השתלת מניסקוס

**השתלת מניסקוס** היא השתלה של מניסקוס של הברך המפריד בין עצם הירך לעצם השוקה. מניסקוס שחוק או פגום מוסר ומוחלף בחדש מתורם. מניסקוס להשתלה נלקח מן המת, וככזה, ידוע כשתל ממקור אדם אחר (Allograft). השתלת מניסקוס היא קשה מבחינה טכנית, מכיוון שיש להתאים אותה לגודל מדויק עבור כל אדם, למקם אותה כראוי ולקבע אותה למישור הטיביאלי (Tibial plateau). ההצלחה תלויה גם בתאימות התורם, ביציבות השתל ובבריאות ארוכת הטווח של הסחוס המפרקי (Hyaline cartilage) הבסיסי אליו משתילים.                                                                                                             

## הרקע
ממוזער|רישום ראש הטיביה מלמעלה
בכל ברך יש מניסקוס פנימי (מדיאלי) וחיצוני (לטרלי). המניסקוסים ממלאים מספר תפקידים החיוניים לשמירה על בריאות ותפקוד הברך. הם פועלים כבולמי זעזועים ומחלקי עומס, מגבירים את יציבות הברך ומספקים סיכה והזנה למשטח הנשיאה (articular cartilage) של הברך.

בעבר נחשבו המניסקוסים  למבנים שרידיים שלא שימשו מטרה אמיתית. אם נפגעו או היוו בעיה, הם נכרתו באופן שגרתי בניתוח כריתת מניסקוס. כיום ידוע כי מפרק ברך ללא מניסקוס בריא הוא בסיכון מוגבר משמעותי לפתח דלקת מפרקים עקב שחיקה פוסט-טראומטית ודלקת מפרקים ניוונית. דלקת המפרקים נגרמת מפעילות של כוחות חיכוך וגזירה, מאובדן בלימת זעזועים ובעיית יציבות לאחר כריתת מניסקוס.

אסטרטגיות כירורגיות נוכחיות מתמקדות בשימור המניסקוס או בהחלפתו במידת הצורך.

קרעים מסוימים במניסקוס ניתנים לתיקון באמצעות תפרים, בעיקר במצבים טריים וכוללים רקמה בריאה. ככל שהקרע קרוב יותר לאספקת הדם ההיקפית, גדל הסיכוי לתיקון מוצלח. פגיעות במניסקוס שאינן ניתנות לתיקון גורמות בדרך כלל לתסמיני כאב, לכידה, נפיחות או נעילה בברך. המנתח עשוי לבצע כריתת מניסקוס חלקית או מלאה כדי להקל על התסמינים בטווח הקצר. ככל שיותר רקמת מניסקוס מוסרת, כך גדל הסיכוי לפתח דלקת מפרקים בהמשך. מתוך הכרה בחשיבות הביומכנית של המניסקוס, מנתחים בסוף שנות ה-80 הציעו השתלת מניסקוס ושחזור מניסקוס כשתי אפשרויות ניתוחיות חדשות עבור מטופלים עם מניסקוס פגוע.

לאחר ניסויים שביצע ד"ר אר ג'יי וובר בהם הוכיח כי לתאי מניסקוס יש את היכולת לגדול בתרבית רקמה, פיתח ד"ר ק.ר. סטון בשנת 1986 את המכשיר הראשון לשחזור מניסקוס שנקרא תבנית התחדשות קולגן (Collagen Regeneration Template). התבנית או הפיגום הורכב מגליקוזאמינוגליקן-סוכר/חלבונים המרכיבים את רקמת הסחוס (glycosaminoglycan) ותוכננה כך שתהינה לה נקבוביות שאליה תאים יוכלו לגדול. קישור צולב שלה שימר את הפיגום במפרק הברך מספיק זמן כדי שרקמת מניסקוס חדשה תוכל לגדול לתוכו. (פטנטים 5,158,574, 5,116,374, 5,007,934) פיגום זה נוסה בבעלי חיים ולאחר מכן בבני אדם ונמצא כי הוא מחליף בהצלחה מקטעים של רקמת מניסקוס שאבדו. (איור 1). ניתוח מהסוג הזה, הפך לזמין באופן נרחב באירופה ובארצות הברית באופן זמני בשנת 2009. במקרים בהם חסרים אזורים גדולים של מניסקוס, הוצעה השתלת מניסקוס שלם.

## אינדיקציות להשתלת מניסקוס
לרוב האנשים הסובלים מדלקת מניסקוס קיימים גם שינויים ארתריטיים מסוימים בברך. דיווחים מוקדמים על השתלת מניסקוס שבוצעה בברכיים ארתריטיות הצביעו על שכיחות גבוהה יותר של כישלון בהשתלה אם משטחי הסחוס הלא סדירים לא טופלו בו זמנית בטכניקות השתלת סחוס. בספרות האורתופדית הסטנדרטית קיימת המלצה לבצע השתלת מניסקוס בחולים עם דלקת מניסקוס, רק אם הם צעירים וללא דלקת פרקים של הברך. האינדיקציות האחרונות להשתלת מניסקוס כוללות:
* מניסקטומיה קודמת
* גיל ≤ 50 שנים
* כאב במדור הטיביו-פמורלי לאחר כריתת מניסקטומיה
* אין עדות רנטגן להידרדרות מתקדמת במפרקים
* ≥ 2 מ"מ של מרווח מפרק טיביופמורלי בצילומי רנטגן אחוריים נושאי משקל בזווית של 45 מעלות
* אין חשיפה של העצם או רק עצם מינימלית חשופה על משטחי הטיביופמור
* יישור צירי רגיל

באותו ספר לימוד, התוויות נגד מפורטות כדלקמן:
* ארתרוזיס מתקדם של מפרק הברך (השטחת קונדיל הירך, קעירות של הפלטו הטיביאלי, אוסטאופיטים המונעים ישיבה אנטומית של המניסקוס המושתל)
* חוסר יישור צירי של וארוס או ולגוס שלא תוקן
* חוסר יציבות במפרק הברך שלא תוקן
* חוסר ברצועה הצולבת הקדמית
* ארתרופיברוזיס של הברך
* ניוון שרירים משמעותי
* זיהום מפרקים קודם עם ארתרוזיס לאחר מכן
* הידרדרות סימפטומטית ניכרת של הסחוס המפרקי הפטלופמורלי
* השמנת יתר (מדד מסת גוף > 30)
* הליך פרופילקטי (מטופל אסימפטומטי ללא נזק לסחוס המפרקי)

## ויכוח על אינדיקציות
אורתופדים רבים ערערו על התוויות נגד אלו ותמכו בהשתלת מניסקוס, בשילוב עם תיקון סחוס, שחזור ACL או אוסטאוטומיה בחולים עם עדויות להידרדרות דלקתית, חוסר יציבות או חוסר יישור. מחקר אחד הראה כי תוצאות השתלת מניסקוס בחולים עם שינויים דלקתיים היו דומות לאלו של דיווחים קודמים על השתלת מניסקוס בחולים ללא שינויים דלקתיים, כל עוד פגמי סחוס מפרקי טופלו בזמן הניתוח. באותו מאמר על המחקר, הצלחת השתלת המניסקוס לא הושפעה מחוסר יישור.

## הכנות להשתלת מניסקוס
## עיבוד רקמת המניסקוס
הליכי עיבוד, עיקור ואחסון של שתל מניסקוס משתנים ממרכז רפואי אחד למישנהו. חלק מהמנתחים, במיוחד באירופה, מעדיפים לאסוף את שתל המניסקוס בעצמם בצורה סטרילית ולהשתמש בו כשהוא טרי, בדרך כלל תוך שבועיים ממועד הכריתה שלו. מצד שני, חלק מהמרכזים האמריקאים אוספים את השתל מחוץ לסביבת חדר ניתוח סטרילי ולאחר מכן מבצעים שטיפת עיקור. לאחר מכן, שתלים אלה נארזים ומוקפאים בטמפרטורה של -80 מעלות צלזיוס, עד להשתלה. כדי להפחית את הסיכון להעברת מחלות, הקרנת השתל שימשה בעבר כדי לשפר את העיקור. עם זאת, הוכח שההקרנה מפרקת את רוב הרקמות המבוססות על קולגן והמניסקוס רגיש במיוחד. טכניקות שימור רקמות כגון שימור קריוגני וייבוש בהקפאה הראו תועלת מועטה ובדרך כלל ננטשו, למעט על ידי מספר קטן של בנקי רקמות.

## גודל רקמת המניסקוס
התאמת גודל הברך התורמת לגודל הברך המקבלת היא קריטית להשתלת מניסקוס מוצלחת. מחקרים של פולארד ועמיתיו ציינו כי מדידות ברדיולוגיה סיפקו אינדיקציה לגודל המניסקוס על סמך רוחב הרמה הטיביאלית. עם זאת, שונות אינהרנטית הן במיקום הברך והן בכיוון קרן הרנטגן, כמו גם טעויות אנוש, תורמים לאי-דיוק של מדידות אלו. קביעת הגודל הפכה מדויקת יותר באמצעות MRI. התאמה לפי מין, גובה ומשקל הוכחה כמדויקת כמעט כמו טכניקות רדיוגרפיות (קורלציה של 0.72 בין גובה לרוחב טיביאלי) ואומצה על ידי מספר מרכזים.

## טכניקה כירורגית
תוארו טכניקות שונות להשתלת מניסקוס, כולן נחשבות לא פשוטות מבחינה כירורגית. כולן כרוכות בארתרוסקופיה וחלקן לעיתים גם ניתוח פתוח. חלק מהמנתחים משאירים את השתל מעוגן לחיבורים הגרמיים שלו ומקבעים את גשרי העצם או תקעים לחריצים, שקעים או חורים בגודל תואם. מנתחים אחרים משתמשים בתעלות דרכן הם מעבירים תפרים המחזיקים את השתל במקומו. תפרים נוספים משמשים גם לחיבור השתל לשארית המניסקוס המקורי. נקודות חשובות כוללות השגת קיבוע יציב ואנטומי של קרני המניסקוס ושפת המניסקוס אל הטיביה. אבטחת השתל בדרך זו משמרת את הלחצים החישוקיים (קונצנטריים) של המניסקוס.נצפה כיווץ או ריקון של המניסקוס, וייתכן שזה נובע בחלקו מתפירה הדוקה מדי של המניסקוס לסינוביום ופחות משיקום החיבורים הרצועות הטיביאליות של המניסקוס.

## תוכניות לאחר ניתוח להשתלת מניסקוס
מטופלים שעברו השתלת מניסקוס נכנסים לאחר הניתוח לתוכניות שיקום ספציפיות, שמטרתן להפחית כאב ונפיחות, לייעל את טווח התנועה והכוח, תוך הימנעות מפגיעה בשתל המניסקוס המחלים. לרוב המטופלים מתאפשרת נשיאת משקל חלקית בפשיטה באופן מיידי, שכן נשיאת המשקל מייצבת את המניסקוס על פני עצם השוקה.

## תוצאות
במאמרים רבים מדווח על תוצאות השתלת מניסקוס. מכיוון שמחקרים אלה הם בעיקר סדרות מקרים רטרוספקטיביות ולא מבוקרות, קשה להסיק מסקנות בנוגע להשתלת מניסקוס. אף מחקר לא השווה חולים עם מניסקוס לקוי שקיבלו השתלת מניסקוס עם אלו שלא. קשה לתכנן ולבצע מחקר בדרך זו. סקירה שיטתית שנערכה לאחרונה של הספרות קבעה כי "ניתן להשיג תוצאות טובות בטווח מוקדם ובינוני של השתלת שתל מניסקוס, ששומרה בקרינה או קפואה טרייה, ללא הקרנה, בחולה צעיר יחסית עם כונדרומלציה קלה בלבד (נמוכה מדרגה 3 של Outerbridge) שאינו סובל מעודף משקל ובעל גפה תחתונה יציבה ומיושנת מכנית, אם גודל השתל נקבע רדיוגרפית באמצעות סרטים קדמיים וצדדיים ולקרניים המניסקוס של השתל יש חיבורים גרמיים והם מקובעים בטכניקות גרמיות..." עם זאת, סטון ואחרים פרסמו תוצאות ארוכות טווח של השתלת מניסקוס עם תיקון סימולטני של הסחוס המפרקי והדגימו זמן הישרדות ממוצע משוער של 9.9 שנים לאחר הניתוח. נמצאו שיפורים משמעותיים בהקלה על כאב, פעילות ותפקוד במהלך המעקב, דבר המצביע על שיפור משמעותי במצבם של המטופלים בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח וכי שיפורים אלה נשמרים לאורך זמן.

## מחלוקות
קיים חוסר קונצנזוס בין מנתחים בתחומים מרכזיים של השתלת מניסקוס. קיימות שאלות בנוגע לאינדיקציות, יעילות לטווח ארוך, כמו גם טכניקות קביעת גודל, עיבוד וקיבוע של השתל. עם זאת, רוב המנתחים מסכימים כי השתלת מניסקוס ככל הנראה מניבה תועלת לטווח קצר עד בינוני לפחות.

השתלת מניסקוס היא טכניקה כירורגית חדשנית שנועדה לשפר את הביולוגיה והביומכניקה של ברך עם מניסקוס פגום. הודגמו שיפורים במדדי תוצאה סובייקטיביים ואובייקטיביים לטווח קצר וארוך.

## הערות שוליים

קטגוריה:אורתופדיה: פעולות כירורגיות
קטגוריה:ניתוחי השתלת איברים
קטגוריה:גפיים תחתונות
קטגוריה:טכנולוגיה רפואית