Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ

**Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները (ՈՍՀԲԴ-ները)**  դեղորայքային խումբ են, որոնք օժտված են ցավազրկող, ջերմիջեցնող հատկություններով, կանխարգելում են թրոմբների առաջացումը (հակաագրեգանտ էֆեկտ) և բարձր դեղաչափերի դեպքում ունեն նաև հակաբորբոքային ազդեցություն։ Կողմնակի ազդեցությունները հիմնականում յուրաքանչյուր դեղաձևի համար առանձնահատուկ է, այուամենայնիվ խմբի գրեթե բոլոր ներկայացուցիչներին բնորոշ են ստամոքսաղիքային խոցերի և արյունահոսության, սրտամկանի ինֆարկտի և երիկամային հիվանդությունների բարձր ռիսկը։

*Ոչ ստերոիդային* տերմինը ստեղծվել է դեղերի այս խումբը ստերոիդ հորմոններից տարբերակելու համար, որոնք նույնպես օժտված են էյկոզանոիդ-ընկճող, հակաբորբոքային և մի շարք այլ ազդեցություններով։ Տերմինը առաջին անգամ կիրառվել է 1960 թ. անաբոլիկ ստերոիդների կախվածության պատճառով առաջացած ստիգմաներից և պիտակավորումներից խուսափելու նպատակով։

ՈՍՀԲԴ-ների ազդեցության պայմանավորված է ցիկլոօքսիգենազաների (ՑՕԳ-1, ՑՕԳ-2) ընկճումով։ Վերջիններս ներբջջային ֆերմենտներ են, որոնք մասնակցում են արախիդոնաթթվի կասկադին սինթեզելով պրոստագլանդիններ (բորբոքային միջնորդանյութ) և թրոմբոքսաններ (թրոմբագոյացման միջնորդանյութ)։

Գոյություն ունեն ՈՍՀԲԴ-ների երկու խումբ՝ ոչ ընտրողական (ոչ սելեկտիվ) և ՑՕԳ-2 ընտողական (սելեկտիվ) պաշարիչներ։ ՈՍՀԲԴ-ների մեծամասնությունը ոչ ընտրողական են հետևաբար ընկճում են ՑՕԳ-1 և ՑՕԳ-2 ֆերմենտների ակտիվությունը։ Այս դեղամիջոցները բորբոքումը ընկճելուն զուգահեռ ընկճում են նաև թրմբոցիտների ագրեգացիան (հատկապես ասպիրինը) և բարձրացնում են ստամոքսաղիքային խոցերի/արյունահոսության ռիսկը։ ՑՕԳ-2 ընտրողական պաշարիչները չունեն ստամոքսաղիքային կողմնակի էֆեկտները, սակայն ակտիվացնելով թրոմբագոյացումը կարող են նպաստել սրտամկանի ինֆարկտի առաջացմանը։ Հետևաբար դրանք հակացուցված են սիրտ-անոթային հիվանդություններով տառապող անձանց համար։ Ազդեցության տարբերությունը պայմանավորված է ՑՕԳ-երի տարբեր ֆունկցիաներով և հյուսվածքներում դրանց տեղակայման տարբերությամբ։ ՑՕԳ-երը ընկճելով ՈՍՀԲԴ-ները բարձրացնում են երիկամային հիվանդությունների ռիսկը և այս մեխանիզմով ևս նպաստում են սրտային հիվանդությունների ռիսկերի բարձրացմանը։ Բացի այդ, ՈՍՀԲԴ-ները հնարավոր է, որ ընկճում են էրիթրոպոետինի սինթեզը երիկամներում և բերել սակավարյունության, այնուամենայնիվ այս ազդեցությունը լրացուցիչ հետազոտությունների կարիք ունի։

Հաճախակի օգտագործվող ՈՍՀԲԴ-ներից են ասպիրինը, իբուպրոֆենը, նապրոքսենը և դրանք հասանելի են առանց դեղատոմսի գրեթե ամենուր։ Պարացետամոլը (ացետամինոֆեն), որը նույնպես հաճախակի կիրառվող դեղորայք է, սովորաբար չի ընկալվում որպես լիարժեք ՈՍՀԲԴ, քանի որ օժտված է շատ թույլ հակաբորբոքային ակտիվությամբ։ Այն օժտված է առավելապես ջերմիջեցնող և ցավազրկող հատկություններով։ Ազդեցության մեխանիզմում նույնպես կան որոշակի առանձնահատկություններ. ընկճում է միայն ՑՕԳ-2 ֆերմենտը և ազդում է էնդոկաննաբինոիդային ընկալիչների վրա միայն կենտրոնական նյարդային համակարգում և ոչ ամբողջ օրգանիզմում։

## Բժշկական կիրառություն
[thumb|[Ացետիլսալիցիլաթթու|Ացետիլսալիցիլաթթվի` նույն ինքը Ասպիրինի, դեղահաբերը:Ասպիրինը հանդիսանում է ՈՍՀԲԴ-ի պրոտոտիպը` ինչպես իր ազդեցության մեխանիզմով, այնպես էլ կողմնակի էֆեկտներով]]
ՈՍՀԲԴ-ները սովորաբար կիրառվում են այն սուր կամ քրոնիկ իրավիճակներում, որտեղ ցավը և բորբոքումը ունեն առաջնային նշանակություն։

ՈՍՀԲԴ-ները հաճախ կիրառվում են ներքոնշյալ վիճակների ժամանակ ախտանշանային բուժման նպատակով.

Ասպիրինը միակ ՈՍՀԲԴ-ն է, որը անվերադարձ պաշարում է ՑՕԳ-1 ֆերմենտը, հետևաբար ցուցաբերում է անվերադարձ հակաագրեգանտ ազդեցություն։ Ասպիրինի այս հատկությունը շատ կարևոր է թրոմբոզների վարման և մի շարք սիրտ-անոթային հիվանդություններ (սրտամկանի ինֆարկտ, կաթված) կանխարգելման գործում։ Ասպիրինը ընկճում է թրոմբոցիտների ագրեգացիան անվերադարձ արգելակելով թրոմբոքսան A2-ին։

ՈՍՀԲԴ-ները արդյունավետ են նաև ատամնաբուժական պրակտիկայում, հետվիրահատական ատամնացավերի, ատամի հեռացման դեպքում։ Եթե չկան հակացուցումներ, ապա դրանք ավելի գերադասելի են քան պարացետամոլը, քանի որ դրանք օժտված են նաև հակաբորբոքային ակտիվությամբ։ Պարացետամոլի և ՈՍՀԲԴ-ների զուգահեռ կիրառման պարագայում մեծանում է ցավազրկող ազդեցությունը։ Քիչ հավաստի տվյալներ կան այն մասին, որ նախավիրահատական ցավազրկումը ՈՍՀԲԴ-ներով կարող է նվազեցնել հետվիրահատական ցավերի տևողությունը։ Ոչ քաղցկեղային քրոնիկ ցավերի և երեխաների կամ դեռահասների մոտ քաղցկեղային ցավերի դեպքում ՈՍՀԲԴ-ների արդյունավետությունը հստակ ապացուցված չէ։ Այս հարցի շուրջ չկան բավական քանակությամբ բարձրորակ, ռանդոմիզացված, վերահսկվող հետազոտություններ։

### Բորբոքում
ՈՍՀԲԴ-ները իրենց հակաբորբոքային ակտիվությամբ շատ քիչ են տարբերվում, սակայն կարող են տարբերվել հիվանդների կողմից տանելիությամբ։ Վերջիններիս մոտ 60%-ը լավ են արձագանքում ՈՍՀԲԴ-ների ազդեցությանը, իսկ մնացած մասի մեծամասնությունն էլ լավ է արձագանքում ընտրված երկրորդ դեղին։ Ցավազրկումը սովորաբար առաջանում է առաջին իսկ դոզաներից հետո, սակայն վերջնական ցավազրկում կարող է ստացվել մեկ շաբաթ օգտագործումից հետ։ Սակայն հակաբորբոքային հնարավոր է չհասունանա նույնիսկ 3 շաբաթ օգտագործումից հետո։ Եթե Բավարար պատասխան չի ստացվել, անհաժեշտ է փոխել դեղը և փորձել այլ ՈՍՀԲԴ։

## Հակացուցումներ
ՈՍՀԲԴ-ները զգուշությամբ պետք է կիրառվեն նշված վիճակներով անձանց մոտ.

*Գրգռված աղու համախտանիշ
* 50-ն անց անձինք, ում ընտանեկան անամնեզում առկա են ստամոքս-աղիքային խնդիրներ
* Անձինք, ովքեր նախկինում ՈՍՀԲԴ-ների ընդունումից ունեցել են ստամոքս-աղիքային խնդիրներ

Պետք է խուսափել ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումից նշված վիճակներով անձանց մոտ.

* Պեպտիկ խոց կամ ստամոքսային արյունահոսություն
* Չվերահսկվող զարկերակային գերճնշում
* Երիկամային հիվանդություններ
* Աղիների բորբոքային հիվանդություններ (Կրոնի հիվանդություն, Ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիը)
* Նախկինում ունեցած անցողիկ իշեմիկ գրոհ (բացառությամբ ասպիրինի)
* Նախկինում ունեցած կաթված (բացառությամբ ասպիրինի)
* Նախկինում ունեցած սրտամկանի ինֆարկտ (բացառությամբ ասպիրինի)
* Պսակային զարկերակային հիվանդություն (բացառությամբ ասպիրինի)
* Աորտոկորոնար շունտավորման վիրահատություն
* Սրտային անբավարարություն (բացառությամբ ցածր դեղաչափով ասպիրինի)
* Հղիության երրորդ եռամսյակում
*Ստամոքսի վիրահատույթուններ անամնեզում
* ՈՍՀԲԴ-ների նկատմամաբ ալերգիկ կամ գերզգայուն անձինք, օր.՝ ասպիրինային ասթմայի դեպքում

## Ազդեցության մեխանիզմ
thumb|600px|Պրոստագլանդինների և լեյկոտրիենների սինթեզը

ՈՍՀԲԴ-ների մեծամասնությունը գործում են որպես ցիկլոօքսիգենազա (ՑՕԳ) ֆերմենտի ոչ ընտրողական պաշարիչներ՝ պաշարում են ՑՕԳ-1 և ՑՕԳ-2 իզոֆերմոնտները։ Այս պաշարումը մրցակցային դարձելի է (տարբեր է միայն դարձելիության աստիճանը) բացի ասպիրինից, որը անդարձելի պաշարում է ՑՕԳ-1 և ՑՕԳ-2 ֆերմոնտները։ ՑՕԳ-ը կատալիզում է արախիդոնաթթվից պրոստագլանդինների և թրոմբոքսանների սինթեզը։ Պրոստագլանդինները այլ բազմաթիվ ֆունկցիաների հետ հանդիսանում է բորբոքային պրոցեսի միջնորդանյութ։ Ազդեցության այս մեխանիզմը հայտնաբերվել է 1970 թ. Ջոն Վեյնի (1927-2004) կողմից, ով 1982թ. իր հայտնագործության համար (Ասպիրինի ազդեցության մեխանիզմը) արժանացել է Նոբելյան մրցանակի։

ՑՕԳ-1 ֆերմենտի արտադրությունը օրգանիզմում հաստատուն է, կախված չէ որևէ իրավիճակից և կարևոր է մի շարք կենսական կարևոր ֆունկցիաների համար։ Դրանցից է ստամոքսի լորձաթաղանթում պրոստագլանդինների պաշտպանիչ դերը, որոնք թույլ չեն տալիս որ պաշտպանիչ դեր ունեցող լորձի շերտը լվացվի ստամոքսահյութի կողմից։ Ի հակադրություն վերոնշվածի, ՑՕԳ-2 ֆերմենտը արտադրվում է միայն բորբոքման ժամանակ, և հենց այս ֆերմենտի ընկճմամբ է պայմանավորված ՈՍՀԲԴ-ների հիմնական ֆունկցիան։

Ոչ սելետիվ ՑՕԳ-1/ՑՕԳ-2 արգելակիչները (ասպիրին, իբուպրոֆեն, նապրոքսեն) իջեցնում են ստամոքսում պրոստագլանդինների պարունակությունը և նպաստում են ստամոքսի, տասներկումատյա աղու խոցերի, արյունահոսությունների առաջացմանը։

ՈՍՀԲԴ-ների ազդեցությունը շարունակում է մնալ հետազոտություններ ակտուալ թեմա, քանի որ նրանց ազդեցությունների միջև անընդհատ հայտնաբերվում են տարբերություններ, և վերջիններս էլ հաճախ տարբեր են։ ՑՕԳ-2-ի հայտնաբերումը հնարավորություն տվեց ստեղծել նոր սերնդի դեղեր, որոնք զուրկ կլինեն ստամոքսային կողմնակի էֆեկտներից։

Պարացետամոլի ազդեցությունը սահմանափակվում է միայն ԿՆՀ-ում ՑՕԳ-2-ի ընկճմամբ, և հետևաբար ցավազրկող ու ջերմիջեցնող հատկությմաբ։ Սակայն պարացետամոլը գրեթե զուրկ է հակաբորբոքային ակտիվությունից, այդ իսկ պատճառով չի համարվում լիարժեք ՈՍՀԲԴ։

ՈՍՀԲԴ-ների ազդեցության մեխանիզմներում ամեն ինչ չէ, որ հայտնի է, այդ իսկ պատճառով գիտնականները նոր ՑՕԳ ուղղություններն են փորձում հայտնաբերել։ Կարծիք կար, որ ՑՕԳ-3 ֆերմենտը կարող է բացատրել շատ հարցեր, այնուամնայնիվ դրա գործունեությունը բորբոքման համակարգում չի հաջողվում ապացուցել։

ՈՍՀԲԴ-ները փոխազդում են էնդոկանաբինոիդային համակարգի և էնդոկանաբինոիդների հետ, քանի որ արդեն հայտնի է, որ ՑՕԳ-2-ը կարող է օգտագործել էնդոկանաբինոիդները որպես սուբստրատ, և դրանցով էլ կարող են պայմանավորված լինել ՈՍԲԴ-ների մի շարք թերապևտիկ և կողմնակի էֆեկտներ, ինչպես նաև ՈՍՀԲԴ-ասոցիացված պլացեբո էֆեկտը։

ՈՍՀԲԴ-ները կիրառվում են նաև պոդագրայի ժամանակ, քանի որ պրոստագլանդինների սինթեզը ընկճելուց զատ, ընկճում են նաև միզաթթվային կրիստալների ֆագոցիտոզը։

### Ջերմիջեցնող ակտիվություն
ՈՍՀԲԴ-ները օջտված են նաև ջերմիջեցնող ակտիվությամբ։ Ջերմության բարձրացումը պայմանավորված է պրոստագլանդին E2-ի (PGE2) մակարդակի բարձրացմամբ, ինչն ազդում է հիպոթալամուսում գտնվող ջերմակարգավորիչ կենտրոնի նեյրոնների ակտիվության վրա։ Այսպիսոբ PGE2-ը «հրամայում» է հիպոթալամուսին բարձրացնել մարմնի ջերմությունը։ Ջերմիջեցնող էֆեկտը պայմանավորված է հիպոթալամուսում պրոստագլանդինների սինթեզի ընկճմամաբ։ Որոշ տվյալներով իբուպրոֆենն ավելի արդյունավետ է որպես ջերմիջեցնող քան պարացետամոլը (ացետամինոֆեն)։

## Կողմնակի ազդեցություններ
ՈՍՀԲԴ-ների համատարած օգտագործումը պատճառ է հանդիսացել դրանց կողմակի ազդեցությունների առավել հաճախ հանդիպելիությանը։ ՈՍՀԲԴ-ների ակտիվ կիրառությունը բարձրացնում է ստամոքսաղիքային, երիկամային, սիրտ-անոթային հիվանդությունների ռիսկերը։ Հետվիրահատական ցավերի դեպքում հաճախ կիրառելիությունը բարձրացնում է երիկամային հիանդություների հավանականությունը։ Ստամոքսաղիքային համակարգի վիրահատություններից հետո ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումը վիճելի է, քանի որ կան որոշ տվյալներ, որ դրանք բարձրացնում են անաստամոզների անբավարարության հավանականությունը։

ՈՍՀԲԴ կիրառող անձանց մոտ 10-20% ունենում են դիսպեպտիկ երևույթներ։ 1990-ականներին, ՈՍՀԲԴ-ների բարձր դոզաների նշանակումը ասոցացվում էր ստամոքսաղիքային կողմանկի երևույթների, այդ թվում արյունահոսություններ, հաճախեցման հետ։ Բարեբախտաբար այս օրինաչափությունը նվազելու միտում ունի։ Օրինակ՝ 2008 թվականին համեմատած 1998 թվականի հետ նվազել են ստամոքսաղիքային արյունահոսություններով հոսպիտալացումների և մահերի դեպքերը։

ՈՍՀԲԴ-ները, ինչպես բոլոր դեղերը, նույպես կարող են փոխազդել այլ դեղերի հետ։ Օրինակ ՈՍՀԲԴ-ներին զուգահեռ կիրառումը քվինոլոնների հետ կարող է բարձրացնել վերջիններիս ԿՆՀ վրա կողմնակի ազդեցությունները, ինչպիսիք են ցնցումները։

Քրոնիկ կմախքա-մկանային ցավերի բուժման նպատակով ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումը վիճելի է։ Յուրաքանչյուր դեղ ունի օգուտ-վնաս պրոֆիլ, որը բալանսավորում է տվյալ դեղով բուժելու օգուտ-վնաս հարաբերությունը չբուժելու նկատմամբ։

### Զուգակցված կիրառման ռիսկեր
ՑՕԳ-2 ընտրողական պաշարիչները (կոքսիբները) առավել անվտանգ են ստամոքսաղիքային համակարգի համար, սակայն ասպիրինի հետ զուգահեռ կիրառելիս, այդ անվտանգության մակարդակը խիստ նվազում է։ Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդություններով տառապող անձանց մոտ ամենօրյա ասպիրինի կիրառումը նվազեցնում է հետագա սուր վիճակների ռիսկը։ Այնուամենայնիվ դեռևս հստակ չէ այս պացիենտների մոտ այլ ՈՍՀԲԴ-ների կիրառման պարագայում ասպիրինի արդյունավերության փոփոխության հարցը։ Տարբեր հետազոտությունների տվյալներով հիվանդությունների ռիսկը զուգակցման ժամանակ կարող է բարձրանալ, իջնել կամ մնալ նույնը։

### Սիրտանոթային ռիսկեր
ՈՍՀԲԴ-ները, բացառությամբ ասպիրինի, բարձրացնում են սրտամկանի ինֆարկտի (ՍԻ) և կաթվածի հավանականությունը։ Ռիսկը բարձրանում է առնվազն մեկ շաբաթ օգտագործման դեպքում։ Այս խմբի դեղերը խորհուրդ չեն տրվում նախկինում ՍԻ տարած անձանց, քանի որ բարձրացնում են հանկարծամահության և կրկնակի ՍԻ-ը հավանականությունը։ Հայտնի տվյալները խոսում են այն մասին, որ նապրոքսենն այս առումով ամենաանվտանգն է։

ՈՍՀԲԴ-ները (բացառությամբ ցածր դոզաներով ասպիրինի) կրկնակի բարձրացնում են սրտային անբավարարության ռիսկը նախկինում սրտային խնդիրներ չունեցած անձանց մոտ, իսկ սրտային անամնեզով անձանց մոտ ՝ 10 անգամ։ Սրտային անբավարաությամբ անձանց մոտ ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումը կարող է բարձրացնել մահացությունը. 1.2-1.3 անգամ իբուպրոֆենի և նապրոքսենի դեպքում, 1.7՝ ռոֆեկոքսիբի և 2.1 անգամ դիկլոֆենակի դեպքում։ 2015 թվականին ԱՄՆ սննդի և դեղորայքի վերահսկման կազմակերպությունը խստացրել է ՈՍՀԲԴ ասոցիացված կաթվածի և ՍԻ-ի ռիսկերի զգուշացման փաստաթուղթը։ Ասպիրինը միակն էր, որ չներառվեց այդ զուշացման մեջ։

### Հավանական Էրեկտիլ դիսֆունկցիայի ռիսկեր
2005 թվականի ֆինական մի փոքր հետազոտություն նկարագրել է երեք ամսից ավելի ՈՍՀԲԴ-ների կիրառելու դեպքում էրեկտիլ դիսֆունկցիայի առաջացման բարձր ռիսկերը։ 2011 թվականի մեկ այլ հետազոտություն հաստատել է այդ տվյալները։ Համաձայն վերջին հետազոտության, այն տղամարդկանց մոտ, ովքեր պարբերաբար և հաճախակի օգտագործում են ՈՍՀԲԴ-ներ, մեծապես աճում էրեկտիլ դիսֆունկցիայի ռիսկը։ Այնուամենայնիվ հետազոտությունները միայն դիտողական մոդելով իրականացված էին, հետևաբար չեն կարող լիարժեք արդյունքներ տրամադրել։ Այս ոլորտում իրականացված վերջին լայնածավալ, պլացեբո վերահսկված, պրոսպեկտիվ հետազոտությունը ցույց տվեց, որ ՈՍՀԲԴ-ները **չեն ազդում [[էրեկտիլ դիսֆունկցիա]]յի հավանականության վրա**։

### Ստամոքսաղիքային ռիսկեր
ՈՍՀԲԴ-ների հիմնական կողմնակի ազդեցությունը կապված է ստամոքսաղիքային համակարգի (ԱՍՀ) վրա ուղղկի և անուղղակի ազդեցությամբ։ Ուղղակի ազդեցությունը պայմանավորված է դեղի ընդունումից հետո ստամոքսի պատերի վրա անմիջական ներգործությամբ, իսկ անուղղակին՝ ներծծվելուց հետո, արյան հունով շրջանառելու ընթացքում ազդեցությամբ։ ՈՍՀԲԴ-ները ընկճում են ստամոքսի պատում պրոստագլանդինների սինթեզը։ Արդյունքում ստամոքսի պատում ընկճվում է նաև բիկարբոնատների և լորձի սինթեզը, որոնք ունեն պաշտպանիչ ազդեցություն։ Այսպիսով ստամոքսի պատը այլևս հնարավորություն չի ունենում պաշտպանվել ստամոքսահյութի ագրեսիվ (ուժեղ թթվային միջավայր, պրոտեոլիտիկ ֆերմոնտ՝ պեպսին) ազդեցությունից։

Առավել հաճախ զարգացող կողմնակի էֆեկտներն են.

* Սրտխառնոց/փսխում
* Դիսպեպսիա (մարսողության խանգարում)
* Ստամոքսի խոց/արյունահոսություն
* Լուծ

Կլինիկորեն ՈՍՀԲԴ-կախյալ խոցեր առաջանում են միայն դեղերի համակարգային կիրառման ժամանակ, անկախ ներմուծման տարբերակից (հաբեր, ներարկումներ, մոմիկներ) և կարող են առաջանալ նույնիսկ աքլորհիդրիայի (ստամոքսում թթվայնության իջեցում) ժամանակ։ Ռիսկերը նվազեցնելու նպատակով խորհուրդ է տրվում նշանակել ամենացածր արդյունավետ դեղաչափը, հնարավոր ամենակարճ ժամկետով։ ՈՍՀԲԴ ընդունած անձանց մոտ 50%-ը երբևէ ունեցել են ստամոքսի լորձաթաղանթի վնասում։

ԱՍՀ ռիսկերը տարբեր են նաև տարբեր ՈՍՀԲԴ-ների համար։ Ինդոմետացինը, կետոպրոֆենը և պիրոքսիկամը ամենաագրեսիվն են ազդում ստամոքսի պատի վրա, իսկ իբուպրոֆենը (ցածր դոզաներ) և դիկլոֆենակը ընդհակառակը՝ ամենաապահով տարբերակներն են։ Սելեկտիվ ՑՕԳ-2 պաշարիչները ավելի անվտանգ են ԱՍՀ ռիսկերի տեսանկյունից։

Վերոնշյալ ռիսկերից խուսափելու համար, հատկապես ԱՍՀ խնդիրներ ունեցող անձանց մոտ, հարկավոր է օգտագործել ստամոքսապաշտպան միջոցներ։ Ստամոքսային կողմնակի ազդեցությունները նվազեցնելու նպատակով հարկավոր է օգտագործել ստամոքսի թթվայնությունը իջեցնող դեղորայք, օր.՝ օմեպրազոլ, պանտոպրազոլ, կամ պրոստագլանդինների նմանակներ, օր.՝ միզոպրոստոլ։ Չնայած, որ միզոպրոստոլը բավական արդյունավետ է, այն հաճախակի որպես կողմնակի ազդեցություն առաջացնում է լուծ և բավական թանկարժեք է, երկարատև բուժման համար։

Ջրածնի սուլֆիդը հայտնի է իր ստամոքսաղիքային և սիրտանոթային համակարգերի նկատմամբ պաշտպանիչ ազդեցությամբ, այդ պատճառով դրա օգտագործումը ՈՍՀԲԴ-ների հետ նվազեցնում է վերջիններիս կողմանկի էֆեկտները։

### Աղիների բորբոքային հիվանդություն
ՈՍՀԲԴ-ները պետք է զգուշությամբ կիրառվեն աղիների բորբոքային հիվանդություններով՝ Կրոնի հիվանդություն, ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ, տառապող անձանց մոտ, քանի որ օժտված են էնտերոպաթիաներ (աղիների վնասում) առաջացնելու հատկությամբ։

### Երիկամային ռիսկեր
thumb|600px|Կծիկային Ֆիլտրացիան և ՈՍՀԲԴ-ների ազդեցությունը

ՈՍՀԲԴ-ների օգտագործումն ասոցիացվում է երիկամային բարձր ռիսկերի հետ և ժամանակի ընթացքում քրոնիկ երիկամային հիվանդությունների առաջացումն ավելի հավանական է դառնում։ Այս կողմնակի երևույթի առաջացումը պայմանավորված է երիկամներում արյունահոսքի փոփոխություններով (տես նկարը)։ Պրոստագլանդինները նորմայում լայնացնում են երիկամային կծիկների բերող զարկերակները՝ ապահովելով ադեկվատ արյունահոսք։ Արդյունքում ունենում ենք նորմալ կծիկային ճնշում և կծիկային բավարար ֆիլտրացիա, ինչն էլ պայմանավորում է երիկամների նորմալ գործունեությունը։ Սա առավել կարևոր է երիկամային անբավարաության ժամանակ, երբ նորմալ կծիկային ճնշում ապահովելու նպատակով բարձրանում է անգիոտենզին II մակարդակը։ Վերջինս անոթասեղմում է առաջացնում ինչպես տանող զարկերակում (բարձրացնում է դիմադրությունը և կծիկային ճնշումը) այնպես էլ բերող զարկերակը (նվազեցնում է արյան հոսքը դեպի կծիկ)։ Ահա այստեղ է, որ կարևոր է պրոստագլանդինների դերը, որոնք թույլ չեն տալիս, որ բերող զարկերակները սեղմվեն անգիոտենզին II-ի ազդեցությամբ։ ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումը ընկճում է պրոստագլանդինների սինթեզը երիկամներում, բերելով անգիոտենզինի ազդեցության բարձրացման, անոթասեղման բերող զարկերակում, ներկծիկային ճնշման և կծիկային ֆիլտրացիայի նվազման և երիկամների ֆունկցիայի խաթարման։

Հաճախ հանդիպող կողմնակի երևույթներ, կապված երիկամների ֆունկցիայի խաթարման հետ.

*Նատրիումի իոնների և ջրի պահում օրգանիզմում
*Զարկերակային հիպերտենզիա

ՈՍՀԲԴ-ները կարող են առաջացնել երիկամների վնասում, հատկապես այլ նեֆրոտոքսիկ նյութերի (դեղերի) զուգահեռ կիրառման ժամանակ։ Երիկամային անբավարարությության ռիսկը հատկապես բարձր է անգիոտենզին փոխարկող ֆերմենտի արգելակիչների հետ կիրառման ժամանակ, երբ նվազում է անգիոտենզի II-ի քանակը և առաջանում է տանող զարկերակի անոթալայնացում։ Վտանգը մեծ է նաև միզամուղներին զուգահեռ ընդունման ժամանակ։

Հազվադեպ դեպքերում ՈՍՀԲԴ-ները կարող են բերել ավելի վտանգավոր երիկամային խնդիրների.

* Ինտերստիցիալ նեֆրիտ
* Նեֆրոտիկ համախտանիշ
* Սուր երիկամային վնասում
* Սուր խողովայաին նեկրոզ (մեռուկացում)
* Երիկամային պտկիկների նեկրոզ

Ֆենացետինի կամ պարացետամոլի հետ ՈՍՀԲԴ-ների զուգահեռ կիրառումը կարող է բերել ցավազրկողներով պայմանավորված նեֆրոպաթիայի։

### Մաշկի ֆոտոսենսիտիվություն
ՈՍՀԲԴ-ների մեկ այլ հաճախ հանդիպող կողմնակի էֆեկտ է ֆոտոսենսիտիվությունը (գերզգայունությունը լույսի նկատմամբ)։ Ֆոտոսենսիտիվություն առաջացնելու ամենամեծ հակումը ունի 2-արիլպրոպիոնաթթուն, բայց այլ ՈՍՀԲԴ-ներ, ներառյալ պիրօքսիկամը, դիկլոֆենակը, նույնպես օժտված են այդ կողմնակի ազդեցությամբ։ 2-արիլպրոպիոնաթթվային խումբ պարունակող ՈՍՀԲԴ-ների ֆոտոսենսիտիվության առաջացման մեխանիզմը կայանում է կարբօքսիթթուների դեկարբոքսիլացման և դրա արդյունքում ազատ ռադիկալների առաջացման մեջ։

### Հղիության ընթացքում
Հղիության ընթացքում ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումը խորհուրդ չի տրվում, հատկապես երրորդ եռամսյակում։ Չնայած ՈՍՀԲԴ-ները տերատոգեն չեն, այնուամենայնից դրանց օգտագործումը կարող է նպաստել պտղի մոտ զարկերակային ծորանի վաղ փակվելուն կամ երիկամային խնդիրների առաջացմանը։ Բացի այդ այս դեղերի կիրառումը կորելացվում է վաղաժամ ծննդաբերությունների և Կրելախաղտերի հետ։ Ասպիրինը հեպարինի հետ կիրառվում է հղիների մոտ հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի ժամանակ։ Բացի այդ, կան ոչ բավարար հավաստի տվյալներ այն մասին, որ ինդոմետացինը կարող է կիրառվել գերջրության բուժման նպատակով։

Ի հակադրություն, պարացետամոլը համարվում է անվտանգ հղիության ընթացքում, սակայն 2010 թ. կատարված հետազոտությունը վկայում էր, որ այն կարող է առաջացնել արական անպտղություն ապագա երեխայի մոտ։ Դեղորայքը պետք է ընդունել ըստ բժշկի ցուցումների, քանի որ մեծ է լյարդի վնասման և դեղորայքային թունավորման ռիսկը։

Ֆրանսիայում, ցանկացած ՈՍՀԲԴ, այդ թվում ասպիրինը, արգելված է օգտագործել հղիության 6-րդ ամսից հետո։
### Ալերգիա/ալերգիայանման գերզգայունության ռեակցիաներ
Ալերգիկ կամ ալերգիայի նման գերզգայունության ռեակցիաները առաջանում են ՈՍՀԲԴ ընդունելուց անմիջապես հետո։ Դրանք տարբերվում են վերոնշյալ կողմնակի էֆեկտներից, քանի որ վերջիններս դոզա-կախյալ են և կարող են առաջանալ ցանկացած մարդու մոտ։ Գերզգայունության ռեակցիաները դոզա-կախյալ չեն, կարող են առաջանալ նույնիսկ չնչին դեղաչափերից, անհատ-սպեցիֆիկ են և առաջանում են միայն որոշ անձանց մոտ։ Որոշ դեպքերում գերզգայունության ռեակցիաները լիովին բավարաում են ալերգիայի բոլոր չափորոշիչներին.

# Իմունոգլոբուլին E (IgE) միջնորդավորված կրկնվող եղնջացան, անգիոայտուց կամ անաֆիլաքսիա, որը առաջանում է ՈՍՀԲԴ 1 դեղ ընդունելուց անմիջապես կամ մինչև մեկ ժամ հետո, բայց ոչ կառոցվաքային նմանություն չունեցող մի քանի ՈՍՀԲԴ-ներ ընդունելուց հետո կամ
# Հարաբերականորեն թեթև կամ միջին ընթացքով T-բջիջներով միջնորդավորված ուշացած (մինչև 24 ժամ) մաշկի տարբեր ռեակցիաներ՝ մակուլոպապուլոզ ցան, ֆիքսված դեղորայքային ռեակցիա, լուսային գերզգայունության ռեակիցա, ուշացած եղնջացան, կոնտակտային դերմատիտ կամ
# ավելի ծանր ընթացքով T-բջիջներով միջնորդավորված համակարգային ռեակցիաներ, ինչպիսիք են Էոզինոֆիլիայով և համակարգային նշաններով դեղորայքային ռեակցիա (DRESS համախտանիշ), սուր գեներալիզացված էկզանթեմատոզ պուստուլոզ, Սթիվեն-ջոնսի համախտանիշ և սուր էպիդերմալ նեկրոզ։

Այլ ՈՍՀԲԴ ռեակցիաներ ալերգիայանման են, այսինքն կլինիկորեն նման են ալերգիկ ռեակցիայի, սակայն չեն ընդգրկում ալերգիկ համակարգերը։ Այս ռեակցիաները պայմանավորված են արախիդոնաթթվի մետաբոլիզմի մեջ ՈՍՀԲԴ-ների ունեցած մեծ դերով։ Դրանք կարող են նպաստել այնպիսի միջնորդանյութերի առաջացմանը, որոնք կլինիկորեն արտահայտվում են որպես ալերգիկ միջնորդանյութեր։ Ախտանիշները առաջանում են դեղը ընդունելուց անմիջապես կամ մինչև մի քանի ժամ հետո և պայմանավորված են ՑՕԳ-1-ի պաշարմամբ։ Դրանք են.

# Ասթմայի կամ ռինիտի սրացում այն անձանց մոտ, ովքեր տառապում են այդ հիվանդություններով (տե՛ս ասպիրինային ասթմա)
# Մաշկային երևույթների կամ անգիոայտուցի սրացում կամ առաջին անգամ զարգացում, անկախ անամնեզում նշվաճ վիճակների առկայությունից։

### Այլ կողմնակի երևույթներ
Վերոթվարկյալ կողմանկի էֆեկտներից զատ, հաճախ կողմնակի երևույթներ են նաև բարձրացած լյարդային ֆերմենտները, գլխացավը, գլխապտույտը։ Հազվադեպ հանդիպող կողմնակի ռեակցիաներից են արյան մեջ կալիումի մակարդակի խիստ բարձրացումը, գիտակցության մթագնումը, շնչուղիների կծկանքը, ցանը։

ՈՍՀԲԴ-ների մեծամասնությունը շատ վատ են ներթափանցում արյուն-ուղեղային պատնեշով, հետևաբար այնտեղի ՑՕԳ-երի վրա ազդեցությունը մինիմալ է։ Սակայն այդ մինիմալ ազդեցությունը կարող է առաջացնել քնկոտություն, գլխապտույտ և այլ ԿՆՀ երևույթներ

ՈՍՀԲԴ-ները կարող են բարձրացնել մլակային տենդով հիվանդների մոտ արյունահոսության ռիսկը, այդ իսկ պատճառով Հնդկաստանում այս դեղերը վաճառվում են միայն դեղատոմսով։

Շատ հազվադեպ դեպքերում իբուպրոֆենը կարող է առաջացնել ոչ վարակային մենինգիտ։

Ասպիրինը վիրուսային ինֆեկցիաների ժամանակ շատ հազվադեպ առաջացնում է խիստ վտանգավոր Ռեյի համախտանիշ։

### Դեղորայքային փոխազդեցություն
ՈՍՀԲԴ-ները երիկամներում նվազեցնում են արյան հոսքը, հետևաբար իջեցնում են միզամուղների ակտիվությունը և ազդում են լիթիումի և մետոտրեքսատի դուրսբերման արագության վրա։

ՈՍՀԲԴ-ները դժվարեցնում են արյան թրոմբներ առաջացնելու հատկությունը, հետևաբար կարող են բարձրացնել արյունահոսության ռիսկերը այլ հակամակարդիչ (վարվարին) դեղորայքի հետ կիրառելիս։

ՈՍՀԲԴ-ները կարող են նպաստել զարկերակային գերճնշման ավելի ագրեսիվ ընթացքոին և իջեցնել հակահիպերտենզիվ դեղորայքի ազդեցությունը, օր.՝ անգիոտենզին փոխարկող ֆերմենտի պաշարիչները։

ՈՍՀԲԴ-ները կարող են ազդել և նվազեցնել սերոտոնինի սելեկտիվ հետզավթման արգելակիչ (SSRI) հակադեպրեսանտների ակտիվույունը։

Որոշ ՈՍՀԲԴ-ներ կարող են ուժեղացնել էնդոկանաբինոիդների ազդեցությունը։

## Դասակարգումը
thumb|500px|ՈՍՀԲԴ-ների ՑՕԳ-1/ՑՕԳ-2 ընկճելու ընտրողականության գրաֆիկ
ՈՍՀԲԴ-ները կարող են դասակարգվել ըստ իրենց քիմիական կառուցվածքի կամ ազդեցության մեխանիզմի։ Հին սերունդները, որոնք հայտնի էին շատ ավելի վաղ, քան դրանց ազդեցության մեխանիզմի հայտնաբերումը, դասակարգվում են ըստ իրենց քիմիական կառուցվածքի կամ ծագման։ Նոր սերնդի ՈՍՀԲԴ-ները դասակարգվում են ըստ ազդեցության մեխանիզմի։

### Սալիցիլատներ

* Ասպիրին (ացետիլսալիցիլաթթու)
* Դիֆլունիզալ (Դոլոբիդ)
* Սալիցիլաթթու և դրա աղեր
* Սալսատ (Դիսալցիդ)

### Պրոպիոնաթթվի ածանցյալներ

* Իբուպրոֆեն
* Դեքսիբուպրոֆեն
* Նապրոքսեն
* Ֆենոպրոֆեն
* Կետոպրոֆեն
* Դեքսկետոպրոֆեն
* Ֆլուրբիպրոֆեն
* Օքսապրոզին
* Լոքսոպրոֆեն

### Ացետաթթվի ածանցյալներ

* Ինդոմետացին
* Տոլմետին
* Սւլինդակ
* Էտոդոլակ
* Կետորոլակ
* Դիկլոֆենակ
* Ացեկլոֆենակ
* Նաբումենտոն (դեղն ինքնին թթու չէ, սակայն օրգանիզմում այն վեր է ածվում ակտիվ կարբօքսիթթվի)

### Էնոլաթթվի ածանցյալներ (օքսիկամներ)

* Պիրօքսիկամ
* Մելօքսիկամ
* Տենօքսիկամ
* Դրօքսիկամ
* Լորնօքսիկամ
* Իզօքսիկամ (հանվել է վաճառքից 1985թ.)
* Ֆենիլբուտազոն

### Անթրանիլաթթվի ածանցյալներ (Ֆենամատներ)
ՈՍՀԲԴ-ների այս խումբը հանդիսանում են ֆենամաթթվի ածացյալներ, որը իր հերթին առաջանում է անթրանիլաթթվից։ Վերջինս սալիցիլաթթվի նիտրո-միացություն է։

* Մեֆենամաթթու
* Մեկլոֆենաթթու
* Ֆլուֆենամաթթու
* Տոլֆենամաթթու

### Ընտրողական ՑՕԳ-2 պաշարիչներ (կոքսիբներ)

* Ցելեկոքսիբ (FDA* զգուշացում)
* Ռոֆեկոքսիբ (հանված է վաճառքից)
* Վալդեկոքսիբ (հանված է վաճառքից)
* Պարեկոքսիբ FDA* արգելք, լիցենզավորված է ԵՄ-ում
* Լումիրակոքսիբ TGA** արգելք
* Էտորիկոքսիբ FDA* չհաստատված, լիցենզավորված է ԵՄ-ում
* Ֆիրոկքսիբ կիրառվում է շների և ձիերի մոտ

*FDA - ԱՄՆ սննդի և դեղորայքի վերահսկման կառույց, **TGA - Ավստրալիայի բուժական ապրանքերի վերահսկման կառույց։

### Սուլֆոնանիլիդներ
*Նիմեսուլիդ (Համակարգային օգտագործումը արգելված է որոշ երկրներում)

### Այլ
*Կլոնիքսին
*Լիկոֆենոլ (գործում է որպես ցիկօքսիգենազայի և լիպօքսիգենազայի ինհիբիտոր)

## Խիրալություն
ՈՍՀԲԴ-ների մեծամասնությունը խիրալ (մոլեկուլի տարածական հայելային 2 տարբեր դասավորություն) մոլեկուլներ են (բացառություն է ացեկլոֆենակը)։ Չնայած, որ հիմնականում մոլեկուլներից միայն մեկն է ակտիվ լինում օրգանիզմում, դեղերը պատրաստվում են 2 հայելային մոլեկուլների խառնուրդի ձևով։ Որոշ դեղերի (հիմնականում -պրոֆենների) ոչ ակտիվ իզոմերները օրգանիզմում կարող են փոխակերպվել ակտիվ ձևի իզոմերազա ֆերմենտի օգնությամբ։ Սակայն վերջինիս ակտիվությունը կարող է խիստ տարբեր լինել տարբեր անհատների օրգանիզմներում։

Իբուպրոֆենը և կետոպրոֆենը ներկայումս հասանելի են նաև միայն ակտիվ մոլեկուլներ պարունակող դեղաձևերի տեսքով (դեքսիբուպրոֆեն և դեքսկետոպրոֆեն), ինչը հնարավորություն է տալիս ավելի արագ հասնել արդյունքի, և խուսափել որոշ կողմնակի էֆեկտներից։ Նապրոքսենը շուկայում միշտ հասանելի է եղել միայն ակտիվ մոլեկուլի տեսքով։

## Հիմնական կիրառական տարբերությունը
Միևնույն խմբի ՈՍՀԲԴ-ները սովորաբար ունենում են համանման ազդեցություն։ Համարժեք կիրառման դեպքում, ՈՍՀԲԴ-ները միմյանցից արդյունքով շատ չեն տարբերվում։ Ավելի շուտ դրանք միմյանցից տարբերվում են ազդեցության տևողությամբ (կախված կիսադուրսբերման պարբերությունից), ընդունման ճանապարհով և տանելիությամբ։

Կողմնակի էֆեկտների առումով, ՑՕԳ-2 ընտրողական պաշարիչները զուրկ են ստամոքս-աղիքային վտանգներից, այնուամենայնիվ ավելի բարձր է սրտային ռիսկերի հավանականությունը։ Բացառությամբ նապրոքսենի, այլ ոչ սելեկտիվ ՈՍՀԲԴ-ները նույնպես բարձրացնում են սուր սրտային խնդիրների հավանականությունը։ Որոշ տվյալներ կան կիսասելեկտիվ նաբումետոնի ստամոքսի համար անվտանգ լինելու մասին։

Համաձային սպառողների զեկուցումների, իբուպրոֆենը, նապրքսենը և սալսալատը ավելի մատչելի են քան մնացած ՈՍՀԲԴ-ները, չնայած որ հավասար արդյունավետ և անվտանգ են մշտական օգտագործման համար (քրոնիկ բորբոքային կամ ցավային խանգարումներով անձանց մոտ) համեմատած ավելի թանկարժեք դեղերի հետ։

## Հետազոտություններ
ՈՍՀԲԴ-ները փորձարկվում են Ալցհեյմերի հիվանդությամբ տրանսգեն մկների վրա վարքային ֆունկցիաները բարելավելու նպատալով, ինչպես նաև դիտողական հետազոտություններ են արվում մարդկանց մոտ նույն նպատակներով։ Այնուամենայնիվ չկան բավական հավաստի կլինիկական տվյալներ Ալցհեյմերի հիվանդության ժամանակ ՈՍՀԲԴ-ների արդյունավետության մասին, ավելին՝ ՈՍՀԲԴ-ներով բուժման վնասը ավելի շատ է քան օգուտը։ ՈՍՀԲԴ-ների կիրառումը ասոցիացվում է մի շարք մետաղների իոնների կուտակման հետ, ինչի արդյունքում ունենում ենք բջջաթաղանթի վնասում։

## Պատմություն
thumb|Ասպիրինի առաջին գովազդներից մեկը, տպագրված 1917-ին The New York Times ամսագրում` Bayer-Aspirin ֆիրմայի կողմից
Հին Հունական բժշկությունից մինչև 19-րդ դար, նոր դեղերի ստեղծումը հիմնված էր փորձարարական արվեստի վրա։ Ֆոլկորի և դիցաբանության վրա հիմնված, մարդիկ միմյանց էին խառնում տարբեր բույսե և հանքային աղեր ու ստանում խառնուրդներ, որոնք կիրառում էին բժշկական նպատակներով։Հիպոկրատը (մ.թ.ա. 460-377թթ.) առաջինն էր որ նկարագրեց ուռենու կեղևի օգտագործումը բուժական նպատակներով, իսկ Ցելսիուսը մ.թ.ա. 30թ. նկարագրեց բորբոքումը և դրա մեղմացման նպատակով ուռենու կեղևի կիրառումը։ 1763թ. ապրիլի 25-ին Էդվարդ Սթոնը Թագավորական Հասարակությանը զեկուցեց բարձր ջերմության ժամանակ ուռենու կողևի հիմքով պատրաստված դեղանյութի  կիրառման մասին։ Ուռենու կեղևի ակտիվ միացությունը՝ սալիցին կոչվող գլիկոզիդը, առաջին անգամ առանձնացվեց 1827 թ. Յոհան Անդրեաս Բուխների կողմից։ 1829 թ. ֆրանսիացի քիմիկ Հենրի Լեղուն բարելավեց անջատման պրոցեսը և կարողացավ 1.5 կգ կեղևից 30 գ սալիցին ստանալ։

Հիդրոլիզի միջոցով սալիցինի մոլեկուլից անջատվեց գլուկոզը՝ ազատ թողնելով սալիցիկ սպիրտը, որը ազատ փոխակերպվում է սալիցիլաթթվի և՛ փորձանոթում, և՛ օրգանիզմում։ Սալիցիլաթթուն ավելի էֆեկտիվ է քան սալիցինը, և բացի ջերմիջեցնող ազդեցությունից, օժտված է նաև հակաբորբոքային ակտիվությամբ։ 1869 թ. Հերման Կոլբեն սինթեզեց սալիցիլատը, չնայած այն որպես թթու շատ ագրեսիվ էր ստամոքսի լորձաթաղանթի համար։  Քիմիական ռեակցիան, որը օգտագործվում է ֆենոլից ածխաթթու գազի ներկայությամբ արոմատիկ թթուներ ստանալու համար կոչվում է Կոլբե-Շմիթի ռեակցիա։700px|center|Kolbe–Schmitt reaction mechanism

1897 թ. գերմանացի քիմիկոս Ֆելիքս հոֆմանը և Բայեր ընկերությունը հայտարարեցին դեղագիտության նոր դարասկզբի մասին, փոխակերպելով սալիցիլաթթուն ացետիլսալիցիլաթթվի, որը Հենրիխ Դրեզերի կողմից անվանվեց Ասպիրին։ Այլ ՈՍՀԲԴ-ները սինթեզվեցին 1950-ականներից հետո։

2001թ. ԱՄՆ-ում տարվա ընթացքում ՈՍՀԲԴ-ների նշանակումների քանակը հասավ 70 միլիոնի, իսկ օգտագործված դեղաչափորի քանակը՝ 30 միլիարդի։

## Անասնաբուժական կիրառություն
ԱՄՆ-ում մելօքսիկքմը հաստատված է միայն շնազգիների մոտ կիրառության համար, մինչդեռ զգուշացվում է կատուների մոտ կիրառման հնարավոր վտանգի մասին (լյարդի վնասման հետ պայմանավորված), բացառությամբ մեկանգամյա օգտագործման, վիրահատությունների ժամանակ։ Չնայած այս զգուշացմանը, մելոքսիկամը ակտիվ նշանակվում է տարբեր կենդանիների համար, այդ թվում կատուների և ընտանի անասունների համար։ Մի շարք երկրներում, օրինակ ԵՄ երկրներում, արգելված է Մելոքսիկամի նշանակումը կատուների համար։

## Տես նաև
* Ասպիրին
* Իբուպրոֆեն
* Պարացետամոլ
* Արախիդոնաթթու

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
*Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղեր (ՈՍՀԲԴ) - Մեդեքս

Կատեգորիա:Դեղեր
Կատեգորիա:Հեպատոտոքսիններ
Կատեգորիա:Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր
Կատեգորիա:Ցավազրկող դեղամիջոցներ