Քաղցկեղի ցավ

**Քաղցկեղի ցավ**, կարող է առաջանալ ուռուցքի կողմից մոտակա մարմնամասերի սեղմումից կամ դրանց մեջ ներթափանցումից, բուժումներից և ախտորոշիչ միջամտություններից կամ մաշկային, նյարդային և այլ փոփոխություններից, որոնք առաջացել են հորմոնալ անհավասարակշռությունից կամ իմունային պատասխանից: Քրոնիկական ցավերի մեծ մասը առաջանում է հիվանդության պատճառով, իսկ սուր (կարճատև) ցավերի մեծ մասը՝ բուժման կամ ախտորոշիչ միջամտությունների պատճառով: Այնուամենայնիվ, ճառագայթային թերապիան, վիրահատությունը և քիմիաթերապիան կարող են ցավոտ վիճակներ առաջացնել, որոնք դեռ կարող են երկար շարունակվել բուժման ավարտից հետո:

Ցավի առկայությունը հիմնականում կախված է քաղցկեղի տեղակայումից և հիվանդության փուլից: Ցանկացած պահի չարորակ ուռուցքով ախտորոշված ​​բոլոր մարդկանց մոտ կեսը ցավ է զգում, իսկ տարածված քաղցկեղով հիվանդների երկու երրորդը այնպիսի ինտենսիվության ցավ է զգում, որ այն բացասաբար է անդրադառնում նրանց քնի, տրամադրության, սոցիալական հարաբերությունների և առօրյա գործունեության վրա:

Գրագետ վերահսկման դեպքում քաղցկեղի ցավը կարող է վերացվել կամ լավ վերահսկվել դեպքերի 80%-90%-ում, սակայն զարգացած երկրներում քաղցկեղով հիվանդների գրեթե 50%-ը ստանում է ոչ օպտիմալ խնամք: Աշխարհում քաղցկեղով հիվանդների գրեթե 80%-ը ստանում է  քիչ կամ ընդհանրապես չի ստանում ցավազրկող դեղամիջոցներ: Երեխաների և մտավոր հետամնացություն ունեցող մարդկանց քաղցկեղի ցավը նույնպես ոչ բավարար բուժում է ստանում:

Քաղցկեղի ցավի վերահսկման համար դեղերի կիրառման ուղեցույցները հրապարակվել են Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության և այլ կազմակերպությունների կողմից: Ցավի ադեկվատ վերահսկումը երբեմն կարող է փոքր-ինչ կրճատել մահացող մարդու կյանքը:

## Ցավ
Ցավը դասակարգվում է որպես սուր (կարճատև) կամ քրոնիկական (երկարատև): Քրոնիկ ցավը կարող է լինել շարունակական՝ ինտենսիվության պարբերաբար կտրուկ աճով (բռնկումներ) կամ ընդհատվող՝ անցավ ժամանակաշրջան, որոնք ընդհատվում են ցավի ժամանակահատվածներով: Չնայած ցավը լավ վերահսկվում է երկարատև ազդեցության դեղամիջոցներով կամ այլ բուժմամբ, երբեմն կարող են լինել ցավի բռնկումներ, որը կոչվում է բեկումնային ցավ և բուժվում է արագ ազդող ցավազրկողներով:

Քրոնիկ ցավ ունեցող մարդկանց մեծամասնությունը նկատում է հիշողության և ուշադրության հետ կապված խնդիրներ: Օբյեկտիվ հոգեբանական թեստավորումը հայտնաբերել է հիշողության, ուշադրության, խոսքային կարողությունների, մտավոր ճկունության և մտածելու արագության հետ կապված խնդիրներ: Ցավը նաև կապված է դեպրեսիայի, տագնապի, վախի և զայրույթի աճի հետ: Մշտական ​​ցավը նվազեցնում է գործունեությունը և կյանքի ընդհանուր որակը, ինչպես նաև հուսահատեցնող և հոգնեցուցիչ է ցավ զգացող անձի և նրա մասին հոգ տանողների համար:

Ցավի տհաճության աստիճանը պայմանավորված է ցավի ինտենսիվության աստիճանից։ Օրինակ՝ հնարավոր է հոգեվիրաբուժության և որոշ դեղորայքային բուժումների կամ ներշնչման միջոցով (ինչպես հիպնոսի և պլացեբոյի դեպքում) նվազեցնել կամ վերացնել ցավի տհաճությունը՝ առանց դրա ինտենսիվության վրա ազդելու։

Երբեմն մարմնի մի մասում առաջացած ցավը զգացվում է այնպես, կարծես այն գալիս է մարմնի մեկ այլ հատվածից։ Սա կոչվում է ճառագայթող ցավ։

Քաղցկեղի դեպքում ցավը կարող է առաջանալ մարմնի մեծ մասում գտնվող ցավային ազդանշանային մասնագիտացված նյարդային վերջույթների մեխանիկական (օրինակ՝ կծկում) կամ քիմիական (օրինակ՝ բորբոքում) խթանմամբ (կոչվում է նոցիցեպտիվ ցավ), կամ այն ​​կարող է առաջանալ ախտահարված, վնասված կամ սեղմված նյարդերի պատճառով, որի դեպքում այն ​​կոչվում է նեյրոպաթիկ ցավ։ Նեյրոպաթիկ ցավը հաճախ ուղեկցվում է այլ զգացողություններով, ինչպիսին է ծակծկոցի զգացումը։

Հիվանդի՝ սեփական ցավի նկարագրությունը ցավի լավագույն չափանիշն է. հիվանդներին սովորաբար խնդրում են գնահատել ինտենսիվությունը 0-10 սանդղակով (որտեղ 0-ն ցավի բացակայությունն է, իսկ 10-ը՝ իրենց երբևէ զգացած ամենասարսափելի ցավը): Սակայն որոշ հիվանդներ կարող են չկարողանալ բանավոր նկարագրություն տալ իրենց ցավին: Այս դեպքերում պետք է հույսը դնել ֆիզիոլոգիական ցուցանիշների վրա, ինչպիսիք են դեմքի արտահայտությունը, մարմնի շարժումները և ձայնային արձագանքը, ինչպիսին է տնքոցը:

## Պատճառ
Քաղցկեղի ցավի մոտ 75%-ը պայմանավորված է հենց հիվանդությամբ, մնացածի մեծ մասը պայմանավորված է ախտորոշիչ միջամտություններով և բուժմամբ։

### Ուռուցքի հետ կապված ցավ
Ուռուցքները ցավի զգացում են առաջացնում՝ հյուսվածքը ճզմելով կամ դրա մեջ ներթափանցելով, վարակ կամ բորբոքում առաջացնելով կամ քիմիական նյութեր արտազատելով, որոնք էլ սովորաբար ցավ չպատճառող ազդակները դարձնում են ցավոտ։

Ոսկրային հյուսվածքի մեջ քաղցկեղի ներթափանցումը համարվում է քաղցկեղային ցավի ամենատարածված պատճառը: Այն սովորաբար զգացվում է որպես ցավոտություն՝ մշտական ​​​​ֆոնային ցավով և ինքնաբուխ կամ շարժման հետ կապված սրացումների դեպքերով և հաճախ կարող է նկարագրվել որպես ծանր: Այլ քաղցկեղների դեպքում կողերի կոտրվածքները հաճախ հանդիպում են կրծքագեղձի, շագանակագեղձի և կողերի մետաստազներով:

Արյան անոթային համակարգը կարող է ախտահարվել պարենքիմային ուռուցքներով: Խորանիստ երակների թրոմբոզի 15-25%-ը պայմանավորված է քաղցկեղով (հաճախ ուռուցքի կողմից երակը սեղմվելու պատճառով) և դա կարող է լինել քաղցկեղի առկայության առաջին նշանը: Այն առաջացնում է այտուցվածություն և ոտքերի ցավ, հատկապես սրունքում և (հազվադեպ) վերին վերջույթներում: Վերին սիներակը (մեծ երակ, որը շրջանառվող, թթվածնով աղքատ արյունը տանում է դեպի սիրտ) կարող է սեղմվել ուռուցքի կողմից, ինչը հանգեցնում է վերին սիներակի համախտանիշի, որը կարող է ցավ առաջավնել կրծքավանդակի շրջանում, ինչպես նաև այլ ախտանիշներ:

Երբ ուռուցքները սեղմում են կամ ներթափանցում նյարդային համակարգի հատվածներ (օրինակ՝ գլխուղեղը, ողնուղեղը, նյարդերը, նյարդային հանգույցները կամ նյարդային խրձերը), կամ բորբոքային ռեակցիա են առաջացնում նյարդային համակարգում, դրանք կարող են առաջացնել ցավ և այլ ախտանիշներ: Գլխուղեղի հյուսվածքը ցավազգաց ընկալիչներ չունի, սակայն գլխուղեղի ուռուցքները կարող են ցավ առաջացնել՝ ուղղակիորեն սեղմելով արյան անոթները կամ ուղեղը պարուրող թաղանթը (ուղեղաթաղանթներ), կամ անուղղակիորեն՝ առաջացնելով հեղուկի կուտակում (այտուց), որը կարող է սեղմել ցավի նկատմամբ զգայուն հյուսվածքը:

Օրգանների, օրինակ՝ ստամոքսի կամ լյարդի քաղցկեղից առաջացող ցավը (ընդերային ցավ), տարածուն է, դժվար է տեղայնացնել և հաճախ բնութագրվում է ավելի ուռուցքից հեռակա, սովորաբար մակերեսային տեղակայմամբ։ Ուռուցքի կողմից փափուկ հյուսվածքների ինվազիան կարող է ցավ առաջացնել ցավընկալիչների բորբոքային կամ մեխանիկական խթանման կամ շարժական կառուցվածքների քայքայման միջոցով, ինչպիսիք են կապանները, ջլերը և կմախքային մկանները։

Կոնքի խոռոչում տեղակայված քաղցկեղի առաջացրած ցավը տարբեր է՝ կախված ախտահարված հյուսվածքից։ Այն կարող է հայտնվել քաղցկեղի տեղում, բայց հաճախ ճառագայթում է դեպի ազդրի վերին հատված և կարող է ճառագայթել դեպի մեջքի ստորին շրջան, արտաքին սեռական օրգաններ կամ շեքի շրջան։

### Ախտորոշիչ միջամտություններ
Որոշ ախտորոշիչ միջամտություններ, ինչպիսիք են գոտկային պունկցիան, երակային պունկցիան, պարացենտեզը և թորակոցենտեզը կարող են ցավոտ լինել։

### Բուժման հետ կապված
link=https://en.wikipedia.org/wiki/File:Chemotherapy_bottles_NCI.jpg|alt=Six medicine bottles.|մինի|Քիմիաթերապևտիկ դեղեր
Քաղցկեղի հնարավոր ցավոտ բուժումները ներառում են՝

* իմունաթերապիա, որը կարող է առաջացնել հոդացավ կամ մկանացավ
* ճառագայթային թերապիա, որը կարող է առաջացնել մաշկային ռեակցիաներ, էնտերիտ, ֆիբրոզ, միելոպաթիա, ոսկրային նեկրոզ, նեյրոպաթիա կամ պլեքսոպաթիա,
* քիմիաթերապիա, որը հաճախ կապված է ծայրամասային նեյրոպաթիայի, մուկոզիտի, հոդացավի, մկանացավի և լուծի կամ փորկապության պատճառով առաջացած որովայնային ցավի հետ
* հորմոնային թերապիա, որը երբեմն առաջացնում է ցավի սրացումներ,
* թիրախային թերապիա, ինչպիսիք են տրաստուզումաբը և ռիտուքսիմաբը, որոնք կարող են առաջացնել մկանների, հոդերի կամ կրծքավանդակի ցավ,
* անգիոգենեզի ինհիբիտորներ, ինչպիսին է բևացիզումաբը, որը հայտնի է, որ երբեմն առաջացնում է ոսկրային ցավ,
* վիրահատություն, որը կարող է առաջացնել հետվիրահատական ​​ցավ, հետամպուտացիոն ցավ կամ կոնքի հատակի միալգիա:

### Վարակ
Ուռուցքի կամ դրա շրջակա հյուսվածքի վարակի հետ կապված քիմիական փոփոխությունները կարող են արագ սրվող ցավ առաջացնել, սակայն վարակը որպես հնարավոր պատճառ երբեմն անտեսվում է: Մի հետազոտություն պարզել է, որ ցավի մեղմացման համար բուժման ուղեգրված, քաղցկեղով հիվանդ գրեթե 300 մարդկանց 4%-ի շրջանում ցավի պատճառը վարակն է եղել: Մեկ այլ զեկույցում նկարագրվել է քաղցկեղով հիվանդ յոթ մարդ, որոնց նախկինում լավ վերահսկվող ցավը զգալիորեն սրվել է մի քանի օրվա ընթացքում: Հակաբիոտիկային բուժումը նրանց բոլորի շրջանում երեք օրվա ընթացքում ցավի մեղմացում է ապահովել:

## Բուժում
Քաղցկեղի ցավի բուժումը նպատակ ունի մեղմել ցավը՝ դրա ընթացքում հանգեցնելով նվազագույն կողմնակի ազդեցությունների, ապահովելով անձի կյանքի լավ որակ և ֆունկցիոնալության մակարդակ, ինչպես նաև համեմատաբար անցավ մահ։ Քաղցկեղի ցավի 80-90%-ը կարող է վերացվել կամ լավ վերահսկվել, սակայն զարգացած երկրներում քաղցկեղի ցավ ունեցող մարդկանց գրեթե կեսը և ամբողջ աշխարհում քաղցկեղով տառապող մարդկանց ավելի քան 80%-ը ստանում են ոչ օպտիմալ խնամք։

Քաղցկեղը ժամանակի ընթացքում փոխվում է և ցավի բուժումը պետք է արտացոլի դա: Հիվանդության զարգացմանը զուգընթաց կարող են անհրաժեշտ լինել բուժման մի քանի տարբեր տեսակներ: Ցավի բուժմամբ զբաղվող մասնագետները պետք է հիվանդին հստակ բացատրեն ցավի պատճառը և բուժման տարբեր հնարավորությունները և դեղորայքային թերապիայից բացի, պետք է դիտարկեն հիմքում ընկած հիվանդության համար անմիջական միջամտությունը, ցավային շեմի բարձրացումը, ցավային ուղիների ընդհատումը, ոչնչացումը կամ խթանումը, ինչպես նաև կենսակերպի փոփոխություն առաջարկելը: Հոգեբանական, սոցիալական և հոգևոր տառապանքի թեթևացումը ցավի արդյունավետ բուժման հիմնական տարր է:

Անձը, որի ցավը լավ չի վերահսկվում, պետք է ուղեգրվի պալիատիվ խնամքի բաժանմունք, ցավի կառավարման մասնագետի մոտ կամ կլինիկա։

### Հոգեբանական օգնություն
#### Խոցելի կողմեր
Քաղցկեղի ցավի հոգեբանական բուժման փորձ կատարելու համար բժշկական անձնակազմը կարող է փորձել հասկանալ որոշակի խոցելի կողմերը, որոնք կարող են որոշակի հիվանդների նախատրամադրել հոգեկան խանգարումների, որոնք սրվում են հիվանդության ախտորոշման և դրա հետ կապված հաճախակի ֆիզիկական ցավերի հետևանքով: Ուռուցքաբանական հետազոտությունները հայտնաբերել են քաղցկեղով հիվանդների շրջանում հոգեբանական խոցելի կողմերի և ֆիզիկական քաղցկեղային ցավի միջև նշանակալի փոխազդեցություն, ինչը ենթադրում է, որ այս երկու գործոնները ինչպես առանձին-առանձին, այնպես էլ միասին քաղցկեղային ցավի հետ կապված կլինիկական պրակտիկայի պոտենցիալ մասն են կազմում: Հոգեբանական խոցելի կողմերը, ինչպիսիք են տագնապը կամ դեպրեսիան, որոնք արդեն առկա են մինչ քաղցկեղի հետ կապված վիրահատությունները, մի շարք հետազոտություններում համընկնում են վիրահատություններից հետո ցավի ավելի բարձր մակարդակի հետ, սակայն այլ հետազոտություններ պարզել են, որ այս խոցելի կողմերը երբեմն ի հայտ են գալիս միայն այս բուժական վիճակներից հետո: Հակադեպրեսանտների օգտագործումը քաղցկեղի ախտորոշումից առաջ նույնպես կապված է հետվիրահատական ավելի ուժգին քրոնիկական ցավի հետ:

Որոշակի սոցիալ-դեմոգրաֆիկ բնութագրեր նույնպես անհամաչափորեն են ազդում այն ​​մարդկանց վրա, ովքեր ավելի են հակված հոգեկան առողջության խնդիրներ ունենալուն (քաղցկեղի ախտորոշման պատճառով): Հոգեբանական ուռուցքաբանության հետազոտողները բազմիցս նկարագրել են, որ քաղցկեղով հիվանդների 35-40%-ն ունի որևէ տեսակի հոգեկան խանգարում, որը կարող է կլինիկորեն ախտորոշվել, ինչը ենթադրում է, որ հոգեկան առողջության խնդիրները հաճախ համընկնում են քաղցկեղի ախտորոշման հետ այնպես, որ հոգեբանական ցավն ինքնին կարող է համարվել քաղցկեղային ցավ: Հստակ նկարագրվել է, որ դեպրեսիան և տագնապը զգալիորեն կապված են քաղցկեղի ախտորոշման հետ, դրանք հոգեկան առողջության խանգարումներ են, որոնք անհամաչափորեն ավելի հաճախ են զգում քաղցկեղով հիվանդ կանայք և գյուղական վայրերում ապրող մարդիկ: Կրծքագեղձի քաղցկեղով շատ կանայք, ովքեր վիրահատության են ենթարկվում, ունենում են կրծքագեղձի քրոնիկական ցավ, որը կարող է մի քանի տարի տևել, ինչը նպաստում է ոչ միայն ֆիզիկական ցավի զգացմանը, այլև հոգեկան առողջության և կյանքի որակի նվազմանը:

#### Հարմարվելու մարտավարություններ
Մարդու՝ ցավին արձագանքելու ձևը ազդում է նրա ցավի ուժգնության վրա (միջին չափով), ինչպես նաև հաշմանդամության աստիճանի և կյանքի որակի վրա ցավի ազդեցության վրա: Քաղցկեղի ցավի հետ հարմարվելու համար կիրառվող մարտավարություններից են ուրիշներից օգնությունը խնդրելը, առաջադրանքներ կատարելու հարցում համառություն դրսևորելը, ուշադրությունը շեղելը, անհանգիստ գաղափարների վերանայումը և աղոթքները կամ ծեսերը:

Ցավով տառապող որոշ մարդիկ հակված են կենտրոնանալ ցավի սպառնալից իմաստի վրա և չափազանցնել այն, և իրենց՝ սեփական ցավը հաղթահարելու ունակությունը գնահատել որպես թույլ: Այս միտումը կոչվում է «կատաստրոֆիզացիա»: Քաղցկեղի ցավի կատաստրոֆիզացիայի վերաբերյալ մինչ օրս անցկացված մի քանի հետազոտությունները ենթադրում են, որ այն կապված է ցավի և հոգեբանական տառապանքի ավելի բարձր մակարդակի հետ: Մեկ ուսումնասիրության համաձայն՝ քաղցկեղի ցավ ունեցող մարդիկ, ովքեր ընդունում են, որ ցավը կշարունակվի, և այնուամենայնիվ կարողանում են ապրել իմաստալից կյանքով, ավելի քիչ են հակված եղել կատաստրոֆիզացիայի և դեպրեսիայի: Երկու հետազոտությունների համաձայն՝ քաղցկեղի ցավ ունեցող մարդիկ, ովքեր ունեն հստակ նպատակներ, ինչպես նաև այդ նպատակներին հասնելու մոտիվացիա և միջոցներ, ունեցել են ցավի, հոգնածության և դեպրեսիայի շատ ավելի ցածր մակարդակներ:

Քաղցկեղով հիվանդ մարդիկ, ովքեր վստահ են իրենց վիճակի և դրա բուժման վերաբերյալ իրենց պատկերացումների վրա, և վստահ են իրենց՝ իրենց ախտանիշները վերահսկելու, իրենց մտերիմ խնամողների հետ հաջողությամբ համագործակցելու և առողջապահական ծառայություններ մատուցողների հետ արդյունավետորեն շփվելու ունակության մեջ, ցավի մեղմման ավելի լավ արդյունքներ են գրանցում: Հետևաբար բժիշկները պետք է քայլեր ձեռնարկեն արդյունավետ հաղորդակցությունը խրախուսելու և նպաստելու համար և պետք է դիտարկեն հոգեսոցիալական միջամտությունը: Քաղցկեղով հիվանդների շրջանում դիմադրողականությունը կարող է խթանվել հոգեբանական աջակցությամբ և հիվանդության վերաբերյալ տեղեկատվության տրամադրմամբ հիվանդների կրթման միջոցով: Հիվանդության վերաբերյալ տեղեկատվությունը բարելավում է ինքնակառավարման հմտությունները և հուզական աջակցությունը:

#### Հոգեսոցիալական միջամտություններ
Հոգեսոցիալական միջամտությունները ազդում են զգացվող ցավի քանակի և առօրյա կյանքին դրա խանգարման աստիճանի վրա և Ամերիկյան բժշկական ինստիտուտը (American Institute of Medicine) և Ցավի ամերիկյան ընկերությունը (American Pain Society) աջակցում են որակապես վերահսկվող մասնագիտական ​​հոգեսոցիալական խնամքի ներառմանը՝ քաղցկեղի ցավի կառավարման շրջանակներում։ Հոգեսոցիալական միջամտությունները ներառում են կրթություն (որը, ի թիվս այլ բաների, անդրադառնում է ցավազրկող դեղամիջոցների ճիշտ օգտագործմանը և բժիշկների հետ արդյունավետ հաղորդակցությանը) և հարմարվելու հմտությունների վերապատրաստում (մտքերի, հույզերի և վարքագծի փոփոխություն՝ խնդիրների լուծման, հանգստի, ուշադրության շեղման և կոգնիտիվ վերակառուցման նման հմտությունների մարզման միջոցով)։ Կրթությունը կարող է ավելի օգտակար լինել I փուլի քաղցկեղով մարդկանց և նրանց խնամողների համար, իսկ հարմարվելու հմտությունների վերապատրաստումը կարող է ավելի օգտակար լինել II և III փուլերում։

Մարդու՝ քաղցկեղին հարմարվելը էականորեն կախված է իր ընտանիքի և այլ մտերիմ խնամողների աջակցությունից, սակայն ցավը կարող է լրջորեն խաթարել նման միջանձնային հարաբերությունները, ուստի քաղցկեղով հիվանդ մարդիկ և հոգեբանները պետք է դիտարկեն ընտանիքի անդամներին և այլ մտերիմ խնամակալներին ներգրավելու հնարավորությունը մասնագիտական և որակի վերահսկմամբ հոգեսոցիալական թերապևտիկ միջամտություններում:

### Դեղամիջոցներ
Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս ցավի դեպքում դեղերի անհապաղ բերանացի ընդունումը, որի սկիզբը պետք է դրվի, եթե անձը ուժեղ ցավ չի զգում ոչ օփիոիդային դեղամիջոցներով, ինչպիսիք են պարացետամոլը, դիպիրոնը, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները կամ COX-2 ինհիբիտորները: Այնուհետև, եթե ցավի լիակատար մեղմացում չի ապահովվում կամ հիվանդության առաջընթացը պահանջում է ավելի ագրեսիվ բուժում, առկա ոչ օփիոիդային ռեժիմին ավելացվում են թույլ ազդեցության օփիոիդներ, ինչպիսիք են կոդեինը, դեքստրոպրոպօքսիֆենը, դիհիդրոկոդեինը կամ տրամադոլը: Եթե սա անբավարար է կամ դառնում է անբավարար, ցածր ազդեցության օփիոիդները փոխարինվում են ավելի բարձր ազդեցության օփիոիդներով, ինչպիսիք են մորֆինը՝ միաժամանակ շարունակելով ոչ օփիոիդային թերապիան՝ ավելացնելով օփիոիդի դեղաչափը մինչև անձը ցավ չզգա կամ հասնի առավելագույն հնարավոր թեթևացման՝ առանց անտանելի կողմնակի ազդեցությունների: Եթե սկզբնական դրսևորումը ուժեղ քաղցկեղային ցավ է, այս փուլային գործընթացը պետք է բաց թողնել և անմիջապես սկսել բարձր ազդեցության օփիոիդի ընդունումը ոչ օփիոիդային ցավազրկողի հետ համատեղ: Այնուամենայնիվ, 2017 թվականի Քոքրեյնի հետազոտությունը պարզել է, որ չկան բարձրորակ ապացույցներ, որոնք կհաստատեին կամ կհերքեին ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների (ՈՍՀԲԴ) օգտագործումը առանձին կամ օփիոիդների հետ համատեղ՝ ԱՀԿ-ի՝ քաղցկեղի ցավի եռաստիճան սանդուղքի երեք աստիճանների համար, և որ կան շատ ցածր որակի ապացույցներ, որ քաղցկեղի միջին կամ ծանր աստիճանի ցավ ունեցող որոշ մարդիկ կարող են զգալի մակարդակի օգուտ ստանալ մեկ կամ երկու շաբաթվա ընթացքում:

Որոշ հեղինակներ վիճարկում են երկրորդ քայլի (ցածր ազդեցության օփիոիդներ) կիրառման արդարացված լինելը և մատնանշելով դրանց ավելի բարձր թունավոր ազդեցությունը և ցածր արդյունավետությունը,՝ պնդում են, որ ցածր ազդեցության օփիոիդները կարող են փոխարինվել բարձր ազդեցության օփիոիդների փոքր դեղաչափերով (բացառությամբ տրամադոլի՝ քաղցկեղային ցավի դեպքում ապացուցված արդյունավետության, նեյրոպաթիկ ցավի նկատմամբ դրա սպեցիֆիկության, ինչպես նաև թույլ սեդատիվ հատկության և շնչառական դեպրեսիայի առաջացման նվազած հավանականության շնորհիվ (համեմատած ավանդական օփիոիդների հետ):

Տարածված քաղցկեղով և ցավով տառապող մարդկանց կեսից ավելին բարձր ազդեցության օփիոիդների կարիք ունեն և դրանք ոչ օփիոիդային ցավազրկողների հետ համատեղ կարող են ընդունելի ցավազրկում ապահովել դեպքերի 70-90 տոկոսում: Մորֆինը արդյունավետ է քաղցկեղային ցավը մեղմելու համար, մինչդեռ օքսիկոդոնը ցուցաբերում է ավելի լավ տանելիություն և ցավազրկող ազդեցություն, չնայած գինը կարող է սահմանափակել դրա կիրառելիությունը որոշակի առողջապահական համակարգերում: Սրտխառնոցը և փորկապությունը հազվադեպ են այնքան ծանր, որ բուժման դադարեցման հիմք հանդիսանան: Սեդացիան և կոգնիտիվ խանգարումը սովորաբար առաջանում են բարձր ազդեցության օփիոիդի սկզբնական դեղաչափի կամ դեղաչափի զգալի աճի դեպքում, բայց բարելավվում են մեկ կամ երկու շաբաթ հաստատուն դեղաչափից հետո: Հակափսխումային և լուծողական բուժումը պետք է սկսվի բարձր ազդեցության օփիոիդների հետ միաժամանակ սովորական սրտխառնոցին և փորկապությանը հակազդելու համար: Սրտխառնոցը սովորաբար անհետանում է բուժման սկզբից երկու կամ երեք շաբաթ անց, բայց լուծողականները պետք է ագրեսիվորեն կիրառվեն: Բուպրենորֆինը մեկ այլ օփիոիդ է, որի արդյունավետության վերաբերյալ որոշակի ապացույցներ կան, բայց դրանք ցածր որակի ապացույցներ են այլ օփիոիդների հետ համեմատելիս:

Ցավազրկողները չպետք է ընդունվեն «ըստ պահանջի», այլ «ըստ ժամացույցի» (յուրաքանչյուր 3-6 ժամը մեկ), յուրաքանչյուր դեղաչափը պետք է տրվի նախորդ դեղաչափի ազդեցության ավարտից առաջ՝ ցավի շարունակական մեղմացումն ապահովելու համար բավականաչափ բարձր դեղաչափերով: Դանդաղ ազդեցությամբ մորֆին ընդունող մարդկանց պետք է տրամադրվի նաև անհապաղ ազդեցությամբ («փրկարար») մորֆին՝ ցավի սաստիկ աճի (բեկումնային ցավ, breakthrough pain) դեպքում օգտագործելու համար, որը չի ճնշվում սովորական դեղորայքով:[1]

Բերանացի ընդունման միջոցով ցավազրկումը ամենաէժան և ամենապարզ եղանակն է։ Շտապ անհրաժեշտության դեպքում կամ փսխման, կուլ տալու խանգարման, ստամոքս-աղիքային տրակտի խցանման, վատ ներծծման կամ կոմայի դեպքում պետք է դիտարկել ներմուծման այլ եղանակներ, ինչպիսիք են ենթալեզվային, տեղային, տրանսդերմալ, պարենտերալ, ռեկտալ կամ սպինալ։ Քաղցկեղի քրոնիկական ցավի վերահսկման գործում ֆենտանիլային տրանսդերմալ սպեղանիների արդյունավետության վերաբերյալ ներկայիս ապացույցները թույլ են, բայց դրանք կարող են նվազեցնել փորկապության գանգատները՝ համեմատած բերանացի ընդունվող մորֆինի հետ։

Լյարդի և երիկամների հիվանդությունները կարող են ազդել ցավազրկողների կենսաբանական ակտիվության վրա: Երբ լյարդի կամ երիկամների ֆունկցիայի խանգարում ունեցող մարդիկ բուժվում են բերանացի ընդունվող օփիոիդներով, նրանք պետք է վերահսկվեն անհրաժեշտության դեպքում դեղաչափը նվազեցնելու, ընդունումների միջև ընդմիջումները երկարացնելու, այլ օփիոիդների կամ ներմուծման այլ եղանակների անցնելու համար: Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերի օգուտի չափը պետք է համեմատել դրանց ստամոքս-աղիքային, սրտանոթային և երիկամային կողմնակի ազդեցություններ առաջացնելու ռիսկի չափի հետ:

Ոչ բոլոր ցավերն են պատասխանում դասական ցավազրկողներին և այն դեղամիջոցները, որոնք չեն համարվում ցավազրկողներ իրենց հիմնական ազդեցությամբ, բայց որոշ դեպքերում նվազեցնում են ցավը, ինչպիսիք են ստերոիդները կամ բիսֆոսֆոնատները, կարող են օգտագործվել ցավազրկողների հետ միաժամանակ ցանկացած փուլում: Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները, I դասի հակաառիթմիկ դեղամիջոցները կամ հակացնցումային դեղամիջոցները նեյրոպաթիկ ցավի դեպքում նախընտրելի դեղամիջոցներն են: Նման օժանդակող դեղերը պալիատիվ խնամքի տարածված մասն են կազմում և օգտագործվում են քաղցկեղով հիվանդների մինչև 90 տոկոսի կողմից մահվան մոտենալուն պես: Դրանք կարող են լուրջ բարդությունների զգալի ռիսկ առաջացնել:

Տագնապի նվազեցումը կարող է թեթևացնել ցավի տհաճությունը, բայց դա քիչ արդյունավետ է միջին և ուժեղ ինտենսիվության ցավի դեպքում: Քանի որ անքսիոլիտիկները, ինչպիսիք են բենզոդիազեպինները և հիմնական տրանկվիլիզատորները, նպաստում են սեդացիային, դրանք պետք է օգտագործվեն միայն տագնապի, դեպրեսիայի, քնի խանգարման կամ մկանային սպազմի դեպքում:

### Միջամտական (ինտերվենցիոն) տարբերակներ
Եթե ​​վերը նշված ցավազրկող և օժանդակող տարբերակները բավարար չափով չեն թեթևացնում ցավը, հնարավոր են այլընտրանքային տարբերակներ:

#### Ճառագայթում
Ճառագայթային թերապիան կիրառվում է, երբ դեղորայքային բուժումը չի կարողանում վերահսկել աճող ուռուցքի ցավը, օրինակ՝ ոսկրային մետաստազների (ամենատարածված պատճառը), փափուկ հյուսվածքներ ներթափանցման կամ զգայական նյարդերի սեղմման դեպքում: Հաճախ ցածր դոզաները բավարար են ցավազրկում առաջացնելու համար, որը ենթադրաբար պայմանավորված է ուռուցքի ճնշման նվազմամբ կամ ուռուցքի կողմից ցավը խթանող քիմիական նյութերի արտադրության խաթարմամբ: Մետաստատիկ հիվանդությունների ցավը բուժելու համար հաճախ օգտագործվել են որոշակի ուռուցքներ թիրախավորող ռադիոակտիվ դեղագործական միջոցներ: Ցավի թեթևացումը կարող է դիտվել բուժման սկզբից մեկ շաբաթվա ընթացքում և կարող է տևել երկուսից չորս ամիս:

#### Նեյրոլիտիկ պաշարում
Նեյրոլիտիկ պաշարումը նյարդի՝ դիտավորությամբ արված վնասվածքն է քիմիական նյութերի (այդ դեպքում գործողությունը կոչվում է «նեյրոլիզ») կամ ֆիզիկական նյութերի կիրառմամբ, ինչպիսիք են սառեցումը կամ տաքացումը («նեյրոտոմիա»): Այս միջամտությունները առաջացնում են նյարդաթելերի դեգեներացիա և ցավի ազդանշանների փոխանցման ժամանակավոր խանգարում: Այս միջամտությունների ժամանակ նյարդաթելի շուրջ գտնվող բարակ պաշտպանիչ շերտը՝ հիմային թաղանթը, պահպանվում է այնպես, որ վնասված նյարդաթելը վերականգնվելուն զուգընթաց շարժվում է իր հիմային թաղանթի խողովակի միջով և միանում է ճիշտ ազատ ծայրին, որի շնորհիվ ֆունկցիան վերականգնվում է: Վիրաբուժական եղանակով նյարդի հատման դեպքում կտրվում են հիմային թաղանթի այս խողովակները, և առանց դրանց՝ վերականգնվող նյարդաթելերը իրենց կորցրած ծայրերին ուղղորդելու կարող է զարգանալ ցավոտ նեյրոմա կամ դեաֆերենտացիոն ցավ: Ահա թե ինչու նեյրոլիտիկները նախընտրելի են վիրաբուժական պաշարման համեմատ:

Նեյրոլիտիկ պաշարման արդյունավետությունը որոշելու և կողմնակի ազդեցությունները հայտնաբերելու համար պետք է փորձել տեղային անզգայացնողով կարճատև «փորձնական» պաշարում: Այս բուժման նպատակը ցավի վերացումն է կամ ցավի նվազեցումը մինչև այն կետը, որի դեպքում օփիոիդները կարող են արդյունավետ լինել: Չնայած նեյրոլիտիկ պաշարումը չունի երկարաժամկետ արդյունքների հետազոտություններ և ապացուցողական ուղեցույցներ դրա օգտագործման համար, պրոգրեսիվող քաղցկեղով և այլ անբուժելի ցավերով մարդկանց համար այն կարող է էական դեր խաղալ:

#### Նյարդային հյուսվածքի հատում կամ քայքայում
[link=https://en.wikipedia.org/wiki/File:Spinal_cord_tracts_-_English.svg|alt=Drawing of cross-section of the spinal cord|աջից|մինի|Ողնուղեղի լայնական կտրվածք, որը ցույց է տալիս [Ողնուղեղի դորզալ սյուն|դորզալ սյունը և առաջակողմնային սպինոթալամիկ ուղիները]]
Ցավի բուժման համար ծայրամասային կամ կենտրոնական նյարդային հյուսվածքի վիրաբուժական հատումը կամ քայքայումը այժմ հազվադեպ է օգտագործվում: Միջամտությունները ներառում են նեյրէկտոմիա, քորդոտոմիա, դորզալ արմատիկի մուտքի գոտու վնասում և ցինգուլոտոմիա: Նյարդերի հատումը կամ հեռացումը (նեյրէկտոմիա) կիրառվում է քաղցկեղային ցավ ունեցող այն մարդկանց շրջանում, ովքեր ունեն կյանքի կարճ տևողություն և որոնց համար դեղորայքային թերապիան անարդյունավետության կամ անհանդուրժողականության պատճառով հարմար չէ: Քանի որ նյարդերը հաճախ կրում են ինչպես զգայական, այնպես էլ շարժիչ նյարդաթելեր, շարժումների խանգարումը նեյրէկտոմիայի հնարավոր կողմնակի ազդեցությունն է: Այս միջամտության տարածված արդյունքը «դեաֆերենտացիոն ցավն» է, երբ վիրահատությունից 6-9 ամիս անց ցավը վերադառնում է ավելի մեծ ինտենսիվությամբ:

Քորդոտոմիան ներառում է ողնուղեղի առաջակողմնային (անտերոլատերալ) քառորդով ձգվող նյարդաթելերի հատում, որոնք ջերմային և ցավային ազդանշաններ են փոխանցում գլխուղեղին։

Պանկոստի ուռուցքի առաջացրած ցավը արդյունավետորեն բուժվել է դորզալ արմատի մուտքի գոտու վնասումով (ողնուղեղի այն հատվածի քայքայումը, որտեղ ցավի ծայրամասային ազդանշանները հատվում են ողնուղեղի նայրդաթելերի հետ)։ Սա լուրջ վիրահատություն է, որը կրում է նյարդաբանական զգալի կողմնակի ազդեցությունների ռիսկ։

Ցինգուլոտոմիան ենթադրում է գլխուղեղում գտնվող նյարդաթելերի հատում: Այն նվազեցնում է ցավի տհաճությունը (առանց դրա ինտենսիվության վրա ազդելու), բայց կարող է առաջացնել կոգնիտիվ կողմնակի ազդեցություններ:

#### Հիպոֆիզէկտոմիա
Հիպոֆիզէկտոմիան հիպոֆիզի հեռացումն է, և որոշ դեպքերում այն մեղմացրել է կրծքագեղձի և շագանակագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղի ցավը։

#### Բուժառուի կողմից կառավարվող ցավազրկում
link=https://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray770-en.svg|alt=Drawing of cross-section of spinal cord|աջից|մինի|300x300փքս|Ողնուղեղի լայնական կտրվածք, որը ցույց է տալիս սուբարախնոիդալ տարածությունը, կարծր թաղանթը և ողնուղեղային նյարդարմատները, ներառյալ դորզալ արմատային նյարդահանգույցը։

; Ինտրատեկալ պոմպ

Արտաքին կամ իմպլանտացվող ինտրատեկալ պոմպը պարբերաբար ներմուծում է տեղային անզգայացնող միջոց, ինչպիսին է բուպիվակայինը և/կամ օփիոիդը, ինչպիսին է մորֆինը, և/կամ զիկոնոտիդ և/կամ որևէ այլ ոչ օփիոիդային ցավազրկող, ինչպիսին է կլոնիդինը (ներկայումս միայն մորֆինն ու զիկոնոտիդն են ԱՄՆ Սննդի և դեղերի վարչության կողմից հաստատված ինտրատեկալ անզգայացման միակ միջոցները) անմիջապես ողնուղեղի և դրա պաշտպանիչ թաղանթի միջև գտնվող հեղուկով լցված տարածություն (սուբարախնոիդային տարածություն)՝ ապահովելով ուժեղացված ցավազրկում՝ նվազեցնելով համակարգային կողմնակի ազդեցությունները: Սա կարող է նվազեցնել ցավի մակարդակը՝ բուժման այլ տարբերակների ոչ արդյունավետության դեպքում:

; Երկարաժամկետ էպիդուրալ կաթետեր
Ողնուղեղը շրջապատող թաղանթի արտաքին շերտը կոչվում է կարծր թաղանթ (dura mater)։ Այս թաղանթի և շրջապատող ողերի միջև գտնվում է էպիդուրալ տարածությունը, որը լցված է շարակցական հյուսվածքով, ճարպով և արյան անոթներով և հատվում է ողնուղեղային նյարդարմատներով։ Այս տարածության մեջ կարող է տեղադրվել երկարաժամկետ էպիդուրալ կաթետեր անզգայացնող կամ ցավազրկող դեղամիջոցներ ներարկելու համար։ Դեղամիջոցը տեղափոխող խողովակը կարող է անցկացվել մաշկի տակ առջևի մասից դուրս գալու համար, այս գործընթացը կոչվում է «թունելավորում», որը խորհուրդ է տրվում երկարատև օգտագործման դեպքում ելքի հատվածում ցանկացած վարակի՝ էպիդուրալ տարածություն հասնելու հավանականությունը նվազեցնելու համար։

#### Ողնուղեղի խթանում
Ողնուղեղի հետին պարանիկների էլեկտրական խթանումը կարող է ցավազրկում առաջացնել: Նախ տեղադրվում են էլեկտրոդներ, որոնց շարժը հսկվում է ֆլուորոսկոպիայի և հիվանդի հետադարձ կապի միջոցով, և գեներատորը մի քանի օր դրվում է արտաքինից արդյունավետությունը գնահատելու համար: Եթե ցավը նվազում է կեսից ավելիով, բուժումը համարվում է արդյունավետ: Հետույքային վերին, կրծքավանդակի կամ որովայնի մաշկի տակ գտնվող հյուսվածքի մեջ կտրվում է փոքրիկ գրպանիկ, և էլեկտրոդները տեղադրվում են խթանման տեղից մինչև մաշկի տակ գտնվող գրպանիկը, որտեղ դրանք ամրացվում են ամուր տեղավորվող գեներատորին: Այն, կարծես, ավելի օգտակար է նեյրոպաթիկ և իշեմիկ ցավի դեպքում, քան նոցիցեպտիվ ցավի դեպքում, բայց ներկայիս ապացույցները չափազանց թույլ են դրա օգտագործումը քաղցկեղի ցավի բուժման համար խորհուրդ տալու համար:

### Լրացուցիչ և այլընտրանքային բուժում
Քաղցկեղի ցավի բուժման մեջ կիրառվող լրացուցիչ և այլընտրանքային բժշկության հետազոտությունների մեծ մասի ցածր որակի պատճառով հնարավոր չէ խորհուրդ տալ այս տարբերակների ինտեգրումը քաղցկեղի ցավի բուժման մեջ: Հիպնոսի չափավոր օգուտի վերաբերյալ ցածր որակի ապացույցներ կան։ Մերսումաին բուժման վերաբերյալ ուսումնասիրությունները խառը արդյունքներ են տվել, և դրանցից ոչ մեկը ցույց չի տվել 4 շաբաթ անց ցավի մեղմացում։ Ռեյկիի և հպումային թերապիայի արդյունքները համոզիչ չէին, ասեղնաբուժությունը, որն ամենաշատ ուսումնասիրված բուժումն է, ցույց չի տվել որևէ օգուտ որպես լրացուցիչ ցավազրկող քաղցկեղի ցավի դեպքում։ Երաժշտաթերապիայի վերաբերյալ ապացույցները երկիմաստ են, և որոշ բուսական միջամտություններ, ինչպիսիք են PC-SPES-ը, մղամուճ () և սերենոա արմավենին, թունավոր ազդեցություն ունեն քաղցկեղով որոշ մարդկանց վրա: Ամենախոստումնալից ապացույցները, չնայած դեռևս ցածր որակի են, վերաբերում են միտք-մարմին կապի միջամտություններին, ինչպիսիք են կենսահետադարձ կապը և ռելաքսացիոն տեխնիկաները:

### Բուժման խոչընդոտներ
Չնայած Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) և այլ կազմակերպությունների կողմից ցավի բուժման պարզ և արդյունավետ ապացուցողական հիմքով ուղեցույցների հրապարակմանը և հասանելիությանը, բժշկական ծառայություններ մատուցողներից շատերը վատ են հասկանում ցավի բուժման հիմնական ասպեկտները, այդ թվում՝ բուժառուի վիճակի գնահատումը, դեղաչափը, հանդուրժողականությունը, կախվածությունը և կողմնակի ազդեցությունները և շատերը չգիտեն, որ ցավը կարող է լավ վերահսկվել դեպքերի մեծ մասում։ Օրինակ՝ Կանադայում անասնաբույժները ցավի վերաբերյալ հինգ անգամ ավելի շատ վերապատրաստումներ են անցնում, քան բժիշկները, և երեք անգամ ավելի շատ, քան քույրական կազմը։ Բժիշկները կարող են թերբուժել ցավը՝ վերահսկող մարմինների կողմից աուդիտի ենթարկվելուց վախենալով։

Ցավի բուժման իրականացման համակարգային ինստիտուցիոնալ խնդիրներից են բժիշկների համար բավարար վերապատրաստման համար անհրաժեշտ ռեսուրսների պակասը, ժամանակային սահմանափակումները, բուժառուներին ցավի՝ ստացիոնար պայմաններում բուժման համար չուղարկելը, ցավի բուժման համար ապահովագրական ծախսերի անբավարար փոխհատուցումը, ցավազրկողների բավարար պաշարների բացակայությունը զարգացող տարածաշրջաններում, քաղցկեղի ցավի բուժման վերաբերյալ կառավարության հնացած քաղաքականությունը և օփիոիդային դեղերի նշանակման, մատակարարման և կիրառման վերաբերյալ կառավարության և ինստիտուցիոնալ չափազանց բարդ կամ սահմանափակող կարգավորումները:

Քաղցկեղով հիվանդ մարդիկ կարող են չհայտնել ցավի մասին բուժման ծախսերի, ցավի անխուսափելիության վերաբերյալ համոզմունքի, բուժման կողմնակի ազդեցությունների նկատմամբ խորշման, կախվածություն կամ հանդուրժողականություն զարգացնելու վախի, բժշկի ուշադրությունը հիվանդության բուժումից շեղելու վախի կամ հիվանդության ընթացքը վերահսկելու համար կարևոր ախտանիշը թաքցնելու վախի պատճառով: Մարդիկ կարող են դժկամությամբ ընդունել համարժեք ցավազրկող, քանի որ տեղյակ չեն իրենց կանխատեսման մասին կամ չեն ցանկանում ընդունել իրենց ախտորոշումը: Ցավի մասին չհայտնելու կամ ցավազրկող ընդունելու դժկամությունը կարող է հաղթահարվել զգայական մարզումների միջոցով:

## Համաճարակաբանություն
Ցավ են զգում չարորակ ուռուցքով ախտորոշված ​​բոլոր մարդկանց 53 տոկոսը, հակաքաղցկեղային բուժում ստացող մարդկանց 59 տոկոսը, մետաստատիկ կամ տարածված փուլի հիվանդություն ունեցող մարդկանց 64 տոկոսը և վերջնական բուժումն ավարտելուց հետո մարդկանց 33 տոկոսը: Նոր ախտորոշված ​​քաղցկեղի դեպքում ցավի տարածվածության վերաբերյալ տվյալները սակավ են: Մեկ ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ նոր ախտորոշված ​​մարդկանց 38 տոկոսի շրջանում ցավ է նկատվել, մեկ այլ ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ նման մարդկանց 35 տոկոսը նախորդ երկու շաբաթների ընթացքում ցավ է զգացել, մինչդեռ մեկ այլ ուսումնասիրություն նշել է, որ ցավը վաղ ախտանիշ է եղել դեպքերի 18-49 տոկոսում: Քաղցկեղային ցավ ունեցող մարդկանց ավելի քան մեկ երրորդը ցավը նկարագրում է որպես միջին կամ ուժեղ ինտենսիվության:

Հետևյալ տեղակայման առաջնային ուռուցքները կապված են ցավի համեմատաբար բարձր տարածվածության հետ՝

* Գլխի և պարանոցի շրջանների քաղցկեղ (67-91%)
* Շագանակագեղձի քաղցկեղ (56-94%)
* Արգանդի քաղցկեղ (30-90%)
* Միզասեռական համակարգի քաղցկեղ (58-90%)
* Կրծքագեղձի քաղցկեղ (40-89%)
* Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ (72-85%)
* Կերակրափողի քաղցկեղ (56-94%)

Բոլոր մարդիկ, ովքեր ունեն տարածված փուլում գտնվող բազմակի միելոմա կամ տարածված սարկոմա նույնպես ցավ են զգում։

## Իրավական և էթիկական նկատառումներ
Տնտեսական, սոցիալական և մշակութային իրավունքների միջազգային դաշնագիրը պարտավորեցնում է ստորագրող պետություններին ցավի բուժումը հասանելի դարձնել իրենց սահմաններում գտնվողների համար՝ որպես առողջության իրավունքի շրջանակներում ստանձնած պարտականություն: Ցավ զգացող անձանց տառապանքը մեղմելու համար ողջամիտ միջոցներ չձեռնարկելը կարող է դիտվել որպես Մարդու իրավունքների համընդհանուր հռչակագրի 5-րդ հոդվածի համաձայն անմարդկային և նվաստացուցիչ վերաբերմունքից պաշտպանելու անկարողություն:

Բուժառուները և նրանց խնամակալները պետք է տեղեկացված լինեն ցավազրկող բուժման ցանկացած լուրջ ռիսկի և տարածված կողմնակի ազդեցությունների մասին: Այն, ինչը թվում է ակնհայտորեն ընդունելի ռիսկ կամ վնաս մասնագետի համար, կարող է անընդունելի լինել այն անձի համար, ով պետք է ստանձնի այդ ռիսկը կամ զգա կողմնակի ազդեցությունը: Օրինակ՝ մարդիկ, ովքեր ցավ են զգում շարժման ժամանակ, կարող են հրաժարվել բարձր ազդեցության օփիոիդներից, որպեսզի պահպանեն զգոնությունը անցավ դաշտանի ժամանակ, մինչդեռ մյուսները կարող են նախընտրել շուրջօրյա հանգստացնող միջոցներ առանց ցավ մնալու համար: Բուժօգնություն մատուցողը չպետք է պնդի այն բուժումը, որը բուժառուն մերժում է, և չպետք է տրամադրի այն բուժումը, որի վնասակար ազդեցությունները ավելին են, քան հնարավոր օգուտները:

Որոշ հիվանդներ, մասնավորապես նրանք, ովքեր անբուժելի հիվանդ են, կարող են չցանկանալ մասնակցել ցավի կառավարման որոշումների կայացմանը և կարող են նման ընտրությունները վստահել իրենց բուժաշխատողներին: Հիվանդի մասնակցությունը բուժմանը իրավունքն է, այլ ոչ թե պարտավորություն, և չնայած ներգրավվածության նվազումը կարող է հանգեցնել ցավի կառավարման ոչ այնքան օպտիմալ արդյունքի, նման ընտրությունները պետք է հարգվեն:

Քանի որ բժշկական մասնագետները ավելի լավ են տեղեկացված ֆիզիկական, հուզական, սոցիալական և հոգևոր ցավերի կապի, ինչպես նաև տառապանքի այս մյուս ձևերի մեղմացումից ֆիզիկական ցավի ապացուցված օգուտի մասին, ուստի նրանք հակված են հարցեր տալ հիվանդին և ընտանիքին միջանձնային հարաբերությունների վերաբերյալ: Եթե բուժառուն չի խնդրել նման հոգեսոցիալական միջամտություն, կամ առնվազն ազատորեն չի համաձայնվել նման հարցաքննությանը, ապա դա էթիկապես անարդարացի միջամտություն կլինի բուժառուի անձնական գործերին (նման է հիվանդի տեղեկացված համաձայնության բացակայության դեպքում դեղեր տրամադրելուն):

Մասնագիտական ​​բժշկական օգնություն մատուցողի՝ տառապանքը մեղմելու պարտականությունը երբեմն կարող է հակասության մեջ մտնել կյանքը երկարացնելու պարտավորության հետ։ Եթե անբուժելի հիվանդը նախընտրում է ցավով չտառապել, չնայած ռելաքսացիայի բարձր մակարդակին և կյանքի տևողությունը կրճատելու ռիսկին, նրան պետք է տրամադրվի իր ցանկալի ցավազրկումը (չնայած ռելաքսացիոն դեղամիջոցների արժեքին և, հնարավոր է, մի փոքր ավելի կարճ կյանքին)։ Ենթադրվում է, որ այս դեպքում մահվան հիմնական պատճառը հիվանդությունն է, այլ ոչ թե ցավի անհրաժեշտ կառավարումը։

Այս մոտեցման փիլիսոփայական հիմնավորումներից մեկը կրկնակի ազդեցության սկզբունքն է, որտեղ արարքը, որը ներառում է և՛ լավ, և՛ վատ ազդեցություն, արդարացնելու համար անհրաժեշտ են չորս պայմաններ՝

* արարքը պետք է լինի ընդհանուր առմամբ լավ (կամ առնվազն բարոյապես չեզոք)
* գործող անձը պետք է մտադրված լինի միայն լավ ազդեցություն ունենալ, իսկ վատ ազդեցությունը համարվի անցանկալի կողմնակի ազդեցություն
* վատ ազդեցությունը չպետք է լինի լավ ազդեցության պատճառը
* լավ ազդեցությունը պետք է գերազանցի վատ ազդեցությանը

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն
Կատեգորիա:Ցավ
Կատեգորիա:Ցավազրկող դեղամիջոցներ