Տրաստուզումաբ

**Տրաստուզումաբ**, վաճառքային անուն՝ **Հերցեպտին,** HER2 դրական քաղցկեղների թիրախային թերապիայի համար նախատեսված  մոնոկլոնալ հակամարմին։ Որպես մոնոթերապիա կամ զուգակցված այլ դեղորայքի հետ կիրառվում է  հիմնականում HER2 դրական կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման ժամանակ։ Տրաստուզումաբը տրվում է կա՛մ ներերակային, կա՛մ ենթամաշկային ներարկման եղանակով։

Հաճախակի հանդիպող կողմնակի ազդեցություններից է ջերմության բարձրացումը, հազը, գլխացավը, անքնությունը և ցանավորումը։ Այլ կողմնակի ազդեցություններից են սրտային անբավարարությունը, ալերգիկ ռեակցիաները և թոքերի ախտահարումը։ Հղիության ժամանակ կիրառումը կարող է վնասել պտղին։ Տրաստուզումաբը կապվում է HER2 ընկալիչներին և ընկճում է բջիջների կրկնապատկումը  

Տրաստուզումաբը հաստատվել է ԱՄՆ-ում 1988թվականին։ Այն ԱՀԿ-ի հիմնական՝ կյանքի համար ամենաանհրաժեշտ և անվտանգ դեղերի ցանկում է։ 2014 թվականի դրությամբ աշխարհում տրաստրուզումաբի մեծածախ վաճառքի գինը կազմում էր 1800-1995 ԱՄՆ դոլար 440մգ-ի համար։ Մեծ Բրիտանիայում 150մգ-ի գինը կազմում է 407Ֆունտ ստերլինգ։ 2018թվականին ԱՄՆ-ում հայտնվել է դրա կենսահամարժեքը։ Հայաստանում Հերցեպտինը սկզբում վաճառվում էր 680 հազար դրամ արժեքով, այժմ 440մգ-ն արժե շուրջ 400հազար դրամ։

## Բժշկական կիրառում
Տրաստուզումաբ պարունակող կոմբինացված թերապիաների (քիմիթերապիա, հորմոնային արգելակիչներ կամ լապատինիբ) արդյունավետությունը և անվտանգությունը ապացուցված է մետաստատիկ կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման համար։  Ընդհանուր ապրելիության (overall survival) և առանց հարաճում ապրելության(progression free survival) ցուցանիշները համապատասխանաբար 0,82 և 0,61 են։ Շատ դժվար է ճշգրիտ տվյալներ տալ, քանի որ հետազոտությունների ընթացքում ստուգիչ խմբի ներկայացուցիչներին թույլ էր տրվում անցնել տրաստուզումաբով բուժման, եթե քաղցկեղը հարաճել էր, իսկ դա 5-ից երեք դեպքն էր։ Այդ պատճառով տրաստուզումաբի արդյունավետությունը թերագնահատված է համարվում և գտնում են, որ այն ավելին է , քան երևում է հետազոտությունների արդյունքներում։ Այս հետազոտություններում տրաստուզումաբը ավելացնում է այնպիսի խնդիրների զարգացման ռիսկը, ինչպիսիք են սրտային անբավարարությունը և ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի նվազման ։

Վաղ փուլի HER2-դրական կրծքագեղձի քաղցկեղի, տրաստուզումաբ պարունակող սխեմաները բարելավում են ընդհանուր ապրելիությունը(HR = 0.66) և առանց հիվանդություն ապրելիությունը disease-free survival (HR = 0.60)։ Բարձրացնում են սրտային անբավարարության (RR = 5.11) և ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի նվազման ռիսկը(RR = 1.83)։ Ավելի կարճ ժամանակահատված դիտարկող երկու այլ հետազոտություների արդյունքները գրեթե համանման էին, միայն կարդիոտոքսիկ ազդեցությունը ավելի քիչ էր նկարագրված։

Հետազոտությունները փաստում են, որ մետաստատիկ հիվանդների մոտ ևս դրական արդյունքներ են նկարարգրվում տրաստուզումաբով բուժման ֆոնին՝ ընդհանուր ապրելիությունը 20,3-ից դարձել է 25,1 ամիս ։ Վաղ հայտնաբերված, ոչ տարածուն HER2 դրական կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում այն նվազեցնում է հետվիրահատական ռեցիդիվի ռիսկը։ Ռեցիդիվի բացարձակ ռիսկը 3 տարվա ընթացքում նվազել է 9.5%-ով, իսկ մահվան ռիսկը՝ 3%-ով։ Այնումանեյնիվ, չպետք է անտեսել այն փաստը, որ կողմնակի ազդեցություններից սրտի ախտահարման ռիսկը բարձրանում է 2.1%-ով։

Տրաստուզումաբի բացահայտումը Her2 դրական մետաստատիկ կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման մեջ խիստ կարևոր էր։ Տրաստուզումաբի համակցումը քիմիաթերապիային ավելի մեծ ազդեցություն ունի և՛ ընդհանուր ապրելիության, և՛ բուժմանը պատասխանելու առումով, ի համեմատ տրաստուզումաբով մոնոթերապիային։

Հերցեպտինով բուժման արդյունավետության գնահատման համար կարելի է նաև որոշել ուռուցքի erbB2 ստատուսը։ Հիվանդին այս դեղորայքով բուժում անցկացնում են այն դեպքում, եթե հայտնաբերվում է erbB2 օնկոգենի գերէքսպրեսիա և հիվանդը չունի արտահայատված սրտային խնդիրներ։ Չնայած տրաստուզումաբը HER2 ընկալիչների նկատմամբ ունի բարձր աֆինիտետ և բարձր դեղաչափերի ընդունումը տեսականորեն հնարավոր է, HER2 դրական հիվանդների 70%-ի մոտ այն անարդյունավետ է։ Ռեցիստենտականությունը զարգանում է շատ արագ գրեթե բոլոր պացիենտների մոտ։ Մեխանիզմներից մեկը դա ձախողումն է p27 (Kip1) վար կարգավորման (downregulate)։ Մեկ այլ մեխանիզմ է p27 տրանսլոկացիայի ընկճումը դեպի կորիզ, ինչի հետևանքով արգելակվում է cdk2-ի բջջի պրոլիֆերացումը խթանող ազդեցությունը։

### Բուժման տևողություն
Այժմ հետազոտություններ են արվում պարզելու համար, թե որն է տրաստուզումաբով հետվիրահատական բուժումը սկսելու ամենանպատակահարմար ժամկետը։ Համեմատելով հերցեպտինով բուժում ստացած և պլացեբո խմբի արդյունքները, խորհուրդ է տրվում 1 տարի անցկացնել ադյուվանտ(հետվիրհատական) բուժում տրաստուզումաբով։ Քանի որ ավելի կարճաժամկետ հետազոտություններ չեն իրականացվել, հայտնի չէ թե ավելի կարճատև կուրսերը ինչպիսի ազդեցություն կունենան և արդյոք համարժեք կլինի մեկ տարվա բուժմանը։ Հաշվի առնելով նաև ֆինանսական կողմը, բուժման տևողության շուրջ բանավեճերը շարունակվում են։ Այդ պատճառով, օրինակ Նոր Զելանդիայում, որտեղ բժշկական ապահովագրությունը ֆինանսավորվում է հարկատուների կողմից, մինչև վերջերս ադյուվանտ տրաստուզումաբը ֆինանսավորում են միայն առանձին դեպքերում։ Այժմ այդ մոտեցումը վերանայվել է, և բոլոր այն անձինք ովքեր համապատասխանում են չափորոշիչներին ստանում են ադյուվանտ մեկամյա բուժում հերցեպտինով։

## Կողմնակի ազդեցություն
Տրաստուզումաբի կողմնակի ազդեցություններից են գրիպանման ախտանիշները (տենդ, դող և թույլ ցավը), սրտխառնոցը և լուծը։

### Կարդիոտոքսիկություն
Տրաստուզումաբի ամենալուրջ կողմնակի ազդեցություններից են սրտի վրա ազդեցությունը, որը հազվադեպ է հանդիպում։ Դեպքերի 2-7%-ում տրաստուզումաբը ասոցացված է սրտային դիսֆունկցիայի հետ, այդ թվում կանգային սրտային անբավարարության։ Այդ պատճառով բուժման ամբողջ ընթացքում խորհուրդ է տրվում պարբերաբար իրականացնել էխոսրտագրություն։ Անգամ եթե դիտվում է արտամղման ֆրակցիայի նվազում, դա սովորաբար դարձելի է։

Տրաստուզումբը ընկճում է neuregulin-1 (NRG-1) էքսպրեսիան, վերջինս անհրաժեշտ էր կարցիոմիոցիտների ակտիվացման և ստային ֆունկցիայի պահպանման համար։ NRG-1-ը ակտիվացնում է MAPK  և PI3K/AKT ուղիները, ինչպես նաև  ֆոկալ ադհեզիվ կինազներին(FAK), որոնք բոլորը կարդիոմիոցիտների գործունեության համար խիստ անհրաժեշտ են, որն էլ պատճառն է տրաստուզումաբով հարուցված սրտային անբավարարության։

Հիվանդների մոտ 10%-ի մոտ սրտային խնդիրների պատճառով զարգանում է դեղորայքային անտանելիություն, այդ պատճառով բժիշկը պետք է գնահատի ռիսկ/օգուտը հասկանալու համար, թե ինչքանով տվյալ հիվանդը կշահի ռեցիդիվի կանխարգելումից, եթե ունենա սրտային խնդիրներ։ Կարդիոմիոպաթիաների ռիսկն էլ ավելի է մեծանում, երբ տրաստուզումաբով բուժումը համակցում են անտրացիկլինային շարքի քիմաթերապևտիկ դեղորայքի հետ(որոնք իրենց հերթին կարդիոտոքսիկ են)։

Այն կանայք, որոնք չեն գտնվում դաշտանադադարի մեջ պետք է ստանան հակաբեղմնավորիչներ, և շարունակեն դրանց ընդունումը, տրաստուզումաբով բուժման և առնվազն վեց ամիս բուժումը դադարեցնելուց հետո։ Սա էմբրիոտոքսիկ ազդեցության կանխարգելման համար է։

## Ազդեցության մեխանիզմ
*[[HER2/neu|HER2]]* գենը (հայտնի նաև *HER2/neu* և *ErbB2* գեն) կրծքագեղձի վաղ փուլի քաղցկեղի ժամանակ ամպլիֆիկացված է 20-30% դեպքերում։ Տրաստուզումաբը մոնոոկլոնալ հակամարմին է, որի թիրախը HER2-ն է, այն նպաստում է HER2 վար կարգավորմանը և նրա նկատմամբ իմուն պատասխանի առաջացմանը։ Այն կարող է նաև վեր կարգավորել (upregulate) բջջային ցիկլի արգելակիչներին, ինչպիսիք են p21<sup>Waf1</sup> և p27<sup>Kip1</sup>։ HER2 ուղին խթանում է բջջի աճը և բաժանումը, երբ այն ֆունկցիոնալ նորմալ է, իսկ նրա գերէքսպրեսիան նպաստում է բջիջներին անոմալ և չկարգավորված աճին։ Այս գենի ամպլիֆիկացիայի հետևանքով բջջիների չկարգավորված բաժանման խթանումը ընկած է ոչ միայն կրծքագեղձի, այլ նաև մի շարք այլ քաղցկեղների առաջացման հիմքում։ EGF ուղու ընկալիչներն են՝ HER1 (EGFR), HER2, HER3 և HER4; այս ուղու ակտիվացման համար անհրաժեշտ է, որ լիգանդը ամրանա ընկալչին։ Այս ուղին իր հերթին դրդում է MAP կինազային ուղու ակտիվացումը, որն էլ ակտիվացնում է NF-κB ուղուն։ Քաղցկեղային բջիջներում HER2  սպիտակուցի էքսպրեսիան  100 անգամ գերազանցում է նորմալ բջիջներին (2 միլիոն ի համեմատ 20,000-ի մեկ բջջում)։ Այս գենի գերէքսպրեսիան մշտական ակտիվ է պահում բջիջների բաժանումը խթանող ազդակային ուղին և հետևաբար ուռուցքի ձևավորման համար ստեղծվում է բարենպաստ միջավայր։ Բացի այս ամենից, HER2 գենի ակտիվացումը նաև արգելակում է իմուն անցակետերին(checkpoint), որն էլ ավելի նպաստավոր պայմաններ է ստեղծվում այլասերված բջիջների բազմացման համար։

HER ընկալիչները սպիտակուցային մոլեկուլներն են( EGFs), որոնք ներկառուցված լինելով բջիջների արտաքին թաղանթին, ազդակը փոխանցում են ներբջջային կառույցներին, այդպիսով դրդելով կամ արգելակելով որոշակի գեների ամպլիֆիկացիան։ HER (մարդու էպիդերմալ աճի գործոնի ընկալիչ) սպիտակուցը ամրանում է մարդու էպիդերմալ գործոնին, և ակտիվացնում բջիջների բաժանումը։ Ազդակային գործոնները, որոնց կոչում են միտոգեններ (specifically EGF in this case) գալիս են դեպի բջջաթաղանթ ամրանալու համար HER2 ընկալչի արտաբջջային դոմենին։ Այս սպիտակուցային մոլեկուլները ապա միավորվում են(դիմերացվում), որն էլ ընկալչի ակտիվ վիճակն է։ HER2-ի արդեն ակտիվ ներբջջային դեմոնը ազդակ է ուղարկում տարբեր կենսաքմիական ուղիներին, դրդելով վերջիններիս ակտիվացումը։ Այս ուղիներից են PI3K/Akt և MAPK-ն։ Այս ուղիների ակտիվացումը խթանում է բջիջների բաժանումը և նոր անոթների ձևավորումը՝ ուռուցքի վասկուլարիզացիան/անոթավորումը։

Բջիի նորմալ բաժանումը՝ միտոզը, ունի իր անցակետային արգելակիչները, որոնք կարգավորում են բջջի բաժանումը։ Այս ցիկլը վերահսկող սպիտկուցներից են ցիկլինները, ինչպես օրինակ՝  cdk2-ը։ HER2 գենի գերէքսպրեսիան արգելակում է այս անցակետերիի վերահսկիչներին հարուցելով վերջիներիս ֆոսֆորիլացում, որն էլ ուռուցքային բջիջների հնարավորություն է տալիս մտնելու բջջի բաժանման ցիկլ։

Տրաստուզումաբը ամրանում է Her2/neu ընկալչի IV՝ արտաբջջային դոմենին։ Ապացուցված է, որ այդ դոմենին ամրացող մոնոկլոնալ հակամարմնները փոխում են HER2/neu էքսպրեսող ուռուցքային բջիջների ֆենոտիպը։ Տրաստուզումաբը արգելակում է բջիջներին բջջի բաժանման G1 փուլում, ինչի արդյունքում բաժանվող բջիջների քանակը զգաիորեն նվազում է։ Կա կարծիք, որ տրաստուզումաբը ոչ թե փոխում է HER2 էքսպրեսիան, այլ արգելակում է AKT ուղին։ Բացի այդ, տրաստուզումաբը արգելակում է անգիոգենեզը և՛ հակաանգիոգեն գործոններին խթանելով, և՛ պրոանգիոգեն գործոններին արգելակելով։ Ենթադրվում է, որ բուժվող հիվանդների մոտ հնարավոր անկանոն բջիջների բազմացումը կարող է պայմանվորված լինել HER2/neu սպիտակուցի արտաբջջային դոմենի պրոտեոլիտիկ լուծմամբ։ Տրաստուզումաբը ակտիվացնում է ուռուցք սուպրեսոր  p27 (kip1)-ին, հայնտի որպես CDKN1B։

Տրաստուզումաբը նաև նվազեցնում է Her2/neu արտաբջջային դոմենի քայքայումը կրծքագեղքի քաղցկեղային բջիջներում։

Լաբորատոր կենդանիների վրա կատարված հետազոտություններում ցույց է տրվել, որ հակամարմինները, այդ թվում տրաստուզումաբը միանալով բջջին, ակտիվացնում են սեփական իմուն համակարգի բջիջներին, որոնք հարուցում են բջիջների մահ՝ հակամարմին-կախյալ ցիտոտոքսիկությամբ։

Հնարավոր են նաև այլ չբացահայտված մեխանիզմներ, որոնցով տրաստուզումաբը ընկճում է քաղցկեղային բջիջներին։

## Բուժման արդյունավետության կանխատեսում
Տրաստուզումաբը ընկճում է HER2 ընկալիչների գերէքսպրեսիան, հետևաբար եթե ուռուցքային բջջում չկա այդ գենի գերէքսպրեսիա, ապա տրաստուզումաբով բուժումը կլինի անարդյունավետ(անգամ կարող է լինեն վնասակար)։ Մինչ բուժումը սկսելը բուժող բժիշկը պարտադիր պետք է ստուգի HER2 գենի էքսպրեսիայի աստիճանը։ Որպես կանոն կատարվում է իմունահիստոքիմիական հետազոտություն և *in situ hybridisation* *(SISH/CISH/FISH)*: HER2 ամպլիֆիկացիան կարելի է նաև որոշել ֆոմալինով մշակված պարաֆինային բլոկի վիրտուալ կարիոտիպավորմամբ։ Վիրտւալ կարիոտիպավորման առավելությունն այն է, որ բացի HER2 ամպլիֆիկայից (բայց ոչ գերէքսպրեսիայից) կարող է բացահայտել գենոմում այդ գենի պատճեների քանակը։ Նկարարգրված են բազմաթիվ այլ ՊՇՌ-հիմնված մեթոդներ։

ԱՄՆ-ի սննդի և դեղերի ադմինիստրացիայի կողմից հաստատված են HER2 ԻՀՔ որոշման 2 տարբերակներ՝  *Dako HercepTest* և *Ventana Pathway*։ Սրանք, ստանդարտացված, կենսքիմիակական հետազոտման մեթոդներ են, որոնք որոշում են էքսպրեսիայի մակարդակները՝  0 ( 10% -ում գերէքսպրեսված է HER-2), և 3+ (~2,000,000 բջիջ/ընկալիչ, արտահայտված ներկում ամբողջական բջջաթանթի, բջիջների > 10%-ում նկատվում է HER-2 գերէքսպրեսիա)։

*Fluorescent in situ hybridization* (FISH)-ը համարվում է ոսկե ստանդարտ, այն պացիենտներին, որոնք պետք է ստանան տրաստուզումաբով թերապիա, սակայն բավական թանկարժեք է և կարիք ունի լրացուցիչ տեխնիկաական միջոցների։ CISH և FISH մեթոդների արդյունքների ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ արդյունավետությունը վերջիններիս կիրառման խիստ բարձր է։ 2011թ․-ից Ռոշի կողմից առաջարկվել է *Ventana Medical Systems-*ի կողմից մշակվել է *NFORM HER2 Dual ISH DNA Probe cocktail*-ը։

Բուժման վերջնական մոտեցման ընտրության համար այժմ խորհուրդ է տրվում իրականացնել կոմբինացված՝ ԻՀՔ և FISH  հետազոտություններ, որտեղ ըստ ԻՀՔ-ի 0 և 1+ համարվում նեն բացասական (չի կատարվում տրաստուզումաբով բուժում), 3+ դրական (ցուցված է տրաստուզումաբով թերապիա), և 2+ (համարժեք արդյունք)։

## Կայունություն
Հերցեպտինով կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման ամենախնդրահարույց պահերից մեկը հեցեպտինի նկատմամաբ կայունությունն է։ Վերջին տասնամյակում բազմաթիվ հետազոտություններ են կատարվել պարզելու համար Հերցեպտինի նկատմամբ կայունության զարգացման մեխանիզմները, երբ այն կիրառվում է որպես մոնոթերապիա, կամ այլ դեղորայքի հետ զուգակցված։ Այս ամբողջ տեղեկատվությունը հավաքագրվել և ստեղծվել է *HerceptinR* տվյալների պահեստ։ Այս պահեստում կարելի է գտնել, թե որ դեղորայքը ինչպիսի զգայունություն է ունեցել կամ երբ է զարգացել ռեզիստենտականությունը։ Այս տեղեկատվության հավաքագրումը խիստ կարևոր քայլ էր, որը կօգնի հետագայում բացահայտել հերցեպտինվով բուժման հնարավոր ռեզիստենտականության զարգացման ռիսկը կանխորոշող բիոմարկերներ։

## Պատմություն
Դեղորայքը հայտնաբերվել է Հարավային Սան Ֆրանցիսկոյում՝ *Genentech-*ում Աքսել ՈՒլրիխի և Մայքլ Շեփարդի կողմից։ Ավելի վաղ Ռոբերտ Վեյնբերգի լաբորատորիայում հայտնաբերվեկ էր Her2/neu -ն, իսկ Մարկ Գրինի լաբորատորիայում՝ այդ օնկոգենի ընկալչի նկատմամբ մոնոկլոնալ հակամարմինները, որն իր նշանակությունն ունեցավ թիրախային թերապիայի՝ տրաստուզումաբի հայտնաբերման գործընթացում։ Տրաստուզումաբի արտադրմանը մասնակցել է նաև Դենիս Սլեյմոնը։ 2008թ․-ին այդ պատմության մասին պատմող գրքի հիման վրա  նկարահանվել և հեռարձակվել է հեռուստասերիլ՝  *Living Proof* ։ *Genentech-*ը ստեղծել է տրաստուզումաբը *UCLA*-ի հետ համատեղ, առաջին անգամ փորձարկելով 1992թ․-ին 15 կանանց շրջանում։ 1996թ․-ին կլինիկական հետազոտությունը ընդլայնել էր իր սահմանները, ներգրավելով ավելի քան 900 կանանց։ Գրանցելով հաջողություններ փորձարկման դեռևս վաղ փուլերում փաստաբանների շնորհիվ *Genentech*-ը FDA-ի հետ համատեղ մշակեց մի ծրագիր ըստ որի ամեն 4 ամիսը մեկ 100 կին վիճակահանության սկզբունքով հնարավորություն էր ստանում ստանալ այս դեղորայքից, կլինիկական հետազոտության շրջանակներից դուրս։Հերցեպտինը FDA-ի կողմից հաստատվել է 1998թ․-ի Սեպտեմբերին։

2014 թվականին *Biocon Ltd*-ն և նրա գործընկեր *Mylan-*ը ստացել են թույլատվություն՝ տրաստուզումաբի կենսահամարժեքի արտադրման, բայց Roche-ն այդ թույլատվության օրինականությունը բողոքարկեց և վերջնական հաստատումը եղավ միայն 2016 թվականին։

## Հասարակություն և մշակույթ
### Արժեք
ԱՄՆ-ում Տրաստուզումաբի արժեքը մեկ կուրսի համար ~70000 ԱՄՆ դոլար է մեկ ամբողջական կուրսի համար, 2007թվականի դրությամբ արտադրող ընկերությունը ավելի քան $327 միլիոն դոլարի շահույթ էր ստացել արդեն։ Ավստրալիայում բուժման մեկ կուրսի համար արժեքը 50 հազար ԱՄՆ դոլարի չափով է։

2006 թվականից Ավստրալիայում գործում է վաղ փուլի կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման համար դեղորայքի փոխհատուցման ծրագիր, որը կառավարության համար տարեկան շուրջ 470միլիոն դոլարի ծախս է, 4-5արվա կտրվածքով։

*Roche*-ը համաձայնել է Հնդկաստանում արտադրել նույն դեղորայքի ավելի մատչելի տարբերակ։ Նոր դեղորայքը նախատեսված էր Հնդկաստանի շուկայի համար և վաճառվում էր Հերկլոն վաճառքային անվամն և արժեր մոտավորապես RS75,000 INR (1,200ԱՄՆ դոլար)։

### Հայաստանում հասանելիություն
Հայաստանում Հերցեպտինը գրանցված դեղորայք է, որը լինելով թիրախային թերապևտիկ թանկարժեք դեղորայք դեռ երկու տարի առաջ կարելի էր ձեռք բերել մոտ 680 հազար դրամով, պետական ծրագրերի շնորհիվ հաջողվել է արժեքը նվազեցնել և այժմ մեկ ամպուլան արժե շուրջ 400հազար դրամ։ ՀՀ կառավարության 2019 թվականի փետրվարի 8-ի որոշմամբ Ռոշ ֆիրմայի Հերցեպտին դեղորայքը 2020թվականից սկսած ոչ մետաստատիկ կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդներին տրամադրվելու է անվճար։

#### Կենսահամարժեքներ
2014 թվականի դրությամբ ավելի քան 20 ընկերություններ արդեն արտադրում էին կենսահամարժեքները, անմիջապես Ռոշի պատենտի ժամկետի սպառվելուց հետո, իսկ ԱՄՆ-ում արտադրությունը սկսվել է 2019թվականին։ Հնդկաստանում Ռոշը արտոնությունը շուտ ավելի հանձնեց, հաշվի առնելով երկրի ծանր ֆինանսատնտեսական վիճակը։

2015 թվականի հունվարին  *BIOCAD*-ը հայտարարեց տրաստուզումի առաջին կենսահամարժեքի մասին, որը հաստատվել է ՌԴ Առողջապահության նախարարության կողմից։ 2016թվականին Իրանը ևս հայտատերեց տեղական արտադրության մոնոկլոնալ հակամարմինների արտադրության մասին, *AryoTrust* վաճառքային անվամբ, որը նա արտահանում էր Մերձավոր Արևելքի և Կենտրոնական Ասիայի երկրներ։

2016 թվականին կատարված հետազոտության տվյալներով, փորձարարական կենսահամարժեք մոլեկուլ *MYL-1401O*, ունեցել է նույն արդյունավետությունը ինչ բրենդային Հերցեպտինը։  

*Trastuzumab-dkst (Ogivri, Mylan GmbH)* հաստատվել է ԱՄՆ-ում 2017թվականի դեկտեմբերին, որպես դեղորայք օգտագործվող կրծքագեղձի, ստամոքսի, ստամոքսկերակրափողային անցման Her2 դրական ադենոկարցինոմաների բուժման համար։

2017 թվականի նոյեմբերին Եվրոպական կոմիսիան հաստատել է *Ontruzant*-ը՝  S*amsung Bioepis Co., Ltd-*ի արտադրած կենսահամարժեք-տրաստուզումաբը՝ որպես վաղ ստադիայի կամ մետաստատիկ կրծքագեղձի քաղցկեղի, մետաստատիկ ստամոքսի քաղցկեղի բուժման դեղամիջոց։  *Ontruzant*-ը տրաստուզումաբի առաջին կենսահամարժեքն է, որը հաստատում է ստացել Եվրոպայում։

2018 թվականին ԱՄՆ-ում ընդունվել է մեկ այլ կենսահամարժեք դեղորայքը՝ *Herzuma* վաճառքային անվամբ։  Հաստատումը եղել է այն բանից հետո, երբ ուսումնասիրվել են փորձարարական կենդանիների վրա հետազոտությունները, մարդու օրգանիզմում ֆարմակոկինետիկ առանձնահատկությունները, կլինիկակական իմունոգենությունը և այլ տվյալներ, ըստ որի Herzuma-ն համարժեք է եղել Հերցեպտինին։  Herzuma-ն հաստատվում է, որպես կենսահամարժեք, բայց ոչ Հերցեպտինի փոխարինիչ։

### Կոմբինացված դեղորայք
Կենսահամարժեքներից բացի, տրաստուզումաբը մի շարք հակամարմին-դեղորայք կոնյուգանտների կազմում է, ինչիպիք են *emtansine, trastuzumab deruxtecan*, որոնք հաստատվել են ԱՄՆ-ում 2019 թվականին։

## Ծանոթագրություններ

## Լրացուցիչ գրականություն
* Bazell, Robert. *Her-2: the making of Herceptin, a revolutionary treatment for breast cancer*. Random House, 1998. 214 pages. .
* 
* 
* 

## Արտաքին հղումներ

* 
* Trastuzumab, ԱՄՆ-ի Քաղցկեղի Ազգային Ինստիտուտ

Կատեգորիա:Դեղամիջոցներ այբբենական կարգով
Կատեգորիա:Դեղեր ըստ ազդեցության մեխանիզմի
Կատեգորիա:Թիրախային թերապևտիկ դեղեր