קלומיפראמין

**קלומיפראמין** (אנגלית: clomipramine) נמכרת בישראל בשם "אנפרניל" או "מרוניל". היא תרופה נוגדת דיכאון מקבוצת הטריציקליים. משמשת לטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית, הפרעת פאניקה, דיכאון קליני חמור, שפיכה מוקדמת וכאבים כרוניים. התרופה נלקחת דרך הפה.

תופעות לוואי שכיחות כוללות: יובש בפה, חוסר תיאבון, עלייה במשקל עצירות ואצירת שתן. תופעות לוואי חמורות עשויות לכלול התקפים אפילפטיים, אובדנות במטופלים בני 24 ומטה, הפרעות קצב, מאניה ובעיות בכבד.

קלומיפראמין נתגלתה בשנת 1964. התרופה מופיעה ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי. זמינה כתרופה גנרית.

## שימושים

### הפרעה טורדנית כפייתית
קלומיפראמין אושרה לשימוש כטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (אנגלית: FDA - Food and Drug Administration) ב-1989. היא הייתה התרופה הראשונה שקבלה אישור לטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית. האישור כלל בני עשר שני ומעלה.

קלומיפראמין הוכח כאפקטיבי יותר מתרופות אחרות: סרטלין (אנגלית: sertraline), פלובוקסמין (אנגלית: fluvoxamine), ופלואוקסטין (אנגלית: fluoxetine). אבל בשל תופעות הלוואי היותר קשות של הקלומיפראמין תרופות מקבוצת ה-SSRI הן טיפול הבחירה בהפרעה טורדנית כפייתית.

היא משמשת למצבים רפואיים נוספים שאינם נמצאים באישור של מנהל המזון והתרופות האמריקאי.
### דיכאון קליני
קלומיפראמין אפקטיבית לטיפול בדיכאון קליני, במיוחד במקרים בהם הדיכאון מלווה בסימנים אובססיביים קומפולסיביים. למרות היעילות היחסית של התרופה בגלל פרופיל תופעות הלוואי שלה היא אינה נכללת בין הטיפולים מהשורה הראשונה לדיכאון. קלומפראמין נמצא יעל לטיפול בדיכאון עמיד.

### הפרעת פאניקה
אחת מהאופציות לטיפול בהפרעת פאניקה היא מתן קלומיפראמין. תופעות הלוואי הקשות גורמות לחלק גדול מהמטופלים להפסיק את הטיפול, בעיקר בשבועיים הראשונים לטיפול, ולכן קלומיפראמין אינו מומלץ כטיפול ראשון בהפרעת פאניקה.

### פוביה
נערך מחקר גדול לגבי בהפרעות פוביה והפרעות אובססיביות המטופלות בקלמיפרמין. ממצאי המחקר היו שיפור במדדיים של במצבים מעוררי חרדה בפוביות ושיפור בתגובות אוטומטיות. היה שיפור קטן יותר בשני מקרים של פוביה מחיות, גם שם היה שיפור בחרדה הכללית ובהימנעות. המקרים האובססיביים הראו שיפור כללי בכל הסימפטומים. מחקרים נוספים תומכים בממצאים.

### אינסומניה
טיפול בקלומיפראמין משפר את איכות השינה כבר בשלב מוקדם של הטיפול.

### שיתוק שינה
הטיפול העיקרי בשיתוק שינה כולל טיפול התנהגותי ושינוי הרגלים. עדיין ניתנות גם תרופות בעיקר נוגדי דיכאון ובכללן קלומיפראמין.

### הרטבת לילה אצל ילדים
הטיפול בהרטבת לילה אצל ילדים (אנגלית: Nocturnal Enuresis) הוא בעיקרו לא תרופתי. גם כשמשלבים את הטיפול התרופתי התרופה היותר שכיחה בשימוש היא אימיפראמין (אנגלית: Imipramine), אך גם טריציקלים אחרים ובכללם קלומיפראמין נעשה בהם שימוש שהיה מוצלח.

### הפרעת גוף דיסמורפית
קלומיפראמין נמצאה יעילה יותר מדסיפרמין (אנגלית: Desipramine) בטיפול בתסמינים של הפרעת גוף דיסמורפית (אנגלית: Body Dysmorphic Disorder). הערכת השיפור כללה הערכת היקף העיסוק האובססיבי של המטופלים בפגמי גוף, התנהגויות חזרתיות בתגובה לעיסוק זה, ומדדים כלליים של חומרת התסמינים. קלומפראמין הייתה עדיפה על דסיפראמין גם בשיפור התפקוד. יעילות הטיפול לא הייתה תלויה בקיום או חומרה של אבחנות נלוות כמו: הפרעה טורדנית-כפייתית (אנגלית: Obsessive-Compulsive Disorder), דיכאון או חרדה חברתית. לא היה קשר ליעילות הטיפול לתובנה שהייתה למטופלים לגבי הההפרעה ממנה הם סובלים.

### כאב
קלומיפראמין משמש לטיפול בכאב מסוגים שונים כמו: כאב מרכזי, כאב אידיופתי (אנגלית: idiopathic pain disorder), כאב ראש תעוקתי (אנגלית: tension headache), נוירופתיה פריפרית סכרתית (אנגלית: diabetic peripheral neuropathy), וכאבים הקשורים לסרטן. הטיפול יכול להינתן בנפרד או בשילוב לטיפול נגד כאבים קונבנציונלי.

### קטלפסיה ונרקולפסיה נלווית
קלומיפראמין ניתן לטיפול סימפטומטי בקטלפסיה במספר מוגבל של פציינט עם קטלפסיה ונרקולפסיה נלווית. הטיפול המומלץ כיום לקטלפסיה הוא תרופות מקבוצת ה-SSRI וה-SNRI. תרופות מקבוצת הטריציקלים אינן ניתנות כטיפול מהשורה הראשונה בשל תופעות הלוואי שהן גורמות. בין התרופות הטריציקליות האפשריות: קלומיפראמין, אימיפראמין (אנגלית: imipramine) ופרופטריפטילין (אנגלית: protriptyline).

### אוטיזם
נעשה שימוש בקלומיפראמין למספר סימפטומים המלווים אוטיזם, לדוגמה: התנהגויות חוזורת ואובססיביות-קומפולסיביות, היפראקטיביות. קלומיפראמין אינה תרופה היכולה לשמש כטיפול בבסיס של ההפרעה האוטיסטית.

### טריכוטילומניה
טריכוטילומינה (אנגלית: Trichotillomania) הוא דחף לתלוש את השיער. נעשה ניסיון טיפולי בקלומיפראמין שהצליח במספר פציינטים, דווחו על הישנות של המחלה בחלק מהמקרים בטיפול ארוך טווח. היו דיווחים נוספים לגבי יעילות הטיפול בקלומיפראמין בטריכולומניה.

### אוניכופאגיה
אוניכופאגיה (אנגלית: Onychophagia) היא כסיסת ציפורניים. כסיסת ציפורניים נמנית על ההפרעות שהן הפרעות התנהגויות חוזרות ממוקדות גוף (אנגלית: Body-focused repetitive behavior (BFRB) disorders). אנשים הסובלים מכסיסת ציפורניים ללא היסטוריה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית מטופלים בקלומיפראמין. קיים אחוז נשירה גדול במהלך הטיפול בשל תופעות הלוואי. מסיבה זו קלומיפראמין אינו טיפול מהשורה הראשונה לכסיסת צפורניים.

### הפרעות אכילה
נעשה שימוש במספר מוגבל של פציינטים הסובלים מאנורקסיה נרבוזה. היה שיפור בהרגלי האכילה, ועליה במשקל אך השיפור לא החזיק לאורך זמן. יש להימנע משימוש בתרופה עם מטופלים הסובלים מתת משקל וכאלה שיש להם מחשבות אובדניות.

### הפרעת דפרסונליזציה
יש ניסיונות מוצלחים בטיפול הפרעת דפרסונליזציה (אנגלית: depersonalization disorder) עם קלומיפראמין.

### שפיכה מוקדמת
קלומיפראמין ניתן כטיפול במקרים של שפיכה מוקדמת. הטיפול התרופתי המועדף כיום הן תרופות מקבוצת ה-SSRI, אך בשורה שנייה ניתנת הקלומיפראמין.

### תסמונת קדם וסתית
קלומיפראמין עוזר בטיפול בדיספוריה ובאי השקט המלווים את התסמונת קדם וסתית (אנגלית: premenstrual syndrome).

### טיפול בילדים
במחקרים שנעשו לא נמצאו סיבות להגבלת השימוש בקלומיפראמין בילדים בני עשר ומעלה. הבטיחות והיעילות לא נבדקו לגבי ילדים קטנים מגיל עשר שנים. עם זה יש אזהרה שלא להשתמש בקלומיפראמין בילדים מתחת לגיל 18 להתוויות של: דיכאון, פוביות, קטלפסיה נלווית לנרקולפסיה. חשוב להזכיר במטופלים מתחת לגיל 24 יש עליה בסכנה לאובדנות.

### טיפול בקשישים
ממחקרים מסודרים שבוצעו לא עולה שיש סיבה להגביל את הטיפול בקלומיפראמין בקשישים. חשוב לזכור שבמטופלים קשישים יש יותר סיכון לבעיות גופניות שונות כמו: לב, כליות, כבד ועוד. בעיות שיש להתחשב בהן בהתאמה של המינון. יכולה להיות עליה ברגישות לתופעות לוואי אנטיכולינרגיות כמו: יובש בפה, עצירות והפרעות ראיה.

### היריון
קלומיפראמין עובר דרך השליה. נצפו עוברים עם השפעות שונות שיוחסו לקלומפראמין ובכללה: מומי לב מולדים, תרדמה (אנגלית: Lethargy), וסימני גמילה. במחקר על עוברים שאמותיהם טופלו במהלך ההיריון בקלומיפראמין נמצא שזמן מחצית החיים של התרופה הוא 42 שעות (לעומת 20 שעות של מבוגר) בשניים מתוך עשרת הנבדקים סימני הגמילה היו משמעותיים וכללו טכיקרדיה (אנגלית: tachycardia) וכיחלון (אנגלית: cyanosis).

אין מחקרים מבוקרים לגבי טיפול במהלך היריון בקלומיפראמין. יכולות להיות השפעות שליליות על עוברים שאימותיהם טופלו בקלומיפראמין במהלך ההיריון, אבל כנראה בלי ליצור מום מבני או נזק שאינו הפיך. נצפו סימפטומים של גמילה כמו: תזזיתיות, רעד והתכווצויות.

### הנקה
אין מחקרים עם ממצאים חותכים לגבי מתן קלומיפראמין במהלך הנקה. יש הממליצים לשקול כל מקרה לגופו את הסיכון האפשרי לעומת התועלת. קלומיפראמין עובר בחלב אם. יש הממליצים להפסיק את הטיפול בקלומיפראמין או להפסיק את ההנקה ולעבור להאכלה בבקבוק.

### טיפול בכלבים וחתולים
קלומיפראמין אושר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בכלבים. הטיפול שאושר הוא בחרדת נטישה, כשהוא משולב עם טיפול התנהגותי. קלומיפראמין משמש לעיתים קרובות לטיפול בכלבים וחתולים הסובלים: חרדה כללית, פוביה מרעש, פוביה מסערה, התנהגות קומפולסויבית אובססיבית. מקטין את הנטייה לסימון טריטוריה באמצעות השתנה ב-90%.

## התוויות נגד
התוויות נגד לשימוש בקלומיפראמין כוללות:
* רגישות יתר לנוגדי דיכאון טריציקליים או מרכיביהם
* היסטוריה של אוטם שריר הלב
* היסטוריה של הפרעות קצב
* מאניה
* מחלת כבד קשה
* אצירת שתן
* גלאוקומה
* שימוש בקלומיפראמין עם תרופות אחרות יכול להוות התווית נגד. במיוחד נטילת מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI) בטווח 14 ימים מנטילת קלומיפראמין. גם לגבי תרופות אחרות הניתנות במקביל לקלומיפראמין כדאי להתייעץ עם רופא.
* השימוש בקלומיפראמין עם סוגי מזון מסויימים אינו מומלץ. יש להתייעץ עם הרופא לגבי מאכילים אלו והתאמתם לטיפול. הרשימה כוללת: טבק, קפה, מיץ אשכוליות, פטרוזילה.

## תופעות לוואי
קלומיפרמין (Clomipramine) עלול לגרום לאי-שקט (אגיטציה), עצבנות, או להתנהגויות חריגות אחרות. יש החווים קשיים בשינה, סף תסכול נמוך, עלייה משמעותית באנרגיה, או דחף להתנהג בפזיזות.

### תופעות לוואי שכיחות
**[[בחילה]], [[הקאה]] או אובדן תיאבון** - המלצות אפשריות להקטין את התופעה:

* לקחת את התרופה אחרי האוכל
* לאכול ארוחות קטנות ותכופות
* להימנע מאוכל כבד או מטובל חריף

**נמנום או [[עייפות]]** - המלצות אפשריות להקלה:

* להימנע מפעילויות הדורשות ריכוז
* להתייעץ עם רופא לגבי השעה בה מומלץ לקחת את התרופה

**יובש בפה** - המלצות להקלה:

* שימוש במסטיק או סוכריות נטולי סוכר
* שתייה קבועה של מים

**[[עצירות]]** - ההמלצות להקלה

* שתיית הרבה מים

* אכילת מזון עשיר בסיבים
* פעילות גופנית מסודרת
* התייעצות עם רופא

**[[שלשול (מצב רפואי)|שלשול]]** - מומלץ על שתייה מרובה.

**[[עצבנות]] בינונית** - מופיעה לרוב בתחילת הטיפול ונעלמת בהמשך.

**טשטוש ראיה** - הפרעות ראיה עד כדי טשטוש ראיה אפשריות. תופעת לוואי זו לרוב חולפת עם הזמן. המלצה: התייעצות עם רופא

**[[השמנה|עליה במשקל]]** - הסיבה יכולה להיות עלייה בתיאבון או שינוי במטבוליזם. המלצה:

* אימון גופני סדיר
* אכילה מסודרת
**[[כאב ראש]]**

### תופעות לוואי שכיחות פחות
**[[תת-לחץ דם תנוחתי|תת לחץ דם תנוחתי]]** - (אנגלית: Orthostatic Hypotension) - לחץ דם היורד במעבר לעמידה משכיבה או ישיבה. ההמלצות:

* להתרומם בהדרגה משכיבה או ישיבה לעמידה
* שתייה מרובה

**[[אצירת שתן]]** - (אנגלית: Urinary Retention) לחלק מהפציינטים יהיה קושי לרוקן את שלפוחית השתן באופן מלא. הדבר יכול להוביל לחוסר נוחות ואפילו לזיהום בדרכי השתן. ההמלצה: לפנות בדחיפות לרופא המטפל.

**[[זיעה|הזעה]] מרובה**

**ירידה בדחף או ביכולת המינית** - התרופה יכולה להשפיעה על התפקוד המיני. ההשפעה יכולה להיות ירידה בליבידו, קושי בזיקפה או קושי להגיע לאורגזמה. לדבר יכולה להיות השפעה על איכות החיים ועל היחסים הבין אישיים. חשוב לדון בנושא עם הרופא המטפל.

**[[רעד (נוירולוגיה)|רעד]]** - רעד לא רצוני יכול להיות תופעת לוואי מטרידה. הרעד יכול להיחלש עם הזמן, אבל אם הוא חמור או לא חולף כדאי להתייעץ עם רופא.

### תופעות לוואי חמורות
**בעיות לב וכלי דם** - תרופה היכולה לגרום להפרעות קצב או פעמת (אנגלית: palpitations). חולים עם בעיות לב ידועות צריכים להיות במעקב רופא, ויש לדווח על כל תסמין קרדיווסקולרי. מדובר במיוחד על הפרעות כמו: אי ספיקת לב, הפרעות בהולכה, הפרעות קצב. חולים כאלה זקוקים למעקב הכולל אק"ג.

**[[עווית|התכווצויות]]** - תופעת לוואי נדירה אך עם פוטציאל חמור. הסיכון גבוה יותר עבור אנשים שיש להם היסטוריה של התקפי התכווצויות או אנשים הנוטלים תרופות אחרות המורידות את הסף להתקפים.

**[[מאניה]] או [[היפומאניה]]** - קלומיפראמין יכול לגרום להיפוך מדיכאון למאניה או היפומאניה, במיוחד אצל אנשים הסובלים מהפרעה דו קוטבית. חשוב לעקוב אחר סימנים של מצב רוח מרומם, אנרגיה המוגברת או צורך מופחת בשינה.

**תגובות אלרגיות** - תגובות אלרגיות קשות הן נדירות. לפני תחילת הטיפול יש לעדכן את הרופא לגבי כל תגובה אלרגית ממנה סובל המטופל: תרופות אחרות, תוספי מזון, מזון, חיות או כל אלרגיה אחרת. תסמינים כמו: פריחה, גירוד, נפיחות, סחרחורת קשה או קשיי נשימה דורשים פנייה מיידית לגורם רפואי.

**[[אובדנות]]** - טיפול בתרופה עלול גם לגרום לילדים, בני נוער ומבוגרים צעירים מסויימים לפתח מחשבות ונטיות אובדניות או לסבול מדיכאון חמור יותר.

## מנת יתר

התסמינים והטיפול במנת יתר זהים במידה רבה לאלו של טריציקליים אחרים וכוללים, בין היתר: תסמונת סרוטונין והשפעות קרדיו-וסקולריות קשות.

הסיכון להגיע למנת יתר של קלומיפראמין עולה: במינון שמעל 300 מ"ג ליום, מתן במקביל של תרופות המעלות את רמת הקלומיפראמין בדם (כמו מעכבי מונואמין אוקסידאז או תרופות המעכבות את האנזים CYP450 2D6 ותרופות נוספות). לכן אנשים המקבלים כלומיפראמין צריכים להתייעץ עם רופא לגבי כל שילוב במקביל עם תרופות שונות.

הסימפטומים השכיחים הם: הפרעות קצב, התכווצויות ולחץ דם נמוך. במקרים חמורים יכולים להסתיים בקומה ומוות.

## היסטוריה
קלומיפראמין סונתזה לראשונה בשנת 1961 ונעשה בה שימוש רפואי החל משנת 1970 באירופה והחל משנת 1990 בארצות הברית.

## שמות מסחריים
בישראל משווקת התרופה תחת השמות: אנפרניל ומרוניל

## ראו גם
* נוגדי דיכאון טריציקליים
* תרופות נוגדות דיכאון
*דיכאון קליני
* הפרעה טורדנית כפייתית

## קישורים חיצוניים

## הערות שוליים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:תרופות נוגדות דיכאון
קטגוריה:תרופות לפי א'-ב'