Տուլարեմիա

**Տուլարեմիա**, այլ կերպ ճագարի տենդ, ինֆեկցիոն հիվանդություն՝ հարուցված Francisella tularensis բակտերիայով։ Ախտանիշներից են տենդը, մաշկի խոցերը և ավշային (լիմֆատիկ) հանգույցների մեծացումը։ Որոշ դեպքերում ինֆեկցիան կարող է հանդիսանալ թոքաբորբի կամ կոկորդի ինֆեկցիայի առաջացման պատճառ։

Բակտերիան տարածվում է տզերի, Chrysops callidus ճանճերի կամ վարակված կենդանիների հետ շփման արդյունքում։ Այն կարող է փոխանցվել նաև աղտոտված ջուր խմելու կամ աղտոտված փոշի շնչելու արդյունքում։ Բակտերիան անմիջականորեն մարդուց մարդուն չի փոխանցվում։ Ախտորոշումը կատարվում է արյան թեստի կամ վարակված տեղամասի կուլտուրայի հիման վրա։

Կանխարգելումն իր մեջ ներառում է միջատների դեմ իրականացվող գործողությունները, երկար տաբատի կրումը, տզերի արագ հեռացումը և սատկած կենդանիների հետ կոնտակտից խուսափելը։ Բուժումը հիմնականում իրականացվում է ստրեպտոմիցին անտիբիոտիկի միջոցով։ Կարելի է օգտագործել նաև գենտամիցին, դոքսիցիկլին կամ ցիպրոֆլոքսացին։

1970-2015թթ.-ների ընթացքում ԱՄՆ-ում ամեն տարի գրանցվում էր վարակման 200 դեպք։ Տղամարդիկ ավելի հաճախ են վարակվում, քան կանայք։ Վարակը տարածված է հիմնականում երիտասարդ և միջին տարիքի մարդկանց խմբերի մեջ։ ԱՄՆ-ում վարակման դեպքերի մեծամասնությունը գրացվում է ամռանը։ Հիվանդությունը անվանվել է Թուլարե շրջանի (Կալիֆոռնիա) անունով, որտեղ 1911թ.-ին հայտնաբերվեց հիվանդությունը։ Շատ կենդանիներ, օրինակ՝ ճագարները, նույնպես կարող են վարակվել։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Կախված վարակման տեղամասից՝ տուլարեմիան ունի վեց բնութագրական կլինիկական տարբերակ։ Դրանք են՝ խոցագեղձային (ամենահաճախ հանդիպող տարբերակ), գեղձային, բերանըմպանային, թոքային, ակնագեղձային և տիֆանման։

Տուլարեմիայի ինկուբացիոն շրջանը տևում է 14 օր։ Մարդկային վարակների մեծ մասը նկատելի են վարակումից 3-5 օր անց։ Շատ զգայուն կաթնասունների մոտ հանդիպող կլինիկական ախտանիշներն են տենդը, լեթարգիան, ախորժակի կորուստը, սեպսիսի նախանշանները և հնարավոր է՝ մահը։ Մյուս կաթնասունների մոտ հազվադեպ են հանդիպում մաշկի ախտահարումները։ Սուբկլինիկական ինֆեկցիաները հաճախ են հանդիպում։ Կենդանիները սովորաբար արտադրում են սպեցիֆիկ հակամարմիններ հիվանդության դեմ։ Տենդը չափավոր է կամ շատ բարձր, և այս փուլի ժամանակ տուլարեմիայի բացիլները կարելի է առանձնացնել արյունից։ Հիվանդության ժամանակ դեմքը և աչքերը կարմրում են, բորբոքվում։ Բորբոքումը տարածվում է դեպի ավշային հանգույցներ, ինչի հետևանքով դրանք մեծանում են, որոշ դեպքերում՝ թարախակալում (նման է բուբոնային ժանտախտին)։ Կապված ավշային հանգույցների ախտահարման հետ՝ դիտվում է ջերմության բարձրացում։

## Պատճառ
Տուլարեմիայի պատճառն է Francisella tularensis բակտեիան, որը հիմնականում տարածվում է տզերի, Chrysops callidus ճանճերի կամ վարակված կենդանիների հետ կոնտակտի միջոցով։

### Բակտերիա

Բակտերիան կարող է թափանցել օրգանիզմ վնասված մաշկի, լորձային թաղանթների կամ ներշնչած օդի միջոցով։ Մարդիկ հիմնականում վարակվում են տզերի, ճանճերի խայթոցի արդյունքում կամ վարակված կենդանու հետ շփումից։ Վարակված ջրի, հողի կամ սննդի ընդունումը նույնպես կարող է հանգեցնել վարակման։ Որսորդները բավականին լուրջ ռիսկային գոտում են, քանի որ նրանք հաճախակի վարակվում են տուլարեմիայով՝ որսից կաշին առանձնացնելու ժամանակ։ Այդ դեպքում բակտերիան արտազատվում է օդ, իսկ որսորդը, ներշնչելով վարակված օդը, վարակվում։ Տուլարեմիան անմիջապես մարդուց մարդուն չի փոխանցվում։ Մարդիկ կարող են վարակվել նաև բիոտերորիզմի փորձերի արդյունքում։

Francisella tularensis բակտերիան կարող է ապրել կենդանական բջջի և՛ ներսում, և՛ բջջից դուրս։ Սա նշանակում է, որ այս բակտերիան ֆակուլտատիվ ներբջջային է։ Բակտերիան հիմնականում վարակում է մակրոֆագերը՝ արյան սպիտակ բջիջները, և այդ պատճառով բակտերիան դառնում է իմուն համակարգի կողմից աննկատ։ Հիվանդությունը տարածվում է ամբողջ օրգանիզմով՝ վարակելով օրգան համակարգերը, ներառյալ թոքերը, լյարդը, փայծաղը և ավշային համակարգը։ Հիվանդության ընթացքը տարբեր է՝ կախված ազդման ուղուց։ Մահացության դեպքերը չբուժվածների շրջանակում  (նախքան անտիբիոտիկների դարաշրջանը) կազմում էր 50%-ից ավել, իսկ թոքաբորբային և տիֆանման հիվանդությունները կազմում էի ընդհանուր դեպքերի 10%-ը։

### Տարածում
Հիվանդությունը հիմնականում տարածվում է հոդվածոտանիների միջոցով։ Որպես հիվանդության տարածող կարող են հանդիսանալ տզերի այնպիսի տեսակներ, ինչպիսիք են ամբլիոմմաները (Amblyomma), դերմացենտորները (Dermacentor), հեմաֆիսալիսները (Haemaphysalis) և իքսոդները (Ixodes): Կրծողները, ճագարները և նապաստակները հաճախ հանդիսանում են հիվանդության պահեստային (ռեզերվուար) տերեր։ Ջրի միջոցով վարակումը կազմում է ԱՄՆ-ում ամբողջ տուլարեմիայի վարակման դեպքերի 5-10%-ը։ Տուլարեմիան կարող է տարածվել խայթող ճանճերի՝ Chrysops discalis-ի միջոցով։ Ճանճերը կարող են վարակված մնալ մոտ 14 օր, իսկ տզերը՝ 2 տարի։ Տուլարեմիան կարող է փոխանցվել անմիջապես վարակված կենդանիների կամ նյութերի հետ շփումից, վատ եփած վարակված կենդանու մսի կամ աղտոտված ջրի օգտագործումից, աղտոտված փոշի ներշնչելուց։

## Ախտորոշում
### Պաթոլոգիա
Լիմֆատիկ (ավշային) հանգույցների բիոպսիայի տիպիկ պատկեր են տեղային նեկրոզները՝ նեյտրոֆիլներով և նեկրոտիկ գրանուլոմաներով։ Այս պատկերը  սպեցիֆիկ չէ և նման է այլ ինֆեկցիոն լիմֆոադենոպաթիաների։

F. tularensis-ի լաբորատոր իզոլացումը պահանջում է հատուկ միջավայր, ինչպիսին է Buffered charcoal yeast extract (BCYE): Բակտերիան չի ստացվում իզոլացնել սովորական կուլտուրաների միջավայրում, քանի որ այն պահանջում է սուլֆհիդրիլային դոնորներ, օրինակ՝ ցիստեին։ Մանրէաբանը պետք է տեղյակ լինի հիվանդի մոտ կասկածվում է տուլարեմիա, թե՝ ոչ։ Դա անհրաժեշտ է ոչ միայն հետազոտման ժամանակ բակտերիայի իզոլացման հատուկ միջավայր ստեղծելու համար, այլ նաև լաբորատորայի աշխատող անձնակազմի անվտանգությունն ապահովելու համար։

Շճաբանական թեստերը (հիվանդից վերցված շիճուկի մեջ հակամարմինների հայտնաբերումը) հասանելի են և շատ կիրառական։ Թեստն ունի ռեակտիվություն բրուցելլայի հանդեպ, ինչը կարող է բերել արդյունքների սխալների։ Այդ պատճառով պետք չէ սահմանափակվել միայն շճաբանական թեստերով։ Թեստավորման մոլեկուլային մեթոդները, ինչպիսիք են ՊՇՌ-ն (պոլիմերային շղթայական ռեակցիա), նույնպես կիրառվում են որոշ լաբորատորիաներում։

## Կանխարգելում
Դեռևս չկա անվտանգ, հասանելի, հաստատված պատվաստում տուլարեմիայի դեմ։ Այնուամենայնիվ վակցինայի հայտնաբերման, զարգացման հետազոտությունները շարունակվում են։ Ներկայումս բավականին լավ հետազոտված են կենդանի բջիջներ պարունակող վակցինաները։ Վակցինայի այս տեսակը ամենահավանականն է, որ կարող է հավանության արժանանալ։ Հետազոտվում են նաև վակցինաներ, որոնք պարունակում են սպանված ամբողջական բջիջներ։ Հետազոտություններն ընթացքի մեջ են և արդյունքները դեռևս հասանելի չեն օգտագործման համար։

Օպտիմալ կանխարգելիչ պրակտիկան իրենից ներկայացնում է վարակված կենդանիների հետ անմիջական շփման նվազեցումը, դիմակների և ձեռնոցների կրումը՝ հատկապես սատկած կենդանիներից մաշկը առանձնացնելու ժամանակ։

## Բուժում
Բուժման նատակով օգտագործվում են ստրեպտոմիցին և գենտամիցին անտիբիոտիկները, եթե կա հիվանդության զարգացման կասկած։ Նախկինում օգտագործվում էր դոքսիցիկլին։ Գենտամիցինն ավելի հեշտ է ստանալ, քան ստրեպտոմիցինը։ Ներկայումս կան նախնական տվյալներ, ըստ որոնց կարելի է օգտագործել նաև քինոլոնային անտիբիոտիկներ։

## Կանխատեսումներ
Պայմանավորված անտիբիոտիկների հայտնագործումով՝ տուլարեմիայից մահացության դեպքերը ցուցանիշը 60%-ից նվազեց մինչև 4%։

## Համաճարակաբանություն
Տուլարեմիան տարածված է հյուսիսային կիսագնդում, ներառյալ Հյուսիսային Ամերիկան և Եվրոպայի ու Ասիայի որոշ տեղամասեր։ Այն տարածվում է 30 ° -ից 71 ° հյուսիսային լայնության սահմաններում։

Ճիշտ է ԱՄն-ում տուլարեմիան երբեք էլ շատ տարածված չի եղել, այնուամենայնիվ հիվանդության հանդիպման հաճախությունը սկսել է ավելի նվազել 20-րդ դարում։ 1990-2000թթ.-ներին հիվանդության հանդիպման ցուցանիշը նվազեց մինչև 1 դեպք միլիոնից։ Սա նշանակում է, որ ԱՄՆ-ում հիվանդությունը հազվադեպ է հանդիպում։

Եվրոպայում նույնպես տուլարեմիան տարածված չէ, սակայն Ֆինլանդիայում և Շվեդիայում մի քանի տարին մեկ լինում են հիվանդության հարյուրավոր բռնկման դեպքեր։ 1984-2012թթ.-ներն ընկած ժամանակահատվածում Շվեդիայում ընդհանուր առմամբ գրանցվել է հիվանդության 4,830 դեպք (վարակումները հիմնականում տեղի էին ունեցել երկրի ներսում)։ 55-70 տարեկանների խմբում ամեն տարի 100,000 մարդուց գրանցվում է վարակման 1.86 դեպք։

### Բռնկումներ
2000թ.-ի մայիսից մինչև հոկտեմբեր Մասսաչուսեթս-ի Martha's Vineyard-ում (թարգմանաբար՝ Մարթայի խաղողի այգի) տեղի ունեցած բռնկումը հետաքրքրեց ԱՄՆ-ի Հիվանդությունների կառավարման և կանխարգելման կենտրոնին (CDC)՝ որպես Francisella tularensis բակտերիայի աերոզոլային ձևի հետազոտական տարածք։ Միևնույն ժամանակ Martha's Vineyard-ը ճանաչվեց միակ տարածքը, որտեղ վարակը տարածվում էր սիզամարգի հնձման ժամանակ։ Այնուամենայնիվ Կոլորադոյի Լաֆայետի բնակիչներից մեկը 2015թ.-ի մայիսին մահացավ F. tularensis-ի աերոզոլային ձևից (վարակումը տեղի էր ունեցել սիզամարգ հնձման ընթացքում)։

Կոսովոյում տուլարեմիայի բռնկման դեպք գրանցվել է 1999-2000թթ.-ներին։

2004թ.-ին Մասսաչուսեթս նահանգի Բոստոնի բժշկական կենտրոնի երեք հետազոտողներ վարակվել էին տուլարենիայով։ Վարակման պատճառը, ամենայն հավանականությամբ, անվտանգության կանոններին չհետևելն էր։

2005թ.-ին F. tularensis բակտերիայի հանդիպման մի քանի դեպքեր գրանցվեցին Վաշինգտոն ԿՇ-ի Ազգային զբոսավայրում։ Դա տեղի էր ունեցել 2005թ.-ի սեպտեմբերի 24-ի առավոտյան՝ հակապատերազմական ցույցերի հաջորդ առավոտյան։ Բիովտանգի սենսորները ակտիվացել էին զբոսավայրի վեց տեղամասերում։ Չնայած հազարավոր մարդիկ վարակված էին, վարակման դեպքեր չգրանցվեցին։ Ավելի հավանական է, որ բակտերիան տարածվել էր բնական ճանապարհով, և բիոտերրորիզմի փորձ չէր եղել։

2005թ.-ին վարակման դեպքեր գրանցվեցին Գերմանիայում նապաստակների որսից հետո։ Որսորդներից շատերը շփվել էին նապաստակների վարակված արյան և մսի հետ։ 11-73 տարեկան տասը մարդ վարակվել էր տուլարեմիայով։ Հիվանդներից մեկը մահացավ հիվանդության բարդության պատճառով՝ քրոնիկ սրտային հիվանդությունից։

Տուլարեմիան համարվում է էնդեմիկ Վրաստանի Գորի քաղաքում։ Հիվանդության վերջին բռնկումը եղել է 2006թ.-ին։ Հիվանդությունը էնդեմիկ է համարվում նաև Պակրի կղզիներում (Էստոնիայի հյուսիսային ափ)։ Հնարավոր է, որ այս կղզիներ են ընկել խորհրդային ուժերի ռմբակոծման պրակտիկայի համար օգտագործված քիմիական եւ մանրէաբանական զենքերը։

2007թ.-ին վարակման դեպքեր գրանցվեցին Իսպանիայի ինքնավար համայնք Կաստիլիայում և Լեոնում։ Այս տարածաշրջանում տասը տարի առաջ հիվանդության բռկումը կրկնվել է։

2011-ի հունվարին Տեխասում վայրի խոզերի շրջանում բրուցելոզը հետազոտող գիտնականները հայտնաբերեցին, որ Տեխասի առնվազն երկու շրջաններում տուլարեմիան բավականին տարածված է՝ չնայած, որ հիվանդությունը ընդհանրապես կապ չունի խոզերի հետ։ Այն մարդկանց, ովքեր բավականին շատ էին շփվում խոզերի հետ խորհուրդ տրվեց հետևել անվտանգության կանոններին վարակից խուսափելու համար։ Այդ խոզերը կարող էին տեղաշարժվել բավականին մեծ տարածություններ։ Կա վարկած, որ հիվանդությունն արդեն տարածվել է խոզերի շրջանում՝ ընդգրկելով բավականին մեծ արեալ։

Թասմանիայում տուլարեմիան հանդիպեց 2011-ի նոյեմբերին։ Դա համարվում է Հարավային կիսագնդում հիվանդության հանդիպման առաջին դեպքը, չնայած նշվում է, որ հիվանդություն հարուցող օրգանիզմը առանձնացվել էր 2003թ.-ին ոտքի վերքից հյուսիսային տարածքում։

Կոլորադոյում 2014թ.-ին գրացվել են տուլարեմիայի հինգ, իսկ 2015թ.-ի սկզբին՝ երեք դեպքեր։ Դեպքերից մեկը եղել է մահվան ելքով, իսկ վարակման պատճառ հանդիսացել է սիզամարգի հնձելը։ 2015-ի ամռանը տուրիստական հայտնի Բոուլդեր քաղաքը ճանաչվեց վարակված։ Որպես զբոսաշրջիկների նախազգուշացման մեթոդ, դրվեցին զգուշացնեղ նշաններ։

## Պատմություն
### Անտիկ
Ներկայացվել է կարծիք, որ տուլարեմիան բռնկվել է մարդկանց մոտ մ.թ.ա. 1715 և մ.թ.ա. 1075թթ.-ներին անտիկ Քանանում։ Միևնույն հեղինակը նշել է հիվանդության ընթացքի հետևյալ սցենարը. «Մ.թ.ա. 14-րդ դարում արևելյան Միջերկրածովյան շրջանում տարածված երկարատև համաճարակը կարող էր հանդիսանալ միևնույն հիվանդությունը, որը տարածված էր Քանանում։ Համաճարակը տարածված էր Կիպրոսից մինչև Իրաք ձգվող տարածքում և Պաղեստինից մինչև Սիրիա՝ բացառությամբ Եգիպտոսի (կարանտինի պատճառով) և Անատոլիայի (շնորհիվ արդյունավետ քաղաքական սահմանների)։ Պատերազմների պատճառով հիվանդությունը տարածվեց կենտրոնական Անատոլիայում, հետագայում դիտավորյալ կերպով՝ արևմտյան Անատոլիայում ևս։ Այս դեպքը կճանաչվի առաջին գրանցված կենսաբանական պատերազմը, եթե այս սցենարը ճիշտ է։ Անատոլիայում կռվող էգեյան զինվորները վերջապես վերադարձան իրենց Հունական կղզիները՝ շարունակելով հիվանդությունը տարածել»։

### Ժամանակակից
Տուլարեմիա բակտերիան առաջին անգամ իզոլացվել է Ջորջ Ուոլտեր ՄքՔոյի կողմից (Միացյալ նահանգների հանրային առողջապահական ծառայություն) և ներկայացվել է 1912թ.-ին։ Գիտնականները պարզել են, որ տուլարեմիան կարող է վտանգավոր լինել մարդկանց համար։ Մարդու վարակումը տուլարեմիայով տեղի է ունենում վարակված կենդանու հետ անմիջական շփման արդյունքում։ Հետագայում պարզվեց, որ հիվանդությունը տարածված է որսորդների, խոհարարների և գյուղատնտեսական աշխատողներ շրջանում։

## Կենսաբանական զենք
Հիվանդությունների կարգավորման և կանխարգելման կենտրոնը (CDC) բնութագրում է F. tularensis բակտերիան որպես կենսաբանական պատերազմի ագենտ։ ԱՄՆ-ում ճագարի տենդը՝ որպես կենսաբանական պատերազմի միջոց, կիրառվել է 1954թ.-ին Արկանզասի Փայն Բլաֆ Արսենալում (Pine Bluff Arsenal, Arkansas) Fort Detrick ծրագրի համար։ Բակտերիան հանդիսանում է հարմար ագենտ, քանի որ՝

* հեշտ է աերոզոլացումը,
* բավականին ուժեղ վարակ է. զոհին վարակելու համար անհրաժեշտ է 10-50 բակտերիա,
* անկայուն է և հեշտ կարելի է ապաակտիվացնել (ի տարբերություն սիբիրյան խոցի),
* արագ թուլացնում է վարակվածին,
* ունի ցածր մահաբերության աստիճան։

Schu S4 շտամը հանդիսանում էր "Agent UL" և պետք է օգտագործվեր ԱՄՆ-ի M143 սֆերիկ ռումբի պատրաստման համար։ Ռումբը հանդիսանում էր լեթալ կենսաբանական զենք, որի մահացության աստիճանը գնահատվում էր 40-60%։ Գործողության արագությունը մոտ 3 օր էր` 1-3 շաբաթ տևողությամբ (բուժված) և 2-3 շաբաթ տևողությամբ ( չբուժված) , հաճախակի կրճատումներով։ UL -ը  կայուն էր ստրեպտոմոցինի հանդեպ ։ UL-ի աերոկենսաբանական կայունությունը հիմնական մտահոգությունն էր . նրա ` արևի լույսի հանդեպ կայուն լինելը և արձակումից հետո որոշ ժամանակ անց վիրուլենտությունը կորցնելը։ Schu S4 սիմվոլը նորից փոխվեց SR-ի, երբ 425 շտամը ստանդարտավորվեց որպես "agent JT":

F. tularensis-ի և՛ խոնավ, և՛ չոր տեսակները (նշված TT և ZZ կոդերով) զննվել են "Red Cloud" (Կարմիր ամպ) փորձերի ժամանակ, որոնք տեղի են ունեցել Ալյասկայի Թանանա հովիտում 1966թ.-ի նոյեմբերից մինչև 1967թ.-ի փետրվար։

## Այլ կենդանիներ
Կատուները և շները կարող են վարակվել տզերի կամ լվերի խայթոցից, որոնք սնվում են վարակված տիրոջ արյունով։ Որպես վարակված տեր կարող են լինել ճագարները կամ կրծողները։ Վարակված կատուների բուժումն իրականացվում է անտիբիոտիկների միջոցով, օրինակ՝ տետրացիկլին, քլորամֆենիկոլ կամ ստրեպտոմիցին։ Կարող է լինել երկարատև բուժման անհրաժեշտություն, քանի որ հիվանդությունը հաճախ կրկնվում է։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* 

Կատեգորիա:Բակտերիալ մաշկային հիվանդություներ
Կատեգորիա:Զոոնոզ
Կատեգորիա:Կենսաբանական զենք
Կատեգորիա:Ճագարի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Միջատներով փոխանցվող հիվանդություններ
Կատեգորիա:Տզային հիվանդություններ