Կերակրափողի քաղցկեղ

մինի|աջից|Նկարում պատկերված է կերակրափողի քաղցկեղ ուշ փուլում ՝ լյարդում առաջացած մետաստազով։|247x247փքս
**Կերակրափողի քաղցկեղ**, ըմպանը ստամոքսին միացնող խողովականման օրգանից՝ կերակրափողից, զարգացող քաղցկեղ։ Հաճախակի ախտանշաններից են դիսֆագիան և քաշի կորուստը։ Այլ ախտանշաններից կարող են լինել ցավը կլման ժամանակ, խռպոտ ձայնը, անրակի շրջանում մեծացած ավշային հանգույցները («նշիկներ»), չոր հազը, հնարավոր է նաև արյունախխում կամ արյունային փսխում։

Հիվանդության 2 հիմնական ենթատիպերն են կերակրափողային տափակ-բջջային կարցինոման (հաճախ կիրառվում է կրճատ տարբերակով՝ ԿՏԲԿ), որն առավել տարածված է զարգացող երկրներում, և կերակրափողի ադենոկարցինոման (ԿԱԿ)՝ զարգացած երկրներում։ Հանդիպում են նաև ավելի քիչ տարածված տեսակներ։ Տափակ բջջային կարցինոման առաջանում է կերակրափողը պատող էպիթելային բջիջներից։ Ադենոկարցինոման առաջանում է կերակրափողի ստորին երրորդականում առկա գեղձային բջիջներից, առավել հաճախ, երբ վերջիններս արդեն վերափոխված են լինում աղիքային տիպի (հայտնի է որպես Բարետի կերակրափող)։ Տափակ բջջային տիպի պատճառներից են ծխախոտը, ալկոհոլը, շատ տաք ըմպելիքները, ոչ լիարժեք սննդակարգը, Արեկա ընկույզը։ Ավելի տարածված պատճառներից են ծխելը, ճարպակալումը, թթվային ռեֆլյուքսը։

Հիվանդությունը ախտորոշվում է էնդոսկոպի միջոցով (օպտիկաթելքային խցիկով) կատարվող բիոպսիայով։ Ծխելը թողնելը և առողջ սննդակարգը կարող են կանխարգելել հիվանդությունը։ Բուժումը կախված է քաղցկեղի փուլից և տեղակայումից, պացիենտի ընդհանուր վիճակից և օրգանիզմի առանձնահատկություններից։ Փոքր չափի լոկալիզացված տափակ-բջջային քաղցկեղների բուժման նպատակով կարող է կիրառվել միայն վիրաբուժական միջամտություն։ Մնացած շատ դեպքերում քիմիոթերապիան, ճառագայթային թերապիայի հետ համակցված կամ առանց դրա, ուղեկցում է վիրահատական բուժմանը։ Ավելի մեծ չափի ուռուցքների աճը կարող է դադարեցվել քիմիա- և ճառագայթային թերապիայի շնորհիվ։ Հիվանդության ծանր ձևերի դեպքում, երբ պացիենտը ի վիճակի չէ ենթարկվելու վիրահատական բուժման, խորհուրդ է տրվում անցկացնել ամոքիչ բուժում։

2012 թվականի տվյալներով՝ կերակրափողի քաղցկեղը իր տարածվածությամբ զբաղեցրել է 8-րդ տեղը տարվա ընթացքում տեղի ունեցած 456,000 դեպքերի մեջ։ Այդ տարի վերջինս 400,000 մահվան դեպքերի պատճառ է դարձել, իսկ մինչև 1990 թվականը՝ մինչև 345,000։ Դեպքերի թիվը տարբեր երկրներում շատ տարբեր է, բոլոր դեպքերի համարյա կեսը տեղի են ունենում Չինաստանում։ Տղամարդկանց շրջանում հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը 3 անգամ շատ է, քան կանանց։ Ելքը կախված է հիվանդության աստիճանից և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունից, բայց հաճախ լինում է անբարենպաստ, քանի որ ուշ է ախտորոշվում։ 5 տարվա ապրելիություն հանդիպում է 13%-18% դեպքերում։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Հիմնական ախտանշանները սովորաբար չեն հայտնաբերվում քանի դեռ քաղցկեղը չի ինֆիլտրացրել կերակրափողային խողովակի շրջագծի 60%, որի դեպքում արդեն քաղցկեղը արդեն գտնվում է զարգացման ուշ փուլում։ Սկզբնական ախտանշանների ի հայտ գալը սովորաբար պայմանավորված է ուռուցքի առկայության պատճառով խողովակի նեղացմամբ։

Առաջին և ամենատարածված ախտանշանը սովորաբար կլլման դժվարացումն է, որը հիմնականում սկզբում առաջանում է կոշտ սննդից, հետո նաև փափուկից և հեղուկներից։ Կլլման ցավոտությունը ավելի քիչ է հանդիպում որպես առաջնային ախտանիշ։ Տափակ բջջային կարցինոմայի դեպքում քաշի կորուստը սովորաբար սկզբնական ախտանիշ է, իսկ ադենոկարցինոմայի դեպքում ՝ ոչ։ Հետագայում ախորժակի կորստի և թերսնուցման պատճառով մարմնի զանգվածը կարող է նվազել։ Հետկրծոսկրային և էպիգաստրիալ շրջանի ցավերը հաճախ այրոցի զգացողություն են առաջացնում։ Սննդի կլլման ժամանակ ցավը կարող է սրանալ։ Այլ նշան է ուռուցքով կոկորդային հետադարձ նյարդի ճնշմամբ պայմանավորված անսովոր խռպոտ հազը։ Ուռուցքը կարող է ընկճել կլլման ժամանակ կերակրափողի բնականոն գալարակծկանքը։ Դրա հետևանքով առաջանում է սրտխառնոց, փսխում, սննդի ռեգուրգիտացիա (հետհոսք) և հազ։ Կա նաև ասպիրացիոն թոքաբորբի զարգացման բարձր ռիսկ սննդի ոչ ֆիզիոլոգիական միացումներով (խուղակներով) շնչառական ուղիներ ներթափանցման պատճառով, որոնք կարող են առաջանալ կերակրափողի և շնչափողի միջև։ Այս լուրջ բարդության վաղ նշաններն են խմելու կամ ուտելու ընթացքում ծագած հազը։ Ուռուցքի մակերեսը կարող է լինել փխրուն և արյունահոսել՝ առաջացնելով արյունային փսխում։ Տեղային կառույցների ճնշումը առաջ է գալիս հիվանդության ուշ փուլերում ՝ բերելով այնպիսի խնդիրների, ինչպիսիք են՝ վերին շնչառական ուղիների օբստրուկցիայի և վերին սիներակային համախտանիշի։ Հանդիպում է նաև հիպերկալցեմիա (արյան մեջ կալցիումի մակարդակի բարձրացում)։

Եթե քաղցկեղը տարածվում է այլ շրջաններ՝ կարող են առաջանալ ախտանշաններ՝ կապված մետաստազավորման հետ։ Հիմնականում տարածվում է դեպի շրջակա ավշային հանգույցներ, լյարդ, թոքեր և ոսկրեր։ Լյարդի մետաստազները կարող են դեղնուկի և որովայնի այտուցի (ասցիտ) պատճառ դառնալ։ Թոքերի մետաստազները, այլ ախտանշանների հետ մեկտեղ, թոքերի շուրջ հեղուկի կուտակման հաշվին (թոքամզային հեղձուկ) առաջացնում են շնչառության խանգարում և հևոց (զգացողությունը սովորաբար կապված է շնչառության խանգարման հետ)։

## Պատճառագիտություն
2 գլխավոր ձևերը (տափակ բջջային կարցինոման և ադենոկարցինոման) ունեն հստակ ռիսկի գործոններ։ Տափակ բջջային կարցինոման կապված է կենսակերպի գործոնների հետ, որոնցից են ծխելը և ալկոհոլը։ Ադենոկարցինոման կապված է երկարատև թթվային ռեֆլյուքսի հետ։ Ծխախոտը երկու դեպքում էլ հանդիսանոում է ռիսկի գործոն։ 2 ձևերն էլ առավել տարածված են 60 տարեկանից բարձր անձանց շրջանում։

### Տափակ բջջային կարցինոմա
Կերակրափողի տափակ բջջային կարցինոմայի առաջացման 2 գլխավոր ռիսկի գործոններին են պատկանում ծխախոտը (ծխելը և ծխախոտ ծամելը) և ալկոհոլը։ Ծխախոտի և ալկոհոլի համակցումը ունի ուժեղ սիներգիկ էֆեկտ։ Որոշ տվյալներ փաստում են, որ բոլոր դեպքերի մոտ կեսը ծխախոտի և ալկոհոլի պատճառով են առաջանում և մոտ մեկ-երրորդը՝ ալկոհոլի, իսկ տղամարդկանց մոտ դեպքերի մեկ քառորդից ավելը պատահում են ծխախոտի և ալկոհոլի զուգակցման պատճառով։ Ալկոհոլով պայմանավորված դեպքերը կապված են վերջինիս ալդեհիդային փոխանակության և դրա հետ կապ ունեցող որոշակի ֆերմենտնում մուտացիաների հետ։ Այսպիսի փոխանակային տարբերակները համեմատաբար տարածված են Ասիայում։

Այլ նպաստող ռիսկի գործոններից են շատ տաք ըմպելիքների (65&nbsp;°C-ից կամ 149&nbsp;°F բարձր) և վնասակար նյութերի ռեգուլյար օգտագործումը։ Նիտրոզամինների (քիմիական միացություններ, որոնք հայտնաբերվել են և ծխախոտի ծխի, և նշված սննդամթերքների կազմում) դիետիկ ազդեցության բարձր մակարդակը նույնպես համարվում է ռիսկի գործոն։ Անբարենպաստ սննդակարգի ազդեցությունը պայմանավորված է նիտրոզամիններ պարունակող վերամշակված և խորոված մսի, թթու բանջարեղենների և այլնի օգտագործումով, իսկ թարմ սննդամթերքների՝ քիչ։ Այլ գործոններից են թերսնուցումը, սոցիալ-տնտեսական ցածր մակարդակը, և բերանի խոռոչի վատ հիգիենան։ Արեկա ընկույզի ծամումը կարևոր ռիսկի գործոն է Ասիայում։

Ֆիզիկական վնասվածքը կարող է բարձրացնել ռիսկը։ Այն կարող է ներառել շատ տաք ըմպելիքներ խմելը։

### Ադենոկարցինոմա
Տղամարդկանց գեռակշռումը մասնավորապես արտահայտված է կերակրափողի քաղցկեղի այս տիպի դեպքում, և հանդիպում է մոտ 7-10 անգամ ավելի հաճախ։ Այս անհավասարությունը կարող է կապված լինել այլ հայտնի ռիսկի գործոնների բնութագրիչների և փոխազդեցությունների հետ, ներառյալ՝ թթվային ռեֆլյուքսը և ճարպակալումը։ 
մինի|աջից|Կերակրափողի (ստորին հատվածի) քաղցկեղ՝ որպես Բարրետտի կերակրափողի հետևանք
Թթվային ռեֆլյուքսի երկարատև քայքայիչ էֆեկտները (ծայրահեղ տարածված վիճակ, որը հայտնի է նաև որպես գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն՝ ԳԷՌՀ) շատ մեծ կապ ունեն այս տիպի քաղցկեղի հետ։ Երկարատև ԳԷՌՀ կերակրափողի ստորին հատվածում կարող է առաջացնել բջջային տիպի փոփոխություն ՝ ի պատասխան նրա տափակ բջջային էպիթելի փոփոխության։ Բարրետտի կերակրափող անվանումով հայտնի այս ֆենոմենը կանանց մոտ գրեթե 20 տարով ավելի ուշ է հայտնվում, քան տղամարդկանց, հնարավոր է՝ հորմոնային գործոններով պայմանավորված։ Ախտանշանային գաստրոէզոֆագեալ կամ գաստրոդուոդենալ ռեֆլյուքս ունենալը ավելի հավանական է դարձնում Բարետի կերակրափողի առաջացումը, որն էլ, իր հերթին, հետագա փոփոխությունների ռիսկն է բարձրացնում, վերջինս էլ կարող է նպաստել ադենոկարցինոմայի առաջացմանը։ Զարգացող ադենոկարցինոմայի ռիսկը Բարետի կերակրափողի առկայության պայմաններում անհասկանալի է, և նախկինում հնարավոր է, որ եղել է գերագնահատված։

Ճարպակալումը և քաշի ավելցուկը բարձր ռիսկի գործոններ են։ Ճարպակալման հետ կապը համարվում է ամենաուժեղը ճարպակալում-կախյալ քաղցկեղի մեջ, չնայած դրա պատճառները դեռ լիովին պարզ չեն։ Որովայնային ճարպակալումը զբաղեցնում է յուրահատուկ տեղ, հաշվի առնելով դրա սերտ կապը այս տիպի քաղցկեղի, ինչպես նաև Բարետի կերակրափողի և ԳԷՌՀ առաջացման հետ։ Ճարպակալման այս տեսակը բնութագրական է տղամարդկանց համար։ Ֆիզիոլոգիապես, այն խթանում է ԳԷՌՀ և այլ քրոնիկ բորբոքային երևույթների առաջացումը։

*[[Հելիկոբակտեր պիլորի վարակ|Helicobacter pylori]]* վարակը (համարվում է, որ այն ախտահարել է երկրի բնակչության կեսից ավելիին) կերակրափողի ադենոկարցինոմայի համար ռիսկի գործոն չէ և նույնիսկ համարվում է պաշտպանիչ։ Բացի ԳԷՌՀ պատճառ և ստամոքսի քաղցկեղիի ռիսկի գործոն հանդիսանալուց, վարակը նաև մոտ 50%-ով իջեցնում է կերակրափողի ադենոկարցինոմայի առաջացման ռիսկը։ Պաշտպանական ազդեցության կենսաբանական բացատրությունը պարզաբանված չէ։ Համաձայն մի վարկածի՝ *H. pylori* -ի որոշ շտամներ իջեցնում են ստամոքսահյութիի արտադրությունը, դրանով իսկ նվազեցնելով վնասումը ԳԷՌՀ միջոցով։ Վերջին տասնամյակում Արևմտյան բնակչության շրջանում *H. pylori-ով* վարակվածության մակարդակի նվազումը, որը կապված է հիգիենայի պահպանման բարելավման և սառեցված սննդամթերքների օգտագործման հետ, զուգահեռաբար կարող է լինել կերակրափողի ադենոկարցինոմայի բարձր ռիսկի գործոն։

Իգական սեռական հորմոնները նույնպես կարող են ունենալ պաշտպանական ազդեցություն, քանի որ կերակրափողի ադենոկարցինոման ոչ միայն ավելի քիչ է տարածված կանանց շրջանում, այլ նաև առաջանում է կյանքի հետագա տարիներին՝ մոտ 20 տարով ավելի ուշ։ Չնայած շատ վերարտադրողական գործոնների ուսումնասիրությունները չեն տալիս հստակ պատկեր՝ այնուամենայնիվ համարվում է, որ կերակրող մայրերի մոտ ռիսկը նվազում ՝ կապված կրծքով կերակրման հետ։

Ծխախոտ ծխելը բարձրացնում է ռիսկը, բայց կերակրափողի ադենոկարցինոմայի զարգացման հարցում նրա ազդեցությունը աննշան է՝ համեմատած տափակ բջջային կարցինոմայի հետ, իսկ ալկոհոլը չի դիտարկվում որպես պատճառ։

### Ազգակից վիճակներ
* Գլխի և պարանոցի քաղցկեղը կապված է այդ շրջանում երկրորդ առաջնային ուռուցքների առաջացման հետ, ներառյալ կերակրափողի տափակ բջջային կարցինոմաները՝ շրջանի քաղցկեղայնացման պատճառով (երկարատև քաղցկեղածին ազդեցության տեղային ռեակցիա)։
* Կրծքավանդակում այլ վիճակների դեպքում անցկացված ճառագայթային թերապիայի պատմությունը կերակրափողի ադենոկարցինոմայի համար ռիսկի գործոն է։ 
* Պատահարների կամ քայքայիչ նյութերի կանխամտածված կլլման պատճառով առաջացած կերակրափողը քայքայող վնասվածքները տափակ բջջային կարցինոմայի ռիսկի գործոն են։ 
* Կերակրափողի քաղցկեղի հետ համակցված տիլոզը հազվադեպ հանդիպող, աուտոսոմ դոմինանտ ժառանգումով ընտանեկան հիվանդություն է, որը կապված է 17 քրոմոսոմի *[[RHBDF2]]* գենի մուտացիայի հետ։ Տեղի է ունենում ափերի և ներբանների մաշկի հաստացում և տափակ բջջային քաղցկեղի ռիսկի բարձրացում։ 
* Ախալազիան (կերակրափողում կլլումից հետո ոչ պայմանական ռեֆլեքսների բացակայություն) կերակրափողի քաղցկեղի 2 հիմնական ձևերի դեպքում էլ համարվում է ռիսկի գործոն, առավել ևս տղամարդկանց մոտ՝ կերակուրի կամ խմիչքի խցանման հետևանքով։ 
* Փլումմեր-Վինսոնի համախտանիշը (հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն, որը ախտահարում է նաև կերակրափողի հյուսվածքները) նույնպես ռիսկի գործոն է։ 
* Գոյություն ունեն որոշ ապացույցներ, որոնք ցույց են տալիս մարդու պապիլլոմա վիրուսի (HPV) և կերակրափողի տափակ բջջային քաղցկեղի հնարավոր պատճառային կապը։ Այդ կապը պարզաբանված չէ։ HPV-ի հնարավոր համապատասխանությունը կարող է շատ մեծ լինել այն տարածքներում, որտեղ հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը շատ բարձր է, օրինակ՝ որոշ Ասիական երկրներում՝ ներառյալ Չինաստանը։ 
* Կապ կա նաև ցելիակիայի և կերակրափողի քաղցկեղի միջև։ Ցելիակիայից չբուժված մարդիկ բարձր ռիսկի խմբում են, բայդ այդ ռիսկը ախտորոշումից որոշ ժամանակ անց նվազում է, հնարավոր է՝ դա տեղի է ունենում գլյուտենը բացառող սննդակարգի կիրառման շնորհիվ, որը նույնպես պաշտպանական դեր է ունենում ցելիակիայով հիվանդների համար՝ կանխելով չարորակ նորագոյացությունների առաջացումը։ Սակայն ախտորոշման ուշացումը և գլյուտենը բացառող սննդակարգի ներմուծումը չարորակացման ռիսկը կարող է բարձրացնել։ Ավելին, որոշ դեպքերում ցելիակիայի հայտնաբերումը տեղի է ունենում քաղցկեղի զարգացման պատճառով, որի վաղ ախտանշանները նման են ցելիակիայի դեպքում առաջացողներին։

## Ախտորոշում
### Կլինիկական գնահատում
մինի|աջից|Ցույց է տրված կերակրափողի քաղցկեղ՝  աղեստամոքսային համակարգի վերին բաժինների ռենտգեն կոնտրաստային զննումով
Չնայած բարիումով ռենտգեն կոնտրաստային հետազոտությամբ հնարավոր է օկկլյուզիոն ուռուցքի կասկածի առաջացում, ախտորոշման ամենալավ տարբերակը էնդոսկոպն է։ Վերջինս իրենից ներկայացնում է լույսով և տեսախցիկով ճկուն խողովակ, որն անցկացվում է կերակրափողով և հետազոտում պատը, և կոչվում է էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա։ Վնասվածքի կասկածի տեղամասից վերցված բիոպսիան այնուհետև հյուսվածաբանական հետազոտության է ենթարկվում չարորակացման նշանների հայտնաբերման համար։

Լրացուցիչ հետազոտությունները անհրաժեշտ են գնահատելու համար, թե ինչքան է տարածվել քաղցկեղը (տես՝ #Փուլային ընթացքը ստորև)։ Կրծքավանդակի, որովայնի և կոնքի խոռոչի համակարգչային շերտագրությունը կարող է գնահատել քաղցկեղը տարածվել է դեպի հարակից հյուսվածքներ, թե ավելի հեռու տեղակայված օրգաններ (մասնավորապես՝ լյարդ և ավշային հանգույցներ)։ ՀՇ զգայունությունը սահմանափակված է վերջինիս 1 սմ-ից մեծ չափի զանգվածների հայտնաբերման հնարավորությամբ (օրինակ՝ մեծացած ավշային հանգույցներ կամ ախտահարված օրգաններ)։ Պոզիտրոն էմիսսիոն շերտագրությունը նույնպես կիրառվում է հիվանդության զարգացման աստիճանը գնահատելու համար, և դա ավելի հստակ է, քան միայն ՀՇ։

Կերակրափողի էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնային հետազոտությունըը կարող է տրամադրել ինֆորմացիա ուռուցքի ներթափանցման աստիճանի և դրա ՝ դեպի հարակից ավշային հանգույցներ տարածվելու մասին։ Ուռուցքի տեղակայումը սովորաբար չափվում է դրա հեռավորությամբ ատամներից։ Կերակրափողը (25 սմ կամ 10 երկարությամբ) հիմնականում է բաժանվում է երեք մասի՝ տեղակայումը պարզելու համար։ Ադենոկարցինոմաները սովորաբար ախտահարում են ստամոքսին մոտ տեղակայված հատվածը, իսկ տափակ բջջային քաղցկեղը՝ կոկորդին, բայց դրանցից յուրաքանչյուրը կարող է ներգրավել կերակրափողի ցանկացած շրջան։


Barretts esophagus.jpg|Բարրետտի կերակրափողի էնդոսկոպիկ պատկեր՝ հաճախ նախորդում է կերակրափողի ադենոկարցինոմային
Mid esophageal mass.jpg|Կերակրափողի կենտրոնական հատվածի ենթալորձային ուռուցք՝ էնդոսկոպիկ և ճառագայթային էնդոսկոպիկ ուլտրաձայնային հետազոտության պատկերներ
Tumor Esophagus.JPG|Կոնտրաստային ՀՇ, որը ցույց է տալիս կերակրափողի ուռուցք (հորիզոնական պատկեր)
Tumor Esophagus2.JPG|Կոնտրաստային ՀՇ, որը ցույց է տալիս կերակրափողի ուռուցք (ուղղահայաց պատկեր)
EsoCaSagMark.png|Կերակրափողի քաղցկեղ
Esophageal adenocarcinoma - intermed mag.jpg|Միկրոպատկեր, որը ցույց է տալիս կերակրափողի ադենոկարցինոմայի ախտահյուսվածաբանական հայտնաբերումը (մուգ կապույտ՝ նկարի վերին ձախ հատված) և նորմալ տափակ բջջային էպիթելը (նկարի վերին աջ հատված) , ներկում՝ հեմատոքսիլին-էոզինով 


### Տեսակներ
Կերակրափողի քաղցկեղը տիպիկ կարցինոմա է, որը ծագում է էպիթելից կամ կերակրափողի մակերեսային թաղանթից։ Կերակրափողի քաղցկեղների մեծ մասը համապատասխանում են երկու տիպերից մեկին՝ կերակրափողի տափակ բջջային կարցինոմա (ԿՏԲԿ), որոնք իրենց տեսքով և ծխախոտի ու ալկոհոլի օգտագործումից առաջանալով նման են գլխի և պարանոցի շրջանների քաղցկեղին, կամ կերակրափողի ադենոկարցինոմաներ (ԿԱԿ), որոնք հաճախ ասոցացվում են ԳԷՌՀ և Բարրետտի կերակրափողի հետ։ Համաձայն ընդունված կանոնի՝ կերակրափողի վերին երկու երրորդականում առաջացած քաղցկեղը ԿՏԲԿ է, իսկ ստորին մեկ երրորդականում՝ ԿԱԿ։

Կերակրափողի քաղցկեղի հազվադեպ հանդիպող հյուսվածաբանական տեսակները ներառում են տափակ բջջային կարցինոմայի տարբեր տեսակներ և էպիթելային ծագման ուռուցքներ, ինչպիսիք են լեյոմիոսարկոման, չարորակ մելանոման, ռաբդոմիոսարկոման և լիմֆոման

### Փուլային ընթացք
Փուլայնությունը հիմնված է TNM փուլային դասակարգման համակարգի վրա, որը ցույց է տալիս ուռուցքի ներթափանցման չափը (Т), ավշային հանգույցների ներգրավվածությունը (N) և հեռու տեղակայված օրգաններում մետաստազավորումը (М)։ Կերակրափողի և կերակրափող-ստամոքսային միացման շրջանի քաղցկեղի բուժման ներկայիս նախընտրելի դասակարգումը 2010 թվականին ընդունված AJCC փուլային ընթացքի համակարգն է։ Ուղղորդելով կլինիկական որոշման կայացումը՝ այս համակարգը նաև ներառում է ինֆորմացիա բջջի տիպի մասին (ԿՏԲԿ, ԿԱԿ, և այլն), դասի (տարբերակման աստիճանի՝ քաղցկեղային բջիջների կենսաբանական ագրեսիվության ցուցանիշ է) և ուռուցքի տեղակայման (վերին, միջին, ստորին, կամ միացման շրջանում)։

Diagram showing T1,T2 and T3 stages of oesophageal cancer CRUK 277.svg|Կերակրափողի քաղցկեղի T1, T2 և T3 փուլերը 
Diagram showing stage T4 oesophagus cancer CRUK 271.svg|Կերակրափողի քաղցկեղի Т4 փուլ
Diagram showing oesophageal cancer in the lymph nodes (N staging) CRUK 174.svg|Կերակրափողի քաղցկեղ՝ դեպի ավշային անոթներ տարածվածությամբ


## Կանխարգելում
Կանխարգելումը ներառում է ծխախոտ ծխելու և ծամելու դադարեցումը։ Ասիայում Արեկա ընկույզից կախվածության հաղթահարումը խոստանում է կերակրափողի տափակ-բջջային քաղցկեղի կանխարգելում։ Ռիսկը նաև կարող է նվազել մարմնի նորմալ զանգվածի պահպանման շնորհիվ։

Ըստ Քաղցկեղի Ազգային Ինստիտուտի «կանաչ ու դեղին բանջարեղեններով և մրգերով, կաղամբազգիներով սննդակարգը (կաղամբ, բրոկոլի/բրոկոլինի, ծաղկակաղամբ, Բրյուսելյան կաղամբ) կապված են կերակրափողի քաղցկեղի ռիսկի նվազման հետ»։ Սննդակարգին հետևելը պաշտպանիչ է համարվում, նամանավանդ՝ կերակրափողի ադենոկարցինոմայից։ Չկան ապացույցներ, որ վիտամինային հավելումները փոխում են ռիսկը։

### Սկրինինգ
Բարրետտի կերակրափող ունեցող մարդիկ (կերակրափողի ստորին մասի բջիջների փոփոխություն) ամենաբարձր ռիսկի խմբում են և պետք է պարբերաբար անցնեն էնդոսկոպիկ զննում՝ քաղցկեղի վաղ ախտանշանների հայտնաբերման համար։ Քանի որ առանց ախտանշանների մարդկանց շրջանում սկրինինգի օգտակարությունը պարզ չէ, ԱՄՆ-ում այն խորհուրդ չի տրվում։ Տափակ բջջային քաղցկեղի մեծ տարածվածությամբ աշխարհի որոշ տարածաշրջաններում գոյություն ունեն սկրինինգային ծրագրեր։

## Վարում
Բուժման ամենալավ տարբերակը բազմապրոֆիլային խմբի կողմից իրականացվողն է՝ տարբեր մասնագետների ներգրավվումով։ Անհրաժեշտ է ապահովել ճիշտ սնուցում և ժամանակին այցելել ատամնաբույժին։ Քաղցկեղի փուլը և բջջային տիպը (ԿՏԲԿ,ԿԱԿ և այլ տեսակներ) այն գործոններն են, որոնք ազդում են բուժման որոշման կայացման վրա, այդ թվում նաև մեծ նշանակություն ունի պացիենտի ընդհանուր վիճակը և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը։
մինի|Կերակրափողային ստենտ կերակրափողի քաղցկեղի համար|alt=
մինի|Կերակրափողային ստենտ կերակրափողի քաղցկեղի համար|alt=մինի|Վիրաբուժական երկու հիմնական մեթոդներից հետո տիպիկ սպիական գծեր|alt=

Ընդհանուր առմամբ, բուժման պլանավորումը սահմանափակվում է հիվանդության լոկալիզացված ձևով, որը չի առաջացնում հեռու |մետաստազներ։ Այս դեպքերում կարող է քննարկվել համակցված մոտեցումը, որը ներառում է նաև վիրահատական միջամտություն։ Հիվանդության տարածված, մետաստազավորված և ռեցիդիվող ձևերը ենթարկվում են ամոքիչ բուժման։ Այս պարագայում, կյանքի տևողությունը երկարացնելու համար կարող է կիրառվել քիմիաթերապիա, իսկ ռադիոթերապիան կամ ստենտավորումը կարող են կիրառվել ախտանշանները թեթևացնելու և կլլումը հեշտացնելու համար։

### Վիրաբուժություն
Եթե քաղցկեղը ախտորոշվել է վաղ փուլերում՝ վիրահատական բուժումով բուժման պլանավորումը կարող է հնարավոր լինել։ Որոշ փոքր ուռուցքներ, որոնք միայն լորձաթաղանթում են և պատում են կերակրափողը կարող են հեռացվել լորձաթաղանթի էնդոսկոպիկ կտրվածքով (ԼԷԿ)։ Այլ դեպքերում, վաղ փուլերում կատարվող բուժիչ վիրահատության տարբերակ է կերակրափողի ամբողջական կամ մասնակի հեռացումը (էզոֆագէկտոմիա), չնայած որ սա բարդ վիրահատություն է մահացության կամ հետվիրահատական բարդություններ մեծ հավանականությամբ։ Վիրահատական բուժման հաջողությունները ԿՏԲԿ-ի վաղ փուլերում ավելի քիչ է պարզաբանված, քան ԿԱԿ-ի։ Կան վիրահատական բուժման մի քանի տարբերակներ, իսկ մասնավոր դեպքերի համար ամենալավ ընտրությունները հետազոտության կամ քննարկման թեմա են դառնում։ Ուռուցքի բնութագրիչների և տեղակայման հետ մեկտեղ գոյություն ունեն այլ գործոններ՝ ներառյալ պացիենտի ընդհանուր վիճակը և վիրահատության տեսակը, որի մեջ բժիշկների խումբը ավելի մասնագիտացված է։

Կյանքի որակի բարելավման հավանականությունը բուժումից հետո կարևոր գործոն է, որը պետք է հաշվի առնել, երբ պլանավորվում է վիրահատական միջամտություն։ Վիրահատական ելքերը ավելի բարենպաստ են լինում խոշոր կենտրոններում, որտեղ և հաճախ դրանք իրականացվում են։ Եթե քաղցկեղը տարածվում է դեպի այլ շրջաններ, ներկայումս սովորաբար էզոֆագէկտոմիա չի կատարվում։

Էզոֆագէկտոմիան կերակրափողի մի հատվածի հեռացումն է, իսկ քանի որ դա կրճատում է կերակրափողի մնացած հատվածի երկարությունը, մարսողական համակարգի մեկ այլ բաժին մտնում և տեղակայվում է կրծքավանդակի խոռոչում։ Դա սովորաբար ստամոքսն է կամ հաստ աղիքի (կոլոն) մի մասը։ Ստամոքսի միացումը կարճացած կերակրափողին կոչվում է էզոֆագոգաստրիալ անաստոմոզ։

Էզոֆագէկտոմիան կարող է իրականացվել մի քանի մեթոդներով։ Վիրահատական մոտեցումը կախված է ուռուցքի բնութագրիչներից ու տեղակայումից և վիրաբույժի նախընտրությունից։ Կլինիկական փորձերի հստակ ապացույցները, ըստ որի մոտեցումները տարբեր հանգամանքներում տալիս են ամենալավ արդյունքները, բացակայում են։ Առաջին ընտրությունը վերաբերվում է վիրահատական մուտքին՝ կերակրափողային բացվածքով թե ներկրծքային։ Կերակրափողային բացվածքով մուտքը հնարավորություն է տալիս խուսափել կրծքավանդակը բացելուց։ Դրա փոխարեն, բժիշկը կարող է մուտք ապահովել որովայնի ստորին հատվածի և պարանոցային կտրվածքներով։ Կերակրափողի ստորին հատվածը մեկուսացվում է շրջակա հյուսվածքներից և անհրաժեշտ չափով հատվում է։ Այնուհետև ստամոքսը անցկացվում է կերակրափողային բացվածքով (բացվածք է, որտեղով կերակրափողը անցնում է ստոծանիով) և միացվում պարանոցային կերակրափողի ծայրատին։ 
[մինի|աջից|Ամբողջական [էզոֆակէկտոմիայից առաջ և հետո]]
Ավանդական ներկրծքային մուտքը ապահովում է մուտքը կրծքավանդակից և ունի բազում տարբերակներ։ Թորակոաբդոմինալ (կրծքա-որովայնային) մուտքը ապահովում է կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչների միաժամանակյա հատումը, Իվոր Լյուիսի (նաև հայտնի է Լյուիս Տաններ անունով) երկփուլ մոտեցումը ընդգրկում է ներածական լապարատոմիա և ստամոքի շունտավորում, որին հաջորդում է աջակողմյան թորակոտոմիան՝ ուռուցքը հեռացնելու և էզոֆագոգաստրիալ անաստոմոզի ձևավորման ավարտի համար։ ՄաքԿեոունի եռափուլ մոտեցումը ավելացնում է ևս մեկ կտրվածք պարանոցի վրա՝ պարանոցային անաստոմոզը ավարտելու համար։ Որոշ վիրաբույժների կողմից իրականացվող վերջին մոտեցումները կոչվում են ընդլայնված էզոֆակէկտոմիա, որի դեպքում շրջակա հյուսվածքներն էլ են հեռացվում, ներառյալ՝ ավշային հանգույցները, հեռացվում են *բլոկով*։

Եթե պացիենտը ընդհանրապես չի կարողանում կուլ տալ, հնարավոր է կիրառել կերակրափողի ստենտավորում՝ կերակրափողը բաց պահելու համար։ Ստենտը նաև կարող է օգնել խուղակի խցանման հարցում։ Նազոգաստրիալ (քթա-ստամոքսային) զոնդը կարող է անհրաժեշտ լինել հետագա սնուցման համար, երբ արդեն իրականացվել է քաղցկեղի բուժում, իսկ որոշ պացիենտներ կարիք ունեն ստամոքսի ստոմայի ձևավորման (որի միջոցով սնունդը մաշկով անմիջապես ներմուծվում է ստամոքս)։ Վերջին երկուսը ամենակարևորն են, եթե պացիենտի մոտ սննդի կամ թքի դեպի շնչուղիներ ասպիրացիայի վտանգ կա, որն էլ նախապայմաններ է ստեղծում ասպիրացիոն թոքաբորբիի համար։

### Քիմիոթերապիա և ռադիոթերապիա
Քիմիոթերապիան կախված է ուռուցքի տեսակից, բայց, որպես օրենք, հիմքում ցիսպլատինն է (կամ կարբոպլատինը, կամ օքսալիպլատինը) ֆտորուրացիլի հետ (5 FU) երեք շաբաթ տևողությամբ, կամ շարունակական, կամ ամեն երրորդ շաբաթը։ Վերջին ուսումնասիրությունների համաձայն, համակարգային ոչ վիրահատելի ուռուցքների դեպքում էպիրուբիցինի ավելացումը առավել դրական է եղել, քան այլ համեմատվող սխեմաների։ Քիմիոթերապիան կարող է անցկացվել վիրահատությունից հետո (ադյուվանտ, այսինքն ռեցիդիվի ռիսկը իջեցնող), նախքան վիրահատությունը (նեոադյուվանտ) կամ, եթե վիրահատությունն անհնար է իրականացնել։ Այդ դեպքում, օգտագործվում են ցիսպլատինը և 5-FU։ Ընթացիկ ուսումնասիրությունները համեմատում են քիմիաթերապիայի տարբեր համադրություններ,օրինակ՝ REAL-2 ուսումնասիրությունը II/III փուլերում համեմատում է 4 սխեմաներ, որոնք պարունակում են էպիրուբիցին և ցիսպլատին կամ օքսալիպլատին, և ֆտորուրացիլի կամ կապեվիտաբինիի շարունակական ներարկում։

Ճառագայթային թերապիան իրականացվում է քիմիաթեապիայից առաջ, հետո կամ ընթացքում և, երբեմն, ինքնուրույն՝ ախտանշանների ընթացքը կարգավորելու համար։ Ուռուցքի լոկալիզացված ձև և վիրահատության հակացուցումներ ունեցող պացիենտների դեպքում «արմատական ճառագայթային թերապիան» կարող է օգտագործվել բուժման պլանավորման մեջ։

### Այլ մոտեցումներ
Էնդոսկոպիկ բուժման ձևերը կիրառելի են հիվանդության 0 կամ I փուլերի համար՝ լորձաթաղանթի էնդոսկոպիկ կտրվածք (ԼԷԿ) և լորձաթաղանթի հեռացում՝ կիրառելով ռադիոհաճախային և ֆոտոդինամիկ թերապիա, Nd-YAG լազեր կամ արգոնային պլազմայի մակարդում։

Լազերային թերապիան բարձր ինտենսիվությամբ լույսի կիրառումն է ուռուցքային բջիջների ոչնչացման համար՝ ազդելով միայն մշակված տեղամասի վրա։ Դա տիպիկ կիրառումն է այն պարագայում, երբ ուռուցքը անհնար է հեռացնել վիրահատությամբ։ Պաշարումը կարող է օգնել ցավի և դժվարացած կլլման հարցում։ Ֆոտոդինամիկ թերապիան, լազերային թերապիայի տեսակը, ընդգրկում է դեղերի օգտագործումը, որը ներծծվում է քաղցկեղային բջիջների կողմից։ Երբ ազդեցությունը կատարվում է հատուկ լույսով՝ դեղերը դառնում են ակտիվ և քայքայում են ուռուցքային բջիջները։

Diagram showing internal radiotherapy for cancer of the oesophagus CRUK 162.svg|Կերակրափողի քաղցկեղի ներքին ռադիոթերապիա 
SEMS endo.jpg|Ինքնաընդարձակվող մետաղական ստենտերը երբեմն օգտագործվում են ամոքիչ բուժման համար


### Հետևողականություն
Բուժման սխեմայի իրականացումից հետո պացիենտները պետք է լինեն շատ հետևողական։ Հաճախ, այլ բուժումները օգտագործվում են ախտանշանների բարելավման և առավելագույն սնուցման համար։

## Կանխատեսում
Ընդհանուր առմամբ, կերակրափողի քաղցկեղի կանխատեսումը բավականին վատն է, քանի որ հիվանդները դիմում եմ հիվանդության ուշացած փուլերում։ Ի միջիայլոց, առաջին ախտանշանները (օրինակ՝ դժվարացած կլլումը) հայտնվում են, երբ հիվանդությունը արդեն առաջընթաց է ապրում։ Ընդհանուր 5-ամյա ապրելիությունը ԱՄՆ-ում կազմում է 15%, շատ մարդիկ հիվանդության ախտորոշման հենց առաջին տարում մահանում են։ Անգլիայում և Ուելսում ապրելիության մակարդակը ցույց տվող վերջին տվյալները (պացիենտներն ապտորոշվել են 2007 թվականին) ցույց են տալիս, որ վերջին տասնամյակում տասից միայն մեկն է հաղթահարում կերակրափողի քաղցկեղը։

Անհատական կանխատեսումները կախված են հիվանդության փուլից։ Այն մարդկանց շրջանում, ում մոտ քաղցկեղը սահմանափակված է միայն կերակրափողի լորձաթաղանթովով ունեն մոտ 80% 5YSR, իսկ ենթալորձային շերտի ընդգրկումը նվազեցնում է այն մինչև 50%։ Դեպի կերակրափողի մկանային շերտ ներթափանցումը առաջարկում է 20% 5YSR, իսկ մինչև կերակրափողի շրջակա հյուսվածքներ ախտահարումը կանխատեսում է 7% 5YSR։ Տարածուն մետաստազներով պացիենտները (որոնք, վիրաբուժական միջամտության թեկնածուներ չեն) ունեն 3%-ից քիչ 5YSR։

## Համաճարակաբանություն
Կերակրափողի քաղցկեղը աշխարհում ամենահաճախ ախտորոշվողների շրջանում զբաղեցնում է 8-րդ տեղը և վատ կանխատեսման պատճառով համարվում է բոլոր քաղցկեղային հիվանդությունների մեջ մահվան 6-րդ ամենատարածված պատճառը։ 2012 թվականին այն 400,000 մահերի պատճառ է դարձել, որը կազմում է քաղցկեղից մահերի ընդհանուր թվի 5% (ախտորոշվել են մոտ 456,000 նոր դեպքեր՝ ներկայացնելով բոլոր քաղցկեղների թվի մոտ 3%)։

ԿՏԲԿ կազմում է կերակրափողի քաղցկեղի աշխարհում տարածված բոլոր դեպքերի 60–70%, այն դեպքում, երբ ԿԱԿ կազմում է 20-30% (մելանոմաները, լեյոմիոսարկոմաները, կարցինոիդները և լիմֆոմաները ավելի քիչ տարածված ձևեր են)։ Կերակրափողի քաղցկեղի 2 հիմնական ձևերի դեպքերը տարբեր աշխարհագրական տարածքներում ունեն տարբեր տարածվածություն։ Ընդհանուր առմամբ, ԿՏԲԿ ավելի տարածված է զարգացող երկրներումում, իսկ ԿԱԿ՝ զարգացած

ԿՏԲԿ-ով հիվանդացությունը աշխարհում 2012 թվականին կազմել 100,000 մարդու/տարվա հաշվարկով 5,2 նոր դեպքեր՝ տղամարդկանց գերակշռումով (տղամարդիկ՝ 100,000 մարդու հաշվարկով՝ 7,7, կանայք՝ 2,8)։ Դա ամենատարածված ձևն է հանդիսացել ուսումնասիրված երկրների 90% մոտ։ ԿՏԲԿ մասնավորապես հաճախ է պատահում, այսպես կոչված, «Ասիական կերակրափողային քաղցկեղի շրջան»-ում, տարածաշրջան, որն անցնում է Չինաստանի հյուսիսով, Ռուսաստանի հարավով, Իրանի հյուսիս-արևելքով, Աֆղանստանի հյուսիսով և Թուրքիայի արևելքով։ 2012 թվականին աշխարհում ԿՏԲԿ դեպքերի մոտ 80% պատահել են կենտրոնական և հարավ-արևելյան Ասիայում, և կեսից ավելը (53%)՝ Չինաստանում։ Հիվանդացության ամենաբարձր ազգային ցուցանիշներով երկրները (Ասիայում) եղել են Մոնղոլիան և Թուրքմենստանը և (Աֆրիկայում) Մալավին, Քենիան, ՈՒգանդան։ Կերակրափողի քաղցկեղի խնդիրը վաղուցվանից հայտնի է Ենթասահարական Աֆրիկայի արևելյան և հարավային շրջաններում, որտեղ ԿՏԲԿ հանդիսացել է գերակշռող։

Արևմտյան երկրներում ԿԱԿ դարձել է հիվանդության գերակշռող ձև՝ հետևելով վերջին տասնամյակից ավել շրջանում դեպքերի ավելացմանը (ի տարբերություն ԿՏԲԿ հիվանդացության, որը, հիմնականում, մնացել է կայուն)։ 2012 թվականին, ԿԱԿ-ի գլոբալ հիվանդացության մակարդակը 100,000 մարդու հաշվարկով կազմել է 0,7՝ տղամարդկանց խիստ գերակշռումով (տղամարդկանց շրջանում՝ յուրաքանչյուր 100,000 մարդու համար 1,1, կանանց՝ 0,3)։ Հիվանդության առավել բարձր հանդիպման հաճախականությամբ տարածաշրջաններն են հյուսիսային և արևմտյան Եվրոպան, Հյուսիսային Ամերիկան և Օվկիանիայում։ Գրանցված ցուցանիշների ամենաբարձր մակարդակ ունեցող երկրներում եղել են Մեծ Բրիտանիան, Նիդեռլանդները, Իռլանդիան, Իսլանդիան, Նոր Զելանդիան։

### Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներ
ԱՄՆ-ում տղամարդկանց շրջանում կերակրափողի քաղցկեղը, որպես քաղցկեղային մահերի պատճառ զբաղեցնում է 7-րդ տեղը (կազմելով ընդհանուրի 4%)։ Քաղցկեղի Ազգային Ինստիտուտը հաստատել է, որ 2013 թվականին հանդիպել են 18,000 նոր դեպքեր, և 15,000-ից ավել մահեր՝ կերակրափողի քաղցկեղից (Քաղցկեղի Ամերիկյան Միությունը հաստատել է, որ 2014 թվականի ընթացքում կերակրափողի քաղցկեղի 18,170 նոր դեպքեր են ախտորոշվել, որպես արդյունք 15,450 մահեր առաջացնելով)։ Տափակ-բջջային կարցինոման ավելի տարածված է Աֆրոամերիկյան տղամարդկանց շրջանում, որոնք շատ են օգտագործում ծխախոտ և ալկոհոլ։ Մինչև 1970-ականները ԱՄՆ-ում տափակ բջջային կարցինոման կազմել է կերակրափողի քաղցկեղի ճնշող մեծամասնությունը։ Վերջին տասնամյակներում ԱՄՆ-ում կերակրափողի ադենոկարցինոմայի դեպքերը (որոնք համակցված են Բարրետտի կերակրափողի հետ) այն աստիճանի են աճել, որ գերակշռում են տափակ- բջջային կարցինոմային։ Ի տարբերություն տափակ-բջջային կարցինոմայի՝ կերակրափողի ադենոկարցինոման ավելի տարածված է Եվրոպեոիդ ռասայի տղամարդկանց շրջանում (60 տարեկանից բարձր), քան Աֆրոամերիկացիների։ Բազմաթիվ զեկույցներ ցույց են տալիս, որ կերակրափողի ադենոկարցինոմայով հիվանդացությունը վերջին 20 տարում ավելացել է, առավել ևս ոչ իսպանախոս սպիտակամորթ տղամարդկանց շրջանում։ Կերակրափողի ադենոկարցինոմայի տարիքային հիվանդացությունը 1973-1997 թվականներին ավելացել է Նյու Մեքսիկոյում։ Այդ ավելացումը հայտնաբերվել է ոչ իսպանախոս սպիտակամորթների ու իսպանախոսների մոտ և դարձել գերակշռող սպիտակամորթ իսպանախոսների շրջանում։ Աֆրոամերիկացիների շրջանում կերակրափողի քաղցկեղով հիվանդացության և մահացության թիվը շարունակում է մնալ ավելի բարձր, քան Եվրոպեոիդ ռասայի համար։ Սակայն հիվանդացությունը և մահացությունը Աֆրոամերիկացիների շրջանում վաղ 1980-ականներից նշանակալի նվազել է, այն դեպքում, երբ Եվրոպեոիդների մոտ այն շարունակում էր աճել։ 1975 և 2004 միջև ադենոկարցինոմայով հիվանդացությունը աճել է սպիտակամորթ ամերիկացի տղամարդկանց շրջանում 460%-ից ավել չափով, իսկ կանանց՝ 335%։

### Միացյալ Թագավորություն
Վերջին տասնամյակում կերակրափողի ադենոկարցինոմայի դեպքերի թիվը զգալիորեն աճել է Միացյալ Թագավորությունում։ Ընդհանուր առմամբ, հիվանդությունը 13-րդ դարի ամենատարածված քաղցկեղի տեսակն է եղել (շուրջ 8,300 մարդ ախտորոշվել է 2011 թվականին), իսկ քաղցկեղային մահերի՝ 6-րդ ամենատարածվածը (2012 թվականին մահացել են շուրջ 7,700 մարդ)։

## Հասարակություն և մշակույթ
### Հայտնի դեպքեր
Քրիստոֆեր Հիտչենսը, հայտնի որպես *«God is Not Great»* գրքի հեղինակ, նույնպես գրել է կերակրափողի քաղցկեղով տառապած իր կյանքից։

Մորրիսսին 2015 թվականի հոկտեմբերին հայտնել է, որ ունեցել է կերակրափողի քաղցկեղ և նկարագրել իր ապրումները, երբ առաջին անգամ իմացել է այդ մասին։

## Հետազոտության ուղղություններ
Կերակրափողի տափակ բջջային կարցինոմայի ռիսկը կարող է նվազել ասպիրին կամ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերի օգտագործողների շրջանում, բայց պատահականորեն հսկվող փորձերի բացակայության պայմաններում ունեցած տվյալները համոզիչ չեն։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Կերակրափողի քաղցկեղ
* Esophageal Cancer - National Cancer Institute
* Cancer.Net: Esophageal Cancer
* Oesophageal Cancer at Cancer Research UK

Կատեգորիա:Հիվանդություններ այբբենական կարգով
Կատեգորիա:Կերակրափողի հիվանդություններ