Voo 404 de Alitalia

O **voo 404 de Alitalia** era un servizo internacional regular de pasaxeiros entre o aeroporto de Milán-Linate e o aeroporto de Zürich que se esnafrou o día 14 de novembro de 1990. O Douglas DC-9-32 que operaba a ruta chocou contra o bosque de Weiach cando se aproximaba ao aeroporto de Zürich matando ás 46 persoas a bordo.

Unha investigación suíza concluíu que o accidente foi causado por un curtocircuíto, que levou ao fallo do receptor NAV do avión. O mal funcionamento pasou desapercibido pola tripulación, que probablemente cría que estaban na ruta correcta de voo ata o accidente. As autoridades suízas tamén culparon á inadecuada xestión de recursos da tripulación cando piloto vetou o intento de go-around do copiloto, xunto coa ausencia de luces na montaña Stadlerberg e o altímetro do avión.

O informe final da Xunta Federal de Investigación de Accidentes de Aeronaves solicitou varios cambios importantes e formulou novas recomendacións.

## Avión 
O aparello implicado no accidente era un Douglas DC-9-32 fabricado en 1974, con número de serie 47641 e rexistro I-ATJA. O avión foi entregado primeiro a Aero Trasporti Italiani, unha subsidiaria de Alitalia, e foi transferido á compañía nai en outubro de 1988. Segundo os investigadores o aparello levaba acumulados máis de 43 400 ciclos e tamén afirmaron que fora inspeccionado 10 días antes do accidente.

O avión levaba 40 pasaxeiros e 6 tripulantes. Ademais dos dous pilotos había catro asistentes de voo, todos eles cidadáns italianos. Entre os pasaxeiros había dous empregados xaponeses de Oki Electric Industry e moitos traballadores da área industrial de Milán que regresaban a casa.

## Accidente 
Durante a aproximación á pista 14 do aeroporto de Zürich o sistema de aterraxe instrumental dos pilotos deu valores incorrectos debido a un receptor defectuoso. Este indicaba falsamente que o avión estaba uns 1 000 pés por riba de onde estaba realmente. O receptor ILS do copiloto funcionaba correctamente e amosaba a aproximación perigosamente baixa. Sen examinar a fondo que valor era correcto, o piloto decidiu ignorar o segundo dispositivo, abortando unha manobra de go-around iniciada polo copiloto. Pouco despois, ás 19:11 CET, o avión chocou contra a montaña Stadlerberg a 1 660 pés, matando aos 40 pasaxeiros e 6 tripulantes.

O primeiro impacto do avión foi contra árbores co lado dereito do aparello, causando que varias partes esenciais dese lado, como os flaps e o exterior da á, se separasen. Como resultado, o avión produciu unha forza de sustentación asimétrica e comezou a virar cara a dereita, chocando finalmente contra a montaña case invertido.

Bombeiros e policías foron despregados inmediatamente pero o lume era tan intenso que tardou un día enteiro en apagarse. Testemuñas dixeron que "o avión estaba ardendo como un volcán".

## Investigación 
Os investigadores suízos foron informados do accidente unha hora despois. Na investigación participaron polo menos 80 investigadores suízos. Ademais, o ministro do interior italiano Vincenzo Scotti enviou un equipo ao lugar do accidente xunto con membros da NTSB e da FAA estadounidenses. Tanto a gravadora de datos de voo como a gravadora de voces de cabina foron recuperadas.

Nas primeiras horas tras o accidente varias testemuñas afirmaron que o avión estaba incendiado antes de caer ao chan, mentres que outros dixeron que o aparello estoupou antes de impactar contra o terreo. Josef Meier, un portavoz das autoridades do control de tráfico aéreo suízo, dixo nunha conferencia de prensa que os investigadores estaban avaliando todas as causas posibles, incluído o terrorismo.

Os medios italianos informaron de que a montaña estaba cuberta de nubes e que había chuvia forte na zona, mentres que os investigadores suízos afirmaron que a visibilidade era boa no momento do accidente, con chuvias lixeiras no aeroporto.

O 16 de novembro un funcionario do equipo suízo dixo que o avión estaba voando a menos altura da que debería: "O avión estaba 300 metros (990 feet) demasiado baixo na súa aproximación e lixeiramente fóra do curso. [O capitán] non estaba seguindo os sinais da radiobaliza". A declaración non dixo porque o avión voaba tan baixo.

### Decisión fatal 
O primeiro oficial iniciara un go-around pero o capitán abortouno. Os investigadores traballando con McDonnell Douglas concluíron que, se o capitán non interrompese a manobra, o desastre podería evitarse. Os investigadores cren que a razón da mala decisión foi que o capitán estaba completamente insatisfeito co desempeño do primeiro oficial durante o voo. Como resultado, o capitán mostrou unha falta de confianza no seu copiloto.

### Montaña Stadlerberg 
Como a montaña Stadlerberg está relativamente lonxe da pista, segundo os stándars da ICAO, a iluminación de obstrución non era necesaria. A montaña, de 637 metros de alto, non podería verse durante a noite, poñendo así en perigo aos voos. Este problema viña discutíndose dende 1976 por Swissair, as autoridades aeroportuarias suízas e FOCA. A análise da gravadora de voces de cabina non deu ningunha indicación de que a tripulación estaba a buscar a montaña cuberta de nubes durante a aproximación.

### Fallo do receptor NAV 
As gravacións das caixas negras amosaron que o instrumento de navegación, o ADI/HSI, aparentemente capturara a senda de planeo. No momento no que esta foi capturada, o avión estaba voando a uns 1 300 pés por debaixo dela. Examinando o receptor cun microscopio, a investigación revelou que durante o impacto, o indicador da senda de planeo estaba situada xusto por riba do centro da posición "en planeo", o que significa que a senda fora capturada. Os investigadores tamén revelaron que todos os instrumentos de navegación erraban seguindo a senda de planeo, aínda que o avión voaba por debaixo dela. No momento, os investigadores non atoparon defectos no instrumento.

Un exame detallado do NAV, e unha carta do 24 de agosto de 1984, relacionada co modo de fallo de conmutación do NAV, foran pasados aos investigadores por McDonnell Douglas. O exame amosou que o modo NAV, durante a súa operación en voo, pode levar a unha indicación LOC ou GS totalmente falsa (indicación "ON"). Unha pequena bandeira vermella debería ter aparecido no indicador cando ocorría o erro, pero non o facía. A carta foi enviada a todos os operadores de avións DC-8, DC-9, C-9 e MD-80 que estaban equipados co receptor NAV defectuoso.

McDonnell Douglas celebrara un seminario sobre o NAV defectuoso en 1985 en Long Beach, California e Alitalia enviara a tres pilotos. Porén, a mensaxe tanto da carta como do seminario non foras transmitida ás tripulacións de Alitalia. Estas, incluída a tripulación do voo 404, non sabían da posible falsa indicación.

## Notas