שיתוק עצב הפנים

[שמאל|ממוזער|250px|ייצוג של שיתוק עצב הפנים [בתרבות המוצ'ה. מתוך תצוגה במוזאון לארקו שבלימה, פרו]]
**שיתוק עצב הפנים** (באנגלית: Facial Nerve paralysis) הוא בעיה נפוצה, אשר כוללת שיתוק של מבנים אנטומיים שמקבלים עצבוב על ידי עצב הפנים, שהוא העצב השביעי מבין עצבי הגולגולת. המסלול של עצב זה הוא ארוך ומפותל למדי, לכן ישנם מספר גורמים שונים אשר עשויים לגרום לשיתוק עצב הפנים. המצב הנפוץ ביותר הוא השיתוק על שם בל, מחלה שנגרמת מסיבות בלתי ידועות והאבחנה שלה ניתנת רק לאחר שנשללו גורמים רציניים אחרים שניתנים לזיהוי.

## תסמינים
שיתוק עצב הפנים מאופיין בתחושת חולשה בפנים, בדרך כלל רק בצד אחד של הפנים, יחד עם תסמינים נוספים כגון ירידה בתיאבון, היפראקוזיס, ייצור רוק מופחת ותסמונת שגרן, וכן פגיעות שונות בהפרשת הדמעות. תסמינים אחרים עשויים להיות מקושרים לגורם השיתוק. למשל, אחד מתסמיני שיתוק עצב הפנים הוא שלפוחיות באוזן, שעשויות להופיע אם השיתוק נגרם כתוצאה משלבקת חוגרת. תסמינים עשויים להתפתח במשך שעות ספורות לאחר הפגיעה בעצב הפנים. כאבי פנים חריפים שמוקרנים מהאוזן עשויים להקדים את הופעתן של תסמינים אחרים.

## גורמים
### תסמונת על שם בל
השיתוק על שם בל הוא הגורם השכיח ביותר של שיתוק חמור בעצב הפנים. לא קיימת סיבה ידועה להופעת השיתוק על שם בל, אף על פי שבחלק מהספרות הרפואית הוא מקושר לנגיף ההרפס סימפלקס. שיתוק על שם בל יכול להתפתח לאורך מספר ימים, ועלול להימשך למספר חודשים, כאשר לרוב ההחלמה היא ספונטנית. השיתוק על שם בל מאובחן קלינית בדרך כלל בקרב מטופלים שאין להם גורמי סיכון למחוללים אחרים של שיתוק עצב הפנים, ללא שלפוחיות באוזן וללא הפרעות נוירולוגיות אחרות. ההחלמה עשויה להיות איטית יותר בקרב קשישים, או בקרב אנשים עם שיתוק מלא. השיתוק על שם בל מטופל פעמים רבות עם קורטיקוסטרואידים.

### זיהום
מחלת ליים, זיהום הנגרם לרוב על ידי חיידק מהמין Borelia burgodorferi ומועבר על ידי קרציות מהמינים Ixodes scapularis ו-Ixodes pacificus – אחראית לכ-25% מהמקרים של שיתוק הפנים באזורים בהם מחלת ליים נפוצה. בארצות הברית, מחלת ליים נפוצה במיוחד בניו-אינגלנד, במדינות מיד-אטלנטיות, וחלקים מוויסקונסין ומינסוטה, אך היא נוטה להתפשט גם לאזורים אחרים. התסמין הראשון של כ-80% ממקרי זיהום ליים, בערך שבוע או שבועיים לאחר נשיכה על ידי קרציה, הוא פריחה מתפשטת שעשויה להיות מלווה על ידי כאבי ראש, כאבי גוף, עייפות או חום גבוה. בכ-10% עד 15% מהמקרים, שיתוק הפנים מופיע שבועות ספורים לאחר מכן, ועלול אף להיות התסמין הראשון של הזיהום שהחולה מבחין בו, שכן הפריחה האופיינית למחלת הליים לרוב אינה מגרדת ואינה כואבת. מחלת ליים מטופלת על ידי אנטיביוטיקה.

שלבקת חוגרת, מעבר להיותה מקושרת לשיתוק על שם בל, עשויה גם היא להוות גורם ישיר לשיתוק עצב הפנים. פעילות של הנגיף הסמוי בתוך גנגליון הברך מקושרת לשלפוחיות הפוגעות בתעלת האוזן, ונקראת תסמונת רמזי האנט מסוג II. בנוסף לשיתוק הפנים, תסמינים נוספים אפשריים עשויים לכלול כאבי אוזניים ושלפוחיות, אובדן שמיעה פתאומי, וורטיגו. הטיפול כולל תרופות נוגדות נגיפים וגלולות סטרואידיות.

דלקת האוזן התיכונה זהו זיהום באוזן התיכונה, שעלול להתפשט לעצב הפנים ולגרום לו להיות דלקתי ונפוח, מה שמביא לדחיסת העצב בתעלה שהוא עובר בה. נעשה שימוש באנטיביוטיקות על מנת לווסת את הדלקת באוזן התיכונה, ואפשרויות אחרות כוללות מירינגוטומיה רחבה (חתך בעור התוף) או הליכים כירורגיים להפחתת הלחץ על העצב, היה ומצבו של המטופל לא השתפר. דלקת כרונית באוזן התיכונה בדרך כלל מאופיינת בנפיחות כרונית באוזן או באובדן שמיעה, עם או בלי כאבי אוזניים. ברגע שחושדים בקיומה של דלקת זו, נדרשת בדיקה כירורגית מידית על מנת לקבוע אם נוצרה כולסטאטומה באוזן התיכונה, שכן יש להסירה אם היא אכן קיימת. דלקת באוזן התיכונה עשויה להתפשט לתעלת עצב הפנים שנמצאת בעצם הרקה – בתעלה זו עובר עצב הפנים יחד עם עצב נוסף הנקרא statoacoustisus nerve. במקרה של מעבר זיהום לעצב הפנים, עלולות להיווצר בו בצקות וכתוצאה מכך לחץ גבוה, מה שעשוי להביא להופעת שיתוק במבנים פריפריים שהוא מעצבב, כולל הפנים.

### טראומה
בטראומות גופניות, עצב הפנים הוא העצב המוחי שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר. טראומה גופנית, בעיקר שברים בעצם הרקה, עשויה לגרום לשיתוק חמור של עצב הפנים. הסבירות של הופעת שיתוק פנים לאחר טראומה תלויה במיקום הטראומה. לרוב, שיתוק בפנים נגרם כתוצאה משברים בעצם הרקה, אך הסיכויים לכך תלויים גם בסוג השבר.

שברים הוריזונטליים בעצם הרקה הם בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להוביל לשיתוק בפנים (סבירות של 40-50%). אצל מטופלים עשויים להופיע דימומים מאחורי שבלול האוזן, אובדן שמיעה פתאומי, וורטיגו, כאשר שני התסמינים האחרונים שצוינו בדרך כלל מופיעים בשל פגיעה באוזן התיכונה ובעצב השמיעה ושיווי המשקל, אשר עובר בקרבת עצב הפנים. שברים אנכיים מאופיינים בסבירות נמוכה יותר לשיתוק של הפנים (20%). אצל מטופלים עשויים להופיע תסמינים כגון דימום וסדקים בתעלת השמע החיצונית, קרעים בשבלול האוזן ואובדן שמיעה.

אצל מטופלים עם פגיעות קלות, הטיפול זהה לטיפול בשיתוק על שם בל – לרוב המטופל מתבקש להמתין בסבלנות עד שהתסמינים יסתיימו בצורה ספונטנית. אצל מטופלים עם פגיעות חמורות, נהוג לבצע בדיקות הולכה עצבית. אם בדיקות ההולכה העצבית מצביעות על שינוי קיצוני (>90%) בהולכה העצבית, נדרשת התערבות כירורגית להפחתת הלחץ על עצב הפנים. השיתוק בפנים עשוי להופיע מידית לאחר הטראומה בשל פגיעה ישירה בעצב הפנים. במקרים כאלה, עשויה להידרש התערבות כירורגית. במקרים אחרים, השיתוק בפנים עשוי להופיע זמן רב לאחר הטראומה בשל פגיעה שהיא איננה ישירה בעצב הפנים, אלא פגיעה שנובעת מהופעת דלקות ובצקות שמתפשטות אליו. במקרים אלו, פעמים רבות ניתן להסתפק בטיפול תרופתי סטרואידי.

### גידולים סרטניים
גידול סרטני שמפעיל לחץ על עצב הפנים בכל נקודה אפשרית במסלול שלו, עשוי להוביל לשיתוק בפנים. גידולים סרטניים נפוצים שגורמים לכך הם נוירומה של הפנים, כולסטאטומה מולדת, המנגיומה, נוירומה של האוזן, גידולים בבלוטת מיצד האוזן או גרורות סרטניות וגידולים סרטניים מסוגים נוספים.

לעיתים, מכיוון שגידולים סרטניים בפנים הם בעלי קשר הדוק עם עצב הפנים, הסרת גידולים סרטניים באזור הפנים מעלה קשיים רבים בכירורגיה, שכן המנתח לא תמיד בטוח כיצד להסיר את הגידול מבלי להחמיר את השיתוק בפניו של המטופל. לרוב, גידולים שפירים מוסרים באופן שנותן העדפה לשימור עצב הפנים בשלמותו, בעוד שבמקרים של גידולים ממאירים נהוג לכרות את הגידול יחד עם שטח נרחב של רקמה המצויה סביבו, שלעיתים כוללת גם סעיפים של עצב הפנים. אף על פי שהדבר ככל הנראה יוביל בהכרח להגברת השיתוק בפנים, קיימת מוסכמה בכירורגיה שהסרה בטוחה של גידול ממאיר היא משתלמת למרות השיתוק הנלווה לכך, שבמקרים רבים ניתן לטיפול. במקרים כאלה, ניתן לטפל בשיתוק עם טכניקות שונות כגון יצירת השקה מלאכותית עם עצב הלשון והלוע, שחזור עצבים פריפריים על ידי שתל עצב, ניתוחים לשיקום עצב הפנים, או טכניקות שונות שכוללות שימוש בשתלי רקמת שריר מהונדסים.

מטופלים הסובלים משיתוק עצב הפנים שנובע מגידולים סרטניים לרוב יציגו שיתוק מסוג חמור ומתקדם, שכולל עוויתות רבות בפנים ותסמינים נוירולוגיים אחרים, או לחלופין יציגו תסמינים האופייניים לשיתוק על שם בל, אך באופן חוזר ונשנה. הדבר תמיד מעורר חשד, מפני שהתסמונת על שם בל מאופיינת בהיפסקות ספונטנית ולאחר מכן לא נצפה להופעתה בשנית. דלקת אוזניים כרונית מטופלת בתור כולסטאטומה עד שמוכח אחרת; לכן, נדרשת בדיקה כירורגית מידית. נהוג להשתמש בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) על מנת לאתר את הגידול, והטיפול הניתן תלוי במיקומו.

גורם סרטני נוסף לשיתוק עצב הפנים עשוי להיות גרורות סרטניות שהתפשטו לקרומי המוח (בלועזת Leptomeningeal cancer).

### שבץ מוחי
שיתוק פנים מרכזי (בלועזית - central facial palsy) יכול להיגרם כתוצאה משבץ מוחי, שפוגע בסיבי עצב הפנים שנמצאים בקפסולה אינטרנה במוח, והפגיעה מגיעה עד לגרעין העצב. גרעין עצב הפנים יכול להיפגע גם כתוצאה מאוטם בעורקים שעוברים באזור, שלעיתים קרובות מלווה שבץ מוחי. בניגוד לשיתוק פנים פריפרי, שיתוק פנים מרכזי אינו משפיע על המצח, מפני שהמצח מעוצבב על ידי סיבי עצב שמגיעים משתי קליפות המוח הקדם-מוטוריות.

### גורמים אחרים
גורמים אחרים עשויים להיות:
* סוכרת
* שיתוק עצב הפנים, לעיתים דו צדדי, הוא ביטוי נפוץ לסרקואידוזיס של מערכת העצבים.
* שיתוק דו צדדי של עצב הפנים עלול להופיע בתסמונת גייאן-בארה, מחלה אוטואימונית של מערכת העצבים ההיקפית.
* תסמונת מוביוס זהו שיתוק דו צדדי של הפנים שנגרם מהתפתחות לקויה של עצב הפנים. במצב זה גם עצב המצדיד, אשר אחראי על התנועות הצדדיות של העין, נפגע. לפיכך אנשים עם תסמונת מוביוס לא יכולים לעשות שימוש בהבעות פנים או להניע את העיניים מצד לצד. זוהי תסמונת נדירה ביותר שהגורמים לה אינם ידועים.
* פירסינג בפנים, בעיקר בגבות ובלשון, במקרים נדירים ביותר עשוי לפגוע בעצב הפנים.

## אבחנה
לשם אבחנה, נבדקת ההיסטוריה הרפואית של המטופל ונעשית בדיקה גופנית, שכוללת בדיקה נוירולוגית. השלב הראשון הוא לבדוק אילו אזורים בפנים לא זזים בצורה תקינה בזמן שהמטופל מנסה לחייך, למצמץ או להרים את הגבות. אם המצח מתקמטט בצורה תקינה, ניתנת אבחנה לשיתוק פנים מרכזי (בלועזית – central facial palsy), ונהוג לבדוק קיום של שבץ מוחי. לעומת זאת, היה והמצח לא מתקמטט בצורה תקינה, ניתנת אבחנה לשיתוק פנים היקפי (בלועזית – peripheral facial palsy), ולאחר מכן מנסים לאתר את הסיבה לשיתוק – אם הדבר אפשרי.

תסמונת ראמזי האנט גורמת לכאבים ולשלפוחיות קטנות באוזן באותו הצד בו מופיע השיתוק. מבדיקת ההיסטוריה הרפואית של המטופל וכן על ידי בדיקה גופנית, ניתן לקבל מידע על אודות היסטוריה של זיהומים באוזן התיכונה, טראומה או סיבוכים לאחר ניתוחים שהמטופל עבר (אם עבר). אם ההיסטוריה הרפואית של המטופל כוללת טראומה או שישנו חשד לגידול סרטני, ניתן להשתמש בסריקת CT או MRI על מנת לקבל מידע על אודות הקשר שלו לשיתוק. ניתן גם להזמין בדיקות דם או x-ray בהתאם לגורמים שחושדים בהם.

האפשרות שהשיתוק בפנים נגרם על ידי מחלת ליים אמורה להילקח בחשבון ויש להעריך את הסבירות לכך, בהתבסס על תשאול אודות הפעילות של המטופל מחוץ לבית באזורים מרובי קרציות, ובדיקת ההיסטוריה הרפואית של המטופל עבור מקרים עדכניים של תסמיני פריחה או תסמינים כגון כאבי ראש וחום גבוה, וכמו כן חשוב לבדוק האם השיתוק משפיע על שני הצדדים של הפנים (דבר שהוא נפוץ בהרבה במחלת ליים מאשר בשיתוק על שם בל). אם הסבירות לכך שמדובר בשיתוק שנגרם כתוצאה ממחלת ליים אינה ניתנת להזנחה, נהוג לבצע במטופל בדיקה סרולוגית עבור מחלת ליים. אם התוצאה היא חיובית, ניתנת אבחנה למחלת ליים. אם התוצאה היא שלילית, ניתנת אבחנה לשיתוק על שם בל.

### סיווג
טקסט=|ממוזער|313x313 פיקסלים|עצב הפנים
ניתן לסווג את השיתוק בעצב הפנים לנגעים על-גרעיניים ולנגעים תת-גרעיניים.

##### נגעים גרעיניים ועל-גרעיניים
שיתוק פנים מרכזי (בלועזית - central facial palsy) יכול להיגרם כתוצאה משבץ מוחי, שפוגע בסיבי עצב הפנים שנמצאים בקפסולה אינטרנה שבמוח, והפגיעה מגיעה עד לגרעין העצב. גרעין עצב הפנים יכול להיפגע גם כתוצאה מאוטם בעורקים שעוברים באזור, שבדרך כלל מלווה שבץ מוחי.

##### נגעים תת-גרעיניים
נגעים תת-גרעיניים הם הגורם העיקרי לשיתוק הפנים ומביאים לשיתוק פנים פריפרי (בלועזית - peripheral facial palsy). מדובר בפגיעות בסיבי עצב הפנים שאינן כוללות פגיעה בגרעין התא.

## טיפול
אם נמצא הגורם לשיתוק הפנים, יש לטפל בו כפי שנהוג. אם הסבירות המוערכת לכך שהשיתוק נגרם כתוצאה ממחלת ליים גבוה מ-10%, נהוג להתחיל טיפול אמפירי באנטיביוטיקה, ללא קורטיקוסטרואידים, ולהעריך את הסבירות מחדש לאחר ביצוע בדיקות מעבדה עבור מחלת ליים. בכל מקרה אחר, נהוג לתת טיפול שכולל מתן קורטיקוסטרואידים, ואם השיתוק חמור, ניתנות גם תרופות נוגדות נגיפים. שיתוק בפנים נחשב לחמור אם המטופל אינו מסוגל לעצום את העין באזור המשותק או אם הפנים א-סימטריות גם במצב מנוחה.

מתן קורטיקוסטרואידים תוך 3 ימים מהופעת השיתוק על שם בל נמצא כמועיל בהעלאת סיכויי ההחלמה, בהורדת זמן ההחלמה ובהפחתת שאריות של תסמינים במקרים של החלמה חלקית. לעומת זאת, מתן קורטיקוסטרואידים במקרים של שיתוק פנים שנגרם כתוצאה ממחלת ליים נמצא בחלק מהמחקרים כמזיק לתוצאות הטיפול ולהחלמה. מחקרים אחרים מצאו שתרופות נוגדות נגיפים ככל הנראה משפיעות לטובה על תוצאות ההחלמה במקרים חמורים של שיתוק על שם בל, בהשוואה למקרים בהם ניתנו קורטיקוסטרואידים בלבד.

עבור מטופלים שהמצמוץ שלהם נפגע כתוצאה משיתוק הפנים, ניתן מרשם לטיפות עיניים שמהוות דמעות מלאכותיות, יחד עם משחות עיניים ורצועות להדבקה שעוזרות לסגור את העיניים בזמן שינה.

כאשר העצב לא נרפה ולא נרפא נדרשת התערבות כירורגית. נכון ל-2022 בית החולים איכילוב הוא אחד משלושת המרכזים הרפואיים המובילים בעולם, שמציעים פתרון ניתוחי לחולים אלה.

## לקריאה נוספת

* Coulson SE, O'dwyer NJ, Adams RD, Croxson GR. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otol. Neurotol. 2004 Nov
* Barr JS, Katz KA, Hazen A. Surgical management of facial nerve paralysis in the pediatric population. J. Pediatr. Surg. 2011 Nov
* Teller DC, Murphy TP. Bilateral facial paralysis: a case presentation and literature review. J Otolaryngol. 1992 Feb;21
* Jain V, Deshmukh A, Gollomp S. Bilateral facial paralysis: case presentation and discussion of differential diagnosis. J Gen Intern Med. 2006 Jul;21
* Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002
* Rahman I, Sadiq SA. Ophthalmic management of facial nerve palsy: a review. Surv Ophthalmol. 2007 Mar-Apr;
* Masterson L, Vallis M, Quinlivan R, Prinsley P. Assessment and management of facial nerve palsy. BMJ. 2015 Sep 16
* Har-El G, McPhee JR. Transcranial magnetic stimulation in acute facial nerve injury. Laryngoscope. 2000 Jul;


## קישורים חיצוניים

* על שיתוק עצב הפנים - (אנלית) סרטון מיוטיוב המסביר על שיתוק עצב הפנים.
* אתר המסביר על המצב הרפואי - (אנגלית) אתר המסקר את המחלה, גורמיה והטיפולים האפשריים
* אתר המסביר בהרחבה על שיתוק פנים פריפרי - (אנגלית) אתר המסקר ספציפית את שיתוק הפנים הפריפרי, גורמיו והטיפולים האפשריים בו

## הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות במערכת העצבים ההיקפית
קטגוריה:הפרעות עצבים, שורשי עצב ומקלעות עצביות