תלות זונדה

**תלות זונדה** היא תלות בהאכלה דרך צינורית/אנטארלית/חלופית כתוצאה מהאכלה ממושכת בדרך זו ולא דרך הפה, אצל תינוקות, פעוטות ואף אצל המבוגרים. הזנה מסוג כזה יכולה להוביל לתלות פיזית ורגשית בהזנה דרך הצינורית, גם כאשר לא קיים לכך צורך פיזיולוגי. למרות שהתלות בהזנה דרך צינורית נראית כגורם הנובע מטיפול רפואי ומוביל לתסמינים פיזיים ופסיכולוגיים, היא לרוב אינה מזוהה על ידי הגורמים הרפואיים המטפלים.

## סוגי הזנה
ישנם מספר סוגי הזנה זמניים דרך צינורית:

זונדה (Nasogastric tube) דרך האף, גסטרוסטום (Gastrostomy) ישירות לקיבה, או גוגונוסטום (Jejunal tube) למעי. לרוב סוגי הזנה אלה נועדו לתקופה קצרה של מספר חודשים בלבד, אך הכנסתם לרוב אינה מלווה בהדרכה טיפולית מתאימה, או בתוכנית ברורה לגמילה, עובדה שיוצרת לאחר זמן מה תלות של המטופל.

## האוכלוסייה המושפעת
האוכלוסייה שתושפע מההאכלה דרך הצינורית היא תינוקות ופעוטות שנזקקו להזנה זמנית דרך הצינורית עקב מצבם הרפואי האקוטי. לדוגמה: פגות קיצונית, אנומליות גנטיות, מחלות לב, הצרויות וישטיות, צורך בקבלת נוזלים או קלוריות בכמויות גדולות מאוד, או כל סיבוך רפואי המותיר את התינוק או הפעוט במצב רפואי לא יציב, הדורש תוספת הזנה.

פעמים רבות, לאחר שהמצב הרפואי מתייצב, התינוקות/פעוטות ממשיכים להיזון דרך הצינורית ללא כל צורך רפואי. הם נמנעים מכל מגע, הרחה או טעימה של מזון ומסרבים להצעות להאכלה פומית. לבסוף, הם מפתחים תלות מלאה בהזנה דרך הצינורית.

ילדים אלה אינם מסוגלים לבצע את המעבר להזנה פומית. הם מפתחים דחייה אקטיבית למזון או חוסר עניין בו, ולכן ממשיכים להיזון דרך הצינורית למשך חודשים ארוכים ולפעמים אף שנים. הם אינם מסוגלים ללמוד מחדש התנהגות אכילה מכוונת אישית, עקב ההזנה החלופית וחומרת מחלתם. אוכלוסייה זו מהווה קבוצה נפרדת מבחינת האבחנה של רופאי הילדים. הם יכולים לנוע מילדים מאוד נבונים, המתאימים לגילם מבחינה התפתחותית, בכל התחומים למעט האכילה והשתייה ועד לילדים עם איחור התפתחותי ניכר, איחור קוגניטיבי, פסיכולוגי, מגבלות פיזיות או שילוב של כל הכתוב לעיל.

## תופעות לוואי
להאכלה דרך צינורית ייתכנו השלכות חיוביות ושליליות כאחד. חשוב לגמול את הילד מוקדם ככל האפשר, עקב הסכנה לפיתוח תלות בצינורית. הזמן הטוב ביותר לביצוע מהעבר מהזנה דרך צינורית להאכלה פומית הוא בגילאים 6-12 חודשים.

תוצאות חיוביות אפשריות בעקבות ההזנה דרך הצינורית:
*מיסוד תפקודים חיוניים לחיים.
*שיפור איכות החיים לאחר מצבים רפואיים חמורים.
*שליטה על כמות וסוג ההזנה והשפעה חיובית על הגדילה.
תוצאות שליליות אפשריות:
*הקאות מרובות, בחילות והתכווציות שרירי הבטן שסופן הקאה.
*מחלות הקשורות בריפלוקס, תזוזה של הצנורית ממקום הכנסתה, גרויים ודלקות בעור בסביבת אזור הכנסת הצנורית.
*הפחתה בהתפתחות העצמאות באכילה פומית.
*פגיעה בהתפתחות מוטורית, חברתית ותקשורתית.
*סרוב אכילה אקטיבי, רגישות תחושתית באזור הפה ופחד ממזון.
*התנגדות עזה לכל מגע עם מרקם מזון כלשהו: נוזל, מחיתי או מוצק.
*בעיות חיברות, מעמסה על המשפחה, לחץ חברתי וכלכלי.

## מרכיבי האבחנה
מאחר שהתלות בהזנה דרך צינורית היא מצב רפואי יחסית חדש ולא מוכר, אין עדיין כלי הערכה תקפים לצורך סיווגה.

ניתן להשתמש בגרסה המחודשת של DC 0-3 R לסיווג תינוקות ופעוטות בטווח הגלאים שבין 0-3 שנים. מאחר שהוא מציג כלי אבחנה רב ציריים המתמקדים בהפרעות אכילה והתנהגות. הוא כולל חמישה צירים
התואמים לצירים של DSM-IV ומחולקים לשש הפרעות אכילה הנובעות מסיבות שונות:
#הפרעת אכילה של וויסות עצמי (STATE REGULATION): 601 DC: 0-3 R
#הפרעות אכילה הקשורות בבעיות התקשרות ראשונית (ATTACHMENT), 602 DC: 0-3 R
#אנורקסיה של תינוקות ופעוטות, 603 DC: 0-3 R
#סירוב אכילה תחושתי, 604 DC: 0-3 R
#הפרעות אכילה הקשורות למצב הרפואי, 605 DC: 0-3 R
#הפרעות הקשורות למערכת העיכול, 605 DC: 0-3 R

השיטה האבחונית החשובה ביותר היא תצפית במצבי האכילה של התינוק או הפעוט עם ההזנה החלופית.

## שיטות לגמילה מהזנה דרך צינורית
ככל שתוקדם הוצאת צינורית ההאכלה, כך יוקל המעבר לאכילה ושתייה עצמאית. על מנת להיגמל מצינורית האכלה, ישנו צורך בשינויים תזונתיים הנעשים תחת השגחת צוות רפואי התומך בהורים ובילד בתקופת המעבר לאכילה פומית.

הנושאים הבאים חשובים בתהליך הגמילה:
*צורך בקבלת החלטה רפואית לסיים את המשך ההזנה בצינורית האכלה.
*תמיכה בתהליך הלמידה של אכילה פומית של הילד.
*תמיכה נפשית בפעוט/ילד המבצע את המעבר מהזונדה לאוכל מוצק.
*נכונות ההורים לשינויים בתפקידים ובמשימות במהלך תהליך המעבר
*מעקב אחר ערכים קלוריים יומיים של האוכל הנצרך והמים הנצרכים דרך הפה.

הספרות העוסקת בנושא מועטה. מק'גארת' וחבריו הניחו במחקרם כי קיימים כאבי גמילה. במחקרם הילדים טופלו בתרופות, על סמך ההנחה של החוקרים כי הכנסת המזון גורמת לכאב באותם ילדים. הם בדקו תשעה ילדים שהוזנו דרך צינורית במשך 7-52 חודשים. 82% מהם נגמלו בהצלחה. מאידך, בנוית, וואנג וזלוטקין, השתמשו בשיטות התנהגותיות וגמלו בהצלחה 15 (47%) מתוך המדגם הכולל של 32 ילדים שהוזנו דרך צינורית. גישה נוספת היא "מודל הגמילה מצינורית של גראץ". הטיפול מבוסס על 20 שנות ניסיון של אנשי מקצוע הדוגלים בגישה פסיכוסומאטית ובעל שתי מטרות עיקריות:
*ברמה הפיזית - לאפשר לילד להיות רעב, תחת השגחה רפואית.
*ברמה ההתפתחותית - הגברת האוטונומיה של הילד והתנהגויות האכילה העצמאיות.

הטיפול ניתן בבית החולים האוניברסיטאי לילדים בגראץ (אוסטריה). ישנה תוכנית אשפוזית ותוכנית שאינה מצריכה אשפוז. שתיהן נמשכות שלושה שבועות. בנוסף תוכנית גמילה הכוללת הדרכה ואימון דרך האינטרט. מודל גראץ, בתוכניות השונות, רשם הצלחה בגמילה מהזנה דרך צינורית אצל יותר מ-1000 ילדים עד כה.

מאז תחילת תוכנית הגמילה דרך האינטרנט ב 2009, 96% מתוך מדגם כולל של 72 ילדים שהוזנו דרך צינורית נגמלו בהצלחה. תוכנית זו מאפשרת תמיכה לילדים ולהוריהם על ידי המומחים של Notube LCC, בסביבתם הביתית המוכרת. היא כוללת דיווחים יומיים דרך הווידאו לגבי מצבי האכילה וההאכלה והערות לגבי משקל ותזונה מדי יום. כל זאת בתמיכת המומחים אשר איתם ניתן ליצור קשר באמצעות מערכת כרטיסים.

הרלוונטיות וההכרה בנושא של תלות בהזנה דרך צנורית הולכת וגוברת בספרות המחקרית ובתקשורת. ברחבי העולם התפרסמו כתבות בעיתונות ובטלוויזיה לגבי ילדים ש"אינם רוצים לאכול" או "שאינם מסוגלים לאכול." בסוף שנת 2014 התפרסם ספר ראשון בנושא בעברית. הספר שנכתב על ידי ניצן רכבי, ילדה החווה את תהליך ההקשרות וניסיונות הגמילה מזונדה, מתאר את הקשיים החברתיים והפסיכולוגיים של התלות והרצון להשתחרר מהזונדה.

## הערות שוליים

קטגוריה:טיפולים רפואיים