Ուվեալ մելանոմա

**Անոթաթաղանթի մելանոմա** (), աչքի անոթաթաղանթում առաջացող աչքի քաղցկեղի տեսակ: 

Քաղցկեղի այս տեսակը դասակարգվում է․

* Ըստ տեղակայման, 
** ծիածանաթաղանթի,
** բուն անոթաթաղանթի,
** թարթիչավոր մարմնի,

* I դասի (մետաստազավորման ցածր ռիսկ),
* II դասի (մետաստազավորման բարձր ռիսկ):

Ախտանիշները ներառում են մշուշոտ տեսողություն, տեսողության կորուստ և ֆոտոպսիա, սակայն հիվանդությունը կարող է ընթանալ նաև առանց ախտանիշների:

Ուռուցքներն առաջանում են պիգմենտային բջիջներից (մելանոցիտներից), որոնք տեղակայված են անոթաթաղանթի ներսում և պայմանավորում են աչքի գույնը: Այս մելանոցիտները տարբերվում են ցանցաթաղանթի տակ գտնվող պիգմենտային էպիթելի բջիջներից, որոնք մելանոմաներ չեն առաջացնում: Երբ անոթաթաղանթի մելանոման տարածվում է մարմնի այլ հատվածներ, հնգամյա ապրելիությունը կազմում է մոտ 15%:

Այն աչքի առաջնային քաղցկեղի ամենատարածված տեսակն է: Տղամարդկանց և կանանց մոտ հանդիպում է հավասարապես: Դեպքերի ավելի քան 50%-ը տալիս է մետաստազներ, հիմնականում՝ լյարդում:

## Տեսակներ
Անոթաթաղանթի մելանոմաները, որոնք հաճախ անվանվում են ակնային մելանոմաներ, կարող են առաջանալ անոթաթաղանթի երեք հատվածներից որևէ մեկում և երբեմն անվանվում են ըստ իրենց տեղակայման՝ բուն անոթաթաղանթի մելանոմա, թարթչավոր մարմնի մելանոմա կամ ծիածանաթաղանթի մելանոմա: Խոշոր ուռուցքները հաճախ ընդգրկում են անոթաթաղանթի մի քանի հատվածներ: Բուն ծիածանաթաղանթի մելանոմաները, որոնք սկիզբ են առնում հենց ծիածանաթաղանթից, տարբերվում են իրենց պատճառագիտությամբ և կանխատեսմամբ, ուստի մյուս ուռուցքները հաճախ հավաքականորեն անվանվում են հետին անոթաթաղանթի մելանոմաներ:

### Ծիածանաթաղանթի մելանոմա
Ուվեալ ուռուցքները կարող են սկիզբ առնել ծիածանաթաղանթի ներսում տեղակայված մելանոցիտներից: Բարորակ մելանոցիտային ուռուցքները, ինչպիսիք են ծիածանաթաղանթի պեպենները և խալերը (նևուսները), տարածված են և առողջության համար վտանգ չեն ներկայացնում, քանի դեռ չարորակացման նշաններ չեն ցուցաբերում։ Այդ դեպքում դասակարգվում են որպես ծիածանաթաղանթի մելանոմաներ: Չնայած իրենց ուվեալ ծագմանը՝ ծիածանաթաղանթի մելանոմաներն ավելի շատ ընդհանրություններ ունեն մաշկի մելանոմաների հետ, քանի որ դրանցում հաճախ հանդիպում են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթման վնասի հետ կապված BRAF մուտացիաներ։ Ծիածանաթաղանթի մելանոմաները շատ ավելի քիչ են հակված մետաստազավորման, քան մյուս անոթաթաղանթի մելանոմաները և ավելի քիչ հավանական է, որ կվատթարացնեն տեսողությունը՝ վաղ հայտնաբերման և բուժման դեպքում: Անոթաթաղանթի մելանոմաների մոտավորապես 5%-ն ընդգրկում է ծիածանաթաղանթը։

### Հետին անոթաթաղանթի մելանոմա
մինի|Փոփոխական պիգմենտավորմամբ, սնկաձև խորիոիդալ ուռուցքը պատռել է Բրուխի թաղանթը և աճել դեպի ենթացանցաթաղանթային տարածություն:
Անոթաթաղանթի մելանոցիտային բարորակ ուռուցքները՝ խորիոիդալ պեպենները և նևուսները, շատ տարածված են և առողջության համար վտանգ չեն ներկայացնում, քանի դեռ չարորակացման նշաններ չեն ցուցաբերում։ Այդ դեպքում դրանք դիտարկվում են որպես մելանոմաներ։ Անոթաթաղանթի մելանոման տարբերվում է մաշկի մելանոմաների մեծ մասից, որոնք կապված են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթման ազդեցության հետ: Այնուամենայնիվ, այն ունի մի շարք նմանություններ արևի ազդեցությանը չենթարկված մելանոմաների հետ, ինչպիսիք են ակրալ և լորձաթաղանթների մելանոմաները:

BRAF մուտացիաները չափազանց հազվադեպ են հետին անոթաթաղանթի մելանոմաներում։ Փոխարենը, անոթաթաղանթի մելանոմաներում հաճախ հանդիպում են GNAQ/GNA11 մուտացիաներ, որն ընդհանուր է կապույտ նևուսների, Օտայի նևուսի և ակնային մելանոզի հետ։ Ինչպես BRAF-ի դեպքում, GNAQ/GNA11 մուտացիաները ուռուցքագոյացման վաղ փուլեր են և կանխատեսելի չեն ուռուցքի փուլի կամ հետագա մետաստազավորման համար։ Ի հակադրություն սրան՝ BAP1 գենի մուտացիաները սերտորեն կապված են մետաստազների տարածման և պացիենտի ապրելիության հետ։ Հետին անոթաթաղանթի մելանոմայի հաճախականությունն ամենաբարձրն է բաց գույնի մաշկ և կապույտ աչքեր ունեցող մարդկանց մոտ: Առաջ են քաշվել նաև ռիսկի այլ գործոններ, ինչպիսիք են կապույտ լույսի ազդեցությունը և էլեկտրական զոդման աշխատանքները, սակայն դրանք դեռևս քննարկվում են գիտական շրջանակներում: Բջջային հեռախոսների օգտագործումն անոթաթաղանթի մելանոմայի ռիսկի գործոն չէ։
մինի|Անոթաթաղանթի չարորակ մելանոմա

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ակնային մելանոման կարող է ընթանալ առանց ախտանիշների՝ կախված ուռուցքի տեղակայումից և չափսերից: Ախտանիշների առկայության դեպքում դրանք կարող են ներառել։

* մշուշոտ տեսողություն
* երկտեսություն
* գրգռվածություն և ցավ
* ֆոտոպսիաներ
* տեսադաշտի նեղացում
* տեսողության կորուստ
* «լողացող» մարմիններ տեսադաշտում
* աչքի կարմրություն, պտոզ
* բբի ձևի փոփոխություն
* ներակնային ճնշում
* մետամորֆոպսիա (տեսողության աղավաղում, երբ ուղիղ գծերը թվում են ալիքաձև, իսկ ցանցի որոշ հատվածներ՝ դատարկ):

## Պատճառ
Անոթաթաղանթի մելանոմայի առաջացման հստակ պատճառն անհայտ է: Ուվեալ նևուսները տարածված են եվրոպեոիդների 5%-ի մոտ, սակայն դրանք հազվադեպ են վերածվում մելանոմայի:

## Մետաստազավորում
Քանի որ անոթաթաղանթում չկան ավշային անոթներ, մետաստազավորումը տեղի է ունենում տեղային տարածման և/կամ արյան միջոցով։ Անոթաթաղանթի մելանոմայի մետաստազները առավել հաճախ հանդիպում են լյարդում։ Այլ տարածված տեղակայումներից են թոքերը, ոսկրերը և ենթամաշկը: Պացիենտների մոտավորապես 50 տոկոսի մոտ մետաստազները զարգանում են առաջնային ուռուցքի բուժումից հետո 15 տարվա ընթացքում և դեպքերի 90%-ում լյարդը ներգրավված է լինում։ Մետաստազավորումը կարող է տեղի ունենալ առաջնային ուռուցքի բուժումից ավելի քան 10 տարի անց, ուստի պացիենտները չպետք է համարվեն լիարժեք ապաքինված նույնիսկ 10-ամյա դիտարկումից  հետո։ Ուռուցքի մոլեկուլային առանձնահատկությունները, ներառյալ 3-րդ քրոմոսոմի կարգավիճակը, 6p և 8q քրոմոսոմների վիճակը և գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլավորումը (օրինակ՝ *DecisionDx-UM* թեստը), կարող են օգտագործվել յուրաքանչյուր պացիենտի համար մետաստազավորման այս հավանականությունը ճշգրտելու նպատակով:

Լյարդի մետաստազների ախտորոշումից հետո կյանքի միջին տևողությունը կախված է համակարգային տարածման աստիճանից: Առանց հիվանդության պրոգրեսիվման ժամանակահատվածը, հիվանդի ընդհանուր վիճակը, մետաստազները լյարդում, լակատատդեհիդրոգենազի մակարդակը արյան շիճուկում համարվում են առավել կարևոր կանխատեսող գործոններ մետաստազավորված անոթաթաղանթի մելանոմայի համար։ Ներկայումս մետաստազավորված անոթաթաղանթի մելանոմայի համար լիարժեք բուժում գոյություն չունի:

## Բուժում
Անոթաթաղանթի մելանոմայի բուժման պրոտոկոլը հիմնված է բազմաթիվ կլինիկական հետազոտությունների վրա, որոնցից ամենակարևորը ակնային մելանոմայի համատեղ հետազոտությունն է։ Բուժումը տարբերվում է՝ կախված բազմաթիվ գործոններից, որոնցից հիմնականը ուռուցքի չափն և բիոպսիայի արդյունքներն են: Առաջնային բուժումը կարող է ներառել ախտահարված աչքի հեռացումը, սակայն ներկայումս դա կիրառվում է միայն ուռուցքի մեծ չափերի կամ այլ երկրորդային բարդությունների դեպքում: Ճառագայթային թերապիայի զարգացումը զարգացած երկրներում զգալիորեն նվազեցրել է էնուկլեացիայի ենթարկվող պացիենտների թիվը:

### Վահանային բրախիթերապիա
Ամենատարածված ճառագայթային բուժումը վահանային բրախիթերապիան է, որի ժամանակ ռադիոակտիվ իզոտոպեր (հիմնականում՝ յոդ-125, երբեմն նաև ռուտենիում-106 կամ պալադիում-103) պարունակող փոքր սկավառակաձև վահանը ամրացվում է աչքի արտաքին մակերեսին՝ ուռուցքի տեղակայման վայրում: Վահանը մնում է մի քանի օր, այնուհետև հեռացվում է: Ճառագայթային այս մեթոդից հետո մետաստազավորման ռիսկը նույնն է ինչ էնուկլեացիայի դեպքում, ինչը հուշում է որ միկրոմետաստազների տարածումը տեղի է ունենում նախքան առաջնային ուռուցքի բուժումը:

### Պրոտոնային թերապիա
Պրոտոնային թերապիան ուռուցքին հասցնում է ճառագայթման հզոր դոզաներ՝ միաժամանակ խնայելով շրջակա առողջ հյուսվածքները: Այս բուժումը նույնպես արդյունավետ է ուռուցքի աճը վերահսկելու և բուժառուի աչքը պահպանելու համար։

### Իմունաբուժում
2022 թվականի հունվարի 25-ին ԱՄՆ Սննդի և դեղերի վարչությունը հաստատել է տեբենտաֆուսպը մետաստազավորված անոթաթաղանթի մելանոմայով մեծահասակ HLA-A2-դրական պացիենտների համար: Հաստատումը հիմնված էր IMCgp100-202 փորձարկման վրա, որը համեմատում էր տեբենտաֆուսպը բժշկի ընտրությամբ այլ դեղամիջոցների հետ (դակարբազին, պեմբրոլիզումաբ կամ իպիլիմումաբ): Տեբենտաֆուսպով բուժվող պացիենտների կյանքի միջին տևողությունը կազմել է 21,7 ամիս՝ դասական թերապիայի 16 ամսվա համեմատ: Սա նշանակում է մահվան ռիսկի 49% նվազում։

### Այլ մեթոդներ
Բուժման այլ ձևերը ներառում են ներբբային թերմոթերապիան, ուռուցքի մասնահատումը, գամմա-դանակ ստերեոտակտիկ ռադիովիրաբուժությունը կամ տարբեր մեթոդների համակցումը: Վիրաբուժական մեթոդները կարող են ներառել տրանսսկլերալ մասնակի խորիոիդէկտոմիան (սպիտապատյանի միջով անոթաթաղանթի մասնահատում) և տրանսռետինալ էնդոռեզեկցիան (միջցանցաթաղանթային ներմասնահատումը): 2017 թվականի գենոմային տվյալների վերլուծությունը հանգեցրել է անոթաթաղանթի մելանոմայի կլինիկական ենթատիպերի նոր դասակարգմանը: 2018 թվականին ակնային մելանոմայի փորձագետ, պրոֆեսոր Սառա Քաուփլենդը դրական արձագանքել է նոր տեսակի թիրախային դեղամիջոցների փորձարկման և հաստատման վերաբերյալ։

## Կանխատեսում
Երբ աչքի մելանոման տարածվում է մարմնի այլ հատվածներ հնգամյա ապրելիության մակարդակը կազմում է մոտ 15%։ Բացահայտվել են մի շարք կլինիկական և պաթոլոգիական կանխատեսիչ գործոններ, որոնք կապված են անոթաթաղանթի մելանոմայի մետաստազավորման բարձր ռիսկի հետ: Դրանք ներառում են ուռուցքի մեծ չափսերը, թարթիչավոր մարմնի ներգրավվածությունը, ուռուցքի վրա նարնջագույն պիգմենտի առկայությունը և պացիենտի մեծ տարիքը։ Ինչպես նաև մի շարք հիստոլոգիական և ցիտոլոգիական գործոններ կապված են մետաստազավորման բարձր ռիսկի հետ, ներառյալ էպիթելանման մորֆոլոգիայով բջիջների առկայությունը և տարածվածությունը, արտաբջջային մատրիքսի օղակաձև կառուցվածքների առկայությունը, իմունային բջիջների ուժեղացված ինֆիլտրացիան և ներկումը մի քանի իմունոհիստոքիմիական մարկերներով։ Անոթաթաղանթի մելանոմայի վատ կանխատեսման հետ կապված ամենակարևոր գենետիկական փոփոխությունը BAP1 գենի ինակտիվացումն է, որը հաճախ տեղի է ունենում մեկ ալելի մուտացիայի և դրան հաջորդող 3-րդ քրոմոսոմի ամբողջական պատճենի կորստի հետևանքով, ինչը «բացահայտում է» մուտանտ պատճենը։ BAP1-ի ինակտիվացման այս ֆունկցիայի պատճառով մոնոսոմիա 3-ը սերտորեն կապված է մետաստազների տարածման հետ։ Այն դեպքերում, երբ BAP1 մուտացիայի կարգավիճակը հայտնի չէ, 6-րդ և 8-րդ քրոմոսոմների ավելացումները կարող են օգտագործվել մոնոսոմիա 3-ի սկրինինգի կանխատեսիչ արժեքը ճշգրտելու համար։ 6p-ի ավելացումը համարվում է ավելի լավ կանխատեսում, իսկ 8q-ի ավելացումը՝ ավելի վատ կանխատեսում դիսոմիա 3 ուռուցքների դեպքում։ Հազվադեպ մոնոսոմիա 3 ունեցող ուռուցքները կարող են կրկնապատկել քրոմոսոմի BAP1-մուտանտ պատճենը՝ վերադառնալով դիսոմիկ վիճակի, որը կոչվում է իզոդիսոմիա։ Այսպիսով, իզոդիսոմիա 3-ը կանխատեսման առումով համարժեք է մոնոսոմիա 3-ին, և երկուսն էլ կարող են հայտնաբերվել քրոմոսոմ 3-ի հետերոզիգոտության կորստի թեստերով։ Հետերոզիգոտության կորստի թեստերի հետ մեկտեղ կարող է հայտնաբերվել թարմ կամ պարաֆինացված նմուշներում՝ վիրտուալ կարիոտիպավորման միջոցով: Ամենաճշգրիտ կանխատեսիչ գործոնը մոլեկուլային դասակարգումն է՝ անոթաթաղանթի մելանոմաների գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլավորման միջոցով: Այս վերլուծությունն օգտագործվել է անոթաթաղանթի մելանոմաների երկու ենթադաս հայտնաբերելու համար՝ 1-ին դասի ուռուցքներ, որոնք ունեն մետաստազավորման շատ ցածր ռիսկ և 2-րդ դասի ուռուցքներ որոնք ունեն մետաստազավորման շատ բարձր ռիսկ։ Գենային էքսպրեսիայի պրոֆիլավորումն իր արդյունավետությամբ գերազանցում է վերը նշված բոլոր գործոններին, ներառյալ մոնոսոմիա 3-ին՝ առաջնային ուռուցքի մետաստազավորումը կանխատեսելու հարցում։

### Հսկողություն
Ներկայումս գոյություն չունի միասնական համաձայնություն առաջնային ուռուցքի ախտորոշումից և բուժումից հետո իրականացվող հետազոտությունների տեսակի կամ հաճախականության վերաբերյալ: Այն պացիենտների 50%-ից, որոնց մոտ զարգանում է մետաստատիկ հիվանդություն, ավելի քան 90%-ի դեպքում մետաստազները հայտնվում են լյարդում: Հետևաբար, հսկողության մեթոդների մեծ մասը կենտրոնացած է լյարդի վրա: Դրանք ներառում են որովայնի խոռոչի մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ), որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) և լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերը: Գիտնականները ներկայումս աշխատում են միասնական ուղեցույցների մշակման վրա, սակայն մինչ այդ յուրաքանչյուր պացիենտ պետք է հաշվի առնի իր անհատական կլինիկական վիճակը և քննարկի համապատասխան հսկողության պլանը իր բժշկի հետ։ Որոշ ակնաբույժներ նաև խոստումնալից արդյունքներ են տեսնում ինտրավիտրեալ ավաստինի ներարկումների կիրառման մեջ այն պացիենտների համար, որոնք ունեն ճառագայթային ռետինոպաթիա: Բացի այդ, կիրառվում էգործիքային հսկողություն օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիայի մեթոդով:

## Համաճարակաբանություն
Անոթաթաղանթի մելանոմաները մեծահասակների մոտ ամենատարածված առաջնային ներակնային ուռուցքներն են։ Այն դասակարգվում է որպես հազվագյուտ քաղցկեղ՝ տարեկան մեկ միլիոն մարդու հաշվով արձանագրվող 5,1 դեպքով։ Հիվանդացության մակարդակը վերջին մի քանի տարիների ընթացքում մնացել է կայուն: ԱՄՆ-ում տարեկան ախտորոշվում է անոթաթաղանթի մելանոմայով մոտ 2500 պացիենտ։

## Պատմություն
Անոթաթաղանթի մելանոման առաջին անգամ նկարագրել են շոտլանդացի վիրաբույժներ Ալան Բերնսը և Ջեյմս Ուորդրոպը՝ 1809–1812 թվականներին։

## Ծանոթագրություններ


## Արտաքին հղումներ

* National Organization for Rare Diseases - Ocular Melanoma
* Cancer Research UK
* National Cancer Institute - Intraocular (Eye) Melanoma—Patient Version
* Ocular Melanoma Foundation
* A Cure In Sight

Կատեգորիա:Աչքի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղներ
Կատեգորիա:Մելանոմա