הלם

**הלם** (בלעז: **שוק**) הוא שם כולל למצבים בהם הגוף מתמודד עם פגיעה משמעותית בזרימת הדם לרקמות וקיימת סכנה מיידית לקריסה או מוות של איברים ומערכות. פגיעות הכוללות מצבי הלם מהוות סכנת חיים, וכל חשד להלם דורש התערבות טיפולית רפואית מיידית.

הלם מוגדר כירידה בזילוח הרקמתי (פרפוזיה) מתחת לצרכים החיוניים של הרקמה, עד כדי פגיעה ביכולתה לקיים תהליכים בסיסיים. היעדר חמצן ברקמות גורם לתאים לעבור לפעילות אל-אווירנית (אנארובית) ועקב כך לאבד את יכולתם לייצר אנרגיה הדרושה לקיום החיים. הלם יכול להיגרם מטראומה גופנית אך גם כתוצאה מהתפתחות מחלה. לאחר הירידה בזילוח, מערכת העצבים האוטונומית של האורגניזם גורמת לכך שזרימת הדם תגיע בעיקר לאיברים החשובים (מוח, לב, ריאות) על חשבון הפריפריה, וזאת על ידי הגברת קצב הלב, כיווץ של כלי דם פריפריים, והרחבה של כלי דם מרכזיים (המובילים דם אל המוח, הלב והריאות). זהו מנגנון הפיצוי של הגוף על הירידה בזילוח.
## שלבים בהלם
בכל סוגי ההלם התהליך יכלול את השלבים הבאים:

### השלב המפוצה / הלם מפוצה
זהו השלב בו מערכות הגוף מגיבות לפגיעה, ומופעלות מערכות המשלימות את הפער הלבבי, החיסוני, או בכמות הדם שחסרה. בשלב זה האדם יכול להיות בהכרה מלאה. ולא יהיה סימן חיצוני לתחילתו של תהליך מסכן חיים. בבדיקת מדדים ייתכן רישום של 'פעילות יתר' המאפיינת את התאמצות הגוף להשלים את הפער שנוצר ובשלב מתקדם מעט יותר הזעה.

### השלב הבלתי מפוצה / הלם
לאחר השלב בו הגוף מגיב בפעילות יתר על מנת 'לפצות' את הפגיעה או המחסור במערכת, ייחל שלב ההידרדרות בו הגוף נכנס למגבלות פעילתו - וכבר לא יכול לעמוד עם הפגיעה בו. בשלב זה תהיה צניחה במדדים וירידה ברמת ההכרה.

### מוות
בסופו של דבר הגוף כבר אינו מסוגל להתמודד עם הפגיעה במערכותיו ומגיע לקריסת המערכות החיוניות בזו אחר זו, עד לכשל מערכות כללי ומוות.

ההלם ניתן לטיפול בשלביו המוקדמים בפעולות מצילות חיים, דוגמת חוסם עורקים בפציעות עם דימום מסיבי, ופעולות מתקדמות אחרות בבית חולים, אך בשלביו המאוחרים סיכויי ההצלה נמוכים וייגרם בסבירות גבוהה מוות. לפיכך, הלם מהווה סכנה ממשית ומיידית לחיי אדם.

## סוגי הלם
### הלם תת-נפחי (היפוולמי)
סוג ההלם השני בשכיחותו, נובע מירידה בנפח הדם בגוף. הלם זה יכול להיגרם מסיבות א-טראומטיות (שלשול, התייבשות) או מסיבות טראומטיות (פציעות הכוללות דימום מסיבי) בין אם מדובר באובדן דם או באובדן נוזלים בלבד, הסימנים הקליניים דומים: הגוף מנסה לשמור על זרימת דם תקינה לרקמות, בעיקר ללב ולמוח, ועושה זאת על ידי עלייה בפעילות הסימפתטית, היפרוונטילציה, שחרור של הורמוני סטרס שונים וכן ירידה בתפוקת השתן כדרך לשמר את נפח הנוזלים בגוף.
* היפוולמיה **קלה** מאופיינת בירידה בנפח הדם עד 20%, ובהיווצרות דופק מהיר (טכיקרדיה קלה יחסית) סימנים נוספים למצב זה כוללים גפיים קרות, הזעה וחרדה.
* היפו-וולמיה **בינונית** מאופיינת באובדן נפח דם הנע בין 20% ל-40%. במצב זה המטופל הופך טכיקרדי יותר ויותר ונשימותיו הופכות מהירות. מתחילה ירידה בתפוקת השתן ויש שינויים בלחץ הדם במעבר משכיבה לעמידה.
* במצב של אובדן חמור של דם או נוזלים, ההיפוולמיה **חמורה** (מעל 40%), מופיעים סימנים קלאסיים של הלם: ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה משמעותית, ירידה חמורה בתפוקת השתן וכן מצב של בלבול ואגיטציה עד כדי הגעה לקומה. זרימת הדם למערכת העצבים המרכזית (המוח) נותרת תקינה עד לשלבים יחסית מאוחרים.

שלבי התהליך:
#דימום
#ירידה בנפח הדם
#ירידה בלחץ הדם
#הקולטנים חשים בשינוי
#שדר למערכת הסימפתטית
#הפרשת אדרנלין/נוראדרנלין
#כיווץ כלי דם פריפריים והרחבת כלי דם מרכזיים
#שמירה על אספקת דם מספקת למוח ללב ולריאות. אם הדימום נמשך:
##מנגנוני הפיצוי של הגוף אינם מספיקים
##ירידה בלחץ דם סיסטולי
##נזק רב-מערכתי הכולל פגיעה בחמצון המוחי, חמצת דם והתפרקות תאים
##נזק בלתי-הפיך
##מוות

אבחון היפוולמיה קל במקרים בהם יש עדות לאובדן דם ממקום כלשהו בגוף. האבחון מאתגר יותר כשאובדן הדם או הנוזלים סמוי, כמו במקרים של דימום לתוך מערכת העיכול, או במצבים בהם נפח הפלסמה בלבד יורד. לאבחנה המבדלת שבין הלם היפוולמי לעומת הלם קרדיוגני חשיבות נוספת, מאחר ששני סוגי ההלם מגיבים בשלב ההתחלתי באופן דומה למתן נוזלים, אולם הטיפול עצמו בסופו של דבר שונה לחלוטין- העמסת נוזלים נמשכת במצב של שוק קרדיוגני עלולה להביא לתוצאות קשות עוד יותר ולא לשיפור המצב, בשונה לחלוטין משוק היפו-וולמי. הכרעה בין שני מצבים אלו תעשה על ידי בדיקת החולה- הופעה של חרחורים בריאות וכן הרחבת ורידי צוואר מרמזות על שוק קרדיוגני (לרבות קולות הלב המאופיינים בקול לב שלישי- S3 gallop.

**הטיפול** בשוק היפוולמי יהיה מתן נוזלים- או על ידי מתן תמיסה איזוטונית או על ידי תמיסת רינגר לקטט. אינפוזיה של 2–3 ליטר במהלך 20–30 דקות לרוב מנרמלת את הפרמטרים. ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-10 מצריכה מתן מנות דם, עם עדיפות למנת דם תואמת לחלוטין. במקרים קיצוניים יש לתת מנת דם מסוג O מינוס. לאחר שיש תיקון של נפח הדם כאמור, יש לתת חומרים אינוטרופיים כדי לשמר את תפקוד הלב- כגון נוראפינפרין, ואזופרסין, או דופמין. לאחר שמצב החולה מיוצב והדימום נעצר, אין לתת מנות דם נוספות אלא אם רמות ההמוגלובין נמוכות מ-7, זאת לאור מחקרים שנעשו בנושא והדגימו עליה בתוחלת החיים אצל חולים שטופלו באופן זה.

### הלם לבבי (קרדיוגני)
הלם לבבי חל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.

**גורמים עיקריים:**
# בעיות ראשיות בלב עצמו (Intracardial)
#* בעיות בשריר (איסכמיה, אוטם, דלקת בשריר הלב)
#* בעיות חשמליות (הפרעות קצב)
#* בעיות מכניות (מסתמים, כלי דם, פגיעה במחיצה)
# בעיות משניות מחוץ ללב (Extracardial)
#* תסחיפים
#* חזה אוויר בלחץ
#* טמפונדה לבבית
#* דלקת בכיס הלב (פריקדיטיס)

**סימנים**
* דופק מהיר וחלש
* לחץ דם נמוך
* גודש ורידי צוואר
* הפרש נמוך בין לחץ דם סיסטולי ללחץ דם דיאסטולי
* שינויים באלקטרוקרדיוגרם (א.ק.ג)
* בצקת ריאות

### הלם זיהומי (ספטי)

ההלם הנפוץ ביותר. נגרם בשל הרחבה כללית של כלי דם בהשפעת זיהום בדם ולכן הוא הלם הקשור בכלי דם (Distributive).

זוהי תגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום שגורמת לכשל איברי חריף. זהו תהליך שנמשך זמן רב שבו הנפגע אינו מאבד דם, אלא בשל הזיהום הופכים כלי הדם להיות מרושתים ולא אטומים, ומכיוון שכלי הדם הופכים להיות חדירים, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.

חדירות כלי הדם עולה בגלל ציטוקינים (גורמי חיסון) שמופרשים על מנת להילחם בזיהום גורמים לנזק לקירות כלי הדם (התרחבות ודליפה).

סימנים להלם זיהומי:
* תת-נפח דם.
* קצב לב מהיר.
* כיווץ כלי דם עוריים.
* ירידה במתן שתן.
* לחץ דם סיסטולי נמוך.
* Warm shock - שלב מוקדם בהלם שבו הגפיים יהיו חמות.
* Cold shock - שלב מאוחר בהלם שבו הפרוגנוזה קשה יותר.
*עור אדום וחם.

### הלם נוירוגני (עצבי)
מקורו בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת תנגודת כלי דם נמוכה. השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם. שוק זה שייך למשפחת השוקים הקשורים לכלי דם (Distributive Shock).

מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.

סימנים להלם נוירוגני:
* לחץ דם נמוך ללא קצב לב מואץ
* עור מנומר
* לרוב ברדיקרדיה (דופק איטי), אך גם יכול להיות נורמלי
* צלילות הכרה

### הלם אנאפילקטי (רגישותי)

תגובה אלרגית קשה של הגוף להימצאות אלרגן כלשהו. המנגנון הוא הרחבת כלי הדם, "בריחת" הדם אל המרווח הבין תאי, מה שיוביל לירידה בלחץ הדם.

נפוץ במקרים של תגובה לעקיצות, מזון ותרופות הגורמים לבעיה ב-IgE. זהו נוגדן שמשפעל תאי מאסט שתפקידם להפריש היסטמין. בין יתר פעולותיו, היסטמין מרחיב כלי דם. כשתגובת המערכת החיסונית לא פרופורציונלית, משתכפלים הרבה תאי מאסט ומתרחשת הרחבת כלי דם מערכתית שגורמת לירידה בלחץ הדם וירידה בפרפרוזיה.

סימנים להלם אנאפילקטי:
* קוצר נשימה עם צפצופים.
* נפיחות בגוף בפנים.
* עור אדום, גרד.
* לחץ דם נמוך.

### הלם ואסוגני (Vasogenic)
הלם הקשור בכלי דם (Distributive). נגרם מווזודילטציה (הרחבת כלי דם) פריפריאלית חמורה שגורמת לירידה בפרפוזיה (זילוח) ובחמצון. בהלם זה ירד קודם לחץ הדם הדיאסטולי (בשונה מסוגי ההלם האחרים) ונראה דופק נמוך יותר.

#
#
#

## אבחון הלם
האבחון נעשה בעיקר מתוך התבוננות בנפגע, אין צורך במכשירים מיוחדים ובבדיקות מעבדה.

הסימנים בתחילה הם חיוורון, זיעה (שתתגבר ולבסוף תיעלם), חוסר שקט ובלבול. הסימנים מתפתחים בהדרגה, לפי קצב אובדן הדם. ייתכן שכלל לא יראו שינויי גוף נראים בשל יכולת הגוף לפצות על המחסור הראשוני בדם, אובדן דם עד 750 מיליליטר במבוגר מפוצה על ידי שתייה ומנוחה. קצב הנשימה, מדידת דופק וסיפור המקרה יספקו מידע נחוץ על דרגת ההלם. לחץ הדם אינו המדד העיקרי לקביעת אבחנה של הלם כיוון שבשלבים הראשונים והמפוצים לחץ הדם יהיה תקין, ורק לאחר אובדן של 30%-40% מנפח הדם לחץ הדם הסיסטולי יהיה מתחת ל-90 מילימטר כספית.

## הטיפול בהלם
הטיפול בהלם הוא למעשה זיהוי הגורם וניטרולו, עצירת שטפי דם, החזרי נוזלים וכו'. יש להביא נפגע בהלם בדחיפות לבית החולים, שם יקבל טיפול מתקדם. בהלם אנאפילקטי ניתן לעזור למצב הנפגע בתנאי שטח, באמצעות אינהלציות וסטרואידים, ובמצבים קיצונים של לחץ דם נמוך גם טיפול באדרנלין לשריר, אך דברים אלו רק יעזרו למצבו, אך לא יצילו אותו אם לא יפונה לבית חולים.

אצל אנשים הידועים כסובלים מתגובה אלרגית חריפה לאלרגן כלשהו, ישנו מזרק אוטומט המכיל אדרנלין הנקרא EPIPEN וניתן בחשיפה לחומר לשריר, אך גם הוא אינו פוטר מפינוי בהול לבית החולים.

### עצירת שטפי דם
באמצעות שתי שיטות:
* לחץ ישיר - לחיצה על המקום בעזרת גאזה סטרילית או הנחת תחבושת אישית וקשירה בלחץ ל-5–10 דקות.
* לחץ עקיף - באמצעות חוסם עורקים. אחד החסרונות הבולטים של שיטה זו היא סכנת נמק ועל כן משתמשים בה רק כשאין תחבושת אישית בנמצא או כשהיא לא עוזרת (עריכה: אפשר ישר להשתמש בחוסם עורקים כאשר יש דימום כבד המאופיין בדם בהיר משפריץ, בגדים הנספגים במהרה בדם ושלולית דם או כאשר רגל או זרוע נקטעת/נקטעת חלקית). ניתן גם להשתמש בנקודות לחיצה (הפעלת לחץ על עורק כנגד עצם) אך אין השימוש בנקודות הלחיצה כנגד העצם מועדף (נקודות לחיצה כבר לא מומלצות ומועדף להשתמש בלחץ ישיר, דחיסת פצע/wound packing או בחוסם עורקים) .

נקודות הלחיצה הן:
* עורק הזרוע (ברכיאלי).
* עורק הירך (פמורלי).
* העורק התת-בריחי (מתחת לעצם הבריח)

### החזרת נוזלים
הנחיות ה-PHTLS האחרונות מנחות לתת נוזלים בצורה מבוקרת עד לעליית לחץ דם סיסטולי ל-90 מילימטר כספית בלבד.

שיטת החזרת הנוזלים הידועה והנפוצה ביותר היא על ידי עירוי תמיסת מלח או תמיסת הרטמן. בעבר הייתה נהוגה שיטה של העמסה בנוזלים אך בשנים האחרונות פחות מומלץ להחזיר נוזלים בתנאי שטח בצורה מוגזמת. העמסת נוזלים יכולה לגרום לפריצת קרישים שעד עכשיו עצרו דימומים, לדילול הדם או לקרישה תוך-כלית מפושטת.

### הגישה לטיפול בהלם בבית החולים

ניטור החולה הוא קריטי ודורש אשפוז ביחידת טיפול נמרץ. אצל חלק מהחולים הסובלים מאובדן דם מתמשך ומשינויים בנוזלים או הפרעות לבביות, יש צורך בקתטר בעורק הריאתי הנקרא Swan-Ganz catheter - קתטר זה מאפשר הן מדידה של תפוקת הלב באופן ישיר והן אמצעי לאינפוזיה ישירה לכלי דם מרכזיים. בנוסף לכך יש הערכה של מידת הלחץ הקיים בעליה הימנית וכן מידת הלחץ הקיים בעליה השמאלית (מדידה של הלחץ בעליה השמאלית מבוצעת על ידי מדידת ה־pulmonary capillary wedge pressure, כלומר ה-PCWP. קתטר כאמור יחד עם מדד אוקסימטר מספק הערכה של סטורציה ורידית, או mixed venous oxygen saturation- אינדקס חשוב המשמש להערכה כללית של מידת אספקת הדם לרקמה.

שחזור אספקת דם וחמצן לרקמה הוא הטיפול העיקרי בשוק. אם נצפה אצל מטופל סימנים לתת לחץ דם או טכיקרדיה (המהווה סימן לאובדן נפח של דם ונוזלים בגוף) יש לפעול באופן הבא:
* יש לדאוג למתן עירוי נוזלים עם או ללא מוצרי דם ומדידת הסימנים החיוניים של החולה.
* היה ומצבו של החולה לא משתפר בעודו מקבל עירוי נוזלים (למשל, כאשר קצב הלב מעל 120 או לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ-90) יש צורך בניטור מרכזי של החולה (מדידת central venous pressure על ידי הכנסת צנתר מרכזי). CVP נמדד ומלמד על רמת הדם החוזרת ללב ומכאן על רמת הנפח של הדם. על כן, CVP נמוך (מתחת ל-15 מ"מ כספית) מרמז על נפח נמוך של דם החוזר ללב ולכן יש לתת עירוי נוזלים נוסף (CVP גבוה המשולב עם סימנים חיוניים לא יציבים של החולה כגון טכיקרדיה או תת-לחץ דם מרמז מחד על נפח דם תקין החוזר ללב, ומאידך על הפרעה תפקודית של הלב- מצב זה יכול להיגרם למשל כתוצאה מטמפונדה או הלם לבביי).
* אם לאחר מתן עירוי נוסף של נוזלים ה-CVP עודנו נמוך, יש להכניס Swan-Ganz catheter ולמדוד את ה-pulmonary capillary wedge pressure. מדד הנמוך מ-15 מ"מ כספית של ה-PCWP מרמז על לחץ תקין בעליה השמאלית ומכאן שיש לתת שוב נוזלים עם או ללא מוצרי דם. מדד גבוה של ה-PCWP (מעל 20 מ"מ כספית) מדגים לחץ גבוה הפועל בעליה השמאלית, המרמז על בעיה בתפקוד הלב. במקרים אלו יש לתת אינוטרופים- כלומר תרופות הפועלות על כיווץ הלב.

## ראו גם
* גורם הלם

## קישורים חיצוניים

* 

## הערות שוליים

קטגוריה:תסמינים וסימנים כלליים
*