Ռեստենոզ

**Ռեստենոզ** (), արյան հոսքի սահմանափակման հանգեցնող ստենոզի (անոթի նեղացման) կրկնություն։

Ռեստենոզը սովորաբար առաջանում է զարկերակներում կամ այլ խոշոր արյունատար անոթներում, որոնք նախկինում ստենոզվել և անցել են բուժման փուլ՝ նեղացումը վերացնելու համար, սակայն հետագայում կրկին ստենոզվել են: Հաճախադեպ են զարկերակների, այլ արյունատար անոթների կամ որևէ ներօրգանային անոթի ռեստենոզները:

Ռեստենոզը ներանոթային միջամտությունների տարածված անբարենպաստ հետևանք է: Աթերոսկլերոզով պայմանավորված անոթային վնասվածքների և դրանց հետ կապված անոթների նեղացման և ռեստենոզի բուժման համար հաճախ կիրառվող մեթոդներն են անոթային վիրաբուժությունը, սրտային վիրաբուժությունը և անգիոպլաստիկան: 

Եթե ստենտի օգտագործումից հետո է տեղի ունենում ռեստենոզ, ապա այն կոչվում է ներստենտային ռեստենոզ: Եթե այն տեղի է ունենում բալոնային անգիոպլաստիկայից հետո, կոչվում է հետանգիոպլաստիկ ռեստենոզ: Թե՛ հետանգիոպլաստիկ, թե՛ ներստային ռեստենոզի դեպքում ախտորոշման շեմը ≥50% նեղացումն է:

Եթե միջամտությունից հետո տեղի է ունենում ռեստենոզ, ապա հետագա պատկերավորման հետազոտությունները սկզբնական շրջանում արյան հոսքի խանգարումը հայտնաբերելու միակ միջոցը չեն: Ախտանիշները նույնպես կարող են հուշել ռեստենոզի մասին, սակայն հաստատումը պետք է իրականացվի պատկերավորման միջոցով: Օրինակ՝ պսակաձև (կորոնար) զարկերակի ստենտավորմամբ հիվանդը, որի մոտ զարգանում է ռեստենոզ, կարող է ունենալ կրկնվող կրծքային հեղձուկ (ստենոկարդիա) կամ կրել փոքր կամ մեծ ծավալի սրտամկանի ինֆարկտ, սակայն չներկայանալ բժշկի: Կարևոր է նաև նշել, որ ոչ բոլոր ռեստենոզի դեպքերն են հանգեցնում կլինիկական ախտանիշների, և ոչ բոլորն են ընթանում անախտանիշ:

## Պատճառներ
Արյունատար անոթը լայնացնող կամ խցանումը վերացնող վիրահատական միջամտությունը հիվանդի համար, սովորաբար, ունենում է բարենպաստ և երկարատև ազդեցություն։ Սակայն որոշ դեպքերում այդ միջամտությունը հանգեցնում է անոթի հետագա նեղացման՝ ռեստենոզի։ Անգիոպլաստիկան, որը հայտնի է նաև որպես միջմաշկային տրանսլյումինալ պսակաձև անգիոպլաստիկա,  լայնորեն կիրառվում է պսակաձև կամ ծայրամասային զարկերակների (օրինակ՝ վերջույթների) խցանումների բուժման նպատակով։ Նեղացման հատվածում տեղադրվող բալոնը «սեղմում» է խոլեստերինային վահանիկը (աթերոսկլերոզ) զարկերակի պատերին՝ այդպիսով լայնացնելով լուսանցքը և մեծացնելով արյան հոսքը։ Այս գործողությունը վնասում է զարկերակի պատերը, և օրգանիզմը արձագանքում է՝ ակտիվացնելով վնասվածքը վերականգնելու ֆիզիոլոգիական մեխանիզմներ: 

Ստենտը ցանցանման, խողովակաձև կառուցվածք է, որը հաճախ օգտագործվում է անգիոպլաստիկայի հետ համատեղ՝ զարկերակը մշտապես բաց պահելու համար՝ ապահովելով ազատ արյան հոսքը, կամ զարկերակի թույլ պատի ամրացումը (անոթալայնանք) ամրացնելու նպատակով։ Զարկերակում ստենտը ճանաչվում է որպես օտար մարմին և հրահրում իմունային համակարգի  պատասխանի ակտիվացում, ինչն էլ հետագայում կարող է հանգեցնել ստենտի տեղադրման հատվածին մոտ կամ այդ հատվածում ռեստենոզի։

## Ֆիզիոլոգիա
Անգիոպլաստիկայի հետևանքով արյունատար անոթի պատի վնասվածքը առաջացնում է ֆիզիոլոգիական պատասխան, որը կարելի է բաժանել երկու փուլի: Առաջին փուլը, որը տեղի է ունենում հյուսվածքի վնասումից անմիջապես հետո, թրոմբոզն է: Վնասված հատվածում ձևավորվում է արյան մակարդուկ (թրոմբ), որն ավելի է խոչընդոտում արյան հոսքը: Սա ուղեկցվում է բորբոքային իմունային պատասխանով: Երկրորդ փուլը սովորաբար զարգանում է վիրահատությունից 3–6 ամիս անց և հանդիսանում է անոթի պատի մկանային շերտի հարթ մկանային բջիջների բազմացման (պրոլիֆերացիայի) արդյունք: Այս երևույթը հայտնի է որպես նեոինտիմալ հիպերպլազիա:

## Ախտորոշում
### Հայտնաբերում
Անոթի ռեստենոզը, սովորաբար, հայտնաբերովում է անոթագրությամբ, սակայն կիրառելի են նաև ուլտրաձայնային (Դուպլեքս) և այլ պատկերավորման մեթոդներ:

### Ուշացած կորուստ
Ուշացած կորուստը համանման է ռեստենոզին, անոթի լուսանցքի կրկնակի ստենոզն է, որը հաջորդում է անոթի լուսանցքը բացող միջամտությանը։ Ստենտ-գրաֆտի տեղադրման վիրահատությունից հետո՝ ամիսների ընթացքում, այն գնահատում է անոթի լուսացքի բացարձակ փոփոխությունը (սկզբնական և վերջնական տրամագծերի տարբերությունը) և տոկոսային փոփոխությունը: Ուշացած կորուստը այն չափանիշներից մեկն է, որն օգտակար է կլինիկական հետազոտություններում ինչպես առանձին հիվանդների, այնպես էլ հիվանդների խմբի դեպքում անոթային միջամտությունների արդյունավետությունը որոշելու համար։  

Այնուամենայնիվ, ուշացած կորուստը անոթային միջամտությունների արդյունքները նկարագրող տերմինաբանության միայն մի մասն է։ Օրինակ՝ ստենտ-գրաֆտի տեղադրումը անմիջապես ապահովում է լուսանցքի սուր աճ: Այլ կերպ ասած՝ տեղի է ունենում լուսանցքի չափի կտրուկ մեծացում, քանի որ տեղադրված ստենտը բացում է անոթը։ Ժամանակի ընթացքում  օրգանիզմում ստենտի նկատմամբ հրահրվում է իմունաբորբոքային պատասխան, ինչն էլ հանգեցնում է անոթի պատում հարթ մկանների բազմացմանը (պրոլիֆերացիայի) և այլ մեխանիզմների ակտիվացմանը, արդյունքում հետ է հրվում ստենտ-գրաֆտը, նեղացնելով անոթի լուսանքը և հանգեցնում նախկինում ստեղծված լուսանցքի մի մասի կորստին, ինչն էլ համարվում է ուշացած կորուստ։ 

Լուսանցքի տրամագծի մաքուր աճը սուր աճի և ուշացած կորստի տարբերությունն է և հանդիսանում է ստենտ-գրաֆտի արդյունավետության չափանիշը։

### Ռեստենոզի տրամագծի տոկոսային փոփոխություն
Ռեստենոզի տրամագծի տոկոսային փոփոխությունը կամ ստենոզի տրամագծի տոկոսային փոփոխությունը առանձին հիվանդների մոտ դիտվող չափանիշ է: Ստենոզի տոկոսը ստանալու նպատակով, սովորաբար, թիրախային համեմատական անոթի տրամագծի և լուսանցքի նվազագույն տրամագծի միջև եղած տարբերությունը բաժանվում է թիրախային համեմատական անոթի տրամագծին և բազմապատկվաում 100-ով: Սա կարևոր չափանիշ է, որն անհրաժեշտ է բինար ռեստենոզը հաշվարկելու համար: Համեմատական անոթի տրամագծը հաշվելու համար միջինացվում է անոթի վնասված հատվածից (լիզիոն)  առաջ (պրոքսիմալ) և հետո (դիստալ) գտնվող առողջ հատվածների նվազագույն տրամագծերը:

Որոշակի հակասություններ կան հենց վնասված հատվածի լուսանցքի նվազագույն տրամագծերի դիտարկման ճշգրտության վերաբերյալ, քանի որ աթերոսկլերոզային վահանիկները լուսանցքի ներսում կարող են ստեղծել անհավասար խորդուբորդություններ՝ դժվարացնելով իրական նվազագույն տրամագծերի ստացումը կամ գնահատումը: Որոշ հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ մակերեսի ստենոզի հաշվարկը նույնպես հանդիսանում է անոթի ստենոզի գնահատման հիմնավոր չափանիշ՝ ի համեմատ միայն տրամագծի ստենոզի հաշվարկմանը, սակայն այս մեթոդը պահանջում է լրացուցիչ վերլուծություն, քանի որ անհրաժեշտ է կատարել լուսանցքի սահմանների գծագրում: Գոյություն ունեն համակարգչային ծրագրեր, որոնք ավտոմատ կերպով իրականացնում են այս գործողությունը: Հատկապես օգտակար կարող է լինել թե՛ տրամագծի, թե՛ մակերեսի տոկոսային ստենոզի որոշումը, քանի որ այդ երկու տոկոսները միշտ չէ, որ համապատասխանում են միմյանց:

Օկլյուզիան կամ տվյալ անոթով արյան հոսքի ամբողջական դադարեցումը համարվում է տրամագծի ամբողջական ստենոզ:

### Բինար ստենոզ
Բինար ռեստենոզը, որպես կանոն, նկարագրում է տրամագծի տոկոսային փոփոխության 50% կամ ավել նվազումը: Հայտնի է նաև որպես բինար ստենոզ: «Բինար» տերմինը նշանակում է, որ հիվանդները բաժանվում են 2 խմբի: Առաջին խմբի դեպքում խցանված է անոթի տրամագծի 1/2-ը կամ ավելին, իսկ մյուս խմբում ՝ մինչև 1/2-ը: Բինար ռեստենոզը համաճարակաբանական եղանակ է հետազոտելու ստենոզի տոկոսային տրամագիծը ոչ միայն տվյալ հիվանդի մոտ, այլև իրականացնել վիճակագրական վերլուծություն հիվանդների տարբեր խմբերի մոտ՝ միջին վիճակագրական կանխատեսելի փոփոխականը պարզելու համար:

## Կանխարգելում
Ռեստենոզի առաջին փուլում վիրահատությունից անմիջապես հետո հակաագրեգանտային դեղամիջոցների (IIb/IIIa արգելակիչներ) ներարկումը զգալիորեն նվազեցնում է թրոմբոզի առաջացման հավանականությունը: 

Այժմ լայնորեն կիրառվում են դեղապատ ստենտները, որոնք պատված են հյուսվածքների աճն արգելակող դեղագործական միջոցներով, ինչն էլ նվազեցնում է սպիական հյուսվածքից ու բջիջների բազմացումից առաջացող ռեստենոզի ռիսկը: Այս ստենտները նվազեցնում են ռեստենոզի դեպքերը, ընդ որում՝ կլինիկական հետազոտությունները ցույց են տալիս դեպքերի 5% կամ ավելի ցածր հաճախականություն:

## Բուժում
Եթե ռեստենոզը տեղի է ունենում առանց ստենտի առկայության, այն սովորաբար բուժվում է կրկնակի անգիոպլաստիկայի միջոցով: Այս բուժումը կիրառվում է նաև այն դեպքում, երբ ռեստենոզն առաջանում է ստենտի պրոքսիմալ (մոտակա) կամ դիստալ (հեռակա) ծայրերում: 

Եթե ռեստենոզը տեղի է ունենում ստենտի ներսում (հայտնի է նաև որպես ներստենտային ստենոզ), այն կարող է բուժվել կրկնակի անգիոպլաստիկայով և սկզբնական ստենտի ներսում մեկ այլ ստենտի տեղադրմամբ՝ հաճախ կիրառելով դեղապատ ստենտ:

Վերջին 5 տարիների ընթացքում ներստենտային ռեստենոզը, ավելի հաճախ, բուժվում է դեղապատ բալոնի միջոցով, որը պատված է ռեստենոզը կանխող նույն հակաուռուցքային դեղամիջոցներով, ինչպիսին է Պակլիտաքսելը: Բալոնի կիրառումը թույլ է տալիս խուսափել մետաղի կրկնակի շերտից:Վերջինս առաջանում է, երբ ներստենտային ռեստենոզը բուժվում է սկզբնական ստենտի ներսում մեկ այլ ստենտ տեղադրելով: Բացի այդ, դեղապատ բալոնով բուժումը մարմնում իմպլանտ չի թողնում և նախատեսված է դեղորայքի ավելի արագ ներմուծման համար:

Այլընտրանքային բուժման մեթոդները ներառում են բրախիթերապիան կամ ներպսակային ճառագայթումը: Ճառագայթումը քայքայում է բջիջները և արգելակում հյուսվածքների աճը (համանման է հակաքաղցկեղային քիմիաթերապիային):

## Հաճախականություն
Ռեստենոզի տեմպերը տարբերվում են՝ կախված բուժման մեթոդներից (օրինակ՝ ստենտ-գրաֆտներ, բալոնային անգիոպլաստիկա և այլն) և միջամտության տեղակայումից (այսինքն՝ կենտրոնական՝ սրտում, օրինակ՝ պսակաձև զարկերակում, կամ ծայրամասային անոթներում, օրինակ՝ ծնկափոսային զարկերակը ստորին վերջույթում, կոնքում ամոթույքային զարկերակը  կամ քնային զարկերակը պարանոցում):

### Ռեստենոզի հաճախականությունը սրտային միջամտությունների ժամանակ
Սրտային միջամտությունների դեպքում բալոնային անգիոպլաստիկան՝ առանց ստենտավորման, զուգորդվում է ռեստենոզի բարձր հաճախականությամբ, որը տատանվում է 25%-ից 50%-ի սահմաններում, և այս պացիենտների մեծ մասը 6 ամսվա ընթացքում կրկնակի անգիոպլաստիկայի կարիք է ունենում: 

Հնդկաստանում 2010 թվականին իրականացված հետազոտությունը, որը համեմատում էր պսակաձև դեղապատ ստենտները սովորական մետաղական ստենտների հետ, զեկուցել է, որ ռեստենոզ զարգացել է դեղապատ ստենտներով պացիենտների 23,1%-ի մոտ՝ մետաղական ստենտներով պացիենտների 48,8%-ի համեմատ: Ընդ որում, կանանց դեպքում ռեստենոզի զարգացման ռիսկն ավելի մեծ է: 

Այնուամենայնիվ, նոր սերնդի դեղապատ ստենտների և մետաղական  ստենտներով բուժման դեպքում ռեստենոզի առաջացման հավանականություննը շատ ավելի ցածր է: Օրինակ՝ 2016 թվականին ներկայացված NORSTENT հետազոտությունը հայտնում է թիրախային հատվածի կրկնակի վերանոթավորման ընդամենը 5,3% ցուցանիշ դեղապատ ստենտների և 10,3%՝ մետաղական  ստենտների համար:

### Ռեստենոզի հաճախականությունը ծայրամասային միջամտությունների ժամանակ
Ծայրամասային անոթներում կատարված միջամտությունների դեպքում ռեստենոզի հաճախականությունները բարձր են։ Վերջույթում իշեմիայի հավանական զարգացման կանխարգելման նպատակով ընտրողական և համակարգային ստենտավորման 2003 թվականի հետազոտությունը հայտնել է, որ 1 տարվա դիտարկումից հետո ռեստենոզի դեպքերը կազմել են 32,3% ընտրողական ստենտավորման պացիենտների մոտ և 34,7%՝ համակարգային ստենտավորման պացիենտների մոտ:

2006 թվականի SIROCCO հետազոտությունը համեմատել է սիրոլիմուս դեղամիջոցով պատված (սիրոլիմուսային) ստենտը սովորական նիտինոլային ստենտի  հետ՝ ենթադերձակային զարկերակի աթերոսկլերոզային ախտահարման բուժման համար։ 2 տարվա դիտարկումից հետո ռեստենոզի հաճախականությունը կազմել է համապատասխանաբար 22,9% և 21,1%:

2009 թվականի հետազոտությունը համեմատել է սովորական նիտինոլային ստենտները միջմաշկային տրանսլյումինալ անգիոպլաստիկայի հետ՝ ենթադերձակային զարկերակի հիվանդության դեպքում։ 1 տարվա դիտարկման արդյունքում ռեստենոզ արձանագրվել է ստենտավորված պացիենտների 34,4%-ի մոտ, անգիոպլաստիկայով բուժված պացիենտների 61,1%-ի համեմատ։

## Տես նաև
* Անգիոպլաստիկա
* Ստենտ

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անոթային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Սրտաբանություն
Կատեգորիա:Վիրաբուժություն