Հեշտոցի ստենոզ

**Հեշտոցի ստենոզ,** պաթոլոգիական վիճակ, որի դեպքում հեշտոցը նեղանում և կարճանում է ֆիբրոզ հյուսվածքի ձևավորման պատճառով։ Այս դեպքում հեշտոցի լորձաթաղանթը կարող է լինել ավելի բարակ և չոր, պարունակել սպիական հյուսվածք։ Դա կարող է նպաստել սեռական դիսֆունկցիայի, դիսպարեունիայի, ցավ պատճառել կոնքի հատակի հետազոտության ժամանակ։ Հեշտոցի ստենոզը հաճախ առաջանում է կոնքի ճառագայթային թերապիայի, շեքահատման կամ այլ վիրաբուժական միջամտությունների արդյունքում։ Քիմիաթերապիան նույնպես կարող է մեծացնել հեշտոցի ստենոզի զարգացման հավանականությունը։ Հեշտոցի ստենոզը կարող է լինել նաև մակերիկամների կեղևի բնածին հիպերպլազիա ունեցող մարդկանց սեռական օրգանների վերականգնողական վիրահատության հետևանք։

## Ախտանիշներ
Հեշտոցի ստենոզի ընդհանուր նշաններ կարող են լինել սեռական հարաբերության ընթացքում առաջացող ցավն ու արյունահոսությունը, ինչպես նաև սեռական դիսֆունկցիայի այլ տեսակները։ Սա կարող է հանգեցնել այնպիսի խնդիրների, ինչպիսիք են սեռական հարաբերության դժվարացումը և սեռական ցանկության նվազումը։ Հեշտոցի ստենոզի ծանր ձևերը կարող են բերել սեռական հարաբերության անկարողության։

Հեշտոցի ստենոզի հետևանքով հեշտոցային հյուսվածքների ատրոֆիան, սպիերը և վնասումները կարող են հանգեցնել չորության, բորբոքման և հյուսվածքների առաձգականության նվազման։

Հեշտոցի ստենոզի հեռակա հետևանքները կարող են ներառել հոգեբանական բարեկեցության վրա ազդեցությունը՝ ֆիզիկական սահմանափակումներին զուգահեռ։ Ախտանիշները կարող են վատթարանալ ձվարանների խնդիրների բուժումից կամ դաշտանադադարից հետո, ինչը հանգեցնում է լորձաթաղանթի խոնավության նվազմանը և հյուսվածքների բարակացմանը։

## Պատճառներ
### Ճառագայթային թերապիա
Արգանդի, հեշտոցի, սրբանի, հետանցքի և արգանդի վզիկի քաղցկեղը հաճախ բուժվում է կոնքի ճառագայթային թերապիայի միջոցով, առավել հաճախ՝ արտաքին ճառագայթային թերապիայի (EBRIT) կամ բրախիթերապիայի միջոցով։ Ճառագայթահարման հետևանքով առաջացած հեշտոցի ստենոզը կարող է լինել բուժման կողմնակի ազդեցություն։ Սա ամենատարածված կողմնակի ազդեցություններից մեկն է, որն ազդում է կոնքի ճառագայթային թերապիա անցնող մարդկանց մոտ մեկ երրորդի վրա։ Հեշտոցային էպիթելի վնասը հանգեցնում է կոլագենի արտադրության խանգարման, ինչը հանգեցնում է ատրոֆիայի, մկանային հյուսվածքի կորստի, արյունամատակարարման նվազման, կպումների առաջացման, հյուսվածքի հիպօքսիայի և ֆիբրոզի։ Կարող է դիտվել լորձաթաղանթի գունատություն, կպչունություն և փխրունություն, ինչպես նաև առաձգականության կորուստ։ Այս ամենը կարող է նպաստել սեռական դիսֆունկցիայի առաջացմանը։ Որոշ կանանց մոտ, որոնք ունեն ձվարանների ֆունկցիայի նվազում և էստրոգենային անբավարարություն, ճառագայթային թերապիայից հետո հեշտոցի լորձաթաղանթը կարող է էլ ավելի բարակել՝ խորացնելով հեշտոցի ստենոզը։

#### Ռիսկի գործոններ
Չնայած հեշտոցի ստենոզի ծանրությունը մեծապես կախված է իրականացվող ճառագայթային թերապիայի տեսակից, մի քանի ռիսկի գործոններ կարող են նպաստել հեշտոցային ստենոզի զարգացմանը։ 50 տարեկանից բարձր կանայք, որոնք ունեն արգանդի վզիկի քաղցկեղ, հակված են ճառագայթային թերապիայի արդյունքում հեշտոցային ստենոզի զարգացման ավելի մեծ ռիսկի։ Ծխախոտի օգտագործումը նույնպես կապված է հեշտոցի ստենոզի ռիսկի բարձրացման հետ։ 

### Վիրահատական միջամտություններ
Ենթադրվում է, որ հեշտոցի ստենոզ կարող է առաջանալ մի շարք վիրաբուժական միջամտությունների պատճառով։ Էպիզիոտոմիաները, որոնք վիրաբուժական կտրվածքներ են, երբեմն օգտագործվում են ծննդաբերությունը հեշտացնելու համար և կարող են հանգեցնել հեշտոցային բացվածքի նեղացման և երկարատև դիսպարեունիայի։ Ընտրովի էպիզիոտոմիայից հետո առնվազն 6 ամսվա ընթացքում դիսպարեունիայի հավանականությունը մոտավորապես 13% է։ Երբ էպիզիոտոմիայից հետո հյուսվածքները պատշաճ կերպով չեն բուժվում, բարդությունները կարող են ներառել լորձաթաղանթի վնասումը և սպիացումը, ինչը կարող է նպաստել հեշտոցի ստենոզի զարգացմանը։ Հեշտոցի ստենոզը մակերիկամների կեղևի բնածին հիպերպլազիա ունեցող մարդկանց մոտ սեռական օրգանների վրա կատարված վիրահատությունների հետվիրահատական ամենատարածված խնդիրը կարող է լինել։ Հեշտոցի ստենոզը կարող է առաջանալ անմիջապես, կամ էլ ավելի ուշ՝ մեծ տարիքում։ Բացի այդ, այն մարդկանց մոտ, որոնք ենթարկվել են հեշտոցի պլաստիկայի, հեշտոցի ստենոզը հետվիրահատական տարածված բարդություն է։

## Ախտորոշում
Ներկայումս հեշտոցի ստենոզը գնահատելու համար կան մի քանի գնահատման սանդղակներ, սակայն դրանցից ոչ մեկը պաշտոնական չէ։ «Երկու ընդհանուր գնահատման սանդղակներն են «Քաղցկեղի ազգային ինստիտուտի 4.0 տարբերակի անբարենպաստ իրադարձությունների ընդհանուր տերմինաբանական չափանիշները» (CTCAE) և երկարաժամկետ ազդեցությունները նորմալ հյուսվածքներում՝ սուբյեկտիվ, օբյեկտիվ, և վերլուծական գնահատումը» (LENT - SOMA): CTCAE 4.0 տարբերակը գնահատում է հեշտոցի հյուսվածքների խտության երեք աստիճանները, որոնք հիմնված են հեշտոցի կրճատման կամ նեղացման, ֆիզիկական հետազոտության ժամանակ դրա փոփոխության և տամպոնների օգտագործման կամ սեռական գործունեության ազդեցության վրա։ Այնուամենայնիվ, այս սանդղակը չի վերաբերում միայն հեշտոցային վնասվածքներին։ LENT-SOMA հեշտոցային ստենոզի գնահատման սանդղակը հիմնված է սուբյեկտիվ ախտանիշների, վերլուծական թեստերի և կլինիկական դրսևորումների գնահատման վրա։ Այս սանդղակը հորինել է «Քաղցկեղի հետազոտման և բուժման եվրոպական կազմակերպությունը» (EORTC) ՝ «Միացյալ Նահանգների Ճառագայթային թերապիայի քաղցկեղի խմբի» (RTOG) հետ համատեղ:Հեշտոցի ստենոզը առավել հաճախ ախտորոշվում է սուբյեկտիվ ցուցանիշներով։ Այս սուբյեկտիվ պարամետրերը և զուգահեռ օգտագործվող գնահատման սանդղակները կլինիկական պրակտիկայում միշտ չեն օգտակար։ Սա դժվարացնում է հիվանդության ճիշտ ախտորոշումը և բուժման նշանակումը։

## Բուժում
### Հեշտոցային դիլատացիոն թերապիա (VDT)
Հեշտոցի ստենոզը սովորաբար բուժվում է հեշտոցային դիլատացիոն թերապիայի (VDT) միջոցով, սակայն դրա արդյունավետության վերաբերյալ բավարար ապացույցներ չկան։ Հեշտոցային դիլատատորները գլանաձև հարթ սարքեր են, որոնք նպաստում են հեշտոցային հյուսվածքների ձգմանը և թուլացմանը։ Հեշտոցային դիլատցիոն թերապիան պահանջում է շարունակական միջամտություն և կարող է առաջացնել ֆիզիկական և (կամ) հոգեբանական անհանգստություն, ինչը դժվարացնում է համապատասխան բուժումը։ Հեշտոցային դիլատացիոն թերապիայի արդյունավետության գնահատումը կարող է դժվար լինել, քանի որ սեռական ֆունկցիայի և կյանքի որակի ցուցանիշները դժվար է քանակականացնել և վերահսկել։ Հեշտոցային դիլատացիոն թերապիայի օպտիմալ տևողությունը և դրա ազդեցությունը սեռական ֆունկցիայի և քաղցկեղի հետ կապված արդյունքների վրա մնում են ամբողջությամբ չպարզաբանված։

Չնայած համոզիչ ապացույցների բացակայությանը, շատ ուղեցույցներ և ակնարկներ խորհուրդ են տալիս օգտագործել հեշտոցային դիլատատորներ կոնքի ճառագայթային թերապիայից հետո։ Ենթադրվում է, որ այս թերապիան ձգում է հեշտոցի հյուսվածքները և հեշտոցային խողվակը, ինչը հանգեցնում է էպիթելի բջիջների աճին և նվազեցնում պոտենցիալ օղակաձև ֆիբրոզը։ Որոշ ուսումնասիրություններ նույնիսկ հայտնաբերել են փոխկապակցվածություն դիլատատորների օգտագործման և հեշտոցային ծանր ստենոզի զարգացման ռիսկի կանխարգելման միջև։

Որոշ ուսումնասիրություններ բուժառուների մոտ ցույց են տվել դրական արդյունքներ այն դեպքերում, երբ այն զուգորդվում է ավելի երկարատև լայնացման գործընթացով։ Ապացուցված է, որ դիլատատորների օգտագործումը մեդիտացիայի և հանգստացնող երաժշտության հետ համատեղ բարելավում է արդյունավետությունը, չնայած դրա համար բավարար ապացույցներ չկան։ Այս թերապիային աջակցելու և բուժումը օպտիմալացնելու համար անհրաժեշտ է կանոնավոր հոգեսոցիալական աջակցություն և կանոնավոր այցելություններ։ 

### Այլ միջոցներ
Բուժման վերջին առաջընթացը ներառում է հիալուրոնաթթվի տեղային կիրառումը, լազերային թերապիան և էստրոգենային բուժումը, սակայն անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ։ Հիալուրոնաթթուն կարող է կանխել հեշտոցի ստենոզը՝ ավելացնելով խոնավությունը, դրանով նպաստելով հեշտոցային հյուսվածքների վերականգնմանը։ Ներկայումս հայտնի հակացուցումներ չկան, և այն լայնորեն օգտագործվում է կլինիկական պրակտիկայում։

Ապացուցված է, որ լազերային թերապիան բարելավում է ախտանիշները դաշտանադադարի շրջանում սեռական օրգանների ատրոֆիա ունեցող մարդկանց մոտ, բայց ներկայումս շատ ուսումնասիրություններ չեն կատարվել ճառագայթային թերապիայի հետևանքով առաջացած հեշտոցային ստենոզով տառապող մարդկանց վրա դրա ազդեցության վերաբերյալ։ 2020 թվականի ուսումնասիրությունը ցույց է տվել հեշտոցի երկարության, ինչպես նաև հեշտոցի առողջության ինդեքսի բարելավում, չնայած արդյունավետությունը հաստատելու համար անհրաժեշտ են ավելի շատ հետազոտություններ։

Ճառագայթային թերապիայի արդյունքում առաջացած հեշտոցի ստենոզով կանանց էստրոգենային թերապիայի վերաբերյալ ուսումնասիրությունները սահմանափակ են՝ ուռուցքի կրկնության ռիսկի բարձրացման հետ կապված մտահոգությունների պատճառով։ Նմանապես, կատարվել է մեկ ուսումնասիրություն, որը ցույց է տվել, որ բարձր չափաբաժիններով ճառագայթային թերապիա ստացող մարդիկ ավելի քիչ հավանական է, որ արձագանքեն էստրոգենային բուժմանը։

## Համաճարակաբանություն
Ճառագայթային թերապիայի հետևանքով առաջացած հեշտոցի ստենոզի հաճախականությունը, ըստ ուսումնասիրությունների, լայնորեն տատանվում է 1,2% - ից 88%-ի սահմաններում։ Դա պայմանավորված է նրանով, որ նախորդ ուսումնասիրությունները սահմանափակված էին փոքր խմբերով, ինչպես նաև փոփոխականությամբ՝ կախված անձնական գործոններից, ինչպիսիք են ՝ քաղցկեղի տեսակը, տարիքը, դոզան և ճառագայթային թերապիայի եղանակը (EBRT կամ բրախիթերապիա)։ Բացի այդ, ախտանիշները կարող են ի հայտ գալ միայն ճառագայթային թերապիայից մեկ տարի անց և սրվել երեք տարվա ընթացքում։ Հեշտոցի ստենոզի մասին տեղեկատվությունը կարող է նաև թերագնահատվել սեռական դիսֆունկցիան քննարկելիս խարանի և անհանգստության պատճառով։ Ճառագայթային թերապիա անցնող մարդկանց մոտ հեշտոցի ստենոզի գնահատված հաճախականությունը էնդոմետրիումի քաղցկեղ ունեցող մարդկանց մոտ 50% է, իսկ արգանդի վզիկի քաղցկեղ ունեցող մարդկանց մոտ՝ 60%: Հեշտոցի ստենոզի հաճախականությունը այն մարդկանց մոտ, որոնք անցնում են ճառագայթային թերապիա հետանցքի կամ ուղիղ աղիքի քաղցկեղի կապակցությամբ, լավ ուսումնասիրված չէ, բայց գնահատվում է, որ այն հասնում է 80%-ի։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Կանանց առողջություն