זיהומים במחזור הדם

**זיהומים בדם** **(**באנגלית: **Bloodstream infections** או בקיצור **BSIs)** ניתנים לסווג לשני סוגים על סמך סוג המיקרואורגניזם שנמצא בדם: בקטרמיה (Bacteremia) - נוכחות חיידקים בדם, ופונגמיה (Fungemia) - נוכחות פטריות בדם. דם הוא בדרך כלל סביבה סטרילית,  כך שכאשר מזהים חיידקים בדם (בדרך כלל נעשה על ידי תרביות דם ) הדבר מעיד על מצב לא תקין. זיהום בזרם הדם שונה מאלח דם, שהוא התגובה הכללית של הגוף לחיידקים במחזור הדם. 

חיידקים יכולים לחדור לזרם הדם כסיבוך חמור של זיהומים (כמו דלקת ריאות או דלקת קרום המוח), או במהלך ניתוח (במיוחד כאשר מעורבים בניתוח באזורים שבהם ישנן ריריות כמו במערכת העיכול), או עקב צנתרים וגופים זרים אחרים המוחדרים לעורקים או לורידים של מטופל (כולל בזמן שימוש תוך ורידי של סמים).  חיידקים חולפים יכולים גם לחדור לזרם הדם לאחר טיפולי שיניים או צחצוח שיניים.

הבקטרימיה יכולה להיות בעלת השלכות בריאותיות משמעותיות. התגובה החיסונית לבקטרימיה עלולה לגרום לאלח דם ולהלם ספיגה שהוא מצב מסוכן בעל שיעור תמותה גבוה. חיידקים יכולים להתפשט דרך הדם לחלקים אחרים של הגוף (התפשטות המטוגנית) ולגרום לזיהומים הרחק מאתר ההדבקה המקורי ולגרום לאנדוקרדיטיס או אוסטאומיאליטיס. הטיפול בבקטרימיה הוא באמצעות אנטיביוטיקה, וניתן לתת גם טיפול מונע באנטיביוטיקה למטופלים הנמצאים בסיכון גבוה להידבקות. 

## הגדרה
חיידק דם הוא בדרך כלל חיידק חולף ומסולק במהירות מהדם על ידי מערכת החיסון.

לעיתים קרובות בקטרמיה מעוררת תגובה ממערכת החיסון הנקראת אלח דם, המורכבת מתסמינים כמו חום, צמרמורות ולחץ דם נמוך. תגובות חיסוניות קשות לבקטרימיה עלולות לגרום להלם ספיגה *[[תסמונת כשל רב-מערכתי|ולתסמונת אי תפקוד של איברים מרובים]]*, שעלולים להיות קטלניים.

## סיבות
חיידקים יכולים לחדור לזרם הדם במספר דרכים שונות. עם זאת, עבור כל סוג מסוים של חיידקים (גראם שלילי, גראם חיובי או אנאירובי) ישנם מקורות אופייניים או דרכי כניסה לזרם הדם. בנוסף ניתן לחלק את הגורמים לבקטרימיה לקשיי בריאות (נכנסים לגוף במהלך קבלת טיפול במוסד רפואי) או נרכשים בקהילה (נכנסים לגוף ממקור חיצוני אנושי או ממקור חיצוני אחר כמו פצע פתוח).

### חיידקים גראם חיוביים
חיידקים חיוביים גראם הם גורם חשוב לחיידק. מינים של סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס ואנטרוקוקוס הם מינים חשובים והנפוצים ביותר של חיידקים חיוביים גרם שיכולים לחדור לזרם הדם. חיידקים אלה נמצאים בדרך כלל על העור או במערכת העיכול.

סטפילוקוק זהוב, הוא הגורם השכיח ביותר לבקטרימיה המקושרים לבריאות בצפון אמריקה הדרומית והוא גם גורם חשוב לבקטרימיה שנרכשה על ידי הקהילה. כיב בעור או פצעים, דלקות בדרכי הנשימה ושימוש בסמים דרך הוריד הם הגורמים הנפוצים ביותר שנרכש הסטפילוקוק זהוב בקהילה. במצבי בריאות, צנתרים תוך ורידיים, צנתורי דרכי השתן והליכים כירורגיים הם גורמים שכיחים נוספים לדבקה של חיידק הסטפילוקוק הזהוב. 

ישנם סוגים רבים ושונים של מינים סטרפטוקוקיים העלולים לגרום לחיידק. ''סטרפטוקוקוס מקבוצה A'' הוא גורם בדרך כלל לחיידק דם מזיהומים ברקמות עור ורקמה רקה. סטרפטוקוקוס מקבוצה B הוא גורם חשוב לבקטרימיה בילודים, לרוב הם נמצאים בדם מיד לאחר הלידה. מינים סטרפטוקוקיים של וירידנים הם חלק מפלורת החיידקים התקינים בפה. דלקת נגיפית של וירידנים עלולה לגרום לחיידקון זמני לאחר אכילה, צחצוח שיניים או לאחר שימוש בחוט דנטלי. חיידק חמור יותר עלול להתרחש בעקבות טיפולי שיניים או בחולים המקבלים כימותרפיה. סטרפטוקוקוס בוביס הוא גם גורם שכיח לחיידק בדם בקרב חולים בסרטן המעי הגס. 

אנטרוקוקים הם גורם חשוב לבקטרימיה הקשורה לבריאות הכללית של החולה. חיידקים אלה חיים בדרך כלל בדרכי העיכול ובמערכת המין הנשית. צנתרים תוך ורידיים, דלקות בדרכי השתן ופצעים כירורגיים הם כולם גורמי סיכון להתפתחות בקטרימיה ממין אנטרוקוקלי.  מינים אנטרוקוקלים עמידים עלולים לגרום לחיידק בחולים שעברו בעבר אשפוז ארוך או שימוש תכוף באנטיביוטיקה. 

### חיידקים גראם שליליים
מינים של חיידקים שליליים גראם אחראים לכ־24% מכל המקרים של חיידקים הקשורים לנדבקים באוכלוסייה ו 45% מכל המקרים של חיידק נרכש בקהילה.   באופן כללי, חיידקים שליליים גראם אלה נכנסים לזרם הדם מזיהומים בדרכי הנשימה, בדרכי המין, בדרכי העיכול או במערכת הכבד. בקטרימיה שלילית של גראם מופיעה בתדירות גבוהה יותר באוכלוסיות קשישות (65 ומעלה) והיא קשורה בקשר ישיר לתחלואה ותמותה גבוהות יותר באוכלוסייה זו.

אשריכיה קולי הוא הגורם השכיח ביותר לחיידק נרכש בקהילה והוא מהווה כ 75% מהמקרים של הידבקות בחיידקים.  חיידק זה הוא בדרך כלל תוצאה של זיהום בדרכי השתן. זיהום ה*[[Salmonella|סלמונלה]]*, הוא גורם שכיח לבקטרימיה באפריקה, אף על פי שהוא נוצר בעיקר בעולם המפותח.  הוא משפיע בעיקר על ילדים שחסרים נוגדנים לחולי סלמונלה ו - איידס בכל הגילאים.

בקרב מקרים של בקטרמיה הקשורים בבריאות, חיידקי גראם שליליים הם גורמים חשובים ליצירת בקטרימיה בטיפול נמרץ. צנתרים בוורידים, בעורקים או בדרכי השתן, כולם יכולים ליצור דרך לחיידקי גראם שליליים לחדור לזרם הדם. הליכים כירורגיים של דרכי המין כגון וגינופלסטיקה, דרכי המעי או דרכי הכבד יכולים גם הם לגרום לחיידק גראם שלילי.

### גורמי סיכון לחיידק
ישנם מספר גורמי סיכון המגבירים את הסבירות להתפתחות חיידק מכל סוג.  אלו כוללים:
* זיהום ב-HIV
* סוכרת
* המודיאליזה כרונית
* השתלת איברים מוצקים
* השתלת תאי גזע
* טיפול בגלוקוקורטיקואידים
* אי ספיקת כבד חריפה
* אספלניה 

## מנגנון
חיידק יכול לנוע בזרם הדם לאזורים מרוחקים בגוף ולגרום לזיהום (התפשטות המטוגנית). התפשטות המטוגנית של חיידקים היא חלק מהפתופיזיולוגיה של זיהומים במסתמי הלב (אנדוקרדיטיס), מבנים סביב המוח (דלקת קרום המוח) ושחפת עמוד השדרה (מחלת פוט). התפשטות המטוגנית של חיידקים אחראית גם לדלקות עצם רבות

(אוסטאומיאליטיס). 

השתלות לב (למשל מסתמי לב מלאכותיים) חשופות במיוחד לזיהום מחיידק. 

## אבחון
בקטרמיה מאובחנת לרוב על ידי נטילת דם ורידית שבו דגימת הדם שנלקחה מהווריד על ידי ניקור מחט מעוברת לדגור עם מצע גידול שמקדם התפתחות חיידקים. אם חיידקים נמצאים בזרם הדם בזמן קבלת הדגימה, החיידקים יתרבו וניתן יהיה לזהות אותם.
200px|ממוזער|תרבית דם בצלחת פטרי

כל חיידק שימצא את דרכו למצע הגידול, יתרבה גם הוא. לדוגמה, אם העור אינו מנוקה כראוי לפני ניקוב המחט, עלול להתרחש זיהום של דגימת הדם עם חיידקים נורמליים החיים על פני העור. מסיבה זו, יש למשוך תרבויות דם בצורה סטרילית ככל הניתן.

שתי תרביות דם שנלקחו מאתרים נפרדים בגוף מספיקות לעיתים קרובות כדי לאבחן חיידק. שתי תרביות המגדלות אותו סוג של חיידקים מייצגות בדרך כלל חיידק אמיתי, במיוחד אם האורגניזם שגדל אינו מזהם נפוץ. אחת משתי תרבויות חיוביות תדרוש בדרך כלל קבוצה חוזרת של תרביות דם כדי לאשר אם קיים מזהם או חיידק אמיתי. עור המטופל מנוקה בדרך כלל עם מוצר מבוסס אלכוהול לפני לקיחת הדם כדי למנוע את זיהום התרבית. ניתן לבצע חזרה על תרביות הדם במרווחים קבועים מראש כדי לקבוע אם החיידק עיקש ולא חולף בגוף המטופל.

לפני ייצור תרביות הדם, יש לקחת היסטוריה מדוקדקת של מטופלים תוך התחשבות מיוחדת בנוכחות חום וצמרמורות וסימנים אחרים של זיהום ולחפש בעור או ברקמה הרכה. כן כן, יש לחפש בתיק הרפואי של המטופל מצב קודם של דיכוי חיסוני או כל פרוצדורה פולשנית שבוצעה לאחרונה.

אולטראסאונד של הלב מומלץ לכל הסובלים מחיידק בקטריה בגלל *[[Staphylococcus aureus|סטפילוקוקוס אוראוס]]* כדי לשלול אנדוקרדיטיס זיהומיות. 
### הגדרה
בקטרמיה היא נוכחות של חיידקים חיים בזרם הדם המסוגלים להתרבות. מצב זה נחשב לסוג של זיהום במחזור הדם. בקטרמיה מוגדרת כתהליך ראשוני או משני. בחיידק ראשוני, החיידקים הוכנסו ישירות לזרם הדם. לדוגמה שימוש בסמים בהזרקה עלול להוביל לחיידק מסוג ראשוני, בנוסף בבית החולים השימוש בצנתרי כלי דם מזוהמים בחיידקים עלול להוביל גם לחיידק מסוג ראשוני. בקטרימיה משנית מתרחשת כאשר חיידקים נכנסו לגוף באתר אחר, כמו חתכים בעור, או ריריות הריאות (דרכי הנשימה), הפה או המעיים (דרכי העיכול), שלפוחית השתן (דרכי השתן) או איברי המין.  חיידקים שנדבקו בגוף באזורים אלה עלולים להתפשט למערכת הלימפה ולקבל גישה לזרם הדם, ומשם יכולה להתרחש התפשטות נוספת. 

ניתן להגדיר חיידק דם גם על ידי תזמון הנוכחות של החיידקים בזרם הדם: חיידק חולף, חיידק לסירוגין או חיידק מתמשך. בחיידק חולף החיידקים נמצאים בזרם הדם במשך כמה דקות עד כמה שעות לפני שהם מסולקים מהגוף, והתוצאה בדרך כלל אינה מזיקה לבריאות.  מצב כזה יכול להתרחש לאחר מניפולציה של חלקי הגוף המתיישבים בדרך כלל על ידי חיידקים, כגון משטחי הרירית של הפה במהלך צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטלי, טיפולי שיניים,  או מכשור לשלפוחית השתן או המעי הגס. חיידק לסירוגין מאופיין בזריעה תקופתית של אותם סוגי חיידקים לזרם הדם על ידי זיהום שקיים במקומות שונים בגוף, כגון מורסה, דלקת ריאות או זיהום בעצם, ולאחר מכן ניסיון של הגוף לבצע ניקוי של חיידק זה מזרם הדם. מחזור זה יחזור על עצמו לעיתים קרובות עד שהזיהום הקיים יטופל בהצלחה. חיידק מתמיד מאופיין בנוכחות רציפה של חיידקים בזרם הדם. זה בדרך כלל תוצאה של מסתם לב נגוע, זיהום בזרם הדם המרכזי (CLABSI), קריש דם נגוע (טרומבופלביטיס מדכא) או השתלת כלי דם נגועה בניתוח. חיידק דם מתמשך יכול להופיע גם כתוצאה של הידבקות במחלת טיפוס הבטן, ברוזלוזיס ודלקת קרום המוח החיידקית. ללא טיפול מצבים כאלה, הגורמים לחיידק דם מתמשך, עלולים להיות קטלניים.

חיידק דם נבדל קלינית מאלח דם, שהוא מצב בו זיהום בזרם הדם קשור לתגובה דלקתית של הגוף, ולעיתים קרובות גורם לחריגות בטמפרטורת הגוף, קצב הלב, קצב הנשימה, לחץ הדם וספירת תאי הדם הלבנים. 

## טיפול
נוכחותם של חיידקים בדם מחייבת כמעט תמיד טיפול באנטיביוטיקה. הסיבה לכך היא שיש שיעורי תמותה גבוהים מהתקדמות לאלח דם אם לא ניתנה אנטיביוטיקה בזמן.

הטיפול בבקטרימיה צריך להתחיל בכיסוי אנטיביוטי אמפירי. כל מטופל שמופיע עם סימנים או תסמינים של בקטרימיה או תרבית דם חיובית צריך להתחיל באנטיביוטיקה תוך ורידית. הבחירה באנטיביוטיקה נקבעת על ידי מקור ההדבקה הסביר ביותר ועל ידי האורגניזמים האופייניים הגורמים בדרך כלל לזיהום זה. שיקולים חשובים אחרים כוללים את היסטוריית העבר של המטופל בשימוש באנטיביוטיקה, חומרת התסמינים המופיעים ואלרגיה לאנטיביוטיקה. יש לצמצם אנטיביוטיקה אמפירית ורצוי אפילו לצמצם לאנטיביוטיקה אחת, לאחר שתרבית הדם חוזרת עם חיידק מסוים שמבודד.

### חיידק חיובי גראם
האגודה למחלות זיהומיות באמריקה (IDSA) ממליצה לטפל בחיידק דם אנטי-סטאוס (MRSA) בסטרימיה לא מורכבת עם 14 יום של וונקומיצין תוך ורידי. חיידק לא מסובך מוגדר כבעל תרביות דם חיוביות ל-MRSA, אך אין בו עדויות לאנדוקרדיטיס, ללא תותבות מושתלות, תרביות דם שליליות לאחר 2–4 ימי טיפול וסימני שיפור קליני לאחר 72 שעות.

הטיפול האנטיביוטי הנבחר בזיהומי סטרפטוקוקוס ואנטרוקול שונה לפי המינים. עם זאת, חשוב לבחון את דפוס העמידות לאנטיביוטיקה עבור כל זן מתרבית הדם כדי לטפל טוב יותר בזיהומים הנגרמים על ידי אורגניזמים עמידים.

### חיידק שלילי גראם
הטיפול בחיידק גראמי שלילי תלוי מאוד באורגניזם הסיבתי. טיפול אנטיביוטי אמפירי צריך להיות מונחה על ידי מקור הזיהום הסביר ביותר והחשיפה של המטופל בעבר לטיפולים מהסוג הזה. בפרט, היסטוריה עדכנית של טיפולים עשויה לחייב את הצורך באנטיביוטיקה עם כיסוי פסאודומונס אירוגינוזה או כיסוי רחב יותר של אורגניזמים עמידים. קפלוספורינים מורחב כגון קפטריאקסון או אנטיביוטיקה של מעכבי בטא לקטמה / בטא לקטמאז כגון פיפרצילין-טזובקטאם משמשים לעיתים קרובות לטיפול בחיידק גראמי שלילי.

### זיהומים הקשורים לקטטר
עבור חיידקים הקשורים לבריאות בשל צנתרים תוך ורידיים, ה - האגודה האמריקאית למחלות זיהומיות פרסמה הנחיות להסרת הקטטר. יש להסיר צנתרים לטווח קצר (בפנים פחות מ-14 יום) אם חיידק נגרם על ידי חיידק שלילי גראם כלשהו. יש להסיר צנתרים ארוכי טווח (בפנים יותר מ-14 יום) אם החולה מפתח סימנים או תסמינים של אלח דם או אנדוקרדיטיס, או אם תרביות הדם נשארות חיוביות במשך יותר מ-72 שעות.

## ראו גם
* מחזור הדם
* קטטר
* חיידקי גראם

## לקריאה נוספת

* Triulzi, D. J., Vanek, K., Ryan, D. H., & Blumberg, N. (1992). A clinical and immunologic study of blood transfusion and postoperative bacterial infection in spinal surgery. *Transfusion*, *32*(6), 517-524.
* Hill, G. E., Frawley, W. H., Griffith, K. E., Forestner, J. E., & Minei, J. P. (2003). Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. *Journal of Trauma and Acute Care Surgery*, *54*(5), 908-914.
* Brecher, M. E., & Hay, S. N. (2005). Bacterial contamination of blood components. *Clinical microbiology reviews*, *18*(1), 195-204.



## קישורים חיצוניים

*זיהומים במחזור הדם כתוצאה משהיית צנתר בכלי בדם 
*מה צריך לדעת על מחלות זיהומיות
*מנינגוקוק - החיידק האלים
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:מערכת הדם
קטגוריה:מחלות לב וכלי דם