אוטו קרנברג

**אוטו קרנברג** (בגרמנית: **Otto F. Kernberg**; נולד ב-10 בספטמבר 1928) הוא פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי יהודי-אוסטרי שאיחד את התאוריות של פרויד, מלאני קליין (יחסי אובייקט) ואנשי פסיכולוגיית האני למודל פסיכולוגי אחד. תרומתו העיקרית הייתה בחקר של הפרעות אישיות ובפרט הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות נרקיסיסטית.

## קורות חייו
קרנברג נולד בווינה בשנת 1928. לאחר סיפוחה של אוסטריה לגרמניה הנאצית (אנשלוס), עזבה משפחתו את וינה ב-1939 והיגרה לצ'ילה. 

בשנות ה-50 בסנטיאגו, הוא החל את הקריירה האקדמית והמקצועית שלו, וקיבל את תאריו האקדמיים, הרפואיים והפסיכואנליטיים. הוא הוכשר בחברה הפסיכואנליטית הצ'יליאנית.

קרנברג הגיע לארצות הברית בשנת 1959 במסגרת קרן הידידות על שם רוקפלר, לערוך מחקר בפסיכותרפיה יחד עם ג'רום פרנק בבית החולים על שם ג'ונס הופקינס. ב-1961 היגר לארצות הברית, והצטרף לבית החולים ע"ש מנינגר   שבטופיקה קנזאס אותו ניהל בהמשך. 

קרנברג כיהן כמדריך וכמפקח במכון טופיקה לפסיכואנליזה  וניהל את פרויקט המחקר בפסיכותרפיה של קרן מנינגר. ב-1973 עבר לניו יורק, שם ניהל את השירות הפסיכולוגי ואת המכון לפסיכיאטריה של ניו-יורק. ב-1974 מונה קרנברג לפרופסור לפסיכיאטריה קלינית בקולג' לפסיכואנליזה וכירורגיה באוניברסיטת קולומביה. ב-1976 הוא מונה לפרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קורנל ולמנהל המכון להפרעות אישיות במרכז הרפואי קורנל בניו-יורק. כמו כן כיהן כנשיא האגודה הבינלאומית לפסיכואנליזה  בשנים 1997–2001.

בשנת 1972 הוענק לו פרס היינץ הרטמן (אנגלית: Heinz Hartmann Award) מטעם המכון והחברה הפסיכואנליטית של ניו יורק , ובשנת 1975 קיבל את פרס אדוארד א. סטרקר (אנגלית: Edward A. Strecker Award) מטעם מכון בית החולים של פנסילבניה. 

הוא נישא לבת ארצו מצ'ילה, פאולינה פישר (1935–2006), בשנת 1954.

## דרכו המקצועית
מימיו הראשונים באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, ד"ר קרנברג שההבנה והטיפול שלנו בפסיכופתולוגיה חייבים להיות מובנים גם  בתיאוריה וגם במחקר אמפירי. קרלה שארפ  וג'ון אולדהם  שעבדו אתו מתארים את השינוי שגרם לגישה האבחנתית לפתולוגיה של האישיות על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, כפי שבאה לידי ביטוי ב-DSM-5. הם מדגישים את ההשפעה העמוקה של התיאוריה של ד"ר קרנברג לגבי הראשוניות של תחושת עצמי אינטגרטיבית (מאורגנת) בארגון האישיות. לינה נורמנדין (אנגלית: Lina Normandin) ועמיתיה מתארים את תרומת מודל יחסי האובייקט של קרנברג להבנת הפרעות אישיות והתפתחותן וביטוין בגיל ההתבגרות.

קרנברג הדגיש את תפקיד הרגשות  בגיבוש היצוגים של עצמי-זולת. השינויים שעוברים לאורך ההתפתחות, והכללתם בגיל ההתבגרות לתחומים שונים כמו: מיניות, מוסר, אוטונומיה ותחומים נוספים. תהליך ההתגבשות של הזהות העצמית משמש לתיאור רמת הארגון של האישיות. הדבר נעשה על בסיס מאפיינים כמו: בשלות מנגנוני ההגנה, אינטגרציה של מוסר, ותחושת עצמי ברורה ומאורגנת.

### יסודות תיאורטיים וחידושים

#### אינטגרציה של יחסי אובייקט ופסיכולוגיית האגו
האינטגרציה המערכתית שביצע קרנברג בין תיאוריית יחסי האובייקט הבריטית לבין פסיכולוגיית האגו נמצאת בלב תרומתו התיאורטית. במקום לראות בהן תיאוריות המתנגשות זו בזו הוא זיהה את היותן משלימות ויצר שילוב שלהן במוד שהקיף את התפתחות האישיות והפתולוגיה שלה. תוך שהוא משלב את המודל הסטרוקטורלי (המבני) של פרויד – הכולל את האיד, האגו והסופר-אגו – הוא הגדיר מחדש מבנים אלו במונחים של יחסי אובייקט מופנמים.

אבני הבניין הבסיסיות של האישיות לדעת קרנברג אינם דחפים (אנגלית: Drives), אלא הפנמה של יחסי אובייקט פנימיים – יחידות המורכבות מייצוגי-עצמי, ייצוגי-אובייקט והרגשות (אנגלית: Affects) המקשרים ביניהם. יחידות אלו נוצרות במהלך אינטראקציות מוקדמות עם דמויות מטפלות (אנגלית: Caregivers) ומופנמות בהדרגה - כך נוצר המבנה היסודי של האישיות. בתחילה קיימים ייצוגים ראשוניים (פרימיטיביים) ובתהליך תקין נוצרים אובייקטים פנימיים מורכבים ואינטגרטיביים יותר.

יצירת האובייקטים הפנימיים המורכבים הינה המשימה העיקרית של האגו. הדבר כרוך באינטגרציה של רגשות (אפקטים) חיוביים ושליליים הקשורים לייצוגי העצמי והאובייקט ומניעת הפיצול בין חלקים שליליים וחיוביים שלהם. כאשר אינטגרציה זו מצליחה, היא מובילה לתחושת עצמי וזולת יציבה, המסוגלת להכיל אמביוולנטיות ולנהל מצבים רגשיים מורכבים. כאשר היא נכשלת מנגנוני הגנה פרימיטיביים נשארים דומיננטיים מה שמוביל למאפיינים הטיפוסיים של הפרעות אישיות.

#### תיאוריית ארגון האישיות
במודל ארגון האישיות קרנברג מתאר שלוש רמות  בשלות עיקריות של ארגון אישיות: נוירוטי, גבולי ופסיכוטי. כל רמה מאופיינת בדפוסים ספציפיים של אינטגרציית זהות, מגנוני הגנה, בוחן מציאות ויחסי אובייקט.

רמת הארגון הנוירוטית מאופיינת:

* זהות אינטגרטיבית (מגובשת): בעלת תחושת עצמי וזולת יציבה
* מגנוני הגנה בשלים
* בוחן מציאות מהימן
* יכולת ליצור מערכות יחסים עמוקות ומשמעותיות
* תפקוד גמיש של הסופר-אגו (אני עליון): המאפשר הכוונה מוסרית וסליחה עצמית
רמת ארגון גבולית (אנגלית: The borderline level) מאופיינת:

* הפרעה בזהות : התנסות עצמית לא יציבה באופן קיצוני
* דומיננטיות של הגנות פרימיטיביות: ובמיוחד פיצול .
* בוחן מציאות תקין עם פוטנציאל לאובדן זמני של בוחן המציאות
* פגיעה משמעותית במערכות יחסים
* מבנה סופר-אגו (אני עליון) נוקשה ומעניש
רמה הפסיכוטית (The psychotic level) מאופיינת

* חסר חמור באינטגרצייה בזהות
* מנגנוני הגנה פרימיטיביים
* ליקוי משמעותי בבוחן המציאות
* קשיים עמוקים ומהותיים במערכות יחסים
* התפתחות פגומה של הסופר-אגו (האני העליון)

#### התיאוריה ההתפתחותית
קרנברג הדגיש את תפקידם המכריע של יחסי אובייקט מוקדמים בעיצוב האישיות. הוא טוען כי ההתפתחות מתקדמת דרך אינטגרציה הדרגתית של ייצוגי עצמי וזולת "טובים" ו"רעים" שהיו מפוצלים . תהליך האינטגרציה מתאפשר הודות להבשלת היכולות הקוגניטיביות ונוכחות עקבית של דמויות מטפלות תומכות.

התינוק נולד בלא תחושת הפרדה בינו לבין העולם החיצון. השלב הראשון הוא יצירת הפרדה בין ייצוגי העצמי לייצוגי הזולת, תוך ביסוס גבולות בין המציאות הפנימית לחיצונית. בשלב מוקדם העצמי והאובייקט נחווים בפיצול של רע או טוב מוחלטים. נדרש תהליך כדי ליצור אינטגרציה (מיזוג) של חלקי הפיצול.

כשלים ברצף ההתפתחותי עלולים להתרחש וכשהם מוקדמים עלולים להסתיים בארגון פסיכוטי, בעוד שקשיים מאוחרים יותר עלולים להוביל לארגון אישיות גבולי. מכאן שיחסי האובייקט המוקדמים משפיעה על מבנה האישיות ותפקודה בשלבים מאוחרים יותר בחיים.

#### הבנת הפרעות אישיות
הסתכלותו של קרנברג על הפרעות האישיות בכלל ועל הפרעת אישיות גבולית בפרט מהווה תרומה משמעותית בהבנת הפרעות אישיות חמורות. הוא תופס את ההפרעת האישיות הגבולית  כחלק מרצף של רמות ארגון אישיות שונות, ורמת הארגון של הפרעת האישיות הגבולית מאופיינת במבנים אישיותיים ספציפיים.

מאפיין מרכזי של ארגון אישיות גבולי הוא הפרעה בזהות  – הכוונה להיעדר אינטגרציה בתפיסת העצמי ובתפיסת האחר המשמעותי. הביטוי הוא דרך דפוסי התנהגות סותרים, תפיסות לא עקביות של העצמי ושל הזולת, ותחושות כרוניות של ריקנות. האדם הסובל מהפרעת אישיות גבולית מתקשה למזג היבטים חיוביים ושליליים של החוויה, ולכן משמר ייצוגים מפוצלים שאינם יציבים ומשתנים באופן דרמטי.

מאפיין נוסף של ארגון אישיות גבולי הוא  שימוש במנגנוני הגנה פרימיטיביים, ובמיוחד פיצול (Splitting). מנגנוני הגנה פרימיטיביים נוספים הם: אידיאליזציה ודאבלואציה , הזדהות השלכתית (אנגלית: Projective identification), הכחשה (אנגלית: Denial), שליטה אומניפוטנטית (אנגלית: Omnipotent Control), דיסוציאציה (אנגלית: Primitive dissociation).

המאפיין המרכזי של **התאוריה הפסיכואנליטית של קרנברג** הוא האינטגרציה בין תאוריית הדחף של פרויד, תאוריית יחסי האובייקט של מלאני קליין ופסיכולוגיית האני.

##### טיפול ממוקד העברה (TFP)
פסיכותרפיה ממוקדת-העברה (אנגלית: Transference-Focused Psychotherapy TFP) היא גישה טיפולית שפותחה במיוחד לטיפול באנשים הסובלים ממצבים גבוליים או מהפרעה נרקיסיסטית חמורה. מדובר בטיפול מבוסס ראיות המכוון לטיפול בהפרעות אישיות גבוליות והפרעות אישיות חמורות אחרות. תיאורטית הטיפול מבוסס על תיאוריית יחסי אובייקט פסיכואנליטית. השאיפה היא להשיג שינוי אישיותי באמצעות ניתוח של העברה (אנגלית: Transference) המתרחשת בחדר כאן ועכשיו בין המטפל למטופל.

הנחת היסוד של ה-TFP היא שיחסי אובייקט פנימיים פתולוגיים יצופו בהכרח בתוך הקשר הטיפולי, ובכך יספקו הזדמנויות לפרשנות להבנה ובסופו של דבר לאינטגרציה (לכידות). מרכיבים משמעותיים של הטיפול: 

* תשומת לב קפדנית לֶמסגרת הטיפולית (אנגלית: Therapeutic Setting) 
* ניתוח סיסטמטי של תפעות ההעברה
* מתן עדיפות לפרשנות של העברה שלילית (אנגלית: Negative transference)
* מיקוד ביחסי האובייקט הדומיננטיים
* ניטרליות אקטיבית

TFP מתקיים בתדירות של 2–3 פעמים בשבוע למשך 45–50 דק' בכל פעם. על פי הגישה, המטופל מתמודד עם הפנמה של ייצוגים סותרים של העצמי והאחר. ההגנה המשמשת נגד הסתירה באובייקטים המופנמים נקראת "זהות דיפוזית", והיא מובילה למערכות יחסים לא מספקות ולא מיטיבות עם העצמי ועם האחר. בהתאם לתפיסה הפסיכודינמית, מדגיש טיפול TFP את חשיבותם היישומית של יחסי ההעברה, אלא שבעוד שהטיפול הפסיכודינמי "הרגיל" מדגיש ומפרש היבטי העברה מיחסים מוקדמים בחיי המטופל, ב-TFP מודגשות ההעברות וההשלכות הבין-אישיות שמתקיימות בהווה, במערכת היחסים העכשווית שבין המטפל למטופל וגם במערכות יחסים אקטואליות אחרות בין המטופל לבין אנשים משמעותיים שעמם הוא נמצא בקשר. דרך פרשנות של יחסי ההעברה מזהה המטפל את הדרכים שבהן מתהווים עיוותים תפיסתיים הרסניים לגבי תפיסת העצמי והאחר.

#### מטרות הטיפול
המטרות הכלליות של TFP הן הפחתת אימפולסיביות והגברת יכולות של ויסות רגשי ושליטה עצמית, יכולת לאינטימיות ושביעות רצון ביחסים בינאישיים. בנוסף, הטיפול מתמקד בהשגת מטרות חיים שתואמות את הערכים והיכולות של המטופל. לפי התיאוריה, מטרות אלו יושגו בעקבות אינטגרציה של האישיות, או במילים אחרות, אינטגרציה של הייצוגים הפנימיים של העצמי והאחר (יחסי אובייקט) שלפני כן היו מפוצלים, סותרים ובלתי-קוהרנטיים. על מנת לצלוח את המטרה הטיפולית, המטפל מפרש ומתייחס בעקביות ליחסי ההעברה הנוצרים בטיפול. המטפל ישתמש בטכניקות של הבהרה, עימות, ופרשנות..

#### מהלך הטיפול

##### החוזה הטיפולי
בבסיס של הטיפול נמצא החוזה הטיפולי (אנגלית: The Treatment Contract) שהוא הסכם הדדי בין המטפל והמטופל. החוזה כולל הוראות כלליות הנוגעות לקשיים המתאימים למטופלים בעלי מאפיינים דומים לזה של המטופל, העלולים להפריע להתקדמות הטיפול. בנוסף לכך, החוזה כולל את המחויבויות של המטפל כלפי המטופל.

החוזה הטיפולי הוא הצעד הראשון לברית טיפולית מוצלחת, שאינה יכולה להתחיל ללא קביעת פרמטרים טיפוליים ברורים. החוזה הטיפולי עוסק ב"זמן, מקום ותשלום" אך לא רק. הוא עוסק ביצירת סביבה שתאפשר תהליך פסיכותרפויטי אפקטיבי. יש תיאום ציפיות של המשתתפים ותחומי האחריות שלהם, ומגדיר את המרחב הטיפולי.

##### שלבי הטיפול

הטיפול כולל 3 שלבים:
# אבחון והגדרה של יחסי האובייקט המופנמים הבאים לידי ביטוי בהעברה
# הרחבת התיאור של יחסי האובייקט המופנמים כפי שהם מגולמים ביחסי העברה והעברה נגדית
# אינטגרציה בין הייצוגים המפוצלים, שתוביל לייצוגי עצמי ואחר שלמים ומורכבים.

במהלך השנה הראשונה לטיפול, TFP מתמקד בנושאים אלה בסדר היררכי:
# מניעת התנהגות אובדנית או הרסנית
# שחזור יחסי האובייקט המופנמים
# מנגנון השינוי

על פי גישה זו, ייצוגים חלקיים של העצמי והאחר נקשרים לאפקט ומקושרים ליחידות הנקראות דיאדות של יחסי אובייקט. דיאדות אלה הן אלמנטים מתוך מבנים פסיכולוגיים. בפתולוגיה גבולית, חוסר האינטגרציה בדיאדות של יחסי אובייקט מופנמים גורם לפיצול במבנה הפסיכולוגי. ייצוגים שליליים וחיוביים של האחר ושל העצמי מפוצלים ולא כיחידה אחת מורכבת. השינוי מתרחש כאשר המטופלים מצליחים לבצע אינטגרציה בין המרכיבים הקוטביים הללו.

### פתולוגיה נרקיסיסטית (Narcissistic Pathology)
אוטו קרנברג קובע כי יש שלושה סוגים של נרקיסיזם: נרקיסיזם בוגר נורמלי, נרקיסיזם ילדי נורמלי ונרקיסיזם פתולוגי. נרקיסיזם פתולוגי, המוגדר כהשקעה הליבידינלית במבנה הפתולוגי של העצמי, מתחלק לשלושה סוגים (רגרסיה לוויסות ההערכה העצמית של התינוק, בחירה נרקיסיסטית של אובייקט, הפרעת אישיות נרקיסיסטית), כאשר הפרעת אישיות נרקיסיסטית היא החמורה משלושתן. נרקיסיזם היווה מקור גדול למחלוקת בין אוטו קרנברג להיינץ קוהוט. למרות ששניהם התמקדו במטופלים נרקיסיסטים, גבוליים ופסיכוטיים, המיקוד והתוכן של התיאוריה והטיפול שלהם היו שונים במידה ניכרת. ההבדלים העיקריים ביניהם הופיעו בתגובה להמשגות שלהם לגבי הקשר בין אישיות נרקיסיסטית וגבולית, נרקיסיזם נורמלי לעומת פתולוגי, רעיונותיהם לגבי אידיאליזציה נרקיסיסטית והעצמי הגרנדיוזי, כמו גם הטכניקה הפסיכואנליטית וההעברה הנרקיסיסטית.

#### תאוריית הנרקיסיזם
קרנברג שימר את הדגש ששם קוהוט על צרכים נרקיסיסטיים מוקדמים, אך בשונה מקוהוט התמקד בתפקוד ההגנתי של הגרנדיוזיות הנרקיסיסטית  ובמבנה הבסיסי של יחסי אובייקט מופנמים.

האישיות הנרקיסיסטית לפי תפיסתו של קרנברג מאורגנת סביב עצמי גרנדיוזי פתולוגי, הממזג בתוכו ייצוגים של העצמי האידיאלי, האובייקט האידיאלי והעצמי הממשי. העצמי הגרנדיוזי משמש הגנה מפני רגשות עמוקים של חוסר ערך וזעם, אך גם מונע אינטימיות אמיתית ועומק רגשי. האישיות הנרקיסיסטית מתייחסת לאחרים כאל מראות או כשלוחה של העצמי (אנגלית: Extensions of self). היא אינו מבחינה בקיום הנפרד של האחר.

קרנברג חילק את הנרקיסיזם הפתולוגי לרמות: החל מאישיות נרקיסיסטית בעלת תפקוד גבוה ועד לנרקיסיזם ממאיר (אנגלית: Malignant narcissism). ההבנה של הפתולוגיה הנרקיסיסטית מכוונת להתאמה ספציפית בעבודה עם מטופלים נרקיסיסטיים.
##### סוגי נרקיסיזם
##### נרקיסיזם בוגר נורמלי
זוהי הערכה עצמית תקינה המבוססת על מבנים נורמליים של העצמי. הפרט הפנים ייצוגים שלמים של אובייקטים, יש לו יחסי אובייקט יציבים ומערכת מוסרית יציבה. הסופר אגו מפותח במלואו ואינדיבידואלי.

##### נרקיסיזם ילדי נורמלי
ויסות ההערכה העצמית מתרחש באמצעות סיפוקים הקשורים לגיל, הכוללים או מרמזים על מערכת ילדית נורמלית של ערכים, דרישות או איסורים.

##### נרקיסיזם פתולוגי
שלושה תת-סוגים:
* רגרסיה לוויסות ההערכה העצמית הילדית. האגו האידיאלי נשלט על ידי עיסוקים, ערכים ואיסורים ילדיים. ויסות ההערכה העצמית תלוי יתר על המידה בביטויים או הגנות מפני הנאות ילדיות, אשר נפסלות בחיים הבוגרים. זהו הסוג הקל ביותר של פתולוגיה נרקיסיסטית.
* בחירה נרקיסיסטית של אובייקט. סוג זה חמור יותר מהראשון אך נדיר יותר. הייצוג של העצמי האינפנטילי מוקרן על אובייקט ואז מזוהה דרך אותו אובייקט. לפיכך, נוצרת אסוציאציה ליבידינלית, שבה הוחלפו הפונקציות של העצמי והאובייקט.
* הפרעת אישיות נרקיסיסטית. סוג זה שונה הן מנרקיסיזם בוגר נורמלי והן מרגרסיה לנרקיסיזם ילדי נורמלי. זהו הסוג החמור ביותר ומתאים לפסיכואנליזה.

לדעתו של קרנברג, בעלי אישיות נרקיסיסטית מובחנים הן מבעלי נרקיסיזם בוגר נורמלי והן מקיבעון או רגרסיה לנרקיסיזם ילדי נורמלי. קיבעון בשלב מוקדם של התפתחות או חוסר התפתחות של מבנים תוך-נפשיים ספציפיים אינו מספיק כדי להסביר את המאפיינים של אישיות נרקיסיסטית. מאפיינים אלה (באמצעות תהליך של דיפרנציאציה פתולוגית ואינטגרציה של מבני אגו וסופר אגו) הם תוצאה של יחסי אובייקט פתולוגיים. נרקיסיזם פתולוגי אינו רק השקעה ליבידינלית בעצמי, אלא במבנה פתולוגי ולא מפותח של העצמי. מבנה פתולוגי זה מציג הגנות מפני דימויי עצמי ואובייקטים מוקדמים, המושקעים באופן ליבידינלי או אגרסיבי. התהליך הפסיכואנליטי מעלה על פני השטח יחסי אובייקט מוקדמים, קונפליקטים והגנות, האופייניים לשלבי ההתפתחות המוקדמים של יציבות האובייקט.

#### קרנברג לעומת קוהוט
אוטו קרנברג והיינץ קוהוט נחשבים לשני התאורטיקנים שהשפיעו בצורה משמעותית על החשיבה האנליטית העכשווית. שניהם מתמקדים בתיאור וטיפול במטופלים אשר עד לא מזמן נחשבו כלא מתאימים לטיפול אנליטי. עבודתם המרכזית היא סביב אנשים המתמודדים עם פסיכופתולוגיה נרקיסיסטית, גבולית ופסיכוטית. 

להלן ההבדלים המרכזיים ביניהם:

###### הקשר בין אישיות נרקיסיסטית ואישיות גבולית
חוסר ההסכמה המרכזי בין שני התאורטיקנים נובע מההבנה וההמשגה של הפרעה נרקיסיסטית וגבולית. על פי קרנברג, המבנה ההגנתי של האישיות הנרקיסיסטית דומה מאד למבנה של האישיות הגבולית, וזאת מאחר שהאחרון גם הוא בעל ארגון אישיות גבולי אשר מתבטא באופן ברור כאשר רואים את ההגנות של פיצול והזדהות השלכתית. הוא מזהה את מקור ההפרעה כמורכב מגורמים מולדים יחד עם סביבתיים, תוך דגש על תפקידה החשוב של האם, ללא התייחסות רבה לצרכים שלה. מצד שני, קוהוט רואה את האישיות הגבולית כמובחנת מהאישיות הנרקיסיסטית, כאשר מבחינתו הגבולי יוכל להיעזר פחות מטיפול אנליטי. בהתאם לכך, האישיות הנרקיסיסטית בשלה יותר לאנליזה, זאת מאחר שהיא מאופיינת בחוסן גדול יותר של העצמי. על פי קוהוט, הסביבה היא הגורם המרכזי להפרעה. נוסף לכך, למרות ששניהם מתמקדים ב"עצמי הגרנדיוזי" בהבנתם את האישיות הנרקיסיסטית, הם נותנים הסבר שונה לכך. בעיני קוהוט, "עצמי גרנדיוזי" משקף את הפיקסציה (קיבעון) בעצמי פרימיטיבי, בעוד שבעיני קרנברג מדובר בהתפתחות פתולוגית השונה מנרקיסיזם נורמלי. הם הציעו גישות טיפול שונות – פסיכולוגיית העצמי של קוהוט רואה את הטיפול על ידי קבלה מוחלטת ואמפתיה לחוויה של המטופל. על המטפל להיות זולת עבור המטופל ולענות על צרכיו לצורך שיקום העצמי הפגוע. מנגד גרס קרנברג כי יש לעמת את המטופל עם הגרנדיוזיות וההגנות שלו. אך בבסיס שתי הגישות עומד יחס מכבד ולא שיפוטי לביטויים של המטופל הנרקיסיסטי, שלעיתים הם אלימים והרסניים.

###### נרקיסיזם נורמלי לעומת נרקיסיזם פתולוגי
קוהוט תפס נרקיסיזם כצורת ערך עצמי בלתי בשלה או שטרם התפתחה, כאשר הנרקיסיסט "תקוע" וצריך לחדש את ההתפתחות לעבר ערך עצמי בוגר ותחושת עצמי עמידה. על פי קוהוט, כאשר היו כשלים מהותיים בהיענות לצרכים הנרקיסיסטים הראשוניים, נוצרו עיוותים בעצמי שגרמו להפרעות נרקיסיסטיות. אלו נגרמו מכישלונות בחוויית עצמי חיוני סביב גירוי / תת-גירוי בשיקוף (פגיעה בעצמי הגרנדיוזי) או באידיאליזציה, המביאים לתחושות קשות של חוסר אונים וחיפוש אחר מישהו שניתן להאדירו ולהתמזג עמו. עבור קוהוט יש הבדל בין יצר התוקפנות וזעם נרקיסיסטי. תוקפנות היא הפניית הכעס בצורה אדפטיבית על מנת להשיג מטרות ריאליסטיות. ואילו זעם נרקיסיסטי מתייחס לתגובת זעם עוצמתית כלפי פגיעה נרקיסיסטית. לעומת זאת, קרנברג טוען כי רעיונותיו של קוהוט מפחיתים מהחשיבות של תוקפנות. הוא נשען על המשגה פרוידיאנית כשהציע, שהתנהגות נרקיסיסטית נובעת מהתפתחות פתולוגית, שבה דחפים אגרסיביים ממלאים בעלי תפקיד מרכזי. בנוסף, מבחינתו המנגנון הנרקיסיסטי כולל בתוכו דחף אגרסיבי עוצמתי, שלא ניתן לנתחו בנפרד מהדחף הליבידינלי.

###### הקשר בין אידיאליזציה נרקיסיסטית והעצמי הגרנדיוזי
בניגוד לפרויד, שטען שמטופלים מסוימים אינם יכולים לפתח העברה בטיפול, בגישתו של קוהוט צומצמה הסטיגמה הפתולוגית של הנרקיסיזם והאמונה בחוסר יכולתם של נרקיסיסטים לפתח העברה, ולפיכך להיתרם מטיפול אנליטי. אך הוא גם הכיר בכך שההעברה של מטופלים אלה שונה מהעברה של מטופלים נוירוטיים. קוהוט זיהה שלושה סוגי העברות: העברת אידיאליזציה, תאומות ומראה. המחלוקת שלו עם קרנברג הייתה בעיקר סביב העברת אידיאליזציה. בעיני קוהוט, מצב זה מתייחס לקיבעון באחד השלבים בהתפתחות התקינה, ובהרחבה מתייחס לאכזבה בלתי נסבלת מההורה המואדר אשר מותירה את הילד מפוחד וחשדן. הילד נותר בחיפוש תמידי אחר אדם שימלא את הצורך שלו לחוש בטוח ומוגן, ואחרי אדם שיוכל לראות בו גיבור. בהשוואה לכך, קרנברג האמין שהעברה מסוג זה היא סוג פתולוגי של העברה של חלק משמעותי מהעצמי הגרנדיוזי. למעשה, מסביר קרנברג, ההעברה שמתרחשת היא בין העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי של המטופל, שמכחיש כל תלות, לבין האחר (המטפל) הלא החשוב, שיכול להיות שימושי רק כמקור להערכה, אבל עלול להיות גם מסוכן.

###### הטכניקה הפסיכואנליטית והעברה נרקיסיסטית
קרנברג וקוהוט התייחסו לתהליך הטיפולי ולתפקידו של המטפל בצורה שונה.

###### המצב האנליטי בהקשר של נרקיסיזם פתולוגי על פי קרנברג
קרנברג הדגיש את חשיבות עריכת הטיפול מעמדה נייטרלית, ותמך בגישה שלפיה ניתן לטפל במבני אישיות פתולוגיים באמצעות ניתוח דפוסי העברה והתנגדויות הקשורים בייצוגי עצמי ואובייקט חלקיים, פרימיטיביים ובלתי מודעים. על המטפל להתמקד באופן עקבי ביחסי ההעברה ולשקף למטופל את מאמציו לשליטה אומניפוטנטית ודוולואציה (ההפך מאידיאליזציה). הדגש של קרנברג נשען על התיאוריה של פרויד על נוירוזה נרקיסיסטית שאינה מתאימה לאנליזה ועל הגנה נרקיסיסטית כהתנגדות עמידה לתהליך הטיפולי.

###### המצב האנליטי בהקשר של נרקיסיזם פתולוגי על פי קוהוט
רעיונותיו של קוהוט, לעומת זאת, מציעים מסגרת התייחסות שונה לגמרי הקשורה במודל המתבסס על הזנה והבניה מחדש באמצעות הקשר הטיפולי. קוהוט מתייחס לאשליה הנרקיסיסטית כניסיון של המטופל להשיג את ההתפתחות התקינה שלו. לטענתו, עמדה המעודדת רגרסיה לשלבי ההתפתחות הטראומטיים דרך החוויה הטיפולית מאפשרת צמיחה מתוך הרגרסיה ועמדה זו יעילה גם לעבודה עם מטופלים נרקיסיסטיים. פסיכולוגיית העצמי של קוהוט רואה את הטיפול בקבלה מוחלטת ואמפתיה לחוויה של המטופל ובכך מבססת עמדה מכילה של המטפל. בנוסף, קוהוט השתמש במושגים זולת-עצמי והעברה נרקיסיסטית. הוא גם הכיר בחשיבות הדרישות האינטנסיביות כלפי המטפל. קוהוט ראה טיפול מוצלח כטיפול שבו המטופל מסוגל לחוות את המטפל כזולת-עצמי, והאמין כי חיוני שהמטפל יוכל לקבל באופן כן את הדרישות תואמות השלב של המטופל לשיקוף או אידיאליזציה ולא יבקר אותן. כאשר המטפל מסוגל לפרש למטופל את תביעותיו כתואמות לשלב מסוים, המטופל מסוגל בסופו של דבר ובהדרגה להתאים ולערוך אינטגרציה שלהן, ולנוע לעבר לכידות של העצמי. עמדה זו מנוגדת לעמדתו של פרויד בנוגע לחוסר יכולת לבצע אנליזה להעברה נרקיסיסטית.

###### התייחסותם של קוהוט וקרנברג זה לתיאוריה של זה
קוהוט וקרנברג התייחסו לגישה של חברם כגישה לא יעילה וכזו שאינה מביאה לתוצאה הרצויה. מנקודת מבטו של קוהוט, גישתו המתודית של קרנברג מפרשת את האדם הפגוע נרקיסיסטית כתוקפני וכמפיק זעם נרקיסיסטי. גישת פסיכולוגיית העצמי רואה בקרנברג כמי שמייצר הפרעה נרקיסיסטית ולא כמטפל בה. מצד שני, קרנברג רואה את גישתו של קוהוט כמובילה ללא כלום. לדבריו, האשליה של קבלה אינסופית מצד המטפל "משתפת פעולה" עם הגנות המטופל. וכך, לעולם לא יוכל המטפל לשמש עבור המטופל דמות משמעותית שביכולתה לעזור לו..

###### הגישה ההתייחסותית האינטרגטיבית
מיטשל מציע גישה אינטגרטיבית שבה שתי הגישות - זו של קרנברג וזו של קוהוט משתלבות. לדבריו, גישות מסורתיות יותר מדגישות את הדרכים שבהן ההגנות הנרקיסיסטיות באות לידי ביטוי, אך מחמיצות את התפקיד הבריא של ההגנות ובצורך שיש בהן על מנת להשלים שלבי התפתחות קריטיים ביחסים עם האחר. לעומת זאת, גישתו של קוהוט מדגישה את הצמיחה שיכולה להתפתח מתוך האשליה הנרקיסיסטית, אך אינה שמה לב לאפשרות שאשליה זו יכולה גם להפריע או להגביל את ההתמסרות של המטופל ביחסים, גם מול המטפל. מיטשל מציע גישה דיאלקטית המעודדת את האשליה הנרקיסיסטית של המטופל מצד אחד, ומצד שני גם משקפת את ההקשר הרחב יותר של החוויה הנרקיסיסטית. כלומר לדבריו, נרקיסיזם בריא משקף יכולת איזון דיאלקטי בין חיים שיש בהם אילוזיה לבין היכולת להכיר בגבולות המציאות. אדם ללא אילוזיה חיי חיים ללא חיוניות, ללא הנאה, חש חוסר טעם ליצור ולבנות, כי הוא מודע לזמניות של חייו ושל הישגיו. מנגד, לאדם בעל נרקיסיזם פתולוגי החי חיי פנטזיה אומניפוטנטיים, חסרה ההכרה בגבולות המציאות ועל כן הוא אינו ערוך להתמודד עם האכזבות והמגבלות שהמציאות מזמנת לו, חש מוכה פעם אחר פעם וחווה סבל רב..

### הדגם ההתפתחותי של קרנברג
המודל ההתפתחותי היא מהתרומות הבולטות של קרנברג. המודל מתייחס לשלוש השנים הראשונות של הילד במהלכן הוא עובר שלבי התפתחות שונים כדי שיוכל להגיע לעצמי בוגר ואינטגרטיבי. קושי במעבר בשלב מסוים מהווה סיכון לפתוח פסיכופתולוגיה מסוימת.

המודל ההתפתחותי שלו כולל את הבנתו של קרנברג את הדחפים. נקודה בה הוא שונה מפרויד וקרוב יותר למלאני קליין, שהמודל שלה מתבסס על העמדה הפרנואידית-סכיזואידת ועל העמדה הדיכאונית. 

###### משימה התפתחותית שנייה: להתגבר על הפיצול
המשימה ההתפתחותית השנייה היא להתגבר על הפיצול. כאשר מבוצעת המשימה ההתפתחותית הראשונה, האדם מסוגל להבדיל בין דימויים עצמיים לדימוי אובייקט; עם זאת, דימויים אלו נותרים מופרדים רגשית. דימויים עצמיים אהובים ודימויים של אובייקטים טובים מוחזקים יחד על ידי השפעות חיוביות, או השפעות ליבידינליות. דימויים מלאי שנאה של העצמי ודימויי אובייקט רעים ומתסכלים מוחזקות יחד על ידי השפעות שליליות או תוקפניות. הטוב מופרד מהרע. המשימה ההתפתחותית מתבצעת כאשר הילד מסוגל לראות אובייקטים כ"שלם", כלומר הילד יכול לראות אובייקטים כטובים ורעים כאחד. לצד ראיית חפצים "שלמים", הילד נדרש לראות את העצמי כאוהב ושונא, כטוב ורע בו זמנית. כאשר אדם נכשל בביצוע משימה התפתחותית שנייה זו, הדבר יביא לפתולוגיה גבולית, כלומר לא ניתן לראות באובייקטים או בעצמי כטובים ורעים כאחד; משהו טוב, או רע, אבל שניהם אינם יכולים להיכלל באותו אובייקט יחד.

###### שלבי התפתחות
מודל התפתחות העצמי והאובייקט של קרנברג נשען על חמישה שלבים המתארים את צמיחתן של יחידות יחסי האובייקט המופנמים. השלבים אינם סטטיים, אלא דינמיים ומשתנים בין אדם לאדם.

שלב 1 (0 עד 1 חודש): אוטיזם תקין

שלב זה מאופיין על ידי ייצוגי אובייקט עצמי בלתי מובחנים. שלב זה שווה לתפיסת האוטיזם של מאהלר, פיין וברגמן.

שלב 2 (חודשיים עד 6–8 חודשים): סימביוזה תקינה

בתחילת שלב זה הילד אינו מסוגל לשלב ערכים רגשיים מנוגדים. ייצוגים ליבידינליים וייצוגים אגרסיביים מופרדים בקפדנות לייצוג זולת-עצמי 'טוב' ולייצוג זולת-עצמי 'רע'.

שלב 3 (6-8 חודשים עד 18–36 חודשים): בידול עצמי מיחסי אובייקט

בשלב זה ייצוג הזולת-עצמי ה'טוב' מתמיין לעצמי 'טוב' ואחר 'טוב', וזמן קצר לאחר מכן ייצוג הזולת-עצמי ה'רע' מתמיין לעצמי 'רע' ואחר 'רע'. כישלון של הילד להבדיל בין עצמי לאחר מביא לארגון אישיות פסיכוטי; תינוק שאינו מצליח לבצע את המשימה ההתפתחותית הראשונה יהיה תקוע בשלב II. למרות שבשלב זה התרחשה הבחנה בין עצמי לאחר, האני הטוב והרע וייצוג האחר מופרדים בקפדנות באמצעות מנגנון הפיצול על מנת להגן על הקשר האידיאלי והטוב עם האם מפני ייצוגי עצמי רעים וייצוגי האם הרעים.

שלב 4 (36+ חודשים עד התקופה האדיפלית): השילוב של ייצוגי עצמי וייצוג אובייקט

במהלך שלב זה ייצוגי העצמי והאובייקט ה'טובים' (המושקעים באופן ליבידינלי) וה'רעים' (המושקעים בצורה אגרסיבית) משולבים למערכת עצמית מוגדרת ולייצוג אובייקט כולל. האדם מסוגל להבין שהעצמי או האחר יכיל מאפיינים חיוביים ושליליים כאחד. כישלון בשלב זה מביא לארגון אישיות גבולי; ילד שאינו מצליח לבצע את המשימה ההתפתחותית השנייה יהיה תקוע בשלב III. כתוצאה מכך, האני הטוב והאובייקט עדיין חייבים להיות מוגנים על ידי פיצול של טוב ורע.

שלב 5: איחוד של סופר-אגו ואינטגרציה של האגו

בשלב זה האגו, הסופר-אגו והאיד מתאחדים במבנים תוך-נפשיים מוגדרים. בתום השלמת כל המשימות ההתפתחותיות בהצלחה, הילד מפתח ארגון אישיות נוירוטי, שהוא מבנה האישיות החזק ביותר.

## השקפתו של קרנברג על דחפים
בניגוד לנקודת המבט של פרויד, לפי קרנברג, דחפים אינם מולדים. הדחפים הליבידינליים והתוקפניים מעוצבים ומפותחים לאורך זמן על ידי חוויות של אינטראקציות עם אחרים. ההשפעות הטובות והרעות של הילד מתגבשות ומתעצבות לדחפים ליבידינליים ואגרסיביים. אינטראקציות טובות ומהנות עם אחרים מתגבשות עם הזמן לכדי דחף הנאה (ליבידינלי). באותו אופן, אינטראקציות רעות, לא מספקות ומתסכלות עם אחרים, מתגבשות לדחף הרסני (אגרסיבי) עם הזמן.

## לקריאה נוספת
* סטיבן מיטשל ומרגרט ג' בלאק, **פרויד ומעבר לו**, תולעת ספרים, 2006 (עמ' 247–255)

## קישורים חיצוניים

* מור בר, סקירת הרצאתו של קרנברג בישראל במסגרת כנס באוניברסיטת תל אביב, 8 בנובמבר 2017, באתר "בטיפולנט"

## הערות שוליים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:פסיכואנליטיקאים יהודים
קטגוריה:פסיכואנליטיקאים גרמנים
קטגוריה:רופאים צ'יליאנים
קטגוריה:יהודים צ'יליאנים
קטגוריה:פסיכיאטרים יהודים אוסטרים
קטגוריה:פסיכיאטרים יהודים אמריקאים
קטגוריה:סגל אוניברסיטת קולומביה
קטגוריה:סגל אוניברסיטת קורנל
קטגוריה:בוגרי אוניברסיטת ג'ונס הופקינס
קטגוריה:מקבלי תואר דוקטור לשם כבוד מאוניברסיטת בואנוס איירס
קטגוריה:גרמנים שנולדו ב-1928