Հետանցքի քաղցկեղ

**Հետանցքի քաղցկեղ,** քաղցկեղ, որն առաջանում է հետանցքից՝ ստամոքս-աղիքային ուղու հեռակա բացվածքից։ Ախտանիշները կարող են ներառել հետանցքից արյունահոսություն կամ գոյացություն հետանցքի մոտ։ Այլ ախտանիշներն են՝ ցավը, քորը կամ հետանցքից արտադրությունը։ Կարող են նկատվել նաև փոփոխություններ աղիքների գործունեության մեջ։

Ռիսկի գործոններից են մարդու պապիլոմավիրուսը (HPV), ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը, հետանցքային սեքսը, ծխելը և մեծ թվով սեռական զուգընկերները։ Հետանցքի քաղցկեղը սովորաբար տափակաբջջային քաղցկեղ է: Այլ տեսակներից են ադենոկարցինոման, մանր բջջային քաղցկեղը և մելանոման: Ախտորոշումը դրվում է ֆիզիկական զննման հիման վրա և հաստատվում հյուսվածաբանական բիոպսիայով։

Կանխարգելումը ներառում է ռիսկի գործոններից խուսափելը և մարդու պապիլոմավիրուսի դեմ պատվաստումը։ Ստանդարտ բուժումը ներառում է ճառագայթային թերապիա, քիմիաթերապիա և վիրահատություն։ Միացյալ Նահանգներում տարեկան մոտ 10․930 մարդու մոտ ախտորոշվում է հետանցքի քաղցկեղ, ինչը կազմում է նոր առաջացող քաղցկեղների 0,5%-ը։ Սկիզբը սովորաբար լինում է 45 տարեկանից հետո։ Կանայք ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան տղամարդիկ։ Դեպքերի թիվն աճել է 1990-ական թվականներից ի վեր։ Միացյալ Նահանգներում հնգամյա ապրելիությունը կազմում է 71%։

## Նշաններ և ախտանիշներ
մինի|Տափակ բջջային քաղցկեղ
Հետանցքի քաղցկեղի ախտանիշներից են՝ ցավ և ճնշում հետանցքում կամ ուղիղ աղիքում, աղիքների գործունեության փոփոխություն, գոյացություն հետանցքի մոտ, ուղիղ աղիքից արյունահոսություն, քոր կամ արտադրություն: Արյունահոսությունը կարող է լինել ծանր։

## Ռիսկի գործոններ
* Մարդու պապիլոմավիրուս։ Դանիայում և Շվեդիայում տափակաբջջային քաղցկեղի հյուսվածաբանական հետազոտությունը ցույց է տվել, որ հետանցքի քաղցկեղի մեծ մասը լինում է ՄՊՎ դրական մարդկանց մոտ, որը կապված է նաև արգանդի վզիկի քաղցկեղ հետ։ Մեկ այլ ուսումնասիրության մեջ ՄՊՎ-ի բարձր ռիսկային տեսակներից՝ մասնավորապես ՄՊՎ-16-ը, հայտնաբերվել է հետանցքի քաղցկեղի հետազոտված նմուշների 84 %-ի մոտ։ Դանիայում և Շվեդիայում անցկացված ուսումնասիրությունների հիման վրա Պարկինը մոտարկել է, որ հետանցքի քաղցկեղի 90%-ը պայմանավորված է ՄՊՎ-ով։
* Սեռական ակտիվություն։ ՄՊՎ-ի առաջացման բարձր ռիսկի գործոններն են՝ բազմաթիվ սեռական զուգընկերներ ունենալը և հետանցքային սեռական հարաբերությունը, որոնք զգալիորեն մեծացնում են հետանցքի քաղցկեղի զարգացման հավանականությունը՝ թե՛ տղամարդկանց, թե՛ կանանց մոտ։
* Ծխել: Ծխողները մի քանի անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում հետանցքի քաղցկեղով, քան չծխողները։ Ֆրեդ Հաչինսոնի հանրային առողջության գիտությունների անդամ՝ համաճարակաբան, գիտությունների դոկտոր Ջանեթ Դեյլինգը, և նրա թիմը պարզել են, որ ծխելը մեծ դեր է խաղում հետանցքի քաղցկեղի զարգացման մեջ, որն անկախ է այլ ռիսկի գործոններից՝ ինչպիսին են սեռական ակտիվությունը։ Ուսումնասիրված հետանցքի քաղցկեղ ունեցողների ավելի քան կեսն ակտիվ ծխողներ են եղել ախտորոշման պահին՝ ի համեմատ 23%-ի հսկիչ խմբում։ Դեյլինգն ասել է․ «Ծխելը հիվանդության շատ կարևոր խթանիչ է», ինչպես նաև «ռիսկը քառապատիկ աճում է, եթե դուք ներկայումս ծխող եք, անկախ նրանից՝ տղամարդ եք, թե կին»: Նրանք բացատրել են, որ ծխելու և հետանցքի քաղցկեղի զարգացման միջև կապն անհայտ է, բայց հետազոտողները ենթադրում են, որ ծխելը խանգարում է ապոպտոզին (բջջի ծրագրավորված մահ), որն օգնում է օրգանիզմին ազատվել ոչ նորմալ բջիջներից, որոնք կարող են վերածվել քաղցկեղի։ Մեկ այլ հնարավոր տարբերակ է, որ ծխելը ճնշում է իմունային համակարգը, ինչը կարող է նվազեցնել օրգանիզմի կայուն վարակը կամ ոչ նորմալ բջիջները մաքրելու հնարավորությունը։
* Իմունային համակարգի ճնշում, որը հաճախ կապված է ՄԻԱՎ վարակի հետ։
* Արգանդի վզիկի, հեշտոցի կամ ամոթույքի քաղցկեղ
* Կլոակոգեն քաղցկեղը հետանցքային հատվածի հազվադեպ հանդիպող ուռուցք է, որն առաջանում է սաղմի կլոակալ թաղանթի մնացորդից։ Ուռուցքը կազմում է հետանցքային քաղցկեղների 2-3%-ը և կանանց մոտ հանդիպում է երկու անգամ ավելի հաճախ։

## Ախտաբանություն
մինի|Հետանցքի տափակաբջջային կարցինոմա, տարածումով հարհետանցքային շրջան
Հետանցքի քաղցկեղների մեծ մասը տափակաբջջային կարցինոմաներ են (էպիդերմոիդ կարցինոմաներ), որոնք առաջանում են տափակագլանաձև էպիթելի անցման հատվածում։ Դրանք կարող են լինել եղջերացող (բազալոիդ) կամ չեղջերացող (կլոակոգեն)։

Հետանցքի քաղցկեղի այլ տեսակներից են՝ ադենոկարցինոման, լիմֆոման, սարկոման կամ մելանոման։
Պատկեր:Diagram_showing_stage_1_anal_cancer_CRUK_189.svg|1-ին փուլի հետանցքի քաղցկեղ
Պատկեր:Diagram_showing_stage_2_anal_cancer_CRUK_204.svg|2-րդ փուլի հետանցքի քաղցկեղ
Պատկեր:Diagram_showing_stage_3_anal_cancer_CRUK_217.svg|3-րդ փուլի հետանցքի քաղցկեղ
Պատկեր:Diagram_showing_stage_4_anal_cancer_CRUK_227.svg|4-րդ փուլի հետանցքի քաղցկեղ


### Փուլավորում
Հետանցքի կարցինոմաների TNM դասակարգում՝

Առաջնային ուռուցք

* TX՝ առաջնային ուռուցքի առկայությունը չի գնահատվել
* T0՝ առաջնային ուռուցքի առկայություն չի հայտնաբերվել
* Tis՝ բարձր աստիճանի տափակ ներէպիթելային ախտահարում
* T1՝ ≤ 2 սմ ուռուցք
* T2՝ > 2 սմ, բայց ≤ 5 սմ ուռուցք
* T3՝ > 5 սմ ուռուցք
* T4՝ ցանկացած չափի ուռուցք, որը թափանցել  է հարակից օրգան(ներ), ինչպիսիք են՝ հեշտոցը, միզուկը կամ միզապարկը։

Շրջակա ավշային հանգույցներ

* NX՝ շրջակա ավշային հանգույցները չեն գնահատվել
* N0՝ շրջակա ավշային հանգույցներում մետաստազներ չկան
* N1՝ մետաստազ աճուկային, միջին ուղիղաղիքային, ներքին զստային կամ արտաքին զստային հանգույցներ
* N1a՝ մետաստազ աճուկային, միջին ուղիղաղիքային կամ ներքին զստային հանգույցներ
* N1b՝ մետաստազ արտաքին զստային ավշային հանգույցներ
* N1c՝ մետաստազ արտաքին զստային ավշային հանգույցներում՝ որևէ N1a հանգույցի առկայությամբ

Հեռակա մետաստազներ

* M0՝ հեռակա մետաստազներ չկան
* M1՝ առկա են հեռակա մետաստազներ

## Կանխարգելում
Հետանցքի քաղցկեղի մեծ մասն առաջանում է ՄՊՎ վարակներից․ ՄՊՎ պատվաստանյութը իր ազդեցությանը նախորդող ժամանակահատվածում կանխում է վիրուսի որոշ շտամներով վարակվելը և նվազեցնում է պոտենցիալ նախաքաղցկեղային վիճակների առաջացման հաճախականությունը։ Գիտնականները ենթադրում են, որ ՄՊՎ պատվաստանյութը կարող է նվազեցնել հետանցքի քաղցկեղի առաջացման հաճախականությունը։ ՄՊՎ-16 և ՄՊՎ-18 տիպերի դեմ պատվաստանյութի արդյունավետությունը 26 տարեկանից ցածր կանանց մոտ 91-100% է, 76%՝ անկախ ՄՊՎ վարակի սկզբնական մակարդակից, երբ անհատները պատվաստվում են:

2010 թվականին ԱՄՆ-ում հաստատվել է Գարդասիլը՝ 9-ից 26 տարեկան տղամարդկանց և կանանց մոտ հետանցքի քաղցկեղի և նախաքաղցկեղային ախտահարումների կանխարգելման համար: Պատվաստանյութը նախկինում օգտագործվել է կանանց մոտ արգանդի վզիկի, ամոթույքի և հեշտոցի քաղցկեղի, ինչպես նաև ՄՊՎ-6, 11, 16 և 18 տիպերի կողմից հարուցված ախտահարումների կանխարգելման համար։

## Սքրինինգ
Քանի որ վերջին տարիներին աճել է հետանցքի քաղցկեղի դեպքերի թիվը, ռիսկի խմբում գտնվող հիվանդներին իրականացվում է հետանցքի ներէպիթելային նեոպլազիայի սքրինինգ և վաղ հայտնաբերում: Այս սքրինինգը հայտնաբերում է նախաքաղցկեղային ախտահարումները, որոնք շատ տարածված են և բարելավում է բուժումից հետո փուլի որոշումը։

Հետանցքային պապ թեստերը, որոնք նման են արգանդի վզիկի քաղցկեղի սքրինինգի համար օգտագործվող թեստերին, ուսումնասիրվել են բարձր ռիսկի խմբի անձանց մոտ հետանցքի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման համար։ 2011 թվականին ՄԻԱՎ-ի կլինիկան իրագործեց ծրագիր՝ ՄԻԱՎ-դրական տղամարդկանց մոտ բարելավելու համար հետանցքի քաղցկեղի սքրինինգի հասանելիությունը: Բուժքույրերը կատարում են հետանցքային Պապանիկոլաուի սքրինինգ, և ոչ նորմալ արդյունքներ ունեցող տղամարդկանց հետազոտումը շարունակում են բարձր լուծունակության անոսկոպիայով: Ծրագիրը հայտնաբերել է բազմաթիվ նախաքաղցկեղային գոյացություններ՝ թույլ տալով դրանք անվտանգ հեռացնել։ Նմանատիպ ուսումնասիրություն է անցկացվել արգանդի վզիկի քաղցկեղի կամ արգանդի վզիկի ներէպիթելային նեոպլազիա ունեցող կանանց մոտ: Ավելի քան 30%-ն ունեցել է հետանցքային պապ թեստերի ոչ նորմալ արդյունքներ, և նրանցից մեկ երրորդն ունեցել է հետանցքի ներէպիթելային նեոպլազիա։

## Բուժում
### Տեղայնացված հիվանդություն
Տեղայնացված հիվանդությունը (քաղցկեղ տեղում) և նախորդող վիճակը՝ հետանցքի ներէպիթելային նեոպլազիան (հետանցքի դիսպլազիա), կարող են վերացվել նվազ ինվազիվ մեթոդներով, ինչպիսին է՝ ինֆրակարմիր ֆոտոկոագուլյացիան։

Նախկինում հետանցքի քաղցկեղը բուժվում էր վիրահատական միջամտությամբ, իսկ վաղ փուլում (այսինքն՝ հետանցքի տեղայնացված քաղցկեղ՝ առանց աճուկային ավշային հանգույցներում մետաստազների), վիրահատությունը հաճախ բուժիչ էր լինում: Վիրահատության դժվարությունը եղել է ներքին և արտաքին հետանցքի սեղմանների հեռացման մեջ՝ ուղեկցվող անկղապահությամբ։ Այդ պատճառով հետանցքի քաղցկեղով շատ հիվանդներ մշտական կոլոստոմիաների կարիք են ունեցել։

Ժամանակակից ոսկե ստանդարտ համարվում է քիմիաթերապիայի և ճառագայթային թերապիայի համադրությունը՝ վիրահատության անհրաժեշտությունը նվազեցնելու համար։ Այս համակցված մեթոդի մոտեցումը հանգեցրել է հետանցքի սեղմանի անվնաս պահպանման, հետևաբար վերջնական բուժումից հետո կյանքի որակի բարելավման։ Ապրելիության և բուժման ցուցանիշները գերազանց են, և շատ հիվանդներ մնում են գործող սեղմանով: Համակցված քիմիաթերապիայից և ճառագայթումից հետո որոշ հիվանդներ ունենում են անկղապահություն։ Քիմիաթերապիայից և ճառագայթումից հետո հիվանդության հետընթացը հաստատելու համար խորհուրդ են տրվում բիոպսիաները, որոնք այժմ այդքան հաճախ չեն կիրառվում: Ժամանակակից քիմիաթերապիան բաղկացած է 5-ֆտորուրացիլի ներարկումից չորս օրվա ընթացքում՝ բոլյուսային միտոմիցինի ներարկմամբ, որը տրվում է ճառագայթման հետ միաժամանակ: 5-ֆտորուրացիլը և ցիսպլատինը խորհուրդ են տրվում հետանցքային քաղցկեղի մետաստազների դեպքում։ I-ից III փուլերի հետանցքի տափակաբջջային քաղցկեղի դեպքում, քիմիաճառագայթային թերապիայի ժամանակ միտոմիցին C-ի փոխարեն ցիսպլատինի օգտագործումը չի բարելավում ապրելիությունը և չի դանդաղեցնում քաղցկեղի զարգացումը՝ համեմատած 5-ֆտորուրացիլի և միտոմիցին C-ի ստանդարտ բուժման հետ: Չնայած ցիսպլատինը կարող է ավելի քիչ առաջացնել արյան հետ կապված կողմնակի ազդեցություններ, այնուամենայնիվ 5-ֆտորուրացիլի և միտոմիցին C-ի համակցումը դեռևս համարվում է նախընտրելի բուժում ոչ մետաստատիկ հետանցքի քաղցկեղի համար։ 2024 թվականի համակարգային ակնարկը ցույց է տվել, որ 5-ֆտորուրացիլով և միտոմիցին C-ով քիմիաճառագայթային թերապիան բարելավում է տեղային-շրջանային վերահսկողությունը և կոլոստոմիայից զերծ ապրելիությունը՝ համեմատած միայն ճառագայթման հետ, չնայած արյունաբանական թունավորման բարձրացած ռիսկին։

Տափակաբջջային քաղցկեղի ախտադարձի բուժումից հետո խորհուրդ է տրվում հսկողություն իրականացնել առնվազն երկու տարի, քանի որ ախտադարձերի 89%-ը հանդիպում է այս ժամանակահատվածում։

### Մետաստատիկ կամ կրկնվող հիվանդություն
Հետանցքի քաղցկեղով հիվանդների 10-20%-ի մոտ բուժումից հետո կարող է զարգանալ հեռավոր մետաստատիկ հիվանդություն։ Հետանցքի մետաստատիկ կամ կրկնվող քաղցկեղը դժվար է բուժել և սովորաբար կարիք է լինում քիմիաթերապիայի: Ճառագայթային թերապիան նաև կիրառվում է հիվանդության որոշակի տեղակայումները ամոքելու համար, որոնք կարող են ախտանիշներ առաջացնել: Քիմիաթերապիան լայնորեն կիրառվում է այլ տափակաբջջային էպիթելային նեոպլազիաների դեպքում, ինչպիսիք են՝ պլատինի ածանցյալները, անտրացիկլինները՝ դոքսոռուբիցինը, և հակամետաբոլիտները՝ 5-ֆտորուրացիլը և կապեցիտաբինը: Ջ.Դ. Հեյնսվորթը մշակել է մի արձանագրություն, ըստ որի՝ օգտագործում են տաքսոլ և կարբոպլատին՝ 5-ֆտորուրացիլի հետ միասին։

Քիմիաթերապիան լայնորեն կիրառվում է այլ տափակաբջջային էպիթելային նեոպլազիաների դեպքում, ինչպիսիք են՝ պլատինի ածանցյալները, անտրացիկլինները՝ դոքսոռուբիցինը, և հակամետաբոլիտները՝ 5-ֆտորուրացիլը և կապեցիտաբինը:

## Կանխատեսում
Հեռավոր մետաստազներ ունեցող մարդկանց ապրելիության միջին մակարդակը տատանվում է 8-ից 34 ամիս։ Մինչև 1970-ական թվականները վիրաբուժական մասնահատումը մշտական կոլոստոմիայով համարվում էր ստանդարտ բուժում, որն ապահովում էր 50% հնգամյա ապրելիություն: Լավագույն ապրելիության մակարդակները դիտվում են քիմիաթերապիայի (5-ֆտորուրացիլ և միտոմիցին C) հետ համակցված ճառագայթային թերապիայից հետո՝ T2N0 և T3N0 փուլերով հիվանդների մոտ (5-ամյա ապրելիությունը՝ 82%): Ավշային հանգույցների ախտահարում չունեցող T4, ավշային հանգույցների ախտահարում ունեցող T3 և ավշային հանգույցների ախտահարում ունեցող T4 հիվանդների 5-ամյա ապրելիությունը համակցված բուժումից հետո կազմում է համապատասխանաբար 57%, 57% և 42%։

Ճառագայթային թերապիայի կողմնակի ազդեցությունները (և առաջացման մակարդակները) ներառում են սուր (27%) և ուշ (17%) մաշկաբանական, սուր (14%) և ուշ (27%) աղեստամոքսային թունավորումներ, և կոնքի քրոնիկական ճառագայթային հիվանդություն (1-10%), օրինակ՝ անդառնալի գոտկասրբանային պլեքսոպաթիա։

## Համաճարակաբանություն
2002 թվականին ամբողջ աշխարհում գրանցվել է հետանցքի քաղցկեղի մոտավորապես 30․400 նոր դեպք։ Զարգացող (15․900) և զարգացած (14․500) երկրներում քաղցկեղի դեպքերը մոտավորապես հավասար են։ 90%-ը (27․400) պայմանավորված է մարդու պապիլոմավիրուսով։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ուռուցք
Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն
Կատեգորիա:Ուռուցքների տեսակներ