שימוש לא נכון באנטיביוטיקה

שמאל|ממוזער|250px|במסגרת הקמפיין "תהיה חכם", פרסמו המרכזים לבקרת המחלות ומניעתן בארצות הברית (CDC), כרזה המיועדת לשימוש במרפאות ובמוסדות בריאות אחרים. הכרזה מזהירה כי אנטיביוטיקה אינה יעילה נגד מחלות נגיפיות כמו הצטננות.
**שימוש לא נכון באנטיביוטיקה** (באנגלית: **Antibiotic misuse**)

שימוש לא מתאים בתרופות אנטיביוטיות, שאיננו מועיל, איננו תואם לשיטות המוכחות ואף מזיק למטופל ולסביבתו
**שימוש יתר (overuse)** באנטיביוטיקה, עלול לגרום נזק ל משום שהוא גורם להפיכת חיידקים לא מזיקים יחסית כמו חיידקי המעיים הנחשפים לאנטיביוטיקה בתדירות גבוהה והעמידים ליצירת זנים של סטפילוקוקוס, אנטרובקטריה וואצינובקטר לחיידקי פתוגנים עמידים לאנטיביוטיקה.. שימוש יתר גורם גם לזליגה של התרופה לסביבה ולשרשרת המזון. נזק מצטבר לחיידקים המהווים את האוכלוסייה הטבעית במעיים, ונחוצים למערכת העיכול, גורם להחלפת האוכלוסייה הטבעית והתומכת באוכלוסיות פתוגניות ומזיקות. 

## סוגי טיפול שגוי באנטיביוטיקה
### שימוש באנטיביוטיקה כנגד וירוסים (נגיפים)
וירוסים שונים מחיידקים בכך שאין להם מנגנון עצמאי לייצור חלבונים או מעטפת, או אנזימים משלהם. לכן כל אנטיביוטיקה היעילה כנגד חיידקים איננה משפיעה על הנגיפים. תרופות הפועלות על וירוסים מעקבות יצור DNA או RNA ויראלי ובדרך כלל יש להן תופעות לוואי שליליות בבעלי חיים. הריפוי היחידי היעיל כנגד נגיפים הוא חיסון.

### שימוש באנטיביוטיקה שאיננה פועלת על גורם המחלה
לכל תרכובת אנטיביוטית יש מנגנון פעולה אופייני. מחלקים את התרופות לפי אופן פעולתם, המנגנונים העיקריים הם:

#### פגיעה בדופו החיידק והמתתו
תרופות מקבוצת הביתא - לקטם, כמו פניצילין, גורמות להרס הדופן ולהתמוססות תוכן התא של החיידק. מכיוון שהם פועלים רק על סוג דופן תא מסוים, (חיידקים גרם חיוביים), הם לא ימנעו התרבות של פתוגניים שאינם משתייכים לקבוצה זו, ואף יעודדו התפתחותו מכיוון שישמידו מתחרים שאינם פתוגנים, בעיקר בדרכי נשימה ומערכת העיכול.

#### עיכוב סינתזת חלבון
יצירת חלבונים חיונית לקיום והתרבות חיידקים. יש סוגים שונים של מעכבי סינתזה שפעילותם שונה על פתוגניים. למשל כלורמפניקול, אנטיביוטיקה סינתטית וזולה, מעכבת את הייצור אך לא הורגת את החיידק. אמינוגליקוזידים הם אנטיביוטיקה שלא רק מעכבת אלא גם הורגת על-ידי פגיעה בממברנה וגם יצירת פוליאמינים קטלניים דוגמה: סטרפטומיצין. אבל יש להן תופעות לוואי.

#### עיכוב אנזימים ספציפיים
ישנן תרכובות המשמשות כמעכבות או מתחרות בתרכובותהחיוניות לחיידקים כמו ויטמינים שהחיידק נזקק להם.,תרופות המבוססות על סולפה (סולפניל אמיד), כמתחרה לקואנזים חיוני.

### שימוש בתרופה בריכוז חומר פעיל שגוי
רגישות הפתוגן לאנטיביוטיקה איננה קבועה. מלבד עמידות נרכשת יש לחיידקים תכונות משתנות של זנים, ותנאי הדבקה וגידול שונים. לכן טיפול בריכוז נמוך מידי או בתקופה קצרה מידי, איננו יעיל ואף גורם להגברת העמידות. ריכוז גבוהה מידי עלול לעורר תופעות לוואי ורעילות שנזקן גדול מיעילות התכשיר. לכן בודקים את יעילות התכשיר על תרבית וקובעים את הריכוז הבקטריוצידי (ההורג) המינימלי הנדרש. לשם כך הוגדרו פרמטרים כמו הריכוז המינימלי הנידרש לעיכוב הצמיחה,(MIC) והריכוז המינימלי הנדרש להריגת הפתוגן (MAC)
ממוזער|בדיקת יעילות אנטיביוטיקה כנגד סטפילוקוקוס: דיסקיות המכילות סוגי אנטיביוטיקה בריכוז ידוע, מונחות על משטח של תרבית שנלקחה מחולה. האזור השקוף הוא הריכוז הבקטריצידי (MAC) והאזור הבהיר שמעליו הוא עיקוב הגידול (MIC)

## תגובה בין תרופתית
אינטראקציות בין תרופתיות הן תגובות שנוצרות כתוצאה של שילוב פעילויות של תרופות, לפעמים הן סינרגיות אבל בדרך כלל הן עשויות לגרום לנזק ותופעות לוואי לא צפויות.

יש תרופות אנטיביוטיות שמגיבות יחד עם תרופות אחרות באינטראקציות שליליות. (לדוגמה: מקרולידים כמו אריתרומיצין, הניתן לחולה המטופל בסטטינים להורדת כולסטרול יכול לגרום לעליה בכולסטרול ואף לנזק לשרירים). מכיוון שכיום רבים משתמשים בתרופות שונות ובתוספות מזון באורח קבע ואינם מודעים לכך שהם עשויים לגרום לאינטראקציה כזו (לדוגמה: טטרציקלינים הנילקחים יחד עם סותרי חומצה כמו סידן,) אינטראקציות חיוביות (סינרגיה)קיימות כאשר הפעולה המשותפת יעילה יותר מפעולתה של אנטיביוטיקה. (למשל בווטרינריה משתמשים בשילוב של סטרפטומיצין או ניאומיצין עם פניצילין)

### עיתוי וטיפול לא מתאימים.
זיהום בקטריאלי נגרם כאשר פתוגן חודר לאיבר המטרה שלו ומתרבה שם. כדי שתרופה תפעל היא חייבת להגיע למקום הזיהום בצורה פעילה וקטלנית. לדוגמה תרופות הניתנות דרך הפה לזיהום שאיננו במערכת העיכול, לעיתים מתפרקות במערכת העיכול או שכושר המעבר שלהן לדם הוא נמוך, והפעילות האנטיבקטראלית באיבר המטרה נמוכה. לפעמים התוספים שמרכיבים את התרופה גורמים לנזק במהלך הספיגה של החומר לדם.

עיתוי מתן אנטיביוטיקה צריך להגיע ולפעול בתחילת שלב הגידול, או בשלב הגידול הלוגריתמי של הפתוגן. מתן אנטיביוטיקה בשלב מאוחר, לאחר שהתקפת הפתוגן כבר הסתיימה מזיק יותר מאשר מועיל. לעיתים ניתנת תרופה אנטיביוטית לא מתאימה לפתוגן, למשל במקרה של הצטננות או שפעת ויראלית.

## אנטיביוטיקה בחקלאות ובתעשיית המזון
בחקלאות משתמשים באנטיביוטיקה מונעת, על ידי הוספת תרופות למזון - למשל בתרנוגולת, או בטיפול בפרות, סוסים, כבשים וגם חיות מחמד כחתולים, כלבים וציפורים. הפרשת התרופות לסביבה, בעיקר למים, היא אחד הזיהומים העיקריים הגורמים לירידת האפקטיביות של התרופות על-ידי יצירת גזעים עמידים, וגם לפגיעה ב אוכלוסייה המקורית הטבעית שמקיימת שיווי משקל בריא של הקרקע.

## עמידות לאנטיביוטיקה

למרות שאנטיביוטיקה חיונית לטיפול בזיהומים חיידקיים חמורים, שימוש לא נכון בה תרם לעלייה בעמידות החיידקים. שימוש יתר בתרופות אנטיביוטיות תורם לעמידות של החיידקים לאנטיביוטיקה, דבר העלול לעכב את הטיפול בזיהומים עמידים לאנטיביוטיקה. השימוש המופרז בתרופות אנטיביוטיות בילדים הסובלים מדלקת האוזן התיכונית הוליד זן של חיידקים העמידים לחלוטין לאנטיביוטיקה. בנוסף, השימוש בחומרים אנטי-מיקרוביאליים בחומרי בניין ומוצרי טיפוח אישי תרם להתפתחותם של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה בתוך הבתים, שם בני האדם מבלים חלק גדול מזמנם. שימוש נרחב בפלואורוקווינולונים כאנטיביוטיקה לטיפולי קו ראשון הביא לירידה ברגישות לאנטיביוטיקה, המשפיעה גם על זיהומים חיידקיים חמורים בחולי סיסטיק פיברוזיס (הרגישים במיוחד לדלקות בריאות), אשר הקינולונים הם בין התרופות המעטות אשר פועלות נגדם.עמידות היא תכונה נרכשת וגנטית בין חיידקים מאותו סוג, וגם מסוגים שונים. כך למשל חיידקי קולי המצויים במעי ואינם אלימים רוכשים בהדרגה עמידות לאנטיביוטיקה הניתנת דרך מערכת העיכול וגם מסוגלים להעביר אותה גם לחיידקים פתוגנים דוגמת קולי פתוגני וסלמונלה, על-ידי העברת פלסמידים או קטעי כרומוזום.

### יצירת "סופר-חיידקים" (Superbugs)
כאשר חיות משק מקבלות אנטיביוטיקה במינון נמוך (לרוב כזרזי גדילה או כמניעה קבוצתית), החיידקים החלשים מתים, אך החזקים שורדים ומתרבים ומתפתחת אבולוציה של עמידות. חיידקים אלו מפתחים מנגנוני עמידות שהופכים את האנטיביוטיקה ללא יעילה. העמידות בדרך כלל מתקיימת בהדרגה כאשר מעט חיידקים ששרדו בטיפול מתרבים, ובכל מקרה של טיפול נוסף, (בעיקר בריכוזים נמוכים או טיפול מתמשך ( כרוני)) העמידות עולה. לכל סוג של תרופה יש נקודת תורפה שחסימתה גורמת לעמידות. בתי חולים, שבהם לעיתים קרובות יש זיהומים של חיידקים פתוגניים, נוצרה אוכלוסייה של חיידקים כמו סלמונלה סטפילוקוקוס (MARSA) ופסאודומונס שעמידים בפני כל התרופות שבשימוש. לכן שומרים על תרופות אנטיביוטיות ייחודיות שפותחו במיוחד למצבים אלה ומהוות קו הגנה אחרון.
ממוזער|248x248 פיקסלים|מנגנוני העמידות בחיידקים

### מנגנוני עמידות ברמת התא
ישנן ארבע דרכים עיקריות שבהן החיידק מנטרל את התרופה:

**הנזק:** פיתוח זני חיידקים עמידים (כמו *Salmonella* או *Campylobacter*) שעוברים ישירות לבני אדם דרך צריכת בשר או מגע עם בעלי חיים.על פי הערכות, אם העמידות לתרופות אנטימיקרוביאליות תמשיך לעלות, בשנת 2050 עשרה מיליון בני אדם ימותו בכל שנה בגלל היעדר טיפול מתאים והתמ"ג ירד ב-2 עד 3.5%. כמו כן, אם העולם לא יתגייס למאבק בשימוש לרעה באנטיביוטיקה ובהתפתחות העמידות האנטי-מיקרוביאלית, מעריכים כי 300 מיליון בני אדם עלולים למות בטרם עת, בין השנים 2014 - 2050, כתוצאה מעמידות החיידקים לתרופות, והירידה בתפוקה הכלכלית תהייה בין 60 ל-100 טריליון דולר. אם ניתן יהיה לעכב את ההתפתחות העולמית הנוכחית של ההתנגדות האנטי-מיקרוביאלית בעשר שנים בלבד, העולם יוכל לחסוך 65 טריליון דולר תמ"ג בין השנים 2014 - 2050.
ממוזער|שרשרת הבדיקות למניעת זיהום באנטיביוטיקה בחלב.

## זיהום סביבתי ושרשרת המזון
**הפרשות:** חלק גדול מהאנטיביוטיקה שניתנת לחיות אינו נספג בגופן ומופרש בשתן ובצואה. זבל אורגני המשמש לדישון שדות מעביר שאריות אנטיביוטיקה וחיידקים עמידים לקרקע ולגידולי ירקות. ירקות המכילים ריכוזים נמוכים של פניצילין, סטרפטומיצין ועוד עשויים לגרום לתופעות אלרגיה קשות. ולהשפיע על הפלורה הבקטריאלית הטבעית במערכת העיכול ותורמים ליצירת זנים עמידים.

**זיהום מקורות מים:** שאריות התרופה מחלחלות בקרקע ומגיעות לנחלים ולימים וגם למאגרי המים התת-קרקעיים, שם הן משפיעות על המערכת האקולוגית ויוצרות מאגרים סביבתיים של זנים עמידים. במי מעיינות, נחלים ונהרות המהווים מקור לשתייה לאדם וחיים לפלורה ופאונה שזה בית גידולם גורמת אנטיביוטיקה שמוחדרת למים להרס של האקוסיסטם, בעלי חיים כמו סרטנים, מיקרופאונה ודגים רגישים לריכוזים מאד נמוכים של חומרים בקטריוצידים. דפניה- סוג של סרטן זעיר המתקיים במים מתוקים, רגישה מאוד ומשמשת כגלאי לריכוזי אנטיביוטיקה אלה.

בגידול פרות לחלב, נפוץ השימוש באנטיביוטיקה למניעת דלקות עטין, שרידי האנטיביוטיקה שבחלב עוברים לאדם, וגם מונעים שימוש בחלב לתעשיית הגבינה.(כאשר חיידקי המחמצת רגישים במיוחד לאנטיביוטיקה)

## דוגמאות למניעת שימוש לא תקין באנטיביוטיקה
* אין לטפל באנטיביוטיקה במחלה נשימתית ויראלית בילדים. השימוש באנטיביוטיקה מותר רק אם אובחן זיהום בקטריאלי.
* הטיפול בדלקות אוזניים אצל ילדים שעברו "ניתוח כפתורים" (החדרת צינוריות בעור התוף) יעשה באמצעות טיפות המכילות אנטיביוטיקה ולא על ידי מתן אנטיביוטיקה דרך הפה.
* יש לטפל באוזנו של השחיין באמצעות טיפות אנטיביוטיות, ולא באמצעות אנטיביוטיקה למתן דרך הפה.
* אין לטפל בסינוסיטיס באנטיביוטיקה מכיוון שהיא בדרך כלל נגרמת על ידי נגיף, וגם כאשר היא נגרמת על ידי חיידק, אנטיביוטיקה אינה נדרשת אלא במקרים חריגים מכיוון שהמחלה בדרך כלל נפתרת ללא טיפול.
* אין לטפל בדלקת הלחמית הנגיפית באמצעות אנטיביוטיקה. יש להשתמש באנטיביוטיקה רק לאחר קבלת אישור על כך שהדלקת נגרמה על ידי חיידקים.
* לעיתים קרובות בדיקות שתן שגרתיות מגלות אצל אנשים מבוגרים חיידקים בשתן, טיפול באנטיביוטיקה נדרש רק אם לאדם יש תסמינים של דלקת בדרכי השתן.
* אין לטפל בדרמטיתיס של העור על ידי מתן אנטיביוטיקה דרך הפה כאשר ניתן לטפל בעור בתכשירים או טיפולים סימפטומטיים אחרים.
* במחלות שאינן אגרסיביות, רצוי להשתמש בתכשירים המקטינים את הסימפטומים ומאפשרים למערכת החיסונית להשלים את השמדת הפתוגן. לעיתים התסמינים של המחלה נגרמים על-ידי וירוסים או מחלות אוטואימיוניות שמייתרים טיפול באנטיביוטיקה.
## תופעות לוואי

תופעות לוואי מתקיימות כאשר תרופה פועלת גם על פונקציות או איברים שאינם איבר מטרה שנגדם יועדה התרופה. למשל אמינוגליקוזידים כמו גנטמיצין עלולים לפגוע בעצב השמיעה, אנטיביוטיקה הניתנת דרך מערכת העיכול פוגעת גם בחיידקים המשתתפים בתהליך ולכן להפרעות בעיכול.

אלרגיה לתרופות מתקיימת כאשר מערכת החיסון תוקפת את התרופה או מרכיביה, גורמת להפעלת היסטמינים וציטוקינים לשחרור נוגדן מסוג IgE ועשויה אף לגרום להלם אנטיפילקטי.

אנטיביוטיקה יכולה לגרום לתגובות לוואי קשות ולהגדיל את עלות הטיפול. תרופות אנטיביוטיות ונוגדות זיהומים דורגו במקום הראשון בארצות הברית בכל הקשור לגרימת תופעות לוואי. מחקר שנערך בשנת 2011 ב-32 מדינות בארצות הברית, מצא שתרופות אנטיביוטיות ונוגדות זיהומים היו הגורם לכ-24 אחוז מתופעות הלוואי שנרשמו בזמן הגעה לבית החולים ול־28 אחוז מתופעות הלוואי שנרשמו בזמן השהות בבית החולים.

## שימוש לא הולם
לאנטיביוטיקה אין השפעה על זיהומים נגיפיים כמו הצטננות. היא לא יעילה נגד כאבי גרון ממקור נגיפי אשר חולף ללא טיפול. גם מרבית המקרים של דלקת סמפונות (ברונכיט) (90 – 95%) הם נגיפיים, וחולפים מעצמם לאחר מספר שבועות, לכן השימוש באנטיביוטיקה כנגד דלקת סמפונות מיותר ויכול להעמיד את המטופל בסיכון ללקות בתגובות לוואי. נטילת אנטיביוטיקה כנגד זיהום נגיפי, תוקפת את החיידקים המועילים הנמצאים במערכת העיכול ובסופו של דבר עלולה לגרום להתפתחות העמידות לאנטיביוטיקה.

מחקר של אימפריאל קולג' בלונדון מפברואר 2017 מצא כי 9 מתוך 20 אתרי מסחר מקוון סיפקו אנטיביוטיקה (שלא כדין) ללא מרשם לתושבי בריטניה.

הנחיות רשמיות של איגוד הלב האמריקאי (AHA) בעניין מניעת טיפול אנטיביוטי מונע ברפואת השיניים, קוראות למתן אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית. אף על פי שההנחיות הנוכחיות (2007) מכתיבות שימוש מוגבל יותר באנטיביוטיקה, רופאי שיניים רבים ומטופליהם ממשיכים לדבוק בהנחיות משנת 1997, דבר הגורם לשימוש עודף באנטיביוטיקה.

### אנטיביוטיקה בבעלי חיים
בגידול בעלי חיים נעשה שימוש רב באנטיביוטיקה. השימוש השכיח ביותר במוצרים אנטי-מיקרוביאליים ברחבי העולם הוא בחיות משק; האנטיביוטיקה נמצאת בדרך כלל במזון לבעלי חיים או במים לצורך מניעת מחלות ועידוד הגדילה. נערכו דיונים רבים בעניין מידת ההשפעה של מוצרים אנטיביוטיים אלה, במיוחד מעודדי הגדילה, על התפתחות העמידות לאנטיביוטיקה אצל בני אדם. אף על פי שיש טענות כי עדיין לא ידוע מהם החומרים האנטיביוטיים הגורמים לסיכון הגבוה ביותר לבני אדם, נקבעו מדיניות ותקנות כדי להגביל השפעה מזיקה, כגון יכולת החיידקים לפתח עמידות במשק החי ולהעביר לפתוגנים אנושיים את הגנים האחראיים לעמידות. ב־1 בינואר 2017, ה-FDA חוקק חוק המחייב לסווג כל חומר אנטיביוטי אשר משפיע על בני אדם (תרופות שנמכרו בעבר ללא מרשם) ונכלל גם במזון של בעלי חיים, כתרופה המותרת לשימוש בפיקוח וטרינרי בלבד. (VFD Veterinary Feed Directive drugs) פעולה זו מחייבת את החקלאים לעבוד עם וטרינרים כדי לקבל מרשם מתאים וכדי להוכיח קיום קשר וטרינר-לקוח-חולה (VCPR) וקבלת ייעוץ והכוונה מהווטרינר. חיידקים עמידים הנמצאים במזון עלולים לגרום לזיהומים אצל בני אדם. מתן אנטיביוטיקה לבעלי חיים המשמשים לייצור מזון לבני אדם יהרוג את מרבית החיידקים, אך חיידקים עמידים יכולים לשרוד. כששוחטים ומעבדים את בעלי החיים, החיידקים העמידים הנמצאים במעיים של בעלי החיים עלולים לזהם את הבשר או מוצרים אחרים מהחי. חיידקים עמידים הנמצאים במעיים של בעלי החיים יכולים לזהם את הסביבה, למשל את מקורות המים או הקרקע, כאשר משתמשים בפסולת של בעלי חיים או במים המכילים חיידקים עמידים לצורך השקיה וזיבול של פירות, ירקות או תוצרת חקלאית אחרת.
## התפתחות הרגולציה בתחום השימוש באנטיביוטיקה
האנטיביוטיקה הראשונה, הפניצילין, התגלתה בשנת 1928 על ידי אלכסנדר פלמינג. בשנת 1980, הותרו תרופות אנטיביוטיות מסוימות לטיפול בבעלי חיים בכפוף לפיקוח וטרינרי. בשנת 1996, הוקמה בארצות הברית המערכת הלאומית לפיקוח על עמידות החיידקים לתרופות (National Antimicrobial Resistance Monitoring System - NARMS). החל משנת 2012 הציבור דרש לקבל מידע לגבי השימוש בתרופות אנטימיקרוביאליות בבעלי חיים בתעשיית המזון ולגבי האופן בו מדווח עליהן. כתוצאה מכך, ה-FDA שינה את שיטת הדגימה המוגדרת ב-NARMS כדי להשיג מדגימות בבעלי החיים נתוני מייצגים יותר לגבי האורגניזמים המרכזיים הנתונים במעקב. שותפי NARMS ב-CDC ו-USDA פרסמו למעלה מ-150 מאמרים שנבדקו על ידי עמיתים, אשר בדקו את מידת הסיכון לעמידות לתרופות אנטימיקרוביאליות כתוצאה משימוש באנטיביוטיקה בבעלי חיים המשמשים למזון. בשנת 2014, ה-FDA החל בשיתוף פעולה עם משרד החקלאות של ארצות הברית (USDA) ועם המרכזים לבקרת המחלות ומניעתן (CDC) בארצות הברית, במטרה להרחיב את איסוף הנתונים אודות שימוש באנטיביוטיקה בבעלי חיים המשמשים למזון. בשנת 2015, ה-FDA פרסם את ההנחיות הסופיות לגבי מזון לבעלי חיים (VFD - Veterinary Feed Directive). על פי כלל זה, הכללת תרופות אנטימיקרוביאליות במזון בעלי חיים מחייבת את אישורו של הווטרינר המטפל.

## לקריאה נוספת
*Blaser, Martin J.  (2014).Missing microbes : how the overuse of antibiotics is fueling our modern plaguesHenry Holt and Company ISBN  978-0805098105  Archived from the original on 22 January 2014. Retrieved 26 February 2014.

## קישורים חיצוניים
* איך אנטיביוטיקה עובדת (באנגלית)
*אנטיביוטיקה: שימוש לא נכון מסכן אותך ואת האחרים (באנגלית)

## הערות שוליים

קטגוריה:אנטיביוטיקה
קטגוריה:וטרינריה