Նեյտրոպենիա

**Նեյտրոպենիա,**  արյան մեջ նեյտրոֆիլների (լեյկոցիտների տեսակ) աննորմալ ցածր կոնցենտրացիա: Նեյտրոֆիլները կազմում են շրջանառվող սպիտակ արյան բջիջների մեծ մասը և ծառայում են որպես առաջնային պաշտպանություն վարակների դեմ՝ ոչնչացնելով բակտերիաները, բակտերիալ ֆրագմենտները և արյան մեջ հակամարմիններին կապված վիրուսները: Նեյտրոպենիա ունեցող մարդիկ ավելի հակված են բակտերիալ վարակներ ունենալու, և առանց շտապ բժշկական օգնության, վիճակը կարող է դառնալ կյանքին սպառնացող (նեյտրոպենիկ սեպսիս): 

Նեյտրոպենիան կարելի է բաժանել բնածին և ձեռքբերովի տեսակների, ընդ որում՝ ծանր բնածին նետրոպենիան (SCN) և ցիկլային նեյտրոպենիան (CyN) աուտոսոմային դոմինանտ ժառանգվող հիվանդություններ են և հիմնականում առաջանում են *ELANE* գենի հետերոզիգոտ մուտացիաներով, որը կոդավորում է նեյտրոֆիլ էլաստազա ֆերմենտը: Նեյտրոպենիան կարող է լինել սուր (ժամանակավոր) կամ քրոնիկ (երկարատև): Տերմինը երբեմն օգտագործվում է որպես «լեյկոպենիա» («լեյկոցիտների քանակի դեֆիցիտ»):

Նեյտրոֆիլների արտադրության նվազումը կապված է վիտամին B12- ի և ֆոլաթթվի, սննդային անբավարարության (ներառյալ հանքանյութերի, օրինակ՝ պղնձի) և իմունային մեխանիզմների պակասի հետ, ինչպես նաև ապլաստիկ անեմիայի, դեղերի, նյութափոխանակային հիվանդությունների և ուռուցքների հետ: Ընդհանուր առմամբ, նեյտրոպենիայի  ամենատարածված դրսևորումներից են խոցը բերանի խոռոչում, գինգիվիտը և պարոդօնտիտը: Ագրանուլոցիտոզը կարող է ներկայացվել որպես սպիտակավուն կամ մոխրագույն նեկրոտիկ խոց բերանի խոռոչում՝ առանց բորբոքման նշանների: Ձեռքբերովի ագրանուլոցիտոզը շատ ավելի տարածված է, քան բնածին ձևը: Ձեռքբերովի ագրանուլոցիտոզի ընդհանուր պատճառներն են դեղամիջոցները՝ ներառյալ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը, հակաէպիլեպտիկները, հակաթիրեոիդները և հակաբիոտիկները և վիրուսային վարակները: Ագրանուլոցիտոզը ունի 7-10% մահացություն: Դա կառավարելու համար խորհուրդ է տրվում կիրառել գրանուլոցիտային խթանող գործոն (G-CSF) կամ գրանուլոցիտների փոխներարկում և լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների օգտագործում՝ բակտերիալ վարակներից պաշտպանվելու համար:

## Նշաններ և ախտանիշներ

Նեյտրոպենիայի նշաններն ու ախտանիշները ներառում են ջերմություն, ցավոտ կլլման ակտ (օդինոֆագիա), լնդերի ցավ, մաշկի թարախակույտ և օտիտ: Այս ախտանիշները կարող են լինել, քանի որ նեյտրոպենիա ունեցող անհատները հաճախ վարակվում են: 

Երեխաների մոտ կարող է նկատվել դյուրագրգռություն և վատ կերակրման նշաններ: Այս վիճակով մարդկանց մոտ նույնպես նկատվել է հիպոտենզիա։

## Պատճառներ

Նեյտրոպենիայի պատճառներն են սուր և քրոնիկ խնդիրները: Պատճառները կարելի է բաժանել հետևյալ խմբերի:

* Ֆելտիի սինդրոմ
* Համակարգային կարմիր գայլախտ
* ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ 
* Գլիկոգենի պահպանման հիվանդություն
* Կոհենի համախտանիշ
* Բնածին իմունային մուտացիաներ, օրինակ ELA2 մուտացիա,, GATA2 դիֆիցիտ
* Բարթի համախտանիշ
* Պղնձի անբարարություն
* Վիտամին B12 անբավարարություն
* Պիրսոնի համախտանիշ
* Հերմանսկի-Պուդլակի համախտանիշի որոշ տեսակներ
* Անցողիկ նեյտրպենիա

* Որվայնային տիֆ
* Տուբերկուլյոզ

* Քիմիաթերապիա
* Ցիտոմեգալովիրուս
* Գրիպ
* Մարդու իմունային անբավարարության վիրուս
* Լևամիզոլ
* Պենիցիլամին
* Տրիմեթոպրիմ/սուլֆամետոքսազոլ
* Կլոզապին
* Վալպրոատ
* Պատվաստում
* Վենետոկլաքս 

Ծանր բակտերիալ վարակները, հատկապես որոնց հիմքում ընկած են արյունաբանական հիվանդությունները կամ ալկոհոլիզմը, կարող են սպառել նեյտրոֆիլների պաշարները և հանգեցնել նեյտրոպենիայի: Գրամ դրական բակտերիաները առկա են բակտերիալ վարակների 60-70% -ում: Հակաբիոտիկների նկատմամբ կայուն օրգանիզմների վերաբերյալ լուրջ մտահոգություններ կան: Դրանք կարող են ներառել նաև մետիցիլին դիմացկուն *Staphylococcus aureus* (MRSA) կամ վանկոմիցին դիմացկուն Enterococcus (VRE): 

Սննդային դիֆիցիտները, ինչպիսիք են վիտամին B12- ի, ֆոլաթթվի, պղնձի ցածր մակարդակները կամ սպիտակուցային թերսնուցումը կապված են քրոնիկ նեյտրոպենիայի հետ: Այնուամենայնիվ, սննդային թերսնումը սովորաբար կապված է այլ բջիջների նվազման հետ (բազմակի ցիտոպենիա կամ պանցիտոպենիա), այլ ոչ թե առանձին նեյտրոպենիայի հետ: 

Բնածին նեյտրոպենիայի այլ պատճառներ են Շվաչման-Դայմոնդի համախտանիշը, ցիկլիկ նեյտրոպենիան, ոսկրածուծի անբավարարության համախտանիշները, աճառների-մազերի հիպոպլազիան, ցանցային դիսգենեզը և Բարթի համախտանիշը : Նեյտրոպենիայի պատճառ կարող են լինել նաև վիրուսները, որոնք վարակում են նեյտրոֆիլների պրոգենիտորնեին: Հայտնաբերված վիրուսները, որոնք ազդում են նեյտրոֆիլների վրա, կարմրախտն ու ցիտոմեգալովիրուսն են: Թեև կարող է արտադրվել նեյտրոֆիլների նորմալ մակարդակ, որոշ դեպքերում նեյտրոֆիլների ավելորդ քանակի ոչնչացումը կարող է հանգեցնել նեյտրոպենիայի:

## Պաթոֆիզիոլոգիա
Նեյտրոպենիայի պաթոֆիզիոլոգիան կարելի է բաժանել *բնածին* և *ձեռքբերովի* : Բնածին նեյտրոպենիան (ծանր տիպ) ELA2 գենի աուտոսոմային դոմինանտ մուտացիայով պայմանավորված (նեյտրոֆիլ էլաստազա) այս վիճակի ամենատարածված գենետիկ պատճառն է: Ձեռքբերովի նեյտրոպենիան պայմանավորված է հակա-նեյտրոֆիլային հակամարմիններով, որոնք ուղղված են նեյտրոֆիլներին հատուկ անտիգեններին՝  փոխելով նեյտրոֆիլների գործառույթը: Ավելին, նոր հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ անհայտ էթիոլոգիայի նեյտրոպենիան (իդիոպաթիկ նեյտրոպենիա) կարող է լինել ցածր աստիճանի, քրոնիկական բորբոքային պրոցեսի հետևանք՝ միելոսուպրեսիվ ցիտոկինների աննորմալ ավելցուկային արտադրությամբ՝ Կրետե կղզում անցկացված ուսումնասիրության մեջ: 

Նեյտրոպենիան կարող է բարդացնել քաղցկեղի բուժումը: Մանկաբույժները նշել են, որ մեծ հավանականությամբ սնկային վարակները կզարգանան նեյտրոպենիա ունեցողների մոտ: Մահացությունը աճում է քաղցկեղի բուժման ժամանակ, եթե առկա է նաև նեյտրոպենիա: Բնածին նեյտրոպենիան որոշվում է արյան նեյտրոֆիլների քանակով (նեյտրոֆիլների բացարձակ քանակով կամ ANC) 
(\%neutrophils + \%bands)\times (WBC)\over (100)
:

## Բուժում
Ջերմությունը, երբ զուգակցվում է խորը նեյտրոպենիայի հետ, պահանջում է շտապ բժշկական օգնություն և լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ: 200-ից պակաս նեյտրոֆիլների բացարձակ թիվը նույնպես պահանջում է բժշկական շտապ օգնություն և գրեթե միշտ պահանջում է հիվանդանոցային բուժում և լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների ընդունում՝ հատուկ հակաբիոտիկների ընտրությամբ՝ հիմնված դիմադրության ձևերի վրա: Խրոնիկ նեյտրոպենիա ունեցողների մոտ վարակներից խուսափելու նախազգուշական միջոցները ներառում են օճառի և ջրի պատշաճ հիգիենայի պահպանումը, ատամների լավ հիգիենան և խիստ աղտոտված աղբյուրներից խուսափելը, որոնք կարող են պարունակել սնկային մեծ օջաախնե, ինչպիսիք են ցանքածածկը, շինհրապարակներն ու թռչունների կամ այլ կենդանիների թափոնները: 

Նեյտրոպենիան կարող է բուժվել արյունաստեղծ աճի գործոնով գրանուլոցիտ խթանող գործոնով (G-CSF): Սրանք ցիտոկիններ են, որոնք բնականորեն առկա են մարմնում: Գործոնները նպաստում են նեյտրոֆիլների վերականգնմանը հակաքաղցկեղային թերապիայից հետո կամ քրոնիկ նեյտրոպենիայի դեպքում: Ռեկոմբինատ G-CSF գործոնի պատրաստուկները, ինչպիսիք են ֆիլգրաստիմը, կարող են արդյունավետ լինել բնածին նեյտրոպենիայով մարդկանց մոտ՝ ներառյալ ծանր բնածին նեյտրոպենիան և ցիկլային նեյտրոպենիան, նեյտրոֆիլների քանակի կայունացման համար անհրաժեշտ քանակությունը (դոզան) զգալիորեն տարբերվում է (կախված անհատի վիճակից):  Ներկայումս ուսումնասիրվում են սննդակարգի վերաբերյալ նեյտրոպենիայի ուղեցույցները: Նրանք, ովքեր ունեն քրոնիկական նեյտրոպենիա և չեն կարողանում արձագանքել G-CSF-ին կամ ովքեր ունեն MDS կամ AML-ի զարգացման բարձր ռիսկ (G-CSF-ի չափաբաժնի ավելացման պահանջների կամ ոսկրածուծի աննորմալ բջիջների պատճառով), հաճախ,  որպես բուժում, պահանջում են արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում: 

Նորածինների նեյտրոպենիայի դեպքերի մեծ մասը ժամանակավոր է: Հակաբիոտիկային պրոֆիլակտիկան խորհուրդ չի տրվում, քանի որ հնարավոր է նպաստել բազմադեղորայքակայուն բակտերիաների շտամների զարգացումը: 

Սրանք ցիտոկիններ են, որոնք բնականորեն առկա են մարմնում: Գործոնները նպաստում են նեյտրոֆիլների վերականգնմանը՝ հակաքաղցկեղային թերապիայից հետո: 

Ներերակային իմունոգոլոբուլինների (IVIGs) կիրառումը որոշակի հաջողություն է ունեցել ալոիմուն և աուտոիմուն ծագման նեյտրոպենիայի բուժման մեջ՝ մոտ 50% արձագանքման մակարդակով: Արյան փոխներարկումն արդյունավետ չի եղել։ 

Քաղցկեղի բուժման հետևանքով առաջացած նեյտրոպենիայով հիվանդներին կարող են տրվել հակասնկային դեղամիջոցներ: Ուսումնասիրությունները պարզել են, որ ամֆոտերիցնին B-ի լիպիդային ձևակերպումները ավելի քիչ կողմնակի ազդեցություններ են ունեցել, քան սովորական ամֆոտերիցին B-ն, թեև պարզ չէ, թե արդյոք կան որոշակի առավելություններ սովորական ամֆոտերիցին B-ի նկատմամբ, եթե դրանք տրվում են օպտիմալ պայմաններում: Մեկ այլ ուսումնասիրություն չկարողացավ հայտնաբերել ամֆոտերիցնին B-ի և ֆլուկոնազոլի միջև ազդեցության տարբերությունը, քանի որ առկա փորձարկման տվյալները վերլուծել էին արդյունքներն այնպես, որ ամֆոտերիցին B-ն անբարենպաստ է:

2023 թվականի նոյեմբերին FDA-ն հաստատել է էֆբեմալենոգրասիմ ալֆա-ն:

## Կանխատեսում
Չբուժվելու դեպքում՝ տենդով և նեյտրոֆիլների <500  բացարձակ քանակով մարդկանց մահացությունը մինչև 70% է 24 ժամվա ընթացքում: Նեյտրոպենիայի կանխատեսումը կախված է պատճառից: Հակաբիոտիկ միջոցները բարելավել են կանխատեսումը ծանր նեյտրոպենիա ունեցող անձանց համար: Նեյտրոպենիկ տենդը քաղցկեղից բուժվող անհատների մոտ ունի 4-30% մահացություն:

## Համաճարակաբանություն
Նեյտրոպենիան սովորաբար հայտնաբերվում է ծնվելուց անմիջապես հետո՝ ախտահարելով նորածինների ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում (NICU) բոլոր նորածինների 6%-ից 8%-ը: ԱՄՆ-ի նորածինների ինտեսիվ թերապիայի բաժանմունքում տարեկան բուժվող մոտ 600,000 նորածիններից 48,000-ի մոտ կարող է ախտորոշվել նեյտրոպենիա: Նեյտրոպենիայի հաճախականությունն ավելի մեծ է վաղաժամ նորածինների մոտ: Վաղաժամ նորածինների 6-58%-ի մոտ ախտորոշվում է այս աուտոիմունային հիվանդությունը: Նեյտրոպենիայի հաճախականությունը կապված է ծննդյան քաշի նվազման հետ: Խանգարումը նկատվում է մինչև 38% 1000 գ-ից պակաս կշռող նորածինների մոտ, 13%՝ 2500 գ-ից ցածր քաշ ունեցող նորածինների մոտ և 2500 գ-ից ավելի քաշ ունեցող նորածինների 3%-ի մոտ: Նեյտրոպենիան հաճախ ժամանակավոր է և ազդում է նորածինների մեծ մասի վրա, միայն ծնվելուց հետո առաջին մի քանի օրվա ընթացքում: Մյուսների մոտ այն դառնում է ավելի ծանր և քրոնիկ, ինչը վկայում է բնածին իմունիտետի անբավարարության մասին: 

Ավելին, քրոնիկական նեյտրոպենիայի տարածվածությունը լայն հասարակության մեջ հազվադեպ է: Դանիայում անցկացված հետազոտության ընթացքում ավելի քան 370,000 մարդ հետազոտվել է նեյտրոպենիայի առկայության համար: Հրապարակված արդյունքները ցույց են տվել, որ գնահատվածների միայն 1%-ն էր նեյտրոպենիկ և սովորաբար նկատվում էր ՄԻԱՎ-ով, վիրուսային վարակներով, սուր լեյկոզով և միելոդիսպլաստիկ սինդրոմներով հիվանդների մոտ: Հետազոտությունը եզրակացրել է, որ նեյտրոպենիայի առկայությունը չարագուշակ նշան է, որը պահանջում է հետագա հետազոտություն և հետևում:

## Ծանոթագրություններ