אסתמה

**אַסְתְּמָה** (מיוונית, "נשימה כבדה"; נקראת גם **קצרת (הנשימה)** או **גנחת (הסמפונות)**) היא מחלה ריאתית כרונית חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הכנסת והוצאת אוויר מהריאות. חולי אסתמה עשויים לסבול מנשימה כבדה עם "צפצופים", קוצר נשימה, שיעול כרוני, וסיבולת לב-ריאה נמוכה. אסתמה נגרמת על ידי שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים כמו אלרגיה, זיהום אוויר ועוד. אסתמה אינה מחלה פסיכוסומטית אלא בעיה דלקתית בדרכי הנשימה. לגורמים נפשיים עשויה להיות השפעה חלקית בלבד על מהלך המחלה.

אבחון האסתמה נעשה על ידי בחינת תפקודי ריאה באמצעות ספירומטריה.

תפקודי ריאות נמוכים בעת מנוחה יכולים להצביע על אסתמה קשה וכרונית, אם כי גם אסתמה הבאה לידי ביטוי בהתקפים בלבד היא מסוכנת.

## אפידמיולוגיה
אסתמה היא תסמונת המאופיינת בחסימת דרכי האוויר. התסמונת, שהיא לרוב הפיכה, נובעת בין היתר מדלקת כרונית של דרכי הנשימה העליונות. אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם, וככל הנראה פוגעת בכ-300 מיליון איש ברחבי העולם. השכיחות של המחלה מוערכת בכ-10% אצל מבוגרים ו-15% מהילדים. אסתמה יכולה להיות מאובחנת בכל גיל, כשהגיל הנפוץ ביותר לאבחונה הוא גיל 3. אצל ילדים, בנים חולים פי 2 מבנות. לעיתים החולים הופכים להיות א-סימפטומטיים (ללא סימפטומים של המחלה) בבגרותם. המחלה כרונית ואיננה ניתנת לריפוי.

## סיבות
ככל הנראה מחלת האסתמה היא מחלה הטרוגנית, כלומר נגרמת לרוב ממספר סיבות שונות הכוללות גורמים סביבתיים וגורמים גנטיים. קיימים מספר גורמי סיכון הקשורים להתפתחות של אסתמה:
* אטופיה (Atopy) (מיוונית: מיוחד, שונה, ובהקשר רפואי: קשור לתגובה אלרגית) היא גורם סיכון מרכזי להתפתחות של אסתמה. לרוב, חולי אסתמה סובלים ממחלות אטופיות אחרות, הכוללות נזלת אלרגית (אצל 80% מחולי האסתמה), ודלקת עור אטופית (אטופיק דרמטיטיס). האלרגנים הגורמים לתגובה האטופית הם לרוב חלבונים מסוימים, בעיקר כאלו המגיעים מקרדית אבק הבית, מפרוות כלבים וחתולים, מתיקנים, מאבקת פרחים ומדשא. הסיבה לאטופיות קשורה לנטייה גנטית הכוללת יצירה של נוגדני IgE ספציפיים. מיעוט מן החולים אינם מציגים תסמינים אטופיים, וחלקם מפתחים "אסתמה של הבגרות" או adult-onset asthma. ככל הנראה מצב זה קשור או דומה למאפיינים מסוימים של אסתמה אטופית, לרבות ייצור מקומי של נוגדנים בדרכי הנשימה.
* גנטיקה - למחלת האסתמה יש הקשר גנטי, ומחקרים על תאומים הצביעו על עובדה זו, כאשר גם דרגת החומרה של המחלה קשורה להסבר גנטי, וכן היא מחלה פוליגנית, דהיינו לא נמצא גן יחיד אשר מביא למחלה. העדויות החזקות ביותר כוללות פולימורפיזם של תאי T helper 2) TH2) והאינטרלוקינים (IL-4, IL-5, IL-9 ו-IL-13) המקושרים עם אטופיה.
* חיידקים, וירוסים, זיהום אוויר וחשיפה תעסוקתית - קיים קשר מסוים בין זיהומים לבין החרפות או התקפי אסתמה, כאשר נצפה קשר מסוים בין נגיף ה-RSV אצל תינוקות ופעוטות ובין התפתחות של אסתמה לאחר מכן. החרפות של אסתמה ("התקפי אסתמה") מקושרות גם עם וירוסים כגון קורנו-וירוס ורינו-וירוס. זיהומי אוויר שונים יכולים להביא לגירוי התקפי אסתמה, אולם תפקידם בהופעת האסתמה מלכתחילה איננו ברור מאחר שמחקרים תצפיתיים שונים הראו תוצאות שונות - ככל הנראה לעישון פסיבי יש איזשהו תפקיד בכך. חשיפה תעסוקתית בעבודה (מפעלים שונים וכדומה) כוללת חשיפה אצל למעלה מ-200 חומרים אשר עלולים להביא להתקפי אסתמה, וניתן לחשוד בחשיפה כאמור כאשר המטופל מציין כי הוא חש טוב יותר בסופי שבוע.
* תיאורית "ההיגיינה" (Hygiene Hypothesis) היא תאוריה שהתפתחה לאור תצפיות שהראו כי ילדים עם אחים גדולים פחות חשופים למחלת האסתמה. התאוריה גורסת, כי חשיפה מועטה יותר לחיידקים במהלך הילדות משפיעה דווקא לרעה על התפתחות האסתמה, היות שהיא גורמת לכך שקיימת **תגובה חיסונית מופחתת** הכוללת תאי חיסון השייכים ל-TH1, ויותר תגובה של תאי TH2 המעורבים בין היתר במנגנון התפתחות האסתמה.
* אלרגנים הם טריגרים נפוצים להתפתחות התקף אסתמה - חשיפה לקרדית אבק הבית, למשל, קשורה בסיכון לפתח אסתמה. חשיפה לבעלי חיים, בעיקר לחתולים, נמצאה גם היא קשורה לפיתוח אסתמה אם כי חשיפה מוקדמת לחתולים דווקא הראתה יכולת הגנה מפני אסתמה.
* דיאטה ותזונה - השמנה מהווה גורם סיכון להתפתחות של אסתמה, בעיקר אצל נשים, אם כי המנגנון להתפתחות האסתמה במקרים אלו אינו ברור. בנוסף, קיימים מספר מחקרים הקושרים מחסור בוויטמינים שונים או בחומרים נוגדי חמצון והתפתחות של אסתמה, אולם מחקרים אלה לא אומתו.
*עישון - מחקר שנערך באימפריאל קולג' שבבריטניה הראה כי קיים מתאם בין מידת החשיפה לעישון, לבין כמות התקפי האסתמה החמורים במדינה.

## פתופיזיולוגיה

התהליך המתרחש במחלת האסתמה הוא הגבלה של זרימת האוויר לריאות עקב היצרות של דרכי הנשימה, וגם היווצרות בצקת וגודש של דרכי הנשימה ויצירה עודפת של ריר. התוצאה היא ירידה ביכולת המטופל לנשוף נפח אוויר מסוים בהשוואה לאנשים בריאים (אשר בא לידי ביטוי בירידה בערכים כגון FEV1 - מידת היכולת של מטופל לנשוף אוויר במאמץ במהלך השנייה הראשונה, וכן ירידה ב-peak expiratory flow (להלן - PEF) כמו גם עליה בתנגודת דרכי האוויר). במצבים חמורים יותר, יש "כליאה של אוויר" או air trapping בריאות והגדלה של הנפח השאריתי בריאות - residual volume. רגישות יתר של דרכי האוויר (באנגלית - Airway Hyperresponsiveness) היא מאפיין פיזיולוגי של אסתמה המתבטא בתגובה עודפת או מוגזמת של דרכי האוויר לטריגרים שונים. מכאן שאחת ממטרות הטיפול היא להפחית את תגובת יתר הרגישות הזו. מספר מאפיינים פתולוגיים נמצאים בדרכי הנשימה של חולי אסתמה:
* המוקוזה (השכבה העליונה) המצפה את דרכי הנשימה מוסננת בתאי דם לבנים מסוג לימפוציטים T, וכן אאוזינופילים פעילים והפעלה של תאי פיטום. מידת הדלקת הקיימת איננה בהכרח קשורה למידת חומרת האסתמה, ונמצא כי רמות הדלקת מופחתות על ידי טיפול בסטרואידים.
* קיימת התעבות של ממברנת הבסיס לאור הצטברות של קולגן - הסיבה לכך היא שאאוזינופילים, המעורבים בהתפתחות הדלקת, משחררים גורמים פיברינוגניים אשר מעודדים יצירת שכבת קולגן כאמור. מבחינה מקרוסקופית, דרכי הנשימה עצמן נראות מוצרות ואדמומיות.
* תאי האפיתל עצמם המצפים את דרכי האוויר הם שבריריים ומידת היקשרותם לקירות דרכי האוויר היא מועטה יחסית, כאשר יש כמות מוגברת של תאי אפיתל הנמצאים ממש בתוך דרכי הנשימה (הלומן עצמו).
* באסתמה מסוכנת (אשר עלולה להסתיים במות החולה) נמצא כי קירות דרכי האוויר הם מעובים ואדמומיים, ולעיתים יש חסימה שלהם על ידי פקק רירי אשר מורכב מגליקופרוטאינים המופרשים מתאים מיוחדים (goblet cells) ומתאי פלסמה.
* בתאי השריר החלק מסביב לדרכי הנשימה נראית היפרטרופיה והיפרפלזיה (הגדלה) ככל הנראה לאור גירוי השריר החלק על ידי גורמי גדילה מסוימים המופרשים מתאי דלקת או תאי אפיתל.
* יש עליה במספר כלי הדם הנמצאים בשכבת המוקוזה אצל חולי אסתמה. עליה בנפח כלי הדם באזור תורמת אף היא להיצרות דרכי האוויר, כאשר לתאי הדלקת עצמם יש גישה טובה יותר לאזור ומכאן להתפתחות של בצקת וריר.

## תהליך התפתחות המחלה

בעבר, במהלך השנים 1930–1950, נהוג היה להאמין כי אסתמה היא מחלה פסיכוסומטית אשר נגרמת ככל הנראה מסיבות פסיכולוגיות ואשר הטיפול בה צריך להיעשות על ידי פסיכואנליזה ו"שיחות ריפוי". לאחר מכן נצפתה תגובה טובה למרחיבי סמפונות, והתפתחות תרופות כגון סטרואידים אשר מדכאות את פעילות תאי הדלקת המעורבים במחלה הביאה להבנה כי הבסיס למחלה הוא למעשה דלקת כרונית של דרכי הנשימה. בדרך כלל נהוג לציין כי אסתמה היא מחלה הפיכה, דהיינו היצרות דרכי האוויר היא הפיכה באמצעות טיפול ובין התקף להתקף. עם זאת, נמצא כי אצל מיעוט מן החולים, בעיקר אלו החולים באסתמה קשה, קיים תהליך בלתי הפיך המביא לשינוי או Remodeling של קוטר דרכי הנשימה כך שנוצרת היצרות בלתי הפיכה שלהם עם השנים.

התהליך הדלקתי עצמו המתרחש במחלת האסתמה משתרע מצינור קנה הנשימה (הטרכיאה) ועד לברונכיולים (הסמפונות) הסופיים בריאה, כאשר הדלקת קיימת בעיקר באזורים המכוסים בסחוס - כלומר בברונכים (הסמפונות, צינורות קני הנשימה המובילים לריאות). התגובה הדלקתית הזו קשורה ביתר רגישות של דרכי האוויר - airway hyperresponsiveness - ומביאה לתהליך דלקתי כרוני אשר קיים **במשך שנים** אצל חולי האסתמה. על גבי תהליך דלקתי זה, יש החרפות הידועות כ"התקפי אסתמה". קיימים מספר תאי דלקת המתווכים בתהליך זה ואשר יפורטו להלן, כאשר ההבנה המשמעותית בטיפול במחלת האסתמה היא שהטיפול הנכון אצל חלק מן החולים כולל לא רק טיפול במהלך התקף (על ידי שאיפת תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה כגון וונטולין) אלא טיפול קבוע באמצעות סטרואידים או תרופות נוגדות דלקת אחרות, שמטרתן להביא לירידה במספר תאי הדלקת ובכך להביא לטיפול מניעתי יעיל במחלה.

תאי הדלקת המתווכים בפעילות הדלקתית הקיימת אצל חולי אסתמה הם:
* תאי מאסט (תאי פיטום) הם תאים חשובים ביצירת התקף האסתמה כפי שהוא בא לידי ביטוי בהצרת קנה הנשימה והופעת התסמינים הספציפיים כגון קוצר נשימה. תאים אלו משופעלים על ידי נוגדנים מסוג IgE, אשר נקשרים אליהם כאשר קיים טריגר אלרגני כלשהו. ההיקשרות הזו מביאה לשחרור של מספר חומרים מתאי המאסט (היסטמין, פרוסטגלנדין, ציטוקינים, כימוקינים ועוד) אשר בתורם מביאים בין היתר לכיווץ דרכי הנשימה.
* אאוזינופילים הם תאי דם לבנים המעורבים באופן קלאסי במצבי אסתמה. שאיפה של אלרגנים שונים מביאה לעליה במספר האאוזינופילים, אשר מביאים לתהליך של יתר רגישות בדרכי האוויר וגם להתפתחות Remodeling של דרכי האוויר עצמן, ככל הנראה.
* לימפוציטים מסוג T משחקים תפקיד חשוב ביצירת התהליך הדלקתי על ידי שחרור של ציטוקינים שונים, המביאים לגיוס של אאוזינופילים ותאי מאסט בדרכי האוויר, כמו גם גיוס של נוגדנים מסוג IgE. הציטוקינים המעורבים בתהליך הם ציטוקינים מסוג IL-4, IL-5 ו-IL-13.
* מקרופאגים ותאים דנדריטיים משחקים גם הם תפקיד ביצירת התהליך הדלקתי.

תאי הדלקת המפורטים לעיל, מביאים למכלול של תהליכים ולשחרור של מתווכים דלקתיים שונים (כגון היסטמין, פרוסטגלנדין, לויקוטראנים, נזק חמצוני, NO וכדומה) אשר בסופו של דבר מיתרגמים לכיווץ שריר הנשימה החלק ומכאן כיווץ דרכי הנשימה, עליה בייצור ריר בדרכי הנשימה וכן גיוס תאי דלקת רבים נוספים התורמים לתהליך עצמו.

## גורמים המביאים ל"התקף אסתמה"
* אלרגנים שונים (קרדית אבק הבית, פרוות חתולים, כלבים, אבקות פרחים וכדומה)
* מזהמים שונים - העיקריים ביניהם וירוס RSV, קורנווירוס, רינו-וירוס. בנוסף גם זיהום אוויר (אוזון, גופרית דו-חמצנית וכדומה), וכן "אסתמה תעסוקתית" הנגרמת כתוצאה מחשיפה לאלרגנים שונים במקום העבודה.
* תרופות מסוג חוסמי בטא - תרופות אלו מביאות לכיווץ דרכי הנשימה והן אסורות בשימוש אצל חולי אסתמה, גם תרופות המשמשות לטיפול מקומי - כגון טיפות עיניים מסוג טימולול - עלולות להביא להחרפה והתקף. אספירין היא תרופה נוספת העלולה להחריף אסתמה אצל חולים מסוימים - aspirin-sensitive asthma, מצב הקיים אצל עד 5% מן החולים והמאופיין בהחמרה עם נטילת אספירין או נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (למעט תרופות סלקטיביות ממשפחת ה-NSAID'S).
* פעילות גופנית היא טריגר נפוץ להתפתחות התקף אסתמה, בעיקר אצל ילדים, ככל הנראה לאור היפרוונטילציה יש גירוי של תאי מאסט וכיווץ כלי הנשימה. התהליך עצמו לרוב מתחיל לאחר סיום הפעילות ומסתיים באופן ספונטני לאחר 30 דקות. מצב זה נקרא Exercise-induced asthma והוא מוחרף יותר באקלים קר ויבש, ומסיבה זו נפוץ יותר בסוגי פעילות כגון ריצה במזג אוויר קריר מאשר שחיה. גם צחוק או שינויי מזג אוויר יכולים להביא להתקף.
* שינויים הורמונליים המביאים להתקפי אסתמה יכולים להיות למשל התקופה שלפני קבלת הווסת אצל חלק מן הנשים, כמו גם תת-פעילות בלוטת התריס או יתר פעילות בלוטת התריס.

## תסמינים קליניים
התסמינים הקליניים הנפוצים של אסתמה כוללים את הבאים:
* צפצופים בזמן הנשימה
* קוצר נשימה
* שיעול
*ליחה

התסמינים הללו יכולים להיות חריפים יותר בלילה ופעמים רבות מטופלים מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות כתוצאה מהחמרת התסמינים בשעות אלו.

תסמינים נוספים כוללים:
* תחושה של "קושי למלא את הריאות באוויר"
* עליה בייצור ריר המביאה לקושי בסילוקו
* שימוש בשרירי עזר לצורך נשימה עקב עליה בוונטילציה.

לעיתים לפני התקף יש "סימנים" המבשרים את בואו, כגון תחושת עקצוץ בתוך הגרון, תחושת חוסר נוחות בין השכמות או תחושה של "משהו רע שעומד לקרות". (impending doom).

מחלת האסתמה מתבטאת בהתקפים; בין התקף להתקף החולה עשוי לתפקד כרגיל. התקפי האסתמה, כאמור לעיל, כוללים קשיי נשימה והשמעת "צפצופים", הרגשת "רעב לאוויר", שיעול טורדני, עור חיוור או מזיע, שימוש בשרירי עזר, מועקה בחזה, ריבוי כיח (ליחה), ובמקרים קשים אף שיעול בלתי פוסק, קושי בעת דיבור, נשימה מהירה ומאומצת ועוד. טריגר להתקף יכולה להיות אלרגיה למשל לקרדית אבק הבית, ועל כן אבחון האלרגיה וטיפול בה חשובים מאוד לחולים באסתמה. בנוסף גורמים נפשיים שונים יכולים להוות כטריגר להתקפים.

אסתמה היא מחלה העשויה לפגום באיכות החיים ובסיבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים, לכן חשוב לא להזניח אותה, אלא לפנות לייעוץ רפואי בכל חשד לאסתמה, או בכל פעם שהאסתמה מתעוררת או שאינה נשלטת היטב, כאשר שימוש יתר בוונטולין, ביטויים יומיומיים של האסתמה או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהאסתמה אינה מאוזנת דיה.

חשוב מאוד שהחולה לא יעשן, ינסה להימנע מחשיפה לחומרים העלולים לעורר אסתמה (בעבודתו למשל) ויימנע מהגורמים האלרגיים הגורמים לאסתמה.

## אבחנה

אבחנה של אסתמה נעשית בהתאם לתסמינים הקליניים ומדידת תפקודי ריאות אשר עשויה לכלול מספר מבחנים שונים בספירומטריה, כאשר יש להדגים חסימה של דרכי האוויר שהיא הפיכה.
* הדגמת היצרות דרכי נשימה ותגובה לטיפול תרופתי: יש לערוך מבחן ספירומטריה ולהדגים ירידה ב-FEV1, ב-FEV1/FVC וכן ב-PEF. לאחר מכן יש לתת למטופל מרחיבי סימפונות קצרי טווח (ונטולין למשל) ולהדגים שיפור בערכים אלו בתוך 15 דקות (עליה של 12% ו-200 מ"ל בערך FEV1, למשל, מביאה לאבחנה של היצרות הפיכה בדרכי הנשימה. אצל חולים אחרים ניתן לתת טיפול קצר טווח (שבועיים עד ארבעה שבועות) בסטרואידים ולאחר מכן לבחון את התגובה הריאתית.
* הדגמת יתר רגישות של דרכי האוויר: ניתן לעשות מבחן תגר עם היסטמין או מטכולין ובחינת הריכוז הדרוש להן כדי לייצר תגובת היצרות של דרכי האוויר. מבחן זה פחות משמש ברמה המעשית של היום יום אולם ניתן להיעזר בו כאשר לא בטוחים באבחנה (למשל, כשמבחן תפקודי הריאות הוא תקין). תחת מבחן תגר זה, נבחן ריכוז החומר הנדרש על מנת להוריד את ה-FEV1 בכ־20%.
* צילומי חזה ובדיקות דם לרוב לא יציגו פתולוגיות משמעותיות אצל חולי אסתמה; לעיתים ניתן להתרשם מניפוח יתר של הריאות בצילום חזה, למשל.

## טיפול
הטיפול באסתמה שם לו למטרה למזער את תסמיני המחלה, להפחית את תדירות ההתקפים (התלקחויות), ובכלל זה למנוע צורך בפניות לחדר מיון, להפחית את הצורך בטיפול הצלה ולמנוע מגבלות על פעילויות היומיום. הזרועות העיקריות של הטיפול התרופתי כוללות טיפול לשליטה על מידת הדלקת ומרחיבי סמפונות להקלה על התסמינים. גישות לא תרופתיות יכולות לסייע, אולם יעילותן לא הוכחה לעומת הטיפול התרופתי הקיים או פלצבו, ועל כן אינן מחליפות את הטיפול התרופתי.

### סוגי תרופות
#### מרחיבי סמפונות
שמאל|ממוזער|250px|משאף סלמטרול, אגוניסט ארוך-טווח לקולטני בטא 2
מרחיבי הסמפונות מרפים את השריר החלק העוטף את דרכי האוויר ונוגדים את היצרותם המתרחשת באסתמה. בעוד שתרופות אלה מביאות להקלה על התסמינים הנשימתיים, הן אינן מטפלות ביסוד הדלקתי של המחלה, ומשום כך אינן מספיקות לבדן עבור אנשים עם אסתמה מתמדת. שלוש קבוצות תרופות פועלות במנגנון זה: אגוניסטים לקולטני בטא 2, אנטיכולינרגיים ותאופילין.

אגוניסטים לקולטני בטא 2 הם מרחיבי הסמפונות היעילים ביותר. דרכי הנשימה מבטאות קולטנים רבים לבטא 2, שכאשר מופעלים גורמים, במנגנון מצומד לחלבון G, לעלייה ב-cAMP ולהרפיה של השריר החלק, וכפועל יוצא להקלה מידית בתסמינים. לתרופות אלו יש גם השפעה מעכבת מסוימת על תאי פיטום, הורדת רמות הפרשת הריר ועיכוב עצבי. אגוניסטים קצרי-טווח לקולטני בטא 2 (ובראשי תיבות SABA), כמו אלבוטרול וטרבוטלין, מתחילים לפעול תוך זמן קצר, מקלים במהירות על התסמינים ומשך פעולתם מספר שעות. אגוניסטים קצרי-טווח גם עשויים לסייע במניעת התקף לפני פעילות גופנית. שימוש תדיר במשאפים של אגוניסטים קצרי טווח יכולים להעיד כי המחלה אינה מאוזנת. אגוניסטים ארוכי-טווח לקולטני בטא 2 (LABA) פועלים למשך יותר מ-12 שעות, ויחד עם סטרואידים בשאיפה הראו ירידה בהתקפי האסתמה. התועלת המשותפת מ-LABA עם סטרואידים בשאיפה הביאה לייצור משאפים משולבים להקלה על נטילת הטיפול. תופעות הלוואי העיקריות של אגוניסטים לקולטני בטא 2 כוללות רעד בשרירים ופעמת – יותר בקרב מבוגרים. מחקרים בעבר הדגימו עלייה בתמותה בקרב נוטלי LABA, אולם ניתוח הנתונים מראה כי עלייה זו הודגמה בעיקר בקרב נוטלי LABA ללא שימוש מקביל בסטרואידים בשאיפה, טיפול שאינו מביא לשליטה על המחלה. נתון זה מדגים את התועלת בנטילת שילוב של שתי התרופות הללו.

תרופות אנטגוניסטיות לקולטנים מוסקריניים, כגון איפראטרופיום ברומיד, הן תרופות אנטיכולינרגיות המביאות למניעה של כיווץ דרכי הנשימה המתווך על ידי מוליך עצבי כולינרגי. תרופות אלו פחות יעילות מאגוניסטים לקולטני בטא 2, היות שהן פועלות רק במנגנון ספציפי אחד הקשור לכיווץ דרכי הנשימה, ולכן הן משמשות רק כתוסף תרופתי עבור מטופלים שאינם מאוזנים באמצעות תרופות אחרות. תופעות הלוואי מועטות וכוללות יובש בפה, ואצל אנשים מבוגרים לעיתים אצירת שתן וגלאוקומה. אנטגוניסטים ארוכי-טווח לקולטנים מוסקריניים (LAMA), כגון טיוטרופיום ברומיד וגליקופירוניום ברומיד, משמשים לעיתים כתוספת על סטרואידים בשאיפה ו-LABA לשיפור תפקודי הריאה והפחתת התלקחויות.

תאופילין הייתה תרופה פומית נפוצה, אולם קרנה ירדה לאור ריבוי יחסי של תופעות לוואי ויעילות פחותה יחסית. התרופה פועלת על ידי עיכוב של פוספודיאסטראזות בתאי שריר חלק בדרכי הנשימה, דבר אשר מעלה רמות cAMP ומביא להרחבת דרכי הנשימה, וכן יש לה פעילות נוגדת דלקת מסוימת, בעיקר במינון נמוך. על כן התרופה משמשת בעיקר אצל חולי אסתמה קשים, היות שיש לה פעילות מצטברת המתווספת לפעילות הסטרואידים. תופעות הלוואי של התרופה כוללות בחילות, הקאות וכאבי ראש, השתנת יתר ופעמת. במינונים גבוהים עלולות להיות הפרעות קצב לבביות, פרכוסים ומוות. המטבוליזם של התרופה נעשה בכבד, בציטוכרום CYP450, ומכאן שרמות התרופה עלולות לעלות בדם אם המטופל משתמש בתרופות אחרות אשר חוסמות את פעילות הציטוכרום.

#### תרופות להשגת שליטה על המחלה
סטרואידים נשאפים (בראשי תיבות ICS) הם האמצעי היעיל ביותר להשגת שליטה על המחלה. סטרואידים מביאים להפחתה באאוזינופילים, בלימפוציטים ובתאי פיטום, במנגנון של עיכוב תעתוק גנים המשפעלים מתווכים דלקתיים שונים. לרוב הטיפול ניתן פעמיים ביום ומביא לשיפור מהיר של תסמיני אסתמה עם שיפור בתפקודי הריאות בתוך ימים מספר. תרופות אלו יעילות במניעת התקפי אסתמה לרבות התקפים חמורים. הטיפול בסטרואידים נשאפים ניתן כטיפול קו ראשון לחולים עם אסתמה מתמדת; אולם אם אין שליטה על התסמינים במינון נמוך, לרוב השלב הבא הוא הוספת LABA במשאף משולב. תופעות הלוואי כוללות צרידות והופעת פטרת בפה בחלק מן המקרים, אם כי ההשפעות הסיסטמיות מכך הן מזעריות. במינון המרבי התרופות הללו עלולות להביא לדיכוי מסוים של רמות קורטיזול בדם ובשתן, אולם אין עדויות לפגיעה בגדילה של ילדים או לדלדול עצם אצל מבוגרים כתוצאה מכך.

סטרואידים סיסטמיים ניתנים לצורך טיפול בחולי אסתמה קשים שאינם מצליחים להתאזן על טיפול בסטרואידים בשאיפה במינון גבוה בשילוב עם LABA, וכן במהלך התלקחויות חמורות. תופעות הלוואי של מתן סטרואידים באופן סיסטמי רבות וכוללות בין היתר השמנה בטנית, נטייה להיפצע בקלות, דלדול עצם, סוכרת, יתר לחץ דם, כיב פפטי, מיופתיה, דיכאון וקטרקט. חולים הנזקקים לטיפול קבוע בתרופות אלו זקוקים למעקב אחר צפיפות העצם ומתן טיפול מונע לדלדול העצם.

אנטילויקוטריינים, כגון מונטלוקאסט וזפירלוקאסט, הן תרופות אשר חוסמות קולטנים ללויקוטריינים (cys-LT1-receptors) ובדרך זו מביאות לשיפור מסוים בתסמיני המחלה ובהפחתת הדלקת. תרופות אלו יעילות פחות מסטרואידים, אולם מועילות כטיפול תרופתי נוסף באותם מקרים שבהם חולים מגיבים כלפיהן באופן חיובי.

אומליזומאב הוא נוגדן חד-שבטי נגד IgE המעכב תהליכים המתווכים על ידי אימונוגלובולין זה. בנוסף, הנוגדן מפחית באופן משמעותי את ריכוז אנדותלין 1-פפטיד, המעורב בפתוגנזה של שינויים מבניים בדרכי הנשימה ומפחית את עיבוי דופן קנה הנשימה. טיפול זה הראה ירידה במספר התקפי האסתמה אצל חולים עם מחלה קשה, אולם הטיפול יקר מאוד יחסית ומתאים רק לחלק מן החולים. נוגדנים חד-שבטיים נוספים נגד האינטרלוקין IL-5 והקולטן שלו גם הם הדגימו ירידה ברמת האאוזינופילים והפחתה במספר ההתלקחויות באנשים שלהם תסמינים למרות טיפול מרבי בסטרואידים נשאפים.

זילאוטון אושר בשנת 1996 והוא ניתן לשימוש במקרים כרוניים.

** Brittle Asthma**- זהו וריאנט של אסתמה אשר מציג שינויים חדים בתפקודי הריאות למרות טיפול תרופתי הולם - חלקם נזקקים לטיפול תרופתי בסטרואידים סיסטמיים ולעיתים גם אינפוזיה ממושכת שלהם, (type I brittle asthma)בעוד שהחלק האחר מציג תפקודי ריאות תקינים או כמעט תקינים רוב הזמן, למעט מצבים שלא ניתנים לצפייה מראש בהם יש ירידה דרמטית בתפקודי הריאות אשר עלולה להביא למוות (type 2 brittle asthma) - אצל חולים אלו הטיפול האפקטיבי ביותר הוא זריקת אפינפרין - חולים אלו צריכים לדעת להשתמש במזרק אפינפרין ולשאת אותו עליהם.

#### טיפולים נוספים
הימנעות מטריגרים, כגון אלרגנים או שינוי סביבת העבודה, עשויים לסייע בהשגת שליטה על המחלה. לעומת זאת, טיפול אימונותרפי שבו מוזרקת תמצית אלרגנים, במה שקרוי "חיסון אלרגיה" לא הוכח כיעיל בשליטה באסתמה, עלול לגרום לאנפילקסיס, ועל כן אינו מומלץ על ידי רוב הקווים המנחים לטיפול באסתמה. מתן תחת הלשון של טיפול זה, עם זאת, עשוי להפחית את תופעות הלוואי. שיטות נוספות, דוגמת היפנוזה או ניתוב לשוני פיזיולוגי, הודגמו במחקרים קטנים בשנות ה-80 וה-90 של המאה ה-20.

### הטיפול הכרוני באסתמה
ממוזער|הגישה המדורגת לטיפול באסתמה|400px
הגישה המקובלת לטיפול היא גישה מדורגת בהתאם לחומרת התסמינים. בטיפול במחלה קלה המופיעה לסירוגין ניתן להסתפק במתן מרחיבי סמפונות לטווח קצר. שימוש במרחיבי סמפונות העולה על פעמיים בשבוע הוא התוויה להתחלת טיפול לשליטה במחלה באמצעות סטרואידים בשאיפה. טיפול הבחירה למחלה קלה אך מתמדת הוא מתן סטרואידים בשאיפה פעמיים ביום. במקרה שלא מושגת שליטה בתסמינים מוסף טיפול במרחיבי סמפונות ארוכי טווח, ולעיתים גם נוספים תאופילין או אנטי-לויקוטריינים. בחולים עם מחלה קשה יותר, מתן תאופילין יכול לעזור, וכאשר יש היצרות בלתי הפיכה של דרכי הנשימה תרופות אנטיכולינרגיות ארוכות-טווח עשויות לסייע. במקרה שאין שליטה טובה במחלה, למרות היענות טובה לטיפול ושימוש נכון במשאפים, ישנה התוויה לעבור לטיפול עם סטרואידים סיסטמיים במינון הנמוך ביותר האפשרי. באנשים שגמילה מסטרואידים סיסטמיים מביאה לאובדן שליטה על המחלה, נעשה ניסיון לטיפול עם אומליזומאב או נוגדנים נגד IL-5 במטרה להפחית את מינון הסטרואידים הסיסטמי ותופעות הלוואי של הטיפול בסטרואידים.

### הטיפול בהתקף אסתמה חריף
**אסתמה חריפה קשה** או **סטטוס אסתמטיקוס** הוא התקף אסתמה חריף העלול להיות מסכן חיים. התסמינים הקליניים כוללים קוצר נשימה קשה שאיננו מוקל כמעט על ידי שימוש במשאף, תחושת לחץ בחזה וצפצופים מתגברים, כאשר לעיתים המטופל הופך כיחלוני ללא יכולת להשלים משפטים, זאת מאחר שלרוב יש היפוקסמיה (מחסור בחמצן בדם) וירידה ברמות הפחמן הדו-חמצני עקב היפרוונטילציה. רמות נורמליות או עולות של לחץ הפחמן הדו-חמצני מרמזות על התחלה של אי-ספיקה נשימתית, ודורשות התערבות טיפולית מהירה. הטיפול כולל מתן חמצן במסכת חמצן וכן מינון גבוה של מרחיבי סימפונות לטווח קצר, לעיתים באופן תוך-ורידי, סטרואידים במינון גבוה ומגנזיום גופרתי. אי-ספיקה נשימתית מחייבת צנרור קנה והנשמה מלאכותית מכנית.

## קישורים חיצוניים

* 
* סקירה מקיפה על אסתמה, ומאמר על התרופות השונות ותוכניות טיפול לאסתמה, באתר מכבי שירותי בריאות
* 
* 
*אסתמה, אתר לבריאות הריאה
* יצחק כץ, אסתמה - פרק מתוך הספר "אלרגיה"
* זיהום סביבתי ואסתמה, אתר הקרן לבריאות וסביבה
* 
* 

## הערות שוליים

*
קטגוריה:מחלות כרוניות בדרכי הנשימה התחתונות