Գաստրինոմա

**Գաստրինոմա**, նեյրոէնդոկրին քաղցկեղ, որը հիմնականում տեղակայված է տանսերկումատնյա աղիքում կամ ենթաստամոքսային գեղձում և արտադրում է գաստրին։ Հայտնի է որպես Զոլինգեր-Էլիսոնի համախտանիշ։ Գաստրինոմաների մեծ մասը հայտնաբերվում են ենթաստամոքսային գեղձում կամ 12-մատնյա աղիքում հավասար հաճախականությամբ, 10%-ը՝ պանկրեատոդուոդենալ շրջանի ավշային հանգույցներում որպես առաջնային նեոպլազիաներ (գաստրինոմայի եռանկյուն)։

Գաստրինոմաների մեծ մասը սպորադիկ են (75–80%), մինչդեռ 20–25%-ը ասոցացված են բազմակի էնդոկրին նեոպլազիա տիպ 1 համախտանիշի (MEN-1) հետ։ Գաստրինոմաների առավել քան 50%-ը չարորակ են և կարող են մետաստազավորվել դեպի տեղային լիմֆատիկ հանգույցներ և լյարդ։ Գաստրինոմաների մեկ քառորդը կապված է բազմակի էնդոկրին նեոպլազիա տիպ 1 համախտանիշի, Զոլինգեր-Էլիսոնի համախտանիշի, պեպտիկ խոցի հետ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Գաստրինոմայի սկզբնական փուլերում նշանները և ախտանիշները հիշեցնում են դիսպեպսիա կամ գրգռված աղու համախտանիշ։ Օրինակ՝

* Հիպերգաստրինեմիա
* Ստամոքսի ռեֆրակտեր կամ ռեցիդիվող խոց, որն ընդգրկում է նաև տասներկումատնյա աղիքը
* Քրոնիկական լուծ
* Գեներալիզացված քաղցկեղի ախտանիշներ
* Որովայնի ցավ
* Աղեստամոքսային արյունահոսություն
* Բարակ աղիքի խցանում
* Քաշի կորուստ/ախորժակի վատացում
* Անեմիա (պայմանավորված վիտամին B12 մալաբսորբցիայով և արյունահոսությամբ)
* Հեմատէմեզիս
* Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն
* Էզոֆագեալ բարդություններ (Բարետի կերակրափող, էզոֆագիտ, ստրիկտուրաների ձևավորում)
* Փսխում
* Ստեատորեա

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Գաստրինն արտադրվում է G բջիջների կողմից։ G բջիջները հիմնականում հայտնաբերվում են ստամոքսի պիլորիկ հատվածում, սակայն կարող են հայտնաբերվել նաև տասներկումատնյա աղիքում և ենթաստամոքսային գեղձում։ Գաստրինի հիմնական ֆունկցիան ստամոքսի հատակի պարիետալ բջիջների կողմից աղաթթվի (HCl) սինթեզի խթանումն է։ Պարիետալ բջիջներն արտադրում են աղաթթու (HCl), ինչպես նաև Կասլի ներքին գործոն, որը կապում է վիտամին B12-ը և նպաստում է զստաղիքի տերմինալ հատվածից վերջինիս ներծծմանը։ Գաստրինի այլ ֆունկցիաներից են ստամոքսի լորձաթաղանթի աճի և ստամոքսի մոտորիկայի խթանումը և ստամոքսի դատարկման արագացումը։ Աղեստամոքսային համակարգի այս ֆունկցիաները խթանվում են պարասիմպաթիկ նյարդային համակարգի թափառող նյարդի կողմից, որն իրականացնում է իր ֆունկցիաները մեծամասամբ ացետիլխոլին նյարդամիջնորդանյութի, իսկ ավելի քիչ գաստրին ռիլիզինգ պեպտիդ (GRP) սպիտակուցի միջոցով։ Սիմպաթիկ նյարդային համակարգը էպինեֆրինի միջոցով ընկճում է այս ֆունկցիաները։

Սննդի ընդունման ժամանակ ստամոքսը լայնանում է, ինչը հանգեցնում է ստամոքսի լորձաթաղանթում թափառող նյարդի խթանմանը և բերում է գաստրին ռիլիզինգ պեպտիդի արտադրմանը։ Գաստրինոմայի ժամանակ գաստրին ռիլիզինգ պեպտիդի շնորհիվ արտադրվում է ավելի շատ գաստրին քան նորմայում, որն էլ հանգեցնում է պարիետալ բջիջների հիպերպլազիային։ Պարիետալ բջիջների հիպերպլազիայի արդյունքում արտադրվում է անոմալ քանակի աղաթթու, որն էլ անցնելով տասներկումատնյա աղիք բերում է տասներկումատնյա աղիքում խոցերի առաջացմանը։ Աղաթթվի հավելյալ արտադրությունը հանգեցնում է հիպերպերիստալտիկայի (վիճակ է, որի ժամանակ սնունդը չափազանց արագ է անցնում ստամոքսով և տասներկումատնյա աղիքով), ինչպես նաև ընկճում է լիպազի ակտիվությունը և հանգեցնում է ճարպային լուծի՝ ստեատորեայի։ Գաստրինի երկարատև հիպերսեկրեցիան խթանում է էնտերոքրոմաֆինանման բջիջների համաչափ պրոլիֆերացիան։ Այս բջիջները տեղակայված են ստամոքսի խոռոչային մակերեսին։ Նրանք մեծ դեր են խաղում նյարդային համակարգի միջոցով ստամոքսի սեկրեցիայի և ակտիվության խթանման գործում։ Իր հերթին այս բջիջներն էլ ենթարկվում են դիսպլաստիկ փոփոխությունների՝ սկսած հիպերպլազիայից, վերջացրած ամբողջ աղեստամոքսային համակարգում նեոպլազիաների առաջացումով։

## Ախտորոշում
Դեպքերի մեծ մասում գաստրինոման ախտորոշվում է ելնելով հիվանդի անամնեստիկ տվյալներից, որը բնորոշվում է պեպտիկ խոցի ռեցիդիվող դրվագներով, ծանր ռեֆլյուքս էզոֆագիտով և/կամ լուծով կամ բարձր թթվայնությամբ պայմանավորված այլ ախտանիշներով, որոնք չեն ենթարկվում ստանդարտ բուժմանը։ Ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ են արյան մի շարք անալիզներ։ Օրինակ՝ արյան պլազմայում գաստրինի մակարդակի որոշում, որը գաստրինոմայի ախտորոշման ամենահուսալի թեստերից է։ Նորմայում գաստրինի մակարդակը կազմում է 150 պգ/մլ (> 72․15 պմոլ/լ); հետևաբար գաստրինի բարձր մակարդակը >1000 պգ/մլ (>480 պմոլ/լ) թույլ է տալիս հաստատել գաստրինոմա ախտորոշումը։ Մեկ այլ թեստ է սեկրետինով խթանման թեստը, որը հնարավորություն է տալիս հաստատել ախտորոշումը այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն գաստրինոմայի նշաններ և ախտանիշներ, սակայն նրանց մոտ գաստրինի մակարդակը ցածր է 3) արտադրությունը, որը չեզոքացնում է գաստրինի հավելյալ մակարդակով պայմանավորված թթվային միջավայրը։ Այդ պատճառով, եթե հիվանդի մոտ կա գաստրինի կայուն բարձր մակարդակ, ապա առավել հավանական է գաստրինոմա ուռուցքի կողմից գաստրինի արտադրությունը։

Ախտորոշման համար հաճախ կիրառվող այլ թեստեր են՝

* Որովայնի ՀՇ
* Ուռուցքի տեղի որոշում սոմատոստատինային ընկալչի սցինտիգրաֆիայի միջոցով
* ՊԷՇ (պոզիտրոնային էմիսիոն շերտագրություն)
* Էնդոսկոպիկ ՈՒՁՀ, եթե մետաստազի նշանները բացակայում են

## Բուժում
Գաստրինոմայի առաջնային բուժումն իրականացվում է վիրահատական միջամտության միջոցով, որը սակայն հաճախ չի բերում լիովին ապաքինման։

* Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ, օրինակ՝ օմեպրազոլ։ Դեղորայքային այս խումբը ընկճում է աղաթթվի սեկրեցիան
* H2-ընկալիչների անտագոնիստներ, նույնպես ընկճում են աղաթթվի սեկրեցիան
* Օկտրեոտիդի ներարկումն ուղղակիորեն խթանում է սոմատոստատին հորմոնի արտազատումը, որն էլ ընկճում է գաստրինի արտազատումը
* Քիմիաթերապիա

## Կանխատեսում
Գաստրինոմայով (կարող է լինել նաև նեյրոէնդոկրին նեոպլազիաներ մաս) պացիենտների մոտ պետք է հաշվի առնել երկու հիմնական գործոն՝ գաստրինի բարձր մակարդակի վերահսկում գաստրինի սինթեզն ընկճող դեղորայքով և ուռուցքի պրոգրեսիվման կայունացում։ Հիվանդների 60–90%-ի մոտ գաստրինոման չարորականում է։ Հակախոցային բուժում չստացող հիվանդների մոտ խոցային հիվանդության ռեցիդիվի և մահվան ռիսկը բավականին բարձր է։ Կանխատեսումը կախված է մետաստազավորման մակարդակից։ Լյարդում մետաստազների առկայության պարագայում կյանքի տևողությունը մինչև 1 տարի է, հնգամյա ապրելիությունը՝ 20–30%։ Տեղային ուռուցքի կամ տեղային ավշահանգույցներում ուռուցքի տարածման պարագայում հնգամյա ապրելիությունը 90% է: Տեղայնացված ուռուցքի մասնահատումը կարող է հանգեցնել լիարժեք բուժման առանց ախտադարձի 20–25%-ի մոտ։

## Համաճարակաբանություն
Գաստրինոման ֆունկցիոնալ նեյրոէնդոկրին պանկրեատիկ ուռուցքների (pNET) շարքում տարածվածությամբ երկրորդն է։ Ամբողջ աշխարհում տարեկան հիվանդացությունը կազմում է 0․5-21․5 դեպք 1 միլիոն մարդու հաշվարկով։ Գաստրինոմաները առավելապես տեղակայված են տասներկումատնյա աղիքում (70%) և ենթաստամոքսային գեղձում (25%)։ Ենթաստանոքսային գեղձի գաստրինոմաները չափսերով ավելի մեծ են, քան տասներկումատնյա աղիքինը, կարող են առաջանալ ենթաստամոքսային գեղձի ցանկացած հատվածում և կազմում են բոլոր գաստրինոմաների 25%-ը։ Ֆունկցիոնալ և չարորակ պանկրեատիկ էնդոկրին ուռուցքների շարքում գաստրինոմաներն ամենատարածվածն են։ Նրանք բնութագրվում են ենթաստամոքսային հյութի հիպերսեկրեցիայով, որը բերում է խոցային հիվանդության և լուծի առաջացմանը։ Այս վիճակը հայտնի է որպես Զոլինգեր-Էլիսոնի համախտանիշ։

## Հետազոտություններ
Վերջերս լայնորեն հետազոտվում են գաստրինոման և Զոլիգեր-Էլիսոնի համախտանիշը։ Վերջին հետազոտությունների շնորհիվ ավելի է պարզաբանվել ենթաստամոքսային գեղձի նեյրոէնդոկրին ուռուցքների ախտածագումը, դասակարգումը, հայտնաբերվել են աղեստամոքսային համակարգում գաստրինի մակարդակի վերահսկման նոր դեղամիջոցներ/կանխարգելում, ինչպես նաև օպտիմալ և անվտանգ վիրահատական միջամտություններ։ Ապացուցվել է, որ ՊՊԻ երկարատև կիրառումը հետադարձ բացասական կապի միջոցով կարող է հանգեցնել հիպերգաստրինեմիայի (արյան մեջ գաստրինի մակարդակի բարձրացում)։ Գաստրինի մակարդակի նվազման ժամանակ օրգանիզմը փորձում է խթանել նրա արտազատումը։ Նոր բուժման մոտեցում է դեպի լյարդ ուղղված բուժումը, օրինակ՝ էմբոլիզացիա, քիմիաէմբոլիզացիա և ռադիոէմբոլիզացիա, ի հավելում արդեն առաջարկված դեղորայքների, ինչպիսիք են քիմիաթերապիան և սոմատոստատինների անալոգները։ Կլինիկական փարձարկումների երրորդ փուլում գտնվող բուժման մեթոդներ են լյարդի փոխպատվաստումը պեպտիդ-ռադիոընկալչային թերապիան։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Մարսողական համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նորագոյացություններ
Կատեգորիա:Ուռուցք
Կատեգորիա:Ուռուցքային հիվանդություններ