Թոքամզային արտաքիրտ

**Թոքամզային արտաքիրտ** *(անգլ․՝ Pleural effusion)*, թոքամզի (պլևրալ) խոռոչում հեղուկի ախտաբանական կուտակումն է։ Արդյունքում առաջանում է հեղուկով լի տարածություն, որը շրջապատում է թոքերը։ Կուտակված հեղուկը կարող է խանգարել արտաքին շնչառությանը՝ սահմանափակելով թոքերի բնականոն ընդարձակումը։ Կախված հեղուկի բնույթից և թոքամզային խոռոչում դրա կուտակման պատճառից, տարբերում են թոքամզային արտաքիրտի հետևյալ տեսակները՝ հիդրոթորաքս (շիճուկի կուտակում), հեմոթորաքս (արյան կուտակում), ուրինոթորաքս (մեզի կուտակում), խիլոթորաքս (ավշի կուտակում) և պիոթորաքս (թարախի կուտակում), վերջինս հայտնի է որպես թոքամզի էմպիեմա։ Մեկ այլ երևույթ է պնևմոթորաքսը, որը թոքամզի խոռոչում օդի ախտաբանական կուտակումն է, այն կոչվում է նաև «կոլապսված թոք»։

## Տեսակներ
Թոքամզային արտաքիրտը կարելի է դասակարգել տարբեր մեթոդներով։

Ըստ հեղուկի ծագման․
* Շիճուկային (սերոզ) հեղուկ - հիդրոթորաքս
*Արյուն - հեմոթորաքս
*Ավիշ - խիլոթորաքս
*Թարախ - պիոթորաքս կամ էմպիեմա 
*Մեզ - ուրինոթորաքս

Ըստ ախտածագման․
* Տրանսուդատային թոքամզային արտաքիրտ
* Էքսուդատային թոքամզային արտաքիրտ

Ըստ առաջացման պատճառի (տես՝ պատճառներ)

## Պատճառներ
### Տրանսուդատ

Զարգացած երկրներում տրանսուդատային թոքամզային արտաքիրտի ամենատարածված պատճառներն են սրտային անբավարարությունը և լյարդի ցիռոզը։ Այլ պատճառներից է նեֆրոտիկ համախտանիշը, երբ օրգանիզմը մեզով մեծ քանակությամբ ալբումին է կորցնում։ Արդյունքում արյան մեջ նվազում է ալբումինի քանակը և իջնում կոլոիդ-օսմոտիկ (օնկոտիկ) ճնշումը, որը հանգեցնում է թոքամզի խոռոչ պլազամայի ներթափանցմանը։ Նախկինում համարվում էր, որ թոքային էմբոլիան հանգեցնում է տրանսուդատային արտաքիրտի առաջացման, սակայն վերջերս պարզվել է, որ հեղուկը այդ դեպքում էքսուդատիվ բնույթի է։ Թոքային արտաքիրտի առաջացման մեխանիզմը թոքային թրոմբոէմբոլիայի ժամանակ, հավանաբար, կապված է թոքային մազանոթների թափանցելիության բարձրացման հետ, ինչը թրոմբներում մեծ քանակությամբ թրոմբոցիտների քայքայումից առաջացող ցիտոկինների և այլ բորբոքային միջնորդանյութերի հետևանք է (օր՝ անոթային էնդոթելային աճի գործոն *(VEGF)*)։ Թոքի ինտերստիցիալ հեղուկի ավելցուկը ներթափանցում է թոքամզի ընդերային թերթիկի միջով և կուտակվում թոքամզի խոռոչում։

Վիճակներ, որոնք կարող են հանգեցնել տրանսուդատային թոքամզային արտաքիրտի առաջացման․
*Կանգային սրտային անբավարարություն
*Լյարդի ցիռոզ
* Ծանր հիպոալբումինեմիա
*Նեֆրոտիկ համախտանիշ
* Սուր ատելեկտազ
*Լորձայտուց (միքսեդեմա)
*Որովայնամզային (պերիտոնեալ) դիալիզ
*Մեյգսի համախտանիշ
* Օբստրուկտիվ ուրոպաթիա
* Ծանր երիկամային անբավարարություն

### Էքսուդատ
thumb|'''Թոքամզային արտաքիրտ''' Թոքամզային արտաքիրտի առաջահետին ռենտգեն հետազոտություն։ A հատվածով նշված է թոքամզային խոռոչի աջ կողմում հեղուկի կուտակումը։ B հատվածով առանձնացված է պլևրալ խոռոչում նորմայում թոքերի զբաղեցրած տարածությունը։ |376x376փքս

Երբ թոքամզային արտաքիրտը ախտորոշվում է որպես էքսուդատիվ, պետք է իրականացնել լրացուցիչ հետազոտություններ վերջինիս հստակ պատճառը հայտնաբերելու համար՝ անհրաժեշտ է չափել կուտակվող հեղուկում ամիլազի, գլյուկոզի, pH և հայտնաբերված բջիջների մակարդակները։

* Արյունային արտաքիրտի՝ հեմոթորաքսի պարագայում հայտնաբերվում են մեծ քանակությամբ էրիթրոցիտներ (օր՝ սրտի վրա կատարված վիրահատություններից հետո կամ թոքամզի խոռոչից արյան ոչ ադեկվատ հեռացման դեպքում)։
* Ամիլազի մակարդակը բարձրանում է կերակրափողի պատռվածքի, ենթաստամոքային գեղձից թոքամզի խոռոչ բացվող խուղակի պատճառով, ինչպես նաև քաղցկեղի դեպքում։
* Գլյուկոզի մակարդակը ցածր է լինում քաղցկեղի, բակտերիալ ինֆեկցիայի և ռևմատոիդ պլևրիտի դեպքում։
* pH-ի մակարդակը ցածր է էմպիեմայի (
Պատկեր:Massive Effusion2008.jpg|Թոքի քաղցեղով պացինետնի մոտ առկա ձախակողմյան զանգվածային թոքամզային արտաքիրտ։ Ռենտգեն պատկերով ձախից հստակ երևում է մթագնման՝ «սպիտակ» օջախ։
Պատկեր:Pleura effusion.jpg|Կրծքավանդակի ՀՇ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է ձախակողմյան թոքամզային արտաքիրտ։ Հեղուկը որպես կանոն գրավում է խոռոչի ստորին հարկը՝ ծանրության ուժի ազդեցության տակ, սակայն այստեղ հեղուկը կուտակվել է հետին շրջանում, քանի որ պացիենտը պառկած դիրքում է։
Պատկեր:LungandEffusion.ogg|ՈւՁՀ-ով թոքամզային արտաքիրտի շրջանում թոքը ավելի ընդարձակ է։
Պատկեր:Mesothelioma cytology 1.jpg|Թոքամզային հեղուկի բջջաբանական հետազոտության մանրադիտակային պատկերը։ Այստեղ առկա է չարորակ մեզոթելիոմա, որը թոքամզային արտաքիրտի առաջացման տարածված պատճառներից է։
Պատկեր:LargePleuralEffusionLatPlain.png|Թոքամզային արտաքիրտի կողմնային պրոյեկցիայով ռենտգեն պատկեր։
Պատկեր:UOTW 23 - Ultrasound of the Week 1.webm|Սրտի հետևում երևում է թոքամզային արտաքիրտ։
Պատկեր:PMC2567296 1757-1626-1-225-2.png|Հնդիկ տղամարդու մոտ զանգվածային թոքամզային արտաքիրտի հայտնաբերում կրծքավանդակի ռենտգեն պատկերով։ Հետագայում նրա մոտ հաստատվեց հեմոթորաքս։


### Թորակոցենտեզ
մինի|449x449փքս|Պատկերված է թորակոցենտեզի գործընթացը, պացիենտը նստած դիրքում է, հենված սեղանին։ Թոքամզային խոռոչից դրենավորվող հեղուկը լցվում է պարկի մեջ։
Երբ հեղուկի առկայությունը և տեղակայումը հաստատվում է, հետազոտելու համար վերցվում է այդ հեղուկի մի մասը։ Այս պրոցեսը կոչվում է թորակոցենտեզ։ Բժիշկը կրծքավանդակի պատում տեղադրում է փոքր ասեղ և խողովակ, որի միջոցով հեռացնում է հեղուկը։ Այն ցուցված է իրականացնել բոլոր այն պացիենտներին, ում մոտ հայտնաբերվել է առնվազն 10 մմ հաստությամբ հեղուկի կուտակում ՀՇ-վ, ՈՒՁՀ-ով, կամ կողմնային ռենտգեն հետազոտությամբ, հեղուկի կուտակման նոր էպիզոդի և անհայտ էթիոլոգիայի պարագայում։ Ընդհանուր առմամբ թորակոցենտեզ ցուցված չէ միայն սրտային անբավարարությամբ պացիենտներին, որոնց մոտ առկա է համաչափ, երկկողմանի արտաքիրտ առանց կրքավանդակի ցավի կամ տենդի։ Այս պացիենտների շրջանում արտաքիրտը կարելի է վերացնել միզամուղների միջոցով, սակայն եթե ակտիվ դիուրեզի պարագայում արտաքիրտը պահպանվում է 3 օրից ավել, ապա ցուցված է թորակոցենտեզ։ Թորակոցենտեզի ժամանակ, ասեղը անց է կացվում հետևից, միջին անութային գծով՝ 6-րդ, 7-րդ կամ 8-րդ միջկողային տարածությամբ դեպի թոքամզի խոռոչ։ Գործընթացը այժմ իրականացվում է ուլտրաձայնային (սոնոգրաֆիկ) հսկողության տակ, քանի որ այդ կերպ մեծանում է հետազոտության ճշգրտությունը և նվազեցվում հնարավոր բարդությունների առաջացումը։ Հեղուկը ստանալուց հետո, այն պետք է գնահատել ըստ․

# Քիմիական բաղադրություն՝ սպիտակուցների, լակտատ դեհիդրոգենազի (ԼԴՀ), ալբումինի, ամիլազի, pH-ի և գլյուկոզի մակարդակների գնահատում,
# Հնարավոր բակտերիալ ինֆեկցիաների կապակցությամբ ցանքս և ներկում Գրամի մեթոդով,
#Լեյկոցիտների, էրիթրոցիտների մակարդակի և առանձին լեյկոգրամմայի գնահատում,
#ՈՒռուցքային բջիջների հայտնաբերման նպատակով բջջաբանական հետազոտություն, այս կերպ կարելի է հայտնաբերել նաև որոշ մանրէներ,
# Կախված կլինիկական պատկերից կարելի է իրականացնել նաև այլ հետազոտություններ՝ լիպիդների մակարդակի գնահատում, սնկերի, վիրուսների հայտնաբերում, տուբերկուլոզի կապակցությամբ ցանքս, գայլախտային բջիջների և սպեցիֆիկ իմունոգլոբուլինների հայտնաբերում։

Թորակոցենտեզը սովորաբար չի առաջացնում լուրջ բարդություններ։ Սովորաբար նրանից հետո իրականցվում է ռենտգեն հետազոտություն թոքերի վիճակը գնահատելու համար։ Հնարավոր բարդություններից են․

* Ասեղի մուտքի տեղում արյունահոսություն և վերք։ Հազվադեպ արնահոսությունը կարող է դիտվել նաև թոքերում։ Բժիշկը կարող է օգտագործել կրծքավանդակի խողովակը արյունը հեռացնելու համար։ Երբեմն լինում է վիրահատության անհրաժեշտություն։
* Ասեղի մուտքի շրջանում վարակում,
* Լյարդի կամ փայծաղի վնասում,
* Ցավ,
* Պնևմոթորաքս և թոքի կոլապս։

### Լայթի չափորոշիչներ

*«Տրանսուդատ»* և *«էքսուդատ»* հասկացությունները կարող են հաճախ շփոթության առարկա հանդիսանալ։ Ընդհանուր առմամբ տրանսուդատը արտադրվում է առանց մազանոթների վնասման՝ բարձր ճնշման և մեծացած անոթային թափանցելիության ազդեցության տակ պլազման ֆիլտրվում է դեպի արտամազանոթային տարածություն, իսկ էքսուդատը իր բնույթով բջիջների միջև կուտակվող բորբոքային հեղուկ է։

Տրանսուդատիվ թոքամզային արտաքիրտը հետևանք է *համակարգային գործոնների*, որոնք հանգեցնում են թոքամզային հավասարակշռության կամ Ստարլինգյան ուժերի փոփոխության։ Ստարլինգի ուժերի բաղադրիչներն են հիդրոստատիկ ճնշումը, թափանցելիության աստիճանը և օնկոտիկ ճնշումը (էֆեկտիվ ճնշում, որը առաջանում է արյան և թոքամզային հեղուկի բաղադրության հաշվին)։ Դրանք փոփոխության են ենթարկվում մի շարք ախտաբանական վիճակների ժամանակ, օր՝ ձախ փորոքային անբավարարություն, երիկամային անբավարարություն, լյարդային անբավարարություն և ցիռոզ։ Էքսուդատիվ թոքամզային արտաքիրտը իր հերթին հետևանք է *տեղային գործոնների* ազդեցության, որոնք մասնակցում են թոքամզային հեղուկի արտադրման և հետներծծման գործընթացին (օր՝ բակտերիալ թոքաբորբ, քաղցկեղ, թոքային էմբոլիա և վիրուսային ինֆեկցիա)։

Կուտակված հեղուկի հստակ բնույթը՝ տրանսուդատիվ կամ էքսուդատիվ, տարբերակելու համար անհրաժեշտ է համեմատել թոքամզային արտաքիրտի և արյան քիմիական որակական և քանակական բաղադրությունը՝ հիմնվելով Լայթի չափորոշիչների վրա։ Համաձայն Լայթի չափորոշիչների (Լայթ և ուրիշներ, 1972) թոքամզային արտաքիրտը բնորոշվում է որպես էքսուդատիվ, եթե առկա է հետևյալ ցուցանիշներից առնվազն մեկը․

# Թոքամզային հեղուկի սպիտակուցների հարաբերությունը պլազմայի սպիտակուցներին > 0.5
# Թոքամզային հեղուկի ԼԴՀ-ի մակարդակի հարաբերությունը շիճուկի ԼԴՀ-ին > 0.6 
# Թոքամզային հեղուկի ԼԴՀ-ի մակարդակը գերազանցում է 0,6-ը կամ կազմում է պլազմայի ԼԴՀ-ի մակարդակի վերին սահմանի 2⁄3 -ը : Տարբեր լաբորատորիաներ պլազմայի ԼԴՀ-ի վերին սահմանի տարբեր արժեքներ են սահմանում, սակայն սովորաբար այն կազմում 200 կամ 300 ՄՄ։

մինի|372x372px|Թոքամզի ասեղային բիոպսիայի համար նախատեսված գործիքներԷքսուդատի հայտնաբերման հարցում Լայթի չափորոշիչների զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը մի շարք հեղինակավոր հետազոտությունների արդյունքում կազմել են համապատասխանաբար 98% և 80%։ Համաձայն այս տվյալների, չնայած որ Լայթի չափորոշիչները բավականին հստակ են, ըստ այդ չափորոշիչների էքսուդատով ախտորոշված պացիենտների մոտ 20%-ի մոտ իրականում եղել է տրանսուդատիվ արտաքիրտ։ Ուստի եթե Լայթի չափորոշիչներով պացիենտի մոտ ախտորոշվել է էքսուդատիվ արտաքիրտ, սակայն կլինիկական պատկերը նման է տրանսուդատիվին, ապա անհրաժեշտ է իրականացնել լրացուցիչ հետազոտություններ։ Որոշ դեպքերում լրացուցիչ չափվում է արյան և թոքամզային հեղուկի ալբումինի մակարդակը։ Եթե արյան (պլազմայի) և թոքամզային հեղուկի միջև ալբումինի քանակի տարբերությունը (*SAAG ցուցանիշ*) գերազանցում է 1,2 գ/դլ-ը (12 գ/լ), ապա ամենայն հավանակությամբ արտաքիրտը տրանսուդատիվ է։ Սակայն, թոքամզային հեղուկի քիմիական բաղադրության հետազոտությունը ամենաարդյուանավետ մեթոդը չէ հեղուկի բնույթը որոշելու հարցում, դրա վերջնական ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ախտորոշել այն հիմնական հիվանդությունը կամ վիճակը, որը հանգեցրել է հեղուկի կուտակման։
Ավանդական սահմանումը, ըստ որի տրանսուդատը համակարգային, իսկ էքսուդատը՝ տեղային գործոնների տեղաշարժի հետևանք է, առաջարկվել էր դեռևս 1940-ական թթ-ից էլ վաղ։ Մինչև Լայթի կողմից չափորոշիչների մշակելը, որոնք հիմնված էին Չենդրասեքարի աշխատանքների վրա, տարբեր հետազոտողներ փորձում էին տարբերակիչ ախտորոշման համար կիրառել այլ չափանիշներ՝ հեղուկի հարաբերական խտություն, pH, հեղուկում սպիտակուցի պարունակություն, սակայն ապարդյուն։ Լայթի չափանիշները վիճակագրորեն բավականին բարձր զգայունություն ունեն էքսուդատը  հայտնաբերելու համար (սակայն վիճակագրական սպեցիֆիկությունը բավականին զիջում է) Վերջին հետազոտությունների համաձայն սահմանվել են նաև այլ չափանիշներ, որոնք կարող են օգնել թոքամզային արտաքիրտի բնույթի ախտորոշման հարցում։ Աղյուսակում ներկայացված են վերջին հետազոտությունների հիման վրա սահմանված չափանիշները։ Այնումանայնիվ, հարկ է նշել, որ Լայթի չափորոշիչները մնում են դեռևս ամենալայն գործածություն ունեցող չափորոշիչները թոքամզային արտաքիրտի բնույթի ախտորոշման հարցում։

Ռացիոնալ կլինիկական հետազոտությունների շարքը հրապարակել է, որ ինչպես համաչափ, այնպես էլ անհամաչափ երկկողմանի թոքամզային արտաքիրտը դեպքերի մեծ մասում սրտային անբավարարության հետևանք է (սրտային անբավարարության հետևանքով արտաքիրտի շուրջ 60%-ը երկկողմանի էր)։ Եթե սրտային անբավարարությամբ պայմանավորված արտաքիրտը ոչ համաչափ է (միակողմանի է կամ մի կողմում հեղուկի կուտակումը գերակշռում է), ապա որպես կանոն աջ հատվածը ավելի շատ է ընդգրկվում պրոցեսի մեջ, քան ձախը։

Նկարում ցուցադրված գործիքները ունեն հստակ ձև ու չափեր, չնայած մի շարք հիվանդանոցներում այժմ կիրառվում են մեկանգամյա օգտագործման տրոակարներ։ Քանի որ վերջիններս նախատեսված են մեկ անգամվա օգտագործման համար, դրանք միշտ սուր են և ունեն պացինետների միջև ինֆեկցիայի տարածման շատ ավելի ցածր ռիսկ։

## Բուժում
Հիմնական բուժումը կախված է թոքամզային արտաքիրտի հիմքում ընկած պատճառներից։
մինի|251x251փքս|Չարորակ թոքամզային մեզոթելիոմայի բուժման համար կիրառվել է տալկով պլևրոդեզ։ Թորակոսկոպով ապահովվել է վեդեո-տեսանելիությունը։
Դեպքերի մի մասում բավարար է թերապևտիկ ասպիրացիան․ զանգվածային արտաքիրտը դուրս բերելու համար կարող է պահանջվել կուտակված հեղուկի միջկողային դրենավորում։ Շատ կարևոր է, որպեսզի կիրառվող կրծքային դրենավորող խողովակները խցանված կամ սեղմված չլինեն։ Խցանված խողովակը հեղուկի անընդհատ արտադրման պարագայում, չի կարող պատշաճ դուրս բերել հեղուկը և խողովակի հեռացնելուց հետո կհանգեցնի հեղուկի մնացորդային կուտակմանը։ Կուտակված հեղուկը կարող է հանգեցնել բարդությունների, ինչպիսիք են թոքերի կոլապսը, դրա հետևանքով առաջացած հիպօքսիան կամ ֆիբրոզ հյուսվածքի ձևավորման հետևանքով առաջացած ֆիբրոթորաքսը։ Արտաքիրտի կրկնվող էպիզոդները կարելի է բուժել քիմիական (տալկ, յոդոպովիդոն, բլեոմիցին, տետրացիկլին/դոքսիցիկլին) կամ վիրաբուժական պլևրոդեզի միջոցով, երբ թոքամզի երկու թերթիկներ իրար են «սպիացվում», կպչում և դրանց միջև այլևս հնարավոր չի լինում որևէ հեղուկի կուտակումը։ Վիրաբուժականի դեպքում կրծքավանդակի խոռոչ անց է կացվում խողովակ և մեխանիկական կերպով գրգռում են, նույնիսկ կոպիտ քերծվածներ են առաջացնում պլևրայի մակերեսին, որի հետևանքով հետագայում զարգանում է սպիական հյուսվածք։ Քիմիական պլևրոդեզի դեպքում ներմուծվում են հատուկ քիմիական պրեպարատներ, որոնք նույնպես գրգռում են պլևրայի թերթիկները, նպաստում դրանց մոտենալուն, միմյանց կպչելուն և հանգեցնում սպիական հյուսվածքի գոյացմանը։ Վիրաբուժական կայուն պլևրոդեզի տարատեսակ է թոքամզի առպատային թերթիկի հեռացումը։ Անց կացվող կրծքային խողովակը անհրաժեշտ է պահել այնքան ժամանակ, մինչև հեղուկի արտահոսքը դադարի։ Այդ գործընթացը կարող է տևել մի քանի օրից մինչև շաբաթներ։ Այն պահանջում է երկարատև հոսպիտալացում։ Եթե խողովակը խցանվի, հեղուկը կկուտակվի թոքամզի խոռոչում և պլևրոդեզի գործընթացը կխանգարվի։

Պլևրոդեզը ձախողվում է շուրջ 30% դեպքերում։ Որպես այլընտրանք են ծառայում *PleurX* թոքամզային կաթետրի կամ *Aspira* դրենավորող կաթետրի տեղարդումը։ Այն միակողմանի փականով 15Fr չափի կրծքային խողովակ է։ Պացիենտը կամ խնամողը այդ խողովակը միացնում են հասարակ վակուումային խողովակին և դուրս բերում օրական 600-1000 մլ հեղուկ, այս գործընթացը կարելի է կրկնել ամեն օր։ Չօգտագործելու ժամանակահատվածում խողովակը գտնվում է փակ վիճակում։ Այս մեթոդով հնարավորություն է ստեղծվում նման պացիենտներին վարել արտահիվանդանոցային պայմաններում։ Այն պացիենտները, որոնց թոքամզային արտաքիրտը չարորակ բնույթի է, այս կերպ կարող են ստանալ համապատասխան քիմիաթերապիան։ Ընդհանուր առմամբ, խողովակը նախատեսված է 30-օրյա օգտագործման համար, այն հեռացվում է, երբ թոքամզային խոռոչը ենթարկվում է սպոնտան պլևրոդեզի։

## Տես նաև
*Թոքամիզ
*Թոքամզի բորբոքում
*Սրտային անբավարարություն
*Թոքային էմբոլիա
*Շնչառական հիվանդություններ

## Ծանոթագրությունններ

## Արտաքին հղումներ

* 
* Pleural Effusion Images from MedPix

Կատեգորիա:Թոքաբանություն
Կատեգորիա:Կրծքային վիրաբուժություն
Կատեգորիա:Թոքամզի հիվանդություններ