Լյարդի ցիռոզ

**Լյարդի ցիռոզ,** հիվանդություն, որի ժամանակ լյարդը չի կարողանում նորմալ գործել երկարատև վնասման պատճառով։ Այս վնասումը բնորոշվում է նորմալ լյարդային հյուսվածքի փոխարինմամբ սպիականով։ Սովորաբար հիվանդությունը զարգանում է ամիսների կամ տարիների ընթացքում։ Սկզբնական շրջանում սովորաբար ախտանշաններ չեն լինում։ Հիվանդության խորացման հետ անձը կարող է զգալ հոգնածություն, թուլություն, քոր, ստորին վերջույթների այտուց, մաշկի դեղնություն, որովայնում հեղուկի կուտակում, մաշկը դառնում է հեշտ վնասվող և կարող է պատվել սարդանման անոթային պատկերներով։ Որովայնում կուտակվող հեղուկը կարող է ինքնուրույն վարակվել։ Այլ լուրջ բարդություններից են լյարդային էնցեֆալոպաթիան, կերակրափողի լայնացած երակներից արյունահոսությունը կամ լյարդի քաղցկեղը։ Լյարդային էնցեֆալոպաթիան կարող է առաջացնել շփոթվածություն և գիտակցության կորուստ։

Ցիռոզի ամենահաճախ հանդիպող պատճառներն են ալկոհոլը, հեպատիտ Բ- ն և Ց- ն, լյարդի ոչ ալկոհոլային ծագման ճարպային հիվանդությունները։ Սովորաբար ցիռոզի զարգացման համար անհրաժեշտ է 2 կամ 3 բաժակ ալկոհոլային ըմպելիքների ամենօրյա կիրառում մի քանի տարիների ընթացքում։ Ոչ ալկոհոլային ծագման լյարդի ճարպային հիվանդությունը ունի մի քանի պատճառներ․ քաշի ավելցուկ, դիաբետ, արյան մեջ ճարպաթթուների բարձրացում, գերճնշում։ Ցիռոզի ավելի քիչ հանդիպող պատճառներից են աուտոիմուն հեպատիտը, առաջնային բիլիար խոլանգիտը, հեմոքրոմատոզը, որոշ դեղամիջոցներ և լեղաքարային հիվանդությունը։ Ախտորոշումը հիմնված է արյան հետազոտության, պատկերային հետազոտությունների և լյարդի կենսազննման (բիոպսիայի) վրա։

Ցիռոզի որոշ պատճառներ, ինչպիսին է հեպատիտ B-ն, կարող են կանխարգելվել պատվաստման միջոցով։ Բուժումը մասամբ կախված է հիմնական պատճառից, սակայն նպատակը հաճախ հիվանդության խորացումը և բարդությունների կանխումն է։ Ալկոհոլից խուսափումը ցուցված է ցիռոզի բոլոր դեպքերում։ Հեպատիտ Բ- ն և Ց- ն կարող են բուժվել հակավիրուսային դեղորայքով։ Աուտոիմուն հեպատիտը կարող է բուժվել ստերոիդներով։ Ուրսոդիոլը կարող է արդյունավետ լինել, եթե հիվանդության պատճառը լեղուղիների խցանումն է։ Այլ դեղամիջոցներ կարող են օգտակար լինել այնպիսի բարդությունների դեպքում, ինչպիսիք են որովայնային և ստորին վերջույթների այտուցը, լյարդային էնցեֆալոպաթիան և կերակրափողային երակների լայնացումը։ Ծանր ցիռոզի դեպքում կարող է լինել լյարդի փոխպատվաստման անհրաժեշտություն։

## Համաճարակաբանություն
250px|մինի|Լյարդի ցիրոզով տառապող հիվնդների կյանքի տևողությունը 100000 բնակչության հաշվարկով 2004թ
Տնտեսապես զարգացած երկրներում ցիռոզը որպես մահվան պատճառ վեցերորդ տեղն է զբաղեցնում 35-60 տարեկան պացիենտների մոտ, 100.000 բնակչության 14-30 դեպքն է կազմում։ Ամեն տարի աշխարհում մահանում է 40 մլն մարդ լյարդի վիրուսային ցիռոզից և հեպատոցելյուլյար կարցինոմայից, որը զարգացել է հեպատիտ B-ի ֆոնի վրա։ ԱՊՀ երկրներում ցիռոզը հանդիպում է 1% սահմաններում։ Հաճախ դիտվում է տղամարդկանց մոտ՝ տղամարդ կին փոխհարաբերությունը կազմում է միջինում՝ 3: 1: Հիվանդությունը կարող է տատանվել տարբեր տարիքային խմբերում, սակայն ավելի հաճախ 40 տարեկանից բարձր։

## Էթիոլոգիա
Հաճախ ցիռոզը զարգանում է երկարատև ալկոհոլային թունավորումից, վիրուսային հեպատիտներից՝ Բ, Ց, Դ և պարազիտար ինֆեկցիաներից։ Ավելի հազվադեպ ցիռոզի պատճառներից է հանդիսանում լեղատար ուղիների (ներ- և արտալյարդային) հիվանդությունները, սրտային անբավարարությունը, քիմիական (հեպատոտոքսիկ) և դեղորայքային թունավորումները։ Ցիռոզը կարող է առաջանալ ժառանգական մետաբոլիկ խանգարումների արդյունքում (հեմոքրոմոցիտոմա, հեպատոլոգիական դեգեներացիա, α1- անտիտրիպսինի) և դռներակային համակարգի օկլյուզիայի արդյունքում (ֆլեբոպորտալ ցիռոզ)։ Ինֆեկցիոն գործոններից են՝ քրոնիկ վիրուսային հեպատիտները՝ հատկապես Բ և Ց-ն, մակաբույծային ինֆեկցիաները։ Առաջնային բիլիար ցիռոզը առաջանում է առանց նկատելի պատճառների։ Մոտավորապես 10-35% հիվանդների էթիոլոգիան մնում է անհայտ։

## Պաթոգենեզ
Երկար ամիսների և տարիների ընթացքում փոփոխվում է հեպատոցիտների գենոմը և առաջացնում են պաթոլոգիկ փոփոխված բջիջների կլոն, ինչի արդյունքում զարգանում է բորբոքային գործընթաց։

Ցիռոզի պաթոգենեզում առանձնացնում են հետևյալ տեսակները․

# Էթոլոգիական գործոնների ազդեցությունը․ վիրուսների ցիտոպատոգենետիկ ազդեցությունը, իմուն համակարգը, հեպատոտոքսիկ ցիտոկինների ազդեցությունը, քիմիկատներ, պրոօքսիդանտներ, ացետալդեհիդ, երկաթ, լիպիդ պերօքսիդանրներ պարունակող մթերք։
# Իտո բջիջների ֆունկցիայի ակտիվացում․ այն, ինչն հանգեցնում է Դիսսեի տարածությունում շարակցական հյուսվածքի տարածման և լյարդի պերիցելյեուլյար ֆիբրոզի առաջացման։
# Լյարդի պարենխիմայի արյունամատակարարման խանգարում․ ի շնորհիվ սինուսոիդների կապիլյարիզացիայի և անոթային հունի փոքրացման, հեպատոցիտների իշեմիկ նեկրոզի զարգացման։
# Հեպատոցիտի ցիտոլիզի իմունային մեխանիզմների ակտիվացում

Հեպատոցիտների կամրջաձև նեկրոզի դեպքում ախտահարված հատվածում ծգվում են Т-լիմֆոցիտները, որոնք ակտիվացնում են Իտո բջիջները, ձեռք բերելով ֆիբրոբլաստի նման հատկություններ. սինթեզում են կոլագեն I-տիպի, ինչը և հանգեցնում է ֆիբոզի։ Բացի դրանից լյարդի պարենխիմայի միկրոսկոմիկ պատկերը նկարագրվում է կեղծ բլթակնեով, որոնխ չունեն կենտրոնական երակներ։

**Լյարդի ալկոհոլային ցիռոց**, Փուլերը՝ սուր ալկոհոլային հեպատիտ և ճարպային դիստրոֆիա՝ ֆիբրոզով։ Կարևոր գործոնը հեպատոցիտների նեկրոզն է, ալկոհոլի ուղղակի թունավորման պատճառով, ինչպես նաև աուտոիմուն պրոցեսներով։

**Լյարդի վիրուսային ցիռոզ**, Կարևր գործոն է հանդիսանում իմունոցիտների սենսիբիլիզացիան սեփական հյուսվածքի նկատմամբ։ Հիմնական թիրախը աուտոիմուն ռեակցիայի հանդիսանում է լյարդային լիպոպրոտեիդը։

**Լյարդի խցանված ցրռոզ**, հեպատոցիտների նեկրոզը կապված է հիմօքսիկ և անոթային խցանման հետևանքով։ Զարգանում է պորտալ հիպերտենզիա - պորտալ երակների ճնշման բարձրացում, ներ- կամ արտալյարդային պորտալ անոթների խանգարման պատճառով։ Սա հանգեցնում է պորտոկավալլ շունտավորման առաջացման, սպլենոմեգալիա(փյծաղի մեծացում), ասցիտ։ Սպլենոմեգալիայի հետ կապված են թրոմբոցիտոպենիան (փայծաղում թրոմբոցիտների դեպոյացման ուժեղացման հետևանք), լեյկոպենիա, ինչպես նաև էրիտոցիտների հեմոլիզի ուշեղացման։ Ասցիտը հանգեցնում է դիաֆրագմայի շարժունակության սահմանափակման, գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս պեպտիկ էռոզիանեով, խոց և արյունահոսությամբ կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներից, որովայնային ճոզվածքի, բակտերիալ պերիտոնիտ, հեպատոռենալ սինդրոմ։ Լյարդի ցիռոզով հիվանդների մոտ հաճախ նկարագրվում է հեպատոգեն էնցեֆալոպաթիա։

**Առաջնային բիլիար ցիռոզ**, Հիմնական տեզը զբաղեցնում է գենետիկ իմունոռեգուլյացիայի խանգարումը։ Սկզբում առաջանում է բիլիար էպիթելի խանգարումսեգմենտների նեկրոզի զարգացմամբ, ավելի ուշ նրանց պրոլիֆերացիայով, ինչը ընթանում է լեղու էքսկրեցիայի խանգարումով։

Ընթանում է հետևյալ փուլերով՝

* քրոնիկ դեստրուկտիվ խոլանգիտ
* ծորանային պրոլիֆերացիա լեղածորանների դեստրուկցիայով 
* լեղածորանների պօքրացում
* հանգուցավոր ցիռոզ խոլեստազի հետ

Ախտաբանական պատկերը առաջնային բիլար ցիռոզի ներառում է էպիթելի ինֆիլտրացիա լիմֆոցիտներով, պլազմային բջիջներ, մակրոֆագեր։ Լաբորատոր ախտորոշմամբ հայտնաբերվում է հակամիտոխոնդրիալ հալամարմիններ (ՀՄՀ), ավելի սպեցիֆիկ են - М2-ՀՄՀ, հակառակ ուղղությամբ Е2-պիրուվատդեհիդրոգենազի ենթաբաժիններ, IgM-ի բարձրացում շիրուկում։ Բացի այդ հայտնաբերվել է արտալյարդային իմունոլոգիական փոփոխություններ՝ թիրեոդիտ Հաշիմոտոյի, Շեգենի սինդրոմ, ֆիբրոզացնող ալվեոլիտ, տուբոլոինտերստիցիալ նեֆրիտ, ցելիակիա, ինչպես նաև համակարգային ռեմատիկ հիվանդություններ- համակարգային, կարծրամաշկություն, սկլերոդերմա, Ռևմատոիդ արթրիտ, համակարգային կարմիր գայլախտ։

## Ախտանշաններ
Արտալյարդային սիմպտոմներից նկարագրվում է սինուսոիդների ճնշման բարձրացում, ինչը հանգեցնում է դռներակի ճնշման բարձրացման, պորտալ հիպերտենզիա։ Ինչպես նաև բնորոշ սիմպտոմ է հանդիսանում «մեդուզայի գլուխը»-«caput medusae»՝ որովայնի առաջային պատի անոթների արտահայտվածությունը։ Ցիռոզին բնորոշ ընդհանուր նշաններն են՝ թուլություն, աշխատունակության իջեցում, անհանգստացնող զգացողություն որովայնում, դիսպեպտիկ երևույթներ, մարմնի ջերմության բարձրացում, ցավ հոդերում, մեթեորիզմ, ծանրության զգացողություն որովայնի վերի մասում, նիհարում, ասթնիա։ Զննման ժամանակ նկարագրվում է լյարդի մեծացում՝ ձախ բլթի։ Պորտալ հիպերտենզիա, որը ուղեկցվում է թույլ արտահայտված փայծաղի մեծացումով։ Ընդլայնված կլինիկական պատկերը արտահայտվում է լյարդա-բջջային անբավարարության սիմպտոմով և պորտալ հիպերտենզիայով։ Ունեն որովայնի արտափքում, ճարպոտ սննդի և ալկոհոլի վատ տանելիություն, սրտխառնոց, փսխում, դիարեա, ցավ և ծանրության զգացողություն որովայնում։ 70 % դեպքերում հայտնաբերվում է հեպատոմեգալիա, լյարդը պնդացած է, եզրերը սրված։ 30 % հիվանդների մոտ պալպացիայի արդյունքում հայտնաբերվում է լյարդի հանգուցավոր մակերես։ 50 %-ի մոտ սպլենոմեգալիա։ Սուբֆեբրիլ ջերմություն, հնարավոր է կապված լինի բակտերիաների ներթափանցումով աղիների միջոցով, որը նա ի վիճակի չէ վնասազերծել։ Տենդը դիմացկուն է անտիբիոտիկների հանդեպ և անցնում է միայն լյարդի ֆունկցիայի լավացման դեպքում։ Կարող են լինել նշաններ՝ պալմար էրիթեմա, անոթային աստղիկներ, մեղմ մազակալում, սպիտակավուն եղունգներ, տղամարդկանց մոտ գինեկոմաստիա։ Պատերը ձեռք են բերում թմբկափայտի տեսք։ Տերմինալ փուլում հիվանդների հիվանդների 25% դեպքերում նկատվում է լյարդի չափերի փոքրացում։ Առաջանում է դեղնություն, ասցիտ, ծայրամասային այտուց հիպերհիդրատացիայի հետևանքով(ավելի հաճախ ոտքերի այտուց), ներանոթային կոլլատերալներ (կերակրափողի, ստամոքսի, աղիների երակների վարիկոզ-լայնացում)։ Արյունահոսություն երակներից ավելի հաճախ վերջանում է լետալ վերջաբանով։ Էնցեֆալոպաթիա կարթղ է լինել ինչպես լյարդա-բջջային, այնպես էլ պորտալ անբավարարությունից։

## Բարդություն
* լյարդային կոմա 
* կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակների արյունահոսություն 
* դռներակի համակարգի թրոմբոզ 
* հեպատոռենալ սինդրոմ 
* հեպատոցելյուլյար կարցինոմա-լյարդի ձևավորված քաղցկեղ
* ինֆեկցիոն բարդություններ- պնևմոնիա, սպոնտար պերիտոնիտ, պերտոնիտ ասցիտի դեպքում, սեպսիս։ 
250px|մինի|աջից|Լյարդի ցիռոզ բլթային հիպերտրոֆիայով. որովայնի կոմպյուտերային տոմոգրաֆի
250px|մինի|աջից|Որովայնի կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա. լյարդի ցիռոզ օրգանի ծավալի փոքրացումով

## Ախտորոշում
Բնորոծ է ԱԼԱՏ ԱՍԱՏ-ի, ալկալիական ֆոսֆատազի, լեյկոցիտոզի բարձրացում։ Հեպատոլիենալ սինդրոմի դեպքում կարող է առաջանալ հիպերսպլենիզմ, դրսևվորվում է լեյկոպենիայով, թրոմբոցիտոպենիայով, անեմիայով և ոսկրածուծի մեջ բջջային տարրերի ավելացում։ Լայնացած երակային կոլլատերալները արտահայտվում են անգիոգրաֆիայի, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի, ուլտրաձայնային հետազոտության կամ վիրահատական միջամտության դեպքում։

## Դասակարգում
### Մորֆոլոգիական դասակարգում
Ըստ համաշխարհային հեպատոլոգիայի ասոցացիայի (Ակապուլկո, 1974) և ԱՀԿ-ի (1978)

* մանրգանգուցավոր կամ միկրոնոդուլյար ցիրոզ (հանգույցի չափերը 1-3մմ)
* խոշորհանգուցավոր կամ մակրոնոդուլյար ցիրոզ (հանգույցի չափերը 3մմ –ից ավելին)
* ոչ լրիվ սեպտալ ձև
* խառը ձև (որի դեպքում նկարագրվում է տարբեր չափերի հանգույցներ )

### Էթիոլոգիական դասակարգում
Տարբերում են ցիռոզի հետևյալ ձևերը

* վիրուսային
* ալկոհոլային
* դեղորայքային 
* երկրորդային բիլիար
* բնածին հետևյալ հիվանդությունների դեպքում՝
* հեպատոլենտիկուլյար ախտահարում
* հեմոխրոմատոզ
* α1-հակատրիպսինի դեֆիցիտ
* թիրոզինոզ
* գալակտոզեմիա
* գլիկոգենոզ
* Խցանում (արյան շրջանառության անբավարարություն)
* Բադդա-Կիարի սինդրոմ և հիվանդություն
* Ալիմենտար փոխանակման դեպքորում՝
* ճարպակալում
* շաքարային դիաբետի ծանր ձևեր
* Լյարդի ցիռոզ անհայտ էթոլոգիայի՝
* կրիպտոգեն
* առաջնային բիլիար
* մանկական

## Լյարդային անբավարարություան ծանրության աստիճանի աղյուսակը ըստ Չայլդ- Պյուի
#### Դասակարգում ըստ Չայլդ- Պյուի
Լյարդի բջիջների ֆունկցիան ցիրոզի ժամանակ գնահատվում է ըստ Չայլդ- Պյուի։

Դասակարգումը արտահայտվում է կախված միավորներից ամբողջ պարամետրերից ելնելով։ 5-6 միավորը համապատասխանում է Ա դասին, 7-9՝ Բ, իսկ 10-15- Գ դասին։ Կյանքի տևոզությունը հիվանդների մոտ Ա դի դեպքում կազմում է 15-20 տարի, հետվիրահատական լետալ ելքի դեպքում՝ 10%: Բ- դասը հանդիսանում է ցուցում լյարդի փոխպատվաստման, բայց և այդ դեպքում էլ ելքը կազմում է ՝30%: Ց-դսի հիվանդների կյանքի տևողությունը հասնում է 1-3 տարի, իսկ հետվիրահատական ելքը ՝ 82%: Սակայն հիմնական չափորոշիչները Չայլդ- Պյուի ուղղված է գնահատել անհրաժեշտությունը լյարդի փոխպատվաստման՝ բարձր է անհրաժեշտությունը Գ-դասի դեմքում, մահացությունը Բ-դասի միջին է, Ա-դասինը ՝ ցածր։

## Համակարգային չափորոշիչները SAPS
Վերջին տարիներին հիվանդների հստակ ախտորոշման համար ստամոքս-ազիքային արյունահոսության առաջացման դեմքում, կոմայի, սեպսիսի և այլ բարդությունների օգտագործվում է SAPS (Simplified Acute Physiology Score) չափորոշիչը, ներառելով հիմնական ֆիզիոլոգիական պարամետրերը։ Դասակարգման մեջ նշանակություն ունի ՝ տարիքը, ՍԿՀ -սրտի կծկուների հաճախականությունը, շնչառական ծավալը, սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը, մարմնի ջերմությունը, դիուրեզ, հեմատոկրիտը, անրյան լեյկոցիտները, սպիտակուցների բիկարբոնատը, ինչպես նաև լյարդային կոմայի աստիճանը։

## Ախտորոշման ձևավորում
Ախտորոշումը դրովում է հետևյալ սանդղակով

•Հիմնական՝
 •լյարդի ցիռոզ
 •մորֆոլոգիա, էթոլոգիա
 •ակտիվությունը, դասը ըստ Չայլդ- Պյուիի,

•Բարդությունը՝

 •պորտալ հիպերտենզիա (ասցիտ, կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացում (լայնացման աստիճանը))
 •հիպերսպլենիզմ (աստիճանը) 
 •էնցեֆալոպաթիա (էթոլոգիա, աստիճան...)

## Բուժում
Բուժման հիմքում ընկած է դեղորայքի օգտագործումը և խիստ դիետա, միայն թե ձևավորված ցիռոզը չվերականգնվող է, լյարդը այս դեպքում բուժման ենթակա չէ, միակ ուղղին լյարդի փոխպատվաստումն է։

### Կանխարգելիչ միջոցառումներ
•զգուշություն սուր վիրուսային հեպաատիտով վարաքվելուց

•ալկոհոլից հրաժարում

•հեպատոտոքսիկ դեղորայքներից պաշտպանություն

### Դիետա
Դիետան լյարդի ցիռոզի ժամանակ պետք է լինի լիարժեք, սպիտակուց ՝ 70-100գ.(1-1.5գ- 1կգ քաշին), 80-90գ ճարպ, 400-500գ. ածխաջուր։ Անհրաժեշտ է հաշվի առնել հիվանդի վնասակար սովորույթները։ Բացառել քիմիական հավելումները, կոնսերվանտներ և քիմիական բաղադրիչներ։

## Ուրոդեզոքսիխոլեստազային թթու
Աղիներում լեղաթթուների դեֆիցիտի վերականգնամ համար, արտահայտված բիլիար անբավարարության դեպքում։ Չափաբաժինը 10-15մգ՝ 1կգ քաշին, օրը 1 անգամ։ Ազդեցությունը՝.

1.լեղու և պանկրեատիկ հյութի բարձրացում աղում

2.ներլյարդային խոլեստազի վրա

3.լեղապարկի արտահակըտված կրճատում

4.լիպազայի ակտիվության բարձրացում

5. աղիների մոտորիկայի բարձրացումշ

6.իմուն պատասղանի նորմալացում

## Հեպատոպրոտեկտորներ
•Ցիռոզի ժամանակ արգելվում է տատասկափուշի սերմեր։

## Բջջային թերապիա
Ավանդական բուժումը հիմնականում բաղկացած է դեղամիջոցների օգտագործմամբ, որոնց հիմքում ընկած է լյարդի բջջիջների պաշտպանությունը, աղիների սեկրեցիայի խթանումը և մետաբոլիկ խանգարումները։ Անկասկած սա բարելավում է հիվանդի վիճակը, սակայն չի կարող դադարեցնել հիվանդույան զարգացումը։ Եթե վերը նշմավ բուժման մեթոդը չի օգնում, անցկացնում են լյարդի փոխպատվաստում։

## Գրականություն
* Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2016. - Т. 26, № 4. - С. 71-102.
* Гарбузенко Д. В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевтический архив — 2007. — Т.79, № 2. — С.73-77
* Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 864 с.
* Е. М. Климова, И. А. Вотякова, Г. С. Лобынцева, Н. Ф. Ефимова, И. А. Кривцова. Обоснование применения криоконсервированных препаратов эмбрионального происхождения у больных с циррозом печени. Гематология и переливание крови. Т.30.. Тезисы 4-го з"їзда гематологів та трансфузіологів України., 2001, Киев. С.160.

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* * Б. Н. Левитан, А. В. Дедов */ 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени  Кафедра факультетской терапии Астраханской государственной медицинской академии
* Популярная статья о циррозе печени
* Оценка тяжести состояния больных с циррозом печени 
* Система SAPS 
* Калькулятор классификации по Чайлду-Пью для OS Android

Կատեգորիա:Լյարդի համակարգեր
Կատեգորիա:Լյարդի հիվանդություններ