התערבות מוקדמת בפסיכוזה

**התערבות מוקדמת בפסיכוזה** היא גישה קלינית לאבחון וטיפול מוקדם ומניעתי, המיועדת עבור אנשים החווים תסמינים של פסיכוזה בפעם הראשונה. הגישה היא חלק מפרדיגמה מניעתית חדשה בתחום הפסיכיאטריה, אשר מובילה לשינוי בתחום שירותי בריאות הנפש באירופה (בייחוד בבריטניה), צפון אמריקה, אסיה, אוסטרליה וניו זילנד. 

גישה זו מתמקדת בגילוי ובטיפול המוקדם בתסמינים הראשוניים של הפסיכוזה. יש הטוענים כי 3-5 השנים הראשונות לאחר הופעת התסמינים הראשונים הן תקופה קריטית לטיפול. המטרה היא להעניק סיוע עבור אלו הנמצאים לאחר האפיזודה הראשונה של הפסיכוזה. ההנחה היא כי אם יינתן טיפול אופטימלי במהלך אותן שנים ראשונות, הדבר יסייע במניעת הישנות המחלה ובהפחתת ההשפעות ארוכות הטווח של המצב. זוהי אסטרטגיה של מניעה שניונית. יתרה מזאת, משכה של פסיכוזה שאינה מטופלת (Duration of Untreated Psychosis - DUP) נמצאה כאינדיקאטור של פרוגנוזה פחות טובה, כך ש-DUP ממושך יותר, מקושר ליותר נכויות לטווח הארוך. על כן הגישה טוענת כי חשוב לטפל בפסיכוזה בשלב מוקדם.

## היסטוריה

התערבות מוקדמת היא פרדיגמה מניעתית לפסיכוזה, אשר התפתחה לאור ראייה מודרנית של החלמה אפשרית מפסיכוזה וסכיזופרניה, אשר החלה להיות מקובלת. ניתן להגדיר גישה זו כגישת "פוסט קרפלין" לגבי סכיזופרניה, אשר מאתגרת את ההנחות שהועלו במקור על ידי אמיל קרפלין במאה ה-19, לפיהן סכיזופרניה (או Dementia Praecox) היא בעלת מסלול אשר מתפתח ומחמיר. פסיכוזה היא כעת חלק מ-Diathesis–Stress Model, אשר מאפשר מבט אופטימי לגבי הפרוגנוזה וציפייה להחלמה מלאה עבור אלו הסובלים מהופעתם של תסמינים מוקדמים. בגישה זו, ההסתכלות על פסיכוזה היא כנמצאת על רצף (בדומה למושג סכיזוטיפי) וכבעלת  גורמים תורמים מרובים - פסיכולוגיים, חברתיים וביולוגיים, ולא כעל מחלה נוירו-ביולוגית בלבד.

כחלק מהשינוי התפיסתי בנוגע לפסיכוזות וסכיזופרניה, המודל התפתח ממגוון רעיונות שונים ובמספר אתרים בעולם, לכיוון של טיפול בקהילה. סימן לכך ניתן לראות בסגירת מוסדות פסיכיאטריים אשפוזיים. חיזוק לחשיבות ההתערבות המוקדמת בפסיכוזה מתקבל ממחקר שמצא קשר בין דחיית טיפול לבין נכות, דבר המטיל בספק את השירות הסטנדרטי הניתן לאינדיבידואלים אשר חוו אפיזודה פסיכוטית ראשונה . זאת ועוד, בשנות ה-90 מחקרים הראו כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי נמצא כיעיל עבור דלוזיות (אמונות שווא) והלוצינאציות (הזיות). בהמשך, בשנת 1996, התפתח השירות למניעה והתערבות מוקדמות בפסיכוזה The Early Psychosis Prevention and Intervention Centre - EPPIC במלבורן שבאוסטרליה והוקמה מרפאה לאיתור תסמינים של סכיזופרניה (Prodrome Clinic) בניהולה של אליסון יאנג (Alison Yung). שירות זה היווה השראה להקמתם של שירותים נוספים, כגון, IRIS West Midlands, Rethink, הגילוי המוקדם של TIPS באמצעות מחקרים אקראיים מבוקרים בנורווגיה, ו-Danish OPUS trial בדנמרק . בשנת 2001, משרד הבריאות בבריטניה הציב בעדיפות ראשונה את פיתוחם של צוותי פסיכוזה מוקדמת. 

כמו כן, בשנת 2004, "ההתאחדות הבינלאומית לפסיכוזה מוקדמת", שנוסדה ב-1998, הוציאה לאור הצהרה בינלאומית העוסקת בקווים מנחים לטיפול קליני, יחד עם ארגון הבריאות העולמי.

## מרכיבי מודל הפסיכוזה המוקדמת

מודל הפסיכוזה המוקדמת מבוסס על מרכיבים חיוניים שהם בעלי תפקיד בשירותי הפסיכוזה המוקדמת. שירותים אלה אחראיים על איתור, מניעה וטיפול בפסיכוזה ראשונית:

### תפקידו של גילוי מוקדם

מטרתה של ההתערבות המוקדמת בפסיכוזה היא שיפור ביכולת הגילוי ובמעורבות של אנשים הנמצאים בשלב מוקדם במסלול הפסיכוזה. משימות מפתח הן להיות ערניים לסימנים מוקדמים של פסיכוזה, בקרב אלו הנמצאים בשלב פסיכוטי מוקדם, ולשפר את דרכי הטיפול בפסיכוזה המוקדמת. צוותי טיפול מספקים מידע וחינוך לציבור הכללי ומסייעים  להם לזהות ולהגיב כלפי אנשים המבטאים סימנים חשודים. דוגמה לצוותים טיפוליים ידועים ברחבי העולם: (EPPIC) Youth Access Team (YAT) במלבורן;  OPUS בדנמרק; TIPS בנורווגיה; REDIRECT בברמינגהאם; LEO CAT בלונדון.

### צוותי הטיפול בפסיכוזה מוקדמת

צוותים קליניים רב תחומיים, מספקים גישת ניהול טיפול אינטנסיבית (Case Management) במהלך 3-5 השנים הראשונות. גישה זו דומה לגישת Assertive Community Treatment תוך התמקדות באוכלוסייה שלא טופלה בעבר וכן בדרכי טיפול מבוססות מחקרית ואופטימאליות עבור מטופלים שחוו אפיזודה ראשונה של פסיכוזה. לדוגמה, ישנו עידוד לשימוש במינון נמוך של תרופות אנטי-פסיכוטיות, יחד עם פיקוח על תופעות הלוואי. כמו כן, ניתן מידע לגבי המחלה באמצעות התערבות פסיכו-חינוכית למטופלים ובני משפחתם, שהם חדשים במערכת בריאות הנפש. בנוסף, התערבויות אשר מטרתן למנוע אפיזודות נוספות של פסיכוזה (הישנות מחלה) וכן אסטרטגיות אשר מעודדות חזרה למקצוע ופעילות חברתית נורמלית, הן בעדיפות ראשונה. זאת ועוד, ישנו רעיון של טיפול ממוקד שלב עבור מטופלים הנמצאים בשלבים שונים של האפיזודה הראשונה של הפסיכוזה, כגון, בשלב אקוטי, בשלב של החלמה מוקדמת ובשלב של החלמה מאוחרת. 

### מרפאות עבור מצב נפשי בסיכון או איתור תסמיני המחלה

ישנם שירותים המתמחים בטיפול באנשים הסובלים מתסמינים תת-קליניים של פסיכוזה או שישנם אינדיקטורים חזקים לגבי הימצאותם בסיכון לפסיכוזה. אלו הן מרפאות עבור מצב נפשי בסיכון ("At risk mental state") או איתור תסמיני המחלה ("Prodrome"). ההתערבויות המוצעות הן מתן מינון נמוך של תרופות אנטי פסיכוטיות, טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול פסיכו-סוציאלי המתמקד בנושאים של מערכות יחסים, משפחה, תעסוקה ומגורים. The Pace Clinic הנמצאת במלבורן שבאוסטרליה, היא מהמובילות בתחום, יחד עם Institute of Psychiatry בדרום לונדון, Yale Medical School ,PRIME, The Center of Prevention Evaluation -COPE בניו אינגלנד, Recognition and Prevention Program בניו יורק ו-NAPLS באטלנטה, ג'ורג'יה.  שירותים אלו מנסים לזהות באופן מהימן את אלו הנמצאים בסיכון גבוה לפתח פסיכוזה. כמו כן, הם מתחילים לפרסם תוצאות מעודדות ממחקרים אקראיים מבוקרים, אשר מראים הפחתה בסיכוי לפתח פסיכוזה.

## ממצאים קליניים

מחקרים מצאו כי התערבות על פי גישת הפסיכוזה המוקדמת מפחיתה את חומרת התסמינים, משפרת את שיעורי הישנות המחלה ומורידה את השימוש בטיפולים במסגרת אשפוזית, לאחר מעקב של 18 חודשים, לעומת טיפול סטנדרטי. בנוסף, המחקרים מצביעים על שביעות רצון של הלקוחות מהשירותים המוצעים להם. יחד עם זאת, טרם נמצאה לגישה זו השפעה חיובית מתמשכת. אך היו שהציעו כי השערות היסוד והעדר הוכחות לגבי יעילות גישת השירותים הסטנדרטיים של "ההתערבות המאוחרת", הופכים את הרציונל של "ההתערבות המוקדמת" למשמעותי. 

בתחילת 2006, Cochrane review דיווחו על העדר מחקרים המוכיחים באופן מכריע את יעילותן של תוכניות לגילוי מוקדם והתערבות מוקדמת, אף על פי שיש הכרה בצורך בהתערבות מוקדמת. למרות זאת, המחקרים מצביעים על תוצאות טיפול חיוביות של גישת הפסיכוזה המוקדמת בנוגע לשיפור התפקוד, הפחתת תסמינים, צמצום משך הפסיכוזות הלא מטופלות וחיסכון בעלויות בהשוואה לטיפול סטנדרטי.

## מחקרים לגבי עלויות הטיפול

ממצאים מבריטניה מעלים כי העלויות של שירותי פסיכוזה מוקדמת נמוכות יותר באופן משמעותי, בהשוואה לטיפול סטנדרטי: העלויות השנתיות של צוותי הפסיכוזה המוקדמת מהוות שני שלישים מהעלויות של צוותים סטנדרטיים. מצב זה נשמר כך לאורך שלוש שנים, בזכות הירידה בעלויות האשפוז בשל המעקב האינטנסיבי בקהילה הניתן על ידי שירותי הפסיכוזה המוקדמת.
השוואה היסטורית שנעשתה באוסטרליה בנוגע לעלויות בריאותיות, מצאה יתרון כלכלי בולט לטובת גישת הפסיכוזה המוקדמת, לעומת טיפול סטנדרטי, לאחר מעקב של 12 חודשים. דוח נוסף, של Orygen Research Centre במלבורן, מסכם שהעלויות של שירותי פסיכוזה מוקדמת לא רק חסכוניות עבור הלקוחות, אלא גם עבור מערכת הבריאות והחברה. זאת ועוד, הנתונים הללו לא לוקחים בחשבון את הרווח הפוטנציאלי של פסיכוזה מוקדמת בהפחתת התאבדויות ובהשפעה חיובית בתחום התעסוקתי.

## רפורמה בשירותי בריאות הנפש

### בריטניה

בריטניה, ככל הנראה, עשתה את הרפורמה המשמעותית ביותר בשירותיה באמצעות אימוץ צוותי הפסיכוזה המוקדמת, אשר נחשבים כעת כחלק בלתי נפרד מהמערכת המקיפה של השירותים לבריאות הנפש. "המדריך ליישום המדיניות של בריאות הנפש" מתווה מפרט שירותים ומניח את הבסיס לפיתוח כלי חדש. ישנה דרישה לשירותים שיפחיתו את משך הפסיכוזות הלא מטופלות (DUP), שירותים שנמצאו כקשורים לתוצאות טובות יותר לטווח הארוך. 

ההמלצות של הקווים המנחים:
* קריטריון כניסה לגילאי 14 עד 35
* שלוש שנים ראשונות של המחלה
* המטרה היא להפחית את משך הפסיכוזות הלא מטופלות לתקופה הקצרה מ-3 חודשים
* כלל המקרים המטופלים בו זמנית יהיה ביחס של מטפל אחד על כל 10 עד 15 לקוחות
* עבור אוכלוסייה של 250,000 אנשים, בצוות אחד: 
** כלל המקרים המטופלים בו זמנית יהיה בין 120 ל-150
** 1.5 רופאים לכל צוות     
** צוות המומחים יספק התערבויות שיעילותן מוכחת.

### אוסטרליה וניו זילנד

מאז שנות ה-90 התפשטו השירותים מעבר להקמת ה-EPPIC המקורית במלבורן שבאוסטרליה. 

ניו זילנד מפעילה צוות פסיכוזה מוקדמת בעל חשיבות רבה במשך למעלה מעשור, כאשר היא נוהגת על פי המסמך המדיני של בריאות הנפש בנוגע לפסיכוזה מוקדמת שיצא בשנת 1997. ישנו צוות מקצועי לאומי של פסיכוזה מוקדמת בשם "קבוצה מנחה להתערבות מוקדמת בפסיכוזה בניו זילנד" המארגן אירועים להכשרה ומפיק משאבים מקומיים.

### סקנדינביה

תוכניות של פסיכוזה מוקדמת המשיכו להתפתח מעבר לשירותים המקוריים של TIPS בנורווגיה  ול-OPUS randomised trial בדנמרק.

### אמריקה הצפונית

לקנדה יש כיסוי נרחב על פני רוב מחוזותיה, כולל הקמת שירותים קליניים ומחקרים אקדמיים מקיפים בקולומביה הבריטית (ונקובר), אלברטה (EPT בקלגרי) ואונטריו (PEPP, FEPP). 

בארצות הברית, "התקשרות ההערכה והסיוע" מטמיעה את ההתערבויות של פסיכוזה מוקדמת בכל רחבי המדינה.

### אסיה

הפגישה הראשונה של "הרשת האסייתית של פסיכוזה מוקדמת" (ANEP) התקיימה בשנת 2004. כיום ישנם שירותים מבוססים בסינגפור ובהונג קונג.

### ישראל

בישראל פועלות מספר מרפאות ומסגרות אשפוזיות, אשר שמות דגש על התערבות בפסיכוזה. "מרפאת שחר", אשר החלה את פעילותה בשנת 2001, היא יוזמה משותפת של המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא - תל השומר ואוניברסיטת בר-אילן. מטרתה היא זיהוי וטיפול מוקדמים בתסמינים ראשוניים של מחלות פסיכיאטריות, ביניהן פסיכוזה, בקרב צעירים, תוך ניסיון להארכת הזמן עד להתקף פסיכוטי ראשון, הקטנת העוצמה והתדירות של הישנות המחלה והקטנת תחלואה משנית בשלב הפוסט-פסיכוטי. במקביל למטרה זו, שואפת המרפאה לסייע בהקטנת העומס על מערכות תמיכה באמצעות סיוע לבני המשפחה וצמצום הפגיעה החברתית, התעסוקתית והפסיכו-סוציאלית של המטופלים. המרפאה מציעה טיפול כוללני במטופל ובמשפחתו על ידי צוות רב תחומי, כולל טיפול פסיכיאטרי, טיפול פסיכולוגי אישי, קבוצתי ומשפחתי, וטיפול סוציאלי המתמקד בתפקוד אישי ובסיוע מול מוסדות. בנוסף, מציעה המרפאה שירותים כגון קורס מחשבים, קבוצה לשיפור מיומנויות חברתיות, וקבוצה להעלאת המודעות הגופנית ושיפור הדימוי העצמי.

## ראו גם
* מודל ההחלמה
* אל-מיסוד

## קישורים חיצוניים
*Early Psychosis Prevention and Intervention Centre
*Rethink: What is Early Intervention
*Initiative to Reduce Impact of Schizophrenia
*Psychosis sucks
*TIPS
*The Recognition and Prevention Program

## הערות שוליים

קטגוריה:שיקום פסיכיאטרי
קטגוריה:סכיזופרניה והפרעות סכיזוטיפליות ודלוזיונליות