התמכרות לאופיואידים

**התמכרות לאופיואידים** (באנגלית: **Opioid abuse**) היא תופעה של שימוש לרעה באופיואידים, כאשר ההשלכות הן פגיעה בתפקוד האדם המלווה בקושי פיזי ונפשי. הסימפטומים של ההתמכרות כוללים צורך עז לשימוש באופיואידים, קושי רב בהפסקת השימוש, סבילות גבוהה לאופיואידים, ותסמונת גמילה עם הפסקת השימוש.
תסמונת הגמילה מאופיואידים עשויה לכלול סימפטומים של בחילה, שלשול, כאבי שרירים, הפרעות שינה, סערת נפש ומצב רוח ירוד.
סיבוכים של התמכרות לאופיואידים עשויים להיות מנת יתר, הדבקות בנגיפים כגון דלקת כבד נגיפית C ו-HIV.

אופיואדים כוללים חומרים כגון הרואין, מורפיום, פנטניל, קודאין, אוקסיקודון והידרוקודון. בארצות הברית מרבית משתמשי ההרואין עברו אליו לאחר שימוש באופיואידים במרשם רפואי.

גורמי הסיכון להתמכרות לאופיואידים כוללים היסטוריה של שימוש בסמים, שימוש בסמים על ידי בני משפחה וחברים, הפרעות נפשיות, מצב חברתי-כללי נמוך וגזע.
אבחנה של התמכרות לאופיואידים מתבססת על קריטריונים של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה המופעים ב-DSM-5. אם מתקיימים לפחות שני קריטריונים מתוך 15 – ניתן לקבוע אבחנה של התמכרות לאופיואידים.
אנשים עם התמכרות לאופיואידים מטופלים בדרך כלל עם תחליפי אופיואידים – מתדון או בופרנורפין. טיפול בתחליפים אלו נמצא קשור לירידה בסיכון לתמותה הקשורה להתמכרות. בנוסף, נהוג לשלב טיפולי תחליפי אופיואידים עם טיפול פסיכולוגי של CBT ותמיכה נפשית במסגרת פרטנית או קבוצתית. התרופה נלטרקסון עשויה להיות שימושית במניעה של חזרה להתמכרות. התרופה נלוקסון שימושית במצבים של מנת יתר, וניתנת לאנשים הנמצאים בסיכון גבוה על מנת שיוכלו להשתמש בה במקרה חירום.

על פי ארגון הבריאות העולמי, ב-2016 כ-27 מיליון אנשים ברחבי העולם סבלו מהפרעות שימוש באופיואידים. שימוש ממושך באופיואידים מתרחש בקרב כ-4% מהאנשים שהשתמשו בהם כדי להקל על כאב כתוצאה מפציעה או ניתוח. תחילת ההפרעה מתרחשת לעיתים קרובות בקרב מבוגרים צעירים. יותר בקרב גברים מאשר נשים. בהשוואה ל-1990, בה נרשמו בעולם כ-18,000 מקרים של מוות כתוצאה מהתמכרות לאופיואידים, ב-2015 ההערכות הן כי 122,000 מקרים היו קשורים בתופעה. בארצות הברית, בשנת 2016 נרשמו כ-42,000 מקרי מוות כתוצאה משימוש יתר באופיואידים. מתוכם כ-15,000 היו כתוצאה משימוש בהרואין.

## סימנים וסימפטומים
סימנים וסימפטומים של התמכרות לאופיואידים עשויים לכלול:
* התנהגות של השתוקקות וחיפוש סמים
* עלייה במינון צריכת האופיואידים במשך הזמן
* השלכות פליליות או חברתיות
* איסוף מרשמים מרופאים שונים
* סיבוכים רפואיים משימוש באופיואידים (HIV ואיידס, דלקת כבד נגיפית C, זיהומים ועוד)
* תסמיני גמילה בהפסקת השימוש

למעשה, התמכרות ותלות שניהם מרכיבים של הפרעות שימוש בסמים, כאשר התמכרות מייצגת את הצורה החמורה יותר בה קיים איבוד שליטה עצמית וצריכת הסם על אף הרצון להפסיק את השימוש. תלות באופיואידים עשויה להיות תלות פיזית, נפשית או שתיהן יחד.
### תסמונת הגמילה
תסמונת הגמילה מאופיואידים עשויה להתרחש כתוצאה מהפסקה פתאומית בצריכה לאחר שימוש ממושך.

תחילתם של סימני הגמילה תלויה בסוג האופיואיד בו נעשה שימוש, וכן במשך השימוש שנעשה בו. בשימוש בהרואין, תסמיני הגמילה יכולים להתחיל לאחר 5 שעות, כאשר השיא מגיע לאחר 2–4 ימים, ונמשכים עד לכשבועיים. עם מתדון לעומת זאת, הסימנים הראשונים יופיעו לאחר כיומיים. עם סיום הסימפטומים העיקריים, סימפטומים פחות משמעותיים עשויים להמשך לתקופה ארוכה בהרבה. סימפטומים אלו עשויים לכלול חרדה, דיכאון, קושי בריכוז, קושי בחשיבה והפרעות זיכרון, עייפות, רגישות יתר לכאב, הפרעות שינה ועוד.

הטיפול בתסמונת הגמילה יכלול מתדון ובופרנורפין יחד עם תרופות נוגדות בחילות ושלשולים.

### הרעלת אופיואודים
סימנים וסימפטומים של הרעלת אופיואדים כוללים:
* רגישות מופחתת לכאב
* תחושת אופוריה
* בלבול
* חשק לישון
* בחילה
* עצירות
* מיוזיס
* ברדיקרדיה
* ירידה בלחץ הדם
* ברדיקינזיה (תנועה איטית)
* דיבור איטי ולא ברור
* היפותרמיה

### מנת יתר של אופיואידים
סימנים וסימפטומים של מנת יתר אופיאטית כוללים:
* אישוני סיכה
* ברדיקרדיה
* היפותרמיה
* שינויים בהכרה – אנשים עשויים להיות במצב של ערפול הכרה או ללא הכרה כלל.
* בצקת ריאות
* הלם
* מוות

## סיבות
התמכרות לאופיואידים יכולה להתפתח כתוצאה משימוש עצמי של תרופות מרשם בעיקר במצבי כאב כגון טראומה או ניתוח. אופיואידים שניתנים במרשם רופא אחראים לכמחצית ממקרי ההתמכרות לאופיואידים.
על פי ניירות העמדה של ארגון הבריאות העולמי ואגף הסמים והפשע של האו"ם, יש לטפל בהתמכרות לאופיואידים כמצב רפואי לכל דבר, ולא כבחירה מוסרית שאינה ראויה. ישנן ראיות מסוימות לאפשרות של נטייה גנטית להתמכרות לאופיואידים, אך המנגנונים אינם ברורים דיים, ומובילים לשאלות פילוספיות-אתיות בדבר רצון חופשי.

## מנגנונים
התמכרות היא הפרעה מוחית שמאופיינת בשימוש כפייתי בתרופות/סמים על אף ההשלכות השליליות הכרוכות בו. ביטוי יתר של פקטור השעתוק ΔFosB בגרעין האקומבנס מהווה מרכיב משמעותי בהתפתחות של התמכרות לאופיואידים על ידי העלאת רגישות מערכת התגמול, והגברה של ההתנהגות האובססיבית לחיפוש סם. בדומה לסמים ממכרים אחרים, שימוש יתר באופיואידים מוביל לביטוי יתר של ΔFosB בגרעין האקומבנס. אויפיואידים משפיעים על ההעברה העצבית של דופמין בגרעין האקומבנס על ידי חסימת העיכוב של מסלולים דופמינרגיים. הם עושים זאת על ידי עיכוב של מסלולים עצביים, המבוססי GABA, היוצאים מהגרעין הרוסטרלי המדיאלי אל אזור הטגמנטום הגחוני, מה שמביא לתוצאה של ירידה בעיכוב של המסלולים הדופמינרגיים היוצאים מן הטגמנטום הגחוני של גרעין הקומבנס ואל אזורים נוספים במוח.

הדמיות מוחיות הראו שינויים תפקודיים ומבניים של המוח בעקבות ההתמכרות לאופיואידים. מחקר מ-2017 הראה ששימוש כרוני באופיואידים, דוגמת הרואין, עשוי לגרום לשינוים כרוניים באזור קליפת המוח הארובתית-מצחית – אזור חיוני לבקרה של מערכת התגמול, תגובות רגשיות וחרדה.
מחקרים הראו פגיעה בבקרה של מסלולים עצביים הקשורים ברגשות, מתח ואימפולסיביות.

## אבחנה
אבחנה של התמכרות לאופיואידים על פי ה-DSM-5 מתקיימת בהימצא הפרעות ומגבלות כתוצאה משימוש מאופיואידים. על מנת לבצע אבחנה, נדרשים לפחות 2 מבין הקריטריונים הבאים:
1. האדם נוטל יותר אופיואידים מאשר הוא התכוון מלכתחילה.
2. האדם אינו מסוגל להוריד את כמות האופיואידים אותם הוא צורך.
3. זמן רב מוקדש לחיפוש אחר, צריכה או ניסיון להגמל משימוש באופיואידים.
4. לאדם יש חשק עז לאופיואידים.
5. קושי במילוי התחייבויות בעבודה או בחיי היום-יום.
6. הפחתה בפעילות החברתית ובפעילויות של שעות פנאי.
7. פגיעה בקשרים חברתיים או משפחתיים בעקבות שימוש באופיואידים.
8. המשך שימוש באופיואידים על אף החמרה במצב פיזיקלי או פסיכולוגי.
9. פיתוח סבילות מוגברת לאופיואידים.
10. תסמיני גמילה מאופיואידים.

ניתן לסווג את חומרת ההתמכרות לקלה, בינונית או חמורה על פי מספר הקריטריונים המתקיימים.

## דרכי מניעה
ה CDC (המרכזים לבקרת מחלות) האמריקאי פרסם המלצות ספציפיות על מנת למזער את הסיכון להתמכרות לאופיואידים:
* יצירת מאגרי מידע אלקטרוניים המסוגלים לעקוב ולהתריע בדבר שימוש
* חינוך מטופלים בדבר ההשלכות של שימוש ממושך באופיואידים
* חינוך צוותים רפואיים בדבר ההתוויות למרשם אופיואידים, שימוש ראוי בהם וכן זיהוי מוקדם של שימוש לרעה.

## טיפול
התמכרות לאופיואידים דורשת טיפול ארוך טווח במטרה לצמצם את הסיכונים הפיזיים והפסיכולוגיים העומדים בפני המטופלים. חלק מהטיפולים מכוונים להורדה הדרגתית של מינון צריכת האופיואידים עד להימנעות מוחלטת, וחלקם מכוונים לתחליפי סם – מתדון ובופרנורפין. נראה שטיפול יחיד אינו הפתרון ויש שלב בין הטיפולים התרופתיים לפסיכולוגיים. ממחקרים עולה כי טיפולים אלו מובילים לירידה בתמותה של המכורים, אך קיימות שתי תקופות קריטיות במהלך הטיפול: עד כ-4 שבועות מתחילת הטיפול, ועד כ-4 שבועות מתום הטיפול. אלו התקופות בהם הסיכון הגבוה ביותר של מוות כתוצאה משימוש באופיואידים, כיוון שרבים מהמשתתפים בתוכניות הטיפול עוזבים אותן בתקופות אלו.

### טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי מבוסס על תחליפי אופיואידים המעניקים פחות תחושת אופוריה, אך פועלים למשך זמן רב יותר.
תחליפים נפוצים הם המתדון והבופרנורפין/נלוקסון. כיום (2020) קיימת העדפה לנלוקסון לאור ממצאים של ירידה בתמותה בקרב משתמשים הנוטלים אופיואידים בזריקות או בשאיפה.
המטרה בטיפול התרופתי היא יצירת יציבות בחיי המטופלים, תוך כדי ניסיון למזער את תסמיני הגמילה מאופיואידים. מחקרים מראים כי 70-95% מהמטופלים מורידים בצורה משמעותית את כמות האופיואידים הנוספים אותם הם צורכים במהלך הטיפול, בעוד ש-40-65% נמנעים מהם לחלוטין במהלכו. היבטים נוספים המקבלים התייחסות בזמן הטיפול הם היבטים רפואיים, פסיכו-סוציאלים ומשפטיים. לטיפול התרופתי התחליפי יש את ההשפעה הגדולה ביותר על סיכוי התמותה ועלויות הטיפול הכלליות במכורים, והוא הטיפול המועדף כיום גם בקרב ארגון הבריאות העולמי, אגף הסמים והפשיעה של האו"ם ו-UNAIDS (תוכנית האו"ם לטיפול ב-HIV/AIDS).

בופרנורפין ומתדון מורידים את החשק לאופיואידים, מקלים על תסמיני הגמילה וחוסמים את תחושות האופוריה של אופיואידים. בופרנורפין, אגוניסט חלקי עם אפיניות גבוהה, יוצר רוויה של הקולטן האופיואידי, וחוסמת את פעילותם של האופיואידים. נלטרוקסון, אנטגוניסט לרצפטורי ה μ האופיואידים, היא תרופה נוספת הנמצאת בשימוש בטיפול התרופתי התחליפי, וגם היא חוסמת את תחושת האופוריה, ואינה גורמת לרדימות ואנלגזיה הנלוות לרוב לשימוש באופיואידים.

#### מתדון
שימוש במתדון כתחליף סם הוא טיפול נפוץ בניסיון גמילה של מכורים לאופיואידים. מתדון הוא אגוניסט של אופיואידים. המטרה העיקרית של שימוש במתדון כתחליף לאופיואידים היא הפחתת תחושת ההשתוקקות לסם, דיכוי סימני הגמילה וחסימת תחושת האופוריה המתלווה לשימוש באופיואידים. השימוש במתדון אינו מרדים ונחשב לבטוח רפואית. המטופל מקבל מתדון בכמויות הולכות וגוברות עד אשר תסמיני הגמילה מאופיואידים יורדים בצורה משמעותית. לאחר התייצבות המינון, מורידים את המינון בהדרגה עד שהמטופל אינו חש צורך במתדון או שניתן להחליף את המתדון באופיואיד חלש יותר, עם תסמיני גמילה קלים יותר.

#### בופרנורפין
בניגוד למתדון ואגוניסטים מלאים אחרים בופרנורפין הוא אגוניסט חלקי לרצפטורים אופיואידים, ולכן בעל פוטנציאל נמוך יותר לגרום לדיכוי נשימתי. נמצא כי שימוש בבופרנורפין כתחליף סם במהלך הטיפול בהתמכרות לאופיואידים מוביל לירידה בשיעורי התמותה. לעיתים קרובות מטופלים מקבלים את כדורי הבופרנורפין בשילוב עם האנטגוניסט נלוקסון על מנת למנוע שימוש בצורה של מעיכת הכדור והזרקתו לדם במקום צורת השימוש הנכונה של מציצה תחת הלשון.

#### אופיואידים אחרים
במקרים בהם טיפול בעזרת מתדון אינו עוזר, ניתן לשקול טיפול בהזרקת הרואין תחת פיקוח רפואי.
מדינות בהן נעשה שימוש בטיפול זה כוללות את גרמניה, שווייץ, הולנד, בריטניה, ספרד, דנמרק, בלגיה, קנדה ולוקסמבורג.

דהידרוקודאין הוא אופיואיד אחר בו נעשה שימוש כאלטרנטיבה למתדון או בופרנורפין בחלק ממדינות אירופה.

בשווייץ ובקנדה נעשה שימוש גם במורפין בשחרור ארוך טווח.

### טיפול התנהגותי
#### טיפול קוגניטיב התנהגותי
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי היא צורת התערבות פסיכו-סוציאלית שמטרתה לשפר את הבריאות הנפשית של המטופלים. הטיפול נועד לאפשר למטופלים להתמודד טוב יותר עם הבעיה על ידי שינוי ההתנהגות והרגשות שלהם כלפיה. לטיפול יש עדיות חיוביות בטיפול בהפרעות אחרות כגון דיכאון והתמכרות לסיגריות, אך כטיפול יחיד בהתמכרות לאופיואידים הוא פחות יעיל, ושילוב שלו יחד עם הטיפול התרופתי הוא הטיפול המועדף כיום. ראיון מוטיבציוני הוא סוג נפוץ של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בו נעשה שימוש בטיפול בהתמכרות לאופיואידים. מטרת הראיון המוטיבציוני היא לרתום את המוטיבציה הפנימית של המטופל לצורך החלמה על ידי חינוך, גיבוש אסטרטגיות שימנעו הפסקת טיפול וחזרה לשימוש באופיואידים וחשיבה חיובית בניסיון לשמור על מוטיבציה גבוהה במהלך הטיפול.

#### תוכנית 12 השלבים
ההתערבות הרפואית הראשונית יעילה בעיקר בסימפטומים הראשוניים של הגמילה מאופיואידים. בסיום הטיפול הראשוני, נדרשת תוכנית ארוכת טווח לשימור ההימנעות לחזרה לשימוש. כמו ב"אלכוהוליסטים אנונימיים", תוכניות 12 הצעדים נפוצות גם בקבוצות של "מכורים אנונימיים". "מכורים אנונימיים" הן קבוצות תמיכה מקומיות, הקיימות בכל רחבי העולם, ומאפשרות מפגשי תמיכה ללא עלות בהם מעודדים את המכורים להכיר בבעייתם, לקבל עזרה מעמיתים/מכורים לשעבר ולפתח יכולות עזרה עצמית.

## אפימידיולוגיה
בעולם, מספר האנשים המכורים לאופיואידים עלה מ-10.4 מיליון בשנת 1990 ל-15.5 מיליון ב-2010.
ב 2016 המספר עלה ל-27 מיליון. כ-122 אלף מקרי מוות כתוצאה משימוש באופיואידים דווחו בשנת 2015. עלייה מ כ-18 אלף מקרים בשנת 1990.

#### ארצות הברית

מגפת האופיואידים הנוכחית היא מגפת הסמים הקטלנית ביותר בהיסטוריה האמריקאית. בשנת 2008 היו פי 4 יותר מקרי מוות כתוצאה ממנת יתר בהשוואה ל-1999.
ב-2017, היו 5.4 מקרי מוות לכל 100,000 אנשים כתוצאה משימוש באופיואידים לשיכוך כאב בהשוואה ל-1.4 בשנת 1999. שיעור מקרי המוות הקשורים להרואין עלה בתקופה שבין 1999 ל-2015 מ-0.7 מקרי מוות לכל 100,000 אנשים ל-4.1. על פי נתונים של סוכנות המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), בין נובמבר 2019 לאוקטובר 2023 מתו בארצות הברית כ–270,000 אנשים ממנת יתר של אופיואידים סינתטיים. ב-2017 הוכרז מצב חירום לאומי בתחום בריאות הציבור בעקבות העלייה החדה במקרי המוות.
הממשל האמריקאי גיבש תוכנית פעולה בת 5 זרועות:
* הגדלת הגישה לשירותי טיפול והחלמה עבור המכורים
* הגדלת הזמינות של נלוקסון וחומרים דומים שנותנים מענה מהיר במקרה של מנת יתר.
* מימון מחקר רלוונטי
* שינוי מדיניות הטיפול בכאב
* עדכון דו"חות בריאות הציבור העוסקים בטיפול בהתמכרות לאופיואידים

#### בישראל
דוח שפורסם על ידי ה־OECD במאי 2019, העלה כי בין 2011 ל־2016 שיעור הגידול בשימוש באופיואידים בישראל עלה ב-125 אחוז, השיעור הגבוה ביותר מבין מדינות המערב. על אף זאת, הצריכה הממוצעת השנתית של אופיואידים (המחושבת בקילוגרמים למיליון איש) עד שנת 2020 הייתה נמוכה יחסית בישראל: 5.9 ק״ג, לעומת ממוצע של כ-27 ק״ג במדינות המערב. על פי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2016 נרשמו 15 מקרי מוות כתוצאה משימוש באופיואידים, אך ייתכן מאוד כי הנתנוים האמיתיים גבוהים יותר, שכן ההשערה היא שמרבית המקרים אינם מדווחים.
בישראל חסרים נתונים מדויקים בנוגע להיקף ההתמכרות לאופיואידים. הדבר קשור לכך שהאחריות הביטוחית לטיפול בהתמכרויות איננה תחת קופות החולים. הטיפולים ניתנים במרכזים ייעודיים של משרד הבריאות או משרד הרווחה. על פי נתונים ממחקר שוק שבוצע בשנת 2015 נמצא כי כ-23% מהאוכלוסייה בגילאי 25 ומעלה, ציינו כי הם סובלים מכאב כרוני. המחקר בחן את הרגלי השימוש באופיואידים במטופלים עם כאב כרוני המגיעים לרופאי משפחה ורופאי כאב ומצא ישנם כ-75,000 אנשים המשתמשים באופיואידים על בסיס קבוע, ומתוכם, כך על פי הערכת הרופאים, כ-20 אחוז (כ-15 אלף) מוגדרים כמכורים לאופיואידים בדרגה כלשהי.
בסקר הרופאים שהשתתפו במחקר הודגם כי הם מכירים בסכנות הכרוכות בשימוש באופיואידים, וכי קיים רצון וצורך לטפל בבעיית ההתמכרות שפיתחו החולים.
עוד עלה מהסקר, כי 80% מרופאי הכאב ציינו שהם אינם מעוניינים לטפל בהתמכרות ומעדיפים לשלוח מטופלים מכורים למכון גמילה או פסיכיאטר במקביל להורדת מינון התרופות.

בשנת 2023 התפרסם מחקר של מרכז טאוב המראה שישראל דורגה בשנת 2020 במקום הראשון בעולם בצריכת אופיואידים. עורכי המחקר הזהירו מפני הסכנות החמורות בצריכת הסם. בעקבות המחקר פורסם דו"ח של משרד הבריאות לפיו קיימת בישראל בעיה בריאותית וציבורית רחבה של שימוש באופיואידים, וכלולה בו שורה של צעדים למיגור התופעה, ביניהם הגבלה במספר המרשמים שרופא יוכל לרשום למשכך כאבים. על פי נציגת הארגון רופאים לזכויות אדם, צעדים אלו אינם מספקים.

## קישורים חיצוניים

*"לרופאים יש חלק לא מבוטל במגפת האופיואידים", אלכס דורון, אתר דוקטורס אונלי 27 ביוני 2019
*טיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני - נייר עמדה, מתוך ויקירפואה
* 
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:התמכרות
קטגוריה:אופיואידים