Կարդիովերսիա

**Կարդիովերսիա**, բժշկական միջամտություն, որի միջոցով սրտային հաճախասրտությունը կամ սրտի ռիթմի այլ խանգարումները  վերականգնվում են բնականոն ռիթմի օգտագործելով էլեկտրական իմպուլսներ կամ դեղամիջոցներ:

Սինխրոնացված էլեկտրական կարդիովերսիան կիրառում է սրտային ցիկլի որոշակի պահին էլեկտրական հոսանքի թերապևտիկ չափաբաժին սրտի վրա, ինչը վերականգնում է սրտի էլեկտրական հաղորդչական համակարգի գործունեությունը։ (Ի տարբերություն սրա՝ դեֆիբրիլյացիան օգտագործում է էլեկտրական հոսանքի թերապևտիկ չափաբաժին սրտի վրա սրտային ցիկլի կամայական պահին։ Այն ամենաարդյունավետ վերակենդանացման միջոցն է սրտի կանգի դեպքում, որը կապված է փորոքների ֆիբիլյացիայի և անզարկ փորոքային հաճախասրտության հետ)։ Դեղորայքային կարդիովերսիան, որը նաև անվանում են քիմիական կարդիովերսիա, էլեկտրական շոկի փոխարեն օգտագործում է հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ։
մինի|Այրվածքի հետքը էլեկտրական կարդիովերսիայից հետո, որը մնում է մեկ օր շարունակ

## Էլեկտրական կարդիովերսիա
Սինքրոնացված էլեկտրական կարդիովերսիան կիրառելու համար, երկու էլեկտրոդային բարձիկներ (կամ որպես այլընտրանք՝ ավանդական ձեռքի «թիակները»), որոնցից յուրաքանչյուրը բաղկացած է մետաղական թիթեղից՝ պատված աղային հիմքով հաղորդիչ գելով։ Բարձիկները տեղադրվում են պացիենտի կրծքավանդակի վրա, կամ մեկը տեղադրվում է կրծքավանդակին, իսկ մյուսը՝ մեջքին։ Դրանք մալուխներով միացված են մի սարքի, որը համատեղում է էլեկտրասրտագրության էկրանը և դեֆիբրիլյատորի էլեկտրական սարքերը։ Սինքրոնացման գործառույթը (ձեռքով կառավարվող կամ ավտոմատ) թույլ է տալիս սարքին էլեկտրոդների միջոցով հասցնել ռիթմը վերականգնող հարված՝ փոխանցելով ընտրված չափի էլեկտրական հոսանք նախապես սահմանված միլիվայրկյանների ընթացքում՝ սրտային ցիկլի այն օպտիմալ պահին, որը համապատասխանում է էլեկրասրտագրության QRS համալիրի R ատամիկին։

Հարվածի սինխրոնացումը R ատամիկի հետ թույլ է տալիս կանխել էլեկտրական պարպումը սրտային ցիկլի հարաբերական ռեֆրակտեր շրջանում, ինչը կարող է առաջացնել փորոքների ֆիբրիլյացիա։ Եթե հիվանդը գիտակից է, հաճախ օգտագործվում են տարբեր դեղամիջոցներ սեդացիայի ենթարկելու և միջամտությունն ավելի հեշտ տանելի դարձնելու համար։ Սակայն, եթե հիվանդի հեմոդինամիկ վիճակն անկայուն է կամ նա անգիտակից է, հարվածը տրվում է անմիջապես՝ առիթմիայի հաստատումից հետո։ Երբ սինխքրոնացված էլեկտրական կարդիովերսիան իրականացվում է որպես պլանային միջամտություն, հարվածները կարող են զուգակցվել դեղորայքային թերապիայի հետ, մինչև հասնեն սինուսային ռիթմի վերականգնմանը։ Միջամտությունից հետո հիվանդը մնում է հսկողության տակ՝ սինուսային ռիթմի կայունությունն ապահովելու համար։

Սինքրոնացված էլեկտրական կարդիովերսիան կիրառվում է հեմոդինամիկ անկայուն վերփորոքային հաճախասրտությունների բուժման համար, ներառյալ նախասրտերի ֆիբիլյացիան և նախասրտերի թրթռումը։ Այն օգտագործվում է նաև փորոքային հաճախասրտության անհետաձգելի բուժման նպատակով, երբ առկա է անոթազարկ։ Առանց պուլսի փորոքային հաճախասրտությունը և փորոքների ֆիբրիլյացիան բուժվում են չսինքրոնացված հարվածներով, որոնք անվանվում են դեֆիբրիլյացիա։ Էլեկտրական թերապիան նպատակահարմար չէ սինուսային հաճախասրտության դեպքում, որը միշտ պետք է դիտարկվի տարբերակիչ ախտորոշման շրջանակներում։

## Դեղորայքային կարդիովերսիա
Սրտի բնականոն սինուսային ռիթմը վերականգնելու համար կարող են կիրառվել տարբեր հակաառիթմիկ միջոցներ։ Դեղորայքային կարդիովերսիան հատկապես արդյունավետ տարբերակ է նոր սկսված նախասրտերի շողացում ունեցող հիվանդների համար։ Այն դեղամիջոցները, որոնք արդյունավետ են էլեկտրական կարդիովերսիայից հետո նորմալ ռիթմը պահպանելու համար, կարող են օգտագործվել նաև դեղորայքային կարդիովերսիայի ժամանակ։ Ամիոդարոնը, դիլթիազեմը, վերապամիլը և մետոպրոլոլը, հաճախ նշանակվում են նախքան էլեկտրական կարդիովերսիան՝ սրտի կծկումների հաճախականությունը նվազեցնելու, հիվանդի վիճակը կայունացնելու և կարդիովերսիայի հաջողության հավանականությունը մեծացնելու նպատակով։ Գոյություն ունեն դեղամիջոցների տարբեր դասեր, որոնք առավել արդյունավետ են դեղորայքային կարդիովերսիայի համար։

I դասի դեղամիջոցները նատրիումական (Na) անցուղիների պաշարիչներ են (որոնք դանդաղեցնում են հաղորդչականությունը՝ արգելափակելով Na+ անցուղիները) և բաժանվում են 3 ենթադասի՝ a, b և c: Ia դասը դանդաղեցնում է փորոքների ապաբևեռացման 0 փուլը և մեծացնում բացարձակ ռեֆրակտեր շրջանը: Պրոկաինամիդը, քվինիդինը և դիզոպիրամիդը Ia դասի միջոցներ են: 1b դասի դեղամիջոցները երկարացնում են վերաբևեռացման 3-րդ փուլը: Դրանք են՝ լիդոկաինը, մեքսիլետինը և ֆենիտոինը: Ic դասը զգալիորեն դանդաղեցնում է փորոքների ապաբևեռացման 0 փուլը (սակայն, ի տարբերություն 1a-ի, որևէ ազդեցություն չի ունենում ռեֆրակտեր շրջանի վրա): Ic դասի դեղամիջոցներ են՝ ֆլեկաինիդը, մորիցիզինը և պրոպաֆենոնը:

II դասի դեղամիջոցները բետա-պաշարիչներն են, որոնք ընկճում են սինուսային և նախասիրտ-փորոքային հանգույցների ապաբևեռացումը և դանդաղեցնում սրտի կծկումների հաճախականությունը։ Վերջիններս նվազեցնում են նաև սրտի պահանջը թթվածնի նկատմամբ և կարող են կանխել սրտի վերակառուցումը (ռեմոդելավորումը)։ Ոչ բոլոր բետա-պաշարիչներն են նույնը. որոշները սիրտ-ընտրողական (կարդիոսելեկտիվ) են (ազդում են միայն բետա-1 ընկալիչների վրա), մինչդեռ մյուսները ոչ ընտրողական են (ազդում են բետա-1 և 2 ընկալիչների վրա)։ Բետա-պաշարիչները, որոնք թիրախավորում են բետա-1 ընկալիչը, կոչվում են կարդիոսելեկտիվ, քանի որ բետա-1-ը պատասխանատու է սրտի կծկումների հաճախականության մեծացման համար. հետևաբար, բետա-պաշարիչը դանդաղեցնում է սրտի ռիթմը։

III դասի դեղամիջոցները (երկարացնում են վերաբևեռացումը՝ պաշարելով դեպի դուրս ուղղված K+ իոնների հոսքը), ամիոդարոնը և սոտալոլը արդյունավետ III դասի արդյունավետ դեղամիջոցներ են: Իբուտիլիդը ևս III դասի դեղամիջոց է, սակայն ունի ազդեցության այլ մեխանիզմ (գործում է՝ խթանելով նատրիումի ներհոսքը դանդաղ նատրիումական անցուղիներով): Ապացուցված է դրա արդյունավետությունը նոր սկսված նախասրտերի շողացման և նախասրտերի թրթռման սուր կարդիովերսիայի ժամանակ:

IV դասի դեղամիջոցները կալցիումական (Ca) անցուղիների պաշարիչներն են: Դրանք գործում են՝ ընկճելով սինուսային և նախասիրտ-փորոքային հանգույցների գործողության պոտենցիալը:

Եթե հիվանդի վիճակը կայուն է, ադենոզինը կարող է կիրառվել սինուսային ռիթմի վերականգնման համար այն հիվանդների շրջանում, որոնք ունեն մակրո-ռեենտրի մեխանիզմով ընթացող վերփորոքային հաճախասրտություններ։ Այն առաջացնում է հաղորդչականության կարճատև դադարեցում նախասիրտ-փորոքային հանգույցով՝ ընդհատելով հանգույցով անցնող շրջանաձև շարժումը  և մակրո-ռե-էնթրի ուղին՝ վերականգնելով սինուսային ռիթմը։

## Միջամտություն
### Նախապատրաստում
Նախասրտային ռիթմից սինուսային ռիթմի վերականգնման համար կատարվող կարդիովերսիան հիմնականում պլանային միջամտություն է: Բացի սրտաբանությունից, սովորաբար ներգրավվում է նաև անեսթեզիոլոգիական թիմը՝ շոկային թերապիայի ողջ ընթացքում հիվանդի հարմարավետությունն ապահովելու համար: Միջամտության ընթացքում օգտակար կարող է լինել նաև բուժքույրերի, բժշկի օգնականների կամ այլ բժշկական անձնակազմի ներկայությունը։

Նախքան միջամտությունը սկսելը, հիվանդի կրծքավանդակը և մեջքը նախապատրաստվում են էլեկտրոդների տեղադրման համար: Մաշկը պետք է զերծ լինի ցանկացած յուղային նյութերից (օրինակ՝ լոսյոններից) և մազածածկույթից, որոնք հակառակ դեպքում կարող են խոչընդոտել բարձիկների կպչունությանը: Երբ սա ավարտվի, բժշկական թիմը կփակցնի բարձիկները պացիենտին՝ օգտագործելով գլորող շարժումներ՝ օդային պարկերի բացակայությունն ապահովելու համար: Հաջորդ քայլով ամրացվում են բարձիկները հիվանդին՝ օգտագործելով գլորող շարժումներ, որպեսզի բացառվեն օդային պղպջակները**։** Այնուհետև անեսթեզիոլոգիական թիմը իրականցնում է ընդհանուր անզգայացում պրոպոֆոլով՝ միջամտության ընթացքում պացիենտի հարմարավետությունն ու ամնեզիան (հիշողության բացակայությունը) ապահովելու համար: Օպիոիդային անալգետիկները (օրինակ՝ ֆենտանիլը) կարող են համակցվել պրոպոֆոլի հետ, թեև անեսթեզիոլոգը պետք է հաշվի առնի օգուտները՝ համեմատած կողմնակի ազդեցությունների հետ, ներառյալ ապնոէն: Կարդիովերսիայի ժամանակ ինքնավնասումը կանխելու համար օգտագործվում են բերանի ներդիրներ և վերջույթների անշարժացնողներ: Այս դեղամիջոցների ներարկումից հետո պացիենտի գիտակցության մակարդակը որոշելու համար կարող են օգտագործվել միջհոնքային կամ թարթչային ռեֆլեքսները։

Բարձիկները միացված են սարքին, որը կարող է մեկնաբանել հիվանդի սրտի հաճախականությունն ու ռիթմը և հասցնել հարվածը համապատասխան պահին։ Սարքը պետք է սինքրոնացվի ռիթմագրի R ատամիկի հետ։ Շատ հազվադեպ սարքը կարող է ակամա սինքրոնացվել բարձր ամպլիտուդ ունեցող T ատամիկների հետ, ուստի կարևոր է համոզվել, որ սարքը պատշաճ կերպով սինքրոնացված է հենց R ատամիկների հետ։ Հիվանդի ռիթմի մեկնաբանումը պարտադիր է, երբ կարդիովերսիան կիրառվում է սինուսային ռիթմի վերականգնման համար ոչ անհետաձգելի առիթմիաների ժամանակ, երբ անոթազարկն առկա է (օրինակ՝ նախասրտերի թրթռում, նախասրտերի ֆիբիլյացիա)։ Սակայն, եթե հաստատվում է, որ հիվանդը գտնվում է անզարկ փորոքային հաճախասրտության կամ փորոքների ֆիբրիլյացիայի վիճակում, ապա հարվածը տրվում է անմիջապես՝ բարձիկների միացումից հետո։ Այս դեպքում էլեկտրական կարդիովերսիան ավելի ճիշտ է անվանել դեֆիբրիլյացիա։
մինի|LIFEPAK 20e դեֆիբրիլյատոր և մոնիտոր, որը ցույց է տալիս QRS համալիրների հետ սինքրոնացումը:
Հաճախ կիրառվում է տրանսէզոֆագեալ (միջկերակրափողային) էխոսրտագրություն՝ ձախ նախասրտի ականջիկում թրոմբի առկայությունը գնահատելու համար։ Այս պատկերողական միջամտությունը ներառում է ուլտրաձայնային տվիչի ներմուծում կերակրափող՝ սրտի կառուցվածքների, հատկապես ձախ նախասրտի ականջիկի մանրամասն պատկերներ ստանալու համար, որտեղ առիթմիայի ժամանակ սովորաբար ձևավորվում են մակարդուկներ։ Տրանսէզոֆագեալ էխոսրտագրությամբ թրոմբի բացակայությունը թույլ է տալիս իրականացնել ավելի անվտանգ և անհապաղ կարդիովերսիա՝ առանց նախապես տևական հակամակարդիչ թերապիայի անհրաժեշտության։

### Կարդիովերսիա
Երբ սարքն արդեն սինքրոնացված է հիվանդի սրտային ռիթմի հետ, այն պետք է լիցքավորվի։ Հիվանդին անհրաժեշտ էներգիայի քանակը որոշելու համար (որը չափվում է ջոուլներով՝ Ջ), հաշվի են առնվում բազմաթիվ գործոններ։ Որպես ընդհանուր կանոն՝ նոր սկսված նախասրտային առիթմիաները պահանջում են ավելի քիչ էներգիա՝ համեմատած տևական նախասրտային առիթմիաների հետ։ Եթե սրտաբանը կասկածում է, որ հիվանդը կարող է քիչ զգայուն լինել կարդիովերսիայի նկատմամբ, կարող է կիրառվել ավելի բարձր էներգիա։ Երբ սարքը սինքրոնացված է և լիցքավորված, ապա հաջորդ քայլը հարվածի իրականացումն է։

#### Էներգիայի առաջարկվող մակարդակները
* Նախասրտերի թրթռում և վերփորոքային հաճախասրտություն: 50-100 Ջ՝ երկփուլ սարքերի համար, 100 Ջ՝ միափուլ սարքերի համար:
* Նախասրտերի շողացում: 120-200 Ջ՝ երկփուլ սարքերի համար, 200 Ջ՝ միափուլ սարքերի համար:
* Փորոքային հաճախասրտություն (պուլսի առկայությամբ): 100 Ջ՝ երկփուլ սարքերի համար, 200 Ջ՝ միափուլ սարքերի համար:
* Անզարկ փորոքային հաճախասրտություն և փորոքների ֆիբրիլյացիա: 120-200 Ջ՝ երկփուլ սարքերի համար, 360 Ջ՝ միափուլ սարքերի համար:

### Կարդիովերսիայից հետո
Էլեկտրական կարդիովերսիայից հետո սրտաբանը կորոշի սինուսային ռիթմը վերականգնվել է, թե ոչ։ Սինուսային ռիթմը հաստատելու համար յուրաքանչյուր QRS համալիրին պետք է նախորդի հստակ արտահայտված P ատամիկ։ Բացի այդ, յուրաքանչյուր R-R միջակայք պետք է լինի հավասարաչափ հեռավորությամբ։ Եթե սինուսային ռիթմը վերականգնված է, բարձիկները կարող են անջատվել, և հիվանդից հեռացվում է ցանկացած այլ բժշկական սարքավորում (օրինակ՝ բերանի ներդիրները, վերջույթների անշարժացնողները և այլն)։ Դրանից անմիջապես հետո հիվանդի գիտակցությունը վերականգնվում է (պրոպոֆոլի ազդեցությունը սովորաբար տևում է ընդամենը 3–8 րոպե)։ Սակայն, եթե առիթմիան պահպանվում է, սարքը կարող է կրկին լիցքավորվել էներգիայի ավելի բարձր մակարդակով, և կարդիովերսիայի փորձը կարող է կրկնվել։ Խորհուրդ է տրվում կարդիովերսիայի հաջորդական փորձերի միջև սպասել 60 վայրկյան, սակայն այս ժամանակահատվածը կարող է փոփոխվել՝ կախված հիվանդից և/կամ բուժող բժշկից։

## Էլեկտրոդային բարձիկի տեղադրում
Սրտի ռիթմի խանգարման էլեկտրական կարդիովերսիայի համար բարձիկների տեղադրումը կարող է լինել կա՛մ առաջահետին, կա՛մ առաջակողմնային։ Առաջահետին տեղադրման դեպքում մեկ բարձիկը փակցվում է կրծքավանդակին, իսկ մյուսը՝ մեջքին։ Առաջակողմնային տեղադրման դեպքում մեկ բարձիկը փակցվում է կրծքավանդակին, իսկ մյուսը՝ ձախ միջին անութային գծի երկայնքով։ Բարձիկների ճիշտ տեղադրման ընտրությունը կարող է կարևոր գործոն լինել էլեկտրական կարդիովերսիայի հաջողությունը գնահատելիս։ Օրինակ՝ բարձիկների առաջահետին դիրքը սովորաբար օգտագործվում է նախասրտային առիթմիաները վերականգնելու փորձերի ժամանակ, քանի որ բարձիկների միջև էլեկտրական վեկտորը հիմնականում անցնում է նախասրտերի ուղղությամբ։ Բարձիկների առաջակողմնային տեղադրումը կարող է կիրառվել առանց պուլսի փորոքային տախիկարդիայի կամ փորոքների շողացման վերականգնման ժամանակ, քանի որ հնարավոր է չլինի բավարար ժամանակ կամ ուժ՝ էլեկտրոդը պացիենտի մեջքին ամրացնելու  համար

### Առաջահետին բարձիկի տեղադրում
Առջևի բարձիկը պետք է տեղադրվի աջ անրակի տակ՝ 4-րդ միջկողային տարածության մակարդակին: Հետին բարձիկը պետք է տեղադրվի ողնաշարի ձախ կողմից փոքր-ինչ դեպի դուրս և ուղղահայաց 7-րդ կրծքային ողի մակարդակին։ Թիակի ստորին անկյունը կարող է օգտագործվել որպես կողմնորոշիչ  7-րդ կրծքային ողի մակարդակը որոշելու համար:

### Առաջակողմնային բարձիկի տեղադրում
Առջևի բարձիկը պետք է տեղադրվի աջ անրակի տակ՝ 4-րդ միջկողային տարածության մակարդակին։ Կողմնային բարձիկը պետք է տեղադրվի ձախ միջին անութային գծի երկայնքով՝ ձախ 5-րդ միջկողային տարածության մակարդակին։ Ձախ պտուկը կարող է օգտագործվել որպես կողմնորոշիչ՝ ձախ 4-րդ միջկողային տարածության մակարդակը որոշելու համար։ Այստեղից միջին անութային 5-րդ միջկողային տարածությունը որոշվում է՝ տեղաշարժվելով մեկ միջկողային տարածություն դեպի ներքև և դեպի դուրս՝ ուղղությամբ դեպի միջին անութային գիծ։»

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* ''Cardioversion'' from the National Institutes of Health
* ''Pharmacological Cardioversion'' from the American Academy of Family Physicians (1998)
* ''Synchronized Electrical Cardioversion'' from eMedicine Online
* ''Cardioversion'' from the Heart Rhythm Society 

Կատեգորիա:Բուժում
Կատեգորիա:Սիրտ-անոթային համակարգ
Կատեգորիա:Սրտաբանություն