דבר הבלוטות

**דבר הבלוטות** (באנגלית: **Bubonic plague**) הוא אחת משלוש התת-צורות של דבר השכיחות באדם. דבר מתחלק לשלושה סוגים בהתאם לצורת ההידבקות: דבר הבלוטות, דבר ריאתי  (פנאומוני), דבר ספטי  (דם). דבר הבלוטות הוא תוצאה של חדירה דרך העור של חיידק *[[Yersinia pestis]]* המועבר לרוב על ידי פרעושים המתקיימים כטפילים על החולדות שמסוגלים לקפוץ על בני אדם או חשיפה לנוזלי הגוף של חייה נגועה שמתה. מחלת דבר הבלוטות היא אחת המחלות המסוכנות ביותר שמביאה לתמותה ב- 30%-90% מקרים כאשר אינה מטופלת, וגם בעת מתן טיפול מתאים התמותה עומדת על 10%.

## תסמינים
התסמין הידוע ביותר של דבר הבלוטות נגרם כתוצאה ממגע חיידקי בקשרי הלימפה שנראה כבליטות תת-עוריות כואבות המכונות גם בועות או "בובונים".
דבר הבלוטות מתחיל להתפתח עם חדירתו של חיידק מתחת לעור (בדרך כלל החדירה מתבצעת דרך עקיצה של פרעוש מחולדה או במקרי מגפה ההתפשטות עוברת גם דרך פרעושים שעוברים מאדם חולה).

**תקופה אינקובטיבית של החיידק בדרך כלל כ-5-6** ימים, ובמקרים נדירים של מערכת חיסון עמידה עד 12 יום. לאחר שהועברו דרך עקיצת פרעוש נגוע, חיידקי Yersinia pestis מתמקמים בקשרי לימפה מודלקים, שם הם מתחילים להתרבות. הבועות ("בובונים") האופייניות לדבר הבלוטות מופיעות בדרך כלל בבתי השחי, באזור הירך העליון, במפשעה ובאזור הצוואר.
ממוזער|נקרוזיס בגפיים עליונות כתוצאה מדבר בלוטות
ממוזער|בובונים- התסמין הידוע ביותר של דבר הבלוטות
**תסמינים נוספים:
**
* צמרמורת
* חולשה
* חום גבוה
* התכווצויות שרירים
* התקפים
* נפיחות בבלוטת הלימפה חלקה וכואבת המכונה בובון (הנפוצה במפשעה, אך עשויה להופיע בבתי השחי או בצוואר, לרוב בסמוך לאתר הזיהום הראשוני, עקיצות או שריטות)
* כאב עלול להופיע באזור לפני הופעת הנפיחות
* גנגרנה בגפיים (בהונות, אצבעות, שפתיים וקצה האף)

תסמינים נוספים כוללים נשימה כבדה, הקאות מתמשכות של דם, גפיים כואבות, שיעול וכאבים קיצוניים הנגרמים כתוצאה מריקבון או פירוק העור בזמן שהאדם עדיין חי. תסמינים נוספים כוללים עייפות קיצונית, בעיות במערכת העיכול, עדשים (נקודות שחורות המפוזרות בגוף), הזיות, תרדמת ומוות. צורות אחרות של המחלה כוללות דבר ספטי וריאתי שבו החיידק מתרבה בדם ובריאות בהתאמה.

## גורמים
ממוזער|פרעוש נושא חיידק yersinia pestis- אגרגטים נראים כבלוטות שחורות בתוך המעיים
מגפת בדבר הבלוטות היא למעשה זיהום של מערכת הלימפה, הנובע בדרך כלל מנשיכה של פרעוש נגוע של עכברוש. בנסיבות נדירות מאוד, כמו בדבר הספטי, המחלה מועברת על ידי מגע ישיר עם רקמות נגועות או חשיפה לשיעול של אדם אחר. הפרעוש הוא טפיל בחולדות, ומחפש טרף אחר כאשר החולדה מתה. החיידקים אינם מזיקים לפרעוש עצמו, ומאפשרים לנשא החדש להפיץ את החיידקים. החיידקים יוצרים אגרגטים במעיים של פרעושים נגועים והדבר מביא לכך שהפרעושים מקיאים חזרה את הדם (שזה עתה מצצו) אשר הפך לנגוע לאחר הנשיכה של מכרסם או בן אדם וכך מתרחשת ההדבקה. לאחר החדירה החיידקים מתפשטים במהירות לבלוטות הלימפה ומתרבים.

חיידק דבר הבלוטות יכול להתנגד לפגוציטוזה  ואף להתרבות בפגוציטים עצמם ולהרוג אותם. מעובדה זו נגזרת הקטלניות של המחלה. ככל שהמחלה מתקדמת, בלוטות הלימפה עלולות להתחיל לדמם כתוצאה ולהפוך ליותר נמקניות. במקרי קיצון, דבר הבלוטות יכול להתקדם לדבר הספטי. כמו כן ידועים מקרים כאשר המחלה התפשטה לריאות והפכה לדבר ריאתי, במקרה הנ"ל התפשטות המחלה מתרחשת כבר דרך האוויר ודרכי הנשימה.

## אבחנה
יש צורך בבדיקת מעבדה על מנת לאבחן את דבר הבלוטות. אבחון מתבצע באמצעות זיהויי תרבית Y. pestis מדגימת המטופל. אישור זיהום יכול להיעשות על ידי בדיקת נסיוב שנלקחת בשלבים הראשונים ומאוחרים של הזיהום. כדי לבדוק במהירות את האנטיגן Y. pestis בקרב חולים, פותחו בדיקות סטיק מהירות לשימוש בשטח.

הדגימות שנלקחו לבדיקה כוללות:
* בובונים: בלוטות לימפה נפוחות האופייניות לדבר הבלוטות, ניתן לקחת מהן דגימת נוזלים בעזרת מחט.
* דם
* ריאות.

## טיפול
ישנם מספר סוגי אנטיביוטיקה שימושיים נגד דבר הבלוטות. אלה כוללים אמינוגליקוזידים כמו סטרפטומיצין וגנטמיצין, טטרציקלינים (במיוחד דוקסיציקלין), ופלורוקווינולון ציפרופלוקסצין. התמותה הקשורה במקרים שטופלו היא בערך 1-10% לעומת תמותה של 30-90% במקרים שלא טופלו.
אנשים שעשויים להיות נגועים במגפה זקוקים לטיפול מיידי ויש לתת להם אנטיביוטיקה תוך 24 שעות מהתסמינים הראשונים למניעת תוצא קטלני. טיפולים אחרים כוללים חמצן, נוזלים דרך הווריד ותמיכה בנשימה. לאנשים שקיימו קשר עם כל מי שנדבק במגפה דלקתית ניתנת אנטיביוטיקה מונעת. השימוש בסטרפטומיצין אנטיביוטי הוכח כמוצלח בצורה דרמטית כנגד דבר הבלוטות תוך 12 שעות מרגע ההדבקה'''.
חיסונים כנגד דבר הבלוטות לא נמצאו כמועילים, ברמת מניע ציבורי חשוב שלא לקיים מגע עם גופות של חיות שמתו באזורים שבהם המגפה נפוצה.

## היסטוריה
### מגפה ראשונה
האזכור הראשון בתולדות האנושות למגפת דבר הבלוטות מופיע בהקשר לאימפריה הרומית המזרחית (האימפריה הביזנטית) "המגפה היוסטיניאנית" - כך נקראה המגפה על שמו של הקיסר יוסטיניאנוס הראשון, שנדבק אך שרד בזכות הטיפול הנרחב שקיבל. המגפה גרמה למותם של כ־25 מיליון (פרוץ המאה ה-6) ל-50 מיליון איש (שנתיים של הישנות). ההיסטוריון פרוקופיוס כתב, בכרך של "תולדות המלחמות", על המפגש האישי שלו עם המגפה וההשפעה האדירה שיש לה על האימפריה. באביב 542 הגיעה המגפה לקונסטנטינופול, עברה מעיר נמל לעיר נמל והתפשטה סביב הים התיכון, בהמשך נדדה פנימה מזרחה אל אסיה הקטנה וממערב ליוון ואיטליה. יוסטיאנוס השקיע מאמצים רבים לייבא ולייצא סחורות נדירות אל האימפריה וממנה, ובכך הביא את "מכת יוסטיאנוס", המחלה הזיהומית חדרה אל גבולות האימפריה וגם התפשטה אל תוכה, במקביל בירתו הפכה "ליצואן המוביל" של דבר הבלוטות. פרוקופיוס, בעבודתו "היסטוריה סודית", דימה את יוסטיניאנוס לשד שיצר את המגפה בעצמו או נענש על חטאתו.

### מגפה שנייה
ממוזער|שמאל|תושבי טורנאי קוברים את גופות של קורבנות הדבר

בימי הביניים המאוחרים (1340–1400) אירופה חוותה את התפרצות המחלה הקטלנית ביותר בהיסטוריה, כאשר מגפה של דבר הבלוטות, שכונתה המוות השחור, התפרצה בשנת 1347 והרגה שליש מהאוכלוסיית אירופה.

חלק מההיסטוריונים סבורים כי לאחר מכן החברה הפכה לאלימה יותר מהסיבה ששיעור התמותה ההמונית הוזיל את ערך את החיים ובכך הגביר את הלוחמה, הפשע, המרד העממי ורדיפות.

מקורו של המוות השחור היה במרכז אסיה, גל ההתפשטות הראשון הגיע אל איטליה ומשם המשיך לעבר מדינות אירופה אחרות. ההיסטוריונים הערבים אבן אל-ורדני  ואל-מקריזי האמינו כי מקורו של המוות השחור במונגוליה. הרשומות הסיניות הראו גם הן התפרצות ענקית במונגוליה בראשית 1330. מחקר שפורסם בשנת 2002 מראה כי המגפה החלה ב-1346 באזור שכן, שם רצף המגפות נמתח מהחוף הצפון-מערבי של הים הכספי לדרום רוסיה. המונגולים בעקבות זאת ניתקו את דרך הסחר, דרך המשי, בין סין לאירופה שעצרה את התפשטות המוות השחור ממזרח רוסיה למערב אירופה. המגפה החלה במתקפה המונגולית בתחנת המסחר האיטלקית, "קפפה" בחצי האי קרים. בשלהי 1346 פרצה מגפה בקרב הנצורים ומתוכם חדרה לעיירה. כשהגיע האביב נמלטו הסוחרים האיטלקיים על ספינותיהם, כאשר הם נושאים באופן לא מודע עימם את המוות השחור. התפשטות ראשונית של מגפה התרחשה בקרב אוכלוסיית הים השחור כאשר הגורם היה פרעושים על גבי החולדות שמועברות יחד עם מוצרים מיובאים דרך הים, בהמשך עקב נדידה מאזורים פגועים המגפה התפשטה אל עבר אירופה.

### מגפה שלישית
המגפה צצה בפעם השלישית באמצע המאה ה-19. כמו שתי ההתפרצויות הקודמות, גם מקורה במזרח אסיה, קרוב לוודאי במחוז יונאן בסין. ההתפרצויות הראשוניות התרחשו במחצית השנייה של המאה ה-18. המחלה נותרה בגבולות דרום מערב סין במשך מספר שנים. בעיר קנטון, בין ינואר 1894 ליוני המגפה הרגה 80,000 איש. זרמי המים שהגיעו לעיר השכנה הונג קונג הפיצו את המגפה בקצב גבוה עד כדי כך שהביא לתמותה של כ-2400 איש בתוך חודשיים.
המכונה גם כמגפה המודרנית, הפנדמיה השלישית הפיצה את המחלה לערי נמל ברחבי העולם במחצית השנייה של המאה ה-19 ובתחילת המאה העשרים באמצעות דרכי שילוח ימיות. המגפה פרצה בקרב אנשים בצ'יינה טאון בסן פרנסיסקו בין השנים 1900 עד 1904, ותושבי אוקלנד ואיסט-ביי שוב משנת 1907 עד 1909. בעת ההתפרצות של 1900–1904 בסן פרנסיסקו, הרשויות הכריזו על "חוק ההרחקה הסיני". החוק הזה נחתם במקור על ידי הנשיא ארתור צ'סטר בשנת 1882. חוק ההרחקה הסיני היה אמור להימשך עשר שנים, אך התחדש בשנת 1892 עם חוק גירי, ובעקבות כך נעשה קבוע בשנת 1902 במהלך פרוץ המגפה בצ'יינה טאון, סן פרנסיסקו. ההתפרצות הגדולה האחרונה בארצות הברית התרחשה בלוס אנג'לס בשנת 1924, אף על פי שהמחלה עדיין קיימת במכרסמים פראיים, ויכולה להדביק בני אדם שבאים איתם במגע. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, המגפה נחשבה כפעילה עד שנת 1959, כאשר מספר הנפגעים ברחבי העולם ירד ל-200 בשנה. בשנת 1994, התפרצות המגפה בחמישה מחוזות בהודו גרמה לכ-700 הידבקויות (מתוכם 52 מקרי מוות) והביאה להגירה גדולה של הודים שניסו להימלט מהמגפה, בגבולות הודו.

## אפידמיולוגיה

ממוזער|שמאל|התפשטות דבר הבלוטות באירופה 1331–1351

באופן גלובלי בין 2010 ל-2015 היו 3,248 מקרים מתועדים מתוכם 584 מקרי מוות. המדינות שמובילות מבחינת מספר המקרים הן הרפובליקה הדמוקרטית של קונגו, מדגסקר ופרו.

במשך למעלה מעשור מאז 2001, זמביה, הודו, מלאווי, אלג'יריה, סין, פרו והרפובליקה הדמוקרטית של קונגו הובילו מבחינת מספר מקרים מתועדים שעמד על למעלה מ-1,100 מקרים ברפובליקה הדמוקרטית של קונגו בלבד. החל משנת 2012, בעקבות משבר פוליטי ותנאי היגיינה ירודים, החלה מדגסקר לארח מגפות באופן סדיר.

בין 1900 ל-2015 תועדו בארצות הברית 1,036 מקרי הידבקות עם תוצאה של מוות ב-9 מקרים בשנה בממוצע. בשנת 2015, 16 אנשים במערב ארצות הברית דווחו כחולים בדבר הבלוטות, כמו כן דווחו שני מקרים בפארק הלאומי יוסמיטי. מקרים אלו בארצות הברית מתרחשים בדרך כלל בצפון ניו מקסיקו הכפרית, בצפון אריזונה, בדרום קולורדו, בקליפורניה, בדרום אורגון ובמערב נוואדה הרחוקה.

בנובמבר 2017 דיווח משרד הבריאות במדגסקר לארגון הבריאות העולמי על התפרצות המגפה, בה תועדו יותר מקרים ומקרי מוות מכל התפרצות אחרת שהתרחשה במדינה בעשור אחרון. באופן יוצא דופן מרבית המקרים היו דבר ריאתי (שמתפתח בהמשך) ולא דבר הבלוטות.

ביוני 2018 תועד מקרה של ילד ראשון באיידהו שנדבק בדבר הבלוטות ב-30 השנים האחרונות.

בני זוג נפטרו במאי 2019, במונגוליה, במהלך ציד. שני אנשים נוספים במחוז מונגוליה הפנימית, סין, טופלו בנובמבר 2019.

## ראו גם
* דבר (מחלה)
*מגפת דבר
*מיאזמה

## לקריאה נוספת
*מגפות ששינו את פני ההיסטוריה
*עולם קטן מגפות גדולות

## קישורים חיצוניים

* הסיוט הגדול ביותר של הכינים- על מגפות קטלניות 
* 
* 
* ד"ש מהמאה ה-14: האם מגפת הדבר עלולה להתפרץ שוב?
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:מגפות
קטגוריה:רפואה
קטגוריה:מחלות חיידקיות
קטגוריה:דבר (מחלה)