Վիլմսի ուռուցք

**Վիլմսի ուռուցք՝** հայտնի նաև որպես **նեֆրոբլատոմա,** երեխաների, հազվադեպ մեծահասակների մոտ հանդիպող երիկամի ուռուցք։ Հիվանդությունը անվանվել է ի պատիվ գերմանացի վիրաբույժ Մաքս Վիլմսի, ով առաջինն է նկարագրել այն (1867&ndash;1918)։

ԱՄՆ-ում ամեն տարի ախտորոշվում է մոտ 650 դեպք։ Դեպքերի մեծամասնությունը հանդիպում է երեխաների մոտ առանց գենետիկական համախտանիշների, այնուամենայնիվ, երեխաների մի մասի մոտ հայտնաբերվում է զարգացման անոմալիաներ։ Այն գերազանց պատասխանում է բուժմանը և 10 երեխայից 9-ը բուժվում է։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Վիլմսի ուռուցքի բնորոշ նշաններն ու ախտանիշներն են՝
*անցավ, շոշափվող որովայնային զանգված
*ախորժակի կորուստ
*որովայնային ցավ
*տենդ
*սրտխառնոց, փսխում
*հեմատուրիա՝ մեզում արյան առկայություն (մոտ 20% դեպքերում)
*որոշ դեպքերում բարձր զարկերակային ճնշում (հատկապես եթե հիվանդությունը ընդգրկում է երկու երիկամը)
*հազվադեպ վարիկոցելե

## Ախտաֆիզիոլոգիա

Վիլմսի ուռուցքը ունի տարբեր պատճառներ, որոնք կարող են լինել համախտանիշային և ոչ համախտանիշային։ Վիլմսի ուռուցքի համախտանիշային պատճառը համարվում է WT1 կամ WT2 գեների մուտացիաները և ուռուցքը դրսևորվում է տարբեր նշաններով և ախտանիշներով։ Ոչ համախտանիշային Վիլմսի ուռուցքը կապված չէ այլ ախտանիշների և ախտաբանությունների հետ Մեծ մաս դեպքերում Վիլսմի ուռուցքի առաջացման մեջ իր դերն ունի երիկամի շուրջ տեղակայված հյուսվածքը՝ նեֆրոգեն մնացորդը, որը զարգանում է ներարգանդային կյանքում և երեխայի ծնվելուց հետո դառնում է ուռուցքածին։ Մասնավորապես, Վիլմսի ուռուցքի երկկողմանի տեղակայման և Դենիս-Դրաշ համախտանիշի դեպքում հիվանդության ծագումը կապված է նեֆրոգեն մնացորդային բջիջների հետ։ Նեֆրոբլաստոմաների մեծ մասը տեղակայվում է մարմնի մի կողմում, դեպքերի միայն 5%-ն է լինում երկկողմանի, չնայած Դենիս-Դրաշի համախտանիշը հիմնականում դրսևորվում է երկկողմանի կամ բազմակի ուռուցքներով։ Դրանք հիմնականում պատիճավորված, անոթավորված ուռուցքներ են, որոնք չեն անցնում որովայնի միջին գիծը։ Սովորաբար տալիս է մետաստազներ դեպի թոքեր։ Վիլմսի ուռուցքի պատռվածքը հիվանդի մոտ կարող է դրսևորվել արյունահոսությամբ և ուռուցքի տարածմամբ որովայնամզով՝ կարցինոմատոզ։ Այս դեպքում վիրահատական բուժումը համարվում է բացարձակ ցուցում հմուտ մասնագետի կողմից ուռուցքը հեռացնելու համար։

Նեֆրոբլաստոման պարունակում է երեք հյուսվածաբանական տարր՝
* բլաստեմա
* մեզենքիմա (ստրոմա)
* էպիթել

Ուռուցքը բնութագրվում է ախտահարված խողովակներով և կծիկներով՝ շրջապատված իլիկաձև բջջային հենքով։ Հենքը կազմված է մկաններից, աճառից, ոսկրերից, ճարպային և ֆիբրոզ հյուսվածքից։ Երիկամի ֆունկցիային խանգարվում է, երբ ուռուցքը ճնշում է նորմալ երիկամի պարենքիման։

Մեզենխիմալ բաղադրիչը պարունակում է բջիջներ, որոնք պայմանավորում են ռաբդոմիոիդ տարբերակումը կամ չարորակությունը (ռաբդոմիասարկոմատոզ Վիլմս)։

Հյուսվածաբանական բնութագրիչներից կախված Վիլմսի ուռուցքը ըստ կանխատեսման բաժանվում է երկու խմբի՝
**Բարենպաստ*- պարունակում է վերևում նշված լավ զարգացած բջջային տարրեր
**Անապլաստիկ-* պարունակում է դիֆուզ անապլաստիկ բջիջներ

### Մոլեկուլային կենսաբանություն և դրան վերաբերվող խնդիրներ
Վիլմսի ուռուցքի 20% դեպքերում առկա է WT1 գենի մուտացիան, որը տեղակայված է 11-րդ քրոմոսոմի (*11p13*) կարճ թևի վրա։ WT1 գենի մուտացիան ունեցողների կեսը ունի նաև *CTNNB1* գենի մուտացիան, որը կոդավորում է բետա-կատենին պրոտոօնկոգենը։ Այս գենը տեղակայված է 3-րդ քրոմոսոմի կարճ թևի վրա (*3p22.1*)։

Դեպքերի մեծամասնությունում այս գեներից ոչ մեկի մուտացիան առկա չէ։

Նկարագրվել է կապ հիվանդության և H19-ի մեջ։ H19-ը երկար չկոդավորված ՌՆԹ է, որը տեղակայված է 11-րդ քրոմոսոմի կարճ թևի վրա *(11p15.5)*։

## Ախտորոշում

Վիլմսի ուռուցք ունեցողների մեծ մասը ունի անցավ որովայնային զանգված, որը հայտնաբերվում է ընտանիքի անդամների կամ բժշկի կողմից։ Երիկամի ուռուցքները նաև հայտնաբերվում են հերթական հետազոտության ժամանակ, այն երեխաների մոտ, ովքեր ունեն նախատրամադրող կլինիկական համախտանիշներ։ Ախտորոշումը հիմնվում է կյանքի անամնեզի, ֆիզիկալ զննման և տարբեր լաբորատոր քննությունների՝ արյուն, մեզ, ինչպես նաև տեսապատկերման վրա։

Վիլսմի ուռուցք կասկածելու դեպքում սովորաբար կատարում են ուլտրաձայնային հետազոտություն ներերիկամային զանգվածի առկայությունը հաստատելու համար։ Կատարվում է նաև համակարգչային շերտագրություն կամ ՄՌՏ։ Վիլմսի ուռուցքի ախտորոշումը հաստատվում է հյուսվածաբանական քննությամբ։ Մեծ մասամբ սկզբից կենսազննում չեն կատարում, քանի որ ուռուցքային բջիջների տարածման մեծ ռիսկ կա։ Հյուսիսային Ամերիկայում կատարում են նեֆրէկտոմիա, իսկ Եվրոպայում նեֆրէկտոմիայից հետո հիվանդները ստանում են քիմիոթերապիա։ Վերջնական ախտորոշումը հաստատվում է նեֆրէկտոմիայից հետո կատարված հյուսվածաբանական քննությամբ։

### Փուլավորում
Փուլավորումը ստանդարտ եղանակ է Վիլմսի ուռուցքի տարածվածության աստիճանը գնահատելու, կանխատեսման և բուժման համար։ Փուլավորումը կախված է ուռուցքի անատոմիական և հյուսվածաբանական առանձնահատկություններից։ Ուռուցքի տարածվածությունից կախված տարբերում են հինգ փուլ՝

Փուլ I Վիլմսի ուռուցք (43%)՝ հաշվի է առնվում բոլոր չափորոշիչները 
* Ուռուցքը հայտնաբերվում է երիկամի հյուսվածքի մեջ և կարող է ամբողջությամբ հեռացվել վիրահատության միջոցով
* Երիկամի պատիճի արտաքին մակերեսը ինտակտ է
* Ուռուցքը պատռված չէ, կենսազննում չի կատարվել
* Արտաերիկամային կամ երիկամի ծոցի ավշային անոթները ներգրավված չեն ուռուցքային պրոցեսի մեջ
* Վիրահատական վերքի եզրերին ուռուցքի մնացորդային բջիջներ չկան
* Ավշային հանգույցներում մետաստազներ չկան

Փուլ II (23%), հաշվի է առնվում 1 և ավելի չափորոշիչ

* Ուռուցքը հայտնաբերվում է երիկամի սահմաններից դուրս և կարող է ամբողջությամբ հեռացվել վիրահատության միջոցով 
* Վիրահատական վերքի սահմանում չկան ուռուցքային բջիջներ
* Կարող է լինել նաև՝
** Ուռուցքային պրոցեսը տարածվել է երիկամի ծոցի արյունատար անոթներով կամ դուրս է գալիս երիկամի պարենքիմայից
** Ուռուցքը տարածվել դեպի է երիկամի ծոցի փափուկ հյուսվածքներ

Փուլ III (20%), հաշվի է առնվում 1 և ավելի չափորոշիչ

* Անվիրահատելի առաջնային ուռուցք
* Ավշային հանգույցների մետաստազներ
* Վիրահատական վերքի եզրերին առկա են ուռուցքային բջիջներ
* Ուռուցքի տարածում որովայնամզով վիրահատությունից առաջ կամ հետո կամ ուռուցքային թրոմբի հեռացում
** Վիրահատությունից առաջ կատարվել է կենսազննում կամ վիրահատության ընթացքում ուռուցքի տարածում որովայնի կողմնային հատվածներ

Փուլ IV (10%) Վիլմսի ուռուցքը հայտնաբերվում է հեմատոգեն տարածված մետաստազներով դեպի թոքեր, լյարդ, ոսկրեր կամ գլխուղեղ և ավշային ճանապարհով տարածված մետաստազներով դեպի որովայնի և կոնքի շրջան։

Փուլ V (5%) Վիլմսի ուռուցքը ախտորոշման պահին հայտնաբերվում է երիկամների ուռուցքային պրոցեսի մեջ երկկողմանի ընդգրկվածությամբ։ Ուռուցքի երկկողմանի տեղակայման համար պետք է առանձին-առանձին գնահատել ամեն կողմի ուռուցքի փուլը։

## Բուժում/Կանխատեսում
5 տարվա ընդհանուր ապրելիությունը կազմում է մոտավորապես 90%, բայց կանխատեսումը կախված է հիվանդի անհատական փուլավորումից և բուժումից։

1p և 16q քրոմոսոների ուռուցք սպեցիֆիկ հետերոզիգոտության կորուստը նշանակալիորեն բարձրացնում է ախտադարձի և մահվան ռիսկը։ Ուռուցքի սպեցիֆիկ հետերոզիգոտության կորուստը կարող է կիրառվել որպես կանխատեսման անկախ գործոն փուլավորման հետ։

Երբեմն ագրեսիվ փուլերը վիճակագրական արդյունքներով կարող են լինել բարենպաստ, որը պայմանավորված է ավելի ագրեսիվ բուժմամբ։ Նաև V փուլի ուռուցքը ոչ միշտ է ավելի վատ քան IV փուլի ուռուցքը։

Վիլմսի ուռուցքի ախտադարձի դեպքում 4 տարվա ստանդարտ ռիսկի դեպքում ապրելիությունը երեխաների մոտ կազմում է 80%։

## Համաճարակաբանություն
Վիլսմի ուռուցքը երեխաների մոտ ամենահաճախ հանդիպող չարորակ ուռուցքն է։ Կան մի քանի գենետիկ համախտանիշներ, որոնք կապված են Վիլմսի ուռուցքի առաջացման բարձր ռիսկի հետ։ Սկրինինգային ծրագրերը տարբեր երկրներում տարբեր են, բայց բժիշկները խորհուրդ են տալիս համապատասխան գենետիկ համախտանիշներ ունեցող հիվանդներին պարբերաբար կատարել ուլտրաձայնային հետազոտություն։

Վիլմսի ուռուցքի հանդիպման հաճախականությունը ամբողջ աշխարհում կազմում է 1։10,000 մինչև 15 տարեկանների մոտ։ Աֆրիկացիները ունեն Վիլմսի ուռուցքի առաջացման բավականին բարձր ռիսկ։ Դեպքերի մեծ մասը առաջանում է մինչև 10 տարեկանը և հիվանդության պիկը լինում է 3-4 տարեկանում։ Անիրիդիա ունեցող հիվանդների մոտ գենետիկ նախատրամադրվածությունը պայմանավորված է 11-րդ քրոմոսոմի p13 ճյուղով։

## Պատմություն
1950-ական թվականների Դանա-Ֆարբեր Քաղցկեղի ինստիսուտի հիմնադիր բժիշկ Սիդնեյ Ֆարբերը և իր կոլեգաները գրանցել են Վիլմսի ուռուցքի առաջին ռեմիսիան։ Վիրահատությունից և ճառագայթային բուժումից բացի նրանք բուժմանը ավելցրել էին ակտինոմիցին D, որի միջոցով բուժիչ արդյունքները փոխվեցին 40-ից 89%։

Համակարգչային տոմոգրաֆիայի կիրառումը Վիլմսի ուռուցքի ախտորոշման նպատակով սկսվել է 1970-ական թվականներից շնորհիվ իտալացի բժիշկ Մարիո Կոստիցիի։

## Արժանահիշատակ դեպքեր
Նեյլ Վինսի աղջիկը՝ Սկայլարը, 1995 թվականի օգոստոսին մահացել է Վիլսմի ուռուցքից։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Wilms Tumor - American Cancer Society

Կատեգորիա:Երիկամի քաղցկեղ
Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղներ
Կատեգորիա:Մանկական ուռուցքներ