Դիաբետիկ ռետինոպաթիա

**Դիաբետիկ ռետինոպաթիա**, հիվանդություն, որի դեպքում ախտահարվում է աչքի ցանցաթաղանթը շաքարային դիաբետի հետևանքով։ Զարգացող երկրներում կուրության հիմնական պատճառն է։

Դիաբետիկ ռետինոպաթիան ախտահարում է այն մարդկանց գրեթե 80 տոկոսին, որոնք ապրում են շաքարային դիաբետով 20 և ավելի տարի։ Որքան երկար ժամանակ մարդն ունի շաքարային դիաբետ, այնքան մեծ է դիբետիկ ռետինոպաթիայի զարգանալու հավանականությունը։ Ամեն տարի ԱՄՆ–ում դիաբետիկ ռետինոպաթիան կազմում է կուրության նոր դեպքերի 12 տոկոսը։ Այն նաև համարվում է 20–ից 64 տարեկանների կուրության հիմնական պատճառը։

## Ախտանշաններ
մինի|Նորմալ տեսողություն
մինի|Նույն պատկերը դիաբետիկ ռետինոպաթիայի դեպքում
մինի|Դիաբետիկ ռետինոպաթիայի ժամանակ զարկերակային ճյուղի օկլյուզիայի հետևանքով ցանցաթաղանթի դատարկված երակիկներ (ֆլյուորեսցենտային անգիոգրաֆիա)
Սովորաբար նախնական ախտանշաններ չկան։ Նույնիսկ մակուլյար այտուցի դեպքում, երբ առաջանում է տեսողության արագ կորուստ, նախնական ախտանշանները կարող են բացակայել։ Երբեմն օրվա ընթացքում տեսողությունը կարող է վատանալ կամ լավանալ։

Առաջին շրջանը՝ ոչ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիան, ախտանշաններ չունի։ Պացիենտները կարող են չունենալ գանգատներ, տեսողությունը կարող է լինել 20/20։ Ոչ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի հայտնաբերման միակ մեթոդը ակնահատակի հետազոտությունն է, որի ժամանակ երևում են միկրոանևրիզմաներ։ Եթե կա տեսողության աղավաղում, ֆլյուորեսցենտային անգիոգրաֆիայով երևում են ցանցաթաղանթի նեղացած կամ դատարկ արյունատար անոթներ, որոնք էլ վկայում են արյունահոսքի նվազման և ցանցաթաղանթային իշեմիայի մասին։

Մակուլար այտուցի դեպքում արյունատար անոթից արյան բաղադրամասերն անցնում են մակուլար հատված․ սա կարող է տեղի ունենալ ոչ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի ցանկացած փուլում։ Դրա ախտանշաններն են պղտորված տեսողությունը և մգացած, աղավաղված պատկերները, որոնք երկու աչքում տարբեր են։ Դիաբետիկ պացիենտների 10%–ն ունենում է տեսողության կորուստ՝ պայմանավորված մակուլար այտուցով։ Օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիայով հայտնաբերվում են ցանցաթաղանթի հաստացումները, որոնք առաջացել են մակուլար այտուցից հեղուկի հոսքի հետևանքով։

Երկրորդ՝ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի շրջանում աչքում ձևավորվում են նոր արյունատար անոթներ (նեովասկուլարիզացիա), որոնք փխրուն են և կարող են պատռվել, արյունահոսել (ապակենման մարմնի արյունազեղում), և պղտորել տեսողությունը։ Առաջին արյունահոսությունը շատ առատ կարող է չլինել։ Սովորաբար տեսադաշտում առաջանում են արյան մի քանի բծեր, որոնք անհետանում են մի քանի ժամ անց։

Արյան այսպիսի բծերին օրեր կամ շաբաթներ անց հաջորդում է առատ արյունահոսությունը, որը պղտորում է տեսողությունը։ Ծայրահեղ դեպքերում պացիենտը կարողանում է տարբերել միայն լույսը մթից։ Արյունը կարող է «մաքրվել» օրերի կամ ամիսների, նույնիսկ տարիների ընթացքում, երբեմն էլ այն չի «մաքրվում»։ Մեծ ծավալով արյունահոսություններ լինում են մեկ անգամից ավելի և շատ հաճախ քնած ժամանակ։

Ակնահատակի հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվում են մոմանման (բամբականման) էքսուդատներ, «կրակի լեզվակների» տեսքով ներցանցաթաղանթային (նման ախտահարում առաջացնում է նաև *Clostridium novyi*–ի ալֆա–տոքսինը) և կետային արյունազեղումներ։

## Ռիսկի գործոններ
Շաքարային դիաբետով (և՛ առաջին, և՛ երկրորդ տիպի) բոլոր հիվանդները ռիսկի խմբում են։ Որքան երկար մարդն ունի ՇԴ, այնքան որևէ ակնային հիվանդության առաջացման հավանականությունն ավելի մեծ է։ ԱՄՆ–ում ՇԴ–ով հիվանդների 40–45%–ի մոտ առկա է դիաբետիկ ռետինոպաթիա որևէ փուլում։ 20 տարի դիաբետ ունենալու դեպքում I տիպի ՇԴ–ով գրեթե բոլոր հիվանդները և II տիպի ՇԴ–ով հիվանդների ավելի քան 60%–ն ունենում են որևէ աստիճանի ռետինոպաթիա։ Այնուամենայնիվ, այս վիճակագրությունը տպագրվել է 2002թ–ին, որի համար օգտագործվել են նախորդ չորս տարիների տվյալները, ինչն էլ սահմանափակում է հետազոտության օգտակարությունը։

Նախորդ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի առաջացման համար կա բարձր ու ցածր ռիսկերի հստակ սահման։

Հղիությունը նույնպես համարվում է ռիսկի գործոն, և դիաբետիկ ռետինոպաթիան կարող է խնդիրներ առաջացնել հղիության ընթացքում։ ԱՄՆ–ի Առողջապահական Ազգային Ինստիտուտը խորհուրդ է տալիս բոլոր հղիներին յուրաքանչյուր եռամսյակում անցնել լայնացված բբով հետազոտություններ։

Դաունի համախտանիշով մարդիկ, ովքեր ունեն հավելյալ 21–րդ քրոմոսոմ, գրեթե երբեք չեն ունենում դիաբետիկ ռետինոպաթիա։ Պատճառը էնդոստատինի բարձր քանակն է, հակաանգիոգեն սպիտակուց, որն առաջանում է կոլլագեն XVIII–ից։ Վերջինիս գենն էլ տեղակայված է 21–րդ քրոմոսոմում։

## Ախտածագում
մինի|Դիաբետիկ ռետինոպաթիա
Դիաբետիկ ռետինոպաթիան առաջանում է ցանցաթաղանթի նյարդերի և փոքր արյունատար անոթների վնասման պատճառով։ Սկզբնական փոփոխությունները ներառում են զարկերակների նեղացման հետևանքով ցանցաթաղանթի արյունամատակարարման նվազում, դրա ներքին մակերեսի նեյրոնների դիսֆունկցիա, որոնք հետագայում հանգեցնում են արտաքին մակերեսի ֆունկցիայի փոփոխությունների, և արյուն–ցանցաթաղանթային պատնեշի դիսֆունկցիա․ այն պաշտպանում է ցանցաթաղանթն արյան մեջ առկա տարբեր նյութերից՝ տոքսիններից մինչև իմուն բջիջներ։ Հաջորդիվ արյունատար անոթների հիմային թաղանթը բարակում է, մազանոթները դեգեներացվում են և կորցնում բջիջներ՝ հիմնականում պերիցիտներ և անոթային հարթ մկանային բջիջներ։ Սա էլ հանգեցնում է արյունահոսքի նվազման և պրոգրեսիվող իշեմիայի, ինչպես նաև միկրոսկոպիկ անևրիզմաների (կլորավուն արտափքումներ են անոթի պատերից, իրենց շուրջն են հավաքում բորբոքամետ բջիջների) և  ցանցաթաղանթի նեյրոնների և գլիալ բջիջների դիսֆունկցիայի։

Ըստ որոշ հետազոտությունների՝ պերիցիտների մահվան պատճառն այն է, որ գլյուկոզը մշտապես ակտիվացնում է պրոտեին կինազ С–ն և միտոգեն–ակտիվացված պրոտեին կինազը (MAPK), որն էլ արգելակում է թրոմբոցիտային աճի գործոնի ընկալիչների ազդանշանումը․ վերջինիս նորմալ գործունեությունն ապահովում էր բջջի կենսագործունեությունը, զարգացումը և աճը։ Փորձնական բջջային մոդելներիում թրոմբոցիտային աճի գործոնի ֆունկցիայի խանգարումը հանգեցնում է բջջի ծրագրավորված մահի՝ ապոպտոզի։

Բացի դրանից, դիաբետիկների մոտ հավելյալ սորբիտոլը կուտակվում է ցանցաթաղանթում և նպաստում է դիաբետիկ ռետինոպաթիայի առաջացմանը։ Փոքր արյունատար անոթներն, ինչպիսիք գտնվում են աչքում, շատ զգայուն են արյան մեջ գլյուկոզի քանակի նկատմամբ։ Գլյուկոզի հավելյալ կուտակումն արյունատար անոթում վնասում է ցանցաթաղանթի անոթները։ Նախնական՝ ոչ պրոլիֆերատիվ փուլում, շատ մարդիկ տեսողության որևէ փոփոխություն չեն նկատում։ Վաղ փոփոխությունները դարձելի են և դեռևս չեն սպառնում կենտրոնական տեսողությանը, կոչվում են *սիմպլեքս ռետինոպաթիաներ։*

Որոշ մարդկանց մոտ զարգանում է մակուլար այտուց, երբ վնասված արյունատար անոթից դեպի մակուլա են արտահոսում հեղուկ և լիպիդներ։ Մակուլան ցանցաթաղանթի այն հատվածն է, որի միջոցով ապահովվում է կենտրոնական տեսողությունը։ Հեղուկի պատճառով մակուլան այտուցվում է, ինչն էլ հանգեցնում է տեսողության պղտորման։

### Պրոլիֆերտիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիա
Հիվանդությունը զարգանում է, և ծանր ոչ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիան անցնում է պրոլիֆերատիվ փուլի, երբ նոր արյունատար անոթներ են աճում։  Ցանցաթաղանթում թթվածնի նվազ քանակը նպաստում է նոր, փխրուն անոթների ստեղծմանը, որոնք աճում են ցանցաթաղանթում և ապակենման մարմնում։ Ճիշտ ժամանակին բուժական միջոցառումներ չձեռնարկելու պարագայում այս նոր անոթները կարող են արյունահոսել, պղտորել տեսողությունն ու վնասել ցանցաթաղանթը։ Ֆիբրովասկուլյար պրոլիֆերացիան կարող է հանգեցնել ցանցաթաղանթի շերտազատման։ Նոր արյունատար անոթները կարող են աճել նաև առաջային խցիկի անկյան շրջանում և առաջացնել նեյրովասկուլյար գլաուկոմա։

Ոչ պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիային բնորոշ են բամբականման բծերը, միկրոանոթային անոմալիաները և ցանցաթաղանթի մակերեսային արյունահոսությունները։ Այնուամենայնիվ, պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիան երկար ժամանակ կարող է մնալ անախտանիշ, հետևաբար պարբերաբար կատարվող հետազոտությունները շատ կարևոր են։

## Ախտորոշում
Դիաբետիկ ռետինոպաթիան հայտնաբերվում է տեսողության զննման ժամանակ, որն իր մեջ ներառում է․

* *Տեսողության սրության թեստ*։ Օգտագործվում է տեսողության ստուգման համար նախատեսված աղյուսակ՝ պարզելու, թե որքան լավ է տեսնում պացիենտը տարբեր հեռավորությունների վրա։
* *Բբի լայնացում*։ Ակնաբույժը դեղերի միջոցով լայնացնում է բիբը։ Այս գործողությունը թույլ է տալիս ստանալ ցանցաթաղանթի ավելի մեծ պատկեր և տեսնել դիաբետիկ ռետինոպաթիայի ախտանշաններ, եթե այդպիսիք առկա են։ Հետազոտությունից հետո մի քանի ժամ մոտակա տեսողությունը լինում է պղտոր, այնուհետև վերականգնվում է։
* ներկանյութի շրջանառության վրա և ցույց է տալիս ցանցաթաղանթի անոթների փոփոխությունները, արտահոսքը, եթե այդպիսիք առկա են։
* *Օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիա (OCT)*:  Մեթոդը նման է ուլտրաձյանային հետազոտությանը։ Այս միջամտության ժամանակ հետազոտվում է ցանցաթաղանթի հաստությունը։  Ակնաբույժն ուշադրություն է դարձնում վաղ ախտանշաններին, ինչպիսիք են․
*# վնասված արյունատար անոթները
*# ցանցաթաղանթի այտուցը
*# ճարպային շերտը ցանցաթաղանթի վրա (էքսուդատ)արյունահոսող անոթների նշան
*# վնասված նյարդային հյուսվածքը (նեյրոպաթիա)
*# փոփոխությունները արյունատար անոթներում

Եթե կասկածվում է մակուլար այտուց, հնարավոր է կատարվեն օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիա և ակնահատակի ֆլյուորեսցենտային անգիոգրաֆիա։  Դիաբետիկ ռետինոպաթիան ազդում է նաև ողջ օրգանիզմի միկրոշրջանառության վրա։ Վերջերս կատարված հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի ախտորոշման համար ինֆորմատիվ կարող են լինել շաղկապենու մանր անոթների լուսանցքի տրամագծի չափերը, էրիթրոցիտների արագությունը և այլ տվյալներ։   «Գուգլ» ընկերությունը փորձարկում է հատուկ ծրագիր, որը սկանավորում է աչքի նկարները և պարզում՝ արդյոք կա՞ն ռետինոպաթիայի նշաններ։ Այս ծրագրի կիրառումը դեռևս պետք է թույլատրվի ԱՄՆ–ի Սննդի և դեղերի ադմինիստրացիայի կողմից։

### Սկրինինգ
Միացյալ Թագավորությունում դիաբետիկ ռետինոպաթիայի սկրինինգը շաքարային դիաբետով հիվանդների պարբերաբար հետազոտությունների մաս է կազմում։ Առաջին սկրինինգային հետազոտությունից հետո դիաբետիկներին խորհուրդ է տրվում հետազոտվել երկու տարին մեկ։ Տելեօֆթալմոլոգիան օգտագործվում է այս ծրագրերի իրականացման համար։ ԱՄՆ–ում, ըստ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի ներկայիս ուղենիշերի, բոլոր դիաբետիկներին խորհուրդ է տրվում հետազոտվել ակնաբույժի մոտ։

## Ղեկավարում և կանխարգելում
Գոյություն ունեն դիաբետիկ ռետինոպաթիայի բուժման երեք հիմնական մեթոդներ, որոնք շատ արդյունավետ են տեսողության կորուստը կանխելու համար։ Փաստացի, պրոլիֆերատիվ ռետինոպաթիայով պացիենտների 95%–ը կարող են պահպանել իրենց տեսողությունը, եթե ժամանակին ստանան համապատասխան բուժում։ Այդ երեք մեթոդներն են լազերային վիրահատությունը, կորտիկոստերոիդների կամ հակա–VEGF գործոնների ներարկումը աչքի մեջ, և վիտրեկտոմիան (ապակենման մարմնի հեռացում)։

Թեև այս միջոցառումներն արդյունավետ են (դանդաղեցնում կամ դադարեցնում են տեսողության հետագա կորուստը), դրանք չեն բուժում դիաբետիկ ռետինոպաթիան։ Հատկապես զգուշավոր պետք է լինել լազերային վիրահատությամբ բուժման դեպքում, քանի որ այն առաջացնում է ցանցաթաղանթի հյուսվածքի կորուստ։ Ավելի խելամիտ է տրիամցինոլոնի կամ հակա–VEGF դեղերի ներարկումը։ Հատկապես մակուլար այտուցով պացիենտների մոտ տեսողության արագ աճ է նկատվում այս թերապիայից հետո։

Թեև որոշ երկրներում օգտագործվում են բուսական դեղամիջոցներ, օրինակ մկնափշի կամ ժենշենի մզվածքը, դեռևս անհայտ է դրանց օգտակարությունը։

Ծխելը թողնելը և զարկերակային հիպերտենզիայի վերահսկումը դիաբետիկ ռետինոպաթիայի կանխարգելման կարևոր նախապայմաններից են։

Քնի օբստրուկտիվ ապնոեն նույնպես դեր ունի դիաբետիկ աչքի  հիվանդությունների զարգացման մեջ․ դա բացատրվում է վերին շնչուղիների ընդմիջվող խցանմամբ և դրա հետևանքով առաջացող արյան դեսատուրացիայով։ Դրա բուժումը կարող է նպաստել դիաբետիկ ռետինոպաթիայի առաջացման ռիսկի նվազմանը։

Դիաբետիկ ռեթինոպաթիայի զարգացումը կանխելու լավագույն միջոցը մնում է գլյուկոզի օպտիմալ քանակի պահպանումը։

### Լազերային ֆոտոկոագուլյացիա
Լազերային ֆոտոկոագուլյացիան օգտագործվում է դիաբետիկ ռետինոպաթիայի բուժման երկու դեպքերում։ Կիրառվում է մակուլար այտուցի բուժման համար։ Այս մեթոդը լայնորեն կիրառվում է պրոլիֆերատիվ ռետինոպաթիայի վաղ փուլերում։

#### Պանռետինալ
Պանռետինալ ֆոտոկոագուլյացիան օգտագործվում է պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիայի բուժման համար։ Նպատակն է ցանցաթաղանթի վրա կատարել 1,600 – 2,000 այրում և այդպիսով նվազեցնել ցացնաթաղանթի թթվածնի պահանջը, հետևաբար՝ իշեմիայի զարգացման հավանականությունը։ Կատարվում է մի քանի սեանսով։

Այս ընթացքում այրվածքները ոչնչացնում են նաև նոր ձևավորված արյունատար անոթներն՝ այդպիսով նվազեցնելով տեսողության կորստի հավանականությունը 50%–ով։

Լազերի կիրառումից առաջ ակնաբույժը լայնացնում է բիբը և տեղային անզգայացնող միջոցներով թմրեցնում աչքը, որոշ դեպքերում նաև շրջակա հատվածները։ Պացիենտը նստում է լազերային ապարատի դիմաց, իսկ բժիշկը ձեռքում պահում է հատուկ ոսպնյակ։ Վիրահատության համար օգտագործվում են տարբեր տեսակի լազերներ։ Պրոցեդուրայի ընթացքում պացիենտը տեսնում է լույսի առկայծումներ, որոնք սովորաբար անհարմարավետության զգացողություն են առաջացնում։ Վիրահատությունից հետո պացիենտներին խորհուրդ է տրվում մի քանի ժամ խուսափել մեքենա վարելուց՝ մինչև լայնացած բբի վերականգնումը։ Տեսողությունը պղտոր է մնում օրվա ընթացքում։ Թեև աչքում ցավ հիմնականում չի լինում, վիրահատությանը կարող են հաջորդել «սառը գլխացավեր»։

Պացիենտները երբեմն կարող են կորցնել ծայրամասային տեսողությունը, սակայն հիմնականում չեն գանգատվում դրանից։ Այնուամենայնիվ, այս վիրահատությունը պահպանում է պացիենտի կենտրոնական տեսողությունը։ Լազերային վիրահատությունը կարող է ազդել նաև գունային և գիշերային տեսողության վրա։

Պրոլիֆերատիվ ռետինոպաթիայով հիվանդները միշտ գտնվում են նոր արյունահոսության, ինչպես նաև գլաուկոմայի առաջացման ռիսկի տակ։ Սա նշանակում է, որ տեսողության պահպանման համար անհրաժեշտ են տարբեր բուժումներ։

### Դեղեր
#### Ինտրավիտրալ տրիամցինոլոն ացետոնիդ
Տրիամցինոլոնը երկար ազդող ստերոիդ է։ Ներարկվելով ապակենման մարմնի տարածություն, այն նվազեցնում է դիաբետիկ ռետինոպաթիայի հետևանքով առաջացած մակուլար այտուցը և մեծացնում է տեսողության սրությունը։ Տրիամցինոլոնի ազդեցությունը կարճատև է՝ երեք ամիս, հետևաբար լավ արդյունքի համար անհրաժեշտ են պարբերաբար ներարկումներ։ Տրամցինոլոնի լավագույն արդյունքները ստացվել են այն պացիենտների մոտ, որոնք արդեն ունեցել են կատարակտի վիրահատություն։ Տրիամցինոլոնի ներարկման բարդություններն են կատարակտը, ստերոիդ–ինդուկցված գլաուկոման, էնդօֆթալմիտը։

#### Ինտրավիտրալ հակա–VEGF (անոթային էնդոթելի աճի գործոն)
VEGF–ը անոթային էնդոթելի աճի գործոնն է, նպաստում է նոր անոթների ձևավորմանը։ Հակա–VEGF–ային դեղերի, օրինակ *բեվացիզումաբի* ինտրավիտրալ պարբերաբար ներարկումները գրանցել են լավ արդյունք։ 2017թ–ին կատարված հետազոտությունների ամփոփման ընթացքում պարզ դարձավ, որ տեսողության բարելավման մեջ *աֆլիբերցեպտն* ունի որոշակի առավելությունները *ռանիբիզումաբի* և *բեվացիզումաբի* նկատմամբ։ Մակուլար այտուցի ներկայիս բուժումը ֆոտոկոագուլյացիայի և հակա–VEGF–ային պրեպարատների մի քանի ներարկումների զուգակցումն է։

#### Տեղային կիրառությամբ դեղեր
Մակուլար այտուցի համար նշանակվում են տեղային ազդման ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր, սակայն դրանց դերի և օգտակարության մասին վկայությունները քիչ են։

### Վիրահատություն
Տեսողության վերականգնման համար որոշ պացիենտներին անհրաժեշտ է կատարել վիտրեկտոմիա լազերային վիրահատության փոխարեն։ Վիտրեկտոմիա կատարվում է այն դեպքում, եթե ապակենման մարմնում կա մեծ քանակությամբ արյուն։ Բժիշկը փոքր կտրվածք է կատարում սպիտակուցաթաղանթի վրա, այնուհետև հատուկ գործիքի միջոցով հեռացվում է պղտորված ապակենման մարմինը և փոխարինվում իզոտոնիկ լուծույթով։ Վիտրեկտոմիան հիմնականում իրականացվում է տեղային անզգայացման տակ։

Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ առատ արյունահոսությունից անմիջապես հետո վիտրեկտոմիայի ենթարկվող պացիենտների տեսողության պահպանման հավանականությունն ավելի մեծ է, քան այն պացիենտներինը, որոնք սպասում են պլանային վիրահատության։ Վաղ վիտրեկտոմիան հատկապես արդյունավետ է ինսուլին–կախյալ դիաբետիկների համար, որոնց մոտ ավելի մեծ է հավանականությունը, որ աչքում արյունահոսությունից կառաջանա կուրություն։

Պացիենտները հիմնականում դուրս  են գրվում վիրահատությունից կարճ ժամանակ անց, սակայն որոշ դեպքերում կարիք է լինում մնալ հիվանդանոցում մեկ օր։ Վիրահատությունից հետո աչքը կարմրած և զգայուն է, պացիենտները մի քանի օր կամ շաբաթ կարիք են ունենում կրելու վիրակապ։ Անհրաժեշտ է լինում նաև աչքի կաթիլների օգտագործումը վարակի ներթափանցումը կանխելու համար։ Կան որոշ տվյալներ, որ հակա–VEGF–ային դեղերը, որոնք տրվում են պացիենտին նախքան վիրահատությունը կամ դրա ընթացքում, կարող են նվազեցնել հետին խցիկի արյունահոսության հավանականությունը։ Վիտրեկտոմիան հաճախ զուգակցվում է բուժման այլ մեթոդների հետ։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Դիաբետաբանություն
Կատեգորիա:Շաքարախտ