Síndrome de fatiga crónica

A **síndrome de fatiga crónica (SFC)**, tamén coñecido como **encefalomielite miálxica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) ou enfermidade sistémica de intolerancia ao esforzo (ESIE)** é unha enfermidade crónica aínda non totalmente coñecida e complexa que se caracteriza por fatiga persistente e a presenza de dificultades cognitivas, sen causa clara.

Pode afectar de maneira gradual ao sistema inmunitario, o neurolóxico, o cardiovascular e o endócrino, e cuxa peculiaridade nociva é causar fatiga intensa, febrícula ou febre, sono non reparador, intolerancia á luz (fotofobia), ao son (hiperacusia) e aos cambios de temperatura, cefalea, dor muscular e nas articulacións, sensación de estado gripal permanente, farinxite crónica, dificultades de concentración e perda da memoria recente, desorientación espacial, intolerancia á tensión emocional e á actividade física, entre outras manifestacións.

## Clasificación 
Existe unha corrente para englobar a fibromialxia, a síndrome de fatiga crónica e outras síndromes relacionadas dentro dunha categoría chamada síndromes por sensibilización central, tamén coñecida polo seu acrónimo en inglés (CSS), nas que se dá unha hiperexcitación de certos grupos de neuronas, especialmente aquelas relacionadas coa sensación de dor. Os defensores desta tese avogan pola utilización do concepto de CSS como un novo paradigma que sería de utilidade para enfocar a explicación e o diagnóstico da encefalomielite miálxica e de efermidades como a fibromialxia que se presentan con frecuencia como comorbilidades nestes pacientes.

## Epidemioloxía 
Actualmente, estímase que a enfermidade afecta arredor dun 0,5% da poboación mundial e que a proporción por sexos é do 90% de mulleres e o 10% de homes. Trátase dunha enfermidade que pode manifestarse desde formas leves até extremadamente graves.Adoita presentarse en comorbilidade con fibromialxia, síndrome de Ehlers-Danlos síndrome do intestino irritable, síndrome de Sjögren e sensibilidade química múltiple.

Aínda que non se considera unha enfermidade mortal en si mesma, é probable que haxa un número elevado de decesos provocados pola mesma, xa que as causas da morte destes enfermos adoitan estar ligadas a fallo cardíaco, cancro ou suicidio, polo que é difícil recoñecelas na súa orixe.

## Etioloxía 
A pesar dos numerosos estudos realizados a nivel internacional, tanto a etioloxía como a patoxénese da síndrome de fatiga crónica están lonxe de ser aclaradas. Porén, actualmente unha serie de estudos demostraron que o estrés oxidativo é un compoñente da enfermidade, aínda que non se determinou si os danos oxidativos son a causa ou o efecto.

No ano 2001, un estudo publicou que a elevación de peroxinitritos e do óxido nítrico (NO) podería ser o nexo común na etioloxía da síndrome de fatiga crónica, a sensibilidade química múltiple e o estrés postraumático.

En outubro de 2009 un estudo estadounidense comunicaba a posibilidade de que un retrovirus denominado XMRV fose o axente causante, concitando o interese da comunidade científica internacional. Estudos independentes realizados en diversos países concluíron que non hai ningunha asociación entre o virus e a síndrome de fatiga crónica e atribúen os primeiros resultados a unha contaminación das mostras no laboratorio e erros no protocolo .

Hai vinte anos chamóuselle a *gripe do yuppie*, pois se pensou que afectaba especialmente a mozos profesionais urbanos, entre 20 e 40 anos, que sufrían de esgotamento por estrés. Posteriormente pensouse que se trataba dunha infección crónica do virus de Epstein-Barr, causante da chamada mononucleose infecciosa ou "enfermidade do bico".

Máis tarde propúxose un sobrecrecemento intestinal infeccioso do fungo *Candida albicans* (candidiase), froito do estilo de vida estresante, a inadecuada alimentación rica en azucres e hidratos de carbono de absorción rápida, o exceso de consumo de antibióticos e corticoides etc. Porén, non existen datos obxectivos sobre esta hipótese. Os seus defensores asumen que as toxinas producidas polos fungos poden desencadear a síndrome de fatiga crónica e que tales infeccións crónicas ou recorrentes poden ser causadas por un reservorio intestinal de fermentos. Os opositores desta teoría, con todo, sinalan que non hai datos concretos sobre o significado patoxénico dun reservorio intestinal de fermentos. Así mesmo, os estudos controlados non demostraron a eficacia do tratamento antifúnxico.

Outras teorías sinalan aos pesticidas ou axentes químicos tóxicos ambientais e alimentarios excesivos nas sociedades industrializadas (intoxicacións por insecticidas organofosforados, disolventes e por monóxido de carbono).

Tamén se considerou asociado a situacións de alteración do ritmo ou calidade do sono e de estrés psicolóxico intenso como o acoso laboral e o trastorno por estrés postraumático. Mesmo a situacións de hipersensibilidade ambiental como a sensibilidade química múltiple, a síndrome do edificio enfermo e a síndrome da Guerra do Golfo.

En anos anteriores buscouse unha relación entre o SFC cos seguintes microorganismos, aínda que actualmente non hai evidencias claras da asociación da síndrome de fatiga crónica con virus específicos:

## Cadro clínico 
Os afectados adoitan declarar que senten coma se contraesen "unha gripe que nunca se cura".
A sintomatoloxía é moi variable no tocante ao seu grao de gravidade e presentación temporal, desde estados de anormal fatiga prolongada con diversos síntomas de gripe a enfermidade crónica moi incapacitante con multitude de síntomas que poden chegar a afectar a todo o corpo e prostrar ao enfermo en cama durante períodos moi longos, e mesmo a unha completa incapacidade de realizar actividade algunha durante anos. Moitos pacientes terminan por saír moi pouco da súa casa polo alto grao de enfermidade e debilidade que senten.

En casos graves, toda esta sintomatoloxía pode presentarse: esgotamento moi profundo, dores xeneralizadas, sensación de debilidade ao menor esforzo físico ou mental, insomnio, pesadelos, sono non reparador, espertar con frío, sudación, tremores, intolerancia ao frío e á calor, aos cambios de tempo atmosférico ou do grao de humidade, á sequidade, intolerancia ao alcol, hipersensibilidade a alimentos previamente tolerados, a cheiros fortes, a perfumes, a vapores químicos como gasolina e disolventes, a aromas artificiais, a medicamentos ou aos seus excipientes, hemicrania, vertixe, sensación de mareo permanente, náuseas, diarreas, síndrome do intestino irritable, inflamación de vexiga, próstata, infeccións e molestias urinarias, xenitais, infeccións respiratorias, de seos, rinites crónicas, frecuentes alteracións hepáticas e problemas de dixestión das graxas e dos hidratos de carbono, taquicardias, síntomas e signos de fatiga cardíaca, empeoramento grave ao facer exercicio, incapacidade de permanecer de pé, ou de camiñar durante períodos cada vez máis curtos (intolerancia ortostática) con sensación de síncope, asfixia ou taquicardia, normalmente a causa do fallo no sistema nervioso autónomo que estes pacientes adoitan presentar (disautonomía), normalmente confirmado en probas de mesa basculante.

Os síntomas cognitivos, mentais e emocionais poden ser moi variados tamén. Poden presentar importantes déficits na capacidade de concentración, de atención, de aprendizaxe, das habilidades matemáticas; poden perder as súas capacidades en probas psicotécnicas e mostrar un cociente intelectual moi inferior ao que tiñan antes de enfermar. Emocionalmente poden mostrarse deprimidos, angustiados, experimentando gran ansiedade e ás veces crises de angustia ao sentirse incomprendidos. Todos estes trastornos son consecuencia da enfermidade e non ao contrario.

## Evolución 
O inicio pode ser súbito, similar a un gromo vírico ou de gripe "que nunca se cura" ou insidioso. É frecuente que comece tras un período de estrés emocional, un accidente con traumatismo ou unha intoxicación. A evolución cara ao empeoramento pode durar anos, ata que chegan ao mesmo punto que os que adquiriron a enfermidade subitamente e comparten toda a sintomatoloxía, características e peculiaridades sen distinción ningunha. Tanto uns como outros adoitan demorar anos en obter un diagnóstico, e son previamente mal diagnosticados de depresión, ansiedade, insomnio, astenia, neurastenia ou estrés.

Hai casos en que os síntomas desaparecen durante algún tempo, días ou semanas, pero a enfermidade é crónica e recorrente, e apenas un 5% dos enfermos recupérase completamente. Normalmente canto máis tempo transcorre sen melloría peor é o prognóstico de recuperación. Tamén a idade do paciente é un factor importante e teñen mellores perspectivas de recuperación os pacientes máis novos.  Normalmente os pacientes visitan múltiples especialistas, terapeutas alternativos, proban todo tipo de medicamentos, remedios, suplementos, herbas, vitaminas, modifican a súa dieta, viaxan maltreitos a visitar outros médicos e terapeutas afastados dos que lles falaron, gastan moito diñeiro en todo iso, e adoitan obter pouco rendemento pois apenas logran mellorías significativas.

## Diagnóstico 
O enfoque xeral dun paciente con fatiga crónica inclúe a realización dunha historia clínica completa e un exame físico, centrándose na identificación dos síntomas máis molestos e aqueles que poden indicar unha enfermidade subxacente máis seria, segundo as directrices do Instituto Nacional de Excelencia para a Saúde e os Coidados (NICE, polas súas siglas en inglés). Outra parte importante é o exame do estado mental, incluíndo a avaliación da depresión, que está presente no 39-47 % dos pacientes con SFC. Así mesmo, a fatiga crónica é un síntoma que pode ser provocado pola sensibilidade ao glute non celíaca, na que todas as probas para enfermidade celíaca son negativas mais o paciente mellora ao retirar o glute da alimentación.

Se se indica pola historia ou o exame físico, o NICE tamén recomenda a detección de drogas en urina, probas de factor reumatoide e niveis de anticorpos antinucleares (ANAs). Os títulos virales non se recomendan a menos que a historia do paciente sexa suxestiva dun proceso infeccioso, posto que non confirman nin descartan o diagnóstico de SFC.

### Criterios diagnósticos 
Oito conxuntos de criterios diagnósticos publicáronse ao longo dos anos para o diagnóstico da síndrome de fatiga crónica. Entre eles, destacan os criterios de Fukuda de 1994 (que foron os máis amplamente utilizados tanto en investigación como na práctica clínica diaria) e os máis recentes, elaborados pola Academia Nacional de Medicamento dos Estados Unidos en 2015. Con todo, non existe consenso sobre que conxunto de criterios de todos os publicados ata a data describe con máis precisión ás persoas que sofren esta síndrome. Así mesmo, ningún deles foi probado adecuadamente para determinar se se está a realizar un correcto diagnóstico diferencial con outras enfermidades que producen síntomas similares aos atopados nas persoas coa síndrome de fatiga crónica.

#### Criterios diagnósticos de Fukuda (1994) 
Presenza dos dous criterios seguintes:

# **Fatiga**: O paciente ten que ter un grao significante de fatiga física e mental de comezo novo, inexplicada, persistente ou recorrente que reduce substancialmente o nivel de actividades.
# **Malestar e/ou fatiga postesforzo**: Hai unha inapropiada perda do vigor físico e mental, rápida fatigabilidade muscular e cognitiva, malestar e/ou fatiga e/ou dor postesforzo e unha tendencia a que empeoren os outros síntomas asociados dentro do conxunto de síntomas do paciente. Hai un período de recuperación patoloxicamente lento, usualmente 24 horas ou máis.
# **Trastorno do sono**: Existe un sono non reparador e/ou preséntanse alteracións da cantidade ou ritmos invertidos ou caóticos de sono diúrno.
# **Dor**: Hai un grao significante de mialxias. Pódese experimentar dor nos músculos e/ou articulacións e a miúdo é de natureza xeneralizada e migratoria. A miúdo preséntanse significativas dores de cabeza dun novo tipo, patrón ou gravidade.
# **Manifestacións neurológicas/cognitivas**: Dous ou máis das seguintes dificultades deben estar presentes: confusión, deterioración da concentración e da consolidación da memoria a curto prazo, desorientación,  dificultades co procesamento de información, catalogación e encontro de palabras e alteracións perceptuais e sensoriais p.ex. inestabilidade espacial e desorientación e incapacidade para enfocar a vista. Son comúns a ataxia, debilidade muscular e fasciculacións. Poden haber fenómenos de sobrecarga cognitiva, sensorial –p.ex. fotofobia e hipersensibilidade ao ruído e/ou sobrecarga emocional, que pode levar a períodos de “crash” e/ou ansiedade.
# Polo menos un síntoma de dous das seguintes categorías:
## **Manifestacións autonómicas**: intolerancia ortostática–Hipotensión Neuralmente Mediada (HNM), síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), hipotensión postural retardada; inestabilidade cefálica; palidez extrema; náusea e síndrome do intestino irritable; frecuencia urinaria e disfunción da vexiga; palpitacións con ou sen arritmias cardíacas; dispnea postesforzo.
## **Manifestacións neuroendocrinas**: perda da estabilidade termostática (temperatura corporal baixa e con marcadas flutuacións diúrnas, episodios de suoración, recorrentes sensacións de febre e extremidades frías); intolerancia das extremidades ao frío e calor; marcados cambios de peso, anorexia ou apetito anormal; perda de adaptabilidade e empeoramento dos síntomas co estrés.
## **Manifestacións inmunes**: nódulos linfáticos sensibles e/ou dolorosos, dor de gorxa frecuente, síntomas similares á gripe, malestar xeral, novas sensibilidades ante alimentos, medicamentos e/ou produtos químicos.
# A enfermidade persiste polo menos durante seis meses.

#### Criterios de Jason (2007) 
En nenos e adolescentes, existen os criterios de Jason (2007) para o diagnóstico clínico, aínda que son necesarios estudos adicionais para a súa valoración. Desde o punto de vista práctico, é aconsellable utilizar tamén nestas idades criterios de adultos.

Estes criterios desenvólvense como segue: Varios outros estudos mostraron resultados similares, incluíndo adolescentes.

Porén, estas terapias evidencian unha perda de eficacia a longo prazo.

Acerca desta polémica o Coordinador Académico do mestrado en Saúde Pública e Xornalismo da Universidade de Berkeley, David Tuller, escribiu unha serie de artigos denunciando os aspectos fraudulentos do ensaio PACE e os erros na súa metodoloxía científica, que se facían patentes mesmo antes da resolución do xuízo.

Este é o principal dunha longa lista de críticas ben fundadas por parte de Tuller ao ensaio e outros proxectos similares dos seus autores: *TRIAL BY ERROR: The Troubling Case of the PACE Chronic Fatigue Syndrome Study*

Os erros na metodoloxía non só foron identificados por Tuller, e o inflado das cifras puideron ser facilmente preditos desde algunhas páxinas que denunciaban ao PACE trial como exemplo de mal deseño dun ensaio científico, como foi o caso de Stats.org: *PACE: The research that sparked a patient rebellion and challenged medicine*.

Un dos aspectos máis graves no fallo metodolóxico que ambas as análises denunciaron foi o cambio dos criterios de melloría mentres se realizaba o ensaio. Só con este cambio algúns enfermos que ao entrar considerábanse enfermos, pasaban a ser considerados na nova escala como recuperados, pois os criterios de avaliación da súa funcionalidade fixéronse moito máis laxos e así se expresaba nos resultados, sen avisar do cambio de criterio.

Na actualidade e cos datos que os autores do ensaio PACE foron obrigados a achegar (tras un investimento de 250.000 libras de diñeiro público na súa defensa legal ante o acto de liberdade de información) publicouse un reanálise en decembro de 2016 demostrando o que parecía ser evidente, unha inflación enorme dos resultados positivos para os tratamentos de exercicio gradual e terapia cognitivo-comportamental: *Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy?* *A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial.*

E como refire o artigo publicado o 10 de xaneiro de 2017 no Journal of Neurology and Neurobiology Sci Forschen, no que o autor conclúe contundentemente: *“A análise dos datos individuais dos participantes no PACE Trial demostrou que a TCC e o exercicio gradual son ineficaces e (potencialmente) daniños, o que invalida a asunción do modelo biopsicosocial, que está baseado en opinións.* *En consecuencia, a TCC e o exercicio gradual non deberían ser utilizados como tratamentos (preceptivos) para o SFC/EM. Isto evitará o sufrimento innecesario infrinxido aos pacientes por parte dos seus médicos, que é o peor de todos os danos, como conclúe Spence, e que é totalmente evitable.**”***

O equipo do Vall d’Hebron do Doutor José Alegre publicaba esta metaanálise sobre a eficacia dos tratamentos ofrecidos a pacientes de SFC/EM no que concluía que nin o exercicio gradual nin a terapia cognitivo-comportamental son terapias con validez probada.

### Alimentación 
Aínda que son necesarias máis investigacións, actualmente as conclusións de varios estudos apuntan a que a dieta ten un rol importante no desenvolvemento dos síntomas do SFC, contrariamente a conclusións de anos anteriores.

#### Antioxidantes 
As recentes evidencias da existencia dalgún grao de estrés oxidativo nos pacientes con SFC suxiren que varios antioxidantes poderían exercer un efecto beneficioso. Nesta liña, a suplementación cos antioxidantes glutatión, N-acetilcisteína, α-ácido lipoico, proantocianidinas oligoméricas, Ginkgo biloba e Vaccinium myrtillus móstrase prometedora, aínda que son necesarios estudos clínicos para demostrar a súa eficacia pacientes con SFC.

#### Intolerancias alimentarias 
A intolerancia aos alimentos parece estar implicada no desenvolvemento dos síntomas do SFC, aínda que a información segue sendo limitada. As intolerancias alimentarias son procesos diferentes das alerxias alimentarias (mediadas por anticorpos do tipo IGE), nos cales a resposta inflamatoria non é nin inmediata nin tan extrema como na alerxia alimentaria clásica, o que fai moi difícil ao paciente identificar os alimentos causantes.
En 2001, presentouse un estudo no que se mostraba que o 54% dunha mostra de pacientes con SFC tentara modificacións dietéticas non especificadas, dos cales o 73% obtivo efectos beneficiosos na redución da fatiga. Permanece sen aclarar se estas melloras eran debidas ao aumento da inxesta de antioxidantes na dieta ou á eliminación de certos alimentos.

Unha investigación publicada en The Lancet suxire que a modificación da dieta mediante a eliminación de alimentos que provocan intolerancias pode reducir a liberación de citocinas inflamatorias. Os investigadores demostraron que as persoas con intolerancias alimentarias tiñan niveis significativamente elevados das citocinas inflamatorias interleucina-4, interferón gamma (IFN-γ) e factor de necrose tumoral alfa (TNF-α) tras a administración de produtos lácteos e trigo. Os autores sinalaron que esta elevación de citocinas pode ser a responsable da aparición dos síntomas experimentados polos pacientes, tales como dor de cabeza, mialxias (dores musculares), dor nas articulacións e trastornos dixestivos, e negan a relación con patoloxías neuropsiquiátricas.

Estes resultados desmontan estudos previos, nos que se fixeron suposicións falsas con respecto á relación entre a intolerancia aos alimentos e o SFC, nos cales sen realizar probas de eliminación e exposición a alimentos nin avaliar a presenza de marcadores inflamatorios, concluíuse que os pacientes con fatiga crónica que notaban intolerancias alimentarias simplemente manifestaban trazos de somatización.

Tendo en consideración que o SFC é un trastorno por exclusión e que se documentou a melloría dos síntomas coa eliminación do trigo da dieta, todos os pacientes deben ser avaliados sobre a presenza dunha enfermidade celíaca (EC) non diagnosticada. A EC é unha enfermidade subdiagnosticada na poboación xeral, que cursa frecuentemente con anticorpos negativos, unicamente con enteropatía leve e sen ningún síntoma dixestivo. As afectacións neurológicas e as dificultades cognitivas poden ser as súas primeiras ou únicas manifestacións.

### Terapias alternativas e/ou complementarias 
A evidencia sobre a eficacia das terapias alternativas ou complementarias, tales como a homeopatía, a acupuntura e a fitoterapia é insuficiente.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Outros artigos 
* Sensibilización central
* Fibromialxia
* Inmunodeficiencia
* Neuroloxía