Կոնքի կոտրվածք

մինի|Կոնքի կոտրվածքի ռենտգենոգրֆիկ պատկեր:
**Կոնքի կոտրվածք,** առաջանում է հիմնականում ազդրոսկրի վերին մասում՝ ազդրոսկի վզիկի (հիմնականում) կամ գլխիկի (հազվադեպ) շրջանում։ Նշաններից են՝ ցավը կոնքի շուրջ (առավելապես շարժման ժամանակ), և ոտքի կարճացումը։ Հիմնականում մարդն անկարող է քայլել։ Հանդիսանում է հիմնական տրավման հասակավոր մարդկանց, հատկապես՝ կանանց շրջանում, պայմանավորված լինելով մեծամասամբ օստեոպորոզով։ Բուժումը վիրահատական է։ Ազդրոսկրի վզիկի կորտվածքով մարդն արդեն իսկ հաշմանդամության կարգավիճակ կարող է ստանալ։ Թարմ կոտրվածքի դեպքում՝ երկրորդ, իսկ արդեն առկա էնդոպրոթեզի դեպքում՝ երրորդ աստիճանի։

## Ռիսկի գործոններ
Ռիսկի գործոններ են՝
* Օստեոպորոզը։
* Այլ մետաբոլիկ հիվանդությունները, օրինակ՝ Պեջետի հիվանդություն, օստեոմալացիա, Ալբերս Շենբերգի հիվանդությունը, չավարտված ոսկրագոյացումը։ Սթրեսս-կոտրվածքները կարող են առաջանալ ազդրի շրջանում ոսկրերի մետաբոլիկ հիվանդության ժամանակ։
* Հոմոցիստեինի և «բնական» տոքսիկ ամինաթթվի բարձր մակարդակը։
* Բարորակ կամ չարորակ առաջնային ոսկրային ուռուցքները ազդրի կոտրվածքի հազվադեպ պատճառ են։
* Ինֆեկցիոն պրոցեսները ոսկրում ազդրի կոտրվածքի հազվադեպ պատճառ են։
* Քաղցկեղի մետաստատիկ տարածումը ազդրի վերին՝ պրոքսիմալ մասում կարող է թուլացնել ոսկրը և բերել ոսկրի պաթոլոգիկ կոտրվածքի։
* Ծխախոտը (կապված է օստեոպորոզի զարգացման հետ)։

Չնայած, որ օստեոարթրիտը և օստեոպորոզը կապված են հասակավոր մարդկանց մոտ կոտրվածքներ առաջացնելու ռիսկով, կանգնած դիրքից ընկնելն է հանդիսանում կոտրվածքի առաջացման ուղղակի պատճառ։
Միևնույն ժամանակ, ընկնելու ուղղությունն է հիմնական կարևոր գործոնը։ Հասակավոր մարդիկ հակված են ընկնել կողքի՝ առաջ ընկնելու փոխարեն, և այդպես հարվածն անմիջականորեն հասցվում է կոնքի կողային հատվածին։ Կողքի վրա ընկնելու դեպքում ազդրի կոտրվածքի հավանականությունը հասակավոր կանանց և տղամարդկանց մոտ մեծանում է 12 և 15 անգամ համապատասխանաբար։

Հասակավոր մարդիկ ազդրի կոտրվածքի նախատրամադրվածություն ունեն մի-քանի պատճառով, ինչպիսիք են՝ սեփական մարմնի դիրքի ընկալման իջեցումը, ռեակցիայի և շարժումների կոորդինացիայի, բալանսի իջեցումը։ Այս գործոններն իրենց հերթին կարող են կապված լինել բազմաթիվ դեղամիջոցների ընդունման, գլխապտույտների, տարած կաթվածի և ծայրամասային նեյրոպաթիաների հետ։

## Պատճառագիտություն
Ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքը հաճախ առաջանում է օստեոպորոզի հետևանքով, առավել հաճախ՝ հասակավոր կանանց մոտ։ Հնարավոր է ընկնելու դեպքում, օրինակ՝ բավական է ընդամենը անհաջող սահել և ընկնել։

Որպես կանոն, տրավման զարգանում է ոսկրի առանցքին զուգահեռ հարվածից, օրինակ՝ ուղիղ ոտքի վրա ընկնելուց, երբ ծունկը չի ամորտիզացնում հարվածը։ Տրավմայի պատճառ կարող է լինել ոսկրային առաննցքին ուղղահայաց հարվածը, օրինակ՝ կոնքազդրային հատվածին հասցված հարվածը, բայց, որպես կանոն, այսպիսի տրավման ուղեկցվում է կոնքի ոսկրերի վնասմամբ։

Ազդրոսկրը միանում է կոնքսկրի քացախափոսին և դասավորվում կողմնայնորեն, իսկ հետո թեքվում է միջային և ստորին մասում՝ ձևավորելով ծունկը։ Կապանա-աճառային համակարգն ապահովում է հոդի ազատ շարժման երեք աստիճանները։ Առաջային շուրթը հավասարություն է ստեղծում քացախափոսի շուրջը՝ ապահովելով ամորտիզացիա և կայունություն։ Հոդաճառը ծածկում է քացախափոսի թեքված հատվածը, ապահովելով մեծ կայունություն և ամորտիզացիա։ Հոդը, շրջապված է պատիճով, որն ամրացած է գոտկային մկանի ջլին և երեք կապաններին։ Զստազդրային, կամ Y-անման կապանը դասավորված է առաջայնորեն և կանխում է ազդրի գերձգումը։ Ցայլա-ազդրային կապանը դասավորված է առջևից՝ զստազդրային կապանի տակ, և առաջին հերթին ծառայում է հոդի տարածմանը, զատմանը և որոշակի ներքին պտույտին դիմադրելուն։ Կոնքի կոտրվածքների կենսամեխանիզմը քննարկելու համար կարևոր է հասկանալ այն մեխանիկական ծանրաբեռնվածությունները, որոնք իր վրա կրում է ազդրը՝ ընկնելու ժամանակ։

Կոնքազդրային հոդը տարբերվում է նրանով, որ նախատեսված է կոմբինացված մեխանիկական ծանրաբեռնվածությունների համար։ Ազդրոսկրի շուրջ առանցքային ծանրաբեռնվածությունը բերում է այսպես ասած՝ սեղմող լարվածության։ Հոդը թեքող ծանրաբեռնվածությունը ազդրոսկրի վզիկի վերին մասի համար ստեղծում է ձգող, իսկ ստորին մասի համար սեղմող լարվածություն։

## Կլինիկա
Ամենահաճախակի գանգատը ազդրոսկրի հոդի շրջանում դեպի աճուկ ճառագայթող ցավն է։ Հաճախ գանգատվում են տուժած վերջույթի վրա հենվելու անկարողությունից։ Պաթոգնոմոնիկ է «կպած թաթի» ախտանիշը, երբ անհնար է ուղիղ դիրքում գտնվող տուժած ոտքի թաթը «կտրել» մակերեսից (անկողնու, անվասայլակի)։

Ազդրոսկրի կոտրվածքները հոդախախտով հիմնականում առաջացնում են ներքին պտույտ և վերջույթի կարճացում, երբ բուժառուն պառկած է մեջքի վրա։

## Ախտորոշում
Ախտորոշումը դրվում է հիմնվելուվ հետևյալ կետերի վրա.

1. Գանգատներ- հիվանդը նշում է տուժած ոտքի առանցքային ծանրաբեռնվածության անհնարություն, ցավ աճուկում, կոնքազդրային հոդում (ավելի ուշ ցավը կարող է ճառագայթել սրունք)։ Հանգիստ ժամանակ ցավն արտահայտված է ավելի թեթև, և ուժեղանում է կոնքազդրային հոդում շարժում անելու ժամանակ։

2.Անամանեզ- հիվանդը նշում է ընկնելու և տուժած վերջույթի վնասման փաստը։

3.Կլինկական պատկեր- նշվում է ստորին վերջույթի առանցքի խախտում (ծնկոսկրի և թաթի ներքին պտույտ), և ոտքի ներքին պտույտի անհնարություն։ Ազդրի առանցքի և մեծ տամբիոնի ուղղությամբ ծանրաբեռնվածությունը բավականին ցավոտ է կոտրվածքի շրջանում։ Բնորոշ է «կպած թաթի» դրական ախտանիշը, երբ անհնար է ուղիղ դիրքում գտնվող տուժած ոտքի թաթը «կտրել» մակերեսից (անկողնու, անվասայլակի)։ Ակնառու է տուժած ոտքի 2-3 սմ-ով հարաբերական կարճացումը՝ բացարձակ կարճացման բացակայության պայմաններում։ Վերը նկարագրված կլինիկական պատկերը թույլ է տալիս մեծ հավանականությամբ կասկածել ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքի մասին։

4.Ռենտգեն հետազոտության տվյալները- կատարվում է կոնքազդրային հոդի ռենտգենոգրաֆիա՝ ուղիղ պրոյեկցիայում։ Ռենտգենոգրամմայում կոտրվածքի գծի առկայությունը հանդիսանում է ախտորոշման վերջնական, օբյեկտիվ հաստատումը։ Երբեմն ախտորոշման համար կարող է անհրաժեշտ լինել մագնիսա-ռեզոնանսային (ՄՌՇ), կամ համակարգչային շերտագրման (ՀՇ) հետազոտություն։

Դեպքերի մեծ մասում բավական է ռենտգենոգրամման կատարել ուղիղ պրոյեկցիայում։ Այն դեպքերում, երբ կա ազդրի վզիկի կոտրվածքի կասկած, բայց այն չի հայտնաբերվել ռենտգենոգրաֆիկ հետազոտությամբ, կատարվում է ՀՇ։ ՄՌՇ հետազոտությունը հազվադեպ է կիրառվում։

Միևնույն դեպքի տարբեր հետազոտման մեթոդների պատկերներ՝ ըստ հերթականության (ռենտգեն, ՀՇ, ՄՌՇ).

X-ray of subtle compressive hip fracture, labeled.jpg|Ռենտգենոգրամմա: Վերգլխային, կոմպրեսիոն կոտրվածքի կասկած՝ նկարում խտացված սպիտակ գծի տեսքով
CT of subtle compressive hip fracture.jpg|ՀՇ-ն կոտրվածքը չի հայտնաբերել, քանի որ մակերեսը վնասված չէ
T1 TSE MRI of hip fracture.jpg|T1-կախյալ սոնոգրաֆիա: ՄՌՇ-ն հաստատում է կոտրվածքը, քանի որ շրջապատող ոսկարածուծը թեթև արտացոլում է այտուցի պատճառով


## Դասակարգում
Ախտորոշումը վերջնականորեն հաստատվում է ֆրոնտալ պրոյեկցիայով ռենտգենոգրաֆիկ, կամ ՀՇ պատկերի հիմքով։ Կոտրվածքի տեսակը հասկանալը բավականին օգնում է բուժման ճիշտ մարտավարության համար:մինի|Ազդրի վզիկի կոտրվածքի դասակարգում

Ազդրոսկրի արտապատիճային (միջային) կոտրվածքները բաժանվում են՝
* միջտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է մեծ և փոքր տամբիոնների միջև, միևնույն ժամանակ փոքր տամբիոնը մնում է ինտակտ)։ 
* շուրջտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է երկու տամբիոնների վրայով, միևնույն ժամանակ կոտրվում է նաև փոքր տամբիոնը)։
* ստորտամբիոնային (կոտրվածքի գիծն անցնում է փոքր տամբիոնից դիստալ (ներքև))։

Բուժման մարտավարության ընտրության համար կարևոր գործոններ են՝ հիվանդի տարիքը, ոսկրային հյուսվածքի վիճակը, Պաուելսի և Գարդենի դասակարգումը։

Պաուելսի դասակարգումը, որի հիմքում ընկած է կոտրվածքի ուղղությունը կամ անկյունը՝ հորիզոնական հարթակի նկատմամբ.

Տիպ 1- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 30°;

Տիպ 2- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 50°;

Տիպ 3- կոտրվածքի գծի անկյունը հորիզոնականի հետ մինչև 70°;

Գարդենի դասակարգում, որի հիմքում ընկած է ոսկրամասերի հոդախախտի բնույթը և աստիճանը.

Տիպ 1- ոչ լրիվ, վալգուսային կոտրվածքներ;

Տիպ 2- վալգուսային, ավարտված, կայուն կոտրվածքներ;

Տիպ 3- վառուսային կոտրվածքներ աննշան հոդախախտով;

Տիպ 4- վառուսային կոտրվածքներ նշանակալի հոդախախտով։

## Բուժում
Մինչ հոսպիտալային փուլում (շտապ օգնության փուլում) կատարվում է ցավազրկում (որպես կանոն՝ պարէնտերալ ներմուծվում են ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղորայք (ՈՍՀԲԴ)-ներ, կամ Տրամադոլ, կոնքազդրային հոդի վնասված հատվածի տրանսպորտային ֆիքսացիա` հատուկ վահանի վրա, կամ Դիտերիխսի բեկակալով։ Հազվադեպ կատարվում է զարկերակային ճնշման շտկում և հակաշոկային թերապիա։

Հոսպիտալային փուլում բուժման մեթոդներ.

* Կոնքազդրային հոդի անշարժացում (իմմոբիլիզացիա) գիպսով («դեռոտացիոն» գիպսային լոնգետ) և կոնսերվատիվ բուժում։ Տվյալ մեթոդի էֆեկտիվությունը բարձր չէ, բուժման ընթացքում հնարավոր է պառկելախոցերի առաջացում և մկանների ատրոֆիայի զարգացում։
* Քանի որ բուժառուներին առավել հաճախ անհրաժեշտ է լինում վիրահատական բուժում, կատարվում է լիարժեք նախավիրահատական հետազոտություն։ Հիմնականում այն իր մեջ ներառում է արյան ընդհանուր քննություն, ԷՍԳ և կրծքավանդակի ռենտգեն։ Եթե բուժառուի առողջական վիճակը թույլ է տալիս, ապա վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում կատարել առաջիկա երկու օրերի ընթացքում։ 
* Ազդրի վզիկի օստեոսինթեզ պտուտակներով կամ բույթերով (շտիֆտ)։ Տվյալ մեթոդը նշանակալիորեն ավելի էֆեկտիվ է քան կոնսերվատիվ բուժումը, սակայն հնարավոր են տարատեսակ բարդություններ (կեղծ հոդի ձևավորում և օստեոմիելիտ)։
* Էնդոպրոթեզավորում- կոնքազդրային հոդի փոխարինում արհեստական հոդով։ Տարբերում են «ցեմենտային» և «առանց ցեմենտի» էնդոպրոթեզավորում։ Առանց ցեմենտի տարբերակն պակաս կիրառելի է հասակավոր մարդկանց շրջանում։ Հիմնական բարդությունը յաթրոգեն օստեոմիելիտն է (փտում)։

Վիրահատական բուժման մեծ մաս դեպքերում կատարվում է պրոթեզի իմպլանտացիա։ Վիրահատական բուժման ռիսկերը գերազանցում են կոնսերվատիվի համեմատ, քանի որ պահանջում են երկարատև անկողնային ռեժիմ։ Երկարատև իմմոբիլիզացիան մեծացնում է թրոմբոէմբոլիաների, պնևմոնիաների, մկանային զանգվածի կորստի և պառկելաղոցերի առաջացման ռիսկը։ Բացի այդ, վիրահատությունը մեծ սթրես է օրգանիզմի համար, հատկապես մեծահասակ մարդկանց մոտ։ Ցավն ինքը կարող է նշանակալիթրեն բերել իմմոբիլիզացիայի, այդ պատճառով բուժառուներին խորհուրդ թ տրվում արագ կերպով դառնալ շարժուն, մոբիլ՝ հաճախ ֆիզիոթերապիայի օգնությամբ։ Կոտրվածքի ժամանակ նյարդերի ծայրամասային բլոկադան օգտակար է ցավի նվազեցման համար։ Վիրահատությունը կարող է կատարվել ընդհանուր անզգայացման տակ, կամ նեյրոաքսիալ տեխնիկայով, որի ընտրությունը հիմնավորված է վիրահատական և բուժառուի գործոններով։ Անզգայացման մեթոդի ընտրությունը չի ազդում մահացության կամ հետվիրահատական բարդությունների (պնևմոնիա, սրտամկանի ինֆարկտ, կաթված կամ գիտակցության կորուստ) վրա։

Վիրահատության ժամանակ հիմնականում անհրաժեշտ է արյան փոխներարկում։

Եթե վիրահատական միջամտության ռիսկը նշանակալիորեն բարձր է, ապա բուժման հիմնական «հենքն» անզգայացումն ու ցավի մեղմացումն է։ Այս դեպքում հոդի ձգումը դիտարկվում է որպես երկարաժամկետ բուժում։ Անհրաժեշտ է կրծքավանդակի ինտենսիվ ֆիզիոթերապիա՝ պնևմոնիայի ռիսկի իջեցման համար, ինչպես նաև որակավորված բուժում և խնամք՝ խուսափելու համար պառկելախոցերից և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայից: Հիվանդների մեծամասնությունը մնում է անկողնուն գամված երկարատև ամիսներ։ Կոնսերվատիվ բուժումը ներկայումս ցուցված է միայն բժշկական տեսակետից առավել անկայուն բուժառուների և թուլամտություն ունեցողների համար։

## Վերականգնողական շրջան
Ապացուցված է, որ վերականգնողական շրջանը դրականորեն է ազդում հոդի աշխատանքի, մոբիլիզացիայի վրա։ Ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքով բուժառուների քառասուն տոկոսի մոտ ախտորոշվում է նաև թուլամտություն, կամ կոգնիտիվ խանգարումներ, որոնք հաճախ բերում են հետվիրահատական վատ ելքերի։ Այսպիսի դեպքերում ցույց է տրվել, որ նման բուժառուներն անգամ լավագույն վերականգնողական փուլն անցնելու դեպքում ունեն սահմանափակ դրական էֆեկտ՝ դելիրիումի կրճատման և հիվանդանոցում անցկացրած օրերի առումով։ Պարզ չէ, թե արդյո՞ք անաբոլիկ ստերոիդների կիրառումը ազդում է առողջացման վրա, թե ոչ։

Սպիտակուցներով, վիտամիններով ու հանքային տարրերով պերօրալ հավելումները, որոնք կիրառվում են վիրահատությունից առաջ կամ անմիջապես հետո, կարող են կանխել առաջիկա մեկ տարում հասակավոր մարդկանց շրջանում բարդությունների առաջացումը։

## Ելք
Կոնքազդրային հոդի բարեհաջող էնդոպրոթեազվորման դեպքում ելքը բարենպաստ է, առանց պրոթեզավուրման՝ անբարենպաստ։ Տրավման բերում է հիվանդի հաշմանդամության։ Որոշ դեպքերում կոնքազդրային հոդի պրոթեզավորման ժամանակ դիտվում է էնդոպրոթեզի մերժում, ինչն էլ բերում է հոդի ֆունկցիոնալ վերականգնման անհնարության։ Վիրահատությունից և տրավմայից հետո մահացությունն առաջին երեսուն օրերին կազմում է 10%։ Կոտրվածքից հետո մեկ տարվա ընթացքում այն կարող է հասնել 30%։

65 տարեկանից բարձր տուժածների մոտ 40%-ը տեղափոխվում է երկարատև խնամքի, վերականգնման կենտրոն, կամ ծերանոց; մեծ մասն ունի ամենօրյա խնամքի կարիք ընտանիքի անդամների, կամ հատուկ մասնագիտացված մասնագետների կողմից; 50%-ը մշտապես ունեն քայլելու համար օժանդակ միջոցների՝ քայլակի, փայտի օգտագործման կարիք; բոլորն ունեն մոբիլիզացիայի օգնության կարիք՝ ամբողջ վերականգնողական շրջանում։ Հիմնականում քայլելու և ամենօրյա ակտիվության վերականգնումը տևում է 6 ամիս։ Կոտրվածքից հետո մեծահասակ մարդկանց կեսը վերականգնում են իրենց շարժունությունը, իսկ 40-70%-ի մոտ վերականգնվում է ամենօրյա ինքնուրույն և անկախ գործողություններ անելու մակարդակը։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Հոդեր
Կատեգորիա:Վնասվածքներ
Կատեգորիա:Օրթոպեդիա