Լևոթիրոքսին

**Լևոթիրոքսին** (), նաև հայտնի որպես **Լ-Թիրոքսին**, վահանաձև գեղձի հորմոնի՝ թիրոքսինի (T4) սինթետիկ ձևն է։ Այն օգտագործվում է վահանաձև գեղձի հորմոնալ անբավարարությունը (հիպոթիրեոզ) բուժելու համար, ներառյալ դրա ծանր ձևը՝ միքսեդեմատոզ կոման։ Այն նաև կարող է կիրառվել  վահանաձև գեղձի ուռուցքների որոշ տեսակների բուժման և կանխարգելման համար։ Ցուցված չէ քաշի նվազեցման համար։ Լևոթիրոքսինը ընդունվում է օրալ (բերանացի) կամ ներերակային ճանապարհով։ Լևոթիրոքսինի կիսակյանքի տևողությունը օրական ընդունման դեպքում 7,5 օր է, ուստի արյան մեջ կայուն մակարդակի հասնելու համար անհրաժեշտ է մոտ 6 շաբաթ։

Չափազանց բարձր դոզաների դեպքում կողմնակի ազդեցությունները կարող են ներառել քաշի կորուստ, օդի բարձր ջերմաստիճանների նկատմամբ անտանելիություն, գերքրտնարտադրություն, անհանգստություն, քնի խանգարում, դող և հաճախասրտություն։ Դեղի օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում այն անձանց, ովքեր վերջերս են ունեցել սրտամկանի ինֆարկտ։

Հղիության ընթացքում լևոթիրոքսինի օգտագործումը  անվտանգ է։ Դեղաչափի ընտրությունը պետք է հիմնված լինի արյան մեջ թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) և T4-ի մակարդակների պարբերական չափումների վրա։ Լևոթիրոքսինի ազդեցության մեծ մասը պայմանավորված է նրա՝ տրիյոդթիրոնին (T3)-ի փոխակերպմամբ։

Լևոթիրոքսինը առաջին անգամ ստեղծվել է 1927 թվականին։ Այն ներառված է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կենսական նշանակության դեղերի ցանկում։ Լևոթիրոքսինը հասանելի է որպես ջեներիկ դեղամիջոց։ 2023 թվականին այն եղել է ԱՄՆ-ում երրորդ ամենահաճախ նշանակվող դեղը՝ ավելի քան 80 միլիոն դեղատոմսով։

## Բժշկական կիրառությունը
Լևոթիրոքսինը սովորաբար օգտագործվում է հիպոթիրեոզի բուժման համար և հանդիսանում է  ընտրության դեղ հիպոթիրեոզ ունեցող մարդկանց համար, ովքեր հաճախ կարիք ունեն թիրեոիդ հորմոններով բուժման ամբողջ կյանքի ընթացքում։

Այն կարող է նաև օգտագործվել խպիպի բուժման համար՝  թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) մակարդակը նվազեցնելու ունակության շնորհիվ, որը համարվում է խպիպ առաջացնող գործոն։ Լևոթիրոքսինը կիրառվում է նաև որպես ինտերվենցիոն թերապիա վահանաձև գեղձի նոդուլյար հիվանդություն կամ վահանաձև գեղձի քաղցկեղ ունեցող մարդկանց մոտ՝ TSH-ի սեկրեցիան ճնշելու նպատակով։ Հիպոթիրեոզ ունեցող որոշ մարդիկ, որոնք բուժվում են լևոթիրոքսինի համապատասխան դեղաչափով, կարող են նկարագրել ախտանշանների շարունակում՝ չնայած նրան, որ TSH-ի մակարդակները գտնվում են նորմայի սահմաններում։ Այդ դեպքերում անհրաժեշտ է կատարել լրացուցիչ լաբորատոր և կլինիկական հետազոտություններ, քանի որ հնարավոր է՝ նրանց ախտանշաններն ունենան մեկ այլ պատճառ։ Բացի այդ, կարևոր է վերանայել նրանց ընդունած դեղամիջոցներն ու սննդային հավելումները, քանի որ մի շարք դեղամիջոցներ կարող են ազդել թիրեոիդ հորմոնների մակարդակների վրա։

Լևոթիրոքսինը կիրառվում է նաև ենթակլինիկական հիպոթիրեոզի բուժման համար, որը դրսևորվում է TSH  բարձր մակարդակով և ազատ T4-ի նորմալ  մակարդակով՝ առանց ախտանշանների։ Այդպիսի մարդիկ կարող են լինել ասիմպտոմատիկ, և այն հարցը, թե արդյոք նրանց պետք է բուժել, վիճելի է։ Այս մարդկանց բուժման առավելություններից է հիպոթիրեոզի զարգացման կանխումը։ Այդ պատճառով բուժումը պետք է հաշվի առնվի այն հիվանդների համար, որոնց մոտ TSH-ի սկզբնական մակարդակը բարձր է 10 mIU/L-ից, թիրեոիդ պերօքսիդազայի հակամարմինների տիտրերը բարձր են, առկա են հիպոթիրեոզի ախտանշաններ և TSH-ի մակարդակը 5–10 mIU/L է, ինչպես նաև այն կանանց համար, ովքեր հղի են կամ պլանավորում են հղիանալ։

Ենթակլինիկական հիպոթիրեոզ ունեցող հիվանդների համար Լևոթիրոքսինի օրալ դոզավորումը կազմում է 1 մկգ/կգ/օր.։

Այն օգտագործվում է նաև միքսեդեմատոզ կոմայի բուժման համար, որը հիպոթիրեոզի ծանր ձև է և բնութագրվում է գիտակցության վիճակի փոփոխություններով և հիպոթերմիայով։  Սա  անհետաձգելի վիճակ է՝ բարձր մահացությամբ,  ուստի այն պետք է բուժվի վերակենդանացման բաժանմունքում (ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք)՝ վահանաձև գեղձի հորմոնների փոխարինող թերապիայի և առանձին օրգան համակարգերի բարդությունների ագրեսիվ վերահսկման միջոցով։

Դեղաչափերը տարբեր են՝ կախված տարիքային խմբերից, հիվանդի վիճակից, մարմնի քաշից, ինչպես նաև դեղամիջոցի և սննդակարգի պահպանման աստիճանից։ Պահանջվող դեղաչափի այլ որոշիչ գործոններն են սեռը, մարմնի զանգվածի ինդեքսը, դեյոդինազների ակտիվությունը (SPINA-GD) և հիպոթիրեոզի էթիոլոգիան։ Դեղաչափի հաստատումից հետո նպատակահարմար են տարեկան կամ կիսամյակային կլինիկական գնահատումները և TSH-ի վերահսկումը։ Լևոթիրոքսինը ընդունվում է դատարկ ստամոքսին, ուտելուց մոտ կես ժամից մինչև մեկ ժամ առաջ։ Այդ պատճառով վահանաձև գեղձի փոխարինող թերապիան սովորաբար կիրառվում է առավոտյան՝ ուտելուց 30 րոպե առաջ։ Այն հիվանդների համար, ովքեր դժվարանում են Լևոթիրոքսինը ընդունել առավոտյան, երեկոյան՝ քնելուց առաջ ընդունումը նույնպես արդյունավետ է։ 2015 թվականին իրականացված հետազոտությունը ցույց է տվել Լևոթիրոքսինի ավելի բարձր արդյունավետություն՝ քնելուց առաջ ընդունման դեպքում։

Լևոթիրոքսինի այն դեղաչափերը, որոնք կարգավորում են շիճուկային TSH-ը, հնարավոր է չկարգավորեն LDL խոլեստերինի և ընդհանուր խոլեստերինի անոմալ մակարդակները։

Դեղի ոչ կանոնավոր ընդունումը TSH-ի բարձր մակարդակների ամենատարածված պատճառն է այն մարդկանց մոտ, ովքեր ստանում են Լևոթիրոքսինի համապատասխան դեղաչափեր։

### 50 և ավելի մեծ տարիքը
Տարեց մարդկանց (50 տարեկանից բարձր) և այն անձանց մոտ, ովքեր ունեն հաստատված  կամ կասկածվող սրտի իշեմիկ հիվանդություն, Լևոթիրոքսինով բուժումը չպետք է սկսվի լիարժեք փոխարինող դեղաչափով։ Վահանաձև գեղձի հորմոնը մեծացնում է սրտի թթվածնի պահանջարկը՝ սրտի հաճախության և կծկողականության բարձրացման միջոցով, հետևաբար  բարձր դեղաչափերով բուժման սկիզբը կարող է առաջացնել սուր կորոնար համախտանիշ կամ սրտի ռիթմի խանգարում։

### Հղիություն և կրծքով կերակրում
Հիպոթիրեոզը հաճախ է հանդիպում հղի կանանց շրջանում։ Համաշխարհային մակարդակով կոհորտային հետազոտությունը ցույց է տվել, որ 2010 թվականին Դանիայում բոլոր հղի կանանց 1.39 %-ին հղիության ընթացքում նշանակվել է Լևոթիրոքսին։ Ըստ ԱՄՆ Սննդի և դեղերի վարչության հղիության կատեգորիաների՝ լևոթիրոքսինը դասվել է  որպես A կատեգորիա։ Քանի որ լևոթիրոքսին ընդունող հղի կանանց մոտ բնածին արատների ռիսկի մեծացում  չի արձանագրվել, թերապիան պետք է շարունակվի հղիության ընթացքում։ Բացի այդ, հղիության ընթացքում հիպոթիրեոզ ախտորոշված կանանց մոտ բուժումը պետք է անմիջապես սկսվի, քանի որ հիպոթիրեոզն  ունի  բարդությունների բարձր հաճախականություն, ինչպիսիք են ինքնաբեր վիժումը, պրեէկլամպսիան և վաղաժամ ծննդաբերությունը։

Վահանաձև գեղձի հորմոնների պահանջը մեծանում է հղիության ժամանակ և պահպանվում  ամբողջ  ընթացքում։ Հղի կանանց խորհուրդ է տրվում հղիության հաստատումից անմիջապես հետո Լևոթիրոքսինի ընդունման դեղաչափը հասցնել շաբաթական ինը դոզայի՝ սովորաբար կիրառվող յոթի փոխարեն։ Դեղաչափի բարձրացումից հինգ շաբաթ անց անհրաժեշտ է կրկնել վահանաձև գեղձի ֆունկցիոնալ  հետազոտությունները։

Թեև վահանաձև գեղձի հորմոնների նվազագույն քանակ հայտնաբերվում է կրծքի կաթում, այդ քանակը չի ազդում նորածնի պլազմայի թիրեոիդ հորմոնների մակարդակների վրա։ Բացի այդ, Լևոթիրոքսինը չի առաջացնում անցանկալի երևույթներ ո՛չ նորածնի, ո՛չ մոր մոտ կրծքով կերակրման ընթացքում։ Քանի որ նորմալ լակտացիան պահպանելու համար անհրաժեշտ են վահանաձև գեղձի հորմոնների բավարար մակարդակներ, կրծքով կերակրման ժամանակ պետք է կիրառվեն Լևոթիրոքսինի համապատասխան դեղաչափեր։

### Երեխաներ
Լևոթիրոքսինը անվտանգ և արդյունավետ է հիպոթիրեոզ ունեցող երեխաների համար․ երեխաների հիպոթիրեոզի բուժման նպատակը նորմալ մտավոր և ֆիզիկական զարգացման ապահովումն ու պահպանումն է։

## Հակացուցումներ
Լևոթիրոքսինը հակացուցված է այն անձանց, ովքեր ունեն գերզգայունություն Լևոթիրոքսին նատրիումի կամ դեղաձևի որևէ բաղադրիչի նկատմամբ, սուր սրտամկանի ինֆարկտ ունեցող անձանց, ինչպես նաև ցանկացած էթիոլոգիայի թիրեոտոքսիկոզ ունեցող մարդկանց։ Լևոթիրոքսինը նաև հակացուցված է չկարգավորված մակերիկամային անբավարարություն ունեցող անձանց, քանի որ վահանաձև գեղձի հորմոնները կարող են առաջացնել սուր մակերիկամային կրիզ՝ գլյուկոկորտիկոիդների մետաբոլիկ քլիրենսը արագացնելու հետևանքով։

Բերանային հաբերի դեպքում կապսուլաները կուլ տալու անկարողությունը ևս հակացուցում է.։

## Կողմնակի ազդեցություններ
Անցանկալի երևույթները հիմնականում պայմանավորված են սխալ դոզավորմամբ։ TSH-ի մակարդակների երկարատև ճնշումը նորմայից արժեքներից ցածր  հաճախ առաջացնում է սրտային կողմնակի ազդեցություններ և նպաստում է ոսկրի հանքային խտության նվազմանը (ցածր TSH մակարդակները հայտնի են նաև որպես օստեոպորոզի զարգացման գործոն)։

Լևոթիրոքսինի չափազանց բարձր դոզան առաջացնում է հիպերթիրեոզ։ Գերդոզավորումը կարող է հանգեցնել սրտխփոցի, որովայնային ցավի, սրտխառնոցի, անհանգստության, շփոթվածության, գրգռվածության, անքնության, քաշի կորստի և ախորժակի լավացման։ Դեղամիջոցի նկատմամբ ալերգիկ ռեակցիաները բնութագրվում են այնպիսի ախտանշաններով, ինչպիսիք են շնչառության դժվարացումը, հևոցը կամ դեմքի և լեզվի այտուցը։ Սուր գերդոզավորումը կարող է առաջացնել ջերմություն, հիպոգլիկեմիա, սրտային անբավարարություն, կոմա և մակերիկամային անբավարարություն։

Սուր և զանգվածային գերդոզավորումը կարող է լինել կյանքին սպառնացող, և բուժումը պետք է լինի սիմպտոմատիկ և աջակցող։ Զանգվածային գերդոզավորումը կարող է ուղեկցվել սիմպաթիկ ակտիվության բարձրացմամբ, ուստի կարող է պահանջվել բետա-բլոկատորներով բուժում։

Գերդոզավորման ազդեցությունները սովորաբար ի հայտ են գալիս ընդունումից 6 ժամից մինչև 11 օր անց։

## Փոխազդեցություններ
Շատ սննդատեսակներ և այլ նյութեր կարող են խանգարել թիրոքսինի կլանումը։ Կլանումը նվազեցնող նյութերն են՝ ալյումին և մագնեզիում պարունակող անտացիդները, սիմետիկոնը, սուկրալֆատը, խոլեստիրամինը, կոլեստիպոլը և պոլիստիրոլ սուլֆոնատը։ Սևելամերը կալցիումի կարբոնատի հետ համատեղ կարող է նվազեցնել Լևոթիրոքսինի կենսամատչելիությունը։ Թուրինջի հյութը կարող է դանդաղեցնել Լևոթիրոքսինի կլանումը, սակայն 20–30 տարեկան 10 առողջ մարդկանց (ութ տղամարդ, երկու կին) մասնակցությամբ ուսումնասիրության հիման վրա այն, հնարավոր է, էական ազդեցություն չունենա կենսամատչելիության վրա երիտասարդների մոտ։ Ութ կանանց մասնակցությամբ մեկ այլ ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ սուրճը կարող է խանգարել Լևոթիրոքսինի աղիքային կլանումը, թեև ավելի թույլ մակարդակով, քան թեփի օգտագործումը։ Որոշ այլ նյութեր կարող են առաջացնել անցանկալի ազդեցություններ, որոնք կարող են լինել ծանր։ Լևոթիրոքսինի և կետամինի համակցումը կարող է առաջացնել հիպերտենզիա և տախիկարդիա, իսկ տրիցիկլիկ և տետրացիկլիկ հակադեպրեսանտները բարձրացնում են դրա տոքսիկությունը։ Սոյան, ընկույզը, բջջանյութը, կալցիումի հավելումները և երկաթի հավելումները նույնպես կարող են բացասաբար ազդել կլանման վրա։ Մեկ ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ կովի կաթը նվազեցնում է Լևոթիրոքսինի կլանումը։

Փոխազդեցությունները նվազեցնելու համար Լևոթիրոքսին արտադրողը խորհուրդ է տալիս դրա ընդունումից հետո սպասել 30 րոպեից մինչև մեկ ժամ, նախքան  որևէ այլ բան ուտելը կամ խմելը,ջրից բացի։ Նաև խորհուրդ է տրվում այն ընդունել առավոտյան՝ դատարկ ստամոքսին։

## Քիմիա
Լևոթիրոքսինը թիրոքսինի (T4) սինթետիկ ձևն է, որը արտազատվում է վահանաձև գեղձի կողմից։ Լևոթիրոքսինը և թիրոքսինը քիմիական առումով նույնական են․ բնական թիրոքսինն նույնպես գտնվում է «լևո» քիրալ ձևում, տարբերությունը միայն տերմինաբանական նախընտրության մեջ է։ T4-ը կենսասինթեզվում է թիրոզինից։ ԱՄՆ բնակչության մոտավորապես 5 %-ը տառապում է T4 և T3 հորմոնների գերարտադրությունից կամ թերարտադրությունից։

Արդյունաբերությունում Լևոթիրոքսինը ստացվում է քիմիական սինթեզով։ Թիրոզինը հանդիսանում է հաճախ օգտագործվող մեկնարկային նյութ։ Ստացված հորմոնը դեղամիջոցների մեջ ներառվում է որպես իր նատրիումական աղ՝ Լևոթիրոքսին նատրիում։ Պինդ դեղաձևերը, ինչպիսիք են հաբերը, պարունակում են աղի պենտահիդրատ ձևը։

Դեքստրոթիրոքսինը Լևոթիրոքսինի հայելի ձևն է՝ հակառակ, ոչ բնական քիրալությամբ։

## Ազդեցության մեխանիզմ
T4-ը նախահորմոն է, այն հանդիսանում է T3 հորմոնի նախորդը։ T4-ը տետրայոդիդ է, իսկ T3-ը՝ տրիյոդիդ (տրիյոդթիրոնին)։ I տիպի յոդոթիրոնին դեյոդինազ սելենոֆերմենտը միջնորդում է T4 → T3 փոխակերպումը։ T3–թիրոքսինը յոդի միացության եզակի օրինակ է, որը անհրաժեշտ է մարդու առողջության համար։ T3-ը կապվում է վահանաձև գեղձի ռեցեպտորային սպիտակուցների հետ բջջի կորիզում և առաջացնում է մետաբոլիկ ազդեցություններ՝ ԴՆԹ-ի տրանսկրիպցիայի և սպիտակուցների սինթեզի վերահսկման միջոցով։

## Ֆարմակոկինետիկա
Պերօրալ ընդունվող Լևոթիրոքսինի կլանումը ստամոքսաղիքային տրակտից կազմում է 40–80 %, և դեղամիջոցի մեծ մասը կլանվում է աղիճ աղիքից և զստաղիքի վերին հատվածից։ Լևոթիրոքսինի կլանումը մեծանում է սոված վիճակում և նվազում է որոշ մալաբսորբցիոն սինդրոմների, որոշ սննդատեսակների ազդեցության տակ և տարիքի մեծացման հետ։ Սննդային բջջանյութը նվազեցնում է դեղամիջոցի կենսամատչելիությունը։

Շրջանառվող վահանաձև գեղձի հորմոնների ավելի քան 99 %-ը կապված է պլազմայի սպիտակուցների հետ, ներառյալ թիրոքսին կապող գլոբուլինը, տրանսթիրետինը (նախկինում կոչվում էր թիրոքսին կապող պրեալբումին) և ալբումինը։ Միայն ազատ հորմոնն է կենսաբանորեն ակտիվ։

Վահանաձև գեղձի հորմոնների մետաբոլիզմի հիմնական ուղին հաջորդական դեյոդինացումն է։ Լյարդը T4-ի դեյոդինացման հիմնական տեղն է և, երիկամների հետ միասին, պատասխանատու է շրջանառվող T3-ի մոտ 80 %-ի համար։ Դեյոդինացումից բացի, վահանաձև գեղձի հորմոնները նաև արտազատվում են երիկամներով և մետաբոլիզվում են կոնյուգացիայի և գլյուկուրոնիդացման միջոցով, ապա արտազատվում են  լեղու մեջ և աղիքներ, որտեղ ենթարկվում են էնտերոհեպատիկ շրջանառության։

Կիսաքայքայման շրջանը կազմում է 6–7 օր նորմալ լաբորատոր ցուցանիշներ ունեցող մարդկանց մոտ, 9–10 օր՝ հիպոթիրեոզ ունեցող մարդկանց մոտ, և 3–4 օր՝ հիպերթիրեոզ ունեցող մարդկանց մոտ։ Վահանաձև գեղձի հորմոնները հիմնականում արտազատվում են երիկամներով (մոտ 80 %), մեզով արտազատումը նվազում է տարիքի հետ։ Մնացած  T4-ի 20%-ը արտազատվում է կղանքով։

## Պատմություն
Թիրոքսինը առաջին անգամ մաքուր ձևով ստացվել է 1914 թվականին Մայո կլինիկայում՝ Էդվարդ Քելվին Քենդալի կողմից՝ խոզի վահանաձև գեղձի էքստրակտներից։ Հորմոնը սինթեզվել է 1927 թվականին բրիտանացի քիմիկոսներ Չարլզ Ռոբերտ Հարինգտոնի և Ջորջ Բարգերի կողմից։

## Հասարակություն և մշակույթ
### Տնտեսություն
2011 թվականի դրությամբ Լևոթիրոքսինը եղել է ԱՄՆ-ում երկրորդ ամենահաճախ նշանակվող դեղամիջոցը, տարեկան լրացված մոտ 23.8 միլիոն դեղատոմսով։

2023 թվականին այն դարձել է ԱՄՆ-ում երրորդ ամենահաճախ նշանակվող դեղամիջոցը՝ ավելի քան 80 միլիոն դեղատոմսով։

### Հասանելի տարբերակներ
Լևոթիրոքսինը համակարգային օգտագործման համար հասանելի է օրալ հաբի, միջմկանային  և ներերակային ներարկումների ձևով։ Բացի այդ, այն հասանելի է բրենդային և ջեներիկ տարբերակներով։ Չնայած FDA-ն 2004 թվականին հաստատել է ջեներիկ Լևոթիրոքսինի օգտագործումը բրենդային Լևոթիրոքսինի փոխարեն, որոշ բժշկական ասոցիացիաներ դեմ են արտահայտվել այս որոշմանը։ Ամերիկյան կլինիկական էնդոկրինոլոգների ասոցիացիան (AACE), Էնդոկրինային ընկերությունը և Ամերիկյան վահանաձև գեղձի ասոցիացիան չեն համաձայնել FDA-ի հետ, որ բրենդային և ջեներիկ Լևոթիրոքսինի դեղաձևերը բիոէկվիվալենտ են։ Այդ պատճառով խորհուրդ է տրվել, որ մարդիկ սկսեն և շարունակեն միատեսակ բրենդային կամ ջեներիկ դեղաձևով և չփոխեն մեկից մյուսին։ Այն մարդկանց համար, ովքեր փոխում են դեղը, TSH և ազատ T4 մակարդակները պետք է ստուգվեն վեց շաբաթ անց, որպեսզի ապահովվի նորմայի սահմաններում գտնվելը։

Բրենդային անուններ՝ Եվրոպայում՝ Eltroxin, Euthyrox, Eutirox, Letrox, Levaxin, Lévothyrox, Levoxyl, L-thyroxine, Thyrax, Thyrax Duotab, Հարավային Ասիայում՝ Thyrox, Thyronorm, Հյուսիսային և Հարավային Ամերիկայում՝ Euthyrox, Levoxyl, Synthroid, Tirosint, Unithroid, Բանգլադեշում՝ Thyrin, Thyrolar։

Հասանելի են նաև բազմաթիվ ջեներիկ տարբերակներ։

## Հետազոտություն
2021 թվականին հրապարակված մետա-անալիզը ցույց է տվել,որ շաբաթական մեկ անգամ թիրոքսինի ընդունումը կապված է հիպոթիրեոզի կառավարման ավելի ցածր արդյունավետության հետ 6 շաբաթ անց։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* 

Կատեգորիա:Ամինաթթուներ
Կատեգորիա:Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղեր
Կատեգորիա:Հորմոններ
Կատեգորիա:Ներզատաբանություն
Կատեգորիա:Վահանագեղձ
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հորմոններ
Կատեգորիա:Ֆենոլներ