הכשת נחש

**הכשת נחש** היא תקיפה באמצעות נשיכה של נחש ארסי. ההכשה מתבצעת מתוך מטרת ציד או כאמצעי הגנה.

סיבות ההכשה הנפוצות משתנות בין מדינות מתפתחות שבהם רוב ההכשות מתרחשות אצל חקלאים, ציידים ודייגים. לעומת מדינות מפותחות שבהם מתרחשות בעיקר אצל אנשים המגדלים אותם כחיות מחמד.

## אפידמיולוגיה
הערכת מספר מקרי ההכשה השנתיים ברחבי העולם עומדת על כ-5.4 מיליון, מתוכם כ-2.3 מיליון מקרים מגיעים לכדי הרעלה, וכ-100,000 מקרים מסתיימים במוות.

שכיחות ההכשות משתנה בהתאם לאזורי העולם. הן שכיחות יותר באפריקה, אסיה ואמריקה הלטינית, במיוחד באזורים כפריים בהם החשיפה לנחשים גבוהה יותר. מקרי המוות מהכשות נרשמים בעיקר באזורים אלו כאשר הודו היא המדינה בה נרשמים מספר המקרים הגבוה ביותר של מוות מהכשות.

מקרי הכשות שכיחים יותר בעונת הקיץ, כאשר הנחשים פעילים יותר ובני אדם נחשפים לסביבתם ובמיוחד באזורים חקלאיים.

בישראל, מדי שנה, כ-60 בני אדם פונים לבתי חולים בשל הכשות מלטאות או נחשים ארסיים, וכ-130 נוספים עקב הכשות מלטאות או נחשים לא ארסיים. מקרי מוות כתוצאה מהכשות אלה נדירים, ובשנים האחרונות דווחו מקרים בודדים.

## סימנים וסימפטומים
ממוזער|התסמינים השכיחים ביותר בכל סוג של ארס נחש. עם זאת, יש שונות גדולה בסימפטומים של הכשות של סוגים שונים של נחשים.

הכשות נחשים עלולות לגרום למגוון רחב של תסמינים, המשתנים בהתאם לסוג הנחש ולכמות הארס שהוחדר. יחד עם זאת, התסמין השכיח ביותר בכל הכשה הוא תחושת פחד, שעשויה לגרום לתסמינים נוספים כמו בחילות, הקאות, שלשולים, סחרחורות, עילפון, דופק מואץ, קור ועור לח.

**תסמינים כלליים:**

חלק מההכשות הן הכשות יבשות, הכשות אלו, שאינן מחדירות ארס, עדיין עלולות לגרום לפציעות חמורות. פצעים מהכשות כאלה עשויים להזדהם בגלל חיידקים שעלולים להימצא בניביו או רוקו של הנחש.

ברוב ההכשות, בין אם על ידי נחשים ארסיים או לא, תתפתח תגובה מקומית כלשהי. בכ-90% מהמקרים תופיע אדמומיות וכאב קל.

**תסמינים חמורים**:

בהכשות מסוימות, התסמינים הראשוניים יכולים להחמיר ולהפוך למסכני חיים. תסמינים אלה כוללים: לחץ דם נמוך, דופק מהיר, נשימה מואצת, דימומים פנימיים וחיצוניים, פגיעה סנסורית, כשל כלייתי ונשימתי.

**תסמינים ייחודיים לפי סוגי נחשים**:

* הכשות של קרייט מצוי, פתן אלמוגי ועכסן מוהאבי כמעט ואינן כואבות, אך עשויות לגרום לנזק חמור.
* נחשים מסוג קוברה יורקת עלולים לירוק ארס לעיניים, דבר שעלול לגרום לכאב, שיתוק שרירי עין ולעיתים אף עיוורון.
[שמאל|ממוזער|[נקרוזה|נקרוזיס רקמות חמור בעקבות החדרת ארס של גומצן חניתי. מצב מוות הרקמה דורש קטיעה מעל הברך. המוכש היה נער בן 11 שהוכש שבועיים קודם לכן באקוודור, וטופל עם אנטיביוטיקה בלבד.]]

## פתופיזיולוגיה
נחשים ארסיים מסוגלים לנשוך גם ללא החדרת ארס לתוך הננשך, מכיוון שהזרקת הארס היא רצונית ולא אינסטינקטיבית. נחשים עשויים להכיש הכשות יבשות כדי לא לבזבז את ארסם על יצור שאותו אינם מסוגלים לאכול בגלל גודלו, התנהגות הנקראת ארס מדוד. עם זאת, מספר מקרי ההכשות היבשות מתוך כלל ההכשות של נחש כלשהו משתנה בין המינים: 80% מההכשות שנגרמו על ידי נחש ים, הנבהל בקלות, הן ללא החדרת ארס, לעומת זאת, רק 25% מכלל הכשות הנחש צפעוני גומה הן יבשות. יתר על כן, חלק מסוגי הנחשים, כגון עכסנים, מגדילים באופן משמעותי את כמות הארס שמוזרק במקרי הגנה לעומת זו שלצורך השגת טרף.

מקצת ההכשות היבשות עשויות להיות כתוצאה של אי תזמון מצד הנחש. הארס עלול להשתחרר לפני שהניבים חדרו לננשך. אפילו נשיכה של נחשים ללא ארס, כגון אלה השייכים למשפחות החנקיים והפיתוניים, יכולים להזיק לננשך; נשיכות גדולות יכולות לעיתים קרובות לגרום חתכים חמורים, והנחש עלול לסגת מהגוף שנשך ובכך לגרום לבשר להיקרע על ידי שיניו החדות שעדין טבועות בגוף. הכשה של נחש לא ארסי יכולה להחליש את המוכש, לפחות באופן זמני, ועלולה להוביל לזיהומים מסוכנים אם הפצע לא יטופל באופן תקין.

רוב הנחשים חייבים לפתוח את פיהם לפני ההכשה, אך ישנם באפריקה ובמזרח התיכון נחשים השייכים למשפחת הצפעוניים, המסוגלים להכיש מבלי לפתוח את פיהם על ידי קיפול ניביהם לצד ראשם.

### ארס נחשים
הוצעה תאוריה לפיה המנגנונים הנחוצים ליצירה ושחרור ארס התפתחו בנחשים במהלך תקופת מיוקן. במהלך שנות ה-שלישון, רוב הנחשים היו טורפים אורבים גדולים השייכים בקבוצת הנחשים הקמאיים, המשתמשים בחניקה להרג טרפם. ככל שנופים מיוערים הוחלפו בשטחי ערבה באזורים מסוימים בעולם, מספר משפחות של נחשים התפתחו לנחשים קטנים וזריזים יותר. עם זאת, דיכוי והריגה של טרף עבור נחשים קטנים יותר הפך לקשה יותר, מה שהוביל להתפתחות של ארס אצל נחשים.

ארס של נחש מיוצר בבלוטת מיצד האוזן, שבדרך כלל אחראית על ייצור והפרשת הרוק, מאוחסן בנאדיות (alveoli) מאחורי עיני הנחש, ונפלט בהכשה דרך צינורי הניבים החלולים. סוגי הארס השונים מורכבים ממאות עד אלפי סוגים שונים של חלבונים ואנזימים, כשלהם מגוון רחב של מטרות, כגון הפרעה במערכת הלב של הטרף או הגדלת חדירות הרקמה כדי שהארס יוכל להיספג מהר יותר.

ארס של נחשים רבים, כגון צפעוני גומה, יכול להיות שילוב של רעלים רבים ולהשפיע כמעט על כל מערכות הגוף. הרעלים יהיו מסוגים שונים ביניהם המוטוקסינים, ציטוטוקסינים, ניורוטוקסינים ומיוטוקסינים, כל אחד גורם למגוון רחב של סימפטומים. בעבר, ההשערה המקובלת הייתה כי ארס של נחש מסוים מורכב סוג טוקסין אחד בלבד. ידע רב קיים בנוגע למבנה החלבוני של ארס מנחשי אסיה ואמריקה הברית, אך מעט מאוד ידע שקשור לזני נחשים אוסטרליים.

עוצמת הארס, כפי שהיא נמדדת על ידי מינון סמי-לתלי (LD50) בעכברים, שונה במידה ניכרת בין המינים ואפילו יותר בין משפחות שונות של נחשים. LD50 תת-עורי משתנה עם למעלה מ-140 ערכים שונים בפתניים, ועם יותר מ-100 ערכים שונים בקרב נחשי הצפע. כמות הארס שמיוצר גם היא שונה בין המינים. כך למשל, ביטיס גבוני מסוגל לספק בפוטנציאל בין 450–600 מ"ג של ארס במכה אחת, יותר מכל נחש אחר. לזעמניים יש ארס הנע בטווח בין סכנת חיים (במקרה של נחש העפאים) לבין מקרים שבהם הוא בקושי מורגש (כמו בהכשות *[[Tantilla]]*).

## טיפול
קשה לקבוע אם הכשה על ידי מין כלשהו של נחש מסכנת חיים או לא. הכשה בקרסול על ידי מוקסין הנחושת תיחשב בדרך כלל כפציעה בינונית למבוגר בריא, אבל הכשה של אותו נחש באזור הבטן או הפנים של ילד עלולה להיות קטלנית. התוצאה של כל הכשה תלויה במגוון גורמים: גודל, מצב פיזי, וטמפרטורת של הנחש, גילו ומצבו הפיזי של האדם המוכש, והאזור והרקמה שהוכשה (למשל, רגליים, פלג הגוף העליון, וריד או שריר). גורמים נוספים יהיו: כמות הארס שמוזרק, הזמן עד תחילת הטיפול, ואיכות הטיפול.

### זיהוי נחש
זיהוי הנחש חשוב בתכנון הטיפול באזורים מסוימים בעולם, אם כי הדבר אינו תמיד אפשרי. באופן אידיאלי הנחש המת יובא עם האדם לבית החולים, אולם באזורים בהם הכשת נחש נפוצה יותר, ידע מקומי עשוי להיות מספיק על מנת לזהות את הנחש. באזורים שבהם נוגדנים רב-ערכיים זמינים (לדוגמה: בצפון אמריקה), זיהוי הנחש אינו בראש סדר העדיפויות. כל ניסיון לתפוס או להרוג את הנחש הפוגע מעמיד את האדם בסיכון להכשה חוזרת או בהכשה של אדם אחר, ולכן בדרך כלל לא מומלץ לנסות ללכוד את הנחש המכיש.

שלוש קבוצות הנחשים הארסיים האחראיים על הרוב המכריע של בעיות קליניות משמעותיות הם הצפעים, הקרייט ונחשי הקוברה. הידע על מינים מקומיים יכול להיות משמעותי ומכריע, כמו גם הידע של סימנים ותסמינים אופייניים של חדירת ארס, על ידי כל סוג של נחש. בהתבסס על מאפיינים קליניים, ניתן לקבוע מערך דירוג שיכול לשמש על מנת לקבוע את סוג הנחש המכיש, אך מערך הדירוג הוא ספציפי מאוד לאזורים גאוגרפים מסוימים.

### עזרה ראשונה
ההמלצות לעזרה ראשונה במקרה של הכשת נחש עשויות להשתנות, בין השאר בשל העובדה שלנחשים שונים סוגים שונים של ארס. לחלקם יש השפעה מקומית קטנה אך תופעות מערכתיות מסכנות חיים, במקרה כזה מומלץ למנוע התפשטות הארס באמצעות הפעלת לחץ על אזור ההכשה. במצבים אחרים הארס יגרום נזק לרקמות סביב האזור המוכש. קיבעון עשוי להחמיר את הנזק המקומי, אולם הוא יוכל להפחית את סך השטח הפגוע; השאלה האם תוצאה זו עדיפה נתונה לוויכוח.

כיוון שסוג הנחשים משתנה בין המדינות, יש שיטות מגוונות לעזרה ראשונה. אולם רוב ההנחיות לעזרה ראשונה כוללות בתוכן את הדברים הבאים:
# להגן על המוכש ועל אחרים סביבו מפני הכשות נוספות. בעוד שזיהוי מין הנחש רצוי באזורים מסוימים, הגדלת הסיכון להכשה חוזרת או עיכוב בקבלת טיפול רפואי נאות עקב ניסיון ללכוד או להרוג את הנחש אינו מומלץ.
# להזעיק עזרה כדי לארגן הובלה לחדר מיון של בית החולים הקרוב ביותר, שם נסיוב נגד ארס נחשים שנפוצים באזור יהיה זמין.
# לשמור על האדם דומם ורגוע ככל האפשר, זאת כיוון שארס הנחש נע דרך מערכת הלימפה, אשר זורמת באמצעות תנועות הגוף, ולא עם דופק הלב.

# להסיר פריטים או בגדים אשר עשויים להצר את האיבר הנשוך אם הוא יתנפח (כגון: טבעות, צמידים, שעונים, נעליים, וכו')
# אם יש אפשרות, לצלם את הנחש, על מנת שיידעו בבית החולים האם הוא ארסי.
# **אין** לחתוך את האתר הננשך, לנסות למצוץ את הארס, או לגרום צריבה במקום.
# **אין** לתת לאדם לאכול או לשתות. אין לתת חומרים מעוררים או תרופות לשיכוך כאבים, אלא אם גורם מוסמך אמר במפורש לעשות זאת.
ארגונים רבים, ביניהם איגוד הרפואה האמריקאי והצלב האדום האמריקאי, ממליצים על שטיפת אזור ההכשה עם מים וסבון. ההמלצה האוסטרלית היא לא לנקות את הפצע. עקבות ארס שנשאר על העור/תחבושות בשילוב עם נשיכת הנחש יכולה לסייע בזיהוי מין הנחש, שמאיץ מהירות ויעילות הטיפול בחדר מיון.

הודו פיתחה פרוטוקול לאומי להכשות נחש ב-2007 הכולל המלצות:
* להרגיע את האדם. 70% מכלל ההכשות הם ממינים לא ארסיים. ורק כחצי מכמות ההכשות מנחשים ארסיים מרעילים את האדם.
* קיבוע האיבר שננשך באותה דרך שמקבעים שבר בגפה. שימוש בתחבושות בד או בסדינים להחזיק את הקיבוע במקום, תוך נקיטת זהירות שלא להפעיל לחץ או לחסום את אספקת הדם (כגון עם קשירה).
* להגיע לבית חולים באופן מיידי. לתרופות מסורתיות אין תועלת מוכחת בטיפול נגד הכשות נחש.
* לספר לרופא על כל התסמינים, כגון רפיון של חלק בגוף, שנגלה בדרך לבית החולים.

### לחץ מקבע
[ממוזער|"חליבה" של [צפע הודי. מעבדות משתמשות בארס שחולץ כדי לייצר את הנוגדנים נגדו, אשר ברוב המקרים מהווה הטיפול היעיל ביותר נגד הכשות קטלניות.]]
המטרה בהפעלת לחץ מקבע הוא לשמור את הארס בתוך האיבר הנשוך, ולמנוע ממנו לנוע דרך מערכת הלימפה לאיברים חיוניים. לטיפול זה שני רכיבים: הפעלת לחץ כדי למנוע ניקוז לימפטי, וקיבוע האיבר המוכש כדי למנוע את פעולת השאיבה של שרירי השלד.

נכון לשנת 2008, אין יעילות מוכחת לשימוש בתחבושת אלסטית כלחץ מקבע. שימוש בלחץ מקבע מומלץ עבור הכשות שהתרחשו באוסטרליה (בגלל ארס הפיתון שמשפיע על מערכת העצבים). לא מומלץ להשתמש בו להכשות נחשים שלא משפיעים על מערכת העצבים, כגון אלה הנמצאים בצפון אמריקה. הצבא הבריטי ממליץ להפעיל לחץ מקבע בכל המקרים בהם סוג הנחש אינו ידוע.

### נוגדנים
עד התגלות הנוגדן, הכשות רבות של נחשים היו קטלניות. למרות התקדמות משמעותית ברפואת חירום, הנוגדן הוא לעיתים קרובות הטיפול היעיל ביותר נגד ארס. הנוגדן הראשון פותח בשנת 1895 על ידי רופא צרפתי בשם אלבר קלמט לטיפול נגד הכשה של קוברה הודית. הנוגדן מיוצר על ידי הזרקת כמות קטנה של רעל לחיה (בדרך כלל לסוסים או לכבשים) על מנת ליזום תגובה של המערכת החיסונית. הנוגדנים שנוצרו נאספים מדם החיה.

הנוגדן מוזרק לגוף דרך הווריד, והוא פועל על ידי הצמדות לאנזימי הארס ונטרולם. הטיפול אינו יכול לבטל את הנזק שכבר נגרם על ידי הארס, ולכן קבלת הנוגדן צריכה להיות בהקדם האפשרי. נוגדנים מודרניים יעילים נגד מספר סוגי רעלנים. כיום, מטרת חברות התרופות לייצר נוגדנים עבור מיני נחשים ספציפיים לאותו המקום. אף על פי שקיימים אנשים העלולים לפתח תופעות לוואי חמורות לנוגדן, כגון אנפילקסיס, הן ניתנות לריפוי, ולכן במצבי חירום התועלת מהנוגדן עולה על ההשלכות הפוטנציאליות של אי שימוש בנוגדן. נתינת אדרנלין (אפינפרין), כדי למנוע תופעות לוואי מזיקות במקרים נפוצים אפשרית.

## מניעה
[שמאל|ממוזער|שלט בגן סילבן רודריגז ב[יוסטון|יוסטון, טקסס שעליו אזהרה על נוכחות של נחשים.]]
נחשים נוטים להכיש כאשר הם מרגישים מאוימים, כשהם נבהלים, כאשר התגרו בהם או כאשר הם מותקפים.

נחשים נוטים להיכנס לתוך אזורי מגורים בעקבות טרף, כגון מכרסמים. הדברה מפחיתה את האיום של נחשים במידה ניכרת. מומלץ להכיר את מיני הנחשים הנפוצים באזור המגורים, וכן את מיני הנחשים המצויים בעת נסיעה או טיול. אפריקה, אוסטרליה, האזור הנאוטרופי, ודרום אסיה בפרט, מאוכלסים על ידי רבים מהזנים המסוכנים ביותר של נחשים. על כן, מומלץ להיות מודעים ובסופו של דבר להימנע מאזורים הידועים שהם מאוכלסים בצפיפות על ידי נחשים מסוכנים.

כאשר נמצאים בחיק הטבע, ההליכה יוצרת תנודות קרקע ורעש, אשר לעיתים קרובות גורמים לנחשים להימלט מן האזור. עם זאת, כלל זה חל בדרך כלל רק על נחשי צפע. נחשים גדולים ותוקפנים יותר כמו הממבה והקוברה, יגיבו בצורה אגרסיבית יותר. כאשר מתמודדים עם מפגש ישיר מול נחש, עדיף להישאר שקטים ודוממים. אם הנחש עדיין לא ברח חשוב להתרחק לאט-לאט, ובזהירות.

השימוש בפנס כאשר מתעסקים בפעילויות במסגרת קמפינג, כגון איסוף עצים למדורה בשעות הלילה, יכול להיות מועיל כאמצעי הגנה. נחשים עלולים להיות פעילים בצורה יוצאת דופן במהלך לילות חמים במיוחד כאשר טמפרטורות הסביבה עולה על 21 מעלות צלזיוס. מומלץ לא להושיט יד אל תוך גזעים חלולים, להרים סלעים גדולים, להיכנס לתוך בקתות עץ ישנות או לכל מקום פוטנציאלי אחר שיכול לשמש כמחבוא לנחש. בטיפוס צוקים, אין זה בטוח לתפוס מדפים או סדקים מבלי לבחון אותם קודם, זאת כיוון שנחשים הם  ("בעלי דם קר"), ולעיתים קרובות נוטים להתחמם על גבי הסלעים.

בארצות הברית, יותר מ-40 אחוזים של אנשים שמוכשים על ידי נחשים, שמים עצמם בסכנה מלכתחילה על ידי ניסיון לתפוס נחשים פראיים או על ידי טיפול בחיות המחמד שלהם ברישול-ל-40% מהאחרונים נמדד  של 0.1% או יותר.

חשוב מאוד להתרחק מנחשים, גם אם הם נראים מתים. שכן, מינים מסוימים יתהפכו על הגב וישרבבו את הלשון שלהם כדי להטעות איומים פוטנציאליים. ראש נחש שמנותק משאר הגוף יכול לפעול על ידי רפלקס ולהכיש, הכשה כזו יכולה להיות חזקה וכואבת כמו של נחש חי.
נחשים מתים אינם מסוגלים לווסת את הארס שהם מחדירים, מסיבה זו הכשת נחש מת יכולה לעיתים קרובות להכיל כמויות גדולות של ארס.

## היסטוריה
בעת העתיקה נעשה שימוש בנסיוב. הנסיוב נקרא בימי קדם תריאק. התריאק הוא מונח יווני (θηριακή) שהושאל לשפות אחרות כמו עברית, סורית וערבית (ترياق). השם תריאק הוא הֶלְחֵם של שתי מילים: תִירְיַא [=יצורים ארסיים] ו-קַא [=סממנים רעילים], כלומר דבר המועיל מפני פגיעתם של יצורים ארסיים וחומרים רעילים. השימוש תריאק תואר רבות בספרות הרפואית הקדומה, במקורות היהודיים. בימי הביניים הייתה ארץ ישראל ידועה כמרכז להפקת תריאק ובה רוכזו הידע המקצועי ומרכיבי התריאק השונים.

לתריאק ישנם מתכונים רבים ומגוונים. לרמב"ם ישנו ספר הנקרא: 'ספר הסמים וההישמרות מפני הסממנים הקטלניים' בו יש פירוט של תריאקים מסוגים שונים המועילים להכשות השונות.

## טיפולים שגויים בעבר
שמאל|ממוזער|ערכת טיפול שאינה מומלצת לשימוש
בעבר היו מספר טיפולים שהומלצו לשימוש במקרים של הכשות, אולם טיפולים אלו הוכחו כלא יעילים ולעיתים אף מסוכנים.

חלק מהשיטות הישנות הן:
*הנחת חוסם עורקים על האיבר המוכש, בדרך כלל, אינו מומלץ. אין ראיות משכנעות שהוא כלי עזרה ראשונה יעיל, במקרה זה, בצורת השימוש הרגילה שלו. חסם עורקים נמצא לא יעיל כלל כטיפול בהכשת עכסן דרום אמריקאי, אבל נצפו תוצאות חיוביות שלו כשהוא מיושם כראוי נגד ארס של קוברה בפיליפינים. ניסיון לבצע חוסם עורקים בהיעדר ידע מסוכן, שכן הפחתה או חסימה של זרימת הדם יכול להוביל למצב של נמק, אשר יכול להיות קטלני. שימוש בתחבושת אלסטית בדרך כלל יעיל יותר, והרבה יותר בטוח.
*חיתוך האזור המוכש, פעולה שנעשית לעיתים קרובות לפני מציצת הארס, אינה מומלצת כיוון שהיא גורמת נזק נוסף ומגדילה את הסיכון לזיהום. צריבת האזור לאחר מכן עם אש או כסף חנקתי, עלול גם הוא לסכן.
*מציצת הארס החוצה על ידי הפה או בעזרת משאבה לא עוזר, ואף עלול לפגוע עוד יותר באזור הפציעה. התחלת מציצת הארס אחרי שלוש דקות מרגע ההכשה תסיר כמות קטנה מאוד וחסרת ערך מבחינה קלינית-פחות מאלפית של הארס מוזרק, כפי שמוצג במחקר בבני אדם. במחקר עם חזירים, פעולת המציצה לא הועילה כלל, אלא הובילה לנמק באזור המציצה. מציצה דרך הפה מציג סיכון נוסף של הרעלה דרך הפה. המוצץ אף עלול לשחרר חיידקים לתוך הפצע, ולהוביל לזיהומו.
*שתיית כמויות גדולות של אלכוהול בעקבות צריבה או חיטוי של הפצע באזור.
במקרים קיצוניים, באזורים מרוחקים, כל ניסיון לטפל בטיפולים הללו הוא מוטעה ויכול להוביל לפציעות גרועות מהכשת נחש. במקרים גרועים ביותר בהכשה בגפיים, חוסם העורקים ששמו השבית לחלוטין את זרימת הדם אל הגפה, וכשהאדם הצליח להגיע למקום שמספק שירות רפואי הולם, לא נשאר אלא לקטוע את הגפה.

## ראו גם
*הכשת עכביש
*נחשים ארסיים
*ארס
*רעלן
*נסיוב נגד ארס

## לקריאה נוספת

*Kondo, H., KONDO, S., IKEZAWA, H., MURATA, R., & OHSAKA, A. (1960). "Studies on the quantitative method for determination of hemorrhagic activity of Habu snake venom". Japanese Journal of Medical Science and Biology, 13(1-2), 43-51.
*Russell, F. E. (1980). "Snake venom poisoning". *Philadelphia*, *18*, 139-234.
*Changeux, J. P., Kasai, M., & Lee, C. Y. (1970). "Use of a snake venom toxin to characterize the cholinergic receptor protein". *Proceedings of the National Academy of Sciences*, *67* (3), 1241-1247.
*Martz, W. (1992). "Plants with a reputation against snakebite". *Toxicon*, *30* (10), 1131-1142.
*Warrell, D. A. (2010). "Snake bite". *The Lancet*, *375* (9708), 77-88.
*Mohapatra, B., Warrell, D. A., Suraweera, W., Bhatia, P., Dhingra, N., Jotkar, R. M., ... & Million Death Study Collaborators. (2011). "Snakebite mortality in India: a nationally representative mortality survey". *PLoS Negl Trop Dis*, *5*(4), e1018


## קישורים חיצוניים

*
*מאמר על סוגים שונים של ארסים (אנגלית)
*מדריך לזיהוי נחשים בישראל
*הנחיות מד"א מה לעשות בעת הכשת נחש
* 

## הערות שוליים

קטגוריה:נחשים ארסיים
קטגוריה:טוקסיקולוגיה
קטגוריה:רפואת חירום
קטגוריה:תקיפות בני אדם על ידי בעלי חיים
קטגוריה:נחשים בתרבות