החלפת ברך

**החלפת ברך**, המכונה גם **ארתרופלסטיקה של הברך** (באנגלית: **Knee Replacement או Knee Arthroplasty**), היא הליך כירורגי להחלפת המשטחים הנושאים את משקל מפרק הברך כדי להקל על כאב ומוגבלות. ניתוח החלפת ברך מבוצע לרוב אצל אנשים עם דלקת מפרקים ניוונית (אוסתאורטריטיס OA) מתקדמת ומוצעת בדרך כלל כאשר הטיפולים באמצעים שמרניים מוצו ואינם מסייעים להפחתת כאבי המפרקים. ניתן לבצע את החלפת הברך גם במקרים של מחלות ברך אחרות, כגון דלקת מפרקים שיגרונית.

בחולים עם עיוות חמור כתוצאה מדלקת מפרקים שגרונית מתקדמת, טראומה או דלקת מפרקים ניוונית ארוכת שנים, הניתוח עלול להיות מסובך יותר ולגרום לסיכון גבוה יותר.

מחלת דלדול העצם (אוסטאופורוזיס) אינה גורמת בדרך כלל לכאבי ברך, עיוות או דלקת, ואינה מהווה סיבה לביצוע החלפת ברך.

ניתוח החלפת ברך יכול להתבצע כהחלפת ברך חלקית (Partial Knee Replacement – PKR) או מלאה (Total Knee Replacement – TKR). הניתוח כולל החלפת משטחי המפרק הפגועים של הברך ברכיבים מתכתיים ופלסטיק (להלן תותב, מכונים גם משתל) המעוצבים כך שיאפשרו תנועה מתמשכת של הברך.

הניתוח כרוך בדרך כלל בכאב משמעותי לאחר הניתוח וכולל שיקום פיזי משמעותי. תקופת ההחלמה צפויה להיות 12 שבועות או יותר וצפויה לכלול שימוש בעזרי ניידות (כגון הליכון, מקלות הליכה, קביים) כדי לאפשר למטופל להתנייד בתקופת ההחלמה ולהשתקם כך שיוכל לחזור לניידות מלאה. ההערכה היא שכ-82% מהחלפות הברך המלאות יחזיקו מעמד 25 שנים.

### שימושים רפואיים
ניתוח החלפת ברך מבוצע לרוב אצל אנשים עם דלקת מפרקים ניוונית מתקדמת ויש לשקול זאת לאחר שטיפולים שמרניים מוצו. החלפת ברך מלאה היא גם אפשרות לתיקון טראומה משמעותית במפרק הברך או בעצם אצל חולים צעירים.

לטיפול בשברים מורכבים אצל קשישים, בין אם עקב דלקת מפרקים ניוונית סימפטומטית קודמת ובין אם במצבים בהם קיבוע פנימי בעזרת פלטות וברגים נחשב מסוכן מדי.

באופן דומה, ניתן לבצע החלפת ברך מלאה כדי לתקן עיוות ולגוס  או וארוס  קל. עם זאת, עיוות חמור, ולגוס או וארוס, יש לתקן באמצעות ניתוח חיתוך עצם (אוסטאוטומיה) . פיזיותרפיה הוכחה כמשפרת את התפקוד, ועשויה לעכב או למנוע את הצורך בהחלפת ברך. כאב מופיע לעיתים קרובות בעת ביצוע פעילויות גופניות הדורשות טווח תנועה רחב במפרק הברך.

### תוצאות
לאחר 6 חודשים עד שנתיים ממועד הניתוח, מספקת החלפת הברך תוצאות טובות משמעותית מבחינת הפחתת כאב מאשר אימון גופני. לאנשים שעברו ניתוח החלפת ברך יש שיעורי תמותה נמוכים יותר מאשר האוכלוסייה המקבילה במשך 10 שנים לאחר הניתוח, אך שיעורים גבוהים יותר מ-11 שנים ואילך. מסיבה זו, טוענים לעיתים שקבוצת הגיל 65–75 היא הזמן הטוב ביותר לשקול ניתוח החלפת ברך כאשר הפעילות מוגבלת קשות עקב כאבי ברכיים. למרות שהחלפת ברך מניבה תוצאות טובות יותר לאחר 24 חודשים מבחינת הקלה בכאב מאשר אימון גופני, ייתכן שהיא אינה חסכונית בהשוואה לאפשרות של טיפול גופני ראשוני ולאחר מכן מעבר להחלפת ברך אם התוצאות אינן משביעות רצון.


קובץ:PTG F.jpeg|250px|שמאל|ממוזער|צילום רנטגן של מפרק ברך שמאל לאחר החלפת מפרק מלאה. בעצם הירך הושתל פרק עשוי טיטניום, בראש השוקה הושתל פרק עשוי טיטניום ומצופה בפוליאתילן
קובץ:Knee_Replacement.jpg|ממוזער|החתך המתבצע בניתוח החלפת ברך
החלפת ברך מלאה מאפשרת גם תיקון טראומה משמעותית במפרק הברך או בעצם אצל חולים צעירים,


## הכנה טרום ניתוחית
החלפת ברך במקרה של דלקת מפרקים ניוונית, מתבצעת במקרים בהם חומרת התסמינים והסיווג הרדיולוגי  הם משמעותיים.

### סיווג רדיולוגי כהכנה לניתוח
הסיווג הרדיולוגי מתבצע על סמך צילומי רנטגן נושאי משקל של שתי הברכיים: נקודת מפנה (AP), נקודת מפנה צידית וכיפוף של 30 מעלות. ייתכן שתמונות נקודת מפנה (AP) ונקודת מפנה צידית לא יראו היצרות של מרווח המפרק, אך תצוגת כיפוף של 30 מעלות רגישה ביותר להיצרות. בליטות באורך מלא משמשות גם כן כדי להתאים את התותב כדי לספק זווית נייטרלית לגפה התחתונה הדיסטלית.

שתי זוויות המשמשות למטרה זו הן:
* זווית ירך-ברך-פיר (HKS), זווית הנוצרת בין קו דרך הציר האורכי של פיר הירך לבין הציר המכני שלו, שהוא קו ממרכז ראש הירך ועד לחריץ הבין-קונדילרי של עצם הירך הדיסטלית.
* זווית ירך-ברך-קרסול (HKA), שהיא זווית בין הציר המכני של עצם הירך למרכז מפרק הקרסול. בדרך כלל היא נעה בין 1.0° ל-1.5° של זווית ורוס אצל מבוגרים.

לפני ביצוע הניתוח, מבוצעות בדיקות טרום ניתוחיות, הכוללות בדרך כלל ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, APTT ו־PT למדידת קרישת דם, צילום חזה, א.ק.ג. ובדיקת דם צולבת לצורך עירוי אפשרי. ייתכן שהמטופל יקבל, כחודש לפני הניתוח, תוספת ברזל כדי להגביר את רמת ההמוגלובין במערכת הדם שלו. יש צורך בצילומי רנטגן מדויקים של הברך הפגועה כדי למדוד את גודל הרכיבים הנדרשים. תרופות המונעות קרישת דם כמו וורפרין או המדללות את הדם כגון אספירין יופסקו מספר ימים לפני הניתוח כדי להפחית את כמות הדימום. מטופלים עשויים להתאשפז ביום הניתוח אם הבדיקה הטרום ניתוחית מתבצעת במרפאה טרום הרדמה או להגיע לבית החולים יום או יותר לפני הניתוח.

### פיזיותרפיה טרום ניתוחית
נכון לשנת 2017, לא היו מספיק ראיות איכותיות כדי לתמוך בשימוש בפיזיותרפיה טרום ניתוחית אצל מבוגרים שעוברים ניתוח החלפת ברך מלא. עם זאת, נכון לשנת 2022, חל עניין מחודש בשיפור תוצאות המטופלים וטיפול טרום ניתוחי הפך לנוהג סטנדרטי.

על המטופל לבצע תרגילי טווח תנועה, וחיזוק מפרק הירך, הברך והקרסול לפי ההוראות היומיות. תרגילים הכוללים חיזוק שרירי כופפי הירך, שרירי חוטפי הירך וכופפי הברך מסייעים להחלמה מהירה יותר לאחר הניתוח.

### הדרכה טרום ניתוחית
הדרכה טרום ניתוחית היא כיום חלק חשוב בטיפול בחולים. ישנן עדויות לכך שהדרכה עשויה להפחית מעט את החרדה לפני ניתוח החלפת ברך, עם סיכון נמוך לתופעות לוואי שליליות.

### עודף משקל
הפניות לניתוח החלפת ברך עלולות להיחסם אם אדם סובל מעודף משקל, עקב הערכה כי יפיק תועלת נמוכה מניתוח. עם זאת, נמצא כי החלפת ברך מפחיתה כאב ומשפרת את התפקוד, ללא קשר למשקל האנשים. לאחר 10 שנים, רוב האנשים לא נזקקו לניתוח חוזר. בנוסף, נראה כי ניתוח לירידה במשקל לפני החלפת ברך אינו משנה את התוצאות.

## טכניקה
שמאל|ממוזער|300px|ברך ימין במבט קדמי. הפיקה והשוקה הורחקו מעט מעצם הירך כדי להדגים את המבנים הפנימיים של הברך
הניתוח כרוך בחשיפת קדמת הברך, עם ניתוק של חלק משריר הארבע ראשי (השריר הנרחב התיכון vastus medialis) מהפיקה. הפיקה מוזזת לצד אחד של המפרק, מה שמאפשר חשיפה של הקצה התחתון של עצם הירך והקצה העליון של עצם השוקה. לאחר מכן, קצוות העצמות הללו נחתכים במדויק לצורה, באמצעות מדריכי חיתוך המכוונים לציר הארוך של העצמות. הסחוסים והרצועה הצולבת הקדמית מוסרים; ניתן גם להסיר את הרצועה הצולבת האחורית, אך הרצועות הצדדיות של השוקה והשוקה נשמרות. הסרה או שמירה של הרצועה הצולבת האחורית תלויה בסוג השתל בו נעשה שימוש, אם כי נראה שאין הבדל ברור בתפקוד הברך או בטווח התנועה שיביא להעדפת אחת מהגישות. לאחר מכן, רכיבי מתכת מודבקים על העצם או מקובעים באמצעות צמנט פולימתיל-מתקרילט (PMMA). קיימות טכניקות חלופיות המקבעות את השתל ללא צמנט. טכניקות אלו ללא צמנט עשויות לכלול אוסיאואינטגרציה, כולל תותבות מתכת נקבוביות. לבסוף, נבדקות יציבות וטווח תנועה, ולאחר מכן מתבצעת שטיפת אזור הניתוח בנוזל למניעת זיהום, עצירת דימום, הנחת נקז רפואי וסגירה.

### חיבור השתל לעצם הירך ועצם השוקה
שתל בעל קצה מעוגל המחקה את הצורה הטבעית של המפרק משמש לעצם הירך. הרכיב המתחבר לעצם השוקה הוא שטוח, אם כי לעיתים יש לו גזע היורד לתוך העצם ליציבות נוספת. לאחר מכן מוחדר משטח פוליאתילן בצפיפות גבוהה שטוח או מעט מעוגל לרכיב השוקה כך שהמשקל מועבר ממתכת לפלסטיק, ולא ממתכת למתכת. במהלך הניתוח יש לתקן כל עיוות, ולאזן את הרצועות כך שלברך תהיה טווח תנועה טוב, והיא יציבה ומיושרת. במקרים מסוימים, גם המשטח המפרקי של הפיקה מוסר ומוחלף בכפתור פוליאתילן המחובר למשטח האחורי של הפיקה. במקרים אחרים, הפיקה מוחלפת ללא שינוי.

### טֶכנוֹלוֹגִיָה
בשנים האחרונות חלה עלייה בסיוע טכנולוגי בהשתלת ניתוחי החלפת ברך מלאה. בעבר, ניתוחי החלפת ברך בוצעו באמצעות ג'יגים מכניים, בדומה לאלה המשמשים בנגרות. ג'יגים מכניים שהסתמכו על ראייה ושיקול דעת אנושי. החלפות ברך מנווטות בסיוע מחשב, איפשרו מיקום מדויק יותר של המשתל על סמך ציר מכני. בעוד משתלים אלה ממוקמים בצורה מדויקת יותר, לא חל שיפור משמעותי בתוצאות ארוכות הטווח. באופן דומה, הנחיה מבוססת חיישנים מספקת משוב מדויק כדי להדגים את מתח הרקמות הרכות כדי לסייע בהנחיית החדרת המשתל. החלפות ברך בסיוע רובוטי לוקחות בחשבון הן את הציר המכני והן את איזון הרקמות הרכות על מנת לסייע למנתח במיקום המשתל. התוצאות לטווח קצר של החלפות ברך בסיוע רובוטי הן מבטיחות.

### בקרת כאב לאחר הניתוח
הרדמה אזורית או חסימה עצבית של אזור הניתוח משמשת להפחתת הכאב מיד לאחר הניתוח כדי לאפשר שיקום טוב יותר.

### גישת אינטרוואסטוס משופרת
גישת אינטרוואסטוס משופרת , שהוצגה לראשונה בשנת 2018, יכולה לשמש להחלפת ברך מלאה. ההליך נועד לשמר את גיד הארבע ראשי ואת השריר הנרחב התיכון (שריר הוואסטוס מדיאליס).

### שימוש בחוסם עורקים
כדי להפחית איבוד דם, ניתן להשתמש בחוסם עורקים פנאומטי בלחץ במהלך ניתוח זה. מצד שני שימוש בחוסם עורקים בניתוח החלפת ברך, מגביר כנראה את הסיכון לתופעות לוואי קשות וכאב לאחר הניתוח.

## מחלוקות
### צמנט או ללא צמנט
קיבוע רכיבי הירך, השוקה והפיקה בניתוח החלפת ברך מלא לעצם יכול להתבצע באמצעות צמנט או ללא צמנט. קיבוע בצמנט מבוצע ברוב המוחלט של ניתוחי החלפת הברך המלאה. חששות בנוגע להתרופפות עצם השוקה לאחר השתלה, מונעים בשלב הנוכחי קיבוע ללא צמנט.

### דנרבציה של הפיקה
יש ויכוח בנוגע להסרת עצב הפיקה. כאב בקדמת הברך נחשב כנובע מהקשר בין הפיקה לרכיב הירך. חלק מהמנתחים מאמינים כי צריבה להסרת עצב הפיקה תפחית את הסיכוי לכאב בקדמת הברך לאחר הניתוח.

### חידוש פיקת הברך
מנתחים רבים בארצות הברית מבצעים ניתוחי חידוש פיקת הברך באופן שגרתי, בעוד שמנתחים רבים באסיה ובאירופה אינם עושים זאת. ניתוחי חידוש פיקת הברך מבוצעים על ידי הסרת הסחוס מפני השטח של הברך והחלפתו בפוליאתילן. מנתחים שאינם מבצעים ניתוחי חידוש פיקת הברך באופן שגרתי אינם מאמינים שמדובר בתרומה משמעותית לכאב, כאשר אין עדות לדלקת פרקים במפרק הברך. חלק מהמנתחים מאמינים כי חידוש פיקת הברך באופן שגרתי אינו חסכוני מבחינה כלכלית וכי ניתוח חידוש פיקת הברך באופן שגרתי עלול להוביל לעלייה בסיבוכים כמו שבר בפיקה. מנתחים אחרים מודאגים מכך שחולים עם פיקה שלא עברו ניתוח עלולים לחוות כאב מוגבר לאחר הניתוח. הערכת התוצאות לאחר ניתוח חידוש פיקת הברך מצאה כי ניתוח חידוש פיקת הברך באופן שגרתי מקל בצורה אמינה יותר על כאב המטופל.

### רכיב פוליאתילן של השוקה
פוליאתילן הוא הרכיב הפלסטי המוכנס בין רכיב הירך ורכיב השוקה. ישנם מספר עיצובים שונים של רכיבי פוליאתילן שפורסמו, כולל מיסב יציב אחורי (PS), מיסב רתמה צולבת (CR), מיסב רתמה דו-צולבת (BCR), מיסב חופף מדיאלי (MC) ומסב נייד.

### שמירת הרצועה הצולבת האחורית או הקרבתה
הרצועה הצולבת האחורית (PCL) חשובה ליציבות הברך על ידי מניעת תת-פריקה אחורית של עצם השוקה, הפחתת מאמץ גזירה, הגברת הכיפוף וזרוע המנוף של מנגנון השריר הפושט על ידי גרימת החזרה לאחור של עצם הירך בעת כיפוף, ובכך מזעור שחיקה של פוליאתילן באמצעות הפחתת המאמץ המופעל על המשטח המפרקי. שתל מיסב יציב אחורי (PS) משתמש בעמוד המובנה בתוך השתל כדי להתאים את עצמו לאובדן ה-PCL. תומכי שמירת ה-PCL ממליצים שקשה לאזן ברך המשתמשת במיסב רתמה צולבת (CR) ועומסים פיזיולוגיים לא טבעיים עלולים להגביר את הבלאי של הפוליאתילן. מחקרים מרובים הראו הבדל מינימלי עד ללא הבדל בין שני העיצובים.

#### פוליאתילן חופף מדיאלי ורצועת שמירה
ניתוחי החלפת ברך המשתמשת במיסב חופף מדיאלי (MC) מנסים לחקות תנועה טבעית יותר של הברך על ידי הפחתת התנועה בצד המדיאלי של הברך ומאפשרים תנועה מוגברת בצד הצידי של המפרק. זה מחקה את הסיבוב החיצוני והאבדוקציה של עצם השוקה שנראים במהלך הליכה רגילה. בעוד שמספר מחקרים הראו שיפור בפרופילי ההליכה, יש צורך במחקרים ארוכי טווח כדי להדגים תוצאות משופרות. לעומת זאת, ברך המשתמשת במיסב רתמה דו-צולבת (BCR) שומרת על הרצועות הצולבות הקדמיות והאחוריות כדי לנסות לחקות את המתח הרגיל של רצועות הברך. חששות לגבי תדירות תיקון מוגברת הובילו להוצאת כמה עיצובים מהשוק.

### מיסב נייד
עיצוב מיסב נייד מאפשר תנועה חופשית של הפוליאתילן בתוך רכיב השוקה. עיצובים אחרים של רכיבים כוללים את רכיב הפוליאתילן המקובע לרכיב השוקה, ומתחבר רק בצומת הירך/פוליאתילן. אין ראיות חזקות לכך שגישה זו משפרת את תפקוד הברך, את התמותה, את תופעות הלוואי או את כמות הכאב, בהשוואה לגישת מיסב קבוע להחלפת ברך מלאה. עיצובים של מיסבים ניידים חשובים להבטחת שיעורי שחיקה מופחתים בהחלפת ברך מלאה.

### ניתוח ברך זעיר פולשני
פותחו פרוצדורות זעיר פולשניות בהחלפת ברך מלאה שאינן חותכות את גיד הארבע ראשי. ישנן הגדרות שונות של ניתוח ברך זעיר פולשני, שעשויות לכלול אורך חתך קצר יותר, נסיגת הפיקה ללא היפוך (סיבוב החוצה) ומכשירים מיוחדים. ישנם מעט ניסויים אקראיים, כאשר מחקרים מצאו פחות כאב לאחר הניתוח, אשפוז קצר יותר וזמני החלמה קצרים יותר. מחקרים אלה לא הראו יתרונות ארוכי טווח.

### החלפת ברך חלקית
החלפת ברך חלקית (PKR או UKA-Unicompartmental Knee Arthroplasty), מהווה אופציה בחלק מהמקרים. הברך מחולקת בדרך כלל לשלושה "מחלקים": "מדיאלי", "צידי" ו"פטלופמורלי". רוב האנשים עם דלקת פרקים חמורה מספיק כדי לשקול החלפת ברך סובלים משחיקה משמעותית בשניים או יותר מהמחלקים הנ"ל, ומטופלים בהחלפת ברך מלאה (TKR או TKA). מיעוט מהאנשים עם דלקת מפרקים ניוונית סובלים משחיקה בעיקר במחלקה אחת, בדרך כלל המדיאלית, ועשויים להיות מועמדים להחלפת ברך חד-מחלקית. יתרונות PKR בהשוואה ל-TKR כוללים חתך קטן יותר, שיקום קל יותר לאחר הניתוח, טווח תנועה טוב יותר לאחר הניתוח, אשפוז קצר יותר, פחות איבוד דם, סיכון נמוך יותר לזיהום, נוקשות וקרישי דם, אך ניתוח קשה יותר במידת הצורך. אנשים עם דלקת פרקים זיהומית או דלקתית (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת, פסוריאזיס) או עיוות ניכר אינם מועמדים להליך זה.

מחקרים רבים מדגימים שיעורי ניתוח חוזר גבוהים יותר הקשורים להחלפות חלקיות של הברך. קיים שוני משמעותי בשיעורי הניתוח החוזר, בהתאם לעיצוב השתל ולטכניקת ההשתלה.

## רכיבים ואזורים
אזורים סטנדרטיים סביב הרכיבים משמשים להגדרת, למשל, סימני התרופפות במעקב רדיולוגי. ישנן מערכות סיווג שונות להגדרת אזורים כאלה, כולל אזורים של KS (Knee Society) שפורסמו בשנת 2015.


קובץ:Knee_prosthesis_components.jpg|רכיבים עיקריים של תותב ברך
קובץ:Knee_prosthesis_zones_by_Knee_Society_2015,_AP_view.jpg|אזורי KS, מבט קדמי-אחורי (AP)
קובץ:Knee_prosthesis_zones_by_Knee_Society_2015,_lateral_view.jpg|אזורי KS (אגודת הברך), מבט רוחבי


## סיכונים
הסיכונים והסיבוכים בהחלפת ברך דומים לסיכונים ולסיבוכים בכלל החלפות המפרקים. הסיבוך החמור ביותר הוא זיהום של המפרק, המתרחש בפחות מ-1% מהמנותחים. גורמי סיכון לזיהום קשורים הן למטופל והן לגורמים הכירורגיים. פקקת ורידים עמוקה עלולה להתרחש בעד 15% מהמנותחים, והיא סימפטומטית ב-2-3%. פגיעות עצבים עלולות להתרחש ב-1-2% מהמנותחים. כאב או נוקשות מתמשכים עלולים להתרחש ב-8%–23% מהמנותחים. כשל תותב עלול להתרחש בכ-2% מהמנותחים לאחר 5 שנים.

קיים סיכון מוגבר לסיבוכים עבור אנשים הסובלים מהשמנת יתר שעוברים ניתוח החלפת ברך מלאה. יש להמליץ לאנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית לרדת במשקל לפני הניתוח, ואם הם זכאים לכך מבחינה רפואית, סביר להניח שהם ייהנו מניתוח בריאטרי.

למעשנים יש סיכון גבוה יותר לסיבוכים כירורגיים (זיהום עמוק בפצע, זיהום שטחי בפצע ופצע שנוצר) בהשוואה ללא מעשנים. יש להם גם סיכון גבוה יותר לדלקת ריאות לאחר ניתוח.

### פקקת ורידים עמוקה (DVT)
על פי האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים (AAOS), פקקת ורידים עמוקה ברגל היא "הסיבוך הנפוץ ביותר של ניתוח החלפת ברך. מניעת הפקקת מתבצעת על ידי הרמה תקופתית של רגלי המטופל, תרגילי רגליים תחתונות להגברת זרימת הדם, גרבי תמיכה ותרופות לדילול הדם".

### שברים
שברים סביב התותב הופכים שכיחים יותר עם הזדקנות אוכלוסיית המטופלים ויכולים להתרחש במהלך או לאחר הניתוח. בהתאם למיקום השבר וליציבות התותב.

### אובדן תנועה
לעיתים, הברך עלולה לא לחזור לטווח התנועה הרגיל שלה (בדרך כלל 0–135 מעלות) לאחר החלפת ברך מלאה. חלק ניכר מכך תלוי בתפקוד שלפני הניתוח. רוב המטופלים יכולים להגיע לטווח תנועה של 0–110 מעלות, אך נוקשות המפרק עלולה להתרחש. במצבים מסוימים, מניפולציה של הברך תחת הרדמה משמשת להפחתת נוקשות לאחר הניתוח. ישנם גם שתלים מיצרנים המיועדים להיות ברכיים "גמישות גבוהה", המציעות טווח תנועה גדול יותר.

### אי יציבות
אצל חלק מהמטופלים, עלולה לקרות פריקת פיקת הברך כשהפיקה זזה ממקומה לאחר הניתוח לכיוון הצד החיצוני של הברך. מצב זה כואב ובדרך כלל יש לטפל בו באמצעות ניתוח ליישור מחדש של פיקת הברך. עם זאת, זהו מצב נדיר למדי.

### התרופפות התותב
התרופפות של התותב יכולה להיות מאובחנת בצילום רנטגן על ידי חללים דקים חדירים לקרינת רנטגן סביב השתל, או באופן ברור יותר על ידי תזוזה של השתל.

### זיהום
הסיווג של האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים מחלק זיהומים סביב התותב לארבעה סוגים.
* סוג 1 (תרבית תוך ניתוחית חיובית): שתי תרביות תוך ניתוחיות חיוביות
* סוג 2 (זיהום מוקדם לאחר הניתוח): זיהום המתרחש בחודש הראשון לאחר הניתוח
* סוג 3 (זיהום המטוגני חריף): זיהום בשתל שפעל בעבר היטב
* סוג 4 (זיהום כרוני מאוחר): הזיהום נמשך יותר מחודש

למרות שמדובר במצב נדיר יחסית, זיהום סביב התותב נותר אחד הסיבוכים המאתגרים ביותר של החלפת מפרקים. היסטוריה קלינית מפורטת ובדיקה גופנית נותרות הכלי האמין ביותר לזיהוי זיהום סביב התותב פוטנציאלי. במקרים מסוימים, הסימנים הקלאסיים של חום, צמרמורות, כאבים במפרק וניקוז סינוס עשויים להופיע, ובדיקות אבחון נעשות רק כדי לאמת את האבחנה. במציאות, עם זאת, רוב החולים אינם מציגים סימנים קליניים אלה, ולמעשה התסמינים הקליניים עשויים לחפוף לסיבוכים אחרים. במקרים אלה, בדיקות אבחון יכולות להיות שימושיות באישור או בשלילת זיהום.

אבחון מודרני של זיהום סביב החלפת ברך מלאה מבוסס על הקריטריונים של אגודת זיהומי השלד והשרירים (MSIS). בין הקריטריונים: פתוגן מבודד על ידי תרבית מלפחות שתי דגימות רקמה או נוזל נפרדות שהתקבלו מהמפרק התותב הפגוע או צירוף של אבחנות כולל זיהוי בבדיקות דם ונוכחות מוגלה במפרק. האבחנה המדויקת לאישור של זיהום במפרק יכולה להתבצע על ידי שאיבה של המפרק.

בחירת הטיפול תלויה בסוג הזיהום בתותב ויכולה לכלול טיפול אנטיביוטי ועד במקרה החמור של זיהום מתמשך החלפה חוזרת של המפרק.

## הערכה לאחר הניתוח
החלפת ברך מוערכת באופן שגרתי באמצעות צילום רנטגן, הכולל צילום קדמי של הברך, צילום צידי וצילום בכיפוף.


קובץ:X-ray_of_HKA_angle_with_knee_prosthesis.jpg|**HKA**: זווית ירך-ברך-קרסול, שהיא באופן אידיאלי בין 3° ורום ל-3° ולגום מזווית ישרה.
קובץ:Postoperative_X-ray_of_normal_knee_prosthesis,_anteroposterior_view,_annotated.jpg|- **FFC**: זווית רכיב הירך הקדמית. היא נחשבת בדרך כלל אופטימלית כאשר היא בזווית של 2-7° בוולגוס.
קובץ:Postoperative_X-ray_of_normal_knee_prosthesis,_lateral_view,_annotated.jpg|**חריצת עצם הירך הקדמית** (רכיב הירך הגורם לעובי מופחת של הקצה התחתון הקדמי של עצם הירך), ככל הנראה גורמת לסיכון מוגבר לשברים כאשר היא עולה על כ-3 מ"מ. **LTC**: זווית רכיב השוקה צידית (או סגיטלית), הממוקמת באופן אידיאלי כך שהשוקה תהיה כפופה ב-0–7° בהשוואה לזווית ישרה עם לוחית השוקה.


## שיקום ומעקב לאחר הניתוח
משך האשפוז לאחר הניתוח הוא חמישה ימים בממוצע, בהתאם למצב הבריאותי של המטופל ולכמות התמיכה הזמינה מחוץ למסגרת בית החולים. נדרשת נשיאת משקל מוגנת על קביים או הליכון עד שיצוין אחרת על ידי המנתח עקב החולשה בשריר הארבע ראשי

כדי לשפר את הסיכוי לתוצאה טובה לאחר הניתוח, יש צורך בפיזיותרפיה במשך מספר שבועות כדי לעזור למטופל לחזור לפעילות רגילה, כמו גם למנוע קרישי דם, לשפר את זרימת הדם, להגדיל את טווח התנועה ובסופו של דבר לחזק את השרירים הסובבים אותו באמצעות תרגילים ספציפיים. טווח התנועה (עד גבולות התותב) משוחזר במהלך השבועיים הראשונים. עם הזמן, המטופלים מסוגלים להגביר את כמות המשקל המופעל על הרגל המנותחת, ובסופו של דבר מסוגלים לסבול נשיאת משקל מלאה בהדרכת הפיזיותרפיסט. לאחר כעשרה חודשים, המטופל אמור להיות מסוגל לחזור לפעילויות יומיומיות רגילות, אם כי הרגל המנותחת עלולה להיות חלשה משמעותית מהרגל שלא נותחה.

ניתן להשתמש במספר פרוטוקולי שיקום להחלמה מניתוח החלפת ברך מלא. תנועה פסיבית רציפה (CPM) היא גישת טיפול לאחר ניתוח המשתמשת במכונה כדי להזיז את הברך ברציפות דרך טווח תנועה מסוים, במטרה למנוע נוקשות במפרק ולשפר את ההחלמה. אין ראיות לכך שטיפול CPM מוביל לשיפור משמעותי קלינית בטווחי התנועה, בכאב, בתפקוד הברך או באיכות החיים. CPM הוא זול, נוח ומסייע למטופלים בהיענות לטיפול. עם זאת, יש להשתמש ב-CPM בשילוב עם פיזיותרפיה מסורתית.

טיפול במתלה הוא שיטת טיפול המשמשת לאחר ניתוח על מנת להפחית נוקשות ולשפר את טווח התנועה לאחר ההליך. בטיפול במתלה, רגלו של המטופל מונחת בתחבושת צינורית סטנדרטית התלויה על תושבת צולבת המקובעת למיטה בזמן שכיבה על גבו. בניגוד ל-CPM, השימוש בטיפול במתלה מאפשר למטופל לבצע כיפוף ויישור אקטיביים של הברך כאשר רגלו תלויה, תוך מזעור התנגדות כוח הכבידה. על ידי גיוס אקטיבי של המפרק באמצעות כוח השרירים שלו במקום כוחות חיצוניים כמו ב-CPM, מחקרים מראים כי ישנם יתרונות רלוונטיים קלינית. השימוש בשיטה זו נוח וקל להתקנה במסגרת בית חולים, יחד עם היותו פחות יקר ממכשיר ה-CPM. טיפול זה צריך להיות משולב עם פיזיותרפיה מסורתית במסגרת האקוטית שלאחר הניתוח.

קריותרפיה  או 'טיפול בקור' מומלצת לאחר ניתוח להקלה על כאבים ולהגבלת נפיחות בברך. בצקת בברך מופיעה בשעות או בימים שלאחר הניתוח. היא מגיעה לרמתה המקסימלית 3 עד 8 ימים לאחר הניתוח. בממוצע, הנפח עולה ב-35% בהשוואה ללפני הניתוח. שלושה חודשים לאחר ההליך, הוא עדיין גבוה בכ-11%. קריותרפיה כוללת הנחת שקיות קרח או מים קרים על עור מפרק הברך. מתיחות מסייעות בשיפור טווח התנועה גם במהלך השיקום הראשוני. לאחר הניתוח טווח התנועה מוגבל עקב קיבוע, מה שמוביל לעלייה בנוקשות השרירים. לפיכך, מתיחות מסייעות להאריך את השריר המקוצר ולשפר בהדרגה את טווח התנועה. חלק מהרופאים והמטופלים עשויים לשקול בדיקת אולטרסאונד לאיתור פקקת ורידית עמוקה לאחר החלפת ברך.

הערכות מעקב נערכות כדי לבחון את הצורך בניתוח חוזר. הסיבה לכך היא שקיים סיכון מוגבר לכשל תותב לאורך זמן עקב גורמים כמו החומר בו נעשה שימוש, זיהום ופריקה. עם זאת, מחקר בריטי הראה שרק 5% מהחלפות הברך נזקקו לניתוח חוזר. החוקרים המליצו כי ייתכן שלא יהיה צורך במעקב שגרתי עד 10 שנים. בשלב זה, יש להשתמש בצילומי רנטגן כדי להעריך את המפרק, ויש לבצע הערכה קלינית של כאב וניידות.

לאחר הניתוח, 88% מהנבדקים חזרו לרמת הפעילות הגופנית והספורט שלהם לפני הניתוח. אפילו עשר שנים לאחר מכן, 70% מהם ממשיכים לעסוק בספורט.

## שכיחות ניתוח החלפת הברך
עם 718,000 אשפוזים, ניתוח החלפת ברך היווה 4.6% מכלל הליכי חדר הניתוח בארצות הברית בשנת 2011 – מה שהופך אותו לאחד ההליכים הנפוצים ביותר שבוצעו במהלך אשפוז בבית חולים. מספר הליכי החלפת הברך שבוצעו בבתי חולים בארצות הברית גדל ב-93% בין 2001 ל-2011. מחקר שנערך בבתי חולים קהילתיים בארצות הברית הראה כי בשנת 2012, מבין אשפוזים שכללו הליך חדר ניתוח, החלפת ברך הייתה הליך חדר הניתוח שבוצע בתדירות הגבוהה ביותר במהלך אשפוזים בבית חולים ששולם על ידי Medicare (10.8 אחוז מהאשפוזים) ועל ידי ביטוח פרטי (9.1 אחוז). החלפת ברך לא הייתה בין חמשת הליכי חדר הניתוח הנפוצים ביותר שבוצעו עבור אשפוזים ששולמו על ידי Medicaid או עבור אשפוזים ללא ביטוח.

עד שנת 2030, הביקוש להחלפת ברך מלאה ראשונית צפוי לעלות ל-3.48 מיליון ניתוחים המבוצעים מדי שנה בארצות הברית.

## סיכון לנפילה לאחר החלפת ברך מלאה
בהתחשב בכך שדלקת מפרקים ניוונית (OA) היא הסיבה הנפוצה ביותר לניתוח החלפת ברך מלא (TKA), חשוב להבין כי ליקויי שיווי משקל משפיעים באופן משמעותי על איכות חיי היומיום אצל חולים עם OA בברך, וקשורים גם לסיכון מוגבר לנפילות ולניידות לקויה. מדי שנה בארצות הברית, 40% מכלל החולים עם OA מדווחים על היסטוריה של נפילות. ניתוח TKA הראה כי הוא מפחית את הסיכון לנפילות ואת הפחד מנפילה אצל נופלים לפני ניתוח עם OA בהשוואה לנופלים שלא לאחר ניתוח ב-54% לאחר TKA.

## ראו גם
* ברך
* דלקת מפרקים ניוונית
* החלפת מפרק
* אוסיאואינטגרציה
* השתלת מניסקוס

## קישורים חיצוניים

* 
* Knee Replacement Surgery Procedure, באתר בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס
* Total Knee Replacement, באתר OrthoInfo של AAOS - האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים
* Knee replacement, באתר שירות הבריאות הלאומי
* Knee replacement, באתר מאיו קליניק
* ניתוח החלפת ברך עקב שחיקת סחוס, באתר המרכז הרפואי האוניבסיטאי הדסה
* ניתוח להחלפת מפרק הברך, באתר שיבא תל השומר
* החלפת מפרק הברך - מידע, באתר מרכז רפואי כרמל - קופ"ח כללית
* ניתוח להחלפת מפרק הברך - מידע רפואי, באתר מכבי שירותי בריאות

## הערות שוליים

קטגוריה:אורתופדיה: פעולות כירורגיות
קטגוריה:טכנולוגיה רפואית
קטגוריה:פריטי טכנולוגיה מסייעת מושתלים
קטגוריה:מפרקים
קטגוריה:פיזיותרפיה