טיפולי פוריות

**טיפולי פוריות** (מכונה בלעז גם **Assisted reproductive technology** או **ART**) הם טיפולים רפואיים הניתנים לאחר אבחנה של אי-פוריות. טיפולים אלה יכולים לכלול, בין השאר מתן תרופות המכילות הורמונים להגברת או יצירת ביוץ וטכניקות פולשניות כדוגמת שאיבת ביציות ו**[[הפריה חוץ גופית]]** (או בכינוי אחר "הפריית מבחנה"). 

## טיפול באי פוריות של הגבר
כיום ישנן אופציות טיפול מתקדמות יותר לבעיות פוריות אצל הגבר והן נעות בין טיפול צנתורי לשיפור ייצור תאי הזרע, דרך ניתוח להחדרת סלילים. כיום, רק במקרים נדירים ביותר, זקוק הזוג לתרומת זרע.

אם מדובר בחומרה קלה, הטיפול מתחיל בהזרעה - IUI- intrauterine insemination. טרם ביצוע ההזרעה, נוזל הזרע ובתוכו תאי הזרע נבדקים ועוברים השבחה-משמע, בחירת הזרעונים בעלי התנועתיות הטובה ביותר, ריכוז הזרע והוצאת נוזל הזרע עצמו והשארת הזרעונים. לאחר מכן הזרע מוחדר בתוך צינורית לתוך הרחם, דרך צוואר הרחם.

אם קיימת בעיית פוריות בינונית עד קשה אצל הגבר, כך שאיכות הזרע, כמותו ותנועתו ירודות, ניתן לבצע צנתור דו צדדי המשפר את כניסת החמצן אל האשך ומעודד את ייצור הזרע התקין. דבר זה מחדש את ייצור התאים ומשפר את כמותם ואיכותם. במקרים קשים במיוחד, בהם השיפור בכמות ייצור תאי הזרע מוגבל, ניתן לבחור בטכניקת ICSI, בה נבחר זרע באופן יחידני והוא מוכנס לתוך הביצית בתנאי מעבדה. את הזרע ניתן להשיג על ידי שאיבה מהאפידידימיס או מהאשך (TESA).

אינדיקציות לביצוע ICSI כוללות מספר נמוך של תאי זרע ומורפולוגיה ירודה, כישלון טיפול בהפריית מבחנה רגילה (שבה מושמים הזרעונים ליד הביצית בתנאי מעבדה ואחד מהזרעונים מפרה אותה) ובעיות בתהליך ייצור הזרע המביאות לפוריות נמוכה.

הערכה ראשונית לסוג בעיית הפוריות ממנה סובל הגבר יכולה להוביל לטיפול הנכון. הערכה זו כוללת בדיקת פרופיל הורמונלי של FSH, LH, טסטוסטרון ופרולקטין על מנת להבחין בין בעיה חסימתית, בעיה הקשורה לפגם באשכים ובעיה משנית הנובעת מההיפופיזה או מההיפותלמוס.
*בעיות חסימתיות: מטופלות על ידי שאיבת זרע מהאשך בטכניקות שהוזכרו לעיל.
*בעיות הקשורות לשפיכה הפוכה: יכולות להיות מטופלות על ידי מתן תרופות מסוג alpha sympathomimetics או איסוף שתן הכולל זרעונים וצנטריפוגציה שלו לצורך הזרעתם.
*היפוגונדיזם ראשוני: קשור לרוב בתסמונת קליינפלטר ולכן נוהגים לערוך בדיקת קריוטיפ לצורך אישוש האבחנה.
*היפוגונזידם משני: כלומר ממקור עליון יותר, יכול לנבוע כתוצאה מתסמונת קלמן או מפרולקטינומה (גידול של תאים מפרישי פרולקטין) למשל. מרבית הפרולקטינומות מגיבות לטיפול תרופתי.
*וריקוצלה: הסיבה המרכזית לאי פוריות הגבר. תופעה של ליקוי וורידי הבטן התחתונה המוביל לתקלה באספקת החמצן לאשכים. חוסר החמצן פוגע בתהליך ייצור תאי הזרע. התיקון מתבצע בעזרת צנתור דו צדדי לשיפור כניסת החמצן לאשכים.

## טיפול באי פוריות של האישה

### טיפול באי פוריות כתוצאה מבעיית ביוץ
טיפול בבעיית פוריות הנובעת מבעיה בביוץ קשור לגורמים שונים, ביניהם גיל המטופלת. לרוב, מקובל להתחיל באיקקלומין, להמשיך במתן גונדוטרופינים ובמידת הצורך בהפריית מבחנה. אם קיימת אי ספיקה שחלתית או מנופאוזה מוקדמת, יש לפנות לתרומת ביציות.

תרופת הבחירה לנשים שהן מתחת לגיל 36 כיום היא איקקלומין (כאשר האישה אינה מבייצת). תרופה זו פועלת במנגנון של חסימת ההיזון השלילי של אסטרדיול על ההיפותלמוס וההיפופיזה, ומביאה לעליה ברמות FSH (ההורמון מייצר הזקיק) ובדרך זו להגברת הביוץ. מתן איקקלומין הוא לרוב ביום ה-3 עד ה-5 של הווסת, למשך 5 ימים עוקבים, במינון של 50 מ"ג, כאשר בקירוב 50% מן המטופלות יבייצו בעקבות הטיפול, וכ-25% נוספות יזדקקו להגדלת המינון מ-50 מ"ג ל-75 מ"ג. מקובל לנסות ולטפל באיקקלומין כ-3–4 מחזורי טיפול (ולעיתים אף 6). תופעות הלוואי של התרופה כוללות גלי חום, תנודתיות במצב הרוח, הסמקה ושינויי ראייה. מרבית תופעות הלוואי הן קלות ונעלמות לאחר השימוש.

אם לא הושג היריון לאחר טיפול באיקקלומין, יש לבחון טיפול באמצעות גונדוטרופינים אשר גורמים לביוץ שחלתי. גונדוטרופינים כוללים FSH ו-LH, או FSH רקומביננטי, והם ניתנים בצורה של הזרקות לתוך השריר או לתת-עור. בשל החשש מהיריון מרובה עוברים או מתסמונת גירוי יתר שחלתי, יש לעקוב אחר התפתחות הזקיקים כאשר ניתנים גונדוטרופינים. זאת על ידי אולטראסאונד ומעקב אחר רמות האסטרדיול. על מנת לחקות את ה-LH-surge, ניתן HCG (אוביטרל) כדי לגרות את הביוץ עצמו. היריון מושג במצטבר בכ-45%-90% מהמקרים תוך 3–4 מחזורי טיפול בגונדוטרופינים.

אם היריון לא מושג גם לאחר טיפול בגונדוטרופינים, יש לשקול הפריית מבחנה. בהפריית מבחנה, ניתנים מינונים גבוהים יחסית של FSH, כאשר יש מעקב באולטראסאונד אחר מספר הזקיקים המובילים. לאחר מכן נעשית שאיבת ביציות מתוך הזקיקים תחת מעקב אולטראסאונד ובהרדמה מלאה. ביציות אלו נמצאות בתנאי מעבדה יחד עם תאי הזרע לצורך הפריה, לחלופין ניתן להשתמש בטכניקת ICSI אם פרופיל הזרע ירוד.

### טיפול באי פוריות שנובעת מבעיה באגן
הידבקויות אגניות הנגרמות בשל אנדומטריוזיס או חסימת החצוצרות כתוצאה מדלקת בחצוצרות, הן שתיים מהסיבות הנפוצות לבעיות פוריות אצל בני זוג. במקרים אלו יש לשקול הפריית מבחנה על מנת לעקוף את המחסום המכני. לעיתים יש צורך בתיקון הפגם באופן כירורגי על מנת להגדיל את הסיכוי להיריון תקין, כגון ניתוח להסרת אנדומטריוזיס.

### טיפול באי פוריות הנובעת מבעיה בצוואר הרחם
ריר צוואר הרחם במהלך הביוץ הוא גורם חשוב באשר ליכולת הזרע להפרות. אם קיימת בעיה בריר צוואר הרחם המובילה לפגיעה בשרידותו של הזרע, יש לשקול הזרעה ובכך לעקוף מחסום זה.

### אי פוריות לא מוסברת
יש גם זוגות שאינם מצליחים להרות, ללא הסבר. במקרים כאלה ניתנים טיפולי פוריות לאישה בתקווה שהטיפול יעזור גם במקרים כאלה.

## סיכונים בתהליך
כבכל תהליך רפואי, גם בטיפולי פוריות יש חשד לסיכונים שונים-חלקם הוכחו מחקרית ואחרים הם בגדר השערות שטרם אומתו. לגבי סרטן שד, נכון ל-2005, טרם נמצא באופן ודאי קשר לטיפול פוריות, ועם זאת הוכח כי טיפולי פוריות מגבירים את הסיכון לסרטן גניקולוגי.

בנוסף לסיכונים הנובעים ישירות מטיפולי הפוריות, הטיפולים מגדילים את הסיכוי להיריון מרובה עוברים, שבתורו מגדיל את הסיכון ללידה מוקדמת. כמו כן, קיים סיכון גדול יותר בהפריה חוץ גופית למומים מולדים לעומת היריון רגיל ועם זאת, הוא יחסית אינו גבוה. בחלק מהמחקרים יש פרשנות שונה של חומרת המומים. סיכון נוסף (המגיע לעד אחוז אחד) הוא נטייה לקרישיות יתר ואגירת נוזלים דבר שעלול להוביל לאירוע לבבי.

## טיפולי פוריות בעולם

### טיפולי פוריות בישראל

בישראל מגבלת הגיל המקסימלית של האישה לטיפולי פוריות היא 45 בעוד באירופה מגבלת הגיל המקסימלית היא גיל 39. עם זאת, ב-2015 התפרסם מקרה של יולדת בת 65, חיה שחר, שילדה בן בניתוח קיסרי ובכך הפכה ליולדת המבוגרת בישראל אי פעם. שחר עברה טיפולי הפריה מחוץ לישראל משום שהדבר אסור בישראל על פי חוק.

בשנת 2012 הוקם בישראל "מסד נתונים לאומי למחזורי טיפול בהפריה חוץ גופית" לאיסוף נתונים על טיפולים אלו, כולל נתונים על סיבות לאי הפוריות. נכון ל-2014, כ-4% מתוך לידות החי (כל הלידות שהסתיימו באופן תקין) הן לידות כתוצאה מטיפולי פוריות. לפי נתונים שפרסם משרד הבריאות, עולה כי 20% מטיפולי הפוריות מסתיימים בלידת חי.

טיפול פוריות המיישם את גישת 'המטופל במרכז' יכול לתרום להצלחת הטיפול ולרווחה הנפשית של המטופלות. במחקר רב-מרכזי שנערך במכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל בשנת 2019 נמצא שיש עוד מקום לשיפור יישום הגישה בטיפולי פוריות בישראל.

#### זכותו של העובד לטיפולי פוריות
בחוק עבודת נשים נקבע שעובד או עובדת העוברים טיפולי פוריות רשאים להיעדר מעבודתם לשם כך, בהתאם לאישור רופא, ודין היעדרות זו הוא כדין היעדרות מחמת מחלה. בתקנות נקבע מספר ימי היעדרות מרבי בגין סיבה זו. החוק אוסר פיטורים של עובד או עובדת העוברים טיפולי פוריות, לקראת ילדם הראשון או השני, במהלך הטיפולים ו-150 ימים לאחר מכן, אלא בהיתר מאת שר התעשייה המסחר והתעסוקה, ולא יתיר השר פיטורים כאמור אם הם, לדעתו, בקשר עם טיפולי הפוריות.

## ראו גם
*אי-פוריות נשית
*בנק זרע
*כשל בהשתלת עוברים חוזרת
*עקרות זכרית
*רחם מלאכותי
*תרומת ביציות
*תרומת זרע

## לקריאה נוספת
* סופי שולמן, **ישראל - ארץ קטנה, סיפור גדול**, ידיעות ספרים, 2023, הפרק "פוריות", עמ' 192–205.

## קישורים חיצוניים

* 
* טיפולי פוריות , באתר האגודה לזכויות החולה
* צביה בירמן ואליעזר ויצטום, להביא ילדים לעולם, הוצאת אריה ניר, 2010
* 
* 
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:רבייה אנושית
קטגוריה:רפואת פוריות
קטגוריה:תאוריות חברתיות