קרישיות יתר בהיריון

קרישיות יתר (בלועזית: **תרומבופיליה**) בהיריון היא הנטייה במהלך ההיריון לפתח פקקת (קרישי דם). ההיריון עצמו גורם לתופעה של קרישיות יתר כמנגנון הסתגלות פיזיולוגית למניעת דימום לאחר לידה.

במהלך ההיריון הריכוז של חלק מגורמי הקרישה עולה ומגביר את הסיכון לפקקת במהלך ההיריון. הסיכון מתחיל בשליש הראשון של ההיריון ונמשך עד 12 שבועות לאחר הלידה.

קרישיות יתר בהיריון עלולה לגרום לסיבוכים, קיימת חשיבות לאיתור מוקדם וטיפול כדי למנוע סיבוכים במהלך ההיריון ואחריו.

## תהליך קרישת הדם
קרישת דם היא היכולת של הדם הנוזלי להפוך למוצק בשעת פציעה בכדי למנוע דימום ממושך. תהליך זה כולל בתוכו שרשרת אירועים המנוהלת על ידי קבוצת חלבונים הנקראים חלבוני קרישה (CLOTTING FACTORS)

תהליך הקרישה אמור להתבצע רק כשקיימת דליפה של דם אל מחוץ לכלי הדם, אם הדם ייקרש בזמן שיגרה יוצרו קרישי דם במערכת כלי הדם הסגורה, דבר היכול להוביל לחסימת כלי דם ולנזק לאיברים השונים.

## שינויים במערכת קרישת הדם במהלך ההיריון
נפח הפלזמה במערכת הדם של האישה במהלך ההיריון גדל ב-40%-50%. כמות טסיות הדם לא משתנה בהרבה במהלך ההיריון אבל בגלל הגידול בפלזמה, יש גידול בכמות הפיברינוגן בדם.

כמו כן יש עלייה בגורמי הקרישה: פקטור 7 Von Willebrand factor ,X-10, IX-9, VIII-8, VII. מה שיוצר מצב של קרישיות יתר פי שנים לעומת אישה לא בהיריון.

למרות השינויים המשמעותיים המתרחשים במערכת הקרישה, תפקודי קרישה אינם משתנים במהלך ההיריון או שהם יורדים מעט. דוגמאות לבדיקות דם סטנדרטים שבודקים תפקודי קרישה הן: זמן פרותרומבין - PT, יחס בינלאומי מתוקנן - International normalized ratio - INR, זמן תרומבופלסטיון -PTT.
## סיבות וגורמי סיכון לקרישיות יתר בהיריון
גורמי סיכון שמגבירים קרישיות יתר בהיריון
* שכיבה ממושכת במיטה במהלך ההיריון ולאחר הלידה
* ניתוח קיסרי בעבר
* פקקת בעבר, היסטוריה משפחתית של פקקת או בעיית קרישיות יתר מולדת
* היריון מרובה עוברים, טיפולי הפריה
* גורמים נוספים שמגבירים קרישיות יתר בהיריון: עישון, עודף משקל, ניתוח, היריון מעל גיל 35 ומחלת ריאות לב או סכרת
## סיבוכי קרישיות יתר בהיריון

ניתן לחלק את סיבוכי קרישיות היתר בהיריון ל: פקקת-תרומבואמבוליזם וסיבוכי היריון:

### פקקת - תרומבואמבוליזם
כולל את פקקת הורידים העמוקים (DVT) ומהווה 75%-80% מסך כל אירועי התרומבואמבוליזם הורידיים (Venous Thromboembolism, VTE) ואת התסחיף הריאתי (PE) המהווה 25% מסך כל אירועי התרומבואמבוליזם הורידיים (VTE). מדובר בתופעה חמורה הכרוכה בסיכון מוגבר לתחלואה אימהית ואף למוות. כמחצית מאירועי ה-VTE מתרחשים במהלך ההיריון וכמחצית בתקופת משכב הלידה. הסיבה לכך היא השילוב בין גורמים מכניים והורמונליים הגורמים לשינוי במערכת הקרישה הטרום היריונית לכיוון קרישיות יתר. הסיכון ל-VTE קיים כבר בשליש הראשון, עולה בשליש השלישי ומגיע לשיא בתקופת משכב הלידה. גורמי הסיכון העיקריים ל-VTE הם מאורע תרומבואמבולי בעבר (עד 25% מכלל האירועים הם אירועים חוזרים) ועדות לתרומבופיליה. גורמי סיכון נוספים כוללים בין השאר: גיל, השמנת יתר, עישון, יתר לחץ דם וניתוח קיסרי.

### סיבוכי היריון
כוללים הפלות חוזרות, מות עובר ברחם מגורם לא ברור, רעלת היריון, האטה בגדילה תוך רחמית והפרדות שליה. בעוד שהקשר בין תרומבופיליה מולדת לבין VTE הוא חזק ביותר, קיימת מחלוקת לגבי הקשר בין תרומבופיליה מולדת לסיבוכי היריון ולגבי יעילות טיפול במונעי קרישה למניעת סיבוכי היריון בנשים עם תרומבופיליה מולדת. לעומת זאת, קיים קשר ברור ויתרון במתן טיפול בתרומבופיליה נרכשת, ובעיקר תסמונת אנטי-פוספוליפידית (APS) Anti Phospholipid Syndrome.

## הנחיות למניעת סיבוכים של קרישיות יתר בהיריון
* כל שעה- שעתיים כדאי לנוע לשיפור זרימת הדם, יש להיזהר משכיבה או ישיבה ממושכת ללא תנועה.
* להקפיד על שתיית נוזלים.
* להכיר את הסימפטומים של התפתחות פקקת בוורידים: רגישות וחום מקומי באזור השוק והירכיים, כאבים בחלק האחורי של השוק ונפיחות, הבדלים בנפיחות בין שתי הגפיים שלא נגרם עקב חבלה.
* להכיר את הסימפטומים של התפתחות תסחיף ריאתי: קושי ניכר בנשימה, כאבים בחזה שמחמירים בזמן נשימה או שיעול, שיעול דמי, דפיקות לב.

## היארעות בנשים בהיריון
השיעור הכולל של אירועים תרומבואמבוליים ורידים בהיריון הם 200 לכל 100,000 לידה. ההסיכון העיקרי נראה שמתרחש בתקופת משכב הלידה שבו השכיחות עולה כמעט פי 2.5 ומוערכת ב-500 ל-100,000.

תרומבופיליות תורשתיות ונרכשות תורמות לנטייה מוגברת לאירועי פקקת. ההשפעה הכוללת של תרומבופיליות תורשתיות ונרכשות הוא נמוך באוכלוסיית הכללית, ורוב החולים לעולם לא יחוו אירוע פקקת. בְּמַהֲלָך ההיריון, לעומת זאת, הסיכון המוגבר לפקקת בנשים עם תרומבופיליה תורשתית ונרכשת מהותי ומחייב התייחסות.

במאמר רטרוספקטיבי של קאמל ושות' (Kamel et al., (2014)מתואר כי בתקופת משכב הלידה (postpartum state) קשור לסיכון מוגבר באופן ניכר לפקקת (thrombosis). עוד מתואר כי הסיכון לאירועים פקקתיים ראשוניים היה גבוה בששת השבועות לאחר הלידה. הייתה גם עליה קלה אך מובהקת בסיכון במהלך התקופה של שבעה עד 12 שבועות לאחר הלידה.

## טיפול
כל אישה צריכה לעבור הערכה לגבי מידת הסיכון לאירוע תרומבואמבולי על פי היסטוריה רפואית וגורמי סיכון ויישקל הצורך בבירור לתרומבופיליה במהלך המפגש הרפואי הראשוני טרם או במהלך ההיריון.

הטיפול המונע באישה ההרה יותאם באופן פרטני לכל אישה על פי גורמי הסיכון, ההיסטוריה הרפואית המיילדותית, סיפור משפחתי וסוג התרומבופיליה.

טיפול נוגד קרישה במהלך ההיריון יינתן על פי התוויה. טיפול הבחירה במהלך ההיריון הוא ב-Low .Molecular Weight Heparin (LMWH)

טיפול נוגד קרישה יינתן לאחר הלידה על פי התוויה למשך תקופת משכב לידה, עד 6 שבועות, מכיוון שהסיכון המחושב ליום לאירועי VTE גבוה יותר בתקופת משכב הלידה מומלץ להחמיר בטיפול בתקופה זו ביחס לתקופה הטרום לידתית.

## לקריאה נוספת
* אבחון מניעה וטיפול בסיבוכי קרישיות יתר בהריון, ההסתדרות הרפואית, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, 2012
* אבחון מניעה וטיפול בסיבוכי קרישיות יתר בהיריון, החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, פברואר 2023

## הערות שוליים

קטגוריה:המטולוגיה
קטגוריה:הפרעות הקשורות להיריון וללידה