Պինեոբլաստոմա

**Պինեոբլաստոմա**, էպիֆիզի չարորակ ուռուցք: Այն սուպրատենտորիալ միջին գծի պրիմիտիվ նեյրոէկտոդերմալ ուռուցք է: Պինեոբլաստոման կարող է ի հայտ գալ ցանկացած տարիքում, սակայն առավել տարածված է վաղ տարիքի երեխաների մոտ: Դրանք կազմում են կենտրոնական նյարդային համակարգի բոլոր առաջնային նորագոյացությունների 0,001%-ը:

## Համաճարակաբանություն
Պինեոբլաստոմաները սովորաբար ի հայտ են գալիս շատ վաղ տարիքում: Հետազոտություններից մեկը ցույց է տվել, որ հիվանդության դրսևորման միջին տարիքը 4․3 տարեկանն է՝ առավելագույն ցուցանիշներով 3 և 8 տարեկանում: Մեկ այլ հետազոտություն նշում է, որ դեպքերն ավելի հաճախ հանդիպում են 2 տարեկանից ցածր բուժառուների մոտ: Տղաների և աղջիկների մոտ հանդիպման հաճախականությունը նման է, սակայն աղջիկների մոտ կարող է լինել փոքր-ինչ ավելի տարածված: Հետազոտություններից մեկը պարզել է, որ պինեոբլաստոմայի հանդիպման հաճախականությունը սևամորթ բուժառուների շրջանում մոտ 71%-ով ավելի բարձր է սպիտակամորթների համեմատ: Այս տարբերությունն առավել ակնհայտ է եղել 5-ից 9 տարեկան բուժառուների խմբում:

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Էպիֆիզը փոքր օրգան է ուղեղի կենտրոնում, որը պատասխանատու է մելատոնինի սեկրեցիայի վերահսկման համար: Էպիֆիզի շրջանում կարող են առաջանալ մի քանի տեսակի ուռուցքներ, որոնցից ամենաագրեսիվը պինեոբլաստոման է: Պինեոբլաստոմաները սկիզբ են առնում էպիֆիզի սաղմնային բջիջներից և արագ են աճում: Դրանք համարվում են 4-րդ աստիճանի ուռուցքներ, ինչը նշանակում է, որ դրանք չարորակ են և կարող են մետաստազներ տալ: Ուղեղի կենտրոնում էպիֆիզի տեղակայման և հիվանդության արագ աճող բնույթի պատճառով կենտրոնական նյարդային համակարգի հեղուկի շրջանառության խցանումը հաճախակի հանդիպող ախտանիշ է:

Պինեոբլաստոմայի ստույգ պատճառն անհայտ է: Պարզվել է, որ միկրոՌՆԹ-ի կարգավորման խանգարումը կապված է պինեոբլաստոմայի բազմաթիվ դեպքերի հետ, մասնավորապես՝ DICER1 և DROSHA գեների մուտացիաները: DICER1 գենի սաղմնային մուտացիաներն առաջացնում են ուռուցքների նախատրամադրվածության համախտանիշ և պետք է հաշվի առնվեն պինեոբլաստոմայով բուժառուների դեպքում:

Պինեոբլաստոման կարող է առաջանալ ժառանգական միակողմանի կամ երկկողմանի ռետինոբլաստոմա ունեցող բուժառուների մոտ։ Երբ ռետինոբլաստոմայով հիվանդների մոտ ի հայտ է գալիս նաև պինեոբլաստոմա, սա բնութագրվում է որպես «եռակողմ ռետինոբլաստոմա»։ Ժառանգական ռետինոբլաստոմա ունեցող բուժառուների մինչև 5%-ը գտնվում է եռակողմ ռետինոբլաստոմայի զարգացման ռիսկի տակ։ Այս ուռուցքային համակցությունն ավելի ագրեսիվ է, քան մեկուսացված պինեոբլաստոման։ Եռակողմ ռետինոբլաստոմայով բուժառուների կանխատեսումը մռայլ է, միայն սակավաթիվ բուժառուներ են ողջ մնացել ախտորոշումից ավելի քան 5 տարի անց, բոլոր վերապրածների մոտ՝ նախակլինիկական փուլում փոքր ուռուցքներ են ախտորոշվել։ Բարձր դոզայով քիմիաթերապիայի բուժման սխեմաների վերջին ձեռքբերումները և վաղ հայտնաբերումը բարելավել են եռակողմ ռետինոբլաստոմայով բուժառուների ապրելիությունը՝ հասցնելով այն մինչև 50%-ի։

Բացի այդ, 1-ին, 9-րդ, 13-րդ, 16-րդ և 22-րդ քրոմոսոմների տարբեր մուտացիաներ կամ դելեցիաներ նույնպես կապված են պինեոբլաստոմայի հանդիպման հաճախականության հետ։

## Կլինիկական առանձնահատկություններ
Ամենատարածված ախտանիշներն են գլխացավը, վարքագծի փոփոխությունները և ճանաչողական խանգարումները։ Այս զանգվածները հաճախ առաջացնում են նաև օբստրուկտիվ հիդրոցեֆալուս, ինչը հանգեցնում է ներգանգային ճնշման բարձրացման։ Սա կարող է հանգեցնել տեսողության փոփոխությունների և Պարինոյի համախտանիշի (Parinaud's syndrome)։

Հիվանդության ագրեսիվ բնույթի պատճառով, ախտորոշման պահին ուռուցքի տարածումը սովորական երևույթ է: Պինեոբլաստոմաները հաճախ ներաճում են տեղային հյուսվածքների մեջ, իսկ տարածումը դեպի գլխուղեղ և ողնաշար դիտվում է բուժառուների 25–41%-ի մոտ: Չնայած կենտրոնական նյարդային համակարգի ներսում տարածումը համեմատաբար տարածված է, այս ուռուցքները հազվադեպ են առաջացնում հեռավոր մետաստազներ։

## Ախտորոշում

Պինեոբլաստոմայի ախտորոշման համար կարող են կիրառվել պատկերավորման մի քանի մեթոդներ։ Սկզբնական շրջանում հանձնարարվում է անհապաղ Համակարգչային շերտագրություն, որին հաջորդում է Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը։ ՀՇ-ն ցույց կտա մեծ, բազմաբլթակ զանգվածներ՝ անհամասեռ կոնտրաստային ուժեղացմամբ և էպիֆիզի ծայրամասային կրակալմամբ։ ՄՌՇ-ի վրա պինեոբլաստոմաները նույնպես երևում են որպես անհամասեռ ուժեղացմամբ զանգվածներ։ Դրանք հաճախ լինում են հիպո- կամ իզոինտենս T1 ռեժիմով և թեթևակի հիպերինտենս T2 ռեժիմով պատկերների վրա։ Կարող են նկատվել նաև նեկրոզի կամ արյունազեղման որոշակի տարածքներ։ ՊԷՇ-ՀՇ (պոզիտրոն էմիսիոն շերտագրություն-համակարգչային շերտագրություն) հետազոտությունը նույնպես կիրառվել է ախտորոշման մեջ և ցույց է տալիս ֆլյուդեզօքսիգլյուկոզայի (FDG) ավելի բարձր կլանում պինեոբլաստոմաների դեպքում՝ համեմատած էպիֆիզի այլ զանգվածների հետ։

Ախտորոշումը պահանջում է նաև ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի նմուշառում՝ գոտկային պունկցիայի միջոցով, որպեսզի գնահատվի բջջաբանությունը և ուռուցքային մարկերները:

Ախտորոշման համար անհրաժեշտ է կենսազննում։ Հյուսվածքաբանորեն պինեոբլաստոմաները երևում են որպես բարձր չարորակության, խիստ բջջային, փոքր կապույտ բջիջներ։ Կարող են դիտվել ագրեսիվ չարորակության հատկանիշներ, ինչպիսիք են՝ կորիզ-ցիտոպլազմա բարձր հարաբերակցությունը, վատ տարբերակված բջիջները, բարձր միտոզային ակտիվությունը և նեկրոզը։ Կարող են նկատվել նաև Հոմեր-Ռայթի (նեյրոբլաստիկ) կամ Ֆլեքսներ-Վինտերշտայների (ռետինոբլաստիկ) ռոզետներ։ Ի տարբերություն էպիֆիզի այլ գոյացությունների՝ պինեոցիտոմատիկ ռոզետները բացակայում են: Իմունոհիստոքիմիական ներկումը բացահայտում է նեյրոնալ, գլիալ և ֆոտոռեցեպտորային մարկերների դրականություն: Սա ներառում է սինապտոֆիզինի, նեյրոֆիլամենտային սպիտակուցի և CRX-ի (էպիֆիզի կամ ցանցաթաղանթի հատուկ մարկեր) դրական ներկումը: Այժմ ճանաչվում են պինեոբլաստոմայի չորս մեթիլացման վրա հիմնված ենթատիպեր, որոնք ունեն կլինիկական նշանակություն:

## Բուժում
Պինեոբլաստոմայի նախնական բուժումը հաճախ ներառում է շունտավորման գործողություն՝ կուտակված ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկը վերաուղղորդելու համար, որն առաջացել է օբստրուկտիվ  հիդրոցեֆալիայի հետևանքով: Այս շունտը կարող է օգնել կառավարել բարձր ներգանգային ճնշումը և թեթևացնել որոշ ախտանիշներ: Ուռուցքի հեռացման վիրահատությունը կապված է ավելի լավ արդյունքների հետ, սակայն դա միշտ չէ հնարավոր՝ էպիֆիզի նյարդաանոթային կառույցներին մոտ լինելու պատճառով: Ուռուցքի ամբողջական հեռացում դիտվում է դեպքերի միայն մոտ 30%-ում: Վիրահատությունից հետո գլխուղեղի և ողնուղեղի ճառագայթային թերապիան կարող է բարձրացնել ապրելիությունը: Այնուամենայնիվ, ճառագայթումը կարող է անվտանգ կերպով կիրառվել միայն 3 տարեկանից բարձր բուժառուների մոտ՝ զգալի նյարդաբանական խանգարումների ռիսկի պատճառով: Քիմիաթերապիան նույնպես կարող է օգտագործվել վիրահատությունից առաջ կամ հետո. դրա օպտիմալ կիրառումը դեռևս գտնվում է հետազոտման փուլում:

## Կանխատեսում
Պինեոբլաստոմաները չափազանց ագրեսիվ ուռուցքներ են: Պինեոբլաստոմայով հիվանդների մինչև 5 տարեկան ապրելիությունը կազմում է մոտ 58%: Մինչև 5 տարեկան հիվանդների կանխատեսումն ավելի ցածր է՝ 15%-ից մինչև 40%: Ախտորոշման պահին տարածված հիվանդությունը նույնպես կապված է ավելի վատ արդյունքների հետ: Երբ պինեոբլաստոման հանդես է գալիս ռետինոբլաստոմայի հետ միասին, կանխատեսումը սովորաբար ավելի վատն է, և այս հիվանդները պահանջում են ավելի ագրեսիվ բուժում: Ըստ մոլեկուլային ենթատիպերի դասակարգման՝ տեղայնացված, միկրոՌՆԹ-փոփոխված պինեոբլաստոմաները, ի հակադրություն մյուսների, կապված են ավելի լավ արդյունքների հետ, երբ բուժվում են ճառագայթմամբ և քիմիաթերապիայով:

Ուռուցքի լրիվ մակրոսկոպիկ հեռացումը կապված է կանխատեսման բարելավման հետ, սակայն այն դժվար է իրականացնել և հազվադեպ է հանդիպում: Վիրահատությունից հետո իրականացվող ճառագայթային թերապիան նույնպես կապված է ապրելիության ցուցանիշի բարձրացման հետ:

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդավիրաբուժություն
Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն