Աորտայի շերտազատում

**Աորտայի շերտազատում (ԱՇ)** առաջանում է, երբ աորտայի ամենաներքին շերտի վնասման արդյունքում արյունը անցնում է պատի շերտերի միջև, բերելով շերտերի տարանջատման։ Դեպքերի մեծամասնությունում այն ասոցացվում է հանկարծակի առաջացող ուժեղ կրծքավանդակի կամ մեջքի ցավի հետ, հաճախ բնութագրվող որպես «կտրտող» ցավ։ Փսխում, քրտնարտադրություն և գլխապտույտ նույնպես կարող են դիտվել։ Տարբեր օրգանների արյունամատակարարման նվազման հետ կապված ախտանշաններ նույնպես կարող են դիտվել, ինչպիսիք են կաթվածը և միջընդերային իշեմիան։ Աորտայի շերտազատումը շատ արագ կարող է բերել մահվան՝ պայմանավորված դեպի սիրտ արյունահոսքի նվազման կամ աորտայի լրիվ պատռման հետ։

Աորտայի շերտազատումը առավել հաճախ հանդիպում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն բարձր զարկերակային ճնշման պատմություն, շարակցական հյուսվածքի տարբեր հիվանդություններ, որոնք ազդում են արյունատար անոթի պատի ամրության վրա, ինչպիսիք են Մարֆանի համախտանիշը և Էհլերս Դանլոսի համախտանիշը, երկփեղկ աորտայի փական, և նախկինում տարած սրտի վիրահատություն։ Խոշոր վնասվածքները, ծխելը, կոկաինի օգտագործումը, հղիությունը, կրծքային աորտայի անևրիզման, զարկերակների բորբոքումը և արյան լիպիդների ոչ նորմալ քանակը նույնպես բերում են հիվանդության ռիսկի բարձրացման։ Ախտորոշումը հաստատվում է հիմնվելով ախտանշանների և գործիքային հետազոտությունների՝ ՀՇ, ՄՌՇ կամ ուլտրաձայնի վրա, որոնք օգտագործվում են ինչպես հաստատման, այնպես էլ շերտազատման հետագա գնահատման համար։ Ըստ Սթենֆորդյան դասակարգման տարբերում ենք երկու հիմնական տիպեր՝ Սթենֆորդ տիպ A-ն, որը ընդգրկում է աորտայի սկզբնական հատվածը և տիպ B-ն՝ որը չի ընդգրկում վերջինս։

Կանխարգելման համար անհրաժեշտ է արյան ճնշման վերահսկում և չծխել։ Աորտայի շերտազատման բուժումը կախված է աորտայի ընդգրկված հատվածից։ Սկզբնական հատվածն ընդգրկող շերտազատումը սովորաբար պահանջում է վիրահատություն։ Վիրահատությունը կատարվում է կամ բաց վիրահատության ձևով կամ ներանոթային անևրիզմայի վերականգնումով` արյունատար անոթների միջով դեպի աորտա հասնելով։ Աորտայի երկրորդ հատվածն ընդգրկող շերտազատման դեպքում սովորաբար նշանակվում են զարկերակային ճնշումը և սրտի կծկումների հաճախականությունը իջեցնող դեղամիջոցներ, եթե չկան բարդություններ։

Աորտայի շերտազատում հարաբերականորեն հազվադեպ է հանդիպում՝ տարեկան մոտ 3 դեպք 100,000 մարդկանցից.։ Առավել հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց մոտ։ Հիմնական տարիքը 63 տարեկանն է, մինչև 40 տարեկանը հանդիպում է դեպքերի 10 %-ում։ Տիպ A-ով հիվանդների կեսը առաջին 3 օրվա ընթացքում մահանում են, տիպ B-ի դեպքում մահանում են 10%-ը 1 ամսվա ընթացքում։ Աորտայի շերտազատման առաջին դեպքը նկարագրվել է 1760թ․, երբ հետազոտում էին Մեծ Բրիտանիայի թագավոր Ջորջ II-ի դին։ Աորտայի շերտազատման վիրահատական բուժումը նկարագրվել է 1950-ականներին Մայքլ Ե․ ԴիԲեքիի կողմից։

## Նշաններ և ախտանշաններ
Աորտայի շերտազատումով հիվանդների մոտ 96%-ը ներկայանում է հանկարծակի առաջացած ուժեղ ցավի գանգատով։ Ցավը բնութագրվում է, որպես կտրտող, ծակող կամ սուր զգացողություն․ հիվանդների 17%-ի մոտ ցավը ճառագայթում է աորտայի ուղղությամբ դեպի ներքև։ Ցավի տեղակայումը կապված է շերտազատման տեղակայման հետ։ Առաջային հատվածում կրծքավանդակի ցավը կապված է վերել աորտայի, միջթիակային (մեջքի) հատվածի ցավը՝ վայրէջ աորտայի շերտազատման հետ։ Եթե ցավը պլևրիտիկ բնույթի է, պատճառը կարող է լինել սուր պերիկարդիտը, որն առաջացել է պերիկարդի խոռոչ արյունահոսության հետևանքով։ Այս վիճակը որոշակի վտանգ է ներկայացնում, քանի որ կարող է առաջանալ սրտի տամպոնադա։ Սրտի տամպոնադան աորտայի շերտազատումով հիվանդների ամենահաճախակի մահվան պատճառն է։

Չնայած ցավը շերտազատման ժամանակ կարող է հիշեցնել սրտամկանի ինֆարկտ, այն սովորաբար տարբերվում է մնացած ախտանիշներով՝ ներառյալ սրտային անբավարարությունը և ԷՍԳ փոփոխությունները։

Աորտայի շերտազատումով այն անձինք, ովքեր չեն նշում ցավ, ունեն քրոնիկական շերտազատում։

Ոչ այնքան հաճախ հանդիպող ախտանշաններից են կանգային սրտային անբավարարությունը (7%), ուշագնացությունը (9%), կաթվածը (6%), իշեմիկ ծայրամասային նեյրոպաթիան, պարապլեգիաները և սրտի կանգը։ եթե անձն ունենում է ուշագնացության դրվագ, դեպքերի կեսում պատճառը արյունահոսությունն է պերիկարդի խոռոչ, որը բերում է սրտի տամպոնադայի։

Աորտայի շերտազատման նյարդաբանական բարդությունները (օր․՝ կաթված կամ պարալիզ) առաջանում են մեկ կամ ավելի ԿՆՀ-ն սնուցող անոթներով արյունահոսքի սահմանափակման հետևանքով։

Եթե շերտազատումը որովայնային աորտայի մակարդակին է, վերջինիս ճյուղերով արյունամատակարարվող օրգանների սնուցումը կարող է վտանգի տակ լինել։ Որովայնային աորտայի շերտազատման դեպքում երկու երիկամային զարկերակների տուժումը դիտվում է 5-8% դեպքերում, այն դեպքում, երբ միջընդերային իշեմիա դիտվում է ընդամենը 3 %-ի մոտ։

### Զարկերակային ճնշում
Աորտայի շերտազատումով շատ հիվանդներ ունեն բարձր ԶՃ-ի պատմություն, որը տատանվում է լայն սահմաններում սուր շերտազատման դեպքում, և սովորաբար ավելի բարձր է լինում հեռակա հատվածների շերտազատման դեպքում։ Մոտակա շերազատումով հիվանդների մոտ 36% ունի գերճնշում, մինչ դեռ թերճնշումային վիճակները կազմում են 25%։ Մոտակա հատվածների շերտազատումով հիվանդների մեծ մասի ախտանշանները պայմանավորված են անոթի պատի թուլացման հետ, որը բերում է կիստոզ միջային դեգեներացիայի։ Այն անձինք, ովքեր ներկայանում են հեռակա (տիպ B) շերտազատումով, 60-70% ունենում են բարձր ԶՃ, մինչդեռ 2-3% ունենում է ցածր ԶՃ։

Ծանր թերճնշումը ընդունման պահին ունի շատ ծանր կանխագուշակիչ նշանակություն։ Այն սովորաբար պայմանավորված է սրտի տամպոնադայով, ծանր աորտալ անբավարարությամբ, աորտայի պատռումով։ ԶՃ-ի հստակ գնահատումը շատ կարևոր է։ Կեղծ թերճնշումը (սխալմամբ որոշված ցածր ԶՃ) կարող է պայմանավորված լինել բազկագլխային զարկերակի (մատակարարում է աջ ձեռքը) կամ ձախ ենթանրակային զարկերակի ընդգրկումով (մատակարարում է ձախ ձեռքը)։

### Աորտալ անբավարարություն
Աորտալ անբավարարություն առաջանում է կեսից մինչև 2/3 դեպքերում վերել աորտայի շերտազատումից, և դիաստոլիկ սրտային աղմուկը լսվում է մոտակա շերտազատումների դեպքերի մոտ 32%-ում։ Աղմուկի լսման ինտենսիվությունը կախված է ԶՃ-ի մակարդակից և կարող է ընդհանրապես չլսվել, երբ առկա է ցածր ԶՃ։

Աորտալ անբավարարության շատ դեպքեր պայմանավորված են լինում վերել աորտայի շերտազատումով։ Շերտազատումը կարող է լայնացնել աորտալ փականի օղը, որի արդյունքում փեղկերը ամբողջությամբ չեն փակվում։ Մեկ այլ մեխանիզմի համաձայն շերտազատումը ինքնին հասնում է մինչև աորտայի արմատ և տարանջատում փականի փեղկերը։ 3-րդ մեխանիզմն այն է, երբ տեղի է ունենում մեծ ինտիմալ պատռվածք, ինտիմայի կտորը պրոլապսի է ենթարկվում ձախ փորոքի արտամղիչ ուղի, բերելով ինտիմայի տեղադրման աորտայի փականի վրա կանխարգելելով փականի համապատասխան կերպով փակումը։

### Սրտամկանի ինֆարկտ
Սրտամկանի ինֆարկտ դիտվում է աորտայի շերտազատման դեպքերի 1-2%-ում։ Ինֆարկտի պատճառը պսակաձև զարկերակների ներգրավումն է, որոնք արյունամատակարարում են սիրտը թթվածնով հարուստ արյունով։ Աջ պսակաձև զարկերակը ավելի հաճախ է ախտահարվում, քան ձախը։ Եթե սրտամկանի ինֆարկտի կապակցությամբ կատարվի թրոմբալուծիչ բուժում, մահացությունը կբարձրանա մինչև 70%, հիմնականում պայմանավորված դեպի պերիկարդի խոռոչ արյունահոսությամբ և սրտի տամպոնադայի առաջացմամբ։

Քանի որ աորտայի շերտազատումով հիվանդը կարող է ներկայանալ անհետաձգելի օգնության բժշկին սրտամկանի ինֆարկտին նմանվող կլինիկայով, բժիշկը պետք է մեծ ուշադրությամբ ախտորոշի հիվանդին, քանի որ սրտամկանի ինֆարկտի համար անցկացվող բուժումը կարող է մահացու լինել աորտայի շերտազատումով հիվանդի համար։

### Թոքամզային էքսուդատ
Թոքամզային էքսուդատը (հեղուկի կուտակում թոքամզային խոռոչում) կարող է լինել ինչպես աորտայի պատռումից արյան կուտակում, այնպես էլ աորտայի շուրջ բորբոքային ռեակցիայի հետևանք։ Եթե աորտայի շերտազատումից դիտվում է թոքամզային էքսուդատ, այն առավել հաճախ ձախից է լինում (ձախակողմյան հեմիթորաքս), քան աջից (աջակողմյան հեմիթորաքս)։

## Պատճառներ
Աորտայի շերտազատումը կապված է գերճնշման և տարբեր շարակցահյուսվածքային հիվանդությունների հետ։ Վասկուլիտը (զարկերակի բորբոքում) հազվադեպ է պատճառ դառնում աորտայի շերտազատման։ Այն կարող է առաջանալ նաև կրծքավանդակի վնասվածքի հետևանքով։ Աորտայի շերտազատումով հիվանդների 72-80% նշում է նախկինում ունեցած գերճնշում։ Կոկաինի կամ մետամֆետամինի նման խթանիչներ պարունակող հոգեմետ դեղեր օգտագործող մարդիկ նույնպես ԱՇ առաջացման բավական բարձր ռիսկ ունեն։ Պատճառը կարող է լինել նաև ծխելը։

Երկփեղկ աորտալ փական (բնածին սրտի հիվանդություն կապված աորտալ փականի հետ) հանդիպում է աորտայի շերտազատումով հիվանդների 7-14% մոտ։ Այս հիվանդները հակված են վերել աորտայի հատվածում շերտազատման առաջացման։ Երկփեղկ աորտալ փականով անձանց մոտ շերտազատման ռիսկը կապ չունի փականի նեղացման աստիճանի հետ։

Շարակցահյուսվածքային հիվանդություններից, ինչպիսիք են Մարֆանի համախտանիշը, Էհլերս-Դանլոսի համախտանիշը  և Լոես-Դիեցի համախտանիշը բարձրացնում է աորտայի շերտազատման ռիսկը։ Նմանապես, վասկուլիտներից Տակայասուի արտերիտը, խոշոր բջջային արտերիտը, հանգուցավոր պոլիարտերիտը և Բեխչետի հիվանդությունը ասոցացվում են աորտայի շերտազատման հետ։ Մարֆանի համախտանիշ հայտնաբերվում է աորտայի շերտազատումով հիվանդների 5-9% մոտ։         Այս խմբի պարագայում երիտասարդների մոտ հիվանդության հանդիպման հաճախականությունը բարձր է։ Մարֆանի համախտանիշով հիվանդները հակում ունեն աորտայի անևրիզմաների և աորտայի հատկապես մոտակա հատվածների շերտազատման առաջացման։

Տերների համախտանիշը նույնպես բարձրացնում է աորտայի շերտազատման ռիսկը աորտայի արմատի լայնացման պատճառով։

Կրծքավանդակի վնասվածքը, որը բերում է աորտայի շերտազատման կարող են լինել բութ վնասվածք (հիմնական տիպն է) և յատրոգեն։ Յաթրոգեն պատճառներից են սրտի կաթետերիզացիան և ներաորտային բալոնային պոմպը։

Աորտայի շերտազատումը կարող է լինել սրտի վիրահատության ուշ բարդություն։ Սուր աորտայի շերտազատումով հիվանդների 18%-ը նշում է տարած սրտի բաց վիրահատություն։ Այն անձինք, ում կատարվել է աորտայի փականի փոխարինում աորտալ անբավարարության կապակցությամբ, ունեն ԱՇ-ի առաջացման բավական բարձր ռիսկ, քանի որ աորտալ անբավարարությունը բերում է վերել աորտայում արյունահոսքի մեծացման։ Արդյունքում դիտվում է վերել աորտայի լայնացում և պատի թուլացում։

Սիֆիլիսը երրորդային փուլում կարող է պատճառ դառնալ աորտայի շերտազատման։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
աջից|մինի|Արյունը թափանցելով ինտիմայի միջով անցել է միջին շերտ
ԻՆչպես այլ զարկերակները, աորտան նույնպես կազմած է 3 շերտից՝ ներքին՝ ինտիմալ, միջին և արտաքին՝ ադվենտիցիալ շերտ։ Ներքին շերտը ուղղակի կապի մեջ է շրջանառող արյան հետ, կազմված է էնդոթելիալ բջիջների շերտից տեղադրված հիմային թաղանթի վրա, միջին շերտը շարակցական և մկանային հյուսվածք է, իսկ արտաքինից անոթը պաշտպանված ադվենտիցիայով, որը շարակցական հյուսվածք է
Աորտայի շերտազատման ժամանակ արյունը ներթափանցում է ինտիմայի միջով և մտնում միջին շերտ։ Այստեղ բարձր ճնշման պարագայում արյունը փեղեքում է մկանները բաժանելով մկանային շերտի ներքին 2/3-ը արտաքին 1/3-ից։ Այս պատկերը կարող է տարածվել աորտայի երկարությամբ տարբեր հեռավորության վրա և՛ դեպի առաջ, և՛ դեպի հետ ուղղություններով։ Այն շերտազատումը, որն ուղղված է դեպի զստային երկատում (արյունահոսքի ուղղությամբ), կոչվում է անտերոգրադ կամ առաջընթաց, իսկ նրանք, որոնք ուղղված են դեպի աորտայի արմատ (արյունահոսքին հակառակ), կոչվում են ռետրոգրադ կամ հետընթաց։ Սկզբնական պատռումը սովորաբար տեղակայվում է աորտայի փականից 100մմ հեռավորության վրա, հետևաբար ռետրոգրադ շերտազատման միջոցով հեշտությամբ կարող է առաջանալ հեմոպերիկարդ։ Անտերոգրադ շերտազատումը կարող է բերել շերտազատման տարածման աորտայի ամբողջ երկայնքով մինչև աորտայի զստային երկատում, աորտայի պատի պատռման կամ ռեկանալիզացիայի (վերախողովակավորման), ինչի արդյունքում ունենում ենք երկփողանի աորտա։ Երկփողանի աորտան իջեցնում է արյունահոսքի ճնշումը և նվազեցնում պատռման ռիսկը։ Պատռման արդյունքում արյունը լցվում է մարմնի խոռոչ, իսկ կանխատեսումը կախված է պատռման մակերեսից։ Հնարավոր են և՛ հետորովայնամզային, և՛ պերիկարդիալ պատռումներ։ 
մինի|Կրծքային աորտայի շերտազատող անևրիզմայի հյուսվածա-ախտաբանական պատկեր հիվանդի մոտ, ով չունի հաստատված Մարֆանի համախտանիշ։

Վնասված աորտան վիրահատական ճանապարհով հեռացվել և փոխարինվել է արհեստական անոթով, ներկված է Վիկտորիա կապույտ և Հ/Է ներկերով
Աորտայի շերտազատման առաջացման մեջ թողարկիչ գործոնը պատի ներքին շերտի պատռումն է։ Աորտայում առկա բարձր ճնշման շնորհիվ, արյունը պատռվածքի կետից անցնում է միջին շերտ։ Արյունահոսքի ուժի ազդեցությամբ պատռման մակերեսը մեծանում է։ Այն կարող է մեծանալ մոտակա (դեպի սիրտ) կամ հեռակա (սրտից հեռու) ուղղություններով կամ երկուսը միասին։ Արյունը հոսելով միջին շերտով ձևավորում է կեղծ լուսանցք (իսկական լուսանցքը ինտիմայից ներս տեղակայված խողովակն է)։ Կեղծ և իսկական լուսանցքները բաժանված են ինտիմայի հյուսվածքով, որը կոչվում է ինտիմալ ծածկ։

Աորտայի շերտազատումների մեծ մասը ձևավորվում են ինտիմայի պատռվածքների հետևյալ տեղակայումներով՝ վերել աորտա (65%), աորտայի աղեղ (10%) կամ վայրէջ կրծքային աորտայի զարկերակային կապանից մի փոքր հեռակա հատված (20%)։

Քանի որ արյունը կեղծ լուսանցքով հոսում է դեպի ներքև, այն կարող է առաջացնել ինտիմայի երկրորդային պատռման հատվածներ։ Այս երկրորդային պատռումներով արյունը վերադառնում է իսկական լուսանցք։

Չնայած ոչ միշտ է ակնհայտ դառնում ինտիմայի պատռվածքի պատճառը, շատ հաճախ այն առաջանում է միջին շերտի կոլագենային և էլաստինային թելերի դեգեներացիայի հետևանքով։ Սա կոչվում է կիստոզ միջային մեռուկ և շատ հաճախ ասոցացվում է Մարֆանի և Էհլերս-Դանլոսի համախտանիշների հետ։

Աորտայի շերտազատման 13% դեպքերում ինտիմայի պատռման հավաստի նշանները բացակայում են։ Այս դեպքերում որպես թողարկիչ գործոն համարում են ներպատային (ինտրամուրալ) հեմատոման (միջին շերտ արյունահոսելու հետևանք)։ Քանի որ կեղծ և իսկական լուսանցքների միջև ուղղակի կապը բացակայում է, աորտոգրաֆիայի միջոցով ԱՇ ախտորոշումը դժվար է, եթե պատճառը ներպատային արյունազեղումն է (ներպատային հեմատոմա)։ Ներպատային հեմատոմայով երկրորդային կերպով առաջացող ԱՇ պետք է բուժել նույն կերպ, ինչպես մնացած ԱՇ-երը։

## Ախտորոշում
մինի|300x300փքս|Աորտայի շերտազատման ախտորոշման ալգորիթմ
ԱՇ-ի բազմաթիվ ախտանշաններով պայմանավորված, ախտորոշումը երբեմն շփոթեցնող կարող է լինել։ Շփոթեցումը ավելի արտահայտված է հատկապես ցածր ԶՃ-ով, նյարդաբանական խնդիրներով և անհավասար պուլսերով հիվանդների դեպքում։

Չնայած լավ հավաքված վերհուշը կարող է միանգամից ԱՇ կասկածի առիթ դառնալ, հիմնվելով միայն կլինիկական տվյալների և ֆիզիկալ զննման վրա ախտորոշում չի դրվում։ Հաճախ, ախտորոշման համար կարիք է լինում գործիքային հետազոտության միջոցով տեսանելի դարձնել ինտիմալ ծածկը։ Հիմնական հետազոտությունները, որոնք օգտագործվում են ախտորոշման հաստատման համար յոդային կոնտրաստով ՀՇ հետազոտությունն է և ներկերակրափողային էխոսրտագրությունը։ Կերակրափողի աորտային մոտ լինելու շնորհիվ հնարավոր է օգտագործել բարձր-հաճախականությամբ ուլտրաձայնը որակյալ անատոմիական պատկերներ ստանալու համար։ Այլ հետազոտություններից կարող են կիրառվել աորտոգրամմա կամ աորտայի մագնիսառեզոնանսային անգիոգրամմա։ Այս հետազոտություններից յուրաքանչյուրն ունի իր առավելություններն ու թերությունները, նրանք չունեն նույն զգայնություններն ու սպեցիֆիկությունները ԱՇ ախտորոշելու համար։

Ընդհանուր առմամբ, գործիքային հետազոտության ընտրությունը կախված է նախնական ախտորոշման հավանականությունից, հետազոտության մատճելիությունից,  հիվանդի կայունությունից, հետազոտության զգայնությունից/սպեցիֆիկությունից,

### D-դիմեր
Արյան մեջ D-դիմերի որոշումը կարող է օգտակար լինել ախտորոշման համար։ Արյան մեջ 500 նգ/մլ-ից ցածր քանակը կարող է հակափաստարկ լինել ախտորոշման համար, սակայն այս ուղեցույցը վերաբերում է «ցածր ռիսկի» և առաջին 24 ժամում դրսևորված ԱՇ դեպքերին։ American Heart Association-ը խորհուրդ չի տալիս օգտագործել այս հետազոտությունը ախտորոշումը հաստատելու համար, քանի որ ապացուցողական փաստերը բացակայում են։

### Կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիա
մինի|Աորտայի շերտազատման ռենտգեն նկար։ Տեսնում ենք լայնացած աորտայի ստվեր
Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ հայտնաբերվում են կրծքային աորտայի կառուցվածքային փոփոխություններ, որոնք բնորոշ են աորտայի շերտազատմանը։ Դասականորեն, նոր առաջացած միջնորմի լայնացումը ռենտգեն նկարի վրա միջին զգայնությամբ նշան է վերել աորտայի շերտազատման ժամանակ, այնուամենայնիվ, վերջինս ունի ցածր սպեցիֆիկություն, քանի որ այլ վիճակների դեպքում նույնպես կարող է դիտվել միջնորմի լայնացում։

Կան ԱՇ-ի հետ կապված մի քանի այլ ռենտգենաբանական նշաններ ևս․

* Կալցիումի նշանը նկարագրում է կրակալված ինտիմայի տարանջատումը աորտայի արտաքին հատվածներից առնվազն 10մմ-ով։   
* Թոքամզային էքսուդատ, առավել հաճախ վայրէջ աորտայի շերտազատման դեպքում և սովորաբար ձախից։              
* Այլ․ աորտայի աղեղի խցանում, ձախ հիմնական բրոնխի իջեցում, հարշնչափողային գծի կորուստ և շնչափողի տեղաշարժ

Կարևոր է իմանալ, որ աորտայի շերտազատման դեպքերի 12-20% չեն հայտնաբերվում կրծքավանդակի ռենտգեն նկարով, այնուամենայնիվ, «նորմալ» ռենտգեն նկարի դեպքում շերտազատում չի կարող լինել։ Եթե շերտազատման մեծ կասկած կա, անհրաժեշտ է անցկացնել ավելի բարձր զգայնությամբ գործիքային հետազոտություն (ՀՇ անոթագրություն, ՄՌ անոթագրություն կամ ներկերակրափողային ուլտրաձայնային հետազոտություն)։

### Համակարգչային շերտագրություն
ՀՇ անոթագրությունը արագ, ոչ ինվազիվ հետազոտություն է, որը թույլ է տալիս տեսնել աորտան հստակ եռաչափ պատկերով։ Այս պատկերներն առաջանում են կրծքավանդակի և որովայնի արագ, շատ բարակ շերտային ռենտգեն նկարների օգնությամբ, որոնք համադրելով համակարգչային ծրագրում ստանում են հատումային նկարներ։ Որպեսզի տեսանելի դարձնենք աորտան հստակ ախտորոշման համար, օգտագործվում են յոդացված կոնտրաստ նյութեր, որոնք ներարկվում են ներերակային ճանապարհով։ Կոնտրաստի ներմուծումը և սկանավորումը կատարվում է բոլյուսային ներարկման մեթոդով։ Այս եղանակի դեպքում կոնտրաստի ներմուծումից հետո որոշ ժամանակ անց, երբ կոնտրաստն արդեն աորտայում է լինում, կատարվում է սկանավորում։ Հետո սկանավորմամբ հետևում ենք վերջինիս հոսքին անոթի երկայնքով։ Այն ունի 96-100% զգայնություն և 96-100% սպեցիֆիկություն։ Թերություններից են հատուկ յոդային կոնտրաստի անհրաժեշտությունը և ինտիմալ պատռման հատվածի հայտնաբերման անհնարինությունը։    
Պատկեր:DissectionCT.png|Կոնտրաստ ՀՇ հետազոտությամբ հայտնաբերվում է անևրիզմալ լայնացում և շերտազատում վերել աորտայի հատվածում։ (Սթենֆորդ տիպ A)
Պատկեր:Descending (Type B Stanford) Aortic Dissection.PNG|Վայրէջ տիպի ԱՇ-ի (կարմիր օղակ) կրծքավանդակի ՀՇ պատկեր (Սթենֆորդ տիպ B) 
Պատկեր:Dissection2018WithPericardial.jpg|A տիպի շերտազատում և, որպես հետևանք, պերիկարդում հեղուկի առկայություն 


### Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն
մինի|Աորտայի շերտազատման ՄՌՇ պատկեր։ 1 - շերտազատված վայրէջ աորտան 2 - աորտայի նեղուց
Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) նույնպես օգտագործվում է աորտայի շերտազատման հայտնաբերման և գնահատման համար՝ 98% զգայնությամբ և 98% սպեցիֆիկությամբ։ ՄՌՇ հետազոտությամբ ձևավորվում է աորտայի եռաչափ կառուցվածքը, թույլ տալով բժշկին հայտնաբերել ինտիմալ պատռման տեղակայումը և ճյուղերի ընդգրկումը պրոցեսում, ինչպես նաև երկրորդային պատռումների տեղակայումները ճշտելու համար։ Սա ոչ ինվազիվ հետազոտություն է, չի պահանջում կոնտրաստի կիրառում, և կարող է հայտնաբերել ու որոշել աորտայի անբավարարության ծանրության աստիճանը։

Աորտայի շերտազատման հայտնաբերման համար ՄՌՇ հետազոտության թերությունն այն է, որ վերջինս ունի սահմանափակ հնարավորություն,  հաճախ առկա է միայն մեծ հիվանդանոցներում, և հետազոտությունը հարաբերականորեն ժամանակատար է, ինչը վտանգավոր է այն հիվանդների համար, որոնք իսկապես վատ վիճակում են։ Բարձր ինտենսիվության մագնիսական դաշտերի կիրառման պատճառով, հետազոտությունը հակացուցված է մետաղական իմպլանտներ ունեցող անձանց։ Որպես հավելում՝ շատ հիվանդներ ունենում են կլաուստրոֆոբիա գտնվելով ՄՌՇ սկանավորման խողովակում։

### Ուլտրաձայնային հետազոտություն
alt=|աջից|thumb|Էխոսրտագրում երևում են շերտազատված աորտայի իսկական և կեղծ լուսանցքերը․ փորոքային սիստոլայի ժամանակ գունային հոսքը խոսում է այն մասին, որ իսկական լուսանցքը վերևում տեղակայվածն է։
Ներկերակրափողային էխոսրտագրություն բավականին լավ հետազոտություն է ԱՇ ախտորոշման համար, 98% զգայնությամբ և 97% սպեցիֆիկությամբ։ Այն դարձել է ընտրության գործիքային հետազոտություն աորտայի շերտազատման կասկածի դեպքում։ Այն հարաբերականորեն ոչ ինվազիվ մեթոդ, որը պահանջում է հիվանդից կուլ տալ էխոսրտագրության համար նախատեսված սարքը։ Այն հատկապես օգտակար է AI տիպի վերել աորտայի շերտազատման հայտնաբերման, ինչպես նաև գնահատելու համար պսակաձև զարկերակների բացվածքների ընդգրկումը։ Չնայած շատ հաստատություններում ներկերակրափողային էխոսրտագրությունը կատարում են անզգայացման պայմաններում՝ հիվանդի հարմարավետության համար, այն կարելի է կատարել առանց անզգայացման՝ հիվանդի համաձայնության պարագայում։ Ներկերակրափողային էխոսրտագրության թերություններից է վերել աորտայի հեռակա հատվածի (աորտայի աղեղի սկզբնական հատվածի) և ստամոքսից ներքև վայրէջ որովայնային աորտայի տեսանելիության անհնարինությունը։ Այս հետազոտությունը դժվար է կատարել կերակրափողի նեղացումների և վարիկոզի առկայության դեպքում։


Պատկեր:Aortic dissection E00249 (CardioNetworks ECHOpedia).webm|Ներպատային հեմատոմայով աորտայի շերտազատում․ ներկերակրափողային էխոսրտագրության պատկեր
Պատկեր:UOTW 17 - Ultrasound of the Week 1.webm|A տիպի աորտայի շերտազատում
Պատկեր:UOTW 17 - Ultrasound of the Week 2.webm|A տիպի աորտայի շերտազատում
Պատկեր:UOTW 55 - Ultrasound of the Week 4.webm|Կրծքային և որովայնային աորտայի միաժամանակյա շերտազատում
Պատկեր:UOTW 55 - Ultrasound of the Week 3.webm|Կրծքային և որովայնային աորտայի միաժամանակյա շերտազատում


### Աորտոգրամմա
Աորտոգրամման իրենից ներկայացնում է կաթետերի տեղադրումը աորտայի մեջ և կոնտրաստի ներմուծումը միաժամանակյա ռենտգեն հսկողության տակ։ Միջամտությունը կոչվում է աորտոգրաֆիա։ Նախկինում համարվում էր ախտորոշման ոսկե ստանդարտ, բայց այժմ այն փոխարինվել է նվազ ինվազիվ մեթոդներով։

### Դասակարգում

Առաջարկված են աորտայի շերտազատման տարբեր դասակարգումներ։ Դրանցից մեկը հիմնվում է ժամանակագրության վրա, ըստ որի տարբերում են՝ գերսուր (մինչև 24 ժամ), սուր (2-7 օր), ենթասուր (8-30 օր) և քրոնիկական (ավելի քան 30 օր)։ Այժմ կիրառվող հիմնական դասակարգումները հիմնված են շերտազատման անատոմիական տարբերությունների կամ ախտանշանների դրսևորման ժամկետների վրա։ Սթենֆորդի համակարգը առավել հաճախ է կիրառվում, քանի որ ներառում է տեղեկություններ, որոնք օգտագործվում են հիվանդի վարման տակտիկան որոշելու համար։

#### ԴիԲեքիի համակարգ
ԴիԲեքիի համակարգը, որն անվանվել է հանրահայտ սրտային վիրաբույժ Մայքլ Ե․ ԴիԲեքիի անունով, աորտայի շերտազատման անատոմիական նկարագրությունն է։ Այն դասակարգում է շերտազատումները, կախված նրանից, թե որտեղ է տեղակայված ինտիմայի պատռումը և ինչքանով է այն ընդլայնվել (տեղակայված կամ վերել կամ վայրէջ աորտայի վրա կամ երկուսը միասին)։

* **Տիպ I** – ծագում է վերել աորտայում և տարածվում առնվազն դեպի աորտայի աղեղ, հաճախ ավելի հեռակա հատվածներ։ Առավել հաճախ հանդիպում է մինչև 65 տարեկան հիվանդների մոտ և ամենամեծ մահացության ցուցանիշն ունի։ 
* **Տիպ II** – ծագում է վերել աորտայում և սահմանափակվում է նրա սահմաններում
* **Տիպ III** – ծագում է վայրէջ աորտայում և հազվադեպ է տարածվում դեպի վեր, բայց հաճախ տարածվում է հեռակա ուղղությամբ։ Առավել հաճախ հանդիպում է աթերոսկլերոզով և գերճնշումով ծեր հիվանդների մոտ։

#### Սթենֆորդ
Սթենֆորդի դասակարգումը ԱՇ-ն բաժանում է 2 խմբի՝ A և B, կախված վերել աորտայի ընդգրկվածությունից։

* **A** – ընդգրկում է վերել աորտան և/կամ աորտայի աղեղը, հնարավոր է նաև վայրէջ աորտան։ Պատռումը կարող է սկսվել վերել աորտայում, աորտայի աղեղում կամ, հազվադեպ, վայրէջ աորտայում։ Ներառում է ԴիԲեքիի տիպ I և II։  
* **B** – ընդգրկում է վայրէջ աորտան կամ աղեղը (ձախ ենթանրակային զարկերակից հեռակա), առանց վերել աորտայի ընդգրկման։ Ներառում է ԴիԲեքիի տիպ I։

Սթենֆորդի դասակարգն առավել օգտակար է կլինիկական տեսանկյունից, օրինակ՝ տիպ A վերել աորտայի շերտազատումները սովորաբար պահանջում են առաջնային վիրաբուժական միջամտություն, մինչդեռ տիպ B շերտազատումները սկզբնական շրջանում սովորաբար բուժում են դեղորայքով, թողնելով վիրահատությունը որպես պահեստային՝ բարդությունների առաջացման դեպքում։

Տիպ A-ի դեպքում վիրահատությունը առաջնային է այն պատճառով, որ վերել աորտայի շերտազատումները հաճախ ընդգրկում են աորտալ փականը, որը կորցնում է իր հենարանը, ծալվում է աորտայի արմատի մակարդակում, բերելով աորտալ անբավարարության։ Անհրաժեշտ է փականը ֆիքսել իր նախկին դիրքում, վերականգնել կամ կանխարգելել պսակաձև զարկերակի վնասումը։ Հետագա շերտազատումից խուսափելու համար շերտազատված հատվածը հեռացվում է և փոխարինվում Դակրոնի պատվաստանյութով։ Այնուամենայնիվ, B տիպի շերտազատումների վիրահատական բուժումը չի բարելավում մահացության ցուցանիշը, մինչև չառաջանա արտահոսք, պատռում կամ այլ օրգանների, օր․՝ երիկամի, վնասում։

## Կանխարգելում
Բոլոր հայտնի ռիսկի գործոններից գերճնշումը, լիպիդների բարձր քանակը (ինչպիսին է խոլեստերոլը) արյան մեջ և ծխելը համարվում են կանխարգելվող ռիսկի գործոններ։

Վերել աորտայի անևրիզմայի կամ նախկինում չհայտնաբերված և չբուժված աորտայի շերտազատման վերականգնումը խորհուրդ է տրվում վերջինիս ավելի քան 6սմ-ի  դեպքում, որպեսզի նվազեցվի հետագա շերտազատման ռիսկը։ Եթե հիվանդն ունի ծանր շարակցահյուվածքային հիվանդություններից մեկը կամ նախկինում տեղի ունեցած աորտայի պատռման պատմություն, վերականգնումը ցանկալի է կատարել ավելի քան 4,5 սմ-ի պարագայում։

## Վարում
Սուր շերտազատման դեպքում, բուժումը կախված է վերջինիս տեղակայումից։ Սթենֆորդ տիպ A շերտազատման դեպքում առավելությունը տրվում է վիրահատական բուժմանը։ Չբարդացած Սթենֆորդ տիպ B-ի դեպքում գերադասելի է դեղորայքային բուժում։ Բարդացած Սթենֆորդ տիպ B-ն պահանջում է վիրահատություն սկսած դեղորայքային բուժմանը զուգահեռ։

Մահվան ռիսկը ամենաբարձրն է աորտայի շերտազատման սկսելուց առաջին մի քանի ժամերի ընթացքում, այնուհետև նվազում է։ Այդ պատճառով սուր շերտազատման բուժումը սկզբունքորեն տարբերվում է քրոնիկական շերտազատման բուժումից։ Սուր շերտազատման պարագայում հիվանդները դիմում են բժշկի առաջին 2 շաբաթվա ընթացքում։ Եթե հիվանդը չմահացավ այդ ընթացքում, կանխատեսումը լավանում է։ Դեպքերի 66%-ում հիվանդները ներկայանում են սուր փուլում։ եթե հիվանդը դիմում է ավելի քան 2 շաբաթ անց, համարվում է քրոնիկական շերտազատում։ Այս հիվանդները համարվում են սուր շրջանը «հաղթահարածներ» և բուժվում են դեղորայքով այնքան ժամանակ, քանի դեռ կայուն վիճակում են։

### Դեղորայքային բուժում
Աորտայի շերտազատումը սովորաբար համարվում է գերճնշումային անհետաձգելի վիճակ, և բուժման հիմնական նպատակը աորտայի պատը պատռող ուժի թուլացումն է (dP/dt` ձախ փորոքից արյան մղման ուժ)՝ նվազեցնելով ԶՃ և սրտի կծկումների հաճախականությունը։ Թիրախային ԶՃ պետք է լինի միջին զարկերակային ճնշումը (ՄԶՃ)՝ 60-75 մմ ս․ս․ կամ մինչև տանելի նվազագույն ԶՃ։ Սկզբնական շրջանում ԶՃ-ն իջեցվում են մոտ 20%-ով։ Կծկումների հաճախականությունը նվազեցվում է մինչև 65 զարկ/ր։ Երկարատև ԶՃ կարգավորումը պարտադիր է աորտայի շերտազատումով բոլոր հիվանդների համար։

Սուր և քրոնիկական շերտազատումով հիվանդների ընտրության դեղամիջոցները β-պաշարիչներն էն։ Սուրի դեպքում կիրառվում են արագ ազդող ձևերը, որոնք կիրառվում են ն/ե ճանապարհով և ունեն հեշտությամբ կարգավորվող դոզաներ (ինչպիսիք են էսմոլոլը, պրոպրանոլոլը կամ լաբետալոլը)։ Ճնշման շարունակվող բարձրացման դեպքում կիրառվում են անոթալայնիչներ, օրինակ՝ նատրիումի նիտրոպրուսիդ, սակայն արգելվում է այն կիրառել միայնակ, քանի որ կարող է առաջանալ ռեֆլեկտոր կծկումների հաճախացում։

Եթե ինչ-որ հակացուցում կա β պաշարիչների կիրառման համար, կարելի է կիրառել կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ (ԿԱՊ)։ ԿԱՊ-երից հիմնականում կիրառվում են վերապամիլը և դիլթիազեմը, պայմանավորված վերջիններիս միաժամանակ անոթալայնիչ և բացասական ինոտրոպ էֆեկտներով։

Եթե հիվանդի մոտ դեղորայքակայուն գերճնշում է (միաժամանակ 3 տարբեր խմբի հակագերճնշումայինների առավելագույն դեղաչափերով), պետք է կասկածել հնարավոր երիկամային զարկերակների ընդգրկում պրոցեսի մեջ։

### Վիրահատություն
Վիրահատական բուժման ցուցումներն են աորտայի մոտակա հատվածի սուր շերտազատումը և աորտայի հեռակա հատվածի սուր շերտազատումը մեկ կամ ավելի բարդության հետ մեկտեղ։ Բարդություններից են կենսական օրգանի վնասումը, աորտայի պատռումը կամ սպասվող պատռումը և վերել աորտայի ռետրոգրադ շերտազատումը։ Բարդությունները հաճախ դիտվում են Մարֆանի կամ Էհլերս-Դանլոսի համախտանիշ ունեցող անձանց մոտ։

Վիրահատական միջամտության նպատակն է հատել և հեռացնել ամենաշատ վնասված հատվածները և կեղծ լուսանցքի արհեստական խցանումը (և՛ սկզբնական պատռման հատվածը, և՛ հնարավոր երկրորդային պատռումները)։ Չնայած հեռացնում են պատռված հատվածը, մահացության ակնհայտ նվազում չի դիտվում։

Բուժման եղանակը ընտրվում է կախված ընդգրկված սեգմենտից կամ սեգմենտներից։ Դրանցից են․

*Աորտայի բաց վիրահատություն վնասված սեգմենտի փոխարինումով խողովականման պատվաստանյութով (հաճախ Դակրոնից պատրաստված), եթե աորտայի փականը անվնաս է  
*Բենտալլի միջամտություն — վնասված սեգմենտի և աորտալ փականի փոխարինում  
*Դեյվիդի միջամտություն — վնասված սեգմենտի փոխարինում և աորտալ փականի ռեիմպլանտացիա
*Կրծքային աորտայի ներանոթային վերականգնում, նվազ ինվազիվ վիրահատական միջամտություն, որը զուգակցվում է դեղորայքային բուժման հետ 
* Վնասված սեգմենտի փոխարինում և անոթային միացնող օղի տեղադրումով առանց կարի -  «հզորացված» Դակրոնի պատվաստանյութ։ Անոթային միացնող օղը տիտանից պատրաստված օղ է, որն օգտագործվում է որպես ստենտ, ապահովելու համար արագ, առանց կար բերանակցում։ Օղի մակերեսին առկա երկու կատարները անոթային պատվաստանյութը և աորտան միմյանց ֆիքսելու համար են։ Օղը կապելու համար օգտագործվող ժապավեններն ապահովում են ավելի մեծ շփման մակերես, քան ավանդական կարը, ապահովելով նաև ավելի ամուր բերանակցում և լավ վիրահատական արդյունքներ։

Որոշ ուղեկցող վիճակներում վիրահատական ռիսկը բարձրանում է։ Դրանցից են․

* Երկարաձգված նախավիրահատական գնահատում 
* Մեծ տարիք 
* Ուղեկցող հիվանդագին վիճակներ (օր․՝ պսակաձև զարկերակի հիվանդություն) 
* Անևրիզմայից արյունահոսք
* Սրտի տամպոնադա 
*Շոկ
* Նախկինում տարած սրտամկանի ինֆարկտ 
*Երիկամային անբավարարության պատմություն (սուր կամ քրոնիկական)

### Հսկողություն
մինի|B տիպի աորտայի շերտազատման կապակցությամբ կեղծ լուսանցքի փակում
Աորտայի շերտազատման պատմությամբ բոլոր հիվանդների երկարատև հսկողությունը ներառում է ԶՃ-ի խիստ կարգավորում։ Աորտայի անևրիզմայի ուշացած պատռման հարաբերական ռիսկը 10 անգամ ավելի բարձր է այն անձանց մոտ, ովքեր ունեն չկառավարվող գերճնշում, ի համեմատ 130մմ ս․ս․-ից ցածր սիստոլիկ ճնշումով հիվանդների։

Սուր դեպքից հետո մահացության ռիսկն ամենաբարձրն է առաջին 2 տարվա ընթացքում, այդ պատճառով հիվանդներն այդ ընթացքում մնում են հսկողության տակ։ Վիրահատությունից հետո ուշ մահերի 29% պայմանավորված են շերտազատվող կամ այլ   անևրիզմայի պատռվածքով։ 17-25% դեպքերում առաջանում են նոր անևրիզմաներ, պայմանավորված մնացորդային կեղծ լուսանցքի լայնացումով։ Ավելի բարակ պատերի պատճառով, այս անևրիզմաների պատռման հավանականությունն ավելի բարձր է։

Խորհուրդ է տրվում այս ընթացքում պարբերաբար հետազոտել հիվանդներին՝ ցանկալի է ՄՌՇ հետազոտությամբ։

## Համաճարակաբանություն
Աորտայի շերտազատման տարածվածության գնահատումը մեծ խնդիր է ներկայացնում, քանի որ շատ դեպքերում ախտորոշումը դրվում է մահվանից հետո (մահվան պատճառը ներկայացվում է ոչ ճիշտ)։ Աորտայի շերտազատումը ախտահարում է 2,0-3,5 մարդ ամեն 100,000 մարդու հաշվարկով։ Շվեդիայում կատարված հետազոտությունը փաստում է, որ տարածվածությունը կարող է շատ ավելի բարձր լինել։ Տղամարդկանց մոտ հանդիպում է ավելի հաճախ․ ԱՇ-ով հիվանդների 65% տղամարդիկ են։ Միջին տարիքը 63 տարեկանն է։ Մինչև 40 տարեկան կանանց մոտ, դեպքերի կեսը դիտվում է հղիության ընթացքում (սովորաբար 3-րդ եռամսյակում կամ վաղ հետծննդյան շրջանում)։ ԱՇ դիտվում է հղիությունների 0,6%-ում։

## Կանխատեսում

Աորտայի շերտազատման դեպքերի 40% անմիջապես մահանում են չհասնելով հիվանդանոց։ Մնացածից 1% մահանում է ժամը մեկ՝ առանց ախտորոշման և բուժման մնալու պատճառով։ Նույնիսկ ախտորոշումից հետո, 5-20% մահանում են վիրահատության ընթացքում կամ անմիջապես հետվիրահատական շրջանում։ Վերել աորտայի շերտազատման դեպքում, եթե որոշվել է չվիրահատել հիվանդին, 75%-ը մահանում են 2 շաբաթվա ընթացքում։ Ագրեսիվ բուժման պարագայում, կրծքային աորտայի շերտազատումների 30 օրյա ապրելիությունը գերազանցում է 90 %։

## Պատմություն
Աորտայի շերտազատման ամենավաղ ամբողջական նկարագրված դեպքը նկարագրել է Ֆրանկ Նիկոլսը՝ Մեծ Բրիտանիայի թագավոր Ջորջ II-ի դիահերձման տվյալները։ Հոդվածում նկարագրվում էր աորտայի աղեղի շերտազատում դեպի պերիկարդ անցումով։ Աորտայի շերտազատում տերմինը նկարագրվել է ֆրանսիացի բժիշկ Ջ․Պ․ Մանորի կողմից 1802թ․, իսկ Ռենէ Լայնեկը վիճակը նկարագրեց, որպես շերտազատվող անևրիզմա։ Լոնդոնում սրտաբան Թոման Բեվիլ Պիքոքը 2 անգամ տպագրեց հոդվածների շարք՝ խորացնելով գիտելիքները ԱՇ-ի մասին՝ 19 դեպք 1843-ին և 80 դեպք 1863-ին։ 1855-ին նկարագրվեց կրծքավանդակի կտրտող ցավը, երբ հիվանդը առաջին անգամ ախտորոշվեց մինչև մահանալը։

1954-ին Բեյլորի բժշկական քոլեջի վիրաբույժներ Մայքլ Ե․ ԴիԲեքին, Դենթոն Քուլին և Օսկար Քրիչը առաջին անգամ ներկայացրեցին և զարգացրեցին աորտայի շերտազատման վիրահատական միջամտության եղանակը։ ԴիԲեքիի մոտ 2005-ին 97 տարեկան հասակում հայտնաբերվեց աորտայի շերտազատում, իսկ 2006-ին նա վիրահատվեց։ 1990-ին նկարագրվել է աորտայի շերտազատման ներանոթային բուժման մեթոդը։

## Հասարակություն և մշակույթ
### Ռիտտերի կանոն
Ռիտտերի կանոնը հուշումների, ախտանշանների և ռիսկի գործոնների տվյալների հավաքածու է, որը ստեղծվել է կրծքային աորտայի շերտազատման սխալ ախտորոշումների կանխման նպատակով։ Այս կանոնը անվանվել է դերասան Ջոն Ռիտտերի անունով, ով 2003-ի սեպտեմբերի 11-ին մահացել է կրծքային աորտայի շերտազատումից։ Ռիտտերը սխալմամբ  ախտորոշվել և հետո բուժվել էր սրտամկանի ինֆարկտի կապակցությամբ։ Ռիտտերի կանոնները նկարագրվել են Դիաննա Միլեվիչի կողմից (Հյուսթոնում Թեքսասի առողջապահական գիտական կենտրոնի համալսարան) և տպագրվել 2010-ի մարտին Ջոն Ռիտտերի ֆոնդի և Կրծքային Աորտայի Հիվանդությունների Կոալիցիայի կողմից։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Մահվան պատճառներ
Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն