Հիպոպարաթիրեոիդիզմ

**Հիպոպարաթիրեոզ**, հարվահանագեղձերի նվազած ֆունկցիա, որը դրսևորվում է պարաթիրեոիդ հորմոնի թերարտադրությամբ։ Այն կարող է հանգեցնել արյան մեջ կալցիումի քանակի նվազմանը, որն էլ բերում է մկանների կծկումների և ջղաձգումների կամ տետանիայի (ոչ կամային մկանային կծկումներ), ինչպես նաև մի շարք այլ ախտանիշների առաջացմանը։ Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն է։ Հիմնականում փոխանցվում է ժառանգաբար, բայց կարող է լինել նաև վահանագեղձի և հարվահանագեղձերի վրա կատարված վիրահատությունների հետևանք, կարող է առաջանալ աուտոիմուն մեխանիզմով կամ մի շարք այլ հազվադեպ հանդիպող պատճառներով։ Ախտորոշումը դրվում է արյան անալիզների և մի քանի այլ հետազոտությունների, ինչպիսին է գենետիկ անալիզը, հիման վրա։ Առաջնային գծի բուժում են կալցիումը և վիտամին D-ի հավելումները։ Կալցիումի և վիտամին D-ի փոխարինող թերապիան կարող է թեթևացնել ախտանիշները, բայց նաև բարձրացնում է երիկամում քարերի առաջացման և երիկամների քրոնիկական հիվանդության ռիսկը։ Բացի այդ հորմոնի անբավարար քանակը լրացնելու համար կարող են կիրառել նաև մարդու ռեկոմբինանտային պարաթիրեոիդ հորմոն կամ տերիպարատիդ՝ ներարկումային ճանապարհով։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Հիպոպարաթիրեոզի  հիմնական ախտանիշները պայմանավորված են արյան մեջ կալցիումի ցածր մակարդակով, որը խանգարում է մկանների նորմալ կծկումը և նյարդերի հաղորդականությունը։ Արդյունքում Հիպոպարաթիրեոզով տառապող մարդկանց մոտ առաջանում է պարէսթեզիա՝ բերանի շուրջ, ձեռքերում և ոտքերում տհաճ ծակծկոցներ, մկանային ջզաձգումներ և ձեռքերի ու ոտքերի ուժեղ սպազմ, որը հայտնի է որպես «տետանիա»։ Կան նաև մի շարք այլ սուբյեկտիվ ախտանիշներ՝ թուլություն, գլխացավ, ցավ ոսկրերում և անքնություն։ Որովայնում կարող են առաջանալ կծկանքային (սպաստիկ) բնույթի ցավեր։ Հիպոկալցեմիայով հիվանդի ֆիզիկալ զնման ժամանակ հայտնաբերվում է տետանիա, դիմային մկանների տետանիան ի հայտ է գալիս դիմային նյարդի պրոյեկցիայով բախելիս (Խվոստեկի ախտանիշ) կամ սֆինգոմանոմետրի մանժետով սեղմելիս դեպի ձեռք արյան հոսքը դադարեցնելիս (Տրուսսոյի ախտանիշ, հայտնաբերում է թաքնված տետանիան)։ Հիպոկալցեմիայով հիվանդների մոտ կարող են առաջանալ բազմաթիվ անհետաձգելի իրավիճակներ, օրինակ՝ ցնցումներ, սրտի կծկողականության արտահայտված խանգարում (մասնավորապես QT ինտերվալի երկարում), վերին շնչուղիների կամ բրոնխների՝ փոքր տրամաչափի շնչուղիներ սպազմ (երկու վիճակներն էլ կարող են հանգեցնել շնչական անբավարարության)։

### Ուղեկցող վիճակներ

## Պատճառներ
Հիպոպարաթիրեոզի հավանական պատճառներ են՝

* Պարանոցի առաջային մակերեսի վիրահատությունների ընթացքում հարվահանագեղձերի վնասում կամ հեռացում (ներառյալ վահանագեղձի վիրահատություններ), (թիրեոիդէկտոմիա), հարվահանագեղձերի վիրահատություններ (պարաթիրեոիդէկտոմիա)։ Վերջինս Հիպոպարաթիրեոզի առավել հաճախակի պատճառն է, Հիպոպարաթիրեոզի դեպքերի 78%-ը պայմանավորված է պարանոցի առաջային մակերեսի վիրահատություններով։ Չնայած նրան, որ վիրաբույժները վիրահատության ընթացքում փորձում են հնարավորինս պահպանել առողջ գեղձերը, այնուամենայնիվ գեղձերի ոչ դիտավորյալ վնասում կամ արյունամատակարարման խանգարումներ հանդիպում են բավականին հաճախ։ Այսպիսի դեպքերում հարվահանագեղձերը դադարում են աշխատել։ Հիմնականում ժամանակավոր երևույթ է, բայց երբեմն կարող է լինել երկարատև (մշտական)։ Հիպոպարաթիրեոզ կարող է առաջանալ պարանոցի առաջային մակերեսի վիրահատությունների մինչև 8% դեպքերում, ընդ որում 75% դեպքերում անցնում է 6 ամսվա ընթացքում, իսկ 25% դեպքերում պահպանվում է՝ պերմանենտ (կայուն) Հիպոպարաթիրեոզ։
* Քենի-Քաֆիի համախտանիշ
* Ոչ վիրահատական առավել տարածված պատճառներից է աուտոիմունային ախտահարումը և քայքայումը, որը կարող է հանդես գալ որպես բազմաէնդոկրին աուտոիմուն համախտանիշների մաս։
* Հեմոքրոմատոզի ժամանակ կուտակվում է երկաթ, որն էլ հանգեցնում է մի շարք էնդոկրին գեղձերի դիսֆունկցիայի, ներառյալ հարվահանագեղձերը։ 
* 22q11 քրոմոսոմի միկրոդելեցիայի համաշտանիշի (ԴիՋորջի համախտանիշ, Շպրինցենի համախտանիշ, վելոկարդիոֆասցիալ համախտանիշ) բաղադրիչ է հարվահանագեղձերի բացակայությունը կամ դիսֆունկցիան       
* Մագնեզիումի անբավարարություն
* Կալցիումական ընկալչի դեֆեկտը հանգեցնում է հիվանդության հազվադեպ հանդիպող բնածին ձևի առաջացմանը
* Իդիոպաթիկ (անհայտ պատճառի)
* Երբեմն պայմանավորված է այլ ժառանգական պատճառներով (օր․՝ Բարակատի համախտանիշ (Հիպոպարաթիրեոզ, HDR համախտանիշ)՝ զարգացման գենետիկ խանգարում, որը հանգեցնում է Հիպոպարաթիրեոզի, նեյրոզգայական խլության, երիկամների հիվանդության)

## Մեխանիզմ
Հարվահանգեղձերը իրենց անունը ստացել են, քանի որ տեղակայված են վահանագեղձի հետևում։ Նրանք առաջանում են ներարգանդային կյանքում ըմպանային երրորդ և չորրորդ գրպանիկներից։ Գեղձերը չորսն են, պարունակում են պարաթիրեոիդ բջիջներ, որոնք կալցիում զգացող ընկալիչների (CaSR) միջոցով որոշում են արյան մեջ կալցիումի մակարդակը և ըստ այդմ արտադրում պարաթիրեոիդ հորմոն։ Պարաթիրեոիդ հորմոնի սինթեզի համար անհրաժեշտ է մագնեզիում։ Մկանների և նյարդերի (ներառյալ ինքնավար նյարդային համակարգ) նորմալ աշխատանքի համար անհրաժեշտ է կալցիում, այդ պատճառով հարվահանագեղձերը արտադրում են պարաթիրեոիդ հորմոն, որը պահում է կալցիումի մակարդակը արյան մեջ նորմայի սահմաններում։

Պարաթիրեոիդ հորմոնը ազդելով մի շարք օրգանների վրա կարգավորում է կալցիումի և ֆոսֆորի մակարդակները։ Պարաթիրեոիդ հորմոնն ազդում է երիկամների վրա՝ խթանելով կալցիումի և ընկճելով ֆոսֆորի հետներծծումը (հանգեցնում է մեզով ֆոսֆորի կորստին)։ Խթանելով երիկամներում վիտամին D-ի սինթեզը անուղղակի կերպով մեծացնում է աղիներից կալցիումի և ֆոսֆորի ներծծումը։ Պարաթիրեոիդ հորմոնը բերում է ոսկրերի ռեզորբցիայի և նպաստում է արյան մեջ կալցիումի և ֆոսֆորի մակարդակի ավելացմանը։

## Ախտորոշում
Ախտորոշվում է ելնելով արյան մեջ կալցիումի, շիճուկային ալբումինի (կարգավորման համար), պարաթիրեոիդ հորմոնի մակարդակից։ Հիպոպարաթիրեոզը այլ պատճառներից տարբերակելու համար, որոշվում է մեզում cAMP-ի (ցիկլիկ ադենոզին մոնոֆոսֆատ) մակարդակը ներերակային պարաթիրեոիդ հորմոն ներմուծելուց հետո։ 

Տարբերակիչ ախտորոշում՝

* ՊսևդոՀիպոպարաթիրեոզ (պարաթիրեոիդ հորմոնի մակարդակը նորմալ է, բայց հյուսվածքը զգայուն չէ հորմոնի հանդեպ, ասոցացված է մտավոր հետամնացության և կմախքային դեֆորմացիաների հետ) և պսևդոպսևդոՀիպոպարաթիրեոզ   
* Վիտամին D-ի անբավարարություն կամ վիտամինի հանդեպ բնածին անզգայունություն (X-շղթայակցված դոմինանտ ժառանգում)
* Մալաբսորբցիա
* Երիկամների հիվանդություն
* Բուժում՝ ստերոիդներ, միզամուղներ, որոշ հակացնցումային դեղեր

Այլ հետազոտություններ՝ ԷՍԳ սրտի ոչ նորմալ ռիթմը գնահատելու համար և արյան մեջ մագնեզիումի մակարդակի որոշում։

## Բուժում
Ծանր հիպոկալցեմիան կյանքի համար վտանգավոր վիճակ է, որն անհրաժեշտ է հնարավորինս արագ բուժել կալցիումի ներերակային ներմուծումով (կալցիումի գլյուկոնատի ներմուծում)։ Կալցիումի գլյուկոնատը ներմուծվում է ներերակային ճանապարհով պերիֆերիկ կաթետրով, մինչդեռ կալցիում պարունակող այլ դեղորայքները ներմուծվում են կենտրոնական երակային կաթետրով, քանի որ կալցիումը գրգռում է պերիֆերիկ անոթները և բերում է ֆլեբիտի առաջացման։ Ցնցումների կամ կոկորդի սպազմը կանխարգելելու համար իրականացնում են կանխարգելիչ միջոցառումներ։ Քանի որ կալցիումը ազդում է սրտային հաղորդչականության վրա, դեղորայքի ներերակային ներմուծման ժամանակ վերահսկում են սրտի ռիթմը։ Կյանքին վտանգ սպառնացող վիճակը կայունացնելուց հետո, բուժումը շարունակում են երկարատև ազդեցության per os կամ ենթամաշկային ներարկումային դեղորայքներով։ 

Հիպոպարաթիրեոզի երկարատև բուժումը իրականացվում է վիտամին D-ի ածանցյալներով (կալցիտրիոլ, ալֆակալցիդիոլ), վիտամին D-ի և կալցիումի հավելումներով։ Հիպոպարաթիրեոզի բուժման հետևանքներ են հիպերկալցեմիան և հիպերկալցիուրիան (մեզում կալցիումի բարձր մակարդակ), որը կարող է հանգեցնել երիկամներում կալցիֆիկատների առաջացմանը (նեֆրոկալցինոզ)  և երիկամների քրոնիկական հիվանդության առաջացմանը։ Հիպոպոարաթիրեոիդիզմի երկարատև բուժման ժամանակ անհրաժեշտ է վերահսկել արյան մեջ և մեզում կալցիումի մակարդակը, իսկ արյան մեջ կալցիումի մակարդակը նպատակաուղղված պահում են նորմայի ցածր շեմում կամ նորմայից թեթև ցածր մակարդակում, որպեսզի խուսափեն հիպերկալցիուրիայից, երիկամների կալցիֆիկացումից և վնասումից։ 

Մարդու ռեկոմբինանտային պարաթիրեոիդ հորմոնը և տերիպարատիդը (կազմված է պարաթիրեոիդ հորմոնի N-ծայրային առաջին 34 ամինաթթուներից, հորմոնի կենսակտիվ մաս)(PTH 1-34) կիրառվում են որպես երկրորդ գծի բուժում այն պացիենտների մոտ, ովքեր չեն ենթարկվում ստանդարտ բուժմանը։ Երկու դեղորայքն էլ կարող են կիրառվել ենթամաշկային տարբերակով, սակայն PTH 1-34-ի ներմուծումը պոմպային համակարգով ապահովում է պարաթիրեոիդ հորմոնի փոխարինող թերապիան ֆիզիոլոգիականին հնարավորինս մոտ։ Մարդու ռեկոմբինանտային պարաթիրեոիդ հորմոնով և տերիպարատիդով բուժման հետևանքներ են հիպերկալցեմիան և հիպերկալցիուրիան, որը կարող է հանգեցնել երիկամներում կալցիֆիկատների առաջացմանը և երիկամների վնասմանը։ Դեղորայքի օգտագործումը դադարեցնելուց անհրաժեշտ է դոզան նվազենցնել աստիճանաբար՝ վերահսկելով կալցիումի մակարդակը, քանի որ պարաթիրեոիդ հորմոնը դադարեցնելուց հետո կալցիումի մակարդակի ժամանակավոր նվազումը բերում է ոսկրերից կալցիումի լվացմանը, կալցիումի մակարդակը կոմպենսատոր բարձրացնելու համար։

2019 թվականի համակարգային ակնարկի արդյունքում արձանագրվել է, որ վերջին տարիներին բարձր որակի մեթոդներով իրականացված հետազոտությունների անբավարարության պատճառով, հաստատված չէ, որ վիտամին D-ի, կալցիումի կամ ռեկոմբինանտային պարաթիրեոիդ հորմոնի կիրառումը թիրեոիդէկտոմիայից հետո ինչպես ժամանակավոր, այնպես էլ երկարատև Հիպոպարաթիրեոզը բուժելու համար արդյունավետ է։ 

Հիպոպոարաթիրեոիդիզմի համար երկարատև բուժում ստացող պացիենտներին խորհուրդ է տրվում պարբերաբար իրականացնել ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ նեֆրոկալցինոզի հայտնաբերման համար։

## Տես նաև
* Հիպերպարաթիրեոիդիզմ

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ներզատաբանություն
Կատեգորիա:Ներզատական հիվանդություններ