רזרבה שחלתית נמוכה

**רזרבה שחלתית נמוכה** היא מצב של פוריות נמוכה המאופיין על ידי מספר נמוך של ביציות שנותרו בשחלות או פגיעה אפשרית בהתפתחות או בגיוס של ביציות בשלב הפרה-אנטרלי. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהתבלות מוקדמת של השחלות (הגעה מוקדמת לגיל המעבר) ואי ספיקה שחלתית מוקדמת עשויות לייצג רצף של הזדקנות מוקדמת של השחלות. תופעה זו בדרך כלל מלווה ברמות גבוהות של FSH (הורמון מגרה זקיק).

## מצבים רפואיים קשורים
* אי ספיקת שחלות מוקדמת (POF): מוגדרת כאי קבלת ווסת במשך שישה חודשים לפני גיל ארבעים בשל סיבה כלשהי. לעיתים קרובות מאובחן על ידי רמות גבוהות של גונדוטרופין (הורמון מגרה זקיק (FSH) ו-LH). במקרים מסוימים (קורה אצל נשים צעירות יותר) תפקוד השחלות והביוץ יכולים להתחדש באופן ספונטני. עם POF עד 50% מהנשים עשויות לבייץ פעם אחת בכל שנה נתונה ו-5-10% עשויות להיכנס להריון. POF קשור לעיתים קרובות למחלות אוטואימוניות.
*גיל המעבר בטרם עת: מונח הכולל בתוכו הגעה לגיל המעבר בטרם עת בשל סיבה כלשהי, לרבות הסרה כירורגית של השחלות מכל סיבה שהיא. גיל המעבר המוקדם ואי ספיקת שחלות מוקדמת אינם נחשבים עוד לאותו מצב.

## גורמים
* ירידה טבעית של רזרבה שחלתית עקב גיל.
* מחלה אידיופתית.
* גורמים גנטיים, כגון תסמונת ה-X השביר. כ-20-28% מהנשים עם פרמוטציה מוקדמת של FMR1 (55-200 חזרות של CGG) חוות אי ספיקה שחלתית שבירה x ראשונית (POI) ועוד 23% חוות גיל המעבר מוקדם (כלומר, גיל המעבר לפני גיל ארבעים חמש).
* הפרעות אוטואימוניות.
* פגיעה בבלוטת יותרת הכליה.
* גורם יאטרוגני, למשל, עקב הקרנות, כימותרפיה או ניתוח, כגון לייזר של פני השטח של השחלה לטיפול באנדומטריוזיס. קידוח שחלתי לפרוסקופי מוגזם דווח כגורם לאי ספיקת שחלה מוקדמת. (הזקיקים המוקדמים ממוקמים בשכבה החיצונית הדקה (כמילימטר אחד) של השחלה).

## אבחנה
ישנה מחלוקת לגבי הדיוק של הבדיקות המשמשות לניבוי רזרבה שחלתית נמוכה. סקירה שיטתית אחת הגיעה למסקנה שהדיוק של חיזוי התרחשות ההריון מוגבל מאוד. כאשר נעשה שימוש בסף גבוה, כדי למנוע מזוגות סירוב שגוי להפריה חוץ גופית, רק כ-3% מהמקרים המצביעים על הפריה חוץ גופית מזוהים כבעלי סיכויים לא טובים במחזור טיפולי הפריה חוץ גופית. כמו כן, הסקירה הגיעה למסקנה שלא ניתן לתמוך בשימוש בכל ORT (בדיקת רזרבות שחלות) לניבוי תוצאות. כמו כן, הנתונים הסטטיסטיים של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מראים כי שיעורי ההצלחה של הפריה חוץ גופית עם רזרבה שחלתית מופחתת משתנים מאוד בין מרכזי הפריה חוץ גופית.

### הורמן מגרה זקיק
עלייה ברמת ההורמון המגרה זקיק בסרום (FSH) נמדדת ביום השלישי של המחזור החודשי. (היום הראשון של זרימת התקופה נספר כיום הראשון. זיהוי לא נחשב לתחילת התקופה.) אם מתרחש ערך נמוך יותר מבדיקה מאוחרת יותר, הערך הגבוה ביותר נחשב לניבוי ביותר. מבחני FSH עשויים להיות שונים במקצת, כך שטווחי ההתייחסות לגבי מה שהוא נורמלי, טרום-מנופאוזה או גיל המעבר צריכים להתבסס על טווחים המסופקים על-ידי המעבדה המבצעת את הבדיקה. כמו כן יש למדוד אסטרדיול (E2) שכן לנשים המבייצות מוקדם עשויות להיות רמות גבוהות של E2 מעל 80 pg/mL (עקב גיוס מוקדם של זקיקים, אולי בשל רמת אינהיבין B בסרום נמוכה) אשר יסווה רמת FSH מוגברת וייתן תוצאה שלילית כוזבת.

FSH גבוה מנבא בצורה חזקה תגובה ירודה של IVF בנשים מבוגרות, פחות בנשים צעירות יותר. מחקר אחד הראה ש-FSH בסיסי מוגבר ביום-שלושה נמצא בקורלציה עם רזרבה שחלתית מופחתת בנשים מעל 35 שנים וקשור לשיעורי הריון נמוכים לאחר טיפול בהשראת ביוץ (6% לעומת 42%).

שיעורי הריון ספונטני בנשים מבוגרות עם רמות גבוהות של FSH לא נחקרו היטב ושיעור הצלחת ההריון הספונטני, אף על פי שהוא נמוך, עשוי להיות מוזל בשל הטיה שאינה מדווחת, שכן רוב מרפאות הפוריות לא יקבלו נשים מעל גיל ארבעים עם רמות FSH בטווח טרום גיל המעבר ומעלה.

לאישה יכולה להיות רמת FSH רגילה ביום-שלושה, אך עדיין מגיבה בצורה גרועה לגירוי השחלתי ולכן יכולה להיחשב כבעלת רזרבה גרועה. לפיכך, בדיקה נוספת המבוססת על FSH משמשת לעיתים קרובות לאיתור רזרבה שחלתית לקויה: בדיקת אתגר קלומיד (אנ' Clomifene), הידועה גם בשם CCCT (בדיקת אתגר קלומיפן ציטראט).

### ספירת זקיקים אנטראליים
ניתן להשתמש באולטרסאונד טרנס-ווגינלי כדי לקבוע את ספירת הזקיקים האנטראליים (AFC). זוהי שיטה קלה לביצוע ולא פולשנית (אך עשויה להיות אי נוחות מסוימת). מספר מחקרים מראים שבדיקה זו מדויקת יותר מבדיקת FSH בסיסית לנשים מבוגרות (מתחת לגיל 44) בחיזוי תוצאת IVF. שיטה זו לקביעת רזרבה שחלתית מומלצת על ידי ד"ר שרמן ג'יי זילבר, מחבר ומנהל רפואי של מרכז הפוריות של סנט לואי.

### אחר
* ירידה ברמות הסרום של הורמון אנטי מולריאני (AMH). מחקרים אחרונים אימתו את השימוש ברמות AMH בסרום כסמן להיבט הכמותי של רזרבה שחלתית. בגלל היעדר שינויים במחזוריות ברמות הסרום של AMH, הוצע להשתמש בסמן זה כחלק מהליכי האבחון הסטנדרטיים להערכת הפרעות בתפקוד השחלות, כגון אי ספיקת שחלה מוקדמת. מחקר אחד הראה כי AMH הוא סמן טוב יותר מ-FSH בסיסי עבור נשים עם פוריות מוכחת (קודמת) במדידת ירידה הקשורה לגיל ברזרבה השחלתית.
* רמת Inhibin B  בדם. רמות ה-Inhibin B נוטות לרדת בנשים בגיל רבייה מתקדם, הן בגלל פחות זקיקים והן בגלל ירידה בהפרשה על ידי תאי הגרנולוזה. רמות Inhibin B מתחילות לעלות בסביבות היום האפס ורמות נמוכות ביום שלוש קשורות לתוצאה ירודה של IVF.
* מדידת אולטרסאונד של נפח השחלה.

## טיפול
שיעור הצלחה משתנה עם הטיפול, ישנם מעט מאוד מחקרים מבוקרים, בעיקר דיווחי מקרה. הצלחת הטיפול נוטה מאוד להצטמצם עם הגיל ומידת העלייה של FSH.
* תרומת ביציות היא השיטה המוצלחת ביותר להפקת הריון בנשים בגיל המעבר. מחקר משנת 1995 דיווח שנשים בגילאי חמישים ומעלה חוות שיעורי הריון דומים לאחר תרומת ביציות כמו נשים צעירות יותר. הן נמצאות בסיכון זהה להריון מרובה עוברים כמו נשים צעירות יותר. בנוסף, רוב המטופלות חוו סיבוכים טרום לידתיים, ולכן מעקב וטיפול מיילדותי בסיכון גבוה הם חיוניים.
* IVF, אך ללא שימוש ב-hCG לגירוי ביוץ, במקום זאת, האגוניסט GnRH Synarel (nafarelin acetate) בצורה מדוללת נלקח כתרסיס לאף להפעלת הביוץ. לגונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) יש זמן מחצית חיים ארוך והוא עלול לעורר (להטמין) זקיקים קטנים בטרם עת ולגרום להם להפוך לציסטות. בעוד שנפארלין אצטט בתרסיס לאף גורם לעלייה קצרת טווח של LH שהוא גבוה מספיק כדי לגרום לביוץ בזקיקים גדולים, אך קצר מכדי להשפיע לרעה על זקיקים קטנים. זה מגדיל את הסבירות שהזקיקים והביציות הקטנים בהם יתפתחו כרגיל למחזורים הקרובים, וכתוצאה מכך מגדיל את ההסתברות להתעברות בנשים הסובלות מרזרבה שחלתית נמוכה ובנשים בגילאי פוריות מתקדמים.
* טיפול חלופי בהורמון מחזורי.
* הפרוטוקולים הבאים הראו הבטחה: גונדורופינים במינון גבוה, פרוטוקול GnRH-a (רגיל או מיקרו-מינון), פרוטוקולי עצירה, פרוטוקול קצר, מחזור טבעי או מחזור טבעי שונה ומינון נמוך של hCG בתחילת פרוטוקול הגירוי.
* המרת אגוניסט/אנטגוניסט של הורמון משחרר גונדוטרופין עם פרוטוקול אסטרוגן (AACEP).
* טיפול בדֶהִידְרוֹ-אֶפִּיאַנְדרוֹסְטֶרוֹן (DHEA).

## איכות הביציות אצל נשים עם רזרבה שחלתית נמוכה
גם איכות הביציות עלולה להיפגע. עם זאת, מחקרים אחרים לא מראים קשר בין רמות גבוהות של FSH לאיכות גנטית של עוברים לאחר התאמה לגיל. הירידה באיכות הייתה קשורה לגיל, לא קשורה ל-FSH מכיוון שלנשים הצעירות יותר עם רמות גבוהות של FSH ביום השלישי (Day 3 FSH), היו שיעורי לידות חי (אנ' Live birth) גבוהים יותר מהנשים המבוגרות עם FSH גבוה.

מחקר נוסף משנת 2008 הגיע למסקנה כי רזרבה שחלתית נמוכה לא השפיעה על איכות הביציות וכל ירידה באיכות בנשים עם רזרבה נמוכה הייתה קשורה לגיל.

מומחה אחד סיכם: אצל נשים צעירות עם רזרבה ירודה כאשר מתקבלות ביציות יש להן שיעורי הריון קרובים לנורמליים, אך הן נמצאות בסיכון גבוה לכישלון בהפריה חוץ גופית; אם מתקבלות ביציות, שיעורי ההריון בדרך כלל טובים יותר מאשר אצל אישה מבוגרת עם רזרבה תקינה. עם זאת, אם רמת ה-FSH גבוהה ביותר, סביר להניח שמסקנות אלו אינן ישימות.

## ראו גם
* רזרבה שחלתית
* הורמון מגרה זקיק
* אי ספיקה שחלתית מוקדמת

## קישורים חיצוניים
* כתבה על טיפול ב-DHEA מאת פרופ' דניאל זיידמן, ביה"ח שיבא

## הערות שוליים

קטגוריה:בריאות האישה
קטגוריה:שחלות