Ներուղեղային արյունազեղումներ

**Ներուղեղային արյունազեղում** (**ՆՈւԱ**), հայտնի նաև ինչպես **ուղեղային արյունահոսություն**, ներգանգային արյունահոսության տեսակ, որը տեղի է ունենում ուղեղի հյուսվածքի կամ փորոքների սահմանում։ Ախտանիշներն են՝ գլխացավ, միակողմանի թուլություն, փսխում, ցնցումներ, մթագնած գիտակցություն և պարանոցի կարկամություն։ Շատ հաճախ ախտանիշները ժամանակի հետ գնալով վատանում են։ Տենդը նույնպես հաճախ է հանդիպում։ Շատ դեպքերում արյունը առկա է ինչպես պարենքիմայում, այնպես էլ փորոքներում։

Պատճառներն են՝ ուղեղի վնասվածք, անևրիզմա, արտերիովենոզ մալֆորմացիա և ուղեղի ուռուցքներ։ Սպոնտան արյունահոսության ամենամեծ ռիսկի գործոններն են զարկերակային գերճնշումը և ամիլոիդոզը։ Այլ ռիսկի գործոնների թվին են դասվում՝ հարբեցողություն, ցածր խոլեստերին, հակամակարդիչների և կոկաինի օգտագործում։ Ախտորոշումը հիմնականում կատարվում է համակարգչային շերտագրության միջոցով։ Նման պատկեր կարող է ունենալ նաև իշեմիկ կաթվածը։

Բուժումը պետք է իրականացվի ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։ Ուղեցույցերը խորհուրդ են տալիս իջեցնել սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը մինչև 140 մմ ս․ս․։ Եթե հնարավոր է, պետք է դադարեցնել հակամակարդիչների ընդունումը և արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակը պահել նորմայի սահմաններում։ Եթե առկա է հիդրոցեֆալիա, ապա կարելի է իրականացնել վիրահատություն և տեղադրել փորոքային դրենաժ, բայց կորտիկոստերոիդներ չպետք է օգտագործվեն։ Որոշ դեպքերում կարող են արդյունավետ լինել արյան հեռացմանը միտված վիրահատությունները։

Տարեկան 10․000 մարդուց 2․5-ի մոտ տեղի է ունենում ուղեղային արյունահոսություն։ Այն ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց և մեծերի մոտ։ Ուղեղային արյունահոսությունով հիվանդների 44%-ը մահանում են առաջիկա մեկ ամսվա ընթացքում։ Լավ ելք դիտվում է դեպքերի մոտ 20%-ում։ Կաթվածները առաջին անգամ դասակարգվել են 2 հիմնական տեսակների՝ արյունահոսություն և անբավարար արյան մատակարարում, 1823 թվականին։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ներուղեղային արյունահոսությունով մարդկանց ախտանիշները կախված են այն բանից, թե ուղեղի որ հատվածն է վնասվել արյունահոսության կողմից և ըստ այդմ խախտվում են այդ հատվածի կողմից կարգավորվող գործընթացները։ Այլ ախտանիշները կախված են ներգանգային ճնշման մեծացման հետ, որը առաջանում է ուղեղի վրա մեծ զանգվածի ճնշման հետևանքով։ Ներուղեղային արյունահոսությունները շատ հաճախ շփոթում են սուբառախնոիդալ արյունազեղումների հետ, քանզի նրանց ախտանիշները շատ նման են։ Ծանր գլխացավը, որին հաջորդում է փսխումը հանդիսանում են ներուղեղային արյունահոսության ամենահաճախ հանդիպող նշանները։ Մեկ այլ հաճախ հանդիպող ախտանիշ է կոլապսը։ Որոշ հիվանդների մոտ կարող է լինել ականջից շարունակական արյունահոսություն։ Որոշ պացիենտներ նաև կարող են ընկնել կոմաի մեջ՝ մինչև արյունահոսության հայտնաբերումը։

## Պատճառներ
thumb|right|Աքսիալ ՀՇ-ն ցույց է տալիս արյունազեղում հետին փոսում
Ներուղեղային արյունահոսությունները հանդիսանում են կաթվածի 2-րդ ամենահաճախակի պատճառը, կազմելով կաթվածի համար հոսպիտալացումների մոտ 10%-ը։ Զարկերակային գերճնշումը բարձրացնում է սպոնտան ներուղեղային արյունահոսություններ ռիսկը երկուսից վեց անգամ։ Ավելի հաճախ հանդիպում է մեծահասակների մոտ քան երեխաների, ներպարենքիմային արյունահոսությունները սովորաբար թափանցող գլխի վնասվածքների հետևանք են, սակայն կարող են նաև լինել ներհրված գանգի կոտրվածքների հետևանք։ Այլ պատճառներից են՝ արագացում-դանդաղում վնասվածք, անևրիզմայի պատռվածք, արտերիովենոզ մալֆրմացիա, արյունահոսություն ուռուցքից։ 55-ից մեծ պացիենտների համար ամիլոիդային անգիոպաթիան նույնպես հաճախ հանդիպող պատճառ է։ Շատ քիչ դեպքերում պատճառը ուղեղի երակային սինուսի թրոմբոզն է։

Ներուղեղային արյունազեղման ռիսկի գործոններն են՝
*Հիպերտենզիա (բարձր արյան ճնշում)
*Շաքարային դիաբետ
*Մենոպաուզա
* Ծխել
*Հարբեցողություն
* Ծանր միգրեն

Վնասվածքային ներուղեղային հեմատոմաները լինում են սուր և ուշացած։ Սուր ներուղեղային հեմատոմաները առաջանում են վնասվածքի պահին, մինչդեռ ուշացած ներուղեղային հեմատոմաները՝ վնասվածք ստանալուց 6 ժամից մինչև մի քանի շաբաթ անց։

## Ախտորոշում
[thumb|[Հիդրոցեֆալիայով սպոնտան ՆՈւԱ-ի ՀՇ պատկեր]]
Ապացուցված է, որ և համակարգչային տոմոգրաֆիկ անգիոգրաֆիան և մագնիսառեզոնանսային անգիոգրաֆիան, երկուսն էլ հանդիսանում են արդյունավետ ախտորոշիչ մեթոդ ներուղեղային արյունազեղումներից հետո առաջացող անոթային մալֆորմացիաները հայտնաբերելու համար։ Շատ հաճախ իրականացնում են ՀՇ անգիոգրաֆիա՝ արյունազեղման օջախը, կամ երկրորդային պատճառը հայտնաբերելու համար։

Ներպարենքիմալ արյունազեղումները կարելի է տարբերակել ՀՇ պատկերի վրա, քանզի արյունը ավելի բաց է երևում քան այլ հյուսվածքները և բաժանված է գանգոսկրի ներքին մակերեսից ուղեղային հյուսվածքով։ Արյանը շրջապատող հյուսվածքը սովորաբար ավելի նոսր է մնացած ուղեղային հյուսվածքից՝ այտուցի պատճառով, այդ իսկ պատճառով ՀՇ-ի վրա երևում է ավելի մուգ։

### Տեղակայում
Եթե պատճառը զարկերակային գերճնշումն է, ներուղեղային արյունազեղումները հիմնականում հանդիպում են կճեպում (50%) կամ տեսաթմբում (15%), ուղեղում (10-20%), ուղեղիկում (10-13%), կամրջում (7-15%), կամ ուղեղաբնի մեկ այլ հատվածում (1-6%)։

## Բուժում
Բուժումը էականորեն կախված է ՆՈւԱ-ի տեսակից։ Ճիշտ բուժում ընտրելու համար, որը կարող է ներառել ինչպես դեղամիջոցներ այնպես էլ վիրահատություն, իրականացնում են շտապ ՀՇ և այլ ախտորոշիչ հետազոտություններ։

*Շնչափողային ինտուբացիան ցուցված է այն դեպքերում, երբ հիվանդի մոտ կա գիտակցության մթագնում, կամ շնչուղիների խցանման այլ ռիսկի գործոններ։
*Հեղուկների հավասարակշռությունը պահպանելու համար նշանակվում են ներերակային հեղուկներ՝ իզոտոնիկ հեղուկները նախընտրելով հիպոտոնիկներից։

### Դեղամիջոցներ
*Մի հետազոտություն ցույց է տվել, որ հակագերճնշումային դեղամիջոցները, որոնք իջեցնում են արյան ճնշումը սուր փուլերում, լավացնում են հիվանդության ելքը։ Այլ հետազոտություններ չեն գտել հստակ տարբերություն արյան ճնշման ինտենսիվ և ոչ ինտենսիվ հսկման միջև։ Ամերիկայի Սրտի Ասոցիացիայի և Ամերիկայի Կաթվածների Ասոցիացիայի 2015 թվականին տպագրված ուղեցույցերը խորհուրդ են տալիս նվազեցնել արյան սիստոլիկ ճնշումը մինչև 140 մմ ս․ս․։ Այնուամենայնիվ, 2015 թվականից ի վեր փաստերը խոսում են դրա նախնական արդյունավետության մասին։
*Արյան մակարդման VIIa գործոնի ընդունումը առաջիկա 4 ժամերի ընթացքում սահմանափակում է արյունահոսությունը և հեմատոմայի զարգացումը։ Սակայն, այն նաև բարձրացնում է թրոմբոէմբոլիայի ռիսկը։ Ընդհանուր առմամբ, սա չի բերում ելքի բարելավմանը այն պացիենտների մոտ, որվքեր չունեն հեմոֆիլիա։
*Կոագուլապաթիայի դեպքում կարելի է տալ սառեցված պլազմա, վիտամին K, պրոտամին կամ թրոմբոցիտային տրանսֆուզիա։ Սակայն թրոմբոցիտները վատացնում են վիճակը այն պացիենտների մոտ, ում մոտ զարգացել է սպոնտան ներուղեղային արյունահոսություն հակաթրոմբոցիտային դեղամիջոցների ֆոնի վրա։
*Ցնցումների կամ բլթային արյունազեղումների դեպքում տալիս են ֆոսֆենիտոին կամ այլ հակացնցումային դեղամիջոցներ։
*Ներուղեղային արյունազեղումների հետ կապված սթրես խոցերը կանխելու համար նշանակվում են պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ կամ H2 անտագոնիստներ։
*Կար կարծիք, որ կորտիկոստերոիդները իջեցնում էին այտուցվածությունը։ Սակայն, լայնածավալ հսկվող հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ կորտիկոստերոիդները մեծացնում են մահացելությունը, և սկսեցին այլևս չօգտագործվել։

### Վիրահատություն
Վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում, եթե հեմատոման մեծ է 1 սմ-ից, առկա է անոթային ախտահարում, կամ բլթային արյունազեղում երիտասարդ պացիենտների մոտ։

*Ինվազիվ վիրահատական միջամտություններից խուսափելու համար կարելի է անցկացնել կաթետր դեպի ուղեղի անոթաին համակարգ և փակել լայնացած երակները։
*Հիմային կորիզների արյունազեղման դեպքում կարելի է իրականացնել ստերեոտակտիկ վիրահատություն կամ էնդոսկոպիկ դրենաժավորում, չնայած հաջողված դեպքերը սակավ են։
*Կարելի է իրականացել կրանիոտոմիա՝ գանգոսկրի հատվածի հեռացում, ինչը թույլ կտա այտուցված ուղեղին տարածվել առանց ճնշվելու։

## Կանխատեսում
Վնասված ուղեղի ներպարենքիմային արյունահոսության մահացության ռիսկը հատկապես բարձր է, եթե վնասվածքը տեղակայված է ուղեղի ցողունում։ Երկարավուն ուղեղի ներպարենքիմալ արյունահոսութունները գրեթե միշտ մահացու են, քանզի նրանք բերում են 10-րդ գանգուղեղային նյարդի՝ թափառող նյարդի վնասման, որը շատ կարևոր դեր է խաղում արյան շրջանառության և շնչառության մեջ։ Նման արյունազեղումներ կարող են նաև առաջանալ կեղևում կամ ենթակեղևային տարածությունում, սովորաբար ճակատային կամ քունքային բլթերում՝ գլխի վնասվածքի հետևանքով, և երբեմն ուղեղիկում։

ՀՇ-ի վրա երևացող սպոնտան ներուղեղային արյունազողումների մահացելիությունը կազմում է 34-50%՝ կաթվածից հետո առաջիկա մեկ ամսվա ընթացքում, որոնցից կեսը տեղի են ունենում առաջին 2 օրերի ժամանակ։ Չնայած մեծ մասամբ մահը վրա է հասնում ներուղեղային արյունազեղումից հետո առաջիկա օրերի ընթացքում, ողջ մնացածների վաղ մահացելիությունը կազմում է 27% համեմատած ընդհանուր պոպուլյացիայի հետ։

## Համաճարակաբանություն
ՆՈւԱ-ն կազմում է ԱՄՆ-ում բոլոր ցերեբրովասկուլյար հիվանդությունների 20%-ը, զիջելով ուղեղային թրոմբոզին (40%) և ուղեղային էմբոլիզմին (30%)։

## Հետազոտություն
Կաթվածից հրահրված բորբոքային պատասխանը դիտվում էր վնասակար սկզբնական շրջաններում, որը ներառում է արյունածին լեյկոցիտներ, նեյտրոֆիլներ և մակրոֆագեր, ինչպես նաև տեղային միկրոգլիա և աստրոցիտներ։ Մարդկանց վրա հետմահու իրականացված հետազոտությունները փաստում են, որ բորբոքումը շուտ է զարգանում և դեռ պահպանվում է մի քանի օր՝ ներուղեղային արյունազեղումից հետո։ Միկրոգլիալ ակտիվացման և բևեռացման մոդուլացումը կարող է փապկեցնել ներուղեղային արյունազեղում-միջնորդված ուղեղի վնասումը և բարելավել ուղեղի վերականգնումը։ Հետաքրքրության նոր առարկա է հանդիսանում պարարտ բջիջների դերը ՆՈւԱ-ի մեջ։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բժշկական վիճակներ
Կատեգորիա:Արյունատար անոթների հիվանդություններ
Կատեգորիա:Գանգուղեղային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Գանգուղեղային վնասվածք
Կատեգորիա:Կաթված