Բազմակի միելոմա

**Բազմակի միելոմա**, հայտնի որպես՝ **պլազմատիկ-բջջային միելոմա**, քաղցկեղ, որը զարգանում է պլազմատիկ բջիջներից (լեյկոցիտների տեսակ, որոնք արտադրում են հակամարմիններ)։ Այս հիվանդության ժամանակ ախտանիշներն ի հայտ են գալիս հիվանդության սկզբնական փուլերում։ Բարդացած դեպքերում դիտվում են ոսկրային ցավեր, արյունահոսություն, հաճախակի ինֆեկցիաներ և անեմիա։ Հնարավոր բարդույթներից է ամիլոիդոզը։

Բազմակի միելոմայի պատճառն անհայտ է։ Ռիսկի գործոններից են ճարպակալումը, ճառագայթումը, ընտանեկան անամնեզը և որոշ քիմիական միացությունների ազդեցությունը։ Բազմակի միելոման զարգանում է աննշան նշանակության մոնոկլանալ գամոպաթիայի*(MGUS)* հարաճման արդյունքում։ Ոչ նորմալ պլազմատիկ բջիջները արտադրում ե ոչ նորմալ հակամարմիններ, որոնք կարող են վնասել երիկամը և հանգեցնել արյան մածուցիկության բարձրացման։ Պլազմատիկ բջիջները կարող են կուտակումներ առաջացնել ոսկրերում կամ փափուկ հյուսվածքներում։ Երբ միայն մեկ տեղ է այդ կուտակումը կոչվում է պլազմոցիտոմա, իսկ եթե տարբեր տեղեր կան այդպիսի զանգվածներ՝ այս դեպքում խոսում ենք բազմակի միելոմայի մասին։ Բազմակի միելոմա ախտորոշումը հաստատվում է արյան և մեզի հետազոտություններում ոչ նորմալ հակամարմինների, ոսկրածուծի բիոպսիայով(կենսազննում) ուռուցքային պլազմատիկ բջիջների և ճառագայթային ախտորոշման մեթոդներով ոսկրային քայքայուկների հայտնաբերմամբ։ Բազմակի միելոմայի ժամանակ հայտնաբերում ենք նաև արյան պլազմայի կալցիումի մակարդակի բարձրացում։

Չնայած բազմակի միելոմայի ժամանակ անցկացվող բուժմանը, վերջնական բուժվում մինչ այժմ հայտնաբերված չէ։ Ախտադադարի հասնում են ստերոիդներով, քիմիոթերապիայով, թիրախային բուժմամբ և ոսկրածուծի ցողունային բջիջների փոխպատվաստմամբ։ Ոսկրային ցավերը հանգստացնելու և քայքայուկների հետագա շատացումը կանխելու համար երբեմն կիրառում են բիսֆոսֆոնատնեև և ճառագայթային բուժում։

2015թվականի դրությամբ աշխարհում 488 հազար բազմակի միելոմա ունեցող անձանցից մահացել է 101100-ը։ ԱՄՆ-ում ամեն տարի յուրաքանչյուր 100 հազարից 6,5-ի մոտ զարգանում է բազմակի միելոմա և ամբողջ կյանքի ընթացքում ցանկացած մարդու այս հիվանդություն ձեռք բերելու հավանականությունը 0,7% է։ Առավել հաճախ զարգանում է 60 տարեկան հասակից հետո և տղամարդիկ ավելի շատ են տառապում այս ախտով։ ՄԻնչև 40 տարեկանը հիվանդությունը հանդիպում է հազվադեպ։ Առանց բուժման, կյանքի տևողությունը 7 ամիս է, իսկ բուժումով՝ 4-5տարի։ Այսպիսով, հնգամյա ապրելիությունը մոտավորապես 49% է։ Միելոմա բառը հունարեն *myelo-* «ոսկրածուծ» և*-oma* «ուռուցք»։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Միելոման ախտահարում է տարբեր օրգաններ, այդ պատճառով էլ ախտանիշները տատանվում են լայն շրջանականերում։ Բազմակի միելոմայի ախտանիշները հիշելու համար կարելի է օգտվել CRAB մնևմոնիկայից

C = calcium (կալցիումը բարձրացած),

R = renal failure (երիկամային անբավարարություն ),

A = anemia(սակավարյունություն),

B = bone lesions(ոսկրային քայքայուկներ)։

Միելոմայի դեպքում կան նաև այլ ախտանիշներ, օրինակ՝ օպորտունիստական ինֆեկցիաները և քաշի կորուստը։ Բազմակի միելոմայի ախտորոշիչ չափորոշիչներից են CRAB նշանները և ոսկրածուծում մոնոկլոնալ պլազմատիկ բջիջների պրոլիֆերացիայի հայտնաբերումը։

### Ոսկրային ցավեր
thumb|Պատկերված է ողերի ամենահաճախ հանդիպող ախտահարման տարբերակը
Ոսկրային ցավեր դիտվում են պացիենտների 70%-ի մոտ և ամենահաճախ հանդիպող ախտանշաններից է։ Բազմակի միելոմային բնորոշ է ողնաշարի և կողերի ցավը, վերջինս սաստկանում է ֆիզիկական բեռնվածությունից։ Պերսիստենտ, տեղակայված(լոկալիզացված) ցավը վկայում է ոսկրերի ախտաբանական կոտրվածքների մասին։ Ողերի ներգրավումը կարող է հանգեցնել ողնուղեղի ճնշման(կոմպրեսիայի) կամ կիֆոզի։ Ոսկրային միելոմային հիվանդության պաթոգենետիկ մեխանիզմում կարևորվում է NF-κB-ի ակտիվացումը և ոսկրածուծի ստրոմայում RANKL ընկալիչների գերէքսպրեսիան։ RANKL-ը ակտիվացնում է օստեոկլաստներին, որոնք քայքայում են ոսկորը։ Դրա արդյունքում զարգացած ոսկրերի քայքայման օջախները բնույթով լիտիկ են և երևում են ռենտգենոգրաֆիայով, որպես շվեցարական պանիր հիշեցնող քայքայուկի տեղամասեր (ներառյալ գանգի անձրևի կաթիլի նման տեսքը)։ Ոսկորների քայքայումը նպաստում է կալցիումի լվացմանը ոսկրերից և անցմանը արյուն, որի արդյունքում դիտվում է հիպերկալցեմիա, իրեն բնորոշ նշաններով։

### Սակավարյունություն
Միելոմային հիվանդության դեպքում դիտվող սակավարայունթյունը հիմնականում նորմոցիտար և նորմոքրոմ է։ Առաջացման պատճառը ոսկրածուծի ինֆիլտրացիան է ուռուցքային բջիջներով և նորմալ հեմատոպոեզի ճնշումը ցիտոկիններով։

### Երիկամային անբավարարություն
Բազմակի միելոմայի դեպքում կարող է դիտվել և՛ սուր, և՛ խրոնիկ երիկամային անբավարարություն։
thumb|235x235px|Միելոմային բջիջիներ, որոնք արտադրում են տարբեր տեսակների հակամարմիններ
Երիկամային անբավարարության զարգացման հիմնական պատճառը չարորակ բջիջների կողմից աբնորմալ սպիտակուցների սինթեզն է։ Միելոմային բջիջները սինթեզում են տարբեր տեսակների մոնոկլոնալ սպիտակուցներ, հիմնականում իմունոգլոբուլիններ(հակամարմիններ)։ Կախված չափից նրանք կարող են էքսկրեցիայի ենթարկվել երիկամներով, ինչն էլ վնասում է երիկամներին։ Ոսկրերի ուժգնացած ռեզորբցիան հանգեցնում է հիպերկալցեմիայի և նեֆրոկալցինոզի, որը խորացնում է երիկամային անբավարարությունը։ Երրորդ պատճառը երիկամի վնասման՝ ամիլոիդոզն է, քանի որ ամիլոիդի մեծ քանակները դուրս են բերվում երիկամներով և վնասում նրան և այլ օրգանները։

Իմունագլոբուլինների թեթև շղթաների դուրս բերումը բարդացնում է ընթացքը Ֆանկոնիի համախտանիշով (երիկամի խողովակային ացիդոզ տիպ 2)։

### Ինֆեկցիա
Ամենահաճախ դիտվող ինֆեկցիաներն են թոքաբորբը և պիելոնեֆրիտը։ Թոքաբորբի հարուցիչներն են *S. pneumoniae*, *S. aureus և* *K. pneumoniae*, իսկ պիելոնեֆրիտինը՝ *E. coli* և այլ գրամ բացասական մանրէներ։ Այս ինֆեկցիաների զարգացման ամենառիսկային շրջանը քիմիոթերապիայի սկզբնական ամիսներն են։ Այս պաթոգենների դրսևորման պատճառը իմունտիտետի անկումն է, չնայած պլազմայում հակամարմինների տիտրի բարձրացման, որովհետև այդ հակամարմինների մեծ մասը նորմալ չէ և կլոնալ պլազմատիկ բջջի արտադրանք են։ Հիպոգամագլոբուլինեմիա ունեցող անձանց մի մասին կարող է արդյունավետ լինել հակամարմինների փոխարինող բուժումը, որը նվազեցնում է ինֆեկցիաների ռիսկը։

### Նյարդաբանական ախտանիշներ
Որոշ ախտանիշներ պայմանավորված են սակավարյունությամբ կամ հիպերկալցեմիայով(թուլություն, շփոթվածություն և հոգնածություն)։ Գլխացավերը, տեսողական խանգարումները և ռետինոպաթիան, պարապրոտեինների ի հայտ գալու հաշվին արյան մածուցիկության բարձրացման հետևանք են։ Եվ վերջապես, արմատային ցավը(ռադիկուլյար՝ ողնուղեղի արմատների), որոշ նեյրոպաթիաներ(ծայրամասային նյարդերի ինֆիլտրացիայից ամիլոիդով), միզապարկի և աղիների կարգավորման խանգարումները (ողնաշարի ընդգրկման պատճառվով նյարդերի կոմպրեսիայի արդյունքում) կամ կարպալ թունելի համախտանիշը ևս հանդիպում են բազմակի միելոմայի ժամանակ։ Ուշ փուլերում կարող են դիտվել պարապլեգիաներ։

Երբ պացիենտը բուժում է ստանում, նյարդաբանական նշանները կարող են պայմանավորված լինել ոչ միայն հիվանդությամբ, այլ բուժման կողմնակի ազդեցություններով, օրինակ նեյրոպաթիաները իրենց դրսևրումներով՝ թմրածություն կամ ցավ մատների, ձեռքի, ոտնաթաթի կամ ոտքերի հատվածում։

## Պատճառ
Պատճառն անհայտ է։

### Ռիսկի գործոններ
* Նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիան մեծացնում է բազմակի միելոմայի զարգացման ռիսկը։ Այս հիվանդության բազմակի միելոմա դառնալու հավանականությունը տարեկան 1-2% է կազմում, և միաժամանակ միելոմայի բոլոր դեպքերի հիմքում նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիան է։
* Անախտանիշ*(smoldering)* բազմակի միելոման բարձրացնում է միելոմային հիվանդության զարգացման ռիսկը։ Նախաքաղցկեղ հանդիսացող այս վիճակի բազմակի միելոմա դառնալու հավանականությունը առաջիկա հինգ տարում կազմում է տարեկան 10%, հետագա 5 տարիներին 3%, իսկ դրանից հետո 1% տարեկան։
*Ճարպակալման և բազմակի միելոմայի ռիսկի փոխհարաբերությունը հետևյալն է՝ մարմնի զանգվածի ինդեքսի յուրաքանչյուր 5 ցուցանիշով բարձանալու դեպքում միելոմայի ռիսկի բարձրացում 11%-ով։

Միելոմայի դեպքում գործում է ընտանեկան նախատրամադրվածության սկզբունքը։ Այս ընտանիքներում հայտնաբերվում է որոշ հարթիրախային համարվող սպիտակուցների գերֆոսֆորիլացում։ Այդ երևույթը ժառանգվում է աուտոսոմ դոմինանտ տիպով և առավել հաճախ հանդիպում է աֆրոամերիկացի պացիենտների շրջանում, որտեղ միելոման իքնին ավելի տարածված է։

### Էպշտեյն-Բար վիրուս
Հազվադեպ, բազմակի միելոման ասոցացվում է Էպշտեյն-Բար վիրուսի հետ, հատկապես իմունոդեֆիցիտով տառապող անձանց մոտ, օրինակ՝ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, օրգանների փոխպատվաստում կամ քրոնիկ բորբոքային վիճակ, ինչպիսին է ռևմատոիդ արթրիտը։ ԷԲՎ-ի հետ կապված միելոման Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից դասակարգվում է, որպես լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների հետ ասոցացված Էպշտեյն-Բար վիորուսների դասի Էպշտեյն-Բար վիրուս ասոցացված պլազմատիկ բջջային միելոմա։ ԷԲՎ դրական պատկեր պլազմատիկ բջիջներից ծագած ուռւցքներից ավելի հաճախ ունենում ենք պլազմոցիտոմայի, քան թե բազմակի միելոմայի դեպքում։ Ախտահարված հյուսվածքներում հայտնաբերվում են ԷԲՎ+ բուռն պրոլիֆերացող սաղմնային կամ շատ ցածր դիֆերենցված պլազմատիկ բջիջներ։ Այդ բջիջները էքսպրեսում են ԷԲՎ- գեներ՝ EBER1 և EBER2։ Չնայած ԷԲՎ-ի դերը ապացուցված է մի շարք լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների պաթոգենեզում, բազմակի միելոմայի դեպքում այն շարունակում է մնալ անհայտ։ Այնուամենայնիվ, ԷԲՎ դրական տեղայնացված պլազմոցիտոման ավելի մեծ շանս ունի դառնալու բազմակի միելոմա, քան ԷԲՎ բացասական պլազմոցիտոման, որից էլ կարող ենք եզրակացնել որ, այնուամենայնիվ, Էպշտեյն-Բար վիրուսը ունի որոշակի նշանակություն պլազմոցիտեմայի հարաճման գործում։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|300x300փքս|Պլազմաբլաստ՝ ներկված ըստ Ռոմանովսկի-Ռայթի, վերցված պլազմոբլաստիկ տեսակի բազմակի միելոմա ունեցող պացիենտից:
B լիմֆոցիտները ոսկրածուծում առաջանալուց հետո տեղափոխվում են լիմֆատիկ հանգույցներ, որտեղ հասունանում են և իրենց մակերեսին էքսպրեսում տարբեր սպիտակուցներ։ Երբ նրանք վերափոխվում են հակամարմին արտադրող բջիջների, նրանց կոչում ենք պլազմատիկ բջիջներ։

Բազմակի միելոման զարգանում է, երբ B լիմֆոցիտները լքում են լիմֆատիկ հանգույցների հերմինատիվ կենտրոնը։ Բազմակի միելոմայի բջիջները կա՛մ ակտիվացած հիշողության B լիմֆոցիտներն են, կա՛մ պլազմատիկ բջիջների նախորդները՝ պլազմոբլաստները։

Նորմայում մարդու իմուն համակարգը խիստ վերահսկում է B լիմֆոցիտների կողմից հակամարմինների արտադրությունը, բայց երբ ժառանգական նյութը վնասվում է, այս վերահսկողությունը ևս թուլանում է և խանգարվում։ Հիմնականում պրոմոտորը տեղափոխվում է(տրանսլոկացվում) քրոմոսոմի այն հատված, որը պատասխանատու է հակամարմինների սինթեզի ակտիվացման համար և նպաստում է գերարտադրմանը։

Բազմակի միելոմա ունեցող անձանց մոտ ամենահաճախը նկարագրված են իմունոգլոբուլինի ծանր շղթան կոդավորող գենի (14-րդ քրոմոսոմ, երկար թև, լոկուսq32 ) և օնկոգենի (11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 and 20q11) միջև տրանսլոկացիան։ Օնկոգենի կարգավորման խանգարումը ունի կարևոր նշանակություն բազմակի միելոմայի պաթոգենեզում։ Այդ մուտացիայի արդյունքում դիտվում է պլազմատիկ բջիջների մեկ կլոնի պրոլիֆերացիա և զարգանում է գենային անկայունություն, ինչը իր հերթին նպաստում է նորանոր մուտացիաների առաջացմանը։ 14-րդ քրոմոսոմի ախտահարումը դիտվում է դեպքերի 50%-ում, նույնքան էլ հանդիպում են 13-րդ քրոմոսոմի դելեցիաները։

Զարգացող օստեոպորոզի պայմաններում պլազմատիկ բջիջները արտադրում ցիտոկիններ (հատկապես IL-6), որը անփոխարինելի միջավայր է չարորակ բջիջների բազմացման և անգիոգոնոզի խթանման համար։

Արտադրված հակամարմինները պահեստավորվում են տարբեր օրգաններում ու հանգեցնում են երիկամային անբավարարության, պոլինեյրոպաթիայի և այլ միելոմա-կապակցված ախտանշանների զարգացմանը։

### Էպիգենետիկ մեխանիզմներ
Բազմակի միելոմայի ժամանակ հանդիպող և նորմալ պլազմատիկ բջիջների ԴՆԹ-ի մեթիլացման ցուցանիշները ուսումնասիրող հետազոտությունը պարզել է, որ ցողունային բջիջներից մինչև պլազմատիկ բջիջներ դեմեթիլացման տոկոսը աճում է։ Բազմակի միելոմայի ժամանակ մոլեկուլյար մակարդակում հայտնաբերվող ինտրոնային հատվածների մեթիլացման գործընթացները(ինհենսեր-կապակցված քրոմատինային մարկերներով) նման են ցողունային բջիջների կամ պրեկուրսոր բջիջներում իրականացող համանուն գործընթացներին։ Այս տվյալները կարող են օգտագործվել միելոմային բջիջների *de novo* էպիգենետիկ վերածրագրավորման նպատակով, որը հնարավոր է վերացնի մեթիլացման այն նախատիպը, որը միելոմային բջջին դարձնում էր ցողունայինի նման։

### Ժառանգականություն
Բազմակի միելոմայի պաթոգենեզում ներգրավված են բազմաթիվ գեների մուտացիաներ՝ ATM, BRAF, CCND1, DIS3, FAM46C, KRAS, NRAS ևTP53։

### Զարգացում
Գենետիկական և էպիգենետիկական փոփոխությունները հարաճուն կերպով դրսևորվում են։ Սկզբնավորող փոփոխությունը 14-րդ քրոմոսոմի դիսլոկացիան է, որի արդյունքում զարգանում է ոսկրածուծում պլազմատիկ բջիջների մի կլոն, ինչը պատճառ է դառնում ասիմպտոմաիկ նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիայի առաջացման(ՆԱՄԳ)։ ՆԱՄԳ-ը նախաքաղցկեղ հանդիսացող վիճակ է, որի ժամանակ ոսկրածուծում ավելանում են պլազմատիկ բջիջները, իսկ արյան մեջ միելոմային բնորոշ սպիտակուցները։ Հետագա գենետիկ և էպիգենետիկ փոփոխությունները նպաստում են ոսկրածուծում այլ պլազմատիկ բջիջների կլոնի զարգացմանը, որն ավելի քիչ է տարբերակված ու հանգեցնում են ավելի լուրջ, բայց կրկին ասիմպտոմատիկ բազմակի միելոմայի*(smoldering myeloma)* առաջացման։ Ասիմպտոմատիկ*(smoldering myeloma)* բազմակի միելոման բնութագրվում է ոսկրածուծի պլազմատիկ բջիջների և շրջանառող միելոմային սպիտակուցի քանակի ավելացումով ավելին, քան ՆԱՄԳ-ի դեպքում։

Վերոնշյալ գենետիկ և էպիգենետիկ փոփոխությունները բերում են պլազմոցիտների ավելի ագրեսիվ կլոնալ պրոլիֆերացիային, էլ ավելի արտահայտված միելոմային սպիտակուցի քանակի ավելացմանը, CRAB ախտանշանների հայտնվելուն, որոնք բազմակի միելոմայի հիմնական ախտորոշիչ չափորոշիչներից են։

Բազմակի միելոմայի դեպքում ավելի հազվադեպ, բայց հնարավոր են հետագա գենետիկ և էպիգենետիկ փոփոխություններ, որոնց արդյոնքում ախտահարումը չի սահմանափակվում ոսկրածուծով և տարածվում է օրգանիզմում, ախտահարելով նորանոր հյուսվածքներ ու պատճառ դառնալով ամենաչարորակ ձևերի առաջացմանը՝ դիսկրազիաների, պլազմատիկ բջջային լեյկոզների։ Այսպիսով, պլազմատիկ բջիջների և նրանց նախորդների ախտաբանական հարաճման հիմնական շարժիչ ուժը գենետիկական անկայունությունն է։


Նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիա → Անախտանիշ բազմակի միելոմա → Բազմակի միելոմա → Պլազմատիկ բջջային լեյկոզ

Նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիան և անախտանիշ բազմակի միելոման, լինելով անախտանիշ, հայտաբերվում են պատահական, այլ նպատակով կիրառվող էլեկտրաֆորեզի ժամանակ տեսնելով շիճուկում բարձրացած սպիտակուց։ Նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիան բավականին կայուն վիճակ է, որն ախտահարում է 50 տարեկան անձանց 3%-ին և 70 տարեկանների 5%-ին։ Բազմակի միելոմա դառնալու հավանականությունը տարեկան 0.5-1% է։ Ծխացող բազմակի միելոմայի բազմակի միելոմա դառնալու հավանականությունը առաջիկա հինգ տարում կազմում է տարեկան 10%, հետագա 5 տարիներին 3%, իսկ դրանից հետո 1% տարեկան։

Ընդհանուր առմամբ, բազմակի միելոմայի դեպքերի 2-4%-ը ի վերջո հարաճում է պլազմատիկ բջջային լեյկոզի։

## Ախտորոշում
Անբացատրելի սակավարյունությունը, երիկամի դիսֆունկցիան, ԷՆԱ-ի բարձրացումը, ոսկրերում լիտիկ քայքայման օջախների առկայությունը, բետա-2 միկրոգլոբուլինի բարձր մակարդակը, շիճուկի սպիտակուցների քանակի ավելացումը(հատկապես բարձրանում են գլոբուլինները կամ իմունոգլոբուլինը) նշմարում են հետագա հետազոտությունների անհրաժեշտության մասին։

### Արյան հետազոտություն
մինի|Սպիտակուցի էլեկտրոֆորեզը պատկերող սխեման ներկայացնում է բազմակի միելոմայով (Կահլերի հիվանդություն) պացիենտի մոտ մոնոկլոնալ գամմոպաթիան (պարասպիտակուց, M բարձրակետ):
Անգամ հաստատված հիվանդության առկայության դեպքում գլոբուլինի մակարդակը կարող է լինել նորմալ։ Բժշկի նշանակմամբ կատարվում է պացիենտի արյան և մեզի սպիտակուցի էլեկտրոֆորեզ, որով հայտնաբերվում է պարապրոտեինների(մոնոկլոնալ սպիտակուց, M պրոտեին) մակարդակի բարձրացում զուգակցված այլ սպիտակուցների մակարդակի բարձրացմամբ կամ առանց դրա։ Պարապրոտեինների հատուկ տեսակ է Բենս-Ջոնսի սպիտակուցը, որը միզային սպիտակուց է կազմված թեթև շղթաներից, որի քանակական որոշումը կարևոր է հիվանդության ախտորոշման և հետագա մոնիտորինգի համար։ Պարապրոտեինը դա աբնորմալ սպիտակուց է, որն արտադրվում է ուռուցքային կլոնի կողմից։

Տեսականորեն, բազմակի միելոմայի բջիջները կարող են արտադրել ցանկացած դասի իմունոգլոբուլին, բայց հիմնականում արտադրում են IgG, հետո IgA և IgM, իսկ IgD-ն և IgE-ն խիստ հազվադեպ են։ Կարող են արտադրվել և՛ թեթև (κ- կամ λ) և՛ ծանր (α-, γ-, δ-, ε- or μ) շղթաներ։ Պացիենտների մոտ 3%-ի մոտ չի դիտվում պարապրոտեինների մակարդակի բարձրացում, այս դեպքում խոսում ենք ոչ սեկրետոր(հակամարմին չարտադրող) միելոմայի մասին։

Բազմակի միելոմայի ժամանակ արյան հետազոտությամբ կարելի է հայտնաբերել կալցիումի մակարդակի բարձրացում(օստեոկլաստները քայքայում են ոսկորը և կալցիումը լվացվում է ոսկորներից ու անցնում արյան հուն), կրեատինինի բարձրացում, որը՝ պարապրոտեինների կուտակումներով երիամի վնասման արդյունք է, իսկ այդ կուտակումներում կարող են լինել նորմալ իմունոգլոբուլիններ, Թամ-Հորսֆալի սպիտակուցներ և ալբումին։

Այլ լաբորատոր հետազոտություններից օգտակար են IgA, IgG, IgM իմունոգլոբուլինների և բետա-2 միկրոգլոբուլինի քանակական որոշումը, վերջինս ունի կանխորոշիչ արժեք։ Ծայրամասային արյան քսուկում տեսնում ենք փողագլանակների(rouleaux) պատկեր, բայց այն սպեցիֆիկ չէ։

Թեթև շղթաների հայտնաբերման վերջին իմուն մեթոդների ներդրումը թույլ է տալիս ավելի արդյունավետ կազմակերպել և՛ հիվանդության ընթացքի, և՛ բուժման արդյունավետության մոնիտորինգը, հատկապես եթե պարապրոտեինի քանակական որոշումը էլեկտրաֆորեզով ոչ ճշգրիտ է(օրինակ երբ թեթև շղթային միելոմա է, կամ պարապրոտեինի մակարդակը շատ ցածր է)։ հետազոտությունները նաև պարզել են, որ թեթեև շղթաների րոշումը ունի կարևոր նշանակություն ոչ բազմակի միելոմայի մոնիտորինգի, այլև նվազագույն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիայի միելոմա դառնալու ռիսկի գնահատման հարցում։

Շիճուկում թեթև շղթաների հայտնաբերման այս մեթոդը ընդունվել է Միելոմայի միջազգային աշխատանքային խմբի կողմից, որպես սկրինինգային, ախտորոշիչ, կանխատեսիչ, ինչպես նաև պլազմատիկ բջջային դիսկրազիաների մոնիտորինգի ընտրության միջոց։


Պատկեր:Multiple myeloma (2) HE stain.jpg|Ոսկրածուծի պունկտատի հյուսվածաբանական պատկերը մանրադիտակով։ Ներկված հեմատոքսիլին-էոզինով
Պատկեր:Plasmacytoma1.jpg|Պլազմացիտոմա։ Ներկված հեմատոքսիլին-էոզինով
Պատկեր:Cast nephropathy - 2 cropped - very high mag.jpg|Միելոմայի ժամանակ կուտակումներով երիկամի վնասման պատկեր։ Հիալինային ներառուկները PAS դրական են(մուգ վարդագույն/կարմիր- նկարում աջից)։ Միելոմատոզ ներառուկները PAS բացասական են(բաց վարդագույն-նկարում ձախից)։ Ներկումը ըստ ՇԻՖ-ի(PAS)
Պատկեր:Dutcher and Russell bodies.jpg|Ատիպիկ պլազմատիկ բջիջներում հայտնաբերվող ինֆիլտրատներ՝ Ռասելի(ցիտոպլազմատիկ) և Դատչերի(կորիզային) մարմնիկներ։ Ներկված հեմատոքսիլին-էոզինով


### Հյուսվածաբանական քննություն
Ոսկրածուծի բիոպսիայի նպատակը պլազմատիկ բջիջներով ոսկրածուծի ինֆիլտրացիայի աստիճանի որոշումն է, վերջինս միելոմայի ախտորոշիչ չափորոշիչներից մեկն է։ Իմունհիստոքիմիան(բջիջների հատուկ մասերի ներկումը օգտագործելով մակերեսային անտիգենների նկատմամբ հակամարմիններ) կարող է հայտնաբերել բջիջներ, որոնք արտադրում են իմունոգլոբուլին և հետևաբար էքսպրեսում իրենց մակերեսին։ ՄԻելոմային բջիջները հիմնականում CD56, CD38, CD138, CD319 և CD19 դրական են, CD20 և CD45 բացասական։ Հոսքային ցիտոմետրիայի կիրառման հիմնական նպատակը կլոնալ պլազմատիկ բջիջների հայնաբերումն է, որոնք միայն էքսպրեսում են κ- կամ λ շղթաներ։ Ցիտոգոնետիկ հետազոտությունները՝ FISH-ը և վիրտուալ կարիոտիպավորումը իրենց ուրույն տեղն ունեն հատկապես միելոմայի ընթացքի կանխատեսման համար։

Բազմակի միելոմային բնորոշ պլազմատիկ բջիջները մորֆոլոգիորեն կարող են տարբեր լինել, բայց ունեն նորմալ պլազմատիկ բջջի տեսք՝ ծայրամասային լիմֆոցիտներից երկու-երեք անգամ մեծ չափեր։ Լինելով ակտիվ իմունոգլոբուլին արտադրող բջիջներ՝ նրան Գոլջիի համալիրը առաջացնում է բաց գունավորմամբ հարկորիզային տեղեամաս։ Կորիզը էքսցենտրիկ դասավորություն ունի, հրված դեպի բջջի մի հատվածը հսկա ցիտոպլազմայով։ Նորմալ բջիջներին ոչ բնորոշ և պլազմատիկ բջիջներին բնորոշ այլ հատկանիշներից են՝ 
* Արտառոց բջիջներ(Bizarre cells), որոնք բազմակորիզանի են
**Mott cells*, պարունակում են բազմաթիվ ցիտոպլազմատիկ ներառուկներ և հաճախ են շփոթմամբ ընկալվում որպես միելոբլաստներում տեսանելի աուերի հատիկներ։
*Բոցավառվող բջիջներ(Flame cells), ունեն բոցի նման կարմիր ցիտոպլազմա

Պատմականորեն, ախտորոշման նպատակներով միելոմային բջիջների առանձնացման համար կիրառվում էր CD138, բայց անտիգենը *ex vivo*(օրգանիզմից դուրս) արագ անհետանում է։ Վերջերս հայտնաբերված CD319 (SLAMF7) մակերեսային անտիգենը ավելի կայուն է և կարող է կիրառվել չարորակ բջիջների առաջացման համար, անգամ եթե սառը պայմաններում պահվող հետազոտման նյութը անմիջապես չի հետազոտվում։

Կանխատեսումը կախված է զանազան ռիսկի գործոններից։ *The Mayo Clinic-ը* միելոմայով պացիենտների ռիսկի գնահատման համար առաջարկել է մի մոդել՝ *Mayo Stratification for Myeloma and Risk-adapted Therapy (mSMART)*, համաձայն որի պացիենտներին կարելի է առանձնացնել երկու ռիսկի խմբում՝ բարձր և ստանդարտ։ Բարձր ռիսկի խմբում ընդգրկված են այն անձինք, որոնց մոտ սովորական ցիտոգենետիկ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է *plasma cell labeling index* -ի բարձր ցուցանիշ՝ 3% և ավելի, 13-րդ քրոմոսոմի դելեցիա կամ հիպոդիպլոիդիա( t(4;14), t(14;16), t(14;20)):

### Ճառագայթային ախտորոշում
Բազմակի միելոմայի կասկածի դեպքում ախտորոշման առաջին փուլը ոսկրային համակարգի գնահատումն է, որը պահանջում է գանգի, ողնաշարի և մոտակա(պրոքսիմալ) երկար ոսկորների ռենտգեն նկարահանում։ Միելոմայի ճառագայթային ախտորոշմամբ (ռենտգեն շրջադիտարկում, համակարգչային շերտագրություն) հայտնաբերում ենք լիտիկ քայքայման օջախներ (ռեզորբցիայի արդյունքում նորմալ ոսկորների անհետացման տեղամասեր) և գանգի ռենտգեն նկարը ունի շվեցարական պանիրի (աղի/պղպեղի տարայի ծակեր- *pepper pot skull*)։ Քայքայուկները կարող են նաև սկլերոզվել և տեսանելի լինել, որպես հիպերդենս հատվածներ, իսկ ըդհանուր առմամբ, միելոմայի խտություն (radiodensity տատանվում է -30 ից 120 Հաուսֆիլդի միավորի սահմաններում։ Մագնիսառեզոնանսային ճառագայթումը լիտիկ օջախների հայտնաբերման համար ավելի զգայուն մեթոդ է, հատկապես եթե կասկածվում է ողնաճարի ախտահարում։ Համակարգչային շերտագրությամբ կարելի է որոշել փափուկ հյուսվածքային պլազմացիտոմայի չափերը։ Ոսկրերի սկանավորումը կորցրել է իր ախտորոշիչ արժեքը և մնացել է պատմական անցյալում։


Պատկեր:MMPlainSkull.png|Բազմակի միելոմայոբ պացիենտի գանգի ռենտգեն՝ բազմակի քայքայման օջախներով
Պատկեր:PathFracMMPlainMark.png|Ողի փուշելունի ախտաբանական կոտրվածք բազմակի միելոմայի պատճառով
Պատկեր:Multiple myeloma skull CT arrows.PNG|Գլխուղեղի ՀՇ-մբ հայտնաբերվել է լիտիկ օջախ ձախ քունքոսկրում(նկարի աջ կողմ), որը ընդգրկում է նաև վիմային խողովակը, որով անցնում է դիմային նյարդը։ կարմիր գծերը՝ օջախներ։ Կանաչ գծեր՝ հակառակ կողմի համանուն առողջ հատված։
Պատկեր:CT of osteoblastic lesions of multiple myeloma.jpg|Օստեոբլաստիկ քայքայուկներ բազմակի միելոմայով պացիենտի ՀՇ պատկերում։ Դրանք ավելի ռադիոդենս են(բաց գույն ունեն նկարում), քան շրջապատող ոսկերը, ի տարբերություն օստեոլիտիկ օջախների, որոնք ավելի քիչ ռադիոդենս:
Պատկեր:Left femur with myeloma.jpg|Ազդր՝ բազմաթիվ քայքաուկի օջախներով
Պատկեր:Left femur before myeloma.jpg|Նույն ազդրը մինչև բազմակի միելոմայով ախտահարումը(համեմատության համար)
Պատկեր:Left humerus with myeloma.jpg|Բազկոսկր բազմակի քայքայուկներով
Պատկեր:Left humerus with subtle signs of myeloma.jpg|Նույն բազկոսկրը մինչև բազմակի միելոմայով ախտահարումը


### Ախտորոշման չափորոշիչներ
Միելոմայի միջազգային աշխատանքային խումբը 2003թվականին ընդունել է սիմպտոմատիկ, ասիմպտոմատիկ և նվազագոյն արտահայտման մոնոկլոնալ գամոպաթիայի ախտորոշման չափորոշիչները, որոնք վերանայվել են 2009 թվականին։
* Սիմպտոմատիկ միելոմա (անհրաժեշտ են բոլոր երեք չափանիշների առկայությունը)
*# Կլոնալ պլազմատիկ բջիջներ >10% ոսկրածուծի բիոպտատի պատկերում կամ ցանկացած քանակի ինֆիլտրացիա փափուկ հյուսվածքներից ստացված նմուշներում(պլազմացիտոմա)
*# Մոնոկլոնալ սպիտակուց(միելոմային սպիտակուց) որը հայտնաբերվում է պլազմայում կամ մեզում(բացառությամն ոչ սեկրետոր միելոմաների)
*#Օրգանների ակնհայտ վնասումներ, որոնք կապված են պլազմատիկ բջիջների խանգարումների հետ (հյուսվածքների ախտահարումներ, որոնք միավորվում են "CRAB" ակրոնիմով։
*#*Hyper**C**alcemia (գերկալցիումարյունություն, իոնային կալցիում >2.75&nbsp;մմոլ/լ, >11&nbsp;մգ/դլ)
*#***R**enal insufficiency (երիկամային անբավարարություն առաջացած միելոմայից)
*#***A**nemia (սակավարյունություն, հեմոգլոբին60%․ ախտաբանությունում ներգրավված շիճուկում հայտնաբերվող ազատ իմունոգլոբուլինային թեթև շղղթաներ/չներգրավված թեթև շղթաներ հարաբերությունը ≥ 100 (ներգրավված ազատ իմունոգլոբուլինային թեթև շղթաների կոնցենտրացիան պետք է լինի≥ 100 մգ/լ) և ավելի քան 1 քայքայման օջախ≥ 5 մմ ՄՌՏ-ով։ Այս բիոմարկերները և CRAB-ը միասին համարվում են Միելոմա Բնութագրող Գործոններ (Myeloma Defining Event): Պացիենտը պետք է ունենա պլազմատիկ բջիջների >10 % ցուցանիշ և Միելոմա Բնութագրող գորշոններ, որպեսզի ախտորոշվի բազմակի միելոմա։ Ախտորոշման չափորոշիչների մեջ բիոմարկերների ավելացումը հնարավորություն տվեց վաղ հայտնաբերել նաև smouldering multiple myeloma ունեցող պացիենտներին, ովքեր ունեն բազմակի միելոմա զարգացնելու բարձր ռիսկ, բայց վաղ հայտնաբերման դեպքում կանխատեսումը ավելի բարենպաստ է։

* Անախտանիշ *(smoldering)* միելոմա։
*# Շիճուկի M սպիտակուց >30 գ/լ (3 գ/դլ) կամ
*# Կլոնալ պլազմատիկ բջիջներ >10% ոսկրածուծի բիոպտատում և
*# Միելոմայի հետ չկապված այլ օրգանի կամ հյուսվածքի ախտահարում
* Նվազագույն նշանակության մոնոկլոնալ գամմոպաթիա *(Monoclonal gammopathy of undetermined significance):*
*# Շիճուկի պարապրոտեին 2 միկրոգլոբուլին (β2մ)  10գ/դլ
** նորմալ կալցիում
** Ոսկրային համակարգ։ նորմալ կամ եզակի պլազմոցիտներ կամ օստեպերոզի առկայություն
** Շիճուկում պարապրոտեինի մակարդակ 12&nbsp;մգ/դլ
** Ոսկրային համակարգի գնահատում։ երեք և ավելի ոսկրային լիտիկ օջախներ
** Շիճուկի պարապրոտեինի մակարդակ > 7գ/դ, եթե IgG, > 5 գ/դլ եթե IgA
** Մեզով իմունոգլոբուլինների թեթև շղթաների էքսկրեցիա > 12գ/24ժ

ըստ Դյուրի-Սալմոնի դասակարգման I, II և III ստադիաները կարելի է բաժանել A և B խմբերի, ելնելով շիճուկում կրեատինինի մակարդակից 
* A: Շիճուկի կրեատինին  2&nbsp;մգ/դլ (> 177 μմոլ/լ)

## Կանխարգելում
Բազմակի միելոմայի ռիսկը նվազեցնել կարելի է ազատվելով ավելցուկային քաշից։

## Բուժում
Բուժման հիմնական նպատակը շիճուկի հակամարմինների քանակի և դրանցով պայմաննավորված նշանների և ախտանիշների նվազեցնում է։ Եթե հիվանդությունը լրիվ անախտաիշ է(կա ոսկրաշուշի բջիջների աբնորմալ պոպուլյացիա և պարապրոտեինների բարձր տիտր, բայց չկա օրգանների վնասում) կամ նվազագույն արտահայտվածության միելոմայի տիպով է, բուժումը դեռ պարզ չէ ինչպես պետք է կազմակերպել և կլինիկական փորձարկումների փուլում է։

Պլազմատիկ բջիջների պրոլիֆերացիան և հետևաբար ոսկրերի կոտրվածքները կանխելու նպատակով կիրառում են բիսֆոսֆոնատներ(օր․՝ պամիդրոնատ, զոլենդրոնաթթու)։ Բացի հիմնական էֆեկտից, բիսֆոսֆոնատները համարվում է, որ ունն ուղղակի հակաուռուցքային ազդեցություն, անգամ եթե պացիենտը չունի որևէ հայտնի հենաշարժիչ համակարգի հիվանդություն։ Անեմիայի առկայությամբ դեպքում ըստ ցուցման կարող են կիրառվել նաև էրիթրոպոետին և էրիթրոցիտար զանգվածի փոխներարկում։

### Առաջնային բուժում
Բազմակի միելոմայի առաջնային բուժման սխեմայի ընտրությունը կախված է հիվանդի տարիքից և ուղեկցող հիվանդություններից։

Մինչև 65 տարեկան անձանց համար բուժման նախընտրելի տարբերակը բարձր դեղաչափի քիմիոթերապիան է, հիմնականում բորտեզոմիբի հիմքով ստեղծված ռեժիմներով զուգակցված լենալիդոմիդ-դեքսամետազոնի հետ։ Հաջորդիվ իրականացվում է հեմատոպոետիկ ցողունային բջիջների աուտոտրանսպլանտացիա *(ASCT)* ՝ պացիենտի սեփական բջիջների փոխպատվաստումը բուժական(կուրատիվ) միջոց չէ, բայց մեծացնում է ընդհանուր ապրելիությունը և լրիվ ռեմիսիայի տևողությունը։ Ալոգեն ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը՝ երբ փոխպատվաստում են առողջ անհատի ցողունային բջիջները պացիենտին, կարող է լինել կուրատիվ, սակայն կիրառվում է շատ հազվադեպ։ Դեռ ավելի 5–10% բուժում-ասոցացված մահացությունը կապվում է ալոգեն ցողունային բջիջների փոխպատվաստման հետո։

65տարեկանից մեծ անձինք և զգալի ուղեկցող հիվանդություններ ունեցող մարդիկ ցողունային բջիջների փոխպատվաստումը շատ վատ են տանում։ Այս պացիենտների համար բուժման ստանդարտը մելֆալան+պրեդնիզոն սխեման է։ Վերջին հետազոտությունները հուսադրող տվյալներ են ստացել բորթեզոմիբով սխեմաների կիրառման արդյունավետության մասին։ Բորթեզոմիբ, մելֆալան և պրեդնիզոն սխեմայի կիրառման դեպքում 83% պացիենտների սպասվելիք ընդհանուր ապրելիությունը(OS) 30ամիս է։ Լենալիդոմիդ գումարած ցածր դեղաչափի դեքսամետազոն-ի դեպքում 2ամյա ընդհանուր ապրելիությունը 82% Է, իսկ մելֆալան, պրեդնիզոն և լենալիդոմիդ կոմբինացված թերապիայի դեպքում 2ամյա ապրելիությունը 90% է։ 2008թվականից ի վեր այս սխեմաները համեմատող հետազոտություններ չեն իրականացվել։

2009թվականին տպագրված հետազոտություններից մեկը նշում էր, որ թալիդոմիդի և լենալիդոմիդի հիմնական կողմնակի ազդեցությունները խորանիստ երակների թրոմբոզը և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան են։ Լենալիդոմիդին միելոսուպրեսիան ավելի բնութագրական է, իսկ թալիդոմիդին՝ սեդացիան։ Քիմիոթերապիայով հարուցված ծայրամասային նեյրոպաթիան և թրոմբոցիտոպենիան բորտեզոմիբի հիմնական կողմնակի էֆեկտներն են։

Բազմակի միելոմայի ժամանակ դիտվող գերմածուցիկության համախտանիշի բուժումն անհրաժեշտ է կազմակերպել խուսափելու համար նյարդաբանաան ախտանիշներից և երիկամային անբավարարությունից։

### Հսկող թերապիա (Maintenance therapy)
Սկզբնական(ինցիալ) բուժումից հետո պացիենտների մեծ մասը, այդ թվում նրանք, որոնք ստացել են ցողունային բջիջների աուտոտրանսպլանտացիա ունենում են ռելափս։ Maintenance therapy-ի հիմնական նպատակը ցածր տոքսիկության դեղորայքի երկարատև կիրառմամբ ռելափսը կանխարգելելն է։ 2017թվականին կատարված մետա անալիզի արդյունքները խոսում էին այն մասին, որ ցողունային բջիջների աուտոտրանսպլանտացիայից հետո լենալիդոմիդ որպես maintenance therapy ստացած պացիենտների մոտ բարելավվել է առանց հարաճում ապրելիությունը (progression free survival) և ընդհանուր ապրելիությունը (overall survival) ստանդարտ ռիսկի պացիենտների մոտ։ 2012թվականին իրականաված կլինիկական հետազոտություններից մեկում ասվում է, որ միջին և բարձր ռիսկի պացիենտների ապրելիությունը բարելավվում է maintenance therapy-իի բորթեզոմիբով սխեմաներից։

### Ռելափս
Դեպքերի մեծ մասում մենք բուժումից հետո տեսնում ենք բազմակի միելոմայի ռելափս, վերջինիս ամենահավանական պատճառը ուռուցքի հետերոգենությունն է։ Կախված պացիենտի վիճակից և ռեմիսիայի տևողությունից ռելափսի բուժումը կարող է կրկնել առաջնային բուժումը կամ կարող է փոփոխվեն կիրառվող դեղամիջոցները(օր․՝ մելֆալան, ցիկլոֆոսֆամիդ, թալիդոմիդ կամ դեքսամետազոն ՝ ինքնուրույն կամ կոմբինացված թերապիայի տեսքով) կամ իրականացնել երկրորդ աուտոլոգ ցողունային բջիջների տրանսպլանտացիան։

Բուժման ավելի ուշ փուլերում բազմակի միելոման ձեռք է բերում կայունություն նախկինում արդյունավետ բուժման նկատմամբ։ Այս դեպքում խոսքը գնում է ռելափս/ռեֆրակտեր բազմակի միելոմայի մասին(RRMM), որի բուժումը հիմնականում ներառում է դեքսամետազոն, պրոտեոսոմների ինհիբիտորներ (բորտեզոմիբ և կարֆիլզոմիբ), իմունոմոդուլյատոր պրեպարատներ(թալիդոմիդ, լենալիդոմիդ և պոմալիդոմիդ) և որոշ մոնոկլոնալ հակամարմիններ(հակա CD38 կամ հակաCD319)։ Ապրելիությունը վերջին տարիներին որոշ չափով բարձրացել է, իսկ բուժման նոր միջոցները շարունակաբար մշակվում և կատարելագործվում ու նոր դեղորայքներ են գտնվում մշակման փուլում։

Բազմակի միելոմայով հիվանդների մոտ կարող է դիտվել երիկամային ինչպես քրոնիկ(անդարձելի), այնպես էլ սուր(դարձելի) անբավարարություն։ Սուր երիկամային անբավարարությունը կարելի է կարգավորել կալցիումի և պարապրոտեինի մակարդակը կարգավորելով։ Քրոնիկ երիկամային անբավարության բուժումը կախված է երիկամային անբավարարության տեսակից և կարող է ներառել հեմոդիալիզ։

Բարդացած ընթացքով հիվանդության բուժման համար առաջարկված և հաստատված դեղորայքներից են՝
* իքսազոմիբ — ներքին ընդունման(per oral) պրոտեոսոմի ինհիբիտոր, որը նշանակավում է լենալիդոմիդի և դեքսամետազոնի հետ կոմբինացված թերապիայի տեսքով, այն անձանց, որոնք մինչ այդ բուժվել են առնվազն մեկ այլ դեղորայքով։
* պանոբինաստատ— ներքին ընդունման (per oral) հիստոն դեացետիլազի ինհիբիտոր, վերջինս կիրառվում է բորտեզոմիբի և դեքսամետազոնի հետ կոմբինացված այն անձանց մոտ, որոնք մինչ այդ ստացել են առնվազն երկու կուրս այլ սխեմայով քիմիոթերապիա, վերջինս ներառել է բորտեզոմիբ և այլ իմունմոդուլյատոր ագենտ(օր․՝ լենալիդոմիդ կամ պոմալիդոմիդ)։
* կարֆիզոլիբ— պրոտեոսոմի ինհիբիտոր։
** Որպես եզակի ագենտ այն պացիենտներին, որոնք ունենք ռելափս կամ ռեֆրակտեր բազմակի միելոմա և ստացել են մեկ կամ երկու ցիկլ քիմիոթերապիա
** Դեքսամետազոնի կամ լենալիդոմիդ+դեքսամետազոնի հետ կոմբինացված այն պացիենտներին, որոնք ունենք ռելափս կամ ռեֆրակտեր բազմակի միելոմա և ստացել են մեկից մինչև երեք ցիկլ քիմիորապիա
* էլոտուզումաբ — իմունխթանիչ հումանիզացված մոնոկլոնալ հակամարմին SLAMF7 ի նկատմամբ (հայտնի որպես CD319). *FDA*-հաստատված դեղորայք է այն պացիենտներին, որոնք մինչ այդ ստացել են մեկից մինչև երեք ցիկլ քիմիորերապիա(լենալիդոմիդի և դեքսամետազոնի հետ կոմբինացված)։
* դարատումումաբ— CD38 ի նկատմամբ մոնոկլոնալ հակամարմին, որը ցուցված է այն հիվանդներին, որոնք ստացել են առնվազն երեք կուրս առաջին շարէի պրեպարատներով բուժում, որի մեջ եղել է պրոտեոսոմի ինհիբիտոր և իմունմոդուլյատոր ագեն կամ եթե այդ պացիենտները ռեֆրակտեր են և՛ պրոտեսոմի ինհիբտորի, և՛ իմունմոդուլյատոր ագենտի նկատմամբ։

### Ամոքիչ բուժում
Բազմակի Միելոմայի բուժման ազգային ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս անհապաղ ամոքիչ(պալիատիվ) բուժում սկսել այն անձանց ովքեր ունեն բարձր ստադիայի *(advanced)* բազմակի միելոմա, կամ նրանց ում ախտանշանները զգալի արտահայտված են արդեն ախտորոշման պահին։

Պալիատիվ բուժումը տեղին է բազմակի միելոմայի ցանկացած ստադիայում և կարող է իրականցվել հիմնական բուժմանը զուգահեռ։ Ամոքիչ թերապիայի նպատակը, ոչ միայն կոնկրետ ախտանշանները այլ նաև բուժման ընթացքում առաջացած կողմնակի էֆեկտները (ցավը, սրտխառնոցը, փսխումը) վերացնելը կամ նվազեցնելն է։

## Կանխատեսում
Բարձր դեղաչափով բուժման և հաջորդիվ ցողունային բջիջների տրանսպլանտացիայի իրականցման դեպքում ապրելիության միջին ցուցանիշը կազմում է 4,5տարի, մինրդեռ ստանդարտ սխեմայով բուժման դեպում այդ ցուցանիշը 3,5 տարի է (2003 թվականի տվյալներ)։ Ընդհանուր առմամբ 5 տարվա ապրելիությունը միջինում կազմում է 35%։

Միջազգային Փուլավորման համակարգի օգնությամբ կարելի է կանխատեսել ապրելիությունը, որը 2005թվականի հաշվարկով կազմում է միջինում 62ամիս 1 փուլի հիվանդության համար, 45ամիս՝ 2-րդ փուլի և 29 ամիս երրորդ փուլի հիվանդության համար

Բամզակի միելոմայի դեպքում կանխատեսումը ր ելքը հիվանդության, ինչպես և այլ հիվանդությունների դեպքում մեծապես կախված են տվյալն անհտաի օրգանիզմից։ Հիվանդության սկիզբը հիմնականում համարվում է 70տարեկանը։ Մեծահասակները մեծ մասամբ ունենում նաև այլ ուղեկցող հիվանդություններ, որոնք մեծապես ազդում են ապրելիության վրա, այդ պատճառով ավելի երիտասարդների ապրելիության ցուցանիշները համեմատաբար բարձր են լինում։

### Գենետիկական թեստավորում
Բազմակի միելոմայի ախտորոշման համար կարևոր է նաև գենետիկական թեստավորումը։ ԴՆԹ-ն ուսումնասիրելով, ուռուցքաբանները կարող են գնահատել հիվանդության ընթացքի, բուժման նկատմամբ կայունության կամ հետագայում ռեցիդիվ տալու ռիսկերը։

Միելոմային բջիջների բջջաբանական(ցիտոգենետիկ) հետազոտությունը ունի կանխատեսիչ արժեք։ 13-րդ քրոմոսոմի դելեցիան, ոչ հիպերդիպլոիդ և համաչափ տրանսլոկացիան (4;14) և (14;14) համարվում են ավելի անբարենպաստ, իսկ 11q13 և 6p21 տրանսլոկացիաները՝ ավելի բարենպաստ կանխատեսման ցուցանիշներ։

Կանխատեսիչ ցուցանիշները հիմնականում ռետրոսպեկտիվ անալիզների տվյալներից ելնելով են որոշվել և համարվում է, որ ժամանակի ընթացքում նորագույն բուժման մեթոդների ներդրմամբ դրանք ավելի լայն կիրառություն կունենան, հատկապես այն անձանց համար, որոնք ունեն հիվանդության ցզարգացման փոքր ռիսկ։

*FISH* մեթոդով չհայտնաբերված որոշ ալտերացիաներ, որոնք կարող են ունենալ պրոգնոստիկ նշանակաություն, հնարավոր է հայտնաբերել SNP array կարիոտիպավորմամբ։ Բազմակի միելոմայի ժամանակ պրոլիֆերատիվ կլոնների քիչ լինելու պատճառով սովորական ցիտոգենետիկ հետազոտությունները քիչ ինֆորմատիվ են, արդյունավետություն նկատվում է մոտ 30% դեպքերում։

SNP Array-based կարիոտիպավորումը չի կարող բացահայտել բալանսավորված տրանսլոկացիաները, ինչպիսիք են t(4;14) որը հանդիպում է գրեթե 15% դեպքերում, դրա համար ավելի ճշգրիտ պատասխան ունենալու համար այն պետք է լրացնել *FISH* մեթոդով։

## Համաճարակաբանություն
thumb|upright=1.3|Լիմֆոմայի և բազմակի միելոմայի մահվան դեպքերը 1 միլիոն մարդու հաժվարկով 1 տարվա ընթացքում 2012թ․-ին
thumb|upright=1.3|Լիմֆոմաներից և բազմակի միելոմայից մահացությունը ըստ տարիքի 100հազար բնակչի հաշվարկով 2004թվականի տվյալներ

Համաշխարհային տվյալներով, աշխարհում բազմակի միելոմայով տառապում է 408000 մարդ, ըստ 2015թվականի 101000 մահ է գրանցվել։ 1990 թվականի համեմատ 49000-ով ավելացել է։

### Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներ
2016 թվականի տվյալներով ԱՄՆ-ում արձանագրված է բազմակի միելոմայի մոտ 30330 և 12650մահվան դեպքեր։ Այս տվյալները 2011թվականին հավաքագրված բազայից են, ըստ որի տարածվածությունը կազմում էր 86367, մեկ տարվա կտրվծաքծով 100 հազար բնակչից 6,1 հիվանդացության և 3,4 մահվան դեպքեր։

Բազմակի միելոման ոչ-հոջկինյան լիմֆոմայից հետո երկրորդ ամենատարածված արյան քաղցկեղի տեսակն է(10%)։ Քաղցկեղի նոր դեպքերի 1.8% -ը և քաղցկեղից մահվան դեպքերի 2.1%-ը բաժին են ընկնում բազմակի միելոմային։

Բազմակի միելոման ավելի հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց, քան կանանց մոտ։ ԱՄՆ-ում ամենաբարձր հաճախականությունը դիտվում է աֆրոամերիկացիների և խաղաղօվկիանոսյան կղզիների բնիկների մոտ իսկ ամենացածրը՝ Ասիացիների։ ԱՄՆ-ի սպիտակամորթների մոտ հանդիպման հաճախականությունը 4,1 դեպք 100000-ից է, իսկ աֆրոամերիկացիների մոտ՝ 9,5դեպք 100000-ից։ Աֆրոամերիկացիների շրջանում բազմակի միելոման քաղցկեղից մահվան ամենահաճախ հանդիպող պաթոլոգիաների տասնյակում է։

### Միացյալ Թագավորություն
Մեծ բրիտանիայում բազմակի միելոման քաղցկեղների մեջ տարածվածությամբ 17-րդն է(2011 թվականին շուրջ 4800 նոր հիվանդ է ախտորոշվել), իսկ քաղցկեղից մահվան դեպքերի մեջ՝ 16-րդը (2700 մահ 2012 թվականի տվյալներով)։

## Պատմություն
Հիվանդության այլընտրանքային անունն է Կեհլերի հիվանդություն, ի պատիվ Օտտո Կեհլերի։

## Այլ կենդանիներ
Բազմակի միելոմայով կարող են տառապել նաև բազմաթիվ այլ կենդանիներ։ Նկարագրվել են դեպքեր շների, կատուների և ձիերի մոտ։

Շների մոտ բազմակի միելոման ախտահարում է արյունաստեղծ օրգանների շուրջ 8%։ Հիմնականում դիտվում է ծեր շների մոտ իսկ արուների ու էգերի միջև տարբերություն չի հայտնաբերվել։ Ախտորոշումը հիմնականում լինում է ուշացած, քանի որ սկզբնական դրսևորումները շատվ լայն շրջանակներում են տատանվում և ոչ սպեցիֆիկ են։ Ախտոոշման համար ուսումնասիրում են ոսկրածուծւ բիոպտատը, կատարում են ռենտգեն հետազոտությոն և պլազմայի սպիտակուցների որոշում։ Շների մոտ մոնոկլոնալ գամագլոբուլինների բարձրացում ևս գրանցվում է, բայց այս դեպքում IgA և IgG հավասար հարաբերությամբ են։ Հազվադեպ նկատվում է IgM-ի մակարդակի բարձրացում, որը անվանում են Վալդենսթորմի մակրոգլոբուլինեմիա։ Կանխատեսումը դեղորայոային բուժման արդյունավետության բավականին լավն է և խոստումնալից շների մոտ։ Այս հիվանդություն ունեցող և կոմբինացված քիմիոփերապիա ստացող շների 43%-ի մոտ դիտվել է կայուն ռեմիսիա(ախտադադար)։ Երկարաժամկետ ապրելիությունը բավարար ցուցանիշների է, մեդիանան կազմում է 540օր։ Սակայն հիվանդությունը աստիճանաբար վերադառնում է և դառնում ռեզիստենտ առկա սովորական բուժման նկատմամբ։ Այնպիսի բարդույթները, ինչպիսիք են երիկամային անբավարարությունը, սեպսիսը և ցավը կենդանու մահվան են հանգեցնում(հիմնականում կատարում են էֆթանազիա)։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Արյան հիվանդություններ