Նիստագմ

**Նիստագմ,** աչքերի շարժումների ակամա (երբեմն նաև կամավոր) խանգարում։ նիստագմը կարող է լինել բնածին, սակայն հիմնականում ձեռքբերովի է՝ կյանքի ուշ շրջաններում։ Շատ դեպքերում հանգեցնում է տեսողության վատթարացման կամ սահմանափակման։

Նորմայում, երբ գլուխը պտտվում է իր առանցքի շուրջ, հեռակա տեսողական պատկերների ֆիքսումն իրականացվում է առանցքին հակառակ ուղղությամբ աչքերը պտտելով։ Ականջի անդաստակի կիսախողովակները զգում են շարժումը և ազդակներ ուղարկում ուղեղում տեղակայված կորիզներին, որոնք պատասխանատու են աչքերի շարժման համար։ Այնուհետև ազդակը փոխանցվում է աչքի ակնաշարժ մկաններին և գլուխը թեքելիս հայացքը ֆիքսվում է առարկայի վրա։ նիստագմը առաջանում է երբ կիսախողովակները գրգռված են, օրինակ տիմպանոմետրիայի կամ հիվանդությունների առկայության ժամանակ։ Ակնագնդի շարժման ուղղությունը կախված է կիսախողովակների գրգռվածությունից։

նիստագմի երկու հիմնական ձև կա՝ ֆիզիոլոգիական և ախտաբանական։ Ֆիզիոլոգիական նիստագմն առաջանում է նորմալ պայմաններում, առողջ մարդկանց շրջանում։ Պատճառ կարող է լինել քնի դեպրիվացիան, կոգնիտիվ խանգարումները, ձեռքբերովի կամ կենտրոնական նյարդային համակարգի խանգարումները, թունավորումները, դեղերը, ալկոհոլը։ Նախկինում նիստագմը համարվում էր անբուժելի, սակայն վերջին տարիներին հայտնաբերվել են բուժման համար դեղանյութեր։ նիստագմը նաև ասոսացվում է գլխապտույտի հետ։ 

## Պատճառներ
մինի|Նիստագմ ալբինիզմով անձի մոտ

Ախտաբանական նիստագմի պատճառները կարող են լինել բնածին, իդիոպաթիկ կամ երկրորդային՝ նախկինում գոյություն ունեցող նյարդաբանական խանգարումների հաշվին։ Այն կարող է նաև առաջանալ ժամանակավոր՝ ապակողմնորոշման հետևանքով, օրինակ՝ շրջանագծով պտտվելիս կամ կարուսելներից, ինչպես նաև որոշ դեղերից՝ ալկոհոլ, լիդոկային, ԿՆՀ դեպրեսանտներ, հոգեխթանիչներ, պսիխոդելիկներ։

### Վաղ սկսվող նիստագմ
Վաղ սկսվող նիստագմը հանդիպում է ավելի հաճախ քան ձեռքբերովի նիստագմը։ Այն կարող է լինել մեկուսացած, կամ զուգակցված այ խանգարումների հետ, օրինակ՝ միկրոօկուլյար անոմալյաներ կամ Դաունի համախտանիշ։ Վաղ սկսվող նիստագմը սովորաբար թեթև ընթացքով է և չի պրոգրեսիվում։ Հիվանդները սովորաբար չեն գիտակցում իրենց աչքերի ինքնաբերաբար շարժումների մասին, սակայն տեսողությունը կարող է խանգարվել՝ կախված նիստագմի ծանրության աստիճանից։

Վաղ սկսվող նիստագմի տարատեսակները և նրանց պատճառներն են՝

* Մանկական՝
** Ալբինիզմ
** Անիրիդիա
** Երկկողմանի բնածին կատարակտ
** Երկկողմանի տեսողական նյարդի հիպոպլազիա
** Իդիոպաթիկ 
** Լեբերի բնածին ամաուրոզ
** Տեսողական նյարդի և դեղին բծի հիվանդություն
* Գաղտնի նիստագմ
* Նունանի համախտանիշ
* Նիստագմի խցանման համախտանիշ։

Մանկական նիստագմը կապված է FRMD7 գենի մուտացիայի հետ, որը տեղակայված է X քրոմոսոմում։

Մանկական նիստագմը նաև կապված է X-շղթայակցված աչքի հիվանդությունների հետ, որոնք հայտնի են որպես բնածին անշարժ գիշերային կուրություն (CSNB) և ոչ լրիվ CSNB (iCSNB կամ CSNB-2), որոնք առաջանում են X քրոմոսոմի վրա գտնվող երկու գեներից մեկի մուտացիաների արդյունքում։ Բնածին անշարժ գիշերային կուրության ժամանակ մուտացիաներ են հայտնաբերվում NYX-ում (նիկտալոպին)։ Ոչ լևիվ CSNB-2-ի ժամանակ մուտացվում է CACNA1F-ը, պոտենցիալ կախյալ կալցիումական անցուղիներ։ Մուտացիայի արդյունքում այս անցուղիները իոններ չեն փոխանակում։

### Ձեռքբերովի նիստագմ
Նիստագմը, որն ի հայտ է գալիս մանկության կամ չափահասության ուշ շրջանում, կոչվում է ձեռքբերովի նիստագմ: Պատճառը հաճախ անհայտ է կամ իդիոպաթիկ, ուստի այն անվանում են իդիոպաթիկ նիստագմուս: Այլ տարածված պատճառներից են կենտրոնական նյարդային համակարգի հիվանդություններն ու խանգարումները, մետաբոլիկ խանգարումները, ինչպես նաև ալկոհոլային և դեղորայքային թունավորումը: Տարեցների շրջանում կաթվածը ամենատարածված պատճառն է:

#### Ընդհանուր հիվանդություններ և վիճակներ
Հիմնական հիվանդությունները, որոնք դրսևորվում են նիստագմով՝

:* Անիրիդիա
:* Բարորակ պարոքսիզմային դիրքային գլխապտույտ
:* Գլխուղեղի ուռուցքներ (մեդուլոբլաստոմա, աստրոցիտոմա, կամ այլ ուռուցքներ հետին գանգափոսում)
:* Կանևենի հիվանդություն
:* COVID-19
:* Գլխի վնասվածքներ
:* Կողմնային մեդուլյար համախտանիշ
:* Մենյերի հիվանդություն և այլ հավասարակշռության խանգարումներ
:* Ցրված սկլերոզ
:* Տեսողական նյարդի հիպոպլազիա
:* Վերին խողովակի դեհիսցենցիայի համախտանիշ
:* Ուիպլի հիվանդություն։

#### Թունավորումներ, նյութափոխանակության խանգարումներ և դրանց համակցումներ
Նիստագմի հանգեցնող թունավորումներ՝

* Ալկոհոլային հարբեցում
* Ամֆետամիններ
* Բարբիտուրատներ
* Բենզոդիազեպիններ
* Դեկստրոմետորֆան
* Կետամին
* Պրեգաբալին
* Լիթիում
* MDMA
* Ծիծաղեցնող գազ
*Ֆենցիկլիդին
*Ֆենիտոին
*Սալիցիլատներ
*Սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական պաշարիչներ
*Թիամինային անբավարարություն
**Վերնիկեյի էնցեֆալոպաթիա
**Վերնիկե-Կորսակովի սինդրոմ։

#### Թիամինային ամբավարարություն
Թիամինի անբավարարության, կամ Բերի-Բերիի ռիսկի գործոնները ներառում են հիմնականում սպիտակ բրնձով սննդակարգը, ալկոհոլիզմը, դիալիզը, քրոնիկ լուծը և միզամուղների բարձր դեղաչափերի ընդունումը։ Հազվադեպ այն կարող է պայմանավորված լինել գենետիկ հիվանդությամբ, որը հանգեցնում է սննդից  թիամինի կլանման դժվարությունների։ Վերնիկեի էնցեֆալոպաթիան և Կորսակովի համախտանիշը «չոր» բերիբերիի ձևեր են։

#### Կենտրոնական նյարդային համակարգի հիվանդություններ և խանգարումներ
Կենտրոնական նյարդային համակարգի խանգարումների դեպքում, ինչպիսիք են ուղեղիկի խնդիրները, նիստագմը կարող է լինել ցանկացած ուղղությամբ, այդ թվում՝ հորիզոնական: Մաքուր ուղղահայաց նիստագմը սովորաբար առաջանում է կենտրոնական նյարդային համակարգից, բայց այն նաև կարող է լիներ կողմնակի ազդեցություն, օրինակ ֆենիտոինիով թունավորության դեպքում: Նիստագմի հանգեցնող թունավորման այլ պատճառներից են՝

* Ուղեղի ուռուցք 
* Ուղեղիկային ատաքսիա
* Քիարիի մալֆորմացիա
* Ցրված սկլերոզ
* Կաթված
* Տեսաթմբի արյունազեղում
* Վնասվածք
* Նորագոյացություն
* Ինֆանտիլ ուղեղային ռետինալ դեգեներացիա

### Այլ պատճառներ
* Ոչ ֆիզիոլոգիական 
* Ճախարակային նյարդի դիսֆունկցիա
* Վեստիբուլյար ախտաբանություն (Մենյերի հիվանդություն, վեստիբուլյար նևրիտ, Բարորակ պարոքսիզմալ դիրքային վերտիգո)
* Ուժեղ մագնիսական դաշտերի ազդեցություն (օրինակ, ՄՌՏ սարքերում)
* Ցածր լուսավորության պայմաններում երկար գտնվելը, որը կոչվում է հանքագործի նիստագմ՝ ի պատիվ 19-րդ դարի ածխահանքափորերի, որոնք նիստագմ են զարգացրել մթության մեջ աշխատելուց։
* Նիստագմի այլ ձև կարող է կամավոր առաջանալ որոշ (8%) մարդկանց մոտ։ Ոմանց մոտ այն կարող է տևել մինչև 35 վայրկյան, բայց մեծ մասը միջինում տևում է մոտ 5 վայրկյան։

## Ախտորոշում
աջից|մինի|Արագ շարժման հորիզոնական նիստագմ
աջից|մինի|Արագ շարժման ուղղահայաց նիստագմ

Նիստագմը կլինիկորեն հետազոտվում է մի շարք ոչ ինվազիվ ստանդարտ թեստերի միջոցով: Ամենապարզը կալորիկ ռեֆլեքսային թեստն է, որի դեպքում ականջի խողովակը ողողվում է տաք կամ սառը ջրով կամ օդով: Ջերմաստիճանի փոփոխությունը առաջացնում է հորիզոնական կիսախողովակի խթանում և դրա հետևանքով նիստագմի առաջացում: Նիստագմը հաճախ շատ հաճախ հանդիպում է Կիարիի արատի հետ։

Աչքերի արդյունքում առաջացող շարժումը կարող է գրանցվել և քանակականացվել էլեկտրոնիստագմոգրաֆ (ENG) կոչվող հատուկ սարքի միջոցով, որը էլեկտրոօկուլոգրաֆիայի՝ աչքի շարժումները արտաքին էլեկտրոդների միջոցով չափելու էլեկտրական մեթոդի, կամ ավելի քիչ ինվազիվ տեսանիստագմոգրաֆ (VNG) կոչվող սարքի միջոցով, որը տեսաօկուլոգրաֆիայի տեսակ է։ Կիրառվում է աուդիոլոգի կողմից: Հատուկ ճոճվող աթոռներ կարող են օգտագործվել պտտվող նիստագմ առաջացնելու նպատակով։

Վերջին քառասուն տարիների ընթացքում նիստագմի ուսումնասիրության համար կիրառվել են աչքի շարժումների օբյեկտիվ գրանցման տեխնիկաներ, և արդյունքները հանգեցրել են չափման և ուսումնասիրման ճշգրտության մեծացմանը:

Նիստագմը կարող է առաջանալ շարժվող առարկաների նայելու պաթոլոգիայի, երկարատև պտույտի կամ նյութերի օգտագործման հետևանքով։ Նիստագմը չպետք է շփոթել աչքի շարժումների այլ մակերեսորեն խանգարումների հետ (սակադիկ տատանումներ), ինչպիսիք են օպսոկլոնուսը կամ ակնային թրթռոցը, որոնք կազմված են բացառապես արագ փուլային աչքի շարժումներից։ Մինչդեռ նիստագմը բնութագրվում է սահուն շարժումներով, որը սովորաբար շեղում է աչքը կիզակետից և սակադակային շարժումներով, որը ծառայում է աչքը թիրախին վերադարձնելուն: Առանց օբյեկտիվ գրանցման տեխնիկայի կիրառման, այս վիճակները տարբերակելը կարող է շատ դժվար լինել։

Բժշկության մեջ նիստագմի առկայությունը կարող է լինել բարորակ կամ վկայել տեսողական կամ նյարդաբանական թաքնված խնդրի մասին:

### Պաթոլոգիական նիստագմ
Պաթոլոգիական նիստագմուսը բնութագրվում է «աչքի անշարժ պատկերների չափազանց շեղումներով, որոնք վատթարացնում են տեսողությունը և կարող են առաջացնել տեսանելի աշխարհի պատրանքային շարժում՝ օսցիլոպսիա (բացառություն է բնածին նիստագմուսը)։

Բեխտերևի երևույթը հայտնաբերվել է Վլադիմիր Բեխտերևի կողմից 1883 թվականին կենդանիների վրա կատարված փորձերի ժամանակ։ Եթե վեստիբուլյար ապարատի մեկ կողմը վնասված է, ապա այդ կողմից վեստիբուլյար ազդանշանի բացակայության պատճառով կենդանու մոտ զարգանում է նիստագմ և գլխապտույտ: Որոշ ժամանակ անց, վեստիբուլյար փոխհատուցման պատճառով, նիստագմը և գլխապտույտը դադարում են: Սակայն, եթե այդ դեպքում վնասվում է մյուս վեստիբուլյար ապարատը, ապա նիստագմը և գլխապտույտը առաջանում են հակառակ ուղղությամբ: Սա ուղեղիկի սենսորաշարժիչ ադապտացիայի վաղ վկայություն է: Այն հազվադեպ է հանդիպում մարդկանց մոտ։

Պաթոլոգիական նիստագմը վեստիբուլյար համակարգի մեկ կամ մի քանի բաղադրիչների, այդ թվում՝ կիսաշրջանաձև խողովակների, անդաստակային ապարատի և անդաստակաուղեղիկային վնասվածքի արդյունք է։

Պաթոլոգիական նիստագմը, որպես կանոն,  առաջացնում է որոշակ չափով տեսողության խանգարում, որի ծանրությունը կարող է լինել տարբեր։ Բացի այդ, կույր մարդիկ նույնպես կարող են ունենալ նիստագմ, ինչը որոշների կողմից մուգ ակնոցներ կրելու պատճառներից մեկն է։

#### Տարբերակներ
* **Կենտրոնական նիստագմ,** առաջանում է վեստիբուլյար օրգանի հետ կապ չունեցող նորմալ կամ աննորմալ պրոցեսների արդյունքում, որոնք կապված չեն անդաստակային համակարգի հետ։ Օրինակ՝ միջին ուղեղի կամ ուղեղի վնասվածքները կարող են հանգեցնել վերև և ներքև ուղղված նիստագմի:
* **Հայացքի նիստագմը** առաջանում է կամ սրվում է հայացքը որոշակի կողմի վրա կամ դրանից շեղելու հետևանքով, որն ունի ախտահարված կենտրոնական ապարատ։
* **Ծայրամասային նիստագմը** առաջանում է վեստիբուլյար համակարգի նորմալ կամ հիվանդ ֆունկցիոնալ վիճակների արդյունքում և կարող է համատեղել ուղղահայաց կամ հորիզոնական շարժումները և կարող է լինել *ինքնաբուխ*, *դիրքային* կամ *հրահրված:*
* **Դիրքային նիստագմը** առաջանում է, երբ մարդու գլուխը գտնվում է որոշակի դիրքում։ Հիվանդության օրինակ է բարորակ պարոքսիզմալ դիրքային գլխապտույտը։ 
* **Ինքնաբուխ նիստագմը** առաջանում է պատահականորեն՝ անկախ հիվանդի գլխի դիրքից։

### Ֆիզիոլոգիական նսիթագմ
աջից|մինի|Կալորիկ ռեֆլեքսի թեստ
Ֆիզիոլոգիական նիստագմը աչքի ակամա շարժման ձև է, որը վեստիբուլո-օկուլյար ռեֆլեքսի մաս է և բնութագրվում է մեկ ուղղությամբ սահուն հետապնդման և մյուս ուղղությամբ սակադիկ շարժումների հերթագայմամբ։

#### Տարբերակներ
Նիստագմի ուղղությունը սահմանվում է դրա արագ փուլի ուղղությամբ (օրինակ՝ աջ բախող նիստագմը բնութագրվում է աջ շարժվող արագ փուլով, իսկ ձախ բախող նիստագմը՝ ձախ շարժվող արագ փուլով): Տատանումները կարող են տեղի ունենալ ուղղահայաց, հորիզոնական կամ պտտվող հարթություններում, ցանկացած համադրությամբ: Արդյունքում առաջացող նիստագմը հաճախ անվանվում է ներքև բաբախող նիստագմ, վերև բաբախող նիստագմ, ճոճանակաձև նիստագմ, պարբերական հերթագայող նիստագմ:

Այս նկարագրական անվանումները, սակայն, կարող են մոլորեցնող լինել, քանի որ պատմականորեն շատերը տրվել են միայն սուբյեկտիվ կլինիկական հետազոտության հիման վրա, որը բավարար չէ աչքերի իրական հետագիծը որոշելու համար:

* **Օպտոկինետիկ  նիստագմ.** նիստագմ, որն առաջանում է շարժվող տեսողական խթաններին, ինչպիսիք են շարժվող հորիզոնական կամ ուղղահայաց գծերը և/կամ շերտերին, նայելով: Օրինակ, եթե մարդը կենտրոնանում է պտտվող թմբուկի շերտի վրա՝ սևի և սպիտակի հերթագայմամբ, հայացքը նահանջում է՝ թմբուկի շարժմանը զուգընթաց նոր շերտի վրա կենտրոնանալու համար։ Սա սկզբում նույն անկյունային արագությամբ պտույտ է, ապա վերադառնում է սակադային ձևով հակառակ ուղղությամբ։ Գործընթացը շարունակվում է անորոշ ժամանակով։ Սա օպտոկինետիկ նիստագմ է։
* **Պետռոտատոր նիստագմ.** եթե մարդը անընդհատ պտտվում է աթոռին և հանկարծակի կանգ է առնում, նիստագմի արագ փուլը պտտման հակառակ ուղղությամբ է, որը հայտնի է որպես «հետռոտատոր նիստագմ», մինչդեռ դանդաղ փուլը՝ պտտման ուղղությամբ։

## Բուժում
Բնածին նիստագմը երկար ժամանակ համարվում էր անբուժելի, սակայն հայտնաբերվել են դեղամիջոցներ, որոնք խոստումնալից են որոշ հիվանդների մոտ: 1980 թվականին հետազոտողները հայտնաբերեցին, որ բակլոֆեն կոչվող դեղամիջոցը կարող է դադարեցնել պարբերական հերթագայող նիստագմը: Հետագայում, հակացնցումային գաբապենտինը հանգեցրեց այն ընդունած  հիվանդների մոտ կեսի վիճակի բարելավմանը։ Որոշ հիվանդների մոտ նիստագմի դեմ արդյունավետ այլ դեղամիջոցներից են մեմանտինը,  լևետիրացետամը, 3,4-դիամինոպիրիդինը (հասանելի է ԱՄՆ-ում անվճար), 4-ամինոպիրիդինը և ացետազոլամիդը։ Առաջարկվել են նաև մի քանի թերապևտիկ մոտեցումներ, ինչպիսիք են կոնտակտային լինզաները, դեղորայքը, վիրաբուժությունը և թույլ տեսողության վերականգնումը։

Բնածին նիստագմի վիրաբուժական բուժումը նպատակ ունի բարելավել գլխի դիրքը, սիմուլյացնել արհեստական շեղումը կամ թուլացնել հորիզոնական ուղիղ մկանները։ Նիստագմի վիրահատության (հայտնի է որպես տենոտոմիա) կլինիկական փորձարկումներն ավարտվել են 2001 թվականին: Տենոտոմիան այժմ կանոնավոր կերպով կատարվում է աշխարհի բազմաթիվ կենտրոններում: Վիրահատության նպատակն է նվազեցնել աչքի տատանումները, ինչը, իր հերթին, հակված է բարելավել տեսողության սրությունը։

Ասեղնաբուժական թեստերը հակասական ապացույցներ են տվել նիստագմի ախտանիշների վրա դրա օգտակար ազդեցության վերաբերյալ: Առավելություններ են նկատվել այն բուժումներում, որոնցում օգտագործվել են պարանոցի ասեղնաբուժության կետեր, մասնավորապես՝ ստերնոկլեյդոմաստոիդ մկանի կետեր։ Նիստագմի բուժման համար ասեղնաբուժության առավելություններից են հաճախականության և դանդաղ փուլային արագությունների նվազումը, ինչը հանգեցրել է ֆովեացիայի տևողության ժամանակահատվածների ավելացման՝ ինչպես բուժման ընթացքում, այնպես էլ դրանից հետո։ Ապացույցների վրա հիմնված բժշկության չափանիշներով, այս ուսումնասիրությունների որակը ցածր է, և հաշվի առնելով բարձր որակի ուսումնասիրությունները, որոնք ցույց են տալիս, որ ասեղնաբուժությունը պլացեբոյից այն կողմ ազդեցություն չունի, այդ ուսումնասիրությունների արդյունքները պետք է համարվեն կլինիկորեն անտեղի մինչև ավելի բարձր որակի ուսումնասիրությունների անցկացումը:

Նիստագմի բուժման համար օգտագործվում է նաև ֆիզիկական  թերապիա։

Ձեռքբերովի գլխուղեղի վնասվածքի պատճառով աչքի շարժման խանգարումների միջամտությունների վերաբերյալ Քոքրեյնի ակնարկը, որը թարմացվել է 2017 թվականի հունիսին, բացահայտել է ձեռքբերովի նիստագմի դեղաբանական միջամտությունների վերաբերյալ երեք ուսումնասիրություն, սակայն եզրակացրել է, որ այդ ուսումնասիրությունները բավարար ապացույցներ չեն տրամադրել բուժման ընտրությունը կողմնորոշելու համար։

## Տարածվածություն
Նիստագմը համեմատաբար տարածված կլինիկական վիճակ է, որը ախտահարում է մի քանի հազար մարդուց մեկին: Առաջին նկարագրությունները թվագրվում են հնագույն ժամանակներից:։ Մեծ Բրիտանիայի Օքսֆորդշիր քաղաքում անցկացված հարցման արդյունքում պարզվել է, որ երկու տարեկանում յուրաքանչյուր 670 երեխայից մեկի մոտ նիստագմ է դրսևորվել։ Միացյալ Թագավորությունում անցկացված մեկ այլ ուսումնասիրության հեղինակները գնահատել են 24 դեպք 10,000-ից (մոտ 0.240%), նշելով, որ սպիտակամորթ եվրոպացիների շրջանում ցուցանիշը ակնհայտորեն ավելի բարձր է, քան ասիական ծագում ունեցող անհատների մոտ։

## Իրավապահ մարմիններ
Միացյալ Նահանգներում հորիզոնական հայացքի նիստագմի թեստը ոստիկանության կողմից օգտագործվող դաշտային սթափության թեստերի շարքից մեկն է՝ որոշելու համար, թե արդյոք կասկածյալը վարում է ալկոհոլի ազդեցության տակ: Հորիզոնական հայացքի նիստագմը ցույց կտա, թե արդյոք անձը գտնվում է կենտրոնական նյարդային համակարգի դեպրեսանտի, ինհալյացիոն կամ դիսոցիատիվ անզգայացնողի ազդեցության տակ: Թեստը ներառում է կասկածյալի բիբի դիտարկումը, երբ այն հետևում է շարժվող առարկային։

Հորիզոնական հայացքի նիստագմի թեստը խիստ քննադատության է ենթարկվել, և հայտնաբերվել են թեստավորման մեթոդաբանության և վերլուծության մեջ խոշոր սխալներ։

## Մեդիա
Ռեժիսոր Մեթ Մորիսի «Իմ պարող աչքերը» վավերագրական ֆիլմըում մասնակիցները բացատրում էին, թե ինչ է նշանակում ապրել աչքի այս հիվանդությամբ։ Այն ցուցադրվեց NBN News-ով, Ավստրալիայում։

## Տես նաև
* Միոկլոնուս

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Ակնաբուժություն
Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի հիվանդությունների ախտանիշներ և նշաններ
Կատեգորիա:Տեսողական խանգարումներ և կուրություն