Ապացուցողական բժշկություն

**Ապացուցողական բժշկություն**՝ (ապացույցների վրա հիմնված բժշկություն, ) բժշկական պրակտիկայի մոտեցում է, որտեղ կանխարգելիչ, ախտորոշիչ և թերապևտիկ միջամտությունների կիրառման վերաբերյալ որոշումները կայացվում են դրանց արդյունավետության և անվտանգության առկա գիտական ապացույցների հիման վրա, և այդպիսի ապացույցները գնահատվում, համեմատվում, ամփոփվում և լայնորեն տարածվում են  օգտագործվում հիվանդների շահերից ելնելով։ Ապացուցողական և ավանդական բժշկության միջև տարբերությունը այն է, որ ապացուցողական բժշկությունում օգտագործվում են միայն  արդյունավետության հավաստի գիտական ապացույցներ ունեցող դեղեր և բժշկական պրոցեդուրաներ։

Ապացուցողական բժշկության հիմնական առանձնահատկությունը առկա ապացույցների քննադատական գնահատումն է: Ապացուցողական բժշկության համար կարևոր գործիք է համակարգված ակնարկները, որոնցում կարող է օգտագործել մետավերլուծությունը:

Յուրաքանչյուր հիվանդի բուժման ժամանակ Ապացուցողական բժշկությունը ներառում է հետազոտության արդյունքների իմաստալից, ճշգրիտ և բարեխիղճ ուսումնասիրությունը և աշխատանքը՝ հիմնված դրանցից լավագույնների վրա: Կլինիկական ուղեցույցները, որոնք հիմնված են ապացուցողական բժշկության սկզբունքների վրա, պետք է նշեն իրենց ենթադրությւոնների նկատմամբ վստահության աստիճանը: Նման գնահատականները սովորաբար կոչվում են ապացույցների և առաջարկությունների ուժի մակարդակներ, որոնք նշվում են հռոմեական թվերով կամ լատինական տառերով:

Ապացուցողական բժշկությունը, որն ակտիվորեն սկսեց զարգանալ 1990-ական թվականներին, բախվեց մի շարք խնդիրների հետ, որոնք պայմանավորված էին որոշ հրապարակումների բացահայտ անվստահելիությամբ: Առևտրային ֆիրմաների կողմից հովանավորվող ուսումնասիրությունները հաճախ կողմնակալ են ընկերությունների համար բարենպաստ արդյունքների նկատմամբ, և այն ուսումնասիրությունները, որոնք ցույց են տալիս այն արդյունքները, որոնք հովանավորները չեն ցանկանում, կարող են չհրապարակվել և անհայտ մնալ բժիշկների և հիվանդների համար: Այն իրավիճակում, երբ հետազոտությունների մեծ մասը հովանավորվում է դեղերի և բժշկական սարքերի արտադրողների կողմից, հրապարակված ուսումնասիրությունները կարող են լինել թերի և կողմնակալ: Արդյունքում հիվանդներին կարող են նշանակվել ավելի թանկ, ավելի վտանգավոր և ոչ արդյունավետ դեղամիջոցներ:

## Պատմություն
Բժշկության մեջ գիտական մեթոդը կիրառելու առաջին հայտնի փորձերից մեկը 1747 թվականին Ջեյմս Լինդի կողմից իրականացված Լնդախտի պատճառն ու դրա բուժման միջոցը գտնելու փորձերն էին։ Այնուամենայնիվ, բարձրաստիճան իշխանությունների դիմադրության և գիտական տեղեկությունների տարածման համակարգի բացակայության պատճառով Լինդի հայտնագործությունըերկար ժամանակով անհայտ մնաց իր գործընկերներից շատերի համար։

Այնուամենայնիվ, մինչ այժմ բազմաթիվ, այդ թվում՝ «համընդհանուր ընդունված» բժշկական միջամտություններ, չեն ենթարկվել խիստ գիտական փորձարկման։

1960-ականներին ակնհայտ դարձան բժշկական որոշումների ընդունման ավանդական մոտեցման թերությունները, երբ բժիշկը կամ փորձագետների խումբն ընտրում էր, թե ինչ առկա ապացույցներ կընդունվեն և ինչպես այդ ապացույցները կհամապատասխանեցվեն իրենց համոզմունքների, նախասիրությունների և այլ հանգամանքների հետ և 1960-1980-ական թվականներին մեծ աշխատանք է տարվել և հրատարակվել են մի քանի կարևոր գործեր, որոնք օգնել են հասկանալ բժշկության ապացուցողականության անհրաժեշտությունը։

* 1967 թվականին դոկտոր Ալվան ֆեյնշտեյնի «Կլինիկական դատողություն» աշխատությունում ներկայացվեց ուսումնասիրություն՝ բժշկական որոշումների կայացման մեխանիզմի մասին, որը կենտրոնանում էր կլինիկական դատողությունների և բժիշկների կողմնակալության դերի վրա:
* 1972 թվականին շոտլանդացի բժիշկ Ա. Քոքրեյնը հրապարակեց «Օգտավետություն և արդյունավետություն» աշխատությունը, որտեղ նա նկարագրում էր բազմաթիվ բժշկական պրակտիկաների ապացույցների բացակայությունը, որոնք նախկինում արդյունավետ էին համարվում և ցույց տվեցին վերահսկվող փորձարկումների անհրաժեշտությունը:
* 1973 թվականից Ջոն Ուենբերգը հրատարակեց տարբեր բժիշկների միջև բժշկական պրակտիկայի տարբերությունների նկարագրությունըների հավաքածու։
* 1981 թվականին Հենրիկ Վուլֆը հրատարակեց մենագրություն, որտեղ նկարագրվում էր ապացույցների վրա հիմնված բժշկության գաղափարն ու պրակտիկան որպես «ռացիոնալ»։
* էչրճ-ականներին Դեյվիդ Էդդին հաճախ խոսում էր կլինիկական դատողությունների սխալների և բժշկական պրակտիկայի արդյունավետության ապացույցների բացերի լրացման մասին:
* 1980-ականների կեսերին Ա․ Ֆեյնշտեյնը, Դեյվիդ Սաքեթը և այլ հեղինակներ հրատարակել են կլինիկական համաճարակաբանության դասագրքեր, որոնցում նրանք ադապտացրել են համաճարակաբանական մեթոդները բժշկական որոշումների կայացման համար։

«Ապացույցների վրա հիմնված» տերմինը () առաջին անգամ օգտագործվել է Դ. Մ. Էդդիի կողմից կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցների և բժշկական ապահովագրության վերաբերյալ իր աշխատանքում, որը նա չի հրապարակել, բայց օգտագործել է սեմինարների և դասախոսությունների ժամանակ 1987 թվականից ի վեր (դրա տեքստը հրապարակվել է Բժշկության ամերիկյան քոլեջի կողմից 1980-ականների վերջին)։ 1990 թվականի մարտին նրա հոդվածը հրապարակվեց Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ամսագրում, որտեղ նա օգտագործեց և սահմանեց «ապացույցողական» տերմինը։

*«Ապացուցողական բժշկություն»* տերմինը () առաջին անգամ օգտագործել է Գորդոն Գայաթը, ով  նկարագրել է հայեցակարգ, որը հիմնված է իր մենթոր Դեյվիդ Սաքեթի՝ բուժման մեջ քննադատական գնահատական կիրառելու գաղափարների վրա: Գորդոն Գայաթն ի սկզբանե առաջարկեց «գիտական բժշկություն» տերմինը, սակայն նրա գործընկերների  արձագանքները (կլինիկական որոշումները դեռ գիտական չէին) ստիպեցին նրան փոխել հայեցակարգի անվանումը: «Ապացուցողական բժշկություն» տերմինի օգտագործմամբ առաջին հրատարակությունը հայտնվեց 1991 թվականին, որտեղ տերմինն օգտագործվեց բժշկական պրակտիկայի դասավանդման նոր մոտեցում նկարագրելու համար։

*«Ապացցողական բժշկություն»* տերմինը գիտական հրատարակությունում առաջին անգամ օգտագործել է կանադացի համաճարակաբան Դ. Սաքեթի և նրա համահեղինակների կողմից 1990-ականներին, ովքեր մշակել են հիվանդի շահերից ելնելով ապացույցներ փնտրելու և օգտագործելու գործնական մեթոդներ:

Ներկայումս ապացույցների վրա հիմնված բժշկությունը կլինիկական պրակտիկայի հիմնական և բնական ձևն է։

2010-ականներին «ապացուցողական բժշկություն» տերմինը սկսեց արժեզրկվել հանրային մեդիա տարածքում, այն օգտագործվում էր իր սկզբնական իմաստից տարբեր իմաստներով, այդ թվում՝ մարքեթինգային նպատակներով։ Բայց բժիշկների շրջանում աստիճանաբար աճում է բժշկությունը ընդհանուր հայտարարի բերելու ցանկությունը՝ ախտորոշումներն ու կլինիկական տեխնիկան ազատելու անհատական, թեև հեղինակավոր, մարդկանց կարծիքներից՝ հօգուտ օբյեկտիվ չափանիշների:

## Ապացուցողական բժշկության սկզբունքները
Ապացուցողական բժկության պիոներ Դ․ Սաքեթը սահմանեց այն որպես «բուժման մեթոդ ընտրելիս արդյունավետության լավագույն առկա ապացույցների համակարգված օգտագործում»:

Ապացուցողական բժշկության հիմնական սկզբունքը թափանցիկությունն է։ Ցանկացած կլինիկական որոշում (հնարավոր այլընտրանքներից բուժման տարբերակ ընտրելը) պետք է հաստատված լինի ապացույցներով, որոնք կարող են ստուգվել ուրիշների կողմից:

Երկրորդ սկզբունքը հավասարությունն է։ Լիազորությունը, կարգավիճակը և անձնական փորձը չպետք է ազդեն բուժման ընտրության վրա, սակայն նման ընտրությունը պետք է հիմնված լինի որոշակի միջամտության օգուտների բարձրորակ ապացույցների վրա:

### Կլինիկական ուսումնասիրություններ
Ապացուցողական բժշկությունը հիմնված է կլինիկական փորձարկումներում ախտորոշման, կանխարգելման և բուժման մեթոդների (ներառյալ օգտագործվող դեղերի) արդյունավետության և անվտանգության փորձարկման վրա: Ապացուցողական բժշկության պրակտիկան վերաբերում է *կլինիկական հետազոտություններից ստացված տվյալների օգտագործմանը բժշկի ամենօրյա կլինիկական աշխատանքում*: Ցանկացած բուժման կամ ախտորոշիչ թեստի արդյունավետության կամ անարդյունավետության ապացույցներ ձեռք բերելը հեշտ չէ. դա աշխատատար և ծախսատար գործընթաց է։

Կլինիկական փորձարկումները ապացուցողական բժշկության մեջ հիմնված են որոշակի սկզբունքների վրա: Առանցքային կետերից մեկը կլինիկական փորձարկման «կրկնակի կույր մեթոդն» է. փորձարկման ընթացքում ոչ բժիշկը, ոչ էլ հիվանդը չգիտեն՝ հիվանդը ստանում է դեղը (բուժում), թե պլացեբո (կեղծ բուժում): Հիվանդը ստորագրում է երկուսն էլ ստանալու համաձայնությունը: Դեղը ստացող և պլացեբո ստացող խմբերի բաշխումն իրականացվում է պատահականորեն (պատահական վերահսկվող փորձարկում): Պլացեբոն կարող է լինել «կեղծ» դեղամիջոց, եթե դեռ չկա հիվանդության ստանդարտ արդյունավետ բուժում: Եթե ​​գոյություն ունի ստանդարտ թերապիա, ապա նրանք օգտագործում են ոչ թե «կեղծ», այլ բուժման ընդհանուր ընդունված մեթոդ, հակառակ դեպքում դա կլինի ոչ էթիկական և վտանգավոր հիվանդների կյանքի և առողջության համար: Բուժման ամբողջական կուրսն ավարտելուց հետո կատարվում է արդյունքների վիճակագրական վերլուծություն։ Պլացեբոյի հսկողությունը անհրաժեշտ է, քանի որ ապացուցված է, որ ցանկացած տեսակի միջամտություն, այդ թվում՝ պլացեբո, հանգեցնում է ժամանակավոր ոչ սպեցիֆիկ ազդեցության ֆունկցիոնալ (ոչ ծանր) հիվանդների 70%-ի և օրգանական (ծանր) խանգարումներ ունեցող հիվանդների 50%-ի մոտ՝ այլ խոսքերով, հիվանդների առնվազն կեսը զգում է ինքնազգացողության բարելաում պլացեբոյի օգտագործումից: Որպեսզի դեղամիջոցն արդյունավետ համարվի, դրա ազդեցությունը պետք է ավելի մեծ լինի, քան պլացեբոյի ազդեցությունը, և այն պետք է արդյունավետ համարվի, երբ արդյունքը զգալիորեն ավելի բարձր է, քան պլացեբոյինը:

Այսօր  սահմանված են «ոսկե ստանդարտներ» տարբեր հիվանդությունների բուժման և ախտորոշման գործում։ Օրինակ, ուռուցքաբանության մեջ ախտորոշման «ոսկե ստանդարտը» մորֆոլոգիական հետազոտություններն են, որոնք ուսումնասիրում են ախտահարված օրգանի հյուսվածքի բջջային կազմը։ Ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի հիվանդությունների ախտորոշման «ոսկե չափանիշը» ֆիբրոգաստրոսկոպիան է, իսկ սրտի խցիկների վաղ դիսֆունկցիայի հայտնաբերմանհամար՝ ուլտրաձայնը: Նույն հիվանդությունների ախտորոշման մյուս բոլոր մեթոդները որոշակիորեն համապատասխանում են «ոսկե ստանդարտներին»:

Դեղագործական հետազոտությունների և կանոնակարգման նպատակով սահմանցել է միջազգային GMP (, Բարեխիղճ կլինիկական պրակտիկա) ստանդարտ, ըստ որի համակարգվում են կլինիկական փորձարկումները, դրանց անցկացման կանոնները, ինչպես նաև դեղերի արտադրության կանոնները, կատարման որակը և լաբորատոր թեստերը:

Ապացուցողական բժշկության մեթոդոլոգիան քննադատվում է տարբեր դիրքերից, սակայն բուժման արդյունավետությունն ու անվտանգությունն ապահովելու այլ գործիք այս պահին չկա։

Կլինիկական փորձարկումների որակը մեծապես տարբերվում է տարածաշրջանների միջև: Շատ երկրներ չունեն համապատասխան որակի վերահսկողություն կլինիկական հետազոտությունների համար կամ չունեն որակյալ հետազոտություններ անցկացնելու ավանդույթ: Օրինակ, TOPCAT ինֆորմացիոն բազայի մեծ ուսումնասիրության տվյալների վերլուծությունը ցույց տվեց, որ որոշակի աշխարհագրական տարածքներում եղել են հետազոտության մեթոդաբանության լուրջ խախտումներ (այդ թվում՝ նախկին ԽՍՀՄ տարածքում): Մասնավորապես, նախկին ԽՍՀՄ գիտահետազոտական կենտրոններում գտնվող բազմաթիվ սուբյեկտներ դեղ չեն ստացել՝ հակառակ արձանագրություններում նշված գրառումների։ Որոշ փորձագետներ ենթադրում են, որ աշխատակիցներից մեկը փոխարենը դեղամիիջոցը վաճառել է «սև շուկայում»: Հյուսիսային և Հարավային Ամերիկայի ուսումնասիրությունների համեմատ՝ Ռուսաստանում և Վրաստանում անց կացված փորձերի որակը ցածր է։ Հայտնաբերվել է միտում, որ զարգացող երկրներում հետազոտության որակն ավելի ցածր է, քան զարգացածներում:

## Ապացուցողականության մակարդակները
1979 թվականին, Կանադայում միջամտությունների արդյունավետությունը առաջին անգամ սկսեց գնահատվել ձեռք բերված ապացույցների որակին համապատասխան։

Համակարգը բաժանվում է չորս աստիճանի․

# Ապացույցներ առնվազն մեկ պատշաճ պատահական վերահսկվող փորձարկումից:
# Ապացույցներ լավ մշակված կոհորտային կամ դեպքերի վերահսկման ուսումնասիրություններից, գերադասելի է մեկից ավելի կենտրոններից կամ ուսումնասիրական խմբերից:
# Տարբեր ժամանակների և վայրերի համեմատությունից ստացված ապացույցներ՝ միջամտությամբ կամ առանց միջամտության: Չվերահսկվող փորձերի դրամատիկ արդյունքները (օրինակ՝ 1940-ականներին պենիցիլինի կիրառման արդյունքները) նույնպես կարող են դիտվել որպես այս տեսակի վկայություն:
# Հարգելի իշխանությունների կարծիքները՝ հիմնված կլինիկական փորձի, նկարագրական ուսումնասիրությունների կամ փորձագիտական հանձնաժողովի զեկույցների վրա:

Ժամանակի ընթացքում այս ռեյտինգաին համակարգը զարգացել և բարդացել է։

## Ապացուցողական բժշկության գաղափարների մշակում
Ապացուցողական բժշկության միջազգային համակարգը զարգանում է արագ տեմպերով. 90-ականների սկզբի ձևավորման պահից մինչև մեր օրերը խնդրին նվիրված կենտրոնների, մենագրությունների և ֆորումների թիվը հասնում է տասնյակի, իսկ հրապարակումների թիվը՝ հազարների։ 1997 թվականին ԱՄՆ Առողջապահության և գիտության քաղաքականության գործակալությունը 5 տարի ժամկետով սուբսիդավորեց 12 նման կենտրոններ, որոնք ստեղծվել են տարբեր նահանգների առաջատար համալսարաններում և գիտական կազմակերպություններում. Աճում է հատուկ խնդիրների կենտրոնների թիվը (երեխաների առողջություն, առաջնային խնամք, ընդհանուր պրակտիկա, հոգեկան առողջություն և այլն): .

Ամբողջ միտումի համար ընդհանուր է ապացույցների սկզբունքի օգտագործումը որոշումների կայացման ցանկացած մակարդակում՝ պետական ծրագրից մինչև անհատական թերապիայի նշանակուման համար։

Աշխարհի խոշորագույն կազմակերպություններն են *Քոքրեյնի միյությունը* և EBMG-ն:

## Ապացուցողական բժշկության սահմանափակումները
Թեև ապացույցների վրա հիմնված բժշկության նպատակն է հեշտացնել կլինիկական որոշումների կայացումը՝ հիմնված առկա գիտական ապացույցների վրա, կան բազմաթիվ թերություններ առկա գիտական ապացույցների, դրանց հանրային հասանելիության և առանձին հիվանդի իրավիճակի նկատմամբ կիրառելիության մեջ:

Ապացուցողական բժշկությունն արժեք ունի միայն այն դեպքում, երբ որոշակի բուժման միջամտության ապացույցների բազան ամբողջական է և արդյունավետ: Կլինիկական փորձարկումների արդյունքների ընտրովի հրապարակումը կարող է հանգեցնել դեղամիջոցի արդյունավետության անիրատեսական գնահատականների և փոխել ռիսկ/օգուտ հարաբերակցությունը։

Այսպիսով, ԱՀԿ հրապարակումը նշում է, որ դեղերի արդյունավետության առկա ապացույցները կարող են թերի լինել ուսումնասիրության վատ ձևավորման, դրա արդյունքների թերի հրապարակման, ուսումնասիրության ֆինանսավորման աղբյուրի և հրապարակման կողմնակալության պատճառով: Երբ դեղերի հետազոտությունը հովանավորվում է դեղագործական ընկերությունների կողմից, բարենպաստ արդյունքների հավանականությունը 4-ից 5 անգամ ավելի մեծ է, քան երբ ֆինանսավորումը գալիս է այլ աղբյուրներից:

Օրինակ, հոգեբուժության մեջ կան.

* ուսումնասիրության հովանավորների օրինական շահերի ակնհայտ և թաքնված ազդեցությունը դրա արդյունքների վրա, ինչը հանգեցնում է նրան, որ III փուլի ուսումնասիրությունների արդյունքները հաճախ կասկածելի են։
* միայն դրական հետազոտության արդյունքները հանրայնացնելու մշտական միտում, բացասականները կոծկելու և թաքցնելու միտում․ դրական արդյունքներով աշխատանքների հրապարակման հավանականությունը երկու անգամ ավելի մեծ է (որպես կանոն, ավելի հեղինակավոր և, համապատասխանաբար, ավելի մեջբերված հրապարակումներ); միտում կա բազմիցս հրապարակելու նույն արդյունքները, որոնք ներկայացված են տարբեր ձևերով։
* Մետավերլուծություններում  միայն առավել բարենպաստ հետազոտության արդյունքները գտագործելու միտում։

Ըստ դանիացի բժիշկ Պիտեր Գյոտցշեի, կլինիկական փորձարկումների շատ համակարգված ակնարկներ պարունակում են սխալներ՝ կապված նախնական տվյալների ձեռքբերման հետ: Գյոտցշեն քննադատում է կլինիկական փորձարկումների թույլ համակարգված ակնարկները և առաջատար գրախոսվող բժշկական ամսագրերի խմբագրական քաղաքականությունը։ Գյոտցշեն իր համահեղինակների հետ քննադատում է այլ գիտնականների կողմից օգտագործվող հետազոտության մեթոդները և արդյունքների մեկնաբանությունը, երբ պարբերաբար ակնարկներ էին արվում այնպիսի միջոցների, որոնցում օգտագործվում էին պլացեբոներ:

Ինչպես նշում է բժիշկ, բժշկագետ Բեն Գոլդակրը, արդյունաբերությունը ֆինանսավորում է դեղերի կլինիկական հետազոտությունների ճնշող մեծամասնությունը, և դեղագործական ընկերությունների կողմից ուսումնասիրության բացասական արդյունքների ճնշումը սովորական է: Երբեմն արդյունաբերության կողմից հովանավորվող ուսումնասիրությունները վատ են մշակված (օրինակ՝ համեմատում են նոր դեղամիջոցը գոյություն ունեցող դեղամիջոցի հետ անարդյունավետ չափաբաժնով): Երբեմն հիվանդներն ընտրվում են հետազոտության համար այն ձևով, որը ավելի հավանական է դարձնում դրական արդյունքը: Բացի այդ, պատահում է, որ տվյալներն ուսումնասիրության ընթացքում վերլուծվում են, և եթե ուսումնասիրությունը ենթադրաբար հանգեցնում է դեղամիջոցի վերաբերյալ բացասական տվյալների, ապա այն ժամանակից շուտ դադարեցվում է, և արդյունքները չեն հրապարակվում։ Եթե ուսումնասիրությունը դրական տվյալներ է տալիս, այն կարող է նաև վաղաժամ դադարեցվել, որպեսզի երկարաժամկետ կողմնակի ազդեցությունները չնկատվեն: Գոլդակրը նշում է, որ սա բոլոր ժամանակակից հետազոտությունների համակարգային թերությունն է. բացասական արդյունքները մնում են չհրապարակված, ինչը բժշկության և ընդհանրապես ողջ գիտությն «հիվանդությունն» է:

### Օրինակներ
Լայնորեն օգտագործվող որոշ դեղամիջոցների ապացույցների բազայի անհամապատասխանության օրինակ է ստատինների հետ կապված իրավիճակը, (դեղամիջոցներ, որոնք իջեցնում են ցածր խտության լիպոպրոտեինների խոլեստերինի մակարդակը և օգտագործվում են աթերոսկլերոզի բուժման և սրտանոթային հիվանդությունների զարգացումը կանխելու համար, որոնք բազմիցս կասկածի տակ են դրվել): Ստատինները խոլեստերինի խանգարումների բուժման առաջին գծի դեղամիջոցներն են՝ ըստ բոլոր առաջատար սիրտ-անոթային ասոցիացիաների առաջարկությունների, ինչի արդյունքում *ատորվաստատինը* դարձել է ԱՄՆ-ում 2019 թվականին ամենաշատ նշանակվող դեղամիջոցը: Այնուամենայնիվ, 2013-ի մետա-վերլուծությունը պարզեց, որ ստատինների ազդեցությունը սրտանոթային հիվանդությունների ցածր ռիսկ ունեցող մարդկանց կյանքի տեւողության վրա փոքր է, և առաջարկեց, որ դրանց օգուտները գերազանցում են լուրջ կողմնակի ազդեցությունների ռիսկը, ինչպիսիք են շաքարախտը և միոպաթիան: 2013 թվականին Պիտեր Գյոտցշեն, վերլուծելով 2011 թվականի *Կոքրեյնի ամփոփման* տվյալները, նշեց, որ հետազոտության կողմից նկարագրված ընդհանուր մահացության 16% կրճատումը, նախ, այնքան նշանակալի չէր, որքան կարող էր թվալ (կլինիկական փորձարկումներում, որոնց տվյալները հավաքվել էին այս ամփոփման մեջ, ստատիններ ընդունող մասնակիցների 2,35%-ը և դրանք չընդունող 2,8%-ը. 2,8%-ից 16%-ով կրճատումը տալիս է 2,35% ցուցանիշ, իսկ մեկ անբարենպաստ արդյունքը կանխելու համար,բուժման ենթակա հիվանդների քանակը ընդամենը 222 էր, ինչը բավականին համեստ ցուցանիշ է, և երկրորդ, դա կարող է չափազանցված լինել. օրինակ, նշված Կոքրեյնի ամփոփումը չի ներառում *ALLHAT-LLT* հետազոտությունը, որին մասնակցել են 2867 հիվանդներ և չեն հայտնաբերել պրավաստատինի օգտագործումից մահացության որևէ նվազում: Հարցեր են բարձրացվել նաև այն մասին, որ շատ փորձարկումներ չեն արձանագրել ստատինների որևէ անբարենպաստ ազդեցություն, թեև վարժությունների ընթացքում թուլությունն ու հոգնածությունը նկատվել են բազմաթիվ դիտողական հետազոտություններում. Ավելին՝ դեղամիջոցն ընդունելու ընթացքում բացասական ռեակցիաների բացակայությունը, ընդհանուր առմամբ, քիչ հավանական է թվում: Հետագա ուսումնասիրությունները հաստատել են ստատինների արդյունավետությունը սրտանոթային հիվանդությունների կանխարգելման գործում և անբարենպաստ իրադարձությունների համեմատաբար ցածր ռիսկերը, սակայն դրանց օգտագործման ցուցումների ճշգրտման գործընթացը շարունակվում է. օրինակ՝ *Սրտաբանների Եվրոպական միությունը* 2021 թ. զգալիորեն կրճատել է դրանց օգտագործման ցուցումները ССЗ-ի զարգացման ցածր ռիսկ ունեցող երկրների հիվանդների համար։

Մեկ այլ օրինակ է *էզետիմիբը* ՝ ոչ ստատինային դեղամիջոց, որը նաև նվազեցնում է ցածր խտության լիպոպրոտեինների խոլեստերինը: Գրանցման փորձարկումները ցույց են տվել, որ դեղամիջոցի ընդունումը նվազեցնում է խոլեստերինի մակարդակը, սակայն, ըստ հետագա փորձերի, դեղամիջոցը չի նվազեցնում աթերոսկլերոզի զարգացման ռիսկը, չի նվազեցնում սրտի կաթվածի կամ մահացության դեպքերը սրտի և անոթային հիվանդություններից։ Պիտեր Գյոթշեն նշել է, որ էզետիմիբը հաստատվել է FDA-ի կողմից 2002 թվականին միայն այն պատճառով, որ այն նվազեցրել է ցածր խտության խոլեստերինի մակարդակը կլինիկական փորձարկումների ընթացքում 15%-ով, և որ դեղամիջոցի վաճառքը բարձր է, թեև ոչ ոք չգիտի՝ այն օգտակար է, թե վնասակար։

Կան հակասական տվյալներ գրիպի կանխարգելման և բուժման համար լայնորեն կիրառվող դեղամիջոցների արդյունավետության վերաբերյալ՝ *Տամիֆլյու (օսելտամիվիր)* և *Ռելենցա (զանամիվիր)*: Օրինակ, 2014 թվականի մետավերլուծության համաձայն, օսելտամիվրը արդյունավետ է գրիպի կանխարգելման համար անհատական ​​և տնային օգտագործման մակարդակով: Այնուամենայնիվ, 2014թ. Քոքրեյնի ամթոթումը պարզել է, որ օսելտամիվիրի և զանամիվիրի ցածր արդյունավետություն գրիպի դեմ, ընդ որում, դեղամիջոցները միայն փոքր օգուտներ են տալիս գրիպի ախտանիշները թեթևացնելու համար, մասնավորապես՝ կրճատելով ախտանիշների տևողությունը միջինը կես օրով; Ուսումնասիրուփյունը նաև ընդգծեց, որ այս դեղամիջոցներն ընդունելիս հոսպիտալացումների կամ գրիպի լուրջ բարդությունների զգալի կրճատման ապացույցներ չկան: Դեռևս 2009թ.-ին *The Lancet Infectious Diseases* ամսագրում հրապարակված համակարգված ակնարկը և մետա-վերլուծությունը ցույց տվեց, որ օսելտամիվիրը միայն մի փոքր արդյունավետ է սեզոնային գրիպի բուժման համար, քանի որ դեղամիջոցը նվազեցնում է ախտանիշների տևողությունը *առողջ հիվանդների* մոտ (այսինքն՝ այլ հիվանդություններ չունեցող հիվանդների): միջինը 0,5 օր և 0,74 օր ռիսկի խմբում գտնվող հիվանդների մոտ, եթե բուժումը սկսվում է հիվանդի հետ շփվելուց հետո առաջին ժամերի ընթացքում: 2013-ի մետավերլուծության հեղինակները եզրակացրեցին, որ առողջ մարդկանց մոտ օսելտամիվիրի և զանամիվիրի օգուտները չեն գերազանցում ռիսկերը, և որ այս դեղամիջոցները չեն նվազեցնում գրիպի բարդությունների ռիսկի գործոններ ունեցող հիվանդների մոտ բարդությունների ռիսկը: Նույն տարվա մեկ այլ մետավերլուծություն ցույց տվեց, որ օսելտամիվիրը չի նվազեցնում հոսպիտալացման կամ որևէ բարդության վտանգը: Պիտեր Գյոցշեն մեղադրել է Roche ընկերությանը, որն արտադրում է օսելտամիվիրը, նրանում, որ ընկերությունը թաքցնում է դեղամիջոցի ազդեցության վերաբերյալ իր կլինիկական փորձարկումների տվյալների մեծ մասը: Գյոտցշեն նշում է, որ օսելտամիվիրը նվազեցնում է գրիպի տևողությունը մեկ օրից պակաս, ինչին կարելի է հասնել շատ ավելի էժան դեղամիջոցներով, ինչպիսիք են ասպիրինը և պարացետամոլը, և որ ընկերությունը թաքցրել է դեղամիջոցի ծանր կողմնակի ազդեցությունների մասին տեղեկությունները «այնքան մանրակրկիտ, որ Քոքրեյնի միյության հետազոտողները հնարավորություն չեն ունեցել զեկուցել դրանց մասին Քոքրեյնի վերանայման մեջ»։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականության ցանկ
### Ռուսերենով

* 
* 
* 
* 
* 
* 

### Անգլերենով

* The  Roundtable on Evidence-Based Medicine brings together key stakeholders from multiple sectors—patients, health providers, payers, employers, manufacturers, policy makers, and researchers—for cooperative consideration of the ways that evidence can be better developed and applied to drive improvements in the effectiveness and efficiency of medical care in the United States.
* Cochrane.org — 'The Cochrane Collaboration: The reliable source for evidence in healthcare' ( of the effects of health care interventions), Cochrane Library Major source of rigorous EBM evaluations.
* AHRQ.gov — 'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)', Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
* 'What Is Evidence-Based Medicine?' — 
* CMAJ.ca — 'Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms', Dr. Sharon E. Straus, Dr. Finlay A. McAlister, **', Vol 163, No 7, pp 837–841 (October 3, [[2000]])
* [http://www.mja.com.au/public/issues/174_05_050301/craig/craig.html MJA.com.au] — 'Evidence-based medicine: useful tools for decision making', Jonathan C. Craig, Les M. Irwig, Martin R. Stockler, **', vol 174, p 248—253 (2001)
* ISPUB.com — 'Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative?'. *The Internet Journal of Epidemiology*. 4(1). 2007
* GPNoteBook.co.uk — 'Evidence-based medicine (EBM)', General Practice Notebook Free content
* JR2.ox.ac.uk — 'Bandolier: Evidence-based thinking about health care', ** Free reviews online
* SHEF.ac.uk — 'Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet' (resource directory), University of Sheffield Extensive bibliographies and links to online articles
* TRIP Database — 'TRIP Database — EBM search engine' (resource directory), TRIP Knowledge Service. Free
* BMJ.com — 'Evidence based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence', (editorial) *[[British Medical Journal]]*, vol 312, p 71-72 (January 13, 1996)
* BMJ.com — 'Evidence based medicine: Socratic dissent', (Education and debate) *[[British Medical Journal]]*, vol 310, p 1126—1127 (April 29, 1995)
* CEBM.net — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (UK) Some free content
* BMJ.BMJjournals.com — 'Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials', Gordon C S Smith, Jill P Pell, *[[British Medical Journal]]*, Vol 327, pp 1459–1461 (20 December 2003) (Classic argument that situations still exist where RCTs are unnecessary.)
* EBOnCall.org — 'Evidence compendia' (evidence-based summaries of 38 on-call medical conditions), Evidence-Based On-Call (EBOC) Free
* 
* DBSkeptic.com The limits of evidence-based medicine
* Professor EBM. Evidence-based teaching guides for over 80 common internal medicine conditions
* Pursuing treatments that are not evidence based: How DSM IV clarifies, how it blinds psychiatrists to issues in need of investigation
* The  are a series of journal articles and more recently a comprehensive textbook, that provide invaluable tips for clinicians wishing to incorporate evidence-based medicine into their practices.

## Արտաքին հղումներ
* Ապացուցողական բժշկություն - Ազգային գիտաբժշկական գրադարան
* Ապացուցողական բժշկություն. Հայկ Մանասյան - Բուն ԹիՎի
* *Екатерина Бороздина*.  — Европейский университет в Санкт-Петербурге. — 2020. — 15 июля.
* 
* *Фоминцев И*. : видео. — Фонд профилактики рака, 2020.
* *Барон Е.* : видео. // Екатерина Барон (резидент Высшей школы онкологии). — Медач, 2021. — (Лекторий Медача.)
* *Шило П.* : видео. // Полина Шило (онколог-химиотерапевт). — Медач, 2021. — (Лекторий Медача.)
* *Арсланов Г. М.* : видео. // Глеб Маратович Арсланов (российский филиал Cochrane). — Медач, 2021. — (Лекторий Медача.) — [Лекция прочитана на мероприятии «Токсикология и доказательная медицина» 10 февраля 2018 года.]
* *Родионов А.* : видео. // Антон Родионов (каф. факультетской терапии № 1 Инст-та клинич. медицины Сеченовского универс-та). — Медач, 2021. — (Лекторий Медача.) — [Лекция прочитана в рамках мероприятия Biomedfest 2.0 21 февраля 2021 года.]

Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Գիտություն