רטינופתיה של פגות

**[[בצקת מקולרית על רקע סוכרת|רטינופתיה]] של פגוּת** (באנגלית: **Retinopathy of prematurity**, ובראשי תיבות: **ROP**), הנקראת גם **פיברופלזיה של אחורי ה[[עדשה (עין)|עדשה]]**, היא מחלה של רשתית העין הפוגעת בעיקר בפגים. מקובל לחשוב כי היא נגרמת על ידי גדילה לא מאורגנת של כלי דם ברשתית שעלולה להוביל לצלקות ולהיפרדות הרשתית. במקרים קלים עד בינוניים המחלה תחלוף פעמים רבות מעצמה, אך במקרים קשים היא עלולה להוביל לעיוורון. כל פג נמצא בקבוצת סיכון לפתח את המחלה, וככל שמשקל הלידה נמוך יותר, הסיכון גדל. גם עודף חמצן וגם היפוקסיה (חוסר חמצן) תורמים להתפתחות המחלה.

## [[פתופיזיולוגיה]]
תהליך יצירת כלי הדם ברשתית העין מושלם בעובר לקראת השבוע ה-40 לחייו ועשוי להימשך עוד כחודש ימים לאחר לידתו.
לידה מוקדמת עשויה לפגוע בתהליך הגדילה הנורמלי של כלי הדם ברשתית העין ואף לגרום לאנומליה של כלי דם ובעקבותיה התפתחות מחלת ה-ROP. 
המחלה מאופיינת על ידי צמיחת כלי דם לא תקינים ברשתית העין. צמיחה זו יכולה לסגת ולהיפתר ספונטנית אך לעיתים קרובות ממשיכה. עם צמיחת כלי הדם החדשים, ישנה התפתחות של רקמה סיבית (צלקתית) אשר עשויה להתכווץ ולגרום להיפרדות הרשתית.
גורמים רבים יכולים לקבוע אם המחלה תתקדם, בהם בריאות כללית, משקל לידה, שלב ה-ROP באבחנה הראשונית, ונוכחות או העדר של "Plus disease" (סיבוך של ROP, בו זרימת דם לא תקינה ברשתית גורמת לכלי הדם עליה לגדול ולהתעוות. מעיד על החמרה במצב).
חשיפה להנשמה אינו גורם הסיכון העיקרי להתפתחות המחלה. הגבלת השימוש בחמצן לא תפחית בהכרח את שיעור ה-ROP, ועלול להעלות את הסיכון לסיבוכים מערכתיים אחרים הקשורים להיפוקסיה.
משערים כי המנגנון מערב את הפסקת הגדילה וההתפתחות של כלי דם בנוכחות עודף חמצן. כאשר הסביבה העודפת בחמצן מוסרת, כלי הדם מתחילים להיווצר במהירות שוב, וגדלים לתוך ה-vitreous humor (נוזל זגוגי- נוזל שקוף דמוי ג'ל הממלא את נפח העין) מהרשתית, לפעמים גורם לעיוורון.
בדרגה הקלה לא תיפגע איכות הראייה, ורק יידרש מעקב על ידי רופא עיניים. בדרגה הקשה יותר תידרש צריבה בלייזר של כלי הדם הפגועים. במקרים מורכבים, בעקבות הפגיעה בכלי הדם, הרשתית עלולה להתנתק מגלגל העין, דבר שמחייב ניתוח לאיחויה.

## אבחנה
לאחר שימוש בטיפות עיניים לצורך הרחבת האישונים, הרשתית נבדקת באמצעות כיוון אור של מכשיר Indirect ophthalmoscope.
בדיקת הרשתית של פגים מתבצעת על מנת לקבוע לאיזה מרחק גדלו כלי הדם ברשתית (האזור), והאם כלי הדם גדלים באופן שטוח לאורך קיר העין (השלב).
ברגע שכלי הדם גדלו לתוך אזור 3, ניתן בדרך כלל בטוח לשחרר את הילד מסינון נוסף ל-ROP.
שלב ה-ROP מתייחס לאופי של חוד החנית של כלי הדם הגדלים (בגבול הווסקולרי-אווסקולרי). בדיקת רשתית עם Scleral depression (מעין לחיצות על גלגל העין מבחוץ) בדרך כלל מומלצת למטופלים שנולדו לפני שבוע 30–32, עם משקל לידה של 1,500 גרם או פחות, או לפי שיקול הדעת של הנאונטולגיסט המטפל.
סימני המחלה מופיעים בגיל 4–6 שבועות והאבחנה נקבעת על ידי בדיקת רופא עיניים. לפיכך, החל מגיל חודש יעבור הפג בדיקות עיניים חוזרות כל 1–3 שבועות ועד שהתפתחות כלי הדם מושלמת. זאת לצורך אבחון, ובעת הצורך, טיפול (צריבת כלי הדם בקור-קריו או בלייזר).

### אבחנה מבדלת
ההיבט הקשה ביותר של האבחנה המבדלת יכול לנבוע מהדמיון של שתי מחלות אחרות:
# Familial exudative vitreoretinopathy – מחלה גנטית שגם כן משבשת את כל הדם של הרשתית, בתינוקות בשלים.
# Persistent Fetal Vascular Syndrome המוכר גם בשם Persistent Hyperplastic Primary Vitreous ואשר יכול לגרום למתיחה של הרשתית וניתוקה. בדרך כלל מופיע בצד אחד בלבד.

## מיון
מיון המחלה לפי פרמטרים בינלאומיים (ICROP) נעשה על ידי מיקום המחלה לפי אזורים (1, 2, 3), מידת היקף המחלה על בסיס שעות שעון (1–12), חומרת המחלה מרמה 1 עד 5 (כאשר דרגה 1 היא הקלה ודרגה 5 נחשבת לחמורה), ונוכחות או העדר "Plus Disease". מרכז האזורים הוא עצב הראייה.
* אזור 1 הוא החלק האחורי (הפוסטריורי) של הרשתית, מוגדר כמעגל עם רדיוס המשתרע מעצב הראייה עד כפול המרחק למקולה.
* אזור 2 הוא טבעת אשר גבולו הפנימי מוגדר על ידי אזור 1, והגבול החיצוני מוגדר על ידי הרדיוס מעצב הראיה ועד ה-Nasal ora serrate.
* אזור 3 הוא שארית בצורת סהר בצד הטמפורלי של הרטינה.
מידת היקף המחלה מתוארת בקטעים, כאשר החלק העליון של העין מצוין כ-12 על פני השעון. לדוגמה ניתן לדווח כי שלב המחלה הוא 1 למשך 3 שעות מ-4 ועד 7.
השלבים מתארים את הממצאים של בדיקת ה-Ophthalmoscope בין האזור עם ובלי כלי הדם.
* שלב 1 הוא בעל קו תיחום חלוש.
* שלב 2 הוא רכס מוגבה.
* שלב 3 הוא רקמה רשתית פיברוסקולרית מוגברת.
* שלב 4 הוא תת-ניתוק של הרשתית.
* שלב 5 הוא ניתוק מוחלט של הרשתית.
בנוסף Plus disease יכולה להופיע בכל שלב. זה מתאר רמה משמעותית של התרחבות כלי דם ופיתול שנצפה בכלי הרשתית האחוריים. זה משקף את העלייה של זרימת הדם דרך הרשתית.

### פרוגנוזה
שלבים 1 ו-2 לא מובילים לעיוורון. עם זאת, הם יכולים להתקדם לשלבים החמורים יותר.
סף המחלה מוגדר כמחלה בעלת 50% סבירות להתקדמות לניתוק הרשתית. סף המחלה נחשב כנוכח כאשר ישנו ROP שלב 3 באזורים 1 או 2, עם לפחות 5 שעות מחלה ברצף או 8 שעות סך הכול, ועם נוכחות של Plus disease.
התקדמות לשלב 4 (ניתוק חלקי של הרשתית), או לשלב 5 (ניתוק מלא של הרשתית), יגרום לאובדן משמעותי או מוחלט של הראייה עבור התינוק.
חולים עם ROP הם בסיכון גבוה יותר לפזילה (Strabismus), גלאוקומה (Glaucoma – קבוצה של מחלות בהן מופיע נזק בלתי הפיך לעצב הראייה ובהם פגיעה בשדה הראייה ואף התדרדרות לעיוורון מוחלט), קטרקט (עכירות של עדשת העין), וקוצר ראייה (Myopia) ולכן צריכים להיבדק מדי שנה על מנת למנוע ולטפל במצבים אלו.

#### ניטור
על מנת לאפשר התערבות בזמן, ישנה מערכת ניטור עבור תינוקות בסיכון לפתח ROP.
ברוב המקרים הניטור יעשה עבור תינוקות אשר נולדו מתחת לשבוע ה-30, או שמשקל הלידה נמוך מ-1,500 גרם.

## טיפול
ההתערבות הרפואית כוללת טיפול בלייזר בו צורבים את האזור בו משגשגים כלי הדם ועוצרים בכך את התהליך.
כיום יש אפשרות לטפל בכלי הדם ברשתית באמצעות הזרקת תרופה בשם אווסטין, אשר מעכבת את צמיחת כלי הדם ברשתית והתפתחות ה-ROP. אווסטין דווח כאמצעי תומך ב-ROP אחורי אגרסיבי. לעיתים יש צורך לחזור על הטיפולים באמצעות לייזר או בעזרת זריקות נוספות של אווסטין, כדי להשיג תוצאה אופטימלית.
במחקר קליני שנעשה לאחרונה, אשר השווה בין אווסטין (Bevacizumab) לטיפול לייזר, טיפול יחיד באווסטין הראה הטבה מובהקת עבור אזור 1 אבל לא עבור אזור 2, עבור תינוקות עם ROP שלב 3 (New England Journal of Medicine 2011 364(7):603-615).
ניתוח חיגור (Scleral buckling) או ויטרקטומיה (Vitrectomy) עשוי להילקח בחשבון עבור ROP  חמור (שלב 4 או 5) עבור עיניים אשר מתקדמות לניתוק רשתית. מספר מועט של מרכזים ברחבי העולם מתמחים בניתוח זה, בגלל הסיכונים הנלווים אליו ותוצאותיו הלא מרשימות בכלליות.

## ביבליוגרפיה

* Guyton, Arthur; Hall, John (2006). "Chapter 17: Local and Humoral Control of Blood Flow by the Tissues". In Gruliow, Rebecca (in English) (Book).Textbook of Medical Physiology (11th ed.). Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Inc.. p. 200. .
* Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity (2005 Jul). "The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited". Arch Ophthalmol. 123 (7): 991–999. doi:10.1001/archopht.123.7.991..
* Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (2003). "Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial". Arch Ophthalmol. 121 (12): 1684–1696. doi:10.1001/archopht.121.12.1684..
* Phelps, D.L. (2001). "Retinopathy of Prematurity: History, Classification, and Pathophysiology". NeoReviews 2 (7): e153–e166. doi:10.1542/neo.2-7-e153.
* Shah PK, Narendran V, Tawansy KA, Raghuram A, Narendran K. (2007). "Intravitreal bevacizumab (Avastin) for post laser anterior segment ischemia in aggressive posterior retinopathy of prematurity". Indian journal of ophthalmology 55 (1): 75–76. doi:10.4103/0301-4738.29505..
* Silverman, William (1980). Retrolental Fibroplasia: A Modern Parable.Grune & Stratton, Inc.


## קישורים חיצוניים

* 

קטגוריה:הפרעות בראייה ועיוורון
קטגוריה:נאונאטולוגיה