Կապոշիի սարկոմա

**Կապոշիի սարկոմա**, քաղցկեղի տիպ, որը կարող է գոյացություններ առաջացնել մաշկում, լիմֆատիկ հանգույցներում կամ այլ օրգաններում։ Մաշկային գոյացությունները սովորաբար մանուշակագույն են։ Դրանք կարող են կա՛մ բացարձակապես սահմանափակ տեղամասում առաջանալ, կա՛մ տարածված լինել։ Վիճակը կարող է վատանալ աստիճանաբար, կամ կտրուկ։ Գոյացությունները կարող են լինել տափակ, կամ մաշկից բարձր։ Մարդու հերպեսվիրուս 8-ը (HHV8) կարելի է հայտնաբերել բոլոր նրանց մաշկային գոյացություններում, ովքեր տառապում են Կապոշիի սարկոմայով։ Ռիսկի գործոնները ներառում են վատ իմուն ֆունկցիան՝ կա՜մ որպես հիվանդության հետևանք, կա՜մ սպեցիֆիկ դեղորայքի օգտագործման պատճառով և քրոնիկ լիմֆեդեման։

Նկարագրված են 4 ենթատիպեր․ դասական, էնդեմիկ, իմունաճնշիչ թերապիա-ասոցացված և համաճարակային։ Դասական ԿՍ-ն հակված է ախտահարելու մեծահասակ տղամարդկանց, սովորաբար աճում է դանդաղ և ախտահարում է ոտքերը։ Էնդեմիկ ԿՍ-ն առաջանում է երիտասարդ սեռահասուն տղամարդկանց շրջանում Աֆրիկայում և կարող է ավելի ագրեսիվ լինել։  Իմունաճնշիչ թերապիա-ասոցացված ԿՍ-ն սովորաբար առաջանում է օրգանների փոխպատվաստման ենթարկված անձանց շրջանում և առավելապես ախտահարում է մաշկը։ Համաճարակային ԿՍ-ն առաջանում է ՁԻԱՀ-ով տառապող անձանց շրջանում, ախտահարելով մարմնի բազմաթիվ մասեր։ Ախտորոշումն իրականացվում է հյուսվածաբանական քննությամբ, իսկ հիվանդության փուլը կարող է պարզվել բժշկական վիզուալիզացիայի մեթոդներով։

Բուժումը ենթատիպի վրա է հիմնված, հաշվի է առնվում հիվանդության սահմանափակ լինելը կամ տարածվածությունը և հիվանդի իմուն վիճակը։ Լոկալիզացված մաշկային ախտահարումները կարող են բուժվել վիրահատական ճանապարհով, անմիջապես գոյացության մեջ քիմիոպրեպարատի ներարկումով, կամ ճառագայթային թերապիայով։ Տարածված ձևը կարող է բուժվել քիմիոթերապիայի կամ կենսաբանական թերապիայի միջոցով։ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով տառապողների շրջանում բարձրակտիվ հակառետրովիրուսային թերապիան կանխում է և հաճախ բուժում է ԿՍ-ն։ Որոշ դեպքերում քեմոթերապիայի անհրաժեշտություն կարող է ծագել։ Հիվանդության տարածված ձևի դեպքում հիվանդը կարող է մահանալ։

2017-ի տվյալներով այս հիվանդությունը հաճախակի է հանդիպում ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով տառապող և օրգանների փոխպատվաստում անցած անձանց շրջանում։ ՁԻԱՀ-ով հիվանդների 35%-ից ավելին կարող է ախտահարվել։ Այն առաջին անգամ նկարագրվել է Մորից Կապոշիի կողմից 1872-ին։ Այն լայն շրջանակներում հայտնի է դարձել, որպես ՁԻԱՀ-հաստատող հիվանդություն 1980-ականներին։ Այս քաղցկեղի հետ ասոցացված վիրուսը հայտնաբերվել է 1994-ին։

## Նշաններ և ախտանիշներ
ԿՍ գոյացությունները կարող են լինել հանգույցների կամ բծերի ձևով, որոնք կարող են լինել կարմիր, մանուշակագուն, շագանակագույն կամ սև, սակայն սովորաբար պապուլյար են։

Դրանք սովորաբար հայտնաբերվում են մաշկում, սակայն այլ հատվածներ տարածումը հաճախ է հանդիպում, հատկապես բերանում, աղեստամոքսային ուղում և շնչառական ուղում։ Աճը կարող է լինել շատ դանդաղից մինչև պայթյունային արագ, և հաճախ ասոցացված է նշանակալի մահացության և հիվանդացության հետ։

### Մաշկ
thumb|Կապոշիի սարկոմայի օրինակ
Հաճախակի ախտահարվող տեղամասերն ընդգրոկում են ստորին վերջույթները, մեջքը, դեմքը, բերանը և արտաքին սեռական օրգանները։ Գոյացությունները սովորաբար այնպիսին են, ինչպես նկարագրված է վերևում, սակայն կարող են հանդիպել նաև թիթեղանման (հաճախ ոտքերի ներբանների շրջանում) և կարող են նույնիսկ քայքայել մաշկը, առաջացնելով սնկանման ախտահարումներ։ Ասոցացված այտուցը կարող է լինել տեղային բորբոքման կամ լիմֆեդեմայի պատճառով (տեղային ավշային անոթների խցանում գոյացություններով)։ Մաշկային գոյացությունները կարող են այլանդակող լինել և հոգեսոցիալական պաթոլոգիայի պատճառ դառնալ։

### Բերան

Բերանն ընդգրկված է մոտավորապես 30% դեպքերում, և 15% դեպքերում ՁԻԱՀ-ասոցացված ԿՍ-ի սկզբնավորման հատվածն է։ Բերանում ամենահաճախը ախտահարվում է կարծր քիմքը, որին հետևում են լնդերը։ Բերանի գոյացությունները կարող են հեշտությամբ վնասվել ծամելու ընթացքում և արյունահոսել կամ դրանց կարող է երկրորդային ինֆեկցիա գումարվել, դրանք նույնիս կարող են խոչնդոտել ուտելուն կամ խոսելուն։

### Աղեստամոքսային ուղի
Այս հատվածը կարող է ընդգրկվել փոխպատվաստում-ասոցացված կամ ՁԻԱՀ-ասոցացված ԿՍ-ի պարագայում, ինչը կարող է լինել մաշկի ընդգրկման բացակայության պարագայում ևս։ Աղեստամոքսային գոյացությունները կաորղ են անախտանիշ լինել կամ քաշի կորստի, ցավի, սրտխառնոցի/փսխման, փորլուծության, արյունահոսության (արյունային փսխում կամ աղիների գալարակծկանքներով դուրս բերում) մալաբսորբցիայի կամ աղիքային անացանելիության պատճառ դառնալ։

### Շնչառական ուղի
Շնչառական ուղիների ընդգրկումը կարող է դրսևորվել հևոցով, տենդով, հազով, արյունախխումով, կամ կրքավանդակի ցավով, կամ հայտնաբերվել պատահական կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտության ընթացքում։ Ախտորոշումը հաստատվում է բրոնխոսկոպիայով, երբ գոյացությունները ուղղակիորեն տեսանելի են և հաճախ բիոպսիայի են ենթարկվում։ Թոքերի ԿՍ-ն վատ պրոգնոստիկ նշանակություն ունի։

## Պատճառ
Կապոշիի սարկոմա-ասոցացված հերպեսվիրուսը, որը նաև կոչվում է HHV-8, առկա է Կապոշիի սարկոմայի գոյացություններում գրեթե 100% դեպքերում, անկախ նրանից այն դասական է, էնդեմիկ է, թե՞ յաթրոգեն։ HHV-8-ը կոդավորում է օնկոգեններ, միկրո-ՌՆԹ-ներ և ցիրկուլյար ՌՆԹ-ներ, որոնք ապահովում են քաղցկեղային բջջի պրոլիֆերացիան և իմուն համակարգից փախուստը։

### Փոխանցում
Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում HHV-8-ը փոխանցվում է թքի միջոցով։ Այսպիսով, համբույրը փոխանցման թեորետիկ ռիսկի գործոն է։ Փոխանցման ավելի մեծ ծավալները համասեռամոլ և բիսեքսուալ տղամարդկանց շրջանում պայմանավորված են >  HHV-8-ով վարակված զուգընկերների միջև։ Մեկ այլ այլընտրանքային վարկած  նշանավորում է թքի օգտագործումը, որպես սեքսուալ լուբրիկանտ և դիտարկում այն, իբրև փոխանցման գլխավոր ճանապարհ։ Խելացի խորհուրդ է օգտվել կոմերցիոն լուբրիկանտներից, երբ դրա անհրաժեշտությունը կա և խուսափել խորը համբույրնեից HHV-8-ով (ԿՍԱՀ) վարակված զուգընկերների, կամ նրանց հետ, ում վարակված կամ չվարակված լինելը հայտնի չէ։

ԿՍԱՀ փոխանցման ճանապարհներից է օրգանների փոխպատվաստումը և արյան փոխներարկումը։ Պրոցեդուրաներից առաջ այս վիրուսի առկայության ստուգումը հավանաբար զգալիորեն կնվազեցնի յաթրոգեն փոխանցան դեպքերը։

### Դասակարգում
HHV-8-ը պատասխանատու է ԿՍ-ի բոլոր տարբերակների համար։ Սկսած այն պահից, երբ Մորից Կապոշին առաջին անգամ նկարագրեց այս քաղցկեղը, հիվանդությունը 5 տարբեր կլինիկական տարբերակներով նկարագրվեց, որոնք ունեն տարբեր ախտանշանաբանություն, համաճարակաբանություն և պրոգնոզներ։ ԿՍԱՀ-ով ինֆեկցված հիվանդների հիվանդության բոլոր տարբերակները իրենցից միևնույն հիվանդության տարբեր դրսևորումնր են ներկայացնում, սակայն տարբերվում են իրենց կլինիկական ագրեսիվության աստիճանով, կանխատեսումով և բուժումով։

* *Դասական ԿՍ-ն* ամենահաճախը վաղ արտահայտվում է բթամատներին և ներբաններին և կարմրավուն է, մանուշակագույն կամ կապտա-սև մակուլաների և բծերի ձևով, որոնք տարածվում և ձուլվում են, առաջացնելով հանգույցներ կամ թիթեղներ։ Հիվանդների փոքրամասնությունը կարող են վիսցերալ գոյացություններ ունենալ։ Դեպքերի մեծամասնությունում բուժումն ընդգրկում է գոյացությունների վիրաբուժական հեռացում։ Հիվանդությունը հակված է լինելու բարձիթողի և քրոնիկ, ախտահարելով Միջերկարածովային շրջանի և Արաբական երկրների մեծահասակ տղամարդկանց կամ Արևելյան Եվրոպայի բնակիչներին։ Մեջերկրածովային ավազանին սահմանակից երկրները ունեն ԿՍԱՀ-ով ինֆեկցման ավելի բարձր տարածվածություն, քան նշված Եվրոպական շրջանի բնակիչները։
**Էնդեմիկ ԿՍ-ն*, որն ունի երկու տիպ։ Չանայծ այս հիվանդությունը հանդիպում է ամբողջ աշխարհում, այն սովորաբար նկարագրվում է երիտասարդ Աֆրիկացիների շրջանում, հիմնականում Ենթասահարային Աֆրիակայում։ Հիվանդության այս ձևը կապված չէ ՄԻԱՎ-ի հետ, այն ավելի ագրեսիվ է, զագալիորեն ինֆիլտրացնլում է մաշկը։
** Աֆրիկյան լիմֆադենոպաթիկ ԿՍ-ն ագրեսիվ է, առաջանում է 10 տարեկանից փոքր երեխաների շրջանում, ախտահարելով լիմֆատիկ հանգույցները, մաշկի ախտահարումով, կամ առանց դրա։
** Աֆրիկյան  մաշկային ԿՍ-ն ներկայանում է հանգուցավոր, ինֆիլտրատիվ, անոթային գոյացությունների ձևով վերջույթների շրջանում, առավելապես 20-50 տարեկան տղամարդկանց շրջանում, և էնդեմիկ է տրոպիկական Աֆրիկայում։
* Իմունոսուպրեսիա-ասոցացված ԿՍ-ն նկարագրվել է, սակայն հազվադեպ, մինչև կալցինևրինի ինհիբիտորների (ինչպես օրինակ ցիկլոսպորինները, որոնք ընկճում են Т-բջիջների ֆունկցիան) կիրառումը փոխպատվաստման ենթարկվող հիվանդների համար կիրառումը 1980-ականներին, երբ դրա հանդիպելիությունը զգալիորեն աճեց։ Ուռուցքը զարգանում է կամ երբ HHV-8-ով վարակած օրգանը փոխպատվաստվում է ինչ-որ մեկին, ով նախկինում վիրուսի հետ առնչություն չի ունեցել, կամ երբ ռեցիպիենտը արդեն իսկ կրում է HHV-8 ինֆեկցիան։ Դասական ԿՍ-ի հետ համեմատած գոյացությունների առաջացման տեղերը կարող են ավելի բազմազան լինել։
* ՁԻԱՀ-ասոցացված ԿՍ-ն սովորաբար արտահայտվում է մաշկային գոյացությունների  տեսքով, որոնք սկսվում են որպես մեկ կամ մի քանի կարմիրից  մինչև վարդա-կարմիր բծեր, արագ պրոգրեսիվելով պապուլաների, հանգույցնրի և թիթեղների, որոնք հիմնակնում տեղակայվում են գլխին, մեջքին, պարանոցին, իրանին և լորձաթաղանթներին։ Ավելի բարձիթողի դեպքերում, դրանք ախտահաորւմ են ստամոքսը և աղիները, լիմֆատիկ հանգույցները և թոքերը։ ԿՍ-ՁԻԱՀ մեծ հետաքրքրություն է առաջացնում, որպես ՁԻԱՀ-ասոցացված առաջին հիվանդություններից մեկը, որը առաջին անգամ նկարագրվել է 1981-ին։ Այն մոտավորապես 300 անգամից ավելի տարածված է ՁԻԱՀ-ով, քան երիկամների փոխպատվաստում անցած հիվանդների շրջանում։ Այս դեպքում սեռական ճանապարհով փոխանցվող HHV-8-ով անձիք նաև ՁԻԱՀ-ով վարակվելու ռիսկի խմբում են։

## Ախտաբանություն

Չնայած անվանը, այս հիվանդությունը չի դիտարկվում որպես իրական սարկոմա, որը մեզենքիմալ հյուսվածքից է ծագում։ ԿՍ հիստոգենեզը մինչ այժմ էլ վիճարկելի է մնում։ ԿՍ-ն կարող է ծագել, որպես լիմֆատիկ էնդոթելի քաղցկեղ և գոյացնել անոթային խողովակներ, որոնք լցված են կարմիր բջիջներով, տալով ուռուցքին իրեն բնորոշ կապտուկանման տեսքը։ ԿՍԱՀ սպիտակուցնեը միևնույն կերպով հայտնաբերվում են բոլոր ԿՍ քաղցկեղային բջիջներում։

ԿՍ-ի գոյացությունները պարունակում են ուռուցքային բջիջներ, բնորոշ երկարավուն տեսքով, որոնք կոչվում են *իլիկային բջիջներ*։ ԿՍ-ի ամենատիպիկ հատկանիշը իլիկային բջիջների առկայությունն է, որոնք արյան կարմիր բջիջներ պարունակող ճեղքեր են առաջացնում։ Միտոտիկ ակտիվությունը միջին է և պլեոմորֆիզմը (բազմաձևությունը) սովորաբար բացակայում է։ Ուռուցքը լավ անոթավորված է, պարունակելով աննորմալ խիտ և տձև արյունատար անոթներ, որոնցից արյան կարմիր բջիջները շրջակա հյուսվածքներ արտահոսելով տալիս են ուռուցքին իրեն բնորոշ մուգ գունավորումը։ Ուռուցքի շուրջն առաջացող բորբոքումը տալիս առաջացնում է այտուց և ցավ։ Տարբեր չափերի հասնող  PAS դրական հիալինային մարմնիկները հաճախ տեսանելի են ցիտոպլազմայում և ժամանակ առ ժամանակ արտաբջջային տարածությունում։

Կապոշիի սարկոմայի իլիկային բջիջները տարբերակում են էնդոթելային բջիջների, ավելի հավանական է լիմֆատիկ անոթների, քան արյունատար անոթների բնույթի են։ Պոդոպլանինի հանդեպ շարունակական իմունոռեակտիվությունը ապահովում է գոյացության լիմֆատիկ բնույթը։

## Ախտորոշում
Չնայած ԿՍ-ի կասկած կարող է առաջանալ գոյացությունների տեսքից և հիվանդի ռիսկի գործոններից ելնելով, վերջնական ախտորոշումը կարող է հաստատվել միայն բիոպսիայի և միկրոսկոպիկ հետազոտության տվյալներով։ ԿՍԱՀ-ի սպիտակուց LANA-ի առկայությունը ուռուցքային բջիջներում հատատում է ախտորոշումը։

Տարբերակիչ ախտորոշումն ընդգրկում է արտերիովենոզ մալֆորմացիաները, պիոգեն գրանուլոման և այլ անոթային պրոլիֆերացիաներ ևս կարող են շփոթվել ԿՍ-ի հետ։

## Կանխարգելում
Արյան թեստերը, որոնք հայտնաբերում են հակամարմիններ ընդդեմ ԿՍԱՀ-ի մշակվել են հիվանդության կրողներին հայտնաբերու համար՝ թե՛ հիվանդից իր սեռական զուգընկերոջը, թե՛ փոխպատվաստվող օրգանից ռեցիպիենտին վիրուսի փոխանցումը կանխարգելելու նպատակով։ Սակայն այս թեստերը դեռևս հասանելի չեն, և այժմ օգտագործվում են որպես հետազոտական գործիքներ և, այսպիսով, գոյություն ունի թեթևակի սքրինինգ այն հիվանդների համար, ովքեր ԿՍԱՀ-ով վարակվելու բարձր ռիսկի խմբում են, օրինակ այնպիսի հիվանդներ, ինչպիսիք փոխպատվաստմանը նախապատրաստվողներն են։

## Բուժում
Կապոշիի սարկոման վերջնական չի բուժվում, սակայն կարող է ենթարկվել ռեմիսիայի երկար տարիներով։ Իմունոդեֆիցիտ/իմունոսուպրեսիա-ասոցացված ԿՍ-ի պարագայում իմուն համակարգի դիսֆունկցիայի պատճառական բուժումը կարող է դադարեցնել ԿՍ-ի հետագա զարգացումը։ ՁԻԱՀ-ասոցացված հիվանդների 40%-ի շրջանում Կապոշիի գոյացությունները կրճատվելու են բարձրակտիվ հակառետրովիրուսային թերապիայի (ԲՀԹ) հենց սկզբից։ Սակայն այս հիվանդների որոշ մասի շրջանում Կապոշիի սարկոման կարող է վերադառնալ ԲՀԹ-ից տարիներ անց, հատկապես եթե ՄԻԱՎ-ը ամբողջովին չի ճնշվել։

Մի քանի տեղամասային գոյացություններով անձիք կարող են բուժվել այնպիսի միջոցներով, ինչպիսիք են ճառագայթային թերապիան կամ կրիովիրաբուժությունը։ Թույլ ապացույցներ կան, որ հակառետրովիրուսային թերապիայի համատեումը քիմիոթերապիայի հետ ավելի էֆեկտիվ է, քան այս թերապիաներից ինչ-որ մեկն առանձին վերցրած։ Սահմանափակ ապացուցողական և կլինիկական տվյալներ կան նաև տեղային բետա-պաշարիչների (Թիմոլոլ) օգտագործման վերաբերյալ։ Ենթադրվում է, որ դրանք կարող են սկզբնավորել ուռուցքի հետզարգացումը դասական, ինչպես նաև ՄԻԱՎ-ասոցացված ԿՍ-ի դեպքում։ Ընդհանուր առմամբ վիրահատությունը խորհուրդ չի տրվում, քանի որ Կապոշի սարկոման կարող է տեղակայվել վերքի եզրերին։ Ընդհանուր առմամբ, առավել տարածված հիվանդությունը, կամ հիվանդությունը, որն ախտահարել է ներքին օրգանները,  կարող է բուժվել համակարգային թերապիյով, որն ընդգրկում է ինտերֆերլոն ալֆա, լիպոսոմալ անտրացիկլիններ (ինչպիսին է օրինակ Դոքսոռուբիցինը կամ Դաունոռուբիցինը), Թալիդոմիդ կամ Պակլիտաքսել։

## Համաճարակաբանություն
ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով տառապող հիավանդերի մահացության նվազման հետ միասին, որը պայմանավորված էր նոր բուժման մեթոդներով 1990-ականների, նվազեց նաև էպիդեմիկ ԿՍ-ի տարածվածությունն ու վտանգավորությունը։ Այնուամենայնիվ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով ապրող հիվանդների քանակը շատանում է Միացյալ նահանգներում, և հնարավոր է, որ ՁԻԱՀ-ասոցացված ԿՍ-ով հիվանդացությունը կրկին կաճի այն անձանց շրջանում, ովքեր ՄԻԱՎ-ով ավելի երկար են ապրում։

## Իրազեկվածություն
Ապացուցված է, որ համասեռամոլ տղամարդկանց միայն 6%-ն է տեղյակ, որ ԿՍ-ն առաջանում ոչ թե ՄԻԱՎ-ից, այլ մեկ այլ վիրուսից։ Այսպիսով, հասարակությունը ինտենսիվ ջանքեր չի գործադրում, ԿՍԱՀ ինֆեկցիան կանխելու ուղղությամբ։ Բացի այդ, օրգանների դոնորների համար նախատեսված ոչ մի համակարգային սքրինիգ գոյություն չունի։

ՁԻԱՀ-ով հիվանդների շրջանում Կապոշիի սարկոման դիտարկվում է, որպես օպորտունիստական ինֆեկցիա, հիվանդություն, որը ունակ է հաստատվել օրգանիզմում, իմուն համակարգի թուլացման պատճառով։ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի տարածվածության հետ Աֆրիկայում, որտեղ ԿՍ-ն լայնորեն տարածված է, ԿՍ-ն դարձել է ամենահաճախ հիշատակվող քաղցկեղի տեսակը որոշ երկրներում։

Քանզի ԿՍ գոյացությունները տեսանելի բնույթ ունեն, արտաքին գոյացությունները, ժամանակ առ ժամանակ, որպես ՁԻԱՀ-ի ախտանշան են ծառայում։ Կապոշիի սարկոման լայն զանգվածներին հայտնի դարձավ *Ֆիլադելֆիա* ֆիլմից հետո, որտեղ գլխավոր հերոսը ազատվում է աշխատանքից այն բանից հետ, երբ գործատուները գլխի են ընկնում, որն նա ՄԻԱՎ դրական է, տեսանելի գոյացությունների պատճառով։ ԿՍ-ի գոյացությունների առաջացման պահին, խիստ հավանական է, որ իմուն համակարգը արդեն զգալիորեն թուլացել է։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Kaposi sarcoma photo library at Dermnet 

Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղներ
Կատեգորիա:ՁԻԱՀ
Կատեգորիա:Ուռուցք