Բրուքսիզմ

**Բրուքսիզմ,** ատամների կրճտոց կամ ծնոտի սեղմում։ Այն բերանի խոռոչի պարաֆունկցիոնալ գործողություն է, այսինքն՝ այն կապ չունի նորմալ գործառույթների հետ, ինչպիսիք են ուտելը կամ խոսելը: Բրուքսիզմը տարածված սովորություն է. բրուքսիզմի համաշխարհային տարածվածությունը (թե՛ քնի, թե՛ արթուն վիճակում) կազմում է 22.22%: Բրուքսիզմի հետ սովորաբար կապված են մի քանի ախտանիշներ, այդ թվում՝ ծնոտի մկանների ցավ, գլխացավեր, ատամների գերզգայունություն, ատամների մաշվածություն և ատամնաբուժական վերականգնումների (օրինակ՝ պսակների և լիցքերի) վնասում։ Ախտանիշները կարող են նվազագույն կերպով դրսևորվել  և չնկատվել հիվանդի կողմից։ Եթե ոչինչ չարվի, ժամանակի ընթացքում բազմաթիվ ատամներ սկսում են մաշվել, ընդհուպ մինչև ատամի ամբողջական կորուստ։

Բրուքսիզմի երկու հիմնական տեսակ կա՝ մեկն առաջանում է քնի ընթացքում (քնի բրուքսիզմ) և իսկ մյուսն՝ արթուն վիճակում (արթուն բրուքսիզմ): Ատամների վնասումը կարող է համանման լինել երկու տեսակների դեպքում էլ, սակայն քնի բրուքսիզմի ախտանիշները սովորաբար առավել արտահայտված են արթնանալուց հետո և օրվա ընթացքում աստիճանաբար թուլանում են, մինչդեռ արթուն բրուքսիզմի ախտանիշները կարող են ընդհանրապես չլինել արթնանալիս, իսկ հետո օրվա ընթացքում աստիճանաբար ուժեղանալ։

Բրուքսիզմի պատճառները լիովին հասկանալի չեն, բայց ներառում են մի քանի գործոններ։ Արթուն բրուքսիզմն առավել տարածված է կանանց, իսկ քնի բրուքսիզմը նույն հաճախականությամբ է հանդիպում թե՛ տղամարդկանց, թե՛ կանանց շրջանում։։ Ենթադրում են, որ արթուն և քնի բրուքսիզմների առաջացման պատճառները տարբեր են: Օգտագործում են բուժման մի քանի տարբերակներ, չնայած քիչ են ապացույցները որևէ կոնկրետ բուժման արդյունավետության վերաբերյալ։

## Համաճարակաբանություն
Բրուքսիզմի վերաբերյալ հաղորդված համաճարակաբանական տվյալները տարբեր են, ինչը պայմանավորված է հետազոտությունների սահմանումների, ախտորոշման չափանիշների և հետազոտական մեթոդաբանությունների տարբերություններով։ Օրինակ՝ մի շարք ուսումնասիրություններում ինքնահաղորդված բրուքսիզմը օգտագործվում է որպես բրուքսիզմի չափանիշ, իսկ քանի որ բրուքսիզմով տառապող շատ մարդիկ տեղյակ չեն իրենց սովորության մասին, ատամների ինքնահաղորդված կրճտոցի և սեղմման սովորությունները կարող են լինել  իրական տարածվածության ոչ ճշգրիտ ցուցանիշ։

Քնի խանգարումների միջազգային վերանայված դասակարգումը (,ICSD-R)-ը նշում է, որ ընդհանուր բնակչության 85-90%-ը կյանքի որոշակի պահի որոշակի չափով կրճտացնում է ատամները, չնայած միայն 5%-ն է ունենում կլինիկական դրսևորումներ։ Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ արթուն բրուքսիզմը կանանց մոտ ավելի հաճախադեպ է, քան տղամարդկանց մոտ, մինչդեռ քնի բրուքսիզմի դեպքում տղամարդիկ և կանայք տուժում են հավասարապես։

Երեխաների մոտ բրուքիսզմը հանդիպում է նույնքան հաճախ, որքան մեծահասակների մոտ։ Հնարավոր է, որ քնի բրուքսիզմը առաջանա կյանքի առաջին տարում՝ առաջին կաթնատամների ծկթումից հետո։ Երեխաների մոտ ընդհանուր տարածվածությունը կազմում է 14-20%։ ICSD-R-ը նշում է, որ քնի բրուքսիզմը կարող է առաջանալ առողջ նորածինների ավելի քան 50%-ի շրջանում։ Հաճախ բրուքսիզմը զարգանում է դեռահասության շրջանում, իսկ 18-29 տարեկանների շրջանում տարածվածությունը կազմում է 13%։ Մեծահասակների շրջանում ընդհանուր տարածվածությունը կազմում է 8%, իսկ  60 տարեկանից բարձր մարդիկ ավելի քիչ հավանական է, որ տուժեն, ուստի այս խմբում տարածվածությունը նվազում է մինչև 3%։ 2024 թվականին անցկացված մետավերլուծության համաձայն բրուքսիզմի համաշխարհային տարածվածությունը (թե՛ քնի, թե՛ արթուն վիճակում) կազմում է 22.22%: Քնի բրուքսիզմի համաշխարհային տարածվածությունը կազմում է 21%, մինչդեռ արթուն վիճակում՝ 23%:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Բրուքսիզմով տառապող մարդկանց մեծ մասը տեղյակ չէ խնդրի մասին, կամ այն ​​պատճառով, որ ախտանիշներ չկան, կամ այն ​​պատճառով, որ առկա ախտանիշները չեն կապում ծնոտների սեղմման և ատամների կրճտոցի հետ։ Քնի բրուքսիզմի ախտանիշները սովորաբար առավել արտահայտված են արթնանալուց անմիջապես հետո, ապա աստիճանաբար անհետանում են, մինչդեռ արթուն բրուքսիզմի ախտանիշները հիմնականում հակված են օրվա ընթացքում սրվելու և կարող են բացակայել արթնանալուց հետո։ Բրուքսիզմը կարող է առաջացնել մի շարք նշաններ և ախտանիշներ, այդ թվում՝

* Քնի ընթացքում կրճտոցի ձայն, որը երբեմն հայտնաբերվում է զուգընկերոջ կամ ծնողի կողմից: Այս ձայնը կարող է զարմանալիորեն լինել բարձր ու տհաճ, ինչի հետևանքով կարող է արթնացնել քնած զուգընկերոջը: Ձայները հազվադեպ են կապված արթուն բրուքսիզմի հետ։
* Բրուքսիզմի հետ կարող են առաջանալ նաև այլ հարգործառութային ակտիվություն. այտի կամ շրթունքների կծում։
* Լեզվի վրա այրոցի զգացողություն,հնարավոր է համակցում «լեզվի առաջմղման» հարգործառութային ակտիվության հետ:
* Ատամների հետքեր լեզվի վրա («ակոսավոր լեզու» կամ «խորշավոր լեզու»)։
* Ծամիչ մկանների գերաճ (ծնոտը շարժող մկանների զանգածի ավելացում), մասնավորապես՝ ծամիչ մկանի։
* Ծամիչ մկանների զգայունություն, ցավ կամ հոգնածություն, ինչը կարող է ուժեղանալ ծամելու կամ ծնոտի այլ շարժումների ժամանակ:
* Տրիզմ (բերանի բացման սահմանափակում):
* Քունքստործնոտային հոդերի ցավ կամ զգայունություն, որը կարող է դրսևորվել որպես հարականջային ցավ կամ բուն ականջացավ:
* Քունքստործնոտային հոդերի կտկտոց:
* Գլխացավեր, մասնավորապես՝ քունքերի շրջանում, որոնք առաջանում են քունքամկանի ցավից:
* Ատամների սաստիկ մաշվածություն, մասնավորապես՝ մաշվածություն, որը հարթեցնում է կծող մակերեսը, բայց նաև հնարավոր է ատամների մաշվածության այլ տեսակներ, ինչպիսին է աբֆրակցիան, երբ լնդային գծով՝ ատամների վզիկի շուրջ, առաջանում են կտրուճներ:
* Ատամների կոտրվածքներ և ատամնային վերականգնումների (լիցքեր, պսակներ և այլն) կրկնակի ձախողումներ:
* Գերզգայուն ատամներ, (օրինակ՝ ատամի ցավ սառը հեղուկ խմելիս), որոնք առաջանում են ատամի կակղանի շուրջ դենտինի և էմալի մեկուսիչ շերտերի հաստության մաշվածության պատճառով:
* Ատամների պարոդոնտալ կապանի բորբոքում, որը ցավոտ է դարձնում կծելը՝ թուլացնելնելով ատամները:

Բրուքսիզմը սովորաբար հայտնաբերվում է իր հետևանքների պատճառով (ամենից հաճախ՝ ատամների մաշվածություն և ցավ), այլ ոչ թե հենց բուն սովորության: Բրուքսիզմի ընթացքում առաջացող մեծ ուժերը կարող են վնասակար ազդեցություն ունենալ ծամիչ համակարգի բաղադրիչների, մասնավորապես՝ ատամների, պարոդոնտի և քունքստործնոտային հոդերի վրա: Ծամիչ մկանները, որոնք աշխատացնում են ծնոտը, նույնպես կարող են տուժել, քանի որ դրանք օգտագործվում են իրենց հիմնական գործառույթից դուրս:
### Ցավ
Բրուքսիզմով տառապող մարդկանց մեծ մասը ցավ չի զգում։ Ցավի առկայությունը կամ աստիճանը պարտադիր չէ, որ կապված լինի կրճտոցի կամ սեղմման ուժգնության հետ։ Բրուքսիզմի պատճառով ծամիչ մկանների ցավը կարելի է համեմատել ֆիզիկական վարժություններից հետո մկանային ցավի հետ։ Ցավը կարող է զգացվել ստորին ծնոտի անկյան շրջանում կամ քունքամկանի վրա և կարող է նկարագրվել որպես գլխացավ կամ ծնոտի ցավ։ Բրուքսիզմի դեպքերի մեծ մասը (բայց ոչ բոլորը) ներառում են սեղմման ուժ, որն ապահովում են ծամիչ և քունքային մկանները. սակայն որոշ մկաններ սեղմում և կրճտացնում են միայն առջևի ատամները, ինչը ենթադրում է ծամիչ և քունքային մկանների նվազագույն ներգրավվածություն։ Քունքստործնոտային հոդերը նույնպես կարող են ցավոտ լինել, որը սովորաբար զգացվում է ականջի առջևում կամ ականջի ներսում։ Կարող է նաև զարգանալ քունքստործնոտային հոդի կտկտոց։ Ատամների վրա գործադրվող ուժերը գերազանցում են այն ուժերին, որոնց կարող է դիմակայել պարոդոնտալ կապանը՝ զարգացնելով բորբոքում։ Ատամը կարող է ցավոտ դառնալ կծելիս, և ավելին, ատամի մաշվածությունը կարող է նվազեցնել էմալի և դենտինի մեկուսիչ շերտի հաստությունը, որը պաշտպանում է ատամի կակղանը՝ հանգեցնելով գերզգայունության, օրինակ՝ ցրտային գրգռիչների նկատմամբ։

Բրուքսիզմի կապը քունքստործնոտային հոդի դիսֆունկցիայի (ՔԾՀ կամ քունքստործնոտային ցավային դիսֆունկցիայի համախտանիշ) հետ քննարկվում է: Շատերը ենթադրում են, որ քնի ժամանակ բրուքսիզմը կարող է լինել ՔԾՀ-ի ցավային ախտանիշների պատճառ կամ նպաստող գործոն: Իրոք, ՔԾՀ-ի ախտանիշները համընկնում են բրուքսիզմի ախտանիշների հետ: Մյուսները ենթադրում են, որ ՔԾՀ-ի և բրուքսիզմի միջև ուժեղ կապ չկա: Հնարավոր կապը ուսումնասիրող համակարգային ակնարկը եզրակացրել է, որ երբ բրուքսիզմը ախտորոշելու համար օգտագործվում է ինքնահաղորդված բրուքսիզմը, կա դրական կապ ՔԾՀ ցավի հետ, և երբ օգտագործվում են բրուքսիզմի ավելի խիստ ախտորոշիչ չափանիշներ, ՔԾՀ ախտանիշների հետ կապը շատ ավելի ցածր է։ Ծանր, քրոնիկ դեպքերում բրուքսիզմը կարող է հանգեցնել քունքստործնոտային հոդերի մկանափակեղային ցավի և հոդաբորբի:

### Ատամների մաշվածություն
Շատ հրապարակումներ ատամների մաշվածությունը նշում են որպես բրուքսիզմի հետևանք, սակայն որոշները նշում են ատամների մաշվածության և բրուքսիզմի միջև դրական կապի բացակայության մասին: Ատամների իրար շփումը բրուքսիզմի ժամանակ առաջացող մաշվածության ամենատարածված տեսակն է և ազդում է ատամների կծող մակերեսի վրա: Մաշվածության ճշգրիտ տեղակայումը և օրինաչափությունը կախված են նրանից, թե ինչպես է բրուքսիզմը տեղի ունենում, օրինակ՝ երբ հակադիր աղեղների ժանիքներն ու կտրիչները թևակերպային միջային մկանների ազդեցությամբ միմյանց դեմ շարժվում են կողային ուղղությամբ, սա կարող է հանգեցնել ատամների կտրող եզրերի մաշվածության: Առջևի ատամները կրճտացնելու համար մարդկանց մեծ մասը պետք է ստորին ծնոտը առաջ դիրքավորի, եթե չկա եզրից եզր, III դասի կտրիչային փոխհարաբերություն*:* Բրուքսիզմով մարդիկ կարող են նաև կրճտացնել իրենց հետևի ատամները, ինչը մաշում է կծող մակերեսի գագաթները: Երբ ատամի մաշվածությունը ախտահարում  է էմալը, բացված դենտինի շերտը ավելի փափուկ է և ավելի խոցելի է հետագա մաշվածության ու կարիեսի զարգացման համար։ Եթե ատամի մեծ մասը մաշված է կամ փչացած, ատամը կարող է թուլանալ և կոտրվել բրուքսիզմի ժամանակ առաջացող ուժերի ազդեցության տակ:

Աբֆրակցիան ատամների մաշվածության մեկ այլ տեսակ է, որը ենթադրում են, որ առաջանում է  բրուքսիզմի հետ, չնայած որոշ մարդիկ դեռևս վիճում են ատամների մաշվածության այս տեսակի գոյության մասին: Աբֆրակցիայի խոռոչները, որպես V-աձև արատներ, սովորաբար առաջանում են ատամների առաջային մակերեսին՝ վզիկի շրջանում։ Դրանք առաջանում են կծկման ուժերի ազդեցության տակ ատամի ծռման հետևանքով: Պնդում են, որ նմանատիպ վնասվածքներ կարող են առաջանալ ատամների երկարատև ուժեղ մաքրման հետևանքով: Այնուամենայնիվ, այն փաստը, որ խոռոչները V-աձև են, չի ենթադրում, որ վնասը պայմանավորված է ատամի խոզանակի մաշվածությամբ։ Աբֆրակցիայի որոշ  խոռոչներ առաջանում են լնդերի գծից ցածր, այսինքն՝ ատամի խոզանակի մաշվածությունից պաշտպանված տարածքում, հաստատում է ատամի մաշվածության այս մեխանիզմի վավերականությունը: Մաշվածությունից բացի, որոշ աղբյուրների համաձայն, էրոզիան համազդում է որոշ բրուքսիստների ատամների մաշվածությանը:
### Ատամների շարժունակություն
Այն տեսակետը, որ կծվածքի խանգարումը (կարող է առաջանալ բրուքսիզմի ժամանակ) լնդաբորբի և պարօդոնտիտի պատճառական գործոն է, լայնորեն ընդունելի չէ: Կա կարծիք, որ պարոդոնտալ կապանը կարող է արձագանքել կծման ուժերի ավելացմանը՝ ներծծելով ալվեոլային կատարի ոսկորի մի մասը՝ հանգեցնելով շարժունակության աճի, սակայն այս փոփոխությունները դարձելի են, եթե կծման ուժը նվազեցվի: Կծման ծանրաբեռնվածության ժամանակ տեղի ունեցող ատամի շարժումը երբեմն անվանում են ֆրեմիտուս: Ընդհանուր առմամբ ընդունված է, որ կծման ուժերի ավելացումը կարող է նպաստել նախկինում գոյություն ունեցող պարոդոնտալ հիվանդության առաջխաղացմանը, սակայն հիմնական բուժումը ատամնափառի վերահսկումն է, այլ ոչ թե կծվածքի բարդ ճշգրտումները: Ընդհանուր առմամբ ընդունված է նաև, որ պարոդոնտալ հիվանդությունը ատամների շարժունակության և ատամների ախտաբանական տեղաշարժի շատ ավելի տարածված պատճառ է, քան բրուքսիզմի ցանկացած ազդեցություն, չնայած բրուքսիզմը կարող է շատ ավելի հազվադեպ ներգրավված լինել երկուսում էլ:

## Պատճառներ

Ծամիչ մկանները (քունքամկանը, ծամիչ մկանը, թևակերպային միջային և կողմնային մկանը) զույգ են, միասին շարժում են ստորին ծնոտը, որը պտտվում և սահում է գանգի նկատմամբ քունքստործնոտային հոդի շնորհիվ։ Մկաններից մի քանիսը աշխատում են ստորին ծնոտը բարձրացնելու (բերանը փակելու) համար, իսկ մյուսները ապահովում են կողային (կողքից կողք), առաջ բերող (պրոտրուզիվ) կամ հետ քաշող (ռետրուզիվ) շարժումները։ Ծամելը բարդ նյարդամկանային գործողություն է, որը կառավարվում  է ենթագիտակցական կամ գիտակցական մակարդակում: Առանց բրուքսիզմի կամ այլ պարաֆունկցիոնալ գործողությունների անհատների մոտ արթուն վիճակում ծնոտը սովորաբար հանգստի վիճակում է, և ատամները չեն շփվում միմյանց հետ, բացառությամբ խոսելու, կուլ տալու կամ ծամելու գործողությունների: Հաշվարկվում է, որ ատամները շփվում են օրական 20 րոպեից պակաս, հիմնականում ծամելու և կուլ տալու ժամանակ: Սովորաբար քնի ընթացքում կամային մկանները պասիվ են շարժողական համակարգի ֆիզիոլոգիական կաթվածի պատճառով, և ծնոտը բաց է:

Անկիլոգլոսիան կասկածվում է որպես բրուքսիզմի պատճառ։

Բրուքսիզմի որոշ ակտիվություններ ռիթմիկ են՝ վայրկյանի տասներորդական կծման ուժգնության իմպուլսներով (ինչպես ծամելը), իսկ որոշները՝ 1-ից 30 վայրկյան տևողությամբ ավելի երկար կծման ուժգնության իմպուլսներով (սեղմում): Որոշ անհատներ սեղմում են ատամները առանց նշանակալի կողմնային շարժումների: Բրուքսիզմը կարող է նաև դիտարկվել որպես մկանների կրկնվող, անգիտակից կծկման խանգարում: Սա սովորաբար ներառում է ծամիչ մկանը և քունքոսկրի առաջային մասը (մեծ արտաքին մկանները, որոնք սեղմում են), ինչպես նաև թևակերպային կողմնային մկանները (փոքր երկկողմանի մկաններ, որոնք միասին գործում են կողային սեղմում կատարելու համար):
### Բազմակի պատճառներ
Բրուքսիզմի պատճառը մեծ մասամբ անհայտ է,  բայց կան բազմաթիվ հնարավոր պատճառներ։ Բրուքսիզմը պարաֆունկցիոնալ գործողություն է, սակայն վիճելի է՝ այն ենթագիտակցական սովորությո՞ւն է, թե լիովին ակամա երևույթ։ Վիճելի է նաև տարբեր հնարավոր պատճառական գործոնների հարաբերական նշանակությունը։

Արթուն բրուքսիզմը համարվում է կիսակամային և հաճախ կապված է ընտանեկան պարտականությունների կամ աշխատանքային ճնշման հետևանքով առաջացած սթրեսի հետ: Որոշ հեղինակներ ենթադրում են, որ երեխաների մոտ բրուքսիզմը երբեմն կարող է լինել ականջացավի կամ ատամների ծկթոցի հետևանք: Արթուն բրուքսիզմը սովորաբար ներառում է ատամների սեղմում, երբեմն նաև կրճտոց և հաճախ կապված է այլ կիսակամային բերանային սովորությունների հետ, ինչպիսիք են այտերը կծելը, եղունգները կրծելը, անուշադիր կերպով գրիչ կամ մատիտ ծամելը կամ լեզվի առաջմղումը (երբ լեզուն ուժով սեղմվում է առջևի ատամներին):

Կան ապացույցներ, որ քնի բրուքսիզմը առաջանում է կենտրոնական նյարդային համակարգի հետ կապված մեխանիզմներով, որոնք ներառում են քնի գրգռում և նեյրոհաղորդիչների աշխատանքի խափանումներ։ Այս գործոնների հիմքում կարող են ընկած լինել հոգեսոցիալական գործոններ, այդ թվում՝ ցերեկային սթրեսը, որը խաթարում է խաղաղ քունը: Քնի բրուքսիզմը հիմնականում բնութագրվում է «ծամիչ մկանների ռիթմիկ ակտիվությամբ»՝ վայրկյանում մոտ մեկ անգամ հաճախականությամբ, ինչպես նաև ատամների պարբերաբար կրճտոցով: Ապացուցված է, որ քնի բրուքսիզմի դրվագների մեծ մասը (86%) տեղի է ունենում քնի գրգռման ժամանակահատվածում: Մեկ ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ քնած բրուքսիստների մոտ փորձնական զգայական խթանմամբ առաջացած քնի գրգռումները առաջացրել են քնի բրուքսիզմի դրվագներ: Քնի գրգռումները քնի փուլի խորության հանկարծակի փոփոխություն են և կարող են նաև ուղեկցվել հաճախասրտությամբ, շնչառական փոփոխություններով և մկանային ակտիվությամբ, ինչպիսիք են ոտքերի շարժումները: Սկզբնական հրապարակումները ենթադրում են, որ քնի բրուքսիզմի դրվագները կարող են ուղեկցվել ստամոքսակերակրափողային հետհոսքով, կերակրափողի pH-ի (թթվայնության) նվազմամբ, և թքի արտահոսքի նվազմամբ: Մեկ այլ զեկույցում նշվում էր քնի բրուքսիզմի դրվագների և պառկած (դեմքով վերև պառկած) քնելու դիրքի միջև կապի մասին:

Կենտրոնական նյարդային համակարգի դոֆամիներգիկ համակարգի խանգարումը ենթադրաբար  նույնպես ներգրավված է բրուքսիզմի պատճառաբանության մեջ: Դրա ապացույցներն են դոֆամինի արտազատումը փոփոխող դեղամիջոցների (լևոդոպա, ամֆետամին, նիկոտին) ազդեցության դիտարկումները բրուքսինզմի ակտիվության վրա: Նիկոտինը խթանում է դոֆամինի արտազատումը, ինչը բացատրում է, թե ինչու է բրուքսիզմը ծխողների շրջանում երկու անգամ ավելի տարածված, քան չծխողների շրջանում:
### Պատմական ակնարկ
Պատմականորեն շատերը կարծել են, որ կծվածքի հետ կապված խնդիրները բրուքսիզմի միակ պատճառն են: Հաճախ պնդել են, որ մարդը ենթագիտակցաբար կրճտացնում է ատամները իրեն խանգարող հատվածում, բնազդաբար փորձելով մաշեցնել ատամների թմբիկները՝ կծվածքը հավասարակշռելու համար։ Այնուամենայնիվ, կծվածքի խանգարումները չափազանց տարածված են և սովորաբար որևէ խնդիր չեն առաջացնում: Պարզ չէ՝ արդյոք բրուքսիզմ ունեցող մարդիկ հակված են նկատել կծվածքի խնդիրներն իրենց սեղմելու և կրճտացնելու սովորության պատճառով, թե՞ դրանք հանդես են գալիս որպես վիճակի զարգացման պատճառական գործոն: Հատկապես քնի բրուքսիզմի դեպքում չկա որևէ ապացույց, որ կծվածքային խանգարումների վերացումը որևէ ազդեցություն է ունենում այդ վիճակի վրա: Անատամ մարդիկ, ովքեր կրում են արհեստական փոխարինիչներ, նույնպես կարող են ունենալ բրուքսիզմ, թեև դրանք նույնպես հաճախ փոխում են նախնական կծվածքը: Ժամանակակից աղբյուրների մեծ մասը նշում է, որ բրուքսիզմի և կծվածքային գործոնների միջև կապ չկա, կամ այն նվազագույնն է։ Հետազոտության արդյունքները, որտեղ բրուքսիզմը հայտնաբերելու համար օգտագործվել է ատամների կրճտոցի մասին սուբյեկտիվ հայտարարությունը, այլ ոչ թե կլինիկական հետազոտությունը, ենթադրում էին, որ երեխաների մոտ կծվածքային գործոնների և բրուքսիզմի միջև կարող է լինել ավելի սերտ կապ: Այնուամենայնիվ, բրուքսիզմում կծվածքային գործոնների դերը չի կարող ամբողջությամբ անտեսվել՝ անբավարար ապացույցների և հետազոտությունների նախագծման հետ կապված խնդիրների պատճառով: Հետազոտողների մի փոքր մասը շարունակում է պնդել, որ կծվածքի տարբեր շտկումները ունակ են բուժել բրուքսիզմը:

### Հոգեսոցիալական գործոններ
Բազմաթիվ հետազոտություններ փաստում են բրուքսիզմի զգալի հոգեսոցիալական ռիսկի գործոնների մասին, մասնավորապես՝ սթրեսային ապրելակերպի հետ կապված, և թեև այս ապացույցները քանակապես աճում են, դրանք դեռևս վերջնական չեն: Հուզական սթրեսը և տագնապը համարվում են բրուքսիզմի հիմնական խթանիչ գործոններ: Հաղորդում են, որ բրուքսիզմ ունեցող անձինք դեպրեսիային, թշնամանքին և սթրեսին արձագանքում են այլ կերպ, քան այն մարդիկ, ովքեր չունեն այդ խնդիրը: Սթրեսն ավելի սերտ կապ ունի արթուն բրուքսիզմի հետ, սակայն սթրեսի դերը քնի բրուքսիզմի հարցում պակաս հստակ է. որոշ մասնագետներ պնդում են, որ քնի բրուքսիզմի հետ կապի որևէ ապացույց չկա: Այնուամենայնիվ, ցույց է տրվել, որ քնի բրուքսիզմ ունեցող երեխաների մոտ տագնապայնության մակարդակը ավելի բարձր է, քան մյուսների մոտ: Աշխատանքային սթրեսը և անկանոն հերթապահությունները նույնպես կարող են կարևոր դեր խաղալ: Բրուքսիզմի պատճառներին վերաբերող հրապարակումներում հաճախ քննարկվում են նաև անհատականության գծերը (օրինակ՝ ագրեսիվ, մրցակցային կամ հիպերակտիվ): Որոշ ենթադրությունների համաձայն՝ ճնշված բարկությունը կամ հուսախաբությունը կարող են նպաստել բրուքսիզմին: Սթրեսային պահերը, ինչպիսիք են քննությունները, ընտանիքի անդամի կորուստը, ամուսնությունը, ամուսնալուծությունը կամ բնակավայրի փոփոխությունը, կարող են ուժգնացնել բրուքսիզմը: Արթուն բրուքսիզմը հաճախ ի հայտ է գալիս կենտրոնացման պահերին, օրինակ՝ համակարգչով աշխատելիս, մեքենա վարելիս կամ կարդալիս: Կենդանիների վրա կատարված հետազոտությունները նույնպես ենթադրում են բրուքսիզմի և հոգեսոցիալական գործոնների միջև կապի առկայության մասին: Ռոսալեսը և այլք էլեկտրահարել են լաբորատոր առնետներին, այնուհետև նկատել են բրուքսիզմի նմանվող մկանային բարձր ակտիվություն այն առնետների մոտ, որոնց թույլատրվել էր հետևել այդ գործընթացին՝ համեմատած այն առնետների հետ, որոնք դա չէին տեսել: Նրանք ենթադրել են, որ այլ առնետների էլեկտրահարմանը ականատես եղած կենդանիները գտնվել են հուզական սթրեսի մեջ, ինչն էլ հանգեցրել է բրուքսիզմ հիշեցնող վարքագծի:

### Ժառանգական գործոններ
Որոշ հետազոտություններ ենթադրում են, որ քնի բրուքսիզմի զարգացման հարցում կարող է գոյություն ունենալ ժառանգական նախատրամադրվածություն: Քնի բրուքսիզմ ունեցող մարդկանց 21-50%-ն ունի ընտանիքի անմիջական անդամ, ով մանկության տարիներին նույնպես ունեցել է այս խնդիրը: Սա թույլ է տալիս ենթադրել, որ գործընթացում ներգրավված են գենետիկական գործոններ, թեև առայժմ որևէ կոնկրետ գենետիկական մարկեր (ցուցանիշ) չի հայտնաբերվել: Այն ծնողների երեխաները, ովքեր տառապում են քնի բրուքսիզմով, ավելի հակված են ունենալ նույն խնդիրը, քան այն ծնողների երեխաները, ովքեր չունեն բրուքսիզմ կամ ունեն միայն արթուն բրուքսիզմ:

### Դեղորայք
Որոշ խթանիչ դեղամիջոցներ (ներառյալ ինչպես դեղատոմսով տրվող, այնպես էլ  թարմացման նպատակներով օգտագործվողները) կարող են պատճառ հանդիսանալ բրուքսիզմի զարգացման համար: Սակայն նման եզրակացություն անելու համար ապացույցները բավարար չեն: Օրինակների թվում կարող են լինել դոֆամինային ընկալիչների ագոնիստներն ու անտագոնիստները, եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները, սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական արգելակիչները, ալկոհոլը, կոկաինը և ամֆետամինները (ներառյալ բժշկական նպատակներով ընդունվողները): Այն դեպքերում, երբ ենթադրվում էր, որ բրուքսիզմը առաջացել է սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական արգելակիչների կիրառման հետևանքով, դեղաչափի նվազեցումը վերացրել է այդ կողմնակի ազդեցությունը: Այլ աղբյուրներ նշում են, որ դրանց կողմից բրուքսիզմ առաջացնելու մասին հաղորդումները հազվադեպ են, կամ ի հայտ են գալիս միայն երկարատև օգտագործման դեպքում:

Մասնավոր օրինակները ներառում են լևոդոպան (երկարատև օգտագործման դեպքում, ինչպես Պարկինսոնի հիվանդության ժամանակ), ֆլուոքսետինը, մետոկլոպրամիդը, լիթիումը, կոկաինը, վենլաֆաքսինը, ցիտալոպրամը, ֆլուվոքսամինը, մեթիլենդիօքսիամֆետամինը, մեթիլֆենիդատը (օգտագործվում է ուշադրության պակասի և հիպերակտիվության համախտանիշի դեպքում), ինչպես նաև գամմա-հիդրոքսիկարագաթթուն և նմանատիպ գամմա-ամինակարագաթթու խթանող, օրինակ՝ ֆենիբուտը: Բրուքսիզմը կարող է սրվել նաև կոֆեինի չափազանց մեծ սպառման հետևանքով, որն առկա է սուրճի, թեյի կամ շոկոլադի մեջ: Հաղորդել են նաև, որ բրուքսիզմը հաճախ հանդես է գալիս որպես թմրամոլությանը ուղեկցող վիճակ : Մեթիլենդիօքսիմեթամֆետամինը նույնպես կապվում է բրուքսիզմի հետ, որն ի հայտ է գալիս դեղամիջոցն ընդունելուց անմիջապես հետո և շարունակվում է մի քանի օր: Այն օգտագործող մարդկանց շրջանում ատամների մաշվածությունը հաճախ շատ ավելի ծանր է լինում, քան այն անձանց շրջանում, ում բրուքսիզմը կապված չէ այդ նյութի օգտագործման հետ:

### Կծվածքային գործոններ
Ատամների կծվածքը ամենապարզ ձևակերպմամբ սահմանվում է որպես «ատամների միջև հպումներ» և իրենից ներկայացնում է ատամների հանդիպումը կծելու և ծամելու ժամանակ։ Այս տերմինը որևէ հիվանդություն չի ենթադրում։ Մալօկլյուզիան (կծվածքի խանգարում) բժշկական տերմին է, որը վերաբերում է վերին ատամների ոչ իդեալական դիրքին ստորին ատամների նկատմամբ։ Սա կարող է առաջանալ ինչպես այն դեպքում, երբ վերին ծնոտը ստորինի նկատմամբ իդեալական համաչափ է, այնպես էլ այն դեպքում, երբ առկա է անհամապատասխանություն վերին և ստորին ծնոտների չափսերի միջև։ Կծվածքային խանգարումը խաթարում է կծվածքի բնականոն ընթացքը։ Այն սովորաբար օգտագործվում է նկարագրելու համար մեկ ատամի կամ ատամների խմբի դիրքի կամ ձևի հետ կապված տեղայնացված խնդիրը։

Վաղաժամ հպումը կծվածքի այն հատվածն է, որը հանդիպում է ավելի շուտ, քան մյուս մասերը։ Սա նշանակում է, որ մնացած ատամները հպվում են ավելի ուշ։ Օրինակ՝ նոր վերականգնված ատամը, որն ունի բնական ատամից մի փոքր տարբերվող ձև կամ դիրք, կարող է կծվածքի ժամանակ շատ շուտ հպվել։ Շեղող հպումը (խանգարում) կծվածքի խանգարում է, որը փոխում է կծվածքի բնականոն հետագիծը։ Շեղող խանգարման հաճախ հանդիպող օրինակ է դուրս ցցված վերին իմաստության ատամը, որը սովորաբար պայմանավորված է ստորին իմաստության ատամի հեռացմամբ կամ դրա լնդի տակ մնալով։ Այս օրինակում, երբ ծնոտները մոտենում են իրար, ստորին հետին ատամները հպվում են ցցված վերին իմաստության ատամին նախքան մյուս ատամները, և ստորին ծնոտը ստիպված է լինում առաջ շարժվել, որպեսզի մնացած ատամները կարողանան հպվել։ Վաղաժամ հպման և շեղող հպման միջև տարբերությունն այն է, որ վերջինս ենթադրում է կծվածքի դինամիկ շեղում։

### Հնարավոր զուգորդություններ
Բրուքսիզմի և այլ հիվանդությունների, սովորաբար նյարդաբանական կամ հոգեբուժական խանգարումների միջև մի քանի կապեր հազվադեպ են հայտնաբերվել՝ տարբեր աստիճանի ապացույցներով: Օրինակներ են.

* Ակրոդինիա
* Դեմքի ատիպիկ  ցավ
* Աուտիզմ
* Ուղեղի կաթված
* Քնի խանգարումներ, ինչպիսիք են քնի օբստրուկտիվ ապնոէն, խռմփոցը, ցերեկային չափավոր քնկոտությունը և անքնությունը
* Դաունի համախտանիշ
* Դիսկինեզիաներ
* Զարգացման ուշացում կամ զարգացման խանգարում
* Էպիլեպսիա
* Եվստախյան փողի դիսֆունկցիա 
* Բազային գանգլիաների ինֆարկտ
* Մտավոր խանգարում, մասնավորապես երեխաների մոտ
* Լեյի հիվանդություն
* Մենինգոկոկային սեպսիսեմիա
* Բազմահամակարգային ատրոֆիա
* Բերանաստործնոտային դիստոնիա
* Պարկինսոնի հիվանդություն, (հնարավոր է լևոդոպայով երկարատև թերապիայի պատճառով, որը առաջացնում է դոֆամիներգիկ դիսֆունկցիա)
* Ռետտի համախտանիշ
* Ստորին ծնոտի ոսկրային գերաճ և այտային էկզոստոզ
* Վնասվածք, օրինակ՝ ուղեղի վնասվածք կամ կոմա

### Ախտորոշում
Բրուքսիզմի վաղ ախտորոշումը ձեռնտու է, սակայն բավականին բարդ։ Վաղ հայտնաբերումը կարող է կանխել հնարավոր վնասները և խուսափել կյանքի որակի վրա ունեցած բացասական ազդեցությունից։ Բրուքսիզմի ախտորոշումը սովորաբար կատարվում է կլինիկական ճանապարհով և հիմնականում հիմնված է անձի անամնեզի (օրինակ՝ կրճտոցի ձայների մասին հաղորդումների) և բնորոշ նշանների ու ախտանիշների առկայության վրա։ Այդ նշանները ներառում են ատամների շարժունակություն և մաշվածություն, ծամիչ մկանների գերաճ, ատամների հետքեր լեզվի վրա, ատամների գերզգայունություն (ինչը երբեմն սխալմամբ ախտորոշվում է որպես դարձելի կակղանաբորբ), ցավ ծամիչ մկաններում, կտկտոց կամ արգելակում քունքստործնոտային հոդերում։ Բրուքսիզմի հայտնաբերման համար ինչպես կլինիկական, այնպես էլ հետազոտական նպատակներով կարող են օգտագործվել հարցաշարեր։ Այն մարդկանց համար, ովքեր ապրում են ընտանիքի անդամների կամ այլ անձանց հետ, ատամների կրճտոցի ախտորոշումը բավականին պարզ է. ընտանիքի անդամները  սովորաբար տեղեկացնում են բրուքսիզմով տառապողին պարբերական կրճտոցի ձայների մասին: Այն մարդիկ, ովքեր միայնակ են ապրում, կարող են օգտագործել ձայնով ակտիվացող ձայնագրիչներ: Մյուս կողմից, սեղմման վիճակը հաստատելու համար բրուքսիզմ ունեցողները կարող են ապավինել այնպիսի սարքերի, ինչպիսիք են Bruxchecker-ը, Bruxcore-ը, կամ մեղրամոմային կծման թիթեղը ()։

Ատամների մաշվածության անհատական ինդեքսը () մշակվել է անհատի մոտ ատամների մաշվածության աստիճանն օբյեկտիվորեն քանակականացնելու համար՝ անկախ բացակայող ատամների քանակից: Կարևոր է հիշել, որ բրուքսիզմն ատամների մաշվածության միակ պատճառը չէ: Մաշվածության մեկ այլ հնարավոր պատճառ է թթվային էրոզիան, որը կարող է առաջանալ այն մարդկանց մոտ, ովքեր օգտագործում են մեծ քանակությամբ թթվային հեղուկներ (օրինակ՝ մրգահյութերի մզվածքներ), կամ ովքեր հաճախակի փսխում են կամ ունենում ստամոքսաթթվի հետհոսք (ռեֆլյուքս): Բացի այդ, մարդկանց մոտ առկա է նաև ատամների մաշվածության բնականոն մակարդակ՝ կապված սովորական ֆունկցիոնալ ծանրաբեռնվածության հետ: Ատամների մաշվածության առկայությունը միայն փաստում է, որ այն տեղի է ունեցել անցյալի ինչ-որ պահի, և պարտադիր չէ, որ վկայի ատամնանյութի կորստի շարունակական գործընթացի մասին: Այն մարդիկ, ովքեր հիմնականում սեղմում են ատամները  և նվազագույն չափով են կրճտացնում, նույնպես կարող են չունենալ զգալի մաշվածություն: Կծվածքային բերանային բեկակալները սովորաբար կիրառվում են որպես բրուքսիզմի բուժման միջոց, սակայն դրանք կարող են ունենալ նաև ախտորոշիչ նշանակություն: Օրինակ՝ գիշերային ժամերին որոշակի ժամանակահատված կրելուց հետո բեկակալի վրա մաշվածության հետքերի առկայությունը կամ բացակայությունը օգնում է հաստատել ակտիվ բրուքսիզմի առկայությունը:

Քնի բրուքսիզմի դեպքում ամենատարածված դրդապատճառը, որը ստիպում է մարդուն դիմել բժշկական կամ ատամնաբուժական խորհրդատվության, զուգընկերոջ կողմից տրված տեղեկությունն է քնած ժամանակ լսվող տհաճ կրճտոցի ձայների մասին: Քնի բրուքսիզմի ախտորոշումը սովորաբար պարզ է և ներառում է ատամնաբուժական հիվանդությունների, քունքստործնոտային հոդի խանգարումների և ծնոտի ռիթմիկ շարժումների բացառումը, որոնք կարող են առաջանալ ջղաձգային խանգարումների (օրինակ՝ էպիլեպսիայի) ժամանակ: Սա սովորաբար ենթադրում է ատամնաբուժական զննում, իսկ ջղաձգային խանգարման կասկածի դեպքում՝ հնարավոր է նաև էլեկտրաէնցեֆալոգրաֆիա (ԷԷԳ): Պոլիսոմնոգրաֆիան (քնի հետազոտություն) ցույց է տալիս քնի ընթացքում ծամիչ և քունքային մկանների ակտիվության բարձրացում: Պոլիսոմնոգրաֆիան կարող է ներառել էլեկտրաէնցեֆալոգրաֆիա (ԷԷԳ)՝ ուղեղի ակտիվության համար, էլեկտրամիոգրաֆիա (ԷՄԳ)՝ մկանային ակտիվության համար, էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ)՝ սրտի ռիթմի համար և օդային հոսքի մշտադիտարկում և ձայնատեսագրություն: Այն կարող է օգտակար լինել քնի այլ խանգարումները բացառելու համար: Այնուամենայնիվ, քնի լաբորատորիաների օգտագործման բարձր ծախսերի պատճառով պոլիսոմնոգրաֆիան հիմնականում կիրառվում է գիտական հետազոտությունների համար, այլ ոչ թե բրուքսիզմի առօրյա կլինիկական ախտորոշման նպատակով: Ատամների մաշվածությունը հաճախ հայտնաբերվում է սովորական ատամնաբուժական զննման ժամանակ: Արթուն բրուքսիզմի դեպքում մարդկանց մեծ մասն սկզբում հերքում է ատամները սեղմելու կամ կրճտացնելու փաստը, քանի որ չեն գիտակցում այդ սովորությունը: Հաճախ պատահում է, որ առաջին այցից քիչ անց անձը նորից է դիմում բժշկի՝ հայտնելով, որ արդեն սկսել է նկատել այդ վարքագիծը: Մշակվել են մի քանի սարքեր, որոնք նպատակ ունեն օբյեկտիվորեն չափել բրուքսիզմի ակտիվությունը՝ կամ մկանային աշխատանքի, կամ կծվածքի ուժի միջոցով: Այնուամենայնիվ, դրանք քննադատության են ենթարկվել, քանի որ սարքի առկայությունն ինքնին կարող է փոխել բրուքսիզմի սովորույթը (ուժեղացնել կամ թուլացնել այն) և, հետևաբար, ճշգրիտ չարտացոլել բնական վիճակը: Այս սարքերը հիմնականում կիրառվում են գիտական հետազոտություններում և հազվադեպ են օգտագործվում առօրյա կլինիկական ախտորոշման մեջ: Օրինակներից են «Բրուքսքոր բրուքսիզմի մշտադիտարկման սարքը» (, BBMD), «Ներբջջային ուժի որոշիչը» (, ISFD) և էլեկտրամիոգրաֆիկ սարքերը, որոնք չափում են ծամիչ կամ քունքային մկանների ակտիվությունը (օրինակ՝ BiteStrip-ը և Grindcare-ը):

### Դասակարգում ըստ ժամանակային օրինաչափության

Բրուքսիզմը կարելի է բաժանել երկու հիմնական տեսակի՝ հիմնվելով այն բանի վրա, թե երբ է տեղի ունենում պարաֆունկցիոնալ ակտիվությունը. քնած ժամանակ (**«քնի բրուքսիզմ»**) կամ արթուն վիճակում (**«արթուն բրուքսիզմ»**)։ Թեպետ քնի բրուքսիզմը և արթուն բրուքսիզմը սովորաբար ունեն տարբեր պատճառներ,  ատամների վրա դրանց թողած հետևանքները կարող են նույնը լինել։ Բուժումը նույնպես հաճախ կախված է այն բանից, թե արդյոք բրուքսիզմը առաջանում է քնած, թե արթուն ժամանակ․ օրինակ՝ քնի ժամանակ օգտագործվող կծվածքային բեկակալը հավանաբար որևէ օգուտ չի տա այն մարդուն, ով ատամները կրճտացնում է միայն արթուն վիճակում։ Որոշ հեղինակներ նույնիսկ ենթադրում են, որ քնի բրուքսիզմը լիովին այլ խանգարում է և կապված չէ արթուն բրուքսիզմի հետ։ Արթուն բրուքսիզմը երբեմն կրճատ նշվում է որպես **ԱԲ** (, AB), և անվանվում է նաև «ցերեկային բրուքսիզմ» կամ «ցերեկային կրճտոց»։ Քնի բրուքսիզմը երբեմն նշվում է որպես **ՔԲ** (, SB), և անվանվում է նաև «քնի հետ կապված բրուքսիզմ», «գիշերային բրուքսիզմ» կամ «գիշերային ատամների կրճտոց»։

Ըստ Քնի խանգարումների միջազգային դասակարգման վերանայված հրատարակության (ICSD-R), «քնի բրուքսիզմ» տերմինն ամենահարմարն է, քանի որ այս տեսակը տեղի է ունենում հենց քնի ընթացքում, այլ ոչ թե կապված է օրվա կոնկրետ ժամի հետ։ Այսինքն՝ եթե քնի բրուքսիզմ ունեցող անձը քնի ցերեկը և արթուն մնա գիշերը, ապա վիճակը կդրսևորվի ցերեկը, այլ ոչ թե գիշերը։ ICSD-R-ը քնի բրուքսիզմը սահմանել է որպես «կաղապարված շարժողական խանգարում, որը բնութագրվում է քնի ժամանակ ատամների կրճտացմամբ կամ սեղմմամբ»՝ դասակարգելով այն որպես պարասոմնիա։ Սակայն երկրորդ հրատարակությունը վերադասակարգեց բրուքսիզմը որպես **«**քնի հետ կապված շարժողական խանգարում», այլ ոչ թե պարասոմնիա։

### Դասակարգում ըստ պատճառի
Այլընտրանքային մոտեցմամբ՝ բրուքսիզմը կարելի է բաժանել առաջնային բրուքսիզմի (նաև կոչվում է «իդիոպաթիկ բրուքսիզմ»), երբ խանգարումը կապված չէ որևէ այլ բժշկական վիճակի հետ, և երկրորդային բրուքսիզմի, երբ խանգարումը կապված է այլ բժշկական խնդիրների հետ։ Երկրորդային բրուքսիզմը ներառում է նաև յատրոգեն պատճառներ, օրինակ՝ նշանակված դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցությունը։ Մեկ այլ աղբյուր բրուքսիզմի պատճառները բաժանում է երեք խմբի՝ կենտրոնական կամ ախտաֆիզիոլոգիական գործոններ, հոգեսոցիալական գործոններ և ծայրամասային գործոններ։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիվանդությունների միջազգային դասակարգման 10-րդ վերանայումը «բրուքսիզմ» անունով առանձին հոդված չունի, փոխարենը «ատամների կրճտոցը» դասում է սոմատոֆորմ խանգարումների շարքին։ Բրուքսիզմը որպես զուտ սոմատոֆորմ խանգարում բնութագրելը չի արտացոլում այս վիճակի վերաբերյալ ժամանակակից, հիմնական մոտեցումը։

### Դասակարգում ըստ ծանրության
ICSD-R-ը նկարագրում էր քնի բրուքսիզմի ծանրության երեք տարբեր աստիճաններ․ թեթևը սահմանվում էր որպես ամեն օր չառաջացող, առանց ատամների վնասման կամ հոգեսոցիալական խանգարման, միջինը՝ որպես ամենօրյա առաջացող՝ հոգեսոցիալական գործառույթի թեթև խանգարմամբ, իսկ ծանրը՝ որպես ամենօրյա առաջացող՝ ատամների վնասմամբ, քունքստործնոտային հոդի խանգարումներով և այլ ֆիզիկական վնասվածքներով, ինչպես նաև ծանր հոգեսոցիալական խանգարմամբ։

### Դասակարգում ըստ տևողության
ICSD-R-ը նաև նկարագրում էր քնի բրուքսիզմի երեք տարբեր տեսակներ՝ ըստ այն բանի, թե որքան ժամանակ է վիճակը առկա, մասնավորապես՝ սուր, որը տևում է մեկ շաբաթից պակաս, ենթասուր, որը տևում է մեկ շաբաթից ավելի և մեկ ամսից պակաս, և քրոնիկ, որը տևում է մեկ ամսից ավելի։

## Կառավարում
Բրուքսիզմի բուժումը կենտրոնացած է երկու հիմնական ուղղության վրա՝ արդեն իսկ հասցված վնասների վերականգնում և հետագա վնասների կանխարգելում ու ախտանիշների կառավարում: Այնուամենայնիվ, գոյություն չունի համաշխարհային ճանաչում ունեցող մեկ «լավագույն» բուժման մեթոդ: Քանի որ բրուքսիզմը կյանքին վտանգ չսպառնացող վիճակ է, և առկա են սահմանափակ ապացույցներ տարբեր բուժումների արդյունավետության վերաբերյալ, մասնագետները խորհուրդ են տալիս սկսել պահպանողական բուժումից: Այն պետք է լինի դարձելի (այսինքն՝ չփոխի օրգանիզմը մշտական հիմունքներով) և ունենա բարդությունների նվազագույն ռիսկ: Արթուն և քնի բրուքսիզմի համար նկարագրված հիմնական բուժումները ներկայացված են ստորև։

### Հոգեսոցիալական ներգործություններ
Բժիշկը հիվանդին պետք է տրամադրի անհրաժեշտ տեղեկատվություն քնի հիգիենայի վերաբերյալ, ինչպես նաև բրուքսիզմի հստակ ու համառոտ բացատրությունը (սահմանումը, պատճառները և բուժման տարբերակները)։ Թեև հետազոտությունները ցույց են տվել, որ թուլացման (ռելաքսացիա) և լարվածության նվազեցման մեթոդները չեն հանգեցնում բրուքսիզմի ախտանիշների անմիջական նվազմանը, դրանք օգնում են բուժառուներին ունենալ ընդհանուր բարեկեցության զգացում: Հետաքրքիր է նաև, որ որոշ ուսումնասիրություններ արձանագրել են կրճտոցի և մկանային ակտիվության նվազում (չափված էլեկտրամիոգրամայի՝ ԷՄԳ-ի միջոցով) հիպնոթերապիայից հետո։ Այլ միջամտությունների մեջ են մտնում թուլացման եղանակները, սթրեսի կառավարումը, վարքաբանական փոփոխությունները, սովորությունների փոխարինումը և հիպնոսը (ինքնահիպնոս կամ հիպնոթերապևտի օգնությամբ)։ Որոշ հեղինակներ խորհուրդ են տվել ճանաչողական-վարքային թերապիան բրուքսիզմի բուժման համար։ Շատ դեպքերում արթուն բրուքսիզմը կարելի է նվազեցնել հիշեցման մեթոդի կիրառմամբ։ Սա, համակցված արձանագրման թերթիկի հետ, կարող է նաև օգնել գնահատել, թե որ իրավիճակներում է բրուքսիզմը առավել տարածված։

### Դեղորայք
Բրուքսիզմի բուժման համար կիրառվել են բազմաթիվ դեղամիջոցներ, այդ թվում՝ բենզոդիազեպիններ, հակացնցումային դեղեր, բետա-պաշարիչներ, դոֆամինային դեղամիջոցներ, հակադեպրեսանտներ և մկանային ռելաքսանտներ: Այնուամենայնիվ, դրանց արդյունավետության վերաբերյալ ապացույցները շատ քիչ են կամ բացակայում են, հատկապես երբ դրանք համեմատվում են պլացեբոյի հետ: 2014 թվականին հրատարակված համակարգային ակնարկը (, Macedo et al.) եզրակացրել է, որ քնի բրուքսիզմի բուժման համար դեղորայքային թերապիայի արդյունավետության վերաբերյալ կան անբավարար ապացույցներ: Քնի բրուքսիզմի բուժման համար ուսումնասիրված հատուկ դեղամիջոցներն են՝ կլոնազեպամը, լևոդոպան, ամիտրիպտիլինը, բրոմոկրիպտինը, պերգոլիդը, կլոնիդինը, պրոպրանոլոլը և L-տրիպտոֆանը, որոնցից որոշները որևէ ազդեցություն չեն ցուցաբերում, իսկ մյուսները, կարծես, սկզբնական խոստումնալից արդյունքներ են գրանցել: Սակայն, առաջարկվել է, որ ապացույցների վրա հիմնված որևէ կլինիկական առաջարկություն անելուց առաջ անհրաժեշտ է անվտանգության լրացուցիչ ստուգումներ անցկացնել: Երբ բրուքսիզմը կապված է դեպրեսիայի դեպքում  սերոտոնինի ընտրողական հետզավթման արգելակիչների օգտագործման հետ, բուսպիրոնի ավելացումը, ըստ հաղորդումների, վերացնում է կողմնակի ազդեցությունը: Առաջարկվել է նաև, որ բրուքսիզմով տառապող մարդկանց շրջանում եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները նախընտրելի են սերոտոնինի ընտրողական հետզավթման արգելակիչներից և կարող են մեղմել ցավը:

### Ատամի վնասման կանխարգելում
Բրուքսիզմը կարող է առաջացնել ատամների զգալի մաշվածություն, եթե այն ծանր բնույթ է կրում։ Երբեմն ատամնաբուժական վերականգնումները (պսակներ, լիցքեր և այլն) վնասվում են կամ ընկնում, երբեմն՝ մի քանի անգամ: Այդ պատճառով ատամնաբույժների մեծ մասը նախընտրում է բրուքսիզմ ունեցող մարդկանց դեպքում միայն խիստ անհրաժեշտության դեպքում իրականացնել հնարավորինս պարզ բուժում, քանի որ ցանկացած ատամնաբուժական աշխատանք երկարաժամկետ հեռանկարում հակված է ձախողման: Ատամնային իմպլանտները, ատամնաբուժական կերամիկան (օրինակ՝ լիթիումի դիսիլիկատային կերամիկան, առևտրային անվանումը՝ Emax պսակներ) և բարդ կամրջաձև պրոթեզները հարաբերականորեն հակացուցված են բրուքսիզմ ունեցողներին: Պսակային վերականգնումների ժամանակ առաջնահերթ ուշադրություն է դարձվում ամրությանը, նույնիսկ եթե դա ազդում է գեղագիտական տեսքի վրա։ Օրինակ՝ ամբողջական ձուլված ոսկե պսակը, որն ունի որոշակի ճկունություն և պահանջում է բնական ատամի հյուսվածքների նվազագույն հեռացում (հետևաբար՝ ավելի քիչ է թուլացնում ատամը), կարող է ավելի նպատակահարմար լինել, քան պսակների այն տեսակները, որոնք նախատեսված են հիմնականում գեղագիտական հաճույքի, այլ ոչ թե դիմացկունության համար: Կտրիչների վրա տեղադրված ճենապակյա վինիրները հատկապես խոցելի են վնասվածքների նկատմամբ, իսկ երբեմն պսակը կարող է նույնիսկ ծակվել մաշվածության պատճառով։ Կտրիչ ատամների վրա տեղադրված ճենապակյա վինիրները հատկապես հակված են վնասման, իսկ որոշ դեպքերում պսակը կարող է անգամ ծակվել մաշվածության հետևանքով:

Կծվածքային բեկակալները սովորաբար նշանակվում են հիմնականում ատամնաբույժների և ատամնաբուժական մասնագետների կողմից՝ որպես բրուքսիզմի բուժում: Դրանց օգտագործման կողմնակիցները պնդում են բազմաթիվ առավելությունների մասին, սակայն, երբ ապացույցները քննադատաբար հետազոտվում են թեմայի վերաբերյալ համակարգային ակնարկներում, զեկուցվում է, որ չկան բավարար ապացույցներ, որոնք ցույց կտան, որ կծվածքային բեկակալները արդյունավետ են քնի բրուքսիզմի, ինչպես նաև ընդհանուր բրուքսիզմի համար: Ավելին, կծվածքային բեկակալները հավանաբար անարդյունավետ են արթուն ժամանակ դրսևորվող բրուքսիզմի համար, քանի որ դրանք կրում են միայն քնի ժամանակ: Այնուամենայնիվ, կծվածքային բեկակալները կարող են որոշակի օգուտ տալ բրուքսիզմին ուղեկցող ատամների մաշվածությունը նվազեցնելու հարցում, բայց ատամները մեխանիկորեն պաշտպանելու միջոցով, այլ ոչ թե բուն ատամների կրճտոցը նվազեցնելով: Դեպքերի փոքրամասնությունում քնի բրուքսիզմը կարող է վատթարանալ կծվածքային բեկակալի պատճառով: Որոշ բուժառուներ պարբերաբար վերադառնում են բեկակալներով, որոնց վրա անցքեր են մաշված՝ կա՛մ այն պատճառով, որ բրուքսիզմը սրվել է, կա՛մ էլ բեկակալի առկայությունը որևէ ազդեցություն չի ունեցել: Երբ ատամների միջև շփումը հնարավոր է դառնում բեկակալի անցքերի միջով, այն այլևս չի առաջարկում որևէ պաշտպանություն ատամների մաշվածության դեմ և կարիք ունի փոխարինման:

Կծվածքային բեկակալները բաժանվում են մասնակի կամ ամբողջական ծածկույթով բեկակալների՝ կախված նրանից, թե արդյոք դրանք տեղադրվում են ատամների մի մասի, թե բոլորի վրա: Դրանք սովորաբար պատրաստվում են պլաստմասայից (օրինակ՝ ակրիլից) և կարող են լինել կարծր կամ փափուկ: Ստորին ծնոտի հարմարանքը կարելի է կրել առանձին կամ վերին ծնոտի հարմարանքի հետ համակցված: Սովորաբար ստորին բեկակալներն ավելի լավ են հարմարվում այն մարդիկ, ովքեր ունեն զգայուն փսխման ռեֆլեքս (ստորին բեկակալները ավելի քիչ են զբաղեցնում բերանի վերին հատվածը և չեն շփվում քիմքի հետ): Բեկակալ կրելու մեկ այլ խնդիր կարող է լինել թքարտադրության խթանումը, և այդ պատճառով  խորհուրդ են տալիս սկսել կրել բեկակալը քնելուց մոտ 30 րոպե առաջ, որպեսզի դա չհանգեցնի քնելու դժվարության: Որպես հավելյալ միջոց բրուքսիզմի ժամանակ ատամների գերզգայունության համար կիրառվում է զգայունությունը նվազեցնող ատամի մածուկ (օրինակ՝ ստրոնցիումի քլորիդ պարունակող), որը սկզբնական շրջանում կարող են քսել բեկակալի ներսում, որպեսզի նյութը ամբողջ գիշեր շփման մեջ լինի ատամների հետ: Սա կարող է շարունակվել այնքան ժամանակ, մինչև ատամների զգայունությունը հասնի նորմալ մակարդակի, թեև պետք է հիշել, որ ջերմային գրգռիչների նկատմամբ զգայունությունը նաև կակղանաբորբի ախտանիշ է և կարող է վկայել ատամնափուտի (կարիես) առկայության, այլ ոչ թե լոկ ատամների գերզգայունության մասին:

Բեկակալները կարող են նաև նվազեցնել մկանային լարվածությունը՝ թույլ տալով վերին և ստորին ծնոտներին հեշտությամբ շարժվել միմյանց նկատմամբ: Բուժումն ուղղված է բրուքսիզմի դրսևորումների սահմանափակմանը՝ քունքստործնոտային հոդերի պաշտպանման նպատակով, կծվածքի կայունացմանը՝ ատամների դիրքային փոփոխությունները նվազեցնելու համար, ատամների վնասման կանխմանը և բրուքսիզմի աստիճանի ու օրինաչափությունների բացահայտմանը՝ բեկակալի մակերեսային հետքերի վերլուծության միջոցով։ Բեկակալները սովորաբար կրում են ամեն գիշեր՝ երկարաժամկետ հիմունքներով: Այնուամենայնիվ, այս նպատակով օգտագործվող կծվածքային բեկակալների  մետավերլուծությունը եզրակացրել է. «Բավարար ապացույցներ չկան պնդելու համար, որ կծվածքային բեկակալն արդյունավետ է քնի բրուքսիզմի բուժման համար»:

Շարժական բեկակալը  նախատեսված է բուժառուի կծվածքը շտկելու համար: Նման սարքերի արդյունավետությունը վիճարկվում է: Որոշ հեղինակներ ենթադրում են, որ դրանց  երկարաժամկետ օգտագործումից կարող են առաջանալ անդառնալի բարդություններ: Այս տիպի սարքերի հետ կապված ռանդոմիզացված վերահսկվող փորձարկումները սովորաբար ոչ մի առավելություն չունեն այլ բուժումների նկատմամբ: Մասնակի բեկակալները (կապպա) ըստ տեսակի կարող են լինել՝ մետաղական, ակրիլային, նեյլոնային, որն ամրանում է միայն կտրող ատամներին: Նպատակն այն է, որ գլխուղեղը նյարդային ազդակները մեկնաբանի որպես անցանկալի՝ ինքնաբերաբար և ենթագիտակցաբար նվազեցնելով սեղմման ուժը: Վերջինս նախատեսված է կտրող, ինչպես նաև ծամող ատամների աղեղում դիրքի ճիշտ պահպանմանը և քունքստործնոտային հոդի բնականոն աշխատանքին։ Կապպաները նախատեսված են միայն գիշերային օգտագործման համար, քանի որ դրանց անընդհատ կրման դեպքում կարող է զարգանալ մկանային գերբեռնվածություն: Ստորին ծնոտի առաջմղման սարքը (), որը սովորաբար օգտագործվում է քնի օբստրուկտիվ ապնոեի բուժման համար, կարող է նվազեցնել քնի բրուքսիզմը, թեև դրա օգտագործումը կարող է կապված լինել անհանգստության զգացման հետ:

### Բոտուլոտոքսին
Բոտուլոտոքսինը օգտագործվում է որպես բրուքսիզմի բուժման միջոց: 2020 թվականի համակարգային ակնարկների ամփոփումը ցույց է տվել, որ A տիպի բոտուլոտոքսինը (BTX-A) 6 և 12 ամիս անց ցուցաբերել է ցավի և քնի բրուքսիզմի հաճախականության զգալի նվազում՝ համեմատած պլացեբոյի կամ սովորական բուժման հետ (վարքագծային թերապիա, կծվածքային բեկակալներ և դեղամիջոցներ): Բոտուլոտոքսինն առաջացնում է մկանների կաթված՝ արգելակելով ացետիլխոլինի արտազատումը նյարդամկանային սինապսներում: BoNT ներարկումները բրուքսիզմի դեպքում օգտագործվում են այն տեսության հիման վրա, որ տոքսինի նոսր լուծույթը մասնակիորեն կկաթվածահարի մկանները և կնվազեցնի ծնոտն ուժգին սեղմելու և կրճտացնելու դրանց կարողությունը՝ միաժամանակ նպատակ ունենալով պահպանել բավարար մկանային ֆունկցիա՝ բնականոն գործողություններ իրականացնելու համար, ինչպիսին են խոսելը և ուտելը: Այս բուժումը սովորաբար ներառում է հինգ կամ վեց ներարկում ծամիչ և քունքային մկանների մեջ, և ավելի հազվադեպ՝ թևակերպային կողմնային մկանների մեջ (հաշվի առնելով կլման կարողության նվազման հնարավոր վտանգը)՝ յուրաքանչյուր կողմի համար տևելով մի քանի րոպե: Ազդեցությունը կարող է նկատելի լինել հաջորդ իսկ օրը և կարող է տևել մոտ երեք ամիս: Երբեմն կարող են առաջանալ կողմնակի բարդություններ, ինչպիսիք են կապտուկները, բայց դա բավականին հազվադեպ է: Տոքսինի օգտագործվող դեղաչափը կախված է անհատից, և ավելի մեծ դեղաչափ կարող է պահանջվել ավելի ուժեղ ծամիչ մկաններ ունեցող մարդկանց մոտ: Ժամանակավոր և մասնակի մկանային կաթվածի հետևանքով կարող է առաջանալ մկանների անգործության ապաճ, ինչը նշանակում է, որ ապագայում պահանջվող դեղաչափը կարող է ավելի փոքր լինել, կամ ազդեցության տևողությունը կարող է երկարել:

### Կենսաբանական հետադարձ կապ
Կենսաբանական հետադարձ կապը գործընթաց է, որը թույլ է տալիս անհատին գիտակցել և փոփոխել ֆիզիոլոգիական ակտիվությունը՝ առողջության բարելավման նպատակով: Թեև այս կապի ապացույցները չեն փորձարկվել արթուն ժամանակ դրսևորվող բրուքսիզմի համար, կան վերջին տվյալներ փոքր վերահսկիչ խմբերում գիշերային բրուքսիզմի կառավարման գործում կենսաբանական հետադարձ կապի արդյունավետության վերաբերյալ։ Արթուն բրուքսիզմի համար նշանակվել են համապատասխան մկանային խմբերի էլեկտրամիոգրաֆիկ վերահսկաման սարքեր, որոնք սեղմման և կրճտոցի ժամանակաշրջաններում ինքնաշխատ ազդանշանում են իրականցնում: Քնի բրուքսիզմի դեպքում նկարագրվել են նաև պատիճներով ատամնային հարմարանքներ, որոնք բավարար ուժի գործադրման պարագայում կոտրվում և համային գրգռիչ են արձակում, ինչն արթնացնում է մարդուն քնից՝ կանխելով բրուքսիզմի դրվագները: Այս մոտեցման արդյունավետությունը հաստատող լայնածավալ, կրկնակի կույր փորձարկումներ դեռևս չեն իրականացվել:

### Կծվածքի կարգավորում
Ատամների վնասվածքները պարզապես ռեակտիվ կերպով վերականգնելու և գոյություն ունեցող կծվածքային սխեմային հարմարվելու այլընտրանք որոշ ատամնաբույժներ փորձում են վերաձևափոխել այն՝ նվազեցնելով ատամնաշարին հասցված վնասի չափը: Երբեմն այս մեթոդների կողմնակիցների միջև կան բազմաթիվ տարաձայնություններ ներգրավված բնագավառների մեծ մասի, ցուցումների և նպատակների շուրջ: Այն կարող է ներառել օրթոդոնտիա, վերականգնողական ատամնաբուժություն կամ նույնիսկ օրթոգնատիկ վիրաբուժություն: Որոշները քննադատել են այս վերաձևափոխումները՝ նշելով, որ դրանք չունեն ապացուցողական հիմք և անդառնալիորեն վնասում են ատամնաշարը։

## Պատմություն
Երկու հազար տարի առաջ Սյու Շենի «Shuowen Jiezi» աշխատության մեջ արձանագրվել է չինական «齘» նշանի (բրուքսիզմ) սահմանումը որպես «ատամների սեղմում»։ 610 թվականին Չաո Յուանֆանգի «Zhubing yuanhou lun» աշխատության մեջ բրուքսիզմի սահմանումը տրվել է որպես «ատամների սեղմում քնի ժամանակ» և բացատրվել է, որ դա առաջացել արյան կանգի պատճառով: 978 թվականին Վան Հուայինի «Taiping Shenghuifang» աշխատությունը տվել է նմանատիպ բացատրություն և բուժման երեք դեղատոմս:

«La bruxomanie» (ֆրանսերեն տերմին, որը թարգմանվում է որպես բրուքսոմանիա) առաջարկվել է Մարի Պետկևիչի կողմից 1907 թվականին: 1931 թվականին Ֆրոմանն առաջին անգամ կիրառել է «բրուքսիզմ» տերմինը: Երբեմն վերջին բժշկական հրատարակություններում «բրուքսոմանիա» բառն օգտագործվում է բրուքսիզմի հետ միասին՝ մասնավորապես նշելու համար արթուն ժամանակ տեղի ունեցող բրուքսիզմը. սակայն այս տերմինը կարող է համարվել պատմական, և դրա ժամանակակից համարժեքը կլինի «արթուն բրուքսիզմ» կամ «ցերեկային բրուքսիզմ»: Ցույց է տրվել, որ բրուքսիզմի հետազոտման տեսակը ժամանակի ընթացքում փոխվել է: Ընդհանուր առմամբ, 1966-2007 թվականների միջև ընկած ժամանակահատվածում հրապարակված հետազոտությունների մեծ մասը կենտրոնացած է եղել կծվածքային շտկումների և բերանային բեկակալների վրա: Հետազոտություններում վարքագծային մոտեցումները նվազել են՝ 1966-1986թթ. ժամանակահատվածի հրապարակումների ավելի քան 60%-ից հասնելով մոտ 10%-ի՝ 1997-2007թթ. ժամանակահատվածում: 1960-ականներին պարոդոնտոլոգ Սիգուրդ Պեդեր Ռամֆյորդը պաշտպանում էր այն տեսությունը, որ կծվածքային գործոններն են պատասխանատու բրուքսիզմի համար: Ատամնաբույժների շրջանում այն համոզմունքը, որ կծվածքը և բրուքսիզմը սերտորեն կապված են, դեռևս տարածված է, սակայն հետազոտողների մեծամասնությունն այժմ չի ընդունում կծվածքի խանգարումը որպես հիմնական պատճառական գործոն, նախապատվությունը տալով բրուքսիզմի ավելի բազմագործոնային, կենսահոգեսոցիալական մոդելին:

## Հասարակություն և մշակույթ
Ատամները սեղմելը սովորաբար դրսևորվում է մարդկանց և այլ կենդանիների կողմից որպես բարկության, թշնամանքի կամ հուսահատության արտահայտություն: Ըստ մեկ տեսության՝ մարդկանց մոտ ատամների սեղմումը կարող է լինել էվոլյուցիոն ձևավորված բնազդային վարքագիծ, որի նպատակն է ատամների ցուցադրությամբ վախեցնել մրցակցին կամ գիշատչին։ «Ատամները սեղմել» () արտահայտությունը նշանակում է բարկությունից ատամների կրճտացնելը կամ սեղմելը, կամ դժվարին ու տհաճ իրավիճակն ընդունելը և դրան վճռականորեն դիմակայելը: Աստվածաշնչում «ատամների կրճտոցի» մի քանի հղումներ կան թե՛ Հին Կտակարանում, թե՛ Նոր Կտակարանում, որտեղ «լաց և ատամների կրճտոց» արտահայտությունը միայն Մատթեոսի ավետարանում հանդիպում է առնվազն 7 անգամ: Չինական մի առած բրուքսիզմը կապել է հոգեսոցիալական գործոնների հետ. «Եթե տղան է կրճտացնում, նա ատում է իր ընտանիքին՝ բարգավաճ չլինելու համար. եթե աղջիկն է կրճտացնում, նա ատում է մորը՝ դեռ ողջ լինելու համար»:

Դեյվիդ Լինչի 1977 թվականի «Ռետինե գլուխ» (d) ֆիլմում Հենրի Սփենսերի զուգընկերուհին («Մերի X») քնի մեջ տագնապած շուռումուռ է գալիս և ուժգին ու աղմկոտ կերպով սեղմում ատամները՝ պատկերելով քնի բրուքսիզմը: Սթիվեն Քինգի 1988 թվականի «Թոմինոքերները» () վեպում գլխավոր հերոսուհի Բոբի Անդերսոնի քույրը նույնպես ուներ բրուքսիզմ: 2000 թվականի «Ռեքվիեմ երազանքի համար» () ֆիլմում Սառա Գոլդֆարբի կերպարը (Էլեն Բերստին) սկսում է ընդունել ամֆետամինի հիմքով նիհարեցնող հաբեր և նրա մոտ զարգանում է բրուքսիզմ: 2005 թվականի «Բեովուլֆ և Գրենդել» ֆիլմում, որն անգլո-սաքսոնական «Բեովուլֆ» պոեմի ժամանակակից վերամշակումն է, Սելմա վհուկը Բեովուլֆին ասում է, որ տրոլի անունը՝ Գրենդել, նշանակում է «ատամներ կրճտացնող»՝ նշելով, որ «նա վատ երազներ է տեսնում»։ Սա հնարավոր ակնարկ է այն բանի, որ Գրենդելը մանկության տարիներին ականատես է եղել հոր մահվանը Հրոթգար թագավորի ձեռքով: Գեթերը (մարտիկները, ովքեր որսում են տրոլին) անունն այլ կերպ են թարգմանում՝ «մարդկանց ոսկորներ կրճտացնող», որպեսզի դևի կերպար տան իրենց զոհին: Ջորջ Ռ. Ռ. Մարտինի «Սառույցի և հրո երգը» շարքում թագավոր Ստանիս Բարաթեոնը կանոնավոր կերպով կրճտացնում է ատամները՝ այնքան բարձր, որ դա լսվում է «ամրոցի կեսի հեռավորության վրա»:

Փաբերում հաճախ հաղորդվում է, որ էքստազիի ժամանցային օգտագործումն առաջացնում է բրուքսիզմ: Էքստազի ընդունած մարդկանց շրջանում պարելիս սովորական է օգտագործել ծծակներ, սառնաշաքարներ կամ մաստակ՝ փորձելով նվազեցնել ատամների վնասումը և կանխել ծնոտի ցավը: Կարծիք կա, որ բրուքսիզմը «մետամֆետամինային բերան» () կոչվող վիճակի նպաստող գործոններից մեկն է, որը հնարավոր է կապված լինի մետամֆետամինի երկարատև օգտագործման հետ։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ատամնաբուժություն
Կատեգորիա:Բերանի խոռոչի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մարսողական համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի հիվանդությունների ախտանիշներ և նշաններ