Էպիդուրալ անզգայացում

**Էպիդուրալ անզգայացում****,**  դեղորայքի ընդունման մեթոդ է, երբ դեղամիջոցը ներարկվում է ողնուղեղի շուրջը գտնվող էպիդուրալ տարածության մեջ։ Էպիդուրալ ուղին օգտագործվում է անեսթեզիոլոգների կողմից՝  ցավազրկողներ, ախտորոշիչ դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են ռադիոկոնտրաստային միջոցները և այլ դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են գլյուկոկորտիկոիդները ներարկելու համար։ Էպիդուրալ կառավարումը ներառում է կաթետերի տեղադրում էպիդուրալ տարածության մեջ, որը կարող է տեղում մնալ բուժման ողջ ընթացքում։ Դեղորայքի կանխամտածված էպիդուրալ կիրառման տեխնիկան առաջին անգամ նկարագրվել է 1921 թվականին իսպանացի ռազմական վիրաբույժ Ֆիդել Պաժեսի կողմից։

Էպիդուրալ անզգայացումը հանգեցնում է զգայունության կորստի, ներառյալ ցավը, արգելափակելով ազդանշանների փոխանցումը նյարդային մանրաթելերի միջոցով կամ ողնուղեղի  մոտակայքում։ Այդ իսկ պատճառով, էպիդուրալները սովորաբար օգտագործվում են ծննդաբերության և վիրահատության ժամանակ ցավը վերահսկելու համար, որի համար տեխնիկան համարվում է անվտանգ և արդյունավետ և համարվում է ավելի արդյունավետ և անվտանգ, քան ցավազրկող դեղամիջոց տալը օրալ կամ ներերակային գծի միջոցով։ Էպիդուրալ ներարկումը կարող է օգտագործվել նաև ստերոիդներ ընդունելու համար՝ ողնուղեղի բորբոքային վիճակների բուժման համար։ Խորհուրդ չի տրվում այն մարդկանց համար, ովքեր ունեն արյունահոսության ծանր խանգարումներ, թրոմբոցիտների ցածր քանակություն կամ ինֆեկցիաներ նախատեսված ներարկման վայրի մոտ։ Էպիդուրալ ներարկումների ամենատարածված բարդությունները ներառում են արյունահոսության խնդիրներ, գլխացավեր և ցավի անբավարար վերահսկողություն։ Ծննդաբերության ժամանակ էպիդուրալ ցավազրկումը կարող է նաև ազդել ծննդաբերության ընթացքում մոր շարժվելու ունակության վրա։ Անզգայացուցիչների կամ ցավազրկողների շատ մեծ չափաբաժինները կարող են հանգեցնել շնչառական դեպրեսիայի։

Էպիդուրալ ներարկումը կարող է իրականացվել ողնաշարի ցանկացած կետում, բայց առավել հաճախ՝ ողնաշարի գոտկային հատվածում ՝ ողնուղեղի ծայրից ցածր։ Հատուկ ընդունման վայրը որոշում է ախտահարված հատուկ նյարդերը և, հետևաբար, մարմնի այն տարածքը, որտեղից ցավը պետք է արգելափակել։ Էպիդուրալ կաթետերի տեղադրումը բաղկացած է ոսկորների և կապանների միջև ասեղ անցկացնելուց, որպեսզի հասնի էպիդուրալ տարածություն։ Էպիդուրալ տարածության մեջ տեղաբաշխումը հաստատելու համար կարող են օգտագործվել աղի լուծույթ կամ օդ։ Որպես այլընտրանք, ներարկման տարածքի ուղղակի պատկերումը կարող է իրականացվել շարժական ուլտրաձայնի կամ ռենտգենոգրաֆիայի միջոցով՝ ճիշտ տեղադրումը հաստատելու համար։ Տեղադրվելուց հետո դեղը կարող է կիրառվել մեկ կամ մի քանի դոզաներով կամ կարող է շարունակաբար ներարկվել որոշակի ժամանակահատվածում։ Պատշաճ տեղադրման դեպքում էպիդուրալ կաթետերը կարող է տեղադրվել մի քանի օր, բայց սովորաբար հանվում է, երբ հնարավոր է օգտագործել վարման ավելի քիչ ինվազիվ մեթոդներ (օրինակ՝ բանավոր դեղամիջոցներ)։

## Օգտագործումներ

### Ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկում
Էպիդուրալ ներարկումները սովորաբար օգտագործվում են ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկման համար։ Սա սովորաբար ներառում է տեղային անզգայացնող միջոցի և օփիոիդների էպիդուրալ ներարկում, որոնք սովորաբար կոչվում են «էպիդուրալ»։ Սա ավելի արդյունավետ է, քան օրալ կամ ներերակային (IV) օփիոիդները և ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկման այլ սովորական եղանակները։ Էպիդուրալ անելուց հետո կինը կարող է ցավ չզգալ, բայց դեռ ճնշում է զգում։  Էպիդուրալ կլոնիդինը հազվադեպ է օգտագործվում, սակայն լայնորեն ուսումնասիրվել է ծննդաբերության ընթացքում ցավազրկման համար։

Էպիդուրալ ցավազրկումը համարվում է ծննդաբերության ժամանակ ցավը թեթևացնելու ավելի անվտանգ և արդյունավետ մեթոդ, քան ներերակային կամ օրալ ցավազրկումը։ 2018-ին Քոքրեյնի ուսումնասիրությունների վերանայման ժամանակ, որոնք համեմատում էին էպիդուրալ ցավազրկումը օրալ օփիոիդների հետ, էպիդուրալ ցավազրկման որոշ առավելություններ՝ ընդդեմ օփիոիդների, ներառում էին նորածինների մոտ նալոքսոնի օգտագործման ավելի քիչ դեպքեր և մայրական հիպերվենտիլացիայի ռիսկի նվազում։ Էպիդուրալ ցավազրկման որոշ թերություններ՝ ընդդեմ օփիոիդների, ներառում էին ծննդաբերության ավելի երկար տևողություն, արգանդի կծկումները խթանելու համար օքսիտոցինի ավելացված կարիքը և ջերմության, արյան ցածր ճնշման և մկանների թուլության բարձր ռիսկը։

Այնուամենայնիվ, վերանայումը ոչ մի տարբերություն չի գտել կեսարյան հատման ընդհանուր դրույքաչափերի միջև էպիդուրալ ցավազրկման և առանց ցավազրկման միջև։ Բացի այդ, երեխայի անմիջական նորածնային առողջության վերաբերյալ տարբերություն չկար էպիդուրալ ցավազրկման և ոչ ցավազրկման միջև։ Ավելին, էպիդուրալ օգտագործումից հետո մեջքի երկարատև ցավերի առաջացումը անփոփոխ էր։  Էպիդուրալ ցավազրկման բարդությունները հազվադեպ են, բայց կարող են ներառել գլխացավեր, գլխապտույտ, շնչառության դժվարություն և նոպաներ մոր մոտ։ Երեխան կարող է զգալ դանդաղ սրտի բաբախյուն, ջերմաստիճանը կարգավորելու ունակության նվազում և մորը տրվող դեղամիջոցների հնարավոր ազդեցությունը։

Արդյունքների ընդհանուր տարբերություն չկա՝ հիմնված էպիդուրալը մորը տրվելու ժամանակի վրա, մասնավորապես, ոչ մի փոփոխություն կեսարյան հատման արագության և ծննդաբերության տևողության վրա։ Չկա նաև նորածնի ապգարի գնահատականի փոփոխություն վաղ և ուշ էպիդուրալ անզգայացման միջև։  Էպիդուրալները, բացի ցածր չափաբաժիններով ամբուլատոր էպիդուրալներից, նույնպես ազդում են ծննդաբերության ընթացքում մոր շարժվելու ունակության վրա։ Շարժումները, ինչպիսիք են քայլելը կամ դիրքը փոխելը, կարող են օգնել բարելավել աշխատանքի հարմարավետությունը և նվազեցնել բարդությունների ռիսկը։

### Ցավի թեթևացում այլ վիրահատությունների ժամանակ
Ապացուցված է, որ էպիդուրալ ցավազրկումն ունի մի շարք առավելություններ այլ վիրահատություններից հետո, այդ թվում՝ նվազեցնում է օրալ կամ համակարգային օփիոիդների օգտագործման անհրաժեշտությունը և նվազեցնում հետվիրահատական շնչառական խնդիրների, կրծքավանդակի վարակների,  արյան փոխներարկման պահանջները,  և սրտամկանի ինֆարկտը։ Համակարգային ցավազրկման փոխարեն վիրահատությունից հետո էպիդուրալ ցավազրկման օգտագործումը ավելի քիչ հավանական է, որ նվազեցնի աղիքային շարժունակությունը, ինչը տեղի կունենա համակարգային օփիոիդային թերապիայի դեպքում՝ սիմպաթիկ նյարդային համակարգի շրջափակման միջոցով։ Որոշ վիրահատություններ, որոնց դեպքում ողնաշարի ցավազրկումը կարող է օգտագործվել, ներառում են որովայնի ստորին հատվածի վիրահատություն, ստորին վերջույթների վիրահատություն, սրտի վիրահատություն և պերինայի վիրահատություն։

### Մյուսները
Ստերոիդների ներարկումը էպիդուրալ տարածություն երբեմն օգտագործվում է նյարդային արմատների ցավը, արմատական ցավը և բորբոքումը բուժելու համար, ինչպիսիք են ողնաշարի սկավառակի ճողվածքը, դեգեներատիվ սկավառակի հիվանդությունը և ողնաշարի ստենոզը։ Ստերոիդների ընդունումից առաջացած բարդությունների ռիսկը ցածր է, և բարդությունները սովորաբար աննշան են։ Հատուկ դեղամիջոցը, չափաբաժինը և ընդունման հաճախականությունը ազդում են բարդությունների ռիսկի և ծանրության վրա։ Էպիդուրալ ստերոիդների ընդունման բարդությունները նման են այլ եղանակներով կիրառվող ստերոիդների կողմնակի ազդեցություններին և կարող են ներառել նորմալից բարձր արյան շաքար, հատկապես 2-րդ տիպի շաքարախտով հիվանդների մոտ։  Էպիդուրալ արյան շերտը բաղկացած է մարդու սեփական արյան փոքր քանակից, որը ներարկվում է էպիդուրալ տարածություն։ Սա արվում է անցքում կամ արտահոսքի դադարեցման մեթոդ։  Ներարկված արյունը մակարդվում է պունկցիայի վայրում, փակում է արտահոսքը և ապահովում ճնշումը։  Սա կարող է օգտագործվել հետդուրալ պունկցիոնալ գլխացավի և ողնուղեղային հեղուկի արտահոսքի բուժման համար, որը տեղի է ունենում էպիդուրալ ցավազրկման պրոցեդուրաների մոտավորապես 1,5%-ում։

## Հակացուցումներ
Էպիդուրալ ցավազրկման և անզգայացնող միջոցի օգտագործումը շատ իրավիճակներում համարվում է անվտանգ և արդյունավետ։ Էպիդուրալ ցավազրկումը հակացուցված է այն մարդկանց, ովքեր ունեն այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են ցելյուլիտը ներարկման վայրի մոտ կամ ծանր կոագուլոպաթիա։ Որոշ դեպքերում այն կարող է հակացուցված լինել ցածր թրոմբոցիտներով, ներգանգային ճնշման բարձրացմամբ կամ սրտային արտամղման նվազմամբ մարդկանց մոտ։ Հիվանդության առաջընթացի ռիսկի պատճառով այն նաև պոտենցիալ հակացուցված է նախկինում գոյություն ունեցող առաջադեմ նյարդաբանական հիվանդություն ունեցող մարդկանց մոտ։ Սրտի որոշ հիվանդություններ, ինչպիսիք են աորտայի կամ միտրալ փականների ստենոզը, նույնպես հակացուցում են էպիդուրալ կիրառման համար, ինչպես նաև արյան ցածր ճնշումը կամ հիպովոլեմիան։  Էպիդուրալը սովորաբար չի օգտագործվում այն մարդկանց մոտ, ովքեր ստանում են հակակոագուլյացիոն թերապիա, քանի որ այն մեծացնում է էպիդուրալից առաջացած բարդությունների վտանգը։

## Ռիսկերը և բարդությունները
Բացի ցավի ազդանշաններ կրող նյարդերը արգելափակելուց, տեղային անզգայացնող միջոցները կարող են արգելափակել այլ ազդանշաններ կրող նյարդերը, թեև զգայական նյարդաթելերն ավելի զգայուն են տեղային անզգայացնող միջոցների ազդեցության նկատմամբ, քան շարժիչ նյարդաթելերը։ Այս պատճառով, ցավի համարժեք վերահսկողությունը սովորաբար կարելի է ձեռք բերել առանց շարժիչ նեյրոնների արգելափակման, ինչը կարող է հանգեցնել մկանների վերահսկողության կորստի, եթե դա տեղի ունենա։ Կախված դեղամիջոցից և կիրառվող դոզանից, ազդեցությունը կարող է տևել ընդամենը մի քանի րոպե կամ մինչև մի քանի ժամ։ Որպես այդպիսին, էպիդուրալը կարող է ապահովել ցավի հսկողություն՝ առանց մկանների ուժի վրա մեծ ազդեցության։ Օրինակ, ծննդաբերող կինը, ում անընդմեջ ցավազրկում են էպիդուրալով, չի կարող խանգարել իր շարժման ունակությանը։ Դեղորայքի ավելի մեծ չափաբաժիններն ավելի հավանական է, որ կհանգեցնեն կողմնակի ազդեցությունների։  Որոշ դեղամիջոցների շատ մեծ չափաբաժիններ կարող են առաջացնել շնչառության համար պատասխանատու միջքաղաքային մկանների և ստոծանու կաթված, ինչը կարող է հանգեցնել շնչառական դեպրեսիայի կամ կանգի։ Այն կարող է նաև հանգեցնել սրտում սիմպաթիկ նյարդի ներթափանցման կորստի, ինչը կարող է հանգեցնել սրտի զարկերի և արյան ճնշման զգալի նվազմանը։ Գեր մարդիկ, նրանք, ովքեր նախկինում ծննդաբերել են, նրանք, ովքեր ունեն ափիոնային նյութեր օգտագործելու պատմություն կամ արգանդի վզիկի լայնացում 7-ից ավելի սմ-ն ավելի մեծ վտանգի տակ է ցավի անբավարար վերահսկման համար։

Եթե ներարկման ժամանակ դուրալ թաղանթը պատահաբար ծակվել է, դա կարող է հանգեցնել ուղեղ-ողնուղային հեղուկի արտահոսքի էպիդուրալ տարածություն՝ առաջացնելով հետէպիդուրալ պունկցիոն գլխացավ։ Սա տեղի է ունենում մոտավորապես 100 էպիդուրալ պրոցեդուրաներից 1-ում։ Նման գլխացավը կարող է լինել ուժեղ և տևել մի քանի օր, կամ հազվադեպ շաբաթներ կամ ամիսներ, և առաջանում է CSF ճնշման նվազմամբ։ Մեղմ հետդուրալ պունկցիոն գլխացավերը կարող են բուժվել կոֆեինով և գաբապենտինով,  մինչդեռ ծանր գլխացավերը կարող են բուժվել արյան էպիդուրալ շերտով, թեև դեպքերի մեծ մասը ժամանակի ընթացքում ինքնաբերաբար վերանում է։ Ավելի քիչ տարածված, բայց ավելի ծանր բարդությունները ներառում են սուբադուրալ հեմատոմա և ուղեղային երակային թրոմբոզ։ Էպիդուրալ կաթետերը կարող է նաև հազվադեպ պատահաբար տեղադրվել ենթապարախնոիդային տարածությունում, ինչը տեղի է ունենում 1000-ից 1-ից պակաս պրոցեդուրաներում։ Եթե դա տեղի ունենա, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը կարող է ազատորեն ներծծվել կաթետերից, և դա օգտագործվում է սխալ տեղաբաշխումը հայտնաբերելու համար։ Երբ դա տեղի է ունենում, կաթետերը հանվում և փոխարինվում է այլ տեղ։ Եթե մկանային պունկցիան չի ճանաչվում, անզգայացնող միջոցի մեծ չափաբաժինները կարող են ուղղակիորեն ներթափանցվել ողնուղեղային հեղուկի մեջ։ Սա կարող է հանգեցնել բարձր շրջափակման կամ, ավելի հազվադեպ, *ողնաշարի ամբողջական շրջափակման*, որտեղ անզգայացնող միջոցը հասցվում է անմիջապես ուղեղի ցողուն՝ առաջացնելով ուշագնացություն և երբեմն նոպաներ։

Էպիդուրալ ադմինիստրացիաները կարող են նաև արյունահոսության հետ կապված խնդիրներ առաջացնել, ներառյալ «արյունոտ ծորակը», որը տեղի է ունենում մոտավորապես 30-50 մարդուց 1-ի մոտ։ Սա տեղի է ունենում, երբ էպիդուրալ երակները անզգուշորեն ծակվում են ասեղով ներարկման ընթացքում։ Դա սովորական երևույթ է և սովորաբար խնդիր չի համարվում այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն նորմալ արյան մակարդում։ Անոթների վնասման հետ մեկտեղ նյարդերի վնասումը չափազանց հազվադեպ են և գնահատվում են դեպքերի 0,07%-ից պակաս։ Այնուամենայնիվ, կոագուլոպաթիա ունեցող մարդիկ կարող են ունենալ էպիդուրալ հեմատոմայի վտանգ, իսկ թրոմբոցիտոպենիա ունեցողները կարող են ավելի շատ արյունահոսել, քան սպասվում էր։ 2018 թվականի Cochrane-ի վերանայումը չի գտել որևէ ապացույց թրոմբոցիտների փոխներարկման ազդեցության վերաբերյալ մինչև գոտկատեղի պունկցիան կամ էպիդուրալ անզգայացումը թրոմբոցիտոպենիա ունեցող մասնակիցների համար։ Անհասկանալի է, թե արդյոք վիրահատության հետ կապված խոշոր արյունահոսությունը 24 ժամվա ընթացքում և վիրահատության հետ կապված բարդությունները մինչև պրոցեդուրայից մինչև 7 օր հետո ազդում են էպիդուրալ օգտագործման հետևանքով։

Էպիդուրալ վարման հազվագյուտ բարդությունները ներառում են էպիդուրալ թարախակույտի ձևավորում (1-ը 145,000-ից) կամ էպիդուրալ հեմատոմա (1-ը 168,000-ից), նյարդաբանական վնասվածք, որը տևում է 1 տարուց ավելի (1-ը 240,000-ից),  պարապլեգիա և ոստայնաբորբ։ Հազվադեպ էպիդուրալը կարող է մահվան պատճառ դառնալ (100000-ից 1-ը)։  Այն հանգամանքներում, երբ առկա են հակացուցումներ, կան բազմաթիվ ֆասՑիալ տեղամասեր, որոնք կարող են տրամադրվել էպիդուրալի փոխարեն։

### Դեղորայքային հատուկ
Եթե բուպիվակաինը՝  այն դեղամիջոցը, որը սովորաբար ընդունվում է էպիդուրալ միջոցով, սխալմամբ ներարկվում է երակի մեջ, այն կարող է առաջացնել գրգռում, նյարդայնություն, քոր, բերանի շուրջը, ականջների զնգոց, ցնցում, գլխապտույտ, մշուշոտ տեսողություն կամ նոպաներ, ինչպես նաև կենտրոնական նյարդային համակարգի դեպրեսիա, գիտակցության կորուստ, շնչառական դեպրեսիա և ապնոէ։ Բուպիվակաինը, որը նախատեսված է էպիդուրալ օգտագործման համար, կապված է սրտի կանգի հետ, որը հանգեցնում է մահվան, երբ պատահաբար ներարկվում է երակի մեջ՝ էպիդուրալ տարածության փոխարեն։  Օփիոիդների մեծ չափաբաժինների ընդունումը էպիդուրալ տարածություն կարող է առաջացնել քոր և շնչառական դեպրեսիա։ Էպիդուրալ տեղային անզգայացման կամ օփիոիդների ընդունումից հետո միզելու անհրաժեշտության զգացումը հաճախ զգալիորեն նվազում է կամ իսպառ բացակայում է։ Դրա պատճառով էպիդուրալ ինֆուզիայի ընթացքում հաճախ տեղադրվում է միզային կաթետեր:

Շատ կանանց մոտ, որոնց տրվել է էպիդուրալ ցավազրկում ծննդաբերության ժամանակ, օքսիտոցինը նույնպես օգտագործվում է արգանդի կծկումները մեծացնելու համար։ Մի ուսումնասիրության մեջ, որն ուսումնասիրել է ծննդաբերության ժամանակ էպիդուրալ անզգայացումից երկու օր հետո կրծքով կերակրման արագությունը, էպիդուրալ ցավազրկումը, որն օգտագործվում է օքսիտոցինի հետ համատեղ, հանգեցրել է մայրական օքսիտոցինի և պրոլակտինի ցածր մակարդակի՝ ի պատասխան ծննդաբերությունից հետո երկրորդ օրը կրծքով կերակրելուն։  Մայրական օքսիտոցինի ցածր մակարդակը բացասաբար է անդրադառնում երեխայի կերակրման արմատավորման ռեֆլեքսին՝ նվազեցնելով արտադրվող կաթի քանակը։ Էպիդուրալ ցավազրկման հետևանքը քաշի ավելի մեծ կորուստն է։

## Տեխնիկա
### Անատոմիա
Էպիդուրալը ներարկում է էպիդուրալ տարածության մեջ՝ ոսկրային ողնաշարի խողովակիի ներսում, բայց հենց դուրալ թաղանթից դուրս։ Դուրայի ներքին մակերեսի հետ շփվում է մեկ այլ թաղանթ, որը կոչվում է ոստայնենի, որը պարունակում է ողնուղեղային հեղուկ։ Մեծահասակների մոտ ողնուղեղը ավարտվում է L1-ի և L2-ի միջև, մինչդեռ նորածինների մոտ այն տարածվում է մինչև L3, բայց կարող է հասնել մինչև L4:  Ողնուղեղի տակ կա նյարդերի մի կապ, որը հայտնի է որպես cauda equina կամ «ձիու պոչ»։ Հետևաբար, գոտկային էպիդուրալ ներարկումները պարունակում են ողնուղեղի վնասվածքի ցածր ռիսկ։ Էպիդուրալ ասեղի տեղադրումը ներառում է ասեղի անցում ոսկորների միջև, կապանների միջով և էպիդուրալ տարածություն՝ առանց ճնշման տակ գտնվող ՔՀՀ պարունակող շերտը անմիջապես ներքևում ծակելու։ 

### Տեղադրում
Էպիդուրալ անզգայացումը պրոցեդուրա է, որը պահանջում է, որ ներարկիչը իրականացնողը լինի տեխնիկապես հմուտ՝ բարդություններից խուսափելու համար։ Հմտանալու համար կարող է վերապատրաստվել՝ օգտագործելով բանանը կամ այլ մրգերը որպես մոդել:

Էպիդուրալ ստացող անձը կարող է նստած լինել կամ պառկել կողքի կամ ստամոքսի վրա։ Ողնաշարի մակարդակը, որում տեղադրվում է կաթետերը, հիմնականում կախված է նախատեսված վիրահատության վայրից՝ ելնելով ցավի տեղակայությունից։ The iliac crest-ը սովորաբար օգտագործվող անատոմիական ուղենիշ է գոտկային էպիդուրալ ներարկումների համար, քանի որ այս մակարդակը մոտավորապես համապատասխանում է չորրորդ գոտկային ողի հետ, որը սովորաբար գտնվում է ողնուղեղի վերջավորությունից շատ ցածր։ Tuohy ասեղը, որը նախագծված է 90 աստիճանի կոր ծայրով և կողային անցքով՝ տեղադրված կաթետերը ողնաշարի առանցքի երկայնքով ուղղահայաց վերահղելու համար, կարող է տեղադրվել միջին գծում՝ ողնաշարային գոյացությունների միջև։ Պարամեդիական մոտեցում կիրառելիս ասեղի ծայրը անցնում է ողնաշարի ոսկորի դարակի երկայնքով, որը կոչվում է շերտ, մինչև որ հասնի դեղին կապանին և էպիդուրալ տարածությանը։

Ներարկիչի մխոցի վրա ճնշման նկատմամբ դիմադրության հանկարծակի կորստի հետ մեկտեղ, բժշկի կողմից կարող է զգալ թեթև սեղմման սենսացիա, քանի որ ասեղի ծայրը անցնում է դեղին կապանը և մտնում էպիդուրալ տարածություն։ Ֆիզիոլոգիական լուծույթը կամ օդը կարող են օգտագործվել էպիդուրալ տարածության մեջ տեղաբաշխումը հայտնաբերելու համար։ 2014 թվականի համակարգված վերանայումը ցույց չի տվել, որ անվտանգության կամ արդյունավետության առումով տարբերություն չկա այս նպատակով աղի և օդի օգտագործման միջև։ Ի լրումն դիմադրության տեխնիկայի կորստի, կարող է օգտագործվել տեղաբաշխման ուղղակի պատկերը։ Սա կարող է իրականացվել շարժական ուլտրաձայնային սկաների կամ ռենտգենոգրաֆիայի միջոցով (շարժվող ռենտգեն նկարներ)։ Ասեղի ծայրը դնելուց հետո կաթետերը կամ փոքրիկ խողովակը ասեղի միջով անցնում են էպիդուրալ տարածություն։ Այնուհետև ասեղը հանվում է կաթետերի վրայով։ Կաթետերը սովորաբար տեղադրվում է 4-6 սմ անգամ էպիդուրալ տարածության մեջ և սովորաբար ամրացվում է մաշկի վրա կպչուն ժապավենով, որը նման է ներերակային գծին: 

### Օգտագործում և հեռացում
Եթե ցանկալի է գործողության կարճ տեւողություն, կարող է նշանակվել դեղամիջոցի մեկ դոզան, որը կոչվում է բոլուս։ Այնուհետև, անհրաժեշտության դեպքում, այս բոլուսը կարող է կրկնվել, պայմանով, որ կաթետերը մնում է չտեղաշարժված։ Երկարատև ազդեցության համար կարող է օգտագործվել դեղամիջոցի շարունակական ներարկում։ Որոշ ապացույցներ կան, որ ավտոմատացված ընդհատվող բոլուսային տեխնիկան կարող է ավելի լավ վերահսկել ցավը, քան շարունակական ինֆուզիոն տեխնիկան, նույնիսկ երբ ընդունված ընդհանուր չափաբաժինները նույնական են:  Սովորաբար, էպիդուրալ բլոկի ազդեցությունը նշվում է մարմնի որոշակի մակարդակից կամ մասից ցածր՝ որոշված ներարկման վայրով։ Ավելի բարձր ներարկումը կարող է հանգեցնել ողնաշարի ստորին նյարդերի նյարդային ֆունկցիայի խնայողության։ Օրինակ, որովայնի վերին հատվածի վիրահատության համար կատարված կրծքային էպիդուրալը կարող է որևէ ազդեցություն չունենալ սեռական կամ կոնքի օրգանները շրջապատող տարածքի վրա։

### Համակցված ողնաշարային-էպիդուրալ տեխնիկա
Որոշ պրոցեդուրաների համար, որտեղ և՛ ողնուղեղային անզգայացնող միջոցի արագ սկիզբը, և՛ էպիդուրալի հետվիրահատական անալգետիկ ազդեցությունը ցանկալի են, երկու մեթոդները կարող են օգտագործվել համակցված։ Սա կոչվում է համակցված ողնաշարի և էպիդուրալ անզգայացում (CSE): Ողնաշարային անզգայացնող միջոցը կարող է կիրառվել մեկ վայրում, իսկ էպիդուրալը՝ հարակից վայրում։ Որպես այլընտրանք, էպիդուրալ տարածությունը Tuohy ասեղով տեղակայելուց հետո ողնաշարի ասեղը կարող է տեղադրվել Tuohy ասեղի միջով ենթապարախնոիդային տարածություն։  Այնուհետև տրվում է ողնաշարի դոզան, հանվում է ողնաշարի ասեղը և տեղադրվում է էպիդուրալ կաթետերը, ինչպես նորմալ է։ Այս մեթոդը, որը հայտնի է որպես «ասեղ ասեղի միջով» տեխնիկա, կարող է կապված լինել կաթետերի սուբարախնոիդային տարածության մեջ տեղադրելու մի փոքր ավելի մեծ ռիսկի հետ։

## Պատմություն

Էպիդուրալ ներարկման առաջին գրառումը 1885 թվականից է, երբ ամերիկացի նյարդաբան Ջեյմս Քորնինգը Acorn Hall- ից Նյու Ջերսիում, Մորիսթաունում, օգտագործեց տեխնիկան նեյրաքսիալ շրջափակման համար։ Քորնինգը անզգուշաբար ներարկել է 111 մգ կոկաին առողջ տղամարդ կամավորի էպիդուրալ տարածություն, չնայած այն ժամանակ նա կարծում էր, որ այն ներարկում էր ենթապարախնոիդային տարածություն։ Դրանից հետո 1901 թվականին Ֆերնան Կաթելինը առաջին անգամ զեկուցեց, որ դիտավորյալ արգելափակել է ամենացածր սրբանային և կոկիկական նյարդերը էպիդուրալ տարածության միջով՝ տեղային անզգայացնող միջոց ներարկելով սակրալ սարածություն: Դիմադրության տեխնիկայի կորուստն առաջին անգամ նկարագրել է Աչիլե Դողլիոտին 1933 թվականին, որից հետո Ալբերտո Գուտիերեսը նկարագրել է կախովի անկման տեխնիկան։ Երկու մեթոդներն էլ այժմ օգտագործվում են պարզելու, թե երբ է ասեղը ճիշտ տեղադրվել էպիդուրալ տարածության մեջ։

1921 թվականին իսպանացի ռազմական վիրաբույժ Ֆիդել Պաժեսը մշակեց գոտկային էպիդուրալ անզգայացման «մեկ կրակոցով» տեխնիկան, որը տարածվեց իտալացի վիրաբույժ Աքիլե Մարիո Դողլիոտտիի կողմից։ Ավելի ուշ, 1931 թվականին Յուգեն Աբուրելը նկարագրեց, որ օգտագործում է շարունակական էպիդուրալ կաթետեր՝ ծննդաբերության ժամանակ ցավազրկելու համար։ 1941 թվականին Ռոբերտ Հինգսոնը և Վալդո Էդվարդսը գրանցեցին շարունակական պոչային անզգայացման կիրառումը` օգտագործելով մշտական ասեղ, որից հետո նրանք նկարագրեցին ճկուն կաթետերի օգտագործումը շարունակական պոչային անզգայացման համար 1942 թվականին ծննդաբերող կնոջ մոտ 1947 թվականին Մանուել Կուրբելոն նկարագրեց գոտկային էպիդուրալ կաթետերի տեղադրումը, իսկ 1979 թվականին Բեհարը զեկուցեց էպիդուրալ դեղամիջոցի առաջին կիրառման մասին թմրամիջոցներ կիրառելու համար։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Բժշկագիտության բաժիններ
Կատեգորիա:Նյարդաբանություն