דלקת כיס המרה

[שמאל|ממוזער|200px|[מיקרוגרף של דלקת כיס מרה]]

**דלקת כיס מרה** (באנגלית: **Cholecystitis**) היא דלקת המתרחשת בדרך כלל לאחר חסימתו של כיס המרה על ידי אבני כיס מרה. אבן החוסמת את מוצא כיס המרה יכולה להביא למספר תגובות דלקתיות - אצל מרבית החולים, היווצרות הדלקת היא לאור זיהום חיידקי כתוצאה מהעימדון שנוצר - החיידקים השכיחים ביותר משתייכים למין *[[Escherichia coli]]* וכן לסוגים *[[Klebsiella]]*, *Clostridium* ו-*[[Streptococcus]]*. בחלק קטן יותר של המקרים, דלקת כיס המרה נגרמת מירידה באספקת הדם לכיס המרה לאור חסימתו, או דלקת כימית הנוצרת מגורמים מקומיים. הטיפול בדלקת כיס המרה יהיה ניתוח להסרת כיס המרה וכן טיפול אנטיביוטי. במיעוט מן המקרים, דלקת כיס מרה יכולה להיווצר אף ללא עדות לאבני כיס מרה - מצב זה נגרם לאור סיבות אחרות, כגון לאחר טראומה, על רקע של מחלות קשות וכדומה.

## פתוגנזה

המהלך המביא לדלקת קשור בנוכחותן של אבני כיס מרה- ברובן אבני כולסטרול- הנוצרות לאור תהליכים שונים המביאים לעלייה בשכיחותן. אחת מהסיבות להיווצרות אבנים היא עליה ברמות הכולסטרול במיצי המרה, הפיכת קריסטלים של כולסטרול לאבני כולסטרול באופן מהיר יחסית וכן ירידה בתנועתיות של כיס המרה המביא להתגבשותם של אותם קריסטלים ומכאן ליצירת האבנים. גורמי סיכון כוללים השמנה, הריון, צריכת יתר של שומן מן החי, עלייה בגיל, ניתוחים שונים במערכת העיכול ועוד. מצב זה שכיח יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, והוא שכיח יחסית באוכלוסייה.

יצוין, כי אצל 5% עד 10% מן החולים הסובלים מדלקת כיס המרה, לא מוצאים אבנים החוסמות את מוצא כיס המרה. מצב זה נקרא דלקת כיס מרה ללא אבנים - Acalculous cholecystitis. מצבים אלו מקושרים לרוב למחלה קשה ברקע, לאחר ניתוחים גדולים, זיהומים לא רגילים של כיס המרה ומגוון של מחלות נוספות. באולטראסאונד ניתן לראות כיס מרה גדול, מתוח וסטטי, ללא עדות לאבנים אולם עם עדות לריקון לא תקין.

## תסמינים קליניים
* התקף של כאב בטן שהופך להיות יותר מפושט באזור הבטן הימנית העליונה, עם הקרנה לאזור שבין השכמות או הכתף הימנית. יצוין כי חולים רבים מציינים שחשו כאב כזה בעבר שפשוט חלף באופן ספונטני.
* חוסר תיאבון, בחילות והקאות.
* צהבת- לרוב לא נפוצה בהתחלה אולם עלולה להופיע בהמשך.
* החמרה בכאב בזמן נגיעה בבטן או נשימה עמוקה (Murphy's sign).
* חום (לרוב נמוך), וצמרמורות.

### סיבוכים של מחלת כיס מרה
מרבית החולים (75%) מציגים הפחתה בתלונות בתוך יומיים עד שבוע לאחר הטיפול הראשוני. אולם, אצל רבע מן החולים, יתהוו סיבוכים למרות הטיפול האנטיביוטי הראשוני. בין הסיבוכים ניתן לכלול את הבאים:
* תסמונת מיריצי- Mirizzi's syndrome- זהו סיבוך נדיר שבו אבנים בכיס המרה מביאות ללחץ חיצוני המופעל על צינור דרכי המרה- ה- CBD. התהליך האמור מביא לחסימתו ולצהבת.
* דלקת אמפיזמטוטית של כיס המרה- מצב זה מאפיין יותר חולי סוכרת או חולים מבוגרים יחסית, והוא מתחיל לרוב כדלקת כיס המרה המסתבכת עם יצירה של נמק בדופן כיס המרה וזיהום עם חיידקים המייצרים גז. האבחנה נעשית על ידי צילום בטן אשר מדגים הימצאות של גז בתוך כיס המרה. היקף התחלואה והתמותה ממצב זה משמעותי ולכן יש להתערב מידית באופן כירורגי ומתן טיפול אנטיביוטי.
* התפתחות דלקת כרונית של כיס המרה- מצב כזה נוצר לרוב לאור התקפים חוזרים של דלקת כיס המרה וגירוי מכני של כיס המרה על ידי אבני כיס המרה.
* אמפיאמה - מצב בו דלקת כיס המרה מתפתחת לזיהום של מרה וליצירת מוגלה (אמפיימה). מצב זה דורש התערבות ניתוחית דחופה וכיסוי אנטיביוטי היות שהוא מקושר לסכנה בזיהום בלתי נשלט או פרפורציה של כיס המרה, והתמונה הקלינית האופיינית היא חום גבוה, כאב חריף בבטן הימנית העליונה, לויקוציטוזיס משמעותי ומצב כללי קשה יחסית.
* הידרופס או מוקוצלה של כיס המרה- זהו מצב בו כתוצאה מחסימת כיס המרה (לרוב על ידי אבן גדולה) יש התרחבות של כיס המרה על ידי יצירת ריר או נוזל שקוף המיוצרים על ידי התאים המצפים את כיס המרה מבפנים. מצב זה דורש ניתוח דחוף, למרות שפעמים רבות החולים אינם מתלוננים על תסמינים קליניים, היות שמצב זה קשור בסיכון להתפתחות סיבוכים כגון אמפיאמה, נמק או פרפורציה של כיס המרה.
* נמק כיס המרה- נגרם כתוצאה מבעיה באספקת הדם לכיס המרה המביא להיווצרות של נמק. נמק יכול להיווצר למשל לאור התרחבות משמעותית של כיס המרה, במצבים כגון אמפיאמה, או במחלות רקע הכוללות סוכרת או ווסקוליטיס הקשורות בין היתר לבעיה באספקת הדם. נמק עלול להתנקב באופן בו תוכן המרה פורץ החוצה לחלל הבטן- מצב זה של פרפורציה חופשית מקושר עם 30% תמותה, אולם לעיתים קיימות פרפורציות קטנות יחסית שבדרך כלל מתוחמות על ידי רקמת האומנטום בחלל הבטן. במצבים אלו יש התוויה לניתוח לכריתת כיס המרה או במקרים קשים יותר ניקוז חיצוני של כיס המרה (כולציסטוסטום) ובהמשך ניתוח.
* יצירת פיסטולה- פיסטולה היא חיבור לא תקין בין רקמה אחת לאחרת. דלקת בכיס המרה יכולה להביא להידבקות כיס המרה לתריסריון ויצירת חיבור לא טבעי ביניהם. גילוי אקראי של מצב זה יכול להיעשות על ידי מציאת גז בתוך דרכי המרה (אשר מגיע למעשה מן המעיים). לעיתים מצב זה מסתבך על ידי מעבר של אבן העוברת מכיס המרה לתוך מערכת העיכול וחוסמת את מערכת העיכול- מצב זה קרוי Gallstone ileus- אבן זו מגיעה לרוב לאזור השסתום האילאו-צקלי (המהווה את האזור המוצר ביותר במעי הדק) ומביאה לחסימה.

## אבחנה

אבחנה של דלקת בכיס המרה נעשית לאחר קבלת התלונות האופייניות של כאב בטן ימני או רגישות בבטן ימנית, יחד עם הופעה של חום ועליה בתאי הדם הלבנים המרמזים על מצב של דלקת (לויקוציטוזיס). הלויקוציטוזיס נעה בין 10,000 ל-15,000 תאי דם לבנים. באולטראסאונד ניתן להבחין באבנים וכן בסימנים של דלקת כיס המרה עצמו (בא לידי ביטוי באופן רדיולוגי בעיבוי של הדופן, נוזל סביב הכיס והתרחבות של דרכי המרה לעיתים).

## טיפול

הטיפול העיקרי בדלקת כיס המרה הוא כריתת כיס המרה במטרה למנוע הישנות של מצב זה בהמשך לרבות סיבוכים אחרים של מחלה זו. עם זאת, טרם ביצוע הניתוח יש לייצב את החולה מבחינה דלקתית ולתת טיפול אנטיביוטי וכן הנחיה לצום ותיקון רמות האלקטרוליטים במידה ויש צורך בכך. הטיפול האנטיביוטי לרוב מכוון נגד החיידקים הגורמים לדלקת כיס המרה באופן השכיח ביותר (כלומר *E.coli*, *Klebsiella* ו-*Streptococcus*) והוא כולל מתן של תרופות ממשפחת הפניצילין (כגון פיפרצילין, מזלוצילין, אמפיצילין סולבאקטם), ציפרופלוקסצין או צפלוספורינים (דור שלישי).
לאחר ייצוב החולה כאמור והורדת רמות הדלקת, הזמן האופטימלי להתערבות ניתוחית תלוי במצב החולה ובאופן אידיאלי כדאי לגשת לניתוח לפרוסקופי, מוקדם ואלקטיבי בתוך 72 שעות ממועד האבחון. מנגד ניתן לפנות להתערבות כירורגית מאוחרת (6 שבועות ומעלה לאחר האבחון) אולם התערבות מאוחרת שמורה יותר במצבים בהם החולה איננו במצב רפואי כללי המאפשר ניתוח מוקדם או במידה בה האבחנה של דלקת כיס המרה איננה סופית.

**סיבוכים שלאחר ניתוח** יכולים להיות הבאים-
* סיבוכים שכיחים לאחר כל ניתוח בטני ובכלל הכוללים תמט הריאה, פנאומניה, אבצס, דימומים, פיסטולות, זליגה של מרה ועוד. באופן כללי ניתוח זה מקושר בסיבוכים מעטים מאוד ונחשב מוצלח ובטוח יחסית.
* הישארות של תסמינים קליניים למרות הניתוח- לרוב, הישארות תלונות קליניות תהיה לאור מחלה נוספת שלא אובחנה, כגון רפלוקס, דלקת הלבלב או תסמונת המעי הרגיז למשל.
* המשך סימפטומים הנגרמים עקב מחלה של צינורות המרה- כגון מצב בו יש היצרות של הפפילה על שם ווטר- Pappilary stenosis- במצב זה, האזור המחבר בין דרכי המרה לתריסריון מוצר והסימנים הקליניים דומים לדלקת בכיס המרה- ניתן להדגים היצרות זו על ידי עליה בלחץ הקיים בספינקטר על שם אודי (באמצעות ביצוע מנומטריה) וכן הדגמת הרחבה של דרכי המרה. הטיפול במצב זה יהיה ביצוע ניתוח לתיקון ההיצרות הנקרא Sphincteroplasty. מצב נוסף הוא שינוי בהרגלי היציאות לאחר ניתוח לכריתת כיס המרה- מצב זה נגרם לאור האצה בזמן מעבר האוכל במעי הגס ועליה באחוז חומצות המרה השניוניות המעודדות שלשול. למצבים של שלשול קשה ניתן לתת תרופות כגון כולסטירמין או colestipol.

## קישורים חיצוניים

* 

קטגוריה:הפרעות בכיס המרה, בדרכי המרה ובלבלב
קטגוריה:דלקת