Պարադոքսալ պուլս

**Պարադոքսալ պուլս** կամ **պարադոքսալ անոթազարկ**, () ներշնչման ժամանակ հարվածային ծավալի, արյան սիստոլիկ ճնշման և անոթազարկային ալիքի ամպլիտուդի չափից շատ նվազումն է։ Ճնշման անկումը նորմայում ոչ ավել, քան 10 մմ սնդիկի սյուն է։ 10 մմ․ս․ս-ից ավել անկումն արդեն վերագրվում է պարադոքսալ պուլսին։ Պարադոքսալ պուլսը կապված չէ անոթազարկի արագության կամ սրտի հաճախության հետ, և ոչ էլ սիստոլիկ ճնշման պարադոքսալ աճ է։ Նորմայում ճնշման տատանումը շնչառության/արտաշնչման ժամանակ պետք է ունենա հետևյալ տեսքը․ ներշնչման ժամանակ արյան ճնշման անկում, իսկ արտաշնչման ժամանակ՝ բարձրացում։ Պարադոքսալ պուլսը բնորոշ է ախտաբանական մի քանի վիճակների, ներառյալ՝ սրտի տամպոնադա, քնի քրոնիկական ապնոե, կրուպ, և թոքերի օբստրուկտիվ հիվանդություն (ինչպիսին են ասթման և թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունը (ԹՔՕՀ))։

Պարադոքսալ պուլսի պարադոքսը նրանում է, որ ֆիզիկալ քննության ժամանակ աուսկուլտատիվ հայտնաբերվում են սրտի այնպիսի ռիթմեր, որոնք չեն կարող շոշափվել ճաճանչային անոթազարկի ժամանակ։ Սրա պատճառը արյան ճնշման կտրուկ անկումն է, որը հանգեցնում է ճաճանչային անոթազարկի չշոշափմանը, և կարող է ուղեկցվել լծային երակներում ճնշման բարձրացմամբ (Կուսմաուլի նշան)։ Սովորականի պես՝ ներշնչման ժամանակ սրտի աշխատանքը թեթևակիորեն արագանում է, որը պայմանավորված է ձախ փորոքի արտամղման նվազմամբ։

## Մեխանիզմ
Ներշնչման ժամանակ ներկրծքային բացասական ճնշումը հանգեցնոմ է աջակողմյան երակային հետհոսքի մեծացմանը, որի արդյունքում աջ նախասիրտն ավելի շատ է լցվում, քան արտաշնչման ժամանակ։ Արյան ծավալի մեծացումն առաջացնում է աջ նախասրտի դիլատացիա (լայնացում), որի արդյունքում, միջնախասրտային միջնապատի դեպի ձախ տեղաշարժման, որի պատճոռով նվազում է ձախ նախասրտի տարողությունը։ Ձախ նախասրտի թուլացած ձգելիությունը նվազեցնում է ձախ նախասրտի երակային վերադարձը, և որպես հետևանք՝ հանգեցնում է ձախ փորոքի նախաբեռնվածության նվազման։ Արդյունքում նվազում է ձախ փորոքի հարվածային ծավալը, որը կդրսևորվի ներշնչման ժամանակ արյան սիստոլիկ ճնշման իջեցմամբ։ Այսպիսով՝ պարադոքսալ պուլսը ներշնչման ժամանակ արյան սիստոլիկ ճնշման՝ 10 մմ ս․ս-ից ավել անկումն է։

Նորմայում ներշնչման ժամանակ մարդու արյան սիստոլիկ ճնշումը նվազում է 10 մմ սնդիկի սյունով, իսկ սրտի զարկերը րոպեում փոքր ինչ արագանում են։ Սա պայմանավորված է նրանով, որ ներշնչման ժամանակ ներկրծքային ճնշումը մթնոլորտային ճնշման համեմատ նվազում է, որն իր հերթին, նվազեցնելով երակներում՝ հատկապես սիներակներում, ճնշումը, մեծացնում է դեպի աջ նախասիրտ արյան հոսքը (համակարգային արյան վերադարձը)։ Այնուամենայնիվ, ներշնչման ժամանակ ներկրծքային ճնշման իջեցումը և թոքերի տարածումը ընդլայնում են թոքային արյան համակարգի ձգելիությունն այնպես, որ արյունը հավաքվում է թոքերում և նվազեցնում դեպի ձախ նախասիրտ թոքային երակային վերադարձը։ Երակային համակարգի մեծացած վերադարձը դեպի սրտի աջ կես մեծացնում է աջ սրտի ծավալը, որը փոխհատուցվում է սրտի ձախ կեսի տարողության նվազմամբ՝ պայմանավորված միջփորոքային միջնապատի՝ դեպի ձախ փորոք փքմամբ։ Ձախ սրտի լեցունության նվազումը հանգեցնում է հարվածային ծավալի նվազմանը, որն արտահայտվում է արյան սիստոլիկ ճնշման նվազմամբ։ Սրա արդյունքում արագանում է սրտի հաճախությունը, քանի որ արգելակված են բարոռեցեպտորների ռեֆլեքսը, որ խթանում է դեպի սիրտ սիմպատիկ արտահոսքը։

Նորմալ ֆիզիոլոգիական պայմաններում աջ և ձախ փորոքների ճնշման մեծ գրադիենտը խոչընդոտում է ներշնչման ժամանակ միջփորոքային միջնապատի չափից շատ փքումը դեպի ձախ փորոք։ Նման փքվածություն առաջանում է սրտի (կամ պերիկարդիալ) տամպոնադայի ժամանակ, երբ սրտի բոլոր չորս խոռոչներում ճնշումները հավասարված են։ Քանի որ աջ փորոքում արյան ծավալը մեծանում է, միջփորոքային միջնապատը հրվում է դեպի ձախ փորոք՝ հետագայում, որպես ի պատասխան, նվազեցնելով նաև վերջինիս ծավալը։ Ձախ փորոքի ծավալի հավելյալ նման կորուստը, որ կարող է *միայն* հանդիպել խոռոչներում ճնշումների հավասարեցման դեպքում (ինչպես տամպոնադայի ժամանակ), թույլ է տալիս ծավալի հետագա նվազման, որի հետևանքով նվազում է սրտային արտամղումը և առաջանում է արյան ճնշման հետագա անկում։ Ամեն դեպքում, այնպիսի իրավիճակներում, երբ ձախ փորոքային ճնշումն ավելի բարձր է, քան պերիկարդում (որն ամենայն հավանականությամբ բացատրվում է այլ հիվանդության առկայությամբ, որը մեծացնում է ձախ փորոքի դիաստոլիկ ճնշումը), պարադոքսալ պուլս չի դիտվում։

Չնայած նրան, որ այս մեխանիզմներից մեկը կամ երկուսն էլ կարող են պատահել, հնարավոր է նաև երրորդ մեխանիզմի օժանդակությունը։ Ներկրծքային բացասական մեծ ճնշումը մեծացնում է ձախ փորոքի պատերի ճնշումը (ինտրամուրալ բարձր ճնշումը, հավասար է [ներփորոքային ճնշում] - [արտափորոքային ճնշում])։ Ձախ փորոքի կծկողականությանը դիմադրող ճնշման այս գրադիենտը մեծացնում է հետբեռնվածությունը։ Արդյունքում՝ նվազում է հարվածային ծավալը, որն իր հերթին խթանում է անոթազարկի ճնշման նվազմանը և սրտի հաճախության բարձրացմանը (ինչպես արդեն ներկայացված է վերևում)։ Պարադոքսալ պուլսը հանդիպում է ոչ միայն սրտի տամպոնադայի ժամանակ, այլև ասթմայի, քնի օբստրուկտիվ ապնոեի և կրուպի ժամանակ։ Շատ հավանական է, որ մեխանիզմը (գոնե տամպոնադայի դեպքում) բավականին նման է հիպերտրոֆիկ և ռեստրիկտիվ կարդիոմիոպաթիաների մեխանիզմին (դիաստոլիկ դիսֆունկցիա), որտեղ ձախ փորոքի լեցունության նվազումը համապատասխանում է հարվածային ծավալի հարաճուն անկմանը։ Այլ խոսքերով՝ այս կարդիոմիոպաթիաների առկայության դեպքում՝ ձախ փորոքի լեցունության նվազմամբ պայմանավորված՝ արտամղման մասնաբաժինը ուղղակիորեն նվազում է ոչ գծային կերպով։ Տամպոնադայի դեպքում մեխանիզմը գրեթե նույնն է․ դիաստոլիկ դիսֆունկցիայի աստիճանը հակադարձ համեմատական է ձախ փորոքի վերջնադիաստոլիկ ծավալին։ Այսպիսով՝ ներշնչման ժամանակ դիաստոլիկ դիսֆունկցիան նույնպես հարաբերականորեն ավելի մեծ է, որի հետևանքով սիստոլիկ ճնշումն անկում է ապրում ավելին, քան 10 մմ սնդիկի սյունը։ Այս մեխանիզմը հավանական է նաև պերիկարդի բորբոքման ժամանակ, երբ դիաստոլիկ ֆունկցիան կրկին խափանված է։

## Պարադոքսալ պուլսի չափում
Անոթազարկի ճնշումը որոշում են արյան ճնշումը չափելու համար նախատեսված գոտևորող բարձիկի և ստետոսկոպի միջոցով, երբ չափվում է **սիստոլիկ** ճնշման փոփոխությունները արտաշնչման և ներշնչման ժամանակ։

Պարադոքսալ պուլսը չափելու համար անհրաժեշտ է արյան ճնշումը չափելու համար նախատեսված գոտևորող բարձիկը տեղադրել բուժառուի թևին և շատ դանդաղորեն փչել բարձիկը՝ միաժամանակ հետևելով բազկային անոթազարկին։ Նշել արտաշնչման ժամանակ լսված անոթազարկի առաջին հնչյունը (որը պետք է ամենաբարձրը լինի)։ Կրկնել գործընթացը և գրանցել ներշնչման ժամանակ լսված անոթազարկերի հնչյունը (որը պետք է լինի ամենացածրը)։

Եթե ճնշման չափումների գրանցած երկու արդյունքների միջև տարբերությունը 10 մմ սնդիկի սյունից բարձր է, ապա երևույթը կարող է դասակարգվել որպես *պարադոքսալ պուլս*։

## Պատճառներ
Պարադոքսալ պուլսը կարող է առաջանալ ֆիզիալոգիական մի քանի մեխանիզմներով։ Ավտոմատ կերպով սրանք կարող են ընդգրկվել հետևյալ խմբերում․

* *սրտային պատճառներ*
* *թոքային պատճառներ*
* *արտաթոքային և արտասրտային պատճառներ*։

Ֆիզիոլոգիորեն պարադոքսալ պուլսն առաջանում է

* աջ սրտի ֆունկցիոնալ պահոցի նվազման արդյունքում, օրինակ՝ սրտամկանի ինֆարկտ և սրտի տամպոնադա,
* աջ փորոքի ներհոսքի և արտահոսքի օբստրուկցիայով պայամանավորված, օրինակ՝ վերին սիներակի օբստրուկցիա և թոքային էմբոլիա,
* թոքային գերօդահարությամբ պայմանավորված՝ դեպի ձախ սիրտ արյան մատակարարման նվազմամբ (օրինակ՝ ասթմա, ԹՔՕՀ) և անաֆիլակտիկ շոկ։

## Պատճառների ցանկ
Սրտային պատճառներ․

* կոնստրիկտիվ պերիկարդիտ։ Մի ուսումնասիրություն պարզել է, որ պարադոքսալ պուլսը 20 տոկոսից քիչ դեպքերում հանդիպում է այն հիվանդների շրջանում, ովքեր ունեն կոնստրիկտիվ պերիկարդիտ։
* պերիկարդի արտահոսք, այդ թվում՝ սրտի տամպոնադա
* կարդիոգեն շոկ

Թոքային պատճառներ․

* թոքային էմբոլիա
* լարված պնևմոթորաքս
* ասթմա (հատկապես ասթմայի ծանր սրացումներ)
* թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն (ԹՔՕՀ)

Արտասրտային և արտաթոքային պատճառներ

* անաֆիլակտիկ շոկ
* հիպովոլեմիա
* վերին սիներակի խցանում/օբստրուկցիա
* հղիություն
* գիրություն

Սրտի տամպոնադայի բարդության ատիճանով պայմանավորված՝ կարելի է կանխատեսել պարադոքսալ պուլսը։ Հնարավոր է չնկատել պարադոքսալ պուլսը, եթե առկա են նաև միջնախասրտային միջնապատի արատ կամ աորտայի նշանակալի հետհոսք (աորտային անբավարարություն)։

## Ծանոթագրություններ