ניתוח מעקפים

[250px|ממוזער|שמאל|שלבים ראשונים בניתוח מעקפים. מימין יושב מפעיל [מכונת לב-ריאה|מכונת הלב-ריאה הנקרא פמפיסט, משמאל מתבצעת הוצאות כלי הדם מרגלו של המנותח ובתחתית מרכז התמונה נמצא חזהו הפתוח של המנותח.]]
**ניתוח מעקפים** הוא ניתוח שבו יוצר המנתח נתיב נוסף או חלופי לאספקת דם לאיבר שאספקת הדם הטבעית אליו נפגעה על ידי היצרות או חסימה בכלי הדם.

כאשר יש היצרות או חסימה בכלי דם שמספק דם לאיבר חשוב בגוף, נגרם נזק כתוצאה מחוסר באספקת חמצן (איסכמיה) לאיבר. כדי לחדש את אספקת הדם ניתן לעיתים לפתוח את ההיצרות בהחדרת צינור אל כלי הדם (צנתור) והרחבת ההיצרות עם בלון המתנפח בקצהו. כאשר לא ניתן להרחיב את ההיצרות בצנתור יש צורך בניתוח. בהיצרויות לאורך קטעים קצרים בכלי דם גדולים (כמו כלי הדם בצוואר), ניתן לפתוח את העורק בניתוח ו"לנקות" אותו מבפנים (Endarterectomy). בכלי דם קטנים (כמו בלב) או עם מחלה ארוכה ומפושטת יש צורך **לעקוף** את החסימה בניתוח מעקפים.

את המעקף ניתן לעשות או על ידי הסטת אספקת הדם ממקום אחד לשני או על ידי גיוס עורק או וריד ממיקום אחד בגוף וחיבורו מחדש לעורק שני משני עברי ההיצרות. כלי הדם המשמש למעקף נלקח מאזור שימשיך לתפקד היטב גם בלי הווריד או העורק שנלקחו ממנו.

## דוגמאות לניתוחי מעקפים
ניתוח מעקפים לעורקי הרגלים, ניתוח מעקפים לעורקי הכליה וניתוח מעקפים לעורקים הכליליים (קורונריים; Coronary arteries) בלב.

## היסטוריה
בשנת 1967 פיתח רנה פבלורו את ניתוח המעקפים לאחר שחקר מספר שנים את מבנה הלב, עורקי הלב ושרירי הלב. פיתוח ניתוח זה הביא לפבלורו הכרה בינלאומית והביא לשינוי בטיפול במחלות רבות שלפני ניתוח זה נחשבו סופניות.

בימינו נחשב הניתוח נפוץ יחסית ונעשה בתדירות גבוהה בבתי חולים.

## ניתוח מעקפים לעורקי הלב (העורקים הכליליים)
### מהות ההליך
ניתוח מעקפים לעורקי הלב מבוצע במטופלים החולים בטרשת עורקי הלב (Atherosclerosis) כאשר יש היצרויות משמעותיות (מעל 50%) בעורקים הכליליים. **מטרות הניתוח**: הקלת תעוקת לב (Angina pectoris) שיפור תפקוד שריר הלב ובמקרים מסוימים הארכת חיי החולה.

בניתוח נעשה שימוש בכלי דם מאיבר אחר בגוף בעל אספקת דם רבה, או לעיתים נדירות על ידי השתלת ווריד מתרומת איברים או צינור מחומר מלאכותי. כלי הדם בהם משתמשים כמעקפים בניתוח הם בדרך כלל עורקי החזה (Internal Thoracic Arteries) (או בשמם האחר עורקי השד - Internal Mammary arteries), עורקים מן היד (העורקים הרדיאלים - Radial Arteries), ורידים הנלקחים מהרגל (Saphenous veins) ולעיתים גם עורק מן הבטן (Gastroepiploic arteries). קטעי כלי הדם הללו מועברים או מוסטים ללב ומחוברים על ידי תפירה לעורקים הכליליים. בצורה זו עוקפים את ההיצרויות בעורקים הכליליים שנגרמו על ידי טרשת העורקים ובכך משפרים את זרימת הדם לשריר הלב. הניתוח נקרא באנגלית **CABG** -Coronary Artery Bypass Grafting (יש לבטא כמו המילה Cabbage).

### תחזית
התחזית (פרוגנוזה) לאחר ניתוח מעקפים בלב תלויה בצירוף של מספר גורמים, אולם ניתוחי מעקפים מוצלחים משפרים את איכות החיים של המנותחים ל-10–15 שנים ויותר, בדרך כלל. ניתוח מעקפים בלב משפר את סיכויי ההישרדות של חולים בסיכון גבוה (אלה הסובלים מתעוקת לב עקב אי-ספיקה לבבית) אולם במעקב לאחר חמש שנים לערך, לא נמצא הבדל בהישרדות בין חולים שנותחו לבין אלה שקיבלו טיפול תרופתי. גיל המטופל בזמן הניתוח הוא משמעותי ביותר לסיכויי החלמתו והישרדותו. חולים צעירים יותר, ללא מחלות נוספות, הם בעלי סיכוי טוב יותר ותוחלת חיים ארוכה יותר. חולים מבוגרים יותר צפויים לסבול סתימות עורקים נוספות בהמשך חייהם.

### טכניקת הניתוח
הניתוח מבוצע בהרדמה כללית ובניטור מלא של החולה. בדרך כלל עצם החזה מנוסרת באמצעה בעזרת מסור. שני חלקי העצם שנוסרה מופרדים בעזרת מכשיר מיוחד (רטרקטור) דבר החושף את האיברים הפנימיים של החזה ומאפשר גישה נוחה אל הלב וכלי הדם הגדולים. בשלב הבא או במקביל, מגויסים (נלקחים) כלי הדם שישמשו למעקפים לפי תוכנית הניתוח שנקבעה מראש על ידי המנתח, על סמך הצנתור. לפי שיקול דעתו של המנתח ולאור נסיבותיו של המנותח, אפשר שהמנותח יחובר למכונת לב-ריאה כדי שניתן יהיה לשתק את כל הלב ולתפור את המעקפים בלב שאינו פועם. אפשרות אחרת היא ניתוח ללא מכונת לב ריאה: בעזרת ציוד מיוחד לייצוב וקיבוע של אזורים ספציפיים בלב, המנתח תופר את המעקפים למקומם כל פעם לאזור אחר בלב כששאר הלב ממשיך לפעום. שיטה זו נקראת :**OPCAB** - Off Pump Coronary Bybass.
בדרך כלל קצוות עורקים המספקים דם לרקמות הסמוכות ללב, מועברים/מוטים אל הלב, כדי ליצור את המעקף. לעיתים קרובות כלי הדם המושתלים בלב, נלקחים מאיברים אחרים בגוף המטופל ומועברים לבית החזה. לאחר שהושלמה תפירת המעקפים: נעשה ניתוק הדרגתי מהמכונה (או שחרור האזור שקובע) ולאחר התייצבות החולה בית החזה נסגר - עצם החזה מקובעת בתילי פלדה והרקמות הרכות נתפרות.

קיימת גם טכניקה חדשנית של ניתוח מעקפים בגישה מזערית, הנקראת MIDCAB - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, שבה מתבצע הניתוח ללא פתיחת בית החזה או חיבור למשאבת לב-ריאה. טכניקה זאת משמשת בעיקר לביצוע מעקפים בעורק השמאלי הקדמי היורד.

### כלי הדם המשמשים ליצירת המעקף
בדרך כלל, עורק החזה הפנימי שמאלי, או עורק החזה הפנימי ימני, משמשים ליצירת המעקף. אם יש צורך ביצירת מעקפים נוספים, ניתן להשתמש בעורק מהיד או מהבטן, או בקטע מוורידי הרגל. את העורק או הווריד ניתן להוציא על ידי חתך לאורך כל היד מתחת למרפק או לאורך כל הרגל. כיום יש שיטה חדשה יותר שמאפשרת להוציא את כלי הדם בחתך אחד קטן או שניים בלבד, בשיטה אנדוסקופית. השיטה האנדוסקופית מפחיתה משמעותית את כמות הזיהומים ומאפשרת ניידות מוקדמת וקלה יותר של המנותח. הוצאה אנדוסקופית של כלי הדם מותירה צלקת קטנה יותר (צלקת באורך של כשני ס"מ לעומת צלקת ארוכה שעשויה ברגל להגיע לכ-70 ס"מ). השתלת עורקים מחזיקה מעמד זמן רב יותר מהשתלת ורידים כנראה מכיוון שכלי דם אלה שייכים למערכת העורקית והם רגילים לעמוד בלחצים גבוהים יותר. לעורקי החזה יש יתרון על עורקי היד כיוון שהם מחוברים כבר למחזור הדם העורקי מצד אחד, דבר המצריך את חיבורם ללב רק בקצה אחד. במידה ונעשה שימוש בוורידים, הווריד מושתל באופן שהזרימה בו תהיה הפוכה, כך שהשסתומים לא יחסמו את הזרימה, כשקצה אחד של הווריד מחובר לאבי העורקים וקצהו השני מחובר לעורקי הלב מעבר להיצרות או לחסימה.

### סיבוכים
* זיהומים – במקום נטילת השתל ובאתר הניתוח בחזה.
* הפרעות קצב למיניהן
* היפרדות של עצם החזה (Sternum)
* סיבוכים בהרדמה – תגובות לסמי ההרדמה
* התקף לב
* מוות עקב דום לב, שבץ, כשל כלייתי, או אלח דם.
* אי ספיקה כלייתית חריפה
* שבץ מוחי- בדרגות שונות
* כאב כרוני באזור החתך הניתוחי
* מחלות הנובעות ממתח לאחר הניתוח – עצירות, שחיקת שיניים
* שינויי התנהגות (חרדה, עצבנות, אי שקט ודיכאון) - בדרך כלל לתקופה קצרה

### משך חיי המעקפים
שתלי המעקפים עלולים להיסתם חודשים או שנים לאחר הניתוח. כלי הדם המושתל נחשב כפתוח לזרימת הדם כל עוד ב-50%, או יותר, מקוטרו קיימת זרימה של דם.
היווצרות סתימה בכלי הדם המושתל מושפעת ממספר גורמים, כולל, סוג כלי הדם שנלקח להשתלה (עורק או וריד), גודלו של העורק הכלילי אליו מתחבר כלי הדם המושתל, וגורמי סיכון כגון עישון, סוכרת ויתר שומנים בדם, שימוש מושכל בתרופות וכמו כן איכות הניתוח.

כאשר נעשה שימוש בעורק דופן החזה השמאלי הוא נשאר "פתוח" כעבור עשר שנים בלמעלה מ-90% מהמנותחים. לעומת זאת רק כ-50% מן הוורידים נשארים פתוחים כעבור עשר שנים. לשם השוואה התוצאה בתומכונים החדישים ביותר היא של חסימה ב-10–20% מן העורקים המטופלים בתוך חצי שנה.

## ניתוח מעקפים לעורקי הרגלים
### מהות ההליך
טרשת בעורקי הרגליים היא מחלה הגורמת לחסימה הדרגתית של עורקי הרגליים על ידי רובד טרשתי עד לחסימה מלאה, ועקב כך לפגיעה בזרימת הדם לאזור. במידה ולא ניתן לטפל בחסימה בשיטה המסורתית (מתן תרופות נוגדות קרישה ותרופות להורדת כולסטרול) או על ידי צנתור, מבוצע מעקף ניתוחי על העורק החסום. ניתוחי מעקפים בגפיים, נחשבים לפשוטים יותר ומסוכנים פחות מקרב כלל ניתוחי המעקפים בגלל מרחקם מרוב המערכות הרגישות בגוף כמו הלב, המוח והאיברים הפנימיים בחלל הבטן או החזה.

### תחזית
80-90% מהמטופלים מדווחים על שיפור בסימפטומים במהלך חמש השנים שלאחר הניתוח. לאזור החסימה ולסוג השתל יש השפעה על סיכויי הצלחת הניתוח, כאשר שתלים סינתטיים נוטים להיחסם יותר מאשר שתלים ורידיים בחמש השנים הראשונות לאחר הניתוח.

### טכניקת הניתוח
במרבית המקרים ניתוח מעקף לכלי דם ברגל מבוצע תחת הרדמה אזורית (אפידורלית או ספינאלית), אך לעיתים הוא מבוצע תחת הרדמה כללית. במהלך הניתוח הרופא מבצע חתך מעל העורק החסום וסוגר אותו בשני האזורים בהם יבוצע המעקף. בהמשך, הרופא מוציא כלי דם אחר מגוף החולה, בדרך כלל וריד מהרגל הנגדית, ותופר אותו לפני אזור החסימה ואחריו באופן שמאפשר לדם לזרום דרכו וכך לעקוף את אזור החסימה. לאחר תפירת המעקף מוחזרת זרימת הדם לאזור, ונבדקת מהירות ואיכות זרימת הדם לגפה הפגועה. במידת הצורך, מבוצע יותר ממעקף אחד באותו ניתוח על פי אותו הליך. בסיום הניתוח הרופא סוגר את החתך שבוצע להוצאת כלי הדם החלופי ואת החתך באזור המעקף. האזור החסום בעורק אינו מוסר במהלך הניתוח.

אורך הניתוח הוא 3–5 שעות בהתאם לצורכי החולה ומספר המעקפים הנדרשים ובסיומו החולה מועבר לחדר התאוששות. בדרך כלל נדרש אשפוז בן כמה ימים לצורך בקרה והחלמה ראשונית מהניתוח, שלאחריו החולה משוחרר לביתו ומטופל בדיאטה מיוחדת, פעילות גופנית וטיפול תרופתי.

### כלי הדם המשמשים ליצירת המעקף
המעקף מבוצע על ידי שימוש בשתל סינתטי או בכלי דם של המטופל (בדרך כלל וריד) שנלקח מאזור אחר ברגל. שתלים סינתטיים ישמשו בעיקר אם המעקף נמצא מעל הברך או בברך עצמה ואילו מעקפים מתחת לברך יבוצעו לרוב באמצעות שתל ורידי.

### סיבוכים
ניתוחי מעקפים לכלי דם ברגל הם הליכים פולשניים ולכן עלולים להיות כרוכים בסיכונים ובסיבוכים לרבות זיהום, דימום, פגיעה עצבית, היווצרות קרישי דם, נפיחות ברגל ואף סתימת השתל וצורך בניתוח חוזר. בנוסף, יכולים להיווצר סיבוכים הנובעים מההרדמה כגון ירידה בלחץ הדם וכאב ראש. סיבוכים נדירים יותר כוללים פגיעה עצבית, שיתוק, הפרעה במתן שתן, פרכוס והפרעות בקצב הלב. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. עליית חום מעל 38 מעלות צלזיוס או אדמומיות באזור הניתוח עלולים להצביע על זיהום ומחייבים פנייה דחופה לטיפול רפואי.

## קישורים חיצוניים

* ניתוח מעקפים, שאלות נפוצות - באתר האיגוד הקרדיולוגי בישראל
* ניתוח מעקפים, המדריך המלא, באתר שירותי בריאות כללית, 20 במרץ 2011
* 
* ד"ר ארז שרוני, ניתוח מעקפים: שיטות, מטרות וחידושים טכנולוגיים ובכלל, באתר Medonline, 20 בספטמבר 2015
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:טכנולוגיה רפואית
מעקפים, ניתוח-