Ծննդաբերական ֆիստուլա

Ծննդաբերական ֆիստուլա, վիճակ, որի ընթացքում ծննդաբերության հետևանքով առաջանում է անցք ծննդուղում։ Այս անցքը կարող է հայտնվել միմյանց միջև՝ սեռական օրգանների և ուղիղ աղիքի, միզածորանի կամ միզապարկի միջև։ Այն կարող է հանգեցնել անմիզապահության և անկղապահության։ Բարդությունները կարող են ներառել դեպրեսիա, անպտղություն և սոցիալական մեկուսացում։

Այս խնդրի ռիսկի գործոններին են դասվում բարդացած ծննդաբերությունը, բժշկական խնամքին սահմանափակ հասանելիությունը, թերսնուցումը և դեռահասային հղիությունը։ Վիճակի հիմնական մեխանիզմը տևական ժամանակով վնասված հատվածում իշեմիան (թերի արյունամատակարարում) է։ Ախտորոշումը սովորաբար հիմնվում է ախտանիշների վրա, և կարող է հաստատվել մեթիլենային կապույտի կիրառմամբ։

Ծննդաբերական ֆիստուլաները գրեթե ամբողջությամբ կանխարգելելի են, ծննդաբերությունը համապատասխան ցուցումների առկայության ժամանակ կեսարյան հատումով իրականացնելու դեպքում։ Բուժումը հիմնականում վիրահատական է։ Եթե խնդիրը հայտնաբերվի վաղ փուլում, միզածորանի կաթետրի օգտագործումը կարող է նպաստել վերականգնմանը։ Նպատակային խորհրդատվությունը նույնպես օգտակար կարող է լինել։ Մոտավոր հաշվարկներով Ենթասահարայում, Ասիայում, Արաբական աշխարհում և Լատինական Ամերիկայում մոտ 2 միլիոն մարդ ունի այս խնդիրը, և տարեկան գրանցվում է մոտ 75,000 նոր դեպք։ Այն շատ հազվադեպ է զարգացած երկրներում և համարվում է «աղքատների հիվանդություն»։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ախտանիշներն են՝

* Փորափքանք, անմիզապահություն կամ անկղապահություն, որը կարող է շարունակական լինել կամ միայն գիշերը։
* Տհաճ հոտով հեշտոցային արտադրություն։
* Հեշտոցի կամ միզուղիների կրկնվող ինֆեկցիաներ։
* Հեշտոցի և նրա հարակից հատվածների գրգռվածություն կամ ցավ։
* Ցավ սեռական հարաբերության ընթացքում (դիսպարեունիա)։
Ծննդաբերական ֆիստուլայի ծանր բարդություն է նաև նորածնային մահը՝ ծննդաբերական գործողության երկարատևության հետևանքով, ինչը տեղի է ունենում դեպքերի 85%–100% դեպքերում։ Այլ հետևանքներից են՝ հեշտոցային խողովակի ծանր խոցերը, ստորին վերջույթների պարալիչը՝ նյարդերի վնասման հետևանքով, ինչի պատճառով խանգարվում է քայլելը, և ֆիստուլայի վարակումը՝ հանգեցնելով թարախակույտի ձևավորման: Հիվանդների մինչև 2/3-րդի մոտ զարգանում է ամենոռեա:

Ծննդաբերական ֆիստուլան ունի խորը ֆիզիկական, սոցիալական, տնտեսական և հոգեբանական հետևանքներ կանանց համար։ Ըստ ՄԱԿ-ի բնակչության հիմնադրամի (UNFPA). «Երկարատև բարդացած ծննդաբերության հետևանքով երեխան գրեթե անխուսափելիորեն մահանում է, իսկ ծնողը մնում է քրոնիկ անզգայունությամբ։ Չկարողանալով վերահսկել մեզի կամ կղանքի, կամ երկուսի արտահոսքը, նրանք կարող են լքվել կողակցի կամ ընտանիքի կողմից և դուրս մնալ հասարակությունից։ Բուժման բացակայության դեպքում իրենց աշխատանքային և ընտանեկան կյանքը համարյա գոյություն չունի»։

### Ֆիզիկական
Ծննդաբերական ֆիստուլայի ամենաանմիջական հետևանքը մեզի, կղանքի և արյան անընդհատ արտահոսքն է, որը առաջանում է հեշտոցի և միզապարկի կամ ուղիղ աղիքի միջև գոյացած անցքի հետևանքով։ Այս արտահոսքը ունի թե՛ ֆիզիկական, թե՛ սոցիալական ծանր հետևանքներ։ Մեզի, կղանքի և արյան մեջ պարունակվող թթուները շարունակական կաթկթման արդյունքում կարող են առաջացնել ծանր այրվածքներին նմանվող վերքեր ոտքերի վրա։

Արտահոսքի հետևանքով առաջացած նյարդային վնասումները կարող են դժվարացնել քայլելը և ի վերջո հանգեցնել շարժունակության կորստի։ Կաթկթումը նվազեցնելու նպատակով շատ կանայք սահմանափակում են ջրի և հեղուկների ընդունումը, ինչը կարող է բերել վտանգավոր ջրազրկման։ Կարող են պահպանվել խոցերը և վարակները, ինչպես նաև զարգանալ երիկամների հիվանդություն և երիկամային անբավարարություն, որոնցից յուրաքանչյուրը կարող է հանգեցնել մահվան։ Բացի այդ, ծննդաբերության ընթացքում ֆիստուլա ունեցած կանանց միայն մոտ մեկ քառորդն է կարողանում ունենալ կենդանի ծնված երեխա, և հետևաբար հետագայում առողջ երեխա հղիանալու հավանականությունը չափազանց փոքր է։ Որոշ կանայք ծննդաբերական ֆիստուլայի և ծննդաբերության այլ բարդությունների հետևանքով չեն ապրում:

**Սոցիալական**

Ծննդաբերական ֆիստուլայի ֆիզիկական հետևանքները բազմաթիվ պատճառներով հանգեցնում են ծանր սոցիալ-մշակութային խարանման։ Օրինակ՝ Բուրկինա Ֆասոյում բնակչության մեծ մասը ծննդաբերական ֆիստուլան չի համարում բժշկական վիճակ, այլ այն ընկալում է որպես աստվածային պատիժ կամ անեծք՝ անհավատարիմ կամ անհարգալից վարքագծի համար։ Սահարայից հարավ գտնվող այլ մշակույթներում երեխաները դիտվում են որպես ընտանիքի հարստության ցուցանիշ։ Այն կինը, որ չի կարող հաջողությամբ երեխաներ ունենալ և նրանց «ներդրում» դարձնել ընտանիքի համար, համարվում է թե՛ սոցիալապես, թե՛ տնտեսական առումով ստորադաս՝ իր և իր ընտանիքի համար։ Հիվանդի միզարձակման անկառավարելիությունը և ցավը նաև խանգարում են նրան կատարել տնային աշխատանքները և երեխաների խնամքը՝ որպես կին և մայր, ինչի հետևանքով նրա արժևորումը հասարակության մեջ նվազում է։ Ծննդաբերական ֆիստուլայի վերաբերյալ այլ սխալ պատկերացումներ ևս գոյություն ունեն․ որոշ մարդիկ կարծում են, թե այն առաջանում է սեռավարակների հետևանքով կամ հանդիսանում է աստվածային պատիժ սեռական «անբարոյական» վարքագծի համար։

Այս ամենի հետևանքով շատ աղջիկներ ամուսնալուծվում են կամ լքվում իրենց ամուսինների և զուգընկերների կողմից, մերժվում ընտանիքի անդամների կողմից, ծաղրի են ենթարկվում ընկերների կողմից և անգամ մեկուսացվում են առողջապահական ոլորտի աշխատակիցների կողմից։ Ծննդաբերական ֆիստուլա ունեցող կանանց մոտ ամուսնալուծության մակարդակը տատանվում է մոտ 50%-ից մինչև նույնիսկ 89%։ Հասարակությունից դուրս մղված՝ այս կանայք դառնում են հասարակության լուսանցքային անդամներ և հաճախ ստիպված են ապրել իրենց գյուղերի կամ քաղաքների ծայրամասերում՝ մեկուսացած խրճիթներում, որտեղ մեծ հավանականությամբ կարող են մահանալ սովից կամ ծննդաբերական ուղու վարակի հետևանքով։ Անխուսափելի հոտը դիտվում է որպես վիրավորական, և նրանց հեռացումը հասարակությունից ընկալվում է որպես անհրաժեշտություն։ Ծննդաբերական ֆիստուլա ունեցած կանայք վկայում են, որ իրենց կյանքը սահմանափակվել է մեզի, կղանքի և արյան մշտական արտահոսքով, քանի որ այլևս ի վիճակի չեն, կամ նրանց թույլ չի տրվում մասնակցել ավանդական գործունեությանը, այդ թվում՝ կնոջ և մոր պարտականություններին։ Քանի որ այս հետևանքները խիստ խարանման և սոցիալական մեկուսացման պատճառ են դառնում, ուժեղ միայնությունն ու ամոթի զգացումը կարող են հանգեցնել կլինիկական դեպրեսիայի և ինքնասպանական մտքերի։

Որոշ կանայք ձևավորում են փոքր խմբեր և ստիպված են լինում ոտքով ճանապարհ ընկնել՝ բժշկական օգնություն ստանալու համար․ սակայն նրանց բնորոշ հոտի պատճառով նրանք դառնում են Սահարայից հարավ ապրող գիշատիչ վայրի կենդանիների թիրախ, ինչը ևս վտանգում է նրանց կյանքը։ Նման ճանապարհորդությունը միջինում կարող է տևել մոտ 12 ժամ։ Բացի այդ, կանայք երբեմն հարկադրված են դիմել մարմնավաճառության՝ որպես գոյատևման միջոց, քանի որ ծննդաբերական ֆիստուլայից առաջացած ծայրահեղ աղքատությունն ու սոցիալական մեկուսացումը վերացնում են եկամտի բոլոր այլ հնարավորությունները։ Քանի որ ֆիստուլա ունեցող կանանց միայն մոտ 7.5%-ն է կարողանում ստանալ բուժում, կանանց ճնշող մեծամասնությունը ստիպված է ապրել բարդացած և երկարատև ծննդաբերության հետևանքներով՝ պարզապես այն պատճառով, որ օգնության տարբերակներն ու հասանելիությունը չափազանց սահմանափակ են։

### Հոգեբանական
Ֆիստուլա ունեցող կանայք հաճախ բախվում են մի շարք հոգեբանական հետևանքների, որոնց թվում են՝ երեխային կորցնելուց առաջացած հուսահատությունը, սեփական հոտի պատճառով զգացած նվաստացումն ու ամոթը, ինչպես նաև ընտանիքում իրենց դերը կատարելու անկարողությունը։ Բացի այդ, գոյություն ունի նաև ապագա հղիությունների ընթացքում կրկին ֆիստուլա զարգացնելու վախը։

Ծննդաբերական ֆիստուլան ոչ միայն ֆիզիկական, այլև հուզական առումով խիստ քայքայիչ վիճակ է։ Կինը բախվում է հոգեբանական տրավմաների մի ամբողջ շարքի, որոնց հետ հաճախ ստիպված է լինում պայքարել միայնակ, եթե չունի բավարար աջակցություն և ռեսուրսներ։ Քանի որ ծննդաբերական ֆիստուլա ունեցող կանայք հաճախ մեկուսացվում են իրենց համայնքի կողմից, նրանք սովորաբար ստիպված են լինում այս խնդիրներին դիմակայել ինքնուրույն։ Մալավիացի կանանց շրջանում անցկացված «Ծննդաբերական ֆիստուլա ունեցող կանանց փորձը» թեմայով ուսումնասիրությունը անդրադառնում է այդ խորքային հոգեբանական տրավմային․ «Այս կանանց համար այս մշտական պայքարի ներքին յուրացումը հանգեցնում է հոգեբանական խանգարումների»։ Հատկապես ուշագրավ էր այն փաստը, թե որքան շատ կանայք էին իրենց հարցազրույցներում խոսում մշտական տխրության և հույսը կորցնելու մասին։

Թեպետ հոգեբանական ազդեցությունների կենտրոնում հիմնականում գտնվում է ֆիստուլա ունեցող կինը, նրա շրջապատի մարդիկ՝ հատկապես մտերիմները, նույնպես զգում են այդ ազդեցությունը։ Նույն ուսումնասիրությունը սա է արձանագրում․ «Այս վերաբերմունքը հաճախ կիսում էին նաև նրանց ընտանիքի անդամները՝ թե՛ ամուսինները, թե՛ կին ազգականները»։ Ծննդաբերական ֆիստուլա ունեցող կանայք բախվում են լուրջ հոգեկան առողջության խնդիրների։ Բանգլադեշից և Եթովպիայից ծննդաբերական ֆիստուլա ունեցող կանանց շրջանում իրականացված հետազոտությունների համաձայն՝ նրանց 97%-ի մոտ հայտնաբերվել են հնարավոր հոգեկան խանգարումների նշաններ, իսկ մոտ 30%-ի մոտ ախտորոշվել է խորը (մեծ) դեպրեսիա։

## Ռիսկի գործոններ
Ավելի քիչ զարգացած երկրներում ծննդաբերական ֆիստուլաները սովորաբար զարգանում են բարդացած ծննդաբերության հետևանքով, երբ կեսարյան հատումը հասանելի չէ։ Երեքից հինգ օր տևող ծննդաբերության ընթացքում չծնված երեխան ուժեղ ճնշում է գործադրում մոր հեշտոցի վրա՝ խաթարելով արյան հոսքը հեշտոցի և ուղիղ աղիքի, ինչպես նաև հեշտոցի և միզապարկի միջև գտնվող հյուսվածքներում։ Արդյունքում այդ հյուսվածքները նեկրոզվում և քայքայման են ենթարկվում։

Ծննդաբերական ֆիստուլաները կարող են առաջանալ նաև վատ կատարված աբորտների պատճառով, ինչպես նաև կոնքի վնասվածքների, քաղցկեղի կամ հիպերպլաստիկ ճառագայթային թերապիայի, աղիների բորբոքային հիվանդության հետևանքով(ինչպիսինն են Կրոնի հիվանդությունը և ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտը): Նրանց զարգացման մյուս հնարավոր պատճառները ներառում են սեռական բռնությունը և ապօրինի բռնաբարությունը, հատկապես հակամարտական կամ հետկոնֆլիկտային շրջաններում, ինչպես նաև այլ վնասվածքներ, օրինակ՝ վիրաբուժական վնասվածքներ։

Զարգացած երկրներում, օրինակ՝ ԱՄՆ-ում, ծննդաբերական ֆիստուլաների հիմնական պատճառը, հատկապես ռեկտովագինալ ֆիստուլաների, համարվում է էպիզիոտոմիան  և ֆորսպսի օգտագործումը։ Առաջնային ռիսկային գործոնների թվում են վաղ տարիքում կամ կարճ ժամանակամիջոցով հաջորդող հղիությունները, ինչպես նաև խիստ սահմանափակ հասանելիությունը արտակարգ ծննդօգնության ծառայություններին։ Օրինակ՝ 1983 թվականին Նիգերիայում կատարված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ախտահարված կանանց 54.8%-ը եղել է 20 տարեկանից փոքր, և 64.4%-ը ծննդաբերել է տանը կամ անպատրաստված տեղական կլինիկայում։ Երբ առկա են, կեսարյան հատումները և այլ բժշկական միջամտությունները սովորաբար իրականացվում են միայն այն բանից հետո, երբ արդեն վնասված է հյուսվածքը։

Սոցիալ, քաղաքական և տնտեսական գործոնները, որոնք անուղղակիորեն նպաստում են ծննդաբերական ֆիստուլաների զարգացմանը, վերաբերում են աղքատությանը, սնուցման անբավարարությանը, կրթության բացակայությանը, վաղ ամուսնությանը և վաղ ծննդաբերությանը, կանանց դերին և դիրքին զարգացող երկրներում, վնասակար ավանդական սովորույթներին, սեռական բռնությանը, ինչպես նաև բարձրորակ և մատչելի մոր և առողջապահական ծառայությունների բացակայությանը։

### Աղքատություն
Աղքատությունը աշխարհում ծննդաբերական ֆիստուլաների հիմնական անուղղակի պատճառն է։ Քանի որ բարդացած ծննդաբերությունը և ծննդաբերական ֆիստուլաները կազմավորում են մայրական մահացության մոտ 8%-ը աշխարհում, և «մարդու ազգային համախառն արտադրանքի 60-ապատիկ տարբերությունը դրսևորվում է մայրական մահացության 120-ապատիկ տարբերությամբ», աղքատ երկրներում մայրական մահացության ցուցանիշները բարձր են, և հետևաբար՝ ավելի բարձր են ծննդաբերական ֆիստուլաների դեպքերը։ Բացի այդ, աղքատ երկրները ոչ միայն ունեն ցածր եկամուտներ, այլև չունեն բավարար ենթակառուցվածքներ, բարձրագույն կրթությամբ և պատրաստված մասնագետներ, անհրաժեշտ ռեսուրսներ և կենտրոնացված կառավարություն, որոնք գոյություն ունեն զարգացած երկրներում՝ ծննդաբերական ֆիստուլաները արդյունավետ կերպով վերացնելու համար։

Ըստ ՄԱԿ-ի Մարդու բնակչության հիմնադրամի՝ «Ընդհանուր ընդունված գնահատականներով՝ զարգացող երկրներում մոտ 2.0–3.5 միլիոն կին ապրում է ծննդաբերական ֆիստուլայով, և տարեկան զարգանում է 50,000–100,000 նոր դեպք։ Զարգացած երկրներում այս վիճակը գրեթե վերացվել է, սակայն ծննդաբերական ֆիստուլան շարունակում է ազդել ծայրահեղ աղքատների վրա՝ այն կանայք ու աղջիկներ, որոնք ապրում են աշխարհի ամենահեռավոր ու ռեսուրսներից զրկված շրջաններում»։

### Թերսնում
Մեկ պատճառ, թե ինչու է աղքատությունը բարձրացնում ֆիստուլայի դեպքերի թիվը, սննդի անբավարարությունն է նման շրջաններում: Դրամական միջոցների և ճիշտ սննդի հասանելիության բացակայությունը, ինչպես նաև հիվանդությունների նկատմամբ ավելի բարձր խոցելիությունը՝ հիմնական առողջապահական ծառայությունների և կանխարգելման միջոցների սղության պատճառով, հանգեցնում են այն հանգամանքին, որ այդ շրջանների բնակիչները դանդաղ աճ ունեն: Ենթասահարան մեկն է այն միջավայրերից, որտեղ ամենահասակակարճ կանայք միջինում ավելի թեթև երեխաներ են ունենում և ծննդաբերության ընթացքում ունեն ավելի շատ դժվարություններ՝ համեմատած հասուն կանանց հետ: Այս դանդաղ աճը հանգեցնում է այն բանին, որ հղի կանայք ունեն անբավարար աճած մաշկի և ոսկրածուծային կառուցվածք, օրինակ՝ անբավարար զարգացած կոնքի հատված: Այս թույլ և չզարգացած ոսկրային կառուցվածքը մեծացնում է հնարավորությունը, որ երեխան ծննդաբերության ժամանակ կպահպանվի կոնքի հատվածում, խափանելով արյան շրջանառությունը և հանգեցնելով հյուսվածքի մահվան: Սննդային անբավարարության, դանդաղ աճի և ծննդաբերության դժվարությունների միջև կապի պատճառով, մոր հասակը երբեմն կարող է օգտագործվել կանխատեսվող ծննդաբերության դժվարությունների չափման միջոց:

### Կրթության պակաս
Աղքատության բարձր մակարդակը նաև հանգեցնում է աղքատ կանանց մոր առողջության վերաբերյալ կրթության ցածր մակարդակի: Տեղեկատվության այս բացակայությունը՝ համակցված այն խոչընդոտների հետ, որոնք դժվարացնում են գյուղական կանանց հեշտորեն տեղափոխվել հիվանդանոցներ, հանգեցնում է նրան, որ շատ կանայք ծննդաբերության մոտենում են առանց նախածննդաբերական խնամքի: Սա կարող է առաջացնել անպլանավորված բարդություններ, որոնք ի հայտ են գալիս տնային ծննդաբերությունների ընթացքում, երբ օգտագործվում են ավանդական մեթոդներ: Այս մեթոդները հաճախ ձախողվում են անպլանավորված արտակարգ իրավիճակներում, ինչի պատճառով կանայք ուշ են հասնում հիվանդանոց, լուրջ հիվանդ վիճակում, և, հետևաբար, զգայուն են անզգայացման և վիրահատության օգտագործման վտանգների նկատմամբ: Մեկ ուսումնասիրությունում՝ այն կանանց շրջանում, ովքեր ունեցել են նախածննդային խնամք, և նրանց շրջանում, ովքեր ունեցել են «անհրավիրելի» արտակարգ ծննդաբերություններ, նշվում է․ «նախապես գրանցված և առողջ խմբի մահացության ցուցանիշը լավն էր՝ ինչպես շատ զարգացած երկրներում, [բայց] անհրավիրելի արտակարգ դեպքերի մահացության ցուցանիշը նույնն էր, ինչ 16-րդ և 17-րդ դարերում Անգլիայում»: Այս ուսումնասիրությունում 7,707 կնոջից, ովքեր ունեցել են անհրավիրելի արտակարգ ծննդաբերություններ, 62-ի մոտ ախտորոշվել է ծննդաբերական ֆիստուլա, մինչդեռ 15,020 գրանցված մայրերից՝ միայն 3-ի մոտ: Բացի այդ, ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ կրթությունը կապ ունի ընտանիքի ցանկալի չափի նվազման, հակաբեղմնավորիչների ավելի լայն կիրառման և պրոֆեսիոնալ բժշկական ծառայությունների ավելի հաճախակի օգտագործման հետ: Կրթված ընտանիքները նաև ավելի մեծ հավանականությամբ կարող են ֆինանսավորել առողջապահությունը, հատկապես՝ մայրական առողջապահությունը:

### Վաղ ծննդաբերություն
Ենթասահարայում գտնվող երկրներում շատ աղջիկներ ամուսնացվում են կազմակերպված ամուսնություններով անմիջապես ծննդաբերության պատրաստական տարիքի անցնելուց հետո՝ սովորաբար 9-ից 15 տարեկան տարիքային շերտում: Այս վաղամտության ամուսնությունների պրակտիկային նպաստում են ինչպես սոցիալական, այնպես էլ տնտեսական գործոնները: Սոցիալական առումով՝ որոշ հարսանեկան տղամարդիկ ուզում են համոզվել, որ իրենց հարսներն կույս են՝ ամուսնանալուց առաջ, ուստի վաղ ամուսնությունը ցանկալի է: Տնտեսական առումով՝ հարսի գինը և ընտանիքում մեկ անդամի կրճատումը սննդի բեռի տեսանկյունից օգնում են մեղմացնել հարսնացուի ընտանիքի ֆինանսական ծանրաբեռնվածությունը: Վաղ ամուսնությունները հանգեցնում են վաղ ծննդաբերության, որը բարձրացնում է բարդացած ծննդաբերության վտանգը, քանի որ երիտասարդ, աղքատ և սնուցման խնդիրներ ունեցող մայրերը կարող են ունենալ անավարտած օրգանային կառուցվածք՝ հատկապես ծննդուղիների և կոնքի ոլորտում: Իրականում, փակծննդաբերությունը պատասխանատու է ծննդաբերական ֆիստուլաների 76–97%-ի համար:

### Բժշկական օգնության պակաս
Նույնիսկ այն կանայք, ովքեր հասցնում են հիվանդանոց, ոչ միշտ են ստանում անհրաժեշտ բուժում: Այն երկրները, որոնք տուժում են աղքատությունից, քաղաքացիական և քաղաքական անկայունությունից կամ հակամարտություններից, ինչպես նաև այլ վտանգավոր հանրային առողջապահական խնդիրներից, ինչպիսիք են մալարիան, ՄԻԻՎ/ՁԻԱՀ-ը և տուբերկուլոզը, հաճախ ունենում են առողջապահական համակարգի ծանրաբեռնվածություն և անկարգ վիճակ: Այս անկարգ վիճակը մեծ թվով մարդկանց է վտանգի տակ դնում, հատկապես կանանց: Շատ հիվանդանոցներ այսպիսի պայմաններում ունեն կարճաժամկետ անձնակազմի, սարքավորումների և այլ բժշկական տեխնոլոգիաների պակաս, որոնք անհրաժեշտ են ծննդաբերական ֆիստուլաների վերականգնողական վիրահատություն կատարելու համար: Աֆրիկայի գյուղական շրջաններում բժիշկների պակաս կա, և ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ գյուղական Աֆրիկայի բժիշկներն ու բուժքույրերը հաճախ նույնիսկ չեն ներկայանում աշխատանքի:

Աղքատությունը խանգարում է կանանց ստանալ ինչպես սովորական, այնպես էլ արտակարգ ծննդաբերական օգնություն՝ երկար հեռավորությունների և թանկ գործընթացների պատճառով: Մի շարք կանանց համար մոտակա ծննդաբերական կենտրոնը կարող է ավելի քան 50 կմ հեռավորության վրա լինել: Կենիայում Առողջապահության նախարարության անցկացրած ուսումնասիրությունը հայտնաբերեց, որ «խրթին լանդշաֆտը, առողջապահական կենտրոններից երկար հեռավորությունները և հասարակության նախընտրությունը ավանդական ծաղիկաբույժի մասնակցությամբ ծննդաբերության համար նպաստում էին անհրաժեշտ ծննդաբերական օգնություն ստանալու ուշացմանը»: Արտակարգ կեսարնիկ հատվածները, որոնք կարող են կանխել երկարատև ելքային ծննդաբերության պատճառով առաջացող ֆիստուլաները, շատ թանկ են:

### Կնոջ դիրքը
Զարգացող երկրներում, ծննդաբերական ֆիստուլայից տուժած կանայք ոչ միշտ ունեն լիարժեք ինքնավարություն իրենց մարմնի կամ տան հարցերում։ Հիմնականում, նրանց ամուսիններն ու մյուս ընտանիքի անդամները որոշում են, թե ինչ բուժօգնություն կարող են ստանալ կանայք։ Օրինակ, որոշ կանանց ընտանիքները կարող են հրաժարվել թույլ տալ, որ հիվանդը բժշկական քննություն անցնի տղամարդ բժիշկների կողմից, սակայն կանայք բժշկուհիներ կարող չեն լինել, ինչն արգելում է կանանց ստանալ նախածննդաբերական խնամք։ Բացի դրանից, շատ հասարակություններ հավատում են, որ կանայք պետք է տառապեն ծննդաբերության ընթացքում, ուստի նրանք քիչ են հետաքրքրված մայրական առողջապահական նախաձեռնությունների աջակցությամբ։

## Կանխարգելում
Կանխարգելումը ֆիստուլաներին վերջ դնելու հիմնական միջոցն է: ՄԱԿ-ի Մարդու բնակչության հիմնադրամը նշում է. «Ամբողջ ծնունդների ժամանակ ապահովելով կիրթ ծննդաբերական խնամք և ապահովելով արտակարգ ծննդաբերական օգնություն բոլոր կանանց համար, որոնք ունեն բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում, ֆիստուլաններ կլինեին զարգացող երկրներում այնքան հազվադեպ, որքան դրանք են արդյունաբերական երկրներում»։ Բացի այդ, անհրաժեշտ է լուծել առողջապահական ծառայությունների և կրթության հասանելիությունը՝ ներառյալ ընտանիքի պլանավորումը, սեռերի հավասարությունը, բարձր կենսամակարդակը, անչափահասների ամուսնությունը և մարդու իրավունքները, որպեսզի նվազեցվի կանանց և աղջիկների մարգինալիզացիան։ Այս ոլորտներում մարգինալիզացիայի նվազեցումը կարող է նվազեցնել մայրական հաշմանդամությունը և մահերը առնվազն 20%-ով։

Կանխարգելման օրինակներն են. ծննդաբերական խնամքի հասանելիություն, պրոֆեսիոնալ, վերապատրաստված առողջապահական աշխատակիցների աջակցություն ամբողջ հղիության ընթացքում, ընտանիքի պլանավորման հասանելիություն, ծննդաբերությունների միջև տարածության պահպանման խրախուսում, կանանց կրթության մեջ աջակցություն և վաղ ամուսնությունները հետաձգելու միջոցով: Ֆիստուլաների կանխարգելումը ներառում է նաև բազմաթիվ ռազմավարություններ՝ տեղական համայնքներին կրթելու համար այդ վիճակի մշակութային, սոցիալական և ֆիզիոլոգիական գործոնների մասին, որոնք նպաստում են ֆիստուլաների զարգացման ռիսկին: Մեկ այսպիսի ռազմավարություն է համայնքային մակարդակով իրազեկման արշավների կազմակերպումը՝ կանանց կրթելու կանխարգելման մեթոդների մասին, օրինակ՝ հղիության և ծննդաբերության ընթացքում հիգիենայի պահպանության և խնամքի վերաբերյալ: Ցանկալի է, որ երկարատև խանգարված ծննդաբերությունը և ֆիստուլան կանխարգելվեն որքան հնարավոր է վաղ՝ յուրաքանչյուր կնոջ կյանքում: Օրինակ՝ երեխաների սնուցման կարիքների մասին իրազեկումը և սնուցման բարելավման ծրագրերը, ինչպես նաև երիտասարդ մայրերի ֆիզիկական հասունության զարգացումը կարևոր ռազմավարություններ են ֆիստուլաների կանխարգելման համար: Նույնպես կարևոր է ապահովել ժամանակին և անվտանգ ծննդաբերություն: Սա ներառում է արտակարգ ծննդաբերական խնամքի առկայություն և տրամադրում, ինչպես նաև արագ և անվտանգ կեսարյան հատումներ այն կանանց համար, որոնք ունեն բարդացած ծննդաբերություն: Որոշ կազմակերպություններ տեղական բուժքույրերի և մանկաբարձուհիների վերապատրաստում են իրականացնել արտակարգ կեսարյան հատումներ՝ կանխելու երիտասարդ մայրերի վագինալ ծննդաբերությունը, որոնց արգանդները դեռ զարգացած չեն: Մանկաբարձուհիները, որոնք գտնվում են այն համայնքներում, որտեղ տարածված են ծննդաբերական ֆիստուլաները, կարող են նպաստել առողջապահական պրակտիկաների տարածմանը, որոնք օգնում են կանխել ապագայում ծննդաբերական ֆիստուլաների զարգացումը: Ոչ կառավարական մարմինները ները համագործակցում են նաև տեղական կառավարությունների հետ, օրինակ՝ Նիգերիայի կառավարության հետ, առաջարկելով անվճար կեսարյան հատումներ՝ հետագա ծննդաբերական ֆիստուլաների առաջացումը կանխելու համար:

Աղջիկների կրթության խրախուսումն է նաև ֆիստուլաների երկարաժամկետ կանխարգելման կարևոր գործոններից մեկը: Նախկին ֆիստուլայով տառապող հիվանդները հաճախ ծառայում են որպես «համայնքային ֆիստուլայի պաշտպաններ» կամ «հույսի դեսպաններ», մի նախաձեռնություն, որը աջակցում է UNFPA-ն, համայնքի կրթության համար: Այս ողջ մնացած կանայք օգնում են ներկայիս հիվանդներին, կրթում հղի մայրերին և հակադարձում մշակութային սխալ կարծիքներին, որ Obstetric ֆիստուլաները առաջանում են արտամիտության կամ չար հոգիների պատճառով: Հաջող դեսպանական ծրագրեր գործում են Քենիայում, Բանգլադեշում, Նիգերիայում, Գանայում, Կոտ դ’Իվուարում և Լիբերիայում: Մի շարք կազմակերպություններ մշակել են արդյունավետ ֆիստուլայի կանխարգելման ռազմավարություններ: Օրինակ, Թանզանիայի կրծքավաճառների ասոցիացիան աշխատում է ֆիստուլաների կանխարգելման ուղղությամբ՝ բարելավելով կանանց կլինիկական բուժօգնությունը, խրախուսելով վաղ ամուսնությունների և վաղ ծննդաբերության հետաձգումը և օգնելով տեղական համայնքներին պաշտպանել կանանց իրավունքները:

## Բուժում

### Վիրահատություն
Վնասվածքի բնույթը տարբերվում է՝ կախված ֆիստուլայի չափից և գտնվելու վայրից, ուստի անհրաժեշտ է փորձառու վիրաբույժ, որը կարող է տեղում հարմարվել և լուծում գտնել: Անհրաժեշտ է բուժում և գնահատում նախքան վիրահատությունը՝ հաշվառելով իրավիճակները, ինչպիսիք են անեմիան, կերակրման խանգարումները և մալարիան: Ցածր ռեսուրսներով պայմաններում որակյալ բուժումը հնարավոր է (ինչպես Նիգերիայի և Էթովպիայի դեպքերում):

Բուժումը հասանելի է վերակառուցողական վիրահատության միջոցով: Մանկական ֆիստուլայի առաջնային շտկման հաջողության մակարդակը կազմում է 91%: Վիրահատության արժեքը կազմում է մոտ 100–400 ԱՄՆ դոլար, իսկ ամբողջ ընթացակարգի արժեքը, որը ներառում է վիրահատությունը, հետվիրահատական խնամքը և վերականգնողական աջակցությունը, գնահատվում է 300–450 ԱՄՆ դոլար: Առաջին վիրահատությունները, որոնք կատարվում են չբավարար կերպով պատրաստված բժիշկների կամ միջնակարգ բուժաշխատողների կողմից, մեծացնում են հետվիրահատական միջամտությունների անհրաժեշտությունը՝ լիակատար կոնտինենցիայի վերականգնման համար: Հաջող վիրահատությունը թույլ է տալիս կանանց ապրել նորմալ կյանքով և ունենալ ավելի շատ երեխաներ, բայց խորհուրդ է տրվում կատարել կեսարյան հատում՝ կանխելու համար ֆիստուլայի կրկնությունը: Հետվիրահատական խնամքը կարևոր է ինֆեկցիաները կանխելու համար: Որոշ կանայք չեն կարող վիրահատվել՝ այլ առողջական խնդիրների պատճառով: Այդ դեպքերում աղիների հատումը կարող է օգնել հիվանդին, բայց պարտադիր չէ, որ բուժի նրան:

Ֆիզիկական բուժումից բացի, անհրաժեշտ են նաև հոգեբանական ծառայություններ՝ ֆիստուլայով հիվանդ կանանց վերականգնմանը նպաստելու համար, քանի որ նրանք հոգեբանական տրավմա են ստանում՝ համայնքից դուրս մնալու և կրկին ֆիստուլա ստանալու վախի պատճառով: Էրիտրեայում ֆիստուլայի վերապրածների համար առաջին պաշտոնական խորհրդատվական ծրագրի ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս դրական արդյունքներ՝ խորհրդատվությունը նշանակալիորեն բարելավել է կանանց ինքնագնահատականը, ֆիստուլաների և ֆիստուլայի կանխարգելման վերաբերյալ գիտելիքները, ինչպես նաև «առողջության պահպանման և հասարակական վերաինտեգրման» հետվիրահատական վարքագիծը:

### Խնդիրներ
Բուժման հետ կապված խնդիրներն են՝ վերակառուցողական վիրահատության կարիք ունեցող կանանց շատ մեծ քանակը, հասանելիությունը համապատասխան հաստատությունների և պատրաստված վիրաբույժների, ինչպես նաև բուժման ծախսերը: Շատ կանանց համար 300 ԱՄՆ դոլարը անհասանելի գին է: Բուժման հասանելիությունն ու մատչելիությունը նաև շատ տարբեր է Ենթասահարայի տարբեր երկրներում: Որոշ շրջաններում բավարար թվով մորական խնամքի կլինիկաներ չկան, որոնք հագեցած են, պատրաստ են բուժել ֆիստուլայով հիվանդ կանանց և բավականաչափ աշխատուժ ունեն: Բենինի Բեմբերեկեում գտնվող Եվանգելիկ հոսպիտալում տարին միայն մի քանի ամիս է հասանելի մեկ արտասահմանցի կամավոր մանկաբարձ, մեկ վկայակոչված բուժքույր և յոթ ոչ պաշտոնական հոսպիտալային աշխատակից: Նիգերի ֆիստուլայով հիվանդ կանանց բուժող երկու բժշկական կենտրոն կա: Նիգերիայում ավելի շատ նվիրված առողջապահական մասնագետներ տարեկան մինչև 1,600 ֆիստուլայով կնոջ վիրահատություն են իրականացնում: Աշխարհում այս պահին խնդիրն աստիճանաբար գերազանցում է բուժման հնարավորությունների սահմանը; պացիենտների հետմնաց պաշարը բուժելու համար կարող է պահանջվել մինչև 400 տարի: Նոր ֆիստուլաների առաջացման կանխարգելման համար միայն Աֆրիկայում անհրաժեշտ է կառուցել մոտ 75,000 նոր շտապ մորական խնամքի հաստատություններ, ինչպես նաև ավելացնել ֆինանսական աջակցությունը և անհրաժեշտ է շատ ավելի մեծ թվով վկայակոչված բժիշկներ, մանկաբարձ-բուժքույրեր և բուժքույրեր:

Մեկ այլ խնդիր, որը խոչընդոտում է կանանց ֆիստուլայի բուժմանը, տեղեկատվության պակասն է։ Շատ կանանց ոչ մի պատկերացում չկա, որ բուժում առկա է։ Քանի որ սա խայտառակության և ամոթի խնդիր է, շատ կանայք թաքցնում են իրենց և իրենց վիճակը և մունջով տառապում: Բացի այդ, սկզբնական բուժում ստանալուց հետո առողջապահական կրթությունը կարևոր է հետագա հղիությունների ընթացքում ֆիստուլայի կանխարգելման համար։

Մեկ այլ խնդիրն այն է, որ ֆիստուլայով հիվանդներին վիրահատություն իրականացնելու համար trained մասնագետներ չեն բավական։ Արդյունքում՝ երբեմն ոչ բժիշկներ են պատրաստվում մատուցել մանկաբարձության ծառայություններ: Օրինակ՝ Ադիս Աբաբայի Ֆիստուլայի Հոսպիտալում աշխատող բուժանձնակազմը չունի պաշտոնական աստիճաններ, և դրա լավագույն վիրաբույժներից մեկը անգրագիտ էր, սակայն նա երկար տարիների ընթացքում ստացել էր պատրաստում և այժմ կանոնավոր կերպով հաջողությամբ իրականացնում է ֆիստուլայի վիրահատություն։

### Կաթետերիզացիա
Ֆիստուլայի դեպքերը կարող են բուժվել նաև միզուկի կաթետերների միջոցով, եթե դրանք վաղ հայտնաբերվեն։ Խորհուրդ է տրվում օգտագործել Ֆոուլեյի (Foley) կաթետերը, քանի որ այն ունի փուչիկ, որը պահում է այն իր տեղում։ Մնացորդային Ֆոուլեյի կաթետերը դուրս է հանում մեզը միզապարկից։ Սա թուլացնում է միզապարկի պատը, որպեսզի վերքերի եզրերը միանան և մնան միասին, ինչը մեծացնում է բնական ճանապարհով փակվելու հնարավորությունը առնվազն փոքր ֆիստուլաների դեպքում։ Օրինակ, մոտ 37%-ը ծննդից 75 օրվա ընթացքում Ֆոուլեյի կաթետերի միջոցով բուժված օբստետրիկ ֆիստուլաների կորզումից հետո լուծվում են։ Հաշվի չառնելով ֆիստուլաների ամենադյուրին դեպքերը, Ֆոուլեյի կաթետերը միջնորդ բուժքույրերի կողմից՝ միզամուղ անխախտության սկսվելուց հետո, կարող է բուժել նոր ֆիստուլաների ավելի քան 25%-ը։

## Համաճարակաբանություն
Օբստետրիկ ֆիստուլաները տարածված են զարգացող երկրներում, հատկապես Ենթասահարայում(Քենիա, Մալի, Նիգեր, Նիգերիա, Ռուանդա, Սիերա Լեոնե, Հարավային Աֆրիկա, Բենին, Չադ, Մալավի, Մոզամբիկ, Ուգանդա և Զամբիա) և Հարավային Ասիայի մեծ մասում (Աֆղանստան, Բանգլադեշ, Հնդկաստան, Պակիստան և Նեպալ)։ Համաձայն Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) գնահատականների՝ տարեկան մոտ 50,000–100,000 կին զարգացնում է օբստետրիկ ֆիստուլա, և ներկայումս ավելի քան երկու միլիոն կին են ապրում օբստետրիկ ֆիստուլայով: Մասնավորապես, զարգացող երկրներում օբստետրիկ ֆիստուլայով տառապող երկու միլիոնից ավելի կանանց մեծ մասը դեռ 30 տարեկանից ցածր են։ Գիշերային երկրների 20 տարեկանից ցածր կանանց մոտ օբստետրիկ ֆիստուլաներ են զարգանում 50–80%-ի դեպքում (միակ երիտասարդ պացիենտները 12–13 տարեկան են): Այլ գնահատականներով՝ տարեկան մոտ 73,000 նոր դեպք է գրանցվում։

Օբստետրիկ ֆիստուլաներ շատ տարածված էին ողջ աշխարհում, բայց 19-րդ դարի վերջերից, գինեկոլոգիայի զարգացման շնորհիվ, ստեղծվեցին անվտանգ ծննդաբերության պրակտիկաներ, այդ թվում՝ ծննդաբերությունը տեղի ունեցած հիվանդանոցներում, ոչ թե տանը, ինչը զգալիորեն նվազեցրեց պատահական ծննդաբերությունը և օբստետրիկ ֆիստուլաների դեպքերը Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում։

Օբստետրիկ ֆիստուլաների վերաբերյալ բավարար էպիդեմիոլոգիական տվյալներ չկան, քանի որ այս հիվանդության նկատմամբ պատմական անտեսում է եղել՝ քանի որ այն հիմնականում վերացվել է զարգացած երկրներում։ Առկա տվյալները գնահատականներ են, որոնք պետք է դիտարկվեն զգուշությամբ։ Զարգացած երկրներում 45 տարեկանից բարձր կանանց մոտ մոտ 30%-ը տառապում է միզուղային անկատարությունից։ Օբստետրիկ ֆիստուլաների առաջացման մակարդակը շատ ցածր է այն վայրերում, որտեղ խոչընդոտվում է վաղ ամուսնությունը, աջակցվում է կանանց ընդհանուր կրթությունը, և կանանց տրամադրվում է հասանելիություն ընտանեկան պլանավորման և հմուտ բժշկական թիմերի օգնությանը ծննդաբերության ժամանակ:

## Պատմություն
Օբստետրիկ ֆիստուլայի ապացույցները հասնում են մ.թ.ա. 2050 թվականին, երբ թագուհի Հենհենիթին ունեցել է ֆիստուլա։

Օբստետրիկ ֆիստուլայի առաջին հիշատակումները հանդիպում են տարբեր եգիպտական ձեռագրերում, հայտնի որպես պապիրուսներ։ Այս ձեռագրերը, որոնց մեջ կան նաև հազվագյուտ բժշկական քանդակներ, գտնվել են գերեզմանատան մուտքի մոտ Սաքկարա քաղաքում, Եգիպտոս։ Գերեզմանի սեփականատերը անհայտ բժշկի էր, ով ապրել է 6–րդ դինաստիայի ժամանակաշրջանում։ Այս փաստաթղթերի թարգմանությունը դարձել է հնարավոր՝ Ռոզետտայի քարի հայտնաբերման շնորհիվ 1799 թվականին:

1872 թվականին Էբերսի պապիրուսը հայտնաբերվել է Թեբանյան ակրոպոլիսից եկած մումիայի մեջ։ Այս պապիրուսը 65 ոտնաչափ երկարություն, 14 դյույմ լայնություն ունի և բաղկացած է 108 սյունից, որոնցից յուրաքանչյուրը մոտ 20 տող է։ Հիմա այն պահվում է Լայպցիգի համալսարանի գրադարանում։ Պապիրուսի գինեկոլոգիական հատվածը վերաբերում է ցածրացած մարգարեի (ուտերինի պրոլապս) բուժմանը, բայց երրորդ էջի վերջում կարծես նշում կա վեզիկովագինալ ֆիստուլայի մասին՝ զգուշացնելով բժշկին, որ փորձ չանի բուժել այն, ասելով. «Բժշկական կանոն կնոջ համար, որի միզը գտնվում է տհաճ վայրում. եթե միզը շարունակ բխում է, և նա տարբերակում է այն, նա կմնա այսպիսին ընդմիշտ»։ Սա, կարծես, վեզիկովագինալ ֆիստուլայի ամենահին հիշատակումն է, որը փաստում է խնդրի պատմականությունը։

1852 թվականին Ջեյմս Մարիոն Սիմսը Ալաբամայում մշակել է ֆիստուլայի վիրահատություն։ Նա աշխատել է Նյու Յորքի կանանց հիվանդանոցում:

## Հասարակություն և մշակույթ
20-րդ դարի մեծ մասի ընթացքում օբստետրիկ ֆիստուլան մեծապես բացակայում էր միջազգային առողջապահական օրակարգից: Սա արտացոլվում է նրանով, որ այդ վիճակը ներառված չէր 1994 թ. ՄԱԿ-ի Միջազգային կոնֆերանսում «Ժողովուրդը և զարգացման խնդիրները»(ICPD), որպես առանձին թեմա: ICPD-ի 194 էջանոց զեկույցում ոչ մի հղում չկա օբստետրիկ ֆիստուլաների վերաբերյալ:

2000 թվականին, ՄԱԿ-ի Միլենյումի գագաթնաժողովից հետո, ընդունվեցին ութ Միլենյումի զարգացման նպատակներ՝ մինչև 2015 թվականը հասնելու համար: Հինգերորդ նպատակը՝ մայրական առողջության բարելավումը, ուղղակիորեն կապված է օբստետրիկ ֆիստուլայի հետ: 2003 թվականից ի վեր օբստետրիկ ֆիստուլան սկսել է ավելի շատ հանրային ուշադրություն գրավել և ստացել է ՄԱԿ-ի Աբողջ բնակչության հիմնադրամի (UNFPA) քննադատական ուշադրությունը, որը կազմակերպել է համաշխարհային «Ավարտել ֆիստուլան» արշավը: «Նյու Յորք Թայմս»-ի գրող և Պուլիցերի մրցանակակիր Նիկոլաս Քրիստոֆը 2003, 2005 և 2006 թվականներին գրել է մի քանի հոդվածներ՝ կենտրոնանալով ֆիստուլայի վրա, հատկապես՝ Էթիոպիայի Ադդիս Աբեբայի Ֆիստուլայի հիվանդանոցում Քաթերին Համլինի տրամադրած բուժման վրա: 2007 թվականին «Fistula Foundation»-ը, «Engel Entertainment» և մի շարք այլ կազմակերպություններ, այդ թվում՝ PBS NOVA, թողարկել են «A Walk to Beautiful» վավերագրական ֆիլմը, որը պատկերում է Էթիոպիայից հինգ կանանց ճանապարհորդությունը՝ բուժում ստանալու համար Ադդիս Աբեբայի Ֆիստուլայի հիվանդանոցում: Ֆիլմը դեռ հաճախ է ցուցադրվում PBS հեռուստաալիքով ԱՄՆ-ում և մեծապես նպաստել է օբստետրիկ ֆիստուլայի մասին տեղեկացվածության բարձրացմանը: Հանրային ուշադրության և համապատասխան քաղաքական ճնշման աճը նպաստել է UNFPA-ի «Ավարտել ֆիստուլան» արշավի ֆինանսավորմանը և մղել ԱՄՆ Միջազգային զարգացման գործակալությանը զգալիորեն ավելացնելու օբստետրիկ ֆիստուլայի կանխարգելման և բուժման ֆինանսավորումը:

Միավորված ազգերի կազմակերպության հազարամյակի հռչակագիրն ստորագրած երկրները սկսել են քաղաքականություններ որդեգրել և ստեղծել աշխատանքային խմբեր՝ կանանց առողջության խնդիրների և նորածինների մահացության հարցերը լուծելու համար, այդ թվում՝ Տանզանիա, Կոնգոյի Դեմոկրատական Հանրապետություն, Սուդան, Պակիստան, Բանգլադեշ, Բուրկինա Ֆասո, Չադ, Մալի, Ուգանդա, Էրիտրեա, Նիգեր և Քենիա։ Բանգլադեշում, Նիգերիայում և Քենիայում նաև ընդունվել են օրենքներ՝ ամուսնության նվազագույն տարիքը բարձրացնելու համար։ Այս երկրների գործունեությունը հսկելու և նրանց պատասխանատվության ենթարկելու նպատակով ՄԱԿ-ն ունի վեց «գործընթացի ցուցիչներ», որոնք մինիմալ ընդունելի չափանիշներ են, և չափում են, թե արդյոք կանայք ստանում են անհրաժեշտ ծառայությունները:

ՄԱԿ-ի բնակչության հիմնադրամը (UNFPA) որոշել է մի շարք ռազմավարություններ՝ ֆիստուլաների խնդիրը լուծելու համար, ներառյալ՝ «պատանի աղջիկների ամուսնությունն ու հղիությունը հետաձգելը, կանանց և տղամարդկանց համար կրթության և ընտանեկան պլանավորման ծառայությունների հասանելիությունը մեծացնելը, բոլոր հղիներին բավարար բժշկական օգնություն և բոլորին, ովքեր ունեն բարդություններ, ապահովել արտակարգ ծննդաբերական խնամք, ինչպես նաև ֆիզիկական վնասները վերականգնել բժշկական միջամտությամբ, իսկ հոգեբանական վնասները՝ խորհրդատվությամբ»։

UNFPA-ի նախաձեռնություններից մեկը, որը նպատակ ուներ նվազեցնել բժշկական օգնություն ստանալու ճանապարհածախսերը, տրամադրել է արագօգնության մեքենաներ և մոտոցիկլետներ Բենինում, Չադում, Գվինեայում, Գվինեա-Բիսաուում, Քենիայում, Ռուանդայում, Սենեգալում, Տանզանիայում, Ուգանդայում և Զամբիայում։

### Ֆիստուլան վերացնելու քարոզարշավ
Ադիս Աբեբայի ֆիստուլայի հիվանդանոցը Էթիոպիայում հաջողությամբ բուժում է կանանց, ովքեր տառապում են ծննդաբերական ֆիստուլայով, նույնիսկ այնպիսի միջավայրերում, որոնք իդեալական չեն։ Դրա արդյունքում 2001 թվականին UNFPA-ն Լոնդոնում հավաքել է գործընկեր կազմակերպություններ և 2003 թվականին պաշտոնապես սկսել միջազգային նախաձեռնություն՝ ծննդաբերական ֆիստուլաները լուծելու համար։ Այս նախաձեռնության գործընկերները ներառում են Կոլումբիայի համալսարանի «Մայրական մահվան և հաշմանդամության կանխարգելման» ծրագիրը, Գինեկոլոգիայի և ծննդաբերության միջազգային ֆեդերացիան և Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը։ «Ֆիստուլան վերացնելու քարոզարշավի» պաշտոնական միջազգային գործընկերությունը կոչվում է Ծննդաբերական ֆիստուլաների աշխատող խմբակ (Obstetric Fistula Working Group, OFWG), որի նպատակն է համահունչ և համատեղ ջանքերով ջանքեր գործադրել աշխարհի մասշտաբով՝ ծննդաբերական ֆիստուլաները վերացնելու համար։

Այս նախաձեռնության առաջին քայլը եղել է խնդրի քանակական գնահատումը այն երկրներում, որտեղ ենթադրվում է, որ ծննդաբերական ֆիստուլաների տարածվածությունն առավել մեծ է, այդ թվում՝ Ենթասահարայի երկրներում։ Ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ ֆիստուլայով տառապող հիվանդների մեծ մասը անգրագետ, երիտասարդ և աղքատ կանայք են։ Ավելին, տեղական օրենսդիրների և կառավարության պաշտոնյաների տեղյակության պակասը խորացնում է խնդիրը։ OFWG-ը (Ծննդաբերական ֆիստուլաների աշխատող խումբը) բարձրացնում է հղիության և նորածնային խնամքի վերաբերյալ իրազեկվածությունը և զարգացնում ռազմավարություններ՝ ծննդաբերական ֆիստուլայի դեպքերի կլինիկական կառավարման համար։

Առայժմ, «Ֆիստուլայի վերացման արշավը» ընդգրկել է ավելի քան 30 երկիր ենթասահարյան Աֆրիկայում, Հարավային Ասիայում և Միջին Արևելքում, և այդ երկրների շատերում իրականացվել են արագ կարիքների գնահատումներ՝ յուրաքանչյուր երկրի կարիքները շարունակաբար գնահատելու նպատակով։

Արշավը յուրաքանչյուր երկրի համար մշակվող ռազմավարությունները եռակի են՝ նոր դեպքերի կանխարգելում, հիվանդների բուժում և վիրահատությունից հետո հասարակության մեջ ինտեգրման աջակցություն։ Կանխարգելման ջանքերը ներառում են մոր առողջության ծառայություններին հասանելիությունը և համայնքների ու օրենսդիրների ներգրավումը՝ մոր առողջության խնդիրների վերաբերյալ իրազեկվածությունը բարձրացնելու համար։

Առողջապահական աշխատակիցների պատրաստումը և մատչելի բուժման ծառայությունների ապահովումը, ինչպես նաև սոցիալական ծառայությունների տրամադրումը՝ ներառյալ առողջապահական կրթությունը և հոգեբանական աջակցությունը, օգնում են կանանց բուժել և ինտեգրել իրենց համայնքներում։ Արշավի այլ իրականացվող աշխատանքները ներառում են դրամահավաք, նոր դոնորների ներգրավում և նոր գործընկերների հավաքագրում՝ բոլոր տեսանկյուններից, ներառյալ կրոնական կազմակերպությունները, ոչ կառավարական կազմակերպությունները և մասնավոր հատվածի ընկերությունները։

### Ֆիստուլայի երկշաբաթյա արշավ
**Ֆիստուլայի Երկշաբաթյա արշավը** (Fistula Fortnight) երկուշաբաթյա նախաձեռնություն էր, որը տեղի ունեցավ 2005 թվականի փետրվարի 21-ից մինչև մարտի 6-ը, որի ընթացքում ֆիստուլայի փորձագետները անվճար բուժեցին ֆիստուլայով հիվանդ կանանց Նիգերիայի հյուսիսային նահանգներում՝ Կանո, Կացինա, Քեբի և Սոկոտո: Այս նախաձեռնությանը մասնակցեցին բազմաթիվ գործընկերներ, ներառյալ Նիգերիայի ֆեդերալ և նահանգային կառավարությունները, 13 նիգերիական ֆիստուլայի վիրաբույժներ, Նիգերիայի Կարմիր խաչը և UNFPA-ն: Արշավից առաջ՝ ինն ամիս տևած պատրաստման ընթացքում, ենթակառուցվածքները վերանորոգվեցին, տեխնիկան ապահովվեց, և աշխատակազմը ստացավ լայնածավալ պատրաստում՝ ֆիստուլայի բուժման համար: Նախաձեռնության նպատակներն էին՝ վերացնել վիրահատության սպասող հիվանդների հերթը, ապահովել բուժման ծառայություններ ընդունող վայրերում և բարձրացնել մոր առողջության վերաբերյալ իրազեկվածությունը:

Ֆիստուլայի Երկշաբաթյա արշավի ընթացքում անվճար բուժվեց 569 կին՝ 87.8%-ով հաջող փակմամբ: Նշված կանանց համար տրամադրվեցին հետվիրահատական ծառայություններ, ինչպիսիք են անկողնային հանգիստը, ցավազրկողներ, թեթև հիդրացիոն միջոցներ (խմելի ջուր), միզարձակման մշտադիտարկում բուժքույրերի կողմից, կատետեր, կատետերի հեռացում, ինչպես նաև հսկում և դուրսգրում հիվանդանոցից առնվազն չորս շաբաթ անց՝ սեռական հարաբերություններից խուսափելու ցուցումով:

Ֆիստուլայի Երկշաբաթյա արշավը նաև ներառում էր նախավիրահատական և հետվիրահատական խորհրդատվություններ բուժքույրերի և սոցիալական աշխատողների կողմից, ինչպես նաև առողջապահական կրթության դասընթացներ ֆիստուլայով հիվանդ կանանց և նրանց ընտանիքների համար:

### Համայնքային կազմակերպություններ
Ֆիստուլայով վիրահատությունից հետո ապաքինվող մարդիկ կարիք ունեն աջակցության, որպեսզի լիովին վերաինտեգրվեն հասարակության մեջ: Վերջնականապես՝ առաջին տարին ապաքինման ընթացքում ֆիզիկական աշխատանքն սահմանափակված է, ուստի կանայք պետք է գտնեն այլ ուղիներ եկամուտ ստանալու համար: Քանի որ աղքատությունը համարվում է ծննդաբերական ֆիստուլայի անուղղակի պատճառներից մեկը, որոշ համայնքային կազմակերպություններ նպատակ ունեն ապահովել հետվիրահատական ծառայություններ՝ կանանց սոցիալ-տնտեսական իրավիճակը բարելավելու համար:

Delta Survie, Մալիի Մոփթիում գտնվող համայնքային կենտրոն է, որը տրամադրում է հմտությունների ուսուցում և օգնում կանանց պատրաստել ձեռագործ զարդեր՝ եկամուտ ստանալու և այլ կանանց հանդիպելու ընթացքում՝ ապաքինվելու ընթացքում:

Մեկ այլ կազմակերպություն՝ IAMANEH Suisse, հայտնաբերում է Մալիի ֆիստուլայով հիվանդ կանանց, կազմակերպում վիրահատություններ նրանց համար, ովքեր ֆինանսական միջոցներ չունեն, և օգնում հասնել հետվիրահատական ծառայությունների՝ կանխելու ֆիստուլայի կրկնությունը հաջորդ հղիությունների ժամանակ:

Այլ կազմակերպություններ նույնպես կազմակերպում են բժշկական անձնակազմի առաքելություններ՝ այցելելու ֆիստուլայով տուժած կանանց ունեցող երկրներ, կատարելու վիրահատություններ և տեղացի բժիշկներին պատրաստելու՝ ֆիստուլայով հիվանդ կանանց բժշկական օգնություն տրամադրելու համար: Այսպիսի ոչ առևտրային կազմակերպություններից է International Organization for Women and Development (IOWD): IOWD-ը տարեկան կազմակերպում է չորսից հինգ առաքելություն՝ Արեւմտյան Աֆրիկայում ֆիստուլայով տուժած կանանց օգնություն ցուցաբերելու նպատակով: IOWD-ի առաքելության անդամները անվճար գնահատել են հազարավոր հիվանդների և կատարել վիրահատություններ ավելի քան հազար կանանց համար:

### Բուժման կենտրոններ
Լրակազմ ֆիստուլայի բուժման կենտրոնը պետք է ընդգրկի հետազոտական ծառայություններ, ինչպես լաբորատոր աշխատանք, ռադիոլոգիա և արյան բանկ, որպեսզի հիվանդների բժշկական պատմությունը հստակ իմանալուց հետո գնահատվեն բուժման տարբերակները: Վիրահատական ծառայությունները պետք է ընդգրկեն վիրահատարաններ, հետվիրահատական բաժանմունքներ և անզգայացնող ծառայություններ:

Ֆիզիոթերապիա և սոցիալական վերաինտեգրման ծառայություններ նույնպես անհրաժեշտ են՝ ծննդաբերական ֆիստուլայով տուժած կանանց տրամադրելու անհրաժեշտ գործիքներ՝ վերամիավորվելու այն հասարակությանը, որտեղից նրանք առաջացել են: Կենտրոնի չափը պետք է հարմարեցված լինի տվյալ տարածքի կարիքներին, և ամենաարդյունավետ կենտրոնները աշխատում են համագործակցությամբ այլ բուժման կենտրոնների և կազմակերպությունների հետ, ձևավորելով մեծ ռեսուրսների ցանց:

Աշխատավարձերի, միանգամյա օգտագործման բժշկական սարքավորումների, արդիական տեխնոլոգիայի և սարքավորումների, ինչպես նաև ենթակառուցվածքների պահպանման ծախսերը միասին մեծ տնտեսական բեռ են ստեղծում բուժման կենտրոնների համար: Բարձր խոչընդոտ է առաջանում, երբ կառավարությունները և տեղական իշխանությունները պահանջում են նախօրոք թույլտվություն կենտրոնների կառուցման համար: Հատուկ բժշկական ծառայողների անհամաչափ բաշխումը կապված է բժշկական աշխատողների բավարար պատրաստության և վերահսկման բացակայության, ինչպես նաև ֆիստուլայի վիրահատողների ցածր աշխատավարձերի հետ: Շատ ֆիստուլայի վիրահատողներ գալիս են զարգացած երկրներից և ուղարկվում զարգացող երկրներ, որտեղ ավելի հաճախ հանդիպում է ֆիստուլան, տարբեր կազմակերպությունների միջոցով: Անհատական հաջող կենտրոնների օրինակ է Բանգլադեշը, որտեղ կենտրոն է ստեղծվել Դաքայի բժշկական քոլեջի հիվանդանոցի հետ համագործակցությամբ՝ ՄԱԿ-ի Մարդկային Ռեսուրսների Ֆոնդի աջակցությամբ: Այստեղ 46 բժիշկ և 30 բուժքույր են պատրաստվել և հաջողությամբ կրկնապատկել են բուժված ֆիստուլայի դեպքերի քանակը:

Մեկ այլ օրինակ է ֆիստուլայի ստորաբաժանումը Ն’ջամենայում, Չադ, որը ունի շարժական կլինիկա՝ ուղևորվող գյուղական, դժվարամատչելի շրջաններ ծառայություններ մատուցելու համար, և աշխատում է Liberty Hospital-ի հետ համագործակցությամբ: Աշխարհի Առողջապահության Կազմակերպությունը ստեղծել է ձեռնարկ, որը սահմանում է անհրաժեշտ սկզբունքները վիրահատական և նախա- և հետվիրահատական խնամքի վերաբերյալ՝ ծննդաբերական ֆիստուլայի համար, առաջարկելով օգտակար ուղեցույց տուժած երկրների համար:

## Ծանոթագրություններ


Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Կանանց առողջություն
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն
Կատեգորիա:Նեոնատալոգիա