Մեզոթելիոմա

**Մեզիոթելիոմա** քաղցկեղի տեսակ, որը ծագում է մեզոթելից։ Այն մի շարք ներքին օրգանները ծածկող բարակ հյուսվածքային շերտ է։ Առավել հաճախ ախտահարվում է պլևրան (թոքերը և կրծքավանդակը ծածկող թաղանթ)։ Որովայնամիզը ավելի հազվադեպ է ախտահարվում, երբեմն դիտվում է պերիկարդի (սիրտը պատող թաղանթ), կամ ամորձին պատող թաղանթի ախտահարում։ Մեզոթելիոմայի նշաններն ու ախտանիշները կարող են ներառել՝ դժվարշնչություն, որովայնի մեծացում, կրծքավանդակի ցավ, հազ, հոգնածության զգացում և քաշի կորուստ։ Ախտանիշները սովորաբար դանդաղ են առաջանում։

Մեզոթելիոմայի դեպքերի ավելի քան 80% -ը պայմանավորված է ասբեստի ազդեցության հետ։ Որքան մեծ է ազդեցությունը, այնքան մեծ է ռիսկը։ 2013 թվականի դրությամբ աշխարհում մոտ 125 միլիոն մարդ աշխատավայրում ենթարկվել է ասբեստի ազդեցությանը։ Հիվանդացության բարձր մակարդակ դիտվում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր զբաղվում են ասբեստի արտադրությամբ, արդյունահանմամբ, աշխատում են ասբեստի արտադրամասերում, ապրում են աշխատողների հետ կամ աշխատում են ասբեստ պարունակող շենքերում։ Ասբեստի ազդեցությունից մինչև քաղցկեղի առաջացում տևում է մոտ 40 տարի։ Ասբեստի հետ աշխատող մարդու հագուստը լվանալը նույնպես մեծացնում է ռիսկը։ Ռիսկի այլ գործոնները ներառում են գենետիկան և սիմիական վիրուս 40-ով վարակումը։ Ախտորոշումը կարող է կասկածվել կրծքավանդակի ռենտգեն և ՀՇ հետազոտությունների արդյունքների վերլուծությամբ և հաստատվում է, կամ քաղցկեղի կողմից արտադրված հեղուկի հետազոտմամբ, կամ հյուսվածքային բիոպսիայով։

Կանխարգելումը կենտրոնացած է ասբեստի ազդեցության նվազեցման վրա։ Բուժումը հաճախ ներառում է վիրահատություն, ճառագայթային թերապիա և քիմիաթերապիա. Պլևրալ թերթիկները սպիացնելու համար կիրառվող պլևրոդեզ պրոցեդուրան, որը ներառում է այնպիսի նյութերի օգտագործումը, ինչպիսիք է տալկը, կարող է օգտագործվել թոքերի շուրջ մեծ ծավալով հեղուկային կուտակումը կանխելու նպատակով։ Քիմիաթերապիան հաճախ ներառում է ցիսպլատին և պեմետրեքսեդ դեղամիջոցներ համկցած կիրառումը։ Միացյալ Նահանգներում հինգ տարվա ապրելիությունը միջինում կազմում է 8%։

2015 թվականին մեզոթելիոմայով հիվանդների քանակը եղել է 60800 մարդ, իսկ մահացությունը՝ 32000 մարդ։ Հիվանդացության հաճախականությունը տարբեր տարածաշրջաններում տարբեր է։ Հանդիպման հաճախականությունը ավելի բարձր է Ավստրալիայում, Միացյալ Թագավորությունում և ավելի ցածր՝ Ճապոնիայում։ ԱՄՆ-ում. ԱՄՆ-ում տարեկան մոտ 3000 մարդու մոտ ախտորվում է մեզոթելիոմա։ Ավելի հաճախ հիվանդանում են տղամարդիկ, քան կանայք։ 1950-ական թվականներից սկսած հիվանդացության մակարդակն աճել է։ Ախտորոշումը սովորաբար 65 տարեկանից հետո է, իսկ մահացությունը առավելապես դիտվում է 70 տարեկանում։ Մինչ ասբեստի կոմերցիոն օգտագործումը հիվանդությունը հազվադեպ էր հանդիպում։

## Նշաններ և ախտանիշներ
### Թոքեր
Մեզոթելիոմայի ախտանշանները կամ նշանները կարող են ի հայտ գալ ասբեստի ազդեցությունից 20-50 տարի (կամ ավելի) հետո։ Դժվարաշնչությունը, հազը և պլևրալ ծոցերում հեղուկի կուտակման հետևանքով կրծքավանդակի ցավը պլևրալ մեզոթելիոմայի հաճախ հանդիպող ախտանիշներ են։

Մեզոթելիոման, որն ախտահարում է պլևրան, կարող է առաջացնել հետևյալ նշաններն ու ախտանիշները՝
* Կրծավանդակի ցավ,
* Պլևրալ հեղուկ,
* Դժվարաշնչություն՝ պայմանավորված թոքի կոլապսով,
* Թուլություն կամ սակավարյունություն,
* Ձայնի խռպոտություն, ռնգախոսություն, կամ հազ
* Արյունախխում

Ծանր դեպքերում հիվանդը կարող է ունենալ բազմաթիվ ուռուցքային գոյացություններ։ Որոշ անհատների մոտ կարող է զարգանալ պնևմոթորաքս կամ թոքի կոլապս։ Հիվանդությունը կարող է մետաստազներ առաջացնել կամ տարածվել մարմնի այլ հատվածներ:

### Որովայն
Որովայնամզային մեզոթելիոմայի ամենատարածված ախտանիշներն են որովայնի մեծացումը և ցավը, որոնք պայմանավորված են ասցիտով (որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակում)։ Այլ հատկանշական դրսևորումներից են քաշի կորուստը, ջերմությունը, գիշերային քրտնարտադրությունը, վատ ախորժակը, փսխումը, փորկապությունը և պորտային ճողվածքը։

Ուռուցքները, որոնք ախտահարում են որովայնամիզը, հիվանդության վաղ փուլում հաճախ չեն առաջացնում ախտանիշներ։ Ախտանիշները ներառում են՝.
* Որովայնի ցավ,
* Ասցիտ,
* Որովայնում գոյացություն,
* Աղիքների ֆունկցիոնալ խանգարումներ,
* Քաշի կորուստ։

### Սիրտ
Պերիկարդի մեզոթելիոման լավ ուսումնասիրված չէ, սակայն դիտարկված դեպքերում դիտվում են սրտային ախտանիշեր, մասնավորապես, կոնստրիկտիվ պերիկարդիտ, սրտային անբավարարություն, թոքային էմբոլիա և սրտի տամպոնադա։ Կարող են դիտվել նաև ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշներ, այդ թվում՝ կրծքավանդակի ցավ, օրթոպնեա (շնչարգելություն պարկած ժամանակ) և հազ։ Այս ախտանշանները առաջանում են, երբ ուռուցքը պատում է սիրտը կամ ներթափանցում դեպի սիրտ։

### Ուշ փուլ
Ծանր դեպքերում կարող են դիտվել հետևյալ նշաններն ու ախտանիշները՝
* Երակային թրոմբոզ, որը կարող է առաջացնել թրոմբոֆլեբիտ,
* Տարածուն ներանոթային մակարդման համախտանիշ, որը առաջացնում է բարզմաօրգան ծանր արյունահոսություն,
* Դեղնուկ (սկլերաների և մաշկի դեղնություն)
* Հիպոգլիկեմիա
* Պլևրալ հեղուկ
* Թոքային էմբոլիա
* Ծանր ասցիտ
Եթե մեզոթելիոման առաջացնում է մետաստազներ, դրանք առավել հաճախ ներառում են լյարդը, մակերիկամները, երիկամը կամ մյուս թոքը։

## Պատճառներ
Ասբեստի հետ աշխատելը մեզոթելիոմայի հիմնական ռիսկի գործոնն է։ Այնուամենայնիվ, որոշ անհատների մոտ նկատվել է մեզոթելիոմա՝ առանց ասբեստի որևէ հայտնի ազդեցության։

### Ասբեստոզ
Պարզվել է, որ մեզոթելիոմայի հանդիպման հաճախականությունն ավելի բարձր է բնական ասբեստի մոտ ապրող բնակչության շրջանում։ Մարդիկ կարող են ենթարկվել բնական ասբեստի ազդեցությանը այն տարածքներում, որտեղ հանքարդյունաբերություն կամ ճանապարհաշինություն է իրականացվում, կամ երբ ասբեստ պարունակող ապարը բնական եղանակով քայքայված է։ Մեկ այլ տարածման ճանապարհ է ասբեստ պարունակող հողը, որը Հունաստանում օգտագործվում է շինարարական աշխատանքների համար։ Կենտրոնական Կապադովկիայում (Թուրքիա) մեզոթելիոման երեք փոքր գյուղերում՝ Թուզքոյում, Կարաինում և Սարըհըդիրում, կազմում էր բոլոր մահերի 50%-ը։ Սկզբում դա վերագրվում էր էրիոնիտին։ Թուրքիայից բացի այլ վայրերում նույնպես դիտվել է ասբեստոզի նմանատիպ ազդեցություն, ներառյալ Կորսիկան, Հունաստանը, Կիպրոսը, Չինաստանը և Կալիֆոռնիան։ Հունաստանի Մեցովո լեռնային քաղաքում այս ազդեղությունը հանգեցրել է մեզոթելիոմայով հիվանդացության աճին մոտ 300 անգամ և շատ հաճախ կապված էր պլևրալ կալցիֆիկացիայի հետ, որը հայտնի է որպես Մեցովոյի թոքեր։

Ջրային պաշարներում և սննդամթերքում ասբեստի մանրաթելերի փաստագրված առկայությունը մտավախություններ է առաջացրել ընդհանուր բնակչության վրա այդ մանրաթելերի երկարաժամկետ և դեռևս անհայտ ազդեցության վերաբերյալ։

Տալկի ազդեցությունը ևս մեզոթելիոմայի ռիսկի գործոն է համարվում։ Ազդեցության են ենթարկվում նրանք, ովքեր ապրում են տալկի հանքերի մոտ, աշխատում են տալկի հանքավայրերում կամ գործարաններում։

Միացյալ Նահանգներում ասբեստը համարվում է չարորակ մեզոթելիոմայի առաջացման հիմնական պատճառը և համարվում է «անվիճելի» կապված մեզոթելիոմայի զարգացման հետ։

Պերիկարդի մեզոթելիոման կարող է կապված չլինել ասբեստի ազդեցության հետ։

Ասբեստը հայտնի էր հին ժամանակներում, սակայն այն մինչև 19-րդ դարի վերջը չէր արդյունահանվում և լայնորեն չէր օգտագործվում առևտրային ոլորտում։ Ասբեստի վտանգներն հնում անհայտ չեն եղել։ Հռոմեացի հեղինակ և բնագետ Պլինիոս Ավագը նկատեց, որ ասբեստի քարհանքի ստրուկները հակված էին երիտասարդ տարիքում մահանալու։ Ասբեստի օգտագործումը մեծապես աճել է երկրորդ համաշխարհային պատերազմի ժամանակ։ Սկսած 1940-ականների սկզբից միլիոնավոր ամերիկացի աշխատողներ ենթարկվել են ասբեստի փոշու ազդեցությանը։ Սկզբում ասբեստի ազդեցության հետ կապված ռիսկերը հանրությանը հայտնի չէին։ Այնուամենայնիվ, ավելի ուշ մեզոթելիոմայի զարգացման ռիսկը հայտնաբերվեց նավատորմի անձնակազմի, նավաշինության աշխատողների, ասբեստի հանքերում և գործարաններում աշխատող մարդկանց, ասբեստի արտադրանք արտադրողների, ջեռուցման և շինարարության ոլորտում աշխատողների շրջանում։

Առաջին ազդեցությունից մինչև հիվանդության սկիզբը ընկած ժամանակահատվածը 25-ից 70 տարի է։ Գործնականում այս թիվը տասնհինգ տարուց պակաս չէ, իսկ առավելագույնը 30-40 տարի է։ Մեզոթելիոմա առաջացնող ասբեստի ազդեցության տևողությունը կարող է կարճ լինել։ Օրինակ, մեզոթելիոմայի դեպքեր գրանցվել են ընդամենը 1-3 ամսվա ազդեցության հետևանքով։

#### Մասնագիտական
Ասբեստի մանրաթելերի ազդեցությունը 20-րդ դարի սկզբից ճանաչվել է մասնագիտական ռիսկի գործոն։ Բազմաթիվ համաճարակաբանական հետազոտություններ ասբեստի մասնագիտական ազդեցությունը կապում են պլևրալ թիթեղների առաջացման, դիֆուզ պլևրալ հաստացման, ասբեստոզի, թոքերի և կոկորդի կարցինոմայի, ստամոքս-աղիքային ուռուցքների և պլևրայի, որովայնամզի դիֆուզ չարորակ մեզոթելիոմայի հետ։

Վիտտենումում (Արևմտյան Ավստրալիա) ասբեստի առևտրային արդյունահանումը տեղի է ունեցել 1937-1966 թվականներին։ Մեզոթելիոմայի առաջին դեպքը քաղաքում դիտվել է 1960 թվականին։ Երկրորդ դեպքը եղել է 1969 թվականին, և դրանից հետո նոր դեպքեր սկսել են ավելի հաճախ նկատվել։ Ասբեստի սկզբնական ազդեցության և մեզոթելիոմայի զարգացման միջև ուշացումը տատանվում էր 12 տարի 9 ամսից մինչև 58 տարի։ Հանքավայրում աշխատող հանքափորների շրջանում ուսումնասիրությունները պարզել են, որ մինչև 1985 թվականը գրանցվել մեզոթելիոմային վերագրված 85 մահ։

ԱՄՆ-ում ասբեստի հիմնական մասնագիտական ազդեցությունը լինում է, երբ մարդիկ պահպանում են շինությունները, որոնցում պարունակվում են ասբեստ։ ԱՄՆ-ում մոտավորապես տարեկան 1,3 միլիոն աշխատող ենթարկվում է ասբեստի ազդեցությանը։ 2002 թվականին մոտ 44,000 հանքագործներ պոտենցիալ ենթարկվել են ասբեստի ազդեցությանը։

#### Հարմասնագիտական երկրորդային ազդեցություն
Ընտանիքի անդամները և ասբեստի աշխատողների հետ ապրող այլ մարդիկ ունեն մեզոթելիոմայի, ասբեստի հետ կապված այլ հիվանդությունների զարգացման բարձր ռիսկ։ Այս ռիսկը կարող է լինել ասբեստի փոշու ազդեցության հետևանք, որը տուն է բերվում ասբեստի աշխատողների հագուստի և մազերի միջոցով՝ աշխատողի հագուստը լվանալու կամ ասբեստով աղտոտված աշխատանքային հագուստի հետ շփվելու միջոցով։ Ընտանիքի անդամներին ասբեստի մանրաթելերի ազդեցությանը ենթարկելու հնարավորությունը նվազեցնելու համար ասբեստի աշխատողներից սովորաբար պահանջվում է աշխատավայրից հեռանալուց առաջ ցնցուղ ընդունել և փոխել իրենց հագուստը։

#### Ասբեստոզ շինություններում
Շատ շինանյութեր, որոնք մինչև ասբեստի արգելումը օգտագործվել են ինչպես հասարակական, այնպես էլ կենցաղային շինություններում, կարող են պարունակել ասբեստ։ Նրանք, ովքեր կատարում են վերանորոգման աշխատանքներ կարող են ենթարկվելլ ասբեստի փոշու ազդեցությանը։ Մեծ Բրիտանիայում քրիզոտիլ ասբեստի օգտագործումն արգելվել է 1999 թվականի վերջին։ Մեծ Բրիտանիայում շագանակագույն և կապույտ ասբեստն արգելվել է մոտ 1985 թվականին։ Մինչև նշված ժամկետները կառուցված կամ վերանորոգված շենքերը կարող են պարունակել ասբեստային նյութեր։

### գենետիկական խանգարումներ
2012 թվականին սպիտակամորթ ամերիկացիների շրջանում կատարված հետազոտությունների ընթացքում պարզվել է, որ BAP1 գենի մուտացիա ունեցող մարդիկ մեզոթելիոմայի և ուվեալ մելանոմայի զարգացման ավելի բարձր ռիսկի ունեն։

### Էրիոտին
Էրիոնիտը ցեոլիտային հանքանյութ է, որն ունի ասբեստի նման հատկություններ և մեզոթելիոմա առաջացման հայտնի պատճառ է։ Համաճարակաբանական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ էրիոնիտը մեզոթելիոմա առաջացնում է հիմնականում գենետիկ նախատրամադրվածություն ունեցող ընտանիքներում։ Էրիոնիտը հայտնաբերվել է Արևմտյան Միացյալ Նահանգների հանքավայրերում, որտեղ այն օգտագործվում է խիճի մեջ ճանապարհների երեսպատման համար, և Թուրքիայում, որտեղ այն օգտագործվում է տներ կառուցելու համար։ Թուրքիայում, Միացյալ Նահանգներում և Մեքսիկայում էրիոնիտը կապված է մեզոթելիոմայի հետ և այդպիսով ԱՄՆ-ի Թունաբանության ազգային ծրագրի կողմից ճանաչվել է որպես «մարդու քաղցկեղածին նյութ»։

### Այլ
Հազվադեպ դեպքերում մեզոթելիոման զուգորդվում է նաև կրծքավանդակի կամ որովայնի ճառագայթման, ներապլևրալ թորիումի երկօքսիդի (թորոտրաստ)՝ որպես կոնտրաստային նյութի և այլ մանրաթելային սիլիկատների ինհալացիայի հետ, ինչպիսիք են էրիոնիտը կամ տալկը։ Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ simian virus 40 (SV40) կարող է հանդես գալ որպես մեզոթելիոմայի զարգացման կոֆակտոր։ Սա հաստատվել է կենդանիների ուսումնասիրություններում, սակայն մարդկանց վրա կատարված ուսումնասիրությունները վերջնական չեն։

## Ախտորոշում
thumb|Մեզոթելիոմայի ռետգեն պատկերը

Մեզոթելիոմա ախտորոշումը կարելի է կասկածել վիզուալիզացիայի մեթոդների միջոցով, սակայն ախտորոծումը հաստատվում է բիոպսիայով։ Այն պետք է կլինիկորեն և հյուսվածաբանորեն տարբերվի պլևրայի և թոքի չարորակ նորագոյացություններից, ներառյալ պլևրայի ռեակտիվ հիվանդությունը, թոքերի առաջնային քաղցկեղը, այլ քաղցկեղի պլևրալ մետաստազները և այլ առաջնային պլևրալ քաղցկեղները։ Պերիկարդի առաջնային մեզոթելիոման հաճախ ախտորոշվում է ավշային հանգույցներ կամ թոքեր մետաստազավորումից հետո։thumb|Մեզոթելիոմայի միկրոսկոպիկ պատկեր ստացված բիոպսիոն նյութից։

Մեզոթելիոմայի ախտորոշումը հաճախ դժվար է, քանի որ ախտանիշները ոչ սպեցիֆիկ են։ Ախտորոշումը սկսվում է հիվանդի բժշկական պատմության վերանայմամբ։ Ասբեստի ազդեցության պատմությունը կարող է մեծացնել մեզոթելիոմա ախտորոշման կլինիկական կասկածները։ Կատարվում է ֆիզիկալ զննում, որին հաջորդում է կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը և հաճախ թոքերի ֆունկցիայի թեստերը։ Ռենտգեն հետազոտությամբ կարելի է տեսնել պլևրայի հաստացում, որը սովորաբար նկատվում է ասբեստի ազդեցությունից հետո և մեծացնում է մեզոթելիոմայի կասկածը։ Սովորաբար կատարվում է ՀՇ կամ ՄՌՏ հետազոտություն։ Եթե առկա է մեծ քանակությամբ պլևրալ հեղուկ, աննորմալ բջիջները կարող են հայտնաբերվել ասպիրացված հեղուկի բջջաբանական հետազոտության միջոցով։ Պլևրային հեղուկի դեպքում դա արվում է թորակոցենտեզի կամ թորակոստոմիայի միջոցով, ասցիտի դեպքում՝ պարացենտեզով կամ ասցիտիկ դրենաժով, իսկ պերիկարդիալ հեղուկի համար պերիկարդիոցենտեզով։ Թեև ցիտոլոգիայում չարորակ բջիջների բացակայությունը լիովին չի բացառում մեզոթելիոման, այն շատ ավելի քիչ հավանական է դարձնում ախտորոշումը, հատկապես, եթե հնարավոր է այլընտրանքային ախտորոշում (օրինակ՝ տուբերկուլյոզ, սրտային անբավարարություն)։ Այնուամենայնիվ, պերիկարդի առաջնային մեզոթելիոմայի դեպքում պերիկարդի հեղուկը չի կարող պարունակել չարորակ բջիջներ, և հյուսվածքային բիոպսիան ավելի օգտակար է ախտորոշման համար։ Չարորակ մեզոթելիոմայի բջջաբանական ախտորոշումը դժվար է, բայց իմունոհիստոքիմիան զգալիորեն մեծացրել է բջջաբանության ճշգրտությունը։

### Բիոպսիա
Չարորակ մեզոթելիոմայի ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ է բիոպսիա։ Բժիշկը հեռացնում է հյուսվածքի նմուշը՝ պաթոլոգի կողմից մանրադիտակի տակ հետազոտելու համար։ Բիոպսիան կարող է կատարվել տարբեր ձևերով՝ կախված ուռուցքի տեղակայումից։ Եթե քաղցկեղը գտնվում է կրծքավանդակում, բժիշկը կարող է կատարել թորակոսկոպիա։ Այս պրոցեդուրայով բժիշկը փոքր կտրվածք է անում կրծքավանդակի պատի վրա և երկու կողերի միջև ընկած տարածությունում դնում է բարակ խողովակ, որը կոչվում է թորակոսկոպ։ Թորակոսկոպիան թույլ է տալիս բժշկին նայել կրծքավանդակի ներսում և ստանալ հյուսվածքային նմուշներ։ Որպես այլընտրանք կրծքային վիրաբույժը կարող է ուղղակիորեն բացել կրծքավանդակը (թորակոտոմիա)։ Եթե քաղցկեղը որովայնի շրջանում է, բժիշկը կարող է լապարոսկոպիա կատարել։ Հետազոտման համար հյուսվածք ձեռք բերելու համար բժիշկը փոքր կտրվածք է անում որովայնի հատվածում և հատուկ գործիքով մուտք գործում որովայնի խոռոչ։ Եթե այս պրոցեդուրայի արդյունքում բավարար հյուսվածք չի ստացվում, ապա կարող է բաց վիրաբուժական միջամտություն կատարել անհրաժեշտություն լինել։

### Իմունաքիմիա
Իմունոհիստոքիմիական հետազոտությունները կարևոր դեր են խաղում պաթոլոգի համար չարորակ մեզոթելիոման այլ նորագոյացություններից տարբերակելու համար, օրինակ՝ կրծքագեղձի կամ թոքերի քաղցկեղից, որրոնք մետաստազավորվել են դեպի պլևրա։ Կան բազմաթիվ թեստեր, բայց ոչ մի թեստ կատարյալ չէ մեզոթելիոման քաղցկեղից կամ նույնիսկ բարորակը չարորակից տարբերակելու համար։ Դրական մարկերները վկայում են մեզոթելիոմայի առկայության մասին; Դրական այլ մարկերներ առկայությունը կարող է վկայել քաղցկեղի այլ տեսակի մասին, օրինակ՝ կրծքագեղձի կամ թոքերի ադենոկարցինոմա։ Կալրետինինը հատկապես կարևոր մարկեր է մեզոթելիոման կրծքագեղձի կամ թոքերի քաղցկեղից մետաստատիկ տարբերակելու համար։

### Ենթատեսակներ
Գոյություն ունեն չարորակ մեզոթելիոմայի երեք հիմնական հյուսվածաբանական ենթատեսակներ՝ էպիթելիոիդ, սարկոմատոզ և երկփուլ։ Էպիթելիոիդ և երկփուլ մեզոթելիոման կազմում են մեզոթելիոմաների մոտավորապես 75-95%-ը և հիստոլոգիական առումով լավ ուսումնասիրված են, մինչդեռ սարկոմատոզ մեզոթելիոման լայնորեն ուսումնասիրված չէ։ Մեզոթելիոմաների մեծ մասի դեպքում դիտվում է ցիտոկերատին 5-ի բարձր մակարդակ՝ անկախ ենթատեսակից։

Էպիթելիոիդ մեզոթելիոմային բնութագրական է կալրետինինի բարձր մակարդակով։

Սարկոմատոզ մեզոթելիոման չունի կալրետինինի բարձր մակարդա։

Նկարագրված են այլ մորֆոլոգիական ենթատիպեր՝
* Դեսմոպլաստիկ,
* Մաքուր բջջային,
* Դեցիցուոիդ,
* Ադենոմատոիդ,
* Գլանդուլյար,
* Մուկոհիալինային,
* Աճառային և ոսկրային մետապլազիա,
* Լիմֆոհիստիոցիտիկ,

### Տարբերակիչ ախտորոշում
* Մետաստատիկ ադենոկարցինոմա
* Պլևրալ սարկոմա
* Սինովյալ սարկոմա,
* Թիմոմա
* Մետաստատիկ երկամաբջջային քաղցկեղ
* Մետաստատիկ օստեոսարկոմա

## Կանխարգելում
Մեզոթելիոման կանխարգելել հնարավոր է՝ կանխելով ասբեստի ազդեցությունը։ Աշխատանքի անվտանգության և առողջության ազգային ինստիտուտը առաջարկել է ազդեցության սահման 0,1 ասբեստ մանրաթել մեկ խորանարդ սանտիմետրում։

## Սկրինինգ
Չկա համընդհանուր համաձայնեցված ուղեցույց ասբեստի ազդեցության ենթարկված մարդկանց սքրինինգի համար։ Սքրինինգային թեստերը կարող են ախտորոշել մեզոթելիոման ավելի վաղ, քան սովորական մեթոդները՝ բարելավելով հիվանդների ապրելիությունը։ Շիճուկային օստեոպոնտինի մակարդակը կարող է օգտակար լինել մեզոթելիոմայի սկրինինգի համար։ Ախտորոշման ժամանակ հիվանդների 75%-ի մոտ մեզոթելինի հետ կապված լուծվող սպիտակուցի մակարդակը բարձրանում է շիճուկում։ Ենթադրվում է, որ այն կարող է օգտակար լինել սքրինինգի համար։ Բժիշկների կողմից սկսվել է թեստավորվել Մեզոմարկ անալիզը, որը չափում է մեզոթելիոմայի բջիջների կողմից արտադրվող մեզոթելին կապված լուծվող սպիտակուցների (SMRPs) մակարդակը։

## Բուժում
Ընդհանուր առմամբ մեզոթելիոման կայուն է ճառագայթման և քիմիաթերապևտիկ բուժման նկատմամբ։ Երկարատև ապրելիությունը և բուժումը չափազանց հազվադեպ են։ Վաղ փուլերում չարորակ մեզոթելիոմայի բուժումն ավելի լավ կանխատեսում ունի։ Հյուսվածքաբանական ենթատիպը, հիվանդի տարիքը և առողջական վիճակը նույնպես օգնում են կանխատեսել հիվանդության ելքը։ Էպիթելոիդ հյուսվածքային տիպը ավելի լավ է արձագանքում բուժմանը և սարկոմատոիդ տիպի նկատմամբ ունի ապրելիության առավելություն։

Ճառագայթային թերապիայի արդյունավետությունը համեմատած քիմիաթերապիայի կամ վիրահատության հետ հայտնի չէ։

### Վիրահատություն
Վիրահատական բուժումը ինքնին հիասթափեցնող էր։ Հետվիրահատական (ներառյալ էքստրապլևրալ պնևմոնէկտոմիան) միջին ապրելիությունը կազմում էր ընդամենը 11,7 ամիս։ Այնուամենայնիվ, հետազոտությունները ցույց են տալիս ճառագայթման և/կամ քիմիաթերապիայի հետ համատեղ բուժման արդյունավետությունը։ Պլևրէկտոմիան/դեկորտիկացիան ամենատարածված վիրահատությունն է, որի ժամանակ կատարվում է պլևրայի հեռացվում։ Ավելի քիչ տարածված է էքստրապլևրալ պնևմոնէկտոմիան, որի ժամանակ հեռացվում են թոքերը, պլևրան, հեմիդիաֆրագման և պերիկարդը։ Երբ ուռուցքը մետաստազավորվել է, պերիկարդեկտոմիան պալիատիվ խնամքի տարբերակ է։ Հաճախ հնարավոր չէ հեռացնել ամբողջ ուռուցքը։

### Ճառագայթում
Տեղայնացված հիվանդությամբ հիվանդների համար, և նրանց համար ովքեր արմատական վիրահատական բուժում են ստացել, ճառագայթումը կարող է կատարվել հետվիրահատական՝ որպես համատեղ բուժում։ Հեմիթորաքսը բուժվում է ճառագայթային թերապիայի ժամանակ, որը հաճախ տրվում է միաժամանակ քիմիաթերապիայի հետ։ Արմատական վիրահատությունից հետո ճառագայթային և քիմիաթերապևտիկ բուժումները հանգեցնում են հիվանդի կյանքի տևողության երկարացմանը։ Այն կարող է նաև առաջացնել ծանր կողմնակի ազդեցություն, ներառյալ ճառագայթային թոքաբորբ։ Թեև մեզոթելիոման ընդհանուր առմամբ կայուն է միայն ճառագայթային թերապիայի միջոցով բուժման նկատմամբ, երբեմն ուռուցքային աճի հետ կապված ախտանիշները թեթևացնելու համար օգտագործվում են պալիատիվ բուժման սխեմաներ՝, օրինակ՝ խոշոր արյունատար անոթի խցանումը։ Բուժման նպատակով տրված ճառագայթային թերապիան երբեք չի բարելավում մեզոթելիոմայով հիվանդների ապրելիությունը։ Մեզոթելիոմայի բուժման համար անհրաժեշտ ճառագայթման չափաբաժինը գերազանցում է մարդու հանդուրժողականությունը։ Ճառագայթային թերապիան երբեմն օգտագործվում է մանկական մեզոթելիոմայի համար։

### Քիմիաթերապիա
Քիմիաթերապիան Մեզոթելիոմայի միակ բուժմումն է, որը ռանդոմիզացված և ստուգիչ խմբերով փոձերում ապացուցված բարելավում է հիվանդենորի ապրելիությունը։ 2003 թվականին Վոգելզանգի և գործընկերների կողմից հրապարակվել է հետազոտություն, որում այն հիվանդների մոտ, ովքեր նախկինում չեն ստացել քիմաթերապիա կամ վիրահատական բուժում համեմատվում էր միայնակ Ցիապլաստինով բուժումը Ցիսպլաստինի և Պեմատրեքսեդի (ապրանքանիշային անուն Ալմիտա) քիմաթերապևտիկ համադրության հետ։ Այս հետազոտությունը առաջինն էր, որը վկայում էր պլևրալ մեզիոթելիոմայով հիվանդների մոտ քիմիաթերապիայի առավելությունը ապրելիության հարցում։ Միայն ցիսպլատինով բուժվող հիվանդների մոտ միջին ապրելիության ցուցանիշը 10 ամսից զգալիորեն բարելավել է մինչև 13,3 ամիս այն հիվանդների մոտ, ովքեր ցիսպլատին համատեղված պեմետրեքսեդի հետ բուժում են ստացել և նրանց, ովքեր նաև ստացել են ֆոլաթթվի և վիտամին B12-ի հավելումներ։

Փորձարկման ժամանակ հիվանդների մեծամասնությանը տրվել է վիտամինային հավելումներ, իսկ Պեմետրեքսեդի հետ կապված կողմնակի ազդեցությունները զգալիորեն ավելի քիչ են դիտվել, երբ օրական 500 մկգ ֆոլաթթու և1000 մկգ միջմկանային վիտամին B12 են կիրառվել։ Օբյեկտիվ արձագանքման մակարդակը Ցիսպլատինային խմբում 20% է մինչդեռ Պեմետրեքսեդի հետ համկցված խմբում՝ 46%։ Որոշ կողմնակի էֆեկտներ, ինչպիսիք են սրտխառնոցն ու փսխումը, ստոմատիտը և փորլուծությունը, ավելի տարածված են եղել Պեմետրեքսեդի հետ համակցված խմբում, սակայն ազդել են միայն հիվանդների փոքրամասնության վրա, և ընդհանուր առմամբ Պեմետրեքսեդի և Ցիսպլատինի համադրությունը տանելիությունը լավ է եղել, երբ հիվանդները ստացել են վիտամինային հավելումներ։ ինչպես կյանքի որակը, այնպես էլ թոքերի ֆունկցիոնալ թեստերը բարելավվել են Պերմետրեքսի հետ համատեղված խմբում։ 2004 թվականի փետրվարին Միացյալ Նահանգների սննդի և դեղերի վարչության (FDA) կողմից Պեմետրեքսեդը հաստատվել է որպես չարորակ պլևրալ մեզոթելիոմայի բուժման միջոց։ Այնուամենայնիվ, դեռևս կան անպատասխան հարցեր քիմիոթերապիայի վերաբերյալ, ներառյալ՝ երբ սկսել բուժումը և ցիկլերի ինչ օպտիմալ քանակ կիրառել։ Ցիսպլատինի և Պեմետրեքսեդի համատեղ բուժման միջին ապրելիությունը 12,1 ամիս է։

Ցիսպլատինը Ռալտիտրեքսեդի հետ համակցված ցույց է տալիս ապրելիության բարելավում, որը նման է Պեմետրեքսեդի հետ ցիսպլատինի համակցմանը, սակայն Ռալտիտրեքսեդն այս ցուցմամբ այլևս չի վաճառվում։ Այն հիվանդների համար, ովքեր չեն կարողանում հանդուրժել պեմետրեքսեդը, Ցիսպլատինը Գեմցիտաբինի կամ Վինորելբինի հետ համակցված այլընտրանք է։ Սակայն այս դեղերի համար ապրելիության բարելավում չի հայտնաբերվել։ Այն հիվանդների համար, որոնց դեպքում Ցիսպլատին չի կարող օգտագործվել, Կարբոպլատինը կարող է կիրառվել որպես այլընտրանք, սակայն ոչ ռանդոմիզացված փորձերըԿկարբոպլատինի հետ համակցությունների համար ցույց են տվել արձագանքման ավելի ցածր հաճախականություն և արյունաբանական թունավորության բարձր ցուցանիշներ։ Ցիսպլատինը Պրեմետրեքսեդ դինատրիումի, ֆոլաթթվի և վիտամին B12-ի հետ համատեղ կարող է բարելավել քիմիաթերապիա ստացող մարդկանց ապրելիությունը։

Պերիկարդի մեզոթելիոմայի դեպքում քիմիաթերապիան (սովորաբար Ադրիամիցին կամ Ցիսպլատինով) հիմնականում օգտագործվում է ուռուցքի չափերը փոքրացնելու համար այլ ոչ բուժման։

### Իմունաթերապիա
Իմունոթերապիայի հետ կապված բուժման սխեմաները տվել են փոփոխական արդյունքներ։ Օրինակ, փորձելով իմուն պատասխանը ուժեղացնել՝ Bacillus Calmette-Guérin-ի (BCG) ներապլևրալ պատվաստման արդյունքում ոչ մի օգտակար ազդեցություն չի դիտվել (մինչդեռ այն օգտակար է միզապարկի քաղցկեղով հիվանդների դեպքում)։ Մեզոթելիոմայի բջիջները ինտերլեյկին-2-ի (ԻԼ-2) ակտիվացումից հետո, հակված են LAK բջիջների կողմից in vitro քայքայման, սակայն այս թերապիան ստացող հիվանդների մոտ ծանր կողմնակի ազդեցություններ են դրսևորվում։ Այս փորձարկումը կասեցվեց՝ հաշվի առնելով ԻԼ-2-ի տոքսիկ անթույլատրելի բարձր մակարդակը և կողմնակի ազդեցությունների ծանրությունը, ինչպիսիք են տենդը և կախեքսիան։ Այնուամենայնիվ, ինտերֆերոն ալֆայի մասնակցությամբ այլ փորձարկումներն ավելի հուսադրող են եղել, երբ հիվանդների 20%-ի մոտ ուռուցքային գոյացության 50%-ից ավելի փոքրացում է դիտվել, որը զուգորդված է եղել նվազագույն կողմնակի ազդեցություններով։

2020 թվականի հոկտեմբերին սննդի և դեղերի վարչությունը (FDA) Նիվոլումաբ (Օպդիվո) և Իպիլիմումաբ համադրությունը մեծահասակների մոտ հաստատել է որպես ոչ վիրահատելի չարորակ պլևրալ մեզոթելիոմայի առաջին գծի բուժման միջոց։ Նիվոլումաբը և Իպիլիմումաբը մոնոկլոնալ հակամարմիններ են, որոնք, համակցման դեպքում, ուժեղացնելով T-բջիջների գործառույթը, նվազեցնում են ուռուցքային աճը։ Համակցված թերապիան գնահատվել է բաց ռանդոմիզացված փորձի միջոցով, որի ընթացքում այն մասնակիցների ապրելիությունը, ովքեր ստացել են Նիվոլումաբ համակցված Իպիլիմումաբի հետ, միջինում կազմել է 18,1 ամիս, մինչդեռ քիմիաթերապիա ստացած մասնակիցները՝ 14,1ամիս։

### Բազմամոդալ թերապիա
Մուլտիմոդալ թերապիան, որը ներառում է վիրաբուժական, ճառագայթային թերապիայի և քիմիաթերապիայի համակցված մոտեցում, չարորակ պլևրալ մեզոթելիոմայի բուժման ընտրության մեթոդ չի համարվում։ Մուլտիմոդալ թերապիայի արդյունավետությունն ու անվտանգությունը պարզ չէ (չեն իրականացվել բավարար հետազոտություններ )։

Բազմամոդալային թերապիայի վերաբերյալ հետազոտությունները ցույց են տվել ապրելիության չափավոր բարելավում (միջին ապրելիությունը 14,5 ամիս, իսկ 2 տարվա ապրելիությունը ընամենը 29,6% է)։

## Կանխատեսում
Մեզոթելիոման սովորաբար վատ կանխատեսում ունի։ Տիպիկ ապրելիությունը, չնայած վիրահատությանը, տևում է 12-ից 21 ամիս՝ կախված ախտորոշման ժամանակ հիվանդության փուլից։ Հինգ տարվա ապրելիությունը կազմում է 7.5%։

Կանայք, երիտասարդները, քաղցկեղի ցածր աստիճան ունեցող մարդիկ և էպիթելիոդ քաղցկեղ ունեցող մարդիկ ավելի լավ կանխատեսում ունեն։ Բացասական պրոգնոստիկ գործոններն են՝ սարկոմատոիդ կամ երկփուլ հիստոլոգիական տիպերը, թրոմբոցիտների բարձր մակարդակը (400000-ից բարձր), 50 տարեկանից բարձր տարիքը, 15,5-ից բարձր լեյկոցիտների քանակը, պլևրալ հեղուկում գլյուկոզայի ցածր մակարդակը, ալբումինի ցածր մակարդակը և ֆիբրինոգենի բարձր մակարդակը։ Մի քանի մարկերներ հետազոտվում են որպես կանխատեսող գործոններ, ներառյալ միջուկային աստիճանը և շիճուկային c-ռեակտիվ սպիտակուցը։ Երկարատև ապրելիությունը հազվադեպ է։

Պերիկարդի մեզոթելիոմայի միջին ապրելիությունը 10 ամիս է։

Պերիտոնալ մեզոթելիոմայի դեպքում WT-1 սպիտակուցի բարձր էքսպրեսիան վկայում է ավելի վատ կանխատեսման մասին:.

## Համաճարակաբանություն
Թեև վերջին 20 տարիների ընթացքում արձանագրված հիվանդացության ցուցանիշներն աճել են, մեզոթելիոման դեռևս համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղ է։ Հիվանդացության մակարդակը տատանվում է 1-ից ցածր 1,000,000 մարդ հաշվարկով Թունիսում և Մարոկկոյում, մինչդեռ ամենաբարձր ցուցանիշը Բրիտանիայում, Ավստրալիայում և Բելգիայում է՝ տարեկան 30/1,000,000։ Համեմատության համար նշենք, որ ծխելու բարձր մակարդակ ունեցող բնակչության մոտ թոքերի քաղցկեղի դեպքերը կարող են գերազանցել 1000։1,000,000: Արևմտյան զարգացած երկրներում չարորակ մեզոթելիոմայի դեպքերը ներկայումս տատանվում են 7-ից 40-ի սահմաններում 1,000,000 բնակչի հաշվով՝ կախված վերջին մի քանի տասնամյակների ընթացքում բնակչության վրա ասբեստի ազդեցության հետ։ Ամբողջ աշխարհում հիվանդացությունը գնահատվում է 1-6 1,000,000 բնակչի հաշվարկով։ Մեզոթելիոմայի դեպքերը զիջում են ասբեստոզին, քանի որ դրա զարգացման համար ավելի երկար ժամանակ է պահանջվում. զարգացած երկրներում ասբեստի օգտագործման դադարեցման պատճառով ակնկալվում է, որ մեզոթելիոմայի դեպքերը կնվազեն։ Մեզոթելիոման ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց, քան կանանց մոտ, և ռիսկը մեծանում է տարիքի հետ, սակայն այս հիվանդությունը կարող է հայտնվել ինչպես տղամարդկանց, այնպես էլ կանանց մոտ ցանկացած տարիքում։ Մեզոթելիոմաների մոտ մեկ հինգերորդից մինչև մեկ երրորդը պերիտոնալ են։ Պերիկարդի մեզոթելիոմայի տարածվածությունը 0,002%-ից պակաս է; այն ավելի տարածված է տղամարդկանց, քան կանանց մոտ։ Այն սովորաբար ի հյատ է գալիս 50-70 տարեկանում։

1940-1979 թվականներին ԱՄՆ-ում մոտավորապես 27,5 միլիոն մարդ ենթարկվել է ասբեստի մասնագիտական ազդեցությանը : 1973-1984 թվականներին կովկասցի տղամարդկանց շրջանում պլևրալ մեզոթելիոմայի դեպքերն աճել են 300%-ով։ 1980-ից մինչև 1990-ականների վերջը ԱՄՆ-ում մեզոթելիոմայից տարեկան մահացության մակարդակը 2000-ից հասել է 3000-ի, ընդ որում տղամարդիկ չորս անգամ ավելի շատ են հիվանդանում, քան կանայք։

Որովայնային մեզոթելիոմայի հաճախականությունը տղամարդկանց մոտ տարեկան կազմում է 0,5–3,0 միլիոն մարդ, իսկ կանանց մոտ՝ 0,2–2,0։

## Պատմություն
Ասբեստի ազդեցության և մեզոթելիոմայի միջև կապը հայտնաբերվել է 1970-ականներին։ Միացյալ Նահանգներում ասբեստի արտադրությունը դադարեցվել է 2002 թվականին։

Ասբեստ արտադրողների դեմ առաջին հայցը հարուցվել է 1929 թվականին։ 1960 թվականին Վագների և այլոց կողմից հրապարակված հոդվածը նպաստեց ասբեստը որպես մեզոթելիոմայի առաջացման ռիսկի գործոն հաստատելու հարցում։ Հոդվածը վերաբերում էր Հարավային Աֆրիկայում մեզոթելիոմա ունեցող մարդկանց ավելի քան 30 դեպքի ուսումնասիրություններին։ Մինչև մանրադիտակային առաջադեմ տեխնիկայի օգտագործումը, չարորակ մեզոթելիոման հաճախ ախտորոշվում էր որպես թոքերի քաղցկեղի տեսակ։ 1962 թվականին ՄակՆալթին զեկուցեց ավստրալացի աշխատողի մոտ չարորակ մեզոթելիոմայի առաջին ախտորոշված դեպքի մասին։ Աշխատողը Վիտտենումում 1948-1950 թվականներին աշխատել է ասբեստի հանքավայրում գտնվող ջրաղացում։

Վիտտենում քաղաքում ասբեստ պարունակող հանքերի թափոններն օգտագործվել են դպրոցների բակերը և խաղահրապարակները ծածկելու համար։ 1965 թվականին British Journal of Industrial Medicine ամսագրում հրապարակված հոդվածում հայտարարվում էև, որ մարդիկ, ովքեր ապրում էին ասբեստի գործարանների և հանքերի շրջակայքում, բայց չէին աշխատում դրանցում, հիվանդացել էին մեզոթելիոմայով։

Չնայած ապացույցներին, որ ասբեստի արդյունահանման և մանրեցման արդյունքում ձևավորված փոշին առաջացնում է ասբեստի հետ կապված հիվանդություն, 1943 թվականին Վիտտենումում սկսվեց ասբեստի հանքարդյունաբերություն և շարունակվեց մինչև 1966 թվականը:1974 թվականին Ավստրալիայի Bulletin ամսագրում՝ «Այս մարդասպանը քո տա՞նն է» վերնագրով հոդվածում, կապույտ ասբեստի վտանգի մասին առաջին հանրային նախազգուշացումները հրապարակվեցին։ 1978թ.-ին Առողջապահության նախարարության «Առողջության վտանգը Վիտտենումում» գրքույկի հրապարակումից հետո, որը պարունակում էր օդի նմուշառման արդյունքներ և համաշխարհային բժշկական տեղեկատվության գնահատումներ, Արևմտյան Ավստրալիայի կառավարությունը որոշեց աստիճանաբար տարհանել Վիտենում քաղաքը։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ասբեստոզ
Կատեգորիա:Շարակցահյուսվածքային և փափուկ հյուսվածքային նորագոյացություններ
Կատեգորիա:Թոքամզի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մասնագիտական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղներ