Մաշկային լեյշմանիոզ

**Մաշկային լեյշմանիոզ,** մարդկանց շրջանում հանդիպող լեյշմանիոզի ամենատարածված ձև։ Այն մաշկային վարակ է, որը հարուցում է լեյշմանիա մակաբույծy և փոխանցվում է *Phlebotomus* ցեղի մլակների խայթոցի միջոցով։ Լեյշմանիա ցեղի մոտ 30 տեսակ կարող է առաջացնել մաշկային լեյշմանիոզ։ Այս հիվանդությունը համարվում է զոոնոզ (վարակիչ հիվանդություն, որը բնական պայմաններում կենդանիներից փոխանցվում է մարդկանց), բացառությամբ *[[Լեշմանիոզ|Leishmania tropica]]* տեսակի, որը հաճախ անթրոպոնոզ հիվանդություն է (վարակիչ հիվանդություն, որը բնական ճանապարհով մարդուց փոխանցվում է ողնաշարավոր կենդանիներին):

## Նշաններ և ախտանիշներ
մինի|Մաշկային լեյշմանիոզի հետևանքով առաջացած մաշկային ախտահարումները կարող են խիստ նմանվել բորոտության  ժամանակ առաջացած ախտահարումներին:

### Հետ կալա-ազարային մաշկային լեյշամանիոզ
Հետ կալա-ազարային մաշկային լեյշմանիոզը կալա-ազարի (ընդերային լեյշմանիոզի) կրկնությունն է, որը կարող է հայտնվել հիվանդի մաշկի վրա թերի բուժում ստանալուց, չբուժվելուց կամ նույնիսկ լիարժեք բուժված համարվելուց ամիսներ կամ մինչև 20 տարի անց: Սուդանում այն կարող է հայտնաբերվել բուժված դեպքերի մինչև 60%-ի շրջանում։ Դրանք արտահայտվում են մաշկի հիպոպիգմենտացված ախտահարումներով (ինչպիսիք են բծերը, պապուլաները, հանգույցները) կամ դեմքի կարմրությամբ։ Չնայած կալա-ազար հարուցող ցանկացած օրգանիզմ կարող է հանգեցնել հետ կալա-ազարային մաշկային լեյշմանիոզի, այն սովորաբար ասոցացվում է *L. donovani-*ի հետ, որը Հնդկաստանում և Սուդանում առաջացնում է հիվանդության տարբեր կլինիկական պատկերներ: Հնդկական տարբերակում հանգույցները ժամանակի ընթացքում մեծանում են և ձևավորում վահանիկներ, բայց հազվադեպ են խոցոտվում, մինչդեռ աֆրիկյան տարբերակի հանգույցները զարգացմանը զուգընթաց հաճախ են խոցոտվում: Նյարդերի ներգրավվածությունը բնորոշ է աֆրիկյան տարբերակին, բայց հազվադեպ է հանդիպում հնդկական տարբերակում: Հյուսվածաբանական քննությամբ հայտնաբերվում է քրոնիկ բորբոքային բջիջների խառնուրդ՝ մակրոֆագերի կամ էպիթելոիդ գրանուլոմայի հնարավոր առկայությամբ:

Ախտորոշման ներկայիս մոտեցումը ներառում է.

* Մակաբույծի հայտնաբերումը մանրադիտակային հետազոտության, *in vitro* ցանքսի կամ կենդանիների վարակման (կենսաբանական մեթոդ) միջոցով,
* Մակաբույծի հակածնի իմունային ախտորոշում,
* Հյուսվածքներում մակաբույծի ԴՆԹ-ի հայտնաբերում:

Պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի վրա հիմնված նորագույն գործիքներն ունեն ավելի բարձր զգայունություն և յուրահատկություն: Գրանցվել են հետ կալա-ազարային մաշկային լեյշմանիոզի դեպքեր ՄԻԱՎ-ով վարակված անձանց շրջանում, որը ապագայում կարող է խնդիր դառնալ։

Նատրիումի ստիբոգլյուկոնատը առանձին կամ ռիֆամպիցինի հետ համակցված, օգտագործվում է հետ կալա-ազարային մաշկային լեյշմանիոզի բուժման համար երկարատև կուրսով՝ մինչև 4 ամիս: Երկարատև բուժման կուրսի դեպքում հիվանդի հետևողականությունը և պատշաճ դեղամիջոցի ընդունումը կարող է խնդիր դառնալ։

### Մաշկալորձաթաղանթային լեյշմանիոզ
Մաշկալորձաթաղանթային լեյշմանիոզը մաշկային լեյշմանիոզի ծայրահեղ ծանր ձև է, քանի որ այն առաջացնում է դեմքի քայքայիչ ախտահարումներ: Այն առավել հաճախ հարուցվում է *L. braziliensis*-ի կողմից, սակայն նկարագրվել են նաև L. aethiopica-ով հարուցված դեպքեր:

Մաշկալորձաթաղանթային լեյշմանիոզը շատ դժվար է բուժվում: Բուժումը ներառում է հնգարժեք անտիմոնի միացությունների կիրառում, որոնք խիստ թունավոր են (ընդհանուր կողմնակի ազդեցություններն են՝ թրոմբոֆլեբիտը, ենթաստամոքսային գեղձի բորբուքումը, սրտային թունավորումը և լյարդային թունավորումը) և ոչ այնքան արդյունավետ: 12-ամսյա հետազոտության արդյունքների համաձայն, 28 օր շարունակ նատրիումի ստիբոգլյուկոնատի բարձր դեղաչափերով բուժման դեպքում հիվանդների միայն 30%--ի մոտ է դիտվել առողջացում: Նույնիսկ այն հիվանդների շրջանում, որոնք հասնում են թվացյալ ապաքինման, մինչև 19%-ի շրջանում հիվանդությունը կրկնվում է: Փորձարկվել են դեղամիջոցների մի քանի համակցություններ իմունոմոդուլյատորների հետ. օրինակ՝ պենտոքսիֆիլինի (TNF-α-ի ինհիբիտոր) և հնգարժեք անտիմոնի բարձր դոզայի համակցումը 30 օրվա ընթացքում Բրազիլիայում անցկացված փոքրածավալ (23 հիվանդ), պատահականացված պլացեբո-վերահսկվող հետազոտության մեջ ապահովել է 90% առողջացման ցուցանիշ և կրճատել ապաքինման ժամանակը, սակայն արդյունքը պետք է զգուշությամբ մեկնաբանվի՝ հաշվի առնելով փոքրածավալ հետազոտությունների սահմանափակումները: Ավելի վաղ իրականացված փոքրածավալ (12 հիվանդ) հետազոտության մեջ իմիքվիմոդի ավելացումը ցույց է տվել խոստումնալից արդյունքներ,որոնք դեռևս կարիք ունեն հաստատվելու ավելի լայնածավալ փորձարկումների ընթացքում:

## Ախտաֆիզիոլոգիա
մինի|Մաշկային լեյշմանիոզ
Լեյշմանիայի պրոմաստիգոտները փոխանցվում են մարդուն մլակի խայթելու միջոցով: Այնուհետև լեյշմանիաները ներդրվում են մարդու մակրոֆագերի մեջ և բազմանում բջջի ներսում: Կծած տեղում առաջանում է գերարյունային, մաշկի մակերեսից բարձր տեղային ախտահարում (հաճախ շաբաթներ, իսկ երբեմն՝ տարիներ անց): Այնուհետև ախտահարված հատվածը խոցոտվում է և կարող է առաջանալ երկրորդային բակտերիային վարակ: Շատ տեսակների դեպքում (օրինակ՝ *L. major*), ախտահարումը հաճախ ինքնաբերաբար լավանում է՝ թողնելով ապաճական սպի: Որոշ տեսակների դեպքում (օրինակ՝ *L. braziliensis*), ախտահարումը կարող է ինքնաբերաբար լավանալ սպիացմամբ, սակայն հետո կրկին հայտնվել մեկ այլ հատվածում (հատկապես որպես քայքայիչ լորձաթաղանթային ախտահարումներ): Լեյշմանիայի այլ տեսակների ախտահարումները կարող են ինքնաբերաբար լավանալ, իսկ հետո նորից հայտնվել որպես հարևան ախտահարումներ՝ նախնական վերքի շուրջը կամ ավշային արտահոսքի ուղղությամբ:

Որոշ տեսակներ հակված են առաջացնել մաշկային լեյշմանիոզ (օրինակ՝ *L. major* և *L. tropica*), մինչդեռ այլ տեսակներ՝ վիսցերալ լեյշմանիոզ (օրինակ՝ *L. infantum* և *L. donovani*): Այնուամենայնիվ, նորագույն հետազոտությունները (պայմանավորված արևմտյան երկրների ներկայացուցիչների բարձր ներգրավվածությամբ տեղային տարածքներում) ցույց են տալիս, որ տարբեր տեսակներին բնորոշ այս կլինիկական սահմանները սկսել են անհետանալ:

## Ախտորոշում
մինի|Մաշկային լեյշմանիոզ Ֆրանսիական Գվիանայից տղամարդու մոտ
Ախտորոշումը հիմնված է արտաքին տեսքի վրա՝ չլավացող, մաշկի մակերեսից բարձր, թեփոտվող տեղային ախտահարումներ, որոնք կարող են խոցոտվել և ենթարկվել երկրորդային վարակման այնպիսի միկրոօրգանիզմներով, ինչպիսին է ոսկեգույն ստաֆիլակոկը, այն անձանց մոտ, որոնք վերադարձել են էնդեմիկ տարածքից։

Ռեսուրսներով սահմանափակ պայմաններում ախտահարված հատվածի բարակ ասեղային ասպիրացիան հանդիսանում է հաստատող մեթոդ՝ լեյշմանիայի ամաստիգոտների հայտնաբերման մեջ: Ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ» է պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան։

## Բուժում
### Ամերիկյան մաշկային և մաշկալորձաթաղանթային լեյշմանիոզ
Ամերիկյան մաշկային և մաշկալորձաթաղանթային լեյշմանիոզի լավագույն բուժումը հայտնի չէ: Հնգարժեք անտիմոնի պատրաստուկները (նատրիումի ստիբոգլյուկոնատ և մեգլումին անտիմոնատ) օգտագործվում են 1940-ականներից, սակայն դրանք թանկ են, թունավոր և ցավոտ: Բուժումները, որոնք արդյունավետ են լեյշմանիայի մի տեսակի համար, կարող են չգործել մյուսի դեպքում. հետևաբար, նախքան բուժումը սկսելը պետք է հստակ որոշվի մակաբույծի տեսակը: Լեյշմանիոզը համարվում է հազվագյուտ հիվանդություն («որբ» հիվանդություն) զարգացած երկրներում, և ներկայիս բուժման գրեթե բոլոր տարբերակները թունավոր են և ունեն զգալի կողմնակի ազդեցություններ։

Լեյշմանիայի երկու տեսակներով հարուցված ամերիկյան մաշկային և լորձաթաղանթային լեյշմանիոզի լավագույնս ուսումնասիրված բուժման մեթոդները թվարկված են ստորև։ Հատկանշական է, որ ամերիկյան մաշկային և լորձաթաղանթային լեյշմանիոզի բուժումն ուսումնասիրող հետազոտությունների մեծ մասը վատ են նախագծված եղել: Ներկայումս հասանելի չեն վերջնական բուժման ուղեցույցներ կամ հանձնարարականներ, քանի որ անհրաժեշտ են լայնածավալ և պատշաճ կերպով իրականացված հետազոտություններ՝ գնահատելու ներկայիս բուժման մեթոդների երկարատև ազդեցությունները:

* *L. braziliensis* և *L. panamensis*. հավաստի փաստերը հաստատում են, որ ներքին ընդունման ալոպուրինոլի և միջմկանային մեգլումին անտիմոնատի համակցումն ավելի արդյունավետ է, քան այս դեղամիջոցներից որևէ մեկի առանձին օգտագործումը: Բացի այդ, ներերակային մեգլումին անտիմոնատի 20-օրյա կուրսն ավելի արդյունավետ էր, քան 7-օրյա կուրսը, ինչպես նաև ներերակային մեգլումին անտիմոնատի 3 կամ 7-օրյա կուրսը՝ համակցված պարոմոմիցինի և 12% մեթիլբենզեթոնիումի քլորիդի հետ:
* *L. braziliensis*-ի դեպքում ներքին ընդունման պենտոքսիֆիլինի և ներերակային նատրիումի ստիբոգլյուկոնատ համակցումն ավելի արդյունավետ է թվում, քան միայն ներերակային նատրիումի ստիբոգլյուկոնատը: Ներերակային մեգլումին անտիմոնատ գերազանցել է միջմկանային պարոմոմիցինի սուլֆատին և ներերակային պենտամիդինին: Նույն կերպ միջմկանային մեգլումին անտիմոնատն ավելի արդյունավետ է եղել, քան ԲՑԺ պատվաստանյութը:
* *L. panamensis*-ի դեպքում ներքին ընդունման կետոկոնազոլը, միլտեֆոզինը և տեղային պարոմոմիցին + 12% մեթիլբենզեթոնիումի քլորիդը ցույց են տվել ավելի բարձր արդյունավետություն, քան պլացեբոն։

Չկան հավաստի ապացույցներ, որոնք կհաստատեն վիրաբուժական միջամտության, ներքին ընդունման իտրակոնազոլի և ֆլուկոնազոլի, ներքին ընդունման հակաբիոտիկների (ռիֆամպիցին, մետրոնիդազոլ, կոտրիմոքսազոլ), ներերակային կամ տեղային ամֆոտերիցին B-ի, ներքին ընդունման դապսոնի, ֆոտոդինամիկ թերապիայի, լավացումը խթանող թերապիաների, լազերային կամ կրիոթերապիայի մեթոդների արդյունավետությունը:

### Հին աշխարհի մաշկային լեյշմանիոզ
Ինչպես և ամերիկյան մաշկային և մաշկալորձաթաղանթային լեյշմանիոզի դեպքում, հին աշխարհի մաշկային լեյշմանիոզի բուժման հանձնարարականները անորոշ են՝ կապված հետազոտությունների փոփոխականության և անհամապատասխանությունների հետ: Հին աշխարհի մաշկային լեյշմանիոզի բուժումը գնահատող հետազոտությունների մեծ մասը ներառել է մակաբույծների երկու տեսակ՝ L. major և L. tropica: Հին աշխարհի մաշկային լեյշմանիոզի համար լավագույնս ուսումնասիրված բուժման մեթոդներն են ներքին ընդունման իտրակոնազոլը և տեղային պարոմոմիցինը: Այն հիվանդները, որոնք միջինում 2,5 ամիս բուժվել են իտրակոնազոլով, ունեցել են ապաքինման ավելի բարձր ցուցանիշ՝ համեմատած պլացեբոյի հետ, սակայն նրանց մոտ նաև ավելի հաճախ են դիտվել կողմնակի ազդեցություններ՝ ստամոքս-աղիքային գանգատներ, լյարդի ֆունկցիայի խանգարումներ, գլխացավեր և գլխապտույտ: Տեղային պարոմոմիցինով բուժվող հիվանդների մոտ ապաքինման ցուցանիշի տարբերություն չի նկատվել պլացեբոյի համեմատությամբ, սակայն պարոմոմիցին օգտագործողների մոտ մաշկային անբարենպաստ ռեակցիաների հաճախականությունը եղել է ավելի բարձր:

Հին աշխարհի մաշկային լեյշմանիոզի համար պատասխանատու լեյշմանիայի այլ տեսակների՝  L. infantum, L. aethiopica և L. donovani-ի բուժումը մանրակրկիտ չի ուսումնասիրվել: Բացի այդ, լեյշմանիոզի բուժման ազդեցությունը երեխաների, վերարտադրողական տարիքի կանանց, ուղեկցող հիվանդություններ ունեցողների և իմունային անբավարարություն ունեցող հիվանդների մոտ դեռևս լավ հաստատված չէ:

## Համաճարակաբանություն
մինի|Մաշկային լեյշմանիոզ Հյուսիսային Աֆրիկայում. L. infantum-կանաչ, L. major-կապույտ, L. tropica-կարմիր
Մաշկային լեյշմանիոզը էնդեմիկ է աշխարհի բոլոր արևադարձային և մերձարևադարձային գոտիներում: Այս հիվանդության տարածվածությունը խիստ շղթայակցված է աշխարհագրության հետ, և նույնիսկ միմյանցից ընդամենը 15 մղոն հեռավորության վրա գտնվող գյուղերը կարող են ունենալ մաշկային լեյշմանիոզով հիվանդացության խիստ տարբեր ցուցանիշներ:

Լեյշմանիայի տեսակների մեծ մասն ընդունակ է վարակել մարդուն և առաջացնել մաշկային լեյշմանիոզ: Նոր աշխարհում (Ամերիկա) այդ օրգանիզմների թվում են՝ *L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni, L. lindenbergi, L. mexicana, L. naiffi, L. panamensis, L. peruviana, L. shawi* և *L. venezuelensis*: Հին աշխարհի տեսակները, որոնք առաջացնում են մաշկային լեյշմանիոզ, ներառում են՝ *L. aethiopica, L. infantum, L. major* և *L. tropica*: Բացառությամբ *L. tropica*-ի, որը սովորաբար կապված է մարդկային բնակավայրերի հետ և, հետևաբար, համարվում է անթրոպոնոզ տեսակ, մնացած բոլոր տեսակները զոոնոզ են։ Քանի որ զարգացող երկրներում տեղի են ունենում ժողովրդագրական փոփոխություններ, որոշ տեսակներ, որոնք ավանդաբար համարվել են զոոնոզ (օրինակ՝ *L. panamensis*), դառնում են հիմնականում մարդկային ախտածիններ։

Շներն ու կրծողները հանդիսանում են հիմնական կենդանական ռեզերվուարները բնության մեջ, սակայն քրոնիկ հետ կալա-ազարային մաշկային լեյշմանիոզով հիվանդ մարդիկ նույնպես կարող են ծառայել որպես մաշկային լեյշմանիոզի կարևոր ռեզերվուարներ: Հին աշխարհում մաշկային լեյշմանիոզի ամենատարածված փոխանցողները ''Phlebotomus'' ցեղի մլակներն են, մինչդեռ *Lutzomyia*-ն և Psychodidae ընտանիքի ներկայացուցիչները (հատկապես *Psychodopygus* ցեղը) ամենատարածված տեսակներն են Նոր աշխարհում: Հայտնի են ֆլեբոտոմային մլակների ավելի քան 600 տեսակներ, սակայն դրանցից միայն 30-ն են համարվում փոխանցողներ: Մաշկային լեյշմանիոզ է հայտնաբերվել նաև Աֆղանստանից վերադարձող ամերիկացի և կանադացի զինվորականների շրջանում։

### Կանխարգելում
Մլակը կծում է հիմնականում գիշերը, և դա սովորաբար տեղի է ունենում գետնից մոտ կես մետր բարձրության վրա (ուստի բարձր մահճակալների վրա քնելը կարող է կանխել վարակումը): Խայթոցներից խուսափելու համար անհրաժեշտ է օգտագործել միջատներին վանող միջոցներ և ծածկել մարմինը:

Վերջին տարիներին անցկացված հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ բուգենվիլեա (*Bougainvillea glabra*) բույսը կարող է պաշտպանել մլակներից: Պարզվել է, որ բույսը թունավոր է մլակների համար. այն մլակների կյանքի տևողությունը, որոնք սնվել են այս բույսով, զգալիորեն կրճատվել է, ինչը երբեմն հանգեցրել է նրանց վաղաժամ մահվան՝ նախքան նրանք կհասցնեին տարածել հիվանդությունը:

Եբրայական համալսարանի հետազոտությունը պարզել է, որ որոշ բույսեր գրավում են մլակներին: Այս բույսերը հաճախ գրավում են նրանց մինչև 14 անգամ ավելի շատ, քան բուգենվիլեան, սակայն, ի տարբերություն վերջինիս, թունավոր չեն մլակների համար: Հիմնվելով այս տեղեկատվության վրա՝ մլակների տարածումը կարելի է վերահսկել՝ սահմանափակելով այդ բույսերի աճը բնակեցված տարածքների մոտ: Որպես այլընտրանք, այս բույսերը կարող են ծառայել մլակներին որսալու և վերահսկելու համար՝ օգտագործելով դրանց հոտավետ միացությունները կամ հենց բույսերը՝ կպչուն թակարդների հետ միասին, կամ սրսկելով դրանք մլակների համար մահացու, բայց մարդկանց ու կաթնասունների համար անվտանգ թունաքիմիկատներով (օրինակ՝ բորաթթու կամ սպինոսադ)՝ այդպիսով կասեցնելով հիվանդության տարածումը: Ուսումնասիրված տասնյակ բույսերից մլակներին հատկապես գրավողներն են *Ochradenus baccatus*-ը, *Prosopis farcta*-ն և *Tamarix nilotica*-ն:

### Սիրիա
#### Մաշկային լեյշմանիոզի պատմությունը Սիրիայում և Մերձավոր Արևելքի և Հյուսիսային Աֆրիկայի տարածաշրջաններում
Մաշկային լեյշմանիոզը էնդեմիկ է Սիրիայում և Մերձավոր Արևելքի ու Հյուսիսային Աֆրիկայի այլ երկրներում: 2021 թվականի դրությամբ Սիրիան ունեցել է մաշկային լեյշմանիոզի ամենաբարձր տարածվածությունն աշխարհում: Սիրիայում մաշկային լեյշմանիոզի առաջին գրանցված դեպքը եղել է դեռևս 1745 թվականին: Հիվանդության մասին ամենավաղ հիշատակումները կարելի է գտնել հին եգիպտական բժշկական փաստաթղթերի հավաքածուում, որը հայտնի է որպես «Էբերսի պապիրուս», որտեղ նկարագրված է «Նեղոսյան պզուկ» անվամբ հայտնի մաշկային հիվանդությունը։ Պատմության ընթացքում հիվանդությունը հայտնի է եղել տարբեր անուններով, որոնք սովորաբար կապված են եղել այն վայրերի հետ, որտեղ հիվանդությունը էնդեմիկ է: Օրինակ՝ այն անվանել են «Արևելյան խոց»: Հնագույն ժամանակներից Մերձավոր Արևելքում երեխաներին պատվաստում էին մաշկային լեյշմանիոզի *L. major* տեսակով՝ վարակը ներարկելով հետույքի շրջանում գտնվող ակտիվ վերքերից: Սա ապահովում էր թե՛ ցմահ պաշտպանություն կրկնակի վարակումից, թե՛ բարորակ ախտահարումներ, որոնք կանխում էին ապագայում դեմքի հնարավոր այլանդակող սպիացումը: Իր 1792 թվականի «Հալեպի բնական պատմությունը» գրքում շոտլանդացի բժիշկ և բնագետ Ալեքսանդր Ռասելը հայտնել է, որ հիվանդության արաբերեն անվանումը «Հաբթ իլ սեննե» էր : Ըստ Ռասելի՝ այն ժամանակ հավատում էին, որ հիվանդությունը տարածվում է ջրային աղբյուրների միջոցով։

#### Մաշկային լեյշմանիոզի դեպքերը Սիրիայում մինչև 2011 թվականը
Սիրիայում մինչև 1950 թվականը մաշկային լեյշմանիոզի դեպքերի վերաբերյալ գրառումներ չեն եղել, իսկ մինչև 1960 թվականը հիվանդությունը էնդեմիկ էր միայն Հալեպում, Դամասկոսում և Եփրատ գետի ափերին: 1985 թվականին հիմնադրվեց «Լեյշմանիոզի վերահսկման ազգային ծրագիրը**»**, որը կենտրոնացած էր փոխանցողների և ռեզերվուարների վերահսկման, լաբորատոր ախտորոշման և բուժման ծառայությունների հիմնման, ինչպես նաև միտումներն ու տարածումը մշտադիտարկելու նպատակով դեպքերի մասին ամսական հաշվետվությունների հրապարակման վրա: 1990-ականների սկզբին դեպքերն աճեցին, ինչը, ենթադրվում է, պայմանավորված էր արագ ուրբանիզացիայով և գյուղական վայրերից դեպի քաղաքներ միգրացիայով։ Արձանագրվեց գրանցված դեպքերի կտրուկ աճ՝ 1998 թվականի 3,900 դեպքից հասնելով 6,275-ի 2002 թվականին: 2004-ից 2008 թվականներին զեկույցները ցույց տվեցին կայուն տարեկան հիվանդացություն՝ տարեկան մոտ 23,000 դեպք: 2010 թվականի «Անտեսված վարակիչ հիվանդությունների» մասին զեկույցում ԱՀԿ-ն նշեց, որ դեպքերի թիվը հասել էր 25,000-ի, ինչը Սիրիան դարձրեց այդ տարվա ամենաշատ տուժած երկրներից մեկը։

#### 2011 թվականի պատերազմը և դրան հաջորդած բռնկումները
Դեպքերն արդեն իսկ աճում էին մինչև 2011 թվականի «Արաբական գարնան» բողոքի ցույցերը և դրան հաջորդած քաղաքացիական պատերազմը, սակայն դրանք էլ ավելի սրվեցին պետական համակարգերի փլուզման պատճառով: Սա ապացուցվում է նախապատերազմյան զեկույցներով, որոնցում արդեն իսկ գրանցված էր դեպքերի զգալի աճ:  Սիրիայում առկա են թե՛ *L. major*-ով, թե՛ *L. tropica*-ով հարուցված լեյշմանիոզի ձևերը: Հետևաբար, հիվանդությունը փոխանցվում է երկու ճանապարհով՝ «մարդ-մլակ-մարդ» փոխանցման շղթայով՝ *L. tropica*-ի դեպքում, և «կրծող-մլակ-մարդ» շղթայով՝ *L. major*-ի դեպքում: *L. major*-ով հարուցված մաշկային լեյշմանիոզն ունի չորս ամսից պակաս գաղտնի շրջան, մինչդեռ *L. tropica*-ի դեպքում այն տևում է երկուսից ութ ամիս, ինչն էլ ավելի է բարդացնում վարակի կանխարգելումը: Ինչպես արձանագրված է այլ անտեսված արևադարձային հիվանդությունների դեպքում, զինված հակամարտությունները նպաստում են բռնկումներին՝ համակարգերի փլուզման և բնակչության տեղահանման պատճառով: Բնակչության հարկադիր միգրացիան կարող է հանգեցնել վարակի նկատմամբ իմունիտետ չունեցող խմբերի ներկայացուցիչների վարակմանը՝ թույլ տալով, որ մաշկային լեյշմանիոզը «սպորադիկ (եզակի) սպառնալիքից վերածվի համաճարակային սպառնալիքի»: Դեպքերի աճը պայմանավորված է ոչ միայն միգրացիայով, այլև կարող է դիտարկվել որպես մի շարք գործոնների համակցություն, ինչպիսիք են շրջակա միջավայրի պայմանները, վերահսկողության միջոցառումների դադարեցումը, առողջապահական համակարգի փլուզումը և բուժաշխատողների կորուստը: Այլ գործոններ, որոնք հանգեցրել են մաշկային լեյշմանիոզի տարածմանը, ներառում են՝ վատ բնակարանային պայմանները, բժշկական հաստատությունների անմխիթար վիճակը, կրծողների բարձր խտությունը, գերբնակեցումը, վատ սանիտարահիգիենիկ պայմանները և կլիմայական փոփոխությունները: 2010-2018 թվականների ընթացքում մաշկային լեյշմանիոզի հիվանդացության մակարդակը ավելի քան կրկնապատկվել է՝ 20.08-ից հասնելով 44.99-ի։

Հակամարտության գոտիներից փախչող սիրիացի փախստականների շրջանում վարակման բարձր տեմպերի պատճառով արձանագրվել է գրանցված դեպքերի աճ Լիբանանում, Թուրքիայում և Հորդանանում: Այս դեպքերի մեծ մասը սահմանափակվում է փախստականների պոպուլյացիայով և տարածվում է փախստականների ճամբարներում տիրող վատ պայմանների պատճառով: 2012 թվականին Լիբանանում արձանագրվել է մաշկային լեյշմանիոզի բռնկում: Մինչև Սիրիայի քաղաքացիական պատերազմը, 2005-2011 թվականներին Լիբանանում դեպքերը տատանվում էին 0-ից 6-ի սահմաններում, մինչդեռ 2012 թվականին գրանցվել է 1,275 դեպք։ 2013 թվականին ընդհանուր 1,033 դեպքից 988-ը կամ 96,6%-ը եղել է փախստականների շրջանում: Նմանապես, 2014 թվականին գրանցված դեպքերի 65,3%-ը սիրիացի փախստականներ էին, մինչդեռ 2015 և 2017 թվականներին դեպքերը տատանվում էին 81,1-ից 89,6%-ի սահմաններում: Թեև տեղահանման հետևանքով միգրացիան Լիբանանում մաշկային լեյշմանիոզի տարածման հիմնական պատճառն է, տարածումը սրվում է փախստականների ճամբարների և բնակավայրերի պայմանների պատճառով: Մտահոգություն կա, որ նմանատիպ բնապահպանական պայմաններում փախստականների մեծ թիվը կարող է հանգեցնել նրան, որ մլակը Լիբանանում մշտական բնակության միջավայր գտնի: Թուրքիայի դեպքում մաշկային լեյշմանիոզը էնդեմիկ է հարավարևելյան Անատոլիայում, և դեպքերի տարածվածությունն աճել է սիրիացի փախստականների ներհոսքի պատճառով՝ արդեն իսկ գոյություն ունեցող էնդեմիկ բնակչության հետ մեկտեղ: Լիբանանի իրավիճակի նման, դեպքերի մեծ մասը վերաբերում է սիրիացի փախստականներին: Համաձայն հետազոտության տվյալների պարզվել է, որ մաշկային լեյշմանիոզով հիվանդ կին պացիենտներն ավելի շատ են, և դա վերագրվել է ճամբարում փախստական կանանց ավելի մեծ թվին, քանի որ «պոպուլյացիայի տղամարդկանց մեծ մասը մնացել է իրենց հայրենիքում կամ զոհվել քաղաքացիական պատերազմում»: Ի հակադրություն դրան, Հորդանանում անցկացված հետազոտությունը պարզել է, որ հիվանդությունը փոքր-ինչ ավելի տարածված է տղամարդ փախստականների շրջանում, քան կանանց (54,8% և 45,2%): Հորդանանում փախստականների ճամբարները հաճախ գերբնակեցված են, ինչը ծանրաբեռնում է այնպիսի ռեսուրսներ, ինչպիսիք են ջուրը, սանիտարական պայմանները և բժշկական օգնությունը: Մեկ հետազոտություն, որն ուսումնասիրել է 2010-ից 2016 թվականներին արձանագրված 558 դեպք, պարզել է, որ մեծամասնությունը (92,1%) վարակվել է մինչև Հորդանան մուտք գործելը:
մինի|Նիկարագուայում շուն, որի մոտ ականջի մաշկային լեյշմանիոզ է հայտնաբերվել

### Նեպալ
Նեպալի միջին արևմտյան տարածաշրջանի դեպքերի մեծածավալ ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ մաշկային լեյշմանիոզը թերագնահատված ախտաբանական հիվանդություն է, որը լուրջ մարտահրավերներ է նետում առողջապահությանը՝ պահանջելով նոր ուղեցույցների մշակում դրա նվազեցման և վերացման համար:

## Այլ կենդանիներ
Բացի մարդկանցից, մաշկային լեյշմանիոզը հաճախ ախտահարում է նաև կենդանիներին, հատկապես հանդիպում է շների մոտ՝ որպես շնային լեյշմանիոզ:

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Զոոնոզ
Կատեգորիա:Լեշմանիոզ
Կատեգորիա:Համաճարակաբանություն
Կատեգորիա:Մակաբուծային հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մակաբույծեր
Կատեգորիա:Մաշկային հիվանդություններ