Ընկերքի սերտաճում

**Ընկերքի սերտաճում (Placenta accreta spectrum, PAS)**․ ախտաբանական վիճակ, երբ հղիության ընթացքում ընկերքը ամբողջությամբ կամ մասամբ պաթոլոգիկ սերտաճում է միոմետրիումին (արգանդի պատի մկանային շերտ)։ Այս երևույթը առաջին անգամ բժշկական գրականության մեջ նկարագրվել է 1927 թվականին։ Պլացենտայի ոչ բնականոն սերտաճման 3 աստիճաններ են տարբերում՝ կախված արգանդի մկանային շերտ ներթափանցման խորությունից։ Արգանդին կպման նվազագույնից մինչև առավել ինվազիվ ձևերը հետևյալն են՝  *Placenta* *Accreta,* *Increta,* and *Percreta.*

Միոմետրիումին ոչ նորմալ կպման պատճառով ընկերքի սերտաճումը ասոցացվում է զանգվածային արյունահոսության և մեծաքանակ արյան կորստի բարձր ռիսկի հետ՝ հեշտոցային ծննդաբերության ժամանակ։ Այդ պատճառով շատ դեպքերում ծննդալուծումն իրականացվում է կեսարյան հատմամբ։ Արյան բաղադրիչների փոխներարկման անհրաժեշտությունը հաճախ է հանդիպում, իսկ կյանքին սպառնացող արյունահոսությունը վերահսկելու համար երբեմն պահանջվում է հիստերէկտոմիա (արգանդի վիրահատական հեռացում)։

Ընկերքի սերտաճման հաճախականությունը գնալով աճում է և ավելի բարձր է զարգացող երկրներում։ 2016 թվականի տվյալներով՝ ընկերքի սերտաճումը հանդիպում է մոտավորապես յուրաքանչյուր 272-րդ հղիության ժամանակ։ Բացի այդ, վերջին տասնամյակների ընթացքում PAS-ի տարածվածության աճը դարձել է հղի կանանց շրջանում հիվանդացության և մահացության կարևոր պատճառներից մեկը, ինչպես նաև հանդիսացել է կեսարյան հատումների թվի ավելացման հիմնական գործոններից։

## Պաթոգենեզ
PAS-ի պաթոգենեզը ներառում է ընկերքի ոչ բնականոն ամուր և խորը սերտաճում արգանդի պատին։ Բացի այդ, կարող է դիտվել ընկեցիկ (դեցիդուալ) թաղանթի բացակայություն կամ թերի զարգացում։

Ստորև ներկայացված են ընկերքի սերտաճման երեք ձևերը, որոնք տարբերվում են ըստ արգանդի պատի մեջ ներթափանցման խորության։
Placenta percreta-ի դեպքում կանանց մոտ հիվանդացությունն ավելի բարձր է՝ համեմատած placenta accreta և placenta increta ձևերի հետ։ Այն դեպքերում, երբ placenta percreta-ի ժամանակ ընկերքը խորը ներթափանցում է միոմետրիում և անցնում դրա միջով՝ հասնելով միզապարկին կամ ուղիղ աղիքին, խիստ խորհուրդ է տրվում խուսափել ընկերքը հեռացնելու ցանկացած փորձից։ Ընկերքը տեղում թողնելը (in situ), այսինքն՝ ծննդաբերությունից հետո այն չհեռացնելը, հանդիսանում է PAS-ի պահպանողական բուժման մոտեցումներից մեկը, որի մասին կխոսվի ավելի ուշ։

## Ախտորոշում
Ընկերքի սերտաճման նախածննդյան ախտորոշումը սովորաբար հիմնվում է երկրորդ կամ երրորդ եռամսյակում իրականացված ուլտրաձայնային հետազոտության տվյալների վրա։ Սոնոգրաֆիկ այն նշանները, որոնք կարող են վկայել placenta accreta-ի մասին, ներառում են․

* Ռետրոպլացենտար հիպոէխոգեն նորմալ զոնայի կորուստ
* Ընկերքի ներսում բազմաթիվ անոթային լակունաներ (անկանոն անոթային տարածություններ), որոնք տալիս են «շվեցարական պանրի» պատկեր
* Արյունատար անոթների կամ ընկերքային հյուսվածքի առկայություն, որը միացնում է արգանդի եզրը և պլացենտան, միոմետրիումը և միզապարկը կամ անցնում են արգանդի շճային շերտով
* Ռետրոպլացենտար միոմետրիումի հաստությունը < 1 մմ
* Բազալ տեսադաշտում 3-չափանի դոպլերով պատկերված բազմաթիվ կոհերենտ անոթներ

Ցավոք, ախտորոշումը հեշտ չէ և արդյունքները մասնագետ-կախյալ են: Կասկածելի դեպքերում հնարավոր է կատարել կոնքի մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ), որն ունի բավականին բարձր զգայունություն և յուրահատկություն այս հիվանդության ժամանակ: Պլացենտայի ամուր կպման ժամանակ ՄՌՇ արդյունքները ներառում են մուգ T2 շերտեր, արգանդի ուռուցիկ պատկեր և մուգ T2 շերտերի կորուստ:

Թեև կան առանձին տվյալներ հղիության առաջին եռամսյակում կամ հղիության ընդհատման ժամանակ՝ մինչև 20 շաբաթական ժամկետում, ընկերքի սերտաճման դեպքերի մասին, հղիության առաջին եռամսյակում ուլտրաձայնային հետազոտության կանխատեսիչ արժեքը այս ախտորոշման համար մնում է անհայտ։ Այն կանայք, որոնց մոտ վաղ հղիության ընթացքում առկա է պլացենտայի առաջադրություն կամ «ցածր տեղակայված պլացենտա», որը ծածկում է արգանդի սպին, պետք է երրորդ եռամսյակում ենթարկվեն կրկնակի հետազոտության՝ հատուկ ուշադրություն դարձնելով պլացենտայի հնարավոր ինվազիայի առկայությանը։ Չնայած պլացենտայի ինվազիայի ախտորոշման դժվարություններին, գոյություն ունեն բազմաթիվ ռիսկի գործոններ, որոնք կարող են օգնել ախտորոշման հաստատմանը։

## Ռիսկի գործոններ
Պլացենտայի սերտաճման կարևոր ռիսկի գործոն է պլացենտայի առաջադրությունը՝ արգանդի սպիի առկայության պայմաններում։ Պլացենտայի առաջադրությունն ինքնին հանդիսանում է պլացենտայի սերտաճման անկախ ռիսկի գործոն։ Պլացենտայի սերտաճման լրացուցիչ ռիսկի գործոններն են՝ մոր տարիքը և բազմածնությունը,   նախկինում կատարված արգանդի վիրահատությունները, արգանդի քերումները (կյուրետաժ), արգանդի ճառագայթային բուժումը, էնդոմետրիումի աբլացիան, Աշերմանի համախտանիշը, արգանդի լեյոմիոմաները, արգանդի զարգացման անոմալիաները և ծխելը։

Արգանդի պատի ցանկացած անոմալիա՝ լինի մակերեսային կամ խորը, կարող է հանգեցնել պլացենտայի առաջադրության, քանի որ այդ անոմալիան նպաստում է բլաստոցիստի իմպլանտացիային արգանդի պատի տվյալ հատվածում։ Այս վիճակի առաջացման հաճախականությունը մեծանում է սպիական հյուսվածքի առկայության դեպքում, օրինակ՝ Աշերմանի համախտանիշի, արգանդի վրա կատարված վիրահատություններից հետո, հատկապես լայնացումից և քերումից (որոնք կիրառվում են տարբեր ցուցումներով՝ ներառյալ վիժումը, հղիության ընդհատումը և հետծննդյան արյունահոսությունը), միոմէկտոմիայից հետո կամ կեսարյան հատումից հետո։ Քանի որ կեսարյան հատմամբ ծննդաբերություններն ընթանում են սպիերի ձևավորմամբ, դրանք համարվում են պլացեցնտայի սերտաճման ու առաջադիր պլացենտայի առաջացմանը նպաստող գլխավոր գործոն։ Բացի այդ, պլացենտայի առաջադրություն ունեցող և առնվազն երեք կեսարյան հատման պատմություն ունեցող կանանց մոտ վիճակագրորեն ավելի հաճախ է զարգանում պլացենտայի սերտաճումը (placenta accreta), քան պլացենտայի առաջադրություն ունեցող և կեսարյան հատման պատմություն չունեցող կանանց մոտ։

Բարակ դեցիդուալ թաղանթը նույնպես կարող է հանդիսանալ այն գործոններից մեկը, որը նպաստում է տրոֆոբլաստի ինվազիային։ Որոշ հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ այս վիճակի առաջացման հաճախականությունն ավելի բարձր է, երբ պտուղը իգական սեռի է։ Այլ ռիսկի գործոնների թվում են՝ պլացենտայի ցածր տեղակայումը, պլացենտայի առաջադրությունը, արգանդի բնածին կամ ձեռքբերովի արատները (օրինակ՝ արգանդի միջնապատը), լեյոմիոման, պլացենտայի էկտոպիկ իմպլանտացիան (ներառյալ եղջյուրային հղիությունը)։

35 տարեկանից բարձր հղի կանանց մոտ, ովքեր նախկինում ենթարկվել են կեսարյան հատման և ունեն պլացենտայի առաջադրություն՝ արգանդի սպիի վրա, պլացենտայի սերտաճման (placenta accreta) զարգացման հավանականությունը կազմում է մոտ 40%, ինչը կարող է հանգեցնել տարբեր բարդությունների։

## Բարդություններ
* Օգանների տեղային վնասում (օրինակ՝ աղիքներ, միզապարկ, արգանդ, հետորովայնամզային տարածությունում և կոնքի կողմնային պատերին գտնվող նյարդանոթային կառուցվածքներ՝ պլացենտայի սերտաճման և հեռացման պատճառով)
* Հետվիրահատական ​​արյունահոսություն, որը պահանջում է կրկնակի վիրահատություն
* Ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիա
* Բարդություններ (օրինակ՝ սպառման կոագուլոպաթիա, սուր փոխներարկման ռեակցիաներ, փոխներարկման հետ կապված թոքերի վնասում, սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշ և էլեկտրոլիտային խանգարումներ), որոնք առաջացել են արյան մեծ ծավալների, կրիստալոիդների և այլ ծավալընդլայնիչների փոխներարկումից
* Հետվիրահատական թրոմբոէմբոլիա, վարակ, պոլիօրգան անբավարարություն և մայրական մահացություն։

Պլացենտայի սերտաճմանև դրա բարդությունների հետ կապված մայրական մահացության ճշգրիտ ցուցանիշը հայտնի չէ, բայց այն նշանակալի է, մասնավորապես, եթե ախտահարված է միզապարկը:

## Բուժում և վարում
### Բուժում
Բուժումը կարող է ներառել կեսարյան հատում և որովայնային հիստերէկտոմիա, եթե ծննդաբերությունից առաջ ախտորոշվել է պլացենտայի սերտաճում: Հետվիրահատական ​​​​մոնիտորինգի համար օգտագործվում են օքսիտոցին և հակաբիոտիկներ: Տեղային սերտաճումով պլացենտայի մասնակի անջատման դեպքերում դրա հեռացումը կարող է խորհուրդ տրվել, եթե մոր վիճակը կայուն է: Եթե ​​կնոջ արգանդի պահպանումը կարևոր է (հետագա հղիությունների համար), ապա ընկերքի շուրջ հեռացումը կարող է բարեհաջող լինել: Պահպանողական բուժումը նույնպես կարող է  անվնաս լինել, բայց կարող է լինել պակաս արդյունավետ և պարունակել բարդությունների ավելի բարձր ռիսկ: Մեթոդները ներառում են.

* Ընկերքի պահպանում արգանդում և արգանդի քերում։ Այս դեպքում կարող է օգտագործվել մետոտրեքսատ։
* Ներարգանդային բալոնի կաթետրիզացիա արյունատար անոթների սեղմման համար
* Կոնքի անոթների էմբոլիզացիա
* Ներքին զստային զարկերակի լիգավորում
* Արգանդային զարկերակի երկկողմանի կապում

Այն դեպքերում, երբ ընկերքային հյուսվածքը և արյունատար անոթները ներթափանցում են միզապարկ՝ բուժումը նման  է որովայնային հղիության բուժմանը և պետք է խուսափել ձեռքով ընկերքի անջատումից։ Այնուամենայնիվ, ի վերջո կարող է անհրաժեշտ լինել հիստերէկտոմիա և/կամ մասնակի ցիստէկտոմիա:

Եթե ​​հիվանդը որոշի հեշտոցային ծննդաբերությամբ շարունակել,  փոխներարկման համար նախատեսված արյան պատրաստուկները և անեսթեզիոլոգը պատրաստ պետք է լինեն։

### Պահպանողական վարում
Հիստերէկտոմիայից՝ արգանդի լրիվ հեռացումից խուսափելու համար օգտագործվում է պահպանողական վարում: Ընկերքը տեղում թողնելը և չհեռացնելը եղել է հիմնական մոտեցումը, մասնավորապես՝ ընկերքի պերկրետա ունեցողների համար, քանի որ արդյունքները ցույց են տալիս, որ այն կարող է մեղմել հիստերէկտոմիայի հետևանքով առաջացող բարձր արյունահոսության կամ հյուսվածքների վնասվածքի ռիսկը:Ավելին, սա ավելի գործնական մոտեցում է այն մայրերի համար, ովքեր ցանկանում են ապագայում ավելի շատ երեխաներ ունենալ:

Չնայած այս մոտեցումը արդյունավետ է եղել, արդյունքները ցույց են տվել, որ պլացենտան տեղում թողնելը ունի նաև որոշ բացասական հետևանքներ, այդ թվում՝ ուշացած արյունահոսություն, էնդոմիոմետրիտ և սեպսիս (համակարգային վարակ, որը կարող է հանգեցնել օրգանների դիսֆունկցիայի)։ Համակարգված վերանայումները ցույց են տվել ելքերի տոկոսային ցուցանիշների տարբեր միջակայքներ այն կանանց մոտ, որոնց պլացենտան թողնված է տեղում (in situ)։

* 61%-ի մոտ զարգացել են ուշացած բարդություններ
* 22–58%-ի մոտ անհրաժեշտ է եղել հիստերեկտոմիա
* 60–65%-ը կարիք է ունեցել լրացուցիչ միջամտությունների
* 51%-ի մոտ արձանագրվել է հետծննդաբերական արյունահոսություն
* 42%-ի մոտ դիտվել է ծանր մորբիդություն
* 78%-ի մոտ պահպանվել է արգանդը

Ինչպես նշվել է ավելի վաղ, մեթոտրեքսատը կիրառվել է պլացենտայի ռեզորբցիային նպաստելու նպատակով այն դեպքերում, երբ պլացենտան թողնված է տեղում (placenta in situ)։ Այն ցույց է տվել արդյունավետություն հղիությունից հետո արգանդի անոթավորվածության նվազեցման մեջ։ Սակայն մեթոտրեքսատ ընդունող կանայք չեն կարող կրծքով կերակրել, ինչը կարող է բացասաբար անդրադառնալ մոր և նորածնի կապվածության ձևավորման  և հետծննդաբերական դեպրեսիայի վրա։

Խիստ խորհուրդ է տրվում, որ այն կանայք, ովքեր ընտրում են կոնսերվատիվ վարում (պլացենտան թողնելը տեղում՝ in situ), լիարժեք տեղեկացված լինեն կարճաժամկետ և երկարաժամկետ ռիսկերի մասին, ինչպես նաև հասկանան ծննդաբերությունից հետո խիստ և երկարատև հսկողության անհրաժեշտությունը՝ համապատասխան խորհրդատվության միջոցով։ Չնայած բազմաթիվ ռիսկերին՝ եթե վարումը իրականացվում է հաջողությամբ և մանրակրկիտ վերահսկմամբ, այն կարող է ապահովել լավ արդյունքներ պլացենտայի ակրետա սպեկտրի (PAS) համատեքստում։

## Առողջապահական անհավասարություն
Ընկերքի սերտաճում ունեցող կանանց առողջապահական անհավասարությունների վերաբերյալ հետազոտությունները շատ չեն: Այնուամենայնիվ, առկա հետազոտությունների մեծ մասը պարզել է, որ տարբեր ռասայական և էթնիկ խմբերի միջև PAS-ի մայրական ելքերում առողջապահական անհավասարություններ չկան՝ պայմանավորված նորածնային հիվանդացության, ախտորոշման ժամկետների և պլանավորված բազնամասնագիտական խնամքի հետ: Սա ուժի մեջ է մնացել նույնիսկ այն բանից հետո, երբ տվյալները ճշգրտվել են այնպիսի գործոններով, ինչպիսիք են եկամուտը, տարիքը, հաստատությունը և մարմնի զանգվածի ինդեքսը (BMI):  Բացի այդ, պարզվել է, որ չկա կապ սոցիալական խոցելիության և PAS-ի հետ կապված հիվանդացության միջև:

PAS-ի հետ կապված էթնիկական և ռասայական առողջապահական անհավասարությունների, ինչպես նաև սոցիալական խոցելիության բացակայությունը դրական նորություն է։ Սակայն անհրաժեշտ է իրականացնել լրացուցիչ հետազոտություններ՝ պարզելու համար, թե արդյոք այլ գործոններ, ինչպիսիք են եկամուտը, սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը և առողջապահական ծառայություններին հասանելիությունը, կարող են հանգեցնել PAS-ի հետ կապված առողջապահական անհավասարությունների։ Այսպիսի հետազոտությունները հատկապես օգտակար կլինեն խոցելի խմբերի, օրինակ՝ միգրանտների համար, քանի որ նրանք ենթարկվում են այնպիսի գործոնների ազդեցությանը, որոնք կարող են հանգեցնել հղիության ավելի անբարենպաստ ելքերի։

## Համաճարակաբանություն
Պլացենտայի սերտաճման գրանցված հաճախականությունը 1980-ականներին մոտավորապես 0.8 դեպք էր 1000 ծննդաբերության հաշվով, իսկ վերջին տասնամյակում այն աճել է մինչև շուրջ 3 դեպք՝ 1000 ծննդաբերության հաշվով։

Հաճախականության աճը կապված է կեսարյան հատումների թվի ավելացման հետ․ 1970-ականներին այն կազմել է 1 դեպք՝ 4 027 հղիության հաշվով, 1980-ականներին՝ 1 դեպք՝ 2 510 հղիության հաշվով, իսկ 1982–2002 թվականներին՝ 1 դեպք՝ 533 հղիության հաշվով։ 2002 թվականին Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի Ամերիկյան քոլեջը գնահատել է, որ վերջին 50 տարիների ընթացքում պլացենտա ակրետայի հաճախականությունը աճել է մոտ 10 անգամ։ Կեսարյան հատումից հետո հաջորդ հղիությունների ժամանակ պլացենտա ակրետայի զարգացման ռիսկը կազմում է 0.4–0.8%։ Պլացենտա պրեվիայի դեպքում ռիսկը զգալիորեն աճում է՝ կախված նախկին կեսարյան հատումների քանակից՝ համապատասխանաբար կազմելով 3%, 11%, 40%, 61% և 67% առաջին, երկրորդ, երրորդ, չորրորդ և հինգերորդ կամ ավելի կեսարյան հատումների դեպքում։

Շատ կարևոր է, որ հղի մայրերը ծանոթ լինեն այս վիճակին, դրա ռիսկային գործոններին, բուժման և կառավարման մեթոդներին, որպեսզի ապահովեն իրենց և իրենց երեխայի առողջությունը, ինչպես նաև կանխեն բարդություններ հղիության ընթացքում։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն
Կատեգորիա:Հղիություն
Կատեգորիա:Մանկաբարձություն