Ոչ հոջկինյան լիմֆոմա

**Ոչ հոջկինյան լիմֆոմա** (**ՈՀԼ**) արյան չարորակ նորագոյացությունների խումբ, որում ընդգրկված են լիմֆոմաների բոլոր տեսակները, բացի Հոջկինի լիմֆոմայից։ Առավել հաճախ հանդիպող ախտանիշներն են մեծացած ավշային հանգույցները, տենդը, գիշերային քրտնարտադրությունը, քաշի կորուստը և հոգնածությունը։ Մյուս ախտանիշներն են ոսկրային ցավերը, կրծքավանդակի ցավը և քորը։ Այս լիմֆոմաներից որոշները դանդաղ մեծացող են, որոշները՝ արագ։

Լիմֆոմաները չարորակ նորագոյացություններ են, որոնք առաջանում են լիմֆոցիտներից (լեյկոցիտների ենթատեսակ)։ Ռիսկի գործոններն են իմունիտետի ընկճումը, աուտոիմուն հիվանդությունները, ''Helicobacter pylori'' վարակը, հեպատիտ C-ն, ճարպակալումը և Էպշտեյն-Բարր վիրուսային վարակը։ Համաշխարհային առողջապահական կազմակերպությունը (ԱՀԿ) լիմֆոմաները դասակարգում է հինգ խմբի, որոնցից մեկը հոջկինյան լիմֆոման է։ Մնացած չորս խմբերում գտնվում են ՈՀԼ-ների մոտ 60 սպեցիֆիկ տեսակները։ Ախտորոշումը կատարվում է ոսկրածուծի նմուշի կամ ավշային հանգույցի կենսազննումով։ Ախտորոշման ճառագայթային մեթոդները կիրառվում են նորագոյացության զարգացման փուլը գնահատելու համար։

Բուժման եղանակի ընտրությանը կախված է լիմֆոմաների թվից և աճման արագությունից։ Բուժումը իրականացվում է քիմիոթերապևտիկ, ճառագայթային, իմունոթերապևտիկ մեթոդներով, թիրախային թերապիայով, ցողունային բջիջների փոխպատվաստմամբ և վիրաբուժական եղանակով, երբեմն կիրառվում է սպասողական տակտիկան։ Երբ հակամարմինների մեծ քանակության պատճառով արյունը խտանում է, իրականացվում է պլազմաֆերեզ։ Ճառագայթումը և որոշ քիմիոթերապևտիկ դեղերը կարող են նպաստել այլ նորագոյացությունների, սրտի հիվանդությունների առաջացմանը կամ նյարդերի ախտահարմանը կյանքի հետագա տասնամյակների ընթացքում։

Ըստ 2015 թվականի տվյալների, ՈՀԼ-ով հիվանդ է եղել մոտավորապես 4.3 միլիոն մարդ և մահացել է 231,400 մարդ։ Ըստ կանխատեսումների ԱՄՆ-ում, մարդկանց 2.1%-ի մոտ կյանքի որոշակի պահին կախտորոշվի ՈՀԼ։ Հիվանդությունը մեծ մասամբ ախտորոշվում է 65-75 տարեկանում։ Հինգ տարվա ապրելիությունը կազմում է 71%։

## Նշաններ և ախտանիշներ
ՈՀԼ-ի նշաններն ու ախտանիշները տեղակայումից կախված կարող են տարբեր լինել։ Այս լիմֆոմաներից որոշները դանդաղ մեծացող են, որոշները՝ արագ։ Առավել հաճախ հանդիպող ախտանիշներն են մեծացած ավշային հանգույցները, տենդը, գիշերային քրտնարտադրությունը, քաշի կորուստը և հոգնածությունը։ Մյուս ախտանիշներն են ոսկրային ցավերը, կրծքավանդակի ցավը և քորը։ Մեծացած ավշային հանգույցները կարող են շոշափվել մաշկի տակ գտնվող ուռածության տեսքով, երբ մոտ են մարմնի մակերեսային շերտերին։ Մաշկի հաստության մեջ գտնվող լիմֆոմաները ևս կարող են շոշափվել ուռածության ձևով։ Ուղեղի լիմֆոմանեը կարող են դրսևորվել թուլությամբ, ցնցումներով, մտածողության խանգարումներով և անձի փոփոխություններով։

## Պատճառագիտություն
Լիմֆոմաների տարբեր տեսակներ ունեն տարբեր պատճառագիտություն։ Ոչ հոջկինյան լիմֆոմաների որոշ տեսակների և դրանց պատճառագական գործոնների կապը ներկայացվախ է ստորև․

* Վարակիչ գործոններ
**Էպշտեյն-Բարր վիրուս՝ նպաստում է Բերկետի լիմֆոմայի, Հոջկինի լիմֆոմայի, ֆոլիկուլյար դենդրիտաբջջային սարկոմայի, արտահանգույցային NK (natural killer)-T բջջային լիմֆոմայի առաջացմանը,
** Մարդու T բջջային լեյկեմիայի վիրուս՝ կապված է մեծերի T բջջային լիմֆոմայի հետ,
** Helicobacter pylori՝ կապված է GALT-լիմֆոմայի (Gastrointestinal associated lymphoid tissue) հետ,
** Մարդու հերպես վիրուս-8՝ կապված է առաջնային հեղուկով լիմֆոմայի, բազմակենտրոն Կաստլմանի հիվանդության հետ,
** Վիրուսային հեպատիտ C՝ կապված է փայծաղի եզրային գոտու լիմֆոմայի, լիմֆոպլազմացիտիկ լիմֆոմայի և տարածուն հսկա B բջջային լիմֆոմայի հետ,
** ՄԻԱՎ վարակ,
* Որոշ քիմիական միացություններ՝ պոլիքլորինատեդ բիֆենիլներ, դիֆենիլհիդանտոին, դիօքսին և ֆենօքսիհերբիցիդներ
* Բուժման որոշ մեթոդներ՝ ճառագայթում և որոշ քիմիոթերապևտիկ դեղեր
* Գենետիկ հիվանդություններ՝ Քլայնֆելտերի համախտանիշ, Չեդիակ-Հիգաշիի համախտանիշ, ատաքսիա տելեանգիեկտազիայի համախտանիշ
* Աուտոիմուն հիվանդություններ՝ Շյոգրենի համախտանիշ, ցելիակիա, ռևմատոիդ արթրիտի և համակարգային կարմիր գայլախտ։

### Ընտանեկան գործոն
Ընտանեկան լիմֆոմաները հանդիպում են հազվադեպ։ Այս ձևերի ռիսկը բարձր է բազմակի լիմֆոմաների որոշ ենթատեսակների դեպքում, որով ցույց է տրվում ընդհանուր ժառանգական գործոնի առկայությունը։ Որոշակի ենթատեսակների ընտանեկան դեպքերի առկայությունը հանդիսանում է ուժեղ ռիսկի գործոն տվյալ ենթատեսակի համար, ցույց տալով, որ ժառանգական գործոննեը խիստ տեսակ սպեցիֆիկ են։ Ամբողջական գենոմի ասոցացված հետազոտությունը հայտնաբերել է 67 կենտ նուկլեոտիդային պոլիմորֆիզմ 41 լոկուսից, որոնց մեծամասնությունը ենթատեսիկ սպեցիֆիկ է։

### ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ
Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնը 1987 թվականին ոչ հոջկինյան լիմֆոմայի որոշ տիպեր ընդգրկել է ՁԻԱՀ բնորոշող ուռուցքների ցանկում։ Ոչ թե ՄԻԱՎ-ը, այլ իմունաճնշված վիճակը իրենով, ընկած է այս գոյացությունների ախտածագման հիմքում, հստակ կորելյացիայով իմունաճնշման աստիճանի և ՈՀԼ-ի առաջացման հավանականության միջև։ Այլ ռետրովիրուսներից, օրինակ մարդու T բջջային լեյկեմիայի վիրուսը, կարող է տարածվել նույն ճանապարհով ինչ ՄԻԱՎ-ը, մեծացնելով կոինֆեկցիայի հավանականությունը։ The natural history of ՄԻԱՎ վարակի բնական ընթացքը ժամանակի ընթացքում ենթարկվել է փոփոխության։ Դրանով պայմանավորված, ՈՀԼ-իհաճախականությունը ՄԻԱՎ վարակակիրների շրջանում զգալի նվազել է։

## Բուժում
ՈՀԼ-ի բուժման դասական մեթոդներն են քիմիոոերապիան և ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը։ Ամենահաճախ կիրառվող քիմիոթերապևտիկ սխեման է R-CHOP-ը։

**CHOP**

* **(C)**yclophosphamide-ցիկլոֆոսֆամիդ՝ ալկիլացնող գործոն, որն առաջացնում է ԴՆԹ-ի վնասում և խաչվածքների ձևավորում
* **(H)**ydroxydaunorubicin-հիդրօքսիդաունոռուբիցին կամ դոքսոռուբիցին, կրկին առաջացնում է ԴՆԹ-ի վնասում, մտնելով ազոտական հիմքերի միջև 
* **(O)**ncovin-օնկովին (վինկրիստին)՝ տուբուլին սպիտակուցին կապվելով, կանխում է բջիջների կրկնապատկումը 
* **(P)**rednisone-պրեդնիզոն կամ **(P)**rednisolone-պրեդնիզոլոն՝ կորտիկոստերոիդներ են

**R-**Ռիտուքսիմաբը լիմֆոցիտների CD20 ընկալիչների նկատմամբ մոնոկլոնալ հակամարմինն է։

Երբեմն կիրառվում է բենդամուստինը, որը նույնպես ալկիլացնող գործոն է, այն առաջացնում է ԴՆԹ-ի վնասում և խաչվածքների ձևավորում։

Իմունոթերապևտիկ բուժման մեթոդները զարգացման փուլում են։

## Համաճարակաբանություն
Ըստ 2010 թվի տվյալների, գրանցվել է ՈՀԼ-ով պայմանավորված 210,000 մահվան դեպք, իսկ 1990-ի տվյալներով143,000 դեպք։

ՈՀԼ-ի հաճախականությունը կայուն աճում է տարիքից կախված։ Մինչև 45 տարեկանը ՈՀԼ-ն առավել հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց, քան կանաց մոտ։

### Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներ
ԱՄՆ-ում, ըստ 2007–2011 թվականների տվյալների, յուրաքանչյուր տարի 100,000 մեծահասակից 19.7-ի մոտ ախտորոշվում է ՈՀԼ, իսկ նույն հիվանդության պատճառով յուրաքանչյուր տարի մահանում է 6.3 մարդ 100,000 մեծահասակի հաշվարկով։ Բնակչության 2.1%-ի մոտ կյանքի որոշակի պահին ախտորոշվում է ՈՀԼ, իսկ հիվանդների թիվը կազմում է 530,919 մարդ։

Քաղցկեղի ամերիկյան ասոցիացիան ՈՀԼ-ն ներառել է ԱՄՆ-ում ամենահաճախ հանդիպող չարորակ նորագոյացությունների ցանկում, այն կազմում է բոլոր դեպքերի 4%-ը։

### Կանադա
Կանադայում ՈՀԼ-ն հինգերորդ ամենատարածված չարորակ ուռուցքն է տղամարդկանց և վեցերորդը ՝ կանանց շրջանում։ Կյանքի ընթացքում լիմֆոիդ ուռուցքների առաջացման հավանականությունը տղամարդկանց շրջանում 1-ը 44-ի է, իսկ կանանց շրջանում՝ 1-ը 51-ի։

### Միացյալ Թագավորություն
Միացյալ Թագավորությունում ՈՀԼ-ն վեցերորդ ամենատարածված չարորակ ուռուցքն է ( մոտավորապես 12,800 մարդու մոտ 2011 թվականին ախտորոշվել է ՈՀԼ ), և իններորդ ամենատարածված չարորակ ուռուցքն է մահվան ելքերով ( 2012 թվականին ՈՀԼ-ի պատճառով մահացել է մոտավորապես 4,700 մարդ )։

## Պատմական ակնարկ
Չնայած նրա, որ Հոջկինի լիմֆոմայի դասակարգման հարցում կոնսենսուսն արագ ձևավորվեց, այնուամենայնիվ դեռևս մնում է չդասակարգված հիվանդությունների մի մեծ խումբ։ Ռապապորտի դասակարգումը, որն առաջարկվել է 1956 թվականին և թարմացվել է 1966 թվականին Հենրի Ռապապորտի կողմից, հանդիսանում է ոչ հոջկինյան լիմֆոմաների առաջին ամենաընդունված դասակարգումը։ Դրան հաջորդեց 1982 թվականին Աշխատանքային ձևակերպման ( Working Formulation ) հրապարակած դասակարգումը, դարձավ ստանդարտ այս խմբի հիվանդությունների համար։ Այստեղ է կատարվել ոչ հոջկինյան լիմֆոմա եզրույթի սահմանումը և լիմֆոմայի բաժանումն ըստ տարբերակվածության աստիճանների։

ՈՀԼ եզրույթի տակ ամփոփված են բազմաթիվ հիվանդություններ, որոնք ունեն քիչ ընդհանրություններ։ Դրանք ամբողջացված են մի խմբում, ելնելով իրենց ագրեսիվության աստիճանից։ Պակաս ագրեսիվ ՈՀԼ-ներն ունեն առավել բարորակ ընթացք և բնորոշվում են ավելի երկար ապրելիությամբ, մինչդեռ առավել ագրեսիվ ՈՀԼ-ներն առանց բուժման մնալու դեպքում կարճ ժամանակում հանգեցնում են մահվան։

Դեռևս շարունակում են լայնորեն կիրառվել լիմֆոմաների Աշխատանքային ձևակերպման դասակարգումը և ՈՀԼ-ի դասերը։ Սակայն առվել հաճախ լիմֆոմաների վիճակագրության ներկայացնելու համար օգտագործվում է բաժանումը Հոջկինի և ոչ հոջկինյան լիմֆոմաների միջև, օրինակ ԱՄՆ-ի քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի կողմից՝ **SEER** ( **Surveillance, Epidemiology, and End Results**-**Հսկողություն, համաճարակաբանություն և վերջնարդյունք**) ծրագրում, Կանադայի քաղցկեղի ասոցիացիայի և **IARC** ( **International Agency for Research on Cancer-Քաղցկեղի հետազոտման միջազգային գործակալություն)** կողմից։

## Ծանոթագրություն

Կատեգորիա:Լիմֆոմաներ
Կատեգորիա:Հեպատիտ C-ի վիրուս ասոցացված հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ոչ հոջկինյան լիմֆոմա