Քսերոստոմիա

**Քսերոստոմիա**, հայտնի է  նաև որպես «չոր բերան», արտահայտվում է բերանի խոռոչի չորությամբ, որը պայմանավորված է թքի բաղադրության փոփոխման կամ թքահոսության նվազման հետ, կամ՝ անգամ չունենալ բացահայտ պատճառ։

Այս ախտանիշը շատ տարածված է և հաճախ  կարող է դիտվել որպես բազմաթիվ տեսակի դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցություն: Այն առավել տարածված է տարեց անձանց շրջանում (հիմնականում այն ​​պատճառով, որ այս խումբ առավել հակված է տարբեր դեղամիջոց ընդունելու) և այն անձանց շրջանում, ովքեր շնչում են բերանով: Ջրազրկումը, թքագեղձերը ներառող ճառագայթային թերապիան, քիմիոթերապիան և մի շարք հիվանդություններ կարող են թքարտադրության նվազեցման պատճառ հանդիսանալ  (հիպոսալիվացիա) կամ հանգեցնել թքի կայունության փոփոխման և, հետևաբար, քսերոստոմիայից գանգատի առաջացման: Երբեմն չի լինում որևէ հայտնաբերված պատճառ, և երբեմն կարող է լինել գանգատի հոգեգեն պատճառ։

## Սահմանում
Քսերոստոմիան բերանի չորության սուբյեկտիվ զգացողություն է, որը հաճախ (ոչ միշտ) կապված է թքագեղձերի հիպոֆունկցիայի հետ։ Այս տերմինը ծագել է հունարեն «քսերոս»՝ չոր և «ստոմա»՝ բերան բառերից։ Դեղամիջոցը կամ տվյալ նյութը, որը մեծացնում է թքահոսքի արագությունը, կոչվում է սիալոգոգ։

Թքարտադրության նվազումը կլինիկական ախտորոշում է, որը կատարվում է բժշկության պատմության և հետազոտությունների իրականացման հիման վրա, սակայն թքահոսքի նվազած մակարդակը տալիս է իր օբյեկտիվ սահմանումը: Թքագեղձի հիպոֆունկցիան սահմանվել է որպես ամբողջ կամ առանձին գեղձից թքարտադրության հոսքի արագության ակնհայտ նվազում։ Նորմալ մարդու մոտ ամբողջ թքի չխթանված հոսքը րոպեում կազմում է 0,3–0,4 մլ, իսկ մեկ րոպեում 0,1 մլ-ից քիչ թքի քանակը էականորեն նորմալ չէ: Թքի հոսքի նորմալ քանակը 5 րոպեում  0,5 մլ-ից պակաս մեկ գեղձի համար, կամ 1 մլ-ից պակաս՝ մեկ գեղձի համար10 րոպեում, համարվում է թքարտադրության նվազում։ Սուբյեկտիվ քսերոստոմիա տերմինը երբեմն գրրծածվում է ախտանիշը նկարագրելու համար չորության մեկ այլ որևէ կլինիկական ախտանիշի բացակայության դեպքում։ Քսերոստոմիան կարող է առաջանալ նաև թքի կազմի փոփոխման հետևանքով (սերոզ շերտից մինչև լորձաթաղանթ)։ Թքագեղձի դիսֆունկցիան համապարփակ տերմին է քսերոստոմիայի, թքագեղձի թերթքարտադրության, ինչպես նաև գերթքարտադրության համար։

## Ախտանիշներ

Թերթքարտադրությունը կարող է առաջացնել հետևյալ նշաններն ու ախտանիշները.
* Ատամների կարիես (քսերոստոմիայի հետ կապված կարիես) – Առանց թքի բուֆերային ազդեցության, ատամի քայքայումը դառնում է սովորական հատկանիշ և կարող է շատ ավելի ագրեսիվ զարգանալ, քան հակառակ դեպքում («կարիես»): Այն կարող է ազդել ատամների մակերեսի վրա, որոնք սովորաբար պահպանվում են, օրինակ՝ ատամի վզիկի կարիեսը և արմատային մակերեսի կարիեսը: Այն հաճախ նկատվում է այն հիվանդների շրջանում, ովքեր անցել են ճառագայթային թերապիա՝ ներառելով հիմնական թքագեղձերը, որոնք կոչվում են ճառագայթման հետեւանքով առաջացած կարիես։ Հետևաբար, կարևոր է, որ բերանի չորության ախտանիշները կառավարելու համար օգտագործվող ցանկացած ապրանք լինի առանց շաքարի, քանի որ բերանի խոռոչում շաքարի առկայությունը նպաստում է դրանում բակտերիաների աճին,արդյունքում ավելանում է թթվի արտադրությունը և ատամնաբուժական կարիես է զարգանում
* Թթվային էրոզիա. Թուքը գործելով որպես բուֆեր համակարգ օգնում է կանխել ատամների հանքայնացումը 
* Բերանի խոռոչի կանդիդոզ – Թքի հակամանրէային ֆունկցիայի կորուստը կարող է նաև հանգեցնել «Կանդիդա» տեսակի օպորտունիստական վարակի առաջացմանը
* Աճող (թարախային) սիալադենիտ - հիմնական թքագեղձերի (սովորաբար հարականջային թքագեղձի) վարակ, որը կարող է կրկնվել։ Այն կապված է թերթքարտադրության հետ, քանի որ բակտերիաները կարող են ներթափանցել ծորանային համակարգ՝ թքի հոսքին հակառակ։ Թքագեղձերը կարող են այտուցվել անգամ առանց սուր վարակի առկայության, որը հնարավոր է աուտոիմուն համակարգի ներգրավմամբ
* Դիսգեզիա – համի փոփոխված զգացողությունն է (օրինակ՝ մետաղական համ) և դիսօսմիա՝ փոխված հոտառական զգացողություն
* Ներբերանային հալիտոզ – կարող է առաջանալ լեզվի հետին մեջքային մակերեսին առկա հալիտոգեն բիոշերտի ակտիվության բարձրացման պատճառով (չնայած դիսգեսիան կարող է առաջացնել նաև հալիտոզի գանգատ թերթքարտադրության բացակայության դեպքում):
* Այրվող բերանի համախտանիշ – բերանի խոռոչում այրվելու կամ ծակծկոցի զգացողություն
* Թանձր կամ մածուցիկ թուք
* Չոր թվացող լորձաթաղանթ
* Հետազոտման ժամանակ բերանի հատակում կուտակված թքի բացակայություն
* Դիսֆագիա – կուլ տալու և ծամելու դժվարացում, որը հատկապես նկատվում է չոր սնունդ ուտելիս: Ուտելու ընթացքում սնունդը կարող է կպչել փափուկ հյուսվածքներին
* Լեզուն կարող է կպչել քիմքին,  պատճառ հանդիսանալով խոսելու ընթացքում կտկտոցի ձայնի առաջացման, կամ շրթունքները կարող են կպչել իրար
* Ձեռնոցները կամ ատամնաբուժական հայելին կարող են դիպչել փափուկ հյուսվածքներին
* Ճեղքավոր լեզուն՝ թելանման պապիլաների հետաճով և լեզվի բլթակավորված, էրիթեմատոզ տեսքով
* Թուքը չի կարող «կթվել» (արտահայտվել) հարականջային թքագեղձի ծորանից
* Պրոթեզ դնելու դժվարացում,օրինակ կուլ տալուց, կամ խոսելիս։ Հնարավոր է լորձաթաղանթի ընդհանրացված ցավ և պրոթեզով ծածկված հատվածների խոցեր
* Բերանի ցավ և բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի բորբոքում
* Սնունդը կամ շրթներկը կարող են դիպչել ատամներին
* Խոսելու կամ ուտելու ընթացքում ըմպելիքներից հաճախակի կում անելու անհրաժեշտություն
* Չոր, ցավոտ և ճաքճքած շրթունքներ ու բերանի անկյուններ
* Ծարավի զգացում

Այնուամենայնիվ, երբեմն կլինիկական բացահայտումները կարող են  առնչություն չունենալ  նշված ախտանիշների հետ։ Օրինակ, թերթքարտադրության նշաններ ունեցող անձը կարող է  չբողոքել քսերոստոմիայից: Ընդհակառակը, անձը, ով հայտնում է, որ ունի քսերոստոմիա, կարող է չնշել թքազատման կրճատման նշաններ (սուբյեկտիվ քսերոստոմիա)։ Վերջին զարգացումների համաձայն հաճախ առկա են լինում բերանի խոռոչի այլ ախտանիշներ, որոնք հուշում են բերանի խոռոչում զգացողության նվազման մասին («այրվող բերանի համախտանիշ»)։ Բերանի խոռոչից դուրս առկա որոշ ախտանիշներ կարող են ի հայտ գալ քսերոստոմիայի հետ միասին:

Դրանք ներառում են.
* «Քսերոֆթալմիա» (չոր աչքեր)։
* Լաց լինելու անկարողություն։
* Մշուշոտ տեսողություն
* Լուսավախություն (անտանելիություն լույսից)
* Այլ լորձաթաղանթների չորություն, օրինակ՝ քթի, կոկորդի կամ սեռական օրգանների
* Այրոցի զգացողություն
* Քորի կամ կոշտության առկայություն
* Դիսֆոնիա (ձայնի փոփոխություններ)

Կարող են լինել նաև այլ համակարգային նշաններ և ախտանիշներ, եթե առկա է հիմքում ընկած որևէ պատճառ, ինչպիսին է Շյոգրենի համախտանիշը, կամ հոդացավը ռևմատոիդ արթրիտի պատճառով:

Հիպոսալիվացիայի տարբերակիչ նշանները զգալիորեն համընկնում է քսերոստոմիայի հետ: Թքարտադրության կրճատումը նորմալ չխթանված մակարդակի մոտ 50%-ի չափով սովորաբար հանգեցնում է բերանի չորության զգացողության առաջացմանը։ Թքի փոփոխված բաղադրությունը նույնպես կարող է նշանակություն ունենալ քսերոստոմիայի առաջացման գործում։

### Ֆիզիոլոգիա
Քնի ընթացքում թքահոսության արագությունը նվազում է, ինչը կարող է հանգեցնել բերանի չորության անցողիկ զգացողության՝ արթնանալուց հետո: Այն անհետանում է ուտելուց կամ խմելուց, կամ էլ բերանի խոռոչի հիգիենայի պահպանման միջոցով: Երբ այն կապված է լինում հալիտոզի հետ, դրան երբեմն անվանում են «առավոտյան շունչ»: Անհանգստության, ինչպես նաև ուժեղացած սիմպաթիկ դրդման ժամանակ բերանի չորությունը նույնպես տարածված զգացողություն է։ Սթրեսի ժամանակ մեր մարմինը հակազդում է «կռվի կամ փախուստի» ձևով, որը կանխում է բերանում թքի հոսքը: Հայտնի է, որ ջրազրկումը նույնպես կարող է թերթքարտադրության պատճառ դառնալ, մարմնում հեղուկ նյութերը խնայելու փորձի արդյունքում։ Թքագեղձի հյուսվածքում տարիքից կախված ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները կարող են հանգեցնել թքագեղձից արտազատման նվազմանը և մասամբ բացատրել տարեց անձանց շրջանում քսերոստոմիայի տարածվածության աճը։ Այնուամենայնիվ, ենթադրվում է, որ պոլիֆարմացիան այս խմբի հիմնական պատճառն է, քանի որ թքահոսության արագության զգալի նվազում չի նկատվում միայն ծերության ժամանակ։

### Դեղորայքային քսերոստոմիա
Բացի քսերոստոմիայի առաջացման ֆիզիոլոգիական պատճառներից, դեղերի յաթրոգեն ազդեցությունը նույնպես ամենատարածված պատճառներից է հանդիսանում։ Այն դեղորայքը, որը հայտնի է որպես քսերոստոմիա առաջացնող, կոչվում է քսերոգեն։ Ավելի քան 400 դեղամիջոցներ իրենց նշանակությունն ունեն քսերոստոմիայի առաջացման գործում։ Չնայած դեղորայքային քսերոստոմիան սովորաբար դարձելի է, սակայն այդ դեղամիջոցները նշանակվում են քրոնիկական վիճակների դեպքում։ Քսերոստոմիայի առաջացման հավանականությունը մեծանում է ընդունած դեղերի ընդհանուր քանակի հետ կապված, անկախ նրանից, արդյոք առանձին դեղամիջոցները քսերոգեն են, թե ոչ։ Չորության զգացումը սովորաբար սկսվում է «ագրեսիա առաջացնող» դեղամիջոց օգտագործելուց անմիջապես հետո, կամ դեղաչափն ավելացնելուց հետո։  Սովորաբար հակախոլիներգիկ, սիմպաթոմիմետիկ կամ միզամուղ դեղերն են պատասխանատու բերանի խոռոչի չորության առաջացման համար։

### Շյոգրենի համախտանիշ
Քսերոստոմիան կարող է առաջանալ աուտոիմուն հիվանդությունների պատճառով, որոնք վնասում են թուք արտադրող բջիջները։ Շյոգրենի համախտանիշը նմանատիպ հիվանդություններից մեկն է, որը կապված է այնպիսի ախտանիշների հետ, ինչպիսիք են հոգնածությունը, մկանացավը և հոդացավը։ Հիվանդությունը բնութագրվում է մարմնի մակերեսը խոնավոցնող գեղձերի բորբոքային փոփոխություններով, ինչը հանգեցնում է գեղձերից արտազատուկի նվազմանը, որոնք արտադրում են թուք, արցունք և այլ սեկրետներ ամբողջ մարմնում։ Առաջնային Շյոգրենի համախտանիշը քսերոստոմիայի և չոր աչքերի համակցումն է: Երկրորդային Շյոգրենի համախտանիշը նման է առաջնային ձևին, սակայն շարակցական հյուսվածքի այլ տեսակների լրացուցիչ խանգարումների համակցությամբ, ինչպիսիք են համակարգային կարմիր գայլախտը կամ ռևմատոիդ արթրիտը։

### Ցելիակիա
Քսերոստոմիան կարող է լինել ցելյակիայի միակ ախտանիշը, հատկապես մեծահասակների շրջանում, որոնք հաճախ չունեն մարսողության համակարգի  բացահայտ ախտանիշներ:

### Ճառագայթային թերապիա
Գլխի և պարանոցի շրջանի քաղցկեղի ճառագայթային թերապիան ( ներառյալ վահանագեղձի քաղցկեղի բուժման համար նախատեսված բրախիթերապիան), քսերոստոմիայի առաջացման մեկ այլ հիմնական պատճառ կարող է լինել, երբ թքագեղձերը գտնվում են ճառագայթված դաշտին մոտ կամ դրա ներսում։ 52 գրեյ ճառագայթման չափաբաժինը բավարար է թքի նորմալ ֆունկցիայի ծանր դիսֆունկցիայի առաջացման համար: Բերանի խոռոչի քաղցկեղի ճառագայթային բուժումը սովորաբար ներառում է մինչև 70 գրեյ ճառագայթում, որը հաճախ տալիս են քիմիաթերապիայի հետ մեկտեղ, որը կարող է նաև վնասակար ազդեցություն ունենալ թքարտադրության վրա։ Այս կողմնակի ազդեցությունը պարասիմպաթիկ նյարդային համակարգի ճառագայթային վնասման արդյունք է։ Թքագեղձի ծորանների ձևավորումը կախված է պարասիմպաթիկ նյարդերից նեյրոպեպտիդի արտազատումով, մինչդեռ թքագեղձի ծայրային բշտիկների զարգացումը կախված է պարասիմպաթիկ նյարդերի կողմից արտադրվող ացետիլխոլինից։

### Սիկկա համախտանիշ
«Սիկկա»  նշանակում է չորություն։ «Սիկկայի» համախտանիշը հատուկ վիճակ չէ, և կան այլ, տարբերակիչ սահմանումներ, բայց այս տերմինը կարող է նկարագրել բերանի և աչքերի չորությունը, որը պայմանավորված չէ աուտոիմուն հիվանդություններով (օրինակ՝ Շյոգրենի համախտանիշով):

### Այլ պատճառներ
Բերանի չորությունը  նաև կարող է առաջանալ բերանային շնչառության արդյունքում, որը սովորաբար առաջանում է վերին շնչուղիների մասնակի խցանման հետևանքով: Օրինակները ներառում են արյունահոսությունը, փսխումը, փորլուծությունը և տենդը։

Ալկոհոլը կարող է իր ազդեցությունն ունենալ թքագեղձի, լյարդի հիվանդությունների, կամ օրգանիզմի ջրազրկման վրա։

Ծխելը մեկ այլ հնարավոր պատճառ է։ Այլ հանգստացնող դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են մետամֆետամինը, կանեփը, հալյուցինոգենները, կամ հերոինը կարող են ներգրավված լինել:

Հորմոնալ խանգարումները, ինչպիսիք են դժվար վերահսկվող շաքարային դիաբետը, խրոնիկական փոխպատվաստումը օրգանիզմ ներթափանցող հիվանդությունների դեմ կամ երիկամային անբավարարության պատճառով հեմոդիալիզի բուժում ստացող մարդկանց մոտ հեղուկի քիչ քանակի ընդունումը, կարող են հանգեցնել քսերոստոմիայի՝ օրգանիզմի ջրազրկման պատճառով:

Նյարդային ախտահարումը կարող է բերանի խոռոչի չորության պատճառ լինել։ Դեմքի վնասվածքը կամ վիրահատությունը կարող է պատճառ հանդիսանալ գլխի և պարանոցի շրջանում նյարդերի վնասման, ինչը կարող է ազդել թքահոսությունն ապահովող նյարդերի վրա:

Քսերոստոմիան կարող է հեպատիտ C վիրուսով վարակման հետևանք լինել, իսկ թքագեղձի դիսֆունկցիայի հազվադեպ պատճառ կարող է հանդիսանալ սարկոիդոզը:

Մարդու իմուն անբավարարության վիրուսով կամ Ձեռքբերովի իմունային անբավարարության համախտանիշով (ՁԻԱՀ) վարակը կարող է առաջացնել մոտակա թքագեղձի հիվանդություն, որը հայտնի է որպես ցրված ինֆիլտրատիվ լիմֆոցիտոզի համախտանիշ:

Համի դիսֆունկցիայի նման, քսերոստոմիան COVID-19-ի հետ ասոցացվող բերանի խոռոչի ամենատարածված և հաստատուն ախտանիշներից մեկն է: Չնայած COVID-19-ի հետ սերտ ասոցացմանը, քսերոստոմիան, չոր բերանը և թերթքարտադրությունը  առավել հակված են անտեսվել COVID-19-ով հիվանդների և դրանից հետո գոյատևաած անձանց մոտ՝ ի տարբերություն ագուզիայի, դիսգևզիաի և հիպոգեզիայի:

## Ախտորոշում
Թքարտադրության ախտորոշումը հիմնված է հիմնականում կլինիկական նշանների և ախտանիշների վրա։  Շալակոմբի սանդղակը կարող է օգտագործվել  բերանի չորության աստիճանը որոշելու համար։ Ախտանիշների և թքահոսքի օբյեկտիվ թեստերի միջև առկա է որոշակի կապ, ինչպիսին է սիալոմոտրիան։ Այս թեստը պարզ է և ոչ ինվազիվ, և ներառում է ամբողջ թքի մակարդակի չափումը, որը հիվանդը կարող է արտադրել որոշակի ժամանակահատվածում, որը ձեռք է բերվում անոթի մեջ կաթեցնելով: Սիալոմետրիան կարող է ցույց տալ խթանված թքահոսքի կամ չխթանված թքի հոսքի չափումներ: Խթանված թքի հոսքի արագությունը հաշվարկվում է՝ օգտագործելով այնպիսի խթանիչ, ինչպիսին է 10%-անոց կիտրոնաթթուն, որը լցվումէ լեզվի վրա, և ամբողջ թուքը հավաքում, որը հոսում է հարականջային թքագեղձի ծորաններիով մեկ հինգ կամ տասը րոպեի ընթացքում: Ամբողջ թուքի չխթանված հոսքի արագությունը ավելի սերտորեն կապված է քսերոստոմիայի ախտանիշների հետ, քան խթանված թքի հոսքի արագությունը։ Սիալոգրաֆիան ներառում է ռադիոանթափանց ներկ, ինչպիսին է յոդը, որը լցվում է թքագեղձի ծորանի մեջ։ Այն կարող է ցույց տալ ջրածորանի խցանումը հաշվարկների իրականացման շնորհիվ: Հազվադեպ է իրականացվում տեխնեցիումի օգտագործմամբ թքագեղձի սկանավորումը: Այլ բժշկական պատկերումները, որոնք կարող են ներգրավվել հետազոտության մեջ, ներառյալ կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը (սարկոիդոզը բացառելու համար), ուլտրաձայնային և մագնիսառեզոնանսային հետազոտությունները (Շյոգրենի համախտանիշը կամ նորագոյացությունները բացառելու համար)։ Թքագեղձի փոքրիկ բիոպսիան, որը սովորաբար վերցվում է շրթունքից, կարող է իրականացվել, եթե առկա է թքագեղձերի օրգանական հիվանդության կասկած։ Մի շարք հնարավոր պատճառները բացառելու համար կարող են ներգրավել արյան և մեզի անալիզներ։ Քսերոֆթալմիայի  հետազորման համար կարող է անցկացվել արցունքագեղձից արցունքի հոսքի «Սքիմերի թեստը»։ Կարող է իրականացվել նաև «ճեղքող լամպի» հետազոտությունը։

## Բուժում
Քսերոստոմիայի բուժման մեջ հաջողության հասնելը բարդ է և հաճախ անբավարար։ Այն ներառում է ցանկացած շտկվող պատճառի հայտնաբերումը և հնարավորության դեպքում օրգանիզմից դրա հեռացումը, բայց շատ դեպքերում հնարավոր չէ շտկել քսերոստոմիան, և այս դեպքում նշանակվում է սիմպտոմատիկ բուժում, ինչպես նաև պետք է կենտրոնանալ ատամների կարիեսի կանխարգելման վրա՝ բերանի խոռոչի հիգիենայի պահպանման միջոցով: Այն դեպքում, երբ ախտանիշը առաջանում է թերթքարտադրության հետևանքով, որի հիմքում ընկած է քրոնիկական հիվանդությունը, քսերոստոմիան կարող է համարվել մշտական ​​կամ նույնիսկ պրոգրեսիվող։ Թքագեղձի դիսֆունկցիայի բուժումը կարող է ներառել թքի փոխարինիչների կամ թքազատման խթանիչների օգտագործումը։

* Թքի փոխարինիչներ - Դրանք թանձր նյութեր են, որոնք կիրառվում են բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի վրա, որոնք առկա են լինում սփրեյների, նրբաքսուքների, յուղերի, բերանի խոռոչի լվացման միջոցների, ողողումների, կամ մածուցիկ հեղուկների օգտագործման միջոցով։ Այն ներառում է ջուր, արհեստական ​​թուք (մուցինի, կարբոքսիմեթիլցելյուլոզայի հիմքերով) և այլ նյութեր (կաթ, բուսական յուղ)։
** Մուցինի սփրեյ․ 4 փորձարկումներ են ավարտվել քսերոստոմիայի վրա մուցինի սփրեյի ազդեցության վերաբերյալ, ընդհանուր առմամբ, չկա որևէ հստակ ապացույց, որը ցույց է տալիս, որ Մուցինի սփրեյն ավելի արդյունավետ է նվազեցնում բերանի չորությունը, քան պլացեբոն։
** Լորձաթաղանթի սկավառակ. այս սկավառակները կպչում են քիմքին, պարունակելով քսայուղեր, բուրավետ նյութեր և որոշ հակամանրէային նյութեր: Մեկ փորձարկում գնահատել է դրանց արդյունավետությունը պլացեբոյի սկավառակի դեմ: Տարօրինակ կերպով, երկու խմբերի բուժառուներն էլ (պլացեբո և իրական սկավառակ) նշեցին բերանի խոռոչի  խոնավության աճի մասին: Որևէ անբարենպաստ ազդեցություն չի նկատվել: Ավելի շատ հետազոտություններ են անհրաժեշտ կատարել այս ոլորտում, նախքան եզրակացություններ անելը։

## Համաճարակաբանություն
Քսերոստոմիան բավականին տարածված ախտանիշ է: Տարածվածության մշտական գնահատականը կազմում է մոտ 20% ընդհանուր բնակչության հաշվով, կանանց մոտ (մինչև 30%) և տարեցների (մինչև 50%) տարածվածության աճ։ Մշտական ​​չոր բերանի տարածվածության գնահատականները տատանվում են 10-50%-ի սահմաններում։

## Ծանոթագրություններ

## Արտաքին հղումներ

* University of Illinois at Chicago
* NIH
* MedlinePlus Encyclopedia
* Drymouth Drymouth Drug Database

Կատեգորիա:Ախտանիշներ
Կատեգորիա:Ախտանիշներ և նշաններ
Կատեգորիա:Առողջապահություն
Կատեգորիա:Բերանի խոռոչի հիվանդություններ
Կատեգորիա:Բժշկական եզրեր
Կատեգորիա:Բժշկություն
Կատեգորիա:Հիվանդություններ
Կատեգորիա:Մարդկային հիվանդության ախտանիշներ
Կատեգորիա:Մարսողական համակարգի հիվանդություններ