Արտակրծքային Պեջեթի հիվանդություն

**Արտակրծքային Պեջեթի հիվանդություն** կամ **ԱՊՀ**, դանդաղ զարգացող քաղցկեղ, որն առաջանում է էպիթելային հյուսվածքում, և կազմում է Պեջեթի հիվանդության բոլոր դեպքերի մոտ 6.5%-ը։ Այն ունի Պեջեթի հիվանդության կրծքային տեսակին համանման դրսևորում: Սակայն, ի տարբերություն կրծքային ձևի, որն առաջանում է կրծքագեղձի խոշոր կաթնատար ծորաններում և հետո տարածվում է դեպի վերնամաշկ, ԱՊՀ-ն սկսվում է կաթնագեղձերից դուրս գտնվող, ապոկրին գեղձերով հարուստ հյուսվածքից։  ԱՊՀ-ի տարածվածությունը տարեկան մոտ 3.2%-ով ավելանում է` ախտահարելով հորմոն կախյալ հյուսվածքներ, ինչպիսին են վուլվան և ամորձապարկը։ Կանանց շրջանում դեպքերի շուրջ 81.3% դրսևորվում է վուլվայում, իսկ տղամարդկանց 43.2% շրջանում` ամորձապարկում: 

ԱՊՀ-ն դասակարգվում է որպես առաջնային կամ երկրորդային՝ կախված ուղեկցող չարորակ ուռուցքների առկայությունից կամ բացակայությունից։ Բնորոշ ախտանիշներն են թեփոտումը, կարմրածությունը, էկզեման, որոնք ուղեկցվում են քորով։ 10% դեպքերում այն ընթանում է անախտանիշ, ինչի հետևանքով ԱՊՀ-ն կարող է ուշ կամ սխալ ախտորոշվել: Կան բուժման տարբեր եղանակներ, սակայն դրանց մեծ մասը լիովին արդյունավետ չէ։ Այնուամենայնիվ, վաղ փուլում հայտնաբերման և բուժման դեպքում կանխատեսումը բարենպաստ է։

## Ախտանիշներ
ԱՊՀ ունեցող հիվանդների գանգատները (նաև Պեջեթի կրծքային ձևը ունղեցող հիվանդների դեպքում) տիպիկ ախտանիշներ են ուժեղ քորը (պրուրիտուս), ցանը, մաշկի վահանիկների առաջացումը, այրոցը, ցավը և զգայունությունը։ Նշված ախտանիշները հաճախ շփոթվում են մաշկաբորբի կամ էկզեմայի հետ, հետևաբար անհրաժեշտ է տարբերակել։ Հազվադեպ կարող է դիտվել նաև արյունահոսություն։

**Արտակրծքային Պեջեթի հիվանդության ախտանիշներ**

*Մաշկ*  

* Ժամանակավոր ցան

* Քոր
* Մաշկի կարմրություն
* Հստակ սահմանագծված, չլավացող, էկզեմատոզ թիթեղիկներ
* Հիպերպիգմենտացված բծեր
* Թեփոտում
* Ուռուցիկ գոյացություն
* Հաստացած մաշկ, նման շագրենի կաշվի

*Արտազատուկներ* 

* արյուն
* խոցոտում

*Տեղային զգայունություն* 

* այրող
* գերզգայունություն
* ցավ

*Վուլվայի ախտահարում*

Վուլվայի Պեջեթի հիվանդությունը դրսևորվում է կարմրած (էրիթեմատոզ), էկզեմատոզ երևույթներով։ Այն ուղեկցվում է քորով, ախտահարված շրջանում երբեմն նաև ցավով։ Ախտահարված շրջանը հստակ սահմանազատված է առողջ մաշկից, կարող է դիտվել սպիտակ թեփոտ հատվածներ, որոնք ստեղծում են «ելակի ու սերուցքի» տեսք։

Ախտահարումը կարող է տարածվել` ընգրկելով շուրջհետանցքային շրջանը, շուրջռեսական և աճուկային ծալքերը։ Ֆիզիկալ զննման ժամանակ հարկավոր է զննել հարմիզուկային և շուրջհետանցքային շրջանները։ Հնարավոր է մաշկի ախտահարում, պայմանավորված ոչ մաշկային գոյացությունների նեոպլաստիկ երևույթներով։

## Ախտաֆիզիոլոգիա

ԱՊՀ-ն առաջանում է Պեջեթի բջիջներով վերնամաշկի ինվազիայով: Հիվանդության պատճառը ամբողջովին բացահայտված չէ, սակայն վերջին հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ այն կարող է կապված լինել Տոկերի բջիջների հետ։

### Վուլվայի ախտահարում
Ախտահարումը սկսվում է Բարթոլինյան գեղձերից, միզուկից և ուղիղ աղիքից: Դաշտանադադարի շրջանում գտնվող կանայք ռիսկի խմբում են:

### Մետաստազներ
Պեջեթի բջիջների մետաստազավորումը վերնամաշկից դեպի այլ շրջաններ ներառում է.

# Դեպի տեղային ավշային հանգույցների և երակային համակարգ ինվազիա
# Ավշային հանգույցներից և երակային համակարգից դուրս տեղաշարժ
# Բազմացում նոր տեղամասում

Պեջեթի բջիջներում սինթեզվող HER2 և mTOR սպիտակուցները նպաստում են դրանց գոյատևմանը և բազմացմանը:

## Ախտորոշում
ԱՊՀ-ի հազվադեպ լինելու պատճառով հիվանդությունը շատ հաճախ չի ախտորոշվում: Հիվանդները սխալմամբ ախտորոշվում են էկզեմա կամ մաշկաբորբ, իսկ տարբերակիչ ախտորոշումը կարող է տևել 2 տարի:

Կարևոր է նշել, որ ախտահարումը կարող է մեկ այլ քաղցկեղի հետևանք լինել։ Ախտորոշումը հաստատվում է բիոպսիայով։ Պանչ-բիոպսիան արդյունավետ չէ ԱՊՀ-ի տարբերակիչ ախտորոշման համար, ուստի կատարվում է ախտահարված շրջանի էքսցիզիոն բիոպսիա։ Դրական պատասխանի դեպքում հայտնաբերվում է մեծ քանակությամբ խոշոր, բազմանկյուն բջիջներ՝ կապտավուն ցիտոպլազմայով, մեծ կորիզով և կորիզակով, որոնք ներսփռված են վերնամաշկում։ Նման նեոպլաստիկ բջիջները կարող են տեղակայվել եզակի կամ խմբերով:

Պեջեթի բջիջները պարունակում են մուցին և ցիտոկերատիններ, որոնք օգտագործվում են ԱՊՀ-ի ախտորոշման համար։ MUC5AC-ը հայտնաբերվում է վուլվայում և տղամարդկանց սեռական օրգաններում, իսկ MUC2-ն` շուրջհետանցքային շրջանում։ MUC5AC-ի կորուստը վկայում է ինվազիայի մասին։ Առաջնային կամ երկրորդային ԱՊՀ տարբերակելու համար կատարվում է իմունոհիստոքիմիական (IHC) հետազոտություն։ Առաջնային ԱՊՀ-ի դեպքում կա դրական է CK7, բայց բացասական՝ CK20, իսկ երկրորդայինի դեպքում երկուսն էլ դրական են։ Հորմոնալ ռեցեպտորների բացակայությունը և HER2 սպիտակուցի չափից շատ էքսպրեսիան ցույց են տալիս, որ բջիջները արագ են կիսվում, ինչը կարող է վկայել հիվանդության ագրեսիվ և կրկնվող ընթացքի մասին։

### Դասակարգում
Առաջնային ԱՊՀ-ն ունի մաշկային ծագում և տեղակայված է վերնամաշկում կամ դրա տակ գտնվող ապոկրին գեղձերում։ Այն սահմանափակված է էպիթելով, սակայն կա  տարածվելու և ինվազիվ ուռուցքի վերածվելու հավանականություն՝ մետաստազավորվելով դեպի տեղային ավշային հանգույցներ և այլ օրգաններ։ ԱՊՀ-ի այս ձևը կապված չէ ադենոկարցինոմայի հետ։

Երկրորդային ձևի առաջացման հիմքում ընկած է ստորադիր ադենոկարցինոմայի տարածումը դեպի վերնամաշկ։ Ինչպես առաջնայինի դեպքում, երկրորդային ԱՊՀ-ի դեպքում ևս եթե կա ինվազիա դեպի վերնամաշկ, կա նաև մետասատազավորման հավանականություն դեպի այլ հյուսվածքներ, այդ թվում մաշկ։

Ըստ Վիլկինսոնի և Բրաունի դասակարգման, յուրաքանչյուր տեսակի համար առանձնացվում է երեք ենթատեսակ:

## Բուժում
Կիրառվել են բազմաթիվ քիմիոթերապևտիկ միջոցներ, սակայն կանխատեսումը դեռ մնում է վատ։ Վիրահատությունը շարունակում է մնալ նախընտրելի մեթոդ։ Առաջարկվում է տեղային լայնացում՝ 3 սմ երկարությամբ կատարված սառցային կտրվածքներով, քանի որ տեղային տարածման բարձր ռիսկ կա, նույնիսկ եթե մաշկը արտաքինից նորմալ է երևում: Պեջեթի բջիջների դեպի վերնամաշկ տարածված և մետաստազավորված դեպքերում ամբողջական հեռացումը հաճախ անհաջող է լինում։ Հրվանդության կրկնումը հաճախակի է: Ներսփռման դեպքում կատարվում է ավշային հանգույցների հեռացում:  Վիրահատությանը փոխարինող մեթոդ է ռադիոթերապիան, հատկապես տարիքով մեծ հիվանդների կամ վիրահատության համար անհնարին դեպքերում, երբ ուռուցքի չափը շատ մեծ է։ Ռադիոթերապիան կարող է կիրառվել նաև որպես լրացուցիչ բուժում վիրահատական հեռացումից հետո՝ կրկնության ռիսկը նվազեցնելու համար։ Ռադիոթերապիայի կողմնակի ազդեցությունները ներառում են վուլվիտ, լորձաթաղանթների ատրոֆիա, հեշտոցի ստենոզ և սեռական դիսֆունկցիա։

Անցյալում օգտագործվել են նաև լազերային և ֆոտոդինամիկ բուժման մեթոդներ, սակայն պարզվել է, որ ածխածնի երկոքսիդի լազերը չի ներթափանցում բավականաչափ  խորը և երկուսի դեպքում էլ կրկնության ռիսկը բարձր Է։

Տոպիկ քիմիոթերապևտիկ բուժումը արդյունավետ է, հատկապես իմիքիմոդը, որից ստացված արդյունքները խոստումնալից են։ Այնուամենայնիվ կիրառումից10 ամիս անց ապրելիությունը նվազում է: Մետաստազով ԱՊՀ ունեցող հիվանդները միջինում ապրում են 1.5 տարի, իսկ 5-ամյա ապրելիության մակարդակը կազմում է 7%։

## Ելք
Կանխատեսումը ընդհանուր առմամբ բարենպաստ է, սակայն պետք է հաշվի առնել այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են ինվազիայի խորությունը և հիվանդության տևողությունը։ Առաջնային ԱՊՀ-ի դեպքում, եթե ստրոադիր հյուսվածքների ինվազիան բացակայում է կամ աննշան է, բուժումը ավելի արդյունավետ է։ Սակայն, եթե առկա են մետաստազներ, կանխատեսումը սովորաբար վատ է։

## Համաճարակաբանություն
ԱՊՀ-ն առավել տարածված է կովկասյան կանանց և ասիական տղամարդկանց շրջանում՝ 60 տարեկանից բարձր շրջանում։ Ինվազիվ ձևը հանդիպում է հիվանդների 5–25%-ի մոտ, իսկ դեպքերի 17–30%-ում առկա է ստորադիր ադենոկարցինոմա։ Դեպքերի 10–20%-ը երկրորդային ձևով են հանդես գալիս: 10% հիվանդների մոտ զարգանում է ինվազիվ ադենոկարցինոմա, որը կարող է առաջացնել մետաստազներ։

Հիվանդությունը հիմնականում ախտահարում է ապոկրին գեղձերով հարուստ շրջանները։ ԱՊՀ-ի 65%-ը հանդիպում է վուլվայի շրջանում, այնուհետև՝ 15%՝ շուրջհետանցքային հատվածում և 14%՝ տղամարդկանց սեռական օրգաններում։ Վուլվայի ախտահարման դեպքում առավել հաճախ դրանք մեծ սեռական շրթերն են, ապա՝ փոքր սեռական շրթերը , կլիտորը և շեքը։ Վուլվայից սկսված ԱՊՀ-ն կարող է տարածվել դեպի հեշտոցի լորձաթաղանթի վերին հատված և արգանդի վզիկ։ Այլ, ավելի հազվադեպ տեղակայումներ են՝ անութափոսերը, կոպերը, արտաքին լսողական անցուղին, պորտի շրջանը, իրանը և վերջույթները։

## Պատմություն
Պեջեթի հիվանդության առաջին դեպքը նկարագրվել է Ջեյմս Պեջեթի կողմից 1874 թվականին։ 1889 թվականին Ռեդկլիֆ Կրոկերը նկարագրեց ԱՊՀ-ն՝ հիմնվելով մի հիվանդի դեպքի վրա, ում մոտ առկա էր միզուղիների քաղցկեղ՝ ախտահարելով առնանդամը և ամորձապարկը, և որի ախտանիշները գրեթե նույնն էին, ինչ կրծքագեղձի Պեջեթի հիվանդության դեպքում։ Ավելի ուշ՝ 1893 թվականին, Դարիերը և Կուիլիլաուդը նկարագրեցին ԱՊՀ-ի շուրջհետանցքային տեղակայումը։

## Ծանոթագրություն

## Արտաքին աղբյուրներ
* Definition at cancer.org

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Գինեկոլոգիական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մաշկային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ուռուցք