Հարարմատային կիստա

**Հարարմատային կիստա**, ամենահաճախ հանդիպող օդոնտոգեն կիստան։ Առաջանում է քրոնիկ պերիօդոնտիտիների հետևանքով առաջացած հարարմատային գրանուլեմաներից։

Պերիապիկալ նշանակում է «ատամի արմատի գագաթը շրջապատող», մինչդեռ կիստան «էպիթելիով պատված պաթոլոգիական խոռոչ» է, որն ունի հեղուկ կամ գազային պարունակություն։

Ամենահաճախը հանդիպում է վերին ծնոտի ֆրոնտալ հատվածում։ Կիստան առաջանում է ատամնակակղանի քայքայումից, որն իր հերթին առաջանում է կարիեսի կամ տարբեր վնասվածքների հետևանքով: Նրա պատիճը առաջանում է Մալասեի կղզյակի էպիթելային բջիջների մնացորդներից, որոնք բազմանում են և ձևավորում կիստա: Այսպիսի բշտերը շատ տարածված են: Թեև սկզբում առանց ախտանշանների են, դրանք կլինիկապես կարևոր են, քանի որ երկրորդային վարակը կարող է առաջացնել ցավ: Ռենտգենյան նկարներում կիստան երևում է որպես լուսավոր օջախ (մուգ հատված)՝ ատամի արմատի գագաթի շուրջ։

## Նշաններ և ախտանիշներ
մինի|Դեմքի աջ կողմում նկատելի է այտուց, որն առաջացել է հարարմատային կիստայից։
Հարարմատային բշտերը սկսվում են անախտանիշ և զարգանում դանդաղ: Կիստայի հետագա վարակումը առաջացնում է այտուց և ցավ: Սկզբում կիստան մեծանում է՝ դառնալով կլոր ու կոշտ, բայց հետագայում օրգանիզմը ներծծում է կիստայի պատի մի մասը՝ այն վերածելով ավելի փափուկ հեղուկային կուտակման լորձաթաղանթի տակ:

Հարարմատային կիստայի երկրորդական ախտանիշներից են ատամնակակղանի բորբոքումը։

Ավելի խոշոր բշտերը կարող են ոսկրերի ձևախախտում կամ ատամների արմատների տեղաշարժ առաջացնել: Հնարավոր է նաև ոչ ինտակտ ատամների գունափոխություն: Ախտահարված ատամների էլեկտրոօդոնտոմետրիկ և սառնության հանդեպ փորձարկումները բացասական են, սակայն դրական է պերկուսիայի (ատամնաբախում) ժամանակ: Ալվեոլյար ելունը շոշափելիս կարող է առաջանալ կրեպիտացիա (ճարճատյուն):

### Բարդություններ
Կիստայի ընդարձակումը կարող է առաջացնել վերծնոտային ծոցի հատակի քայքայում: Հատակի պատի քայքայումից և կիստայի խոռոչ ներթափանցումից հետո, աճը արագանում է։ Ախտահարված ատամներին հպվելիս առաջանում է սուր ցավ։

## Պատճառներ
Ատամնային բշտերը սովորաբար առաջանում են կարիեսից արմատների վարակման պատճառով: Չբուժված կարիեսը թույլ է տալիս բակտերիաներին հասնել կակղանի մակարդակին՝ առաջացնելով բորբոքում: Բակտերիաները անցնելով արմատներով հասնում են ատամի հարգագաթային շրջան: Առաջացած կակղանային քայքայումը հանգեցնում է Մալասեի էպիթելային մնացորդների բազմացմանը, որոնք արտազատում են տոքսիններ ատամի արմատների գագաթային շրջանում: Օրգանիզմի իմունային համակարգի բջիջները հարձակվում են տոքսինների վրա՝ առաջացնելով հարգագաթային բորբոքում: Բազմաթիվ բջիջներ և սպիտակուցներ, որոնք շտապում են վարակված տարածք, ստեղծում են օսմոտիկ լարվածություն հարգագաթային շրջանում, ինչի հետևանքով մեծանում է ճնշումը կիստայի ներսում:

Այս բշտերը ճնշում են ոսկրը՝ առաջացնելով ռեզորբցիա (ներծծում): Գրանուլյացիոն հյուսվածքի քայքայման ժամանակ արտազատված թունանյութերը ոսկրի ռեզորբցիայի ընդհանուր պատճառներից են:

Կիստայի ընդարձակման վերաբերյալ կա երկու տեսակետ՝

# Բորբոքային կոմպլիմենտար պատասխան
# Քիմիական ռեակցիա ինտերլեյկինի և պրոստագլանդինի հետ

## Մեխանիզմ
հարարմատային բշտերը զարգանում են բորբոքային գրգռիչի պատճառով՝ 3 փուլով:

# **Սկզբնական փուլ**․ ոչ կենսունակ ատամի արմատների ծայրերում (որտեղ վնասված են նյարդանոթային խրձերը) Մալասեի էպիթելային բջիջների մնացորդները գրգռում են օրգանիզմի իմունային համակարգի բջիջներին։
# **Կիստայի զարգացման փուլ**․ էպիթելային բջիջները ձևավորում են շղթաներ և ձգվում են այն տարածք, որը պարունակում է շարակցական հյուսվածք և օտար մարմիններ: Յուրաքանչյուր մնացորդից մի քանի շղթաներ միավորվում և շրջապատում են օտար մարմինը:
# **Կիստայի աճի փուլ**․ կիստայի խոռոչի օսմօտիկ ճնշման բարձրացման հետևանքով հեղուկները անցնում են դեպի կիստայի խոռոչ և կիստան մեծանում է:

Կա բշտերի աճի մեխանիզմի մի քանի տեսություններ․

**Բիոմեխանիկական տեսություն․** բշտային խոռոչի ներսում և նրանից դուրս ճնշումների և կոնցենտրացիաների տարբերությունների հետևանքով հեղուկը շարժվում է դեպի կիստայի խոռոչ։

**Կենսաքիմիական տեսություններ․**

# Կոլագենազը քայքայում է ծնոտոսկրը՝ առաջացնելով տարածք բշտերի զարգացման համար: Շարակցական հյուսվածքի քայքայման արդյունքում օրգանիզմի իմունային համակարգի կողմից արտազատված նյութերը, ինչպիսիք են ցիտոկինները և աճի գործոնները, նպաստում են տարածքում էպիթելային բջիջների շարժունակությանը և բազմացմանը:
# Բշտերի կողմից արտադրված թթվային նյութերի մետաբոլիզմի պատճառով առաջացած ոսկրի ռեզորբցիան նպաստում է կիստայի աճին: Այդպիսի նյութերից են պրոստագլանդին 2-ը և ինտերլեյկին 1-ը, որոնք երկուսն էլ արտադրվում են հենց կիստայի կողմից:

**Թարախակույտի տեսություն**․ էպիթելային բջիջները օժտված են վերարտադրվելու և ծածկելու ցանկացած շարակցական հյուսվածք, որը դեռ պատված չէ էպիթելով: Թարախակույտի ձևավորումը պետք է նախորդի էպիթելային բջիջների բազմացմանը։ Այս տեսությունը բացատրում է, թե ինչու են բշտերը պատված էպիթելով։

## Ախտորոշում
Հարարմատային կիստայի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ոչ կենսունակ ատամ․

**Բերանի հետազոտություն**

Շրջակա ներբերանային անատոմիական կառուցվածքները պետք է շոշափվեն՝ բացահայտելու ոսկրի ձևափոխման կամ ատամի արմատների տեղաշարժի առկայությունը, ինչպես նաև հետազոտության ժամանակ կրեպիտացիայի (ճարճատյուն) աղմուկները, որոնք ախտորոշում են ոսկրի լայնածավալ վնասվածք: Կարող է առկա լինել թշային կամ լեզվային կորտիկալ թիթեղների ուռածություն: Ճիշտ ախտորոշման համար պետք է հաշվի առնել հիվանդի տարիքը, կիստայի գտնվելու վայրը, կիստայի եզրագծերի սահմանները և կիստայի ազդեցությունը հարակից կառուցվածքների վրա:

**Ռադիոլոգիա**

Մի շարք վնասվածքներ կարող են նմանատիպ երևալ ռենտգենյան նկարներում: Ախտահարված տեղամասի ներբերանային ռենտգեն ախտորոշումը կամ 3D ճառագայթային սկանավորումը կարող են օգտագործվել ռադիոլոգիական պատկերներ ստանալու և պերիապիկալ շրջանում բշտերի ախտորոշումը հաստատելու համար: Ատամի արմատի գագաթը շրջապատող շրջանաձև կամ ձվաձև լուսավոր գոտի՝ մոտ 1-1.5 սմ տրամագծով, ցույց է տալիս հարարմատային կիստայի առկայությունը: Կիստայի եզրագիծը երևում է որպես նեղ անթափանց սահման։ Ակտիվորեն մեծացող բշտերի դեպքում եզրագծի ծայրային հատվածները կարող են բացակայել: Հարարմատային բշտերը բնորոշ միախոռոչ ձև ունեն ռենտգենյան նկարներում: կիստայի և շրջակա ոսկրի միջև նաև առկա է կորտիկացիայի (ոսկրային կարծրացման) հստակ սահման:

### Հյուսվածքաախտաբանություն
մինի|Հյուսվածքաախտաբանորեն կիստայի հիստոպաթոլոգիա՝ լորձ արտադրող բջիջների (B) և թարթիչավոր բջիջների (C) մետապլաստիկ փոփոխություններով:
մինի|Ծնոտի հարգագաթային կիստայի խոլեստերինային հատիկներ։
Հարարմատային բշտերը լուսային մանրադիտակի տակ․

* Տարբեր հաստության բազմաշերտ էպիթել, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ կիստան առաջանում է հայմորյան խոռոչում, որտեղ առկա է շնչառական էպիթել (թարթիչավոր սյունաձև էպիթել):
* Տարբեր հաստության ֆիբրոզ պատիճ, քրոնիկ բորբոքային բջիջներով, որտեղ պլազմատիկ բջիջները կարող են գերակշռել:
* Ռաշտոնի հիալինային մարմնիկներ, որոնք ամորֆ, էոզինոֆիլ, գծային կամ կիսալուսնաձև մարմիններ են կիստայի էպիթելում, առկա են հարգագաթային բշտերի 10%-ում:
* Ցրված թարթիչավոր բջիջներ
* Խոլեստերինային բջիջներ

**Դասակարգում**

Հարգագաթային բշտերը կառուցվածքային առումով լինում են երկու տեսակ.

# Հարգագաթային իսկական բշտեր, որոնց խոռոչները ամբողջովին շրջապատված են էպիթելային հյուսվածքով: Այս տեսակի բշտերի բուժումը պահանջում է վիրաբուժական միջամտություն, ինչպիսին է ցիստեկտոմիան:
# Հարգագաթային գրպանիկի բշտեր, որոնց էպիթելով պատված խոռոչները ունեն բացվածք դեպի ախտահարված ատամի արմատախողովակներ: Արմատախողովակների էնդոդոնտիկ բուժման արդյունքում հնարավոր է կիստայի լուծում։

**Տարբերակում**

Ռենտգենաբանորեն գործնականում անհնար է տարբերակել գրանուլոման կիստայից: Եթե օջախը մեծ է, ավելի հավանական է, որ այն կիստա է: Ռենտգենաբանորեն և՛ գրանուլոման, և՛ բշտերը երևում են լուսանցիկ: Ստորին ծնոտի բազմաթիվ ախտահաբանություններ ունեն բշտանման տեսք: Հաճախ անհրաժեշտ է իրականացնել բիոպսիա։

## Բուժում
Հարարմատային կիստան պետք է ամբողջությամբ հեռացվի, ներառյալ կիստայի պատի էպիթելը, հակառակ դեպքում, հավանական է կրկնությունը: Պետք է իրականացնել ախտահարված ատամի արմատախողովակների էնդոդոնտիկ բուժում։ Հեռացնում են նաև շրջակա ախտահարված հյուսվածքները։

Կա բշտերի բուժման երկու հիմնական վիրաբուժական մեթոդ՝ ցիստէկտոմիա և ցիստոտոմիա։ Ցիստէկտոմիայի ժամանակ կիստան հեռացնում են ամբողջությամբ և վերքը փակում են կարերով։ Ցիստէկտոմիայի ցուցումներն են փոքր չափերի բշտերը, ինչպես նաև այն բշտերը որոնց ժամանակ ատամների արմատախողովակները անհնար է լինում լցավորել (էնդոդոնտիկ բուժում)։ Ցիստոտոմիան ցուցված է ավելի խոշոր բշտերի համար, որոնք վտանգում են հարակից կարևոր անատոմիական կառուցվածքները: Այս դեպքում հեռացվում է կիստայի միայն առաջային պատը, խոռոչի պարունակությունը հեռացոնւմ են վիրախծուծով։ Վերքը չեն կարում, այլ թողնում են բաց և նշանակվում է յոդով լվացումներ։ Ժամանակի ընթացքում կիստայի չափերը փոքրանում են և վերականգնվում է ոսկրը:

Կարելի է նաև կատարել մարսուպիալիզացիա, որի ժամանակ կարում են լնդերը՝ բշտերը բաց պահելու համար: Այնուհետև կիստան դատարկվում է  և բուժվում առանց վաղաժամ փակվելու: Վերջնական արդյունքը նույնն է, ինչ ցիստոտոմիայի դեպքում՝ ոսկրի վերականգնում: Ոչ ինտակտ ատամների արմատների ռեզորբցիայի դեպքում ցիստոտոմիայի և մարսուպիալիզացիայի հետ զուգահեռ կարելի է իրականացնել արմատի մասնահատում (ռեզեկցիա):

## Համաճարակաբանություն
մինի|Օդոնտոգեն բշտերի հարաբերական տարածվածությունը․ հարարմատային բշտերը նշված են ձախ կողմում:
Հարարմատային բշտերը կազմում են բերանի շրջանում հայտնաբերվող բշտերի մոտ 75%-ը: Հարարմատային բշտերի տղամարդ/կին հարաբերակցությունը 3:2 է։ Բշտերը հանդիպում են ամբողջ աշխարհում:

**Հարարմատային բշտերի տեսակները՝**

* Գագաթային (Apical) - 70%
* Կողմնային (Lateral) - 20%
* Մնացորդային (Residual) - 10%

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

Կատեգորիա:Ատամնաբուժություն
Կատեգորիա:Բերանի խոռոչի հիվանդություններ