הפרעת התקשרות ריאקטיבית

**הפרעת התקשרות תגובתית** (באנגלית: **Reactive Attachment Disorder** ובראשי תיבות **RAD**) היא אחת מבין שתי הפרעות היקשרות: הפרעת התקשרות תגובתית והפרעת התקשרות בלתי מעוכבת (DAD). הפרעות ההתקשרות הן מצב בו אין לתינוק דמות התקשרות קבועה. הן מאופיינות בדפוסי התנהגות של חוסר אמון בסביבה ונסיגה רגשית וחברתית. בהפרעת ההתקשרות הבלתי מעוכבת, הילד אינו מחפש קשרים כלל, ולעומת זאת, בהפרעת ההתקשרות התגובתית הילד מחפש קשרים רבים אך שטחיים.

הפרעת ההתקשרות התגובתית מאובחנת עד גיל חמש ומקורה בהתעללות, הזנחה חמורה או גדילה בבית או בבית יתומים בהם לא הייתה דמות ספציפית שניתן היה לפתח איתה יחסי התקשרות. ההפרעה אינה שכיחה באוכלוסייה.

ההפרעה מופיעה במדריך האבחון של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (DSM) בתוך הקטגוריה של הפרעות הקשורות לטראומה וגורמי דחק ונמצאת גם במסמך סיווג המחלות הבינלאומי(ICD).

## אבחון ומאפיינים
האבחון על פי DSM-IV-TR ניתן על ידי פסיכיאטר. ההפרעה מופיעה עד גיל חמש, ומאובחנת כאשר הילד מתחיל להראות תופעות יוצאות דופן שחוזרות על עצמן, כמו פרצי אלימות, התבודדות חברתית או לחלופין חברתיות יתר. יכולות לבוא לידי ביטוי גם הפרעות רגשיות נוספות. בנוסף, התנהגותו של הילד תגובתית (ריאקטיבית) ביחס לשינויים בסביבתו.

במדריך האבחון של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי, ה-DSM, מוגדרת הפרעת ההתקשרות התגובתית כהפרעה כללית שתחתיה מופיעות שתי תתי הפרעות ספציפיות יותר; הסוג האינהיביטורי והסוג הדיס-אינהיביטורי.

הסוג האינהיביטורי מאופיין באי-יכולת קבועה ליזום יחסי גומלין חברתיים או להגיב עליהם בדרך הולמת. סוג זה של ההפרעה בא לידי ביטוי בתגובות מעוכבות באופן מופרז, בזהירות יתר או בדו-ערכיות שגורמת לתגובות להיות לא עקביות ולסתור זו את זו. לדוגמה, הילד עשוי להגיב לדמויות המטפלות בתערובת של התקרבות, הימנעות והתנגדות לנחמה.

הסוג הדיס-אינהיביטורי מאופיין כאוסף התקשרויות מפוזרות, אשר באות לידי ביטוי בחברתיות חסרת הבחנה, עם אי יכולת בולטת להפגין התקשרויות סלקטיביות הולמות (לדוגמה, חופשיות מופרזת כלפי בני אדם זרים או חוסר בררנות בבחירת דמויות התקשרות).

על פי מסמך סיווג המחלות הבינלאומי ICD-10. ההפרעה מאופיינת בפעולות הבאות:

# תגובות חברתיות סותרות או אמביוולנטיות, בייחוד בעת פרידה ואיחוד מחדש
# התקרבות התינוק להורה כשמבטו מופנה הצידה
# הפרעה רגשית אפשרית, המלווה באומללות, חוסר תגובה והסתגרות ניכרת או תגובות תוקפניות למצוקתו של בעל ההפרעה ושל אחרים
# פחד וערנות יתר
# תגובות רגשיות שליליות בעת משחק חברתי
# הפרעה אפשרית בגדילה פיזית

הן ICD-10 והן DSM-IV-TR מציינים כי יש להבחין בין RAD לבין הפרעות התפתחויות נרחבות. שניהם מתריעים מפני אבחון אוטומטי של אנשים כבעלי הפרעה זו בנוכחותן של התעללות או הזנחה: "לא כל הילדים שעברו התעללות או הזנחה, מפגינים את ההפרעה".

## קושי באבחון
הפרעת ההתקשרות הריאקטיבית לעיתים אינה מאובחנת כראוי בשל החפיפה בין המאפיינים שלה לבין מאפיינים של הפרעות אחרות. במקרים בהם הילד הלוקה ב-RAD נוקט באלימות, ההפרעה יכולה להיחשב כהפרעת אישיות אנטי-סוציאלית.

לפני אבחנת RAD, יש לשלול הפרעות התפתחותיות כמו פיגור והפרעות התפתחויות נרחבות (PDD)

## טיפול ושיקום
ישנן כמה טכניקות שיקום, שכאמור ייחשבו יעילות יותר ככל שהילד יטופל בגיל צעיר יותר. כל הטיפולים מבוססים על בניית קרקע יציבה ובטוחה וקשר משמעותי ביו מבוגר לבין הילד.

טיפולי החזקה (Holding therapies): שיטה המבוססת על קרבה, מגע פיזי וקשר עין בין הילד לבין המטפל העיקרי. תדירות הטיפול היא יומיומית וצריכה להיעשות תחת השגחה צמודה של מטפל מוסמך.

גישה טיפולית סוציו-קוגניטיבית: שיטה השמה דגש על טיפול בבעיות החברתיות המלוות את ההפרעה, ועל סיוע ללוקים בה להתמודד עם אינטראקציות חברתיות ועם התנהגות חברתית מקובלת.

## בתרבות
### Child of Rage
בשנת 1990 פורסם הסרט הדוקומנטרי *Child of Rage* בטלוויזיה ברשת *home box office* האמריקאית. בסרט רואים את קן מגיד (פסיכולוג קליני) מראיין את בת' תומאס בגיל שש וחצי, ילדה שאובחנה כבעלת הפרעת התקשרות ריאקטיבית. בריאיון היא מספרת על מעשיה ללא רגשות או חרטה ובפנים חתומות. היא מספרת על ההתעללות בה ועל ההתעללות שלה באחיה ג'ון ובבעלי חיים. היא הייתה תוקפנית ואלימה מאוד כלפי עצמה וכלפי זולתה, והביעה רצון לרצוח את הוריה המאמצים ואת אחיה.

הוריה המאמצים חששו לחייה ולחיי בני הבית ומסרו אותה לטיפול משקם בחווה שיקומית. שם בנו לה סדר יום קפדני ושללו ממנה אפשרות לשליטה. עם זאת, מטפלת אחת ובני משפחתה יצרו איתה קשר חם ותומך שעודד היקשרות.

בחודשים הראשונים נעלו אותה בחדרה בלילות, אך אט אט למדה בת' לתת אמון בזולתה, ללמוד דרכי התקשרות לא אלימה ולתרום לסביבתה. בשלב זה היא הבינה את חומרת מעשיה, התנצלה עליהם והביעה חרטה בבכי.

לאחר שיקומה הוחזרה למשפחתה המאמצת ובהמשך עבדה עם אמה המאמצת כאחות וכתרפיסטית.

שנתיים לאחר יציאת הסרט הדוקומנטרי על תומאס, ובשל העניין שעורר, יצא ברשת CBS האמריקאית סרט באותו שם, *Child of Rage*. הסרט בוסס על אותו סיפור והשמות בו שונו.

## לקריאה נוספת
* "הבנת ההתקשרות והפרעת ההתקשרות: תאוריה, עדויות ועבודה מעשית" פריור, ויויאן-גלזר, דניה. תשע"ב 2012

## קישורים חיצוניים
* Incidence and Comorbidity of Reactive Attachment Disorder: Based on National Health Insurance Claims Data, 2010-2012 in Korea
* ICD-10 Version: 2010, F94.1 Reactive Attachment Disorder of childhood.

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות התנהגותיות ורגשיות שתחילתן בילדות ובגיל ההתבגרות
קטגוריה:הפרעות תלויות-דחק
קטגוריה:הפרעות הקשורות ספציפית לדחק