אבחון יתר

**אִבְחוּן יֶתֶר** הוא זיהוי בשכיחות מופרזת של מחלה או מצב רפואי או נפשי, שלא היו מביאים לתסמינים או לתמותה גם אילו לא היו מאובחנים. אבחון שגוי עלול לגרום לחרדה, טיפול לא נחוץ שיכול להזיק, ובזבוז משאבים.

אבחון יתר הוא צורה של רפואה עודפת.

## גורמים לאבחון יתר
אבחון יתר עשוי להיות תוצאה של תהליכים שונים, ביניהם:
* **הרחבת הגדרת מחלה**, כלומר הורדת סף אבחון ואיתור מקרים נוספים, שהם לרוב קלים יותר, ללא הוכחת תועלת.
* **שימוש יתר**  שפירושו ביצוע בירור או מתן טיפולים שתועלתם למטופל נמוכה במצבו הקליני הנוכחי (מכונה low value care).
* **אבחון שגוי**  שבו מתמקדים בממצאים שלא גורמים לבעיה בעוד מתעלמים מהסיבה האמיתית לבעיה (שילוב של אבחון יתר עם אבחון חסר).
* **בדיקות סקר** נרחבות (Screening), כדוגמת ממוגרפיה לגילוי סרטן השד.
* **זיהוי יתר** (Overdetection) של ממצאים רפואיים (למשל גילוי גידול שהוא סרטני אך בלתי-מזיק בבלוטת התריס, או גידול בבלוטת הערמונית שצמיחתו איטית והוא לא יזיק לאדם בימי חייו).
* **[[מדיקליזציה]]**, שהיא תהליך תרבותי בו חוויות אנושיות רגילות נתפסות כבעיות רפואיות הדורשות בדיקה וטיפול (למשל בעבר האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית הגדירה יחסים הומוסקסואלים כסטייה מינית, ובהמשך הוציאה אותם מתחום הפסיכיאטריה והיא לא מגדירה יותר יחסים הומוסקסואלים כעניין הדורש טיפול רפואי כשלעצמו).
* **כלי אבחון לא מדויקים**, עם שיעור גבוה של תוצאה חיובית שגויה, כגון אבחוני אלרגיה.
* **סחר במחלות**  שהוא הפיכת תופעות אנושיות מקובלות למחלות, ועידוד הציבור לפנות למערכת הרפואית על מנת לצרוך בדיקות וטיפולים (למשל קושי להתרכז שיאובחן כהפרעת קשב).

יש המבחינים בין אבחון יתר לבין **''אבחון שגוי'' ''שהוא חיובי כוזב**' (False Positive) - תשובה חיובית בבדיקה בהיעדר מחלה. בשונה מאבחון יתר - כאן אין מחלה. זוהי שגיאה מסוג I (חיובי שגוי) – קבלה שגויה של ההשערה לפיה המערכת הנבדקת של המטופל שונה מהנורמה. גם אבחון שגוי חיובי כוזב עלול להוביל למתן טיפול שגוי או בלתי נחוץ.

## עדויות לאבחון יתר
תופעה זו נחקרה במגוון רחב של מחלות, כגון הפרעת קשב וריכוז, הפרעות נפשיות, גידולים ממאירים שונים, כמו סרטן הערמונית, סרטן השד, סרטן בלוטת התריס וסרטן הריאה, ומחלות נוספות כמו תסחיף ריאתי ומחלת לב איסכמית.

### סרטן
העדויות הרבות ביותר לאבחון יתר קיימות בתחום הסרטן, ונחקרו רבות בסרטן הערמונית, סרטן השד סרטן בלוטת התריס וסרטן הריאה.

העדויות העיקריות לקיומה של התופעה בחולי סרטן:
* מתוך הסתכלות על שיעור היארעות מקרי סרטן מסוים מול תמותה מאותו סרטן. לגבי סרטן בלוטת התריס וסרטן השד יש ממצאים מפתיעים מאוד, לפיהם אף על פי שבמשך השנים חלה עלייה תלולה בהופעת מקרי סרטן, לא חלה עלייה בתמותה מאותו סרטן. הסבר אפשרי לתופעה זו, הוא שהסרטנים הרבים יותר שמתגלים בשנים אחרונות הם בחלקם מקרי סרטן שממילא לא היו מביאים לתמותה, מקרי סרטן "שקט" או "איטי". הפער בין מקרי האבחון למקרי התמותה מיוחס בחלקו לאבחון יתר.
* מתוך מחקרי נתיחת גופות של אנשים שנפטרו מתאונות דרכים או מסיבות שאינן מחלה. במחקרים אלו מגלים שיעורים גבוהים מאוד של סרטן "שקט", אצל נפטרים שמעולם לא אובחנו עם אותו סרטן. לדוגמה, בגברים שנפטרו מתאונות, קיים שיעור גבוה מאוד (עשרות אחוזים מהגברים המבוגרים) שבהם ניתן למצוא סרטן בבלוטת הערמונית בניתוח שלאחר המוות. כיוון שיש פער גדול מאוד בין שיעור זה (עשרות אחוזים) לבין שיעור הגברים שאכן סובלים מתסמינים של סרטן הערמונית, ניתן להניח שקיים פוטנציאל גבוה מאוד לאבחון יתר של סרטן הערמונית. זאת אומרת שאם נבצע בדיקות סקירה לסרטן הערמונית, נוכל לאבחן עשרות אחוזים מהגברים המבוגרים כחולים במחלה, כאשר לרובם הגדול אבחון זה לא יתרום דבר לבריאותם. הנחה זו קיבלה חיזוק במטא-אנליזה של בדיקות סקר לסרטן הערמונית, בה לא נמצא כי הסקר הוריד את התמותה.
*העדות החזקה ביותר היא מתוך מחקר מבוקר שבו השתתפו שתי קבוצות, לאחת בוצעו בדיקות סקר ולשנייה לא בוצעו בדיקות סקר. הדוגמה הטובה ביותר היא ממוגרפיה. כאשר בודקים את שיעור הגילוי של סרטן השד בקבוצה שמבצעת ממוגרפיה צפוי שיהיה גילוי רב יותר מאשר בקבוצה שאינה מבצעת ממוגרפיה. פער זה הוא  רצוי ביותר, וזו בדיוק הסיבה לביצוע ממוגרפיה, כדי לגלות סרטן שלא היה מתגלה בדרך אחרת. אולם הציפייה הייתה שלאורך השנים הסרטן שלא התגלה בקבוצת הבקרה (זו שלא ביצעה ממוגרפיה) יתבטא בצורה כלשהי, חמורה יותר, כיוון שלא אובחן מוקדם. מעקב במשך 15–25 שנה אחר שתי הקבוצות מראה שנותר פער גם לאחר שנים רבות. בקבוצה שעברה בדיקה לאבחון מוקדם הייתה היארעות גבוהה יותר של סרטן השד. פער זה מיוחס לאבחון יתר, כיוון שצפוי שלאחר זמן כה רב, כל המקרים של סרטן שד שהיה אמור לגרום לנזק היו מתבטאים בצורה קלינית.

### הפרעות נפשיות
במחלות מתחום בריאות הנפש, כמו הפרעה דו-קוטבית, הפרעת קשב, או דיכאון, בדרך כלל לא מדובר על עדויות מחקריות, אלא על ויכוח תפיסתי וערכי. במקרים אלו הטוענים לאבחון יתר מצביעים על כך שתופעות שכיחות מאוד, למשל קושי בשמירה על קשב לזמן ממושך אצל בנים בגילאי בית הספר, הופכות ל"הפרעה", במקרה הזה הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, בדרך כלל יחד עם טיפול תרופתי נלווה. 

### מחלות אחרות
במחלות שאינן סרטן יש עדויות דומות לפער בין אבחון לתמותה. למשל במקרה של תסחיף ריאתי, למרות עלייה חדה בשיעור האבחון של תסחיף ריאתי עם כניסת מכשירי ה-CT לבית החולים בארצות הברית, לא חל כמעט שינוי בתמותה ממחלה זו.

## נזקי אבחון יתר
התועלת מאבחנה נובעת מהיכולת לתת טיפול נכון ומתאים, או מהיכולת להסביר לאדם מה המקור לתסמינים שמהם הוא סובל. אבחון יתר, בהגדרה, אינו מביא תועלת לאדם אצלו בוצע. לעומת זאת, המטופלים עם אבחון יתר יכולים לסבול מנזקי האבחנה. לאבחנה עצמה יש תופעות לואי משמעותיות ביותר:
#מתן טיפול מיותר. תופעת הלואי הברורה ביותר של אבחנה היא מתן טיפול תרופתי, ניתוח או הקרנות. אף על פי שאין ספק שישנם אנשים שירוויחו מטיפול כזה, ויימנעו מהם נזקי המחלה, מטופלים העוברים אבחון יתר לא ירוויחו מטיפול זה, ואף עלולים לסבול מנזקי הטיפול.
# תיוג. מתן אבחנה לאדם יוצר אצלו שינוי בתפיסה העצמית. מטופל עם סוכרת, סרטן בלוטת התריס או דיכאון תופס עצמו כחולה. גם החברה יכולה להתייחס לאותו אדם כחולה, לטוב ולרע.
# הסטת משאבים (Opportunity cost). ברגע שקיים אבחון יתר הוא גוזל משאבי זמן, משאבים נפשיים ומשאבים כלכליים של האדם. משאבים אלו יכולים להיות מנוצלים לדרכים אחרות. לדוגמה, מטופל עם כאב ברך שמפריע לו ללכת, שאצלו בוצע אבחון יתר של סוכרת, יתרכז בתקופה הקרובה בסוכרת, וייתכן שריכוז זה ימנע ממנו להגיע לטיפולי פיזיותרפיה, מה שעלול לגרום לכאבי הברך להחמיר. לחלופין, מטופל עם סוכרת קשה שאצלו בוצע אבחון יתר של בעיית ברך כדוגמת רקע מניסקוס ללא כאבים, עלול להפנות את משאביו לטיפול במניסקוס הקרוע, בעוד בעייתו האמיתית היא הסוכרת.

ברמה החברתית לאבחון יתר נזקים נוספים:
# הסטת משאבים ציבוריים. בדיקות נוספות, טיפולים נוספים ומעקב אחר מטופלים עם אבחון יתר אינו מביא (בהגדרה) תועלת לאותם מטופלים. אותם משאבים היו יכולים להיות מנוצלים עבור מטופלים שסובלים ממחלות משמעותיות הגורמות לסבל או עלולות לקצר את חייהם.
# יצירת משוב חיובי ובו עליה בשיעור האבחון של מחלה מסוימת, נותן תחושה שמחלה זו ניתנת לריפוי טוב יותר. דוגמה היא גילוי מוקדם של סרטן הערמונית. רוב חולי סרטן הערמונית ימשיך לחיות חיים רגילים גם ללא כל טיפול. האבחון של גברים רבים עם סרטן הערמונית והטיפול בהם (בעזרת ניתוח, טיפול הורמונלי, או הקרנה) מביא להופעת אוכלוסייה גדולה של גברים אצלם "סרטן הערמונית טופל והבריא". תופעה זו מעודדת גברים אחרים לבוא ולהבדק עבור אותה מחלה, מה שיכול להגביר את תופעת אבחון היתר.
# "דילול" התופעה הקלינית כפי שנצפית על ידי הרופאים, ומתוך כך פגיעה ביכולת האבחונית של רופאים. לדוגמה, אבחון דיכאון קליני תלוי בגורמים מרובים, בין השאר היכולת של הרופא להצליח לאבחן מתי מצב רוח ירוד שונה מהצפוי במצב חיים מסוים. ברגע שמוכללת האבחנה של "דיכאון" עבור כל המטופלים עם מצב רוח ירוד, הרופאים כבר לא נדרשים להחליט האם מדובר בתגובה טבעית נורמטיבית או במצב פתולוגי, ומאבדים בהדרגה את היכולת לבצע החלטה זו.

## שיעור אבחון יתר
מחקרים רבים ניסו לחשב את שיעור המטופלים עקב אבחון יתר עבור מחלות שונות, רוב המחקרים בדקו סוגי סרטן. החישובים משתנים, ולעיתים המידע ניתן בצורות שונות. לגבי אבחון יתר של סרטן השד באמצעות ממוגרפיה, ההערכות נעות בין 2% ל-50% מהנשים שטופלו עקב אבחנה ממוגרפית, אך לא היו לוקות במחלה במשך חייהן גם אילו לא טופלו. במקרה של סרטן הערמונית, ככל הנראה מדובר על 50% מהאבחונים.

## תגובות ופתרונות לאבחון יתר
הסוגים השונים של אבחון יתר דורשים פתרונות שונים. לגבי אבחון יתר של מקרי סרטן שאינם מסוכנים, אחת התגובות לגילוי התופעה הייתה שינוי בהמלצות לסקירה מוקדמת של גידולים. למשל, ה-USPSTF, הגוף האמריקאי הממליץ על רפואה מונעת, המליץ נגד סקירה לסרטן הערמונית, ונגד סקירה לסרטן השד בנשים בין גיל 40 ל-50, בין השאר בגלל תופעת אבחון היתר.

מאמרי דעה שונים בעיתונות הרפואית מתייחסים למדיקליזציה ולמתן אבחנות עבור מצבים "נורמטיביים", וממליצים להפעיל שיקול דעת רב במתן אבחנות במקרים אלו. אבחון יתר הנובע מגילוי ממצאים לא משמעותיים, כמו גושים חסרי משמעות ביותרת הכליה, ניתן להפחתה בעזרת הימנעות מבדיקות הדמיה במקרה שאינן הכרחיות.

אין לרפואה כלים לדעת עבור מטופל בודד מתי מדובר באבחון יתר ומתי באבחון מועיל, למשל במטופל עם סרטן שאובחן, אין כמעט אפשרות לדעת האם זהו סרטן שיפגע בו בעתיד או סרטן שלעולם לא יסתמן. במקרה של סרטן הערמונית, אחד הפתרונות הוא מעקב פעיל (active surveilance), בו לא מתבצע טיפול אלא מעקב בלבד אחר שינויים כימיים, הדמיתים וקליניים, ומתן טיפול רק אם יש החמרה. עם זאת, גם פתרון זה הוא לא אופטימלי, כיוון שהאדם שאובחן עדיין סובל (נפשית, משאבים, מעקבים, בדיקות) מעצם האבחון של מחלתו. מחקר יכול להתמקד בהבנה ובגילוי המקרים בהם המחלה אכן תגרום נזק בעתיד. בכל מקרה בינתיים לא ניתן להסיק מתופעת אבחון היתר לגבי אבחנה שכבר בוצעה, כיוון שאין כל דרך לדעת האם האבחנה שבוצעה היא אבחנה משמעותית או אבחון יתר. יוצא הדופן הוא בעיות נפשיות/ מנטליות, בהן ניתן לנסות להתייחס למעגל החיים של האדם, או לתגובות צפויות שלו למצבים סביבתיים, ולנסות שלא "לאבחן" אותו במקרים מסוימים.

## לקריאה נוספת

* Welch G, Schwartz L, Woloshin S. **Overdiagnosed: Making people sick in pursuit of health**. Beacon Press, Boston, 2011


## קישורים חיצוניים
* סרטוני כנס ההקמה של החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, 3 במרץ 2016
* 
* Preventing Overdiagnosis 

## הערות שוליים

קטגוריה:אבחנה רפואית
קטגוריה:רפואה
קטגוריה:הפרעות נפשיות והתנהגותיות