הפלות חוזרות

**הפלות חוזרות** או **אובדן היריון חוזר** (באנגלית: **Recurrent Miscarriages**) מוגדר ככזה לאחר רצף של 3 או יותר מקרים עוקבים של אובדן היריון. זהו הסיבוך השכיח ביותר בהיריון, כש-15% מההריונות הראשונים מסתיימים בהפלה. מעריכים שכ-1% מהזוגות בגיל הפוריות מושפעים מהפלות חוזרות. הסיבה להפלות חוזרות אינה תמיד ידועה, ולכן כשהגורם ידוע קל יותר לטפל ולהתמודד עם התופעה. הפלות חוזרות יכולות להתבטא באחת הדרכים או בשילוב שלהן: היריון כימי, רחם ריק ללא עובר מתפתח, הפלת עובר במהלך ההיריון, או לידה מוקדמת.

## הפלות חוזרות
הפלה היא כל סיום היריון, ספונטני או יזום על ידי האישה, עד שבוע 20. אחרי שבוע 20 המונח להפסקת היריון הוא מות העובר ברחם. בדרך כלל הפלה תתרחש בשני השלישים הראשונים של ההיריון, ושיעורה עולה מ-12% מתחת לגיל 20 עד ל-26% בקרב נשים מעל גיל 40. בנוסף, יש השפעה לגילו של בן הזוג - כשהוא מתחת לגיל 20, שיעור ההפלות עומד על 12%, ועולה ל-20% כשהוא מעל גיל 40. כמו כן, ישנו הבדל משמעותי בין הסיכון להפלה אצל אישה שלא ילדה מעולם לבין נשים שחוו לפחות 3 הפלות ספונטניות. משתמשים במונח הפלות חוזרות כאשר מתרחשות לפחות 3 הפלות ברצף. רוב ההפלות מתרחשות באופן טבעי שאינו תלוי בגורמים פתולוגיים, לכן קשה לשנות את המצב או לברר מדוע הוא קורה.

## הגורמים להפלות חוזרות
ישנם גורמים שונים להפלות חוזרת, וחלקם אף ניתנים לטיפול. אצל כ-50% - 75% מכלל הזוגות, לא מצליחים למצוא את הסיבה להפלות חוזרות גם לאחר בדיקות מעמיקות.

### גורמים אנטומיים
מבנה של הרחם|ממוזער

#### מצב הרחם
ליקוי ברחם נחשב לגורם של כ-15% מההפלות החוזרות. המצב השכיח ביותר הוא מחיצה ברחם, אשר מופיעה בחלל הרחם. האבחנה נעשית על ידי MRI או שילוב של היסטרוסקופיה ולפרוסקופיה של הרחם.

#### מצב צוואר הרחם
בטרימסטר השני צוואר רחם חלש יכול להיות בעיה חוזרת, דבר אשר גורם לאובדן היריון מוקדם וכתוצאה מכך להפלות או לידות מוקדמות.

### הפרעות כרומוזומליות
#### טרנסלוקציות
טרנסלוקציה מאוזנת או טרנסלוקציה רוברטסונית אצל אחד מבני הזוג גורמת להיווצרות עוברים שאינם מסוגלים לחיות ונופלים. זה מסביר מדוע קריוגראם (בדיקה כרומוזומלית) בדרך כלל מבוצעת אצל שני בני הזוג, כאשר אישה חווה הפלות חוזרות.

בעיה כרומוזומלית של אחד מבני הזוג או של שניהם מהווה כ-3% ממקרי ההפלות החוזרות. על אף שחולים עם בעיה כרומוזומלית כזו נוטים יותר להפלות, הם עשויים גם להוליד תינוקות בריאים או לא בריאים.

#### אנאפלואידיה
אנאפלואידיה (מצב שבו יש מספר כרומוזומים לא תקין בתוך תא) עשויה לגרום לאובדן היריון אקראי ספונטני כמו גם חוזר. אנאפלואידיה נפוצה יותר בגיל רבייה מתקדם יותר, אשר בא לידי ביטוי באיכות ירודה יותר של תאי רבייה כמו תאי הביצית.

### הפרעות אנדוקריניות
נשים עם תת-פעילות, או יתר פעילות של בלוטת תריס נמצאות בסיכון מוגבר לאובדן היריון. סוכרת לא מאובחנת או שלא מטופלת כראוי גורמת לסיכון מוגבר להפלות. נשים עם תסמונת שחלות הפוליציסטיות, גם כן סובלות משיעורי אובדן היריון גבוהים, הקשורים אולי בהיפראינסולינמיה או עודף אנדרוגנים. ייצור לקוי של פרוגסטרון בשלב הלוטאלי עשוי להכשיר את הקרקע עבור הפלות חוזרות.

### קרישיות יתר
דוגמה חשובה היא הסיכון המוגבר האפשרי של הפלה אצל נשים עם קרישיות יתר (נטייה לקרישי דם). הבעיה הנפוצה ביותר היא הגורם V ליידן (factor V Leiden) ומוטציית G20210A פרותרומבין (prothrombin G20210A). כמה מחקרים ראשוניים מראים כי תרופות נוגדות קרישה עשויות לשפר את סיכויי נשיאת ההיריון לפרק זמן, אך מחקרים אלה צריכים להוכיח זאת לפני שיאומצו בפרקטיקה קלינית. שים לב נשים רבות עם קרישיות יתר יעברו היריון אחד או יותר ללא קשיים, לעומת זאת, ייתכן שאחרות יסבלו סיבוכי היריון. קרישיות יתר עשויות להסביר כ-15% מההפלות חוזרות.

### גורמי חיסון
תכונה משותפת של גורמים חיסוניים שגורמת לאובדן היריון חוזר היא עמידות ירודה לחיסון האם כלפי העובר.

#### תסמונת אנטי-פוספוליפידית
תסמונת אנטי-פוספוליפידית היא מחלה אוטואימונית ונחשבת לאחד הגורמים השכיחים של אובדן היריון חוזר. לכ- 15% מהנשים הסובלות מהפלות חוזרות יש רמות גבוהות של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים. נשים שעברו יותר מהפלה אחת בטרימסטר הראשון, או הפלה בטרימסטר השני, ייתכן שיבצעו בדיקות דם לגילוי נוגדנים, על מנת לקבוע אם יש להן תסמונת אנטי-פוספוליפידית. נשים שאובחנו עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית בדרך כלל לוקחות אספירין או הפרין בהריונות הבאים. ישנו מחסור במחקרים באיכות גבוהה בקשר לגורם זה.

#### נוגדני בלוטת התריס
נוגדנים עצמיים נוגדי בלוטת התריס קשורים לסיכון מוגבר להפלה חוזרת, עם יחס סיכויים של 2.3 עם רמת ביטחון של 95% של 1.5 - 3.5.

#### עלייה בתאי הרג טבעי הרחמיים
תאי הרג טבעי (Natural Killer או בקיצור תאי NK), הם סוג של תאי דם לבנים הנמצאים ברקמת הרחם. רמות גבוהות של תאים אלה עשויות להיות קשורות להפלות חוזרות, אבל מספרים גבוהים של תאים אלה אינם מנבאים על אובדן היריון אצל נשים שלא עברו הפלה.

### מצב השחלות
#### פגם בשלב הלוטאלי
פגם בשלב הלוטאלי של המחזור החודשי היא סוגיה מורכבת. התאוריה מאחורי הרעיון מציעה כי כמות בלתי מספקת של פרוגסטרון מופקת על ידי הגופיף הצהוב כדי לשמור על ההיריון בשלביו הראשונים. הערכת המצב הזה מבוצעת על ידי ביופסיה של רירית הרחם, אולם מחקרים שנעשו לאחרונה לא אישר כי הערכה זו תקפה.

### סגנון חיים
בעוד שגורמים באורח החיים קשורים עם סיכון מוגבר להפלה בכלל, ובדרך כלל אינם נחשבים לגורם ספציפי עבור הפלות חוזרות, כל מאמץ צריך להיעשות כדי לטפל בבעיות אלה אצל נשים עם הפלות חוזרות. במיוחד יש להימנע מחשיפות כרוניות לרעלים, כולל עישון, אלכוהול, וסמים.

### זיהום
מספר זיהומים אימהיים יכולים להוביל לאובדן היריון יחיד, כולל ליסטריה, טוקסופלסמוזיס, וזיהומים ויראליים מסוימים (אדמת, הרפס סימפלקס, חצבת, וירוס cytomegalo, וירוס קוקסאקי). עם זאת, אין מחקרים שמאשרים שזיהומים ספציפיים יובילו לאובדן היריון חוזר בבני אדם. מלריה, עגבת ברוצלוזיס יכולים גם לגרום להפלה חוזרת.

### דלקת רירית הרחם כרונית
אצל נשים מסוימות עם היסטוריה של הפלות חוזרות נמצאה דלקת כרונית ברירית הרחם (Chronic Endometritis) הנגרמת מבקטריה נפוצה. במחקר אחד נמצא ש-71% מנשים שאובחנו עם דלקת רירית הרחם כרונית, טופלו בהצלחה בעזרת אנטיביוטיקה. 78.4% מתוך הנשים הללו, נכנסו להיריון בשנה שאחרי הטיפול. המחקר מסיק כי דלקת רירית הרחם כרונית נפוצה אצל נשים עם הפלות חוזרות, ושנראה כי טיפול אנטיביוטי משפר את סיכויי הרבייה.

## הערכה
בדיקת אולטרה סאונד וגינלי הפכה השיטה העיקרית של הערכת מצב בריאותו של היריון מוקדם. אצל נשים שאינן בהיריון אשר נמצאות בסיכון גבוה לאובדן היריון חוזר, הבדיקות הבאות מבוצעות בדרך כלל:
* בדיקות כרומוזום הורים (karyogram) מומלץ בדרך כלל לאחר הפסדים היריון 2 או 3.
* בדיקות דם עבור קרישיות יתר
* תפקוד השחלות
* תפקוד בלוטת התריס
* בדיקת סוכרת

## טיפול
אם ניתן לקבוע את הסיבה של אובדן היריון חוזר, הטיפול יהיה בהתאם. אצל נשים בהיריון עם היסטוריה של הפלות חוזרות, תרופות נגד קרישת דם מגדילות את שיעור הולדת תינוק חי בקרב בעלות תסמונת אנטי-פוספוליפידית ובעלות קרישיות יתר מולדת. עם זאת, תרופות אלה לא סייעו כאשר מדובר בהפלות חוזרות לא מוסברות.

נכון לינואר 2017, אין טיפולים לנשים עם אובדן היריון חוזר בלתי מוסבר. למרבית הנשים יוצע לנסות להרות שוב, ורוב הסיכויים (כ-60%) כי ההיריון הבא יהיה מוצלח ללא טיפול. עם זאת, כל אובדן נוסף מחמיר את הסיכוי להיריון מוצלח ומגדיל את הסיכונים הנפשיים ופיזיים לאישה. אין השפעה לאספירין במניעת הפלה חוזרת בנשים עם אובדן היריון חוזר בלתי מוסבר, ונמצא שאימונותרפיה לא עוזרת.

במצבים כרומוזומליים מסוימים, בעוד שעשוי לא להיות טיפול, הפריה חוץ גופית, יחד עם אבחון גנטי לפני ההשתרשות העובר, יכולים לסייע לזהות עוברים עם סיכון מופחת של אובדן היריון נוסף, אשר לאחר מכן יוחזרו לרחם. עם זאת, הפריה חוץ גופית לא תשתפר חוסר איזון אצל האם והעובר.

מעקב צמוד במהלך ההיריון מומלץ בדרך כלל לנשים בהיריון עם היסטוריה של אובדן היריון חוזר. אפילו עם טיפול מתאים ונכון, אובדן היריון עלול להתרחש כיוון שבכל היריון עשויים להתפתח סיכונים ובעיות משלו.

## השפעה פסיכולוגית של הפלות
לאם יש לעיתים קרובות טראומה פסיכולוגית ופסיכיאטרית משמעותית שלא שמים לב אליה. הפלה מייצגת אובדן בן עתידי ומוליד ספקות לגבי יכולתה להתרבות. אחוז משמעותי של נשים חוות צער, דיכאון וחרדה, וכן קיים סיכון מוגבר להפרעת דיכאון לאחר הפלה. ההשפעות הפסיכולוגיות יכולות להימשך 6 חודשים עד 3 שנים ונוטות להעמיק עם הפלות נוספות.

## ראו גם
* רחם
* צוואר הרחם
* פרוגסטרון
* גופיף צהוב

## לקריאה נוספת
* אובדן הריון מאת מור אפריאט
* [אובדן הריון באתר של פרופ' [אשר בשירי]]

## קישורים חיצוניים
* 
* הפלות חוזרות, באתר קופת חולים כללית
* הפלות חוזרות, באתר בית החולים איכילוב
* הפלות חוזרות, באתר מגזין בריאות האישה

## הערות שוליים

קטגוריה:רפואת פוריות
קטגוריה:הפרעות לא דלקתיות של מערכת המין הנשית
קטגוריה:ערכים שנכתבו במסגרת הקורס ויקי-רפואה