Գեստացիոն խորիոկարցինոմա

**Գեստացիոն խորիոկարցինոմա**, գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ նորագոյացության ձև, որը գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ հիվանդության (ԳՏՀ) տեսակ է և կարող է առաջանալ հղիության ընթացքում: Սա հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն է, որի ժամանակ տրոֆոբլաստը՝ բլաստոցիստը շրջապատող բջիջների շերտը, ենթարկվում է ախտաբանական զարգացումների, ինչը հանգեցնում է տրոֆոբլաստիկ նորագոյացությունների առաջացման: Խորիոկարցինոման կարող է մետաստազավորվել այլ օրգաններում, այդ թվում՝ թոքերում, երիկամներում և լյարդում: Հիվանդների շրջանում խորիոկարցինոմայի տարածման չափն ու աստիճանը մարմնի տարբեր մասերում կարող է խիստ տարբերվել։

Թեև հիվանդության զարգացման ռիսկն ավելի բարձր է լրիվ կամ մասնակի բշտիկային զանգվածի զարգացումից հետո և դրա ընթացքում, այնուամենայնիվ՝ գեստացիոն խորիոկարցինոման կարող է առաջանալ ցանկացած հղիության ընթացքում կամ դրանից հետո։ Դեռահասների կամ միջինից բարձր տարքով (15 տարեկանից ցածր կամ 45 տարեկանից բարձր) հղիների շրջանում հիվանդության ռիսկը կարող է նույնպես բարձր լինել։ Գեստացիոն խորիոկարցինոմա ունեցողների շրջանում դիտվում է անոմալ արգանդային արյունահոսություն, որովայնի ցավ և մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի (ՄԽԳ) բարձր մակարդակ՝ ի հավելումն անամնեզում բշտիկային զանգվածի զարգացման կամ այլ մետաստատիկ քաղցկեղի պատմության: Անամնեզի, ախտանիշների, ՄԽԳ-ի մակարդակի և ուլտրաձայնային հետազոտությունների համադրությունը կարող է օգտագործվել ախտորոշման գործընթացում: Գեստացիոն խորիոկարցինոմայով հիվանդների մոտավորապես 50%-ն ունեցել է բշտիկային զանգված, մոտ 25%-ի մոտ հիվանդությունը զարգացել է նորմալ ժամկետային հղիությունից հետո, իսկ մնացած դեպքերը ներառել են արտարգանդային հղիության պատմություն, որի դեպքում հղիությունը չի զարգանում արգանդում:

Հիվանդության ռիսկի գնահատման և բուժման համար կիրառվում են՝ Մանկաբարձ-գինեկոլոգների միջազգային ֆեդերացիայի, Մանկաբարձ-գինեկոլոգների թագավորական քոլեջի, Բժշկական ուռուցքաբանության եվրոպական միության և Ավստրալիայի ու Նոր Զելանդիայի մանկաբարձ-գինեկոլոգների թագավորական քոլեջի մշակած ուղեցույցները։ Սովորաբար առանձնացվում է ռիսկի երեք մակարդակ՝ ցածր, բարձր և խիստ բարձր ռիսկ: Բուժման հիմնական եղանակը քիմիաթերապիան է՝ մեկ կամ մի քանի դեղամիջոցների կիրառմամբ: Բուժման տևողությունը կարող է կազմել մինչև վեց շաբաթ և ավել՝ մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի մակարդակի նորմալ մակարդակին հասնելուց հետո: Նախկինում քիմիաթերապիան կիրառվել է կանխարգելիչ նպատակով՝ կախված գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ հիվանդության (ԳՏՀ) զարգացման ռիսկից, ինչպես օրինակ՝ բշտիկային զանգված ունեցող որոշ անձանց մոտ։ Այնուամենայնիվ, ներկայումս կանխարգելիչ նպատակով կիրառումը խորհուրդ չի տրվում՝ թունայնության ռիսկի և  հիվանդության հետագա բուժման համար անհրաժեշտ դեղամիջոցների նկատմամբ կայունության ձևավորման պատճառով: Ուղեցույցները մանրամասնում են նաև փրկարար թերապիայի տարբերակները՝ քիմիաթերապիայի նկատմամբ կայունության ձևավորման կամ դեղորայքակայուն ուռուցքների պարագայում հնարավոր վիրահատական միջամտությունները:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Գեստացիոն խորիոկարցինոմայի ամենատարածված ախտանիշը հեշտոցային արյունահոսությունն է։ Այլ օրգաններից արյունահոսությունը կարող է լինել առաջին ախտանիշն այն դեպքում, երբ գեստացիոն խորիոկարցինոման արդեն տարածվել է օրգանիզմի այլ հատվածներ։ Դեպի թոքեր տարածման դեպքում, որոնք մետաստազավորման ամենահաճախ հանդիպող օրգաններն են, ախտանիշները կարող են ներառել շնչառություն հաճախացում, հազ և կրծքավանդակի ցավ։ Այնուամենայնիվ, հնարավոր է նաև, որ այս ախտանիշներից ոչ մեկը չլինի և դրա փոխարեն հիվանդի մոտ նկատվի միայն հիվանդության կենսամարկերների փոփոխություն։

Ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերված մեծացած արգանդը կարող է լինել գեստացիոն խորիոկարցինոմայի դրսևորման նշան։ Ներհեշտոցային ուլտրաձայնային հետազոտությունը նույնպես կարող է օգտագործվել հիվանդության սկրինինգի համար, իսկ որովայնի, կոնքի և գլխուղեղի պոզիտրոն-էմիսիոնային (ՊԷՇ), համակարգչային (ՀՇ) և մագնիսառեզոնանսային (ՄՌՇ) շերտաագրություններն ախտորոշման այլ տարբերակներ են։ Կրծքավանդակի ռենտգենը նույնպես կարող է կիրառվել թոքերում մետաստազների հայտնաբերման համար։

Մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինը հորմոն է, որն արտադրում է տրոֆոբլաստը և դրա քանակը կարող է որոշվել ինչպես մեզի, այնպես էլ արյան մեջ։ Այս կենսամարկերի մակարդակը որոշելու մեկ այլ տարբերակ է գոտկային պունկցիան, որը կարող է ցույց տալ մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի հարաբերակցությունը ողնուղեղային հեղուկում և շիճուկում՝ հայտնաբերելու կենտրոնական նյարդային համակարգում հիվանդության տարածումը: Մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի բարձր կամ աճող մակարդակը կարող է լինել գեստացիոն խորիոկարցինոմայի նշան, թեև այն օգտագործվում է որպես կենսամարկեր նաև գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ հիվանդության (ԳՏՀ) այլ տեսակների դեպքում։ Այն օգտակար է ոչ միայն ախտորոշման, այլև հիվանդության զարգացման, բուժման արդյունավետության և հնարավոր կրկնության վերահսկման համար։

## Պատճառներ
Գեստացիոն խորիոկարցինոման (Գեստացիոն խորիոկարցինոմա) տրոֆոբլաստիկ ուռուցքի ամենաագրեսիվ ձևն է, որն առավել հաճախ առաջանում է բեղմնավորման որոշակի խանգարումների հետևանքով, ինչպիսին է բշտիկային զանգվածը՝ հանգեցնելով աճի գործոնների մակարդակի բարձրացման և արգանդում տրոֆոբլաստների անվերահսկելի բազմացման: Կլինիկական դեպքերի վիճակագրությունը ցույց է տվել, որ Գեստացիոն խորիոկարցինոման կապված է ցանկացած հղիության հետ, ընդ որում՝ դեպքերի 50%-ն առաջանում է բշտիկային զանգվածի, 25%-ը՝ նորմալ հղիությունից, և 25%-ը՝ հղիության արհեստական կամ ինքնաբեր ընդհատումից, ինչպես նաև փողային հղիությունից:

### Ռիսկի գործոններ
Դրա հազվադեպ հանդիպման և այն ինվազիվ բշտիկային զանգվածից (տրոֆոբլաստիկ ուռուցքի մեկ այլ տեսակ, որը նմանություններ ունի ընկերքային խորիոկարցինոմայի հետ) տարբերակելու կլինիկական դժվարությունների պատճառով՝ այս հիվանդության հիմքում ընկած հստակ պատճառները դեռևս ամբողջությամբ չեն բացահայտվել: Չնայած այս բարդություններին, բացահայտվել են մի քանի ռիսկի գործոններ, որոնք կապված են գեսատցիոն խորիոկարցինոմայի հետ:

* **Մայրական տարիք՝**  Գեստացիոն խորիոկարցինոմաի երկու հիմնական հաստատված ռիսկի գործոններից մեկն է և բազմաթիվ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ զարգացման ռիսկը շատ արագ աճում է 40 տարեկանից բարձր հղիների շրջանում:
* **Անամնեզում [[Լրիվ բշտիկային զանգված|լրիվ բշտիկային զանգվածի]] առկայություն՝** սա  մյուս հաստատված ռիսկի գործոնն է: Ցույց է տրվել, որ լրիվ բշտիկային զանգվածից հետո Գեստացիոն խորիոկարցինոմա ունենալու ռիսկը զգալիորեն ավելի բարձր է, քան կենդանածնությունից հետո:
* **Այլ ռիսկի գործոններ** **են՝** վերարտադրողական գործոնները, բերանացի ընդունման հակաբեղմնավորիչները, սննդակարգը և շրջակա միջավայրի գործոնները: Սակայն տվյալների անհամապատասխանության պատճառով այս կապերը դեռևս հաստատված չեն: Օրինակ՝ կատարվել է «դեպք-ստուգիչ» հետազոտություն, որը ցույց է տվել Գեստացիոն խորիոկարցինոմաի զգալի կապ 5-ից ավելի ծննդաբերություն ունեցած կանանց շրջանում: Սակայն այլ հետազոտություններ՝ տարիքային ուղղում կատարելուց հետո, որևէ կապ չեն հայտնաբերել:

### Ախտածագում
Բջջային մակարդակում ընկերքի տրոֆոբլաստիկ բազմացման ցանկացած շեղում կարող է նպաստել բշտիկային զանգվածի և ուռուցքի առաջացմանը: Գոյություն ունեն տրոֆոբլաստների երեք տարբեր տեսակներ՝ ցիտոտրոֆոբլաստներ, սինցիտիոտրոֆոբլաստներ և միջանկյալ տրոֆոբլաստներ: Դրանցից յուրաքանչյուրն ունի առանձնահատուկ մասնագիտացված գործառույթ՝ սաղմի զարգացմանը նպաստելու համար: Ցիտոտրոֆոբլաստները սաղմնային բջիջներն են, որոնք ձևավորում են խորիոնի թավիկները և կարող են տարբերակվել սինցիտիոտրոֆոբլաստների, որոնք արտադրում են ՄԽԳ և կարող են ներթափանցել արգանդի ներքին մկանային շերտ՝ նպաստելով զարգացող սաղմի իմպլանտացիային, և միջանկյալ տրոֆոբլաստների, որոնք տարածվում են խորիոնի թավիկների միջով՝ նպաստելով մայր-պտուղ արյան շրջանառությանը :Այս երեք տրոֆոբլաստիկ բջիջների չարորակ ձևափոխումը հանգեցնում է գեստացիոն խորիոկարցինոմայի զարգացմանը:  Տրոֆոբլաստների ախտաբանական մեծացումը, տրոֆոբլաստային մասնագիտացված հատկանիշների և գործառույթների կորուստը, ընկերքում թավիկների բացակայությունը, աննորմալ արյունահոսությունը և մեռուկացումը՝ Գեստացիոն խորիոկարցինոմաի ընդհանուր ախտաբանական առանձնահատկություններն են:

Բազմաթիվ ջանքեր են գործադրվել՝ հասկանալու համար այն մեխանիզմը, թե ինչպես կարող է ոչ չարորակ բշտիկային զանգվածը վերածվել ինվազիվ ձևի։ Ենթադրվում է, որ որոշակի օնկոգենների ակտիվացումը (օրինակ՝ MDM2, c-ERB2 և BLC2-ի մակարդակի բարձրացումը) և ուռուցքը ճնշող գեների ապաակտիվացումը (ինչպիսիք են p53 և p21 ) ներգրավված են այս չարորակ ձևափոխման գենետիկական փոփոխությունների գործընթացներում։ Սակայն տրոֆոբլաստիկ բջիջներն իրենց բնույթով խիստ ակտիվ են բջիջների բաժանման հարցում և այդ գեների ակտիվության բարձրացումն անհրաժեշտ է նաև դրանց բջջային բնականոն գործառույթը պահպանելու համար։ Հետևաբար, դեռևս պարզ չէ, թե որքանով են այս գենետիկական փոփոխությունները նշանակալի գեստացիոն խորիոկարցինոմայի ախտածնության մեջ։

Ըստ վերջին հետազոտությունների՝ Գեստացիոն խորիոկարցինոմաի զարգացման մեջ երկար ոչ կոդավորող ՌՆԹ-ները (lncRNA) մեծ դեր ունեն: Վերջիններս ՌՆԹ-ների խմբեր են, որոնք սովորաբար ունեն ավելի քան 200 նուկլեոտիդ երկարություն, չեն կոդավորում սպիտակուցների էքսպրեսիան և էական դերակատարում ունեն տրանսկրիպցիայի կարգավորման, սպիտակուցների ենթաբջջային տեղակայման և էպիգենետիկ վերակառուցման մեջ: Մինչ օրս արձանագրվել  է մի քանի տեսակի կոդավորող ՌՆԹ-ների մասին, որոնք դեր ունեն Գեստացիոն խորիոկարցինոմաի ախտածագման մեջ, դրանք են՝ մետաստազների հետ կապված թոքերի ադենոկարցինոմայի տրանսկրիպտ 1-ը (MALAT1), H19-ը, մայրական էքսպրեսիայի գեն 3-ը (MEG3), շագանակագեղձի քաղցկեղի հակագեն 3-ը (PCA3), երկար միջգենային ոչ կոդավորող ՌՆԹ 00261-ը (LINC00261) և այլն: Այնուամենայնիվ, քանի որ այս հետազոտություններից շատերը դեռևս նախնական փուլերում են՝ հիմնական մեխանիզմն ամբողջությամբ հասկանալու համար անհրաժեշտ են լրացուցիչ ուսումնասիրություններ:

## Ախտորոշում
Գեստացիոն խորիոկարցինոմայի ընդհանուր բնութագրական դրսևորումներն են անկանոն հեշտոցային արյունահոսությունը և բշտիկային զանգվածը: Բշտիկային զանգվածն իրենից ներկայացնում է արգանդի խոռոչում գտնվող տարբեր չափերի կարմիր արյունահոսող զանգվածներ: Հաճախ ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական տվյալների և չարորակ տրոֆոբլաստի հայտնաբերման վրա: Գերակշռող ախտանիշներից մեկը հղիությունից, աբորտից կամ բշտիկային զանգվածից հետո հեշտոցային արյունահոսությունն է: Խորիոկարցինոմայի առկայության դեպքում հղիության թեստը կարող է լինել դրական, նույնիսկ եթե չկա սաղմ կամ պտուղ:

Հաստատված ախտորոշումը սովորաբար տեղի է ունենում այն բանից հետո, երբ հիվանդությունն արդեն անցել է ուշ կլինիկական փուլ: Սա մասամբ պայմանավորված է հիվանդության դրսևորումների լայն սպեկտրով և դրանց հազվադեպ հանդիպող կլինիկական ձևերով։ Այս հիվանդությամբ ախտորոշված անձինք հիմնականում գտնվում են վերարտադրողական տարիքում:

Ինչպես ոչ ընկերքային այլ ուռուցքների դեպքում, գեստացիոն խորիոկարցինոման ևս ուղեկցվում է շիճուկում ՄԽԳ-ի կոնցենտրացիայի բարձրացմամբ: Բացի շիճուկում ՄԽԳ-ի մակարդակի փոփոխությունից, գեստացիոն խորիոկարցինոմայի ախտորոշումը կենտրոնանում է նաև ցանկացած հղիությունից հետո մետաստազների առկայության վրա: Գինեկոլոգիայի և մանկաբարձության միջազգային ֆեդերացիայի կողմից թարմացված՝ հղիության տրոֆոբլաստիկ հիվանդության վարման ուղեցույցների համաձայն՝ հետհղիության տրոֆոբլաստիկ նորագոյացության (ՀՏՆ) ախտորոշման չափանիշները հետևյալն են՝

# 3 շաբաթ կամ ավելի ժամանակահատվածում (1-ին, 7-րդ, 14-րդ, 21-րդ օրերին) արձանագրվում է ՄԽԳ-ի մակարդակի 4 կամ ավելի կայուն ցուցանիշ
# 2 շաբաթ կամ ավելի ժամանակահատվածում (1-ին, 7-րդ, 14-րդ օրերին) արձանագրվում է ՄԽԳ-ի մակարդակի բարձրացում 3 հաջորդող շաբաթների չափման պարագայում
# Խորիոկարցինոմայի հյուսվածաբանական ախտորոշում

Ներկայումս գոյություն ունեն տարբեր ուղեցույցներ՝ հղիության տրոֆոբլաստիկ նորագոյացության (ՀՏՆ) ախտորոշման և բուժման տարբերակների առաջարկման վերաբերյալ: Առանձնացված 4 ուղեցույցներն են՝ Մանկաբարձների և գինեկոլոգների թագավորական քոլեջը, Գինեկոլոգների և մանկաբարձների միջազգային ֆեդերացիան, Բժշկական ուռուցքաբանության եվրոպական միությունը և Ավստրալիայի ու Նոր Զելանդիայի մանկաբարձների և գինեկոլոգների թագավորական քոլեջը: Ուղեցույցների միջև ՀՏՆ-ի ախտորոշման տարբերությունները հետևյալն են՝

Ախտաբանական ախտորոշումից բացի, սովորաբար իրականացվում է նաև գենետիկական թեստավորում՝ գեստացիոն խորիոկարցինոման այլ ուռուցքներից, օրինակ՝ թոքերի կամ ուղեղի քաղցկեղից տարբերակելու համար: ԴՆԹ գենոտիպավորումը հզոր գործիք է, որն օգնում է այդ տարբերակման հարցում: Այս մեթոդը թույլ է տալիս ճշգրիտ որոշել այն ժամանակահատվածը, որն անհրաժեշտ է դիտարկվող ուռուցքի զարգացման համար, ինչպես նաև հղիության տեսակը, որը լինում է՝ ժամկետային հղիություն, բշտիկային զանգված կամ ոչ բշտիկային ընդհատված հղիություն:

## Բուժում
Քիմիաթերապիան այս հիվանդության բուժման առաջին նախընտրելի մեթոդն է, քանի որ խորիոկարցինոման բավականին զգայուն է դրա նկատմամբ։ Բուժման ընթացքը կախված է Գինեկոլոգիայի և մանկաբարձության միջազգային ֆեդերացիայի ՀՏՆ գնահատման համակարգից, որն ունի տարբեր կանխատեսիչ գործոններ և դասակարգում է հիվանդությունը՝ ըստ ցածր ռիսկայնության (0-6 միավոր) և բարձր ռիսկայնության (7 և ավելի միավոր):

### Ցածր ռիսկ
Ցածր ռիսկի ՀՏՆ ունեցող անձինք սովորաբար բուժվում են մոնոթերապիայի միջոցով, ինչպիսիք են մետոտրեքսատը և ֆոլաթթուն  կամ ակտինոմիցին D-ն: Ցածր ռիսկ ունեցողների համար բուժման այլ տարբերակները ներառում են հիստերէկտոմիան և հնարավորության դեպքում ուռուցքի վիրահատական հեռացումը:

### Բարձր ռիսկ
Բարձր ռիսկի ՀՏՆ ունեցող անձինք ստանում են պոլիքիմիաթերապիայի կուրս, որը սովորաբար բաղկացած է էտոպոզիդի, մետոտրեքսատի և ակտինոմիցին D-ի (մեկ շաբաթ), ու ցիկլոֆոսֆամիդի և վինկրիստինի (հաջորդ շաբաթ) շաբաթական հերթագայումից, ընդ որում՝ բուժման մեջ կարող են լինել փոփոխություններ՝ կախված տվյալ բուժառուի առանձնահատկություններից: Երկրորդային քիմիաթերապիան անհրաժեշտ է հիվանդության կրկնության դեպքում, որի ժամանակ բուժումը կարող է տարբերվել սկզբնական սխեմայից: Բուժումը ներառում է պլատին-էտոպոզիդ համակցությունը՝ այլ քիմիաթերապևտիկ դեղամիջոցների հետ միասին, ինչպիսիք են մետոտրեքսատը և ակտինոմիցին D-ն, բլեոմիցինը  կամ իֆոսֆամիդը: Լրացուցիչ բուժումը ներառում է նաև վիրահատություն և ճառագայթային թերապիա, եթե դա նպատակահարմար է համարվում տվյալ անձի համար: Այս վիճակը կարող է նաև հանգեցնել կիրառվող դեղամիջոցների նկատմամբ կայունության և բուժման անարդյունավետության: Այս դեպքում սովորաբար անցնում են սկզբնականից ավելի ինտենսիվ դեղորայքային բուժման:

### Իմունային հսկիչ կետերի պաշարիչներ
Ներկայումս հետազոտվում են բուժման նոր տարբերակներ, որոնք նախատեսված են դեղակայունության ռիսկը նվազեցնելու համար, օրինակ՝ իմունային հսկիչ կետերի պաշարիչները: Գեստացիոն խորիոկարցինոմայի հետազոտությունները ցույց են տալիս PD-L1 լիգանդի և դրան համապատասխանող PD-1 ընկալիչի էքսպրեսիայի աճ, ինչը հանգեցրել է այնպիսի դեղամիջոցների հետազոտմանն ու մշակմանը, որոնք կարող են արգելափակել PD-1 ընկալիչը, օրինակ՝ պեմբրոլիզումաբը: Այն անձանց համար, ովքեր ունեն ավելի ինտենսիվ քիմիաթերապիայի կարիք՝ իմունային հսկիչ կետերի պաշարիչների կիրառումը նախընտրելի է բազմադեղամիջոց քիմիաթերապիայի երկարատև օգտագործումից՝ օրգանիզմի տևական թունավորումը կանխելու նպատակով:

## Կանխատեսում
Ապրելիության ցուցանիշը կազմում է առնվազն մոտ 90% քիմիաթերապիայի միջոցով բուժումից հետո: Եթե հիվանդի մոտ գեստացիոն խորիոկարցինոման տարածվել է դեպի լյարդ, ապա ապրելիության ցուցանիշը կարող է ավելի ցածր լինել: Ընդհանուր ապրելիության ցուցանիշն ավելի բարձր է նաև այն դեպքում, երբ գեստացիոն խորիոկարցինոմայի վերահսկումն իրականացվում է տվյալ հիվանդությանը քաջ ծանոթ բժիշկների կողմից: Վաղաժամ ախտորոշումը և բուժական միջամտությունը կարող են հանգեցնել ավելի մեծ հաջողության՝ ապագա հղիության պահպանման հարցում:

Մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի մակարդակի կարգավորումը  նվազեցնում է գեստացիոն խորիոկարցինոմայի կրկնության հավանականությունը: Դրա կոնցետրացիան, որպես հետագա հսկողությու՝ կարող է ստուգվել ամեն ամիս: Վիժման հավանականությունը նվազագույնի հասցնելու համար հիվանդները պետք է հետաձգեն հղիության պլանավորումը առնվազն մեկ տարի ժամկետով սկսած քիմիաթերապիայի բուժման կուրսի ավարտից:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հղիության պաթոլոգիա
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն
Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն