%-ն ունի կլինիկորեն արտահայտված օֆթալմոպաթիա, սակայն միայն 3-5%-ի մոտ է զարգանում հիվանդության ծանր ձևը։

## Պատմություն
Բժշկական գրականության մեջ անգլո-իռլանդացի վիրաբույժ Ռոբերտ Ջեյմս Գրեյվսը 1835 թվականին առաջինն էր, որ նկարագրել է խպիպի կապը աչքի էկզօֆթալմի հետ: Գրեյվսի օֆթալմոպաթիան կարող է ի հայտ գալ վահանաձև գեղձի բուն հիվանդության սկզբից առաջ, դրան զուգահեռ կամ հետո և սովորաբար զարգանում է դանդաղ՝ ամիսների ընթացքում։

## Տես նաև
* Արտակնություն

## Ծանոթագրություններ


## Գրականություն

* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Աուտոիմուն հիվանդություններ
Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ներզատական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ