Խոլեստեատոմա

**Խոլեստեատոմա** (), միջին ականջում և/կամ պտկաձև ելունում կերատինացվող տափակ էպիթելից կազմված քայքայիչ և ընդլայնվող գոյացություն: Խոլեստեատոման բարորակ ուռուցք է, սակայն կարող է առաջացնել լուրջ խնդիրներ՝ իր քայքայիչ և ընդարձակվող հատկությունների պատճառով։ Սա կարող է հանգեցնել միջին ականջի լսողական ոսկրիկների քայքայմանը, ինչպես նաև գանգի հիմքով դեպի ուղեղ ներաճմանը։ Դրանք հաճախ վարակվում են և կարող են հանգեցնել ականջից քրոնիկական արտահոսքի։ Բուժումը գրեթե միշտ ներառում է վիրահատական հեռացում:

## Ախտանիշներ
Եթե բուժառուն դիմում է բժշկին, ականջից արտահոսքի և լսողության կորստի գանգատներով, բժիշկը պետք է դիտարկի խոլեստատոմայի հավանականությունը, մինչև հիվանդությունը վերջնականապես չբացառվի: Խոլեստեատոմայի այլ պակաս տարածված ախտանիշները՝ 15%-ից պակաս դեպքերում կարող են ներառել ցավը, հավասարակշռության խանգարումը, ականջներում աղմուկը, ականջացավը, գլխացավերը և արյունահոսությունը ականջից: Կարող է դիտվել նաև դիմային նյարդի թուլություն։ Խոլեստեատոմայի առկայության դեպքում հավասարակշռության հետ կապված ախտանիշները մեծացնում են հավանականությունը, որ գոյացությունը քայքայում է ներքին ականջի հավասարակշռության օրգանները:

Այլ ավելի տարածված հիվանդություններ, ինչպիսիք են օրինակ արտաքին օտիտը նույնպես կարող են դրսևորվել այս ախտանիշներով, սակայն խոլեստեատոման շատ ավելի լուրջ է և չպետք է անտեսել այն։

Բժիշկների նախնական զննումը կարող է հայտնաբերել միայն էքսուդատով լցված լսողական անցուղի։ Խոլեստեատոման չի կարող ախտորոշվել, քանի դեռ բժիշկը չի մաքրել ականջը և չի զննել ամբողջ թմբկաթաղանթը: Մաքրումից հետո խոլեստեատոման կարող է ունենալ տարբեր արտաքին դրսևորումներ։ Զգալի բորբոքման դեպքում թմբկաթաղանթը կարող է մասնակիորեն ծածկված լինել ականջի պոլիպով։ Նվազ բորբոքման դեպքում խոլեստեատոման կարող է ունենալ թմբկաթաղանթի արատից արտահոսող «մանրաձավարի» տեսք։ Առավել հաճախ ախտահարվում են թմբկաթաղանթի հետին և վերին մասերը։ Եթե խոլեստեատոման չոր է եղել, այն կարող է ունենալ «մոմի» տեսք, որը գտնվում է վերթմբկային տարածությունում՝ անմիջապես թմբկաթաղանթից վեր։

Չբուժվելու դեպքում խոլեստեատոման կարող է քայքայել կամ էրոզիայի ենթարկել միջին ականջում գտնվող երեք փոքր ոսկրիկները (մուրճիկը, սալիկը և ասպանդակը, որոնք հավաքականորեն կոչվում են լսողական ոսկրիկներ): Հիվանդության վաղ փուլում սա կարող է հանգեցնել նյարդերի վատթարացման, հավասարակշռության կորստի, վերտիգոյի՝ գլխապտույտի և խլության: Իր արտադրած ֆերմենտների միջոցով այն կարող է նաև քայքայել այն բարակ ոսկրային կառուցվածքը, որը մեկուսացնում է ականջի վերին մասը ուղեղից, ինչպես նաև ուղեղի թաղանթը բաց դարձնել վարակների համար՝ առաջացնելով լուրջ բարդություններ, հազվադեպ կարող է հանգեցնել նույնիսկ մահվան՝ ուղեղի աբսցեսի և սեպսիսի պատճառով։

Հիվանդության թե՛ ձեռքբերովի, թե՛ բնածին տեսակները կարող են ախտահարել դիմային նյարդը, որը ձգվում է ուղեղից դեպի դեմք՝ անցնելով ներքին ու միջին ականջով, դուրս է գալիս պտկաձև ոսկրի առաջային ծայրից, այնուհետև բարձրանում է ականջի առջևի մասով և տարածվում դեպի դեմքի վերին ու ստորին հատվածներ։

## Պատճառներ
Խոլեստեատոմաները դասակարգվում են երկու հիմնական տեսակների՝  ձեռքբերովի խոլեստեատոմաներ, որոնք ավելի տարածված են և սովորաբար առաջանում են թմբկաթաղանթի ախտաբանական փոփոխության հետևանքով, ինչը հանգեցնում է միջին ականջում կերատինի կուտակմանը, և բնածին խոլեստեատոմաներ, որոնք սովորաբար միջին ականջի էպիդերմալ կիստաներ են և հայտնաբերվում են անվնաս թմբկաթաղանթի խորքում՝ հաճախ վերին առաջային հատվածում:

Խոլեստեատոմաները չեն պարունակում խոլեստերին կամ ճարպ և չպետք է դրանք շփոթել խոլեստերինային գրանուլոմաների հետ:

### Բնածին խոլեստեատոմա
Թմբկաթաղանթից ներս՝ մեդիալ աճող կերատինով լցված կիստաները համարվում են բնածին, եթե դրանք բավարարում են հետևյալ չափանիշներին (Լևենսոնի չափանիշներ)՝

* զանգված թմբկաթաղանթից ներս,
* նորմալ թմբկաթաղանթ,
* ականջից արտահոսքի, թմբկաթաղանթի թափածակման՝ պերֆորացիայի կամ ականջի վիրահատության նախկին պատմության բացակայություն։

Բնածին խոլեստեատոմաները հանդիպում են երեք կարևոր տեղամասերում՝ միջին ականջում, վիմային գագաթում () և կամուրջ-ուղեղիկային անկյան տակ ()։ Դրանք առավել հաճախ հայտնաբերվում են թմբկաթաղանթի առաջային հատվածի խորքում։ Այս տարածքում հայտնաբերվել է մնացորդային կառուցվածք՝ էպիդերմոիդ գոյացություն, որից էլ կարող է սկիզբ առնել բնածին խոլեստեատոման:

Միջին ականջի ոչ բոլոր էպիդերմալ կիստաներն են բնածին․ դրանք կարող են լինել ձեռքբերովի՝ միջին ականջի լորձաթաղանթի մետապլազիայի կամ լսողական անցուղու կամ թմբկաթաղանթի մաշկի տրավմատիկ ներպատվաստման հետևանքով։ Բացի այդ, վիրաբույժի կողմից անզգուշաբար թողնված խոլեստեատոման սովորաբար վերաճում է որպես էպիդերմալ կիստա։ Որոշ հեղինակներ նշել են նաև ժառանգական գործոնների հավանականությունը:

### Ձեռքբերովի խոլեստեատոմա
Ավելի հաճախ կերատինը կուտակվում է թմբկաթաղանթի գրպանիկում, որը տարածվում է դեպի միջին ականջի խոռոչ: Թմբկաթաղանթի այս անոմալ ծալումը կամ ներքաշումը առաջանում է հետևյալ ուղիներից մեկով՝
* Ջակլերի տեսություն՝ լորձաթաղանթների միակցում՝ միմյանց հանդիպակաց շարժվող մակերեսների փոխազդեցությունից առաջացած ձգողականության հետևանքով, ինչը հանգեցնում է խոլեստեատոմայի ձևավորմանը:
* Վիտմաակի տեսություն՝ թմբկաթաղանթի ներփքումը՝ ինվագինացիան վերթմբկային տարածությունում կամ թմբկաթաղանթի լարված մասից ()՝ ռետրակցիոն գրպանիկների տեսքով, հանգեցնում է խոլեստեատոմայի ձևավորմանը:
* Ռյուդիի տեսություն՝ մաշկի գերմինատիվ շերտի բազալ բջիջները բազմանում են վարակի ազդեցության տակ և առաջացնում կերատինացվող տափակ էպիթել:
* Հաբերմանի տեսություն՝ արտաքին լսողական անցուղու կամ թմբկաթաղանթի արտաքին մակերեսի էպիթելը նախապես գոյություն ունեցող թափածակման՝ պերֆորացիայի միջով ներաճում է միջին ականջ և ձևավորում խոլեստեատոմա:

Խոլեստեատոման կարող է առաջանալ նաև միջին ականջի լորձաթաղանթի մետապլազիայի կամ վնասվածքից հետո ներպատվաստման՝ իմպլանտացիայի հետևանքով:

## Ախտորոշում
Խոլեստեատոման ախտորոշվում է բժշկի կողմից՝ ականջի ֆիզիկալ հետազոտության միջոցով։ Համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) կարող է օգնել բացառել բուժառուի կլինիկական դրսևորումների այլ, հաճախ ավելի լուրջ պատճառները։ Ոչ իոնացնող ճառագայթմամբ պատկերման մեթոդները (ՄՌՏ) կարող են համապատասխան լինել ՀՇ հետազոտությունը փոխարինելու համար, եթե բժիշկն այն անհրաժեշտ համարի:

## Բուժում
Խոլեստեատոման հարաճող հիվանդություն է: Երբ ախտորոշումը հաստատվում է այն բուժառուների մոտ, ովքեր կարող են տանել ընդհանուր անզգայացում, ստանդարտ բուժումը գոյացության վիրահատական հեռացումն է:

Խոլեստեատոմայի վիրահատության բարդությունն այն է, որ անհրաժեշտ է ընդմիշտ հեռացնել գոյացությունը՝ միաժամանակ պահպանելով կամ վերականգնելով քունքոսկրում տեղակայված կառուցվածքների բնականոն գործառույթները:

Խոլեստեատոմայի վիրահատության ընդհանուր նպատակն ունի երկու կողմ. այն ուղղված է և՛ հիմնական ախտաբանության դեմ, և՛ քունքոսկրի բնականոն գործառույթների պահպանմանը: Այս նպատակները հակասում են միմյանց, ինչն էլ խոլեստեատոմայի վիրահատությունը դարձնում է չափազանց բարդ:

Խոլեստեատոմայի պես հարաճուն հիվանդության լիարժեք հեռացումը վիրաբույժի առաջնահերթությունն է: Լսողության պահպանումը երկրորդային է եթե առկա է տվյալ հիվանդությունը: Եթե հիվանդությունը հնարավոր է հեշտությամբ հեռացնել այնպես, որ մնացորդային հիվանդության վտանգ չլինի, ապա լսողական ոսկրիկները կարող են պահպանվել: Եթե հիվանդությունը դժվար է հեռացնել, ինչը մեծացնում է մնացորդային հիվանդության ռիսկը, ապա ախտահարված ոսկրիկների հեռացումը՝ խոլեստեատոման ամբողջությամբ մաքրելու համար, ընդհանուր առմամբ համարվում է անհրաժեշտ և հիմնավորված:

Այլ կերպ ասած՝ խոլեստեատոմայի բուժման նպատակները կազմում են հիերարխիա՝ ստորակարգություն: Գերագույն նպատակը խոլեստեատոմայի լիարժեք հեռացումն է: Մնացած նպատակները, ինչպիսին է լսողության պահպանումը, ստորադասվում են լիարժեք հեռացման անհրաժեշտությանը: Նպատակների այս հիերարխիան հանգեցրել է խոլեստեատոմայի բուժման ռազմավարությունների լայն շրջանակի մշակմանը:

### Վիրահատություն
Խոլեստեատոմայի վիրահատական մեթոդների բազմազանությունը պայմանավորված է վիրաբույժի որոշմամբ՝ պահպանե՞լ, թե՞ հեռացնել քունքոսկրում գտնվող որոշակի կառուցվածքները՝ գոյացության հեռացումը հեշտացնելու համար: Սա սովորաբար ներառում է մաստոիդէկտոմիայի՝ պտկաձև ելունի հատման այս կամ այն ձևը, որը կարող է ուղեկցվել կամ չուղեկցվել լսողական անցուղու հետին պատի և լսողական ոսկրիկների հեռացմամբ:

Լողական անցուղու պատի հեռացումը նպաստում է քունքոսկրից խոլեստեատոմայի լիարժեք մաքրմանը երեք եղանակներով՝ 
# Այն վերացնում է այն մեծ մակերեսը, որին կարող է կպած լինել խոլեստեատոման:
# Այն վերացնում է այն արգելքը, որի հետևում կարող է թաքնված լինել խոլեստեատոման:
# Այն վերացնում է այն խոչընդոտը, որը խանգարում է խոլեստեատոմայի հեռացման համար օգտագործվող գործիքների ներմուծմանը:

Այսպիսով, լսողական անցուղու պատի հեռացումը ամենաարդյունավետ ռազմավարություններից մեկն է վիրահատության գլխավոր նպատակին՝ խոլեստեատոմայի լիարժեք հեռացմանը հասնելու համար: Այնուամենայնիվ, այստեղ առկա է փոխզիջում, քանի որ պատի հեռացման ֆունկցիոնալ ազդեցությունը նույնպես կարևոր է:

Լսողական անցուղու պատի հեռացումը հանգեցնում է՝
* մի տարածության ձևավորման՝ «մաստոիդալ խոռոչ»-ի, որն ավելի քիչ դիմացկուն է վարակների նկատմամբ, քան բնական լսողական անցուղին:
* լսողական ոսկրիկների մերկացման, ինչը կարող է թույլ տալ նոր խոլեստեատոմայի ձևավորում ոսկրիկների խորքում: Սա կանխելու համար այդ ոսկրիկները պետք է հեռացվեն, ինչը կարող է վատթարացնել բուժառուի լսողությունը:.

Լսողական անցուղու պատի հեռացմամբ մաստոիդալ խոռոչի ձևավորումը խոլեստեատոմայի հեռացումը հեշտացնող պարզագույն և արդյունավետ միջոցն է, սակայն այն կարող է հանգեցնել ականջի ֆունկցիայի մշտական կորստի:

Պատի հեռացման հետևանքները մեղմելու համար կիրառվում են հետևյալ ռազմավարությունները.
# Պտկաձև խոռոչի նախագծում և կառուցում՝ սա անհրաժեշտ է կերատինացվող էպիթելի պաշտպանիչ շերտի առողջության և ամբողջականության համար: Վիրաբույժից պահանջվում է հարթեցնել խոռոչի եզրերը: Դիմային նյարդի բարձր տեղագրությունը և անհամապատասխան փոքր մուտքը խոչընդոտում են էպիթելի միգրացիային և արտաքին ականջի ինքնամաքրման մեխանիզմի ձախողման բարձր ռիսկի գործոններ են:
# Պտկաձև խոռոչի մասնակի օբլիտերացիա՝ սա կարող է իրականացվել տարբեր նյութերի միջոցով: Դրանցից շատերը ժամանակի ընթացքում ներծծվում են, ինչը նշանակում է, որ նման վիրահատության հեռահար արդյունքներն ավելի թույլ են, քան կարճաժամկետ արդյունքները:
# Լսողական անցուղու պատի վերականգնում՝ ռեկոնստրուկցիա): Իրականացվում է օգտագործելով լսողական անցուղու մաշկը, փակեղը, աճառը կամ հենց բնական պատի վերատեղադրումը: Սխալ վերականգնումը կարող է հանգեցնել խոլեստեատոմայի կրկնման բարձր հավանականության: 
# Լսողական անցուղու պատի պահպանում՝ ոչ պատշաճ կատարման դեպքում կարող է հանգեցնել ինչպես մնացորդային, այնպես էլ կրկնվող խոլեստեատոմայի բարձր ցուցանիշների: 
# Լսողական ոսկրիկների շղթայի վերականգնում՝ օգտագործելով միջին ականջի պասիվ իմպլանտներ:

Ակնհայտ է, որ խոլեստեատոմայի լիարժեք հեռացումը՝ միաժամանակ պահպանելով և վերականգնելով ականջի ֆունկցիան, պահանջում է վիրաբուժական բարձր վարպետություն:

### Էնդոսկոպիկ վիրաբուժություն
Ավանդաբար ականջի վիրահատությունները կատարվել են վիրահատական մանրադիտակի կիրառմամբ։ Այդ մոտեցմամբ տեղադրված ուղիղ տեսադաշտը անհրաժեշտություն է առաջացնում օգտագործել պտկաձև ելունը որպես մուտքի ուղի դեպի միջին ականջ։ Վաղուց ի վեր ընդունված է, որ խոլեստեատոմայի վիրահատության ձախողումները տեղի են ունենում թմբկախոռոչի այնպիսի անտեսանելի հատվածներում, ինչպիսիք են թմբկային ծոցը () և դիմային խորշը (), որոնք տեսանելի չեն ավանդական մանրադիտակային տեխնիկայի կիրառման դեպքում: Վերջերս էնդոսկոպն ավելի ու ավելի հաճախ է կիրառվում խոլեստեատոմայի վիրահատական բուժման մեջ՝ հետևյալ երկու եղանակներից մեկով՝
# Էնդոսկոպի օգտագործումը որպես օժանդակ գործիք մանրադիտակի համար, երբ փորձ է արվում տեսանելի դարձնել մանրադիտակից թաքնված տարածքները, օրինակ՝ թմբկային ծոցը։ Այս մեթոդի հիմնադիրը պրոֆեսոր Թոմասենն է:
# Էնդոսկոպի օգտագործումը որպես հիմնական վիրահատական գործիք լսողական անցուղու միջով, որը կոչվում է էնդոսկոպիկ ականջի վիրաբուժություն։ Այս մեթոդի հիմնադիրը պրոֆեսոր Տարաբիչին է:
Խոլեստեատոմայի վիրահատության ժամանակ էնդոսկոպի կիրառումն ունի բազմաթիվ առավելություններ.

# Էնդոսկոպիկ տեսադաշտի լայն անկյունը և «անկյունի հետևին հատվածը տեսնելու» հնարավորությունը:
# Էնդոսկոպը թույլ է տալիս իրականացնել նվազագույն ինվազիվ մուտք բնական լսողական անցուղու միջով՝ փոխարինելով ավանդական մանրադիտակային վիրաբուժության ժամանակ ականջի հետևում արվող սովորական 5 սմ կտրվածքին:
# 30 աստիճանի անկյուն ունեցող էնդոսկոպը հնարավորություն է տալիս մուտք գործել դեպի եվստախյան փողի ոսկրային հատված՝ վերացնելու ցանկացած խցանող՝ օբստրուկտիվ ախտաբանություն:

## Կանխատեսում
Կարևոր է, որ բուժառուն հաճախի պարբերաբար հետագա ստուգումների, քանի որ նույնիսկ մանրակրկիտ մանրադիտակային վիրահատական հեռացումից հետո խոլեստեատոմաները կարող են կրկնվել։ Նման կրկնությունը կարող է ի հայտ գալ բուժումից շատ տարիներ կամ նույնիսկ տասնամյակներ անց։

«Մնացորդային՝ ռեզիդուալ խոլեստեատոմա» կարող է զարգանալ, եթե նախնական վիրահատության ժամանակ չի հաջողվել ամբողջությամբ հեռացնել բնօրինակ գոյացությունը: Մնացորդային խոլեստեատոմաները սովորաբար ակնհայտ են դառնում նախնական վիրահատությունից հետո առաջին մի քանի տարիների ընթացքում։

«Կրկնվող՝ ռեցիդիվ խոլեստեատոման» նոր խոլեստեատոմա է, որը զարգանում է այն դեպքում, երբ նախնական խոլեստեատոմայի հիմքում ընկած պատճառները դեռևս առկա են։ Նման պատճառները կարող են ներառել, օրինակ՝ եվստախյան փողի վատ գործառույթը, ինչը հանգեցնում է թմբկաթաղանթի ներքաշմանը՝ ռետրակցիային, և մաշկի բնականոն դեպի դուրս միգրացիայի ձախողմանը:

345 պացիենտների մասնակցությամբ հետահայաց հետազոտության մեջ, ում միջին ականջի խոլեստեատոման վիրահատվել էր նույն վիրաբույժի կողմից, 5-ամյա կրկնողության ընդհանուր ցուցանիշը կազմել է 11,8%: Մեկ այլ հետազոտության մեջ, որտեղ դիտարկման միջին ժամանակահատվածն եղել է 7,3 տարի, կրկնողության ցուցանիշն եղել է 12,3%, ընդ որում՝ երեխաների մոտ կրկնողության հաճախականությունն ավելի բարձր է եղել, քան մեծահասակների մոտ: Ապացուցվել է, որ էնդոսկոպի կիրառումը որպես օժանդակ գործիք նվազեցնում է մնացորդային խոլեստեատոմայի հանդիպման հաճախականությունը: Չնայած լրացուցիչ հետազոտությունների կարիք կա, այնուամենայնիվ, նոր մեթոդները, որոնք ուղղված են Եվստախյան փողի դիսֆունկցիայի բուժմանը (օրինակ՝ եվստախյան փողի տրանստիմբանալ դիլատացիան), դեռևս չեն ցուցադրել ականջի քրոնիկական վիրաբուժության արդյունքների էական փոփոխություն:

## Վարակներ
Վերջին հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ միջին ականջի կերատինացվող տափակ էպիթելը կարող է ենթարկվել մարդու պապիլոմավիրուսային (ՄՊՎ/HPV) վարակման: Իրոք, խոլեստեատոմայի հյուսվածքներում հայտնաբերվել է ուռուցքածին HPV16 տեսակին պատկանող ԴՆԹ, ինչը վկայում է այն մասին, որ կերատինացվող տափակ էպիթելը կարող է հանդիսանալ թիրախային հյուսվածք ՄՊՎ վարակի համար:

## Համաճարակաբանություն
1975-76 թվականներին կատարված հետազոտություններիծ մեկում՝ Այովայում խոլեստեատոմայի նոր դեպքերի թիվը գնահատվել է տարեկան 10,000 քաղաքացու հաշվով մեկից պակաս դեպք: Խոլեստեատոման ախտահարում է բոլոր տարիքային խմբերը՝ նորածիններից մինչև տարեցներ: Հիվանդացության գագաթնակետը դիտվում է կյանքի երկրորդ տասնամյակում:

## Տես նաև
*Միջին ականջի բորբոքում

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

* Information on Cholesteatomas 
* Laser Cholesteatoma Surgery

Կատեգորիա:Ականջ
Կատեգորիա:Ականջի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բժշկություն