הפרעת דחק פוסט-טראומטית אצל ילדים ומתבגרים

**הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD) אצל ילדים ומתבגרים** או **פוסט־טראומה בילדים ומתבגרים**, מתייחסת למקרים בהם ילדים סובלים מהפרעת דחק פוסט־טראומטית. ילדים ובני נוער עלולים לחוות חוויות טראומתיות שיכולות להשפיע באופן ניכר על מחשבותיהם ורגשותיהם. רוב הילדים אמנם מתאוששים בהצלחה מאירועים כאלה, אך חלקם עלולים לסבור מהשלכות ארוכות טווח. השלכות אלה יכולות לנבוע מחשיפה ישירה של הילד לטראומה או מעדות לאירועים טראומטיים בהם מעורבים אחרים.

כשילדים מפתחים תסמינים מתמשכים מעל חודש ימים הגורמים למצוקה משמעותית או מפריעים לתפקודם היומיומי ולמערכות היחסים שלהם, ייתכן שיאובחנו עם PTSD.

## סימנים ותסמינים
ילדים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית עשויים להפגין מגוון סימנים ותסמינים, המשתנים בהתאם לגילם ולשלב ההתפתחותי שלהם הכוללים בדרך כלל:
* חוויה מחדש של האירוע הטראומטי: מחשבות פולשניות, פלאשבקים או משחק חוזר המשחזר היבטים של הטראומה
* הפרעות שינה: סיוטים וקשיי שינה
* תגובות מצוקה עזות: תחושה של נסערות או עצבנות רבה בחשיפה לתזכורות או לטריגרים של האירוע
* שינויים שליליים במצב הרוח ובקוגניציה כמו:
** יכולת מופחתת לחוות רגשות חיוביים
** תחושות מתמשכות של פחד או עצב
** עצבנות והתפרצויות כעס תכופות
** נסיגה חברתית או תחושות של חוסר אונים וחוסר תקווה
** קהות רגשית או הכחשה של התרחשות האירוע
* עוררות יתר ותגובתיות למשל:
** ערנות מוגברת לאיומים פוטנציאליים
** תגובת בהלה מוגזמת
* הימנעות: הימנעות באופן פעיל ממקומות, אנשים או פעילויות הקשורים לאירוע הטראומטי

חלק מהתסמינים של דחק טראומטי, כגון חוסר שקט, וקשיי קשב וארגון, יכולים לחפוף לאלו של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). חפיפה זו עלולה לעיתים להוביל לאבחון שגוית, אם לא מתחשבים בהיסטוריה הטראומטית של הילד.

### הבדלים בין PTSD בילדים לבין PTSD במבוגרים
אבחנה של PTSD דורשת קריטריונים דומים עבור ילדים ומבוגרים. עם זאת, פוסט־טראומה של ילדים נהיית דומה לזו של מבוגרים רק בהמשך גיל ההתבגרות. כתוצאה מכך, הקריטריונים הרשמיים עלולים להיות מוגבלים בזיהוי פוסט־טראומה בקרב ילדים, במיוחד בגילים צעירים יותר. אבחון פסיכיאטרי מסתמך במידה רבה על יכולתו של המטופל להציע תובנות מפורטות לגבי מחשבותיו, רגשותיו והתנהגויותיו. מכיוון שילדים עדיין מפתחים את יכולותיהם הקוגניטיביות, כמו מטא-קוגניציה, עלול להיות להם קשה יותר לדווח על תסמינים באופן מלא. לכאורה, ההורים היו יכולים לדווח על הסימנים במקום הילדים, אבל דיווחים אלה נמצאו כלא מספיק די מדויקים למטרת אבחון.

ילדים עם PTSD מציגים בדרך כלל, תסמינים שונים במקצת מאלה המופיעים אצל מבוגרים. לדוגמה, תת-הסוג הדיסוציאטיבי של PTSD, המאופיין בתוספת של דפרסונליזציה או דה-ריאליזציה, שכיח יותר אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים.

### הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (C-PTSD)
בעוד ש-PTSD מתפתח לרוב בעקבות אירוע טראומטי בודד, ילדים ומתבגרים רבים חשופים לטראומות חוזרות ונשנות, מתמשכות ובינאישיות (כגון התעללות פיזית, מינית או רגשית מצד דמות מטפלת). מצב זה עלול להוביל להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (C-PTSD).
אבחנה זו, המוכרת ב-ICD-11 (אך עדיין לא ב-DSM-5), כוללת את תסמיני ה-PTSD הרגילים, ובנוסף להם שלושה מאפיינים של "הפרעה בארגון העצמי" (Disturbances in Self-Organization - DSO):
# קושי בוויסות רגשי: תגובות רגשיות קיצוניות, התפרצויות זעם או קהות רגשית.
# תפיסה עצמית שלילית: תחושות עמוקות של אשמה, בושה, וכישלון ("אני ילד רע", "זה קרה בגללי").
# קשיים בינאישיים: קושי לתת אמון באחרים, תחושת ריחוק וניתוק חברתי.

ילדים הסובלים מ-C-PTSD זקוקים לרוב לטיפול ארוך ומורכב יותר המתמקד גם בבניית אמון וכישורי וויסות, ולא רק בעיבוד הזיכרון הטראומטי.
## טראומה
הפרעת דחק פוסט-טראומטית אצל ילדים יכולה לנבוע מחוויות שונות הגורמות למצוקה רבה או מסכנות חיים. כמעט שני שלישים מהילדים ובני הנוער ברחבי העולם חוו לפחות אירוע שלילי חמור אחד המוגדר כחווית ילדות שלילית בחייהם.

אירועים טראומטיים אינם מוגבלים לרשימה כלשהי, אך יכולים לכלול את המצבים הבאים:
* התעללות: התעללות או הזנחה פיזית, מינית או רגשית
* אלימות ופשע: חוויה ישירה או עדות למעשי אלימות, תקיפה או פעילות פלילית אחרת
* אובדן ואבל: מחלה קשה, מוות בלתי צפוי או איום על מוות של בן משפחה או חבר קרוב
* אסונות: חשיפה לאסונות טבע (למשל, רעידות אדמה, הוריקנים, שיטפונות), או אסונות מעשה ידי אדם (למשל, גירוש, מלחמה, חטיפה, שריפות, הפצצות, שבי)
* תאונות: אירועים חמורים כגון תאונות דרכים קשות, טביעה
* טראומה רפואית: הליכים רפואיים אינטנסיביים או פולשניים, במיוחד עבור ילדים צעירים מאוד, או אשפוז ממושך

### התעללות מינית בילדים
התעללות מינית בילדים קשורה קשר הדוק לבעיות בבריאות נפש לאורך החיים. PTSD היא תוצאה שכיחה של התעללות מינית. סקירה נרחבת מצאה קשר משמעותי בין התעללות מינית ו-PTSD בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים. קשר זה היה דומה בבנים (OR = 2.86) ובבנות (OR = 2.38), כלומר בנים שחוו התעללות מינית היו בסיכון גבוה פי 2.86 לפתח PTSD בהשוואה לבנים שלא חוו, ובנות היו בסיכון גבוה פי 2.38 בהשוואה לבנות שלא חוו.

### מחלת ילדים
מחקרים על ילדים ביחידות טיפול נמרץ לילדים מצאו שקיים טווח רחב בשכיחות החולים המפתחים PTSD, מ-13% עד 84.6%, כאשר רוב המחקרים מדווחים על שכיחות של 20-40%. גורמים המגבירים את הסיכון ל-PTSD בקבוצה זו כוללים התערבויות רפואיות מסוימות, גורמים ספציפיים לילד והיבטים של סביבת המשפחה. מתן תרופות נפוצות ביחידות טיפול נמרץ כמו אופיואידים, בנזודיאזפינים ומידזולם קשור להתפתחות PTSD. ייתכן שהסיבה לכך היא ששימוש ממושך באופיואידים ובנזודיאזפינים עלול לגרום לתסמונת גמילה, הפוגעת באופן ניכר ברווחה הנפשית. מידזולם עלול להפריע לאופן שבו זיכרונות טראומטיים מעובדים. פרוצדורות פולשניות כמו אינטובציה, ניתוח, בדיקות דם ובדיקות פולשניות אחרות, קשורות גם הן באופן הדוק ל-PTSD אצל ילדים, אולי משום שהכאב, הפחד ותחושת חוסר האונים שהן עלולות לגרום ליצירת זיכרונות טראומטיים מתמשכים.

## גורמי סיכון
לא כל הילדים והמתבגרים שנחשפים לאירועים טראומטיים יפתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית. פגיעוּת אישית , האופי וחומרת הטראומה, מערכות תמיכה קיימות וגורמים נוספים משפיעים על הסבירות לכך.

### מאפייני הילד
#### גנטיקה
נראה כי גם לחוויה של טראומה וגם להתפתחות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית יש מרכיב גנטי כלשהו, כלומר ששניהם יעברו בתורשה. מחקרים בעבר בחנו גנים ספציפיים, אך התוצאות לא היו ברורות או עקביות במיוחד. ממצאים עדכניים יותר מצביעים על כך שגנים מסוימים עשויים לפעול באינטראקציה עם חוויותיו של אדם. לדוגמה, נראה כי לגן יש תפקיד: אם לאדם יש גרסה מסוימת של גן *FKBP5* האחראי על התמודדות עם מצבי לחץ ושינה, והוא גם חווה חוויות קשות בילדות. הדבר עלול להשפיע על האופן שבו גופו מתמודד עם לחץ ולהגביר את הסיכון שלו ל־PTSD.

#### דמוגרפיה
עדיין לא ברור אם גיל הילד בזמן הטראומה משפיע על התפתחות ההפרעה. מה שברור הוא ש־PTSD מתבטא בצורות שונות בגילאים שונים. הקשר בין מוצא אתני ל־PTSD גם הוא לא ברור. חלק מהמחקרים מצביעים על תסמיני PTSD מוגברים בקרב אוכלוסיות מיעוט, אבל הפער הזה עשוי לשקף חשיפה גבוהה יותר לטראומה ברמת הפגיעות ולא בגלל הבדלים אתניים. גורם דמוגרפי בולט יותר הוא מגדר. שיעור הפוסט־טראומה בקרב ילדות ומתבגרות גבוה מזה של בנים ומתבגרים.

### מאפייני הטראומה
ילדים ומתבגרים שנחשפו לטראומות קשות יותר, נוטים להפגין רמות גבוהות יותר של תסמיני PTSD. ילדים ומתבגרים המרוחקים יותר מהאירוע הטראומטי, נוטים להפגין רמות נמוכות יותר של מצוקה.

מטא-אנליזה של 32 מחקרים זיהתה מספר מאפיינים של האירוע הטראומטי המנבאים תסמיני PTSD אצל ילדים. תחושת איום חזקה במהלך הטראומה והאמונה שהחיים נמצאים בסכנה הראו קשר מתון להתפתחות של PTSD. גורמים אחרים, כגון תחושת ניתוק (דיסוציאציה) או בלבול במהלך הטראומה, נקשרו אף הם לתסמיני PTSD. אצל בנות, הקשר בין תחושת איום במהלך הטראומה לבין תסמיני PTSD היה חזק יותר מאשר אצל בנים.

טראומות בין-אישיות, כולל תקיפה מינית ואלימות פיזית, קשורות לשיעורים גבוהים יותר של PTSD בהשוואה לסוגי טראומה אחרים. הסיכון לפתח PTSD עולה גם עם חשיפה חוזרת ונשנית לאותה הטראומה או לטראומות אחרות.

### מאפייני המשפחה
מאפייני המשפחה והאופן בו היא מתפקדת מהווים גורם חוסן או סיכון עבור הילד. תפקוד משפחתי טוב יותר המתבטא בביטוי רגשי, תקשורת, חיבור ותמיכה מהווה גורם חוסן. לעומת זאת, אלמנטים שליליים כמו סכסוך משפחתי, מהווים גורם סיכון. לגורמי הסיכון יש השפעה חזקה ומתמשכת יותר על תסמיני הילד בהשוואה לגורמי החוסן. תגובות הוריות כמו הגנת יתר, הימנעות משיח, תזכורות לטראומה, עידוד והסחת דעת ממחשבות וגירויים הקשורים לטראומה קשורים ליותר תסמיני PTSD בקרב ילדים. תמיכה חברתית ומשפחתית מהווה גורם חוסן, אך האפקט שלה אינו גדול.

#### פרנטיפיקציה (היפוך תפקידים)
במשפחות בהן ההורים מתמודדים עם טראומה משלהם, התמכרות או הזנחה, עלולה להתפתח דינמיקה של פרנטיפיקציה (Parentification). במצב זה, הילד נאלץ ליטול על עצמו תפקידים הוריים, בין אם ברמה הפרקטית (טיפול בבית ובאחים) ובין אם ברמה הרגשית (שימוש כמשענת נפשית להורה). ילדים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח PTSD או תסמינים פוסט-טראומטיים, שכן הם חווים "אובדן ילדות", עומס רגשי כרוני והזנחה של צורכיהם ההתפתחותיים. הפרנטיפיקציה עשויה לשמש כמנגנון הישרדותי עבור הילד המנסה לייצר שליטה וביטחון בסביבה כאוטית, אך לאורך זמן היא שוחקת את כוחותיו הנפשיים ומגבירה את הסיכון לדיכאון ולחרדה.

## פתופיזיולוגיה
אזורי מוח מרכזיים המעורבים ב־PTSD אצל מבוגרים כוללים את המעגל העצבי שנוצר על ידי האמיגדלה, ההיפוקמפוס וקליפת המוח הקדם-מצחית. רשת זו היא אחת הנחקרות ביותר במדעי המוח ההתנהגותיים. פוסט־טראומה מתבטאת במוחם של ילדים בכמה חריגות הקיימות גם אצל מבוגרים, כגון נפח מופחת בקליפת המוח הקדם-מצחית הוונטרו-מדיאלית (vmPFC) ופגיעה בפעילות של קליפת המוח הקדם-מצחית הצידית. עם זאת, מאפיינים אחרים הנראים בדרך כלל ב־PTSD אצל מבוגרים, כמו נפח מופחת בהיפוקמפוס ופעילות יתר באמיגדלה ובאינסולה, לא נצפו באופן עקבי ב־PTSD בילדים.

הסבר אחד להבדלים האלה קשור לעיכוב בהשלכות הנוירו־התפתחותיות של פוסט־טראומה בילדים. זה כולל ירידה הדרגתית בנפח ההיפוקמפוס, עלייה בתגובתיות האמיגדלה, וירידה בצימוד בין האמיגדלה לקליפת המוח הקדם-מצחית המדיאלית (mPFC) המתרחשת עם הגיל. לכן, PTSD בקרב ילדים ומתבגרים עשוי להיות שונה ממבוגרים, הן בשל רגישות מוגברת ללחץ של מערכות עצביות מתפתחות והן בשל ביטוי מלא מאוחר של השפעות טראומת הילדות.

## אבחנה
על פי ה-DSM-5, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, הפרעת דחק פוסט־טראומטית מתרחשת לאחר שאדם חווה או היה עד לאירוע שכלל מוות או סכנת מוות, פציעה חמורה או אלימות מינית. לאחר אירוע כזה, האדם חווה זיכרונות חוזרים, לא רצוניים ופולשניים, סיוטים או תגובות דיסוציאטיביות (כגון פלאשבקים). הוא חווה גם מצוקה משמעותית או תגובות פיזיות כאשר הוא נחשף לטריגרים או תזכורות לאירוע.

בנוסף לחוויה חוזרת של תסמינים אלה, אנשים עם PTSD מראים גם:
* הימנעות מתמשכת ממחשבות, רגשות, אנשים, מקומות או פעילויות הקשורות לטראומה
* שינויים שליליים בחשיבה ובמצב הרוח: למשל, חוסר יכולת להיזכר בחלקים חשובים מהטראומה (אמנזיה דיסוציאטיבית), אמונות שליליות לגבי עצמם או העולם, האשמת עצמם או אחרים, רגשות שליליים הקשורים לטראומה, אובדן עניין בפעילויות, תחושת ניתוק מאחרים או יכולת מופחתת לבטא רגשות.
* שינויים בעוררות ובתגובתיות: למשל, עצבנות, התנהגות הרסנית או פזיזה, דריכות מתמדת, תגובת בהלה מוגזמת, קושי בריכוז או בעיות שינה

כל התסמינים האלה מובילים למצוקה משמעותית עבור הפרט.

### PTSD בילדים מגיל 6 ומטה
ב־DSM-5 הוצג תת־סוג של PTSD עבור ילדים מגיל 6 ומטה. תת־סוג זה הוא המקרה הראשון במערכת הסיווג של ה-DSM המציג גרסה מותאמת־גיל להפרעה קיימת. הקריטריונים לאבחון אושרו על־ידי צוות משימה המתמחה בבריאות הנפש בגיל הרך. המחקר התומך בקריטריונים הייחודיים התמקד בעיקר בילדי גן חובה בגילאי שלוש עד שש שנים, אך כלל גם פעוטות בגילאי שנה עד שנתיים. המחקר הראה כי השימוש בקריטריונים תואמי גיל הגדיל פי שלושה עד שמונה את מספר הילדים שעמדו בסף האבחון, בהשוואה לקריטריונים הכלליים של ה־DSM-IV.

השינויים המשמעותיים ביותר בתת-הסוג של DSM-5 הם בקריטריון C (הימנעות או שינויים שליליים בקוגניציות). תסמינים הדורשים חשיבה מופשטת הוסרו, והדרישה צומצמה לסימפטום אחד בלבד מאשכול ההימנעות או השינויים השליליים. הימנעות אצל ילדים צעירים נצפית כהימנעות מתזכורות חיצוניות או אנשים ספציפיים, ולא רק מחשבות. ירידה בעניין עשויה להופיע כמשחק מוגבל, וניתוק כנסיגה חברתית.

## תחלואה נלווית
אירועים טראומטיים עלולים לגרום לפסיכופתולוגיה נוספת מעבר לפוסט־טראומה. בקרב ילדים ובני נוער עם סרטן, למשל, 21% סובלים מפוסט־טראומה, 14% סובלים מחרדה ו-20% מדיכאון.

## הערכה
### סקירה
המכון הלאומי הבריטי למצוינות בבריאות ובטיפול פרסם הנחיות לטיפול באנשים שסבלו מטראומה או PTSD. המכון ממליץ שכאשר ילד שחווה אירוע טראומטי מגיע למיון, הצוות צריך להסביר להורים את התגובות האופייניות לטראומה ועל האפשרות לפתח PTSD. עליהם לתאר בקצרה תסמינים פוטנציאליים כמו סיוטים, משחק חוזר הקשור לטראומה, מחשבות פולשניות, הימנעות מדברים הקשורים לאירוע, קשיי התנהגות, בעיות קשב, עוררות יתר וקשיי שינה. יש להמליץ להורים לפנות לרופא המשפחה באם התסמינים נמשכים מעבר לחודש.

### כלי הערכה
ממוזער|התסמינים שנמדדים בשאלונים השונים
מספר כלים משמשים להערכת תסמיני PTSD אצל ילדים ומתבגרים:

#### ראיונות
* The Clinician AdministeredPTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) הוא ראיון מובנה המשמש לעיתים קרובות לאבחון PTSD בקרב ילדים בגילאי 8–15. ל־CAPS-CA יש עקביות פנימית טובה, מהימנות בין-בודקים  מצוינת ותוקף מתכנס  מספק .
* The UCLA PTSD Reaction Index (UCLA PTSD-RI) הוא ראיון המיועד לילדים בגילאי 6–18. הראיון מהיר יחסית לביצוע ובעל עקביות פנימית ומהימנות מבחן-חוזר  מצוינות ותוקף מתכנס טוב.
* The Child PTSD Symptom Scale for DSM-5 (CPSS-5-I) הוא כלי סקירה עם 20 שאלות, שבדרך כלל לוקח כ-20 דקות להשלמתן. המטופלים מדרגים תסמינים שונים בסולם מ-0 (בכלל לא) עד 4 (6 פעמים או יותר בשבוע). בנוסף, יש שבע שאלות כן/לא הקשורות לתפקוד יומיומי. במחקר אחד, ציון של 30.5 ומעלה בסולם זה נקשר לרגישות של 93% וספציפיות של 82% להתפתחות PTSD. סולם CPSS-5-I הוא מדד דיווח עצמי נפוץ שעובד גם לגרסת ראיון. הוא מציג מדדים מצוינים: עקביות פנימית, מהימנות מבחן-חוזר ומהימנות בין-בודקים.
* The Children's PTSD Inventory (CPTSDI) הוא ראיון מובנה המנוהל על ידי רופא, המיועד לילדים בגילאי 6 עד 18 שנים. שאלון זה מעריך תסמיני PTSD, מזהה את האירועים הנחשבים טראומטיים ומעריך את רמת התפקוד הנוכחית של המטופל. הראיון מבוסס על קריטריוני האבחון של DSM-IV. שאלון PTSD לילדים מורכב מ-50 שאלות כן/לא ולוקח כ-18 דקות להשלמתו. לשאלון יש עקביות פנימית, מהימנות בין-בודקים ומהימנות מבחן־חוזר מצוינים, יחד עם תוקף מתכנס טוב.

#### שאלוני דיווח עצמי
שאלוני דיווח עצמי משמשים למטרות שונות בהערכת PTSD אצל ילדים. בין השאר, הם משמשים לסינון מהיר של מספר גדול של ילדים, במצבים של טראומה המונית כמו מלחמה או אסון טבע.
* CRIES-8: מדד בן שמונה פריטים המתמקד בתסמיני מחשבות פולשניות והימנעות. לשאלון יש מדדים פסיכומטריים חזקים ונקודות חיתוך מבוססות שלפיהן ניתן לסנן את הילדים. השאלון מהיר לביצוע וזמין במספר שפות. המגבלה העיקרית שלו היא היקף מוגבל של שאלות על חוויה חוזרת. קיימת גם גרסה מורחבת בת 13 פריטים העוסקת בעוררות יתר.
* Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ): מדד בן 10 פריטים, מהיר מאוד לביצוע ויעיל לזיהוי מקרים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית.
* Child and Adolescent Trauma Screen (CATS): מדד חדש ומבטיח המותאם ל־DSM-5.
* Child Post-Traumatic Cognitions Inventory: שאלון שימושי הבוחן אמונות שליליות הקשורות לטראומה בקרב ילדים בגילאי 7–17. לשאלון קיימים תרגומים רבים, והוא זמין בגרסה סטנדרטית בת 25 פריטים ובגרסה מקוצרת בת 10 פריטים.
* Pediatric Emotional Distress Scale (PEDS): שאלון המבוסס על דיווח ההורים המראה פוטנציאל ככלי סינון לילדים צעירים.

## מניעה
הדרך ההגיונית ביותר למניעת PTSD בילדים היא באמצעות מניעת חוויות טראומה. אחת הדרכים להשיג זאת היא על ידי מניעת העברה בין-דורית של חוויות ילדות שליליות  (ACEs) מהורים לילדיהם. על מנת לעשות, זאת נדרשת הערכה מדוקדקת של חוויות העבר של ההורים עצמם, שכן אלו משפיעות על בריאותם הנוכחית ועל האופן בו הם מגדלים את ילדיהם. אף על פי שקיימות הנחיות הממליצות על בדיקות שגרתיות לגילוי ACEs הן בילדים והן בהורים, קשה ליישם הנחיות אלה.

### התערבויות במהלך הריון
נשים שחוו בילדותן חוויות ילדות שליליות (ACEs), או שסובלות מ-PTSD מסיבות אחרות, עלולות להתקשות בתקופת ההיריון או בתקופה שלאחר הלידה. השינויים הכרוכים בהריון והורות עלולים לעורר את הטראומה, ולפגוע ביחסים עם הילד כבר בשלב מוקדם זה. לכן יש חשיבות להתערבויות המתחילות במהלך ההריון, כגון תוכניות של פסיכותרפיה בין ילד להורה לפני הלידה Legacy for Children (P-CPP), Minding the Baby (MTB) ו-The Survivor Moms' Companion (SMC). אלו תוכניות המתבססות לעיתים קרובות על אחות התומכת ומסייעת לאם לבנות תקשורת בריאה, לעבד חוויות טראומטיות ולרכוש כישורי התמודדות. כתוצאה מכך, התוכניות מפחיתות תסמיני PTSD ודיכאון אצל האם ומטפחות את החוסן המשפחתי ואת התפתחות הילד.

### התערבויות בגיל הרך Legacy for Children
קיימות מספר התערבויות יעילות עבור ילדים טראומטיים עד גיל חמש.
* פסיכותרפיה בין הורה לילד (CPP) היא גישה מבוססת ראיות המשתמשת בקשר הורה-ילד כדי לקדם החלמה, תוך שילוב טכניקות כמו מסגור מחדש של אמונות, עיבוד טראומה וויסות משותף של מצוקה תוך תמיכה בהתאוששות של ההורים עצמם מטראומה.
* Mom Power היא התערבות קבוצתית, הדומה ל-CPP ומסייעת לאימהות שעברו חוויות שליליות להתמודד עם המצוקה הקשורה לטראומה, לטפל בעצמן ולשפר את הקשר עם ילדיהן.
* Child FIRST היא תוכנית ביתית המשלבת התערבות כמו CPP, עם הפניות לגופים העוסקים בבריאות הנפש, סיוע מעשי וחינוך לגיל הרך. מטרת התוכנית לשפר את הקשר בין ההורה לילד ולטפח חוסן משפחתי תוך מניעת חוויות שליליות נוספות.

## התמודדות
### פסיכותרפיה
סקירת מחקרים נרחבת השתמשה ב-56 ניסויים מבוקרים אקראיים עם 5,327 ילדים ומתבגרים שהשוו 14 סוגים שונים של פסיכותרפיה ו-3 תנאי ביקורת. רמת האפקטיביות של הטיפולים הייתה בשלוש רמות:

# מבין כל הטיפולים, רק שלושה סוגים היו עדיפים על פני טיפול תומך. טיפולים אלה היו היעילים ביותר ל־PTSD של ילדים ומתבגרים והם: טיפול בעיבוד קוגניטיבי (CPT), טיפול התנהגותי (BT) וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה פרטני (TF-CBT) .
# טיפולים אחרים, לא היו טובים יותר מטיפול תומך, אבל היו עדיפים על פני הימצאות המטופל ברשימת המתנה מבלי לקבל כל טיפול. טיפולים אלה כוללים: EMDR (טיפול המשלב הזזת עיניים), וטיפול קבוצתי מסוג TF-CBT.
# חלק מהטיפולים, כגון טיפול פסיכודינמי וטיפול משפחתי לא נמצאו מועילים, אבל ייתכן שזה נובע מכך שלא נעשו עליהם מספיק מחקרים.

#### טיפול קוגניטיבי התנהגותי
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הוא טיפול המנסה לשנות את מחשבות הילדים ואת התנהגותם. טיפול זה יעיל ל־PTSD בילדים ובני נוער. הטיפול יעיל גם לחרדה ודיכאון, שעלולים להופיע לצד PTSD. טיפול CBT משפר משמעותית את תסמיני ה-PTSD בילדים ובני נוער שחוו התעללות מינית או טראומה הקשורה למלחמה. הוא יעיל יותר לטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית בילדים ובני נוער בגילאי 7 עד 18 שנים בהשוואה לילדים צעירים יותר.

##### טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים ממוקדי טראומה
טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים ממוקדי טראומה (TF-CBT) הם ההמלצה לטיפול קו ראשון עבור PTSD בילדים, והם מובילים להפחתה משמעותית בתסמיני PTSD בילדים בטווח הקצר, הבינוני והארוך. TF-CBT יעיל גם לתסמיני דיכאון, חרדה ואבל נלווים.

מכיוון שיש מעט מחקרים שבודקים TF-CBT בגיל הגן, ומחקרים אלה בוחנים שיטות שונות, הטיפול נחשב ל"כנראה יעיל" עבור ילדים בגיל זה. כאשר שוקלים טיפול קוגניטיבי רגשי (TF-CBT) עבור ילדים בגיל הגן עם תסמיני PTSD, יש להתחשב ביכולת הדיבור והחשיבה שלהם, את סביבת המשפחה, את הרקע התרבותי ואת מומחיות המטפל.

פסיכותרפיות ממוקדות טראומה מתמקדות בזיכרון ובמשמעות של הטראומה. בעבר עלו חששות שטיפולים כאלה עלולים לגרום לילדים ובני נוער לפרוש מהטיפול, בשל הקושי הרגשי בהתמודדות עם הטראומה. מאמר סקירה של 40 מחקרים מצא ששיעורי הנשירה מטיפולים ממוקדי טראומה מבוססי ראיות עמדו על 12%, בדומה לשיעור הנשירה מטיפולים אחרים או מקבוצות ביקורת. ממצא זה מצביע על כך שרוב בני הנוער יכולים לשאת את ההתמקדות בטראומה, והם לא פורשים מהטיפול בשל כך.

##### טיפול בחשיפה
טיפול בחשיפה  הוא סוג של טיפול התנהגותי בו חושפים את המטופל לגירויים הגורמים לו לחרדה. טיפול זה יעיל אף הוא בטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית בילדים ובני נוער. סקירת מחקרים מצאה כי טיפול בחשיפה שיפר באופן ניכר את הסימפטומים בהשוואה לקבוצות ביקורת ובעל גודל אפקט גדול. טיפול בחשיפה יעיל במיוחד עבור אלו שחוו רק סוג אחד של טראומה ועבור מטופלים בני 14 ומעלה.

#### EMDR
שיטת EMDR היא שיטה בה המטופל משחזר את האירוע הטראומתי תוך כדי הזזת עיניים מהירה מצד לצד. המכון הלאומי הבריטי למצוינות בבריאות ובטיפולממליץ לפנות אל שיטת טיפול זו אם צעירים לא מגיבים ל־TF-CBT. השיטה נחשבת פחות טובה מכיוון שבהשוואות נמצא שהיא יותר טובה מאי-קבלת טיפול בכלל, אבל היא לא יותר טובה מטיפול תומך כללי.

השיטה קיבלה המלצה על תנאי לטיפול ב-PTSD למבוגרים על ידי האגודה האמריקנית לפסיכולוגיה. עם זאת, הטיפול סווג גם כטיפול כובע סגול , כלומר, טיפול המשלב טיפול מקובל, כגון טיפול קוגניטיבי, עם מרכיב חדשני המושך תשומת לב אך לא תורם לטיפול בפועל (טיפול הכובע הסגול משמעו טיפול בהזזת העיניים). טיפולים כאלה מייחסים את הצלחתם לחדשנות, בעוד שלמעשה הצלחתם מוסברת על-ידי הטיפול המקובל המסורתי. השוואה של השיטה עם שיטות טיפול פסיכולוגיות אחרות מצאה שהיא אפקטיבית באותה המידה.

### חינוך מבוסס טראומה
בחינוך מבוסס טראומה משתמשים באסטרטגיות בית-ספריות רחבות ובתוכניות התערבות ספציפיות בתוך בתי-הספר. גישה זו מנסה לסייע לצוות להבין את השפעת הטראומה, לזהות תסמינים ולמנוע טראומה חוזרת. עקרונות מרכזיים של הגישה כוללים בטיחות, אמינות, תמיכת עמיתים, שיתוף פעולה, העצמה והתחשבות בסוגיות תרבותיות, היסטוריות ומגדריות. תוכניות התערבות בבית-הספר מספקות לתלמידים טיפול פרטני או קבוצתי. דוגמאות לכך כוללות התערבות קוגניטיבית התנהגותית לטראומה בבתי ספר (CBITS) ו-Bounce Back. מחקרים הראו כי תוכניות טראומה אלו יעילות בהפחתת תסמיני דיכאון ו-PTSD בקרב תלמידים.

עם זאת, תוכניות כאלו כשלעצמן, אינן מספיקות כדי ליצור סביבה בית-ספרית שתסייע להפחית את השפעת הטראומה ולמנוע טראומה חוזרת. התאוששות מטראומה כרוכה גם באינטראקציות יומיומיות עם צוות בית-הספר, שכן תלמידים שחוו טראומה זקוקים לסביבה בטוחה ותומכת. יתרה מכך, חוויות טראומטיות משפיעות לא רק על הילדים, אלא גם על צוות בית הספר, אשר עלול לסבול מטראומה משנית, ותחושות של חוסר יכולת לעזור.

על מנת שתוכניות אלה יצליחו, צריך לקדם פיתוח מקצועי של הצוות, לתכנן ביסודיות את ההתערבות, להעניק תמיכה חזקה מצד ההנהלה לצוות, לערב את כל הגורמים המקצועיים הרלוונטיים, ולקבל תמיכה מקהילת בית-הספר.

### תרופות
המכון הלאומי הבריטי למצוינות בבריאות ובטיפול פרסם הנחיות לטיפול בילדים עם PTSD. על פי ההנחיות, אין להציע טיפולים תרופתיים למניעה או טיפול ב-PTSD בילדים ובני נוער מתחת לגיל 18. נכון לשנת 2018, המכון מצא מעט מאוד ראיות לשימוש בטיפולים תרופתיים עבור PTSD בילדים. יתרה מכך, הראיות המוגבלות הקיימות לא הראו יתרונות משמעותיים לתרופות כאלה.

מחקרים על טיפול תרופתי למניעת PTSD בילדים הניבו ראיות בעלות רמת ביטחון נמוכה מאוד. לדוגמה, מחקרים על פרופראנולול לא הראו השפעה משמעותית על חומרת PTSD בטווח הקצר (1–3 חודשים), או על שכיחות PTSD לאורך תקופות ארוכות יותר (חודש עד 7 שנים). אימיפרמין  אף הגביר את הסיכון לחומרת הפרעת דחק חריפה.

### אחר

* התערבויות בסיוע בעלי חיים מראות פוטנציאל להפחתת תסמיני PTSD ודיכאון אצל ילדים ומבוגרים. מטא-אנליזה מצאה שהן עדיפות על פני הימצאות ברשימת המתנה.
* פסיכותרפיה בסיוע התרופה MDMA היא טיפול ניסיוני ל־PTSD אצל מבוגרים. MDMA ויכול אולי לסייע גם למתבגרים, משום שהוא עשוי להפחית הימנעות, לסייע בעיבוד הטראומה, לחזק את הקשר הטיפולי ולשפר למידה והערכה מחדש הקשורות לטראומה. עם זאת, לתרופה קיימים סיכונים פוטנציאליים עבור מתבגרים כגון תופעות לוואי, רעילות, שימוש לרעה וסוגיות אתיות.

## שכיחות
כ-15% עד 43% מהבנות ו-14% עד 43% מהבנים חווים לפחות אירוע טראומטי אחד במהלך הילדות וההתבגרות. בקרב צעירים אלה שחוו טראומה, בין 3% ל-15% מהבנות ו-1% עד 6% מהבנים מפתחים לאחר מכן הפרעת דחק פוסט-טראומטית. שכיחות ה-PTSD משתנה בהתאם לסוג הטראומה הספציפי שחוו.

שכיחות PTSD בקרב ילדים בגיל הגן שחוו טראומה היא כ-22%. שיעור זה גבוה פי שלושה כתוצאה מטראומה בין-אישית או טראומה חוזרת ונשנית. ילדים צעירים חווים רבים מאותם תסמינים, כמו אנשים מבוגרים יותר, אם כי הבדלים התפתחותיים יכולים להוביל לביטויים מגוונים של מצוקה. כאשר משתמשים בכלים להערכה ואבחון המתאימים לגיל, PTSD מאובחן אצל ילדים צעירים בשיעורים דומים לילדים גדולים יותר ולמבוגרים, לעיתים קרובות עם מצבים נלווים. בעוד שרוב הילדים הצעירים מפגינים חוסן ומתאוששים מטראומה, מיעוט משמעותי (10-20%) עלול לפתח PTSD כרוני.

באפריקה, כ-36% מהילדים סובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית. ילדים מעל גיל 14 ואלו שחוו מקרי מוות במשפחה כתוצאה מאירועים טראומטיים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית.

מטא-אנליזה על ילדים ובני נוער פליטים ומבקשי מקלט מצאה כי 23% מהם סבלו מהפרעת דחק פוסט-טראומטית.

## היסטוריה
זיגמונד פרויד היה הראשון שהציע שטראומה עשויה להשפיע באופן ייחודי על ילדים.

ביולי 1976 בארצות הברית, חטפו שלושה גברים חמושים אוטובוס בית ספר ובו 26 ילדים ומבוגר אחד והחזיקו אותם בקרוואן שנקבר במחצבה. החטופים הצליחו להימלט מהמקום. לאחר האיחוד עם משפחותיהם, אנשי המקצוע הכריזו במהירות על כך שהילדים לא נפגעו, והבטיחו להורים המודאגים שההשפעה הפסיכולוגית של החטיפה תהיה ככל הנראה מינימלית, ואולי תשפיע רק על ילד אחד. נקודת מבט זו נחשבה סבירה באותה תקופה, בה חשבו שילדים עמידים בפני טראומה. עם זאת, רבים מהקורבנות פיתחו מגוון חמור של תסמינים רגשיים, התנהגותיים וקוגניטיביים. למרות מצוקתם, הילדים נותרו ללא טיפול במשך חודשים, בין היתר, משום שהוריהם חששו להודות שילדם היה בין אותם בודדים שצפו שייפגעו. הציפייה שילדים אלה יהיו עמידים לחלוטין נבעה בחלקה מכישלון בזיהוי התסמינים הייחודיים המוצגים על ידי ילדים שנחשפו לטראומה בהשוואה למבוגרים.

פוסט־טראומה הופיעה לראשונה במדריך האבחון הפסיכיאטרי DSM-III בשנת 1980. כבר אז, היה ברור שגם מבוגרים וגם ילדים עלולים להיפגע מחוויות טראומטיות. ה-DSM, המשמש באופן נרחב לסיווג הפרעות נפשיות ספג ביקורת משום שהקריטריונים של האבחון שלו להפרעות כמו PTSD פותחו במידה רבה על סמך סקר מבוגרים. במהדורה הרביעית DSM-IV עדיין לא הייתה התחשבות בהבדלים ההתפתחותיים הייחודיים של ילדים. מחקרים הראו כי ה-DSM-IV עשה הערכת חסר לפוסט־טראומה אצל תינוקות ופעוטות. דבר זה הוביל לפיתוח PTSD-AA (אלגוריתם אלטרנטיבי ל־PTSD). ה-PTSD-AA שינה את רשימת תסמיני ה-DSM-IV כך שיתאימו יותר לילדים צעירים. האלגוריתם החדש יצר שיפור בדיוק האבחון של PTSD בקרב ילדים צעירים מאוד.

החל מ-DSM-5, האבחנה של PTSD כללה עמידה בסוגי סימפטומים בארבעה תחומים נפרדים: חדירה, הימנעות, שינויים שליליים במחשבות או במצב הרוח, ושינויים בעוררות ובתגובתיות. אף על פי שהמודל האבחוני השתפר, עדיין נראה שהוא מתאים יותר למבוגרים מאשר לילדים, ומתחיל להתאים לאבחון רק לגיל ההתבגרות.

## ביאורים

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעת דחק פוסט-טראומטית
קטגוריה:דפים עם תרגומים שלא נסקרו
קטגוריה:רפואת ילדים
קטגוריה:פסיכולוגיה אנליטית