Efavirenz

**Efavirenz** é un fármaco inhibidor da transcriptase inversa non análogo aos nucleósidos (ITRNN, NNRTI, polas súas siglas en inglés) que se emprega como parte da terapia antirretroviral altamente activa (TARAA, equivalente ao inglés HAART) no tratamento da infección por virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1).

## Antecedentes 
A forma estandarizada de tratamento de pacientes seropositivos ao VIH no mundo enteiro é mediante o emprego dun cóctel de medicamentos antirretrovirais. O efavirenz forma parte da primeira opción para iniciar o tratamento da infección crónica por VIH en persoas que non recibiron tratamento previo, normalmente en combinación con dous medicamentos da familia dos inhibidores da transcriptase inversa análogos de nucleósidos/análogos de nucleótidos (ITRAN e ITRANt), como a zidovudina ou a lamivudina; ou ben, con tenofovir e emtricitabina. O efavirenz emprégase tamén en combinación con outros medicamentos antirretrovirais como parte do réxime profiláctico postexposición para previr a infección por VIH naquelas persoas expostas que, por atoparse expostas a materias contaminadas co virus, puidesen estar nalgún risco de contraer a infección.

En 2006, a FDA aprobou a combinación de tenofovir, emtricitabina e efavirenz nunha mesma tableta, o que facilita a *adherencia* dos pacientes ao tratamento antirretroviral.

## Historia 
O efavirenz foi aprobado pola Administración de Alimentos e Drogas (FDA polas súas siglas en inglés) dos Estados Unidos o 21 de setembro de 1998, converténdoo no décimo cuarto medicamento antirretroviral aprobado nese país.

## Indicacións 
O efavirenz emprégase para tratar a infección por VIH. Nunca se debe empregar só, os especialistas en tratamento antirretroviral débeno administrar en combinación con outros fármacos. A decisión sobre o mellor momento para comezar o tratamento antirretroviral debe tomarse de acordo cos resultados de probas de laboratorio como o cálculo de linfocitos T CD4, carga viral, historia clínica, resistencias a medicamentos e a preferencia do paciente.

Desde a publicación preliminar dos resultados da proba ACTG 5412 en 2006 —que tiña como propósito a comparación dos resultados e efectos colaterais da terapia con efavirenz e lopinavir—, o efavirenz adóitase empregar como unha das primeiras opcións para o tratamento con antirretrovirais, con preferencia sobre os inhibidores de proteasa. A proba ACTG 5095 demostrou que a potencia do efavirenz mantense constante independentemente da carga viral ou do cálculo de linfocitos T-CD4.

## Absorción, eliminación e modo de acción 
O efavirenz absórbese bastante ben no aparello dixestivo e alcanza a súa concentración plasmática máxima nas primeiras 5 h. A súa absorción diminúe ao aumentar a dose. A súa biodispoñibilidade (AUC) aumenta un 22% cos alimentos que conteñen abundante graxa. Elimínase por metabolismo oxidativo, principalmente a través de CYP2B6 e en menor grao de CYP3A4. O fármaco orixinal non se excreta por vía renal (Smith et al., 2001). Elimínase lentamente e a súa semivida de eliminación é de 40 a 55 h. Desta maneira pode administrarse unha soa vez ao día 

Os inhibidores de transcriptase inversa —nucleósidos ou non nucleósidos— actúan sobre o mesmo obxectivo: a encima transcriptase inversa que xoga un papel esencial na infección por VIH. Esta encima permite a conversión do ARN do virus de inmunodeficiencia humana en ADN, aproveitando o ADN dos linfocitos T-CD4. En contraste con outros ITR que actúan directamente sobre o espazo activo da transcriptase inversa, os ITR non nucleósidos adhírense á transcriptase inversa nun sitio diferente ao sitio activo e provoca un cambio conformacional que modifica a actividade catalítica e evitan que o ARN do VIH se transforme en ADN. En tanto que todos os antirretrovirais da familia ITRNN posúen unha estrutura similar, as mutacións do VIH que producen a resistencia ao efavirenz adoitan producir tamén cepas resistentes a outros fármacos do mesmo grupo, como a nevirapina e a delavirdina. A mutación máis común ao efavirenz é coñecida como K103N, que tamén é común no caso de tratamentos prolongados con base nalgún fármaco da familia ITRNN, dita mutación diminúe a sensibilidade ao fármaco polo menos 100 veces.

## Dosificación 
A doses habitual para adultos é de 600 mg, recoméndase que antes de ir durmir, debido a que o medicamento pode causar mareos e provocar a perda de concentración. No caso dos seropositivos que tamén consomen rifampicina como parte do tratamento contra a tuberculose, a dose debe aumentar a 800 mg, debido á interacción entre ambos fármacos. Para os nenos maiores de tres anos e peso superior a dez quilos, a dose inicial é de 200 mg, e aumenta en proporción ao incremento do peso do paciente até os 600 mg correspondentes a persoas con peso superior a 40 kg. A escrupulosa observación do tratamento con efavirenz —e con calquera antirretroviral— é importante para manter baixo control a infección por VIH e reducir as posibilidades do desenvolvemento de resistencia ao fármaco en novas cepas do virus. O efavirenz non ten capacidade para eliminar o virus do organismo e todos os medicamentos antirretrovirais coñecidos poden volverse ineficaces no transcurso do tratamento.

## Interaccións de efavirenz con outros fármacos 
O efavirenz metabolízase no fígado e produce efectos inhibidores e indutores na isoforma 3A4 do sistema citocromo P450. Isto quere dicir que o medicamento pode entrar en interacción con outras substancias metabolizadas polo fígado, polo que pode ser posible o incremento ou decremento das dosificacións. Entre outros medicamentos que interactúan co metabolismo de efavirenz atópanse as estatinas —atorvastatina, pravastatina, simvastatina, substancias empregadas no tratamento de pacientes con altos índices de colesterol no sangue—, cuxas doses deben ser axustadas ao comezo dun tratamento baseado en efavirenz. No caso de tratamento con claritromicina, é recomendable substituílo por outro antibiótico cando se comeza o tratamento con efavirenz.

Aínda que o efavirenz pode combinarse con outros antirretrovirais, as interaccións entre este fármaco e outros pertencentes a familias distintas implican un reaxuste das doses. Merck, fabricante do efavirenz, desaconsella a combinación deste medicamento con saquinavir, debido a que o efavirenz reduce drasticamente o nivel de saquinavir no sangue, e por tanto, debilita a efectividade deste último. No caso de atazanavir e indinavir, a combinación con efavirenz require o aumento das doses destes inhibidores de proteasa.

Finalmente, algúns produtos naturais teñen interaccións negativas co efavirenz. Entre eles está a abeluria *(Hypericum perforatum* ), que ás veces forma parte de produtos dietéticos ou complementos alimentarios; non se recomenda o seu consumo para persoas seropositivas que se atopan baixo tratamento antirretroviral, porque contén substancias que inhiben a eficacia destes medicamentos.

A administración conxunta de efavirenz con antihistamínicos H1 non sedantes (2.ª e 3.ª xeración), midazolam e triazolam aumenta considerablemente o risco de padecer arritmias cardíacas potencialmente letais.

## Efectos adversos 
Todos os medicamentos antirretrovirais poden causar efectos indesexables nas persoas que os toman. Aínda que o efavirenz xeralmente é bastante ben tolerado, tamén ten efectos secundarios nas persoas que o usan. Algúns deles, como erupcións na pel, náuseas, poden desaparecer aos poucos días do inicio do tratamento. Debido a que o efavirenz ten a capacidade de penetrar no sistema nervioso central, algúns dos efectos secundarios máis comúns deste medicamento son a miúdo de natureza neurolóxica. Estudos ao respecto indican que esta substancia pode causar xaqueca, mareos, perda de concentración, insomnio e perda de memoria. Os síntomas máis graves tardan varias semanas en desaparecer. Os máis comúns son dificultades para concentrarse, disforia, soños vivos ou perturbadores e insomnio. 

Dado que o efavirenz pode provocar males conxénitos nos fetos de mulleres seropositivas, debería evitarse o embarazo. En caso de que unha muller con VIH quede embarazada, sempre debe tomar consello do seu médico especialista en terapia antirretroviral, tanto para considerar opcións sobre o tratamento para a infección por VIH como para previr a transmisión perinatal do virus ao feto.

## Aspectos económicos e sociais 
Como outros antirretrovirais, o efavirenz é un medicamento caro. A dose de 600 mg nos países desenvolvidos alcanza o custo de 400 dólares ao mes. Nos países de desenvolvemento medio e baixo, o custo pode reducirse debido aos acordos establecidos entre os gobernos desas nacións, as axencias internacionais centradas no campo e as empresas farmacéuticas. En México, por exemplo, o custo mensual do tratamento con efavirenz en xaneiro de 2007 foi de 777,72 pesos mexicanos,  aínda que nese país hai programas de subministración gratuítos que cobren os custos dos antirretrovirais para unha parte significativa dos pacientes seropositivos que están baixo tratamento médico.

## Presentacións e formas farmacéuticas 
Efavirenz preséntase en forma de tabletas.

Outros países, como a India, optaron por desenvolver medicamentos xenéricos para reducir os custos destas terapias. A compañía india Cipla desenvolveu *Efavir*, un xenérico intercambiable que substitúe o *Stocrin* de Merck Sharp & Dohme (MSD) e é preferido polos gobernos de varios países pobres a razón do seu baixo custo. Este tipo de accións levaron ás farmacéuticas que posúen as patentes destes medicamentos por unha banda, a establecer demandas en contra dos gobernos que apoiaron a produción de medicamentos xenéricos —como a India, Tailandia, Kenya, Suráfrica, e nalgún tempo, Brasil, onde o fármaco foi declarado de interese público—; e por outra, a entrar en negociacións con nacións pobres para brindarlles *prezos preferentes*. Con todo, moitos destes acordos non se cumpren, como denuncia Médicos sen Fronteiras (MSF) sobre a oferta de MSD aos países máis pobres e afectados pola epidemia de VIH no caso de efavirenz (que esta empresa comercializa co nome de Stocrin). De acordo co informe de MSF, Merck ofreceu efavirenz a un custo de 0,95 dólares por tableta de 600 mg —é dicir, 346,75 dólares/paciente/ano—. Até marzo de 2004, a oferta de Merck cumpriuse só parcialmente.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Bibliografía 
* Secretaría de Salud-Censida (2007): *Guía para el manejo antirretroviral de las personas con VIH*, México.

### Outros artigos
* Efavirenz / emtricitabine / tenofovir
* Efavirenz / lamivudine / tenofovir

### Ligazóns externas 
* Páxina en Internet dedicada a Stocrin por MSD de México
* Páxina dedicada a Sustiva por Bristol-Myers Squibb (en inglés).
* *La Infonet del Sida*  da Universidade de Novo México (en español)