פגיעה בחוט השדרה

**פגיעה בחוט השדרה** גורמת להפרעה בחוט השדרה או נזק לחומר הלבן או הפרעה במרחב הסיבים שמעבירים תחושה ואיתותים מוטוריים אל המוח ומתוכו. הפגיעה גם פוגמת בחומר האפור בחלקו המרכזי של חוט השדרה, דבר הגורם לאובדן מקטעים של תאי עצב.

## גורמים לפגיעה

פגיעה בחוט השדרה יכולה להיגרם ממספר סיבות:
* **[[טראומה גופנית]]** - כדוגמת תאונת דרכים, נפילה חופשית, פציעות ירי, תאונות קפיצה למים, פצעי מלחמה, וכדומה.
* **[[גידול]]** - כדוגמת צורות הסרטן מנינגיומה, אפנדימומה, ואסטרוציטומה אשר מקורן בחוט השדרה, וגרורות בחוט השדרה.
* **[[איסכמיה]]** הנגרמת כתוצאה מסתימת עורקי דם, כולל בתירת אבי העורקים, תסחיף וטרשת עורקים.
* **הפרעות בהתפתחות** כדוגמת ספינה ביפידה ומנינגומיאלוצלה.
* **מחלות ניווניות** כדוגמת אטקסיית פרידרייך ואטקסיה ספינוצרבלרית.
* **מחלות איבוד מעטה ה[[מיאלין]]** כדוגמת טרשת נפוצה.
* **דלקת רוחבית בחוט השדרה** הנגרמת כתוצאה משבץ עמוד השדרה, דלקת וגורמים אחרים.
* **עיוות וסקולרי** כדוגמת מום עורקי-ורידי, נָצוּר עורקי-ורידי דוראלי, המנגיומה שדרתית, אנגיומה עמוקה ומפרצת.

## חומרת הפגיעה

הארגון האמריקני לפגיעה בחוט השדרה (ASIA, American Spinal Cord Injury Association) הגדיר סיווג בינלאומי המבוסס על גובה הפגיעה הנוירולוגית, בדיקת תחושה בכל דרמטום וכוחן של עשר קבוצות מפתח של שרירים בכל צד של הגוף, הפועלות במשיכת הכתף (C4), בכיפוף המרפק (C5), בכיפוף גבי של שורש כף היד (C6), ביישור המרפק (C7), בכיפוף הירך (L2), ביישור הברך (L3), בכיפוף גבי של הקרסול (L4), בישור בוהן הרגל (L5), ובכיפוף כפי של הקרסול (S1). כל שריר מדורג לפי סולם 0–5, כאשר 0 משמעו משותק, 1 משמעו תנועה חלקית, 2 משמעו תנועה לכל אורך טווח התנועה, 3 משמעו תנועה כנגד כוח הכובד, 4 משמעו תנועה תוך התנגדות ידנית, ו-5 משמעו נורמלי. דירוג התחושות למפרקים אלה הוא מ־2-0, כאשר 0 משמעו איבוד תחושה כללית, 1 משמעו תחושה חריגה, ו-2 משמעו תחושה נורמלית.

פגיעה טראומטית בחוט השדרה מסווגת לארבעה סוגים, לפי הארגון האמריקני לפגיעה בחוט שדרה ושיטת הסיווג הבינלאומית לפגיעה בחוט השדרה (International Spinal Cord Injury Classification System):
* A מציין את הנקודה הנמוכה ביותר בה פגיעת חוט שדרה מלאה, כאשר אין כל פעילות מוטורית או תחושתית בגובה חוליות עצם העצה S4-S5.
* B מציין פגיעת חוט שדרה לא מלאה, כאשר פעילות תחושתית אך לא מוטורית נשמרת מתחת לגובה הפגיעה הנוירולוגית. כולל את גובה חוליות עצם העצה S4-S5.
* C מציין פגיעת חוט שדרה לא מלאה, כאשר פעילות מוטורית נשמרת מתחת לגובה הפגיעה וכאשר יותר ממחצית קבוצות המפתח של השרירים מתחת לגובה הפגיעה נמצאים מתחת לדירוג 3.
* D מציין פגיעת חוט שדרה לא מלאה, כאשר פעילות מוטורית נשמרת מתחת לגובה הפגיעה וכאשר יותר ממחצית משרירי המפתח מתחת לגובה הפגיעה נמצאים בדירוג 3 או יותר.
* E מציין מצב נורמלי של חוט השדרה, כאשר תוצאות הבדיקות המוטוריות והתחושתיות הן נורמליות.

בנוסף, קיימות מספר תסמונות קליניות הקשורות בפגיעות חוט שדרה לא מלאות:
* סינדרום החוט המרכזי (Central Cord syndrome) מאופיין באובדן גדול של פעילות גפיים עליונות בהשוואה לגפיים תחתונות.
* תסמונת בראון-סקארד (Brown-Sequard syndrome) נובעת מפגיעה בצד אחד של חוט השדרה, דבר הגורם לחולשה ואובדן תחושה עמוקה (פרופריאוספציה) בצד של הפגיעה, בנוסף לאובדן תחושה של חום וכאב בצד השני.
* תסמונת שדרתית קדמית (Anterior Spinal syndrome), שנובעת מפגיעה בחלק קדמי של חוט השדרה, בכך גורמת לחולשה ואובדן תחושות חום וכאב מתחת לאזור הפגיעה, אך תוך שמירה על תחושה עמוקה שמסלוליה העצביים עוברים בחלק האחורי של חוט השדרה.
* הידלדלות תאי עצב הנובעת מפגיעה בחלק האחורי של חוט השדרה, לרוב עקב מחלות זיהומיות כגון עגבת, הגורמות לאובדן חוש המגע ותחושת התמצאות.
* תסמונת הקונוס הלשדי (Conus Medullaris) נובעת מפגיעה בקצה חוט השדרה, הממוקם בחוליה L1.
* תסמונת זנב הסוס (Cauda Equina), שאינה בהכרח פגיעה בחוט השדרה אלא פגיעה בשורשי העצב השדרתיים שמתחת לחוליה L1.

## שכיחות הפגיעה
### בעולם
שכיחותה של פגיעה בחוט השדרה אינה ידועה בהרבה מדינות. במספר מדינות, כמו שווייץ ואיסלנד, נפתחו משרדי רישום. כ-450,000 אנשים בארצות הברית חיים עם פגיעה בחוט השדרה (אחד ל-670), ומתרחשות 11,000 פגיעות נוספות בכל שנה. מרביתן (כ-78 אחוזים) קורות לגברים בגילאים 16–30, ונובעות מתאונת דרכים (42%), מקרי אלימות (24%) או נפילות (22%).

### בישראל
מאז 2005, מתגלים 20 עד 30 מקרים חדשים (למיליון אנשים) של פגיעה בחוט השדרה בישראל, כאשר 82% מהם גברים. כ-35% מהמקרים נגרמים כתוצאה מתאונות דרכים, ואחרים בגלל פציעה מבצעית, נפילות ותאונות ספורט.

## ההשפעות של פגיעה בחוט השדרה

ההשפעות המדויקות לפגיעה בחוט השדרה משתנות לפי סוג ורמת הפגיעה, ומחולקות לשני סוגים עיקריים:
* פגיעה מלאה, כאשר אין כל פעילות מתחת לרמה הנוירולוגית, חושית או מוטורית. קיימות עדויות כי פחות מחמישה אחוזים בלבד מצליחים לקבל חזרה פעילות תנועתית כלשהי.
* פגיעה לא מלאה, כאשר יש פעילות מוטורית או תחושתית חלקית.

בנוסף לאובדן פעילות מוטורית או תחושתית מתחת לאזור הפגיעה, יש כאלה הסובלים מסיבוכים נוספים כתוצאה מהפגיעה:
* הפרעה בתפקוד המעיים ושלפוחית השתן עד כדי חוסר שליטה בסוגרים. תפקוד לקוי של שלפוחית השתן עלול להביא להיווצרות אבנים בשלפוחית השתן ולזיהומי שלפוחית השתן.
* פגיעה בתפקוד המיני.
* פגיעה בחוליות C1 ו-C2 תגרום לעיתים לקשיים בנשימה, לעיתים עד צורך בצנרור או בהנשמה מלאכותית.
* אי יכולת או יכולת מצומצמת להסדיר את קצב הלב, לחץ דם, זיעה או טמפרטורת גוף.
* רפלקסים מוגברים ונוקשות האיברים.
* כאב נוירופתי.
* פעילות יתר ועליה חריגה של לחץ הדם, זיעה, ותגובות אוטונומיות נוספות לכאב או תחושות.
* דלדול שרירים.
* דלדול עצם והתנוונות העצם.
* אבנים בכיס המרה ובכליות.

### מיקום הפגיעה

חשובה ידיעת הרמה המדויקת של פגיעה בחוט השדרה כדי לחזות איזה חלקים בגוף יושפעו כתוצאה משיתוק ואובדן תפקוד.

מצוינים להלן ההשפעות הטיפוסיות לפגיעה בחוט השדרה לפי מיקום (כמו גם בטבלה משמאל). חשוב לזכור כי בשעה שאיבחון פגיעות מלאות יהיה צפוי, הרי שפגיעות לא מלאות הן ארעיות ויכולות להשתנות מהתיאורים להלן.

#### פגיעות צוואריות

פגיעות צוואריות גורמות לטטרפלגיה (נכות בארבע גפיים) חלקית או מלאה. בהסתמך על המיקום המדויק של הפגיעה, אדם עם פגיעת חוט שדרה באזור הצוואר יכול לקבל חזרה מידה מסוימת של תפקוד כמפורט להלן, אך בשאר המקרים נותר משותק.
* **חוליה C3 ומעלה** - אובדן פעילות של הסרעפת בעיקר ונדרשת פעולת צנרור או הנשמה מלאכותית.
* **C4** - אפשרות לחזרת תפקוד מסוים של שריר הזרוע הדו ראשי וכתפיים, אך חלש.
* **C5** - אפשרות לחזרת תפקוד שריר הזרוע הדו ראשי והכתפיים, אך לא של שורש כף היד או כף היד.
* **C6** - חזרת תפקוד מסוים של שליטה בשורש כף היד, אך ללא פעילות בכף היד.
* **C7 ו-T1** - אפשרות ליישור הזרועות, אך ניכרת בעיה ברכישת מיומנות עם כף היד והאצבעות. C7 זו הרמה לפעילות עצמאית.

#### פגיעות בית החזה

פגיעות בחוליות בית החזה ומטה גורמות לשיתוק הגפיים התחתונים. כפות הידיים, הזרועות, הראש והנשימה בדרך כלל לא מושפעים.
* **T1 - T8** - לעיתים קרובות מאפשרות שליטה בכפות הידיים, אך חסרות שליטה בשרירי הבטן אזי שליטה בגו היא קשה או שבלתי אפשרית. ההשפעות חמורות פחות כאשר הפגיעה נמוכה יותר.
* **T9 - T12** - מאפשרות שליטה טובה בשרירי הגב והבטן, והאיזון בעת ישיבה הוא טוב מאוד.

#### פגיעות מותניות ושל עצם הזנב

ההשפעות לפגיעות מותניות או של עצם הזנב הן שליטה מופחתת ברגליים ובמותניים, במערכת השתן, ובפי הטבעת.

#### תסמונת חוט מרכזי ותסמונות אחרות

150px|ימין

"תסמונת החוט המרכזי" (Central Cord syndrome) (תמונה 1) זו תצורה של פגיעת חוט שדרה לא מלאה המאופיינת על ידי פגיעה בתפקוד הזרועות וכפות הידיים, וכן, במידה פחותה יותר, ברגליים. הדבר מתייחס גם לפרפלגיה הפוכה, משום שכפות הידיים והזרועות משותקות בעוד הרגליים והחלק התחתון עובד כראוי.

לרוב, הנזק הוא לחוט השדרה באזור הצווארי או בחלקו העליון של בית החזה, ומתאפיין בחולשה בזרועות וחסך יחסי של הרגליים עם אובדן תחושתי משתנה.

מצב זה משויך לאיסכמיה, דימום או נקרוזה המערבים את החלקים המרכזיים של חוט השדרה (כמות המסלולים העצביים הגדולה שמעבירים מידע היישר מקליפת המוח). סיבים מרובים של אקסון המיועדים לרגליים נשמרים עקב מיקומם החיצוני בחוט השדרה.

דפוס קליני זה מתגלה לאחר החלמה מהלם שדרתי כתוצאה מבצקת ממושכת מסביב או בקרבת החוליה, היוצרת לחץ על חוט השדרה. הסימפטומים יכולים להשתנות או נשארים קבועים.

תסמונת שדרתית קדמית (Anterior Spinal syndrome) (תמונה 2) זו גם פגיעה לא מלאה בחוט השדרה. מתחת לאזור הפגיעה, נפגעים באופן מלא התפקוד המוטורי ותחושות כאב וטמפרטורה. תחושת מגע קל, פרופריוספציה (תחושת הגוף במרחב) ותחושת רטט נשמרות בלתי פגועות. קיימת גם תסמונת שדרתית אחורית, אך תופעה זו נדירה יותר.

תסמונת בראון-סקארד (תמונה 3) קורה בדרך כלל כאשר חוט השדרה נפגם בחלקו הצדי. באותו צד של הפגיעה יש אובדן בפעילות המוטורית, בתחושה הפרופריאוצפטיבית ובתחושת הרטט. בצידה הנגדי של הפגיעה יש אובדן של תחושת כאב, טמפרטורה ומגע קל.

## טיפול
במקרה טראומתי כגון תאונות דרכים, חשוב למנוע תזוזה של עמוד השדרה, כדי למנוע קריעה אפשרית של חוט השדרה. פעולה זו מתבצעת בין השאר על ידי קיבוע לקרש גב.

טיפול בפגיעות חמורות בחוט השדרה מערבת שימוש במנה גבוהה של מתילפרדניזולון במידה והפגיעה התרחשה בפרק הזמן של שמונה שעות. ההמלצה מבוססת על "מחקרי פגיעות חוט שדרה אקוטיים" 2 ו-3 (NASCIS). טיפולים נסיוניים, כגון טיפול בתאי גזע מבוצעים ברחבי העולם, אך הוכחות מדעיות חותכות ליעילותם אינן עדיין בנמצא.

בישראל קיימים מספר מרכזים רפואיים בהם נעשה שיקום נפגעי חוט שדרה. לרשות המטופלים עומדים אמצעי הדמיה ומעבדה מתקדמים וייעוץ של טובי המומחים בארץ בתחום האורתופדיה, הנוירולוגיה, הנוירוכירורגיה, מחלות זיהומיות, פסיכיאטריה, מחלות פנימיות, רפואת אף אוזן גרון, פלסטיקה, כירורגיה ועוד.

בין המקרים הידועים של פגיעה בחוט השדרה כתוצאה מתאונה, הוא המקרה של השחקן כריסטופר ריב מ-1995, שנאבק בשיתוק עד מותו בעקבות סיבוכים הקשורים לכך ב-2004 .

## לקריאה נוספת
* מכון ויצמן למדע, גיליון מס. 12, ספטמבר 1998, מישהו חיבר את הזרם
* אנרצ'י, מרכז לרפואה משלימה, כאבי גב כתוצאה מהפרעות חוט השדרה

## קישורים חיצוניים

* סופרמן - לא לנצח, מאמר על שיטות הטיפול בנפגעי עמוד שדרה, בעקבות ידיעה על מותו של השחקן כריסטופר ריב.
*
* 
*דן אבן ופרופ' עמירם כץ, כל המידע על פגיעות בחוט השדרה, באתר כמוני, פברואר 2019
* 
* United Spinal Association
* Spinal Cord Injury Emerging Concepts באתר של ארגון National Institute of Neurological Disorders.
* 

**מרכזי שיקום בישראל**
* אתר בי"ח לוינשטיין, מרכז לשיקום.
* מרכז רפואי "רעות" לשיקום ולמחלות ממושכות
* מחלקת עמוד שדרה בבי"ח מאיר, כפר סבא.
* המחלקה לשיקום נוירולוגי במרכז רפואי שיבא, תל-השומר.
*מרכז לשיקום ילדים ונוער בית החולים אלי"ן, ירושלים.

קטגוריה:מחלות מערכת העצבים
קטגוריה:פציעות
קטגוריה:עמוד השדרה ושלד החזה
קטגוריה:מערכת העצבים
קטגוריה:מערכת העצבים ההיקפית
קטגוריה:מערכת העצבים המרכזית