Առաջնային հիպերպարաթիրեոզ

**Առաջնային [[Հիպերպարաթիրեոիդիզմ|հիպերպարաթիրեոզ]] (ԱՀ)**, հիվանդություն, որի ժամանակ հարվահանագեղձն (կամ նրա բարորակ ուռուցքն) արտադրում է պարաթիրեոիդ հորմոնի չափից շատ քանակներ։ Հիվանդության ախտանիշները պայմանավորված են շիճուկում կալցիումի բարձր մակարդակներով (հիպերկալցեմիա), որը կարող է դառնալ մարսողական խանգարումների, երիկամաքարային հիվանդության, հոգեկան խանգարումների և ոսկրերի ախտահարումների պատճառ։

Նախնական ախտորոշումը դրվում է արյան քննության հիման վրա՝ սովորաբար հայտնաբերվում են կալցիումի և պարաթիրեոիդ հորմոնի բարձր մակարդակներ։  Հորմոնի գերարտազատման աղբյուրը բացահայտելու համար օգտագործում են պատկերավորման հետազոտություններ։ Ախտանիշները կառավարելու համար կարող է առաջանալ պարաթիրեոիդէկտոմիայի (մեկ կամ մի քանի հարվահանագեղձերի վիրահատական հեռացման) անհրաժեշտություն։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Առաջնային հիպերպարաթիրեոզի նշանները և ախտանիշները համընկնում են հիպերկալցեմիայի նշաններին։ Հիմնական կլինիկական նշանները խմբավորվում են հետևյալ կերպ․

* քարերի առաջացումը կապված է երիկամաքարային հիվանդության, նեֆրոկալցինոզի և ոչ շաքարային դիաբետի (պոլիուրիայի և պոլիդիպսիայի) հետ։ Սրանք կարող են հագնեցնել երիկամային անբավարարության։
* ոսկրերի ախտահարումները կապված են ոսկրային բարդությունների հետ։ Դասական հիվանդությունը հիպերպարաթիրեոզի դեպքում օստեոդիստրոֆիան է, որի հետևանքը ցավերն ու երբեմն՝ ախտաբանական կոտրվածքներն են։ Հիպերպարաթիրեոզի հետ կապված այլ հիվանդություններից են՝ օստեոպորոզը, օստեոմալացիան և հոդաբորբը։
* որովայնի ցավերը կապված են աղեստամոքսային գանգատների հետ, ինչպիսիք են՝ փորկապությունը, դժվարամարսությունը, սրտխառնոցը, փսխումը։ Հիպերկալցեմիան կարող է հանգեցնել պեպտիկ խոցի և սուր պանկրեատիտի առաջացման։ Պեպտիկ խոցերը կարող են լինել հիպերկալցեմիայի պատճառով առաջացած ստամոքսահյութի  թթվայնության բարձրացման հետևանք։
* հոգեկան խնդիրները կապված են կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա ազդեցությունների հետ։ Դիտվում են հետևյալ ախտանիշները՝ լեթարգիա, դեպրեսիա, հիշողության կորուստ, փսիխոզ, ատաքսիա, դելիրիում և կոմա։

Ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա ևս կարող է դիտվել։

Այլ նշաններից են՝ մոտակա մկանային թուլություն, քոր, ժապավենաձև կերատոպաթիա։

Պաշտոնական հետազոտությունը հայտնաբերել է կապ հիպերկալցեմիայի մեղմ դեպքերի և դեպրեսիայի, ցավի, ստամոքսի գործառույթի խանգարման միջև։

## Պատճառներ
Առաջնային հիպերպարաթիրեոզի պատճառները հաճախ անհայտ են՝ եզակի պարաթիրեոիդ ադենոմա, որը կլոնային մուտացիայի հետևանք է (~97%)։ Ավելի հազվադեպ հանդիպում է պարաթիրեոիդ հիպերպլազիան (~2.5%) և մեկից ավելի գեղձերում ադենոմաները (միասին կազմում են ~0.5%)։ Առաջնային հիպերպարաթիրեոզը կարող է դրսևորվել նաև որոշ  ընտանեկան ներզատական հիվանդությունների ժամանակ ՝ բազմակի ներզատական նորագոյացություն տիպ 1 և տիպ 2A, ընտանեկան հիպերպարաթիրեոզ։

Ստորև ներկայացված են գենի հետ ասոցիացիաները․

Բոլոր դեպքերում հիվանդությունը իդիոպաթիկ է (անհայտ պատճառի), սակայն կա կարծիք, որ դրա պատճառներում կարող են դեր ունենալ  ուռուցքը ճնշող գեների (Menin գենը  MEN1-ում) ինակտիվացիան և gain of function (գենի ֆունկցիայի ձեռքբերման) մուտացիաները։

## Ախտորոշում
### Արյան հետազոտություն
Արյան շիճուկում կալցիումի մակարդակը սովորաբար բարձրացած է, պարաթիրեոիդ հորմոնի (ՊԹՀ) մակարդակը ևս բարձրացած է՝ չնայած կալցիումի բարձրացման ֆոնին դրա՝ սպասվող ցածր մակարդակներին։ Պարաթիրեոիդ հորմոնի հարաբերական բարձրացումը ԱՀ-ի ախտորոշման համար ունի 60-80% զգայունություն և մոտ 90% յուրահատկություն։

Կալցիումի և ՊԹՀ-ի բալանսը համեմատելու համար ավելի հարմար է կալցիումի 3 ժամանոց ներարկման կիրառումը։ Ներարկումից հետո ՊԹՀ բարձրացումը 14 ng/L-ից ավել հայտնաբերում է ԱՀ ՝ 100% զգայունությամբ և 93% յուրահատկությամբ։

Գոյություն ունի ԱՀ-ի անսովոր ձևը՝ նորմոկալցեմիկ ԱՀ, երբ արյան շիճուկում կալցիումի մակարդակը նորմալ է։ Այս հիվանդները սովորաբար ունենում են ՊԹՀ-ի բարձր մակարդակ։ Նորմոկալցեմիկ ԱՀ ախտորոշվում է,երբ հայտնաբերվում է կալցիումի նորմալ մակարդակ շիճուկում և ժխտվում են երկրորդային հիպերպարաթիրեոզի բոլոր պատճառների առկայությունը (օր․՝ վիտամին D-ի անբավարարություն և երիկամի քրոնիկ հիվանդություն)։

Ժամանակ առ ժամանակ չափվում է մեզում ցԱՄՖ մակարդակը,այն հիմնականում բարձրանում է Gs սպիտակուցների ակտիվացման ժամանակ,երբ ՊԹՀ-ն կապվում է ընկալչին։

### Բժշկական պատկերավորման հետազոտություններ
մինի|434x434փքս|Առաջնային հիպերպարաթիրեոզ ունեցող հիվանդի պատկերավորման հետազոտություն: Հայտնաբերվում է հարվահանագեղձի ադենոմայի օջախ։
ԱՀ-ի լաբորատոր ախտորոշմանը հաջորդում են մեղավոր ախտահարմանը հայտնաբերող հետազոտությունները։ ԱՀ-ի ամենահաճախակի պատճառը մենավոր պարաթիրեոիդ ադենոման է կամ՝ պարաթիրեոիդ հիպերպլազիան։ Ռադիոակտիվ  99mTc-sestamibi-ով գլխի, պարանոցի, կրծքավանդակի վերին հատվածի սցինտիգրաֆիան կամ միաֆոտոնային էմիսիոն համակարգչային շերտագրությունը (SPECT) առաջին գծի հետազոտման մեթոդներն են՝ պարաթիրեոիդ ադենոմայի տեղակայումը որոշելու համար։

Այն դեպքերում, երբ 99mTc-sestamibi-ով սցինտիգրաֆիան և SPECT-ը անորոշ արդյունքներ են տալիս, կիրառում են այլ պատկերավորման հետազոտություններ, ինչպիսիք են պոզիտրոն-էմիսիոն շերտագրությունը՝ օգտագործելով ռադիոակտիվ  68Ga-թրայվհեքսին։

Ուլտրաձայնային հետազոտությունը ևս կարող է օգտակար լինել կասկածելի պարաթիրեոիդ ախտահարման օջախները հայտնաբերելու համար։

## Բուժում
Բուժումը սովորաբար վիրահատական է, չնայած կարող է առաջանալ դեղորայքի անհրաժեշտություն։

### Վիրահատություն
Մեկ կամ մի քանի հարվահանագեղձերի  վիրահատական հեռացումը կոչվում է պարաթիրեոիդէկտոմիա, այն առաջին անգամ իրականացվել է 1925 թվականին։ Վերոնշյալ ախտանիշները վիրահատության ցուցումներ են։ Վիրահատությունը  և՛ վերացնում է ախտանիշները, և՛ նվազեցնում է մահացության ռիսկը։ Այնուամենայնիվ, սրտանոթային մահացությունների թիվը նշանակալիորեն չի նվազել։

Երրորդ համաշխարհային աշխատաժողովը եկել է վերջնական եզրակացության, որ անախտանիշ հիվանդներին ցուցված է վիրահատություն հետևյալ դեպքերում․

* Շիճուկի կալցիումի կոնցենտրացիան նորմայից բարձր է 1,0 մգ/դլ կամ ավելի մեծ թվով
* Կրեատինինի քլիրենսը նվազած է մինչև 60 մլ/ր
* Կոնքի, գոտկային ողերի, ճաճանչոսկրի հեռակա հատվածի ոսկրի խտության նվազում՝ 2,5-ով փոքր ստանդարտ շեղումներից և/կամ ախտաբանական կոտրվածք
* 50 տարեկանից փոքր տարիք

Վերջերս, երեք ռանդոմիզացված կառավարվող փորձարկումները ուսումնասիրել են անախտանիշ հիվանդների մոտ բուժման մեջ վիրահատության դերը։ Նրանցից մեկը հաղորդել է վիրահատության արդյունքում ոսկրի զանգվածի ավելացում, բայց կյանքի որակի բարելավման բացակայություն մարդկանց հետևյալ խմբերում․

* Չբուժված, առաջնային անախտանիշ հիպերպարաթիրեոզ
* Շիճուկի կալցիումը՝ 2,60-2,85 սահմաններում
* 50-ից 80 տարեկան հիվանդներ
* Կալցիումի մետաբոլիզմի վրա ազդող դեղորայքի բացակայություն
* Վերջերս պարանոցի շրջանում կատարված վիրահատության բացակայություն
* Կրեատինինի մակարդակը ցածր 1,47 մգ/դլ-ից

Մնացած երկուսը հաղորդել են վիրահատությունից հետո կյանքի որակի լավացման մասին։

### Դեղորայք
Դեղորայքը կիրառվում է, երբ վիրահատությունը ցուցված չէ, կամ երբ հիվանդը ենթակա չէ վիրահատության։ Կալցիմիմետիկները նվազեցնում են ՊԹՀ-ի մակարդակը, հետևաբար նաև դրան հաջորդող հիպերկալցեմիան։ ԱՀ-ի համար կիրառվող այլ դեղերից են՝ էստրոգեն փոխարինող թերապիան, բիսֆոսֆոնատները կամ դենոսումաբը՝ հիպերկալցիուրիայի բուժման համար, որով նվազեցնում են երիկամային քարերի ռիսկը։

## Համաճարակաբանություն
Առաջնային հիպերպարաթիրեոզը հանդիպում է 1000 մարդկանցից մեկի մոտ։ Հաշվարկված է, որ ԱՀ-ի տարածվածությունը հետագայում կլինի 1000-ից երեքի մոտ, և 1000-ից 21՝ հետդաշտանադադարային տարիքի կանանց մոտ։

ԱՀ-ը ասոցացվում է բոլոր պատճառներից մահացության բարձրացման հետ։

## Երեխաներ
Ի տարբերություն մեծահասակների՝ երեխաների մոտ ԱՀ-ն հազվադեպ էնդոկրինոպաթիա է։ Մեծահասակների համեմատ երեխաների մոտ հիվանդությունը հաճախ ի հայտ է գալիս  ծանր ձևով։ Բազմակի էնդոկրին նեոպլազիայի (MEN) համախտանիշը ավելի հաճախ կապված են մանկական և պատանեկան տարիքի առաջնային հիպերպարաթիրեոզի հետ։ Ոսկրային հիմնական ռադիոլոգիական դրսևորումները ներառում են տարածուն օստեոպենիա, պաթոլոգիական կոտրվածքներ և ոսկրային ռեզորբցիայի ու սկլերոզի համատեղ առկայություն տարբեր հատվածներում։ Ոսկրային ախտահարումները հաճախ երկկողմանի, սիմետրիկ և բազմաօջախային են՝ հանդիսանալով ոսկրային ռեզորբցիայի տարբեր ձևեր։ Պաթոլոգիական կոտրվածքները, հատկապես ազդրի վզիկի և ողնաշարի շրջանում, կարող են հանգեցնել լուրջ բարդությունների։ Քանի որ մանկական առաջնային հիպերպարաթիրեոզը հաճախ ուղեկցվում է պաթոլոգիական կոտրվածքներով, այն կարող է սխալմամբ ախտորոշվել որպես անավարտ օստեոգենեզ։ Մանկական առաջնային հիպերպարաթիրեոզով հիվանդների համար բուժման լավագույն մեթոդը պարաթիրեոիդէկտոմիան է։ Վաղ ախտորոշումը չափազանց կարևոր է՝ հիվանդության բարդությունները նվազեցնելու և ժամանակին ու համապատասխան բուժում սկսելու համար։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ներզատական հիվանդություններ