Քաղցկեղ և սրտխառնոց

**Քաղցկեղ և սրտխառնոց**, կապն առկա է քաղցկեղով տառապող մարդկանց մոտ հիսուն տոկոսի շրջանում: Սրտխառնոցը կարող է լինել բուն հիվանդության կամ բուժման հետևանք, ինչպիսիք են քիմիաթերապիան, ճառագայթային թերապիան կամ այլ դեղամիջոցները, ինչպիսիք են ցավազրկման համար օգտագործվող օփիատները: Քիմիաթերապիա ստացող մարդկանց շրջանում 70-80%-ն ունենում է սրտխառնոց կամ փսխում: Սրտխառնոց և փսխում կարող են առաջանալ նաև բուժում չստացող մարդկանց շրջանում, հաճախ ստամոքս-աղիքային տրակտի հիվանդության, էլեկտրոլիտային անհավասարակշռության կամ տագնապի հետևանքով: Սրտխառնոցն ու փսխումը կարող են լինել ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցների ամենատհաճ կողմնակի ազդեցությունները և կարող են հանգեցնել նրան, որ բուժառուները հետաձգեն բուժումը կամ հրաժարվեն հետագա ճառագայթային թերապիայից կամ քիմիաթերապիայից:
link=https://en.wikipedia.org/wiki/File:3205_-_Milano,_Duomo_-_Giorgio_Bonola_-_Miracolo_di_Marco_Spagnolo_(1681)_-_Foto_Giovanni_Dall'Orto,_6-Dec-2007-cropped.jpg|մինի|1681 թվականի կտավ, որը պատկերում է սրտխառնոցից և փսխումից տառապող մարդու
Սրտխառնոցի և փսխման կառավարման կամ բուժման մարտավարությունները կախված են հիմքում ընկած պատճառներից: Սրտխառնոցի և/կամ փսխման բարձր ռիսկի հետ կապված բուժումները կամ վիճակները ներառում են քիմիաթերապիան, ճառագայթային թերապիան և չարորակ աղիքային անանցանելիությունը: Կարող են առաջանալ նաև սպասողական (anticipatory) սրտխառնոց և փսխում: Սրտխառնոցն ու փսխումը կարող են հանգեցնել հետագա ախտաբանական վիճակների և բարդությունների, ներառյալ՝ ջրազրկում, էլեկտրոլիտային անհավասարակշռություն, թերսնուցում և կյանքի որակի նվազում:

Սրտխառնոցը կարող է սահմանվել որպես փսխելու անհրաժեշտության տհաճ զգացողություն: Այն կարող է ուղեկցվել այնպիսի ախտանիշներով, ինչպիսիք են թքարտադրությունը, թուլության զգացումը և հաճախասրտությունը: Փսխումը ստամոքսի պարունակության ոչ կամային արտանետումն է բերանով: Չնայած սրտխառնոցն ու փսխումը սերտորեն կապված են, որոշ բուժառուներ ունենում են մեկ ախտանիշը առանց մյուսի, և փսխումը վերացնելը կարող է ավելի հեշտ լինել, քան սրտխառնոցը: Ենթադրվում է, որ փսխման ռեֆլեքսը (նաև կոչվում է էմեզիս) զարգացել է շատ կենդանատեսակների շրջանում որպես կլանված տոքսիններից պաշտպանվելու մեխանիզմ: Մարդկանց շրջանում փսխմանը կարող է նախորդել տհաճ զգացողություն, որը կոչվում է սրտխառնոց, բայց սրտխառնոցը կարող է առաջանալ նաև առանց դրան հաջորդող փսխման: Կենտրոնական նյարդային համակարգը հիմնական տեղակայումն է, որտեղ մի շարք փսխումային ազդակներ են ընդունվում (մուտքային ազդանշաններ), մշակվում և էֆերենտ (կենտրոնախույս կամ ելքային) ազդանշաններ են առաջանում որպես արձագանք և ուղարկվում տարբեր գործող օրգաններ կամ հյուսվածքներ, ինչը հանգեցնում է գործընթացների, որոնք ի վերջո ավարտվում են փսխումով: Փսխումային ազդակների հայտնաբերումը, ուղեղի կողմից կենտրոնական մշակումը և օրգանների ու հյուսվածքների կողմից առաջացող արձագանքը, որը հանգեցնում է սրտխառնոցի և փսխման, կոչվում է փսխումային ուղի կամ փսխումային աղեղ:

## Պատճառներ
Հայտնի է, որ քաղցկեղի հետևանքով կամ դրա բուժման հետևանքով որպես բարդություն առաջացող որոշ ախտաբանական վիճակներ կապված են սրտխառնոցի և/կամ փսխման բարձր ռիսկի հետ։ Դրանք ներառում են չարորակ աղիքային անանցանելիությունը, քիմիաթերապիայից առաջացած սրտխառնոցն ու փսխումը, սպասողական սրտխառնոցն ու փսխումը և ճառագայթային թերապիայից առաջացած սրտխառնոցն ու փսխումը:

### Չարորակ աղիքային անանցանելիություն
Ստամոքս-աղիքային համակարգի չարորակ աղիքային անանցանելիությունը (MBO) տարածված քաղցկեղի հաճախակի հանդիպող բարդություն է, հատկապես աղիքային կամ գինեկոլոգիական քաղցկեղ ունեցող բուժառուների շրջանում: Դրանք ներառում են կոլոռեկտալ քաղցկեղը, ձվարանի քաղցկեղը, կրծքագեղձի քաղցկեղը և մելանոման: Բոլոր տարածված քաղցկեղների երեք տոկոսը հանգեցնում է չարորակ աղիքային անանցանելիության, իսկ ձվարանի քաղցկեղ ունեցող բուժառուների 25-50 տոկոսը ունենում է չարորակ աղիքային անանցանելիության առնվազն մեկ դեպք: MBO-ի դեպքում սրտխառնոցի առաջացմանը հանգեցնող մեխանիզմներն են՝ աղիքների մեխանիկական սեղմում, աղիքների շարժունակության խանգարումներ, ստամոքս-աղիքային արտադրուկի կուտակում, ստամոքս-աղիքային ներծծման նվազում և բորբոքում: Աղիքային անանցանելիությունը և դրա հետևանքով առաջացած սրտխառնոցը կարող են առաջանալ նաև հակաքաղցկեղային թերապիայի ժամանակ, ինչպիսիք են ճառագայթային թերապիան կամ վիրահատությունից հետո կպումները: Աղիքային անանցանելիության հետևանքով ստամոքսի դատարկման խանգարումը կարող է միայն դեղամիջոցներին չպատասխանել, և վիրաբուժական միջամտությունը երբեմն ախտանիշներից ազատվելու միակ միջոցն է: Քաղցկեղի բուժման մեջ օգտագործվող փորկապություն առաջացնող որոշ դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են օփիոիդները, կարող են առաջացնել աղիքների պերիստալտիկայի դանդաղեցում, ինչը կարող է հանգեցնել ֆունկցիոնալ աղիքային անանցանելիության:

### Քիմիաթերապիա
Քիմիաթերապիայի հետևանքով առաջացած սրտխառնոցն ու փսխումը (CINV) քիմիաթերապիայի ամենավտանգավոր կողմնակի ազդեցություններից մեկն է և կապված է կյանքի որակի զգալի վատթարացման հետ։ CINV-ը դասակարգվում է երեք խմբի՝

* վաղ (տեղի է ունենում քիմիաթերապիայի սկզբնական ազդեցությունից հետո 24 ժամվա ընթացքում)
* ուշացած (տեղի է ունենում բուժումից հետո 24 ժամից մինչև մի քանի օր ընկած ժամանակահատվածում)
* սպասողական (առաջանում է համի, հոտառական, տեսողական տարբեր ազդակների, մտքերի կամ տագնապի պատճառով)

Ռիսկի գործոնները, որոնք կանխատեսում են CINV-ի առաջացումը և ծանրությունը, ներառում են սեռը և տարիքը, որտեղ կանայք, երիտասարդները և բուժումից առաջ սրտխառնոցի բարձր սպասում ունեցող մարդիկ ավելի բարձր ռիսկի տակ են, մինչդեռ ալկոհոլի մեծ քանակության օգտագործման պատմություն ունեցող մարդիկ ավելի ցածր ռիսկի տակ են։ Մարդու հետ կապված այլ փոփոխականներ, ինչպիսիք են քիմիաթերապևտիկ դեղամիջոցի դեղաչափը, ընդունման հաճախականությունը և ուղին, ջրազրկման մակարդակը, նախկին CINV-ի պատմությունը, հղիության փսխումը կամ ծովային հիվանդությունը, ուռուցքային ծանրաբեռնվածությունը, միաժամանակյա ընդունվող այլ դեղորայքները և ուղեկցող ախտաբանական վիճակները նույնպես դեր են խաղում մարդու զգացած CINV-ի աստիճանում։ CINV-ի աստիճանը որոշող ամենակարևոր գործոնը, անկասկած, օգտագործվող քիմիաթերապևտիկ միջոցների փսխումածին հատկությունն է։ Ըստ փսխումածնության աստիճանի՝ քիմիաթերապևտիկ միջոցները դասակարգվում են չորս խմբի՝ բարձր, միջին, ցածր և նվազագույն։

2010 թվականին Բժշկական ուռուցքաբանության եվրոպական ընկերությունը (European Society of Medical Oncology, ESMO) և Քաղցկեղի օժանդակ խնամքի միջազգային ասոցիացիան (Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC), ինչպես նաև Կլինիկական ուռուցքաբանության ամերիկյան ընկերությունը (American Society of Clinical Oncology, ASCO) (2011) խորհուրդ են տալիս կանխարգելիչ միջոցառումներ փսխման բարձր ռիսկի դեղամիջոցներով քիմիաթերապիայից հետո սուր փսխումը և սրտխառնոցը կանխելու համար՝ օգտագործելով երեք դեղամիջոցից բաղկացած ռեժիմ, որը ներառում է սերոտոնինային 5-HT3 ընկալիչների արգելակիչ, դեքսամետազոն և ապրեպիտանտ (նեյրոկինին-1-ի արգելակիչ), որը տրվում է քիմիաթերապիայից առաջ:

### Սպասողական սրտխառնոց և փսխում
Քաղցկեղի բուժման տարածված հետևանք է սպասողական սրտխառնոցի և փսխման (ANV) զարգացումը: Այս տեսակի սրտխառնոցը սովորաբար առաջանում է բուժառուների կրկնակի առնչությանը կլինիկական այն համատեքստին, որով նրանք պետք է անցնեն հերթական բուժումը ստանալու համար: Քիմիաթերապիա անցնող մարդկանց 20%-ի շրջանում զարգանում է սպասողական սրտխառնոց և փսխում: Զարգանալուց հետո ANV-ն դժվար է վերահսկել դեղորայքային միջոցներով: Բենզոդիազեպինները միակ դեղամիջոցներն են, որոնք, ինչպես պարզվել է, նվազեցնում են ANV-ի առաջացումը, բայց դրանց արդյունավետությունը ժամանակի ընթացքում նվազում է: Վերջերս կլինիկական փորձարկումները ցույց են տալիս, որ կանաբիդիոլաթթուն գետնափորների մոտ ճնշում է պայմանական հորանջը (համարժեք է մարդկանց շրջանում դիտվող ANV-ին): Քանի որ ANV-ն համարվում է պայմանական ռեակցիա, լավագույն մոտեցումը ANV-ի զարգացումը կանխելն է սուր փսխման և սրտխառնոցի համարժեք կանխարգելման և բուժման միջոցով՝ բուժման հետ առաջին իսկ առնչությունից սկսած: Վարքագծային բուժման մեթոդները, ինչպիսիք են համակարգված դեսենսիտիզացիան, մկանների առաջադիմող ռելաքսացիան և հիպնոսը, արդյունավետ են եղել ANV-ի դեմ:

### Ճառագայթային թերապիա
Ճառագայթային թերապիայի հետևանքով առաջացած սրտխառնոցի և փսխման (RINV) հաճախականությունը և ծանրությունը կախված են մի շարք գործոններից, այդ թվում՝ թերապիայի հետ կապված գործոններից, ինչպիսիք են ճառագայթման տեղակայումը, միանվագ և ընդհանուր դոզան, ֆրակցիաների բաշխումը, ճառագայթման ծավալը և ճառագայթային թերապիայի տեխնիկան: Նաև ներգրավված են մարդու հետ կապված գործոններ, ինչպիսիք են սեռը, մարդու ընդհանուր առողջական վիճակը, տարիքը, միաժամանակյա կամ վերջերս ստացած քիմիաթերապիան, ալկոհոլի օգտագործումը, նախկինում սրտխառնոցի, փսխման, տագնապի պատմությունը, ինչպես նաև ուռուցքի փուլը: Ճառագայթային թերապիայի փսխումածին ներուժը դասակարգվում է բարձր, միջին, ցածր և նվազագույն ռիսկի՝ կախված ճառագայթման վայրից.

* Բարձր ռիսկ. ամբողջ մարմնի ճառագայթումը (total body irradiation, TBI) կապված է RINV-ի բարձր ռիսկի հետ:
* Միջին ռիսկ. վերին որովայնի, մարմնի կեսի և մարմնի վերին մասի ճառագայթում:
* Ցածր ռիսկ. գանգի, ողնաշարի, գլխի և պարանոցի, կրծքավանդակի ստորին հատվածի և կոնքի ճառագայթում:
* Նվազագույն ռիսկ. վերջույթների և կրծքագեղձի ճառագայթում:

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Սրտխառնոցն ու փսխումը քաղցկեղով հիվանդների շրջանում կարող են ունենալ մի շարք պատճառներ: Մինչ նույն մարդու օրգանիզմում կարող են գոյություն ունենալ մեկից ավելի պատճառներ, որոնք ախտանիշները խթանում են մեկից ավելի ուղիներով, որոշ մարդկանց շրջանում սրտխառնոցի և փսխման իրական պատճառը կարող է անհայտ լինել: Սրտխառնոցի և փսխման հիմքում ընկած պատճառները որոշ դեպքերում կարող են ուղղակիորեն կապված չլինել քաղցկեղի հետ: Պատճառները կարող են դասակարգվել որպես հիվանդության հետ կապված և բուժման հետ կապված:

Փսխման հանգեցնող ազդակները ընդունվում և մշակվում են ուղեղում: Կարծիք կա, որ երկարավուն ուղեղի ներսում գտնվող մի շարք թույլ կազմակերպված նյարդային ցանցեր հավանաբար փոխազդում են միմյանց հետ փսխման ռեֆլեքսը համակարգելու համար: Ուղեղի ցողունի որոշ կորիզներ, որոնք փսխման ռեֆլեքսի համակարգման մեջ կարևոր են ճանաչվել, ներառում են պարվիցելյուլյար ցանցանման գոյացությունը (parvicellular reticular formation), Բյոցինգերի համալիրը (Bötzinger complex) և միայնակ ուղու կորիզը: Փսխումը համակարգող կորիզները նախկինում անվանում էին փսխման համալիր, բայց այլևս չի համարվում, որ դրանք ներկայացնում են մեկ անատոմիական կառուցվածք:

Էֆերենտ ելքային ուղին, որը փոխանցում է ուղեղից տեղեկատվությունը, հանգեցնում է փսխման շարժիչ արձագանքին, ներառում է վագուսային էֆերենտ ուղին դեպի կերակրափող, ստամոքս և աղիքներ, ինչպես նաև ողնաշարի սոմատոմոտոր (մարմնաշարժիչ) նեյրոնները դեպի որովայնի մկաններ և ստոծանիական շարժիչ նեյրոնները (C3–C5) դեպի ստոծանի: Ինքնավար էֆերենտ ուղին մատակարարում է նաև սիրտը և շնչուղիները (վագուսային նյարդ), թքագեղձերը (թմբկալար՝ chorda tympani) և մաշկը և պատասխանատու է բազմաթիվ պրոդրոմալ նշանների համար, ինչպիսիք են առատ թքարտադրությունը և մաշկի գունատությունը:

Սրտխառնոցն ու փսխումը կարող են առաջանալ տարբեր ազդակներից նեյրոնային տարբեր ուղիներով: Ազդակը կարող է ազդել մեկից ավելի ուղիների վրա: Ազդակներն ու ուղիները ներառում են.

* Թունավոր նյութեր ստամոքս-աղիքային տրակտում. ստամոքս-աղիքային տրակտի լուսանցքում գտնվող թունավոր նյութերը (ներառյալ քաղցկեղի բուժման մեջ օգտագործվող դեղամիջոցները) խթանում են աղիքային լորձաթաղանթի վագուսային աֆերենտ նյարդերը, որոնք կապ են հաստատում միայնակ ուղու կորիզի (nucleus tractus solitarii) և փսխման կենտրոնի (area postrema) հետ փսխում և սրտխառնոց առաջացնելու համար: Այս գործընթացում ներգրավված են վագուսային աֆերենտ նյարդերի ծայրամասային եզրերում գտնվող մի շարք ընկալիչներ, այդ թվում՝ 5-հիդրօքսիտրիպտամին-3-ի (5-HT3), նեյրոկինին-1-ի և խոլեցիստոկինին-1 ընկալիչները: Աղիքային լորձաթաղանթի էնտերոքրոմաֆինային բջիջներում տեղակայված տարբեր տեղային միջնորդանյութեր դեր են խաղում այս ընկալիչների խթանման գործում: Դրանցից 5-հիդրօքսիտրիպտամինը, կարծես, գերիշխող դեր է խաղում: Ենթադրվում է, որ այս ուղին այն մեխանիզմն է, որով որոշ հակաքաղցկեղային դեղամիջոցներ, ինչպիսին է ցիսպլատինը, առաջացնում են փսխում:
* Թունավոր նյութեր արյան մեջ. արյան մեջ անցած թունավոր նյութերը (ներառյալ ցիտոստատիկները) կամ օրգանիզմի կամ քաղցկեղի բջիջների կողմից արյան մեջ արտանետված էնդոգեն թունավոր նյութերը (թափոններ) կարող են անմիջապես հայտնաբերվել area postrema-ում և առաջացնել փսխման ռեֆլեքս: Սա չորրորդ փորոքի հատակին գտնվող կառուցվածք է, որի շուրջ արյուն-ուղեղային պատնեշը թափանցելի է՝ այդպիսով թույլ տալով հայտնաբերել հորմոնային կամ դեղաբանական խթանիչներ արյան կամ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի մեջ: Այս կառուցվածքը պարունակում է ընկալիչներ, որոնք կազմում են քեմոռեցեպտորային (քիմիաընկալչային) տրիգերային (խթանման) գոտի: Փսխման այս ուղու կարգավորմանը մասնակցող որոշ ընկալիչներ և նյարդամիջնորդանյութեր ներառում են դոֆամինային D2, սերոտոնինային 2-4 (5HT2-4), հիստամինային 1 (H1) և ացետիլխոլինային (մուսկարինային ընկալիչներ 1-ից 5, M1-5) ընկալիչները: Կարող են ներգրավված լինել նաև որոշ այլ ընկալիչներ, ինչպիսիք են P նյութը, կանաբինոիդային ընկալիչ-1-ը (CB1) և էնդոգեն օփիոիդները:
* Ստամոքս-աղիքային տրակտի ախտաբանական վիճակներ. ստամոքս-աղիքային համակարգի հիվանդությունները և ախտաբանական վիճակները նույնպես կարող են հանգեցնել սրտխառնոցի և փսխման վերը նշված ուղիների ուղղակի կամ անուղղակի խթանման միջոցով: Այդպիսի հիվանդությունները և ախտաբանական վիճակները կարող են ներառել չարորակ աղիքային անանցանելիություն, հիպերտրոֆիկ պիլորիկ ստենոզ և գաստրիտ: Վերը նշված փսխման ուղիներին կապված այլ օրգանների ախտաբանական վիճակները նույնպես կարող են հանգեցնել սրտխառնոցի և փսխման, ինչպիսիք են սրտամկանի ինֆարկտը (սրտի վագուսային աֆերենտների խթանման միջոցով) և երիկամային անբավարարությունը:
* Կենտրոնական նյարդային համակարգի խթանում. կենտրոնական նյարդային համակարգի որոշակի խթանիչներ կարող են առաջացնել փսխման ռեֆլեքս: Դրանք ներառում են վախը, սպասումը, ուղեղի վնասվածքը և ներգանգային ճնշման բարձրացումը: Այս առումով քաղցկեղով հիվանդների համար հատկապես կարևոր են վախը և սպասումը: Փաստերը ցույց են տալիս, որ քաղցկեղով հիվանդների շրջանում քիմիաթերապիայի սպասումի ժամանակ կարող են զարգանալ սրտխառնոցի և փսխման կողմնակի ազդեցություններ: Որոշ բուժառուների շրջանում կլինիկայի կամ նախորդ բուժման հետ կապված հոտառական, լսողական կամ տեսողական ազդանշանների կրկնակի ազդեցությունը կարող է առաջացնել սպասողական սրտխառնոց և փսխում:
* Հավասարակշռության օրգանների ախտաբանական վիճակներ. հավասարակշռության օրգանների խանգարումները, ինչպիսիք են ծովային հիվանդությունը կամ Մենյերի հիվանդությունը, կարող են առաջացնել փսխման ռեֆլեքս: Հավասարակշռության օրգանների նման խանգարումները կարող են նաև կապված լինել քաղցկեղի հետ, ինչպիսիք են ուղեղային կամ հավասարակշռության օրգանների երկրորդային ուռուցքները (մետաստազներ), կամ քաղցկեղի բուժման հետ, ինչպիսին է օփիոիդների օգտագործումը:

## Բուժառուի կողմից հաղորդված ազդեցություններ
Բուժառուների կողմից հաղորդված ազդեցությունները (patient reported outcomes, PRO) բուժառուներին թույլ են տալիս արտահայտել իրենց տեսակետը առողջական և վարքագծային վիճակի վերաբերյալ ինքնուրույն լրացվող հարցաթերթիկների միջոցով: Քաղցկեղի և սրտխառնոցի միջև կապը չափվել է Բուժառուների կողմից հաղորդված արդյունքների չափման համակարգի (Patient Reported Outcomes Measurement System, PROMIS) միջոցով՝ օգտագործելով հարցումներ, որոնցում կան այնպիսի հարցեր, ինչպիսիք են՝ «վերջին 7 օրվա ընթացքում որքանո՞վ էր ծանր Ձեր սրտխառնոցը»: PRO-ները կարող են օգնել բժիշկներին՝ հարմարեցնելու սրտխառնոցի բուժումը յուրաքանչյուր բուժառուին՝ կախված բարձր կամ ցածր փսխումածին քիմիաթերապիայի նշանակումից: PRO-ների նշանակալի առավելություններից մեկն այն է, որ հարցումները կարող են անցկացվել էլեկտրոնային եղանակով, ինչը նշանակում է, որ բուժառուները, ովքեր չափազանց հիվանդ են բժշկի մոտ գնալու համար, կարող են դա անել տնից:

**Սահմանափակումներ**. Թեև PRO-ները օգտակար են, դրանք ենթակա են կողմնակալության, քանի որ դրանք հաղորդվում են ախտանիշների ի հայտ գալուց հետո: Բուժառուների հիշողությունում առկա սխալները կարող են ազդել նրանց PRO-ների վրա՝ համեմատած այն դեպքի հետ, երբ նրանց հարցրել էին սրտխառնոց զգալու ժամանակ, այլ ոչ թե դրանից հետո: Սա կարող է հանգեցնել գնահատականների, որոնք կարող են ճշգրիտ չարտացոլել, թե ինչպես են բուժառուները ընկալում իրենց սրտխառնոցը տվյալ պահին:

## Բուժում
Սրտխառնոցի և փսխման վերահսկման կամ կանխարգելման մարտավարությունները կախված են հիմքում ընկած պատճառներից, դրանց շրջելի լինելուց կամ բուժելի լինելուց, հիվանդության փուլից, տվյալ մարդու կանխատեսումից և մարդուն բնորոշ այլ գործոններից: Հակափսխումային դեղամիջոցները ընտրվում են նախկին արդյունավետության և կողմնակի ազդեցությունների հիման վրա:

### Դեղորայք
Քաղցկեղի դեպքում սրտխառնոցի և փսխման կանխարգելման և բուժման համար օգտագործվող դեղամիջոցներն են՝

* 5-HT3-ի արգելակիչներ. 5-HT3-ի արգելակիչներն իրենց հակափսխումային ազդեցությունն ապահովում են՝ արգելափակելով սերոտոնինի ուժեղացնող ազդեցությունը ծայրամասային և կենտրոնական 5-HT3 ընկալիչների վրա, որոնք տեղակայված են տարբեր վագուսային աֆերենտ նյարդային վերջույթներում և քեմոռեցեպտորային տրիգերային գոտում: Դրանք արդյունավետ են CINV-ի բուժման և կանխարգելման, ինչպես նաև չարորակ աղիքային անանցանելիության և երիկամային անբավարարության դեպքում, որոնք կապված են սերոտոնինի բարձր մակարդակի հետ: Այս խումբը ներառում է դոլասետրոն, գրանիսետրոն, օնդանսետրոն, պալոնոսետրոն և տրոպիսետրոն դեղերը: Դրանք հաճախ օգտագործվում են այլ հակափսխումային դեղամիջոցների հետ համակցված այն մարդկանց շրջանում, ովքեր ունեն փսխման կամ սրտխառնոցի բարձր ռիսկ, և խորհուրդ են տրվում որպես ամենաարդյունավետ հակափսխումային դեղամիջոցներ սուր CINV-ի կանխարգելման համար:

* Կորտիկոստերոիդները, ինչպիսին է դեքսամետազոնը, օգտագործվում են քիմիաթերապիայի հետևանքով առաջացած փսխման, չարորակ աղիքային անանցանելիության, ներգանգային բարձր ճնշման և տարածված քաղցկեղի քրոնիկ սրտխառնոցի բուժման համար, չնայած դրանց ազդեցության ճշգրիտ մեխանիզմը մնում է անհասկանալի: Դեքսամետազոնը խորհուրդ է տրվում օգտագործել բարձր, միջին և ցածր փսխումածին քիմիաթերապիայից առաջացած սրտխառնոցի և փսխման սուր կանխարգելման համար և բարձր փսխումածին քիմիաթերապիայի դեպքում ուշացած փսխման կանխարգելման համար՝ համակցված ապրեպիտանտի հետ:
* NK1 ընկալիչների արգելակիչները, ինչպիսին է ապրեպիտանտը, արգելափակում են NK1 ընկալիչը ուղեղի ցողունում և ստամոքս-աղիքային տրակտում: Դրանց հակափսխումային ակտիվությունը, երբ ավելացվում է 5-HT3 ընկալիչների արգելակիչին և դեքսամետազոնին, ցույց է տրվել II փուլի մի քանի կրկնակի կույր հետազոտություններում:
* Կաննաբինոիդներ. որոշ բուժառուների շրջանում փսխման ժամանակակից բուժման օգտակար լրացում են: Դրանք ցուցաբերում են թույլ հակափսխումային արդյունավետության համադրություն պոտենցիալ օգտակար կողմնակի ազդեցությունների հետ, ինչպիսիք են ռելաքսացիան և էյֆորիան: Այնուամենայնիվ, դրանց օգտակարությունը, որպես կանոն, սահմանափակվում է թունավոր ազդեցությունների, ինչպիսիք են գլխապտույտը, դիսֆորիան և հալյուցինացիաները, բարձր հաճախականությամբ: Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ սրտխառնոցի և փսխման կանխարգելման գործում կաննաբինոիդները մի փոքր ավելի լավն են, քան ավանդական հակափսխումային դեղամիջոցները, ինչպիսիք են մետոկլոպրամիդը, ֆենոթիազինները և հալոպերիդոլը: Կաննաբինոիդները տարբերակ են այն բուժառուների համար, ովքեր անհանդուրժողական են կամ դեղորայքակայուն 5-HT3-ի արգելակիչների կամ ստերոիդների և ապրեպիտանտի նկատմամբ, ինչպես նաև դեղորայքակայուն սրտխառնոցի և փսխման և փրկարարական հակափսխումային բուժման (rescue anti emetic therapy) դեպքում:
* Պրոկինետիկ նյութեր, ինչպիսին է մետոկլոպրամիդը։
* Դոֆամինային ընկալիչների արգելակիչները, ինչպիսիք են ֆենոթիազինները (պրոքլորպերազին և քլորպրոմազին), հալոպերիդոլը, օլանզապինը և լևոմեպրոմազինը, արգելափակում են քեմոռեցեպտորային տրիգերային գոտում գտնվող D2 ընկալիչները:
* Պրոմեթազինի նման հակահիստամինային դեղամիջոցները արգելափակում են H1 ընկալիչները երկարավուն ուղեղի փսխման կենտրոնում, վեստիբուլյար (հավասարակշռային) կորիզում և քեմոռեցեպտորային տրիգերային գոտում:
* Հակախոլիներգիկ միջոցները, ինչպիսին է սկոպոլամինը (հիոսցինը), օգտագործվում են որպես հակափսխումային միջոցներ, քանի որ դրանք թուլացնում են հարթ մկանները և նվազեցնում ստամոքս-աղիքային արտադրուկը մուսկարինային ընկալիչների արգելափակման միջոցով: Դրանք կարող են օգտակար լինել տերմինալ աղիքային անանցանելիության ժամանակ առաջացող սրտխառնոցի և փսխման կառավարման համար:
* Սոմատոստատինի անալոգները, ինչպիսին է օկտրեոտիդը, օգտագործվում են չարորակ աղիքային անանցանելիության պալիատիվ (ամոքիչ) բուժման համար, հատկապես երբ փսխումը մեծ ծավալով է և չի արձագանքում այլ միջոցառումներին:
* Կաննաբիդիոլը օգտագործվում է որպես պալիատիվ բուժում (ոչ վերջնական ախտանշանային բուժում) և բարելավում է քիմիաթերապիայի ընթացքում հաճախ ի հայտ եկող բազմաթիվ ախտանիշներ, ինչպիսիք են սրտխառնոցը, փսխումը, ախորժակի կորուստը, ֆիզիկական ցավը կամ անքնությունը: Ստամոքս-աղիքային (ՍԱ) համակարգում տարածված կաննաբինոիդային ընկալիչների (CB1 և CB2) մեծ թվի շնորհիվ այս նյութերը կարող են օգնել վերահսկել և բուժել բազմաթիվ ՍԱ հիվանդություններ, որոնց դեպքում փսխումը և սրտխառնոցը հաճախ են հանդիպում:

### Կողմնակի ազդեցություններ
Հակափսխումային դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցությունները համեմատաբար թույլ են։ Կախված դեղամիջոցի տեսակից և նշանակված դեղաչափից՝ տարածված կողմնակի ազդեցությունները կարող են ներառել՝ գլխացավ, փորկապություն, լուծ, անքնություն, դյուրագրգիռություն (agitation), ակնե, քաշի կորուստ/քաշի ավելացում, գլխապտույտ կամ քնկոտություն։ Բացի այդ, չնայած կաննաբիսը ապացուցել է իր չափազանց օգտակար լինելը փսխումը թեթևացնելու տեսանկյունից, բժշկական կաննաբիս ընտրած բուժառուների փոքր տոկոսը բուժման ավարտից հետո կախվածություն է ձեռք բերել դրանից։

### Ոչ դեղորայքային միջամտություններ
Ոչ դեղորայքային այլ միջոցառումները կարող են ներառել՝

* Սննդակարգ. Քաղցկեղի դեպքում սրտխառնոցից և փսխումից տառապող մարդկանց շրջանում փոքր չափաբաժնով համեղ կերակուրները սովորաբար ավելի լավ են տանում, քան մեծ չափաբաժնով կերակուրները: Ածխաջրերով հարուստ կերակուրները ավելի լավ են տանում, քան կծու, ճարպոտ և քաղցր սնունդը: Պարզվել է, որ սառը, գազավորված ըմպելիքները համային առումով ավելի հաճելի են, քան չգազավորված կամ տաք ըմպելիքները:
* Խուսափել շրջակա միջավայրի խթանիչներից, ինչպիսիք են տեսարանները, ձայները կամ բույրերը, որոնք կարող են սրտխառնոց առաջացնել: Քիմիաթերապիայից հետո սրտխառնոց զգացող բուժառուները, ովքեր դա զարգացրել են որպես պայմանական ռեակցիա բուժման միջավայրի, տեսարանների, ձայների կամ քիմիաթերապիայի հետ կապված բույրերի պատճառով, կարող են բուժվել (թեև արդյունավետության տարբեր մակարդակներով)՝ նոր համ կամ բույր ներմուծելով պայմանավորված ռեակցիաները անջատելու համար:
* Ուսուցողական պլացեբո միջամտությունները ցույց են տվել տարբեր արդյունքներ, բայց փորձարկումները սրտխառնոցի մակարդակի կլինիկորեն նշանակալի փոփոխություններ չեն հայտնաբերել
* Վարքագծային մոտեցումները, ինչպիսիք են ուշադրության շեղումը, ռելաքսացիայի մարզումը և կոգնիտիվ-վարքագծային թերապիան, յոգան և ուղղորդվող պատկերացումները, նույնպես կարող են օգտակար լինել:
* Այլընտրանքային բժշկություն. ասեղնաբուժությունը և կոճապղպեղը ցույց են տվել որոշակի հակափսխումային ազդեցություն քիմիաթերապիայի հետևանքով առաջացած փսխման և սպասողական սրտխառնոցի դեպքում, սակայն դրանք չեն գնահատվել հեռավոր տարածված (far advanced) փուլի հիվանդության ժամանակ առաջացած սրտխառնոցի դեպքում: Բացի այդ, կոճապղպեղի արդյունավետության վերաբերյալ կա կարծիք, որ այն թույլ հակափսխումային միջոց է:

### Պալիատիվ վիրահատություն
Պալիատիվ խնամքը քաղցկեղի նման տարածված, զարգացող հիվանդություն ունեցող մարդկանց ակտիվ խնամքն է: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը (ԱՀԿ) այն սահմանում է որպես մոտեցում, որը բարելավում է կյանքին սպառնացող հիվանդությունների հետ կապված խնդիրների առջև կանգնած բուժառուների և նրանց ընտանիքների կյանքի որակը վաղ հայտնաբերման, ցավի և այլ ֆիզիկական խնդիրների (օրինակ՝ սրտխառնոց կամ փսխում) անթերի գնահատման և բուժման, ֆիզիկական, հոգեսոցիալական և հոգևոր տառապանքի կանխարգելման և թեթևացման միջոցով:

Երբեմն հնարավոր կամ նույնիսկ անհրաժեշտ է քաղցկեղի հետևանքով առաջացած սրտխառնոցի և փսխման դեպքում մեղմացում ապահովել պալիատիվ վիրաբուժական միջամտության միջոցով: Սակայն վիրահատությունը պլանային կերպով չի իրականացվում, եթե վիրաբուժական միջամտության համար կան վատ կանխատեսողական չափանիշներ, ինչպիսիք են որովայնի խոռոչի կարցինոմատոզը, աշխատունակության վատ կարգավիճակը և զանգվածային ասցիտը Վիրաբուժական մոտեցումը արդյունավետ է վիրահատելի վնասվածքներով, կյանքի՝ երկու ամսից ավելի սպասվող տևողությամբ և աշխատունակության լավ կարգավիճակով մարդկանց շրջանում: Հաճախ ախտանիշների պատճառը չարորակ աղիքային անանցանելիությունն է, որի դեպքում պալիատիվ վիրահատության նպատակն է մեղմացնել աղիքային անանցանելիության ախտանիշները մի քանի միջամտությունների միջոցով, ներառյալ՝

* Ստոմայի ձևավորում
* Խցանումը շրջանցող վիրահատություն
* Աղիքների հատվածային հեռացում
* Ստենտերի տեղադրում
* Պերկուտան (միջմաշկային) էնդոսկոպիկ գաստրոստոմիայի խողովակի տեղադրում (percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement) ստամոքսից օդի դուրսբերումը հնարավոր դարձնելու համար:
* Ստամոքսից օդի դուրսբերումը նազոգաստրալ զոնդի (քթաստամոքսային խողովակ) միջոցով կիսաինվազիվ միջամտություն է ստամոքս-աղիքային անանցանելիության պատճառով սրտխառնոցի և փսխման մեղմացման համար որովայնի չարորակ ուռուցքներով այն մարդկանց շրջանում, ովքեր հրաժարվում են վիրահատությունից, կամ երբ վիրահատությունը ցուցված չէ: Սակայն քթաստամոքսային խողովակները խորհուրդ չեն տրվում օգտագործել երկար ժամանակով՝ տեղաշարժման բարձր ռիսկի, վատ հանդուրժողականության, առօրյա գործունեության սահմանափակումների, հազի, թոքային արտադրուկների դուրսբերման պատճառով, և կարող են նաև կոսմետիկ առումով անընդունելի և սահմանափակող լինել։ Քթաստամոքսային խողովակների բարդություններից են ասպիրացիան, արյունահոսությունը, ստամոքսի էրոզիան, նեկրոզը, սինուսիտը և ականջաբորբը։

## Համաճարակաբանություն
2008 թվականին ամբողջ աշխարհում գրանցվել է քաղցկեղի 12.7 միլիոն նոր դեպք և քաղցկեղից մահացության 7.6 միլիոն դեպք։

* Սրտխառնոց կամ փսխում է նկատվում առաջադեմ քաղցկեղ ունեցող մարդկանց 50-70%-ի շրջանում։
* Ճառագայթային թերապիա անցնող մարդկանց 50-80%-ը ունենում է սրտխառնոց և/կամ փսխում՝ կախված ճառագայթվող հատվածի տեղակայումից։
* Սպասողական սրտխառնոց և փսխում է զգում քիմիաթերապիա անցնող մարդկանց մոտավորապես 20-30%-ը։
* Քիմիաթերապիայից առաջացած սրտխառնոցը և փսխումը, որը առաջանում է բարձր փսխումածին ազդեցություն ունեցող ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցներով բուժումից, կարող է կանխվել կամ արդյունավետորեն բուժվել տառապող մարդկանց 70-80%-ի շրջանում։

## Ֆինանսական հետևանքներ
**Անհատական**. ցույց է տրվել, որ CINV-ը ծանր ֆինանսական բեռ է քաղցկեղով հիվանդների համար: Այս ծախսերը կարող են բուժառուներին խոչընդոտել բուժման դիմել կամ դեղորայք գնել, չնայած սրտխառնոցը քիմիաթերապիայի ամենատանջող կողմնակի ազդեցություններից մեկն է: Հիվանդանոցային վճարներից բացի, ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ դեղատոմսով նշանակված հակափսխեցուցիչ դեղամիջոցների համար կատարված ծախսերը միջինում կազմել են 100-1400 դոլար քիմիաթերապիայի յուրաքանչյուր ցիկլի համար՝ կախված նշանակված դեղամիջոցներից:

**Առողջապահական համակարգ**. Բուժառուների ծախսերից բացի, CINV-ը նաև մեծ ֆինանսական վնաս է հասցնում առողջապահական համակարգին ընդհանուր առմամբ: Քաղցկեղի ընդհանուր ախտանիշների կառավարումը, ինչպես ցույց է տրվել, կազմում է հիվանդանոցային տարեկան ծախսերի 5%-ը, ընդ որում՝ CINV-ի կառավարման արժեքը փոխվում է հակափսխումային բուժման հետ մեկտեղ: Պարզվել է, որ կանխարգելիչ բուժում ստացող մարդիկ զգալիորեն ավելի քիչ բեռ են ներկայացնում առողջապահական համակարգի համար: Ի տարբերություն դրա, կանխարգելիչ բուժում չստացած բուժառուները զգալի ծախսեր են առաջացնում առողջապահական համակարգի համար: Այս լրացուցիչ ծախսերը, ինչպես ցույց է տրվել, կապված են հիվանդանոցային կրկնակի այցելությունների և անվերահսկելի CINV-ի դեպքում շտապ օգնության դեղորայքի հետ:

## Ծանոթագրություններ


Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն