בדיקות שמיעה אובייקטיביות

**[[בדיקת שמיעה|בדיקות שמיעה]]** נעשית כאשר עולה חשש לפגיעה בשמיעה. מטרת הבדיקה היא לקבל תמונת מצב של יכולת השמיעה ועד כמה יש ירידה בשמיעה ואופייה, כמו גם על מנת לאפשר קביעת הטיפול הנדרש לשם שיקום. בדיקת השמיעה כוללת שני סוגים עיקריים של בדיקות: **בדיקות שמיעה אובייקטיביות** שאינן תלויות בתגובת המטופל, ובדיקות שמיעה סובייקטיביות התנהגותיות שדורשות שיתוף פעולה מצד הנבדק. בדיקות אובייקטיביות כוללות: בדיקת טימפנומטריה (הערכה ורישום שמיעתי של האוזן התיכונה), רפלקס אקוסטי, בדיקת הדים קוכליאריים ובדיקת פוטנציאלים שמיעתיים מעוררים – רישום הפעילות החשמלית של עצב השמיעה, בעקבות גירויים אקוסטיים, מרמת הקוכליאה עד לגזע המוח.

## טימפנומטריה
ממוזער|מודל מכשיר הטימפונומטר
האוזן האנושית מחולקת לשלושה אזורים: החלק החיצוני, מרכזי ופנימי. בדיקת הטמפנומטריה מתמקדת בחלק המרכזי – האוזן התיכונה. הבדיקה מבוצעת יחד עם בדיקת שמיעה התנהגותית לצליל טהור (pure tone audiometry), שבה נמדדת גם התגובה ההתנהגותית של המטופל.

בדיקת הטמפנומריה אינה מוגדרת כבדיקת שמיעה אך ניתן להגדיר אותה כבדיקת יעילות אובייקטיבית של האוזן התיכונה. באוזן התיכונה ישנו חלל מלא באוויר הנקרא חלל התוף (tympanic cavity), ושלוש עצמות שמע – פטיש, סדן וארכוף. האוזן החיצונית מעבירה גלי קול המגיעים מבחוץ הגורמים לרטט בעור התוף – קרום דק המפריד בין האוזן החיצונית והאוזן התיכונה. כחלק מהבדיקה משתמשים במכשיר טמפנומטריה, המכיל בקצהו שלושה חורים. החור הראשון הוא מעין דיבורית המשמיעה צליל – גל קול בתדירות של 226Hz בדרך כלל, כאשר בפעוטות עד גיל 4 חודשים הצליל יהיה שונה – גל קול בתדירות של 1,000Hz. עוצמת הצליל ואמפליטודת גל הקול, נשארת קבועה. החור השני, תפקידו לשנות את לחץ האוויר בתעלת השמע החיצונית והחור השלישי מכיל מיקרופון אשר מודד את הצליל החוזר לחלק החיצוני של האוזן. הצליל החוזר הוא גל קול בתדירות מסוימת אשר "קופץ" חזרה מעור התוף המכונה גם הממברנה הטימפנית דרך תווך האוויר המצוי בתעלת השמע החיצונית.

לצורך מעבר של גלי הקול באוויר דרך קרום התוף, לחץ האוויר בתעלת השמע החיצונית ובחלל התוף שבמרכז האוזן צריך להיות שווה. מטרת הבדיקה היא לגלות באיזה לחץ אוויר, הכמות המזערית ביותר של צליל מוחזרת ונמדדת על ידי המיקרופון של מכשיר הטמפנומטריה. נקודה זו, של החזרת צליל מינימלית, מעידה על ההיענות המקסימלית של האוזן התיכונה. לפי שינויי לחץ האוויר על ידי מכשיר הבדיקה יחד עם מדידת הצליל החוזר במיקרופון, ניתן להבין מה הוא לחץ האוויר באוזן התיכונה.

במצב שמע תקין, ביצירת לחץ אוויר נייטרלי בתעלה החיצונית על ידי המכשיר, תהיה היענות מקסימלית של האוזן התיכונה כלומר החזרה מינימלית של צליל למיקרופון. למצב זה קוראים Type A tympanogram – כשלחץ האוויר באוזן התיכונה הוא נייטרלי. בלחצי אוויר שליליים או חיוביים בחלל האוזן התיכונה, מרכז האוזן יהיה נוקשה ולא יאפשר מעבר של צליל ביצירת לחץ אוויר נטרלי בתעלת האוזן החיצונית.

בדיקת הטמפנומטריה מזהה גם מצבים פתולוגיים של שמע. דוגמה למצב שכזה היא דלקת באוזן התיכונה. הדלקת יוצרת הצטברות של נוזל בחלל התוף. בבדיקת טמפנומטריה בהתחלת ההיווצרות של דלקת זו, ניתן לראות שההיענות המקסימלית של האוזן התיכונה או לחלופין החזרת הצליל המינימלית למיקרופון, מתרחשת ביצירת לחץ אוויר שלילי בתעלת השמע החיצונית בעזרת המכשיר. כלומר בשלב זה של הדלקת, לחץ האוויר במרכז האוזן הוא שלילי ולא נייטרלי כמו במצב תקין. מצב זה מכונה Type C tympanogram. בהתקדמות הדלקת והצטברות משמעותית של נוזל, נקבל החזרת גלי קול רבה בכל לחץ אוויר שנייצר בתעלת השמע החיצונית. בשל הנוזל הרב שמצטבר באוזן התיכונה, החלל הטימפני נעשה נוקשה ביותר ולא מאפשר מעבר של צליל דרך עור התוף. לכן בדלקת באוזן התיכונה עשויה להיות פגיעה בשמיעה בשל חוסר הענות. למצב מתקדם זה קוראים Type B tympanogram, קו יחסית שטוח בגרף המעיד על חוסר הענות בחלל התוף.

פתולוגיה נוספת שבאה לידי ביטוי בבדיקת טמפנומטריה היא טרשת האוזן. זוהי מחלה שבמהלכה ישנה גדילה לא סדירהשל עצם סביב עצם הארכוף באוזן התיכונה. גדילה זו גורמת לפגיעה תפקודית של מבנים אחרים באוזן ובסופו של דבר לירידה בשמיעה. בבדיקת טמפנומטריה של חולה ההיענות המקסימלית של מרכז האוזן תהיה ביצירת לחץ אוויר נייטרלי בתעלת השמע, כמו במצב תקין – Type A tympanogram, אך הפעם מדובר במצב מעט שונה. ההיענות המקסימלית על אף שתתרחש בלחץ אוויר נייטרלי, תהיה נמוכה יותר מ-Type A ותיקרא – Type As tympanogram. מצב זה עשוי להעיד על ירידה בשמיעה אצל המטופל.
קובץ:Tympanogramm normal.svg|טימפנוגרמה תקינה (Type A)
קובץ:Tympanogramm Unterdruck.svg|טימפנוגרמה Type C
קובץ:Tympanogramm Flüssigkeit.svg|טימפנוגרמה Type B


## בדיקת הרפלקס האקוסטי
### הרפלקס האקוסטי
ממוזער|260x260 פיקסלים|אנטומיה של האוזן
האוזן התיכונה היא חלל מלא אוויר הממוקם לאחר עור התוף. לחץ אוויר נייטרלי באוזן התיכונה נשמר הודות לתעלת השמע (תעלת אוסטכיוס), המחברת בין האוזן התיכונה והגרון. בחלל האוזן התיכונה מצויות שלוש עצמות קטנות, הן עצמות השמע הקרויות: פטיש, סדן וארכובה. שרשרת עצמות זו יוצרות מנגנון מינוף המעביר את התנודות של האוויר בתעלת האוזן לנוזל שבאוזן הפנימית. שני שרירים קטנים, הסטפדיוס והטנסור טימפאני המחוברים לעצמות השמע, מתכווצים על ידי רפלקס לא רצוני, כתגובה לקול בעל עוצמה חזקה המגיע לאוזן (החל מ-DB HL85 עד DB HL 100 אצל אדם בעל שמיעה תקינה). כאשר הם מכווצים, הם מפחיתים את האנרגיה התנודתית המתקבלת באוזן החיצונית לזו העוברת ממנה לאוזן הפנימית, ובכך למעשה מספקים לה הגנה מגלי קול בעלי תדירות נמוכה. הרפלקס האקוסטי אינו יכול לתת מענה הגנתי כתגובה לגירוי ממושך של קולות חזקים ובהתאם תפקודו יורד, וכן אינו יעיל בתגובה לרעשים עזים ופתאומיים.

באופן תקין, כאשר הרפלקס האקוסטי מגורה באוזן אחת, שרירי הסטפדיוס ו-הטנסור טימפני בשתי האוזניים יכווצו ולמעשה הרפלקס יהיה הן איפסי-לטרלי (שנמצא או שמשפיע על אותו צד בגוף) והן קונטרה-לטרלי (שקורה או משפיע על הצד המנוגד בגוף). הרפלקס האקוסטי מורכב מגורמים רבים ומכיל מעבר לעצמות ושרירי השמע גם את השבלול, עצב השמיעה, גזע המוח, עצב הפנים, הקומפלקס האוליבארי העליון  וגרעין השבלול . לפיכך, היעדר רפלקס אקוסטי, כשלעצמו, אינו די מספיק כדי לאבחן באופן חד משמעי את מקור הבעיה.

### בדיקת הרפלקס האקוסטי
הבדיקה אשר היא בדרך כלל לא נוחה אך קצרה, נעשית בסיום בדיקת הטימפונומטריה באמצעות אותו מכשיר הטימפונומטר, אשר בודק את תנודות עור התוף על ידי יצירת לחץ ברמות משתנות בתוך תעלות השמע. היא מורכבת משלושה משתנים שנשלטים על ידי מכשיר הטימפונומטר – לחץ האוויר, רמות לחץ הקול הנובעות ממשרעת גל הקול ותדירות הגל, שמכשיר הטימפונומטר מפיק. במהלך בדיקת עור התוף, יופעל לחץ קל על עור התוף כדי לקבוע באיזו מידה רוטט עור התוף וכמה אוויר הוא צורך.

הבדיקה כוללת השמעת טונים קצרים על ידי רמקול במכשיר, באורכי גל של Hz226 בעוצמה של DB SPL 70, באופן רציף וקליטה של גלי קול המוחזרים מעור התוף על ידי מיקרופון שנמצא על גבי המכשיר. נוסף על כך, ברגע מסוים במהלך המבחן יושמע גם צליל חזק על ידי רמקול נוסף, בתדירות Hz 500 או Hz1000 בעוצמת DB HL 85-110 המספיק להפעלת הרפלקס האקוסטי על ידי כיווץ שרירי הסטפדיוס והטנסור טימפני, שגורם לשבריר שנייה של החזרה מוגברת של קול מעור התוף חזרה למיקרופון של מכשיר הטימפונומטר.

אם בתוצאות הבדיקה אכן מזוהה במכשיר הטימפונומטר החזרה מוגברת של קול בעקבות אותה השמעת קול חזק, ניתן להסיק שהרפלקס האקוסטי תקין. אולם, אם לא מזוהה, ייתכן והרפלקס האקוסטי נפגע. כמו כן, כאשר נוכח רפלקס גם בתגובה לצלילים בעוצמה נמוכה, ניתן לומר כי קיימת הפרעה בתפקוד המערכת (לדוגמה, בתסמונת טנסור טימפני טוניק). אם הרפלקס אינו קיים כלל, ייתכן וקיימת ירידה משמעותית בשמיעה אשר מקורה במערכת העצבים.

את הבדיקה ניתן לעשות בשני אופנים - קונטרה-לטרי ואיפסי-לטרלי: הבדיקה הקונטרה-לטרלית מתבצעת כאשר באוזן אחת נמצא מכשיר הטימפונומטר (המשמיע את הטונים הקצרים והקולט את הקול המוחזר, באמצעות הרמקול והמיקרופון הנמצרים על גביו), ולאוזן השנייה מוצמדת אוזניה אשר משמיעה במהלך הבדיקה את הקול החזק שאמור לגרום לחזרה מוגברת של קול בעקבות הפעלת הרפלקס. הבדיקה האיפסי-לטרלית מתבצעת כאשר מכשיר הטימפנומוטר מבצע את כל חלקי הבדיקה (הן הפקת הטונים הקצרים וקליטת הקול המוחזר והן הפקת הקול החזק). בעבר, אודיולוגים היו מבצעים את שתי הבדיקות הללו כדי לאבחן מצבים פתולוגיים שונים, אולם כיום הודות למכשירי דימות מתקדמים, כדוגמת MRI, ניתן להסתפק רק באחת מצורות הבדיקה ללא הבדל.

## בדיקת מענים קוכליאריים (בעבר הדים קוכלארים)
ממוזער|253x253 פיקסלים|מיקום השערות בשבלולבדיקת מענים קוכליאריים היא בדיקה בעזרתה בודקים את פעילות תאי השיער בתוך השבלול באוזן הפנימית. מדובר בבדיקה יחסית קצרה ולא מסובכת לביצוע, אך הפיזיולוגיה שמאחוריה אינה פשוטה.

בדיקה זו נקראת גם בדיקת פלט אקוסטי מכיוון שהפלט האקוסטי, הוא צליל שמיוצר באוזן הפנימית ובאופן ספציפי בתאי השיער החיצוניים, וניתן לקלוט אותו על ידי מיקרופון רגיש שנמצא בתעלת השמע. בעבר, בדיקה זו נקראה **הדים קוכליאריים** משום שחשבו שהפלט הוא הד, וכי ישנו חלל סגור (האוזן) שמכניסים אליו צליל שחוזר. אלא שהתכונות הפיזיקליות של ההד, ובכללן זמן החזרה, טווח התדרים ומשך הגירוי, אינן מתקיימות בפלט האקוסטי.

ד"ר תומאס גולד שהיה אסטרופיזיקאי אוסטרי, הביע כבר בשנת 1948 את עמדתו, שכן לא יכול להיות שצליל נכנס לאוזן, ועובר מנגנונים רבים, עדיין מספיק חזק כדי שנשמע אותו. ד"ר גולד טען, שמוכרח להיות מנגנון שמגביר את הצליל, מנגנון פאסיבי של פידבק, כך שהצליל חוזר על עצמו וגורם להגברה. ד"ר גולד אמנם לא ידע כיצד התופעה מתרחשת אך שיער כי זאת התוצאה שלה.

פיזיקאי בריטי בשם דייוויד קאמפ, היה הראשון שהצליח בשנת 1978, להוכיח בניסוי את ההשערה שהעלה ד"ר גולד. הוא הראשון ששם מיקרופון בתעלת השמע וקלט את הפלט, מה שיצר את ההבנה שיש מנגנון אקטיבי שמייצר צליל. דייוויד קאמפ הצליח להוכיח, כי פליטות אוטו-אקוסטיות, נוצרות באמצעות מספר גורמים תאיים ומכניים שונים, בתוך האוזן הפנימית.

### אופן הבדיקה
בדיקת מענים קוכליאריים, היא בדיקה מהירה, המשמשת לעיתים קרובות כבדיקת סקר ליילודים או אצל מבוגרים, שאינם מסוגלים לשתף פעולה, זאת משום שהבדיקה אינה גורמת לכאבים וניתן לבצעה, על מטופל ישן ואפילו מחוסר הכרה, כי אין צורך בשום תגובה התנהגותית.

במהלך הבדיקה, מחדירים מתמר זעיר לתעלת האוזן. המתמר משדר קול וקולט בעזרת מיקרופון את ההחזר שלו –OAE. מקובל להניח כי מקור ה-OAE הוא בתאי השיער החיצוניים בשבלול, אשר מתכווצים ומשתחררים שכן התכווצותם מגדילה את תנועת הממברנה בשבלול, ויוצרת גל שחוזר לאוזן התיכונה, ומשם דרך עור התוף לתעלת השמע החיצונית, שבה ניתן למדוד את המענים הקוכליאריים.

לכן, הגל שעובר בקוכליאה נקרא גל נוסע. הגל מתקדם לאורך הממברנה הבזלית, תאי השערה החיצוניים יוצרים אפקט הגברה שמחדד את הגל שעובר. כך שהם יוצרים המשכיות של הגל לאורך הממברנה, מהחלק הבזאלי לחלק האפיקלי. אבל, התנועה שעולה ויורדת, יוצרת גם גל חוזר לכיוון השני. רוב האנרגיה הוא בכיוון הגל הנע, אבל יש תנועה כלשהי גם אחורנית - החזר שניתן למדוד.

במהלך הבדיקה נוצרים 4 קולות לבדיקה:

1. **SOAEs** – הוא הד ספונטני שייווצר ללא גירוי חיצוני. נוכחות של SOAES מסמלת שמיעה תקינה, אך אי נוכחות לא בהכרח תעיד על פגיעה בשמיעה, מכיוון שהיא קיימת רק ל־40%-50% אנשים, בקבוצת השמיעה התקינה.

2. **TOAEs** – הוא פלט הנוצר כתגובה לגירוי מאוד קצר "מעין קליקים". מרבית הקלינאים משתמשים בנוכחות TOAE. רגישות השמיעה צריכה להיות 30 dB HL ומעלה, אלא אם כן קיים מרכיב תפקודי או עצבי.

3. ** DPOAEs** – פלט שנוצר מגירוי של שני צלילים שקרובים בתדר שלהם ונשמעים בו זמנית אלו מאפשרים ספציפיות גבוהה יותר לתדר, ומשמש להקלטה בתדרים גבוהים יותר מ-TOAEs. לכן DPOAEs עשויים להיות שימושיים במיוחד, לגילוי מוקדם של נזק לשבלול.

4. **SFOAEs** – הוא פלט שנוצר כתוצאה מגירוי מתמשך שיוצר טון רציף. זאת מכיוון שהגירוי והפליטה, חופפים בתעלת האוזן, ההקלטה של המיקרופון מזהה את שניהם כך שSFOAE אינם משמשים אותנו קלינית.

## בדיקת ABR

**בבדיקת ABR (****auditory brainstem responses)** הנקראת גם **BERA** (**brainstem evoked responses)** מודדים ועוקבים אחר הפעילות המוחית, או באופן ממוקד יותר את פעילות העצב השמיני במספר שלבים מהעצב הפריפרי לקורטקס כתגובה לגירויי שמע חיצוניים הנקראים "auditory evoked potentials" ובקיצור EP. בתגובה לגירוי אקוסטי, נוצרים אותות חשמליים על ידי מערכת השמיעה המרכזית והפריפרית. סיגנלים אלו מגיעים ממספר גדול של נוירונים בעצב השמיעה ובגזע המוח ונקלטים על ידי אלקטרודות המונחות על קרקפת ותנוכי האוזניים.

באמצעות המכשיר ניתן לרשום את הפעילות המוחית הנגרמת בקורטקס לאחר גירוי שמיעתי.

התגובות מחולקות לשלושה סוגים ומסייעות בבדיקות ואבחנות שונות:

#תגובות מוקדמות (early responses) – אלו התגובות רלוונטיות לנו לבדיקת ה-ABR, תגובות המתקבלות במוח לאחר פחות מ־10 מילישניות.
# תגובות אמצעיות חבויות (midde-laency responses) תגובות בין 10–15 מילישניות, להן בקושי שיש שימוש קליני.
# תגובות מאוחרות (late responses) תגובות המתקבלות בקורטקס לאחר 15 מילישניות, מתארות למשל את תשומת הלב של המטופל.

## קישורים חיצוניים
* https://www.shamir.org/clinic/stablespeechhearinginstitute/speechhearinginstitute - מרכז הרפואי "שמיר"
* דלקת אוזניים - אתר קופת חולים "כללית".
* https://www.youtube.com/watch?v=djqZ6AweZfw- Ted Venema Talks Tympanometry
* https://www.maccabi4u.co.il/5248-he/Maccabi.aspx - אתר קופת חולים "מכבי".
* https://www.sheba.co.il/בדיקת-טימפנומטריה - אתר ביה"ח "שיבא".
* https://www.youtube.com/watch?v=djqZ6AweZfw - Ted Venema Talks Acoustic Reflex
* https://www.clalit.co.il/he/medical/medical_checkups/Pages/audiometry.aspx - "כללית" בדיקות שמיעה.
* https://youtu.be/16nuoHzbL9s - Natus EP Webinar: Clinical Auditory Evoked Potentials

## הערות שוליים

שמיעה
קטגוריה:שמיעה
קטגוריה:אלקטרופיזיולוגיה