אירוע רב-נפגעים

שמאל|ממוזער|300px|תרגיל אר"ן שנערך במכללה האקדמית תל חי. בתמונה נראה דו-שיח בין שניים מהמטפלים - דבר שמצוי באר"ן בו נדרשים המטפלים לדון בשיקולי הגישה והדחיפות.
**אירוע רב־נפגעים** (בראשי תיבות נפוצים: **אר"ן**) הוא אירוע שבו מספר הנפגעים גבוה יותר מיכולת הטיפול והפינוי של כוחות ההצלה בשגרה.

גורמים נוספים הם מאפייני וסוגי הפגיעות, הכשרתו של כוח האדם, הציוד הרפואי שבמקום ואמצעי פינוי הפצועים לקבלת המשך טיפול בבתי החולים.

הטיפול באר"ן דורש גישה ייחודית. כוחות הרפואה באר"ן פועלים להצלת חיי אדם רבים ככל האפשר, דבר שמשמעותו לפעמים היא החלטה מודעת להזניח את הטיפול בפצועים לא דחופים, בפצועים שסיכויי הצלתם דלים, ובפצועים שהטיפול בהם דורש משאבים רבים מדי.

תורת הטיפול באר"ן לא הייתה מפותחת עד לשנות ה-70 וסביר להניח כי ההתפתחות בתחום חלה במקביל להתפתחות סכמות הטיפול בנפגע בודד.

מרבית האירועים רבי-הנפגעים הם תאונות דרכים שבהם מעורבים כלי רכב שמסיעים נוסעים רבים, כגון אוטובוסים ורכבות, אסונות טבע, וכן פיגועי טרור גדולים.

## סוגים שונים של אירועים רבי-נפגעים

[שמאל|ממוזער|300px|תרגיל אר"ן שנערך במכללה האקדמית תל חי. על רקע ה[חובש המבצע החייאה נראים אנשים נוספים העוסקים בטיפול בנפגעים האחרים - מצב מבלבל. מצב זה אופייני לאר"ן ולא לטיפול רגיל בו כל המטפלים מרוכזים במטופל היחיד.]]

כל אירוע רב-נפגעים יסווג על פי מספר פרמטרים מהותיים (אך לא-פורמליים): מספר הנפגעים וחומרת פציעותיהם; מיקום גאוגרפי וטופוגרפיה של השטח; סיכונים אופציונליים (לדוגמה אם מדובר בפיגוע); זמינות וכושר הקליטה של בתי חולים.

בנפרד מקריטריונים נפוצים אלה קיימים קריטריונים נוספים, כלליים יותר, על פיהם מסווגים מראש את האירוע לפי אופיו הכללי. קריטריונים אלה נלקחים בחשבון על פי המאפיינים אותם ניתן לדעת מלכתחילה ועל פי סקירה ראשונית או אפילו על בסיס מידע לא-ישיר שהועבר למוקדים:
* **אר"ן מצומצם**: אירוע בו מדובר במספר מצומצם של נפגעים (יחסית לכוח המטפל ולשאר הפרמטרים) שבו ניתן להיערך מחדש כך שניתן יהיה לטפל בכל נפגע כאילו היה פגוע יחיד.
* **אר"ן** (רגיל): בו נדרשת היערכות מחדש במשאבי הטיפול והגדרת סדר קדימויות טיפול מחמיר יותר, תוך הכרה במגבלות הטיפול שנובעות מהתנאים.
* **אירוע [[טוקסיקולוגיה|טוקסיקולוגי]] המוני** (נקרא לעיתים **אט"ה**): אירוע בו קיים חשש שתגיע כמות גדולה של נפגעי חומרים מסוכנים, חומרים רעילים או חומרי לחימה כימיים.
* **אירוע קרינה**: אירוע בו קיים חשש שיגיעו נפגעים הדורשים טיפול בפגיעות הנובעות מקרינה או מזיהומים רדיואקטיביים שדורשים היערכות לקראת הגשת טיפול ייעודי (כמו אמבטיות לרחיצת החומר ותרופות מתאימות).

קיימים סיווגים נוספים שהגופים המטפלים באר"ן (בישראל: מגן דוד אדום וצה"ל) מוסיפים על מנת ליצור סדר בהתמודדות עם האר"ן. במגן דוד אדום מסווגים כל אר"ן מיידית כאר"ן ב"קטגוריה 1" או ב"קטגוריה 2".
ב**קטגוריה 1** מדובר באירוע בו כל הנפגעים יגיעו לבית החולים בתוך שעתיים מהגעת המטפל הראשון. באר"ן כזה מספיקה המערכת האזורית של שירותי ההצלה (דוגמה קלאסית לאר"ן מסוג זה היא תאונת דרכים).
ב**קטגוריה 2** מדובר באירוע שקיים חשש לגביו כי חלק מהנפגעים או כולם יתעכבו שעות או אפילו ימים עד הגעתם לבית החולים. באר"ן כזה נדרשת התערבות לאומית, כלל מערכתית, הכוללת הזעקת מסוקים וכוחות צה"ל (כדוגמת אסון ורסאי ואסון הר מירון).

בצה"ל קיים תת-סיווג נוסף לכל אר"ן: "מפוזר" או "מקובץ". **אר"ן מפוזר** הוא אירוע בו הנפגעים מפוזרים או שקיים חשש להימצאות נפגעים נוספים באזור שמיקומם אינו ידוע. באר"ן כזה הפעולה הראשונה תהיה קיבוץ כל הנפגעים אל נקודה מוסכמת. **אר"ן מקובץ**, בשונה מהמפוזר, הוא אירוע בו כל הנפגעים קרובים מספיק לנקודה גאוגרפית בה ניתן למקם את פינות ההחייאה, הציוד והאמבולנס ואין צורך בקיבוץ הנפגעים.

## היערכות בעת קבלת הודעה על אר"ן

מטרת ההיערכות לקראת האר"ן היא צמצום מהיר ככל שניתן של הפער הקיים בין מספר הנפגעים לבין המשאבים העומדים לרשות המטפלים, ומאידך, מכיוון שעדיין נשמר הפער בכמות המשאבים הדרושים, התמודדות מיטבית עם מספר הנפגעים באמצעות המשאבים הקיימים. אל האר"ן יש להתכונן בהתאם למידע הנמסר, לדוגמה: כשמדובר באר"ן רגיל יש להכין ציוד נוסף, להקפיץ רופאים ובעיקר כירורגים וטראומטולוגים כוננים, להעביר את חדר הטראומה למתכונת חירום וכדומה, ואילו כשמדובר באירוע טוקסיקולוגי יש להכין מתקני טיהור ותרופות מתאימות.

במגן דוד אדום ובצה"ל, שני הגופים העיקריים שמתמודדים עם אירועים רבי נפגעים בישראל, מאפייני ההיערכות כוללים מעבר מנוהל שגרה לנוהל חרום. בפן המעשי, לאחר הדיווח למוקדן או לסמל מבצעים, ההערכות מתמקדת בלוגיסטיקה של הנעת הצוותים לעבר מקום האירוע, בפריסת הצוותים וחלוקת הציוד באופן היעיל ביותר במקום האירוע עצמו, במיגונם של המטפלים בשטח, בניהול האירוע עצמו על ידי בעלי הסמכות המתאימים ובאופן כזה שהטיפול בשטח יהיה מינימלי ומרב הטיפול ייעשה בבית החולים.

לעומת מגן דוד אדום וצה"ל, בתי החולים הפועלים ברוב הזמן במתכונת שגרתית, צריכים לעבור ממתכונת טיפול בשגרה למתכונת טיפול בחירום. היערכותם של בתי החולים מתמקדת בהכנת חדרי טראומה וחדרי ניתוח, בהכנות לקראת הטיפול המהותי בנפגעים על ידי רופאים בכירים והכנת שרשרת טיפול היררכית המורכבת מרופאים מומחים שיטפלו, ינהלו ויקבעו את סדר קדימויות הטיפול בנפגעים.

על פי נוהלי משרד הבריאות, על בתי החולים לתגבר את כוח אדם; הפסקת הפרוצדורות שאינן דחופות; פינוי מקום במחלקות הרפואה הדחופה; פריסה כללית של ציוד רזרבי בכל המקומות הרלוונטיים; ותגבור כוח עזר לרישום רפואי.

## כוח אדם

כוח האדם המטפל שונה מעט בין מגן דוד אדום לצה"ל, ושונה משמעותית בהשוואה לזה שבבתי החולים. המטפלים באר"ן הם כל אנשי הצוות הרפואי: חובש, פרמדיק, רופא ונוספים. במגן דוד אדום קיימת הכשרה ייעודית כמפעיל תאר"ן.

בבתי חולים הרכב הצוותים שונה לגמרי וזאת משתי סיבות, האחת היא מכיוון שבבתי החולים מצויים מטפלים בעלי ההכשרה הגבוהה ביותר שקיימת לטיפול בטראומה והשנייה היא כי בתי החולים עסוקים בעיקר בפעילות שוטפת ולא רק בכוננות לקראת מצבי חירום. איוש צוותי הטיפול בבתי החולים יהיה בידי ראשי צוותים:
* צוות מיון ראשוני בראשות כירורג בכיר. (יכלול לרוב גם אחות + איש ביטחון + איש מינהלה).
* צוות מחלקת מיון בראשות כירורג בכיר (יכלול לרוב צוות יועצים מומחים מכל התחומים לפי הצורך).
* צוות בראשות רנטגנולוג ראשי.
* צוות מעבדה בראשות אחראי מעבדה.

## ניהול האר"ן
250px|ממוזער|אמבולנס תאר"ן (תחנת אירוע רב נפגעים) בתרגיל IPRED השישי, ינואר 2020
ריכוזו של ניהול האר"ן בידי אדם אחד נתפס כקריטי בחשיבותו, והוא קודם אף לטיפול בפצועים. לאור תפיסה זו מנהל האר"ן תמיד יהיה האדם המנוסה ובעל הסמכות הרפואית הבכירה ביותר בשטח. מנהל האר"ן קובע סדרי עדיפויות של טיפול ופינוי ומקצה את המשאבים. במהלך האר"ן כוחות רפואה נוספים שמגיעים עוברים דרכו, מקבלים ממנו הוראות ומטפלים או מבצעים פינוי לפי שיקול דעתו. כמו כן, מדווח מנהל האר"ן לרמה ממונה כל העת על המצב בשטח וכל זאת לאור התפיסה כי חשיבותו של ניהול האירוע קודמת בחשיבותה לטיפול אישי בנפגעים אקראיים.

כחלק מתפקידו, מבצע מנהל האירוע את סבב מיון הפצועים הראשוני שמכונה **[[טריאז']]**, ובו הוא שוקל - מקצועית ופרקטית - את מי להקדים למי, האם ואיך לטפל, לפנות לבית החולים או להמתין. ביצוע טריאז' הוא קריטריון עליון בנוגע לאופן הניהול היעיל ביותר באר"ן, ואף אם מנהל האירוע מבחין בנפגע שזקוק לטיפול דחוף הוא יקצה לו מטפל זוטר והוא עצמו ימתין לסוף הטריאז'.

ככלל האחריות הרפואית על אר"ן נתונה בידי מגן דוד אדום וניהולו בידי משטרת ישראל, אך מחוץ לתחומי הקו הירוק האחריות לניהול האר"ן נתונה כולה בידי צה"ל.
* במגן דוד אדום מנהל האירוע מוגדר כ**פיקוד 10**, ונהוג כי הוא מאציל סמכויות על אחראים נוספים - מפקדי משנה בתחומים ספציפיים שעומדים איתו בקשר רציף:
** **רפואה 10** - מחלק את זירת האירוע לגזרות, אחראי על הטיפול הרפואי, מוודא מיון ופינוי נפגעים לטיפול/פינוי על ידי תגי מיון, מוודא קביעת מוות להרוגים בזירה.
** **פינוי 10** - מוודא פינוי נפגעים על פי מצבם ואת יכולת הקליטה של בתי החולים.
** **חניון 10** - מוודא ריכוז אמבולנסים במקום המתאים, השארת המפתחות ברכבים (למניעת עיכוב), השארת מקום לפריקת מיטה ותמרון, הפעלת הרכבים על צוותיהם לפי דרישת מפקד מגן דוד אדום במקום.

תפקיד נוסף במסגרת ניהול האר"ן נוטל נציג מגן דוד אדום בבתי החולים, שבמקרה של אירוע רב-נפגעים משתמש בערכת נציג מגן דוד אדום הנמצאת למטרה זו בבתי החולים. תפקידו הוא לעקוב אחר הגעת הנפגעים, איסוף פרטים רלוונטיים, עדכון המוקד לגבי יכולת הקליטה של בית החולים, ועדכון בית החולים באשר לכמות וסוג הנפגעים הצפויים להגיע.
* בצה"ל, למרות התורה הצבאית הפורמלית כפי שמופיעה ב"איגרת טראומה" של מפקדת קרפ"ר המורה על כך שמנהל האירוע יהיה בעל הסמכות הרפואית הבכירה ביותר באר"ן, נהוג בפועל שמנהל האר"ן אינו הסמכות הרפואית הבכירה בשטח אלא לרוב החובש הגדודי, שמוכשר לתפקד כמנהל אירוע, עם זאת גם בצה"ל אם מטפל נוסף, בכיר יותר, מגיע למקום האירוע, סמכות ניהול האר"ן מועברת אליו.

החוג"ד משמש בעצם כצינור המקשר בין הרופא לבין החובשים. תפקידו הוא להעביר לחובשים את הוראות הרופא, לוודא שהן מבוצעות היטב ולנהל את שינוע הנפגעים לפינות האיסוף השונות או לפינוי.
* בבית חולים:
בית החולים לרוב הוא מקום גדול ומורכב מדי מכדי למנות מנהל אחד לאר"ן ועל כן בכל נקודת מעבר של הנפגעים ממונה מנהל מקומי:
** תפקוד בית החולים כולו - מנהל בית החולים.
** רחבת קליטת הנפגעים - רופא טראומטולוג בכיר.
** אתרי הטיפול - כירורג בכיר שאחראי על כולם יחד ועל כל אתר משנה כירורג אחראי נוסף.
** חדרי ניתוח - כירורג בכיר שאחראי על כל הצוותים הכירורגיים ומרדים בכיר שאחראי על כל הצוותים המרדימים.
** יחידות דימות ומעבדות - רופא אחראי או טכנאי ראשי + מנהל או סגן מנהל המעבדות ובנק הדם.
** יחידה לטיפול נמרץ - מנהל היחידה או סגנו.
** השהיית נפגעים לפני פינוי - רופא בכיר.
** מחלקות אשפוז כירורגיות - רופא מתמחה או מומחה.
** ויסות אחיות וכוחות עזר - מנהלת שירותי הסיעוד או האחות הראשית.
** אבטחת שיטחי כניסה\מינחת מסוקים\חניונים לאמבולנסים - קצין הביטחון בתגבור המשטרה.

בנוסף לכל אלה מנהל בית החולים ממנה **מטה חירום** המהווה מן חמ"ל המרכז את תפקודו של כל בית החולים, מטה החירום כולל:
* אמרכל.
* מנהלת שירותי הסיעוד.
* מנהלת.
* רופא לשעת חירום. (מרכז את הצוות בשעת הצורך).
* אחות אחראית.

## הטיפול בנפגעים
ממוזער|פצוע מסומן בצהוב (דחוף יציב) בעת תרגול מצבי חירום של צי ארצות הברית
[200px|ממוזער|שמאל|תג [טריאז' באירוע רב-נפגעים של מד"א]]
כאשר ראשון הצוותים הרפואיים מגיע למקום בו התרחש האירוע, הוא בוחר את נקודת הפריסה - בהתחשב בגורמים השונים, בהם: נגישות לצירי פינוי מחד ולנפגעים מאידך; מיקום בולט לשם שליטה מקסימלית בשטח; מיקום נוח וגדול דיו לחניית אמבולנסים וכלי פינוי נוספים כדוגמת מסוקים.

בעת ההגעה למקום ואחרי בחירת נקודת האיסוף מנהל האירוע מחלק את העובדיו לפי גזרות. כל אחד מחפש פצועים בגזרה שלו ומגיש להם טיפול ראשוני. מיד אחר כך מקצה מנהל האירוע משימות, ונותן הוראות טיפול בהתאם למידע שהם אספו. אחרי שהמטפלים מכירים את האירוע מעט יותר טוב, הם מרכזים נתונים ראשוניים, ומדווחים לרמה הממונה.

אנשי הרפואה הצבאית מסדרים שלוש פינות שיהוו נקודות לאיסוף נפגעים: **פינת מיידיים** - נפגעים הזקוקים לטיפול/פינוי באופן מיידי, **פינת ממתינים** - נפגעים קלים הזקוקים לטיפול לא-דחוף, ו**פינת חללים** - נפגעים הממתינים לקביעת מוות פורמלית.
במגן דוד אדום אין פינות ריכוז, ומיון נפגעים נעשה באמצעות סרטי סימון בצבעים מוסכמים: לבן - לא טופל, ירוק - לא דחוף, אדום - דחוף; רופא ופרמדיק משתמשים גם בסרטי סימון בצבעים הבאים: צהוב - דחוף יציב, כחול - אנוש, שחור - נפטר.

כשמגיעים אנשי רפואה נוספים למקום, לרוב הם מצטרפים לעבודה תחת פיקודו של מנהל האירוע המקורי; עריכת חפיפה בין המנהל הראשון למנהל אירוע חדש מבזבזת זמן רב. אולם אם קיים הבדל הכשרה משמעותי בין מנהל האירוע הראשון לבין אחד המצטרפים החדשים (למשל, אם המנהל הראשון אינו רופא ובין החדשים כן מצוי רופא), עשוי להתרחש חילוף מנהלים.

### ביצוע סכמת ATLS

כשעומדים בפני ריבוי נפגעים סדר הפעולות משתנה מעט, וסכמת ATLS מתחלקת לכמה חלקים, כשכל אחד מהם כולל כמה שלבים מתוך הסכמה. כל אחד מהחלקים מבוצע על כלל הנפגעים ורק לאחר מכן עוברים לבצע את החלק הבא.
* חלק ראשון - הערכת מצב הכרה, דרכי אוויר, נשימה ומצב המודינמי.
* חלק שני - החלטה על טיפול דחוף בשטח או פינוי לבית חולים.
* חלק רביעי - אם הוחלט לטפל בשטח יש לבצע את סכמת ATLS כשהיא מחולקת לשלבים הבאים ולבצע כל שלב על כל הנפגעים:
** סבב ראשוני.
** סבב שיניוני.
** השלמת טיפול.

כנהוג על פי סכמת הטיפול ATLS, כדי לסווג פצועים לפי רמת הדחיפות יש לחלקם לארבע רמות דחיפות:
* נזק לנתיב האוויר, נזק מוחי משמעותי, פגיעה בכלי דם משמעותי - מוות תוך כמה דקות.
* הלם, היפוקסיה של המוח - מוות תוך שעות ספורות.
* זיהום, כשל מערכתי כלשהו - מוות תוך ימים או שבועות.
* כאב או נזק לאיבר שאינם מסכנים חיים.

## רישום ומידע רפואי באר"ן

על פי הוראות האגף לשעת חירום במשרד הבריאות יש ליישם את תקנת הרישום הרפואי גם באר"ן.
על הרישום להתבצע בכל עמדת קליטה בה עבר הנפגע אך הרישום לא יתבצע בשטח האירוע על מנת שלא לעכב את הפינוי והטיפול בנפגעים.

קיימים שני רישומים שצריכים להתבצע, הרישום הרפואי על ידי הרופא המטפל והרישום הדמוגרפי.

את הרישום הרפואי יבצע הרופא המטפל ויכלול את הפרטים הבאים:
* מעקב אחר מדדים חיוניים של הנפגע.
* פעולות טיפוליות שבוצעו בנפגע.
* רישום הפגיעות שאובחנו בפגוע, (ניתן לבצע זאת על ידי שירטוט על ציור גוף האדם).
* ייעוץ רפואי שניתן בנוגע לפגיעות.
* הפעולות שבוצעו כיישום לייעוץ הרפואי.
* צירוף בדיקות המעבדה, צילומי הרנטגן וכל שאר הבדיקות האיבחוניות הרלוונטיות.
את הרישום הדמוגרפי יבצעו רשמים רפואיים או מזכירות רפואיות שיופקדו על כך ויכלול את הפרטים הבאים:
* סטטוס הנפגע - חי או מת.
* מצב הכרתו של הנפגע ויכולתו למסור פרטים מזהים.
* פרטים שמסר (אם מצב הכרתו וגילו מאפשר לו).
* פרטים שנמצאו בתעודות מזהות או מסמכים שעליו.
* אתרי טיפול בהם היה הנפגע או שאליהם נשלח.

הרישום יופץ בקרב הגורמים הבאים:
* הנהלת בית החולים.
* בתי חולים אחרים.
* גורמי הביטחון השונים.
* מרכזי מידע שנועדו לאיחוד משפחות, זיהוי אלמונים וסיוע לנפגעים.

בנוסף לגורמים המוזכרים על בית החולים להפיץ בקרב הרשות המקומית הרלוונטית, משטרת ישראל וצה"ל (אם מעורבים חיילים) את הפרטים הבאים: שם ומשפחה של הנפגע, מצב פגיעתו (קשה\בינוני\קל), שם בית החולים ובאשפוז יש לציין את המחלקה בה הוא מאושפז או בית חולים אחר אם הנפגע הועבר.

## ראו גם

* אסון פתע רב-נפגעים

## קישורים חיצוניים

* תורת האר"ן, באתר האגף לשעת חירום של משרד הבריאות
* תורת האט"ה, באתר האגף לשעת חירום של משרד הבריאות
* עקרונות התמודדות מערכת הבריאות עם מגה אר"ן, משרד הבריאות
* הוראות לשעת חירום - אתר מגן דוד אדום
* תורת אירוע טוקסיקולוגי המוני, באתר בית החולים בילינסון
* תורת אירוע רב-נפגעים, באתר בית החולים בילינסון
* מסקנות אר"ן שערי צדק, 2003  
* ד"ר פ. הלפרן, לקחים עיקריים מאר"ן במרכז רפואי תל אביב 2000 - 2003, 2003  
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:רפואת חירום
קטגוריה:הגנה אזרחית
קטגוריה:עזרה ראשונה