ניתוח עורק החוליות

**ניתוח עורק החוליות** מתבצע כאשר ישנו קרע בציפוי הפנימי של עורק החוליה, הממוקם בצוואר ומספק דם למוח . תסמינים ראשוניים הם בדרך כלל הופעה פתאומית של כאב ראש וכאבי צוואר חד צדדיים. התופעה עשויה להיות מלווה בתסמיני שבץ כמו קושי בדיבור, פגיעה בקואורדינציה או ראייה כפולה . סיבוכים עשויים לכלול דימום תת-עכבישי .

הקרע בעורק החוליה עשוי להתרחש לאחר פציעה פיזית בצוואר, כגון שיעול, התנגשות בתנועה, חנק או מניפולציות כירופרקטיות, אך עלולים להתרחש גם באופן ספונטני. אנשים עם הפרעת רקמת חיבור, כגון תסמונת אהלר-דנלוס, נמצאים בסיכון מוגבר. לאחר הקרע, הדם חודר לדופן העורק ויוצר קריש דם, מעבה את דופן העורק ולעיתים מעכב את זרימת הדם. האבחנה היא בדרך כלל על ידי סריקת CT או MRI.

הטיפול הוא בדרך כלל בעזרת תרופות נוגדות טסיות כגון אספירין או עם נוגדי קרישה כגון הפרין או וורפרין . כ-10% מהאנשים מתים בתחילת המחלה. מבין אלו ששורדים את התקופה הראשונית הזו, כ-75% מחלימים לחלוטין או עם השפעה מינימלית על התפקוד, כאשר לשאר יש נכות חמורה יותר, וכ-2% מתים מסיבוכים.

דיסקציה (חתך) של עורק החוליות מתרחשת בכ-1 לכל 100,000 אנשים בשנה. זה פחות שכיח מאשר דיסקציה של עורק הצוואר (נתיחה של העורקים הגדולים בקדמת הצוואר). שני המצבים ביחד מהווים 10-25% ממקרי השבץ הלא מדממים בקרב אנשים צעירים ובגיל העמידה. המצב תואר במלואו לראשונה בשנות ה-70 על ידי הנוירולוג הקנדי סי מילר פישר .

## סיווג
דיסקציה של עורק החוליות הוא אחד משני סוגי דיסקציות של העורקים בצוואר. הסוג השני, דיסקציה של עורק הצוואר, כולל את עורקי הצוואר. דיסקציה של עורק החוליות מסווגת כטראומטית (הנגרמת כתוצאה מטראומה מכנית בצוואר) או ספונטנית, והיא עשויה להיות מסווגת גם לפי החלק של העורק המעורב: חוץ-גולגולתי (החלק שמחוץ לגולגולת) ופנים-גולגולתי (החלק שבתוך הגולגולת.

## סימנים וסימפטומים
כאבי ראש מופיעים ב-50-75% מכלל המקרים של דיסקציה של עורק החוליות. כאבי הראש מתפתחים בהדרגה ונוטים להיות ממוקם בחלק האחורי של הראש, בצד הפגוע או במרכזו. אופי הכאב קהה או דמוי לחץ או פועם. כמחצית מהסובלים מהדסקציה בעורק החוליה רואים בכאב הראש שונה, בעוד שהשאר סבלו מכאב ראש דומה בעבר. 8% מכל המקרים של דיסקציה של חוליות וצוואר מאובחנים על בסיס כאב בלבד.

חסימה של זרימת הדם דרך כלי הדם הפגוע עלולה להוביל לתפקוד לקוי של חלק מהמוח המסופק על ידי העורק. זה קורה ב-77-96% מהמקרים. זה עשוי להיות זמני (" התקף איסכמי חולף ") ב-10-16% מהמקרים, אך רבים (67-85% מהמקרים) בסופו של דבר עם גירעון קבוע או שבץ מוחי. עורק החוליה מספק את החלק של המוח שנמצא בפוסה האחורית של הגולגולת, ולכן סוג זה של שבץ נקרא אוטם מחזורי אחורי. הבעיות עשויות לכלול קשיי דיבור או בליעה ( תסמונת מדולרית צידית ); זה מתרחש בפחות מחמישית מהמקרים ומתרחש עקב חוסר תפקוד של גזע המוח. אחרים עלולים לחוות חוסר יציבות או חוסר קואורדינציה עקב מעורבות של המוח הקטן, ואחרים עלולים לפתח אובדן ראייה ( בצד אחד של שדה הראייה ) עקב מעורבות קליפת הראייה באונה העורפית . במקרה של מעורבות של המסלולים הסימפתטיים בגזע המוח, עלולה להתפתח תסמונת הורנר חלקית; זהו השילוב של עפעף צנוח, אישון מכווץ ועין שקועה לכאורה בצד אחד של הפנים.

אם הקרע של העורק משתרע לחלק של העורק שנמצא בתוך הגולגולת, עלול להיווצר דימום תת-עכבישי (1% מהמקרים). זה נובע כתוצאה מקרע של העורק והצטברות דם בחלל התת -עכבישי. זה עשוי להתאפיין בכאב ראש שונה, בדרך כלל חמור; זה גם עלול לגרום למגוון של תסמינים נוירולוגיים נוספים.

ל-13-16% מכלל האנשים עם דיסקציה של חוליות יש דיסקציה בעורק צווארי אחר. לכן ייתכן שהתסמינים יופיעו בשני הצדדים, או שתסמינים של דיסקציה של עורק הצוואר יתרחשו במקביל לאלו של דיסקציה של עורק החוליות.

## גורמים
ניתן לחלק את הסיבות לקרע עורק חוליות בשתי קטגוריות עיקריות, ספונטנית וטראומטית.

### מקרה ספונטני
מקרים ספונטניים נחשבים כנגרמים על ידי גורמים מהותיים המחלישים את דופן העורק. רק לחלק קטן מאוד (1-4%) יש הפרעת רקמת חיבור ברורה, כגון תסמונת אהלר-דנלוס מסוג 4, ולעיתים נדירות יותר, תסמונת מרפן . תסמונת אהלר-דנלוס סוג 4, הנגרמת על ידי מוטציות של *הגן COL3A*, מובילה לייצור לקוי של הקולגן, סוג III, חלבון אלפא 1 וגורמת לשבריריות העור וכן לחולשה של דפנות העורקים והפנים. איברים. תסמונת מרפן נובעת ממוטציות *בגן FBN1*, ייצור לקוי של החלבון fibrillin-1 ומספר הפרעות פיזיות כולל מפרצת של שורש אבי העורקים .

ישנם דיווחים גם על מצבים גנטיים אחרים, כגון מחלת כליות פוליציסטית דומיננטית אוטוזומלית, מחסור באנטיטריפסין α 1 והמוכרומטוזיס תורשתית, אך העדויות לסיבות אלו חלשות יותר. מחקרים גנטיים בגנים אחרים הקשורים לרקמת חיבור הניבו בעיקר תוצאות שליליות. עם זאת, טרשת עורקים אינה מגבירה את הסיכון לקרע ספונטני.

ישנם דיווחים רבים על גורמי סיכון קשורים לנתיחה של עורק החוליות. רבים מהדיווחים הללו סובלים מחולשות מתודולוגיות, כגון הטיית בחירה . רמות גבוהות של הומוציסטאין, לעיתים קרובות עקב מוטציות *[[MTHFR (אנזים)|בגן MTHFR]]*, מגדילות את הסיכון לנתיחה של עורק החוליות. אנשים עם מפרצת של שורש אבי העורקים ואנשים עם היסטוריה של מיגרנה עשויים להיות בעלי נטייה לדיסקציה של עורק החוליות.

### מקרה טראומה
דיסקציה טראומטית של עורק החוליות עשויה להיות כתוצאה מטראומה קהה בצוואר, כגון בהתנגשות תנועה, מכה ישירה בצוואר, חנק, או פציעת צליפת שוט .  במקרים רבים של דיסקציה בעורק החוליות, ישנם דיווחים על טראומה קלה מאוד לצוואר או על תנועות צוואר פתאומיות, למשל בהקשר של ספורט. דיווחים אחרים קשורים לזיהומים בדרכי הנשימה הקשורים לשיעול . כמו כן, יש דיווחים על טראומה שהתרחשה תוך חודש מהנתיחה ב-40%, כאשר כמעט 90% מהזמן הזה הטראומה הייתה קטנה.  סטטיסטית, קשה להוכיח את הקשר של דיסקציה של עורק החוליות עם טראומה קלה וזיהומים.

דיסקציה של עורק חוליות דווח גם בקשר עם צורות מסוימות של מניפולציות בצוואר . ישנה מחלוקת משמעותית לגבי רמת הסיכון לשבץ ממניפולציות בצוואר. יכול להיות שמניפולציה יכולה לגרום לקרע, או שהקרע כבר קיים אצל אנשים מסוימים שמחפשים טיפול מניפולטיבי.  בשלב זה, לא קיימות ראיות חותכות התומכות בקשר חזק בין מניפולציות בצוואר לבין שבץ, או בחוסר קשר.

## מנגנון
עורקי החוליות עולים מהעורק התת -שפתי, ועוברים דרך הנקבים הרוחביים של שש החוליות העליונות של הצוואר. לאחר היציאה בגובה החוליה הצווארית הראשונה, המסלול שלה משתנה מאנכי לאופקי, ואז נכנס לגולגולת דרך הפורמן מגנום. בתוך הגולגולת, העורקים מתמזגים ויוצרים את העורק הבזילרי, המצטרף למעגל וויליס. בסך הכל, שלושה רבעים מהעורק נמצאים מחוץ לגולגולת; יש לו ניידות גבוהה באזור זה עקב תנועה סיבובית בצוואר ולכן הוא פגיע לטראומה. רוב הקרעים מתרחשים באזור שבין החוליה הראשונה והשנייה. עורק החוליה מספק מספר מבנים חיוניים בפוסה הגולגולת האחורית, כגון גזע המוח, המוח הקטן והאונות העורפיות. גזע המוח מכיל מספר פונקציות חיוניות ושולט על עצבי הפנים והצוואר. המוח הקטן הוא חלק מהמערכת המפוזרת שמתאמת תנועה. לבסוף, האונות העורפיות משתתפות בחוש הראייה.

דיסקציה מתרחשת כאשר דם מצטבר בדופן כלי הדם. סביר להניח שהסיבה לכך היא קרע ב- tunica intima (השכבה הפנימית), המאפשר לדם להיכנס ל- tunica media, אם כי ישנן ראיות כי הדם עשוי במקום להיווצר מה- vasa vasorum, כלי הדם הקטנים המספקים. השכבה החיצונית של כלי דם גדולים יותר. קיימות תיאוריות שונות לגבי האם אנשים שסובלים מדיסקציה של עורק הצוואר והחוליות יש פגיעות בסיסית, גם אם אינם סובלים מהפרעה ברקמת החיבור. דגימות ביופסיה של עור ועורקים אחרים הצביעו על כך שזו אפשרות, אבל שום פגם גנטי בגנים של קולגן או אלסטין לא הוכח באופן משכנע. מחקרים אחרים הצביעו על דלקת של כלי הדם, כפי שנמדדה על ידי חלבון C-reactive (hsCRP, סמן של דלקת).

לאחר שהקרע נוצר, שני מנגנונים תורמים להתפתחות תסמיני שבץ. ראשית, הזרימה דרך כלי הדם עלולה להיות מופרעת עקב הצטברות דם מתחת לדופן כלי הדם, מה שמוביל לאיסכמיה (אספקת דם מספקת). שנית, אי-סדירות בדופן כלי הדם ומערבולת מגבירים את הסיכון לפקקת (היווצרות קרישי דם) ותסחיף (נדידה) של קרישי מוח אלו. משורות ראיות שונות, נראה כי פקקת ותסחיף היא הבעיה השולטת.

דימום תת-עכבישי עקב קרע בעורק מתרחש בדרך כלל אם הקרע משתרע לתוך קטע V4 של העורק. זה עשוי להיות מוסבר על ידי העובדה שדופן העורק דק יותר וחסר מספר מבנים תומכים במקטע זה.

## אבחון
קיימות שיטות אבחון שונות להדגמת זרימת דם או היעדר שלה בעורקי החוליות. תקן הזהב הוא אנגיוגרפיה מוחית (עם או בלי אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי ). זה כולל ניקור של עורק גדול (בדרך כלל עורק הירך ) והתקדמות צנתר תוך-וסקולרי דרך אבי העורקים לכיוון עורקי החוליות. בשלב זה, מוזרק ניגודיות רדיו וזרימתו במורד הזרם נקלטת בפלואורוסקופיה (הדמיית רנטגן רציפה). אנגיוגרפיה מוחית היא פרוצדורה פולשנית, והיא דורשת נפחים גדולים של ניגודיות רדיו שעלולה לגרום לסיבוכים כגון נזק לכליות. השימוש היחיד שנותר באנגיוגרפיה הוא כאשר שוקלים טיפול מתחת לכלי הדם.

שיטות מודרניות יותר כוללות טומוגרפיה ממוחשבת ( CT אנגיוגרפיה ) והדמיית תהודה מגנטית (MR אנגיוגרפיה). נהוג להשתמש בכמויות קטנות יותר של ניגוד. אנגיוגרפיה CT ואנגיוגרפיה MR שקולות פחות או יותר כאשר משתמשים בהן כדי לאבחן או לא לכלול קרע של עורק חוליות. CTA יש יתרון של הצגת חריגות מסוימות מוקדם יותר, נוטה להיות זמין מחוץ לשעות המשרד, וניתן לביצוע מהיר. כאשר משתמשים ב-MR אנגיוגרפיה, התוצאות הטובות ביותר מושגות בהגדרת באמצעות פרוטוקול המכונה "דיכוי שומן". אולטרסאונד דופלר פחות שימושי מכיוון שהוא מספק מידע מועט על החלק של העורק הקרוב לבסיס הגולגולת ובנקבת החוליה, וכל חריגה שתתגלה באולטרסאונד עדיין תדרוש אישור באמצעות CT או MRI .
קובץ:Angio MR.jpg|אנגיוגרפיה של תהודה מגנטית של כלי הצוואר באדם עם תסמונת Ehlers-Danlos סוג IV; זה מראה דיסקציה של עורק הצוואר הפנימי השמאלי, דיסקציה של שני עורקי החוליות במקטעי V1 ו-V2 שלהם ודיסקציה של השליש האמצעי והדיסטלי של העורק התת-שוקי הימני. אפיזודות בולטות כאלה של דיסקציה אופייניות לתת-סוג "וסקולרי" זה של תסמונת אהלר-דנלוס.
קובץ:Vertebral artery 3D AP relabeled.jpg|שחזור של עורקי החוליות מבדיקת CT, רואים מלפנים. מלמטה, V1 הוא מהעורק התת-שפתי לפורמינה, V2 הוא מהנקבה לחוליה השנייה, V3 נמצא בין הנקבים עד לכניסה לגולגולת, ו-V4 נמצא בתוך הגולגולת המוטבעת ב- dura mater . הם מתמזגים לתוך העורק הבזילרי, אשר לאחר מכן מתחלק לעורק המוח האחורי .


## טיפול
הטיפול מתמקד בהפחתת אפיזודות שבץ מוחי ונזק מעורק מתרחב. דווח על ארבע שיטות טיפול בטיפול בנתיחה של עורק החוליות. שני הטיפולים העיקריים כוללים טיפול תרופתי: נוגד קרישה (באמצעות הפרין וורפרין) ותרופות נוגדות טסיות (בדרך כלל אספירין). לעיתים רחוקות יותר, ניתן לתת תרומבוליזה (תרופה הממיסה קרישי דם), ולעיתים ניתן לטפל בחסימה באמצעות אנגיופלסטיקה. לא בוצעו ניסויים מבוקרים אקראיים כדי להשוות בין שיטות הטיפול השונות. ניתוח משמש רק במקרים חריגים.

### נוגד קרישה ואספירין
שמאל|ממוזער| אספירין (טבליות בתמונה) משמש בדרך כלל לאחר שבץ מוחי. בדיסקציה עורק חוליות זה נראה יעיל כמו נוגד קרישה עם וורפרין.
מניתוח של ניסויי הטיפול הקטנים הקיימים בדיסקציה של עורק צוואר הרחם (העורק הצווארי והחוליות) נראה כי אספירין ונוגדי קרישה ( הפרין ואחריו וורפרין ) יעילים באותה מידה בהפחתת הסיכון לשבץ מוחי נוסף או מוות. נוגד קרישה נחשב חזק יותר מטיפול נגד טסיות, אך נוגדי קרישה עשויים להגדיל את גודל ההמטומה ולהחמיר את החסימה של העורק הפגוע. נוגד קרישה עשוי להיות יחסית לא בטוח אם כבר התרחש שבץ גדול, שכן טרנספורמציה דימומית שכיחה יחסית, ואם הנתיחה מתארכת ל-V4 (נושאת סיכון לדימום תת-עכבישי). נוגד קרישה עשוי להיות מתאים אם יש זרימת דם מהירה (דרך כלי שהצטמצם מאוד) על דופלר טרנסגולגולתי למרות השימוש באספירין, אם יש כלי סתום לחלוטין, אם יש אפיזודות דמויות שבץ חוזרות, או אם קריש דם צף חופשי. נראה בסריקות. הטיפול בוורפרין נמשך בדרך כלל במשך 3–6 חודשים, מכיוון שבזמן זה הזרימה דרך העורק משתפרת בדרך כלל, ולרוב השבץ מתרחש במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר התפתחות הקרע. יש מקרים ש-3 חודשים של טיפול בוורפרין מספיקים.

הנחיות מקצועיות בבריטניה ממליצות כי חולים עם דיסקציה של עורק החוליות צריכים להירשם לניסוי קליני המשווה אספירין ונוגדי קרישה במידת האפשר. הנחיות אמריקאיות קובעות כי היתרון של נוגד קרישה אינו מבוסס כעת. 

### תרומבוליזה, סטטינג וניתוח
תרומבוליזה, סטטינג וניתוח אינם נמצאים בשימוש נרחב כמו תרופות נוגדות קרישה או נוגדי טסיות. טיפולים אלו הם פולשניים, ובדרך כלל שמורים למצבים בהם התסמינים מחמירים למרות טיפול רפואי, או בהם הטיפול הרפואי עלול להיות לא בטוח (למשל נטייה לדימום בלתי מקובלת).

טרומבוליזה היא הרס אנזימטי של קרישי דם. הרס זה מושג על ידי מתן תרופה (כגון האוריקינאז או alteplase ) שמפעילה פלסמין, אנזים המצוי באופן טבעי בגוף ומפרק קרישי דם. טרומבוליזה היא טיפול מקובל להתקפי לב ושבץ מוחי שאינו קשור לנתיחה. בניתוח עורק צוואר הרחם, זמינות רק סדרות מקרים קטנות. התרופה הטרומבוליטית ניתנת תוך ורידי או במהלך אנגיוגרפיה מוחית דרך צנתר ישירות לתוך העורק הפגוע. הנתונים מצביעים על כך שטרומבוליזה בטוחה, אך מקומה בטיפול בקרע עורק החוליות אינו ברור.

סטנטינג כולל צנתור של העורק הפגוע במהלך אנגיוגרפיה, והחדרת צינור דמוי רשת; זה ידוע בתור טיפול אנדווסקולרי (בתוך כלי הדם). זה עשוי להתבצע כדי לאפשר לדם לזרום דרך כלי שהצטמצם מאוד, או כדי לאטום מפרצת. עם זאת, לא ברור אם ההצלחה הטכנית של ההליך מתורגמת לתוצאות משופרות, שכן בשני המקרים הבעיה נפתרת פעמים רבות באופן ספונטני לאורך זמן. סטנטינג, כמו גם החדרת סלילים באמצעות אנגיוגרפיה, אם יש מפרצת או הרחבה של הנתיחה למקטע V4 של העורק.

הניתוח טומן בחובו סיכון גבוה לסיבוכים, ובדרך כלל מוצע רק במקרה של הידרדרות בלתי נמנעת או התוויות נגד לכל אחד מהטיפולים האחרים. תוארו הליכי תיקון עורקים שונים.

## פרוגנוזה
פרוגנוזה של דיסקציה ספונטנית של עורקי צוואר הרחם כוללת תוצאות נוירולוגיות ועורקיות. נראה כי הפרוגנוזה התפקודית הכוללת של אנשים עם שבץ מוחי עקב דיסקציה של עורק צוואר הרחם אינה משתנה מזו של צעירים עם שבץ בשל סיבות אחרות. שיעור ההישרדות עם תוצאה טובה (ציון רנקין שונה של 0–2) הוא בדרך כלל כ-75%, או אולי מעט טוב יותר (85.7%) אם נעשה שימוש בתרופות נוגדות טסיות. במחקרים על נוגדי קרישה ואספירין, התמותה המשולבת בכל אחד מהטיפולים היא 1.8-2.1%.

לאחר הפרק הראשוני, 2% עשויים לחוות אפיזודה נוספת במהלך החודש הראשון. לאחר מכן, קיים סיכון שנתי של 1% להישנות. לאלו עם לחץ דם גבוה ונתיחה במספר עורקים עלולים להיות סיכון גבוה יותר להישנות. אפיזודות נוספות של דיסקציה של עורק צוואר הרחם שכיחות יותר בקרב אלה שהם צעירים יותר, בעלי היסטוריה משפחתית של דיסקציה של עורק צוואר הרחם, או שיש להם אבחנה של תסמונת אהלר-דנלוס או דיספלזיה פיברומוסקולרית.

## אפידמיולוגיה
השכיחות השנתית היא כ-1.1 ל-100,000 מדי שנה במחקרי אוכלוסייה מארצות הברית וצרפת . מ-1994 עד 2003, השכיחות עלתה פי שלושה. נתון זה יוחס לשימוש נרחב יותר בשיטות הדמיה מודרניות ולא לעלייה אמיתית. באופן דומה, אלו המתגוררים באזורים עירוניים נוטים יותר לקבל בדיקות מתאימות, מה שאחראי לשיעורי האבחון המוגדלים בקרב המתגוררים בערים. יש חשד שחלק מהמקרים באנשים עם תסמינים קלים נותר לא מאובחן.

ישנה מחלוקת אם קרע עורק החוליות שכיח יותר אצל גברים או אצל נשים, מצטבר של כל המחקרים מראה כי מדובר בשכיחות מעט גבוהה יותר בגברים (56% לעומת 44%). גברים הם בממוצע בני 37–44 באבחון, ונשים 34–44. בעוד דיסקציה של עורקי הצוואר והחוליות מהווה רק 2% ממקרי השבץ (שנגרמים בדרך כלל על ידי לחץ דם גבוה וגורמי סיכון אחרים, ונוטים להתרחש אצל קשישים), הם גורמים ל-10-25% ממקרי השבץ בקרב צעירים ובינוניים. אנשים מבוגרים.

מפרצת מפרצת של עורק החוליה מהוות 4% מכלל מפרצת המוח, ומכאן שהן גורם נדיר יחסית אך חשוב לדימום תת-עכבישי.

## היסטוריה
דיסקציה ספונטנית של עורק חוליות תוארה בשנות ה-70. לפני כן, היו דיווחי מקרה בודדים על דיסקציה של הצוואר. בשנת 1971, סי מילר פישר, נוירולוג קנדי ורופא שבץ העובד בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, ציין לראשונה את חריגת "סימן המיתר" בעורקי הצוואר באנגיוגרמות מוחיות של חולי שבץ, ולאחר מכן גילה שאותה חריגה יכולה להתרחש בעורק החוליות. הוא דיווח על הגילוי במאמר בשנת 1978.

## מקרים בולטים
שחקן הקריקט האוסטרלי פיליפ יוז מת ב-27 בנובמבר 2014 לאחר שפיתח קרע בעורק החוליה כתוצאה מפגיעת כדור קריקט בצד הצוואר במהלך משחק שפילד שילד ב-25 בנובמבר 2014. הכדור פגע ביוז בבסיס הגולגולת ממש מאחורי אוזנו השמאלית, מה שגרם לקרע של עורק החוליות שהסתבך על ידי דימום תת-עכבישי . 

## ראו גם
* בתירת אבי העורקים
* טומוגרפיה ממוחשבת

## לקריאה נוספת
* Arnold, Marcel, et al. "Vertebral artery dissection: presenting findings and predictors of outcome." Stroke 37.10 (2006): 2499-2503.

## קישורים חיצוניים
* ניתוחים של עורק צוואר הרחם וחולי שבץ איסכמי, שיתוף פעולה מחקר בינלאומי לניתוח עורק צוואר הרחם

## הערות שוליים

קטגוריה:מחלות מערכת העצבים