שמירת היריון

**שמירת היריון** היא מצב שבו אישה עובדת, שכירה או עצמאית, הנמצאת בהיריון, מתקשה להמשיך ולתפקד בעבודה כרגיל ובהמלצת הרופא היא מפסיקה את עבודתה, לפרק זמן ארוך (לפחות ל־30 יום) או עד הלידה.

הגישה הרפואית אינה רואה את ההיריון עצמו כסוג של מחלה, אולם ההיריון יכול להיות גורם למחלה או לפגיעה גופנית או נפשית באישה, בעובר או בשניהם. בשפה הרפואית נהוג להתייחס ל"היריון בסיכון" - היריון שיש בו חשד לסיכון-יתר לאישה, לעובר או לשניהם.

## רקע והיסטוריה
תקופת ההיריון היא תקופה משמעותית למשפחה, סביבה התפתחו מסורות וגישות רבות מבחינה תרבותית, פולקלוריסטית, חברתית וגם רפואית. למשל במסורת היהודית הציווי התנ"כי "פרו ורבו", המבסס את התשתית להמשכיות העם והמשפחה, הפך עם השנים להגדרת תפקידה של האישה. ההיריון והלידה נחשבו לתופעות עם סיכונים אפשריים, ואכן יולדות ותינוקות לעיתים נפטרו בעת הלידה או בסמוך לה וכתוצאה ישירה שלה, וכן סיבוכים שונים קרו בזמן ההיריון, בעת הלידה או מיד לאחריה.

בעת המודרנית, חלו שינויים גדולים בתחום ההיריון והלידה במקביל לתהליכים חברתיים ואידאולוגיים אחרים. עם התפתחות הרפואה המודרנית, חלקים מהידע ומהשליטה עברו מידיהן של הנשים ההרות ושל המיילדות אל הרופאים, ונוצרו מאבקים וקונפליקטים ביניהם. החלה להתפתח אל ההיריון והלידה התייחסות רפואית שרואה אותם כבעלי פוטנציאל פתולוגי. בנוסף, ההיריון והלידה החלו להיחשב כתחום שיש למדינה מקום להתערב בו, באמצעות חקיקה, הענקת הטבות כספיות או סנקציות. 

הסברה כי מנוחה היא בעלת סגולות של ריפוי (rest cure), רווחה לגבי מחלות שונות, ובמאה ה-19 נפוצה הדעה שמנוחה מסייעת גם לאיחוי עצמות שבורות. גישה זו עומדת בבסיס ההנחיה לגבי שמירת היריון. בעבר, נשים שנישאו או נכנסו להריון הפסיקו לעבוד, במטרה להגן עליהן ועל עוברן. כיום הגישה הרווחת ברפואה היא בדיוק ההפך מכך: משך האשפוז התקצר עד מאוד, קיימת הנחיה לקום מן המיטה ולהתהלך לאחר ניתוח, ונשים עובדות אינן חייבות להתפטר כאשר הן נישאות או נכנסות להיריון.

### התייחסות בישראל לנושא שמירת ההיריון
בישראל מתקיימות שתי מגמות: עידוד ילודה ועידוד יציאה של נשים לעבודה. שתי מגמות אלו מייצרות מצע לקונפליקט במשפחה וביתר שאת אצל הנשים. המחקר העוסק בפערים שבין גברים לנשים בעולם התעסוקה, אכן מצביע על העובדה שקיים קושי בחלוקה שבין עולם העבודה ופיתוח הקריירה של נשים, לבין תחום המשפחה ובעיקר הטיפול בילדים. קונפליקט זה מייצר מתח ולחץ רב על הנשים.

ישראל היא בעלת שיעור הפריון הגבוה ביותר במדינות ה-OECD. בישראל, מספר הילדים הממוצע במשפחה עומד על 3.01 ילדים. בשנת 2019 נולדו בישראל כ־182,016 ילודים ו-45% מהם היו הילד השלישי במשפחה. משמעות נתון אחרון זה הוא גיל היולדת, שכידוע, ככל שיש עלייה בגיל האם, גדל גם הסיכון בהריון.

מספר הנשים העובדות מחוץ למשק ביתן עומד כיום על 1,897,000נשים (57.2%), נתון הנמצא בעלייה מתמדת. שיעור הנשים המועסקות מחוץ למשק ביתן בישראל הוא בין הגבוהים מבין מדינות ה-OECD. מרבית הנשים המועסקות הן שכירות ( 90.6%) ועוד כ־1.165 אלף נשים שעבדו כעצמאיות שהן 8% מכלל הנשים המועסקות. מספר הנשים העובדות כעצמאיות והן גם אימהות, אף גבוה יותר ועמד בשנת 2018 על 10.5%. מס' שעות העבודה בישראל גבוה מאשר במדינות ה-OECD.

מעבר לאחוז גבוה של נשים עובדות, קיימת מגמה של פתיחת מגוון מקומות תעסוקה ומקצועות. נשים עובדות במקצועות הקרויים "צווארון ורוד", כלומר ש-70% מן העובדים במקצוע הן נשים. כך גם לגבי מקצועות של גברים. חלק מהשינויים שהתנועה הפמיניסטית יצרה היה ערעור על חלוקה זו ולכן הופעל לחץ חברתי לפתיחת המקצועות הגבריים בפני נשים.

כיום יש מקצועות גבריים מובהקים שנפתחו בפני נשים כגון: מנופאיות, כבאיות, מהנדסות בניין ועוד. פתיחת המקצועות חייבה את מקומות העבודה לקלוט נשים בתפקידים מקצועיים אלו, דבר שגרר צורך להתאמת מקומות העבודה ואף תנאי עבודה. לצד הצורך בהתאמת תנאי העבודה. לאור הנתונים והמצב שתואר לעיל, חוקקו ותוקנו שורה של חוקים ותקנות המסדירים תנאי עבודה מותאמים יותר לצורכי הנשים וביניהם: "חוק לעידוד של שילוב וקידום נשים בעבודה והתאמת מקומות עבודה לנשים". לראשונה, החוק הנ"ל, מציג צורך במעקב אחר היישום, באמצעות מועצה ציבורית המחויבת להגיש המלצות ולערוך מעקב אחרי ביצוע. בין ההמלצות שהגישה המועצה הציבורית קיימת התייחסות ל: "יישום מדיניות שוויונית אצל המעסיק כלפי נשים בהריון, נשים מיניקות ועובדיו המצויים בטיפולי פוריות – נשים או בני זוגם".

ברוב החוקים לגבי עבודת נשים בהקשר להורות, בישראל, מדובר במתן זכויות להיהפך להורה כאלה הם הגנה מפני פיטורין בשל היריון, הזכות להיעדר מהעבודה בשל טיפולי פוריות ותשלום שכר העבודה במלואו אם ההיעדרות הייתה בגין בדיקות הקשורות להיריון. ברוח זו, המוסד לביטוח לאומי החל לשלם לאישה עובדת, גמלה לשמירת היריון, החל משנת 1991. מטרת הגמלה - פיצוי על אובדן שכר, בתקופה שאינה יכולה לעבוד, דהיינו שהיה ב"שמירת הריון".

על פי חוק הביטוח הלאומי, הזכות לגמלה מותנית בתנאים מסוימים, וכאשר לא מתקיימים תנאים אלה, זכאית האישה לדמי מחלה ממעבידה (סעיף 7(ג)(1) לחוק עבודת נשים).

מספר הנשים שקיבלו את הגמלה לשמירת הריון עמד בשנת 1996 על 3058 נשים. בהמשך, מדי שנה, הייתה עלייה במספר הנשים מקבלות הקצבה, כתוצאה מגידול בשיעור הנשים שיצאו לעבוד מחוץ למשק ביתן, אך גם עקב שינויים שנעשו, לגבי גובה התשלום.

עד לחודש נובמבר 1995 שיעור הגמלה המרבי, עמד על 25% מהשכר הממוצע במשק, לכן, רבות מן הנשים, העדיפו לקבל דמי מחלה מן המעסיק (אם הסכים), כיוון ששכרן היה גבוה יותר מהגמלה. בנובמבר 1995 הוגדל הסכום המרבי של הגמלה ל־70% ובאפריל 2000,הוגדל שוב, ל-100%, מהשכר הממוצע במשק. קבלת מלוא השכר מהמוסד לביטוח לאומי ללא צורך לנצל ימי מחלה אצל המעסיק, היווה שינוי משמעותי וגרם לעלייה בפניות לקבלת הגמלה. בשנת - 2014, כ־12,000 נשים קיבלו גמלה לשמירת היריון ובשנת 2017 שילם המוסד לביטוח לאומי ל־13,108 נשים.

שיעור הלידות המוקדמות בישראל, עומד על כ־7% מכלל הלידות חי כאשר חלק מהסיבות למגמת העלייה של לידות מוקדמות, נובע מהריונות מרובי עוברים (תאומים ושלישיות), אך גם בגלל תנאי העסקה כגון: שעות העבודה הרבות, מתח, לחץ, תחרותיות, כמו גם סוג העבודה והתפקיד.

ככל שחלו שינויים בעולם התעסוקה, גם המוסד לביטוח לאומי התאים עצמו לתשלום גמלת שמירת ההיריון: לאוכלוסיות שונות - תשלום לנשים עצמאיות; תשלום לעצמאיות שמאיזו שהיא סיבה לא שילמו את דמי הבטוח הלאומי ולכאורה אינן זכאיות; הכנסת אמצעים דיגיטליים להגשת הבקשות, מחשבונים לחישוב זכאות וכו'.

## קשיים ודילמות
### קשיים בעקבות ניסוח החוק
חוק הביטוח הלאומי, נוסח משולב 1995, התשנ"ה סימן ה' סעיפים 58-61, מפרט את המצב הקרוי "שמירת הריון" כ:
# מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב.
# סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האישה בשל היותה בהיריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה.

הגדרות אלו יוצרות הבדלי פרשנויות לגבי מושגים כגון: המושג "מסכן" - מה מוגדר, או יכול להיות מוגדר כמסכן?; האם גם תחושות או סבל שחשה האישה, נכללים בזה?;

המושג "מצב רפואי" מעמיד את השאלה האם הראייה הרפואית או זו הציבורית צריכות להכריע?; "אישור רפואי" - כאשר מעורבים מספר רופאים המומחים בתחומם ובכל זאת ההכרעה שהתקבעה היא של הרופא הגניקולוג.

סעיף (2) המתייחס לסוג ומקום העבודה, מציבים את הצורך בהתייחסות למגוון גדול של מקומות וסוגי עבודה ולעדכון מתמיד של אפשרויות הטומנות בחובן סכנות. ולעניין חלופות עבודה, זהו נושא שנוי במחלוקת כיון שבאים בו, לידי ביטוי, שיקולים ואינטרסים שונים, חלקם מנוגדים, למעסיק ולאישה. בחלק מן המקרים ניתן למצוא חלופות ולהוציא או להקטין את חשיפת האישה לסכנה, מצב שעשוי למנוע הוצאתה לשמירת הריון.

העובדה ששמירת היריון משמעה היעדרות מן העבודה, לשם מנוחה, מסמנת נקודה נוספת הנמצאת במחלוקת - הפרשנות לגבי המושג "מנוחה", אינה ברורה ואחידה. בהיעדר קריטריונים ברורים ובגלל אפשרויות פרשנות שונות, חלק מן הפניות לקבלת גמלת שמירת היריון, אשר נדחות, מגיעות לבתי המשפט.

### קשיים בגלל הבדלי השקפות
#### תפיסה 'נשית' מול תפיסה 'גברית'
תקופת ההיריון והלידה, עברה מהפך תפיסתי כאשר התפיסה ה'נשית' ראתה את ההיריון והלידה כמצבים טבעיים, תוך התערבות מינימלית בתהליך, סיוע בעת הצורך בלבד ושימוש באמצעים מעטים, שנסמכו על ניסיון אישי וידע עממי. כניסתם של הרופאים, שרובם גברים העלתה את התפיסה ה'גברית', שראתה את ההיריון והלידה דרך גישת הפתולוגיה דהיינו מחייבת התערבות חיצונית, באמצעות מכשירים, תרופות ומהלכים שאינם טבעיים כגון ניתוח.

התפיסה הגברית השתלטה על התודעה החברתית, בין היתר כיון שההתערבויות בעת ההיריון ובלידה הניבו, תוצאות רצויות, כאשר צומצמו מספר הלידות של עוברים מתים, כאשר תמותת היולדות ירדה מאוד וכאשר התגברו על סיבוכים שונים. התפיסה הגברית הביאה אתה גם שליטה מוחלטת על התהליך, באמצעות מתן הגדרות וקביעת פרוטוקול טיפולי.

אחד המושגים שנוצרו הוא מושג "שמירת הריון" שבמהותו נועד לצמצם את הסיכוי של אישה ללדת לידה מוקדמת, ובכך לאבד את ההיריון, או ללדת פג לא מפותח דיו.

קיימים הריונות אשר מראש ידוע כי ידרשו התייחסות מיוחדת ועל כן יוגדרו כהריונות בסיכון, עוד מושג שתבעה הגישה הרפואית. הצורך בשמירת ההיריון, יכול להתגלות בכל תקופת ההיריון, ככל שצורך זה, מתגלה בשלב מתקדם יותר של ההיריון, כך הסיכון ללידה של עובר לא מפותח קטן יותר.

שמירת היריון הוא מעשה של הגבלת פעילותה של האישה ההרה, במספר רמות:
* צמצום מספר שעות העבודה של האישה, כדי להותיר לה זמן רב יותר למנוחה (שמירה חלקית או לפרק זמן מוגבל)
* ריתוק האישה לביתה, כדי לצמצם את המאמץ המוטל עליה.
* ריתוק האישה למיטה בביתה. האישה יכולה לקום מהמיטה לצורך פעולות שאינן דורשות זמן ארוך או מאמץ קשה.
* אשפוז האישה בבית חולים, לשם השגחה צמודה עליה. בבתי חולים יש מחלקה המיועדת לנשים עם היריון בסיכון.

ההתייחסות לגבי נחיצות שמירת ההיריון, כמו גם מתי יש להפעיל את האפשרות הזו, הם נושאים שבמחלוקת בין רופאים, בין מוסדות רפואיים הבאים לידי ביטוי במדיניות והנחיות עבודה ובין המוסד לביטוח לאומי, האמון על מתן הגמלה בגין שמירת הריון.

המחלוקת בין הרופאים לבין עצמם היא בכמה מישורים: בין רופאים גניקולוגיים לבין עצמם, כאשר ניתן לראות הבדלי גישה בין הרופאים בקהילה העובדים ישירות עם הנשים לבין הרופאים שמאשרים את קבלת הגמלה או הרופאים שנקראים למתן ייעוץ וחוות דעת לבתי המשפט, בתביעות וערערים שמגישות נשים שסורבו לקבלת הגמלה; מחלוקות בין רופאים מומחים בתחומם כגון אורתופדים לבין רופאים גניקולוגיים וכו'.

בשנים האחרונות התפרסמו מאמרים ומחקרים לא מעטים שטענו כי לא קיימת הוכחה מדעית, ששמירת הריון מועילה, להפך, שמירת הריון עלולה לגרום לנזקים פיזיים ונפשיים.

מההיבט של האישה ההרה, שמירת היריון מחייבת אותה לעזוב הכול ולהקפיד על מנוחה. ככל שנדרשת רמה גבוהה יותר של שמירה, כך גם השינוי בחיי האישה הוא דרמטי יותר. שמירת היריון עלולה להתחיל חודשים לפני תאריך הלידה, ומחייב את האישה להישאר בביתה או במיטה במשך חודשים ארוכים. שמירה שנעשית בבית החולים, גורמת לניתוק מסביבת חייה וממשפחתה, לצד אובדן החירות. הניתוק מן העבודה יוצר לא פעם קשיים עם המעסיק והקולגות, שהיעדרותה פוגעת גם בהם. שמירת ההיריון עלולה ליצור למעשה, מצע שיזמין הפליה על רקע מגדרי.

הגישה הרפואית, מצדדת בניתוק האישה או הגבלת חירותה למען שמירה על ביטחונה וביטחון עוברה. השאלה שנדרשת אם כן, לבחון דרכים אחרות, על מנת לשמור על ביטחונה של האישה ההרה, להקל עליה עד כמה שאפשר וגם לא להשתמש בכלי של שמירת היריון.

#### תפיסה רפואית לעומת תפיסת רווחה
היחס לתקופת ההיריון כמו גם ללידה מושפע מתרבות,דת והשקפה חברתית, הבאים לידי ביטוי, בהבדלים בין תרבויות הלידה בארצות העולם. מדינות רווחה, אשר התפתחו בסוף מלחמת העולם השנייה, רואים את תפקידה של המדינה, כמי שצריכה ויכולה לטפל בבעיות חברה וכלכלה, תוך הכרה בזכויות החברתיות של כל אדם, בנוסף לזכויותיו האזרחיות והפוליטיות. המדינה אם כן מתערבת באופן פעיל באמצעות חוקים ומערכות שלטוניות נוספות במישורים הכלכליים, התעסוקתיים והחברתיים למיניהם וביניהם מערכות הבריאות.

אחת השאלות, שעמדה לנגד עיניהן של המדינות הייתה - "אילו סוגים של סיוע ושל טיפול יינתנו ליולדות בנוסף, או לצד הטיפול הרפואי?" תקופת ההיריון מלווה בתופעות פיזיולוגיות ונפשיות שונות, המשפיעות על התפקוד של האישה, בין היתר במקום העבודה. תפקידה של מדינת הרווחה הוא לספק הגנה לעובדות הרות. חקיקת חוקים והסכמי עבודה המיטיבים או מגינים על נשים הרות, מעלה את הקונפליקט לגבי האיזון בין אינטרס המעסיקים, הבוחנים את המצב מהיבטים כלכליים, לבין אינטרס הנשים. לצד ההיבטים הרפואיים, שלא תמיד מזהים צורך רפואי בהתערבות, או התערבות מינורית בלבד, ניצבת המציאות,או ההיבטים החברתיים, שעודדו נשים ללדת וגם עודדו אותן לצאת ולעבוד מחוץ למשק ביתן. מדינת ישראל חוקקה את חוק עבודת נשים, שתפקידו להבטיח את שילובן של הנשים בכוח העבודה בלי לפגוע בתפקידן האימהי.

החוקים שחוקקו עדיין מחייבים אכיפה ולכן הוקמו מנגנונים של מעקב כגון נציבות שוויון הזדמנויות בעבודה המגישה דו"ח מסכם מדי שנה, ממנו עולה כי הפלייה בגין היריון היא אחת התלונות הנפוצות מכלל הפניות.

חשוב להדגיש כי "...הוראה בחוק או בהסכם, שמעניקה זכויות בקשר להריון, לשמירת הריון, ללידה, להנקה או לפוריות, אינה נחשבת אפליה. מקומות עבודה רבים מעניקים לאימהות זכויות מיוחדות הקשורות בהורות, כגון יום עבודה מקוצר".

## שמירת הריון בעולם
ארגון העבודה העולמי (ILO), פרסם בשנת 1952 שורה של תקנות המתייחסות לנשים בתקופת ההיריון. בהמשך, בתקנות הבאות נעשו עדכונים והתאמות ונוספה התייחסות ייחודית לשמירת הריון.

במדינות שונות "חופשת הלידה" ארוכה וניתן לקחת אותה עוד בטרם התרחשה הלידה, כחלק ממדיניות שנועדה לאפשר הפחתת מתחים שנגרמים בעקבות העבודה. שינוי בסביבת העבודה, כאמצעי להפחתת גורמי סיכון לנשים בהיריון, היא דרך נוספת של התמודדות עם סוגיית שמירת ההיריון או הימנעות ממנה. מדיניות מוצהרת לגבי שינויים בסביבת העבודה קיימת במדינות שונות, אולם מעסיקים נוקטים באמצעים על פי ראות עיניהם.

## קריאה נוספת
* אברהם דורון, ביטוח אימהות: יחסי גומלין בין חקיקה, מדיניות, יישום והפעלה, חברה ורווחה, י"ד/2 1994.https://www.molsa.gov.il/CommunityInfo/Magazine/Lists/ArticlesList/Attachments/11/
* אומי לייסנר, לידה וחוק, הביצה והתרנגולת, האם המשפט חשוב, בעריכת נטע זיו ודפנה הקר, אוני' תל אביב, 2010.https://law.tau.ac.il/sites/law.tau.ac.il/files/media_server/law_heb/Law_Society_Culture/books/is_law_important/

## קישורים חיצוניים
* שמירת היריון, באתר המוסד לביטוח לאומי
* 
* חנה קטן ויואל קטן, שמירת הריון – היבטים רפואיים והלכתיים
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:היריון
קטגוריה:ביטוח לאומי
קטגוריה:הפרעות הקשורות להיריון וללידה
קטגוריה:סיבוכים בלידה