בטיחות המטופל

**בטיחות המטופל** (באנגלית: **Patient Safety**) מוגדרת כהיעדר נזק בר-מניעה למטופלים וכצמצום הסיכון לנזק מיותר הקשור לטיפול הרפואי למינימום האפשרי. תחום זה מהווה מרכיב בסיסי באיכות הטיפול הרפואי, ומטרתו למנוע פציעות, תאונות וטעויות, ולמזער את ההשפעה של אירועים חריגים כאשר הם מתרחשים. אחים ואחיות ממלאים תפקיד מרכזי בהבטחת איכות ובטיחות הטיפול.

כגישה מערכתית, בטיחות המטופל אינה מסתכמת רק בהימנעות מטעויות, אלא כוללת מסגרת של פעילויות מאורגנות, שיטות מדעיות ונהלים שנועדו ליצור מערכת בריאות אמינה. המסגרת כוללת פיתוח תרבות ארגונית של בטיחות, הטמעת טכנולוגיות, בניית מיומנויות צוות, וביסוס מנגנונים לדיווח על אירועים ולמידה מהם.

כ-2.6 מיליון אנשים מתים מדי שנה כתוצאה מטיפול לקוי.

ברחבי העולם, ארבעה מתוך עשרה מטופלים נפגעים בעת קבלת שירותים רפואיים, ראשוניים ואמבולטוריים, בשעה ש־80% מהם ניתנים למניעה. נזק למטופל במהלך מתן טיפול רפואי מוכר כאחד מעשרת הגורמים המובילים למוגבלות ולמוות בעולם.

בטיחות המטופל היא נושא מרכזי ומכריע במערכת הבריאות, שכן כשל בהבטחת בטיחות זו לא רק פוגע באיכות הטיפול הרפואי, אלא גם גורם להפסדים כספיים. שכיחות הטעויות הרפואיות הניתנות למניעה הוא תחום שנכנס לתודעה של מערכת הבריאות רק בסוף המאה ה-20, אז נערכו מחקרים במדינות שונות ונחשפה עלייה שנתית בתחלואה עקב אופן הטיפול ולא בגלל המחלה עצמה. בשנים האחרונות חלה הכרה גוברת בחשיבות בטיחות המטופל כסוגיה קריטית בריאותית עולמית, דבר שהוביל לפיתוח יוזמות לאומיות ובינלאומיות שמטרתן שיפור תקני הבטיחות.

בטיחות המטופל אינה מתייחסת רק לפן הקליני שבטיפול. בשנים האחרונות, הוכיחו כי חוויית המטופל קשורה באופן חיובי ליעילות קלינית ולבטיחות המטופל והיא כלי מרכזי בהבטחת בטיחות הטיפול.

## היסטוריה
ב-1999 פרסם המכון לרפואה של האקדמיה הלאומית למדעים בארצות הברית (IOM) דו"ח מכונן בשם "לטעות זה אנושי: בניית מערכת בריאות בטוחה יותר" (באנגלית: To Err is Human: Building a Safer Health System). הדו"ח נחשב לנקודת המפנה שהעלתה את נושא בטיחות המטופל לראש סדר העדיפויות הציבורי והמקצועי בעולם.

ממצאי הדו"ח חשפו תמונת מצב חמורה, לפיה בין 44,000 ל-98,000 בני אדם מתים מדי שנה בבתי חולים בארצות הברית כתוצאה מטעויות רפואיות הניתנות למניעה. נתונים אלו הציבו את הטעויות הרפואיות כגורם תמותה משמעותי יותר מתאונות דרכים, סרטן השד או איידס באותה תקופה.

המסר המרכזי של הדו"ח היה שינוי תפיסתי בטיפול בטעויות: במקום להאשים את הפרט (הרופא או האחות), יש להתמקד בשיפור המערכת. הדו"ח קבע כי "בני אדם אינם מושלמים, וטעויות הן צפויות", ולכן על מערכת הבריאות לתכנן מנגנוני הגנה שימנעו מטעויות להפוך לפגיעה במטופל.

המלצות הדו"ח הובילו למספר תהליכים מרכזיים ביניהם, הקמת סוכנויות לאומיות לבטיחות המטופל, פיתוח מנגנוני דיווח על טעויות ללא חשש מענישה והגברת המעורבות של מטופלים ובני משפחותיהם בתהליך הטיפולי.

## שכיחות אירועים חריגים
פגיעה במטופל שנגרמת עקב הטיפול הרפואי עצמו – ולא בשל הסיבה המקורית לפנייתו – מוגדרת כ'אירוע חריג'. אירועים אלו, המצריכים לא פעם הארכת אשפוז או התערבות נוספת, כוללים טעויות במרשמים, זיהומים נרכשים בבתי חולים ואף סיבוכים מורכבים ומוות (בכ-8% מהמקרים). הנתונים העולמיים מלמדים כי אחד מכל עשרה (כ-10%) מטופלים נפגע מאירוע כזה, ואף על פי שלא את כולם ניתן למנוע, חלק משמעותי מהם הוא בר-מניעה.

## גורמים לטעויות במערכת הבריאות
### גורמי אנוש
כשלים קוגניטיביים הם סוג הטעות הנפוץ ביותר. כשלים אלו נוצרים כאשר לצוות הרפואי חסר הידע הנדרש להתמודדות עם מצבים מורכבים, או כאשר הידע הקיים אינו מיושם כראוי בזמן אמת. גורם משמעותי נוסף הוא כשלים בתקשורת ובעבודת הצוות, הכוללים העברת הוראות עמומות (למשל בנוגע לטיפול תרופתי) ותפקוד קבוצתי לקוי, המובילים לפגיעה בבטיחות המטופל. יצוין כי טעויות הנובעות מזדון, מהפרת נהלים מכוונת או מעצלנות הן נדירות ביותר.

### עומס ושחיקה
קיים קשר מובהק בין שחיקת אחיות לפגיעה כוללת במדדי בטיחות המטופל. שחיקה זו, שמקורה בעומס עבודה כבד ובמחסור בכוח אדם, באה לידי ביטוי בעיקר בתשישות רגשית ובהתנתקות רגשית מהמטופלים – שני גורמים שנמצאו כמנבאים החזקים ביותר לסיכון בטיחותי של מטופלים. מחקרים מראים כי רמות שחיקה גבוהות קשורות ישירות לעלייה בשכיחות זיהומים נרכשים, נפילות, טעויות במתן תרופות ומקרים של טיפול חסר.

### כשלים מערכתיים
מחסור באחיות מוסמכות במחלקות מעלה את הסיכון לתמותת מטופלים ב-7.9% בכל יום. מחסור בכוח עזר סיעודי מעלה את הסיכון לתמותה ב-7.2%. משמעות הדבר היא שכשל מערכתי באיוש תקנים מוביל ישירות לאובדן חיי אדם. מערכת הבריאות מנסה לתקן מצב זה עם צוות זמני אך נמצא כי פתרון זה מעלה את אחוזי התמותה עוד יותר. הניסיון של המערכת לחסוך או להתגמש באמצעות העסקה זמנית הוא כשל אסטרטגי שפוגע בבטיחות המטופל.

כיום נמצאה קטגוריה ייחודית של סיבוכים המכונה 'כישלון בשימור' (Failure to Maintain). אלו הם סיבוכים הנובעים ישירות מהזנחה של טיפול סיעודי בסיסי עקב מחסור בכוח אדם, וכוללים דלקת ריאות משאיפה, דליריום, פצעי לחץ ונפילות. החוקרים מצאו כי כאשר כוח האדם יורד מתחת לרף הבטיחות, שכיחותם של סיבוכים אלו עולה באופן מובהק, שכן הצוות אינו פנוי לביצוע פעולות מניעה חיוניות.

### מורכבות רפואית
כשלים באבחון אחראים לעד 15% מהאירועים החריגים במערכת הבריאות הקשורים לבטיחות המטופל, ולעיתים קרובות גורמים לנזק חמור. מורכבות זו מחריפה במיוחד אצל מטופלים עם ריבוי מחלות, שם ישנו קושי המתווסף לתהליך הסקת המסקנות הקליני ועלול להוביל לטעויות באבחנה ובטיפול.

### תקשורת
בהתבסס על ניתוח מתחום מדעי התקשורת של אירועי בטיחות מטופל שהתרחשו בפועל, 'תקשורת בטוחה' הוגדרה כתהליך בין-אישי של יצירת משמעות, הכולל את 'כלל ההתנהגויות המילוליות והבלתי-מילוליות אשר, באמצעות כמות הולמת (מספיקוּת) ואיכות (בהירות, דיוק, הקשר והתאמה בין-אישית), ממקסמות את הסבירות להשגת תוצאות הטיפול המתאימות והיעילות ביותר'. רכיבי הגדרה אלו סוכמו תחת ראשי התיבות **SACCIA**, המייצגים חמישה ממדים מרכזיים:

#### מספיקוּת (Sufficiency)
המידה שבה המשתתפים בתהליך הטיפולי מוסרים, מפיקים ומחליפים כמות מספקת של מידע במטרה להגיע להבנה הדדית.

#### דיוק (Accuracy)
המידה שבה המעורבים מוסרים מידע נכון, מפרשים אותו כהלכה ונעזרים בתקשורת ההדדית לאימותו.

#### בהירות (Clarity)
המידה שבה המשתתפים מבטאים ומפרשים מסרים באופן חד-משמעי כדי להפחית אי-ודאות.

#### הקשר (Contextualization)
המידה שבה התקשורת מותאמת לנסיבות הסביבתיות (כגון היררכיה, לחץ זמן או פערים ביעדים) העשויות לקדם או לעכב את ההבנה המשותפת.

#### התאמה בין-אישית (Interpersonal Adaptation)
המידה שבה המעורבים נענים לצרכים ולציפיות, המרומזים והמפורשים כאחד, כדי להגדיל ככל הניתן את הסיכוי להשגת הבנה משותפת.

### עמדות וחסמים ביישום גילוי נאות
סקירה שיטתית שבחנה 15 מחקרים שנערכו בין השנים 2003 ל-2017 (וכללו 1,205 משתתפים ממדינות שונות, בהן ארצות הברית, בריטניה, קנדה ואוסטרליה), בדקה את העמדות והחוויות של מטופלים ואנשי צוות רפואי בנוגע לגילוי אירועים חריגים. ממצאי הסקירה מצביעים על פער בין ציפיות המטופלים לבין הפרקטיקה הנהוגה בקרב הצוותים הרפואיים.

ציפיות המטופלים מעלות כי מטופלים ובני משפחותיהם רואים בקבלת מידע מלא על אירוע חריג זכות בסיסית. הציפייה הרווחת היא לדיווח מקיף הכולל את פרטי האירוע, אופן ניהולו ותוצאות החקירה. מעבר לעובדות היבשות, המטופלים מייחסים חשיבות רבה לקבלת התנצלות כנה ולקיחת אחריות מצד המטפל, וכן לקבלת הבטחה כי המוסד הרפואי פועל למניעת הישנות מקרים דומים בעתיד. נמצא כי כאשר המטפלים גילו כנות ולקחו אחריות, חל שיפור ביחסי האמון בין הצדדים. עם זאת, מטופלים רבים דיווחו כי בפועל המידע שסופק להם היה חסר, ותהליך קבלתו היה מורכב וממושך.

חסמים בקרב הצוות הרפואי: על אף שמרבית אנשי הצוות הרפואי הכירו בחשיבותו של הגילוי הנאות, בפועל נרשמה נטייה להשמיט פרטים, להימנע מהתנצלות מפורשת או לייחס את הטעויות לכשלים מערכתיים ולא אישיים. הסקירה זיהתה מספר חסמים מרכזיים המונעים ביצוע גילוי נאות מלא:
* תרבות ארגונית ופחד מהאשמה: חסם מרכזי הוא קיומה של "תרבות של האשמה" (Blame Culture) במוסדות הרפואיים. אנשי צוות, ובעיקר זוטרים, חששו כי הודאה בטעות תוביל לפגיעה במוניטין המקצועי שלהם או לנקיטת צעדים משמעתיים נגדם.
* חשש משפטי: חשש מפני תביעות רשלנות רפואית היווה גורם מרתיע משמעותי. צוותים רבים נמנעו מהתנצלות מחשש שתתפרש כהודאה באחריות משפטית, זאת אף על פי שמחקר עדכני יותר שבוצע בבריטניה מצביע על כך ששקיפות אינה מגדילה בהכרח את הסיכון לתביעות.
* היעדר הכשרה ומיומנות: רופאים ואחיות דיווחו על חוסר ביטחון בביצוע שיחות גילוי נאות עקב היעדר הכשרה ייעודית. בעוד שקיימת הכשרה למסירת "בשורות רעות" (כגון אבחנה קשה), חסרה הכשרה ספציפית לדיווח על טעויות וכשלים.

הסקירה מסכמת כי חוסר הידע, היעדר המיומנות והחששות של הצוותים הרפואיים הובילו לפגיעה ביישום הגילוי הנאות. בעוד שהמטופלים ציפו לשיח הכולל מרכיבים רגשיים ומוסריים (התנצלות, לקיחת אחריות ולמידה ארגונית), הצוותים נטו לספק מידע עובדתי חלקי בלבד, לעיתים מתוך כוונה (שגויה) להגן על המטופל מחרדה או מתוך רצון להגן על עצמם ועל המוסד.

## טכנולוגיה במערכת הבריאות
טכנולוגיות רפואיות נתפסות כיום ככלי מרכזי לצמצום טעויות אנוש ולשיפור בטיחות המטופל, הטמעתן עשויה לעיתים ליצור סיכונים חדשים ובלתי צפויים. מחקרים בתחום, מראים כי לצד מניעת שגיאות מסורתיות, מערכות אלו עלולות דווקא ליצור טעויות חדשות. כשלים אלו נובעים לעיתים קרובות מבעיות בממשק אדם-מכונה, מפיצול של מידע המחייב מעבר בין מסכים רבים ומחוסר אינטגרציה בין מערכות בתי החולים וקופות החולים השונות.

### מערכות רשומה רפואית אלקטרונית (EHR) ובטיחות המטופל
מערכות EHR (רשומה רפואית אלקטרונית) מאפשרות איחוד של כלל המידע הרפואי אודות המטופל לפלטפורמה נגישה אחת. יתרונן המובהק טמון בשיפור בטיחות המטופל: המערכת מתריעה על טעויות מינון ואינטראקציות בין תרופות, משפרת את קריאות הנתונים בניגוד לכתב ידני ומאפשרת שליפה מהירה של מידע בחירום. מנגד, יעילות המערכת תלויה בפתרון אתגרים טכנולוגיים וארגוניים, ובראשם יצירת שפה משותפת בין מערכות מחשוב נפרדות (אינטראופרביליות) והבטחת חיסיון המידע הרפואי מפני איומי אבטחה, לצד הצורך בהדרכת הצוותים הרפואיים לשימוש נכון במערכת.

### מערכת ממוחשבת להזנת הוראות רפואיות (CPOE) ובטיחות המטופל
מערכות להזנת הוראות רפואיות (CPOE) נחשבות לכלי מהפכני בשיפור בטיחות המטופל, בעיקר בזכות יכולתן לצמצם באופן משמעותי טעויות תרופתיות אצל מאושפזים, וזאת באמצעות מנגנוני הגנה מובנים כמו בדיקת אינטראקציות בין תרופות והתאמת מינונים. המטרה המרכזית שלהן היא להקל על עשיית הדבר הנכון ולהקשות על עשיית הדבר השגוי. עם זאת, למרות השיפור בבטיחות הטיפול התרופתי, השימוש במערכות אלו לא הוכח כמפחית תמותה באופן מובהק, והוא עלול להאריך את זמן העבודה של הצוותים הרפואיים בתהליכים מסוימים.

### מערכות תומכות החלטה קליניות (CDSS) ובטיחות המטופל
מערכות תומכות החלטות קליניות (CDSS) פותחו על מנת לשפר את ההחלטות הרפואיות בעזרת ידע קליני ממוקד ומידע על המטופל. נמצא כי מערכות אלו, מצליחות לשפר משמעותית את ההקפדה על פרוטוקולים מומלצים לבטיחות (כגון מניעת אירועי קרישה או זיהומים), אם כי לא תמיד נצפה שיפור ישיר בתוצאות הקליניות (כמו תמותה). כדי למקסם את בטיחות המטופל, יש ליחס חשיבות להטמעת המערכות באופן שמשתלב במהלך העבודה ולא מעמיס על הרופאים בהתרעות שווא, שכן אלו עלולות להוביל להתעלמות מאזהרות בטיחות קריטיות.

### מתן תרופות מבוסס ברקוד (BCMA) ובטיחות המטופל
מתן תרופות מבוסס ברקוד (BCMA) בשילוב עם מערכת דיגיטלית שהחליפה את כתיבת התרופות בכתב יד, שיפרו באופן משמעותי את בטיחות המטופל על ידי וידוא "חמשת הנכונים": מטופל נכון, תרופה נכונה, מינון נכון, זמן נכון ודרך מתן נכונה. שיעור הטעויות ברישום התרופתי ירד ב-60% ובאופן ספציפי פחת מספר הטעויות הקשורות למתן תרופות בזמן שגוי.

### בינה מלאכותית ובטיחות המטופל
מרבית היישומים של בינה מלאכותית (AI) לשיפור בטיחות המטופל נמצאים עדיין בשלבי מחקר. הצפי הוא שהבינה המלאכותית תסייע בחיזוי סיכונים, כדוגמת ניבוי הסבירות להידרדרות קלינית, תגובות נגד לתרופות או התפתחות פצעי לחץ. בנוסף, בתחום מערכות התמיכה בקבלת החלטות קליניות, היא צפויה לשפרן על ידי הנגשת מידע רלוונטי בנקודת הטיפול השונות, כגון הצעת אבחנות מבוססות-ראיות והתרעה מפני סיבוכים, ובכך לסייע בצמצום טעויות אבחון ורישום. עם זאת, קריטי להבטיח הלימה מלאה בין מטרות הבינה המלאכותית ליעדי הבטיחות, וזאת כדי למנוע פספוס של סימני מצוקה או יצירת התרעות שווא, ולשלב את המערכות בתוך תהליכי עבודה סדורים. כמו כן, יש לתת דעת לסיכונים הנובעים מאיכות הנתונים, מפרטיות ומהטיות. נמצא כי מודלים המתבססים על נתונים לא מייצגים עלולים להוביל לתוצאות לא שוויוניות ואף להחמיר פערים אתניים וגזעיים.

## בטיחות המטופל בילדים
בעשורים האחרונים קיימת התעניינות גוברת בנושא בטיחות המטופל. רוב המחקר והנהלים מתמקדים ברפואת מבוגרים, בעוד שהאוכלוסייה הפדיאטרית נותרה תחום שנחקר פחות. לפי מצדדיה של גישה זו, ילדים אינם "מבוגרים קטנים" אלא אוכלוסייה עם פיזיולוגיה וצרכים ייחודיים המחייבים גישת בטיחות מותאמת. ילדים פגיעים יותר לטעויות רפואיות בשל שונות גדולה במשקל ובגודל (המחייבת חישובי מינון תרופתי מדויקים לכל מטופל), ותלות מוחלטת במבוגרים לצורך תקשורת וקבלת החלטות. נתונים מראים כי כ-1% מאשפוזי הילדים כרוכים באירועים חריגים, כאשר רובם המכריע (כ-60% ואף יותר) הם ברי-מניעה.

בשנים האחרונות נמצא כי בטיחותם של ילדים תלויה במידה רבה במומחיותם של ההורים, המשמשים כ"שומרי סף". הממצאים הראו כי הורים לילדים בעלי מורכבות רפואית, מחזיקים בידע ייחודי לגבי הטיפול בילדם, ולעיתים קרובות הם הראשונים לזהות טעויות במינון תרופות, שינויים במצב הקליני או כשלים בציוד הרפואי. עם זאת, נמצא כי צוותים רפואיים נוטים לעיתים להתעלם מהערות המשפחה, מה שמוביל להחמצת הזדמנויות למניעת טעויות. ישנה חשיבות רבה מצד המערכת להכיר במשפחה כשותפה חיונית בצוות הטיפולי.

בנוסף, נמצא כי יש צורך ביצירת רמת בטיחות עקבית גבוהה לאורך זמן, יצירת אווירה המעודדת דיווח, למידה מטעויות ועבודות צוות, תקשורת יעילה בין הצוותים הרפואיים לבין עצמם, ובינם לבין משפחות המטופלים. לדעת החוקרים שהגיעו למסקנה זוקיים גם צורך בפיתוח כלים לניבוי וזיהוי מהיר של הידרדרות במצב הילד (למשל, אלח דם), תחום שבו לטכנולוגיה יש פוטנציאל רב לסייע. הם סבורים כי כדי לשפר את בטיחות הילדים, אין די בהטמעת טכנולוגיות, אלא יש צורך בשינוי תרבותי עמוק ובשיתוף פעולה הדוק עם המשפחות.

## תפקידו של האח ביישום בטיחות המטופל
אחים ואחיות הם בעלי תפקיד מרכזי וייחודי בשמירה על בטיחות המטופל ובמניעת נזק במהלך מתן הטיפול, הן במסגרות אשפוז קצרות טווח והן בטווח הארוך.
* **זיהוי סיכונים ומניעתם**: אחים ואחיות נדרשים לזהות סיכונים פוטנציאליים באמצעות הערכת המטופל, תכנון הטיפול, ניטור ומעקב.
* **פעולות אקטיביות**: ביצוע בדיקות כפולות בעת מתן תרופות, מתן עזרה, ותקשורת שוטפת עם אנשי צוות אחרים.
* **יישום עקרונות בטיחות**: האחיות הן המיישמות בפועל של נוהלי בטיחות כגון מניעת זיהומים, ניהול תרופות בטוח, מניעת פצעי לחץ ושיפור התזונה.

### גורמים המשפיעים על יכולת האחיות לשמור על הבטיחות
בטיחות המטופל אינה תלויה רק ברצון האחות הבודדת, אלא מושפעת ממערכת מורכבת של גורמים סביבתיים, טכנולוגיים וניהוליים. כדי שאחיות יוכלו למלא את תפקידן כשומרות הסף של הבטיחות, הארגון חייב לספק להן סביבה תומכת, כלים מתאימים ותרבות של למידה ומשוב.
* **המטופל** - השארת מטופלים או בני משפחתם ללא השגחה בעת מתן תרופות מעלה את הסיכון לטעויות. שיתוף המטופלים בטיפול (למשל, בעת העברת משמרת ליד המיטה) מגביר את הבטיחות, בעוד שתקשורת לקויה או ביצוע העברות מחוץ לחדר המטופל פוגעים בה.
* **איש הצוות** - ידע עדכני ועמדות חיוביות כלפי נהלים משפרים את ההיענות. לדוגמה, אחיות חדשות נטו לעיתים להקפיד יותר על נהלים מסוימים בזכות ידע עדכני ומיומנויות מחשב, לעומת אחיות ותיקות יותר. בנוסף, חוסר ידע, למשל בסטנדרטים של ניטור לבבי, הוביל למיקום שגוי של אלקטרודות ולסיכון המטופל.
* **המשימה** - משימות הדורשות שיתוף פעולה זכו להיענות גבוהה יותר לנוהלי בטיחות מאשר משימות המבוצעות לבד. ככל שגדל מספר האחיות עבדו יחד בצוות, כך הייתה הקפדה טובה יותר על מניעת זיהומים.
* **סביבת העבודה** - זמינות של ציוד מתאים ומערכות אלקטרוניות שיפרה משמעותית את ההיענות לנהלים. כמו כן, סביבה שקטה וללא הפרעות (למשל חדר ייעודי להכנת תרופות) תרמה לדיוק ולבטיחות, בעוד עומס עבודה גבוה פגע בהיענות.
* **ארגון וניהול** - קבלת משוב שוטף ממנהלים, נוכחות של מודלים לחיקוי ותמיכה ניהולית הוכחו כגורמים קריטיים לשיפור הביצועים. בנוסף, שימוש בפרוטוקולים אחידים (כגון כלי מובנה להעברת משמרת) הפחית אי-ודאות ושיפר את רצף הטיפול.

## דרכי התמודדות וארגונים
### המודל הלאומי להערכת בטיחות הטיפול בישראל
משרד הבריאות מגדיר עשרה מדדים מרכזיים להערכת בטיחות הטיפול במוסדות הרפואיים. מדדים אלו מתמקדים במניעת טעויות שכיחות, בהכשרת כוח אדם ובלמידה מערכתית.

#### מניעת טעויות
* **זיהוי מטופל** - חובת זיהוי באמצעות שני אמצעים לפחות (שם מלא ואמצעי זיהוי נוסף כגון מספר זהות או תאריך לידה). זיהוי נכון מבטיח כי המטופל הנכון מקבל את הטיפול הנכון. מחקרים מראים כי התרעות ממוחשבות המעכבות את המשך הפעולה ל-2.5 שניות לשם אימות הזיהוי, מפחיתות טעויות בשיעור של כ-30%.
* **בטיחות בחדר ניתוח** - וידוא מוכנות מטופל וחדר ניתוח, אימות נתונים טרום חתך\תחילת פעולה, סימון איבר טרום ניתוח וספירת פריטים בחדר ניתוח.

#### הכשרה וניהול סיכונים פרואקטיבי
* **הכשרות עובדים** - חובת הכשרה בבטיחות הטיפול לעובדים חדשים (תוך 3 חודשים) וחובת הכשרה בבטיחות הטיפול לעובדים וותיקים. הכשרות צוות הוכחו כמשפרות את בטיחות המטופל ומפחיתות את שיעור האירועים החריגים. מעבר לכך, הכשרה מהווה כלי להטמעת תהליכי עבודה שמפחיתים תמותה וסיבוכים לאחר ניתוח.

#### למידה, דיווח ותחקור
* **דיווח על "כמעט אירוע"** - עידוד דיווח התנדבותי על תקלות שנעצרו בזמן. למידה מאירועים אלו קריטית למניעת אירועי נזק עתידיים, שכן הגורמים להם לרוב זהים.
* **למידה מאירועים חריגים** - ביצוע תחקירים בשיטות מובנות כגון ניתוח סיבת שורש (Root Cause Analysis) או מודל ה-M5 הבוחן גורמי אנוש, טכנולוגיה, סביבה, משימה וניהול. תכלית התחקירים היא למידה הרואה בטעות או בכמעט טעות הזדמנות למידה נסיבות האירוע ומניעת אירועים דומים עתידיים. ביצוע התחקיר עצמו אינו מספיק, אלא יישום הפעולות שהוצעו כתוצאה מביצוע התחקיר.

### תוכנית הפעולה העולמית לבטיחות המטופל 2021–2030
#### יעדים אסטרטגיים ודרכי פעולה
"תוכנית הפעולה העולמית לבטיחות המטופל", שפורסמה לראשונה ב-2021 על ידי ארגון הבריאות העולמי, מושתתת על שבעה עמודי תווך:

# **מדיניות "אפס פגיעה נמנעת":** הטמעת גישת "אפס פגיעה נמנעת" (Zero Avoidable Harm) כתפיסת עולם וככלל יסוד מחייב בתכנון ובמתן טיפול רפואי בכל מקום.
# **מערכות בריאות בעלות אמינות גבוהה:** בניית ארגוני בריאות המאופיינים באמינות גבוהה, המסוגלים להגן על המטופלים מפני פגיעה באופן יומיומי.
# **בטיחות הליכים קליניים:** הבטחת הבטיחות בכלל ההליכים הקליניים, תוך התמקדות בנקודות תורפה כגון בטיחות תרופתית, מניעת זיהומים ואבחון מדויק.
# **שיתוף והעצמת מטופלים ומשפחות:** רתימת המטופלים ובני משפחותיהם כשותפים פעילים המסייעים ותומכים בתהליך לשיפור בטיחות הטיפול.
# **הכשרה והגנה על הצוותים הרפואיים:** מתן השראה, ידע, מיומנויות והגנה לכל עובדי הבריאות, כדי לאפשר להם לתרום באופן מיטבי לעיצוב וליישום מערכות טיפול בטוחות.
# **ניהול מידע ולמידה:** הבטחת זרימה מתמדת של מידע וידע לצורך ניהול סיכונים, הפחתת נזקים ושיפור מתמיד של רמת הבטיחות.
# **סינרגיה וסולידריות בינלאומית:** פיתוח ושימור שותפויות רב-מגזריות ובינלאומיות לקידום איכות הטיפול ובטיחות המטופל ברחבי העולם.

#### עקרונות יישום
הדו"ח מציע מתווה יישומי הכולל חמש אסטרטגיות פעולה עבור כל יעד, ומגדיר מדדי ביצוע (KPIs) למעקב אחר התקדמות המדינות לאורך העשור. התוכנית מדגישה את הצורך במעבר מ"תרבות של אשמה" ל"תרבות של בטיחות", שבה אירועים חריגים משמשים כהזדמנות ללמידה והפקת לקחים מערכתית. כמו כן, התוכנית קוראת להתאמת הפעולות לאופי סביבת הטיפול ולמשאבים העומדים לרשות המדינה, תוך שילוב מומחיות מדעית עם ניסיון החיים של המטופלים.
#### מפת הדרכים ליישום
התוכנית אינה מסתפקת בהגדרת חזון, אלא מציעה מודל עבודה אופרטיבי המבוסס על שלוש רמות של שותפים:

# **ממשלות:** נדרשות להקים תשתית חקיקתית, להקצות תקציבים ייעודיים לבטיחות ולהקים רשויות לאומיות לדיווח ולמידה.
# **מוסדות בריאות:** נדרשים להטמיע מערכות ניהול סיכונים, להכשיר "נאמני בטיחות" בכל מחלקה ולקיים תחקירים שקופים לאחר אירועים חריגים.
# **בעלי עניין חיצוניים:** גופי אקדמיה, תעשיות טכנולוגיות וארגוני חברה אזרחית נקראים לפתח כלים חדשניים (כמו בינה מלאכותית לניטור טעויות) ולתמוך במחקר יישומי.

#### מדדי הצלחה ויעדי ליבה
התוכנית מגדירה "יעדים גלובליים" שנועדו להימדד עד שנת 2030, ביניהם:
* **הפחתת נזקים חמורים**: שאיפה להפחתה משמעותית בשיעור מקרי המוות והנכויות הנובעים מטיפול לא בטוח (נזק נמנע).
* **בטיחות תרופתית**: יעד של צמצום ב-50% של נזקים הקשורים לטעויות במתן תרופות, תחת יוזמת "טיפול תרופתי ללא נזק".
* **דיווח ולמידה**: יעד שלפיו לפחות 80% ממדינות העולם יפעילו מערכת לאומית לדיווח על אירועי בטיחות עד סוף העשור.
* **שביעות רצון המטופל**: הטמעת מדדים הבוחנים את תחושת המוגנות והבטיחות של המטופל מנקודת מבטו.

#### עקרונות "תרבות הבטיחות" בתוכנית
אחד החידושים המרכזיים בדו"ח הוא הדגש על **"תרבות צודקת"** בניגוד לגישות ישנות שחיפשו אשמים בקרב הצוות הרפואי, התוכנית מקדמת:
* **תחקיר מערכתי**: התמקדות בכשלים בנהלים, בציוד או בתקשורת ולא בטעות האנושית של הפרט.
* **שקיפות**: עידוד צוותים לדווח על "כמעט ונפגע" (Near miss) ללא פחד מסנקציות, מתוך הבנה שדיווח מוקדם מונע את האסון הבא.
* **בטיחות העובד כבטיחות המטופל**: הדו"ח קובע כי עובד בריאות שנמצא תחת עומס קיצוני, עייפות או חוסר הגנה פיזית, נוטה יותר לטעויות, ולכן הגנה על הצוות היא תנאי הכרחי לבטיחות המטופל.

#### התאמה למדינות מתפתחות
התוכנית מתייחסת באופן ספציפי לפערים בין מדינות. בעוד שבמדינות מפותחות הדגש הוא על טכנולוגיה ודיגיטציה, במדינות בעלות הכנסה נמוכה התוכנית מתמקדת ב"יסודות הבטיחות": נגישות למים נקיים, סטריליזציה בסיסית של מכשור רפואי, ומניעת זיהומים בבתי חולים.

## הערות שוליים

קטגוריה:פרקטיקות מבוססות ראיות
קטגוריה:תרופות