Սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշում

**Սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշումն** իրականացվում է հիվանդության պատմության և էլեկտրասրտագրության արդյունքների և սրտային ցուցիչների (սրտամկանի բջիջների վնասում մատնանշող արյան հետազոտություններ) մակարդակի հետ ֆիզիկական զննման համադրությամբ։ Պսակային անգիոգրաֆիան թույլ է տալիս վիզուալիզացնել սրտի անոթների նեղացումները կամ խցանումները, որից անմիջապես հետո անհրաժեշտ է ձեռնարկել բուժական միջոցառումներ։ Դիահերձման ժամանակ ախտաբանը կարող է ախտորոշել սրտամկանի ինֆարկտը՝ հիմնվելով ախտաբանաանատոմիական արդյունքների վրա։

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը և արյան ստանդարտ հետազոտությունները կարող են մատնանշել բարդությունները կամ հիվանդությունը հարուցող պատճառները. դրանք հաճախ իրականացվում են անհետաձգելի օգնության բաժանմունք ժամանելուն պես։ Էխոսրտագրությամբ սրտամկանի կծկման նոր անոմալիաների հայտնաբերումը նույնպես սրտամկանի ինֆարկտ է ենթադրում։ Էխոսրտագրությունը կարող է իրականացվել կասկածելի դեպքերում՝ հերթապահ սրտաբանի կողմից։ Կայուն պացիենտների մոտ, որոնց ախտանիշները զննման պահին բացակայում են, տեխնեցիում (99mTc) սեստամիբին (այսինքն՝ «MIBI սկանավորում»), թալիում-201 քլորիդը կամ ռուբիդիում-82 քլորիդը կարող են օգտագործվել միջուկային բժշկության մեջ՝ ֆիզիոլոգիական կամ դեղորայքային սթրես թեստերով արյան նվազած հոսքով տեղամասերը հայտնաբերելու նպատակով։ Թալիումը կարող է նաև օգտագործվել հյուսվածքի կենսունակությունը որոշելու համար՝ տարբերակելով, թե արդյոք ոչ ֆունկցիոնալ սրտամկանը իրականում մեռած է, թե պարզապես հիբերնացված վիճակում է։

## Ախտորոշման չափորոշիչներ
Ըստ ԱՀԿ-ի՝ 2000 թվականին վերանայված չափորոշիչների, սրտային տրոպոնինի մակարդակի բարձրացումը, որն ուղեկցվում է տիպիկ ախտանիշներով, ախտաբանական Q ատամիկներով, ST հատվածի էլևացիայով կամ դեպրեսիայով, կամ պսակային որևէ միջամտությամբ, ախտորոշիչ է սրտամկանի ինֆարկտի համար:

1979 թվականին մշակված ԱՀԿ-ի նախորդ չափորոշիչները՝ ավելի քիչ էին շեշտադրում կատարում սրտային կենսացուցիչների վրա. ըստ այդ չափորոշիչների՝ հիվանդի մոտ սրտամկանի ինֆարկտն ախտորոշվում է, եթե բավարարվում են հետևյալ չափանիշներից երկուսը (հավանական) կամ երեքը (հաստատված):

# Իշեմիկ տիպի ցավ կրծքավանդակում, որը տևում է ավելի քան 20 րոպե
# ԷՍԳ փոփոխություններ հաջորդական արտածումներում
# Շիճուկում սրտային կենսացուցիչների՝ կրեատինկինազի MB ֆրակցիայի և տրոպոնինի մակարդակի փոփոխություններ։

## Ֆիզիկան զննում
Պացիենտների արտաքին տեսքը կարող է տարբեր լինել՝ կախված արտահայտված ախտանիշներից. պացիենտը կարող է իրեն հանգիստ զգալ կամ գտնվել ծանր վիճակում՝ շնչառության հաճախականության բարձրացմամբ: Սառը և գունատ մաշկը տարածված ախտանիշներից է և մատնանշում է անոթասեղմում: Որոշ պացիենտներ ունենում են թեթև տենդ (38–39 °C): Զարկերակային ճնշումը կարող է լինել բարձրացած կամ իջած, իսկ անոթազարկը կարող է դառնալ անկանոն։

Եթե սրտային անբավարարություն է զարգանում, ապա զննման պահին լծային երակներում կարող են հայտնաբերվել բարձր ճնշում և լյարդ-լծերակային հետհոսք կամ ոտքերի այտուցվածություն՝ պայմանավորված ծայրամասային այտուցներով: Կրծքավանդակի զննման ժամանակ հազվադեպ կարող է շոշափվել սրտային արտափքում, որի շարժումների տեմպը տարբերվում է անոթազարկի ռիթմից: Աուսկուլտացիայի ժամանակ կարող են հայտնաբերվել տարբեր շեղումներ, ինչպիսիք են սրտի երրորդ և չորրորդ տոները, սիստոլիկ աղմուկները, սրտի երկրորդ տոնի պարադոքսալ երկատումը, պերիկարդի քսման աղմուկը և խզզոցները թոքերում։

## Էլեկտրասրտագրություն
մինի|12 արտածումային էլեկտրասրտագրություն, որը ցույց է տալիս ST հատվածի էլևացիա (նարնջագույն) I, aVL և V1-V5 արտածումներում՝ ստորին արտածումների ռեցիպրոկ փոփոխություններով (կապույտ), ինչը վկայում է սրտամկանի առաջային պատի ինֆարկտի մասին:
Էլեկտրասրտագրության հիմնական նպատակն է հայտնաբերել իշեմիան կամ սուր պսակային վնասումը՝ անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքի ախտանշանային պացիենտների մոտ: ԷՍԳ-ն կարող է օգտագործվել ժամանակի ընթացքում տեղի ունեցող փոփոխությունները վերահսկելու նպատակով: Ստանդարտ 12 արտածումային ԷՍԳ-ն ուղղակիորեն չի հետազոտում աջ փորոքը և համեմատաբար սակավ տեղեկատվական է ձախ փորոքի հետին-հիմային և կողմնային պատերի ախտահարումները բացահայտելու համար: Մասնավորապես, շրջադարձ զարկերակի ավազանում առաջացած սրտամկանի սուր ինֆարկտը, ամենայն հավանականությամբ, չի դրսևորվի ԷՍԳ-ի վրա: Աջ փորոքի և հետին պատի սրտամկանի ինֆարկտը հայտնաբերելու նպատակով հաճախ օգտագործվում են լրացուցիչ ԷՍԳ արտածումներ, ինչպիսիք են աջակողմյան V3R և V4R արտածումները և հետին V7, V8 և V9 արտածումները։

12 արտածումային ԷՍԳ-ն օգտագործվում է հիվանդներին հետևյալ երեք խմբերից մեկում դասակարգելու նպատակով՝

# ST հատվածի էլևացիա կամ խրձի ճյուղի նոր պաշարում ունեցողներ (կասկածելի սուր վնասվածքի առկայություն, հնարավոր թեկնածու են սուր ռեպերֆուզիոն թերապիայի համար՝ թրոմբոլիտիկներով կամ առաջնային պսակային միջամտությամբ),
# ST հատվածի դեպրեսիա կամ շրջված T ատամիկ ունեցողներ (կասկածելի իշեմիա),
# բնականոն կամ ոչ ախտորոշիչ ԷՍԳ ունեցողներ։

Բնականոն ԷՍԳ-ն չի բացառում սրտամկանի սուր ինֆարկտը: Մեկնաբանման սխալները տարածված են և ռիսկի նշանները չհայտնաբերելը բացասաբար է անդրադառնում պացիենտների խնամքի արդյունավետության վրա:

Նախքան ախտորոշումը հաստատելու համար հետազոտություններ անցկացնելը, պետք է որոշվի՝ արդյոք անձը սրտամկանի ինֆարկտի բարձր ռիսկի խմբում է, թե ոչ: Օրինակ՝ այն մարդիկ, ովքեր ունեն բնականոն ԷՍԳ և որոնց մոտ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության հանդեպ տոլերանտությունը բարձր է, խորացված հետազոտության կարիք չունեն: Պատկերավորման հետազոտությունները, ինչպիսիք են սթրես-ռադիոնուկլիդային սրտամկանի պերֆուզիոն հետազոտությունը կամ սթրես-էխոսրտագրությունը, կարող են հաստատել ախտորոշումը, երբ անձի անամնեզը, ֆիզիկալ զննումը, ԷՍԳ-ն և սրտային կենսացուցիչները հուշում են առկա ախտաբանության մասին:

## Սրտային ցուցիչներ
Սրտային ցուցիչները կամ սրտային ֆերմենտները սպիտակուցներ են, որոնք վնասված սրտամկանի բջիջներից վնասված թաղանթով արտազատվում են արյան հոսքի մեջ: Մինչև 1980-ականները սրտամկանի վնասումը գնահատելու համար օգտագործվում էին շիճուկային գլուտամինաթթվային օքսալոքացախաթթվային տրանսամինազ և լակտատ դեհիդրոգենազ ֆերմենտները: Այժմ սրտամկանի ինֆարկտի հայտնաբերման համար առավել լայնորեն կիրառվող ցուցիչներն են կրեատինկինազ ֆերմենտի MB ֆրակցիան և սրտային տրոպոնիններ T-ն ու I-ն, քանի որ դրանք հիմնականում ավելի յուրահատուկ են սրտամկանի վնասմանը: Սրտային տրոպոնիններ T-ն և I-ն արտազատվում են սրտամկանի ինֆարկտի 4–6-րդ ժամերի ընթացքում և մնում են բարձրացած մինչև 2 շաբաթ։ Դրանք ունեն գրեթե լիարժեք հյուսվածքային յուրահատկություն և այժմ նախընտրելի ցուցիչներ են սրտամկանի վնասումը գնահատելու համար: Ճարպաթթուներ կապող սրտային սպիտակուցը մեկ այլ ցուցիչ է, որն օգտագործվում է հետազոտման որոշ հավաքածուներում: Կրծքավանդակի ցավի առկայության դեպքում տրոպոնինների բարձր մակարդակը կարող է ճշգրիտ կանխատեսել մոտ ապագայում սրտամկանի ինֆարկտի բարձր հավանականությունը: Նոր ցուցիչները, ինչպիսիք են գլիկոգեն ֆոսֆորիլազի BB իզոֆերմենտը, գտնվում են հետազոտման փուլում: Սրտամկանի ինֆարկտի կլինիկական ախտորոշման համար օգտագործվում են միայն սրտային տրոպոնինները, քանի որ կրեատինկինազի հետազոտության արժեքը ավելի բարձր է և ավելացնում է ինֆարկտի ախտորոշման արժեքը։

Սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշումը պահանջում է երեք բաղադրիչներից երկուսի առկայությունը (անամնեզ, ԷՍԳ և ֆերմենտներ): Սրտամկանի վնասման դեպքում՝ սրտային ցուցիչների մակարդակը ժամանակի ընթացքում բարձրանում է, ինչի պատճառով դրանց համար անհրաժեշտ արյան հետազոտությունները վերցվում են 24-ժամյա ժամանակահատվածում: Քանի որ այս ֆերմենտների մակարդակը չի բարձրանում սրտի կաթվածից անմիջապես հետո, կրծքավանդակի ցավով ընդունված պացիենտները հիմնականում բուժվում են սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշման ենթադրությամբ և այնուհետև հետազոտվում են ավելի ճշգրիտ ախտորոշման համար:

## Անգիոգրաֆիա
մինի|պսակային զարկերակների անգիոգրամ
Բարդ դեպքերում կամ այն իրավիճակներում, երբ արյան հոսքը վերականգնելու համար նպատակահարմար է միջամտության իրականացումը, կարող է իրականացվել պսակային անգիոգրաֆիա: Կաթետերը ներմուծվում է զարկերակի մեջ (սովորաբար ճաճանչային կամ ազդրային զարկերակ) և առաջ մղվում դեպի սիրտը սնուցող անոթներ: Կաթետերի միջոցով ներմուծվում է ռենտգեն-կոնտրաստային նյութ և իրականացվում է հաջորդական ռենտգենոգրաֆիա։ Այս ընթացքում վիզուալիզացվում են խցանված կամ նեղացած զարկերակները և որպես բուժական միջոց, իրականցվում է անգիոպլաստիկա։ Անգիոպլաստիկան պահանջում է մեծ հմտություն, հատկապես անհետաձգելի իրավիճակներում: Այն իրականացվում է ինտերվենցիոն սրտաբանության ոլորտում վերապատրաստված բժշկի կողմից:

## Ախտահյուսվածաբանություն
աջից|մինի|Սրտամկանի ինֆարկտի միկրոլուսանկար (մոտ 400x խոշորացում, հեմատոքսիլին-էոզինային ներկում)՝ արտահայտված նեկրոզով:
Սրտամկանի ախտահյուսվածաբանական հետազոտությունը կարող է հայտնաբերել ինֆարկտը դիահերձման ժամանակ: Մակրոսկոպիկ զննումը նույնպես կարող է սրտամկանի ինֆարկտի որոշ նշաններ հայտնաբերել:
Պատկեր:Gross_pathology_of_a_one_week_old_myocardial_infarction_with_focal_rupture.jpg|Ձախ փորոքի հետին պատի սրտամկանի մեկ շաբաթ վաղեմության ինֆարկտ՝ օջախային պատռվածքով, թարմ վիճակում (ձախից) և ֆորմալինով ֆիքսումից հետո (աջից): Ինֆարկտի գոտին գունատ է, մինչդեռ պատռվածքը արյունազեղված է (մուգ կարմիր):
Պատկեր:Gross_pathology_of_old_myocardial_infarction.jpg|Սրտի լայնական կտրվածք, որը ցույց է տալիս ձախ փորոքի հետին պատի սրտամկանի հին ինֆարկտ (վիզուալիզացվում է որպես գունատ գոտի):
Մանրադիտակի տակ սրտամկանի ինֆարկտը վիզուալիզացվում է որպես իշեմիկ, ինչպես նաև կոագուլյացիոն նեկրոզի սահմանափակ գոտի: Մակրոսկոպիկ զննման ժամանակ ինֆարկտը հնարավոր չէ հաստատել առաջին 12 ժամերի ընթացքում:

Ավելի վաղ կատարված փոփոխությունները կարող են նկատվել էլեկտրոնային մանրադիտակի կիրառմամբ, սակայն սովորական մանրադիտակի տակ ամենավաղ փոփոխություններից մեկը այսպես կոչված «ալիքաձև թելերն» են: Հետագայում միոցիտների ցիտոպլազման դառնում է ավելի էոզինոֆիլ (վարդագույն) և բջիջները կորցնում են իրենց զոլավոր զոլավորությունը և ի վերջո, բջջակորիզը: Ինֆարկտի ենթարկված գոտու եզրագծի միջհյուսվածքային տարածությունը սկզբում ներսփռվում է նեյտրոֆիլներով, այնուհետև լիմֆոցիտներով և մակրոֆագերով, որոնք ֆագոցիտոզի են ենթարկում միոցիտների մնացորդները: Նեկրոզի ենթարկված գոտին շրջապատվում և աստիճանաբար ներաճում է հատիկավոր հյուսվածքով, որը կփոխակերպում է ինֆարկտը թելքավոր (կոլագենային) սպիով: Միջհյուսվածքային տարածությունը կարող է ներսփռվել էրիթրոցիտներով։

Այս հատկանիշները դիտվում են այն դեպքերում, երբ պերֆուզիան չի վերականգնվել. ռեպերֆուզվայի ենթարկված օջախները կարող են ունենալ այլ նշաններ, ինչպիսին է զոլավոր նեկրոզը:

Այս աղյուսակները ներկայացնում են սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ դիտվող ախտահյուսվածաբանական ընդհանուր պատկերը՝ ըստ խցանումից հետո անցած ժամանակի:

### Ըստ առանձին չափանիշների

* Որոշ հեղինակներ անոթային և վաղ ֆիբրոտիկ փոփոխություններն ընդհանրացնում են որպես «հատիկավոր հյուսվածք», որն առավելագույնին է հասնում ինֆարկտի սկզբից 2–3 շաբաթ անց

Սրտամկանի ֆիբրոզի տարբերակիչ ախտորոշումները.

* Միջհյուսվածքային ֆիբրոզ, որը ոչ սպեցիֆիկ է և նկարագրվել է կանգային սրտային անբավարարության, հիպերտենզիայի և բնականոն ծերացման ժամանակ։
* Սուբէպիկարդիալ ֆիբրոզ, որը կապված է ոչ ինֆարկտային ախտորոշումների հետ, ինչպիսիք են միոկարդիտը և ոչ իշեմիկ կարդիոմիոպաթիան:

Պատկեր:Histopathology_of_interstitial_fibrosis_in_dilated_cardiomyopathy.jpg|Առողջ սրտամկան և միջհյուսվածքային ֆիբրոզ՝ դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ․ ներկում Ալցիան կապույտով:
Պատկեր:Subepicardial_fibrosis.jpg|Սուբէպիկարդիալ ֆիբրոզ (էպիկարդը վերևում)։


### Ժամանակագրություն

## Տես նաև
* Սրտամկանի ինֆարկտ

## Նշումներ


## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն
Կատեգորիա:Սիրտ-անոթային հիվանդություններ