Արգանդի վզիկի ներէպիթելային նեոպլազիա

**Արգանդի վզիկի ներէպիթելային նեոպլազիա (CIN)**, հայտնի է նաև որպես արգանդի **վզիկի դիսպլազիա**, արգանդի վզիկի մակերեսին բջիջների անոմալ աճն է, որը կարող է հանգեցնել արգանդի վզիկի քաղցկեղի առաջացման։ Ավելի կոնկրետ, CIN-ը վերաբերում է արգանդի վզիկի բջիջների պոտենցիալ նախաքաղցկեղային վերափոխմանը:

CIN-ը ամենից հաճախ տեղակայվում է արգանդի վզիկի անցումային գոտու հատվածում, որը հեշտոցի՝(էկզոցերվիքսի) բազմաշերտ տափակ էպիթելի և էնդոցերվիքսի գլանաձև էպիթելի միջև անցումային հատվածն է։ Այն կարող է նաև հանդիպել հեշտոցի պատերին և վուլվայի էպիթելիում։ CIN-ը գնահատվում է 1-3 սանդղակով, որտեղ 3-ը անենաարտահայտված պաթոլոգիան է (տե՛ս ստորև դասակարգման բաժինը)։

Մարդու պապիլոմավիրուսի (ՄՊՎ) վարակը անհրաժեշտ է CIN-ի զարգացման համար, սակայն ՄՊՎ-ով վարակված ոչ բոլոր կանանց մոտ է զարգացնում արգանդի վզիկի քաղցկեղ։ Մյուս կողմից ՄՊՎ-ով վարակված շատ կանանց մոտ երբեք չի զարգացնում CIN կամ արգանդի վզիկի քաղցկեղ: Սովորաբար ՄՊՎ-ն ինքնուրույն է անցնում։ Այնուամենայնիվ, այն կանայք, ովքեր վարակված են ՄՊՎ վարակով՝ մեկ կամ երկու տարուց ավել, ունեն բարձր ռիսկեր ավելի ծանր աստիճանի CIN զարգացնելու համար։

Ինչպես մյուս ներէպիթելային նեոպլազիաները, CIN-ը նույնպես քաղցկեղ չի հանդիսանում և սովորաբար բուժելի է։ CIN-ի դեպքերի մեծ մասը կամ մնում է կայուն՝ առանց փոփոխությունների, կամ վերանում է անձի իմունային համակարգի կողմից առանց միջամտության անհրաժեշտության: Այնուամենայնիվ, փոքր տոկոս են կազմուն այն դեպքերը, երբ չբուժելու հետևանքով հիվանդությունը խորանում է, բերելով արգանդի վզիկի քաղցկեղի առաջացման՝ սովորաբար տափակ բջջային քաղցկեղի(SCC)։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Միայն CIN-ի համար հատուկ սպեցիֆիկ ախտանիշներ գոյություն չունեն:

Ընդհանուր առմամբ, արգանդի վզիկի քաղցկեղի նշաններն ու ախտանիշները ներառում են՝

* անոմալ կամ հետդաշտանադադարային արյունահոսություն
* անոմալ արտադրություն
* միզապարկի կամ աղիների ֆունկցիայի փոփոխություններ
* կոնքի ցավ զննման ժամանակ
* արգանդի վզիկի ոչ բնականոն տեսք կամ շոշափման (պալպացիայի) ժամանակ հայտնաբերված փոփոխություններ։

Հեշտոցի և վուլվայի ՄՊՎ վարակը կարող է առաջացնել սեռական օրգանների կոնդիլոմաներ կամ լինել ասիմպտոմատիկ։

## Պատճառները
CIN-ի պատճառը արգանդի վզիկի քրոնիկ վարակն է ՄՊՎ-ով, մասնավորապես՝ բարձր ռիսկի ՄՊՎ-ի 16 կամ 18 տիպերով։  Կարծիք կա, որ բարձր ռիսկի ՄՊՎ վարակները կարող են ինակտիվացնել ուռուցքային աճը ճնշող գեները, ինչպիսիք են p53 և RB (ռետինոբլաստոմային) գեները, ինչի արդյունքում վարակված բջիջներն անվերահսկելիորեն բազմանում են, կուտակում հաջորդական մուտացիաներ, ինչը, ի վերջո, հանգեցնում է քաղցկեղի առաջացման։

Որոշ ռիսկի գործոններ մեծացնում են CIN-ի զարգացման հավանականությունը՝

* վարակվածություն ՄՊՎ-ի բարձր ռիսկի տեսակով, ինչպիսիք են 16, 18, 31 կամ 33-ը
* իմունային անբավարարություն (օրինակ՝ ՄԻԱՎ վարակ)
* անառողջ սննդակարգ
* բազմաթիվ սեռական զուգընկերներ
* առանց պահպանակի սեռական հարաբերություն
* ծխախոտի օգտագործում

Բացի այդ, ցույց է տրվել, որ որոշ ռիսկի գործոններ մեծացնում են կնոջ մոտ CIN 3/carcinoma in situ զարգացնելու հավանականությունը

* մինչև 17 տարեկան ծննդաբերած կանայք
* 1 -ից ավել հասուն հղիություն ունեցած կանայք։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|Տրանսֆորմացիոն (անցումային) գոտի
CIN-ին բնորոշ ամենավաղ միկրոսկոպիկ փոփոխությունը արգանդի վզիկի էպիթելային դիսպլազիան է կամ մակերեսային ծածկույթի փոփոխությունը, որը կնոջ համար գործնականում աննկատ է: Այս փոփոխությունների մեծ մասը տեղի է ունենում անցումային կամ տրանսֆորմացիոն գոտում, որը արգանդի վզիկի էպիթելի անկայուն հատված է՝ հակված մուտացիոն փոփոխությունների։ ՄՊՎ վարակի հետ կապված բջջային փոփոխությունները, ինչպիսիք են կոյլոցիտոզը, նույնպես հաճախ հանդիպում են CIN-ի ժամանակ: Թեև ՄՊՎ վարակը անհրաժեշտ է CIN-ի զարգացման համար, ՄՊՎ վարակ ունեցող կանանց մեծ մասի մոտ չեն զարգանում ծանր աստիճանի ներէպիթելային փոփոխություններ կամ քաղցկեղ: Միայն ՄՊՎ-ն ինքնին բավարար պատճառ չէ։

ՄՊՎ-ի ավելի քան 100 տարբեր տեսակներից հայտնի են մոտավորապես 40-ը, որոնք ազդում եմ  անոգենիտալ հատվածի էպիթելային հյուսվածքի վրա և ունեն չարորակ փոփոխություններ առաջացնելու տարբեր հավանականություններ։

## Ախտորոշում
ՄՊՎ-ի ախտորոշման համար նախատեսված Digene HPV թեստը ունի բարձր ճշգրտություն։ Այն ծառայում է թե՛ որպես ուղիղ ախտորոշիչ մեթոդ, թե՛ որպես հավելում Պապ քսուքին, որը սքրինինգային մեթոդ է և թույլ է տալիս ուսումնասիրել բջիջները, սակայն ոչ հյուսվածքի կառուցվածքը, ինչը անհրաժեշտ է վերջնական ախտորոշման համար։ Հիվանդության հայտնաբերման ստանդարտ մեթոդը կոլպոսկոպիան է՝ նպատակային բիոպսիայով։ Պապ քսուքի ժամանակ անհրաժեշտ է նաև էնդոցերվիկալ խոզանակով նմուշառում՝ ադենոկարցինոման և դրա նախորդ վիճակները հայտնաբերելու համար, ինչպես նաև բժշկի և հիվանդի զգոնությունը՝ արգանդի և ձվարանների քաղցկեղին բնորոշ որովայնային ախտանշանների նկատմամբ։ CIN-ի կամ արգանդի վզիկի կարցինոմայի ախտորոշումը պահանջում է բիոպսիա՝ հյուսվածաբանական հետազոտության համար։

### Դասակարգում
մինի|Արգանդի վզիկի նորմալ էպիթել
Պատմականորեն արգանդի վզիկի էպիթելային բջիջների անոմալ փոփոխությունները նկարագրվում էին որպես թեթև, միջին կամ ծանր աստիճանի էպիթելային դիսպլազիա։ 1988 թվականին Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտը մշակեց «Բեթեսդյան համակարգը՝ արգանդի վզիկի/հեշտոցի ցիտոլոգիական ախտորոշումների համար»։ Այս համակարգը ապահովում է փոփոխված էպիթելային բջիջների նկարագրման միատեսակ մոտեցում և նմուշի որակի գնահատում՝ այդպիսով տրամադրելով հստակ ուղեցույցներ կլինիկական բուժման համար։ Այս փոփոխությունները դասակարգվում են որպես սկվամոզ կամ գեղձային, ապա՝ ըստ դիսպլազիայի աստիճանի՝ ատիպիկ բջիջներ, թեթև, միջին, ծանր աստիճանի դիսպլազիա և կարցինոմա։

Կախված մի շարք գործոններից և ախտահարման տեղակայումից՝ CIN-ը կարող է սկսվել երեք փուլերից ցանկացածից և կարող է ինչպես առաջընթաց ապրել, այնպես էլ հետընթաց գրանցել։ Սկվամոզ ներէպիթելային ախտահարման աստիճանը կարող է տարբեր լինել։

CIN-ը դասակարգվում է ըստ աստիճանների՝

մինի|CIN-ի օջախների տեղակայումը կարող է նկարագրվել ըստ քառորդների (կվադրանտների) կամ ժամացույցի թվատախտակի սկզբունքով, երբ պացիենտը գտնվում է մեջքի վրա պառկած դիրքում։
[մինի|[Էնդոցերվիկալ գեղձերի ինվազիան (ներաճը) զուգորդվում է բարձր աստիճանի ախտահարումների հետ։]]

### Տերմինաբանության փոփոխություններ
Ամերիկյան պաթոլոգների քոլեջը (College of American Pathologists) և կոլպոսկոպիայի ու արգանդի վզիկի պաթոլոգիայի ամերիկյան ընկերությունը (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) 2012 թվականին համատեղ հրապարակեցին տերմինաբանության փոփոխություններ՝ ՄՊՎ-ի հետ ասոցացված անոգենիտալ տրակտի սկվամոզ ախտահարումները նկարագրելու համար՝ օգտագործելով LSIL կամ HSIL, ինչպես ներկայացված է ստորև՝

CIN 1-ը համապատասխանում է LSIL–ին։

CIN 2-ը, որը բացասական է p16-ի նկատմամբ (բարձր ռիսկի HPV-ի մարկեր), համապատասխանում է LSIL–ին։ Իսկ p16-դրական դեպքերը համապատասխանում են HSIL–ին։

CIN 3-ը համապատասխանում է HSIL–ին։

## Սքրինինգ
Գոյություն ունեն երկու հիմնական կիրառվող սքրինինգ մեթոդներն՝ Պապ քսուքը (Pap smear) և ՄՊՎ-ի (մարդու պապիլոմավիրուսի) թեստավորումը։ CIN-ը սովորաբար հայտնաբերվում է սկրինինգային հետազոտությամբ՝ Պապ քսուքի միջոցով։ Այս թեստի նպատակն է հայտնաբերել հնարավոր նախաքաղցկեղային փոփոխությունները՝ տրանսֆորմացիոն գոտուց կատարված նմուշառման միջոցով։ Պապ քսուքի արդյունքները կարող են ներկայացվել Բեթեսդայի համակարգով (տես վերևում)։ Այս թեստի զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը (առանձնահատկությունը) եղել են փոփոխական՝ ըստ թեստի ճշգրտությունը գնահատող համակարգված վերանայման տվյալների: Կախված Պապ թեստի արդյունքներից հետագայում առաջարկվում է կատարել կոլպոսկոպիա, որի ժամանակ հատուկ սարքի՝ կոլպոսկոպի միջոցով զննում են արգանդի վզիկը խոշորացման տակ։ Բիոպսիա է կատարվում ցանկացած ոչ բնականոն տեսք ունեցող հատվածից։

Կոլպոսկոպիան սովորաբար շատ ցավոտ է, և հետազոտողները փորձել են պարզել, թե որն է լավագույն ցավազրկող միջոցը CIN ունեցող կանանց համար։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ տեղային ցավազրկողների և վազոկոնստրիկտոր դեղերի (դեղորայք, որոնք բերում են անոթների սեղմման) օգտագործումը կարող է նվազեցնել արյան կորստի քանակը և ցավը կոլպոսկոպիայի ընթացքում։

ՄՊՎ-ի թեստավորումը կարող է հայտնաբերել CIN-ի զարգացման համար պատասխանատու ՄՊՎ-ի բարձր ռիսկի տեսակների մեծ մասը։ ՄՊՎ սկրինինգը կարող է կատարվել՝ համատեղելով Պապ քսուքի հետ (co-test), կամ իրականացվել Պապ քսուքի անոմալ արդյունքի դեպքում՝ այսպես կոչված ռեֆլեքս թեստավորման ձևով։ Սկրինինգի հաճախականությունը փոխվում է՝ կախված ներքին սեռական օրգանների հիվանդությունների ասոցիացիայի (ASCCP) ուղեցույցների։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը նույնպես ունի ուղեցույցներ արգանդի վզիկի նախաքաղցկեղային հյուսվածքների սքրինինգի, բուժման և արգանդի պարանոցի քաղցկեղի կանխարգելման համար։

### Առաջնային կանխարգելում
ՄՊՎ–ի դեմ պատվաստումը հանդիսանում է առաջնային կանխարգելման միջոց ինչպես CIN-ի, այնպես էլ արգանդի պարանոցի քաղցկեղի համար։

Կարևոր է նշել, որ այս պատվաստանյութերը չեն պաշտպանում քաղցկեղ առաջացնող բոլոր հայտնի ՄՊՎ–ի տեսակներից։ Ուստի, նույնիսկ պատվաստված կանանց համար շարունակում է կարևոր մնալ սկրինինգ հետազոտություն կատարելը։

### Երկրորդային կանխարգելում
Արգանդի պարանոցի քաղցկեղի երկրորդային կանխարգելման մոտեցումը CIN ունեցող անձանց դեպքում հիմնված է ճիշտ մոնիտորինգի և բուժման կազմակերպման վրա։

## Բուժում
մինի|Արգանդի վզիկի կրիոթերապիա (կամ կրիոդեստրուկցիա)
CIN 1 (թեթև դիսպլազիա)–ը սովորաբար բուժում չի պանաջում, եթե այն տևում է պակաս քան երկու տարի։ Սովորաբար, երբ բիոպսիան հայտնաբերում է CIN 1, կանայք ունենում են ՄՊՎ վարակ, որը կարող է ինքնուրույն վերանալ 12 ամսվա ընթացքում։ Ուստի բուժման փոխարեն իրականացվում է հետևողական մոնիտորինգ՝ հետագա հետազոտությունների համար։ Երիտասարդ կանանց դեպքում CIN 2 ախտահարումների նկատմամբ խիստ հսկողությունը նույնպես համարվում է հիմնավորված մոտեցում։

Սովորաբար բուժում իրականացվում է CIN 2 և բարձր աստիճանի ախտահարումների դեպքում, սակայն երիտասարդ անձանց և հղիների դեպքում կարող է կիրառվել ավելի խնայողական մոտեցում։ Բարձր աստիճանի CIN-ի բուժումը ներառում է անոմալ փոփոխված արգանդի պարանոցի հյուսվածքների հեռացում կամ դեստրուկցիա՝ օգտագործելով կրիոկաուտերզացիայի, էլեկտրոկաուտերիզացիայի, լազերային կաուտերիզացիայի, էլեկտրավիրահատական էքսցիզիայի (LEEP) կամ արգանդի վզիկի կոնիզացիայի մեթոդները։ Չնայած այս վիրաբուժական մեթոդները արդյունավետորեն նվազեցնում են արգանդի պարանոցի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը, դրանք բարձրացնում են վաղաժամ ծննդաբերության վտանգը ապագա հղիությունների ժամանակ։ Ավելի լայնածավալ վիրաբուժական տեխնիկաները նվազեցնում են քաղցկեղի կրկնության հավանականությունը, բայց բարձրացնում վաղաժամ ծննդաբերության ռիսկը։ Այս իսկ պատճառով հաշվի առնելով տվյալ ռիսկի գործոնները, բուժման ճիշտ ընթացակարգ ընտրելիս չափազանց կարևոր է հաշվի առնել կնոջ տարիքը, ծննդաբերության ընտացքը, ինչպես նաև քաղցկեղային բջիջների չափն ու տեղակայումը։

Թեև ռետինոիդները արդյունավետ չեն արգանդի վզիկի ներէպիթելային նեոպլազիայի (CIN) հարաճելու կանխարգելման գործում, դրանք կարող են արդյունավետ լինել CIN 2 ունեցող կանանց մոտ հիվանդության հետզարգացման (ռեգրեսիայի) հարցում։ Ներկայումս բուժական պատվաստանյութերը գտնվում են կլինիկական փորձարկումների փուլում։ CIN-ի կրկնության (ռեցիդիվի) հավանականությունը կյանքի ընթացքում կազմում է մոտ 20%, սակայն պարզ չէ, թե այս դեպքերի որ մասն են կազմում նոր վարակները, և որ մասը՝ սկզբնական վարակի կրկնությունները:

Հետազոտությունները, որոնք նպատակ ունեին պարզել, թե արդյոք կանխարգելիչ հակաբիոտիկները կարող են օգնել կանխել վարակի զարգացումը՝ արգանդի վզիկի տրանսֆորմացիոն գոտու էկզիցիա (հեռացում) կատարած կանանց մոտ, բավարար որակի ապացույցներ չեն գտել։

ՄԻԱՎ-ով և CIN 2+-ով հիվանդների վարումը սկզբնական շրջանում պետք է իրականացվի ընդհանուր բնակչության համար սահմանված կարգով՝ ըստ ASCCP (կոլպոսկոպիայի և արգանդի վզիկի պաթոլոգիայի ամերիկյան միության) 2012 թվականի թարմացված ուղեցույցների։

## Կանխատեսում
Նախկինում համարվում էր, որ CIN-ի դեպքերը գծային կերպով առաջադիմում են՝ 1–3 աստիճաններից դեպի քաղցկեղ։

Այնուամենայնիվ CIN-ի դեպքերի մեծ մասը ինքնուրույն հետընթաց է ապրում։ Առանց բուժման՝ CIN 1-ի դեպքերի մոտ 70%-ը հետաճում է մեկ տարվա ընթացքում, իսկ 90%-ը՝ երկու տարվա ընթացքում։ CIN 2-ի դեպքերի մոտ 50%-ը նույնպես հետընթաց է ունենում երկու տարվա ընթացքում՝ առանց բուժական միջամտության։

CIN–ի հարաճումը արգանդի վզիկի տեղային քաղցկեղի (carcinoma in situ, CIS) տեղի է ունենում CIN 1-ի դեպքերի մոտ 11%-ի և CIN 2-ի դեպքերի 22%-ի մոտ։ Անցումը ինվազիվ քաղցկեղի տեղի է ունենում CIN 1-ի դեպքերի մոտ 1%-ի, CIN 2-ի դեպքերի 5%-ի և CIN 3-ի դեպքերի առնվազն 12%-ի մոտ։

Չարորակացման գործընթացը սովորաբար տևում է շուրջ 15 տարի, 3-ից մինչև 40 տարի տատանվող միջակայքով: Միևնույն ժամանակ, տվյալները փաստում են, որ քաղցկեղը կարող է զարգանալ առանց CIN-ի փուլերի հաջորդական հարաճման, իսկ բարձր աստիճանի ներէպիթելային նեոպլազիան կարող է ախտորոշվել՝ առանց նախորդող ցածր աստիճանի փուլերի առկայության։

Ըստ հետազոտական տվյալների՝ բուժումը չի անդրադառնում վերարտադրողական ֆունկցիայի վրա, թեև զուգորդվում է երկրորդ եռամսյակում վիժումների հաճախականության բարձրացմամբ։

## Համաճարակաբանություն
ԱՄՆ-ում տարեկան արձանագրվում է CIN-ի 250,000-ից մինչև 1 միլիոն դեպք: Թեև հիվանդությունը կարող է դրսևորվել ցանկացած տարիքում, առավելագույն հաճախականությունը դիտվում է 25-35 տարեկան կանանց շրջանում։ Միացյալ Նահանգներում սկրինինգային հետազոտություն անցնողների մոտ CIN 1-ի տարեկան հանդիպման հաճախականությունը գնահատվում է 4%, իսկ CIN 2-ի և CIN 3-ի դեպքում՝ 5%։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Ուռուցք
Կատեգորիա:Պապիլոմա վիրուսով հարուցված հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վիրուսային վարակներ