דימום מוקדם בהיריון

**דימום מוקדם בהיריון** מתייחס לדימום נרתיקי לפני 24 שבועות של גיל ההריון (במהלך השליש הראשון והשני). אם הדימום משמעותי, עלול להתרחש הלם דימומי. הדאגה להלם מוגברת אצל אלו שיש להן אובדן הכרה, כאבים בחזה, קוצר נשימה או כאבי כתף. הסיבות השכיחות לדימום מוקדם של הריון כוללות הריון חוץ רחמי, הפלה מאוימת ואובדן הריון. רוב ההפלות מתרחשות לפני גיל הריון 12 שבועות. סיבות אחרות כוללות דימום בהשתלה, מחלה טרופובלסטית הריון, פוליפים וסרטן צוואר הרחם. בדיקות לקביעת הגורם הבסיסי כוללות בדרך כלל בדיקת ספקולום, אולטרסאונד וגונדוטרופין כוריוני אנושי. הטיפול תלוי בגורם הבסיסי. אם רואים רקמה בפתח צוואר הרחם יש להסירה. באלו שההריון נמצא ברחם ויש להם קולות לב עובריים, בדרך כלל מתאימה המתנה ערנית. גלובולין אנטי-D חיסוני מומלץ בדרך כלל לאלו שהם Rh שליליים. מדי פעם נדרש ניתוח. לכ-30% מהנשים יש דימום בשליש הראשון (בגיל 0 עד 12 שבועות). דימום בטרימסטר השני (בגיל 12 עד 24 שבועות) הוא פחות שכיח.  כ-15% מהנשים שמבינות שהן בהריון עוברות הפלה. הריון חוץ רחמי מתרחש בפחות מ-2% מההריונות.

## אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת תלויה בשאלה אם הדימום מתרחש בשליש הראשון או בשליש השני/שלישי. הסיבות המיילדותיות לדימום בשליש הראשון כוללים את הדברים הבאים:
* אובדן הריון מוקדם הוא מונח המשמש לעיתים קרובות להחלפה עם הפלה ספונטנית והפלה טבעית ומתייחס לאובדן הריון במהלך השליש הראשון.  זהו הגורם השכיח ביותר לדימום מוקדם בהריון והוא קשור רק לדימום כבד (לעומת קל). עם זאת, חולים בדרך כלל נשארים יציבים המודינמית.
* אובדן הריון מוקדם מאוים, הנחשב לרוב סוג של אובדן הריון מוקדם, מתייחס לדימום נרתיקי בנוכחות הריון תוך רחמי וצוואר הרחם סגור. נוכחות קצב הלב של העובר קובעת במידה רבה אם ההריון יתקדם לתוצאה בת קיימא.
* הריון חוץ רחמי מתייחס להריון מחוץ לרחם, בדרך כלל בחצוצרה. זוהי סיבה פחות שכיחה אך חמורה יותר לדימום מוקדם בהריון. הריונות חוץ רחמיים עלולים להיקרע, ולהוביל לדימום פנימי שיכול להיות קטלני אם לא מטופל.
* דימום השתלה כרוך בכמות קטנה של דימום שעלול להתרחש 10 עד 14 ימים לאחר השתלת הביצית המופרית. עם זאת, יש מעט עדויות התומכות בקיומו של דימום כזה.
* המטומה כוריונית היא אגירת דם (המטומה) בין הכוריון, קרום המקיף את העובר ודופן הרחם. זה מתרחש בכ-3.1% מכלל ההריונות והוא הגורם השכיח ביותר לדימום בשליש הראשון.
* ניאופלזיה טרופובלסטית הריונית, המתייחסת לגידולים הקשורים להריון שהם סרטניים או לא סרטניים. סיבה זו נדירה ביותר עם ניאופלזיה הריון לא סרטנית שנמצאה ב-23 עד 1,299 מקרים לכל 100,000 הריונות וצורות סרטניות עם שכיחות נמוכה פי 10. 

סיבות מיילדות לדימום בטרימסטר השני/שלישי כוללים את הדברים הבאים:
* מופע דם מתייחס למעבר של כמות קטנה של דם או ריר בעל גוון דם הנובע מלידה או חולשת צוואר הרחם.
* אובדן הריון מתייחס למוות של העובר בכל עת במהלך ההריון. אובדן הריון מתרחש לרוב במהלך השליש הראשון, כאשר הוא מכונה אובדן הריון מוקדם.
* השליה פרביה או ואזה פרביה מתייחסת לשלייה או לכלי הדם של העובר, בהתאמה, המכסים או נמצאים קרוב לפתח הרחם. ליותר ממחצית מהנשים שנפגעו בשליה (51.6)% יש דימום לפני הלידה .  ואזה פרביה מופיע בכ-0.6 לכל 1000 הריונות. 
* היפרדות שליה כרוכה בהפרדה של רירית השליה מהרחם של האם. זה מתרחש לרוב בסביבות 25 שבועות של הריון.
* קרע ברחם הוא כאשר הדופן השרירי של הרחם נקרע במהלך הלידה או, פחות שכיח, במהלך ההריון.
* הריון חוץ רחמי לא צינורי מתייחס להריון חוץ רחמי המתרחש בשחלה, בצוואר הרחם או בחלל התוך בטן.

סיבות אחרות לדימום מוקדם בהריון כוללות את הדברים הבאים:
* דימום פוסט-קויטלי, שהוא דימום נרתיקי לאחר קיום יחסי מין שיכול להיות נורמלי בהריון.
* סיבות יאטרוגניות, או דימום עקב טיפול או התערבות רפואית, כגון סטרואידי מין, נוגדי קרישה או אמצעי מניעה תוך רחמיים. 
* דימום נרתיקי או צוואר הרחם, שעלול לנבוע מסיבות רבות כולל שרירנים, פוליפים, יבלות, גידולים, דלקת בנרתיק או טראומה. סיבות אלו עלולות להתרחש יחד עם גורמים אחרים לדימום מוקדם בהריון.
* דימום ממערכת גניטורינארית תחתונה, שעלול לנבוע מזיהום בדרכי השתן (UTI), פעילות גופנית מאומצת או סרטן שלפוחית השתן.

## פתופיזיולוגיה
דימום מוקדם בהריון הוא בדרך כלל ממקור אימהי, ולא מעובר. המקור האימהי עשוי להיות הפרעה בכלי הדם או נגע בצוואר הרחם או בנרתיק. ואזה פרביה הוא מצב נדיר שעלול לגרום לדימום ממחזור הדם של העובר.

## גישה אבחנתית
ההערכה הראשונית של דימום מוקדם בהריון כוללת היסטוריה ובדיקה גופנית. ההיסטוריה הרלוונטית כוללת קביעת גיל ההריון של העובר ואפיון הדימום. דימום כבד לפחות כמו דימום הווסת או הקשור לקרישים, רקמות, סחרחורת או אי נוחות באגן קשורים לסיכון מוגבר להריון חוץ רחמי והפלה ספונטנית. אי נוחות באמצע הבטן קשורה יותר להפלה ספונטנית; אי נוחות בצד של הבטן קשורה יותר להריון חוץ רחמי. יש לקחת בחשבון גם גורמי סיכון להריון חוץ רחמי או הפלה ספונטנית.

הבדיקה הגופנית כוללת הערכת סימנים חיוניים וביצוע בדיקת בטן ואגן. סימנים של חוסר יציבות המודינמית או דלקת הצפק דורשים התערבות מתהווה. בדיקת אגן עשויה לגלות סיבות לא מיילדותיות לדימום כגון דימום מהנרתיק או צוואר הרחם. זה עשוי להראות גם תוצרים גלויים של התעברות המרמזים על הפלה לא שלמה.

אם האדם יציב ובדיקת אגן אינה חושפת, מומלץ בדרך כלל לבצע בדיקת אולטרסאונד או מדידה סדרתית של גונדוטרופין כוריוני אנושי על מנת להעריך את מיקום העובר ואת יכולת הקיום. לפני 10 שבועות הריון, עלייה איטית מהרגיל בגונדוטרופין כוריוני אנושי מעידה על אובדן הריון מוקדם או הריון חוץ רחמי. עד 10 שבועות לערך, רמות גונדוטרופין כוריוני אנושי ואולטרסאונד מועדפים כדי לקבוע את מיקום ההריון (כלומר, תוך רחמי או חוץ רחמי). בנוכחות הדמיה קודמת של האגן, די במעקב אחר לב עובר בסונוגרפיה דופלר כדי להעריך את יכולת העובר החל משבוע 10–12 להריון. דימום הקשור להריון תוך רחמי, בר-קיימא, מצביע על אובדן הריון מוקדם מאוים. דימום הקשור להריון תוך רחמי שאינו בר-קיימא מצביע על אובדן הריון מוקדם. אם הכדאיות של הריון תוך רחמי אינה בטוחה, בדיקת אולטרסאונד חוזרת יחד עם מדידת מעבדה של פרוגסטרון או גונדוטרופין כוריוני אנושי סדרתית יכולה להועיל. היעדר הריון תוך רחמי או חוץ רחמי בהדמיה מעיד על אובדן הריון מוקדם מוחלט (אם ההריון נראה בעבר בהדמיה) או הריון ממיקום לא ידוע (אם ההריון לא נראה קודם לכן בהדמיה).

## הגישה הטיפולית
ניהול דימום מוקדם בהריון תלוי בחומרתו ובסיבה שלו. אנשים עם אובדן דם משמעותי שהופכים ללא יציבים המודינמית דורשים התערבות מהירה. מחקרי מעבדה שעשויים להועיל כוללים המוגלובין/המטוקריט, מחקרי קרישה וסוג והתאמה. ללא קשר ליציבות ההמודינמית, בדרך כלל בודקים מסך נוגדנים לתאי דם אדומים. חולים שליליים Rh מקבלים בדרך כלל גלובולין אנטי-D חיסוני כדי למנוע איזואימוניזציה של RhD. ניתן גם לבדוק את קצב הלב של העובר כדי להעריך את הצורך בלידה.

הריון חוץ רחמי מטופל בטיפול במתוטרקסט או בניתוח. ניתוח נדרש לחולים שנכשלו או שיש להם התוויות נגד לטיפול במתוטרקסט, חווים איבוד דם משמעותי או שיש להם סימנים של קרע חוץ רחמי. אובדן הריון מוקדם מאוים מטופל לעיתים קרובות בהמתנה ערנית. מנוחה במיטה וטיפול בפרוגסטרון לא הוכחו כמגבירים את הסבירות לתוצאה בת קיימא.  ניתן לטפל באובדן הריון מוקדם באמצעות המתנה ערה, תרופות או שאיפת רחם המבוססת על קבלת החלטות משותפת בין המטופל לרופא.

## אפידמיולוגיה
דימום בשליש הראשון שכיח יותר מדימום בשליש השני או השלישי. דימום בשליש הראשון עשוי להיות קשור למשקל עוברי מוערך קטן יותר בסוף ההריון. 

## מקורות
*דימום הריון מוקדם (באנגלית)
*דימום בשליש הראשון: הערכה וניהול מאת ארין הנדריקס, 2019 (באנגלית)
* דפוסים ומנבאים של דימום נרתיקי בשליש הראשון של ההריון, 2011 (באנגלית)
* קשר בין דימום נרתיקי בשליש הראשון להפלה, 2010 (באנגלית)
* דימום נרתיקי בתחילת ההריון, 2003 (באנגלית)

## ראו גם
* דימום נרתיקי
* הריון חוץ רחמי
* סרטן צוואר הרחם
* הפלה
* הפלה מאוימת

## לקריאה נוספת

* Breeze C. Early pregnancy bleeding. Aust Fam Physician.
* Pontius E, Vieth JT. Complications in Early Pregnancy. Emerg Med Clin North Am.
* Sapra KJ, Joseph KS, Galea S, Bates LM, Louis GM, Ananth CV. Signs and Symptoms of Early Pregnancy Loss.
* Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management.
* Coomarasamy A, Harb HM, Devall AJ, Cheed V, Roberts TE, Goranitis I, Ogwulu CB, Williams HM, Gallos ID, Eapen A, Daniels JP, Ahmed A, Bender-Atik R, Bhatia K, Bottomley C, Brewin J, Choudhary M, Crosfill F, Deb S, Duncan WC, Ewer A, Hinshaw K, Holland T, Izzat F, Johns J, Lumsden MA, Manda P, Norman JE, Nunes N, Overton CE, Kriedt K, Quenby S, Rao S, Ross J, Shahid A, Underwood M, Vaithilingham N, Watkins L, Wykes C, Horne AW, Jurkovic D, Middleton LJ. Progesterone to prevent miscarriage in women with early pregnancy bleeding.


## קישורים חיצוניים
*דימום בתחילת היריון מאת כללית
* דימום וגינלי מאת בתי חולים אוניברסיטאיים בסאסקס, 2021 (באנגלית)

## הערות שוליים

קטגוריה:היריון
קטגוריה:בריאות האישה
הריון