אנדומטריוזיס

[250px|ממוזער|שמאל|אנדומטריוזיס כפי שנראה במהלך ניתוח [לפרוסקופיה|לפרוסקופי]]
250px|ממוזער|שמאל|תכשיר היסטולוגי של אנדומטריוזיס על השחלה. מימין-רקמה של רירית הרחם (אנדומטריוזיס), משמאל - רקמת השחלה
**אנדומטריוזיס** (באנגלית: **Endometriosis**) היא מחלה גינקולוגית כרונית, דלקתית ותלוית אסטרוגן, הנגרמת כאשר יש הימצאות של תאים דמויי רירית הרחם (אנדומטריום) מחוץ לרחם, המתמקמים באזורים שונים בגוף, בעיקר באזור האגן. המחלה פוגעת בכ-10% מהנשים בגיל הפריון, פעמים רבות למן הווסת הראשונה, ומספר החולות בעולם מוערך בכ-200 מיליון. המחלה גורמת לרוב לכאבי אגן וגב קשים אשר מחמירים במהלך הביוץ או הווסת, כאבים ביחסי מין, בעיות עיכול, קשיי פריון ועוד, ופוגעת באופן משמעותי באיכות החיים של החולות בה.

התאים דמויי אנדומטריום הנמצאים מחוץ לרחם מגיבים לשינויים הורמונליים בדומה לתאי האנדומטריום שבתוך הרחם, ובפרט לאסטרוגן. כאשר יש דימום משכבת האנדומטריום שברחם, ייתכן גם דימום מרקמת האנדומטריום שמחוץ לרחם וכן ייתכנו תהליכים דלקתיים שונים. לדם המופרש מהתאים שמחוץ לרחם אין דרך להיפלט מהגוף, והצטברותו גורמת בסופו של דבר להידבקויות בין הרקמה המדממת שאינה במקומה לבין איברים סמוכים, לנגעים ולרקמות צלקתיות בחלל האגן, למוקדים דלקתיים שעלולים לחדור לאיברים, ול"ציסטות שוקולד" (אנדומטריומות).

המחלה קשה לאבחון. עד השנים האחרונות היה נהוג כי אבחון מוחלט וודאי של המחלה יכול להתבצע באמצעות ניתוח לפרוסקופיה (זעיר-פולשני) ובדיקה היסטולוגית של הרקמות שהוסרו בלבד. לפי הנחיות חדשות בעולם ניתן לספק אבחון גם על בסיס הדמיות בצירוף ממצאים בבדיקה וגינלית ועדות לתסמינים מפי המטופלת.

## חלוקה לסוגים ולדרגות
המחלה מתבטאת בארבעה סוגים עיקריים:
# **אנדומטריוזיס פריטונאלי** - מוקדי אנדומטריוזיס שטחיים על פני אברי האגן או הפריטונאום (חלל הצפק: הנוזל המכסה את איברי האגן)
# **אנדומטריוזיס שחלתי** - ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות)
# **אנדומטריוזיס עמוק** - מוקדי אנדומטריוזיס עמוקים החודרים לעומק הרקמות השכנות (מעי, שלפוחית, נרתיק ועוד)
# **[[אדנומיוזיס]]** - הימצאות של תאי אנדומטריום בשריר הרחם (מיומטריום).

האזורים הנפוצים ביותר בהם ניתן למצוא את מוקדי האנדומטריוזיס הם איברי הרבייה והאגן, שלפוחית השתן, הרקטום והמעיים. במקרים נדירים יותר נמצאו תאים אלו אף בסרעפת, ריאות, עיניים, מוח ועוד. במקרים בודדים נמצאו נגעי אנדומטריוזיס גם בגברים.

המחלה מתחלקת לדרגות שונות על פי חומרת המחלה וכמות הנגעים, אך אין קורלציה בין חומרת המחלה והתפשטותה לבין חומרת התסמינים שחווה האישה, ואף יש נשים עם מחלה בדרגה חמורה שאינן חוות שום תסמינים, אך כן נמצאה קורלציה בין חומרת המחלה לבין נוכחות של בעיות פוריות. החלוקה הנפוצה היא:
* **דרגה 1 - אנדומטריוזיס מזערי:** נגעים בודדים וספורים, לרוב ללא הידבקויות.
* **דרגה 2 - אנדומטריוזיס קל:** נגעים שטחיים הקטנים מ-5 ס"מ, או דלקת בתוך וסביב איברי חלל האגן, ללא הידבקויות משמעותיות. סוג זה קשה מאוד לאבחון באולטרסאונד, MRI או CT אך עלול לגרום לכאב עז ופגיעה קשה באיכות החיים.
* **דרגה 3 - אנדומטריוזיס בינוני/מתון:** נגעים נרחבים ועמוקים יותר, המתחילים לחדור לאיברי האגן או לפריטונאום. נוכחות של הידבקויות סביב השחלות והחצוצרות.
* **דרגה 4 - אנדומטריוזיס חמור:** נגעים עמוקים באיברים רבים באזור האגן, ציסטות שחלתיות משמעותיות והידבקויות בין איברים שונים באגן.

## תאוריות להיווצרות המחלה
סיבת המחלה אינה ידועה לאשורה, אך יש מספר תאוריות שונות המנסות להסביר את היווצרותה, אף אחת מהן לא הוכחה עד היום:
* **זרימת וסת הפוכה** - תופעה זו מתרחשת כאשר תאי רירית הרחם זורמים חזרה דרך החצוצרות אל חלל הבטן ואינם מופרשים מן הגוף כדימום וסתי. תאים אלו נטמעים באברי האגן ומשגשגים שם עד שנוצרים נגעים והידבקויות. מידה זו או אחרת של זרימה הפוכה קיימת ככל הנראה אצל מרבית הנשים אולם בדרך כלל מסוגל הגוף להיפטר משיירי הרקמה מבלי שתתפתח בעיה. מניחים שאנדומטריוזיס יתפתח אצל נשים שגופן אינו מסוגל להתמודד עם התופעה ובימינו זוהי הסברה המקובלת ביותר. אולם, תאוריה זו אינה מסבירה מדוע אף נשים שרחמן נכרת ממשיכות לפתח אנדומטריוזיס.
* **נטייה תורשתית** - קיימת נטייה משפחתית ללקות באנדומטריוזיס ולכן עלול להיות מרכיב תורשתי למצב. אולם, פעמים רבות לנשים עם אנדומטריוזיס אין בנות משפחה נוספות החולות במחלה, וזהו לא הסבר מספק.
* **נדידת תאים במחזור הדם או דרך מערכת הלימפה** - אף שהמנגנון אינו ידוע, נודדים ככל הנראה התאים האנדומטריוטיים דרך מחזור הדם או דרך מערכת הלימפה. תאוריה זו מסבירה כיצד במקרים נדירים אפשר למצוא תאי אנדומטריום במקומות מרוחקים כמו הריאות והמוח.
* **כשל חיסוני** - מערכת החיסון של חלק מהנשים הלוקות באנדומטריוזיס אינה מסוגלת לטפל ביעילות בתאים האנדומטריוטיים. חלק מהלוקות במצב רגישות יותר לזיהומים מנשים שאינן לוקות באנדומטריוזיס אם כי הדעות חלוקות האם זהו גורם למצב או שמא תוצאה שלו.
* **[[מטפלזיה]]** - זהו שמו של תהליך התמיינותם של תאי רקמה מסוג אחד לתאי רקמה מסוג אחר. תהליך זה מתרחש בשלב העוברי. לפי סברה זו חלק מהתאים משמרים את יכולתם העוברית להפוך לתאי רירית רחם גם בבגרות. תאוריה זו יכולה להסביר כיצד נצפו תאי רירית רחם ואנדומטריוזיס במקרים נדירים גם אצל גברים.

## תסמינים
בניגוד לדעה הרווחת, תסמיני המחלה הם רב-מערכתיים ואינם מוגבלים רק לתסמינים גינקולוגיים. ישנה שונות רבה בתסמינים ובעצימותם בין החולות, שונות התלויה בין השאר במיקום הנגעים. התסמינים האופייניים הם כאבים קשים במהלך הווסת או הביוץ, כאבי אגן כרוניים, כאבים בגב התחתון המחמירים בזמן הווסת, כאבים בעומק הנרתיק בעת קיום יחסי מין, בעיות עיכול כגון עצירות ושלשולים לסירוגין, נפיחות בטנית וכאבים ביציאות. בנוסף - תחושות צריבה, תכיפות וקושי בהטלת שתן כאשר התרבית נקייה, שתן דמי, בחילות, הקאות ועילפון בזמן הווסת, תשישות כרונית, כאבי רגליים ומיגרנות. כ-30–50% מהנשים עם אנדומטריוזיס יחוו גם קשיי פוריות. אין קשר בין חומרת המחלה לעצימות התסמינים והכאב, וייתכנו מקרים של מחלה מפושטת וא-סימפטומטית, מחלה הפוגעת באורח קשה באיכות החיים אך עם נגעים בודדים. רבים מהתסמינים חופפים למחלת האדנומיוזיס, המתאפיינת בהימצאותם של תאים דמויי רירית רחם בשריר הרחם - המיומטריום. תסמינים הקשורים יותר לאדנומיוזיס מאשר לאנדומטריוזיס הם: דימום וסתי כבד וקרישי וכאבים לאחר אורגזמה. ההערכה היא שבין 20–65% מהחולות באנדומטריוזיס חולות גם באדנומיוזיס.

## אבחון
אף על פי שאבחנה חד משמעית של אנדומטריוזיס עדיין נעשית בישראל באמצעות ניתוח לפרוסקופי בלבד, פרוטוקולים רפואיים בעולם מסתפקים באבחון המבוסס על בדיקות הדמיה (US ייעודי) ובדיקה וגינלית, לצד התלונות המדווחות מפי המטופלת. אפשר להיעזר בבדיקות נוספות כדי לאבחן אנדומטריוזיס ללא ניתוח, או לאשר מעורבות של איברים שכנים - כמו המעיים ומערכת העיכול. בדיקות אלו יכללו למשל: חוקן בריום, אולטרסאונד רקטלי, אולטרסאונד של דרכי השתן, CT ו-MRI. יש כיום בפיתוח בדיקות שונות עם אחוזי דיוק משתנים. רופאים מומחים לאנדומטריוזיס יוכלו לייעץ לגבי בדיקות אלו.

אין עדיין בדיקות דם המאפשרות את אבחון המחלה. ישנם בדם שני סמנים - CA-125 ו-CA19-9 שרמתם עלולה להיות מוגברת אצל נשים עם אנדומטריוזיס. הבעיה היא שהסמנים אינם ספציפיים ויכולים להיות מוגברים במצבים רבים כולל דלקת באגן, זיהום, סרטן השחלה או סתם בזמן מחזור רגיל. לכן, הסמנים לרוב אינם משמשים לצורך אבחון אך לעיתים נעזרים בהם לצורך מעקב אצל נשים המטופלות באופן שמרני, כדי לנסות לזהות שינויים בחומרת המחלה וסיכון להתמרה סרטנית. אף שיש נשים רבות שאולטרסאונד וגינאלי מספיק כדי לזהות אצלן נגעים, הידבקויות או ציסטות, בקרב רבות אחרות האולסטרסאונד לא מוצא דבר. יתרה מכך, גם בדיקות הדמיה מתקדמות כ-MRI, קולונוסקופיה או CT לא תמיד יזהו נגעים - בשל מיקומם או גודלם.

עקב הקושי באבחון, חשוב להגיע לגינקולוגים בעלי ידע רב במחלה, בעדיפות לאלה שעברו התמחות-על בניתוחים אנדוסקופיים, במרכז לאנדומטריוזיס.

## אפשרויות טיפול
אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית שלפי שעה אי אפשר להירפא ממנה. עם זאת, אפשר לשפר את איכות החיים של החולות בה ולהקל את התסמינים כדי לאפשר להן לתפקד בחיי היום יום בצורה מיטבית:
* **טיפול תרופתי** - לנוכח הכאבים הקשים והכרוניים של המחלה נשים רבות מסתייעות במשככי כאבים, לעיתים במשך זמן רב. כאבים מתונים אפשר להקל על ידי נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID's). בכאבים קשים אפשר לטפל בתרופות ממשפחת האופיואידים. כמו כן, אפשר לטפל בכאב באמצעות קנאביס רפואי.
:מחקר: בניסוי ראשוני הושגה הפחתת כאב באמצעות תרופה המורידה את רמת החומצה הלקטית באגן.
* **טיפול הורמונלי** - טיפול זה הוא סוג הטיפול הנפוץ ביותר שניתן לנשים אם אינן מתכננות להרות בקרוב. הוא נועד לדכא את המחלה באמצעות שליטה במצב ההורמונלי וכך למנוע את שגשוג תאי רירית הרחם והיווצרות נגעים וציסטות. פעמים רבות טיפולים כאלו אכן מסייעים, אך אין זה נדיר שנשים יחושו כאב גם במהלך הטיפול ההורמונלי. כמו כן, פעמים רבות נשים סובלות מתופעות הלוואי של טיפולים אלו. הטיפולים ההורמונליים נחלקים לשלושה סוגים:
# גלולות על בסיס פרוגסטרון / התקן תוך רחמי הורמונלי – מכיוון שאנדומטריוזיס היא מחלה תלוית אסטרוגן, פעמים רבות קו הטיפול הראשון יהיה נטילת גלולות על בסיס פרוגסטרון בלבד, דוגמת ויזאבל (דיאנוגסט) שהיא התרופה הייעודית היחידה אשר פותחה עבור אנדומטריוזיס, ופועלת לדיכוי התפתחות הנגעים. התרופה מונעת שגשוג של תאי האנדומטריום, ומדכאת את הפרשת הציטוקינים שגורמים לדלקות מקומיות. הפרוגסטרון מעכב את הביוץ ואת צמיחת רירית הרחם, כמו גם את שגשוגם של מוקדי האנדומטריוזיס, ולכן הוא שימושי מאוד בדיכוי המחלה. ויזאבל מפחיתה כאבים, מפחיתה את גודל ומספר התאים האנדומטריים (תאי רירית הרחם המצויים באזורים אחרים בגוף). גם סרזט היא גלולה אשר מבוססת על פרוגסטרון בלבד, אך אינה מותווית רק לאנדומטריוזיס. כמו כן, התקנים תוך רחמיים הורמונליים משמשים לטיפול בתופעות האופייניות לאנדומטריוזיס. התקנים אלו משחררים כמות קטנה של ההורמון ישירות לחלל הרחם. ההתקן מתאים גם לנשים לפני לידה, אך הכנסת ההתקן מלווה לעיתים קרובות בכאב ובהתכווציות, לעיתים אף מספר חודשים לאחר מכן.
# גלולות משולבות למניעת היריון – הגלולה המשולבת למניעת היריון מכילה אסטרוגן ופרוגסטוגן. אף שהגלולה אינה מתווית לטיפול באנדומטריוזיס ומכילה אסטרוגן, פעמים רבות היא משמת כאמצעי יעיל לשיכוך הסימפטומים של אנדומטריוזיס. לגלולות עלולות להיות תופעות לוואי דוגמת כאבי ראש, בחילות, עלייה במשקל, וירידה בחשק המיני.
# אנלוגים של GnrH – ההורמון משחרר גונדוטרופינים מופרש מההיפותלמוס במוח ומשפיע על בלוטת יותרת המוח, אשר מפרישה הורמונים המשפיעים על מערכת הרבייה. תרופות תואמות GnRH (דוגמת לוקרין, דקפפטיל ועוד) פועלות על ההיפותלמוס ומונעות הפעלה של המעגל ההורמונלי הזה וכך למעשה "מדכאות" את הפעילות ההורמונלית של השחלות ומפחיתות בצורה משמעותית את הפרשת האסטרוגן והפרוגסטרון בגוף. תרופות אלה, אשר ניטלות בזריקה, נחשבות יעילות למדי בטיפול בתסמיני האנדומטריוזיס. הטיפול עלול לגרום ליובש בנרתיק, גלי חום, שינויים במצב הרוח וכדומה.
* **טיפול כירורגי** - הטיפול הניתוחי באנדומטריוזיס הוא באמצעות לפרוסקופיה, שהיא הליך ניתוחי חדשני שאינו מצריך פתיחת בטן. הלפרוסקופיה היא אבחנתית וטיפולית - במהלך הניתוח כורתים נגעים וציסטות, משחררים הידבקויות ולעיתים אף כורתים אזורים הנגועים באנדומטריוזיס. גם לאחר הניתוח נגעי האנדומטריוזיס עלולים לחזור, לעיתים למרות טיפול הורמונלי שניתן במקביל. במצבים מסוימים הניתוח אינו אופציה אלא הכרח - אם יש ציסטות גדולות, נגעים שמשפיעים על תפקודם של איברים מסוימים וכדומה.

## אנדומטריוזיס בישראל
[ממוזער|[סמליל עמותת אנדומטריוזיס ישראל]]
בישראל קיימים מספר מרכזי אנדומטריוזיס הנמצאים בבתי החולים הציבוריים ובקופות החולים. מרכזים אלה מציעים טיפול רב מקצועי הכולל תהליך אבחון מקיף, מעקב רפואי וטיפול כירורגי. החל מ-2019 פועלת עמותה בשם "קהילת אנדומטריוזיס ישראל", הפועלת לקידום מחקר, הכרה, זכויות וטיפול הולם בחולות האנדומטריוזיס. העמותה מקיימת כנסים, מחקרים, פעולות הסברה להעלאת מודעות במערכת הבריאות ובציבור הרחב, מיזמים לקהילת החולות, ומפעילה קהילות דיגיטליות עבור חולות. בנוסף היא מנגישה טיפולים, מקיימת שיתופי פעולה עם רופאים ומטפלים, וכן עוסקת במיצוי זכויות וקידום מדיניות מול רשויות המדינה: קופות החולים, משרד הבריאות, ביטוח לאומי, צה"ל, כנסת ישראל ועוד.

בזכות פעילות העמותה, החל ממרץ 2021 מכיר משרד הבריאות באנדומטריוזיס כמחלה כרונית לצורכי סל הבריאות. כמו-כן, ב-2023 הוכנסו פרוטוקולים לאבחון וטיפול באנדומטריוזיס בצה"ל.

ב-2022 זכתה העמותה באות שר הבריאות לקידום מדיניות וזכויות חברתיות, ובנוסף גם במיזם ראוי לציון בתחרות "מיס פיקס זה יוניברס" של שדולת הנשים. ב-2024 זכתה העמותה באות הוקרה על פעילותה למען מטופלות במהלך מלחמת "חרבות ברזל".

## ראו גם
* אדנומיוזיס
* חודש המודעות לאנדומטריוזיס

## קישורים חיצוניים

* 
* עמותת "קהילת אנדומטריוזיס ישראל"
* אנדומטריוזיס, באתר שירותי בריאות כללית
* עמותת אנדומטריוזיס ישראל - Endometriosis Israel
* 
* נגוהה שפרלינג, "אנדומטריוזיס: המחלה הסודית", באתר דוקטורס, 25 בינואר 2012
* יפעת נחמני, פגיעה בפוריות", באתר דוקטורס, 15 באוגוסט 2012
* 
* 
* 
* 
* 
* ד"ר אושרי בראל ואיה ורטהיימר, מחלת האנדומטריוזיס, תוכנית סטטוסקופ, ערוץ 13, 24 באפריל 2024
* 
* גילה ברונר, אנדומטריוזיס, בעיות פריון ומיניות, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא – תל השומר
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות לא דלקתיות של מערכת המין הנשית