חשיפה עצמית בטיפול

**חשיפה עצמית בטיפול** היא מצב בטיפול פסיכותרפי שבו המטפל משתף ברגשותיו או במידע אישי על עצמו במהלך התהליך הטיפולי, דבר העשוי להיות כלי אפקטיבי בהתערבות טיפולית. חוקרים רבים שבדקו את הכלי מצאו כי יש בו פוטנציאל גבוה לקידום הטיפול. לעיתים קרובות הוא בא לידי ביטוי כחלק אינטגרלי מתהליך הטיפול, ויש לו תפקיד חשוב בהתפתחות הקשר הטיפולי. עם זאת, כתלות בדרך, בעיתוי ובסיבות לשימוש בכלי, הוא יכול להוות הפרה של הגבולות הטיפוליים והאתיים, ולעיתים אף להקשות על הטיפול. ההבנה שהחשיפה העצמית היא עניין הקשור לגבולות הטיפול, והשלכותיה על הקשר ועל התהליך הטיפולי, חיוניים לכל מטפל.

הלגיטימציה של השימוש בחשיפה עצמית ככלי התערבות בידי המטפל, הולכת וגוברת. זאת בניגוד לקביעתו של אבי הפסיכואנליזה, זיגמונד פרויד, שהתנגד לשיתוף המטופל בעולמו הפנימי של המטפל. עם זאת, ממצאים מחקרים ראשוניים, מצביעים על כך כי מטופלים חווים שיפור משמעותי יותר כשהמטפל משתף מידע על אודות תחושותיו כלפי המטופל, כלפי הטיפול, או כלפי הקשר הטיפולי. עוד עולה כי חשיפה עצמית מעלה את ההערכה שחש המטופל כלפי המטפל, וכן מעלה את ההערכה של המטפל כלפי עצמו.

## רקע היסטורי
התנגדותו של פרויד התבססה על הטענה שהמטופל לא יידע שובע, והזהיר מפני ההשלכות של חשיפת פרטים על אודות המטפל ושבירת עקרון האנונימיות.
מלבד שנדור פרנצי והרולד סירלס דגלו כל התאורטיקנים בתפיסה זו, עד הופעתן של גישות חדשות יותר (כמו הגישה הבין-אישית של הפסיכיאטר הארי סאליבן, הגישה האינטרסובייקטיבית שהוגיה המרכזיים הם רוברט סטולורו וג'ורג' אטווד, והגישה ההתייחסותית שבין נציגיה הבולטים סטיבן מיטשל ולואיס ארון).
גישות אלו נתנו פתח לחשיפה עצמית בתהליך הטיפולי. מחברים אלו מציעים לעשות שימוש בחשיפה העצמית באופן שקול וסלקטיבי, ומבלי לפגוע בחוסר הסימטריה ביחסים הטיפוליים בין המטפל למטופל.
לטענתם, שימוש זה יכול לשחרר מצבים בהם הטיפול תקוע, לחזק את ההדדיות בקשר ולהקטין את תחושת ההירארכיה שבטיפול. בנוסף, חשיפה זו מגבירה תחושה של שיתוף פעולה ושל אותנטיות, ומצליחה לפתוח אזורים חדשים בחוויית המטופל, שלא היה להם ביטוי במערכות היחסים שלו.
היעדר תחושת המטופל שהוא נמצא בתהליך של היכרות עם המטפל, מעידה על חוסר בליבת התהליך הטיפולי ועל יחסים טיפוליים לא אישיים.

מנגד, מזהירים התאורטיקנים מפני נזק אפשרי שיכולה חשיפה עצמית להסב לתהליך הטיפולי כשנעשה בה שימוש שגוי, הממקד את החקירה במטפל, כשהיא עולה ממניעים שגויים, כשהיא מביאה לתוצאות לא רצויות, או כשהיא אינה נשקלת בכובד ראש על פי כללי האתיקה.

### תפיסות של "פסיכולוגיה של אדם אחד"
לאורך כל ההיסטוריה של הפסיכואנליזה שלטה התפיסה המטא-פסיכולוגית של תאוריית הדחף, שעסקה בעיקר (אם לא באופן בלעדי) בחוויות הסיפוק והתסכול, ולכן ראתה באחר, ההורה או המטפל, כאובייקט (מושא הרגשות, הדחפים והאנרגיות הרגשיות של האדם), שתפקידו לספק או לתסכל את העצמי כדי להביא לשליטה בדחף. תפיסה זו מונעת את הסובייקטיביות של המטפל (ההכרה ברגשות ובדחפים שלו עצמו בתוך המסגרת הטיפולית), ומצמצמת אותו לכדי אובייקט. הגבלה זו נכונה לכל תפיסה מסוג "פסיכולוגיה של אדם אחד", כי נדרשת בה סיטואציה החופשית מהסובייקטיביות של המטפל כדי שתתאפשר העברה בטיפול (העתקת רגשות של המטופל כלפי אדם משמעותי בחייו, אל המטפל), כדי שההעברה תתגלה מבפנים בצורתה הטהורה, וכדי לאפשר סביבה אובייקטיבית ניסיונית.
לעומת זאת, את תופעת ההעברה הנגדית (תגובה של המטפל להעברה של המטופל כלפיו), תיאר פרויד בשנת 1910 כהפרעה שיש להתגבר עליה ושעלולה לערער את מעמדו של המטפל ואמינות פרשנותו.
האידיאל של תפיסות אלו היה של מטפל המתפקד כ"מסך חלק", כלומר מטפל ששומר על אנונימיות ונייטרליות וכך מאפשר להשלכות המטופל להיות מוקרנות אל המסך בלי שאישיות המטפל "תלכלך" אותן. חסידי שיטות אלו האמינו שחשיפת אישיותו של המטפל מקשה על ההבחנה בהשלכות אלו, ושחשיפה עצמית תקלקל את האפשרות להשתמש בהעברה והעברה נגדית. למשל, אם יגלה המטופל שהמטפל אינו מחפש את רעתו, לא תיווצר חשיפה של דפוסי העבר. הנחה זו לא נתמכת על ידי ראיות קליניות. למעשה, קשה להשפיע על ההעברה של המטופל.

בתפיסת יחסי האובייקט המטפל מתואר בדימויים שונים: לדוגמה, דונלד ויניקוט מתאר אותו כמחזיק ואילו וילפרד ביון מדמה אותו למכל. המסך הריק הוחלף במכל ריק, נקי מהסובייקטיביות של המטפל או של האם, באופן שיוצר ליקויים ניכרים. בגישה הבין-אישית שפיתח הארי סטאק סאליבן, הוא התייחס למטפל כאל משתתף-צופה והזניח את הסובייקטיביות שלו בתוך היחסים הבין אישיים.

מבחינת תפיסת רעיון הגבולות, הגישה הטיפולית השמרנית הכתיבה גבולות נוקשים שאין בהם מקום לגמישות. לפי תפיסה זו, כל צורה של חשיפה עצמית היא פסולה, והמאמץ להימנע ממנה הוא המעשה הנכון. גורם משמעותי לכך היה החשש מיחסים מיניים עם מטופלים שנתפסו כתוצאה מחצייה של גבולות, ונדמה היה כי כל הגמשה של גבול היא בגדר מדרון חלקלק; לכן נטען כי יש להימנע מחשיפה עצמית, העלולה להוביל למעשים שאינם עומדים בסטנדרטים המקצועיים ולפגיעה במטופל.

### תפיסות של "פסיכולוגיה של שני בני אדם"
שינוי בתפיסת מעורבות המטפל החל כשמטפלים הבינו שהאופי שלהם והקונפליקטים שלהם הם חלק מהתהליך הטיפולי.
התאורטיקנים שהובילו שינוי זה הושפעו בראש ובראשונה מתרומתו של שנדור פרנצי, הראשון שהעמיק בתפקיד הסובייקטיביות של המטפל בטיפול ונתן מקום לרגשות אהבה ואמפתיה של המטפל בקשר הטיפולי.
לטענתו, ביטוי הרגשות של המטפל, חיוביים ושליליים כאחד, בונה את האמון במערכת היחסים הטיפולית ומקדם את התהליך הטיפולי.

לאחר שנים שהתאוריה הפסיכולוגית נעדרה התייחסות להכרה בסובייקטיביות של האם, חלו תמורות בעקבות התפתחות המחשבה הפמיניסטית. דוגמה לכך היא ההתייחסות של ג'סיקה בנג'מין משנת 1988 להכרה של התינוק באם כסובייקט התפתחותי; גם מחקריו של דניאל סטרן משנת 1985 התייחסו להכרה של התינוק באם כסובייקט כהישג התפתחותי.
ניצנים להבנה זאת ניתן לראות כבר במאמרו של ויניקוט משנת 1969 אודות תאוריית השימוש באובייקט, בו תיאר תהליך של הרס האובייקט והישרדותו בהרס זה, שמביא את התינוק להכיר לראשונה באובייקט כנפרד.

ההבנה של חשיבות הסובייקטיביות של האם ביחסיה עם התינוק, קשורה קשר ישיר להתייחסות לסובייקטיביות של המטפל בתהליך הטיפולי. רק במעבר לתאוריה ההתייחסותית החלו התאורטיקנים לעסוק באחר, לא כאובייקט, אלא כסובייקט נפרד. גישת "פסיכולוגיה של שני אנשים" אפשרה מחקר של יחסי סובייקט-סובייקט (ולא רק סובייקט-אובייקט).
על פי תאוריה זו, ככל שהמטפל לוקח חלק משמעותי יותר ופועל באופן בהיר ומהנה יותר, כך הוא מרחיב את גבולות החוויה של המטופל מתוך מערכת היחסים.

שינוי הגישה נובע גם מהבנת התקשורת הלא מודעת בין אנשים.
גם בתוך מרחב הטיפול, בני אדם קולטים ומשדרים רגשות זה לזה באופן לא מודע ובמהירות של חלקיקי שנייה.
מלידה, האדם ניחן ביכולת המופעלת בכל מערכת יחסים הנקראת "ידיעה התייחסותית משתמעת / מרומזת" (implicit relational knowing), השונה מהידע המודע והמילולי. הידיעה ההתייחסותית המשתמעת של המטפל והמטופל יוצרת "שדה אינטרסובייקטיבי" ובו מידע אודות דרכו של האחד להיות עם האחר.
ידיעה זו מאפשרת נגישות לא מודעת של המטופל אל עולמו הפנימי של המטפל.
לכן תפיסות מאוחרות יותר, כמו הגישה האינטרסובייקטיבית, מתייחסות לתקשורת בלתי פוסקת ובלתי נמנעת בין חלקי הנפש, היוצרת השפעה הדדית.

על פי גישת פסיכולוגיה של שני אנשים, עקרון האנונימיות שמכתיב את תפיסת המטפל כלוח חלק היא תפיסה שמטבעה ניתן לשאוף אליה, אך היא אינה מציאותית ולא יכולה להתקיים. זהותו של המטפל מופגנת דרך הופעתו ומראה חדר הטיפולים שלו ומיקומו. בנוסף, הטיעונים לטובת הלוח החלק אינם תואמים עם מגוון גישות ותאוריות מתחום הפסיכותרפיה.

כותבים שונים הטילו ספק בקיומו של מדרון חלקלק. אף על פי שיש מוסכמה שתופעה זו אכן קיימת, הם הראו שלפחות חלק מהגבולות ניתן להגמיש מבלי להביא ליחסים מיניים, להיגרר לניצול או לגרימת נזק. הם אף הדגישו שברוב המקרים הסיכוי ליפול למדרון החלקלק הוא נמוך, ומאידך קיימות אינספור דוגמאות בהן חציית גבולות הובילה לשיפור בתוצאות הטיפול.
שינוי מסוים בגבולות יכול לקדם את התהליך והיחסים הטיפוליים. גישה נוקשה שלא מאפשרת כלל גמישות, מתוך פחד להפר סטנדרטים מקצועיים או פחד להזיק למטופל, עלולה להיות בעלת סיכוי גבוה יותר לגרום לו נזק. אין בנמצא כללים אחידים לכל בנוגע לגבולות שיתאימו לצרכים הייחודיים של כל מטופל ומטופל.

## מיפוי החשיפה העצמית
קיימת הבחנה בין תחומים שונים שיכולים להיחשף מתוך עולמו של המטפל, הנוגעים בחלקם לתהליך הטיפולי וחלקם למטפל עצמו.
בנוסף יש להבחין בין מידות כוונה שונות של המטפל כשהן נחשפות בפני המטופל, אם מתוך תכנון לאור מטרות הטיפול, אם בהיסח הדעת ללא מודעות מוקדמת, או בשוגג ובהיעדר שליטה של המטפל.

### תחומי חשיפה
ניתן להבחין בין שלושה תחומים מרכזיים בהם מתקיימת חשיפה עצמית מצד המטפל הנבדלים בתוכן שנחשף: המנגנון הטיפולי, רגשותיו של המטפל, וחייו האישיים.

#### המנגנון הטיפולי
תחילת תהליך טיפולי הוא מצב המעורר חרדה. התהליך הטיפולי דורש מהמטופל להתחייב לחשיפה, ליחסי אמון ולקבלת ביקורת. בנוסף, הנסיבות שהביאו את המטופל לטיפול לרוב מעוררות חרדה גם הן. היכרות עם יסודות התהליך הטיפולי, הנחות היסוד, הדרכים בהן מטופל יכול להשפיע על הטיפול – כל אלו יכולים להקל על המטופל בתחילת התהליך ובמהלכו.
תאורטיקנים מגישות טיפוליות שונות ממליצים להציג בפני המטופל את כללי היסוד, כמו הציפייה ממנו שינהג בחשיפה מלאה של עצמו, ישתף את המטפל בחלומות שלו ולעיתים גם בתחושות שעולות ביחסים עם המטפל.

דוגמה לאופן בו חושף מטפל היבט מהמנגנון הטיפולי, מביא הפסיכיאטר והפסיכותרפיסט ארווין יאלום, כפנייה ישירה למטופל: 

#### תחושות המטפל בנוגע לתהליך והיחסים הטיפוליים
מערכת יחסים כנה עם מטופל מצריכה חשיפת רגשות, אך לא למען השקיפות לשמה, אלא למען טובת המטופל. גילוי הרגשות העולים אצל המטפל ונוגעים ישירות למטופל, יכול לשמש בתהליך הטיפול כאשר המטפל משתמש ברגשותיו כדרך לשקף למטופל את האופן בו הוא מתייחס לזולת.
מתוך תפיסה שתחושת סובייקטיביות מורחבת היא מטרת התהליך הטיפולי, ושניתן להגיע לחוויה של סובייקט רק באמצעות הכרה הדדית של שני סובייקטים, הרי שהתפתחות המטופל קשורה באופן ישיר בהכרתו את המטפל כסובייקט.
הסקרנות של המטופל כלפי המטפל היא מרכיב מרכזי בתהליך הטיפולי, ולשם כך הוא זקוק לחופש להכיר ולהתרשם מהמטפל באופן אישי.

#### חייו האישיים של המטפל
חשיפת חייו האישיים של המטפל היא תחום החשיפה מעורר המחלוקת הרבה ביותר. חובת הסודיות שחלה על המטפל אינה חלה על המטופל, ולכן מידע שהמטפל מבקש שלא לחשוף ברבים, עדיף שלא ייאמר כלל בטיפול. עם זאת, סודות גדולים שלא ניתנים להסתרה עלולים ליצור נזק רב לתהליך וליחסים הטיפוליים. יאלום טוען כי חשיפה של פרטים אישיים יכולה להסיר מחסומים ולתת למטופל תחושת שחרור. שאלות של המטופל על חייו של המטפל דורשות בירור בנוגע לסיבות שבעקבותיהן הן עולות ולעיתוי שלהן, אך אין מניעה מלענות עליהן.
לטענתו, החשש מפני מענה לשאלות אלו הוא שהדבר יעודד שאלות נוספות, אך הוא טוען שאין כך הדבר.

לטענת הדוגלים בחשיפה זו, מידע אישי אודות כל אדם ממוצע ממילא זמין ברשת האינטרנט לכל מטופל שיש לו עניין במידע אודות המטפל, אך לרוב, מידע בסיסי זה לא יכול לשבש תהליכים טיפוליים. עם זאת, אם המטפל מחליט לשתף במידע אודות עצמו במהלך הטיפול, באופן מודע או לא, עשוי המטופל להעלות שאלות אודות הסיבות מאחורי החשיפה הזאת ושאלות סביב עיתוי החשיפה.

### מידת הכוונה בחשיפה עצמית
בנוסף למיפוי החשיפה העצמית על פי תכניה, יש לבחון את מידת הכוונה של המטפל במעשה החשיפה.
כלי התערבות שונים נעשים מתוך כוונה המעורבת לרוב בחשיבה של המטפל לאור המטרות הטיפוליות. עם זאת, חשיפה עצמית עלולה להתרחש גם שלא במתכוון, אם בגלל היסח הדעת או באופן שלא ניתן למנוע אותו. המודעות למידת הכוונה מאחורי חשיפה עצמית יכולה לשנות את ההתייחסות אל החשיפה ולסייע בהתמודדות איתה.

#### חשיפה עצמית מכוונת
חשיפה עצמית מכוונת מתייחסת לגילוי מכוון של מידע למטופל כמו ניסיונו, פרטים מעברו, רגשותיו והתגובות למטופל, במטרה ליידע את המטופל לגבי מידע הרלוונטי לטיפול שלו. לדוגמה, חשיפה של התמודדות עם התמכרות בעברו של המטפל, או טיפול במתמכרים; חשיפת דתו, אמונותיו של המטפל או נטייתו המינית כשאלו רלוונטיים לגישתו המקצועית של המטפל או למניע של המטופל לבחירת המטפל המסוים.

מידע אישי נחשף לעיתים בשל צרכים טכניים המשפיעים על הטיפול, כמו למשל חופשה משפחתית של המטפל בעקבותיה עליו לבטל פגישה. מניעת המידע מהמטופל עלולה לגרום לו לכעוס או לדאוג שלא לצורך. חשיפה עצמית של המטפל יכולה להתבטא גם בשל התנהלות המטפל שלא נוגעת ליחסיו עם מטופל מסוים, כמו בהצבת תמונות אישיות במשרדו וכן במידע הנמצא באתר או בבלוג שלו או בכתיבה המקצועית שלו.
תומאס אוגדן למשל חושף את זכרונות ילדותו ומחשבותיו בספריו הגלויים למטופליו. חשיפה מסוג זה יכולה להיות מכוונת, אך היא אינה נבחנת אל מול ההיכרות עם צורכי המטופל.

#### חשיפה עצמית בלתי נמנעת
חשיפה עצמית אינה רק כלי בו יכול המטפל להשתמש; לעיתים היא בלתי נמנעת. המטפל מעביר מסרים חושפניים ללא שליטה, ואין פרדוקסלי יותר מהמחשבה שהמטפל יכול לשלוט על המסרים הבלתי נשלטים.
בחירות מסוימות שנוגעות להופעתו של המטפל (לבושו, או נכות פיזית נראית לעין) יכולות לחשוף מידע אישי; פריטים בהופעתו של המטפל (לדוגמה, שרשרת מגן דוד או צלב, כיפה או חיג'אב) מלמדים על אמונותיו של המטפל; טבעת עשויה להסגיר את מצבו המשפחתי. לא מצופה ממטפל להימנע מחשיפה זו, אך מטפלים צריכים לדעת כי חשיפה של זהותם בדרך זו מהווה סוג של חשיפה עצמית בפני המטופלים.
כך גם פעילויות בהן המטפל משתתף או מקומות בהם הוא נמצא במסגרת חייו הפרטיים, למשל השתתפות בטקסים דתיים, בפעילות פוליטית או פעילות של קהילת להט"ב.
מטפל הנצפה במקום ציבורי עשוי לחשוף למשל את הרגלי האכילה והשתייה שלו, שעשויים להיות קשורים להתמודדותו עם הפרעות אכילה או אלכוהוליזם. מטפלים העובדים בקהילה בה הם חיים, עלולים להיפגש עם מטופלים בפעילות קהילתית ולחשוף מידע אישי דרך פעילות זו.

בתוך חדר הטיפול, כל שיקוף או פרשנות מסגירים במידת מה את המחשבות על המטופל ואת התפיסה את המטופל, וכתוצאה מכך נחשפים היבטים שונים של המטפל.
תגובות המטפל לדברי המטופל יכולות להסגיר את דעותיו ורגשותיו של המטפל.
המטופל קורא את התקשורת החבויה של המטפל.
התקשורת ההדדית והלא מודעת בין בני אדם קיימת גם במרחב הטיפולי, בדומה לרעיונות שטבעה הפסיכואנליטיקאית מלאני קליין כבר בשנת 1946, על הזדהות השלכתית (העברת דימויי אני שליליים שהמטופל לא יכול להכיל אותם, אל המטפל, והזדהות של המטפל עם דימויים אלו).
"הידיעה ההתייחסותית המשתמעת" (implicit relational knowing) שהיא אינה מודעת ואינה מילולית, יוצרת "שדה אינטרסובייקטיבי" ובו מידע על דרכו של המטופל להיות עם המטפל וכן מידע על דרכו של האחרון להיות עם המטופל. בטיפול מתמשך, השדה האינטרסובייקטיבי נהיה מורכב יותר, ובו אפשרויות לאינטראקציות קוהרנטיות ומסתגלות יותר.
ידיעה זו מאפשרת נגישות לא מודעת של המטופל אל עולמו הפנימי של המטפל. דוגמה לכך היא חשיפתו של המטפל ותפיסת עולמו דרך האופן בו הוא חוקר את תפיסת המטופל. עצם בחירת השאלות או כלי התערבות אחרים מצביעה על תפיסת עולמו, דעותיו ועולמו הפנימי.
מידע רב זה, עובדתי ורגשי, מועבר מהמטפל אל המטופל באופן בלתי נמנע וללא שליטת המטפל.
ניסיון להימנע מכל חשיפה שכזו הוא ככל הנראה בלתי אפשרי.
כיוון שכך, טוענים תאורטיקנים התייחסותיים ובין-אישיים כי ניתן לעשות בחשיפה זו שימוש מועיל.

#### חשיפה עצמית בהיסח הדעת
מחשבה תחילה יכולה לסייע במקרים בהם לא ניתן להימנע מחשיפה עצמית, למשל בנוגע לחשיפה של זהות המטפל שעולה מתוך סגנון הלבוש שלו או מתוך התנהגותו במרחב הציבורי. עם זאת, חשיפה עצמית יכולה להיגרם בשגגה במהלך הפגישה הטיפולית בתגובה לדבריו של המטופל או התנהגותו.

מחשבה תחילה יכולה לסייע במקרים בהם לא ניתן להימנע מחשיפה עצמית, מנגד, חשיפה עצמית יכולה להיגרם בשגגה במהלך הפגישה הטיפולית בתגובה לדבריו של המטופל או התנהגותו.
לדוגמה, מטפלת עלולה להגיב באופן שלילי מול הצהרה של מטופלת שהחליטה לבצע הפלה, בעוד שכוונתה הייתה להגיב בטבעיות ולסייע למטופלת לבדוק את הסיבות והמניעים שלה.

## שימוש בחשיפה עצמית ככלי התערבות
חשיפה עצמית יכולה לסייע ליצירת אינטימיות כשהיא מבוססת על אמון ורצון לקרבה. עם זאת, היא עלולה להרחיק אם היא נעשית בצורה הגנתית או חושפנית יתר על המידה. שמירה יתרה על פרטיות עלולה להצביע על צורך לשמור על עצמי שברירי, העלמת המודע או הלא מודע, עוינות או בושה, ויכולה ליצור תחושת בדידות.
חשיפה עצמית מועילה יותר כשהיא קשורה במישרין לתהליך הטיפולי מאשר לחייו הפרטיים של המטפל, ובכל מקרה עליה לענות על האינטרסים של המטופל.
אינטרסים אלו יכולים להיות, למשל, צורך ביצירת נפרדות בתהליך של ספרציה-אינדיבידואציה, צורך באתגור ההגנות הנרקיסיסטיות או צורך ביצירת מודל תקין למערכת יחסים.
למשל, כדי להיות זמין למטופל יכול המטפל לחשוף רגשות אל המטופל ואף להתייחס לחותם שמשאיר המטופל על המטפל.

הקושי המרכזי של מטפל לחשוף את הסובייקטיביות שלו נובעת מהצורך לוותר על האנונימיות המסורתית. העיסוק בסובייקטיביות של המטפל מתאים לחלק מהתהליך הטיפולי, אך לעיתים עיסוק זה נחווה כפולשני ומפריע. עיסוק יתר במטפל עשוי להפריע למטופל לשים את המטפל ברקע ולהתענג על החוויה של להיות לבד בנוכחות המטפל.
האיזון בין התמקדות במטופל ובין התבוננות בסובייקטיביות של המטפל דומה לרעיון המרחב המעברי של ויניקוט, שמבקש ליצור תחום ביניים בין דמיון למציאות, פנים לחוץ, ובהקבלה, בין ההסתכלות פנימה למבט אל האחר. איזון זה משתנה ממטופל למטופל ואף משתנה לאורך תהליך טיפולי של מטופל מסוים.

כיוון שחשיפה עצמית קיימת ללא אפשרות להימנע ממנה, קיימת מחלוקת לגבי מינון החשיפה והכוונה שמאחוריה.
נטען כי הדגש שיש לשים כשעוסקים בחשיפה עצמית אינו בחשיפה עצמה, אלא בחוויה של המטופל את הסובייקטיביות של המטפל. ביטוי התפיסה של המטופל את המטפל הופך את המטפל לסובייקט נפרד בנפשו של המטופל.
מטופלים רבים מבקרים עצמם על האופן בו הם תופסים את האחר, ולכן הם מבטלים תפיסה זו או נמצאים בערפל לגבי היחסים שלהם עם האחר. לכן, הרשות לעסוק בכך בטיפול חיונית להצלחתו.
עם זאת, חשיפת הרגשות של המטפל כלפי המטופל אינה נתפסת על פי חלק מהתאורטיקנים כמיטיבה עם התהליך הטיפולי, ועלולה לפגוע בתפיסה של תפקיד המטפל.

## חשיפה עצמית כהיבט של גבולות בטיפול

הגבולות של היחסים הטיפוליים מתייחסים למגע, למרחב אישי, למקום ולזמן, לתשלום על הטיפול, לקבלת מתנות ולנתינתן, וכן לחשיפה העצמית. כמו בהיבטים האחרים, גם גבולות ברורים של החשיפה העצמית הם מהותיים ביחסים הטיפוליים, והתאמתם לצורכי המטופל מבחינת מינון ועיתוי משמעותית להצלחת התהליך. גם הימנעות מחשיפה עצמית שמונעת מהפחד להפר את הגבולות יכולה ליצור סביבה טיפולית סטרילית, ואף עלולה להסב נזק ליחסים הטיפוליים ולמטופל עצמו.

ההתנהלות מול הגבולות הטיפוליים, ובהם החשיפה העצמית, תלויים בגורמים שונים שיש להתחשב בהם לפני קבלת החלטה ויש לה השפעה מכרעת על התהליך הטיפולי, היחסים הטיפוליים והצלחת הטיפול. חשיפה עצמית לא יכולה להיות מזיקה, נצלנית, או שלא תעמוד בסטנדרטים מקצועיים. יש לבחון את הכוונות של החשיפה ולראות אם מטרותיה תואמות למטרות הטיפול שהוסכמו בתחילת התהליך. המטפל נדרש להימנע ממניעים אישיים או ממענה לצרכים האישיים של המטפל. המטפל צריך לשקול בכובד ראש את הצרכים הייחודיים של כל מטופל, ואת ההיסטוריה האישית והטיפולית שלו, בידיעה שכל מטופל יכול להגיב בצורה שונה לפעולה או מחווה של המטפל.

כדי להחליט אם חשיפה עצמית היא מקובלת או מסייעת למטופל, נטען כי המטפל צריך לשאול את עצמו מספר שאלות המבוססות על כללי האתיקה של המטפלים:
# האם כשאשתף מידע זה עם המטופל הוא יוכל להרוויח מכך, או שאולי שיתופו יוביל לנזק או לניצול של המטופל?
# האם החשיפה העצמית תואמת את המטרות הטיפוליות שהוגדרו יחד עם המטופל ואת הסטנדרטים המקצועיים?
# האם הדבר יקדם כנות ויושר מול המטופל?
# האם אני פועל מול מטופל זה בשונה ממטופלים אחרים ומדוע?
# באילו היבטים שונה המטופל (מגדר, זהות מגדרית, גיל, גזע, מוצא, תרבות, מצב כלכלי, נכות, שפה וכדומה), וכיצד היבטים אלו ישפיעו על התפיסה שלו את החשיפה העצמית?

## חשיפה עצמית כהיבט של העברה נגדית
[ממוזער|המחקר מצביע השפעה הדדית בין ה[תינוק וההורה. בדומה לכך, הגישה ההתייחסותית רואה את היחסים הטיפוליים כהדדיים, ומכאן הגישה מוצאת מקום גם לשיתוף של המטופל בעולמו של המטפל.]]
על פי הפסיכואנליזה, העברה בטיפול היא הפניה לא-מודעת של רגשות המטופל מאדם אחר אל המטפל; העברה נגדית היא תגובת המטפל להפניית רגשות אלו של המטופל כלפיו, או הזדהותו עימם. הספרות הפסיכואנליטית מתייחסת לחשיפה עצמית כאפשרות ביטוי ישיר של העברה נגדית של המטפל, ולפיכך ככלי טיפולי להבנה מעמיקה יותר שלו.

אחד מתפקידיה של ההעברה בטיפול הוא צמצום אחיזתן של תבניות יחסים מהעבר. גישות מסוימות רואות צורך ליצור תבניות חדשות, כאשר היחסים הטיפוליים הם זירה משמעותית ליצירה של תבניות אלו. לשם כך המטפל צריך להיות פעיל יותר, בעל מעורבות ונוכחות ממשית יותר ביחסים הטיפוליים.
בתהליך הטיפולי יש למטופל נקודת תצפית משמעותית על המטפל, וביכולתו להבחין אפילו בהיבטים שהמטפל עצמו לא ראה. המטפל צריך לאפשר למטופל לבטא את האבחנות שלו לגבי המטפל, ולשם כך על המטפל לזנוח את עקרון האנונימיות ולשתף בחוויה שלו מהטיפול. היחסים הטיפוליים מושפעים מהפסיכולוגיה של המטפל, וכדי שתתאפשר חקירה אמיתית של היחסים נדרשת נכונות מצד המטפל לחשוף את עצמו, לעיתים גם היכן שלא נוח לו.
חשיפה עצמית היא עדות לאנושיותו של המטפל, לחוסר המושלמות שלו והפגיעות שלו, והיא עשויה להביא את המטופל לחוש חופשי ליצור חקירה משמעותית בטיפול.
תפיסת המטפל כחלק מהיחסים הבין אישיים שניתן ללמוד מהם על האופן בו המטופל יוצר קשרים והתנהלותו בהם, הופכת את שותפותו האותנטית להכרחית.
החשיפה העצמית של החוויה של המטפל (חשיפה שלרוב נמנעים ממנה כדי שלא להסיט את הזרקור אל המטפל) מעניקה למטופל מקום רב יותר. המטופל מודע לנוכחותו של אדם אחר בטיפול. יש בו צורך לדעת את כוונותיו, ערכיו והנחותיו. צורך זה לא נעלם אם המטפל מצהיר שמידע זה לא רלוונטי. נכונותו של המטפל לחשוף מידע זה מסייעת לו להימנע מתפיסת מרכז הבימה ויוצרת כנות הדדית שהכרחית לשיתוף פעולה.

הגישה ההתייחסותית רואה את המטופל והמטפל כמשפיעים זה על זה, בניגוד למחשבה שהשפעה זו היא חד סטרית, כמו שהיה ניתן להבין מהשימוש במושג העברה נגדית. ההשפעה היא הדדית, אך לא סימטרית או שוויונית. תפיסה זו מתחזקת לאור ההמשגה של ההשפעה ההדדית שביחסי האם והתינוק שעלתה ממחקריהם של ביבי ולחמן משנת 1988.

לילדים יש מוטיבציה גבוהה להכיר את העצמי של הוריהם. באופן מקביל להמשגה הקלייניאנית על הפה שמחפש את השד, כך קיים גם רכיב נפשי מקביל שתפקידו למצוא ולהכיר רכיב דומה אצל אמו. האופן בו מטופל חווה את הסובייקטיביות של המטפל מאפשר התבוננות אל ניסיון הילדות של המטופל במגע שלו עם הסובייקטיביות של הוריו.
לדוגמה, במקרה בו מטופל מציין כי הבחין שהמטפל כועס, מקנא או פתייני, מטפל קלאסי יתייחס לתובנה כהעברה; לעומת זאת, מטפל התייחסותי יבקש לדעת מה עשה או אמר המטפל שהוביל למסקנה זו, ויבקש שיתאר את האופן בו הוא תופס את עולמו הפנימי (או את הסובייקטיביות) של המטפל. הוא מניח שהמטופל יכול להבחין ברגשותיו, לעיתים אף לפניו. מטפל כזה לא ינטוש את ההסתכלות של המטופל פנימה, אלא יביא לאיזון בין ההסתכלות אל העולם הבין-אישי ובין העולם התוך-נפשי.

תצורות החוויה המוקדמות שנוצרות אצל האדם, נוצרות טרם רכישת השפה. ממצאים מתאוריית ההתקשרות, ממדעי המוח וממחקר פעוטות, מראים כי אירועים משמעותיים בינקות נשמרים אצל האדם לא כזכרונות שניתן לתרגם למילים, אלא כתחושות גופניות ואַפקטים המאופיינים בהיעדר עיבוד ואינטגרציה. לכן חלק נכבד נמצא בחוויה הלא-מילולית, המתבטאת באמצעות העברה נגדית בגוף וברגש, ובמעשים (Enactments) שנוצרים ביחסים הטיפוליים. מעשים אלו לרוב הם הדרך היחידה של המטפל לגשת אל חוויות ראשוניות או טראומטיות של המטופל. הם יכולים להיות מעובדים רק אם יושג שיתוף פעולה עם המטופל, ולעיתים קרובות רק אם המטפל יחשוף קודם מחוויותיו. תמלול החוויה של המטפל יכולה לסייע למטופל לראות ולתת מילים לחוויה טרום-מילולית שלו.

תאורטיקנים רבים ניסו להרחיב את מושג ההעברה הנגדית כך שיתייחס לא רק להעברה הנוצרת אצל המטופל, וההעברה הנגדית הנוצרת בעקבותיה אצל המטפל, אלא גם לתגובה ההפוכה, זאת שנוצרת אצל המטופל בעקבות התחושות העולות אצל המטפל.
הרחבה זאת יוצאת מנקודת הנחה שכשם שהמטפל מנסה להבין את עולמו של המטופל, גם האחרון ינסה להתחבר אל המטפל על ידי חקירת התנהגותו וניסיונו. דוגמה לכך היא טענתו של הפסיכואנליטיקאי בנג'מין וולסטיין כי ההתנגדויות של מטופל במהלך התהליך הטיפולי הן יעילות רק אם הן בדרך מסוימת מעוצבות כך שיתאימו למטפל המסוים ממולן הן מופעלות. לכן, ההצלחה בניתוח ההתנגדויות נשענת לא רק בהבנת המטופל, אלא גם בהבנת האחרים שבחייו וביניהם המטפל עצמו. באופן דומה, גם הפנטזיות של המטופל נובעות לא רק מתוך עולמו הפנימי של המטופל; הן יכולות לספק תובנות גם על המטפל. המטופלים יושפעו מהאישיות של המטפל ומיחסיו איתו. הם קשובים, באופן מודע ושאינו מודע, לרגשותיו ולגישתו, אך לרוב יתקשרו את מה שיראו רק דרך אשליות, התקות, הזדהויות וכדומה.

### דוגמה
מצב בו מטפל איחר לפגישתו עם מטופל ונתקל במטופל כועס: האם הוא נדרש לחשוף את ההעברה הנגדית, את מחשבותיו על הסיבות הסמויות מאחורי האיחור? האם הוא נדרש לחשוף את הסיבות האובייקטיביות לאיחורו?

תפיסה שמרנית של ההעברה הנגדית מניחה כי כל חשיפה תסכל את גילוי התחושות האמיתיות שהתעוררו אצל המטופל אל מול איחורו של המטפל ולכן חקירתן תינזק. מטפלים בגישות אחרות שבוחרים לחשוף את ההעברה הנגדית שהביאה אותם לאחר, יכולים לקדם זיהוי של תבניות יחסים קודמות. למשל, אם האיחור הוא תגובת נגד לא-מודעת לכעס של המטפל אל מול איחורים חוזרים של המטופל, חשיפה זו יכולה לקדם גילוי של מאבקי כוח במשפחתו של המטופל או של הבטחות שלמימושן מחכים לשווא. גילוי זה יוכל להסביר את דפוסי מעורבותו של המטופל במערכות יחסים שונות.

לפי התפיסה השמרנית, חשיפת הסיבות האובייקטיביות לאיחור תמנע גם היא את ההעברה של המטופל. היא תעצור אותו מלפתח העברה, כמו למשל פנטזיה על הסיבות לאיחורו של המטפל. אך יש הטוענים כי העברה זאת לא תסוכל בכל מקרה, והמציאות האובייקטיבית תסייע למטופל להכיר מהר יותר ביחסי ההעברה שהוא מפתח מול המטפל, שמצביעות על תבניות מיחסים קודמים.
הגישה ההתייחסותית רואה את החוויה של כל אדם נבנית על פי תבניות של יחסים קודמים, וחשיפתן יכולה להעמיק את הבנת המטופל ולקדם את התהליך הטיפולי.

## הגורמים המשפיעים על החלטות בנוגע לחשיפה עצמית
כדי לבצע חשיפה עצמית מותאמת, יש למקם את הגבולות באופן תואם לאינטרס של המטופל. ההקשר הוא משמעותי, וצריך להתאים למטפל ולמטופל. גישתו המקצועית של המטפל ותפיסת עולמו, עברו והעדפתו, ישפיעו על ההחלטה, כמו גם שיקולים הקשורים למטופל כמו תרבות, גזע, מוצא אתני, מגדר, נטייה מינית, בריאותו הנפשית, צרכיו הטיפוליים, העדפותיו, ציפיותיו וגורמים אחרים. כמו כן יש לשקול את השפעת טיב הקשר הטיפולי.

### גישה תאורטית
גישתו התאורטית של המטפל משפיעה באופן ישיר על תפיסתו את הגבולות הטיפוליים. מטפלים פסיכודינמיים או פסיכואנליטיים נזהרים יותר בנוגע לגבולות כמו חשיפה עצמית, יחסית למטפלים מגישות תאורטיות אחרות, בשל תפיסתה כגורם שעלול לסכן את יחסי ההעברה. עם זאת, יש תהליך של שינוי גם בתפיסתם של מטפלים פסיכודינמיים בעניין זה. מטפלים בגישה הפמיניסטית, ההומניסטית, האקזיסצטניאליסטית והמטפלים הקבוצתיים, משתמשים בחשיפה עצמית ככלי לקידום הברית הטיפולית וטיפוח יחסים שוויוניים ואיכותיים יותר. למשל, מטפלים התנהגותיים-קוגניטיביים רואים בחשיפה העצמית כלי להאנשת היחסים הטיפוליים וליצירת אווירה חמה יותר בלי להפריע לטיפול, וככלי לדוגמה אישית ונרמול חוויית המטופל. מטפלים הומניסטים רואים בחשיפה עצמית כלי מרפא וכחלק בלתי נפרד מהגישה הטיפולית. מנקודת מבט של גישות פמיניסטיות, החשיפה העצמית מעודדת הדדיות, שוויון, אותנטיות וכנות ביחסים הטיפוליים.

### שיקולים תרבותיים
לרבים מהמטופלים, חשיפה עצמית של המטפל היא גורם חשוב ביצירת ברית טיפולית ואמון בקשר. הימנעות ממנה יכולה ליצור תחושה של ניכור. הקפדה יתרה על הגבולות ללא התחשבות בתכונות ובצרכים הייחודיים של המטופל יכולה לגרום לחוויה של דיכוי ובושה, בעיקר למטופלים עם היסטוריה של אפליה או בושה. השימוש בחשיפה עצמית מעצים מטופלים המחזיקים בשונות בולטת או שנדחקו לשוליים.

בתרבויות מסוימות הסירוב של המטפל לחשוף מידע יכול להיתפס כהתנגדות וריחוק, ואילו בתרבויות אחרות החשיפה עצמה יכולה להיתפס כפולשנית ולא מקצועית. לכן היבט מהותי שיאפשר למטפל לטפל באופן אפקטיבי ואתי, הוא היכרות עם הרקע של כל מטופל, ההבדלים הבין-תרבותיים, ובתוכם גם התפיסה הייחודית של חשיפה עצמית, כמו גם גבולות אחרים.

### העדפות המטפל והמטופל
בשימוש בחשיפה עצמית יש היבטים מקצועיים רבים, אך עם זאת, יש משמעות גם לכך שהמטפל יחוש נוח מול חשיפה זו. לדוגמה, העובדה שמטופל שואל שאלה את המטפל על חייו הפרטיים אינה מחייבת את המטפל לענות על כך. שאלות המטופל יכולות להחוות פולשניות או לא מתאימות. יש מקום לשקול את ההשפעה של החשיפה העצמית על המטופל, אך גם על הנוחות של המטפל.

יש לשקול גם את נוחותו של המטופל, שיש לו הזכות לסרב לקבל את המידע. המטופל יכול לחוות את החשיפה העצמית, גם אם היא באה לטובתו, כהסטת מרכז הדיון אל המטפל ואל הנושאים בו האחרון רוצה לדון, במקום התכנים שמביא המטופל. לכן יש לתת למטופל את הכוח להחליט אם חשיפה עצמית היא במקומה.
עם זאת, לעיתים חוסר הרצון של המטופל שהמטפל יחשוף בפניו את חייו האישיים עלול לנבוע מפנטזיה בה הוא תופס את המטפל כ"כל-יודע" וכל-יכול, או מצורך לשמר אותו כגורם שאינו מושפע מהחיים עצמם, אפילו כזה שלא יכול למות. סביב ההצעה לחשיפה עצמית, יכולה הפנטזיה להתבהר ולחשוף היבט חשוב בנפשו של המטופל.

### רלוונטיות קלינית ובריאות המטפל
הצרכים של המטופל הם גורם מרכזי בהחלטות המטפל. חשיפה עצמית לא יכולה לנבוע מהצורך של המטפל בקרבה למטופל או בצורך שלו לשתף בחוויותיו. למעשה, אירועים כאלו יכולים להצביע על תחושות מתח או שחיקה של המטפל שאינן מטופלות. היעדר ייעוץ, הדרכה, טיפול או אמצעים אחרים שיסייעו למטפל, עלולים להוביל לאיבוד אובייקטיביות והעדר שיפוט, ולבסוף לחיפוש מענה אצל המטופל. מטפלים צריכים להיות ערים לאפשרות זו ולהשתמש באמצעים שונים לטפל בבריאותם הנפשית, כדי להימנע מניהול לא תקין של גבולות הטיפול, וביניהם תחום החשיפה העצמית.

## הסכנה שבחשיפה עצמית
העיסוק בסובייקטיביות של המטפל מתאימה לחלק מהתהליך הטיפולי, אך לעיתים עיסוק זה נחווה כפולשני ומפריע. עיסוק יתר במטפל מפריע למטופל לשים את המטפל ברקע וליהנות מהחוויה של להיות לבד בנוכחות המטפל.
ארון מתריע ממצב בו מטפל עושה זאת כדי ליצור את הנפרדות שלו, וכך משתמש במטופל כאובייקט. מטפל המבליט את הסובייקטיביות שלו על חשבון זו של המטופל אינו אינטרסובייקטיבי, אלא יוצר יחסי אובייקט-סובייקט הפוכים בכיוונם.
הטיפול צריך להתמקד בחוויה של המטופל ולא בזו של המטפל. שיחה על עולמו של המטפל (עולמו החיצוני כמו גם הפנימי), עלולה להסיט את השיח הטיפולי ממשמעות היחסים הטיפוליים עבור המטופל.
כמו כן, אסור שרגשות המטפל יקבלו התייחסות של אמת בלתי ניתנת לערעור או חוכמה נבואית, כיוון שגם יכולתו של המטפל להבין את עצמו היא מוגבלת.
חשיפת תכנים אישיים של המטפל עלולה להביא לתוצאות לא רצויות כמו עידוד הכרת תודה אצל המטופל, יצירת חרדה שתחסום העמקה בתכנים או התכנסות של המטופל לצורך שמירה על עצמו.
חשיפת החוויה של המטפל עלולה להעלות הגנות לא מודעות אצל המטפל שמקשות על חקירה אמיתית של תפיסת המטופל את המטפל, למשל במצב בו החשיפה היא מעשה של  שנועד לשחרר מאשמה שעולה אצל המטפל נוכח רגשותיו; לכן חקירת התפיסה של המטופל כמוקד בשיח הטיפולי היא מהותית.

חשיפת הרגשות של המטפל כלפי המטופל אינה נתפסת על פי חלק מהתאורטיקנים כמיטיבה עם התהליך הטיפולי, ועלולה לפגוע בתפיסה של תפקיד המטפל.
באופן טבעי מתעוררים אצל המטפל צורך אנושי בקשר, באיזון רגשי, בכבוד עצמי וכבוד מאחרים, צורך בהערכה עצמית, ביטחון וכדומה. התהליך הטיפולי יוצר היקשרות אינטימית ומעלה צרכים נרקיסיסטים. כל אלו עלולים לדרבן לחשיפה עצמית שלא לטובת המטופל. באופן דומה, צרכים נרקיסיסטים אחרים עלולים להביא להימנעות מחשיפה כזו, כמו הצורך לשמר דימוי כוזב (למשל דימוי שמשרת אידיאליזציה), הימנעות מחשיפה שתהפוך את המטפל לפגיע רגשית, אשמה, בושה או צורך בכוח.

לאור ההבנה את צרכיו של המטפל, חשיפה עצמית לא יכולה להיות מזיקה, נצלנית או שלא תעמוד בסטנדרטים מקצועיים. לצורך כך המטפל צריך לשקול בכובד ראש את הצרכים הייחודיים של כל מטופל, ואת ההיסטוריה האישית והטיפולית שלו, בידיעה שכל מטופל יכול להגיב בצורה שונה לפעולה או מחווה של המטפל. אפילו כאשר המטפל פועל במחשבה תחילה והתחשבות במאפיינים ובנסיבות של המטופל, בהבדלים הבין אישיים שלו, יש חשיבות להערכה מחדש של ההשפעה של מעשי המטפל. לשם כך המטפל צריך לפעול על פי כללי האתיקה וההתנהגות, הקווים המנחים והחוקים והתקנות הנהוגים. כשיש ספק, נדרש המטפל להתייעץ לגבי הדברים בהדרכת עמיתים בעלי ניסיון או בוועדות אתיקה.

## ראו גם
* התערבות טיפולית
* גבולות בטיפול
* חוזה טיפולי

## קישורים חיצוניים
* סקירה: כיצד מטופלים תופסים חשיפה עצמית של מטפלים?, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט", 23 באוקטובר 2012.
* חשיפה עצמית של המטפל בפסיכותרפיה לילדים, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט", 23 בנובמבר 2009.
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:פסיכותרפיה