פסיכואונקולוגיה

**פסיכואונקולוגיה** היא ענף של הפסיכולוגיה הרפואית, העוסק במחקר וטיפול בשילוב תחומי הפסיכולוגיה (חקר וטיפול בנפש ובהתנהגות) והאונקולוגיה (חקר וטיפול במחלת הסרטן). זהו ענף חדש שהחל להתפתח בשנות התשעים, השתלב ברפואה המוסדית בשנות האלפיים, ומחלקות פסיכו-אונקולוגיות הוקמו בצד המחלקות האונקולוגיות.

העיסוק בפסיכואונקולוגיה כולל שני חלקים עיקריים:
* החלק הטיפולי, שבמסגרתו מטפלים פסיכואונקולוגים בחולי סרטן ובני משפחותיהם, אנשים בריאים בנפשם הנאלצים להתמודד עם מחלת הסרטן והתופעות הנפשיות שמלוות אותה, והטיפול מתמקד בצרכיו המיוחדים של החולה.
* החלק המחקרי, פיתוח שיטות נוספות לטיפול ומחקר תאורטי אודות קשרים והשפעות הדדיות בין המחלה והמצב הפסיכולוגי.

## תחומי עיסוק
פסיכואונקולוגיה משלבת מספר התמחויות - פסיכיאטריה, פסיכולוגיה רפואית, פסיכולוגיה שיקומית, עבודה סוציאלית ורפואה משלימה. מחלקה לפסיכואונקולוגיה במרכזי סרטן גדולים בעולם המערבי עשויה לכלול רופאים ומנתחים, אחים, מומחים לאתיקה, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, אנשי דת, מומחים לטיפול פליאטיבי ומתנדבים.

האבחון והטיפול בתופעות פסיכו-חברתיות של חולי הסרטן, נועדו לשפר את איכות חייו בשלבים השונים של המחלה. הטיפול מותאם לצורכי המטופל ונקבע בשיתוף עמו.

התאוריות והטיפול בתחום זה עוסקים בהיבטים הרגשיים של מחלת הסרטן - התמודדות עם מסירת הבשורה על המחלה; הכנה רגשית לקראת ניתוח, הקרנות, כימותרפיה וטיפולים נוספים והתמודדות עם תופעות הלוואי שלהם; ליווי בתהליך ההחלמה והשיקום מהמחלה ולקראת חזרה לשגרה; סיוע בתהליכי תקשורת בין החולים לבני משפחותיהם, חשיפת המחלה בפני הילדים וכו'; סיוע בתהליכי תקשורת עם הצוות הרפואי (למשל, חלק מהחולים חווים את ריבוי אנשי המקצוע המטפלים בהם כמקור נוסף ללחץ, והטיפול הפסיכואונקולוגי עשוי לסייע להם ולצוות הרפואי להכיל את מורכבות הטיפול); התמודדות עם קבלת החלטות במהלך תקופת משבר ודחק; והתמודדות עם אובדן ושכול. המחקר והטיפול בתחום עוסק בתחושות מצוקה מגוונות המלוות חולי סרטן, כגון דכדוך, חששות כלפי העתיד, ייאוש, פגיעה בדימוי העצמי, קושי סביב הפגיעה בתפקודים פיזיים ובתפקידים בחיי היומיום, חרדה מפני מוות, וחשש מאובדן נוסף. שילוב ידע רפואי ופסיכולוגי במהלך הטיפול נועד לסייע למטופל בהתמודדות עם מצוקות אלו, בכל שלב של המחלה.

## היסטוריה
תחום הפסיכואונקולוגיה התפתח בעשורים האחרונים במקביל להתקדמות בטיפול הרפואי הניתן במחלת הסרטן, שהעלתה את אחוז החולים המחלימים ממנה או החיים עמה במשך תקופה ארוכה. הדבר הביא בין השאר להגברת הדגש שניתן גם לאיכות החיים של החולים, ולצורך בהענקת תמיכה מתאימה.

ד"ר ג'ימי הולנד, פסיכיאטרית אמריקאית, נחשבת למייסדת תחום הפסיכואונקולוגיה. הולנד הדגישה את חשיבות המחקר לגבי תגובות פסיכולוגיות של חולי סרטן בכל אחד משלבי המחלה, וכן את חשיבות ניתוח הגורמים הרגשיים, הרוחניים, החברתיים וההתנהגותיים המשפיעים על הסיכון ללקות בסרטן ועל ההישרדות לטווח ארוך לאחר הטיפול.

הולנד החלה לעסוק בתחום זה באמצע שנות ה-70. היא שמה לב שבעלה האונקולוג ועמיתיו התמקדו לרוב בהשפעות הפיזיות של תרופות נגד סרטן שהם נותנים למטופלים, ולא התחשבו במחשבותיהם וברגשותיהם. במידה מסוימת הדבר היה חלק מהתרבות הרפואית של שנות ה-50 וה-60 סביב מחלת הסרטן, שנשאה סטיגמה של שיעור נמוך של הישרדות. למשל, רופאים רבים לימדו בבתי ספר לרפואה על כך שעדיף לעכב אבחון של סרטן, בנימוק שהמחלה הייתה כמעט גזר דין מוות והאמת תהיה בלתי נסבלת עבור החולים. עיתונים נחשבים כמו הניו יורק טיימס אף סירבו להדפיס את המילים "סרטן השד", כאשר מייסדי קבוצת "להגיע להחלמה" רצו לפרסם מודעות על הפגישות שלהם. אך בשנות ה-70 חל שינוי בגישה שכללה בושה והסתרה, בין השאר בזכות תנועת זכויות החולה, ובשל השיפור ביעילות הטיפולים בסרטן והגידול באחוז המחלימים. ב-1977 פתחה הולנד את השירות הפסיכיאטרי במרכז לחקר הסרטן בניו יורק, והחלה לערוך מחקרים על ההשפעה הרגשית של מחלת הסרטן בקרב חולים ובני משפחותיהם.

בתחילת שנות ה-80 החלה גם האגודה האמריקאית לסרטן לעסוק בהשפעות הרגשיות של המחלה. ב-1984 ייסדה הולנד את האגודה הבינלאומית לפסיכואונקולוגיה, וב-1986 את האגודה האמריקאית לאונקולוגיה פסיכו-סוציאלית. כתב העת המדעי של התחום, "Psycho-Oncology", נוסד ב-1992. בתחילת שנות ה-2000 הפכה הפסיכואונקולוגיה לחלק מקובל של הטיפול בסרטן, ומחלקות לפסיכואונקולוגיה הוקמו ברוב מרכזי הסרטן הגדולים בקנדה ובארצות הברית.

היחידה הראשונה לפסיכואונקולוגיה בישראל הוקמה בשנת 1995 על ידי פרופ׳ שולמית קרייטלר, במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). בעקבותיה הוקמו יחידות נוספות בבתי חולים נוספים בארץ, שבהן מועסקים פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בעלי מומחיות מתאימה.

## אזכורים בתרבות
בספטמבר 2011 יצא הסרט האמריקאי "50/50", בבימויו של ג'ונתן לוין ובכיכובם של ג'וזף גורדון-לוויט וסת' רוגן. הסרט נכתב בהשראת ההתמודדות של תסריטאי הסרט ויל רייזר עם מחלת הסרטן. עלילת הסרט מתארת בחור צעיר, אדם לרנר, המגלה בגיל 27 כי הכאבים בגבו הם סוג נדיר של סרטן, וכי סיכוייו לשרוד את המחלה הם 50/50; הוא מתחיל בטיפולי כימותרפיה, ומלווה במהלכם על ידי חברו קייל, זוגתו האמנית רייצ'ל, אמו הדרמטית והפסיכולוגית שלו קת'י.

## הגנטיקה של הסרטן
גוף האדם מייצר תאים באמצעות חלוקה מבוקרת. כאשר יש תקלה בתהליך הבקרה, נוצרים תאים שחלוקתם אינה מבוקרת, והם מכונים תאים סרטניים. הגנים המפקחים על תהליך חלוקה מבוקרת של התא מכונים BRCA1 BRCA2, ותפקידם למנוע חלוקה לא מבוקרת של התא. גנים אלה מייצרים חלבונים, אשר מדכאים גידול לא נורמלי של התא. כאשר חל שינוי, מוטציה, בגנים אלה, התאים מתחלקים בצורה לא מבוקרת, ואלה הם התאים הסרטניים.

המוטציה בגנים האלה נובעת משתי סיבות אפשריות:

א. מוטציה תורשתית - מוטציה בגנים שעוברת מהורה לילד. רק מוטציה בתאי המין יכולה לעבור בתורשה.

ב. מוטציה נרכשת - מוטציה בגנים שנוצרת לאחר הלידה בכל שלב בחיים, למשל מחומרים מסרטנים.

מחלת הסרטן כתוצאה ממוטציה נרכשת תתפתח, בדרך כלל, בשכבות גיל מאוחרות, בעוד שבמקרים של מוטציה תורשתית תתפתח מחלת הסרטן, בדרך כלל, בשכבות גיל מוקדמות. כל אחד משני הגנים BRCA שיש בהם מוטציה גורמים בדרך כלל לסרטן באיברים הנשיים: סרטן השד, סרטן השחלות וסרטן הרחם. אישה היורשת מוטציות בגנים אלו היא בעלת סיכון גבוה לחלות בסרטן שד ובסרטן השחלות בגיל צעיר.

כאשר אחד ההורים נושא מוטציה בגן BRCA1 או BRCA2 יש לילד סיכוי של 50% לרשת את המוטציה. לא כל מי שיש לו מוטציה באחד משני הגנים יחלה בסרטן. לפני שפותחו הבדיקות הגנטיות הסתמכו הרופאים רק על הסיפור המשפחתי, אולם הגן יכול לעבור בתורשה מספר דורות מבלי שאיש מהנשאים יחלה. כיום הבדיקה הגנטית עשויה לתת תשובה מדויקת אם יש אחד מהגנים הוא פגום.

ההמלצה היא לבדוק את הסיפור המשפחתי 3 דורות לאחור, ואם היו מקרים של סרטן במשפחה לעבור בדיקה גנטית. קופות החולים אינן מממנות בדיקה זו, בדרך כלל, בגילאים צעירים, אולם ניתן לעשות אותה גם האופן פרטי בעלות סבירה. אם הבדיקה היא חיובית, כלומר שהנבדק נושא גן כזה, עליו להיות במעקב רפואי שוטף של אונקולוג, ולבצע מעת לעת בדיקות לגילוי תאים סרטניים. כאשר יש גילוי מוקדם של תאים סרטניים, ניתן לטפל בהם באופן יעיל.

## היבטים פסיכוסוציאלים
האבחון, הטיפול וההחלמה מסרטן מהווים אירועי חיים מרכזיים ומעוררי לחץ שעלולים לפגוע באיכות החיים בטווח הקצר והארוך .האבחנה עלולה להביא עימה חרדות קיומיות, תפקודיות, חברתיות, כלכליות ומשפחתיות. הטיפולים ותופעות הלוואי מערבים גם הם אתגרים רבים. גם בשלב ההחלמה, ישנם מעקבים תכופים והשפעות גופניות, פסיכולוגיות, בינאישיות ורוחניות על החולה ועל משפחתו. הבנת ההיבטים הפסיכוסוציאליים יכולה לסייע למטופל ולמשפחתו בתיקוף תחושותיהם והכרה בהן על ידי הסובבים אותם. כמו כן, העמקה והבנה של ההיבטים הפסיכוסוציאליים מאפשרת גם לצוות המטפל (רופאים, פסיכולוגים, עו"ס ועוד) ראייה רחבה יותר של המטופל וכתוצאה מכך טיפול מותאם יותר וגישה טיפולית נכונה יותר עבור המטופל בהתמודדות עם המחלה.

### היבטים פסיכולוגיים של מחלת הסרטן

רבים מהחולים והמחלימים ממחלת הסרטן חווים דחק, דיכאון, חרדה, עייפות, כאב, וקשיים פיזיים. תופעות הלוואי של הטיפולים, ההשפעות הגופניות של המחלה והתרופות הניתנות לחולים ולמחלימים גורמות לעיתים קרובות לתופעות פסיכולוגיות שונות. נמצא, שהשימוש של המחלימים מסרטן בתרופות נוגדות חרדה ודיכאון הוא כפול מהשימוש של מבוגרים ללא היסטוריה אונקולוגית. שכיחות התופעות הפסיכולוגיות משתנה לפי סוג הסרטן והשלב של המחלה ולפי גיל החולה, הגזע והמגדר. בנוסף, למחלת הסרטן יש השפעה על המערכות הסובבות את החולה. בקרב המטפלים בחולים נמצאו רמות גבוהות של דיכאון. כמו כן, שלב הבדיקות לפני המחלה, תקופת ההמתנה לאבחון, רגע קבלת הבשורה והטיפולים עצמם מהווים גורמי לחץ שעלולים להוביל לטראומה ולסימפטומים פוסט טראומטיים לאחר המחלה בקרב המחלימים או המטפלים בהם. גם שלב ההחלמה טומן בחובו חרדה מוגברת עקב הפחד מהישנות המחלה, הבדיקות המרובות והביקורים החוזרים במחלקה האונקולוגית. לעיתים ההחלמה מהמחלה, מלווה בחוויה של צמיחה. לדוגמה, כתוצאה מהמאבק במחלה, מחלימים מסרטן עלולים לכונן מערכות יחסים אינטימיות קרובות יותר, שינויים רוחניים חיוביים והערכה גבוהה יותר לחיים.

### איכות החיים בצל מחלת הסרטן

בעקבות הארכת תוחלת החיים של חולי הסרטן, עלתה למודעות סוגיית הפגיעה באיכות החיים של החולים והיבטים שונים הקשורים אליה:

# **תופעות לוואי** – כתוצאה מהטיפולים חולים רבים חשים עייפות ותשישות במהלך פעילויות שביצעו בעבר כחלק משגרת יומם. חלק גדול מהחולים חווים כאבים, קוצר נשימה ושינויים במראה החיצוני המיוחסים לטיפולים ולפרוצדורות הטיפוליות השונות. חולים רבים חווים גם בחילות והקאות וחלקם עלולים לפתח הפרעות אכילה, תופעה שנצפתה בעיקר בקרב מתבגרים. תופעות הלוואי יכולות להשתנות בהתאם לסוג הסרטן, שלב המחלה, גיל המטופל ומצב פיזיולוגי. ההתמודדות עם תופעות הלוואי עלולה להוביל לקושי בתפקוד היום יומי ולאלץ את החולה לשינויים בשגרת יומו. צמצום תופעות הלוואי בזמן הטיפולים מביא עימו לשיפור באיכות חייו של החולה. מחקרים שונים מצביעים על פגיעה קוגניטיבית בעקבות הטיפולים. במחקר שבדק נשים חולות סרטן השד, הן דיווחו על פגיעה בזיכרון, במהירות עיבוד המידע ובתפקוד היום יומי . מחקרים בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים הצביעו על קשיי למידה, אובדן זיכרון ופגיעה ביכולות הריכוז אשר עלולים להשפיע על התפקוד בלימודים ובעבודה ולפגוע במישור המקצועי. חולים שנשארים לעבוד באותו מקום עבודה במהלך הטיפול במחלתם, מדווחים על פער בתפקוד המקצועי שבא לידי ביטוי בקושי לעמוד במטלות ובציפיות שעמדו בהן בעבר. אחת מתופעות הלוואי המסבה דאגה ואי נוחות היא השינוי במראה החיצוני שיכול לבוא לידי ביטוי באופנים שונים: צילוק, חבלות בעור, הימצאות צנטר מרכזי, נשירת שיער ו"מראה חולה". אובדן השיער נמצא כגורם משפיע ביותר על תחושת הדימוי העצמי בקרב חולי סרטן צעירים. זאת, כפי הנראה מכיוון שלא ניתן להסתירו מהסביבה. בנוסף, חולים רבים חווים שינויים בגופם לאורך הטיפולים, שעלולים להקשות עליהם גם במגע, ביחסים וביצירת קשרים עם בני או בנות זוג. כתוצאה מכך הם עלולים לחוות אשמה, בידוד חברתי ורגרסיה. בקרב חולים סופניים מושם דגש מיוחד על הימנעות מכל טיפול שעלול לגרום לחולה לסבל נוסף. המטרה במקרים אלו היא הפחתת הכאב, ובחינת הרצונות והצרכים של החולה בתקופה האחרונה של חייו. בחינה זו יכולה להפחית חרדה ולשמור על תחושת הערך והכבוד האנושי של הפרט.
# **תמיכה חברתית** – תמיכה חברתית מפחיתה תחושות של דיכאון, ומעלה את תחושת הערך העצמי בקרב חולים. במחקר שנערך בקרב חולי סרטן בגילאי 18–35 שנים, נמצא שהדגש הרב ביותר הושם על התמיכה החברתית והיחסים הבינאישיים כאספקט בעל השפעה חיובית על התמודדותם. מטופלים ציינו, כי תשומת לב חיובית שקיבלו מהסביבה (למשל מכתבים, ברכות, מתנות וביקורי חברים) סייעה להם לחוש "רגילים" ושייכים, הובילה לתחושה כללית טובה יותר והעבירה להם את המסר כי הם חשובים ומשמעותיים במעגל החיים
# **תקשורת מוכוונת חולה** – נמצא קשר חיובי בין תקשורת טובה בין מספקי השירות הבריאותי לבין החולים ובין תחושה פיזית טובה, תחושות רגשיות חיוביות, תחושות שביעות רצון של החולים, דבקותם בטיפול, והפחתת הלחץ הנפשי שהם חווים.
# **הקשר הזוגי לצד המחלה** – ההתמודדות עם מחלת הסרטן היא מצב משברי שעלול להשפיע על הזוגיות. ההתמודדות עם מחלה יכולה להוביל לקרבה זוגית, או במקרים מסוימים לפגוע בה. מעורבות פעילה של בני הזוג במחלה ופתיחות בנוגע לשיח על המחלה מהווים גורם תומך ומגן בטווח הקצר והארוך. היעדר תמיכה מבני הזוג עלול להשפיע ולהרע את מצבו הנפשי של החולה, גם במקרים בהם הוא מקבל תמיכה רבה מהסביבה, כמו המשפחה המורחבת והחברים. הימנעות משיחה על נושאים הקשורים במחלה או על הרגשות המתלווים אליה נמצאו כקשורים בשביעות רצון נמוכה יותר מהזוגיות, במיוחד במקרים בהם בן הזוג הוא התומך העיקרי וישנה תמיכה חברתית נמוכה. בכדי לקדם את התמיכה של סביבתו הקרובה של החולה, פותחו בתחום הפסיכואונקולוגיה שיטות התערבות המעודדות את החולה לקיים שיח פתוח אודות המחלה ולשתף על נושאים כואבים שהיו עד אז בגדר טאבו. התמודדות עם סוגי סרטן מסוימים עלולה להשפיע ישירות על האינטימיות או על יחסי המין (לדוגמה: סרטן שד, מעי, ערמונית, שחלות ועוד). הפגיעה ביחסי המין מושפעת ממגוון סיבות: היעדר רצון ועניין ביחסי מין, העדר תשוקה או קושי בתפקוד המיני. לאלו מתלווה לעיתים דימוי הגוף הירוד המשפיע ישירות על הרצון או החשק למגע. נשים החולות בסרטן חוות יובש נרתיקי וירידה גדולה יותר בחשק המיני בהשוואה לגברים. בסרטן המעי נמצא כי הימצאות סטומה רפואית, מובילה לירידה בחשק המיני בקרב נשים וגברים כאחד. תפקוד מיני נמצא כאחד המדדים המשמעותיים לאיכות החיים, על כן פגיעה בפן זה מובילה לירידה באיכות החיים.
# **שינויים באיכות החיים מנקודת מבט נשית** – התמודדויות מסוימות ייחודיות לנשים מעצם מיקומו של הסרטן באיברי גוף נשיים. שניים מהם מוכרים כסרטן השד וכסרטן השחלה. הראשון שכיח יותר ואפשרויות הטיפול בו רחבות והשני קשה לאיתור, ולרוב מתגלה כאשר המחלה בשלב מתקדם ומצריך טיפולים אגרסיביים. נשים החולות בסרטן השחלה לעיתים חשות שכיוון שהאיבר המושפע מהסרטן הוא איבר מין נשי, הדיבור עליו נתפס עדיין כסוג של טאבו והקבלה החברתית של המחלה נמוכה יותר בהשוואה לסרטן השד שבעקבות שכיחותו הגבוהה נוכח רבות בשיח הציבורי. בנוסף, נשים רבות נרתעות ונבוכות מהבדיקות הגניקולוגיות הפולשניות. בחלק ממקרי הסרטן הללו יש פגיעה בציר ההורמונלי המתבטאת בהפסקה מוקדמת של הווסת ובעקבותיה הופעה של תופעות המזוהות עם גיל המעבר. לעיתים קשה לבודד את מקור השינויים במצב הרוח ולהבין אם הם קשורים למחלה, או לשינויים הורמונליים. בנוסף, הפגיעה בווסת עלולה לגרום לאוסטאופורוזיס, פגיעה לבבית, פגיעה בפוריות ובעיות של יובש בנרתיק ואטרופיה נרתיקית, שעלולה לגרום לכאבים בעת קיום יחסי מין. נשים צעירות החולות בסרטן השחלה חוות פגיעה בפוריות, שעלול להחוות לעיתים כמשבר קיומי בסיסי, פגיעה בתפקוד, בנשיות ובערך העצמי.

כאשר מחלת הסרטן פוגעת בהורים צעירים, יש לכך מספר מעגלי השפעה שחשוב להיות מודעים אליהם: בן או בת הזוג הבריאים נאלצים לקחת תפקיד רגשי רחב שהם לא תמיד בשלים אליו, וגורל הילדים אם המחלה תוביל לתמותה, מחלחלת לתודעה ומשפיעה על פרוטוקול הטיפול. למשל, אישה תבחר לעבור טיפולים כימותרפיים גם אם ההישרדות נמדדת באחוזים ספורים בלבד.
## קישורים חיצוניים
* האגודה הבינלאומית לפסיכואונקולוגיה
* עמותת חיים למען ילדים חולי סרטן בישראל
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:תחומים ברפואה
קטגוריה:פסיכותרפיה
קטגוריה:אונקולוגיה
קטגוריה:פסיכולוגיה רפואית