Ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշ

**Ալկոհոլային զրկանքի (խումարի) համախտանիշ,** ախտանշանների համախումբ, որոնք ի հայտ են գալիս երկարատև, զգալի քանակությամբ ալկոհոլի ընդունումից հետո ալկոհոլի ընդունվող քանակի նվազման կամ ընդունման դադարեցման պարագայում։ Բնորոշ ախտանշաններից են անհանգստությունը, տրեմորը, քրտնարտադրությունը, սրտխառնոցը, սրտխփոցը և թեթև արտահայտված տենդը։ Առավել ծանր ախտանշաններից են ցնցումները, տեսողական և լսողական զգայախաբությունները և հարբեցատենդը (սպիտակ տենդ)։ Ախտանշանները սովորաբար սկսվում են վերջին ալկոհոլի ընդունմանը հաջորդող 6 ժամերի ընթացքում, առավել արտահայտվում են 24-72 ժամերի ընթացքում և վերականգնվում են 7 օրվա ընթացքում։

Ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշը կարող է ի հայտ գալ միայն այն անձանց մոտ, որոնք ունեն ալկոհոլային կախյալություն։ Այն առաջանում է ալկոհոլի ներքին ընդունման նվազման դեպքում՝ միտումնավոր կամ ոչ միտումնավոր։ Ախտանշանների առաջացման հիմքում ընկած է գլխուղեղում ԳԱԿԹ ընկալիչների պատասխանելիության նվազումը։ Զրկանքի վիճակի հսկման համար սովորաբար օգտագործվում է Զրկանքի Գնահատման Ալկոհոլային Սանդղակի Կլինիկական Ինստիտուտ; վերանայված (CIWA-Ar):

Ալկոհոլային զրկանքի բուժումը սովորաբար իրականցվում է բենզոդիազեպինների ինչպես օրինակ՝ քլորդիազեպօքսիդի կամ դիազեպամի միջոցով։ Հաճախ կիրառվող դեղորայքի դոզավորումը որոշվում է հիմնվելով հիվանդի մոտ կլինիկական նշանների արտահայտվածության աստիճանից։ Թիամինը ռուտինային շանակման դեղորայք է հանդիսանում։ Էլեկտրոլիտային խանգարումները և արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակի նվազումը (հիպոգլիկեմիա) ևս ենթակա են բուժման։ Վաղ բուժման դեպքում հնարավոր է հասնել ցանկալի բուժական արդյունքների։

Արևմտյան երկրներում բնակչության մոտ 15%-ը կյանքի որոշակի ժամանակահատվածում ունի ալկոհոլիզմի հետ կապված խնդիրներ։ Ալկոհոլիզմով տառապող անձանց ½-ի մոտ զարգանում է զրկանքի համախտանիշ՝ ընդունվող ալկոհոլի քանակի նվազման դեպքում, 4% դեպքերում զարգանում են ծանր ախտանշաններ։ Ծանր ախտանշանների զարգացման դեպքում մահվան ելք դիտվում է մինչև 15% հաճախականությամբ։ Զրկանքի համախտանիշը նկարագրվել է դեռևս մ․թ․ա․ 400թ․ Հիպոկրատի կողմից։ Մինչ 1800թ․ այն լայն տարածում ունեցող խնդիր չէր հանդիսանում։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Զրկանքի համախտանիշին բնորոշ ախտանշաններն առաջանում են նյարդային համակարգի կողմից։ Ախտանշանները կարող են լինել մեղմ արտահայտված՝ քնի խանգարման և ներքին անհանգստության ձևով, կամ լինել ծանր և կյանքին վտանգ սպառանացող, ինչպես օրինակ՝ դելիրիում, ցնորագարություն (հալյուցինոզ) և վեգետատիվ համակարգի անկայունություն։

Զրկանքի (աբստինենցիա) դրսևորումը սկսվում է ալկոհոլի վերջին ընդունումից 6-10 ժամ հետո։ Այն կարող է տևել մինչև մեկ շաբաթ։ Պացիենտի մոտ զրկանքի համախտանիշ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է վերոնշյալ ախտանշաններից առնվազմ երկուսի առկայությունը՝ ձեռքերի արտահայտված տրեմոր, քնի խանգարում, սրտխառնոց կամ փսխում, անցողիկ ցնորքներ (լսողական, տեսողական կամ շոշափելիքի), հոգեշարժական գրգռվածություն, ներքին անհանգստություն, տոնիկո-կլոնիկ ցնցումներ, վեգետատիվ համակարգի անկայունությունԱ ընկալիչների հետ փոխազդեցության միջոցով և խաչաձև-դիմացկուն (տոլերանտ) են ալկոհոլի նկատմամբ։ Մինչդեռ տրազոդոնը խաչաձև-դիմացկուն չէ ալկոհոլի նկատմամբ։ Ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշի սուր փուլը ևս կարող է երկարաձգվել, սակայն դա հազվադեպ երևույթ է։ Երկարաձգված հարբեցատենդը բորոշ չէ ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշին, սակայն բժշկական գրականության մեջ կան եզակի նկարագրված դեպքեր։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Ալկոհոլի քրոնիկ օգտագործումը հանգեցնում է գլխուղեղի քիմիական համակարգերի՝ հատկապես ԳԱԿԹ-երգիկ համակարգի փոփոխության։ Տեղի են ունենում բազմաթիվ ադապտիվ փոփոխություններ՝ գեների էքսպրեսիայի փոփոխություններ, ԳԱԿԹ<sub>Ա</sub> ընկալիչների վար-կարգավորում։ Սուր ալկոհոլային աբստինենցիայի դեպքում տեղի են ունենում հետևյալ փոփոխությունները՝ ալֆա4 միավոր պարունակող ԳԱԿԹԱ ընկալիչների վեր-կարգավորում, ալֆա1 և ալֆա3 միավոր պարունակող ԳԱԿԹԱ ընկալիչների վար-կարգավորում։ Ալկոհոլային աբստինենցիայի ժամանակ ի հայտ եկող նեյրոքիմիական փոփոխությունները կարող են մինիմալիզացվել դեղորայքների միջոցով, որոնք կիրառվում են սուր զրկանքի թունազրկման (դեզինտոքսիկացիայի) նպատակով։ Ալկոհոլից և խաչաձև դիմացկուն (տոլերանտ) դեղերից առաջացած աբստինենցիայի դեպքում գլխուղեղում ի հայտ եկող նման նեյրոքիմիական փոփոխությունները աստիճանաբար վերականգնվում են։ Ն-մեթիլ-Դ-ասպարտատ (ՆՄԴԱ) համակարգում առաջացած ադապտիվ փոփոխությունները հանդիսանում են հաճախակի առաջացած ալկոհոլային ինտոքսիկացիայի արդյունք և պայմանավորում են ալկոհոլային զրկանքի համախատանիշին բնորոշ նյարդային համակարգի գերգրգռվածության առաջացումը։ Հոմոցիստեինի մակարդակը, որը բարձրանում է ալկոհոլի քրոնիկ յուրացման դեպքում, աբստինենցիայի վիճակում առավել բարձր է և կարող է հանգեցնել Էքսիթոտոքսիկության (նյարդային բջիջների վնասում կամ մահ նրանց գերդրդման արդյունքում)։ Էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) փոփոխությունները (մասնավորապես QT ինտերվալի երկարացում) և էլեկտրաէնցեֆալոգրաֆիայի (ԷԷԳ) փոփոխությունները (ներառյալ ոչ նորմալ քանակական ԷԷԳ) կարող են ի հայտ գալ աբստինենցիայի վաղ շրջաններում։ Հիպոթալամուս-հիպոֆիզ-մակերիկամային համակարգի ֆունկցիոնալ խանգարումը և կորտիկոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնի ձերբազատման բարձրացումը, որոնք բնորոշ են և՛ սուր, և՛ երկարաձգված աբստինենցիային, պայմանավորում է վերջիններիս դեպքում առաջացող կլինիկական դրսևորումները։ Անհեդոնիայի առաջացումը, որը հանդիսանում է երկարաձգված զրկանքի համախտանիշի բաղկացուցիչ մաս, առաջանում է դոֆամինի անբավարարության հետևանքով։

### Բռնկման ֆենոմեն
Բռնկումը ֆենոմեն է, որն առաջանում է հաճախակի ալկոհոլային զրկանքի վիճակում գտնվող անձանց դեզինտոքսիկացիայի նպատակով տրվող հանգստացնող և քնաբեր դեղորայքներից, և հանգեցնում է աբստինենցիայի նշանների ուժգնացման։

Բռնկումը (դեղորայքային (հանգստացնող-քնաբեր) աբստինենցիա) կարող է նպաստել բարդությունների, ռեցիդիվների առաջացմանը, ալկոհոլով ինդուկցած գլխուղեղի ախտահարման, կոգնիտիվ ֆունկցիաների դեֆիցինի խորացմանը։ Ալկոհոլի քրոնիկ չարաշահումը և բռնկման ֆենոմենը կարող են հանգեցնել ԳԱԿԹԱ ընկալիչների տևական փոփոխության։ Բռնկման ֆենոմենի հիմքում ընկած պաթոֆիզիոլոգիական մեխանիզմները առաջացնում են գլխուղեղում առկա նեյրոքիմիական համակարգերի միջև եղած հավասարակշռության խախտում։ Նման փոփոխությունները հանգեցնում են զրկանքային ծանր ախտանշանների դրսևորման, ինչպիսիք են՝ ներքին անհանգստություն, ցնցումներ և նեյրոտոքսիկություն։

Ծանր էպիզոտիկ հարբեցողությանը բնորոշ են դյուրագրգռվածությունը, տարածական հիշողության և հուզական ուսուցման խանգարումները։ Պարբերաբար կրկնվող սուր ինտոքսիկացիաների դեպքում կատարվող դեզինտոքսիակացիաները թողնում են խորը ազդեցություն գլխուղեղի վրա և բարձրացնում են ցնցումների, ինչպես նաև կոգնիտիվ ֆունկցիաների խանգարումների առաջացման ռիսկը։ Գլխուղեղի վրա նման ազդեցություններ են դիտվում նաև ալկոհոլամոլների մոտ՝ պարբերաբար կրկնվող դեզինտոքսիկացիաների դեպքում, սակայն ազդեցությունը առավել արտահայտված է, երբ պացիենտը նախկինում ստացած դեզինտոքսիակցիոն բուժում չի նշում։ Գլխուղեղի ախտահարման նկատմամբ առավել զգայուն են նշաձև կորիզը (ամիգդալա) և առաջ ճակատային կեղևը

Դեռահասները, ովքեր ծանր էպիզոտիկ հարբեցողությունից հետո ունեցել են աբստինենցիայի էպիզոդներ, ունենում են երկարաժամկետ հիշողության խանգարումներ։ Ալկոհոլամոլները, ովքեր ունեցել են երկու կամ ավելի ալկոհոլային զրկանքի էպիզոդներ, առավել հաճախ են ունենում ճակատային բլթի կոգնիտիվ դիսֆունկցիա քան այն ալկոհոլամոլները, ովքեր ունեցել են մեկ ալկոհոլային զրկանքի էպիզոդ կամ ընդհանրապես չեն ունեցել։ Նյարդային բջիջների բռնկումը համարվում է աբստինենցիայով պայմանավորված կոգնիտիվ խանգարումների առաջացման ենթադրյալ պատճառ։ Կրկնվող զրկանքային էպիզոդներից առաջացած բռնկման ֆենոմենը հանգեցնում է նեյրոադապտիվ փոփոխությունների կուտակմանը։ Նյարդային բջիջների բռնկումը կարող է լինել նաև ծանր էպիզոտիկ հարբեցողության դեպքում դիտվող կոգնիտիվ խանգարումների հնարավոր պատճառ։

## Ախտորոշում
Շատ կլինիկաներ զրկանքի աստիճանի գնահատման և բուժման համար անհրաժեշտ դեղորայքի ընտրության համար օգտագործում են Ալկոհոլային Զրկանքի Գնահատման Կլինիկական Ինստիտուտի (CIWA) ուղեցույցները։ Երբ ենթադրվում է ալկոհոլի չարաշահում, բայց խմիչքի չարշահման անամնեզը հայտի չէ, ալկոհոլի չարաշահման և ալկոհոլային կախյալության ախտորոշմանն օգնում են գամմա գլյուտամիլտրանզֆերազայի կամ այլ ֆերմենտների բարձրացած մակարդակի հայտնաբերումը։ Ալկոհոլային Զրկանքի Գնահատման Ինստիտուտի ուղեցույցները կրճատվել են՝ պահպանելով այն հիմնական շեշտադրումները, որոնք անհրաժեշտ են պացիենտների մոտ կյանքին վտանգ սպառնացող զրկանքային համախտանիշի առավել արդյունավետ գնահատմանը։

Նմանատիպ կլինիկական դրսևորումներով կարող է ընթանալ բենզոդիազեպինային զրկանքի համախտանիշը (վիճակ, գլխավորապես պայմանավորված ԳԱԿԹԱ ընկալիչների ադապտացիայով)։

## Բուժում
Բենզոդիազեպինների օգտագործումը արդյունավետ է ախտանշանների բուժման, ինչպես նաև ցնցումների կանխարգելման համար։ Որոշ վիտամինների ընդունումը ևս, համարվում է աբստինենցիայի բուժման կարևոր բաղկացուցիչ մաս։ Ծանր կլինիկական դրսևորումների առկայության դեպքում հաճախ ցուցված է ստացիոնար բուժում։ Կլինիկական դրսևորումների թեթև արտահայտվածության դեպքում հնարավոր է բուժումը ստանալ տնային պայմաններում՝ թերապևտիկ կենտրոն ամենօրյա այցի պարագայում։

### Բենզոդիազեպիններ
Բենզոդիազեպինները համարվում են աբստինենցիայի ախտանշանների բուժման առավել անվտանգ, արդյունավետ և ամենահաճախ կիրառվող դեղորայքները։ Դեղորայքի այս խումբը արդյունավետ է ախտանշանների վերհսկման համար, բայց պահանջում է անվտանգ և խելամիտ կիրառում։ Աբստինենտային ախտանշանների բուժման և կանխարգելման մեջ այս դեղորայքները գրանցել են բարձր արդյունավետություն, սակայն չի կարելի վերջիններս ընդունել որպես բուժման իդեալական ստանդարտ։ Ամենից հաճախ կիրառվում են երկարատև ազդեցության բենզոդիազեպինները, ինչպես օրինակ՝ քլորդիազեպօքսիդ, դիազեպամ։ Դելիրիումի բուժման համար նախապատվությունը տրվում է հենց այս դեղորայքներին։ Մինչդեռ, լյարդի ախտահարումներ ունեցող անձանց մոտ առավել անվտանգ դեղորայք է համարվում միջին կիսատրոհման պարբերություն ունեցող լորազեպամը։

Երկարատև և կարճատև ազդեցության դեղորայքի ընտրության հիմքում ընկած է դեղորայքի կիրառման պարզությունը։ Երկարատև ազդեցության դեղորայքը, ինչպես օրինակ դիազեպամը, նշանակվում է ավելի ցածր հախաճականությամբ։

Չնայած բենզոդիազեպինները շատ արդյունավետ են աբստինենցիայի բուժման համար, պետք է նշանակվեն շատ զգուշությամբ։ Բենզոդիազեպինները պետք է օգտագործվեն կարճատև և ցուցված են միայն այն ալկոհոլամոլներին, որոնց մոտ այս դեղորայքի նկատմամբ կախյալությունը բացակայում է, քանի որ կա վտանգ՝ ալկոհոլային կախյալության վերածում բենզոդիազեպինային կամ այլ դեղորայքային կախյալության։ Բացի այդ, ԳԱԿԹ բենզոդիազեպինային ընկալիչների գործառույթային խանգարումը համարվում է ալկոհոլային կախյալության առաջացման բաղկացուցիչ մաս և բենզոդիազեպինների երկարատև օգտագործումը կարող է խոչընդոտել ալկոհոլով հարուցված հոգեկան ոլոտի փոփոխությունների լիարժեք վերականգմանը։ Բենզոդիազեպինների ու ալկոհոլի միաժամանակյա օգտագործումը հանգեցնում է հոգեկան ոլորտի վրա նշվածներից յուրաքանչյուրի ազդեցության ուժեղացմանը և կարող է բերել խորը դեպրեսիվ վիճակների, ինքնսպանություն գործելու մտքերի առաջացման։

### Վիտամիններ
Ալկոհոլամոլների մոտ շատ հաճախ են հանդիպում վիտամիային անբավարարությունները, որոնք կարող են հանգեցնել տարբեր բարդությունների զարգացման, ինչպես օրինակ՝ Վերնիկեի համախտանիշի զարգացման։ Վերնիկեի համախտանիշի կանխարգելման համար պացիենտներին նշանակվում են բազմավիտամինային պատրաստուկներ, որոնք պարունակում են բավարար քանակությամբ թիամին և ֆոլաթթու։ Ալկոհոլային զրկանքի ընթացքում, կանխարգելիչ նպատակներով խորհուրդ է տրվում մինչ ածխաջրային պարունակության հեղուկների կամ սննդի ընդունումը նշանակել ներերակային թիամին, ֆոլաթթու և պիրիդօքսին։

### Հակացնցումային դեղորայք
Ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշի բուժման ժամանակ տոպիրամատի և պրեգաբալինի հնարավոր արդյունավետության մասին ապացուցողական տվյալները սահմանափակ են։ Կան տվյալներ, համաձայն որոնց թեթև և չափավոր արտահայտված աբսիտինենցիայի բուժման համար կարելի է կիրառել գաբապենտին կամ կարբամազեպին՝ ինչպես միայնակ, այնպես էլ համակցված բուժման ձևով, սակայն ծանր աբստինենցիայի դեպքում գաբապենտինով բուժում ցուցված չէ՝ արդյունավետության բացակայության պատճառով։ 2010թ. Cochrane review-ն ներկայացրել է տվյալներ, ըստ որոնց ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշի բուժման մեջ հակացնցումային դեղորայքները չունեն ապացուցված առավելություն բենզոդիազեպինների նկատմամբ։ Հակացնցումային դեղորայքի երկարատև կիրառումը խորհուրդ չի տրվում այն պացիենտներին, ովքեր զրկանքային վիճակում ունեցել են ցնցումային նոպաներ։

### Խմիչքի հետագա օգտագործման կանխարգելում
Առկա են հետևյալ երեք դեղորայքները, որոնք օգնում են կանխել բուժումից հետո հարբեցողության վերսկսմանը։ Դրանք են՝ նալտրեքսոն, ասամպրոսատ և դիսուլֆիրամ։ Այս դեղորայքները օգտագործվում են զրկանքային վիճակից դուրս գալուց հետո։

### Այլ
Որոշ ախտանշանների բուժման համար բենզոդիազեպիների հետ համակցվում է նաև կլոնիդին։ Բակլոֆենի կիրառման արդյունավետության մասին ապացուցողական տվյալները բավարար չեն։

Հակափսիխոտիկները, ինչպես օրինակ հալոպերիդոլը, որոշ դեպքերում ևս կարող են ընդգրկվել բուժման սխեմայում՝ գրգռվածության և փսիխոզի վերահսկման նպատակով։ Հակափսիխոտիկները կարող են վատթարացնել ալկոհոլային աբստինենցիան, քանի որ նրանք նվազեցնում են ցնցումների առաջացման շեմային արժեքը։

Այս տեսանկյունից հատկապես վտանգավոր է կլոզապինի, օլանզապինի կամ ցածր ակտիվության ֆենոթիազինների (օրինակ՝ քլորպրոմազին) օգտագործումը, եթե խիստ անհրաժեշտ է վերջիններիս կիրառումը, ապա անհրաժեշտ է առավելագույն զգուշություն ցուցաբերել։

## Կանխատեսում
Ալկոհոլային զրկանքի համախտանիշի անարդյունավետ բուժումը կարող է հանգեցնել ուղեղի կայուն վնասման կամ մահվան։ Ենթադրվում է, որ ալկոհոլային աբստինենցիայով պայմանավորված ուղեղի ախտահարումը կարելի է կանխարգելել ՆՄԴԱ համազդիչների, կալցիումի հակազդիչների կամ գլյուկոկորտիկոիդների հակազդիչների նշանակման միջոցով։

### Վերականգնմանը խոչընդոտող նյութեր
Բենզոդիազեպինների երկարատև, շարունակական օգտագործումը կարող է խոչընդոտել ալկոհոլից առաջացած հոգեշարժական և կոգնիտիվ խանգարումների վերականգնմանը։ Ծխախոտի օգտագործումը ևս կարող է խոչընդոտել կամ դանդաղեցնել ալկոհոլամոլների մոտ նյարդային ուղիների վերականգնումը։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* CIWA-Ar for Alcohol Withdrawal 
* Alcohol Detox Guidelines Example 

Կատեգորիա:Ալկոհոլի չարաշահում
Կատեգորիա:Դեղորայքային վերականգնում
Կատեգորիա:Զրկանքի համախտանիշ
Կատեգորիա:Կախվածային հոգեբուժություն
Կատեգորիա:Հոգեբուժական բուժում
Կատեգորիա:Ճանաչողական, ընկալման, հուզական, վարքագծային ախտանիշներ
Կատեգորիա:Նյարդաբանական խանգարումներ
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Ցնցումների հանգեցնող խանգարումներ