תסמונת השחלות הפוליציסטיות

**תסמונת השחלות הפוליציסטיות** (באנגלית: **Polycystic ovary syndrome/disease**; בראשי תיבות: **PCOS**) היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר אצל נשים, המשפיעה בקירוב על כ-5% עד 10% מהנשים בגיל הפריון (12-45 שנה), והיא אחת מהסיבות העיקריות הגורמת לבעיית פריון. התסמינים הקלאסיים של התסמונת כוללים השמנת יתר, אמנוריאה (חוסר וסת) או בעיות בביוץ, אקנה, ועודף בהורמוני מין זכריים (אנדרוגניים) המביאים לשיעור יתר. התסמינים הללו שונים בין נשים באופן משמעותי במידת חומרתם.
אם כי הסיבה ל-PCOS אינה ידועה, הרי שתנגודת לאינסולין, סוכרת והשמנה מקושרים באופן חזק לתסמונת זו.

PCOS מהווה כ-25% מהסיבות לאמנוריאה, 90% מהסיבות לאוליגומנוריאה (מחזורים מועטים), וכשליש מהנשים עם בעיית פריון.

שחלות פוליציסטיות כשלעצמן, ללא כל הפרעה אחרת, אינן מצביעות בהכרח על תסמונת השחלות הפוליציסטיות המקושרת עם הפרעות בביוץ. בכעד 25% מהנשים ניתן לראות בבדיקת אולטרה סאונד ממצא של שחלה פוליציסטית, אולם הוא אינו חייב להיות כחלק מהתסמונת האמורה, וללא כל הפרעה אנדוקרינית.

## הגדרה של PCOS
עד לשנת 1999, על מנת להגדיר את התסמונת, היה על החולה להציג את **כל** התסמינים הבאים: חוסר ביוץ כרוני, סימנים של היפר-אנדרוגניזם (עודף הורמוני מין זכריים), ושלילה של סיבות אחרות שעלולות לגרום לשחלות פוליציסטיות.

החל משנת 2003, סוכמו קריטריונים חדשים להגדרת התסמונת הכוללים הופעת 2 מתוך 3 התסמינים הבאים לפחות:
* חוסר ביוץ כרוני
* סימנים קליניים או ביוכימיים של היפר-אנדרוגניזם (למשל שיעור יתר, אקנה, שומן) כאשר מבחינה מעבדתית בודקים רמות טסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון.
* תמונה באולטראסאונד של שחלות פוליציסטיות, ושלילת סיבות אחרות (כגון תסמונת קושינג, גידולים מפרישי אנדרוגנים ועוד). שחלה פוליציסטית לצורך הגדרה זו היא שחלה הכוללת מעל 12 זקיקים קטנים בקוטר של 2–9 מ"מ, או עליה בנפח השחלתי מעל 10 מ"ל (מספיק בשחלה אחת לצורך ההגדרה).

## סימנים וקליניקה

תסמינים קליניים שיכולים להתלוות ל-PCOS:
* אוליגומנוריאה, אמנוריאה- מצבים בהם אין כלל מחזור חודשי או שיש מספר מועט של מחזורים חודשיים.
* בעיות בפריון, הנובעות מחוסר ביוץ.
* היפר-אנדרוגניזם- תופעות הקשורות ליתר הורמונים זכריים בגוף כגון שיעור יתר ואקנה. פעמים רבות תסמינים אלו מתרחשים אצל בנות מתבגרות כחלק מחוסר הבשלה מלאה של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-שחלה ולאחר מכן מצב זה חולף מעצמו. בקירוב, כ-3/4 מהנשים עם POCS סובלות מהיפר-אנדרוגניזם.

באופן כללי, למרות שברוב המקרים תסמונת זו מתגלה בגיל ההתבגרות כחלק מבירור של דימום בלתי סדיר, השמנת יתר, אקנה ותסמינים נלווים, יצוין כי PCOS יכולה להתייצג בכל גיל במהלך שנות הפריון, ועל כן לעיתים קיים קושי באבחנה. אצל נשים עם PCOS, רמות האינסולין בדם ורמות ההומוציסטאין יהיו גבוהות יותר מהנורמה. יש קשר ברור בין תסמונת זו לבין השמנה, אולם לא כל הנשים עם PCOS יהיו שמנות, ולעיתים תסמונת זו תופיע בנשים רזות- lean type.

סיבוכים ארוכי טווח של תסמונת זו כוללים בין היתר, סוכרת, היפרליפידמיה, סרטן רחם וסרטן שד.

## אבחנה
על אף העובדה שאולטראסאונד הוא כלי דיאגנוסטי חשוב, לא כל אישה עם מראה של שחלות פוליציסטיות באולטראסאונד סובלת מתסמונת זו. על כן, ההערכות הסטנדרטיות לצורך האבחון הן הבאות:
* נטילת אנמנזה (היסטוריה רפואית): יש לבחון מהו אופיו של כל מחזור חודשי, סימנים להשמנת יתר, שיעור יתר, והפרעה בהתפתחות השדיים. נמצא כי ארבע שאלות אלו מנבאות את התסמונת עם רגישות של 77% וספציפיות של כ-94%.
* אולטראסאונד- בבדיקת אולטרסאונד יש לחפש אחר זקיקים צעירים ולא בשלים בשחלות. זקיקים אלו הם התוצאה של תפקוד שחלתי לא תקין, המאופיין במחזורים לא סדירים עד כדי אמנוריאה. במחזור חודשי תקין, הביצית משוחררת מתוך זקיק דומיננטי שגודלו מעל 18 מ"מ בדרך כלל (הזקיק הוא דמוי שק שבתוכו יושבת הביצית אשר פורצת ממנו במהלך הביוץ). לאחר הביוץ הזקיק הופך לגופיף צהוב, אשר מתכווץ ונעלם לאחר כ-12 עד 14 יום. בתסמונת השחלות הפוליציסטיות קיים מצב בו יש הפסקת התפתחות של זקיקים, או "follicular arrest", כלומר מתפתחים מספר זקיקים עד לגודל של 5–7 מ"מ ולא מעבר לכך, כאשר אין התפתחות של זקיק דומיננטי ממנו תפרוץ הביצית. המראה באולטראסאונד דומה ל"שרשרת פנינים". ריבוי זקיקים אלו, מביא להגדלת השחלה לכ-1.5 עד פי 3 מגודלה המקורי.
* בדיקות דם - להורמונים זכריים, לרבות אנדרוסטנדיון, טסטוסטרון ועוד. למעשה, השחלות מייצרות אנדורסטנדיון וטסטוסטרון מתאי התקה, אשר קיימים בזקיקים המרובים. מבחינה מעבדתית, רמת הטסטוסטרון החופשי בדם היא הבדיקה המרמזת ביותר לאבחנה- כ-60% מהנשים עם PCOS הן בעלות רמת טסטוסטרון חופשי גבוהה מהנורמה. ניתן לבדוק את רמת הטסטוסטרון החופשי על ידי מדידת האינדקס בין רמת הטסטוסטרון הכוללת לבין רמת חלבון קושר הורמונים- בגוף קיים חלבון הקרוי SHBG - sex hormone binding globulin. כל הורמון בגוף קשור בכ-99% לחלבון זה, כאשר חלבון זה יעלה ברמתו כשיש משקל נמוך וכשקיים מחסור באנדרוגנים, על כן רמת חלבון זה תרד דווקא ב-PCOS. מדידת היחס בין רמות הטסטוסטרון לבין רמות החלבון הזה תניב רמת אנדרוגנים חופשיים גבוהה. עם זאת, מדידה זו היא בעייתית ואינה מדויקת יותר ממדידת רמת הטסטוסטרון הכללי בדם (בין היתר מאחר שאינדקס זה קשור גם למידת ההשמנה).
* בנשים עם PCOS, רמת ההורמון המחלמן (LH) ביום השלישי של המחזור לעומת רמת ההורמון FSH, היא גבוהה מיחס של 1:1 וברוב המקרים לפחות פי 2 מה-FSH.
* בלפרוסקופיה (שאינה הדרך הרוטינית לאבחון מצב של PCOS) ניתן לראות שחלות מוגדלות, עם סטרומה עבה ומראה מגורגר דמוי פנינים על פני השטח החיצוני של השחלה.
* מדידת רמות סוכר ואינסולין - יהיו גבוהות מהנורמה אצל PCOS.

## פתוגנזה
תסמונת השחלות הפוליציסטיות מתרחשת כאשר השחלות מקבלות גירוי לייצור עודף של הורמוני מין זכריים (אנדרוגניים), ובעיקר טסטוסטרון, או דרך שחרור ביתר של ההורמון LH על ידי ההיפופיזה הקדמית, או על ידי רמות גבוהות של אינסולין בדם.

התסמונת קיבלה את שמה לאור הממצא של "ציסטות" באולטראסאונד. ציסטות אלו הן למעשה אותם זקיקים לא בשלים (ועל כן שם מדויק יותר יהיה "תסמונת השחלות מרובות הזקיקים"). תסמונת זו תוארה לראשונה בשנת 1935 על ידי ד"ר שטיין וד"ר לוונטל, ושמה המקורי היה התסמונת ע"ש שטיין-לוונטל (Stein Leventhal syndrome).

PCOS היא תסמונת המאופיינת ידי מספר סימפטומים, שלא תמיד מתרחשים כולם אצל כל החולות בתסמונת. עם זאת, מחקרים אחרונים מצביעים על כך שתנגודת לאינסולין היא הסיבה המובילה להופעת התסמונת. ייתכן כי קיימת גם פרה-דיספוזיציה גנטית אולם לא נמצא הגן של התסמונת, ולכן ייתכן כי קיימים מספר גנים המביאים למצב זה.

ישנם מספר מנגנונים המביאים לתסמונת זו. באופן כללי, על פי תאוריית "שני הורמונים- שני תאים", ה-LH מגרה תאי תקה (theca cells) הנמצאים בשחלה, לייצר אנדרוגנים. אנדרוגנים אלו עוברים לשכבת תאי הגרנולוזה שבזקיק, ושם, בהשפעת ההורמון FSH, הופכים אנדרוגנים אלו לאסטרוגנים. כאשר רמת ה-FSH נמוכה כמו במקרה של PCOS, בגלל **הפרשת יתר של LH**, יש רמות גבוהות יותר של אנדרוגנים שלא הופכים לאסטרוגנים, ויש הפעלה של האנזים 5-אלפא-רדוקטאז, שמביא למעגל של החמרה והעלאת האנדרוגנים.

הסיבה להפרשת היתר של LH יכולה לנבוע מהבאים:
* כתוצאה מהפרעה מרכזית ראשונית בהיפותלמוס או בהיפופיזה- המאופיינת מהפרשה קבועה וגבוהה של ההורמון LH, המביא לגירוי יתר של תאי התקה, ייצור יתר של אנדרוגנים וכן הלאה כפי שצוין לעיל. מאחר שיש ייצור מוגבר של אנדרוגנים, קיימת גם עליה באסטרדיול פעיל (עליה כל כך גדולה באנדרוגנים תביא גם לייצור גבוה יותר של אסטרוגן פעיל)- מצב זה הוא גירוי מתמשך של הרחם עם סיכון מוגבר לסרטן הרחם וסרטן השד.
* כתוצאה מעליה ב-IGF1, שהוא פקטור מקומי בתאי התקה, אשר מעלה את יעילות פעולת LH על תאי תקה באופן בו נוצרים יותר אנדרוגנים וכן הלאה.

לסיכום, בתסמונת זו יש גירוי יתר על ידי LH, המביא לייצור אנדרוגנים אשר פוגעים בביוץ (אין סביבה אסטרוגנית, יש אנדרוגנים המביאים לאי התפתחות של זקיק דומיננטי ואטרזיה של הזקיקים), ויש את הקליניקה האופיינית לריבוי אנדרוגנים, יחד עם עליה קבועה באסטרוגנים אשר נקראת Un-opposed estrogen עם סיכון מוגבר לסרטן רחם וסרטן השד.

## טיפול
הטיפול ב-PCOS כולל טיפול בשגרה, טיפול לצורך פריון, וטיפול למניעת סיבוכים ארוכי טווח.
* שינוי תזונתי: שינוי בתזונה עשוי להקל על תסמיני השחלות הפוליציסטיות.
* גלולות למניעת הריון: יש לתת גלולות למניעת הריון על מנת להוריד את רמות הגירוי של הרחם ורקמת השד הנובעות ממנגנון של unopposed estrogen כפי שצוין לעיל.
* לצורכי פריון, תרופת הבחירה היא קלומיפן ציטרט (איקקלומין). אם קיום יחסי מין אינו מביא לכניסה להיריון או שההזרעה נכשלת, יש לפנות לאמצעים נוספים- כגון טיפול בגונדוטרופינים וב-GNRH אגוניסטים- למשל, זריקות רקומביננטיות של הורמון מגרה זקיק (FSH). המינון הניתן לאישה עם PCOS הוא נמוך יותר מאשר לאישה ללא PCOS, מאחר שחוששים מתגובת יתר שחלתית. אם טיפולים אלו לא עוזרים יש לפנות לאמצעים נוספים כגון הפריה חוץ-גופית. ניתן לבחור בחלופה של wedge resection- נעשות מיקרו-כוויות תחת קפסולת השחלה, אשר הורסות את תאי התקה המפרישים את ההורמונים העודפים. אופציה זו יכולה להביא לשיפור מיידי ולהפחתת הטיפול ההורמונלי, אולם תוך חצי שנה המצב יחזור לקדמותו.
* טיפול בעמידות לאינסולין - ניתן לתת מטפורמין.

## ראו גם
* שחלות
* ציסטה שחלתית
* ציסטה פרא-שחלתית
* אי פוריות בתסמונת השחלות הפוליציסטיות

## קישורים חיצוניים

* 
* תסמונת השחלות הפוליציסטיות, אתר המודעות ל-PCOS
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות בבלוטות אנדוקריניות
קטגוריה:הורמונים
קטגוריה:בריאות האישה
קטגוריה:גליקופרוטאינים
קטגוריה:מחלות דלקתיות של איברי האגן בנשים
קטגוריה:שחלות