Bronquiolite obliterante

A **bronquiolite obliterante** é unha enfermidade que provoca a obstrución das vías respiratorias máis pequenas dos pulmóns (bronquíolos) debido á inflamación. O diagnóstico realízase mediante TAC, radiografía de tórax, probas de función pulmonar ou biopsia pulmonar.   

## Terminoloxía 
A bronquilite obliterante (abreviada **BO**, de *bronchiolitis obliterans*), habitualmente **bronquiolite obliterante post-infecciosa** (abreviada **BOPI**), é coñecida informalmente como *popcorn-lung* (**pulmón de flocos de millo**) tras ser documentada a doenza en traballadores expostos a substancias volátiles nunha fábrica de flocos para microondas. Tamén se refire como "enfermidade pulmonar relacionada cos aromas".

"Bronquiolite obliterante" foi orixinalmente un termo empregado polos patólogos para describir dous patróns de enfermidade das vías respiratorias, o outro era a *bronquiolite obliterante da pneumonía organizadora* (BOOP), agora coñecida como pneumonía organizativa criptoxénica. O nome de bronquiolite obliterante criptoxénica úsase cando se descoñece a causa, e non está relacionada coa BOPI.

A bronquiolite obliterante cando se produce despois dun transplante de pulmón coñécese como ***síndrome de bronquiolite obliterante*** (BOS). A **BOS** defínese como a síndrome dunha persoa que sufriu un transplante de pulmón ou de medula ósea e desenvolve síntomas ou achados radiográficos compatíbeis coa bronquiolite obliterante, pero que non foi confirmado por biopsia.

## Tratamento 
Isto pode incluír o uso de corticoides ou medicamentos inmunosupresores. Se os pacientes teñen dificultade para respirar (hipoxemia), pódese suplementar o osíxeno. Recoméndase a vacinación rutineira dos pacientes con enfermidade pulmonar crónica para previr complicacións derivadas de infeccións secundarias por pneumonía e gripe.

Aínda que a enfermidade non é reversíbel, os tratamentos poden retardar o empeoramento. Isto pode incluír o uso de corticoides ou medicamentos inmunosupresores que poden ter un efecto sobre a capacidade de recibir un transplante. En casos avanzados pódese ofrecer un transplante de pulmón, porén os resultados adoitan ser malos. Os receptores de transplantes corren o risco de volver desenvolver a enfermidade, xa que a bronquiolite obliterante é unha forma de rexeitamento crónico. A avaliación das intervencións para a súa prevención depende da detección precoz de resultados anormais de espirometría ou de diminucións pouco habituais das medicións repetidas. 

A AEPED recomenda evitar axentes agresivos para o pulmón, como fumar e exposición a outros irritantes ambientais, previr infeccións respiratorias con medidas como a vacinación, manter un apoio nutricional adecuado, atender o gasto calórico por compromiso respiratorio para mellorar a eficacia da musculatura respiratoria (até o 20% destes pacientes teñen certo grao de desnutrición). Varios estudos demostraron que a fisioterapia respiratoria é efectiva para a eliminación de secrecións, principalmente en pacientes con bronquiectasias asociadas. A práctica de exercicios aeróbicos é moi beneficiosa.

## Prevalencia 
A bronquiolite obliterante é rara na poboación xeral. Non obstante, afecta ao 75% das persoas aos dez anos despois dun transplante de pulmón e ata o 10% das persoas que recibiron un transplante de medula ósea doutra persoa. A condición foi descrita claramente por primeira vez en 1981. Descricións anteriores producíronse xa en 1956, co termo "bronquiolite obliterante" utilizado por primeira vez por Reynaud en 1835.

## Síntomas 
Os síntomas inclúen tose seca, un empeoramento da falta de aire, sibilancias e sensación de cansazo. Estes síntomas xeralmente empeoran durante semanas ou meses. Os síntomas poden non aparecer até dúas a oito semanas despois da exposición ou infección tóxica. O mecanismo subxacente implica a inflamación que resulta na formación de tecido cicatricial.

Os síntomas poden comezar gradualmente, porén síntomas graves poden ocorrer de súpeto. Estes síntomas representan un patrón obstrutivo que é irreversíbel coa terapia broncodilatadora e deben estar relacionados con varias lesións pulmonares. Estes danos por inhalación, lesións autoinmunes despois do transplante, enfermidades postinfecciosas, reaccións a medicamentos e varias enfermidades autoinmunes.

## Causa 
As causas inclúen a respiración de vapores tóxicos como diacetilo, dióxido de xofre, dióxido de nitróxeno, amoníaco, cloro, cloruro de tionilo, isocianato de metilo, fluoruro de hidróxeno, bromuro de hidróxeno, cloruro de hidróxeno, sulfuro de hidróxeno, sulfuro de hidróxeno, dióxido de gas mostaza e ozono, infeccións respiratorias, trastornos do tecido conxuntivo, enfermidade vascular do coláxeno, rexeitamento do transplante en pacientes con transplante de órganos, infección viral (adenovirus, virus respiratorio sincitial, gripe, VIH, citomegalovirus), complicacións despois dun transplante de medula ósea ou corazón-pulmón,  síndrome de Stevens-Johnson, pneumonía por pneumocystis, reaccións medicamentosas, aspiración e complicacións de prematuridade (displasia broncopulmonar). Tamén pode estar presente en pacientes con IBD, lupus eritematoso sistémico, artrite idiopática xuvenil, artrite reumatoide, ERGE, nefropatía por IgA e ataxia telanxiectasia. Sábese que o carbón activado o provoca cando se aspira. A inxestión de grandes doses de papaverina no vexetal Sauropus androgynus tamén a ten provocado. Ademais, o trastorno pode ser idiopático (sen causa coñecida).

### No transplante de pulmón 
A bronquiolite obliterante é unha complicación común nos transplantes de pulmón porque os pulmóns transplantados teñen un maior risco de aloinmunización en comparación cos pulmóns sans. A enfermidade adoita denominarse síndrome de bronquiolite obliterante (BOS) no contexto do transplante de pulmón e do transplante de células nai hematopoiéticas (HSCT). Os pacientes que desenvolven BOS despois do transplante de pulmón varían na latencia e a gravidade da enfermidade. Os pacientes a miúdo teñen inicialmente unha función pulmonar normal nas probas de función pulmonar e teñen radiografías de tórax normais. A medida que a enfermidade progresa comezan a ter síntomas de falta de aire, tose e sibilancias ao diminuír a súa función pulmonar. O *Journal of Heart and Lung Transplantation* publicou pautas actualizadas en 2001 para a clasificación da gravidade do BOS. As directrices orixinais e o sistema de clasificación foron publicados en 1993 pola *International Society for Heart and Lung Transplantation*. O seu sistema de puntuación baséase nos cambios no FEV1 dos pacientes desde a súa liña de base. Cando os pacientes son diagnosticados por primeira vez con BOS teñen a súa función pulmonar de referencia establecida facendo probas de función pulmonar no momento do diagnóstico. Un dos maiores factores de risco despois do HSCT é o desenvolvemento de GVHD cun risco do 14%.  Outros factores de risco despois do transplante inclúen o consumo de tabaco, a idade do doador, a idade do receptor, a relación FEV1/FVC inicial máis baixa, a etnia non caucásica, os niveis de IgG circulantes e periféricos máis baixos. Non obstante, os estudos mostraron resultados mixtos con respecto a estes outros factores de risco. Demostrouse unha asociación entre o aumento do uso de células nai periféricas e o risco de desenvolver bronquiolite obliterante. Ademais, a investigación demostrou un maior risco de desenvolver a enfermidade no primeiro ano do transplante se a persoa está infectada polo virus respiratorio sincitial ou polo virus da parainfluenza nos primeiros 100 días despois do transplante. Xeralmente ocorre despois dunha infección viral de adenovirus (tipos 3, 7 e 21), sarampelo (rubéola), micoplasma, CMV, gripe e parainfluenza. A síndrome de Swyer-James é unha complicación rara da bronquiolite obliterante causada polo sarampelo ou adenovirus.A bronquiolite obliterante postinfecciosa é máis común no hemisferio sur, especialmente en países como o Brasil, a Arxentina, Australia, Chile e Nova Zelandia. Houbo unha gran prevalencia da enfermidade nestas zonas durante a década de 1990 e principios dos 2000. Nun hospital de Buenos Aires, o Hospital Infantil Ricardo Gutiérrez, a enfermidade representou o 14% da súa poboación respiratoria hospitalizada entre 1993 e 2002.

### Pozos de queimar 
Unha forma de bronquiolite constritiva comeza a aparecer nos veteranos de Iraq e Afganistán. Atribuíuse a que os veteranos estaban expostos a pozos de queima de lixo. Os veteranos presentan falta de aire e outros síntomas similares á asma. A única forma de diagnosticar esta condición é facendo unha biopsia pulmonar xa que as radiografías de tórax e as exploracións por TC volven ser normais. O goberno dos Estados Unidos aínda nega que exista algunha correlación entre as queimadas e os problemas de saúde, pero o goberno iniciou un *"Airborne Hazards and Open Burn Pit Registry"* (Rexistro de riscos aerotransportados e de pozos de queima abertos) para comezar a rastrexar a saúde dos veteranos que estiveron expostos a queimas para ver se hai unha conexión.

### Cigarros electrónicos 
A *American Lung Association* enumera os cigarros electrónicos con sabor ou vapeadores como un risco en 2016. Non obstante, *Health Canada* non viu ningún caso a partir de 2019. *Public Health England* escribe que a asociación xurdiu xa que *"algúns aromas utilizados en líquidos electrónicos para proporcionar un sabor a manteiga conteñen o diacetilo químico... non obstante, o diacetilo está prohibido como ingrediente dos cigarros electrónicos e líquidos electrónicos no Reino Unido."* 

## Mecanismo 
O mecanismo subxacente implica a lesión e a inflamación das células epiteliais e subepiteliais. Estas células perden entón a capacidade de reparar o tecido, en particular perden a capacidade de rexenerar a capa epitelial ou máis externa, o que leva ao crecemento excesivo de células que causan cicatrices. Describíronse múltiples vías da enfermidade, incluíndo fibróticas, linfocíticas e mediadas por anticorpos. Non obstante, aínda que cada vía ten un punto de partida e causa únicos, o resultado final segue sendo unha lesión e unha inflamación que provocan cicatrices no tecido pulmonar.  O tecido cicatrizado dificulta entón a fase de expiración da respiración, o que fai que o aire non sexa expulsado dos pulmóns. Isto denomínase "atrapamento de aire", que se pode ver nas imaxes médicas. Dado que a cicatrización é irreversíbel, a enfermidade xeralmente non mellora co paso do tempo e, dependendo da incitación, pode empeorar.

## Diagnóstico 
miniatura| Exemplo de enfermidade precoz con leve aplanamento do diafragma
A bronquiolite obliterante adoita diagnosticarse en función dos síntomas da enfermidade pulmonar obstrutiva despois da lesión pulmonar. O diagnóstico definitivo é a través da biopsia, pero debido á distribución variable das lesións, que conduce a probas falsamente negativas, e ao carácter invasivo deste procedemento, moitas veces non se realiza. Moitas veces son necesarias varias probas para diagnosticar a bronquiolite obliterante, incluíndo espirometría, probas de capacidade de difusión pulmonar (DLCO), probas de volume pulmonar, radiografías de tórax, TC de alta resolución (HRCT) e biopsia pulmonar.

### Probas de función pulmonar 
As probas de espirometría adoitan mostrar un patrón obstrutivo e é a presentación máis común. A capacidade vital forzada (FVC) lixeiramente reducida a normal e unha relación FEV 1 a FVC reducida e o volume espiratorio forzado (FEV) con pouca ou ningunha corrección co uso de broncodilatadores son achados comúns. As probas de volume pulmonar poden mostrar hiperinflación (exceso de aire nos pulmóns causado por atrapamento de aire). As probas de capacidade de difusión do pulmón (DLCO) adoitan ser normais; as persoas con BO en fase inicial teñen máis probabilidades de ter DLCO normal. O FEV1 (volume espiratorio forzado en 1 segundo) debe estar por encima do 80% dos valores previstos para considerarse normal. A bronquiolite obliterante redúceo entre un 16% e un 21%.

### Imaxe médica 
A radiografía de tórax no inicio da enfermidade adoita ser normal pero pode mostrar hiperinflación. A medida que a enfermidade progresa, pode estar presente un patrón reticular con engrosamento das paredes das vías respiratorias. O HRCT tamén pode mostrar atrapamento de aire cando a persoa que está a ser dixitalizada exhala completamente; tamén pode mostrar engrosamento nas vías respiratorias e turbidez nos pulmóns. Un achado común na HRCT son áreas irregulares de diminución da densidade pulmonar, o que significa calibre vascular reducido e atrapamento de aire. Este patrón descríbese a miúdo como un "patrón de mosaico" e pode indicar bronquiolite obliterante.

### Biopsia pulmonar 
As biopsias pulmonares transtorácicas son preferibles para o diagnóstico de BO constritivo en comparación coas biopsias transbronquiales; independentemente do tipo de biopsia, só se pode conseguir un diagnóstico mediante o exame de varias mostras. Prefírense as biopsias transtorácicas fronte ás transbronquiais debido á heteroxeneidade e distribución das lesións. A BO pódese clasificar ademais en dúas categorías: **constritiva** ou **proliferativa**. O patrón constritivo demóstrase por infiltrados celulares peribronquiolares que finalmente causan pequenos danos nas vías respiratorias e conducen á fibrose subepitelial.

## Prevención 
### Inhalantes 
As enfermidades causadas pola exposición a inhalantes industriais e pozos de queima pódense evitar mediante o uso de controis de enxeñería (por exemplo, campás de escape ou sistemas pechados), equipos de protección persoal, vixilancia do persoal potencialmente afectado, educación e formación dos traballadores. 

A prevención primaria da bronquiolite obliterante en persoas que recibiron transplante de pulmón ou terapia con HSCT é a inmunosupresión. No que respecta ao transplante de pulmón, a combinación de inhibidor de calcineurina combinado cun inhibidor da síntese de purina e un glicocorticoide é o réxime xeral empregado. As persoas tamén teñen unha proba de función pulmonar post-transplante de referencia para determinar se a súa función pulmonar está a diminuír co paso do tempo. Nas persoas que son post-HSCT o seu réxime inmunosupresor adoita incluír metotrexato en combinación cun inhibidor de calcineurina para previr a GVHD, un factor de risco para desenvolver bronquiolite obliterante.
## Notas 
## Véxase tamén 
### Outros artigos 
* Bronquiolite

### Bibliografía 
* King MS, Eisenberg R, Newman JH, Tolle JJ, Harrell FE, Nian H, et al. (xullo de 2011). *"Constrictive bronchiolitis in soldiers returning from Iraq and Afghanistan"*. The New England Journal of Medicine 365 (3): 222–30. PMC 3296566. PMID 21774710. doi:10.1056/NEJMoa1101388.
* Brown JA. "Bronchiolitis obliterans". *Haz-Map Information on Hazardous Chemicals and Occupational Diseases. National Institutes of Health*. Arquivado dende o orixinal o 2007-09-12. Consultado o 2007-09-09.
* "*(NIOSH) Alert: Preventing lung disease in workers who make or use flavorings"*. National Institute for Occupational Safety and Health. 2004. doi:10.26616/NIOSHPUB2004110. 
* *"Flavorings-Related Lung Disease"*. National Institute for Occupational Safety and Health. 2018-11-21.