Complexo de demencia asociado á SIDA

O **complexo de demencia asociado á SIDA** (ADC polas súas siglas en inglés), ás veces denominado **Complexo de demencia asociado ó VIH** (*CDAV*), é un trastorno neurolóxico común asociado coa infección polo VIH e a SIDA caracterizada por anormalidades cognitivas, afectivas, motoras e condutuais. Trátase dunha encefalopatía metabólica inducida pola infección do VIH e a súa progresión producida pola activación inmunitaria dos macrófagos e a microglía cerebral. Estas células están infectadas co VIH e secretan neurotoxinas de orixe tanto viral como do mesmo hóspede. As características esenciais do complexo de demencia da SIDA son discapacitantes con deterioración cognitiva acompañado de disfunción motora, da fala e cambios no comportamento do individuo. A deterioración cognitiva caracterízase por enlentecemento mental, problemas coa memoria e unha incapacidade de concentración. Os síntomas motores inclúen unha perda de motricidade fina que conduce á torpeza, o mal equilibrio e tremores. Os cambios de comportamento poden incluír apatía, letargo e a diminución das respostas emocionais e menor espontaneidade. Histolóxicamente, caracterízase pola infiltración de monocitos e macrófagos no sistema nervioso central (SNC), gliose, palidez das vaíñas de mielina, con alteracións dos procesos das dendritas e a apoptosis neuronal.

O ADC normalmente ocorre despois de varios anos de infección polo VIH e asóciase con niveis baixos de células T CD4+ e elevados niveis de carga viral no plasma sanguíneo. Ás veces é visto como o primeiro sinal da aparición da SIDA. A prevalencia é entre 10-20% nos países occidentais e só viuse no 1-2% das infeccións na India. Coa chegada da terapia antirretroviral de grande actividade, a frecuencia de CDAV diminuíu nos países desenvolvidos. Estes antirretrovirais non só poden previr ou atrasar a aparición de CDAV nas persoas con infección polo VIH, tamén pode mellorar a función mental en persoas que xa teñen CDAV.

A demencia só existe cando a deterioración neurocognitiva no paciente é o suficientemente grave como para interferir significativamente coas funcións do día a día da persoa. É dicir, o paciente adoita ser incapaz de traballar e cústalle coidar de si mesmo. Antes deste estadio, dise que o paciente ten un trastorno neurocognitivo leve.

Hai máis probababilidade de desenvolver demencia cando os recontos de CD4 están por baixo de 200 células; aínda que nalgúns casos a demencia pode aparecer en persoas con recontos máis elevados.

## Historia 
O concepto demencia-SIDA foi acuñado por Navia e col. en 1986 e Price e Brew en 1988 para designar a síndrome clínica que complica a infección por VIH-1 e combina alteracións cognitivas, motoras e de conduta. En 1991, a *AIDS Task Force da American Academy of Neurology* propuxo a denominación complexo cognitivo-motor asociado ó VIH-1. Pola súa banda, a DSM-IV obriga a que se demostre a asociación entre a aparición da demencia como efecto directo da infección por VIH.

## Diagnóstico 
Non existe unha proba única dispoñible para confirmar o diagnóstico dunha demencia por razón dunha infección do VIH ou por instalación da SIDA, pero a combinación dunha boa historia clínica, os resultados de laboratorio, e outros exames poden establecer de forma fiable o diagnóstico cando é realizado por especialistas con experiencia. A cantidade de virus no cerebro non se correlaciona ben co grao de demencia, o que suxire que existen mecanismos secundarios que tamén son importantes na manifestación da CDAV.

Mentres que a progresión da disfunción é variable, considérase unha complicación grave e, sen tratamento pode progresar a un desenlace fatal. O diagnóstico realízase por neurólogos que coidadosamente descartan diagnósticos alternativos. Esta rutina require dun coidadoso exame neurolóxico, as exploracións cerebrais (TAC ou RNM) e unha punción lumbar para avaliar o líquido cefalorraquídeo. Os criterios diagnósticos inclúen:

* Marcada deterioración súbita de polo menos dous dominios da capacidade da función cognitiva, por exemplo, memoria, atención: xeralmente, a deterioración ocorre en múltiples campos, especialmente na aprendizaxe, o procesamento da información e a concentración/atención. A deterioración cognitiva determínase pola historia médica, o exame do estado mental ou das probas neuropsicolóxicas.
* Os trastornos cognitivos identificados no punto 1 interfiren marcadamente co funcionamento do día a día.
* Os trastornos cognitivos identificados no punto 1 están presentes por polo menos un mes.
* Os trastornos cognitivos identificados no punto 1 non cumpren os criterios para o delirio, ou si está presente o delirio, diagnosticóuselle demencia cando o delirio non estaba presente.
* Non hai evidencias doutra etioloxía pre-existente que poida explicar a demencia, por exemplo, a infección do sistema nervioso central, neoplasias no SNC, enfermidade cerebrovascular, enfermidade neurolóxica preexistente, grave abuso de substancias compatibles cun trastorno neurolóxico.

## Estadiaxe 
Coa finalidade de establecer un vocabulario común para estudos epidemiolóxicos, de historia natural e tratamento, baseados no exame clínico e a avaliación neuropsicolóxica, deseñouse un sistema de estadios, denominado Memorial Sloan Kettering (MSK) modificado:

* Estadio 0 (normal): función motora e mental sen alteracións
* Estadio 0,5 (subclínico): os síntomas da disfunción cognitiva ou motora característica da CDAV son mínimos ou leves (reflexo do fociño, os movementos das extremidades vólvense máis lentos), pero sen compromiso do traballo ou a capacidade para realizar actividades da vida diaria. O deambular e a forza motora son normais.
* Estadio 1 (leve): ven evidencias inequívocas de alteracións funcionais, motoras e intelectuais características da CDAV, pero o suxeito é capaz de levar a cabo todos os aspectos máis esixentes dos traballos ou actividades da vida diaria. Pode camiñar sen axuda.
* Estadio 2 (moderado): Non pode traballar ou manter os aspectos máis esixentes da vida diaria, pero adoita ser capaz de levar a cabo as actividades básicas de autocuidado. Deambula, pero pode requirir axuda para levantarse.
* Estadio 3 (grave): Gran incapacidade intelectual - non poden seguir as noticias ou eventos persoais, non pode manter unha conversación complexa, unha considerable diminución de tódalas características externas. Pode acompañarse de minusvalía física - non pode camiñar sen axuda, andador ou sen o apoio do persoal, normalmente coa desaceleración e a torpeza das extremidades.
* Estadio 4 (etapa final): case vexetativo. A comprensión intelectual e social e as respostas do suxeito están a un nivel rudimentario. Atópase case totalmente mudo. Paraparético ou parapléxico con incontinencia urinaria e incontinencia fecal.

## Notas