Երակային թրոմբոզ

**Երակային թրոմբոզ**, երակի խցանումը թրոմբով (արյան մակարդուկով)։ Երակային թրոմբոզի տարածված ձևերից է խորանիստ երակների թրոմբոզը (ԽԵԹ), երբ արյան մակարդուկը ձևավորվում է խորանիստ երակներում։ Երբ թրոմբը էմբոլիզացվում է, հասնում է թոքեր և տեղակայվում այնտեղ, վերածվելով թոքային էմբոլիայի (ԹԷ) (արյան մակարդուկ թոքերում)։ Միայն խորանիստ երակների թրոմբոզը, խորանիստ երակների թրոմբոզը՝ թոքային էմբոլիայի հետ միասին, և միայն թոքային էմբոլիան միավորվում են երակային թրոմբոէմբոլիզմ (ԵԹԷ) տերմինի ներքո։

Երակային թրոմբոէմբոլիզմի նախնական բուժումը սովորաբար իրականացվում է կամ ցածր մոլեկուլային հեպարիններով (ՑՄՀ), չմասնատված (ոչ ֆրակցիոն) հեպարիններով, կամ ավելի հաճախ կիրառվող ուղղակի ազդեցության հակամակարդիչներով։ Նրանք, ովքեր սկզբնական շրջանում բուժվել են հեպարիններով, կարող են անցնել այլ հակամակարդիչների (վարֆարին), թեև հղի կանայք և քաղցկեղով հիվանդ որոշ մարդիկ ստանում են շարունակական հեպարինային բուժում։ Մակերեսային երակների թրոմբոզը (ՄԵԹ), որը հայտնի է նաև որպես ֆլեբիտ կամ երակաբորբ, ախտահարում է վերին կամ ստորին վերջույթների մակերեսային երակները։ Հակամակարդիչներով բուժում պահանջվում է միայն առանձնահատուկ դեպքերում, մինչդեռ դեպքերի մեծ մասում բուժումը կարող է իրականացվել հակաբորբոքային ցավազրկող միջոցների կիրառմամբ։

Գոյություն ունեն երակային թրոմբոզի պակաս տարածված ձևեր, որոնցից մի քանիսը նույնպես կարող են հանգեցնել թոքային էմբոլիայի։ Երակային թրոմբոէմբոլիան և մակերեսային երակների թրոմբոզը կազմում են երակային թրոմբոզների մոտ 90%-ը։ Այլ՝ ավելի հազվադեպ հանդիպող ձևերը ներառում են ցանցաթաղանթի երակների թրոմբոզը, միջընդերային երակների թրոմբոզը, գլխուղեղի երակային ծոցերի թրոմբոզը, երիկամային երակների թրոմբոզը և ձվարանային երակների թրոմբոզը:

## Դասակարգում
### Հաճախ հանդիպող ձևեր
Մակերեսային երակային թրոմբոզները առաջացնում են անհանգստություն, բայց սովորաբար չեն ունենում լուրջ հետևանքներ, ի տարբերություն խորանիստ երակների թրոմբոզների (ԽԵԹ), որոնք առաջանում են ոտքերի խորանիստ երակներում կամ կոնքի երակներում: Այնուամենայնիվ, դրանք կարող են կապակցող երակների միջոցով տարածվել դեպի խորանիստ երակներ կամ կարող են թոքային էմբոլիայի պատճառ դառնալ՝ հատկապես եթե թրոմբը թույլ է կպած երակի պատին և գտնվում է ենթամաշկային-ազդրային միացման (sapheno-femoral junction) մոտ։

Երբ արյան մակարդուկը պոկվում և շարժվում է արյան հոսքով, դա կոչվում է թրոմբոէմբոլիա: ԽԵԹ/ԹԷ հապավումը վերաբերում է այնպիսի երակային թրոմբոէմբոլիայի, որի դեպքում խորանիստ երակների թրոմբոզը տեղափոխվել է թոքեր առաջացնելով թոքային էմբոլիա։

Քանի որ երակները արյունը վերադարձնում են դեպի սիրտ, երակում առաջացած արյան մակարդուկի պոկված կտորը կարող է տեղափոխվել սրտի աջ կես, իսկ այնտեղից՝ թոքեր։ Թրոմբի կտորը, որն այդ կերպ տեղափոխվում է, կոչվում է էմբոլ, իսկ թրոմբից էմբոլի առաջացման գործընթացը՝ թրոմբոէմբոլիա։ Այն էմբոլը, որը խցանում է թոքերի անոթները, կոչվում է թոքային էմբոլիա։ Թոքային էմբոլիան շատ լուրջ վիճակ է, որը կարող է մահացու լինել՝ կախված էմբոլի չափսերից։

### Հազվադեպ հանդիպող ձևեր
Թեև ոտքերի երակային թրոմբոզը ամենատարածված ձևն է, երակային թրոմբոզ կարող է առաջանալ նաև այլ երակներում: Սրանք կարող են ունենալ իրենց բնորոշ ռիսկի գործոնները՝

* գլխուղեղի երակային ծոցերի թրոմբոզ, խորշիկավոր երակածոցի թրոմբոզ և լծերակի թրոմբոզ, գլխուղեղի երակների թրոմբոզ,
* ցանցաթաղանթի կենտրոնական երակի խցանում և ցանցաթաղանթի երակի ճյուղի խցանում՝ չնայած անվանմանը, այս վիճակները շատ ավելի ընդհանուր գծեր ունեն զարկերակային թրոմբոզի հետ և չեն բուժվում հակամակարդիչներով,
* Պեջետ-Շրյոտերի հիվանդություն՝ անութային և ենթաանրակային երակների թրոմբոզ,
* Բադ-Քիարիի համախտանիշ (լյարդային երակի թրոմբոզ),
* լյարդի դռներակային համակարգի թրոմբոզ, որը հայտնի է նաև որպես ընդերային երակային թրոմբոզ,
* վերին միջընդերային երակի թրոմբոզ, որը կարող է առաջացնել միջընդերային իշեմիա (աղիների անբավարար արյունամատակարարում),
* դռներակի թրոմբոզ,
* փայծաղային երակի թրոմբոզ,
* երիկամային երակի թրոմբոզ,
* ձվարանային երակի թրոմբոզ։

### Պարադոքսային էմբոլիզմ
Երակային համակարգային էմբոլիա կարող է առաջանալ այն պացիենտների մոտ, ովքեր ունեն նախասրտերի կամ փորոքների միջնապատի արատ, թոքերում զարկերակ-երակային հաղորդակցություններ, որոնց միջով էմբոլը կարող է անցնել զարկերակային համակարգ։ Նման երևույթն կոչվում է պարադոքսալ էմբոլիզմ։ Երբ այն ախտահարում է գլխուղեղի արյունատար անոթները, կարող է առաջացնել կաթված։

## Պատճառներ
Երակային թրոմբները հիմնականում առաջանում են արյան հոսքի կանգի (երակային ստազի) և արյան գերմակարդելիության (հիպերկոագուլյացիայի) համակցման հետևանքով, սակայն ավելի փոքր չափով նաև էնդոթելային վնասման և ակտիվացման պատճառով: Կանգը, գերմակարդելիությունը և արյունատար անոթի պատի փոփոխությունները ներկայացնում են Վիրխովի եռյակը, ընդ որում՝ անոթի պատի փոփոխություններն ամենաքիչն են ուսումնասիրված: Տարբեր ռիսկի գործոններ մեծացնում են յուրաքանչյուր անհատի մոտ թրոմբոզի զարգացման հավանականությունը։

#### Ձեռքբերովի պատճառներ՝
* տարեց հասակ,
* մեծածավալ վիրահատություն, օրթոպեդիկ, նեյրովիրաբուժական վիրահատություններ,
* քաղցկեղի տեսակներ, հատկապես ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղը,  բերանի խոռոչի և ըմպանի քաղցկեղը, բայց ոչ շրթունքի,
* անշարժացում, օրինակ՝ օրթոպեդիկ գիպսակապերի դեպքում, նստակյաց կյանքը և ճամփորդությունները, հատկապես օդային տրանսպորտով,
* հետծննդաբերական շրջան,
* հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ (գայլախտային հակամակարդիչ),
* վնասվածքներ՝ ոտքի թեթև վնասվածք,
* նախկինում ունեցած երակային թրոմբոէմբոլիա,
* համակցված օռալ հակաբեղմնավորիչներ,
* հորմոն փոխարինող թերապիա,
* կենտրոնական երակային կաթետերներ,
* բորբոքային հիվանդություններ, որոշ աուտոիմունային հիվանդություններ,
* նեֆրոտիկ համախտանիշ,
* ճարպակալում,
* վարակ,
* մարդու իմունային անբավարարության վիրուս (ՄԻԱՎ),
* միելոպրոլիֆերատիվ նորագոյացություններ, էսենցիալ թրոմբոցիտոզ և իսկական պոլիցիտեմիա,
* քիմիաթերապիա,
* սրտային անբավարարություն։

#### Բնածին պատճառներ՝
* հակաթրոմբինի անբավարարություն,
* սպիտակուց C-ի անբավարարություն,
* սպիտակուց S-ի անբավարարություն,
* լեյդենի 5-րդ գործոնի մուտացիա,
* պրոթրոմբինի G20210A գենի մուտացիա,
* դիսֆիբրինոգենեմիա,
* արյան I խումբ չունեցողները։

#### Խառը պատճառներ՝
* ազատ սպիտակուց S-ի ցածր մակարդակ,
* ակտիվացված սպիտակուց C-ի նկատմամբ կայունություն,
* VIII գործոնի բարձր մակարդակ,
* հիպերհոմոցիստեինեմիա,
* ֆիբրինոգենի բարձր մակարդակ,
* IX գործոնի բարձր մակարդակ,
* XI գործոնի բարձր մակարդակ։

Երակային թրոմբոզի ընդհանուր բացարձակ ռիսկը համակցված օռալ հակաբեղմնավորիչների ընթացիկ օգտագործման դեպքում կազմում է մոտավորապես 60 դեպք՝ 100,000 կնոջ/տարվա հաշվով, համեմատած չօգտագործողների 30 դեպքի հետ: Թրոմբոէմբոլիայի ռիսկը տատանվում է՝ կախված հակաբեղմնավորիչ հաբերի տեսակից, համեմատած լևոնորգեստրել պարունակող համակցված օռալ հակաբեղմնավորիչների հետ (էստրոգենի նույն դոզայի և օգտագործման նույն տևողության դեպքում), խորանիստ երակների թրոմբոզի հարաբերական գործակիցը նորեթիստերոն պարունակող հակաբեղմնավորիչների համար կազմում է 0.98, նորգեստիմատի դեպքում՝ 1.19, դեզոգեստրելի դեպքում՝ 1.82, գեստոդենի դեպքում՝ 1.86, դրոսպիրենոնի դեպքում՝ 1.64 և ցիպրոտերոն ացետատի դեպքում՝ 1.88: Երակային թրոմբոէմբոլիան հանդիպում է տարեկան 100-200 դեպք՝ 100,000 հղի կնոջ հաշվով:

Հղիության և հետծննդյան շրջանում պացիենտը գտնվում է գերմակարդելիության վիճակում՝ պայմանավորված անատոմիական և արյունաբանական պատճառներով։ Սակայն հետծննդյան շրջանում թրոմբոզի ռիսկը երեք անգամ ավելի բարձր է, քան հղիության ամիսների ընթացքում։ Արյան մակարդուկների (թրոմբների) առաջացումն օրգանիզմի բնականոն արձագանքն է արյունահոսության դեպքում։ Գերմակարդելիությունը կարող է առաջացնել թրոմբներ այն ժամանակ, երբ դա անհրաժեշտ չէ, ինչը վտանգավոր է հիվանդի համար։ Թրոմբները կարող են լինել զարկերակային կամ երակային։ Սրտի ինֆարկտը և ուղեղի կաթվածը (ինսուլտ) առաջանում են զարկերակային թրոմբոզներից, մինչդեռ խորանիստ երակների թրոմբոզը և թոքային էմբոլիան առաջանում են երակային թրոմբոզներից։

Ինչ վերաբերում է ընտանեկան պատմությանը, տարիքն ունի զգալի ազդեցություն ռիսկի փոփոխման վրա: Այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն երկու կամ ավելի հիվանդ քույր կամ եղբայր, հիվանդացության ամենաբարձր ցուցանիշը գրանցվում է 70 և բարձր տարիքային խմբում (390 դեպք՝ 100,000 տղամարդու հաշվով և 370 դեպք՝ 100,000 կնոջ հաշվով): Մինչդեռ հիվանդացության ամենաբարձր հարաբերակցությունը՝ համեմատած նրանց հետ, ովքեր չունեն հիվանդ քույր կամ եղբայր, դիտվում է շատ ավելի երիտասարդ տարիքում (4.3 գործակից՝ 20-29 տարեկան տղամարդկանց մոտ և 5.5 գործակից՝ 10-19 տարեկան կանանց մոտ)։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Ի տարբերություն զարկերակային թրոմբոզների առաջացման մեխանիզմի (ինչպես օրինակ՝ սրտի կաթվածների դեպքում), երակային թրոմբոզի ձևավորումը դեռևս լիարժեքորեն պարզաբանված չէ: Զարկերակային թրոմբոզի դեպքում թրոմբի ձևավորման համար անհրաժեշտ է արյունատար անոթի պատի վնասում, քանի որ հենց դա է սկսում մակարդման գործընթացը, սակայն երակային թրոմբների մեծամասնությունը ձևավորվում է առանց էնդոթելի (անոթի ներքին շերտի) որևէ վնասվածքի:

Էրիթրոցիտները և ֆիբրինը երակային թրոմբների հիմնական բաղադրիչներն են, և թրոմբները, անոթի պատի էնդոթելին ամրանում են ֆիբրինի միջոցով: Երակային թրոմբների դեպքում թրոմբոցիտները ամրանում են հոսքի ուղղությամբ գտնվող ֆիբրինին, մինչդեռ զարկերակային թրոմբներում դրանք կազմում են թրոմբի հիմքը: Ընդհանուր առմամբ, երակային թրոմբներում թրոմբոցիտներն ավելի քիչ մաս են կազմում, քան զարկերակայիններում։ Ենթադրվում է, որ գործընթացը սկսվում է հյուսվածքային գործոնով պայմանավորված թրոմբինի արտադրությամբ, ինչը հանգեցնում է ֆիբրինի նստեցմանը։

Երակների փականները երակային թրոմբոզի սկզբնավորման հայտնի վայրերն են: Արյան հոսքի առանձնահատկությունների պատճառով փականի ծոցի հիմքը զուրկ է թթվածնից: Արյան կանգը (ստազը) խորացնում է թթվածնաքաղցը (հիպօքսիա), և այս վիճակը կապված է լեյկոցիտների և էնդոթելի ակտիվացման հետ: Մասնավորապես, թթվածնաքաղցով պայմանավորված երկու ուղիները՝ հիպօքսիայով ինդուկցվող գործոն-1-ը (HIF-1) և վաղ աճի պատասխանի գործոն 1-ը (EGR-1), ակտիվանում են թթվածնաքաղցի հետևանքով և նպաստում մոնոցիտների ու էնդոթելի ակտիվացմանը: Թթվածնաքաղցը առաջացնում է նաև թթվածնի ռեակտիվ ձևերի արտադրության, որոնք կարող են ակտիվացնել HIF-1-ը, EGR-1-ը և միջուկային գործոն-κB-ն (NF-κB), որն էլ կարգավորում է HIF-1-ի տրանսկրիպցիան:

HIF-1 և EGR-1 ուղիները հանգեցնում են մոնոցիտների կապմանը էնդոթելային սպիտակուցների հետ, ինչպիսին է P-սելեկտինը։ Սա խթանում է մոնոցիտներին արտազատել հյուսվածքային գործոնով լցված փոքրիկ բշտիկներ, որոնք ենթադրաբար էնդոթելի մակերեսին կապվելուց հետո սկսում են ֆիբրինի նստեցումը (թրոմբինի միջոցով)։

## Ախտորոշում
Բուժաշխատողը օգտագործում է բազմաթիվ եղանակներ թրոմբոէմբոլիայի ախտորոշման համար: Նրանք հավաքում են մանրամասն անամնեզ, գնահատում են հիվանդի ախտանիշները և զննում խնդրահարույց հատվածը: Ախտորոշիչ թեստավորման գործիքները ներառում են արյան հետազոտություն, որը կոչվում է D-դիմեր: D-դիմերի բարձր մակարդակը կարող է մատնանշել թրոմբի առկայությունը: Այս թեստը օգտակար է թրոմբոէմբոլիան բացառելու համար, երբ այլ կլինիկական ցուցումների արդյունավետությունը ցածր է։ Թեստի ստանդարտ վերին սահմանը 500 նգ/մլ է, սակայն կան ուղեցույցներ այն կարգավորելու համար՝ կախված հիվանդի տարիքից: Եթե սուր թրոմբոէմբոլիայի կլինիկական ցուցումները բարձր են, D-դիմերի թեստավորումը պետք է շրջանցել, և բուժաշխատողը պետք է անցնի անմիջապես գործիքային հետազոտության։

Ախտորոշման համար հասանելի են բազմաթիվ գործիքային հետազոտություններ՝ կախված թրոմբոէմբոլիայի ենթադրյալ տեղակայումից և տեսակից: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը (սոնոգրաֆիա) օգտագործվում է խորանիստ երակների թրոմբոզի ախտորոշման համար: Համակարգչային տոմոգրաֆիկ թոքային անոթագրությունը ստանդարտ մեթոդ է թոքային էմբոլիայի ախտորոշման համար: Վենտիլյացիոն-պերֆուզիոն սկանավորումը կարող է օգտագործվել, երբ համակարգչային տոմոգրաֆիան հակացուցված է, օրինակ՝ յոդ պարունակող կոնտրաստային նյութերի նկատմամբ ալերգիայի դեպքում: Մագնիսառեզոնանսային անգիոգրաֆիան կարող է կիրառվել որովայնի և ուղեղի անոթներում թրոմբների հայտնաբերման համար։

## Կանխարգելում
Բազմաթիվ դեղամիջոցներ ապացուցել են իրենց արդյունավետությունը երակային թրոմբոէմբոլիայի ռիսկի նվազեցման հարցում, սակայն անհրաժեշտ է զգուշավոր որոշում կայացնել՝ պարզելու համար, թե արդյոք տվյալ անձի թրոմբոզի ռիսկը գերազանցում է թրոմբոկանխարգելիչ բուժման (երակային թրոմբոզը կանխող դեղամիջոցների) հետ կապված ռիսկերին: Առողջ կենսակերպ ունեցող մարդկանց մոտ թրոմբոզի ռիսկը նվազած է: Թերապևտների ամերիկյան քոլեջի (American College of Physicians) կլինիկական քաղաքականությունը նշում է, որ չկա որևէ աջակցություն այն միջոցառումներին, որոնք խթանում են բժիշկներին կիրառել համընդհանուր պրոֆիլակտիկա՝ առանց հաշվի առնելու անհատական ռիսկերը:

### Վիրահատություն
Փաստերը հաստատում են, որ վիրահատությունից հետո թրոմբոզի բարձր ռիսկ ունեցող անձանց շրջանում հեպարինի կիրառումը նվազեցնում է խորանիստ երակների թրոմբոզի (ԽԵԹ) առաջացման վտանգը, սակայն դրա ազդեցությունը թոքային էմբոլիայի կամ ընդհանուր մահացության ցուցանիշի վրա հայտնի չէ: Հիվանդանոցային պայմաններում գտնվող ոչ վիրաբուժական պացիենտների մոտ մահացության մակարդակի փոփոխություն չի նկատվում: Այնուամենայնիվ, պարզվում է, որ այն չի նվազեցնում ԽԵԹ-երի հաճախականությունը: Հեպարինի և սեղմիչ (կոմպրեսիոն) գուլպաների համատեղ կիրառումն ավելի արդյունավետ է ԽԵԹ-ի հաճախականության նվազեցման հարցում, քան դրանցից որևէ մեկի առանձին օգտագործումը:

### Ոչ վիրաբուժական բժշկական վիճակներ
Այն հոսպիտալացված անձանց մոտ, ովքեր տարել են կաթված և չեն վիրահատվել, մեխանիկական միջոցների (սեղմիչ գուլպաներ) կիրառումը հանգեցրել է մաշկի վնասման և որևէ կլինիկական բարելավում չի եղել: Ոչ վիրաբուժական հիվանդների շրջանում, ովքեր չեն ունեցել կաթված, սեղմիչ գուլպաների արդյունավետության վերաբերյալ տվյալները սակավ են։

Թերապևտների ամերիկյան քոլեջը ներկայացրել է երեք խորհուրդ՝ ոչ վիրաբուժական պացիենտների շրջանում վերջույթների երակային թրոմբոէմբոլիայի կանխարգելման վերաբերյալ.

* հոսպիտալացված պացիենտները նախքան կանխարգելիչ միջոցառումներ սկսելը պետք է հետազոտվեն թրոմբոէմբոլիայի և արյունահոսության ռիսկերը գնահատելու համար,
* հեպարինը կամ այլ հակամակարդիչներ պետք է կիրառվեն միայն այն դեպքում, եթե հավանական օգուտները գերազանցում են հնարավոր վնասներին,
* աստիճանական սեղման գուլպաները չպետք է կիրառվեն։

Այն չափահասների շրջանում, ում ստորին վերջույթը ենթարկվել է անշարժացման գիպսերի կամ բեկակալների միջոցով, ցածր մոլեկուլային հեպարինը կարող է նվազեցնել խորանիստ երակների թրոմբոզի ռիսկն ու ծանրության աստիճանը, սակայն որևէ ազդեցություն չի ունենում թոքային զարկերակի էմբոլիայի հաճախականության վրա։

### Նախկինում տարած թրոմբոէմբոլիա
Նախկինում երակային թրոմբոէմբոլիա ունեցած անձանց մոտ վարֆարինով բուժման կուրսն ավարտելուց հետո ասպիրինի երկարատև կիրառումը ունեցել է դրական արդյունքներ։

### Քաղցկեղ
Քաղցկեղ ունեցող անձինք ունեն երակային թրոմբոէմբոլիայի ավելի բարձր ռիսկ և կարող են այլ կերպ արձագանքել հակամակարդիչ կանխարգելիչ բուժմանը և միջոցառումներին: Արյունաբանների ամերիկյան միությունը խստորեն խորհուրդ է տալիս քիմիաթերապիա անցնող այն անձանց, ովքեր ունեն երակային թրոմբոզների ցածր ռիսկ, խուսափել թրոմբոզի կանխարգելման համար նախատեսված դեղամիջոցներից (թրոմբոպրոֆիլակտիկա): Այն անձանց համար, ովքեր անցնում են քիմիաթերապիա և հոսպիտալացման կարիք չունեն, կան ցածր հավաստիության փաստեր, որոնք հուշում են, որ Xa գործոնի ուղղակի ընկճողներով (ինհիբիտորներով) բուժումը կարող է կանխել ախտանշանային երակային թրոմբոզները, սակայն բուժման այս մոտեցումը կարող է նաև հանգեցնել արյունահոսության ռիսկի բարձրացման: Առկա են ավելի հիմնավոր փաստեր, որոնք հուշում են, որ ցածր մոլեկուլային հեպարինը օգնում է կանխել ախտանշանային երակային թրոմբոզները, սակայն բուժման այս մոտեցումը նույնպես ուղեկցվում է արյունահոսության ավելի բարձր ռիսկով՝ կանխարգելիչ բուժման բացակայության համեմատությամբ։

Քաղցկեղի կապակցությամբ վիրահատվող անձանց խորհուրդ է տրվում ստանալ հակամակարդիչ թերապիա (նախապատվությունը տալով ցածր մոլեկուլային հեպարիններին)՝ երակային թրոմբոզների կանխարգելման նպատակով: Քաղցկեղի վիրահատությունից հետո ցածր մոլեկուլային հեպարինները խորհուրդ է տրվում կիրառել առնվազն 7-10 օր, իսկ երակային թրոմբոզների բարձր ռիսկ ունեցող անձանց դեպքում՝ վիրահատությունից հետո մեկ ամիս տևողությամբ:

Մասնավորապես լիմֆոմայի տարբեր տեսակներ ունեցող հիվանդների համար գոյություն ունի ռիսկի գնահատման մոդել՝ ThroLy, որն օգնում է բուժաշխատողներին որոշել թրոմբոէմբոլիկ բարդության առաջացման հավանականությունը։

## Բուժում
2016 թվականին հրապարակվել են երակային թրոմբոզների բուժման ամերիկյան ապացուցողական կլինիկական ուղեցույցները: Միացյալ թագավորությունում Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտի (NICE) կողմից ուղեցույցները հրապարակվել են 2012 թվականին և թարմացվել 2020-ին: Այս ուղեցույցները չեն ներառում թրոմբոզի հազվադեպ ձևերը, որոնց դեպքում հաճախ անհրաժեշտ է անհատականացված մոտեցում: Ցանցաթաղանթի կենտրոնական երակի և դրա ճյուղերի խցանումը հակամակարդիչ բուժումից չի ստանում այնպիսի օգուտ, ինչպիսին ստանում են այլ երակային թրոմբոզները:

### Հակամակարդիչ թերապիա
Եթե ախտորոշիչ հետազոտությունները հնարավոր չէ արագ իրականացնել, շատերի մոտ սկսում են նախնական բուժում: Ավանդաբար դա հեպարինն էր, սակայն մի քանի ուղղակի բերանացի հակամակարդիչներ արտոնագրված են բուժման համար՝ առանց հեպարինի նախնական օգտագործման:

Եթե հեպարինն օգտագործվում է երակային թրոմբոզների նախնական բուժման համար, ապա ցածր մոլեկուլային հեպարինների ֆիքսված դեղաչափերը կարող են ավելի արդյունավետ լինել արյան մակարդուկների նվազեցման հարցում, քան ոչ ֆրակցիոն հեպարինների կարգավորվող դեղաչափերը:Մահացության, մեծ արյունահոսությունների կանխարգելման կամ երակային թրոմբոզների կրկնության կանխման հարցում ցածր մոլեկուլային հեպարինների և ոչ ֆրակցիոն հեպարինների միջև տարբերություններ չեն նկատվել: Որևէ տարբերություն չի հայտնաբերվել նաև ոչ ֆրակցիոն հեպարինների  ներմուծման ուղիների միջև (ենթամաշկային կամ ներերակային): Ցածր մոլեկուլային հեպարինները սովորաբար ներմուծվում են ենթամաշկային ներարկման միջոցով, և պացիենտի արյան մակարդելիության գործոնները կարիք չունեն այնքան մանրակրկիտ հսկողության, որքան ոչ ֆրակցիոն հեպարինների դեպքում:

Ախտորոշումը հաստատվելուց հետո անհրաժեշտ է որոշում կայացնել հետագա բուժման բնույթի և դրա տևողության վերաբերյալ։ ԱՄՆ-ի հանձնարարականները քաղցկեղ չունեցող անձանց համար նախատեսում են հակամակարդիչ թերապիա ուղղակի բերանացի հակամակարդիչներով, ինչպիսիք են՝ դաբիգատրանը, ռիվարոքսաբանը, ապիքսաբանը կամ էդոքսաբանը, այլ ոչ թե վարֆարինով կամ ցածր մոլեկուլային հեպարիններով։

Քաղցկեղ ունեցող անձանց համար խորհուրդ է տրվում կիրառել ցածր մոլեկուլային հեպարիններ, թեև ուղղակի բերանացի հակամակարդիչները իրավիճակների մեծ մասում թվում են անվտանգ: Քաղցկեղով հիվանդների երկարատև բուժման դեպքում  ցածր մոլեկուլային հեպարինները հավանաբար ավելի արդյունավետ են երակային թրոմբոզների նվազեցման հարցում՝ վիտամին K-ի անտագոնիստների համեմատությամբ: Քաղցկեղ ունեցող անձանց մոտ երակային թրոմբոզների դրվագների կրկնության ռիսկն ավելի բարձր է, նույնիսկ կանխարգելիչ հակամակարդիչ դեղամիջոցներ ընդունելիս: Այս անձանց պետք է նշանակվեն ցածր մոլեկուլային հեպարինների թերապևտիկ դեղաչափեր՝ կա՛մ փոխելով նախկին հակամակարդիչը, կա՛մ ավելացնելով ցածր մոլեկուլային հեպարինների դեղաչափը։

Հղիության ընթացքում վարֆարինը և ուղղակի բերանացի հակամակարդիչները համարվում են ոչ նպատակահարմար, և խորհուրդ է տրվում կիրառել ցածր մոլեկուլային հեպարիներ:

Թոքային զարկերակի փոքր էմբոլիա և քիչ ռիսկի գործոններ ունեցող անձանց դեպքում հակամակարդիչ բուժում չի պահանջվում: Այնուամենայնիվ, հակամակարդիչ թերապիան խորհուրդ է տրվում այն անձանց, ովքեր ունեն ռիսկի գործոններ:

### Թրոմբոլիզ
Թրոմբոլիզը դեղամիջոցի ներմուծումն է, որն ակտիվացնում է պլազմինը՝ օրգանիզմի հիմնական ֆերմենտը, որը քայքայում է արյան մակարդուկները։ Սա պարունակում է արյունահոսության ռիսկ, հետևաբար կիրառվում է միայն այն անձանց դեպքում, որոնք ունեն թրոմբոզի այնպիսի ձև, որը կարող է հանգեցնել լուրջ բարդությունների։ Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի դեպքում սա կիրառվում է այն իրավիճակներում, երբ սրտի գործառույթը խանգարված է թոքերով արյան հոսքի բացակայության պատճառով («մասիվ» կամ «բարձր ռիսկի» թոքային էմբոլիա), ինչը հանգեցնում է ցածր զարկերակային ճնշման։ Խորանիստ երակների թրոմբոզը կարող է պահանջել թրոմբոլիզ, եթե առկա է հետթրոմբոտիկ համախտանիշի բարձր ռիսկ։ Թրոմբոլիզը կարող է իրականացվել ներերակային կաթետերով՝ անմիջապես թրոմբի մեջ («կաթետեր-ուղղորդված թրոմբոլիզ»), սա պահանջում է դեղամիջոցի ավելի ցածր դեղաչափ և կարող է նվազեցնել արյունահոսության ռիսկը, սակայն դրա օգտակարության վերաբերյալ ապացույցները սահմանափակ են։

### Ստորին սիներակի ֆիլտրեր
Ստորին սիներակի ֆիլտրերը խորհուրդ չեն տրվում այն անձանց, որոնք ընդւնում են հակամակարդիչներ։ Դրանք կարող են օգտագործվել կլինիկական այնպիսի իրավիճակներում, երբ անձն ունի թոքային էմբոլիայի բարձր ռիսկ, բայց չի կարող ընդունել հակամակարդիչներ՝ արյունահոսության բարձր ռիսկի պատճառով կամ եթե առկա է ակտիվ արյունահոսություն։ Խորհուրդ է տրվում օգտագործել հեռացվող ստորին սիներակային ֆիլտրեր, եթե դրանց կիրառումն անհրաժեշտ է և պետք է մշակվի պլան՝ ֆիլտրը հեռացնելու համար, երբ դրա կարիքն այլևս չի լինի։

### Մակերեսային երակների թրոմբոզ
Չնայած մակերեսային երակների թրոմբոզի դեպքում տեղային օգտագործման միջոցները լայնորեն կիրառվում են, ամենահամոզիչ ապացույցներն առկա են հեպարինանման դեղամիջոցի՝ ֆոնդապարինուքսի (Xa գործոնի արգելակիչ) վերաբերյալ, այն նվազեցնում է մակերեսային երակների թրոմբոզի տարածումն ու կրկնությունը, ինչպես նաև կանխում է դրա վերածումը ախտանշանային էմբոլիայի։

## Կանխատեսում
Չհիմնավորված (իդիոպաթիկ) երակային թրոմբոէմբոլիայի դրվագից հետո կրկնվող դրվագների ռիսկը բուժման ավարտից հետո մնում է բարձր, թեև ժամանակի ընթացքում այդ ռիսկը նվազում է։ Տասը տարվա կտրվածքով տղամարդկանց 41%-ի և կանանց 29%-ի մոտ հնարավոր է կրկնվող դրվագ։ Յուրաքանչյուր դրվագի դեպքում մահվան ռիսկը կազմում է 4%։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ
* Postgraduate Medicine Journal: A Clinical Review of Venous Thromboembolism