Saúde mental e prisión

Os **problemas de saúde mental** son o principal problema de morbilidade do **sistema penal**. A asociación estadounidense de psicoloxía reporta que case un 50% de reos teñen ou tiveron problemas de saúde mental, e entre un 10 e un 25% teñen algún tipo de trastorno mental severo; sendo máis grande a porcentaxe nas mulleres e nas minorías étnicas. Ademais, o encarceramento pode crear ou agravar os problemas de saúde mental. Segundo a Secretaría Xeral de Institucións Penais en España aproximadamente o 25% da poboación reclusa ten algún tipo de trastorno mental, que aumenta até aproximadamente un 49% se se inclúe a drogodependencia. A porcentaxe de reos con trastorno mental está entre tres e catro veces por encima do que se atopa na poboación civil; e é frecuentemente secundaria ó abuso de sustancias. Segundo outro estudo italiano, o 20% dos reos presentaban á vez un trastorno psiquiátrico e abuso de sustancias. En Inglaterra, segundo un estudo de 1998, o 20% dos homes e o 40% das mulleres encarceradas recibiran algún tipo de asistencia por problemas mentais ou emocionais no ano anterior ó seu ingreso na cadea, excluíndo o abuso de sustancias. Moitos destes trastornos atópanse presentes antes do encarceramento, podendo ser acentuados durante este. Doutra banda, en moitos outros casos, o propio encarceramento e as condicións de tensións que se derivan deste provocan o desenvolvemento de trastornos mentais novos, nalgúns casos específicos da carceración como son as psicoses carcerarias, o aumento da violencia (agresións e suicidios) ou de problemas sexuais; e  nos casos máis graves tamén debidos ás torturas ou á violación dos dereitos humanos.

Nalgúns países as persoas con trastorno mental ou con problemas de abuso de sustancias son encarceradas por delitos menores debido á falta dun sistema xeral de saúde no que ser tratados; en moitos casos agravando a situación.

## O medio penal 
O cárcere é unha institución formada ademais de por un espazo arquitectónico, por unha estrutura social á que o preso deberá adaptarse, coas consecuencias que iso carrexa. Esta estrutura social ten á súa vez estruturas sociais formais (como as normas e as leis) e informais (como  as relacións de poder ou as relacións persoais); principalmente estruturadas a través dos dous grandes subgrupos que a compoñen, a administración penal e os reclusos.

Erving Goffman acuña o concepto de institucións totais na súa obra *Internados* para describir o establecemento penais, nos que o control, o sometemento á autoridade e a dependencia son as principais características ás que o preso deberá adaptarse. Os reclusos son illados da sociedade, dos espazos familiares, de lecer e de traballo durante un tempo determinado, e deben seguir unha rutina diaria sometida á autoridade, reducindo a súa axencia, e limitando o acceso aos recursos propios.Michel Foucault polo seu lado, no seu ensaio *Vixiar e castigar*, usa o concepto de institucións disciplinarias para describir aqueles centros nos que; mediante a disciplina e o castigo, preténdese homoxeneizar e corrixir todas aquelas condutas disfuncionais ou antisociais.

Debido a estas características intrínsecas dos establecementos penais a situación de encarceramento é unha experiencia que busca a tensión psicolóxica do recluso e supón, en liñas xerais, unha experiencia traumática para a persoa encarcerada e as súas familias, sobre todo nos casos que levan máis tempo en prisión e nos de prisión provisional. O encarceramento require do recluso un esforzo adaptativo constante que, como consecuencia, xéralle unha serie de distorsións afectivas, emocionais, cognitivas e perceptivas. A falla de espazos de intimidade, o illamento, ou os estresores ambientais como a falla de hixiene, ou o frío e a calor, ou a masificación provocan un maior ou menor desgaste psicolóxico, afectan ó estado de saúde física e mental; e aumentan a aparición de comportamentos desadaptados.

## Características específicas da poboación recluída 
A poboación presidiaria considérase colectivo de risco de exclusión social, tanto pola súa condición de reclusión como polas condicións previas a esta. A maior parte veñen de contornas difíciles, con contextos familiares marxinais e niveis socioeconómicos baixos e cunha porcentaxe de abusos previos moi alto; sobre todo de abusos sexuais e malos tratos infantís. O nivel educativo adoita ser baixo e, segundo o país, cunha porcentaxe de analfabetismo bastante elevado.

Doutra banda destacan certas características en canto ó perfil psicolóxico.

* Dáse unha porcentaxe moi elevada de exposición a eventos traumáticos nas historias de vida, tanto de accidentes como de situacións de violencia ou de abusos sexuais e violacións. Un estudo sueco  de 2007 atopou que o 76% dos reclusos enquisados experimentara polo menos un evento traumático na súa vida. A porcentaxe de persoas que presentan trastorno por tensión postraumática en prisión considérase que está entre o 10 e o 30%.
* Existe unha presenza frecuente de abuso de drogas e alcol, chegando a presentar criterios de abuso ou drogodependencia en aproximadamente a metade da poboación presa antes e durante a súa estancia en prisión. Este consumo a miúdo atópase ligado a cadros de depresión, ansiedade, ou trastorno mental; e están correlacionados coas vivencias traumáticas e as condutas violentas.
* A prevalencia de trastornos mentais na poboación recluída é significativamente máis alta que na poboación xeral; sendo máis comúns o trastorno psicótico e a depresión maior, presentes nun de cada sete presos, e os trastornos de personalidade. Tamén é preciso mencionar o elevado risco de condutas suicidas.

## Consecuencias para a saúde 
Os presos con trastorno mental teñen o dobre de posibilidades de recibir castigos por algún tipo de infracción, o que empeora aínda máis a súa situación mental. A maior probabilidade de recibir un castigo débese, en parte, a que os síntomas das persoas con trastorno son considerados como faltas de disciplina polos traballadores das institucións carcerarias que non posúen a formación necesaria en materia de saúde mental, polo que se multiplican os castigos disciplinarios, a dureza destes e mesmo a lonxitude da pena de prisión.

### Prisionalización 
O fenómeno da prisionalización, tamén traducido en ocasións como prisionización, foi descrito por primeira vez por Donald Clemmer no seu libro *The prison community*, e refírese ao “conxunto de adaptacións biolóxicas, psíquicas e sociais do individuo en prisión ao esquema normativo da comunidade de reclusos”. Este proceso adaptativo caracterízase pola asimilación dos hábitos do recluso á comunidade carceraria, tanto das normas da propia prisión como das regras informais da comunidade de reclusos, diminuíndo o repertorio de condutas individuais. O grao de prisionización depende de moitos factores como as características da cárcere, a masificación, a salubridade, a duración da condena ou o contacto co exterior. Tamén poden influír as características da personalidade. Outro termo equivalente usado en socioloxía é o de institucionalización.

Este proceso de adaptación ao encarceramento leva consecuencias psicolóxicas como a despersonalización, a externalización do locus de control, a desvalorización da propia imaxe e diminución da autoestima, e unha visión máis negativa do mundo; así como tamén un aumento de respostas biolóxicas desadaptativas da conduta, como o aumento do instinto de ataque, as dificultades para conciliar o sono e os problemas de privación sexual. Isto fai que as persoas con problemas psiquiátricos preexistentes empeoren a súa situación e outros que son vulnerables a desenrolar problemas de saúde mental se descompensen nestas condicións. Ademais as persoas con trastornos psicóticos tenden a ser confinadas nas súas celas por períodos máis longos. Os problemas relacionados co confinamento fanse especialmente patentes coa medida disciplinaria do confinamento solitario, e mesmo nos presos sen historia de trastorno mental o confinamento solitario aumenta significativamente a probabilidade de condutas autolesivas.

### Tratamento psiquiátrico 
En moitas ocasións, a prisión é o primeiro lugar onde as persoas con risco a sufrir problemas de saúde mental, teñen contacto co sistema de saúde, (como en situacións de trastorno mental ou drogodependencia), e estes espazos poden tomar un papel importante tanto para tratar a mesma adicción, como outros problemas de saúde mental presentes, ou mesmo para educar en asuntos de hixiene como as enfermidades de transmisión sexual. A pesar disto, debido á saturación dos sistemas de saúde, á súa ineficiencia, ou mesmo á súa inexistencia, en numerosas ocasións a situación da persoa con trastorno mental en prisión adoita empeorar.

Por exemplo en Inglaterra, aínda que o sistema de saúde nas prisións está xestionado polo Instituto Nacional de Saúde público, e a pesar de que legalmente un interno cunha urxencia psiquiátrica ten dereito á atención psiquiátrica nun prazo de 14 días, adoitan ter que esperar ata un ano a ser trasladados a un hospital psiquiátrico.

Outro dos problemas principais que xera o encarceramento de persoas con necesidades de tratamento psiquiátrico por trastornos graves, como poden ser a psicose ou a esquizofrenia, é que son ingresados no módulo de enfermaría durante gran parte do tempo da súa condena. Isto fai que non poidan participar nas actividades comúns do centro nin nas indicadas para realizar unha intervención psicosocial terapéutica, o que pode xerar unha cronicidade dos síntomas da enfermidade, así como institucionalización (submisión ao réxime de vida do cárcere); o que á súa vez pode levar á persoa a unha dependencia crónica do sistema psiquiátrico unha vez cumprida a súa pena. As recomendacións principais de numerosas institucións como a Unión Europea, as Nacións Unidas ou a OMS son derivar ás persoas con trastorno mental do sistema penal ao sistema xeral de saúde, e a formación do persoal penal en temas de saúde mental.

### Suicidio 
O suicidio é outra das consecuencias máis graves do ingreso en cadea. En Inglaterra aproximadamente a metade das mortes que ocorren en prisión son por suicidio, e destas, a metade ocorren no tres primeiros meses da condena. Os colectivos con máis risco de suicidio son as persoas novas, as que se atopan nun réxime preventivo, as drogodependentes e as que teñen cargos por asasinato.  Estas últimas teñen unha probabilidade 19 veces maior de cometer suicidio que calquera outro recluso, polo que se deberían considerar persoas de risco, incorporando tratamento e programas de prevención.

Existen diferenzas significativas en canto ós intentos de suicidio en prisión, sendo os casos en mulleres case o dobre respecto dos homes. Segundo unha estatística de 1998 feita en Inglaterra, o 27% dos homes e o 44% das mulleres en prisión preventiva dixeron que tentaran suicidarse durante a súa vida; O 15% e o 27%, respectivamente, dixeron que tentaran suicidarse no último ano.

### Drogodependencia 
En 2012 só no sueste asiático e as illas do pacífico contabilizáronse unhas 300.000 persoas detidas polo uso de drogas e prostitución, incluíndo nenos que sufriron abusos sexuais.

Segundo a declaración conxunta sobre o uso de drogas e os centros de rehabilitación da ONU, ACNUR, UNICEF, OMS e outras, a resposta máis efectiva nos casos de drogodependencia e dos danos relacionados coa saúde asociados a ela, como a infección polo VIH ou a tuberculose, baséase en tratar a drogodependencia como un problema de saúde a través de enfoques centrados na evidencia, e non desde un enfoque que criminalice ó consumidor. Esta declaración pon o foco en que sempre hai que ter en conta os dereitos da persoa en todas as intervencións de atención da saúde, incluído o tratamento das persoas con drogodependencia, e estes deben ser voluntarios con consentimento informado. Non hai evidencia de que estes centros de detención sexan unha contorna favorable ou eficaz para o tratamento da drogodependencia, nin para mellorar a situación das persoas que se dedican ó traballo sexual. Levar a cabo unha política de detención das persoas con problemas de drogadicción ou de traballadores sexuais só empeora a saúde dos detidos, tanto mental como física, mesmo a través dunha maior vulnerabilidade ao VIH ou á tuberculose.

### Diferenzas de xénero 
Aproximadamente o 5% da poboación carceraria mundial son mulleres, aínda que esta porcentaxe pode variar. En Inglaterra a proporción atópase aproximadamente no 3'5%, e nos Estados Unidos ou Chile atópase por encima do 8'5%, segundo datos do 2010.

As mulleres que están na cadea teñen máis probabilidades de recibir castigos disciplinarios que os homes, e outro tipo de abusos incluíndo abusos sexuais. A metade dos abusos sexuais nas prisións son perpetrados polos gardas. Nos Estados Unidos aproximadamente un 30% dos abusos sexuais perpétranse a mulleres, a pesar de que a porcentaxe de mulleres nos cárceres é de menos do 13%.

As mulleres recluídas teñen unha porcentaxe moito máis alta que os homes en historiais de saúde mental, abusos e traumas; aínda que tamén son máis propensas a buscar axuda dentro da prisión. En canto ó tipo de historial clínico, nos homes a segunda categoría máis frecuente (despois da drogodependencia) é o trastorno paranoide de personalidade e, nas mulleres o trastorno límite da personalidade. As taxas máis altas de trastorno da personalidade atopáronse entre os presos de menor idade. As mulleres presentan máis frecuentemente casos de ansiedade, características de personalidade límite e síntomas relacionados co trauma; aínda que a personalidade límite e os síntomas relacionados co trauma preséntanse tamén nun terzo dos reos homes. Os problemas relacionados co alcol son o dobre de prevalentes entre os homes.

As persoas reclusas con fillos teñen un factor adicional que aumenta a súa vulnerabilidade, especialmente a causa da tensión; sendo as mulleres as que máis sofren neste aspecto. Segundo datos de 1997, dous terzos das mulleres presas eran nais, e a metade das mulleres que foron enviadas á cadea tiñan fillos vivindo con elas. De tódalas mulleres que tiñan fillos ó seu cargo, só o 25% tiñan unha parella ou exparella que se encargase da crianza mentres elas cumprían condena.

A situación das persoas con trastorno mental nas institucións penais expón catro grandes cuestións. Primeiro, onde situar o límite da imputabilidade da persoa con trastorno mental, xa que a súa alienación mental xa a sitúa nunha posición de responsabilidade penal distinta á falta de trastorno; restrinxíndoa de personalidade xurídica. Na maioría dos países a alienación mental supón non só unha falta de responsabilidade xurídica, senón tamén unha necesidade de tutela. Segundo a clasificación das persoas que enfrontan os cargos; terceiro, dilucidar quen, onde e como se debería tratar ás persoas que delinquiron e non sexan imputables, e cuarto, actualizar as leis penais a medida que vai progresando o coñecemento que temos sobre as causas xenéticas e neurobiolóxicas da violencia e outros causantes da delincuencia. A severidade destes abusos dáse en graos distintos dependendo  da cultura e as crenzas que se teña sobre a saúde mental; e debido tamén ás diferenzas no acceso a recursos económicos. As persoas en escalas sociais máis baixas, as mulleres, e as persoas pertencentes a etnias minoritarias son especialmente vulnerables a estes abusos. O estigma que supón o diagnóstico de persoa con trastorno é tamén un factor debilitante no tratamento deste colectivo, xa que sitúaos na periferia da sociedade.

As violacións dos dereitos humanos, así como a falta de condicións básicas de saúde dáse especialmente nos centros psiquiátricos, xa que en moitas ocasións trátase simplemente de centros de detención para persoas con trastorno mental. É habitual que as persoas ingresadas en centros psiquiátricos reciban peor tratamento que as persoas ingresadas en prisión por un delito, chegando mesmo a ser internadas para sempre nun centro psiquiátrico en contra da súa vontade sen cometer ningún delito. Noutro estudo, o 75% dos que ingresaron en prisión cun diagnóstico de trastorno mental (excluíndo abuso de sustancias) non presentaban alteracións do estado mental de ningún tipo no exame de saúde realizado polo persoal sanitario da prisión.

Varios estudos conclúen tamén que hai unha porcentaxe significativa de casos de persoas que finxen ou esaxeran os síntomas dunha enfermidade mental por diversos motivos. No contexto xudicial, a porcentaxe de casos nos que se alega un problema mental é do 1%; e destes calcúlase que a prevalencia da simulación dunha enfermidade mental dáse entre un 8 e un 21%. As razóns soen ser para ser declarado ou ben incompetente para declarar, ou declarado non culpable por razóns de trastorno mental. Nos estudos feitos en internos de prisións, atopouse unha gran variabilidade na estimación do número de peticións de axuda psiquiátrica que poderían ser finxidas, e vai dun 32% a un 66%, aínda que os estudos onde se atoparon máis casos só os presos que eran sospeitosos formaban parte do estudo.

## Referencias