Որովայնի ճողվածք

Որովայնի ճողվածքները լինում են արտաքին և ներքին։ Որովայնի արտաքին ճողվածքի տակ պետք է հասկանալ որովայնի խոռոչի օրգանների դուրս գալը մաշկի տակ որովայնի խոռոչի պատի վրա եղած բնական կամ ձեռք բերված անցքից, ընդ որում դուրս եկող օրգանը ծածկված է լինում առպատային որովայնամզով։ Որովայնի ներքին ճողվածքի տակ հասկացվում է ներքին օրգանների դուրս գալը կապանային որևէ բացվածքի կամ որովայնի գրպանկների մեջ, ինչպես և ստոծանու բնածին կամ բացվածքների միջով։ Կախված տեղակայումից, արտաքին ճողվածքները լինում են՝ աճուկային, ազդրային, պորտի, որովայնի սպիտակ գծի, փակողական, նստատեղի և այլն։
Տարբերում են

# **ճողվածքային դրունք**. սա այն բացվածքն է, որի միջով դուրս է գալիս ճողվածքի պարունակությունը,
# **ճողվածքի պարկ**. սա առպատային որովայնամզի մի մասն է, որը դուրս է ցցվում ճողվածքային դրունքից և ծածկում է ներքին օրգանները,
# **ճեղվածքապարկի պարունակություն՝** առավել հաճախ լինում են բարակ աղիքի գալարները և ճարպոնը։

**Կլինիկական պատկերը** - Ճողվածքի առաջին ախտանիշը հանդիսանում է ցավը, որը առարջանում է քայլելու, հազի, տարբեր ֆիզիկական ծանրաբեռնման ժամանակ։ Որից հետո նկատվում է ուռուցքանման գոյացություն ճողվածքի դուրս եկած տեղում ⟨աճուկային և ազդրային խողովակներ, պորտ և այլն⟩: Պառկած դիրքում այս արտացցվածությունը կարող է վերանալ։ Եթե ճողվածքային պարունակությունը պառկած դիրքում չի վերանում և հնարավոր չի լինում այն ձեռքով ներուղղել, ապա դա խոսում է չուղղվող ճողվածքի մասին։ Ձեռքի ափը ճողվածքի արտափքվածության վրա դնելու և հիվանդի հազալու դեպքում հազի հրոցը հաղորդվում է ափի վրա։ Ընդբախման դեպքում կարող է լսվել տիմպանիկ ⟨աղեգալար⟩ կամ բութ ձայն։
Ներքին ճեղվածքների դեպքում կլինիկական պատկերը հիմնականում բնորոշվում է աղիքային անանցանելիությամբ։ Ախտորոշումը բարդ է, պահանջում է մանրազնին կլինիկական հետազոտում։

**Բուժում**

Բուժումը վիրահատական է, պլանային։ Վիրահատումը ենթադրվում է ճողվածքապարկի հեռացումը և ճողվածքային դրունքի ամրացումը շրջակա հյուսվածքների պլաստիկայի ճանապարհով կամ արհեստական նյութից պատրասված ցանցով։

#### Օղակված ճողվածք
Օղակված ճողվածքի տակ հասկացվում է ճողվածքի պարկի մեջ նրա պարունակության սեղմվելը, ճողվածքի դրունքի ջղաձգական կծկման հետևանքով։ Օղակման դեպքում զգալիորեն խանգարվում է արյան շրջանառությունը, որը սկզբում կարող է հանգեցնել օղակված օրգանի մեջ կանգային երևույթների, հետագայում մեռուկցման և էքսուդատի առաջացման։ Այսպիսի դեպքում հյուսվածքները, որոնք շրջապատւմ են ճողվածքապարկը, ենթարկվում են բորբոքային ձևախախտումների մաշկը կարում է, տեղային ջերմաստիճանը բարձրանում, սկսվում է հյուսվածքների տեղային պնդացում, ցավ, ճողվածքի արտափքվածությունը ձգվում է և լարվում։ Աղեգալարի սեղմվելու դեպքում կարող է առաջանալ աղիքային անանցանելություն։
Օղակված ճողվածքի դեպքում կատարվում է շտապ վիրահատական միջամտություն։ Օղակված ճողվածքը ուղղել արգելվում է։ Ճողվածքի պարկը հատվում է, նրա պարունակությունը դուրս է բերվում, հատվում է սեղմող ճողվածքային դրունքը, ճողվածքի պարունակությունը փաթաթվում է տաք ֆիզիոլոգիական լուծույթով թրջված անձեռոցիկներով, եթե հյուսվածքների կենսունակությունը չի վերականգնվում, կատարվում է նրանց մասնահատումը։ Ճողվածքադրունքի պլաստիկան իրագործվում է ընդհանուր կանոններով։

#### Աճուկային ճողվածքներ
Տարեց մարդկանց մոտ աճուկային ճողվածքները հանդիպում են հաճախ, քան երեխաների ու պատանիների մոտ։ Նրանք նկատվում են գերազանցապես տղամարդկանց մոտ։ Ըստ ծագման տարբերվում են բնածին և ձեռքբերովի աճուկային ճողվածքները։ Ըստ հարաբերակցության ճուկային խողովակի տարբերի հետ դրանք լինում են թեք և ուղիղ։ Աճուկային ճողվածքները կարող են լինել միակողմանի և երկկողմանի։

#### Աճուկային թեք ճողվածք
Սա ավելի տարածված է։ Որովայնապատը սկսվում է արտափքվել աճուկային խողովակի ներքին բացվածքի մեջ, այն շարժվում է սերմնալարին զուգահեռ և նրա հետ զուգահեռ դուրս է գալիս աճուկային խողովակի արտաքին բացվածքի միջով։ Տղամարդկանց մոտ ճողվածքը մեծանալով կարող է իջնել փոշտի մեջ, իսկ կանանց մոտ սեռական մեծ ամոթաշուրթը։

#### Աճուկային ուղիղ ճողվածք
Հաճախ առաջանում է տարեց և ծերունական մարդկանց մոտ վորովայնապատի թուլության հհետևանքով։ Աճուկային խողովակից դուրս գալով աճուկային ուղիղ ճողվածքը սովորաբար չի իջնում սեռական ամոթաշուրթը։ Ուղիղ ճողվածքներին հատուկ է ձեռք բերել սողացող բնույթ և այս դեպքում ճողվածքի պարունակությունը կարող է լինել միզապարկը, կույր աղիքը, երբեմն միզածորանը։ Որովայնապատի մկանների թուլության հետևանքով ուղիղ ճողվածքը հաճախ կրկնվում է։

**Կլինիկական նշաններ**

Սկսվող թեք աճուկային ճողվածքի դեպքում արտափքումը տեղակայվում է աճուկային խողովակի մուտքի մոտ։ Հիվանդը գանգատվում է մորմոքիչ ցավից ֆիզիկական ծանրաբեռնման ժամանակ։ Մատը, որը մցվում է աճուկային խողովակի մեջ, նրա արտաքին բացվածքի միջով, հազի ժամանակ կարող է զգալ մատի ծայրին թեթևակի հրոց։ Ոչ լրիվ աճուկային թեք ճողվածքի դեպքում ճիգ գործ դնելու դեպքում առաջանում է գնդաձև ուռածություն։ Լրիվ թեք աճուկային ճողվածքի դեպքում ճողվածքի պարունակությունը իջնում է փոշտի խոռոչ։ Ճողվածքի պարունակությունը սովորաբար ինքնուրույն կերպով չի ուղղվում, նույնիսկ պառկած դիրքում։ Սովորաբար ուղղումը կատարվում է ձեռքով, ճնշելով ճողվածքի արտափքվածության վրա։ Աճուկային ուղիղ ճողվածքը հաճախ լինում է երկկողմանի։ Ճողվածքի արտափքվածությունը ունի կլորավուն, գնդաձև տեսք։

**Բուժում**

Սիրտ-անոթային համակարգի մեծ խանգարումներով տարեց մարդկանց, որոնց համար վիրահատական բուժումը հակացուցված է, կարելի է հանձնարարել կրելու հատուկ ամրակապ։ Բուժման արմատական եղանակը վիրահատական է։ Ի տարբերություն աճուկային թեք ճողվածքի, ուղիղ ճողվածքների դեպքում, վիրահատումների ժամանակ աճուկային խողովակի հետին պատը ամրացվում է։

#### Ազդրային ճողվածք
Աճուկային ճողվածքների հետ համեմատած, հանդիպում են զգալիորոն քիչ։ Տեղակայվում են պուպարյան կապանից ներքև ազդրային խողովակի մեջ, հաճախ ազդրային երակից դեպի ներս, օվալաձև փոսի շրջանում։ Ազդրային ճողվածքը հաճախ առաջանում է կանանց մոտ կոնքի մեծ լայնության, նրա հատուկ թեքության, օվալաձև բացվածքի մեծ չափերի, ինչպես և ներորովայնային ճնշման ուղղության պատճառով։ Բնածին ազդրային ճողվածքներ չեն լինում։

**Կլինիկական պատկեր**

Բնորոշվում է ոչ մեծ ուռուցքանման գոյացությամբ, որը տեղակայվում է պուպարյան կապանից ներքև։ Երբեմն ազդրային խողովակի շրջանում զգացվում է ցավ, զուգակցված մարսողական խանգարումների, փորափքանքի և փորկապության հետ։ Չուղղվող ճողվածքի դեպքում նրա պարունակությունը հաճախ լինում է ճարպոնը։

**Բուժում**

Բուժումը վիրահատական է։ Օղակման հակվածությունը պարտադրում է վիրահատման ենթարկել որքան կարելի է շուտ։

#### Պորտային ճողվածք
250px|մինի
Հաճախ առաջանում է երեխաների և կանաց մոտ։ Երեխաների մոտ տարբերում են բնածին և ձեռքբերովի պորտային ճողվածք։ Պորտալարի բնածին ճողվածքները
պատկանում են զարգացման արատներին կապված սաղմնային շրջանում որովայնի առաջային պատի ձևավորման կասեցումից։ Ճողվածքները լինում են տարբեր չափերի, ունեն գնդաձև տեսք։ Կապված որովայնային ծածկույթների բացակայության հետ ճողվածքի պարունակությունը ծածկված է ամնիոնով։


File:UOTW 44 - Ultrasound of the Week 1.webm|Ուլտրաձայնային հետազոտություն 1

File:UOTW 44 - Ultrasound of the Week 2.webm|Ուլտրաձայնային հետազոտություն 2

File:UOTW 44 - Ultrasound of the Week 3.jpg|Ուլտրաձայնային հետազոտություն 3

**Բուժում**

Բուժումը պորտալարի բնածին ճողվածքի, որովայնի առաջային պատի շերտ առ շերտ կարելն է։ Մեծ արատների դեպքում կիրառվում է պլաստիկ վիրահատումը։ Պորտալարի ճողվածքները երեխաների մոտ կյանքի առաջին տարիներին հանդիպում է պորտի օղի անբավարար փակվելու հետևանքով կապված հազի, փորկապության, սնուցման խանգարման հետ։ Ճողվածքներն այս դեպքում լինում են ոչ մեծ չափերի և ազատորեն ներուղղվում են։ Երեխաների մոտ կիռարվում է պահպանողական բուժում պորտի եզրերը ձգելով իրար մոտեցնելը կպչուն սպեղանու թերթիկներով, բամբակթանզիֆային գոտիով։ Անպայմանորեն բուժել թոքերի, մարսողական ուղու ուղեկցող հիվանդությունները, ընդհանուր կազդուրող բուժում։
Պորտային ճողվածքները մեծերի մոտ նկատվում է գերազանցապես բազմածին կանանց մոտ։ Ճողվածքները կարող են լինել տարբեր չափսերի, երբեմն հասնում են մեծ չափերի և չուղղվող են։ Հաճախ նկատվում է ճարպոնի օղակում։ Պորտային ճողվածքները չափահասների մոտ ենթակա են վիրահատական բուժման։

#### Որովայնի սպիտակ գծի ճողվածք
Հաճախ հանդիպում է մեծահասակ տղամարդկանց մոտ։ Նրանց առաջացման հիմքում ընկած են սպիտակ գծի ջլոնի թելիկների իրարից հեռացումը և առաջացած բացվածքից սկզբում վերորովայնամզային ճարպաբջջանքից դուրս գալը, որի հետևանքով հետագայում զարգանում է իսկական ճողվածք ճողվածքապարկով և նրա պարունակությունով։

**Կլինիկական պատկեր**

Որովայնի սպիտակ գծի ուղղությամբ, հաճախ էպիգաստրյալ շրջանում, առաջանում է ուռուցքանման գոյացություն, որը շոշափելիս ցավոտ է։ Որովայնի սպիտակ գծի ճողվածքը կարող է կեղծել ստամոքսի խոցային հիվանդության, խոլեցիստիտի և պանկրեատիտի կլինիկական պատկերները։ Դրանց ժխտման համար պահանջվում է հիվանդի մանրազնին հետազոտում։

**Բուժում**

Բուժումը վիրահատական է։ Կարվում է ճողվածքային դրունքը։

#### Հետվիրահատական վենտրալ ճողվածք
Նկատվում են որովայնի խոռոչի օրգանների վրա վիրահատական միջամտությունից հետո, երբ վիրահատական վերքը ենթարկվում է թարախակալման։ Վիրահատական վերքերի թարախակալումի հետո, որպես կանոն, լավացումը տեղի է ունենում եկրորդային ձգումով։ Առաջանում են սպիներ։ Սպիական ճողվածքային դրունքները կարող են լինել տարբեր չափսերի։ Այս ճողվածքների դեպքում առաջին տեղը բռնում է ցավը, որը ուժեղացնում է ֆիզիկական ծանրաբեռնման դեպքում։ Հաճախ նկատվում են մարսողական խանգարումներ, փորափքանք։ Բարակ աղիքի գալարը և ճարպոնը հաճախ սերտաճում են որովայնապատի հետ, որը կարող է հանգեցնել աղիքային անանցանելիության։ Կարող է նկատվել օղակում։

**Բուժում**

Բուժումը վիրահատական է։ Կտրվում և հեռացվում է սպիական հյուսվածքը։ Որովայնի պատի արատը կարվում է։

#### Ճողվածքով խնամյալի խնամք
Պլանային վիրահատությունից առաջ խնամյալին ենթարկում են ամբուլատոր հետազոտման։ Ստացիոնարում վիրահատման նախօրեին երեկոյան և առավոտյան կատարվում է մաքրող հոգնա։ Վիրահատումը կատարվում է տեղային անզգայացման տակ։ Վենտրալ մեծ ճողվածների դեպքում վիրահատությունից առաջ 2 շաբաթվա ընթացքում կատարվում է որովայնի պինդ բինտակապում ներորովայնային ճնշման խիստ բարձրացումը կանխարգելելու համար, բուժման ֆիզկուլտուրա և սովորեցնում են կրծքային շնչառությանը։ Օղակված ճողվածքի դեպքում խնամյալին շտապ հոսպիտալավորում են վիրաբուժական բաժանմունք անհետաձգելի վիրահատման համար։ Ցավազրկողների և սպազմոլիտիկների ներմուծումները անթույլատրելի է, քանի որ կարող է տեղի ունենալ ինքնաուղղում։ Վիրահատական նախապատրաստումը կատարվում է 1.5 ժ ոչ ավելին։ Վիրահատումից հետո խնամյալին նշանակվում է 2 օրով անկողնային կենսակարգ։ Առանց բարդությունների ընթացող վիրահատական միջամտությունից 2 ժամ անց թույլատրվում է խմել և ընդունել ջրիկ կերակուր։ Խնամյալին հանձնարարվում է կրել պինդ գոտի որովայնի շուրջը 1-2 շաբաթ ժամանակով և սահմանափակել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը 3-4 շաբաթով։ Աճուկափոշտային ճողվածքի վիրահատությունից հետո փոշտի այտուցվածությունը նվազեցնելու համար կիրառվում է ամորձակալ։

## Գրականություն
* Ռոստոմ Արևյան «Քույրական գործը վիրաբուժությունում»/մաս 3 «Զանգակ-97» Երևան 2010

## Արտաքին հղումներ

* Overview at Cincinnati Children's Hospital Medical Center
* Overview  at Penn State

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Մարսողական համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Աղեստամոքսային տրակտի հիվանդություններ