תסמונת נפרוטית

**תסמונת נפרוטית** (Nephrotic syndrome) היא הפרעה כלייתית לא ספציפית שמאופיינת בשלוש הסתמנויות: פרוטאינוריה מסיבית, בצקת, היפרליפידמיה.
*פרוטאינוריה מסיבית – כאשר בשתן ניתן למצוא מעל ל-3.5 גרם של חלבון (ליממה ל-1.75 מ').
*בצקת פריפרית ומיימת – עקב הפרשת החלבונים המוגברת ובייחוד אלבומין, הלחץ האונקוטי בתוך כלי הדם יורד ולכן נוזלים עוברים מתוך כלי הדם אל הרקמה הבין תאית.
*היפרליפידמיה – כדי להעלות את הלחץ האונקוטי, הכבד מנסה לייצר יותר אלבומין ועקב מסלולים משותפים לאלבומין ולליפופרוטאינים ישנו ייצור מוגבר של ליפופרוטאינים הגורם לעליה של הכולסטרול בדם.

כיום החלוקה לתסמונת הנפרוטית והתסמונת הנפריטית מפנה את מקומה להבנה כי לרוב אין חלוקה מדויקת בין השתיים וכי רוב החולים יציגו הסתמנויות שישלבו בין התסמינים של שתי התסמונות.

## אטיולוגיה
המנגנון להיווצרות של התסמונת הזו הוא עליה בחדירות של הממברנה הבזאלית עקב פגיעה בה, והסתננות של חלבונים אל השתן. ישנם מגוון רחב של גורמים לתסמונת הנפרוטית:

### מחלות ראשוניות
#### מחלה עם שינויים מינימליים (Minimal Change Disease - MCD)
מחלה האופיינית בעיקר בילדים (מהווה כ-80% ממחלות הכליה בילדים) ומבחינה קלינית היא מאופיינת בתסמונת הנפרוטית עם סלקטיביות לאלבומין (כלומר, החלבון העיקרי בשתן אשר מופרש הוא אלבומין). ללא סימנים להמטוריה, אי ספיקת כליות או יתר לחץ דם – למעשה התמונה הקלינית השכיחה היא בצקת המתפתחת תוך מספר שבועות.
המחלה נקראת כך משום שבמיקרוסקופ אור קשה לגלות שינויים – הגלומרולי נראים תקינים לחלוטין, אולם במיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לזהות פודוציטים שטוחים לחלוטין במעל 90% מהגלומרולוס.
הסברה היא כי מדובר במחלה הנגרמת מהפרעה בתפקוד תאי T. התאים החולים מפרישים לימפוקינים אשר מנטרלים את המטען החשמלי השלילי על פני הממברנה וגורמים לפגיעה ביכולת הסינון החשמלית שלה וכך אלבומין יכול להסתנן ולהופיע בכמויות גדולות בשתן. אצל מבוגרים, קיומה של המחלה יכול להצביע על ממאירות למשל לימפומה (הודג'קין או לא הודג'קין) או כתוצאה משימוש בתרופות מסוימות.
הטיפול המקובל יהיה סטרואידים. כאשר בילדים התגובה היא טובה מאוד וחלק גדול מהילדים יעברו רמיסיה של המחלה לאחר הטיפול בעוד חלקם יעברו רמיסיה רק לאחר כמה טיפולים חוזרים. באחוז קטן מהילדים החולים אין רמיסיה מהמחלה והם מפתחים תלות בסטרואידים.
במבוגרים הטיפול בסטרואידים פחות מוצלח ולפעמים דורש שימוש בתרופות ציטוטוקסיות (כגון ציקלוספורין).

#### טרשת פקעיתית מוקדית מקטעית (Focal Segmental Glomerulosclerosis - FSGS)
כפי שהשם מרמז, זוהי מחלה גלומרולרית, הפוגעת רק בחלק מהגלומרולים, ורק בחלק מהגלומרולוס הפגוע. המחלה יכולה להיות ראשונית אולם היא שכיחה יותר בצורתה השניונית. היא מאופיינת בפרוטאינוריה ובתסמונת הנפרוטית, כאשר לכך יכולות להתלוות פגיעה ב-GFR, המטוריה ויתר לחץ דם. מחלה זו נבדלת ממחלת ה־Minimal Change Disease בכך שרבים מחולים אלה סובלים מיתר לחץ דם והמטוריה, הפרוטאינוריה איננה סלקטיבית, החולים אינם מגיבים היטב לטיפול בסטרואידים, רבים מהחולים יכולים להגיע למצב של גלומרולונפריטיס כרונית במשך מספר שנים, וניתן לראות משקים של IgM ומרכיב המשלים C3.
הסיבות למחלה מגוונות – היא יכולה להיות אידיופתית, גנטית, כתוצאה מהרעלת תרופות, במסגרת מחלת האיידס, או משנית למחלת הזאבת הכלייתית.
במיקרוסקופ אור ניתן לראות כי הממברנה הבזאלית מצטברת ליצירת גוש מטריקס כאשר לעיתים נתקעים בקפילרות חלבונים ליצירת נגעים היאלינים, ובמקרים מסוימים ניתן לראות תאי קצף השקועים בסגמנט הסקלרוטי. הממברנה הבזאלית מקומטת, ולעיתים הפודוציטים מופרשים ממנה והיא נדבקת אל הקופסית ע"ש באומן. במקרים אחרים יכולה להיות היפרטרופיה והיפרפלסיה של הפודוציטים, למשל בווריאנט ספציפי של המחלה שנקרא collapsing FSGS אצל חולי איידס.

#### idiopathic membranous glomerulonephritis
מכונה גם "נפרופתיה ממברנוזית". זוהי מחלה גלומרולרית המהווה כיום את הגורם השכיח ביותר לתסמונת הנפרוטית אצל מבוגרים. המחלה היא לרוב על רקע אימוני אשר יכולה ללוות מחלות שונות – למשל גידולים או מחלות סיסטמיות כגון סוכרת, עגבת, הפטיטיס B, מלריה, או חשיפה לתרופות מסוימות כגון קפטופריל ופניצילין, או חשיפה לכספית ולזהב. עם זאת, אצל 85% מהחולים, הסיבה למחלה אינה ידועה ומכאן שמה. המחלה פוגעת לרוב במבוגרים (העשור החמישי).
ההסתמנות היא של פרוטאינוריה קשה שלא מוגבלת לאלבומין, היפרליפידמיה, ובצקת. שתי הכליות מוגדלות וחיוורות, והפגיעה היא בשתיהן באופן דיפוזי וכללי בכל הגלומרולים. המחלה מתאפיינת בהתעבות ממברנת הבסיס כתוצאה מיצירת משקעים סאב-אפיתליאליים. במקרים מסוימים תיתכן התפתחות של סגמנטים סקלרוטיים. ניתן לראות בהיסטולוגיה מעין שערות קטנות על הממברנה הבזאלית – אלו הן התרחבויות של הממברנה הבזאלית סביב המשקעים. בשלב מאוחר יותר ניתן לראות את המשקעים בתוך הממברנה עצמה ולאחר מכן יצירה של רווחים לבנים בתוך הממברנה כתוצאה מספיגה של המשקעים. המחלה אינה נפרוטית טהורה וכוללת בתוכה גם מרכיבים של התסמונת הנפריטית ולכן ניתן לראות באימונופלואורסצנציה שקיעה מסיבית של IgG ו-c3, בעיקר בממברנה הבזאלית.

#### Mesangiocapillary Glomerulonephritis
קרויה גם membranoproliferative glomerulonephritis.
זוהי מחלה גלומרולרית דיפוזית אשר מאופיינת בגלומרולים מוגדלים בעלי ריבוי תאים. מחלה זו שכיחה יחסית אצל ילדים ומרבית החולים בה סובלים מהתסמונת הנפרוטית וגם מהתסמונת הנפריטית. למחלה שלוש צורות שונות. type 1 שכיח מאוד, ושני הסוגים האחרים פחות. המחלה מאופיינת בחוסר קשה של מרכיבי מערכת המשלים בדם. לרוב מופיעה מחלה זו לאחר זיהום של דרכי הנשימה העליונות. מבחינה מורפולוגית, המחלה מאופיינת בהיפרצלולריות (שגשוג של תאים), ולאחר מכן היעלמות התאים וריבוי של מטריקס המאופיין בצורה נודולרית. מאפיין מורפולוגי של מחלה מתקדמת הוא הפרדה בין הלובולים של הגלומרולוס. גם מחלה זו מקיימת בצואה מרכיבים של תסמונת נפריטית וניתן לראות באימונופלואורסצנציה שקיעה של IgG ושל C3, בממברנה הבזאלית או במזנגיום, וניתן לזהות מבנה של double contour של הממברנה. המחלה מתאפיינת במשקעים גדולים מאוד שמזכירים wire loops, עם ממברנה מעובה מאוד.

#### Finnish Type
בשמו המלא – Finnish type of congenital nephritic syndrome – זוהי מחלה המורשת בצורה אוטוזומלית רצסיבית ושכיחה יחסית בארצות סקנדינביה (ומכאן שמה). המחלה קשורה למוטציה בגן NPHS1 הממוקם על כרומוזום 19 ומקודד לחלבון בשם נפרין. הנפרין הוא מרכיב חשוב של ה־slit diaphragm (ראו היסטולוגיה של הכליה) וחיוני לתפקוד התקין של המסננת הגלומרולית. הפרוטאינוריה קיימת מלידה, הולכת ומתגברת, עם בצרת קשה ביותר. הממצא הפתולוגי האופייני הוא התרחבות ציסטית של הטובול הפרוקסימלי. מבחינה הסטולוגית, יש השטחה משמעותית ואיחוי של הפודוציטים.

#### Diffuse mesangial sclerosis
מחלה זו היא מחלה מולדת אשר נובעת מפגיעה בגן WT1 אשר משחק תפקיד חשוב בהתפתחות החיים העובריים ובהתפתחות הכליות. התמונה ההיסטולוגית מאופיינת בגלומרולי סגורים וסקלרוטיים (מכאן השם) וניתן לראות גלילים של חלבון והתרחבות של האבובית. הפגיעה יכולה להיווצר גם כתוצאה מזיהום בלידה – עגבת, הפטיטיס, קורונה או מלריה למשל.

### מחלות שניוניות
#### סוכרת

הסוכרת גוררת מגוון בעיות, כגון עליה בלחץ הדם וטרשת כלי דם, שההסתמנות הכלייתית שלהם מתבטאת בעיקר כ-Memranous Nephropathy אך יכולה להתבטא גם כ-FSGS.

#### עמילואידוזיס

העמילואידוזיס היא הצטברות של משקעי עמילואיד באיברים המובילה לתפקוד לקוי שלהן.

#### מיאלומה נפוצה

#### זאבת

ההסתמנות הכלייתית של זאבת מאופיינת בנוכחות של אנטיגנים עצמיים הנקראים Anti-PhosphoLipid A) APLA). יש אקטיבציה של תאי B אשר מפרישים את הנוגדנים העצמיים ומביאים להופעה של קומפלקסים אימוניים.
ההסתמנות הכלייתית מחולקת למחלה אקטיבית המאופיינת בשגשוג של התאים המזנגיאליים והאנדותל, נוכחות של תסנין תאים פולימורפונוקליאריים, מצבורים היאלניים שיכולים ליצור משקע ענקי בשם wire loop, וכן נמק פיברינואידי והופעת סהרונים תאיים. לעומת זאת, המחלה הכרונית מאופיינת בסקלרוזיס של הגלומרולי, הופעת סהרונים פיברוטיים, אטרופיה של האבובית ופיברוזיס של האינטרסטיציום. ארגון הבריאות העולמי חילק את המחלה על פי סיווג היסטולוגי ל-6 דרגות:
#minimal mesangial lupus nephritis – זהו מצב בו קיימת מחלה בכליה וניתן לראות משקעים מזנגיאליים. לרוב של המשלים C3 ושל IgG.
#mesangial proliferative lupus nephritis – במיקרוסקופ אור ניתן לראות שגשוג של תאים מזנגיאליים. מוגדר כיותר מ-3 תאים כאלו לסגמנט אחד.
#focal lupus nephritis – קיימת פגיעה בפחות ממחצית הגלומרולי. המחלה מתחלקת למחלה אקטיבית, כרונית, וכרונית/אקטיבית. במיקרוסקופ ניתן לראות סגמנטים היפרצלולריים, וכן משקעים מזנגיאליים. ניתן לראות משקעים של קומפלקסים אימוניים בכל מיני מיקומים. דפוס של fingerprints.
#diffuse lupus nephritis – קיימת פגיעה במעל מחצית מהגלומרולי. גם כאן יש חלוקה למחלה אקטיבית, כרונית, וכרונית/אקטיבית. ניתן לראות ממברנה במורפולוגיה של double contour: מופיעות שתי שכבות כתוצאה מהמשקעים הסאב-אנדותליאליים שיוצרים ממברנה חדשה. ניתן לראות היפרצלולריות – ועיבוי של הממברנות בפריפריה של הגלומרולוס. קיימים סהרונים, וניתן לראות משקעים היאלינים – wire loop. ניתן לראות באימונופלואורסצנציה שקיעה של כל מרכיבי המשלים וכן של IgG ו־IgA. במיקרוסקופיה האלקטרונית ניתן לראות משקעים אפורים-כהים של קומפלקסים אימוניים כמעט לאורך כל הממברנה ובתוך תאי האנדותל ניתן לראות משקע דמוי רשת – viral like inclusion.
#membranous lupus nephritis – קיימת שקיעה מסיבית של קומפלקסים אימוניים, עם התרחבות של המזנגיום ומשקעים בו. המשקעים מופיעים לפחות ב-50% מהיקף הנימים.
#advanced sclerosing lupus nephritis – זהו המצב הסופני של הכליה, בו יותר מ-90% מהגלומרולי הם סקלרוטיים.

#### זיהומים ויראליים
כגון HBV, HCV ו-HIV היכולים לגרום ל-Mesangiocapillary glomerulonephritis.

#### נאופלזיות
גידולים לימפטיים יגרמו בעיקר ל-MCD בעוד גידולים מוצקים לרוב יסתמנו עם Membranous Nephropathy.

#### סמים
הרואין.

## קישורים חיצוניים

תסמונת נפרוטית – אתר כמוני

* 

קטגוריה:מחלות פקעית
נפרוטית