הפרעות דיבור בגיל הרך

**הפרעות קול ודיבור ** (SSD), מתייחסות לשני סוגי הפרעות המשפיעים על הדיבור:
* הפרעה פונטית, הבאה לידי ביטוי בקושי בהפקת התנועות המוטוריות של צלילי הדיבור; ניתן למיין את שיבושי ההיגוי לסוגים, כגון החלפות (למשל: /ל/ עבור /ר/), השמטות, עיוותים (הפקה ליטראלית או אינטרדנטאלית לצליל /ס/), או תוספות.
* הפרעה פונמית (פונולוגית) - קושי ברכישת הייצוגים הלשוניים הבסיסיים של צלילי דיבור, הנלווה גם עם שיבושי היגוי.

הטעויות בדיבור יכולות להיות פונטיות, פונמיות או שתיהן יחד, ויכולות להיות חלק משיבושי היגוי ממוקדים, או נרחבים כגון באפרקסיה התפתחותית ועוד.

## שיבושי היגוי ממוקדים
שיבושי היגוי משפיעים על מובנות הדיבור של הילד, בטווח של קל, בינוני וחמור, דבר אשר נקבע לפי תדירות וסוג השיבושים. שיבושי היגוי פשוטים ואופייניים בדרך כלל אינם מצריכים טיפול, באים לידי ביטוי בשיבושים בהפקה של הגה בודד או מספר קטן של הגאים, תהליכים פונולוגיים התפתחותיים פשוטים כגון תהליך של השמטת עיצור ממילה, או החלפת עיצור אחד בעיצור אחר, ושיבושים באחד האפיונים של ההגה (למשל תופעת "השנשון" כאשר הלשון מונחת בין השיניים והוגים את העיצורים /ס/, /ז/, /ש/ ו-/צ/ בצורה אינטרדינטאלית),ואינם גורמים להפרעה חמורה למובנות הדיבור אם תדירותם נמוכה.

רכישת צלילי הדיבור אצל ילדים, כלומר, ההתפתחות הפונולוגית, מתרחשת בשלבים אשר בתורם כרוכים בטווח זמן משוער במהלך ההתפתחות של הילד. ליקוי בהיגוי פירושו קושי בהפקת הגה מסוים, בשלב שבו היה צריך להיות מופק באופן תקין.

במחקר שבוצע בישראל, בו נבדקה ההתפתחות הפונולוגית של תינוקות ופעוטות דוברי עברית בגילאים 14 חודש עד 34 חודש, נמצא כי קיימים מעט מאוד הבדלים בין-אישיים בתהליך הרכישה של צלילי הדיבור וכי אצל כל הילדים דוברי עברית קיים סדר רכישה דומה המפורט להלן.
# ההגאים הראשונים שנרכשים הם: /פ/ (P), /ב/, /ט/,/ת/, /ד/, /מ/, /נ/, /ס/, /ז/.
# בשלב זה מתווספים ההגאים הממושכים: /פ/ (f), /ל/, /ח/.
# בשלב זה נוספים שני הגאים אחוריים (הנהגים בחלק האחורי הפנימי של הפה): /ג/ (g), /ק/.
# בשלב זה נוסף ההגה /ל/.
# בשלב זה מתווספים הצלילים השייכם למשפחת השורקות: /ש/, /צ/.
# ולבסוף נרכש ההגה /ר/ (r).
כבר בגילאי שנתיים וחצי עד שלוש שנים מתבצעת רכישת ההגאים הראשונים. עד גיל 4 וחצי, נרכשים ההגאים הממושכים, האחוריים וההגה /ל/ נרכשים. ואילו עד גיל 5 וחצי יכולים להופיע ההגאים השורקים וההגה (r). כלומר, יכולת ההגייה של ילד, העומד בכניסה לבית הספר, צריכה להיות תקינה. אם ילד עבר את גיל הרכישה של הגה מסוים, וההגה עדיין משובש, יש לשקול את הפניית הילד לאבחון של קלינאי/ת תקשורת.

### סיבות להפרעה
לשיבושי היגוי יכולה להיות סיבה ספציפית ידועה, כגון פגיעה מוחית או תסמונת גנטית, או שהם ממקור לא ידוע. המשמעות ההתפתחותית של שיבושי היגוי אשר נמשכים לאחר גיל הרכישה של הצליל, היא שהילד למד את התבנית המוטורית השגויה לייצור צלילי הדיבור הספציפיים. בנוסף, צריך לבחון את אברי ההיגוי ולשלול קיומו של ליקוי מבני (אנטומי), כגון לשון קשורה או חך שסוע, או ליקוי תפקודי (פיזיולוגי) כסיבה לשיבושי ההיגוי.

ההפרעה בדיבור יכולה גם להיות משנית לבעיות מבניות או נוירולוגיות, כגון: הפרעות התפתחותיות (למשל, אוטיזם), תסמונות גנטיות (למשל, תסמונת דאון), הפרעות נוירולוגיות (למשל, שיתוק מוחין CP) או לקות שמיעה (כולל לקות שמיעה משנית לדלקת אוזן תיכונה). טעויות בדיבור נראות בדרך כלל באופן נורמלי בהתפתחותם של ילדים בגיל הרך, במהלך תקופת הרכישה של העיצורים והתנועות השונים.

### טיפול
קיימות מספר דרכי טיפול, בהתאם לחומרת הליקוי, כאשר בחלקו הטיפול יתבסס על למידה מחדש של הצלילים המשובשים, בין היתר דרך חידוד אבחנה שמיעתית ולמידת תבנית מוטורית נכונה.

אצל ילדים עם הפרעה פונולוגית בינונית-חמורה, מתאים לטפל בגישת השפה כמכלול, כאשר מתייחסים לשיבושי ההיגוי דרך קונטקסט שפתי, בדומה לסיפור, אשר הצליל המשובש חוזר בו בתדירות גבוהה, ואז מנסים לתרגל את ההפקה, עם אורך מבע הולך ועולה. אצל אותם ילדים, נהוג גם להשתמש בהתערבות מבוססת שפה, המתמקדת בטכניקות טבעיות וממוקדות בשיחה, כגון חזרה והרחבה לדברי הילד, נרטיבים מתווכים או שימוש בשאלות סגורות המחייבות תשובה מילולית.

## אפרקסיה התפתחותית (Childhood Apraxia of Speech (CAS
אפרקסיה התפתחותית מופיעה בהתפתחות המוקדמת, והיא נחשבת להפרעה בשליטה המוטורית או ביישום של הדיבור, קיימת הסכמה כי ליבת הקושי אצל ילדים עם אפרקסיה התפתחותית היא יכולת מופחתת להמיר קודים פונולוגיים מופשטים, לפקודות דיבור מוטוריות, המכונים תכנון ו/או תכנות מוטורי.

בהיעדר מאפיינים קבועים לילדים עם אפרקסיה התפתחותית והיותה קבוצה הטרוגנית, קיים קושי לאבחן ולהבדיל CAS מההפרעות השונות, עם זאת, האגודה האמריקאית של דיבור-שפה-שמיעה, זיהתה שלושה מאפיינים עיקריים:
# טעויות לא עקביות בעיצורים ותנועות בהפקות חוזרות ונשנות של הברות או מילים
#. מעברים קוראטיקלטוריים מוארכים או משובשים בין הצלילים וההברות.
# פרוזודיה לא הולמת, תזמון טעם, קוליות, ומאפיינים סופרה סגמנטליים, הבאים לידי ביטוי בטעם שווה במילה, טעם מוגזם וקשיים בתזמון כמו הפרדה בין הברות, או הפחתת קוליות בעיצור קולי.

שכיחותה של אפרקסיה התפתחותית מסתכמת ב-1 מתוך 1000 ילדים, חמישה מבין 100 ילדים בעלי הפרעת היגוי\פונולוגיה מוגדרים כבעלי דיספרקסיה התפתחותית.

### סיבות להפרעה
הפרעה נגרמת מקושי לתכנן פקודות סנסומוטוריות למיקום ותנועת השרירים, לצורך הפקת דיבור, ללא פגיעה נוירולוגית ידועה, כך שאין תכונה נוירולוגית או התנהגותיות אשר מהווה סמן אבחוני המאחד את כל המקרים של CAS. הפרעה זו פוגעת ביכולת לתכנן באופן רצוני, רצף מתואם ומדויק של תנועות אברי ההיגוי, על מנת להפיק דיבור ברור, והיא יכולה להופיע ללא חולשה או איטיות שרירית, ובהיעדר הפרעה ביכולת המנטלית או בשפה, כאשר הקושי מופיע במהלך רכישת מיומנויות התפתחותיות של דיבור, שפה ותנועה ולא אחריהן.

בנוסף, הפרעה זו יכולה להתרחש כתוצאה מהפרעה התפתחותית ידועה, או מוטציה גנטית.

מאחר שכיום לא ידוע בדיוק איזה ליקוי במוח גורם להפרעה, התאוריות על המקור המוחי של ההפרעה רחבות ונעות בין הנחה שהסיבה היא פגיעה מזערית ומאוד ספציפית או הבדל באזור הדיבור במוח ועד לשינוי מוחי מפוזר אשר לא ניתן לבודד. אף על פי שרבים מהילדים עם אפרקסיה התפתחותית מאופיינים בכך שעברו פציעה או תקופה ללא חמצן בלידה או טרם לכך, רוב הילדים הם ללא היסטוריה היכולה להעיד על גורם מסוים. עם זאת קיים דמיון רב בין ילדים עם אפרקסיה התפתחותית בהיסטוריה שלהם, אולם לא הוכח כי כל אחד או כל שילוב ספציפי לגורמים אלו אחראי להפרעה, עם זאת, ברוב המקרים של אפרקסיה הסיבות היו ממקור לא ידוע. תפיסות שונות המתייחסות להבנת מקור האפרקסיה כוללות:

# קושי בתכנון דיבור: אפרקסיה כחלק מלקות עם בסיס נוירולוגי סנסורי המשפיעה על היכולת לתכנן באופן רצוני, רצף מתואם ומדויק של תנועות מוטוריות של אברי ההיגוי, לשם הפקת דיבור ברור ומובן. הקושי איננו בביצוע הפקודה המוטורית, אלא בזיהוי התנועות המוטוריות שצריכות להתבצע, הרצף שלהן, והמעבר מתנוחה לתנוחה, או מאיבר היגוי אחד לאחר. כלומר קושי בתנועות רצוניות ולא אוטומטיות.
# קושי כללי בתכנון מוטורי: אפרקסיה כהפרעה בהפקת דיבור הנגרמת מליקוי בשליטה המוטורית לצורך הפקת דיבור (לא רק דיבור) עם קושי בתנועה ודגמי תנועה רצוניים.
# קושי מוטורי ושפתי: אפרקסיה כקושי הבא לידי ביטוי בהבנה וביצוע השפה, גורמים סופרה-סגמנטליים (כלומר תכונות פונטיות ואקוסטיות של הדיבור), תפקוד אורו-מוטורי של אברי ההיגוי בהפקה ובלי הפקה, קושי נוירולוגי התפתחותי ויכולות מוטוריות.
# קושי פונולוגי: הרואה בדיספרקסיה התפתחותית כתת-קבוצה בתוך הקשיים על רקע פונולוגי.
### טיפול
ילד עם אפרקסיה התפתחותית זקוק לטיפול אצל קלינאית תקשורת, הטיפול מתחיל מרגע זיהוי ההפרעה ובהיות שהילד בשל דיו להשתתף בטיפול (18-30 חודשים), מומלץ לבצע טיפול אינטנסיבי על-מנת לטפל בקשיי הדיבור במקרים של אפרקסיה ילדית של הדיבור. רוב הילדים עם אפרקסיה התפתחותית יהיו בטיפול של לפחות שנתיים. עם זאת, רובם, גם אלה עם אפרקסיה קשה, יתקשרו בסופו של דבר באמצעות תקשורת מילולית מוסכמת. ובמקרים חמורים, יהיה צורך תקשורת תומכת וחליפית (תת"ח).

הטיפול מערב מגוון תחומים, כאשר המטרה הראשונית היא תקשורת כללית ותקשורת אוראלית, ומטרות במערכת הצלילים, כגון הרחבת רפרטואר צלילים והרחבת מבנים. ולבסוף, מטרות ליצירת רצף תנועות.

## גמגום
גמגום הוא הפרעה תקשורתית, מתבטא בחוסר שטף לא רצוני הגורם להאטת קצב הדיבור, כאשר האדם יודע מה הוא רוצה ומתכוון לומר, אך אינו מצליח לומר זאת, ודיבורו מופק במאמץ.

גמגום מאופיין בין היתר בהימנעות ממילים או החלפתן במילים הנוחות יותר להיגוי, הפסקות באמצע מילה או משפט, הארכה של הדיבור וחסימה של האוויר וגל הקול תוך כדי דיבור.

זוהי תופעה הטרוגנית, המשתנה בין אדם לאדם ואצל אותו אדם. הגמגום שכיח יותר בקרב בנים מאשר בנות, והוא לרוב מתפרץ בין גיל שנתיים לגיל 5 שנים. גמגום יכול להופיע כחלק מן ההתפתחות השפתית הנורמלית, והוא מכונה "חוסר שטף התפתחותי", וקיים אצל כ-5% מן הילדים. חוסר השטף עשוי להימשך מספר חודשים (אפילו עד שנה), והוא כאמור תנודתי ומשתנה באופיו.

קיימות השלכות שונות לגמגום, הוא יכול להשפיע על השפה, כך שהאדם ידבר דיבור טלגרפי, יעוות את סדר המילים במשפט או יפיק משפט לא גמור ועוד, ולאו דווקא בשל חוסר עושר שפתי, אלא בשל החשש שהוא יגמגם במהלך המשפט. עוד, יכולים להיווצר שיבושי היגוי בשל הגמגום, והשפעה על הקול, כך שקולו של אדם מגמגם לעיתים יהיה חלש או צרוד. ולבסוף, גמגום עלול לגרום להפרעות פסיכולוגיות ורגשיות כגון: חוסר הסתגלות רגשית, קושי בוויסות רגשי, תגובה רגשית מוגזמת, חרדה, הפרעות אישיות ועוד.
### סיבות להפרעה
אין סיבה ידועה לגמגום, וישנן גורמים שונים באנשים שונים, כגון גורמים נוירו-פיזיולוגים, גנטיים, התפתחותיים וסביבתיים, ולפעמים גם מרכיב תורשתי. גמגום אינו בהכרח נגרם מבעיה פסיכולוגית (כמו חרדה, ביישנות ועוד), אך הוא בהכרח יכול לייצור קשיים רגשיים כגון לחץ ומבוכה. קיימים גורמים רבים היכולים לשמר ולהחריף את הגמגום. ההתנסות בדיבור עם גמגום, ניסיונות להתגבר עליו, תגובות הסביבה אליו, ופער בין יכולות לדרישות שפתיות. בנוסף לכך, אין קשר בין אינטליגנציה לגמגום, כך שלא נמצא הבדל באינטליגנציה של ילדים מגמגמים לבין ילדים שאינם מגמגמים.

### טיפול
במרבית המקרים (70-90%) חוסר השטף חולף לחלוטין, ואינו מצריך התערבות טיפולית. אם התופעה נמשכת פרק זמן ארוך (לפחות 6 חודשים), ייתכן והילד יזקק לטיפול כאשר, נכון להיום, הטיפול הנפוץ ביותר הוא דרך הדרכת הורים. ההורים לומדים טכניקות של שיחה העוזרות לילדים לדבר שוטף (כגון דיבור איטי), בלי דרישה ישרה לילד, על מנת לא להעלות את המודעות שלו לגמגום, וככל שהילד גדל הטיפול נעשה יותר ישיר. מטרת הטיפול היא למנוע מהילד תחושת חוסר אונים והחמרה נוספת של הגמגום, לדבר יותר שוטף, ולאפשר לו תקשורת חיובית.

## השפעה חברתית להפרעות דיבור בגיל הרך
להפרעות דיבור יכולות להתלוות תופעות חברתיות שליליות, במיוחד בקרב ילדים צעירים, כאשר הם יכולים לסבול מהטרדות, ועקב כך לפגוע בביטחונם העצמי Speech disorder#Social effects. למשל נמצא שילדים עם גמגום סובלים מסטיגמה שלילית, כאשר כבר בגיל ארבע, ילדים ללא בעיית גמגום יודעים לזהות תופעה זו בקרב בני גילם, כתוצאה מכך ילדים עם גמגום עלולים לחוות דחייה חברתית, הקנטות, בריונות, וסטריאוטיפים שליליים הנמשכים לאורך שנות בית הספר, בנוסף לזה, ילדים עם גמגום עלולים להתקשות בדיבור מול קהל, כתוצאה מהחשיפה לביקורות שליליות רבות שקיבלו מהסביבה,

## השפעת הפרעות דיבור על התפתחות ולמידה
ילדים עם הפרעות פונולוגית חווים לרוב קושי בתחומים אחרים של שפה, ילדים רבים שבגיל צעיר חוו קשיים שפתיים, מתקשים בהמשך בלימודים.

הפרעות פונולוגית בגיל הרך מקושרות בהמשך ליכולות כמו קריאה, כתיבה, איות, קשיים מתמטיים ועוד, וילדים עם הפרעות פונולוגיות עלולים להראות קושי אקדמי כללי עד כיתה י"ב, למשל, ילדים עם גמגום, מתקשים לעבור בין מטלות, בשל התמקדות יתר במטלה הנוכחית. יותר מזה, הפרעות הדיבור מהוות אחוז משמעותי מסיבות הפניה לטיפול של קלינאי התקשורת בבית הספר, כך שיותר מ-90% מקלינאי התקשורת בבתי הספר מטפלים בילדים המאובחנים עם הפרעות דיבור.

להפרעות דיבור בגיל הרך השפעה על שלבי התפתחות הילד, כך למשל, 70% מהילדים עם אפרקסיה התפתחותית סובלים מרכישה יותר איטית למיומנויות של עצמאות, הם עלולים לדלג על שלב הזחילה, לאחר בהליכה, ובעיקר סובלים גם מקשיי קשב וריכוז, ומאחרים ברכישת השפה.

## קישורים חיצוניים

* 
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות התנהגותיות ורגשיות שתחילתן בילדות ובגיל ההתבגרות
קטגוריה:ילדות
קטגוריה:קלינאות תקשורת