Դիմային նյարդի պարալիչ

**Դիմային նյարդի պարալիչ**, տարածված խնդիր, որը ներառում է դիմային նյարդով նյարդավորված ցանկացած կառույցի պարալիչը։ Դիմային նյարդի ուղին երկար և հարաբերականորեն խճճված է, ուստի գոյություն ունեն բազմաթիվ պատճառներ, որոնք կարող են հանգեցնել դիմային նյարդի պարալիչի։ Հաճախակի պատճառներից է Բելի կաթվածը (), որի պատճառն անհայտ է և կարող է ախտորոշվել միայն ճանաչելի լուրջ պատճառների բացառմամբ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Դիմային նյարդի պարալիչը բնութագրվում է դեմքի մկանների թույլությամբ, սովորաբար դեմքի միայն մեկ կողմում, այլ ախտանիշներից հնարավոր են համի զգայության կորուստ, հիպերակուզիա և թքարտադրության և արցունքագոյացման նվազում։ Կան նաև այլ նշաններ, որոնք կարող են կապված լինել պարալիչի հետ, օրինակ ականջում վեզիկուլների առկայությունը, որոնք կարող են հայտնվել, եթե դեմքի պարալիչը պայմանավորված է գոտևորող որքինով։ Ախտանիշները կարող են զարգանալ մի քանի ժամվա ընթացքում։ Ականջից ճառագայթող դեմքի սուր ցավը կարող է նախորդել այլ ախտանիշների սկզբին:

## Պատճառներ
**Բելի պարալիչը**

Բելի պարալիչը համարվում է հանկարծակի դեմքի նյարդի պարալիչի ամենատարածված պատճառը։ Բելի կաթվածի ճշգրիտ պատճառը հայտնի չէ, թեև այն կապվում է հասարակ հերպես վարակի հետ։ Բելլի պարալիչը կարող է զարգանալ մի քանի օրվա ընթացքում և տևել մի քանի ամիս, սակայն մեծամասամբ ինքնաբերաբար վերականգնվում է։ Այն սովորաբար կլինիկորեն ախտորոշվում է այն հիվանդների մոտ, ովքեր չունեն ռիսկի գործոններ այլ պատճառների համար, ականջում վեզիկուլներ չկան և առկա չեն այլ նյարդաբանական նշաններ։ Վերականգնումը կարող է ուշանալ տարեց մարդկանց կամ լրիվ պարալիչ ունեցող անձանց մոտ։ Բելի կաթվածը հաճախ բուժվում է կորտիկոստերոիդներով։

### Վարակներ
Լայմի հիվանդությունը, որը առաջանում է Borrelia burgdorferi բակտերիայով և փոխանցվում է տզերի միջոցով, դեմքի կաթվածների մոտ 25%-ի պատճառ է դառնում այն տարածքներում, որտեղ Լայմի հիվանդությունը տարածված է։ Միացյալ Նահանգներում Լայմն առավել տարածված է Նոր Անգլիայի և Միջին Ատլանտյան նահանգներում, ինչպես նաև Վիսկոնսինում և Մինեսոտայում, բայց աստիճանաբար տարածվում է այլ տարածքներում։ Լայմի վարակների մոտավորապես 80%-ի առաջին նշանը սովորաբար զարգանում է տզի խայթից մեկ-երկու շաբաթ անց և ի հատ է գալիս ընդլայնվող ցանի տեսքով, որը կարող է ուղեկցվել գլխացավերով, մարմնի ցավերով, հոգնածությամբ կամ տենդով։ Լայմի վարակների մոտ 10-15%-ում դեմքի պարալիչը հայտնվում է մի քանի շաբաթ անց և կարող է լինել վարակի առաջին նկատվող նշանը, քանի որ Լայմի ցանը սովորաբար քոր չի առաջացնում և ցավ չի պատճառում։ Լայմի հիվանդությունը բուժվում է հակաբիոտիկներով։

Ջրծաղիկի վիրուսի ակտիվացումը, Բելի կաթվածի հետ ասոցացված լինելուց բացի, կարող է ուղղակի պատճառ լինել դիմային նյարդի պարալիչի։ Ծնկաձև հանգույցում վիրուսի վերաակտիվացումը կապված է ականջի խողովակում վեզիկուլների հայտնվելու հետ և կոչվում է Ռամզի հանթի տիպ 2 համախտանիշ։ Բացի դեմքի պարալիչից, ախտանշանները կարող են ներառել ականջի ցավ, վեզիկուլներ, նյարդազգայական լսողության կորուստ և գլխապտույտ։ Բուժումը ներառում է հակավիրուսային դեղորայք և բերանացի կորտիկոստերոիդներ։

Միջին ականջի բորբոքումը կարող է տարածվել դիմանյարդի վրա և առաջացնել նյարդի բորբոքում՝ հանգեցնելով նյարդի սեղմման իր խողովակում։ Միջին ականջի բորբոքման վերահսկման նպատակով կիրառվում են հակաբիոտիկներ, իսկ վարման այլ տարբերակներից են լայն միրինգոտոմիան (թմբկաթաղանթի հատումը) կամ դեկոմպրեսիան, եթե հիվանդի վիճակը չի բարելավվում։ Քրոնիկ միջին ականջաբորբը սովորաբար դրսևորվում է ականջում քրոնիկ արտադրությամբ կամ լսողության կորստով, ականջի ցավով կամ առանց: Կասկածելու դեպքում անհրաժեշտ է անհապաղ վիրաբուժական հետազոտություն, պարզելու համար խոլեստեատոմայի առկայությունը, որի առկայության պարագայում այն պետք է հեռացվի: Միջին ականջից բորբոքումը կարող է տարածվել քունքոսկրի դիմային խողովակ, որտեղով անցնում է դիմանյարդը անդաստակախխունջային նյարդի հետ միասին: Բորբոքման դեպքում նյարդը ենթարկվում է այտուցի և ճնշման, ինչը հանգեցնում է ծայրամասային տիպի կաթվածի:

### Վնասվածք
Բութ վնասվածքների դեպքում դիմային նյարդը ամենահաճախ վնասվող գանգուղեղային նյարդն է։ Ֆիզիկական վնասվածքները, հատկապես քունքոսկրի կոտրվածքները, նույնպես կարող են առաջացնել դիմային նյարդի սուր կաթված։ Բնականաբար, վնասվածքից հետո դիմային պարալիչի առաջացման հավանականությունը կախվածություն ունի վնասվածքի տեղակայումից։ Առավել հաճախ դիմային պարալիչը հաջորդում է քունքոսկրի կոտրվածքներին, թեև հավանականությունը կախված է կոտրվածքի տեսակից։

Հորիզոնական հարթությամ ընթացող  լայնական կոտրվածքների դեպքում դիմային պարալիչի հավանականությունն ամենաբարձրն է (40-50%)։ Հիվանդների մոտ կարող է նկատվել նաև արյուն թմբկաթաղանթի հետևում, զգայական խլություն և վ գլխապտույտ։ Վերջին երկու ախտանիշները պայմանավորված են անդաստակախխունջային նյարդի և ներքին ականջի վնասմամբ։ Ուղղահայաց հարթությամբ ընթացող երկայնակի կոտրվածքների դեպքում պարալիչի հավանականությունն ավելի ցածր է (20%)։ Հիվանդների մոտ կարող է նկատվել արյունահոսություն արտաքին լսողական անցուղուց, թմբկաթաղանթի պատռվածք, արտաքին լսողական անցուղու կոտրվածք և հաղորդչական լսողության կորուստ։ Միջին վնասվածքներով պացիենտների դեպքում բուժումը նույնն է, ինչ Բելլի պարալիչի ժամանակ՝ պաշտպանել աչքերը և սպասել։ Ծանր վնասվածքներով պացիենտների մոտ ընթացքին հետևում են նյարդային հաղորդականության հետազոտությունների միջոցով։ Եթե նյարդային հաղորդականության հետազոտությունները ցույց են տալիս հաղորդականության մեծ փոփոխություն (>90%), ապա նյարդը պետք է ենթարկվի դեկոմպրեսիայի։ Դիմային պարալիչը կարող է հաջորդել վնասվածքային անմիջապես՝ դիմային նյարդի ուղղակի վնասման պատճառով։ Նման դեպքերում կարող է փորձվել վիրահատական բուժում։ Այլ դեպքերում դիմային պարալիչը կարող է ի հայտ գալ վնասվածքից երկար ժամանակ անց՝ այտուցի և բորբոքման պատճառով։ Այդ դեպքերում ստերոիդները կարող են մեծ օգուտ լինել։

### Ուռուցքներ
Ուռուցքը, որը սեղմում է դիմային նյարդը նրա բարդ ուղու ցանկացած հատվածում, կարող է հանգեցնել դիմային պարալիչի։ Հիմնական պատճառներն են դիմային նյարդի նևրոմաները, բնածին խոլեստեատոմաները, հեմանգիոմաները, լսողական նյարդի նևրոմաները, հարականջային թքագեղձի նորագոյացությունները կամ այլ ուռուցքների մետաստազները։

Քանի որ դիմային նորագոյացությունները սերտ կապ ունեն դիմային նյարդի հետ, հաճախ այս շրջանում ուռուցքների հեռացումը դառնում է բարդ խնդիր, քանի որ բժիշկը վստահ չէ, թե ինչպես կառավարել ուռուցքը՝ առանց էլ ավելի մեծ պարալիչ առաջացնելու։ Սովորաբար, բարորակ ուռուցքները պետք է հեռացվեն այնպես, որ պահպանվի դիմային նյարդը, մինչդեռ չարորակ ուռուցքները պետք է միշտ հեռացվեն իրենց շրջակա հյուսվածքների մեծ հատվածների հետ միասին, ներառյալ դիմային նյարդը։ Չնայած սա անխուսափելիորեն կհանգեցնի դիմային պարալիչի, չարորակ նորագոյացության անվտանգ հեռացումը կենսական նշանակություն ունի պացիենտի կյանքի համար։ Ուռուցքի հեռացումից հետո դիմային նյարդի վերականգնումը կարող է իրականացվել այնպիսի մեթոդներով, ինչպիսիք են դիմային նյարդի խաչաձև պատվաստումը, նյարդերի տեղափոխումը և նյարդի ծայրը ծայրին վերականգնումը։ Բուժման այլընտրանքային մեթոդները ներառում են մկանների փոխպատվաստնան տեխնիկաները, օրինակ՝ ազատ նազելի մկանի տեղափոխումը կամ ստատիկ միջամտությունները։

Ուռուցքների հետևանքով առաջացած դիմային նյարդի պարալիչով պացիենտները սովորաբար դիմում են պրոգրեսիվող, ջղաձգումներով ուղեկցվող պարալիչով, այլ նյարդաբանական նշաններով կամ կրկնվող Բելլի պարալիչի նման պատկերով։ Վերջինս միշտ պետք է կասկած հարուցի, քանի որ Բելլի պարալիչը չպետք է կրկնվի։ Քրոնիկ արտադրությամբ ականջը պետք է դիտարկվի որպես խոլեստեատոմա, քանի դեռ հակառակը չի ապացուցվել, հետևաբար, անհրաժեշտ է անհապաղ վիրահատական հետազոտություն։ Ուռուցքի տեղակայումը պարզելու համար պետք է օգտագործվի համակարգչային շերտագրութուն (ՀՇ) կամ մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ), և բուժումը պետք է իրականացվի համապատասխանաբար։

Այլ նորագոյացական պատճառները ներառում են մենինգիալ կարցինոմատոզը։

### Ինսուլտ
Կենտրոնական դիմային պարալիչը կարող է առաջանալ  օջախային ինֆարկտի հետևանքով, որն ախտահարում է ներքին պատիճի այն թելերը, որոնք գնում են դեպի կորիզ։ Դիմային նյարդի կորիզը ինքնին կարող է ախտահարվել վարոլյան կամրջի զարկերակների ինֆարկտների պատճառով։ Ի տարբերություն ծայրամասային դիմային պարալիչի, կենտրոնական դիմային պարալիչը չի ախտահարում ճակատային շրջանը, քանի որ ճակատը նյարդավորվում է երկու կիսագնդերի շարժիչ կեղևներից եկող նյարդերով։

### Այլ պատճառներ
Այլ պատճառները կարող են ներառել.

* Շաքարային դիաբետը
* Դիմային նյարդի պարալիչը, երբեմն երկկողմանի, նյարդային համակարգի սարկոիդոզի (նեյրոսարկոիդոզի) հաճախակի դրսևորում է։
* Դիմային նյարդի երկկողմանի պարալիչ կարող է առաջանալ Գիյեն-Բարեի համախտանիշի ժամանակ, որը ծայրամասային նյարդային համակարգի աուտոիմուն հիվանդություն է։
* Մյոբիուսի սինդրոմը երկկողմանի դիմային պարալիչ է, որն առաջանում է VII գանգուղեղային նյարդի (դիմային նյարդ) թերզարգացման հետևանքով և առկա է լինում ծննդյան պահից։ VI (զատիչ հյարդ) գանգուղեղային նյարդը նույնպես ախտահարվում է, որը վերահսկում է աչքի կողմնային շարժումները, ուստի Մյոեբիուսի համախտանիշով մարդիկ չեն կարողանում դիմախաղեր դրսևորել կամ աչքերը շարժել կողքից կողք։ Մյոբիուսի համախտանիշը չափազանց հազվադեպ է, և դրա պատճառը կամ պատճառները հայտնի չեն։
* Դեմքի կցասեղները (պիրսինգ), մասնավորապես հոնքի կամ լեզվի կցասեղը, շատ հազվադեպ դեպքերում կարող են վնասել դիմային նյարդը։

## Ախտորոշում
մինի|Դիմային նյարդ
Ախտորոշման համար անհրաժեշտ են անամնեզի հավաքում և ֆիզիկական զննում, ներառյալ նյարդաբանական հետազոտությունը։ Առաջին քայլնով դիտարկում ենք, թե դեմքի որ մասերը բնականոն չեն շարժվում, երբ մարդը փորձում է ժպտալ, թարթել կամ բարձրացնել հոնքերը։ Եթե ճակատի կնճիռները նորմալ են ձևավորվում, ախտորոշվում է կենտրոնական դիմային պարալիչ, և մարդը պետք է հետազոտվի ինսուլտի կասկածով։ Հակառակ դեպքում, ախտորոշվում է ծայրամասային դիմային պարալիչ, և անհրաժեշտ է հնարավորության դեպքում պարզել դրա պատճառը։ Ռամսեյ-Հանտի համախտանիշնը պարալիչի հետ նույն կողմում առաջացնում է ցավ և փոքր բշտիկներ ականջի շրջանում։ Միջին օտիտը, վնասվածքը կամ հետվիրահատական բարդությունները կարող են ի հայտ գալ անամնեզի և ֆիզիկական զննման միջոցով։ Եթե առկա է վնասվածքի պատմություն կամ կասկածվում է ուռուցք, կարող է կիրառվել ՀՇ կամ ՄՌՏ՝ ազդեցությունը հստակեցնելու համար։ Կախված կասկածվող պատճառներից՝ կարող են նաև նշանակվել արյան հետազոտություններ կամ ռենտգեն։ Լայմի հիվանդության հավանականությունը պետք է գնահատվի ելնելով հիվանդի՝ տզեր ունեցող վայրերում գործունեություն ծավալման, մաշկային ցանի, գլխացավի և տենդի մոտակա պատմության վրա։ Այս հարցում դեր ունի նաև պարալիչի՝ դեմքի երկու կողմերն ախտահարելու փաստի առկայությունը։ Եթե այդ հավանականությունը նշանակալի է, պետք է կատարվի Լայմի հիվանդության շճաբանական թեստ։ Եթե թեստը դրական է, ախտորոշվում է Լայմի հիվանդություն։ Եթե որևէ պատճառ չի հայտնաբերվում, ախտորոշվում է Բելլի պարալիչ։

### Դասակարգում
Դիմային նյարդի պարալիչը կարող է բաժանվել վերկորիզային և ստորկորիզային ախտահարումների։ Կլինիկական պրակտիկայում օգտագործվող այլ տարածված դասակարգումները ներառում են ներգանգային և արտագանգային, ինչպես նաև սուր, ենթասուր և քրոնիկ տևողության։

#### Վերկորիզային և կորիզային ախտահարումներ
Կենտրոնական դիմային պարալիչը կարող է առաջանալ օջախային ինֆարկտի հետևանքով, որն ախտահարում է ներքին պատիճի այն թելերը, որոնք գնում են դեպի կորիզ։ Դիմային նյարդի կորիզը ինքնին կարող է ախտահարվել վարոլյան կամրջի զարկերակների ինֆարկտների պատճառով։ Սրանք կեղև-կորիզային թելերն են, որոնք անցնում են ներքին պատիճով։

#### Ստորկորիզային ախտահարումներ
Ստորկորիզային ախտահարումները վերաբերում են դիմային պարալիչի պատճառների մեծամասնությանը։

## Բուժում
Եթե դիմային պարալիչի համար հայտնաբերվել է հիմնական պատճառ, ապա այն պետք է բուժվի։ Եթե գնահատվում է, որ դիմային պարալիչի Լայմի հիվանդությամբ պայմանավորված լինելու հավանականությունը գերազանցում է 10%-ը, ապա պետք է սկսել էմպիրիկ թերապիա հակաբիոտիկներով, առանց կորտիկոստերոիդների, և վերագնահատել վիճակը Լայմի հիվանդության լաբորատոր թեստերի ավարտից հետո։ Բոլոր մյուս պացիենտները պետք է բուժվեն կորտիկոստերոիդներով, իսկ եթե պարալիչը ծանր է՝ նաև հակավիրուսային միջոցներով։ Դիմային պարալիչը համարվում է ծանր, եթե մարդն անկարող է լիովին փակել ախտահարված աչքը, կամ եթե դեմքն ասիմետրիկ է նույնիսկ հանգիստ վիճակում։ Պարզվել է, որ Բելլի պարալիչի սկզբից երեք օրվա ընթացքում սկսված կորտիկոստերոիդների օգտագործումը մեծացնում է ապաքինման հավանականությունը, կրճատում ապաքինման ժամանակը և նվազեցնում մնացորդային ախտանիշները՝ ոչ լրիվ ապաքինման դեպքում։ Այնուամենայնիվ, Լայմի հիվանդությամբ առաջացած դիմային պարալիչի դեպքում, որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ կորտիկոստերոիդները կարող են վնասել արդյունքներին։ Այլ հետազոտություններ պարզել են, որ ծանր Բելլի պարալիչի դեպքում հակավիրուսային միջոցները կարող են բարելավել արդյունքները՝ համեմատած միայն կորտիկոստերոիդներով թերապիայի հետ։ Այն անձանց համար, ում մոտ դիմային պարալիչի պատճառով խաթարված է թարթելու գործընթացը, արթուն ժամանակ խորհուրդ է տրվում արհեստական արցունքների հաճախակի օգտագործում, իսկ քնած ժամանակ՝ քսուքի և աչքի կպչուն սպեղանիի կիրառում։ Այն պացիենտների համար, ում մոտ ֆունկցիան չի վերականգնվում, գոյություն ունեն վիրահատական բուժման մի քանի տարբերակներ՝ պարալիչված դեմքի սիմետրիան վերականգնելու համար (տե՛ս վերևում «Ուռուցքներ» բաժինը)։

## Կանխատեսումներ
Մեկ հետազոտություն հետևել է ինսուլտից հետո դիմային պարալիչ ունեցող երեսուն անձանց: Պարալիչի սկզբից վեց ամիս անց պացիենտների երկու երրորդը լիովին ապաքինվել էր կամ ուներ միայն թեթև դիմային պարալիչ:

Բելլի պարալիչի դեպքում անհատների 71%-ը լիովին ապաքինվում է առանց որևէ մնացորդային հետևանքների և բարդությունների: Բացի այդ, անհատների մեծամասնության մոտ ապաքինումը սկսվում է պարալիչի սկզբից հետո յոթ օրվա ընթացքում:

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Նյարդաբանություն
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի հիվանդություններ