Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիա

**Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիա**, կյանքին վտանգ սպառնացող ծննդաբերական (մանկաբարձական)  անհետաձգելի իրավիճակ, երբ ամնիոտիկ հեղուկը անցնում է մոր արյան շրջանառություն՝ առաջացնելով լուրջ ռեակցիա, որը հանգեցնում է սիրտ-թոքային (սրտի և թոքերի) անբավարարության և զանգվածային արյունահոսության (կոագուլոպաթիա)։
մինի|Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի ախտաֆիզոլոգիան
Այն հանդիպում է 20,000 ծնունդներից մեկի դեպքում և կազմում է մայրական մահացության բոլոր դեպքերի 10%-ը։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիա ենթադրվում է,երբ ծննդկանի մոտ կտրուկ զարգանում են արյան մակարդելիության խանգարմամբ պայմանավորված հյուսվածքների թթվածնաքաղց, ցածր զարկերակային ճնշում և առատ արյունահոսություն:

Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիան կարող է դրսևորվել տարբեր ախտանշաններով, այնուամենայնիվ այն ենթադրում է բազմաթիվ օրգան-համակարգերի ախտահարում: Հաճախ հիվանդը կարող է ունենալ հազ՝ պայմանավորված բրադիկինինի արտազատմամբ, որը  բորբոքային միջնորդանյութ է և առաջացնում է անաֆիլակտոիդ ռեակցիա: Հազը կարող է հարաճել մինչև  շնչարգելություն և դժվարաշնչություն, պայմանավորված թոքային զարկերակների նեղացմամբ՝ ինչը դժվարեցնում է գազափոխանակությունը:

Օդի հոսքի այս նվազումը հանգեցնում է հյուսվածքներին մատակարարվող թթվածնի նվազմանը՝ խաթարելով նաև ածխաթթու գազի հեռացմանը օրգանիզմից: Այն փոխհատուցելու նպատակով արագանում է սրտի կծկումների հաճախականությունը՝ հանգեցնելով մոր մոտ տախիկարդիայի և սրտի ռիթմի արագացման: Ծննդաբերության ընթացքում պտուղը արձագանքում է մոր օրգանիզմում կատարվող փոփոխություններին, որը պտղի էլեկտրոսրտագրի վրա դրսևորվում է տախիկարդիայով և դեցելերացիաների տեսքով: Սա հանգեցնում է հիպօքսիայի առաջացման և բուժանձնակազմի կողմից գրանցվում որպես հազվասրտություն և ցածր թթվածնային հագեցվածություն:

Ամենից հաճախ հիվանդները ունենում են հիպոտենզիա կամ ցածր զարկերակային ճնշում՝ համակարգային բորբոքմամբ և անաֆիլաքսիայով պայմանավորված:

Երբ  պտղաջրերը կուտակվում են մոր թոքերում, կնոջ մոտ զարգանում են թոքային հիպերտենզիայի նշաններ՝ խանգարվում է արյան հոսքը դեպի թոքեր և արյան մեջ նվազում է  թթվածնի պարունակությունը: Երբ պտղաջրային էմբոլիան հարաճում է,  վերջին փուլը՝նախքան սիրտթոքային անբավարարության զարգացումը, ներառում է արյունահոսություն՝մեծ քանակությամբ արյան կորստով: Սա հանգեցնում է մակարդման կասկադի գերակտիվացմանը՝ հանգեցնելով արյան մակարդելիության գործոնների գերարտադրության, որոնք չեն  քայքաայվում, ինչը հանգեցնում է տարածուն ներանոթային մակարդման (ԴՆՄ) համախտանիշի զարգացման։

## Պատճառներ և ախտաֆիզիոլոգիա
Կան մի քանի ենթադրյալ մեխանիզմներ, որոնք կարող են առաջացնել պտղաջրային էմբոլիա: Առաջինը վարկածը ներառում է  հետևյալ գործոններից մեկը  կամ դրանց համադրությունը՝ ծննդաբերական բարդություններ,ընկերքի անոմալիաներ և որովայնի վնասվածք կեսարյան հատման ընթացքում, երբ վնասվում է պտղաջրերի և մոր  արյունատար համակարգի միջև առկա պատնեշը: Վերջինս առաջացնում է հիդրոստատիկ և օնկոտիկ ճնշումների բարձրացում, որի հետևանքով պտղաջրերը անցնում են  մոր արյան շրջանառություն: Այնուհետև այս հեղուկը երակների միջոցով անցնում է վերին սիներակ՝ աջ նախասիրտ և աջ փորոք, ի վերջո անցնելով թոքային զարկերակ, տարածվում թոքային շրջանառությամբ: Սա հանգեցնում է թոքերի ալվեոլներում հեղուկի կուտակման և ճնշման բարձրացման, որը լրացուցիչ ծանրաբեռնվածություն է սրտի համար: Զարգանում է թոքային հիպերտենզիա՝ առաջացնելով աջ փորոքային անբավարարություն, որը հանգեցնում է սիրտթոքային անբավարարության։

Երկրորդ տեսակետն այն է, որ պտղաջրում առկա բորբոքային մարկերները առաջացնում են համակարգային բորբոքային ռեակցիա մոր օրգանիզմում: Սա առաջացնում է թոքային զարկերակների սպազմ,  թոքային շրջանառության խանգարում, ինչը հանգեցնում է համակարգային արյան շրջանառության անբավարարության: Այս տեսակետը հաստատվում է մի ուսումնասիրությամբ, որը ցույց է տվել, որ պտղաջրերը կարող է ակտիվացնել կոմպլեմենտի համակարգը։ Մեկ այլ ուսումնասիրության համաձայն,  կոմպլեմենտի համակարգի հիմնական կարգավորիչ C1 էսթերազի ինհիբիտորի ակտիվության մակարդակը զգալիորեն նվազել է պտղաջրային էմբոլիայով հիվանդների մոտ՝ համեմատած վերահսկիչ խմբի կանանց հետ:

Ավելին, պտղաջրը պարունակում է լրացուցիչ տարրեր, ինչպիսիք են հյուսվածքային գործոնը և այլ մակարդման գործոններ, որոնք հանգեցնում են հիպերկոագուլյացիոն վիճակի կամ թրոմբների շարունակական առաջացման օրգամիզմում, որոնք չեն կարող քայքայվել։ Հիպերկոագուլյացիոն վիճակի խորացումը պայմանավոված է C1 էսթերազի ինհիբիտորի մակարդակի նվազմամբ, քանի որ այս սպիտակուցը XIa և XIIa գործոնի հիմնական ինհիբիտորն է մակարդման կասկադում, և ցույց է տրվել, որ վերջինիս անբավարարությունը կապված է երակային թրոմբոէմբոլիայի ռիսկի բարձրացման հետ: Սա հանգեցնում է դիսեմինացված կամ տարածուն ներանոթային մակարդման հետևանքների: Ամնիոտիկ հեղուկի էմբոլիայի դեպքում տարածուն ներանոթային մակարդման համախտանիշը հաճախ կապված է հիպերֆիբրինոլիզի հետ, որը, հավանաբար, պայմանավորված է հյուսվածքային պլազմինոգենի ակտիվատորի (tPA) բարձրացմամբ և ընդհանուր թրոմբին-ակտիվացվող ֆիբրինոլիզի ինհիբիտորի (TAFI) նվազմամբ:

Ենթադրվում է նաև, որ ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի ընթացքում մոր արյան մեջ բարձրանում է հզոր անոթասեղմիչ նյութի՝էնդոթելինի մակարդակը: Էնդոթելինը անտագոնիստական ազդեցություն է թողնում արյունատար անոթների վրա՝ առաջացնելով  անոթասեղմում: Սա հանգեցնում է արյունատար անոթների խիստ նեղացման, ինչը խափանում է թոքերի և սրտի արյունամատակարարումը և հանգեցնում է սիրտթոքային անբավարարության։

### Ռիսկի գործոններ
Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի առաջացումը դժվարությամբ է հայտնաբերվում, քանի որ այն ինքնաբուխ իրադարձություն է և չունի որոշակի զարգացում: Այնուամենայնիվ, այն առավել հաճախ հանդիպում  է կեսարյան հատման, բարդացած հեշտոցային ծննդաբերության ժամանակ և ծննդաբերությունից մի քանի ժամ անց։

Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի ռիսկի գործոններն են՝

* կնոջ տարիքը
* նախորդող կեսարյան հատումներ
* նախորդող հղիությունների ընթացքում պրեէկլամպսիա  կամ էկլամպսիա
* բազմապտուղ հղիություն
* նախորդող կամ ներկա որովայնի վնասվածք
* առաջադիր ընկերք կամ պլացենտայի իմպլանտացիայի այլ անոմալիաներ անամնեզում
* հղիության հիպերտենզիա կամ շաքարային դիաբետ
* արգանդի պատռվածք
* Վակուումային օժանդակությամբ ծննդաբերություն
* ընկերքի շերտազատում
* ամնիոինֆուզիա

Ծննդաբերության խթանման եղանակը, կարծես թե, նույնպես դեր է խաղում պտղաջրային էմբոլիայի զարգացման մեջ: Պրոստագլանդին E2-ով խթանումը համարվում է ծննդաբերող մոր մոտ պտղաջրային էմբոլիայի առաջացման հարաբերական ռիսկի գործոն: Ընդհանուր առմամբ, ծննդաբերության խթանման ցանկացած մեթոդ, ներառյալ վիրաբուժական խթանումը, թաղանթների արհեստական ​​​​պատռվածքը կամ օքսիտոցինը, համարվում է ծննդաբերության ժամանակ պտղաջրային էմբոլիայի ռիսկի մեծացում:

Արական սեռի պտուղները և ցածր քաշով ծնված պտուղները նույնպես ավելի մեծ ռիսկ են ներկայացնում մայրերի համար։

## Ախտորոշում
Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է հաշվի առնել մի քանի կարևոր գործոններ.

# հիպօքսիա
# հիպոտենզիա
# սուր ծանր արյունահոսություն
# առաջանում է ծննդաբերության ժամանակ կամ ծննդաբերությունից մինչև 30 րոպե հետո

Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է անհապաղ կատարել զարկերակային արյան գազերի կազմի հետազոտություն՝ թթվահիմնային հաշվեկշիռը որոշելու համար: Պտղաջրերով էմբոլիայի դեպքում դիտվում է ցածր pH և բարձրացված PCO2 մակարդակ, որը համապատասխանում է շնչառական ացիդոզին: Շարունակական պուլսօքսիմետրիայի  ցուցանիշները նույնպես կօգնեն որոշել հիպօքսիայի մակարդակը և թթվածնի պահանջարկը:

Պետք է նաև կատարել արյան մակարդելիության հետազոտություններ: Հատուկ ուշադրություն պետք է դարձնել պրոթրոմբինային ժամանակին (PT) և մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակին (PTT): Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի դեպքում պրոթրոմբինային ժամանակը երկարաձգված է, իսկ մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակը կարող է լինել նորմալ կամ երկարաձգված։

Անհրաժեշտ է նաև որոշել արյան խումբը և ռեզուս գործոնը, եթե արյունահոսության դեպքում անհրաժեշտ լինի արյան փոխներարկում:

**Բիոմարկերներ**

Կան բիոմարկերներ, որոնք, ինչպես ասում են, կարող են որոշել,արդյոք ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիան տեղի կունենա, թե՞ արդեն տեղի է ունեցել, այդ թվում՝

* Ինսուլինանման աճի գործոն կապող սպիտակուց-1-ը (ILGFBP-1) կարող է հայտնաբերվել պտղաջրում, և եթե այն ներթափանցի մոր արյան շրջանառություն, կարող է չափվել, քանի որ այն ունի բարձր զգայունություն մոր և պտղի արյան շրջանառության խախտումը հայտնաբերելու համար։
* C3 և C4 մակարդակները զգալիորեն ցածր են պտղաջրային էմբոլիայի դեպքում
* Որոշ քաղցկեղների, ինչպիսիք են CEA-ն (քաղցկեղածին էմբրիոնային հակածին) և CA-125-ը, ուռուցքային մարկերները նույնպես մեծ քանակությամբ են հայտնաբերվում պտղաջրերում։

## Բուժում և վարում
Ամնիոտիկ հեղուկով էմբոլիայի դեպքում առաջին հերթին անհրաժեշտ է կայունացնել հիվանդին։ Եթե հիվանդը թթվածնի կարիք ունի, անհրաժեշտ է ապահովել թթվածնի մատակարարում բարձր հոսքի շնչառական դիմակի միջոցով։ Եթե հիվանդը անկայուն է և չի կարող թթվածին ստանալ բարձր հոսքի շնչառական դիմակի կամ քթի կանուլայի միջոցով, ապա անհրաժեշտ է տեղադրել ներշնչափողային խողովակ և միացնել արհեստական ​​շնչառության սարքին։

Արյան անոթների ուշ փուլի վազոդիլատացիայի պատճառով սրտանոթային խանգարումների ռիսկի տակ գտնվող հիվանդին անհրաժեշտ է ներարկել ֆենիլեֆրին՝ զարկերակների անոթասեղմման և արյան ճնշումը բարձրացնելու համար՝ կայուն հիպոթենզիան կանխելու նպատակով։ Էպինեֆրինի ներմուծումը արդարացված է,քանի որ պտղաջրերով էմբոլիայի դեպքում զարգանում է անաֆիլաքսիայի վիճակ։

Արյունահոսության դեպքում անհրաժեշտ է անհապաղ  արյան կարմիր բջիջների՝ էրիթրոցիտար զանգվածի փոխներարկում՝ հետագա բարդությունները կանխելու համար։ Տարածուն ներանոթային մակարդման դեպքում այս խնդիրը լուծելու արագ միջոց է ռեկոմբինանտ ակտիվացված VIIa մակարդման գործոնը։ Սերին պրոտեինազի ինհիբիտոր գաբեքսատ մեզիլատը (FOY) և ապրոտինինը նույնպես օգտագործվում են պտղաջրերով էմբոլիայի դեպքում տարածուն ներանոթային մակարդման բուժման համար։

Այս դեպքերում հեպարինի հաջող կիրառումը կարող է պայմանավորված լինել ոչ միայն նրանով, որ այն որպես հակակոագուլյանտ արդյունավետ է տարածուն ներանոթային մակարդման բուժման մեջ, այլև նրա ունակությամբ՝ ուժեղացնելու C1 էսթերազի ինհիբիտորի ակտիվությունը, այդպիսով նվազեցնելով կոմպլեմենտի ակտիվացումը և բորբոքումը։ 2015 թվականին հրապարակված զեկույցը նույնպես փաստագրել է C1 էսթերազի ինհիբիտորի կոնցենտրատի հաջող կիրառումը պտղաջրային էմբոլիայի բուժման մեջ:

2020 թվականին A & A Practice Journal-ում հրապարակված պտղաջրային էմբոլիայի վերաբերյալ հոդվածը ցույց է տվել, որ երբ միլրինոնը կիրառվում է որպես աէրոզոլ, տեղի է ունենում  թոքային անոթների ընտրողական լայնացում առանց միջին զարկերակային ճնշման կամ համակարգային անոթային դիմադրության էական փոփոխությունների, և եթե ինհալացիոն միլրինոնը օգտագործվում է պտղաջրային էմբոլիայից անմիջապես հետո,այն կարող է մեղմել թոքային անոթների նեղացումը:

## Համաճարակաբանություն
Ամնիոտիկ հեղուկով թրոմբոէմբոլիան շատ հազվադեպ է, և դրա առաջացման հաճախականությունը կազմում է 1 դեպք 20,000 ծնունդների հաշվով։ Չնայած հազվադեպ լինելուն, այն կազմում է մայրական մահերի բոլոր դեպքերի 10%-ը։

## Պատմություն
Մինչև 1950 թվականը գրանցվել է այս հազվագյուտ բարդության տասնյոթ դեպք։ Այն առաջին անգամ նկարագրվել է 1926 թվականին Ջ. Ռ. Մեյերի կողմից Սան Պաուլոյի համալսարանում: 1941 թվականին Քլարենս Լուշբաուի և Փոլ Շտայների կողմից ծննդաբերության ժամանակ հանկարծամահ եղած ութ կանանց  դիահերձման ուսումնասիրությունից հետո այս ախտաբանությունը լայն ճանաչում գտավ բժշկական համայնքում և, ի վերջո, վերահրատարակվեց որպես շրջադարձային հոդված Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ամսագրում։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիական հիվանդություններ