פנטופרזול

**Pantoprazole** (באנגלית: **Pantoprazole**) היא תרופה ממשפחת מעכבי משאבת הפרוטונים (PPI), ומפחיתה הפרשת חומצת הקיבה. היא משמשת לטיפול קצר-טווח (עד 16 שבועות) בצרבת המלווה רפלוקס קיבתי-ושטי. בישראל, התרופה משווקת תחת השמות המסחריים "קונטרולוק" (Controloc), "אולסרון" (Ulceron), ו"פנטואבניר" (Pantoavenir).

## שימוש רפואי
פנטופרזול מאושרת לטיפול קצר טווח (עד 16 שבועות) בדלקת הוושט (אזופגיטיס) הנגרם מזרימה חוזרת של חומצה ומיצי קיבה בושט (רפלוקס קיבתי-ושטי) המלווה בתסמינים כגון צרבת, חומציות יתר, וכאב בזמן הבליעה.

פנטופרזול משמשת גם לטיפול ארוך-טווח למניעת הישנות דלקת הוושט, ולמניעה של כיב קיבה ותריסריון, הנגרם כתוצאה משימוש בתרופות נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID).

פנטופרזול משמשת גם להכחדת החיידק הליקובקטר פילורי (הנמצא במערכת העיכול) בשילוב עם אנטיביוטיקה וטיפול בסינדרום זולינגר-אליסון. .

## מנגנון פעולה
מנגנון הפעולה הוא עיכוב משאבת המימן בקיבה (מעכבי משאבות פרוטונים), המפחית ייצור החומצה בקיבה.

## תופעות לוואי
במקרים נדירים, פנטופרזול עשויה לגרום, להיפרגליקמיה וכמו כן נמצא שטיפול יומי ממושך (מעל ל-3 שנים) עלול להוביל, בדומה לכל תכשיר מפחית חומציות, לירידה בספיגה של ויטמין B12.

ניתן לצפות לכ-5% מהחולים לחוות תופעות לוואי של תרופות. תופעות לוואי שדווחו עם פנטופרזול, פומי מדורגות להלן לפי סיווג על פי שכיחותן:

### תופעות לוואי שכיחות (קטן מ-10%)
תופעות לוואי שכיחות במערכת העיכול, כוללים פוליפים שפירים בקיבה.

### תופעות לוואי שכיחות פחות (קטן מ-1%)
הפרעות שינה, כאבי ראש, סחרחורת, שלשול, בחילה, הקאה, נפיחות בטנית, עצירות, פה יבש, כאב בטן ואי נוחות. פריחה בעור, אבבית (exanthema eruption) גירוד, שבר בעצם הירך, פרק כף היד או עַמוּד הַשִׁדרָה, עייפות, חולשה, ותחושה כללית לא טובה. בבדיקות דם, תיתכן עלייה באנזימי כבד (טרנסאמינאזות, γ-GT).

### תופעות לוואי נדירות (קטן מ-0.1%)
אגרנולוציטוזיס (חוסר תאי דם לבנים), רגישות יתר (לְרַבּוֹת תגובה אנפילקטי והלם אנפילקטי), היפרליפידמיה, ועליית שומנים בדם (טריגליצרידים,כולסטרול); שינויים במשקל, דיכאון, הפרעות בטעם הפרעות בראייה (טשטוש ראייה), עלייה בבילירובין, סרפדת; פריחה אלרגית, אנגיואדמה, כאבי פרקים ושרירים, גינקומסטיה (הגדלת השדיים אצל גברים), עלייה בטמפרטורת הגוף ובצקת היקפית (נפיחות של הגפיים).

### תופעות לוואי נדירות מאוד (קטן מ-0.01%)
תרומבוציטופניה (מיעוט בטסיות דם), לויקופניה, פנציטופניה. בנוסף ייתכנו בלבול וחוסר אוריינטציה.

### תופעות לוואי המופיעות בשכיחות שאינה ידועה
היפונתרמיה (ירידה ברמת נתרן בדם), היפומגנזמיה (ירידה ברמת מגנזיום בדם), היפוקלצמיה (תת-סידן בדם), היפוקלמיה (מחסור ביוני אשלגן בדם). בנוסף ייתכנו תופעות של הזיות, בלבול (במיוחד במטופלים עם היסטוריה של תופעות אלו) וכמו כן תיתכן גם החמרה בתסמינים הקיימים עוד קודם להתחלת לקיחת התרופה. נמלול (תחושה של עקצוצים, דקירות, סיכות ומחטים, תחושת שריפה או חוסר תחושה), דלקת של המעי הגס הגורמת לשלשול מימי מתמשך, פגיעה תאית כבדית: צהבת, אי ספיקת כבד.
ייתכן שלפוחיות בעור והידרדרות מהירה במצב הכללי, ארוזיה עורית (EROSION) (כולל דימום קל) בעיניים, באף, בפה/בשפתיים או באיברי המין, או רגישות/פריחה בעור, בעיקר באזורים בעור שחשופים לאור/שמש. ייתכן גם שיהיו כאבי פרקים או תסמינים דמויי שפעת, חום, בלוטות נפוחות (למשל בבית השחי).

כתמים אדמדמים על הגב אשר אינם מוגבהים וצורתם דמוית מטרה או עגולה, לעיתים קרובות עם שלפוחיות במרכזם, קילוף עור, כיבים בפה, בגרון, באף, באיברי המין ובעיניים. הפריחות החמורות הללו בעור יכולות להיות מלוות בחום ותסמינים דמויי שפעת (תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, נמק רעלני בעור((TEN).

פריחה נרחבת, טמפרטורת גוף גבוהה ובלוטות לימפה מוגדלות (תסמונת DRESS או תסמונת רגישות יתר לתרופה. בנוסף רגישות לאור (פוטוסנסטיבי), התכווצות שרירים, SLE ,לופוס, הפרעות בכליות ודרכי שתן, דלקת כליות ותתכן התקדמות לכשל כלייתי.

### תופעות לוואי בשימוש לטווח ארוך
בשימוש לטווח ארוך, התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי כלליות, כגון כאב בטן (6%), שלשול (9%), גזים (4%), בחילה (7%), והקאה (4%), כאבי ראש (12%), סחרחורת (3%), ולכאבי מפרקים (3%). כמוכן, שימוש ארוך טווח עלול לגרום עצירות, פה יבש, דלקת כבד, לויקופניה, תרומבוציטופניה, תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, נמק אפידרמלי רעיל (טוקסי), עלייה ברמת קריאטין קינאז, עלייה ברמות כולסטרול, עלייה באנזימי כבד (AST/ALT), בצקת, ושברים בעצמות, זיהומים, דלקת מעי מקלוסטרידיואידס דיפיצילה, שברים בירך הקשורים לאוסטאופורוזיס, רבדומיוליזה, ועוד.

שימוש ארוך טווח של התרופה נקשר גם עם:
***נפריטיס אינטרסטיציאלית**, ועוד.
***[[דלדול עצם|אוסטאופורוזיס]] ו[[שבר (רפואה)|שברים בעצמות]]** נצפו בקרב אנשים הנוטלים מעכבי משאבות פרוטונים במינון גבוה או בשימוש לטווח ארוך (מעל שנה) .

***היפומגנזמיה** (רמות מגנזיום נמוכות) נצפתה אצל אנשים הנוטלים תרופות כמו פנטופרזול לתקופות ארוכות (בדרך כלל שנה או יותר, אם כי דווחו מקרים גם לאחר שימוש של שלושה חודשים בלבד).

***חסרים תזונתיים** כמו חוסר בוויטמין B12, חוסר בברזל וחוסר בסידן עשויים להתרחש בשימוש ממושך. חוסר בוויטמין B12 נובע מהשינוי בסביבה החומצית בתוך הקיבה בעקבות שימוש בפנטופרזול, המונע הפעלת פפטידאזות. דבר זה מונע את הפרדת פקטור R מוויטמין B12 ומונע את ספיגתו. שימוש לטווח ארוך עשוי להפחית את הספיגה של רכיבי תזונה, ויטמינים ומינרלים חשובים, כולל תרופות מסוימות, ולגרום לעלייה בסיכון לדלקת ריאות.

***היפר-גסטרינמיה חוזרת** (עלייה ברמות הגסטרין) עשויה להתרחש עם הפסקת התרופה לאחר שימוש ממושך.

***סרטן**. במחקרי סרטן שנעשו על מכרסמים, נמצא כי פנטופרזול לטווח ארוך עשוי לגרום לצמיחת גידולים.

## התוויות נגד
חומצת הקיבה ממלאת תפקיד חשוב בניטרול חיידקים (פתוגניים) החודרים למערכת העיכול. שימוש בפנטופרזול עשוי להגדיל את הסיכון לפתח זיהומים כמו דלקת ריאות, במיוחד בקרב מטופלים מאושפזים.

## בטיחות במהלך הריון והנקה
### הריון
במחקרי רבייה שנעשו עם מינונים גבוהים משמעותית מהמינונים המומלצים שנבדקו על חולדות וארנבים, לא נמצא נזק ברור להתפתחות העובר.
כמות מתונה של נתונים על נשים בהריון (בין 300-1000 תוצאות הריון) מצביעות על כך שאין
רעילות או מלפורמציה עוברית/יילוד של פנטופרזול. מחקרים בבעלי חיים הראו רעילות רבייה.
כאמצעי זהירות, עדיף להימנע משימוש בפנטופרזול במהלך ההריון ,יש להתייעץ עם רופא.

### הנקה
פנטופרזול נמצא שעובר דרך חלב האם. המשמעות הקלינית של ממצא זה אינה ידועה, אך מומלץ לשקול את הסיכונים והיתרונות בקביעת השימוש בטיפול עבור האם והילד.
מחקרים בבעלי חיים הראו הפרשה של פנטופרזול בחלב אם. אין מספיק מידע על
הפרשה של פנטופרזול בחלב אם אך נראה כי יש הפרשה מסוימת לחלב אם. לא ניתן לשלול סיכון לילודים/תינוקות. לכן, בהחלטה אם להפסיק את ההנקה או להפסיק/להימנע מטיפול בפנטופרזול יש לקחת בחשבון את היתרון של הנקה עבור הילד, והיתרון של טיפול Pantoprazole עבור האישה. יש להתייעץ עם רופא.

## פרמקולוגיה
### פרמקודינמיקה

**מנגנון פעולה.** פנטופרזול הוא נגזרת של בנזימידזול המעכבת את הפרשת חומצה הידרוכלורית בקיבה באמצעות חסימה ספציפית של משאבות הפרוטונים בתאי הקיבה הפריאטליים.
פנטופרזול מומר לצורתו הפעילה בסביבה החומצית של התאים הפריאטליים, שם הוא מעכב את האנזים Hydrogen potassium ATPase, שהוא השלב הסופי בייצור חומצה הידרוכלורית בקיבה.
העיכוב תלוי מינון ומשפיע הן על ההפרשה הבסיסית והן על ההפרשה המגרה. ברוב המטופלים, הקלה מתסמינים מושגת תוך שבועיים.
בדומה למעכבי משאבות פרוטונים אחרים ולמעכבי קולטני H2, הטיפול בפנטופרזול מפחית את החומציות בקיבה ובכך מגביר את רמות הגסטרין ביחס ישיר לירידה בחומציות.
העלייה בגסטרין הפיכה. מאחר שפנטופרזול נקשר לאנזים במורד רצף ההפעלה התאי, הוא מסוגל לעכב את הפרשת חומצה הידרוכלורית באופן בלתי תלוי בגירוי על ידי חומרים אחרים (אצטילכולין, היסטמין, גסטרין).
ההשפעה זהה בין אם התרופה ניתנת פומית ובין אם דרך הווריד.

**השפעות פרמקודינמיות.** רמות הגסטרין בצום עולות במהלך טיפול בפנטופרזול. בשימוש קצר טווח, ברוב המקרים, רמות אלו אינן חורגות מגבול הנורמה העליון. במהלך טיפול ממושך, רמות הגסטרין מוכפלות ברוב המקרים, כאשר עלייה מופרזת מתרחשת רק במקרים בודדים.
כתוצאה מכך, עלייה קלה עד בינונית במספר תאי האנדוקרין הספציפיים (ECL) בקיבה נצפית במיעוט המקרים במהלך טיפול ארוך טווח (היפרפלזיה פשוטה עד אדנומטואידית).
עם זאת, לפי מחקרים שבוצעו עד כה, לא נצפתה היווצרות של נגעים קרצינואידיים (היפרפלזיה אטיפית) או קרצינואידים בקיבה כפי שנצפו בניסויים בבעלי חיים.
לא ניתן לשלול לחלוטין השפעה של טיפול ארוך טווח בפנטופרזול, העולה על שנה, על פרמטרים אנדוקריניים של בלוטת התריס, על פי תוצאות ניסויים בבעלי חיים.
במהלך טיפול בתרופות המדכאות הפרשה חומצית, רמות הגסטרין בסרום עולות כתגובה לירידה בהפרשת החומצה. כמו כן, רמות כרומוגרנין A (CgA)
עולות בשל הירידה בחומציות הקיבה.
העלייה ברמת ה-CgA עלולה לשבש בדיקות לזיהוי גידולים נוירואנדוקריניים.
הראיות הזמינות מהספרות מצביעות על כך שיש להפסיק את השימוש במעכבי משאבות פרוטונים בין 5 ימים לשבועיים לפני מדידת רמות CgA,
על מנת לאפשר לרמות ה-CgA שעלולות להיות מוגברות בעקבות טיפול במעכבי משאבות פרוטונים לחזור לטווח הנורמה.

### פרמקוקינטיקה

**[[ספיגה (פרמקולוגיה)]]**. פנטופרזול (20 מ"ג ו-40 מ"ג פומי) נספג במהירות והריכוז המרבי בפלזמה יכול להיות מושג במינון פומי יחיד של 20 מ"ג. בממוצע בערך 2.0 שעות - 2.5 שעות לשנייה אחר לקיחת התרופה., הריכוזים המרביים בסרום שמושגים הם בערך 1-1.5 מיקרוגרם/מ"ל ל-20 מ"ג ול40 מ"ג הריכוזים המרביים המושגים בסרום כ
2-3 מיקרוגרם/מ"ל וערכים אלה נשארים קבועים לאחר מתן מספר מינונים.

בטווח המינון של 10 עד 80 מ"ג, קינטיקה בפלזמה של פנטופרזול היא ליניארית גם לאחר לקיחה פומית וגם במתן תוך ורידי.
נמצא כי הזמינות הביולוגית המוחלטת מהטבליה הייתה כ-77%. לצריכה במקביל של מזון עם לקיחת פנטופרזול פומי לא הייתה השפעה עלAUC (Area Under Curve), ריכוז מקסימלי בסרום ובכך על הזמינות הביולוגית. רק טווח זמן הפיגור תגדל על ידי צריכת מזון במקביל.

**[[פיזור]]**. קשירת חלבון הסרום של פנטופרזול היא כ-98%. נפח הפיזור הוא כ-0.15 ליטר/ק"ג.

**[[מטבוליזם]]** החומר עובר חילוף חומרים כמעט בלעדי בכבד. המסלול המטבולי העיקרי הוא
דה-מתילציה על ידי CYP2C19 עם צימוד סולפט, מסלול מטבולי אחר כולל
חמצון על ידי CYP3A4.

**סילוק (אלימינציה)**. זמן מחצית חיים סופי הוא כשעה אחת והפינוי הוא כ-0.1 ליטר/שעה/ק"ג. היו כמה מקרים של
משתתפים עם אלמינציה מושהה. בגלל הקישור הספציפי של פנטופרזול למשאבות פרוטון של התא הפריאטלי, זמן מחצית החיים של האלימינציה אינו נמצא בקורלציה עם משך הזמן הארוך הרבה יותר של פעולה (עיכוב הפרשת חומצה).

סילוק כליות מייצג את מסלול ההפרשה העיקרי (כ-80%) של המטבוליטים של פנטופרזול, השאר מופרש עם הצואה. המטבוליט העיקרי הן בסרום והן בשתן הוא דסמתילפנטופרזול
(Desmethylpantoprazole) המצומד עם סולפט. זמן מחצית החיים של המטבוליט העיקרי
(בערך 1.5 שעות) אינו ארוך בהרבה מזה של פנטופרזול.

אצל אנשים הנוטלים מעכבי משאבות פרוטונים (PPIs) במשך יותר משישה חודשים, מומלץ להפחית את המינון בהדרגה לפני הפסקת התרופה.

## תגובות בין תרופתיות
תרופות שיש להן אינטראקציה עם פנטופרזול:

* **תרופות לטיפול בווירוס [[HIV]].** אטזנוויר ונלפינוויר. פנטופרזול עלולה להפחית את הרמות שלהן בדם ולפגוע ביעילות שלהן. מומלץ להימנע מהשילוב.

***תרופות מהמשפחה של TKI לטיפול בסרטן.** פנטופרזול עלולה להפחית את הספיגה של התרופות האלה ולהפחית מיעילותן. כמה מהתרופות האלה, כמו ארלוטיניב, מומלץ שלא ליטול עם פנטופרזול.

***תרופה נוגדת קרישה.** פנטופרזול עלולה להשפיע על רמות הוארפרין בדם. אם נוטלים את שתי התרופות במשולב, יש לעשות בדיקות INR (כדי לעקוב אחרי מידת הקרישיות של הדם).

***תרופה לטיפול בדלקת מפרקים, ב[[פסוריאזיס]] ובסוגים מסוימים של סרטן.** השילוב עלול לגרום לרעילות של מתוטרקסט.

***תרופות נוגדות [[פטריות]]** ממשפחת האזולים. כגון:
**** [[פוסקונזול]] -** השילוב עם פנטופרזול עלול לגרום לירידה ברמות הפוסקונזול בדם, ולכן רצוי להימנע ממנו.
****[[איטרקונזול]] ו[[קטוקונזול]] -** השילוב עם פנטופרזול עלול לגרום לירידה ברמות האיטרקונזול והקטוקונזול.

***[[הורמון]] של [[בלוטת התריס]].** השילוב של לבותירוקסין עם פנטופרזול עלול לפגוע ביעילות ההורמון. ניתן לשלב את התרופות, אך יש לעקוב אחרי התפקוד של בלוטת התריס, במיוחד בתחילת הטיפול או לאחר העלאת המינון.

***אנטיביוטיקה ל[[שחפת]].** היעילות של פנטופרזול עלולה להיפגע כתוצאה מנטילתה עם ריפמפיצין.

***[[סנט ג'ון וורט]] (צמח היפריקום, פרע מחורר) -** תרופה ממקור צמחי לטיפול בדיכאון. היעילות של פנטופרזול עלולה להיפגע כתוצאה מנטילתה עם סנט ג'ון וורט.

*** תכשירי [[ברזל]].** פנטופרזול עלולה להפחית את ספיגת הברזל. הרופא עשוי לאשר את השילוב, אך יעקוב אחרי רמות ההמוגלובין ואחרי הרמות של תאי הדם האדומים.

***שילוב עם תרופה הגורמת ל[[היפומגנזיה]] (רמות נמוכות של מגנזיום בדם).** יש כמה תרופות שבשילוב עם פנטופרזול מעלות את הסיכון להיפומגנזמיה. מדובר, בין היתר, בתרופות משתנות ממשפחת התיאזידים כמו הידרוכלורותיאזיד ובתרופות משתנות אחרות כמו פורוסמיד.

*** סטרואידים.** שימוש ממושך בסטרואידים כמו פרדניזון מעלה את הסיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים.

## התרופה במחקר
להלן רשימה של מחקרים עם התרופה.

*פנטופרזול לשימוש נגד רעילות כלייתית הנגרמת מציספלטין (Pantoprazole in Cisplatin Nephrotoxicity ** ClinicalTrials.gov ID**: NCT04217512**)

*פנטופרזול לשימוש בילדים (Protonix Treatment of Maintenance of Healing in Pediatric Participants Aged 1-11 Years and 12-17 Years **ClinicalTrials.gov ID** NCT04821310). מטרת מחקר זה היא לבחון את התוצאות, הסבילות והבטיחות של 2 מינונים שונים של פנטופרזול דרך הפה (מינון מלא לריפוי, מינון חצי-ריפוי), הניתנים בהתאם למשקל, לצורך שמירה על ריפוי של דלקת ושט שחיקתית (Erosive Esophagitis) בקרב משתתפים ילדים בגילאי 1 עד 17 שנים עם אבחנה מאושרת אנדוסקופית של דלקת ושט שחיקתית שהחלימה.

*היעילות האפשרית של ואונופרזן בהשוואה לפנטופרזול בקרב מטופלים עם מחלת רפלוקס גסטרו-ושטי. (Clinical Study Evaluating The Role of Vonoprazan Versus Pantoprazole in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease **ClinicalTrials.gov ID** NCT06564246). מחקר זה שואף לחקור את היעילות האפשרית של ונופרזן בהשוואה לפנטופרזול בקרב מטופלים עם מחלת רפלוקס גסטרו-ושטי. **מחלת רפלוקס גסטרו-ושטי (GERD)** מתרחשת כאשר חומצת הקיבה זורמת בחזרה לוושט באופן חוזר ונשנה, עם או בלי שינויים היסטולוגיים. עם זאת, רפלוקס יתר של חומצת קיבה עשוי לגרום לסיבוכים מסוימים, כגון דלקת ושט (אזופגיטיס), היצרות הוושט, סרטן או ושט בארט. GERD מסווג לשתי קטגוריות: **מחלת רפלוקס לא-שוחקת (NERD)** ו-**דלקת ושט שחיקתית (Erosive Esophagitis)**. **NERD** מאופיינת בנוכחות תסמינים אופייניים של GERD ללא סימנים נראים של דלקת ושט שחיקתית באנדוסקופיה. לעומת זאת, **דלקת ושט שחיקתית** מאופיינת בפגיעה ברירית הוושט הנראית באנדוסקופיה. התסמינים העיקריים של GERD כוללים **צרבת, רפלוקס חומצי ופגיעה באיכות החיים (QOL)** של המטופלים. לכן, שיפור איכות חייהם על ידי הקלה מהירה בתסמינים מהווה מטרה ראשית בטיפול. במשך עשרות שנים, מעכבי משאבות פרוטונים (PPIs) היו קו הטיפול המרכזי בדלקת ושט שחיקתית. כמו כן, מומלץ טיפול אחזקתי ארוך-טווח באמצעות PPIs לשמירה על ריפוי בקרב מטופלים עם דלקת ושט שחיקתית חמורה יותר, משום שהישנות המחלה מתרחשת בכמעט 100% מהמטופלים ללא טיפול. עם זאת, ל-PPIs קיימות מגבלות מבחינת תזמון הנטילה. PPIs הם תרופות פרודרוג (Prodrugs), שהופכות לפעילות רק בסביבה החומצית של התעלות ההפרשה בתאי הפריאטל בקיבה, המהוות המקום היחיד בו פועלות משאבות הפרוטונים. לכן, PPIs מעכבים רק משאבות פרוטונים פעילות. בשל משך הפעילות הקצר שלהן (זמן מחצית חיים של 1-2 שעות), יש ליטול את ה-PPIs 30-60 דקות לפני הארוחה, כך שנוכחותן בתעלות ההפרשה תחפוף לשיא הפעילות שלאחר האכילה. **חלופה טיפולית** עבור מטופלים שאינם מגיבים ל-PPIs, ושאינה דורשת נטילה סביב הארוחות, עשויה להיות שימושית. חלופה פוטנציאלית כזו היא **מעכב חומצה תחרותי לאשלגן (PCAB)**, סוג חדש של תרופה מעכבת הפרשה, המספקת עיכוב עוצמתי יותר של חומצת קיבה מאשר PPI. ל-PCAB יש **התחלה מהירה יותר של השפעה''' בהשוואה ל-PPIs, והוא מגיע להשפעה מעכבת חומצה מרבית כבר ביום הראשון לאחר תחילת הטיפול, בעוד ש-PPIs דורשים 3-5 ימים. עם זאת, רק מעט מחקרים בדקו האם ההתחלה המהירה של ואונופרזן תורמת להשפעות הקליניות על התסמינים האופייניים של GERD, כגון צרבת ורפלוקס חומצי. הממצאים שהוזכרו לעיל מדגישים את הצורך במחקרים נוספים להערכת תפקידו של ואונופרזן בקרב מטופלים עם מחלת רפלוקס גסטרו-ושטי.

## הערות שוליים

## קישורים חיצוניים

קטגוריה:תרופות לפי א'-ב'