Ձեռքերի ախտահանիչ միջոցներ

**Ձեռքերի ախտահանիչ միջոց**, հեղուկ, որն օգտագործվում է ձեռքերի վարակիչ գործոնները նվազեցնելու համար։ Առողջապահության տեսանկյունից շատ դեպքերում ալկոհոլային հիմքով ախտահանիչ միջոցները ավելի նախընտրելի են, քան ջրով և օճառով լվացվելը։ Ընդհանուր առմամբ, դրանք ավելի արդյունավետ են սպանում միկրոօրգանիզմները և ավելի տանելի են, քան օճառը և ջուրը։ Ձեռքերի լվացումը պետք է իրականացվի, եթե աղտոտումը տեսանելի է կամ զուգարանից օգտվելուց հետո։ Ոչ ալկոհոլային տարբերակների ընդհանուր օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում։ Առողջապահության տեսանկյունից ձեռքերը լվանալու փոխարեն ձեռքի մաքրող միջոցների օգտագործման ադյունավետությունը հաստատող բավարար ապացույցներ չկան։ Նրանք հասանելի են հեղուկների, գելերի եւ փրփուրների ձևով։

Ալկոհոլային հիմքով տարբերակները սովորաբար պարունակում են իզոպրոպիլ ալկոհոլի, էթանոլի (էթիլ սպիրտ) կամ պրոպանոլի որոշակի համակցումներ։ 60-ից 95% ալկոհոլ պարունակող տարբերակները առավել արդյունավետ են։ Պետք է զգույշ լինել, քանի որ դրանք հեշտությամբ բոցավառվում են։ Ալկոհոլային հիմքով նյութերը սպանում են մի շարք միկրոօրգանիզմներ, բայց ոչ սպորներ։ Որոշ տարբերակներ պարունակում են գլիցերին` կանխելու համար մաշկի չորացումը։ Ոչ ալկոհոլային տարբերակները կարող են պարունակել բենզալկոնիումի քլորիդ կամ տրիկլոզան։

Ալկոհոլը օգտագործվել է որպես հակասեպտիկ դեռ 1363թ.-ին, սակայն դրա ախտահանիչ էֆեկտը ապացույցներով հաստատվեց 1800-ականների վերջին։ Ալկոհոլային հիմքով ձեռքի ախտահանիչ միջոցները Եվրոպայում լայն տարածում գտան 1980-ական թվականներից։ Ալկոհոլային հիմքով տարբերակը մտնում է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղերի ցանկում, և համարվում է առողջապահական համակարգում անհրաժեշտ ամենաարդյունավետ եւ անվտանգ դեղամիջոցներից։ Դրանց մեծածախ գինը զարգացող աշխարհում կազմում է մեկ լիտր շշի համար 1.40-3.70 ամերիկյան դոլար։

## Կիրառում
### Ընդհանուր հանրություն
ԱՄՆ-ի Հիվանդությունների վերահսկման եւ կանխարգելման կենտրոնների (CDC) կողմից իրականացվող «Մաքուր ձեռքեր» քարոզարշավը տեղեկացնում է հասարակությանը, ձեռքի լվացման մասին։ Ալկոհոլային հիմնքով ձեռքի ախտահանիչ միջոցները խորհուրդ է տրվում միայն այն դեպքում, եթե օճառ և ջուր չկան։

:Ալկոհոլի վրա հիմնված ձեռքի ախտահանիչ միջոցների օգտագործման ժամանակ.
:#Նյութը լցնել մի ձեռքի ափի մեջ
:#Շփել ձեռքերը իրար
:#Տարածել նյութը ամբողջ ձեռքերի մակերևույթին և մատերին, մինչև չորանա։

### Առողջապահություն
thumb|Ախտահանիչ միջոց հիվանդանոցում
thumb|Ավտոմատացված ախտահանիչ սարք
Բազմաթիվ դեպքերում, առողջապահության ոլորտում, ալկոհոլային հիմքով ձեռքի սանիտարական միջոցը ավելի հարմար է, քան օճառով և ջրով ձեռքերը լվանալը։ Ընդհանուր առմամբ, դրանք ավելի արդյունավետ են սպանում միկրոօրգանիզմները և ավելի տանելի են, քան օճառը և ջուրը։ Ձեռքերի լվացումը պետք է իրականացվի, եթե աղտոտումը տեսանելի, ինչպես նաև զուգարանից օգտվելուց հետո։

Պետք է օգտագործել այն ախտահանիչ միջոցը, որը պարունակում է առնվազն 60 տոկոս ալկոհոլ կամ պարունակում է «կայուն հակասեպտիկ»։ Ալկոհոլով մաքրումը սպանում է տարբեր տեսակի բակտերիաներ, այդ թվում հակաբիոտիկի նկատմամբ դիմացկուն բակտերիաներ և տուբերկուլյոզի հարուցիչներ։ 90%-անոց ալկոհոլային նյութերը դյուրավառ են, սակայն սպանում են բազմաթիվ վիրուսներ, ներառյալ պաշտպանիչ թաղանթով պատված վիրուսները, ինչպիսիք են գրիպի վիրուսը, ՄԻԱՎ-ը, բայց անարդյունավետ է կատաղության վիրուսի դեմ։

90%-անոց ալկոհոլային նյութերը ավելի արդյունավետ են վիրուսների դեմ, քան ձեռքի լվացման այլ ձևերը։ Իզոպրոպիլ սպիրտը սպանում է 99.99 տոկոս կամ ավելի բոլոր ոչ սպորային տիպի բակտերիաներին 30 վայրկյանից քիչ ժամանակում, ինչպես լաբորատորիայում, այնպես էլ մարդու մաշկի վրա։

Ախտահանիչի մեջ ալկոհոլի չափազանց քիչ քանակի (0.3մլ) կամ կոնցենտրացիայի (60%-ից քիչ) դեպքում, այն չի ապահովում սպիտակուցի դենատուրացիայի և բջիջների քայքայման համար անհրաժեշտ 10–15 վայրկյանը։ Բարձր պարունակությամբ լիպիդների կամ սպիտակուցային թափոնների (օրինակ` սննդի վերամշակման) միջավայրում միայնակ ալկոհոլի օգտագործումը չի կարող բավարար լինել ձեռքի հիգիենայի պատշաճ մակարդակ ապահովելու համար

Բժշկական հաստատություններում, ինչպիսիք են հիվանդանոցները և կլինիկաները, օպտիմալ ալկոհոլի կոնցենտրացիան մանրէների սպանելու համար կազմում է 70-95%։ Ըստ Արևելյան Թենեսիի համալսարանի հետազոտողների, ԱՄՆ-ի խանութներում ալկոհոլի մինչև 40% կոնցենտրացիաները առկա են։

Ալկոհոլային ախտահանիչ միջոցները սպանում են շատ բակտերիաներ և սնկեր, ինչպես նաև դադարեցնում են որոշ վիրուսների ռեպլիկացիան։ Առնվազն 70% ալկոհոլ (հիմնականում` էթիլ սպիրտ) պարունակող ախտահանիչ միջոցները սպանում են ձեռքի բակտերիաների 99.9%-ը 30 վայրկյանում և 99.99%-ից մինչև 99.999%-ը մեկ րոպեի ընթացքում։

Առողջապահության ոլորտում օպտիմալ ախտահանումը պահանջում է ուշադրություն դարձնել այն բոլոր մակերևույթների վրա, մասնավորապես եղունգների շուրջը, մատների միջև ընկած տարածությունները, բթամատի հետևի մասը և դաստակի շուրջը։ Ձեռքի ախտահանիչը պետք է մանրակրկիտ տարածել ձեռքերին և նախաբազկին առնվազն 30 վայրկյան տևողությամբ, ապա թողնել, որ չորանա։

Օգտագործելով ալկոհոլային ախտահանիչ գելերը, ձեռքի մաշկը ավելի քիչ է չորանում, ավելի շատ խոնավություն է պահպանվում վերնամաշկում, քան թե ձեռքերը հակասեպտիկ / հակաբիոտիկ օճառով և ջրով լվանալիս։

### Չնշված
Կան որոշ իրավիճակներ, երբ օճառով և ջրով լվացվելը նախընտրելի է, քան ձեռքի մաքրող միջոցը, մասնավորապես՝ Clostridioides difficile-ի մանրէային սպորների, մակաբույծերի, ինչպիսին է Cryptosporidium-ը և որոշ վիրուսների, ինչպիսին է norovirus-ը, վերացումը (սակայն 95% ալկոհոլը համարվում է ամենաարդյունավետը վիրուսների վերացման համար)։ Բացի այդ, եթե ձեռքերը աղտոտված են հեղուկներով կամ այլ տեսանելի աղտոտիչ նյութերով, ինչպես նաև զուգարանից օգտվելուց հետո ձեռքերի լվացումը նախընտրելի է։ Ձեռքերը պետք է լվանալ նաև եթե ալկոհոլային ախտահանիչ միջոցի օգտագործումից հետո մնացորդները անհանգստություն են պատճառում։ CDC- ն տեղեկացնում է, որ ձեռքի ախտահանիչ միջոցները արդյունավետ չեն քիմիական նյութերի հեռացման համար, ինչպիսիք են թունաքիմիկատները։

## Անվտանգություն
### Կրակ
Ալկոհոլային գելը կարող է բռնկվել, ձևավորելով կիսաթափանցիկ կապույտ բոց։ Դա պայմանավորված է գելում առկա ալկոհոլով։ Որոշ ախտահանիչ գելեր չեն բռնկվում, դրանցում ջրի կամ խոնավեցնող նյութերի բարձր կոնցենտրացիայի պատճառով։ Մի քանի հազվագյուտ դեպքեր են եղել, երբ սպիրտը վիրահատական սենյակում հրդեհների բռնկման պատճառ է դարձել, այդ թվում, այն դեպքը, երբ ալկոհոլը վիրահատության ժամանակ կիրառվել է որպես հակասեպտիկ և կոագուլյատորի օգտագործման ժամանակ բերել հրդեհի։ Հրդեհի ռիսկը նվազեցնելու համար ալկոհոլային ախտահանիչներ օգտագործողներին խորհուրդ է տրվում ձեռքերը իրար շփել մինչև նյութը չորանա և այրվող սպիրտը ամբողջությամբ գոլորշիանա։ Հրշեջ ծառայությունը զգուշացնում է, որ ալկոհոլային հիմքով ձեռքի ախտահանիչ միջոցները պետք է պահվեն ջերմությունից կամ բաց բոցից հեռու։

### Մաշկ
Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ ալկոհոլային ախտահանիչ միջոցները չեն վերացնում մաշկի բնականոն միկրոֆլորայում առկա միկրոօրգանիզմները։ Մարմինը արագորեն համալրում է ձեռքի վրա օգտակար մանրէները, հաճախ դրանք վերևից տեղափոխելով, որտեղ ավելի քիչ են վնասակար միկրոօրգանիզմները։ Այնուամենայնիվ, ալկոհոլը կարող է վնասել մաշկի արտաքին շերտը, ինչը կարող է բացասական ազդեցություն ունենալ մաշկի պաշտպանական ֆունկցիայի վրա։ Ուսումնասիրությունը նաև ցույց է տալիս, որ ձեռքի ախտահանումը մանրէազերծող միջոցով ավելի շատ է վնասում մաշկը, քան մաքրումը ալկոհոլային լուծույթներով, քանի որ այն հանգեցնում է մաշկի ճարպային շերտի ավելցուկային կորստի։   
 
### Ներքին ընդունում
Միացյալ Նահանգներում, ԱՄՆ Սննդամթերքի և դեղերի վարչությունը (FDA) վերահսկում է հակաբակտերիալ ձեռքի օճառները և ախտահանիչ նյութերը, ինչպես այլ առանց դեղատոմսի տրվող դեղերը (OTC), քանի որ դրանք նախատեսված են տեղային մանրէազերծման միջոցով հիվանդությունները կանխարգելելու համար։ FDA- ն պահանջում է խստիվ պիտակավորում, որը սպառողներին տեղեկացնում է այդ դեղի պատշաճ օգտագործման և վտանգների մասին, որոնցից պետք է խուսափել, մասնավորապես նախազգուշացում մեծահասակներին՝ չխմել, չօգտագործել աչքերում, հեռու պահել երեխաներից և թույլ տալ երեխաներին օգտագործել դրանք միայն մեծահասակների վերահսկողության ներքո։ Թունավորման դեմ պայքարի ամերիկյան ասոցիացիայի տվյալներով, 2006-ին հայտնաբերվել են ձեռքի մաքրման միջոցների սխալ օգտագործման մոտ 12.000 դեպքեր։ Փոքր երեխաների մոտ ալկոհոլային հիմքով ախտահանիչները կարող են դառնալ ալկոհոլային թունավորումների պատճառ։ Այնուամենայնիվ, ԱՄՆ-ի Հիվանդությունների վերահսկման կենտրոնները խորհուրդ են տալիս օգտագործել ձեռքի ախտահանիչ միջոցներ երեխաների լավ հիգիենայի ապահովման համար, ինչպես նաև խորհուրդ է տրվում ծնողներին ճանապարհորդելու ընթացքում վերցնել ախտահանիչ միջոցներ երեխաների համար` ձեռքերի աղտոտվածությունից խուսափելու համար։

Գրանցվել են դեպքեր, երբ մարդիկ բանտերում և հիվանդանոցներում, որտեղ ալկոհոլը արգելված է, խմել են ախտահանիչ գելեր, ինչը հանգեցրել է թունավորումների, արդյունքում ախտահանիչ միջոցները դուրս են բերվել այդ հաստատություններից։ 
### Ոչ ալկոհոլային
2015 թ. Ապրիլի 30-ին FDA-ն հայտարարեց, որ իրենք պահանջում են ավելի շատ գիտական ապացույցներ, որոնք հիմնված են ձեռքի ախտահանիչ միջոցի օգտագործման անվտանգության վրա։ Զարգացող գիտությունը նաև գտնում է, որ որոշ բժշկական հակասեպտիկ նյութերի ակտիվ բաղադրիչների համակարգային ազդեցությունը (մարմնի վրա լիարժեք ազդեցություն, ինչպես ցույց է տրված արյան մեջ կամ մեզի քննության ս հակասեպտիկ բաղադրիչները հայտնաբերելու միջոցով) ավելի բարձր է, քան առաջ կանխատեսվում էր և գոյություն ունեցող տվյալները մտահոգիչ են ամենօրյա կրկնվող օգտագործման ժամանակ հակասեպտիկ նյութերի առանձին ակտիվ բաղադրիչների մարդու վրա ունեցած ազդեցության հետևանքների վերաբերյալ։ Դրանք հիմնականում ալկոհոլ և տրիկլոզան պարունակող նյութերն են։

## Բաղադրություն
Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը ներկայացրել է ուղեցույց, ըստ որի ավելի հասանելի նյութերից տնային պայմաններում կարելի է պատրաստել մեծ քանակությամբ ձեռքերի ախտահանիչ միջոց։

Մեկ լիտր ձեռքերի ախտահանիչ միջոց (ալկոգել) պատրաստելու համար անհրաժեշտ է․

* 833 մլ էթիլ սպիրտ (էթանոլ)
* 42 մլ 3%-անոց ջրածնի պերօքսիդ 
* 15 մլ գլիցերին
* 110 մլ թորած ջուր

Պատրաստման եղանակը․

# Խառնել բոլոր բաղադրիչները
# Պահել հերմետիկ տարայի մեջ
# Հարմարավետ օգտագործման համար լցնել փոքր դոզատորով տարայի մեջ։

## Քիմիա
Ալկոհոլային հիմքով ձեռքերի ախտահանիչ միջոցները, որոնք օգտագործվում են առողջապահության ոլորտում, իրենցից ներկայացնում են հակասեպտիկ միջոցներ, որոնք կանխում են ախտածին միկրոօրգանիզմների փոխանցումը։ Դրանք լինում են հեղուկի, փրփուրի կամ գելի ձևով։ Ալկոհոլի մակարդակը տատանվում է 60% և 95%-ի սահմաններում։

## Տեսակներ
thumb|Ձեռքերի ավտոմատացված ախտահանիչ միջոց
Ալկոհոլային հիմքով ախտահանիչ միջոցները լայնորեն կիրառվում է հիվանդանոցներում, որպես հակասեպտիկ օճառի այլընտրանք։ Հիվանդանոցային պայմաններում ձեռքի ախտահանումը ունի երկու ֆունկցիա` ձեռքի հիգիենիկ մաքրում և ձեռքի վիրաբուժական ախտահանում։ Հակասեպտիկ օճառների համեմատ, ալկոհոլային ախտահանիչները ունեն ավելի արդյունավետ հակաբակտերիալ հատկություններ և մաշկի համար ավելի անվնաս են։

Նույն բաղադրիչները, որոնք օգտագործվում են առանց դեղատոմսի տրվող ձեռքի ախտահանիչ միջոցներում, օգտագործվում են նաև հիվանդանոցային ձեռքի մաքրող միջոցներում` մասնավորապես սպիրտներ, ինչպիսիք են էթանոլը և իզոպրոպանոլը, երբեմն համակցված չորրորդային ամոնիումային միացության (Չամ) հետ, ինչպիսին է բենզալկոնիումի քլորիդը։ Ախտահանիչում ավելացվող 0,02% ամոնիումը ավելացնում է դրա հակաբակտերիալ հատկությունը։ Չնայած ալկոհոլային նյութերից առաջացող ալերգիան հազվադեպ է, այնուամենայնիվ հոտը, կոնսերվանտները և ամոնիումի իոնները կարող են առաջացնել կոնտակտային ալերգիա։ Մյուս բաղադրիչները չեն գոլորշիանում ալկոհոլի պես, թողնելով «կպչուն» մնացորդ, որը անցնում է օճառով և ջրով լվանալուց հետո միայն։

Ալկոհոլային ախտահանիչների ամենատարածված բրենդներն են Aniosgel-ը, Avant-ը, Sterillium-ը, Desderman-ը և Allsept S-ը։ Հիգիենիկ և վիրաբուժական ախտահանման համար հիվանդանոցում օգտագործվող ձեռքերի ախտահանիչ միջոցները պետք է համապատասխանեն որոշակի չափանիշների, որոնցից է EN 12054-ը։

Հիվանդանոցային ձեռքի ախտահանիչ համակարգերը նախատեսված են անձնակազմին տրամադրելու ախտահանիչ նյութի չափված բաժինը։ Դոզավորումը կատարվում է շշերի վրա առկա հատուկ պոմպերի միջոցով։ Ձեռքերի վիրաբուժական ախտահանման համար, դրանք սովորաբար ունեն արմունկով օգտագործելու մեխանիզմ կամ ինֆրակարմիր սենսորներ, որոնք բացառում են պոմպի հետ շփումը։

### Ձեռքերի վիրաբուժական ախտահանում
Ձեռքերը պետք է ախտահանված լինեն ցանկացած վիրահատական միջամտությունից առաջ, սկզբում օճառով և ջրով, այնուհետև ախտահանիչ միջոցով։ Վիրահատական ախտահանումը պահանջում է ձեռքի ախտահանիչ միջոցի ավելի մեծ քանակություն, քան սովորաբար օգտագործվում է։ Այն սովորաբար կատարվում է երկու սեղմումների միջոցով, ըստ հատուկ ձեռքի սեղմման տեխնիկայի՝ EN1499 (ձեռքի հիգիենիկ լվացում) և EN 1500 (ձեռքի հիգիենիկ ախտահանում) այնպես, որ հակասեպտիկ նյութը համաչափ տարածվի ձեռքի ամբողջ մակերևույթին։

### Ոչ ալկոհոլային
thumb|Ձեռքերի ոչ ալկոհոլային ախտահանիչ միջոց

Որոշ ձեռքի ախտահանիչ միջոցներ, ալկոհոլից բացի, օգտագործում են ուրիշ նյութեր տարբեր միկրոօրգանիզմներ սպանելու համար, դրանք են ՝ պովիդոն-յոդը, բենզալկոնիումի քլորիդը կամ տրիկլոզանը։

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը և CDC- ն առաջարկում են «կայուն» հակասեպտիկներ ձեռքի մաքրող միջոցների համար։ Կայուն գործունեությունը սահմանվում է որպես երկարատև ազդեցություն, որը կանխարգելում կամ խոչընդոտում է միկրոօրգանիզմների բազմացումը կամ գոյատևումը արտադրանքի կիրառման արդյունքում։ Դրանց արդյունավետությունը կարող է գնահատվել նմուշի միջոցով, որը վերցվում է օգտագործումից մի քանի րոպե կամ ժամ հետո։ Այս հատկությունը կոչվում է նաև «մնացորդային գործունեություն»։ Ինչպես ակտիզ, այնպես էլ ոչ ակտիվ բաղադրիչները կարող են ցուցաբերել երկարատև ազդեցություն, եթե դրանք լվացման ժամանակ զգալիորեն կրճատում են բակտերիաների քանակը։

Լաբորատոր հետազոտությունները ցույց են տվել, որ բենզալկոնիումի քլորիդի ազդեցությունը կարող է կապված լինել հակաբիոտիկի հանդեպ կայունության հետ մեթիցիլին կայուն ոսկեգույն ստաֆիլոկոկի մոտ, թեև բակտերիաների մոտ ալկոհոլի նկատմամբ  կայունության մեխանիզմը չի նկարագրված։ Այն դեպքերում, երբ ալկոհոլային ախտահանող նյութերում 62% կամ ավելի ալկոհոլ է պարունակվում, միայն 0.1-1.13% բենզալկոնիումի քլորիդը ապահովում է համարժեք հակաբիոտիկ ազդեցություն։

Ըստ Ազգային թունաբանության ծրագրի տրիկլոզանը կուտակվում է շրջակա միջավայրի բիոսոլիդներում և հանդիսանում է կեղտաջրերի յոթ հիմնական օրգանական աղտոտիչներից մեկը։ Տրիկլոզանը հանգեցնում է բնական բիոլոգիական համակարգերի հետ կապված տարբեր խնդիրների, իսկ տրիկլոզանը համակցված քլորի հետ, օրինակ ջրատար ուղիներում, արտադրում է դիօքսիններ, ինչ մարդկանց մոտ կարող է հանգեցնել քաղցկեղի։ Այնուամենայնիվ տրիկլոզանի 90-98 տոկոսը կոյուղաջրերում քայքայվում է թե՛ ֆոտոլիտիկ, թե՛ բնական բիոլոգիական պրոցեսների արդյունքում կամ հեռացվում է կոյուղաջրերի մաքրման կայաններում։ Բազմաթիվ հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ գետեր հասնող կեղտաջրերի մեջ հայտնաբերված են շատ քիչ քանակի հետքեր։

Մի շարք ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ տրիկլոզանի ֆոտոդեգրադացիայի արդյունքում առաջանում է 2, 4-դիքլորոֆենոլ և 2, 8-դիքլորոդիբենզո-P-դիօքսին (2,8-DCDD):

Ձեռքի ոչ ալկոհոլային ախտահանիչները կարող են արդյունավետ լինել անմիջապես մաշկի վրա, բայց դրանց լուծույթները կարող են աղտոտվել, քանի որ ալկոհոլը լուծույթի համար հանդիսանում է կոնսերվանտ և առանց դրա ոչ ալկոհոլային լուծույթը ենթակա է աղտոտման։ Այնուամենայնիվ, ալկոհոլային հիմքով ձեռքի ախտահանիչները կարող են աղտոտվել, եթե ալկոհոլի պարունակությունը պատշաճ կերպով չի վերահսկվում կամ ախտահանիչը արտադրության ժամանակ խիստ աղտոտված է միկրոօրգանիզմներով։ 2009 թվականի հունիսին ոչ ալկոհոլային հակաբակտերիալ ձեռքի ախտահանիչ Կլարկոնը դուրս եկավ ԱՄՆ-ի խանութներից, քանի որ FDA-ն հայտնաբերեց, որ այդ արտադրանքը շատ աղտոտված է ծայրահեղ բարձր քանակի տարբեր բակտերիաներով, ներառյալ նրանք, որոնք կարող են առաջացնել մաշկի և ենթամաշկային հյուսվածքների օպորտունիստական ինֆեկցիաներ և կարող են հանգեցնել բժշկական կամ վիրաբուժական միջամտության, ինչպես նաև անդարձելի վնասների։ Ձեռքի ախտահանիչ միջոցի արտադրության ժամանակ ցանկացած աղտոտում մանրէներով կիջեցնի այդ ախտահանիչի արդյունավետությունը և հնարավոր է մշակման վայրում վարակում այդ միկրոօրգանիզմներով։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
*

Կատեգորիա:Անձնական հիգիենայի պարագաներ
Կատեգորիա:Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղեր
Կատեգորիա:Բժշկական հիգիենա