סרטרלין

**סרטרלין** (בלועזית: **Sertraline**) מוכרת בשמות מסחריים שונים, בארץ מוכרת בעיקר בשם לוסטרל (Lustral). שמות מסחריים נוספים: סרנדה (Serenada), סרטרלין טבע (Sertraline Teva), וזולופט (Zoloft). שייכת לקבוצת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI). ההתוויה העיקרית שלו היא לדיכאון, יעילותו דומה לזו של תרופות נוגדות דיכאון אחרות מקבוצת ה-SSRI. סרטרלין נסבל טוב יותר מתרופות נוגדות דיכאון מקבוצות קודמות כמו הטריציקליות ומעכבות ה-MAO. התרופה יעילה גם להפרעות חרדה שונות כמו: הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה חברתית, הפרעת חרדה כללית (GAD) והפרעה טורדנית כפייתית (OCD). אושרה לטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), אך נראה שיעילותה כנגד הפרעה זו חלקית בלבד. משמשת גם להקלת הסימפטומים הפרעה קדם-וסתית (PMDD) וניתן להשתמש בו במינונים תת-טיפוליים או לסירוגין (מינון בשלב הלוטאלי) לטיפול בו.

היא תרופה נוגדת דיכאון מקבוצת מעכבי הקליטה החוזרת של סרוטונין SSRI). הופיעה לראשונה בשוק התרופות בשנת 1991 על ידי חברת פייזר (Pfizer). סרטרלין ניתנת בעיקר כמרשם לדיכאון קליני אצל מבוגרים כמו גם להפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה מוכללת והפרעת חרדה חברתית אצל מבוגרים וילדים. בשנת 2011, התרופה דורגה במקום השני במספר המרשמים שניתנו בארצות הברית לתרופות פסיכיאטריות (37 מיליון מרשמים).

סרטרלין חולק את תופעות הלוואי וההתוויות השכיחות של תרופות מקבוצת ה-SSRI האחרות, עם שיעורים גבוהים של: שלשולים, בחילות, נדודי שינה והפרעות בתפקוד המיני. אך העלייה במשקל שגורם כנראה פחותה, ההשפעות על הביצועים הקוגניטיביים קלות. בדומה לתרופות נוגדות דיכאון אחרות, השימוש בסרטרלין בדיכאון אצל אנשים מתחת לגיל 25 עשוי להיות קשור לשיעור מוגבר קל של מחשבות אובדניות. אין להשתמש בו יחד עם מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI). השילוב עלול לגרום לתסמונת סרוטונין, שיכולה להיות מסכנת חיים במקרים מסוימים. סרטרלין שנלקח במהלך היריון קשור לעלייה במומי לב מולדים בילודים.

ההבדלים בינה לבין נוגדי דיכאון חדשים יותר הם מזעריים וקשורים בעיקר לתופעות הלוואי. ישנן ראיות לכך שייתכן שסרטרלין יעילה יותר מפלואוקסטין (פרוזק) בטיפול במספר תתי סוגים של דיכאון. טיפול בהפרעת פאניקה בעזרת סרטרלין תורם לירידה במספר התקפי הפאניקה ומסייע בשיפור איכות החיים. סרטרלין אינה יעילה לטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית לעומת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT); עם זאת, השילוב בין תרופות מקבוצת ה-SSRI לטיפול ב-CBT משיג את התוצאות הטובות ביותר. על פי רוב, טיפול בהפרעה כפייתית טורדנית מצריך מינונים גבוהים יותר לעומת הטיפול בדיכאון. סרטרלין נמצאה יעילה גם במקרים של חרדה חברתית והפרעה פוסט טראומטית.

סרטלין פותחה על ידי חברת פייזר ואושרה לשימוש רפואי בארצות הברית ב-1991. היא נמצאת ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי. ב-2016 סרטרלין הייתה התרופה הפסיכוטרופית הנפוצה ביותר בארצות הברית. ב-2021, הייתה התרופה האחת-עשרה הנפוצה ביותר בארצות הברית, עם למעלה מ-39מיליון מרשמים.

## שימושים רפואיים
סרטלין אושרה להפרעת דיכאון מג'ורי (MDD), הפרעה טורדנית-קומפולסיבית (OCD), הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), הפרעה דיספורית קדם וסתית (PMDD), הפרעת פאניקה והפרעת חרדה חברתית (SAD). סרטלין אושרה גם לשימוש בילדים הסובלים מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD).

### דיכאון
במחקרים חוזרים סרטרלין מציגה יעילות דומה לתרופות נוגדות דיכאון אחרות מסוג SSRI, עם יחס סיכויים לתגובה בדיכאון קליני של בין 1.44 ל-1.67. קיימת מחלוקת לגבי המשמעות הקלינית של השפעת הסרטלין ותרופות אחרות נגד דיכאון על הדיכאון. מחקר גדול של סרטרלין באוכלוסיית טיפול ראשוני רחבה מצא שיפורים בבריאות הנפשית הכללית, באיכות החיים ובחרדה. אך לא נמצאה השפעה משמעותיות על דיכאון אצל אנשים עם דיכאון קל או חמור.

ממחקרים שונים נמצא שיעילות הסרטרלין דומה לזו של תרופות נוגדות דיכאון אחרות. במטה-אנליזה שבה נבדקו 12 תרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש מצאו שסרטרלין ואסציטלופרם הן היעילות ביותר ומתאימות לטיפול בדיכאון בשלב האקוטי במבוגרים. בניסויים קליניים השוואתיים מצאו שסרטרלין דומה ביעילות נגד דיכאון לשורה של נוגדות דיכאון: ונלפאקסין, פרוקסטין, פלובוקסמין, אסציטלופראם, ציטלופראם, נפזודון, מוקלובמיד, מיטרזאפין, ובופרופיון. יכול להיות שסרטלין יעל יותר לטיפול בדיכאון בשלב החריף (ארבעת השבועות הראשונים) מפלואוקסטין.

במספר מחקרים כפול-סמיות, הוכיחו שסרטרלין יעיל יותר באופן עקבי מפלצבו עבור דיסתימיה, גוון כרוני יותר של דיכאון. מהבחינה הזו ניתן להשואה לאימיפרמין, שהוא תרופה נגד דיכאון מהדור הישן (מהטריציקלים - TCA). סרטלין הוכח כמשפר ליקויים תפקודיים הנגרמים על ידי דיסמתימה, וזה בין אם במקביל קיים טיפול קוגניטיבי - התנהגותי קבוצתי ובין אם לא.

לגבי תתי סוגים של דיכאון קיימים הבדלים בין סרטרלין לכמה תרופות נוגדות דיכאון אחרות במובן של יעילות וסבילות. הוא עולה בכמה היבטים על תרופות אחרות מקבוצת ה-SSRI ומשתווה לתרופות מדור ישן יותר. אך הסבילות לסרטלין הרבה יותר גבוהה בהשוואה לתרופות מהדור הישן בגלל פרופיל תופעות הלוואי שלו שהוא הרבה יותר קל. עבור דיכאון חמור, סרטרלין טוב כמו קלומיפרמין (clomipramine) אך נסבל טוב יותר. בדיכאון מלנכולי סרטלין כנראה יעיל יותר מפלואוקסטין, פרוקסטין ומיאנסרין. הוא דומה לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות כגון אמיטריפטילין וקלומיפרמין. בטיפול בדיכאון המשולב ב-OCD, סרטרלין משפיע משמעותית יותר מדסיפרמין במדדים של OCD ודיכאון. בהשוואה לאימיפרמין סרטלין נמצא שווה בטיפול בדיכאון עם הפרעת פאניקה נלווית, ובשל פרופיל תופעות הלוואי נסבל טוב יותר. בהשוואה לאמיטריפטילין סרטרלין גורם לשיפור כללי גדול יותר באיכות החיים של חולים הסובלים מדיכאון.

במחקרים בהם הושוו תרופות שונות מצאו שתרופות שעובדות על סרוטונין ונוראפינפרין (TCA, MAOI, אפקסור, מירו) כנראה שמביאות לאחוזים יותר גבוהים של רמיסיה. ה-SSRI ממשיכות להיות התרופות בקו הראשון לטיפול וזה לאור טווח הפעילות הרחב שלהן, הסבילות כלפיהן, והבטיחות בשימוש בהן.

### דיכאון בילדים
הנתונים לגבי ילדים מוגבלים אך מדגימים הפחתה בתסמיני דיכאון באוכלוסיית הילדים, והסרטרלין נחשב כקו טיפול שני לאחר פלואוקסטין.

### דיכאון אצל קשישים
לטיפול בדיכאון בחולים קשישים (מעל גיל 60) סרטרלין עדיף על פלצבו. שווה ביעילותו לפלואוקסטין, אמיטריפטילין, נורטריפטילין ואימיפרמין. פלואקסטין שייך לקבוצת ה-SSRI, אמיטריפטילין, נורטריפטילין ואימיפרמין - כולן שייכות לנוגדי הדיכאון הטריציקלים (TCA). סרטרלין גורמת לשיעורים נמוכים בהרבה של תופעות לוואי מאשר TCAs, למעט בחילות, המופיעות בתדירות גבוהה יותר עם סרטרלין. סרטרלין נמצאה יעילה יותר בקבוצת גיל מעל 70 כשהושוותה לפלואוקסטין ונורטריפטילין. במטה-אנליזה של תרופות נוגדות דיכאון בקשישים מצאו שסרטרלין, פרוקסטין ודולוקסטין טובים יותר מאשר פלצבו. בדיכאון המאובחן בדמנציה, הסרטלין לא נמצא יעיל יותר מפלצבו.

### הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (Obsessive compulsive disorder - OCD)
סרטרלין יעיל לטיפול ב-OCD במבוגרים, מתבגרים וילדים. הטיפול בסרטרלין נסבל טוב יותר מהטיפול בקלומיפרמין בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית. טיפול ארוך טווח של עד 24 חודשים בסרטרלין מסייע במניעת החזרה של OCD. מינוני הסרטרלין הדרושים לטיפול יעיל ב-OCD גבוהים מהמינון הרגיל לדיכאון, דבר שכיח בטיפולים בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית הדורשת לרוב מינונים יותר גבוהים של תרופות לטיפול. תחילת הפעולה איטית יותר עבור OCD מאשר עבור דיכאון. ההמלצה הטיפולית היא להתחיל בטיפול עם מחצית מהמינון המרבי המומלץ למשך חודשיים לפחות. לאחר מכן, ניתן להעלות את המינון למקסימום המומלץ במקרים של תגובה לא מספקת.

### הפרעה אובססיבית קומפולסיבית בילדים
פלובוקסמין וסרטרלין אושרו לטיפול בילדים (גילאי 6-17) עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD). 50% מהסובלים ממהפרעה אובססיבית קומפולסיבית מתחילים להראות סימפטומים בילדות או בבגרות, יותר ממחציתם מגיבים לטיפול תרופתי. התגובה יכולה להיות דרמטית. נתונים ארוכי שנים מחזקים את המודל של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית כהפרעה גנטית, ממושכת (life long). הטיפול המומלץ הוא שימוש רציף בתרופות וטיפול CBT לאורך החיים.

הטיפול בילדים ובני נוער בסרטלין בין הגילאים של 6-17 שנים אושר אך ורק כנגד הפרעה אובססיבית קומפולסיבית.

### הפרעת פאניקה (Panic disorder)
סרטרלין הוכחה עדיפה על פלצבו לטיפול בהפרעת פאניקה. הסרטלין הביאה להפחתת תדירות התקפי הפאניקה בכ-80% (לעומת 45% בפלצבו) והפחתת החרדה הכללית. עם זאת, שיעור התגובה היה נמוך יותר עבור החולים עם פאניקה חמורה יותר.

מחקרים השוואתיים כפול-סמיות מצאו שלסרטרלין יש השפעה זהה על הפרעת פאניקה כמו לפרוקסטין או אימיפרמין. למרות שאינה מדויקת, השוואה של תוצאות הניסויים של סרטלין עם ניסויים נפרדים של תרופות אחרות נגד פאניקה (אלפרזולאם, קלונאזפאם, אימיפרמין, קלומיפרמים, פלובוקסמין) מצביעה על שוויון משוער של תרופות אלו.

סרוקסאט ולוסטרל מומלצות לטיפול בהפרעת פאניקה (עם או בלי אגורופוביה). תרופות אלו פועלות פחות מהר מבנזודיאזפינים על הפרעת פאניקה אבל טובות מהן לגבי טיפול בפאניקה עם דיכאון. אפשר לתת סרטלין אחרי טיפול בבנזודיאזפינים, טיפול לא מוצלח קודם בבנזודיאזפינים אינו מפחית מיעילותו. התחלת טיפול משולב של סרטלין וקלונאזפאם, ובהמשך הפסקה הדרגתית של הקלונאזפאם, עשויה להאיץ את התגובה.

### חרדה חברתית (Social Anxiety Disorder)
סרטלין אושר לשימוש בהפרעת חרדה חברתית. שלושת המאפיינים העיקריים של ההפרעה (פחד, הימנעות ותסמינים פיזיולוגיים) מגיבים לסרטרלין. אחרי השגת התגובה יש צורך בטיפול אחזקה למנוע את חזרת התסמינים. חולים שההפרעה מופיע אצלם בגיל מאוחר יותר השיפור יותר משמעותי. במחקר שהישווה טיפול בסרטרלין לטיפול בחשיפה השיפור היה משמעותי יותר תחת טיפול בסרטלין. אך תחת טיפול פסיכולוגי המשיכה ההשתפרות, בעוד שאלו שטופלו בסרטרלין הידרדרו לאחר סיום הטיפול.

גם פסיכותרפיה וגם טיפול תרופתי שימושיים בטיפול בהפרעת חרדה חברתית. יש מחקרים המצביעים על כך ששילוב של טיפול תרופתי ושל טיפול פסיכותרפויטי מייצרים את התוצאה היותר טובה. נראה כי השילוב של סרטרלין וטיפול קוגניטיבי התנהגותי יעיל יותר בילדים ובצעירים מאשר כל טיפול בנפרד.

### הפרעת חרדה מוכללת (Generalized Anxiety Disorder - GAD)
ה-SSRI אושרו לטיפול בחרדה כללית, אך הסרטלין לא קבל אישור ספציפי. עם זאת ממחקרים קליניים מבוקרים באיכות טובה יש המלצה לטיפול בסרטלין בהפרעת חרדה כללית.

### הפרעת דחק פוסט-טאומטית Post-traumatic stress disorder - PTSD))
סרטרלין אושר לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). סרטרלין נחשב כקוו ראשון לטיפול תרופתי בהפרעת דחק פוסט טראומתית אם כטיפול יחיד ואם בשילוב של טיפול פסיכולוגי. ממחקרים עולה שטיפול תרופתי ארוך טווח יכול להועיל. מחקרים שונים מראים מגוון תוצאות לגבי השימוש בסרטלין להפרעת דחק פוסט טראומתית. את המגוון אפשר להסביר במספר מישורים: סוגי הטראומות הפסיכולוגיות, הסימפטומים והמחלות הנלוות הנכללות במחקרים השונים ומבנה האישיות הבסיסי של האדם המתמודד עם ההפרעה. תוצאות חיוביות הושגו בניסויים שכללו בעיקר נשים (75%) שרובן (60%) שהאירוע הטראומתי ממנו סבלו היה תקיפה פיזית או מינית. מטה-אנליזה של ניסויים קליניים לגבי טיפול בהפרעת דחק פוסט טראומתית על ידי סרטרלין מצאה שהוא עדיף סטטיסטית על פני פלצבו בהפחתת תסמיני PTSD. מטה-אנליזה נוספת הציעה פסיכותרפיה ממוקדת בטראומה כקוו טיפולי ראשון. המחברים ציינו כי פייזר סירבה להגיש את התוצאות של ניסוי שלילי להכללה במטה-אנליזה מה שהופך את התוצאות לא אמינות.

מדובר בהפרעה מורכבת שהטיפול בה מורכב וההמלצה היא לטפל במספר גישות: טיפול קבוצתי, טיפול משפחתי, טיפול שיחתי (שגם כאן יש מספר טכניקות) וטיפול תרופתי. הטיפול התרופתי המומלץ הוא SSRI ובמיוחד סרטלין ופרוקסיטין. יש ממצאים ראשוניים לגבי היעילות של ונלפאקסין וריספרדון.

### חרדה אצל קשישים
חרדה אצל קשישים היא בעיה שכיחה. יש מספר תרופות העוזרות בהקלת החרדה וביניהן: דלוקסטין (Duloxetine) בוספירון (buspirone) ונלפאקסין (venlafaxine) וסרטלין.

### הפרעה דיספורית קדם וסתית
הפרעה קדם-וסתית (PMDD) היא צורה חמורה של תסמונת קדם-וסתית. סרטלין ופרוזק אושרו לטיפול בהפרעה זו. שיפור משמעותי נצפה ב-50-60% מהמקרים שטופלו בסרטרלין לעומת 20-30% מהמקרים בפלצבו. השיפור מתחיל במהלך השבוע הראשון לטיפול. הוא מתבטא בשיפור במצב הרוח וירידה בעצבנות וחרדה. שיפור נוסף הוא מתבטא בתפקוד משפחתי טוב יותר, בפעילות חברתית ובאיכות חיים כללית. תפקוד בעבודה ותסמינים גופניים (כגון נפיחות, נפיחות ורגישות בחזה), הגיבו פחות לסרטרלין. נטילת סרטרלין רק בשלב הלוטאלי, כלומר ה-12-14 ימים לפני הווסת, הוכח שמשפיע כמו טיפול מתמשך.גם טיפול מתמשך במינונים נמוכים מהרגיל (25 מ"ג לעומת 50-100 רגיל מ"ג) הוכח אף הוא כיעיל.

### שפיכה מוקדמת
סרטרלין יכול להיות שימושי לטיפול בשפיכה מוקדמת, כשהתרופה ניתנת כל יום. החיסרון בטיפול שנדרש טיפול יומיומי מתמשך כדי לדחות את השפיכה באופן משמעותי.

### טיפול בכלבים וחתולים
סרטלין משמש לטיפול בכלבים וחתולים עם בעיות התנהגות על רקע חרדה.

בנוסף עוזר לעשות מודיפיקציה להתנהגויות מסוימות הקשורות ללחץ, הפרעות אובססיביות קומולסיוביות ואגרסיה בכלבים וחתולים. בנוסף עוזר לטיפול בחתולים שיש איתם בעיה של מתן צרכים בצורה לא תואמת.

## תופעות לוואי
תופעות הלוואי השכיחות הקשורות לסרטלין הן: בחילות, עייפות, נדודי שינה, כאבי ראש. אלו תופעות המופיעות בתחילת הטיפול ונעלמות בהמשך. תופעות לוואי נוספות: כשל בשפיכה, יובש בפה, נמנום, סחרחורת, רעד, הזעת יתר, תסמונת רגליים חסרות מנוח וירידה בחשק המיני. תופעות הלוואי שהביאו להפסקת טיפול הן: בחילות, שלשולים ונדודי שינה. שכיחות של שלשולים גבוהה יותר עם סרטרלין (במיוחד במינונים גבוהים) בהשוואה ל-SSRI אחרים.

### תופעות לוואי הקשורות למערכת העיכול

#### השפעה על המשקל
לעיתים יש ירידה במשקל וירידה בתיאבון. תופעה זו קיימת בשכיחות גבוהה יותר בלקיחת פלואוקסטין. הופעה של אובדן משקל ותיאבון מופיעים בתחילת הטיפול, השיא אחרי 20 שבועות, אחרי זה יש חזרה למשקל שהיה.

תרופות מקבוצת ה-SSRI יכולות לגרום לעליה במשקל. עד 1/3 מהמטופלים יכולים לעלות במשקל, עליה שהיא עמידה לדיאטה ולפעילות גופנית.

במחקר שנעשה לגבי טיפול בסרטלין אצל אנשים שאובחנו כסובלים מדיכאון, במשך יותר משישה חודשים לא הייתה עדות אצל הנבדקים לעלייה משמעותית במשקל. מחקר אחר שעקב במהלך 30 חודשים אחרי חולים שאובחנו כסובלים מ-OCD וטופלו בסרטלין - לא הייתה עדות לעלייה משמעותית במשקל. למרות שההבדל לא הגיע למובהקות סטטיסטית, העלייה הממוצעת במשקל הייתה נמוכה יותר עבור פלוקסטין (1%) אך גבוהה יותר עבור סיטלופרם, פלובוקסמין ופרוקסטין (2.5%). מקבוצת האנשים שטופלו בסרטרלין, 4.5% עלו משמעותית במשקל (עלייה של יותר מ-7%). תוצאה זו שווה לתוצאה עם פלצבו, שם, לפי הספרות, 3-6% מהחולים עלו יותר מ-7% ממשקלם ההתחלתי. העלייה הגדולה במשקל נצפתה רק בקרב נשים מהקבוצה שטופלה הסרטרלין, המשמעות של ממצא זה אינה ברורה בגלל גודלה הקטן של הקבוצה.

#### תופעות לוואי נוספות הקשורות למערכת העיכול
תופעות לוואי הקשורות למערכת העיכול הן שכיחות ומופיעות עם תחילת הטיפול. היותר שכיחות: בחילה, שלשלול, חוסר תיאבון, הקאות, גזים, והפרעות עיכול. תופעות הלוואי היותר משמעותיות במערכת העיכול קשורות לסרטלין ופלובוקסמין. בחילה ויציאות רכות הן לרוב תלויות מינון וזמניות, לרוב נעלמות אחרי מספר שבועות. בטיפול עם סרטלין לעיתים הגזים ושלשול מתמידים. אפשר להקטין משמעותית את תופעות הלוואי של מערכת העיכול על ידי לקיחת התרופה אחרי אוכל.

### כאב ראש
השכיחות של כאב ראש 18-20%, גבוה ב-1% בלבד מעל הפלצבו. פלואקסמין היא בסבירות הכי גבוהה שתגרום לכאב ראש. מצד שני, SSRI אפקטיביים כטיפול מניעה כנגד מגרנה וכאבי ראש מסוג tension-type.

### השפעה קרדיווסקולרית
כל SSRI יכולים לגרום לסינדרום QT ארוך, בעיקר כשלוקחים מינון יתר. הסיכון בהארכת QT עולה בשימוש בנוגדי דיכאון בשילוב עם נוגדי פסיכוזה. ציפרמיל בולט בתכונה זו. בשימוש בציטלופרם תופעת הלוואי הזו יותר שכיחה, לכן ה-FDA הוציא הנחיות לגבי השימוש בציטלופרם.

### תופעות לוואי של מערכת העצבים
תופעות לוואי אלו כוללות: חרדה, הפרעות בשנה, פיהוק, קהות רגשית, התכווצויות וסימפטומים אקסטרא פירמידליים.

#### חרדה
תרופות מקבוצת ה-SSRI משמשות כנגד חרדה אך בתחילת הטיפול עלולות לגרום לחרדה, במיוחד בחודשים ראשונים של הטיפול. אבל מדובר בתופעת לוואי חולפת ובהמשך יש ירידה של החרדה. השפעות ראשוניות אלו מופיעות משמעותית פחות בפרוקסטין ובאציטלופרם, אפשר שהם בחירות יותר טובות אם רוצים בסדציה, ובטיפול הפרעות משולבות של חרדה ודיכאון.

#### הפרעות בשינה
הפרעה אפשרית משמעותית של ה-SSRI יכולה להיות השפעה על השנה בכיוון של רדימות או בכיוון של נדודי שינה. ההפרעה לרוב חולפת אם מתמידים בטיפול. אבל עד 25% מהמטופלים ב-SSRI ממשיכים להתלונן על הפרעה בשינה או עודף ישנוניות עד עייפות מציפה. פלואנקסול גורם בשכיחות הכי גבוהה לנדודי שינה, ולכן לעיתים קרובות נלקח בבוקר. סרטרלין ופלובוקסמין יש להם נטייה שווה לגרום לנדודי שינה או רדימות, בעוד ציטלופרם ופרוקסיטין גורמות יותר לרדימות. אציטלופרם גורם ליותר הפרעות שינה מציטלופרם. יש אנשים המרוויחים מלקיחת התרופה לפני השינה. אחרים מעדיפים לקחת בבוקר. בהפרעות השינה אפשר לטפל בבנזודיאזפינים או בתרופה אחרת המשרה שינה. לעיתים יש צורך להחליף SSRI הגורמים לעודף ישנוניות ב-SSRI אחר או בתרופה אחרת מקבוצה אחרת.

#### הפרעות נוספות בשינה
אנשים רבים הלוקחים SSRI מדווחים על חלומות מאוד חיוניים או סיוטים. הם מתארים את השינה כ-"busy". הפרעות נוספות של שינה כוללות: חריקת שיניים, אי שקט ברגליים, nocturnal myoclonus, והזעה.

#### קהות רגשית
יש נטייה להתעלם מתופעת לוואי זו. מקושרת לעיתים קרובות בשימוש כרוני ב-SSRI. פציינטים מדווחים על: חוסר יכולת לבכות, תחושה של חוסר אכפתיות או אפתיה, מגבלה באינטנסיביות של התנסויות רגשיות. תופעות לוואי זו לעיתים קרובות מובילה להפסקת הטיפול, אפילו כשהתרופה מאפשרת הקלה מדיכאון או חרדה.

#### פיהוק
במעקב מקרוב על פציינטים המטופלים ב-SSRI נמצאה עליה בפיהוק. תופעה זו אינה משקפת עייפות או שינה גרועה בלילה אלא היא תוצאה של השפעת SSRI על ההיפותלמוס.

#### התכווצויות
דווח על התכווצויות ב-0.1-0.2% מהפציינטים המקבלים SSRI. שכיחות שהיא מושווית לנוגדי דיכאון אחרים ואינה גבוהה משמעותית מפלצבו. השכיחות גבוהה יותר עם העלייה במינון (למשל פרוזאק 100 מ"ג ליום ויותר).

#### סימפטומים אקסטרא פירמידליים
תרופות מקבוצת ה-SSRI יכולות לעיתים נדירות לגרום: אקטיזיה, דיסטוניה, רעד, נוקשות דמוית גלגל שיניים (cogwheel rigidity), טורטיקוליס (עווית בצוואר), אופיסטוטונוס (opisthotonos - מנח דמוי גשר של הצוואר ועמוד השדרה), הפרעה בהליכה, איטיות בתנועות. דווחו מקרים נדירים של טרדיב דיסקינזיה. אנשים עם פרקינסון יכולים לחוות החמרה אקוטית של הסימפטומים המוטוריים כשהם מטופלים בתרופות מקבוצת ה-SSRI.

### תופעות לוואי המטולוגיות
תרופות מקבוצת ה-SSRI יכולות לפגוע בתפקוד האגרגציה של הטסיות אבל לא לירידה במספרן. הדבר יכול לגרום לנטייה להיפצעות בקלות או זמן דימום מוארך. במקרה של חשד לקיום הסימנים הללו יש לעשות מבחן לזמן דימום. המעקב חשוב במיוחד אצל פציינטים המקבלים נוגדי קרישה או אספירין. מתן במקביל של תרופה מקבוצת ה-SSRI עם נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (nonsteroidal) מעלה משמעותית את הסיכון לדימום גסטרי. במקרים שהקומבינציה נדרשת יש לשקול שימוש ב-proton pump inhibitors שהיא קבוצה של תרופות שפעולתה העיקרית היא הורדה ביצירת החומצה בקיבה ברמה משמעותית וארוכת זמן.

### השפעות על סוכר
תרופות מקבוצת ה-SSRI יכולות להוריד את רמות הסוכר, לכן חולי סוכרת צריכים מעקב זהיר. שימוש ארוך טווח יכול להיות מקושר לעליה ברמות הסוכר, למרות שעדיין צריך לבדוק אם מדובר באפקט פרמקולוגי.

### היפונתרמיה
מקרים של היפונתרמיה נצפו אצל מספר פציינטים, במיוחד זקנים וכאלו המטופלים במשתנים.

### הזעה
יש פציינטים הסובלים מהזעה כתופעת לוואי לטיפול התרופתי. מדובר בתופעת לוואי שאינה מסוכנת אך יכולה להיות מאוד מציקה. ההזעה אינה קשורה לטמפרטורה חיצונית. הזעה בלילה יכולה להרטיב את הסדינים, ואפשר שיהיה צורך בהחלפת בגדים. טיפול בטרזוסין (Terazosin) 1-2 מ"ג ליום יכול להיות מאוד יעיל. מדובר בתרופה שהיא חוסמת אלפא 1, משמשת כנגד יתר לחץ דם וגידולים שפירים של הערמונית.

### היריון והנקה
אחוזי החזרה של דיכאון מאג'ורי במהלך היריון אצל נשים שעשו שינוי או הפסקה בטיפול בתרופות מקבוצת ה-SSRI מאוד גבוה. האחוזים נעים בין 68-100. כך שנשים רבות צריכות להמשיך לקחת את הטיפול התרופתי במהלך ואחרי ההיריון. ההשפעה של דיכאון אימהי על העובר אינה ידועה, אך ההשפעה על התינוק יכולה להיות משמעותית.

תינוקות שאימהותיהן לוקחות SSRI בחלק האחרון של ההיריון נמצאים בסיכון להתפתחות pulmonary hypertension. הנתונים לגבי נתון זה הם לא חד משמעית, הערכה היא שמדובר בסיכון נדיר: 1-2 תינוקות מתוך 1000.

אצל נשים מניקות המשתמשות ב-SSRI נמצאו כמויות קטנות מאוד של SSRI בחלב האם. ולא נמצאו השפעות בעייתיות לתינוקות שינקו. הריכוז שאותר בחלב האם של סרטלין ואציטלופראם היה נמוך במיוחד. היו מקרים שדווח על ריכוז גבוה מהממוצע. לאור זה סרטלין הוא אופציה מועדפת לטיפול נוגד דיכאון של אמהות מניקות.

אצל תינוקות שאימהותיהם לקחו סרטרלין במהלך ההיריון נצפתה עלייה של 29-42% במומי לב מולדים. שימוש בסרטרלין בשליש הראשון קשור לעלייה של פי 2.7 במומי לב במחיצה.

### תסמונת הפסקת טיפול
הפסקה פתאומית בטיפול ב-SSRI, במיוחד עם התרופות שיש להן קצב פינוי קצר (כמו פרוקסיטין ופבוקסילין) מקושרת לסינדרום הפסקת טיפול. תסמינים שכיחים שלה הם: סחרחורת, נדודי שינה, חרדה, תסיסה ועצבנות. לרוב מתרחש תוך ימים מהפסקת הטיפול ונמשך מספר שבועות.

הפסקה פתאומית של הטיפול בסרטרלין עלולה לגרום לתסמונת הפסקה. התסמינים הקשורים להפסקה פתאומית של הטיפול בסרטרלין פחות חמורים ותכופים מאשר כשמפסיקים באופן פתאומי פרוקסטין, ותכופים יותר מאשר בהפסקת פלואוקסטין. ברוב המקרים התסמינים מתונים, קצרי מועד וחולפים ללא טיפול. במקרים היותר קשים הטיפול הוא החזרה של הטיפול התרופתי וירידה הדרגתית במינון התרופה עד הפסקה.

מופיעה לרוב רק אחרי טיפול הנמשך לפחות 6 שבועות, נעלמת לרוב אחרי עד 3 שבועות. אנשים הסובלים מסימפטומים של הסתגלות בתחילת הטיפול ב-SSRI יותר סביר שיסבלו מסימפטומים של הפסקה. מניעת התסמונת אפשרית על ידי הפסקה הדרגתית של הטיפול התרופתי, מומלץ כמובן בליווי רופא.

פלואוקסטין הוא ה-SSRI שהכי פחות סביר שיגרום לסינדרום בגלל שלמטבוליט שלו יש זמן פינוי ארוך במיוחד. כך שההפסקה שלו היא הדרגתית בפני עצמה. נעשה שימוש בפלואוקסטין. כדי לטפל בסינדרום הפסקה שנגרם על ידי SSRI אחרים.

### הפרעה בתפקוד מיני
סרטרלין כמו תרופות אחרות מקבוצת ה-SSRI קשור לתופעות לוואי מיניות, ובכללן: הפרעת עוררות מינית, הפרעות זקפה וקושי להגיע לאורגזמה. במחקר שהשווה סרטרלין לתרופת אחרות נמצא: שלנפאזודון ובופרופיון אין השפעה שלילית על התפקוד המיני, לעומת 67% מהגברים שקיבלו סרטרלין חוו קשיי שפיכה לעומת 18% לפני הטיפול. מחקר אחר מצא הפרעה בעוררות מינית, המתוארת כ"סיכה לא מספקת ונפיחות לנשים וקשיי זקפה לגברים", אצל 12% מהאנשים שקיבלו סרטרלין בהשוואה ל-1% מאלו שקבלו פלצבו. השיפור במצב הרוח שנבע מהטיפול בסרטרלין שיפר אתהתפקוד המיני כך שהחשק המיני והסיפוק הכללי ממין נשארו זהים לזו שלפני הטיפול בסרטרלין. עם זאת, אצל אלו שקבלו פלצבו נמצא שהרצון והסיפוק השתפרו מעט. יש אנשים שממשיכים לחוות תופעות לוואי מיניות לאחר שהפסיקו ליטול SSRI.

הפרעה בתפקוד המיני היא תופעת הלוואי המקושרת ביותר לטיפול ממושך ב-SSRI. השכיחות מוערכת ב-50-80%. התלונות השכיחות ביותר: אנאורגזמה, אורגזמה מעוכבת, וירידה בליבידו. מחקרים מצביעים על כך שמדובר בתופעה תלוית מינון, אך זה עדיין לא ברור. בניגוד לרוב תופעת הלוואי של ה-SSRI תופעה זו לעיתים רחוקות עוברת עם הזמן ונעלמת רק עם הפסקת הטיפול.

### התאבדות
ה- FDA פרסם אזהרת קופסה שחורה עבור תרופות נוגדות דיכאון שמזהירה מפני מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית של ילדים ומבוגרים צעירים. אזהרה זו מבוססת על ניתוח בן עשור של נתוני ניסויים קליניים. לאחרונה, ניתוח מחדש מקיף של נתונים הראה כי מחשבות אובדניות יורדות אצל חולים מבוגרים וגריאטריים שטופלו בתרופות נוגדות דיכאון בהשוואה לפלסבו. לא נמצאו הבדלים עבור בני נוער. אצל מבוגרים, הפחתה ברעיונות התאבדות ובניסיונות התרחשה במקביל לירידה בתסמיני דיכאון. בכל קבוצות הגיל, חומרת דיכאון השתפרה תחת הטיפול התרופתי והיה קשור לירידה באובדנות רעיון או התנהגות. נראה כי SSRI, כמו גם סרוטונינורדרנלין מעכבי ספיגה חוזרת (SNRIs), בעלי השפעה מגנה מפני התאבדות המתווכת על ידי ירידה בתסמיני דיכאון עם הטיפול.

לא נצפתה עדות לסיכון התאבדות מוגבר בקרב צעירים שקיבלו תרופות. חשוב לזכור ש-SSRI, כמו כל תרופות נוגדות דיכאון, נועדו למנוע התאבדות פוטנציאליות בהיותן תרופות נגד דיכאון. בפרקטיקה הקלינית, יש אחוז קטן מהמטופלים שבתחילת הטיפול עם SSRI נעשים מודאגים ונסערים. הופעת תסמינים אלו עלולה לעורר או להחמיר מחשבות אובדניות. לכן חולים הסובלים מדיכאון צריכים להיות במעקב צמוד במהלך תקופת הסיכון המרבי, שהיא בימים ובשבועות הראשונים בהם נוטלים SSRI.

### מנת יתר
הביטוי של מינון יתר הוא לעיתים קרובות: הקאה, עייפות, אטקסיה, טכיקרדיה והתכווצויות. כיד לאשר אבחנה של הרעלה ניתן למדוד ריכוזי פלזמה, נסיוב או דם של התרופה (סרטרלין) ושל המטבוליט הפעיל העיקרי של נורסרטרלין (norsertraline), המטבוליט הפעיל העיקרי שלה. כמו רוב תרופות ה-SSRI האחרות, הרעילות שלו במינון יתר נחשבת נמוכה יחסית.

## אינטראקציה עם תרופות אחרות
תרופות מקבוצת ה-SSRI לרוב אין בעיה בשילוב עם תרופות אחרות.

סינדרום סרוטונין יכול להיגרם במתן במקביל של תרופות מקבוצת ה-SSRI עם: מעכבי מונו אמין אוקסיז (Monoamine oxidase inhibitors - MAO-I), ל-טריפטופן (L-Tryptophan), ליתיום, ונוגדי דיכאון נוספים המעכבים ספיגה מחדש של סרוטונין.

פלואקסמין, סרטרלין ופרוקסיטין יכולות להעלות בפלזמה את הרכוז של נוגדי הדיכאון מקבוצת הטריציקליים וכך לגרום לטוקסיות.

שילוב של תרופות מקבצת ה-SSRI עם נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID) יכולים להעלות את הסיכון לדימום גסטרי.

סרטרלין עלול להפחית את היעילות של לבותירוקסין (levothyroxine) .

## היסטוריה
תחילתה בפייזר בתחילת שנות ה-70. הכימאי פייזר ריינהרד סרג'ס המציא סדרה חדשה של תרכובות פסיכואקטיביות, כולל לומטרלין, המבוססת על המבנים של התרופות הנוירולפטיות טיוטיקסן (thiothixene) ופינוקספין (pinoxepin).  עבודה נוספת על התרכובות הובילה לטמטרלין, מעכב ספיגה חוזרת של נוראפינפרין ומעכב ספיגה חלש יותר של דופמין. הפתוח של טמטרלין הופסקה במהרה בגלל השפעות מעוררות לא רצויות שנצפו בבעלי חיים. ב-1977 הפרמקולוג קנת קו השווה את המאפיינים המבניים של מגוון מעכבי ספיגה חוזרת, בסדרת הטמטרלין. הוא פנה לכימאי אחר בפייזר, ווילארד וולש, ובקש ממנו לסנתז כמה נגזרות של טמטרלין שלא נחקרו בעבר. וולש יצר מספר נגזרות של מעכבי נוראדרנלין ומעכבי ספיגה חוזרת משולשת. אך להפתעת המדענים, אחד הפיתוחים, הבלתי פעילים בדרך כלל, היה מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין. המשך הפתוח של התרכובות  (שנעשה תוך שיתוף מדען נוסף - אלברט וייסמן) מעכבות הספיגה של סרוטונין נלקחה לפתוח והמוצר הסופי היה הסרטרלין. 

וייסמן וקואה נזכרו שאין להם תרופה בקוו של נוגדי דיכאון שהם חוסמי ספיגת סרוטונין מסוג SSRI - במובן זה המחקר שלהם לא הייתה "מונעת מטרה מאוד", והגילוי של מולקולת הסרטרלין היה סרנדיפיטי . לדברי וולש, הם עבדו מחוץ למיינסטרים בפייזר, ואפילו "לא היה להם צוות פרויקט רשמי". הקבוצה נאלצה להתגבר על הרתיעה הביורוקרטית הראשונית להמשיך בפיתוח סרטרלין, מכיוון שפייזר שקלה לתת רישיון למועמד נוגד דיכאון מחברה אחרת.

סרטרלין אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) ב-1991, כשהיא מבססת את ההחלטה על המלצת הוועדה המייעצת לתרופות פסיכו-פרמקולוגיות. בבריטניה היה זמין כבר שנה קודם. ב-FDA הסרטרלין אושרה לטיפול בדיכאון מג'ורי. במהלך הדיון ציין פול לבר, מנהל חטיבת ה-FDA למוצרי תרופות נוירו-פרמקולוגיות, כי מתן האישור הוא "החלטה קשה", שכן השפעת הטיפול על מטופלי חוץ עם דיכאון הייתה "צנועה עד מינימלית". מומחים אחרים הדגישו כי השפעת התרופה על מאושפזים לא הייתה שונה מפלצבו וביקרו תכנון לקוי של הניסויים הקליניים על ידי פייזר. לדוגמה, 40% מהמשתתפים נשרו מהניסויים, מה שהפחית משמעותית את תקפותם.

עד 2002, סרטרלין הייתה מאושרת לטיפול רק באנשים מגיל 18 ומעלה. ב-2002 סרטרלין אושרה על ידי ה-FDA לשימוש בטיפול בילדים בני 6 ומעלה עם OCD חמור. בשנת 2003, סוכנות הפיקוח על תרופות ומוצרי בריאות בבריטניה פרסמה הנחיה שלפיה מלבד פלווקסטין (פרוזק), תרופות מסוג SSRI אינן מתאימות לטיפול בדיכאון בחולים מתחת לגיל 18. עם זאת, סרטרלין עדיין משמשתבבריטניה לטיפול ב-OCD בילדים ובמתבגרים. בשנת 2005, ה-FDA הוסיף אזהרה מקופסת בנוגע להתנהגות אובדנית של ילדים לכל התרופות נוגדות הדיכאון, כולל סרטרלין. בשנת 2007, התיוג שונתה שוב כדי להוסיף אזהרה לגבי התנהגות אובדנית בקרב מבוגרים צעירים בגילאי 18 עד 24.

## ראו גם
* SSRI
* פלואוקסטין
* אסציטלופרם
* פלובוקסמין
* פארוקסיטין

## קישורים חיצוניים

* 
* יתרונות וחסרונות של השימוש בתרופה
* מידע על סרטרלין - Sertraline, מילון תרופות פסיכיאטריות, באתר "קולות לבריאות הנפש שלך".
* שימוש, תופעות לוואי ועוד מידע באתר פסיכיאטר ברשת

## הערות שוליים

קטגוריה:SSRI
קטגוריה:תרופות לפי א'-ב'