Բշտիկային հղիություն

**Բշտիկային հղիություն** կամ **թավիկային հղիություն**, հղիության ախտաբանական ձև, որի դեպքում արգանդում իմպլանտացվում է ոչ կենսունակ զիգոտ։ Այն դասվում է գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ հիվանդությունների շարքին։ Բշտիկային հղիության դեպքում արգանդում ձևավորվում է խորիոնալ թավիկներից կազմված արագ աճող զանգված, որը արտաքին տեսքով նմանվում է խաղողի ողկույզների։ Առաջացման հիմնական պատճառը բջջակորիզից զուրկ ձվաբջիջի բեղմնավորումն, որից զարգացող հյուսվածքը կարող է ընդհանրապես չպարունակել պտղային տարրեր։ Բշտիկային հղիությունը դասակարգվում է որպես մասնակի և ամբողջական, իսկ զարգացող զանգվածը պայմանականորեն կոչվում է հղիություն։

Ամբողջական բշտիկային հղիություն զարգանում է այն դեպքում, երբ մեկ սերմնաբջիջ (մոտ 90% դեպքերում) կամ երկու սերմնաբջիջներ (մոտ 10% դեպքերում) բեղմնավորում են ձվաբջիջ, որը չունի սեփական ԴՆԹ։ Մեկ սերմնաբջջով բեղմնավորման դեպքում հայրական ԴՆԹ-ն կրկնապատկվում է, ինչի արդյունքում ձևավորվում է 46 քրոմոսոմից կազմված «ամբողջական» հավաքակազմ։ Գենոտիպը հիմնականում լինում է 46, XX (դիպլոիդ)՝ սերմնաբջջի միտոզի հետևանքով, սակայն հնարավոր է նաև 46, XY (դիպլոիդ)։ 46, YY (դիպլոիդ) գենոտիպ չի հանդիպում։ Մասնակի բշտիկային հղիության դեպքում նորմալ ձվաբջիջը բեղմնավորվում է մեկ կամ երկու սերմնաբջիջներով, որոնց ԴՆԹ-ն հետագայում կրկնապատկվում է։ Արդյունքում ձևավորվում են 69, XXY (տրիպլոիդ) կամ 92, XXXY (տետրապլոիդ) գենոտիպեր։

Արևմտյան երկրներում ամբողջական բշտիկային հղիությունից առաջացող խորիոնկարցինոմայի ռիսկը մոտ 2–4% է, մինչդեռ արևելյան երկրներում այդ ռիսկը ավելի բարձր է՝  10–15%։ Մասնակի բշտիկային հղիությունը նույնպես կարող է վերածվել ինվազիվ ձևի, սակայն դա չի առաջացնում խորիոնկարցինոմա։ Խորիոնկարցինոմայի բոլոր դեպքերի շուրջ 50%-ը ծագում է ամբողջական բշտիկային հղիությունից։

Բշտիկային հղիությունը հազվադեպ բարդություն է։ Միացյալ Նահանգներում նման բարդություն զարգանում է յուրաքանչյուր 1000 հղիությունից մեկ դեպքում, մինչդեռ Ասիայի որոշ երկրներում հաճախականությունը բարձր է՝ օրինակ Ինդոնեզիայում այն կազմում յուրաքանչյուր 100 հղիությունից մեկ դեպք։

## Ախտանիշներ

Բշտիկային հղիությունը կլինիկորեն դրսևորվում է հղիության չորրորդ–հինգերորդ ամիսներին՝ անցավ հեշտոցային արյունահոսությամբ։ Արգանդի չափերը գեստացիոն տարիքի նորմալ չափերից ավելի մեծ են, իսկ որոշ դեպքերում ձվարանները նույնպես մեծացած են։ Դիտվում է արտահայտված սրտխառնոց և փսխում (հղիության հիպերէմեզիս): Հնարավոր ախտանիշներից է նաև զարկերակային բարձր ճնշումը և մեզում սպիտակուցի առկայությունը։ Արյան լաբորատոր հետազոտությունները ցույց են տալիս մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի (hCG) բարձր մակարդակ։

## Պատճառագիտություն
Բշտիկային հղիության առաջացման պատճառները ամբողջությամբ պարզաբանված չեն։ Հնարավոր ռիսկի գործոններց են ձվաբջիջների կամ արգանդի զարգացման արատները, սննդանյութերի անբավարարությունը։ 20 տարեկանից փոքր և 40 տարեկանից մեծ կանայք համարվում են ռիսկի խումբ։ Լրացուցիչ ռիսկի գործոններ են սպիտակուցներով, ֆոլաթթվով և կարոտինով աղքատ սնունդը։ Միայն սերմնաբջջից ստացված դիպլոիդ հավաքակազմում բոլոր քրոմոսոմները կրում են սերմնաբջջից ստացված մեթիլացմամբ լռեցված գեներ։ Սա հանգեցնում է սինցիտիոտրոֆոբլաստի գերաճի։ Ի հակադրություն դրան, երբ առկա է կրկնակի մեթիլացված գենային հավքակազմ ստացված ձվաբջջից, ռեսուրսները ուղղվում են սաղմի զարգացմանը, իսկ սինցիտիոտրոֆոբլաստը մնում է թերզարգացած։ Այս երևույթը մեկնաբանվում է որպես էվոլյուցիոն մրցակցություն, որտեղ հայրական գեները նպաստում են պտղի զարգացման համար առավելագույն ռեսուրսների ներգրավմանը, մինչդեռ մայրական գեները նպաստում են ռեսուրսների սահմանափակմանը՝ սերնդի ընդհանուր թվի առավելացման նպատակով։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Բշտիկային հղիության դեպքում ընկերքը պարունակում է խաղողի նման փոքրիկ բշտիկներ, որոնք տեսանելի են անզեն աչքով։ Խորիոնալ թավիկները հեղուկով լցվելու հետևանքով ձգվում են և նմանվում են բշտիկների։ Մանրադիտակային զննմամբ հյուսվածքում հայտնաբերվում է տրոֆոբլաստի հիպերպլազիա։ Առանց բուժական միջամտությունների բշտիկային հղիությունը ավարտվում է ինքնաբեր վիժմամբ։

Մորֆոլոգիական տեսանկյունից բշտիկային հղիությունը բաժանվում է երկու տեսակի․

* ամբողջական ձև, երբ բոլոր խորիոնային թավիկները բշտիկային են առանց սաղմնային/պտղային տարրերի 
* մասնակի ձև, երբ թավիկների մի մասը բշտիկային են, իսկ մյուս մասը նորմալ, առկա է սաղմնային/պտղային տարրեր

Մասնակի ձևի դեպքում պտուղը ունի ախտաբանական կառուցվածք և երբեք կենսունակ չի լինում:

Եզակի դեպքերում արգանդում  համատեղ զարգանում են բշտիկային և ֆիզիոլոգիական հղիություններ։ Սա երկվորյակային հղիություն է։ Նման դեպքում կա կենսունակ պտուղ նորմալ ընկերքով, և բշտիկային զանգված առանց պտղի։ Պարբերաբար հետազոտման դեպքում հնարավոր է, որ կինը ծնի առողջ երեխա և միաժամանակ հեռացվի բշտիկային զանգվածը։
### Առաջացման աղբյուր
Ամբողջական բշտիկային հղիությունների մեծամասնությունը զարգանում է բջջակորիզում միայն հայրական գեների հավաքակազմ ունենալու հետևանքով։ Զարգացման մեխանիզմը 80% դեպքերում հետևյալն է՝ մեկ ձվաբջիջ, որն ամբողջությամբ զուրկ է կորիզից կամ ունի դատարկ կորիզ, բեղմնավորվում է մեկ սերմնաբջջով, որից հետո հայրական քրոմոսոմները կրկնապատկվում են (էնդոռեդուպլիկացիա)։ 20% դեպքերում դատարկ ձվաբջիջը բեղմնավորվում է երկու սերմնաբջիջներով։ Երկու դեպքում էլ բշտիկային հղիությունը դիպլոիդ է, այսինքն՝ յուրաքանչյուր քրոմոսոմից առկա է երկուական։ Բոլոր դեպքերում, ինչպես և նորմայում, միտոքոնդրիալ գեները ժառանգվում են մորից։

Մասնակի բշտիկային հղիությունը հիմնականում տրիպլոիդ է, այսինքն՝ ունի երեք քրոմոսոմային հավաքակազմ։ Կորիզում կա մեկ մայրական  և երկու հայրական գենային հավաքակազմ։ Ամենատարածված մեխանիզմը հորից ստացված հապլոիդ հավաքակազմի կրկնապատկումն է, սակայն հնարավոր է նաև, բեղմնավորում երկու սերմնաբջիջներով։

Եզակի դեպքերում բշտիկային հղիությունը լինում է տետրապլոիդ։

Հազվադեպ կարող են լինել երկու ծնողից ժառանգած դիպլոիդ գենոմով բշտիկային հղիության դեպքեր, ինչպես ֆիզիոլոգիական հղիության ժամանակ։ Նման հղիություն հատկապես դիտվում է այն կանանց մոտ, ովքեր կրում են NLRP7 գենի մուտացիա, ինչը նախատրամադրող գործոն է:

## Ախտորոշում

Ախտորոշումը կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտությամբ, տարբերակիչ ախտորոշումը պահանջում է ախտահյուսվածաբանական հետազոտություն։ Ուլտրաձայնային պատկերում բշտիկային հղիությունը հաճախ հիշեցնում է խաղողի ողկույզներ կամ մեղրաբջջային արգանդ։ Բշտիկային հյուսվածքում դիտվում է տրոֆոբլաստի գերաճ, խորիոնային թավիկների լայնացում, ինչպես նաև տրոֆոբլաստների խաթարված անգիոգենեզ։

Մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի(hCG) բարձր քանակը նպաստում է հիպերթիրեոզի զարգացմանը, քանի որ hCG-ն ունի թիրեոտրոպ հորմոնի(TSH) համանման ազդեցություն։

## Բուժում
Բուժական միջամտությունները պետք է կատարվեն ախտորոշումից անմիջապես հետո՝ արգանդի վակումային ասպիրացիայով կամ դիլատացիայի և կյուրետաժի միջոցով, խորիոնկարցինոմայի զարգացման ռիսկը նվազեցնելու նպատակով։ Հիվանդների հետազոտումը շարունակվում է մինչև արյան մեջ մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինը (hCG) դադարի հայտնաբերվել։ Ինվազիվ կամ մետաստատիկ բշտիկային գոյացությունները պահանջում են քիմիոթերապիա և հաճախ լավ են արձագանքում մետոտրեքսատին։ Բուժման արդյունավետությունը գրեթե 100% է, քանի որ բշտիկները պարունակում են հորից ժառանգած հակածիններ։ hCG մակարդակի նորմալացումից հետո հիվանդներին ցուցված է խուսափել հղիությունից առնվազն կես տարի։ Հաջորդ հղիության դեպքում նման բարդություն առաջանալու հավանականությունը 1% է։

Բուժումը ավելի բարդ է դառնում այն դեպքերում, երբ բշտիկային հղիությանը համատեղ զարգանում է առնվազն մեկ ֆիզիոլոգիական հղիություն։

Որոշ կանանց մոտ բշտիկային զանգվածից կարող է առաջանալ գեստացիոն տրոֆոբլաստիկ հիվանդություն։ Անամնեզում բշտիկային հղիության անբողջական ձև ունեցած կանանց խորհուրդ է տրվում P-chem կանխարգելիչ քիմիոթերապիա, սակայն կողմնակի ազդեցությունների շատ լինելու հետևանքով կիրառելուց առաջ անհրաժեշտ է բժշկական խորհրդատվություն։

### Անզգայացում
Արգանդի կյուրետաժը հիմնականում կատարվում է անզգայացման պայմաններում, հեմոդինամիկորեն կայուն հիվանդների դեպքում նախընտրելի է ողնուղեղային (սպինալ) անզգայացումը: Ողնուղեղային անզգայացման առավելությունները ընդհանուր անզգայացման համեմատ ներառում են՝  շնչառական համակարգի քիչ ծանրաբեռնում, կիրառելի է հիպերթիրեոզ ունեցող հիվանդների համար, զերծ է տոկոլիտիկ հատկություններից։ Այն հնարավորություն է տալիս նաև վաղ հայտնաբերել այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են՝ արգանդի թափածակումը, դիսթրեսս համախտանիշը և թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը:

## Ելք
Բշտիկային հղիությունը 80% դեպքերում բարորակ բնույթ ունի։ Բուժումից հետո ելքը սովորաբար լավ է, սակայն անհրաժեշտ է  շարունակական հսկողություն։ 6–12 ամիս հղիությունից խուսափելու նպատակով ցուցված է կիրառել արդյունավետ հակաբեղմնավորիչներ։ Նախկինում բշտիկային հղիություն ունեցած կանայք ռսիկի խմբում են, ուստի ապագա հղիության դեպքում անհրաժեշտ է իրականացնել ուլտրաձայնային հետազոտություն ավելի վաղ ժամկետներում։

Դեպքերի մոտ 10–15%-ը կարող է վերածվել ինվազիվ ձևի։ Այս վիճակը հայտնի է որպես զարգացող տրոֆոբլաստիկ հիվանդություն(PTD)։ Բշտիկային հյուսվածքը ներթափանցելով արգանդի պատի մեջ, կարող է առաջացնել արյունահոսություն կամ այլ բարդություններ։ Հետվիրահատական շրջանում ցուցված է որովայնի և կրծքավանդակի լայնածավալ ռենտգեն հետազոտություն։

Դեպքերի մոտ 2–3%-ում բշտիկային հղիությունը կարող է վերածվել խորիոնկարցինոմայի, որը չարորակ, արագ աճող և մետաստազներ առաջացնող քաղցկեղի տեսակ է։ Չնայած այս բնութագրերին, որոնք սովորաբար ասոցացվում են վատ կանխատեսման հետ, քիմիաթերապիայից հետո բուժման արդյունավետությունը շատ բարձր է, իսկ լիարժեք ապաքինման հնարավորությունը՝ մեծ։

Չարորակ, բայց առանց մետաստազների քաղցկեղ ունեցող կանանց ավելի քան 90%-ը կարողանում է պահպանել հղիանալու ու երեխա ունենալու հնարավորությունը։ Մետաստատիկ քաղցկեղի դեպքում ապաքինումը կազմում է մոտ 75–85%, սակայն վերարտադրողական ունակությունը դադարում է։

## Ստուգաբանություն
Տերմինը ծագում է հունարեն *hydatisia* բառից, ինչը նշանակում է «ջրի կաթիլ» և վերաբերում է բշտիկների ներսում գտնվող հեղուկ պարունակությանը։ *Mole* բառը ծագում է լատիներեն *mola* բառից, ինչը նշանակում է «կեղծ հղիություն»։ Անվանումը ընտրվել է էխինոկոկոզի ժամանակ դիտվող հիդատիդային կիստաներին նմանության պատճառով։

## Ծանոթագրություն

## Արտաքին աղբյուրներ
* Humpath #3186  (Pathology images)
* Clinically reviewed molar pregnancy and choriocarcinoma information for patients from Cancer Research UK
* MyMolarPregnancy.com: Resource for those diagnosed with molar pregnancy. Links, personal stories, and support groups.

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հղիություն
Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն
Կատեգորիա:Սաղմնաբանություն