Մորտոնի նևրոմա

**Մորտոնի նևրոման** միջմետատարզալ ներբանային նյարդի բարորակ նևրոմա է, ամենամեծ հաճախականությամբ հանդիպում է երկրորդ և երրորդ միջմետատարզալ տարածություններում (երկրորդ/երրորդ և երրորդ/չորրորդ մետատարզալ գլխիկների միջև), որը հանգեցնում է ախտահարված նյարդի ազդակի ընդհատման։ Հիմնական ախտանիշները ցավը և/կամ թմրածությունն են, որոնք երբեմն պակասում են նեղ թաթով և բարձրկրունկ կոշիկներ չկրելու դեպքում (վերջիններս փոխկապակցված են այս վիչակի հետ)։ Այս հիվանդությունը անվանվել է ի պատիվ Թոմաս Ջորջ Մորտոնի, չնայած, որ այն լիարժեք առաջին անգամ նկարագրել է խիրոպոդոլոգ Դուրլախերը։

Որոշ աղբյուրներ պնդում են, որ ներբանային նյարդի կոմպրեսիան մետատարզալ ոսկրերի գլխիկների միջև, ինչպես իսկզբանե ենթադրում էր Մորտոնը, չի կարող հանգեցնել այս վիճակին, քանի որ ներբանային նյարդը տեղակայված է լայնական մետատարզալ կապանի ներբանային մակերեսին, ուստի այդ գոյացությունների միջև շփում չկա։ Ավելի հավանական է, որ հենց լայնական կապանն է կոմպրեսիայի պատճառ հանդիսանում։

Քանի որ հիվանդությունն անվանվում է նևրոմա, շատ աղբյուրներ այն ընկալում են որպես կեղծ ուռուցք՝ հարնյարդային ֆիբրոմա (նյարդի շուրջ ֆիբրոզ հյուսվածքի ձևավորում)։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ախտանիշները ներառում են ցավ ծանրաբեռնվածության ժամանակ, հաճախ կարճ ժամանակ անց։ Ցավի բնույթը հիվանդները տարբեր կերպ են նկարագրում։ Ոմանք նկարագրում են որպես կրակող ցավեր ոտնաթաթի երկու կեսերի միջև։ Մյուսները բնորոշում են կոշիկի մեջ քարի առկայության կամ սայրերի վրա քայլելու զգացողությամբ։ Կարող են նաև նշվել այրոց, թմրածություն և պարէսթեզիաներ։ Ախտանիշները ժամանակի ընթացքում պրոգրեսիվում են, որոնք հաճախ սկսվում են թաթի բարձիկի շրջանում ծակծկոցի զգացողությամբ։

Անախտանիշ պացիենտների մոտ Մորտոնի նևրոման հայտնաբերվել է մագնասառեզոնանսային սքանավորման միջոցով։

## Ախտորոշում
Բացասական նշանները ներառում են զգալի դեֆորմացիաների բացակայությունը, էրիթեմա, բորբոքման նշաններ կամ շարժումների սահմանափակում։ Մետատարզալ ոսկրերի միջև անմիջական ճնշումը կարող է կրկնապատկել ախտանիշները, ինչպես նաև ոտնաթաթի առաջային հատվածի մատերի և բթի միջև սեղմումը, որը կոմպրեսիայի կոնթարկի ոտքի լայնական աղեղը։ Սա կոչվում է Մալդերի ախտանիշ։

Գոյություն ունեն թաթի առաջային հատվածում ցավի այլ պատճառներ, որոնք սխալմամբ կարող են բնորոշվել որպես նևրոմա, ինչպես օրինակ կապսուլիտը, որը երկու ոսկրերի հոդերի մակարդակում դրանց միավորող կապանի բորբոքումն է։ Եթե ֆալանգին և մետատարզալ ոսկրի միացող կապանը ընդգրկվա լինեն պրոցեսում, բորբոքումը կարող է հանգեցնել առողջ նյարդի ճնշման և առաջացնել նևրոմայի նման ախտանիշներ։ Բացի այդ, երրորդ և չորրորդ մետատարզալ ոսկրերի միջմետատարզալ բուրսիտը նույնպես կարող է առաջացնել նևրոմայի նման ցավեր, քանի որ նմանապես ճնշում է նյարդը։ Ֆրեյբերգի հիվանդությունը՝ մետատարզալ ոսկրի գլխիկի օստեոխոնդրիտը, առաջացնում է ցավ կամ ճնշում։ Այլ վիճակները, որոնք կարող են շփոթել նևրոմայի հետ, կարող են լինել սթեսային կոտրվածքներ և ներբանային թիթեղի պատռումը

### Հյուսվածաբանություն
Միկրոսկոպիկ՝ ախտահարված նյարդը զգալիորեն փոփոխված է, ընդարձակ կոնցենտրիկ պերինևրալ ֆիբրոզով։ Զարկերակիկները հաստացած են, որոշ դեպքերում թրոմբոզով խցանված։

### Սքանավորում
Չնայած նևրոման փափուկ հյուսվածքի խնդիր է և հնարավոր չէ վիզուալիզացնել սովորական ռադիոգրաֆների օգնությամբ, առաջին քայլը ոտնաթաթի ցավերի դեպքում ռենտգեն հետազոտությունն է, պարզելու համար արթրիտի առկայությունը և բացառելու սթրեսային կոտրվածքների/ռեակցիաների և տեղային ոսկրային ախտահարումների առկայությունը, որոնք կարող են նմանվել նևրոմայի նշաններին։ ՈՒՁՀ (սոնոգրաֆիա) հստակ ցույց է տալիս միջմատային նյարդի հաստացումը ավելի քան 3մմ, ինչը ախտորոշիչ է համարվում Մորտոնի նևրոմայի դեպքում։ Սա սովորաբար տեղի է ունենում միջմետատարզալ կապանի մակարդակին։ Հաճախ, ախտորոշումը զուգակցված է լինում միջմետատարզալ բուրսիտի հետ։ Մագնիսառեզոնանսային հետազոտությամբ կարելի է տարբերակել Մորտոնի նևրոմային նման վիճակները, բայց երբ մեկից ավելի ախտահարումներ են լինում առկա, սոնոգրաֆիան ունի առավելություն, քանի որ կարող է ճշգրիտ ախտորոշել ցավի տեղակայմամբ աղբյուրը։ Սոնոգրաֆիան նաև կարող է օգտակար լինել բուժման նպատակով, կորտիզոնի ֆոկալ ներարկումները իրականացնելու ժամանակ, ինչպես նաև նյարդի ալկոհոլային աբլացիաների ժամանակ։

## Բուժում
Կորտիկոստերոիդների ներարկումները լայնորեն կիրառվում են Մորտոնի նևրոմայի կոնսերվատիվ բուժման համար։ Ի հավելում ավանդական աղեղային օրթեզների փոքրիկ գործվածք կամ բարձիկ կարող է տեղադրվել երկու ախտահարված մետատարսալ ոսկրերի տակ, անմիջապես ոսկրերի ծայրերի հետևում։ Այդ բարձիկը հեռացնում է միմյանցից երկու ոսկրերը և ավելի շատ տարածություն է առաջանում նյարդի համար, ազատելով այն ճնշումից և գրգռումից։ Այնուամենայնիվ, այն կարող է նաև առաջացնել թեթև դիսկոմֆորտի զգացողություն, օրինակ զգացողություն, որ ոտքի տակ ինչ-որ անհարմար առարկա է տեղադրված։ Կորտիկոստերոիդների ներարկումը որոշ պացիենտների մոտ կարող է դրական արդյունք ունենալ՝ հանելով բորբոքումը, և ազատել նրանց ախտանիշերից։ Չնայած, որոշ պացիենտների դեպքում, բորբոքումը և ցավը կրկնվում են մի քանի շաբաթ կամ ամիս անց, իսկ կորտիկոստերոիդները կարելի է կիրառել սահմանափակ քանակով, քանի որ դրանք առաջացնում են հոդերի և կապանային համակարգի հարաժուն դեգեներատիվ երևույթներ։

Սկլերոզացնող ալկոհոլային ներարկումները ավելի ընդունելի ալտերնատիվ բուժման եղանակ են դառնում, երբ այլընտրանքները օգտակար չեն լինում։ Նոսրացված ալկոհոլը (4%) ներարկվում է անմիջապես նևրոմայի շրջանում, առաջացնելով տոքսիկություն նյարդային ֆիբրոզ հյուսվածքի համար։ Հաճախ բուժումը կարող է երկուսից չորս անգամ կրկնել, մեկից երեք շաբաթ ինդմիջումներով միջամտությունների միջև։ Կլինիկական հետազոտություններում 60–80% դրական ելք է նկարագրված, հավասար կամ գերազանցող դրական ելքերով վիրաբուժական նևրոմէկտոմիայի, որոշ ռիսկերի ավելացումով և ավելի քիչ նշանակալի վերականգնման դեպքերով։ Եթե կատարվի խիտ ալկոհոլային ներարկումներ սոնոգրաֆիայի հսկողության տակ անմիջապես նևրոմայի մեջ, արդյունքն ավելի լավ, իսկ պահանջվող միջամտությունների քանակը ավելի քիչ կլինի։

Ռադիոհաճախական աբլացիան նույնպես կիրառվում է Մորտոնի նևրոմայի բուժման նպատակով։  Արդյունքները համապատասխանում են կամ գերազանցում են ալկոհոլային ինյեկցիաների արդյունքներին, հատկապես եթե այն կատարվել է ՈՒՁ հսկողությամբ։

2019 թվականին համակարգային ռանդոմիզացված կարգավորվող հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ կորտիկոստերոիդային ներարկումները կամ միջամտությունները նվազեցնում են ցավը ավելի, քան կանոնավոև էքստրակորպորալ շոկային ալիքային թերապիան կամ վարուս/վալգուսային ոտնաթաթի թեքումները։ հետազոտությամբ նաև ի հայտ է եկել ոչ ռանդոմիզացված կանոնակարգված հետազոտության արդյունքները սկլերոզացնող ալկոհոլային ներարկումների, ռադիոհաճախական աբլացիայի, կրիոնևրոլիզի և բոտուլինոթերապիայի վերաբերյալ։ Այս բուժման մեթոդները ուսումնասիրվել են նախաթեստավորման/ետթեստավորման արդյունքներով, պլացեբո էֆեկտից, ֆիկտիվ բուժումից կամ ցանկացած ժամանակի ընթացքում ինքնաբեր բարելավումից բացի։

Եթե նմանատիպ միջամտությունները չեն օգնում, պացիենտներին առաջարկվում է նեյրէկտոմիա, վիրահատություն, որը ենթադրում է ախտահարված նյարդային հյուսվածքի հեռացում։ Հետվիրահատական սպիական հյուսվածքի ձևավորումը (հայտնի ինչպես նյարդային ծայրատ) կարող է առաջանալ 20–30% of casesդեպքերում, բերելով նևրոմայի նշանների ախտադարձի։ Նեյրէկտոմիան կարող է իրականացվել երկու հնարավոր մեթոդներից մեկով։ Թիկնային մակերեսին կատարված կտրվածքով ամենահաճախ հանդիպող մեթոդն է, սակայն պահանջում է խորանիստ լայնական կապանի հատում, որը միացնում է երրորդ և ձորրորդ մետատարզալ ոսկրերը, ձևավորելով նյարդի համար բունոց։ Սա հանգեցնում է երրորդ և չորրորդ մատների չափազանց շարժունակության, պահող կապանային համակարգի բացակայության պատճառով։ Որոշ պացիենտների մոտ սա հանգեցնում է էսթետիկ բարդույթների և հնարավոր, բայց ոչ հաստատված, ոտնաթաթի առողջության հեռակա խնդիրների։ Այլընտրանքորեն, ներբանային հատվածից կատարված կտրվածքի դեպքում կարելի է հասնել անմիջապես նյարդի առանց այլ հյուսվածքների ամբողջականության խախտման։ Այնուամենայնիվ, սա պահանջում է ավելի երկարատև հետվիրահատական շրջան, որի դեպքում պետք է խուսափի վիրահատված ներբանին ծանրաբեռնվածությունից, քանի որ այդ մակերեսը ավելի շատ նյարդավորված է և ենթարկվում է վնասման ճնշման դեպքում։ Այն նաև պարունակում է սպիական հյուսվածքի ձևավորման ավելի մեծ ռիսկ, որը կհանգեցնի տեղային ավելացող ցավերի։

Կրիոգեն նեյրոաբլացիան (հայտնի նաև որպես կրիոներարկումային թերապիա, կրիոնևրոլիզ, կրիովիրաբուժություն և կրիոաբլացիա) ավելի քիչ հայտնի է որպես ալտերնատիվ բուժում, քան նեյրէկտոմիայի վիրահատությունը։ Այն ներառում է աքսոնների դեստրուկցիան, կանխելու համար ցավոտ իմպուլսների փոխանցումը։ Իրականացվում է փոքր կտրվածքի միջոցով (~3&nbsp;մմ), կրիոասեղի ներդրմամբ, որը հասնում է շատ ցածր ջերմաստիճանների &minus;50&nbsp;°C մինչև &minus;70&nbsp;°C նյարդի/նևրոմայի վրա, հանգեցնելով ներբջջային տարրերի դեգեներացիայի, աքսոնների և միելինային թաղանթների (որը պարուրում է նևրոման) վալերյան դեգեներացիայով։ Էպինևրիումն ու պերինևրիումը մնում են անվնաս, ինչը կանխարգելում է նևրոմայի ծայրատի ձևավորումը։ Այս կառուցվածքների պահպանումը տարբերում է կրիոգեն նեյրոաբլացիան վիրաբուժական հեռացումից և նեյրոլիտիկ ագենտներից, ինչպես օրինակ ալկոհոլը։ Նախնական ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ կրիոնեյրոաբլացիան էֆեկտիվությամբ հավասար է վիրաբուժությանը, բայց չի պարունակում ծայրատի ձևավորման ռիսկեր։

Մորտոնի նևրոմայի մասնագիտացած կենտրոններում իրականացվում են ավելի շատ միջամտոթյուններ սոնոգրաֆիայի հսկողության տակ։ Վերջին հետազոտությունները գերազանց արդյունք են ցույց տվել ՈւՁ հսկողությամբ սկլերոզացնող ալկոհոլային ներարկումների, ռադիոհաճախական աբլյացիաների և կրիոաբլյացիաների հետ կապված։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Ծայրամասային նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ոտք
Կատեգորիա:Պաթոլոգիական անատոմիա