Միոտոնիկ դիստրոֆիա

**Միոտոնիկ դիստրոֆիա** երկարատև գենետիկական խանգարում է, որն ազդեցություն է թողնում մկանային գործառույթների վրա։ Ախտանիշները ներառում են մկանաին զանգվածի աստիճանական կորուստ և թուլություն։ Մկանները հաճախ կծկվում են և չեն կարողանում թուլանալ։ Ախտանիշներից հաճախ կարող են հանդիպել կատարակտան, մտավոր հետամնացությունը, սրտային հաղորդականության խնդիրները։ Տղամարդկանց մոտ կարող է ի հայտ գալ վաղ ճաղատություն և անպտղություն։

Միոտոնիկ դիստրոֆիան աուտոսոմ դոմինանտ խանգարում է, որը սովորաբար ժառանգվում է ծնողներից։ Գոյություն ունի երկու հիմնական տիպ։ Տիպ 1․ (ՄԴ1) DMPK գենի մուտացիայի հետևանքով և տիպ 2․ (ՄԴ2) CNBP գենի մուտացիայի հետևանքով։ Խանգարումը կարող է զարգանալ ցանկացած տարիքում։ ՄԴ1 տիպը կարող է ակնհայտ դառնալ ծնվելիս։ ՄԴ2 տիպը մեղմ է ընթանում։ Կան միոտոնիկ դիստրոֆիայի տեսակներ։ Ախտորոշումը հաստատվում է գենետիկական թեստավորման միջոցով։

Բուժում գոյություն չունի։ Բուժման միջոցառումները կարող են ներառել ձգումները, հաշմանդամի սայլակը, կարդիոստիմուլյատորները։ Երբեմն Մեքսիլեթին և Կարբամազեպին պրեպարատները կարող են օգտակար լինել։ Սուր ցավը կարող է բուժվել եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներով կամ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքայիններով։

Ամբողջ աշխարհում 8000 անձից մեկից ավելին ունի միոտոնիկ դիստրոֆիա։ Միոտոնիկ դիստրոֆիան կարող է զարգանալ ցանկացած տարիքում, սակայն սովորաբար սկսվում է 20-30 տարեկանում։ Այն ամենատարածված միոտոնիկ դիսրոֆիան է, որը զարգանում է հասուն տարիքում։ Առաջին անգամ նկարագրվել է 1909 թվականին, իսկ տիպ 1-ի զարգացման հիմնական պատճառը բացահայտվել է 1992-ին։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ախտանիշներն ու նշանները փոփխական են, պայմանավորած ձևով (ՄԴ1/ՄԴ2), ծանրությամբ և ՄԴ2 անսովոր ֆենոտիպերով։ ՄԴ1-ի սիմպտոմները ՄԴ2-ի համար ներառում են խնդիրներ կատարողական գործառույթների հետ (Կազմակերպում, կոնցենտրացում, խոսքի որոնում) և հիպերսոմնիա։ Հաղորդականության խանգարումները ավելի հաճախ հանիդում են ՄԴ1 տիպի դեպքում, սակայն բոլոր հիվանդներին խորհուրդ է տրվում տարին մեկ անգամ կատարել ԷՍԳ։ Երկու տեսակն էլ ասոցացվում են ինսուլինառեզիստենտականության հետ։ Միոտոնիկ դիստրոֆիայի դեպքում կարող է առաջանալ կեղևայի կատարակտա կամ հետին ենթապատիճային կատարակտա։

DM2-ն ավելի մեղմ է, քան DM1- ը, որպես կանոն DM2-ով մարդիկ ավելի քիչ օժանդակ սարքերի կարիք ունեն, քան DM1-ով մարդիկ։ Բացի այդ CD-ի դեպքում հանդիպող բնածին ծանր ձևերը CD2-ի դեպքում չեն նկարագրվում և բժշկական գրականության մեջ երիտասարդների մոտ վաղ ախտանիշների հայտնաբերումը հազվադեպ է նկարագրված։

Ախտանիշները կարող են ի հայտ գալ ցանկացած տարիքում՝ նորածնային հասակից մինչ հասուն տարիք։ ՄԴ առաջացնում է ընդհանուր թուլություն, որը սկսվում է ձեռքերի, ոտքերի, պարանոցի, կամ դեմքի մկաններից։ Այն դանդաղորեն պրոգրեսիվում է, ներառելով այլ մկանային խմբեր, ներառյալ սրտամկանը։ ՄԴ ախտահարում է այլ օրգան-համակարգերի լայն շրջանակ։

## Գենետիկա
աջից|մինի|Միոտոնիկ դիստռոֆիան ժառանգվում է աուտոսոմ դոմինանտ եղանակով։
Միոտոնիկ դիտրոֆիան գենետիկական վիճակ է, որը ժառանգվում է աուտոսով դոմինանտ կերպով։ Այսպիսով կրողները փոխանցում են իրենց սերունդների 50%-ին։ Մկանային դիստրոֆիան համարվում է եռնուկլեոտիդային հաջորդականության խախտման հայտնի ձևերից մեկը։ ԴՆԹ-ի որաշակի հատվածներ ունեն կրկնվող հաջորդականություններ՝ կազմված երեք կամ չորս նուկլեոտիդներից։

Մկանային դիստրոֆիան ժառանգական հիվանդություն է։ Ծանր ձևը՝ բնածին միոտոնիկ դիստրոֆիան, կարող է դրսևորվել այն նորածինների մոտ, որոնց մայրերն ունեն ՄԴ։ Բնածին միոտոնիկ դիստրոֆիան կարող է ժառանգվել հայրական կողմից, չնայած այն հարաբերականորեն հազվադեպ է հանդիպում։

### ՄԴ1
ՄԴ1-ի դեպքում ախտահարված գենը կոչվում է DMPK, որով կոդավորվում է մկանային դիստրոֆիայի պրոտեին կինազան, Սպիտակուցը առավելապես էքսպրեսվում է կմախքային մկաններում։ Գենը տեղակայված է 19րդ քրոմոսոմի երկար թևի վրա։
ձախից|մինի|ՄԴ2֊ի հիստոպաթոլոգիա։  Մկանների բիոպսիան ցույց է տալիս մեղմ միոպատիկ փոփոխություններ և ատրոֆիկ արագ թելիկների խմբավոևում(տիպ 2 լուսավորված)միոզինի տիպ 1 (<<դանդաղ>>) իմմունոհիստոլոգիական ներկում
ՄԴ1-ի դեպքում DMPK գենում տեղի է ունենում ցիտոզին-թիմին-գուանին (ՑԹԳ) տրիպլետային հաջորդականության երկարում։ 5-37 կրկնությունները համարվում են նորմա, մինչ դեռ 38-49 կրկնությունը համարվում է պրեմուտացիա և կա ռիսկ, որ այդ անհատները հետագայում կունենան սիմպտոմատիկ հիվանդությամբ երեխաներ։

50-ից ավել կրկնություններով անհատները գրեթե անխուսափելիորեն սիմպտոմատիկ են, որոշակի բացառություններով։ Ավելի երկար կրկնությունները կապվում են վաղ սկզբի և ծանր ընթացքի հետ։

DMPK-ի ավելի քան 37 կրկնություն պարունակող ալելները համարվում են ոչ ստաբիլ, և հավելյալ տրիպլետների ներդրումը կարող է լինել բջջի բաժանման ժամանակ՝ միտոզի կամ մեյոզի։ Հետևաբար պրեմուտացիա կամ մուտացիա ունեցող երեխաները ժառանգում են ԴՄՊԿ ալել, որն ավելի երկար է, քան իրենց ծնողներինը։ Այդ պատճառով էլ նրանք ունեն ախտահարվելու կամ ավելի վաղ սկզբի ու ծանր ընթացքի ավելի մեծ հավանականություն։ Այս երևույթը հայտնի է որպես անտիտիպատիա։

Կրկնության ընդլայնումը սովորաբար տեղի է ունենում ԴՆԹ-ի ռեպարացիայի կամ կրկնապատման ընթացում։ Հոմոլոգիական ռեկոմբինատ ռեպարացիայի, կրկնակի շղթայի քանդման ռեպարացիայի կամ ԴՆԹ- ի այլ ռեպարատիվ պրոցեսսների ընթացքում առաջացած անհամապատասխանությունները նպաստում են եռնուկլեոտիդային կրկնության ընդլայմանը։ Բնածին ձևի հայրական փոխանցումը հազվադեպ է հանդիպում (13%), սակայն յուվենիլ կամ հասուն ձևը հավասարապես փոխանցվում է երկու ծնողական կողմից։ Անտիտիպատիան պակաս ծանր է քան մայրական ժառանգման ժամանակ։

Ընդլայնված եռնուկլեոտիդային կրկնությունների հատվածի ՌՆԹ-ն կազմում է ներնուկլեոպլազմատիկ հանգույց, շնորհիվ Ց-Գ հիմքերի միջև առկա ծավալուն ջրածնային կապերի, և դա ցույց է տալիս այդ հատվածի կապման կարգավորիչ MBNL1-ին կառուցել տարբերակիչ կետը։

### ՄԴ2
ՄԴ2 առաջանում է 3րդ քրոմոսոմում CNBP գենի դեֆեկտի հետևանքով։ Յուրահատուկ դեֆեկտ է համարվում CNBP գենում ցիտոզին-ցիտոզին-թիմին-գուանին տետրանուկլեոտիդի կրկնությունը։ Քանի որ այն ներառում է չորս նուկլեոտիդի կրկնություն, համարվում է տետրանուկլեոտիդային հաջորդականության կրկնության խանգարում, այլ ոչ թե տրինուկլեոտիդային։

Կրկնության ընդլայնումը ՄԴ2-ի համար ավելի մեծ է քան ՄԴ1-ի համար (մոտ 75-ից մինչև 100 հազար և ավելի կրկնություն)։ ԴՄ2ի դեպքում կրկնություն ընդլայնման չափը կապված չէ հիվանդության սկզբի և ծանրության հետ։

## Ախտորոշում
ՄԴ1-Ի և ՄԴ2-Ի ախտորոշում կարող է դժվարություններ առաջացնել կախված այն բանի հետ, որ գոյություն ունեն բազմաթիվ նյարդամկանային խանգարումներ, որոնցից շատերը հազվադեպ են հանդիպում։ Գոյություն ունի մոտ 100 տարբերակներով շուրջ 40 նյարդամկանային խանգարումներ։

Արդյունքում այն մարդիկ ովքեր ունեն այնպիսի ախտանիշներ, որոնք կարող են բացատրվել ՄԴ1-Ի կամ ՄԴ2-Ի առկայությամբ, ախտորոշման նպատակով ուղարկվում են նյարդաբանի մոտ։ Կախված ախտանիշների դրսևորմից հիվանդները կարող են ուղղորդվել տարբեր մասնագետների ( սրտաբան, ակնաբույժ, էնդոկրինոլոգ, ռևմատոլոգ) մոտ։ Կլինիկական նշանները կարող են քողարկված լինել կապված ծանրության աստիճանի և անսովոր ֆենոտիպերի հետ։

Այժմ ՄԴ-ի համար բուժում չկա և հիմնական բուժումը սիմպտոմատիկ է, այնուամենայնիվ հստակ ախտորոշումն անհրաժեշտ է այլ հնարավոր խնդիրները կանխարգելելու համար (օրինակ կատարակտան)։ Հստակ ախտորոշումն անհրաժեշտ է համապատասխան բժշկական մոնիթորինգի և ախտանիշները հսկելու համար։ Բացի այդ, բարձր փոխանցման ռիսկի պատճառով գենետիկական խորհրդատվությունը պետք է հասանելի լինի բոլորի համար։

### Դասակարգում

Գոյություն ունի 2 հիմնական տիպ:Տիպ 1 (ՄԴ1), հայտնի է որպես Ստեինտերտի հիվանդություն, ունի ծանր բնածին ձև նաև մանկական տարիքում սկսվող ավելի թեթև և հասուն տարիքային ձև։ Այն հիմանակնում ախտահարում է դեմքի մկանները, վերին կոպը բարձրացնող մկանը, քունքային, կրծոսկրաանրակապտկաձևային մկանները, նախաբազկի հեռակա մկանները, սրունքթաթային հոդի դորզոֆլեքսորները։ Տիպ 2 (ՄԴ2) հայտնի է որպես մոտակա միոտոնիկ միոպաթիա, ավելի հազվադեպ է հանդիպում և դրսևերվում է ավելի թեթև նշաններով ու ախտանիշներով:։

ՄԴ1 կամ ՄԴ2 գենետիկական մուտացիաների հետ ասոցացված այլ տիպի միոտոնիկ դիստրոֆիայի ձևեր չեն նկարագրված։ ՄԴ3 անվանմանը հավակնող դեպքերից մեկը հետագայում բնորոշվեց որպես մարմնական միոպատիայի անսովոր ձև, որն ասոցացվում է Պեյջի հիվանդության և ճակատքունքային դեմենցիայի հետ։

### Պրենատալ թեստավորում
Գենետիկական թեստավորումն այդ թվում նաև պրենատալ թեստավորումն իրականացվում է երկու ձևերն հաստատելու համար։ Մոլեկուլյար թեստավորումը համարվում է ախտորոշման ոսկե ստանդարտ։

Հղիության ընթացքում թեստավորումն, որպեսզի պարզվի արդյոք դեռ չծնված երեխան ախտահարված է, հնարավոր է միայն այն դեպքում, երբ ընտանիքում հաստատված է DMPK գենի մուտացիան։ Այն կարող է կատարվել գեստացիայի 10-12 շաբաթում։ Պրոցեդուրան կոչվում է խորիոնալ թավիկների նմուշառում, որի ընթացքում հեռացվում է պլացենտայի փոքրիկ կտոր և հետազոտվում է նրա բջիջների ԴՆԹ-ն։ Թեստավորումը կարելի է իրականացնել նաև գեստացիայի 14րդ շաբաթից ամնիոցենտեզի միջոցով։ Հեռացվում է փոքր քանակի հարպտղային ջրեր և կատարվում է բջջային հետազոտում։ Այս պրոցեդուրաններից յուրաքանչյուրն ունի վիժման վտանգ, և նրանք, ովքեր հետաքրքրված են ավելին իմանալով, պետք է դիմեն իրենց բժշկին կամ գենետիկական խորհրդատուին։ Կա նաև մեկ այլ պրոցեդուրա, ոը կոչվում է պրեիմպլանտացիոն ախտորոշում, այն թույլ է տալիս զույգին ունենալ չախտահարված երեխա։ Այն փորձնական է և լայն տարածում չունի։ Նրանք, ովքեր ուզում են ավելի շատ տեղեկանալ այդ մասին, պետք է դիմեն իրենց բժշկին կամ գենեիկական խորհրդատուին։

### Կանխատեսիչ թեստավորում
Հնարավոր է կատարել ՄԴ1 զարգացման ռիսկի խմբում գտնվոզ անահատների թեստավորում նախքան նրանք կունենան տեսանելի ախտանիշներ:Այս մեթոդը կոչվում է կանխատեսիչ թեսստավորում:Կանխատեսիչ թեստավորումը չի կարող որոշել հիվանդության սկիզբը, ծանրության աստիճանն ու ընթացքը։

## Կառավարում
Ներկայումս չկա միոտոնիկ դիստրոֆիայի սպեցիֆիկ բուժում։ Այդ պատճառով ուշադրություն է դարձվում հիվանդության բարդություններին, հակապես սիրտ-անոթային, որոնք 70 տոկոս դեպքերում մահվան պատճառ են հանդիսանում։ Կարդիոխթանիչի տեղադրումն կարող է անհրաժեշտ լինել սիրտ-անոթային հաղորդականության խանգարմամբ անձանց համար։ Կյանքի որակի բարելավումը, որը կարելի է ստուգել հատուկ հարցաշարերի միջոցով բժշկական օգնության հիմնական խնդիր է։ Քնի կենտրոնական ապնոեն կամ օբստրուկտիվ ապնոեն առաջացնոում է ցերեկային քնկոտություն։ Այսիպի անձինք պետք է անցնեն քնի հետազոտություն։ Կարող է նաև առաջարկվել ոչ ինվազիվ օդափոխություն։ Հակառակ դեպքում կան վկայություններ մոդաֆինիլի մասին որպես կենտրոնական նյարդային համակարգը խթանող միջոց, սակայն Կոկրանովսկու հետազոտությունները վկայում են, որ այդ փաստերը այնքան էլ համոզիչ չեն։

Որոշ հետազոտություններ պարզել են, որ իմիպրամինը, քլոմիապրամինը և տաուրինը կարող են օգտակար լինել միոպատիայի բուժման նպատակով։ Այնուամենայնիվ, թերի ապացույցների նաև պոտենցիալ կողմնակի ազդեցությունների հետևանքով (սրտային առիթմիա) այս մեթոդը հազվադեպ է կիրառվում։ 2015 թվականի դեկտեմբերին անցկացված հետազոտությունը ցույց է տվել, որ ՖԴԱ-ի կողմից հաստատված հակբիոտիկ Էրիթրոմիցինը նվազեցնում է միոտոնիան մկների մոտ։ Պլանավորվում են փորձարկումներ մարդկանց վրա Էրիթրոմիցինով։ Այն հաջողությամբ կիրառվում է ստամոքսի խնդիրներով մարդանց մոտ։

Ցույց է տրվել, որ մկան յուրահատուկ քլորիդային անցուղի 1-ի սպլայսինգի փոփոխությունը բերում է ՄԴ1 ֆենոտիպի զարգացման, որը դառնալի է մկների մոդելի վրա Մորֆոլինոյի միջոցով, որը մոդիֆիկացիայի է ենթարկում անցուղի 1-ի մՌՆԹ-ի սպլասինգիը։

### Ֆիզիկալ ակտիվություն
Համակցված ամրապնդող և միջին ծանրության աերոբ մարզումները անվտանգ են համարվում նյարդամկանային հիվանդությամբ անձանց համար։ Համակցումը բարելավում է մկանային ուժը։ Մասնավորապես էրգոմետրով ստատիկ հեծանվային աերոբ վարժությունները էֆֆեկտիվ են ՄԴ1 ունեցող անհատների ֆիզիկական վիճակը բարելավելու հարցում։ Ուժային մարզումն ու աերոբիկական վարժությունները նպաստում են մկանային և կարդիոռեսպիրտոր ֆունկցիաներին՝ կանխելով հետագա ատրոֆիան։

Սիրտանոթային խնդիրները, մկանային զգայունությունը վարժությունների և ջերմաստիճանի նկատմամբ ստիպում են կատարել մարակրկիտ մոնիթորինգ նաև սովորեցնել տվյալ մարդկանց վարժությունների ընթացքում Բորգի սանդղակով, սրտային ռիթմի մոնիտորներով և այլ ֆիզիկալ ծանրաբեռնվածության չափորոշիչներով կատարել ինքնավերահսկում։

### Շարժունակության օժանդակ միջոցներ և հարմարվողական սարքավորումներ
Վերին և ստորին վերջույթների թուլությունը, տեսողական խանգարումներն և միոտոնիան հանգեցնում են շարժողական օժանդակ միջոցների և ֆունկցիոնալ ադապտիվ սարքավորումների կիրառմանը։

## Համաճարակաբանություն
ՄԴ1 երեխաների մոտ ախտորոշված առավել հաճախ հանդիպող միոտոնիկ մկանային դիստրոֆիան է։ Ճապոնիայում հանդիպում է 1:100.000, իսկ Եվրոպայում 15:100.000 հաճախականությամբ։ Այնպիսի մարզերում, ինչպիսին է Կվեբեկը, տարածվածությունը կարող է հասնել 1:500։ Բնակչության մեծ մասում DM1- ը առավել տարածված է, քան DM2- ը:Այնուամենայնիվ վերջին հետազոտությունները ցույց են տվաել, որ տիպ 2-ը Գերմանիայում և Ֆինլանդիայում կարող է նույնքան տարածված լինել ինչպես տիպ1-ը։

Բնածին միոտոնիկ դիստրոֆիայի տարածվածությունը կազմում է 1:20.000: ՄԴ հանդիպում է 7.000-8.000 անհատից մեկի մոտ և նկարագրված է ամբողջ աշխարհում։ Այն ախտահարում է կանանց և տղամարդկանց գրեթե հավասարապես:Միացյալ նահանգներում տառապում է շուրջ 30.000 մարդ։

## Պատմություն
Միոտոնիկ դիստրոֆիան առաջին անգամ նկարագրել է գերմանացի բժիշկ Հանս Գուստավ Վիլհելմ Շտայնտերտը, ով հրապարակել է 6 դեպքեր նկարագրված 1909 թվականին։ Ավելի վաղ նկարագրվել է այլ առանձին դեպք ներառյալ Ֆրեդերիկ Էուստաս Բատտենի և Հանս Կուրսշմանի հաղորդումները։ Այդ պատճառով հաճախ տիպ 1-ը կոչվում է նաև Կուրսշման-Բատտեն-Շտայնտերտի սինդրոմ։ Տիպ 1-ի հիմքում ընկած պատճառը հայտնաբերվել է 1992 թվականին։

## Ծանոթագրություններ