בדיקות סקר בהיריון

**בדיקות סקר בהיריון** או אמצעים להעריך **[[היריון בסיכון]]** (Methods of assessment for pregnancy at risk) הן בדיקות שנועדו לזהות הריונות שבהם העובר, האם או התינוק שייוולד נמצאים בסיכון מוגבר לבעיות בריאותיות או סיבוכים.

קיימות כיום בדיקות רבות שמבוצעות לפני ההיריון, במהלכו ובזמן הלידה, במטרה לאתר סיכונים אפשריים ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר. הבדיקות כוללות: בדיקת שקיפות עורפית (סוג של אולטרסאונד המבוצע בשבועות 11-14), דיקור מי שפיר (הוצאת דגימה מנוזל השפיר לבדיקה גנטית), תבחין משולש (בדיקת דם לאיתור סיכון לתסמונות גנטיות), מוניטור עוברי (מעקב אחר דופק העובר), ובדיקות להערכת בשלות העובר. לפני ההיריון או במהלכו ניתן לבצע בדיקות סקר גנטיות לאיתור נשאות של פגמים גנטיים, כולל בדיקות מתקדמות כמו ריצוף אקסום המאפשר זיהוי מוטציות נדירות שאינן מתגלות בבדיקות השגרתיות.

## היריון בסיכון

היריון בסיכון עלול להוביל למספר של סיבוכים במהלך ההיריון ולעלייה בתחלואה ובתמותה. כך למשל, 
סוכרת, בעיקר סוכרת שהחלה טרם ההיריון, מקושרת לריבוי מי שפיר, ומומים מולדים שונים. ככל שהאם מבוגרת יותר (מעל גיל 35), כך עולה השכיחות לבעיות כרומוזומליות שונות כגון תסמונת דאון. עישון, תזונה לקויה, ריבוי עוברים וזיהומים תוך רחמיים מקושרים לפיגור גדילה תוך רחמי כמו גם סיבות אחרות נוספות. 

סיבות מובילות למוות של האם במהלך ההיריון כוללות מחלות טרומבואמבוליות (קרישיות יתר), מחלות שבהן יש יתר לחץ דם, דימומים, זיהומים והיריון חוץ-רחמי.
סיבות מובילות למוות של תינוקות במהלך שנת החיים הראשונה כוללות מומים מולדים וסיבוכים הקשורים ללידה מוקדמת, כאשר לידה מוקדמת וסיבוכי פגות מהווים גורם מוביל בתחלואה ותמותת תינוקות. 

בקירוב, כמחצית מכל ההפריות אובדות לפני שניתן להבחין שאירע היריון. 15%-20% נוספים מההריונות אובדים במהלך הטרימסטר הראשון, כאשר מתוך קבוצה זו, יותר ממחצית ההריונות נושאים קריוטיפ אבנורמלי, ואת יתרתם ניתן כיום לאתר באמצעים נוספים.

## טרם ההיריון

הערכה טרום הריונית של האישה החלה לתפוס תאוצה בשנים האחרונות, וכוללת הערכה בריאותית מלאה, סגנון חיים (לרבות משקל, התעמלות, הרגלים כגון עישון ושתיית אלכוהול) וביצוע בדיקות סקר גנטיות המכונות גם בדיקות גנטיות לפני היריון. המלצות ספציפיות לאישה אשר מתכננת להרות, כוללות נטילת חומצה פולית למניעת מומים פתוחים של תעלת השדרה (NTD) במינון של 0.4 מ"ג ליום, איזון קפדני של רמות סוכר אצל נשים סוכרתיות והערכה כללית אצל נשים החולות במחלות שונות אשר עלולות לסבך את ההיריון. 

## הערכה פרה-נטלית

לביקור הראשוני אצל הרופא חשיבות רבה בהערכת הסיכונים במהלך ההיריון ועליו להתרחש מוקדם ככל היותר בתחילת ההיריון. במסגרת הערכה זו יש ליתן את תשומת הלב לפרמטרים הבאים:

* **גיל האם**: נקודות קיצון של גיל האם מקושרות בעלייה בסיכון לתחלואה אימהית ועוברית. לנערות מתבגרות בהיריון סיכון גבוה יותר לרעלת היריון, פיגור גדילה תוך רחמי ותת תזונה אמהית. נשים המבוגרות מגיל 35 הן בסיכון מוגבר יותר ליתר לחץ דם, סוכרת והשמנה, וכן לעובריהן סיכוי גבוה יותר למומים כרומוזומליים. נשים בגיל מבוגר יותר הן בסיכון מוגבר יותר גם לניתוח קיסרי, רעלת היריון ושליית פתח. 

* **אופן ההפריה**: בשיטות כגון הפריה חוץ גופית עולה הסיכון ללידה מוקדמת, משקל תינוק נמוך והיריון מרובה עוברים. 

* **היסטוריה רפואית**: יש לקחת את כל ההיסטוריה הרפואית של האם, היות שישנן מחלות כרוניות רבות אשר מסבכות את ההיריון. מחלות אלו כוללות יתר לחץ דם, מחלות כליה, מחלות לב וריאה, אנמיה חרמשית, סרטן, מחלות של בלוטת התריס, אפילפסיה, מחלות כבד ומערכת העיכול ועוד.

* **היסטוריה משפחתית**: יש לקחת היסטוריה משפחתית מפורטת ולברר האם קיימים במשפחה מקרים של מחלות המועברות באופן תורשתי, כגון טאי זקס, ציסטיק פיברוזיס ועוד. בדיקות גנטיות מקיפות יבוצעו כאשר בין שני בני הזוג קיימת קרבה משפחתית.

* **מחלות גנטיות**: כיום מקובל לבצע הערכה גנטית בהתאם לשכיחות המחלות בקבוצה האתנית הספציפית. כך למשל, מחלות המקושרות בשכיחות יתר לאשכנזים הן תסמונת בלום, מחלת קנוואן, דיסאוטונומיה משפחתית, פנקוני אנמיה, מחלת גושה, ניימן פיק וטאי זקס, בעוד שמחלות כגון אנמיה חרמשית ותלסמיה מקושרות יותר למוצא ים תיכוני או מזרחי. ניתן לבדוק הימצאות הנשאות למחלות אלו טרום ההיריון או בתחילתו. מחלות גנטיות מסוימות שכיחות בכלל האוכלוסייה ולכן נבדקות ללא קשר במוצא האתני (ציסטיק פיברוזיס, מחלת SMA ותסמונת X שביר ).

### היסטוריה מיילדותית

יש לבחון את הלידות הקודמות ו/או ההפלות של המטופלת, אם היו, ולברר את סיבתן. באופן ספציפי, יש להעריך את הפרמטרים הבאים:

#הפלות חוזרות: באופן כללי, ניתן לאבחן כי הזוג סובל מהפלות חוזרות כאשר קיימות לפחות שלוש הפלות עוקבות שהסתיימו ספונטנית. יש להעריך את הסיבה לכך לפני תחילת ההיריון הנוסף - ניתן לקחת קריוטיפ של ההורים, להעריך מחלות הקשורות למחלות רקמת חיבור, הערכה של תפקוד בלוטת התריס (תת תפקוד בלוטת התריס עלול להביא להפלות חוזרות), מחלות הקשורות בקרישתיות יתר כגון תסמונת אנטי פוספוליפידית, וכן מחלות זיהומיות שונות. 
#אם קיים סיפור של מות התינוק במהלך הלידה או לאחריה יש לברר את הסיבה לכך - לעיתים קיים קשר למומים מבניים של העובר, דימום או תרומבופיליה של האם והעובר, הדורשים התייחסות ובירור ספציפיים. 
#אם ההריונות הקודמים הסתיימו בלידה מוקדמת, יש עלייה בסיכון ללידות מוקדמות גם בהריונות הבאים. נמצא כי מתן הזרקות של 17a hydroxyprogesterone הניתנות שבועית החל מתחילת הטרימסטר השני, יכול להוריד את הסיכון ללידה מוקדמת אצל מטופלות עם היסטוריה של לידות מוקדמות.
#כל הנשים בהיריון אמורות לעבור בדיקת נוגדנים בביקורן הראשון. נשים שהן מסוג דם Rh שלילי, ללא עדות לנוגדנים, יקבלו זריקת אנטי-D בשבוע ה-28 להיריון. אם אצל האישה קיימים נוגדנים נגד Rh חיובי, יש לעקוב אחר כיל נוגדנים ובמידת הצורך לבצע דיקור מי שפיר והערכת דופלר באולטראסאונד כדי למנוע מצבים של הידרופס פטאליס.
#סיפור קודם של רעלת היריון מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם בהיריון הנוכחי ולרעלת היריון נוספת, במיוחד כשיש יתר לחץ דם כרוני או מחלת כליות. 
#אם נולד תינוק קודם הסובל מבעיה גנטית או ממום מולד- יש להעריך את העובר במהלך ההיריון הנוכחי על ידי שיטות שונות. 
#חשיפה לטרטוגנים: טרטוגן הוא חומר כלשהו שיש לו השפעה שלילית על העובר המתפתח. דוגמאות לטרטוגנים כוללות **תרופות**: נגד אפילפסיה (פנטואין, חומצה ולפורית), ליתיום, תלידומיד, DES, קומדין, איזותרטינואין ועוד, **מזהמים** כגון ציטומגלווירוס, ליסטריה, אדמת, טוקסופלסמה, ווריצלה, מיקופלסמה ועוד, וכן **קרינה**. 

* בדיקה פיזיקלית צריכה להתבצע באישה מיד בביקורה הראשון. יש להעריך סימנים חיוניים - חום, למשל, עלול להצביע על זיהום מי שפיר, ובמידה שיש חשד לכך יש לערוך דיקור מי שפיר ובהתאם להחליט האם להפסיק את ההיריון. טכיקרדיה (עלייה בדופק) של האם עלולה להצביע על סימנים לזיהום, אנמיה או שניהם. טכיקרדיה מבודדת, מעל 100 דפיקות לב לדקה, צריכה להיות מוערכת ובמעקב. גם בדיקת לחץ דם צריכה לעבור מעקב, כאשר רמות לחץ דם הן מעל 140/90 מגדירות את המטופלת כסובלת יתר לחץ דם במהלך ההיריון. שילוב יתר לחץ דם במהלך ההיריון עם חלבונים בשתן מגדיר את המטופלת כסובלת מרעלת היריון, ועליה להיות תחת מעקב קפדני במקרה זה. 

* בדיקת שת: בביקור הראשון יש לערוך בדיקת שתן, ולטפל באנטיביוטיקה אם הייתה צמיחת פתוגנים בתרבית. יש לחזור על בדיקת השתן בביקורים נוספים ולקחת מדדים כגון חלבון, גלוקוז, דם, לויקוציטים כדי להעריך האם חל שינוי מול המצב הבסיסי.

* בבדיקות דם הראשונות יש לערוך בדיקה מקיפה הכוללת: המטוקריט, המוגלובין, ספירת תאי דם לבנים, סוג דם ונוגדנים לסוג דם וכן בדיקות סרולוגיות ל-VDRL, אדמת, הפטיטיס B, HIV. מטופלות בסיכון צריכות לעבור בדיקה נגד טוקסופלסמוזיס. כמו כן יש לבדוק היתכנות של גונוריאה, כלמידיה וכן ביצוע בדיקת פאפ סמיר. 
****[[עגבת]]**: אם תוצאות ה-VDRL חיוביות, ניתן לבדוק נוגדנים לטרפונומה. אם הוכח כי קיימת עגבת, ניתן לטפל בפניצילין במהלך ההיריון, אשר יכול לעבור שליה ולטפל בעובר. יש לבצע בדיקות סרולוגיות מדי חודש כדי להעריך את התגובה לטיפול.
** **כלמידיה**- הטיפול הניתן הוא לרוב 7 ימים של אריתרומיצין או מנה אחת של אזיתרומיצין.
** **גונוריאה** מטופלת על ידי צפטריאקסון במרבית המקרים. אם קיימת הדבקה בהרפס יש לקחת אציקלוויר ויש לשקול לקחת החל משבוע 36 כמניעת התפרצות המחלה במהלך הלידה.
** **חיסון** יכול להינתן לנשים בהיריון אם הוא חיסון מומת, רקומביננטי או טוקסואיד. כך למשל, נשים הנמצאות בטרימסטר שני או שלישי במהלך החורף יקבלו חיסון כנגד שפעת. עם זאת, חיסונים חיים מוחלשים אינם מותרים במהלך ההיריון, ולכן אישה שאינה מחוסנת לאדמת, חצבת, פוליו, חזרת או ווריצלה צריכה להתחסן לפחות שלושה חודשים טרם כניסתה להיריון.

## בדיקות במהלך ההיריון וטרום הלידה

* בדיקות בטרימסטר הראשון: "סקר שליש ראשון" או ה- combined test, הוא שקלול של בדיקת שקיפות עורפית, המתבצעת בין שבוע 11 לשבוע 13, יחד עם בדיקת רמות ההורמון BHCG, ורמות ההורמון PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A). לשילוב שלוש הבדיקות הללו רגישות של 87% לגילוי תסמונת דאון. שקיפות עורפית גדולה, בנוסף לקשר שלה לתסמונת דאון, מקושרת גם למומי לב מולדים ולבעיות בשלד. 

* תבחין משולש כולל בדיקת ההורמון אלפא-פטופרוטאין (בדיקת חלבון עוברי, לעיתים נקרא התבחין המשולש בטעות בשם "בדיקת חלבון עוברי") וכן בדיקת רמות BHCG ואסטריול. לעיתים מוספת לבדיקה זו גם בדיקת רמת אינהיבין - התבחין המרובע. התבחין יעיל בגילוי מצבים כגון מומים בתעלת השדרה העצבית, תסמונת דאון (70% רגישות בתבחין משולש, 81% בתבחין מרובע) וטריזומיות נוספות. יש לבצע תבחין זה בין שבוע 15–22 להיריון. 

* הבדיקה הכוללת, או ה- integrated test, היא למעשה כלי אשר פותח כדי לשקלל את כל בדיקות הסקר לעיל. בדיקה זו לוקחת בחשבון את תוצאות סקר שליש ראשון (כולל השקיפות העורפית ובדיקות הדם) ותוצאות התבחין המשולש או התבחין המרובע, ומשקללת הכל לתוצאה אחת. אחוזי הגילוי לתסמונת דאון בביצוע בדיקה זו הם 92%–94% (תלוי האם בוצע תבחין משולש או תבחין מרובע). 

* מבחנים להערכת לידה מוקדמת: מטופלות רבות מגיעות במהלך ההיריון לבית החולים בתלונות וסימנים העלולים להצביע על לידה מוקדמת. קיימות כיום שתי בדיקות באמצעותן ניתן להעריך האם אכן מדובר בלידה מוקדמת - האחת, מדידת אורך צוואר הרחם, והשנייה היא תבחין פיברונקטין. כאשר צוואר הרחם הוא לפחות באורך של 30 מ"מ בשבוע 34–35, ותבחין הפיברונקטין הוא שלילי, הסיכוי ללידה מוקדמת הוא מאוד נמוך ועומד על 1%-3%. 

* העמסת סוכר: בדיקה לאיתור סוכרת הריונית מתבצעת במהלך שבועות 24–28, במהלכה יש העמסת גלוקוז של 50 גרם, כאשר תוצאות בדיקת דם המבוצעות שעה לאחר ההעמסה ואשר עולות על 140 מ"ג לד"ל ולעיתים אף 130 מ"ג לד"ל, מחייבות ביצוע העמסת 100 גרם גלוקוז - OGTT. שתי תוצאות פתולוגיות או יותר (ולעיתים גם תוצאה פתולוגית אחת בצום אם מבחן ההעמסה של 50 גרם היה גבוה יחסית) מהוות אינדיקציה לסוכרת היריון. 

* סטרפטוקוק מקבוצה B או GBS, הוא סטרפטוקוק הנמצא באופן א-סימפטומטי בנרתיק בכ- 10% עד 30% מן הנשים ההרות, אולם עיקר הסיכון בו הוא הדבקת העובר בתעלת הלידה אשר עלול להביא לזיהום קשה ומסכן חיים. בין שבוע 35–37 יש לקחת תרבית רקטו-וגינלית מכל אישה. אם התרבית חיובית ל-GBS, יש לקבל אנטיביוטיקה במהלך הלידה. אם תוצאות התרבית לא ברורות, על האישה לקבל אנטיביוטיקה בכל מקרה שיש ירידת מים מוקדמת (שבינה לבין הלידה עצמה ארכו מעל 18 שעות), במקרים של לידה מוקדמת או במקרים בהם קיים חום אימהי במהלך הלידה. כמו כן, אישה אשר בעברה תינוק שסבל לאחר הלידה מאירוע קשה של זיהום ב-GBS, צריכה לקבל אנטיביוטיקה במהלך ההיריון הנוכחי.

## הערכת העובר
הערכת העובר מתבצעת באמצעות אולטראסאונד, דיקור מי שפיר, סיסי שליה ותבחינים נוספים. 

* בדיקת אולטרה סאונד להיריון: במהלך ההיריון מבוצעות סקירות מורחבות, מוקדמות ומאוחרות להערכת מצב העובר ברחם. 

* דיקור מי שפיר: לרוב מתבצע בין שבוע 15–20 כדרך להערכת מומים שונים. בדיקת מי שפיר מאפשרת לגלות פגמים כרומוזומליים במטען הגנטי בעובר ולאשר נוכחות של מחלות גנטיות מסוימות. במהלך המשך ההיריון הוא יכול להיות מבוצע כדי להעריך האם קיים זיהום במי השפיר וכדרך לבחון הבשלה ריאתית. 

* בדיקת סיסי שליה: בדיקה זו היא בדיקה אלטרנטיבית למי השפיר. היא מבוצעת בין שבוע 10–12, והיא מאפשרת לאבחן בשלב מוקדם יחסית של ההיריון האם קיימים מומים המקושרים לציטוגנטיקה, כגון פגמים כרומוזומליים. עם זאת, בשונה מדיקור מי שפיר, היא אינה מאפשרת קיום של מומים הקשורים לתעלה השדרתית. 

* הערכת תנועות העובר: לקראת הלידה יש להעריך את תנועות העובר על ידי האם. ירידה בתנועות העובר עלולה לרמז על מוות עוברי. 10 תנועות עובריות במהלך שעתיים נחשבות מספקות, אם קיימות פחות תנועות, יש לערוך הדמיה. 

* בדיקת NST או non stress test: תנועות עובר יחד עם האצות בדופק מספקות אישור לכך שהעובר אינו אצידוטי. מקובל לציין כי ראקטיביות תקינה של בדיקת NST היא כזו שבמהלך 20 דקות חלו שתי האצות תקינות, כשהאצה תקינה היא עלייה של 15 פעימות מקו הבסיס למשך 15 שניות. אם בבדיקה לא נראו האצות תקינות, ניתן לגרום לוויברציה אקוסטית חיצונית שתביא לכך. אולם, אם תוצאות הבדיקה אינן מספקות, והאישה נמצאת לקראת סוף ההיריון, יש לשקול יילוד. כשהאישה אינה קרובה למועד הלידה יש לשקול אמצעים נוספים להערכת מצב העובר, כדי להימנע מהשראת לידה מוקדמת.

* פרופיל ביופיזיקלי: כולל חמישה מרכיבים: בדיקת NST, תנועות נשימה עובריות (30 שניות או יותר למשך 30 דקות), תנועות עובריות (לפחות 3), טונוס (כיפוף או יישור של גפיים למשל) והערכת נפח מי השפיר. לכל מרכיב יש שתי נקודות, ציון של 8/10 הוא נורמלי, ציון של 4 ומטה הוא אבנורמלי. ניתן לבצע פרופיל ביופיזיקלי מקוצר במהלכו נבדקת רמת מי השפיר יחד עם בדיקת NST. 

* מבחן CST או contraction stress test: כיום כמעט ולא מבוצע. מבחן זה בוחן את תגובת העובר להתכווצויות רחמיות. המבחן כולל שלוש התכווצויות במשך 10 דקות, כאשר אם ביותר מחצי מההתכווצויות חלו האטות מאוחרות בדופק המבחן, הוא אבנורמלי ומרמז על בעיה באספקת חמצן לעובר. אין לבצע מבחן זה בכל מצב בו יש שליית פתח או ניתוח קיסרי בעבר עם חתך קלאסי.

* הערכת גדילה: יש להעריך את גדילת העובר כל 3–4 שבועות באמצעות אולטרה סאונד. 

* הערכת בשלות ריאתית: מתבצעת במקרים בהם יש ליילד את העובר לפני תום ההיריון, ובעיקר מתחת לשבוע 34, שלאחריו קיימת האצה בבשלות הריאתית. קיימים כמה מבחנים להערכת בשלות ריאתית, ביניהם מבחן fluorescence polarization או היחס בין לציטין לספינגומיילין במי השפיר. במקרים מסוימים ניתן צלסטון (סטרואידים) לצורך השגת בשלות ריאתית.

## ראו גם

* תמרוני לאופולד

## קישורים חיצוניים
* 
* 

סקר