Վիտամին B12 պակասորդային սակավարյունություն

**Վիտամին B<sub>12</sub> պակասորդային սակավարյունությունը,** որի տեսակ է չարորակ անեմիան, հիվանդություն է, որի ժամանակ խանգարվում է էրիթրոցիտների առաջացումը՝ վիտամին B12-ի դեֆիցիտի պատճառով։ Հիվանդության առաջին ախտանիշը հաճախ գերհոգնածությունն է։ Կարող են նաև առաջանալ մակերեսային շնչառություն, գունատություն, կրծքավանդակի ցավ, ձեռքերի և ոտքերի անզգայություն, հավասարակշռության խախտում, հարթ կարմիր լեզու, ռեֆլեքսների խանգարում, դեպրեսիա և մոլորվածության ու շփոթության վիճակ։ Բուժման բացակայության դեպքում, այս ախտանշանները կարող են դառնալ մշտական։

Չարորակ անեմիան առաջանում է Կասլիի ներքին գործոնի բացակայության դեպքում, որն էլ իր հերթին առաջանում է աուտոիմուն խնդիրների պատճառով, երբ այդ գործոնը արտադրող ստամոքսային բջիջները սկսվում են քայքայվել։ Կասլիի ներքին գործոնի միջոցով ներծծվում է սննդի միջոցով ընդունված վիտամին B12-ը։ Չարորակ անեմիա նաև կարող է առաջանալ սննդի հետ ոչ բավարար վիտամին B12-ի ընդունման պատճառով (օրինակ վեգան սննդակարգի դեպքում), գլյուտենի ինտոլերանտության դեպքում կամ մարսողական ուղում պարազիտային երիզորդի առկայության դեպքում։ Հիվանդությունը ախտորոշվում է արյան կամ ոսկրածուծի հետազոտությունների միջոցով։ Արյունը հետազոտելուց, հայտնաբերվում են ցածր քանակությամբ, բայց մեծ չափերով հասուն էրիթրոցիտներ, ցածր քանակությամբ երիտասարդ էրիթրոցիտներ, վիտամին B12-ի ցածր քանակ և Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմիններ։

Չարորակ անեմիան կանխարգելելի չի, բայց վիտամին B12-ի դեֆիցիտը կարելի է կանխարգելել ճիշտ սննդակարգի միջոցով կամ վիտամին B12-ի հավելումներ ընդունելուց։ Չարորակ անեմիան հեշտորեն բուժվում է վիտամին B12-ի ներարկումների և հավելումների միջոցով։ Եթե դիտվում են սուր ախտանշաններ, բուժումները նշանակվում են ամբողջ կյանքի ընթացքում։

Աուտոիմուն խնդիրներից առաջացող չարորակ անեմիան դիտվում է բնակչության 0.1%-ի մոտ, մինչդեռ կանանց մոտ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան տղամարդկանց։ Արդյունավետ բուժման դեպքում, հիվանդների մեծ մասը ունակ են վարելու նորմալ կյանք։ Որովհետև այս հիվանդությունը փոխկապված է ստամոքսի քաղցկեղի զարգացման հետ, այս հիվանդությամբ տառապողներին ցուցադրվում է կատարել հաճախակի ստուգումներ։

## Ախտանշաններ
մինի|A hand of a person with severe anemia (the hand on the left) compared to one without (the hand to the right)
Չարորակ անեմիայի ախտանշանները ի հայտ գալիս են դանդաղորեն։ Ոչ արդյունավետ բուժման արդյունքում, կարող են առաջանալ նյարդային համակարգի խանգարումներ, իսկ որոշ դեպքերում, նույնիսկ մահ։ Հիմնական ախտանշաններն են մաշկում ծակծկոցների և այլ հպման նման զգայություններ, լեզվի ցավ (գլոսիտ), գերհոգնածություն ու ընդհանուր թուլություն։ Այլ ախտանշանների շարքին են նաև դեպրեսիա, ջերմության բարձրացում, փորլուծություն, դիսպեպսիա (դժվարամարսություն), քաշի կորուստ, դեղնախտ, բերանի անկյուններում վերքեր, գունատություն, ճեղքված շրթունքներ, բարակած եղունգներ, մազերի վաղաժամ սպիտակեցում ու բարակում։ Որովհետև չարորակ անեմիան ազդում է նաև նյարդային համակարգի վրա, կարող են առաջանալ պրոպրիոցեպտիվ զգայությունների խանգարում (տարածության մեջ մարմնի դիրքի զգայության խանգարում), հիշողության խանգարում, կենտրոնացման դժվարություններ, պսիխոզ, ոտքերում անզգայություն, ոչ կայուն քայլվածք, մկանային թուլություն։ Կարող է առաջանալ նաև տախիկարդիա (սրտի կծկումների հաճախականության ավելացում), արյան ճնշման խանգարումներ, մակերերսային շնչառություն, իսկ սուր դեպքերում՝ սրտային անբավարարություն։ Հիվանդության սուր ընթացքի բարդություններից է ողնուղեղի ենթասուր համակցված դեգեներացիան, որտեղ տեղի է ունենում ողնուղեղի հետին և կողմնային պարանիկների դեգրադացիա, որի արդյունքում առաջանում է սրունքթաթային ռեֆլեքսի բացակայություն, ծնկային հոդի գերակտիվացում, և տարածիչ ներբանային ռեֆլեքս։

Հեմատոլոգիական ախտանիշներից են՝ ցիտոպենիան (արյան ձևավոր տարրերի ցածր քանակ) և ոսկրածուծային հեմոլիզ և թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիան (թրոմբների առաջացում մազանոթներում և զարկերակիկներում)։ Չարորակ անեմիայի հետևանքով երեխաների մոտ կարող է առաջանալ աճի և հասունացման գործընթացների ուշացում, իսկ պատանիների մոտ՝ սեռահասունացման ուշացում։

## Էթիոլոգիա
Մարդու օրգանիզմում Վիտամին B12 չի սիթեզվում, այդ պատճառով, դրան անհրաժեշտ է ստանալ սնունդի միջոցով։ Վիտամին B12 պարունակող սնունդն ընդունելուց, ստամոքսի վերադիր բջիջները սինթեզում են Կասլիի ներքին գործոնը, որոնք Վիտամին B12-ի հետ միանալով, առաջացնում են կոմպլեքս, և միասին ներծծվում են զստաղիքում գտնվող կուբիլինի ընկալիչներ պարունակող բջիչների կողմից։ Չարորակ անեմիա առաջանում է Կասլիի ներքին գործոնի բացակայության դեպքում։

Չարորակ անեմիա կարող է առաջանալ իմուն գաստրիտի վերջին փուլերում։ Իմուն գաստրիտը աուտոիմուն հիվանդություն է, որի ժամանակ տեղի է ունենում ստամոքսային հյուսվածքի ապաճում և առաջանում են վերադիր բջիջների և Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմիններ։ Այս հակամարմինները քայքայում են ստամոքսի լորձաթաղանթը և Կասլիի ներքին գործոնը, որի հետևանքով աղիներում չի ներծծվում Վիտամին B12-ը։

Ըստ որոշ կարծիքների *Helicobacter pylori* բակտերիան ազդեցություն ունի չարորակ անեմիայի պաթոգենեզի մեջ։ *H. pylori-ն* ստամոքսում առաջացնում է աուտոիմուն խնդիրներ մոլեկուլային միմիկայի միջոցով։ Մոլեկուլային միմիկան բակտերիայի համար հարմարվողական մեխանիզմ է, որի ընթացքում բակտերիայի հակածինների հակամարմինները ազդում են նաև ստամոքսի լորձաթաղանթի վրա։ Այդ հակամարմինները նորմայում ունակ են տարբերելու սեփական և ախտածին պեպտիդների միջև։ Ենթադրվում է, որ աուտոռեակտիվությունը առաջանում է այդ բջիջներում գտնվող H+/K+-ATP-ազի ալֆա և բետա ենթամիավորների պատճառով։

Վիտամին B12-ի ներծծման խանգարումներ կարող են նաև առաջանալ ստամոքսի հեռացման վիրահատության (գաստրէկտոմիա) կամ ստամոքսի շրջանցման վիրահատության հետևանքներով։ Այս վիրահատությունների ժամանակ կամ հեռացվում է, կամ շրջանցվում է ստամոքսի այն մասը, որտեղ արտադրվում է Կասլիի ներքին գործոնը։ Բայց սովորաբար ստամոքսային վիրահատությունների արդյունքում առաջացած Վիտամին B12-ի դեֆիցիտը լուրջ կլինիկական խնդիր չի առաջացնում, որովհետև լյարդում պահեստավորված է լինում մեծ քանակներով Վիտամին B12, և վիրահատություններից հետո, պացիենտներին նշանակված է լինում Վիտամին B12-ի հավելումներ։

Չնայած որ չարորակ անեմիայի նախատրամադրվածության գեներ հայտնաբերված չեն, կարծիքներ կան որ ինչ-որ գենետիկական գործոն դեր ունի այս հիվանդությանն առաջացման մեջ։ Չարորակ անեմիան հաճախ համակցված է լինում այլ աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, որից հետևվում է, որ աուտոիմուն հիվանդություններ առաջացնող ընդհանուր գեներ են պատճառ դառնում տվյալ հիվանդության առաջացմանը։

Չնայած դրան, որ առողջ մարդու լյարդում պահեստավորում է 3-5 տարվա համար բավարար վիտամին B12, տարիների ընթացքին ստամոքսում չհայտնաբերված աուտոիմուն խնդիրները բերում են պահեստավորված վիտամին B12-ի սպառմանը և հետևաբար չարորակ անեմիայի առաջացմանը։

Վիտամին B12-ը որպես կոֆակտոր մասնակցում է երկու ռեակցիաների՝ մեթիլմալոնիլ CoA-ից սուկցինիլ CoA-ի առաջացմանը, և հոմոցիստեինի փոխակերպմանը մեթիոնինի։ Այս ռեակցիայում 5-մեթիլտետրահիդրոֆոլատի մեթիլ խումբը տեղափոխվում է հոմոցիստեինի վրա, որի արդյունքում առաջանում է տետրահիդրոֆոլատ և մեթիոնին, և այս ռեակցիան կատալիզվում է մեթիոնին սինթազ ֆերմենտով և վիտամին B12 կոֆակտորով։ Վիտամին B12-ի դեֆիցիտի պատճառով տվյալ ռեակցիան չի գնում, որի հետևանքով էլ խանգարվում է ԴՆԹ-ի սինթեզը։ Էրիթրոցիտներում ԴՆԹ-ի ռեպլիկացիայի բացակայությունը կարող է հանգեցնել մեծ չափերով, փխրուն մեգալոբլաստիկ էրիթրոցոտների առաջացմանը։ Իսկ եթե մեթիլմալոնիլ CoA-ից սուկցինիլ CoA-ի առաջացման ռեակցիան խանգարվի, ապա մեթիլմալոնիլ CoA-ի կուտակման հետևանքով ի հայտ են գալիս նյարդային համակարգի խանգարումներ։

## Ախտոտոշում
[մինի|[Immunofluorescence staining pattern of gastric parietal cell antibodies on a stomach section]]
Չարորակ անեմիայի ախտանշան կարող է լինել արյան քսուքում մեգալոբլաստների առկայությունը։ Մեգալոպլաստները մեծ չափերով, փխրուն, երիտասարդ էրիթրոցիտներ են։ Չարորակ անեմիայի ախտորոշման համար պետք է առաջին հերթին հաստատվի մեգալոբլաստիկ անեմիայի առկայությունը, որը կատարվում է արյան քանակական հետազոտմամբ և արյան քսուքի հետազոտմամբ, որից ստանում են էրիթրոցիտների և հեմոգլոբինի կոնցետրացիան արյան միավոր ծավալում։ Չարորակ անեմիան հաստատվում է, եթե արյան մեջ առկա է բարձր կոնցենտարցիայով էրիթրոցիտներ նորմալ կոնցենտրացիայով հեմոգլոբին։ Քսուքում կարող են նաև հայտնաբերվել օվալոցիտներ (օվալաձև էրիթրոցիտներ) և գերսեգմենտաորված նեյտրոֆիլներ։

Շիճուկային քսուքի միջոցով կարելի է հետազոտել վիտամին B12-ի քանակը, բայց միայն դեֆիցիտի առկայությամբ հնարավոր չէ ախտորոշել չարորակ անեմիան։ Չարորակ անեմիայի առկայության դեպքում կարող է B12-ի քանակը լինել նորմալ, միաժամանակ այլ հիվանդությունների՝ միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների, լյարդային հիվանդությունների, տրանսկոբալամին II-ի դեֆիցիտի և աղիքային բակտերիաների գերշատացման դեպքում։ Իսկ վիտամին B12-ի դեֆիցիտը միանշանակ ցույց չի տալիս չարորակ անեմիայի առկայությունը, որովհետև դեֆիցիտի պատճառ կարող է հանդիսանալ նաև ֆոլատի դեֆիցիտը, հղիությունը և միելոման։

Ստամոքսի վերադիր բջիջների և Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմինների հայտնաբերումը կարող է լինել չարորակ անեմիայի նշան։ Վերադիր բջիջների հակամարմինների հայտնաբերումը կարող է նշանակել այլ աուտոիմուն խնդիրների առկայություն և նաև հանդիպում են առողջ մարդկանց 10%-ի մոտ, այսինքն տվյալ հակամարմինների հայտնաբերումը չարորակ անեմիա ախտորոշելու համար բավարար չի։ Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմինները հանդիպում են չարորակ անեմիայով հիվանդների 50%-ի մոտ և առողջ մարդկանց մոտ հազվադեպ են հանդիպում։ Այս հակամարմինների հետազոտության միջոցով հնարավոր է դառնում տարբերակել չարորակ անեմիայի և վիտամին B12-ի թերներծծման միջև։

Վիտամին B12-ի դեֆիցիտը կարող է առաջացնել որոշ նյութերի կուտակումը, որովհետև B12-ը մասնակցում է որոշ նյութափոխանակային պրոցեսներին։ Մեթիլմալոնական թթուն կարող է հայտնաբերվել արյան և մեզի մեջ, մինչդեռ հոմոցիստեինը՝ միայն արյան մեջ։ Մեթիլմալոնական թթվի և հոմոցիստեինի քանակների ավելացման հայտնաբերմամբ, կարելի է տարբերակել Վիտամին B12-ի դեֆիցիտի և ֆոլատի դեֆիցիտի միջև, որովհետև վերջինիս դեպքում ավելանում է միայն հոմոցիստեինի քանակը։

Չարորակ անեմիայով հիվանդների 80-90%-ի մոտ առաջանում է գաստրինի քանակի ավելացում, բայց վերջինս կարող է նաև հանդիպել գաստրիտի այլ ձևերով հիվանդների մոտ։ Պեպսինոգեն I-ի քանակի քչացումը նույնպես կարող է նշանակել չարորակ անեմիայի առկայություն, չնայած որ այս ախտանիշները հանդիպում են նաև վիտամին B12-ի թերներծծման կամ այլ գաստրիտների ժամանակ։

## Բուժում
Չարորակ անեմիայի մշտական բուժում դեռևս չկա, բայց վիտամին B12-ի բավարար քանակներ ընդունելով հնարավոր է մեղմացնել կամ վերացնել ախտանիշները՝ նյարդային համակարգի հետզարգացման կանգ և հիվանդության ոչ սուր դեպքերում՝ նյարդային համակարգի վերականգնմանը, և մնացած օրգան-համակարգերի լիովին առողջացումը։ Վիտամին B12 կարելի ընդունել մի քանի ձևով։

### Ներմկանային ներարկում
The standard treatment for PA has been intramuscular injections of cobalamin in the form of cyanocobalamin (CN-Cbl), hydroxocobalamin (OH-Cbl) or methylcobalamin. Սովորաբար կատարում են ներմկանային ներարկումներ կոբալամինի՝ ցիանոկոբալամինի (CN-Cbl), հիդրոքսիկոբալամինի (OH-Cbl) և մեթիլկոբալամինի միջոցով։

### Պերօռալ
Բուժման արդյունավետ ձև է նաև բարձր դոզայով վիտամին B12-ի հավելումների ընդունումը բերանով։

## Ծանոթագրություններ