Քնի ապնոէ

**Քնի ապնոէ,** քնի խանգարում, որը բնորոշվում է քնի ընթացքում շնչառական դադարներով կամ անբավարար շնչառական էպիզոդներով։ Յուրաքանչյուր կանգ տևում է մի քանի վայրկյանից մինչև մի քանի րոպե և մեկ գիշերվա ընթացքում այդպիսի դրվագները կարող են կրկնվել բազմիցս։ Առավել տարածված է շնչականգերի զուգակցումը բարձրաձայն խռմփոցով։ Շնչառության վերականգնումը ուղեկցվում է խեղդոցի կամ փնչոցի նման ձայներով։ Քանի որ խանգարումը նպաստում է քնի ընդհատումներին, այս խնդրով հիվանդները սովորաբար քնկոտ են լինում կամ ամբողջ օրը ունենում են հոգնածության զգացում։ Երեխաների մոտ քնի ապնոէի առկայությունը կարող է բերել ուսուցողական պրոցեսի ընթացքում խնդիրների առաջացման կամ հիպերակտիվ վարքի դրսևորման։

Գոյություն ունեն ապնոէի երեք ձևեր՝ օբստրուկտիվ, կենտրոնական և այդ երկուսի համակցումը խառը։ ՔՕԱ ամենատարածված ձևն է։ ՔՕԱ-ի ռիսկի գործոնները ներառում են գիրությունը, ընտանեկան պատմությունը, ալերգիաները, նեղացած շնչուղիները, մեծացած նշիկները։ ՔՕԱ-ի ժամանակ շնչառությունը ընդհատվում է շնչուղիների փակման հետևանքով, այնինչ ՔԿԱ-ի դեպքում պատճառը գործադրվող ջանքերի բացակայությունն է։ Քնի ապնոէով մարդիկ հնարավոր է տեղեկացված չլինեն նրա առկայության մասին։ Շատ դեպքերում նկատում են ընտանիքի անդամները։ Քնի ապնոէն հաճախ ախտորոշվում է գիշերային հետազոտության միջոցով և դրա ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ է ավելի քան հինգ էպիզոդի առկայություն մեկ ժամում։

Բուժումը կարող է ընդգրկել ապրելակերպի փոփոխություններ, շնչառական սարքերի օգտագործում և վիրահատական մոտեցում։ Կենսակերպի փոփոխությունն ընդգրկում է ալկոհոլից հրաժարում, ավելորդ քաշից ձերբազատում, ծխախոտի օգտագործման դադարեցում և մեջքային դիրքում քնելուց խուսափում։ Շնչառական սարքերից ամենատարածվածը CPAP սարքավորումն է։ Առանց բուժման քնի ապնոէն կարող է բարձրացնել սրտի կանգի, կաթվածի, շաքարային դիաբետի, սրտային անբավարարության, անկանոն սրտխփոցի, ճարպակալման և ճանապարհատրանսպորտային պատահարների առաջացման ռիսկը։

ՔՕԱ-ն ախտահարում է մեծահասակների 1-6%-ը և երեխաների 2%-ը։ Տղամարդկանց մոտ այն հանդիպում է 2 անգամ ավելի հաճախ, քան կանանց մոտ։ Չնայած նրան, որ հիվանդությունը կարող է զարգանալ ցանկացած տարիքում, խնդիրն առավել հաճախ հանդիպում է 55-60 տարեկան անձանց մոտ։ ՔԿԱ տարածվածությունը կազմում է 1%-ից պակաս։ ՔԿԱ-ի մասին հայտնի է դեռ հին ժամանակներից․ գերմանական մի միֆում այս խանգարումը նկարագրվել է որպես Ունդինայի անեծք, երբ մարդը քնելիս մոռանում է շնչելու մասին։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Քնի ապնոէով մարդիկ մի շարք խնդիրներ են ձեռք բերում՝ արտահայտված ցերեկային քնկոտություն, ուշադրության կենտրոնացման դժվարացում, տեսողական խնդիրներ։ ՔՕԱ-ն կարող է բարձրացնել ճանապարհային պատահարների առաջացման և աշխատանքի իրականացման հետ կապված ռիսկերը։ Եթե ՔՕԱ-ն չի բուժվում, մեծանում է այլ առողջական խնդիրներ ձեռք բերելու ռիսկը, ինչպիսին է, օրինակ, շաքարային դիաբետը։ Չբուժված ապնոէն հանգեցնում է մշտական թթվածնի մշտական քաղցի, ինչը կարող է մահվան պատճառ հանդիսանալ։ Ավելին, իրականացվում են բարձրագույն նյարդային կեղևային ֆունկցիաները գնահատող սանդղակների համագումարներ՝ հայտնաբերելու ապնոէի հետևանքով ուղեղի ախտահարված կենտրոնները, ներառելով նրանք, որոնք պատասխանատու են՝ 
* Կատարողական ֆունկցիաների համար՝ այն թե ինչպես է անձը պլանավորում և սկսում հանձնարարություններ կատարել
* Ուշադրությունը կենտրոնացնելու, էֆեկտիվ աշխատելու և ինֆորմացիան արթուն վիճակում վերլուծելու
* Հիշողության օգտագործում և սովորելու գործընթացը
Ցերեկային կոգնիտիվ վիճակի խափանման հետևանքով կարող են ի հայտ գալ վարքային էֆեկտներ։ Սրանք կարող են ներառել ընկճվածություն, ռազմատենչություն, ինչպես նաև էներգիայի ու ուշադրության պակաս։ Այս էֆեկտները կարող են դառնալ դժվար բուժելի բերելով դեպրեսիայի զարգացման։

Կա ակնհայտ կապ, որ դիաբետի ռիսկը միջին կամ ծանր աստիճանի հիվանդների մոտ ավելի բարձր է։ Կա աճող կապ այն մասին որ քնի ապնոէն կարող է բերել լյարդի ֆունկցիաների խափանման, հատկապես լյարդի ճարպային հիվանդությունների զարգացման (տես ստեատոզ)։ Վերջապես, քանի որ կան շատ ֆակտորներ որոնք կարող են բերել նախկինում նշված էֆեկտներից որոշներին, որոշ մարդիկ տեղյակ չեն, որ ունեն քնի ապոնէ և թերդիագնոզված են կամ ախտանշանները պարզապես անտեսվում են։

## Ռիսկի գործոններ
Քնի ապնոէն կարող է ախտահարել մարդկանց անկախ իրենց սեռից, ռասայից կամ տարիքից։ Ռիսկի գործոններն են՝
* Արական սեռը
* Ճարպակալումը
* 40-ից մեծ տարիքը
* Պարանոցի մեծ շրջագիծը (40-45սմ)
* Մեծացած նշիկներ կամ լեզու
* Փոքր ստորին ծնոտ
* Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս
* Ալերգիաներ
* Սինուսիտներ
* Ընտանեկան պատմությունում քնի ապնոէի առկայություն
* Քթի միջնապատի ծռվածություն
Ալկոհոլը, հանգստացնողները և տրանկվիլիզատորները նույնպես կարող են հրահրել քնի ապնոէի առաջացումը՝ ըմպանի մկանների տոնուսի նվազման մեխանիզմով։ Ի համեմատ չծխողների, ծխող անձանց մոտ քնի ապնոէի հանդիպման հաճախականությունը 3 անգամ բարձր է։

Կենտրոնական քնի ապնոէն առավել հաճախ ասոցացված է հետևյալ ռիսկի գործոնների հետ՝
* Արական սեռ
* Տարիքը 65-ից բարձր
* Սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ՝ նախասրտերի շողացում կամ միջնախասրտային միջնապատի դեֆեկտներ՝ օրինակ բաց օվալ անցք
* Կաթված
Զարկերակային գերճնշումը շատ տարածված է քնի ապնոէով հիվանդների շրջանում։

## Մեխանիզմ
Երբ շնչառությունը կանգ է առնում, ածխածնի երկօքսիդի մակարդակը արյան մեջ բարձրանում է։ Քիմիաընկալիչները զգայուն են արյան հոսքում ածխածնի երկօքսիդի կոնցենտրացիայի նկատմամբ և ֆիքսում են արյան մեջ նրա բարձր լինելը։ Այդ մասին ազդանշան է հաղորդվում դեպի նյարդային կենտրոններ և դրան ի պատասխան ուղեղը արթնացման ազդակներ է ուղարկում մարմնին։ Արթնացման արդյունքում մկանների տոնուսը բարձրանում է, շնչուղիները բացվում են այսպիսով վերականգնելով շնչառությունը և արյան մեջ թթվածնի մակարդակը․ անձը կրկին քնում է։

## Ախտորոշում
Քնի ապնոէն ախտորոշվում է ախտանշանների գնահատման, ռիսկի գործոնների հայտնաբերման ու կլինիկական գնահատման (արտահայտված ցերեկային քնկոտություն և հոգնածություն)տվյալների վրա, սակայն ախտորոշման ոսկե չափանիշը քնի գիշերային հետազոտությունն է (պոլիսոմնոգրաֆիա կամ սահմանափակ արտածումներով շարժական հետազոտություն (իրականացվում է տնային պայմաններում))։ Հիվանդության ախտորոշումը կարող է հաստատվել հետազոտության արդյունքում ստացված ցուցանիշների գնահատման շնորհիվ։ Այդ ցուցանիշների մեծությունը կախված է շնչառական դեպքերի քանակից ու տեսակից քնի մեկ ժամվա ընթացքում (Ապնոէ-հիպոպնոէ ինդեքս կամ ԱՀԻ)։ Ընդունված է նորմալ շեմային արժեք, որից բարձր ցուցանիշը ենթադրում է ապնոէի առկայություն և հիվանդության ծանրությունը ստանում է քանակական գնահատական, ըստ որի տարբերում ենք թեթև աստիճանի քնի օբստրուկտիվ ապնոէ՝ ժամում 5-ից 14,9 շնչառական դեպք, միջին ծանրության՝ ժամում 15-29,9 դեպք, ծանր՝ ժամում 30-ից ավել դեպք։

Չնայած, ընդունված ըստ ծանրության աստիճանի դասակարգմանը, ապնոէի տեսակների բազմազանությունը (օրինակ, ապնոէ և հիպոպնոէ, կենտրոնական և օբստրուկտիվ), հիվանդների ֆիզիոլոգիական տարբերություններո, սարքավորումների ու մեթոդների բազմազանությունը ակտիվ քննարկումների կենտրոնում են պահում դեպքի տեսակի որոշման հարցը։ Ըստ ներկայացված կոնտեքստի շնչառական դեպքի տեսակի որոշումը կախված է որոշ ֆակտորներից (օր․ հիվանդի տարիքից), և հաշվարկվում է չափանշներով՝ նկարագրված որոշ, երբեմն հակասող գայդլայններում։ Օրինակ, ընդունված է ապնոէի հետևյալ տարբերակիչ սահմանումը (մեծահասակների մոտ)՝ հիմնականը՝ շնչառական ակտերի միջև 10 վայրկյան տևող միջակայք, համակցված կամ նյարդաբանական միկրոարթնացմամբ (3 վայրկյան կամ ավել տևող փոփոխություն ԷԷԳ-ով C3, C4, O1 կամ O2 ալիքներով), կամ արյան մեջ թթվածնի դեսատուրացիայով 3-4% և ավել, կամ վերջին երկուսի առկայությամբ էլ։
### Օքսիմետրիա
Օքսիմետրիան, որը կարող է իրականացվել մեկ կամ մի քանի գիշերների ընթացքում հիվանդի տանը ավելի պարզ, սակայն քիչ հուսալի այլընտրանք է պոլիսոմնոգրաֆիային։ Թեստը խորհուրդ է տրվում միայն այն դեպքում, երբ պահանջվում է բժշկի կողմից և չպետք է օգտագործվի այն հիվանդների մոտ, ովքեր ախտանիշներ չունեն։ Տնային օքսիմետրիան կարող է լինել արդյունավետ ուղեցույց շնչուղիներում օդի շարունակական դրական ճնշմամբ բուժման սարք (CPAP) օգտագործելու համար։

## Դասակարգում
Կան երեք տեսակի քնի ապնոէներ։ ՔՕԱ-ն 84% է, ՔԿԱ-ն 0,4%, իսկ դեպքերի 15%-ը խառը տեսակն են։
### Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ

thumb|upright=1.3|Էկրանակադր պոլիսոմնոգրաֆիկ համակարգից, որը ցույց է տալիս օբստրուկտիվ ապնոէ

Քնի օբստրուկտիվ ապնոէն ՔՕԱ ամենատարածված տարբերակն է քնի շնչառական խանգարումների։ Քնի ընթացքում մկանային տոնուսը որպես կանոն թուլանում է և ըմպանի մակարդակում մարդկանց շնչուղու այդ հատվածը հակված է կոլլապսի ենթակվելու՝ լինելով կազմված փափուկ հյուսվածքային պատերից, ինչը կարող է բերել շնչուղիների փակման։ Թեթև աստիճանի քնի ապնոէն, որը մարդիկ կարող են ունենալ վերին շնչուղիների ինֆեկցիայի հետևանքով, կարող է լինել ոչ նշանակալի, սակայն քրոնիկ ծանր օբստրուկտիվ քնի ապնոէն պահանջում է բուժում որպեսզի կանխարգելվի արյան մեջ թթվածնի ցածր քանակի երևույթը՝ հիպօքսեմիա, քնի դեպրիվացիան, և այլ գանգատներ։

Այն անձիք, ովքեր ունեն ցածր մկանային տոնուս և փափուկ հյուսվածքներ շնչուղիների շուրջը (օր․ ճարպակալման դեպքում), կառուցվածքային հատկանիշներ, որոնք բերում են շնչուղու նեղացման, ունեն քնի օբստրուկտիվ ապնոէի զարգացման բարձր ռիսկ։ Տարեց մարդիկ առավել հակված են ՔՕԱ ունենալու, քան երիտասարդները․ Տղամարդիկ ավելի հավանական է, որ կունենան քնի ապնոէ, քան կանայք ու երեխաները, չնայած դրան այս խնդիրը ևս լայն տարածում ունի նշված երկու պոպուլյացիոն խմբերում։

ՔՕԱ- ի վտանգը աճում է մարմնի քաշի ավելացման, ակտիվ ծխելու և տարիքի աճին զուգընթաց։ Բացի այդ, շաքարային դիաբետով հիվանդները կամ «սահմանային» շաքարային դիաբետ ունեցող հիվանդները ունեն երեք անգամ բարձր ՔՕԱ ռիսկ։ Ընդհանուր ախտանշանները ներառում են բարձրաձայն խռմփոց, անհանգիստ քուն և քնկոտություն ցերեկային ժամերին։ Ախտորոշիչ հետազոտությունները ներառում են տնային օքսիմետրիայի թեստ կամ պոլիսոմնոգրաֆիա քնի խանգարումների կլինիկայում։ Բուժման որոշակի մասը ներառում է ապրելակերպի փոփոխություններ, ինչպիսիք են ալկոհոլի կամ մկանային ռելաքսանտների օգտագործումից խուսափելը, քաշի նվազեցումը և ծխելուց հրաժարվելը։ Շատերի համար օգտակար է մարմնի վերին մասի 30 աստիճան բարձրության վրա կամ ավելի բարձր քնելը, ինչպես, օրինակ, հատուկ հետ ուղղված մեջքով բազկաթոռին։ Դրանով կանխվում է շնչուղիների փակումը գրավիտացիոն ուժերի ազդեցությամբ։ Կողմնային դիրքում պառկելը (կողքին քնած), ի տարբերություն մեջքային դիրքին (մեջքին քնած), ևս խորհուրդ է տրվում որպես քնի օբստրուկտիվ ապնոէի բուժում հիմնականում այն պատճառով, որ ձգողական բաղադրիչը փոքր է կողմնային դիրքում։ Որոշ մարդիկ օգտվում են տարբեր տեսակի բերանային սարքավորումներից, ինչպիսին է մաքզիլյար առաջբերող սպլինտը։

Շնչուղիներում օդի շարունակական դրական ճնշմամբ բուժման սարքը (CPAP սարք) ամենաարդյունավետ բուժումն է ծանր աստիճանի քնի օբստրուկտիվ ապնոէի համար, սակայն բերանային հարմարանքները համարվում են առաջին ընտրության տարբերակ՝ արդյունավետությամբ հավասար CPAP-ին` թեթև և միջին աստիճանի համար, համաձայն Քնի բժշկության ամերիկյան ակադեմիայի առողջապահական պարամետրերի։ Կան նաև վիրահատական մոտեցման տարբերակներ հյուսվածքների հեռացմամբ և կարծրեցմամբ՝ արդյունքում լայնացնելով շնչուղիները։

Խռմփոցը այս համախտանիշով մարդկանց շրջանում տարածված երևույթ է։ Խռմփոցը բերանի հետին մասով, քթով և կոկորդով անցնող օդի տուրբուլենտ հոսքի ձայնն է։ Թեև ոչ բոլոր խռմփացնողներն են ունենում դժվարաշնչություն, խռմփոցն այլ ռիսկային գործոնների հետ համատեղ ավելի կանխատեսելի է դարձնում ՔՕԱ-ի առկայությունը։ Նույնիսկ ամենաբարձր խռմփոցի ձայնը դեռ չի նշանակում, որ անհատը ունի օբստրուկտիվ ապնոէ, իսկ ծանր արտահայտված խռմփոցը, չի նշանակում որ օբստրուկցիան ևս ծանր աստիճանի է։ Եթե վերին շնչուղիները զգալիորեն փակ են, ապա հնարավոր է, որ օդային շարժումը բավարար լինի խռմփոցի ձայնի այդչափ բարձր լինելու համար։ Քնի ապնոէների ամենահավանական նշանն է խռմփոցի հանկարծակի *կանգ առնելը*՝ դադարելը։

Այլ հուշող ցուցանիշները ներառում են արտահայտված ցերեկային քնկոտություն, ճարպակալումը (ՄԶՑ> 30), պարանոցի շրջագծի մեծ արժեքը (կանանց մոտ՝ 41սմ, տղամարդկանց մոտ՝ 43սմ), մեծացած նշիկները և լեզվի ծավալի մեծացումը, փոքր ստորին ծնոտը (միկրոգնատիա), առավոտյան գլխացավերը, գրգռվածությունը, տրամադրության փոփոխականությունը, դեպրեսիան, սովորելու և/կամ հիշողության հետ կապված դժվարությունները և սեռական դիսֆունկցիան։ «Քնի շնչառական խանգարում» տերմինը ԱՄՆ-ում տարածված տերմին է նկարագրելու քնի ընթացքում ի հայտ եկող շնչառական խնդիրների ամբողջական տիրույթը, երբ օդը բավարար քանակով չի մատակարարվում թոքեր (հիպոպնոէ և ապնոէ)։ Քնի շնչառական խանգարումները կապված են սրտանոթային հիվանդությունների, կաթվածի, զարկերակային գերճնշման, առիթմիաների, շաքարային դիաբետի և ղեկին քնելու հետևանքով ճանապարհատրանսպորտային պատահարների զարգացման բարձր ռիսկի հետ։ Երբ զարկերակային գերճնշման պատճառը քնի օբստրուկտիվ ապնոէն է, այս դեպքում ի տարբերություն բարձր ճնշման հիմնական դեպքերի (այսպես կոչված էսենցիալ գերճնշման) ցուցանիշները զգալի չափով չեն նվազում, երբ անհատը քնած է։ Կաթվածը ասոցացված է քնի օբստրուկտիվ ապնոէի հետ։

Բացահայտվել է որ ՔՕԱ-ով հիվանդների մոտ ի հայտ է գալիս ուղեղի այն հատվածների կորուստ, որոնք պատասխանատու են հիշողության համար, այսպիսով ՔՕԱ-ն կապելով հիշողության որակի վատացման հետ։ Մագնիսառեզոնանսային շերտագրության միջոցով գիտնականները հայտնաբերել են, որ քնի ապնոէով հիվադների մոտ առկա են պապիլյար մարմիններ՝ չափերով շուրջ 20 տոկոսով փոքր, տեղակայումը հատկապես ձախ կողմում։ Գլխավոր հետազոտողներից մեկը ենթադրել է, որ թթվածնի մակարդակի պարբերական անկումները բերում են ուղեղի վնասման։

### Քնի կենտրոնական ապնոէ
thumb|upright=1.3|Էկրանակադր պոլիսոմնոգրաֆիկ համակարգից, որը ցույց է տալիս կենտրոնական ապնոէ
Քնի կենտրոնական ապնոէի մաքուր տեսակի կամ Չեյն-Ստոքսյան շնչառության ժամանակ ուղեղի շնչառության կարգավորման կենտրոնները բալանսավորված չեն քնի ընթացքում։ Արյան մեջ ածխածնի երկօքսիդի մակարդակը, նյարդային պատասխանի մեխանիզմը, որը հետևում է գազի փոփոխությանը, բավականաչափ արագ չէ արձագանքում շնչառության կանոնավոր հաճախություն ապահովելու համար նույնիսկ արթուն ժամանակ։ Քնած մարդը դադարում է շնչել և հետո կրկին սկսում։ Շնչադադարի ժամանակ բացակայում են շնչառությունը վերկանգնելու ջանքերը, չկան կրծքավանդակի շարժումներ և դիմադրություն։ Ապնոէի դրվագից հետո շնչառությունը կարող է հաճախանալ (հիպերպնոէ) մի որոշ ժամանակ, ինչը կոմպենսատոր մեխանիզմի դրսևորումն է՝ միտված դուրս բերելու մնացած «թափոնային» գազերն ու ներմուծելու ավելի մեծ քանակությամբ թթվածին։
Կենտրոնական ապնոէի դեպքում հիմնական նյարդաբանական կառավարող համակարգերը լավ չեն գործում և չեն կարողանում ազդակ տալ ներշնչման համար, արդյունքում հիվանդը բաց է թողնում մի կամ մի քանի շնառական ցիկլ։

Եթե շնչադադարը բավականաչափ երկարատև է, թթվածնի տոկոսային մակարդակը կսկսի ընկնել նորմալ մակարդակից ներքև (հիպօքսեմիա) և ածխածնի երկօքսիդի կոնցենտրացիան կբարձրանա նորմայից վեր (հիպերկապնիա)։ Նշված հիպերկապնիայի ու հիպօքիայի վիճակները իրենց հերթին կառաջացնեն *հավելյալ էֆեկտներ* մարմնի վրա։ Ուղեղի բջիջները ապրելու համար կարիք ունեն անընդհատ հաստատուն թթվածին, և եթե արյան թթվածինը պահանջվող շեմքից ներքև է իջնում, ի հայտ կգան ուղեղի վնասման նշաններ և նույնիսկ ուղեղի մահ։ Ամեն դեպքում կենտրոնական ապնոէն առավել հաճախ քրոնիկ վիճակ է և ավելի թեթև դրսևորումներ է ունենում քան հանկարծամահությունը։ Նույնատիպ էֆեկտները կախված են նրանից, թե ինչպիսին է ապնոէի ծանրության աստիճանը և հիվանդի անհատական առողջական վիճակը։ Որոշ օրինակներ քննարկված են ստորև և ավելի շատ տվյալներ այս վիճակի մասին ներկայացված են կլինիկական հատվածում։

Ցանկացածի մոտ հիպօքսիան և հիպերկապնիան ունեն որոշաի ազդեցություններ մարմնի վրա։ Սրտի հաճախությունը կաճի, բացառելով այն դեպքերը եր բ սրտամկանը ինքնին ծանր ախտահարված է կամ վեգետատիվ նյարդային համակարգը դարձնում է այն կոմպենսատոր բարձրացումը անհնար։ Մարմնի առավել լուսանցիկ հաստվածներում առկա են կապտավում կամ մգացած հատվածներ ցիանոզի հետևանքով, ինչը այն փոփոխությունն է որն ի հայտ գալիս թթվածնի ցածր լինելու հետ մեկտեղ կապտում․ Շնչառությունը ընկճող դեղորայքների գերդեղաչափավորումը Չինչպիսին են հերոինը, և այլ օփիատներըՃ սպանում են արգելակելով ուղեղի շնչառական կենտրոնները։ Կենտրոնական ապնոէի դեպքում քնի էֆեկտները մենակով կաող են վերացնել ուղեղի ներդրումը մաչմնի շնչառության համար։

* **Նորմալ շնչառական ազդակ** Արտաշնչումից հետո արյան մեջ թթվածնի մակարդակը իջնում է, իսկ ածխածնի երկօքսիդինը բարձրանում։ Գազափոխանակությունը թարմ օդով լցված թողում անհրաժեշտ է լրացնելու թթվածնի պակասն ու ազատվել արյան մեջ գերակշռող ածխածնի երկօքսիդից։ Թթվածնի ու ածխածնի երկօքսիդի ընկալիչները արյան հոսքում (այսպես կոչված քիմիաընկալիչներ) նյարդերով ուղարկում են ազդակներ դեպի ուղեղ, որտեղից հետևում է պատասխան ազդանշանը բացելու կոկորդը (լայնանում է ձայնաճեղքը) և գեներացնելու կրծքավանդակի մկանների ու ստոծանու շարժումները։ Այս մկանները մեծացնում են կրծքի խոռոչը այսպիսով մասնակի վակուում է ստեղծվում թոքերում և օդը ներմղվում է այդ տարածությունը լցնելու։
* **Կենտրոնական ապնոէի ֆիզիոլոգիական ազդեցությունները** Կենտրոնական ապնոէների ընթացքում կենտրոնական շնչառական ազդանշանումը բացակայում է և ուղեղը չի պատասխանում արյան մեջ փոփոխվող գազերի կազմի փոփոխությանը։ Ներշնչում չի կատարվում, անտեսվում են նորմալ ներշնչման ազդակները։ Կենտրոնական ապնոէի անմիջական ազդեցությունը կախված է նրանից, թե որքան է տևում շնչելու ունակության բացակայությունը։ Վատագույն դեպքերում, կենտրոնական ապնոէն կարող է բերել հանկարծամահության։ Բացի այդ, արյան հոսքում թթվածնի մակարդակի անկումները կարող են հրահրել ցնցումներ, նույնիսկ էպիլեպսիայի բացակայության դեպքում։ Էպիլեպսիայով հիվանդների դեպքում ապնոէով պայմանավորված հիպօքսիան կարող է հրահրել ցնցումներ որոնք նախկինում լավ հսկվող են եղել դեղորայքի միջոցով ։ Այլ կերպ, քնի ապնոէի դեպքում ցնցումային խանգարումները կարող են ապաստաբիլիզացվել։ Սրտի իշեմիկ հիվանդության դեպքում մեծահասակ անձանց մոտ թթվածնի մակարդակի ծանր անկումը կարող է բերել կրծքային հեղձուկի, առիթմիաների, սրտամկանի ինֆարկտի։ Ապնոէի երկարատեւ կրկնվող դրվագները ամիսների, տարիների ընթացքում կարող են բարձրացնել ածխածնի երկօքսիդի մակարդակը և փոխել արյան pH-ը՝ այսպիսով բերելով շնչառական ացիդոզի զարգացման։
### Խառը տիպի ապնոէ
Որոշ քնի ապնոէով հիվանդներ կարող են ունենալ երկու տիպերի զուգակցում, դրա հանդիպման հաճաախականությունը 0,56%-ից 18% է կազմում։ Այս խնդիրը հայտնաբերվում է, երբ օբստրուկտիվ ապնոէի CPAP բուժման ժամանակ ի հայտ է գալիս կենտրոնական ապնոէ։ Քնի օբստրուկտիվ ապնոէի ժամանակ կենտրոնական հսկողության ազդանշանման կորստի մեխանիզմը անհայտ է, սակայն ամենայն հավանականությամբ այն կապված է CPAP բուժման ոչ ճշգրիտ կարգավորումներով և հիվանդի ունեցած այլ ախտաբանական վիճակների առկայությամբ։

## Վարում
Քնի օբստրուկտիվ ապնոէի բուժումը տարբերվում է կենտրոնականի բուժումից։ Բուժումը հինականում սկսվում է վարքային թերապիայից։ Շատ մարդիկ պետք է խուսափեն ալկոհոլի օգտագործումից, քնաբերների կիրառումից և այլ հանգստացնողներից, որոնք կարող են թուլացնել ըմպանի մկանները՝ բերելով գիշերվա ընթացքում շնչուղիների փակման։
### Շնչուղիներում օդի շարունակական դրական ճնշմամբ բուժում

thumb|Միայն քիթը փակող դիմակը կրող անձ
thumb|CPAP սարք դեմքը ամբողջական փակող դիմակների երկու մոդելներով
Միջինից ծանր աստիճանի քնի ապնոէի համար ամենատարածված բուժումը վերին շնչուղիներում օդի շարունակական դրական ճնշմամբ կամ ավտոմատ ճնշմամբ օդի հոսքի սարքերն են ։ Նրանք բացում են հիվանդի շնչուղին քնի ընթացքում ճնշման տակ տրվող օդի պայմաններում։ Անձը կրում է պլաստիկ դիմակ, որը միացված է ճկուն խողովակի անկողնու մոտ տեղադրվող փոքր CPAP սարքին։

Ճշգրիտ օգտագործման դեպքում CPAP-ը լավացնում է հիվադնության ելքը։ Կան հակասական տվյալներ այն մասին, թե այն նվազեցնում է հանկարծամահության կամ սրտային հիվանդությունների ռիսկը․ մի դեպքում այդ բուժումը է էֆեկտիվ են գտել, այլ դեպքում ոչ։ Հետազոտությունների արդյունքների տարբերվելը կարող է պայմանավորված լինել կոմպլայենսի ցածր մակարդակով․ այն հիվանդների մոտ, որոնք կրում են սարքը ամենաքիչը 4 ժամ գիշերվա ընթացքում կանխատեսվում է սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման ռիկի իջեցում

Ապացույցներ կան, որոնք ենթադրում են որ CPAP կարող է լավացնել զգայունությունը ինսուլինի նկատմամբ, կարգավորել զարկերակային ճնշումը, պակասեցնել քնկոտությունը։ Երկարաժամկետ կոմպլայենսը ամեն դեպքում կարևոր է քանի որ մարդկանց շուրջ կեսը սարքը օգտագործում են որ ճիշտ։

Չնայած նրան, որ CPAP թերապիան էֆեկտիվ է ապնոէների քանակը նվազեցնելու առումով և ավելի քիչ ծախսատար է քան մյուս բուժման մեթոդները, որոշ մարդկանց համար այն անհարմար է։ Որոշները գանգատվում են ծուղակում գտնվելու զգացողություից, ունեն կրծքավանդակում անհարմարության զգացում, մաշկի կամ քթի գրգռվածություն է առաջանում։ Այլ կողմնակի էֆեկտները կարող են ներառել բերանի չորություն, քթահոսություն, շուրթերի ու լնդերի ցավոտություն։
### Քաշի նվազեցում
Քնի ապնոէի համար կարևոր պատճառ է համարվում ավելորդ քաշի առկայությունը։ Քաշի նվազեցման վերաբերյալ հետազոտություններում ավելորդ քաշ ու ճարպակալում ունեցող այն հիվանդների մոտ, ովքեր քաշ են կորցրել, ստացվել են տվյալներ ապնոէի դրվագների հաճախականության նվազման ու բարելավված ապնոէ/հիպոպնոէ ինդեքսի վերաբերյալ համեմատած ստուգիչ խմբերի հետ։

### Վիրահատական մեթոդներ
Որոշ վիրահատական միջամտություններ օգտագործվում են քնի ապնոէն բուժելու նպատակով, չնայած դրան համարվում են երրորդ գծի բուժման մեթոդ այն մարդկանց համար, ովքեր հրաժարվում են CPAP-ով, բերանային սարքերի օգտագործմամբ բուժումից կամ այն արդյունվետ է եղել։ Քնի օբստրուկտիվ ապնոէի վիրահատական բուժումը պետք է լինի անհատականացված՝ հաշվի առնելով օբստրուկցիայի բոլոր անատոմիական հատվածները։

**Քթային օբստրուկցիա**

Հաճախ բերանըմպանով օդի անցման շտկմանը զուգահեռ կարիք է լինում կորրեկցիայի ենթարկել քթային անցուղիները։ Քթով օդի անցման բարելավմանը նպաստում են քթի միջնապատի պլաստիկան և քթային խեցիների վրա վիրահատությունները։

**Ըմպանային օբստրուկցիա**

Տոնզիլէկտոմիան և ուվուլոպալատոֆարինգոպլաստիկա պլաստիկան ըմպանային օբստրուկցիան շտկելու տարբերակներ են։

“Pillar” սարքը օգտագործվում է խռմփոցի և քնի օբստրուկտիվ ապնոէի բուժման համար։ Այն պոլիէսթերից պատրաստված նեղ, բարակ ժապավեն է։ Երեք ժապավեններ անցկացվում են փափուկ քիմքի մեջ՝ օգտագործելով մոդիֆիկացված ներարկիչ և տեղային անզգայացնողներ՝ քիմքի կարծրությունը ավելացնելու համար։ Այս միջամտությունը շտկում է խռմփոցի և քնի ապնոէի ամենահաճախակի հանդիպող պատճառներց՝ մեկը փափուկ քիմքի վիբրացիան կամ կոլլապսը։ ԱՄՆ-ի Սննդի և դեղորայքի ադմինիստրացիան հաստատել է նրա արդյունավետությունը խռմփոցի համար 2002-ին և քնի օբստրուկտիվ ապնոէի համար 2004-ին։ 2013-ին մետաանալիզի արդյունքում հայտնաբերվել է, որ Փիլլար իմպլանտը միջին աստիճանի ազդեցություն է թողնում խռմփոցի վրա և թեթևից միջին քնի օբստրուկտիվ ապնոէի վրա։ Բացի այդ հայտնաբերվել է, որ փափուկ քիմքին իմպլանտացված պոլիէսթերային ժապավենները իրենց նպատակին են ծառայում այն կրող մարդկանց 10% դեպքում։

**Ստորըմպանային կամ լեզվի հիմքով օբստրուկցիա**

Լեզվի հիմքի առաջբերումը ստորին ծնոտի կզակային թմբի լայնացմամբ, լեզվի կախվող առաջբերումը, կամ ենթալեզվային ոսկրի կախվող առաջբերումը (այլ կերպ կոչվում է ենթալեզվային մկանահատում և առաջկախում) կիրառվում են ստորին ըմպանի տարածության լայնացման համար։

Այլ վիրահատական տարբերակներով հնարավոր է բերանում կամ կոկորդում «կնճռոտմամբ» կարճացնել կամ ամրացնել ավելորդ հյուսվածքները։ Կարճացման համար օգտագործվում են փոքրածավալ ներարկումներ կան այլ բուժման տարբերակներ, մինչդեռ պլաստիկե մասնիկի ներդրումը կիրառվում է այն վիրահատությունների դեպքում, երբ անհրաժեշտ է կարծրացնել հյուսվածքները։

**Բազմամակարդակային վիրահատություն**

Մաքզիլլոմանդիբուլյար առաջբերումը համարվում է ամենաէֆեկտիվ բուժման մեթոդը քնի ապնոէով հիվադների համար, քանի որ այն մեծացնում է շնչուղիների հետին տարածությունը ։ Առողջության մասնագետների ճշգրիտ կողմնորոշման հարցում, թե որ մասնագետը պետք է վիրահատի հիվանդին և երբ է կարելի իրականացնել միջամտությունը, կան մի շարէ գործոններ, որոնք պետք է հաշվի առնել՝ CPAP թերապիայի անարդյուավետությունը կամ հիվանդի կողմից անարդյունավետ օգտագործումը, անատոմիական կառուցվածքի առանձնահատկությունները, նշանակալի դիմագանգային անոմալիաներ, որոնք սահմանափակում են սարքերի օգտագործումը։

**Հավանական բարդություններ**

Որոշ ներհիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային միջամտությունների ժամանակ օգտագործվում է սեդացիա։ Ցավն անցկացնելու ու գիտակցությունը ընկճելու համար վիրահատությունների ընթացքում օգտագործվող շատ դեղեր հետագայում փոքր քանակներով մնում են օրգանիզմում մի քանի ժամվա կամ նույնիսկ օրերի ընթացքում։ Այն անձանց մոտ, ովքեր ունեն կենտրոնական, օբստրուկտիվ կամ խառը տիպի քնի ապնոէ նման փոքր դեղաչափերը կարող են բավարար լինել օրգանիզմում կյանքին սպառնացող շնչառության հաճախականության խանգարումներ կամ հիվանդի շնչուղիների կոլլապսի առաջացնելու համար։ Հետվիրահատական շրջանում այս հիվանդների կողմից սեդատիվ և անզգայացնող դեղորայքի օգտագործումը պետք է հասցվի մինիմումի կամ խուսափվի ընդհանրապես։ Վիրահատվող անձը պետք է վստահ լինի, որ իր բժիշկն ու անեսթեզիոլոգը տեղեկացված են քնի ապնոէի առկայության վերաբերյալ։ Հնարավոր է, որ անհրաժեշտություն լինի այլընտրանքային և շտապ միջամտություններ իրականացնելու՝ պահպանելու համար քնի ապնոէով հիվանդների շնչուղիներով օդի հոսքը։
### Այլ
**Նյարդախթանում**

Ստոծանու փեյսինգը, որը իրականացվում է ստոծանուն հաղորդվող ռիթմիկ ազդակների տեսքով, կիրառվում է կենտրոնական քնի ապնոէն բուժելու համար։

2014թ․-ի ապրիլին ԱՄՆ-ի Սննդի և դեղորայքի ադմինիստրացիան նախաշուկայական հաստատում է տվել վերին շնչուղիների խթանող համակարգի կիրառման համար այն անձնանց շրջանում, ովքեր չեն կարող օգտագործել CPAP: Վերին շնչուղիների ներշնչական խթանումը զգայուն է արտաշնչման նկատմամբ և տալիս է թույլ էլեկտրական խթանում ներշնչման ընթացքում, որը շնչուղիները բացելու համար հրում է լեզուն առաջ։

**Դեղորայք**

Դեղորայքային բուժման հետ կապված ապացուցողականությունը սահմանափակ է, սակայն ացետազոլամիդը համարվում է քնի կենտրոնական ապնոէի բուժման տարբերակ․ հայտնաբաերվել է նաև, որ զոլպիդեմն ու տրիազոլամը կարող են նշանակվել քնի կենտրոնական ապնոէի բուժման նպատակով, սակայն միայն հիվանդի շնչառական կոլլապսի զարգացման ռիսկի բացակայության դեպքում։ Ցածր դեղաչափով թվածինը նույնպես կիրառվում է որպես հիպօքսիայի բուժման մեթոդ, սակայն լայն կիրառում չունի կողմնակի ազդեցություններ պատճառով։

**Բերանային հարմարանքներ**

Մաքզիլյար առաջբերող սպլինտը անհատական պատրաստվող բերանային հարմարանք է, որն ուղղում է ստորին ծնոտը դեպի առաջ և բացում կծվածքը։ Այս հարմարանքները կարող են պատրաստվել ատամնաբույժի կողմից։ Բերանի հարմարանքներով բուժումը հաջողությամբ կիրառվում է թեթևից միջին աստիճանի քնի օբստրուկտիվ ապնոէով հիվանդների շրջանում։ Չնայած նրան, որ CPAP-ը ավելի արդյունավետ է, բերանային հարմարանքները լավացնում են քնի և կյանքի որակը, նաև ավելի լավ են տարվում հիվանդերի կողմից քան CPAP-ը։
 
**Քթային EPAP**

Քթային արտաշնչական դրական օդի հոսքային ճնշում (քթային EPAP)՝ քթին արտաքինից տեղադրվող հարմարանք է, որը տեղադրվում է քթանցքներին։ Օգտագործելով հիվանդի սեփական շնչառությունը EPAP-ով ստեղծվում է դրական ճնշում և կանխարգելվում է օբստրուկտիվ շնչառության զարգացումը։

**Բերանային ճնշումային բուժում**

Բերանային ճնշմամբ բուժման դեպքում օգտագործվում է սարք, որը բերանի խոռոչում ստեղծում է վակուում՝ առաջ տանելով փափուկ քիմքի հյուսվածքը։ Այն արդյունավետ է մարդկանց 25%-35% մոտ։

## Էպիդեմիոլոգիա
1993թ․-ին Վիսկոնսինի քնի կոհորտային հետազոտության գնահատման արդյունքում պարզվեց, որ յուրաքանչյուր 15-րդ ամերիկացին տառապում է ամենաքիչը միջին աստիճանի ապնոէով։ Այդ հետազոտությունը նաև փաստել է, որ միջին տարիքի անձանց շրջանում կանանց 9%-ը և տղամարդկանց 24%-ը տառապում էին քնի ապնոէով, չդիագնոզված էին կամ չբուժված։

Չբուժված ապնոէն ծախսատար խնդիր է երկրի առողջապահության համար։ ԱՄՆ-ում չբուժված քնի ապնոէով միջին ստատիստիկ հիվանդի ընդհանուր առողջապահական ծախսերը գնահատվում են 1336$-ից ավել։ Ստեղծված իրավիճակը կարող է բերել ամենամյա գերծախսի 3,4 միլիարդ գումարի չափով։ Այն, թե արդյոք ծախսերը պակասում են քնի ապնոէի բուժման հետ մեկտեղ, դեռ ապացուցման կարիք ունի։

## Պատմություն
Քնի ապնոէի կլինիկական պատկերը երկար ժամանակ համարվել է բնավորության գիծ՝ առանց հիվանդության ընթացքը հասկանալու։ Պիկվիկի համախտանիշ արտահայտությունը, առաջարկվել է 20-րդ դարի սկզբի հայտնի բժիշկ Վիլիամ Օսլերի կողմից, ով հավանաբար գրող Չարլզ Դիքենսի ընթերցողներից է եղել։ Գեր տղա Ջոյի նկարագրությունը Դիքենսի Պիկվիկյան ակումբի հետմահու հուշերը նովելում հստակ կլինիկական պատկեր է տալիս քնի օբստրուկտիվ ապնոէով հիվանդի մասին։

Բժշկական գրականության մեջ քնի օբստրուկտիվ ապնոէի վաղ նկարագրությունները ներկայացնում են ծանր ախտահարված հիվանդների, հաճախ հիպօքսեմիայի, հիպերկապնիայի և սրտային անբավարարության կլինիկայով։
Քնի օբստրուկտիվ ապնոէի բուժումը բարելավվել է CPAP համակարգերի ներմուծմամբ, առաջին անգամ նկարագրված 1981թ․-ին Քոլին Սալլիվանի և մնացածի կողմից Սիդնեյում, Ավստրալիա ։ Առաջին մոդելները մեծ էին ու աղմկոտ, սակայն դիզայնը արագորեն ձևափոխվեց և ուշ 1980-ականներին CPAP-ը լայն տարածում գտավ։ Արդյունավետ բուժման առկայությունը խթանեց ախտահարված հիվանդներին փնտրելու գործընթացը և բերեց հարյուրավոր մասնագիտացված կլինիկաների հիմնադրման, որոնց նպատակն է ախտորոշել և բուժել քնի խանգարումները։ Չնայած նրան, որ գոյություն ունեն բազմաթիվ քնի խանգարումներ, հիվանդների մեծամասնությունը ընդունվում են այդպիսի կենտրոններ հենց քնի հետ կապված շնչառական խանգարումների գանգատով։ Քնի ապնոէի իրազեկվածության օրն է ապրիլի 18-ը՝ ի հիշատակ Քոլին Սալլիվանի։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Համախտանիշներ այբբենական կարգով
Կատեգորիա:Շնչառություն
Կատեգորիա:Քնի խանգարումներ