היריון ו-HIV

אמהות חולות איידס או נשאיות נגיף ה-HIV עלולות להעביר את הזיהום לילדיהן. הזיהום עלול להתפשט במהלך ההיריון, בזמן הלידה או דרך חלב האם, בהנקה. בהיעדר טיפול, הסיכוי להדבקה מוערך בכ-30%, אולם כאשר האם מטופלת כיאות, סיכויי ההדבקה עומדים על פחות מ-2%.

## אפידמיולוגיה

הדבקה בנגיף ה-HIV מאם לתינוק נפוצה בעיקר במדינות אפריקה שמדרום למדבר סהרה, שבהן אחוז נשאי הנגיף גבוה יחסית, וזמינות הטיפולים נמוכה. ב-21 מדינות באזור זה, מרוכזים כ-85% מהילדים הנשאים עד גיל 14, כאשר מרביתם נדבקו מאמם. על פי נתונים משנת 2013, כ-3.2 מיליון ילדים ברחבי העולם היו נשאי HIV. ללא טיפול, כשליש מהתינוקות שנולדים עם HIV נפטרים בתוך שנה אחת, וכמחצית בתוך שנתיים. בעשור האחרון פעלו ארגונים כדוגמת ארגון הבריאות העולמי והתוכנית המשותפת של האו"ם בנושא HIV/איידס (UNAIDS), להפחתה של שיעור הנשאות בקרב ילדים, בין היתר על ידי ביצוע בדיקות סקר לנשים הרות באופן שגרתי, ועל ידי שיפור זמינות הטיפולים במדינות שבהן הדבקה מאם לתינוק נפוצה. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, בין שנת 2009 ל-2015 חלה ירידה של 48% במספר ההדבקות בקרב ילדים באזור שמדרום לסהרה.

בשאר מדינות העולם היארעות ההדבקה מאם לתינוק נמוכה יותר. בארצות הברית למשל, שיעור ההדבקה עמד בשנת 2013 על 2.6 לכל 100,000 לידות. בשנת 2015 הוכרזה קובה על ידי ארגון הבריאות העולמי כמדינה הראשונה שהצליחה להוריד את שיעור ההדבקה מאם לתינוק לאפס.

בישראל, בין השנים 1988–2013 התקבלו דיווחים על 204 ילדים שנדבקו מאימותיהם ב-HIV, מתוכם 87 נולדו בישראל. אמותיהם של 33 מתוכם לא ידעו על נשאותן טרם הלידה. בין השנים 2002–2011 מימן משרד הבריאות את טיפוליהן של 54 נשים הרות שאינן אזרחיות. באף אחד מהמקרים הללו לא אובחנה הדבקה של התינוק בנגיף ה-HIV .

## תכנון היריון
פּוֹרִיוּתָם של גברים ונשים עם HIV מושפעת ככל הנראה מנוכחות הנגיף. בקרב גברים, נמצאה התאמה בין איכות הזרע לבין ריכוז תאי T מסוג CD4+, המושפעים מהנגיף. במילים אחרות, ככל שהמחלה פעילה יותר, כך יורדת איכות הזרע של הגבר. בקרב נשים, מחקרים מצביעים על משך זמן ארוך יותר עד להתעברות בנשים נשאיות, לעומת נשים שאינן נשאיות. כמו כן, קיימות עדויות לפגיעה במחזור החודשי ולסיכויים גבוהים יותר להפלה, בנוכחות הנגיף. תופעות אלו פוחתות עם טיפול הולם בנגיף.

בזוגות שבהם אחד מבני הזוג הוא נשא HIV והשני אינו נשא, קיום יחסי מין לא מוגנים לצורכי רביה אינו מומלץ, מחשש להדבקת בן הזוג שאינו נשא, וכן מחשש להדבקת העובר. קיימות שיטות להפריה מלאכותית שמסוגלות להקטין את הסיכון הן לבן הזוג שאינו נשא והן לעובר. כאשר הגבר הוא נשא והאישה אינה נשאית, מומלץ לרוב להשתמש בשיטות לעיבוד הזרע, עד שמבודדת דגימה נקיה מהנגיף. בדגימה זו ניתן להשתמש להפריה חוץ גופית (IVF), או להפריה תוך רחמית. בשיטות הפריה אלו ניתן להשתמש גם כאשר האישה נשאית והגבר אינו נשא, ללא צורך בעיבוד הזרע. גם כאשר שני בני הזוג נשאים, מומלץ לעיתים להשתמש בשיטות הפריה מלאכותיות, נוכח העובדה שקיימים זנים שונים של נגיף ה-HIV, ובני הזוג עלולים להדבק בזן שונה בעת המגע המיני.

הסיכוי להדבקה בנגיף ה-HIV במגע מיני תלוי בעומס הנגיפי (באנגלית: viral load) בדמו של הנשא, וכאשר בן הזוג הנשא מטופל היטב והעומס הנגיפי הוא מתחת לסף הנמדד, סיכויי ההדבקה הם נמוכים ביותר. יתרה מכך, טיפול מונע שלפני חשיפה מפחית את סיכויי ההדבקות בקרב בן הזוג שאינו נשא. לפיכך, קיימים זוגות שבהם רק אחד מבני הזוג הוא נשא, שבוחרים בהפריה טבעית, תוך שימוש בתכשירים להפחתת הסיכון להדבקה. בכל מקרה, על מנת למזער את הסיכוי להדבקת העובר, מומלץ שכל אחד מבני הזוג שהוא נשא HIV יהיה מטופל היטב ויגיע לעומס נגיפי לא נמדד בדם, טרם הכניסה להיריון.

## בדיקות לגילוי HIV בהיריון
קיימות שתי גישות עיקריות לסקירת נשים בהיריון לנשאות של HIV. הגישה המכלילה (opt-out) גורסת שיש לסקור כל אישה בתחילת הריונה באמצעות בדיקת דם להימצאות נוגדנים לנגיף. אישה שאינה מעוניינת להיבדק נדרשת להצהיר על כך במפורש, ולעיתים אף לחתום על טופס סירוב. מנגד, על פי הגישה המבדילה (opt-in) יש לסקור רק נשים המשתייכות לקבוצות סיכון ונשים המביעות רצון מפורש לעבור בדיקת סקר. בעוד שארגוני בריאות בינלאומיים ממליצים על הגישה המכלילה כאמצעי להפחתת שיעור ההדבקה מאם לתינוק, בישראל נהוגה כיום הגישה המבדילה, ונשים הרות שאינן משתייכות לקבוצת סיכון, אינן מתבקשות לעבור בדיקת סקר ל-HIV באופן שגרתי.

## מניעת הדבקה מאם לתינוק
הדבקה בנגיף ה-HIV מאם לתינוק, המכונה גם הדבקה אנכית, עלולה להתרחש במהלך ההיריון, בלידה עצמה או בהנקה. הדבקה במהלך ההיריון מופיעה לרוב לקראת סוף ההיריון, כאשר שני שלישים מההדבקות מתרחשים ב-14 הימים האחרונים להיריון. מנגנון ההדבקה במהלך ההיריון לא ברור עד תום, אולם השערה מקובלת היא שתאים מגוף האם שנושאים את הנגיף חוצים את השליה, ובכך מדביקים גם את תאי העובר.

### במהלך ההיריון
קיימת קורלציה ברורה בין הסיכוי להדבקה מאם לעובר במהלך ההיריון ובין העומס הנגיפי של האם הנשאית. כאשר העומס הנגיפי בדמה של האם גבוה מ-100,000 עותקים למיליליטר, הסיכוי להדבקה גבוה מ-50%, ואילו כאשר העומס הנגיפי נמוך מ-1000 עותקים למיליליטר, הסיכוי להדבקה מוערך בכ-1%. באופן כללי ניתן לומר שככל שהעומס הנגיפי בדמה של האם גבוה יותר, כך גדל הסיכוי להדבקה. עם זאת, שרידים של הנגיף בהפרשות נרתיק נתגלו גם בנשים נשאיות שהעומס הנגיפי בדמן היה מתחת לסף הנמדד, ולכן גם בנשים עם עומס נגיפי בלתי מדיד, הדבקה של העובר אפשרית.

טיפול אָנְטִירֵטְרוֹוִירָלִי (באנגלית: antiretroviral therapy, ART) הוא שם כולל לטיפולים כנגד נגיף ה-HIV, המשתייך למשפחת הרטרו-וירוסים. נשים בהיריון או שמעוניינות להיכנס להיריון, המאובחנות כנשאיות ל-HIV, יקבלו טיפול אנטירטרווירלי בין אם יש עדות למחלה בשל נוכחות הנגיף בגופן ובין אם לא קיימת עדות למחלה שכזו. זאת משום שהתחלת טיפול מוקדם משפרת את הסיכויים למניעת הדבקה של העובר, ללא קשר לעומס הנגיפי בדמה של האם. עם זאת, קיימות עדויות לכך שנטילת הטיפול האנטירטרוירלי עלולה להעלות את הסיכוי ללידה מוקדמת, לקָטְנוּת לגיל ההיריון ואף ללידת ולד מת. לפיכך, קיימת חשיבות ראשונה במעלה להתייעצות עם מומחים מתחום ה-HIV והמיילדות בשלב מוקדם, על מנת לבחור את תוכנית הטיפול הבטוחה ביותר.

לכל אישה בהיריון שנמצאה כנשאית HIV יומלץ על טיפול אנטירטרווירלי, מתוך תפיסה שהתועלת שבמניעת הדבקת העובר בנגיף עולה על הסיכונים הכרוכים בנטילת הטיפול. בין השיקולים לבחירת הטיפול נמנים בטיחות התרופה לשימוש בהיריון, מידת העמידות של הנגיף, יכולתה של התרופה לחדור את השליה ולשמש כטיפול מונע שלפני חשיפה עבור העובר, יכולתה של האם לדבוק בטיפול וכן התאמת המינון עבור ההיריון. באופן כללי, מרבית הטיפולים המקובלים באוכלוסייה הכללית ניתנים לשימוש גם בהיריון. הטיפולים הנפוצים כיום כוללים קוקטייל של שלוש תרופות אנטירטרווירליות שונות. על פי רוב, שתיים מסוג מעכבי רוורס טרנסקריפטאז (כדוגמת טנופוביר , זידובודין , למיבודין , אמטריציטבין  ותרופה נוספת מסוג מעכבי פרוטאז או מעכבי אינטגרז.

### בזמן הלידה
הדבקת הילוד בזמן הלידה מהווה, לפי הערכות מסוימות, כ-70% מכלל ההדבקות בנגיף ה-HIV מאם לתינוק. טיפול תוך ורידי בזידבודין (מעכב רוורס טרנסקריפטאז), משמש לעיתים במקרים בהם העומס הנגיפי בדמה של האישה לקראת הלידה איננו מתחת לתחום המדיד. בשלהי שנות ה-90 נמצא כי ניתוח קיסרי מפחית באופן משמעותי את סיכון ההדבקה בלידה, ובלבד שהוא מבוצע טרם פקיעת הקרומים. ניתוחים שבוצעו לאחר פקיעת הקרומים לא הראו עדיפות ברורה על פני לידה וגינלית. לפיכך, נקבעו בשנת 2000 על ידי האיגוד האמריקני לגינקולוגיה ומילדות, וכוח המשימה האמריקני למניעה, הנחיות לבחירה בניתוח קיסרי. על פי ההנחיות, כאשר העומס הנגיפי בדמה של היולדת נמוך מ-1000 עותקים למיליליטר, בשל סיכויי ההדבקה הנמוכים, אין התוויה לביצוע ניתוח קיסרי מתוכנן. מנגד, כאשר העומס הנגיפי גבוה מערך זה, יש להמליץ ליולדת לבחור בניתוח קיסרי. הניתוח הקיסרי נקבע לרוב לשבוע ה-38 להיריון, במטרה להפחית את הסיכוי לפקיעת קרומים או להתחלת לידה ספונטנית.

### בהנקה
נגיף ה-HIV מצוי בחלב של אמהות נשאיות, ועלול לעבור לתינוק בהנקה. כאשר האם אינה מטופלת, סיכויי ההדבקה דרך חלב אם (בקרב תינוקות שלא נדבקו בהיריון ובלידה) מוערך בכ-14%. במחקרים שבדקו את סיכויי ההדבקה של תינוקות לאמהות נשאיות שאינן מקבלות טיפול אנטירטרווירלי, נמצא כי סיכויי ההדבקה הם גבוהים יותר בחודשים הראשונים לחיים, וכ-80% מההדבקות דרך חלב אם מתרחשות בחודשיים הראשונים לחיי התינוק. בסך הכל, כ-10-15% מהתינוקות שנדבקים בנגיף מאמם, נדבקים דרך הנקה. בין גורמי הסיכון להדבקה דרך הנקה ניתן למנות הדבקה חדשה של האם (המקושרת עם סיכויי הדבקה של 33%), עומס נגיפי גבוה בדמה של האם, רמות נמוכות של תאי T מסוג CD4+, מסטיטיס ומשקל נמוך מ-2500 גרם בלידה.

על מנת למנוע הדבקה דרך חלב אם, ניתן להשתמש בתרכובות מזון תינוקות (פורמולה). גישה זו בעייתית, מפני שחלק גדול מהאמהות הנשאיות בעולם משתייכות לקבוצות סוציואקונומיות נמוכות, ולא בהכרח יכולות להרשות לעצמן לספק לתינוק הזנה באמצעות פורמולה. לכן, במקרה שלא מתאפשר להעניק לתינוק הזנה מלאה באמצעות פורמולה, ממליץ ארגון הבריאות העולמי לבחור בהנקה למרות הסיכון שבהדבקה, על מנת שלא לסכן את התינוק בחסרים תזונתיים, שעלולים לגרום לנזק בלתי הפיך. יש נשים שבוחרות להשתמש בתרומת חלב אם במקום בפורמולה, על מנת להעניק לתינוק את יתרונותיו של חלב האם.

טיפול אנטירטרווירלי מפחית באופן משמעותי את הסיכון להדבקה באמהות מניקות, כמו גם טיפול מונע שלפני חשיפה עבור העובר. כך למשל, מחקר אקראי מבוקר שהשווה את הסיכון להדבקה בקרב אמהות מניקות המקבלות טיפול אנטירטרווירלי ובקרב אמהות שאינן מקבלות טיפול, הצביע על הבדל של 40% בשיעור הדבקת התינוקות. שיעור ההדבקה דרך חלב אם בקרב אמהות המטופלות היטב מוערך בכ-1.3%. בשל היתרונות הבריאותיים של חלב אם, ממליץ כיום ארגון הבריאות העולמי לאמהות נשאיות HIV המקבלות טיפול, להניק את תינוקן.

## טיפול בתינוק
תינוק שנולד לאם נשאית HIV ייבדק לנוכחות של הזיהום בדמו מקץ שלושה שבועות, חודשיים ושישה חודשים להיולדו. תינוק שנולד לאם שמצב הנשאות שלה מוטל בספק, כגון אמהות המשתייכות לקבוצות סיכון אשר אין בידיהן בדיקת HIV עדכנית, יבדקו מיד לאחר הלידה, על מנת לאפשר התחלת טיפול מוקדם במידת הצורך. נהוג להתייחס לשתי בדיקות שליליות ברצף כשוללות הדבקה בנגיף, ולשתי בדיקות חיוביות כמאששות הדבקה. נוגדנים המצויים בדמה של האם עשויים לחצות את השליה ולהגיע לדמו של העובר במהלך ההיריון, ולכן בדיקת נוגדנים ל-HIV בדמו של התינוק, בדיקת הסקר המקובלת להדבקה ב-HIV במרבית האוכלוסייה, אינה יעילה. במקום, יש להשתמש בבדיקות מסוג PCR לנוכחות RNA או DNA של הנגיף בדם.

מתן טיפול אנטירטרווירלי לתינוק שאמו נשאית HIV מקטין משמעותית את סיכויי ההדבקה. לזמן תחילת הטיפול קיימת חשיבות רבה, וטיפול שהוחל ב-42 השעות הראשונות לחיי התינוק נמצא יעיל יותר מטיפול שהוחל 72 שעות לאחר הלידה.על פי ההמלצות המקובלות, לכל תינוק שנולד לאם נשאית ל-HIV, בין שטופלה בטיפול אנטירטרווירלי במהלך הריונה ובין שלא, יש לתת טיפול אנטירטרווירלי מניעתי. סוג הטיפול ומשכו אינם קבועים ותלויים בסיכון להדבקה במקרה המסוים. טיפולים יכללו לרוב תרופות כגון זידובודין  או נבירפין , וימשכו לרוב מספר שבועות עד מספר חודשים.

תינוקות נשאי HIV מצויים בסיכון מוגבר להדבקה בזיהומים אופורטוניסטיים (זיהומים שמנצלים את חולשת המערכת החיסונית בנוכחות נגיף ה-HIV), ובעיקר לדלקת ריאות מסוג PCP, הנגרמת על ידי פטריה. לפיכך, עבור כל תינוק לאם נשאית, יש לשקול מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי בטרימטופרים/סולפמתוקסזול , בין השבוע השני והשבוע הרביעי לחיים. בתינוקות שנמצאו כחיוביים ל-HIV, מומלץ להמשיך את הטיפול לפחות במשך השנה הראשונה לחיים.

## ראו גם
* הנקה ו-HIV
* HIV
* איידס
* יתומי איידס
* זיהום אופורטוניסטי
* EuResist

## לקריאה נוספת

* Mushahwar, I. K. (2007).*Congenital and Other Related Infectious Diseases of the Newborn*. Amsterdam: Elsevier Science.
* Ammann, A. J. (2017). *Lethal Decisions: The Unnecessary Deaths of Women and Children from HIV/AIDS*. Vanderbilt University Press.
* World Health Organization. (2008). HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. 2007 update.


## קישורים חיצוניים
* אתר הוועד למלחמה באיידס
* מידע על איידס באתר משרד הבריאות
* מידע כל הדבקה בנגיף ה-HIV מאם לעובר באתר האוניברסיטה העברית בירושלים
* פורטל איידס/HIV, באתר ארגון הבריאות העולמי 
* אתר התוכנית המשותפת של האו"ם בנושא HIV/איידס (UNAIDS) 
* אתר AIDSInfo של מחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית 

## הערות שוליים

קטגוריה:איידס
קטגוריה:בריאות האישה
קטגוריה:רפואת ילדים
קטגוריה:מחלות זיהומיות וטפיליות