Թրոմբոզ

**Թրոմբոզ** (լատ. thrombōsis — մակարդում հին հուներենից θρόμβος — մակարդուկ), կյանքի օրոք արյունատար անոթների ներսում արյան մակարդուկների (թրոմբների) ձևավորում՝ արյունատար համակարգով արյան ազատ հոսքը կանխող։ Երբ արյունատար անոթը վնասվում է, արյան կորստի կանխման համար օրգանիզմն օգտագործում է թրոմբոցիտները և ֆիբրինը արյան մակարդուկի ձևավորման համար։ Որոշակի պայմաններում թրոմբերն արյան հոսքում կարող են ձևավորվել նույնիսկ առանց անոթի վնասման։ Մակարդուկը, որն ազատ շրջանառում է ամբողջ արյունատար հունով, կոչվում է էմբոլ։

Երբ թրոմբը ծածկում է զարկերակի լայնակի կտրվածքի 75%–ից ավելի, արյան հոսքը (համապատասխանաբար և թթվածինը) դեպի հյուսվածքներ իջնում է այնքան, որ առաջանում են թթվածնաքաղցի և նյութափոխանակության արգասիքների, այդ թվում և կաթնաթթվի կուտակման նշաններ։ 90% և ավելի խցանման ժամանակ կարող է առաջանալ թթվածնաքաղց, թթվածնից լիարժեք զրկում և բջջի մահ։ Թրոմբոզի և նրա հիմնական բարդության՝ էմբոլի զուգակցումը կոչվում է թրոմբոէմբոլիա։

## Պատճառներ
Առանձնացնում են գործոններ, որոնք նպաստում են թրոմբոզի զարգացմանը (Վիրխովի եռյակ)․

* արյան բաղադրություն (հիպերկոագուլյացիա կամ թրոմբոֆիլիա)
*անոթային պատի վնասում (էնդոթելային բջիջների վնասում)
* արյան հոսքի բնույթ (կանգ, տուրբուլենտություն)

### Հիպերկոագուլյացիա
Հիպերկոագուլյացիան առաջանում է, օրինակ՝ գենետիկ դեֆեկտների կամ աուտոիմուն հիվանդությունների ժամանակ։ Վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ նեյտրոֆիլներն էական դեր ունեն խորանիստ թրոմբոզի ձևավորման հարցում՝ իրագործելով բազմաթիվ միջնորդավորված պրոթրոմբոտիկ ազդեցություն։

### Էնդոթելային բջիջների վնասում
Անոթի պատի վնասում կարող է լինել վնասվածքի, վիրահատական միջամտության, ինֆեկցիայի կամ բիֆուրկացիայի հատվածում արյան տուրբուլենտ հոսքի պատճառով։ Հիմնական մեխանիզմը հանդիսանում է արյան մակարդիչ համակարգի վրա հյուսվածքային գործոնների ազդեցությունը։

### Արյունահոսքի խանգարում
Արյունահոսքի խանգարման պատճառներն իր մեջ ներառում են արյան կանգը, որն առաջանում է վնասվածքի հատվածում արյան արտահոսքի պատճառով, երակային կանգը, որը կարող է առաջանալ սրտային անբավարարության կամ երկարատև նստակյաց ապրելակերպի (նաև՝ երկարատև թռիչքների) դեպքում։ Բացի դրանից, նախասրտերի շողացումը բերում է ձախ նախասրտում կամ ձախ նախասրտի ականջիկում արյան կանգի և կարող է հանգեցնել թրոմբոէմբոլիայի առաջացման։ Քաղցկեղը կամ չարորակ ուռուցքը, ինչպիսին է լեյկեմիան, կարող է հանգեցնել թրոմբոզի զարգացման բարձր ռիսկի, օրինակ՝ անոթային համակարգում արյունատար անոթների արտաքինից սեղման հետևանքով կամ (հազվադեպ) նրանց լայնացմամբ անոթային համակարգում (օրինակ՝ երիկամաբջջային քաղցկեղի ժամանակ՝ երիկամային երակներ ներաճելու հետևանքով)։ Բացի դրանից, քաղցկեղի բուժման մեթոդները (ճառագայթում, քիմիոթերապիա) հաճախ հանգեցնում է հավելյալ հիպերկոագուլյացիայի։

## Դասակարգում
Տարբերում են թրոմբոզի 2 տեսակ՝ երակային թրոմբոզ և զարկերակային թրոմբոզ, որոնցից յուրաքանչյուրն իր հերթին բաժանվում է մի քանի ենթատիպերի։

### Երակային թրոմբոզ
Խորանիստ երակների թրոմբոզ — խորանիստ երակների ներսում թրոմբի ձևավորումն է։ Հաճախ այդ պրոցեսը գրավում է ոտքերի երակները, օրինակ՝ ազդրային երակը։ Թրոմբների ձևավորման հարցում կարևոր դեր ունեն երեք գործոններ՝ արյունահոսքի արագություն, արյունատար անոթների պատի վիճակ և արյան մածուցիկություն։ Խորանիստ երակների թրոմբոզի դասական նշաններն են՝ ցավ, այտուց և վնասված հատվածի կարմրություն։

#### Դռներակի թրոմբոզ
Դռներակի թրոմբոզը հանդիսանում է երակային թրոմբոզի տեսակներից մեկը, որն ազդում է լյարդային դռներակի վրա, ինչը կարող է հանգեցնել ճնշման բարձրացման և դեպի լյարդ արյան հոսքի նվազեցման։ Սովորաբար այն ունի ախտաբանական պատճառներ, ինչպիսիք են պանկրեատիտը, ցիռոզը, դիվերտիկուլիտը և խոլանգիոկարցինոման։

#### Երիկամային երակների թրոմբոզ
Երիկամային երակների թրոմբոզի դեպքում երիկամերի երակները խցանվում են թրոմբով։ Դա հանգեցնում է երիկամներից արյան արտահոսքի խանգարման։ Այս դեպքում օգտագործվում է հակամակարդիչ բուժում։

#### Քներակի թրոմբոզ
Քներակի թրոմբոզ կարող է առաջանալ ինֆեկցիաների, թմրանյութերի ներերկային օգտագործման կամ չարորակ պրոցեսների ժամանակ։ Քներակի թրոմբոզի հետևանքով կարող են լինել որպես տարբեր բարդություններ, այդ թվում և սեպսիս, թոքային էմբոլիա, տեսողական սկավառակի այտուց։ Չնայած նրան, որ քներակի թրոմբոզն ուղեկցվում է երակի ուղղությամբ խիստ ցավով, այնուամենայնիվ ախտորոշումը դժվարացած է, քանի որ այն կարող է ընթանալ տարբեր հատվածներում։

#### Բադ–Կիարիի համախտանիշ
Բադ–Կիարիի համախտանիշի հիմքում ընկած է լյարդային երակների կամ ստորին սիներակի սեղմումը։ Այս տեսակի թրոմբոզն ուղեկցվում է որովայնում խիստ ցավերով, ասցիտով և հեպատոմեգալիայով։ Բուժումը տատանվում է դեղորայքային միջոցներից մինչև վիրահատական միջամտություն շունտի կիրառմամբ։

#### Պեջետ–Շրոտտերի համախտանիշ
Պեջետ–Շրյոտտերի համախտանիշը հանդիսանում է ուսային շրջանի խորանիստ երակների սուր թրոմբոզ, որը սովորաբար առաջանում է ենթանրակային կամ անութային երակներում թրոմբի գոյացման հետևանքով։ Այդպիսի վիճակ հաճախ առաջանում է ինտենսիվ վարժությունների հետևանքով և հաճախ հանդիպում է առողջ երիտասարդների շրջանում։ Տղամարդիկ ավելի հակված են այս հիվանդությանը, քան կանայք։

#### Գլխուղեղի երակային սինուսի անոթների թրոմբոզ
Գլխուղեղի երակային սինուսի անոթների թրոմբոզը հանդիսանում է կաթվածի հազվադեպ տեսակ, որն առաջանում է թրոմբով ուղեղի կարծր թաղանթի երակային սինուսի խցանման հետևանքով։ Նշաններից են գլխացավը, տեսողության խանգարումը, կաթվածի նշաններից ցանկացածը, ինչպիսին է, օրինակ՝ դեմքի և մարմնի մի կողմի կեսի թուլությունը։ Ախտորոշումը, սովորաբար դրվում է համակարգչային շերտագրության կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության օգնությամբ։ Դեպքերի մեծամասնությունում հնարավոր է լրիվ վերականգնում։ Մահացությունը կազմում է 4,3 %։

### Զարկերակային թրոմբոզ
Զարկերակային թրոմբոզը զարկերակներում թրոմբի ձևավորումն է։ Դեպքորի մեծամասնությունուն զարկերակային թրոմբոզն ուղեկցվում է աթերոսկլերոտիկ վահանիկով և դրա համար կոչվում է աթերոթրոմբոզ։ Զարկերակային թրոմբոզի ևս մեկ տարածված պատճառն է նախասրտերի շողացումը, ինչը հանգեցնում է արյունահոսքի խանգարման։ Բացի դրանից, քաջ հայտնի է, որ մշտական հոսանքով կարդիովերսիան նախասրտերի շողացման ժամանակ իջ մեջ պարունակում է թրոմբոէմբոլիայի մեծ ռիսկեր, հատկապես երբ առիթմիան տևում է 48 ժամից ավելի։ Եթե հակամակարդիչ բուժում չանցկացվի, ապա թրոմբոէմբոլիան պատահում է մոտավորապես 5% դեպքերում։ Կարդիովերսիայից հետո թրոմբոէմբոլիայի առաջացման մեխանիզմը և ախտածագումը միչև վերջ պարզ չէ։ Զարկերակային թրոմբոզը հանդիսանում է զարկերակային էմբոլիայի հիմնական պատճառը, ինչը պոտենցիալ կերպով սպառնում է ցանկացած օրգանում ինֆարկտի առաջացմամբ՞

#### Կաթված

Կաթվածն ուղեղի արյան շրջանառության խանգարման հետևանքով ուղեղի ֆունկցիաների արագ իջեցումն է։ Այն կարող է կապված լինել իշեմիայի, թրոմբի, էմբոլի կամ արյունազեղման հետ (արյունահոսություն)։ Թրոմբոտիկ կաթվածի ժամանակ թրոմբը սովորաբար ձևավորվում է աթերոսկլերոտիկ վահանիկի շուրջ։ Եթե զարկերակը խցանվում է աստիճանաբար, թրոմբոտիկ կաթվածի նշանները զարգանում են դանդաղ։ Թրոմբոտիկ կաթվածը կարելի է բաժանել երկու կատեգորայի․ խանգարում խոշոր անոթներում և խանգարում մանր անոթներում։ Նրանցից առաջինը ախտահարում է այնպիսի անթներում, ինչպիսիք են քնային զարկերակը, ուղեղի մեծ զարկերակային օղը (Վիլիզյան օղ)։ Երկրորդ դեպքում կարող են ախտահարվել Վիլիզյան օղի ճյուղերը։

#### Սրտամկանի ինֆարկտ

Սրտամկանի ինֆարկտը գոյանում է այն ինֆարկտից (հյուսվածքների մահ՝ իշեմիայի հետևանքով առաջացած), որը հաճախ առաջանում է թրոմբով պսակաձև զարկերակների խցանման ժամանակ։ Սրտամկանի ինֆարկտը կարող է արագ հանգեցնել մահվան, եթե հիվանդը չի ստացել անհետաձգելի բժշկական օգնություն։ Եթե ախտորոշումը կատարվել է առաջին էպիզոդից 12 ժամվա ընթացքում, ապա կատարվում է թրոմբոլիտիկ թերապիա։

#### Այլ տեղակայումներ
Լյարդային երակների թրոմբոզը սովորաբար հանդիպում է որպես բարդություն լյարդի փոխպատվաստման ժամանակ։ Զարկերակային էմբոլները նույնպես կարող են ձևավորվել վերջույթների զարկերակներում։

## Էմբոլիզացիա
Եթե թրոմբի հատվաշում միանում է բակտերալ ինֆեկցիա, ապա թրոմբը կարող է լուծվել, իսկ իր ինֆեկցված մասնիկները կարող են տարածվել ամբողջ արյունատար համակարգով (պիեմիա, սեպտիկ էմբոլիա)՝ ստեղծելով օրգանիզմում մետաստատիկ աբսցեսներ ցանկացած տեղ, որտեղ դրանք կանգ են առնում։ Ինֆեկցիայի բացակայության դեպքում թրոմբը կարող է պոկվել և առաջացնել «պտույտ» էմբոլի տեսքով, վերջնական հաշվով խանգարելով կամ խցանելով արյունատար անոթներով արյան հոսքը, ինչը, բուժման բացակայության դեպքում շատ արագ կհանգեցնի անոթի խցանման հատվածում հյուսվածքների նեկրոզի (ինֆարկտի) առաջացման։ Եթե տեղի է ունեցել պսակաձև զարկերակների խցանում, հավանաբար կլինի սրտամկանի իշեմիա, որի արդյունքում կարդիոմիոցիտները չեն կարող նորմալ գործել՝ թթվածնի անբավարարության հետևանքով։ Թթվածնի անբավարարությունը վերջիվերջո կարող է հանգեցնել սրտամկանի ինֆարկտի։ Սակայն թրոմբների մեծամասնությունը ենթարկվում են ֆիբրինոլիզի և խցանված անոթի անցանելիությունն աստւճանաբար վերականգնվում է։

## Ախտորոշում
Գոյություն ունի արյան մակարդման համակարգի վիճակի հետազոտման տարբեր մեթոդներ․
*Թրոմբոէլաստրգրաֆիա
*Թրոմբինի ձևավորման թեստ (թրոմբինային պոտենցիալ, էնդոգեն թրոմբինային պոտենցիալ)
*Թրոմբոդինամիկա
*Ակտիվացված մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակ (APTT)
*Պրոթրոմբինային ժամանակ (կամ պրոթրոմբինային թեստ, INR, PT)

## Կանխարգելում
Հիվանդների մոտ հեպարինի միջոցով երակային թրոմբոէմբոլիայի կանխարգելումը, ինչպես երևում է, չի իջեցնում մահացությունը։ Այդ ժամանակ, թոքային զարկերկաին թրոմբոէմբոիայի և խորանիստ երակների թրոմբոզի առաջացման նվազեցման հետ մեկտեղ բարձրանում է արյունահոսության ռիսկը, հետևաբար ընդհանուր կլինիկական էֆեկտը շատ քիչ է կամ բացակայում է։

Մեխանիկական մեթոդները նաև ունեն նվազ օգուտ այդ խմբի հիվանդների մոտ, իսկ կաթված ունեցող հիվանդների համար վնասակար են։ Որպես ապացույց հանդիսանում է վիրահատությունից հետո հեպարինի օգտագործումը, երբ, որպես հետևանք, առկա է խորանիստ երակների թրոմբոզի զարգացման բարձր ռիսկ, սակայն ԹԶԹԷ–ի վրա ազդեցությունը կամ ընդհանուր մահացությունն անհայտ է.։

Որպես օրենք, պահանջվում է ռիսկի և օգուտի հարաբերության վերլուծություն, քանի որ բոլոր հակամակարդիչները հանգեցնում են արյունահոսության ռիսկը ոչ մեծ բարձրացման։ Օրինակ նախասրտերի շողացման ժամանակ, ռիսկը գնահատվում է հավելյալ ռիսկերի հիման վրա ինչպիսին են տարեց հասակը, գերճնշումը և պետք է լինի ոչ մեծ, բայց առկա արյունահոսության ռիսկ՝ կապված վարֆարինի օգտագործման հետ։ Հիվանդանոց ընդունվող մարդկանց մոտ թրոմբոզը հանդիսանում է բարդությունների, իսկ երբեմն նաև մահացության առաջացման հիմնական գործոն։ Օրիանակ Մեծ Բրիտանիայում, Առողջապահության Հատուկ Կոմիտեի համայնքների Պալատը 2005 թվականին պարզեց, որ հոսպիտալիզացված հիվանդների մոտ թրոմբոզից տարեկան մահացությունը կամել է 25000 մարդ։

Այսպիսով, թրոմբոզի կանխարգելման հարցը հատուկ ուշադրության տակ է։ Վիրահատության ենթարկվող հիվանդների մոտ լայնորեն կիրառվում են կոմպրեսիոն զուգագուլպաները։ Բացի դրանից, ծանր հիվանդության, երկարատը անշարժության, օրթոպեդիկ վիրաբուժության ժամանակ մասնագիտական մոտեցումը խորհուրդ է տալիս ցածրամոլեկուլյար հեպարինի կիրառում, ձկնամկանների մեխանիկական կոմպրեսիա կամ (այն դեպքում, երբ մնացած բոլոր մեթոդները հակացուցված են և հիվանդը վերջերս ունեցել է խորանիստ երակների թրոմբոզ) երակային ֆիլտրի (կավա–ֆիլտր) տեղադրում ստորին սիներակի վրա։

Կուբայում կատարված հետազոտության համաձայն՝ թրոմբոզի կանխարգելման նպատակով կարող է օգտագործվել պոլիկոզանոլ՝ օրական 10-20 մգ դեղաչափով։

Ոչ վիրաբուժական հիվանդություններ ունեցող հիվանդների մոտ թրոմբոզի կանխարգելման համար առավել լայնորեն տարածված է ցածրամոլեկուլյար հեպարինը։

## Բուժում
### Անհետաձգելի բուժում
**[[Հակամակարդիչներ]]**

#### [[Թրոմբոլիտիկ թերապիա]]
#### [[Էնդովասկուլյար վիրաբուժություն]]

#### Վիրաբուժություն
#### [[Հակաագրեգանտներ]]

### Թերապևտիկ բուժում
Խորհուրդ է տրվում խոլեստերի ցածր պարունակությամբ սննդակարգ և դեղորայք, որն իջեցնում է ՑԽԼՊ–ի մակարդակը։
*ստատիններ
*նիկոտինաթթու (նիացին, նիացին+լարոպիպրանտ)
* ֆիբրատներ և խեժ
* հակամակարդիչներ — վիտամին К–ի անտագոնիստներ — նվազեցնում են թրոմբոէմբոլիայի առաջացման ռիսկը։ Կողմնակի ազդեցություն — արյունահոսության ռիսկի մեծացում, այդ պատճառով կատարվում է ՄՆԳ–ի (INR)–ի մեծության վերահսկում։ Գործունակ հիվանդների համար հարմար է տնային պայմաններում ինքնավերահսկումը։
* Աղիներում խոլեստերինի ներծծման արգելակիչներ — պոլիկոզանոլ (ֆիտոստատին)։ Պոլիկոզանոլը չի ազդում արյան մակարդելիության վրա։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Արյունաբանություն
Կատեգորիա:Արյունականգի համակարգ