סנסיטיזציה מרכזית

**סנסיטיזציה מרכזית** (באנגלית: **Central sensitization**; מכונה לעיתים גם עירור יותר או רגישות יתר מרכזית) הוא תהליך פתופיזיולוגי המתרחש במערכת העצבים המרכזית (CNS), ומתאפיין בהגברה של התגובה העצבית לקלט חושי. במצב זה מערכת העצבים עוברת שינויים תפקודיים, מבניים וכימיים המשנים את ה"הגבר" (Gain) של המערכת, המוח אינו רק מגיב בעוצמה רבה לגירוי, אלא ממש "מגביר את הווליום" של אותות חלשים, מה שמוביל לירידה משמעותית בסף הכאב ולתגובה מופרזת לגירויים שגרתיים

עירור יתר מרכזי נחשב לאחד המנגנונים המרכזיים הקשורים לכאב נוציפלסטי (Nociplastic Pain) ולמעבר מכאב חריף (אקוטי) לכאב כרוני. מנגנון זה זוהה לראשונה במחקריו המוקדמים של פרופ' קליפורד וולף  בתחילת שנות ה-80, שתיאר כיצד גירוי מכאיב בפריפריה יכול להוביל לשינוי ארוך טווח בתוך חוט השדרה, באופן שמוביל לעליה מתמשכת בעירור ורגישות של מסלולי עיבוד כאב במערכת העצבים המרכזית.

## מאפיינים קליניים וביטויים של רגישות-יתר
עירור יתר מרכזי אינו רק "יותר כאב", אלא הוא שינוי איכותי בעיבוד התחושתי, הכולל את התופעות הבאות:
* אלודניה : כאב הנובע מגירוי שבמצב תקין אינו מכאיב כלל. המאמרים מבחינים בין "אלודניה דינמית" (כאב ממגע קל או תנועה על פני העור) לבין אלודניה סטטית (כאב מלחץ קל)
* היפראלגזיה : תגובה מוגברת ומועצמת לגירוי שהוא מכאיב מלכתחילה, לדוגמה גירוי שהיה אמור לגרום לכאב קל נתפס ככאב עז ובלתי נסבל. היפראלגזיה משנית (Secondary Hyperalgesia) מעידה על עירור מרכזי כאשר הרגישות מתפשטת לאזורים בריאים שאינם קרובים למקור הפגיעה הראשוני .
* סיכום זמני מוגבר (Temporal ): עלייה הדרגתית בעוצמת הכאב הנתפס בתגובה לסדרה של גירויים זהים החוזרים בתדירות גבוהה (מעל 0.3 הרץ). תופעה זו משקפת את מנגנון ה-Wind-up בחוט השדרה, שהוא תהליך נוירופיזיולוגי של הגברה הדרגתית בתגובת נוירוני הקרן הגבית לגירוי חוזר של סיבי C .
* רגישות רב-חושית (Sensory Hypersensitivity): מעבר לכאב, מערכת העצבים עשויה לגלות רגישות מוגברת לא רק למגע, אלא גם לאור חזק, רעשים, ריחות וטעמים וכן לגירויים פנימיים כמו דופק או פעילות מערכת העיכול מה שמעיד על עירור כללי של המוח .
* התרחבות שטח הכאב: כאב שמתחיל בנקודה אחת ומתפשט לאזורים נרחבים (Widespread pain) ללא הסבר אנטומי ברור.

## תסמונות [[כאב נוציפלסטי]] (Nociplastic Pain Syndromes)

סנסיטיזציה מרכזית מזוהה כאחד המנגנונים המרכזיים העומדים בבסיס כאב נוציפלסטי. חשוב להדגיש כי סנסיטיזציה מרכזית היא מנגנון פתופיזיולוגי שניתן למדוד ולחקור, בעוד שכאב נוציפלסטי הוא תיאור קליני המבוסס על קריטריונים אבחנתיים. לא כל מטופל עם כאב נוציפלסטי בהכרח מפגין סנסיטיזציה מרכזית מדידה, ולהפך.

מבחינה קלינית, תסמונות אלו מסווגות כיום תחת הקטגוריה של כאב נוציפלסטי הכאב אינו ממוקם בנזק רקמתי ספציפי אלא נובע מעיבוד לקוי של אותות במערכת העצבים המרכזית.

התסמונות המרכזיות המדגימות את המנגנון הנוציפלסטי כוללות:
* פיברומיאלגיה: נחשבת לתסמונת המייצגת ביותר של עירור יתר מרכזי, המאופיינת בכאב מפושט בדרגה גבוהה, רגישות קיצונית למגע (אלודניה) ותסמינים נלווים כמו עייפות וערפל מוחי.
* תסמונת המעי הרגיז (IBS): במצב זה, עירור היתר מתבטא ב"רגישות יתר קרבית" (Visceral Hypersensitivity). המוח מפרש פעילות עיכול רגילה כאותות כאב עזים.
* מיגרנות וכאבי ראש כרוניים: מחקרי fMRI הראו כי בקרב סובלים ממיגרנות קיימת רגישות יתר לאותות חושיים (אור, רעש) גם בין ההתקפים, מה שמעיד על מצב קבוע של עירור יתר מוחי.
* הפרעות במפרק הלסת : כאבים כרוניים בפנים ובלסת נמצאו כקשורים לעירור יתר של העצב הטריגמינלי (העצב המשולש), המוביל להיפראלגזיה מקומית ומרכזית.
* כאבי גב תחתון לא ספציפיים: במקרים רבים של כאב גב כרוני, לא נמצא ממצא רדיולוגי (כמו פריצת דיסק) המסביר את עוצמת הכאב. במקרים אלו, עירור יתר מרכזי נידון בספרות כמנגנון אפשרי התורם להתמשכות הכאב לאורך זמן, גם כאשר אין ממצא רדיולוגי המסביר את עוצמת התסמינים
* תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS -): מצב שבו פציעה קלה בגפה מובילה לכאב עז ובלתי פרופורציונלי, המלווה בשינויים בזרימת הדם וברגישות עצבית גבוהה. ה-CRPS מדגים כיצד עירור יתר יכול להתמקד באזור גוף ספציפי אך לנבוע משינויים מרכזיים בחוט השדרה.

## גורמי סיכון ופגיעות
המעבר לכאב נוציפלסטי/עירור יתר מושפע משילוב של:
* גנטיקה: שינויים בקולטני כאב ובמוליכים עצביים הופכים אנשים מסוימים לפגיעים יותר.
* דחף פריפרי (Peripheral Drive): כאב נוסיספטי ממושך (כמו דלקת פרקים כרונית) יכול להוביל לגירוי חוזר ומתמשך של מסלולי כאב במערכת העצבים המרכזית CNS ולתרום להתפתחות עירור יתר.
* גורמים פסיכו-סוציאליים: דחק (Stress) כרוני, חרדה וטראומות מוקדמות בחיים משפיעים על ציר ה-HPA ועל הקישוריות המוחית, ובכך מורידים את סף הכאב.

## אבחון וטיפול
אבחון עירור יתר מרכזי (כחלק מסיווג כאב נוציפלסטי) מתבסס על כלים קלינים המעריכים את רגישות המערכת

• CSI - Central Sensitization Inventory: שאלון לדיווח עצמי המעריך תסמינים נלווים כגון עייפות, בעיות שינה, קשיי ריכוז ורגישות לאור ורעש, המסייעים בזיהוי עירור יתר.

• QST - Quantitative Sensory Testing : בדיקה פסיכופיזית סטנדרטית הכוללת מדידת ספי תחושה וכאב לגירויים תרמיים (חום וקור) ומכניים (לחץ, דקירה, רטט). הבדיקה מאפשרת לזהות סימנים של סנסיטיזציה כגון אלודיניה והיפראלגזיה, וכן לזהות ליקויים בתפקוד סיבי עצב. חשוב לציין כי QST מודד את התגובה התפיסתית (perceptual response) ולא את הפעילות העצבית עצמה, ולכן תוצאותיו מושפעות גם מגורמים פסיכולוגיים.

### עקרונות טיפול כלליים
הטיפול בעירור יתר מרכזי מחייב גישה שונה מטיפול בכאב רגיל, המטרה אינה רק לטפל ברקמה הפגועה אלא "לכייל מחדש" את מערכת העצבים.

הטיפול המודרני בהיפראלגזיה שהיא חלק מביטוי עירור יתר הקשורה לכאב נוציפלסטי עבר שינוי פרדיגמטי בשנים האחרונות. בעוד שבעבר הדגש היה על טיפול תרופתי, הראיות העדכניות מצביעות על יעילות מוגבלת של גישות פרמקולוגיות בטווח הארוך, ועל עדיפות לגישות המתמקדות בשינוי העיבוד המוחי של כאב.

#### התערבויות לא תרופתיות מרכזיות
* חינוך המטופל (Pain Neuroscience Education): הבנת המנגנון הפיזיולוגי של עירור היתר הוכחה כמפחיתה את החרדה וה"איום" שהמוח מרגיש, כשהמטופל מבין שהכאב נובע מרגישות של המערכת ולא נזק מבני מתמשך, הדבר תורם להפחתת העירור ולשיפור התפקוד.
* פעילות גופנית הדרגתית: נועדה לשיפור מנגנוני העיכוב הטבעיים (Exercise-induced hypoalgesia). פעילות הדרגתית המלמדת את המערכת שניתן לנוע מבלי להפעיל את "מערכת האזעקה" של הכאב.

#### גישות טיפוליות ממוקדות לכאב נוציפלסטי
בשנים האחרונות פותחו מספר גישות טיפוליות המתמקדות במנגנונים הייחודיים של כאב נוציפלסטי, ומציגות שיעורי החלמה גבוהים משמעותית מטיפולים קונבנציונליים:
* טיפול בעיבוד מחדש של כאב (Pain Reprocessing Therapy - PRT): גישה טיפולית שפותחה על ידי Alan Gordon, המתמקדת בשינוי האופן שבו המוח מפרש אותות מהגוף. הטיפול כולל חינוך לכאב, מעקב סומטי (somatic tracking) בגישה של בטיחות וסקרנות, ועיבוד רגשות. במחקר אקראי מבוקר (Boulder Back Pain Trial), 66% מהמטופלים שקיבלו PRT דיווחו על היעדר כאב או כאב מינימלי בסיום הטיפול, לעומת 20% בקבוצת הפלצבו, עם שימור התוצאות במעקב של שנה.
* עיבוד מחדש של אותות סכנה מותאם אישית (Personalized Danger Signal Reprocessing - PDSR): גישה טיפולית המשלבת זיהוי אישי של "אותות סכנה" - גירויים, מצבים או רגשות שהמוח למד לקשר לכאב, ועיבודם מחדש באמצעות חשיפה מודרכת בגישה של סקרנות. מחקרים הראו שיעורי החלמה מלאה של כ-50% מהמטופלים, כאשר סקרנות מתווכת את הקשר בין הטיפול להפחתת הכאב.
* טיפול במודעות רגשית והבעה (Emotional Awareness and Expression Therapy - EAET): גישה שפותחה על ידי Lumley ו-Schubiner, המתבססת על ההנחה שכאב נוציפלסטי קשור לעיתים קרובות לרגשות מודחקים, במיוחד כעס ואשמה. הטיפול מתמקד בזיהוי והבעה של רגשות אלו, תוך הבנה שהכאב משמש כ"הסחת דעת" מחוויות רגשיות קשות. מחקרים הראו יעילות גבוהה יותר של EAET בהשוואה ל-CBT בטיפול בפיברומיאלגיה.

#### טיפול תרופתי - תפקיד מוגבל
* אופיואידים: יש להימנע מהם בכאב נוציפלסטי בשל הסיכון להיפראלגזיה מושרית-אופיואידים (OIH) והחמרת הסנסיטיזציה המרכזית.
* SNRIs וגבפנטינואידים: עשויים לספק הקלה חלקית בחלק מהמטופלים, אך גודל האפקט צנוע ואינם משנים את המנגנון הבסיסי.
* חוסמי NMDA (קטמין): עשויים לשמש בהקשרים ספציפיים, אך ההשפעה זמנית ואינה מובילה לשינוי מתמשך, הם ניתנים כדי לנסות ו"לאפס" את הפעילות העצבית המוגברת.
* טיפולים נוספים: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), היגיינת שינה וניהול דחק, כולם מכוונים להפחתת הסטרס הכללי המזין את עירור היתר.

## מנגנונים פתופיזיולוגיים
כאשר המנגנון הפיזיולוגי במצב תקין, כאב נוסיספטי פועל כמערכת הגנה הסתגלותית: גירוי מזיק מפעיל קולטני כאב (נוסיספטורים) השולחים אותות לעמוד השדרה ומשם למוח. בעירור יתר מרכזי, חלה הפרדה בין הגירוי הפריפריאלי לתגובה המרכזית, וכתוצאה מכך עוצמת התגובה העצבית אינה פרופורציונלית לעיתים לקלט הפריפרי.

השינויים במערכת העצבים המרכזית בעירור יתר הם רב-מערכתיים:

#### 1. שינויים סינפטיים (Synaptic Plasticity) וקולטני NMDA
תהליך הדומה ל"למידה" תאית מתרחש בסינפסות של חוט השדרה, והוא עומד בבסיס המעבר מכאב חריף לכרוני. חשיפה ממושכת לגירויים מכאיבים גורמת להפעלה מוגברת של קולטני NMDA בתאי העצב. בתנאים רגילים, קולטנים אלו חסומים על ידי יון מגנזיום, המונע מעבר חופשי של אותות. אולם במצב של עירור יתר מרכזי, בעקבות חשיפה מתמשכת של אותות כאב, החסימה הזו מוסרת. הסרת החסימה מאפשרת כניסה מסיבית של יוני סידן לתוך תא העצב. זרימת הסידן משמשת כ"דלק" לתהליכי הסנסיטיזציה, היא מחזקת את הקשרים בין תאי העצב. כתוצאה מכך, אותות חלשים (כמו מגע) שבעבר לא הגיעו לסף הכאב, מצליחים כעת להפעיל את המסלול המכאיב ולעבור הגברה משמעותית בדרכם אל המוח. הבנה זו של תפקיד קולטני ה-NMDA הובילה לשימוש קליני בחוסמי קולטני NMDA (כגון קטמין) במקרים מסוימים של כאב נוציפלסטי עמיד, במטרה ל"אפס" את המערכת ולהפחית את רמת העירור.

#### 2. דיס-אינהיביציה (Disinhibition)
במערכת עצבים תקינה, קיימים מנגנוני "בלימה" המסננים אותות כאב. בעירור יתר מרכזי, מנגנוני הבלימה הללו נחלשים או אובדים, מה שמאפשר לאותות כאב לעבור ללא סינון ישירות למוח.

#### 3. הרחבת שדות קולטנים
נוירונים הופכים רגישים לגירויים שמגיעים גם מאזורים סמוכים לרקמה הפגועה (היפראלגזיה משנית).

#### 4. דלקת עצבית (Neuroinflammation) ותאי גלייה
תאי הגלייה (מיקרוגלייה ואסטרוציטים) בתוך ה-CNS אינם רק תאי תמיכה, אלא משתתפים פעילים בעיבוד הכאב. הפעלתם גורמת להפרשת ציטוקינים וחומרים מעודדי דלקת המגבירים את רגישות הנוירונים ושומרים על מצב עירור לאורך זמן .

#### 5. שינויים ברשתות מוחיות (Brain Networking) ושינויים מבניים במוח
מחקרי דימות מוחי תפקודי fMRI חוללו מהפכה בהבנת עירור יתר, בכך שהראו כי התופעה אינה מוגבלת רק לחוט השדרה אלא כוללת שינויים נרחבים בקישוריות המוחיות.

המחקרים למעשה מראים כי במוחם של הסובלים מעירור יתר קיימת "קישוריות יתר" (Hyper-connectivity) בין הרשת הסנסורית מוטורית (SMN) לבין רשת ה"בולטות" Salience Network). שינוי זה בקישוריות מסביר מדוע המוח מעבדת גירויים שאינם מכאיבים (כמו אור חזק, רעש או ריחות) כמאיימים ומציפים. במצב זה ה"סנן" המוחי הפגום, והמוח "מגביר את הווליום" של כל קלט חושי, מה שמוביל לרגישות רב חושית האופיינית לתסמונות כמו פיברומיאלגיה ומיגרנה.

בנוסף, מחקרי דימות מבני זיהו ירידה בנפח החומר האפור באזורים האחראים על ויסות ועיכוב כאב (כמו הקורטקס הפרה-פרונטלי). ממצא זה מאשש את התיאוריה של כשל במערכות הבלימה המרכזיות: לא רק שישנה הגברה של האותות הנכנסים, אלא שהיכולת המבנית של המוח לדכא אותם נחלשת באופן משמעותי.

## הערות שוליים

**הבהרה:** המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

קטגוריה:מערכת העצבים המרכזית