מרווח QT

**מרווח** **QT** של הלב הוא פרק הזמן המשתרע מתחילת גל Q ועד לסוף גל T ומבטא את זמן הדפולריזציה ורפולריזציה החדרית - זמן הסיסטולה החדרית.

מרווח QT ארוך באופן חריג או קצר באופן חריג קשור לסיכון מוגבר להתפתחות הפרעות קצב ומוות לבבי פתאומי. ליקויים במרווח QT יכולים להיגרם מסיבות גנטיות כגון תסמונת QT מוארך, על ידי תרופות מסוימות, הפרעות אלקטרוליטיות שונות (היפוקלמיה למשל) או על ידי חוסר איזון הורמונלי כגון היפותירואידיזם.

## מדידה
מרווח ה- QT נמדד לרוב בלידים מסוימים (II, I, V5), המדידה המדויקת של מרווח ה- QT היא סובייקטיבית מכיוון שסופו של גל T אינו מוגדר תמיד בבירור ובדרך כלל מתמזג בהדרגה עם קו הבסיס כך שההחלטה על נקודת סיומו איננה אובייקטיבית.

## תקנון ביחס לקצב הלב
מרווח ה- QT משתנה בתגובה לדופק - ככל שהדופק גדל מרווח QT מתקצר. שינויים אלה מקשים על השוואת רווחי QT שנמדדים בקצב לב שונה. כדי להחשיב את הדופק בחישוב, ובכך לשפר את האמינות של מדידת QT, ניתן לתקנן את מרווח ה- QT לדופק באמצעות מגוון נוסחאות מתמטיות, תהליך שמתבצע לרוב באופן אוטומטי על ידי מקליטי ECG מודרניים.

### הנוסחה של בזט
הנוסחה הנפוצה ביותר לתיקון QT היא הנוסחה של *בזט*, על שם הפיזיולוג הנרי קוטברט באסט (1885–1950) המחשבת את מרווח ה- QT המתוקנן ביחס לקצב הלב (QTcB).

הנוסחה של בזט מבוססת על מחקר שנערך בשנת 1920. הנוסחה של בזט היא:

: QTc_B = {QT \over \sqrt{RR\over 1\text{ s}}}

כאשר QTcB הוא מרווח QT המתוקנן לקצב הלב, ו- RR הוא המרווח התחלת קומפלקס QRS אחד ועד ההתחל של הקומפלקס הבא.

בכמה צורות פופולריות של נוסחה זו, מניחים כי מרווח QT נמדד באלפיות השנייה וכי RR נמדד בשניות (הנגזר לעיתים קרובות מקצב הלב על ידי הנוסחא HR/60). לכן התוצאה תינתן בשניות לכל שורש רבוע של אלפיות השנייה.

בשתי הצורות, הנוסחה לתקנון של בזט בדרך כלל אינה נחשבת מדויקת, מכיוון שהיא מתקננת יותר מדי בקצב לב גבוה ופחות מדי בקצב לב נמוך. עם זאת, נוסחת התיקנון של בזט משמשת לחישוב אצל יילודים ונחשבת אמינה שם.

### הנוסחה של פרידריה
לואי סיגורד פרידריה, רופא שוודי, הציע נוסחת תיקנון חלופית באמצעות שורש משולש של RR.

: QTc_F = {QT \over \sqrt[3]{RR \over 1\text{ s}}}

### הנוסחה של שגיא
תיקון פרמינגהם, המכונה גם הנוסחה של שגיא, מבוסס על סולם פרמינגהם, אשר השתמש בנתונים של יותר מ -5,000 נבדקים, ונחשב לשיטה טובה יותר.

: QTlc = 1000\left(\frac{QT}{1000} + 0.154(1 - RR)\right)

שוב, כאן *QT* ו- *QTlc* נמצאים באלפיות שנייה ו- *RR* נמדד בשניות.

### השוואת תיקנונים
מחקר מחקר רטרוספקטיבי טוען כי השיטה של פרידריקיה ושיטת פרמינגהם עשויים להניב תוצאות מועילות ביותר לניבוי הסיכון לתמותה בטווח של 30 יום ושנה.
ממוזער|400x400 פיקסלים| הגבול עליון של מרווח QT תקין, מתוקנן לקצב הלב לפי ''הנוסחה של בזט'', הנוסחה של פרידריה, והורדת 0.02 שניות ממרווח QT לכל עלייה של 10 פעימות לדקה בקצב הלב.
ההגדרות של QTc(מרווח QT מתוקנן) תקין נעות בין QTc קטן או שווה ל-0.40-0.42 שניות. עבור ניבוי הסיכון למוות לבבי פתאומי, "QTc גבולי" הוא 431–450 מילי שניות בגברים ו-451–470 בנשים. QTc לא תקין הוא גדול מ-450 מילי שניות לגברים ו-470 לנשים.

אם אין קצב הלב איננו גבוה או נמוך במיוחד, ניתן לאמוד את הגבולות העליונים על ידי הנחת QT = QTc בקצב לב של 60 פעימות לדקה והורדת 0.02 שניות לכל עליה של 10 פעימות לדקה.

לדוגמה, אם נגדיר למשל את הQTc התקין כקטן או שווה ל-0.42 שניות, QT יצטרך להיות קטן או שווה ל-0.42 שניות כאשר קצב הלב עומד על 60 פעימות לדקה, קטן או שווה ל-0.4 כאשר קצב הלב עומד על 70 פעימות לדקה, קטן או שווה ל-0.38 כאשר קצב הלב עומד על 80 פעימות לדקה וכן הלאה וכן הלאה..

## מרווחים לא תקינים
QTc ממושך גורם לפוטנציאל פעולה מוקדם במהלך השלבים המאוחרים של הדפולריזציה. דבר זה מגדיל את הסיכון לפתח הפרעות קצב חדריות (כמו פרפור חדרים). שיעורים גבוהים יותר של QTc ממושך נראים אצל נשים, חולים מבוגרים, חולים בעלי לחץ דם סיסטולי או קצב לב גבוהים, וחולים בעלי קצבי לב איטיים.

QTc ממושך קשור גם לממצא אק"ג. הנקרא Torsades de Pointes, שמקושר להידרדרות לפרפור חדרים, הקשור לשיעורי תמותה גבוהים יותר. ישנם גורמים רבים להפרשי QT ממושכים, הסיבות הנרכשות נפוצות יותר מגנטיות.

### סיבות גנטיות
ממוזער| חלוקת מרווחי QT בקרב גברים ונשים בריאים, ובין אלה עם תסמונת QT ארוכה מולדת
מרווח QT ארוך בצורה חריגה יכול להופיע כתוצאה מתסמונת QT מוארך, ואילו מרווח QT מקוצר באופן חריג יכול להיות בגלל תסמונת QT מקוצר .

אורך ה- QTc מקושר למוטציות בגן NOS1AP. התסמונת האוטוסומלית רצסיבית של ג'רוול ולנגה-נילסן מאופיינת במרווח QTc ממושך בשילוב עם אובדן שמיעה סנסורינורלי .

### תופעות לוואי תרופתיות
התארכות מרווח ה- QT עשויה לנבוע מתופעות לוואי של תרופות.

**תרופות אנטי פסיכוטיות** (במיוחד דור ראשון / "טיפוסי")
* הלופרידול
* תיאורידאזין
* mesoridazine
* כלורפרומזין
* זיפרסידון
* sertindole

**תרופות נוגדות פעילות ריאומטית (DMARDs) ותרופות אנטי-מלריות**
* הידרוקסיכלורוקווין
* כלורוקווין
* כינין

**אנטיביוטיקות**
* אנטיביוטיקות ממשפחת המקרולידים
* פלואורוקווינולונים

**תרופות אחרות**
* מתאדון
* vemurafenib
* פיטוליסנט

חלק מהתרופות האנטי-היסטמיניות מהדור השני, כמו אסטמיזול, משפיעות על כך. מנגנון הפעולה של תרופות מסוימות נגד הפרעות קצב, כמו אמיודרון או סוטלול, כרוך בהארכה תרופתית מכוונת של מקטע QT. בנוסף, ריכוזי אלכוהול גבוהים בדם מאריכים את מרווח ה- QT. אינטראקציה אפשרית בין מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין(SSRI)) ותרופות משתנות (תיאזידים למשל) קשורה להארכת QT.

### סיבות פתולוגיות
תת-פעילות של בלוטת התריס והיפוקלצמיה יכולים לגרום להארכה של מקטע QT ולהוביל להפרעות קצב חדריות.

היפרקלצמיה יכולה לגרום לקיצור מקטע QT.

### שימושים במחקרי אישור תרופות
מאז 2005 דרשו ה-FDA והרגולטורים האירופיים להעריך כמעט את כל התרופות החדשות במחקר QT יסודי (TQT - Thorough QT) כדי לקבוע את השפעת התרופות על מרווח ה-QT. מחקר TQT משמש להערכת הסיכויים להפרעות קצב כתוצאה מהתרופה.

באופן מסורתי, נבדק מרווח ה-QT בכך שקורא אנושי בודד מודד כתשע פעימות לב לכל נקודת זמן קלינית. עם זאת, מספר אישורי תרופות שנעשו לאחרונה השתמשו בגישה אוטומטית יותר, תוך שילוב אלגוריתמי תוכנה עם קוראים אנושיים מומחים הסוקרים חלק מפעימות הלב, כך מתאפשר הערכה של פעימות רבות יותר לכל נקודת זמן על מנת לשפר את הדיוק ולהפחית את העלות. מכיוון שתעשיית התרופות צברה ניסיון בביצוע מחקרי TQT, התברר גם כי נוסחאות תיקון QT מסורתיות כמו QTcF, QTcB ו- QTcLC עשויות לא תמיד להתאים להערכה של תרופות המשפיעות על מערכת העצבים האוטונומית.

### כאמצעי לניבוי תמותה
אק"ג הוא כלי בטוח ולא פולשני שניתן להשתמש בו כדי לאתר אנשים עם סיכון גבוה יותר לתמותה. באוכלוסייה הכללית לא נמצאו עדויות עקביות לכך שמרווח QTc ממושך כממצא בודד קשור לעלייה בתמותה ממחלות לב וכלי דם,עם זאת, מספר מחקרים בדקו את מרווח QT הממושך כמנבא תמותה עבור תת-קבוצות חולות באוכלוסייה.

### דלקת מפרקים שגרונית
דלקת מפרקים שיגרונית היא דלקת המפרקים הדלקתית הנפוצה ביותר. מחקרים קישרו בין דלקת מפרקים שגרונית לבין מוות מוגבר ממחלות לב וכלי דם. במחקר שנערך בשנת 2014 נמצא כי עלייה של כ-50 מילי שניות ב-QTc הגדילה את הסיכויים לתמותה מכל הסיבות ב־2.17% בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. בקרב חולים עם ה-QTc גבוה (>424 מילי שניות) הייתה תמותה גבוהה יותר מאלו עם QTc נמוך.

הקשר אבד כאשר הותאמו החישובים לרמות החלבון מגיב עם C. החוקרים הציעו כי הדלקת האריכה את ה-QTc ויצרה הפרעות קצב הקשורות לשיעורי תמותה גבוהים יותר. עם זאת, המנגנון שבאמצעותו נקשר החלבון מגיב עם C ל-QTc עדיין לא מובן.

### סוכרת מסוג 1
בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, סוכרת מסוג 1 עשויה להגביר את הסיכון לתמותה, בעיקר בגלל סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם.

כמעט חצי מהסובלים מסוכרת מסוג 1 סובלים ממרווח QTc ממושך (> 440 מילי שניות). סוכרת עם QTc ממושך נקשרה לתמותה של 29% לאורך 10 שנים בהשוואה ל-19% עם QTc רגיל. עם זאת, תרופות נגד יתר לחץ דם אמנם הגדילו את מרווח ה-QTc, אך לא היו מנבא עצמאי לתמותה.

### סוכרת מסוג 2
פיזור מרווח QT הוא מרווח ה-QT המקסימלי פחות מרווח ה-QT המינימלי (נקרא גם QTd), והוא מקושר עם רפולריזציה חדרית.

QTd מעל 80 מילי שניות נחשב ארוך באופן חריג. QTd מוארך מקושר לתמותה מוגברת בחולים הסובלים מסוכרת סוג 2 (1.26 בהשוואה ל-QTd נורמלי). כמו כן QTd הוא סמן טוב יותר למוות קרדיווסקולרי מאשר QTc, שלא היה מקושר לתמותה בסוכרת מסוג 2.

## ראו גם
*מרווח PR

## קישורים חיצוניים

קטגוריה:אלקטרופיזיולוגיה