Ենթաոստայնային արյունազեղում

**Ենթաոստայնային արյունազեղում** (**ԵՈԱ**, նաև՝ սուբարախնոիդալ արյունազեղում), արյան կուտակումը ոստայնենու և նրբենու միջև առկա տարածության՝ ենթաոստայնային տարածության մեջ։ Այն կարող է առաջանալ ինքնաբուխ կերպով՝ սովորաբար ուղեղային անոթալայնանքի պատռվածքի հետևանքով կամ կարող է լինել գլխի վնասվածքի հետևանք։

ԵՈԱ-ի դեպքում դիտվող ախտանիշերից են՝ հանկարծակի սկսված ուժեղ գլխացավը (որը հիշեցնում է հարված գլխի շրջանում), փսխումը, գիտակցության մթագնումը, երբեմն նաև դիտվում են ցնցումներ։ Ընդհանուր դեպքերում ախտորոշումը հաստատվում է գլխի ՀՇ հետազոտության, երբեմն նաև գոտկային պունկցիայի միջոցով։ Բուժումը կատարվում է շտապ նյարդավիրահատական միջամտության կամ ճառագայթային հսկողությամբ կատարվող միջամտությունների միջոցով՝ զուգակցված դեղորայքային կամ այլ միջոցների հետ, որոնք օգնում են կանխել կրկնությունը և բարդությունների զարգացումը։ Անոթալայնանքների դեպքում վիրահատական բուժումն առաջարկվել է 1930-ական թվականներին։ 1990-ական թվականներից սկսած անոթալայնանքները բուժվում են ավելի քիչ ինվազիվ միջամտությամբ, որը կատարվում է մեծ անոթների միջով գործիքների ներմուծման միջոցով։

ԵՈԱ-ն կաթվածի ձևերից մեկն է և կազմում է կաթվածի դեպքերի 1-7 տոկոսը։ Այն անհետաձգելի վիճակ է և կարող է հանգեցնել մահվան կամ ծանր հետևանքների, նույնիսկ եթե հայտնաբերվել և բուժվել է վաղ շրջանում։ ԵՈԱ-ի դեպքերի գրեթե կեսը ավարտվում է մահացու ելքով, իսկ 10-15% դեպքերում մահը վրա է հասնում մինչև հիվանդանոց հասցնելը։ Կենդանի մնացածների մոտ հաճախ դիտվում են նյարդաբանական և ճանաչողական խանգարումներ։

## Նշաններ և ախտանիշեր
ԵՈԱ-ի դասական ախտանիշ է հանկարծակի սկսված ուժեղ գլխացավը։ Այս դեպքում սովորաբար գլխացավը ճառագայթում է դեպի ծոծրակային շրջան (գլխի հետին հատված)։ Դեպքերի մեկ երրորդի ժամանակ, բացի բնորոշ գլխացավից, այլ ախտանիշեր չեն դիտվում, իսկ այսպիսի գլխացավ ունեցող և բուժօգնության դիմած տասը հիվանդներից մեկի մոտ հետազոտությունների արդյունքում ախտորոշվում է ենթաոստայնային արյունազեղում։ Կարող են դիտվել նաև փսխում, 14 դեպքից մեկում հանդիպում են ցնցումներ։ Կարող է առաջանալ գիտակցության մթագնում և կոմա, ինչպես նաև պարանոցային մկանների կարկամություն և այլ մենինգեալ նշաններ։ Պարանոցային մկանների կարկամությունը սովորաբար դիտվում է ԵՈԱ-ի առաջացումից հետո վեց ժամվա ընթացքում։ Բբերի լայնացումը և լույսի նկատմամբ ռեակցիայի բացակայությունը կարող են վկայել ներգանգային ճնշման բարձրացման հետևանքով գլխուղեղի սեպման մասին։ Ներակնային արյունազեղումներ կարող են առաջանալ բարձրացած ճնշման պատճառով․ դրանք տեղակայվում են ապակենման մարմնի թաղանթի տակ և ապակենման մարմնում, որը հայտնաբերվում է ակնահատակի դիտման ժամանակ։ Սա հայտնի է որպես Թերսոնի համախտանիշ (հայտնաբերվում է դեպքերի 3–13 %-ի ժամանակ) և հաճախ է պատահում ԵՈԱ-ի ծանր ձևերի ժամանակ։

Ակնաշարժ նյարդի գործառույթի խանգարումները՝ կոպերը բարձրացնելու անհնարինությունը կամ ակնագնդի շարժումների բացակայությունը վկայում են հետին հաղորդակցող զարկերակից արյունահոսության մասին։ Անոթալայնանքի պատռվածքից առաջացած արյունազեղումների դեպքում ցնցումներ հաճախակի են հանդիպում, այլ դեպքերում դժվար է կանխատեսել արյունազեղման աղբյուրը և տեղակայումը՝ հիմնվելով միայն ախտանիշերի վրա։ ԵՈԱ-ն ցնցումներ ունեցած անձի մոտ հաճախ վկայում է զարկերակ-երակային մալֆորմացիայի առկայության մասին։

ԵՈԱ-ի և աճող ներգանգային ճնշման զուգակցումը հանգեցնում է այսպես կոչված «սիմպաթիկ պոռթկման», այսինքն՝ սիմպաթիկ համակարգի ակտիվության բարձրացման։ Սա տեղի է ունենում երկու մեխանիզմով․ երկարավուն ուղեղի վրա անմիջական ազդեցության միջոցով, որն ակտիվացնում է վայրէջ սիմպաթիկ նյարդային համակարգը և բորբոքային միջնորդանյութերի տեղային արտազատման մեծացումով, որոնք արյան շրջանառությամբ տեղափոխվում են ծայրամաս և ակտիվացնում սիմպաթիկ նյարդային համակարգը։ Որպես հետևանք տեղի է ունենում արյան ճնշման հանկարծակի բարձրացում, որը պայմանավորված է փորոքների կծկողունակության մեծացումով և անոթային դիմադրությունը բարձրացնող անոթակծկանքի ուժեղացումով։ Սիմպաթիկ պոռթկման հետևանքները լինում են հանկարծակի, կտրուկ և սովորաբար կյանքին սպառնացող վիճակներ են։ Արյան մեջ ադրենալինի բարձր խտությունը կարող է առաջացնել նաև սրտի ռիթմի խանգարումներ (27% դեպքերում) և սրտի կանգ (3% դեպքերում), որը կարող է առաջանալ շատ արագ՝ արյունազեղման առաջացումից անմիջապես հետո։ Այս փոփոխությունների հաջորդ հետևանքը նյարդային ծագման թոքերի այտուցն է, երբ թոքային շրջանառությունում ճնշման բարձրացումը հանգեցնում է թոքային մազանոթներից դեպի ալվեոլների օդակիր տարածություններ հեղուկի տեղափոխմանը։

ԵՈԱ-ն կարող է առաջանալ նաև գլխի վնասվածքների դեպքում։ Այս դեպքում դիտվող ախտանիշերից են գլխացավը, գիտակցության ընկճվածությունը և միակողմանի թերլուծանքը (հեմիպարեզ, մարմնի մի կեսում առաջացած թուլություն)։ ԵՈԱ-ն հաճախ է առաջանում ուղեղի վնասվածքային ախտահարումների ժամանակ և գիտակցության մակարդակի իջեցման հետ զուգակցված դեպքերում հաճախ անբարենպաստ ելք է ունենում։

## Պատճառներ
[thumb|[Վիլիզյան զարկերակային օղ|Վիլիզյան օղը․ նշված են պատռվող անոթալայնանքների ամենահաճախ հանդիպող տեղակայումները]]
Ենթաոստայնային արյունազեղումների մեծ մասը վնասվածքների հետևանք է։ Ոչ վնասվածքային՝ ինքնաբուխ ԵՈԱ-երի 85% դեպքերում պատճառը գլխուղեղի անոնթների անոթալայնանքն է (անևրիզման), որն իրենից ներկայացնում է գլխուղեղի անոթներից մեկի պատի թուլացման հետևանքով վերջինիս լայնացումը։ Անոթալայնանքները հիմնականում տեղակայված են լինում վիլիզյան օղի և նրա ճյուղերի վրա։ Չնայած ԵՈԱ-երի մեծամասնությունն առաջանում է փոքր անոթալայնանքների պատռվածքների հետևանքով՝ մեծ չափերի անոթալայնանքների (որոնք ավելի քիչ են հանդիպում) պատռվելու հավանականությունն ավելի մեծ է։

Ինքնաբուխ ԵՈԱ-երի 15–20% դեպքերում առաջին անոթագրության (անգիոգրաֆիա) ժամանակ անոթալայնանք չի հայտնաբերվում։ Այս դեպքերի կեսը գնահատվում է որպես անոթալայնանքով չպայմանավորված շուրջմիջինուղեղային (պերիմեզէնցեֆալիկ) արյունազեղումներ, որոնց դեպքում արյունը կուտակվում է միջին ուղեղի շուրջ՝ ենթաոստայնային տարածությունում։ Նման դեպքերում արյունահոսության իրական աղբյուրը հստակ չէ։ Դեպքերի մնացած մասը պայմանավորված է արյունատար անոթների այլ ախտահարումներով (ինչպիսիք են օրինակ՝ զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները), ողնուղեղի անոթների ախտահարումները և տարբեր ուռուցքներում առաջացած արյունազեղումները։ Կոկաինի չարաշահումը, մանգաղաձև բջջային անեմիան (սովորաբար՝ երեխաների մոտ) և, ավելի հազվադեպ՝ հակամակարդիչներով բուժումը, արյան մակարդման խանգարումները և հիպոֆիզի կաթվածը (ապոպլեքսիա) նույնպես կարող են առաջացնել ԵՈԱ։ Ողնաշարային զարկերակի շերտազատումը, որը հաճախ վնասվածքի հետևանք է, կարող է լինել ԵՈԱ-ի պատճառ, եթե շերտազատումը տեղակայված է զարկերակի՝ գանգի խոռոչում գտնվող հատվածում։

Գանգուղեղային վնասվածքների 60% դեպքերում ՀՇ հետազոտության միջոցով հայտնաբերվում է արյուն՝ ենթաոստայնային տարածությունում։ Վնասվածքային ԵՈԱ-երը հիմնականում առաջանում են գանգի կոտրվածքի կամ ուղեղանյութի ջնջխման շրջաններում։ Այն սովորաբար զուգակցվում է գլխուղեղի այլ վնասվածքային ախտահարումների հետ և ունենում է ավելի անբարենպաստ ելք։ Ամբողջովին պարզ չէ՝ արդյոք անբարենպաստ ելքը պայմանավորված է ԵՈԱ-ի առկայությամբ, թե ԵՈԱ-ի առկայությունը միայն ցույց է տալիս գանգուղեղային վնասվածքի ծանրությունը, և անբարենպաստ ելքը պայմանավորված է զուգակցված այլ մեխանիզմներով։

## Ախտորոշում
[thumb| Կատարվում է [գոտկային պունկցիա։ Մեջքի շրջանը մշակված է յոդ պարունակող հականեխիչ միջոցով, որն առաջացրել է շագանակագույն գունավորում։|250x250px]]
Հանկարծակի սկսված ուժեղ գլխացավով (*շանթահարող գլխացավ*, ) անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքներ դիմած անձանց 10% մոտ հայտնաբերվում է ԵՈԱ, միաժամանակ դիտարկվում են նաև գլխացավի այլ հնարավոր պատճառներ, ինչպիսիք են՝ մենինգիտը, միգրենը և երակային ծոցերի թրոմբոզը։ Ներուղեղային արյունազեղումները, երբ արյունը կուտակվում է ուղեղանյութի հաստության մեջ, ԵՈԱ-ից երկու անգամ ավելի շատ են հանդիպում և հաճախ սխալմամբ ախտորոշվում են որպես ԵՈԱ-եր։ Հազվադեպ չեն դեպքերը, երբ ԵՈԱ-ն սկզբնապես սխալմամբ ախտորոշվել է որպես միգրեն կամ լարվածության գլխացավ, որը կարող է ՀՇ հետազոտության ավելի ուշ կատարման պատճառ դառնալ։ 2004 թվականին կատարված մի հետազոտություն ցույց տվեց, որ այսպիսի դեպքերը կազմում են 12% և հիմնականում այն դեպքերն են, երբ արյունազեղումը փոքրածավալ է և չի առաջացնում գիտակցության խանգարումներ։ Ախտորոշման ուշացումը մեծացնում է ոչ բարենպաստ ելքի հավանականությունը։ Որոշ դեպքերում գլխացավն անցնում է ինքնաբերաբար, չեն հայտնաբերվում նաև այլ ախտանիշեր։ Այսպիսի գլխացավերն անվանում են «պահապան գլխացավեր», քանի որ դրանք անոթալայնանքից սկսված արյան փոքր արտահոսքի մասին վկայող նախանշաններ են («ահազանգող արտահոսք»)։ Նմանատիպ գլխացավերի դեպքում հիվանդը պետք է շտապ կարգով հետազոտվի՝ պետք է կատարվեն ՀՇ հետազոտություն և գոտկային պունկցիա, քանի որ հետագա երեք շաբաթների ընթացքում տարածուն արյունազեղման առաջացման վտանգը մեծ է։

### Պատկերավորում
ԵՈԱ-ի կասկածով հիվանդի հետազոտման սկզբնական գործողությունները ներառում են վերհուշական տվյալների հավաքում և հիվանդի օբյեկտիվ զննում (ֆիզիկալ զննում), որոնք նպատակ ունեն հայտնաբերել ԵՈԱ-ին բնորոշ ախտանիշեր։ Այնուամենայնիվ, ախտորոշումը չի կարող կատարվել միայն կլինիկական տվյալների հիման վրա․ հաստատելու համար անհրաժեշտ է կատարել բժշկական պատկերավորում։ Առաջին ընտրության հետազոտման մեթոդ է հանդիսանում գլխուղեղի համակարգչային շերտագրությունը։ Այն ունի բարձր զգայունություն և ճշգրտորեն հայտնաբերում է ԵՈԱ-ն 95% դեպքերում՝ հատկապես արյունազեղման առաջացման առաջին օրը։ Մագնիսառեզոնանսային պատկերավորումն ավելի զգայուն է, քան ՀՇ հետազոտությունը՝ ԵՈԱ-ի առաջացումից մի քանի օր անց։ Առաջացումից հետո առաջին վեց ժամերի ընթացքում, համաձայն մի հետազոտության, ՀՇ-ի զգայունությունը կազմում է 100%։

### Գոտկային պունկցիա
Գոտկային պունկցիայի միջոցով, որի ընթացքում ասեղի օգնությամբ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկ է վերցվում գոտկային հատվածից, ՀՇ հետազոտությամբ ախտաբանություն չհայտնաբերված դեպքերի 3% մոտ ստացվում են արյունազեղման մասին վկայող արդյունքներ․ այդ պատճառով գոտկային պունկցիա կատարելը պարտադիր է այն դեպքերի համար, երբ ԵՈԱ-ի կասկածի դեպքում ՀՇ հետազոտության արդյունքները բացասական են։ Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը լցվում է առնվազն երեք անոթներում։ Եթե բոլոր երեք անոթներում հայտնաբերվում են արյան կարմիր բջիջների քանակի ավելացում՝ նույն չափով, ապա դա վկայում է ԵՈԱ-ի մասին, իսկ եթե էրիթրոցիտների քանակը տարբեր է լինում անոթներում՝ ամենայն հավանականությամբ դա հետևանք է պունկցիայի ընթացքում փոքր արյունատար անոթների վնասման։

Ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի ուսումնասիրության ժամանակ ստուգվում է նաև քսանթոխրոմիայի առկայությունը՝ ցենտրիֆուգված հեղուկի դեղնավուն գունավորվածությունը։ Սա կատարվում է սպեկտրոֆոտոմետրիայի (չափվում է որոշակի երկարությամբ լուսային ճառագայթների կլանման աստիճանը) կամ անզեն աչքով գույնի ուղղակի գնահատման միջոցով։ Որևէ մեթոդին առավելություն տալը հստակեցված չէ։ Քսանթոխրոմիան մնում է վստահելի նշան ԵՈԱ-ի ախտորոշման համար՝ գլխացավի սկսվելուց մի քանի օր անց։ Գոտկային պունկցիան պետք է կատարվի գլխացավը սկսվելուց առնվազն 12 ժամ հետո, քանի որ մի քանի ժամ է պահանջվում, որպեսզի հեմոգլոբինը փոխակերպվի բիլիռուբինի։

### Անոթագրություն
ԵՈԱ-ի հաստատումից հետո անհրաժեշտ է պարզել նրա աղբյուրը։ Եթե առկա տվյալները վկայում են անոթալայնանքից առաջացած արյունազեղման մասին, ապա անոթալայնանքի տեղակայումը հայտնաբերելու նպատակով կատարվում է ուղեղային անոթագրություն (ուղեղային անոթների անգիոգրաֆիա՝ կոնտրաստ նյութի ներարկում գլխուղեղի զարկերակների մեջ) կամ ՀՇ անոթագրություն (ՀՇ հետազոտության ընթացքում անոթները տեսանելի են դառնում կոնտրաստ նութի օգտագործման շնորհիվ)։ Կատարվում է նաև կատետրային անոթագրություն, որի ընթացքում միաժամանակ կարող են կատարվել ներանոթային վիրաբուժական միջամտություններ։

### ԷՍԳ
thumb|ԷՍԳ փոփոխությունները հիշեցնում են ST հատվածի բարձրացումով սրտամկանի ինֆարկտ՝ վնասվածքային ԵՈԱ ունեցող կնոջ մոտ։|250x250px

ԷՍԳ փոփոխությունները համեմատաբար հաճախ են հանդիպում ԵՈԱ-երի դեպքում․ դրանք դիտվում են 40–70% դեպքերում։ Այդ փոփոխություններից են QT միջակայքի մեծացումը, Q ալիքները, սրտի ռիթմի խանգարումները (առիթմիաներ) և ST հատվածի բարձրացումը (ST Էլևացիա), որոնք կարող են սրտամկանի ինֆարկտի կասկած առաջացնել։

### Դասակարգում
ԵՈԱ-ի գնահատման համար կան մի քանի սանդղակներ։ Գլազգոյի սանդղակի օգնությամբ գնահատում են գիտակցության մակարդակը։ ԵՈԱ-ն գնահատելու համար օգտագործվում են երեք մասնագիտացված սանդղակներ, որոնցում ավելի բարձր թվերը ցույց են տալիս ավելի անբարենպաստ ելք։ Այս սանդղակները ստացվել են հիվանդների մոտ դիտվող նշանների և հիվանդության ելքի հետադարձ համադրման միջոցով։

Առաջին սանդղակը մշակվել է Հանթի և Հեսի (Hunt and Hess) կողմից 1968 թվականին։

Ֆիշերի (Fisher) սանդղակը դասակարգում է ԵՈԱ-ն ՀՇ հետազոտության արդյունքներով

Այս սանդղակը փոփոխվել է Կլաասենի (Claassen) և նրա խմբի կողմից, որն արտահայտում է հավելյալ վտանգները՝ կախված ԵՈԱ-ի չափսերից և զուգակցված ներփորոքային արյունազեղման առկայությունից (0 - չի հայտնաբերվում, 1 - փոքրածավալ ԵՈԱ՝ առանց ներփորոքային արյունազեղման, 2 - փոքրածավալ ԵՈԱ՝ զուգակցված ներփորոքային արյունազեղումով, 3 - հաստ ԵՈԱ՝ առանց ներփորոքային արյունազեղման, 4 - հաստ ԵՈԱ՝ զուգակցված ներփորոքային արյունազեղումով։

Նյարդավիրաբույժների համաշխարհային ֆեդերացիայի դասակարգումն օգտագործում է Գլազգոյի սանդղակը և օջախային նյարդաբանական ախտանիշերը, որպեսզի գնահատի ախտանիշերի ծանրությունը։

Դասակարգման ավելի ընդգրկուն տարբերակ է առաջարկվել Օգիլվիի և Քարտերի (Ogilvy and Carter) կողմից, որը հնարավորություն է տալիս կանխատեսել ելքը և գնահատել բուժման արդյունավետությունը։ Համակարգը կազմված է հինգ միավորից և ձևավորվում է հետևյալ հինգ գործոններից յուրաքանչյուրի առկայության կամ բացակայության դեպքում մեկ միավոր ավելացնելու կամ չավելացնելու միջոցով․ տարիքը 50-ից բարձր, Հանթի և Հեսի սանդղակով 4 կամ 5 միավոր, Ֆիշերի սանդղակով 3 կամ 4 միավոր, անոթալայնանքի չափերը 10 մմ-ից ավելի և հետին շրջանառության համակարգի (վերտեբրոբազիլյար) անոթալայնանք՝ 25 մմ-ից մեծ չափերով։

## Բուժում
Ձեռնարկվող միջոցառումներն իրենցից ներկայացնում են հիվանդի վիճակի կայունացում, միաժամանակ՝ հատուկ հետազոտությունների կատարում և բուժում։ Այն ներառում է արյունահոսության կրկնման կանխարգելում՝ արյունահոսության աղբյուրի խցանման միջոցով, անոթակծկանք կոչվող երևույթի առաջացման կանխարգելում և բարդությունների կանխարգելում և բուժում։

Հիվանդի վիճակի կայունացումն առաջնահերթ միջոցառում է։ Գիտակցության ընկճված մակարդակով հիվանդները հնարավոր է ներփողարկման (ինտուբացիա) և արհեստական շնչառության անցման կարիք ունենան։ Արյան ճնշումը, անոթազարկը, շնչառական շարժումների հաճախականությունը պետք է հսկողության տակ պահել։ Ախտորոշումը հաստատվելու դեպքում նախընտրելի է բուժումը կազմակերպել ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում, քանի որ 15% դեպքերում կարող է հանդիպել արյունահոսության կրկնություն։ Սնուցումը կատարվում է քիթ-ստամոքսային զոնդի միջոցով կամ պարէնտերալ եղանակով։ Ցավազրկումը կատարվում է ավելի քիչ սեդատիվ ազդեցություն ունեցող դեղամիջոցներով, ինչպիսին օրինակ կոդեինն է, քանի որ սեդացիան ազդում է գիտակցության վիճակի վրա և հնարավոր չի լինի գնահատել գիտակցության իրական մակարդակը։ Խորանիստ երակների թրոմբոզը կարելի է կանխել ճնշող էլաստիկ գուլպաների միջոցով։ Սովորաբար կատարվում է նաև միզապարկի կատետրավորում և վերահսկվում է ջրային հավասարակշռությունը։ Կարող է նշանակվել բենզոդիազեպին, որն օգնում է մեղմելու դիսթրեսը։ Նշանակվում են նաև հակափսխեցուցիչ միջոցներ։

Կլինիկական ոչ բարվոք վիճակով, արտահայտված նյարդաբանական շեղումներով և ՀՇ հետազոտությամբ հայտնաբերված գլխուղեղի փորոքների հարաճուն լայնացումով հիվանդներին ցուցված է կատարել գլխուղեղի փորոքների արտաքին դրենավորում (նյարդավիրաբույժի կողմից գլխուղեղի փորոքում տեղադրվում է հատուկ խողովակ, որի օգնությամբ կարգավորվում է ներգանգային ճնշումը)։ Անոթալայնանքից առաջացած ԵՈԱ-ի դեպքում փորոքների դրենավորումը թույլ է տալիս հեռացնել ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկ, արյուն կամ արյունից ձևավորված այլ նյութեր, որոնք բարձրացնում են ներգանգային ճնշումը և մեծացնում են ուղեղային անոթակծկանքի զարգացման հավանականությունը։

### Արյունահոսության կրկնման կանխում
[thumb|Անոթագրություն․ երևում է [հետին ուղեղային զարկերակի մասնակի խցանված անոթալայնանքը (նշված է դեղին գույնի սլաքով)՝ մնացորդային անոթալայնանքային պարկով։ Հիվանդը 34-ամյա կին է, ով բուժվել է ԵՈԱ-ի կապակցությամբ։|250x250px]]
Եթե հիվանդի մոտ ՀՇ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է մեծ արյունահավաք, առկա է գիտակցության ընկճված մակարդակ կամ օջախային նյարդաբանական ախտանիշեր, ապա արյունահավաքի շտապ վիրաբուժական հեռացումը կամ արյունահոսության աղբյուրի խցանումը զգալիորեն բարելավում են հիվանդի վիճակը։ Մնացած դեպքերում կատարում են այլ հետազոտություններ ևս, մասնավորապես կատարվում է ուղեղային անոթագրություն կամ ՀՇ անոթագրություն։ Դժվար է կանխատեսել, թե ում մոտ կդիտվի արյունահոսության կրկնություն, քանի որ այն կարող է հանդիպել ցանկացած պահի և պատճառ հանդիսանալ ոչ բարենպաստ ելքի համար։ Առաջին 24 ժամն անցնելուց հետո արյունահոսության կրկնության վտանգը կազմում է մոտ 40%՝ հաջորդող չորս շաբաթների ընթացքում, ինչը նշանակում է, որ պետք է կատարվեն որոշակի միջամտություններ՝ արյունահոսության կրկնության վտանգը հնարավորինս շուտ նվազեցնելու համար։

Եթե ուղեղային անևրիզման հայտնաբերվում է անոթագրության միջոցով, ապա հետագայում արյունահոսության կրկնությունը կանխելու համար երկու միջոց կա․ սեղմիչների տեղադրում () և անոթալայնանքի խցանում պարույրով ()։ Սեղմիչների տեղադրումը կատարվում է գանգահատման (կրանիոտոմիա) միջոցով, որի ընթացքում հայտնաբերվում է անոթալայնանքը, ինչից հետո անոթալայնանքի վզիկի շրջանում տեղադրվում են սեղմիչներ (կլիպներ)։ Անոթալայնանքի խցանումը կատարվում է խոշոր անոթների միջոցով (էնդովասկուլյար՝ ներանոթային ուղով)․ կատետրը մտցվում է ազդրային զարկերակ աճուկային շրջանում և աորտայի լուսանցքով մղվում է դեպի գլխուղեղը սնող զարկերակներ (աջ և ձախ քնային և ողնաշարային զարկերակներ)։ Երբ անոթալայնանքի տեղակայումը արդեն հասանելի է, այնտեղ տեղադրվում են պլատինե պարույրներ, որոնք խթանում են արյան մակարդուկների ձևավորումը անոթալայնանքում՝ խցանելով այն։ Բուժման տարբերակի ընտրությունը հիմնականում կատարվում է նյարդավիրաբույժների, ճառագայթաբանի և այլ ոլորտների բժիշկ-մասնագետների համատեղ քննարկման միջոցով։

Ընդհանուր առմամբ կլիպավորման և պարույրով խցանման միջև ընտրությունը կատարվում է՝ ելնելով անոթալայնանքի անատոմիական տեղակայումից, չափերից և հիվանդի վիճակից։ Միջին ուղեղային զարկերակի և նրա ճյուղերի անոթալայնանքները հասանելի չեն ներանոթային (էնդովասկուլյար) ճանապարհով և, որպես կանոն, այս դեպքերում կատարվում է սեղմիչների տեղադրում։ Հիմային զարկերակի և հետին ուղեղային զարկերակի շրջանները դժվար հասանելի են վիրահատական մուտքի դեպքում և հարմար են ներանոթային եղանակով միջամտության համար։ Այսպիսի մոտեցումը հիմնված է ընդհանուր փորձի վրա, միակ պատահական բաշխմամբ վերահսկվող հետազոտությունը (), որտեղ ուղղակիորեն համեմատվում են բուժման տարբեր մոտեցումները, կատարվել է համետաբար փոքր չափերի անոթալայնանք ունեցող հիվանդների մոտ (10 մմ-ից փոքր), ընդ որում, անոթալայնանքները տեղակայված են եղել առաջային ուղեղային զարկերակի և առաջային կապակցող զարկերակի (որոնք միասին ապահովում են գլխուղեղի առաջային հատվածի արյան շրջանառությունը) շրջաններում․ այսպիսի տեղակայումը հանդիպում է անոթալայնանքի պատճառով առաջացած ԵՈԱ-ի 20% դեպքերում։ Այս հետազոտությունը, որն անվանվեց «ենթաոստայնային անոթալայնանքների միջազգային հետազոտություն» (), ցույց տվեց, որ այս խմբում մահվան ելքի կամ հաշմանդամության առաջացման հավանականությունը նվազում է ներանոթային խցանման մեթոդը կիրառելու դեպքում։ Այս մեթոդի հիմնական թերությունն այն է, որ կա անոթալայնանքի կրկնակի առաջացման վտանգ․ այս վտանգը զգալիորեն փոքր է վիրահատական բուժման դեպքում։ Հետազոտությամբ պարզվեց նաև, որ 8,3% դեպքերում հիվանդները հետագա տևական բուժման կարիք ունեն։ Այսպիսով, անոթալայնանքի խցանում կատարելուց հետո հիվանդները հիմնականում պետք է մի քանի տարի շարունակ պարբերաբար հետազոտվեն՝ անոթալայնանքի կրկնակի առաջացումը հնարավորինս շուտ հայտնաբերելու նպատակով։ Այլ հետազոտությունները ևս ցույց տվեցին անոթալայնանքի կրկնակի առաջացման մեծ հավանականությունը և հետագա բուժման անհրաժեշտությունը։

### Անոթակծկանք
Անոթակծկանքը (վազոսպազմ) արյունատար անոթների կծկված վիճակն է, ինչի արդյունքում սահմանափակվում է արյան հոսքը․ այն հանդիսանում է ԵՈԱ-ի բավականին վտանգավոր բարդություն։ Այն կարող է առաջացնել ուղեղի իշեմիկ ախտահարում (հայտնի է որպես «ուշացած իշեմիա») և թթվածնի պակասի պատճառով կարող է զարգանալ ուղեղի որոշ հատվածների անդարձելի վնասում՝ հնարավոր է նաև մահվան ելքով։ «Ուշացած իշեմիան» դրսևորվում է նոր հայտնված նյարդաբանական ախտանիշերով և կարող է հաստատվել անդրգանգային (տրանսկրանիալ) դոպլեր ուսումնասիրության կամ ուղեղային անոթագրության միջոցով։ ԵՈԱ-ով հիվանդանոց դիմածների մեկ երրորդի մոտ դիտվում է ուշացած իշեմիա, որոնց կեսի մոտ զարգանում է ուղեղի անդարձելի վնասում։ Անդրգանգային դոպլեր հետազոտության միջոցով հնարավոր է 24-48 ժամը մեկ իրականացնել հետազոտություն՝ անոթակծկանքի զարգացումը շուտ հայտնաբերելու նպատակով։ Եթե արյան հոսքի արագությունը կազմում է 120 սմ/վրկ, ապա դա վկայում է անոթակծկանքի առկայության մասին։

Ենթադրվում է, որ կալցիումական անցուղիների պաշարիչների կիրառումը պետք է կանխի անոթակծկանքի զարգացումը՝ դեպի հարթ մկանային բջիջներ կալցիումի անցմանը խոչընդոտելու միջոցով․ այս խմբի դեղամիջոցներն առաջարկված են որպես ԵՈԱ-ի դեպքում անոթակծկանքի զարգացումը կանխող միջոցներ։ Նիմոդիպինը, որը բերանային ընդունման կալցիումական անցուղիների պաշարիչ է, արյունազեղման առաջացումից հետո չորրորդից մինչև քսանմեկերորդ օրերին նշանակվելու դեպքում բարենպաստ ելքի հավանականությունը զգալիորեն մեծացնում է, նույնիսկ եթե այն չի նվազեցնում անոթակծկանքի մակարդակը, որը հայտնաբերվում է անոթագրության միջոցով։ Վնասվածքային ԵՈԱ-ի դեպքում նիմոդիպինի օգտագործումը չի ազդում երկարաժամկետ հետևանքների վրա և խորհուրդ չի տրվում կիրառել այս դեպքում։ Կալցիումական անցուղիների այլ պաշարիչները և մագնեզիումի սուլֆատը ևս հետազոտվել են այս նպատակով, սակայն դրանք ներկայումս խորհուրդ չեն տրվում կիրառել։ Դեռևս չկան ապացույցներ նաև նիմոդիպինի ներերակային օգտագործման դեպքում նրա արդյունավետության մասին։

Ավելի վաղ կատարված որոշ հետազոտություններ առաջարկում էին անոթակծկանքը նվազեցնելու համար կիրառել ստատիններ (այս խմբի դեղամիջոցները նվազեցնում են խոլեսթերինի մակարդակը արյան մեջ), սակայն հետագա մետա-վերլուծությունները ցույց չտվեցին ստատինների կիրառման դեպքում որևէ դրական արդյունք անոթակծկանքի նվազեցման կամ կլինիկական վիճակի բարելավման առումով։

Անոթակծկանքի մասին վկայող նշանների առկայության դեպքում հաճախ կիրառվում են հետևյալ միջոցները․ ներերակային ճանապարհով ներարկվում են հեղուկներ՝ գերճնշում, հիպերվոլեմիա (անոթային հունում շրջանառվող արյան ծավալի մեծացում) և հեմոդիլյուցիա (արյան նոսրացում) առաջացնելու նպատակով։ Այսպիսի մոտեցման ապացուցված լինելը համոզիչ չէ․ չկան պատահական բաշխմամբ վերահսկվող հետազոտություններ, որոնք ցույց կտային այսպիսի մոտեցման հիմնավորված լինելը։

Եթե ուշացած իշեմիայի ախտանիշերը բուժման արդյունքում չեն նվազում, կարելի է կատարել անոթագրություն, որով կարելի է հայտնաբերել անոթակծկանքի տեղամասերը և անոթալայնիչ դեղեր ներարկել ուղղակիորեն զարկերակի մետ։ Կարող է կատարվել նաև անգիոպլաստիկա (անոթի նեղացած հատվածի բալոնային լայնացում)։

### Այլ բարդություններ
Հիդրոցեֆալիան (ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի հոսքի խցանում) կարող է հանդիպել որպես ԵՈԱ-ի բարդություն և՛ կարճաժամկետ, և՛ երկարաժամկետ ժամանակահատվածներում։ Այն հայտնաբերվում է ՀՇ հետազոտության միջոցով, որի արդյունքում նկատվում է գլխուղեղի կողմնային փորոքների լայնացում։ Եթե գիտակցության մակարդակն ընկճված է, ապա կուտակված հեղուկը հեռացվում է բուժիչ նպատակով կատարվող գոտկային պունկցիայի, գլխուղեղի փորոքների ժամանակավոր կատետրիզացիայի (երբ ժամանակավոր կատետր է տեղադրվում փորոքներից մեկում) կամ նույնիսկ փորոքների մշտական շունտավորման միջոցով։ Հիդրոցեֆալիայի նվազեցումը բերում է հիվանդի վիճակի էական բարելավման։ ԵՈԱ-ի պատճառով հոսպիտալիզացված հիվանդներից կեսի մոտ նկատվում են արյան ճնշման կտրուկ տատանումներ, էլեկտրոլիտային հաշվեկշռի խանգարումներ (դիսբալանս), թոքաբորբ և սրտային անբավարարություն, որոնք կարող են անբարենպաստ ելքի պատճառ դառնալ։ Դեպքերի մեկ երրորդում դիտվում են ցնցումներ։ Շատերը կարծում են, որ այս դեպքում հիվանդներին ցուցված են հակաէպիլեպտիկ դեղամիջոցներ։ Չնայած այսպիսի մոտեցումը լայնորեն կիրառվում է՝ այն դեռևս վիճելի է և հիմնված չէ վստահելի ապացույցների վրա։ Որոշ հետազոտությունների համաձայն այս դեղերի օգտագործումը նույնիսկ մեծացնում է անբարենպաստ ելքի հավանականությունը․ ամեն դեպքում դեռևս հստակ չէ՝ արդյոք անբարենպաստ ելքը պայմանավորված է դեղերի ներգործությամբ, թե այդ դեղամիջոցները կիրառելու կարիք եղել է միայն անբարենպաստ ելքով հիվանդների մոտ։ Երբեմն առաջանում է ստամոքսային արյունահոսություն՝ սթրեսային խոցի զարգացման արդյունքում։

## Ելք
### Վաղ հետևանքներ
ԵՈԱ-ն հաճախ ունենում է ոչ բարվոք հետևանքներ։ Մահացու ելքը կազմում է դեպքերի 40-50%, սակայն կա ապրելունակության մեծացման միտում։ Հիվանդանոցային բուժումից հետո հիվանդների մեկ քառորդից ավելին ունենում է մնացորդային երևույթներով պայմանավորված տարբեր աստիճանների հաշմանդամություն, իսկ շուրջ մեկ հինգերորդի մոտ ապաքինումը տեղի է ունենում առանց հետևանքների։ Փոքր ԵՈԱ-երի ուշ ախտորոշումը (հաճախ հանկարծակի սկսված գլխացավը վերագրում են միգրենին) պատճառ է դառնում ոչ բարենպաստ հետևանքների համար։ Հետևյալ գործոնների առկայությունը վկայում է ոչ բարենպաստ ելքի մեծ հավանականության մասին․ ծանր նյարդաբանական շեղումները, սիստոլիկ գերճնշումը, նախկինում տարած սրտամկանի ինֆարկտը, լյարդի հիվանդությունները, սկզբում կատարված ՀՇ հետազոտությունում մեծ քանակի արյան կամ մեծ անոթալայնանքի առկայությունը, անոթալայնանքի տեղակայումը վիլիզյան օղի հետին հատվածում և մեծ տարիքը։ Հիվանդանոցային բուժման ընթացքում ի հայտ եկած հետևյալ գործոնները ևս մեծացնում են անբարենպաստ ելքի հավանականությունը․ անոթակծկանքի հետևանքով առաջացած ուշ իշեմիան, ներուղեղային արյունահավաքի կամ ներփորոքային արյունազեղման (արյան կուտակում գլխուղեղի փորոքներում) զարգացումը և ընդունման ութերորդ օրվանից տենդի առկայությունը։

Այսպես կոչված «բացասական անոթագրով ենթաոստայնային արյունազեղումները», այսինքն, երբ անոթագրություն կատարելու արդյունքում չի հայտնաբերվում անոթալայնանք, հայտնաբերված անոթալայնանքով ԵՈԱ-երի համեմատ ավելի բարենպաստ ելք են ունենում․ ամեն դեպքում իշեմիայի, արյունահոսության կրկնության և հիդրոցեֆալիայի զարգացման վտանգը դեռևս առկա է։ Շուրջմիջինուղեղային ԵՈԱ-երի (պերիմեզէնցեֆալիկ, երբ առաջանում են արյունազեղումներ միջին ուղեղի հարակից շրջաններում) դեպքում արյունահոսության կրկնումը կամ ուշ իշեմիայի զարգացումը քիչ է պատահում և այսպիսի ԵՈԱ-երն ունենում են բավականին բարվոք ելք։

Վնասվածքային ԵՈԱ-ի ելքը կախված է տեղակայումից և կուտակված արյան քանակից։ Քանի որ վնասվածքային ԵՈԱ-ն հաճախ զուգակցվում է գանգուղեղային վնասվածքների այլ տեսակների հետ, ԵՈԱ-ի դերը ոչ բարենպաստ ելքի դեպքում դժվար է առանձնացնել և գնահատել, այսինքն՝ պարզ չէ, թե ոչ բարվոք ելքը պայմանավորված էր ԵՈԱ-ի առկայությամբ, թե միաժամանակ առկա գլխուղեղի այլ վնասվածքային ախտահարումներով։ Միջին և ծանր վիճակում գանգուղեղային վնասվածքով ընդունված հիվանդների մոտ, եթե վնասվածքը զուգակցվում է ԵՈԱ-ով, մահացությունը երկու անգամ ավելի է՝ առանց ԵՈԱ-ի գանգուղեղային վնասվածքների համեմատությամբ։ Այս դեպքում մեծանում է նաև գլխուղեղի ախտահարման պատճառով հաշմանդամության կամ վեգետատիվ վիճակի զարգացման վտանգը։ Վնասվածքային ԵՈԱ-ի դեպքում ոչ բարվոք ելքի մասին են վկայում հետվնասվածքային էպիլեպսիայի, հիդրոցեֆալիայի առկայությունը և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում երկարատև բուժման անհրաժեշտությունը։ Գլազգոյի սանդղակով 12 և ավելի միավոր գիտակցության մակարդակ ունեցող վնասվածքային ԵՈԱ-ով հիվանդների 90% մոտ ելքը լինում է բարվոք։

Կան որոշ ապացույցներ, որոնք վկայում են ԵՈԱ-ի հետևանքների մեջ գենետիկական գործոնների դերի մասին։ Մասնավորապես՝ ApoE4 գենի երկու տարբերակի առկայության դեպքում (այս գենով է պայմանավորված ապոլիպոպրոտեին E-ի սինթեզը, որը նաև իր մասնակցությունն ունի Ալցհայմերի հիվանդության զարգացման մեջ) ուշ իշեմիայի զարգացման վտանգը մեծանում է՝ մեծացնելով անբարենպաստ ելքի հավանականությունը։ Հիպերգլիկեմիայի (արյան մեջ գլյուկոզայի) զարգացումը ԵՈԱ-ի առաջացումից հետո ևս մեծացնում է անբարենպաստ հետևանքների զարգացման հավանականությունը։

### Ուշ հետևանքներ
Հոգնածությունը, տրամադրության խանգարումները և այլ նմանատիպ ախտանիշերը հաճախ հանդիպող հետևանքներ են։ Նույնիսկ բավարար նյարդաբանական կարգավիճակ ունեցող ապաքինվածների մոտ տագնապի զգացումը, ընկճախտը (դեպրեսիա), հետվնասվածքային սթրեսային խանգարումները և իմացական խանգարումները հաճախ են հանդիպում․ ԵՈԱ-ից հետո ապաքինված անձանց 46% մոտ ի հայտ են գալիս նմանատիպ ախտանիշեր, որոնք ազդում են կյանքի որակի վրա։ Շուրջ 60% մոտ արձանագրվում են գլխացավեր։ Անոթալայնանքի պատռվածքից առաջացած ԵՈԱ-ն կարող է ախտահարել ենթատեսաթումբը և հիպոֆիզը․ գլխուղեղի այս երկու կարևոր հատվածները կարևոր դեր են խաղում հորմոնների արտազատման և կարգավորման գործում։ ԵՈԱ-ից ապաքինված անձանցից մեկ քառորդի մոտ նկատվում է ենթատեսաթումբ-հիպոֆիզային համակարգի թերֆունկցիա (օրինակ՝ կարող է առաջանալ աճի հորմոնի, լյուտեինացնող հորմոնի կամ ֆոլիկուլախթանիչ հորմոնի պակասորդ)։

## Տարածվածություն
thumb|Մեկ տարվա ընթացքում 100 000 բնակչին բաժին ընկնող ԵՈԱ-ի դեպքերի բաշխվածությունն ըստ տարիքային խմբերի։|250x250px

21 երկրներում կատարված 51 հետազոտությունների արդյունքների համաձայն՝ ԵՈԱ-ի դեպքերի միջինացված թիվը մեկ տարվա ընթացքում 100 000 բնակչի հաշվարկով կազմում է 9,1։ Ճապոնիայում և Ֆինլանդիայում կատարված հետազոտությունների համաձայն այս երկրներում ցուցանիշերն ավելի բարձր են (համապատասխանաբար՝ 22,7 և 19,7), որի պատճառները սակայն դեռևս հստակեցված չեն։ Հյուսիսային և Կենտրոնական Ամերիկայում այն կազմում է 4,2։

Չնայած ԵՈԱ-ն հանդիպում է ավելի երիտասարդ տարիքում, քան ինսուլտները՝ տարիքի մեծացման հետ ԵՈԱ-ի հանդիպման հաճախականությունը մեծանում է։ Երիտասարդ տարիքում ենթաոստայնային արյունազեղումները հանդիպում են զգալիորեն ավելի քիչ (մոտ 10 անգամ), քան միջին տարիքում։ Տարիքի մեծացմանը զուգընթաց վտանգը շարունակում է մեծանալ և ծերունական տարիքում (85-ից բարձր) 60% ավելի է, քան միջին տարիքի (45-55) անձանց մոտ։ 55 տարեկանից բարձր կանանց մոտ ԵՈԱ-ի վտանգը 25% ավելի է՝ նույն տարիքի տղամարդկանց հետ համեմատած, ինչը կապված է դաշտանադադարի պատճառով առաջացած հորմոնալ փոփոխությունների՝ մասնավորապես էստերոգենների մակարդակի իջեցման հետ։

Ժառանգականությունը ևս մեծ դեր է խաղում ԵՈԱ-ի տարածվածության մեջ․ ԵՈԱ ունեցած անձանց մերձավոր ազգականների մոտ վտանգը երեքից հինգ անգամ մեծ է։ Ամեն դեպքում կենսակերպով պայմանավորված գործոնները, ընդհանուր վտանգը գնահատելիս, ավելի մեծ դեր են խաղում։ Այսպիսի գործոններից են ծխելը, գերճնշումը և ալկոհոլային խմիչքների չարաշահումը։ Նախկինում ծխելու սովորություն ունեցած անձանց մոտ վտանգը երկու անգամ ավելի է, քան երբևէ չծխած անձանց մոտ։ ԵՈԱ-ի առաջացման հավանականության որոշակի չափով իջեցում դիտվում է Կովկասյան ռասայի ներկայացուցիչների մոտ, հորմոնալ թերապիայի և շաքարային դիաբետի դեպքում։ Նկատվել է նաև որոշակի հակադարձ կախվածություն արյան մեջ ընդհանուր խոլեսթերինի պարունակության և ոչ վնասվածքային ԵՈԱ-ի առաջացման վտանգի միջև․ չնայած այսպիսի կապի հաստատումը վստահելի չէ սակավաթիվ ուսումնասիրությունների պատճառով։ Անոթալայնանքներից առաջացած արյունահոսությունները 4% դեպքերում դիտվում են սեռական հարաբերությունից անմիջապես հետո և 10% դեպքերում ԵՈԱ-ի ախտանիշերը սկսվելու պահին․ այդ անձինք եղել են կռացած վիճակում կամ ինչ-որ ծանր իր են բարձրացրել։

Ընդհանուր առմամբ բնակչության 1% մոտ առկա է մեկ կամ ավելի ուղեղային անոթալայնանքներ։ Սակայն անոթալայնանքերի մեծ մասը չափերով փոքր է և պատռվելու հավանականությունը շատ փոքր է։

## Պատմություն
ԵՈԱ-ի կլինիկական պատկերը հիշեցնող ախտանիշեր նկարագրել է դեռևս Հիպոկրատը, սակայն մինչև 18-րդ դարը ուղեղային անոթալայնանքների և նրանց պատռվելու հնարավորության մասին տվյալներ չկային։ 1718 թվականին Դիոնիսի () կողմից նկարագրվեցին դիահերձման ժամանակ հայտնաբերված ենթաոստայնային արյունազեղման երկու դեպք, որոնք այս ախտաբանության առաջին արձանագրումներն էին։ ԵՈԱ-ով պայմանավորված ախտանիշերի մանրամասն նկարագրությունը կատարվել է 1886 թվականին բժիշկ Բայրոմ Բրեմվելի () կողմից։ 1924 թվականին նյարդաբան Չարլզ Սայմոնդսը (, 1890–1978) ամբողջապես հստակեցրեց ենթաոստայնային արյունազեղման հիմնական ախտանիշերը և առաջարկեց «ինքնաբուխ ենթաոստայնային արյունազեղում» եզրույթը։ Նա նաև նկարագրեց գոտկային պունկցիայի և քսանթոխրոմիայի կիրառումը ԵՈԱ-ի ախտորոշման նպատակով։

Առաջին վիրաբուժական միջամտությունը կատարվել է Նորման Դոթի () կողմից, ով Հարվի Կուշինգի աշակերտն էր և աշխատում էր Էդինբուրգում։ 1930 թվականին նա ներկայացրեց անոթալայնանքների սեղմումը որպես բուժման մեթոդ և անոթագրության կիրառման առաջամարտիկներից էր։ Ամերիկացի նյարդավիրաբույժ Ուոլտեր Դենդին () առաջինն էր, ով օգտագործեց սեղմիչները (կլիպներ, ) 1938 թվականին։ 1972 թվականին միկրովիրաբուժության մեթոդներ կիրառվեցին՝ ավելի բարենպաստ ելք ապահովելու նպատակով։ 1980-ական թվականներին առաջարկվեցին անոթակծկանքի հետևանքով առաջացած իշեմիայի բուժման մեթոդներ և սկսվեցին նիմոդիպինի փորձարկումները՝ որպես այդ բարդությունը կանխարգելող միջոց։ 1983 թվականին ռուս նյարդավիրաբույժ Զուբկովը իր գործընկերների հետ հաղորդեց բալոնային անգիոպլաստիկայի առաջին կիրառման մասին՝ ԵՈԱ-ից հետո զարգացած անոթակծկանքի դեպքում։ Իտալացի նյարդավիրաբույժ Գուիդո Գուգլիելմին () 1991 թվականին ներկայացրեց ներանոթային պարույրով անոթալայնանքների բուժման եղանակը։

## Ծանոթագրություններ


Կատեգորիա:Կենտրոնական նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդավիրաբուժություն
Կատեգորիա:Օրվա հոդված