אבחון הפרעת קשב

**אִבְחוּן הַפְרָעַת קֶשֶׁב** הוא הליך אבחנה שבעקבותיו ניתן לאשר או לשלול את החשד לקיומה של הפרעת קשב ופעלתנות יתר, או בקיצור - "הפרעת קשב". 

הפרעת קשב היא הפרעה נוירו-התפתחותית שתסמיני הליבה שלה הם קשיי קשב, פעלתנות יתר (היפראקטיביות) ואימפולסיביות.
האבחון שלה נשען על קריטריונים של מדריכים אבחוניים בינלאומיים כמו DSM-5. תהליך האבחון של הפרעת קשב מתבסס על איסוף שיטתי של מידע מקיף ממקורות שונים והוא כולל גם שלילה של גורמים אחרים העלולים להסביר את התסמינים, כלומר - אבחנה מבדלת.

עבור המקרים שבהם אומת החשד לקיומה של הפרעת קשב, דוח האבחון נועד לשמש לא רק לקביעת האבחנה, אלא גם כבסיס לתכנון והתאמה אישיים של ההתערבות הטיפולית.

## אנשי מקצוע המוסמכים לאבחן הפרעת קשב
החשד בנוגע לקיומה של הפרעת קשב, יכול להתעורר על ידי כל אדם שהוא מכל סיבה שהיא. עם זאת, רק איש מקצוע מוסמך, יכול לאמת או לשלול חשד זה. למעשה, אבחון של הפרעת קשב חייב להיעשות על ידי רופא מומחה. בישראל האבחון של הפרעת קשב נמצא תחת אחריותו של משרד הבריאות, אשר קבע כי אנשי המקצוע המוסמכים לאבחן הם נוירולוגים, פסיכיאטרים או רופאים מומחים אחרים עם ההכשרה הנחוצה. 

על פי הנחיות אלו הרופא המאבחן יכול להיעזר בחוות דעתם של אנשי מקצוע טיפוליים וחינוכיים נוספים בהתאם לשיקול דעתו. למשל, עבור אבחון ילדים, מחנך הכיתה לרוב מכיר את התנהגות התלמיד טוב יותר מאנשי סגל אחרים ולכן רצוי לבקש שהדיווח יכתב על ידו. כמו כן, המנהל או היועצת יכולים לסייע בתיאום איסוף ומסירת המידע.

### סוגיית הפסיכולוגים

להבדיל מרופא מוסמך, פסיכולוג אינו יכול לאבחן הפרעת קשב, אלא רק להעלות חשד בנוגע לקיומה ולהפנות לרופא מומחה - ממש כמו כל אדם אחר. עם זאת, הנושא מעורר בלבול רב בקרב הציבור ואנשי מקצוע כאחד. הדבר נובע מכך שאמות המידה של משרד הבריאות, מנוסחות בצורה מעורפלת ומטעה סביב סוגיה זו. בעוד שפסיכולוגים מומחים מוזכרים במפורש ברשימת המאבחנים, מקראה מעמיקה יותר עולה שהם יכולים לעשות רק חלק מתהליך האבחון. הניסוח מאפשר גם להסיק בטעות שדי בתהליך חלקי זה. עם זאת קראיה מעמיקה יותר מבהירה שלא ניתן לקבוע אבחנה של הפרעת קשב ללא הסמכה רפואית, שאינה כלולה בתהליך ההכשרה של פסיכולוגים. הרי ברמה המעשית, בהיעדר הכשרה רפואית, פסיכולוגים אינם מוסמכים לבצע את הבדיקה הגופנית הנדרשת עבור שלילת גורמים פיזיולוגיים אלנטרנטיביים לקשיים או איתור תחלואה נלוות על רקע רפואי. דברים אלו עולים מתוך סעיף 2.2 באמות המידה של משרד הבריאות, והם מודגשים עוד יותר על ידי הכתוב בסעיפים 3.4 ו4 (או 4.4). בסעיפים אלו משרד הבריאות מנחה את הפסיכולוגים באופן מפורש להפנות את המאובחנים שלהם לרופא עבור בירור תחלואה נילוות. 

עם זאת, סעיפים 3.4 ו4 (או 4.4) מחייבים את הפסיכולוגים להפנות את המאובחנים לרופא, לא רק בהקשר של התחלואה הנלוות, אלא גם עבור להשלמת בירור הצורך בטיפול תרופתי. דבר זה יוצר בלבול נוסף, משום שניתן להניח מהם בטעות שאין צורך להפנות לרופא, במקרים שבהם הפסיכולוג אינו סבור כי קיים צורך בטיפול תרופתי. מסכנה זו שגויה מהסיבות הבאות:
* על פי סעיף 2.2 הבדיקות הרפואיות נדרשות כבר בשלב האבחנה ללא קשר לסוגיית הטיפול התרופתי. 
* הטיפול התרופתי של הפרעת קשב נועד רק להפרעת קשב ולא למצבים אחרים - לצורך כך נדרשת אבחנה של הפרעת קשב, שכאמור - פסיכולוגים אינם יכולים לקבוע בכוחות עצמם.  
* גם בהינתן אבחנה של הפרעת קשב (למשל מאבחון קודם) עדיין חסרה לפסיכולוגית הסמכה חוקית עבור קבלת החלטות רפואיות בנוגע לטיפולים תרופתיים, משום שהיא מצריכה הכשרה רפואית.

מכאן עולה שפסיכולוגים אינם יכולים לאמת או לשלול את החשד לקיומה של הפרעת הקשב או את הצורך בטיפול תרופתי.

## דו"ח האבחון
תהליך האבחון של הפרעת קשב נועד לבדוק האם התסמינים של האדם המאובחן עונים להגדרה של הפרעת קשב או לאו. 

במקרים שבהם נמצאה הפרעת קשב, דו"ח האבחון מתאר לא רק את עצם קיומה, אלא גם את מאפייניה וחומרתה. על פי ממצאים אלו, דו"ח האבחון מכיל המלצות בנוגע לאפשרויות טיפוליות רלוונטיות ודרכי התמודדות שעשויות להיות יעילות עבור כל מקרה לגופו. בנוסף, חלק בלתי נפרד מתהליך האבחון של הפרעת קשב כולל גם בדיקה של גורמים חלופיים לקשיים (אשר יכולים להראות כמו הפרעת קשב) ותחלואה נלווית שנוטה להופיע במקביל להפרעת קשב. לצורך כך דו"ח האבחון יכלול לעיתים גם המלצות לבדיקות המשך.

## חשיבות האבחון המוקדם
אבחון מוקדם ונכון של הפרעת קשב הוא חיוני לצורך בניית תוכנית טיפול מתאימה ומניעת בעיות נלוות בהמשך. הסתגלות חיובית להפרעת קשב מקושרת לאבחון בגילאים צעירים. עם זאת אנשים רבים מגיעים לאבחון הפרעת קשב בשלב מאוחר, כאשר הם סובלים כבר מדימוי עצמי נמוך, מהישגים לימודיים נמוכים, מקשיים חברתיים ומבעיות בהתנהגות.
למעשה, נכון לשנת 2019 אנשים עם הפרעת קשב סובלים מתת-אבחון וממחסור בטיפול הולם.

יש לפנות לאבחון בכל מקרה בו מועלה חשד כלשהו לקיומה של הפרעת קשב. החשד הראשוני לרוב מתעורר בעקבות גורמים לא מקצועיים כגון - האדם עצמו, הורים, מורים וכו'.
לעיתים קרובות ההתנהגויות המאפיינות הפרעת קשב יבלטו לראשונה או יפריעו בעצמה הגבוהה ביותר בהקשר הכיתתי, על כן למורה יש תפקיד משמעותי באיתור מוקדם של הפרעת קשב.
בין המצבים הנפוצים שבעקבותם מפנים לאבחון נמצאים: הנמכה בהשגים הלימודיים, בעיות התנהגות המפריעות לסביבה, קשיי קשב, בעיות חברתיות, הערכה עצמית נמוכה ועוד.

בדרך כלל לא עולה חשד להפרעת קשב לפני גיל שנתיים. רוב האבחונים נערכים במהלך בית-הספר, בכיתות היסוד ולפני בגרויות.
לבנים יש סיכוי גדול פי 10 לקבלת אבחנה של הפרעת קשב בגילאי הילדות, אך בבגרות היחס יורד ל-2:1. דבר זה מצביע על כך שבנות רבות בעלות הפרעת קשב לא מאובחנות בגילאי הילדות.

## השאיפה לאבחנה מדויקת

אבחון הפרעת קשב הוא תהליך מורכב לנוכח האופי הרב-ממדי שלה. לכן תהליך האבחון של הפרעת קשב כולל התייחסות למרכיבים רגשיים, חברתיים, לימודיים והתנהגותיים.

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בחברה ובחינוך אשר הובילו לעלייה במספר ההפניות לאבחון הפרעת קשב.
הסיבות לכך הן:
* הכיתות המאוכלסות במספר רב של תלמידים לא מאפשרות למורים להתייחס לכל תלמיד לפי צרכיו הייחודיים. לכן הן מהוות גורם שלילי בהגדלת מספר התלמידים המתקשים בכיתות הרגילות.
* העלייה בדרישות של מערכת החינוך, השאיפה למצוינות והמסננת האקדמית גרמו לכך שהילדים עם הפרעת קשב קלה יחסית כבר לא מצליחים להסתדר במערכת החינוך הרגילה בכוחות עצמם, כפי שעשו עד לשנים האחרונות.
* ירידה בסטיגמה ביחס לפסכיאטריה, המודעות ההולכת וגוברת להפרעות רגשיות שונות בקרב ילדים ורצון ההורים לתת מענה לילדיהם במקום לטאטא את הבעיה מתחת לשטיח.

קיימות טענות בציבור נגד העלייה במספר הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב. בהתאם לזאת, ישנה חשיבות רבה שאופן מתן האבחנה של הפרעת קשב ימזער מצבים לא רצויים של תת-אבחון ואבחון יתר, על פי מדדים לבדיקות אבחון המקובלים בתורת המבחנים.
בעקבות החשיבות הרבה של תהליך האיתור וההערכה, משרד הבריאות מצהיר שיש לתת לאבחון סדר עדיפויות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית ומפרט מה הדרישות לקביעת אבחנה על פי חוק. ניתן למזער את ההשפעות של מרבית הגורמים לאבחון שגוי על ידי תהליך הערכה יסודי ומקיף.
על מנת לענות על מלוא דרישות האבחון עליו להמשך לפחות לפרק זמן סביר של 45–60 דקות, כאשר ניתן ורצוי להאריכו ככל הנדרש.

## התייחסות לתחום הלימודי

לתחום הלימודי ישנה חשיבות רבה בהקשר של אבחון ילדים משום שהנוכחות בבית הספר מהווה חלק משמעותי מסדר היום שלהם. לכן על המאבחן לקבל את רשותם של ההורים לבחון דיווחים מבית הספר כחלק מתהליך ההערכה הכללי.
יש לקחת בחשבון שתלמידים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר יכולים להצטייר בעיני המורה כחולמניים, עצלנים או בעלי יכולת נמוכה, דבר הגורם לכך שהם מופנים לאבחון בשלב מאוחר יחסית. לעומתם, ילדים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר המפריעים למהלך התקין של השעור מופנים בשלב מוקדם יותר.

כדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב הסימפטומים צריכים לפגוע באופן משמעותי בתפקוד ולהופיע לפחות בשתי סביבות שונות. כלומר, אסור לאבחן על סמך קושי בתפקוד לימודי בלבד אם לא נראות בעיות אחרות. בנוסף, משום שהדגש כאן הוא כמות הסביבות ולא אופיין, ניתן לאבחן גם במצבים בהם לא נראה כל קושי לימודי, אם נראים קשיים לפחות בשני תחומים אחרים, כגון - משפחה, חברה עבודה וכו'.

## שלילת מצבים המדמים הפרעת קשב
קיימות תסמונות רפואיות ומצבים שונים המחקים תסמינים של הפרעת קשב, אך דורשים טיפול ספציפי שונה.
זאת משום שתסמין מסוים יכול להיגרם על ידי תהליכים פתולוגים שונים.
לאור זאת, בשלב האבחון ישנה חשיבות רבה לוודא שאכן מדובר בהפרעת קשב ושהתסמינים אינם נובעים מהפרעות ובעיות אחרות. זאת משום שאבחון שגוי יוביל לטיפול בלתי מתאים. זוהי בעיה חריפה משום שבמקרה הטוב טיפול בלתי מתאים לא ישפר את המצב משום שהוא אינו נותן מענה למקור הקשיים. במקרה הגרוע יותר טיפול בלתי מתאים עלול להוביל להחמרה של המצב ולהתפתחותן של בעיות נלוות שהיה ניתן להימנע מהן.
* בדיקה רפואית כללית יכולה לשלול ליקויים בראייה או בשמיעה, הפרעות שינה, אפילפסיה, בעיות מטבוליות או הורמונליות ועוד.
* יכולת אינטלקטואלית גבוהה - תלמידים מחוננים ללא הפרעת קשב עלולים לסבול בכיתות הרגילות ולהראות סימפטומים רבים המחקים ADHD. חשוב להתייחס לקבוצת זו כקבוצה עם צרכים מיוחדים ולהיזהר מאוד שלא לאבחנם עם הפרעה פסיכיאטרית באופן שגוי.
* קיימות תסמונות פסכיאטריות העשויות להראות כהפרעת קשב, כמו דיכאון ומצבי חרדה שונים כגון תסמונת שלאחר טראומה. מתן ריטלין במקרים אלו עלול להחמיר את המצב.
* יש לוודא שקשיי הריכוז אינם נובעים מבעיות אישיות, בעיות משפחתיות או מצבים מלחיצים. בין היתר חשוב לוודא גם שהקשיים הנצפים לא נובעים מהזנחה הורית או התעללות רגשית.

חשוב לזכור שרבים מהמצבים האלו יכולים להתקיים לא רק לבדם, אלא גם בנוסף להפרעת קשב ובכך ליצור מצב של תחלואה נלווית להפרעת קשב. במהלך האבחון חשוב מאוד לברר באיזה מקרה מדובר. יש לבדוק באופן מפורט את כל האפשרויות, משום שעצם קיומו של מצב המדמה הפרעת קשב אינו שולל קיומה.

## איתור תחלואה נלווית

משום שלהפרעת קשב קיימת תחלואה נלווית מרובה ומסועפת, האבחון חייב לכלול התייחסות לתחלואה זו במסגרת אבחנה מבדלת. כלומר, יש לבדוק האם קיימים גורמים נוספים הפוגעים בתפקוד מלבד הפרעת הקשב ולהעריך אותם, אם נמצאו. זאת משום שישנה חשיבות קלינית עליונה לאבחון מדוקדק של ההפרעות הנילוות עקב השפעתן על חומרת התסמינים הבסיסיים, בחירת אסטרטגית הטיפול והתגובה עליו, מהלך ההפרעה והפרוגנוזה.

במקרים קיצוניים החומרה של הפרעת הקשב תקשה על איתורם של מצבים נוספים לפני התחלת התוכנית הטיפולית, אך תתאפשר במהלכה בעקבות שיפור בתסמיני הליבה או חיפוש הסברים לחוסר השפעה.

## קריטריונים לאבחנה על פי ה-DSM
הפרעת קשב היא אחת ההפרעות הקשות להגדרה בתחום הפסיכיאטריה.
ה-DSM המפורסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית הוא ספר אבחנות שנועד להנחות אנשי מקצוע וליצור אחידות במונחים של השפה המקצועית.
ארגונים וגופים ממשלתיים רבים כמו משרד הבריאות הישראלי וה-AAP האמריקאי, ממליצים או מחייבים את השימוש בקריטריונים שהוא מפרט לצורך קביעת אבחנה של ADHD.

המהדורה הרביעית המתוקנת DSM-IV-TR יצאה לאור בשנת 2000 וזכתה לשימוש נרחב.
במאי 2013 יצאה לאור המהדורה החמישית - DSM V. משום שהפרסום שלה טרי יחסית לא כל הגופים המאבחנים התאימו את עצמם להנחיות החדשות, תהליך שסביר שיושלם עם הזמן. לאור זאת יוצגו בהמשך ההנחיות על פי המהדורה הקודמת שעדיין נמצאת בשימוש ולאחריה ההנחיות העדכניות על פי המהדורה החדשה.

### אבחון הפרעת קשב על פי המהדורה הרביעית המתוקנת DSM-IV-TR
#### מגבלות הגדרת ה-DSM-IV-TR
עם זאת, בהתחשב בקושי להעריך את האבחנה של הפרעת קשב באמצעים אחרים, יש להכיר במגבלות ההגדרה של ה-DSM.
* רוב הפיתוח והמחקר של הגדרה זו התבסס על ממצאים שנאספו מילדים במסגרות קליניות פסיכיאטריות ולכן אין מספיק מידע על השימוש שלו במסגרות ואוכלוסיות אחרות.
* ההגדרה הנוכחית אינה מתחשבת בהבדלי מגדר.
* המאפיינים ההתנהגותיים המפורטים בהגדרה הם סובייקטיביים ולכן עלולים להתפרש באופן שונה בקרב משקיפים שונים. בנוסף, מדובר בהתנהגויות הנפרסות על ספקטרום רחב ולא קיים מידע מפורש שעל פי ניתן לקבוע מתי התנהגות מסוימת חורגת מתחום הנורמה. לדוגמה, סביר להניח שאנשים רבים יתקשו להתרכז בסביבה שבה קיים רעש חזק בהשוואה לסביבה שקטה, אך קיימת שונות בתגובה של אנשים שונים לעוצמות שונות. רוב התגובות האנושיות מאופיינות בהתפלגות נורמלית, כך שבאופן טבעי חלקם יהיו רגישים יותר וחלקם פחות. התגובות הקיצוניות יוגדרו כחורגות מהנורמה, אך קשה לקבוע בדיוק עד איזו עוצמה התגובה לרעש מסוים תעיד על "מוסחות מגירויים חיצוניים" ומאיזו עוצמה היא תחשב כהפרעה לגיטימית. שאלה זו מקשה במיוחד על האבחנה של מקרים גבוליים בהם ההתנהגות נופלת על התחום האפור.
* המאפיינים ההתנהגותיים של ההפרעת קשב אינם ייחודיים לה בלבד, והם יכולים להופיע גם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות.
* אופן החלוקה של הפרעת קשב לתת סוגים (subtypes) על ידי הפרדה בין חוסר ריכוז להיפראקטיביות-אמפולסיביות זקוק למחקר נוסף כדי להוכיח את תקפותו.
* השימוש בהגדרה נמצא כישים רק עבור ילדים בגילאים 6 עד 12 שנים. מתוך המחקר הקיים לא ידוע אם היא מתאימה גם לילדים צעירים יותר מתחת לגיל 6 או לאנשים מעל גיל 12.
** למעשה, בעיית קשב לא תמיד מופיעה כבר בגיל הרך, וחוסר המהימנות של האבחנה בגילאים אלו מוביל לכך שבחלק משמעותי מהמקרים היא מתבררת כמוטעית כעבור שנה או שנתיים. בגילאים צעירים קשה להבדיל בין ביטוי ראשוני של הפרעת קשב לבין פעילות יתר ומיעוט קשב המאפיינים שלב התפתחותי חולף. בנוסף, מדדים רבים של האבחנה קשורים למצבי למידה האופייניים לבית-ספר, דבר המקשה את האבחנה בגיל הרך.
** אין עדיין סיווג תקף של הפרעת הקשב בגיל הבגרות. לכן נעשה שימוש בסיווג של גיל הילדות תוך התאמה מקסימלית של המאפיינים לגיל הבגרות.
* הדרישה שחלק מהתסמינים יופיעו לפני גיל 7 היא בעייתית בהקשר האבחוני, משום שילדים רבים עם הפרעת קשב עוברים ללא בעיה מיוחדת את השנים הראשונות. לכן במקרים מסוימים הסימפטומים לא יאותרו על יד ההורים או המורים לפני גיל 7, אלא רק בשלב מאוחר יותר עם העלייה בדרישות הלימודיות.

המורכבות של אבחנת ADHD דורשת מהמאבחן ליישם את העקרונות הקליניים המתוארים ב-DSM, תוך הפעלת שיקול דעת בהתאם להקשר שבו היא מתבצעת.

#### הגדרת הפרעת קשב על פי ה-DSM-IV-TR
הקריטריון לאבחון ADHD על פי ה-DSM IV (מהדורה מתוקנת) הוא שאחד מתוך שני התנאים הבאים מתקיים עבור האדם הנבדק:

**תנאי ראשון** - שישה או יותר מהתסמינים הבאים של **חוסר קשב** התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק:

# לעיתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.
# לעיתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק.
# לעיתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.
# לעיתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות בעבודה וכו' (ולא כתוצאה מהפרעה מרדנית מתנגדת או מקושי בהבנת המטלות).
# לעיתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.
# לעיתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות הדורשות מאמץ מנטלי ממושך (למשל לימודים בבית הספר או שעורי בית).
# לעיתים קרובות מאבד חפצים הדרושים למטלות או פעילויות (למשל עבודות בית מבית הספר, עפרונות, ספרים, כלי עבודה).
# לעיתים קרובות מוסח על ידי גירויים חיצוניים.
# לעיתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות.

**תנאי שני** - שישה או יותר מהתסמינים הבאים של **היפראקטיביות ואימפולסיביות** התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק:

*היפראקטיביות*
# לעיתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכיסא.
# לעיתים קרובות עוזב את כיסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה שיישאר ישוב.
# לעיתים קרובות רץ או מטפס במצבים בהם לא נהוג לעשות זאת (במתבגרים או במבוגרים תיתכן תחושת אי-שקט עזה).
# לעיתים קרובות חש קושי לשחק או ליהנות מפעילויות פנאי בשקט.
# לעיתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או מתנהג כאילו יש לו "מנוע בישבן".
# לעיתים קרובות מדבר ללא הפסקה.

*[[אימפולסיביות]]*
# לעיתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט.
# לעיתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.
# לעיתים קרובות מפריע או מציק לאחרים (למשל, מתפרץ למשחקים, נוגע וכו').

בנוסף, על-מנת שהקריטריון יתקיים יש צורך ש:
* חלק מתסמיני ההיפראקטיביות, האימפולסיביות או חוסר הקשב, הגורמים לבעיה, התקיימו לפני גיל 7.
* חלק מהתסמינים יתקיים בשתי מסגרות התייחסות לפחות (למשל בית ובי"ס).
* חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בבית, בבית הספר או בעבודה.
* התסמינים אינם מופיעים במהלך ההתפתחות של הפרעה התפתחותית נרחבת (PDD), סכיזופרניה, או הפרעה פסיכוטית אחרת, ואינם ניתנים להסבר טוב יותר על ידי הפרעות נפשיות אחרות כגון הפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעות דיסוציאטיביות או הפרעות אישיות כלשהן.

אם הקריטריון לאבחון ADHD מתקיים עבור האדם שנבדק, ניתן להגיד שאותו אדם הוא בעל הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות וההפרעה שלו מסווגת כ:
# **הפרעת חוסר קשב בעיקרה**, אם התנאי הראשון העוסק בחוסר קשב מתקיים, אך התנאי השני העוסק בהיפראקטיביות ואימפולסיביות אינו מתקיים. במקרה זה היה מקובל בעבר לומר שהאדם הוא בעל הפרעת חוסר קשב, או ADD - Attention Deficit Disorder.
# **הפרעת היפראקטיביות ואימפולסיביות בעיקרה**, אם התנאי השני העוסק בהיפראקטיביות ואימפולסיביות מתקיים, אך התנאי הראשון העוסק בחוסר קשב אינו מתקיים.
# **הפרעה משולבת** חוסר קשב והיפראקטיביות ואימפולסיביות, אם גם התנאי הראשון העוסק בחוסר קשב וגם התנאי השני העוסק בהיפראקטיביות ואימפולסיביות מתקיימים.
# **הפרעת קשב לא ספציפית** (ADHD NOS) - סיווג זה נוסף להגדרה של ה-DSM עבור המקרים בהם לא נמצאה כמות התסמינים הנדרשת אך נמצא קיום ליקוי תפקודי, חברתי, או התנהגותי האופייני להפרעת קשב. או במקרים בהם הופעת התסמינים החלו לראשונה אחרי גיל שבע. הגדרה הפרעת קשב לא ספציפית חשובה בעיקר לאבחון מבוגרים משום שרבים מהם נופלים לאחת מהגדרות אלו.

### אבחון הפרעת קשב על פי המהדורה החמישית - DSM V
אחד השינויים המרכזיים במהדורה החמישית של ה-DSM בהשוואה למהדורות הקודמות הוא מתן הנחיות הולמות לאנשי המקצוע אודות תהליך האבחון של מבוגרים עם הפרעת קשב. שינוי זה נעשה מתוך מטרה לאפשר לילדים עם הפרעת קשב לקבל את המענה המתאים לאורך כל חייהם ולא רק לתקופת הילדות.

הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב עודכנו במהדורה החמישית של ה-DSM כדי לאפיין בצורה מדויקת יותר את הביטויים שלה בגילאי הבגרות. בעוד שעבור ילדים יש צורך בהצגה של 6 סימפטומים כדי לענות על ההגדרה של אחת הקבוצות, למבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5. כמו כן, צורפו דוגמאות של צורות שונות בהן אותם הסימפטומים יכולים לבוא לידי ביטוי בגילאי הילדות, ההתבגרות והבגרות.

שינוי נוסף הוא שכדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב חלק מהתסמינים צריכים להיות נוכחים רק לפני גיל 12. זאת בהשוואה לדרישה שהתסמינים יופיעו לפני גיל 7, אשר הופיע במהדורות הקודמות. השינוי התבסס על מחקר מקיף שהראה כי לא נמצאו הבדלים בין ילדים שהתסמינים שלהם החלו לפני גיל 7 או בשלב מאוחר יותר, מבחינת מהלך ההפרעה, חומרתה, תוצאותיה והתגובה לטיפול.

## כלי אבחון
התרשמות קלינית כללית או תיאור כללי של תחומי הקשב וההתנהגות אינם מספיקים לצורך קביעת אבחנה של הפרעת קשב.
באופן כללי כלי האבחון נועדו לספק למאבחן את המידע הנדרש לכתיבת האבחון ומתן אבחנה על פי הנדרש בחוק על ידי מדידה והערכה. כדי להחליט אם כלי מסוים מתאים לצורכי אבחון יש לבדוק את תחום הערכה שלו לאור המדדים לבדיקות אבחון של תורת המבחנים. כמו כן, כדי לדעת האם הערכים שנמדדו תקינים או לא ביחס להתפלגות נורמלית באוכלוסייה חייבת להיות אפשרות להשוות אותם לנורמה.

עם זאת, אין מבחן מובהק המאשר או שולל חד משמעית את קיומה של הפרעת קשב.
זאת משום שקיים קושי לפתח כלי מדידה תקפים ומהימנים לצורך אבחון ההפרעה במסגרת קלינית.
לכן הקריטריונים האבחנתיים להפרעת קשב מתבססים בעיקר על הפנומנולוגיה שהיא תיאור ההתנהגויות החריגות, ועל דיווח סובייקטיבי של האדם עצמו ושל אנשים בוגרים הקרובים אליו.
ישנם כלים אבחנתיים היכולים לשמש ככלי עזר להשלמת התמונה האבחונית, אך יש לזכור שאלה הם כלי עזר בלבד.

לצורך בדיקה וכימות המאפיינים ההתנהגותיים של הפרעת קשב פותחו שאלונים וסולמות דירוג ספציפיים להפרעה זו, אשר הראו יכולת הבחנה טובה בתנאים אידיאליים. כלים אלו עלולים לתפקד בצורה פחות טובה בתנאי שטח שונים. בנוסף, השאלונים מתבססים על שאלות סובייקטיביות ולכן הן עלולות ליצור הטיה. משום שתוצאות שאלונים אלו עלולות שלא לשקף את המציאות בצורה מדויקת ויש לנתח אותן תוך התחשבות בהקשר של ההערכה הכללית.
בישראל מקובל להשתמש בשאלון קונרס (CONNERS) הניתן להורים ולמורים למילוי ידני. כאמור, גם שאלון זה הוא סובייקטיבי. בנוסף, הוא מתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, דבר הגורם להתמקדות יתר בהיבט ההיפראקטיבי הבולט לעין.

פרדיגמות מסוג Go/No-Go task יכולות להעריך את יכולת דיכוי התגובה. אף על פי שהגיוני להניח שאנשים עם הפרעת קשב יטעו בהם יותר, מבחני התנהגות קצרי טווח מסוג זה לא בהכרח יהיו רגישים מספיק על מנת להעריך יכולות ניהוליות (executive functions) או את יכולת הוויסות העצמית (self-regulation).

משום שכל כלי מספק מידע מסוג מסוים בלבד, אסור לקבוע אבחנה על סמך ממצאים של כלי בודד. עיקרון זה חשוב ביותר בהקשר של הפרעת קשב משום שהיא יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה שונה מאוד ממצב למצב.
חוסר התאמה בין דיווחי הורים ומורים יכול לשקף את השוני באופי ובדרישות של סביבת הבית מול סביבת בית הספר, לכן אין הוא מונע אבחנה של הפרעת קשב. כדי לישב סתירות מסוג זה ניתן לאסוף מידע נוסף מגורמים אחרים.

בהתחשב במצב הקיים, משרד הבריאות קבע שכל אבחון של ADHD חייב לכלול:
* היסטוריה מפורטת של האדם (אם מדובר באבחון ילדים אז גם היסטוריה של המשפחה).
* הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של ה-DSM העדכני.
* הערכה של הפרעות אפשריות אחרות העלולות ליצור מצב של תחלואה נלווית.
* בדיקה קלינית מפורטת המבוצעת על ידי רופא. אם האבחון נערך על ידי פסיכולוג, הוא חייב להמליץ על בדיקה נוירולוגית או פסיכיאטרית לצורך השלמת האבחון.
* שימוש בשאלונים אשר יעשה על ידי שאלוני אבחון מותאמים למבוגר, או שאלוני אבחון להורים ולמורים (כמו Conners) במקרה של אבחון ילדים. בכל מקרה לא יעשה שימוש בשאלוני מעקב.
* במידת הצורך בלבד - השלמת האבחון בכלים אבחוניים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים כמו CPT, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית, הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכדומה.

### מבחנים ממוחשבים
על פי הנחיות משרד הבריאות מבחנים ממוחשבים הם לא אבחון של הפרעת קשב, הם אינם חיוניים לצורך אבחון הפרעת קשב ואין חובה להשתמש בהם. 
כלומר - בעוד שהרופא המאבחן יכול להפעיל את שיקול דעתו בנוגע לשימוש במבחן ממוחשב לצורך אבחון של הפרעת קשב, הוא אינו מחויב לכך ואסור לו להתבסס על רק התוצאות של המבחן הממוחשב לקביעת האבחנה. למעשה, הרופא המאבחן נדרש להשלים את איסוף המידע שנדרש במסגרת אמות המידה של משרד הבריאות בכל מקרה. מכאן שבדומה לכל שאר הבדיקות שניתן להוסיף לתהליך האבחון התיקני, גם המבחן הממוחשב יכול רק להתווסף לתהליך זה, ולא להחליף אותו (או חלק ממנו) בשום צורה. 

הבדיקות מומחשבות של תפקודי הקשב, כמו מבחן TOVA או מבדק ה-MOXO - מתבססות לרוב על גרסאות שונות של מטלת תפקוד מתמשך (אנגלית: Continuous Performance Task  - CPT). מטלות קשב מתמשך הן קבוצה של מבחנים ממוחשבים שבודקים את היכולת של הנבדק להמשיך לפעול על פי ההנחיות בצורה מדויקת לאורך זמן, במהלך ביצוע מטלה חדגונית ומשעממת. 

לרוב מבחני CPT דוגמים את התנהגות הנבדק על ידי מדידה של מוסחות או ערנות, אשר עשויות לשקף התנהגויות המקושרות להפרעת קשב. הניסיון להשתמש במבחנים מסוג זה לצורכי אבחון, החל על סמך הנחה זו במסגרת השאיפה לפתח כילים אובייקטיביים להערכת מרכיבי הקשב. לעיתים אף נקבעה האבחנה על ידי ההפרש שבין רמת הביצוע במבחנים אלו עם וללא ריטלין.
עם זאת, הניסיון לא עבר את מבחן השטח והמידע העולה מן המחקר אינו תומך בשימוש של מבחני CPT לצורך אבחון הפרעת קשב. כמו כן, אנשים עם אינטליגנציה גבוהה מתפקדים טוב יותר במבחנים אלו ולכן קשה יותר לאתר אצלם קשיי קשב בדרך זו. בהתאם לכך, בארצות הברית השימוש בהם הולך ומצטמצם לנוכח בעיות ברגישות וספציפיות של האיבחון.

כמו כן, מבחנים ממוחשבים מסוג CPT אינם יעילים אף למטרות התאמה תרופותית. זאת משום שכרבע מהנבדקים אינם מושפעים מכדור ריטלין "סטנדרטי" מהסוג הניתן בעת ביצוע מבדקים ממוחשבים להפרעת קשב. לכן אם לא נראה שיפור תחת השפעת תרופה מסוימת במינון מסוים - לא ניתן לשלול את האפשרות לשיפור תפקודי על ידי שימוש בתרופות או מינונים אחרים. בנוסף גם אם נצפה שיפור לאחר מתן ריטלין קשה לדעת האם האדם הגיע לרמת הביצוע המיטבית שלו. מסיבות אלו אין די בבדיקה חד פעמית של ההבדל הנוצר בעקבות מינון מסוים, על מנת להעריך את היעילות הפוטנציאלית של הטיפול התרופתי בכללותו. עם זאת, גם במקרים אלו המידע שיתקבל ישקף רק את התפקוד במהלך זמן הבדיקה במדדים שהיא בודקת. לעומת זאת, התנסות בתרופה במהלך חודש יכול לספק מידע על ההשפעה ב"עולם האמיתי" במגוון מצבים ופעולות שרלוונטיים יותר לחיי האדם. כמו כן, בבדיקה בעולם האמיתי ניתן להוסיף לדיווח הסובייקטיבי של המטופל גם דיווחים מנקודות מבט שונות של דמויות משמעותיות בחייו (למשל: הורים ומורים לילדים, או בני זוג למבוגרים). בהשוואה לאפשרויות אלו, המידע הנקודתי והתחום המתקבל מהבדיקות הממוחשבות, נראה זניח ומוגבל מאוד עבור תהליך ההתאמה של הטיפול התרופתי.

### מחסור בבדיקה רפואית-ביולוגית
לא קיימת בדיקת מעבדה רפואית-ביולוגית עבור הפרעת קשב ולכן האבחנה מבוססת על תסמינים התנהגותיים הניתנים לצפייה.

#### בדיקה גנטית
נתגלה קשר בין אללים פגומים לגנים הקשורים לדופמין לבין תסמיני ADHD שונים והתגובה לתרופות מקלות תסמינים (ראו אטיולוגיה של הפרעת קשב). לכן ייתכן שבעתיד הקרוב יעזרו בבדיקה גנטית לאבחון ADHD ולהחלטות בקשר לטיפול בו.

#### הדמיה מוחית

מחקרים אנטומיים העושים שימוש בדימות תהודה מגנטית (MRI) מתאימים לצורכי מחקר, אך הם עדיין לא מסוגלים לתרום לאבחנה של הפרעת קשב.

## ראו גם
* הפרעת קשב
* תחלואה נלווית להפרעת קשב
* התאמות בבחינות
* בדיקה נוירולוגית

## קישורים חיצוניים
* אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז על פי משרד הבריאות
* אבחון ADHD - המחלקה להתפתחות הילד, באתר משרד הבריאות
* ערכה לאיתור וזיהוי הפרעת קשב וריכוז אצל בני נוער, משרד הבריאות בשיתוף עם משרד החינוך
* טופס תביעה לקצבת נכות כללית על פי הנחיות לקביעת נכות ללקויי למידה והפרעת קשב, המוסד לביטוח לאומי
* רונית כהן זמורה, מורה נבוכים: אבחון הפרעות קשב וריכוז, באתר "בטיפולנט"
* ADHD - approach with science - הרצאה של Tracey Sweetapple על האופן שבו הסטיגמה החברתית מונעת גישה לאבחון ועל הצורך בהסברה מקצועית לציבור 
* ADHD: A Changing Diagnosis - דיון על האבחון והטיפול בהפרעת קשב  
* ADHD Symptoms: This Disorder Can Look Very Different In Girls - על אבחון הפרעת קשב בילדים לאור הבדלי המגדר בין בנים לבנות  
* ADHD in Girls: How to Recognize the Symptoms - איך לזהות תסמינים של הפרעת קשב בקרב בנות? סרטון הסבר על הבדלי המגדר בביטוי של הפרעת קשב  
* הקריטריונים לאבחנת הפרעת קשב על פי DSM 5

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעת קשב
קטגוריה:לקויות למידה