המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול

**המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול** (באנגלית: The Two-Track Model of Bereavement) הוא מודל תאורטי המתאר את חוויית האובדן ככוללת שני תהליכים נפרדים אך משלימים: השפעות האובדן על התפקוד הכללי, וההתארגנות מחדש ברמת הקשר הבינאישי עם הנפטר. מודל זה פותח בידי הפסיכולוג הישראלי פרופ' שמשון רובין, על מנת לספק מסגרת תאורטית שתסייע למטפלים, לחוקרים ולציבור הרחב להעמיק את ההבנה סביב התגובה לאובדן בינאישי וההסתגלות אליו.

אובדן אדם אהוב כתוצאה ממוות נחשב לאחד הדברים הקשים והכואבים ביותר לאנשים שהיו קרובים לו ושותפים בחייו, ובלא מעט מקרים מחייב שינוי והסתגלות למציאות חדשה בכל תחומי החיים. המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול מסייע להעמיק את ההבנה סביב משמעות האובדן והשפעתו לאורך החיים, ולהגדיר במונחים רלוונטיים את מוקדי ההתמודדות וקשיי הסתגלות לאחריו. למודל שני מסלולים: הראשון מתמקד בהיבטים של התפקוד הביו-פסיכו-חברתי, ואילו השני מתמקד בטבעה של מערכת היחסים המתמשכת עם הנפטר ובעיבוד 'סיפור המוות'. שני צירים אלו רלוונטיים לאורך כל חייהם של אנשים אשר איבדו אדם קרוב בעל משמעות מיוחדת עבורם.

## פיתוח המודל

המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול פותח בעקבות ניתוח תוצאות המחקר שנערך במסגרת עבודת הדוקטורט של רובין עם אימהות אשר איבדו תינוקות בשל מוות בעריסה (SIDS). מטרתו הייתה לגבש פרדיגמה שתתאר את התגובה לאובדן הבינאישי באופן מקיף, אשר יהווה גשר בין הפרקטיקה הטיפולית למחקר.

עד לשלהי שנות ה-70 של המאה ה-20, ההתייחסות לאובדן ושכול נחלקה בין שתי גישות עיקריות אשר התקיימו כמעט בנפרד. הגישה הראשונה התייחסה לאובדן בהקשר של ההתמודדות מול מצבי משבר, טראומה ודחק, והתמקדה בהשלכות האובדן על ההיבטים התפקודיים של האדם. מנגד, הגישה השנייה התמקדה בהשפעות האובדן על מערכת היחסים הבינאישית עם המת, והדגישה את הצורך בארגון מחודש של מערכת היחסים עימו כהיבט מרכזי בתהליך העיבוד וההשלמה עם האובדן.

שילוב שתי הגישות לכדי ראייה דו-מסלולית איפשר ליצור מודל מקיף של תהליך ההתמודדות עם האובדן, ובכך לגשר על הפער העשוי להתקיים בין תפקודו של השכול לבין חווייתו ברמה הבינאישית. המודל תרם רבות להטמעת חשיבות ההפרדה בין התחום התפקודי בתגובה למות אדם קרוב, לבין מערכת היחסים עם הנפטר, היכולה להמשיך לאורך כל חייו של השכול באופן אדפטיבי. רובין המשיך לפתח את המודל בהיבטים התאורטיים, המחקריים והטיפוליים, והשותפות שלו עם העובדת הסוציאלית הקלינית ד"ר רות מלקינסון והפסיכיאטר פרופ' אליעזר ויצטום תרמה אף היא להרחבת המודל לאורך השנים.

## מרכיבי המודל

המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול משלב תובנות המדגישות את הקשר הבינאישי המתמשך לנפטר, לצד פרספקטיבה המקושרת לדחק, לטראומה ולשינוי בחיים. מודל זה מתאר את התגובה לאובדן ואת תהליך ההסתגלות אליו כקשורים בשני מסלולים רב-ממדיים ובעלי יחסי-גומלין: המסלול הראשון מתמקד בהשפעות האובדן על חיי היום-יום ברמת התפקוד הכללי, ואילו המסלול השני מתמקד ברמה הפנימית והסמויה של מערכת היחסים המתמשכת עם הנפטר ועיבוד 'סיפור המוות'.

### מסלול 1: תפקוד ביו-פסיכו-חברתי

המסלול הראשון במודל מתייחס לאובדן משמעותי כאל מאורע מטלטל בעל השלכות גופניות, התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות העשויות להתבטא במספר היבטים מרכזיים בחייו של האבל, וביניהן:
* תגובות במצב הרוח, כולל: מחשבות ורגשות של עצב, דיכאון, חוסר אונים וכדומה
* תגובות חרדה ואי שקט
* ביטויים גופניים, כגון: שינויים בתיאבון, שינה, דחף מיני וסוגיות בריאות כלליות
* סימנים לתגובה פוסט-טראומטית
* שינויים בדפוסי היחסים במערכת המשפחתית
* שינויים במערכות יחסים בינאישיות כלליות, כגון: חברים, שכנים ועמיתים
* הערכה עצמית ודימוי עצמי
* אופן הבניית משמעות בחיים
* תפקוד תעסוקתי
* מעורבות כללית בתחומי חיים שונים

### מסלול 2: מערכת היחסים המתמשכת עם הנפטר, עיבוד 'סיפור המוות' ושילובו בנרטיב האישי

המסלול השני רואה בחוויית האובדן כמתקפה על מערכת ההתקשרות, המחייבת את האדם להכיר בעובדת המוות ולארגן מחדש את מערכת היחסים עם הנפטר במישור הפסיכולוגי, הקוגניטיבי והרגשי. מותו של אדם קרוב קוטע את האפשרות לקיומו של קשר בעולם הממשי, אך מותיר מרחב להמשך הקשר בזיכרון ובתודעה. לפיכך, מסלול זה מתמקד במאפייני הקשר הרגשי עם הנפטר, בעבר ובהווה, ובמידת ההשקעה בו. עיבוד 'סיפור המוות' והיכולת לשלב אותו בנרטיב האישי חשובים אף הם, כיוון שלפעמים, הסיפור אודות מערכת היחסים עם המת או אירוע הפטירה עשוי לשבש או להאט את התקדמות ההסתגלות לאובדן. כדוגמה לכך ניתן להתייחס לסוגי מוות עם מרכיב אלים או טראומטי במיוחד, כגון התאבדות או רצח, העשויים לפגוע במהלכו התקין של תהליך זה.

מסלול זה כולל מספר תחומים מרכזיים:
* מידת הכמיהה לחידוש הקשר והגעגועים לנפטר
* דימויים, זיכרונות וחוויות עם הנפטר
* מידת המעורבות הרגשית והקרבה לנפטר
* התעסקות יתר או הימנעות מאירוע האובדן, מהנפטר, או משניהם
* עוצמה ותדירות הזיכרונות והרגשות החיוביים כלפי הנפטר, ובהם מידת האידיאליזציה של דמותו
* עוצמה ותדירות של זיכרונות שליליים הקשורים למחשבות על המת ולמערכת היחסים עימו בעבר ובהווה
* נוכחות של קונפליקט בהתייחס לנפטר, למערכת היחסים עימו, לאירוע האובדן או לכלל המרכיבים
* עדות לביטויים של המאפיינים הבאים: הלם ושיתוק תחושה; דריכות וחיפוש אחר רמזים המזכירים את הנפטר; דיכאון וחוסר ארגון פסיכולוגי; כמו גם ההתקדמות לעבר השלמה עם המצב, הבאה לידי ביטוי במידת הארגון מחדש של האדם עם החיים כפי שהם היום
* פגיעה בהערכת העצמי בכל הנוגע לקשר עם המת
* היערכות לקראת הנצחה ושינוי מערכת היחסים עם הנפטר

## מחקר

פיתוח המודל הוביל את רובין יחד עם עמיתיו ותלמידיו במרכז הבינלאומי לחקר אובדן, שכול וחוסן נפשי באוניברסיטת חיפה לחקור את השפעות האובדן בתחומים רבים. בין מוקדי המחקר שלו: אובדן ושכול בקרב הורים שאיבדו בן במלחמה; מות ילד כתוצאה מתאונת דרכים או התאבדות והשפעותיו על ההורים לאורך זמן; אובדן ושכול בקרב אלמנות ובנות הזוג של חללים; תגובות ילדים למות הורה; השפעות תרבותיות ודתיות על עיצוב ההתנהגות בעקבות אובדן, כגון השקפת העולם המוסלמית והיהודית; אובדן בעקבות גירושין; אובדן ושכול בקרב בני זוג של חולים הסובלים מדמנציה, וכן הלאה.

בשנת 2009 פרסמו רובין ועמיתיו שאלון שמטרתו להעריך את התגובה לאובדן מתוך הפרספקטיבה של המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול (The Two-Track Bereavement Questionnaire [TTBQ-70]). שאלון זה כולל 70 פריטים והוא פותח ותוקף בקרב דוברי עברית, אנגלית וערבית. ניתוח התוכן זיהה חמישה גורמים המרכיבים את השאלון: התאבלות אקטיבית, יחסים קרובים וחיוביים, אספקטים קונפליקטואליים בקשר, תפקוד ביו-פסיכו-חברתי כולל ותפיסה טראומטית של האובדן. שלושת הגורמים הראשונים משויכים למערכת היחסים עם הנפטר (מסלול 2), ואילו שני הגורמים האחרונים קשורים בתפקוד (מסלול 1). בשנת 2013 פותחה גרסה מקוצרת של השאלון (TTBQ-CG31) במטרה להתאים את הכלי לאבחנה של 'יגון בלתי מסתגל' (Complicated Grief). כמו כן, במהלך השנים פותחו גרסאות נוספות לשאלון, כגון, התמודדות בחיים ללא אובדן (TTCQ-54) המאפשר להשוות אוכלוסיות שלא חוו שכול לאוכלוסיות המתמודדות עם שכול; והתמודדות לאחר גירושין (TTDQ). השאלונים זמינים בשפה העברית, האנגלית והערבית.

## לקריאה נוספת
### ספרים
* רובין, ש., מלקינסון, ר. וויצטום, א. (2016). **הפנים הרבות של האובדן והשכול: תאוריה וטיפול**. הוצאת אוניברסיטת חיפה ופרדס. ()
** נספח: המודל הדו מסלולי לאובדן ושכול במחקר ובמדידה קלינית של תגובות לאובדן: שימוש בשאלונים 70-2TTBQ ו-31CG-2TTBQ, עמ' 385–401. ()
* ויצטום, א. (1999). **נפש, אבל ושכול**. הוצאות משרד הביטחון.


* Malkinson, R., Rubin, S. S. and Witztum, E. (Eds.) (1993). *Loss and Bereavement in Jewish Society in Israel*. Joint Publisher: Canah/Ministry of Defense. (Hebrew). (294 pages).
* Malkinson, R., Rubin, S.S. and Witztum, E. (Eds.) (2000), *Traumatic and Nontraumatic Loss and Bereavement: Clinical Theory and Practice*. Madison, CT: Psychosocial Press/International Universities Press.
* Rubin, S. S, Malkinson, R., Witztum, E. (2012) *Working with the Bereaved: Multiple Lenses on Loss and Mourning* (*The Series in Death, Dying, and Bereavement*). Taylor & Francis Group. (266 pages).
* Rubin, S.S. Malkinson, R. and Witztum, E. (2016) *The Many Faces of Loss and Bereavement: Theory and Therapy*. University of Haifa Press with Pardes Publishing. (Hebrew).


### מאמרים
* 

* Rubin, S. (1981). A Two-track Model of Bereavement: Theory and research. *American Journal of Orthopsychiatry*, 51(1), pp. 101-109.
* Rubin, S. S. (1992). Adult child loss and the Two-track Model of Bereavement. *Omega*, 24(3), pp. 183-202.
* Rubin, S. S. (1995). On life after the death of a son in war: Theory and research with the Two-track Model of Bereavement. *Psychology: Israel Journal*, 5(1), pp. 70-84. (Hebrew).
* Rubin, S. S. (1996). The wounded family: Bereaved parents and the impact of adult child loss. In Klass, D., Silverman, P. & Nickman, S. (Eds.) *Continuing Bonds: Understanding the Resolution of Grief*. Taylor and Francis, pp. 217-232.
* Rubin, S. S., (1999), The Two-track Model of Bereavement: Overview, retrospect and prospect. *Death Studies*, 23(8), pp. 681-714.
* Rubin, S. S., Malkinson, R. & Witztum, E. (2003). Trauma and Bereavement: Conceptual and Clinical issues Revolving around Relationships. *Death Studies*, 27, pp. 667-690.
* Rubin, S.S., Malkinson, E., & Witztum, E. (2018). The Two-Track Model of Bereavement and Continuing Bonds. In D. Klass and E. Steffen (Eds). *Continuing Bonds*, 2nd edition. New York: Routledge.
*Rubin, S. S., Manevich, A. & Doron, I. (2019). The Two-Track Model of Dementia Grief (TTM-DG): The Theoretical and Clinical Significance of the Continuing Bond in Sickness and in Death. *Death Studies. .* doi: 10.1080/07481187.2019.1688014


#### תרבות ודת והמודל הדו-מסלולי אובדן ושכול

* Rubin, S. S. & Schechter, N. (1997). Exploring the social construction of bereavement: Perceptions of adjustment and recovery for bereaved men. *American Journal of Orthopsychiatry*, 67(2), pp. 279-289.
* Rubin, S. S. & Yasien-Esmael, H. (2004). Loss and bereavement among Israel's Muslims: Acceptance of God's will, grief, and the relationship to the deceased. *Omega*, 49(2), pp. 149-162.
* Yasien-Esmael, H. & Rubin, S. S. (2005). The meaning structures of Muslim bereavements in Israel: Religious traditions, mourning practices, and human experiences. *Death Studies*, 29 (6), pp. 495-518.
* Rubin, S. S. & Yasien-Esmael, H. (2006). On Muslim loss and bereavement in Israel: Religion, culture, psychotherapy, and relationship. *Sichot: Israel journal of Psychotherapy*. (HEBREW)
* Rubin, S.S. (2014). Loss and bereavement in the Jewish tradition. *Omega*, 70 (1), pp. 79-98
* Bar-Nadav, O. & Rubin, S.S. (2016) Love and bereavement: Life functioning and relationship to partner and spouse in bereaved and non-bereaved young women. *Omega: Journal of Death and Dying*, 74 (1), pp. 62-79.


#### טראומה והמודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול

* Malkinson, R., Rubin, S. S. & Witztum, E. (2005). Terror, Trauma, and Bereavement: Implications for Theory and Therapy. In Y. Danieli, D. Brom & J. Stills (Eds.). *The Trauma of Terrorism: Sharing Knowledge and Shared Care, An International Handbook*. Haworth Press.
* Malkinson, R., Rubin, S.S. and Witztum, E. (Eds.) (2000), *Traumatic and Nontraumatic Loss and Bereavement: Clinical Theory and Practice*. Madison, CT: Psychosocial Press/International Universities Press.
* Rubin, S.S., Malkinson, R. & Witztum, E. (2007). Trauma and bereavement: Diagnostic and therapeutic considerations. *Sichot/Dialogues: Israel Journal of Psychotherapy*, 22(1), pp. 1-7. (Hebrew)
* Witztum, E., Malkinson, R. & Rubin, S.S. (in press). Traumatic loss: Therapeutic intervention following traumatic death of a loved one. In Z. Solomon et al. (Eds.). (Hebrew).
*Rubin, S. S., Malkinson, E. & Witztum, E. (2020). Traumatic Bereavements: Rebalancing the Relationship to the Deceased and the Death Story Using the Two-Track Model of Bereavement *Frontiers in Psychiatry.* doi: 10.3389/fpsyt.2020.537596


### שאלונים של המודל

* Rubin, S.S., Bar Nadav, O., Malkinson, R., Koren, D., Gofer-Shnarch, M. & Michaeli, E. (2009). The Two-Track Model of Bereavement Questionnaire (TTBQ): Development and findings of a relational measure. *Death Studies*, 33, pp. 305-333.
* Rubin, S.S. & Bar-Nadav, O. (2016). The Two-Track Bereavement Questionnaire for Complicated Grief (TTBQ-CG31). In R. Neimeyer (Ed) *Techniques of Grief Therapy*, vol. 2. New York: Routledge, pp 87-98.


### בספרי עזר

* Rubin, S.S. & Prigerson, H.G. (2008). Bereavement. In the *Encyclopedia of Psychological Trauma*. New York: Wiley.
* Stroebe, M. S. (2010). Coping with Bereavement. In Susan Folkman (ed.). *The Oxford Handbook of Stress, Health, and Coping*. Oxford – New York: Oxford University Press (*Oxford library of psychology*), p. 162.
* Silverman, P. R. & Rubin, S. S. (2015). Bereavement/grief interventions. In R.L. Cautin & S.O. Lillenfeld (eds.). *The Encyclopedia of Clinical Psychology*. New York: Wiley-Blackwell, pp 374-380.


## קישורים חיצוניים
* הדף של פרופ' שמשון רובין באתר אוניברסיטת חיפה
* אתר המרכז הבינלאומי לחקר אובדן, שכול וחוסן נפשי באוניברסיטת חיפה
* 

## הערות שוליים

מודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול
מודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול