הפרעת חרדה מוכללת

**הפרעת חרדה מוכללת** (באנגלית: **Generalized Anxiety Disorder**, בראשי תיבות: **GAD**) היא הפרעת חרדה המאופיינת בדאגה רבה, בלתי נשלטת ולרוב בלתי רציונלית, המופיעה באופן בלתי פרופורציונלי בתגובה לאירועים רבים ושונים בחיי היומיום של האדם. חרדה רגילה יכולה להיות תגובה פרופורציונלית וסתגלנית של אנשים לאיום, המכינה את האדם להתמודדות עם איום זה. עם זאת, אנשים המגיבים בחרדה כמעט על כל סוג של אירוע (ולעיתים קרובות בצורה שאינה פרופורציונלית לאיום), עשויים לקבל אבחנה של הפרעת חרדה מוכללת.

## אבחנה
* חרדה ודאגה מוגזמות (ציפייה דאוגה), שמופיעות ברוב הזמן לפחות למשך שישה חודשים, יותר ימים קיימת מאשר לא, לגבי מספר אירועים או פעילויות (כמו תפקוד בעבודה או בלימודים).
* האדם מתקשה לשלוט בדאגות.
* החרדה והדאגה קשורות בשלושה או יותר מן התסמינים הבאים: (לפחות חלק מהתסמינים מופיעים ברוב הזמן במשך ששת החודשים הקודמים; בילדים מספיק פריט אחד בלבד.)
# חוסר מנוחה או הרגשה של הימצאות "על הסף"
# מתעייפים בקלות
# חווים קשיים בריכוז
# רוגזניים
# מתח בשרירים
# הפרעות בשינה (קושי להירדם או התעוררויות משינה, או שינה חסרת מנוחה ולא מספקת)
* החרדה, הדאגה או התסמינים הפיזיים גורמים לסבל קליני משמעותי או פגיעה בתפקוד החברתי, תעסוקתי או תחומים חשובים אחרים.
* ההפרעה אינה תוצאה של השפעות פיזיולוגיות ישירות של חומרים (כמו שימוש בסמים או תרופות או מצב רפואי אחר (לדוגמה יתר פעילות של בלוטת התריס))
* ההפרעה אינה ניתנת להסבר טוב יותר באמצעות אבחנה אחרת, ואינה מופיעה רק במהלך הפרעת מצב רוח, הפרעה פסיכוטית או הפרעה התפתחותית נרחבת.

## שכיחות ואפידמיולוגיה
GAD היא הפרעה שכיחה יחסית. עם זאת כיוון שהיא נלווית להפרעות רבות, ישנן חילוקי דעות לגבי שכיחותה המדויקת. השכיחות המקובלת כיום נעה בין 2% ל-5%. היחס בין נשים לגברים הוא 2:1. בקרב מתבגרים השכיחות היא 0.9%. השכיחות בקרב בוגרים בארצות הברית היא 2.9%. במדינות אחרות בעולם השכיחות נעה בין 0.4% ל-3.6%. הסיכוי לפתח את ההפרעה לאורך החיים הוא 9%. אצל נשים הסיכוי כפול.

### שכיחות בישראל
על פי סקר הבריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ -2004 2003 שיעור ה GAD בישראל גבוה משיעורו בארצות מערב אירופה שנכללו בסקר בריאות הנפש הבינ"ל. הפרעת חרדה מוכללת היא השכיחה מבין הפרעות החרדה בישראל ושיעור המאובחנים בה על פי הסקר עמד על 2.7%. מתוכם כשליש (32.7%) ברמת תסמינים חמורה, 41.3% ברמה מתונה, ו- 26% קל.

תחלואה גופנית ממושכת ובפרט כאבים ממושכים ומחלות לב, קשורה בעליה בהסתברות לנוכחות GAD. שיעור חוויית המוגבלות הסובייקטיבית עליה דיווח המרואיין, עמד בהפרעת חרדה מוכללת היה גבוה יותר ככל שרמת ההכנסה הייתה גבוהה יותר: בעלי הכנסה גבוהה דיווח על 55% מוגבלות, בעלי הכנסה בינונית דיווח על כ-45%. ובעלי הכנסה נמוכה דיווחו על רמת מוגבלות של פחות מ-30%.

### גורמי סיכון פרוגנוסטיים
* **אישיותיים** - עכבות חברתיות וכן הימנעות מנזק (Harm Avoidance).
* **סביבתיים** - מצוקות ילדות והורות מגוננת מדי קשורים להפרעות חרדה באופן כללי, עד כה לא נמצא גורם סיכון פרוגנוסטי ספציפי להפרעת חרדה מוכללת.
* **גנטיים ופיזיולוגיים** - התורשתיות של הפרעת חרדה מוכללת עומדת על 30%. עם זאת חלק מהגנים הקשורים להופעת ההפרעה הם גנים המשפיעים על הפרעות חרדה שונות ולא ספציפיים להפרעת חרדה מוכללת.

## מהלך ופרוגנוזה
גיל תחילת התסמונת אינו ברור. רבים מן הסובלים מ-GAD טוענים כי תמיד היו אנשים חרדתיים. רוב הסובלים מההפרעה מגיעים לטיפול רפואי בסביבות גיל 20, אך רק שליש מהם פונים לטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי. השאר פונים אל מומחים במקצועות רפואיים אחרים, על פי התסמינים הגופניים מהם הם סובלים. ככלל, זוהי הפרעה כרונית הנמשכת כל החיים, אם כי עשויה להיות הקלה בתקופות מסוימות או תחת טיפול מוצלח.

## מאפיינים קליניים
המאפיינים המרכזים של GAD הם חרדה ודאגות מתמשכות ומוגזמות, המלוות במספר תסמינים פזיולוגים, בהם מתח מוטורי, פעילות יתר של מערכת העצבים האוטונומית ודריכות קוגניטיבית. חרדה זו מפריעה להיבטים אחרים של חייו של האדם. דפוס זה קיים במשך מרבית הימים לאורך תקופה של לפחות שישה חודשים. אם בהפרעות חרדה אחרות החרדה היא אפיזודיאלית ונוכחת כשהאדם נחשף לגירוי מפחיד (אובייקט, מצב וכדומה) או בציפייה לחשיפה לגירוי כזה, בהפרעת חרדה מוכללת יש חרדה מתמשכת וכרונית, הבאה לידי בצורה של מהלך כרוני.

המתח המוטורי מופיע לרוב כנטייה לרעד, חוסר מנוחה וכאבי ראש. פעילות יתר של המערכת האוטונומית מתבטאת בקוצר נשימה, הזעה מוגזמת, פעמת ותסמינים שונים של מערכת העיכול. הדריכות הקוגניטיבית מתבטאת ברוגזנות ותגובת בהלה מהירה. לעיתים קרובות אנשים הסובלים מ-GAD פונים לרופא כללי בשל התסמינים הפיזיולוגים הללו.

## תחלואה נלווית
GAD היא כפי הנראה ההפרעה השכיחה ביותר שמתלווה להפרעות נפשיות אחרות. דפוסי התחלואה הנלווית שונים בין המינים: התחלואה הנלווית של נשים מוגבלת בעיקר להפרעות חרדה, ולדיכאון. אצל גברים התחלואה הנלווית נוטה להיות יותר של שימוש בסמים שונים.

## מחקר
כמו בהפרעות חרדה אחרות נעשה ניסיון מתמשך להבין לעומק את הביטויים הפיזיולוגיים של הפרעת חרדה מוכללת, גורמי הסיכון הקשורים אליה (בעיקר הגורמים הגנטיים) והמכנים המשותפים בין הפרעה זו לבין הפרעות אחרות. כמו כן נערכים מחקרים במטרה לבדוק סוגי טיפול חדשים ולנסח פרוטוקולים לטיפול בסוג זה של הפרעת חרדה.

## אבחנה מבדלת
* **הפרעת חרדה כתוצאה ממצב רפואי ידוע** - ישנם מצבים רפואיים שיכולים להתבטא בסימפטומים של חרדה. למשל היפר-תירואיזם.
* **הפרעת חרדה שמקורה בשימוש בסמים** - ישנם סמים כמו למשל מתאמפיתמין שיכולים לעורר תגובות חרדתיות
* **הפרעת חרדה חברתית** - חרדה זו מתמקדת בעיקר בסיטואציות חברתיות והחרדה מתעוררת אצל האדם נוכח האפשרות של חשיפה למצבים חברתיים.
* **הפרעה טורדנית כפייתית** - הדאגה בהפרעת חרדה מוכללת היא לגבי תפקוד. אין בה לרוב מחשבות חודרניות הקיימות בהפרעה טורדנית כפייתית.
* **הפרעה פוסט טראומטית** - הפרעה זו קשורה בהכרח לאירוע או אירועים טראומטיים שהתרחשו בעבר, או שהאדם היה עד להם. אבן בוחן זו לא קיימת בחרדה מוכללת.
* **הפרעות פסיכוטיות, דיכאון והפרעה דו־קוטבית** - הפרעות אלה יכולות להיות מלוות בדאגה וחרדה כללית. עם זאת הפרעות אלה יהיו מלוות גם בסימפטומים נוספים: דיכאוניים ו/או פסיכוטיים.

## טיפול
### פסיכותרפיה
גישת הטיפול הפסיכולוגי המתאימה ביותר להפרעה, על פי המחקרים, היא גישה התנהגותית- קוגניטיבית. גישות נוספות הן פסיכותרפיה תמיכתית ופסיכותרפיה מכוונת תובנה. כפי הנראה לטיפולים אלו יתרונות לטווח ארוך וקצר. פסיכותרפיה מוכוונת תובנה מתמקדת בחשיפת הקונפליקטים התת מודעים וזיהוי כוחות האגו, אך עדיין חסרים מחקרים מבוקרים המאששים את יעילותו של טיפול זה לבדו.

במקביל לפסיכותרפיה, נראה כי רוב הסובלים מ-GAD חווים שיפור ניכר בחרדה כאשר ניתנת להם האפשרות לדון בבעיה עם איש מקצוע אמפתי. לעיתים בתהליך זה ניתן לזהות את המצבים החיצוניים המעוררים את החרדה, ולנסות בעזרת האדם ומשפחתו להוריד את הלחצים בסביבה.
הגישה הפסיכואנליטית רואה את החרדה כמסמנת של סערה תת-מודעת שנדרש בירור לגביה. החרדה עשויה להיות נורמלית, מוגזמת, מסתגלת או בלתי מסתגלת. החרדה יכולה להופיע במצבים רבים במהלך החיים, ולעיתים ההקלה על התסמין אינה הפתרון הנכון. לחולים המעוניינים להבין את מקורות החרדה, פסיכותרפיה בגישה זו עשויה להועיל; עם זאת, בטיפול בגישה אנליטית-פסיכודינמית, העוסקת יותר בבירור עמוק של התסמין ופחות בטיפול בתסמין עצמו - הטיפול עצמו יכול בתחילה להעלות את רמות החרדה. מטרת הטיפול היא להעלות את רמת הסובלנות של המטופל כלפי החרדה, ולאו דווקא למגרה.

שיטות טיפול נוספות שקיים ניסיון מוצלח לגביהן הן קשיבות (Mindfulness) וכן סוג תרפיה בשםForgiveness Therapy. כמו כן ישנן עדויות לגבי הצלחה של טיפול קבוצתי קצר מועד.

#### טיפול קוגניטיבי התנהגותי - CBT
טיפול קוגניטיבי התנהגותי היא שיטת טיפול העוסקת בהבנה כיצד דפוסי חשיבה והתנהגות משפיעים על הרגש, ומשמרים את הקשיים שהאדם מתמודד עמם. טיפול CBT יכול להיות מיושם בפני עצמו, או יחד עם טיפול תרופתי. החלק הראשון בטיפול CBT בהפרעת חרדה מוכללת הוא פסיכו-חינוך לגבי המצב. בשלב זה המטופל מקבל ידע לגבי ההפרעה, מנגנונים הנמצאים בבסיסה, והטיפול בה. בהמשך ניתנים למטופל כלים המסייעים לצמצם את הדאגנות המופרזת. הכלים יכולים להיות שונים ממטופל למטופל, בהתאם לביטוי הספציפי של ההפרעה אצלו. בין הטכניקות המרכזיות נמנות:
* **ניטור עצמי** - בשלב התחלתי של הטיפול המטופל מתבקש לעקוב אחר דאגותיו. מעקב זה עוזר להבין את רמת האינטנסיביות של הדאגה, ומאפשר למטופל ולמטפל לרכוש מידע חשוב לגבי הדאגות, למשל לזהות טריגרים לדאגות, כמה זמן הן נמשכות, מה המטופל עושה כשמופיעה דאגה ועוד.
* **הבנייה מחדש של מחשבות** - בטכניקה זו מאותגרות מחשבות ספציפיות של המטופל. הוא לומד לזהות טעויות בחשיבתו, ולחשוב על המצב בצורה אחרת, יעילה יותר. ב-GAD ההבנייה מחדש מתייחסת למצבים עתידיים שהמטופל דואג לגביהם.
* **מטא-קוגניציות** - בחינת ואתגור אמונות על לגבי דאגות. אנשים עם GAD מחזיקים באמונות חיוביות לגבי דאגה המדרבנות אותם לדאוג, אך גם באמונות שליליות הגורמות להם להרגיש שהדאגה היא מחוץ לשליטתם ומזיקה להם. בחלק זה של הטיפול נבדקות ומאותגרות אמונות העל לגבי הדאגה, במטרה ליצור תפיסה ריאלית ומותאמת.
* **שליטה בגירוי** - המטופל לומד להפחית את התגובה שלו לגירויים שהובילו עד כה לדאגות. המטופל לומד להבדיל בין בעיה המצריכה פתרון, לדאגה מיותרת לגבי נושאים שאין צורך לעסוק בהם כרגע. מטרת חלק זה היא ללמוד לדחות או להימנע לגמרי מדאגות לגבי נושאים שאינם מהווים בעיה כרגע.
* **פתרון בעיות** - כשקיימת בעיה מוחשית הדורשת התייחסות, המטופל לומד לשנות את התמודדותו, ובמקום דאגה, המהווה אסטרטגיה לא יעילה, להתמודד על ידי פתרון בעיות  .
* **רלקסציה** - טכניקות הרפיה שנועדו להפחית את רמת המתח הכללית, הנוטה להיות גבוהה אצל אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת.
* **אימון קשב ומיינדפולנס ([[קשיבות]])** - האדם מתאמן בטכניקות שנועדו לאפשר לו להיות קשוב להווה ולא למחשבותיו. אימון זה מגביר את השליטה על הדאגות ומאפשר לצמצמן.
* **ניסויים התנהגותיים** - טכניקה שנעשה בה שימוש יחד עם חלקים אחרים של הטיפול, ומטרתה לבדוק הנחות של המטופל בפועל. למשל, אם המטופל מחזיק במטא-קוגניציות לפיהן אינו יכול לשלוט בדאגות, יתוכנן בטיפול ניסוי שנועד לבדוק הנחה זו.

טיפול CBT בחרדה מוכללת אינו יעיל כמו טיפולי CBT בהפרעות אחרות. רק 50% מהמטופלים חווים שיפור משמעותי או היעלמות מלאה של הסימפטומים לאחר טיפול.

### טיפול תרופתי
ההחלטה לטפל ב-GAD באמצעות תרופות צריכה להעשות בשיקול דעת, שכן מטבעה ההפרעה היא ארוכת טווח. קבוצות התרופות העיקריות בטיפול כוללות נוגדי דיכאון טריציקליים וטטרציקליים, בנזודיאזפינים, SSRI או SNRI. השילוב של תרופות נוגדות דיכאון והתרופות נוגדות החרדה משפיע לטובה ובדרך כלל הטיפול יכול להקל מאוד את התסמינים בכ־70% מהמטופלים.

## שיקום
אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי, בעקבות הפרעה פסיכיאטרית זכאי לקבל שירותי סל שיקום. פירוט להלן.

## לקריאה נוספת
* אהרון ט. בק וגרי אמרי, **הפרעות חרדה ובעת: התאוריה והטיפול ההכרני**, מכון פסגות, 2009
* אדמונד בורן ולורנה גאראנו, **התמודדות עם חרדה : 10 דרכים פשוטות להקלה על חרדה, פחדים ודאגות**, הוצאת אח, 2010
* הני א. ווסטרה, **[[הגישה המוטיבציונית]] בטיפול בחרדה**, הוצאת אח, 2014
* אלכסנדר צ'אפמן, ד"ר קים גראץ, ד"ר מתיו טול, **מיומנויות הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי לעזרה במצבי חרדה: להשתחרר מדאגה, פאניקה, פי.טי.אס.די. ותסמיני חרדה אחרים**, הוצאת אח, 2014
* סקוט סטוסל, **עידן החרדה שלי: פחד, תקווה והחיפוש אחר שלוות נפש**, מטר, 2015

* David A. Clark and Aaron T. Beck. **The Anxiety and Worry Workbook: The Cognitive Behavioral Solution**, Guilford Press, 2004
* Edited by Richard G. Heimberg, Cynthia L. Turk, and Douglas S. **Mennin, Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice**, Guilford Press, 2004


## קישורים חיצוניים

* הפרעת חרדה מוכללת, באתר שלוותה
* הפרעת חרדה מוכללת, באתר כמוני
* הפרעת חרדה מוכללת, באתר web-md 
* הפרעת חרדה מוכללת, באתר sharp seniors 

## הערות שוליים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
חרדה מוכללת
קטגוריה:הפרעות חרדה או פחד