חוסר G6PD

**חוסר באנזים G6PD** הוא מחלה תורשתית רצסיבית בעלת תאחיזה לכרומוזום X בה יש חוסר באנזים G6PD (ראשי תיבות של glucose-6-phosphate dehydrogenase, גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז). אנזים זה נמצא בכל תאי הגוף ותפקידו להגן מפני נזקי חמצון, הנגרמים בחילוף החומרים. האנזים מבצע את פעולתו במסגרת מסלול הפנטוז פוספט. החוסר באנזים גורם בין היתר לרגישות לפול (favism).

כאשר קיים חוסר באנזים נוצר קושי לתא הדם האדום לבצע את חילוף החומרים כיאות ולהתמודד עם נזקי החמצון, הם ניזוקים ומתפרקים (עוברים המוליזה). המחלה מועברת בתורשה ברוב המקרים מאם נשאית לבנה. רוב החולים הם זכרים. הפגם מועבר בתאחיזה לכרומוזום X בדומה לדרך ההורשה של מחלת ההמופיליה. הפגם מתבטא באנמיה המוליטית (פירוק מהיר של תאי דם אדומים) שנגרמת עקב זיהום, תרופות, או אכילת פול. חוסר באנזים G6PD לא מסוכן ולא גורם נזק אם נמנעים מאכילת פול ונטילת תרופות מסוימות. מרבית החולים אינם סובלים מאנמיה כרונית.

בעת לקיחת תרופות מסוימות או בזמן מחלה זיהומית חריפה עלולה להיווצר אנמיה, וירידה בערכי ההמוגלובין עם חולשה קיצונית, הופעת צהבת ושתן כהה המעידים על פירוק מהיר של תאי דם אדומים (המוליזה) וירידה חדה ברמת ההמוגלובין. פירוק מהיר של תאי דם אדומים יכול גם להתרחש אצל תינוקות מיד לאחר הלידה ומתבטא בצהבת של הילוד. הסיבה לשכיחותו של הפגם היא שככל הנראה החוסר באנזים מעניק עמידות למחלת המלריה, עמידות זו גם מסבירה את תפוצתו באזורים בהם המלריה נפוצה.

## אפידמיולוגיה
חוסר G6PD הוא הפגם האנזימטי האנושי הנפוץ ביותר הנצפה אצל למעלה מ-400 מיליון אנשים ברחבי העולם. חוסר G6PD גרם לכ-4,100 מקרי מוות בשנת 2013.

חוסר G6PD נפוץ בעיקר באפריקה, באסיה ובאגן הים התיכון, ושכיח במיוחד בקרב יהודים מעדות המזרח, בסרדיניה, קפריסין, יוון ומצרים. פאביזם תועד גם במדינות אחרות באזור הים התיכון, במזרח התיכון ובמזרח אסיה כדוגמת איראן, עיראק, בולגריה וסין. בקרב יהודים בישראל הפגם נפוץ בעיקר בקרב יוצאי מרוקו, עיראק, כורדיסטן, והבלקן, ומקרים מסוימים אף אותרו אצל יוצאי תימן, קווקז, אוזבקיסטן ואיראן. בקרב אפרו אמריקאים שיעור הסובלים מחוסר G6PD הוא כ-10%..

השכיחות הגבוהה של התופעה בקרב יוצאי מדינות המזרח התיכון יכולה להיות מוסברת על ידי אחת מתופעות הלוואי של חוסר G6PD, המקנה הגנה מפני מלריה (בפרט מלריה הנגרמת על ידי הטפיל Plasmodium falciparum, הצורה הקטלנית ביותר של מלריה). התאים הנגועים בטפיל Plasmodium נהרסים במהירות רבה יותר על ידי הטחול. מחלה זו עשויה לתת יתרון אבולוציוני לחסרי G6PD אשר להם יכולת התמודדות טובה עם מחלת המלריה, עקב כושר התמודדות גבוה של הטחול בפירוק תאי הדם האדומים שנהרסו כתוצאה מהתקפי המוליזה.

## סיווג
ארגון הבריאות העולמי מסווג שינויים גנטיים (וריאנטים) באנזים G6PD לחמש רמות, שלוש הראשונות מאפיינות חסר באנזים:
* רמה 1: מחסור חמור באנזים (פעילות קטנה מ-10%) עם אנמיה המוליטית כרונית.
* רמה 2: מחסור חמור באנזים (פעילות קטנה מ-10%) עם התקפי אנמיה המוליטית (המוליזה לסירוגין).
* רמה 3: מחסור קל באנזים (10-60% פעילות), המוליזה מתרחשת בתגובה לגורמי לחץ ודחק.
* רמה 4: וריאנט שאינו יוצר חוסר, ללא השלכות קליניות.
* רמה 5: פעילות אנזים מוגברת, ללא השלכות קליניות.

## גורמים
### תרופות
ישנם חומרים רבים העלולים להזיק לאנשים עם חוסר G6PD. השונות הגדולה בתגובה לחומרים אלו מקשה על חיזוי תגובת אדם מסוים לתרופה ספציפית. ישנן תרופות נגד מלריה שיכולות לגרום להמוליזה (אנמיה המוליטית) חריפה באנשים עם חוסר G6PD, כגון: primaquine, pamaquine ו-chloroquine. ידוע על תרופות נוגדות מלריה נוספות שעלולות להזיק, אך הפגיעה כתוצאה מנטילתן מתרחשת במינונים גבוהים מאוד.
לבעלי חוסר G6PD מומלץ להימנע גם מתרופות ממשפחת סולפונאמידים (Sulfonamides) כגון: sulfanilamide, sulfamethoxazole ו-mafenide ,thiazolesulfone סילברול, מתילן כחול ונפטלין. מומלץ להימנע גם כן ממשככי כאבים מסוימים כדוגמת סדורל (phenazopyridine), ומאנטיביוטיקה אנסולפתית (חומצת nalidixic, nitrofurantoin, איזוניאזיד, דאפסון, furazolidone).
חינה ידועה גם היא כמשרה אנמיה המוליטית בתינוקות עם חוסר G6PD.

### גנטיקה
כל המוטציות הגורמות לחוסר G6PD נמצאות על הזרוע של כרומוזום X הארוכה, על רצועה (בנד) Xq28.
שתי המוטציות הנפוצות ביותר הגורמות לחסר G6PD באוכלוסייה האנושית הן G6PD-A ו-G6PD הים-התיכונית. למוטציה מסוג G6PD A- שכיחות של 10% מהשחורים האמריקאים בעוד שהמוטציה G6PD הים התיכונית הוא נפוצה בעיקר במדינות הים התיכון.

## פתופיזיולוגיה
G6PD הוא אנזים מרכזי בתהליך הנקרא מסלול הפנטוז פוספט (ידוע גם בשם מעגל הפנטוזות), ותפקידו להפוך גלוקוז-6-פוספט ל 6-פוספוגלוקונו-δ-לקטון תוך יצירת NADPH (שוב לתהליכים מטבוליים בגוף).
NADPH הוא חומר הכרחי לפעולת מולקולת הגלותטיון בנטרול רדיקלים חופשיים. חסר באנזים G6PD יוביל לרמות נמוכות ולא מספקות של NADPH ותפגע תפקודה של מערכת הגלותטיון. חסר ב- G6PD יגרום לאנמיה המוליטית- בחשיפה לתרופות, אנטיגנים או מאכלים המעלים את רמת הרדיקלים החופשיים, הגלותטיון בכדוריות הדם האדומות לא מצליח לנטרל אותם עקב מחסור ב- NADPH זמין, דבר המוביל לפירוק כדוריות הדם האדומות.

## אבחנה
האבחנה בדרך כלל נעשית לאחר חשד שמתעורר כאשר חולים מקבוצות אתניות מסוימות (ראו אפידמיולוגיה) מפתחים אנמיה, צהבת וסימפטומים נוספים של המוליזה לאחר חשיפה לאחד הגורמים שהוצגו, במיוחד כאשר ישנה היסטוריה משפחתית חיובית. הבדיקות לאימות האבחנה יכללו:
* ספירת דם מלאה וספירת רטיקולוציטים. בחוסר G6PD פעיל ניתן לראות גופי היינץ' בתאי דם אדומים (גופים הנוצרים בתגובה להמוגלובין פגוע).
* אנזימי כבד (על מנת לשלול גורמים אחרים לצהבת);
* לקטט דהידרוגנאז (רמתו גבוהה בהמוליזה ומהווה סמן לחומרת ההמוליזה).
* הפטוגלובין חופשי (רמתו נמוכה בהמוליזה).
* מבחן קומבס (תוצאה שלילית יכולה להעיד שההמוליזה אינה על רקע אחר, ועשויה לחזק את האבחנה של חוסר G6PD).
* רמת G6PD בכדוריות הדם האדומות (אם כי מצוי בכל תאי הגוף).

כאשר יש עילה מספקת לחשד בחסר G6PD הבדיקה הישירה לחסר באנזים נקראת "Beutler fluorescent spot test", בדיקה מהירה וזולה המזהה באופן חזותי NADPH המיוצר על ידי G6PD בעזרת אור אולטרה סגול. הבדיקה תבוצע רק 2–3 שבועות לאחר התקף אנמיה המוליטית. אפשרויות אחרות הן בדיקות DNA ישירה ו/או ריצוף הגן המקודד לאנזים G6PD.

## טיפול
האמצעי החשוב ביותר לבעלי חסר G6PD הוא מניעה, כלומר הימנעות מתרופות וממזונות הגורמים להתקפי המוליזה.
חיסון נגד כמה מהפתוגנים הנפוצים (למשל צהבת ודלקת הכבד B) עלול למנוע התקפות המוליזה הנגרמות כתוצאה מזיהום.
בשלב החמור של התקף המוליזה, עשוי להיות נחוץ עירוי דם (ללא חסר באנזים), ואולי אף דיאליזה במצב של אי ספיקת כליות חריפה.
הסרת הטחול עשויה להקל על חלק מהחולים הכרוניים, מאחר שהטחול מהווה אתר חשוב של הרס כדוריות הדם האדומות.
צריכת חומצה פולית מומלצת בכל הפרעה הכוללת תחלופה גבוהה של תאי דם אדומים.

## ראו גם
* פגם גנטי
* מלריה
* אנמיה חרמשית

## קישורים חיצוניים

* רשימת תרופות האסורות לבעלי חוסר זה
* מאמר המסביר את החוסר ב-G6PD
*"מחסור ב-G6PD" באתר שירותי בריאות כללית
* 
* 
* 
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:אנמיות המוליטיות
קטגוריה:מחלות תורשתיות יהודיות
קטגוריה:מלריה