Poliomielite

A **poliomielite**, tamén coñecida como **enfermidade de Heine-Medin**, **parálise infantil** e máis comunmente pola súa forma abreviada **polio**, é unha doenza infecciosa causada polo poliovirus, Un 25% dos pacientes presentan síntomas menores como febre e gorxa irritada, mentres que ata un 5% presentan cefaleas, rixidez no pescozo e dores nos brazos e pernas.

O poliovirus adoita transmitirse de persoa a persoa por vía fecal-oral. Unha vez infectado non existe un tratamento específico para os doentes máis aló dun tratamento de apoio. unha redución dende os 350&nbsp;000 casos de polio silvestre rexistrados no ano 1988.

A poliomielite coñécese dende hai miles de anos, con diversas representacións desta doenza na arte antiga. A finais do século XIX sucedéronse varias grandes epidemias en Europa e nos Estados Unidos, A primeira vacina da polio desenvolveuna Jonas Salk nos anos 1950. A comunidade médica agarda que os traballos de vacinación e de detección temperá consigan a erradicación global da poliomielite no ano 2018.

## Características e curso clínico 
O termo "poliomielite" utilízase para identificar a doenza causada por calquera dos tres serotipos do poliovirus. Hai dous padróns descritos para a infección por polio: unha doenza menor que non implica ó sistema nervioso central, en ocasións denominada poliomielite abortiva, e unha doenza maior que si implica ó sistema nervioso central, que pode ser paralizante ou non paralizante. Na maioría das persoas cun sistema inmune normal, unha infección por poliovirus é asintomática. En casos illados pode producir síntomas menores, que poden incluír a infección do tracto respiratorio superior (gorxa irritada e febre), problemas gastrointestinais (náuseas, vómitos, dor abdominal, estrinximento ou raramente diarrea) e síntomas de tipo gripal. Ó redor de entre un e cinco de cada 1000 casos progresa ata un estado de doenza paralizante, no que os músculos vólvense débiles, brandos e descontrolados ata acabar por quedar paralizados. Esta condición coñécese como parálise fláccida aguda.

## Causa 
[miniatura|right|[Micrografía TEM do poliovirus.]]
A poliomielite está provocada pola infección cun membro do xénero *enterovirus* denominado poliovirus (PV). Este grupo de virus de ARN colonizan o tracto gastrointestinal, en particular a orofarinxe e o intestino. O tempo de incubación ata que se presentan os primeiros sinais e síntomas varía de entre os 3 ós 35 días, cun período habitual de 6 a 20 días. O PV só infecta e provoca unha doenza nos humanos. A súa estrutura é moi simple, composta dun único xenoma ARN de sentido positivo (+) envolto nunha casca de proteínas denominada cápsida. Os tres tipos son extremadamente virulentos e producen os mesmos síntomas.

### Transmisión 
A poliomielite é altamente contaxiosa por vía fecal-oral e vía oral-oral. Nas zonas endémicas os poliovirus silvestres poden infectar a virtualmente toda a poboación humana. É estacional nos climas temperados, con picos de transmisión no verán e no outono, especialmente en zonas cun bo saneamento e hixiene. a malnutrición, a actividade física inmediatamente posterior ó comezo da parálise, as lesións do músculo esquelético debidas a inxeccións de vacinas ou axentes terapéuticos, e o embarazo. Malia que o virus pode atravesar a barreira materno-fetal durante o embarazo, o feto non semella resultar afectado nin pola infección maternal nin pola vacinación contra a polio. Os anticorpos maternos tamén atravesan a placenta, fornecendo inmunidade pasiva que protexe ós bebés da infección da polio durante os seus primeiros meses de vida.

## Fisiopatoloxía 
[miniatura|left|Bloqueo da [arteria lumbar anterior da medula espiñal provocado pola polio (PV3).]]

O poliovirus introdúcese no corpo a través da boca, infectando ás primeiras células coas que entra en contacto, as da farinxe e da mucosa intestinal. Consegue introducirse uníndose a un receptor de tipo inmunoglobulina, coñecido como receptor do poliovirus ou CD155, na membrana da célula. Tras isto o virus aprópiase da maquinaria interna da célula hóspede e comeza a súa replicación. O poliovirus divídese dentro das células gastrointestinais durante ó redor dunha semana, dende onde se espalla ata as tonsilas (especificamente ás células dendríticas foliculares que residen dentro dos centros xerminais tonsilares), o tecido linfoide incluíndo as células M das placas de Peyer, e os ganglios linfáticos cervicais e mesentéricos, onde se multiplica de forma abondosa. Subsecuentemente o virus absórbese no fluxo sanguíneo.

A presenza do virus no fluxo sanguíneo (a viremia) permítelle distribuírse amplamente por todo o corpo. O poliovirus pode sobrevivir e multiplicarse dentro do sistema circulatorio e linfático durante longos períodos de tempo, en ocasións chegando ás 17 semanas. Nunha pequena porcentaxe dos casos pode espallarse e replicarse noutros lugares, como no tecido adiposo marrón, nos tecidos reticuloendoteliais e nos músculos. Esta replicación constante provoca unha viremia grave, e dá lugar ó desenvolvemento de síntomas menores de tipo gripal. En raras ocasións isto pode progresar e o virus pode chegar a invadir o sistema nervioso central, provocando unha resposta inflamatoria local. Na maioría destes casos isto provoca unha inflamación autolimitante da meninxe, o que se coñece como meninxite aséptica non paralizante. Non se coñecen ben os mecanismos polo que o poliovirus se espalla ata ó sistema nervioso central, mais os estudos indican que é principalmente un evento principalmente probabilistico, independente da idade, xénero ou posición socioeconómica dos individuos.
 
A destrución de células nerviosas produce lesións nos ganglios espiñais, e tamén pode provocalas na formación reticular, no núcleo vestibular, no vermis cerebeloso e no núcleo cerebeloso.

Os síntomas máis temperás da polio paralizante inclúen unha alta febre, dor de cabeza, rixidez nas costas e no pescozo, debilidade asimétrica de varios músculos, sensibilidade ó tacto, disfaxia, mialxia, perda de reflexos superficiais e profundos, parestesia, irritabilidade, estrinximento ou dificultades para ouriñar. A parálise adoita desenvolverse entre un e dez días despois da aparición dos primeiros síntomas, progresando durante dous ou tres días e completándose xeralmente cando se disipa a febre.

A probabilidade de desenvolver polio paralizante increméntase coa idade, ó igual que o alcance da parálise. Nos nenos a meninxite non paralizante é a consecuencia máis probable cando existe implicación no sistema nervioso central, e a parálise dáse nun de cada 1000 casos, mentres que nos adultos a parálise dáse nun de cada 75 casos. En nenos menores de cinco anos de idade a parálise dunha perna é a máis común, mentres que nos adultos é máis probable a parálise do tórax e abdome acompañada dunha tetraplexía. As taxas de parálises tamén varían dependendo do serotipo do poliovirus infectante. As taxas máis altas (dun cada 200) asócianse co poliovirus tipo 1, mentres que as máis baixas (dun cada 2000) asócianse co poliovirus tipo 2.

#### Poliomielite espiñal 
[miniatura|left|Localización das [neuronas motoras na columna gris anterior da medula espiñal.]]

A polio espiñal, a forma máis común de poliomielite paralizante, dáse como resultado da invasión viral das neuronas motoras da columna gris anterior ou da sección ventral de materia gris da medula espiñal, responsables do movemento dos músculos, incluíndo os do torso, extremidades e músculos intercostais. A invasión do virus provoca unha inflamación das células nerviosas, que dá lugar a danos e destrución dos ganglios das neuronas motoras. Cando estas neuronas morren provocan unha dexeneración Walleriana que dá lugar a unha debilidade dos músculos antes innervados por estas células nerviosas. Coa destrución destas células nerviosas os músculos deixan de recibir sinais do cerebro e da medula espiñal, e sen esta estimulación nerviosa os músculos atrófianse, tornándose débiles, brandos e descontrolados ata quedar paralizados por completo.

O alcance da parálise espiñal depende da rexión afectada da medula, podendo ser cervical, torácica ou lumbar. O virus pode afectar ós músculos de ámbolos dous lados do corpo, pero a parálise é asimétrica con maior frecuencia.

O diagnóstico en laboratorio realízase habitualmente en base á obtención de poliovirus a partir de mostras da farinxe. A presenza de anticorpos para o poliovirus facilita o diagnóstico, aparecendo xeralmente no sangue de pacientes infectados nas primeiras etapas do curso da infección. Considérase importante determinar a fonte do virus xa que para cada un dos casos rexistrados de polio paralizante provocados polo virus silvestre, estímase que existen entre uns 200 e 3000 portadores asintomáticos contaxiosos.

## Prevención 
### Inmunización pasiva 
En 1950 William Hammon da Universidade de Pittsburgh purificou a compoñente gamma globulina do plasma sanguíneo de varios sobreviventes da polio. Hammon propuxo que esta gamma globulina, que contiña anticorpos para o poliovirus, podería usarse para deter a infección, previr a doenza e reducir a severidade desta noutros pacientes. Os resultados do ensaio clínico realizado semellaban prometedores, demostrando que a gamma globulina tiña un 80% de efectividade na prevención do desenvolvemento de poliomielite paralizante. Tamén se demostrou que reducía a severidade da doenza en pacientes que xa a desenvolveran.

### Vacinación 
[miniatura|right|Unha nena recibindo a vacina oral para a polio en [Bangladesh.]]

Utilízanse dous tipos de vacinas en todo o mundo para combater a polio. Ámbolos dous tipos inducen inmunidade á polio, bloqueando de forma eficiente a transmisión de persoa a persoa do poliovirus silvestre, protexendo tanto os receptores individuais da vacina coma á comunidade máis ampla grazas ó efecto da inmunidade de rabaño.

A primeira vacina da polio candidata, baseada nun serotipo dun virus vivo pero atenuado, desenvolveuna o virólogo polaco Hilary Koprowski. O seu prototipo de vacina probouse cun neno de oito anos de idade o 27 de febreiro de 1950. Koprowski continuou o seu traballo nesta vacina durante os anos de 1950, realizando ensaios clínicos a grande escala no Congo belga e vacinando a sete millóns de nenos en Polonia para os serotipos PV1 e PV3 entre o ano 1958 e o 1960.

A segunda vacina da polio con virus non activo desenvolveuna en 1952 Jonas Salk da Universidade de Pittsburgh, realizando o anuncio público o 12 de abril de 1955. A coñecida como vacina de Salk, baséase en poliovirus que medra nun cultivo de tecidos de ril de mono, desactivado quimicamente con formaldehido. O poliovirus atenuado na vacina de Sabin replícase de forma moi eficiente no intestino, a principal localización da infección e replicación do poliovirus silvestre, pero a cepa desta vacina non é capaz de replicarse de forma eficiente nos tecidos do sistema nervioso. Unha única dose da vacina oral de Sabin produce inmunidade para os tres serotipos de poliovirus en arredor do 50% dos que a reciben, mentres que tres doses desta vacina producen anticorpos protectores para os tres serotipos en máis do 95% dos que a reciben. e en 1958 foi seleccionada, en competición coas vacinas de Koprowski e outros investigadores, polos Institutos Nacionais da Saúde dos Estados Unidos. En ocasións moi pouco frecuentes (ó redor dun caso por cada 750&nbsp;000), o virus atenuado na vacina oral da polio reverte a unha forma que pode provocar parálise.

## Tratamento 
Non existe un tratamento de cura para a polio. O enfoque dos tratamentos modernos centrouse no alivio dos síntomas, na aceleración do proceso de recuperación e na prevención das posibles complicacións. As medidas de apoio inclúen a administración de antibióticos para previr infeccións nos músculos debilitados, de analxésicos para a dor, a realización de exercicio físico moderado e unha dieta nutricional. O tratamento da polio adoita requirir unha rehabilitación a longo prazo, incluíndo terapia ocupacional, terapia física, órteses, calzado corrector e nalgúns casos cirurxía ortopédica.

## Prognose
miniatura|upright|Persoa cunha perna atrofiada pola polio.
Os pacientes con infeccións abortivas de poliomielite recupéranse por completo. Naqueles que só desenvolven meninxite aséptica, os síntomas poden persistir entre dous e dez días, seguidos dunha recuperación completa. A metade dos pacientes con polio espiñal recupéranse por completo, un cuarto recupérase cunha discapacidade leve e o cuarto restante queda cunha discapacidade grave. O grao de parálise aguda e parálise residual é probablemente proporcional ó grao de viremia, e inversamente proporcional ó grao de inmunidade. No seu conxunto, entre o 5 e o 10% dos pacientes con polio paralizante falecen por mor da parálise dos músculos respiratorios. A taxa de letalidade varía segundo a idade: entre o 2 e o 5% dos nenos e ata entre o 15 e o 30% dos adultos falecen. Cando está dispoñible a ventilación intermitente de presión positiva, os falecementos poden reducirse ata o 15%.

### Recuperación 
Un gran número de casos de poliomielite rematan só cunha parálise temporal. A parálise remanente tras un ano de sufrir a doenza é probablemente permanente, malia que son posibles as recuperacións modestas de forza muscular entre os 12 e os 18 meses posteriores á infección. Estes gromos poden reinnervar as fibras musculares orfas que quedan desnervadas pola infección aguda da polio, restaurando a súa capacidade de contraerse e mellorando a forza muscular. A xerminación de terminais pode xerar unhas poucas neuronas motoras significativamente máis grandes que realizan o traballo previamente realizado por ata catro ou cinco unidades.
 
A maiores destes procesos fisiolóxicos, o corpo utiliza unha serie de mecanismos de compensación para manter as súas funcións en presenza de parálise residual. Estes mecanismos inclúen o uso de músculos máis débiles a unha intensidade maior da habitual en relación coa capacidade máxima do músculo, a mellora no desenvolvemento atlético de músculos previamente pouco utilizados e o uso de ligamentos para acadar unha maior estabilidade, o que permite unha maior mobilidade.

Nalgúns casos o propio crecemento dunha perna afectada pode verse diminuído pola polio, mentres que continua normalmente na outra perna. Isto da como resultado que unha perna acabe sendo máis curta que a outra e provoca unha coxeira cara a un lado, chegando a provocar subsecuentemente deformidades na columna vertebral como a escoliose. As complicacións derivadas dunha inmobilidade prolongada que implique ós pulmóns, riles e corazón inclúen o edema pulmonar, a pneumonía por aspiración, infeccións urinarias, cálculos renais, íleo paralítico, miocardite e cor pulmonale. Esta condición coñécese como síndrome pospolio. Crese que os síntomas da síndrome pospolio implican un fallo das unidades motoras creadas durante a fase de recuperación da doenza paralizante. Os factores que contribúen a un incremento no risco de sufrir síndrome pospolio son o envellecemento con perda de unidades neuronais, a presenza de discapacidades residuais permanentes trala recuperación da doenza aguda, e tanto o uso excesivo coma o desuso das neuronas. A síndrome pospolio é unha doenza lenta e progresiva, e non existe un tratamento específico para ela. Os traballos de vacinación reduciron o número de casos diagnosticados anualmente nun 99,9%, dende uns 350&nbsp;000 casos estimados en 1988 ata os 483 casos en 2001, manténdose posteriormente entre os 1000 e os 2000 casos por ano durante os seguintes anos. En abril de 2012 a asemblea da OMS declarou que a consecución da erradicación da polio era unha emerxencia programática para a saúde pública global. En 2015 o número de casos rexistrados en todo o mundo reduciuse ata os 98 e no 2016 ata os 37 casos de polio silvestre e outros 5 derivados de vacinación.
A polio é unha das dúas únicas doenzas baixo un programa global de erradicación xunto á doenza do verme de Guinea.
 
Unha das principais preocupacións é a presenza de poliovirus derivados de vacinación en circulación. A vacina oral da polio non é perfecta, e malia que as características xenéticas balancéanse para maximizar a súa eficacia e minimizar a virulencia, é posible que o poliovirus destas vacinas sufra unha mutación. Como resultado os receptores da vacina oral poden adquirir infeccións agudas ou crónicas, ou poden transmitir o virus mutado a outras persoas. O número de casos derivados de vacinación excede ó número de casos de polio silvestre, polo que algúns científicos recomendaron a interrupción do uso da vacina oral da polio cando as condicións globais sexan seguras.

### Afganistán e Paquistán
A última rexión con casos de polio silvestre rexistrados é a zona de Afganistán e Paquistán. Tralo cambio de políticas dos talibáns da rexión en relación ás campañas de vacinación, o número de casos rexistrados en Afganistán comezou a reducirse a partir do ano 2012 tras varios anos en aumento, rexistrándose 19 casos en 2015, e 14 en 2017. A redución dos casos de polio reduciuse nun 70% en 2015, grazas entre outros factores ó apoio económico fornecido polos Emiratos Árabes Unidos, ós cambios na situación militar é a mellora da seguridade para os traballadores das campañas de vacinación.

### África
En 2003 no norte de Nixeria, país que naquel entón estaba considerado provisionalmente libre de polio, emitiuse unha fatwā declarando que a vacina da polio estaba deseñada para deixar ós nenos estériles. Subsecuentemente a polio reapareceu no país e espallouse a varios outros países próximos. En 2013 nove sanitarios que realizaban traballos de vacinación foron asasinados en Kano, mais este foi o único ataque deste tipo. Líderes tradicionais e relixiosos locais comezaron a traballar xunto a grupos de sobreviventes da polio para revivir a campaña de vacinación, e non se volveu a rexistrar un caso de polio no país dende o 24 de xullo de 2014. A OMS eliminou a Nixeria da lista de países con polio endémica en setembro de 2015, malia que no ano 2016 se rexistraron dous novos casos da doenza no país. mais en 2015 non se rexistrou ningún caso de polio silvestre no continente africano. e en setembro de 2015 a OMS confirmou un novo caso deste mesmo tipo en Malí.

### Siria
En Siria as dificultades para levar a cabo os programas de inmunización durante a guerra civil deron lugar a un retorno da polio, probablemente en 2012, feito recoñecido pola OMS en 2013. Confirmáronse 15 casos en nenos do país entre outubro e novembro de 2013 en Deir Ezzor, e posteriormente identificáronse dous casos máis en zonas rurais de Damasco e Alepo, sendo o primeiro gromo de polio no país dende o ano 1999. En 2014 as axencias internacionais de saúde informaron dun total duns 90 casos de polio no país, indicando unha alta probabilidade de contaxio en zonas controladas polos rebeldes por falta de saneamento e acceso a auga segura. En maio de 2014 a OMS declarou este novo gromo renovado de polio como unha emerxencia de saúde global.

A campaña de vacinación en Siria operou en condicións de guerra e varios sanitarios que traballaban nesta campaña faleceron, mais a cobertura de vacinación conseguiu volver ós niveis de preguerra. Non se rexistraron novos casos no país dende xaneiro de 2014, e a vixilancia na procura de novos casos estendeuse ó país veciño de Iraq.

### Resto do mundo
O continente americano foi declarado libre da polio no ano 1994, e no ano 2000 a polio declarouse oficialmente eliminada en 37 países do Pacífico occidental, incluíndo China e Australia. Porén, na China confirmouse un novo gromo en setembro de 2011 na provincia de Xinjiang, fronteiriza con Paquistán. Pola súa banda Europa foi declarada libre da polio no ano 2002, aínda que o 1 de setembro de 2015 a OMS confirmou 2 casos de poliovirus tipo 1 derivados de vacinación en Ucraína.

O último caso rexistrado de polio na rexión do sueste asiático foi na India en xaneiro de 2011. Dende entón non se rexistraron casos de infeccións por polio silvestre na India, e en febreiro de 2012 a OMS retirou ó país da súa lista de países con polio endémica. O 27 de marzo de 2014 a OMS confirmou a erradicación da poliomielite na rexión do sueste asiático, incluíndo once países: Bangladesh, Bután, Corea do Norte, India, Indonesia, Maldivas, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Tailandia e Timor Leste.

## Historia 
[miniatura|esquerda|Unha [Estela (monumento)|estela exipcia da 18ª dinastía (1403-1365 aC) representando unha vítima da polio.]]
Os efectos da polio son coñecidos desde a prehistoria. Existen pinturas e esculturas do Antigo Exipto que representan a persoas sas con membros atrofiados e nenos de curta idade camiñando con bastóns. A primeira descrición clínica da enfermidade proporcionouna o médico inglés Michael Underwood en 1789, referíndose á polio como "unha debilidade das extremidades inferiores". O traballo dos médicos Jakob Heine en 1840 e Karl Oskar Medin en 1890 fixo que pasase a coñecerse como "enfermidade de Heine-Medin". Posteriormente recibiu o nome de "parálise infantil", debido á súa incidencia nos nenos.

Pequenas epidemias localizadas de polio paralizante comezaron a aparecer en Europa e nos Estados Unidos ó redor do ano 1900. Os gromos acadaron proporcións de pandemia en Europa, Norteamérica, Australia e Nova Zelandia durante a primeira metade do século XX. En 1950 a idade pico de incidencia da poliomielite paralizante nos Estados Unidos cambiara dende bebés ós nenos de cinco anos de idade, cun maior risco de parálise, e ó redor dun terzo dos casos rexistrábanse en persoas de máis de 15 anos de idade. Por mor disto a taxa de parálises e mortes provocadas por infeccións de polio tamén se incrementaron nesta época. A medicina de coidados intensivos ten a súa orixe na loita contra a polio nesta época. A maioría de hospitais nos anos 1950 tiñan un acceso limitado a pulmóns de aceiro para pacientes incapaces de respirar por si mesmos sen asistencia mecánica. Os centros respiratorios deseñados para asistir ós pacientes máis graves de polio, establecidos por primeira vez en 1952 no hospital Blegdam de Copenhague polo anestesiólogo danés Bjørn Ibsen, foron os precursores das subsecuentes unidades de coidados intensivos (UCI).

As epidemias de polio non só alteraron as vidas dos que sobreviviron a elas, senón que tamén trouxeron consigo profundos cambios culturais, estimulando as campañas de recadación de fondos *grassroots* que revolucionaron a filantropía médica e deron lugar ó campo moderno da fisioterapia. Formando un dos maiores grupos de discapacitados físicos do mundo, os sobreviventes da polio contribuíron tamén no avance do movemento polos dereitos dos discapacitados por medio de campañas a favor dos dereitos sociais e civís dos discapacitados. A Organización Mundial da Saúde estimou a comezos do século XXI que había entre 10 e 20 millóns de sobreviventes da polio en todo o mundo. No ano 1977 había unhas 254 000 persoas nos Estados Unidos con parálises permanentes debidas á polio. Segundo varias asociacións médicas e grupos de apoio locais, a comezos do século XXI había uns 40&nbsp; sobreviventes da polio con graos variables de parálises en Alemaña, 30&nbsp;000 no Xapón, 24&nbsp;000 en Francia, 12&nbsp;000 no Canadá e 12&nbsp;000 no Reino Unido

A doenza recibiu unha gran publicidade durante as epidemias dos anos 1950, cunha gran cobertura dos medios de calquera avance científico que puidese levar a unha cura, outorgándolle unha notoria fama ós científicos que traballaron nestes avances. En 1957 creouse o Salón da Fama da Polio en Warm Springs na honra dos que realizaron avances importantes no coñecemento e tratamento da poliomielite, e no ano 2008 engadíronse catro organizacións (Rotary International, a OMS, o CDC e UNICEF) a este salón da fama. Rotary Internacional estableceu o 24 de outubro como o Día Mundial da Polio para conmemorar o nacemento de Jonas Salk, quen liderara o primeiro equipo en desenvolver unha vacina contra a poliomielite, e que xunto á vacina oral desenvolvida por Albert Sabin supuxeron os alicerces do establecemento da iniciativa global para a erradicación da polio en 1988.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Bibliografía 
* 
* 

### Ligazóns externas 
*