דיאטה קטוגנית

שמאל|ממוזער|210px|בדיקת גופי קטון בשתן
**דיאטה קטוגנית** היא אורח חיים תזונתי המתמקד באכילת מזון דל-פחמימות ועתיר שומן הגורם למצב מטבולי המכונה קיטוזיס, שבו מקור האנרגיה העיקרי של הגוף מגיע משריפת שומן במקום משריפת גלוקוז. הרעיון הבסיסי מאחורי גישה תזונתית זו הוא להגביל את צריכת הפחמימות עד כילוי מאגרי הגליקוגן בכבד, מה שגורם לכבד לייצר גופי קטון מחומצות שומן שמקורן בתאי השומן או במערכת העיכול. במהלך הקיטוזיס תאים שונים מסתגלים בהדרגה לשימוש בגופי הקטון או ישירות בחומצות שומן כמקור אנרגיה (פרט לחלק מתאי המוח שממשיכים בכל מקרה לצרוך גלוקוז המיוצר בכבד בתהליך הנקרא גלוקונאוגנזה) וכן מוגברים תהליכי אוטופגיה. הדיאטה הקטוגנית הקלאסית כוללת יחס של 4:1 בין שומן לשילוב של חלבונים ופחמימות (לכל 4 גרם שומן בדיאטה נותנים 1 גרם של חלבון ופחמימה יחד), המתקבל על ידי שילוב מזונות עתירי שומן כמו בשר שומני, ביצים, חמאה, גבינה ושמן קוקוס, והימנעות מסוכר וממזונות עתירי פחמימות כמו לחם, אורז, ממתקים, פירות, מאפים, פסטה ותפוחי אדמה.

לפי סקירה שיטתית וניתוח-על משנת 2021 על תזונה קטוגנית של מעט מאוד קלוריות, ניתן להמליץ כטיפול יעיל לירידה במשקל לאנשים הסובלים מהשמנת יתר לאחר בחינת התוויות-נגד אפשריות והתאמה אישית. מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות חשפו את היתרונות הפוטנציאליים של התזונה הקטוגנית בטיפול במחלות נוירולוגיות ואוטואימיוניות, כולל אפילפסיה, טרשת נפוצה וסוכרת מסוג 2, כמו גם בהורדת ערכי סוכר גבוהים. המנגנונים מאחורי היתרונות הללו מורכבים, וכוללים, בין היתר, הפעלה של תהליך אוטופגיה ושיפור הרגישות לאינסולין.

בנוסף, ישנן עדויות המצביעות על כך שלתזונה הקטוגנית עשויה להיות השפעה חיובית על סיבולת לב-ריאה בקרב ספורטאים.

התזונה הקטוגנית זכתה בשנים האחרונות לתשומת לב משמעותית בתקשורת ההמונים, והפכה גם לנושא שעורר עניין מחקרי עצום בשל היתרונות הבריאותיים והיישומים הטיפוליים הפוטנציאליים שלה.

## אפילפסיה

אפילפסיה היא הלקות הנוירולוגית השכיחה ביותר אחרי שבץ, וממנה סובלים כ-50 מיליון בני אדם ברחבי העולם. היא מאובחנת כאשר האדם סובל מפרכוסים חוזרים ונשנים ללא סיבה נראית לעין. אלה מתרחשים כאשר יש פרץ של פעילות חשמלית מוגברת ובלתי מבוקרת במוח, מה שגורם להפרעה זמנית בתפקודי המוח הרגילים. דבר זה יכול להשפיע, למשל, על השרירים, החושים, ההכרה או על כל אלו. פרכוס יכול להיות מוקדי (מוגבל לחלק אחד של המוח) או כללי (התפשטות ההתקף בכל המוח הגורמת לאיבוד הכרה). אפילפסיה יכולה להתרחש בשל סיבות מגוונות. צורות אחדות סווגו לתסמונות אפילפטיות שרבות מהן מתחילות בילדות. אפילפסיה נחשבת עמידה לטיפול תרופתי, כאשר שתיים או שלוש תרופות אנטי-אפילפטיות לא מצליחות לשלוט בה. כ-70% מן החולים ישיגו שליטה עם התרופה הראשונה שבה הם משתמשים בעוד שכ-30% אינם משיגים שליטה בהתקפים על ידי תרופות. כאשר לא מצליחים לשלוט בה בעזרת תרופות, יש אפשרויות אחרות הכוללות ניתוח, קוצב וגאלי ודיאטה קטוגנית.

המחקר הרפואי בדיאטה החל עם התגלית כי ילדים חולי אפילפסיה מדווחים על ירידה משמעותית בתכיפות ההתקפים עם דיאטה קטוגנית. הדיאטה הטיפולית לילדים חולי אפילפסיה מספקת מספיק חלבונים לגדילת הגוף ומספיק קלוריות על מנת לשמור על משקל מתאים עבור גיל הילד וגובהו. הדיאטה הקטוגנית הקלאסית פותחה לטיפול באפילפסיה אצל ילדים בשנות ה-20 של המאה ה-20 והייתה בשימוש נרחב עד העשור שלאחר מכן, אך הפופולריות שלה ירדה עם הכנסת תרופות אנטי-אפילפטיות יעילות. במחצית שנות ה-90 ייסד המפיק ההוליוודי ג'ים אברהמס, שהצליח להגיע לשליטה באפילפסיה הקשה של בנו על ידי טיפול בדיאטה, קרן שתקדם את הטיפול בה. הפרסום כלל הופעה בתוכנית Dateline ששודרה ב-NBC והפקת הסרט "משימתה של אם" (First do no harm) בכיכובה של מריל סטריפ. הקרן תמכה במחקר במרכזי רפואה שונים ותוצאותיו שפורסמו ב-1996 סימנו את התחלת העניין המחקרי המתחדש בדיאטה. ב-2008 הראה ניסוי מבוקר אקראי תועלת ברורה של טיפול בדיאטה קטוגנית אצל ילדים בעלי אפילפסיה קשה לטיפול. תוצאה של טיפול הנמשך בין 6 ל-24 חודשים היא הפחתה של 90% או הפסקת הפרכוסים לגמרי. יש ראיות שגם מבוגרים עם אפילפסיה יכולים להפיק תועלת מן הדיאטה וכי לדיאטה בעלת משטר נוקשה פחות, כמו דיאטת אטקינס, יש תוצאה דומה.

## היסטוריה

הדיאטה הקטוגנית היא טיפול לא תרופתי מקובל שפותח על מנת לשמר את היתרונות של צום כטיפול באפילפסיה, טיפול שאינו מקובל בעת החדשה, בד בבד עם צמצום החסרונות הקשורים בו. אף על פי שהדיאטה הייתה פופולרית בשנות ה-20 ושנות ה-30 היא נזנחה לטובת התרופות האנטי-אפילפטיות החדשות. רוב האנשים שיש להם אפילפסיה יכולים לשלוט בה בעזרת תרופות. אבל 20%–30% לא מצליחים להגיע לשליטה כזאת בעזרת תרופות אף על פי שניסו כמה תרופות. עבור קבוצה זאת, ועבור הילדים במיוחד, יש לדיאטה תפקיד בטיפול באפילפסיה.

### צום כטיפול באפילפסיה
שמאל|ממוזער|250px|ידיעה בעיתון על טיפול בדיאטת המים של ד"ר קונקלין
רופאים ביוון העתיקה טיפלו במחלות, כולל באפילפסיה, על ידי שינוי הרגלי התזונה של החולה. מאמר מוקדם בכתבים ההיפוקרטיים, "על המחלה הקדושה", מזכיר את המחלה. המאמר מתוארך ל-400 לפנה"ס בערך, ובו מחברו יוצא נגד הדעה שרווחה באותה תקופה כי אפילפסיה היא על־טבעית במקורה ובטיפולה ואומר שלטיפול תזונתי יש בסיס הגיוני וגופני. באותו אוסף מתאר המחבר של "מגפות" מקרה של אדם שהאפילפסיה שבה חלה נרפאה באותה מהירות שבה הופיעה על ידי הימנעות מוחלטת ממזון ושתייה. הרופא המלכותי ארסיסטרטוס הצהיר: "אדם שיש לו נטייה לאפילפסיה, צריכים להכריח אותו לצום בלי רחמים". גלנוס האמין שדיאטה יכולה לעזור בריפוי מקרים קלים ולהיות לעזר באחרים.

המחקר הראשון על צום כטיפול באפילפסיה היה בצרפת ב-1911. עשרים חולים מכל הגילאים "נוקו מרעלים" על ידי צריכת דיאטה צמחונית דלת קלוריות, בשילוב עם תקופות של צום. שניים מהם הפיקו תועלת רבה מאוד אבל רובם לא הצליחו לעמוד בהגבלות. הדיאטה שיפרה את היכולות השכליות של החולים בניגוד לתרופה שלהם, אשלגן ברומי, שהקהתה את שכלם.

בערך באותו זמן הפיץ ברנר מקפאדן את השימוש בצום כדי לשקם בריאות. תלמידו הרופא האוסטאופת, יו קונקלין (Hugh Conklin), התחיל לטפל בחולי האפילפסיה שלו בהמלצה לצום. קונקלין שיער שהתקפים אפילפטיים נגרמים על ידי רעלן המופרש מהלוחיות על שם פייר שבמעיים למחזור הדם. הוא המליץ על צום הנמשך בין 18 ל-25 ימים כדי לאפשר לרעלן הזה לצאת מן הגוף. קונקלין טיפל, כנראה, במאות חולי אפילפסיה ב"דיאטת המים" שלו והתפאר ב-90% ריפוי בילדים וב-50% אצל מבוגרים. ניתוח מאוחר של תיקי החולים הראה של-20% מן החולים לא היו יותר התקפים ואצל 50% היה שיפור מסוים.

הטיפול בצום של קונקלין אומץ על ידי נוירולוגים כטיפול הרגיל. ב-1916 כתב ד"ר מקמריי (McMurray) ב-New York Medical Journal שהוא הצליח לטפל בהצלחה בחולי אפילפסיה בצום ואחריו בדיאטה נטולת עמילן וסוכר משנת 1912. ב-1921 דיווח האנדוקרינולוג הידוע ה. רול גיילין (H. Rawle Geyelin) על הניסיונות שלו בוועידה של איגוד הרפואה האמריקאי. הוא ראה את הצלחתו של קונקלין ממקור ראשון וניסה לשחזר את התוצאות אצל 36 מחוליו. הוא השיג תוצאות דומות על אף שחקר את החולים במשך זמן קצר. מחקרים נוספים בשנות ה-20 הצביעו על כך שהתקפים חוזרים, בדרך כלל, אחרי הצום. צ'ארלס האולנד (Charles Howland), אביו של אחד החולים המצליחים של קונקלין ועורך דין מבוסס מניו יורק, נתן לאחיו ג'ון מענק בסך 5,000$ כדי לחקור את "הקטוזיס של ההרעבה". כפרופסור לרפואת ילדים בבית החולים ג'ונס הופקינס, הוא השתמש בכסף להקמת קרן מחקר שניהלו אותה הנוירולוג סטנלי קוב (Stanley Cobb) והעוזר שלו ויליאם ג. לנוקס.

### פיתוח הדיאטה הקטוגנית

ב-1921 סקר רולין וודיאט (Rollin Woodyatt) את המחקר על דיאטה וסוכרת. הוא דיווח ששלוש תרכובות מסיסות הידועות כגופי קטון נוצרו בכבד אצל אנשים בריאים באופן כללי כאשר הם הורעבו או אכלו דיאטה דלת פחמימות ועשירה בשומנים. ראסל ויילדר (Russel Wilder) ממאיו קליניק בנה על סמך המחקר הזה דיאטה וקרא לה "דיאטה קטוגנית". ויילדר קיווה להשיג את התועלת שבצום בטיפול תזונתי שניתן להמשיך אותו בלי הגבלה. הניסוי שלו על כמה חולי אפילפסיה ב-1921 היה השימוש הראשון דיאטה קטוגנית כטיפול באפילפסיה.

עמיתה של ויילדר, רופאת הילדים מיני פיטרמן (Mynie Peterman), תכננה מאוחר יותר את הדיאטה הקלאסית ביחס של גרם אחד של חלבון לכל קילוגרם של משקל הגוף אצל ילדים – 15-10 גרם של פחמימות ליום ושאר הקלוריות מן השומן. עבודתה של פיטרמן בשנות ה-20 ביססה את השיטות להתחלה בדיאטה ולתחזוקתה. היא דיווחה על תוצאות חיוביות – ערנות, התנהגות ושינה טובים יותר – ועל תופעות לוואי – בחילה והקאה כתוצאה מקטוזיס ברמות גבוהות – והוכיחה שהדיאטה מצליחה בקרב ילדים. פיטרמן דיווחה ב-1925 שאצל 95% מבין 37 החולים הצעירים חל שיפור בשליטה בהתקפים בזמן השימוש בדיאטה ול-60% לא היו יותר התקפים. ב-1930 נחקרה הדיאטה אצל 100 אנשים בגיל ההתבגרות ואצל מבוגרים. קליפורד ברבורקה (Clifford Barborka), גם הוא ממאיו קליניק, דיווח שאצל 56% מן החולים המבוגרים יותר חל שיפור בזמן הדיאטה ול-12% לא היו יותר התקפים. ברבורקה הסיק שמבוגרים יפיקו פחות תועלת מן הדיאטה והשימוש בדיאטה הקטוגנית אצל מבוגרים לא נחקר שוב עד 1999

### תרופות אנטי-אפילפטיות ושקיעת הטיפול בדיאטה
במהלך שנות ה-20 וה-30, כאשר התרופות נוגדות הפרכוסים היחידות היו תרופות ההרגעה ברומיד (התגלתה ב-1857) ופנוברביטל (1912), השתמשו רבות בדיאטה הקטוגנית והיא נחקרה ביסודיות. דבר זה השתנה ב-1938 כאשר ה. יוסטון מריט (H. Houston Merritt) וטרייסי פטנאם (Tracy Putnam) גילו את התרופה פניטואין (דילנטין), ומוקד המחקר עבר לגילוי תרופות חדשות. עם הצגת סודיום ולפוראט בשנות ה-70 היו לנוירולוגים תרופות זמינות שהיו יעילות בטווח רחב של תסמונות אפילפטיות וסוגי פרכוסים שונים. השימוש בדיאטה הקטוגנית באותו זמן, שהוגבלה למקרים קשים כמו תסמונת לנוקס-גסטו, ירד עוד יותר.

### דיאטת MCT
שמאל|ממוזער|250px|תחליב שמן MCT
בשנות ה-60 התגלה שטריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (Medium-chain triglyceride, ובקיצור MCT) מייצרים יותר קטונים לכל יחידת אנרגיה מאשר דיאטת שומנים רגילה (שהם בדרך כלל טריגליצרידים בעלי שרשרת ארוכה). MCT גם נספגים ביעילות רבה יותר ומועברים לכבד במהירות דרך מערכת שער הכבד ולא דרך מערכת הלימפה. בנוסף, ההגבלות החמורות על צריכת פחמימות בדיאטה הקטוגנית הקלאסית הקשו על ההורים לייצר ארוחות טעימות שילדיהם יוכלו לסבול. ב-1971 תכנן פיטר הטנלוצ'ר (Peter Huttenlocher) דיאטה קטוגנית ש-60% מן הקלוריות שבה הגיעו משמן MCT. דבר זה אפשר לצרוך יותר חלבון, ועד פי שלושה יותר פחמימות מאשר בדיאטה הקלאסית. השמן עורבב בחלב רזה בכמות כפולה מנפח השמן ונלגם בזמן הארוחה או שולב לתוך האוכל. הוא ניסה אותו על 12 ילדים ומתבגרים שלהם היו התקפים בלתי ניתנים לשליטה על ידי טיפול תרופתי. אצל רוב הילדים התגלה שיפור במספר ההתקפים, בשליטה בהם ובערנות, תוצאות דומות לדיאטה הקטוגנית הקלאסית. שיבושים במערכת העיכול הייתה בעיה שגרמה לחולה אחד לנטוש את הדיאטה. אבל הארוחות היו קלות יותר להכנה והן התקבלו ביתר קלות על ידי הילדים. דיאטת MCT החליפה את הדיאטה הקטוגנית הקלאסית ברבים מבתי החולים, אף על פי שהיו כאלה שבנו דיאטה שהייתה שילוב של השתיים.

### תחייה
הדיאטה הקטוגנית השיגה חשיפה תקשורתית ארצית בארצות הברית באוקטובר 1994 כאשר דווח בתוכנית Dateline ברשת NBC על המקרה של צ'רלי אברהמס (Charlie Abrahams), בנו של המפיק ג'ים אברהמס. הילד בן השנתיים סבל מאפילפסיה שאי אפשר היה לשלוט בה בטיפולים הרגילים והאלטרנטיביים. אברהמס גילה התייחסות לדיאטה הקטוגנית במדריך לאפילפסיה עבור הורים והביא את צ'רלי לבית החולים ג'ונס הופקינס שהמשיך להציע את הטיפול. בהשפעת הדיאטה הגיעו מהר לשליטה באפילפסיה וההתקדמות ההתפתחותית שלו חודשה. דבר זה עורר את אברהמס להקים את קרן צ'רלי כדי לקדם את הדיאטה וכדי לממן את המחקר הנחוץ. ב-1994 החל מחקר פרוספקטיבי במרכזים רפואיים שונים, שתוצאותיו הוגשו לאגודה האמריקאית לאפילפסיה (American Epilepsy Society) ב־1996 ופורסמו ב-1998. בעקבות המחקר הייתה התגברות של העניין המדעי בדיאטה. ב-1997 הפיק אברהמס את סרט הטלוויזיה "משימתה של אם" (First do no harm) בכיכובה של מריל סטריפ שבו מצליחים לטפל באפילפסיה בלתי ניתנת לשליטה על ידי טיפול תרופתי באמצעות הדיאטה הקטוגנית.

מאז שנת 2007 הדיאטה הקטוגנית זמינה בכ-75 מרכזים רפואיים ב-45 מדינות. גם בגרסאות פחות מחמירות כמו דיאטת אטקינס נעשה שימוש במיוחד בקרב ילדים גדולים יותר ואצל מבוגרים. הדיאטה הקטוגנית נבדקת גם כטיפול למגוון של לקויות מלבד אפילפסיה.

## יעילות כטיפול באפילפסיה

הדיאטה הקטוגנית מפחיתה את תדירות ההתקפים ב-50% אצל מחצית מן החולים שמנסים אותה וביותר מ-90% אצל שליש מהם. שלושה רבעים מן הילדים מגיבים לה תוך שבועיים, על אף שמומחים ממליצים על ניסיון של לפחות שלושה חודשים לפני שמניחים שהיא לא יעילה. אצל ילדים שיש להם אפילפסיה בלתי ניתנת לשליטה על ידי טיפול תרופתי יש סיכוי טוב שהדיאטה הקטוגנית תהיה יעילה יותר ותביא יותר תועלת מאשר ניסיון בנטילת עוד תרופה אנטי-אפילפטית. יש כמה ראיות שגם מתבגרים ומבוגרים יכולים להפיק תועלת מן הדיאטה

### תכנון מחקרים קליניים
מחקרים מוקדמים שחקרו את יעילות הדיאטה דיווחו על אחוזי הצלחה גבוהים. במחקר אחד שנערך ב-1925 נמצא כי ל-60% מן החולים לא היו יותר התקפים וכי ל-35% מהם הייתה הפחתה של 50% בתדירות ההתקפים. מחקרים אלה בחנו בדרך כלל קבוצת חולים שטופלו לאחרונה על ידי הרופא (מחקר רטרוספקטיבי) ובחרו חולים שהצליחו לעמוד בהגבלות של הדיאטה. עם זאת, קשה להשוות מחקרים אלה לניסויים קליניים מודרניים. סיבה אחת היא שניסויים ישנים אלה סבלו מהטיית בחירה, משום שהם הוציאו החוצה חולים שלא יכלו להתחיל או להמשיך בדיאטה ועל ידי זה נבררו חולים שיצרו תוצאות טובות יותר. בניסיון לשלוט בהטיה זאת מעדיפים בתכנון ניסוי מודרני חבורה עתידית (החולים במחקר נבחרים לפני שהטיפול מתחיל) שבו התוצאות מוצגות עבור כל החולים, בלי להתחשב אם הם התחילו או השלימו את הטיפול (ידוע כניתוח כוונה לטיפול).

הבדל אחר בין המחקרים הישנים והחדשים הוא שסוג החולים המטופלים בדיאטה הקטוגנית השתנה עם הזמן. כאשר פיתחו אותה בהתחלה לא הייתה הדיאטה המוצא האחרון. לעומת זאת, הילדים במחקרים החדישים ניסו כבר כמה תרופות אנטי-אפילפטיות ולא הצליחו איתן, ולכן יש להניח שיש להם אפילפסיה קשה יותר לטיפול. מחקרים מוקדמים ומודרניים שונים גם משום שפרוטוקול הטיפול השתנה. בפרוטוקולים הישנים יותר התחילו את הדיאטה בצום ממושך, שמטרתו איבוד 5%–10% ממשקל הגוף, ולאחריו צריכת קלוריות מצומצמת מאוד. הדאגה לבריאות הילד ולצמיחתו הובילו להפחתה בהגבלות של הדיאטה. הגבלות על נוזלים היו פעם מאפיין של הדיאטה אבל דבר זה גרם לסיכון לעצירות ולאבנים בכליות, והיום לא מתייחסים אליהן כמביאות תועלת.

### תוצאות

המחקר המודרני הפרוספקטיבי הגדול ביותר פורסם ב-1998 על ידי צוות מבית החולים ג'ונס הופקינס ובעקבותיו מחקר מעקב בדוח שפורסם ב-2001. כמו ברוב המחקרים על הדיאטה הקטוגנית, לא הייתה קבוצת ביקורת (חולים שלא קיבלו את הטיפול). המחקר כלל 150 ילדים. אחרי שלושה חודשים 83% מהם עוד שמרו את הדיאטה, ל-26% הייתה ירידה טובה בהתקפים, אצל 31% הייתה ירידה מצוינת ואצל 3% לא היו יותר התקפים. אחרי 12 חודשים שמרו עדיין 55% על הדיאטה, אצל 23% הייתה תגובה טובה, אצל 20% הייתה תגובה מצוינת ו-7% לא סבלו יותר מהתקפים. אלה שהפסיקו את הדיאטה בשלב זה עשו זאת משום שהיא לא הייתה יעילה, מגבילה מדי או בגלל מחלה. רוב אלה שנשארו הפיקו ממנה תועלת. אחוז אלה שהמשיכו בדיאטה שנתיים, שלוש וארבע שנים היו 39%, 20% ו-12% בהתאמה. במהלך תקופה זו הסיבה השכיחה ביותר להפסקת הדיאטה הייתה משום שהילדים היו משוחררים מהתקפים או שהיו במצב טוב במידה משמעותית. אחרי ארבע שנים ל-16% מ-150 המטופלים המקוריים הייתה ירידה טובה בתדירות ההתקפים, ל-14% הייתה ירידה מצוינת ואצל 13% פסקו ההתקפים לגמרי. המספרים האלה כוללים רבים שכבר לא שומרים על הדיאטה. אלה שהמשיכו לשמור על הדיאטה אחרי פרק זמן זה לא היו נטולי התקפים, אבל הייתה להם תגובה מצוינת

ניתן לצרף תוצאות של כמה מחקרים קטנים יותר כדי להציג ראיות חזקות יותר מאלה האפשריות מכל מחקר בנפרד. בצירוף כזה שנעשה ב-2006 ובחן 19 מחקרים על 1,084 חולים. נמצא כי מחצית מן החולים השיגו הפחתה של 50% בהתקפים ושליש מהם השיגו הפחתה של 90%.

המחקר המבוקר האקראי הראשון שהתבצע על דיאטה קטוגנית פורסם ב-2008. מחקר זה כלל 145 ילדים. מחציתם נבחרו באופן אקראי כדי להתחיל דיאטה קטוגנית מיידית ומחציתם התחילו אחרי עיכוב של שלושה חודשים. הילדים שקיבלו את הטיפול בעיכוב היוו קבוצת ביקורת, דבר חשוב במיוחד למצבים רפואיים כמו אפילפסיה, כאשר מצבם של החולים יכול להשתפר או להתדרדר בלי קשר לטיפול. מבין הילדים בקבוצת הדיאטה, אצל 38% הייתה ירידה של לפחות 50% בתדירות ההתקפים, אצל 7% הייתה ירידה של לפחות 90% ואצל ילד אחד פסקו ההתקפים. רק אצל 6% מקבוצת הביקורת הייתה ירידה של יותר מ-50% בתדירות ההתקפים ואצל אף ילד לא הייתה ירידה של 90%. תדירות ההתקפים הממוצעת בקבוצת הדיאטה ירדה בשליש. בקבוצת הביקורת החמיר דווקא ממוצע תדירות ההתקפים.

## התוויות והתוויות נגד

מומחים לדיאטה הקטוגנית ממליצים לשקול שימוש בה עבור ילדים עם אפילפסיה בלתי נשלטת שניסו שתיים או שלוש תרופות אנטי-אפילפטיות ונכשלו. רוב הילדים שמתחילים את הדיאטה הקטוגנית לא הצליחו בלפחות פי שלושה ממספר זה.

הדיאטה הקטוגנית מותווית כטיפול נוסף בילדים שיש להם אפילפסיה עמידה לתרופות. לילדים שיש להם נגע מוקדי (נקודה אחת של אי תקינות במוח הגורמת לאפילפסיה) הסיכוי להיות נטולי התקפים הוא טוב יותר בניתוח מאשר בדיאטה הקטוגנית.
קל מאוד להכין צורה נוזלית של הדיאטה עבור תינוקות וילדים המוזנים בצינור, והיא נסבלת על ידיהם בקלות.
חסידי הדיאטה ממליצים לשקול את השימוש בה אחרי שנכשלים בשתי תרופות משום שהסיכוי שתרופות אחרות יצליחו הוא רק 10%. יש לשקול שימוש בה אפילו מוקדם יותר עבור תסמונות אפילפטיות מסוימות, שם היא הוכיחה עצמה שימושית מאוד. אלה כוללות את תסמונת דרווה, אינפנטיל ספאזם, אפילפסיה מיוקלונית אסתטית וטרשת קרשית.

סקר שנערך ב-2005 אצל 88 נוירולוגים של ילדים בארצות הברית מצא ש-36% מהם רשמו את הדיאטה באופן קבוע אחרי שלוש או ארבע תרופות שלא הצליחו. 24% רשמו אותה מדי פעם כמוצא אחרון, 24% רשמו אותה רק במקרים נדירים בודדים ו-16% לא רשמו אותה אף פעם. יש כמה הסברים לפער הזה בין ההוכחות והפרקטיקה הקלינית. גורם עיקרי אחד יכול להיות מחסור בדיאטנים קליניים הנחוצים כדי לפקח על תוכנית הדיאטה הקטוגנית.

בדרך כלל מתחילים דיאטה קטוגנית בשילוב עם משטר התרופות האנטי-אפילפטיות הקיים, אם כי ניתן לגמול חולים מהתרופות אם הדיאטה מצליחה. יש ראיות מסוימות לתועלת שבשילוב כאשר הדיאטה משולבת עם קוצב וגאלי או עם התרופה זוניסאמיד ולכך שהדיאטה עלולה להצליח פחות אצל ילדים הנוטלים פנוברביטל.

## תופעות לוואי

הדיאטה הקטוגנית איננה טיפול נעים, הוליסטי או טבעי באפילפסיה. כמו בתרופות רציניות אחרות, גם בטיפול זה עלולים להיות סיבוכים, אם כי בדרך כלל הם פחות קשים ותכופים מאשר בתרופות אנטי-אפילפטיות או בניתוח. תופעות לוואי שכיחות קצרות טווח אבל קלות לטיפול כוללות עצירות, חמצת מטבולית והיפוגליקמיה, אם מתחילים את הדיאטה בצום. הכולסטרול עלול לעלות לסביבות 30%. שימוש ארוך טווח בדיאטה קטוגנית עלול לגרום לעיכוב בגדילה אצל ילדים, לשברים ולאבנים בכליות. יש צורך בתוספים כדי להגיב על המחסור ביסודות קורט.

בערך 1 מתוך כל 20 ילדים המטופלים בדיאטה הקטוגנית יפתח אבנים בכליות, בהשוואה לאחד לכמה אלפים באוכלוסייה הכללית. מעכבי אנהידראז קרבוני, כמו טופירמאט וזוניסאמיד, ידועים כתרופות המגדילות את הסיכון לאבנים בכליות, אבל לא נראה שהשילוב של תרופות אלה עם דיאטה קטוגנית מגדיל את הסיכון מעבר לדיאטה עצמה. בית החולים ג'ונס הופקינס מספק אשלגן ציטראט לכל החולים המטופלים בדיאטה קטוגנית והתוצאה היא ירידה של פי שבעה במקרים של אבנים בכליות, אבל שימוש זה לא נבדק במחקר מבוקר לאורך זמן. יש שלוש סיבות להיווצרות אבנים בכליות בהקשר לדיאטה:
*עודף סידן בשתן מתרחש בשל דה-מינרליזציה בעצמות יחד עם חמצת. העצמות מורכבות בעיקר מסידן וזרחן. הזרחן פועל יחד עם החומצה והסידן מופרש על ידי הכליות.
* יש בשתן ריכוז נמוך במידה לא תקינה של ציטראט, חומר שעוזר בדרך כלל לפרק את הסידן באבנים בכליות.
* לשתן יש pH נמוך דבר שמונע מחומצת השתן להתמוסס וכך נוצרים גבישים שמהווים גרעינים להיווצרות אבני כליות,
*מוסדות רבים הגבילו את שתיית המים של החולים בעד 80% מהצריכה היומית הדרושה. לא מעודדים יותר נוהל זה.
אצל מבוגרים תופעות הלוואי השכיחות כוללות: איבוד משקל, עצירות, רמות כולסטרול גבוהות, ואצל נשים אי סדירות של הווסת, לרבות היעדר וסת.

## יישום
ממוזער|320px|דוגמה לארוחה בדיאטה הקטוגנית המכילה כמות גבוהה של שומנים, כמות בינונית של חלבונים, וכמות נמוכה למדיי של פחמימות בעוד שההתמקדות היא באוכל לא מעובד, ללא סוכר או קמח, ואשר אינו מטוגן בשמן זית או שמן צמחי.
הדיאטה הקטוגנית היא טיפול רפואי תזונתי המערב שיתוף של כמה דיסציפלינות. חברי הצוות כוללים דיאטן קליני של ילדים המתאם את תוכנית הדיאטה, נוירולוג ילדים המנוסה בדיאטה הקטוגנית ואחות מוסמכת המתמצאת באפילפסיה של ילדים. עזרה נוספת ניתן לקבל מעובד סוציאלי שעובד עם המשפחה וכן רוקח שיכול לייעץ על התוכן הפחמימני של התרופות. לבסוף, ההורים ומטפלים אחרים צריכים לקבל הדרכה בנושאים שונים של הדיאטה כדי שאפשר יהיה ליישם אותה בצורה בטיחותית.

יישום הדיאטה יכול להציב קשיים למטפלים ולחולה בשל הזמן הדרוש למדידה ולתכנון הארוחות. היות שכל אכילה לא מתוכננת עלולה להוות הפרה של האיזון התזונתי הדרוש, יש אנשים שמוצאים שהמשמעת הנחוצה ליישום הדיאטה קשה מדי ולא נוחה. יש אנשים שמפסיקים את הדיאטה או עוברים לדיאטה תובענית פחות, כגון דיאטת אטקינס שעברה שינוי או טיפול בעל מדד גליקמי נמוך, משום שהקשיים שהם חווים גדולים מדי עבורם.

### התחלה

הפרוטוקול של בית החולים ג'ונס הופקינס להתחלת הדיאטה הקטוגנית אומץ בהיקף נרחב. הוא מורכב מהתייעצות עם החולה והמטפלים בו, ולאחריה אשפוז קצר בבית החולים. בשל הסיכון לסיבוכים בזמן התחלת הדיאטה הקטוגנית רוב המרכזים הרפואיים מתחילים את הדיאטה בהשגחה רפואית צמודה בבית החולים.

בהתייעצות ההתחלתית עובר החולה בדיקות של מצבים העלולים להתוות התוויית נגד לדיאטה. ניתנת היסטוריה רפואית ונבחרים הפרמטרים לדיאטה: היחס הקטוגני של שומן לעומת חלבון ופחמימות, הדרישות הקלוריות וצריכת נוזלים

ביום שלפני הכניסה לבית החולים ניתן להפחית את שיעור הפחמימות במזון והחולה מתחיל בצום אחרי ארוחת הערב. עם האשפוז מותרים רק נוזלים נטולי קלוריות או קפאין עד ארוחת הערב המכילה ליקר ביצים המוגבלת לשליש מהקלוריות הרגילות לארוחה. ארוחות הבוקר והצהריים הבאות אחריה הן דומות לזו של הערב וביום השני מוגדלת ארוחת "ליקר הביצים" לשני שלישים של הערך הקלורי האופייני לארוחה. ביום השלישי מכילה הארוחה את מלוא הערך הקלורי והיא כבר ארוחה קטוגנית אופיינית (לא ליקר ביצים). אחרי הארוחה הקטוגנית ביום הרביעי משוחרר החולה מבית החולים. אם מתאפשר משנים לו את התרופות לכאלה שאינן מכילות פחמימות.

בעודו בבית החולים נבדקת רמת הסוכר בדם כמה פעמים ביום ועוקבים אצל החולה אחרי סימנים אופייניים של קיטוזיס (שניתן לטפל בהם על ידי כמות קטנה של מיץ תפוזים). חוסר אנרגיה ועייפות הן שכיחות אבל נעלמות בתוך שבועיים. ההורים משתתפים בשיעורים במשך שלושת הימים הראשונים בהם הם לומדים על תזונה, ניהול הדיאטה, הכנת ארוחות, הימנעות מסוכר וטיפול במחלות. רמת הידע והמחויבות הנדרשת מההורים גבוהה יותר מאשר עם תרופות.

וריאציות על הפרוטוקול של ג'ונס הופקינס הן שכיחות. ההתחלה יכולה להיות במרפאות חוץ במקום באשפוז בבית החולים. לעיתים קרובות אין צום התחלתי (צום מגדיל את הסיכון לחמצת, להיפוגליקמיה ולאיבוד משקל). במקום להגדיל את גודל הארוחות במשך שלושה ימים יש מוסדות שנותנים ארוחות בגודל אחיד אבל משנים את היחס הקטוגני מ-2:1 ל-4:1.

אצל מחצית מן החולים יש הפחתה בהתקפים בתוך חמישה ימים (אם הדיאטה מתחילה בצום של יום או שניים), אצל שלושה רבעים מן החולים יש הפחתה בתוך שבועיים ואצל 90% יש הפחתה בתוך 23 ימים. אם הדיאטה לא מתחילה בצום, הזמן שבו מחצית החולים תחווה הפחתה בהתקפים תתארך לשבועיים אבל שיעורי ההפחתה ארוכי הטווח לא מושפעים. מעודדים הורים להתמיד בדיאטה לפחות שלושה חודשים עד שמחליטים סופית לגבי התועלת.

### תחזוקה

אחרי ההתחלה מבקר הילד בקביעות במרפאות חוץ של בית החולים שם הוא נבדק על ידי דיאטנית ונוירולוג. כמו כן נערכות כמה בדיקות. בדיקות אלה נערכות כל שלושה חודשים בשנה הראשונה ואחרי כן כל שישה חודשים. תינוקות מתחת לגיל שנה נבדקים לעיתים תכופות יותר, כשהביקור הראשון הוא אחרי שבועיים עד ארבעה שבועות מתחילת הדיאטה. דרושה תקופה של התאמות קטנות כדי להבטיח שתהיה רמה קבועה של קטוסיס וכדי להתאים בצורה טובה יותר את תכנון הארוחות לחולה. כוונון עדין זה נעשה בדרך כלל בטלפון עם הדיאטנית של בית החולים וכולל שינוי מספר הקלוריות, שינוי היחס הקטוגני או הוספת MCT או שמן קוקוס לדיאטה הקלאסית. נבדקות רמות הקטונים בשתן מדי יום כדי לגלות האם הושג קטוסיס וכדי לאשר שהחולה שומר על הדיאטה אף על פי שאין מתאם בין הקטונים לתוצאה נוגדת פרכוסים. דבר זה נעשה על ידי שימוש בסרט בדיקת קטונים המכיל ניטרופרוסיד המשנה צבע מצהוב-ורוד לחום ערמוני בנוכחות אצטואצטאט (acetoacetate) (אחד משלושת גופיפי הקטון).

עלולה להיות עלייה לזמן קצר בתכיפות ההתקפים בזמן מחלה או אם רמת הקטונים אינה יציבה. ניתן לשנות את הדיאטה אם תכיפות ההתקפים נשארת גבוהה או אם הילד מאבד משקל. עלול להיות איבוד שליטה בהתקפים כתוצאה מסיבות לא צפויות. אפילו מזון נטול סוכר יכול להכיל פחמימות כמו מלטודקסטרין, סורביטול, עמילן ופרוקטוז. תכולת הסורביטול בשמן שיזוף ובמוצרים אחרים לטיפול בעור עלולה להיות גבוהה דיה עד שהוא ייספג דרך העור וכך ינטרל את הקטוסיס.

### הפסקה

כ־20% מן הילדים שמשתמשים בדיאטה קטוגנית משיגים חופש מהתקפים ורבים אחרים יכולים להפחית את התרופות האנטי-אפילפטיות שלהם או להפסיק לקחת אותן לגמרי. אחרי כשנתיים מאז התחלת הדיאטה או אחרי שישה חודשים של חופש מהתקפים ניתן להפסיק, בהדרגה, את הדיאטה במשך כחודשיים שלושה. דבר זה נעשה על ידי הפחתת היחס הקטוגני עד שלא מבחינים יותר בקטונים בשתן ואז מפסיקים את כל ההגבלות הקלוריות. התזמון והשיטה האלה להפסקה מחקה את זו של הפסקת תרופות אנטי-אפילפטיות אצל ילדים, כאשר הילד נעשה חופשי מהתקפים. הזמן הכללי של הדיאטה תלוי בצוות המטפל ובהורים. משכי זמן של עד 12 שנים נחקרו ונמצאו מועילים.

ילדים המפסיקים את הדיאטה אחרי שהגיעו לחופש מהתקפים נמצאים בסיכון של 20% שההתקפים יחזרו. אורך הזמן עד החזרה משתנה מאוד אבל הממוצע הוא שנתיים. סיכון זה של חזרת התקפים הוא בהשוואה ל-10% בניתוח (כאשר חלק מן המוח מוסר) ו-30%-50% בטיפול תרופתי. אצל אלה שההתקפים חזרו אצלם רק מחצית יהיו משוחררים שוב מהתקפים, או בעזרת תרופות או על ידי חזרה לדיאטה הקטוגנית. חזרה של ההתקפים היא סבירה יותר כאשר ה-EEG מראה זיזים אפילפטיים המציינים פעילות אפילפטית במוח אבל היא מתחת לרמה שתגרום להתקף. חזרה של התקפים אפשרית, גם, אם סריקת MRI מראה אי תקינות מוקדית (למשל, אצל ילדים שיש להם טרשת קרשית). ילדים כאלה יכולים להישאר עם הדיאטה זמן רב יותר מאשר הממוצע ואף הוצע שילדים שיש להם טרשת קרשית המגיעים לחופש מהתקפים ימשיכו בדיאטה הקטוגנית ללא הגבלה

## וריאציות
### קלאסית
שמאל|ממוזער|180px|היחס של תרומות קלוריות של מרכיבי מזון בארבע דיאטות
הדיאטה הקטוגנית מחושבת על ידי דיאטנית עבור כל ילד. הגורמים המשפיעים על תכנון הארוחות הם: גיל, משקל, רמת פעילות, תרבות, והעדפות במזון. בתחילה רמות האנרגיה הן 90-80% מהכמויות היומיות המומלצות לגיל הילד (הדיאטה של רמת שומן גבוה דורשת פחות אנרגיה מאשר דיאטה רגילה שבה יש אחוזי פחמימות גבוהים). ילדים פעילים מאוד צריכים יותר קלוריות; ילדים חסרי תנועה צריכים פחות. היחס הקטוגני של הדיאטה משווה את משקל השומן למשקל המשולב של פחמימות וחלבון. בדרך כלל היחס הוא 4:1, אבל ילדים הצעירים מ-18 חודשים, מבוגרים מ-12 שנה או שמנים מדי יכולים להתחיל ביחס של 3:1. ניתן לחשב את כמות השומן בדיאטה מהדרישות הקלוריות הכוללות ומהיחס הקטוגני הנבחר. בנוסף, רמות החלבון נקבעות כך שהן מאפשרות גדילה ותחזוקה של הגוף והן כ־1 גרם של חלבון לכל ק"ג של משקל גוף. לבסוף, רמת הפחמימות נקבעת על פי ההקצבה שנשארה בזמן ששומרים על היחס הנבחר. כל פחמימה בתרופה או תוספי מזון חייבת להיגרע מהקצבה זו. הסכום היומי של שומן, חלבון ופחמימות מחולק שווה בשווה על פני הארוחות
ניתן להשתמש בתוכנת מחשב כמו KetoCalculator כדי לעזור בבניית מתכונים.

לארוחות בדרך כלל ארבעה מרכיבים: שמנת מתוקה, מזון עשיר בחלבונים (בשר בדרך כלל), פרי או ירק וחמאה, שמן צמחי או מיונז. מותר לאכול רק פירות וירקות עניים בפחמימות דבר השולל בננות, תפוחי אדמה, ותירס. פירות מתאימים מחולקים לשתי קבוצות המבוססות על כמות הפחמימות שהן מכילות. גם הירקות מחולקים בצורה דומה. ניתן להחליף את המזון בתוך כל אחת מארבע הקבוצות בצורה חופשית כדי לאפשר גיוון בלי צורך לחשב מחדש את גודל המנות. למשל, ברוקולי מבושל, כרוב ניצנים, כרובית ואפונה ירוקה הם כולם שווי ערך. מזונות טריים, לא מקופסה הם שוויי ערך, אבל ירקות חיים ומבושלים הם שונים ומזונות שעוברים עיבוד מהווים סיבוך נוסף. ההורים נדרשים להיות דייקנים כאשר הם מודדים את כמויות המזון במאזניים המדויקות עד 1 גרם. הילד חייב לאכול את כל הארוחה ולא יכול להיות שיישאר עודף. צריכים לשלב חטיפים לתוך תוכנית הארוחה. ניתן להשתמש בכמות קטנה של שמן MCT כדי לעזור לפעולת המעיים או כדי להגדיל את הקטוזיס.

הדיאטה הקטוגנית איננה דיאטה מאוזנת ומכילה רק כמויות מזעריות של פירות טריים, דגנים מועשרים ומזון עשיר בסידן. יש להוסיף באופן מלאכותי ויטמין B, סידן וויטמין D, באמצעות תוספי מזון נטולי סוכר המתוכננים בהתאם לגילו של החולה: מולטיוויטמין עם מינרלים וסידן עם ויטמין D. יום אופייני מבחינת ארוחות לילד ששומר על יחס של 4:1, 1500 קלוריות כולל:
***ארוחת בוקר**: ביצה עם בשר. 28 גרם ביצה, 11 גרם בשר, 37 גרם של שמנת מתוקה 36%, 23 גרם חמאה ו-9 גרם תפוח.
***חטיף**: 6 גרם חמאת בוטנים ו-9 גרם חמאה.
***ארוחת צהריים**: סלט טונה – 28 גרם טונה, 30 גרם מיונז, 10 גרם סלרי, 36 גרם שמנת מתוקה 36% ו-15 גרם חסה.
***חטיף**: יוגורט קטו – 18 גרם שמנת מתוקה 36%, 17 גרם שמנת חמוצה, 4 גרם תותים וממתיק מלאכותי.
***ארוחת ערב**: המבורגר (בלי לחמנייה), 22 גרם בשר קצוץ, 10 גרם גבינה צהובה, 26 גרם חמאה, 38 גרם שמנת, 10 גרם חסה ו-11 גרם אפונה ירוקה.
***חטיף**: קרם קטו – 25 גרם שמנת מתוקה 36%, 9 גרם ביצה ותיבול של וניל טהור.

### גרסה כשרה
שומרי כשרות נאלצים להשתמש במנות אחרות, בהם לא משתמשים בבשר חזיר או בשילוב של מוצרי חלב עם בשר בארוחה אחת.

דוגמה לתפריט ישראלי:
*עוף שקול
*בשר בקר שקול
*סלט ירוק שקול, עם הרבה שמן
*ירק (לא מהמתוקים) שקול, עם שמן
*גבינות שמנות 9% ומעלה מדודות ושקולות על הגרם
*זיתים (כ-30 גרם לארוחה)
וכו'

### שמן MCT

שומן תזונתי רגיל מכיל בעיקר טריגליצרידים בעלי שרשרת ארוכה (LCT). טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית הם יותר קטוגניים משום שהם מייצרים יותר קטונים לכל יחידת אנרגיה כאשר הם עוברים מטבוליזציה. השימוש בהם מאפשר דיאטה בעלת יחס נמוך יותר של שומן ויחס גבוה יותר של פרוטאין ופחמימות שמאפשר בחירה גדולה יותר ומנות גדולות יותר. דיאטת MCT המקורית פותחה על ידי פיטר הטנלוצ'ר (Peter Huttenlocher) בשנות השבעים והפיקה 60% מהקלוריות שלה משמן MCT. צריכת כמות זו של שמן MCT גרמה לעוויתות בבטן, לשלשול ולהקאה אצל חלק מן הילדים. רואים ב-45% מספר המהווה איזון בין השגת קטוזיס טוב ומינימום של בעיות במערכת העיכול. הדיאטות הקטוגניות, הקלאסית ו-MCT שעברה שינוי הן יעילות במידה שווה וההבדלים בנסבלות אינם משמעותיים מבחינה סטטיסטית. דיאטת MCT היא פחות פופולרית בארצות הברית. שמן MCT הוא יקר יותר מאשר שומני תזונה אחרים ואינו מכוסה על ידי חברות הביטוח.

### דיאטת אטקינס שעברה שינוי

הרעיון הראשון לטפל באפילפסיה בדיאטת אטקינס עלה אחרי שהורים וחולים גילו ששלב ההתחלה של דיאטת אטקינס מרסן התקפים. צוות הדיאטה הקטוגנית בבית החולים ג'ונס הופקינס שינה את דיאטת אטקינס על ידי סילוק המטרה של הפחתת משקל, הארכת השלב ההתחלתי ללא הגבלה ובמיוחד עודד צריכת שומנים. בהשוואה עם הדיאטה הקטוגנית לא מציבה דיאטת אטקינס, שעברה שינוי, שום הגבלה על מספר הקלוריות או על חלבונים ומשום שהיחס הקטוגני הכללי נמוך יותר (בערך 1:1) אין צורך לשמור עליו בקביעות בכל הארוחות ביום. דיאטת אטקינס שעברה שינוי (MAD) לא מתחילה בצום או באשפוז בבית החולים ומצריכה פחות תמיכה מצד דיאטנים. פחמימות מוגבלות בתחילה ל-10 גרם ליום אצל ילדים ול־30-20 גרם ביום אצל מבוגרים ומועלית בהדרגה ל-20–30 גרם ביום אחרי כחודש, בהסתמך על השליטה בהתקפים או הסבילות להגבלות. כמו דיאטה קטוגנית, גם MAD דורשת תוספי ויטמינים ומינרלים ומתקיימת השגחה קפדנית על ילדים במרפאות חוץ.

דיאטת אטקינס שעברה שינוי מפחיתה את תדירות ההתקפים בקרוב ל-50% אצל 43% מן החולים שמנסים אותה וביותר מ-90% אצל 27% מן החולים. נמסר על מעט תופעות לוואי על אף שכולסטרול עלה והדיאטה לא נחקרה לאורך זמן. יש מחקר המבוסס על בסיס נתונים קטן יחסית (126 מבוגרים וילדים מ-11 מרכזים רפואיים). תוצאות אלה מ-2009 יש בהן השוואה לחיוב עם הדיאטה הקטוגנית המסורתית.

### טיפול במדד גליקמי נמוך
טיפול במדד גליקמי נמוך הוא ניסיון להשיג רמה יציבה של גלוקוז בדם הנראית אצל ילדים המשתמשים בדיאטה הקטוגנית הקלאסית תוך כדי שימוש במשטר מגביל פחות. ההנחה היא שרמת גלוקוז יציבה בדם יכולה להיות אחד ממכניזמי הפעולה המעורבים בדיאטה הקטוגנית המתרחשים משום שהספיגה של הפחמימות המוגבלות מואטת על ידי התוכן השומני הרב. אף על פי שגם היא דיאטה המבוססת על צריכה גבוהה של שומן (בערך 60% מן הקלוריות הן משומן) הרי הטיפול הזה מרשה אכילת יותר פחמימות מאשר הדיאטה הקטוגנית ודיאטת אטקינס שעברה שינוי, בערך 40–60 גרם ליום. עם זאת סוגי הפחמימות הנצרכים מוגבלים לכאלה שיש להם מדד גליקמי נמוך מ-50. כמו דיאטת אטקינס שעברה שינוי מתחילים את הטיפול במדד גליקמי נמוך במרפאות חוץ והוא לא מצריך שקילה מדויקת של מזון או תמיכה אינטנסיבית של דיאטנית. שתיהן מוצעות ברוב המרכזים המבצעים תוכניות של דיאטה קטוגנית ובמרכזים מסוימים הוא הטיפול הדיאטטי העיקרי למבוגרים.

תוצאות קצרות טווח של טיפול במדד גליקמי נמוך מצביעות על כך שתוך חודש אחד בערך מחצית מן החולים חוו יותר מ-50% ירידה בתדירות ההתקפים כשהמספרים הכלליים הגיעו לאלה של הדיאטה הקטוגנית. הנתונים (המגיעים ממרכז אחד עם 76 ילדים עד שנת 2009) מראה גם על פחות תופעות לוואי מאשר בדיאטה הקטוגנית ושהיא נסבלת יותר בקלות עם ארוחות טעימות יותר.

## פורמולות
שמאל|ממוזער|250px|מדידת קטוקל - פורמולה מאבקה לשימוש בדיאטה קטוגנית קלאסית
ניתן לתת דיאטה קטוגנית גם לתינוקות ולחולים המוזנים בצינור הזנה. ההורים מכינים פורמולה שנרשמה כמו KetoCal לארוחה נוזלית. הזנה דרך גסטרוסטום נמנעת מכל הנושאים הקשורים בטעם המזון וקל להכין פורמולה קטוגנית בבקבוק לתינוקות. מחקרים אחדים מצאו שהזנה בנוזלים יעילה יותר ויש בה פחות בעיות עם כולסטרול מאשר בדיאטה קטוגנית שבה אוכלים מזון מוצק. KetoCal הוא ארוחה שלמה מבחינה תזונתית ומכיל פרוטאין של חלב ותוספות של חומצות אמיניות, שומן, פחמימות, ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט. משתמשים בה כדי לתת את הדיאטה הקטוגנית הקלאסית של יחס 4:1 לילדים מעל גיל שנה. הפורמולה זמינה גם ביחסים של 3:1 וגם 4:1 בלי טעמים או עם טעם של וניל עם ממתיק מלאכותי והיא מתאימה גם להזנה בצינור וגם דרך הפה. מוצרי פורמולה אחרים כוללים KetoVolve ו-Ketonia.

### בעולם

באופן תאורטי אין הגבלה היכן ניתן להשתמש בדיאטה הקטוגנית והיא עשויה לעלות פחות מתרופות אנטי-אפילפטיות מודרניות. עם זאת צום ושינויים דיאטטיים מושפעים על ידי סוגיות דתיות וחברתיות. בתרבות בה האוכל מוכן, לעיתים קרובות, על ידי הסבתות או על ידי אנשים שנשכרו לכך יש צורך ללמד יותר אנשים על הדיאטה. כאשר משפחות סועדות יחד וחולקות אותו אוכל זה יכול להיות קשה להפריד את הארוחה של הילד. במדינות רבות אין חובה לסמן מזון וכך קשה לחשב את היחס של השומן, חלבון ופחמימות. במדינות אחדות קשה למצוא תרופות ותוספי מזון שאין בהן סוכר, מאזניים מדויקים או שמן MCT.

הלכות הכשרות היהודיות מונעות ערוב של בשר וחלב בארוחה אחת וכן אסור לאכול בשרים מסוימים כמו חזיר. באסיה מורכבת התזונה הרגילה מאורז ואטריות כמקור האנרגיה העיקרי מה שעושה הימנעות מהם לקשה. לכן שימוש בשמן MCT בדיאטה המאפשר אכילת יותר פחמימות הוכיח עצמו כשימושי. בהודו משפיעות אמונות דתיות על הדיאטה: יש חולים שהם צמחונים או לא יאכלו ירקות שורש, או יימנעו מבשר בקר. את הדיאטה הקטוגנית ההודית מתחילים בלי צום בשל ההתנגדות התרבותית לצום אצל ילדים. אופי הארוחות הרגיל בתזונה ההודית והאסייתית הוא של מזון בעל רמת שומן נמוך ורמת פחמימות גבוהה. דבר זה פירושו שלדיאטה הקטוגנית שלהם יש יחס קטוגני נמוך (1:1) מאשר באמריקה ואירופה. עם זאת נראה שהיא יעילה במידה שווה.

במדינות מתפתחות רבות הדיאטה הקטוגנית היא יקרה משום ששומנים שמקורם חלב ובשר הם יקרים יותר מדגנים, פירות וירקות. הציעו למדינות אלה את דיאטת אטקינס שעברה שינוי כאלטרנטיבה זולה יותר. היא גם פשוטה יותר להסבר ולהכנה ודורשת פחות תמיכה מדיאטנית.

## מכניזם הפעולה

המוח מורכב מרשת של נוירונים המשדרים אותות על ידי העברה של דחפים עצביים. ההעברה של דחף זה מסינפסה אחת לשנייה נשלטת בדרך כלל על ידי נוירוטרנסמיטורים, אם כי יש גם נתיבים חשמליים בין חלק מהנוירונים. נוירוטרנסמיטורים יכולים לדכא יריית אימפולסים הנעשה על ידי γ-Aminobutyric acid או שהם יכולים לגרום לנוירון לירות (נעשה בראש ובראשונה על ידי גלוטמאט). נוירון שמשחרר נוירוטרנסמיטרים מעכבים נקרא נוירון מעכב, ואילו אחד המשחרר נוירוטרנסמיטרים מגרים הוא נוירון מגרה (excitatory neuron). כאשר האיזון הרגיל בין המעכב והמגרה מופר בצורה משמעותית בכל או בחלק מן המוח עלול להתרחש פרכוס. מערכת ה-GABA היא מטרה חשובה לתרופות אנטי-אפילפטיות משום שניתן למנוע פרכוסים על ידי הגדלת הסינתזה ב-GABA, הפחתת ההתמוטטות שלה או הגדלת ההשפעה שלה על הנוירונים.

הדחף העצבי מאופיין בזרימה פנימה של יוני נתרן דרך תעלות נתרן בקרום התא ואחרי כן זרימה החוצה של יוני אשלגן דרך תעלות אחרות. הנוירון לא יכול לירות פעם שנייה למשך זמן קצר. הזרם דרך תעלות היונים מפוקח על ידי "שער" הנפתח על ידי שינוי במתח או על ידי שליח כימי הידוע כליגנד (כמו נוירוטרנסמיטר). תעלות אלה הן יעד אחר לתרופות האנטי-אפילפטיות.

יש דרכים רבות בהן מתרחשת אפילפסיה. דוגמאות לפיזיולוגיה חולנית כוללות: קשרים מגרים לא רגילים בתוך הרשת הנוירונית במוח, מבנה נוירון לא תקין הגורם לזרימת מתח שונה, סינתזה מעכבת מופחתת של הנוירוטרנסמיטר, קולטנים לא יעילים של נוירוטרנסימרים מעכבים, התפתחות לא בשלה של סינפסות ותפקוד פגום של תעלות יונים.

### שליטה בפרכוסים

על אף שהועלו השערות רבות כדי להסביר איך פועלת הדיאטה הקטוגנית היא נשארה בגדר מסתורין. השערות שהוכחו כלא נכונות כוללות רמות גבוהות של חומצה בדם, שינויים באלקטרוליטים והיפוגליקמיה (רמה נמוכה של סוכר בדם). על אף שידוע על שינויים ביוכימיים רבים המתרחשים במוחו של חולה שמשתמש בדיאטה הקטוגנית לא ידוע לאיזה מהם יש השפעה נוגדת פרכוסים. היעדר ההבנה בתחום זה דומה למצב עם הרבה תרופות אנטי-אפילפטיות.

בדיאטה הקטוגנית יש הגבלה על פחמימות ולכן הן אינן יכולות לספק את כל הצרכים המטבוליים של הגוף. במקום זאת משתמשים בחומצות שומן כמקור העיקרי לדלק. בני אדם יכולים להמיר חלק
מחומצות האמינו לגלוקוז בתהליך הנקרא גלוקונאוגנזה אבל אינם יכולים לעשות זאת עם חומצות שומן. משום שיש צורך בחומצות אמינו כדי לייצר חלבונים החיוניים לגדילה ולתיקון רקמות גוף אי אפשר להשתמש בהן כדי ליצור גלוקוז. דבר זה מציב בעיה בפני המוח משום שבדרך כלל הוא מתודלק רק על ידי גלוקוז וחומצות שומן לא עוברות את מחסום דם-מוח. הכבד יכול להשתמש בחומצות שומן כדי לסנתז את שלושת גופי הקטון אצטואצטט, בטא-הידרוקסיבוטיראט ואצטון. גופי קטון אלה נכנסים למוח ומהווים תחליף לגלוקוז.

גופי הקטון הם עצמם, כנראה, נוגדי פרכוסים. בניסויים בבעלי חיים התברר שאצטואצטט ואצטון מגנים כנגד פרכוסים. הדיאטה הקטוגנית גורמת לשינויי התאמה לחילוף החומרים האנרגטי במוח המגדיל את יתרות האנרגיה. גופי קטון הם דלק יעיל יותר מאשר גלוקוז ומספר ההמיטוכונדריה גדל. דבר זה יכול לעזור לנוירונים להישאר יציבים לנוכח דרישת אנרגיה מוגדלת בזמן פרכוס והם יכולים להביא לתוצאה של הגנת נוירונים
.
תרופות אנטי-אפילפטיות מדכאות את הפרכוסים האפילפטיים אבל הן לא מרפאות ולא מונעות את התפתחותה של רגישות לפרכוסים. התפתחותה של אפילפסיה (אפילפטוגנזיס) היא תהליך שמובן לנו מעט מאוד. תרופות אנטי-אפילפטיות מעטות (ולפוראט, לבטיראצטם ובנזודיאזפינים הראו תכונות אנטי-אפילפטוגניות בבעלי חיים. אבל אף תרופה אנטי-אפילפטית לא השיגה זאת בניסוי קליני בבני אדם. נמצא שיש לדיאטה הקטוגנית תכונות אנטי-אפילפטוגניות בחולדות.

## יישומים אחרים

הדיאטה הקטוגנית יכולה להיות טיפול מצליח לכמה מחלות מטבוליות נדירות. מחקרי מקרה על שני ילדים הראו שהיא יכולה להיות טיפול אפשרי באסטרוציטומה, סוג של גידול מוחי. נמצא בכמה מחקרי מקרה שהיא משפרת את מצבם של אנשים על הספקטרום האוטיסטי, לוקים בדיכאון, מיגרנות, כאבי ראש וסוכרת מסוג 2. משום שתאים בגידול אינם יעילים בעיבוד גופי קטון לאנרגיה הוצעה הדיאטה הקטוגנית כטיפול בסרטן. בסקירה שבוצעה בשנת 2008 לא נמצאו מספיק הוכחות מדעיות כדי לתמוך בשימוש בדיאטה הקטוגנית כטיפול במחלות אלה. בכל אופן מתנהלים מחקרים קליניים רבים לגבי מחלות רבות.

במרץ 2009 אושרה קפרילידן (Caprylidene) (אקסונה) על ידי FDA "לטיפול דיאטטי בתהליכים מטבוליים ודרישות תזונתיות הקשורות במחלת אלצהיימר קלה עד בינונית". מטבוליזם של גלוקוז על ידי המוח הוא פגום במחלת אלצהיימר והציעו שגופי קטון יכולים לספק מקור אנרגיה חלופי. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמה בשנת 2024 העלתה כי לדיאטה הקטוגנית עשוי להיות פוטנציאל בשיפור התפקוד הקוגניטיבי בקרב חולי אלצהיימר, בין היתר בשל שיפור במטבוליזם האנרגטי במוח.

קיימת הטענה כי ניתן לשבור את הקשר בין אכילה רגשית שמתבטאת כבולימיה וטראומה שמקורה בהתעללות מינית בילדות באמצעות תזונה קטוגנית בכך שהדיאטה גורמת לעלייה במוליך העצבי חומצה גאמא אמינובוטירית.

## לקריאה נוספת
* שלי קידר, **דיאטה קטוגנית כאמצעי להפחתת תדירות פרכוסים בילדים עם מחלה אפילפטית בלתי נשלטת**. עבודת גמר לשם קבלת תואר מוסמך למדעי התזונה. רחובות, 2009.
*יצחק שילר. **אפילפסיה: מדריך לחולה ולבני משפחתו**. ראש העין: פרולוג, 2005.


* Freeman JM, Kossoff EH, Freeman JB, Kelly MT. *The Ketogenic Diet: A Treatment for Children and Others with Epilepsy*. 4th ed. New York: Demos; 2007. .
* Eric H. Kossoff, John Freeman, Zahava Turner and James Rubenstein, **Ketogenic Diets**: Treatments for Epilepsy and Other Disorders. New York: Demos Health, 2011.
* Carl E. Stafstrom, Jong M. Rho Epilepsy and the Ketogenic Diet, Springer, 2004


## קישורים חיצוניים

* ריאיון עם ד"ר מריאלה גלנט באתר 'אבות המזון' בנושא דיאטה קטוגנית בהקשר לטיפול בסוכרת, באתר אבות המזון, 2019
* 
* אירה שולמן, דיאטה קטוגנית (תזונה קטוגנית): יתרונות וחסרונות, באתר כללית, 16 בינואר 2020
* 
* 
* 

* epilepsy.com: Dietary Therapies & Ketogenic News. Information and regular research news updates

## הערות שוליים

קטוגנית
קטגוריה:טיפול באפילפסיה