Վշտի հինգ փուլերը

**Վշտի հինգ փուլեր**, համաձայն վշտի հինգ շրջափուլերի մոդելի (կամ Կյուբլեր-Ռոսի մոդելի), վշտի հետ առնչվողները անցնում են հինգ հույզերի միջով՝ հերքում, զայրույթ, սակարկում, դեպրեսիա և ընդունում։ Չնայած այս մոդելի տարածված լինելուն՝ ուսումնասիրությունները չեն հաստատել այս շրջփուլերը, և մոդելը քննադատվել է՝ համարվելով հնացած, ինչպես նաև անօգուտ վշտի գործընթացը բացատրելու հարցում։

## Պատմություն
Մոդելը ներկայացվել է շվեյցարացի-ամերիկացի հոգեբույժ Էլիզաբեթ Կյուբլեր-Ռոսի կողմից 1969 թվականի իր «Մահվան և մահանալու մասին» գրքում, որի ներշնչման աղբյուրը հանդիսացել է անբուժելի հիվանդների հետ իր տարած աշխատանքը։ Մահվան և մահանալու վերաբերյալ բժշկական դպրոցներում ուսուցման բացակայությունից ելնելով՝ Կյուբլեր-Ռոսը Չիկագոյի համալսարանի բժշկական դպրոցում ուսումնասիրեց մահը և նրանց, ովքեր բախվում էին դրան։ Կյուբլեր-Ռոսի նախագիծը վերածվեց մի շարք սեմինարների, որոնք հիվանդների հարցազրույցների և նախորդ հետազոտությունների հետ միասին դարձան նրա գրքի հիմքը։ Թեև սովորաբար Կյուբլեր-Ռոսին է վերագրվում բեմական մոդելների ստեղծումը, ավելի վաղ վշտի տեսաբաններն ու բժիշկները, ինչպիսիք են Էրիխ Լինդեմանը, Քոլին Մյուրեյ Փարքեսը և Ջոն Բոուլբին, օգտագործում էին շրջափուլերի կամ էտապների նմանատիպ մոդելներ դեռևս 1940-ականներին։

Իր գրքում Քյուբլեր-Ռոսը նշում է, որ ժամանակի բժշկական առաջընթացը փոփոխության նշան էր մարդկանց կողմից մահն ընկալելու և զգալու համար։ Դրա շնորհիվ մանկաբույժները հարյուր տարի առաջվա համեմատությամբ ավելի քիչ են նկատում իրենց հիվանդների կյանքին սպառնացող հիվանդություններ։

Քյուբլեր-Ռոսն ավելի ուշ նշել է, որ շրջափուլերը գծային և կանխատեսելի կերպով չեն զարգանում և ափսոսում է, որ դա թյուրիմացությունների է հանգեցրել։ «Կյուբլեր-Ռոսն ի սկզբանե այդ շրջափուլերը տեսնում էր որպես արտացոլում այն բանի, թե ինչպես են մարդիկ հաղթահարում հիվանդությունը և մահը», - ասել է վշտի հետազոտող Քենեթ Ջ. Դոկան։

2019 թվականի տվյալներով «Մահվան և մահանալու մասին» գիրքը թարգմանվել է քառասունմեկ լեզուներով, իսկ 50-րդ հոբելյանական հրատարակությունը հրատարակվել է «Simon & Schuster» հրատարակչության կողմից։

## Վշտի փուլերը
մինի|France Telecom-ի կողմից ներկայացված դիագրամ՝ հիմնված Կյուբլեր-Ռոսի գաղափարների վրա, մշակված Բերտրան Գրոնդինի կողմից
մինի|Դիագրամ, որը ցույց է տալիս վշտի երկու հնարավոր կամ շրջադարձային արդյունք
Կյուբլեր-Ռոսը սկզբնապես մշակել է շրջափուլեր՝ նկարագրելու այն գործընթացը, որով անցնում են մահացու հիվանդները, երբ նրանք հաշտվում են սեփական մահվան մտքի հետ։ Հետագայում այն գործադրվեց նաև սգացող ընկերների և ընտանիքի անդամների վրա, ովքեր կարծես թե անցնում էին նմանատիպ գործընթացի միջով։ Շրջափուլերը, որոնք հայտնի են որպես ՀԶՍԴԻ, ներառում են․

# **Հերքում** –Առաջին արձագանքը հերքումն է։ Այս փուլում անհատները կարծում են, որ ախտորոշումն ինչ-որ կերպ սխալ է և կառչում են կեղծ, նախընտրելի իրականությունից։ Ոմանք կարող են նաև մեկուսանալ` խուսափելով այն մարդկանցից, ովքեր ընդունում են իրավիճակն այնպես, ինչպես կա։ Այս փուլը գործում է որպես ժամանակավոր պաշտպանական մեխանիզմ, քանի դեռ անձը բավարար ժամանակ ունի փուլերը անցնելու համար՝ մտածելով մահվան մասին։ Կյուբլեր Ռոսն իր գրքում նշում է, որ տեխնոլոգիական առաջընթացները մարդկանց ստիպել են վախենալ դաժան, ցավոտ մահերից։ Այսպիսով, հոգեբանական միտքը պաշտպանելու համար, նրանք հերքում են իրենց սեփական անխուսափելի մահվան իրականությունը։
# **Զայրույթ**–Հասկանալով, որ հերքման գործընթացն այլևս չի կարող շարունակվել, անհատը վրդովվում է` հատկապես իր մերձավորներից։ Այս շրջափուլով անցնող անձի որոշակի հոգեբանական արձագանքները կարող են լինել. «Ինչո՞ւ ես։ Սա արդար չէ», «Ինչպե՞ս կարող է սա ինձ հետ կատարվել», «Ո՞վ է մեղավոր», «Ինչո՞ւ պետք է սա պատահի»։ Ոմանք կարող են կատաղել  սիրելիների, բժշկական անձնակազմի և ընտանիքի այլ անդամների վրա։ Քյուբլեր-Ռոսն իր մյուս՝ «Հարցեր և պատասխաններ մահվան և մահանալու մասին» գրքում ընդգծում է, որ շրջապատող մարդիկ պետք է ամեն ինչ անեն, որպեսզի նրանք, ովքեր այս շրջափուլում են, հասկանան իրենց զգացմունքները, իսկ իրենք փորձեն անձնապես չընկալել զայրույթի պարպման արդյունքները։
# **Սակարկություն** – Երրորդ շրջափուլում դեռ կա այն հույսը, որ անհատը կարող է խուսափել վշտից։ Սովորաբար, կյանքի երկարաձգման բանակցությունների դիմաց անձն առաջարկում է ապրելակերպի բարեփոխումները։ Ավելի թեթև տրավմայի ենթարկված մարդիկ կարող են սակարկել կամ փոխզիջում փնտրել։ Դիտարկենք անբուժելի հիվանդ անձին, ով «բանակցում է Աստծո հետ», որպեսզի մասնակցի դստեր հարսանիքին, այդ կերպ փորձելով ժամանակ շահել՝ խոստանալով ավելի լավ ապրելակերպ կամ այնպիսի արտահայտություն են անում, ինչպիսին է «Եթե միայն կարողանայի փոխել իրենց կյանքը իմ կյանքի հետ»։
# **[[Դեպրեսիա]]** – «Ես այնքան տխուր եմ, ինչո՞ւ անհանգստանալ որևէ բանի համար»։ «Ես մահանալու եմ շուտով, ուրեմն ո՞րն է այդ ամենի իմաստը»։ «Ես կարոտում եմ իմ սիրելիին, ինչո՞ւ շարունակեմ ապրել»։ Չորրորդ փուլում անհատը հուսահատվում է՝ հասկանալով, որ մահանալու է։ Այս վիճակում անհատը կարող է լռակյաց դառնալ, հրաժարվել մարդկանց հետ շփումից և ժամանակի մեծ մասը տխուր ու անտրամադիր անցկացնել։
# **Իրավիճակի ընդունում** – «Լավ կլինի, ես չեմ կարող պայքարել դրա դեմ, բայց կարող եմ պատրաստվել դրան»։ Այս վերջին փուլում անհատներն ընդունում են, որ մահանալու են, ընդունում են իրենց, սիրելիի անխուսափելի ապագան, կամ էլ այլ ողբերգական իրադարձություն։ Այս վիճակում մահացող մարդիկ փուլերի մասով կարող են մնացողներից առաջ անցնել, որը սովորաբար անձին տալիս է հանգիստ, հետհայեցումային ընկալում և հույզերի կայուն վիճակ։

Դեյվիդ Քեսլերի հետ համահեղինակած և հետմահու հրատարակված գրքում Քյուբլեր-Ռոսն ընդլայնեց իր մոդելը՝ ներառելով անձնական կորստի ցանկացած ձևեր, ինչպիսիք են սիրելիի մահը, աշխատանքի կամ եկամտի կորուստը, լուրջ իրավիճակի մերժումը, հարաբերությունների ավարտը կամ ամուսնալուծությունը, թմրամոլությունը, կալանավորումը, հիվանդության առաջացումը, անպտղության ախտորոշումը և նույնիսկ աննշան կորուստները, ինչպիսին կարող է լինել ապահովագրական ծածկույթի կորուստը։ Քեսլերն առաջարկել է նաև «Իմաստ»-ը՝ որպես վշտի վեցերորդ փուլ։

«Մահվան և մահանալու մասին հարցեր և պատասխաններ» գրքում Կյուբլեր-Ռոսը պատասխանել է հարցերին իր առաջին՝ «Մահվան և մահանալու մասին» գրքի հրապարակումից հետո։ Նա ընդգծել է, որ ոչ մի հիվանդի չպետք է ուղղակիորեն ասվի, որ նա մահանում է, և որ առողջապահական ծառայություններ մատուցողները պետք է փորձեն սպասել մինչև հիվանդը հարցնի մահվան մասին՝ քննարկելու համար։ Նա պաշտպանում է այն տեսակետը, որ առողջապահական ծառայություններ մատուցողները պետք է առաջնահերթություն տան հիվանդին լսելուն, պաշտպանեն հիվանդի սեփական որոշումները կայացնելու իրավունքը և ձեռնպահ մնան իրենց տեսակետները ընտանիքի անդամներին պարտադրելուց, որոնք կարող են համահունչ չլինել հիվանդի կյանքի փուլին կամ հիվանդությանը։

2020 թվականին, COVID-19 համավարակի ժամանակ, Քեսլերը կիրառեց հինգ շրջափուլերը՝ գնահատելու վիրուսի արձագանքները՝ բացատրելով, որ թեև ճշգրիտ ճանապարհային քարտեզ չէ, այն առաջարկում է կառուցվածքային մոտեցում այս անհայտ իրավիճակը հասկանալու համար։«Սկզբում կա ժխտում, որը բնութագրվում է այն համոզմունքով, որ վիրուսը չի ազդի մեզ վրա։ Դրան հաջորդում է զայրույթը, որն ուղղված է այնպիսի սահմանափակումների, ինչպիսիք են տանը մնալը և կանոնավոր գործունեության սահմանափակումը։ Հաջորդը սակարկություններն են, որտեղ մարդիկ կարող են մտածել, որ սահմանափակ ժամանակով որոշակի նախազգուշական միջոցների ձեռնարկումը կլուծի ամեն ինչ։ Այնուհետև կա տխրություն, որը բխում է անորոշությունից, թե երբ կբարելավվի իրավիճակը։ Վերջապես, կա իրավիճակի ընդունում, այն փուլը, որտեղ անհատները պետք է հասկանան ինչպես շարունակել։ Իրավիճակի ըդունումը ընդգծվում է որպես հզոր շրջափուլ, քանի որ անհատները ընդունման մեջ գտնում են իրավիճակի կառավարման բանալին․ ես կարող եմ լվանալ ձեռքերս,  կարող եմ ապահով հեռավորություն պահպանել,  կարող եմ սովորել աշխատել հեռավար։

## Քննադատություն
Վշտի հինգ փուլային մոդելի քննադատությունը հիմնականում կենտրոնանում է նրա էմպիրիկ հետազոտության և Կյուբլեր-Ռոսի նկարագրած փուլերը հաստատող ապացույցների բացակայության վրա։ Ընդհակառակը, կա էմպիրիկ աջակցություն վշտի՝ այլ ձևով արտահայտությունների համար։

Ավելին, Կյուբլեր-Ռոսի մոդելը մշակված է որոշակի մշակութային և պատմական համատեքստում, որը մտահոգություն է առաջացնում տարբեր մշակութային ծագում ունեցող անհատների համար դրա համապատասխանության և կիրառելիության տեսանկյունից։ Այս տեսակետներին արտահայտել են մի շարք փորձագետներ, այդ թվում՝ Ռոբերտ Ջ. Կաստենբաումը (1932–2013), որը նշանավոր գործիչ է գերոնտոլոգիայի, ծերացման և մահվան ուսումնասիրությունների ոլորտներում։ Կաստենբաումի գրվածքները ընդգծում էին հետևյալ կետերը․

* Այս փուլերի գոյությունը որպես այդպիսին չի հիմնավորվել։
* Ոչ մի ապացույց չի հաստատում անհատների մոտ 1-ին փուլից 5-րդ փուլի հետևողական առաջընթացը։
* Մեթոդի սահմանափակումների մասին տեղեկություն չկա։
* Փուլերի՝ քայլեր կամ բժշկական նշանակում լինելու վերաբերյալ սահմանը հստակ չէ։
* Շրջակա միջավայրի անմիջական գործոնների զգալի ազդեցությունը, ինչպիսիք են ռեսուրսները, ճնշումները և բնութագրերը, անտեսված են կամ հաշվի չեն առնվում։

2003թ.-ի հայտնի ուսումնասիրությունը, որը գլխավորում էին Մաչեևսկին և Եյլի համալսարանի գործընկերները, ուսումնասիրեց սգավոր անհատներին և գտավ արդյունքներ, որոնք մասամբ համապատասխանում էին հինգ շրջափուլային տեսությանը, բայց նաև որոշ առումներով հակասում էին դրան։ Դեռ ավելին, նույն ամսագրում հրապարակված մի քանի նամակներ քննադատում էին այս հետազոտությունը և հակադրվում էին շրջափուլերի հայեցակարգին։ Նշվեց, օրինակ, որ հակառակ «ընդունումը»՝ որպես վշտի վերջնական շրջափուլ ներկայացվելու, տվյալները ցույց էին տալիս, որ այն ամենաշատ հաստատված կետն էր սկզբնական գնահատումից սկսած։ Մտահոգություններ բարձրացվեցին մասնակիցների խմբում չհասցեագրված մշակութային և աշխարհագրական կողմնակալության, ինչպես նաև սկզբնական հետազոտության համար հավաքագրված մասնակիցների 40%-ը դուրս մնացին հետազոտությունից ուսումնասիրման մոդելին չհամապատասխանելու պատճառով։ Իրենց հետագա ուսումնասիրություններում Փրիգերսոնը և Մաչիեևսկին իրենց ուշադրությունը կենտրոնացրին ինչպես էմոցիոնալ, այնպես էլ ճանաչողական կերպով ընդունման վրա, և հեռացան շրջափուլերի հասկացությունից։ Նրանք ենթադրեցին, որ հետազոտությունների իրենց նախկին արդյունքները կարող են ավելի ճշգրիտ նկարագրվել որպես վշտի «իրավիճակներ»։

Կոլումբիայի համալսարանի կլինիկական հոգեբանության պրոֆեսոր Ջորջ Բոնաննոն իր «Տխրության մյուս կողմը. ինչ է մեզ ասում կորստյան մասին նոր գիտությունը» գրքում,  ամփոփում է երկու տասնամյակների ընթացքում հազարավոր թեմաների վրա հիմնված վերանայված հետազոտությունները և եզրակացնում. բնական հոգեբանական ճկունությունը վշտի հիմնական բաղադրիչն է, և չկան վշտի անցնելու փուլեր։ Բոնանոյի աշխատանքը նաև ցույց է տվել, որ վշտի կամ տրավմայի ախտանիշների բացակայությունը առողջ արդյունք է։

Հասարակագետների շրջանում մեկ այլ քննադատություն տեսական հիմքի բացակայությունն է։ Դա կոնցեպտուալ շփոթություն է պարունակում, քանի որ փուլերի հիմքը կյանքից վերցրած դեպքերն են, և ոչ թե տեսական սկզբունքները։ Օրինակ, որոշ փուլեր կարող են նշանակել հուզական վիճակներ, մինչդեռ մյուսները կարող են նշանակել ճանաչողական գործընթացներ։ Ավելին, այս պետությունների միջև կամայական տարբերություններ կամ բաժանարար գծեր ստեղծելու համար որևէ արդարացում չկա։ Որպես այլընտրանք, կան գիտականորեն հիմնավորված հեռանկարներ, որոնք առաջարկում են ավելի ճշգրիտ պատկերացումներ վշտի և կորստի հետագծի վերաբերյալ։ Դրանք ներառում են հետագծերի մոտեցումը, ճանաչողական սթրեսի տեսությունը, իմաստավորման մոտեցումը, հոգեսոցիալական անցման մոդելը, երկուղու մոդելը, երկակի գործընթացի մոդելը և առաջադրանքի մոդելը։

Այս հասկացությունների ոչ պատշաճ կիրառումը կարող է վնասակար լինել, քանի որ դա կարող է ստիպել վշտացած անհատներին զգալ, որ լավ չեն հաղթահարում իրենց վիշտը։ Սա կարող է նաև հանգեցնել նրանց սոցիալական շրջանակի կամ բուժաշխատողների կողմից անբավարար աջակցության։ Վշտի փուլերը ի սկզբանե նախատեսված էին լինելու նկարագրական, սակայն ժամանակի ընթացքում դրանք ձեռք բերեցին բժշկական նշանակություն։ Որոշ խնամակալներ բախվել են դեպքերի,երբ նրանց հաճախորդները վրդովվում էին, քանի որ նրանք չէին անցել շրջափուլերը ակնկալվող հաջորդականությամբ կամ ընդհանրապես չէին ապրել վշտի որոշակի շրջափուլեր։

Քննադատությունը, հետազոտության գիտական հենքի բացակայությունը կամ օբյեկտիվ կլինիկական դիտարկումների բացակայությունը հանգեցրել են նրան, որ վշտի շրջափուլերի գոյության հասկացությունը պիտակավորվի որպես առասպել և սխալանք։

Չնայած դրան, մոդելը շարունակում է լայնորեն կիրառվել հայտնի լրատվական և ժամանցային լրատվամիջոցներում։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն

* 
* 
* 

## Արտաքին հղումներ
* Elisabeth Kübler-Ross Foundation
* DABDA: The Five Stages of Coping With Death  – About.com
* "On Death and Dying"  – interview with Elisabeth Kübler-Ross M.D.
* "Beware the Five Stages of 'Grief – TLC Group editorial
* Stanford acquires archive of palliative care pioneer Elisabeth Kübler-Ross
* "The Queen of Dying: Elisabeth Kübler-Ross and the Five Stages", *[[Radiolab]]*, WNYC Studios, July 23, 2021

Կատեգորիա:Թերապիա
Կատեգորիա:Հանրամատչելի հոգեբանություն
Կատեգորիա:Հոգեբանական տեսություններ
Կատեգորիա:Հոգեբանություն
Կատեգորիա:Հույզեր
Կատեգորիա:Մահ