Նորածինների հանկարծակի մահվան համախտանիշ

**Նորածինների հանկարծակի մահվան համախտանիշ**, *ՆՀՄՀ* (, , ), արտաքնապես առողջ նորածնի կամ մինչև 1 տարեկան երեխայի շնչառության դադարեցումից հանկարծակի մահ, որի դեպքում դիահերձումը թույլ չի տալիս պարզել մահվան պատճառը։

Երբեմն ՆՀՄՀ-ն անվանում են «մահ օրորոցում», քանի որ նախապես ոչ մի նշան տեղի չի ունենում, հաճախ երեխան մահանում է քնի ժամանակ։

«ՆՀՄՀ» տերմինն առաջին անգամ օգտագործվել է 1969 թվականին։ Խնդրի հետազոտությունն իրականացվում է 1950-ական թվականներից, 1980-ական թվականների երկրորդ կեսից ՆՀՄՀ-ի ուսումնասիրությունն ինտենսիվացել է։

## Վիճակագրություն
1980-ական թվականներին Արևմտյան Եվրոպայի երկրներում ՆՀՄՀ-ից մահացությունը 1000 ծնվածներից կազմում էր մոտ 2։ «Քուն մեջքի վրա» արշավի անցկացումից հետո մինչև դարի վերջն այն նվազել է մինչև 0,5-ը 1000-ի համար և շարունակում է մնալ այս միջակայքի մոտ։ ՆՀՄՀ-ի վիճակագրությունը, հատկապես առանձին երկրներում, գերճշգրիտ չէ։ Բանն այն է, որ այդ ախտորոշումը կատարվում է բոլոր մյուսների բացառման արդյունքում, և բոլոր երկրներում գոյություն չունի դրա հաստատման մեկ և պարտադիր մեթոդիկա։

## Գործոններ
### ՆՀՄՀ-ի ռիսկը բարձրացնող գործոններ
ՆՀՄՀ-ի ճշգրիտ պատճառները դեռ հաստատված չեն։ ՆՀՄՀ-ն ներառում է անհասկանալի էթիոլոգիայի մահվան ցանկացած դեպք, ինչը որոշ բժիշկների և հետազոտողների ստիպում է քննադատական վերաբերմունք ցուցաբերել ՆՀՄՀ-ի՝ որպես առանձին հիվանդության դասակարգման նկատմամբ։ Եթե բաժանմունքներում, որտեղ ուղարկվում են ՆՀՄՀ-ի նախնական ախտորոշմամբ երեխաները, հայտնաբերվում են հիվանդություններ (զարգացման բնածին արատներ, ուռուցքներ, ծանր վարակներ, որը կազմում է դեպքերի մոտ մեկ երրորդը), ապա ՆՀՄՀ-ի վերջնական ախտորոշումը չի կատարվում։ Սակայն նույնիսկ անհասկանալի էթիոլոգիայի դեպքում, որպես կանոն, բաժանմունքում հայտնաբերում են քրոնիկական  թթվածնաքաղցի նշաններ։

Վերջին տասնամյակների ընթացքում ուսումնասիրվել են ՆՀՄՀ-ի հետ փոխկապակցված գործոնները։ Գործոնների փոխազդեցության հարցը դեռ անորոշ է։

Ռիսկի գործոններ.
* Փորի վրա քունը ռիսկի հիմնական գործոնն է, որը կասկած չի հարուցում։ 1970-1991 թվականներին արևմտյան երկրներում ծնողների համար նախատեսված ուղեցույցներից շատերը խորհուրդ էին տալիս երեխային պառկեցնել փորի վրա, որպեսզի նա չխեղդվի փսխելուց։ Երկարատև հետազոտությունների արդյունքում մի խումբ էնտուզիաստներ, մասնավորապես, պրոֆեսոր Փիթեր Ֆլեմինգը, պարզել են, որ փորի վրա քունը բարձրացնում է ՆՀՄՀ-ի ռիսկը։ 1992 թվականից Արևմտյան Եվրոպայի երկրներում «երեխային մեջքի վրա պառկեցնելու» պաշտոնական հանձնարարականի փոփոխությունից և զանգվածային արշավի անցկացումից հետո մահացությունը կրճատվել է 2-3 անգամ, համանման արդյունքներ են ստացվել ԱՄՆ-ում և այլ երկրներում։ Արևմտյան Եվրոպայի միակ երկիրը, որտեղ 1990-ական թվականների սկզբին ՆՀՄՀ-ից մահացությունն աճել է, ԳԴՀ-ի տարածքն է, որտեղ խորհրդային բժշկական ավանդույթից անցել են արևմտաեվրոպականի, և մայրերը սկսել են ավելի հաճախ իրենց երեխաներին փորի վրա պառկեցնել։
* Ավելորդ փաթաթում, տաք հագուստ, հավանաբար, այդ պատճառով մի շարք երկրներում վերջին տարիներին մանկաբույժները պաշտոնապես խորհուրդ են տալիս վերմակի փոխարեն օգտագործել գիշերային պարկ (ստանդարտացված ջերմային կայունություն), թեև այլ նկատառումներ (վերմակի տակ ածխաթթու գազի կուտակում և այլն) նույնպես կարող են նշանակություն ունենալ։ Հարկ է նշել, որ ՆՀՄՀ-ի ռիսկի առումով երեխայի գերսառեցումը նույնպես խորհուրդ չի տրվում։
* Մահճակալների (օրորոցի) շատ փափուկ հիմքը, մասնավորապես, անհայտ պատճառներով (հնարավոր է գործոնների փոխազդեցության հետ կապված) ՆՀՄՀ-ի ռիսկը բարձր է բազմոցին քնած երեխաների մոտ։ Խորհուրդ չի տրվում բարձի օգտագործումը։
* Երեխայի կամ նրա եղբայրների ու քույրերի մոտ արդեն նկատվող վտանգավոր ախտանշաններ (շնչառության կամ սրտի առանց պատճառի կանգ)։
* Մինչև 20 տարեկան միայնակ մայր, որը նախածննդյան օգնության համար չի դիմել բժշկի։
* Հղիության ընթացքում մոր հիվանդությունը։
* Առաջին և երկրորդ հղիության միջև ընկած ժամանակահատվածը չափազանց փոքր է (1 տարուց պակաս), կամ եթե նախկինում վիժումներ են եղել։
* Մոր ծխելը, ալկոհոլային խմիչքների կամ թմրանյութերի օգտագործումը։
* Բարդ ծննդաբերությունը։
* Երկարատև ծննդաբերությունը (ավելի քան 16 ժամ․ ռիսկը մեծանում է 2 անգամ)։
* Նախածննդյան զարգացման խնդիրներ (մոր արգանդում նյարդային համակարգի զգալի ցնցումներ)։ Նախածննդյան սթրեսի դեպքում դանդաղում է երեխաների աճը, ի ծնե լինում են կարճահասակ և թեթև քաշի։
* Վաղածին երեխաներ։
* Մոր կրծքից բռնելու անկարողություն։
* Արհեստական կերակրում։
* Արական սեռի երեխա (ՆՀՄՀ-ի դեպքերի 61%-ը բաժին է ընկնում տղաներին)։
* Երեխայի տարիքը՝ 2-6 ամսական։ Այս ժամանակահատվածում են կազմում ՆՀՄՀ-ի դեպքերի 90%-ը։
* Ավելի հաճախ տեղի է ունենում ձմռանը, ինչը կարող է պայմանավորված լինել մարդու շնչառական սինցիտիալ վարակի ներարկումով։
* Քուն ծնողներից առանձին սենյակում։

Բացի թվարկած արտաքին գործոններից, հետազոտությունները նշում են նաև հետևյալ գործոնները․
* ՆՀՄՀ-ի հետևանքով մահացած երեխաների ուղեղի բունը զգալիորեն նվազեցրել է սերոտոնինի, հիդրոքսիլազի տրիպտոֆանի, սերոտոնինի հիմնական մակարդների համակենտրոնացումը,
* ուղեղի բնում սերոտոնիներգիկ նեյրոնների մեծ քանակությունը,
* ուղեղի բնում 1A սերոտոնին ընկալիչի թույլ կապերը,
* մեդուլլայում սերոտոնինի նվազեցված փոխակրիչը։
Այսպիսով, սերոտոնինի սինթեզի անոմալիաները վնաս են հասցնում երեխայի ունակությանը նորմալ կարգավորել արթնացումը և շնչառական շարժումները քնի մեջ նրա կյանքին սպառնացող դեպքերում։

### ՆՀՄՀ-ի ռիսկը նվազեցնող գործոններ
* Քուն մեջքի վրա, փորի և կողի վրա քունը պոտենցիալ վտանգավոր է։ Միևնույն ժամանակ մեջքի վրա քունը բարձրացնում է դիրքային պլագիոցեֆալիայի ռիսկը։
* Լավ նախածննդյան խնամք մոր համար, նախածննդյան սթրեսների բացակայություն։
* Ծխախոտի ծխի հետ երեխայի շփման բացակայություն։
* Կրծքով կերակրումը, եթե մայրն ալկոհոլ չի օգտագործում։
* Քնի ընթացքում երեխայի գերտաքացման բացակայություն։
* Երեխայի բժշկական խնամք։
* Գիշերը ռետինե ծծակի օգտագործում։ Այս գործոնի հիման վրա կատարվում է հավաստիության լրացուցիչ ստուգում, և կան մի քանի վարկածներ, որ դրանք ունեն մի շարք թույլ կողմեր։ Ռետինե ծծակի օգտագործումը ՆՀՄՀ-ի նվազեցման պարտադիր պայման չէ․ հնարավոր է, որ ծծակի օգտագործումը և ՆՀՄՀ-ի ցածր հավանականությունը կարող են պայմանավորված լինել մեկ այլ անհայտ պատճառով։

### Վիճելի գործոններ
Հակառակ համացանցում տարածված տեղեկատվության՝ հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ մոր և երեխայի համատեղ քունը մեկ անկողնում կապված է ՆՀՄՀ-ի բարձր ռիսկի հետ։

Այնուամենայնիվ, պետք է հաշվի առնել, որ գործոնների փոխազդեցությունը բավականաչափ լավ ուսումնասիրված չէ։ Բացառված չէ, որ համատեղ քնից ՆՀՄՀ-ի մեծ ռիսկի մեջ իրենց ներդրումն են ունենում զուգակցված գործոնները. բժշկական ցուցումների նկատմամբ անուշադրություն և երեխային անուշադրության մատնելը, ծնողների ծխելը և ալկոհոլային խմիչքի օգտագործումը (եթե ծնողները քնում են երեխայի կողքին ծխախոտի կամ ալկոհոլի հոտն ավելի շատ ազդում է երեխայի վրա, աղքատություն (մանկական մահճակալ գնելու անկարողություն կամ սենյակում ազատ տարածքի պակաս)։ Այս մասին են վկայում նաև համատեղ քնի համահարաբերակցությունների և ցուցումներին ծնողների անուշադրութան ուսումնասիրության աշխատանքի արդյունքները։

Կան մշակույթներ ՆՀՄՀ-ի կտրուկ նվազեցված միջին ռիսկով, որտեղ ընդունված է երեխայի հետ նույն անկողնում քնելը։ Սակայն կան մշակույթներ ՆՀՄՀ-ի կտրուկ բարձր միջին մակարդակով, որտեղ նույնպես ընդունված է երեխաների հետ քնելը։ Այսպիսով, համատեղ քնի բարձր ռիսկը լիովին պարզաբանված չէ և հետագա ուսումնասիրության կարիք ունի։

## Պատճառներ
Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ ՆՀՄՀ-ի արդյունքում մահացած երեխաների մոտ առկա է վեգետատիվ նյարդային համակարգի սերոտոնինի միջնորդավորված դիսրեգուլյացիա (serotonin-mediated dysregulation)։ Դա մեծացնում է երեխայի խոցելիությունը արտաքին սթրեսային գործոնների նկատմամբ։

Ըստ 2012 թվականին մկների վրա փորձարկումների հետ կապված հետազոտությունների՝ համախտանիշի պատճառ է համարվել մահացածների մոտ սպիտակուցը կոդավորող ATOH1 հատուկ գենի բացակայությունը, որը պատասխանատու է նեյրոնային կապերի և նեյրոնային ազդանշանների փոխանցման համար, որոնք նպաստում են շնչառության ռիթմի փոփոխությանը արյան մեջ ածխաթթու գազի կուտակման ժամանակ։

Ենթադրվում է, որ ՆՀՄՀ-ն կարող է պայմանավորված լինել ինքնավար նյարդային համակարգի գործունեության խախտումներով, հատկապես նրա այն բաժինների, որոնք կապված են շնչառության և սրտի աշխատանքի հետ (Shaannon&Kelli, 1987), մասնավորապես՝ սերոտոնինի դեֆիցիտի։

Վերոհիշյալ բոլոր վարկածները հարակից ենթադրությունների տարբեր ձևակերպումներ են։

Պատվաստումը ռիսկի գործոն չէ։

## Կանխարգելում
Ի. Վորոնցովի առաջարկած ցուցումները․
* երեխային քնեցնել մեջքի, այլ ոչ թե փորի վրա
* երեխային պառկեցնել հաստ ներքնակի վրա՝ առանց բարձի,
* վերմակների փոխարեն օգտագործել հատուկ քնապարկեր՝ պահպանելով ցուցումներում սահմանված ռեժիմը,
* եթե օգտագործվում է վերմակ, ապա երեխային պառկեցնել մահճակալի ոտնակողմում (որպեսզի նա վերմակի տակ սողալելու տեղ չունենա),
* ձգտել ապահովել, որ երեխան քնի իր սեփական անկողնում, բայց ծնողների հետ նույն սենյակում,
* երեխային գերտաքացման կամ գերսառեցման չենթարկել, պինդ չբարուրել,
* չծխել այնտեղ, որտեղ գտնվում է երեխան,
* խուսափել երեխայի վրա ուժեղ հոտերի, ձայների, լուսային գրգռիչների ազդեցությունից, հատկապես նրա քնի ընթացքում (այդ թվում՝ ցերեկային ժամերին),
* ձգտել հնարավորինս պահպանել երեխայի բնական կերակրումը առնվազն 4 ամսվա ընթացքում,
* իրականացնել տարիքին համապատասխան մերսում, մարմնամարզություն և կոփում։

## ՆՀՄՀ և սպանություններ
Պարզվել է, որ ենթադրվող ՆՀՄՀ-ի դեպքերից որոշները ավելի խորը ուսումնասիրությունների արդյունքում եղել են մանկասպանություն կամ ծնողների կողմից չմտածված մահվան հանգեցնելու դեպքեր։ ԱՄՆ-ում տեղի են ունեցել ռեզոնանսային դեպքեր, երբ ՆՀՄՀ-ի պատրվակով հաջողվել է իրականացնել սեփական երեխաների սպանություն։ Սովորաբար կասկածելի (բայց հնարավոր) է համարվում մեկ ընտանիքում ՆՀՄՀ-ից երեխայի երկրորդ մահը։ Եթե մահը երրորդն է, ապա այն համարվում է անհավատալի։

## Ծանոթագրություններ

## Գրականություն
* Сирс У., Сирс М.. Ваш малыш от 1 года до двух лет. — М.: Изд-во Эксмо, 2006. — 912 с.
* Крэйг Г. Психология развития. — СПб.: Изд-во «Питер», 2000. — 992 с.
* Li D. K., Willinger M., Petitti D. B., Odouli R., Liu L., Hoffman H. J. Use of a dummy (pacifier) during sleep and risk of sudden infant death syndrome (SIDS): population based case-control study // BMJ. — 2005.
* Андреева Т. И. Смерть в колыбели. Как её предотвратить. — Киев, 2003. — 56 с. — ISBN 966-8012-21-6

## Արտաքին հղումներ
* Զուբով, Բոգդանով, Վալկով։ Նորածինների հանկարծակի մահվան համախտանիշ
* Ե․ Նովոսյոլովա Նորածինների հանկարծակի մահվան համախտանիշ․ մարդասպանը հայտնաբերվել է
* Լ․ Մ․ Մակարով։ Հանկարծակի մահ և երեխաների սինկոպեն վիճակը։ Տեսադիտում

Կատեգորիա:Երեխաներ
Կատեգորիա:Համախտանիշներ
Կատեգորիա:Մահ
Կատեգորիա:Մահվան պատճառներ
Կատեգորիա:Մանկաբուժություն
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգ
Կատեգորիա:Քնի խանգարումներ