Ֆեոքրոմացիտոմա

**Ֆեոքրոմացիտոմա** (), մակերիկամի միջուկի հազվադեպ հանդիպող ուռուցք, որը կազմված է քրոմաֆինային բջիջներից: Հանդիսանում է դեղաբանական առումով անկայուն, հնարավոր մահաբեր, կատեխոլամիններ պարունակող ուռուցք՝ առաջացած քրոմաֆինային հյուսվածքից։ Այն պատկանում է պարագանգլիոմաների խմբին։ Այս նյարդաներզատական ուռուցքները կարող են բերել սիմպաթիկ համակարգի ակտիվացման՝ արտազատելով կատեխոլամիններ արյան մեջ, ինչն առաջացնում է ամենատարածված ախտանշանները, այդ թվում՝ գերճնշում, հաճախասրտություն, քրտնարտադրություն և գլխացավեր։ Որոշ պարագանգլիոմաներ կարող են արտազատել շատ քիչ կամ ընդհանրապես չարտազատել կատեխոլամիններ, կամ էլ արտազատել միայն պարբերական ձևով և բացի արտազատումից դրանք կարող են դառնալ կլինիկորեն նշանակալի զանգվածային ազդեցության միջոցով (ամենահաճախը՝ գլխի և պարանոցի պարագանգլիոմաների դեպքում)։ Գլխի և պարանոցի պարագանգլիոմաները սովորաբար պարասիմպաթիկ են, մինչդեռ նրանց սիմպաթիկ համանմանները հիմնականում տեղակայված են որովայնում և կոնքում, հատկապես կենտրոնացած են աորտայի երկատման մակարդակում տեղակայված Ցուկերկանդլի օրգանում:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Սիմպաթիկ ֆեոքրոմացիտոմայի ախտանշանները պայմանավորված են սիմպաթիկ նյարդային համակարգի գերակտիվացմամբ։ Դասական եռյակը ներառում է գլխացավեր (հավանաբար կապված արյան բարձր ճնշման՝ գերճնշման հետ), հաճախասրտություն  և գերքրտնարտադրություն (հատկապես գիշերը)։ Սակայն հիվանդների շրջանում սովորաբար չեն դիտվում անընդհատ ախտանշաններ։ Կատեխոլամինների սինթեզի և արտազատման պարոքսիզմալ բնույթի պատճառով հիվանդները կարող են ունենալ «գրոհներ», որոնց ընթացքում հանկարծակի դրսևորվում են ուռուցքի նշանները և ախտանիշները։ Գրոհները կարող են առաջանալ ինքնաբերաբար (առանց նախազգուշացման) կամ հրահրվել տարբեր դեղամիջոցներով (ներառյալ հիստամին, մետոկլոպրամիդ, գլյուկագոն  և ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոն), թիրամին պարունակող մթերքներով (պանիր, գինի), վիրահատության ընթացքում ուռուցքի մանիպուլյացիայով, ինտուբացիայով կամ անեսթեզիայի ինդուկցիայի ժամանակ:

Այլ կլինիկական դրսևորումներ, որոնք դիտվել են, ներառում են.

* Գունատություն
* Ջերմության նկատմամբ անհանդուրժողականություն
* Քաշի կորուստ
* Կրծքավանդակի կամ որովայնի շրջանում անհարմարություն
* Սրտխփոցներ
* Սրտխառնոց/փսխում
* Փորկապություն
* Օրթոստատիկ հիպոտենզիա՝ գլխապտույտ կամ թեթև գլխապտույտ դիրքը արագ փոխելուց հետո
* Հոգեբանական խանգարումներ
* Անհանգստություն, խուճապային գրոհներ, նյարդայնություն, դող
* Հիպերգլիկեմիա

### Բարդություններ
Թեև ֆեոքրոմացիտոմայի ախտանշանները բավականին տարածված են, այս հիվանդությունը հաճախ անվանում են «մեծ նմանակ»։ Գնահատվում է, որ գերճնշում ունեցող հիվանդների շրջանում մոտավորապես 0.1%-ն ունի ֆեոքրոմացիտոմա, և այն հաճախ սխալմամբ ախտորոշվում է որպես էսենցիալ գերճնշում։ Քանի որ ախտանշանները հաճախ պարոքսիզմալ են, հիվանդները կարող են անմիջապես չդիմել բժշկի, քանի որ խնդիրը կարծես թե «ինքն իրեն անցնում է»։ Բացի այդ, իդեալական կլինիկական սցենարի  (մոտ 50 տարեկան միջին տարիքի կին), կարմրելու, քրտնարտադրության և սրտի արագ զարկերի ինքնաբուխ գրոհները կարող են շփոթվել նախադաշտանադադարային շրջանում դիտվող տաք ալիքների հետ։ Չվերահսկվող ֆեոքրոմացիտոման վտանգավոր է և կարող է հանգեցնել լուրջ, պոտենցիալ մահացու բարդությունների, ներառյալ ինսուլտը և գերճնշմամբ պայմանավորված օրգանների վնասումը։ Ամենահաճախ ախտահարվողը սրտանոթային համակարգն է։

Հղիության ընթացքում ֆեոքրոմացիտոման կապված է մոր և պտղի բարձր մահացության հետ, հիմնականում մայրական օրգանիզմում զարգացող գերճնշումային ճգնաժամի և պտղի ներարգանդային աճի սահմանափակման պատճառով:

Ֆեոքրոմացիտոմայի սխալ ախտորոշումը կարող է մահացու լինել, քանի որ բետա ադրենապաշարիչներ, որոնք հաճախ նշանակվում են գերճնշման համար, ֆեոքրոմացիտոմայի դեպքում կարող են հանգեցնել ալֆա-ադրեներգիկ ընկալիչների անզուսպ խթանման։ Ախտորոշված ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված մահացության մեծ մասը նախկինում պայմանավորված էր վիրահատությամբ և ճգնաժամով, սակայն ներկայումս մահացությունը զգալիորեն նվազել է:

#### Սիրտ-անոթային համակարգ
1.Գերճնշումային ճգնաժամ։ Ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված գերճնշումային արտակարգ իրավիճակները ամենասարսափելի կլինիկական դրսևորումներից մեկն են: Գրոհները պատահական են և կարող են առաջանալ որպես երկրորդային ազդակ կամ ինքնաբերաբար՝ կատեխոլամինների մակարդակի կտրուկ աճից հետո: Գերակշռող ախտանիշը սիստոլիկ արյան ճնշման բարձրացումն է (> 200 մմ ս.ս.), որը չի արձագանքում ավանդական բուժման մեթոդներին և սպառնում է օրգանների վնասմամբ: Հիվանդներին անհրաժեշտ է անհապաղ, կյանք փրկող բուժում՝ այլ օրգանների հետագա վնասը և/կամ մահը կանխելու համար:

2.Միոկարդի իշեմիա/ինֆարկտ։ Սրտի կաթվածը հաճախ առաջանում է պսակաձև անոթներում վահանիկի զգալի կուտակումից (աթերոսկլերոզ): Ֆեոքրոմացիտոմայով հիվանդները միոկարդի ինֆարկտ են ունենում՝ չնայած վահանիկի կուտակման ընդհանուր բացակայությանը, ինչը վկայում է միոկարդի ինֆարկտի այլ մեխանիզմի մասին: Ներկայիս հետազոտությունները ենթադրում են, որ ուռուցքը արտազատում է մեծ քանակությամբ կատեխոլամիններ, որոնք անմիջականորեն ներգործում են միոկարդի վրա և ունենում են բացասական ազդեցություններ, այդ թվում՝ թթվածնի պակաս, ինչը հանգեցնում է սպիացմա՝ արագացնելով բջիջների մահը։

3.Թունավոր միոկարդիտ։ Նույնիսկ միոկարդի վնասվածք չունեցող հիվանդների մոտ կատեխոլամինների ավելցուկը կարող է հանգեցնել ԷՍԳ-ի վրա ST ոչ նորմալ փոփոխությունների: Նորադրենալինը (կատեխոլամին) ենթադրվում է, որ վնասում է սրտային հյուսվածքը՝ արգելակելով պսակաձև անոթներով արյունամատակարարումը, դրանով իսկ բջիջներին զրկելով թթվածնից, հանգեցնելով հյուսվածքի իշեմիզացիայի: Բարեբախտաբար, ուռուցքի հեռացումից և կատեխոլամինների հետագա նվազումից հետո վնասը դարձելի է:

4.Կարդիոմիոպաթիա։ Ֆեոքրոմացիտոմաները կապված են տարբեր տեսակի կարդիոմիոպաթիաների հետ, ներառյալ միոկարդիտը, դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիան և սթրեսի կամ Տակոցուբոյի կարդիոմիոպաթիան: Ինչպես սրտանոթային համակարգի հետ կապված այլ բարդությունների դեպքում, կատեխոլամինների ավելցուկը պատասխանատու է միոկարդի ծանրաբեռնվածության ավելացման և զգալի ֆիզիոլոգիական սթրեսի համար:

5.Առիթմիաներ. Սինուսային հաճախասրտությունը ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված  սրտի ամենատարածված ոչ նորմալ ռիթմն է և հիվանդների կողմից զգացվում է որպես «սրտի թրթռոց» կամ սրտխփոց: Հաղորդվել են նաև շատ այլ տեսակների հաճախասրտությունների մասին։

#### Նյարդային համակարգ
1.Գլխուղեղանոթային կաթված (ինսուլտ). Ֆեոքրոմացիտոմայով հիվանդների մոտ բազմաթիվ զեկույցներում մանրամասն նկարագրված են անցողիկ իշեմիկ գրոհներ կամ ինսուլտներ: Ֆեոքրոմացիտոմայով 130 հիվանդների ուսումնասիրության ընթացքում 7 հիվանդների մոտ ախտորոշվել է անցողիկ իշեմիկ գրոհ, իսկ 3 հիվանդների մոտ կաթված է ախտորոշվել՝ կայուն ախտանիշներով:

2.Գլխացավ. Գլխացավերը ֆեոքրոմացիտոմայի հիմնական կլինիկական դրսևորումներից մեկն են և կարող են հանգեցնել թուլացնող ցավի: Ուսումնասիրված հիվանդների մեծամասնությունը նշել է, որ իրենց ցավը սկսվել և ավարտվել է հանկարծակի՝ առանց նախազգուշացնող երևույթների, և նկարագրել է այն որպես ուժեղ, երկկողմանի բաբախող  ցավ (չնայած ծանրության սանդղակը հրապարակված չէ): Մինչ ուսումնասիրված հիվանդների 71%-ը նշել է գլխացավերի մասին, տուժած հիվանդների մի փոքր ավելի քան 20%-ը նշել է սրտխառնոց, փսխում, լուսավախություն կամ ձայնազգայունություն, որոնք սովորաբար կապված են միգրենի հետ:

#### Միզային համակարգ
1.Երիկամների սուր վնասում. Մի շարք հետազոտություններում մանրամասն նկարագրվում է ռաբդոմիոլիզը (կմախքային մկանների արագ քայքայում), որը չախտորոշված ֆեոքրոմացիտոմա ունեցող հիվանդների մոտ հանգեցրել է երիկամների սուր վնասման և ժամանակավոր դիալիզի անհրաժեշտության: Երիկամային անբավարարությունն առաջանում է կատեխոլամինների առաջացրած մկանային վնասվածքից: Նորադրենալինը նեղացնում է անոթները, դրանով իսկ սահմանափակելով արյան հոսքը և առաջացնելով իշեմիա:

Բազմաօրգանային դիսֆունկցիայի համախտանիշ**։** Բորբոքային պատասխան ռեակցիայի բարձրացման հետևանքով առաջացած բազմաօրգանային ծանր, կյանքին սպառնացող արտակարգ իրավիճակ է, որի դեպքում մահացությունը մեծանում է՝ կախված ներգրավված համակարգերի քանակից: Ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված ԲՕԴՍ-ը կապված է բազմաօրգանային անբավարարության, 40 աստիճանից բարձր ջերմաստիճանի, նյարդաբանական դրսևորումների և սրտանոթային անկայունության հետ, ինչը հանգեցնում է կամ թեր-, կամ գերճնշման: Ի տարբերություն գերճնշումային  ճգնաժամի, ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված բազմաօրգանային դիսֆունկցիայի համախտանիշը կարող է չարձագանքել ալֆա ընկալիչների վրա ազդող ավանդական դեղամիջոցներին և, եթե կլինիկական կայունություն չի հաջողվում ապահովել, կարող է պահանջել շտապ վիրաբուժական հեռացում։

## Գենետիկա
Ներկայիս արդյունքներով՝ ֆեոքրոմացիտոմաների ավելի քան 40%-ը կապված է սաղմնային գծի () մուտացիաների հետ։ Մնացած 60% ուռուցքներից ավելի քան 30%-ը կապված է սոմատիկ մուտացիայի հետ։ Հաշվի առնելով գենետիկական ժառանգականության հետ բարձր կապը՝ ԱՄՆ Էնդոկրինոլոգների ընկերությունը խորհուրդ է տալիս, որ ֆեոքրոմացիտոմա ախտորոշված բոլոր հիվանդները անցնեն գենետիկ խորհրդատուի կողմից գնահատում՝ գենետիկական թեստավորման հնարավորությունը քննարկելու համար։ Մեծ Բրիտանիայի Առողջապահության ազգային ծառայության (NHS-ի) կողմից ֆինանսավորվող գենետիկական թեստավորման իրավասությունը սահմանվում է NHS England Genomics ծառայության կողմից հաստատված չափանիշներով։ 2024 թվականի չափանիշները ներառում էին պարագանգլիոմա ունեցող բոլոր հիվանդներին և 60 տարեկանից փոքր միակողմանի ֆեոքրոմացիտոմա ունեցող բոլոր հիվանդներին։ Ամենավերջին տվյալները ցույց են տալիս, որ գոյություն ունի ֆեոքրոմացիտոմայի նկատմամբ խոցելիության 25 գեն, սակայն դրանցից միայն 12-ն են ճանաչվում որպես հայտնի համախտանիշների մաս։ Ֆեոքրոմացիտոմա ունեցող հիվանդի գենետիկական կարգավիճակի որոշումը կարևոր նշանակություն ունի, քանի որ յուրաքանչյուր գեն ժառանգվում է տարբեր ձևով, կապված է հիվանդության հատուկ բնութագրերի հետ և կարող է ավելի լավ արձագանքել որոշակի բուժման տարբերակներին։ Բացի այդ, վաղ հայտնաբերումը կարող է օգնել բժիշկներին սահմանել սքրինինգային առաջարկություններ ֆեոքրոմացիտոմա ունեցող հիվանդների հարազատների համար։ Ներկայումս չկա միասնական համաձայնություն այն մասին, թե ինչպես և երբ պետք է գնահատվեն առանց ախտանշանների մուտացիաներ կրողները (անձինք, ովքեր ունեն ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված գենետիկական տարբերակ, սակայն տվյալ պահին հիվանդության ապացույցներ չունեն)։ Քննարկումները պետք է կատարվեն անհատապես հիվանդի և նրա բուժող բժշկի միջև՝ անհատականացված սքրինինգային պլան մշակելու նպատակով՝ հերթագայելով կենսաքիմիական (արյան հետազոտություններ) գնահատման և ամբողջ մարմնի ռադիոլոգիական հետազոտությունների միջև՝ հիվանդության առաջընթացը վերահսկելու համար։

### Ժառանգական համախտանիշներ
Հետևյալ աղյուսակ(ներ)ը մանրամասն նկարագրում են ֆեոքրոմացիտոմայի հայտնի ժառանգական գեների տարբերակների կլինիկական բնութագրերը

**MEN2** (Բազմակի ներզատիչ նեոպլազիա-2, Multiple Endocrine Neoplasia-2 ), **VHL** (von-Hippel Lindau), **NF1** (Նեյրոֆիբրոմատոզ, Neurofibromatosis-1), **NET** (Նյարդաներզատիչ ուռուցք, Neuroendocrine Tumor), **CNS** (Կենտրոնական նյարդային համակարգ,Central Nervous System)

**SDHx** (Սուկցինատ դեհիդրոգենազի x ենթամիավոր, Succinate Dehydrogenase Subunit x)

### Այլ գենային տարբերակներ
Գոյություն ունեն մի քանի հրապարակված դեպքերի մասին հաղորդագրություններ այլ, հազվագյուտ ֆեոքրոմացիտոմայի հետ կապված զգայունության գեների վերաբերյալ

1.Պաչակ-Չժուանի համախտանիշ

* Հիպօքսիա-ինդուկցվող գործոն 2 ալֆա (HIF2A)
* Պոլիցիտեմիա
* Տասներկումատնյա աղիքի սոմատոստատինոմա
* Ցանցաթաղանթի և խորոիդալ անոթային փոփոխություններ
* Պարագանգլիոմա/ֆեոքրոմացիտոմա

2.Ֆեոքրոմացիտոմա և ոսկրային հսկա բջջային ուռուցք

* H3 հիստոն, ընտանիք 3A (H3F3A), հետզիգոտային G34W
* Ֆեոքրոմացիտոմա/պարագանգլիոմա

3.Կարնիի եռյակ

* Ստամոքսաղիքային հենքային ուռուցք
* Թոքային խոնդրոմա
* Պարագանգլիոմա

4.Կարնի-Ստրատակիսի համախտանիշ

* Ստամոքսաղիքային հենքային ուռուցք
* Պարագանգլիոմա

Նկարագրվել են մի քանի լրացուցիչ գենային տարբերակներ, սակայն տրամադրված տեղեկատվությունը հակասական է այն մասին, թե արդյոք այս մուտացիաները իսկապես ֆեոքրոմացիտոմայի նկատմամբ զգայունության գեներ են։

## Ախտորոշում
### Տարբերակիչ
Բնորոշ առաջնային ախտանիշը զարկերակային գերճնշումն է, որը կարող է լինել դրվագային կամ մշտական: Ֆեոքրոմացիտոմայի ախտորոշումը պետք է կասկածել այն դեպքում, երբ հիվանդի մոտ գերճնշմանը զուգահեռ առկա է դասական եռյակը՝ սրտխփոց, գլխացավ և առատ քրտնարտադրություն:

Եթե անձի մոտ առկա են ֆեոքրոմացիտոմային բնորոշ նշաններն ու ախտանիշները, և որոշում է կայացվում անցնել լրացուցիչ կենսաքիմիական (արյան հետազոտություն) գնահատման, ապա տարբերակիչ ախտորոշումը չափազանց կարևոր է, քանի որ, հաշվի առնելով հիվանդության հաճախականությունը (0,8 դեպք 100,000 մարդ-տարում), ավելի հավանական է, որ պատճառը ոչ թե ֆեոքրոմացիտոման է, այլ մեկ այլ խնդիր:

Չնայած նախկինում ենթադրվել է, որ ֆեոքրոմացիտոմաների 10%-ը կարող է լինել չարորակ, սա այժմ հնացած տեսակետ է՝ համաձայն Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) 2022 թվականի ֆեոքրոմացիտոմայի և պարագանգլիոմայի վերջին դասակարգման: Այսպիսով, ֆեոքրոմացիտոմայով բոլոր պացիենտները ներկայումս համարվում են մետաստազների առաջացման ցմահ ռիսկ ունեցողներ, և հետևաբար, գաղափարական առումով բոլորն էլ դիտարկվում են որպես «չարորակ պոտենցիալ» ունեցող:

Մետաստազի առաջացման ռիսկը տատանվում է 5-ից 15%-ի սահմաններում։ Մետաստատիկ հիվանդությունը հուսալիորեն կանխատեսելու համար չկա որևէ հյուսվածքաբանական արդյունք կամ կենսացուցանիշ, և առաջարկվել են բազմապարամետրային գնահատման համակարգեր։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ներզատական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մակերիկամի ֆունկցիայի բնածին խանգարում
Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղներ
Կատեգորիա:Ուռուցք
Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ուռուցքային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ներզատաբանություն
Կատեգորիա:Նորագոյացություններ