Մեդուլոբլաստոմա

**Մեդուլոբլաստոման** երեխաների մոտ ուղեղի առաջնային քաղցկեղի ամենատարածված տեսակն է։ Այն սկիզբ է առնում ուղեղի հետին կամ միջին մասից, գանգի հատակից, ուղեղիիկից կամ հետին փոսից։

Ուղեղը բաժանված է երկու հիմնական մասի՝ վերևում ավելի մեծ ուղեղը և ներքևում ուղեղիկը դեպի հետև։ Նրանք առանձնանում են թաղանթով, որը կոչվում է տենտորիում։ Ուռուցքը, որը զարգանում է ուղեղիկում կամ տենտորիումի տակ, կոչվում է ինֆրատենտորիալ։

Պատմականորեն մեդուլոբլաստոմաները դասակարգվել են որպես հասարակ նեյրոէկոդերմալ ուռուցք (PNET), բայց այժմ հայտնի է, որ մեդուլոբլաստոման առանձնանում է սուպրատենտորիալ PNET-ներից։

Մեդուլոբլաստոմաներն ինվազիվ, արագ աճող ուռուցքներ են, որոնք ի տարբերություն ուղեղի ուռուցքների մեծ մասի, տարածվում են ուղեղողնուղողային հեղուկի միջոցով և հաճախ մետաստազներ են տալիս են ուղեղի և ողնասյան երկայնքով տարբեր հատվածներում։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Նշանները և ախտանշանները հիմնականում պայմանավորված են չորրորդ փորոքի բլոկադայի հետևանքով ներգանգային ճնշման բարձրացմամբ, ուռուցքները սովորաբար զարգանում են ախտորոշելուց 1-ից 5 ամիս առաջ։ Երեխան, որպես կանոն, դառնում է անտարբեր, դիտվում են կրկնվող փսխման դրվագներ և առավոտյան գլխացավ, ինչը կարող է հանգեցնել ստամոքս-աղիքային հիվանդության կամ միգրենի սխալ ախտորոշման։ Հետո երեխայի մոտ զարգանում է անկանոն քայլվածք, ատաքսիա, հաճախակի է ընկնում, դիպլոպիա, պապիլեդա և վեցերորդ գանգուղեղային նյարդի կաթված։

Գլխապտույտը և նիստագմը նույնպես հաճախակի են և կարող է դիտվել դեմքի զգայության կամ շարժունակության կորուստ։ Արտաուղեղային նշանները հայտնվում են հիվանդության ուշ շրջանում։

Արտանյարդային մետաստազները հազվադեպ են հանդիպում, և երբ այն տեղի է ունենում, այն գտնվում է ռեցիդիվի պայմաններում, նախքան սովորական քիմիաթերապիան։

## Պաթոգենեզ
Մեդուլոբլաստոման սովորաբար հայտնաբերվում է չորրորդ փորոքի մոտ՝ ուղեղի և ուղեղիկի միջև։ Նման արտաքին տեսքով և բնութագրերով ուռուցքները կարող են ծագել ուղեղի այլ մասերում, բայց դրանք նույնական չեն մեդուլոբլաստոմայի հետ։

Չնայած, կարծում են, որ մեդուլոբլաստոմաները ծագում են անառողջ կամ սաղմնային բջիջներից զարգացման իրենց վաղ փուլում։ WNT ուռուցքները ծագում են ուղեղային համակարգի ռոմբաձև փոսի ստորին եռանկյունուց, իսկ SHH ուռուցքները ծագում են արտաքին հատիկավոր շերտից։

Ներկայումս կարծում են, որ մեդուլոբլաստոմիան առաջանում է ուղեղային ցողունային բջիջներից, որոնցում խախտվել է բաժանվելու կամ տարբերակման պրոցեսը։ Սա հաստատում է բիոպսիայի արդյունքները։

Նախկինում մեդուլոբլաստոման դասակարգվում էր բիոպսիայի հիման վրա, բայց վերջերս կատարված ինտեգրված գենետիկական հետազոտությունները պարզել են, որ մեդուլոբլաստոման բաղկացած է չորս հստակ մոլեկուլային և կլինիկական տարբերակներից, որոնք կոչվում են WNT / β-կատենին, Sonic Hedgehog, երրորդ և չորրորդ խումբ։ Այս ենթախմբերից՝ WNT հիվանդները հեշտ են ախտորոշվում, իսկ 3-րդ խմբի հիվանդները՝ դժվար։  Sonic Hedgehog-ը լավագույնս բնութագրված ենթախումբն է։ Մեդուլոբլաստոմաները հանդիպում են նաև Գորլինի համախտանիշում, ինչպես նաև Տուրկոտի համախտանիշում։ Պարբերաբար հայտնաբերվում են հետևյալ գեների CTNNB1, PTCH1, MLL2, SMARCA4, DDX3X, CTDNEP1, KDM6A և TBR1 մուտացիաներ մեդուլոբլաստոմա ունեցող անհատների մոտ։ Որոշ մեդուլոբլաստոմատներում խանգարված լրացուցիչ ուղիները ներառում են MYC, Notch, BMP և TGF-β ազդանշանային ուղիներ։

## Ախտորոշում
Ուռուցքը ախտորոշվում է ՄՌՏ հետազոտմամբ՝ բնորոշ տեղակայումով, որը հարակից է և տարածվում է չորրորդ փորոքի մեջ։ Հյուսվածաբանորեն ուռուցքը սոլիդ է, վարդագույն-մոխրագույն գույնով և լավ է ներկվում։ Ուռուցքը բջջային է, բարձր միտոտիկ ակտիվությամբ, քիչ ցիտոպլազմով, ունի կլաստերների և վարդերի ձևավորման հակում։

Մեդուլոբլաստոմայիի ճիշտ ախտորոշումը կարող է պահանջել բացառել ատիպիկ տերատոիդ ռաբդոիդ ուռուցքը։
Պատկեր:Cerebellar medulloblastoma (1) in adult.JPG|Չափահաս մարդու ուղեղիկի մեդուլոբլաստոմա 
Պատկեր:Cerebellar medulloblastoma (2) in adult.JPG|Չափահաս մարդու ուղեղիկի մեդուլոբլաստոմա


## Բուժում
Բուժումը սկսվում է ուռուցքի առավելագույն վիրաբուժական հեռացումով։ Ճառագայթումը և քիմիոթերապիան կարող է մեծացնել հիվանդության հետընթացը։ Որոշ ապացույցներ ցույց են տալիս, որ պրոտոնային ճառագայթներով ճառագայթումը նվազեցնում է ճառագայթահարման ազդեցությունը սիրտանոթային հատվածների վրա և նվազեցնում է գանգուղեղային ճառագայթահարման ճանաչողական ուշացումը։ Այս համադրությունը կարող է թույլ տալ կյանքի երկարաձգում 5 տարով դեպքերի ավելի քան 80%-ում։ Դեզմոպլաստիկ առանձնահատկությունների առկայությունը, ինչպիսիք են կապի հյուսվածքի ձևավորումը, առաջարկում է ավելի լավ կանխատեսում։ Պրոգրնոզ ավելի վատ է, եթե երեխան 3 տարեկանից ցածր է, ռելեկցիայի աստիճանը անբավարար է, կամ եթե տեղի է ունենում որևէ CSF, ողնաշարի, գերզգայուն կամ համակարգային տարածում։ Ռադիոառագայթային թերապիայի և քիմիոթերապիայի արդյունքում դեմենցիան սովորական արդյունք է, որը դիտվում է բուժումից երկու-չորս տարի հետո։ Ռադիոճառագայթային բուժման կողմնակի ազդեցությունները կարող են ներառել ճանաչողական խանգարում, հոգեբուժական հիվանդություն, ոսկրերի աճի ընկճում, լսողության կորուստ և էնդոկրին խանգարումներ։ Ներգանգային ճնշման բարձրացումը հնարավոր է վերահսկել կորտիկոստերոիդների կամ փորոքի շունտավորման միջոցով։

### Քիմիոթերապիա
Քիմիաթերապիան հաճախ օգտագործվում է որպես բուժման մաս։ Մեդուլոբլաստոմայի համար օգտագործվում են մի քանի տարբեր քիմիաթերապևտիկ համակցություններ. մեծ մասը ներառում է լոմուստին, ցիսպլաստին, կարբոպլատին, վինկրիստին կամ ցիկլոֆոֆամիդի համադրություն։ Երիտասարդ հիվանդների մոտ (3-4 տարեկանից ցածր) քիմիաթերապիան կարող է հետաձգել կամ որոշ դեպքերում հնարավոր է նույնիսկ վերացնել ճառագայթային թերապիայի անհրաժեշտությունը։ Այնուամենայնիվ, և քիմիաթերապիան, և ճառագայթային թերապիան հաճախ ունենում են կողմնակի ազդեցություններ, ներառյալ ֆիզիկական և ճանաչողական զարգացման խանգարումներ, երկրորդային քաղցկեղի զարգացման ավելի մեծ ռիսկ և սրտանոթային հիվանդությունների ռիսկեր։

## Համաճարակաբանություն
Մեդուլոբլաստոման հայտնաբերվում է տարեկան երկու միլիոն ցածր տարիքի երեխաների մոտ և երեխաների վրա ազդում է 10 անգամ ավելի, քան մեծահասակների մոտ։ Մեդուլոբլաստոման ուղեղի երկրորդ ամենատարածված ուռուցքն է երեխաների մոտ, պիլոցիտիկ աստրոցիտոմայից հետո, որը կազմում է ուղեղի նոր ախտորոշված ուռուցքների 14.5% -ը։ Մեծահասակների մոտ մեդուլոբլաստոման հազվադեպ է, որը կազմում է CNS չարորակությունից ավելի քիչ, քան 2%-ը։

Մանկական մեդուլոբլաստոմայի նոր դեպքերի արագությունը տղամարդկանց մոտ (62%) ավելի բարձր է, քան կանանց մոտ (38%), հատկություն, որը մեծահասակների մոտ չի երևում։ Մեդուլոբլաստոման և այլ PNET` ավելի տարածված են ցածր տարիքի երեխաների մոտ ավելի շատ, քան ավելի մեծ տարիքի երեխաների մոտ։ Մեդուլոբլաստոմայով հիվանդների մոտ 40%-ը ախտորոշվում է մինչև հինգ տարեկանը, 31%-ը`5-ից 9 տարեկան, 18.3%-ը` 10-ից 14 տարեկան, իսկ 12,7% -ը`15-ից 19 տարեկան։

## Հետազոտության մոդելներ
Առնետների նեյրոնային պրեկուրսորային բջիջներում SV40 մեծ T-անտիգենի գենի փոխանցման միջոցով ստեղծվել է ուղեղի ուռուցքային մոդել։ PNET-ները հյուսվածաբանորեն տարբերվում էին մարդկային ուռուցքներից և օգտագործվում էին մարդու ուղեղի ուռուցքների քաղցկեղածինացման մեջ ներգրավված նոր գեները հայտնաբերելու համար։ Մոդելը օգտագործվել է p53-ի հաստատման համար, որպես մարդու մեդուլոբլաստոմաներում ներգրավված գեներից մեկը, բայց քանի որ մարդու ուռուցքների միայն մոտ 10%ն է ցույց տվել մուտացիան այդ գեում, մոդելը կարող է օգտագործվել SV40 մեծ T-անտիգենի մյուս պարտադիր գործընկերների նույնականացման համար, բացի p53-ից։

Վերջերս գեներացվել է SHH տիպի մկնիկի մոդել`մեդուլոբլաստոմայի զարգացման բարձր հաճախականությամբ, մեդուլոբլաստոմայի զարգացումը ճնշող Tis21- ի ճնշմամբ։ Մեդուլոբլաստոմայի բարձր հաճախականությունը, ըստ երևույթին պայմանավորված է Cxcl3-ի՝ down regulation-ով, որն էլ ինդուցում է Tis21-ին։ Հետևաբար, Cxcl3- ով բուժումը լիովին կանխում է մեդուլոբլաստոմայի զարգացումը մեդուլոբլաստոմայի Shh տիպի մկնիկի մոդելի մեջ։ Այսպիսով, CXCL3- ը մեդուլոբլաստոմաի թերապիայի թիրախ է։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Մեդուլոբլաստոմա
* Medulloblastoma Images  MedPix Medical Image Database

Կատեգորիա:Հիվանդություն