מנת יתר אופיאטית

**מנת יתר אופיאטית** היא רעילות כתוצאה מעודף אופיואידים. לאופיואידים נפוצים כוללים מורפיום, אוקסיקודון, הרואין, פנטניל, טרמדול ומתדון. תסמיני מנת יתר אפיאטית כוללים דיכוי נשימתי, מיוזוס ואובדן הכרה. הופעת התסמינים תלויה בין היתר בשיטה בה נתלקחו האופיואידים. במקרים בהם החולים שורדים באופן התחלתי סיבוכים יכולים לכלול רבדומיוליזה, בצקת ריאות, תסמונת קומפרטמנט ונזק מוחי קבוע.

גורמי הסיכון למנת יתר אופיאטית כוללים התמכרות לאופיואידים, שימוש באופיואידים בהזרקה, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, הפרעות נפשיות ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין.  קיים סיכון מוגבר למנת יתר לאחר ניסיון להיגמל מאפיואידים. ניתן להתמכר לאופיואידים שניתנו תחת מרשם כתוצאה משימוש בהם לטיפול בכאב כרוני. היתן לאבחן של מנת יתר אופיאטית על בסיס תסמינים ובדיקה.

טיפול ראשוני כולל תמיכה תמיכה נשימתית ומתן חמצן . מומלץ לתת נלוקסון לחולים שאינם נושמים כדי להפוך את השפעות האופיואידים. מתן נלוקסון לאף או בהזרקה לשריר יעילים באותה מידה. המאמצים להוריד את התמותה ממנות יתר כוללים שיפור הגישה לנלוקסון וטיפול בהתמכרות לאופיואידים.

התמכרות לאופיואידים גרמה ל-122,000 מקרי מוות ברחבי העולם בשנת 2015, לעומת 18,000 מקרי מוות בשנת 1990. בארצות הברית, אופיואידים היו מעורבים בלמעלה מ-49,000 מקרי מוות בשנת 2017. מתוכם, כ-20,000 מקרים כללו אופיואידים במרשם ו16,000 כללו הרואין. בשנת 2017, מקרי מוות מאופיואידים היוו יותר מ-65% מכלל מקרי המוות הקשורים למנת יתר של סמים בארצות הברית. כיום מומחים רבים מאמינים שמגפת האופיואידים נובעת בחלקה מכך שבשנות ה-90 של תעשיית התרופות הבטיחה שאופיואידים עם מרשם בטוחים ולא ממכרים.

מאז שנת 2018 פנטניל גורם למספר המיתות הגבוה ביותר מדי שנה מבין כל האופיואידים, בעיקר מכיוון שהמינון הקטלני שלו אינו צפוי ומושפע משימוש בחומרים אחרים. לפני כן הסם הקטלני ביותר היה הרואין.

## סימנים וסימפטומים
אופיואידים משפיעים על החלק של במוח המווסת את הנשימה, ולכן הם יכולים להוביל לנשימה איטית מאוד או הפסקת נשימה במהלך מנות יתר וכך לגרום למוות ללא טיפול רפואי מתאים. לרוב קורים לתסמינים וסימנים של מנת יתר אופיאטית כ"שלישיית מנת יתר של אופיואידים" : ירידה ברמת ההכרה, אישונים מדויקים ודיכוי נשימתי. תסמינים אחרים כוללים התקפים והתכווצויות שרירים. לפעמים מנת יתר של אופיאטים יכולה להוביל לירידה כזו ברמת ההכרה כך שהאדם לא יתעורר.

חוסר חמצן ממושך כתוצאה מדיכאת הנשימה עלול להוביל גם לנזק למוח ולחוט השדרה ויכול להשאיר את האדם נכה (בלתי מסוגל ללכת או לתפקד כרגיל), גם אם מתבצע טיפול בנלוקסון.

אלכוהול גם כן גורם גם לדיכוי נשימתי ולכן כאשר הוא נלקח יחד עם אופיואידים יש סיכון מוגבר לדיכאון נשימתי ומוות.

בילדים צעירים, מינון יתר של אופיואידים עשוי שלא להשפיע מיד. הסיבה לכך היא שקיימים הבדלים בספיגה, חלוקה ומטבוליזם בין ילדים צעירים למבוגרים, והיחס השונה של אופיואידים שנלקחו לכל קילוגרם משקל גוף.

## גורמים
ממוזער| מידע על מנת יתר של תרופות מרשם, CDC 2012
[ממוזער| [פנטניל . 2 מ"ג. מנה קטלנית לרוב האנשים. ]]
גורמי סיכון למנת יתר של אופיואיטית כוללים תלות באופיואידים, הזרקת אופיואידים, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין . הסיכון גבוה במיוחד לאחר ניסיון להיגמל מאופיואידים . התמכרות לאופיואידים במרשם עלול להתרחש כתוצאה מהשימוש בהם לטיפול בכאב כרוני . בילדים צעירים מנת יתר נובעת בדרך כלל משימוש באופיואידים אשר היו מיועדים להוריהם, אחיהם הגדולים או סבים וסבתות שלהם.  באמהות הנוטלות קודאין במהלך ההנקה, התרחשו מנות יתר של אופיואידים בתינוק היונק. בעקבות המקרים הללו קודאין אינו מומלץ למי שמניקה.

### גורמי סיכון
אופיואידים עוברים תהליך של חילוף חומרים בכבד לפני שהם מופרשים בשתן וכל אופיואיד עשוי לעבור חילוף חומרים על ידי אנזימים שונים של ציטוכרום P450 (CYP). פולימורפיזם במשפחת העל של גנים CYP משתנים אצל כל אדם ויכולים להסביר הבדלים בתגובה טיפולית לסמים.  טרנספורמציה ביולוגית זו של אופיואידים על ידי הכבד יכולה להוביל לביטול או להפעלה של הסם. לדוגמה, מתדון מומר על ידי אנזים כבד CYP3A4 למטבוליט לא פעיל. לעומת זאת, קודאין הוא פרו-סם לא פעיל בתחילה שעובר חילוף חומרים על ידי CYP2D6 לצורתו הפעילה (מרופיום) על מנת לשמש כמשכך כאב. אדם בעל פנוטיפ חילוף חומרים לקוי מסוג CYP2D6 עלול לחוות השפעות פחותות משככי כאבים עם קודאין בעוד שמי שבכל פנוטיפ מהיר במיוחד יחווה תופעות לוואי משמעותיות יותר.

## מנגנון פעולה
נזק מוחי פרמיננטי עלול להתרחש עקב היפוקסיה מוחית או נוירוטוקסיות הנגרמת על ידי אופיואידים. אופיואידים מעכבים את הקולטנים הכימיים של המדולה באמצעות פגיעה בקולטני המו ודלתא.  אופיואידים נקשרים לקולטנים המהווים חלק מהמערכת האופיואידית האנדוגניתו ולמערכות נוירוטרנסמיטורים עצביים מרכזיים אחרים, נקשרים לנוירוטרנסמיטורים מעוררים כמו דופמין או גלוטמט, או נוירוטרנסמיטורים מעכבים כמו GABA. הרצפטור הכימי המעורר העיקרי, גלוטמט, והכימורצפטור המעכב העיקרי, GABA, הם הנוירוטרנסמיטורים העיקריים השולטים בנשימה.  בגלל ההשלכות הקטלניות שלו, דיכוי נשימתי המתרחש בעקבות אופיואידים הוא אחד הגורמים המונעים שימוש רחב יותר של אופיואידים כמשככי כאבים.  קצב חילוף החומרים של אופיאטים משתנה עקב גורמים גנטיים וסבילות משתנה לאופיאטים יכולה לקבוע את הסיכון למנת יתר.

## מניעה
לעיתים קרובות ניתן למנוע מנת יתר אופיואיטית. במחלקות המיון ובמרכזים לרפואה דחופה קיימים פרוטוקלים ברורים אשר יכולים להפחית מרשמים לאופיואידים עבור אנשים שמגיעים למסגרות הללו על מנת לחפש סמים .  התופעה של חיפוש סמים כוללת אובססיביות או חוסר סבלנות בכל הנוגע להשגת תרופות, חיפוש אחר תרופות מרובות לטיפול בכאב והצגה פיזיולוגית לא עקבית.  תוכנית ניטור מרשמים עשויה לעזור לקבוע אם אדם מקבל מינונים גבוהים של אופיואידים או שילובים של תרופות כגון בנזודיאזפינים ואופיואידים שמעמידים אותו בסיכון גבוה למנת יתר. יש מספר מצומצם של מקרים שמצביעים על כך שטיפול בהתמכרות באופיואידים עם תכשירים בעלי מנגנונים לשחרור מורחב או שחרור לטווח ארוך עשויים להגביר את הסיכון למנת יתר בהשוואה לחומרים בעלי טווח קצר יותר. 

ישנם מספר טיפולים תרופתיים זמינים לאנשים עם הפרעת שימוש באופיואידים או למכורים לאופיואידים (אשר נמצאים בסיכון גבוה יותר למנת יתר).  בחירת הטיפול תלויה בגורמים שונים, כגון העדפת החולה, זמינות הטיפול וניסיון עבר של הצוות הרפואי עם הטיפול. דוגמאות לטיפולים בעזרת תרופות הן בופרנורפין (עם או בלי נלוקסון), נלטרקסון ומתדון .   קיימות ראיות טנטטיביות שקבוצות תמיכה מועילות.  יש גם כמה עדויות המצביעות על יתרונות בחינוך למינוני יתר בקהילה ובתוכניות הפצת נלוקסון.  בופרנורפין ומתדון יכולים לעזור להפחית את הרצון לצרוך סמים. שילוב של טיפולים תרופתיים עם טיפול התנהגותי, כגון קבוצות תמיכה, מעלה את הסבירות להתגברות על התמכרות ומפחית את הסיכון למנת יתר.

הטיפול התרופתי היעיל ביותר לאנשים שאובחנו עם התמכרות לאופיואידים הוא נלוקסון אשר מונע מנת יתר, בנוסף לכך יש להפנות אותם לאחת מאפשרויות הטיפול הזמינות, כגון תוכניות החלפת מחטים ומרכזי טיפול למכורים בסמים. מרשם נלוקסון מומלץ גם כאשר קיימים גורמי סיכון למנת יתר (לדוגמה - היסטוריה של מנת יתר, הפרעת שימוש בחומרים או מינונים גבוהים יותר של אופיואידים).

## טיפול
הטיפול המיידי המומלץ למנת יתר אופיואטית היא נתינת נלוקסון וביצוע פעולות החיאה בסיסיות (בהקדם האפשרי). נלוקסון יעיל בהיפוך הגורם למנת היתר, ולא רק היפוך הסימפטומים. בהשוואה למבוגרים, ילדים זקוקים לרוב למינונים גדולים יותר של נלוקסון לכל קילוגרם למשקלם.

מומלץ מאוד לספק למשתמשי סמים ולמטפלים שלהם נלוקסון לשימוש אישי במקרה של מנת יתר. בארצות הברית, נכון לשנת 2014, הוצלו חייהם של יותר מ-25,000 לוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון.  בנוסף לכך הכושרו שוטרים וכבאים בטיפול בלוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון.  תוכניות אלו פותחו בערים גדולות, כמו בסן פרנסיסקו, כדי להגביר את המודעות ומעורבות הקהילתית במניעת מנות יתר של אופיואטיות. 

## אפידמיולוגיה
בשנת 2016 ארגון הבריאות העולמי העריך ש-34 מיליון אנשים השתמשו באופיואידים ו-19 מיליון השתמשו באופיאטים. מתוכם, לכ-27 מיליון אנשים הייתה תלות באופיואידים, כאשר הרוב - אך מספר הולך ופוחת - השתמשו בהרואין מחוץ לחוק. בשנת 2015, 118,000 אנשים מתו ברחבי העולם מהפרעות בשימוש באופיואידים (מנת יתר), כשליש מכל מקרי המוות הקשורים לסמים בעולם.

## ראו גם
* מנת יתר
* אופיואיד
* הרואין

## קישורים חיצוניים
* מאמר על מנות יתר אופיאטיות של האו"ם
* משאבים של הCDC על מנת יתר (אנגלית)
* הרעלת אופיאטים

## הערות שוליים

אופיאטית
קטגוריה:אופיואידים
קטגוריה:דרכי מיתה
קטגוריה:מגפת האופיואידים