Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամ

**Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամ,** հիպերթիրեոզի հազվադեպ հանդիպող, սակայն ծանր և կյանքին սպառնացող բարդություն։ Այն առաջանում է, երբ վահանաձև գեղձի գերֆունկցիան հանգեցնում է նյութափոխանակության ծայրահեղ արագացման, ինչը կարող է մահվան պատճառ դառնալ՝ սրտի կանգի կամ բազմաօրգանային անբավարարության հետևանքով։

Այն բնութագրվում է բարձր տենդով (ջերմաստիճանը հաճախ 40°C-ից բարձր), արագ և հաճախ անկանոն սրտխփոցով,զարկերակային գերճնշմամբ, փսխմամբ, լուծով և գրգռվածությամբ։ Ճգնաժամի սկզբնական և միջին փուլերում դիտվում է գերճնշում՝ զարկերակային ճնշման մեծ ամպլիտուդով (լայն պուլսային ճնշում), իսկ ուշ փուլում՝ թերճնշում, որն ուղեկցվում է շոկով։ Կարող է զարգանալ սրտային անբավարարություն և սրտամկանի ինֆարկտ։ Մահը կարող է վրա հասնել նույնիսկ բուժման պարագայում։ Դեպքերի մեծ մասը տեղի է ունենում կամ հայտնի հիպերթիրեոզով անձանց մոտ, ում բուժումը դադարեցվել է կամ դարձել է անարդյունավետ, կամ չբուժված թեթև հիպերթիրեոզով անձանց մոտ, ում մոտ զարգացել է զուգակցող հիվանդություն (օրինակ՝ վարակ)։

Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի հիմնական բուժումն իրականացվում է անօրգանական յոդի և հակաթիրեոիդ դեղամիջոցների (պրոպիլթիոուրացիլ կամ մեթիմազոլ) միջոցով՝ վահանաձև գեղձի հորմոնների սինթեզն ու արտազատումը նվազեցնելու նպատակով։ Ջերմաստիճանի վերահսկումը և ներերակային հեղուկների ներարկումը նույնպես հանդիսանում են բուժման հիմնասյուները։ Բետա-ադրենապաշարիչները հաճախ օգտագործվում են վահանաձև գեղձի հորմոնների ազդեցությունը նվազեցնելու համար։ Բուժառուները հաճախ վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք հոսպիտալացման կարիք են ունենում։

Որպես կյանքին սպառնացող անհետաձգելի բժշկական վիճակ՝ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամն ունի մինչև 25% մահացություն՝ նույնիսկ բուժման պարագայում։ Առանց բուժման այս վիճակը սովորաբար մահացու է՝ 80-100% մահացության ցուցանիշով։ Պատմականորեն այս վիճակը համարվել է անբուժելի, ընդ որում՝ հիվանդանոցային մահացության ցուցանիշները մոտեցել են 100%-ի։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Վահանաձև գեղձի թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը բնորոշվում է հիպերթիրեոզի ախտանիշների սուր արտահայտմամբ (հաճախասրտություն, անհանգստություն, գրգռվածություն), որոնք ուղեկցվում են այլ հատկանիշներով, ինչպիսիք են տենդը (ջերմաստիճանը հաճախ բարձր է 40°C/104°F-ից), գերճնշումը, հոգեկան վիճակի փոփոխությունները, լուծը և փսխումը։

Առանձին անհատների մոտ կարող են դրսևորվել օրգանների գործառույթի խաթարման տարբեր նշաններ։ Բուժառուի մոտ կարող է նկատվել լյարդի ֆունկցիայի խանգարում և դեղնուկ, ինչը համարվում է կանխատեսական վատ նշան։ Սրտային ախտանիշները ներառում են սրտի ռիթմի խանգարումներ, սրտամկանի ինֆարկտ և սրտի կանգային անբավարարություն, որոնք կարող են հանգեցնել սրտանոթային կոլապսի։ Մահացությունը կարող է հասնել մինչև 20-30%-ի։

Որոշ իրավիճակներում անհատների մոտ կարող են չարտահայտվել անհանգստության և գրգռվածության դասական նշանները. փոխարենը կարող են ի հայտ գալ անտարբերության նշաններ, ինչպիսիք են թուլությունը և շփոթվածությունը։

## Պատճառներ
Հիպերթիրեոզից անցումը վահանաձև գեղձի թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի սովորաբար տեղի է ունենում ոչ թիրեոիդային սթրեսային գործոնների ազդեցությամբ, որոնք ներառում են (բայց չեն սահմանափակվում)՝ տենդը, սեպսիսը, ջրազրկումը, սրտամկանի ինֆարկտը և հոգեկան հիվանդությունները։ Անհատները վահանաձև գեղձի թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի զարգացման ավելի մեծ ռիսկի են ենթարկվում, եթե նրանց հիպերթիրեոզը թերի է բուժվել կամ եթե դադարեցվել է հակաթիրեոիդային դեղամիջոցների ընդունումը։

Այս անհատներից շատերն ունեն հիպերթիրեոզի հիմնական պատճառ հանդիսացող ուղեկցող հիվանդություններ (Բազեդովյան հիվանդություն, տոքսիկ բազմահանգույց խպիպ, մեկուսացված տոքսիկ ադենոմա կամ ամիոդարոնի օգտագործում): Այնուամենայնիվ, վահանաձև գեղձի թիրեոտոքսիկ ճգնաժամ կարող է առաջանալ նաև չախտորոշված թիրեոտոքսիկոզ ունեցող անձանց շրջանում՝ այլ վիրահատությունների, ծննդաբերության, վարակների կամ որոշակի դեղամիջոցների և ռադիոկոնտրաստային նյութերի ազդեցության հետևանքով։

## Ախտաֆիզիոլոգիա

Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի զարգացման ստույգ մեխանիզմը դեռևս լիովին պարզաբանված չէ։ Մարդու օրգանիզմում վահանաձև գեղձի հորմոնները կարող են լինել կա՛մ ազատ վիճակում (կենսաբանորեն ակտիվ T3/T4), կա՛մ տեղափոխման համար կապված լինել թիրեոիդ-կապող սպիտակուցի հետ (կենսաբանորեն ոչ ակտիվ)։ Վահանաձև գեղձի հորմոնների արտազատումը խստորեն կարգավորվում է հետադարձ բացասական կապի միջոցով, որում ներգրավված են հիպոթալամուսը, հիպոֆիզը և վահանաձև գեղձը։ Այս համակարգի կարգավորման խաթարման հետևանքով առաջանում է հիպերթիրեոզ, ինչն ի վերջո հանգեցնում է ազատ T3 և T4 հորմոնների մակարդակի բարձրացման։ Սովորական հիպերթիրեոզի անցումը անհետաձգելի բժշկական վիճակի՝ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի, կարող է հրահրվել հետևյալ իրավիճակներում.

### Վահանաձև գեղձի ազատ հորմոնի բարձրացում
Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամ ունեցող անհատների մոտ սովորաբար նկատվում է ազատ թիրեոիդ հորմոնների մակարդակի բարձրացում, չնայած դրանց ընդհանուր մակարդակը կարող է էապես բարձր չլինել, չբարդացած հիպերթիրեոզի հետ, համեմատած։ 

Ազատ թիրեոիդ հորմոնների քանակական աճը կարող է լինել վահանաձև գեղձի վրա կատարվող միջամտությունների հետևանք։ Ռադիոակտիվ յոդով թերապիա ստացող անհատի մոտ ազատ թիրեոիդ հորմոնների մակարդակը կարող է կտրուկ բարձրանալ՝ քայքայված գեղձի հյուսվածքից հորմոնների զանգվածային արտազատման պատճառով։

### Վահանաձև գեղձի հորմոնները կապող սպիտակուցի նվազում
Սթրեսային գործոնների կամ դեղամիջոցների ազդեցության տակ թիրեոիդ հորմոնները կապող սպիտակուցների նվազումը նույնպես կարող է հանգեցնել ազատ թիրեոիդ հորմոնների մակարդակի բարձրացման:

### Վահանաձև գեղձի հորմոնի նկատմամբ զգայունության բարձրացում
Վահանաձև գեղձի հորմոնների հասանելիության բարձրացմանը զուգահեռ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը բնութագրվում է հորմոնի նկատմամբ օրգանիզմի բարձր զգայունությամբ, ինչը կապված է սիմպաթիկ համակարգի ակտիվացման հետ։

### Սիմպաթիկ համակարգի ակտիվացում
Սթրեսի ժամանակ սիմպատիկ նյարդային համակարգի ակտիվացումը նույնպես կարող է զգալի դեր խաղալ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի զարգացման գործում: Սիմպատիկ համակարգի ակտիվացումը խթանում է վահանաձև գեղձի կողմից թիրեոիդ հորմոնների արտադրության ավելացմանը։ Վահանաձև գեղձի հորմոնների բարձր մակարդակի պայմաններում ավելանում է նաև թիրեոիդ հորմոնների ընկալիչների (հատկապես՝ բետա-ընկալիչների) խտությունը, ինչն ուժեղացնում է օրգանիզմի արձագանքը կատեխոլամինների (օրինակ՝ ադրենալինի) նկատմամբ։ Սա, ամենայն հավանականությամբ, պատասխանատու է թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի ժամանակ դիտվող մի շարք սրտանոթային ախտանիշների համար (սրտի րոպեական ծավալի մեծացում, սրտի կծկումների հաճախականության աճ, սրտի հարվածային ծավալի մեծացում)։

### Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը՝ որպես ալոստատիկ անբավարարություն
Համաձայն նորագույն տեսությունների՝ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը ալոստատիկ ձախողման հետևանք է այնպիսի իրավիճակներում, երբ առկա թիրեոտոքսիկոզը խոչընդոտում է ոչ վահանաձևային հիվանդության համախտանիշի զարգացմանը։ Վերջինս սովորաբար օգնում է խնայել օրգանիզմի էներգիան օրգանական ծանր հիվանդությունների կամ նյութափոխանակության բարձր պահանջարկ ունեցող այլ դեպքերում։

Սովորաբար, ծայրահեղ ծանր վիճակների ժամանակ (օրինակ՝ սեպսիս, սրտամկանի ինֆարկտ և շոկի այլ տեսակներ), վահանաձև գեղձի ֆունկցիան նվազում է, ինչի հետևանքով առաջանում է ցածր T3-ի համախտանիշ, իսկ երբեմն նաև՝ թիրեոտրոպ հորմոն-ի ցածր կոնցենտրացիա, ցածր T4-ի համախտանիշ և վահանաձև գեղձի հորմոնների՝ պլազմայի սպիտակուցների հետ կապման խանգարում։ Այս էնդոկրին պատկերը անվանում են էութիրեոիդ հիվանդության համախտանիշ, ոչ վահանաձևային հիվանդության համախտանիշ կամ վահանաձև գեղձի ալոստազ՝ ծայրահեղ ծանր վիճակների, ուռուցքների, ուրեմիայի և քաղցի ժամանակ: Չնայած ոչ վահանաձևային հիվանդության համախտանիշը զուգորդվում է զգալիորեն ավելի վատ կանխատեսման հետ, ենթադրվում է նաև, որ այն ներկայացնում է օրգանիզմի օգտակար հարմարվողականություն (տիպ 1 ալոստազ)։ Այն դեպքերում, երբ ծայրահեղ ծանր վիճակն ուղեկցվում է թիրեոտոքսիկոզով, այս զուգակցված հիվանդությունը կանխում է վահանաձև գեղձի ֆունկցիայի նվազեցումը։ Հետևաբար, էներգիայի, թթվածնի և գլուտաթիոնի սպառումը մնում է բարձր, ինչը հանգեցնում է մահացության աստիճանի հետագա բարձրացման։

Այս նոր տեսությունները ենթադրում են, որ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը թիրեոտոքսիկոզի և վահանաձև գեղձի հորմոնների ավելցուկի նկատմամբ օրգանիզմի յուրահատուկ պատասխան ռեակցիայի փոխազդեցության արդյունք է։

## Ախտորոշում
Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի ախտորոշումը հիմնված է ծանր հիպերթիրեոզին բնորոշ նշանների և ախտանիշների առկայության վրա։ Առաջարկվել են բազմաթիվ մոտեցումներ՝ կլինիկական չափանիշների հիման վրա թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի հավանականությունը հաշվարկելու համար, սակայն դրանցից ոչ մեկը համընդհանուր կերպով չի ընդունվել բժիշկների կողմից։ Օրինակ՝ 1993 թվականին Բերչը և Վարտոֆսկին հրապարակեցին Բերչ-Վարտոֆսկիի միավորների սանդղակը, որը նշանակում է թվային արժեքներ՝ հիմնվելով հետևյալ կատեգորիաներում խմբավորված հատուկ նշանների և ախտանիշների վրա. մարմնի ջերմաստիճան, սիրտ-անոթային գործառույթի խանգարում (ներառյալ սրտի կծկումների հաճախականությունը, շողացող առիթմիայի կամ սրտային անբավարարության առկայությունը), կենտրոնական նյարդային համակարգի գործառույթի խանգարում, մարսողական կամ լյարդի գործառույթի խանգարում և հրահրող գործոնի առկայություն։ Բերչ-Վարտոֆսկիի սանդղակով 25-ից ցածր միավորը չի վկայում թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի մասին, մինչդեռ 25-ից 45 միավորը հուշում է զարգացող) ճգնաժամի մասի, իսկ 45-ից բարձրը՝ ընթացիկ թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի մասին։ Որպես այլընտրանք, Ճապոնական թիրեոիդ ասոցիացիայի (, JTA) չափանիշները, որոնք մշակվել են ճապոնիայում թիրեոտոքսիկ ճգնաժամով հիվանդների մեծ խմբի հետազոտման արդյունքում և հրապարակվել են 2012 թվականին, տրամադրում են որակական մեթոդ՝ ճգնաժամի հավանականությունը որոշելու համար։ JTA չափանիշները թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի ախտորոշումը բաժանում են «հաստատված» և «կասկածելի» տեսակների՝ հիմնվելով բուժառուի մոտ առկա նշանների և ախտանիշների որոշակի համակցության վրա, և պահանջում են ազատ տրիյոդթիրոնինի (T3) կամ ազատ թիրոքսինի (T4) բարձր մակարդակ՝ «հաստատված» ճգնաժամի ախտորոշման համար։

### Լաբորատոր արդյունքներ
Ինչպես հիպերթիրեոզի դեպքում, թիրեոտրոպ հորմոնը ճնշված է: Ազատ և շիճուկային (կամ ընդհանուր) T3-ի և T4-ի մակարդակները բարձր են: Վահանաձև գեղձի հորմոնների մակարդակի բարձրացումը թույլ է տալիս կասկածել թիրեոտոքսիկ ճգնաժամ, երբ այն ուղեկցվում է ծանր հիպերթիրեոզի նշաններով, սակայն դա վերջնական ախտորոշում չէ, քանի որ նման պատկեր կարող է դիտվել նաև չբարդացած հիպերթիրեոզի ժամանակ: Ավելին, շիճուկային T3-ը կարող է լինել նորմայի սահմաններում ծայրահեղ ծանր վիճակում գտնվող պացիենտների մոտ՝ T4-ից T3-ի փոխակերպման նվազման պատճառով: Այլ հնարավոր շեղումները ներառում են հետևյալը․
* Հիպերգլիկեմիա**,** որը հավանաբար պայմանավորված է ինսուլինի արտազատման և նյութափոխանակության վրա կատեխոլամինների ունեցած ազդեցությամբ, ինչպես նաև ուժեղացած գլիկոգենոլիզով։ Սա կարող է վերածվել հիպոգլիկեմիայի, երբ օրգանիզմում գլիկոգենի պաշարները սպառվում են։
* Ասպարտատամինոտրանսֆերազի (ԱՍԱՏ, ԱՍՏ), բիլիռուբինի և լակտատդեհիդրոգենազի (ԼԴՀ) բարձր մակարդակներ։
* Հիպերկալցիեմիա և հիմնային ֆոսֆատազի բարձրացում, որոնք պայմանավորված են ոսկրային քայքայման ուժեղացմամբ:
* Լեյկոցիտների բարձր քանակ

## Կառավարում
Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի բուժման հիմնական ռազմավարություններն են՝ վահանաձև գեղձի հորմոնների արտադրության և արտազատման նվազեցումը, հյուսվածքների վրա այդ հորմոնների ազդեցության թուլացումը, հեղուկի կորստի վերականգնումը և մարմնի ջերմաստիճանի վերահսկումը։ Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամը պահանջում է անհապաղ բուժում և հոսպիտալացում: Հաճախ անհրաժեշտություն է առաջանում բուժառուին տեղափոխել վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք: Հեմոդինամիկ կոլապսի հանգեցնաղ սրտայի անբավարարության դեպքում կարող է անհրաժեշտ լինել սիրտ-անոթային աջակցման ներառյալ՝ VA-ECMO։

Բարձր տենդի դեպքում ջերմաստիճանի վերահսկումն իրականացվում է ջերմիջեցնող միջոցներով, ինչպիսիք են պարացետամոլը, և արտաքին սառեցման միջոցառումներով (սառը ծածկոցներ, սառցե պարկեր)։ Ջրազրկումը, որն առաջանում է քրտնարտադրության, լուծի և փսխման հետևանքով հեղուկի կորստից, բուժվում է հեղուկի հաճախակի փոխարինմամբ (ինֆուզիոն թերապիա)։ Ծանր դեպքերում կարող է անհրաժեշտ լինել թոքերի արհեստական շնչառություն։ Նաև միջոցներ են ձեռնարկվում ցանկացած կասկածելի հիմնական պատճառը վերացնելու ուղղությամբ։

### Յոդ
Ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս անօրգանական յոդի (կալիումի յոդիդ կամ Լյուգոլի լուծույթ) կիրառումը՝ վահանաձև գեղձի հորմոնների սինթեզն ու արտազատումը նվազեցնելու նպատակով։ Բարձր դեղաչափերով յոդը կարող է նվազեցնել հորմոնի սինթեզը՝ Վոլֆ-Չայկոֆի էֆեկտի միջոցով և դրա արտազատումը Պլամմերի էֆեկտի միջոցով։ Որոշ ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս յոդը նշանակել միայն հակաթիրեոիդ դեղամիջոցները սկսելուց հետո, քանի որ յոդը հանդիսանում է նաև հիմք վահանաձև գեղձի հորմոնների սինթեզի համար և կարող է վատթարացնել հիպերթիրեոզը, եթե տրվի առանց հակաթիրեոիդ դեղամիջոցների:

### Հակաթիրեոիդ դեղամիջոցներ
Հակաթիրեոիդ դեղամիջոցները (պրոպիլթիուրացիլ կամ մեթիմազոլ) օգտագործվում են վահանաձև գեղձի հորմոնների սինթեզն ու արտազատումը նվազեցնելու համար։ Պրոպիլթիուրացիլը նախընտրելի է մեթիմազոլից, քանի որ այն ունի հավելյալ ազդեցություն՝ նվազեցնելով T4-ի ծայրամասային փոխակերպումը T3-ի, այնուամենայնիվ, երկուսն էլ սովորաբար կիրառվում են։ Եթե պատճառագիտությունը) ներառում է ենթասուր թիրեոիդիտ, հակաթիրեոիդ դեղամիջոցները միշտ չէ, որ օգտագործվում են, և դրանց կիրառումը «հակասական» է։

### Խոլեստիրամին
Խոլեստիրամինը լեղաթթուների ներքին ընդունման սեկվեստրանտ է (կապող միջոց), որն օգտագործվում է թիրեոտոքսիկոզով բուժառուների մոտ շրջանառվող վահանաձև գեղձի հորմոնների մակարդակը նվազեցնելու նպատակով՝ խափանելով դրանց լյարդ-աղիք շրջանառությունը և հորմոնների վերաշրջանառությունը։ Խոլեստիրամինի կիրառումը սովորաբար նախատեսված է այն պացիենտների համար, ովքեր ունեն անտանելիություն այլ հակաթիրեոիդ դեղամիջոցների նկատմամբ։

### [[Բետա ադրենապաշարիչներ|Բետա պաշարիչներ]]
Խորհուրդ է տրվում նշանակել ընտրողական բետա-1 պաշարիչներ (օրինակ՝ մետոպրոլոլ)՝ շրջանառվող վահանաձև գեղձի հորմոնների ազդեցությունը թիրախ-օրգանների վրա նվազեցնելու համար։

Պրոպրանոլոլի բարձր դեղաչափերը հանդիսանում են տարածված առաջին շարքի բուժում, քանի որ այն նվազեցնում է T4-ի ծայրամասային փոխակերպումը T3-ի, որը վահանաձև գեղձի հորմոնի ավելի ակտիվ ձևն է։ Ենթադրվում էր, որ ոչ ընտրողական (ոչ սելեկտիվ) բետա-պաշարիչները օգտակար են ծայրամասային դեյոդինազների վրա իրենց ընկճող ազդեցության շնորհիվ։ Սակայն որոշ վերջին հետազոտություններ հուշում են, որ դրանք զուգորդվում են մահացության աճի հետ։ Հետևաբար, կարդիոսելեկտիվ բետա-պաշարիչները կարող են ավելի նախընտրելի լինել։

### Կորտիկոստերոիդներ
Վահանաձև գեղձի հորմոնների բարձր մակարդակը հանգեցնում է հիպերմետաբոլիկ վիճակի, ինչը կարող է մեծացնել կորտիզոլի՝ մակերիկամների կողմից արտադրվող հորմոնի քայքայումը։ Սա բերում է հարաբերական մակերիկամային անբավարարության, որի դեպքում կորտիզոլի քանակը դառնում է անբավարար օրգանիզմի պահանջները հոգալու համար։ Ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս կորտիկոստերոիդներ (նախընտրելի են հիդրոկորտիզոնը և դեքսամետազոնը՝ պրեդնիզոլոնի կամ մեթիլպրեդնիզոլոնի փոխարեն) նշանակել թիրեոտոքսիկ ճգնաժամ ունեցող բոլոր պացիենտներին։ Այնուամենայնիվ, դեղաչափերը պետք է ընտրվեն անհատապես յուրաքանչյուր պացիենտի համար՝ ապահովելու հարաբերական մակերիկամային անբավարարության համարժեք բուժումը՝ միաժամանակ նվազագույնի հասցնելով կողմնակի ազդեցությունների ռիսկը։

### Պլազմաֆերեզ
Պլազմաֆերեզը հեռացնում է ցիտոկինները, հակամարմինները և վահանաձև գեղձի հորմոնները պլազմայից։ Այն սովորաբար նախատեսված է թիրեոտոքսիկ ճգնաժամի ծանր, բուժման նկատմամբ կայուն (ռեֆրակտեր) դեպքերի համար՝ որպես կամուրջ դեպի վիրահատություն։

### Աջակցող խնամք
Թիրեոտոքսիկ ճգնաժամով պացիենտները սովորաբար հոսպիտալացվում են և բուժում ստանում վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում: Օժանդակ միջոցառումները ներառում են խթանող գործոնների բուժումը (օրինակ՝ վարակների), ներերակային հեղուկների ներարկումը, ինչպես նաև սառեցնող ծածկոցների և սառցե պարկերի կիրառումը՝ պահպանվող տենդի դեպքում: Էքստրակորպորալ թաղանթային օքսիգենացիան կարող է օգտագործվել որպես «կամրջող» միջոց թիրեոտոքսիկ ճգնաժամով հրահրված սիրտ-շնչառական կայուն անբավարարության դեպքում:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն
Կատեգորիա:Վահանագեղձ
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ