Lexionelose

A **lexionelose** é unha enfermidade infecciosa, producida por bacterias do xénero *Legionella*, case sempre *L. pneumophila*, caracterizada por un cadro respiratorio e febril. Adoita estar relacionada con determinadas instalacións de auga quente sanitaria, nas que o axente causante se mantén e multiplica. A enfermidade describiuse por vez primeira en xullo de 1976, a raíz dun abrocho epidémico de pneumonía entre os participantes dunha convención da Lexión Americana -unha asociación de veteranos de guerra- nun hotel de Pensilvania (Filadelfia, Estados Unidos), circunstancia á que debe o nome co que se designou ó principio: *enfermidade do lexionario*. Neste abrocho houbo 182 enfermos, con 34 falecidos.

Trátase dunha enfermidade de declaración obrigatoria, a nivel nacional, desde a creación da Rede Nacional de Vixilancia Epidemiolóxica en 1997 .

Identifícase, de acordo co Código Internacional de Clasificación das Enfermidades, co código 482.84 (segundo a edición CIE-9-MC) ou A48.1, A48.2 (edición CIE-10).

## Etioloxía 
A lexionela é unha proteobacteria da familia *Legionellaceae*, xénero *Legionella*, que se divide en 50 especies, das que 17 foron vencelladas a infeccións humanas. A *Lexionella pneumophila* é a responsable do 90% dos casos e dela describíronse xa 16 serogrupos, entre os que o serogrupo 1 é o máis frecuente no ambiente e o máis común nos casos de enfermidade (responsable do 85% dos casos), se ben outros serogrupos tamén se atoparon en abrochos humanos.

Ten forma de bacilo, con 1,5 a 5 micrómetros de longo por 0,3-0,9 micrómetros de ancho, cun ou máis flaxelos polares ou subpolares, Gram negativo e aerobio estrito.

[miniatura|300px|esquerda|Os doutores George Gorman (á esquerda) e Jim Feeley (á dereita) examinando [placa de Petri|placas de Petri con cultivos de *Legionella* (fotografía do CDC, de 1978).]]
A bacteria responsable é un xerme ambiental, presente habitualmente nas augas superficiais dos ríos, lagos e acumulacións artificiais de auga (como estanques). Sobrevive nun rango de temperaturas comprendido entre os 20 e os 45&nbsp;°C, aínda que a temperatura óptima de multiplicación e crecemento é de 35-37&nbsp;°C. Inactívase a partir de temperaturas da orde dos 70&nbsp;°C. A temperaturas inferiores a 20&nbsp;°C mantense en estado latente.

Desde o hábitat natural, a bacteria pode contaminar as redes de distribución de auga potable urbana e chegar así ata os equipos de auga quente sanitaria (e mais outros nos que se produza acumulación de auga). Nestas instalacións é común a existencia de zonas nas que se quede auga estancada, así como a presenza e depósito de diferentes substancias que favorecen a multiplicación da bacteria, como protozoos, algas e outras bacterias, xunto a lodos e outros restos orgánicos, todo o cal, co paso do tempo, forma unha biocapa ou *biofilm* que actúa como medio de cultivo da lexionela, que forman microcolonias dentro desas biocapas. Estas, a maiores de proporcionar alimento, protexen a bacteria da acción de posibles desinfectantes. Se a temperatura da auga é adecuada, a multiplicación da lexionela pode alcanzar altas concentracións e estenderse ata outros puntos do sistema de distribución de auga nos que se produzan aerosois (duchas, aspersores, vaporización etc.) que dispersan a bacteria no aire que respiran as persoas que habiten nesas instalacións, producíndose así a infección por vía respiratoria.

A bacteria pode crecer intracelularmente, no interior de protozoos ou de macrófagos humanos. Así, a presenza de protozoos na auga, especialmente amebas, sexa en condicións naturais ou nas instalacións de auga sanitaria, serve non só para facilitar a multiplicación senón tamén para garantir un mecanismo de supervivencia en condicións ambientais desfavorables.

Por todas estas razóns, as medidas de prevención e control da enfermidade deben dirixirse a evitar a contaminación por lexionelas da rede de distribución de auga potable, a evitar a súa multiplicación nas instalacións de auga e a evitar que se produzan aerosois.

## Transmisión 
miniatura|250px|As duchas, *spas*, *jakuzzis*, piscinas climatizadas, bañeiras e sistemas de hidromasaxe son algunhas das instalacións de risco na transmisión da lexionelose.
A infección humana prodúcese por vía respiratoria, por inhalación de aerosois que vehiculen un número suficiente de bacterias (esixe, xa que logo, a presenza de especies e serogrupos patóxenos nun número relativamente alto) e por microaspiración de auga contaminada. Non se transmite por beber auga contaminada nin por consumir alimentos preparados ou lavados con auga contaminada. Non hai constancia da transmisión de persoa a persoa nin se coñecen reservorios animais.

O contaxio pode producirse na casa, lugares de traballo, hospitais ou edificios públicos, é dicir, calquera edificio que dispoña dun sistema de condución ou almacenamento de auga que estea contaminada e no que se poidan producir aerosois. A probabilidade de contaxio será maior se a auga está a temperaturas de 20 a 45&nbsp;°C e se a rede de distribución permite zonas nas que se acumule materia orgánica. No contorno hospitalario, a infección pode producirse por instilación directa da bacteria no tecido pulmonar durante as exploracións e outras manipulacións no aparato respiratorio.

O risco de infección aumenta en proporción inversa ó tamaño das pingas de auga en suspensión, tanto polo feito de que canto máis pequenas sexan, máis tempo de manteñen en suspensión no aire, como polo feito de que só as pingas de menos de 5 micrómetros penetran nos pulmóns.

En boa parte dos abrochos non se pode identifica-la orixe da infección (no 42,2% dos casos en España, no período 1989-2005), pero cando si se pode estabelecer a fonte da infección está adoita estar na auga quente sanitaria, no 24,7% dos abrochos, ou nas torres de arrefriamento, no 19,1%. Se o que se ten en conta é o número de enfermos, ó redor do 60% está relacionado coa contaminación de torres de refrixeración.

## Sintomatoloxía 
A maior parte dos casos de lexionelose son illados, esporádicos, pero cobra maior relevancia cando constitúe abrochos con varios casos relacionados entre si no mesmo espazo e tempo, nos chamados casos comunitarios .

Especial gravidade ten cando o factor común é a estancia nun hospital, é dicir, cando afecta persoas hospitalizadas; son os casos hospitalarios ou nosocomiais, nos que a enfermidade se transmite e adquire dentro do hospital.

A lexionelose cursa con dous cadros clínicos distintos:
* **Enfermidade do lexionario**: presenta un cadro respiratorio agudo que varía desde unha pneumonía atípica a unha forma clásica, con signos focais de pneumonía, febre, cefalea e mialxias (dores musculares); tamén tose, que pode ser seca ou produtiva, dor de cabeza, calafríos, cansazo e inapetencia. Un 30% dos enfermos poden presentar diarrea e vómitos e a metade destes pode sufrir confusión mental e delirio. É frecuente que tamén resulten afectados o ril, fígado, intestino ou sistema nervioso. O cadro clínico pode durar ata varias semanas e evolucionar cara a unha pneumonía grave que pode resultar mortal.
* **Febre de Pontiac**: cun cadro máis leve e indefinido, na forma dunha síndrome febril aguda que semella un proceso gripal leve. Os enfermos poden presentar febre, tose, dores musculares pero non teñen pneumonía. Adoitan recuperarse en 2 a 5 días sen necesidade de tratamento.

O período de incubación (tempo transcorrido entre a exposición á bacteria e a expresión dos primeiros síntomas) é de 2-10 días no caso da enfermidade do lexionario, máis frecuentemente entre o 3º e o 6º día; e entre unhas poucas horas a 3-5 días no caso da febre de Pontiac, cunha media de 24-48 horas.

A lexionelose é unha enfermidade oportunista, que só excepcionalmente afecta persoas sas . Para que a infección asente cómpre que as defensas estean diminuídas, o que implica certos factores de risco, entre os que se distinguen factores de risco xerais: persoas maiores de 65 anos (é infrecuente que a padezan persoas menores de 20 anos), ser fumador habitual ou sufrir alcoholismo, padecer pneumopatías crónicas (especialmente unha enfermidade pulmonar obstrutiva crónica, EPOC) ou insuficiencia cardíaca; e factores de maior risco: enfermidades (sida) ou tratamentos inmunodepresivos (terapias contra o rexeitamento tralo transplante de órganos), quimioterapia, diabetes etc.

Ataca maioritariamente homes, nunha proporción de 2,5 a 1 respecto das mulleres.

Na poboación xeral, a enfermidade afecta entre o 0,1 e o 5% das persoas expostas, cunhas taxas de mortalidade do 3-5%, pero esta pode alcanzar o 15-20% se non se establece un diagnóstico e tratamento precoces. Cando se trata dunha infección nosocomial adquire maior gravidade pola mingua nas defensas dos enfermos, cunhas taxas de ataque do 0,5-14% e unha mortalidade de ata o 40%, que pode chegar ó 80% en pacientes inmunodeprimidos. En todo caso, as taxas de mortalidade son cada ano máis reducidas grazas a que os novos métodos de diagnóstico son máis eficaces e precoces e iso permite instaurar rapidamente o tratamento. Na febre de Pontiac, a taxa de ataque pode ser superior ó 95% pero a mortalidade é nula.

## Diagnóstico 
O diagnóstico da lexionelose non pode basearse na sintomatoloxía xa que non é patognomónica. Debe recorrer a probas de laboratorio que confirmen a presenza da bacteria ou niveis significativos de anticorpos en sangue.

O cultivo da bacteria pode facerse sobre medios de cultivo adecuados e a partir de esputos, tecido pulmonar ou material extraído por broncoscopia. Esta técnica ten unha sensibilidade do 70% e unha especificidade do 100%, pero presenta a desvantaxe de tardar entre 3 e 10 días en dar resultados.

Tamén pode utilizarse a microscopía por inmunofluorescencia, aínda que esta técnica ten o problema dos falsos positivos, ademais de que un resultado negativo non pode excluír a enfermidade.

As técnicas serolóxicas de diagnóstico consisten na determinación de anticorpos no soro sanguíneo, mediante inmunofluorescencia indirecta, ou na determinación do antíxeno específico *L. pneumophila* serogrupo 1 en urina. Esta última é actualmente a técnica de diagnóstico de preferencia, con resultados fiables ós 15 minutos e unha especificidade do 100%. Aínda que estea deseñado para detectar *L. pneumophila* sg. 1, tamén detecta, con menor sensibilidade, outras especies e serotipos de lexionela.

## Tratamento 
O tratamento de elección é a base de eritromicina e levofloxacino, antibióticos moi eficaces e sen que polo de agora se describisen resistencias. En casos máis graves poden asociarse á rifampicina. Ultimamente utilízanse antibióticos macrólidos (claritromicina e azitromicina), así como quinolonas, máis eficaces que a eritromicina. A febre de Pontiac non require un tratamento específico e abonda cun tratamento sintomático.

Unha vez curada a enfermidade, non quedan secuelas.

## Distribución xeográfica 
Trátase dunha enfermidade distribuída por todo o mundo, se ben é máis frecuente nos países desenvolvidos porque nestes están máis estendidas as instalacións de tratamento de augas que facilitan a presenza e crecemento da lexionela. Por este motivo cualifícase de enfermidade da era tecnolóxica.

Os casos de lexionelose danse en calquera época do ano, cunha maior concentración nos últimos meses do verán e primeiros do outono. Os casos hospitalarios danse ó longo de todo o ano dun xeito regular.

Segundo o estudo da Comisión de Saúde Pública do Sistema Nacional de Saúde aprobado o 29 de outubro de 1998 baixo o título *Recomendaciones para la Prevención y Control de Legionelosis* https://web.archive.org/web/20111014132701/http://msps.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/agenBiologicos/legionelosis.htm, en España diagnosticáronse en 1997, primeiro ano do que se teñen datos oficiais, 201 casos de lexionelose en 11 comunidades autónomas. Non foron, evidentemente, os primeiros casos da enfermidade en España, xa que entre 1989 e 1997 se declararon 45 abrochos cun total de 679 enfermos, entre os que destacan un producido en Alcalá de Henares (Madrid) en 1996, con 224 enfermos, ou o de Granada en 1991, con 91 enfermos.

O caso con maior número de casos, mesmo a nivel mundial, produciuse en Murcia en xullo de 2001. Afectou preto de 700 persoas e causou 6 mortes . O foco do contaxio foi localizado nas torres de ventilación de *El Corte Inglés* e das de dous edificios oficiais, un deles a sede da Consellería de Sanidade e outro a sede da Presidencia do Goberno rexional, no palacio de San Esteban http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Murcia/da/concluida/epidemia/legionela/confirmar/segunda/muerte/elppor/20010713elpepusoc_2/Tes.

En Galicia diagnosticouse xa en 1998. Un dos abrochos máis soados foi o producido en Vigo, en outubro de 2001, que afectou 35 persoas e provocou 4 mortes (mortalidade do 11,4%) http://www.elpais.com/articulo/sociedad/FRAGA_IRIBARNE/_MANUEL/brote/legionella/desatado/centro/Vigo/cobra/cuarta/victima/mortal/elpepisoc/20001027elpepisoc_7/Tes.

O Laboratorio de Referencia de Lexionella (o Centro Nacional de Microbioloxía de Majadahonda, Madrid https://web.archive.org/web/20110904050552/http://www.isciii.es/htdocs/centros/microbiologia/microbiologia_presentacion.jsp) detectou, desde 1980, a positividade de 3.000 mostras (300 de orixe humana e 2.700 de orixe ambiental), procedentes de case tódalas Comunidades Autónomas.

A enfermidade está asociada ós establecementos hostaleiros, polo que en Europa se creou en 1986 un grupo de traballo (EWGLI, *The European Working Group for Legionella Infections*) que analiza e notifica os casos asociados a viaxes, é dicir, de turistas que viaxaran a outros países https://web.archive.org/web/20121225121713/http://www.ewgli.org/ http://www.higieneambiental.com/tratamiento-de-aguas-y-legionella/ewgli-y-el-sector-turistico. España é o país no que se diagnosticaron máis casos de lexionelose asociada a viaxes, cun total de 914 enfermos no período 1989-2005, seguida por Francia (845 casos) e Italia (833).

## Prevención e control 
En España, as medidas de prevención e control da lexionelose establecéronse con rango de norma legal desde 1998, cando a Comunidade de Madrid ditou unha primeira norma a raíz do abrocho de Alcalá de Henares en 1996. En 2001 publicaron as súas propias normas as comunidades de Cataluña, Valencia e Galicia (Decreto 9/2001) e, xa con ámbito nacional, publicouse o Real decreto 909/2001. En 2003 esta norma foi derrogada e substituída polo Real decreto 865/2003, actualmente en vixencia. As medidas de prevención e control que establece baséanse na mellora e mantemento dos equipos ou sistemas que poden servir de crecemento e difusión da bacteria (redes de auga quente sanitaria e torres de refrixeración, especialmente). Tódalas instalacións de risco deben estar rexistradas e categorizadas, e son sometidas a inspeccións periódicas polos servizos de inspección de Saúde Pública.

As instalacións de auga que poden estar implicadas en casos de lexionelose teñen distinta probabilidade de ser causa de infección segundo a temperatura da auga e a posible formación de aerosois:
miniatura|300px|Torres de refrixeración xunto un hotel de Zlín (República Checa)
* Instalacións con maior probabilidade:
** Torres de refrixeración e condensadores evaporativos. O aire acondicionado doméstico ou dos vehículos non é un sistema de risco.
** Sistemas de auga quente sanitaria con acumulador e circuíto de retorno.
** Sistemas de auga climatizada con axitación constante grazas a chorros de alta velocidade ou inxección de aire. É o caso dos *spas*, *jakuzzis*, piscinas climatizadas, bañeiras terapéuticas ou de hidromasaxe, tratamentos con chorros a presión etc.
** Centrais humidificadoras industriais ou colectivas.
* Instalacións con menor probabilidade:
** Sistemas de instalación interior de auga fría de consumo humano (tubos, depósitos etc.) e cisternas ou depósitos móbiles.
** Sistemas de auga quente sanitaria sen circuíto de retorno.
** Equipos de arrefriamento evaporativo que pulvericen auga.
** Humectadores.
** Fontes ornamentais.
** Sistemas de rego por aspersión.
** Sistemas de auga contra incendios.
** Sistemas de refrixeración por aerosolización ó aire libre.

No contorno hospitalario, tamén se consideran instalacións de risco determinadas instalacións de terapia respiratoria, como respiradores, nebulizadores e outros equipos médicos en contacto coas vías respiratorias.

Os propietarios ou responsables de calquera destas instalacións están obrigados a elaborar e cumprir un plan de mantemento periódico das instalacións e realizar un control da calidade da auga e da eficacia dos sistemas de desinfección que utilicen. Todo o anterior deberá quedar rexistrado documentalmente e a disposición das autoridades sanitarias.

Este plan de mantemento, no caso das instalacións de auga quente sanitaria (e fría para consumo humano) debe programar revisións cunha frecuencia establecida:
* Anualmente, unha revisión xeral de toda a instalación.
* Trimestralmente, unha revisión do estado de limpeza e conservación das instalacións, depósitos e acumuladores.
* Mensualmente, unha revisión do estado de limpeza e conservación dos puntos terminais da rede, duchas e billas.

Entre as medidas preventivas contempladas no plan de prevención hainas xerais e específicas, entre as que podemos citar:
* Dotar o sistema de entrada da auga de filtros axeitados.
* Manter a temperatura da auga na rede de distribución e depósitos fóra do rango dos 20-45&nbsp;°C. A auga fría deberá manterse o máis fría posible, sempre por debaixo dos 20&nbsp;°C, para o que os canos de auga fría estean afastados dos de auga quente ou illados termicamente. A rede de auga quente manterase por riba dos 50&nbsp;°C no punto máis lonxe do circuíto e a instalación debe estar preparada para alcanzar temperaturas de 70&nbsp;°C.
* Dispoñer de equipos e instalacións que permitan alcanzar no circuíto de auga quente unha temperatura de 70&nbsp;°C ou máis.
* Garantir a estanqueidade do sistema e a circulación da auga en toda a rede, evitando estancamentos.
* Evitar os materiais de construción que favorecen o desenvolvemento da bacteria e a formación de biocapas (coiro, madeira, fibrocemento, formigón ou derivados da celulosa).
* Dotar de illamento térmico os tubos e depósitos.
* Utilizar tratamentos desinfectantes periodicamente, coma o cloro, ó que a lexionela é moi vulnerable, e asegurarse de que os materiais resistan a acción agresiva dos desinfectantes.
* Tódolos equipos e aparatos serán facilmente accesibles para proceder a súa vixilancia, limpeza, desinfección e toma de mostras.

Se se declarase un abrocho de lexionelose asociado a un edificio ou unha instalación, o propietario ou responsable deberá adoptar unha serie de medidas que serán supervisadas e aprobadas polas autoridades sanitarias. Entre estas medidas están as seguintes:
* Limpeza exhaustiva, primeiro, dos equipos, tubos e depósitos.
* Tratamento de desinfección, mesmo antes de confirmar a presenza da lexionela mediante análises laboratoriais. Este tratamento consistirá en dúas fases, primeiro un tratamento de choque seguido dun tratamento continuado.
** O tratamento de choque, neste caso, consiste nunha cloración con 15 ppm de cloro libre residual en auga a máis de 30&nbsp;°C e un pH de 7-8, tratamento que se manterá durante 24 horas. A seguir, baleirarase e limparanse depósitos e tubos e procederase a arranxar as deficiencias que poida ter. Logo encherase de novo de auga limpa e clorarase con 4-5 ppm de cloro libre residual, durante 12 horas. Finalmente, volverase a baleirar o sistema antes de enchelo con auga limpa.
* Levará adiante as reformas estruturais necesarias para emendar os defectos na instalación que se detecten, entendendo como defecto calquera carencia ou imperfección no deseño, construción ou mantemento das instalacións que poida facilitar o crecemento e transmisión da lexionela. 
* En caso necesario, a autoridade sanitaria poderá ordenar o peche total ou parcial das instalacións, temporal ou definitivamente.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Bibliografía 
* Dirección Xeral de Saúde Pública: *¿De que hablamos cuando hablamos de la "Legionella"*?, Xunta de Galicia, setembro 2001.
* González García, Mª Isabel (coord.): *Manual de prevención e control ambiental da lexionelose*, Dirección Xeral de Saúde Pública e Planificación, Xunta de Galicia 2010 http://www.sergas.es/gal/DocumentacionTecnica/docs/SaudePublica/Lexionelose/Manual%20prevencion%20lexionelose_FINAL%20WEB.pdf.
* Dirección Xeral de Saúde Pública: *Recomendacións para a investigación e o control dun abrocho comunitario de lexionellose*. Novembro 2003 http://www.sergas.es/gal/documentacionTecnica/docs/SaudePublica/Lexionelose/GSP_S1_Lexionelose_inf2.pdf.
* Dirección Xeral de Saúde Pública: *Protocolo de vixilancia da pneumonía por lexionela*. Novembro 2003 http://www.sergas.es/gal/documentacionTecnica/docs/SaudePublica/Lexionelose/GSP_S1_Lexionelose_inf1.pdf.
* *Validez da avaliación de riscos do programa galego de prevención e control da lexionelose*. Boletín Epidemiolóxico de Galicia, 2008, vol. XXI, nº 6 (abril de 2009).

#### Lexislación 
* Real decreto 865/2003, de 4 de xullo, polo que se establecen os criterios hixiénico-sanitarios para a prevención e control da lexionelose (BOE nº 171, de 18.07.2003) https://web.archive.org/web/20111012070656/http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2003-14408.
* Decreto 9/2001, de 11 de xaneiro, polo que se regulan os criterios sanitarios para a prevención da contaminación por lexionela nas instalacións térmicas (DOG nº 10, do 15.01.2001) http://www.sergas.es/gal/documentacionTecnica/docs/SaudePublica/Lexionelose/Decreto9-01-Galicia.pdf.

### Ligazóns externas 
* *Legionellosis* (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control) 
* *Legionella and the prevention of legionellosis* (OMS, 2007) 
* *Legionelosis* (Instituto de Saúde Carlos III) 
* *Ecología y biología de Legionella* 
* *Crónica de una legionela anunciada*  (Consumer.es, 20.02.2002) 
* *Enfermedad de los Legionarios* (*Manual técnico de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Estados Unidos (OSHA)) 
* *Manual para la Prevención de la Legionelosis en Instalaciones de Riesgo*  (Comunidade de Madrid 2006) 
* *Enfermedad del legionario* (medline.plus) 
* *Legionelosis* (Ministerio de Sanidade) 
* EWGLINET 
* European Centre for Disease Prevention and Control: *Annual Epidemiological Report 2011. Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data''. Stockholm 2011, 30-32.