דיסוציאציה

**דיסוציאציה** (בעברית: **היפרדות** או **ניתוק**) מתארת קשת מצבים בין ריחוק עד לניתוק המודע מרגשות, תחושות, זיכרונות ומסגרות מחשבתיות. 

דיסוציאציה יכולה לתאר פגיעה זמנית, קלה או חמורה, בקשר המודע של האדם אל המציאות הפיזית או התחושתית שלו אך משמשת גם ככלי טיפולי. במהלך פגיעה דיסוציאציטיבית קיימת פגיעה באינטגרציה בין אחד או יותר ממרכיבי המודעות: זהות, התנהגות, רגש, תחושות וידע.

## סיבות להופעתה של דיסוציאציה
מצבים דיסוציאטיביים עשויים להופיע במצבים נורמטיביים (כגון שקיעה בהרהורים או בספר, היפנוזה), כתוצאה משימוש בסמים הזייתיים, או בשל מצבים גופניים (כגון אפילפסיה או הרעלה), אולם בצורתם הנפוצה ביותר מופיעים מצבים אלו כתוצאה ממצב דחק או מאורע טראומטי, ועל כן מופיעה בעיקר בצמידות להפרעת דחק פוסט טראומטית. דיסוציאציה מהווה תסמין מרכזי בהפרעות הדיסוציאטיביות.

מצבים רפואיים כמו פגיעת ראש קשה (Traumatic brain injury), יכולים גם הם לגרום לסוגים שונים של חוויות דיסוציאטיביות (בעיקר אמנזיה).

## אבחון דיסוציאציה
ניתן לבחון דיסוציאציה בעזרת שאלון לדיווח עצמי (Dissociative Experiences Scale (DES שתורגם גם לעברית ולערבית. השאלון מודד חוויות של ניתוק מהסביבה, אמנזיה, דה־פרסונליזציה או דה־ראליזציה, ובלבול ושינוי זהות.

## דיסוציאציה כמנגנון הגנה
דיסוציאציה היא תגובה הסתגלותית, מנגנון הגנה המופיע במצבי דחק ובמצבים טראומטיים, בהם האדם מוצא את עצמו חסר אונים וחסר יכולת להילחם או לברוח, ולכן משתמש בניתוק על מנת להגן על עצמו, ולברוח אל עולמות דמיונים, ובכדי ללמוד מיומנויות חדשות.

דיסוציאציה המשמשת כמנגנון הגנה מתבטא במגוון צורות הכוללים: אובדן של תחושת זמן, הגעה למקום ללא ידיעה איך הגענו אליו, זרות גופנית כאילו מביטים בגוף מבחוץ ולא חווים אותו, תחושה שאנו במקום אחר, שמיעת קולות, שיחות עם קולות מדברים מבפנים, שכחה, נמנום ועוד.

במצבים אלו עשויה להופיע דיסוציאציה על מנת להגן על הנפש ולמנוע את האינטגרציה של החוויה הטראומטית (או היבטים מסוימים שלה) אל תוך המודעות. כאשר השימוש במנגנון זה הופך לדפוס קבוע לאורך זמן, התגובה הדיסוציאטיבית עלולה להפוך להפרעה דיסוציאטיבית - כלומר למצב בו הדיסוציאציה הופכת לפתולוגיה, מופיעה במצבים שאינם טראומטיים בפני עצמם אלא מזכירים ממדים כלשהם של החוויה הטראומטית, ואינה תורמת עוד להגנה על הנפש כי אם פוגמת באיכות החיים ולעיתים אף יוצרת סכנת חיים.

ממצאים מחקריים מצביעים על כך ש-90% מהאנשים הסובלים מהפרעות דיסוציאטיביות דיווחו על היסטוריה טראומטית, וכן על כך שככל שעוצמת הטראומה גבוהה יותר מופיעות יותר תופעות ניתוק. הפרעות אלו שכיחות במיוחד בקרב אנשים שהיו קורבנות לניצול מיני בילדות המוקדמת.

שני מודלים עוסקים בקשר בין הדיסוציאציה הנורמלית לבין זו הפתולוגית: **המודל הטיפולוגי** שהציע פייר ז'אנה, טוען כי הן שונות זו מזו באופן מהותי וכי דיסוציאציה פתולוגית מופיעה אצל אנשים בעלי נטייה מולדת לכך, שנחשפו לאירוע טראומטי רב עוצמה. לעומת זאת, **מודל הרצף** טוען כי הדיסוציאציה הנורמלית והדיסוציאציה הפתולוגית הן דרגות שונות של התופעה הממוקמות על רצף אחד.

מודל הרצף מצביע על ארבעה היבטים מרכזיים המשותפים לכל רמות הדיסוציאציה:
* מידור - היבט זה מתייחס לתופעה לפיה מידע עולה למודעות רק בהקשרים ספציפיים ואינו נגיש למודעות בהקשרים אחרים. דוגמה למידור נורמטיבי היא היכולת לשכוח טרדות הקשורות בחיים האישיים בעת השהות בעבודה. במצבי טראומה חריפים, המידור יכול להופיע כשתי מערכות נפרדות של ידיעה, זהות ורגש, המאפשרות למשל לראות בגורם הפוגע גם גורם מיטיב, או לאמץ סיפור חיים שלא כולל את הטראומה ולדבוק בו על פני סיפור החיים האמיתי.
* אוטומטיזציה - היכולת לבצע משימה ללא מודעות לשלבי הביצוע. דוגמה לכך היא נהיגה אוטומטית המתבצעת תוך כדי נדידת המחשבות לעניינים אחרים. אנשים שחוו טראומה מדווחים לעיתים שהצליחו לתפקד במהלכה מבלי לחשוב על כך ומבלי יכולת לשחזר את מחשבותיהם ורגשותיהם באותה העת.
* דמיון והיפנוזה - היכולת להתרכז בגירוי אחד ולסנן גירויים שאינם רלוונטיים, למשל בעת חלימה בהקיץ או הרהורים. יכולת זו מפותחת במיוחד בקרב ילדים. בעת אירוע טראומטי עשויים הקורבנות, בעיקר ילדים, לשקוע בדמיונות ובאמצעותם להתרחק מהמציאות, וכן לדמיין שפגיעות גופניות אינן קיימות ובכך להרחיק את הכאב מן המודעות.
* מצבי אני - מערכים מאורגנים ומובחנים של התנהגויות וחוויה, שמרכיביהם קשורים אלה לאלה סביב עקרון משותף. באופן נורמטיבי קיימים במקביל מצבי "אני" שונים, כגון התנהגות שונה בבית ובבית הספר או בעבודה, אך הגבולות ביניהם חדירים, כלומר - בעת השהות במצב אחד קיימת מודעות למצבים האחרים. לעומת זאת, כתוצאה ממצבים טראומטיים מתמשכים, עלולים להופיע מצבי אני שונים שהגבולות ביניהם נוקשים ובלתי חדירים, כלומר ללא מודעות הדדית.

### מצבי דיסוציאציה פתולוגיים
לצד תפקידה של תופעת הדיסוציאציה בארגון חוויית המציאות האנושית, ישנן מספר תופעות דיסוציאטיביות המוגדרות כהפרעות נפשיות:
* **[[הפרעת דפרסונליזציה]] / [[הפרעת דה-ריאליזציה|דה-ראליזציה]]**: בעבר (DSM-IV-TR) נחשבו שתי ההפרעות לנפרדות זו מזו. ב-DSM-5 הן אוחדו להפרעה אחת עם שתי צורות הופעה, זו של דפרסונליזציה וזו של דראליזציה. דפרסונליזציה היא מצב בו האדם חש כאילו הוא מתבונן בגופו מבחוץ. בדה-ראליזציה ישנם עיוותים שונים בתפיסת הזמן והמרחב (לדוגמה תחושה שהמציאות עברה להילוך איטי).
* **[[הפרעת זהות דיסוציאטיבית]]**: הפרעה קשה זו המכונה גם בשם העממי "פיצול אישיות" מתאפיינת בהיווצרות אישיויות נפרדות המתקיימות בו זמנית אצל אותו אדם.
* **[[אמנזיה דיסוציאטיבית]]**: היא סוג מסוים מאוד של שכחה, או חוסר יכולת לזכור אירועים הקשורים לאירוע טראומטי. אמנזיה רטרוגריידית - מתייחסת לתקופה שקדמה לאירוע, בעוד שאמנזה אנטרוגריידית מתייחסת לתקופה שמהתרחשות האירוע ואילך.
* **פוגה דיסוציאטיבית**: פוגה בצרפתית משמעותה בריחה. מצב זה מתאפיין בכך שהאדם עוקר מההקשר הקודם של חייו, נוסע הרחק ומתחיל חיים חדשים, ללא כל יכולת לזכור פרטים מחייו הקודמים (גם לא שמות ילדיו או תמונותיהם). ב-DSM IV TR נחשבה הפוגה להפרעה עצמאית. ב-DSM 5 היא הפכה למאפיין (Specifier) של אמנזיה דיסוציאטיבית.

## טיפול בדיסוציאטיבות
**שימוש במטאפורות** הוא כלי שמתאים לשימוש עם ילדים שחוו התעללות או הזנחה. המטאפורות משתמשות בעצמן בהתנקות וריחוק זמנית מן המציאות אל עולם פנטזי שלכאורה אין לו קשר אל המציאות. מנגנון הדמיון הוא מנגנון שמפותח מאוד בקרב ילדים, וכן גם מבוגרים שחוו התעללות, ומאפשר כניסה אל טרנס באופן טבעי. בנוסף הסיפור המטפורי מאפשר ומכבד את הצורך להסתיר ואף לשכוח את הטראומה שארעה.

הסיפור הוא כלי לפיו אנו מסדרים ומספרים את סיפור חיינו, ומארגנת את המציאות לתוך סיפור המעבד את האירועים שאירעו לנו. ללא סיפור, אנו חווים את המציאות כטראומה, אבודים עם מקטעים לא מובנים וחסרי משמעות שאין אנו יודעים כיצד להגיב או לפעול כנגדם.. אי לכך, השמוש במטפורות מאפשר להתגבר על מנגנון ההתנגדות, ורתימת הילד להאזנה מרצונו החופשי לסיפור המעבד את האירועים שארעו.

דרך הסיפור המטופל יכול לתת משמעות חדשה לחייו, על ידי חידושם של מעברים במוח, בהם המטופל השתמש הפסיק להשתמש ונחסם;  כשאדם נתקבל בבעיה הוא מקשר אותה אל זיכרון שהיה לו מהעבר, והמטפורה, במקום לקשורה אל אירוע שלילי כמו כישלון, חוסר הכלה, חוסר אהבה ועוד, הוא קושר אל זכרונות חיובים, וזאת מאחר, והמטאפורה איננה לוגית אלא נעזרת בתמונות, סמלים, ריחות, קולות, רגשות וחושים, עמם לא ניתן לא להסכים, ובכך נקטע רצף האסוציאציות הרגילות השלילות, אל רצף אסוציאציעת חדשות המשרתות את צורכי המטופל.

ישנה חשיבות להשמיע את הסיפורים בזמנם החופשי של הילד בין אם באמצעות הקלטה או השמעה על ידי גורם מבוגר מתווך. בעת האזנה עוברים הרגשות והאינטואציות לאירועים המתחוללים באירוע, ולפיכך השמעתו מפי אדם בוגר עדיפה, אלא שחלק מהילדים מראים התנגדות ומעדיפים לקרוא בעצמם את הסיפורים המטאפורים, מאחר שהם מרגשים בשליטה גדולה יותר. 

ישנם מספר בעיות בשימוש במטאפורות ככלי טיפולי בדיסאציוטיביות. הראשונה, החוויה יכולה להיות מציפה ולהוביל את המטופל לאשפוזים מרובים מאחר למשל שהמטאפורה אינה מרוחקת מספיק ואינה מובנת לילד. השנייה היא שהילד יתפס את המטאפורה ככלי חינוכי. בלי דעת, גם עלול המטפל להעביר העברה נגדית כך שהסיפור יתאים לצרכיו האישים, ויטעין אותם במסרים שאינם מתאימים לצרכיו של המטופל. הילד,מנגד, יגיב בהסתייגות ובהפנמה כי עליו להיות קשוב לצורכי המטפל במקום לצרכיו. לבסוף, הילד עלול לא להבין את המטאפורה ואת המסרים בתוכה. לרב כשנגרם נזק המטופל ימנע מלשמוע את המטאפורה.

## לקריאה נוספת
*יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), **[https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3816 משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית]**, רסלינג, 2019.
***חידת הדיסוציאציה**, אליעזר ויצטום (מחברים שותפים: נצר דאי, ד"ר אילה דאי-גבאי), אור עקיבא: איתי בחור – הוצאה לאור, 2020.

* Global perspectives on dissociative disorders: individual and societal oppression / edited by Vedat Şar, Warwick Middleton and Martin Dorahy, Routledge 2014


## קישורים חיצוניים

* ט.ד.י, טראומה ודיסוציאציה ישראל
* דיסוציאציה, בלקסיקון הפסיכולוגי בטיפולנט
* 
* 
* 

## הערות שוליים

*
קטגוריה:תסמינים וסימנים הקשורים להכרה, תפיסה, מצבים רגשיים והתנהגות