דימום תוך-גולגולתי

**דימום תוך-גולגולתי** (באנגלית: **Intracranial hemorrhage**) הוא דימום פנימי בתוך הגולגולת. דימום תוך-גולגולתי מתרחש כאשר כלי דם בראש נבקע או דולף. מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מטראומה גופנית, כפי שקורה בפציעת ראש, או בשל נוירוטראומה כתוצאה למשל ממפרצת שנבקעה (כלי דם שהתנפח והתבקע). הדימום עשוי לגרום לשבץ הנקרא **שבץ דימומי** (המורגי).

דימום תוך-גולגולתי הוא מצב חירום רפואי חמור ביותר, מכיוון שהדם המתפשט בגולגולת עלול לגרום לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, שעלול למחוץ את רקמת המוח העדינה או להגביל את זרימת הדם אליה. הסיכון גדל ככל שהדימום התוך-גולגולתי מאסיבי יותר. סריקת הראש באמצעות מכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מאפשרת אבחנה מדויקת של היקפו ומיקומו של הדימום.

שבץ בכלל ודימום תוך-גולגולתי בפרט הם מגורמי המוות העיקריים בעולם המערבי.

## סיווג
דימום תוך-גולגולתי מתחלק לשני סוגים:
# דימום תוך-מוחי (פנים-אקסיאלי): דימום המתרחש ברקמת המוח או בחדרי המוח.
# דימום חוץ-מוחי (חוץ-אקסיאלי): דימום המתרחש בתוך הגולגולת אך מחוץ למוח. סוג זה מתחלק לשלושה תת-סוגים:
:: א. דימום תת-עכבישי: דימום בין הקרום העדין (Pia matter, שכבת המגן העמוקה של המוח) לקרום העכבישי (קרום המגן האמצעי של המוח).
:: ב. דימום תת-דוראלי: דימום בין הקרום העכבישי לקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח הנקרא גם דוּרָה).
:: ג. דימום אפידורלי: דימום בין הקרום הקשה לגולגולת.

## גורמי סיכון
קיימים שני סוגים של שבץ: שבץ איסכמי ושבץ דימומי (דימום תוך-גולגולתי, המורגי). בדומה לשבץ איסכמי, הנובע מהפרעה באספקת הדם למוח, גורמי הסיכון לשבץ דימומי כוללים: דלקת של הלב, לחץ דם גבוה ודלקת עורקים. טרשת העורקים, שהיא גורם הסיכון הראשי לשבץ איסכמי, גורמת גם למחלות לב ולפקיעת עורקים, כך שהצטברות של שומן בעורקים מהווה אף היא גורם סיכון מרכזי לשבץ דימומי. קיימים גורמים המגבירים את הסיכון לשבץ דימומי (אך לא לשבץ איסכמי), ובהם רמות גבוהות של נוגדי קרישה (בעת טיפול באמצעות נוגדי קרישה), הפרעות דימומיות כגון המופיליה ודימומים תת-עוריים, וכן שימוש בקוקאין.

דימומים תוך-מוחיים עלולים להיגרם על ידי בקיעת מפרצות או פגם בצורתם של הוורידים או העורקים, אולם לרוב הם נגרמים על ידי יתר לחץ דם, שעלול לגרום להתבקעות כלי דם עדינים במוח. מפרצת, שהיא היחלשות והתנפחות של דופן העורקים, גורמת ל-90%-75% מהדימומים התת-עכבישיים. מפרצות יכולות לגרום ללחץ על רקמת המוח, אולם בעיה חמורה נוצרת כאשר הדופן הפגועה נבקעת. האזור במוח ליד מעגל ויליס הוא אזור מועד להיווצרות מפרצות: נטייתן של הסתעפויות קטנות של עורק המוח המרכזי להתבקע הקנתה להן את הכינוי "עורקי שבץ".

כלי דם פגומים בצורתם הם גורם נוסף לשבץ דימומי. דפורמציה עורקית-ורידית  (צורה פגומה של עורקים-ורידים, AVM) היא הפרעה מולדת. בהפרעה זו מבנם של כלי הדם פגום ודופן הנימים דקה ועלולה להתבקע. פגמים אלו בכלי הדם עלולים לגרום לדימומים תת-עכבישיים, אולם לרוב הם חסרי השפעה, נסתרים ובלתי מורגשים, עד שהם נבקעים וגורמים לדימום. במקרים מסוימים, הם עלולים לגרום ל"דליפות אזהרה" מבלי להתבקע ממש, ובכך לגרום לתסמינים, כגון הפרעה זמנית בדפוסי הפעילות העצבית החשמלית של המוח, מיגרנה או שיתוק של אחד מצידי הגוף. במחלת מויה-מויה, רשת שבנויה מכלי דם קטנים מחליפה כלי דם רגילים באזור בסיס המוח, כיוון שהמחלה גורמת להצרה או לחסימה של עורקים גדולים המקיפים את המוח. כלי דם אלו הם עדינים ביותר ונוטים להתבקע יותר מאשר כלי דם רגילים, ובכך לגרום לדימום מוחי.

טיפולים בשבץ איסכמי המכוונים לפתור את בעיית קריש דם שגורם לאיסכמיה, עלולים להגדיל את הסיכון לדימום מוחי. התמרה מוחית היא תופעה שבה כלי דם שנחלשו בעקבות שבץ איסכמי מתבקעים וגורמים לדימום. התמרה מוחית יכולה להתרחש גם ללא נוגדי קרישה, אך הטיפול בנוגדי קרישה עלול להגדיל את הסיכון.

מסיבות שכמעט ואינן מובנות, היריון מגדיל את הסיכון לדימום מוחי. שבץ מוחי מתרחש אצל נשים שזה עתה ילדו בשכיחות גבוהה יחסית לאנשים בני גילן. שבץ איסכמי נפוץ יותר משבץ דימומי בכלל האוכלוסייה. באופן כללי, צעירים סובלים פחות ממקרי שבץ, אולם אותם צעירים שחווים שבץ נוטים לסבול יותר דווקא משבץ דימומי, ופחות משבץ איסכמי.

## דימום תוך-מוחי
### סוגים
#### [[דימום תוך-חדרי]]
שמאל|ממוזער|250px|איור המראה את מקום חדרי המוח ביחס לפני השטח שלו
דימום בתוך חדרי המוח (IVH) הוא דימום לתוך חלל חדרי המוח, בו נמצא נוזל המוח והשדרה. סוג זה של דימום מופיע בדרך כלל ביילודים, ובמיוחד בפגים. רק לעיתים נדירות הסיבה לדימום זה בפגים היא חבלה גופנית, וזאת בניגוד לתינוקות שנולדו בזמן, ילדים או מבוגרים. ההשערה היא כי הדימום נגרם כתוצאה משינויים בפרפוזיה (מושג בפיזיולוגיה המתאר זרימה של דם עורקי לאיבר כלשהו בגוף) לתוך המבנים התאיים העדינים שנמצאים במוח המתפתח. חוסר זרימת הדם גורם למוות תאי, וכתוצאה מכך לשבירה של דפנות כלי דם ולדימום. דימום זה מהווה סימן לפציעה שכבר התרחשה, ואף עלול לגרום לפציעה נוספת. רוב הדימומים התוך-חדריים מתרחשים במהלך 72 השעות הראשונות שלאחר הלידה.

דימום תוך-חדרי נדיר במבוגרים, ודרושה הפעלת לחץ גדול על כלי הדם כדי שייתרחש. באופן כללי, הדימום גורם לנזק נלווה רחב, ולפיכך ברוב המקרים התוצאה חמורה. חבלה ברקמת המוח ודימום תת-עכבישי קשורים במקרים רבים לדימום בתוך חדרי המוח.

הדימום יכול לכלול את עורק התקשורת המרכזי או את עורק התקשורת האחורי. הן במבוגרים והן ביילודים עלול הדימום לתוך חדרי המוח לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ התוך-גולגולתי, לנזק לרקמת המוח, ולהידרוצפלוס (הצטברות של מים בתוך הגולגולת).

#### דימום ברקמת המוח
[שמאל|ממוזער|250px|תמונה של מוח אנושי המתקבלת בסריקת [MRI]]
דימום ברקמת המוח הוא סוג נוסף של דימום תוך-מוחי, העלול להיגרם מחבלה גופנית במוח, או להתרחש מעצמו. כמו בסוגים אחרים של דימומים בתוך הגולגולת, דימום ברקמת המוח הוא מצב חירום רפואי חמור, כיוון שהוא עלול להגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי. מעריכים כי שיעור התמותה מדימומים ברקמת המוח הוא מעל 40%. דימום ברקמת המוח נפוץ יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים. הוא עלול להיגרם עקב חבלה חודרנית, אך גם עקב שברים בגולגולת, חבלת האצה-האטה, קרע של מפרצת, פגם בצורתם של העורקים או הוורידים, או דימום בתוך גידול.

הסכנה למוות מדימום ברקמת המוח גבוהה במיוחד כאשר הפציעה מתרחשת בגזע המוח. דימומים ברקמת המוח באזור בסיס גזע המוח הם כמעט תמיד קטלניים, כיוון שהם עלולים לגרום נזק לעצב התועה (Vagus nerve), הממלא תפקיד חשוב בבקרה על מחזור הדם ועל הנשימה. סוג זה של דימום יכול להתרחש גם בקליפת המוח או באזורים שמתחתיה, בדרך כלל באונה הקדמית או הצידית כאשר הוא נגרם עקב פציעת ראש, וכן גם במוח הקטן.

חולים עם דימומים לתוך רקמת המוח סובלים מתסמינים המתאימים לתפקודים הנשלטים על ידי האזור במוח שנפגע מהדימום. תסמינים אחרים כוללים את אלה המצביעים על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי עקב מסה גדולה המפעילה לחץ על המוח. ניתן לזהות דימום לתוך רקמת המוח בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת, כיוון שהדם מופיע בצבע בהיר יותר מאשר הרקמה, והוא מופרד מהשכבה הפנימית של הגולגולת על ידי רקמת מוח. הרקמה המקיפה אזור מדמם היא לרוב פחות צפופה מרקמות מוח אחרות בשל נפיחותה, ולכן היא נראית בהירה יותר בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת.

#### תת-סוגים
דימומים במוח הגדול, המתרחשים כעבור שעות או ימים מהחבלה, נקראים "דימומים תוך-מוחיים מתעכבים". דימומים אלו עלולים להתרחש כתוצאה מחבלה ברקמת המוח, או באזורים שבהם לא נמצאה חריגה בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת. בחולים אלה לא נראית כל בעיה לאחר החבלה, אך לאחר זמן מה חלה הידרדרות פתאומית במצבם.

דימום לתוך המוח, שהמשכו בדימום תת-דוראלי, נקרא "אונה מתפרצת".

### תסמינים של דימום מוחי
לשבץ מוחי מתלווה בדרך כלל כאב ראש פתאומי וחזק, והוא מהווה בּוֹחָן טוב לקיום השבץ אם הוא מלווה בצוואר נוקשה, כאב בפנים, כאב בין העיניים, הקאות, או שינויים במצב ההכרה. סימנים אחרים מצביעים על לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, הנגרם מנפיחות או מהתאספות של דם. סימנים אלו כוללים לחץ דם מוגבר, אישונים לא-שווים, במיוחד כאשר אישון אחד מורחב ואינו מגיב לאור, הפרעות בראייה, ועוויתות הנובעות מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח.

### פתופיזיולוגיה
הדם נושא פלזמה, חלבונים, תאי דם לבנים ומולקולות אחרות שפוגעות בתאי המוח כאשר הן מציפות את המוח. כמו כן, עלייה בלחץ התוך-גולגולתי מחמירה את האיסכמיה (הפרעה באספקת הדם לרקמות הגוף) על ידי לחיצה על כלי דם וכפיית לחץ דם גבוה יותר על מנת להכניס את הדם לרקמה. נוצרת לולאת משוב חיובית ההולכת ומחמירה את המצב: רקמה מעוטת חמצן (היפוקסית) מתנפחת, ורקמה מתנפחת הופכת למעוטת חמצן.

### טיפול
עקב סכנת חיים, דימום מוחי דורש הערכה והתערבות נוירוכירורגית מיידית. מנתחי מוח משתמשים במבחנים מתמחים עבור חולים עם דימום מוחי, כגון מדד האנט והס שיכול לסייע בקביעת הטיפול המתאים.

מספר דרכי טיפול ננקטות כדי להגן על המוח מפגיעה נוספת במצב זה:
* פיקוח על רמת הסוכר בדם (למניעת מצב של יתר סוכר או חוסר סוכר בדם).
* בקרת לחץ הדם.
* בקרת אחוז החמצן בדם (כדי למנוע מצב של חוסר חמצן בדם).
* בקרת נפח הדם (כדי למנוע תנודות פתאומיות בלחץ הדם).
* השגחה מתמדת על רמת ההכרה (לרוב באמצעות שימוש במדד גלאזגו לתרדמת).
* התערבות מיידית במקרה שיש סיבוכים כתוצאה מהדימום במוח.

מיפוי עורקי המוח עשוי לסייע בקביעת סיבת הדימום, כיוון שבאמצעות ניתוח ניתן לתקן דימום שנגרם ממספר סיבות, ואף להפחית את הסיכון לדימום עתידי.

## דימום תוך-גולגולתי חוץ-מוחי
[שמאל|ממוזער|250px|איור מתוך הספר [האנטומיה של גריי (ספר)|האנטומיה של גריי המראה את המיקום של קרומי המוח השונים בתוך הגולגולת]]
[שמאל|ממוזער|250px|סריקת [טומוגרפיה ממוחשבת של המוח המראה דימום תת-עכבישי כאזור לבן במרכז]]

### דימום תת-עכבישי

דימום תת-עכבישי (**דת"ע**, SAH, Subarachnoid hemorrhage) הוא דימום לתוך החלל התת-עכבישי המקיף את המוח, כלומר, החלל בין הקרום העכבישי לקרום העדין. זהו מקרה חירום רפואי העלול להתרחש מעצמו או בעקבות חבלה גופנית. דימום תת-עכבישי עלול לגרום למוות או לנכות קשה, גם כאשר הוא מזוהה ומטופל בשלב מוקדם. הטיפול נעשה בהשגחה רפואית צמודה, תוך כדי מתן תרופות, בדיקות נוירוכירורגיות ותגובות טיפוליות מהירות. דימום תת-עכבישי מהווה כ-5% מכל מקרי השבץ. 10%-15% מהחולים מתים עוד לפני הגעתם לבתי חולים, ואחוז ההישרדות הממוצע הוא 50%.

#### סימנים ותסמינים
התסמין הטיפוסי של דימום תת-עכבישי הוא "כאב ראש חזק וחד" שמתפתח במשך שניות עד דקות. הוא מתגלה בכ-10% מכלל האנשים המדווחים על תסמין זה. בכשליש מכלל הלוקים בו, לא מופיעים תסמינים נוספים מלבד כאב הראש. תופעות אחרות שנצפות הן הקאות, הפרעות בפעילות החשמלית של המוח ומנינג'יזם (קישיון של הצוואר, חוסר יכולת לסבול אור בהיר וכאב ראש ללא נוכחות של זיהום או דלקת). כמו כן עלולים להופיע בלבול, רמה ירודה של הכרה עד כדי תרדמת ודימום תוך עיני, כלומר, לתוך העין עצמה.

בחולה עם כאב ראש פתאומי, אף לא אחד מהסימנים שהוזכרו מסייע באישור או שלילה של דימום, הגם שהפרעות בפעילות החשמלית מגבירות את הסבירות לדימום ממפרצת. נבדקים ליקויים בביצועי העצב הראייתי-תנועתי, המתבטאים ביכולת העין להביט למעלה או למטה, אישונים מורחבים ותגובה מופחתת לאור. אלה עשויים להצביע על דימום בעורק התחתי האחורי של המוח הקטן.

כתוצאה מהדימום, לחץ הדם עולה, לעיתים במהירות, ביחד עם שחרור של אדרנלין והורמונים דומים. כתוצאה מכך מופעל על הלב לחץ נוסף, העלול לחולל במהרה שורה של תופעות: בצקת ריאתית נוירוגנית, הפרעת קצב, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים (חלקם דומים לאלה של התקף לב) ודום לב (3%).

דימום לתוך החלל התת-עכבישי עלול להתרחש כתוצאה מפציעה או חבלה. הדימום מאובחן במקרים רבים אצל חולים עם חבלה גופנית בעקבות מעורבות בתאונות ואצל כאלו שמגיבים פחות לגירויים או מפתחים שיתוק פלג (Hemiplegia, חולשה של צד אחד בגוף) או רפלקסים משתנים של האישונים, המלווים בביצועים דועכים והולכים במדד גלאזגו לתרדמת. במקרים אלה, לא בהכרח יתלווה גם כאב ראש.

#### אבחנה
המטרות הראשוניות במקרה של דימום תת-עכבישי הן, בדרך כלל, השגת תולדות החולה וביצוע בדיקה גופנית. אין אפשרות לאבחן דימום תת-עכבישי על סמך ממצאים קליניים בלבד. דימות רפואי נדרש לרוב על מנת לאשר או לשלול דימום. טומוגרפיה ממוחשבת (CT/CAT) של המוח היא שיטת הדימות השכיחה יותר. לבדיקות אלו יש רגישות גבוהה (הן יזהו מעל ל-95% מקרים בצורה נכונה), ובייחוד ביום הראשון לאחר תחילת הדימום. קיים מידע המצביע על כך שדימות תהודה מגנטית (MRI) עשוי להיות רגיש יותר לאחר מספר ימים. ניקור מותני יזהה 3% נוספים מהמקרים בחולים שבהם לא מתגלים ממצאים בסריקת ה-CT או ה-MRI. זאת על ידי הדגמה של נוכחות קסנתומה צבעית (הופעה של נוזל מסורכז צהוב) או בילירובין (תוצר שבירה של המוגלובין) בנוזל מוח השדרה.

ברגע שאושר קיומו של דימום תת-עכבישי, המטרה הבאה היא איתור מקורו של הדימום. בדרך כלל, השלב הראשון הוא שימוש בדימות של כלי דם באמצעות CT (על ידי שימוש בחומר ניגוד רדיואקטיבי) כדי לזהות מפרצות. זאת מכיוון שלבדיקה זו (הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי דרך קטטר שיתקדם אל עורקי המוח) שיעור נמוך של סיבוכים, והיא שימושית לטיפול בו-זמני במקור הדימום, כגון מפרצת.

#### סיבות
דימום תת-עכבישי עצמוני נגרם לרוב בעקבות מפרצת מוחית (85%), שהיא היחלשות של דופן העורקים במוח שגורמת להתנפחות העורקים. בעוד שרוב המקרים של דימום תת-עכבישי הם בעקבות דימום ממפרצות קטנות, סביר להניח שלמפרצות גדולות יותר תהיה נטייה גדולה יותר להתבקע. 10% נוספים מהמקרים הם בעקבות דימום לא מפרצתי במיסב המוח האמצעי, שבו הדם מוגבל לאזור של המוח האמצעי (ההתפצלות האמצעית מצינור העצבים) שבו בדרך כלל לא מוצאים מפרצות. חמשת האחוזים הנותרים הם בעקבות הרס של עורקים, הפרעות אחרות המשפיעות על כלי הדם, הפרעות של כלי דם בעמוד השדרה, ודימום לתוך מגוון של גידולים.

#### סיווג
ישנם מספר סולמות דירוג שבהם משתמשים במקרה של דימום תת-עכבישי. הם נגזרים מהתאמה בראייה לאחור של תכונות החולים עם תוצאות הדימום שלהם. בנוסף למדד גלאזגו הנפוץ, עושים שימוש בשלושה מבחנים מתמחים אחרים.

סולם האנט והס (1968) של חומרת דימום תת-עכבישי הוא:
: רמה 1: חוסר תסמינים; או כאב ראש מזערי ונוקשות קלה בצוואר. אחוז שרידה משוער: 70%.
: רמה 2: כאב ראש בינוני עד חמור; נוקשות בצוואר; אין פיגור נוירולוגי מלבד שיתוק של עצב הגולגולת. אחוז שרידה: 60%.
: רמה 3: ישנוניות; פיגור נוירולוגי קטן מאוד. אחוז שרידה: 50%.
: רמה 4: קהות חושים; שיתוק של אחד מצדדי הגוף; אפשרות של עוויתות נוקשות של הגפיים והפיכה ל"צמח". אחוז שרידה: 20%.
: רמה 5: תרדמת עמוקה. עוויתות נוקשות של הגפיים; גסיסה. אחוז שרידה: 10%.

סולם פישר מסווג את הנוכחות של דימום תת-עכבישי בסריקת CT:
: רמה 1: אין עדות לדימום.
: רמה 2: דימום תת-עכבישי בעובי של פחות מ-1mm.
: רמה 3: דימום תת-עכבישי בעובי של יותר מ-1mm.
: רמה 4: דימום תת-עכבישי בכל עובי שהוא עם התרחבות לדימום תוך חדרי (IVH) או לרקמת המוח עצמה.

הסיווג של פדרציית הנוירוכירורגים העולמית:
: רמה 1: תוצאה 15 בסולם גלאזגו.
: רמה 2: תוצאה 13–14 בסולם גלאזגו ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
: רמה 3: תוצאה 13–14 בסולם גלאזגו עם פיגור נוירולוגי ממוקד.
: רמה 4: תוצאה 7–12 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
: רמה 5: תוצאה של פחות מ-7 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.

#### טיפול
##### אמצעים כלליים
העדיפות הראשונה במקרה של דימום תת-עכבישי היא ייצוב מצבו של החולה. בחולים עם רמה נמוכה של הכרה, ייתכן שיש צורך בצנרור והנשמה מלאכותית. מבצעים ניטור של לחץ דם, דופק, קצב נשימה ודירוג בסולם גלאזגו בתדירות תכופה. ברגע שהאבחנה מאושרת, ישנה עדיפות להעברה לטיפול נמרץ (ICU), בייחוד בהתחשב בכך של-15% מהחולים יש דימום חוזר בשעות הראשונות שלאחר האשפוז.

במקרים כאלה יש חשיבות גדולה לפיקוח על התזונה של החולה, כאשר העדיפות היא דרך הפה או דרך זונדה מאשר עירוי לווריד. משככי כאבים מוגבלים בדרך כלל לחומרים לא מרגיעים (כלומר, הם מקלים על הכאב אך לא גורמים לטשטוש של ההכרה), כיוון שהרגעה משבשת את הניטור של רמת ההכרה. רופאים רבים שמים דגש על מניעה של סיבוכים נוספים; לדוגמה, פקקת בווריד עמוק נמנעת אם עושים שימוש בשרוולי לחץ או לחץ נשימתי סדיר.

##### מניעה של דימום חוזר
אותם חולים עם שטף דם גדול, רמה נמוכה של הכרה או פיגור נוירולוגי ממוקד עשויים להיות מועמדים להסרה כירורגית של הדם או סגירה של אתר הדימום. שארית האזור המדמם מיוצבת באופן נרחב יותר, ועוברת מיפוי כלי דם מוחי או סריקת CT בשלב מאוחר יותר. במקרים שבהם הדימום נובע ממפרצת (בניגוד לדימום לא-מפרצתי במיסב המוח התחתון, כלומר, באזור שמהווה מעין "מושב" למוח התחתון), רוב הנוירוכירורגיים מהדקים או מחדירים סליל למפרצת על מנת למנוע דימום חוזר. לאחר 24 השעות הראשונות, הסיכון לדימום חוזר הוא 40% במשך ארבעה שבועות, מה שמצביע על הצורך להכוונת הטיפול להפחתת הסיכון.

ישנם שני אמצעים הננקטים כדי לתקן מפרצות. באופן כללי, גישת הקו-הראשון היא ליפוף אנדו-וסקולארי. שיטה זו מסתמכת על צילום עורקים במוח (אנגיוגרפיה) והכנסת סלילי פלטינה לתוך המפרצות על מנת לגרום להן לסגת. דרך אחרת היא ביצוע קראניטומה יחד או ללא הידוק כירורגי של המפרצת. מבדקים שנעשו מציעים כי להחדרת סליל למפרצת יש יתרון כללי על הידוק.

טיפול רפואי מסוגל לטפל הן בהפחתת הסיכון לדימום חוזר והן בסיבוך חמור של דימום תת-עכבישי הנקרא עווית כלי דם (וזוספאזם בלועזית). במקרה שמתרחש דימום תת-עכבישי עצמוני ממפרצת, ישנו סיכון משמעותי לדימום חוזר עד שניתן לבצע התערבות כירורגית מדויקת. טיפול לשליטה על לחץ הדם, מנוחה, וסביבה שקטה, במהלך זמן ההמתנה, מסייעים בהפחתת הסיכון לדימום חוזר.

עווית של כלי דם היא סיבוך חמור של דימום תת-עכבישי. ניתן להבחין בה ב-50% מהחולים שנבדקו בצילום כלי דם, והיא לא גורמת להופעת סימפטומים במשך כ-30% מהזמן. ניתן לאשר מצב זה באמצעות מדידת מהירות זרימת הדם בגולגולת (תוך הסתמכות על אפקט דופלר) או צילום כלי דם מוחיים, והוא יכול לגרום לפציעת מוח איסכמית שעלולה לגרום לנזק בלתי הפיך למוח, ואם היא קטלנית דיה - אף למוות. נימודיפין הוא חוסם תעלת סידן שניתן דרך הפה, שהראה יכולת להפחית את הסיכון של תוצאה לא טובה, גם אם הוא לא מפחית באופן משמעותי את העווית של כלי הדם שנצפתה בצילום שלהם.

חולה שמחלים ללא התערבות מידית עשוי לעבור צילום כלי דם בעתיד על מנת לזהות מפרצות שניתן לטפל בהן באמצעות הכנסת סליל על מנת למנוע אירועים חוזרים של דימום תת-עכבישי.

#### סיבוכים
סיבוכים של דימום תת-עכבישי יכולים להיות חמורים, תת-חמורים, או כרוניים:

:# חמורים:
:#* תרדמת ובקע מוחי בעקבות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
:#* בצקת ריאתית כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ התוך-גולגולתי.
:#* אי סדירות בקצב הלב ונזק לשריר הלב.
:#* הידרוצפלוס, שעשוי להתרחש גם בתחום התת-חמור.
:# תת-חמורים:
:#* עווית כלי דם, דבר המוביל לאיסכמיה של המוח (ניתן למניעה באופן חלקי עם האנטגוניסט לתעלת סידן נימודיפין).
:#* רמות נתרן נמוכות בגוף (היפונתרמיה) – בעקבות תסמונת שחרור ADH מוגבר או תסמונת בזבוז המלח במוח.
:# כרוניים:
:#* מוגבלות תנועה ארוכת טווח.
:#* דלקת ריאות ותסחיף ריאתי (בעקבות חוסר התנועה).
:#* התרחשות חוזרת של דימום תת-עכבישי במהלך שבועיים שלאחר האירוע המקורי אם המפרצת לא מאובטחת על ידי הידוק או הכנסת סליל.
:#* פיגורים נוירולוגיים מתמשכים.

#### פרוגנוזה
לאחר שהדימום מטופל, החולים עלולים לסבול מכאבי ראש מתמשכים ואף קבועים. כמעט חמישית מהמקרים של דימום תת-עכבישי גורמים למוות או גסיסה עוד לפני ההגעה לבית חולים. מבין שאר המקרים, 10-20% מתים בשבועות הראשונים בבית החולים כתוצאה מדימום חוזר. עיכוב באבחנה של דימום תת-עכבישי קטן ללא תרדמת (או ייחוס כאב הראש הפתאומי כחלק ממיגרנה) תורמים לתמותה הזאת. לחולים שנשארים בתרדמת או עם פיגורים נוירולוגיים מתמשכים יש פרוגנוזה גרועה, כלומר סיכויי החלמה נמוכים מאוד.

### דימום תת-דוראלי
שמאל|ממוזער|250px|איור של הקרום הקשה (שכבת הדורה) ואזורים הסמוכים אליו. ניתן לראות זאת כאשר מסירים את המחצית הימנית של הגולגולת ושל המוח
דימום תת-דוראלי (**דת"ד**, SDH, Subdural hematoma) הוא צורה של פציעת מוח טראומטית שבה דם נאסף בין שכבת המגן החיצונית של המוח (הקרום הקשה) והשכבה העכבישית (שכבת המגן האמצעית של המוח). בניגוד לשטף דם אפידורלי, שנגרם לעיתים קרובות כתוצאה מקרעים בעורקים, דימום תת-דוראלי נגרם בדרך כלל מקרעים בוורידים שמצטלבים בחלל התת-דוראלי. דימום זה מפריד ברוב המקרים את הקרום הקשה מהקרום העכבישי. דימומים תת-דוראליים עלולים לגרום לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה לגרום ללחץ ולנזק לרקמת המוח העדינה. לשטף דם תת-דוראלי חמור (ASDH) יש שיעור תמותה גבוה והוא מקרה חירום רפואי.

#### סיבות
שטפי דם תת-דוראליים נגרמים ברוב המקרים על ידי פציעת ראש; שינוי מהירות תנועה פתאומי עלול למתוח ולקרוע ורידים קטנים בגולגולת, כתוצאה מפעולתם של כוחות גזירה קוויים וסיבוביים חזקים מאוד על כלי הדם. שטפי דם תת-דוראליים מתרחשים גם בקשישים ובאלכוהוליסטים, לעיתים אף ללא חבלה ידועה. ההשערה היא, שהגורם לכך היא אטרופיה - נסיגת רקמה מוחית עקב ניוון, שמגדיל את המרחק בין שני הקרומים ומגדיל את הסיכוי של הוורידים המגשרים ביניהם להיקרע. כמו כן, שטפי דם אלו נפוצים יותר גם אצל חולים המקבלים נוגדי קרישה, ובייחוד אספירין וורפארין. חולים המקבלים תרופות אלה עשויים לסבול מדימום תת-דוראלי גם בעקבות פציעות קלות.

#### תסמינים
תסמינים של דימום תת-דוראלי מופיעים לאט יותר מאשר אלה של דימום אפידורלי, כיוון שבוורידים שמהם מגיע הדימום לחץ הדם נמוך יחסית לעורקים. לפיכך, התסמינים עשויים להופיע עד 24 שעות מרגע האירוע אבל עשויים להתעכב אפילו עד שבועיים. אם הדימום מספיק גדול כדי להפעיל לחץ על המוח, ניתן יהיה להבחין בסימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או גם נזק לחלק מהמוח.

תסמינים אחרים של דימום תת-דוראלי כוללים בין השאר:

#### מאפיינים
ברוב המקרים, דימומים תת-דוראליים מתרחשים באזורים העליונים והצידיים של האונה המצחית והאונה הקודקודית. בנוסף, הם מתרחשים גם בגומץ האחורי (אזור המכיל את המוח הקטן וגזע המוח), וכן ליד האזור שבו הקרום הקשה חודר בין שתי ההמיספרות של המוח וליד אוהל המוחון. בניגוד לדימומים אפידורליים, שלא יכולים להתרחב אל מעבר לקו החיבור של הגולגולת, דימומים תת-דוראליים יכולים להתרחב לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, וליצור צורה חרוטית לאורך המוח, והם נעצרים רק בהחזרים הדוראליים כגון אוהל המוחון והגומץ האחורי.

בסריקות CT, דימומים תת-דוראליים נראים כחצי סהר, עם פני שטח שקערוריים מהגולגולת. ניתן לראות דימום תת-דוראלי כשכבה צפופה לאורך אוהל המוחון (הגבול בין חלקו העליון של המוח הקטן לחלק התחתון של המוח הגדול) של המוח הקטן. מצב זה עשוי להפוך לכרוני ויציב, כיוון שהמערכת המזינה פועלת בלחץ נמוך. במקרים כאלה, ניתן לצפות בסימנים עדינים של דימום כגון היעלמות של חריצים בפני השטח של המוח או מיקום לא נכון של הצומת בין החומר האפור לחומר הלבן. דימום כרוני יכול להופיע באזור בעל אותה צפיפות כמו רקמת המוח (ואז הוא נקרא שווה-צפיפות למוח), ומשמעות הדבר היא שהוא יופיע בסריקת CT באותו צבע כמו רקמת המוח, עם פוטנציאל להסתיר את הממצאים.

#### תת סוגים
דימומים תת-דוראליים מתחלקים לחמורים, תת-חמורים, וכרוניים - הדבר תלוי במהירות התחלתם. דימום תת-דוראלי חמור שנגרם עקב טראומה הוא הקטלני ביותר מכל פציעות הראש, ויש לו שיעור תמותה גבוה אם הוא לא מטופל במהירות עם הפחתת לחץ כירורגית.

דימומים תת-דוראליים חמורים מתפתחים אחרי פציעות כתוצאה מהאצה או האטה ממהירות גבוהה, והם חמורים יותר מאשר דימומים גדולים. הם מסוכנים במיוחד אם הם קשורים לפציעה של רקמת המוח עצמה. דימום תת-דוראלי חמור מהיר יותר מדימום תת-דוראלי כרוני, אבל בכל זאת איטי יחסית לדימום אפידורלי, משום שמקורו של הדימום בוורידים. ללוקים בדימומים תת-דוראליים חמורים יש שיעור תמותה גבוה, גבוה יותר מאשר דימום אפידורלי או פציעות מוח מתפשטות, כיוון שהם נוצרים בדרך כלל בעקבות פציעות ראש חמורות שמתלוות אליהן פגיעות נוספות. שיעור התמותה הקשור לדימום תת-דוראלי חמור הוא בטווח של 60% עד 80%.

דימומים תת-דוראליים כרוניים מתפתחים לאחר תקופה של ימים עד שבועות, לרוב לאחר חבלת ראש קטנה, אף על פי שסיבה זו לא מאובחנת ב-50% מהמקרים. הדימום הכרוני הוא איטי, כנראה בגלל דימומים קטנים חוזרים, ובדרך כלל נעצר מעצמו. כיוון שדימומים אלה מתקדמים באיטיות, ניתן לעצור אותם לפני שייגרמו לנזק משמעותי. לדימומים תת-דוראליים קטנים, שרוחבם פחות מסנטימטר אחד, יש תוצאות פחות חמורות באופן ניכר יחסית דימומים תת-דוראליים חמורים: באחד המחקרים, רק ל-22% מהחולים עם דימום תת-דוראלי כרוני לא התאוששו.

#### פתופיזיולוגיה
נפח הדם שהתאסף כתוצאה מדימום תת-דוראלי עשוי לגדול כתוצאה מספיחת מים באוסמוזה. במקרה זה גובר הלחץ על רקמת המוח ומחולל דימומים חדשים על ידי קריעת כלי דם אחרים. הדם שנאסף עשוי אף לפתח קרום משלו. בחלק מהדימומים התת-דוראליים, השכבה העכבישית של קרומי המוח נקרעת, ונוזל מוח שדרה (CSF) ודם מתרחבים ביחד בחלל התוך-גולגולתי, ומגדילים את הלחץ.

חומרים מצרי כלי דם עשויים להשתחרר מהחומר שנאסף בשטף דם תת-דוראלי, ובכך לגרום איסכמיה נוספת מתחת לאתר על ידי הגבלת זרימת הדם למוח. כאשר נמנעת מהמוח אספקת דם מספיקה, שרשרת פעולות ביוכימית, הקרויה "שרשרת איסכמית", מתחוללת, ובסופו של דבר עשוי להיגרם מוות של תאים במוח. הגוף סופג בהדרגתיות את קריש הדם ומחליף אותו ברקמה גרגרית.

#### טיפול
לאחר כל פגיעה בראש, חשוב שהנפגע יעבור סקירה רפואית מלאה, ובמיוחד בדיקות נוירולוגיות מלאות. סריקת CT או MRI תגלה בדרך כלל דימומים תת-דוראליים משמעותיים.

הטיפול בדימום תת-דוראלי תלוי בגודלו ובקצב הגדילה שלו. ניתן לטפל בדימומים תת-דוראליים על ידי ניטור קפדני עד שהגוף מרפא את עצמו. דימומים גדולים או תסמיניים דורשים פתיחה של הגולגולת. המנתח פותח את הקרום הקשה, מסיר את קריש הדם באמצעות שאיבה או שטיפה של הפצע, ומזהה ומשתלט על אתרי הדימום. סיבוכים של אחרי הניתוח כוללים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, בצקת במוח, דימום חדש או חוזר, זיהום, ופרכוסים.

#### גורמי סיכון
קשישים ותינוקות מועדים יותר ללקות בשטף דם תת-דוראלי. ככל שהמוח מתכווץ עם הגיל, החלל התת-דוראלי גדל והוורידים שחוצים אותו צריכים לעבור מרחק גדול יותר, מה שמגדיל את פגיעותם לקרעים. עקב זאת ועקב הרגישות המוגברת של ורידי מבוגרים, עולה שכיחותם של דימומים תת-דוראליים כרוניים בחולים מבוגרים. גורמי סיכון אחרים לדימומים תת-דוראליים כוללים נטילת מדללי דם, התמכרות ארוכת טווח לאלכוהול ושיטיון (דמנציה). גם לתינוקות יש חלל תת-דוראלי גדול יותר והם נוטים יותר לדימומים תת-דוראליים. מסיבה זו, שטף דם תת-דוראלי הוא ממצא נפוץ אצל תינוקות שעברו התעללות. בצעירים, ציסטות בקרום העכבישי הן גורם סיכון לשטף דם תת-דוראלי.

### שטף דם אפידורלי
שמאל|ממוזער|250px|שטף דם אפידורלי באישה צעירה. האזור העליון השמאלי הוא שטף דם אפידוראלי מתהווה, הגורם להזחה ימינה וללחץ על חדרי המוח
דימום אפידורלי הוא הצטברות של דם בין הקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח המכונה גם שכבת הדוּרה) והגולגולת. למצב הזה, שלרוב מתרחש בעקבות חבלת ראש, יש אפשרות להפוך לקטלני כיוון שהצטברות הדם עשויה להגדיל את הלחץ בחלל התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה. 15% עד 20% מהחולים עם דימום אפידורלי מתים מהפציעה.

#### גורמים
הגורם של דימום אפידורלי הוא בדרך כלל טראומתי, אף על פי שידוע כי הוא יכול להתרחש גם באופן עצמוני. דימומים נגרמים לרוב כתוצאה מחבלת האצה-האטה ובעקבות פעולתם של כוחות מנוגדים. דימום מווריד אפידורלי נגרם בדרך כלל כתוצאה מפציעת גזירה הנגרמת מכוחות גזירה קוויים או סיבוביים. הדבר קורה כאשר רקמות בעלות צפיפות שונה מחליקות זו על גבי זו.

שטף דם אפידוראלי יכול להיגרם ממכה בצדי הראש, ומקורו בדרך כלל בשבר שעובר דרך החלל העורקי של העצם, לרוב שבר בעצם הרקה המפריע לעורק קרום המוח האמצעי, שהוא ענף של העורק התרדמני. לפיכך, רק 20%-30% משטפי הדם האפידוראליים מתרחשים מחוץ לאזור של עצם הרקה.

#### מאפיינים
דימומים אפידורליים, בדומה לתת-דוראליים ותת-עכבישיים, הם דימומים תוך-גולגולתיים לא מוחיים, המתרחשים מחוץ לרקמת המוח, בעוד שדימום תוך מוחי, כולל דימום לרקמה ודימום לחדרים, מתרחש בתוך המוח עצמו.

דימום אפידורלי הוא מהיר כיוון שלרוב הוא מגיע מעורקים, שבהם לחץ הדם גבוה יחסית. דימומים אפידורליים מעורקים יכולים לגדול כאשר הם מגיעים לנקודת השיא לאחר 6 עד 8 שעות מהפציעה, ושופכים 25 עד 75 סמ"ק של דם לתוך החלל התוך-גולגולתי. ככל ששטף הדם מתרחב, הוא מרחיב את הקרום הקשה מהצד הפנימי של הגולגולת, וגורם לכאב ראש חזק.

דימומים אפידורליים יכולים לגדול ולהגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי, ובכך לגרום למוח לזוז, לאבד אספקת דם, או להימחץ כנגד הגולגולת. ככל ששטף הדם גדול יותר כך הנזק שהוא יכול לגרום גדול יותר. דימומים אפידורליים יכולים להתרחב במהירות ולדחוס את גזע המוח, מה שיגרום לחוסר הכרה, תנוחה לא שגרתית ותגובת אישונים לא תקינה לאור. כ-10% מהדימומים האפידוראליים עשויים להיגרם מדימום ורידי.

בתמונות המופקות מסריקות CT ו-MRI, שטפי דם אפידורליים נראים בדרך כלל בצורה קמורה כיוון שהתרחבותם נעצרת בקו התפר של הגולגולת, שבו הקרום הקשה צמוד באופן הדוק לגולגולת. לפיכך, הם מתרחבים פנימה לכיוון המוח ולא לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, כפי שמתרחש בשטף דם תת-דוראלי. דימום זה נקרא "עדשתי", משום שצורתו דמוית עדשה.

דימומים אפידוראליים עשויים להתרחש בשילוב עם דימומים תת-דוראליים או להתרחש לבדם. סריקות CT מגלות בכ-20% מהחולים חסרי ההכרה מקרים של שטפי דם אפידוראליים או תת-דוראליים.

אחד מהסימנים של שטף דם אפידורלי הוא שחולים עשויים לחזור להכרה במהלך מה שנקרא *פרק הזמן הצלול*, רק על מנת לשקוע בפתאומיות ובמהירות למצב של חוסר הכרה לאחר מכן. פרק הזמן הצלול, שתלוי באופי הפציעה, הוא כלי מפתח באבחון של דימום אפידורלי. אם החולה לא מטופל באמצעות התערבות כירורגית מיידית, סביר מאוד להניח שהוא ימות.

#### טיפול
כמו בסוגים אחרים של שטפי דם תוך-גולגולתיים, ניתן לנקז את הדם שהצטבר באמצעות ניתוח ובכך להפחית את הלחץ שהוא מפעיל על המוח. שטף הדם מפונה בצורה כירורגית דרך חור קטן בגולגולת או פיום הגולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת כדי לאפשר ניתוח מוח או ניקוז נוזלים). האיבחון של שטף דם אפידורלי דורש מהמטופל להיות בבית חולים שיש בו מנתח מוח שיכול להפחית את הלחץ במקרה הצורך ולעצור את הדימום באמצעות תפירת כלי הדם הפגוע.

#### שטף דם אפידורלי בעמוד השדרה
שמאל|ממוזער|150px|לשד השדרה (''medulla spinalis'') והקרומים העוטפים אותו
דימום לתוך החלל האפידוראלי בעמוד השדרה עשוי לחולל גם שטף דם פנימי. שטף הדם עשוי להתרחש באופן פתאומי (במהלך לידה למשל), כתוצאה מסיבוך נדיר של הרדמה או כתוצאה מניתוח.

כיוון שהמבנה האנטומי של החלל האפידוראלי בעמוד השדרה שונה מזה שבגולגולת, לדימום באזור זה יהיו מאפיינים שונים. החלל האפידורלי בעמוד השדרה מכיל רקמת שומנים רופפת ורשת של ורידים אפידורליים גדולים ודקי דופן (הנקראים גם *מקלעת הוורידים האפידורלית*). מסיבה זו, הדימום יהיה בדרך כלל מהוורידים. במקרים שבהם יש שינויים במבנה האנטומי של האזור או הפרעות שונות בקרישת הדם (המופיליה לדוגמה), עולה הסבירות לפגיעות מסוג זה.

דימום באזור זה עשוי לגרום לפגיעות שונות, כגון: לחץ על עמוד השדרה, לחץ על זנב הסוס (צרור של שורשי עצבים היורדים מחוט השדרה עד שהם מגיעים לפתח המתאים בעמוד השדרה) וכו'. הפגיעות עשויות לעורר תחושות של כאב, חולשה בשרירים ותפקוד לקוי של מערכת העיכול ומערכת השתן. האבחנה הרפואית של מצב זה מסתמכת על תסמינים רפואיים מסוימים וכן על מסגרת הזמן שבה הם מתרחשים. לרוב, יש צורך לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית כדי לאשש את הממצאים הרפואיים. את הבעיה ניתן לפתור, לרוב, בניתוח שבו מפחיתים את הלחץ באזור.

יש קושי לכמת את השכיחות של שטפי דם אפידורליים בעקבות הרדמה של האזור. ישנן הערכות הטוענות כי הדבר מתרחש בטווח של בין שטף דם אחד לכל 10,000 הרדמות ועד שטף דם אחד לכל ל-100,000 הרדמות. מכאן נובע, שייתכן ורופא מרדים לא יגרום לשטף דם בחולה שעבר הרדמה באזור זה אפילו פעם אחת לאורך שנות עבודתו.

## ראו גם
*שבץ מוחי
*לחץ דם
*דימום סאב-דורלי

## לקריאה נוספת

*Annibale DJ and Hill J. 2003. Periventricular Hemorrhage-Intraventricular Hemorrhage. Emedicine.com.
*Cicala, Roger. *The Brain Disorders Sourcebook*. Los Angeles, CA: Lowell House, 1999. Electronic reproduction. Boulder, Colo.: NetLibrary, 2000.
*Dawodu S. 2004. "Traumatic Brain Injury: Definition, Epidemiology, Pathophysiology" Emedicine.com.
*Downie A. 2001. "Tutorial: CT in head trauma"
*Graham DI and Gennareli TA. Chapter 5, "Pathology of Brain Damage After Head Injury" Cooper P and Golfinos G. 2000. *Head Injury*, 4th Ed. Morgan Hill, New York.
*Jauch, Edward C. 2005. “Acute Stroke Management.” eMedicine.com, Inc. Available.
*Kapitt W and Lawrence M. The Anatomy Coloring Book. New York, NY: Harper & Row, 1977.
*LeRoux PD, Haglund MM, Newell DW, Grady MS, and Winn HR. 1992. "Intraventricular hemorrhage in blunt head trauma: an analysis of 43 cases." *Neurosurgery*. Volume 4, pp. 678-84. Abstract available.
*Liebeskind, 2004. Intracranial Hemorrhage. Emedicine.com. Available.
*Mayfrank L, Kissler J, Raoofi R, Delsing P, Weis J, Kuker W, and Gilsbach JM. 1997. Ventricular Dilatation in Experimental Intraventricular Hemorrhage in Pigs: Characterization of Cerebrospinal Fluid Dynamics and the Effects of Fibrinolytic Treatment. *Stroke*, 28:141–148. Full text article available.
*McCaffrey P. 2001. "The Neuroscience on the Web Series: CMSD 336 Neuropathologies of Language and Cognition." California State University, Chico.
*Mori K, Yamamoto T, Horinaka N, Maeda M. "Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst." *J Neurotrauma*, 2002 Sep;19(9):1017-27. ()
*National Guideline Clearinghouse. 2005. Firstgov.
*National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). National Institutes of Health., Stroke: Hope Through Research. June 1999. Available.
*Nurse-Anesthesia.com. 2002.
*Orlando Regional Healthcare, Education and Development. 2004. "Overview of Adult Traumatic Brain Injuries."
*Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, "Head and Facial Trauma." Mosby.
*Shepherd S. 2004. "Head Trauma." Emedicine.com.
*Stroke Center. 1997-2003. Available.
*Surinder KN and Raman K. 2005. Extracranial redistribution causing rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma. *Neuroimage,* 53(1): 124
*University of Vermont College of Medicine. "Neuropathology: Trauma to the CNS."
*Vinas FC and Pilitsis J. 2004. "Penetrating Head Trauma." Emedicine.com.
*Wagner AL. 2004. "Subdural hematoma." Emedicine.com.
*Weibers, D. *Stroke-Free for Life: The Complete Guide to Stroke Prevention and Treatment*. Harper Collins, New York NY, 2001.
*Yamamoto, LG. 1996. “Intracranial Hypertension and Brain Herniation Syndromes: Radiology Cases in Pediatric Emergency Medicine" Volume 5, Case 6. Kapiolani Medical Center for Women and Children; University of Hawaii; John A. Burns School of Medicine. Available.



## קישורים חיצוניים

*דימום מוחי  - הסבר מפורט באתר אינפומד
*עמוד הדימום התת-עכבישי באתר נוירולנד 
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:מחלות כלי הדם של המוח
קטגוריה:נוירוכירורגיה
תוך-גולגולתי