Ներակնային արյունազեղում

**Ներակնային արյունազեղում** (), արյան կուտակում ակնագնդի խոռոչում։

Արյունահոսությունը կարող է առաջանալ աչքի ցանկացած անոթավորված կառուցվածքից, այդ թվում՝ առաջային խցիկից, ապակենման մարմնից, ցանցաթաղանթից, անոթաթաղանթից, վերանոթային  տարածությունից կամ տեսողական նյարդի սկավառակից։

Արյունազեղումը կարող է հետևանք լինել ֆիզիկական վնասվածքի, ակնաբուժական վիրահատությունների (օրինակ՝ կատարակտի վիրահատություն) կամ այլ հիվանդությունների ու խանգարումների, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետը, զարկերակային գերճնշումը և երեխաների ցնցման համախտանիշ։ Ծանր արյունահոսությունը կարող է առաջացնել ներակնային ճնշման կտրուկ բարձրացում, ինչը հանգեցնում է տեսողական նյարդի վնասման և կուրության առաջացման։

## Տեսակներ
Ներակնային արյունազեղումների դասակարգումն ըստ տեղակայման․
* Հիֆեմա - արյան կուտակում աչքի առաջային խցիկում
* Վերանոթային արյունազեղումը ներակնային վիրահատությունների հազվադեպ, սակայն ծանր բարդություն է: Այն առաջանում է, երբ թարթչային զարկերակներից արյունը ներթափանցում է անոթաթաղանթի և սկլերայի (սպիտապատյանի) միջև եղած տարածություն։
* Ակնագնդի հետին հատվածի արյունազեղումներ,
** հեմոֆթալմ (ապակենման մարմնի արյունազեղում),
** ենթացանցաթաղանթային արյունազեղում,
** ենթամակուլյար արյունազեղում։
Ակնային արյունազեղումների մեկ այլ տեսակ է ենթաշաղկապենային արյունազեղումը (subconjunctival hemorrhage), որը տեղի է ունենում անմիջապես շաղկապենու (աչքի սպիտակուցային մասը ծածկող թափանցիկ թաղանթի) տակ.

## Պատճառներ
Ենթաշաղկապենային արյունազեղումը հաճախ կարող է առաջանալ առանց որևէ ակնհայտ պատճառի կամ աչքի վնասվածքի: Անգամ ուժգին փռշտոցը կամ հազը կարող են հանգեցնել շաղկապենու մազանոթների պատռման և արյան կուտակման։

Հիֆեման սովորաբար առաջանում է ակնակապճի բութ կամ թափանցող վնասվածքի հետևանքով: Վնասվածքի պահին ներակնային ճնշման կտրուկ բարձրացումը հանգեցնում է ծիածանաթաղանթի և թարթչային մարմնի անոթների պատռմանը: Որոշակի հիվանդություններ, ինչպիսիք են լեյկեմիան, հեմոֆիլիան, Վիլեբրանդի հիվանդությունը և մանգաղաբջջային անեմիան, զգալիորեն մեծացնում են հիֆեմայի զարգացման ռիսկը: Ռիսկի գործոն է հանդիսանում նաև հակամակարդիչ  դեղամիջոցների կիրառումը։ Աչքի նեովասկուլյարիզացիան (նոր, փխրուն անոթների առաջացումը), որը հաճախ պայմանավորված է շաքարային դիաբետով, նույնպես հանդիսանում է ռիսկի գործոն: Բացի այդ, հիֆեմա կարող է զարգանալ ակնաբուժական վիրահատությունների (օրինակ՝ կատարակտի վիրահատություն) ժամանակ կամ հետվիրահատական առաջին շաբաթվա ընթացքում։

Ապակենման մարմնի արյունազեղման հիմնական պատճառներն են պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիան, հետին ապակենման մարմնի շերտազատումը (ցանցաթաղանթի պատռվածքով կամ առանց դրա) և աչքի վնասվածքները։ Հազվադեպ հանդիպող պատճառներն են՝ անոթային խցանման հիվանդությունը, ցանցաթաղանթի զարկերակային մակրոանևրիզմը, հեմոգլոբինոպաթիան, տարիքային դեղին բծի դեգեներացիան և աչքի նորագոյացությունները։

Ենթացանցաթաղանթային արյունազեղումն առաջանում է ցանցաթաղանթի կամ անոթաթաղանթի արյան շրջանառության խանգարման հետևանքով: Զգալի ենթացանցաթաղանթային արյունահոսություն կարող է նկատվել տարբեր հիվանդությունների ժամանակ, սակայն առավել հաճախ այն կապված է տարիքային դեղին բծի դեգեներացիայի, ենթադրյալ ակնային հիստոպլազմոզի, բարձր կարճատեսության, ցանցաթաղանթի զարկերակային մակրոանևրիզմի և վնասվածքի հետ։

Այլ պատճառներից են՝ Տերսոնի համախտանիշը (ակնային արյունազեղում, որն առաջանում է գլխուղեղի ենթաոստայնային  արյունազեղման հետևանքով՝ ներգանգային ճնշման կտրուկ բարձրացման պատճառով), հեմոֆիլիա, հակամակարդիրների օգտագործումն ու թրոմբոլիզը։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Արյունազեղումների դրսևորումները տարբերվում են՝ կախված դրանց տեսակից: Ենթաշաղկապենային արյունազեղումը երևում է որպես վառ կարմիր բիծ աչքի սպիտապատյանի վրա և սովորաբար կոչվում է աչքի անոթիային պատռվածք։

Հիֆեմայի դեպքում արյունը կուտակվում է աչքի առաջային խցիկում, որտեղ գտնվում են ծիածանաթաղանթն ու բիբը: Հիֆեմաները դասակարգվում են՝ ելնելով եղջերաթաղանթը ծածկող արյան քանակից: Ակնագնդի թափանցող վնասվածքի բացառումից հետո անհրաժեշտ է ստուգել ներակնային ճնշումը և սկսել բուժում, եթե այն գերազանցում է 21 մմ սնդ. սյունը։

Բուժառուն ենթակա է հոսպիտալացման հետևյալ դեպքերում՝ II աստիճանից մեծ հիֆեմա, բարձր ներակնային ճնշում, մանգաղաբջջային անեմիա, ամենօրյա ակնաբուժական ստուգումներին ներկայանալու անհնարինություն։

Ապակենման մարմնի արյունազեղումն արյունահոսություն է աչքի ապակենման մարմնի մեջ։ Վերջինս ակնագնդի կենտրոնական հատվածում գտնվող մածուցիկ, թափանցիկ հեղուկ է, որի միջով լույսն անցնում է դեպի ցանցաթաղանթ՝ նյարդաթելերի շերտ, որը պատկերները փոխանցում է ուղեղին։

Ենթացանցաթաղանթային արյունազեղումն արյան կուտակումն է ֆոտոռեցեպտորների շերտի և ցանցաթաղանթի պիգմենտային էպիթելի (RPE) միջև, որն առաջանում է անոթաթաղանթի կամ ցանցաթաղանթի արյան շրջանառությունից: Այս արյունազեղումներն ունեն մուգ կարմիր գույն, լայն տարածված ձև և անորոշ եզրագծեր: Դրանք սովորաբար հանդիպում են տարիքային մակուլոդեգեներացիայի, աչքի ենթադրյալ հիստոպլազմոզի, բարձր աստիճանի կարճատեսության, ցանցաթաղանթի մակրոանևրիզմայի և վնասվածքների ժամանակ։

Ենթամակուլյար արյունազեղումները հաճախ նկատվում են տարիքային մակուլոդեգեներացիայի հետևանքով առաջացած անոթաթաղանթի նեովասկուլյար թաղանթների առկայության դեպքում։ Դրանք անոթաթաղանթի կամ ցանցաթաղանթի անոթային արատների հազվադեպ բարդություն են, ներառյալ՝ պոլիպոիդ անոթաթաղանթային վասկուլոպաթիան, անոթաթաղանթի նեովասկուլյարիզացիան  և ցանցաթաղանթի մակրոանևրիզման։

## Ախտորոշում
Ենթաշաղկապենային արյունազեղումը ախտորոշվում է տեսողական զննման միջոցով, այն դրսևորվում է որպես անզեն աչքով տեսանելի կարմիր բիծ: Որևէ այլ հետազոտություն չի պահանջվում:

Հիֆեման ախտորոշվում է ճեղքային լամպի միջոցով իրականացվող հետազոտությամբ: Եթե հիֆեման բավականաչափ մեծ է, այն տեսանելի է նաև սովորական լապտերով (penlight) զննման ժամանակ: Ախտանիշները ներառում են արյունազեղում աչքի առաջային հատվածում, լույսի նկատմամբ զգայունություն, ցավ աչքի շրջանում, ինչպես նաև մշուշված, պղտորված կամ սահմանափակված տեսողություն։

Ապակենման մարմնի արյունազեղումը կարող է ախտորոշվել այնպիսի ախտանիշների առկայության դեպքում, ինչպիսիք են լողացող հետքերը, տեսողության մշուշվածությունը, ստվերների կամ սարդոստայնի զգացողությունը տեսադաշտում: Այն սովորաբար անցավ է: Տեսողության սրությունը կարող է փոփոխվել տարբեր աստիճաններով՝ կախված տեսողական առանցքում առկա արյան քանակից: Ախտորոշումը կատարվում է ճեղքային լամպի միջոցով և հաստատվում օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիայի օգնությամբ։

Ենթացանցաթաղանթային արյունազեղումները ախտորոշվում են առաջային հատվածի՝ ճեղքային լամպով հետազոտության, լայնացած բիբով ակնահատակի զննման և ներակնային ճնշման չափման միջոցով։ Օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիան, ակնահատակի ֆլյուորեսցեինային անոթագրությունը և ակնահատակի լուսանկարումն օգնում են որոշել արյունազեղման հստակ տեղակայումն ու խորությունը: Եթե երեք տարեկանից ցածր երեխայի մոտ հայտնաբերվում են ցանցաթաղանթի արյունազեղումներ՝ ներգանգային վնասվածքի հետ մեկտեղ, պետք է կասկածել գլխի դիտավորյալ վնասվածք (բռնություն)։

Ենթամակուլյար արյունազեղում ունեցող հիվանդները հաճախ դիմում են կենտրոնական տեսողության վատթարացման գանգատով, որը երբեմն կազմում է 20/200 կամ ավելի ցածր: Լայնացած բբերով ակնահատակի զննման ժամանակ ենթամակուլյար արյունազեղումը կարող է երևալ որպես ցանցաթաղանթի բարձրացում, որը կարող է ուղեկցվել նաև ցանցաթաղանթի պիգմենտային էպիթելի արյունազեղումային շերտազատմամբ։

## Բուժում
Ենթաշաղկապենային արյունազեղումը բուժում չի պահանջում և սովորաբար ինքնուրույն ներծծվում է երկու շաբաթվա ընթացքում։

Հիֆեմայի բուժումը սկսվում է գլխի բարձր դիրքից մոտ 30 աստիճան, ներառյալ՝ քնած ժամանակ: Անհրաժեշտ է նաև կիրառել ակնակապ  և կրել այն մինչև հիֆեմայի ամբողջական ներծծումը։

Ապակենման մարմնի արյունազեղումների բուժումն ուղղված է հիմնական պատճառի վերացմանը: Օրինակ՝ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի կամ ցանցաթաղանթի շերտազատման դեպքում կիրառվում է լազերային ֆոտոկոագուլյացիա: Երբեմն արյունազեղումն ինքնուրույն չի ներծծվում, և անհրաժեշտություն է առաջանում կատարել ապակենման մարմնի հեռացում։

Ենթացանցաթաղանթային արյունազեղումները միշտ չէ, որ անհապաղ բուժում են պահանջում: Այն դեպքերում, երբ արյունազեղումը չի խամրեցնում կամ վատացնում տեսողությունը, հնարավոր է սահմանել հսկողություն՝ գնահատելու դրանց քանակի և չափսերի փոփոխությունը։ Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ է ախտորոշել և բուժել արյունազեղման հիմքում ընկած առաջնային հիվանդությունը: Անմիջական միջամտությունը ցուցված է այն արյունազեղումների դեպքում, որոնք կարող են տեսողության անդառնալի կորստի պատճառ դառնալ։

Ենթամակուլյար արյունազեղումների բուժումը կախված է վնասվածքի ծանրությունից և մակուլայի նախկին ֆունկցիոնալ վիճակից։ Ցանցաթաղանթի վնասումը կարող է սկսվել ընդամենը 24 ժամվա ընթացքում: Ընդհանուր առմամբ, հաջող վերականգնման համար ոսկե ժամանակ է համարվում է արյունազեղման սկզբից հաշված առաջին երկու շաբաթը։

## Կանխատեսում
Հիվանդության կանխատեսումը  կախված է արյունազեղման տեղակայումից, արյան քանակից և դրա ներծծման արագությունից: Կանխատեսման համար վճռորոշ են նաև հնարավոր բարդությունները (ինչպիսիք են եղջերաթաղանթի ներկումը, ցանցաթաղանթի շերտազատումը, նախացանցաթաղանթային ֆիբրոզը, իշեմիկ տեսողական ատրոֆիան կամ գլաուկոման) և մակուլյար շրջանի ներգրավվածության աստիճանը:

Ենթաշաղկապենային արյունազեղումը ինքնուրույն ներծծվում է երկու շաբաթվա ընթացքում:

Հիֆեման ունի համեմատաբար բարենպաստ կանխատեսում: Հիվանդների մեծ մասը լիովին բուժվում է, սակայն բարդությունների հավանականությունն ավելի մեծ է այն անձանց մոտ, ովքեր ունեն ուղեկցող հիվանդություններ, ինչպիսիք են մանգաղաբջջային անեմիան կամ այլ հիվանդություններ, որոնք նպաստում են հիֆեմայի չափերի մեծացմանը։

Ապակենման մարմնի արյունազեղումները սովորաբար բուժում չեն պահանջում: Արյունը հիմնականում ինքնուրույն ներծծվում է, և տեսողությունը վերականգնվում է, թեև դա կարող է տևել մինչև մի քանի ամիս: Առավել ծանր դեպքերում, կամ եթե արյունազեղումը չի ներծծվում է ապակենման մարմնի հեռացում։

Տարիքային մակուլոդեգեներացիայի  հետևանքով առաջացած ենթացանցաթաղանթային արյունազեղումն ունի տեսողության վերականգնման վատ կանխատեսում։

Ենթամակուլյար արյունազեղում ունեցող այն հիվանդները, որոնց ցանցաթաղանթի պիգմենտային էպիթելը և ֆոտոռեցեպտորները առողջ են, տեսողական ֆունկցիայի վերականգնման հավանականությունը բարձր է: Սակայն տարիքային մակուլոդեգեներացիայի ուշ փուլերում կանխատեսումը անբարենպաստ է՝ պիգմենտային էպիթելի հիմնային հիվանդության պատճառով, նույնիսկ եթե արյունազեղման հեռացումը հաջող է ընթացել։

## Համաճարակաբանություն
Աչքի տրավմատիկ վնասվածքը կարող է առաջացնել ներակնային արյունազեղում ցանկացած տարիքի և սեռի անձանց մոտ: Այնուամենայնիվ, վնասվածքներն ավելի տարածված են երիտասարդ տղամարդկանց շրջանում՝ պայմանավորված ծանր աշխատանքով: Դրանք նաև ավելի հաճախ հանդիպում են երեխաների մոտ ամռան ամիսներին։

Վնասվախքային հիֆեմայի տարածվածությունը կազմում է մոտավորապես 12 դեպք՝ 100,000 բնակչի հաշվով: Տղամարդիկ 3-ից 5 անգամ ավելի հաճախ են ենթարկվում այս վնասվածքին, քան կանայք։

Ապակենման մարմնի արյունազեղման տարեկան տարածվածությունը կազմում է 7 դեպք՝ 1,000,000 բնակչի հաշվով։ Չինաստանի բնակչության շրջանում այն հանդիպում է զգալիորեն ավելի բարձր հաճախականությամբ՝ 4,8 դեպք՝ 10,000 մարդ-տարվա հաշվով: Հիվանդացության մակարդակն աճում է տարիքի հետ (հիմնականում 40-ից 59 տարեկան), ինչպես նաև ավելի բարձր է տղամարդկանց շրջանում և հակամակարդիչների օգտագործման դեպքում։

Մեծահասակների մոտ ենթացանցաթաղանթային արյունազեղումներն առավել հաճախ հանդիպում են 40 տարեկանից հետո, երբ համակարգային  հիվանդությունները դառնում են ավելի տարածված: Ցանցաթաղանթի արյունազեղումներ հայտնաբերվել են ֆիզիկական բռնության ենթարկված երեխաների 30%-ի մոտ, որոնց մեծ մասը մինչև վեց ամսական են: Ծննդաբերության հետ կապված ցանցաթաղանթի արյունազեղումներ դիտվում են բնական ճանապարհով ծննդաբերած նորածինների 25%-ի և գործիքային միջամտությամբ (վակուում, ունելի) ծննդաբերած նորածինների 40-50%-ի մոտ։

Ենթամակուլյար արյունազեղումը սովորաբար հանդիպում է տարեց հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն էքսուդատիվ տարիքային մակուլոդեգեներացիա, մակրոանևրիզմներ կամ պոլիպոիդային խորիոիդալ վասկուլոպաթիա, իսկ մնացած տարիքային խմբերում՝ վնասվածքների դեպքում։

## Հետազոտություն
Հետազոտությունները ցույց են տվել կապ ներակնային արյունազեղումների և որոշ դեղամիջոցների միջև, ներառյալ՝ վարֆարինը և նոր սերնդի բերանացի հակամակարդիչները։

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության տվյալների բազայում հայտնաբերվել է վարֆարինի օգտագործման հետ կապված ներակնային արյունազեղման 80 դեպք։ Նոր սերնդի բերանացի հակամակարդիչների հետ կապված հայտնաբերվել է ընդհանուր առմամբ 156 դեպք (82-ը՝ ռիվարոքսաբանի, 65-ը՝ դաբիգատրանի և 9-ը՝ ապիքսաբանի կիրառման դեպքում)։ Վարֆարինի դեպքում արձանագրվել են վերանոթաթաղանթային արյունազեղման ամենաշատ դեպքերը։ Ռիվարոքսաբանի և դաբիգատրանի դեպքում գերակշռել են ցանցաթաղանթի և ապակենման մարմնի արյունազեղումները։ Ապիքսաբանի դեպքում նույնպես արձանագրվել են ցանցաթաղանթի և ապակենման մարմնի արյունազեղումների բարձր ցուցանիշներ, սակայն հաղորդված դեպքերի թիվը չափազանց փոքր էր էական եզրակացություն անելու համար

Ներակնային արյունազեղումների հաճախականությունն ավելի բարձր է վարֆարինի և նոր սերնդի բերանացի հակամակարդիչների դեպքում, քան Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության տվյալների բազայում առկա այլ դեղամիջոցների պարագայում: Վարֆարինի հետ կապված անոթաթաղանթային արյունազեղումների բարձր ցուցանիշը պայմանավորված է դեղամիջոցի երկարատև կիրառմամբ: Ռիվարոքսաբանի դեպքում արձանագրվել են ցանցաթաղանթի և ապակենման մարմնի արյունազեղումների մեծաթիվ դեպքեր, չնայած այն հանգամանքին, որ այն հաստատվել է սննդամթերքի և դեղերի վարչության  կողմից մեկ տարի ավելի ուշ, քան դաբիգատրանը: Սա թույլ է տալիս ենթադրել, որ ռիվարոքսաբան ընդունող հիվանդների մոտ ռիսկն ավելի բարձր է: Ապիքսաբանն ունեցել է ամենաթույլ կապը նշված երկու վիճակների հետ։

Բռնության ենթարկված մանկահասակ երեխաների շրջանում հետազոտությունը ցույց է տվել, որ գանգուղեղային վնասվածքներով երեխաների մոտ սովորաբար դիտվում են կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտաբանական նշաններ, ներգանգային արյունազեղում և ներակնային արյունազեղում։ Մի շարք հետազոտություններ ցույց են տվել, որ երեխաների նկատմամբ բռնության դեպքերի վերաբերյալ հաղորդվող վիճակագրությունը ոչ ճշգրիտ է՝ մանկական մահացության դեպքերի ոչ լիարժեք հետաքննության, ինչպես նաև պետական մարմիններին թերի տեղեկացման պատճառով: Հետազոտություններից մեկում տեսողական նյարդի պատյանի արյունազեղում առկա է եղել  ներգանգային վնասվածք ստացած բոլոր 13 մանկահասակ երեխաների մոտ, իսկ բազմաշերտ ցանցաթաղանթային արյունազեղում դիտվել է 13-ից 11-ի առնվազն մեկ աչքում։

Հիֆեման բարդություն է, որը կարող է առաջանալ գլաուկոմայի ֆիլտրող վիրահատությունից հետո, թեև դրա պատճառները միշտ չէ, որ հայտնի են։ Որոշ դեպքերում տրաբեկուլէկտոմիայի անցքի ներքին եզրին հայտնաբերվել են ախտաբանական անոթներ, և ենթադրվում է, որ հենց դրանք են հանդիսանում արյունազեղման պատճառը

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն
Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հիվանդություններ