דלדול עצם

ממוזער|אוסטאופורוזיס- דלדול עצם
**דִּלְדּוּל עֶצֶם** (בלועזית: **אוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹזִיס**) היא מחלה של העצם שבה נפגע מבנה רקמת העצם ועובר דלדול, פוחתת דחיסות המינרלים בעצם והעצם נחלשת. עצמות הלוקות במחלה חשופות יותר לשברים. יש להבחין בין אוסטאופורוזיס לבין אוסטאומלאציה (ובילדים - רככת), שהיא תוצאה של חסר ויטמין D או פגיעה ישירה במשק הסידן. אומנם קיימות שיטות לטיפול במחלה, אך טיפול מונע עדיין נחשב כדרך היעילה ביותר למניעת שברים.

שכיחות המחלה עולה עם הגיל ומושפעת גם משינויים בהורמוני המין. לכן, לאחר גיל המעבר, שבו פוחתת רמת הורמון המין הנקבי אסטרוגן, יותר נשים לוקות במחלה מאשר גברים.

גורמים נוספים למחלה הם: שינויים הורמונליים נוספים, משקל גוף נמוך מאוד (למשל עקב אנורקסיה), עישון טבק, תרופות מסוימות (כגון שימוש בסטרואידים), זיהומים (החל מדלקת חניכיים ועד אלח דם) ומחלות כרוניות רבות (כגון דלקת פרקים).

## אפידמיולוגיה
על פי הספרות המקצועית, לוקים במחלה זו בעיקר אנשים המבוגרים מגיל חמישים. סיכויי התחלואה הם אישה אחת מכל שלוש וגבר אחד מכל שנים עשר. מעריכים כי מספר החולים בארצות הברית הוא כעשרים וחמישה מיליון הסובלים מכ-1.3 מיליון שברים בשנה. למחלה זו גם השפעה כלכלית רבת היקף, בארצות הברית משקיעים מדי שנה כ-19 מיליארד דולר לטיפול במחלה ובאיחוד האירופי ההשקעה מגיעה לכדי 37 מיליארד יורו.

מחקר שערך המרכז הלאומי לבקרת מחלות בשנת 2003 העריך כי בישראל שיעור התחלואה במחלה בקרב נשים בגיל 45 - 54 עומד על כ-9%, ומעל גיל 65 שיעור זה עומד על כ-30%. סך הנשים מבוגרות מגיל 21 החולות בדלדול עצם, הוא כ-194,500.

השברים העיקריים נוטים להיות בעצם הרדיוס בשורש כף היד (נקרא גם Colle's fracture), שברים בחוליות ושבר בצוואר הירך, אם כי שברים יכולים להתהוות בכל מקום בגוף. קיים שוני מבחינת אפיון השברים עצמם - שבר בשורש כף היד נוטה להתרחש לפני גיל 50 ושכיחותו מתייצבת עד גיל 60 עם עליה צנועה בשכיחותו לאחר מכן. לעומת זאת, שבר בצוואר הירך עולה בשכיחותו באופן חד לאחר גיל 70 עם הכפלה בסיכון לשבר לכל 5 שנים נוספות.

### דלדול עצם בקרב גברים
דלדול עצם היא מחלה שאינה מאובחנת כיאות אצל גברים וכתוצאה מכך אינה מטופלת כראוי. תהליך האצת דלדול העצם אצל גברים מתחיל בגיל 70 לערך, לעומת 50 בקרב נשים. ירידה ברמת הורמון המין הגברי טסטוסטרון תגרום להאצת התהליך. שליש משברי צוואר הירך מופיעים אצל גברים ואחוז גבוה יותר של גברים לעומת נשים מתים בעקבות השברים. כ־40% אחוז מהגברים השוהים במוסדות סיעודיים סובלים משברים בצוואר הירך. אף שברים בחוליות עמוד השדרה נפוצים בקרב גברים אולם בניגוד לנשים, יורדת שכיחותם עם עליית הגיל. באופן מפתיע, מדדי צפיפות העצם (BMD) אצל חלק גדול מהגברים שסובלים משברים היא תקינה ואינה בטווח המעיד על דלדול עצם. לפיכך, על מנת להעריך את הסיכון לשברים יש לאתר סיבות נוספות לתהליך דלדול העצם אצל גברים.

הסיבות המשניות לדלדול עצם אצל גברים כוללות:
*טיפול ארוך טווח בסטרואידים הניתנים דרך הפה.
*ירידה בייצור ההורמון טסטוסטרון (היפוגונדיזם).
*צריכה מופרזת של אלכוהול.

## סיווג
מחלת דלדול עצם ראשונית יכולה להתהוות עקב חידלון הווסת (סוג I), עקב זקנה (סוג II) או אדיופטית (ממקור לא ידוע). אף שתשעים וחמישה אחוזים ממקרי דלדול העצם הם ראשוניים, המחלה יכולה להגרם מסיבות אחרות.
* **דלדול עצם שניוני** יכול להיות משני למחלות אחרות ומצבים שונים ובהם: מחלת ריאות חסימתית כרונית, דלקת מפרקים שיגרונית, מחלות מעי דלקתיות, סוכרת, ציסטיק פיברוזיס, פעילות יתר של בלוטות התריס או יותרת התריס, מחלות כבד, אי-ספיקת כליות כרונית, חוסר תנועה ושהות בתנאי חוסר משקל (כפי שחווים טייסי חלל)ת\, אנורקסיה, ומחלת צליאק. המחלה יכולה להופיע גם כמשנית לשימוש בתרופות, בעיקר עקב נטילה כרונית של קורטיקוסטרואידים וכן טיפולים המעכבים יצירת אסטרוגן הניתנים לחולות סרטן השד וטיפולים מעכבי יצירת טסטוסטרון הניתנים לחולי סרטן הערמונית.
* **דלדול עצם עקב חדלון הווסת** (postmenopausal osteoporosis) אופייני לגילאים 51 עד 75 ומופיע עם הירידה בהפרשת אסטרוגן בנשים בגיל המעבר ובשיעור מופחת פי שישה בגברים שפחתה בהם הפרשת טסטוסטרון. הוא מתבטא בעיקר בפגיעה ברקמת עצם ספוגית ועקב כך בשברים של עצמות עשירות ברקמה ספוגית כגון גופי החוליות וחלקה המרוחק של החישור (שבר על שם Colles).
* **דלדול עצם עקב זקנה** (senile osteoporosis) נגרם עקב הירידה הטבעית במסת העצם ופוגע ברקמות הצפופות והספוגיות של העצם. דלדול עצם עקב זקנה אופייני בגילאים מאוחרים משישים, בשיעור כפול בקרב נשים מאשר גברים, ובדרך כלל מופיע בנשים מבוגרות יחד עם דלדול עצם עקב חדלון הווסת. השברים האופייניים למחלה כוללים בנוסף לשברי דחיסה של חוליות גם שברים של צוואר הירך, האגן וחלקיהם המקורבים של עצם הזרוע והשוקה.

דלדול עצם אדיופטי הוא נדיר ומתרחש בילדים וצעירים משני המינים.

## פתופיזיולוגיה
טקסט=התמונה מציגה את ההבדל שבין דחיסות העצם הבריאה והעצם החולה בדלדול עצם.|ממוזער|שינוי בדחיסות העצם באוסטאופורוזיס
דלדול עצם מוגדר כירידה במסת העצם ללא שינוי ביחס בין החומרים האורגניים למינרלים בעצם (ירידה בכמות המינרלים ביחס לחומר האורגני מכונה רככת). על פי הגדרת ארגון הבריאות העולמי, ירידה בשתים וחצי סטיות תקן מממוצע שיא מסת העצם בצעירים מאותו מין וגזע מתארת דלדול עצם.

לכל אורך חייהן של עצמות מתקיימים בהן תהליכים מצומדים של בנייה ופירוק. אוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) ואוסטאוקלסטים (תאים "שוברי" עצם, החיוניים לתחזוקת רקמת העצם וחידושה) פועלים במקביל ליצירת עצם ולספיגתה. תהליכים אלו מווסתים על ידי הורמון הפאראתירואיד (PTH), אסטרוגן, קלציטונין, ציטוקינים וויטמין D ומושפעים ממאמצים המופעלים על העצמות, תזונה, מצבי עקה (כגון זיהומים), שימוש בתרופות ועישון.

במשך העשורים הראשונים לחיים תהליך הבניה של העצם עולה על תהליך ספיגתה כך שסך מסת העצם של הגוף עולה, שיא מסת העצם נמצא בגילאים 25 עד 30 ומשפיע על ערכי מסת העצם בגיל מבוגר. ערכי שיא מסת העצם תלויים במין ובגזע, לנשים שיא מסת עצם הנמוך בשלושים אחוזים מזה של גברים, לשחורים ערכים גבוהים משל היספנים, וללבנים ואסיאתים הערכים הנמוכים ביותר.

במשך כעשור לאחר ההגעה לשיא מסת העצם, פעולת האוסטאובלסטים והאוסטאוקלסטים מאוזנת וערכי מסת העצם נשמרים. בעשור הרביעי לחיים, מופר בשנית האיזון ופעילות ספיגת העצם מתחילה לעלות על פעילות בנייתה. מסת העצם פוחתת מדי שנה בשלוש עשיריות עד ארבע עשיריות האחוז. התהליך מואץ בנשים שהגיעו לגיל המעבר ומגיע לקצב של שלושה עד חמישה אחוזים לשנה למשך חמש עד שבע שנים. היות ששיא מסת העצם בנשים היה נמוך מלכתחילה, שיעור הנשים הסובלות מדלדול עצם גדול משמעותית מזה של הגברים.

מסת עצם נמוכה מתבטאת בעליה בנקבוביות רקמת העצם הספוגית ובירידה בעוביה של רקמת העצם הצפופה. העצמות הופכות פריכות יותר ופגיעות יותר לשבר.

אסטרוגן פועל על תאים שונים בעצם, המבטאים רצפטורים אליו- הן אוסטאובלסטים והן אוסטאוקלאסטים, כמו תאי עצם ותאים רבים נוספים. נשים אשר נכנסות לחידלון ווסת (בממוצע, בגיל 51) חשופות למחסור באסטרוגן. כתוצאה מכך, יש יצור יתר של ליגנד המשפעל אוסטאוקלאסים (הנקרא גם RANKL), כלומר מביא לעליה בספיגת העצם, כמו גם ירידה בחומר הקרוי osteoprotegerin- השומר על העצם מפני תהליך הספיגה כאמור. כתוצאה מכך תהליך ספיגת העצם עולה ובנוסף לכך זמן החיים של תאים בוני עצם-אוסטאובלסטים- יורד. התהליך עצמו מתרחש בעיקר על פני שטח הפנים של העצם- ומכאן, שעצם טרבקולרית- כגון חוליות עמוד השדרה שהן בעלות שטח פנים גדול יותר- נוטה יותר לשברים המתווכים על ידי ירידה באסטרוגן. כתוצאה מכך, שברים בגופי החוליות הם השברים המוקדמים העיקריים הנובעים מירידה ברמות האסטרוגן.

## גורמי סיכון
* זיהומים ממושכים או חמורים.
* עישון טבק וצריכת יתר של אלכוהול או קפאין.
* קרוב משפחה מדרגה ראשונה הלוקה בדלדול עצם.
* סיפור של שבר כמבוגר- באופן כללי, כל שבר אצל אדם המבוגר מגיל 50 צריך להיחשד כשבר אוסטאופורוטי.
* מין מסוג נקבה.
* מוצא אירופי או אסיאתי.
* גיל מבוגר.
* חוסר בפעילות גופנית.
* מדד מסת גוף נמוך מאוד (רזון).
* תזונה לא מאוזנת ובעיקר צריכה דלה של סידן, ויטמין D וויטמין Kי.
* צריכת כמות מופרזת של ויטמין A בצורתו המובנית (רטינול).
* ליקויים בהפרשת הורמוני מין כגון וסת ראשונה מאוחרת, הפסקת וסת ממושכת (אופיינית לספורטאיות מקצועיות וללוקות בהפרעת אכילה) חדלון וסת מוקדם (מתחת לגיל 45) ועקרות הייחודיים כגורמי סיכון לדלדול עצם מסוג I.
* מחלות כרוניות רבות: בין היתר, **מחלות אנדוקריניות שונות** כגון תסמונת קושינג, סוכרת מסוג 1, היפר-פאראתירואידיזם, תסמונת טרנר, תסמונת קליינפלטר, הפרעות אנדוקריניות שונות, יתר פרולקטין בדם, אקרומגליה ואי ספיקת אדרנל, **מחלות הקשורות בהפרעה בספיגה או בתזונה** (הפרעות ספיגה, ניתוח להסרת קיבה, תת-תזונה), **מחלות ראומטולוגיות שונות** (דלקת מפרקים שגרונית, Ankylosing spondylitis), **הפרעות במערכת הדם או ממאירויות שונות**- כגון מיאלומה, לימפומה, לויקמיה, המופיליה, תלסמיה, **מחלות הקשורות בעליה בסיכון לנפילות**- פרקינסון, טרשת נפוצה ועוד, וכן מצבים כגון דמנציה. כמו כן קיימות מחלות רבות שונות נוספות המועברות בתורשה והמקושרות בסיכון לאוסטאופורוזיס.
* שימוש בתרופות מקושר אף הוא לסיכון לאוסטאופורוזיס. הדוגמה הנפוצה ביותר היא שימוש בסטרואידים. דוגמאות נוספות כוללות שימוש בתרופות המורידות את רמות האסטרוגן (כגון Aromatase inhibitors המשמשים לטיפול בסרטן השד), תרופות המדכאות את פעילות מערכת החיסון והניתנות למשל לאחר השתלה או במחלות דלקתיות מסוימות כגון ציקלוספורין, תרופות נוגדות פרכוסים, הפרין, ליתיום ועוד.

## אבחון
חולים בדלדול עצם עשויים שלא לסבול כלל מתסמינים במשך שנים רבות. מסת העצם עלולה לרדת בעשרות אחוזים לפני שיופיעו שברים ראשונים הגורמים לתסמינים שיאפשרו את אבחון המחלה.

טיפול בשלב זה של המחלה מוגבל להאטת קצב איבוד מסת העצם ואין ביכולתו לעשות לבניית עצם חדשה.

### סימנים ותסמינים
ממוזער|עמוד שדרה הפגוע מאוסטאופורוזיס
דלדול העצם כשלעצמו אינו גורם לתסמינים כלשהם. אמנם, דלדול עצם עלול להוביל לשברים לאחר חבלה מינמלית או ללא כל חבלה וכך לגרום לכאבים. האתרים האופייניים לשברים ללא חבלה הם חוליות עמוד השדרה נושאות המשקל (מהחוליה החזית השישית ומטה) המציגות שברי דחיסה. ריבוי שברי דחיסה בחוליות מתבטא בירידה בקומת הגוף ולעיתים בעיוות של עמוד השדרה (עקשת). שברים עקב חבלות קלות, המתרחשות בנפילות, עשויים להימצא בשורש כף היד ובצוואר הירך.

### בדיקת צפיפות עצם

שמאל|ממוזער|250px|סורק צפיפות עצם
זיהוי מוקדם של דלדול עצם מקובל כמצדיק התחלת טיפול תרופתי העוצר או מאט את קצב אובדן מסת העצם. הבדיקה שנחשבת למדד הזהב באבחון דלדול עצם היא בדיקת צפיפות עצם (DXA), אך עדיין קיימים ספקות לגבי התועלת בבדיקה זו ובדיקות סקר לדלדול עצם בכלל. הספקות נובעים מהעדר הוכחה לתועלת כוללנית (הפחתת תמותה או סך השברים) ממחקרים קליניים עם הקצאה אקראית,מהסיכון הכרוך בקרינה מיננת ומתופעות הלואי של הטיפולים. מטא-אנליזה של שלושת המחקרים המבוקרים בנושא שכללו יחד 42,009 נבדקים, מצאה כי בדיקת סקר של צפיפות עצם הובילה להפחתה של 20% בסיכון היחסי לשבר צוואר ירך אך לא להפחתה בתמותה. עוד נמצא כי יש צורך לסקור 272 נבדקים כדי למנוע שבר צוואר ירך אחד.

"כוח המשימה לשירותי מניעה של ארצות הברית" (U.S. Preventive Services Task Force) ממליץ על בדיקת צפיפות עצם לנשים מעל לגיל 65 ועל בדיקה לנשים בגילאים 60–64 עם גורמי סיכון, כאשר משקל גוף נמוך משבעים קילוגרם נחשב לגורם הסיכון העיקרי. על פי סל הבריאות במדינת ישראל, החל משנת 2000, זכאיות לבדיקת צפיפות עצם נשים מעל גיל 60 אחת לחמש שנים ונשים מעל גיל 50 העונות לקריטריונים מסוימים אחת לשנתיים. בנוסף לזיהוי המחלה, מנבאת בדיקת צפיפות עצם את הסיכוי להתפתחות שבר בטווח הקצר ומאפשרת מעקב אחרי התקדמות המחלה.

תוצאות הבדיקה ניתנות כמספר המייצג את מספר סטיות התקן (T-score) ביחס לממוצע שיא צפיפות העצם באנשים צעירים מאותו מין וגזע. פרושן של תוצאות שליליות היא צפיפות עצם נמוכה יחסית לממוצע ובהתאם מעידות תוצאות חיוביות על צפיפות עצם גבוהה יחסית. הבדל של סטיית תקן אחת עד שתיים וחצי סטיות תקן (T-score 1-2.5) נחשב לחוסר מינרלים בעצם (osteopenia) והבדל הגדול משתיים וחצי סטיות תקן (T-score > 2.5) נחשב לדלדול עצם. דרך נוספת לייצוג התוצאה היא השוואה לאנשים בני אותו גיל, מין וגזע עם תוצאות המחושבות כציון תקן (Z-score).
* **בדיקות נוספות:** על מנת לשלול מחלות אחרות שדלדול העצם משני להן עשויות להיערך בדיקות דם וצילום רנטגן, בצילום רנטגן ניתן לזהות דלדול עצם אך רק בשלב מתקדם של המחלה, לאחר איבוד מעל לשלושים אחוזים ממסת העצם.

## מניעה
הרפואה שמה דגש על מניעת דלדול עצם היות שהטיפול במצבים מתקדמים של המחלה הוא מוגבל ביותר. מניעה נכונה כוללת שמירה על מסת העצם באמצעות אורח חיים מתאים הכולל התעמלות בונת עצם ותזונה נכונה. במקרים של חידלון וסת מוקדם תרופות מסוג HRT נחשבות גם כן למניעה של דלדול עצם. בעקבות ממצאי מחקר-על מ-2018 על השפעת תוספים, שבו שכיחות שברי ירך נמצאה גבוהה יותר (על גבול המשמעותי-סטטיסטית) אצל מי שנטלו תוספי מזון (סידן או ויטמין D) לעומת מי שנטלו אין-בו, נטילת סידן או ויטמין D איננה מומלצת כיום כטיפול למניעת שברים ראשונית.

### התעמלות
הליכה יומית של כחצי שעה ותרגילים המעמיסים משקל על מערכת השלד עשויים לעכב את המחלה. תוכניות אימונים בטוחות לבעלי סיכון גבוה ולכאלו שכבר חולים בדלדול עצם נבנות על ידי פיזיותרפיסטים.

### תזונה
מסת גוף נמוכה מאוד היא גורם סיכון משמעותי למחלה. שמירה על מסת גוף תקינה, תזונה בריאה והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול, קפאין וטבק לאורך שנים מקטינה מאוד את הסיכון לדלדול עצם.

#### ויטמין D
ויטמין D חשוב הן בספיגת הסידן לגוף והן בתהליכי יצור העצם. חסר ויטמין D איננו גורם לאוסטאופורוזיס אלא לאוסטאומלציה (רככת). הגוף מייצר ויטמין D בחשיפה לאור השמש, כך שלרוב האנשים בישראל אין בעיה לקבל מספיק ויטמין D. ייתכן שחשיבות צריכת הוויטמין כתוסף מזון עולה אצל אנשים החיים במדינות צפוניות, באוכלוסייה המבוגרת, ובאנשים הממעטים להיחשף לאור השמש. הצריכה המומלצת היא 800–1000 יחידות ליום. ויטמין D הוא הורמון שומני סטרואידי הנמצא במזון שומני מהחי. נטילת ויטמין D בעזרת תוספי מזון נבדקה כאמצעי להפחתת הסיכון לשברים באוכלוסייה מבוגרת. מחקר-על שפורסם ב-2006 הראה נטייה לא-משמעותית לעליה בשברים במינון נמוך (400 יחידות ליום) וירידה משמעותית בשברים במינון של 700–800 יחידות ליום. מחקר זה כלל בעיקר דיירי בתי-אבות. סקירת מחקרים שכללו אנשים הגרים בביתם לא הצליחה להראות תועלת של תוספי סידן או ויטמין D, וכח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת קבע ב-4/2018 שאין ראיות מספקות לנטילתם כמניעה ראשונית. מינון חודשי גבוה של ויטמין D (60000 יחידות) נמצא אף כגורם לעליה משמעותית בסיכון לנפילות. בין תופעות לואי הנוספות של ויטמין D - יצירת אבני סידן בכליות.

#### סידן
כדי להבטיח צריכה מספיקה של סידן באוכלוסייה הכללית המינון המומלץ לצריכת סידן הוא 1,000 מיליגרם ליום לאוכלוסייה הכללית ולנשים בהריון או מניקות, ו-1,200–1,500 מיליגרם ליום לאוכלוסייה מבוגרת או לנשים בגיל המעבר. מזון עשיר בסידן כולל מוצרי חלב, דגים, ירקות מצליבים, אגוזים ועוד. מחקרים קצרי טווח שמדדו מהי הנקודה שבה כמות הסידן הנכנסת לגוף שווה לכמות הסידן היוצאת מהגוף הראו שמספיקה כמות של 550 מיליגרם של סידן ליום. המקורות לסידן הם מוצרי חלב, מקורות צמחיים כמו ירקות ירוקים כהים (כמו כרוב סיני) וקטניות. נטילת סידן כתוספי מזון הומלצה להעשות בשתיים - שלוש מנות נפרדות ביום או בכדור בעל מנגנון שחרור מושהה, מכיוון שיכולת ספיגת הסידן בגוף מוגבלת (לכ־500 מיליגרם למנה). הומלץ להקפיד להפריד נטילת סידן מאכילת מזונות עשירים בסידן (בעיקר מוצרי חלב). עם זאת, כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת קבע ב-4/2018 שאין ראיות מספקות לנטילתם כמניעה ראשונית של שברים אוסטאופורוטיים. בין תופעות הלואי של תוספי סידן - יצירת אבני סידן בכליות.

#### הטענות על קשר בין חלב לבין דילדול עצם
יעילותה של צריכת סידן בעזרת דיאטה עשירה במוצרי חלב והשפעה של דיאטה זו על בריאות העצם מקובלת על הרוב הגדול של המומחים בתחום. כך למשל, בנייר עמדה של איגוד רופאי הילדים נכתב: "בילדים ומתבגרים, צריכת סידן בכמות מספקת היא חיונית להשגת שיא מסת העצם ולהורדת
הסיכון לשברים ולאוסטיאופורוזיס בהמשך החיים... חלב פרה ומוצריו מהווים מקור עיקרי לסידן בתזונת תינוקות, ילדים ומתבגרים. ספיגת הסידן. מחלב פרה ומוצריו טובה".

מספר מצומצם של בעלי קשר לתחום העלו ספקות לגבי זה. בין טענות המתנגדים - חלק מתושבי המדינות שלהן צריכת הסידן הגדולה ביותר באמצעות מוצרי חלב (כמו שוודיה וארצות הברית), סובלים משיעורי הימצאות של דלדול עצם מהגבוהים בעולם. אך אין הכרח שזה בגלל החלב, שכן קיימים משתנים רבים נוספים מלבד צריכת החלב בארצות אלה, כמו ארצות פחות אור שמש (שוודיה) אורך חיים רב יותר בארצות שבהם שותים יותר חלב (דילדול עצם נפוץ יותר בגיל מבוגר), צריכת מוצרי חלב בצמוד למוצרים המכילים קפאין, למשל, שוקו או נס-קפה עם חלב או קולה וקפה סמוך לארוחה עם סידן פוגעת בספיגת הסידן - אלה עשויים להיות נפוצים יותר בארצות עם יותר דילדול עצם, כך גם מוצרי חלב עם 1% שומן שמהם הסידן נספג פחות טוב.

ישנן סטטיסטיקות המצביעות על תוצאות אחרות, כך מחקר של EPIC-Oxford, שהשווה בין צמחונים שלא אכלו בשר אך כן צרכו ביצים וחלב, לבין טבעונים שלא צרכו ביצים וחלב, ושיעור הסיכון לשברים אצל הטבעונים היה גבוה ב-30%. במחקר אחר על צפיפות עצם בקרב נזירות בודהיסטיות, נמצא כי בתפריט הנזירות היה פחות סידן, אך לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הנזירות הטבעוניות לבין קבוצת הבקרה. במחקר שביצעו ד"ר איש-שלום וצוותה השתתפו כ-2,500 נשים צעירות. הנשים שקיבלו תוספת סידן והעשירו את התפריט בטחינה, שומשום, חלב ומוצרי גבינה, זכו לתוצאת בדיקת צפיפות עצם גבוהה וטובה, בעוד אלה שצרכו תפריט דל סידן הראו תוצאות נמוכות יחסית של צפיפות עצם.

ממצאים אלה נסתרו על ידי מחקר האחיות של אוניברסיטת הרווארד, שעקב אחרי יותר מ-75,000 אחיות וחברי צוות רפואי במשך 12 שנים. הממצאים במחקר לא הראו שצריכה גבוהה של חלב או של מוצרים אחרים עשירים בסידן, על ידי נשים בוגרות, מגינה מפני שברי ירכיים או שברים בזרועות.

בעבר נטען על ידי איגוד רופאי הילדים, שצריכת יתר של חלבון מהחי גורמת לבריחת סידן מהעצם בטווח הארוך. הטענה לא מקובלת כיום.

#### גורמים תזונתיים נוספים
* לוויטמין K תפקיד אחד או יותר במאזן הסידן בגוף ובשמירה על עצמות בריאות. צריכה נמוכה של הוויטמין קושרה לצפיפות עצם נמוכה בנשים אך לא בגברים. הוא מצוי בעיקר בירקות בעלי עלים ירוקים. מנה יומית של ירקות כמו חסה (בעיקר חסה ערבית), ברוקולי או כרוב צריכה לספק את המנה היומית המומלצת שעומדת על 120 מיקרוגרם לגברים ו-90 מיקרוגרם לנשים.
* על אף שאין ראיות לכך חד משמעיות, כמה מחקרים העלו את האפשרות ששתייה של למעלה מ-4 כוסות קפה ביום עלולה להגביר בריחת סידן מהעצם.

## טיפול תרופתי
טיפול רפואי צריך להינתן כשצפיפות העצם נמוכה מ-2.5 סטיות תקן (T score), או כשצפיפות העצם עדיין איננה -2.5 אולם בשילוב עם גורמי סיכון (עישון, אלכוהול, גיל וכדומה).

עיקר הטיפול התרופתי נחלק לשתי משפחות תרופות:
* תרופות המפחיתות פירוק העצם - ביספוספונטים ,SERMS ,Prolia
* תרופות המעודדות בניית עצם - Forteo
* תרופות שמנגנון פעולתן לא ברור - סטרונציום רנאלט - Protelos
כמו כן על כל החולים בדלדול עצם ליטול באופן קבוע תוספי סידן וויטמין D כמתואר בפרק על מניעה.

כיום לא מומלץ לטפל באסטרוגנים למניעת מחלות כרוניות כולל דלדול עצם בגלל סיכון מוגבר לתופעות פקקת ותסחיף ורידיות. כמו כן אין הוכחה לטיפול בפיטואסטרוגנים (הנמצאים למשל בטופו) לטיפול בדלדול עצם או במניעת המחלה.

### SERMS
*ראלוקסיפן (Raloxifene) שייך לקבוצת תרופות סלקטיביות בהשפעתן על קולטני אסטרוגן (selective estrogen receptor modulator SERM). תרופות אלו החליפו את השימוש באסטרוגן כתרופה לחולות דלדול עצם מסוג I שכן תרפיית אסטרוגן נמצאה כמעלה את הסיכוי להתפתחות סרטן השד והתקפי לב. טיפול בראלוקסיפן מפחית בשלושים עד חמישים אחוזים את מספר השברים בחוליות. לא הוכחה יעילות בהפחתת שברים חוץ-חולייתיים כולל צוואר הירך. התרופה הוכחה בהפחתה של 70% בהיארעות של סרטן השד בנשים לאחר הפסקת המחזור בהשוואה לנשים שקבלו אינבו והיא רשומה בישראל גם להתוויה זו.

### ביספוספונאטים
ביספוספנטים (bisphosphonate) בעלי אפיניות גבוהה לסידן מינרלי, עקב כך הם נספחים באופן סלקטיבי לעצמות הגוף. הביספוספנטים משרים אפופטוזה (מוות תאי מתוכנן) באוסטאוקלסטים, וגורמים לאוסטאובלסטים לשחרר פקטור המעכב אוסטאוקלסטים כך שסך ספיגת העצם על ידי התאים מואטת. הביספוספנט הנפוץ ביותר בשימוש הוא אלנדרונט (שמות מסחריים בישראל: פוסלן, מקסיבון, אלנדרונט טבע). נטילתו עלולה לגרום לגירוי בדרכי הבליעה ולכן יש ליטול אותו כפעולה ראשונה בבוקר, על קיבה ריקה, בעמידה, עם כוס מלאה של מי ברז. הוא ניתן בכדור של 10 מ"ג לנטילה פעם ביום או בכדור בעל מנגנון שחרור מבוקר במינון של 70 מ"ג לנטילה פעם בשבוע. עוד ביספוספונט שבשימוש הוא ריזדרונאט (אקטונל), אשר פעולתו דומה אך נראה שהשפעתו מהירה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי במערכת העיכול העליונה. ביספוספונט נוסף ומוכר, הוא חומצה זולודרונית (אקלסטה), היא ניתנת בעירוי פעם בשנה, הוכחה כמונעת שברים ואף הורידה תמותה בחולים לאחר שבר בצוואר הירך. תופעת הלוואי הן דמויות שפעת ומופיעות סמוך למתן העירוי.

תופעת לוואי חמורה של הביספוספונטים היא גרימת נמק העצם בעצמות הלסת העליונה והתחתונה (Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw). נמק זה דווח בעיקר בחולים שקיבלו ביספוספונטים דרך הווריד (לטיפול בממאירות בעצמות), אך עלול להופיע לאחר כ־3 שנים של נטילת התרופה דרך הפה בעקבות גירוי של טיפול שיניים כירורגי (כגון, עקירת שן, ניתוח שן בינה, השתלת שן) אך לעיתים גם ללא גירוי כלל.

תופעת לוואי לא שכיחה היא שברים בלתי טיפוסיים בעצם הירך (Atypical Subtrochanteric Hip Fracture). אלה שברים רוחביים בחלק המרכזי של העצם המופיעים לאחר טיפול בביספוספונאטים במשך שנתיים לפחות. ריפוי שברים אלה הוא קשה וממושך. כאב מתמיד במרכז הירך עלול להקדים את הופעת השבר ומחייב בירור על ידי צילום רנטגן ומיפוי עצם.

אין עד כה הסכמה לגבי משך הטיפול בביספוספונאטים, אך נהוג לא להמשיך בו מעבר לעשר שנים.

### סטרונציום רנלאט
משווק בישראל בשם protelos. סטרונציום נמצא בכמות מזערית בתזונה. לתכשיר יש השפעה על הפחתת פירוק העצם ובנייתה אם כי מנגנון הפעולה שלו עדיין לא ברור. התכשיר נבדק בנשים לאחר המנופאוזה והוריד את הסיכון לשברים בעמוד השדרה ב-40% ולשברי גפיים ב-20%. ניתן במינון יומי של 2 גרם באבקה מומסת במים.

### קלציטונין
הורמון המאט את קצב ספיגת העצם וכן נמצא כיעיל בהפחתת כאב לאחר התרחשות שבר. ניתן בזריקה תת-עורית או כספריי לאף. לאחרונה התפרסמה המלצה בקנדה, אירופה(EMA-European Medicines Agency) וארצות הברית (FDAׂ) להפסיק את השימוש בו בגלל נתונים המצביעים על סיכון מוגבר לסרטן.

### דנוסומאב
דנוסומאב היא תרופה לטיפול באוסטאופורוזיס (דלדול העצם, בריחת סידן) המיוצרת על ידי חברת התרופות אמג'ן וניתנת בעיקר לנשים לאחר המנופאוזה. השימוש בתרופה מעלה את צפיפות העצם ומפחית את הסיכוי לשברים בחוליות ב-70% ולשברים בצוואר הירך ב-40%. התרופה ניתנת גם לגברים הסובלים מסרטן הערמונית ומקבלים טיפול המדכא יצירת הורמוני המין. התרופה ניתנת בזריקה תת-עורית כל 6 חודשים ועל פי תוצאות המחקר הראשוניות זמן הטיפול המומלץ היה 3 שנים. לאחר מספר שנים של שימוש בתרופה והצטברות עדויות, התברר שהפסקת הטיפול עלולה לגרום להיווצרות שברים בעמוד השדרה ובעצמות הירך כתוצאה מהאצת של פירוק העצם.

### טיפול בונה עצם (אנבולי)
קטגורית טיפול זו שמורה בדרך כלל למקרים של אוסטיאופורוזיס חמור. הטיפול ניתן לתקופה קצרה יחסית (שנה-שנתיים) ולאחריה טיפול ממושך יותר בתרופה נוגדת פירוק עצם כדי לשמר את העצם שנבנתה.

**אנלוגים ל-PTH**

בישראל התכשיר הזמין ממשפחה זו הוא teriparatide (שם מסחרי Forteo). זהו מקטע של הורמון הפאראתירואידי (PTH) הניתן בהזרקה יומית לתקופה של עד 24 חודשים. התכשיר גורם לעלייה בצפיפות העצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך, להפחתה של 65% בסיכון לשברים בחוליות ולהפחתה של 53% בשברים חוץ-חולייתיים. יעיל גם לגברים.

**נוגדן לסקלרוסטין**

רומוסוזומאב (שם מסחרי Evenity), הוא נוגדן מונוקלונלי כנגד סקלרוסטין. סקלורסטין הוא חלבון המופרש מתאי עצם, המעכב את מסלול העברת האותות WNT המפעיל בניית עצם. כלומר, על ידי עיכוב של סקרלוסטין מתקבלת בניית עצם חדשה. מעבר לאפקט האנבולי שלו, לרומוסוזומאב ישנו גם אפקט כנגד פירוק עצם. רומוסוזומאב נחשב לטיפול הפוטנטי ביותר להעלאת צפיפות העצם ומניעת שברים בקרב מטופלים עם אוסטיאופורוזיס. ישנה אזהרה של מנהל המזון והתרופות האמריקאי והסוכנות האירופית לתרופות כנגד השימוש בתרופה בקרב מטופלים עם מחלת לב או שבץ לאחרונה. אמנם, במחקר עולם אמיתי, בקרב מטופלים שקיבלו רומוסוזומאב נצפו פחות אירועי לב ושבץ בהשוואה למטופלים שקיבלו אנלוגים ל-PTH.

## מניעת שברים בחולים
מניעת שברים בחולי דלדול עצם כרוכה בהתנהגות זהירה ועיצוב סביבה בטוחה לחולים. מטבע הדברים, חולים רבים סובלים משיווי משקל לקוי, חולשה ובלבול הקשורים לזקנה. החולים מודרכים להשתמש בעזרי הליכה כגון מקלות הליכה ומעקי בטיחות ולהימנע מפעולות ומצבים מסוכנים כגון טיפוס על כיסא להגעה למקומות גבוהים, הליכה על משטחים חלקים או הנחת חפצים ורהיטים במיקומים מועדים להתנגשות ונפילה. פעילות גופנית מסייעת בחיזוק השרירים ושיפור שיווי המשקל והקטנת הסיכוי לנפילות, כמו גם העלאת מסת עצם שתורמת לעמידותן לשברים.

## מחקר
המחקר הבסיסי במחלה זו מבוצע על חיות לאחר כריתת שחלות (ovariectomy, oophorectomy)י. בעבר היה מקובל להשתמש בחולדות צעירות לשם כך, אך מחקר הראה שמודל זה אינו משקף את המציאות בבני אדם, ולכן יש להשתמש בחולדות מבוגרות.

## לקריאה נוספת
*ג'ליאן סנסון, **אוסטאופורוזיס: מיתוסים ומציאות**, רמת גן: פוקוס, 2008

## קישורים חיצוניים

* 
* העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס
* 
* אוסטיאופורוזיס באתר כמוני
* 
*ד"ר צופיה איש-שלום, על בדיקות צפיפות עצם, באתר כמוני, 25 במרץ 2019
*
* 
* 
* 

* Osteoporosis, Merck Manual


## ביאורים

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות בצפיפות ובמבנה העצם
קטגוריה:מחלות הקשורות בהזדקנות
קטגוריה:מחלות אנדוקריניות, תזונתיות ומטבוליות