קונטוזיה ריאתית

**קונטוזיה ריאתית** או **חבּורה ריאתית** (באנגלית: **pulmonary contusion**) היא חבורה בריאה אשר נגרמה על ידי טראומה בבית החזה. כתוצאה מנזק לכלי דם נימיים, דם ונוזלי גוף אחרים נצברים ברקמת הריאה. הצטברות נוזלים אלה מפריעה לחילוף גזים, מה שעלול להניב חוסר חמצן בתאי הגוף (היפוקסיה). שלא כמו במצב של "שיסוף ריאתי" (pulmonary laceration), שהוא סוג אחר של פציעת ריאה, בקונטוזיה ריאתית אין חתך ברקמת הריאה.

קונטוזיה ריאתית נגרמת בדרך כלל במנגנון של חבלה קהה, אך יכולה לנבוע גם מאירוע פיצוץ, או גל הלם. קונטוזיה ריאתית הפכה מוכרת לרפואה עקב שימוש נרחב בחומרי נפץ בשתי מלחמות העולם. בשנות ה-60 של המאה ה-20 נתקלה הרפואה בקונטוזיה הריאתית באוכלוסייה אזרחית לרוב בנסיבות של תאונות דרכים. אכיפת תקנת השימוש בחגורת בטיחות בעת נסיעה ברכב הפחיתה את הסיכון לפגיעות מסוג הקונטוזיה הריאתית.

אבחנת קונטוזיה ריאתית נעשית באמצעות חקר נסיבות הפציעה, בדיקה גופנית ושיקוף ריאות. סימנים ותסמינים אופייניים לפגיעה זו כוללים כאבים בחזה, גניחת דם וסימני היפוקסיה, כגון כיחלון. לעיתים קרובות החלמה מחבורה ריאתית לא מצריכה טיפול רפואי. לעיתים ההתערבות הרפואית הנחוצה היחידה היא מתן חמצן והשגחה רפואית. אולם במקרים מסוימים ייתכן צורך גם באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. למשל, אם קיימת פגיעה חמורה ביכולת הנשימה ייתכן צורך בחיבור הנפגע למכשיר הנשמה. אצל חלק  מנפגעי קונטוזיה ריאתית יש צורך בעירוי נוזלים כדי להבטיח נפח דם נאות, אולם מתן נוזלים במקרים כאלה נעשה בזהירות רבה כדי להימנע מבצקת ריאות העלולה להחריף את מצב המטופל ואף להיות קטלנית.

חומרת הפגיעה בקונטוזיה ריאתית עלולה לנוע בין קלה לאנושה. חבורות קטנות עשויות שלא להשפיע על מצב בריאותו של הנפגע, אך קונטוזיה ריאתית היא הפגיעה הטראומטית הריאתית בעלת הפוטנציאל הקטלני ביותר. קונטוזיה ריאתית מתרחשת ב-30%-75% מפגיעות חזה חמורות. אחוזי התמותה בפגיעות חזה חמורות נעים בין 14%-40% וקיומה של קונטוזיה ריאתית היא נתון מנבא בולט באשר לתוצאות הפגיעה וסיכויי ההישרדות. ילדים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לנזקים כתוצאה מקונטוזיה ריאתית כי הגמישות היחסית של עצמותיהם מונעת מן הצלעות לספוג את עוצמת המכה וכוח המכה מועבר ישירות לרקמת הריאה.

בין סיבוכי קונטוזיה ריאתית בולטים תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (Acute respiratory distress syndrome) ודלקת ריאות.

## סימנים ותסמינים
הופעת מטופל הלוקה בקונטוזיה ריאתית עשויה שלא להיות דרמטית, מטופלים עם קונטוזיה ריאתית קלה אינם סובלים מתסמינים כלשהם. אולם לקונטוזיה ריאתית קיימים לעיתים קרובות סימנים (ממצאים אובייקטיביים) ותסמינים, כאלה המצביעים על פגיעה ריאתית ואחרים המצביעים על פגיעות נילוות. כיוון שחילוף גזים נפגע, מופיעים לעיתים סימנים של ירידה בריווי החמצן בדם כגון בדיקת דם המצביעה על רמה נמוכה של חמצן בדם, וסימני כיחלון (גוון כחלחל של העור והקרומים הריריים). אצל מטופלים רבים מופיעה דיספנאה (נשימה מכאיבה או קושי בנשימה) ופגיעה ביכולת למאמצים גופניים. בין הסימנים הנוספים, טכיפנאה (נשימה מהירה) וקצב לב מהיר. בקונטוזיות ריאתיות חמורות יותר תיתכן ירידה בקולות הנשימה כפי שהם נשמעים במסכת, או קולות חירחורים בנשימה. במקרי קונטוזיה ריאתית קשה ייתכן כיח מימי. צפצופים בנשימה ושיעול הם סימנים נוספים. גניחת דם קיימת כמעט במחצית מקרי הקונטוזיה הריאתית. תיתכן אף פגיעה בתפוקת הלב וכן ירידה בלחץ הדם. אזור בית החזה הסמוך לאתר הקונטוזיה עשוי להיות רגיש למגע, או כואב בגלל הפגיעה בדופן החזה.

סימנים ותסמינים של קונטוזיה ריאתית מתפתחים לאורך זמן וכמחצית המקרים אינם סובלים כלל מתסמינים כלשהם בשלב הראשון שלאחר הפגיעה. ככל שהקונטוזיה קשה יותר יתפתחו התסמינים מהר יותר. במקרים קשים, התסמינים עשויים להופיע לאחר כשלוש או ארבע שעות מאז הטראומה. ירידת ריווי החמצן בדם עשויה להחמיר בהדרגה במהלך 24–48 שעות לאחר הפגיעה. באופן כללי, מצבם של מטופלים שלקו בקונטוזיה ריאתית נוטה להחמיר לאט במהלך מספר ימים, אולם מצבם עשוי אף להתדרדר מהר ללא השגחה וטיפול רפואי נאותים, עד כדי מוות.

## גורמים
קונטוזיה ריאתית נגרמת ב-25%-35% מכלל מקרי פגיעה קהה בבית החזה, ונגרמת כתוצאה מן התאוטה הפתאומית כתוצאה מתנועת בית החזה המתנגש עם העצם העומד. כ-70% ממקרי הקונטוזיה הריאתית הם תוצאת פגיעות בתאונת דרכים, לעיתים תכופות עקב היתקלות בית החזה בחלקים פנימיים של הרכב. נפילות, מקרי תקיפה, ופגיעות ספורט, הם הגורמים הבאים בשכיחותם. קונטוזיה ריאתית עשויה להיגרם מפגיעות הדף בעת חשיפה לפיצוצים. איברי גוף המכילים אויר, כמו הריאות, רגישים במיוחד להדף. היפגעות ריאה בהדף עשויה להיות חמורה ולכלול דימום, בצקת עם נזק לנאדיות הריאה ולכלי דם, או צירוף של כל אלה. פגיעה בריאות היא הגורם העיקרי למוות אצל אנשים שנכחו בפיצוץ הראשוני.

בנוסף למקרי פגיעה קהה, אף פגיעה חודרת עשויה לגרום לקונטוזיה ריאתית. חבורה הנגרמת מחדירה לגוף האדם נובעת מכוח המעיכה של הגוף החודר, וכוללת בדרך כלל את נתיב החדירה ברקמות הגוף. כוחות "גל לחץ" דוחקים הצידה רקמות מנתיב החדירה ויוצרים קוויטציה זמנית, כשמיד לאחריה שבה הרקמה למקומה. קונטוזיה ריאתית הנוצרת כתוצאה מפציעות קליעים או דקירה, אינן חמורות דיין כדי להשפיע על התוצאה הכוללת של הפגיעה, היקף הקונטוזיה הריאתית עקב פגיעות חודרות פחותה מזו הנגרמת מפגיעות קהות. יוצא הדופן הוא פגיעה מירי רובה ציד (רובה כדוריות) היכול לגרום פגיעה באזור נרחב של רקמת הריאה במנגנון של פגיעת הדף.

## מנגנון הפגיעה
הבנה מלאה של התהליכים הפיזיים הכרוכים בקונטוזיה ריאתית עדיין חסרה. אולם, ידוע כי רקמת הריאות עשויה להימעך בעת שדופן בית החזה מכופפת כלפי פנים בעת פגיעה. שלושה מנגנוני פגיעה נוספים הוצעו על ידי חוקרים: השפעת עקרון ההתמדה, השפעת מנגנון התפזרות שבבים, והשפעת תהליך הפריצה פנימה (implosion).

## פתופיזיולוגיה
קונטוזיה ריאתית גורמת לדימום ודליפת נוזלים לרקמת הריאות, דבר העלול לגרום לאיבוד הגמישות הטבעית של הריאות. תכולת המים בריאות עולה ב-72 השעות הראשונות לאחר הפגיעה, ועלולה להוביל במקרים קשים לבצקת ריאות. כתוצאה מתהליכים אלה ואחרים, קונטוזיה ריאתית מחמירה לאורך זמן ועלולה לגרום להיפוקסיה.

### דימום ובצקת
בחבלות, נימים קרועים גורמים לדליפת נוזל לרקמות המקיפות אותם. הקרום שבין נאדיות הריאה לבין הנימים נקרע וכתוצאה מכך דולף דם אל תוך הנאדיות והחלל הבין-תאי בריאות. ככל שהטראומה קשה יותר כך נרחבים יותר סימני בצקת, דימום, וקרעים בנאדיות. אחד ממאפייני קונטוזיה ריאתית היא דימומים מיקרוסקופיים המתרחשים כאשר הנאדיות מופרדות כתוצאה מן הטראומה, מנתיב האוויר ומכלי הדם. תחילה מתנקז הדם בחלל הבין-תאי וכשעה עד שעתיים מעת הפגיעה מתחיל תהליך בצקתי. בתהליך בריא של חילופי גזים בריאות פחמן דו-חמצני מפעפע דרך דופן הנימים (אנדותליום), החלל הבין-תאי ודופן הנאדיות, ואילו חמצן מפעפע בכיוון ההפוך אל תוך הנימים. הצטברות של נוזלים באזור זה מפריעה לחילופי הגזים ועלולה לגרום לנאדיות להתמלא בחלבונים ולקרוס עקב בצקת ודימום. ככל שגדול יותר אזור הפגיעה, תגדל אף הפגיעה בתהליך הנשימה.

### התמצקות ותמט
קונטוזיה ריאתית עלולה לגרום לחלקים מן הריאות להתמצק, לקריסת נאדיות הריאה, ולתמט ריאות חלקי או מלא. תהליך התמצקות מתרחש כאשר חלקים מרקמת הריאה המלאים בדרך כלל באוויר, מתמלאים בחומר הנוצר כתוצר מתהליך תחלואתי, כגון דם. במהלך השעות שלאחר הפגיעה, הנאדיות באזור שנפגע עלולות להתעבות ולאבד מגמישותן. ירידה בכמות יצור הסורפקטנט עשויה לתרום לקריסה ולהתמצקות של הנאדיות, כיוון שחוסר בפעילות הסורפקטנט מגבירה מתח פנים. ירידה ביצור הסורפקטנט עלולה להתרחש גם ברקמות הסמוכות לאזור שנפגע.

דלקת ריאות העלולה להיגרם כתוצאה מכניסת מרכיבי דם לרקמות הפגועות, עלולה אף היא להביא לתמט הריאות. מקרופאגים, נויטרופילים ותאים לבנים אחרים היכולים להיכנס לרקמת הריאה ולשחרר חומרים הגורמים לדלקת, מגבירים את הסיכון לכשל נשימה. כתגובה לדלקת קיים יצור מוגבר של ריר העלול לסתום חלקים מן הריאה ולהוביל לתמט. אף במקרים שבהם רק צד אחד של החזה נפגע, הדלקת עלולה לפגוע אף באונה השנייה. רקמת ריאות שלא נפגעה עלולה לפתח בצקת ושינויים תחלואתיים אחרים. אם דלקת זו חמורה דיה, היא עלולה לגרום לחוסר תפקוד ריאתי בדומה לתופעה זו במקרי סינדרום מצוקה נשימתית חריפה.

## קישורים חיצוניים

## הערות שוליים

קטגוריה:מחלות מערכת הנשימה
קטגוריה:רפואת ריאות
קטגוריה:פציעות בבית החזה
קטגוריה:מקרי חירום רפואיים