Ֆենոբարբիտալ

**Ֆենոբարբիտալ,** հայտնի է նաև որպես ֆենոբարբիտոն կամ ֆենոբարբ, որը վաճառվում է Լյումինալ ապրանքանիշի անունով, որը պատկանում է բարբիտուրատների խմբի դեղերին։ Այն զարգացող երկրներում առաջարկվում է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) կողմից էպիլեպսիայի որոշ տեսակների բուժման համար։ Զարգացած երկրներում այն օգտագործվում է երեխաների մոտ նոպաները բուժելու համար, այն դեպքում երբ այլ խմբի դեղեր օգտագործվում են դեռահասների և մեծահասկաների կողմից։ Զարգացած երկրներում այն կիրառվում է անասնաբուժության մեջ։ Այն կարելի է կիրառել ներքին, միջմկանային կամ ներերակային եղանակներով։ Ներարկման միջոցով կիրառվող ձևերն օգտագործում են ստատուս էպիլեպտիկուսի դեպքում։ Ֆենոբարբիտալը երբեմն օգտագործում են քնի խանգարումների, անհանգստության, թմրամոլության բուժման և վիրահատական միջամտությունների ժամանակ։ Ազդեցությունը դրսևորվում է ն/ե ընդունումից 5 րոպե հետո և 30 րոպե ներքին ընդունման դեպքում։ Ազդեցությունը դիտվում է 4 ժամից մինչև 2 օր։
Կողմնակի ազդեցությունները իր մեջ ներառում են գիտակցության մակարդակի նվազում,ինչպես նաև շնչառության նվազում։ Վտանգներ դիտվում է ինչպես չարաշահման այնպես էլ երկարատև կիրառումը կտրուկ դադարեցնելու դեպքում։ Այն կարող է բարձրացնել ինքնասպանության ռիսկերը։ Այն ԱՄՆ-ում դասվում է B կամ D խմբի դեղերին, իսկ Ավստրալիայում D խմբի դեղերի շարքին ինչը նշանակում է այն վտանգավոր է հիղ կանանց կողմից օգտագործման դեպքում։
Կրծքով կերակրման դեպքում այն բերում է երեխայի մոտ քնկոտության առաջացման 10։ Երիկամանյին և լյարդային անբավարարության դեպքում, ինչպես նաև տարեցների կողմից պետք է կիրառել դեղի ցածր դոզաները։ Ֆենոբարբիտալը, ինչպես մնացած բարբիտուրատները խթանում են GABA-երգիկ համակարգը։

Ֆենոբարբիտալը հայտնաբերվել է 1912 թվականին և հանդիսանում է լայնորեն կիրառվող հակացնցումային դեղամիջոց։ Այն դասվում է ԱՀԿ-ի հիմնական դեղերի ցանկին։

## Բժշկական կիրառում
Այն կիրառվում է բոլոր տեսակի նոպաների բուժման նպատակով, բացառությամբ բացակայության նոպաների։ Այն ոչ պակաս արդյունավետ է, քան ֆենիտոնինը, բայց ունի ավելի ցածր տոլերանտություն։ Մասնակի նոպաների դեպքում այն դրսևորում է առավելություններ ի համեմատ կարբամազեպինի։ Իսկ կարբամազեպինը ունի առավելություններ ի համեմատ ֆենոբարբիտալի ընդհանրացված տոնիկո-կլոնիկ նոպաների դեպքում։ Կիսադուրսբերումը կազմում է 53-118 ժամ և դրա հետևանքով որոշ մարդկանց մոտ դեղը ամեն օր կիրառելու անհրաժեշտություն չի առաջանում, մասնավորապես այն դեպքում երբ դեղի դոզան կայունացված է օրգանիզմում և նոպաներ չի դիտվում։

Բենզոդիազեպնները առաջին շարքի դեղամիջոցներ են ստատուս էպիլեպտիկուսի բուժման համար, ինչպիսիք են լոռազեպամը կամ դիազեպամը։ Եթե դրանք արդյունավետություն չեն դրսևորում կարող ենք կիրառել ֆենիտոնին, ԱՄՆ-ում այն հանդիսանում է ֆենոբարբիտալի այլընտրանքային տարբերակ, իսկ Մեծ Բրիտանիայում այն 3-րդ շարքի դեղամիջոց է։ Հակառակ դեպքում միակ բուժումը ինտենսիվ թերապիայում անզգայացումն է։ ԱՀԿ-ն ֆենոբարբիտալը դասում է ընտրության առաջին խմբի դեղերի շարքին զարգացող երկրներում։

Ֆենոբարբիտալը առաջին շարքի ընտրության դեղամիջոց է նորածնային նոպաների բուժման համար։ Մտահոգությունները, որ նորածնային նոպաներն ինքնին կարող են վնասակար լինել, ստիպում են բժիշկների մեծամասնությանը ագրեսիվ վերաբերվել դրանց։ Սակայն ոչ մի հավաստի ապացույց չի հաստատում այս մոտեցումը։
Ֆենոբարբիտալը երբեմն օգտագործվում է ալկոհոլի դետոքսիկացիայի համար, իսկ բենզոդիազեպինից՝ հանգստացնող և հակացնցումային հատկությունների համար։ Բենզոդիազեպինները քլորդիազեպօքսիդը (Librium) և օքսազեպամը (Serax) հիմնականում փոխարինել են ֆենոբարբիտալին դետոքսիկացիայի համար։
Ֆենոբարբիտալը օգտակար է անքնության և անհանգստության դեպքում։

## Այլ կիրառումներ
Ֆենոբարբիտալի հատկությունները կարող են արդյունավետորեն նվազեցնել ցնցումները և նոպաները, որոնք կապված են բենզոդիազեպիններից կտրուկ հրաժարվելու հետ։

Ֆենոբարբիտալը CYP450-Ի ինդուկտոր է և օգտագործվում է որոշ դեղամիջոցների թունավորությունը նվազեցնելու համար։

Ֆենոբարբիտալը երբեմն նշանակվում է ցածր չափաբաժիններով՝ բիլիրուբինի կոնյուգացիան թեթևացնելու նպատակով Քրիգլեր-Նաջարի համախտանիշ ունեցող մարդկանց, Ժիլբերտի 2-րդ տիպի համախտանիշ ունեցող մարդկանց Gilbert's syndrome-ով մարդկանց։ Ֆենոբարբիտալը կարող է օգտագործվել նաև ցիկլային փսխման համախտանիշի ախտանիշները թեթևացնելու համար։
Ֆենոբարբիտալը «մահվան դատապարտված» հանցագործների մահացու ներարկման համար սովորաբար օգտագործվում է բարձր մաքրությամբ և չափաբաժնով։
Նորածինների լեղուղիների ատրեզիայի կասկածանքով նորածինների մոտ ֆենոբարբիտալն օգտագործվում է 99mTc-IDA լյարդային (HIDA; hepatobiliary 99mTc-iminodiacetic acid) հետազոտության համար, որը տարբերում է ատրեզիան հեպատիտից կամ խոլեստազից։
Ֆենոբարբիտալը օգտագործվում է որպես երկրորդական միջոց՝ նորածինների բուժման համար նորածինների աբստինենցիայի համախտանիշով, որը արգանդում օփիոիդային դեղամիջոցների ազդեցությունից հեռացման ախտանիշների պայման է։
Զանգվածային չափաբաժիններով ֆենոբարբիտալը նշանակվում է մահացու հիվանդ մարդկանց, որպեսզի նրանք կարողանան վերջ տալ իրենց կյանքին բժշկի օգնությամբ ինքնասպանության միջոցով։
Ինչպես մյուս բարբիտուրատները, ֆենոբարբիտալը կարող է օգտագործվել ռեկրեացիոն նպատակով, սակայն հաղորդվում է, որ դա համեմատաբար հազվադեպ է։
Ֆոտոփոխարկվող անալոգի (DASA-բարբիտալ) և ֆենոբարբիտալի սինթեզը նկարագրված է որպես հետազոտական միացություն ֆոտոֆարմակոլոգիայում օգտագործելու համար։

## Կողմնակի ազդեցություններ
Սեդացիան և հիպնոզը ֆենոբարբիտալի հիմնական կողմնակի ազդեցություններն են (երբեմն դրանք նաև նախատեսված են)։ Կենտրոնական նյարդային համակարգի ազդեցությունները, ինչպիսիք են գլխապտույտը, նիստագմուսը և ատաքսիան, նույնպես տարածված են։ Տարեց հիվանդների մոտ այն կարող է առաջացնել հուզմունք և շփոթություն, մինչդեռ երեխաների մոտ՝ պարադոքսալ հիպերակտիվության պատճառ կարող է դառնալ։

Ֆենոբարբիտալը ցիտոքրոմ P450 լյարդի ֆերմենտի ինդուկտոր է։ Այն կապում է տրանսկրիպցիոն գործոնի ընկալիչները, որոնք ակտիվացնում են ցիտոքրոմ P450 տրանսկրիպցիան՝ դրանով իսկ մեծացնելով դրա քանակությունը և, հետևաբար, ակտիվությունը։ Այն դեղերը որոնք մետաբոլիզվում են լյարդում CYP450-ով կունենան էֆեկտիվության նվազում, քանի որ CYP450-ի ակտիվացումը բերում է դեղի քլիրենսի մեծացման և ազդեցության տեևողության կրճատման։

Հակացնցումային դեղամիջոցների շարքում վարքագծային խանգարումներ առավել հաճախ տեղի են ունենում կլոնազեպամի և ֆենոբարբիտալի դեպքում։

## Հակացուցումներ
Սուր ընդհատվող պորֆիրիան, գերզգայունությունը ցանկացած բարբիտուրատների նկատմամբ, նախկինում կախվածությունը բարբիտուրատներից, շնչառական ծանր անբավարարությունը (ինչպես թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության դեպքում), լյարդի ծանր անբավարարությունը, հղիությունը և կրծքով կերակրումը ֆենոբարբիտալի օգտագործման հակացուցումներ են։

## Գերդեղաչափում
Ֆենոբարբիտալը հանգեցնում է կենտրոնական և ծայրամասային նյարդային համակարգերի դեպրեսիայի։ Այսպիսով, ֆենոբարբիտալի չափից մեծ դոզայի հիմնական ազդեցությունը մարմնի գործառույթների «դանդաղացումն» է, ներառյալ գիտակցության նվազումը (նույնիսկ կոմա), բրադիկարդիան, բրադիպնեան, հիպոթերմիան և հիպոթենզիան (զանգվածային չափից մեծ դոզաների դեպքում)։ Չափից մեծ դոզա կարող է նաև հանգեցնել թոքային այտուցի և երիկամային սուր անբավարարության՝ շոկի հետևանքով և կարող է հանգեցնել մահվան։
Ֆենոբարբիտալի չափից մեծ դոզա ունեցող անձի էլեկտրաէնցեֆալոգրամը (EEG) կարող է ցույց տալ էլեկտրական ակտիվության զգալի նվազում՝ ընդհուպ մինչև ուղեղի մահը։ Սա պայմանավորված է կենտրոնական նյարդային համակարգի խորը ընկճվածությամբ և սովորաբար դարձելի է։

Հեմոդիալիզն արդյունավետ է ֆենոբարբիտալը օրգանիզմից հեռացնելու համար և կարող է նվազեցնել դրա կիսակյանքը մինչև 90%-ով։ Բարբիտուրատով թունավորման համար հատուկ հակաթույն չկա։

## Ազդեցության մեխանիզմ
Ֆենոբարբիտալը ալոստերիկ մոդուլյատոր է, որը երկարացնում է քլորիդային անցուղիների բաց լինելու ժամանակը՝ փոխազդելով GABAA ընկալիչի ենթամիավորների հետ։ Այս գործողության միջոցով ֆենոբարբիտալը մեծացնում է քլորիդ իոնների հոսքը դեպի նեյրոն, ինչը նվազեցնում է հետսինապտիկ նեյրոնի գրգռվածությունը։ Այս հետսինապտիկ մեմբրանի հիպերբևեռացումը հանգեցնում է հետսինապտիկ նեյրոնի գրգռվածության նվազման։ Դժվարացնելով նեյրոնի ապաբևեռացումը՝ կբարձրացվի հետսինապտիկ նեյրոնի գործողության դրդման շեմը։ Ֆենոբարբիտալը խթանում է GABA-ն այս հիպերբևեռացումն իրականացնելու համար։ Ենթադրվում է, որ գրգռիչ գլյուտամատային ազդանշանների ուղղակի պաշարումը նպաստում է բարբիտուրատների մոտ նկատվող հիպնոտիկ հակակոնվուլսանտ ազդեցությանը։

## Ֆարմակոկինետիկա
Ֆենոբարբիտալն ունի մոտ 90% բիոանվտանգություն։ Պլազմայի առավելագույն կոնցենտրացիաները (Cmax) հասնում են բանավոր ընդունումից 8-12 ժամ հետո։ Այն գոյություն ունեցող ամենաերկար գործող բարբիտուրատներից մեկն է. այն մնում է օրգանիզմում շատ երկար ժամանակ (կիսաժամկետը՝ 2-7 օր) և ունի շատ ցածր սպիտակուցային խնամակցություն (20-45%)։ Ֆենոբարբիտալը մետաբոլիզացվում է լյարդի կողմից՝ հիմնականում հիդրոքսիլացման և գլյուկուրոնիդացման միջոցով և առաջացնում է ցիտոքրոմ P450 համակարգի բազմաթիվ իզոզիմներ։ Ցիտոքրոմ P450 2B6 (CYP2B6) հատուկ առաջանում է ֆենոբարբիտալով CAR/RXR միջուկային ընկալիչի հետերոդիմերի միջոցով։ Այն արտազատվում է հիմնականում երիկամներով։

## Անասնաբուժական ոլորտում կիրառում
Ֆենոբարբիտալը համարվում է շների էպիլեպսիայի բուժման առաջնային միջոցներից մեկը և առաջին ընտրության դեղապատրաստուկ՝ կատուների էպիլեպսիայի բուժման համար։

Այն նաև կիրառվում է կատուների մոտ գերզգայունության համախտանիշի բուժման համար, երբ հակապսիխոտիկ բուժումը անարդյունավետ է։

Այն կարող է կիրառվել նաև ձիերի մոտ ցնցումների բուժման համար, երբ բենզոդիազեպինով բուժումը անարդյունավետ է կամ հակացուցված է։

## Պատմություն
Բարբիտուրատների խմբի առաջին ներկայացուցիչը բարբիտալն է, որը սինթեզվել է 1902 թվականին գերմանացի քիմիկոսներ Էմիլ Ֆիշերի և Ջոսեֆ վոն Մերինգի կողմից, և առաջին անգամ վաճառվել է Վերոնալ անվան տակ՝ Friedr. Bayer et comp կողմից։ 1904թ-ին Ֆիշերը սինթեզեց մի քանի նման դեղեր, ներառյալ ֆենոբարբիտալը։ Ֆենոբարբիտալը շուկայահանվել է 1912 թվականին Բայեր դեղագործական ընկերության կողմից՝ Lյումինալ առևտրային անվան տակ։ Այն մնում էր լայնորեն կիրառվող հանգստացնող և քնաբեր միջոց 1960թթ․՝ մինչև բենզոդիազեպինների ի հայտ գալը։

ֆենոբարբիտալի քնաբեր, հանգստացնող և հիպնոտիկ ազդեցությունները հայտնի են դեռևս 1912 թվականին, սակայն դեռ հայտնի չէր, որ այն համարվում է արդյունավետ հակացնցումային միջոց։ Երիտասարդ բժիշկ Ալֆրեդ Հաուպտմենը նշանակել է այն իր պացիենտներին որպես տրանկվիլիզատոր և հայտնաբերել է, որ նրանց նոպաները զգայուն են դեղապատրաստուկի նկատմամբ։ Հաուպտմենը երկար ժամանակ մանրակրկիտ հետազոտել է իր պացիենտներին։ Այդ պացիենտների մեծամասնությունը կիրառել են միակ արդյունավետ դեղապատրաստուկ՝ բրոմիդը, որը առաջացնում էր վտանգավոր կողմնակի ազդեցություններ և սահմանափակ արդյունավետություն։ Ֆենոբարբիտալի կիրառման ժամանակ նրանց վիճակը զգալիորեն բարելավվեց՝ ծանր պացիենտների մոտ նկատվում էին թեթև ցնցումներ, իսկ որոշների մոտ ցնցումները ամբողջությամբ վերացան։ Բացի դրանից նրանց մոտ բարելավվեց ֆիզիկական և հոգեկան վիճակը, քանի որ բրոմիդների կիրառումը դադարեցվել էր։ Ծանր էպիլեպսիայով հոսպիտալացված պացիենտները դուրս են գրվել, և որոշ դեպքերում շարունակել են իրենց աշխատանքը։ Հաուպտմենը մերժեց այն հասկացությունը, որ դրա արդյունավետությունը ցնցումների ժամանակ կարող է բերել օրգանիզմում դեղի կուտակմանը, որը պետք է «արտազատվի»։ Ինչպես և նա ենթադրում էր՝ դեղապատրաստուկի դադարեցումը բերեց ցնցումների հաճախականության բարձրացմանը՝ դա բուժում չէր համարվում։ Դեղը շատ արագ ընդունվեց որպես առաջնային լայն սպեկտրի արդյունավետ հակացնցումային միջոց, չնայաց Առաջին համաշխարհային պատերազմը հետաձգեց դրա ներմուծումը ԱՄՆ։

1939թ․ գերմանացի ընտանիքը խնդրեց Ադոլֆ Հիտլերին սպանել նրանց հաշմանդամ որդուն։ Հինգ ամսական երեխային տրվեց Լյումինալի մահացու դեղաչափ այն բանից հետո, երբ Հիտլերը ուղարկեց իր սեփական բժշկին՝ երեխային հետազոտելու համար։ Մի քանի օր անց 15 հոգեբույժներ հրավիրվեցին Հիտլերի դեսպանատուն և հրաման ստացան գաղտագողի սկսել էյթանազիայի ծրագիրը։ 1940թ․ Գերմանիայում Անսբախի կլինիկայում, սահմանափակ մտավոր կարողություններով ավելի քան 50 երեխաների ներարկվել է Լյումինալ և այդպիսով մահվան ենթարկվել։ Նրանց գերեզմանաքարը 1988թ․ տեղադրվել է տեղական հիվանդանոցում Feuchtwanger &nbsp;Strasse 38 հասցեում, չնայաց նոր գերեզմանաքարը չի հիշեցնում, որ պացիենտները տեղում սպանվել են բարբիտուրատի միջոցով։ Լյումինալը կիրառվել է նացիստական մանկական էյթանազիայի ծրագրում, առնվազն մինչև 1943թ․։

ֆենոբարբիտալը կիրառվել է նորածինների մոտ դեղնախտի բուժման համար՝ լյարդում նյութափոխանակության բարձրացման և հետևաբար բիլիռուբինի մակարդակի իջեցման ճանապարհով։ 1950թթ․ ի հայտ եկավ լուսաբուժությունը և դարձավ բուժման ստանդարտ մեթոդ։

Ֆենոբարբիտալը ավելի քան 25 տարի կիրառվել է որպես կանխարգելիչ միջոց՝ ֆեբրիալ ցնցումների բուժման ժամանակ։ Չնայած նրան, որ այն արդյունավետ միջոց է համարվում ֆեբրիալ ցնցումների կրկնման կանխարգելման համար՝ այն դրական ազդեցություն չի ցուցաբերել պացիենտի ելքի կամ էպիլեպսիայի զարգացման ռիսկի վրա։ Հասարակ ֆեբրիալ ցնցումների բուժումը հակացնցումային պրոֆիլակտիկայի միջոցով այլևս խորհուրդ չի տրվում։

## Անվանումներ
Ֆենոբարբիտալը՝ միջազգային չարտոնագրված անվանումն է, իսկ ֆենոբարբիտոնը՝ բրիտանական հաստատված անվանումը։

## Սինթեզ
Բարբիտուրատները սինթեզվում են դիէթիլ մալոնատի և միզանյութի ածանցիալների կոնդենսացումից հիմնային միջավայրում։ Ֆենոբարբիտալի սինթեզը տեղի է ունենում այս մեխանիզմով, սակայն մալոնատային ածանցիալների տարբերությամբ։ Այս տարբերության պատճառը պայմանավորված է նրանով, որ արիլ հալոգենիդները սովորաբար չեն ենթարկվում նուկլեոֆիլային փոխարինման մալոնական էսթերի սինթեզում այնպես, ինչպես ալիֆատիկ օրգանոսուլֆատները կամ հալոածխածինները։ Քիմիական ռեակտիվության այս պակասը հաղթահարելու համար մշակվել են երկու գերիշխող սինթետիկ մոտեցումներ՝ օգտագործելով բենզիլ ցիանիդը որպես սկզբնական նյութ.
Այս մեթոդներից առաջինը բաղկացած է բենզիլ ցիանիդի Պինների ռեակցիայից, որը տալիս է ֆենիլքացախաթթվի էթիլ էսթեր։ Հետագայում այս էսթերը ենթարկվում է Կլայզենի կոնդենսացման՝ օգտագործելով դիէթիլ օքսալատ՝ տալով ֆենիլոքսոբութանդիոաթթվի դիէթիլ էսթեր։ Տաքացնելիս այս միջանկյալ նյութը հեշտությամբ կորցնում է ածխածնի մոնօքսիդը՝ առաջացնելով դիէթիլ ֆենիլմալոնատ։ Մալոնիկ էսթերի սինթեզը՝ օգտագործելով էթիլբրոմիդ, հանգեցնում է α-ֆենիլ-α-էթիլմալոնիկ էսթերի առաջացմանը։ Վերջապես միզանյութի հետ կոնդենսացման ռեակցիան առաջացնում է ֆենոբարբիտալ։
600px|center

Երկրորդ մոտեցումը օգտագործում է դիէթիլ կարբոնատ՝ ամուր հիմքի առկայության դեպքում՝ α-ֆենիլցիանոքացախային էսթեր ստանալու համար։ Այս էսթերի ալկիլացումը՝ օգտագործելով էթիլբրոմիդ, տեղի է ունենում նիտրիլ անիոնային միջանկյալ նյութի միջոցով՝ ստանալով α-ֆենիլ-α-էթիլցիանոքացախային էսթեր : Այնուհետև այս արտադրանքը վերածվում է 4-իմինոդերիիվատի՝ միզանյութով կոնդենսացնելուց հետո։ Վերջապես ստացված արտադրանքի թթվային հիդրոլիզից ստացվում է է ֆենոբարբիտալ։
800px
Նկարագրված է նոր սինթետիկ ճանապարհ, որը հիմնված է դիէթիլ 2-էթիլ-2-ֆենիլմալոնատի և միզանյութի վրա։

## Կարգավորում
Միացյալ Նահանգներում կարգավորման մակարդակը ներառում է ոչ թմրաբեր (դեպրեսոր) ազդեցությունը (ACSCN 2285), 1970թ․ հսկման ենթակա նյութերի օրենքի համաձայն, սակայն մի քանի այլ բարբիտուրատների և առվազն մեկ բենզոդիազեպինի, ինչպես նաև կոդեինի, դիոնինի կամ դիհիդրոկոդեինի հետ միասին բաց է թողնվում ցածր դեղաչափերով, և ունեցել է առնվազն մեկ առանց դեղատոմսի բաց թողնվող համակցված դեղամիջոց, որը ներկայումս ավելի խիստ է վերասհկվում՝ էֆեդրինի առկայության պատճառով։ ֆենոբարբիտոնը/Ֆենոբարբիտալը հասանելի է սուբթերապևտիկ դեղաչափերով, որոնք գումարային արդյունավետ դեղաչափ են համարվում չափազանց խթանման և ասթմայի բուժման համար էֆեդրինի դեղահատերով նպատակաուղղված գերդեղաչափման հնարավոր նոպաների հակազդման ժամանակ, որոնք ներկայումս ֆեդերալ և նահանգի մակարդակով կարգավորվում են որպես՝ առանց դեղատոմսի սահմանափակ բաց թողնվող և/կամ կարգավորվող պրեկուրսոր; չկարգավորվող, սակայն վերահսկվող/դեղատոմսով սահմանափակ բաց թողնվող դեղամիջոց և կարգավորվող պրեկուրսոր; միայն ըստ II, III, IV, կամ V դեղատոմսի բաց թողնվող դեղեր և կարգավորվող պրեկուրսոր; կամ V ցուցակի (որն ունի նաև հնարավոր կանոններ մարզում/վարչաշրջանում, քաղաքում կամ թաղամասում, ինչպես նաև հաշվի չառնելով այն հանգամանքը, որ դեղագետը կարող է նաև հրաժարվել դրա վաճառքից, պահանջելով ներկայացնել ինքնությունը հաստատող փաստաթուղթ նկարի հետ միասին և ստորագրություն), բացառությամբ ոչ թմրաբեր դեղամիջոցների, որոնք բաց են թողնվում առանց դեղատոմսի։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության հիմնական դեղեր
Կատեգորիա:Քնաբեր դեղամիջոցներ