Մամմոգրաֆիա

**Մամմոգրաֆիա** (նաև կոչվում է մաստոգրաֆիա) ցածր հաճախականության ռենտգենյան ճառագայթների (սովորաբար մոտ 30 kVp) կիրառմամբ կրծքագեղձի հետազոտման գործընթացն է՝ ախտորոշման և սկրինինգի նպատակով։ Մամոգրաֆիայի նպատակն է կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերումը, կասկածելի գոյացությունների, միկրոկալցիֆիկատների, ասիմետրիաների և կառուցվածքային դեֆորմացիաների հայտնաբերման միջոցով։

Ինչպես բոլոր ռենտգեն հետազոտությունները, մամոգրաֆիան նույնպես օգտագործում է իոնացնող ճառագայթման որոշակի դոզա պատկերներ ստանալու համար։ Ստացված պատկերները հետագայում վերլուծվում են՝ անոմալ փոփոխություններ հայտնաբերելու նպատակով։ Սովորաբար կիրառվում են ավելի ցածր հաճախականության ռենտգենյան ճառագայթներ, քան ոսկրերի ռենտգենագրության ժամանակ՝ մասնավորապես մոլիբդեն (Mo, K-շերտի էներգիաներ՝ 17.5 և 19.6 keV) և ռոդիում (Rh, 20.2 և 22.7 keV)։ Մամոգրաֆիան կարող է լինել 2D կամ 3D (տոմոսինթեզ)՝ կախված սարքավորումից կամ հետազոտության նպատակից։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը, դուկտոգրաֆիան, պոզիտրոն-էմիսիոն մամոգրաֆիան և մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան  մամոգրաֆիայի լրացուցիչ մեթոդներ են։ Ուլտրաձայնը սովորաբար կիրառվում է մամոգրաֆիայով հայտնաբերված զանգվածների կամ շոշափելի գոյացությունների լրացուցիչ գնահատման համար, որոնք կարող են տեսանելի լինել կամ չլինել մամոգրամների վրա։ Դուկտոգրաֆիան դեռևս օգտագործվում է որոշ հաստատություններում՝ արյունային, պտկային արտազատման գնահատման համար, երբ մամոգրաֆիան տեղեկատվական չէ։ ՄՌՏ-ն կարող է օգտակար լինել բարձր ռիսկ ունեցող հիվանդների սկրինինգի համար, կասկածելի փոփոխությունների կամ ախտանշանների հետագա գնահատման, ինչպես նաև հաստատված կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող հիվանդների նախավիրահատական գնահատման ժամանակ՝ լրացուցիչ օջախներ հայտնաբերելու նպատակով, որոնք կարող են փոխել վիրահատական մոտեցումը (օրինակ՝ կրծքապահպանող լումպէկտոմիայից դեպի մաստէկտոմիա)։

2023 թվականին ԱՄՆ-ի Կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը  հրապարակեց նախնական հանձնարարական, ըստ որի բոլոր կանայք պետք է անցնեն սկրինինգային մամոգրաֆիա երկու տարին մեկ անգամ՝ 40-ից 74 տարեկանում։ Ամերիկյան ռադիոլոգիայի քոլեջը, կրծքագեղձի պատկերավորման ընկերությունը և ամերիկյան քաղցկեղի ընկերությունը խորհուրդ են տալիս տարեկան սկրինինգային մամոգրաֆիա՝ սկսած 40 տարեկանից։ Կանադայի կանխարգելիչ առողջապահության աշխատանքային խումբը (2012) և Եվրոպական քաղցկեղի դիտարանը (2011) խորհուրդ են տալիս մամոգրաֆիա անցնել **յ**ուրաքանչյուր 2–3 տարին մեկ՝ 50-ից 69 տարեկանում։ Այս աշխատանքային խմբերի զեկույցներում նշվում է, որ ավելորդ վիրահատություններից և անհանգստությունից բացի, հաճախակի մամոգրաֆիաների ռիսկերը ներառում են նաև ճառագայթմամբ պայմանավորված կրծքագեղձի քաղցկեղի փոքր, բայց նշանակալի աճ։ Բացի այդ, մամոգրաֆիան չպետք է կատարվի բարձր հաճախականությամբ կրծքագեղձի վիրահատություններ տարած հիվանդների մոտ, ներառյալ կրծքագեղձի մեծացում, մաստոպեքսիա և կրծքագեղձի փոքրացում։

## Տեսակներ
### Թվային մամոգրաֆիա
Թվային մամոգրաֆիան՝ մամոգրաֆիայի մասնագիտացված ձև է, որը կրծքագեղձի հյուսվածքը՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման նպատակով, ուսումնասիրելու համար ռենտգենյան թաղանթի փոխարեն օգտագործում է թվային ընդունիչներ և համակարգիչներ: Էլեկտրական ազդանշանները հնարավոր է դիտել համակարգչի էկրաններին, ինչը թույլ է տալիս պատկերների ավելի լայն մշակում, իսկ ռադիոլոգներին՝ արդյունքները ավելի հստակ գնահատել։ Թվային մամոգրաֆիայի ստանդարտ տարբերակը ամբողջական դաշտով թվային մամոգրաֆիան է, որի դեպքում ամբողջ կրծքագեղձը պատկերվում է մեկ դիտմամբ։ Թվային մամոգրաֆիան կարող է ներառել նաև թիրախային պատկերներ, որոնց ժամանակ հատուկ սեղմիչ թիթեղի միջոցով լրացուցիչ սեղմվում են կասկածելի հատվածները՝ ավելի մանրամասն գնահատման համար։ Թվային մամոգրաֆիան կիրառվում է նաև ստերեոտաքսիկ բիոպսիայի ժամանակ։ Կրծքագեղձի բիոպսիան կարող է իրականացվել նաև այլ մեթոդներով, օրինակ՝ ուլտրաձայնային հետազոտության կամ մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի օգնությամբ։ Թեև ռադիոլոգները ակնկալում էին առավել արտահայտված բարելավում, 2004 թվականին պարզվեց, որ թվային մամոգրաֆիայի արդյունավետությունը համեմատելի է ավանդական ռենտգենյան մեթոդների հետ, թեև այս տեխնիկան կարող է ապահովել ճառագայթման նվազ դոզա և հանգեցնել կրկնակի հետազոտությունների թվի կրճատման։ Մասնավորապես, այն չի ցուցաբերում առավելություն թաղանթային մամոգրաֆիայի նկատմամբ հետդաշտանադադարային կանանց մոտ, որոնք կազմում են կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող կանանց ավելի քան երեք քառորդը։ ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը եզրակացրեց, որ բավարար ապացույցներ չկան՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի համար թվային մամոգրաֆիան ավանդական մամոգրաֆիայից գերադասելու կամ դրա դեմ հանդես գալու համար։ Թվային մամոգրաֆիան ՆԱՍԱ-ի տեխնոլոգիական փոխանցման արդյունք է՝ օգտագործելով Հաբլ տիեզերական աստղադիտակի համար մշակված տեխնոլոգիաները: 2022 թվականի դրությամբ, ԱՄՆ-ում սերտիֆիկացված մամոգրաֆիկ սկրինինգ իրականացնող կենտրոնների ավելի քան 99%-ը օգտագործում է թվային մամոգրաֆիա։ Ամբողջ աշխարհում առավել լայնորեն կիրառվում են Ֆուջիֆիլմ կորպորացիայի համակարգերը։ ԱՄՆ-ում ՋԻ-Ի ընկերության թվային պատկերավորման սարքերի արժեքը սովորաբար կազմում է մոտ 300,000–500,000 ԱՄՆ դոլար, ինչը զգալիորեն ավելի թանկ է, քան թաղանթային համակարգերը։ Ծախսերը կարող են նվազել, քանի որ ՋԻ-Ի-ն սկսում է մրցակցել ավելի մատչելի Ֆուջի համակարգերի հետ։

### Եռաչափ մամոգրաֆիա
Եռաչափ մամոգրաֆիան, որը հայտնի է նաև որպես կրծքագեղձի թվային տոմոսինթեզ կամ 3D կրծքագեղձի պատկերավորում, մամոգրաֆիկ տեխնոլոգիա է, որը տարբեր անկյուններից ստացված ռենտգենյան ճառագայթների օգնությամբ ստեղծում է կրծքագեղձի եռաչափ պատկեր։ Պարզվել է, որ ստանդարտ 2D մամոգրաֆիան կրծքագեղձի թվային տոմոսինթեզով համալրելը բարելավում է քաղցկեղի հայտնաբերման ցուցանիշները։ Սակայն 2016 թվականի դրությամբ դրա ծախսարդյունավետությունը դեռևս հստակ չէ։ Մյուս մտահոգությունն այն է, որ այս մեթոդը ավելի քան կրկնապատկում է ճառագայթման դոզան։

### Կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիա
Կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիան պատկերավորման առաջադեմ մեթոդ է, որը օգտագործում է յոդ պարունակող կոնտրաստ նյութեր՝ կրծքագեղձի նոր անոթների ձևավորման տեսանելիության համար և իր գործելակերպով նման է մագնիսառեզոնանսայինին։ Ուռուցքի հետ կապված անգիոգենեզը հաճախ առաջացնում է ծակոտկեն արյունատար անոթներ, ինչի հետևանքով կոնտրաստային նյութը կուտակվում է ուռուցքային հյուսվածքում և ձևավորում է յոդով ուժեղացված պատկեր։ Սա բարելավում է չարորակ գոյացությունների տեսանելիությունը, որոնք հակառակ դեպքում կարող էին թաքնված մնալ խիտ կրծքագեղձի հյուսվածքի պատճառով։ Կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիան հայտնի է նաև որպես՝ կոնտրաստով ուժեղացված սպեկտրալ մամոգրաֆիա, կոնտրաստով ուժեղացված թվային մամոգրաֆիա, կամ կոնտրաստով ուժեղացված երկէներգետիկ մամոգրաֆիա։

**Վերջին հետազոտական տվյալներ**

2025 թվականին *Լանցետ* հանդեսում հրապարակված խոշոր ռանդոմիզացված վերահսկվող հետազոտությունը ցույց է տվել, որ կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիան կրծքագեղձի խիտ հյուսվածք ունեցող կանանց մոտ հայտնաբերում է զգալիորեն ավելի շատ ինվազիվ կրծքագեղձի քաղցկեղներ, քան ստանդարտ մամոգրաֆիան կամ ուլտրաձայնային հետազոտությունը։ Ուսումնասիրությունն իրականացվել է Մեծ Բրիտանիայի սկրինինգային 10 կենտրոններում, ընդգրկելով ավելի քան 9,000 մասնակից։ Արդյունքների համաձայն՝ կոնտրաստով ուժեղացված     մամոգրաֆիան հայտնաբերել է 15.7 ինվազիվ քաղցկեղ յուրաքանչյուր 1,000 հետազոտությունից, ուլտրաձայնային հետազոտությունը՝ 4.2, ՄՌՏ-ն՝ 15, և կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիայի ու ՄՌՏ-ի միջև վիճակագրորեն նշանակալի տարբերություն չի հայտնաբերվել։ Բացի այդ, պարզվել է, որ կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիան ավելի ծախսարդյունավետ և հասանելի է, քան ՄՌՏ-ն։ Մեթոդի կողմնակիցները նշում են, որ կոնտրաստով ուժեղացված մամոգրաֆիան կարող է բարելավել վաղ հայտնաբերումը և բուժման արդյունքները խիտ կրծքագեղձ ունեցող կանանց մոտ, սակայն միաժամանակ ընդունում են հիպերդիագնոստիկայի ռիսկի առկայությունը։

### Ֆոտոնների հաշվարկման մամոգրաֆիա
Ֆոտոնների հաշվարկման մամոգրաֆիան կիրառության մեջ է մտել 2003 թվականին և ցույց է տվել, որ հիվանդի ստացած ռենտգենյան ճառագայթման դոզան նվազեցնում է մոտավորապես 40%-ով՝ համեմատած ավանդական մեթոդների հետ, միաժամանակ պահպանելով պատկերների որակը նույն կամ նույնիսկ ավելի բարձր մակարդակում։ Հետագայում այս տեխնոլոգիան զարգացվել է այնպես, որ հնարավոր դարձնի սպեկտրալ պատկերավորումը, ինչը թույլ է տալիս հետագայում բարելավել պատկերների որակը, տարբերակել տարբեր տեսակի հյուսվածքները  ինչպես նաև չափել կրծքագեղձի խտությունը։

### Գալակտոգրաֆիա
Գալակտոգրաֆիան (կամ կրծքագեղձի դուկտոգրաֆիան) ներկայումս հազվադեպ կիրառվող մամոգրաֆիայի տեսակ է, որը օգտագործվում է կաթնատար ծորանների պատկերավորման  համար։ Մամոգրաֆիայից առաջ ծորանային համակարգի մեջ ներարկվում է ռադիո-անթափանց  (ռենտգենյան կոնտրաստային) նյութ։ Այս հետազոտությունը ցուցված է այն դեպքերում, երբ առկա է պտկային արտազատում։

## Մամմոգրաֆիայի արդյունավետությունը և սկրինինգի կարևորությունը
մինի|Նորմալ (ձախ) և քաղցկեղային (աջ) մամոգրաֆիայի պատկեր
Մամոգրաֆիան կարող է հայտնաբերել քաղցկեղը վաղ փուլում, երբ այն առավել բուժելի է և կարող է բուժվել ավելի քիչ ինվազիվ մեթոդներով (այդպիսով նպաստելով կյանքի որակի պահպանմանը)։ Ազգային քաղցկեղային ինստիտուտի տվյալների համաձայն՝ 1980-ականների կեսերից, երբ մամոգրաֆիկ սկրինինգը դարձավ լայնորեն կիրառելի, ԱՄՆ-ում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ցուցանիշը, որը նախորդ 50 տարիների ընթացքում գրեթե անփոփոխ էր, նվազել է ավելի քան 30%-ով։ Եվրոպական երկրներում, ինչպիսիք են Դանիան և Շվեդիան, որտեղ մամոգրաֆիկ սկրինինգի ծրագրերը ավելի կազմակերպված են, վերջին 20 տարիների ընթացքում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը կրճատվել է գրեթե կեսով։ Մամոգրաֆիկ սկրինինգը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահանալու ռիսկը նվազեցնում է գրեթե կեսով։ *Քաղցկեղ* ամսագրում հրապարակված վերջին ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ Հարվարդի խոշոր ուսումնական հիվանդանոցներում 40-ական տարիքներում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացած կանանց ավելի քան 70%-ը պատկանում էր այն 20% կանանց խմբին, որոնք սկրինինգ չէին անցնում։ Որոշ գիտական հետազոտություններ ցույց են տալիս, որ ամենաշատ կյանքերը փրկվում են այն դեպքում, երբ սկրինինգը սկսվում է 40 տարեկանից։ ''Բրիտանական բժշկական ամսագրում'' հրապարակված հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերումը (ինչպես մամոգրաֆիայի դեպքում) զգալիորեն բարելավում է գոյատևման ցուցանիշները։ Միաժամանակ, որոշ դիտողական հետազոտություններ, որոնք իրականացվել են սկրինինգային ծրագրերի ներդրումից երկար ժամանակ անց, չեն հաստատել մահացության նվազեցման նույն աստիճանը, ինչ պատահական կլինիկական փորձարկումները (օրինակ՝ Բլեյեր և համահեղինակներ)։

## Երբ սկսել սկրինինգ
2014 թվականին Առողջապահության ազգային ինստիտուտների *հսկողություն, համաճարակաբանություն և վերջնական արդյունքներ (ՀՀՎԱ)* ծրագիրը հրապարակեց կրծքագեղձի քաղցկեղի հանդիպելիության տվյալներ՝ 1000 կնոջ հաշվով տարբեր տարիքային խմբերում։ 40–44 տարիքային խումբ՝ 1.5, 45–49 տարիքային խումբ՝ 2.3, 50–54 տարիքային խումբ՝ 2.7, 55–59 տարիքային խումբ՝ 3.2։ Թեև 40–50 տարիքային խմբում սկրինինգը որոշ չափով վիճահարույց է, ապացույցների մեծ մասը վկայում է վաղ հայտնաբերման օգուտների մասին։ Ներկայումս ամերիկյան քաղցկեղի ընկերությունը, ամերիկյան մանկաբարձների և գինեկոլոգների կոնգրեսը (ԱՄԳԿ), ամերիկյան ռադիոլոգիայի քոլեջը և կրծքագեղձի պատկերավորման ընկերությունը խրախուսում են տարեկան մամոգրաֆիա՝ սկսած 40 տարեկանից։ Ազգային քաղցկեղային ինստիտուտը խորհուրդ է տալիս յուրաքանչյուր 1–2 տարին մեկ մամոգրաֆիա 40–49 տարեկան կանանց համար։  2023 թվականին ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը վերանայեց իր հանձնարարականը՝ առաջարկելով կանանց և տրանսգենդեր տղամարդկանց անցնել երկամյա մամմոգրաֆիա՝ սկսած 40 տարեկանից, նախկինում առաջարկված 50-ի փոխարեն։ Այս փոփոխությունը պայմանավորված է վերջին տասնամյակում 40–49 տարիքային խմբում կրծքագեղձի քաղցկեղի հաճախականության աճով։ Ի տարբերություն դրա, ամերիկյան թերապևտների քոլեջը վերջերս առաջարկել է անհատականացված սկրինինգային ծրագրեր, այլ ոչ թե բոլոր կանանց համար պարտադիր երկամյա սկրինինգ 40–49 տարիքային խմբում։ Ամերիկյան քաղցկեղի ընկերությունը միջին ռիսկ ունեցող կանանց համար խորհուրդ է տալիս՝ տարեկան մամմոգրաֆիա 45–54 տարեկանում, ըստ ցանկության տարեկան մամոգրաֆիա՝ 40–44 տարեկանում։

## Բարձր ռիսկ ունեցող բնակչության սկրինինգ
Վաղ սկսվող կրծքագեղձի քաղցկեղի բարձր ռիսկ ունեցող կանանց համար գործում են առանձին հանձնարարականներ։ Այդ խմբին են պատկանում կանայք, որոնք՝

* ունեն BRCA1 կամ BRCA2 գենի հայտնի մուտացիա,
* ունեն առաջին աստիճանի ազգական (ծնող, եղբայր, քույր, երեխա), երկրորդ աստիճանի ազգական (քեռի, հորաքույր, մորաքույր, հորեղբայր, տատ, պապ) կամ  երրորդ աստիճանի ազգական, որը ունի BRCA1 կամ BRCA2 մուտացիա,
* ունեն կրծքագեղձի քաղցկեղի կյանքի ընթացքում >20% ռիսկ՝ ըստ ռիսկի գնահատման գործիքների,
* 10–30 տարեկանում ստացել են կրծքավանդակի ճառագայթային թերապիա, ունեն կամ ունեցել են առաջին աստիճանի ազգական գենետիկ համախտանիշով, ինչպիսիք են Լի-Ֆրաումենի, Քոուդեն, կամ Բաննայան–Ռայլի–Ռուվալկաբա համախտանիշները։

Ամերիկյան ռադիոլոգիայի քոլեջը խորհուրդ է տալիս այս խմբին պատկանող անձանց անցնել տարեկան մամոգրաֆիա՝ սկսած 30 տարեկանից։ Նրանք, ովքեր մինչև 30 տարեկանը ստացել են կրծքավանդակի ճառագայթային թերապիա, պետք է սկրինինգը սկսեն 25 տարեկանից կամ թերապիայից 8 տարի անց (որն ավելի ուշ է)։ Ամերիկյան քաղցկեղի ընկերությունը նույնպես խորհուրդ է տալիս բարձր ռիսկ ունեցող կանանց ամեն տարի անցնել մամոգրաֆիա և կրծքագեղձի ՄՌՏ՝ սկսած 30 տարեկանից կամ բժշկի կողմից առաջարկված տարիքից։ Քաղցկեղի համապարփակ ազգային ցանցը (ՔՀԱՑ) խորհուրդ է տալիս սկրինինգ նաև այն կանանց համար, որոնք ունեն BRCA1 կամ BRCA2 մուտացիա կամ ունեն առաջին աստիճանի ազգական նման մուտացիայով, նույնիսկ եթե իրենք չեն հետազոտվել BRCA մուտացիաների համար։ Բարձր ռիսկ ունեցող կանանց համար խորհուրդ է տրվում՝ տարեկան մամմոգրաֆիա և կրծքագեղձի ՄՌՏ՝  25–40 տարեկանում, հաշվի առնելով կոնկրետ գենային մուտացիան կամ ընտանիքում քաղցկեղի ամենաերիտասարդ դեպքի տարիքը, կրծքագեղձի կլինիկական զննում՝ յուրաքանչյուր 6–12 ամիսը մեկ, սկսած 25 տարեկանից։ Բացի այդ, առաջարկվում է, որ այս կանայք իրենց բժիշկների հետ քննարկեն 3D մամոգրաֆիայի առավելություններն ու սահմանափակումները և տեղեկացված լինեն իրենց կրծքագեղձերում հնարավոր փոփոխությունների ինքնուրույն հայտնաբերման մասին։

## Բացասական ազդեցություններ
### Ճառագայթում
Մամմոգրաֆիայի ընթացքում ստացվող ճառագայթային ազդեցությունը սկրինինգի հնարավոր ռիսկ է, որը, ըստ երևույթին, ավելի բարձր է երիտասարդ կանանց մոտ։ Այն հետազոտություններում, որտեղ կանայք ստանում են 0.25–20 Գրեյ  ճառագայթման դոզա, նկատվում է կրծքագեղձի քաղցկեղի զարգացման ռիսկի աճ։ Մամմոգրաֆիայի ճառագայթային ռիսկի վերաբերյալ կատարված ուսումնասիրությունն եզրակացրել է, որ 40 տարեկան և ավելի կանանց համար ճառագայթմամբ պայմանավորված կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը չնչին է, հատկապես՝ համեմատած մամոգրաֆիկ սկրինինգի հնարավոր օգուտների հետ։ Օգուտ–ռիսկ հարաբերակցությունը կազմել է 48.5 փրկված կյանք՝ յուրաքանչյուր մեկ կյանքի դիմաց, որը կարող է նվազել ճառագայթման ազդեցության պատճառով։ Սա համընկնում է նաև կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության մակարդակի 24% նվազման հետ։

### Ցավ
Մամմոգրաֆիայի գործընթացը կարող է լինել ցավոտ։ Հաղորդված տվյալների համաձայն՝ ցավի հանդիպելիությունը տատանվում է 6–76%, իսկ կանանց 23–95%-ը նշում է ցավ կամ անհարմարություն։ Ցավի զգացումը կարևոր կանխատեսիչ գործոն է այն կանանց համար, ովքեր հետագայում չեն վերադառնում սկրինինգի։ Մամմոգրաֆիայի ժամանակ ցավը նվազեցնելու համար ապացուցված միջամտությունները քիչ են, սակայն առկա ապացույցները ցույց են տալիս, որ հետազոտությունից առաջ կանանց տեղեկացնելը ընթացակարգի մասին կարող է նվազեցնել զգացվող ցավն ու անհարմարությունը։ Բացի այդ, հետազոտությունները պարզել են, որ ստանդարտացված սեղմման մակարդակների կիրառումը կարող է նվազեցնել հիվանդների ցավը՝ միաժամանակ ապահովելով ախտորոշման համար օպտիմալ որակի պատկերներ։

## Ընթացակարգ
մինի|Մամոգրաֆիայի իլուստրացիա
մինի|Շրջիկ մամոգրաֆիայի կենտրոն Նոր Զելանդիայում
Մամմոգրաֆիայի ընթացքում կրծքագեղձը սեղմվում է հատուկ մամոգրաֆիկ սարքի միջոցով։ Զուգահեռ թիթեղային սեղմումը հավասարեցնում է կրծքագեղձի հյուսվածքի հաստությունը՝ բարձրացնելով պատկերի որակը։ Այն նվազեցնում է հյուսվածքի հաստությունը, որով ռենտգենյան ճառագայթները պետք է անցնեն, նվազեցնում է ցրված ճառագայթման քանակը (ցրվածությունը վատացնում է պատկերի որակը), կրճատում է պահանջվող ճառագայթման դոզան և անշարժ պահում է կրծքագեղձը (կանխելով շարժումից առաջացած աղավաղումը)։ Սկրինինգային մամոգրաֆիայի դեպքում կատարվում են կրծքագեղձի ինչպես վերևից ներքև ուղղված պատկերները (կրանիոկաուդալ), այնպես էլ անկյունային կողային պատկերները (մեդիոլատերալ թեք)։ Ախտորոշիչ մամոգրաֆիան կարող է ներառել ինչպես այս, այնպես էլ այլ տեսքեր, այդ թվում՝ երկրաչափորեն խոշորացված և տեղային սեղմմամբ պատկերներ տվյալ մտահոգիչ հատվածի համար։ Դեզոդորանտը, տալկի փոշին կամ լոսյոնը կարող են ռենտգենյան պատկերում երևալ որպես կալցիումի բծեր, ուստի կանանց խորհուրդ է տրվում հետազոտության օրը չկիրառել դրանք։ Գոյություն ունեն մամոգրաֆիկ հետազոտությունների երկու տեսակ՝ սկրինինգային մամոգրաֆիա և ախտորոշիչ մամոգրաֆիա։ Սկրինինգային մամոգրաֆիաները, որոնք բաղկացած են չորս ստանդարտ ռենտգենյան պատկերներից, իրականացվում են տարեկան՝ այն պացիենտների մոտ, ովքեր չունեն որևէ ախտանշան։ Ախտորոշիչ մամմոգրաֆիան նախատեսված է կրծքագեղձի ախտանշաններ ունեցող պացիենտների համար (օրինակ՝ շոշափելի հանգույցներ, կրծքագեղձի ցավ, մաշկի փոփոխություններ, պտուկի փոփոխություններ կամ արտադրություն), հավանաբար բարորակ գոյացությունների վերահսկման համար, կամ սկրինինգային մամմոգրաֆիայի ընթացքում հայտնաբերված անոմալ փոփոխությունների հետագա գնահատման նպատակով։ Ախտորոշիչ մամոգրաֆիա կարող է իրականացվել նաև կրծքագեղձի քաղցկեղի անձնական կամ ընտանեկան պատմություն ունեցող պացիենտների մոտ։ Կրծքագեղձի իմպլանտներ ունեցող և այլ կայուն, բարորակ վիրահատական պատմություն ունեցող պացիենտները սովորաբար ախտորոշիչ մամոգրաֆիայի կարիք չեն ունենում։ Մինչև մի քանի տարի առաջ՝ մամմոգրաֆիան սովորաբար իրականացվում էր էկրան–թաղանթային կասետների միջոցով։ Ներկայումս մամոգրաֆիան անցում է կատարում թվային դետեկտորների, որոնք հայտնի են որպես թվային մամոգրաֆիա կամ ամբողջ դաշտի թվային մամոգրաֆիա։ Առաջին ամբողջ դաշտի թվային մամոգրաֆիայի համակարգը ԱՄՆ-ում սննդի, դեղորայքի ասոցիացիայի կողմից հաստատվել է 2000 թվականին։ Այս առաջընթացը ընդհանուր ռադիոլոգիայի համեմատ տեղի է ունեցել մի քանի տարի ուշ՝ մի շարք գործոնների պատճառով, այդ թվում՝ մամոգրաֆիայի համար պահանջվող ավելի բարձր տարածական լուծաչափը, սարքավորումների զգալիորեն ավելի բարձր արժեքը, սննդի, դեղորայքի ասոցիացիայի  մտահոգությունը, որ թվային մամոգրաֆիայի սարքավորումները պետք է ապացուցեն, որ առնվազն նույնքան արդյունավետ են, որքան էկրան–թաղանթային մամոգրաֆիան՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման գործում, առանց ճառագայթման դոզան կամ լրացուցիչ հետազոտության կանչված կանանց թիվը ավելացնելու։ 2010 թվականի մարտի 1-ի դրությամբ ԱՄՆ-ում և նրա տարածքներում գործող հաստատությունների 62%-ը ունի առնվազն մեկ թվային մամոգրաֆիայի սարք(ՍԴԱ-ում այս ցուցանիշում ներառում է նաև հաշվարկային ռադիոգրաֆիայի սարքերը)։ Տոմոսինթեզը, որը հայտնի է նաև որպես 3D մամոգրաֆիա, առաջին անգամ ներդրվել է կլինիկական փորձարկումներում 2008 թվականին և ԱՄՆ-ում ստացել է *Medicare*-ի հաստատումը 2015 թվականից։ 2023 թվականի դրությամբ 3D մամոգրաֆիան լայնորեն հասանելի է ԱՄՆ-ում և ցույց է տվել ավելի բարձր զգայունություն և սպեցիֆիկություն՝ համեմատած 2D մամոգրաֆիայի հետ։ Մամոգրաֆիկ պատկերները գնահատվում են մեկ (մեկանգամյա ընթերցում) կամ երկու (կրկնակի ընթերցում) հատուկ պատրաստված մասնագետների կողմից։ Սովորաբար այդ մասնագետները ռադիոլոգներ են, սակայն կարող են լինել նաև ռադիոգրաֆներ, ռադիոթերապևտներ կամ կրծքագեղձի հիվանդությունների մասնագետ բժիշկներ (ոչ ռադիոլոգներ)։ Կրկնակի ընթերցումը զգալիորեն բարելավում է մեթոդի զգայունությունն ու սպեցիֆիկությունը և ստանդարտ պրակտիկա է Մեծ Բրիտանիայում, սակայն ոչ ԱՄՆ-ում, քանի որ այն չի փոխհատուցվում *Medicare*-ի կամ մասնավոր առողջապահական ապահովագրության կողմից։ Սա տեղի է ունենում այն հանգամանքին հակառակ, որ բազմաթիվ փորձարկումներ ցույց են տվել հայտնաբերման ճշգրտության բարձրացում և պացիենտների ելքերի բարելավում թե՛ հիվանդացության, թե՛ մահացության առումով կրկնակի ընթերցման կիրառման դեպքում։ Թվային մամոգրաֆիայի դեպքում (կամ անալոգ մամոգրաֆիայից թվայնացված պատկերների դեպքում), կարող են կիրառվել կլինիկական որոշումների աջակցության համակարգեր, սակայն ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ այդ մոտեցումները կամ էականորեն չեն բարելավում արդյունքները, կամ ապահովում են միայն չնչին բարելավում։

### Արդյունքների մեկնաբանում
#### Կրծքագեղձի պատկերավորման և տվյալների համակարգ (ԿՊՏՀ, BI-RADS)
Կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկի դասակարգումը մամոգրամում կատարվում է կրծքագեղձի պատկերավորման հետազոտությունների և տվյաների համակարգով, որը մշակվել է Ամերիկյան ռադիոլոգիայի քոլեջի կողմից 1993 թվականին։ Այն առանձնացնում է հինգ հիմնական տեսակի չափանիշներ՝ զանգված, ասիմետրիա, կառուցվածքային խանգարում, կալցիֆիկացիաներ, ուղեկցող առանձնահատկություններ։ Կրծքագեղձի պատկերավորման հետազոտությունների և տվյալների համակարգում օգտագործվող լեզուն խիստ ստանդարտացված է։ Վնասվածքի եզրերը, օրինակ, կարող են նկարագրվել միայն որպես՝ հստակ սահմանված, ծածկված, միկրոպապիլյար, անորոշ կամ աստղաձև։ Նույն կերպ ձևը կարող է լինել միայն կլոր, օվալ կամ անկանոն։ Այս նկարագրիչներից յուրաքանչյուրն ունի կրծքագեղձի քաղցկեղի հետ կապված սեփական դրական և բացասական կանխատեսիչ արժեքները։ Կրծքագեղձի պատկերավորման հետազոտությունների և տվյալների համակարգում յուրաքանչյուր կատեգորիա նաև համապատասխանում է քաղցկեղի որոշակի հավանականության, ինչը թույլ է տալիս ստանդարտացնել ախտորոշումը տարբեր կենտրոններում և պատկերավորման մեթոդներում: Ռադիոլոգը վերջնական գնահատում է տալիս 0-ից 6 սանդղակով՝ BI-RADS 0 – թերի գնահատում, անհրաժեշտ են լրացուցիչ պատկերներ, BI-RADS 1 – նորմալ, BI-RADS 2 – բարորակ,  BI-RADS 3 – հավանաբար բարորակ, BI-RADS 4 – կասկածելի չարորակության համար, BI-RADS 5 – խիստ կասկածելի չարորակության համար, BI-RADS 6 – բիոպսիայով հաստատված կրծքագեղձի քաղցկեղ: Սկրինինգային մամոգրամում BI-RADS 3, 4 և 5 գնահատականները պահանջում են հետագա ուսումնասիրություն՝ երկրորդ՝ ախտորոշիչ հետազոտությամբ։ Վերջինս ավելի մանրամասն է և ներառում է լրացուցիչ հնարքներ՝ խոշորացում, հյուսվածքի տեղաշարժում կամ արտահայտված դիրքավորում։ Այս փուլում հաճախ կիրառվում է նաև ուլտրաձայնային հետազոտություն, որն ունի իր սեփական BI-RADS համակարգը: Կասկածելի վնասվածքները ենթարկվում են բիոպսիայի տեղային անզգայացմամբ կամ փուլավորումից կախված, անմիջապես վիրահատության: Մեծ Բրիտանիայում մամոգրամները գնահատվում են 1-ից 5 սանդղակով (1՝ նորմալ, 2՝ բարորակ, 3՝ անորոշ, 4՝ կասկածելի չարորակության համար, 5՝ չարորակ)։ Ապացույցները ցույց են տալիս, որ գենետիկ ռիսկի գործոնների հաշվառումը բարելավում է կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկի կանխատեսումը:

## Պատմություն
Որպես բժշկական միջամտություն, որը առաջացնում է իոնացնող ճառագայթում, մամոգրաֆիայի ակունքները կարելի է կապել Վիլհելմ Ռենտգենի կողմից 1895 թվականին ռենտգենյան ճառագայթների հայտնաբերման հետ։ 1913 թվականին գերմանացի վիրաբույժ Ալբերտ Սալոմոնը իրականացրեց մամոգրաֆիկ ուսումնասիրություն՝ հիմնված 3000 մաստէկտոմիայի վրա։ Նա համեմատեց կրծքագեղձերի ռենտգենյան պատկերները հեռացված հյուսվածքի հետ՝ առանձնահատուկ ուշադրություն դարձնելով միկրոկալցիֆիկացիաներին։ Այս եղանակով Սալոմոնը կարողացավ հաստատել ռենտգեն պատկերում կրծքագեղձի չարորակ և բարորակ ուռուցքների միջև եղած տարբերությունները։ Նրա մամոգրամները արժեքավոր տեղեկություններ տվեցին ուռուցքների տարածման և սահմանների մասին։ 1930 թվականին ամերիկացի բժիշկ և ռադիոլոգ Սթաֆորդ Լ. Ուորենը հրապարակեց «Կրծքագեղձի ռենտգեն հետազոտություն» աշխատությունը, որտեղ նա ստեղծեց կրծքագեղձի ստերեոսկոպիկ ռենտգեն պատկերներ՝ հղիության և մաստիտի հետևանքով հյուսվածքներում առաջացող փոփոխություններին հետևելու համար։ Այն 119 կանանց մոտ, որոնք հետագայում ենթարկվեցին վիրահատության, նա հայտնաբերեց կրծքագեղձի քաղցկեղ 58 դեպքից 54-ում։ Արդեն 1937 թվականին Ջեյքոբ Գերշոն-Քոհենը մշակեց մամոգրաֆիայի ձև՝ կրծքագեղձի քաղցկեղը ավելի վաղ փուլերում ախտորոշելու և գոյատևման մակարդակը բարձրացնելու նպատակով։ 1950-ականների սկզբին ուրուգվայից ռադիոլոգ Լեբորգնը մշակեց կրծքագեղձի սեղմման տեխնիկան, որը թույլ տվեց ստանալ ավելի բարձրորակ պատկերներ, և նկարագրեց բարորակ ու չարորակ միկրոկալցիֆիկացիաների տարբերությունները։ 1956 թվականին Գերշոն-Քոհենը Ալբերտ Այնշտայն բժշկական կենտրոնում իրականացրեց կլինիկական փորձարկումներ իր սկրինինգային մեթոդով՝ ընդգրկելով ավելի քան 1,000 առանց ախտանշանների կանանց։ Նույն թվականին Ռոբերտ Էգանը Տեխասի համալսարանի Անդերսոն քաղցկեղի կենտրոնում համադրեց ցածր kVp, բարձր mA և Կոդակ ընկերության մշակած միաշերտ թաղանթները՝ ստեղծելով սկրինինգային մամոգրաֆիայի մեթոդ։  Նա արդյունքները հրապարակեց 1959 թվականին, իսկ հետագայում դրանք հանրայնացվեցին 1964 թվականին լույս տեսած *Մամոգրաֆիա* գրքում։ Այսպես կոչված «Էգանի տեխնիկան» հնարավորություն տվեց հայտնաբերել կրծքագեղձի հյուսվածքի կալցիֆիկացիաները։ 1000 հիվանդներից բիոպսիայով հաստատված 245 կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերից Էգանը և իր գործընկերները կարողացան հայտնաբերել 238-ը, որոնցից 19-ը ֆիզիկական զննմամբ որևէ պաթոլոգիա չունեին։ Մամոգրաֆիայի կիրառումը որպես սկրինինգային մեթոդ լայն տարածում գտավ 1966 թվականին հրապարակված ուսումնասիրությունից հետո, որը ղեկավարում էր Ֆիլիպ Սթրաքսը և ցույց էր տալիս մամոգրամների ազդեցությունը մահացության և բուժման վրա։ Այս Նյու Յորքում իրականացված հետազոտությունը մամոգրաֆիկ սկրինինգի առաջին լայնածավալ ռանդոմիզացված վերահսկվող փորձարկումն էր։ 1985 թվականին Լասլո Տաբարը և նրա գործընկերները հրապարակեցին մամոգրաֆիկ սկրինինգի արդյունքներ՝ ընդգրկելով 134,867 կին՝ 40–79 տարիքային խմբում։ Օգտագործելով միայն մեկ մեդիոլատերալ պատկեր, նրանք արձանագրեցին մահացության 31% նվազում։ Բժիշկ Տաբարը հետագայում հրապարակեց բազմաթիվ աշխատություններ մամոգրաֆիայի վերաբերյալ՝ համաճարակաբանության, սկրինինգի, վաղ ախտորոշման և կլինիկական–ռադիոլոգիական–պաթոլոգիական կապերի ոլորտներում։

## Սկրինինգային մամոգրաֆիայի դեմ փաստարկներ
Մամոգրաֆիայի կիրառումը որպես սկրինինգային գործիք՝ վաղ փուլում կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման նպատակով՝ այլապես առողջ և առանց ախտանշանների կանանց շրջանում, որոշ մասնագետների կողմից դիտարկվում է որպես վիճահարույց։ Keen և Keen-ը նշել են, որ 50 տարեկանից սկսած կրկնվող մամոգրաֆիկ սկրինինգը 15 տարվա ընթացքում յուրաքանչյուր 1 000 սկրինինգ անցած կանանց հաշվով փրկում է մոտ 1.8 կյանք։ Այս արդյունքը պետք է կշռադատվի ախտորոշման սխալների, հիպերդիագնոստիկայի և ճառագայթման ազդեցության բացասական հետևանքների համատեքստում։ Կոխրանի կողմից իրականացված սկրինինգային վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ պարզ չէ՝ արդյոք սկրինինգը ավելի շատ օգուտ է բերում, քան վնաս։ Ըստ նրանց գնահատման՝ յուրաքանչյուր 2 000 կանանցից մեկի կյանքը կերկարաձգվի 10 տարվա սկրինինգի արդյունքում, մինչդեռ 10 առողջ կին կենթարկվի կրծքագեղձի քաղցկեղի անհարկի բուժման։ Բացի այդ, շուրջ 200 կին կկրի նշանակալի հոգեբանական սթրես՝ կեղծ դրական արդյունքների պատճառով։ Կոխրանի Կոլաբարացիան (2013) տասը տարվա դիտարկումից հետո եզրակացրել է, փորձարկումները չեն հայտնաբերել մամոգրաֆիկ սկրինինգի ազդեցություն քաղցկեղից ընդհանուր մահացության վրա՝ ներառյալ կրծքագեղձի քաղցկեղը։ Այս վերանայման հեղինակները գրում են. «Եթե ենթադրենք, որ սկրինինգը նվազեցնում է կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը 15%-ով, իսկ գերբացահայտումն ու գերբուժումը կազմում են 30%, ապա յուրաքանչյուր 2 000 կանանցից, որոնք 10 տարի հրավիրվել են սկրինինգի, մեկի դեպքում կկանխվի կրծքագեղձի քաղցկեղից մահը, իսկ 10 առողջ կին, որոնք սկրինինգ չլինելու դեպքում չէին ախտորոշվի, կստանան անհարկի բուժում։ Ավելին, ավելի քան 200 կին կկրի երկարատև հոգեբանական սթրես, ներառյալ անհանգստությունն ու անորոշությունը՝ կեղծ դրական արդյունքների պատճառով։ Հեղինակները եզրակացնում են, որ ժամանակն է վերագնահատելու՝ արդյոք համընդհանուր մամոգրաֆիկ սկրինինգը պետք է առաջարկվի որևէ տարիքային խմբի համար։ Նրանք նշում են, որ համընդհանուր սկրինինգը կարող է չլինել ողջամիտ։ Սկանդինավյան Կոխրանի հավաքածուն 2012 թվականին թարմացրել է իր հետազոտությունները և նշել, որ ախտորոշման և բուժման ոլորտում առաջընթացը նվազեցրել է մամոգրաֆիկ սկրինինգի արդյունավետությունը՝ այն դարձնելով այլևս անարդյունավետ։ Նրանք եզրակացրել են, որ այդ պատճառով այլևս ողջամիտ չի թվում մասնակցել կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգին որևէ տարիքային խմբում և զգուշացրել են համացանցում տարածվող մոլորեցնող տեղեկատվության մասին։ Նյումանը պնդում է, որ սկրինինգային մամոգրաֆիան ընդհանուր մահացությունը չի նվազեցնում, այլ զգալի վնաս է պատճառում՝ առաջացնելով քաղցկեղի վախ և անհարկի վիրահատական միջամտություններ։  Սկանդինավյան Կոխրանի հավաքածուն ևս նշում է, որ կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման և բուժման ոլորտում առաջընթացը կարող է դարձնել սկրինինգը ոչ արդյունավետ՝ մահացությունը նվազեցնելու առումով, և այդ պատճառով այլևս խորհուրդ չի տալիս առողջ կանանց շրջանում ռուտին սկրինինգ, քանի որ ռիսկերը կարող են գերազանցել օգուտները, ԱՄՆ-ում սկրինինգ անցնող յուրաքանչյուր 1 000 կանանցից մոտ 7%-ը կրկին հրավիրվում է ախտորոշիչ հետազոտության (թեև որոշ ուսումնասիրություններ այդ թիվը գնահատում են 10–15%)։ Կրկին հրավիրված կանանց մոտ մոտ 10%-ը ուղղորդվում է բիոպսիայի։ Բիոպսիայի ենթարկված այդ 10%-ից մոտ 3.5%-ի մոտ հայտնաբերվում է քաղցկեղ, իսկ 6.5%-ի մոտ՝ ոչ։ Քաղցկեղ ունեցող 3.5%-ից մոտ 2 դեպք վաղ փուլում են և բուժումից հետո լիովին բուժվում են։ Մամոգրաֆիան կարող է նաև առաջացնել կեղծ բացասական արդյունքներ։ Մամոգրաֆիայի միջոցով բաց թողնված քաղցկեղների գնահատականները սովորաբար կազմում են մոտ 20%։ Քաղցկեղը չնկատելու պատճառներից են դիտորդի սխալները, սակայն առավել հաճախ այն պայմանավորված է նրանով, որ ուռուցքը ծածկված է կրծքագեղձի խիտ հյուսվածքով, և նույնիսկ հետադարձ վերլուծության ժամանակ այն չի երևում մամոգրաֆիկ պատկերում։ Բացի այդ, կրծքագեղձի քաղցկեղի ձևերից մեկը՝ լոբուլյար քաղցկեղը, ունի աճի այնպիսի պատկեր, որը մամոգրաֆիայի վրա ստեղծում է ստվերներ, որոնք դժվար է տարբերել նորմալ կրծքագեղձի հյուսվածքից։

### Մահացություն
Կոխրանի Կոլաբորացիան նշում է, որ ամենաբարձր որակի ապացույցները ցույց չեն տալիս մահացության նվազում կամ քաղցկեղի բոլոր տեսակներից մահացության նվազում սկրինինգային մամոգրաֆիայի կիրառման արդյունքում։ Կանադական աշխատանքային խումբը պարզել է, որ 50–69 տարեկան կանանց շրջանում յուրաքանչյուր 2–3 տարին մեկ, 11 տարվա ընթացքում 720 կնոջ սկրինինգը կանխում է կրծքագեղձի քաղցկեղից մեկ մահվան դեպք։ 40–49 տարեկան կանանց դեպքում նույն հաճախականությամբ և ժամանակահատվածում մեկ մահ կանխելու համար անհրաժեշտ է սկրինինգ անցկացնել 2 100 կնոջ մոտ։ Այն կանայք, որոնց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղը հայտնաբերվել է սկրինգային մամոգրաֆիայի միջոցով՝ մինչև հանգույցի կամ այլ ախտանշանների ի հայտ գալը, հաճախ կարծում են, որ մամոգրաֆիան փրկել է իրենց կյանքը։ Գործնականում այդ կանանց մեծամասնությունը մամոգրաֆիայից իրական օգուտ չի ստացել։ Մամոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերվող քաղցկեղները կարելի է դասակարգել չորս խմբի՝

* Քաղցկեղներ, որոնք այնքան հեշտ բուժելի են, որ ավելի ուշ հայտնաբերումը կտար նույն բուժման արդյունքը (այս կանայք կապրեին նույնիսկ առանց մամոգրաֆիայի)։
* Այնքան ագրեսիվ քաղցկեղներ, որոնց դեպքում նույնիսկ վաղ հայտնաբերումը ուշ է պացիենտին օգուտ տալու համար (կանայք մահանում են՝ չնայած մամոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերմանը)։
* Քաղցկեղներ, որոնք ինքնուրույն կվերանային կամ այնքան դանդաղ աճող են, որ կինը կմահանար այլ պատճառներից՝ մինչև քաղցկեղը առաջացներ ախտանշաններ (այս խմբի դեպքում մամոգրաֆիան հանգեցնում է հիպերդիագնոստիկայի ևհիպերթերապիայի)։
* Կրծքագեղձի քաղցկեղների փոքրաթիվ դեպքեր, որոնք հայտնաբերվում են սկրինգային մամոգրաֆիայի միջոցով և որոնց բուժման ելքը բարելավվում է ավելի վաղ հայտնաբերման արդյունքում։

Սկրինգային մամոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերված կրծքագեղձի քաղցկեղների միայն 3%–13%-ն է դասվում վերջին խմբին։ Կլինիկական փորձարկումների տվյալները ցույց են տալիս, որ 10 տարվա ընթացքում սկրինինգ անցած յուրաքանչյուր 1 000 առողջ կանանցից միայն 1 կին է դասվում այս խմբին։ Մնացած 87%–97% կանանց համար սկրինգային մամոգրաֆիան որևէ օգուտ չի ապահովում։ Կնոջ՝ վերը նշված չորս խմբերից որևէ մեկում հայտնվելու հավանականությունը տատանվում է տարիքից կախված։ 2016 թվականին ԱՄՆ-ի Կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խմբի համար իրականացված վերանայումը ցույց է տվել, որ մամոգրաֆիան տարբեր տարիքային խմբերում կապված է կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության 8%–33% նվազման հետ, սակայն այդ նվազումը վիճակագրորեն նշանակալի չի եղել 39–49 և 70–74 տարիքային խմբերում։ Նույն վերանայումը պարզել է, որ մամոգրաֆիան 50 և ավելի բարձր տարիքի կանանց շրջանում զգալիորեն նվազեցնում է առաջադեմ քաղցկեղի ռիսկը՝ 38%-ով, մինչդեռ 39–49 տարեկան կանանց մոտ ռիսկի նվազումը կազմել է ոչ նշանակալի 2%։ ՄՆԿԾԱԽ-ն իր վերանայումը կատարել է պատահականացված վերահսկվող փորձարկումների տվյալների հիման վրա, որոնք ուսումնասիրել են կրծքագեղձի քաղցկեղը 40–49 տարեկան կանանց շրջանում***'։

=== Կեղծ դրական արդյունքներ ===
Ցանկացած սկրինինգային միջամտության նպատակն է հետազոտել պացիենտների մեծ խումբ և հայտնաբերել այն փոքրաթիվ անձանց, ովքեր ամենայն հավանականությամբ ունեն լուրջ հիվանդություն։ Այնուհետև այդ պացիենտներն ուղարկվում են լրացուցիչ, սովորաբար ավելի ինվազիվ հետազոտությունների։ Հետևաբար սկրինինգային հետազոտությունը նախատեսված չէ վերջնական ախտորոշում տալու համար, այն նպատակ ունի ապահովել բավարար զգայունություն՝ քաղցկեղի դեպքերի զգալի մասը հայտնաբերելու համար։ Բարձր զգայունության «գինը» մեծաքանակ կասկածելի արդյունքներն են այն պացիենտների մոտ, ովքեր չունեն տվյալ հիվանդությունը։ Սա վերաբերում է նաև մամոգրաֆիային։ Այն պացիենտները, ովքեր հիվանդություն չունեն, բայց սկրինինգից հետո հետադարձ կանչ են ստանում լրացուցիչ հետազոտության համար (մոտ 7%), երբեմն անվանվում են «[[կեղծ դրական]]»։ Գոյություն ունի փոխզիջում հայտնաբերված հիվանդների թվի և առողջ մարդկանց շատ ավելի մեծ թվի միջև, որոնք պետք է անցնեն կրկնակի ստուգում։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ կեղծ դրական մամոգրամները կարող են ազդել կանանց բարեկեցության և վարքագծի վրա՝ վարքագծային փոփոխություններ: Որոշ կանայք, ովքեր ստանում են կեղծ դրական արդյունքներ, կարող են ավելի հակված լինել վերադառնալու կանոնավոր սկրինինգի կամ ավելի հաճախ իրականացնել կրծքագեղձի ինքնազննում։ Այնուամենայնիվ, որոշ կանայք դառնում են անհանգիստ և մտահոգված քաղցկեղ ունենալու հավանականության պատճառով։ Կեղծ դրական արդյունքները նշանակում են նաև ավելի մեծ ծախսեր թե՛ անհատի, թե՛ սկրինինգային ծրագրի համար։ Քանի որ հետագա (լրացուցիչ) հետազոտությունները սովորաբար շատ ավելի թանկ են, քան նախնական սկրինինգը, կեղծ դրականների մեծ քանակը նշանակում է, որ տրամադրված գումարի շրջանակում հնարավոր կլինի հետազոտել ավելի քիչ թվով կանանց։ Այսպիսով, երբ զգայունությունը մեծանում է, սկրինինգային ծրագիրը կամ ավելի թանկ է նստում, կամ սահմանափակվում է ավելի փոքր թվով կանանց հետազոտմամբ։

=== Հիպերդիագնոստիկա ===
Մամոգրաֆիկ կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի հիմնական վնասը [[հիպերդիագնոստիկա]]ն է, այսինքն՝ այնպիսի փոփոխությունների հայտնաբերումը, որոնք համապատասխանում են քաղցկեղի պաթոլոգիական սահմանմանը, սակայն երբեք չեն զարգանա՝ առաջացնելով կլինիկական ախտանշաններ կամ մահ։ Դարթմութ քոլեջի հետազոտող դոկտոր [[Հ․ Գիլբերտ Ուելչ]]ը նշում է, որ սկրինինգի միջոցով հայտնաբերված կրծքագեղձի և շագանակագեղձի քաղցկեղ ունեցողները ավելի հավանական է, որ եղել են հիպերդիագնոզված, քան իրականում օգուտ են ստացել այդ թեստից։ Մամոգրաֆիայի հետ կապված հիպերդիագնոստիկայի գնահատականները տատանվել են 1%-ից մինչև 54%։ 2009 թվականին [[Փիթեր Ք․ Գյոթշե]]ն և Կարստեն Յուլ Յորգենսենը վերանայեցին գրականությունը և եզրակացրին, որ մամոգրաֆիկ սկրինինգ առաջարկվող բնակչության մեջ հայտնաբերված կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերի մոտ մեկ երրորդը հիպերդիագնոզված է։ Ի հակադրություն՝ 2012 թվականին Անգլիայի քաղցկեղի ազգային հիվանդանոցի տնօրենը և ''[[քաղցկեղի հետազոտական կենտրոն]]ի'' անկախ հանձնաժողովը եզրակացրեց, որ սկրինինգ անցած կանանց մոտ ախտորոշված կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերի մոտ մեկ հինգերորդը հիպերդիագնոզված է, ինչը համարժեք է սկրինինգի հրավիրված յուրաքանչյուր 10 000 կնոջից 129 հիպերդիագնոզված դեպքի։ Վերջին շրջանում իրականացված 30 հետազոտությունների համակարգված վերանայումը ցույց է տվել, որ 40 տարեկան և բարձր կանանց շրջանում կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային մամոգրաֆիայի հետ կապված հիպերդիագնոզման մակարդակը կազմում է 12.6%։

=== Կեղծ բացասական արդյունքներ ===
Մամոգրաֆիաները ունեն նաև բաց թողնված ուռուցքների որոշակի մակարդակ, այսպես կոչված «կեղծ բացասական» արդյունքներ։ Կեղծ բացասականների ճշգրիտ հաճախականության վերաբերյալ տվյալներ ստանալը շատ դժվար է, քանի որ հնարավոր չէ բոլոր այն կանանց մոտ, ովքեր անցել են մամոգրաֆիա, կատարել [[մաստէկտոմիա]]՝ պարզելու համար կեղծ բացասականների իրական տոկոսը։ Այդ գնահատականները հիմնվում են մեծ թվով կանանց երկարաժամկետ հետևման վրա՝ տարիների ընթացքում։ Սակայն գործնականում դա դժվար է, քանի որ շատ կանայք չեն վերադառնում կանոնավոր մամոգրաֆիկ հետազոտությունների, ինչի հետևանքով անհնար է պարզել՝ արդյոք նրանց մոտ հետագայում զարգացել է քաղցկեղ, թե ոչ։ Իր ''Քաղցկեղի քաղաքականություն'' գրքում բժիշկ Սեմյուել Ս․ Էփշտեյնը նշում է, որ 40–49 տարեկան կանանց շրջանում յուրաքանչյուր մամոգրաֆիկ հետազոտության ժամանակ կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերի մոտ մեկ քառորդը չի հայտնաբերվում։ Հետազոտողները պարզել են, որ երիտասարդ կանանց մոտ կրծքագեղձի հյուսվածքը ավելի խիտ է, ինչի հետևանքով ուռուցքների հայտնաբերումը դառնում է ավելի բարդ։ Այդ պատճառով նախադաշտանադադարային կանանց մոտ կատարվող մամոգրաֆիաներում կեղծ բացասական արդյունքների հավանականությունը մոտ երկու անգամ ավելի բարձր է։ Հենց այս պատճառով էլ Մեծ Բրիտանիայում սկրինինգային ծրագրով կանանց մամոգրաֆիայի համար հրավիրումը սկսվում է միայն 50 տարեկանից։ Այս բաց թողնված քաղցկեղների նշանակությունը լիովին պարզ չէ, հատկապես այն դեպքերում, երբ կինը անցնում է տարեկան մամոգրաֆիկ հետազոտություններ։ Մոտակա իրավիճակների վերաբերյալ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ փոքր չափերի քաղցկեղները, որոնք անմիջապես չեն բուժվում, այլ դիտարկվում են մի քանի տարիների ընթացքում, ունեն բարենպաստ ելքեր։ Մի ուսումնասիրության մեջ 3 184 կանանց մամոգրաֆիաները պաշտոնապես դասակարգվել էին որպես '''«'''հավանաբար բարորակ'''»'''։ Այս դասակարգումը կիրառվում է այն դեպքերում, երբ արդյունքը լիովին նորմալ չէ, սակայն կա միայն փոքր մտահոգություն առաջացնող հատված։ Այդպիսի դեպքերում չի իրականացվում բիոպսիա, այլ նշանակվում է վաղ վերահսկիչ մամոգրաֆիա՝ յուրաքանչյուր վեց ամիսը մեկ, երեք տարվա ընթացքում՝ վիճակի հնարավոր փոփոխությունները գնահատելու նպատակով։ Այս 3 184 կանանցից միայն 17-ի (0.5%) մոտ հետագայում հայտնաբերվել է քաղցկեղ։ Ամենակարևորն այն է, որ վերջնական ախտորոշման պահին այդ բոլոր դեպքերը դեռ գտնվում էին 0 կամ 1 փուլում՝ ամենավաղ փուլերում։ Բուժումից հինգ տարի անց այդ 17 կանանցից որևէ մեկի մոտ քաղցկեղի կրկնություն չի արձանագրվել։ Այսպիսով, վաղ փուլում գտնվող փոքր քաղցկեղները, նույնիսկ եթե անմիջապես չեն բուժվում, մնում են հուսալիորեն բուժելի։

=== Տնտեսա-հաշվարկային արդյունավետություն ===
Կրծքագեղձի քաղցկեղը համայնքների վրա առաջացնում է զգալի տնտեսական բեռ։ ԱՄՆ-ում 2017 թվականին երրորդ և չորրորդ փուլերի բուժման ծախսերը կազմել են մոտավորապես 127 000 ԱՄՆ դոլար։ Թեև վաղ ախտորոշումն ու սկրինինգային մեթոդները կարևոր են մահացության մակարդակի նվազեցման համար, մամոգրաֆիայի միջոցով կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի ծախս–օգուտ հարաբերակցությունը մինչև այժմ հստակ չէ։ 2000–2019 թվականներին Իսպանիայում, Դանիայում և ԱՄՆ-ում իրականացված երեք հետազոտությունների վերջերս հրապարակված համակարգված վերանայումը ցույց է տվել, որ թվային մամոգրաֆիան, համեմատած սկրինինգի այլ մեթոդների հետ, առողջապահական համակարգի համար ծախսարդյունավետ չէ։ Հետևաբար, դրա հաճախականության ավելացումը կարող է հանգեցնել առողջապահական համակարգի ծախսերի աճի։ Չնայած առկա ապացույցների սահմանափակ լինելուն, առաջարկվում է, որ 50 տարեկանից բարձր կանանց մոտ թվային մամոգրաֆիան իրականացվի երկու տարին մեկ անգամ։

=== Նախաձեռնությունների դեմ փաստարկներ ===
Քանի որ Միացյալ նահանգների կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խմբի առաջարկությունները չափազանց մեծ ազդեցություն ունեն, մամոգրաֆիկ սկրինինգի մեկնարկային տարիքային շեմը 50-ից 40 տարեկանի իջեցնելը հանրային առողջապահության համար ունի նշանակալի հետևանքներ։ Այս փոփոխության հետ կապված հիմնական մտահոգություններն այն են, թե արդյոք կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը իրականում աճել է, և արդյոք գոյություն ունի նոր ապացույց, որ մամոգրաֆիայի օգուտները մեծացել են։ Ազգային կենսական վիճակագրության համակարգի  տվյալների համաձայն՝ ԱՄՆ-ում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը 2018-ից մինչև 2021 թվականները կայուն կերպով նվազել է։ Բացի այդ, նախորդ առաջարկության ընդունումից հետո 40 տարեկան  տարիքային խմբի կանանց համար մամոգրաֆիկ սկրինինգի վերաբերյալ նոր պատահականացված կլինիկական փորձարկումներ չեն իրականացվել։ Ավելին, այդ տարիքային խմբի վերաբերյալ ութ ամենավերջին պատահականացված հետազոտությունները ցույց չեն տվել նշանակալի ազդեցություն։ Փոխարենը, Միացյալ նահանգների կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խումբը կիրառել է վիճակագրական մոդելներ՝ գնահատելու համար, թե ինչ կլինի, եթե սկրինինգի մեկնարկային տարիքային շեմը իջեցվի՝ ենթադրելով, որ մամոգրաֆիկ սկրինինգը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը նվազեցնում է 25%-ով։ Այդ մոդելների արդյունքները ցույց են տվել, որ 1 000 կնոջ սկրինինգը 40–74 տարիքային միջակայքում (50–74-ի փոխարեն) կյանքի ընթացքում կհանգեցնի ընդամենը 1–2 կրծքագեղձի քաղցկեղից մահվան նվազման՝ յուրաքանչյուր 1 000 սկրինինգ անցած կանանց հաշվով։ Կրծքագեղձի քաղցկեղ ախտորոշված կանանց մոտավորապես 75%-ը չունի ո՛չ ընտանեկան պատմություն, ո՛չ էլ այլ գործոններ, որոնք նրանց դասում են բարձր ռիսկի խմբում (այսինքն՝ միայն բարձր ռիսկի կանանց սկրինինգը բաց է թողնում քաղցկեղի դեպքերի մեծ մասը), ''Ամերիկյան ռենտգենոլոգիական'' ամսագրում հրապարակված Հենդրիկի և Հելվիի վերլուծությունը ցույց է տվել, որ եթե կիրառվեն կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային ուղեցույցները, ապա ԱՄՆ-ում ամեն տարի մոտավորապես 6 500  կին կմահանա կրծքագեղձի քաղցկեղից։ Պատմության մեջ ամենախոշոր և ամենաերկարատև կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային հետազոտությունները վերահաստատել են, որ կանոնավոր մամոգրաֆիկ սկրինինգը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը նվազեցնում է մոտ մեկ երրորդով՝ 40 տարեկանից բարձր բոլոր կանանց շրջանում (ներառյալ 40–49 տարեկան կանայք)։ Սա նշանակում է, որ ՄՆԿԾԱԽ-ի հաշվարկները մոտավորապես երկու անգամ թերագնահատված են։ Նրանք կյանքի փրկման համար սկրինինգի հրավիրման անհրաժեշտ կանանց թիվը հաշվարկելիս օգտագործել են մահացության ընդամենը 15% նվազման ցուցանիշ։ Սակայն այժմ վերահաստատված 29% (կամ ավելի բարձր) նվազման դեպքում ՄՆԿԾԱԽ-ի բանաձևով հաշվարկված սկրինինգի ենթակա կանանց թիվը կկազմի նրանց գնահատականի կեսը և լիովին կհամապատասխանի այն շեմին, որը հենց իրենք էին համարում ընդունելի։

== Հասարակություն և մշակույթ ==
=== Սկրինինգի մասնակցություն ===
Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգին մասնակցության վրա ազդում են բազմաթիվ գործոններ։ Օրինակ՝ [[էթնիկ փոքրամասնություն]]ների ներկայացուցիչները ավելի քիչ հավանական է, որ մասնակցեն քաղցկեղի սկրինինգին։ Մեծ Բրիտանիայում [[հարավասիական]] ծագում ունեցող կանայք ամենաքիչն են մասնակցում կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգին։ Տարբեր հարավասիական համայնքների համար բնորոշ կոնկրետ խոչընդոտները բացահայտելու նպատակով դեռևս անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ։ Օրինակ, մի ուսումնասիրություն ցույց է տվել, որ բրիտանա-պակիստանցի կանայք բախվում են մշակութային և լեզվական խոչընդոտների և տեղյակ չեն եղել, որ կրծքագեղձի սկրինինգը իրականացվում է միայն բնիկ կանանց համար։ [[Հոգեկան հիվանդություններ]] ունեցող անձինք նույնպես ավելի քիչ հավանական է, որ մասնակցեն քաղցկեղի սկրինինգային այցելություններին։ Հյուսիսային Իռլանդիայում ցույց է տրվել, որ հոգեկան առողջության խնդիրներ ունեցող կանայք ավելի հազվադեպ են մասնակցում [[կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ]]ին՝ համեմատած հոգեկան խնդիրներ չունեցող կանանց հետ։ Մասնակցության ցածր մակարդակը պահպանվել է նույնիսկ այն դեպքում, երբ հաշվի են առնվել ընտանեկան կարգավիճակը և սոցիալական մակարդակը։ Մամոգրաֆիան կարող է նաև առաջացնել անհանգստություն, որը կարող է պայմանավորված լինել քաղցկեղի ընդհանուր վախով, սկրինինգի բաղադրիչներից, սկրինինգի արդյունքներից վախով և կեղծ դրական արդյունքների հետ կապված անհանգստությամբ։ Սկրինինգային վարքագիծը տարբերվում է՝ կախված անհանգստության աղբյուրից։ Օրինակ, քաղցկեղի ընդհանուր վախը կարող է բարձրացնել սկրինինգ անցնելու մոտիվացիան, մինչդեռ սկրինինգի բաղադրիչներից վախը կարող է հանգեցնել սկրինինգից խուսափման։ Միևնույն ժամանակ, սկրինինգի արդյունքներից վախը և կեղծ դրական արդյունքների հետ կապված անհանգստությունը կարող են դրսևորվել սկրինինգային վարքագծի խառը արդյունքներով։ Սակայն քաղցկեղի ընդհանուր վախի արդյունքում սկրինինգին մասնակցության աճը հիմնականում վերաբերում է սպիտակամորթ կանանց և չի տարածվում սևամորթ կամ իսպանախոս կանանց վրա՝ այնպիսի գործոնների պատճառով, ինչպիսիք են ցածր եկամուտը, ապահովագրության կամ տրանսպորտի բացակայությունը, լեզվական խոչընդոտները, առողջապահական ծառայությունների սահմանափակ հասանելիությունը, բժշկական համակարգի նկատմամբ անվստահությունը, ոչ բավարար բուժօգնություն ստանալու կամ շահագործման վախը, ինչպես նաև ցավից և ճառագայթումից վախը։ Ընդհանուր առմամբ, սկրինինգային մամոգրաֆիայի արդյունքների անմիջական մեկնաբանությունը, հիվանդների կրթությունը, հաղորդակցության և կլինիկական միջավայրի բարելավումը, ինչպես նաև թուլացման տեխնիկաները այն միջամտություններն են, որոնք կարող են նվազեցնել անհանգստությունը***'։

## Կանոնակարգում
ԱՄՆ-ում և նրա տարածքներում (ներառյալ ռազմական բազաները) գործող մամոգրաֆիկ հաստատությունները ենթակա են մամոգրաֆիայի որակի ստանդարտների ակտին։ Այդ ակտը պահանջում է ամենամյա ստուգումներ և յուրաքանչյուր երեք տարին մեկ հավատարմագրում՝ ՍԴԱ-ի կողմից հաստատված մարմնի միջոցով։ Այն հաստատությունները, որոնք ստուգման կամ հավատարմագրման ընթացքում ճանաչվում են որպես պահանջներին չհամապատասխանող, կարող են ժամանակավորապես զրկվել մամոգրաֆիա իրականացնելու իրավունքից՝ մինչև ուղղիչ գործողությունների հաստատումը, կամ ծայրահեղ դեպքերում պարտավորվել տեղեկացնել նախկին պացիենտներին, որ իրենց հետազոտությունները եղել են ոչ բավարար որակի և դրանց վրա չպետք է հենվել։ Այս պահին մամոգրաֆիայի որակի ստանդարտների ակտը կիրառվում է միայն ավանդական մամոգրաֆիայի նկատմամբ և չի տարածվում հարակից հետազոտությունների վրա, ինչպիսիք են կրծքագեղձի ուլտրաձայնային հետազոտությունը, ստերեոտաքսիկ կրծքագեղձի բիոպսիան կամ կրծքագեղձի ՄՌՏ-ն։ 2024 թվականի սեպտեմբերի 10-ի դրությամբ հետևյալ ակտը պահանջում է, որ բոլոր պացիենտները իրենց մամոգրաֆիկ հաշվետվություններում տեղեկացվեն կրծքագեղձի խտության մասին («խիտ» կամ «ոչ խիտ»)։

## Ուսումնասիրություններ
### Արհեստական բանականության ալգորիթմներ
Վերջին շրջանում մշակվել են արհեստական բանականության ծրագրեր, որոնք օգտագործում են սկրինինգային մամոգրաֆիայի պատկերներից ստացված հատկանիշները՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկը կանխատեսելու համար։ 16 հետադարձ (ռետրոսպեկտիվ) հետազոտական ձևաչափերի համակարգված վերանայումը, որը համեմատել է միջին առավելագույն ցուցանիշները, ցույց է տվել, որ արհեստական բանականությունն ունի համադրելի կամ ավելի բարձր ճշգրտություն (AUC = 0.72) կրծքագեղձի քաղցկեղի կանխատեսման գործում՝ համեմատած միայն կլինիկական ռիսկի գործոնների հետ (AUC = 0.61)։ Սա վկայում է, որ կլինիկական ռիսկի գործոնների վրա հիմնված մոդելներից դեպի ԱԲ-ով մշակված ռիսկի մոդելների անցումը կարող է հանգեցնել ավելի ճշգրիտ և անհատականացված՝ ռիսկի վրա հիմնված սկրինինգային մոտեցումների։ Մեկ այլ ուսումնասիրություն, որը ներառել է 32 հրապարակված հոդված և 23 804 մամոգրաֆիա՝ կիրառելով մեքենայական ուսուցման տարբեր մեթոդներ, արձանագրել է հուսադրող արդյունքներ՝ մեծածավալ, բնակչության վրա հիմնված կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային ծրագրերում բժիշկներին աջակցելու կարողության առումով։

## Հետազոտման փոխարինող մեթոդներ
Հիվանդների համար, ովքեր չեն ցանկանում անցնել մամոգրաֆիա, մատչելի են ՄՌՏ-ն և կրծքագեղձի համակարգչային տոմոգրաֆիան՝ որպես ցավազրկող այլընտրանք։ Ընդ որում, այն մեթոդը, որը առավել հարմար է, կախված է կլինիկական պատկերից և որոշվում է բժիշկի կողմից:

## Ծանոթագրություններ

## Լրացուցիչ ընթերցանություն

* 

Կատեգորիա:Բժշկական ախտորոշում
Կատեգորիա:Բժշկական սարքավորումներ
Կատեգորիա:Կանանց առողջություն
Կատեգորիա:Ուռուցք
Կատեգորիա:Ուռուցքաբանություն
Կատեգորիա:Ռենտգենաբանություն