Ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն

**Ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն** (**ԾԶՀ**), զարկերակների ոչ նորմալ նեղացումն է, բացառությամբ սիրտը, ուղեղը սնող զարկերակների։ Սրտի անոթների նեղանալու դեպքում կոչվում է կորոնար զարկերակների հիվանդություն, իսկ ուղեղի դեպքում կոչվում է ցերեբրովասկուլյար հիվանդություն։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ժամանակ առավել հաճախ ախտահարվում են ոտքերի զարկերակները, սակայն կարող են ներառվել նաև այլ զարկերակներ։ Դասական ախտանիշն է ոտքի ցավը, որը անցնում է հանգստի ժամանակ և հայտնի է որպես ընդմիջվող կաղություն։ Այլ ախտանիշներից են մաշկի խոցերը, ցիանոզը, սառը մաշկը, եղունգների և մազերի ոչ նորմալ աճը ախտահարված ոտքում։ Բարդություններից են վարակները, գանգրենան, որը կարող է պահանջել ամպուտացիա։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունով մարդկանց 50%-ը չի ունենում ախտանիշներ։

Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության առաջացման ամենամեծ ռիսկի գործոնը ծխելն է։ Այլ ռիսկի գործոններից են շաքարային դիաբետը, զարկերակային գերճնշումը, երիկամային խնդիրները, արյան խոլեստերոլի բարձր մակարդակը։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության հիմքում ընկած ամենահաճախակի հանդիպող մեխանիզմը աթերոսկլերոզն է, հատկապես 40 տարեկանից մեծ մարդկանց մոտ։ Այլ մեխանիզմներից են զարկերակների սպազմը, արյան մակարդուկները, վնադսվածքը, ֆիբրոմկանային դիսպլազիան, վասկուլիտները։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն հիմնականում ախտորոշվում է պճեղ-բազկային ինդեքսի՝ 0.90-ից ցածր լինելու դեպքում, որը ոտքում եղած սիստոլիկ արյան ճնշման և ձեռքի սիստոլիկ ճնշման հարաբերությունն է։ Դուպլեքս ուլտրասոնոգրաֆիան և անգիոգրաֆիան նույնպես կիրառվում են ախտորոշման համար։ Անգիոգրաֆիան ավելի ճշգրիտ ախտորոշման մեթոդ է և թույլ է տալիս միաժամանակ իրականացնել բուժում, սակայն կապված է ավելի մեծ ռիսկերի հետ։

Դեռևս ապացուցված չի սկրինինգի իրականացման արդյունավետությունը ծայրամասային զարկերակների հիվանդության դեպքում, քանզի դեռ համապատասխան կերպով չի ուսումնասիրվել։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունով մարդկանց մոտ ծխելը դադարեցնելու և բուժական ֆիզկուլտուրա կատարելու դեպքում թուլանում է ընդմիջվող կաղությունը։ Դեղորայքներից օգտագործվում են ստատինները, անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի պաշարիչները և ցիլոստազոլը։ Ասպիրնը չի օգնում թեթև վիճակներում, սակայն ավելի ծանր ընթացքի դեպքում օգտագործվում է՝ ելնելով սրտի ախտահարման բարձր ռիսկից։ Հակամակարդիչները (օրինակ՝ վարֆարին) որպես կանոն օգուտ չեն տալիս։ Բուժման համար կատարում են անոթային շունտավորում, անգիոպլաստիկա և արտերէկտոմիա։

2015 թվականին մոտ 155 միլիոն մարդիկ ամբողջ աշխարհում ունեցել են ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն։ Հանդիպման հաճախականությունը մեծանում է տարիքի հետ։ Զարգացած երկրներում այն ախտահարում է և 85-ից 90 տարեկանների 18.6%-ին։ Զարգացող երկրներում այն ախտահարում է 45-ից 50 տարեկանների 4,6%-ին և 85-ից 90 տարեկանների 15%-ին։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը զարգացած երկրներում սեռերի մոտ հանդիպում է նույն հաճախականությամբ, իսկ զարգացող երկրներում կանայք ավելի հաճախ են ածտահարվում։ 2015 թվականին ծայրամասային զարկերակների հիվանդության պատճառով գրանցվել է 52,000 մահ, իսկ 1990 թվականին մահերի թիվը եղել է 16,000։

## Նշաններ և ախտանիշներ
thumb|upright=1.3|Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը բերել է մի քանի մատերի մեռուկացման
Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության նշանների և ախտանիշները կախված են մարմնի ախտահարված մասից։ Հիվանդների 66%-ը չի ունենում ախտանիշներ կամ ունենում է ոչ տիպիկ ախտանիշներ։ Առավել հաճախ հանդիպում է ընդմիջվող կաղությունը, որի ժամանակ քայլելուց և աշխատանք կատարելուց լինում է ցավ և ծանր մկանային սպազմեր։ Ցավը սովորաբար տեղակայված է լինում ձկնամկաններում և անցնում է հանգստի ժամանակ։ Սա տեղի է ունենում, որովհետև աշխատանք կատարելիս մկաններին անհրաժեշտ է ավելի շատ թթվածին, իսկ չախտահարված զարկերակները կարողանում են ապահովել համապատասխան քանակի թթվածնով արյուն։ Զարկերակի նեղացման ժամանակ մկանները մկանները չեն ստանում համապատասխան թթվածին։

Ծայրամասային զարկերակների ծանր հիվանդության ժամանակ կարող են զարգանալ ծանր բարդություններ, որոնցից են վերջույթի կրիտիկական իշեմիան, գանգրենան։ Վերջույթի կրիտիկական իշեմիան առաջանում է այն ժամանակ, երբ զարկերակները չեն կարողանում ապահովել վերջույթը անհրաժեշտ քանակի թթվածնով հանգստի ժամանակ։ Այն կարող է բերել հանգստի ժամանակ առաջացող ցավի, սառնության զգացման, թմրածության զգացողության ախտահարված վերջույթում։ Այլ բարդություններից են խոցերը, էրեկցիայի խանգարումը։ Շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ 30 անգամ ավելի հաճախ է զարգանում ոտնաթաթի գանգրենա։ Այս ծանր բարդությունների մեծ մասը անդարձելի են։

## Պատճառներ
### Ռիսկի գործոններ
thumb|right|Պատկերը ցույց է տալիս, թե ինչպես են ախտահարվում ոտքերը ծայրամասային զարկերակներ հիվանդության ժամանակ: Առաջինում պատկերված է նորմալ զարկերակ և նորմալ արյունահոսք: Դրանից ներքև նորմալ անոթի հատած պատկերն է: Հաջորդ նկարում պատկերված է աթերոսկլերոտիկ վահանիկ անոթի մեջ, որտեղ արյունահոսքը մասնակիորեն խցանված է: Դրանից ներքև նեղացած անոթի հատած պատկերն է:
Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ռիսկի գործոնները աթերոսկլերոզի ռիսկի գործոններն են։ Ռիսկի գործոններից են տարիքը, սեռը և էթնիկ խումբը։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը երկու անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում տղամարդկանց մոտ։ Այն սպիտակամորթների մոտ երկու անգամ ավելի հազվադեպ է լինում, քան այլ ռասաների ներկայացուցիչների մոտ։

*Ծխել&nbsp;– ծխախոտի օգտագործումը ցանկացած եղանակով ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ամենամեծ ռիսկի գործոնն է ողջ աշխարհում։ Ծխողների մոտ 10 անգամ ավելի բարձր է ծայրամասային զարկերակների հիվանդության զարգացման ռիսկը։ Պասիվ ծխողների մոտ նույնպես հայտնաբերվել են անոթների էնդոթելի փոփոխություններ, որոնք կարող են բերել աթերոսկլերոզի։ Ծխողների մոտ 2-3 անգամ ավելի մեծ է ստորին վերջույթների ծայրամասային զարկերակների հիվանդության զարգացման ռիսկը, քան կորոնար զարկերակների հիվանդության։ Ստորին վերջույթների ծայրամասային զարկերակային հիվանդություն ունեցող մարդկանց 80-90%-ը ներկայիս կամ նախկին ծխողներ են։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության հաճախականությունը մեծանում է ծխախոտի քանակի և ծխելու ժամանակի մեծացման հետ մեկտեղ։
* Արյան գլյուկոզայի բարձր մակարդակ – Շաքարային դիաբետը մեծացնում է ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ռիսկը 2-4 անգամ։ Սա տեղի է ունենում էնդոթելիալ և հարթ մկանային բջիջների ֆունկցիայի խանգարման պատճառով։ Ստորին վերջույթների ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը ուղիղ համեմատական է շաքարային դիաբետի տևողությանը և ծանրությանը։
*Արյան խոլեստերոլի բարձր մակարդակ – Դիսլիպիդեմիա՝ խոլեստերոլի կամ ճարպի ոչ նորմալ բարձր մակարդակն է արյան մեջ։ Դիսլիպիդեմիա առաջանում է ՑԽԼ (ցածր խտության լիպոպրոտեիններ) բարձր մակարդակների, ԲԽԼ (բարձր խտության լիպոպրոտեիններ) ցածր մակարդակների, ընդհանուր խոլեստերոլի բարձր մակարդակի, բարձր քանակի եռգլիցերիդների պատճառով։ Այս ցուցանիշների շեղումը կապված է ծայրամասային զարկերակների հիվանդության արագ ընթացքի հետ։ Դիսլիպիդեմիայի վարումը դիետայով, վարժություններով և/կամ դեղորայքներով իջեցնում են սրտի ախտահարման և կաթվածի ռիսկը։
*Զարկերակային գերճնշում – Հիպերտենզիան կարող է մեծացնել ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ռիսկը։ Կապ կա նաև հիպերտենզիայի և սրտի հիվանդությունների, կաթվածների և որովայնային աորտայի անևրիզմայի միջև։ Բարձր զարկերակային ճնշումը մեծացնում է ընդմիջվող կաղության ռիսկը 2,5 անգամ տղամարդկանց մոտ, իսկ կանանց մոտ 4 անգամ։
* Այլ ուսումնասիրվող ռիսկի գործոններից են բորբոքային միջնորդանյութերի մակարդակները, օրինակ՝ C-ռեակտիվ սպիտակուց, ֆիբրինոգեն, հոմոցիստեին, լիպոպրոտեին A։ Հոմոցիստեինի բարձր մակարդակներով անհատները ունեն ծայրամասային զարկերակների հիվանդության զարգացման 2 անգամ բարձր ռիսկ։ Ժառանգական գործոնները նույնպես ունեն դեր՝ հիպերտենզիայի և շաքարային դիաբետի զարգացման հետ կապված, բայց հայտնաբերված չեն ծայրամասային զարկերակների հիվանդության հետ կապված յուրահատուկ գեներ։

### Բարձր ռիսկի պոպուլյացիաներ
Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունն առավել հաճախ է հանդիպում մարդկանց հետևյալ խմբերում՝
* Բոլոր մարդիկ, որոնք նշում են ոտքի հետ կապված ախտանիշներ աշխատանքի ժամանակ, կամ հանգստի ժամանակ իշեմիկ ցավ
* Անկախ ռիսկի գործոնների առկայությունից, 65 տարեկանից բոլոր մեծ մարդիկ
* 50-60 տարեկան բոլոր մարդիկ, ովքեր ունեն նաև սրտանոթային համակարգի հետ կապված հիվանդություն
* 50 տարեկանից փոքր մարդիկ, ովքեր ունեն շաքարային դիաբետ, կամ աթերոսկլերոզի զարգացման ռիսկի գործոն (ծխել, դիսլիպիդեմիա, հիպերտենզիա, հոմոցիստեինեմիա)
* Ստորին վերջույթի ոչ նորմալ պուլսով մարդիկ
* Կորոնար, քնային, երիկամային զարկերակների աթերոսկլերոտիկ ախտահարումով մարդիկ
* Ֆրեմինգհեմյան սանդղակով 10-20% ռիսկի գործոնի միավոր ունեցող մարդիկ
* Նախկինում կրծքային ցավ ունեցած բոլոր մարդիկ

## Մեխանիզմ
thumb|Պատկերը ցույց է տալիս, թե ինչպես է փոքրանում արյան հոսքը անոթի միջով՝ լիպիդների կուտակման պատճառով
Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ամենահաճախ պատճառը՝ հատկապես 40 տարեկանից մեծ մարդկանց դեպքում աթերոսկլերոզն է։ Աթերոսկլերոզի ժամանակ արյան պատում կուտակվում են լիպիդներ, առաջանում են կալցիումական կուտակումներ և արդյունքում լուսանցքը նեղանում է։ Ամենահաճախը ախտահարվում են անոթների ճյուղավորման մասերը, քանզի այդտեղ կա տուրբուլենտ արյան հոսք, և դրա արդյունքում անոթների վրա ազդող ուժը մեծ է։ Հեռակա հատվածների ախտահարումը (մատներ, ոտնաթաթ) սովորաբար դիտվում է շաքարային դիաբետի ժամանակ և ավելի հաճախ հանդիպում է մեծ տարիքով մարդկանց մոտ։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության այլ մեխանիզմներից են զարկերակային սպազմը և ֆիբրոմկանային դիսպլազիան։ Անոթների սպազմի մեխանիզմը դեռ ուսումնասիրվում է, սակայն այն կարող է առաջանալ երկրորդային կերպով՝ վնասվածքից հետո։ Կաղություն առաջանում է այն ժամանակ, երբ զարկերակը սպազմի է ենթարկվում՝ առաջացնելով խցանում։ Աթերոսկլերոզի նման, սա նույնպես բերում է թուլացած արյան հոսքի՝ խցանումից հետո եղած հյուսվածքներում։ Թրոմբոզը (մակարդուկի գոյացումը), սովորաբար զարգանում է ստազի (արյան կանգ) կամ վնասվածքի ժամանակ։ Անոթի պատի վնասումը խթանում է մակարդուկի գոյացումը։ Մակարդուկը նեղացնում է զարկերակը, ինչի արդյունքում կանխվում է արյան հոսքը և թթվածնի մատակարարումը՝ խցանված հատվածներից ներքև եղած հյուսվածքներին։

## Ախտորոշում
thumb|Պճեղ-բազկային ինդեքսի չափում|upright=1.2
Ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն ախտորոշելու համար անհրաժեշտ է հավաքել անամնեզ, կատարել ֆիզիկալ զննում և հաստատել ավելի սպեցիֆիկ ախտորոշիչ միջոցներով։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն հայտնաբերելուց հետո բժիշկը կշարունակի ավելի մանրակրկիտ հետազոտել՝ հիմքում եղած հիվանդությունը պարզելու համար։ Այնուամենայնիվ, ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ է կատարել ավելի սպեցիֆիկ հետազոտություններ։

Այս ախտանիշները հայտնաբերելու դեպքում պետք է մտածել ծայրամասային զարկերակների հիվանդության մասին՝
*Թուլացած կամ բացակայող անոթազարկ
*Մկանային ատրոֆիա
*Ախտահարված վերջույթի նկատելի ցիանոզ
*Ախտահարված վերջույթի համեմատաբար ցածր ջերմաստիճան, ի տարբերություն մյուս վերջույթի
*Հաստացած եղունգներ
*Հարթ կամ փայլուն մաշկ և մազաթափություն
*Բյուրգերի թեստով կարելի է հայտնաբերել գունատություն՝ ախտահարված վերջույթը բարձրացնելու ժամանակ։ Այնուհետև վերջույթը տեղափոխվում է դեպի նստած դիրք և ստուգվում է կարմության առկայությունը, ինչը այս դեպքում անվանվում է ռեակտիվ հիպերեմիա։ Բյուրգերի թեստով պարզում են զարկերակային անբավարարության աստիճանը։ Զարկերակի ֆունկցիայի բավարար լինելը պայմանավորված է հյուսվածքներին անհրաժեշտ թթվածին հասցնելու ունակությունով։

Ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն կասկածելու դեպքում սկզբում պետք է չափել պճեղ-բազկային ինդեքսը։ Պճեղ-բազկային թեստը պարզ, ոչ-ինվազիր թեստ է, որը չափում է սրունքում եղած արյան սիստոլիկ ճնշման հարաբերությունը բազկի անոթների սիստոլիկ ճնշմանը։ Ըստ այս թեստի, եթե ստորին վերջույթի սիստոլիկ ճնշումը վերին վերջույթի սիստոլիկ ճնշումից ցածր է, ապա ենթադրվում է, որ սրտից բավականաչափ արյուն չի հասնում ստորին վերջույթին։

Պճեղ-բազկային ինդեքսը նորմայում համարվում է 0,90-ից 1,40։ Ենթադրվում է, որ մարդը ունի ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն այն դեպքում, երբ ինդեքսը ≤ 0.90 է։ Այնուամենայնից, ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը հետագայվում դասակարգվում է որպես թեթև կամ մեղմ՝ 0.41-ից 0.90 ցուցանիշի դեպքում և ծանր՝ 0,40-ից ցածր ցուցանիշի դեպքում։ Այս դասակարգումը կարող է պատկերացում տալ հիվանդության ընթացքի մասին։ Բացի այդ, 0.91-ից 0.99 ցուցանիշները համարվում են սահմանային, իսկ >1.40 ցուցանիշի դեպքում անոթը բնորոշվում է որպես չսեղմվող զարկերակ։ >1.40 ցուցանիշը կարող է վկայել անոթի պատի կարծրեցման մասին, օրինակ՝ կալցիումի կուտակման պատճառով։ >1.40 ցուցանիշների հայտնաբերման շատ դեպքեր լինում են կեղծ դրական և պահանջում են հետագա առավել մանրամասն հետազոտություններ։ Այդ չափի բարձր ցուցանիշ ունեցող մարդիկ ունեն մահվան բարձր ռիսկ երկու տարվա ընթացքում։

Նորմալ պճեղ-բազկային բազկային ինդեքս ունեցող ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն ունեցողներին պետք է կատարել ինդեքսի չափում ֆիզիկական վարժության ժամանակ։ Մինչև ֆիզիկական վարժություն կատարելը ճափում են ինդեքսը։ Հետագայում հիվանդին խնդրում են վարժություն կատարել (սովորաբար քայլք տրեդմիլի վրա հաստատուն արագությունով) մինչև կաղության ի հայտ գալը, որից հետո պճեղի վրա նորից չափում են ճնշումը։ 15%-20%-ի չափ ինդեքսի իջնելու դեպքում ախտորոշվում է ծայրամասային զարկերակների հիվանդություն։

Եթե պճեղ-բազկային ինդեքսը նորմալ է, անցնում են ստորին վերջույթի դոպլեր սոնոգրաֆիային՝ տեսնելու համար խցանված հատվածը և պարզելու համար աթերոսկլերոզի տարածվածությունը։ Այլ պատկերավորման հետազոտություններից է անգիոգրաֆիան, որի ժամանակ կաթետերը տեղադրվում է ազդրային զարկերակում և ուղղորդվում է դեպի անհրաժեշտ զարկերակը։ Կոնտրաստ նյութը ներարկելու ժամանակ կատարվում է ռենտգեն նկար։ Ցանկացած խցանող բան կարող է հայտնաբերվել ռենտգեն նկարի վրա, իսկ կաթետերիզացիայի ժամանակ կարելի է կատարել նաև աթերէկտոմիա, անգիոպլաստիկա, ստենտավորում։ Կոնտրաստ անգիոգրաֆիան ամենաշատ օգտագործվող պատկերավորման տեսակն է այս դեպքում։ Ժամանակակից համակարգչային շերտագրության գործիքները թույլ են տալիս ուղղակիորեն վիզուալիզացնել զարկերակային համակարգը, որպես այլընտրանք անգիոգրաֆիային։
 
Մագնիսառեզոնանսային անգիոգրաֆիան ոչ-ինվազիվ ախտորոշիչ եղանակ է, որի ժամանակ ստանում են մարմնի մեջ գտնվող արյան անոթների մանրամասն կառուցվածքը։ Մագնիսառեզոնանսային անգիոգրաֆիայի առավելություններից են անվտանգությունը, ողջ որովայնի, կոնքի, ստորին վերջույթների որակով եռաչափ պատկերների ստացման հնարավորությունը։

### Դասակարգում
thumb|Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության արդյունքում առաջացած երեք մատների մեռուկացում
Երկու ամենահաճախ կիրառվող դասակարգման համակարգերն են Ֆոնտեյնի և Ռութերֆորդի դասակարգման համակարգերը։ Ֆոնտեյնի դասակարգումը ներկայացվել է Ռենե Ֆոնտեյնի կողմից 1954 թվականին և ցույց է տալիս վերջույթի իշեմիայի ծանրության աստիճանը։

*Փուլ I։ անախտանիշ
*Փուլ IIa։ ընդմիջվող կաղություն՝ 200 մետրից շատ հեռավորություն քայլելուց հետո
*Փուլ IIb։ ընդմիջվող կաղություն՝ 200 մետրից քիչ հեռավորություն քայլելուց հետո
*Փուլ III։ Ցավ հանգստի ժամանակ
*Փուլ IV։ վերջույթի խոցեր կամ փտախտ

Ռութերֆորդի դասակարգումը ստեղծվել է անոթային վիրաբուժության և Սիրտանոթային վիրաբուժության միջազգային միությունների կողմից, ներկայացվել է 1986 թվականին և վերանայվել է 1997 թվականին (անվանվել է հեղինակի՝ Ռոբերտ Բ.Ռութերֆորդի անունով)։ Այս դասակարգումը կազմված է 4 աստիճաններից և 7 կատեգորիաներից (0-6 կատեգորիաներ։

*Աստիճան 0, Կատեգորիա 0։ անախտանիշtic
*Աստիճան I, Կատեգորիա 1։ թեթև կաղություն
*Աստիճան I, Կատեգորիա 2։ միջին կաղություն
*Աստիճան I, Կատեգորիա 3։ ծանր կաղություն
*Աստիճան II, Կատեգորիա 4։ ցավ հանգստի ժամանակ
*Աստիճան III, Կատեգորիա 5։ հյուսվածքի մինիմալ կորուստ; իշեմիկ խոցոտումը չի տարածվում եղած խոցի սահմաններից դուրս
*Աստիճան IV, Կատեգորիա 6։ հյուսվածքի մեծ կորուստ; ծանր իշեմիկ խոցեր, փտախտ

Ֆոնտեյնի դասակարգումով ծայրամասային զարկերակների հիվանդության III և IV փուլերի, իսկ Ռութերֆորդի դասակարգումով 4-ից 5 կատեգորիաների դեպքում կա վերջույթի կրիտիկական իշեմիա, որի արդյունքում հիվանդը կարող է վերջույթը կորցնել։

Վերջերս անոթային վիրաբույժների միությունը առաջարկել է նոր դասակարգում, որը հիմնված է վերքի, իշեմիայի և ինֆեկցիայի վրա։ 2013 թվականին հրապարակված այդ դասակարգումը ստեղծվել է վերջին 40 տարվա ընթացքում դեմոգրաֆիկ փոփոխություններին համապատասխանելու համար՝ ներառյալ շաքարային դիաբետի հաճախացած դեպքերը և ռեվասկուլարիզացիայի ներկայիս հնարավորությունները։ Այս դասակարգումը բաժանված է երկու մասի՝ վերքեր և իշեմիա։ Վերքերը դասակարգվում են 0-ից մինչև 3 խոցոտման և/կամ փտախտի և իշեմիայի առկայության հետ միասին։

* Աստիճան 0։ չկա խոց, չկա փտախտ
* Աստիճան 1։ փոքր խոց, չկա փտախտ
* Աստիճան 2։ խորը խոց՝ բացազատված ոսկորով կամ ջլով, ոտքի մատներով սահմանափակվող փտախտ
* Աստիճան 3։ տարածուն, մեծ խոց, մինչև սրունք տարածվող փտախտ

Իշեմիան դասակարգվում է 0-ից մինչև 3՝ հիմնվելով պճեղ-բազկային ինդեքսի, պճեղի վրա չափված սիստոլիկ ճնշման վրա։

* Աստիճան 0։ 0.8 և բարձր, կրունկ 
* Աստիճան 1։ բազկային զարկերակային ինդեքսը 0.6-ից մինչև 0.79, 70-ից մինչև 100&nbsp;մմ ս.ս., մատների վրա չափված ճնշումը 40-ից մինչև 59&nbsp;մմ ս.ս.
* Աստիճան 2։ Պճեղ-բազկային ինդեքս 0.4-0.59, կրունկի վրա չափված ճնշումը 50 to 70&nbsp;մմ ս.ս., մատների վրա չափված ճնշումը 30 to 39&nbsp;մմ ս.ս.

TASC (և TASC II) դասակարգումը առաջարկում է բուժումը կազմակերպել ըստ անգիոգրամմայի պատկերի։

### Սկրինինգ
Սկրինինգի արդյունավետությունը դեռ պարզ չէ և դեռ համապատասխան չի ուսումնասիրվել։ Սա ներառում է սկրինինգի իրականացումը պճեղ-բազկային ինդեքսի ցուցանիշների վրա հիմնվելով։

Պսակային զարկերակների կամ քնային զարկերակների հիվանդության հայտնաբերման թեստավորումը շահավետ չէ։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը ռիսկի գործոն է որովայնային աորտայի անևրիզմայի համար, սակայն չկան անևրիզմայի սկրինինգի տվյալներ անախտանիշ ծայրամասային զարկերակների հիվանդության վերաբերյալ։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդության խտանիշային ընթացքով մարդկանց դեպքում ուլտրաձայնային սկրինինգը հիմնավորված է։

## Բուժում
Բուժման քայլերը ձեռնարկվում են ըստ հիվանդության ծանրության աստիճանի՝ հիմնվելով ուղեցույցների վրա։

### Ապրելակերպ
* Դադարեցնել ծխելը (ծխախոտը խթանում է ծայրամասային զարկերակների հիվանդության առաջացումը և ռիսկի գործոն է սիրտանոթային հիվանդությունների առաջացման համար)
* Կաղություն ունեցող մարդկանց կողմից կանոնավոր վարժությունների կատարումը օգնում է բացել այլ փոքր անոթներ (կոլլատերալներ), ինչի արյդունքում կաղությունը թուլանում է։ Տրեդմիլ վարժությունը (35-ից 50 րոպե, շաբաթական երեքից չորս անգամ) նույնպես ցուցաբերել է լավ արդյունքներ։ Վերահսկվող ֆիզիկական վարժությունների արդյունքում երկարել է առանց ցավի քայլելու տևողությունը և մաքսիմալ քայլելու հեռավորությունը ծայրամասային զարկերակների հիվանդության դեպքում։

### Դեղորայք
* Շաքարային դիաբետի բուժում
* Զարկերակային գերճնշման բուժում
* Խոլեստերին քանակի կառավարում, հակաագրեգացիոն դեղեր՝ ասպիրին և կլոպիդոգրել։ Ստատինները խանգարում են մակարդուկի առաջացմանը, իջեցնում են խոլեստերոլի մակարդակը։

Ուղեցույցներում խորհուրդ է տրվում օգտագործել ասպիրին և կլոպիդոգրել սրտամկանի ինֆարկտի, կաթվածի և այլ անոթային հիվանդությունների արդյունքում առաջացած մահերի ռիսկը իջեցնելու նպատակով։ Ասպիրինի և կլոպիդոգրելի արդյունավետությունը սիրտանոթային իշեմիկ հիվանդությունների իջեցման համար հաստատված չէ։

Ցիլոստազոլը կարող է բարելավել ախտանիշները։ Պենտոքսիֆիլինի օգտագործման շահավետությունը վիճարկելի է։ Ցիլոստազոլը կարող է երկարացնել ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունով կաղություն ունեցող մարդկանց քայլելու հեռավորությունը, սակայն չկան հիմնավոր ապացույցներ, որ ցիլոստազոլը բարելավում է կյանքի որակը, իջեցնում է մահացությունը կամ իջեցնում է սիրտանոթային հիվանդությունների ռիսկը։

Այլ դեղերով կամ վիտամիններով բուժումը չունի կլինիկական հիմնավորում, սակայն կան ավարտին մոտեցող հետազոտություններ, ըստ որոնց ֆոլաթթուն և վիտամինB12-ը ազդում են հոմոցիստեինի բարձր մակարդակի վրա։

### Անոթի անցանելիության վերականգնում
Լավագույն դեղորայքային բուժման փորձարկումից հետո ախտանիշների պահպանվելու դեպքում, հիվանդին ուղարկում են անոթային վիրաբույժի մոտ։ Անոթի անցանելիության վերականգնման (ռեվասկուլյարիզացիայի) նպատակն է իշեմիայի վերացումը, վերջույթի կորստի կանխումը, ինֆեկցիաների կանխումը։

* Անգիոպլաստիկա (միջմաշկային անգիոպլաստիկա) կարելի է կատարել մեկ բացվածքով մեծ անոթների վրա, օրինակ՝ ազդրային զարկերակի, սակայն կարող է չունենալ կայուն առավելություններ։ Անգիոպլաստիկայից հետո անցանելիության առավել բարելավում լինում է զստային զարկերակների դեպքում, իսկ ավելի ցած գտնվող զարկերակների դեպքում արդյունքոը ավելի վատ է լինում։ Ռեվասկուլարիզացիայի ելքի վրա ազդում է նաև վնասման երկարությունը և քանակները։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ չկան երկարատև առավելություններ ռեվասկուլարիզացիայից հետո ստենտավորում կատարելու դեպքում։
* Աթերէկտոմիա, որի դեպքում անոթը ներսում գտնվող աթերոսկլերոտիկ վահանիկը հեռացվում է (չնայած չունի անգիոպլաստիկայից ավելի լավ արդյունքներ)։
*Անոթային շունտավորման ժամանակ կատարվում է անոթի տրանսպլանտացիա՝ անոթավորումը վերականգնելու համար։ Սովորաբար օգտագործվում է մեծ ենթամաշկային երակը, սակայն օգտագործվում են նաև արհեստական շունտեր (Gore-Tex կամ PTFE)։
* Փտախտ սկսվելու դեպքում անհրաժեշտ կլինի կատարել անդամահատում՝ ինֆեկցված հյուսվածքների պատճառով սեպսիսի վտանգից խուսափելու համար։
* Թրոմբոլիտիկները և թրոմբէկտոմիան օգտագործվում են անոթային թրոմբոզի և էմբոլիայի դեպքում։

### Ուղեցույցեր
2013 թվականին ամերիկյան սրտաբանության քոլեջի և ամերիկյան սրտային ասոցացիայի կողմից կազմել են ուղեցույցեր ստորին վերջույթի, երիկամի, միջընդերքի և որովայնային աորտային ԾԶՀ բուժման համար, որոնք միավորում էին 2005 և 2011 թվականի ուղեցույցերը։ Վերջույթին վտանգող քրոնիկ իշեմիայի դեպքում ուղեցույցերը խորհուրդ են տալիս կատարել բալոնային անգիոպլաստիկա միայն այն մարդկանց, որոնց սպասելի կյանքի տևողությունը 2 տարուց քիչ է և չունեն կիրառելի երակ՝ շունտ ստեղծելու համար։

## Կանխատեսում
Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունով մարդիկ ունեն սիրտանոթային հիվանդությունների բարձր ռիսկ և վերջիվերջո մահանալու են սրտային կամ ուղեղի անոթների խնդիրներից։ Կանխատեսումը ուղիղ համեմատական է ծայրամասային զարկերակների հիվանդության ծանրության հետ, ինչը չափվում է պճեղ-բազկային ինդեքսով։ Մեծ անոթների ծայրամասային զարկերակային հիվանդությունը զգալիորեն մեծացնում է սիրտանոթային հիվանդություններից մահացությունը։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը կրում է ռիսկի ավելի քան 20%-ը 10 տարվա ընթացքում։

Կաղություն ունեցող հիվանդների վերջույթի ծանր իշեմիայի և անդամահատման ռիսկը ցածր է, սակայն 3-4 բարձր է պսակային զարկերակների հիվանդությունից մահացությունը, ի համեմատ այն մարդկանց, ովքեր չունեն կաղություն։ Ընդմիջվող կաղությունով հիվանդների միայն 7%-ին կկատարվի շունտավորման վիրահատություն, 4%-ին կկատարվի անդամահատում, 16%-ի մոտ կբարդանա կաղությունը։ Կաթվածի և սրտի հիվանդությունների ռիսկը բարձրացած է, 5 թարվա ընթացքում մահացության ռիսկը 30% է։

## Համաճարակաբանություն
ԾԶՀ տարածվածությունը ողջ բնակչության մոտ 12-14% է, ախտահարում է 70 տարեկանից մեծ մարդկանց 20%-ին։ Ախտահարվածների 70%–80%-ը անախտանիշ են և միայն փոքր մասին կարիք կլինի կատարել ռեվասկուլարիզացիա կամ անդամահատում։ Ծայրամասային զարկերակների հիվանդությունը ախտահարում է 50 տարեկանից մեծ դիաբետով հիվանդների 1/3-ին։ ԱՄՆ-ում այն ախտահարում է 65 տարեկանից մեծ ամերիկացիների 12-20%-ին։ Մոտ 10 միլիոն ամերիկացիներ ունեն ԾԶՀ։ Չնայած տարածվածությանը և սիրտանոթային հիվանդությունների զարգացման մեծ ռիսկին, ԾԶՀ ունեցող հիվանդների միայն 25%-ն է անցնում բուժում։

Ախտանիշային ԾԶՀ հաճախականությունը մեծանում է տարիքի հետ միասին։ 40-55 տարեկան տղամարդկանց մոտ 0,3% է, իսկ 75 տարեկանից մեծ մարդկանց մոտ 1% է։ ԾԶՀ տաարածվածությունը տարբերվում է՝ կախված ԾԶՀ բնորոշումից, ուսումնասիրվող պոպուլյացիաայի տարիքից։ Ախտորոշումը կրիտիկական է, քանզի ԾԶՀ-ով հիվանդները ունեն 4-ից 5 անգամ ավելի բարձր սրտամկանի ինֆարկտի և կաթվածի ռիսկ։

Տիպ 1 շաքարային դիաբետով և մակրոանոթային հիվանդությունով հիվանդների հետազոտումը ցույց տվեց, որ գլյուկոզի մակարդակը ավելի շատ կապված է միկրոանոթային հիվանդությունների հետ։ Փոքր անոթների պաթոլոգիական փոփոխությունները ավելի շատ կապ ունեն քրոնիկ բարձր գլյուկոզի մակարդակների հետ, իսկ աթերոսկլերոզը ավելի շատ կապ ունի մեծ անոթների հետ։

## Հետազոտություններ
Հետազոտությունները կատարվում են ԾԶՀ ընթացքը կանխելու համար։ Ոտքերի կրիտիկական վատ արյունահոսք ունեցող մարդկանց դեպքում աուտոլոգ մոնոնուկլեար բջիջներով աուտոտրանսպլանտացիայի առավելությունը պարզ չէ։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* "Peripheral Arterial Disease" Սրտի, թոքի և արյան ազգային ինստիտուտ
* Peripheral Arterial Disease (P.A.D.) Ոտքի և սրունքթաթային հոդի վիրաբույժների ամերիկյան քոլեջ

Կատեգորիա:Անոթային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Անոթային վիրաբուժություն
Կատեգորիա:Անոթաբանություն