Տոնզիլէկտոմիա

**Տոնզիլէկտոմիա** (), քմային նշիկների հեռացում: Այս վիրահատական միջամտության ժամանակ կոկորդի հետնամասից ամբողջությամբ հեռացվում են երկու քմային նշիկները։ Միջամտությունը հիմնականում կատարվում է կրկնվող նշիկաբորբի, կոկորդի վարակների և քնի օբստրուկտիվ ապնոէի դեպքում։ Հաճախակի կոկորդի վարակներ ունեցողների մոտ վիրահատությունը հաջորդող տարվա ընթացքում հանգեցնում է կոկորդի ցավի դրսևորումների նվազման՝ 0,6-ով (95% վստահության միջակայք՝ 1,0-ից 0,1), սակայն երկարաժամկետ օգուտների վերաբերյալ ապացույցներ չկան։ Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ ունեցող երեխաների շրջանում այն բերում է կյանքի որակի բարելավման։

Թեև վիրահատական միջամտությունը ընդհանուր առմամբ անվտանգ է, բարդությունները կարող են ներառել արյունահոսություն, փսխում, ջրազրկում, ուտելու և խոսելու դժվարություն։ Կոկորդի ցավը սովորաբար տևում է մոտ մեկից երկու շաբաթ վիրահատությունից հետո։ Արյունահոսություն տեղի է ունենում դեպքերի մոտ 1%-ի մոտ առաջին օրվա ընթացքում և ևս 2%-ի մոտ՝ դրանից հետո։ Յուրաքանչյուր 2,360-ից 56,000 միջամտությունից մեկը կարող է մահվան պատճառ դառնալ։ Տոնզիլէկտոմիան, ըստ ամենայնի, չի ազդում երկարաժամկետ իմունային համակարգի  վրա։

Վիրահատությունից հետո հետվիրահատական ցավը բուժելու համար կարող են օգտագործվել իբուպրոֆեն և պարացետամոլ (ացետամինոֆեն)։ Վիրահատությունը հաճախ կատարվում է մետաղական գործիքների կամ էլեկտրոկոագուլյացիայի միջոցով։ Ադենոիդները նույնպես կարող են հեռացվել կամ մասնակի հատվել, որի դեպքում միջամտությունը կոչվում է «ադենոտոնզիլէկտոմիա»։ Նշիկների մասնակի հեռացումը կոչվում է տոնզիլոտոմիա, որը կարող է նախընտրելի լինել քնի օբստրուկտիվ ապնոէի դեպքում։

Վիրահատությունը նկարագրել է Ցելսոսը դեռևս մ.թ. 50 թվականին։ 2019 թվականի դրությամբ որոշակի տարակարծություններ կան այն հարցի շուրջ, թե երբ է նպատակահարմար կիրառել այս վիրահատությունը։ Տոնզիլէկտոմիայի հաճախականության ցուցանիշները տատանվում են ինչպես տարբեր երկրների միջև, այնպես էլ նույն երկրի ներսում։

## Կիրառումը բժշկության մեջ
Տոնզիլէկտոմիան հիմնականում իրականացվում է քնի ապնոէի և կրկնվող կամ քրոնիկ նշիկաբորբի դեպքում: Այն կատարվում է նաև հարնշիկային թարախակույտի, պարբերական տենդի, աֆթոզ ստոմատիտի, ֆարինգիտի և ադենիտի, կաթիլային պսորիազի, քթային շնչուղիների անցանելիության խանգարման, նշիկների քաղցկեղի և դիֆթերիայի կրողի կարգավիճակի դեպքում: Երեխաների դեպքում տոնզիլէկտոմիան սովորաբար զուգակցվում է ըմպանային նշիկների հեռացման հետ: Այնուամենայնիվ, պարզ չէ՝ արդյոք ըմպանային նշիկների հեռացումն ունի որևէ լրացուցիչ դրական կամ բացասական ազդեցություն կրկնվող կոկորդի ցավերի բուժման հարցում: Մեծահասակների մոտ քրոնիկ նշիկաբորբի դեպքում առկա են հավաստի ապացույցներ կյանքի որակի բարելավման, ախտանիշների նվազեցման և տնտեսական օգուտի վերաբերյալ: Հաճախակի նշիկաբորբերից տառապող մեծահասակների շրջանում վիրահատական և դեղորայքային բուժման (հակաբիոտիկներ և ցավազրկողներ) համեմատական պատահականացված վերահսկվող հետազոտությունը ցույց է տվել, որ տոնզիլէկտոմիան ավելի արդյունավետ է և ծախսարդյունավետ: Այն հանգեցրել է կոկորդի ցավով ուղեկցվող օրերի քանակի նվազմանը:

### Կոկորդի ցավ
Վիրահատությունը ցուցված չէ այն անձանց, որոնք նախորդ տարվա ընթացքում ունեցել են կոկորդի վարակի յոթից պակաս փաստագրված դեպք, նախորդ երկու տարիներից յուրաքանչյուրի ընթացքում՝ հինգից պակաս դեպք, կամ նախորդ երեք տարիներից յուրաքանչյուրի ընթացքում՝ երեքից պակաս դեպք: Խիստ ախտահարված երեխաները, որոնք վիրահատվում են, հաջորդող մեկ կամ երկու տարիների ընթացքում միջինում ունենում են տարեկան մեկով պակաս կոկորդի ցավ՝ համեմատած նրանց հետ, որոնք չեն վիրահատվել: Մասնավորապես, հինգ պատահականացված վերահսկվող հետազոտությունների մեկ վերլուծություն ցույց է տվել դրվագների նվազում՝ վիրահատությանը հաջորդող տարում 3,6-ից մինչև 3,0 դեպք: Ավելի թույլ ախտահարված երեխաների մոտ վիրահատությունը հանգեցնում է կոկորդի ցավերի ավելացման, այլ ոչ թե նվազման, եթե հաշվի է առնվում անմիջապես վիրահատությունից հետո առաջացող կոկորդի ցավը: Վիրահատությունը հանգեցնում է հաջորդ տարվա ընթացքում դպրոցից բացակայությունների կրճատման, սակայն ապացույցների հավաստիությունը ցածր է: Վիրահատությունը չի բերում կյանքի որակի բարելավման: Վիրահատության օգուտները ժամանակի ընթացքում չեն պահպանվում: Հաճախակի կոկորդի վարակներ ունեցողների վիճակը հաճախ մեկ տարվա ընթացքում ինքնաբերաբար բարելավվում է առանց վիրահատության: Հետևաբար, որոշակի թվով մարդիկ, որոնք ենթարկվում են վիրահատության, դա անում են անհարկի, քանի որ նրանք չէին ունենա նշիկաբորբի հետագա դրվագներ, նույնիսկ եթե չվիրահատվեին: Մեծահասակների վերաբերյալ ապացույցները հստակ չեն:

2019 թվականին Օտոլարինգոլոգիայի և գլխի ու պարանոցի վիրաբուժության ամերիկյան ակադեմիան խորհուրդ է տվել.

Կոկորդի ցավի բազմաթիվ դեպքեր նշիկաբորբից բացի ունեն այլ պատճառներ, և, հետևաբար, այդ դեպքերում տոնզիլէկտոմիա չի ցուցվում։ Նշիկաբորբի ախտորոշումը հաճախ դրվում է առանց բակտերիաների առկայությունը ստուգող թեստերի։ Միացյալ Թագավորության Ազգային առողջապահական ծառայությունը նշում է, որ նշիկների հեռացման կարիքը լինում է խիստ հազվադեպ, և դա սովորաբար անհրաժեշտ է միայն հաճախակի կրկնվող ծանր նշիկաբորբի դեպքում։

### Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ
Տոնզիլէկտոմիան բարելավում է քնի օբստրուկտիվ ապնոէն երեխաների մեծ մասի մոտ: 2015 թվականի *Cochrane* բրիտանական կազմակերպության վերանայումը հայտնաբերել է միջին որակի ապացույցներ՝ կյանքի որակի և ախտանիշների բարելավման վերաբերյալ, սակայն որևէ օգուտ չի հայտնաբերվել ուշադրության կամ ուսումնական առաջադիմության հարցում: Խորհուրդ է տրվում, որ բժիշկներն ու ծնողները կշռադատեն վիրահատության օգուտներն ու ռիսկերը, քանի որ քնի օբստրուկտիվ ապնոէի ախտանիշները ժամանակի ընթացքում կարող են ինքնաբերաբար անհետանալ: Այնուամենայնիվ, ԱՄՆ *Առողջապահական հետազոտությունների և որակի գործակալության* վերանայումը հայտնաբերել է առաջադիմության բարելավում դպրոցում: Միջամտությունը հանձնարարվում է այն անձանց, ում մոտ քնի օբստրուկտիվ ապնոէն հաստատվել է քնի հետազոտությամբ: Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ուվուլոպալատոֆարինգոպլաստիկայի և տոնզիլէկտոմիայի զուգակցված բուժման արդյունավետությունն աճում է նշիկների չափսերի մեծացմանը զուգընթաց:

### Այլ
Չկան հավաստի ապացույցներ այլ դեպքերում կիրառման համար, ինչպիսիք են՝ նշիկների քարերը, դիսֆագիան, կլման դժվարությունը և երեխաների մոտ ձայնի անսովոր փոփոխությունները:

## Բարդություններ
Թեև տոնզիլէկտոմիան ընդհանուր առմամբ անվտանգ է, այն կարող է հանգեցնել մի շարք բարդությունների, որոնցից մի քանիսը լուրջ են: Բարդությունները բաժանվում են առաջնայինի (վիրահատությունից հետո առաջին 24 ժամվա ընթացքում) և երկրորդայինի (24 ժամ անց), որոնցից ամենատարածվածը արյունահոսությունն է: Այլ տարածված բարդություններից են հետվիրահատական սրտխառնոցն ու փսխումը, ջրազրկումը, ուտելու դժվարությունը, ականջի ցավը, համի զգացողության խանգարումը և խոսելու դժվարությունը: Հազվադեպ դեպքերում տոնզիլէկտոմիան կարող է նաև առաջացնել ատամների վնասում (վիրահատության ժամանակ բերանում տեղադրվող սեղմակի պատճառով), կոկորդի և ըմպանի պատի վնասում, ասպիրացիա, շնչառական խանգարումներ, կոկորդի կարկամում, կոկորդի այտուց և սրտի կանգ: Կոկորդի ցավը սովորաբար տևում է մոտ մեկից երկու շաբաթ վիրահատությունից հետո:

Զգալի հետվիրահատական առաջնային արյունահոսություն տեղի է ունենում մարդկանց 0,2–2,2%-ի մոտ, իսկ երկրորդային արյունահոսություն՝ 0,1–3,3%-ի մոտ: Մի քանի զեկուցված դեպքերի շարքում հետվիրահատական արյունահոսության հաճախականությունը տատանվել է 2,0%-ից մինչև 7,0%: Անասնաբուժական վիրաբուժության մեջ ևս արյունահոսությունը տարածված բարդություն է եղել: Մետա վերլուծությունը զեկուցել է, որ արյունահոսության հաճախականությունը տոնզիլէկտոմիայից հետո տարբեր մեթոդների կիրառման դեպքում չի տարբերվում:

Ըստ վիճակագրական տվյալների՝ մարդկանց 1,3%-ի դուրսգրումը հետաձգվում է (4-ից 24 ժամով) բարդությունների պատճառով, իսկ մինչև 3,9%-ը կունենա հիվանդանոց կրկնակի ընդունվելու կարիք։ Մարդուն հիվանդանոցում պահելու կամ տոնզիլէկտոմիայից հետո վերադարձնելու հիմնական պատճառներն են չվերահսկվող ցավը, փսխումը, տենդը կամ արյունահոսությունը։ Մահվան դեպքեր գրանցվում են յուրաքանչյուր 2,360-ից 56,000 միջամտությունից մեկի ժամանակ։ Արյունահոսությունը կազմում է մահվան դեպքերի մեկ երրորդը։ Քանի որ միջամտությունը կատարվում է ընդհանուր անզգայացման տակ, առկա են նաև անզգայացման հետ կապված ռիսկեր։

### Իմունային համակարգ
Չկան ապացույցներ, որ տոնզիլէկտոմիան ազդում է երկարաժամկետ իմունային ֆունկցիայի վրա: Այն չի ազդում մարմնի այլ հատվածներում վարակների առաջացման երկարաժամկետ ռիսկի վրա: Որոշ հետազոտություններ հայտնաբերել են իմունոգլոբուլինների կոնցենտրացիայի չնչին փոփոխություններ վիրահատությունից հետո, սակայն դրանց նշանակությունը պարզ չէ: Տոնզիլէկտոմիան հանդիսանում է Կրոնի հիվանդության և խոցային կոլիտի զարգացման ռիսկի գործոն: 2024 թվականի մետա վերլուծությունը ցույց է տվել, որ տոնզիլէկտոմիան կապված է Կրոնի հիվանդության և խոցային կոլիտի հետ՝ համապատասխանաբար 1,93 և 1,24 շանսերի հարաբերակցությամբ: 2025 թվականի մետա վերլուծությունը պարզել է, որ վիրահատությունը բարձրացնում է ինչպես Կրոնի հիվանդության, այնպես էլ խոցային կոլիտի ռիսկը՝ համապատասխանաբար 1,37 և 1,29 վտանգի հարաբերակցությամբ: Ըստ որոշ տվյալների՝ հնարավոր է ցրված սկլերոզի զարգացման ռիսկի բարձրացում, եթե վիրահատությունը կատարվել է մինչև 20 տարեկանը: 2020 թվականին հրապարակված մետա վերլուծությունը ցույց է տվել վիճակագրորեն զգալի կապ տոնզիլէկտոմիայի և Հոջկինի լիմֆոմա զարգացման միջև: 2022 թվականի մետա վերլուծությունը եզրակացրել է, որ անամնեզում տոնզիլէկտոմիայի առկայությունը կապված է կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման բարձր ռիսկի հետ: Մանկական տարիքում կատարված վիրահատության և հասուն տարիքում քաղցկեղի այլ տեսակների զարգացման միջև կապը դեռևս մնում է անորոշ:

## Վիրահատական մեթոդներ

Վերջին 50 տարիների ընթացքում տոնզիլէկտոմիան իրականացվել է նշիկը շրջապատող փակեղից առանձնացնելու միջոցով, որը կոչվում է լրիվ կամ արտապատիճային տոնզիլէկտոմիա։ Խնդիրները, ներառյալ ցավը և արյունահոսությունը, հանգեցրել են արտապատիճային տոնզիլէկտոմիայի կամ տոնզիլոտոմիայի նկատմամբ հետաքրքրության վերածնմանը, որը հայտնի էր 60-100 տարի առաջ՝ նպատակ ունենալով նվազեցնել բարդությունները։ Լրիվ տոնզիլէկտոմիայի համար ընդհանուր առմամբ ընդունված մեթոդն օգտագործում է նշտար և բութ անջատում, էլեկտրակոագուլյացիա կամ դիաթերմիա։ Կիրառվել են նաև ուլտրաձայնային նշտարներ կամ լազերներ։ Արյունահոսությունը դադարեցվում է էլեկտրակոագուլյացիայի, կարերով կապման և թրոմբինի՝ արյան մակարդում առաջացնող սպիտակուցի տեղային օգտագործման միջոցով։ Ամենաարդյունավետ վիրաբուժական մոտեցումը դեռևս բավարար չափով ուսումնասիրված չէ։

Հայտնի չէ, թե արդյոք արտապատիճային տոնզիլէկտոմիայի օգուտները քնի օբստրուկտիվ ապնոէի դեպքում երկարատև են: Այնուամենայնիվ, նույնը վերաբերում է նաև քնի ապնոէի դեպքում կատարվող լրիվ տոնզիլէկտոմիային: Քնի ապնոէի բուժման նպատակով կատարվող տոնզիլէկտոմիայի երկարաժամկետ արդյունավետության վերաբերյալ պատահականացված վերահսկվող հետազոտություններ չեն իրականացվել:

### Մեթոդներ
Նշտարը հանդիսանում է բազմաթիվ քիթ-կոկորդ-ականջաբանների հաճախ կիրառվող վիրաբուժական գործիքը։ Այնուամենայնիվ, գոյություն ունեն նաև այլ մեթոդներ, որոնցից յուրաքանչյուրի հակիրճ նկարագրությունը ներկայացված է ստորև՝

* **Շերտազատման և օղակավորման մեթոդ.** Նշիկների հեռացումը սեղմակի և մկրատի, ինչպես նաև մետաղական օղակի միջոցով նախկինում ամենատարածված մեթոդն էր քիթ-կոկորդ-ականջաբանների պրակտիկայում, սակայն դրան հիմնականում փոխարինել են այլ տեխնիկաներ: Միջամտությունը պահանջում է, որ պացիենտը ենթարկվի ընդհանուր անզգայացման. նշիկներն ամբողջությամբ հեռացվում են, իսկ մնացած հյուսվածքի մակերեսը ենթարկվում է այրման: Հետվիրահատական շրջանում պացիենտն ունենում է նվազագույն արյունահոսություն:
* **Էլեկտրակոագուլյացիա.** Էլեկտրակոագուլյացիան օգտագործում է էլեկտրական էներգիա՝ նշիկի հյուսվածքն առանձնացնելու համար և օգնում է նվազեցնել արյան կորուստը այրման միջոցով: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ էլեկտրակոագուլյացիայի ջերմությունը (400°C) կարող է հանգեցնել շրջակա հյուսվածքների ջերմային վնասման: Սա կարող է պատճառ դառնալ հետվիրահատական շրջանում առավել ուժգին անհանգստության և ցավի զգացողության:
* **Ռադիոհաճախային աբլյացիա.** Մոնոպոլյար ռադիոհաճախային ջերմային աբլյացիան ռադիոհաճախական էներգիան փոխանցում է նշիկի հյուսվածքին՝ նշիկի մեջ ներդրված զոնդերի միջոցով: Միջամտությունը կարող է իրականացվել ամբուլատոր պայմաններում՝ թեթև սեդացիայի կամ տեղային անզգայացման տակ: Բուժումից հետո նշիկի ներսում առաջանում է սպիացում, ինչը մի քանի շաբաթվա ընթացքում հանգեցնում է դրա չափսերի փոքրացմանը: Բուժումը կարող է իրականացվել մի քանի անգամ: Այս մեթոդի առավելություններն են նվազագույն անհանգստությունը, կատարման հեշտությունը և անմիջապես աշխատանքի կամ դպրոց վերադառնալու հնարավորությունը: Միջամտությունից հետո նշիկի հյուսվածքը պահպանվում է, սակայն դառնում է պակաս նկատելի: Այս գործողությունը հանձնարարվում է մեծացած նշիկների բուժման համար և ոչ թե քրոնիկական կամ կրկնվող նշիկաբորբի դեպքում:
* **Կոբլացիոն տոնզիլէկտոմիա.** Այս վիրաբուժական միջամտությունն իրականացվում է պլազմայի միջոցով՝ նշիկները հեռացնելու նպատակով։ Կոբլացիոն տեխնոլոգիան համատեղում է ռադիոհաճախական էներգիան և ֆիզիոլոգիական լուծույթը՝ ստեղծելով պլազմային դաշտ։ Պլազմային դաշտը կարող է քայքայել թիրախային հյուսվածքի մոլեկուլային կապերը՝ պահպանելով համեմատաբար ցածր ջերմաստիճան (40–70 °C), ինչի արդյունքում շրջակա առողջ հյուսվածքները ենթարկվում են նվազագույն վնասի կամ ընդհանրապես չեն վնասվում։ Կոբլացիոն տոնզիլէկտոմիան կատարվում է վիրահատարանում՝ ընդհանուր անզգայացման տակ։ Տոնզիլէկտոմիաները սովորաբար իրականացվում են երկու հիմնական պատճառով՝ նշիկների հիպերտրոֆիա (մեծացած նշիկներ) և կրկնվող նշիկաբորբ։ Պնդումներ կան, որ այս տեխնիկան հանգեցնում է ավելի քիչ ցավի, արագ ապաքինման և պահանջում է նվազագույն հետվիրահատական խնամք։ Այնուամենայնիվ, 21 հետազոտությունների վերլուծությունը հակասական տվյալներ է տալիս ցավի մակարդակի վերաբերյալ, իսկ դրա համեմատական անվտանգությունը դեռևս պետք է հաստատվի։ Այս տեխնիկան քննադատվել է արյունահոսության սպասվածից բարձր ցուցանիշի համար, ինչը ենթադրաբար պայմանավորված է ցածր ջերմաստիճանով, որը կարող է անբավարար լինել կտրված արյունատար անոթները «փակելու» համար, սակայն մի շարք հոդվածներ ներկայացնում են հակասական (որոշ դրական, որոշ բացասական) արդյունքներ։ Կոբլացիոն տոնզիլէկտոմիայի ավելի թարմ հետազոտությունները մատնանշում են ցավի և ականջացավի (օտալգիա) նվազում, նվազ ներվիրահատական կամ հետվիրահատական բարդություններ, ուշացած արյունահոսության ավելի ցածր հաճախականություն (հատկապես մանուկների շրջանում), հետվիրահատական ավելի քիչ ցավ և արագ վերադարձ առօրյա գործունեությանը, նշիկի խորշի ավելի քիչ երկրորդային վարակներ և երկրորդային արյունահոսության զգալիորեն ավելի ցածր ցուցանիշներ։ Ի տարբերություն էլեկտրավիրաբուժության, կոբլացիոն տոնզիլէկտոմիան շփման վայրում առաջացնում է զգալիորեն ավելի ցածր ջերմաստիճան։ Երկարաժամկետ ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ այս տեխնիկային տիրապետող փորձառու վիրաբույժների մոտ բարդությունները շատ քիչ են։
* **Ուլտրաձայնային նշտար.** Այս բժշկական սարքն օգտագործում է շեղբի ուլտրաձայնային թրթռումը 55 կՀց հաճախականությամբ: Անզեն աչքի համար անտեսանելի այս թրթռումը էներգիան փոխանցում է հյուսվածքին՝ ապահովելով միաժամանակյա կտրում և կոագուլյացիա: Շրջակա հյուսվածքի ջերմաստիճանը հասնում է 80 °C-ի: Այս մեթոդի կողմնակիցները պնդում են, որ արդյունքում ստացվում է ճշգրիտ կտրվածք՝ նվազագույն ջերմային վնասմամբ:
* **Ջերմային եռակցում.** Նոր տեխնոլոգիա, որն օգտագործում է մաքուր ջերմային էներգիա՝ հյուսվածքը կոագուլյացնելու և անջատելու համար: Ջերմային տարածման բացակայությունը նշանակում է, որ շրջակա հյուսվածքի ջերմաստիճանը մարմնի բնականոն ջերմաստիճանից բարձր է ընդամենը 2–3 °C-ով: Կլինիկական հոդվածները ցույց են տալիս, որ պացիենտներն ունենում են նվազագույն հետվիրահատական ցավ (թմրամիջոցային ցավազրկողների կարիք չի լինում), զրոյական այտուցվածություն, ինչպես նաև արյունահոսության գրեթե բացակայություն: 
* **Ածխաթթվային (CO2) լազեր.** Երբ տոնզիլէկտոմիան իրականացվում է լազերի միջոցով, այն կարող է կատարվել տեղային անզգայացմամբ (միայն անզգայացնող սփրեյի կիրառմամբ), որը կոչվում է տոնզիլոտոմիա (կամ նշիկների մակերեսային վերականգնում կամ մասնակի տոնզիլէկտոմիա), կամ ընդհանուր անզգայացման տակ՝ վիրահատական մանրադիտակի կիրառմամբ, որն արդեն կոչվում է ներպատիճային տոնզիլէկտոմիա: Սկանավորման ռեժիմով աշխատող ածխաթթվային լազերը հյուսվածքների հիանալիորեն գոլորշիացնում է: Համակարգչային օրինաչափությունների գեներատորի և միկրոմանիպուլյատորով օժտված մանրադիտակի հետ համակցված՝ այն թույլ է տալիս գրեթե ամբողջությամբ հեռացնել նշիկի հյուսվածքը՝ պահպանելով դրա պատիճը: Սա հանգեցնում է արյունահոսության և ցավի զգալի նվազման: Տեղային անզգայացմամբ մեթոդը տևում է մոտ 10 րոպե, իսկ ընդհանուր անզգայացմամբ՝ մոտ 20 րոպե՝ կախված նշիկների չափերից. որքան մեծ են դրանք, այնքան երկար է տևում միջամտությունը: Ընդհանուր անզգայացմամբ վիրահատության դեպքում կրկնակի միջամտության հաճախականությունը 1:50 է, իսկ տեղային անզգայացմամբ տոնզիլոտոմիայի դեպքում՝ 1:4.5: Սա տարբերվում է այն միջամտություններից, որտեղ լազերն օգտագործվում է նշիկների փոքրացման կամ մակերեսի մշակման համար (օրինակ՝ լազերային կրիպտոլիզ): Որոշակի հակացուցումների բացակայության դեպքում (օրինակ՝ զգայուն փսխման ռեֆլեքս), լազերային տոնզիլէկտոմիան կարող է իրականացվել տեղային անզգայացմամբ՝ որպես ամբուլատոր միջամտություն: Սովորաբար օգտագործվում է CO2 լազերը, որն անցկացվում է յուրաքանչյուր նշիկի վրայով 8–10 անգամ: Ծուխը հեռացվում է բերանից ասպիրացիայի միջոցով՝ ներշնչումը կանխելու համար: Հաճախ պահանջվում է մեկից ավելի միջամտություն, որոնցից յուրաքանչյուրը տևում է մոտ 20 րոպե: Բազմակի սեանսների անհրաժեշտության պատճառով այս բուժումը կարող է ավելի թանկ արժենալ, քան մեկանգամյա տոնզիլէկտոմիան: Պահանջվում է պացիենտի համագործակցությունը և կամային վարքագիծը, ինչը մեթոդը ոչ պիտանի է դարձնում փոքր երեխաների և տագնապային խանգարումներ ունեցող անձանց համար, որոնք կարող են վնասվել միջամտության ժամանակ շարժվելու դեպքում:
* **Միկրոսափրիչ.** Միկրոսափրիչը էլեկտրական պտտվող սափրող սարք է՝ անընդհատ ներծծման գործառույթով, որը հաճախ օգտագործվում է քթի հարակից խոռոչների վիրահատությունների ժամանակ: Այն բաղկացած է խողովակից, որը միացված է ձեռքի գործիքին, իսկ վերջինս էլ՝ ոտքով կառավարվող շարժիչին և ներծծող սարքին: Էնդոսկոպիկ միկրոդեբրիդերն օգտագործվում է մասնակի տոնզիլէկտոմիա իրականացնելու համար՝ նշիկները մասնակիորեն «սափրելու» միջոցով: Այս միջամտությունը ենթադրում է նշիկի խցանող հատվածի հեռացում՝ միաժամանակ պահպանելով նշիկի պատիճը: Ըմպանի մկանների վրա թողնվում է բնական կենսաբանական շերտ, որը կանխում է վնասվածքները, բորբոքումը և վարակումը: Միջամտության արդյունքում հետվիրահատական ցավն ավելի քիչ է լինում, ապաքինումը՝ ավելի արագ, և հնարավոր է՝ ավելի քիչ լինեն ուշացած բարդությունները: Այնուամենայնիվ, մասնակի տոնզիլէկտոմիան հանձնարարվում է մեծացած նշիկների դեպքում և ոչ թե նրանց, որոնք հակված են կրկնվող վարակների:

### Դեղորայքային բուժում
Վիրահատության ընթացքում կարող է տրվել կորտիկոստերոիդային դեղամիջոց դեքսամետազոնի մեկ դեղաչափ՝ հետվիրահատական փսխումը կանխելու համար: Վիրահատության ժամանակ դեքսամետազոնի մեկ դեղաչափի կիրառումը կանխում է փսխումը յուրաքանչյուր հինգ երեխայից մեկի մոտ: Դեքսամետազոնի դեղաչափը կարող է օգնել երեխաներին ավելի արագ վերադառնալ բնականոն սննդակարգին և ունենալ ավելի մեղմ հետվիրահատական ցավ: Տոնզիլէկտոմիայից հետո շատերին նշանակվում են հակաբիոտիկներ, սակայն դրանց օգուտներն ու հնարավոր վնասները բավարար չափով ուսումնասիրված չեն: Տոնզիլէկտոմիայից հետո հակաբիոտիկների ամենօրյա կիրառումը խորհուրդ չի տրվում:

## Հետվիրահատական խնամք
Վիրահատությունից հետո կոկորդի ցավը պահպանվում է մոտ երկու շաբաթ, իսկ բուն միջամտությանը հաջորդող ցավը զգալի է և կարող է նույնիսկ հոսպիտալացման անհրաժեշտություն առաջացնել: Ապաքինումը կարող է տևել 7-ից 10 օր, և այս ընթացքում պատշաճ հիդրատացիան (հեղուկների ընդունումը) շատ կարևոր է, քանի որ ջրազրկումը կարող է ուժգնացնել կոկորդի ցավը՝ հանգեցնելով հեղուկների վատ ընդունման փակ շրջանի: Տոնզիլէկտոմիան մեծահասակների մոտ, ըստ ամենայնի, ավելի ցավոտ է, քան երեխաների դեպքում: Տոնզիլէկտոմիայից հետո ցավի վերահսկումը կարևոր է ապահովել, որպեսզի մարդիկ կարողանան վիրահատությունից հետո նորից սկսել բնականոն սնվել:

Վիրահատությունից հետո որոշակի պահի՝ առավել հաճախ 7-ից 11-րդ օրերի միջակայքում (բայց երբեմն նաև մինչև երկու շաբաթ անց), կարող է առաջանալ արյունահոսություն, երբ վիրահատական տեղամասերից սկսում են անջատվել կեղևները: Արյունահոսության ընդհանուր ռիսկը կազմում է մոտ 1–2%: Այն ավելի բարձր է մեծահասակների, հատկապես 70 տարեկանից բարձր տղամարդկանց մոտ, ընդ որում՝ արյունահոսության դեպքերի երեք քառորդը տեղի է ունենում հենց վիրահատության օրը: Մեծահասակների մոտ 3%-ի մոտ արյունահոսություն է զարգանում հենց այս շրջանում, ինչը երբեմն կարող է պահանջել վիրաբուժական միջամտություն:

Ցավի կառավարման համար առաջարկվող դեղամիջոցները ներառում են իբուպրոֆենը և պարացետամոլը (ացետամինոֆեն)։ Օփիոիդային կոդեինը խորհուրդ չի տրվում օգտագործել 12 տարեկանից փոքր անձանց։ Գոյություն ունի տեսական մտահոգություն, որ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները կարող են մեծացնել արյունահոսության ռիսկը, սակայն փաստերը չեն հաստատում նման ռիսկի առկայությունը։ Լրացուցիչ հետազոտություններ են անհրաժեշտ՝ պարզելու համար, թե արդյոք բերանի ողողման միջոցները և սփրեյներն օգնում են բարելավել ապաքինումը վիրահատությունից հետո։

Որոշ վիրաբույժներ խորհուրդ են տալիս սկսել փափուկ սննդակարգից երկու շաբաթ շարունակ՝ նախքան սովորական սննդին անցնելը։ Սա արվում է այն նպատակով, որպեսզի կանխվի որևէ կոշտ սննդի՝ նշիկների խորշերի հնարավոր գրգռումը ապաքինման փուլում և արյունահոսության հրահրումը։

## Հաճախականություն
### Ապացուցողական հիմքով ցուցումներ
2018 թվականին Միացյալ Թագավորությունում 1,6 միլիոն երեխաների բժշկական քարտերի ուսումնասիրությունը պարզել է, որ 15,760-ն ունեցել են բավարար քանակով կոկորդի ցավի դեպքեր՝ տոնզիլէկտոմիան հիմնավորելու համար, և նրանց 13,6%-ը (2,144) ենթարկվել է վիրահատության: Նույն հետազոտությունը հայտնաբերել է 18,281 երեխայի, որոնք ենթարկվել են տոնզիլէկտոմիայի, և նրանցից միայն 11,7%-ն (2,144) է ունեցել ապացուցողական հիմքերով ցուցումներ (այսինքն՝ բավականաչափ հաճախակի կոկորդի ցավեր՝ վիրահատությունը հիմնավորելու համար): Տոնզիլէկտոմիաների մեծ մասն իրականացվել է այնպիսի ցուցումներով, որոնք չունեին ապացուցողական հիմք. տարեկան հինգից վեց կոկորդի ցավ (12,4%), տարեկան երկուսից չորս կոկորդի ցավ (44,6%), քնի շնչառական խանգարումներ (12,3%) կամ քնի օբստրուկտիվ ապնոէ (3,9%): Հետևաբար, Միացյալ Թագավորությունում երեխաների մեծ մասը, որոնք ենթարկվում են տոնզիլէկտոմիայի, հավանաբար օգուտ չեն ստանում, իսկ երեխաների մեծ մասը, որոնք կարող էին օգուտ ստանալ, չեն վիրահատվում: Հետազոտությունը եզրակացրել է, որ տարեկան նշիկները հեռացնող 37,000 երեխաներից 32,500-ը (մոտ 90%-ը) «քիչ հավանական է, որ օգուտ ստանան», և, հետևաբար, վիրահատությունը կարող է ավելի շատ վնաս հասցնել այդ երեխաներին, քան օգուտ: Տոնզիլէկտոմիայի հաճախականությունը (ցուցանիշները) Միացյալ Թագավորությունում ավելի ցածր է, քան արևմտաեվրոպական այլ երկրների մեծ մասում:

*Աղյուսակ. Տոնզիլէկտոմիայի հնարավոր ցուցումներ ունեցող երեխաների թիվը (Միացյալ Թագավորությունում 2005-2016 թվականներ. 1,6 միլիոն երեխաների շրջանում) և այն երեխաների թիվը, որոնք հետագայում ենթարկվել են տոնզիլէկտոմիայի*

Աղբյուրը՝ Šumilo et al. 2018

## Պատմություն

Տոնզիլէկտոմիան կիրառվում է ավելի քան 2000 տարի, և դրա տարածվածությունը դարերի ընթացքում տատանվել է: Միջամտության մասին ամենավաղ հիշատակումը առկա է «հնդկական բժշկության» մեջ՝ մոտավորապես մ.թ.ա. 1000 թվականին: Մոտ մեկ հազարամյակ անց հռոմեացի ազնվական Աուլուս Կոռնելիուս Ցելսուսը (մ.թ.ա. 25 – մ.թ. 50 թթ.) նկարագրել է մի գործընթաց, որի ժամանակ մատի (կամ անհրաժեշտության դեպքում՝ բութ կեռիկի) օգնությամբ նշիկը առանձնացվել է հարակից հյուսվածքներից նախքան այն կտրելը: Գալենը (մ.թ. 121–200 թթ.) առաջինն էր, որ քարոզում էր օգտագործել վիրաբուժական գործիք, որը հայտնի է որպես օղակ: Այս պրակտիկան սովորական դարձավ մինչև այն պահը, երբ Աետիուսը (մ.թ. 490 թվական) խորհուրդ է տվել նշիկների մասնակի հեռացումը՝ գրելով. «Նրանք, որոնք ամբողջությամբ արմատախիլ են անում նշիկը, միաժամանակ հեռացնում են լիովին առողջ կառուցվածքներ և այդպիսով առաջացնում են լուրջ արնահոսություն»: 7-րդ դարում Պողոս Էգինացին (625–690 թվականներ) նկարագրեց տոնզիլէկտոմիայի մանրամասն ընթացակարգը, ներառյալ պայքարը անխուսափելի հետվիրահատական արնահոսության դեմ: Անցավ ևս 1200 տարի, մինչև որ միջամտությունը կրկին նկարագրվել է նման ճշգրտությամբ և մանրամասնությամբ:

Միջնադարում տոնզիլէկտոմիան անկում է ապրել և դարձել անցանկալի միջամտություն։ Ամբրուազ Պարեն (1509 թվական) այն անվանել է «վատ վիրահատություն» և առաջարկել մի մեթոդ, որը ներառում էր նշիկների աստիճանական խեղդումը լիգատուրայի (կապի) միջոցով: Այս մեթոդը հիվանդների շրջանում հայտնի չէր դրա պատճառած անտանելի ցավի և սովորաբար հաջորդող վարակների պատճառով: Շոտլանդացի բժիշկ Փիթեր Լոուն 1600 թվականին ամփոփել է այդ ժամանակ կիրառվող երեք հիմնական մեթոդները՝ օղակում, կապում և հեռացում: Այդ ժամանակաշրջանում համարվում էր, որ նշիկների գործառույթը քթից եկող արտազատուկների կլանումն է: Ենթադրվում էր, որ նշիկային հյուսվածքի մեծ քանակության հեռացումը կխաթարի այդ արտազատուկների հեռացման գործընթացը, ինչը կհանգեցնի դրանց կուտակմանը կոկորդում և ձայնի խռպոտությանը: Այս պատճառով այնպիսի բժիշկներ, ինչպիսիք էին Դիոնիսը (1672 թվական) և Լորենց Հայստերը, դատապարտում էին այս միջամտությունը:

1828 թվականին բժիշկ Ֆիլիպ Սինգ Ֆիզիկը ձևափոխել է մի գործիք, որն ի սկզբանե նախագծել էր Բենջամին Բելը՝ լեզվակը հեռացնելու համար։ Այս գործիքը, որը հայտնի դարձավ որպես նշիկների գիլյոտին (իսկ ավելի ուշ՝ տոնզիլոտոմ), ավելի քան 80 տարի շարունակ դարձավ նշիկների հեռացման ստանդարտ միջոց։  Մինչև 1897 թվականը նշիկների մասնակի հեռացման փոխարեն ավելի տարածված դարձավ դրանց ամբողջական հեռացումը, երբ ամերիկացի բժիշկ Բալենջերը նկատել է, որ մասնակի հեռացումը դեպքերի մեծամասնությունում չի հանգեցնում ախտանիշների լիարժեք վերացմանը։ Նրա կիրառած տեխնիկան, որը ներառում էր նշիկի հեռացումը նշտարի և սեղմակի օգնությամբ, տալիս էր շատ ավելի լավ արդյունքներ, քան մասնակի հեռացումը։ Ի վերջո, գիլյոտինի միջոցով կատարվող տոնզիլէկտոմիան Ամերիկայում կորցրել է իր արդիականությունը։ 

20-րդ դարի սկզբին տոնզիլէկտոմիան դարձավ ավելի տարածված Միացյալ Թագավորությունում և Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում, իսկ 1930-ականներին այն արդեն չափազանց սովորական էր երկու երկրներում էլ: Օրինակ՝ 1934 թվականին անցկացված մի հետազոտություն պարզել է, որ Նյու Յորքի 1000 դպրոցականների 61%-ը ենթարկվել էր տոնզիլէկտոմիայի. բժիշկները խորհուրդ էին տվել վիրահատել մնացած բոլոր երեխաներին՝ բացառությամբ 65-ի: Բարդությունները հաճախ պարզապես ընդունվում էին որպես փաստ:  Բժշկական հանրությունը մեծացած նշիկները համարում էր հիվանդություն՝ դրանց մեծացումը վերագրելով վարակին, այլ ոչ թե ֆիզիոլոգիական արձագանքին: Օջախային վարակի տեսության պատճառով շատ վիրաբույժներ հավատում էին, որ ոչ միայն մեծացած նշիկները, այլև բոլոր նշիկները պետք է հեռացվեն: 1940-ականներին տոնզիլէկտոմիան դարձավ վիճահարույց, քանի որ մի քանի հետազոտություններ այն կապել են բուլբար պոլիոմիելիտի հետ: 1940-ականներից մինչև 1970-ականները հետագա ուսումնասիրությունները հաստատել են կապը տոնզիլէկտոմիայի և բուլբար պոլիոմիելիտի միջև՝ հորդորելով չկատարել վիրահատությունը համաճարակների ժամանակ: Միացյալ Թագավորությունում 1960-ականներին տոնզիլէկտոմիայի շուրջ վեճերն էլ ավելի սրվել են՝ կապված կատարվող վիրահատությունների մեծ քանակի ֆինանսական ծախսերի և տարբեր աշխարհագրական շրջանների ու սոցիալական խավերի միջև վիրահատությունների հաճախականության անբացատրելի տատանումների հետ: Լրատվամիջոցներում տոնզիլէկտոմիան քննադատվում էր որպես «նորաձև» կամ «կարգավիճակի խորհրդանիշ»: Աճում էր նաև մտահոգությունը վիրահատության հետևանքով փոքր երեխաների հոգեբանական և ֆիզիկական տառապանքների վերաբերյալ: Ավելին, վիրահատության հակառակորդները պնդում էին, որ նշիկները պետք է հնարավորինս պահպանվեն՝ իմունային համակարգում դրանց ունեցած դերի պատճառով, և որ վիրահատության օգուտները չնչին են: 1970-ականներին Միացյալ Թագավորությունում տոնզիլէկտոմիայի տեմպերը սկսել են նվազել այն բանից հետո, երբ մի քանի հետազոտություններ եզրակացրին, որ տոնզիլէկտոմիան այնքան էֆեկտիվ չէ կոկորդի ցավերի և շատ այլ ցուցումների դեպքում, որքան նախկինում կարծում էին: ԱՄՆ-ում տոնզիլէկտոմիայի ցուցանիշները նվազել են 1978 թվականից ի վեր, երբ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի փորձագետները եզրակացրին, որ բավարար ապացույցներ չկան, որ վիրահատության օգուտները գերազանցում են ռիսկերը: Սա հանգեցրել է լրացուցիչ հետազոտությունների և հետագայում՝ ավելի խիստ ուղեցույցների մշակմանը: 

Երբ բժիշկները սկսել են ավելի պահպանողական մոտեցում ցուցաբերել տոնզիլէկտոմիայի հարցում, ծնողների գործադրած ճնշումը դարձել է վիրահատության իրականացման ամենակարևոր պատճառներից մեկը։

## Ծանոթագրություններ


## Գրականության ցանկ
* Chow, Susie. "The Emergence, Decline and Persistence of Modern Medical Procedures: The Case of Tonsillectomy" (Ph.D.diss.(sociology), University of Pennsylvania; Proquest dissertations and theses., 1992 #9227640), the standard scholarly history.

* Grob, Gerald N. "The rise and decline of tonsillectomy in twentieth-century America." *Journal of the history of medicine and allied sciences* 62.4 (2007): 383-421. online

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Իմունիտետ
Կատեգորիա:Վիրաբուժություն
Կատեգորիա:Վիրահատական գործընթացներ և տեխնիկաներ
Կատեգորիա:Վիրահատական հեռացման ընթացակարգեր