ריבוי מוגבלויות

**ריבוי מוגבלויות** (באנגלית: **Multiple disabilities**) הוא מצב המתאר אדם עם שילוב של שתי מוגבלויות או יותר, לדוגמה: מוגבלות חושית לצד מוגבלות פיזית. כמעט למחצית מהאנשים עם מוגבלות (47%) יש יותר מסוג מוגבלות אחד. צירוף המוגבלויות השכיח ביותר הוא מוגבלות פיזית ונפשית (14% מקרב האנשים עם מוגבלות בגיל העבודה).

## סיווגי ריבוי מוגבלויות
אנשים עם ריבוי מוגבלויות יכולים להיות מאובחנים במגוון אבחונים הכוללים בין היתר:
* מוגבלות שכלית קשה ועמוקה (ציוני IQ מתחת ל-40)
* מוגבלות שכלית הדורשת תמיכה ממושכת בתחומי חיים רבים ושונים
* תסמונות הספקטרום האוטיסטי (ASD), הפרעת ילדות דיסאינטגרטיבית, או תסמונת רט (מספר סוגים של הפרעות הספקטרום האוטיסטי)
* פגמים גנטיים שונים מלווים במוגבלות שכלית התפתחותית
* מוגבלות נפשית

במצב של ריבוי מוגבלויות קיימת אפשרות של אבחנה כפולה. אבחנה כפולה מכילה בתוכה ריבוי מוגבלויות הכולל מוגבלות שכלית התפתחותית לצד הפרעה נפשית.

## אבחנה כפולה
אבחנה כפולה (dual diagnosis) פירושה הפרעה נפשית או התנהגותית המתלווה למוגבלות שכלית התפתחותית. לפי מחקרים שונים, הפרעות נפשיות והתנהגותיות מופיעות בשכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית ביחס לאוכלוסייה הכללית ונמדדות בין 10% ל-60% מכלל האוכלוסייה עם מוגבלות שכלית התפתחותית. כלומר, אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון גבוה לפתח הפרעות נפשיות. כן נמצא שככל שחומרת הפיגור עולה, גם הסיכון להפרעה נפשית נלווית עולה.

## מאפיינים
הפרעות נפשיות והתנהגותיות מופיעות בשכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי בקרב אנשים בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית ביחס לאוכלוסייה, נמדדות בשיעור של בין 30%-40% ומתפלגות באופן שווה, ללא קשר למין. על פי מספר מחקרים נמצא ש- 0.3%-0.5% מכלל האוכלוסייה הם גם בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית וגם עם הפרעות נפשיות.
בעבר נהוג היה לייחס הפרעות נפשיות או התנהגותיות אצל אנשים עם מגבלות שכלית התפתחותית  להשפעותיה של המוגבלות השכלית ולא לאבחון פסיכופתולוגי, או אבחנה מבדלת.

ישנן כמה הפרעות נפשיות והתנהגותיות הנפוצות יותר בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית: תסמונות הספקטרום האוטיסטי, שיטיון מסוג אלצהיימר, סכיזופרניה המוכרת בתדירות פי 3 מאשר באוכלוסייה הרחבה והפרעות אפקטיביות.

קיימים מספר גורמי סיכון המסבירים את השכיחות הגבוהה של הפרעות נפש בקרב אנשים עם מגבלות שכלית התפתחותית:
* יכולת ההתמודדות עם מצבי לחץ נמוכה יותר בשל הליקוי הקוגניטיבי.
* הנזק הביולוגי של הנזק המוחי משפיע על ההתכנות להופעתן של הפרעות נפשיות.
*נכויות הנלוות למוגבלות מעלות את הסיכון להופעתן של הפרעות נפשיות.
* קיימת השפעה פסיכולוגית של ההתמודדות מול סטיגמות ועמדות שליליות כלפי המוגבלות.
* קיימת פגיעות בסיסית גדולה יותר להשפעה של מחלות ותרופות שונות.

לכל גורמי הסיכון האפשריים האלה מתווספות ההשפעות הסביבתיות המשתנות, כיחס של הסביבה התומכת.

למציאת האבחון הנכון ישנן השלכות על היכולת להעניק את הטיפול והתמיכה המתאימים ולשפר את איכות חייו של האדם עם האבחנה הכפולה.
עקרונות האבחון אינם שונים מאלה שיש להפעיל ביחס לילדים ומבוגרים עם אינטליגנציה רגילה, אך ההבדל טמון ביישום המעשי של כללי האבחון.

## דרכי טיפול בישראל
האחריות על טיפול באנשים עם ריבוי מוגבלויות נחלקת בישראל בין משרדי ממשלה ואגפים המתמחים בטיפול בסוגי מוגבלויות שונות. טיפול באנשים עם אבחנה כפולה דורש בניית תוכנית מותאמת הוליסטית הנותנת מענה לכלל הקשיים עימם מתמודד האדם. על כן, נדרשת עבודה בשיתוף פעולה עם גורמים מאגף השיקום, השרות לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית, בריאות הנפש ומשרד הבריאות.

עקרונות הטיפול באוכלוסייה זו דומים לאלו של האוכלוסייה הכללית, הן כשמדובר על מבוגרים והן על ילדים ומתבגרים. הטיפול כולל אבחנה רב ממדית, טיפול המורכב מיותר ממודל טיפולי אחד ובדיקה מהי טובת המטופל. לעיתים ניתנת גם פסיכותרפיה, כאשר היא מותאמת למטופל ולרוב מסתמכת על אמצעים שאינם מילוליים (כמו טיפול במשחק או טיפול באומנות).

אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית, המתגוררים בהוסטלים, יכולים לקבל טיפול להפרעה הנפשית מפסיכיאטר ומפסיכולוג המגיעים בקביעות למסגרת. לאלו המתגוררים בביתם ובקהילה, המצב יותר בעייתי, כיון שברוב המרפאות האזוריות לבריאות הנפש, לא מטפלים במאובחנים עם מוגבלות שכלית התפתחותית.

באוכלוסייה עם מוגבלות שכלית התפתחותית קיימת מגמה של שילוב בקהילה, אולם כאשר מדובר באבחנה כפולה, השילוב בקהילה מורכב יותר, כאמור, וקיים צורך לתת הכשרות ממוקדות לאנשי הצוות הטיפולי בנוגע לעקרונות השילוב.

הטיפול במאובחנים באבחנה כפולה מבוסס על זיהוי הגורמים לשינויים ההתנהגותיים ולביטויי המצוקה שלהם. מרכיב חיוני בטיפול הוא הדרכה של המערכת המטפלת, כאשר המטפלים העיקריים הם מערכת התמיכה של המטופל, בני משפחה או מטפלים במסגרות השונות. אלה זקוקים לליווי והדרכה לאורך כל הדרך.

כאשר ישנה הפרעה נפשית ספציפית, משולב גם טיפול תרופתי מתאים. לאור השילוב של המוגבלות השכלית יחד עם ההפרעה הנפשית, התגובה לתכשירים רפואיים יכולה להיות שונה ממטופל למטופל במינונים או בתופעות הלוואי.

כאשר קיימת החרפה התנהגותית ניכרת המחייבת אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, האפשרות נשקלת בזהירות רבה, מאחר שאשפוז במחלקות פסיכיאטריות רגילות חושף אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית לקושי רב יותר ולמצוקה גדולה יותר, דבר שגורם להחרפה במצבם. בנוסף, במקרים רבים הצוותים העובדים במחלקות אלו לא עברו את ההכשרה הנדרשת והם אינם ערוכים ומתקשים לתת את המענה הרפואי הרצוי לאנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית.

בארץ לא קיימים מענים מסודרים לאנשים עם אבחנה כפולה. המענים הניתנים הם על פי המוגבלות העיקרית ולא המשנית. כאשר אדם מאובחן עם מוגבלות שכלית התפתחותית, הוא משויך לאגף לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית במשרד הרווחה והשירותים שיוצעו לו אינם נותנים מענה לצרכים העולים בשל האבחנה הכפולה.

השירותים המוצעים מטעם אתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים הם פיתוח וקידום שירותים בקהילה לאנשים בכל הגילאים ובכל רמות התפקוד, מתן שירותים בכל תחומי החיים: בריאות, מגורים, חינוך, תעסוקה ופנאי לאנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית המתגוררים בדיור. שיפור איכות החיים ומימוש הפוטנציאל של האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית באמצעות תוכניות קידום אישיות וכן איתור מיון וגיוס עובדים למשרות פנויות.

### ביקורת על המצב בישראל
חוקרים מציינים כי:
* רוב האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית והפרעות נפשיות בדרך כלל גרים במוסדות בגלל התנהגות מורכבת שאינה מאפשרת להם לגור במסגרת משפחתם או בקהילה.
* רוב האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית המופנים להערכה פסיכיאטרית מתפקדים ברמת מוגבלות שכלית קלה או בינונית שיוצרת בעיות התנהגות הגורמות למשפחתם או לצוותים המקצועיים מעמסה טיפולית מיוחדת והם אלו (אנשי הצוות) שמבקשים עזרה. אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית אינם מהווים מעמסה מיוחדת ואינם מופנים להערכה פסיכיאטרית על אף שקיימת אפשרות של הפרעה נפשית קשה בעלת משקל משמעותי יותר מהמוגבלות שכלית התפתחותית.
* לגבי אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשה ועמוק נמצא שגם אצלם ישנן הפרעות נפשיות קשות אך בגלל תפקודם הירוד כל כך נוטים הרבה יותר לשייך את התנהגותם החריגה למגבלות השכליות הקשות.
* ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה אצל אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית היא פסיכוזה. כשנוטים להתעלם מהפרעות אחרות, קיים ויכוח האם ההפרעות הפסיכיאטריות אצל אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשה ועמוקה כלולות גם הן בטרמינולוגיה הפסיכיאטרית המקובלת.
* קיים קושי משמעותי לבצע בדיקות פסיכיאטריות לאנשים שאינם משתמשים בשפה ולכן האבחנה צריכה להתבסס על תצפיות ודיווחים מאנשים שחיים ליד ועם האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית שלא יכולים לדווח בעצמם על הסימפטומים.
* לאוכלוסיית האנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית קשיים וביטויים ייחודים וצרכים טיפוליים בהתאם. מצב זה מחייב מטפלים, כולל פסיכיאטרים, בעלי הכשרה וניסיון מתאימים. במדינות מסוימות קיימת תוכנית הכשרה לפסיכיאטרים המטפלים באוכלוסייה זו והוקמה מערכת טיפולית ייעודית הכוללת מרפאות ומסגרות אשפוז. במדינת ישראל אין, נכון ל-2015, מערכת כזו. לא קיימת תוכנית הכשרה, אין מסגרות אשפוזיות עם היערכות מתאימה וברוב המקרים הטיפול האמבולטורי משולב במסגרות הפסיכיאטריות הרגילות ואינו נותן את המענה הנדרש.
* קיים חסך במענים למשפחה המורחבת. רוב המשפחות בהן יש בן או בת משפחה עם מוגבלות שכלית התפתחותית זקוקות למקום בו יוכלו להתייעץ עם איש מקצוע.

## ראו גם
* מוגבלות שכלית התפתחותית
* הפרעה נפשית
*אקי"ם
* שלוה (ארגון)

## קישורים חיצוניים
* מקום מיוחד – אתר להורים ולמשפחות של ילדים עם צרכים מיוחדים
* 
* קרן שלם
* משרד העבודה והרוחה
* אקי"ם
* היחידה לאבחנה כפולה - בית איזי שפירא

## הערות שוליים

08 2015
קטגוריה:נכות