Ադենոմիոզ

**Ադենոմիոզ**, հիվանդագին վիճակ, որը բնորոշվում է արգանդի ներքին շերտի (էնդոմետրիում) բջիջների ներաճով դեպի արգանդի պատի ավելի խորը շերտ՝ միոմետրիում, ինչի հետևանքով արգանդը մեծանում է։ Չնայած նրան, որ էնդոմետրիումը այս պացիենտների մոտ ունի սխալ տեղակայում՝ նրա ֆունկցիան ամբողջովին պահպանվում է։ Այդ հյուսվածքը ամեն դաշտանային ցիկլի ժամանակ հաստանում, շերտազատվում և արյունահոսում է։

Այս հիվանդությունը հիմնականում հանդիպում է 35-50 տարեկան կանանց մոտ, բայց նաև կարող է ախտահարել ավելի երիտասարդ կանանց։ Ադենոմիոզով պացիենտները շատ հաճախ բժշկի են դիմում գանգատվելով ցավոտ դաշտանից (դիսմենորեա), առատ դաշտանից (մենոռագիա), կամ երկուսից միասին։ Այլ հնարավոր ախտանիշներից են՝ ցավ սեռական հարաբերության ժամանակ, կոնքի քրոնիկ ցավ կամ հաճախամիզություն։

Ադենոմիոզի դեպքում *բազալ* էնդոմետրիումը ներթափանցում է հիպերպլաստիկ միոմետրիալ մկանաթելերի մեջ։ Ի տարբերություն ֆունկցիոնալ շերտի՝ բազալ շերտը դաշտանային ցիկլի ժամանակ չի ենթարկվում ցիկլիկ փոփոխությունների։ Ադենոմիոզը կարող է ախտահարել արգանդը տեղայնորեն՝ բերելով ադենոմիոմայի զարգացման։ Տարածուն ընդգրկման դեպքում արգանդը մեծանում և ծանրանում է։

Ադենոմիոզը կարող է զուգակցվել էնդոմետրիոզի հետ։ Այս երկուսի տարբերությունը կայանում է նրանում, որ էդնոմետրիոզի դեպքում էնդոմետրիումի նման հյուսվածքը կարող է տեղակայված լինել ամբողջությամբ արգանդից դուրս։ Էնդոմետրիոզի դեպքում հյուսվածքը շատ նման է էնդոմետրիալ հյուսվածքի, սակայն կան որոշ տարբերություններ։ Այս երկու հիվանդությունները որոշ դեպքերում հայտնաբերվում են միասին, բայց ավելի հաճախ հանդիպում են առանձին։ Անցյալում, երբ ադենոմիոզը դեռ չէր համարվում առանձին հիվանդություն, նրան կոչում էին *ներքին էնդոմետրիոզ*։ Ադենոմիոմետրիտ տերմինը շատ ավելի հազվադեպ է օգտագործում, բայց միևնույն ժամանակ ավելի սպեցիֆիկ անվանում է, քանզի մատնանշում է արգանդի ընդգրկվածությանը հիվանդության մեջ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ադենոմիոզի ախտանիշները շատ բազմազան են և ունեն տարբեր ծանրության աստիճաններ․ դեպքերի 33%-ում ախտանիշները կարող են ընդհանրապես բացակայել, իսկ որոշ դեպքերում կարող են շատ ծանր և հյուծող լինել։ Ադենոմիոզով կանայք սովորաբար նշում են իրենց առաջին գանգատները 40-50 տարեկան հասակում, բայց ախտանիշները նաև կարող են դրսևորվել ավելի երիտասարդ տարիքում։

Ադենոմիոզի ախտանիշները և դրանց հանդիպման հաճախականությունը հետևյալն են՝
* Առատ դաշտանային արյունահոսություն (40-60%), ինչը ավելի բնորոշ է խորը ադենոմիոզ ունեցող կանանց։ Արյան կորուստը կարող է այնքան շատ լինել, որ առաջանա սակավարունություն, իր բոլոր հետևանքներով հանդերձ՝ հոգնածություն, գլխապտույտ և կամակորություն։ 
* Անոմալ արգանդային արյունահոսություն
* Կոնքի քրոնիկ ցավ (77%)
* Ցավոտ դաշտան (15-30%) 
* Ցավոտ հեշտոցային սեռական հարաբերություն, հազվադեպ (7%)
* Կոնքի ստորին հատվածում ճնշման զգացում
* Միզապարկի վրա ճնշման զգացում, հաճախամիզություն
* Ազդրերի և ոտքերի շրջանում քաշող զգացում
Ադենոմիոզի կլինիկական նշաններն են՝ 
* Արգանդի մեծացում (30%), ինչը իր հերթին կարող է բերել կոնքի օրգանների վրա ճնշման հետևանքով առաջացող ախտանիշների
* Ցավոտ արգանդ
* Անպտղություն կամ պտղաբերության նվազում (11-12%)։ Ադենոմիոզը նաև կարող է բերել վաղաժամ ծննդաբերության և պտղաթաղանթների վաղաժամ պատռման։ 
Ադենոմիոզով կանայք շատ հաճախ ունենում են նաև հետևյալ հիվանդությունները՝
* Արգանդի միոմա (50%)
* Էնդոմետրիոզ (11%)
* Էնդոմետրիումի պոլիպ (7%)

## Պատճառներ
Ադենոմիոզի պատճառը անհայտ է, սակայն այն կարող է կապված լինել արգանդի որևէ տրավմայի հետ, օրինակ՝ կեսարյան հատում, հղիության վիրահատական ընդհատում, հղիություն, որը կարող է բերել էնդոմետրիումի և միոմետրիումի միջև առկա պատնեշի խախտման, որը կոչվում է միակցման գոտի։ Այն կարող է կապված լինել էնդոմետրիոզի հետ, բայց հետազոտությունները, որոնք ուսումնասիրել են այս երկու հիվանդությունների նմանություններն ու տարբերություններն, ունեն հակասական արդյունքներ։

Ադենոմիոզի ախտածագումը մինչ օրս պարզ չէ, բայց կան կարծիքներ, որ միակցման գոտի (ՄԳ) կոչվող միոմետրիումի ներքին շերտը շատ մեծ դերի ունի ադենոմիոզի զարգացման մեջ։ Նաև քննարկման առարկա է այն, թե արդյոք կա որևէ կապ վերարտադրողական համակարգի և մանկաբարձական լուրջ խանգարումների և ադենոմիոզի զարգացման միջև, թե ոչ։ Հղիությունների քանակը, տարիքը և նախկինում արգանդի խոռոչի քերումները մեծացնում են ադենոմիոզի ռիսկը։ Հորմոնալ գործոնները, ինչպիսին են տեղային հիպերէստրոգենիզմը և ս-պրոլակտինի բարձր քանակները, ինչպես նաև աուտոիմուն որոշ գործոնները նույնպես բարձրացնում են ադենոմիոզի զարգացման ռիսկը։ Քանի որ ադենոմիոզով ախտահարված արգանդի և միոմետրիումը, և ստրոման էականորեն տարբերվում են առողջ արգանդի նույն կառույցներից, ապա շատ հավանական է, որ ադենոմիոզը ունի բազմագործոն բարդ ծագում՝ և գենետիկ, և բիոքիմիական մակարդակների վրա։

Հյուսվածքների վնասման և վերականգնման տեսությունը այժմ ընդունված է շատ մասնագետների կողմից, որի էությունը կայանում է նրանում, որ վերարտադրողական կյանքի վաղ շրջաններում հիպերպերիստալտիկան բերում է էնդոմետրիալ-միոմետրիալ միակցման գոտու միկրո-վնասվածքների։ Վերջինս իր հերթին բերում է էստրոգենի մակարդակի տեղային բարձրացման, որը միտված է այդ վնասվածքները վերականգնելու։ Միևնույն ժամանակ էստրոգենային բուժումը կրկին բարձրացնում է արգանդի պերիստալտիկան, ինչը առաջացնում է արատավոր օղակ և բիոքիմիական խանգարումների շղթա, որը անհրաժեշտ է ադենոմիոզի զարգացման համար։ Միակցման գոտու յաթրոգեն վնասվածքը կամ ֆիզիոլոգիական վնասվածքը պլացենտայի իմպլանտացիայի ժամանակ ամենայն հավանականությամբ բերում է նույն ախտաբանական կասկադի առաջացման։ Այս տեսությանը կողմ է խոսում նաև այն, որ ադենոմիոզի ախտանիշները ամեն հղիությունից և ծննդաբերությունից հետո ծանրանում են, իսկ էնդոմետրիոզի դեպքում հակառակը՝ ախտանիշները մեղմանում են։

## Մեխանիզմ
### Ախտաֆիզիոլոգիա
thumb|Կոնքի քրոնիկ ցավից և անոմալ արգանդային արյունահոսությունից գանգատվող 30 տարեկան կնոջ արգանդի պատի լայնական հատում։ Նկարի վերևի հատվածում երևում է էնդոմետրիալ հյուսվածքը, իսկ ներքևում՝ շճաթաղանթը։Էնդոմետրիալ հյուսվածքի պրոլիֆերացիան միոմետրիումում տարբեր մեխանիզմներով բերում է ախտանիշների զարգացման։

Դաշտանի ժամանակ արգանդի կծկումները առաջանում են պրոստոգլանդինների միջոցով, որոնք արտադրվում են նորմալ էնդոմետրիալ հյուսվածքի կողմից։ Դիսմենորեան այս հիվանդության հիմնական ախտանիշն է, ինչը առաջանում է պրոստոգլանդինների բարձր մակարդակի հետևանքով։ Էնդոմետրիումի պրոլիֆերացիան նաև խթանվում է էստրոգենի կողմից, և որոշ բուժման մեթոդներ փորձում են նվազեցնել վերջինիս մակարդակը՝ ախտանիշները մեղմացնելու նպատակով։ Ադենոմիոզով տառապող պացիենտները ունենում են առատ դաշտան, ինչը բացատրվում է էնդոմետրիալ հյուսվածքի ավելցուկով, անոթավորման ավելի բարձր մակարդակով, արգանդի ատիպիկ կծկումներով և պրոստոգլանդինների, էստրոգենների և էկոզանոիդների բարձր մակարդակով։
### Հիստոպաթոլոգիա
Ադենոմիոզի վերջնական ախտորոշումը դրվում է հյուսվածաբանի կողմից, ով մանրադիտակով ուսումնասիրում է արգանդի հյուսվածքից վերցված փոքր նմուշներ։ Այս հյուսվածքի նմուշները կարելի է ստանալ արգանդի բիոպսիայի միջոցով, կամ արգանդի հեռացումից հետո։ Արգանդի բիոպսիա կարելի է իրականացնել կամ լապարոսկոպիկ վիրահատության միջոցով՝ որովայնի խոռոչից, կամ էլ հեշտոցի և արգանդի պարանոցի միջով անցկացվող սարքի՝ հիստերոսկոպի միջոցով։

Ախտորոշումը հաստատվում է այն դեպքում, երբ հյուսվածաբանը հայնտաբերում է միոմետրիումի մեջ ներաճած էնդոմետրիումի օջախներ։ Կան մի քանի ախտորոշիչ չափանիշներ, բայց հիմնականում անհրաժեշտ է, որ էնդոմետրիալ հյուսվածքը ներաճի միոմետրիալ հյուսվածքի ավելի քան 2 տոկոսի մեջ, կամ ինվազիայի խորությունը կազմի 2,5-8 մմ։thumb|Արգանդի հեռացումից հետո վերցված ադենոմիոզով արգանդի հյուսվածաբանական պատկերը։ Ներկաված է հեմատօքսիլին/էոզինով։

Մակրոսկոպիկ պատկեր՝
#Մեծացած արգանդ
#Արգանդի պատի հաստացում՝ խորշիկավոր տեսքով
#Արգանդի պատի երկայնքով արյունազեղման օջախներ կամ հեղուկով լցված հատվածներ
Միկրոսկոպիկ պատկեր՝
#Միոմետրիումի երկայնքով էնդոմետրիալ գեղձերի և ստրոմայի տարածում
#Ադենոմիոտիկ օջախների շուրջ միոմետրիումի կոնցենտրիկ հիպերպլազիա
#Տարբերակներ՝ գեղձերով աղքատ, ստրոմայով աղքատ, ներանոթային
Տարբերակիչ ախտորոշում։
#Ադենոմիոմա
#Միո-ինվազիվ էնդոմետրիալ էնդոմետրիոիդ կարցինոմա (նման է ստրոմայով աղքատ ադենոմիոզին)
#Ցածր տարբերակված էնդոմետրիումի ստրոմալ սարկոմա (նման է գեղձերով աղքատ կամ ներերակային ադենոմիոզին)

## Ախտորոշում
### Տեսապատկերում
Ադենոմիոզը արգանդում կարող է ունենալ տարբեր տեղակայում և տարածվածություն։ Այդ իսկ պատճառով չկա որևէ պաթոգոնոմիկ նշան, որը թույլ կտար ոչ-ինվազիվ եղանակներով վերջնականորեն ախտորոշել ադենոմիոզը։ Այնուամենայնիվ, ոչ-ինվազիվ հետազոտությունները, ինչպիսին են ներհեշտոցային ուլրտաձայնային հետազոտությունը (ՆՈւՁՀ) և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) կարող են օգտագործվել ադենոմիոզի ախտորոշման, բուժման տակտիկայի ընտրության և բուժման արդյունավետության հսկման համար։ Իսկապես, ՆՈւՁՀ-ն և ՄՌՇ-ն միակ պրակտիկ միջոցներն են, որոնց շնորհիվ կարելի է դնել նախավիրահատական ախտորոշում։

#### Ներհեշտոցային ուլտրաձայնային հետազոտություն
thumb|Արգանդի ներհեշտոցային սոնոգրաֆիա, որտեղ էնդոմետրիումը երևում է մեջտեղում որպես հիպերէխոգեն (ավելի բաց գույնի) գոտի, որից դեպի վեր ձգվում են ''գծային զոլեր''Ներհեշտոցային ուլտրաձայնային հետազոտությունը համեմատաբար էժան և հասանելի միջոց է, որը սովորաբար օգտագործվում է գինեկոլոգիական ախտանիշների պատճառը հայտնաբերելու համար։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը, ինչպես և ՄՌՇ-ն, չեն ներառում ճառագայթում, ինչի պատճառով անվնաս են կոնքի և կնոջ վերարտադրողական համակարգի օրգանների համար։ Ընդհանուր առմամբ հաշվարվկած է, որ ներհեշտոցային ուլտրաձայնային հետազոտությունը ունի ադենոմիոզի հայտնաբերման 79% զգայունություն և 85% մասնահատկություն (սփեցիֆիկություն)։

Ադենոմիոզով պացիենտներին ներհեշտոցային ուլտրաձայնային հետազոտություն իրականացնելիս ամենից հաճախ հանդիպում են հետևյալ նշանները՝
* Գնդաձև, մեծացած և/կամ անհամաչափ արգանդ
* Անոմալ խիտ կամ անհավասարաչափ խտության միոմետրիում
* Միոմետրիումի կիստաներ՝ արգանդի հարթ մկանների միջև առկա հեղուկով լցված գրպանիկներ
* Գծային, ակուստիկ ստվերներ՝ առանց միոմայի առկայության
* Էխոգեն գծային զոլավորում՝ բաց գծեր կամ զոլեր
* Առաջային/հետին պատի անհամաչափություն
* Միոմետրիումի երկայնքով մանր անոթների դիֆուզ տարածում
Ավելի հազվադեպ հանդիպող նշաններ՝
* Հստակ եզրագծեր
* Զանգվածային ազդեցության բացակայություն
* Նորմալ և ախտահարված միոմետրիումների միջև վատ սահմանազատում

Տրանսվագինալ ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ կարելի է օգտագործել ուժային Դոպլեր կամ Դոպլերային ուլտրասոնոգրաֆիայի ռեժիմները՝ ադենոմիոմաները արգանդի միոմաներից տարբերակելու համար։ Սովորաբար արգանդի միոմաների դեպքում առկա են միոմայի պատիճի շուրջ պտտվող արյունատար անոթներ։ Ի հակառակ սրան՝ ադենոմիոմաները ունեն իրենց մեջ մտնող խիտ անոթային ցանց։ Դոպլեր հետազոտությունը նաև թույլ է տալիս տարբերակել անշարժ հեղուկով լցված միոմետրիալ կիստաները անոթներով հոսող արյունից։

Միակցման գոտին, որը էնդոմետրիալ-միոմետրիալ հատվածում գտնվող փոքր հորմոն-կախյալ գոտի է, կարելի է տեսնել եռաչափ ներհեշտոցային ուլտրասոնոգրաֆիայի կամ ՄՌՇ-ի միջոցով։ Ադենոմիոզի նշաններն են՝ միակցման գոտու խախտումը, հաստացումը, մեծացումը կամ ինվազիան։
thumb|Կնոջ կոնքի սագիտալ ՄՌՇ պատկերի վրա երևում է ադենոմիոզով ախտահարված արգանդի հետին պատը։ Պարզ երևում է հետին պատի հաստացում՝ գերինտենսիվ բազմաթիվ օջախներով։

#### Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն
Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) մի փոքր ավելի լայն ախտորոշիչ հնարավորություններ ունի քան ՆՈւՁՀ-ն, քանի որ ՄՌՇ-ն կարողանում է ավելի լավ տարբերակել տարբեր տեսակի հյուսվածքները իրարից։ Սա հնարավոր է նրա շնորհիվ, որ ՄՌՇ-ն ավելի բարձր տարածական և կոնտրաստային թողունակություն ունի։ Ընդհանուր առմամբ հաշվարկված է, որ ՄՌՇ-ն ունի ադենոմիոզի հայտնաբերման 74% զգայունություն և 91% մասնահատկություն (սփեցիֆիկություն)։ ՄՌՇ-ով իրականացվող հետազոտության ժամանակ հիմնականում ուշադրություն են դարձնում միակցման գոտու վրա։ Ադենոմիոզի դեպքում արգանդը ունենում է հաստացած միակցման գոտի՝ ավելի մուգ/ցածր ազդանշանով և T1 և Т2 ռեժիմներով։

Ադենոմիոզի ախտորոշման համար կարելի է օգտագործել միակցման գոտու 3 օբյեկտիվ չափումներ։
# Միակցման գոտու հաստությունը մեծ է 8-12 մմ-ից։ Նորմայում այն փոքր է 8 մմ-ից։
# Միակցման գոտու լայնությունը 40%-ով ավել է քան միոմետրիումի հաստությունը։
# Միակցման գոտու լայնության փոփոխականությունը 5 մմ-ից ավել է։
Т2 ռեժիմով իրականացված սկանավորման վրա հաստացած, մուգ ազդանշանով միակցման գոտու մեջ ցրված կարելի է տեսնել գերինտենսիվ (բաց գույնի բծեր) օջախներ, որոնք իրենցից ներկայացնում է պարկաձև լայնացած գեղձեր կամ միկրոարյունազեղումների ավելի սուր օջախներ։

ՄՌՇ-ն ունի որոշ սահմանափակումներ, բայց դրանց թվին չեն դասվում կալցիֆիկացված միոմաները (ի տարբերություն ուլտրձայնային հետազոտության)։ Ընդհակառակը, ՄՌՇ-ի միջոցով շատ ավելի հեշտ է տարբերակել ադենոմիոզը արգանդի բազմակի փոքրի միոմաներից։

## Բուժում
Ադենոմիոզը կարող է վերջնականորեն բուժվել միայն արգանդի վիրահատական հեռացման միջոցով։ Քանի որ ադենոմիոզը կախված է սեռական հորմոններից՝ դաշտանադադարից հետո, երբ այդ հորմոնների քանակը նվազում է, այն որոշ չափով նահանջում է։ Վերարտադրողական տարիքում գտնվող կանանց մոտ ադենոմիոզի բուժումը պետք է միտված լինի ցավի մեղմացմանը, ախտաբանական գործընթացի առաջընթացի կանխմանը և առատ դաշտանային արյունահոսության նվազմանը։

### Դեղամիջոցներ
* ՈՍՀԲԴ-ներ․ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները, ինչպիսին են իբուպրոֆենը և նապրոքսենը, շատ հաճախ օգտագործվում են այլ միջոցների հետ միասին՝ ցավի կառավարման համար։ ՈՍՀԲԴ-ները նվազեցնում են պրոստոգլանդինների արտադրությունը՝ ընկճելով ցիկլօքսիգենազ ֆերմենտի ակտիվությունը։ Ապացուցված է, որ դիսմենորեայի կամ դաշտանի ժամանակ կոնքի ցավի համար առաջին հերթին պատասխանատու են հենց պրոստոգլանդինները։

#### Հորմոններ և հորմոնային մոդուլյատորներ
* Լևոնորգեստրել արտադրող ներարգանդային պարույրները կամ հորմոնային ՆԱՊ-երը, ինչպիսին է Միրենան, Ադենոմիոզի արդյունավետ բուժման մեթոդներ են։ Նրանք նվազեցնում են ախտանիշները՝ էնդոմետրիումի դեցիդուալիզացիայի, դաշտանային արյան հոսքը նվազեցնելու կամ դադարեցնելու միջոցով։ Բացի այդ, հորմոնային ՆԱՊ-երը նվազեցնում են էստրոգենային ընկալիչների քանակը և զգայունությունը, ինչի շնորհիվ փոքրացնում են միոմետրիումի մեջ ներաճած էնդոմետրիումի օջախների չափսերը։ Սա հանգեցնում է դաշտանային արյան հոսքի նվազմանը, օգնում է արգանդին ավելի լավ կրճատվել և նվազեցնում է դաշտանային ցավը։ Ապացուցված է, որ ադենոմիոզով պացիենտների մոտ հորմոնային ՆԱՊ-երի կիրառումը նվազեցոնւմ է դաշտանային արյունահոսությունը, լավացնում են սակավարունությունը և երկաթի մակարդակը, նվազեցնում են ցավերը, և անգամ լավացնում են ադենոմիոզի վիճակը արգանդի փոքր չափսերի դեպքում։ Առնվազն կարճաժամկետ տվյալներով՝ այն պացիենտները, ովքեր ադենոմիոզի բուժման համար օգտագործում են հորմոնային ՆԱՊ-եր և լավ են տանում դրանց ազդեցությունը, ունենում են ադենոմիոզի ախտանիշների նույնանման լավացում, կյանքի ավելի լավ որակ և սոցիալական առողջություն, որքան որ այն կանայք, որոնց մոտ ադենոմիոզի բուժման համար ընտրվել է արգանդի հեռացման տարբերակը։ Հորմոնային ՆԱՊ-երը հատկապես լավ տարբերակ են այն կանանց համար, որոնք ցանկանում են ստանալ ադենոմիոզի արդյունավետ բուժում՝ միևնույն ժամանակ պահպանելով իրենց պտղաբերության պոտենցիալը։ Հորմոնային ՆԱՊ-երի ամենատարածված կողմնակի ազդեցություններից են անկանոն դաշտանային արյունահոսությունը կամ քսվող արյունը։
* Օրալ հակամբեղմնավորիչները նվազեցնում են ադենոմիոզի պատճառով առաջացող դաշտանային ցավը և արյունահոսությունը։ Կարող է հարկավոր լինել շարունակաբար ընդունել այս հորմոնային հաբերը՝ դաշտանային արյան հոսքը նվազեցնելու կամ դադարացնելու համար։ Օրալ հակաբեղմնավորիչները անգամ կարող են բերել ադենոմիոզի կարճատև նահանջի։
* Պրոգեստերոն կամ պրոգեստիններ․ պրոգեստերոնը հակազդում է էստրոգենին և ընկճում է էնդոմետրիալ հյուսվածքի աճը։ Այս դեղամիջոցներով բուժումը կարող է նվազեցնել կամ դադարեցնել դաշտանային արյան հոսքը՝ վերահսկվող և հակադարձելի եղանակով։ Պրոգեստինները բնական պրոգեստերոնի քիմիական տարբերակներն են։
* Գոնադոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնի ագոնիստները և դանազոլ փորձարկվել են ադենոմիոզի բուժման համար և ցուցաբերել են ախտանիշների բարելավման որոշակի ազդեցություն, բայց սա փաստող հետազոտությունները քիչ են, և հիմնականում ունեն ռետրոսպեկտիվ բնույթ և պացիենտների փոքր ընտրանք։ Գոնադոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնի անալոգների երկարատև կիրառումը կարող է բերել ծանր կողմնակի ազդեցություններ, ոսկրերի խտության նվազման և սիրտանոթային պատահարների ռիսկի մեծացման, այդ իսկ պատճառով դրանք չեն կիրառվում երիտասարդ կանանց մոտ։ Բայց այդ՝ բուժման ներկայումս գոյություն ունեցող բոլոր տարբերակները պիտանի չեն հղիություն պլանավորող կանանց համար։ Ապացուցվել են, որ Էկզոգեն պրոգեստոգենիկ բուժումները անարդյունավետ են։ Արհեստական բեղմնավորում պլանավորելիս, վերջինից առաջ գոնոդոտրոպին ռիլիզինգ հորմոնի ընկալիչների զգայունության նվազումը դրական ազդեցություն է թողնում հղիությունների քանակի վրա։

### Վիրահատություն
Ընդհանուր առմամբ ադենոմիոզի բուժման վիրահատական միջամտությունները բաժանվում են երկու տարբերակների՝ արգանդ պահպանող և արգանդ չպահպանող միջամտություններ։ Արգանդ պահպանող միջամտությունները այն վիրահատություններն են, որոնք չեն ներառում արգանդի հեռացումը։ Որոշ արգանդ պահպանող միջամտությունների առավելությունը կայանում է նրանում, որ վերջիններս բարելավում են կնոջ պտղաբերությունը և մեծացնում են հղիությունը մինչև անհրաժեշտ ժամկետի հասցնելու հավանականությունը։ Ի հակառակ սրա՝ որոշ արգանդ պահպանող միջամտություններ վատացնում են պտղաբերությունը կամ ընդհանրապես բերում են անպտղության։ Այդ իսկ պատճառով ցանկացած կին միջամտության ընտրության հարցում պետք է տեղեկացված լինի տվյալ միջամտության ազդեցության մասին պտղաբերության վրա։ Արգանդ չպահպանող միջամտությունները, ինչպես հուշում է անվանումը, իրենից ներկայացնում է արգանդի վիրահատական հեռացում, ինչը ի վերջո բերում է անդարձելի անպտղության։

#### Արգանդը պահպանող միջամտություններ
* Արգանդային զարկերակի էմբոլիզացիա (ԱԶԷ)․ մինիմալ ինվազիվ միջամտություն է, որի ընթացքում բժիշկը դիտմամբ խցանում է արգանդը սնուցող երկու մեծ անոթները, որոնք կոչվում են արգանդային զարկերակներ։ Սա իրականացվում է արգանդի արյունամատակարարումը էականորեն նվազեցնելու նպատակով։ Դա անելով նվազում է նաև արյան հոսքը, և դրա հետ մեկտեղ նաև թթվածնի հոսքը դեպի ադենոմիոզի օջախ, ինչի շնորհիվ վերջինիս զարգացումը և տարածումը կանխվում է։ Ադենոմիոզի բուժման համար ԱԶԷ իրականացրած կանանց 57-75%-ը նշում են դաշտանային ցավի և արյունահոսության երկարաժամկետ նվազում։ Սակայն ԱԶԷ-ից հետո ադենոմիոզի ախտանիշների կրկնման հավանականությունը 35% է։ Բացի այդ՝ ԱԶԷ-ից հետո կանանց 5 տոկոսի մոտ առկա է ծանր բարդությունների առաջացման ռիսկ։ Այդ բարդություններից են վարակը, ծանր արյունահոսությունը և հավելյալ վիրահատության կարիքը։ Որոշ դեպքերում ԱԶԷ-ն նաև կարող է խաթարել ձվարանների ֆունկցիան։ Վերջապես, ԱԶԷ իրականացրած կանանց 26%-ի ի վերջո ունենալ է արգանդի հեռացման անհրաժեշտություն։
* Միոմետրիումի կամ ադենոմիոմայի մասնահատում․ այս միջամտության ընթացքում վիրաբույժը հեռացնում է ադենոմիոզի տեղային օջախը՝ ադենոմիոման։ Այս միջամտության հաջողության համար անհրաժեշտ է, որ ադենոմիոզը լինի համեմատաբար տեղայնացված և ունենա մինիմալ տարածում։ Ցավոք սրտի, ադենոմիոզը հիմնականում դիֆուզ տարածված է ամբողջ արգանդով, և այս վիրահատությունը արդյունավետ է դեպքերի միայն 50 տոկոսում։ Այս վիրահատությունը իրականացվում է կամ լապարոսկոպիկ, կամ էլ հիստերոսկոպիկ եղանակներով։ Այս վիրահատությունը նաև տեխնիկապես դժվար է, քանի որ դիֆուզ ադենոմիոզը ֆիզիկապես թուլացնում է միոմետրիումը, և վիրահատական կարերը կարող են անգամ մինիմալ ուժով ձգելու դեպքում պատռել մկանային շերտը։ Արդյունավետ վիրահատության դեպքևմ դաշտանային ցավը և արյունահոսությունը էականորեն բարելավվում են։ Բացի այդ, այս միջամտությունը կարող է բարելավել պտղաբերությունը՝ վիրահատությունից հետո հղիություն պլանավորող կանանց 78%-ը հղիանում են, իսկ այդ հղիների 69%-ը բարեհաջող ծննդաբերում են։ Մյուս կողմից, այս վիրահատությունից հետո բարձրանում է կրելախախտերի հաճախությունը (հղիությունների մոտ 39%-ը), ինչը ավելի բարձր է քան ընդհանուր պոպուլյացիայինը։ Սա ամենայն հավանականությամբ կապված է արգանդում վիրահատության հետևանքով առաջացող սպիական հյուսվածքով։
* Միոմետրիումի էլեկտրոկոագուլյացիա
* Միոմետրիումի ռեդուկցիա
* ՄՌՇ-ով վերահսկվող կենտրոնացված ուլտրաձայնային վիրահատություն

#### Էնդոմետրիումի աբլացիա և մասնահատում
* Էնդոմետրիումի աբլացիան կիրառվում է միայն այն կանանց մոտ, որոնք այլևս չեն ցանկանում երեխա ունենալ։ Այս տեխնիկան իարականցվում է հիստերոսկոպի միջոցով էնդոմետրիումի ֆիզիկական մասնահատմամբ և հեռացմամբ, կամ միայն արգանդի էնդոմետրիալ շերտի ոչնչացմամբ՝ առանց վերջինիս հեռացման։ Էնդոմետրիումի աբլացիան և մասնահատումը ավելի կիրառելի են ոչ խորը ադենոմիոզի դեպքում։ Այս միջամտությունների արդյունավոտությունը նվազում է, երբ ադենոմիոզը շատ տարածված է կամ խորն է տեղակայված։ Ավելին, խորը ադենոմիոզը կարող է բանտարկված մնալ աբլացիայի ենթարկված հատվածում առաջացած սպիական հյուսվածքի ետևում՝ բերելով արյունահոսության և ցավի։ Էնդոմետրիումի մասնահատումը նույնպես ունի սահմանափակ կիրառում և օգտագործվում է միայն ոչ շատ խորը ադենոմիոզի դեպքում, քանի որ միոմետրիումի 5 մմ խորությունում գտնվող խոշոր զարկերակների վնասումից կարող է սկսվել պրոֆուզ արյունահոսություն։
** Ոչ-հիստերոսկոպիկ միջամտություններ․ այս միջամտությունների համար չկա հիստերոսկոպի կարիք, նրանք համեմատաբար արագ են իրականացվում և կարող են իրականացվել ամբուլատոր պայմաններում։
*** Բարձր-էներգիայով ռադիոհաճախական աբլացիա․ էնդոմետրիումի աբլացիա կատարելու համար արգանդի մեջ տեղադրվում է հատուկ ցանց և կիրառվում են բարձր-էներգիայով ռադիո ալիքներ։
*** Ջերմային պարկ․ արգանդի մեջ տեղադրվում է բարակ պարկ, որի մեջ տաք հեղուկ լցնելով՝ բժիշկը աբլացիայի է ենթարկում էնդոմետրիումը։ Այս միջամտությունը պացիենտների 23%-ի մոտ բերում է ամենորեայի զարգացման կամ 12 ամսով դաշտանային արյունահոսության ամբողջությամբ դադարման։ Պացիենտների 16%-ի մոտ բուժումը ի վերջո ձախողվում է՝ բերելով ցավի կամ արյունահոսության, ինչի պատճառով հավելյալ բուժման կամ արգանդի հեռացման կարիք է լինում։ Այս միջամտությունը ավելի արդյունավետ է ամենորեայի առաջացման հարցում 45 տարեկանից մեծ և մեղմ ադենոմիոզ ունեցող կանանց մոտ։ Ի հակառակ սրան՝ 45 տարեկանից փոքր, բազմաթիվ անգամ ծննդաբերած, նախկինում արգանդափողերը կապած և/կամ ցավոտ դաշտանի անամնեզ ունեցող կանանց մոտ այս բուժումը ամենայն հավանականությամբ անարդյունավետ կլինի։
*** Կրիո-էնդոմետրիալ աբլացիա․ կրիոթերապիայի տարատեսակ է, որի ժամանակ օգտագործվում է փոքր սարք, որի միջոցով բժիշկը կարողանում է զրոյից ցածր ջերմաստիճան կիրառել արգանդի խոռոչում՝ սառեցնելով և աբլացիայի ենթարկելով էնդոմետրիումը։
*** Շրջանառող տաք ջուր․ անմիջապես արգանդի խոռոչի մեջ լցվում է տաք ջուր՝ էնդոմետրիումը ջերմային աբլացիայի ենթարկելու համար։
*** Միկրոալիքային աբլացիա․ հատուկ փոքր սարք մտցվում է արգանդի խոռոչ և օգտագործվում է միկրոալիքային էներգիա՝ էնդոմետրիումը աբլացիայի ենթարկելու համար։
**Հիստերոսկոպիկ միջամտություններ․ այս միջամտությունների իրականացման համար անհրաժեշտ է հիստերոսկոպի առկայություն։
***Մետաղական օղակով մասնահատում․ հիստերոսկոպի միջոցով անմիջական տեսանելիության պայմաններում էլեկտրական հոսանքով լիցքավորված մետաղական օղակի միջոցով զգուշորեն հեռացվում է էնդոմետրիումը` շերտ առ շերտ։
***Լազերային աբլացիա․ հիստերոսկոպի միջոցով անմիջական տեսանելիության պայմաններում օգտագործվում է լազեր՝ էնդոմետրիումը գոլորշիացնելու և աբլացիայի ենթարկելու նպատակով։
***Գնդաձև մետաղով աբլացիա․ հիստերոսկոպի միջոցով անմիջական տեսանելիության պայմաններում հատուկ սարքի ծայրին տեղադրված մետաղական գունդը գլորում են էնդոմետրիումի ամբողջ մակերեսով։ Այս մեթոդը թույլ է տալիս կոագուլյացիայի ենթարկել միոմետրիումը մինչև 2-3 մմ խորությամբ։ Սա ոչնչացնում է էնդոմետրիումը և շրջակա դիսֆունկցիոնալ հարթ մկանաթելերը։ Սակայն, խորը տեղակայված ադենոմիոզը խուսափում է կոագուլացիոն ազդեցությունից։

#### Արգանդը չպահպանող միջամտություններ
 
Արգանդի հեռացումը կամ հիստերէկտոմիան պատմականորեն եղել է ադենոմիոզի ախտորոշման և բուժման առաջնային մեթոդը։ Սա հատկապես տարածված էր այն կանանց մոտ, ովքեր ավարտել են իրենց մանկածնման ֆունկցիան, կամ չեն ցանկանում երեխա ունենալ։ Ներկայումս առկա են մի շարք պահպանողական և վիրաբուժական միջամտությունների տարբերակներ։ Այս բուժումները, ինչպիսին են օրինակ հորմոնային թերապիան կամ էնդոմերտիումի աբլացիան, էականորեն նվազեցրել են հիստերէկտոմիայի կարիք ունեցող կանանց թիվը։ Սակայն, արգանդի հեռացումը միևնույն է մինչ օրս հանդիսանում է ադենոմիոզի բուժման վերջնական տարբերակ այն կանանց մոտ, ում մոտ այլ բուժման մեթոդները եղել են անարդյունավետ։ Արգանդի հեռացումը, որը սովորաբար դիտարկվում է որպես ադենոմիոզի հետևանքով առաջացած արյունահոսության և կոնքի ցավի վերջնական բուժում, միշտ հանգեցնում է անպտղության և դաշտանի բացակայության։ Մյուս կողմից, կոնքի ցավը կարող է պահպանվել արգանդի հեռացումից հետո կանանց մինչև 22%-ի մոտ։

Գոյություն ունեն արգանդի հեռացման մի շարք տարբերակներ կախված արգանդափողերի, ձվարանների և արգանդի պարանոցի պահպանման կամ հեռացման հետ։ Նաև կան արգանդի հեռացման տարբեր տեսակներ կախված վիրահատական տեխնիկայի տարբերակից։

Հիստերէտկոմիան կարող է իրականացվել՝
* Լապարոսկոպիկ եղանակով՝ որովայնի առաջային պատին կատարված փոքր կտրվածքների միջոցով
* Ռոբոտիկ եղանակով, որը նման է լապարոսկոպիային
* Հեշտոցային մուտքով՝ առանց որովայնի վրա կտրվածք կատարելու
* Որովայնի վրա կատարված մեծ կտրվածքի միջոցով
Կան նաև տարբերակներ, որոնք ընդգրկում են այս տեխնիկաներից մի քանիսը, վիրահատության տարբերակը անգամ կարող է փոխվել մեկ տեխնիկայից՝ մյուսին, կապված անկանխատեսելի խոչընդոտների կամ տվյալ պացիենտի անատոմիական առանձնահատկությունների հետ։ Որպես օրինակ՝ ադենոմիոզի դեպքում արգանդը կարող է մեծանալ այնպիսի չափսերի, որ այն ֆիզիկապես անհնար է հեռացնել հեշտոցի միջոցով՝ առանց ի սկզբանե ավելի փոքր հատվածների մասնահատելու։

## Համաճարակաբանություն
Ըստ վերջին տվյալների՝ ադենոմիոզի հանդիպման հաճախականությունը կազմում է 20-35%։

## Կանխատեսում
Ադենոմիոզը շատ հաճախ հարաճող հիվանդություն է։ Համարվում է, որ ադենոմիոզը չի մեծացնում քաղցկեղի զարգացման ռիսկը։ Սակայն, այդ երկու հիվանդությունները կարող են համատեղ գոյություն ունենալ, և միոմետրիումի մեջ խարսխված էնդոմետրիալ հյուսվածքը կարող է լինել էնդոմետրիոիդ կարցինոմա՝ պոտենցիալ խորը միոմետրիալ ներաճով։ Քանի որ այս հիվանդությունը էստրոգեն կախյալ է՝ դաշտանադադարը համարվում է բնական բուժում։ Ադենոմիոզի գերձայնային հետազոտության նշանները միևնույնն է առկա կլինեն դաշտանադադարից հետո։ Ադենոմիոզով տառապող կանայք ավելի հավանական է, որ կունենան նաև արգանդի միոմա կամ էնդոմետրիոզ։

### Պտղաբերություն
Ադենոմիոզը ինքնին կարող է բերել պտղաբերության հետ կապված խնդիրներ, սակայն, այդ խնդիրները կարող են թեթևանալ, եթե ադենմիոզը բարելավվել է հորմոնային թերապիայից, օրինակ լևոնորգեստրելային թերապիայից հետո։ Դեղորայքի դադարեցումը կամ ՆԱՊ-ի հեռացումը կարելի է պլանավորել այնպես, որ դրանք զուգորդվեն պտղաբերությունը բարելավող բուժումների հետ։ Կա նաև նկարագրված մեկ դեպք, երբ ադենոմիոզի բարձր հաճախականությամբ ուլտրաձայնային աբլացիայից հետո եղել է առողջ հղիություն և բարեհաջող ծննդաբերություն։

Ադենոմիոզով հիվանդ կանանց մոտ ավելի հաճախ են հանդիպում վաղաժամ ծննդաբերություն և պտղաթաղանթների վաղաժամ պատռում։

Պտղաբերության հետ խնդիրներ ունեցող և ադենոմիոզով հիվանդ այն կանայք, որոնք փորձում են հղիանալ արտամարմնային բեղմնավորման միջոցով, ավելի քիչ հավանական է, որ կհղիանան, իսկ հղիանալու դեպքում ավելի մեծ է վիժման ռիսկը։ Այդ իսկ պատճառով խորհուրդ է տրվում օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների կիրառումից առաջ իրականացնել ՆՈւՁՀ կամ ՄՌՇ՝ ադենոմիոզը ժխտելու համար։

## Ծագումնաբանություն
«‎‎Ադենոմիոզ» տերմինը բաղկացած է հունարեն «‎‎ադենո-» (նշանակում է «‎‎գեղձ»), «‎‎միո-» (նշանակում է «‎‎մկան»), և «‎‎-ոզիս» (նշանակում է «‎վիճակ‎») բառերից։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա