הרפורמה בבריאות הנפש בישראל

**הרפורמה בבריאות הנפש בישראל** היא שם כולל למהלך המורכב משלוש תתי רפורמות הקשורות זו לזו. מטרת המהלך הייתה להעביר את מרכז הכובד של הטיפול באנשים המתמודדים עם מגבלה נפשית בישראל מבתי החולים הפסיכיאטריים אל הקהילה, לשם כך נעשה ארגון מחדש של שירותי בריאות הנפש בישראל.

**הרפורמה המבנית** כללה צמצום משמעותי במספר מיטות האשפוז הפסיכיאטרי וצמצום מספר ימי האשפוז לכל מטופל; ה**רפורמה השיקומית** כללה הקמת מערך **[[סל שיקום]]** בקהילה, לשם מתן שירותי שיקום פסיכיאטרי בתחומי דיור, תעסוקה, השכלה ופנאי; **הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש** היא מהלך שמטרתו להעביר את האחריות על מתן שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

בעוד שהרפורמות המבנית והשיקומית בוצעו קודם לכן, הרפורמה הביטוחית יצאה לדרך רק ביולי 2015 לאחר מחלוקת ציבורית שטרם הסתיימה.

## רקע
בשנת 1988 הוקמה ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת תפקודה של מערכת הבריאות, בראשות השופטת שושנה נתניהו (ועדת נתניהו). ב-1990 הגישה הוועדה את המלצותיה. בהתייחס לתחום בריאות הנפש, המליצה הוועדה להעביר את מוקד הטיפול מבתי החולים הפסיכיאטריים לקהילה, תוך פיתוח שירותים קהילתיים, וכן לשלב את שירותי בריאות הנפש ברפואה הכללית במסגרת קופות החולים. משרד הבריאות החליט לאמץ את ההמלצות וליישמן.

## הרפורמה המבנית
מאמצע שנות ה-90 החלה הרפורמה המבנית, שבמסגרתה הוחל בצמצום שירותי האשפוז והמיטות בבתי החולים הפסיכיאטריים. כתוצאה מכך, כמות המאושפזים וכמות ימי האשפוז למטופל ירדו בהתמדה.

## הרפורמה השיקומית
בשנת 2000 נחקק חוק שיקום נכי נפש בקהילה, שהיווה את הבסיס החוקי ליישומה של הרפורמה השיקומית, במסגרתה הוקמו שירותי השיקום הפסיכיאטריים בקהילה. לצורך גיבוש פרטיה של הרפורמה מונתה על ידי משרד הבריאות בשנת 2000 הוועדה לתכנון פריסת שירותים אשפוזיים ואמבולטוריים בבריאות הנפש, בראשה עמד פרופ' מרדכי שני.

יישום הרפורמה הביא להגדלת מספר המסגרות העומדות לרשות מתמודדי הנפש בקהילה אשר מטרתן הייתה לתת מענה לכל תחומי החיים: דיור, תעסוקה, ופנאי.

# מסגרות דיור: הוקמו מערכי דיור שונים, אשר מטרתם לתת מענים למגוון הצרכים (דיורים מוגנים, הוסטלים, קהילות תומכות, ועוד).
# מסגרות תעסוקה: הוקמו חברות השמה המתמחות בהשמת מתמודדי נפש, ופותחו מקומות עבודה ייעודיים להעסקת מתמודדים.
#מסגרות השכלה: הוקמו הורחבו והנגשו מסלולי השכלה למתמודדים.
# מסגרות פנאי: הוקמו, הורחבו והונגשו מועדונים, חוגים, ומקומות בילוי, שמטרתם לתת מענה ייחודי לצורכי המתמודדים ולשלב אותם בפעולות הפנאי בקהילה.

## הרפורמה הביטוחית
בשנת 1994, בעקבות המלצות ועדת נתניהו, נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק עיגן את זכותם של תושבי מדינת ישראל לקבלת שירותי בריאות, הגדיר את סל השירותים לו זכאי כל תושב וקבע כי קופות החולים יהיו הגופים האחראים למתן סל השירותים הכלולים במסגרת החוק, אשר כללו טיפולים למרבית תחלואות הגוף. אולם שירותי בריאות הנפש הוכנסו לחוק (באופן זמני במפורש ל"תקרת גג" של שלוש שנים) בצורה שהותירה את המצב הקיים בפועל ללא שינוי, כלומר: המדינה היא שמממנת את כל מערך האשפוז הפסיכיאטרי, וגם מפעילה את רובו באופן ישיר, וכך גם לגבי שירותים מרפאתיים הניתנים בתחנות בריאות הנפש הממשלתיות הקיימות; ואילו קופות חולים אחראיות להמשיך לתת מקצת השירותים המרפאתיים שהן נתנו בפועל ואת מתן התרופות הפסיכיאטריות שבסל הבריאות. כך פירשו את החוק כל הערכאות המשפטיות שדנו בתביעות הדדיות שהוגשו במהלך השנים.

ממועד מעבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נמנעו שני הצדדים - קופות החולים והמדינה - מההרחבות הנדרשות, והעומס בשירותים המרפאתיים הציבוריים הלך וגבר, כפי שחזרו והתריעו דו"חות מבקר המדינה. התקיימו דיונים ממושכים בוועדת הכנסת עד 1998 (בראשות חבר הכנסת מקסים לוי). ב-1998 ביטל חוק ההסדרים את "תקרת הגג" של שלוש השנים להחלת הרפורמה הביטוחית.

בשנת 2001 החלה התארגנות ציבורית להחזרת נושא העברת האחריות על בריאות הנפש לקופות החולים במסגרת הרפורמה ולסדר היום הציבורי. בין השאר פעלה לכך עמותת עוצמה - פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש, באמצעות מאמרים מקצועיים, בעיתונות, בדיונים פומביים שיזמה ובלחצים על הממסד.

במרוצת השנים שחלפו מאז, מצב שירותי בריאות הנפש בישראל הפך למושא לביקורת נוקבת כלפי המדינה. בדו"ח מבקר המדינה לשנת 2009 שהסתמך בין השאר על ההתנסות והמחקרים של עמותת עוצמה (כולל הבג"ץ שהוגש בשנת 2005), נמתחה ביקורת על כך שבשנים שקדמו לדו"ח חלה הרעה משמעותית בטיב השירותים הניתנים לסובלים ממצוקה נפשית ולפגועי נפש. הוא קרא למשרדי האוצר והבריאות בשיתוף עם קופות החולים להגיע להסכמות שימנעו את הפגיעה בסובלים ממצוקה נפשית בתקופת הביניים עד להשלמת ההעברה.

בשנת 2003, ביוזמת שר הבריאות, נסים דהן, התקבלה החלטת ממשלת ישראל העשרים ותשע לבצע את המהלך ולהעביר את השירותים לידי קופות החולים. כמו הצווים שהוצאו בשנים 1996–1998, גם החלטה זו לא יצאה לפועל.

בשנת 2005 הוגשה עתירה לבג"ץ שהוכנה על ידי עמותת 'בזכות' ועמותת המשפחות 'עוצמה'. צביאל רופא, דליה וירצברג-רופא, חה"כ תמר גוז'נסקי, וחה"כ ושר הבריאות נסים דהן. העותרים דרשו מן המדינה לקיים את ההחלטה שהיא עצמה קיבלה, ולהעביר את האחריות לשירותי בריאות הנפש לידי קופות החולים. בית-המשפט פסק צו-על-תנאי שהורה למדינה לפעול לביצוע הרפורמה לאלתר.

ארגונים נוספים שהצטרפו לתמיכה בהחלת הרפורמה הם: עמותת המתמודדים 'לשמה', מטה מאבק הנכים, עמותת אנוש - העמותה הישראלית לבריאות הנפש ועמותת 'בחברה טובה'. בעקבות צו הבג"ץ ולחץ הארגונים, התקבלה ב-2006 החלה חוזרת של ממשלת אהוד אולמרט על ביצוע הרפורמה ואכן הוגשה לכנסת בשנת 2007 הצעת חוק ממשלתית שמטרתה להסדיר את הרפורמה. הצעת החוק עברה בכנסת ה-17 בקריאה ראשונה בחודש יולי 2007, ומאז נותרה על שולחן ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, על-מנת לערוך בה שינויים נוספים לקראת הבאתה לקריאה שנייה ושלישית, ולאישורה כחוק. הכנסת השמונה עשרה אישרה במליאה את רציפות החקיקה, אך הוועדה קיימה במשך שנתיים וחצי, עד סוף כהונת הכנסת ה-18, ארבעה דיונים בהם עלו הסתייגויות רבות מנוסח החוק שהוצע, והחוק נותר על שולחן הוועדה.

## המצב כיום
בדיון נוסף שנערך בבג"ץ ב-19 בדצמבר 2011, לפי בקשת הארגונים העותרים הורה בית-המשפט למדינה להשיב כיצד היא מתכוונת להמשיך לקדם את הרפורמה בהתאם להחלטותיה ומדוע שלא תופעל הרפורמה בצו ממשלתי כפי שמאפשר חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ואכן, ב-1 במאי 2012 אישר הקבינט החברתי-כלכלי את העברת הרפורמה בצו ממשלתי וקבע תקופת ביניים בת שלוש שנים לצורך היערכות. כדי לעודד את הקופות לפתוח מרפאות בריאות נפש משלהן חתם עמן משרד הבריאות הסכמים לפיהם התחייב לשלם לקופות על השירותים שיסופקו במרפאות החדשות במהלך תקופת הביניים. העברת מלוא האחריות על תחום בריאות הנפש לקופות החולים חלה ביולי 2015. מנהלת הרפורמה בראשות מנכ"ל משרד הבריאות פועלת בהרכב רחב הכולל נציגי קופ"ח וארגוני הצרכנים ומתווה את התהליכים בשטח לקידום הרפורמה.

בתחילת שנת 2021 הפיץ משרד הבריאות 'טיוטת חוזר מנכ"ל לפיה עד שנת 2023 קופות החולים יחויבו לספק פגישת אבחון פסיכולוגי לכל פונה בתוך שבועיים, ולהתחיל את הטיפול הפסיכולוגי בתוך חודש מהאבחון. נכון למאי 2021, הטיוטה טרם קודמה להנחיה מחייבת.

## הרפורמה והציבור החרדי
מחקר שבוצע בידי מכון אסקריא עבור ידידות טורונטו בסוף שנת 2020, העלה כי 76% אחוז מהמבוגרים ו-53% מהילדים מקרב הזקוקים לטיפולי בריאות הנפש בחברה החרדית, נמנעים מלקבל טיפולים באמצעות קופות החולים. המחקר אף מצא את הגורמים לכך: זמני המתנה ארוכים מאוד, קשיים בירוקרטיים לקבלת אישור לטיפול, רמה נמוכה של הצוות הטיפולי וחוסר ידע על האפשרות לקבלת טיפולים מוזלים באמצעות הקופה.

מענה מסוים לכך ניתן על ידי "ידידות טורונטו" שמפעילה תוכנית משלימה לשירותים הפסיכולוגיים של מערכת הבריאות, ומנגישה טיפולים פסיכולוגיים לילדים ולנוער מהמגזר החרדי באמצעות הפלטפורמה הבית-ספרית. לצד פעילות זו, מתקיימת פעילות לטובת העלאת המודעות הציבורית לזכויות בריאות הנפש וכן פעילות מול משרד הבריאות לקביעת סטנדרט מחייב בנושא זמינות התורים ונגישות השירות.

## המחלוקת סביב הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש
במהלך השנים בהן נמצאת הרפורמה על סדר היום הציבורי, התגלעו מחלוקות בין גורמים שונים בעלי נגיעה בנושא. גופים רבים, ביניהם משרד הבריאות, משרד האוצר, קופות החולים, ארגוני מתמודדים, ארגוני בני משפחות, ארגוני זכויות אדם, ארגוני פסיכולוגים וארגוני רופאים, מביעים עמדות שונות לגבי המהלך ואופן ביצועו. במהלך השנים נערכו עשרות דיונים פומביים במסגרות אקדמיות ומנהליות וכן בארגונים של אנשי מקצוע, בכנסי ים המלח של [מכון גרטנר] ובמועצות לאומיות לבריאות הנפש, לרופאת משפחה ולשיקום נכי נפש בקהילה. למרות המחלוקות, כל הגורמים המעורבים מסכימים כי מצבה של מערכת בריאות הנפש כיום הוא בכי רע אך יש מחלוקת בשאלה האם הרפורמה תיטיב או תרע את המצב.

מתוך דו"ח מבקר המדינה לשנת 2009:

### נקודות המחלוקת העיקריות
***הסרת האחריות הביצועית ממשרד הבריאות** – המתנגדים למהלך טוענים כי יש להשאיר את התחום באחריות המדינה ולתגבר אותו מבחינה תקציבית. מנגד, התומכים במהלך טוענים כי הממשלה צריכה לפעול כקובעת מדיניות וכמפקחת, ולא כספק שירותים.
***העברת האחריות לידי קופות החולים** – המתנגדים לרפורמה טוענים כי מדובר למעשה במהלך של הפרטה. לטענתם, העברת האחריות על מתן שירותי בריאות נפש לידי קופות החולים תגרום להעדפת שיקולים כלכליים על פני טובת המטופלים, וכן להעדפת טיפול תרופתי שעלותו הכספית נמוכה יותר מטיפול פסיכותרפי ממושך. העדפה זו סבירה גם לאור האתוס והתרבות הארגונית של קופות החולים שמנוהלות על ידי רופאים ורואות במודל הרפואי ביולוגי כמודל עבודה עיקרי. בהסכם שנחתם בין קופת חולים כללית למשרדי הבריאות והאוצר מוזכר פעמים רבות המונח היזם והוא מניח את התשתית לאספקת השירותים במיקור חוץ. מנגד, טוענים התומכים במהלך כי לא מדובר בהפרטה, מכיוון שקופות החולים הן גוף ציבורי המפוקח על ידי הממשלה ובתי המשפט, והן שמבטחות ומפעילות, לפי החוק, את כלל השירותים לתחלואות הגוף. בנוסף, לטענתם קופות החולים מתמחות במתן שירותי בריאות הקהילה. בנוסף לכך השיקולים הכלכליים הם דווקא לטובת הרפורמה, כי האיסור בחוק לחרוג מסעיפי תקציב המדינה פוגע בצורה חמורה בשירותים הרפואיים שהיא אמורה לתת. הטיעון ש"נתרוקן התקציב בסעיף זה", שקביל חוקית כשמדובר בסעיפי תקציב המדינה, איננו קביל בבית משפט לגבי שירותים ספציפיים שכלולים וייכללו בסל הבריאות שבהם קופ"ח מחויבות, שכן מחויבותם בחוק היא לאיזון כספי גלובלי שאיננו מחולק לסעיפים (עם תקציב "צבוע").
***איחוד הטיפול בגוף ובנפש** – המתנגדים למהלך טוענים כי רצוי להפריד בין הטיפול הנפשי לטיפול הפיזי, מכיוון שהם דורשים אופי טיפול שונה. מנגד, התומכים במהלך טוענים כי קיימת חשיבות לכך שיהיה גורם רפואי אחד שישלב באופן הוליסטי בין כל ענפי הטיפול, מכיוון שלטיפול נפשי יש פעמים רבות השלכות פיזיות, ולהפך. שילוב זה, לטענתם, יכול לשפר את הרצף הטיפולי, למנוע תחלואה כפולה, וגם להביא לחיסכון כספי במניעת תמריצים נוגדים הנובעים מפיצול השירותים בין שרתים שונים. בנוסף, טוענים התומכים כי איחוד שירותי בריאות הנפש עם שירותי הבריאות הכללית תחת קורת גג אחת תשווה את הזכות לקבלת טיפול רפואי נפשי לזכות לקבלת טיפול רפואי גופני, זכויות אשר כיום מעמדן המשפטי שונה.
***השפעה על דעות קדומות כלפי טיפול נפשי** – המתנגדים למהלך טוענים ששילוב שירותי בריאות הנפש בתוך המרפאות של קופות החולים ימנע מאנשים רבים הזקוקים לטיפול מלהגיע למקום, על מנת שלא להיחשף כמי שזקוקים לטיפול נפשי. מנגד, התומכים במהלך טוענים כי לנזקקים תהיה ברירה להגיע למרפאות בריאות הנפש החדשות ונפרדות שיפתחו קופ"ח, כמו לתחנות הממשלתיות הקיימות, או לחלופין להגיע לאגד מרפאות גוף ונפש משולב. מבחינה חברתית, שילוב השירותים יסייע בעקירת הסטיגמה כלפי תחלואת הנפש, נפגעיה והטיפולים בה.
***תקציב** – לטענת המתנגדים למהלך, התקצוב לרפורמה לא תוכנן כראוי, ולא יאפשר לקופות החולים לקחת על עצמן את האחריות למתן השירותים באופן מלא. לשם כך תידרש גביית דמי השתתפות עצמית עבור טיפולים. בנוסף, טוענים המתנגדים כי המהלך ילווה בסגירת מרפאות קיימות, מה שיחריף את המצוקה בקרב הזקוקים לטיפול. תקציב הרפורמה הועבר לקופות החולים כשאינו "צבוע" מה שמעלה חשש כי הוא לא יופנה לבריאות הנפש אלא יבלע בגרעונות הגדולים של הקופות. גם התומכים במהלך טוענים כי יש לוודא שהרפורמה תתוקצב בהתאם, כך שהיא תעבור בצורה המקיפה, הנגישה והשוויונית ביותר, וכי תחנות בריאות הנפש הממשלתיות הנותנות שירותים כיום ימשיכו לפעול[18]. התשלומים למרפאות בריאות הנפש הציבוריות הממשלתיות וגם אלו של קופ"ח יהיו בדיוק כמו לכל המרפאות המקצועיות בכל תחומי הרפואה.
***הקריטריונים לזכאות לטיפול** – המתנגדים למהלך טוענים כי בהצעת החוק לרפורמה, לא נכללו אבחוני קוד Z, הנוגעים למצבי חיים משבריים, ובכך למעשה צומצם באופן משמעותי היקף הזכאות לטיפול נפשי. מנגד, התומכים במהלך טוענים כי במסגרת הדיונים על הצעת החוק, הורחבו הקריטריונים לזכאות לטיפול, גם לכל מקרה שקיימת דיאגנוזה רפואית וגם למספר ביקורים ללא דיאגנוזה ספציפית. בנוסף, הרפורמה תביא לכך שהמנגנון השנתי של הרחבת סל התרופות, הטיפולים והטכנולוגיות יחול גם על תחלואת הנפש.
***אופן העברת הרפורמה** – המתנגדים למהלך טוענים כי העברת הרפורמה בצו ממשלתי היא "הליך עוקף חקיקה", ולכן אנטי דמוקרטית. לטענתם, ההחלטה נתקבלה ללא שיתוף אנשי המקצוע. מנגד, התומכים במהלך טוענים כי הליכי החקיקה הגיעו למבוי סתום, וכי במצבה של מערכת בריאות הנפש הציבורית, כל המתנה נוספת תסב נזק רב למטופלים. במיוחד מעוטי הכנסה והיא מעצימה את שוק הטיפולים הפרטי הנרחב והיקר לתחלואות והפרעות נפשיות.
***הסרת אחריות לתהליך ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית שיסכן את קיומו של המקצוע** - בתחנות בריאות הנפש נערכת ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית הנמשכת ארבע שנים והיא המרכיב העיקרי בהכשרתם של פסיכולוגים קליניים בארץ. המתמחים הם כח עבודה עיקרי בשירות הציבורי כיום טרם כניסת הרפורמה לתוקפה. במסגרת הרפורמה לא הועברה האחריות הזו מידי משרד הבריאות לקופות החולים מה שמעלה חשש כבד לגבי המשך קיומה של ההכשרה.
***העדר סטנדרטים מחייבים בהסכם שנחתם עם קופות החולים** - בהסכם שנחתם ב-2012 בין קופת חולים כללית למשרד הבריאות אין כל פירוט של אמות מידה לאיכות הטיפול. מהנספח להסכם עולה כי התקצוב למנוי יהיה עבור 2 פגישות במנוי קצר, 6 פגישות במנוי בינוני ובמקרים חריגים תתאפשרנה 30 פגישות. אין שום התייחסות לזמן ההמתנה. הרכב והכשרת הצוות המטפל. החשש שעולה הוא כי הטיפול היחידי שישתלם ליזם הוא מתן טיפול תרופתי ומעקב פסיכיאטרי ולא יתאפשרו התערבויות סוציאליות או פסיכותרפיה כפי שניתן כיום.

ברפורמה תמכו המועצה הלאומית לבריאות הנפש, המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, איגוד הפסיכיאטריה בישראל, נציבות השוויון לאנשים עם מוגבלות והמועצה המייעצת שלה, ואנשי מקצוע בתחום הרפואי, הפסיכולוגי, הפרא-רפואי והשיקומי, וכן ארגוני שטח של מתמודדים, משפחות, ארגוני זכויות ועמותות שיקום.

מנגד, ארגון "פורום פסיכולוגים ועו"סים למען רפורמה מיטיבה" המאגד פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מתמודדים ובני משפחות, הביע התנגדות לגרסה הנוכחית של הרפורמה. הארגון ניסח הצעת חוק לרפורמה משופרת, שהוגשה כהצעת חוק פרטית.

ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) לא הביעה עמדה בנושא.

## הערכת הרפורמה בבריאות הנפש
בשנים האחרונות נערכו במכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל מספר רב של מחקרים שנועדו להעריך היבטים שונים של מערכת בריאות הנפש בישראל, לפני ואחרי הרפורמה. כמה מהמחקרים נועדו לספק תמונת מצב מקיפה על מערכת בריאות הנפש טרום הרפורמה, ביניהם: סדרת מחקרים על סטיגמה כלפי בריאות הנפש בישראל, מיפוי שירותי בריאות הנפש בקופות החולים ערב הרפורמה, ומחקר מקיף על דפוסי העבודה של אנשי המקצוע בתחום. מספר מחקרים נוספים נערכו לאחר ההחלטה על יישום הרפורמה שהתמקדו בהערכת השפעתה על שירותי בריאות הנפש ועל ציבור המטופלים.

## קישורים חיצוניים

:**נוסח הצעת החוק והחלטות משפטיות**
*הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 41) (בריאות הנפש) - נוסח שעלה לדיון בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, יוני 2011
*בג"ץ 5777/05 בזכות, המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות נ' שר הבריאות - העתירה המקורית
*החלטת בג"ץ 5777/05, 19 בדצמבר 2011
**דיונים שקדמו לרפורמה**
*
*
*
*מוטי מרק וגיל סיגל, הזכויות לשירותי בריאות הנפש ומדיניות הפעלתם בישראל: בין רפואה, משפט וחברה, משפט רפואי וביו אתיקה 2 22 (תשס"א)
*
:**סקירת הרפורמה בשנת 2015-2016**
*הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, נייר עמדה – יישום הרפורמה בבריאות הנפש, 15 במרץ 2015
*
*
*
*
*
*
*
*
*
**התייחסות לרפורמה בפרספקטיבה של מספר שנים (משנת 2018 ואילך)**
*דליה וירצברג-רופא, ביקורת הרפורמה והשנתון החדש, 9 בינואר 2018
*
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:ישראל: בריאות הנפש
קטגוריה:מוסדות פסיכולוגיים
קטגוריה:פסיכיאטריה
בריאות הנפש