Հերպեսային գինգիվոստոմատիտ

**Հերպեսային գինգիվոստոմատիտ,** գինգիվիտի և ստոմատիտի համակցություն է կամ բերանի լորձաթաղանթի և լնդերի բորբոքում: Հերպեսային գինգիվոստոմատիտը հաճախ առաջին («առաջնային») հերպեսի սիմպլեքս վարակի սկզբնական դրսևորումն է: Այն ավելի ծանր է, քան հերպես լաբիալիսը: Առաջնային հերպեսային գինգիվոստոմատիտը բերանի խոռոչի ամենատարածված վիրուսային վարակն է:

Առաջնային հերպեսային գինգիվոստոմատիտը (PHGS) ներկայացնում է առաջնային հերպեսի սիմպլեքս վիրուսի (HSV) վարակի կլինիկական ակնհայտ օրինաչափությունը, քանի որ այլ առաջնային վարակների ճնշող մեծամասնությունը առանց ախտանիշների է: PHGS-ն առաջանում է հիմնականում HSV-1-ով և ազդում է հիմնականում երեխաների վրա: Պրոդրոմալ ախտանիշները, ինչպիսիք են տենդը, անորեքսիան, դյուրագրգռությունը և գլխացավը, կարող են առաջանալ հիվանդությունից առաջ: Հիվանդությունը դրսևորվում է որպես գլխի բազմաթիվ վեզիկուլներ, որոնք արագ պատռվում են՝ ձևավորելով ցավոտ անկանոն խոցեր՝ ծածկված դեղնամոխրագույն թաղանթներով: Ենթածնոտային լիմֆադենիտը, հալիտոզը և խմելուց հրաժարվելը սովորական ուղեկցող դսրևորումներն են:

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ախտանիշները կարող են լինել թեթև կամ ծանր և կարող են ներառել.

* Ծամելու և կլման ակտի դժվարացում
* Խոցեր այտերի կամ լնդերի ներքին մասում
* Ջերմություն
* Ընդհանուր անհանգստություն կամ վատ զգացողություն
* Բերանի խոռոչի ցավոտություն, առանց ուտելու ցանկության
* Հալիտոզ (վատ բերան)

## Պատճառները
Հերպեսային գինգիվոստոմատիտը վարակ է, որն առաջանում է հերպես սիմպլեքս վիրուսով (HSV): HSV-ը երկշղթա ԴՆԹ վիրուս է, որը դասակարգվում է երկու տեսակի. HSV-1 և HSV-2: HSV-1-ը հիմնականում պատասխանատու է բերանի խոռոչի, դեմքի և աչքի վարակների համար, մինչդեռ HSV-2-ը պատասխանատու է սեռական և մաշկային հերպեսային վնասվածքների մեծ մասի համար: Ե՛վ HSV-1-ը, և՛ HSV-2-ը կարող են լինել հերպեսային գինգիվոստոմատիտի պատճառ, չնայած HSV-1-ը վարակի աղբյուրն է դեպքերի մոտ 90%-ում:

Հերպետիկ գինգիվոստոմատիտի վարակները կարող են դրսևորվել որպես սուր կամ կրկնվող: Սուր վարակը վերաբերում է վիրուսի առաջին ներխուժմանը, և կրկնվողն այն է, երբ տեղի է ունենում թաքնված վիրուսի վերաակտիվացում: Սուր հերպեսային գինգիվոստոմատիտը հիմնականում տեղի է ունենում երեխաների մոտ, հատկապես վեց տարեկանից ցածր երեխաների մոտ:

Արտաքին մակերեսների վրա վիրուսը կարճատև է գոյատևում, սակայն չափազանց վարակիչ է։ Մարդկանց մեծամասնությունը վիրուսը ձեռք է բերում անմիջական շփման միջոցով, այն կարող է ներթափանցել օրգանիզմ՝ խախտելով մաշկի, լորձաթաղանթների ամբողջականությունը կամ ներթափանցել վարակված սեկրետների միջոցով, ինչպիսիք են թուքը : Վիրուսը բազմանում է, երբ այն ներթափանցում է էպիթելի բջիջ, այնուհետև այն շարժվում է դեպի համապատասխան նյարդային գանգլիոն (այսինքն՝ տրիգեմինալ գանգլիոն ) զգայական նյարդերի վերջավորությունների միջոցով: Նյարդային գանգլիոնում վիրուսը մտնում է թաքնված փուլ և մնում է քնած մինչև այն նորից ակտիվանա: Վերաակտիվացումը կարող է լինել ինքնաբուխ կամ խթանվել մի շարք գործոններով, ինչպիսիք են՝  իմունային ճնշվածություն, ուլտրամանուշակագույն լույս, տենդային հիվանդություններ և սթրես:

### Ռիսկի գործոններ
Տարիքը. Առաջնային հերպեսային գինգիվոստոմատիտը տարածված է 6 ամսականից մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ: Այս վիրուսը տարածված է նաև 20-25 տարեկան երիտասարդների մոտ:

Իմունային համակարգ . Հիվանդության տարածվածությունը և ծանրությունը կախված է ընդունողի իմունային արձագանքից և վիրուսի վիրուլենտությունից :

Շրջակա միջավայր. Քանի որ այս վիրուսը շատ վարակիչ է, այն կարող է արագ տարածվել փակ միջավայրերում, օրինակ՝ մանկապարտեզներում և մանկատներում:

Համաճարակաբանություն . Զարգացող երկրներում ապրողները HSV-1 վարակի ավելի մեծ վտանգի տակ են: Զեկուցվել է, որ զարգացող երկրներում ապրող երեխաների մոտ 1/3-ը HSV-1 դրական է մինչև 5 տարեկան, իսկ բնակչության 70-80%-ը վարակվում է դեռահասության տարիքում: Զարգացած երկրներում երեխաների միայն 20%-ն է վարակվում 5 տարեկանում, և մինչև 20-40 տարեկանը հիվանդության տարածվածության զգալի աճ չկա, որտեղ վարակվածների տոկոսը տատանվում է 40-60%:

Սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակ. ավելի ցածր եկամուտ ունեցողների մոտ երիտասարդ տարիքում HSV-1 վարակի բարձր ռիսկ կա:

Ռասա . Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ԱՄՆ-ում մինչև 5 տարեկան աֆրոամերիկացիների 35%-ը հիվանդ է, մինչդեռ սպիտակամորթ ամերիկացիների միայն 18%-ն է տուժել:

## Պաթոֆիզիոլոգիա
Հերպետիկ գինգիվոստոմատիտը առաջանում է HSV-1-ի առաջնային վարակից: Իրադարձությունների շարքը, որոնք տեղի են ունենում այս վարակի ժամանակ, ներառում են հերպեսի սիմպլեքս վիրուսի վերարտադրությունը, բջիջների լիզիսը և վերջապես հյուսվածքի ոչնչացումը:

HSV-1-ը կարող է շատ հեշտությամբ ներթափանցել և բազմանալ էպիդերմիսի և դերմայի մեջ մաշկի կամ լորձաթաղանթի մակերեսների միջոցով, որոնք ունեն քերծվածքներ:  Սա հանգեցնում է բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի վրա մինչև 1-2 մմ երկարությամբ բազմաթիվ փոքրիկ վեզիկուլների կամ բշտիկների, շրթունքների էրոզիայի, վերջնական հեմոռագիկ կեղևի և նույնիսկ խոցերի առաջացմանը, որը ծածկված է դեղնավուն մոխրագույն կեղծ թաղանթով, որը շրջապատված է էրիթեմատոզ լուսապսակով:

Քանի որ վիրուսը շարունակում է բազմանալ և ներծծվել մեծ քանակությամբ, այն կարող է մտնել ինքնավար կամ զգայական գանգլիոններ, որտեղ այն շարժվում է աքսոնների միջով՝ հասնելով գանգլիոնային նյարդային մարմիններին: HSV-1-ը ամենից հաճախ վարակում է տրիգեմինալ գանգլիաները, որտեղ այն մնում է թաքնված: Եթե նորից ակտիվացվի, այն դրսևորվում է որպես շրթունքային հերպես, որը նաև հայտնի է որպես ցրտահարություն :

## Ախտորոշում
### Հիստոպաթոլոգիա
Լորձաթաղանթի վրա հերպեսային վարակի հիստոլոգիական տեսքը ներառում է շերտավորված շերտավորված էպիթելի բջիջների դեգեներացիա, միջբջջային կապերի կորուստ և բորբոքային ներթափանցում դերմայի մազանոթների շուրջ: Ինտակտ հերպեսային վեզիկուլը հյուսվածաբանորեն ներկայանում է որպես ներէպիթելային բշտիկ: Այս վեզիկուլը առաջանում է վիրուսային էպիթելի բջիջների պատռման և ընդլայնման հետևանքով ներբջջային այտուցի և խանգարված բջիջների միաձուլման հետևանքով:

Վարակված բջիջների պատռումը հանգեցնում է մեծ քանակությամբ վիրուսային մասնիկների ազատմանը, ինչը նրանց հնարավորություն է տալիս ազդելու հարակից էպիթելի բջիջների և նույնիսկ եռվորյակ նյարդի զգայական աքսոնների վրա: Հյուսվածքաբանորեն այս վարակված բջիջներն ունեն էոզինոֆիլ ցիտոպլազմա և մեծ, գունատ վեզիկուլյար միջուկներ, որոնք մանրադիտակի տակ այտուցված են երևում: Վարակված բջիջների ցիտոպլազմաները միաձուլվում են՝ միասին ձևավորելով բազմաթիվ միջուկներով հսկա բջիջներ։ Փուչիկի բջիջները և բազմաբնույթ միջուկային հսկա բջիջները հաճախ կարելի է հայտնաբերել ինտակտ վեզիկուլից կամ վերջերս պատռված քսուքից:

Լամինա պրոպրիան ցույց է տալիս փոփոխական բորբոքային ինֆիլտրատ, որի խտությունը կախված է հիվանդության փուլից և ծանրությունից, և բորբոքային բջիջները նույնպես տարածվում են էպիթելի մեջ:

Cowdry տիպի A մարմինները ներմիջուկային ներառման մարմիններ են, որոնք տեսանելի են լուսային մանրադիտակի տակ: Նրանք ցույց են տալիս էլեկտրոնային խիտ գլիկոպրոտեիններ և վիրուսային կապսիդներ:  Երկու Cowdry տիպի A մարմինները կարող են հայտնաբերվել ինչպես varicella zoster-ի, այնպես էլ հերպեսային գինգիվոստոմատիտի դեպքում, ինչը անհնարին է դարձնում տարբերակել երկու էոզինոֆիլ մարմինների միջև: Հերպեսի վիրուսը (և հետևաբար՝ հերպեսային գինգիվոստոմատիտը) և վարիչելլա վիրուսը տարբերելու եղանակներից մեկն ուղղակի իմունոհիստոքիմիան է՝ օգտագործելով լյումինեսցենտ հակամարմիններ:

### Տարբերակիչ ախտորոշում
HG-ի ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական մեծ մասի վրա: Հետևաբար, չպետք է բացառել այլ հիվանդություններ, որոնք նման են դրսևորվում՝ նկատի ունենալով հիվանդի անցյալի բժշկական պատմությունը:

Որոշ դիֆերենցիալ ախտորոշումներ, որոնք պետք է հաշվի առնել հերպեսային գինգիվոստոմատիտը դիտարկելիս՝

# Նորածինների մոտ ատամների աճը . Մի ուսումնասիրության մեջ նշվեց, որ «առաջնային ատամի ժայթքումը սկսվում է մոտավորապես այն ժամանակ, երբ նորածինները կորցնում են մայրական հակամարմինների պաշտպանությունը հերպեսի վիրուսի դեմ: Բացի այդ, ատամների աճի դժվարությունների մասին զեկույցները գրանցել են ախտանիշներ, որոնք զգալիորեն նման են բերանի հերպեսային առաջնային վարակին, ինչպիսին է ջերմությունը:, դյուրագրգռություն, անքնություն և ուտելու դժվարություն։ Մեկ այլ ուսումնասիրություն ընդգծեց, որ ավելի վաղ տարիքի նորածինները, որոնք ունեն հակամարմինների մնացորդային ավելի բարձր մակարդակ, ավելի մեղմ ինֆեկցիաներ կզգան, և դրանք ավելի հավանական է, որ չճանաչվեն կամ անտեսվեն որպես ատամների աճի դժվարություն: 
# Հերպանգինա . Դա հիվանդություն է, որն առաջանում է Coxackie A վիրուսով, այլ ոչ թե հերպեսի վիրուսով: Հերպանգինայի ժամանակ խոցերը սովորաբար մեկուսացված են փափուկ քիմքի և բերանի առաջային անկյունի վրա: Հերպեսային գինգիվոստոմատիտի դեպքում վնասվածքները կարող են հայտնաբերվել այս վայրերում, սակայն դրանք գրեթե միշտ ուղեկցվում են լնդերի, շուրթերի, լեզվի կամ բերանային լորձաթաղանթի խոցերով և/կամ լնդերի հիպերմինիայով, հիպերտրոֆիայով կամ արյունահոսությամբ:
# Ձեռքի ոտնաթաթի և բերանի հիվանդություն . Հերպանգինայի նման, ձեռքի ոտնաթաթի և բերանի հիվանդությունը հիմնականում հանդիպում է երեխաների մոտ: Այն պայմանավորված է Coxsackie A և B վիրուսով, և հիվանդի ձեռքերի, ոտքերի և բերանի վրա երկկողմանի վնասվածքներ կամ բշտիկներ են հայտնաբերվում: 
# Բերանի խոռոչի կանդիդոզ . Նաև հայտնի է որպես կեռնեխ, հերպեսային գինգիվոստոմատիտը հաճախ կարող է տարբերվել այս միկրոօրգանիզմներից/բակտերիայից, որոնք առաջացնում են սպիտակ թիթեղներ քիմքի, բերանի լորձաթաղանթի, լեզվի, բերանի խոռոչի և այլնի վրա:
# Աֆթաներ : Դրանք սովորաբար հայտնի են որպես apthous ulcers և բնութագրվում են մոխրագույն թաղանթներով և ծայրամասային էրիթեմայով : Հերպեսային գինգիվոստոմատիտի ախտահարումներ/խոցեր կարող են հայտնաբերվել նաև քիմքի և կերատինացված լնդերի վրա հետևաբար կարելի է բացառել աֆթոզ խոցերը:
# Սթիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշ . Սթիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշը բնութագրվում է տհաճության և ջերմության վաղ ախտանշաններով, և դրանից կարճ ժամանակ անց մաշկի վրա կարմրախտով, պուրպուրայով և թիթեղներով, որոնք հաճախ վերածվում են էպիդերմիսի նեկրոզի ծայրահեղ դեպքերում: 
# Վարակիչ մոնոնուկլեոզ - Վարակիչ մոնոնուկլեոզը դրսևորվում է բարձր ջերմությամբ և լիմֆադենոպաթիայով, որը կարող է դրսևորվել կամ չներկայանալ հերպեսային գինգիվոստոմատիտի ախտանիշներով: Այնուամենայնիվ, բերանի խոռոչի ավելի ուշադիր զննումից հետո խոցեր, պետեխիաներ և երբեմն գինգիվոստոմատիտ կարող են նկատվել: 
# Բեխչետի համախտանիշ - Սա բորբոքային խանգարում է, որի ժամանակ դրսևորվող ախտանշանները կրկնվող աֆտոզ խոցերն են, և ծանր դեպքերը կարող են հանգեցնել հիվանդի սեռական օրգանների ախտահարման, ստամոքս-աղիքային խնդիրների և նույնիսկ արթրիտի: 
# Վարիցելլա - բերանի խոռոչի հետևի փոքր խոցերը և գլխամաշկի և ցողունի վեզիկուլյար վնասվածքները սովորական են վարիցելլայի համար: Բացառված է, քանի որ վարակների տեղակայումը միակողմանի է, ի տարբերություն հերպեսային գինգիվոստոմատիտի, որը երկկողմանի է:

## Բուժում
Բուժումը ներառում է՝  ցավի վերահսկում, ախտանիշների տևողության կառավարում, վիրուսի արտանետումը և որոշ դեպքերում՝ կանխարգելումը: Հակաբիոտիկները հազվադեպ են նշանակվում բերանի խոռոչի վնասվածքների բակտերիալ սուպերինֆեկցիայի բուժման համար: Հակավիրուսային դեղամիջոցները օգտագործվում են հերպեսային գինգիվոստոմատիտի բուժման համար, ինչպիսիք են ացիկլովիրը, վալացիկլովիրը, ֆամցիկլովիրը, իսկ դիմադրողականության դեպքում կարող է օգտագործվել ֆոսկարնետ : Բուժումը չի կանխում կրկնությունը: Շատ անհատներ, ովքեր ունեն իմունային կոմպետենտություն, լիովին կվերականգնվեն կրկնվող շրթունքային հերպեսից 7-ից 14 օրվա ընթացքում: Այնուամենայնիվ, հաճախ անհրաժեշտ է բուժում հակաջերմային միջոցներով, օրալ անզգայացուցիչներով և ցավազրկողներով : Հերպեսային գինգիվոստոմատիտի ծանր դեպքերում բերանի խոռոչի ողողումները օգտակար են բերանի խոռոչի անհանգստությունը թեթևացնելու համար: Սրանք պարունակում են տեղային անզգայացնող նյութեր, ինչպիսիք են լիդոկաինը և դիֆենհիդրամինը, ինչպես նաև ծածկույթներ, ինչպիսիք են մագնեզիում պարունակող անտացիդները : Ջրազրկումը կանխելու համար խրախուսվում է հեղուկի ընդունումը: Բուժման այլ տարբերակները ներառում են բերանի խոռոչի լավ հիգիենան և բերանի խոռոչի նուրբ մաքրումը :

Մի շարք նախազգուշական միջոցներ կարող են ձեռնարկվել HSV-ով վարակվելու ռիսկը նվազեցնելու համար, ներառյալ.

* Խուսափել թքի փոխանակումից ակտիվ HSV ունեցողների հետ
* Խուսափել ակտիվ վնասվածքների հետ անմիջական շփումից (եթե կոնտակտը տեղի է ունեցել, համոզվեք, որ տարածքը պատշաճ կերպով լվացված է)
* Նրանք, ովքեր կրկնվում են HSV-ով, կարող են օգտագործել արևապաշտպան շուրթերի բալզամ, քանի որ ուլտրամանուշակագույն լույսը վարակի խթան է:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ատամնաբուժություն
Կատեգորիա:Բերանի խոռոչի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բորբոքումներ
Կատեգորիա:Մաշկային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վարակիչ հիվանդություններ
Կատեգորիա:Վիրուսային վարակներ