Թմրամիջոցների չարաշահում

մինի|Ինհալացիայի սարք օգտագործող մարդ
**Թմրամիջոցների չարաշահում**, որը հայտնի է նաև որպես **հոգեմետ նյութերի չարաշահում**, թմրանյութերի օգտագործումն է այնպիսի քանակությամբ և եղանակներով, որոնք վնասակար են անհատի կամ ուրիշների համար։ Սա թմրամիջոցների հետ կապված խանգարման տեսակ է։ Հանրային առողջապահության, բժշկական և քրեական արդարադատության համատեքստերում օգտագործվում են թմրամիջոցների չարաշահման տարբեր սահմանումներ։ Որոշ դեպքերում անհատը դրսևորում է քրեական կամ հակասոցիալական վարքագիծ, երբ գտնվում է թմրանյութի ազդեցության տակ, և նրա մոտ հնարավոր է տեղի ունենան նաև անհատականության երկարաժամկետ փոփոխություններ Բացի հնարավոր ֆիզիկական, սոցիալական և հոգեբանական վնասից, որոշ թմրամիջոցների օգտագործումը կարող է հանգեցնել նաև քրեական պատիժների, թեև դրանք լայնորեն տարբերվում են՝ կախված տեղական ինքնակառավարման մարմիններից։

Այս եզրույթի հետ առավել հաճախ կապված թմրամիջոցներն են ալկոհոլը, ամֆետամինները, բարբիտուրատները, բենզոդիազեպինները, կանեփը, կոկաինը, հալյուցինոգենները, մետաքվալոնը և օփիոիդները։ Թմրամիջոցների չարաշահման ճշգրիտ պատճառը պարզ չէ, սակայն գոյություն ունեն երկու գերակշռող տեսություններ, որոնցից մեկը գենետիկական նախատրամադրվածությունն է, մյուսը՝ ուրիշներից ձեռք բերած սովորությունը, որը, կախվածության առաջացման դեպքում, դրսևորվում է որպես քրոնիկ թուլացնող հիվանդություն։

2010 թվականին մարդկանց մոտ 5%-ը (230 միլիոն) օգտագործել է ապօրինի թմրամիջոցներ։ Նրանցից 27 միլիոնի մոտ առկա է թմրամիջոցների բարձր ռիսկային օգտագործում, այլ կերպ հայտնի որպես թմրամիջոցների պարբերական օգտագործում, որը վնաս է հասցնում նրանց առողջությանը՝ առաջացնելով հոգեբանական և/կամ սոցիալական խնդիրներ, որոնք նրանց դնում են վտանգի տակ։ 2015 թվականին թմրանյութերի օգտագործման խանգարումները հանգեցրել են 307,400 մահվան դեպքերի` գերազանցելով 1990 թվականի 165,000 մահվան դեպքերը։ Մահվան դեպքերի մեծ մասը կապված է ալկոհոլի (137,500), օփիոիդների (122,100), ամֆետամինների (12,200) և կոկաինի օգտագործման խանգարումների (11,100) հետ։

## Դասակարգում
### Հանրային առողջապահության սահմանումներ
մինի|Թմրամոլ, ում ներարկում են օպիատ հերոին։
Հանրային առողջապահության մասնագետները փորձել են թմրամիջոցների օգտագործումը դիտարկել ավելի լայն տեսանկյունից, քան անհատը՝ ընդգծելով հասարակության, մշակույթի և հասանելիության դերը։ Առողջապահական ոլորտի որոշ մասնագետներ նախընտրում են խուսափել ալկոհոլի կամ թմրանյութերի «չարաշահում» տերմիններից՝ հօգուտ ավելի անկողմնակալ համարվող լեզվի, ինչպիսիք են «թմրամիջոցների և ալկոհոլի հետ կապված խնդիրները» կամ թմրանյութերի «վնասակար/խնդրահարույց օգտագործումը»։ Բրիտանական Կոլումբիայի Առողջապահության ոլորտի մասնագետների խորհուրդը 2005 թվականի իր ռազմավարության քննարկման զեկույցում, այն է ՝ «Հանրային առողջության մոտեցումը Կանադայում թմրամիջոցների վերահսկմանը», ընդունել է հոգեմետ նյութերի օգտագործման հանրային առողջապահական մոդել, որը մարտահրավեր է նետում «օգտագործում» ընդդեմ «չարաշահում» հականիշների պարզունակ ու հստակ կառուցվածքին։ Այս մոդելը հստակորեն բացահայտում է օգտագործման շրջանակը՝ սկսած օգտակար կիրառումից մինչև քրոնիկ կախվածություն։

### Բժշկական սահմանումներ
մինի|2010 թ. Կատարված ուսումնասիրություն, որը դասակարգում է տարբեր անօրինական և օրինական թմրանյութեր, ըստ փորձագետների՝ թմրանյութերի վնասակար ազդեցությունների մասին հայտարարությունների։ Ալկոհոլն ընդհանուր առմամբ համարվել է ամենավտանգավոր թմրանյութը։
«Թմրամիջոցների չարաշահում»-ն աշխարհում ամենաշատ օգտագործվող ախտորոշիչ գործիքներից և ոչ մեկում՝ Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիայի Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկում (DSM) և Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության Հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների միջազգային վիճակագրական դասակարգման (ICD) մեջ այլևս չի օգտագործվում որպես բժշկական ախտորոշում։

### Արժեքի գնահատում
աջից|մինի|։
Ֆիլիպ Ջենքինսը ենթադրում է, որ «թմրանյութերի չարաշահում» տերմինի հետ կապված գոյություն ունի երկու խնդիր։ Նախ, վիճարկելի է, թե ինչ է «թմրանյութը»։ Օրինակ ՝ գամմա-օքսիյուղաթթուն, որը կենտրոնական նյարդային համակարգում բնական ճանապարհով առաջացող նյութ է, համարվում է թմրանյութ և անօրինական է շատ երկրներում, մինչդեռ երկրների մեծամասնությունում նիկոտինը պաշտոնապես չի համարվում թմրանյութ։

Եվ հետո, «չարաշահում» բառը ենթադրում է ցանկացած նյութի օգտագործման ընդունված ստանդարտ։ Ժամանակ առ ժամանակ մեկ բաժակ գինի խմելը ընդունելի է արևմտյան երկրների մեծ մասում, իսկ մի քանի շիշ խմելը դիտվում է որպես չարաշահում։ Ժուժկալության խիստ ջատագովները, որոնց դրդապատճառները հնարավոր է լինեն կամ չլինեն կրոնական, նույնիսկ մեկ բաժակ գինի խմելը կարող են համարել չարաշահում։ Որոշ խմբեր (մորմոններ, ինչպես նշված է «Իմաստության խոսք»-ում) նույնիսկ դատապարտում են ցանկացած քանակության կոֆեինի օգտագործումը։ Նույն կերպ, այն տեսակետի ընդունումը, որ մարիխուանայի կամ փոփոխված ամֆետամինների ցանկացած (ոչ բժշկի ցուցումով) օգտագործում հանդիսանում է թմրամիջոցների չարաշահում, ընդունված որոշում է այն մասին, որ թմրանյութը վնասակար է, նույնիսկ փոքր քանակությամբ։ ԱՄՆ-ում «Վերահսկվող թմրանյութերի մասին» օրենքում թմրանյութերն օրինականորեն դասակարգվել են հինգ տեսակների՝ I, II, III, IV և V։ Թմրանյութերը դասակարգվում են ըստ դրանց չարաշահման հավանականության։ Որոշ թմրամիջոցների օգտագործումը խիստ փոխկապակցված է։ Օրինակ, յոթ անօրինական թմրամիջոցների (ամֆետամիններ, մարիխուանա, կոկաին, էքստազի, լիգըլ հայթզ, լիզերգիկ թթու դիէթիլամիդ և հալյուցինոգեն սնկեր) սպառումը փոխկապակցված է, և դրանց յուրաքանչյուր զույգում Պիրսոնի կորելյացիայի գործակիցը r>0.4, մարիխուանայի սպառումը խիստ փոխկապակցված է (r>0.5) նիկոտինի (ծխախոտ) օգտագործման հետ, հերոինը փոխկապակցված է կոկաինի (r>0.4) և մեթադոնի (r>0.45) հետ, և խիստ փոխկապակցված է կրեկի (r>0.5) հետ։

### Դեղամիջոցների և թմրանյութերի սխալ օգտագործում
Դեղամիջոցների և թմրանյութերի սխալ օգտագործումը տերմին է, որը սովորաբար օգտագործվում է, երբ հանգստացնող, անքսիոլիտիկ, ցավազրկող և խթանիչ հատկություններով դեղատոմսով դուրս գրվող դեղամիջոցներն ու թմրանյութերն օգտագործվում են տրամադրության փոփոխության կամ անզգայանալու համար՝ անտեսելով այն փաստը, որ նման դեղամիջոցների և թմրանյութերի չափից մեծ չափաբաժինը երբեմն կարող է լուրջ կողմնակի ազդեցություն ունենալ։ Տերմինը վերաբերում է նաև դեղամիջոցների և թմրանյութերի տարածմանը, որը կատարվում է այն անհատի կողմից, ում այն նշանակվել է։

Դեղատոմսի սխալ օգտագործումը սահմանվում է տարբեր կերպ՝ ելնելով դեղատոմսի բովանդակությունից, առանց դեղատոմսի օգտագործումից, անզգայացման ազդեցության հասնելու նպատակով կանխամտածված օգտագործումից, ընդունման եղանակից, ալկոհոլի հետ համատեղ օգտագործումից և կախվածության ախտանիշների առկայությունից կամ բացակայությունից։ Որոշ դեղամիջոցների և թմրանյութերի քրոնիկ օգտագործումը հանգեցնում է կենտրոնական նյարդային համակարգի փոփոխության, որը հայտնի է որպես «հանդուրժողականություն» դեղամիջոցի նկատմամբ այնպես, որ անհրաժեշտ է դեղամիջոցների և թմրանյութերի ավելի շատ քանակություն՝ ցանկալի ազդեցություն ունենալու համար։ Որոշ դեղամիջոցների և թմրանյութերի դեպքում, օգտագործման դադարեցումը կամ նվազեցումը կարող է առաջացնել ինքնազսպման ախտանիշներ, բայց սա մեծապես կախված է կոնկրետ տվյալ դեղամիջոցից և թմրանյութից։

Դեղատոմսով դուրս գրվող դեղամիջոցների և թմրամիջոցների օգտագործման ցուցանիշը արագորեն գերազանցում է ԱՄՆ-ում ապօրինի թմրանյութերի օգտագործման ցուցանիշը։     Ըստ Թմրամիջոցների չարաշահման ազգային ինստիտուտի, 2010 թ. 7 միլիոն մարդ օգտագործել է դեղատոմսով դուրս գրված թմրանյութեր ոչ բժշկական օգտագործման նպատակներով։ 12-րդ դասարանցիների շրջանում դեղատոմսով դուրս գրված թմրամիջոցների ոչ բժշկական օգտագործման նպատակով օգտագործումը այժմ երկրորդն է՝ միայն կանեփից հետո։ 2011 թվականին ավագ դպրոցի 12 դասարանցիներից առնվազն 1-ը հայտնել է, որ օգտագործում է վիկոդին՝ ոչ բժշկական օգտագործման նպատակով, 20-ից 1-ը հայտնել է օքսիկոդոնի նույնատիպ օգտագործման մասին։ Այս երկու թմրանյութերն էլ պարունակում են օփիոիդներ։ Ֆենտանիլը օփիոիդ է, որը 100 անգամ ավելի ուժեղ է, քան մորֆինը, և 50 անգամ ավելի ուժեղ է, քան հերոինը։ 2017 թվականին ԱՄՆ-ում 12-րդ դասարանցիների շրջանում անցկացված հարցումը ցույց է տվել, որ օքսիկոդոնի սխալ օգտագործումը հասնում է 2,7 տոկոսի՝ համեմատած 2005 թվականի ամենաբարձր ցուցանիշի, այն է՝ 5,5 տոկոս։ Հիդրոկոդոնի և պարացետամոլի համակցման սխալ օգտագործումը ամենացածրն է եղել 2003 թվականի 10.5 տոկոս ամենաբարձր ցուցանիշից ի վեր։ Այս նվազումը կարող է կապված լինել հանրային առողջապահական նախաձեռնությունների և հասանելիության կրճատման հետ։

Սխալ օգտագործման նպատակով դեղատոմսով դեղամիջոցներ և թմրանյութեր ձեռք բերելու եղանակները բազմազան են, դրանք են՝ ընտանիքի և ընկերների հետ կիսվելը, դպրոցում կամ աշխատավայրում անօրինական կերպով դեղամիջողներ և թմրանյութեր գնելը և հաճախ տարբեր բժիշկների դիմելը՝ նույն դեղամիջոցի և թմրանյութի համար դեղատոմս ստանալու նպատակով, ընդ որում այս ամենը տեղի է ունենում առանց մյուս դեղատոմս նշանակողների իմացության։

## Ախտանշաններ
Կախված օգտագործվող թմրանյութի քիմիական բաղադրությունից և օգտագործման չափաբաժնից, թմրամիջոցների չարաշահումը, ներառյալ ալկոհոլը, կարող է հանգեցնել առողջական ու սոցիալական խնդիրների, հիվանդացության, վնասվածքների, անպաշտպան սեռական հարաբերությունների, բռնության, մահվան, ճանապարհատրանսպորտային պատահարների, մարդասպանությունների, ինքնասպանությունների, ֆիզիկական և հոգեբանական կախվածության։

Ալկոհոլ և այլ թմրամիջոցներ չարաշահողների մոտ գրանցվում է ինքնասպանության բարձր ցուցանիշ։ Ինքնասպանության ռիսկի բարձրացման պատճառներ են համարվում ալկոհոլի և այլ թմրամիջոցների երկարատև չարաշահումը, որն առաջացնում է նյարդաքիմիայի ֆիզիոլոգիական փոփոխություններ, ինչպես նաև սոցիալական մեկուսացում։ Մեկ այլ գործոն է թմրամիջոցների ուժեղ անզգայացնող ազդեցությունը, ինչն ինքնասպանություն գործելն ավելի հավանական է դարձնում։ Ինքնասպանությունը շատ տարածված է նաև դեռահաս տարիքի ալկոհոլ չարաշահողների շրջանում, ընդ որում դեռահասների 4 ինքնասպանություններից 1-ը կապված է ալկոհոլի չարաշահման հետ։ ԱՄՆ-ում ինքնասպանությունների մոտ 30%- ը կապված է ալկոհոլի չարաշահման հետ։ Ալկոհոլի չարաշահումը կապված է նաև քրեական հանցագործություններ կատարելու մեծ ռիսկերի հետ, ներառյալ երեխաների նկատմամբ բռնությունները, ընտանեկան բռնությունները, բռնաբարությունները, կողոպուտները և հարձակումները։

Թմրամիջոցների չարաշահումը, ներառյալ ալկոհոլը և դեղատոմսով դուրս գրվող թմրանյութերը, կարող են առաջացնել ախտանշաբանություն, որը նման է հոգեկան հիվանդության։ Սա կարող է տեղի ունենալ ինչպես անզգայացած վիճակում, այնպես էլ ինքնազսպման ժամանակ։ Որոշ դեպքերում, թմրամիջոցներից առաջացած հոգեբուժական խանգարումները կարող են պահպանվել օրգանիզմի թունազերծումից երկար ժամանակ անց, ինչպիսիք են երկարատև հոգեգարությունը (փսիխոզ) կամ ընկճախտը ամֆետամինի կամ կոկաինի չարաշահումից հետո։ Երկարատև ինքնազսպման համախտանիշը կարող է առաջանալ նաև այն ախտանիշների դեպքում, որոնք պահպանվում են օգտագործման դադարից հետո ամիսներ շարունակ։ Բենզոդիազեպինները ամենաուշագրավ թմրանյութերն են, որոնք թողնում են երկարատև ինքնասզպման ազդեցություն, որի ախտանիշները երբեմն պահպանվում են օգտագործման դադարից հետո տարիներ շարունակ։ Ինչպես ալկոհոլը, բարբիտուրատը, այնպես էլ բենզոդիազեպինի օգտագործումը դադարեցնելը կարող է մահացու լինել։ Հալյուցինոգենների չարաշահումը, թեև չափազանց քիչ հավանական է, բայց որոշ անհատների դեպքում կարող է առաջացնել զառանցանք և այլ հոգեգարական (փսիխոտիկ) երևույթներ օգտագործման դադարից երկար ժամանակ անց։ Սա հիմնականում վտանգ է ներկայացնում դելիրիանտների օգտագործման դեպքում, իսկ փսիխոդելիկաների և դիսոցիատիվների օգտագործման դեպքում վտանգն առավել քիչ հավանական է։

Կանեփը կարող է առաջացնել խուճապային գրոհներ անզգայացած լինելու ժամանակ և շարունակական օգտագործման դեպքում կարող է առաջացնել դիսթիմիայի նման վիճակ։ Հետազոտողները պարզել են, որ կանեփի ամենօրյա օգտագործումը և ավելի ուժեղ կանեփի օգտագործումն առաձին կերպով կապված են մտագարության (շիզոֆրենիա) և այլ հոգեգարական (փսիխոտիկ) խանգարումների առաջացման ավելի մեծ հավանականության հետ։

Սուր տագնապն ու ընկճախտը սովորաբար պայմանավորված են ալկոհոլի շարունակական չարաշահմամբ։ Նույնիսկ ալկոհոլի կայուն չափավոր օգտագործումը կարող է բարձրացնել տագնապի և ընկճախտի մակարդակը որոշ անձանց դեպքում։ Շատ դեպքերում թմրանյութերից առաջացող հոգեբուժական խանգարումները վերանում են երկարատև ժուժկալության ժամանակ։ Նույն կերպ, թեև թմրամիջոցների չարաշահումը շատ փոփոխություններ է առաջացնում գլխուղեղում, կան ապացույցներ, որ այս փոփոխություններից շատերը երկարատև ժուժկալության դեպքում վերանում են։

### Իմպուլսիվություն
Իմպուլսիվությունը բնութագրվում է այնպիսի գործողություններով, որոնք հիմնված են հանկարծակի ցանկությունների, քմահաճույքների կամ հակումների վրա, այլ ոչ թե զգուշավոր մտքի։ Թմրամիջոցների չարաշահմամբ տառապող անհատները ունեն իմպուլսիվության ավելի բարձր մակարդակ, իսկ մի քանի թմրամիջոցներ օգտագործող անհատները հակված են ավելի իմպուլսիվ լինելուն։ Մի շարք հետազոտություններ, օգտագործելով Այովայի դրամախաղային առաջադրանքը (the Iowa gambling task) որպես իմպուլսիվ վարքի գնահատման միջոց, պարզել են, որ թմրանյութեր օգտագործող պոպուլյացիաներն ավելի ռիսկային ընտրություն են կատարել, քան առողջ պոպուլյացիաները։ Կա վարկած, որ իմպուլսիվ վերահսկողության կորուստը կարող է պայմանավորված լինել խաթարված արգելակիչ հսկողությամբ, որն ի հայտ է գալիս ճակատային բլթում թմրանյութերից առաջացած փոփոխությունների հետևանքով։ Պատանեկության տարիներին տեղի ունեցող նյարդազարգացման և հորմոնալ փոփոխությունները կարող են փոխել իմպուլսի վերահսկողությունը, որը կարող է հանգեցնել թմրանյութերի փորձարկման և հնարավոր է նաև կախվածության։ Պատանեկության տարիներին տեղի ունեցող նյարդազարգացման և հորմոնալ փոփոխությունները կարող են փոխել իմպուլսի վերահսկողությունը, որը կարող է հանգեցնել թմրանյութերի փորձարկման և հնարավոր է նաև կախվածության։

## Սկրինինգ և գնահատում
Թմրանյութեր օգտագործման վարքի սկրինինգի և գնահատման գործընթացը կարևոր է թմրանյութերի օգտագործման խանգարումների ախտորոշման և բուժման համար։ Սկրինինգը այն անձանց հայտնաբերման գործընթացն է, ովքեր ունեն թմրանյութերի խանգարում կամ կարող են լինել դրա վտանգի տակ և որը սովորաբար կարճ է տևում։ Գնահատումը կիրառվում  է թմրանյութերի օգտագործման վարքագծի բնույթը պարզելու համար, որը օգնում է հասկանալ, թե որն է համապատասխան բուժումը։ Գնահատումը սովորաբար պահանջում է մասնագիտական հմտություններ և ավելի երկար է տևում, քան սկրինինգը։

Հաշվի առնելով, որ կախվածությունը դրսևորվում է գլխուղեղի կառուցվածքային փոփոխություններով, հնարավոր է, որ ապագայում ոչ ինվազիվ մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը կարող է օգնել ախտորոշել կախվածությունը։

### Թիրախային գնահատում
Կան մի քանի տարբեր սկրինինգային գործիքներ, որոնք հաստատվել են դեռահասների շրջանում օգտագործման համար, ինչպիսիք են՝ CRAFFT սկրինինգային թեստը, իսկ մեծահասակների շրջանում՝ CAGE հարցաթերթիկը։ Հղիության ընթացքում թմրանյութերի սխալ օգտագործման սկրինինգային գործիքների կիրառման որոշ պահանջներից են դրանց 10 րոպեից քիչ, պարբերաբար օգտագործումը, կրթական բաղադրիչի ներառումը։ Հղի կանանց համար նպատակահարմար գործիքներից են 4Ps, T - ACE, TWAK, TQDH (Տասը հարց խմիչք օգտագործելու մասին) և AUDIT սկրինինգային գործիքները։

## Բուժում
### Հոգեբանական
Կիրառական վարքային վերլուծության գրականությունից, վարքագծի հոգեբանությունից և ռանդոմիզացված կլինիկական փորձարկումներից առաջ են եկել ապացուցահեն մի քանի միջամտություններ՝ զույգերի վարքային թերապիա, մոտիվացիոն խորհրդատվություն, համայնքային ամրապնդման մոտեցում, բացահայտման թերապիա, կյանքի ճգնաժամային իրավիճակների կառավարում։ Սրանք օգնում են ճնշել տենչանքները և հոգեկան տագնապները, բարելավել կենտրոնացումը բուժման և նոր վարքագծային հմտություններ սովորելու վրա, մեղմացնել ինքնազսպման ախտանիշները և նվազեցնել ռեցիդիվի հավանականությունը։

Երեխաների և դեռահասների մոտ կոգնիտիվ-վարքային թերապիան (ԿՎԹ) և ընտանեկան թերապիան ներկայումս ունեն ամենաշատ հետազոտական ապացույցները թմրամիջոցների չարաշահման խնդիրների բուժման համար։ Հաջողված հետազոտությունները ներառում են նաև էկոլոգիական ընտանիքահեն բուժում և խմբային ԿՎԹ։ Այս բուժումները կարող են իրականացվել տարբեր ձևաչափերով, որոնցից յուրաքանչյուրն ունի հետազոտական աջակցության տարբեր մակարդակներ։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ խմբային ԿՎԹ-ն առավել արդյունավետ է դարձնում այն, որ այն նպաստում է սոցիալական հմտությունների, զարգացման համար համապատասխան հուզական կարգավորիչ հմտությունների և այլ միջանձնային հմտությունների զարգացմանը։ Բուժման մի քանի համապարփակ մոդելներ, որոնք միավորում են տարբեր տեսակի բուժումների մասեր, նույնպես համարվել են և կայացած, և հավանաբար արդյունավետ։ Հղիության ընթացքում ալկոհոլի և այլ թմրանյութերի օգտագործման վերաբերյալ ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ամբողջական/համապարփակ բուժման ծրագրերը զգալի արդյունքներ են գրանցել, ինչը հանգեցրել է թունաբանական հետազոտությունների ավելի շատ բացասական պատասխանների։ Բացի այդ, պարզվել է, որ դպրոցահեն կարճատև միջամտությունները արդյունավետ են դեռահասների շրջանում ալկոհոլի և կանեփի օգտագործման և չարաշահման նվազեցման համար։ Մոտիվացիոն խորհրդատվությունը ևս կարող է արդյունավետ լինել դեռահասների շրջանում թմրանյութերի օգտագործման խանգարումները բուժելու համար։

«Անանուն հարբեցողներ» և «Անանուն թմրամոլներ» ընկերակցությունները լայնորեն տարածված ինքնօգնության կազմակերպություններ են, որոնց անդամները աջակցում են միմյանց ձեռնպահ մնալ թմրանյութերից։ Հարբեցողությամբ տառապող մարդկանց մոտ զգալիորեն խանգարված են սոցիալական հմտությունները ուղեղի, հատկապես ուղեղի նախաճակատային կեղևի վրա ալկոհոլի նյարդաթունավոր ազդեցության պատճառով Առաջարկվել է, որ ալկոհոլային կախվածության հիվանդանոցային բուժմանը կից սոցիալական հմտությունների ուսուցումը, հնարավոր է՝ լինի արդյունավետ, որը կներառի նաև սոցիալական միջավայրում ինքնակառավարումը։

### Դեղորայք
Թմրամիջոցների չարաշահման բուժման համար հաստատվել են մի շարք դեղամիջոցներ։ Դրանք ներառում են փոխարինող թերապիաներ, ինչպիսիք են բուպրենորֆինը և մեթադոնը, ինչպես նաև անտագոնիստ դեղամիջոցները, ինչպիսիք են դիսուլֆիրամը և նալտրեքսոնը, որոնք կիրառվում են կամ կարճատև, կամ ավելի նոր երկարատև եղանակներով։ Կան նաև մի քանի այլ դեղամիջոցներ, որոնք հաճախ ի սկզբանե օգտագործվել են այլ հիվանդությունների բուժման նպատակով։ Դրանցից են բուպրոպիոնը և մոդաֆինիլը։ Մեթադոնը և բուպրենորֆինը երբեմն օգտագործվում են օփիատներից կախվածության բուժման համար։ Այս դեղորայքները օգտագործվում են որպես այլ օփիոիդների փոխարինողներ և առաջացնում են ինքնազսպման ախտանիշներ, բայց դրանք հեշտացնում են թմրանյութերից աստիճանաբար հրաժարվելու վերահսկվող գործընթացը։ Երբ մարդն ամեն օր ֆենտանիլ օգտագործելուց հետո ընդհանրապես չօգտագործի այն, կգա մի պահ, երբ նա ստիպված կլինի սովորել թմրանյութ չօգտագործելուն։ Սա կոչվում է ժուժկալություն։

Պարզվել է, որ հակապսիխոտիկ դեղամիջոցները օգտակար չեն։ Ակամպրոստատը գլյուտամատերգիկ ՆՄԴԱ ընկալիչի (NMDA, N-methyl-D-aspartate) անտագոնիստ է, որն օգնում է ալկոհոլից հրաժարվելու հետևանքով առաջացած ինքնասզպման ախտանիշներից ազատվելուն, քանի որ ալկոհոլից հրաժարվելը կապված է հիպերգլյուտամատերգիկ համակարգի հետ։

### Հերոինով բուժում
աջից|մինի|600x600փքս|Օպիատներ և օպիոիդներ, որոնք ցուցադրված են դիագրամներով և ենթադասակարգերով։
Եվրոպայի երեք երկրներում`Անգլիայում, Նիդերլանդներում, Շվեյցարիայում իրականացնում են հերոինով ակտիվ բուժում։ Չնայած վնասի նվազեցման ռազմավարությունների վերաբերյալ պահպանողական գիտահետազոտական կենտրոնների քննադատություններին, այդ երկրներում թմրանյութերի օգտագործման հետևանքով մահացությունների կրճատման զգալի առաջընթաց է գրանցվել։ Օրինակ, ԱՄՆ-ում, որտեղ չեն կիրառվում նման միջոցներ, 2000 թվականից ի վեր նկատվել է թմրանյութերի օգտագործման հետևանքով մահացությունների մեծ աճ (հիմնականում կապված հերոինի օգտագործման հետ), մինչդեռ Շվեյցարիայում նկատվել է զգալի նվազում։ 2018 թվականին Ամերիկայում թմրանյութերի գերդոզավորումից մահացել է մոտ 60 000 մարդ, մինչդեռ նույն ժամանակահատվածում Շվեյցարիայում թմրանյութերի օգտագործման հետևանքով մահացել է 260 մարդ։ Եթե հաշվի առնվեն այս երկրների բնակչության թվերը, ապա ԱՄՆ-ում թմրանյութերի օգտագործման հետևանքով մահերի թիվը 10 անգամ ավելի շատ է, քան Շվեյցարիայի Համադաշնությունում, ինչը փաստորեն ցույց է տալիս հերոինով բուժման արդյունավետությունը՝ օփիատային/օփիոիդային կախվածության մահացու ելքերը նվազեցնելու գործում։

### Երկակի ախտորոշում
Թմրամիջոցների օգտագործման խանգարում ունեցող անձանց մոտ սովորաբար առաջանում են այլ հոգեբանական խնդիրներ։ «Երկակի ախտորոշում» կամ «զուգակցված խանգարումներ» տերմինները վերաբերում են միևնույն ժամանակ հոգեկան առողջության և թմրանյութերի օգտագործման խանգարումներ ունենալուն։ Ըստ Հոգեֆարմակոլոգիայի բրիտանական ասոցիացիայի (BAP), հոգեբուժական խանգարումների ախտանիշները, ինչպիսիք են ընկճախտը, տագնապը և հոգեգարությունը թմրանյութեր և/կամ ալկոհոլ օգտագործող հիվանդներին ավելի շատ բնորոշ ախտանիշեր են, քան բացառություն։

Այն անհատների մոտ, ովքեր ունեն զուգակցված հոգեկան խանգարում, հիվանդության բուժման կանխագուշակումը հաճախ լինում է վատ, եթե խանգարումներից որևի մեկը չի բուժվում։ Պատմականորեն երկակի ախտորոշում ունեցող անձանց մեծամասնությունը կամ բուժում է ստացել միայն իրենց խանգարումներից մեկի համար, կամ ընդհանրապես չեն ստացել որևէ բուժում։ Այնուամենայնիվ, 1980-ականներից ի վեր, հոգեկան առողջության եւ կախվածության բուժման կիրառման միտում է նկատվում։ Այս մեթոդով հիվանդություններից ոչ մեկը չի համարվում առաջնային և երկուսն էլ միաժամանակ բուժվում են միևնույն բժշկի կողմից։

## Համաճարակաբանություն
Թմրամիջոցներ, ներառյալ ալկոհոլ, օգտագործելն ամենայն հավանականությամբ սկսվում է դեռահասության շրջանում, տարածված է 16-19 տարեկան դեռահասների թմրանյութերի փորձարկումները։ Օրինակ, 2010 թվականին ԱՄՆ-ում թմրանյութերի օգտագործման ցուցանիշների վերաբերյալ «Monitoring the Future»  համազգային ուսումնասիրության արդյունքները ցույց են տալիս, որ 12-րդ դասարանցիների 48.2%- ը հայտնում է, որ իրենց կյանքի ինչ-որ շրջանում օգտագործել են թմրանյութ են օգտագործել։ Հարցմանը նախորդող 30 օրերի ընթացքում 12-րդ դասարանցիների 41.2%-ը օգտագործել է ալկոհոլ, իսկ 12-րդ դասարանցիների 19.2%- ը օգտագործել է ծխախոտ։ 2009 թվականին ԱՄՆ-ում ավագ դպրոցի աշակերտների մոտ 21%-ը ձեռք է բերել և օգտագործել դեղատոմսով դուրս գրվող դեղեր առանց դեղատոմսի։ Իսկ ավելի վաղ ՝ 2002 թվականին, Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը հաշվարկել է, որ մոտ 140 միլիոն մարդ ունի ալկոհոլից կախվածություն, իսկ ևս 400 միլիոն մարդ` ալկոհոլի օգտագործման հետևանքով առաջացած խնդիրներ։

Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ դեռահասների մեծ մասը աստիճանաբար կդադարեցնի թմրանյութերի օգտագործումը, նախքան դրա խնդրահարույց դառնալը։ Այսպիսով, թեև ընդհանուր օգտագործման ցուցանիշները բարձր են, թմրամիջոցների չարաշահման չափանիշներին համապատասխանող դեռահասների տոկոսը զգալիորեն ցածր է (մոտ 5%)։ Համաձայն ՄԱԿ-ի հաշվարկների, կան «ավելի քան 50 միլիոն մարդ կանոնավոր կերպով օգտագործում է դիացետիլմորֆին (հերոին), կոկաին և սինթետիկ թմրանյութեր»։

2017 թվականին թմրանյութերի գերրդոզավորումից մահացել է ավելի քան 70 200 ամերիկացի։ Դրանց շարքում, ամենակտրուկը աճել է ֆենտանիլի և սինթետիկ օփիոիդների օգտագործման հետևանքով մահվան թիվը (28,466 մահվան դեպք)։ Ստորև տե ՛ ս գծապատկերները։
Պատկեր:Drug_use_is_more_common_in_more_unequal_countries.jpg|Թմրանյութերի օգտագործումն ավելի տարածված է բարձր տնտեսական անհավասարություն ունեցող երկրներում:
Պատկեր:Alcohol_by_Country.png|Մաքուր ալկոհոլի օգտագործումը մեկ շնչի հաշվով (15 +) արտահայտված լիտրերով
Պատկեր:US_timeline._Total_drug_deaths.jpg|ԱՄՆ-ում թմրամիջոցների տարեկան ընդհանուր մահացության թիվ
Պատկեր:US_timeline._Drugs_involved_in_overdose_deaths.jpg|ԱՄՆ-ում տարեկան գերդոզավորման պատճառով մահացության թվերը և օգտագործված թմրանյութերը


## Պատմություն
1966 թ.-ին Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի հարբեցողության և կախվածության կոմիտեն սահմանել է խթանիչների (առաջին հերթին ամֆետամինների) չարաշահումը «բժշկական հսկողության» տեսանկյունից.1972 թ .- ին Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիան ընդունեց մի սահմանում, որում օրինականությունը, հասարակության կողմից ընդունելիությունը և մշակույթում տարածվածությունը ընդունվում են որպես որակավորող գործոններ.1973 թվականին Մարիխուանայի և թմրանյութերի չարաշահման հարցերով զբաղվող ազգային հանձնաժողովը հայտարարեց....թմրամիջոցների չարաշահումը կարող է վերաբերել ցանկացած տեսակի թմրանյութի կամ քիմիական նյութի անկախ դրանց դեղաբանական ազդեցութունից։ Սա կամընտրական հասկացություն է, որն ունի միայն մեկ միասնական ենթաիմաստ, այն է՝ հասարակական դժգոհություն։ ...Հանձնաժողովի կարծիքով թմրանյութերի չարաշահում տերմինը պետք է վերանա պաշտոնական հայտարարություններից և հանրային քաղաքականության քննարկումներից։ Տերմինը չունի գործառական օգտակարություն և դարձել է ոչ այլ ինչ, քան թմրանյութի օգտագործման կամայական ծածկագիր, որը ներկայումս սխալ է համարվում։Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիայի հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի առաջին հրատարակությունը (հրատարակված 1952 թվականին) ալկոհոլի և այլ թմրանյութերի չարաշահումը խմբավորել է «հակասոցիալական անձնային խանգարումների» մեջ՝ դրանք համարելով ավելի խորը հոգեբանական խանգարումների կամ վարքային թուլության ախտանիշներ։ Երրորդ հրատարակությունը, որը հրատարակվել է 1980 թվականին, առաջինն էր, որ ճանաչեց թմրամիջոցների չարաշահումը (ներառյալ ալկոհոլը) և թմրանյութերից կախվածությունը որպես առանձին հիվանդություններ՝ առաջ բերելով հասարակական և մշակութային գործոններ։ Կախվածության սահմանումը շեշտում էր թմրանյութերի նկատմամբ հանդուրժողականությունը և դրանցից հրաժարվելու արդյունքում առաջացած ինքնազսպումը որպես ախտորոշման հիմնական բաղադրիչներ, մինչդեռ չարաշահումը սահմանվում էր որպես «խնդրահարույց օգտագործում, որն ուղեկցվում է հասարակական և մասնագիտական կյանքի խաթարմամբ», բայց առանց ինքնազսպման կամ հանդուրժողականության։

1987 թվականին Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի երրորդ հրատարակության «հոգեմետ նյութերի չարաշահում» կատեգորիան, որը ներառում է թմրանյութերի չարաշահման նախկին հասկացությունները, սահմանվում է որպես «վնասակար հետևանքով օգտագործման եղանակ», որը բնութագրվում է... շարունակական օգտագործմամբ՝ անկախ մշտապես կամ պարբերաբար սոցիալական, մասնագիտական, հոգեբանական և ֆիզիկական խնդիրներ ունենալու գիտակցումից, որոնք առաջանում կամ խորանում են ֆիզիկապես վտանգավոր իրավիճակներում օգտագործման կամ պարբերաբար օգտագործման հետևանքով»։ Սա ռեզիդուալ կատեգորիա է, որտեղ կախվածությունը գերակա է։ Սա առաջին սահմանումն էր, որը հավասար կշիռ հաղորդեց ախտորոշման վարքային և ֆիզիոլոգիական գործոններին։ Մինչև 1988 թվականը Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի չորրորդ հրատարակությունում թմրանյութերից կախվածությունը սահմանվում է որպես «համախտանիշ, որը ներառում է հարկադրական օգտագործում ՝ հանդուրժողականությամբ և ինքնազսպմամբ կամ առանց դրա», մինչդեռ թմրամիջոցների չարաշահումը՝ «խնդրահարույց օգտագործում՝ առանց հարկադրական օգտագործման, զգալի հանդուրժողականության կամ ինքնազսպման»։ Թմրանյութերի չարաշահումը կարող է վնասակար լինել առողջության համար, իսկ որոշ դեպքերում նույնիսկ մահացու։ Մինչև 1994 թվականը Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիայի հրատարակած Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի չորրորդ հրատարակությունը սահմանեց թմրանյութերից կախվածությունը սահմանեց հետևյալ կերպ․ «երբ անհատը շարունակում է ալկոհոլի կամ այլ թմրանյութերի օգտագործումը, չնայած դրանց օգտագործման հետևանքով առաջացող խնդիրներին, կարող է ախտորոշվել թմրանյութերից կախվածություն», որտեղ ներառված են նաև ախտորոշման չափանիշների։

Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի չորրորդ հրատարակությունը թմրամիջոցների չարաշահումը սահմանում է որպես

::* վնասակար հետևանքով թմրանյութերի օգտագործման եղանակ, որը հանգեցնում է կլինիկորեն զգալի խանգարման կամ տագնապի, որոնք դրսևորվում են ստորև նշվածներից մեկով (կամ մի քանիսով) և տեղի են ունենում 12-ամսվա ընթացքում։
::* թմրանյութերի պարբերաբար օգտագործում, որը հանգեցնում է աշխատավայրում, ուսումնական հաստատությունում կամ տանը կարևոր պարտավորությունների կատարման ձախողմանը (օրինակ ՝ պարբերաբար բացակայություններ կամ թմրանյութերի օգտագործման պատճառով աշխատանքի վատ կատարողականություն, թմրանյութերի օգտագործման պատճառով բացակայություններ, ուսումնական հաստատությունից հեռացում, երեխաների կամ տնային գործերի անտեսում)
::* թմրանյութերի պարբերաբար օգտագործում այն իրավիճակներում, երբ այն ֆիզիկապես վտանգավոր է (օրինակ ՝ թմրանյութերի օգտագործման հետևանքով խանագարում ունենալու ժամանակ մեքենա վարելը կամ սարքավորումներ աշխատեցնելը)
::* թմրանյութերի պարբերաբար օգտագործման հետ կապված իրավական խնդիրներ (օրինակ ՝ թմրանյութերի օգտագործման հետևանքով ոչ պատշաճ վարքի համար ձերբակալություններ)
::* թմրանյութերի շարունակական օգտագործում ՝ չնայած դրանց օգտագործման հետևանքով առաջացած կամ սրված մշտական կամ պարբերաբար կրկնվող սոցիալական և միջանձնային խնդիրներին (օրինակ ՝ անզգայանալու հետևանքների պատճառով ամուսնու հետ վիճաբանություններ, ծեծկռտուք)
::* թմրանյութի այս կարգի համար ախտանիշները երբեք չեն բավարարել թմրանյութերից կախվածության չափանիշներին

Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի հինգերորդ հրատարակությունը, հրատարակվել է 2013թվականին, որում վերանայվել է այս տերմինաբանությունը։ Հիմնական փոփոխությունը թմրանյութերի չարաշահման կախվածության տերմինաբանությունից։ Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի չորրորդ հրատարակության մեջ չարաշահումը դիտվում էր որպես հիվանդության վաղ կամ պակաս վտանգավոր ձև, որը բնութագրվում էր կախվածության չափանիշներով։ Այնուամենայնիվ, Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցացիայի «կախվածություն» եզրույթը չի նշանակում, որ առկա է ֆիզիոլոգիական կախվածություն, այլ նշանակում է, որ առկա է հիվանդության վիճակ, որն, ամենայն հավանականությամբ, կախվածության վիճակ է։ Շատերը գիտակցում են, որ տերմինաբանությունը հաճախ շփոթության է հանգեցրել ինչպես բժշկական համայնքում, այնպես էլ ընդհանուր հանրության շրջանում։ Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիան խնդրեց մուտքագրել, թե ինչպես պետք է փոխվի այս հիվանդության տերմինաբանությունը, որպեսզի ստեղծվի հինգերորդ հրատարակությունը։ Հինգերորդ հրատարակությունում թմրամիջոցների չարաշահումը և թմրանյութից կախվածությունը ներառել են թմրամիջոցների օգտագործման խանգարումների կատեգորիայում և դրանք այլևս գոյություն չունեն որպես առանձին հասկացություններ։ Թեև թմրամիջոցների չարաշահումը և դրանցից կախվածությունը կամ առկա էին, կամ ոչ, թմրանյութերի օգտագործման խանգարումը ունի ծանրության երեք մակարդակ ՝ մեղմ, չափավոր և ծանր։

## Հասարակություն և մշակույթ
### Իրավական մոտեցումներ
Կառավարությունների մեծ մասը օրենսդրություն է մշակել թմրանյութերի որոշ տեսակների օգտագործման քրեականացման համար։ Այս թմրանյութերը հաճախ անվանում են «անօրինական թմրանյութեր», սակայն ընդհանուր առմամբ անօրինական են համարվում դրանց չլիցենզավորված արտադրությունը, տարածումը և պահումը։ Այս թմրանյութերը կոչվում են նաև «վերահսկվող թմրանյութեր»։ Նույնիսկ ընդամենը պահելու դեպքում իրավական պատիժը կարող է բավականին խիստ լինել (ներառյալ որոշ երկրներում մահապատիժը)։ Օրենքները տարբեր են տարբեր երկրներում, նույնիսկ դրանց ներսում, և բավականին փոփոխվել են պատմության ընթացքում։
մինի|196x196փքս|1991թ. Հնդկական նամականիշ, որում գրված է « Զգուշացեք թմրանյութերից» կարգախոսը
Կառավարության կողմից հովանավորվող թմրամիջոցների վերահսկման քաղաքականության ՝ թմրամիջոցների մատակարարումը արգելելու և թմրամիջոցների չարաշահումը վերացնելու փորձերը հիմնականում ձախողվել են։ Չնայած ԱՄՆ - ի ահռելի ջանքերին, թմրանյութերի մատակարարումը և մաքրությունը հասել է բոլոր ժամանակների բարձր մակարդակի, ընդ որում ռեսուրսների ճնշող մեծամասնությունը ծախսվում է արգելքի և իրավապահպանման վրա՝ հանրային առողջապահության փոխարեն։ ԱՄՆ-ում թմրանյութ օգտագործող ոչ բռնի հանցագործների թիվը գերազանցում է ԵՄ-ում բանտարկված մարդկանց ընդհանուր թիվը 100.000-ով, չնայած այն հանգամանքին, որ ԵՄ-ն ունի 100 միլիոնից ավելի քաղաքացիներ։

Չնայած թմրանյութերի մասին օրենսդրությանը (կամ գուցե դրա պատճառով), ամբողջ աշխարհում գործում են խոշոր, կազմակերպված հանցավոր թմրակարտելներ։ Ապաքրեականացման ջատագովները պնդում են, որ թմրանյութերի արգելքը թմրանյութերի վաճառքը դարձնում է շահութաբեր բիզնես, ինչը հանգեցնում է դրա հետ կապված հանցավոր գործունեության մեծացման։

ԱՄՆ-ի որոշ նահանգներ վերջերս կենտրոնացել են անվտանգ օգտագործումը դյուրացնելու վրա, դրա վերացման փոխարեն։ Օրինակ, 2022 թվականի դրությամբ Նյու Ջերսի նահանգը ջանքեր է գործադրել ընդլայնելու ասեղների փոխանակման ծրագրերը ամբողջ նահանգում ՝ օրենսդիր մարմնի միջոցով ընդունելով օրինագիծ, որով նահանգի առողջապահության վարչությանը իրավունք է վերապահվում հսկողություն սահմանել այս տեսակի ծրագրերի վերաբերյալ որոշումների նկատմամբ։ Նահանգային մակարդակի այս օրինագիծը նշանակալի է ոչ միայն Նյու Ջերսիի համար, քանի որ այն կարող է լինել մի մոդել, որին կարող են հետևել նաև այլ նահանգներ։ Այս օրինագիծը մասամբ արձագանք է Նյու Ջերսի նահանգի տեղական ինքնակառավարման մարմիններում վերջերս առաջացող խնդիրներին։ Դրա օրինակներից է Ատլանտիկ Սիթիի կառավարությունը, որի դեմ դատական հայց ներկայացրվեց այն բանից հետո, երբ կառավարությունը դադարեցրեց նշված ծրագրերի ուժի մեջ մտնելն իրենց քաղաքում։ Այս հայցը ներկայացվել է օրինագծի ընդունումից մեկ տարի առաջ ՝ ելնելով նույն տարվա հուլիսին Ատլանտիկ Սիթիում համապատասխան գործողությունները դադարեցնելու տեղական մակարդակի որոշումից։ Այս հայցը ընդգծում է Նյու Ջերսիի բնակիչների հույզերը, ովքեր մեծ ազդեցություն են ունեցել օրենսդիր մարմնի կողմից այս օրինագծի ընդունման վրա։ Այս հույզերը դրսևորվել են Ատլանտիկ Սիթիի քաղաքապետարանի առջև, որտեղ բնակիչները արտահայտում էին ծրագրերն ընդունելու իրենց ցանկությունը։ Ընդհանուր առմամբ, վերոհիշյալ օրինագիծը ուժի մեջ է մտել օրենսդիր մարմինի ընդունելուց ընդամենը մի քանի օր անց ՝ Նյու Ջերսիի նահանգապետ Ֆիլ Մըրֆիի կողմից։

### Ծախսեր
Քաղաքականություն մշակողները փորձում են հասկանալ թմրանյութերի հետ կապված միջամտությունների հարաբերական ծախսերը։ Թմրանյութերի պատշաճ քաղաքականությունը հիմնվում է թմրանյութերի հետ կապված պետական ծախսերի գնահատման վրա՝ հաշվի առնելով դասակարգման համակարգը, որտեղ ծախսերը պատշաճ կերպով ներկայացված են։

Պիտակավորված դեղերի հետ կապված ծախսերը սահմանվում են որպես ուղղակի պլանավորված ծախսեր, որոնք արտացոլում են պետության կամավոր ներգրավվածությունը ապօրինի թմրանյութերի ոլորտում։ Ուղղակի պետական ծախսերը, որոնք հստակորեն պիտակավորված են որպես թմրանյութերի հետ կապված ծախսեր, կարելի է հեշտությամբ բացահայտել ՝ մանրակրկիտ ուսումնասիրելով պաշտոնական հաշվապահական փաստաթղթերը, ինչպիսիք են ազգային բյուջեները և տարեվերջյան հաշվետվությունները։ Չպիտակավորված ծախսերը վերաբերում են չնախատեսված ծախսերին և գնահատվում են մոդելավորման տեխնիկայի միջոցով ՝ հիմնվելով վարընթաց բյուջետային ընթացակարգի վրա։ Ընդհանուր համախառն ծախսերից սկսած ՝ այս ընթացակարգը գնահատում է այն համամասնությունը, որը պատճառահետևանքային կապով վերագրվում է թմրամիջոցների չարաշահմանը (թմրանյուերի հետ կապված չպիտակավորված ծախսեր = Ընդհանուր ծախսեր × վերագրելի համամասնություն)։ Օրինակ, տվյալ երկրի բանտերում թմրանյութերի հետ կապված ծախսերը գնահատելու համար անհրաժեշտ կլինի երկու տարր՝ տվյալ ժամանակահատվածում երկրի բանտային ընդհանուր ծախսերը և թմրանյութերի հետ կապված խնդիրների ունեցող դատապարտյալների վերագրելի համամասնությունը։ Երկուսի արտադրյալը կլինի մոտավոր արդյունք, որը կարելի է համեմատել տարբեր երկրների արդյունքների հետ։====Europe====

2005 թվականին համապատասխանող հաշվետվական վարժանքի շրջանակներում Թմրանյութերի և թմրանյութերից կախվածության մշտադիտարկման եվրոպական կենտրոնի ազգային կենտրոնների ցանցից, որը ստեղծվել է Եվրոպական միության (ԵՄ) 27 անդամ պետություններում, Նորվեգիայում և ԵՄ-ի թեկնածու երկրներում, պահանջվել է ազգային մակարդակով հայտնաբերել թմրամիջոցների հետ կապված պիտակավորված հանրային ծախսերը։

Տվյալ ծախսերը զեկուցվել են ըստ կառավարության գործառության դասակարգված 10 երկրների կողմից և ընդհանուր կազմել են ընդհանուր 2.17 միլիարդ եվրո։ Ընդհանուր առմամբ, այս ընդհանուրի ամենաբարձր համամասնությունը բաժին է ընկել առողջապահությանը (66%) (բժշկական ծառայություններ) և հասարակական կարգին և անվտանգությանը (20%) (ոստիկանության ծառայություններ, դատարաններ, բանտեր)։ Յուրաքանչյուր երկրում ՀՆԱ-ի միջին մասնաբաժինը առողջապահության համար կազմել է 0.023%, իսկ հանրային կարգի և անվտանգության համար՝ 0.013%: Այնուամենայնիվ, այս համամասնության տոկոսները զգալիորեն տարբերվում են կախված երկրից․ առողջապահության ոլորտում՝ սկսած ՀՆԱ-ի 0.00033%- ից (Սլովակիա) մինչև 0.053% (Իռլանդիա), հանրային կարգի և անվտանգության դեպքում՝ 0.003%- ից (Պորտուգալիա) մինչև 0.02% (Միացյալ Թագավորություն), առողջապահության դեպքում երկրների ամենացածր ցուցանիշը 161 անգամ փոքր է բարձր ցուցանիշից, իսկ հանրային կարգի և անվտանգության դեպքում՝ 6 անգամ։

Այս բացահայտումներին արձագանքելու և երկրներում թմրանյութերի հետ կապված պետական ծախսերի համապարփակ գնահատում կատարելու համար, այս ուսումնասիրությունը համեմատել է առողջապահության և հանրային կարգի ու անվտանգության ծախսերը և վերոնշյալ 10 երկրների ՀՆԱ-ն։ Արդյունքները ենթադրում են, որ ՀՆԱ-ն հանդիսանում է երկրի առողջապահության և հանրային կարգի ու անվտանգության թմրանյութերի հետ կապված պետական ծախսերի հիմնական որոշիչը։ Թմրանյութերի հետ կապված պիտակավորված պետական ծախսերի և վերոնշյալ երկրների ՀՆԱ-ի միջև նկատվել է դրական կապ՝ առողջապահության դեպքում հարաբերակցության գործակիցը (r) 0.81 է, իսկ հանրային կարգի ու անվտանգության դեպքում՝ 0.91: Առողջապահության և հանրային կարգի ու անվտանգության ծախսերի տոկոսային փոփոխությունը պայմանավորված ՀՆԱ-ի մեկ տոկոս աճով (պահանջարկի եկամտային առաձգականություն) գնահատվել է համապատասխանաբար 1.78% և 1.23%:

Առողջապահական և հանրային վարքի ու անվտանգության ծախսերը կարելի է համարել շքեղ ապրանքներ, քանի որ երբ բնակչությունը դառնում է ավելի հարուստ, բացահայտորեն ավելի շատ է ծախսում թմրանյութերի հետ կապված առողջապահական և հասարակական կարգի ու անվտանգության միջամտությունների վրա։

#### Միացյալ Թագավորություն
Մեծ Բրիտանիայի ներքին **գործերի** նախարարությունը հաշվարկել է, որ թմրամիջոցների չարաշահման սոցիալական և տնտեսական արժեքը Միացյալ Թագավորության տնտեսությունում հանցագործության, բացակայության և հիվանդության առումով գերազանցում է տարեկան 20 միլիարդ ֆունտ ստեռլինգը։ Այնուամենայնիվ, Մեծ Բրիտանիայի ներքին գործերի նախարարությունը չի ներկայացնում, թե այդ հանցագործությունների որ մասն է թմրանյութերի արգելման չկանխամտածված հետևանքները (թանկարժեք թմրանյութերի սպառման, ռիսկային արտադրության և վտանգավոր բաշխմանն ուղղված հանցագործություններ), և, թե որն է արգելքի կիրառման ծախսերը։ Այդ ասպեկտներն անհրաժեշտ են թմրանյութերի արգելման գործընթացի ամբողջական վերլուծության համար։

#### Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներ

Այս թվերը ներկայացնում են ընդհանուր տնտեսական ծախսերը, որոնք կարելի է բաժանել երեք հիմնական բաղադրիչների՝ առողջապահական ծախսեր, արտադրողականության կորուստներ և ոչ առողջապահական ուղղակի ծախսեր։

* Նախատեսվել էր եղել, որ 2002 թվականին առողջահական ծախսերը կկազմեին 16 միլիարդ դոլար։
* Արտադրողականության կորուստները գնահատվել են 128.6 միլիարդ դոլար։ Ի տարբերություն թմրամիջոցների չարաշահման մյուս ծախսերի (որոնք ներառում են ապրանքների և ծառայությունների համար ուղղակի ծախսերը), այս գումարն արտացոլում է հնարավոր ռեսուրսների կորուստ, դրանք են՝ աշխատանք աշխատաշուկայում և կենցաղային արտադրության մեջ, որը երբեք չի կատարվել, բայց ողջամտորեն կարելի էր ակնկալել, որ կկատարվեր թմրամիջոցների չարաշահման ազդեցության բացակայության դեպքում։

: Արտադրողականության կորուստները գնահատվել են 128.6 միլիարդ դոլար։ Ի տարբերություն թմրամիջոցների չարաշահման մյուս ծախսերի (որոնք ներառում են ապրանքների և ծառայությունների համար ուղղակի ծախսերը), այս գումարն արտացոլում է հնարավոր ռեսուրսների կորուստ, դրանք են՝ աշխատանք աշխատաշուկայում և կենցաղային արտադրության մեջ, որը երբեք չի կատարվել, բայց ողջամտորեն կարելի էր ակնկալել, որ կկատարվեր թմրամիջոցների չարաշահման ազդեցության բացակայության դեպքում։

* Ոչ առողջապահական ուղղակի ծախսերը հիմնականում վերաբերում են քրեական արդարադատության համակարգի և հանցագործության զոհի ծախսերին, բայց նաև ներառում են սոցիալական ապահովության համակարգի կառավարման քիչ ծախսերի։ 2002 թվականի ընդհանուր գումարը գնահատվել է 36.4 միլիարդ դոլար։ Այս ծախսերի ամենամեծ մասը՝ 14․2 միլիոն դոլար, նահանգային և դաշնային ուղղումների, մասնավորապես հիմնականում բանտերի շահագործման համար է։ Եվս 9,8 միլիարդ դոլար ծախսվել է նահանգային և տեղական ոստիկանության պաշտպանության վրա, որին հաջորդել է 6,2 միլիարդ դոլար ծախսը՝ մատակարարումների կրճատման դաշնային նախաձեռնությունների համար։

Առողջապահության հետազոտությունների և որակի գործակալության (AHRQ) զեկույցի համաձայն՝ 1993 թվականին Medicaid առողջապահական ապահովագրությունը վճարել է օփիոիդային թմրանյութերի գերօգտագործման պատճառով հոսպիտալացման զգալիորեն ավելի շատ դեպքերի համար, քան Medicare-ը կամ մասնավոր ապահովագրությունը։ Մինչև 2012 թվականը տարբերությունները նվազել են։ Միևնույն ժամանակ, գրանցվել է Medicare առողջապահական ապահովագրության կողմից վճարվող հոսպիտալացման դեպքերի կտրուկ աճ։

**Կանադա**

Թմրանյութերի չարաշահումը ֆինանսական վնաս է հասցնում Կանադայի հիվանդանոցներին և ամբողջ երկրին։ 2011 թվականին շուրջ 267 միլիոն դոլարի հիվանդանոցային ծառայություններ ուղղվել են թմրամիջոցների չարաշահման հետ կապված խնդիրների բուժմանը։ Այս հիվանդանոցային ծախսերի մեծ մասը 2011 թվականին կապված էր ալկոհոլի հետ կապված խնդիրների հետ։ Բացի այդ, 2014թ․ Կանադան նաև գրեթե 45 միլիոն ԱՄՆ դոլար հատկացրեց դեղատոմսով դուրս գրվող դեղերի չարաշահման դեմ պայքարին, ինչը շարունակվեց մինչև 2019 թվականը։ Կանադայում թմրամիջոցների չարաշահման վերաբերյալ կայացված ֆինանսական որոշումների մեծ մասը կարող է վերագրվել Կանադայի թմրամիջոցների չարաշահման կենտրոնի (CCSA) կողմից անցկացված հետազոտությանը, որը վարում է ինչպես ծավալուն, այնպես էլ կոնկրետ հաշվետվություններ։ Իրականում, CCSA - ն մեծ պատասխանատվություն է կրում Կանադայի թմրանյութերի չարաշահման հետ կապված լուրջ խնդիրները վերհանելու համար։ CCSA-ի հաշվետվությունների որոշ օրինակներից են հղիության ընթացքում թմրանյութերի օգտագործման մասին 2013 թվականի հաշվետվությունը և դեռահասների կողմից կանեփի օգտագործման մասին 2015 թվականի հաշվետվությունը։

## Հատուկ պոպուլյացիաներ
### Ներգաղթյալներ և փախստականներ
Ներգաղթյալները և փախստականները հաճախ ունեցել են մեծ սթրես, ֆիզիկական տրավմաներ, ընկճախտ, անհանգստություն, ինչը մտերիմներից բաժանման հետևանք է։ Այս ամենը հաճախ բնութագրվում է մինչմիգրացիոն և տարանցիկ փուլերով, որոնց հաջորդում է «մշակութային դիսոնանսը», լեզվական խոչընդոտները, ռասիզմը, խտրականությունը, տնտեսական դժվարությունները, գերբնակեցումը, սոցիալական մեկուսացումը, կարգավիճակի կորուստը, աշխատանք գտնելու դժվարությունը և արտաքսման վախերը։ Փախստականները հաճախ են մտահոգվում հարազատների առողջության և անվտանգության, ինչպես նաև իրենց հայրենի երկիր վերադառնալու հնարավորության անորոշության համար։ Ոմանց համար թմրամիջոցների չարաշահումը գործում է որպես այդ սթրեսների դեմ պայքարելու եղանակ։

Ներգաղթյալները և փախստականները թմրանյութերի օգտագործման ու չարաշահման տարբեր ձևեր և վարքագծեր բերում են իրենց հայրենի երկրից տվյալ երկիր կամ ընդօրինակում են թմրանյութերի օգտագործման և չարաշահման վերաբերյալ մարդկանց վերաբերմունքները, վարքագծերը և նորմերը, որոնք առկա են այն տիրապետող մշակույթում, ուր նրանք մտնում են։

### Անտուն երեխաներ
Շատ զարգացող երկրներում անտուն երեխաները թմրամիջոցների չարաշահման, մասնավորապես անկայուն թմրամիջոցների չարաշահման բարձր ռիսկի խմբում են։ Հիմնվելով Քենիայում կատարված հետազոտությունների վրա՝ Քոթրել-Բոյսը պնդում է, որ «անտուն երեխաների շրջանում թմրանյութերի օգտագործումը հիմնականում ֆունկցիոնալ է՝ բթացնում է զգայարանները փողոցային կյանքի դժվարությունների դեմ, բայց կարող է նաև խթանել իրենց հասակակիցների խմբից կազմված «փողոցային ընտանիքի» ձևավորմանը՝ ծառայելով որպես ընդհանուր փորձառության հզոր խորհրդանիշ»։

### Երաժիշտներ
Բարձրորակ կատարողականությունը ապահովելու համար որոշ երաժիշտներ քիմիական նյութեր են ընդունում։ Որոշ երաժիշտներ թմրանյութեր են ընդունում, օրինակ ՝ ալկոհոլ, ելույթի սթրեսը հաղթահարելու համար։ Երաժշտական խմբերն ունեն թմրամիջոցների չարաշահման ավելի բարձր ցուցանիշ։ Ամենատարածված քիմիական նյութը, որը չարաշահում են փոփ երաժիշտները, կոկաինն է, քանի որ ունի նյարդաբանական ազդեցության։ Կոկաինի նման խթանիչները բարձրացնում են զգոնությունը և առաջացնում են էյֆորիայի զգացողություններ, և, հետևաբար, դրա շնորհիվ կատարողի մոտ այնպիսի զգացողություն է ասես «տնօրինում է բեմ»-ը։ Թմրամիջոցների չարաշահումը վնասակար է կատարողի (հատկապես երաժիշտների) համար, եթե չարաշահվող թմրամիջոցը անցնում է թոքեր։ Թոքերը կարևոր օրգան են երգիչների համար, քանի որ նրանք երգելիս օգտագործում են թոքերը և ծխախոտից կախվածությունը կարող է լրջորեն վնասել նրանց կատարման որակը։ Ծխելը վնասում է թոքաբշտերին, որոնք պատասխանատու են թթվածնի կլանման համար։

### Վետերաններ
Թմրանյութերի չարաշահումը կարող է լինել վետերանների ֆիզիկական և հոգեկան առողջության վրա ազդող գործոն։ Թմրանյութերի չարաշահումը կարող է նաև վնասել անձնական և ընտանեկան հարաբերությունները՝ հանգեցնելով ֆինանսական դժվարությունների։ Կան ապացույցներ, որոնք վկայում են, որ թմրամիջոցների չարաշահումն անհամաչափ է ազդում անօթևան վետերանների վրա։ 2015 թ. Ֆլորիդայում անցկացված ուսումնասիրությունը, որի ընթացքում հարցաթերթիկների միջոցով համեմատել են վետերանների և ոչ վետերանների անօթևան լինելու պատճառները՝ օգտագործելով նրանց կողմից ներկայացվող պատճառները, պարզվել է, որ անօթևան վետերան մասնակիցների 17.8%-ը իրենց անօթևանությունը վերագրում է ալկոհոլի և թմրանյութերի հետ կապված խնդիրների՝ ի տարբերություն ոչ վետերան անօթևան խմբի ընդամենը 3.7%-ի։

2003թ. անցկացված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ անօթևանությունը փոխկապակցված է ընտանիքի/ընկերների և ծառայությունների աջակցության հասանելիության հետ։ Այնուամենայնիվ, այս կապը ճիշտ չէր անօթևան մասնակիցներին համեմատելիս, ովքեր տվյալ ժամանակահատվածում ունեին թմրանյութերի օգտագործման խանգարումներ։ ԱՄՆ-ի վետերանների գործերի վարչությունը տրամադրում է բուժման տարբերակների ամփոփագիր թմրամիջոցների օգտագործման խանգարում ունեցող վետերանների համար։ Այն բուժումների համար, որոնք չեն ներառում դեղորայք, նրանք առաջարկում են թերապևտիկ տարբերակներ, որոնք կենտրոնանում են դրսի աջակցության խմբերի հայտնաբերման վրա և «ուսումնասիրում են, թե ինչպես կարող են թմրանյութերի օգտագործման խնդիրները կապված լինել այլ խնդիրների հետ, ինչպիսիք են հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարումը (ՀՏՍԽ) և ընկճախտը»։

### Սեռ և գենդեր
Թմրամիջոցների չարաշահման մեջ կան բազմաթիվ սեռային տարբերություններ։ Տղամարդկանց և կանանց մոտ թմրամիջոցների չարաշահման կարճաժամկետ և երկարաժամկետ հետևանքները տարբեր կերպ են արտահայտվում։ Այս տարբերությունները կարող են վերագրվել գլխուղեղի, ներզատական և նյութափոխանակության համակարգերի սեռային երկձևությունը։ Սոցիալական և շրջակա միջավայրի գործոնները, որոնք հակված են անհամաչափորեն ազդել կանանց վրա, ինչպիսիք են երեխաների և տարեցների խնամքը և բռնության ենթարկվելու ռիսկը, նույնպես հանդիսանում են թմրամիջոցների չարաշահման գենդերային տարբերությունների գործոններ։ Կանայք նշում են, որ համեմատած տղամարդկանց նրանք ավելի մեծ խնդիրներ ունեն այնպիսի ոլորտներում, ինչպիսիք են զբաղվածությունը, ընտանիքը և հասարակությունը, երբ չարաշահում են թմրանյութերը, բայց նրանք և տղամարդկանց արձագանքը  բուժման հանդեպ նույնն է։ Զուգակցվող հոգեբուժական խանգարումները ավելի տարածված են թմրանյութ չարաշահող կանանց շրջանում, քան տղամարդանց, կանայք ավելի հաճախ են օգտագործում նյութեր, որպեսզի նվազեցնեն այս զուգակցվող խանգարումների բացասական հետևանքները։ Թմրամիջոցների չարաշահումը և ՛ տղամարդկանց, և ՛ կանանց սեռական բռնություն գործադրելու և դրա զոհը դառնալու ավելի բարձր ռիսկի տակ է դնում։ Տղամարդիկ հակված են առաջին անգամ թմրանյութեր ընդունել խմբի մաս կազմելու և այս խմբում ավելի ներգրավված զգալու համար, քան կանայք։ Առաջին անգամ փորձելիս կանայք հնարավոր է ավելի շատ հաճույք ստանան թմրանյութերից, քան տղամարդիկ։ Կանանց շրջանում առաջին փորձից դեպի կախվածություն անցումն ավելի արագ է կատարվում, քան տղամարդկանց։

Բժիշկները, հոգեբույժները և սոցիալական աշխատողները տասնամյակներ շարունակ հավատացել են, որ կանայք խմել սկսելուց հետո ավելի հաճախ են ալկոհոլ օգտագործում։ Հենց կանանց մոտ կախվածության վարքագիծ է դրսևորվում, նրանք թմրանյութերի ավելի բարձր չափաբաժիններ են օգտագործում, քան տղամարդիկ։ Ծխելուց հրաժարվող կանանց արձագանքն ավելի սթրեսային է։ Տղամարդիկ ավելի շատ ախտանիշներ են ունենում ալկոհոլից հրաժարվելիս։ Գենդերային տարբերությունները երևում են վերականգնողական և ռեցիդիվային ցուցանիշներում։ Ալկոհոլի դեպքում ռեցիդիվի ցուցանիշները շատ մոտ են եղել տղամարդկանց և կանանց դեպքում։ Կանանց համար ամուսնությունը և ամուսնական սթրեսը ալկոհոլի ռեցիդիվի ռիսկի գործոններ են եղել։ Տղամարդկանց համար ամուսնանալը նվազեցրել է ռեցիդիվի ռիսկը։ Այս տարբերությունը կարող է լինել չափից շատ խմելու գենդերային տարբերությունների արդյունք։ Հարբեցող կանայք շատ ավելի հավանական է, որ ամուսնանան չափից շատ խմող զուգընկերների հետ, քան հարբեցող տղամարդիկ։ Արդյունքում, տղամարդիկ կարող են պաշտպանվել ռեցիդիվից ամուսնության միջոցով, մինչդեռ կանայք ամուսնանալիս ավելի մեծ ռիսկի են ենթարկվում։ Այնուամենայնիվ, կանայք ավելի քիչ հավանական է, որ վերսկսեն թմրանյութերի օգտագործումը, քան տղամարդիկ։ Երբ տղամարդիկ ունենում են թմրանյութերի օգտագործման ռեցիդիվ, նրանք, ամենայն հավանականությամբ, դրական փորձառություն են ունեցել նախքան ռեցիդիվը։ Մյուս կողմից, երբ կանայք վերադառնում են թմրանյութերի օգտագործման, ամենայն հավանականությամբ, պատճառը բացասական հանգամանքները կամ միջանձնային խնդիրներն են։

## Ծանոթագրություններ


## Արտաքին հղումներ

* 
* 
*  Dr. Robert Anda of the U.S. Centers for Disease Control describes the relation between childhood adversity and later ill-health, including substance abuse (video)

Կատեգորիա:Կախվածություններ