רדיותרפיה במהלך ניתוח

**רדיותרפיה במהלך ניתוח** (IORT) החלה להיות בשימוש החל ב 1998, בשיטה זו מעבירים רמות טיפוליות של קרינה (רדיותרפיה) לאזור מטרה, כמו גידול סרטני, כאשר האזור חשוף במהלך ניתוח.

## יישומים
מטרת רדיותרפיה במהלך הניתוח היא לשפר את השליטה המקומית בגידול ואת שיעורי ההישרדות של מטופלים עם סוגים שונים של סרטן. רדיותרפיה ממוקדת במהלך ניתוח  היא שיטה שפותחה מאז 1998 לטיפול במיטת הגידול לאחר כריתה מקומית נרחבת (למפקטומיה) של סרטן שד. התוצאות של 5 שנים של ניסוי TARGIT-A בו השתתפו 3,451 מטופלים, הוצגו בכנס סן אנטוניו לסרטן השד ב-2012 והראו שמתן TARGIT במהלך כריתת שד למטופלות עם +ER+ PR, בנות 45 שנים ומעלה, הניב תוצאות של שליטה מקומית בסרטן, הדומות לתוצאות של רדיותרפיה של השד כולו, ולפחות מקרי מוות מסיבות שאינן קשורות לסרטן השד ומגמה של תמותה כוללת נמוכה יותר. התוצאות שנאספו במהלך 5 שנים, מקבילות למספר שבועות של רדיותרפיה לשד כולו, פורסמו בכתב העת The Lancet.

## רציונל
הרציונל לרדיותרפיה במהלך הניתוח הוא לתת קרינה במינון גבוה בדיוק לאזור המטרה, תוך חשיפה מזערית של הרקמות הסמוכות המוזזות הצידה או מוגנות בשכבת מגן בזמן רדיותרפיה במהלך ניתוח. לשיטות הקרנה מקובלות, כמו רדיותרפיה בקרן חיצונית (EBRT) לאחר כריתת הגידול בניתוח, יש מספר חסרונות: לעיתים קרובות מחמיצים את מיטת הגידול, אותה יש להקרין במינון הגבוה ביותר, גם כאשר משתמשים בתכנון מודרני של רדיותרפיה, בגלל המיקום המורכב של חלל הפצע. בנוסף, העיכוב הרגיל בין כריתת הגידול בניתוח לבין רדיותרפיה בקרן חיצונית עלול לאפשר לתאי הגידול לגדול מחדש. ניתן למנוע השפעות מזיקות בכוח אלה באמצעות הקרנה מדויקת יותר לרקמות המטרה המובילה לעיקור מיידי של תאי גידול שנותרו. השפעתו הממריצה של נוזל מהפצע על תאי גידול מהווה היבט נוסף. נמצא שרדיותרפיה במהלך הניתוח מעכבת את ההשפעות הממריצות של נוזל מהפצע.

## שיטות
ניתן לבצע רדיותרפיה במהלך הניתוח (IORT) באמצעות קרני אלקטרונים (IOERT) וקרני רנטגן. הצורה המודרנית של רדיותרפיה במהלך הניתוח היא חדר ניתוח ממוגן בו נותנים הקרנות באמצעות מאיץ קווי. בשנים האחרונות פותחו מאיצים קוויים ממוזערים וניידים המפיקים מגוון של אנרגיות אלקטרונים (מ-3 עד 12 מיליון אלקטרון-וולט). מאיץ קווי הוא מקור קרינת רנטגן ממוזער ונייד הפולט קרינת רנטגן באנרגיה נמוכה (לכל היותר 50 קילוולט) בפריסה איזוטרופית. עקב צפיפות היינון הגבוהה אותה מחוללת ברקמה קרינת רנטגן רכה, היעילות הביולוגית היחסית (RBE) של קרינת רנטגן באנרגיה נמוכה המתקבלת בתאי הגידול גבוהה בהשוואה לקרני רנטגן באנרגיה גבוהה או קרני גמא הניתנות באמצעות מאיצים קוויים. לקרינה המופקת ממערכות הקרנה ניידות יש טווח מוגבל. לכן קירות רגילים מספיקים כדי לעצור את התפזרות הקרינה הנוצרת בחדר הניתוח ואין צורך באמצעים חיצוניים נוספים להגנה מפני קרינה. הודות לכך, ניתן להרחיב את השימוש ברדיותרפיה במהלך ניתוח לבתי חולים נוספים.

## יישומים קליניים
נמצא שרדיותרפיה במהלך הניתוח יעילה ובת-ביצוע בניהול הרב-תחומי של גידולים מוצקים רבים. עם זאת, נחוצים מחקרים נוספים כדי לקבוע בדיוק רב יותר מהי התועלת. התנסויות ממוסד יחיד הצביעו על כך שלרדיותרפיה במהלך הניתוח יש תפקיד, למשל בגידולים במוח וגרורות במוח, התקדמות מקומית והישנות של סרטן החלחולת, סרטן עור, סרקומת אחורי הצפק, סרטן הלבלב וממאירויות נבחרות גניקולודיות ושל איברי המין ודרכי השתן. כשמדובר בהישנויות מקומיות, חוץ מברכיתרפיה, מתן קרינה באמצעות רדיותרפיה במהלך הניתוח היא האפשרות היחידה הקיימת לרדיותרפיה, אם לא ניתן עוד לתת רדיותרפיה בקרן חיצונית. באופן כללי, המינון שסובלת רקמה רגילה אינו מאפשר קורס שני של רדיותרפיה בקרן חיצונית במינון מלא, גם לאחר שחלפו שנים.

## בשימוש כטיפול בסרטן שד

הניסיון הגדול ביותר עם רדיותרפיה במהלך הניתוח והעדות הטובה ביותר לגבי יכולותיו קיים בסרטן שד. מטופלות רבות עם סרטן שד כבר טופלו באמצעות, למשל, שיטת TARGIT  (ששמה נגזר מהשם המלא באנגלית TARGeted Intraoperative radioTherapy [רדיותרפיה ממוקדת במהלך הניתוח]) הנותנת 20 גריי לפני השטח של בלון ראש הטיפול ו-5–7 גריי במרחק של סנטימטר אחד משם.

ב-11 בנובמבר 2013 פורסמו בכתב העת the Lancet תוצאות אלה של 5 שנים שנאספו מניסוי TARGIT-A של מתן TARGIT IORT לטיפול בסרטן השד. בניסוי השתתפו 3,451 מטופלים מ-33 מרכזים ב-11 מדינות.
בניתוח הנתונים נמצאו הנתונים הבאים:
* גם כשבוצע מעקב ארוך יותר התוצאות נותרו יציבות,
* הישנות מקומית בשד שעבר שימור עם TARGIT במקביל ללמפקטמיה, דומה להישנות מקומית אחרי רדיותרפיה של השד כולו,
* התמותה מסרטן שד דומה אחרי TARGIT ואחרי רדיותרפיה בקרן חיצונית, וכן
* קיימת ירידה ניכרת במקרי מוות עקב גורמים שאינם סרטן שד - גורמים הקשורים ללב ולכלי הדם וסוגים אחרים של סרטן.
המסקנה הייתה שכחלופה לרדיותרפיה בקרן חיצונית לאחר ניתוח יש לשקול לתת TARGIT במקביל ללמפקטומיה, במסגרת גישה מותאמת לסיכון כאפשרות טיפולית למטופלות מתאימות עם סרטן שד, שייבחרו בקפידה, בהתאם לפרוטוקול של ניסוי TARGIT-A. התוצאות של TARGIT TARGIT IORT for breast cancer נדונות בפודקסט של ניסויי TARGIT-A ו-ELIOT באתר האינטרנט של The Lancet.. מכיוון שההשפעה של רדיופתרפיה על ההישנות המקומית של סרטן השד מתרחשת בעיקר בשנתיים-שלוש הראשונות וכמעט אינה מתרחשת לאחר 5 השנים הראשונות, סבורים שלמספר גדול דיו של מטופלות בניסוי TARGIT-A עברו תקופת מעקב ארוכה מספיק http://www.ucl.ac.uk/~rmhkjsv/TARGIT-A-follow-up.pdf. תגובה חזקה לביקורת מדעית חלשה לגבי השימוש ב-TARGIT IORT במהלך למפקטומיה במקרה של סרטן שד, כולל כתב עזר להחלטה (תרשים 4) מובאת בכתב העת [Red Journal](http://www.redjournal.org/article/S0360-3016(15)00334-X/pdf). ב-25 ביולי המכון הלאומי הבריטי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) פרסם המלצות זמניות לשימוש ב-TARGIT IORT במהלך הניתוח עם Intrabeam בשירותי הבריאות הלאומיים של בריטניה. העדכון להנחיות שפורסמו בשנת 2015 מטעם האיגוד לגינקולוגיה אונקולוגית (AGO), קהילה ריבונית בתוך החברה הגרמנית לגינקולוגיה ומיילדות (DGGG) והחברה הגרמנית לסרטן כללו את TARGIT IORT במהלך למפקטומיה כאפשרות המומלצת לנשים עם סרטן שד המסווג T1, דרגה 1 או 2 וחיובי ל-ER - ראה 2015E_Updated_guidelines_p633 

## ביבליוגרפיה

* Intraoperative radiation therapy at Cancer Treatment Centers of America
* Internal radiation therapy, cancer.org
* Interoperative radiation therapy at Mayo Clinic
* Cancer therapy offers one-time radiation dose
* a mobile electron linear accelerator for  IORT 
*Report of AAPM Radiation Therapy  IORT Committee Task Group No. 72
*IORT for breast cancer with TARGIT


## הערות שוליים

קטגוריה:רדיותרפיה
קטגוריה:סרטן השד
קטגוריה:פעולות כירורגיות