Ինսուլիտ

**Ինսուլիտ**, ենթաստամոքսային գեղձում տեղակայված Լանգերհանսյան կղզյակների բորբոքում։ Կղզյակային բջիջները պատկանում են ներզատական համակարգին և ունեն տարբեր գործառույթներ, այդ թվում կարգավորում են գլյուկոզի մակարդակը արյան մեջ։ Լանգերհանսյան կղզյակների բորբոքումը դասակարգվում է ըստ իմունային բջիջների ներսփռանքի (T և B լիմֆոցիտներ, մակրոֆագեր, դենդրիտային բջիջներ)։ Իմունային բջիջների ներսփռանքը կարող է հանգեցնել կղզյակի ինսուլին արտադրող բետա բջիջների քայքայմանը, որի դերը ամենակարևորն է տիպ 1 և տիպ 2 շաքարային դիաբետի (ՇԴ) ախտածագման մեջ։ Ինսուլիտը առկա է տիպ 1 շաքարային դիաբետով հիվանդների 19%-ի, իսկ տիպ 2 շաքարային դիաբետով հիվանդների՝ 28%-ի շրջանում։ Հայտնի է, որ գենետիկ և շրջակա միջավայրի գործոնները նպաստում են ինսուլիտի առաջացմանը, այնուամենայնիվ, առաջացման ճշգրիտ մեխանիզմը անհայտ է։ Ինսուլիտը հաճախակի ուսումնասիրվում է տիպ 1 շաքարային դիաբետով չճարպակալած դիաբետիկ մկների մոտ։ Քեմոկինները ևս կարող են դեր ունենալ լեյկոցիտային ներսփռանքի խթանման մեջ՝ հանգեցնելով պանկրեատիկ բետա բջիջների քայքայմանը։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|371x371փքս|Դիագրամ, որտեղ երևում է լանգերհանսյան կղզյակը և տիպ 1 շաքարային դիաբետի 4 փուլերը՝ պայմանավորված հեպարանազով և ներկղզյակային գլյուկոզամինոգլիկան հեպարան սուլֆատի կորստովԻնսուլիտի ախտածագումը գնահատվում է լանգերհանսյան կղզյակներին շրջապատող կամ ներսփռված CD3+ կամ  CD45+ բջիջների շեմային քանակի հիման վրա, սակայն այն կարող է ուսումնասիրվել միայն ենթաստամոքսային գեղձի հյուսվածքի նմուշում։ CD3+ և CD45+ բջիջները լիմֆոցիտներ են։ Չճարպակալած մկների ուսումնասիրությունը բացահայտել է կապ ինսուլիտի հարաճման և արյան շրջանառության մեջ ինսուլինի դեմ ուղղված աուտոհակամարմինների արտադրության մեջ, ինչպես նաև կապ՝ առկա հակամարմինների և տիպ 1 շաքարային դիաբետի զարգացման ռիսկի միջև։

0-ից 14 տարեկան հիվանդների շրջանում ինսուլիտը հիմնականում առաջանում է ախտորոշումից հետո մեկ տարվա ընթացքում (հանդիպման հաճախականությունը՝ 68%)։ Ինսուլիտ ունի քրոնիկ տիպ 1 ՇԴ ունեցողների (նրանք ովքեր հիվանդ են մեկ տարուց ավելի) 4%-ը։ Ավելի մեծ տարիքի հիվանդների (15-39 տարեկան) միայն 29%-ի շրջանում է ախտորոշումից հետո հայտնաբերվել ինսուլիտի օջախ։ Տարիքային խմբերի միջև անհավասարությունների հստակ պատճառը անհայտ է, սակայն կա տեսություն, որ մեծահասակները կարող են ունենալ տիպ 1 շաքարային դիաբետի տարբերվող կամ ավելի քիչ արտահայտված ձևը, որն ավելի դանդաղ է հարաճում։

Գոյություն ունեն ինսուլիտի 2 տարբեր ենթադասակարգումներ՝ պերիինսուլիտ և ինտրաինսուլիտ, որոնց տարբերությունը իմունային բջիջների ներսփռանքի տեղակայման մեջ է։ Պերիինսուլիտի դեպքում բջջային ներսփռանքը տեղակայվում է կղզյակների ծայրամասում, մինչդեռ ինտրաինսուլիտի դեպքում ներսփռանքը պարենքիմայում է՝ կղզյակի ֆունկցիոնալ հյուսվածքում։ Հաճախ պերիինսուլիտի դեպքում բջիջների ներսփռանքը կուտակվում է կղզյակի մեկ բևեռում։

## Ախտորոշում
Հայտնաբերվել է նշանակալի կոռելյացիա ինսուլիտի օջախում CD45+, CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ բջիջների առկայության և ինսուլիտի հաճախականության միջև։ Լանգերհանսյան կղզյակներում առկա օջախները կարող են ախտորոշվել ինսուլիտ, եթե ախտահարվել են նվազագույնը 3 կղզյակներ՝ յուրաքանչյուրը նվազագույնը 15 CD45+-ի առկայությամբ։ Իրականացվել է հետազոտություն ինսուլիտի ախտորոշման չափանիշներին համապատասխանող և տիպ 2 ՇԴ ունեցող հիվանդների հաճախականությունը հայտնաբերելու նպատակով և պարզվել է, որ ինսուլիտի ներկայիս բնորոշումը և ախտորոշման չափանիշները չեն կարող կիրառվել  տիպ 1 և տիպ 2 շաքարային դիաբետը տարբերակելու համար։ Այս ուսումնասիրությունը առաջարկել է փոխել ինսուլիտի ախտորոշման չափանիշները՝ ախտորոշելու այն  ≥ 15 CD3+ (CD45+-ի փոխարեն) բջիջների առնվազն 3 կղզյակներում առկայության դեպքում։ Սրա արդյունքում տիպ 2 ՇԴ ունեցող և ինսուլիտի ախտորոշման տոկոսը նվազել է 82%-ից մինչև 28%։

Լանգերհանսյան կղզյակները ենթաստամոքսային գեղձի փոքր հյուսվածքի կուտակումներ են, հետևաբար դժվար է ախտորոշել, քանի որ ինչպես նշվել է, ախտորոշման համար անհրաժեշտ է հյուսվածքից նմուշի առկայությունը, 2014 թ․-ի դրությամբ միայն 250 դեպքերից է հասանելի հիստոպաթոլոգիկ տվյալներ։ Տիպ 1 շաքարային դիաբետի զարգացումը և հավանաբար նաև ինսուլիտի զարգացումը գնահատելու մարտավարությունն է արյան մեջ հայտնաբերել հակամարմինների մակարդակը։ Ինսուլիտ կարող են ախտորոշել նաև ռադիոլոգիական կամ օպտիկական պատկերավորման մեթոդներով ինսուլիտի օջախներ հայտնաբերելով, սակայն Լանգերհանսյան կղզյակները ենթաստամոքսային գեղձի հյուսվածքում հայտնաբերելը բարդ է։ Կիրառվող ռադիոլոգիական հետազոտություններն են՝ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ), ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)։

## Բուժում
### Իմունաճնշիչ թերապիա ինսուլիտի զարգացման վաղ փուլերում
Այս բուժումը արդյունավետ է ինսուլիտի զարգացման վաղ փուլերում կիրառելու դեպքում։ Եթե տիպ 1 շաքարային դիաբետի (շաքարային դիաբետ) զարգացումը հայտնաբերվել է ոչ ինվազիվ մեթոդով  զարգացման վաղ փուլերում՝ մինչև ինսուլին արտազատող բետա բջիջների զանգվածային կորուստը, ապա հնարավոր է իմունաճնշիչ թերապիայի շնորհիվ կանխել իմունային բջիջների ներսփռանքը լանգերհանսյան կղզյակներում։ Ինսուլիտի կանխումը նաև կկանխի տիպ 1 շաքարային դիաբետի առաջացումը, քանի որ եթե չկա բետա բջիջների քայքայում, դրանք ունակ կլինեն ապահովելու գլյուկոզի բավարար մակարդակներ։

### Պանկրեատիկ կղզյակային բջիջների ալոգեն փոխպատվաստում
Այն վիրահատական միջամտություն է, որի ժամանակ պանկրեատիկ կղզյակային բջիջները ձեռք են բերվում կոմայի մեջ գտնվող դոնորներից (հաճախ անհրաժեշտ է լինում 2-ից ավելի դոնոր) և ներարկվում հիվանդի լյարդ՝ որպես քայքայված բետա բջիջների փոխարինողներ։ Հիվանդը միաժամանակ ստանում է իմունաճնշիչ թերապիա՝ փոխպատվաստված բջիջների հանդեպ իմուն պատասխանը ճնշելու համար։ Փոխպատվաստումը իրականացվում է տեղային անզգայացման պայմաններում, բժշկական պատկերավորման հետազոտության վերահսկողության ներքո իրականացվող կաթետրը ներդրվում է մաշկի միջով դռներակ (լյարդին արյուն մատակարարող անոթ)։ Առաջին արձանագրված փոխպատվաստումը տեղի է ունեցել 1977 թվականին։

Այս միջամտությունը թողնում է հիմնականում կարճաժամկետ ազդեցություն, բայց կան ապացույցներ նաև երկարաժամկետ ազդեցության մասին։

Հաջող ընթանալու դեպքում այս միջամտությունը հանգեցնում է շաքարային դիաբետի վերահսկման զգալի բարելավման և հիպոգլիկեմիայի դրվագների նվազման, ինչը վկայում է նրա մասին, որ փոխպատվաստված Լանգերհանսյան կղզյակների ինսուլին արտադրող բետա բջիջները հաջողությամբ արտադրում և արտազատում են ինսուլին՝ անհրաժեշտ մակարդակներով։ 112 հիվանդ ընդգրկող հետազոտության մեջ կղզյակների փոխպատվաստումը ձախողվել է հիվանդների 13%-ի մոտ, իսկ 2 տարվա ընթացքում հիվանդների 76%-ը կրկին դարձել է ինսուլին կախյալ։ Փոխպատվաստման ցածր արդյունավետությունը կարող է պայմանավորված լինել փոխպատվաստված կղզյակային բջիջների անբավարար քանակով, կղզյակների արմատավորման ձախողմամբ, լյարդում կղզյակային բջիջների վնասմամբ, իմունաճնշման անարդյունավետությամբ և աուտոիմուն շաքարային դիաբետի կրկնությամբ։ Թեև այս միջամտության ընթացքում կարող են առաջանալ լուրջ բարդություններ, փոխպատվաստումների մեծ մասը չի ուղեկցվում հիվանդների համար որևէ անցանկալի ազդեցությամբ։ Այնուամենայնիվ, երկարաժամկետ իմունաճնշիչ թերապիայի հետևանքով կա անցանկանալի ազդեցությունների ռիսկ։  Չնայած այս միջամտության հաջողության ցուցանիշները դրա առաջին իրականացումից ի վեր աճել են, այն խորհուրդ չի տրվում՝ հիվանդի օրգանիզմի կողմից մերժման մեծ հավանականությամբ և երկարաժամկետ իմունաճնշիչ թերապիայի ռիսկերի պատճառով.։

### Պանկրեատիկ կղզյակային բջիջների աուտոտրանսպլանտացիա
Այս  միջամտությունը ունի  նմանություն ալոգեն փոխպատվաստման հետ, հիմնական տարբերությունը պայմանավորված է նրանով, թե որտեղից են ստացվում փոխպատվաստվող Լանգերհանսյան կղզյակները։ Պանկրեատիկ բջիջների աուտոտրանսպլանտացիայի դեպքում կղզյակային բջիջները ստացվում են հենց հիվանդից, մինչդեռ ալոգեն փոխպատվաստման դեպքում դրանք ստացվում են դոնորներից։

Այս միջամտությունը իրականացվում է պանկրեատէկտոմիայի հետ համատեղ՝ ընդհանուր անզգայացման պայմաններում։ Սկզբում կատարվում է պանկրեատէկտոմիան․ ամբողջ ենթաստամոքսային գեղձի հեռացումը կատարվում է միայն ծանր դեպքերում, օրինակ՝ քրոնիկ պանկրեատիտով պայմանավորված  տանջող ցավերի դեպքում։ Այնուհետև կենսունակ կղզյակային բջիջները մեկուսացվում են և պատկերավորման հետազոտության վերահսկմամբ կաթետերի միջոցով ներմուծվում հիվանդի լյարդ՝ դռներակի միջոցով։ Քանի որ փոխպատվաստված կղզյակային բջիջները ստացվում են հիվանդի սեփական օրգանիզմից, իմունային մերժում չի զարգանում, և չկա իմունաճնշիչ թերապիայի անհրաժեշտություն։

Այս միջամտությունը կարճ ժամկետներում  ցուցաբերում է հաջողություն՝ հիվանդների արյան գլյուկոզի վերահսկման բարելավման տեսանկյունից, սակայն երկար ժամանակ անց հիվանդների մեծ մասը ի վերջո կարիք է ունենում ինսուլինային թերապիայի։ Այս միջամտության հետ կապված բարդությունները հիմնականում պայմանավորված են պանկրեատէկտոմիայով։

## Պատմություն
1902 թվականին ինսուլիտն առաջին անգամ նկարագրել է գերմանացի ախտաբան Մարտին Բեննո Շմիդտը և 1940 թվականին այն անվանակոչել է շվեյցարացի ախտաբան Հանս ֆոն Մեյենբուրգը։ Շմիդտը հետազոտել է լանգերհանսյան կղզյակների ծայրամասում լիմֆոցիտային ներսփռանքի պատճառով առաջացած բորբոքումը 10 տարեկան դիաբետիկ երեխայի մոտ։

Ինսուլիտը  համարվել է հազվագյուտ հիվանդություն մինչև 1928 թվականը, երբ Օլիվեր Սթենֆիլդը և Շիլդ Վորենը բացահայտեցին կոռելյացիա որոշ դիաբետ ունեցող փոքր երեխաների (որոնք մահացել էին ախտորոշումից հետո 1 տարվա ընթացքում) և ինսուլիտի միջև։ Նրանց հետազոտությունների հիմնական թիրախային խումբը երեխաներն են եղել, քանի որ նրանց շրջանում դիտվել է «մաքուր, չբարդացած շաքարային դիաբետ» և տարիքով պայմանավորված ավելի քիչ հանդիպող բարդություններ։ Սթենֆիլդն ու Շիլդսը նաև գտել են կոռելյացիա ինսուլիտի և տիպ 1 շաքարային դիաբետի կարճ ժամանակում (մեկ տարում) առաջացման մեջ։ Վորենը նաև դիտարկել է այն, որ ոչ բոլոր շաքարային դիաբետով հիվանդների շրջանում է հայտնաբերվել ինսուլիտ, և եկել է այն եզրահանգմանը, որ ինսուլիտը շաքարային դիաբետի պատճառ չէ, այլ ընդամենն ախտանշան։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Աուտոիմուն հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բորբոքումներ
Կատեգորիա:Ներզատական հիվանդություններ
Կատեգորիա:Շաքարախտ