Մետաբոլիկ ացիդոզ

**Մետաբոլիկ ացիդոզ, կամ նյութափոխանակային ացիդոզ,** օրգանիզմի թթվահիմնային հավասարակշռության խախտման տեսակ է։ Սահմանվում է որպես ախտաբանական վիճակ, երբ առանց հակազդման, օրգանիզմում բարձրանում է ջրածնի իոնների () և իջնում բիկարբոնատ () իոնների կոնցենտրացիան։ Մետաբոլիկ ացիդոզի հիմքում ընկած են երեք հիմնական պատճառներ․ օրգանիզմում թթուների մեծաքանակ արտադրությունը, բիկարբոնատի կորուստը և երիկամների կողմից ավելցուկ թթուների դուրս բերման խանգարումը։ Մետաբոլիկ ացիդոզը կարող է հանգեցնել ացիդեմիայի (թթվարյունություն), որը սահմանվում է որպես զարկերակային արյան pH-ի ցուցանիշի իջեցում 7.35-ից։ Ացիդեմիան և ացիդոզը միշտ չէ, որ պարտադիր համադրվում կամ հակադրվում են․ pH-ը և ջրածնի իոնների կոնցենտրացիան կախված են նաև թթվահիմնային հավասարակշռության միաժամանակ առկա այլ խանգարումներից, այսինքն՝ մետաբոլիկ ացիդոզով պացիենտների շրջանում pH-ի մակարդակը կարող է լինել ինչպես ցածր այնպես էլ բարձր արժեքների սահմաններում։

Սուր մետաբոլիկ ացիդոզը, որը տևում է րոպեներից մինչև մի քանի օր, հաճախ առաջանում է ծանր հիվանդությունների ժամանակ և որպես կանոն հետևանք է օրգանիզմում մեծ քանակությամբ օրգանական թթուների սինթեզի (կետոններ՝ կետոացիդոզի ժամանակ կամ կաթնաթթու (լակտատ)՝ լակտատացիդոզի ժամանակ)։ Քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզի պարագայում, որի տևողությունը շաբաթներից մինչև տարիներ է, պատճառը կարող է լինել երիկամների ֆունկցիայի խանգարումը (երիկամի քրոնիկ հիվանդություն) և/կամ բիկարբոնատների կորուստը։ Սուր մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ հոսպիտալացվածների շրջանում հիմնականում տուժում է սիրտ-անոթային համակարգը, իսկ քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզի դեպքում հիմնականում ախտահարվում են մկանները, ոսկրերը, երիկամը և սիրտ-անոթային համակարգը։

## Նշաններ և ախտանիշներ
### Սուր մետաբոլիկ ացիդոզ
Ախտանիշները ոչ սպեցիֆիկ են, հստակ ախտորոշումը կարող է դժվար լինել, քանի դեռ պացիենտների մոտ չկա զարկերակային արյան գազային կազմի նմուշառման հստակ ցուցում։ Ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներից են սրտխփոցը, գլխացավը, գիտակցական խանգարումները, օրինակ՝ տագնապային համախտանիշ, որը հետևանք է թթվածնաքաղցի (հիպոքսիա), տեսողության սրացման նվազումը, սրտխառնոցը, փսխումը, ցավը որովայնի շրջանում, ախորժակի փոփոխությունները, քաշի ավելացումը, մկանային թուլությունը, ոսկրային ցավերը և հոդացավերը։ Սուր մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ կարող են ի հայտ գալ խոր, կտրուկ շնչառական շարժումներ՝ Կուսմաուլի ախտաբանական շնչառություն, ինչը որպես կանոն ասոցացվում է դիաբետիկ կետոացիդոզի հետ։ Կտրուկ ու խոր շնչառական ակտերը նպաստում են ավելի մեծ քանակով ածխաթթու գազի արտաշնչմանը, ինչը բերում է պլազմայում ածխաթթվի կոնցենտրացիայի նվազմանը․ սա հանդիսանում է կոմպենսատոր մեխանիզմ՝ շնչառական ալկալոզ։ Որպես կանոն կոմպենսատոր շնչառական ալկալոզի հետևանքով ալկալեմիա չի զարգանում։

Ծանր ացիդեմիան կարող է հանգեցնել հետևյալ նյարդաբանական և սրտային բարդությունների․

*նյարդաբանական․ լեթարգիա, ստուպոր, կոմա, ցնցումներ
* սրտային․ սրտի ռիթմի խանգարում (օր՝ փորոքային հաճախասրտություն) և էպինեֆրինի հանդեպ զգայունության իջեցում, երկու դեպքում էլ արդյունքում զարգանում է թերճնշում։

Ֆիզիկալ զննմամբ կարող են հայտնաբերվել որևէ հիվանդության նշաններ, բայց որպես կանոն զննման տվյալները առանց նշանակալի շեղումների են։ Գանգուղեղային նյարդերի ախտահարում դիտվում է էթիլենգլիկոլով թունավորման ժամանակ, իսկ ցանցաթաղանթի այտուցը կարող է լինել մեթանոլով թունավորման նշան։

### Քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզ
Քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ դիտվում են ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներ։ Այն կարող է հեշտորեն ախտորոշվել չափելով արյան պլազմայում բիկարբոնատի մակարդակը այն պացիենտների շրջանում, ովքեր ունեն երիկամի քրոնիկ հիվանդություն (ԵՔՀ)։ G3-G5 աստիճանի ԵՔՀ ունեցող պացիենտները պետք է ռուտին հետազոտություններ անցնեն մետաբոլիկ ացիդոզի կապակցությամբ։

## Ախտորոշում և պատճառներ
Մետաբոլիկ ացիդոզի ժամանակ դիտվում է արյան պլազմայի pH-ի նվազում և պլազմայի բիկարբոնատի մակարդակի աննորմալ իջեցում +] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO])

Քանի որ նատրիումը հիմնական արտաբջջային կատիոնն է, իսկ քլորիդն ու բիկարբոնատը հիմնական անիոններն են, ապա հաշվարկի արդյունքում կստանանք պլազմայի մնացյալ իոնների կոնցենտրացիան։ Նորմայում այս տարբերությունը կազմում է 8-16 մմոլ/լ (12±4): Բարձր անիոնային տարբերություն (օրինակ՝ >16մմոլ/լ) կարող է դիտվել մետաբոլիկ ացիդոզի մի շարք դեպքերում, երբ օրգանիզմում կուտակվում են այլ թթուներ, ինչպիսք են որոշ թունավորումները, լակտատացիդոզը և կետոացիդոզը։ Կարևոր է նշել, որ անիոնային տարբերությունը կարող է սխալմամբ հաշվարկվել որպես նորմալ նատրիումի մակարդակի նմուշառման և չափման սխալի պատճառով, օրինակ՝ ծանր հիպերտրիգլիցերիդեմիայի ժամանակ։ Անիոնային տարբերությունը կարող է բարձրացած լինել պլազմայի այլ կատիոնների հարաբերական ցածր մակարդակի պատճառով (օրինակ՝ կալցիում կամ մագնեզիում)։

**Բարձր անիոնային տարբերությամբ մետաբոլիկ ացիդոզ ''(HAGMA, անգլ․՝ High Anion Gap Metabolic Acidosis)***

Բարձր անիոնային տարբերության պատճառներից են․ 
* [[Լակտատացիդոզ]]
* [[Կետոացիդոզ]] (օր՝ դիաբետիկ, ալկոհոլային կամ երկարատև սով)
* [[Երիկամի քրոնիկ հիվանդություն]]
* Անցողիկ 5-օքսոպրոլինեմիա, ինչը հետևանք է բարձր դոզայով երկարատև [[Պարացետամոլ|ացետամինոֆենի]] օգտագործման (հաճախ հանդիպում է [[սեպսիս]]ի, [[Լյարդային անբավարարություն|լյարդային անբավարարության]], [[Երիկամային անբավարարություն|երիկամային անբավարարության]] կամ [[Թերսնուցում|թերսնուցման]] դեպքում)
* Թունավորում․
**[[Սալիցիլատային թունավորում|Սալիցիլատներ]], [[Մեթանոլային թունավորում|մեթանոլ]], [[էթիլենգլիկոլ]]
**Օրգանական թթուներ, պարալդեհիդ, [[Էթիլ սպիրտ|էթանոլ]], [[Ացետալդեհիդ|ֆորմալդեհիդ]]
**[[Շմոլ գազով թունավորումներ|Շմոլ գազ]], [[Ցիանիդային թունավորում|ցիանիդներ]], [[իբուպրոֆեն]], [[մետֆորմին]]
* Պրոպիլենգլիկոլ (մետաբոլիզվում է L և D-լակտատի և հաճախ դիտվում է ԻԹԲ-ում որոշակի ներերակային դեղերի ներմուծման դեպքում)։ 
* Ծավալային [[ռաբդոմիոլիզ]]
*[[Իզոնիազիդ]], [[երկաթ]], ֆենելզին, տրանիլցիպրոմին, [[վալպրոատ]], [[վերապամիլ]]
*[[Տոպիրամատ]]
*[[Սուլֆատներ]]

*'Նորմալ անիոնային տարբերությամբ մետաբոլիկ ացիդոզ *(NAGMA, անգլ․՝ Normal Anion Gap Metabolic Acidosis)**'

Նորմալ անիոնային տարբերությամբ ացիդոզի պատճառներից են․

* Ոչ օրգանական թթուների ավելցուկ
** HCl-ի կամ -ի ներարկում կամ սննդընդունում
* Ստամոքսաղիքային տրակտով հիմքերի կորուստ
**[[Փորլուծություն]]
** [[Բարակ աղիք|Բարակ աղու]] ֆիստուլա/դրենավորում
** Վիրահատական ճանապարհով մեզի հեռացում աղիներով
* Երիկամներով հիմքերի կորուստ և/կամ թթուների պահում 
** Երիկամային մոտակա (պրոքսիմալ) խողովակային ացիդոզ
** Երիկամային հեռակա (դիստալ) խողովակային ացիդոզ
*[[Գերսնուցում]]
*[[Ադիսոնի հիվանդություն]]
*[[Ացետազոլամիդ]]
*[[Սպիրոնոլակտոն]]
* Ֆիզիոլոգիական լուծույթի (Na-ի 0,9%-անոց) մեծ քանակությամբ ներարկում

Տարբերակիչ ախտորոշումը իրականացնելուց հետո անհրաժեշտ է կատարել նաև այլ հետազոտոթյուններ՝ տարածված տոքսինների սկրինինգ, երիկամների ռադիոլոգիական հետազոտություն՝ զուգահեռաբար գնահատելով էլեկտրոլիտների (ներառյալ քլորիդներ), [[գլյուկոզ]]ի, երիկամի ֆունկցիայի և արյան ընդհանուր անալիզի տվյալները։ Մեզի ընդհանուր անալիզով կարող է հայտնաբերվել մեզի թթվայնացում ([[Սալիցիլատային թունավորում|սալիցիլատներով թունավորում]]) կամ հիմնայնացում (երիկամային խողովակային ացիդոզ տիպ I)։ Կետոացիդոզի դեպքում մեզում կարող են հայտնաբեվել նաև [[կետոններ]]։ Շատ կարևոր է տարբերակել նաև ացիդոզ-մակածված գերօդափոխությունը (հիպերվենտիլյացիա) և [[բրոնխիալ ասթմա]]ն, հակառակ դեպքում բուժումը կարող է հանգեցնոլ ոչ ադեկվատ բրոնխալայնացման։

== Ախտաֆիզիոլոգիա ==
=== Կոմպենսատոր մեխանիզմներ ===
Մետաբոլիկ ացիդոզը բնորոշվում է բիկարբոնատի () ցածր կոնցենտրացիայով, ինչը կարող է պայմանավորված լինել մեծ քանակով թթուների արտադրությամբ (օրինակ՝ կետոններ կամ կաթնաթթու), -ի մեծաքանակ կորստով երիկամներով կամ ստամոքսաղիքային տրակտով և բավարար քանակությամբ  սինթեզելու անկարողությամբ։ Սրանով է բացատրվում թթուների և հիմքերի միջև հավասարակաշռության պահպանման կարևորությունը, որն անհրաժեշտ է օրգանների, հյուսվածքների և բջիջների նորմալ կոնսագործունեության համար։

Օրգանիզմը կարգավորում է արյան pH-ը հետևյալ չորս բուֆերային մեխանիզմներով․

* Բիկարբոնատային բուֆերային համակարգ
* Ներբջջային բուֆեր, որի միջոցով տեղի է ունենում ջրածնի իոնների կապում տարատեսակ մոլեկուլների կողմից՝ սպիտակուցներ, ֆոսֆատներ և ոսկրային կարբոնատ
* [[Շնչառական համակարգ|Շնչառական]] կոմպենսացիա․ գերօդափոխությունը կարող է բերել օրգանիզմից ավելի մեծ քանակով ածխաթթու գազի հեռացման և այդ կերպ բարձրացնի արյան pH-ը 
* [[Երիկամ]]ային կոմպենսացիա

=== Բուֆեր ===
Մետաբոլիկ ացիդոզին բնորոշ բիկարբոնատի մակարդակի իջեցումը կապված է երկու առանձին գործընթացների հետ․ բուֆերի (ջրից և ածխաթթու գազից սինթեզ) և լրացուցիչ երիկամային արտադրությամբ։ Բուֆերային ռեակցիաներն են․

:<chem>H+ + HCO3- <=> H2CO3 <=> CO2 + H2O</chem>

[[Հենդերսոն-Հասելբախի հավասարումը]] մաթեմատիկորեն ցույց է տալիս արյան pH-ի և բիկարբոնատային բուֆերի բաղադրիչների միջև կապը․

<math>\text{pH}=\text{pK}_a+\mathop{\mathrm{Log}}\frac{\left[\text{HCO}_3^-\right]}{\left[\text{CO}_2\right]}</math>
:Կիրառելով [[Հենրիի օրենք]]ը՝ կարող ենք պնդել, որ  [CO<sub>2</sub>] = 0.03 × PaCO<sub>2</sub>  (PaCO<sub>2</sub>-ը CO<sub>2</sub>-ի պարցիալ ճնշումն է զարկերակային արյան մեջ)
:Ավելացնելով այլ նորմայի սահամնների արժեքները, կստանանք․

<math>\text{pH}=6.1+\mathop{\mathrm{Log}}\left[\frac{24}{0.03\times 40}\right]</math>
:<math> = 6.1 + 1.3 </math>
:<math> = 7.4 </math>

== Հետևանքներ ==
=== Սուր մետաբոլիկ ացիդոզ ===
Սուր մետաբոլիկ ացիդոզ առավելապես հանդիպում է հոսպիտալացվածների և սուր, կյանքին վտանգ սպառնացող հիվանդագին վիճակների ժամանակ։ Այն հաճախ կապված է վատ կանխատեսական տվյալների հետ․ մահացության աստիճանը հասնում է ընդհուպ մինչև 57%, եթե pH-ը անդառնալիորեն պահպանվում է 7․20 մակարդակի վրա։ pH-ի ավելի ցածր արժեքների դեպքում սուր մետաբոլիկ ացիդոզը կարող է հանգեցնել արյան շրջանառության խանգարման և բազմաօրգանային անբավարարության։

=== Քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզ ===
Քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզը առավելապես հանդիպում է [[Երիկամի քրոնիկ հիվանդություն|երիկամի քրոնիկ հիվանդությամբ]] տառապող մարդկանց շրջանում, ում մոտ eGFR-ի մակարդակը ավելի ցածր է, քան 45 մլ/ր/1.73մ<sup>20</sup>՝ մեղմից չափավոր աստիճանի ծանրության դեպքում․ այնուամենայնիվ մետաբոլիկ ացիդոզ կարող է ի հայտ գալ նաև հիվանդության ավելի վաղ փուլերում։ Կենդանիների և մարդկանց շրջանում իրականացված մի շարք հետազոտություններ փաստում են, որ ԵՔՀ ժամանակ առկա մետաբոլիկ ացիդոզը, իր քրոնիկ բնույթի պատճառով ունի անբարենպաստ ազդեցություն բջջային ֆունկցիայի վրա, ինչը հանգեցնում է պացիենտների բարձր մահացության։

Երիկամի քրոնիկ հիվանդություն ունեցող պացիենտների շրջանում, մասնավորապես՝ տերմինալ երիկամային անբարարությամբ տառապողների մոտ, քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզը հանգեցնում է երիկամների և ոսկրերի ախտահարման։ Թթուների չեզոքացումը բերում է ոսկրանյութի քայքայման և փափկեցման, ինչը բարձրացնում է ոսկրերի [[կոտրվածք]]ների, երիկամային օստեոդիստրոֆիայի և ոսկրերի ախտահարման ռիսկը, իսկ սպիտակուցների քայքայումը հանգեցնում է մկանային զանգվածի կորստին։ Ավելին, մետաբոլիկ ացիդոզը երիկամի քրոնիկ հիվանդության ժամանակ կապված է նաև eGFR-ի նվազման հետ, վերջինս հանդիսանում է ինչպես ԵՔՀ-ի բարդություն, այնպես էլ ԵՔՀ-ի պրոգրեսիվման հիմնական պատճառ։

== Բուժում ==
Մետաբոլիկ ացիդոզի բուժումը կախված է հիմքում ընկած պատճառներից և միտված է հետշրջելու հիմնական գործընթացը։ Երբ պետք է բուժման պլան մշակել, կարևոր է տարբերակել սուր ացիդոզը քրոնիկից։

=== Սուր մետաբոլիկ ացիդոզ ===
Բիկարբոնատային թերապիան հիմնականում ցուցված է ծանր, սուր ացիդեմիայի ժամանակ (pH < 7.11), կամ ավելի նվազ ծանրության ացիդեմիայի դեպքում (pH 7.1-7.2), երբ առկա է երիկամի ծանր աստիճանի, սուր ախտահարում։ Բիկարբոնատային թերապիան ցուցված չէ այն պացիենտներին, ում մոտ առկա է ավելի նվազ ծանրության ացիդեմիա (pH ≥ 7.1), բացառությամբ երիկամի սուր վնասման առկայության դեպքերի։ *BICAR-ICU* հետազոտության արդյունքների համաձայն բիկարբոնատային թերապիան, որը կիրառվում է պացիենտների շրջանում արյան pH >7.3 ցուցանիշը պահպանելու համար, չի նվազեցնում բոլոր պատճառներից ընդհանուր մահացությունը և 7-րդ օրվա դրությամբ դիտվում է առնվազն մեկ օրգան համակարգի անբավարարություն։ Չնայած, այն պացիենտների ենթախմբում, ում շրջանում առկա է երիկամի սուր վնասում, բիկարբոնատային թերապիան նշանակալիորեն նվազեցնում է նախնական ընդհանուր ելքը և 28-օրյա մահացության աստիճանը, ինչպես նաև նվազում է [[Դիալիզ|հեմոդիալիզի]] կիրառման կարիքը։

=== Քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզ ===
Երիկամի քրոնիկ հիվանդությամբ պացիենտների շրջանում, մետաբոլիկ ացիդոզի բուժումը դանդաղեցնում է ԵՔՀ-ի հետագա զարգացումը։ Սննդակարգային փոփոխությունները մետաբոլիկ ացիդոզի բուժման համար ներառում են մրգեր և բանջարեղեն, որոնք մետաբոլիզվում են [[հիմքեր]]ի, ինչը նվազեցնում է երիկամներով մաքուր թթուների կորուստը և բարձրացնում է TCO2-ը։ Վերջին հետազոտությունները նույնպես փաստում են, որ սննդային սպիտակուցների կիրառման նվազեցումը (օրինակ՝ բուսակերների մոտ հավելյալ կետոանալոգներով լրացման պարագայում, երբ կիրառվում է շատ քիչ քանակությամբ սպիտակուցներ) մետաբոլիկ ացիդոզի շտկման տեսանկյունից նույնպես ռացիոնալ տարբերակ է ԵՔՀ-ով տառապող հիվանդների համար։

Ներկայումս քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզի բուժման ամենատարածված միջոցը ներքին ընդունման (պերօրալ) բիկարբոնատն է։ *NKF/KDOQI* ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս բուժման կուրսը սկսել այն ժամանակ, երբ պլազմայում բիկարբոնատի մակարդակը < 22 մԷք/լ-ից և բուժման նպատակը ≥ 22 մԷք/լ-ի մակարդակին պահելն է։ Կատարված հետազոտությունների արդյունքերի համաձայն, ներքին ընդունման հիմքերի կիրառման դեպքում պլազմայում բիկարբոնատի մակարդակը շտկվում է, ինչպես նաև բարելավվում է երիկամային ֆունկցիան, պակասում է պրոտեինուրիան․ այս ամենը նվազեցնում է [[Երիկամային անբավարարություն|երիկամային անբավարարության]] զարգացման ռիսկը։ Միևնույն ժամանակ հիմքերի ներքին ընդունման դեպքում ի հայտ են գալիս մի շարք կողմնակի էֆեկտներ․ ստամոքսաղիքային անտանելիություն, [[այտուցներ]]ի և [[Գերճնշում|գերճնշման]] պրոգրեսիվում։ Ավելին, քրոնիկ մետաբոլիկ ացիդոզի բուժման համար պահանջվում է ներքին ընդունման հիմքերի բարձր դեղաչափ, իսկ մեծ քանակությամբ հաբերի ընդունումը կարող է դժվարացնել ճիշտ ռեժիմի պահպանումը։

Վեվերիմերը (*Veverimer (TRC 101)'') խոստումնալից հետազոտվող դեղ է, որը նախատեսված է բուժելու մետաբոլիկ ացիդոզը՝ կապելով թթուները ստամոքսաղիքային տրակտում և հեռացնելով դրանք օրգանիզմից կղանքով․ արդյունքում նվազում է թթուների քանակը օրգանիզմում և բարձրանում է բիկարբոնատների մակարդակը արյան մեջ։ Երրորդ փուլի, կրկնակի կույր, պլացեբո-վերահսկելի 12 շաբաթեկան տևողությամբ կլինիկական հետազոտության արդյունքների համաձայն ԵՔՀ ունեցող և մետաբոլիկ ացիդոզ զարգացած պացիենտների շրջանում Վեվերիմերը արդյունավետ և անվտանգ կերպով շտկում է մետաբոլիկ ացիդոզը կարճ ժամկետներում, իսկ կույր, պլացեբո-վերահսկելի մինչև 40 շաբաթ ձգված հետազոտությունը, որը միտված էր պարզելու դեղի երկարատև կիրառման անվտանգությունը, ցույց է տվել ֆիզիկական ֆունկցիաների կայուն բարելավում և ընդհանրացված վերջնարդյունքի բարելավում՝ մահացության, դիալիզի կարիքի և eGFR-ի 50%-ով իջեցման տեսքով։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Նյութափոխանակության խանգարումներ
Կատեգորիա:Պաթոլոգիական փոփոխություններ