Աճուկային ճողվածք

**Աճուկային ճողվածք,** որովայնի պարունակության արտանկումն աճուկային խողովակից։ Աճուկային խողովակը անցնում է հետևից առաջ և ներսից դուրս ուղղությամբ, ուղղահայաց կտրվածքում եռանկյունաձև է։ Կանանց օրգանիզմում խողովակի կազմում արգանդի կլոր կապանն է, իսկ տղամարդկանց մոտ խողովակով անցնում է սերմնալարը՝ ուղղվելով դեպի փոշտ։ Աճուկային ճողվածքները որովայնային ճողվածքների առավել տարածված տարատեսակներից է. համարվում է, որ տղամարդկանց 27%-ի , իսկ կանանց 3%-ի մոտ կյանքի որոշակի տարիքում ձավորվում է աճուկային ճողվածք։ Հիմանակնում ճողվածքը դիտվում է աջից։ Հավաստի կապ ծանրության բարձրացման և աճուկային ճողվածքների առաջացման միջև հաստատված չէ։

Ճողվածքի ձևավորման ռիսկի գործոններ են հանդիսանում ծխելը, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդութունը, ճարպակալումը, հղիությունը, կոլագենի սինթեզի խաթարումներով ուղեկցվող հիվանդությունները, ինչպես նաև նախկինում կատարված բաց վիրահատությունները։

Ախտանշաններ զարգանում են ախտահարված մարդկանց 66%-ի մոտ։ Ախտանիշները կարող են դրսևորվել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության, հազի և, նույնիսկ, աղիքների աշխատանքի ժամանակ առաջացող ցավով և ձգվածության զգացողությամբ։ Պառկած ժամանակ ախտանիշներն ավելի քիչ արտահայտված են։

Հիմնական խնդիրը աղիքների ճմլումն է,որի պատճառով այդ հատվածի անոթամատակարարումը դառնում է անհնար։ Հենց սա էլ առաջ է բերում սուր ցավ։

## Ախտանշաններ
thumb|Աճուկային ճողվածքի առաջային պատկեր:
Ճողվածքները ներկայանում են որպես ցայլքի շրջանում, որն ավելի ցցուն է դառնում մկանները լարելիս։ Սրանք հազվադեպ են ցավոտ, արտափքումը սովորաբար անհետանում է պառկելիս։ Ներուղղման անհնարինությունը վկայում է ճողվածքի օղակման մասին, որը պահանջում է շտապ վիրահատություն։

Արտահայտված ցավային նոպա առաջացնում է աղիքների ստրանգուլյացիան։

Ճողվածքի երկարատև առկայության պայմաններում լյարդն ու աղիքներըն կարող են իջնել ու մտնել ճողվածքապարկի պարունակության մեջ, ինչը մեծացնում է օղի նեղացման, աղիքների խցանման և անոթների սեղմման հավանականությունը։ Սրա արդյունքում զարգանում է ճողվածքապարկի կազմում առկա օրգանների իշեմիա և հաջորդող փտախտ:Նման վիճակը կարող է հանգեցնել հիվանդի մահվան։

Բարդութությունների առաջացումը կանխատեսելի չեն:Օղակման ժամանակ շտապ կարգով կատարված վիրահատությունները ավելի ռիսկային են, քան պլանային վիրահատությունները։ Մյուս կողմից, վիրահատական բուժումը պարունակում է ինգվինոդինիայի զարգացման, այս իսկ պատճառով ասիմպտոմ հիվանդներին վարելու համար ընտրվում է պահպանողական բուժման սխեմա։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Տղամարդկանց մոտ թեք աճուկային ճողվածքը անցնում է նույն ուղով, ինչ ամորձիները, որոնք ներարգանդային զարգացման ընթացքում տեղի ունեցող միզասեռական համակարգի զարգացման ընթացքում որովայնի հետորովայնամզային տարածությունից իջնում են փոշտ։ Աճուկային խողավակի ավելի լայն լինելը, որի շնորհիվ ամորձիները կարողանում են իջնել փոշտ և որով անցնում է սերմնալարը, հանդիսանում է տղամարդկանց շրջանում աճուկային ճողվածքների մոտ 25 անգամ ավելի հաճախ առաջացման պատճառ։ Չնայած սրան, աճուկային խողովակի հետին պատի ամրությունն ու ներորովայնային ճնշման բարձրացման ժամանակ ներքին օղի փակումը կանխարգելում են ճողվածքի առաջացումը։ Այս մոտեցումը բանավեճի տեղիք է տալիս. ֆիզիոլոգների կարծիքով ճողվածքի զարգացման ռիսկը պայմանավորված է առկա ֆիզիոլոգիական տարբերություններով, մասնավորապես՝ որովայնի լայնական փակեղի վրա առկա ձգված-լայնացած անցքը։

## Ախտորոշում
[thumb|Օղակված ճողվածքը լայնական կտրվածքում [Համակարգչային շերտագրություն|ՀՇ պատկերավորման ժամանակ:]]
thumb|Ձախակողմյան օղակված ճողվածքի առաջային պատկեր, նկարում երևում են նաև աղեգալարի լայնացած մասերը:
thumb|ԱՃուկային ճողվածք, որի ճողվածքապարկում առկա է լեղապարկի մի մասը: Երևում է նաև լեղապարկի քաղցկեղ:

Կա ճողվածքների 2 տիպ՝ ուղիղ և թեք, որոնք տարբերակվում են ըստ ստորին վերորովայնային անոթների հետ ունեցած փոխհարաբերության։ Ուղիղ աճուկային ճողվածքը տեղակայվում է ստորին վերորովայնային անոթներից միջայնորեն,երբ որովայնի պարունակությունն արտանկում է աճուկային խողովակի հետին պատին թույլ դիմադրության տեղից, որ ձևավորվում է լայնական փակեղից։ Թեք աճուկային ճողվածքն առաջանում է որովայնի պարունակության ներքին օղով դեպի աճուկային խողովակ մղման դեպքում և տեղակայվում է ստորին վերորովայնային անոթներից կողմնայնորեն:Սա կարող է առաջանալ ներարգանդային զարգացման ընթացքում բունոցային ելունի փակման ձախողման դեպքում։

Կանանց մոտ աճուկային խողովակի արտաքին օղի բացվածքը ավելի փոքր է, քան տղամարդկանց մոտ:Որպես արդյունք տղամարդկանց մոտ աճուկային խողովակով ճողվածքի առաջացման հավանականությունն ավելի մեծ է՝ պայմանավորված ավելի լայն բացվածքով և ավելի թույլ հետին պատով,որով էլ հենց աղիքները արտանկում են։

Աճուկային ճողվածքները պատկանում են ցալյային ճողվածքներին, որոնց մեջ մտնում է նաև ազդրային ճողվածքը։ Ազդրային ճողվածքը ազդրային խողովակով որովայնի պարունակության անցումն է, որը նորմալ պայմաններում ապահովում է ազդրային զարկերակի, երակի և նյարդի անցումը կոնքից դեպի ոտք։

Ամյանդի ճողվածքի դեպքում ճողվածքապարկի կազմում հայտնաբերվում է կույր աղիքի որդանման ելունը։
[thumb Աճուկային ճողվածքի [Ուլտրաձայնային հետազոտություն|ՈւՁ պատկեր։|Ultrasound image of inguinal hernia. Երևում են շնչառության ժամանակ շարժվող աղեգալարները:]]

Լիթրեի ճողվածքի դեպքում ճողվածքապարկի կազմում հայտնաբերվում է Մեկելյան դիվերտիկուլը

Ըստ կլինիկական դասակարգման տարբերում են.
# Ներուղղվող. ձեռքով ճնշելիս ժողվածքապարկի պարունակությունը հնարավոր է ներուղղել դեպի որովայնի խոռոչ
# Չներուղղվող/Incarcerated hernia. ձեռքով ճնշելիս հնարավոր չէ պարունակությունը ներուղղել հետ դեպի խոռոչ

Չներուղղվող ճողվածքներն իրենց հերթին բաժանվում են.
# Օբստրուկտիվ ճողվածք. աղիքի՝ ճողվածքապարկ անցած մասը խցանված է
# Օղակված ճողվածք. ճողվածքում եղած հատվածի արյունամատակարարման դադարեցում, ինչը հանգեցնում է իշեմիայի

### Ուղիղ աճուկային ճողվածք
Սկիզբ է առնում որովայնի պատի փակեցի թույլ կետից,ճողվածքապարկը տեղակայված է ստորին վերորովայնային զարկերակներից միջայնորեն:Կարող է դիտվել ինչպես կանանց, այնպես էլ տղամարդանց շրջանում, սակայն տամարդկանց մոտ հանդիպման հաչճախականությունը 10 անգամ ավելի է , քան կանանց մոտ։

Լայնական փակեղն արտափքվում է միջային աճուկային փոսի շրջանում, այս շրջանը հայտնի է որպես աճուկային կամ Հեյզելբախի եռանկյուն։ Շրջանը սահմանվում է որվայնի ուղիղ մկանի եզրով, աճուկային կապանով և ստորին վերորովայնային զարկերակով:Այս ճողվածքները հանդես են գալիս որպես արտափքված հատված արտաքին աճուկային օղի շրջանում և չեն կարող իջնել դեպի փոշտ։

Երբ հիվանդը միաժամանակ ունի և՛ ուղիղ,և՛ թեք աճուկային ճողվածքներ միևնույն կողմում, ապա նման վիճակը անվանվում է «տաբատի ֆենոմեն», քանի որ 2 կողմում արտափքումները նմանվում են տաբատի ոտքերին, իսկ նրանց միջև տեղակայված ստորին վերորվայնային զարկերակ՝ ոտքերի միջև առկա ճեղքին։ Պատի նման թերությունը կարող է ուղղվել ինչպես առանձին-առանձին, այնպես էլ միաժամանակ։

Քանի որորովայնի պատը տարիթի հետ թուլանում է, ուղիղ ճողվածքները հակված են առաջանալու միջին կամ մեծ տարիքում:Սրանով տարբերվում են թեք ճողվածքները, որոնք կարող են առաջանալ ցանկացած տարիքում , քանի որ պատճառայիին հիմքը բնածին է։

### Թեք աճուկային ճողվածք
[[Ուլտրաձայնային հետազոտություն|ՈւՁ պատկեր:]]
thumb|Օղակված աճուկային ճողվածք:

Թեք աճուկային ճողվածքն առաջանում է բունոցային ելունի բաց մնալու պատճառով, որով ամորձիները որովայնի խոռոչից անցնում են դեպի փոշտ։ Ինչպես ուղիղը, սա էլ արտափքվում է արտաքին օղի շրջանում։

Արական սեռի պտղի մոտ որովայնամիզը առաջացնում է ծածկող թաղանթ ամորձիների համար, երբ այն անցնում է ներիքն օղով,այսպիսով ձևավորելով բունոցային ելունը։ Նորմալ զարգացման դեպքում ամորձաէջքից հետո բունոցն ամբողջությամբ խցանվում է։ Որովայնամզի այն հատվածը, որ մշտապես ծածկում է ամորձիները, կոչվում է ամորձու սեփական պատյան։ Ամորձիները մնում են միացած արյունատար անոթներին և սերմնատար ծորանին, որորնք միասին կազմում են սերմնալարը և աճուկային խողովակով որովայնի խոռոչից անցնում են դեպի փոշտ։

Ներքին աճուկային օղը, որ հանդիսանում է աճուկային խողովակի սկիզբը, մնում է որպես լայնական փակեղի վրա առկա բացվածք։ Վերջինս պատում է սերմնալարը՝ ձևավորելով ներքին սերմնային փակեղը։ Երբ լայնական փակեղի բացվածքն ավելի լայն է, քան անհրաժեշտ է սերմնալարի անցման համար, առաջանում են բարենպաստ պայմաններ թեք աճուկային ճողվածքի ձևավորման համար։ Որովայնամզի արտամղումը ներքին աճուկային օղից կարող է նկատվել նաև բունոցային ելունի թերի խցանման արդյունքում։

Թեք աճուկային ճողվածքի դեպքում որովայնամիզը անցնում է ներքին օղով և տեղակայված է ստորին վերորվայնային զարկերակից կողմնայնորեն։ Հետևաբար, կապակցող կապանը չի թուլանում։

Ըստ կլինիկայի տարբերակում ենք թեք աճուկային ճողվածքների 3 տեսակներ.
 
* Բուբոնոցելե. այս դեպքում ճողվածքը սահմանափակվում է աճուկային խողովակում։
* Ֆունիկուլյար ճողվածք. այս պարագայում բունոցային ելունը փակ է իր ստորին հատվածում ՝ անմիջապես մակամորձուց վեր։ Ճողվածքապարկի պարունակությունը կարող է զգացվել ամորձիներից առանձին, որոնց տեղակայված են ճողվածքից անմիջապես ներքև։
* Ամբողջական (բունոցային) ճողվածք.այս պարագայում բունոցային ելունն անցանելի է մնում իր ամբողջ երկարությամբ։ Ճողվածքապարկը շարունակվում է որպես ամորձու սեփական պատյան։ Ճողվածքը իջնում է դեպի փոշտ, և դժվարանում է ճողվածքապարկի պարունակության և ամորձիների տարբերակումը միմյանցից։

Իգական պտղի մոտ ցայլային ճողվածքները հանդիպում են ընդամենը 4% հաճախականությամբ։ Ու, չնայած սրան, թեք աճուկային ճողվածքները մնում են որպես ցայլային ճողվածքների ամենատարածված տարատեսակը կանանց մոտ։ Եթե կինն ունի թեք աճուկային ճողվածք, ապա ներքին աճուկային օղը բաց է, ինչը նորմալ չէ կնոջ պարագայում։ Կանանց մոտ որովայնամզի արտամղումը չի կոչվում բունոցային ելուն, քանի որ այդ անվանումը կապվածք է ամորձաէջքի հետ։ Այս դեպքում այդ արտամղումն ընդամենը ճողվածքապարկն է, որը կարող է իջնել մինչև նույն կողմի մեծ սեռական շուրթ։ Նման վիճակը շտապ չուղղելու դեպքում սեռական շուրթը կարող է հասնել ահռելի չափերի։

Ենթադրվող ախտորոշումը հաստատվում է պատկերավորման միջոցով։ Ուլտրաձայնի, համակարգչային շերտագրության կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության միջոցով վիճակի գնահատումը կարևոր է թեք աճուկային ճողվածքի ախտորոշման ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է ճողվածքը տարբերակել լերմնալարի լիպոմայից,քանի որ երկուսն էլ, ամբողջ աճուկային խողովակի երկայնքով, կարող են պարունակել միայն ճարպ

Համակարգչային շերտագրությունով պարզ է դառնում, որ լիպոմաները տեղակայվում են սերմնալարից հետ ու կողմնայնորեն և մնտում ամորձին բարձրացնող մկանի կազմի մեջ, մինչդեռ ճողվածնորը տեղակայվում են սերմնալարից առաջ ու միջայնորեն և չեն մտնում մկանի կազմի եջ։ Մեծ լիպոմաները դժվար է տարբերակել, քանի որ, դրանցում առկա ճարպի մեծ քանակությամբ պայմանավորված, անատոմիական սահմանները հստակ չեն։ Այս դեպքում կարելի է կողմնորոշվել այն փաստից, որ սրանք չեն փոխում իրենց դիրքը հազալիս կամ մկանները լարելիս։

### Տարբերակիչ ախտորոշում
Ճողվածքի ախտանշանների տարբերակիչ ախտորոշումը հիմնականում ներառում է հետևյալ վիճակները.
* Ազդրային ճողվածք
* Էպիդիդիմիտ
* Ամորձու ոլորում
* Լիպոմաներ
* Աճուկային ադենոպաթիա (ավշային հանգույցների մեծացում)
* Ցայլքի թարախակույտ
* Սաֆեն երակի լայնացում
* Անոթային անևրիզմա կամ պսևդոանևրիզմա
* Հիդրոցելե
* Վարիկոցելե
* Կրիպտորխիզմ

## Բուժում
### Պահպանողական
Ներկայումս ճողվածք ունեցող մեծահասակ հիվանդների համար ընդունված է բուժման համար ընտերլ վիրահատական միջամտությունը, ուստի չկան վարման հանձնարարականներ։ Ձգող վիրակապը նախատեսված է ներուղղվող ճողվածքի պարունակությունը դեպի որովայն վերադարձնելու համար։ Եթե վիճակը նման ձևով վարման ենթակա չէ, և ձգող վիրակապը շատ ամուր է, հնարավոր է վերքերի առաջացում և ճողվածքի ճեղքի լայնացում։ Ավելին, հին դիզայն ունեցող վիրակապերը չունեն հնարավորություն միշտ արդյունավետ կերպով հետ մղելու ճողվածքը, քանի որ դրա մասերը անընդհատ չեն շփվում ճողվածքի ամբողջ մակերեսի հետ։ Ավելի նոր վիրակապերը ճկուն են և ապահովում են ամբողջ օրվա ընթացքում ճողվածքի հուսալի պահում։ Չնայած այս ամենին, դեռևս չկան ապացույցներ, որ այսպիսի միջոցները կարող են կանխել ճողվածքի առաջընթացը, և տվյալները ստացվել են հիվանդներից, որոնք նշել են ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ նմանատիպ վիրակապերով հարմարավետ զգալու մասին: Ճնշող վիրակապերը կարող են նաև նպաստել բարդությունների զարգացմանը, ինչպես օրինակ աղիքների ստրանգուլյացիան, սերմնալարի կամ փակեղային եզրերի ապաճը։ Սրա պատճառով հնարավոր է թերության մեծացում և հետագա վերականգնման դժվարացում։ Նմանատիպ վիրակապերը օրեցօր դառնում են ավելի հանրահայտ ու պահանջված, քանի որ շատ մարդիկ, ունենալով փոքր ու անցավ ճողվածք, խուսափում են վիրահատական բուժումից՝ հաշվի առնելով ինգվինոդինիայի առաջացման հնարավոր ռիսկը։ Աթլետների կողմից օգտագործվող էլաստիկ տաբատները, նույնպես, ունեն դրական ազդեցություն փոքր ճողվածքների դեպքում։

Տղամարդկանց մոտ առկա ասիմպտոմ աճուկային ճողվածքը բուժում չի պահանջում։ Իրավիճակն այլ է կանանց դեպքում. չբուժված ճողվածքը կարող է դառնալ ազդրային ճողվածքի առաջացման պատճառ, ինչի բարդություններն ավելի շատ են, ուստի, նույնիսկ ախտանշանների բացակայության դեպքում, ցուցված է ճողվածքի վիրահատական բուժում։

### Վիրահատական
thumb|Surgical incision in groin after inguinal hernia operation

Աճուկային ճողվածքների ճամանակ իրականացվող վիրահատական միջամտությունը կոչվում է վիրահատական վերականգնում։ Վիրահատությունն իրականացվում է ինչպես բաց , այնպես էլ լապարոսկոպիկ եղանակով։

Ներկայումս քիչ ցավոտ ճողվածքների դեպքում ցուցված չէ վիրահատություն, քանի որ կա ինգվինոդինիայի (հետվիրահատական ցավի սինդրոմ) առաջացման ռիսկ։ Վիրահատաությունը մանրամասն պլանավորվում է. ինչ եղանակով վիրահատել՝ բաց, թե լապարոսկոպիկ, ինչ թելեր օգտագործել, անզգայացման ինչպիսի տեսակ կիրառել՝ տեղային, թե ընդհանուր։ Լապարոսկոպիան հիմնականում օգտագործվում է պլանային վիրահատությունների ժամանակ։ Այսպիսի նվազագույն ինվազիվ միջամտության արդյունքում հետվիրահատական շրջանն ացնում է ավելի հարթ ու անցավ։ Տեղային անզգայացումը հնարավորություն է տալիս վրահատության ընթացքում խնդրել պացիենտին հազալ և լարել որովայնի մկանները, որի միջոցով կարելի է գնահատաել կատարված աշխատանքի արդյունավետությունը։

Վիրահատությունից հետո հաճախ առաջանում է փորկապություն, որը կապված է մկանները լարելու ժամանակ առաջացող ցավի և կարերի անբավարարության առաջացման վախի հետ։ Օփիոիդ անալգետիկները ավելի են խորացնում փորկապությունը, ուստի կարևոր է հետվիրահատական շրջանում ապահովել աղիքների նորմալ գործունեություն։

Մանկական տարիքում առաջացած ճողվածքների դեպքում միշտ ցուցված է վիրահատական միջամտություն։

## Համաճարակաբանություն
Ուղիղ աճուկային ճողվածքները ավելի քիչ են տարածված (~25–30% դեպքերում) և սովորաբար հանդիպում են քառասունն անց տղամարդկանց շրջանում։

## Տես նաև
* Որովայնի պատ
* Աղիքների իջվածք
* Օփիոիդային ընկալիչներ
* Վիրահատություն

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Մարսողական համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վիրաբուժություն