Դիֆուզ աքսոնային վնասվածք

**Դիֆուզ աքսոնային վնասվածք (ԴԱՎ)**, գլխուղեղի վնասվածք, որի դեպքում առաջանում են ցրված բազմածավալ փոփոխություններ սպիտակ նյութի հաղորդչական ուղիներում և գորշ նյութում։ Դիֆուզ աքսոնային վնասվածքը գանգուղեղային վնասվածքների ամենատարածված և ծանր տեսակներից մեկն է և գիտակցության կորստի ու գլխի ծանր վնասվածքից հետո կայուն վեգետատիվ վիճակի հիմնական պատճառը: Այն հանդիպում է գլխի ծանր վնասվածքների մոտ կեսի դեպքում և կարող է լինել ուղեղի ցնցման հետ կապված առաջնային վնասվածքը: Ելքը հաճախ կոման է, ընդ որում ծանր ընթացքով հիվանդների ավելի քան 90%-ը երբեք գիտակցության չի գալիս: Կոմայից դուրս եկողները հաճախ զգալիորեն թուլացած են մնում:

Դիֆուզ աքսոնային վնասվածքը կարող է ուղեկցել գանգուղեղային տրավմատիկ վնասվածքներին ծանրության բոլոր աստիճանների սպեկտրում՝ թեթևից մինչև ծանր: Ուղեղի ցնցումը հանդիսանում է դիֆուզ աքսոնային վնասվածքի ավելի մեղմ տեսակ:

## Մեխանիզմ
Դիֆուզ աքսոնային վնասվածքը առաջանում է գլխի հանկարծակի թեքման, արագացման կամ դանդաղեցման ժամանակ առաջացող տրավմատիկ ուժի հետևանքով, ինչպես դա տեղի է ունենում ավտովթարների, ընկնելու և հարձակումների ժամանակ: Ճանապարհատրանսպորտային պատահարները ԴԱՎ-ի ամենատարածված պատճառն են. այն կարող է նաև առաջանալ երեխաների նկատմամբ բռնության հետևանքով, ինչպես օրինակ թափահարված մանկական համախտանիշն է:

Ծանր գանգուղեղային վնասվածքների դեպքում կարող են դիտվել անմիջական աքսոնային անջատումներ, սակայն դիֆուզ աքսոնային վնասվածքի հիմնական վնասը ուշացած երկրորդային աքսոնային անջատումներն են, որոնք զարգանում են դանդաղ՝ երկար ժամանակահատվածում: Աքսոնների այն հատվածները, որոնք միելինային թաղանթի պատճառով սպիտակ են թվում, կոչվում են սպիտակ նյութ: Մահից հետո ՀՇ և ՄՌՇ հետազոտություններով հայտնաբերվում են ինչպես գորշ, այնպես էլ սպիտակ նյութի ախտահարումներ:

Բացի աքսոնային բջջակմախքի մեխանիկական քայքայումից, ախտաբանությունը ներառում է երկրորդային ֆիզիոլոգիական փոփոխություններ, ինչպիսիք են աքսոնային փոխադրման ընդհատումը, աքսոնային վարիկոզ անունով հայտնի պրոգրեսիվ այտուցը և դեգեներացիան: Վերջին ուսումնասիրությունները այս փոփոխությունները կապել են աքսոնային միկրոխողովակների ոլորման և տեղաշարժման, ինչպես նաև ՏԱՈՒ սպիտակուցի *(microtubule-associated protein unit)* և ամիլոիդի նախորդող սպիտակուցի *(amyloid-beta precursor protein)* կուտակման հետ:

## Բնութագիր
Ախտահարումներ առաջանում են սովորաբար գլխուղեղի սպիտակ նյութում. չափերը տատանվում են 1-ից 15 մմ-ի սահմաններում և տարածվում բնորոշ ձևով: Առավել հաճախ, դիֆուզ աքսոնային վնասվածքը ընդգրկում է սպիտակ նյութը այնպիսի ուղեղային կառույցներում, ինչպիսիք են ուղեղի ցողունը, բրտամարմինը և մեծ կիսագնդերը:

Կիսագնդերում առավել հաճախ վնասվում են ուղեղի ճակատային և քունքային բլթերը: Այլ տարածված տեղամասերից են գլխուղեղի կեղևի սպիտակ նյութը, ուղեղի վերին ոտիկները, հիմային կորիզները, տեսաթումբը և կիսագնդերի խորը կորիզները: Այս կառույցները կարող են ավելի հեշտությամբ վնասվել՝ ուղեղի այլ հատվածների և դրանց միջև խտության տարբերության պատճառով:

### Հյուսվածաբանական բնութագիր
Դիֆուզ աքսոնային վնասվածքը բնորոշվում է աքսոնային տարանջատումներով՝ աքսոնը պատռվում է ձգման տեղում, իսկ պատռվածքի դիստալ (հեռադիր) հատվածը քայքայվում է **Վալլերյան դեգեներացիա** կոչվող գործընթացով: Թեև նախկինում համարվում էր, որ աքսոնի տարանջատման հիմնական պատճառը հենց մեխանիկական ուժերի ազդեցությամբ պատռվելն է վնասվածքի ժամանակ, այժմ արդեն հայտնի է, որ աքսոնները սովորաբար անմիջապես հարվածի պահին չեն պատռվում։ Փոխարենը, երկրորդային կենսաքիմիական շղթայական ռեակցիաները, որոնք սկսվում են առաջնային վնասվածքի (մեխանիկական ուժերի ազդեցության պահից) հետևանքով և ընթանում են ժամերից մինչև օրեր հետո, հիմնականում պատասխանատու են աքսոնների վնասման համար:

Թեև գլխուղեղային վնասմամբ ընթացող երկրորդային պրոցեսները դեռ լիովին պարզաբանված չեն, այժմ ընդունված է, որ վնասվածքի ժամանակ աքսոնների ձգումը հանգեցնում է աքսոնի բջջակմախքի ֆիզիկական խանգարման և պրոթեոլիզի: Դրա հետևանքով բացվում են աքսոնի թաղանթի նատրիումական անցուղիները, որը բերում է պոտենցիալ-կախյալ կալցիումական անցուղիների բացմանը և Ca2+-ի ներհոսքին բջիջ: Բջջի ներսում Ca2+ իրոնների առկայությունը խթանում է մի շարք ուղիներ, այդ թվում ֆոսֆոլիպազների, պրոտեոլիտիկ ֆերմենտների ակտիվացումը, որոնք վնասում են միտոքոնդրիումները և բջջակմախքը, ինչպես նաև երկրորդային մեսենջերների առաջացումը, որոնք կարող են հանգեցնել աքսոնի տարանջատման և բջջի մահվան:

### Բջջակմախքի վնասում

Աքսոնները նորմայում առաձգական են, սակայն արագ ձգումից դրանք դառնում են փխրուն, և աքսոնի բջջակմախքը կարող է վնասվել: Բջջակմախքի տարրերի սխալ դասավորությունը վնասվածքից հետո կարող է հանգեցնել աքսոնի պատռման և նեյրոնի մահվան: Աքսոնային ուղղորդումը շարունակվում է մինչև այն կետը, որտեղ տեղի է ունեցել վնասվածքը, սակայն դրանից հետո այն այլևս հնարավոր չէ: Սա բերում է նյութերի կուտակման և տեղային ուռուցքի (ուռճացման) առաջացման տվյալ հատվածում: Այդ ուռուցքը կոչվում է «նահանջի գունդ» (retraction ball) և հանդիսանում դիֆուզ աքսոնային վնասվածքի հյուսվածքաբանական բնորոշիչ նշանը:

Երբ աքսոնը պատռվում է, սկսվում է Վալլերյան դեգեներացիան, որի ընթացքում աքսոնի պատռվածքից հեռու գտնվող (դիստալ) հատվածը քայքայվում է։ Այս պրոցեսը տեղի է ունենում վնասվածքից հետո մեկից երկու օրվա ընթացքում: Աքսոլեման քայքայվում է, միելինը աստիճանաբար դուրս է գալիս բջջից՝ առաջ շարժվելով անտերոգրադ ուղղությամբ (նեյրոնի մարմնից դեպի աքսոնի ծայրը), իսկ մոտակա բջիջները սկսում են ակտիվորեն մասնակցել ֆագոցիտոզի գործընթացին՝ կլանելով և մաքրելով քայքայված բջջային մնացորդները:

### Կալցիումի ներհոսք
Թեև երբեմն միայն բջջակմախքն է վնասվում, շատ հաճախ տեղի է ունենում նաև աքսոլեմայի (աքսոնի թաղանթի) վնասում, որի արդյունքում Ca2+ իոնների ներհոսք է կատարվում բջիջ, և սկսվում տարբեր քայքայիչ գործընթացների շղթա: Վնասվածքից անմիջապես հետո աքսոնի ներսում դիտվում է Ca<sup>2+</sup> և Na<sup>+</sup> իոնների մակարդակի բարձրացում և K<sup>+</sup> իոնի մակարդակի իջեցում: Ca2+ իոնները կարող են ներթափանցել բջիջ մի քանի ուղիներով՝ նատրիումական անցուղիներով, ձգման հետևանքով թաղանթում առաջացած անցքերով, կամ կուտակվել բջջի ներսում ԱԵՖ-ազի անաշխատունակության պատճառով՝ պայմանավորված մեխանիկական բլոկադայով կամ էներգիայի պակասով (մետաբոլիկ ռեսուրսների սպառում): Վնասվածքից հետո Ca2+ բարձր մակարդակը բջջի վնասման գլխավոր պատճառն է. Ca2+ կախյալ մեխանիզմով քայքայվում են միտոքոնդրիումները, ակտիվանում ֆոսֆոլիպազները և պրոտեոլիտիկ ֆերմենտները, որոնք վնասում են նատրիումական անցուղիները, քայքայում կամ փոխում բջջակմախքի և աքսոպլազմայի (աքսոնի ներքին նյութը) տարրերը: Ավելորդ Ca2+ իոնները կարող են նաև հանգեցնել արյուն-ուղեղային պատնեշի վնասման և ուղեղի այտուցի:

Բջջի ներսում կալցիումի առկայությամբ ակտիվացվող սպիտակուցներից մեկը կալպաինն է, որը Ca2+-կախյալ ոչ լիզոսոմային պրոտեազ է: Վնասվածքի սկզբից մոտ 15 րոպեից մինչև կես ժամ անց սկսվում է մի գործընթաց, որը կոչվում է կալպաին-միջնորդված սպեկտրինի պրոտեոլիզ ( *calpain-mediated spectrin proteolysis*, CMSP): Կալպաինը քայքայում է սպեկտրին սպիտակուցը, որը պահում է բջջաթաղանթը բջջակմախքի վրա։ Սպեկտրինի քայքայման արդյունքում առաջանում են փքված, պղպջակային գոյացություններ բջջաթաղանթի վրա, տեղի է ունենում բջջակմախքի և բջջաթաղանթի քայքայում, և ի վերջո՝ բջջի մահ: Կալպաին-միջնորդված կարող են քայքայվել նաև այլ սպիտակուցներ, որոնցից են միկրոխողովակների ենթամիավորները, միկրոխողովակների հետ կապված սպիտակուցները և նեյրոֆիլամենտները:

Սովորաբար վնասվածքից 1-ից 6 ժամ անց՝ ձգման հետևանքով առաջացած վնասման գործընթացի ընթացքում, բջջում կալցիումի առկայությամբ սկսվում է կասպազային շղթայական ռեակցիան, որը բջջային վնասման գործընթաց է և սովորաբար հանգեցնում է ապոպտոզի (բջջի ծրագրավորված մահվան):

Միտոքոնդրիումները, դենդրիտները, բջջակմախքի վնասված տարրերը ունեն սահմանափակ վերականգնողական ունակություն, որը կարող է տևել 2 և ավելի շաբաթ: Վնասվածքից հետո աստրոցիտները կարող են փոքրանալ, ինչի արդյունքում ուղեղի որոշ հատվածներ կարող են ենթարկվել ատրոֆիայի:

## Ախտորոշում

Դիֆուզ աքսոնային վնասվածքը դժվար է հայտնաբերելը, քանի որ այն լավ չի երևում համակարգչային տոմոգրաֆիայի կամ այլ մակրոսկոպիկ պատկերային հետազոտությունների միջոցով, թեև միկրոսկոպիկ մակարդակում այն կարող է տեսանելի լինել: Սակայն որոշ բնորոշ հատկանիշներ հնարավոր է երևան ՀՇ սկանավորման ժամանակ, իսկ որոշ դեպքերում՝ ոչ: Դիֆուզ վնասվածքը բնութագրվում է ավելի շատ միկրոսկոպիկ, քան մակրոսկոպիկ վնասումով և դժվար է հայտնաբերվում ՀՇ կամ ՄՌՇ մեթոդներով։ Այնուամենայնիվ, դրա առկայությունը կարելի է ենթադրել, երբ փոքր արյունազեղումներ են տեսանելի բրտամարմնում կամ կեղևում: ՄՌՇ-ն ավելի զգայուն է հատկապես դիֆուզ աքսոնային վնասվածքի հայտնաբերման ենթասուր և քրոնիկական փուլերում: Ժամանակակից հետազոտությունները, ինչպիսիք են դիֆուզիոն թենզոր պատկերման *(Diffusion Tensor Imaging, DTI)* մեթոդը, կարող են ցույց տալ սպիտակ նյութի հաորդչական ուղիների վնասման աստիճանը, նույնիսկ այն դեպքերում, երբ ստանդարտ ՄՌՇ պատկերը նեգատիվ է: Քանի որ ԴԱՎ-ի ժամանակ աքսոնային վնասումը հիմնականում արդյունք է երկրորդային կենսաքիմիական շղթայական ռեակցիաների, այն ի հայտ է գալիս ավելի ուշ: Այդ պատճառով ԴԱՎ ունեցող անձը սկզբում կարող է տեսականորեն լավ վիճակում լինել, սակայն հետագայում վիճակը վատթարանում է։ Այսպիսով, վնասվածքը հաճախ ավելի լուրջ է, քան սկզբում է թվում, և բուժաշխատողները պետք է ԴԱՎ կասկածեն բոլոր այն հիվանդների մոտ, ում ՀՇ պատկերը նորմալ է, բայց ովքեր անգիտակից վիճակում են կամ ունեն այլ նյարդաբանական ախտանիշներ:

Թեև ՄՌՇ-ն ավելի զգայուն է, քան ՀՇ-ն, այն նույնպես կարող է չհայտնաբերել վնասվածքը, քանի որ ԴԱՎ-ը հաճախ հայտնաբերվում է գլխուղեղում այտուցների նշանների առկայությամբ, որոնք միշտ չէ, որ առկա են:

ԴԱՎ-ը դասակարգվում է ըստ վնասվածքի ծանրության։ I աստիճանի դեպքում առկա է տարածուն աքսոնային վնասում, սակայն ֆոկուսային (հստակ տեղայնացված) շեղումներ չեն նկատվում: II աստիճանի դեպքում առկա է I աստիճանի վնասումը և լրացուցիչ՝ ֆոկուսային շեղումներ, հատկապես բրտամարմնում: III աստիճանի դեպքում դիտվում են նախորդներին բնորոշ ախտահարումները, ինչպես նաև ուղեղի ցողունի վնասում և հաճախ ուղեղային հյուսվածքի պատռվածքներ:

## Բուժում
Ներկայումս դիֆուզ աքսոնային համախտանիշի որևէ սպեցիֆիկ բուժում չկա, բացի գանգուղեղային վնասվածքի ցանկացած տեսակի բուժումից, որը ներառում է հիվանդի վիճակի կայունացումը և ներգանգային ճնշման բարձրացման սահմանափակման փորձերը:

## Պատմություն
Դիֆուզ աքսոնալ վնասվածքի գաղափարը առաջին անգամ առաջացավ Սաբինա Ստրիխի կողմից իրականացված ուսումնասիրությունների արդյունքում, որոնք վերաբերում էին այն մարդկանց սպիտակ նյութի վնասումներին, ովքեր տարիներ առաջ գլխի վնասվածք էին ստացել: Ստրիխը առաջինը այս գաղափարը առաջ քաշեց 1956 թվականին՝ այն անվանելով սպիտակ նյութի դիֆուզ դեգեներացիա։ Սակայն հետագայում սկսեց նախընտրելի դառնալ ավելի հակիրճ տերմինը՝ դիֆուզ աքսոնային վնասվածք: Ստրիխը ուսումնասիրում էր դեմենցիայի և գլխի վնասվածքների միջև կապը, և նկատեց, որ ԴԱՎ-ը էական դեր է խաղում գլխի վնասվածքից հետո դեմենցիայի զարգացման գործընթացում: ԴԱՎ տերմինը սկսվեց օգտագործվել 1980-ականների սկզբից:

## Նշանակալի օրինակներ
* Champ Car World Series ավտոարշավի վարորդ Ռոբերտո Գեռերոն ստացել է դիֆուզ աքսոնային վնասվածք 1987 թվականին, երբ վթարի է ենթարկվել Ինդիանապոլիսի ավտոմրցուղում անցկացվող փորձնական շրջագայության ժամանակ:
* Formula 1-ի վարորդ Ժյուլ Բիանկին դիֆուզ աքսոնալ վնասվածք է ստացել 2014 թվականի Ճապոնիայի Մեծ մրցանակի ժամանակ տեղի ունեցած վթարի հետևանքով, և մահացել 9 ամիս անց՝ գիտակցության չգալով:
* Դերասան և աուդիոգրքի ընթերցող Ֆրենկ Մյուլլերը, որ նաև կարդացել է Սթիվեն Քինգի «Սև աշտարակ» շարքը, 2001 թվականին մոտոցիկլետով վթարի է ենթարկվել և ստացել դիֆուզ աքսոնալ վնասվածք։ Նա մահացել է 2008 թվականին:

## Տես նաև
* Ուղեղի վնասվածք

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Անհետաձգելի բուժօգնություն
Կատեգորիա:Գանգուղեղային վնասվածք
Կատեգորիա:Գլխուղեղի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդաբանություն
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգ
Կատեգորիա:Նյարդային համակարգի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Նյարդավիրաբուժություն
Կատեգորիա:Վնասվածքներ