שוויון בבריאות

**שוויון בבריאות** הוא מושג בתחום בריאות הציבור המתייחס להבדלים במצב הבריאותי, בגישה לשירותי בריאות ובתוצאות בריאותיות בין קבוצות שונות באוכלוסייה. המושג משמש לתיאור ולניתוח פערים בריאותיים הנחשבים לבלתי הוגנים או ניתנים למניעה, ונעשה בו שימוש במחקר, במדיניות ציבורית ובתכנון מערכות בריאות.

המונח מבוסס על הבחנה בין שוויון פורמלי, המתייחס לחלוקה אחידה של משאבים, לבין עקרון ההוגנות, המדגיש צדק והוגנות בהתאמת משאבים ופעולות לצרכים שונים באוכלוסייה. הבחנה זו עומדת בבסיס השימוש במושג "שוויון בבריאות" בשיח האקדמי והמדיני.

שוויון בבריאות משמש כיום מסגרת מושגית מרכזית להבנת אי־שוויון בבריאות ולבחינת מדיניות בריאות ברמה הלאומית והבין-לאומית. ארגונים בינלאומיים, ובראשם ארגון הבריאות העולמי, עושים שימוש במושג לצורך תיעוד, מדידה והשוואה של פערים בריאותיים בין מדינות ובתוך מדינות.
ממוזער|חמש קבוצות רחבות של גורמים חברתיים המשפיעים על הבריאות

## מקור המושג והתפתחותו
המונח הוגנות (באנגלית: Equity) (אנ') מתאר עיקרון של צדק בחלוקת משאבים והזדמנויות, ונבדל מן המונח שוויון (באנגלית: Equality) המתייחס לשוויון אחיד וחלוקה זהה בין קבוצות. בהקשר הבריאותי, השימוש במונח מצביע על כך שהמוקד הוא בצמצום הבדלים בלתי הוגנים, ברי מניעה או ברי תיקון בין קבוצות באוכלוסייה, והבטחת תנאים המאפשרים לכל אדם להגיע למיצוי הפוטנציאל הבריאותי שלו.

הבסיס הרעיוני למושג הוגנות בבריאות נקשר להתפתחות הרפואה החברתית (באנגלית: Social Medicine) (אנ') במאה ה-19, העוסקת בקשר בין תנאי חיים, אי שוויון חברתי והשפעתם על המצב הבריאותי.

רודולף וירכו, רופא ופתולוג גרמני, מזוהה בהקשר זה כדמות מרכזית בהיסטוריה הרעיונית של התחום, בין היתר בשל האמירה המיוחסת לו: "הרפואה היא מדע חברתי, והפוליטיקה אינה אלא רפואה בקנה מידה רחב יותר".

במחצית השנייה של המאה ה-20 התרחב המחקר בנושא אי שוויון בבריאות בקשר בין תנאים חברתיים לבין פערים בתוצאות בריאות בין קבוצות באוכלוסייה. בבריטניה, הצביע דו"ח בלאק (אנ'), מסמך שפורסם בשנת 1980 על ידי משרד הבריאות והביטחון הסוציאלי, על קשר בין אי שוויון חברתי-כלכלי לבין פערי בריאות, ובכך היוו נקודת ציון חשובה בתחום.

בשנות ה-90 התחדדה הבחנה בין תיאור פערים בריאותיים כתופעה מדידה, לבין דיון בשאלה אילו מן הפערים ניתנים לצמצום ולכן רלוונטיים לגיבוש מדיניות ציבורית. בהקשר זה בולטת עבודתה של מרגרט וייטהד (אנ'), שנכתבה במסגרת מדיניות "בריאות לכולם" של ארגון הבריאות העולמי (אנ'), ובה הוצעו עקרונות להבחנה בין הבדלים בריאותיים שאינם ניתנים למניעה לבין הבדלים הניתנים לצמצום באמצעים חברתיים ומדיניים.

בתחילת שנות ה-2000 הוצעו הגדרות תפעוליות שמטרתן לאפשר מדידה, השוואה ויישום עקבי של המושג שוויון בבריאות במחקר ובמדיניות. בשנת 2003 הוצעה הגדרה הרואה בשוויון בבריאות כהימנעות מפערים שיטתיים במצב הבריאות בין קבוצות הנבדלות ברמת יתרון או חסרון חברתי כגון עושר, כוח או יוקרה. במקביל, ארגון הבריאות העולמי ממשיך להגדיר ולהשתמש במושג "הוגנות בבריאות" בהקשרי מדיניות גלובלית.
ממוזער|תחנת טיפת חלב בשכונת שיבת ציון. 1932.

## הגורמים לאי-שוויון בבריאות
אי-שוויון בבריאות נוצר כתוצאה ממכלול של גורמים חברתיים, כלכליים ומערכתיים המשפיעים על יכולתו של הפרט לשמור על בריאותו ולצרוך שירותים רפואיים.

### נגישות גאוגרפית ופריפריה
למקום המגורים השפעה מכרעת על השוויון בבריאות. למרות קיומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל, קיימים פערים משמעותיים בזמינות ובנגישות של שירותים רפואיים בין מרכז הארץ לדרומה. תושבי הפריפריה מתמודדים עם מרחקי נסיעה גדולים וזמינות נמוכה של שירותי רפואה מומחים, דבר המהווה חסם פיזי לצריכת שירותים שוויונית.

ממצאי סקר של מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל (2021–2022) מעלים כי כמעט חמישית מהציבור הישראלי ויתרו על טיפול רפואי בשל המרחק ממקום מגוריהם, וכי 42% מהם פנו לבסוף לשירות פרטי. בנוסף, 35% מהמשיבים ויתרו על טיפול בשל זמני המתנה ארוכים. הפער בין אזורים כפריים לעירוניים מציב מכשולים משמעותיים בהשגת שוויון, שכן אוכלוסיות כפריות סובלות ממחסור באנשי מקצוע ומתשתיות ירודות, דבר שמוביל לתוצאות בריאותיות מוחלשות בהשוואה לאוכלוסיות עירוניות.

### מבנה מערכת הבריאות והרפואה הפרטית
מערך הביטוחים בישראל תורם להרחבת הפערים. המעבר ממודל שוויוני למודל של "רבדים", הכולל שירותי בריאות נוספים (שב"ן) וביטוחים פרטיים, יוצר מערכת שבה איכות הטיפול ומהירות הגישה אליו תלויות ביכולת הכלכלית של המטופל. נגישות זאת לשירותי רפואה פרטית משלימה מאפשרת לבעלי אמצעים לעקוף תורים ולקבל שירותים שאינם נגישים לאוכלוסיות מעוטות יכולת.

### מצב סוציו-אקונומי ומעמד חברתי
המצב הסוציו-אקונומי הוא גורם מפתח בקביעת תוצאי בריאות. מחקרים רבים הראו כי קיים מתאם חיובי בין מעמד ובין התנהגויות מקדמות בריאות, ככל שיורדים בסולם המעמדי כך נעשות שכיחות יותר ההתנהגויות הלא בריאות.

רמת ההכנסה וההשכלה משפיעות ישירות על החשיפה לגורמי סיכון ועל היכולת לממש זכויות רפואיות. מחקרים מצביעים על קשר הדוק בין מעמד חברתי-כלכלי לשיעורי תחלואה ותמותה; בקרב שכבות מוחלשות קיימת שכיחות גבוהה יותר של מחלות כרוניות ודיווח עצמי נמוך על מצב הבריאות, בהשוואה לשכבות מבוססות.

בנוסף, הכנסה גבוהה מאפשרת מגורים בסביבה בטוחה והימנעות ממפגעים, בעוד שמחסור במשאבים כלכליים בקרב אוכלוסיות במעמד נמוך מתבטא בשיעורי תמותה גבוהים יותר. ברמה המרחבית, מעמד נמוך עלול להוביל למגורים באזורים עם תשתיות בריאות לקויות ונגישות מוגבלת לשירותים, דבר המנציח פערים בריאותיים לאורך דורות.

### רקע תרבותי וחברתי
מעבר להיבט הכלכלי, אי-שוויון בבריאות מושפע עמוקות מהקשרים תרבותיים וחברתיים המייצרים חסמים בגישה לשירותים ובאיכות הטיפול.

#### פערים היסטוריים ומבניים
פערים בבריאות בישראל משקפים לעיתים קרובות אי-שוויון מבני וחלוקה היסטורית לא שוויונית של משאבים ותשתיות. מחקרים מצביעים על כך שקבוצות מיעוט, ובפרט האוכלוסייה הערבית בישראל, סובלות משיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר, המושפעים מהיעדר תשתיות בריאות נאותות באזורי מגוריהן. פערים אלו אינם רק תוצאה של בחירות אישיות, אלא נטועים בהבדלים גאוגרפיים ומבניים ארוכי טווח בזמינות השירותים. השילוב בין השתייכות לקבוצת מיעוט לבין מעמד סוציו-אקונומי נמוך יוצר חסם כפול, המחריף את הפערים בתוצאי הבריאות בין קבוצות דומיננטיות לקבוצות מוחלשות.

#### חסמים תרבותיים ולשוניים
אחד החסמים המרכזיים להשגת שוויון הוא חוסר הנגישות התרבותית והלשונית של מערכת הבריאות. פערי שפה מקשים על מטופלים מקבוצות מיעוט להבין את האבחנה הרפואית ואת אופן הטיפול, דבר שמוביל לירידה בהיענות לטיפול ולמיצוי חסר של זכויותיהם. מעבר לשפה, חוסר רגישות תרבותית מצד הצוות המטפל למנהגים, אמונות או תפיסות בריאות של קבוצות שונות, עלול לייצר חוסר אמון במערכת ולהרחיק מטופלים מפנייה לקבלת עזרה רפואית מונעת.

קיימים הבדלים בשימוש בשירותי בריאות הנובעים מרקע אתני (כגון פערים בין יהודים לערבים). הבדלים אלו קשורים לעיתים לחוסר התאמה תרבותית של השירותים הניתנים ולרמת הידע של המטופלים לגבי זכויותיהם.

#### בריאות דיגיטלית והפער הדיגיטלי
המעבר לרפואה מקוונת (Telehealth) יצר חסם חדש המכונה "הפער הדיגיטלי". נמצא כי אוכלוסיות מבוגרות ואנשים בעלי רמת השכלה נמוכה מתקשים להשתמש בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות. חוסר היכולת לתפעל כלים דיגיטליים פוגע בנגישות לשירותים מודרניים ומעמיק את אי-השוויון בבריאות.

כמו כן, רמה נמוכה של אוריינות בריאותית, כלומר היכולת לאתר, להבין, להעריך ולהשתמש במידע ובשירותי בריאות, בקרב אוכלוסיות מסוימות מקשה עליהן לנווט במערכת הבריאות המורכבת, דבר המעמיק את אי-השוויון הקיים.

### מגדר וזהות מגדרית
מגדר מהווה קובע חברתי מרכזי המשפיע על איכות הטיפול הרפואי והגישה לשירותים.

אף על פי שנשים נוטות להשתמש בשירותי רפואה ראשונית יותר מגברים, הן חוות לעיתים קרובות אי-שוויון באיכות הטיפול הניתן להן. קיימת נטייה במערכת הבריאות להתייחס למודל הגברי כסטנדרט הרפואי, דבר המוביל להבנה חלקית של צרכים בריאותיים הייחודיים לנשים.

מחקרים מצביעים על כך שתסמינים של נשים (למשל במחלות לב) זוכים לעיתים להתייחסות פחות דחופה או מפורשים כנובעים ממצבים נפשיים ולא פיזיולוגיים, מה שמוביל לאבחון מאוחר וטיפול פחות מותאם אישית.

אלימות מגדרית: אלימות נגד נשים היא גורם משמעותי לאי-שוויון בבריאות, שכן היא גורמת לנזקים גופניים ונפשיים ארוכי טווח הדורשים מענים ייחודיים שלא תמיד קיימים במערכת הבריאות הסטנדרטית.

חסמים בקרב אוכלוסיות להט"ב: הבניות חברתיות של מגדר יוצרות חסמים גם עבור קבוצות מגדר אחרות. חוסר בהכשרה של צוותים רפואיים בנושא זהות מגדרית מוביל לאפליה סמויה, המרתיעה מטופלים מהקהילה הגאה מפנייה לקבלת עזרה רפואית ומעמיקה את הפערים בבריאות.

לסיכום, הפערים בבריאות אינם מקריים אלא נגזרים משילוב של חסמים כלכליים, גאוגרפיים, חברתיים וטכנולוגיים המזינים זה את זה.

## אסטרטגיות ופתרונות לקידום שוויון בבריאות
צמצום פערי הבריאות מחייב אימוץ גישה רב-מגזרית המשלבת פעולה של ממשלות, ארגונים בינלאומיים והחברה האזרחית. כבסיס לכל פתרון, יש להכיר בכך שהבנת הגורמים לאי-שוויון אינה מספיקה, ונדרשת פעולה אקטיבית לשיפור הגישה לשירותים בקרב אוכלוסיות מוחלשות. אסטרטגיה מרכזית אחת היא יישום גישות מבוססות זכויות אדם, המעגנות את הזכות לבריאות כזכות יסוד תחת פיקוח לאומי ובינלאומי. לצד זאת, קידום כיסוי בריאותי אוניברסלי (UHC) ותוכניות הגנה חברתית חיוניים לצמצום חסמים כלכליים ומניעת ויתור על טיפול רפואי.

ברמה המבנית, נדרשת השקעה בשיפור תשתיות הבריאות בפריפריה וחיזוק כוח האדם הרפואי באזורים מרוחקים, במטרה לגשר על פערי נגישות גאוגרפיים ולקצר זמני המתנה. פתרונות טכנולוגיים כגון שימוש בבינה מלאכותית וכלים דיגיטליים, יכולים לתרום לצמצום פערי מידע, בתנאי שיבוצעו לצד פעולות לצמצום הפער הדיגיטלי. כמו כן, ישנה חשיבות להתערבות מוקדמת בשלבי החיים הראשונים כדי לקטוע מעגלי נחיתות בריאותית בין-דוריים הנגרמים ממחסור במשאבים ובהשכלה. לבסוף, רגולציה על גורמים מסחריים והסכמי סחר המקדמים בריאות, לצד דמוקרטיזציה של תהליכי קבלת ההחלטות, הם כלים הכרחיים ליצירת מערכת בריאות שוויונית ובת-קיימא.

## שוויון בבריאות בעולם
שוויון בבריאות בעולם מתייחס להבדלים הקיימים בין מדינות ובתוכן במדדי בריאות, בגישה לשירותי בריאות ובתוצאות בריאותיות בקרב אוכלוסיות שונות.

במבט עולמי ניכרים פערים משמעותיים בתוחלת החיים, בתמותת תינוקות וילדים ובשיעורי תחלואה ממחלות זיהומיות.

לפי ארגון הבריאות העולמי, תוחלת החיים במדינות בעלות הכנסה נמוכה היא נמוכה בכ-18 שנים מזו שבמדינות בעלות הכנסה גבוהה.

פערים בריאותיים בולטים בין אזורי העולם משקפים הבדלים במערכות הבריאות, במשאבים ובתשתיות. רוב תמותת האמהות והילדים מתרכזת באפריקה שמדרום לסהרה ובדרום אסיה, לעומת שיעורים נמוכים יותר בצפון אמריקה ובמערב אירופה.

גם בהיבטי בריאות הנפש ניכרים פערים נרחבים בין אזורים בעלי מערכות תמיכה מפותחות לבין אזורים שבהם השירותים מועטים או נעדרים כמעט לחלוטין.

אי שוויון בבריאות מתקיים גם בתוך מדינות. במדינות רבות ניכרים פערים בתוחלת החיים ובמצב הבריאותי בין קבוצות אוכלוסייה שונות לפי מעמד סוציו אקונומי, השכלה, אזור מגורים, מוצא אתני או מגדר.באזורים כפריים או פריפריאלים קיימת לעיתים גישה מוגבלת לשירותים רפואיים מתקדמים ולרופאים מומחים, בעוד שאוכלוסיות עירוניות נהנות משירותי בריאות זמינים יותר. במדינות מתועשות, גם כאשר קיימת מערכת בריאות ציבורית, נצפים לעיתים פערים בתוצאות הבריאותיות בין שכבות חברתיות שונות, המשקפים הבדלים מתמשכים בתנאי חיים, תעסוקה וסביבה.

## שוויון בבריאות בישראל
במדדים בינלאומיים, ישראל מתאפיינת בתוחלת חיים גבוהה יחסית למדינות ה-OECD (הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי) ובשיעור תמותת תינוקות נמוך.

מערכת הבריאות בישראל פועלת במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף בינואר 1995, ומסדיר כיסוי אוניברסלי: כל תושב זכאי לסל שירותי בריאות ונרשם לאחת מקופות החולים.

לצד שירותי הקופות, פועל מערך בריאות מונעת ארצי בתחנות לבריאות המשפחה ("טיפת חלב"), הכולל חיסונים ומעקב גדילה והתפתחות לגיל הרך.

עם זאת, דוחות רשמיים מצביעים על פערים עקביים במדדי בריאות ונגישות לשירותים בין קבוצות אוכלוסייה ובין אזורים, ומעקב אחריהם מתבסס גם על פרסומי הלמ"ס (הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה), כולל לוחות חיים לפי קבוצות אוכלוסייה ומגדר.

פערים גאוגרפיים בבריאות מתוארים בישראל בעיקר בהשוואה בין אזורי מרכז לפריפריה ובין מחוזות שונים. נתונים סטטיסטיים מצביעים על שונות בשיעורי תמותת תינוקות ובמדדים דמוגרפיים-בריאותיים נוספים בין מחוזות המדינה. אזורים פריפריאליים, בצפון ובדרום, מאופיינים לעיתים במדדים נמוכים יותר בהשוואה לאזורי המרכז, כפי שעולה מדוחות תקופתיים של גופי מדידה רשמיים. פערים אלו מתוארים כחלק מתמונת מצב רחבה של שונות אזורית בבריאות האוכלוסייה

אי שוויון בבריאות בישראל מתבטא גם בהבדלים בין קבוצות אוכלוסייה שונות. נתונים רשמיים מצביעים על פערים עקביים במדדי בריאות בין יהודים לערבים, במיוחד סביב מדדי ילדות ובריאות אם-ילד. בשנים 2020–2022 נצפה כי שיעור תמותת התינוקות הממוצע בחברה הערבית היה יותר מכפול מהשיעור בקרב יהודים.

בנוסף, נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מצביעים על פער בתוחלת החיים הממוצעת בין קבוצות האוכלוסייה. בקרב האוכלוסייה הערבית תוחלת החיים נמוכה יותר בהשוואה לאוכלוסייה היהודית. לצד זאת, קיימת שונות פנימית בתוך כל אחת מהקבוצות, בתוך האוכלוסייה הערבית מתוארים הבדלים בין אזורים, בין יישובים במדרגים חברתיים כלכליים שונים, ולעיתים גם בין קבוצות משנה כגון מוסלמים, נוצרים ודרוזים.

פערים בבריאות בישראל מתוארים גם לפי מדרג סוציו־אקונומי. פרסומי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מצביעים על קשר בין מאפיינים חברתיים ומרחביים כגון רמת הכנסה, השכלה ואזור מגורים לבין מדדי רווחה שונים, לרבות שימוש בשירותי בריאות, רישום לשירותים ציבוריים ומאפייני נגישות למערכת הבריאות.
## הערות שוליים

קטגוריה:בריאות הציבור