Օբստրուկտիվ շոկ

**Օբստրուկտիվ շոկ,** շոկի չորս տեսակներից մեկն է, որն առաջանում է արյան հոսքի ֆիզիկական խանգարման հետևանքով։ Խցանումը կարող է առաջանալ մեծ անոթների մակարդակում կամ հենց սրտի։ Պատճառները ներառում են թոքային էմբոլիան, սրտի տամպոնադան և լարվածության պնևմոթորաքսը։ Սրանք բոլորը վտանգավոր են կյանքի համար։ Ախտանիշները կարող են ներառել շնչահեղձություն, թուլություն կամ մտավոր վիճակի փոփոխություն։ Ցածր ճնշումը և տախիկարդիան հաճախ նկատվում են շոկի ժամանակ։ Այլ ախտանշանները կախված են հիմքում ընկած պատճառից։

Օբստրուկտիվ շոկի ֆիզիոլոգիան նման է կարդիոգեն շոկին։ Երկու տեսակի դեպքում էլ սրտի արտամղման ծավալն նվազում է։ Սա հանգեցնում է արյան պահեստավորման երակների մեջ, որոնք մտնում են աջ նախասիրտ։ Պարանոցի հատվածում կարող է դիտվել պարանոցային երակների արտափքում։ Սա կարելի է տեսնել օբստրուկտիվ և կարդիոգեն շոկի դեպքում։ Սրտի արտմղման նվազմամբ արյան հոսքը դեպի կենսական հյուսվածքներ նվազում է։ Օրգանների վատ պերֆուզիան հանգեցնում է շոկի։ Այս նմանությունների պատճառով որոշ աղբյուրներ օբստրուկտիվ շոկը դասում են կարդիոգեն շոկի կատեգորիայի տակ։

Այնուամենայնիվ, կարևոր է տարբերակել այս երկու տեսակները, քանի որ բուժումը տարբեր է։ Կարդիոգեն շոկի դեպքում խնդիրը հենց սրտի ֆունկցիայի մեջ է։ Օբստրուկտիվ շոկի ժամանակ հիմքում ընկած խնդիրը պոմպը չէ։ Ավելի շուտ,հետբեռնվածությունը (երակային վերադարձը) նվազում է կամ ճնշումը, որը սիրտը գործադրում է արյուն մղելու համար ավելի բարձր է, քան նորմայում։ Հիմքում ընկած պատճառի բուժումը կարող է հակադարձել ցնցմանը։ Օրինակ՝  լարվածության պնևմոթորաքսին անհրաժեշտ է ասեղային դեկոմպրեսիա։ Սա նվազեցնում է ճնշումը կրծքավանդակում։ Արյան հոսքը դեպի սիրտ և սրտից վերականգնվում է, և ցնցումները վերանում են։

__TOC__

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ինչպես շոկի բոլոր տեսակների դեպքում, արյան ցածր ճնշումը օբստրուկտիվ շոկով հիվանդների հիմնական ախտանիշ է։ Ի պատասխան արյան ցածր ճնշման, սրտի հաճախությունը մեծանում է։ Հնարավոր է շնչահեղձություն, տախիպնոե և հիպոքսիա։ Հյուսվածքներում արյան վատ հոսքի պատճառով հիվանդները վերջույթները կարող են սառը լինել։ Երիկամների և ուղեղի ավելի քիչ արյունամատակարարումը կարող է համապատասխանաբար հանգեցնել մեզի քանակի  նվազման և մտավոր վիճակի փոփոխության։

Այլ նշաններ կարող են նկատվել՝ կախված հիմքում ընկած պատճառից։ Օրինակ, պարանոցային երակների արտափքումը նշանակալի բացահայտում է շոկի գնահատման համար :Որոշ հատուկ կլինիկական բացահայտումներ նկարագրված են ստորև։

Սրտի թամպոնադայի դասական բացահայտումը Բեկի եռյակն է։ Եռյակը ներառում է հիպոտենզիա, պարանոցային երակների արտափքում և սրտի ձայները խլացած են։ Կարելի է նաև նկատել Կուսմաուլի շնչառություն և պարադոքսալ պուլս։ Ցածր վոլտաժային QRS համալիրները և էլեկտրական այլընտրանքները ԷԿԳ-ի նշաններ են։ Այնուամենայնիվ, ԷԿԳ-ն կարող է ցույց չտալ այս բացահայտումները և առավել հաճախ ցույց է տալիս տախիկարդիա։

Լարված պնևմոթորաքսի դեպքում շնչառական ձայները ցածր են տուժած կողմում։ Կարող է լինել նաև շնչափողի շեղում, որը տեղափոխվում է տուժած կողմից։ Այսպիսով, շնչառական համակարգի հետազոտությունը կարևոր է։ Այլ ախտանիշներ կարող են ներառել կրծքավանդակի շարժունակության սահմանփակում և մաշկի տակ գտնվող օդի առկայություն (ենթամաշկային էմֆիզեմա)։

Թոքային էմբոլիան նմանապես դրսևորվում է շնչարգելությամբ և հիպոքսիայով։ Հաճախ նկատվում է կրծքավանդակի ցավ, որն ավելի վատանում է ներշնչմամբ։ Կրծքավանդակի ցավը նույնպես կարող է նման լինել սրտի կաթվածի։ Դա պայմանավորված է աջ փորոքի սթրեսով և իշեմիայով, որը կարող է առաջանալ թոքային էմբոլիայի ժամանակ։ Այլ նշաններն են սինկոպեն և հեմպիզիսը։ Խորանիստ երակների թրոմոզը տարածված պատճառ է։ Այսպիսով, ախտանիշները, ներառյալ ոտքերի ցավը, կարմրությունը և այտուցը կարող են լինել։ Թոքային էմբոլիայի հավանականությունը կարելի է գնահատել տարբեր չափանիշներով։ Ուելսի միավորը հաճախ հաշվարկվում է։ Այն միավորներ է տալիս՝ հիմնվելով այս ախտանիշների և հիվանդի ռիսկի գործոնների վրա։

## Պատճառները
thumb|Ձախակողմյան լարվածության պնևմոթորաքս: Ուշադրություն դարձրեք թոքերի հետքեր չունեցող տարածքին, որը օդ է պլևրալ տարածության մեջ: Ուշադրություն դարձրեք նաև շնչափողի և միջնորմի տեղաշարժին դեպի ձախ:
Պատճառները ներառում են արյան հոսքի ցանկացած խոչընդոտ դեպի սիրտ և սրտից։ Կան բազմաթիվ պատճառներ, ներառյալ թոքային էմբոլիան, սրտի տամպոնադան և լարվածության պնևմոթորաքսը։ Այլ պատճառները ներառում են աորտայի փականի ծանր ստենոզը և աորտալ անբավարարությունը։ Կոնստրիկտիվ պերիկարդիտը հազվադեպ պատճառ է։ Զանգվածները կարող են աճել՝ ճնշելով հիմնական արյունատար անոթները՝  առաջացնելով ցնցում։

### Լարվածության պնևմոթորաքս
Պնևմոթորաքս առաջանում է երբ օդ է հավաքվում պլևրալ տարածությունում։ Սովորաբար այս տարածությունն ունի բացասական ճնշում՝ թույլ տալու համար, որ թոքերը լցվեն։ Ճնշումը մեծանում է, քանի որ ավելի շատ օդ է մտնում այս տարածություն։ Թոքերը կոլապսի են ենթարկվում՝  խանգարելով նորմալ շնչառությանը։ Շրջապատող կառույցները նույնպես կարող են տեղաշարժվել։ Այն դեպքում, երբ բավականաչափ ծանր է իրավիճակը, որպեսզի առաջացնի այս տեղաշարժերը և հիպոտենզիան, այն կոչվում է լարվածության պնևմոթորաքս։ Սա կյանքին սպառնացող իրավիճակ է։ Կրծքավանդակի ներսում ավելացած ճնշումը կարող է սեղմել սիրտը և հանգեցնել արյունատար անոթների կոլապսի, որոնք արտահոսում են դեպի սիրտ։ Սիրտը մատակարարող երակները սեղմվում են՝ իր հերթին նվազեցնելով երակային վերադարձը։ Երբ սիրտը չի կարողանում լցնել, սրտի արտադրությունը նվազում է։ Առաջանում է հիպոտենզիա և ցնցում։ Եթե արագ չբուժվի, դա կարող է հանգեցնել սրտի կանգի և մահվան։

### Թոքային էմբոլիա
thumb|«Թամբի» էմբոլիա ԿՏ-ի վրա. Թոքային զարկերակի լցման թերությունը թրոմբն է։
Թոքային էմբոլիան դա թոքայի զարկերակների խցանումն է։ Ամենից հաճախ դրա պատճառը արյան թրոմբ է, որը տարածվում է մարմնի այլ մասերից։ Ամենից հաճախ սա ոտքերի կամ կոնքի խորը երակային թրոմբոզից է։ Ռիսկի գործոնները պայմաններ են, որոնք մեծացնում են մակարդման վտանգը։ Սա ներառում է գենետիկ  և ձեռքբերովի պայմաններ (քաղցկեղ)։ Վնասվածքը, վիրահատությունը և երկարատև անկողնային ռեժիմը սովորական ռիսկեր են։ Covid-19-ը վերջերս նույնպես ռիսկի գործոնից  է համարվոմ։

Այս խոչընդոտը մեծացնում է թոքային անոթային դիմադրությունը։ Եթե բավականաչափ մեծ է, թրոմբը մեծացնում է սրտի աջ կողմի բեռնվածությունը։ Աջ փորոքը պետք է ավելի շատ աշխատի, որպեսզի արյունը թոքեր մղի։ Արյան պահեստավորման դեպքում աջ փորոքը կարող է սկսել լայնանալ։ Աջ սրտային անբավարարություն կարող է առաջանալ, ինչը հանգեցնում է շոկի և մահվան։

Թոքային էմբոլիան համարվում է «զանգվածային», երբ այն առաջացնում է հիպոտենզիա կամ ցնցում։ Ենթազանգվածային թոքային էմբոլիան է առաջացնում, երբ կա աջ սրտային դիսֆունկցիա առանց հիպոթենզիայի։

### Սրտի տամպոմադա
thumb|Սրտի տամպոնադի էխոսրտագրություն. Սիրտը շրջապատող հեղուկը խանգարում է պատշաճ լցումը: Սրտի այս խանգարումը առաջացնում է էլեկտրական այլընտրանքներ, որոնք երևում են ԷԿԳ-ում:
Պերիկարդի էմֆուզիան դա հեղուկի հավաքվելն է պերիկարդի պարկի մեջ։ Երբ բավականաչափ շատ է հեղուկը, այն ճնշում է գործադրում է սրտի վրա։ Սա շոկ է առաջացնում՝ թույլ չտալով սիրտը լցվել արյունով։ Սա կոչվում է սրտի տամպոնադա։ Այս ճնշումից սրտի խոռոչները կարող են կոլապսի ենթարկվեն։ Աջ սիրտն ավելի բարակ պատեր ունի և ավելի հեշտ է կոլապսվում։ Ավելի քիչ երակային վերադարձի դեպքում սրտյաին արտամղումը նվազում է։ Արյան հոսքի բացակայությունը դեպի կենսական օրգաններ կարող է մահվան պատճառ դառնալ։

Տարբեր պայմաններ կարող են բերել պերիկարդում հեղուկի առաջացնման համար։ Պերիկարդի բորբոքումը կոչվում է պերիկարդիտ։ Սա պայմանավորված է վարակի հետ, երիկամային անբավարարության պատճառով կամ աուտոիմուն հիվանդության հետ։ Տրավման նույնպես կարող է բերել պերկարդում հեղուկի հավքման։ Քաղցկեղը նույնպես կարող է էմֆուզիայի պատճառ դառնալ։ Արդյո՞ք էֆուզիան տամպոնադ է կառաջացնի թե ոչ, կախված է հեղուկի քանակից և որքան ժամանակ է պահանջվել դրա կուտակման համար։ Երբ հեղուկը դանդաղ է հավաքվում, պերիկարդը կարող է ձգվել։ Այսպիսով, քրոնիկ արտահոսքը կարող է լինել 1 լիտրի չափով։ Սուր էֆուզիան կարող է առաջացնել տամպոնադան, երբ փոքր է, քանի որ պերիկարդը չի հասցնում ձգվել։

## Դիագնոզ
Շոկի արագ գնահատումը կարևոր է հաշվի առնելով նրա կյանքին սպառնացող բնույթը։ Ախտորոշումը պահանջում է մանրակրկիտ անամնեզ, ֆիզիկական հետազոտություն և լրացուցիչ թեստեր։ Պետք է նաև հաշվի առնել բազմաթիվ տեսակի շոկերի առկայության հնարավորությունը։ Օրինակ, վնասվածք ստացած հիվանդի մոտ կարող է հիպովոլեմիկ շոկ լինել արյան կորստից։ Այս հիվանդը կարող է նաև ունենալ լարված պնևմոթորաքս կրծքավանդակի վնասվածքի պատճառով։

Օբստրուկտիվ շոկի ժամանակ կենսական նշանները կարող են լինել հիպոտենզիա, տախիկարդիա և/կամ հիպոքսիա։ Ֆիզիկական հետազոտությունը ներառում է մանրակրկիտ զննում, ներառյալ պարանոցային երակների հետազոտությունը, սրտի և թոքերի հետազոտությունները և մաշկի գույնի և ջերմաստիճանի գնահատումը։ Հեղուկներին արձագանքելը կարող է օգնել ախտորոշմանը։ Լաբորատոր տվյաները, ներառյալ նյութափոխանակության գնահատումը, կարող են գնահատել էլեկտրոլիտների քանակը և տալ տվյալներ, և՜ երիկամների, և՜ լյարդի աշխատանքի մասին։ Կաթնաթթուն բարձրանում է հյուսվածքների վատ պերֆուզիայի պատճառով։ Սա նույնիսկ կարող է լինել շոկի սկզբնական նշան և բարձրանալ մինչև արյան ճնշման իջեցումը։ Կաթնաթթուն պետք է իջնի շոկի համապատասխան բուժման դեպքում։ Պետք է կատարել նաև ԷԿԳ։ Հաճախ առկա է տախիկարդիա, բայց կարող են լինել այլ հատուկ նշաններ՝ հիմքում ընկած պատճառի հիման վրա։

Անցկացվում է նաև էխոկարդիոգրաֆիկ հետազոտություն։ Սա ոչ ինվազիվ մեթոդ է և կարող է օգնել ախտորոշել շոկի չորս տեսակները։ Էխոկարդիոգրաֆիան կարող է  հայտնաբերել փորոքային դիսֆունկցիան, էֆուզիան կամ փականի դիսֆունկցիան։ Շնչառական ցիկլի ընթացքում երակային սինուսի չափումը կարող է օգնել գնահատել  շոկի ծավալի կարգավիճակը։ Էխոսրտագրությունը կարող է նաև գնահատել օբստրուկտիվ շոկի պատճառները։ Խցանման պատճառով երակային սինուսը կընդլայնվի։ Թոքային էմբոլիայի ժամանակ աջ փորոքը կընդլայնվի։ Այլ բացահայտումներ ներառում են  միջնապատի պարադոքսալ  շարժում կամ թրոմբոցներ աջ սրտի կամ թոքային զարկերակի մեջ։ Էխոկարդիոգրաֆիան կարող է գնահատել պերիկարդի էմֆուզիան։ Տամպոնադայի ժամանակ նկատվում է աջ նախասիրտ ի և փորոքի կոլապս՝ պերիկարդի պարկի մեջ ճնշման պատճառով։

Կրծքավանդակի ռենտգենը կարող է արագ բացահայտել պնևմոթորաքսը, որը դիտվում է որպես թոքերի աշխատանքի խափանում։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է ցույց տալ թոքերի շարժման բացակայությունը։ Այնուամենայնիվ, պատկերագրումը  չպետք է հետաձգի բուժումը։ ԿՏ հետազոտությամբ անգիոգրաֆիան թոքային էմբոլիայի ախտորոշման չափանիշն է։ Թրոմբները հայտնվում են անոթների մեջ որպես արյան հոսքի  թերություններ։

## Բուժում
Ցանկացած տեսակի շոկի դեպքում անհրաժեշտ է արագ բուժում։ Թերապիայի հետաձգումը մեծացնում է մահացության վտանգը։ Սա հաճախ արվում է, քանի դեռ ախտորոշմը ճշտվում է։ Վերակենդանացումը վերաբերում է՝ շնչուղիներին, շնչառությանը և արյան շրջանառությանը։ Լրացուցիչ թթվածին է տրվում, իսկ ցուցումների դեպքում կատարվում է ինտուբացիա։ Ներերակային հեղուկները կարող են բարձրացնել արյան ճնշումը և պահպանել արյան հոսքը դեպի օրգաններ։

Այնուամենայնիվ, հեղուկները պետք է զգուշությամբ տրվեն։ Շատ հեղուկը կարող է առաջացնել ծանրաբեռնվածություն և թոքերի այտուցի : Որոշ դեպքերում հեղուկները կարող են օգտակար լինեն։ Հեղուկները կարող են բարելավել երակային վերադարձը։ Օրինակ` տանմպոնադայի ժամանակ սրտային արտամղումը խանգարվում է քանի որ սիրտը սեղմվում է, և ավելացնելով աջ փորոքային հետվերդարձը կարգավորվում է արտամղումը։ Այնուամենայնիվ, օբստրուկտիվ շոկի այլ պատճառների դեպքում չափազանց շատ հեղուկը կարող է վատթարացնել սրտի արտամղումը։ Այսպիսով, հեղուկի թերապիան պետք է ուշադիր վերահսկվի։

Այս կայունացնող միջոցառումներից հետո հետագա բուժումը կախված է պատճառից։ Հիմնական վիճակի բուժումը կարող է արագորեն լուծել շոկը։ Լարվածության պնևմոթորաքսի դեպքում պետք է անհապաղ կատարել պունկցիա։ Սրտի տամպոնադան բուժվում է պունկցիոն եղանակով։ Ս հաճախ նախընտրելի թերապիա է։ Շարունակական դրենաժի համար կարող է տեղադրվել կաթետեր։ Եթե այս մեթոդները արդյունավետ չեն, կարող է անհրաժեշտ լինել վիրահատություն։ Պերիկարդի պհատումը իրահատություն է, որը հատկապես քաղցկեղի է  դեպքում։

Զանգվածային թոքային էմբոլիան պահանջում է թրոմբոլիզիս կամ էմբոլեկտոմիա։ Թրոմբոլիզիսը կարող է համակարգային լինել IV ալտեպլազի (tPA) միջոցով կամ կատետերի միջոցով։ tPA-ն աշխատում է թրոմբը քանդելու համար։ tPA-ի հիմնական վտանգը արյունահոսությունն է։ Այսպիսով, հիվանդները պետք է գնահատվեն արյունահոսության ռիսկի և հակացուցումների համար։ Կաթետերի վրա հիմնված թերապիան ներառում է tPA-ի ներմուծում տեղային թոքային զարկերակում։ Այն կարող է նաև մասնատվել և հեռացնել թրոմբը (էմբոլեկտոմիա)։ Այս տեղային  թերապիա է,որը  ունի արյունահոսության ավելի ցածր ռիսկ։ Վիրահատական էմբոլէկտոմիան ինվազիվ բուժում է, որը կապված է վիրահատական մահացության 10-20% ռիսկի հետ։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Արյուն
Կատեգորիա:Բժշկություն