Ենթասուր թիրեոիդիտ

**Ենթասուր թիրեոիդիտ** (), վահանագեղձի բորբոքման ախտանիշների առաջացման ժամանակագրական դասակարգում:

Թիրեոիդիտի ժամանակագրական դասակարգումը ներառում է ախտանիշների դրսևորումը սուր, ենթասուր և քրոնիկ ձևերով։ Կան նաև թիրեոիդիտի այլ դասակարգումներ՝ ըստ կլինիկական դրսևորումների և էթիոլոգիայի։

Ընդհանուր առմամբ, կարող ենք առանձնացնել թիրեոիդիտի երեք տեսակ, որոնք դրսևորվում են ենթասուր ձևով՝ ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտ, ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտ և դեղորայք ինդուկցված թիրեոիդիտ։ Բոլոր երեք տեսակներում առկա է վահանագեղձի բորբոքում, որը վնասում է վահանագեղձի հորմոն արտադրող ֆոլիկուլային բջիջները։ Արդյունքում առաջանում է վահանագեղձի դիսֆունկցիա երեք փուլերով։ Սկսվում է վաղ թիրեոտքոսիկոզով, որին հաջորդում է հիպոթիրեոզը, մինչև վահանագեղձի ֆունկցիայի վերականգնում։

Թիրեոտոքսիկոզի փուլում հիվանդների մոտ դրսևորվում է տենդ, մկանացավ՝ ասոցացված պարանոցի առաջային շրջանի ցավերի հետ։ Հիպոթիրեոզի փուլում ախտանիշները թույլ են արտահայտված կամ բացակայում են։ Դեպքերի մեծ մասում վահանագեղձի դիսֆունկցիան ժամանակավոր բնույթ է կրում և ախտանշանային բուժումը բավարար է։

## Էթիոլոգիա
Թիրեոիդիտի դասակարգումների տարբեր տեսակներում, ըստ ախտանիշների առաջացման ժամանակի լինում են սուր, ենթասուր և քրոնիկական։ Թիրեոիդիտի երեք տեսակները, որոնք ընթանում են ենթասուր ձևով հետևյալն են

* ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտ, 
* ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտ,
* դեղորայք ինդուկցված թիրեոիդիտ։

Ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտն առավել հաճախ ախտահարում է կանանց, հաճախ առաջանում է վերին շնչուղիների վիրուսային վարակներից հետո, օրինակ՝ Կոքսակի վիրուս, Էպշտեյն-Բարի վիրուս, SARS-CoV-2 և այլն։

Ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտը, որը կոչվում է նաև անցավ կամ թաքնված թիրեոիդիտ, առաջանում է այն անձանց մոտ, որոնք ունեն ուղեկցող աուտոիմուն հիվանդություններ կամ հղիությունից հետո։ Ենթադրվում է, որ այն Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտի տարատեսակ է։ Եթե ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտը առաջանում է ծննդաբերությունից հետո 12 ամսվա ընթացքում կոչվում է հետծննդաբերական թիրեոիդիտ։ Հիվանդությունն առավել հաճախ առաջանում է այն կանանց մոտ, որոնք մինչև հղիությունը ունեցել են հակաթիրեոպերօքսիդազային հակամարմիններ (TPO) կամ տիպ 1 շաքարային դիաբետ։ Հետծննդաբերական թիրեոիդիտը հաջորդ հղիությունների ժամանակ կարող է կրկնվել։

Դեղորայք ինդուկցված թիրեոիդիտը առաջանում է այն անձանց մոտ, որոնք ստացել են որոշակի տեսակի դեղորայք, օրինակ ամիոդարոն, ինտերֆերոն-ալֆա, լիթիում, թիրոզին կինազայի արգելակիչներ, իմունաթերապիա և այլն։ Նման անձանց մոտ կարող է առաջանալ նաև ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտ։

## Ախտաֆիզիոլոգիա
Թիրեոիդիտի բոլոր երեք տեսակներում առկա է վահանագեղձի բորբոքում, իսկ կլինիկական ախտանիշները դրսևորվում են երեք փուլով։ Սկզբնական թիրեոտոքսիկ փուլին հաջորդում է հիպոթիրեոզի փուլը, այնուհետև հասնում է էութիրեոիդ վիճակի, որում վերականգնվում է վահանագեղձի նորմալ ֆունկցիան։ Յուրաքանչյուր փուլի տևողությունը տարբեր է և պարտադիր չէ, որ նույն մարդու մոտ բոլոր երեք փուլերն էլ ընթանան։ Թիրեոտոքսիկ փուլում վնասվում են վահանագեղձի ֆոլիկուլյար բջիջները, ինչի հետևանքով վահանագեձի նախահորմոնները արտազատվում են և ի հայտ են գալիս թիրեոտոքսիկոզի ախտանիշներ։ Ֆոլիկուլների վնասման արդյունքում խաթարվում է վահանագեղձի հորմոն սինթեզելու և արտազատելու գործառույթը, ինչը հանգեցնում է հիպոթիրեոզի։ Բորբոքումը վերացնելուց հետո վահանագեղձի ֆոլիկուլները վերականգնվում են և կրկին արտադրում են հորմոններ։

Ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտի ժամանակ առկա է նեյտրոֆիլներով և այլ իմուն բջիջներով ինֆիլտրացիա, որը վնասում է վահանագեղձի ֆոլիկուլյար բջիջները։ Վնասումը հանգեցնում է բազմակորիզ հսկաբջջային գրանուլոմաների առաջացմանը և ուղեկցող ֆիբրոզի։ Ի տարբերություն դրա, ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտի ժամանակ առկա է լիմֆոցիտներով ինֆիլտրացիա, որը վնասում է վահանագեղձը, ինչպես Հաշիմոտոյի թիրեոիդիտի ժամանակ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
Ենթասուր թիրեոիդիտի ախտանիշները պայմանավորված են էթիոլոգիայով։ Ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտի ժամանակ անամնեզում առկա է վիրուսային ինֆեկցիա մինչև ախտանիշների ի հայտ գալը։ Հիմնականում առաջին ախտանիշը պարանոցի առաջային շրջնում միակողմանի կամ երկկողմանի ցավն է, որը ճառագայթում է դեպի ստորին ծնոտ և ականջներ։ Վահանագեղձի դիֆուզ մեծացման հետևանքով հիվանդների մոտ կարող է նկատվել դիսֆագիա։ Հաճախ նկատվում են ուղեկցող համակարգային ախտանիշներ՝ տենդ, ընդհանուր թուլություն և հոդացավեր։ Թիրեոտոքսիկ փուլը տևում է 3-6 շաբաթ, որի ընթացքում նկատվում են թեթև ախտանիշներ, պայմանավորված հորմոնների բարձր մակարդակով, որոնք դուրս են թափվել վնասված վահանագեղձից։ Այս փուլում ի հայտ է գալիս ուժգնացած քրտնարտադրություն, տրեմոր, ջերմային անտանելիություն և քաշի կորուստ։ Վահանագեղձը շոշափման ժամանակ պինդ է, դիֆուզ մեծացած և ցավոտ։ Վահանգեղձը կարող է լինել հարթ կամ հանգուցավոր։ Վահանագեղձի հորմոնների պաշարների նվազմանը զուգահեռ հիվանդների մեկ երրորդի մոտ ի հայտ է գալիս հիպոթիրեոզ, որը կարող է տևել մինչև վեց ամիս։ Հիպոթիրեոզի փուլում պարանոցի շրջանի ցավը, ինչպես նաև այլ ախտանիշները գրեթե բացակայում են։ Մարդկանց մեծ մասի մոտ վահանագեղձի ֆունկցիան վերականգնվում է ախտանիշներն առաջանալուց հետո 1 տարվա ընթացքում, իսկ 5-15%-ի մոտ առաջանում է կայուն հիպոթիրեոզ։ Որոշ հիվանդների մոտ ախտանիշները կարող են կրկին ի հայտ գալ։

Ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտով հիվանդների վահանագեղձի շոշափումը անցավ է (այստեղից էլ ստացել է անցավ կամ թաքնված անվանումը)։ Վահանգեղձը խիտ է, մանրհանգուցավոր, կարող է լինել դիֆուզ փոփոխված կամ չփոփոխված։ Ինչպես ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտի ժամանակ, այստեղ նույնպես ի սկզբանե ի հայտ է գալիս անցողիկ թիրեոտոքսիկ փուլը, որը տևում է 2-5 ամիս, այնուհետև հիպոթիրեոզի փուլը։ Թիրեոտոքսիկոզի ախտանիշները հիմնականում թույլ արտահայտված են, իսկ որոշ հիվանդների մոտ միակ ախտանշանային փուլը հիպոթիրեոզի փուլն է։ Հիպոթիրեոզի փուլում հիվանդների մոտ ի հայտ է գալիս ցրտի անտանելիություն, գերհոգնածություն, քաշի կորուստ, դեպրեսիա։ Հիպոթիրեոզը կարող է նաև ինքնասահմանափակվել։

Դեղորայք ինդուկցված թիրեոիդիտը նման է ենթասուր լիմֆոցիտային և թիրեոիդիտի այլ տեսակներին։

## Ախտորոշում
Ենթասուր թիրեոիդիտի ախտորոշումը դրվում է կլինիկորեն, ելնելով ռիսկի գործոններից, ախտանիշներից և ֆիզիկալ զննման տվյալներից։ Ենթասուր թիրեոիդիտի տեսակների տարբերակիչ ախտորոշման համար կիրառում են վահանագեղձի ֆունկցիոնալ թեստեր, հաշվի են առնում բորբոքային ցուցանիշները, արյան ընդհանուր քննության տվյալները և հակաթիրեոիդ հակամարմինները։ Թիրեոտոքսիկոզի փուլում այլ պատճառներով առաջացած թիրեոտոքսիկոզից տարբերակելու համար կատարվում է ռադիոակտիվ յոդի կլանումով սքանավորում։

Ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտի ժամանակ կարող են նկատվել վիրուսային հիվանդության նախանշաններ, վահանագեղձի ցավոտություն և թիրեոտոքսիկոզի ախտանիշներ։ Վահանագեղձի ֆունկցիոնալ թեստերը կիրառվելու են բոլոր երեք փուլերում՝ թիրեոտոքսիկոզի, հիպոթիրեոզի և էութիրեոիդ։ Թիրեոտոքսիկոզի փուլում թիրեոտրոպ հորմոնի մակարդակը բարձր է, իսկ վահանագեղձի հորմոններինը՝ նորմալ կամ բարձր։ Բորբոքային ցուցանիշները՝ C-ռեակտիվ սպիտակուցը (CRP) և էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը (ԷՆԱ) բարձր են։ Թիրեոտոքսիկ փուլում ռադիոակտիվ յոդով ճառագաթման կլանումը նվազագույնն է, ինչը հնարավորություն է տալիս տարբերակելու թիրեոտոքսիկոզմի այլ պատճառներից, օրինակ՝ Գրեյվսի հիվանդությունից։ Լեյկոցիտները նորմայի սահմաններում են կամ թեթև բարձր, հակաթիրեոիդ հակամարմինները բացակայում են։ Ախտորոշման համար անհրաժեշտ է վահանագեղձի վիզուալիզացիա և բարակասեղային ասպիրացիոն բիոպսիա։

Ենթասուր լիմֆոցիտային թիրեոիդիտի ժամանակ վահանագեղձի ֆունկցիոնալ թեստերը նույնպես կիրառվում են բոլոր փուլերում և թիրեոտոքսիկ փուլում ռադիոակտիվ յոդի կլանումը նվազագույնն է։ Ենթասուր գրանուլեմատոզ թիրեոիդիտից տարբերակվում է ցավի բացակայությամբ, հակաթիրեոպերօքսիդազային կամ հակաթիրեոգլոբուլինային հակամարմինների առկայությամբ, բորբոքային ցուցանիշները նորմայի սահմաններում են։ Վահանագեղձի հանգույցներ ունեցող հիվանդներին իրականացնում են բարակասեղային ասպիրացիոն բիոպսիա, վահանագեղձի քաղցկեղից տարբերակելու համար։

## Բուժում
Ենթասուր թիրեոիդիտի բուժման նպատակն է վերացնել ցավը և թիրեոտոքսիկոզի ախտանիշները։ Դեղորայք ինդուկցված թիրեոիդիտի բուժումը ներառում է այն առաջացնող դեղորայքի դադարեցում և ախտանշանային բուժում։ Ցավի ժամանակ առաջին գծի բուժման թերապիան ներառում է ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ (ՈՍՀԲԴ), օրինակ՝ իբուպրոֆեն։ Կիրառվում է նաև ացետիլսալիցիլաթթու՝ ասպիրին բարձր դոզաներով։ Եթե ուժեղ ցավի ժամանակ ՈՍՀԲԴ-ները կամ ացետիլսալիցիլաթթուն անարդյունավետ են, ապա կիրառվում են կորտիկոստերոիդներ, օրինակ՝ պրեդնիզոն։ Ենթասուր թիրեոիդիտի բոլոր երեք տեսակների ժամանակ վահանագեղձի հորմոնների բարձր մակարդակով պայմանավորված ծանր ախտանիշների ժամանակ կարող են կիրառել բետա պաշարիչներ, օրինակ՝ պրոպրանոլոլ։ Քանի որ թիրեոտոքսիկոզի փուլը անցողիկ է, հակաթիրեոիդ հորմոնները մեծ դեր չեն խաղում։ Հիպոթիրեոզով հիվանդների մոտ կիրառվում է լևոթիրոքսինով փոխարինող բուժում։ Հաշվի առնելով կրկնվելու և կայուն հիպոթիրեոզ առաջանալու հավանականությունը, խորհուրդ է տրվում հիվանդներին երկարատև դիտարկել։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Ներզատաբանություն
Կատեգորիա:Վահանագեղձի հիվանդություններ