Հղիության ընթացքում հիպերկոագուլյացիա

**Հղիության ընթացքում հիպերկոագուլյացիա,** դա հղի կանանց հակվածությունն է թրոմբոզի (արյան մակարդման) զարգացման։ Հղիությունն ինքնին հանդիսանում է հիպերկոագուլյացիայի գործոն (հղիություն ասոցացված հիպերկոագուլյացիա), որպես ''հետծննդյան'' արյունահոսության կանխարգելման ֆիզիոլոգիապես հարմարվողական մեխանիզմ։ Այնուամենայնիվ, երբ զուգակցվում է հիմքում ընկած լրացուցիչ հիպերկոագուլյացիոն վիճակների հետ, թրոմբոզի կամ էմբոլիայի ռիսկը կարող է զգալի դառնալ։

## Պատճառները
Հղիության հետևանքով առաջացած հիպերկոագուլյացիան, հավանաբար, ֆիզիոլոգիական հարմարվողական մեխանիզմ է՝ կանխելու *հետծննդյան* արյունահոսությունը։  Հղիությունը փոխում է արյան մակարդման բազմաթիվ գործոնների պլազմային մակարդակները, ինչպիսիք են ֆիբրինոգենը, որը կարող է աճել մինչև երեք անգամ իր նորմալ արժեքից։ Թրոմբինի մակարդակը բարձրանում է։ Սպիտակուց S-ը, որը հակամակարդիչ է, նվազում է։ Այնուամենայնիվ, մյուս հիմնական հակակոագուլանտները՝ C սպիտակուցը և հակաթրոմբին III-ը, մնում են անփոփոխ։  Ֆիբրինոլիզը խաթարվում է պլազմինոգենի ակտիվացնող ինհիբիտոր-1 (PAI-1 կամ PAI) և պլազմինոգենի ակտիվացնող ինհիբիտոր-2 (PAI-2) ավելացմամբ, վերջինս սինթեզվում է պլացենտայից։  Հղիության առաջին եռամսյակի վերջում կարող է առաջանալ երակային կանգ ՝ պայմանավորված հորմոնալ ազդեցությամբ անոթների պատերի փոփոխությամբ։

Բացի այդ, հղիությունը կարող է առաջացնել հիպերկոագուլյացիա այլ գործոններով, օրինակ՝ երկարատև անկողնային հանգիստը, որը հաճախ տեղի է ունենում *ծննդաբերությունից հետո*, որը տեղի է ունենում ֆորսպսով, վակուումային ասպիրացիայով կամ կեսարյան հատումով ծննդաբերելու դեպքում։

Ավելի քան 200,000 կանանց շրջանում անցկացված հետազոտությունը եկել է այն եզրակացության, որ հղիության ընթացքում ստացիոնար բուժօգնության ընդունվելը կապված է երակային թրոմբոէմբոլիայի (ՎԹԷ) ռիսկի 18 անգամ աճի հետ՝ գտնվելու ընթացքում, և 6 անգամ ռիսկի աճի հետ  դուրս գրվելուց շաբաթներ անց՝ համեմատած հղիների հետ, ովքեր հոսպիտալացում չեն պահանջում։  Հետազոտությունը ներառում էր կանանց, ովքեր հիվանդանոց էին ընդունվել մեկ կամ մի քանի օրով այլ պատճառներով, քան ծննդաբերությունը կամ երակային թրոմբոէմբոլիան։

35 տարեկանից հետո հղիությունը մեծացնում է երակային թրոմբոէմբոլիայի վտանգը, ինչպես նաև 4-ից ավելի հղիությունների և բազմածնության դեպքում։

Հղիությունն ինքնին առաջացնում է խորանիստ երակային թրոմբոզի մոտ հինգ անգամ ավելի մեծ ռիսկ։ Հղիության մի քանի բարդություններ, ինչպիսիք են նախաէկլամպսիան, առաջացնում են էական հիպերկոագուլյացիա։

Հիպերկոագուլյացիայի վիճակները, որպես հղիության նախապես գոյություն ունեցող պայման, ներառում են և՛ ձեռքբերովի պատճառներ, ինչպիսիք են հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմինները, և՛ բնածին պատճառները, ներառյալ գործոն V Լեյդենը, պրոտոմբինի մուտացիան, C և S սպիտակուցների և հակաթրոմբինի III-ի պակասը։

## Բարդություններ
Հղիության ընթացքում հիպերկոագուլյացիան, հատկապես ժառանգական թրոմբոֆիլիայի պատճառով, կարող է հանգեցնել պլացենտայի անոթների թրոմբոզի։  Սա իր հերթին կարող է հանգեցնել այնպիսի բարդությունների, ինչպիսիք են հղիության վաղ սկիզբի հիպերտոնիկ խանգարումները, նախաէկլամպսիան և  վաղաժամ ծծնդաբերության։ Հիպերկոագուլյացիայի այլ պատճառների թվում հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշը կապված է հղիության անբարենպաստ ելքերի հետ, ներառյալ կրկնվող վիժումը։ Խորանիստ երակային թրոմբոզը ԱՄՆ-ում 1000-ից 2000 հղիությունից մեկն է, և զարգացած երկրներում մայրական մահացության երկրորդ ամենատարածված պատճառն է արյունահոսությունից հետո։

## Կանխարգելում
Չֆրակցիոն հեպարինը, ցածր մոլեկուլային հեպարինը, վարֆարինը (չպետք է օգտագործել հղիության ընթացքում) և ասպիրինը մնում են հակաթրոմբոտիկ բուժման հիմքը ինչպես հղիությունից առաջ, այնպես էլ հղիության ընթացքում։

Թեև բժիշկների միջև կոնսենսուսն այն է, որ մոր անվտանգությունը փոխարինում է զարգացող պտղի անվտանգությունը, հղիության ընթացքում հակակոագուլյացիոն ռեժիմի փոփոխությունները կարող են իրականացվել զարգացող պտղի համար ռիսկերը նվազագույնի հասցնելու համար՝ միաժամանակ պահպանելով մոր մոտ հակակոագուլանտների թերապևտիկ մակարդակը։

Հղիության ընթացքում հակակոագուլյացիայի հիմնական խնդիրն այն է, որ վարֆարինը` քրոնիկական ընդունման ժամանակ,որը ամենից հաճախ օգտագործվող հակակոագուլանտը, հայտնի է, որ ունի տերատոգեն ազդեցություն պտղի վրա, եթե այն կիրառվում է հղիության սկզբում։   Այնուամենայնիվ, թվում է, թե մինչև հղիության վեց շաբաթը վարֆարինի տերատոգեն ազդեցություն չկա։  Այնուամենայնիվ, չֆրակցիոն հեպարինը և ցածր մոլեկուլային հեպարինը չեն անցնում պլացենտայի միջով։

### Ցուցումներ
Ընդհանուր առմամբ, հղիության ընթացքում հակակոագուլյացիայի ցուցումները նույնն են, ինչ ընդհանուր բնակչությանը։ Սա ներառում է (բայց չի սահմանափակվում դրանով) խորը երակային թրոմբոզի կամ թոքային էմբոլիայի, մետաղական արհեստական սրտի փականի և նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի վերջին պատմություն՝ սրտի կառուցվածքային փոփոխություների պայմաններում։

Ի հավելումն այս ցուցումների, հակակոագուլյացիան կարող է օգտակար լինել համակարգային կարմիր գայլախտով հիվանդների, այն անհատների մոտ, ովքեր ունեն  խորանիստ երակային թրոմբոզի պատմություն՝ կապված նախորդ հղիության հետ, և նույնիսկ այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն կոագուլյացիայի գործոնի անբավարարության պատմություն և  խորանիստ երակային թրոմբոզ, որոնք կապված չեն նախորդ հղիության հետ։

Կրկնվող վիժումների պատմություն ունեցող հղի կանանց մոտ հակակոագուլյացիան մեծացնում է կենդանածնության մակարդակը հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշով և, հնարավոր է, բնածին թրոմբոֆիլիա ունեցողների մոտ, բայց ոչ անբացատրելի կրկնվող վիժում ունեցողների մոտ։

**Ռազմավարություններ**

Հղիության ընթացքում հիպերկոագուլյացիայի բուժման համար չկա հստակ։ Բուժումը հարմարեցված է կոնկրետ անձին՝ հիմնվելով նրա բարդությունների ռիսկի վրա։ Վարֆարինը և վիտամին K-ին արգելակող այլ միջոցները հակացուցված են հղիության առաջին եռամսյակում տերատոգեն ազդեցության պատճառով և չպետք է կիրառվեն հղիության հաստատման ժամանակ։ Ավելի շուտ, քրոնիկական հիպերկոագուլյացիա ունեցող կանանց կարող է տրվել դեղի փոխարինման հնարավորություն կամ ոչ ֆրակցիոն հեպարինի կամ ցածր մոլեկուլային հեպարինի (LMWH), ինչպիսին է թինզապարինին,  նախքան պլանավորված բեղմնավորումը:  Ցածր մոլեկուլային հեպարինը նույնքան անվտանգ և արդյունավետ է, որքան ոչ ֆրակցիոն հեպարինը։ Հղիության ընթացքում հակակոագուլանտային սխեմաների կիրառումից առաջ պետք է կատարվի արյան քննություն, ներառյալ թրոմբոցիտները և մակարդման գործոնը:

Ենթամաշկային թինզապարինը կարող է տրվել 175 միավոր հակագործոն Xa ակտիվության մեկ կգ-ի չափաբաժիններով, հիմնվելով նախահղիության կամ գրանցված քաշի վրա մոտավորապես 16 շաբաթվա ընթացքում, և ոչ թե ներկայիս քաշի վրա։ Թեև ոչ ֆրակցիոն հեպարինն այլ կերպ սովորաբար տրվում է ներերակային ձևով, սա անհարմար է հղիության ընթացքում պահանջվող երկարատև ընդունման համար։

Հնարավո՞ր է արդյոք վարֆարինը նորից սկսել հղիության 12-րդ շաբաթից հետո, պարզ չէ։ Վերջին հետահայաց վերլուծության մեջ առաջին եռամսյակի ավարտից հետո վարֆարինի վերսկսումը կապված է պտղի կորստի մեծ ռիսկի հետ։ Այնուամենայնիվ, այս վերլուծությունը ներառում էր միայն այն անհատներին, ովքեր բուժվել են հակակոագուլանտներով սրտի մեխանիկական փականների համար, որոնք հիմնականում պահանջում են հակակոագուլյացիայի բարձր մակարդակ։

Սրտի մեխանիկական փականներով հղի կանանց մոտ հակակոագուլյացիայի օպտիմալ ռեժիմը հատկապես անհասկանալի է։ Այս պայմաններում ենթամաշկային հեպարինով հակակոագուլյացիան կապված է փականի թրոմբոզի և մահվան բարձր հաճախականության հետ: Նմանատիպ խնդիրներ, հավանաբար, կապված են էնոքսապարինի օգտագործման հետ այս բարձր ռիսկային անձանց մոտ։

### Ռիսկի միավորներ
Խորանիստ երակների և երակային թրոմբոզի այլ տեսակների կանխարգելումը կարող է պահանջվել, եթե առկա են որոշակի նախատրամադրող ռիսկի գործոններ։ Շվեդիայի օրինակներից մեկը հիմնված է ստորև բերված միավորային համակարգի վրա, որտեղ միավորներն ամփոփվում են համապատասխան պրոֆիլակտիկայի ռեժիմը տալու համար։ 

Ռիսկի բոլոր գործոնները միասին գումարելուց հետո մեկ կամ պակաս միավորը ցույց է տալիս, որ կանխարգելիչ գործողությունների կարիք չկա։ Ընդհանուր երկու միավորը ցույց է տալիս կարճաժամկետ պրոֆիլակտիկա, օրինակ՝ ցածր մոլեկուլային  հեպարինով, կարող է օգտագործվել ժամանակավոր ռիսկի գործոնների դեպքում, ինչպես նաև պրոֆիլակտիկ բուժում իրականացնել ծննդաբերությունից յոթ օր հետո ՝ սկսած ծննդից մի քանի ժամ հետո։ Ընդհանուր 3 միավորը մեծացնում է ''հետծննդաբերական'' պրոֆիլակտիկայի անհրաժեշտ տևողությունը մինչև վեց շաբաթ։

Չորս միավոր կամ ավելի բարձր ռիսկի գնահատականը նշանակում է, որ անհրաժեշտ է կանխարգելում ''նախածննդյան'' շրջանում, ինչպես նաև *ծննդաբերությունից առնվազն վեց շաբաթ անց*։  Նախկին խորանիստ երակների թրոմբոզը ցույց է տալիս թերապևտիկ հակակոագուլյացիոն թերապիայի առնվազն 12 շաբաթ (երեք ամիս)։ Նախկին պրոքսիմալ  խորանիստ երակների թրոմբոզը  կամ թոքային էմբոլիան պահանջում է նվազագույնը 26 շաբաթ (6,5 ամիս) թերապիա Եթե թերապիայի տևողությունը հասնում է ծննդաբերության ժամանակին, մնացած տեւողությունը կարող է տրվել ծննդաբերությունից հետո՝ հնարավոր է երկարացնելով *հետծննդաբերական* թերապիայի նվազագույնը վեց շաբաթը։ Շատ բարձր ռիսկի դեպքում բարձր չափաբաժիններով *նախածննդյան* պրոֆիլակտիկան պետք է շարունակվի ծննդաբերությունից առնվազն 12 շաբաթ անց։

Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ ունեցող կանայք պետք է ասպիրինի լրացուցիչ ցածր չափաբաժիններով պրոֆիլակտիկ բուժում անցնեն։

### Զգուշացումներ
Բոլոր հակակոագուլանտները պետք է զգուշությամբ օգտագործվեն կոագուլոպաթիայի, թրոմբոցիտոպենիայի, լյարդի հիվանդությունների և նեֆրոպաթիայի կասկածով կանանց մոտ։

Թինզապարինի հիմնական կողմնակի ազդեցություններն են օստեոպորոզը (առաջանում է մինչև 1% դեպքերում), թրոմբոցիտոպենիան ( հեպարինով պայմանավորված թրոմբոցիտոպենիա ), արյունահոսություն, մազաթափություն և դեղորայքային ալերգիա։ Այնուամենայնիվ, ցածր մոլեկուլային հեպարինները շատ ավելի քիչ հավանական են առաջացնել հեպարինով պայմանավորված թրոմբոցիտոպենիա, քան  ոչ ֆրակցիոն հեպարինը։

Տեղային անզգայացումը հակացուցված է թերապևտիկ հակակոագուլյացիա ունեցող կանանց մոտ և չպետք է օգտագործվի թինզապարինի վերջին դեղաչափից հետո 24 ժամվա ընթացքում։

### Մոնիտորինգ
Ցածր մոլեկուլային հեպարիններով հակակոագուլանտային թերապիան սովորաբար չի վերահսկվում։ Ցածր մոլեկուլային հեպարիններ թերապիան չի ազդում պրոտոմբինային ժամանակի (PT) կամ INR-ի վրա, և հակա-Xa մակարդակները հուսալի չեն։  Այն կարող է երկարացնել մասնակի թրոմբոպլաստինի ժամանակը (APTT) որոշ կանանց մոտ, բայց այնուամենայնիվ, APTT-ն օգտակար չէ մոնիտորինգի համար։

Ցանկացած թրոմբոցիտոպենիայի առկայությունը ստուգելու համար թրոմբոցիտների քանակը պետք է ստուգվի նախքան հակակոագուլանտային թերապիան սկսելը, այնուհետև սկսելուց յոթից տաս օր հետո, իսկ դրանից հետո՝ ամսական։  Թրոմբոցիտների քանակը նույնպես պետք է ստուգվի, եթե անսպասելի կապտուկներ կամ արյունահոսություն են առաջանում։

## Հակադարձություն
Պրոտամինը հակադարձում է չֆրակցիոն հեպարինի ազդեցությունը, բայց միայն մասամբ է կապվում և հակադարձում ցածր մոլեկուլային հեպարինին։ 1 մգ դոզան պրոտամին / 100 միավոր  ցածր մոլեկուլային հեպարին հակադարձում է իր հակա-IIa-ի 90%-ը և հակա-Xa-ի 60%-ը, սակայն մնացորդային հակա-Xa ակտիվության կլինիկական ազդեցությունը հայտնի չէ։  Ե՛վ հակա-IIa, և՛ հակա-Xa ակտիվությունը կարող է վերականգնվել պրոտամինի հետադարձումից մինչև երեք ժամ հետո՝ հնարավոր է դեպոյի հյուսվածքներից լրացուցիչ ցածր մոլեկուլային հեպարինինի արտազատման պատճառով։

## Ծանոթագրություններ

Կատեգորիա:Գինեկոլոգիա
Կատեգորիա:Հղիության պաթոլոգիա
Կատեգորիա:Հղիություն