תרופות מחוץ להתוויות

**תרופות מחוץ להתוויות** () הן תרופות שרופא משתמש שלא לפי ההתוויה הרשמית שנקבעה על-ידי רשויות הבריאות (כמו "מנהל המזון והתרופות האמריקאי"FDA, או "הסוכנות האירופאית לתרופות" EMA, או משרד הבריאות בישראל).

כלומר, הרופא, על סמך הידע הרפואי שלו, או מחקרים ידועים, משתמש בתרופה למטרה, מחלה, או מינון שונה ממה שכתוב בעלון הרשמי של התרופה.

## מתי נעשה השימוש מחוץ להתוויות / שימוש חורג
תרופה מאושרת על-ידי רשויות הבריאות במדינה למטרת ריפוי מחלה מסוימת, במינון מסוים ובדרך לקיחת התרופה (בליעה דרך הפה, זריקה, טפטוף וכו').

מתי שימוש נחשב לשימוש מחוץ להתוויה:
# שימוש במינון גבוה או נמוך מזה שנקבע ברישום התרופה.
# התרופה ניתנת לריפוי מחלה אחרת מזו הרשומה.
# מתן התרופות לקבוצות גיל שונות מהרשום בהתוויות, כמו לקשישים, נשים בהריון או לילדים.
# שינוי בצורת מתן התרופה, כמו גריסת הטבלית, תוך-ורידי וכדומה.

מקרים מעין אלה קורים כאשר הידע שיש לרופא' מקדים את ההליך הביורוקרטי של רישום התרופה או שהניסויים הקליניים של התרופה לא נעשו על אוכלוסיית קשישים, מתמודדי נפש, נשים בהריון או ילדים.

בארצות הברית, במחקר שנערך בשנת 2001, מבין 725 תרופות שנבדקו, השימוש המשוער בתרופות מחוץ להתוויות היה 21% מסה"כ המרשמים.

כאשר בחלוקת התרופות לפי קטגוריות: בתחום הקרדיווסקולרי 46% היו בשימוש חורג, בתחום נוגדות פרכוסים 46% ובתחום הדיכאון 43% מהתרופות מחוץ להתוויה.

שיעורי שימוש בתרופות מחוץ להתוויה במקומות אחרים בעולם: בריטניה 30%, אוסטרליה 60% ובאירופה בממוצע 23%.

בישראל, במחקר שנעשה בשנת 1998 בבית-חולים סורוקה, על ילדים, הוברר כי 42% מהילדים קיבלו תרופות שמהן אחת לפחות הייתה שימוש חורג או ללא רישיון.

## תחומים בהם נפוץ השימוש בתרופה מחוץ להתוויה
* פסיכיאטריה - נוגדי דיכאון, אנטי פסיכוטיים ונוגדי חרדה.
* אונקולוגיה - תרופות לסוג אחד של סרטן ניתנות גם לסוגים אחרים.
* רפואת ילדים - המחקרים על התרופה נעשים על מבוגרים ויש צורך בתרופות לילדים.
* מחלות נדירות - בהן אין עדיין תרופה מאושרת.

## דוגמאות לשימושים בתרופות מחוץ להתוויות
### תרופות הניתנות במינון שונה לטיפול במחלה אחרת
* התרופה אמיטריפטילין (Amitriptyline) ניתנת לטיפול בדיכאון במינון 150-75 מ"ג. היא ניתנת בשימוש חורג לטיפול בכאב כרוני או למיגרנה במינון נמוך יותר של 25-10 מ"ג.
* התרופה גאבאפנטין (Gabapentin) ניתנת במקור לטיפול באפילפסיה במינון עד 3,600 מ"ג ליום. במינון נמוך יותר היא ניתנת לכאב נוירופתי במינון 900-300 מ"ג.
* התרופה פינסטריד (Finasteride) אושרה לשימוש להפרעות בדרכי השתן עקב הגדלה שפירה בבלוטת הערמונית. התרופה ניתנת במינון של 1 מ"ג לטיפול בהתקרחות גברים.
* התרופה מינוקסידיל (Minoxidil) במקור היא תרופה ליתר לחץ דם במינון 40-10 מ"ג ומרחיבה את כלי הדם. תרופה זו ניתנת להתקרחות כתמיסה או בטבליות במינון 2.5-0.25 מ"ג.
* התרופה אספירין (Aspirin) שבשימוש מעל 80 שנה, ניתנה במקור במינון 1000-325 מ"ג כנוגדת דלקת, הורדת חום ולשיכוך כאבים. בשימוש חורג במינון נמוך של 100-75 מ"ג התרופה ניתנת למניעת קרישי דם.
* התרופה קלומיפראמין (Clomipramine) במינון 150 מ"ג במקור מיועדת לטיפול ממושך בדיכאון ולחרדות. במינון 25-10 מ"ג התרופה ניתנת להפרעות טורדניות או לשפיכה מוקדמת.
* התרופה פרופרנולול (Propranolol) כבר משנת 1965 ניתנה לטיפול ביתר לחץ דם והפרעות קצב לב במינון 320-80 מ"ג. במינון נמוך 40-10 מ"ג ניתנת לחרדה ולמניעת התקפי מיגרנה.

### תרופות הניתנות לריפוי מחלות נוספות מאלו הרשומות במקור
###### תרופות נוגדות דלקת או חיסון
* מתוטרקסאט (Methotrexate) בהתוויה רשמית ניתנת למחלות אוטואימוניות ולטיפול בסרטן. באותו מינון משתמשים לפסוריאזיס, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת מפרקים של הילדות (JIA).
* התרופה הידרוקסיכלורוקווין (Hydroxychloroquine) בשימושה הרשמי מיועדת לטיפול בקדחת הביצות (מלריה). שימוש באותו מינון של 400-200 מ"ג ניתן גם למחלות זאבת ולדלקת מפרקים שגרונית.
* התרופה אזתיופרין (Azathioprine) נועדה לדיכוי מערכת החיסון ומשתמשים בה למניעת דחיית שתלים. היא ניתנת גם למחלות דלקתיות במעיים (קוליטיס, קרוהן) ולזאבת.

###### תרופות פסיכיאטריות ונוגדות [[פרכוס]]ים
* סודיום ואלפרואט (Valproate) היא תרופה שבשימושה הרשמי נוגדת פרכוסים באפילפסיה. במינון זהה 2000-500 מ"ג היא ניתנת גם להפרעה דו-קוטבית.
* התרופה קארבאמזפין (Carbamazepine) בשימוש רשמי נוגדת פרכוסים באפילפסיה, ובאותו מינון ניתנת גם לכאב עצבי.

###### תרופות [[:קטגוריה:מחלות לב וכלי דם|קרדיו-וסקולריות]]
* התרופות מקבוצת חוסמי בטא כמו מטופרולול (Metoprolol) או פרופראנולול (Propranolol) - ניתנות לטיפול ביתר לחץ דם והפרעות קצב לב. הן ניתנות באותו מינון למניעת מיגרנה, רעד וחרדה. תרופות מעכבןת אנזים ACE כמו אנלפריל (Enalapril) בשימוש רשמי ניתנות ליתר לחץ דם. באותו מינון הן ניתנות למחלות בהן מומלץ להוריד עומס מכלי הדם ולשפר את הזרימה, לאי-ספיקת לב ולהגנה על הכליות בסוכרת.

###### תרופות אחרות
* התרופה אוזמפיק (Ozempic) משמשת בהתוויה רשמית לטיפול בסוכרת. בשנת 2021 אושר בארצות הברית השימוש בחומר הפעיל שבה, סמגלוטייד, לטיפול בהשמנה ובישראל אושר בשנת 2024. שם התרופה להשמנה הוא וויגובי (Wegovy).
* התרופה מטפורמין (Metformine) בהתוויה רשמית משמשת לאיזון הסוכרת וניתנת בשימוש חורג לטיפול בנשים הסובלות משחלות פוליציסטיות ולהאטת הזדקנות.
* התרופה בקרם אלידל (Elidel) מיועדת לטיפול באטופיק דרמטיטיס ובהתוויה חורגת משמשת לטיפול בעפעפיים בבלפריטיס.

### תרופות הניתנות לקבוצת גיל נוספת מהתוויות
*התרופה קלונידין (Clonidine) ניתנת לטיפול ביתר לחץ דם למבוגרים, וניתנת בשימוש חורג להפרעות קשב, טיקים והפרעות שינה בילדים.
*התרופה סרטרלין (Sertraline) (לוסטרל) רשומה כתרופה לטיפול בדיכאון וחרדה למבוגרים וניתנת לילדים לטיפול בחרדה חברתית או להפרעה טורדנית כפייתית (OCD).
*התרופה מירטזאפין (רמרון) (Mirtazapine) ניתנת למבוגרים לטיפול בדיכאון, ובהתוויה חורגת ניתנת לקשישים לשיפור התיאבון והשינה.
*התרופה דולוקסטין (סימבלטה) (Duloxetine) רשומה כתרופה נוגדת דיכאון למבוגרים וניתנת לקשישים לכאבי שרירים ומפרקים.

### תרופות הנלקחות באופן שונה מההתוויה הרשמית
שינוי דרך מתן התרופה משנה את הספיגה, את הזמינות הביולוגית ואת הבטיחות. לכן נדרש ניסיון רפואי או אישור מוסדי. במקרים מסוימים, שינוי כזה מוביל להמשך פיתוח אופן מתן התרופה שונה ומאושר.
* דיאזפם (וליום) (Diazepam) זו תרופה שבהתוויה רשמית ניתנת לטיפול במצבי מתח וחרדה דרך הפה או תוך-ורידית. בהתוויה חורגת היא ניתנת כפתילה רקטלית לטיפול בפרכוסים ומצבי לחץ בילדים.
* ניטרוגליצירין מאושר ללקיחה תחת הלשון או כמדבקה עורית. בהתוויה חורגת ניתן כספריי תת-לשוני או תוך ורידי לטיפול מהיר בכאב בחזה ולאי-ספיקת לב.

## היבט אתי במתן תרופות מחוץ להתוויות
### יתרונות
* מאפשר טיפול במחלות שעדיין לא נמצאה להן תרופה.
* אין צורך לחכות עד לאישור הרשמי של התרופה.

### חסרונות
* לא נעשה מחקר קליני מעמיק על בטיחות התרופה למחלה הנוספת.
* ביטוח הבריאות לא תמיד מכסה הוצאות התרופה בשימוש חורג.
* הרופא נושא באחריות משפטית רחבה יותר במקרים של חוסר ה צלחה.
* קיימת סוגיה האם נכון הוא שתרופות מחוץ להתוויה ימומנו על ידי הציבור.
* אין תמריץ לחברות התרופות להעמיק במחקרים. יש להניח שכאשר ממילא קיים שימוש נרחב מחוץ להתוויה, ההליכים הכרוכים במחקר וברישום לא בהכרח מצדיקים השקעה נוספת.

## ההיבט המשפטי בישראל
לפי חוקי משרד הבריאות בישראל בתרופה רשומה ישנם הפרטים מה הייעוד והשימוש שלה, המינון וצורת הלקיחה הספציפית.

כאשר ישנם מקרים המאפשרים שימוש חריג, תקנה 29 לתקנות הרוקחים מתירה שימוש בתרופות שאינן רשומות או בשימוש חורג מההתוויה הרשמית:

.

כמו כן:

רופא רשאי באחריותו לטפל בתרופה בשימוש חורג, כל עוד הטיפול מבוסס על ידע רפואי מקובל, ספרות מקצועית או הנחיות מרשויות הבריאות בארצות הברית (FDA) או של אירופה (EMA). 

הרופא חייב להסביר למטופל שזו אינה ההתוויה הרשמית, להסביר על הסיכון והתועלת. הרופא צריך לקבל הסכמה מהמטופל.

בקופות החולים ובבתי החולים, ישנן וועדות לאישור שימוש חורג, בעיקר לתרופות יקרות או ניסיוניות.

על יצרני תרופות נאסר לקדם תרופות ותכשירים מחוץ להתוויה.

## טופס 29ג' בקשה להנפקת אישור ליבוא תכשירים לא רשומים
בגלל הסיכונים הטמונים במתן תרופות מחוץ להתוויה, רשויות רגולטוריות ברחבי העולם קבעו תנאים שמטרתם לאכוף ולהסדיר שימושים אלה.

טופס 29ג' מהווה מרשם מיוחד לצורך ייבוא לישראל תרופות שאינן רשומות בארץ לצורך טיפול רפואי, או לחלופין לשימוש בתרופות רשומות – להתוויות שלא נרשמו עבורן.

טופס זה משמש גם כדי לקבל טיפולים שאושרו על ידי רשויות רגולטוריות במדינות אחרות, אך לא בישראל.

הטופס כולל את פרטי המטופל, פרטי התכשיר המבוקש, הנימוקים לבקשה וכן פרטי הרופא. הטופס מוגש לאישור הגורמים הרלוונטיים במוסד הרפואי או במשרד הבריאות, בכפוף לסוג הבקשה. רוב התרופות שאינן רשומות בישראל ניתנות לייבוא אישי בבתי מרקחת פרטיים בלבד. במספר תרופות מתאפשר ייבוא אישי תוך מילוי טופס 29ג' גם ברשתות הפארם – סופר פארם וניו פארם, לרבות התרופות המתקדמות להפרעות קשב וריכוז, וחלקן גם ניתנות לרכישה בבתי המרקחת של קופות החולים.

מילוי והגשה של טופס 29ג' לאישור אינם כרוכים בתשלום אגרה כלשהי. על מחיר התרופה חל צו פיקוח על המחירים.

משרד הבריאות עוקב אחר ההתרחשויות בתחום התרופות שמיובאות באמצעות טופס 29ג' בעיקר למוסדות, במקרים של ייבוא בכמויות גדולות, ומפרסם אזהרות על תרופות שהופסק בהן השימוש באתר האינטרנט.

כמו כן, תיקון לתקנות הרוקחים משנת 2013 קובע חובת דיווח מצד הרופאים המטפלים למשרד הבריאות על תופעות לוואי וביצוע מעקב תרופתי גם אחר תרופות לא רשומות.

התעוררה סוגיה מי יישא באחריות אם טיפול כשל בתרופה שאינה רשומה בישראל, והמטופל פיתח תופעות לוואי קשות כנגד הטיפול, או שמתברר כי הטיפול היה מסוכן.

על רקע זה, הגיב משרד הבריאות כי המלצתו היא שאם מוצו כל הטיפולים הרשומים בישראל, ניתן לייבא את התרופה באופן אישי באמצעות טופס 29ג'. כמו כן משרד הבריאות הבהיר בתקנותיו כי הוא אחראי רק על התהליך הרגולטורי של התכשיר המיובא ולא על יעילות הטיפול.

## ראו גם
* תרופות ללא מרשם

## קישורים חיצוניים
* אישור תכשיר רפואי על פי תקנה 29 לתקנון הרוקחים - משרד הבריאות
* בקשה להנפקת אישור לייבוא תכשירים לא רשומים 29ג'
* דו"ח מבקר המדינה על משרד הבריאות - שנת 2016

## הערות שוליים

קטגוריה:תרופות