Խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզ

**Խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզ (ԽԵԹ)**, գլխուղեղի հիմում գտնվող խորշիկավոր երակածոցում արյան մակարդուկի առաջացումը։ Այն դեօքսիգենացված արյունը գլխուղեղից հավաքում է, որպեսզի երակները ետ վերադարձվի դեպի սիրտ։ Սա հազվադեպ հանդիպող խանգարում է և կարող է լինել երկու տեսակի՝ սեպտիկ խորշիկավոր թրոմբոզ և ասեպտիկ խորշիկավոր թրոմբոզ։ Ավելի շատ տարածված է սեպտիկ խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզը, որի պատճառը կարող է լինել քթում, ծոցերում, ականջներում կամ ատամներում տարածվող վարակը։ Հաճախ *[[Ոսկեգույն ստաֆիլոկոկ|Staphylococcus aureus]]* և *[[Ստրեպտոկոկներ|Streptococcus]]* բակտերիաներն են ասոցացված այս խանգարման հետ։

Խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզի ախտանիշները ներառում են տեսողության վատթարացում կամ կորուստ, քեմոզ (շաղկապենու այտուց), էքսօֆթալմ (արտացցված ակնագնդեր), գլխացավեր և խորշիկավոր երակածոցով անցնող գլխուղեղային նյարդերի պարալիչ։ Ինֆեկցիան կյանքին սպառնացող է և պահհանջում է անհապազ բուժում, որը սովորաբար ներառում է հակաբիոտիկներ և երբեմն վիրահատական դրենաժավորում։ Ասեպտիկ խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզը սովորակաբար ասոցացվում է տրավմայի, ջրազրկման, սակավարյունության և այլ խանգարումների հետ։

## Ախտանշաններ
ԽԵԹ-ի կլինիկական դրսևորումները կարող են տարբերվել։ ԽԵԹ-ի ամենատարածված ախտանշանները կապված են խորշիկավոր երակածոցում գտնվող խաթարված անատոմիական կառույցներով, հատկապես III-VI գլխուղեղային նյարդերով, ինչպես նաև ակնակապճից և աչքից դժվարացած երակային արտահոսքով են ախտանիշները պայմանավորված։ Կլինիկական դրսևորումներն են կտրուկ զարգացող միակողմակի հարակնային այտուցը, գլխացավը, լուսավախություն և ակնագնդերի արտանկում (էքսօֆթալմ)։

Այլ տարածված ախտանիշները ներառում են․

Պտոզ, քիմոզ, գանգուղեղային նյարդերի պարալիչ (III, IV, V, VI)․ զատող (VI) նյարդի պարալիչը ամենատարածվածն է: Եռվորյակ (V) նյարդի ակնային և վերինծնոտային ճյուղերի զգայական խանգարումները տարածված են։ Հարակնային զգայունության կորուստ և խաթարված եղջերային ռեֆլեքսներ նույնպես կարող են նկատվել։ Պապիլեդեմա, ցանցաթաղանթի արյունազեղումներ, տեսողության սրության նվազում և կուրություն կարող են առաջանալ ցանցաթաղանթի երակային գերարյունությունից: Տենդ, հաճախասրտություն և սեպսիս կարող  են դիտվել։ Գլխացավ պարանոցի կարկամությամբ կարող է լինել։ Մեկ կամ երկու բբերը կարող են լայնացած լինել։ Առաջին ախտանիշների դրսևորումից 24-48 ժամվա ընթացքում վարակը կարող է տարածվել համակողմային խորշիկավոր ծոց։

## Պատճառագիտություն
Սեպտիկ ԽԵԹ հիմնականում առաջանում է հարակից շրջաններից վարակի տարածման դեպքում, օրինակ՝ քթի ֆուրունկուլից (50%), սեպոսկրի և մաղոսկրի ծոցերի (30%) և ատամների վարակներից (10%)։ Ավելի քիչ հանդիպող առաջնային վարակի օջախներն են նշիկները, փափուկ քիմքը, միջին ականջը կամ ակնակապիճը (օրբիտալ ցելյուլիտ)։ Հարքթային ծոցերի երակային համակարգի խիտ բերանակցումների շնորհիվ վերին և ստորին ակնային երակներով վարակը ռետրոգրադ ճանապարհով կարող է տարածվել դեպի խորշիկավոր ծոց։ Նախկինում կարծիք կար, որ այս շրջանի երակները փականներից զուրկ են, որն էլ ռետրգրադ տարածման հիմնական պատճառն է, բայց  հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ակնային և դիմային երակներ փականներից զուրկ չեն։

*Staphylococcus aureus*-ը ամենահաճախ հանդիպող ախտածին մանրէն է, որը հանդիպում է դեպքերի 70%-ում։ Ստրեպտոկոկերը երկրորդ ամենատարածված պատճառն են։ Գրամ-բացասական կոկերը և անաերոբ մանրէները նույնպես կարող են առաջացնել խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզ։ Հազվադեպ *Aspergillus fumigatus*-ը և մուկորմիկոզը հանգեցնում են ԽԵԹ-ի։

**Ասեպտիկ խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզը** ավելի հազվադեպ է հանդիպում և ասոցացվում է այլ խանգարումների, ինչպիսիք են տրավման, արյան շրջանառության խանգարումները, քթըմպանի քաղցկեղ ու գանգի հիմի այլ ուռուցքները, ջրազրկումը և սակավարյունությունը։

## Ախտորոշում
խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզի ախտորոշումը կատարվում է կլինիկական եղանակով՝ կլինիկական դրսևորումները հաստատող պատկերային հետազոտություններով։ Պրոպտոզը, պտոզը, քեմոզը և գանգուղեղային նյարդների պարալիչը սկսվում է մեկ աչքում և զարգանում մյուս աչքում՝ հաստատելով ախտորոշումը։ խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզը կլինիկական ախտորոշում է՝ լաբորատոր հետազոտություններով և պատկերային հետազոտություններով հաստատելով կլինիկական դրսևորումները։ 

### Լաբորատոր հետազոտություններ
Արյան ընդհանուր հետազոտությունները, էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը, արյան և ծոցի կուլտուրաները օգնում են վարակի առաջնային օջախը հայտնաբերել։ Գոտկային պունկցիան անհրաժեշտ է մենինգիտը բացառելու համար։

### Պատկերային հետազոտություններ
Ծոցերի պատկերները օգտակար են սեպոսկրային սինուսիտը ախորոշելու համար։ Տիպիկ հայտնաբերումներն են ծոցի անթափանցիկություն, սկլերոզ, հեղուկի առկայություն։ Կոնտաստային ՀՇ սկանավորումը կարող է ցույց տալ սինուսիտի առկայությունը, վերին ակնային երակի լայնացումը և խորշիկավոր երակածոցում անկանոն լցվածության դեֆեկտներ, սակայն հիվանդության սկզբում այս նշանները կարող են դեռ բացակայել։ ՄՌՏ վենոգրամը ավելի զգայուն է, քան ՀՇ սկանը և խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզը ախտորոշելու համար ընտրության պատկերային հետազոտությունն է։ Կարող է հայտնաբերվել ներքին քնային զարկերակի դեֆորմացիա խորշիկավոր երակածոցում և բոլոր պուլսային հաճախականություններում ակնհայտ ազդակի ուժգնացում թրոմբոզի ենթարկված երակածոցերից։ Գլխուղեղային անգիոգրաֆիան կարող է իրականացվել, սակայն այն ինվազիվ է և ոչ շատ զգայուն։ Ակնային վենոգրաֆիան դժվար է իրականացնել, բայց այն իդեալական է խորշիկավոր երակածոցի խցանումն ախտորոշելու համար։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
* Օրբիտալ ցելյուլիտ
* Ներքին քնային զարկերակի անևրիզմ
* Կաթված
* Միգրենի գլխացավ
* Ալերգիկ բլեֆարիտ
* Թիրեոիդ էկզօֆթալմ
* Գլխուղեղի ուռուցք
* Մենինգիտ
* Մուկորմիկոզ
* Վնասվածք

## Բուժում
Վարակի առաջնային օջախի (օր․՝ դիմային ցելյուլիտ, միջին ականջի, ծոցերի վարակներ) հայտնաբերումը և բուժումը ամենաարդյունավետ միջոցն է կանխարգելելու խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզը։

### Հակաբիոտիկներ
Լայն սպեկտրի ներերակային հակաբիոտիկներ են օգտագործվում, մինչ հստակ ախտածին մանրէն տարբերակվի։ 

# Նաֆցիլին 1.5 գ ներերակային 4 ժամը մեկ
# Ցեֆոտաքսիմ 1,5-2 գ ներերակային 4 ժամը մեկ
# Մետրոնիդազոլ 15 մգ/կգ, որին հաջորդում է 7.5 մգ/կգ ներերակային 6 ժամը մեկ

Վանկոմիցինը կարող է փոխարինել նաֆցիլինին, եթե կա կասկած, որ ախտածին մանրէն մեթիցիլին կայուն *Staphylococcus aureus*-ն կամ դեղորայք կայուն *Streptococcus pneumoniae*-ն է։ Համապատասխան բուժում պետք է նշանակվի նաև վարակի առաջնային օջախի, ինչպես նաև հնարավոր այլ բարդությունների՝ գլխուղեղի աբսցեսի, մենինգիտի կամ սուբդուրալ էմպիեմայի համար։

ԽԵԹ-ը սովորաբր բուժվում է ներերակային հակաբիոտիկների երկար կուրսերով (3-4 շաբաթ)։ Եթե կան նաև այլ բարդություններ (օրինակ՝ ներգանգային թարախակալում), ընդհանուր բուժումը 6-8  շաբաթ կարող է տևել։

Բոլոր հիվանդները պետք է վերահսկվել բարդացած վարակի նշանների, սեպսիս կամ սեպտիկ էմբոլի նշանների համար, քանի դեռ հակաբիոտիկային բուժում է ստանում։

### Հեպարին
Հակամաարդիչ հեպարինով բուժումը վիճարկելի է։ Հետազոտությունները հակասական արդյունքներ են ցույցտ տվել։  Որոշումը պետք է կայացվի նեղ մասնագետի հետ խորհրդակցության հիման վրա։

### Ստերոիդներ
Ստերոիդային թերապիան նույնպես հակասական է ԽԵԹ-ի շատ դեպքերում։ Այնուամենայնիվ, կորտիկոստերոիդները ցուցված են մակուղեղի անբավարարության դեպքերի ժամանակ։ Կորտիկոստերոիդների օգտագործումը կարող է կրիտիկական դեր ունենալ ադիսոնյան կրիզ ունեցող հհիվանդների մոտ, ովքեր ունեն մակուղեղի նեկրոզ կամ իշեմիա, որը կարող է բարդացնել ԽԵԹ-ի ընթացքում։

### Վիրահատություն
Վիրահատական դրենաժավորումը սֆենոիդոտոմիայով ցուցված է, եթե վարակի առաջային օջախը սեպոսկրի ծոցն է։

## Կանխատեսում
Խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզի մահացության ցուցանիշը 20%-ից ցածր է, այն շրջաններում, որտեղ հակաբիոտիկներին հասանելիություն կա։ Նախքան հակաբիոտիկներին հասանելիությունը մահացությունը 80-100% էր։ Մահացության ցուցանիշը 70%-ից նվազել է մինչև 20% նաև վաղ ախտորոշման և բուժման շնորհիվ։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Կենտրոնական նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մակարդման խանգարումներ