Գերախտորոշում

**Գերախտորոշում (հիպերդիագնոստիկա)**, հիվանդության ախտորոշում, որը երբեք չի առաջացնում ախտանիշներ, կամ կյանքի սպասելի ժամանակաշրջանում չի հանգեցնում բուժառուի մահվան և այդ կերպ, չնայած նրան որ հանդիսանում է պաթոլոգիկ, պրակտիկորեն վտանգ չի ներկայացնում։ Հիպերդիագնոստիկան հանդիսանում է հիվանդության վաղ փուլերում կատարվող սկրինինգների կողմնակի էֆեկտ։ Չնայած նրան, որ սկրինինգների միջոցով որոշ դեպքերում հնարավոր է փրկել կյանքեր, այլ դեպքերում մարդկանց առանց անհրաժեշտության կարող է դարձնել բուժառու և հանգեցնել բուժման, որը ոչ միայն կարող է չօգնել այլ երբեմն նաև կարող է վնասել։ Հաշվի առնելով նորմալ կենսաբանության մեծ թվով փոփոխությունները, ակնհայտ է, որ ինչքան շատ մարդ ենթարկվի սկրինինգի այդքան կմեծանա պատահական հայտնաբերումների հավանականությունը։ Բուժառուների մեծ մասի համար առավել հավանական է դրանց ընդունումը, քան այն, որ բժշկական միջամտության անհրաժեշտություն չկա, բայց որոշել թե տվյալ իրավիճակում, որ արձագանքն է ճիշտ այս կամ այն եզրակացության համար(«առհամարհանք», որոշակի ժամանակի ընթացում հսկողություն թե միջամտություն) դժվար է ասել՝ կամ տարբերակիչ ախտորոշման, կամ ռիսկերի հարաբերության անհստակության պատճառով (ռիսկեր կապված միջամտության հետ, մասնավորապես կողմնակի էֆեկտներով և ռիսկեր պայմանավորված միջամտության բացակայությամբ)։

Հիպերդիագնոստիկան առաջանում է այն ժամանակ, երբ ախտորոշումը դրված է ճիշտ, սակայն այն ոչ էական է։ Ճիշտ ախտորոշումը կարող է լինել ոչ էական այն դեպքերում, երբ հիվանդության բուժումը հասանելի չէ, անհրաժեշտ չէ կամ ցանկալի չէ։ Որոշ մարդիկ պնդում են, որ «հիպերդիագնոստիկան» տեղին չէ և «բուժման գերչափավորումը» առավել բնորոշ է այս երևույթին։

Քանի որ այն մարդիկ, ովքեր ախտորոշվել են ստանում են բուժում, դժվար է ասել եղել է այդտեղ հիպերդիագնոստիկա թե ոչ։ Հիպերդիագնոստիկան հնարավոր չէ հայտնաբերել անհատի կյանքի ընթացքում։ Եվ այս դեպքում «մահացել է տվյալ հիվանդությամբ» կամ «մահացել է տվյալ հիվանդությունից» դառնում են բավական կարևոր և տեղին։ Այսպիսով հիպերդիագնոստիկայի մասին ենթադրությունների մեծ մասը հիմնված է պոպուլյացիաների հետազոտությունների վրա։ Թեստավորման և հիվանդությունների ախտորոշման արագ աճող ցուցանիշները վտանգավոր ելքով հիվանդությունների ստաբիլ ցուցանիշների ֆոնին(օրինակ՝ մահացություն) վկայում են հիպերդիագնոստիկայի մասին։ Այնուամենայնիվ ամենահամզիչ տվյալները պատահականության սկզբունքով սկրինինգ թեստերի հետազոտություններից է, որը նախատեսված էր հայտնաբերելու նախակլինիկական հիվանդությունները։ Տարիներ անց հետազոտվող խմբերում հայտնաբերված հիվանդությունների հստակ ավելացած քանակը հաստատում է, որ եղել է հիպերդիագնոստիկա։

Չնայած հիպերդիագնոստիկան հնարավոր է ցանկացած հիվանդության դեպքում, այս կոնցեպտը առաջին անգամ ընդունվել և ուսումնասիրվել է քաղցկեղների սկրինինգի ժամանակ- սիստեմատիկ ուսումնասիրություն առանց ախտանիշների բուժառուներին, քաղցկեղը սկզբնական փուլում հայտնաբերման համար։

Քաղցկեղի սկրինինգի գլխավոր վտանգը հիպերդիագնոստիկան է - քաղցկեղի պաթոլոգիկ բնորոշումներին համապատասխանող անոմալիաների հայտնաբերում(մանրադիտակի տակ), բայց հիվանդությունը երբեք չի պրոգրեսիվում և չի հանգեցնում մահվան բուժառուի սպասելի ապրելիության շրջանում։

Հասուն տարիքում, որը համարվում է 65 և ավելի տարին, հիպերդիագնոստիկայի կոնցեպտը ձեռք է բերում ավելի մեծ կարևորություն, քանի որ ապրելիության ժամանակը նվազում է։ Գոյություն ունեն քաղցկեղի սկրինինգի տեսակներ, որոնց համար հակացուցում է հանդիսանում եթե բուժառուի համար ապրելիությունը կազմում է ավելի քիչ քան 10 տարին, այն հասարակ պատճառով,որ այն բուժառուն ով բժշկական տեսանկյունից ունի բարդացած վիճակ(օրինակ ուղեկցող հիվանդություններ) և իրապես կարող է հուսալ ապրել ավելի քիչ քան 10 տարի, ունի առավել քիչ հնարավորություն ախտորոշումից և բուժումից ստանալու արժանի օգուտ (օգտակարության և վնասակարության հարաբերակցություն), առավել ևս եթե կա հավանականություն, որ քաղցկեղը կարող է ունենալ դանդաղ ընթացք։ Շագանակագեղձի քաղցկեղը հանդիսանում է դասական օրինակ, բայց այն կարող է վերաբերել նաև կրծքագեղձի և այլ տեսակի քաղցկեղներին։

## Հիպերդիագնոստիկա և քաղցկեղի աճի փոփոխություններ
Քաղցկեղային սկրինինգը փորձ է քաղցկեղի վաղ ենթակլինիկական փուլում հայտնաբերման համար, դա որոշակի ժամանակահատված է, որի ընթացքը սկսվում է ոչ նորմալ բջջի հայտնաբերումից և ավարտվում բուժառուի մոտ առաջին կլինիկական նշանների առաջացման ժամանակ։ Վաղուց է հայտնի, որ որոշ անձանց մոտ առկա է կարճ ենթակլինիկական ընթացքով քաղցկեղ(արագ աճ ունեցող ագրեսիվ քաղցկեղներ), և կան երկար ենթակլինիկական շրջանով ընթացող քաղցկեղներ(դանդաղ աճ ունեցող քաղցկեղներ)։ Այս հետերոգենությունը ունի ոչ ցանկալի հետևանքներ․ մասնավորապես սկրինինգի ժամանակ հաճախ է ախտորոշվում դանդաղ աճով ընթացող քաղցկեղներ(քանի որ դրանք հասանելի են միայն երկար ժամանակահատվածում ուսումնասիրությունների համար) և անհամաչափ բաց է թողնվում արագ աճ ունեցող քաղցկեղները(քանի որ դրանք հասանելի են միայն կարճ ժամանակահատվածում ուսումնասիրությունների համար)։

Այս հին մոդելը ունի գաղտնի ենթադրություն, որ քաղցկեղի ցանկացած տեսակ անխուսափելիորեն զարգանում է։ Բայց որոշ ենթակլինիկական փուլում գտնվող քաղցկեղներ չեն պրոգրեսիվում, և չեն առաջացնում խնդիրներ բուժառուների մոտ։ Եվ այդ դեպքերում սկրինինգների(կամ այլ պատճառով իրականացվող հետազոտությունների) անցկացման դեպքում հայտնաբերվում են քաղցկեղները, և այս դեպքերում տեղ է գտնում հիպերդիագնոստիկան։

Ստորև գտնվող նկարում ներկայացված է քաղցկեղի պրոգրեսիայի անհամաչափությունը՝ օգտագործվել է 4 սլաքներ, որոնք ներկայացնում են քաղցկեղի զարգացման 4 կատեգորիաները։ 
Այն սլաքը, որի վրա նշված է «արագ» ներկայացնում է արագ աճ ունեցող քաղցկեղները, որոնք բավական շուտ ունենում են կլինիկական դրսևորում և հանգեցնում մահվան։ Սրանք քաղցկեղի վատագույն տեսակներն են, և ցավոք, հաճախ առաջանում են սկրինինգների միջև ընկած ժամանակահատվածում։ Այն սլաքը, որի վրա նշված է «դանդաղ» ներկայացնում է դանդաղ աճ ունեցող քաղցկեղները, որը կլինիկորեն դրսևորվում և հանգեցնում է մահվան, բայց երկար տարիներ անց։ Հնարավոր է հենց այս քաղցկեղների համար է սկրինինգը ունենում ամնեամեծ դրական ազդեցությունը։

Այն սլաքը, որի վրա նշված է «շատ դանդաղ» ներկայացնում է այն քաղցկեղները, որոնք երբեք խնդիրներ չեն առաջացնում, քանի որ աճում են շատ դանդաղ։ Եթե քաղցկեղը աճում է բավականաչափ դանդաղ, ապա բուժառուները կարող են մահանալ մեկ այլ խնդրից, մինչ այդ քաղցկեղը չափերով այնքան կմեծանա, որ կսկսեն ախտանշանների դրսևորումը։

Սլաքը, որի վրա նշված է «չպրոգրեսիվող», ներկայացնում է այն քաղկեղները, որոնք երբեք խնդիրներ չեն առաջացնում, քանի որ ընդհանրապես չեն աճում։ Այլ կերպ ասած, կան բջջային անոմալիաներ, որոնք համապատասխանում են քաղցկեղի պաթոլոգիկ բնորոշմանը, բայց դրանք երբեք չեն աճում և չեն առաջացնում խնդիրներ, և հնարավոր է նաև հակառակը, նրանք կարող են աճել, իսկ հետագայում կարող է դիտվել հետընթաց։ Չնայած չպրոգրեսիվող քաղցկեղների գաղափարը(կոնցեպտը) անհավանական է թվում, սակայն որոշ գիտնականներ սկսել են հայտնաբերել այնպիսի կենսաբանական մեխանիզմներ, որոնք կանգնեցնում են քաղցկեղի պրոգրեսիվող աճը։

Որոշ քաղցկեղներ դադարեցնում են իրենց արյունամատակարարումը (և մահանում սովից), մի քանիսը ճանաչվում են տիրոջ իմմունային համակարգի կողմից (և հաջողությամբ պահվում են), իսկ քանիսը ի սկզբանե այդքան էլ ագրեսիվ չեն։

Քաղցկեղը, որը պրոգրեսիվում է շատ դանդաղ, որպեսզի չվնասի բուժառուին, սովորաբար անվանում են բարորակ ուռուցք։ Այնուամենայնիվ բարորակ ուռուցքների որոշ տեսակներ կարող են պահանջել միջամտություններ, և նրանք սովորաբար մշտադիտարկման(մոնիտորինգ) է ենթարկվում չարորակացման համար։

## Քաղցկեղի հիպերդիագնոստիկայի ապացույցներ
Հիպերդիագնոստիկայի ֆենոմենը առավել լավ ուսումնասիրված է շագանակագեղձի քաղցկեղի հիման վրա։ Շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքերի կտրուկ աճ գրանցվում է ՊՍՀ(պրոստատ–սպեցիֆիկ հակածնի) սկրինինգ թեստի իրականացումից հետո։ Հիպերդիագնոստիկայով պայմանավորված, որոշ կազմակերպություններ առաջարկում են շագանակագեղձի քաղցկեղի կապակցությամբ սկրինինգ թեստեր չիրականացնել այն անձանց շրջանում, որոնց ապրելիության սպասելի չափը կազմում է ավելի քիչ քան 10 տարին։

Հիպերդիագնոստիկա հայտնաբերվելլ է կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման կապակցությամբ իրականացվող մամոգրաֆիկ սկրինինգների ժամանակ։ Մալմոյում իրականաված մամոգրաֆիայի երկարատև պատահական(ռանդոմիզացված) հետազոտությունների ժամանակ փորձերից15 տարի անց կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային խմբերում հայտնաբերվել է կայուն115 գերախտորոշված դեպք (10% հիպերդիագնոստիկա)։ Խմբագրին ուղղված նամակում, հեղինակները ովքեր կապված չեն օրիգինալ ռանդոմիզացված հետազոտությունների արդյունքների հետ, պնդում են, որ մամոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերված կրծքագեղձի քաղցկեղի մեկ քառորդը հիպերդիագնոստիկա է։ Մամոգրաֆիայի սկրինինգային ծրագրերի սիստեմատիկ ուսումնասիրություններից հետո, հայտնի դարձավ, որ հիպերդիագնոստիկայի աստիճանը կազմում է մոտավորապես 50%, որը նույնն է, ինչ որ ասել, որ կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշումների մեկ երրորդը հիպերդիագնոստիկա է։

Հիպերդիագնոստիկա է նկատվում նաև կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունների ժամանակ հայտնաբերված թոքի քաղցկեղի դեպքում։ Մալոյի կլինիկայում իրականավածերկարատև պատահական(ռանդոմիզացված) կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունների և խորխի բջջաբանական ուսումնասիրությունների ժամանակ փորձերից13 տարի անց կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային խմբերում հայտնաբերվել է կայուն 46 գերախտորոշված դեպք, որը ենթադրում է, որ ռենտգեն հետազոտությամբ հայտնաբերված քաղցկեղների 20-40%-ը հանդիսանում է հիպերդիագնոստիկա։ Կան համոզիչ վկայություններ, որ հիպերդիագնոստիկայի խնդիրը ավելի մեծ է սպիրալաձև ՀՇ-ի միջոցով թոքի քաղցկեղի հայտնաբերման ժամանակ։

Հիպերդիագնոստիկան կապված է նաև բազմաթիվ այլ քաղցկեղների հայտնաբերման հետ, ներառյալ նեյրոբլաստոման, մելանոման, և վահանաձև գեղձի քաղցկեղը։ Փաստացի, քաղցկեղի հայտնաբերման վաղ փուլում, հիպերդիագնոստիկայի որոշակի աստիճանը օրենք է, այլ ոչ բացառություն։

## Ինֆեկցիոն հիվանդությունների հիպերդիագնոստիկայի ապացույցներ
Ինֆեկցիոն հիվանդությունների՝ ինչպիսիք են մալարիան կամ որովայնային տիֆը, հիպերդիագնոստիկայի հետ կապված խնդիրները պահպանվում են աշխարհի տարբեր տարածաշրջաններում։ Օրինակ մալարիայի հիպերդիագնոստիկան լավ արձանագրված է Աֆրկյան երկրներում, և հանգեցնում է թվերի ընդհանուր մակարդակի բարձրացման (հիպերինֆլացիայի ), որը ազդում է մալարիայով փաստացի հիվանդացությունների տեղային և ազգային ցուցանիշների վրա։ Բժշկական կառույցները հակված են մալարիայի հիպերդիագնոստիկայի այն բուժառուների մոտ, որոնց մոտ ախտանիշներից դիտվում է տենդ, որի դեպքում մեծ նշանակություն ունի ազգային պատկանելիությունը(օրինակ ցանկացած տենդ հավասարազոր է մալարիայի) և լաբորատոր հետազտություննրի հետ կապված խնդիրները։ Հետևաբար մալարիայի հիպերդիագնոստիկան հանգեցնում է այլ տենդ հարուցող վիճակների ոչ բավարար բուժման, ինչպես նաև մալարիայի դեմ նշանակված դեղերի չափազանցված նշանակման։

## Հիպերդիագնոստիկայի վնասներ
Հիպերդիագնոստիկայի ենթարկված բուժառուները ոչ մի օգուտ չունեն իրենց մոտ հայտնաբերված «քաղցկեղից»,քանի որ քաղցկեղը չէր նախատեսել առաջացնել ախտանիշներ կամ մահ հարուցել։ Դրանով կարելի է միայն վնասել։ Տերբերում ենք հիպերդիագնոստիկայով պայմանավորված վնասների 3 կատեգորիա․

#Ոչ անհրաժշտ ախտորոշման և բուժման ֆիզիկական էֆեկտները։ Բոլոր բժշկական միջամտություններն ունեն կողմնակի էֆֆեկտներ։ Սա հատկապես վերաբերում է քաղցկեղի բուժմանը։ Վիրահատությունները, ճառագայթումը և քիմիոթերապիան ունեն հիվանդացության և մահացության տարբեր ռիսկեր
#Հոգեբանական ազդեցություններ․ անձի համար բեռ է հանդիսանում անգամ այն, որ նրան անվանում են «հիվանդ»(օրինակ բեռ է հանդիսանում, երբ պիտակավորում են որպես «քաղցկեղով հիվանդ») և դրանով պայմանավորված այդ անհատները լինում են բավականին խոցելի։
#Ֆինանսական ծանրաբեռնվածություն․ Ոչ միայն հիպերդիագնոստիկայով պայմանավորված բուժման ծախսերը(որից բուժառուն օգուտ քաղել չի կարող, քանի որ ի սկզբանե հիվանդությունը իրենից վտանգ չէր ներկայացնում), այլ նաև, Միացյալ Նահանգներում գործող առողջապահական համակարգերում բժշկական ապպահովագրության պոտենցիալ բարձրացումը կամ անգամ ապպահովագրություն ստանալու անհնարինությունը(օրինակ՝ ախտորոշումը ստեղծում է նախապես գոյություն ունեցող վիճակ, որը ազդում է առողջական ապպահովագրության վրա)։ Նմանատիվ խնդիրներ կարող են առաջանալ նաև կյանքի ապպահովագրության ժամանակ։ Ի տարբերություն առողջության ապպահովագրության, կյանքի ապպահովագրությունը չի ներառվում հասանելի բժշկական ծառայություններին վերաբերող օրենքի մեջ, և այս դեպքերում ապպահովագրական կազմակերպությունները ունենում են ապպահովագրության չափի կրճատման կամ մերժման կամ բուժառուի վճարվող գումարի քանակի բարձրացոման առավել մեծ ազատություն պայմանավորված նրա առողջական վիճակով։

Չնայած շատերը ախտորոշում են կեղծ դրական արդյունքներ, որպես քաղցկեղի սկրինինգի հիմնական թերություն համարվում է այն, երբ բուժառուները տեղեկանում են հիպերդիագնոտիկայի մասին, նրանց առավել կենտրոնացած են հիպերդիագնոստիկայի, այլ ոչ կեղծ դրական արդյունքի վրա։

## Հիպերդիագնոստիկայի, սխալ ախտորոշման և կեղծ դրական արդյունքերի տարբերակում
Հիպերդիագնոստիկան հաճախ շփոթում են «կեղծ դրական» թեստավորման արդյունքներ տերմինի և սխալ ախտորոշման հետ, բայց դրանք երեք տարբեր հասկացություններ են։ Կեղծ դրական արդյունքները վերաբերում են թեստին, որը ենթադրում է հիվանդության առկայությունը, բայց վերջնական արդյունքում սխալվում է(սովորաբար երկրորդ առավել հստակ թեստավորմամբ)։ Կեղծ դրական թեստի պատասխանով բուժառուներին կարող են ասել, որ նրանք հիվանդ են և ստացել են սխալ բուժում, իսկ հիպերդիագնոզված բուժառուներին կարող են ասել, որ նրանք հիվանդ են և նրանք ստանում են բուժում։ Սխալ ախտորոշված բուժառուները առհասարակ չեն հայտնվում նման իրավիճակում, կամ ունենում են այլ վիճակ և այնուամենայնիվ ստանում են բուժում։

Հիպերդիագնոստիկան տարբերակվում է նաև գերթեստավորումից։ Գերթեստավորումը երևույթ է, որի ժամանակ բուժառումները անցնում են այնպիսի բժշկական հետազոտություններ, որոնց կարիքը չունեն, և դա նրանց համար օգտակար չէ։ Օրինակ, բուժառուն, որը անցնում է գոտկային հատվածի ռենտգեն հետազտություն, քանի որ ունի ցավ այդ հատվածում, բայց չկա ոչ մի վատ նախազգուշացնող նշան կամ ախտանիշ (քաշի կորուստ, տենդ, ստորին վերջույթի անէսթեզիա,և այլն) և ախտանիշները առկա են ավելի քիչ քան 4 շաբաթ։ Թեստերի մեծ մասը ենթարկվում են գերթեստավորման, բայց գերթեստավորման ամենամեծ հակվածությունը ցուցաբերվում է սրտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը (էխոկարդիոգրամմա)։ Գերթեստավորման հայտնաբերումը բարդ է, վերջերս, բնակչության շրջանում հայտնաբերվել է տարբեր գնահատականներ, պոտենցիալ գերթեստավորումների հայտնաբերման նպատակով։ Այս գնահատականներն ունեն աշխարհագրական տարբերություններ։ Այս գնահատումները որոշվում է շրջանների, հիվանդանոցների, կամ թերապևտների կողմից, որոնք պատվիրում են ավելին, քան նրանց կոլեգաների, անկախ բուժառուների ազգագրական տարբերությունների։ Լրացուցիչ մեթոդները, ներառում են թերապևտների կողմից հայտնաբերված մեծ քանակով թեստերը, որոնք տալիս են «նորմալ »արդյունք, և անտեղի լայն կիրառություն ունեցող  թեստերը։

## Հիպերդիագնոստիկայի լուծումներ
Չախտորոշման կոնցեպտը ախտորոշման նշանների ռազմավարության ուսումնասիրություն է, որի ժամանակ հեռացվում են ոչ պիտանի կամ անօգուտ մեթոդները։ Կարևոր է, որ բժկական քարտը թարմացվի, որպեսզի երևա ախտորոշման հեռացումը։

### Ցածր ռիսկ ունեցող ախտորոշումների ցանկից ''քաղցկեղի'' հեռացում
Ենթադրվում է, որ որոշ անցավ վիճակներում (այսինքն բուժառուի կյանքի ընթացում քիչ հավանական է նրա վնասումը) «քաղցկեղ »և «կարցինոմա» բառերը նրանց նախընտրելի/ընդունված բժշկական անվանումների։ Այս ենթադրությունը կայանում է նրանում, որ այս գործընթացը անվանվի էպիթելային հյուսվածքի դանդաղ աճով ախտահարումներ։

## Տեսնել նաև
* Հիվանդությունների մարում
* Կեղծ դրական
* Ինտերվենցիոն բժկություն
* Բուժառուների կրթություն
* Սկոլիոզ
* Սկրինինգ

## Ծանոթագրություններ

## Լրացուցիչ գրականություն
*Welch, H. Gilbert, Schwartz, Lisa. *Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health*. Beacon Press; 2011-01-18. .

Կատեգորիա:Բժշկական ախտորոշում
Կատեգորիա:Բժշկական եզրեր
Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Հոգեբանություն
Կատեգորիա:Բժշկական էթիկա