בדיקת מצב פסיכיאטרי

**סטטוס פסיכיאטרי** (באנגלית: **Mental status examination**) הוא חלק חשוב בהערכה הקלינית של אדם הנמצא בבדיקה פסיכיאטרית או בבדיקה פסיכולוגית. זוהי שיטת הערכה המבוססת על הסתכלות בנבדק ותיאור מצבו הנפשי הנוכחי, לרבות סממנים כגון מראה חיצוני, התנהגות, אפקט, דיבור ותהליך מחשבה, תפיסה, קוגניציה, בוחן מציאות ותהליכי שיפוט.

המטרה בסטטוס נפשי פסיכולוגי/פסיכיאטרי היא תיאור נרחב של מצבו הנפשי של המטופל, אשר יחד עם הפרטים הביוגרפיים וההיסטוריים לגביו, יביאו לכדי תמונה פסיכיאטרית/פסיכולוגית שלמה (ברמת המגע הראשוני) לצורך מתן אבחנה והמשך טיפול במידת הצורך. 

על אף השם הדומה, סטטוס נפשי פסיכולוגי/פסיכיאטרי אינו דומה למבחן הקצר לאבחון מנטלי (באנגלית: Mini–Mental state examination), אשר משמש להערכת דמנציה.

## הופעה
תיאור ההופעה כולל פרמטרים הנוגעים להופעתו החיצונית של המטופל. כך למשל, האם המטופל נראה כפי גילו, מהו גובהו ומשקלו ומה טיב הלבוש ורמת ההגיינה. בגדים צבעוניים וביזאריים יכולים לרמז על מאניה, בעוד בגדים מלוכלכים או הופעה כללית מוזנחת יכולים לרמז על סכיזופרניה או דיכאון. במידה והמטופל נראה מבוגר לגילו, ייתכן כי קיימת שמירה מועטה מדי על בריאותו הכללית, או קיומה של מחלה כלשהי. בגדים שאינם תואמים את המגדר או את עונות השנה (נטייה להתלבש עם שכבות כאשר חם בחוץ) יכולה לרמז להפרעות שונות. סימנים כגון תת-תזונה, הכתמות ניקוטין, פגיעות בשיניים או סימני הזרקה מכוונים לשימוש בחומרים ממכרים לרבות אלכוהול, עישון וסמים.

## יחס לבודק
היחס לבודק (attitude - גישה; ידוע גם בשם "רפורט", מהמילה האנגלית "rapport") הוא תיעוד היחס של המטופל לבודק במהלך הראיון והאינטראקציה המשותפת. היחס יכול להיות משתף פעולה, לא משתף פעולה, חשדני, ידידותי, עוין, מתחמק, מתגונן ועוד.

## התנהגות
בדיקה התנהגותית כוללת תיעוד של התנהגות אבנורמלית, למשל אי-שקט, היפראקטיביות, איטיות פסיכומוטורית, נוקשות קטטונית ועוד. יש לבחון האם המטופל יוצר קשר עין (חוסר יצירת קשר עין יכול לרמז על אוטיזם, דיכאון ומצבים נוספים), האם יש לו תנועות אבנורמליות (ריקוד, הליכה תוך כדי הראיון, רעד, טיקים, מנייריזם כגון השתחוויות, תנועות חזרתיות כגון הזזת ראש מצד לצד ועוד). יש לתעד את רמת סף הגירוי של המטופל- רמה נמוכה לסף גירוי מצביעה על היפראקטיביות ואגיטציה, שיכולים להצביע על מאניה למשל. חוסר יכולת "לשבת בשקט" תוך כדי הראיון יכולה להצביע על אקאתיזיה, שהיא תופעת לוואי של טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי. ירידה ברמת הגירוי יכולה להיות סמן לפיגור פסיכו-מוטורי או תופעות כגון דליריום.

## מצב רוח ואפקט

אפקט (Affect) בפסיכיאטריה ובפסיכולוגיה הוא כיצד הרגש או מצב הרוח של המטופל נראים לצופה מהצד. מצב הרוח של המטופל, לעומת זאת, הוא מאפיין פנימי של המטופל. כלומר, ייתכנו מצבים בהם המטופל יציין כי מצב רוחו "נהדר" אולם למתבונן מהצד מצב הרוח ייראה דווקא עצוב. במקרים אלו האפקט של המטופל הוא אפקט אשר לא תואם את מצב רוחו.

הדרכים לתאר את מצב הרוח ואת האפקט של המטופל מתחלקות למספר פרמטרים.
מצב הרוח של המטופל מתועד על פי דיווחו האישי, ויכול להיות מצב רוח נייטרלי (אאותימי), אופורי, דיספורי (דיכאוני), רגזני, חרדתי ועוד.

האפקט מתועד לפי איכותו (האם מאני, היפומאני, אאותימי, דיספורי וכו'), לפי הטווח (מתגוון, מוגבר, מצומצם), לפי התאמתו למצב הרוח (תואם או לא תואם את מצב הרוח המדווח) והאם האפקט יציב (כלומר, האם משתנה תוך כדי הראיון או נותר יציב).
כשהאפקט מתגוון נורמלית, אזי כאשר האדם ידבר על נושא כואב ארשת פניו תהיה קודרת וכשהוא יעבור לדבר על נושא משמח ארשת פניו תתחלף לשמחה. אפקט ייחשב למצומצם אם עוצמתו ומידת התגוונותו פחותים מהנורמלי. אפקט שטוח, המאפיין חולים סכיזופרניים, מאופיין בהיעדר כל הבעה רגשית וחוסר גיוון מינימלי. אפקט לבילי (תנודתי) הוא מצב בו האפקט משתנה שוב ושוב באופן מהיר מקיצוניות אחת לשנייה- למשל, חולה שברגע אחד מתפרץ בצחוק ומייד אחר כך מתפרץ בבכי.

## דיבור
בבחינת הדיבור עצמו יש לשים לב למאפיינים בדיבור (תוכן הדיבור לא נבחן תחת כותרת זו). יש לבחון את קצב הדיבור (מהיר, איטי) וכן איכויות שונות בקול — עוצמת הקול (לחישות או צעקות), קול ברור או לא ברור, אוצר המילים, ספונטניות, אקולליה (חזרה על מילים של המראיין כמו הד) ופליאליה (חזרה על מילים של המטופל עצמו). מטופל הסובל מסכיזופרניה יכול להשתמש בנאולוגיזם — המצאת מילה המובנת רק למטופל ולא לאחרים. לאנשים הסובלים מהתקף מאניה יהיה שטף דיבור מהיר וקולני יחסית, אנשים הסובלים מדיכאון יאופיינו בשטף דיבור נמוך ואיטיות בדיבור.

## חשיבה
הערכת החשיבה נעשית על ידי הערכת הקצב והאופן שבו מחוברים הרעיונות והאסוציאציות בחשיבה.
קצב החשיבה- יכול להיות נורמלי, מהיר, מאוד מהיר ("מרוץ מחשבות") או איטי.
רצף החשיבה- יכול להיות תקין- כלומר לוגי וקוהרנטי.
הפרעות עלולות להיות ברצף החשיבה: למשל, יכול להיות blocking של המחשבות. במקרה כזה, המחשבה נקטעת באמצע, יש פאוזה בדיבור והמטופל לא חוזר אל המחשבה. מחשבה עלולה להיות עקיפנית (circumstantiality)- במצב כזה, המטופל נשאל על דבר מסוים, ובתגובה עונה תשובה ארוכה ומייגעת, תוך התעכבות על פרטים רבים בלתי רלוונטיים ומאמרי סוגריים רבים. מחשבה יכולה להיות פרסרבטיבית- (שימור): חזרות על מילים, ביטויים או רעיונות מחוץ לקונטקסט.

סוגי הפרעות נוספים הם ב**צורת** החשיבה: חשיבה עלולה להיות מלווה ברפיון אסוציאטיבי (derailment)- המטופל עובר מנושא לנושא ללא קשר הגיוני בין הנושאים. חשיבה יכולה להיות משיקנית (טנגנציאלית)- במקרה כזה המטופל לא מוכוון מטרה, אולם יש קשר לוגי בין הדברים. במקרים חמורים יותר, קיים "סלט מילים"- בליל של מילים אשר לא מצטרפות יחדיו לפשר מובן- אין קשר לוגי בין המילים ואין מבנה דקדוקי.

## תוכן החשיבה
בתיאור תוכן החשיבה יש להתייחס למאפיינים כגון קיום של דלוזיות, רעיונות החוזרים על עצמם, אובססיות ופוביות.
**דלוזיה** מוגדרת כמחשבה או אמונה מוטעית שאיננה מתאימה לרמת האינטליגנציה של האדם ולא לרקע התרבותי שלו. כמו כן, האדם עצמו מסרב בכל תוקף להשתכנע שהדלוזיה שלו מוטעית, גם כאשר מביאים לו הוכחות מוצקות לכך. דלוזיות נחלקות לדלוזיות ביזאריות (האדם מרגיש שהוא נרדף אחרי חוצנים, למשל) ודלוזיות שאינן ביזאריות (האדם מרגיש שהוא נרדף על ידי אדם אחר למשל- עלול להתרחש במציאות ולכן אינו ביזארי).
קיימים מספר סוגים של דלוזיות-

* דלוזיות של רדיפה (האדם מרגיש נרדף על ידי אחרים, בטוח שקשרו קשר נגדו ושרוצים לפגוע בו)
* דלוזיות של גדלות [האדם תופס את עצמו כבעל ערך עצמי רב (המשיח, שמשון הגיבור, בעל כוחות או ידע או כישרון לא מוכר)]
* דלוזיות ארוטומאניות (לרוב שכיח יותר בנשים, בעיקר רווקות- האישה מדמה שאישיות מסוימת, לרוב אישיות חשובה, מאוהבת בה ומשדרת לה שדרים סמויים)
* דלוזיות של קנאה (המטופל מאמין שבן הזוג בוגד, למשל, ללא סיבה נראית לעין)
* דלוזיות סומטיות (אמונה מאוד ביזארית לגבי הגוף- תחושה שהגוף נרקב, הקיבה נאכלת על ידי נחשים ועוד)
* דלוזיות ניהיליסטיות (תחושה שהאדם עצמו או העולם עומדים להיכחד)
* דלוזיות של עוני (האדם משוכנע שהוא מרושש או יתרושש מכל רכושו, ללא אחיזה במציאות)
* דלוזיות של האשמה עצמית - האדם מרגיש אשמה ללא כל סיבה מציאותית.
* דלוזיות של שליטה - אמונה מוטעית שכל מעשיו של האדם לא נשלטים על ידו אלא על ידי כוח חיצוני. אצל חולים סכיזופרניים יש מספר סוגים אופייניים של דלוזיות שליטה - האדם מאמין שמחשבותיו נגנבות ממוחו על ידי אנשים אחרים או על ידי כוחות חיצוניים, חושב שמשתילים לו מחשבות, או ששומעים את מחשבותיו.

## תפיסה

הפרעות בתפיסה יכולות לערב את כל החושים. הפרעות תפיסה כוללות אילוזיות (תפיסה שונה של משהו שקיים, במקרים רבים תופעה נורמלית), הלוצינציות (מצב בו אדם שומע, רואה, מריח או מרגיש דברים שאחרים לא מרגישים בהם, זהו מאפיין מובהק אצל חולים פסיכוטיים).
הפרעות נוספות בתפיסה כוללות הפרעות כגון דה-פרסונליזציה (האדם חש שגופו זר, לא מוכר וכו'), או דה-ראליזציה (האדם רואה בסביבה החיצונית זרה, לא ממשית או לא מוכרת).

קיימים מספר סוגים של הלוצינציות:
* הלוצינציות שמיעה - למשל, המטופל שומע קול המדבר אליו או קולות שונים ורעשים שונים. זוהי ההלוצינציה השכיחה ביותר.
* הלוצינציות ראייה - למשל, המטופל רואה מראות כגון אנשים, חייזרים וכו'.
* הלוצינציות ריח - המטופל מריח ריח ששאר האנשים אינם מריחים. במקרה של הלוצינצית ריח יש צורך לשלול אירועים אפילפטיים שמקורם באונה הטמפורלית.
* הלוצינציות נוספות: למשל, הלוצינציות של טעם, מגע (למשל תחושה שנמלים זוחלות מתחת לעור- סימפטום גמילה מאלכוהול או נטילת קוקאין)
קיימים חומרים כימיים המביאים להלוצינציות, הנקראים הלוצינוגנים, כדוגמת LSD.

## קוגניציה, זיכרון וחשיבה מופשטת
חלק זה של הבדיקה בוחן את התהליכים הקשורים בחשיבה, למידה וזיכרון (תהליכים שכלתניים, בשונה מתהליכים רגשיים).
***הכרה וערנות**: נע בין לתרגיה- ערפול הכרה-קומה-דליריום, ועד מצב הכרה מלא.
***התמצאות**: יש לבחון את מידת ההתמצאות בזמן, במקום ובסיטואציה של הנבדק. האם יודע איזה יום היום, מהו התאריך, מהו המקום בו הוא נמצא, ובאיזו סיטואציה הוא נמצא.
***בדיקת הזיכרון** יכולה למשל להתבצע על ידי חזרה על מספר מילים שנאמרו בתחילת השיחה. יש לתעד האם קיימת פגיעה בזיכרון לטווח הקצר או לטווח הארוך. יש להעריך זיכרון לטווח קצר (לחזור על מספרים במהלך השיחה או על מילים), זיכרון לטווח בינוני (מה אכלת היום לארוחת הבוקר) וזיכרון לטווח ארוך (היכן גרת כשהיית ילד).
***חשיבה מופשטת** נבחנת לפי יכולתו של הנבדק לתפוס מושגים מופשטים, כלומר להסביר את משמעותם של פתגמים ("לא בוכים על חלב שנשפך", "לב זהב").
***הערכה ורבלית** של החולה יכולה להיעשות על ידי ציון כמה שיותר מילים המתחילות באות מסוימת.
בנוסף לכך יש להעריך יכולת חישוב, הבנת הנקרא, כתיבה ומיומנויות נוספות.

## שיפוט
בשיפוט הכוונה היא ליכולת של הנבדק לתפוס נכונה סיטואציות חברתיות שונות, וכן יכולתו להבין ולהיות מושפע בהתאם להשלכות מעשיו. שיפוט לקוי מעיד על פי רוב על קיומה של הפרעה פסיכוטית כלשהי אצל הנבדק. לדוגמה - ניתן לשאול את הנבדק מה היה עושה אילו ישב בקולנוע בקהל ופתאום היה מריח ריח עשן כבד. תשובה אשר עלולה להחשיד למצב פסיכוטי היא למשל: "הייתי שואב אותו עמוק לריאותי" לעומת תשובה נורמלית: "הייתי מנסה לברוח או למצוא מטף".

## תובנה
תובנה היא דרגת המודעות וההבנה של המטופלים לגבי מחלתם. קיימות 6 דרגות של תובנה- מהכחשה מוחלטת של קיום המחלה, עד תובנה רגשית אמיתית, באופן הבא:

# הכחשה מוחלטת של המחלה
# לעיתים מודה שחולה וזקוק לעזרה אולם בו זמנית יכול להכחיש את קיום המחלה
# מודע שחולה, אולם מאשים במצבו אנשים אחרים או גורמים חיצוניים, או מייחס זאת לסיבות אורגניות
# מודע שחולה, אולם לא חושב על סיבות כלשהן למחלתו
# קיימת תובנה אינטלקטואלית- החולה מבין היטב את הסיבות למחלתו, אולם לא עושה כל שימוש בידע זה על מנת לשנות את מצבו
# תובנה רגשית אמיתית: תובנה לרגשות ולמניעים של עצמו ושל האנשים החשובים בחייו, דבר היכול להביא לשינוי יסודי בחיי החולה.

## אובדנות
במהלך בדיקה פסיכולוגית/פסיכיאטרית יש להערכת האובדנות משקל נכבד. אובדנות הוא מעשה שנעשה מתוך כוונה מודעת למות, כאשר ישנו רצף בהגדרה של התנהגות אובדנית:
* חשיבה אובדנית כשלעצמה שאינה מביאה למעשים.
* ניסיון אובדני - מעשה של פגיעה עצמית מכוונת עם לפחות כוונה חלקית למות.
* התאבדות - ניסיון אובדני שהסתיים במות האדם http://cms.education.gov.il/NR/rdonlyres/F39E9CB3-B360-41FE-8091-7A004747A03E/100131/haarachatsicunleovdanut1.pdf.
לצורך הערכת האובדנות יש לבחון האם היה רצון למות, האם היה תכנון מראש, הכנות להתאבדות (מכתב, צוואה וכו').
כמו כן יש צורך להעריך את רמת המסוכנות הנוכחית של המטופל - כאשר הכוונות האובדניות ממשיכות, כאשר קיים מצב פסיכוטי למשל - אלו מצבים בהם רמת המסוכנות לביצוע מעשה אובדני היא גבוהה יותר.

## אמינות
במהלך הבדיקה יש להעריך האם הנבדק דיסימולטיבי (מנסה להכחיש או להסתיר דברים).

## לקריאה נוספת

* Benjamin J Sadock & Virginia A Sadock, "Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry", 10th edition, 2007


קטגוריה:פסיכיאטריה
קטגוריה:אבחנה רפואית
קטגוריה:פסיכולוגיה קלינית