Վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղ

**Վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղը** վահանաձև գեղձի կարցինոմայի տեսակ է, որն առաջանում է կալցիտոնին հորմոնն արտադրող պարաֆոլիկուլյար բջիջներից։ Մեդուլյար քաղցկեղը վահանագեղձի երրորդ ամենահաճախ հանդիպող քաղցկեղն է, և կազմում է բոլոր վահանաձև գեղձի քաղցկեղների մոտ 3%-ը։ Մեդուլյար քաղցկեղն առաջին անգամ նկարագրվել է 1959 թվականին։

Վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղի մոտավորապես 25%-ի պատճառը գենետիկ է,պայմանավորված RET պրոտոօնկոգենի մուտացիայով։ Երբ մեդուլյար քաղցկեղն առաջանում է ինքն իրեն, կոչվում է վահանագեղձի սպորադիկ մեդուլյար քաղցկեղ։ Մեդուլյար քաղցկեղն հանդիպում է բազմակի էնդոկրին նեոպլազիա տիպ 2A կամ 2B ունեցող անձանց շրջանում։ Իսկ երբ ժառանգականորեն փոխանցվող գենետիկական մեդուլյար քաղցկեղն հանդիպում է առանց այլ էնդոկրին ուռուցքների, կոչվում է՝ վահանագեղձի ընտանեկան մեդուլյար քաղցկեղ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Վահանաձև գեղձի մետաստատիկ մեդուլյար քաղցկեղի հիմնական կլինիկական ախտանիշը փորլուծությունն է, երբեմն հիվանդներն ունենում են նաև կարմրելու դրվագներ։ Այս երկու ախտանիշներն էլ հիմնականում հանդիպում են լյարդում մետաստազների դեպքում և կարող են լինել հիվանդության առաջին նշանները։ Կարմրելու դրվագները, որոնք հանդիպում են մեդուլյար քաղցկեղի ժամանակ դժվար է զանազանել կարցինոիդ համախտանիշի ժամանակ հանդիպողներից։ Մեդուլյար քաղցկեղի ժամանակ կարմրությունը, փորլուծությունը և քորը (պրուրիտուս) առաջանում են կալցիտոնինի (կալցիտոնին կամ կալցիտոնինի գեն ասոցացված պեպտիդ) բարձր մակարդակի պատճառով։ Իսկ ի տարբերություն սրա, կարցինոիդ համախտանիշի ժամանակ կարմրությունն ու փորլուծությունն առաջանում են արյան մեջ շրջանառվեղ սերոտոնինի բարձր մակարդակի արդյունքում։

Վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղը կարող է առաջացնել նաև վահանաձև գեղձի հանգույցներ և պարանոցային ավշային հանգույցների մեծացում։

Վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղի տարածման վայրերն են՝ տեղային պարանոցային ավշային հանգույցները, միջնորմի ավշային հանգույցները, լյարդը, թոքերը և ոսկրերը։ Տարածումը դեպի մաշկ և գլխուղեղ հանդիպում է ավելի հազվադեպ։

## Գենետիկա
RET պրոտոօնկոգենի մուտացիաները (ԴՆԹ-ի փոփոխություն), որոնք տեղակայված են 10-րդ քրոմոսոմում հանգեցնում են մուտացված թիրոզինկինազ սպիտակուցի էքսպրեսիայի։ RET-ը ներգրավված է բջջի աճի և զարգացման կարգավորման գործընթացներում, իսկ դրա մուտացիան պատասխանատու է ժառանգական կամ ընտանեկան վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղի գրեթե բոլոր դեպքերի համար։ RET գենի մուտացիան կարող է նաև պատասխանատու լինել հիպերպարաթիրեոդիզմի և ֆեոքրոմացիտոմայի զարգացման համար։ Վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղի ժառանգական տեսակը փոխանցվում է աուտոսոմ ռեցեսիվ ձևով, ինչը նշանակում է, որ ախտահարված ծնողների յուրաքանչյուր երեխա ունի մուտանտ RET պրոտոօնկոգենը ժառանգելու 50% հավանականություն։ ԴՆԹ հետազոտությունը հնարավոր է դարձնում հայտնբերել մուտացված գենը կրող երեխաներին։ Մուտացված գենը կրող երեխաների վահանաձև գեղձի վիրաբուժական հեռացումը համարվում է բուժիչ, եթե ամբողջ վահանաձև գեղձը հեռացվում է վաղ տարիքում՝ մինչև ուռուցքի տարածվելը։ Վահանագեղձի ժառանգական մեդուլյար քաղցկեղը կամ բազմակի էնդոկրին նեոպլազիա տիպ 2A-ն կազմում են վահանաձև գեղձի բոլոր մեդուլյար կարցինոմաների մոտավորապես 25%-ը։

25% պացիենտների մոտ մեդուլյար քաղցկեղն առաջանում է առանց հիմքում առկա ընտանեկան պատմության և կոչվում է վահանագեղձի սպորադիկ մեդուլյար քաղցկեղց։

### Մարկերներ
Չնայած շիճուկում կալցիտոնինի բարձր մակարդակը վտանգավոր չէ, բայց այն հանդիսանում է, որպես օգտակար մարկեր։

Մեկ այլ մարկեր՝ կարցինոէմբրիոնիկ հակածինը (ԿԷԱ/CEA), նույնպես արտադրվում է վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղի կողմից, արտազատվում դեպի արյուն և օգտակար է, որպես արյան կամ  շիճուկի մարկեր։ Ընդհանուր առմամբ, ուռուցքի առկայությունը հայտնաբերելու համար շիճուկում ԿԵԱ-ի որոշումը ավելի քիչ զգայուն է, քան շիճուկի կալցիտոնինը, բայց ունի ավելի քիչ րոպեական փոփոխականություն և, հետևաբար, օգտակար է որպես ուռուցքի զանգվածի ցուցիչ։

## Ախտորոշում
thumb|right|Վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղը ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ՝ բնորոշ կալցիֆիկատներով (ցույց է տրված սլաքներով)։
Ախտորոշումն հիմնականում կատարվում է վահանաձև գեղձի բարակ ասեղային ասպիրացիոն բիոպսիայի միջոցով, այն վահանաձև գեղձի այլ ախտաբանություններից տարբերակելու համար։ Միկրոսկոպիկ հետազոտությունը ցույց կտա ամիլոիդ ստրոմա, պարաֆոլիկուլյար բջիջների հիպերպլազիայով։

Վերջերս Cochrane համակարգային վերլուծությունը գնահատեց բազալ և խթանված կալցիտոնինով ախտորոշման ճշգրտությունը վահանաձև գեղձի մեդուլյար կարցինոմայի ժամանակ։ Թեև բազալ և համակցված՝ բազալ ու խթանված, կալցիտոնինի թեստերը ներկայացրել են բարձր ճշգրտություն (զգայունություն՝ 82% և 100%; սպեցիֆիկություն՝ 97,2% և 100% համապատասխանաբար), ներառված ուսումնասիրությունների թերությունների պատճառով այս արդյունքներն ունեին կողմնակալության բարձր ռիսկ։ Ընդհանուր առմամբ, վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղի դեպքում կիրառվող կալցիտոնինի սովորական թեստավորման արժեքը ախտորոշման և կանխատեսման տեսանկյունից մնում է անորոշ և կասկածելի։

## Բուժում
Վահանագեղձի մեդուլյար կարցինոմայի բուժումն հիմնականում վիրահատական կամ ճառագայթային է։ Մինչև վիրահատական թիրեոիդեկտոմիան, պետք է ստուգել պլազմայում մետանեֆրինների առկայությունը՝ ֆեոքրոմացիտոմայի առկայությունը գնահատելու համար, քանի որ վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղ ունեցողների 25%-ն ունեն բազմակի էնդոկրին նեոպլազիա 2A համախտանիշի ժառանգական տարբերակը։ Չախտորոշված ֆեոքրոմացիտոման հանգեցնում է շատ բարձր միջվիրահատական ռիսկերի՝ գերճնշումային կրիզի և մահվան։

### Վիրահատական բուժում
thumb|right|A surgery for MTC showing the central lymph nodes and thyroid gland removed
Վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղի բուժման ոսկե ստանդարտ է համարվում տոտալ թիրեոիդեկտոմիան, պարանոցի ավշային հանգույցների երկկողմանի հեռացմամբ, իսկ հեռավոր մետաստազների բացակայության և բլթերի լայնածավալ չներգրավվածության դեպքում հանդիսանում է, որպես վերջնական բուժում։

Վիրահատական ռիսկերն են՝ ձայնալարերի վնասումը, նյարդերի վնասումը, մահը կամ երկրորդային վիրահատության անհրաժեշտությունը՝ մնացորդային ավշային հանգույցները հեռացնելու համար, եթե պահպանված ավշահանգույցի բիոպսիան եղել է քաղցկեղի տարածման առումով դրական։ Հիվանդության վաղ ախտորոշման դեպքում լայնածավալ վիրահատությունը կարող է արդյունավետ լինել, չնայած կրկնման ռիսկը մնում է, հատկապես բազմակի ավշահանգույցների ներգրավվածության կամ քաղցկեղի արտապատիճային տարածման դեպքում։ Ախտորոշման պահին բուժառուների մոտավորապես կեսն արդեն մետաստազներ են ունենում ռեգիոնալ ավշային հանգույցներում։

Էնդոկրին վիրաբույժների եվրոպական ասոցիացիան հրատարակել է խորհուրդներ, որոնք վերաբերվում են հիվանդության վարմանը գենը կրողների մոտ։ Վիրահատության անցկացման ժամանակը կախված է առկա մուտացիայի տեսակից։ Բարձր ռիկսի խմբում գտնվողներին խորհուրդ է տրվում կատարել վիրահատություն կյանքի առաջին տարում։ Ցածր ռիկսի դեպքում վիրահատությունը կարող է հետաձգվել ընդհուպ մինչև տաս տարեկանը։ Վիրահատության ճշգրիտ ժամկետը կախված է մուտացիայից տեսակից և այլ գործոններից։

### Ճառագայթային բուժում
Արտաքին ճառագայթային բուժումը, նույնիսկ օպտիմալ վիրահատական բուժումից հետո, խորհուրդ է տրվում այն դեպքում, երբ առկա է կրկնության բարձր ռիսկ։ Այս հետազոտության ընթացքում արտաքին ճառագայթային բուժում ստացած պացիենտները համեմատվել են հսկիչ խմբի հետ։ Ճառագայթային բուժման միջոցով հիվանդության վերահսկումը զգալիորեն գերազանցում էր ճառագայթ ստացողների խմբում։ Հետազոտության հեղինակները գրել են. «40 բարձր ռիսկի խմբում գտնվող պացիենտների մոտ (մանրադիտակային հետազոտությամբ՝ մնացորդային հիվանդություն, արտագեղձային տարածում կամ ավշային հանգույցների ախտահարում), տեղային/տարածաշրջանային առանց կրկնման  հաճախականությունը 10 տարվա ընթացքում, հետվիրահատական արտաքին ճառագայթման դեպքում կազմել է 86% (25 պացիենտ), և 52% այն պացիենտների համար, ովքեր չեն ստացել հետվիրահատական ճառագայթում (p = 0,049): Ուռուցքի տեղային հսկողությունը օպտիմալացնելու համար մենք շարունակում ենք կրկնման բարձր ռիսկ ունեցող պացիենտներին խորհուրդ տալ  ճառագայթային բուժում»։

## Կանխատեսում
Կախված աղբյուրից, վահանաձև գեղձի մեդուլյար քաղցկեղի ընդհանուր 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 80%, 83% կամ 86%, իսկ 10-ամյա ապրելիությունը՝ 75%:

Ըստ քաղցկեղի ընդհանուր I-IV փուլերի, 5-ամյա ապրելիությունը 100% է I փուլում, 98% II փուլում, 81% III փուլում և 28% IV փուլում։ Մետաստազավորված (վահանագեղձի սահմաններից դուրս տարածված) վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղի կանխատեսումն ավելի վատն է, քան ֆոլիկուլյար և պապիլյար վահանաձև գեղձի քաղցկեղինը։

Արյան մեջ կալցիտոնինի և կարցինոէմբրիոնային հակածնի (CEA) կոնցենտրացիաների որոշման կանխատեսման արժեքը ուսումնասիրվել է 65 վահանագեղձի մեդուլյար քաղցկեղ ունեցող պացիենտների մոտ, ովքեր վիրահատությունից հետո (վահանաձև գեղձի տոտալ հեռացում և ավշային հանգույցների դիսեկցիա) ունեցել են կալցիտոնինի ոչ նորմալ մակարդակ։ Կանխատեսումը, որը փոխկապակցված է հետվիրահատական կալցիտոնինի կոնցենտրացիայի կրկնապատկման արագության հետ, կոչվում է կալցիտոնինի կրկնապատկման ժամանակ (ԿԿԺ), այլ ոչ թե նախավիրահատական կամ հետվիրահատական բացարձակ կալցիտոնինի մակարդակ։

***ԿԿԺ 6 ամսից պակաս՝** 12 պացիենտներից 3-ի (25%) ապրելիությունը եղել է 5 տարի։ 12 պացիենտներից 1-ի (8%) ապրելիությունը մնացել է 10 տարի։ Բոլորը մահացել են 6 ամսից մինչև 13,3 տարի ընկած ժամանակահատվածում։
***ԿԿԺ 6 ամսից մինչև 2 տարի՝** 12 պացիենտներից 11-ի (92%) ապրելիությւոնը եղել է 5 տարի։ 8 պացիենտներից 3-ի (37%) ապրելիությունը եղել է 10 տարի։ 12 պացիենտներից 4-ն (25%) ապրել են մինչև հետազոտության ավարտը։
***ԿԿԺ 2 տարուց ավելի՝** Հետազոտության ավարտին 41 պացիենտներից 41-ն էլ (100%) ողջ էին։ Ներառյալ 1 պացիենտ, ում կալցիտոնինը կայուն էր, և 11 պացիենտ, ում մոտ նկատվում էր կալցիտոնինի մակարդակի նվազում։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հորմոններ