שינה והפרעות שינה בילדות

250px|ממוזער|שמאל|תינוק בן 8 שבועות, ישן
בשנים הראשונות לחייהם תינוקות מבלים יותר זמן בשינה מאשר בערות, שינה טובה ויציבה חיונית ביותר להמשך התפתחותם במישור הפיזיולוגי, ההתנהגותי-רגשי והקוגניטיבי. השינה מסייעת לתהליכים מרכזיים הקשורים להתפתחות המוח, המתרחשים בעיקר בשלוש השנים הראשונות לחייםומשפיעה על היכולת של ילדים לווסת ולשלוט ברגשות, לעבד חוויות רגשיות ואירועי לחץ משמעותיים ולהסתגל לתפקוד הרגשי היום יומי.

## מחזור שינה נורמטיבי
ממוזער|תינוק ישן
בשנה הראשונה לחיים, חלים שינויים התפתחותיים משמעותיים ביותר בדפוסי השינה של תינוקות, שינויים אלה באים לידי ביטוי בעיקר בהתקצרות משך השינה על פני היממה ובהתגבשות השינה לשנת לילה רציפה, כל ילד הוא אינדיבידואל עם צורכי ודפוסי שינה משלו אבל הרגלי השינה שניתן לצפות להם בגילים השונים הם:
***גיל חודש:** 16–17 שעות שינה ביממה, התינוק זקוק להרבה שעות שינה. לא מומלץ להעירו להאכלה, הוא יתעורר בעצמו כשהוא יהיה רעב (אלא אם יש הוראה אחרת מהרופא).
***גיל חודשיים:** 16–17 שעות שינה ביממה, התינוק עדיין זקוק להרבה שעות שינה, אך לקראת השבוע השביעי, התינוק יגדיל את זמן הערות שלו בין התנומות במהלך היום ויישן יותר שעות במהלך הלילה.
***גיל 3–9 חודשים:** 3–4 שעות ביום, 10-12 שעות בלילה סה"כ שעות שינה ביממה 14–15 שעות, התינוק יישן בין 2–3 תנומות ביום.
* **גיל 9–12 חודשים:** 2–4 שעות ביום, 10-12 שעות בלילה סה"כ שעות שינה ביממה 14 שעות, התינוק יתחיל לוותר על שנת אחה"צ ויגלה סימני עייפות בשעה מוקדמת יותר.
* **גיל 12–18 חודשים:** 2–3 שעות ביום, 10-12 שעות בלילה סה"כ שעות שינה ביממה 13–14 שעות, לקראת גיל 15–16 חודשים, הפעוט יוותר על שנת הבוקר ויגלה סימני עייפות לקראת השעה 11:00-11:30.
***גיל 18–36 חודשים:** 2–3 שעות ביום, 10-12 שעות בלילה, סה"כ שעות שינה ביממה 13 שעות, הפעוט יגלה סימני עייפות לקראת השעה 12:30-13:00.
***גיל 36 חודשים ואילך:** 11–12 שעות בלילה סה"כ שעות שינה ביממה 11–12 שעות, הילד יפסיק את שנת הצהרים ויגלה סימני עייפות לקראת השעה 18:00

## הפרעות שינה
בגיל חצי שנה התינוקות מסוגלים לישון לילה רצוף בן חמש שעות. רוב התינוקות מתעוררים כפעמיים בלילה, ומחדשים במהירות את שנתם, ילד המתעורר למעלה מפעמיים בלילה ומתקשה לחזור ולהרדם בעצמו או ישן פחות מתשעים אחוזים במהלך הלילה סובל קרוב לוודאי מקשיי שינה, 20%–30% מכלל התינוקות והפעוטות בין גיל חצי שנה לגיל שלוש אינם מפתחים את היכולת לישון ברציפות, והשינה שלהם ממשיכה להתאפיין ביקיצות מרובות ו/או ממושכות, שינה לא מספקת או משובשת עלולה לפגוע בהתפתחות הילד ובריאותו ויכול להיות להן השלכות על התפקוד של הילד הרגשי, התנהגותי והנוירו קוגניטיבי ולגרום למצוקה משמעותית בתוך המערכת המשפחתית.

## השפעת חסך שינה
חסך שינה מצטבר מוביל לפגיעה בתפקוד האדם במשך היום ועלול להשפיע על התפתחותו הגופנית, הנפשית והשיכלית .

### השפעת חסך שינה על הילד
בעיות השינה בגיל הרך משפיעות על תהליכי התפתחות הבשלת המוח ועקב כך על התפקוד של הילדים בגילאים המאוחרים יותר, יכולת הילד להתמודד עם אינפורמציה רגשית נפגעת התגובות הרגשיות שלו מתעצמות והיכולת שלו לעכב תגובות רגשיות יורדת משמעותית, חוסר מנוחה, "היפראקטיביות", סרבנות, עקשנות, רגזנות ולבעיות קשב וריכוזההתנהגויות וקשיים אלה עלולים לגרום לבעיות הסתגלות במסגרות החינוכיות, כשלעיתים רבות לא מקשרים ביניהן לבין בעיית שינה. הפרעת שינה עלולה לגרום למצב של עייפות כרונית שתתבטא באדישות, חוסר עניין בסביבה, עייפות ואיטיות, תופעות העלולות להיות מאובחנות בטעות כדיכאון.

### השפעת חסך שינה על ההורה והמערכת המשפחתית
הילד מעיר את ההורים, בדיוק לפני השינה העמוקה שלהם, כתוצאה מכך יכול להגרם להורים חסך שינה קשה. אצל הורים שסובלים מבעיות של חסך שינה ניתן לראות סימפטומים של: עצבנות מוגברת, חוסר סבלנות כלפי הילד וכלפי הילדים האחרים, עיפות רבה ומתח. קשה להם להתרכז וללמוד. הפרעות השינה של הילד עלולות להיות מלוות במתחים קשים במערכת המשפחתית, ולגרום לפגיעה בתפקודם המקצועי והחברתי של ההורים, במשפחות רבות ההתמודדות עם בעיית השינה של הילד גורמת לעימותים בין ההורים ולמתחים המתפשטים לתחומים רבים אחרים.

## הגורמים להפרעות שינה
שנתם של תינוקות מושפעת מגורמים פיזיולוגיים ופסיכו–חברתיים רבים. ניתן להסתכל על מנגנון ויסות השינה–עֵרות כתופעה המתקיימת בתוך מודל מערכתי טרנסקציונלי הנחת היסוד במודל זה היא, כי מתקיימים קשרים דינמיים ומורכבים בין דפוסי השינה של תינוקות לבין גורמים שונים, שיכולים להשפיע עליה ולהיות מושפעים ממנה.

### גורמים פיזיולוגיים ורפואיים
המצב הבריאותי יכול להשפיע על שנתו של הילד, ולהוביל במקרים מסוימים להתפתחות הפרעות שינה. ילדים הסובלים מבעיות בריאות שקשורות לכאב פיזי (דלקות אוזניים, כאבי בטן, גזים, בעיות עיכול, רפלוקס, כאבי ראש וכדומה), בעיות נשימתיות (שקדים מוגדלים, חסימות בדרכי הנשימה, אסתמה) או אלרגיות (אלרגיה של העור, רגישות יתר לחלב פרה) פגיעים יותר לבעיות שינה במהלך התפתחותם. בעצם כל מצב רפואי שגורם לחוסר נוחות בגוף עלול לפגוע בשינה אם בצורה זמנית (התקררות ואף סתום) ואם בצורה כרונית יותר.

### גורמים מולדים – טמפרמנט
גורם מבני-ביולוגי נוסף שנמצא קשור לשנתו של הילד הוא המזג שלו. תינוקות בעלי מזג סוער המאופיין בין השאר בבכי רב, סף רגישות חושית נמוך, אי שקט, וסף חרדה נמוך הם בעלי סיכוי גבוה יותר לסבול מקשיי שינה, יקיצות מרובות בלילה, ואיכות שינה ירודה יותר מאשר תינוקות בעלי מזג נוח .

### גורמים פסיכו-חברתיים
בין הגורמים הפסיכו-חברתיים הקשורים לדפוסי שינה ובעיות שינה של תינוקות, ניתן למנות את התנהגות ההורים והסביבה, השפעות תרבותיות וחברתיות כמו נורמות חברתיות באשר לסוגיית השינה המשותפת (גורמי לחץ), וכן חשיפה לטראומה או ללחצים יומיומיים, כמו שינויי מסגרת.

### גורמים קשורים להורים
#### חרדת פרידה אמהית
יש קשר הדוק בין חרדת פרידה אימהית לבין יקיצות ליליות של התינוק, כאשר רמת חרדת פרידה גבוהה של האם נמצאה כקשורה למספר התעוררויות רב יותר של התינוק במשך הלילה

**פסיכופתולוגיה הורית**

דפוסי ההתנהגות ויחסי הגומלין סביב השינה יכולים להיות מושפעים גם ממצבם הרגשי של ההורים. תוצאות מחקרים שונים הצביעו על קיומם של קשרים מובהקים בין דיכאון של האם לבין בעיות שינה של תינוקות. לדוגמה, אימהות הלוקות בדיכאון מתקשות לספק את הצרכים הרגשיים של התינוק, או שהן מתקשות יותר להתמודד באופן יעיל ועקבי עם דפוסי השינה ויקיצותיו של התינוק בלילה.

#### הכרה הורית
תפיסות, ציפיות, אמונות, והדרך שבה ההורים מכירים, מבינים ומפרשים את נושא השינה של תינוקות משפיעה בצורה משמעותית על התנהגותם עם התינוק שלהם בלילה ועל דפוסי השינה של התינוק בהמשך. ככל שהורים מפתחים רגישות רבה מדי לאפשרות שתינוקות חווים מצוקה בלילה במהלך יקיצותיהם, גובר הסיכוי שהם יאמצו גישה של מעורבות מוגברת, שעלולה להקשות על התינוק לפתח את היכולת להרגעה ולהירדמות עצמאיים.

#### מעורבות מוגזמת של ההורים
מעורבות מוגזמת של ההורים בתהליך ההשכבה וההירגעות מקשה על התינוק לפתח כישורי הרגעה משל עצמו. בנוסף ייתכן, שמעורבות ההורים מתגמלת את הילד במידה כזו שהוא אינו רוצה להיפרד ולהירדם, לדוגמה: התנהגות מוגזמת של "הרגעה גופנית פעילה-פיזית אקטיבית כמו: לקחת את התינוק על הידיים לצד שימוש מופחת בהתנהגויות של "עידוד אוטונומיה כמו:לשים לתינוק מוזיקה או צעצוע מרגיע נמצאו כקשורות לקיומן של הפרעות שינה.

#### דפוסי ההתקשרות
קיים קשר בין הפרעות שינה אצל תינוקות לבין דפוס ההתקשרות של התינוק ושל ההורה כאשר מנגנונים המעורבים בוויסות שינה עוברים שינויים התפתחותיים בעקבות איכות ואופן ההתקשרות בין ההורה לילד.

אחת המשימות החשובות ביותר בהורות היא היכולת להרגיע את התינוק מלחץ שנגרם. לרמת הרוגע של ההורה. גורם לחץ משמעותי הוא תהליך הפרידה לקראת ובזמן השינה, והיכולת של התינוק להירגע קשורה, סוג ההתקשרות של האם מנבא את היכולת שלה להבין את תינוקה. אמהות עם התקשרות בטוחה מסוגלות לזהות טוב יותר הבעות של פחד אצל תינוקות בזמן שינה ולגרום לתינוק להרגיש בטוח ומוגן. ממצאים מראים כי תינוקות עם דפוס התקשרות בטוח, ישנים יותר זמן בלילה ומספר ההתעוררויות שלהם בלילה יורד לאורך הזמן, בעוד שתינוקות עם התקשרות לא בטוחה, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים זמן קצר יותר בלילה, ונצפות אצלם יותר התעוררויות עם תקופות קצרות יותר של שינה ללא הפרעה

## חשיבות הטיפול
41%–84% מהילדים שסבלו כתינוקות מהפרעת שינה ממשיכים לסבול מהפרעת שינה גם בגיל שלוש לכן הפרעות שינה שאינן מטופלות עלולות לביא לחסך שינה מצטבר שיפגע בתפקודו של הילד במשך היום ועלול להשפיע על התפתחותו הגופנית, הנפשית והשכלית.

## חשיבות התערבות ההורים
מרבית ההתערבויות לטיפול בבעיות שינה של תינוקות מתבססות על ההורים כ"סוכני השינוי". הן מעודדות אותם להפחית את רמת מעורבותם בתהליך ההשכבה ובזמן היקיצות הליליות, על מנת לאפשר לתינוק לרכוש את היכולת לרגיעה עצמית.

יעילות ההתערבויות ההתנהגותיות לטיפול בבעיות שינה של תינוקות נמצאה כגבוהה ודווחו שינויים ברמות גבוהות מאוד עד 80% שיפור אצל המשפחות שילדיהם סובלים מהפרעות שינה, ההתערבות מסוג זה מתבססות על שינוי דפוסי ההתנהגות של ההורים ביחס לשינה של התינוק, מעודדות את ההורים לשנות את שיטות ההרגעה שלהם, ולסגת באופן הדרגתי ממעורבותם הפעילה בתהליך ההשכבה ובזמן ההתעוררויות, על מנת לאפשר לתינוק ללמוד להירדם בכוחות עצמו. ההגיון המשותף העומד מאחורי השיטות ההתנהגותיות השונות הוא, שכדי שהתינוק ילמד להרדים את עצמו, הוא זקוק מחד–גיסא לפרק זמן עם עצמו, שבו תהיה לו הזדמנות להרגיע את עצמו, ומאידך–גיסא, ההורים יכולים להמשיך ולסייע לילד לשפר את דפוסי השינה שלו דרך שינוי דפוסי התנהגותם ושיטות ההרגעה שאותם הם מיישמים.

## השפעת מעורבות האבות על שנת הילד
אבות בדרך כלל מעורבים פחות בחיי הלילה של התינוקות בחודשים הראשונים בין היתר משום שהאם מניקה ונמצאת בחופשה לצורך הטיפול בילד, אבל גם מסיבות אחרות של הבדלים בתפקוד ההורים. עם זאת נמצא שכאשר האבות מעורבים יותר בטיפול בתינוק באופן כללי (בהאכלה, בהחלפה, רחיצה וכדומה) התינוקות ישנים רצוף יותר בלילה, מתעוררים פחות וזקוקים לפחות זמן שינה, ייתכן שמעורבות האב מאפשרת לתינוק להיות רגוע יותר לגבי פרידות מהאם בלילה, וייתכן שמעורבות האב היא ביטוי של מערכת יחסים טובה בין ההורים ותמיכה של האב בגידול הילד. בכל מקרה, נראה שמעורבות זאת תורמת חיובית לשנתו של התינוק

## דרכי טיפול בבעיות שינה
### שיטת חמש הדקות
שיטה זו מבוססת על הרעיון של ביקור מתוזמן בחדרו של התינוק. לפי שיטה זו, ההורה שם את הילד במיטתו בתנוחת שכיבה כשהוא עדיין ער, אך מוכן לשינה, כדי שהתינוק ילמד לקשר בין מיטתו לבין ההירדמות והשינה. לאחר מכן ההורה מונחה לצאת מהחדר, ואם התינוק בוכה, על ההורה לבקרו כל 5 דקות לרגע קצר. המטרה בכניסת ההורה לחדר היא להעניק לילד את תחושת הביטחון שההורה נמצא בבית ולא נטש. אולם על ההורה להימנע מביקור ממושך ומתגמל, שעלול להוביל להתארכות היקיצות. ההורה אמור לנהוג כך גם לגבי ההתעוררויות הליליות. בשיטה זו התערבות ההורה היא מלכתחילה מִזערית.

### חפץ מעבר
תינוקות וילדים צעירים נעזרים בחפצי מעבר ובתופעות מעבר בשלב ההרדמות. חפץ מעבר יכול להיות דובי, מוצץ, שמיכה או כל חפץ אחר שהילד קשור אליו ומשתמש בו בתהליך של הרגעה עצמית. כך יכול הילד להרגיע את עצמו ללא עזרת אחרים, נדנוד של התינוק הוא אמצעי כזה להרגעה.

### הטקס לפני השינה
מומלץ ליצור טקס קבוע של התנהגויות לקראת ההשכבה לישון. דפוס כזה יכול לכלול אמבטיה, האכלה, הקראת סיפור והשמעת מוזיקה. טקס מרגיע לקראת השינה הופך את ההליכה לשינה לתהליך נעים ומאותת לילד ומכין אותו לקראת השינה. תינוקות וילדים צעירים של הורים שמשתמשים בקביעות בטקס לקראת השינה ישנים יותר טוב במהלך הלילה

### ייעוץ שינה
מתבצע בעיקר על ידי יועצים שינה הרקע המקצועי שלהם כרוך בידע בתחומים רבים, הכוללים ידע רפואי והתפתחותי הקשור לבעיות שינה, הבנת עקרונות של טיפול התנהגותי והדרכת הורים, יכולת לאבחן בעיות התפתחותיות נלוות של תינוקות, יכולת לאבחן את ההורים והקשיים שלהם.
* מהלך הטיפול - שלב האבחון : תהליך האבחון מתחיל בראיון קליני הממוקד בתחום השינה. במידת הצורך מתבצעת גם בדיקת שינה ביתית באמצעות "שעון שינה" אקטיגרף, מכשיר בגודל שעון יד אותו עונד התינוק או הילד בבית במשך מספר לילות על פרק היד או הקרסול. מכשיר זה רושם את דפוסי השינה של התינוק או הילד ומאפשר לקבל תמונה מקיפה על השינה בלא לפגוע בשגרת החיים של המשפחה. אם הבירור או הבדיקה הביתית מצביעים על חשד למקור גופני-רפואי לבעיית השינה ניתנת המלצה לפנייה להמשך הבירור הרפואי המתאים. אם לבעיה מקור התפתחותי או התנהגותי שניתן לשינוי באמצעות התערבות מתאימה, מוצעות להורים דרכי סיוע לילד בפתרון בעיית השינה. הטיפול מושתת על שילוב בין עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי, לבין, במידת הצורך, בירור והבנת הקשיים הרגשיים והמשפחתיים הקשורים לאופי הבעיה והטיפול הנדרש..
* יעילות הטיפול - נמצא שלאחר מספר מצומצם של כ-2–3 מפגשים כ-70% מההורים דיווחו על פתרון מוחלט של הבעיה, ועוד 20% דיווחו על שיפור ניכר. בנוסף לפתרון בעיית השינה מוביל הטיפול, במקרים רבים, גם להקלה בבעיות הנלוות אליה. מכאן שהצלחת הטיפול עשויה להביא לשיפור בתחום הלימודי והתנהגותי ולהפיג מתחים שנבעו מהעיפות והעצבנות של הילד וההורים.

## שנת התינוק בתרבויות שונות
יש הבדלים תרבותיים דרמטיים בדפוסי השינה וסביבת השינה של תינוקות בארצות שונות. בארצות אסייתיות מסוימות (יפן, דרום קוריאה, סין, הונג קונג, מלאזיה, פיליפינים ותאילנד), 80% מהתינוקות ישנים עם ההורים באותו חדר בכל טווח הגילאים עד 3,ישנים פחות זמן. ומתעוררים יותר בשנתם וסובלים יותר מבעיות שינה לעומת הארצות "המערביות" כגון :ארצות הברית, אוסטרליה, ניו זילנד, אנגליה, וקנדה אשר רק 50% מהילדים בהן ישנים עם ההורים באותו חדר וגם זה רק בחודשים הראשונים כאשר אחוז זה יורד בדרמטיות בהמשך השנה הראשונה
## משתנים נחשבים כקשורים להפרעות שינה
### צמיחת שיניים
בניגוד למה שהאמינו הורים ואנשי מקצוע, הקשר בין צמיחת שיניים לבין סימפטומים פיזיים משמעותיים הוא חלש ונטייתם להורים להאשים את צמיחת השיניים בבעיות ההתנהגותיות והגופניות אינה מוצדקת.

### שינה מהודקת
שינה "מהודקת" בגיל חודש אצל תינוקות בריאים היא שיטה שמקובלת שנים רבות בתרבויות שונות בעולם. ההידוק מתייחס לכך שהתינוק מולבש על ידי בגדים הדוקים או סדין, או שמיכה דקה שמהודקת מסביב לגוף כך שהוא לא יכול להזיז את ידיו ורגליו בחופשיות. איכות שנתם של התינוקות במצב המהודק טובה יותר, וההידוק תורם בצורה חיובית לאיכות השינה וגם מגביר את תגובת היקיצה לגירוי סביבתי. תגובת יקיצה לגירוי סביבתי קושרה לגורמים שמקטינים את הסיכון למות בעריסה, הורים המעוניינים להשכיב את התינוק מהודק צריכים להיזהר מהידוק יתר שעלול להקשות על הנשימה.

### חשיפה לאור
לאור יש השפעות משמעותיות על השעון הביולוגי של בעלי החיים בכלל והאדם בפרט, יש קשר בין איכות השינה בלילה לבין רמת החשיפה לאור של התינוק בשעות היום, נמצא שהתינוקות שישנו טוב יותר בלילה היו אלה שנחשפו יותר לאור בשעות אחר הצהריים המוקדמות (בין 12 ל-4 אחר הצהריים) .

## לקריאה נוספת
* אבי שדה, **לישון כמו תינוק**, 1999, הוצאת ידיעות אחרונות
* A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems Jodi A. Mindell, Judith A. Owens, 2009.** **

## קישורים חיצוניים

*יונתן קושניר, טיפולים בהפרעות שינה המתרחשות במקביל להפרעות חרדה והפרעות מצב רוח. גרסה אלקטרונית, אתר פסיכולוגיה עברית, 2012
*יונתן קושניר, הפרעות ובעיות שינה אצל ילדים עם הפרעות חרדה. גרסה אלקטרונית., אתר פסיכולוגיה עברית, 2012
* 
* 
* 
* 
* שינה של תינוקות ופעוטות – הגוף והנפש, אתר פסיכולוגיה עברית, 2006
* 

### סרטונים בנושא שינה
*פרופ' אבי שדה, "לא רוצים לישון - על שינה וקשיי שינה בילדות" 
*פרופ' אבי שדה - אונ' ת"א דרכים למניעת בעיות שינה אצל תינוקות 

## הערות שוליים

קטגוריה:ינקות
קטגוריה:ילדות
קטגוריה:הפרעות שינה