תחלואה נלווית

**תחלואה נלווית** (בלועזית: **קוֹמוֹרְבִּידיוּת**, מאנגלית: **comorbidity**, מלטינית: co = ביחד ; morbus = מחלה) היא מושג ברפואה המציין קיומן של ישויות קליניות (מחלה, הפרעה או מצב קליני חריג אחר) המתווספות למחלה או הפרעה ראשית. המושג הוא חלק מהגישה ההוליסטית והאינטגרטיבית הקיימת ברפואה מימי קדם, ברפואה הקדומה של סין, מצרים, בבל ויוון העתיקה. 

ברפואה המודרנית האנמנזה הרפואית אוספת את כל הפרטים הידועים על מחלות נלוות של הנבדק והטיפולים שהוא קיבל או מקבל. בתהליך האבחנה של אדם חולה מתייחסים לאפשרות של תחלואה נלווית על ידי בדיקת החשד לגורמים נוספים אשר יכולים להסביר את ממצאי האבחון והתסמינים והסימנים הקליניים הנצפים. 

## תחלואה נלווית ברפואה בכלל
ברפואה, תחלואה נלווית מתארת את קיומן בו זמנית של מחלות והפרעות שונות. מחקרים אפידמיולוגיים בודקים את משקלן של כל המחלות שיש לחולים בקבוצה מסוימת בפרוגנוזה, תמותה ומדדים אפידיומולוגיים אחרים. נכון להיום, אין עדיין דרך מוסכמת להעריך את משקלה של התחלואה הנלווית. אחת הבעיות המתודולוגיות בניסויים האקראיים המבוקרים הנחשבים מדד הזהב ברפואה המבוססת ראיות היא הוצאתם ממדגמי הנבדקים של בעלי התחלואה הנלווית. 

המושג "קומורבידיות" או "תחלואה נלווית" (או תחלואה הקיימת בו-זמנית - concomitant אצל אותו פרט) הונהג בשנת 1970 על ידי אלוואן ה. פיינשטיין, חוקר אמריקאי בתחום האפידמיולוגיה הקלינית שחקר את המחלות הנלוות אצל חולי קדחת שיגרונית חריפה והשפעתן.
פיינשטיין הצביע על כך שהתחלואה הנלווית משנה את המהלך הקליני אצל חולים בעלי אותה אבחנה ראשית על ידי השפעה על עיתוי האיבחון, הצפי הפרוגנוסטי, בחירת הטיפול ועל תוצאות הטיפול. בהמשך חקר פיינשטיין את השפעת התחלואה הנלווית בפרוגנוזה של חולי סוכרת. 

המונח multimorbidity או תחלואה בו-זמנית מרובה - שהונהג על ידי חוקרים גרמנים, נמצא לפעמים בשימוש במובן של מחלות או הפרעות הקימות בו זמנית אצל אדם אחד, בלי שתוציין מחלה ראשית או index.

מבחינים לעיתים בכמה סוגים של תחלואה נלווית אצל מטופל מסוים:
א. קיומן האקראי של שתיים או יותר מחלות או הפרעות, ללא תלות ביניהן.
ב. קיומן של שתיים או יותר מחלות או הפרעות, כשהן תלויות אחת בשנייה -כולל קשר של גרימה (תחלואה נלווית אטיולוגית etiological comorbidity או החמרה, הפרעה אחת היא משנית ביחס לאחרת (למשל, ההפרעות המרובות הנגרמות על ידי הסוכרת או על ידי האלכוהוליזם הכרוני)
ג. קיומן בו זמנית אצל אותו אדם של הפרעות או מחלות שיש להן תשתית גנטית משותפת מסוימת (למשל נטייה לאפיונים אישיים של דחיית תסכול והפרעה בוויסות הרגשות במקרים עם קיום בו-זמנית של הפרעת קשב וריכוז ודיכאון).

כשהתחלואה הנלווית כוללת מספר רב של מחלות או הפרעות היא מכונה לפעמים hypercomorbidity, כשהיא בהיקף קטן יותר - hypocomorbidity.

מבחנים רבים מנסים לתקנן את המשקל או הערך של המחלות הנלוות, בין אם הן משניות או שלישוניות. כל מבחן מנסה להפוך את כל אחד מהמצבים הנלווים למשתנה יחיד שמודד את שיעור התמותה או השלכות אחרות. חוקרים מתקפים מבחנים כאלה מפני שיש להם ערך מנבא, אבל אף מבחן לא הוכר עדיין כסטנדרט.

בהרבה חולים, במיוחד מעל גיל 65 התחלואה הנלווית היא הכלל ולא היוצא מן הכלל. ככל שמתקדמים בגיל עולה שיעור התחלואה הנלווית היכולה לכלול מחלות לב, סוכרת ומחלות מטבוליות אחרות, מחלות פרקים ועצמות, מחלות כרוניות של הראות, דמנציה, הפרעות דיכאוניות וחרדתיות ועוד הפרעות כרוניות כמו עצירות, בורסיטיס כרוני, נפילות, הפרעות שינה, ירידות בחושים, למשל אצל חולה מסוים במחלת אלצהיימר יכולות להתקיים בו זמנית מחלות כמו ארתריטיס עקב היפראוריצמיה (צינית), קרצינומה של הערמונית, סוכרת ועוד.

שיעור בתחלואה הנלווית המרובה מגיעה בגיל הזקנה ל 99-49% עם 2.5-6.5 מחלות כרוניות בממוצע אצל פרט אחד.

## תחלואה נלווית בפסיכיאטריה בפרט

בפסיכיאטריה תחלואה נלווית "פסיכיאטרית" מתייחסת לקיומן של יותר מהפרעה נפשית אחת אצל אדם בזמן נתון. במדריך האבחנות הרשמי DSM, החל מהמהדורה השלישית (1980) צוינו 3 צירים של קטגוריות אבחנתיות עבור מטופל מסוים. בציר I של ההפרעות הנפשיות הקליניות - הפרעה דיכאונית נפוצה מאוד כתחלואה נלווית להפרעות אחרות באותו הציר - הפרעת פאניקה, הפרעות אכילה, הפרעה טורדנית-כפייתית, מצבים פסיכוטיים וכו'. במקרה מסוג זה הייתה מצוינת מהי ההפרעה הראשית או שהיוותה הסיבה לפנייה וייעוץ או טיפול. הציר III כלל את התחלואה הרפואית הכללית הנלווית, שיש לה רלוונטיות להפרעות הנפשיות. הציר II ציין קיומן של הפרעות אישיות ושל פיגור שכלי. האבחנות הראשיות המבוססות על ציר זה זכו לעיתים קרובות לביקורת בגלל התחלואה הנלווית הגבוהה, שמגיעה ל-60% במקרים מסוימים, מה שרמז על אפשרות לאבחנה לא מדויקת מספיק (ומכאן לא תקפה). 
זאת אחת הסיבות שבמהדורה DSM -5 החלוקה לשלושת הצירים האבחוניים I,II וIII בוטלה.

בתחום הפסיכיאטריה הגבולות בין הקטגוריות האבחנתיות הם לעיתים קרובות מעורפלים, קיימת מידה רבה של חפיפה של תסמינים. התחלואה הנלווית מתייחסת תכופות לקיומן בו זמנית של תסמונות מאשר של מחלות ומשקפת הקושי לאבחן אבחנה אחת בלבד. 2. מצד שני גם בתחום הפסיכיאטריה ישנה חשיבות רבה לאבחון התחלואה הנלווית נפשית, כולל הפרעות הקשורות לשימוש לרעה ולהתמכרות לסמים פסיכואקטיביים, ליקויים קוגניטיביים וכו', ולאבחון התחלואה הנלווית ה"גופנית" -קיומן של מחלות גופניות, והתחלואה היאטרוגנית הנפשית והגופנית - תופעות לוואי של טיפולים שונים. 

הפרעות נפשיות יותר שכיחות אצל החולים במחלות גופניות מאשר באוכלוסייה הכללית. מצד שני, אצל הסובלים מהפרעות נפשיות ההפרעות הגופניות הן יותר שכיחות גם כן מאשר באוכלוסייה הכללית.

המושג co-morbidity אומץ על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש של ארצות הברית. בפורומים אחרים משתמשים גם בשם "co-occurring disorders".
התחלואה הגופנית הנלווית בהפרעות נפשיות קשות יותר כמו סכיזופרניה לא תמיד מקבלת את תשומת הלב המספקת, חלקה אינה מאובחנת ואינה מטופלת באותה מידה כמו אצל מטופלים בריאים נפשית
לחולים בהפרעות פסיכיאטריות קשות יותר יש גם שיעורי תמותה גבוהים יותר לעומת האוכלוסייה הכללית. המחלות הגופניות הכרוניות אחראיות על יותר ממחצית משיעור התמותה היתרה אצל חולי סכיזופרניה ומחלה דו־קוטבית.

## סוגים של תחלואה נלווית
*תחלואה נלווית אטיולוגית או לא אטיולוגית
*תחלואה נלווית ראשית או משנית (לפי A,H.Feinstein) - כשצריכים לקבוע מהי המחלה הראשית (מחלת האינדקס)
לפי הרצף הכרונולוגי, היחס של גורם ונגרם (אטיולוגי) ומשקל הסימפטומים
*תחלואה נלווית הקיימת בו זמנית (concurrent comorbidity) או ברצף בהיסטוריה של הנבדק) (sequential comorbidity)
* תחלואה נלווית מקובצת (cluster or casual comorbidity ) עם צירופים בלתי מוסברים של הפרעות, החוזרות על עצמן, ותחלואה נלווית אקראית 
(random comorbidity)
*תחלואה נלווית מסבכת - סיבוכים של המחלה הראשית ושל הטיפול בה (תחלואה נלווית יטרוגנית)
*תחלואה נלווית טרנס-סינדרומלית - קיומן בו זמנית של שתי תסמונות ויותר, הקשורות זו עם זו מבחינה פתוגנטית
ותחלואה נלווית טרנס-נוזולוגית -קיומן בו זמנית של ישויות נוזולוגיות הקשורות ביניהן מבחינה פתוגנטית
*תחלואה נלווית פרוגנוסטית - מחלות המעידות על מחלות או הפרעות נוספות
*תחלואה נלווית הומוטיפית (לעומת הטרופטיפית) - הפרעות בנות אותה קבוצה אבחנתית (למשל דיכאונות כמו דיכאון רבא ודיסתימיה)

## ראו גם
* לקות

## לקריאה נוספת
* Alvan R. Feinstein *The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease Journal of Chronic Diseases Vol.23, Nr.7, december 1970, Pages 455–468*
* 1996 *Diagnostic Criteria from DSM IV*, American Psychiatric Association, Washington DC
* 2013 *DSM-5 Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition*, American Psychiatric Association 
* Jeste DV, Gladsjo JA, Lindamer LA, Lacro JP. *Medical Comorbidity in Schizophrenia Schizophrenia Bulletin, vol. 22, Nr.3, 1996 * 
* .Ch.W.Mueller, H.L.Stalk ,T.E.Orimoto ch *Comorbidity of Psychiatric Disorders* in *Encyclopedia of Adolescence* (Roger J.R. Levesque (ed) Springer 2012 

## קישורים חיצוניים

* 
* 

*מאמר סקירה - קומורבידיות ומולטימורבידיות ברפואה של ימינו - Miro Jakovljević and Ljerka Ostojić *Comorbidity and multimorbidity in medicine today:challenges and oppotunities for bringing separated branches of medicine closer to each other* Medicina Academica Mostariensia, 2013; Vol. 1, No. 1, pp 18-28 Review Medicinska naklada - Zagreb, Croatia, 
*מורבידיות, קומורבידיות ומולטמורבידיות - Les compagnies de recherches pharmaceutiques du Canada *Pharmaterm* vol.14 nr.2 2003 *Morbidity, comorbidity et multimorbidity:polysémie et pléthore terminologique*
*הטיפול בתחלואה נלווית מרובה - site Up to date 2014 Wolters Kluwer Health Clinical Solutions, Heather E. Whitson, Cynthia M.Boyd


## הערות שוליים

קטגוריה:רפואה
קטגוריה:פסיכיאטריה