Հղիության ընթացքում վահանագեղձի հիվանդություն

**Հղիության ընթացքում վահանագեղձի հիվանդություն,** վահանագեղձի կառուցվածքի կամ գործառույթի խանգարում։ Կարող է ազդել ինչպես մոր, այնպես էլ երեխայի առողջության վրա: Վահանագեղձի հիվանդությունները տարածված են վերարտադրողական տարիքի կանանց շրջանում և այդ պատճառով հաճախ հանդես են գալիս հղիությունից առաջ և ընթացքում կամ առաջացանում են ծննդաբերությունից հետո: Հղիության ժամանակ վահանագեղձի չշտկված խանգարված գործառույթը բացասաբար է անդրադառնում պտղի և մոր առողջության վրա: Վահանագեղձի գործառույթի խանգարման վնասակար հետևանքները կարող են շարունակվել նաև հղիությունից և ծննդաբերությունից հետո՝ ազդելով երեխայի վաղ շրջանի նյարդամտավոր զարգացման վրա: Հղիության ընթացքում վահանագեղձի հորմոնների պահանջն աճում է ի հաշիվ թիրոքսին կապող գլոբուլինի ավելացման, ընկերքային 3-րդ տիպի դեյոդինազի աճի և մայրական թիրոքսինի՝ պտղին միջընկերքային (տրանսպլացենտար) փոխանցման պատճառով: Վահանագեղձի հորմոնների արտադրության անհրաժեշտ աճին նպաստում են մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի (ՄԽԳ) բարձր կոնցենտրացիաները, որոնք կապվում են թիրեոտրոպ հորմոնի (ԹՏՀ) ընկալիչին և խթանում մոր վահանագեղձը՝ ավելացնելով հորմոնների կոնցենտրացիան մոտավորապես 50%-ով: Եթե վահանագեղձի գործառույթի անհրաժեշտ աճը չի ապահովվում, դա կարող է հանգեցնել նախկինում թեթև խանգարման սրմանը և դրսևորվել որպես գեստացիոն վահանագեղձի հիվանդություն: Ներկայումս բավարար ապացույցներ չկան վահանագեղձի գործառույթի խանգարման սքրինինգի օգտակարության վերաբերյալ, հատկապես, որ հորմոն փոխարինող թերապիան կարող է պարունակել գերբուժման ռիսկ: Ծննդաբերությունից հետո կանանց մոտ 5%-ի շրջանում զարգանում է հետծննդյան թիրեոիդիտ, որը կարող է ի հայտ գալ ծննդաբերությունից մինչև ինը ամիս անց: Սա բնութագրվում է հիպերթիրեոզի կարճ ժամանակահատվածով, որին հաջորդում է հիպոթիրեոզի շրջանը, հետագայում՝ հիվանդների 20–40%-ի մոտ հիպոթիրեոզը դառնում է մշտական:

## Վահանագեղձը հղիության ընթացքում
Քանի որ պտղի վահանագեղձը սկսում է գործել միայն հղիության երկրորդ եռամսյակում, պտուղը հղիության վաղ շրջանում վահանագեղձի հորմոնները ամբողջությամբ ստանում է մոր օրգանիզմից: Հղիության վաղ փուլերում պետք է ապահովվի մորից թիրոքսինի փոխանցումը պտղին, քանի որ այն անհրաժեշտ է պտղի նյարդային համակարգի զարգացման համար: Հղիության ընթացքում մեզի և պտուղ-ընկերքային համակարգի միջոցով յոդի կորուստները նպաստում են յոդի հարաբերական անբավարարության ձևավորմանը: Հետևաբար, հղի կանայք յոդի լրացուցիչ ընդունման կարիք ունեն: Հղիության ընթացքում խորհուրդ է տրվում յոդի օրական 250 մկգ չափաբաժին, սակայն դրան միշտ չէ, որ հնարավոր է հասնել նույնիսկ աշխարհի այն հատվածներում, որտեղ յոդի պակաս չկա:

Արյան մեջ վահանագեղձի հորմոնների կոնցենտրացիաները հղիության ընթացքում բարձրանում են՝ մասամբ էստրոգենի բարձր մակարդակի, ինչպես նաև մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի թույլ խթանիչ ազդեցության պատճառով, որը ունի ԹՏՀ-նման ազդեցություն: Թիրոքսինի (T4) մակարդակը բարձրանում է մոտավորապես 6-12-րդ շաբաթներից և իր գագաթնակետին է հասնում հղիության կեսին, իսկ  թիրեոտրոպ հորմոնի պարագայում հակառակ փոփոխություններ են նկատվում: Վահանագեղձի ֆունկցիոնալ թեստերի համար հղիության ժամկետին համապատասխան ռեֆերենս միջակայքերը դեռ լայնորեն չեն կիրառվում, թեև շատ կենտրոններ ներկայումս մշակում են դրանք:

## Հիպոթիրեոզ
### Կլինիկական գնահատում
Հիպոթիրեոզը հաճախ է հանդիպում հղիության ընթացքում՝ ենթակլինիկական հիպոթիրեոզի տարածվածությունը գնահատվում է 2-3%, իսկ արտահայտված հիպոթիրեոզինը՝ 0,3-0,5%: Ամբողջ աշխարհում հղի կանանց հիպոթիրեոզի դեպքերի մեծամասնությունը պայմանավորված է էնդեմիկ յոդի անբավարարությամբ, մինչդեռ աշխարհի յոդով ապահովված տարածաշրջաններում հիպոթիրեոզի ամենատարածված պատճառը քրոնիկական աուտոիմուն թիրեոիդիտն է: Հղիության ընթացքում հիպոթիրեոզի դրսևորումները միշտ չէ, որ տիպիկ բնույթ են կրում, և երբեմն դրանք դժվար է տարբերակել բնականոն հղիության ախտանիշներից: Հետևաբար, անհրաժեշտ է զգոն լինել, հատկապես վահանագեղձի հիվանդությունների ռիսկի խմբում գտնվող կանանց դեպքում, օրինակ՝ նրանք, ովքեր ունեն վահանագեղձի հիվանդությունների անձնական կամ ընտանեկան պատմություն, խպիպ կամ ուղեկցող առաջնային աուտոիմուն խանգարում, ինչպիսին է տիպ 1 շաքարային դիաբետը:

### Հիպոթիրեոզի ռիսկերը պտղի և մոր առողջության համար
Հիպոթիրեոզն ախտորոշվում է բարձր ԹՏՀ-ի և նորմայից ցածր T4-ի կոնցենտրացիայի հիման վրա։ Ենթակլինիկական հիպոթիրեոզը առկա է այն դեպքում, երբ ԹՏՀ-ն բարձր է, սակայն T4-ի մակարդակը գտնվում է նորմայի սահմաններում, սովորաբար՝ նորմայի ստորին սահմանին մոտ։ Ենթակլինիկական հիպոթիրեոզը  հղիության ընթացքում հիպոթիրեոզի ամենատարածված ձևն է և սովորաբար հետևանք է աուտոիմուն հիվանդության պատճառով վահանագեղձի աստիճանական քայքայման։

Մի շարք հետահայաց հետազոտություններ կապ են գտել արտահայտված հիպոթիրեոզի և պտղի ու մանկաբարձական անբարենպաստ հետևանքների միջև (օրինակ՝ 1991 թվականի Գլիոների հետազոտությունը): Արտահայտված հիպոթիրեոզ ունեցող հղի կանանց մոտ կարող են ի հայտ գալ այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են վիժումները, սակավարյունությունը, պրեէկլամպսիան, պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը և հետծննդյան արյունահոսությունը: Նաև այս մայրերից ծնված երեխաները կարող են ունենալ բարդությունների բարձր ռիսկ, ինչպիսիք են վաղաժամ ծննդաբերությունը, ծննդյան ցածր քաշը և նորածնային շնչառական անբավարարությունը: Նմանատիպ բարդություններ արձանագրվել են նաև ենթակլինիկական հիպոթիրեոզ ունեցողների շրջանում։ Ենթակլինիկական հիպոթիրեոզով մայրերի մոտ գրանցվել է պլացենտայի շերտազատման եռակի և վաղաժամ ծննդաբերության կրկնակի ռիսկ: Մեկ այլ հետազոտություն ցույց է տվել ենթակլինիկական հիպոթիրեոզի ավելի բարձր տարածվածություն այն կանանց մոտ, ովքեր ունեցել են վաղաժամ ծննդաբերություն (մինչև 32-րդ շաբաթը)՝ համեմատած համապատասխան ժամկետում ծննդաբերած ստուգիչ խմբի հետ: Մանկաբարձական անբարենպաստ հետևանքներ կարող են առաջանալ նաև վահանագեղձի աուտոիմուն հիվանդություն ունեցող հղիների մոտ՝ անկախ գեղձի ֆունկցիոնալ վիճակից: Հիպոթիրեոզի բուժումը նվազեցնում է այս մանկաբարձական և պտղի անբարենպաստ ելքերի ռիսկերը։ 150 հղիությունների հետահայաց հետազոտությունը ցույց է տվել, որ հիպոթիրեոզի բուժումը հանգեցրել է վիժումների և վաղաժամ ծննդաբերությունների մակարդակի նվազմանը: Նաև հեռանկարային միջամտական փորձարկումը ցույց է տվել, որ հակամարմին-դրական, բայց էութիրեոիդ վիճակում գտնվող հղիների բուժումը հանգեցրել է վիժումների ավելի ցածր ցուցանիշների, համեմատած՝ չբուժված ստուգիչ խմբի հետ:

Վաղուց հայտնի է, որ կրետինիզմը (այսինքն՝ ինտելեկտի գործակցի կտրուկ անկումը) ի հայտ է գալիս այն տարածաշրջաններում, որտեղ առկա է յոդի խիստ անբավարարության, քանի որ մայրը չի կարողանում թիրոքսին արտադրել պտղին փոխանցելու համար՝ հատկապես առաջին եռամսյակում: Այս նյարդամտավոր խանգարումը  այժմ ի հայտ է եկել նաև յոդով ապահովված տարածաշրջաններում (ԱՄՆ), որտեղ հետազոտությունը ցույց է տվել, որ հղիության ընթացքում չախտորոշված և չբուժված հիպոթիրեոզ ունեցող մայրերից ծնված 7-9 տարեկան երեխաների ինտելեկտի գործակցի ցուցանիշները յոթ միավորով ցածր են եղել, քան հղիության ընթացքում վահանագեղձի նորմալ գործառույթ ունեցող համապատասխան ստուգիչ խմբի կանանց երեխաներինը: Մեկ այլ հետազոտություն ցույց է տվել, որ հղիության 12-րդ շաբաթում կայուն հիպոթիրոքսինեմիան կապված է մանկահասակ երեխաների մտավոր և շարժողական ֆունկցիաների 8-10 միավորի պակասուրդի հետ՝ համեմատած նորմալ գործառույթ ունեցող մայրերի երեխաներինը: Մայրական հակաթիրեոիդ պերօքսիդազային հակամարմինների առկայությունը՝ նույնիսկ նորմալ վահանգեղձի գործառույթի պարագայում կարող է առաջացնել մտավոր զարգացման խանգարումներ երեխաների մոտ: Ցույց է տվել, որ միայն մոր ազատ T4-ի մակարդակն է կապված երեխայի ինտելեկտի գործակցի և ուղեղի ձևաբանական խանգարումերի հետ՝ ի տարբերություն մայրական ԹՏՀ-ի մակարդակի:

### Հիպոթիրեոզի վարումը հղիության ընթացքում
Հիպոթիրեոզի բուժման համար նախատեսված դեղամիջոցները հղիության ընթացքում անվտանգ են: Հղիության ժամանակ հիպոթիրեոզի բուժման համար նախընտրելի դեղամիջոցը լևոթիրոքսինն  է: Նախկինում վահանագեղձի հիվանդություն ունեցող կանանց գեղձի ֆունկցիան պետք է կարգավորվի մինչև բեղմնավորումը: Հղիության հաստատումից հետո թիրոքսինի չափաբաժինը պետք է ավելացվի մոտ 30-50%-ով, իսկ հետագա ճշգրտումը պետք է իրականացվի վահանագեղձի ֆունկցիոնալ թեստերի (ազատ T4 և ԹՏՀ) հիման վրա, որոնք պետք է վերահսկվեն յուրաքանչյուր 4-6 շաբաթը մեկ՝ մինչև էութիրեոզի հասնելը: Խորհուրդ է տրվում հղիության առաջին եռամսյակում ԹՏՀ-ի մակարդակը պահպանել 2,5 մՄ/լ-ից ցածր, իսկ հղիության ավելի ուշ շրջաններում՝ 3 մՄ/լ-ից ցածր: Հղիության ընթացքում թիրոքսինի առաջարկվող պահպանողական դոզան կազմում է օրական մոտ 2,0-2,4 մկգ/կգ: Թիրոքսինի պահանջը կարող է աճել հղիության ուշ ժամկետներում և կանանց մեծամասնության մոտ ծննդաբերությունից հետո վերադառնալ մինչ հղիությունը եղած մակարդակին: Ենթակլինիկական հիպոթիրեոզով (նորմալ ազատ T4 և բարձր ԹՏՀ) հղի բուժառուները նույնպես պետք է բուժում ստանան, քանի որ նման դեպքերում լևոթիրոքսինով հավելումը հանգեցնում է ծննդաբերության բարեհաջող ելքի զգալիորեն ավելի բարձր ցուցանիշի՝ 2,76 համախմբված հարաբերական շանսի:

## Հիպերթիրեոզ
### Կլինիկական գնահատում
Հիպերթիրեոզը հանդիպում է հղիությունների մոտավորապես 0,2-0,4% դեպքերում, որոնց մեծ մասը պայմանավորված է Գրեյվսի հիվանդությամբ, թեև կարող են հանդիպել նաև ավելի քիչ տարածված պատճառներ (օրինակ՝ թունավոր հանգույցներ և թիրեոիդիտ): Միայն կլինիկական գնահատումը երբեմն կարող է անբավարար լինել հիպերթիրեոզը՝ հղիությանը բնորոշ հիպերդինամիկ վիճակից տարբերակելու համար: Գրեյվսի հիվանդությանը բնորոշ կլինիկական դրսևորումներն են ակնախտը, դիֆուզ խպիպը և առաջոլոքային լորձայտուցը: Բացի այդ, հիպերթիրեոզը պետք է տարբերակել հղիության անցողիկ թիրեոտոքսիկոզից, որն ինքնասահմանափակվող հիպերթիրեոիդ վիճակ է՝ պայմանավորված բետա-ՄԽԳ-ի վահանագեղձը խթանող ազդեցությամբ: Այս տարբերակումը կարևոր է, քանի որ վերջինս սովորաբար թեթև է ընթանում և սովորաբար չի պահանջում հատուկ հակաթիրեոիդային բուժում: Էրիթրոցիտներում պարունակվող ցինկի քանակը նույնպես կարող է օգտակար լինել այս երկու վիճակների տարբերակման համար: Գրեյվսի հիվանդությամբ պայմանավորված հիպերթիրեոզը կարող է սրվել հղիության առաջին եռամսյակում, մեղմանալ հղիության ուշ շրջանում և հետագայում կրկնվել հետծննդյան շրջանում:

### Հիպերթիրեոզի ռիսկերը պտղի և մոր առողջության համար
Հղիության ընթացքում չվերահսկվող հիպերթիրեոզը կապված է ծանր պրեէկլամպսիայի առաջացման բարձր ռիսկի և մինչև չորս անգամ ավելացած ցածր քաշով նորածինների ծնվելու հավանականության հետ: Այս անբարենպաստ հետևանքներից մի քանիսն ավելի ակնհայտ են դրսևորվում այն կանանց մոտ, ում ախտորոշումը հայնաբերվել է հղիության ընթացքում: Վերջերս կատարված հետազոտությունը նաև ցույց է տվել, որ մայրական ազատ T4-ի նույնիսկ բարձր նորմալ մակարդակները կապված են երեխայի ինտելեկտի գործակցի, ինչպես նաև գորշ նյութի և ուղեղի կեղևի ծավալների նվազման հետ, ինչը նման է հիպոթիրեոզի թողած ազդեցությանը:

Մայրական չվերահսկվող և ոչ պատշաճ բուժված հիպերթիրեոզը կարող է հանգեցնել նաև պտղի և նորածնի հիպերթիրեոզի՝  խթանիչ ԹՏՀ ռեցեպտորների հակամարմինների միջընկերքային փոխանցման պատճառով։ Կլինիկական նորածնային հիպերթիրեոզ հանդիպում է Գրեյվսի հիվանդություն ունեցող մայրերից ծնված երեխաների մոտավորապես 1%-ի մոտ: Հազվադեպ դեպքերում նորածնային հիպոթիրեոզ կարող է դիտվել նաև Գրեյվսի հիպերթիրեոզով տառապող մայրերի նորածինների մոտ: Սա կարող է լինել մոր արյան մեջ շրջանառվող հակաթիրեոիդային դեղամիջոցների ընկերքային փոխանցման կամ մայրական թիրոքսինի փոխանցման հետևանքով հիպոֆիզ-վահանագեղձ առանցքի ճնշման արդյունք:

### Հիպերթիրեոզի վարումը հղիության ընթացքում
Իդեալական տարբերակում, հիպերթիրեոզ ունեցող կինը պետք է խորհրդատվություն ստանա նախքան հղիանալը, թեև առայժմ դրա օգտակարության վերաբերյալ ապացույցներ չկան: Համապատասխան իրազեկումը պետք է փարատի այն վախերը, որոնք սովորաբար առկա են այս կանանց մոտ: Հղի կնոջը պետք է ուղեգրել մասնագիտացված խնամքի՝ վահանագեղձի վիճակի հաճախակի ստուգման, հակամարմինների գնահատման և դեղորայքային կարիքների մշտական հսկողության համար: Հակաթիրեոիդային դեղամիջոցներով թերապիան հղիության ընթացքում հիպերթիրեոզի բուժման նախընտրելի մեթոդն է: Մեթիմազոլը և պրոպիլթիոուրացիլն արդյունավետ են հիպերթիրեոզով պայմանավորված հղիության բարդությունների կանխարգելման գործում: Վիրահատական միջամտությունը դիտարկվում է այն պացիենտների համար, ովքեր ունեն ծանր կողմնակի ազդեցություններ հակաթիրեոիդային դեղամիջոցներից, որը իրականացվում է հղիության երկրորդ եռամսյակում: Ռադիոակտիվ յոդը խստիվ հակացուցված է հղիության և հետծննդյան շրջանում: Եթե կինն արդեն ընդունում է կարբիմազոլ, խորհուրդ է տրվում անցում կատարել պրոպիլթիուրացիլի, սակայն առաջին եռամսյակից հետո այն պետք է նորից փոխարինվի կարբիմազոլով: Երբեմն կարբիմազոլը կապվում է պտղի մաշկի և միջնագծի արատների հետ, սակայն պրոպիլթիուրացիլի երկարատև օգտագործումը կարող է լյարդի կողմնակի ազդեցություններ առաջացնել չափահասների մոտ: Կարբիմազոլը և պրոպիլթիուրացիլը երկուսն էլ արտազատվում են կրծքի կաթով, սակայն փաստերը հուշում են, որ հակաթիրեոիդային դեղամիջոցներն անվտանգ են կրծքով կերակրման ժամանակ: Բացասական ազդեցություններ չեն նկատվել այն երեխաների ինտելեկտի գործակցի կամ հոգեշարժողական զարգացման վրա, որոնց մայրերը հղիության ընթացքում հակաթիրեոիդային դեղամիջոցներ են ընդունել: Ուղեցույցները հուշում են, որ հղին առաջին եռամսյակում պետք է ընդունի պրոպիլթիուրացիլ՝ տերատոգենության ավելի ցածր ռիսկի պատճառով, իսկ երկրորդ և երրորդ եռամսյակներում անցնի մեթիմազոլի՝ լյարդի ֆունկցիայի խանգարման կողմնակի ազդեցություններց խուսափելու նպատակով:

## Հետծննդյան թիրեոդիտ
Վահանագեղձի հետծննդյան դիսֆունկցիան համախտանիշ է, որն ի հայտ է գալիս ծննդաբերությունից հետո առաջին 12 ամիսների ընթացքում՝ որպես հղիության ընթացքում առկա իմունային հանդուրժողականությանը հաջորդող հետծննդյան իմունիտետի կտրուկ ակտիվացման հետևանք։ Հետծննդյան վահանագեղձի դիսֆունկցիան իրենից ներկայացնում է քայքայիչ թիրեոիդիտ, որն ունի Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտին նման ախտածնային հատկանիշներ։

Հիվանդությունը շատ տարածված է՝ կազմելով հետծննդյան շրջանում գտնվող կանանց 5-9%-ը: Սովորաբար դիտվում է հիպերթիրեոիդ անցողիկ փուլ, որին հաջորդում է հիպոթիրեոզի փուլը։ Մշտական հիպոթիրեոզ առաջանում է դեպքերի մինչև 30%-ի մոտ՝ 3 տարի անց, և 50%-ի մոտ՝ 7-10 տարի անց: Հիպերթիրեոիդ փուլը սովորաբար բուժում չի պահանջում, սակայն հազվադեպ ծանր ախտանիշների վերահսկման համար կարող է օգտագործվել պրոպրանոլոլ։ Հիպոթիրեոզի փուլը պետք է բուժվի թիրոքսինով, եթե պացիենտներն ունեն ախտանիշներ, պլանավորում են հղիանալ կամ եթե ԹՏՀ-ի մակարդակը բարձր է 10 մՄ/լ-ից: Երկարատև հետագա հսկողությունն անհրաժեշտ է՝ հաշվի առնելով մշտական հիպոթիրեոզի զարգացման ռիսկը:

Հետծննդյան վահանագեղձի դիսֆունկցիա ունեցող գրեթե բոլոր կանայք ունեն հակաթիրեոիդ պերօքսիդազային հակամարմիններ: Այս ցուցանիշը կարող է օգտակար սքրինինգային թեստ լինել հղիության վաղ շրջանում, քանի որ հակամարմիններ ունեցող կանանց 50%-ի մոտ հետծննդյան շրջանում զարգանում է վահանագեղձի դիսֆունկցիա: Բացի այդ, որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել կապ հետծննդյան վահանագեղձի դիսֆունկցիայի և դեպրեսիայի միջև, ուստի տրամադրության փոփոխություններ ունեցող կանանց մոտ ծննդաբերությունից հետո պետք է ստուգվի վահանագեղձի ֆունկցիան:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Հղիություն
Կատեգորիա:Հորմոններ
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ