Síndrome de choque tóxico

[miniatura|[Toxina da síndrome de choque tóxico-1 de estafilococo]]

A **síndrome de choque tóxico** (na CIE-10 *síndrome de shock tóxico* [A48.3] e na literatura inglesa *toxic shock syndrome* ou TSS) é unha condición médica causada por toxinas bacterianas. Entre os seus síntomas están febre, erupcións cutáneas, descamación da pel, e presión arterial baixa. A síndrome de choque tóxico estreptocócica denomínase ás veces síndrome similar ao choque tóxico. A diagnose está baseada nos síntomas observados. A necesidade de extirpar rapidamente os tecidos infectados por cirurxía nos casos que están causados por estreptococos, aínda que se recomenda normalmente, non ten moito apoio nas evidencias das que se dispón.

## Fisiopatoloxía 
Na síndrome de choque tóxico, tanto a causada por *S. aureus* coma por *S. pyogenes*, a progresión da doenza orixínase debido a unha toxina de tipo superantíxeno. A toxina en infeccións por *S. aureus* é a toxina da síndrome de choque tóxico-1 (TSST-1). A TSST-1 segrégase como unha soa cadea polipeptídica. O xene que codifica esta toxina está contido nun elemento xenético móbil de *S. aureus* da familia SaPI de illas de patoxenicidade. A toxina causa a unión non específica de moléculas MHC II, da superficie de células presentadoras de antíxenos profesionais, con receptores de células T (TCR), situados en células T.

No recoñecemento típico feito por células T, primeiro cáptase un antíxeno por unha célula presentadora de antíxenos, é procesado, expresado na superficie celular formando un complexo con moléculas do complexo maior de histocompatibilidade de clase II (MHC II) nunha amosega formada polas cadeas alfa e beta do MHC II, e recoñecida por un receptor de célula T específico para o antíxeno. Isto ten como resultado a activación policlonal de células T. Os superantíxenos non requiren ser procesados por células presentadoras de antíxenos senón que poden interaccionar directamente co MCH II. En pacientes con síndrome de choque tóxico, poden activarse ata un 20% de todas as células T do corpo á vez. Esta poboación policlonal de células T causa unha tormenta de citocinas,
* Cortes ou feridas abertas na pel.
* Feridas cirúrxicas.
* Infeccións virais (por exemplo a varicela). 
* Uso de esponxas contraceptivas.
* Historia clínica de parto recente, aborto natural ou voluntario. 
* Uso de tampóns hixiénicos superabsorbentes.
* Ter padecido anteriormente síndrome de choque tóxico.

## Diagnose 
Para o caso da síndrome de choque tóxico estafilocócica a diagnose baseáse en criterios como os seguintes:

# Temperatura corporal > 38,9&nbsp;°C.
# Presión arterial sistólica  o dobre do normal).
#* Inflamación hepática (bilirrubina, AST ou ALT > o dobre do normal).
#* Trombocitopenia (reconto de plaquetas 3).
#* Afectación do sistema nervioso central (confusión sen atopar ningún foco neurolóxico).
# Resultados negativos de:
#* Cultivos sanguíneos, de gorxa e líquido cefalorraquídeo para outras bacterias (á parte de *S. aureus*).
#* Seroloxía negativa para a infección por *Rickettsia*, leptospirose e sarampelo.

Os casos poden clasifícarse como confirmados ou probables cos seguintes síntomas:
* Confirmados: Danse os seis criterios anteriores (a non ser que o paciente morra antes de que se produza a descamación).
* Probable: Danse cinco dos seis criterios anteriores.

## Tratamento 
A gravidade desta enfermidade require frecuentemente a hospitalización. O ingreso nunha unidade de coidados intensivos adoita ser necesaria (para unha xestión dos fluídos agresiva, respiración asistida, terapia de substitucion renal e apoio inotrópico), especialmente en caso de fallo multiorgánico. O tratamento inclúe a retirada ou drenaxe da fonte de infección (a miúdo un tampón hixiénico) e a drenaxe dos abscesos. Os resultados son peores en pacientes aos que non se lles retirou a fonte de infección. ou xentamicina reduce a produción de toxinas e a mortalidade.

Nalgúns casos prescríbense outros tratamentos para tratar os efectos colaterais da síndrome de choque tóxico, como medicamentos para a presión arterial (para estabilizala se é demasiado baixa), diálise, máscara de oxíxeno (para estabilizar os nives de oxíxeno) e ás veces respiradores.

## Prognose 
Co tratamento axeitado os pacientes adoitan recuperarse en dúas ou tres semanas. Non obstante, a síndrome pode ser mortal en cuestión de horas. A taxa de mortalidade da síndrome de choque tóxico é de 30%–70%. Os nenos afectados tenden a recuperarse máis doadamente que os adultos.

## Complicacións 
* Amputación de dedos e ás veces extremidades.
* Morte. 
* Insuficiencia hepática ou renal.
* Problemas de corazón.
* Pode haber outras anormalidades dependendo do caso.

## Prevención 
Durante a menstruación: 

* Usar compresas en vez de tampóns. 
* Tratar de cambiar os tampóns cada 4 ou 8 horas.
* Usar tampóns de baixa absorbencia. 
* Seguir as recomendacións á hora de usar contraceptivos vaxinais (esponxas ou diafragmas). 
* Asegurarse de ter unha boa hixiene durante o ciclo menstrual. 

Para todo o mundo:

* Manter as feridas abertas ben limpas. 
* Vixiar se as feridas e cortes teñen signos de infección (por exemplo pus, arroibamento, calor ao tocar). 
* Non compartir o uso de obxectos persoais (por exemplo, toallas, sabas, navallas).
* Lavar a roupa de vestir e a roupa de cama con auga quente.

## Epidemioloxía 
A síndrome de choque tóxico estafilocócica é rara e o número de casos informados declinou significativamente desde a década de 1980. Por exemplo, Patrick Schlievert, que publicou un estudo sobre ela en 2004, determinou a súa incidencia en EUA en 3 ou 4 por cada 100&nbsp;000 utilizadoras de tampóns por ano; a información subministrada polos fabricantes de produtos sanitarios como Tampax e Stayfree dá unha cifra de 1-17 por cada 100&nbsp;000 mulleres menstruantes por ano.

Considerase unha doenza esporádica que ocorre en persoas inmunocomprometidas. Non se comprendeu ben a doenza ata a década de 1980, cando se utilizaban tampóns de alta absorbencia para a hixiene menstrual. Debido á idea de que os tampóns tiñan unha grande absorbencia, as mulleres crían que podían deixar posto o tampón durante varias horas. Ao faceren isto, permitían que as bacterias proliferasen e infectasen o seu corpo. Isto tivo como resultado un pico de casos da síndrome.

Philip M. Tierno Jr. axudou a determinar que os tampóns estaban detrás da síndrome de choque tóxico a inicios da década de 1980. Tierno culpou a introdución de tampóns de alta absorbencia xa en 1978. Un estudo feito por el determinou tamén que os tampóns feitos totalmente de algodón tiñan menor probabilidade de producir as condicións nas que se pode desenvolver a síndrome de choque tóxico; isto fíxoo usando unha comparación directa de 20 marcas de tampóns incluíndo os tampóns convencionais de algodón/rayón e tampóns 100% orgánicos de algodón de Natracare. De feito, o Dr Tierno chegou a declarar que: "A conclusión é que vostede pode adquirir a síndrome de choque tóxico cos tampóns sintéticos, pero non cos tampóns totalmente de algodón."

A inicios dos anos 2000 houbo un aumento de casos nos Estados Unidos: oito mortes pola síndrome en California en 2002 despois de tres anos sucesivos con catro mortes por ano, e o estudo de Schlievert atopou que os casos en partes de Minnesota máis que se triplicaran entre os anos 2000 e 2003.

## Historia 
miniatura|Póster de concienciación de 1985

### Descrición inicial 
O termo "síndrome de choque tóxico" empezou a usalo en 1978 o pediatra de Denver James K. Todd para describir a enfermidade estafilocócica de tres nenos e catro nenas de entre 8 e 17 anos de idade. Aínda que se illou *S. aureus* en sitios das mucosas de pacientes, as bacterias non puideron illarse do sangue, líquido cefalorraquídeo ou urina, o que fixo sospeitar que algunha toxina estaba implicada. Os autores do estudo sinalaron informes de enfermidades estafilcócicas similares que apareceran ocasionalmente xa desde 1927, mais os autores daquel tempo non consideraron a posibilidade dunha conexión entre a síndrome de choque tóxico e o uso de tampóns, aínda que tres das mozas que estaban menstruando cando a enfermidade se desenvolveu estaban usando tampóns. Ocorreron moitos casos de síndrome de choque tóxico cando se deixaban postos os tampóns durante maior tempo do que se deberían extraer.

### Tampóns Rely 
Despois dun controvertido márketing de proba en Rochester, Nova York e Fort Wayne, Indiana, en agosto de 1978, a compañía Procter and Gamble presentou os tampóns superabsorbentes Rely no mercado dos Estados Unidos en resposta á demanda das mulleres de tampóns que puidesen reter todos os fluxos menstruais sen pingar nin ter que ser cambiados durante a regra. Rely estaba feito de carboximetilcelulosa (CMC) e boliñas comprimidas de poliéster para a absorción. Este deseño de tampón podía absorber case 20 veces o seu propio peso en fluídos.

En xaneiro de 1980 epidemiólogos de Wisconsin e Minnesota informaron aos CDC da aparición de casos de síndrome de choque tóxico, principalmente en mulleres menstruantes. Conseguíronse obter cultivos de *S. aureus* da maioría dos suxeitos. Creouse a Toxic Shock Syndrome Task Force e investigouse a epidemia a medida que o número de casos ascendía ao longo do verán de 1980. En setembro de 1980, os CDC informaron que as usuarias de tampóns Rely tiñan un maior risco de desenvolver a síndrome de choque tóxico.

O 22 de setembro de 1980, a compañía Procter and Gamble retirou da venda Rely despois da saída do informe dos CDC. Como parte da retirada voluntaria, Procter and Gamble chegou a un acordo consensuado coa FDA de "financiar un programa para a notificación aos consumidores e a recuperación do produto no mercado". Porén, estaba claro para outros investigadores que Rely non era o único culpable. Noutras rexións dos Estados Unidos houbera incrementos na síndrome de choque tóxico menstrual antes da introdución no mercado de Rely.

Viuse posteriormente que unha maior absorbencia dos tampóns estaba asociada cun incremento do risco desta síndrome, independentemente da composición química ou da marca do tampón. A única excepción foi Rely, para o cal o risco de síndrome de choque tóxico aínda seguía sendo maior cando se corrixiu a súa absorbencia. A capacidade da carboximetilcelulosa de filtrar a toxina do *S. aureus* que causaba a síndrome podía explicar o maior risco asociado con Rely.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Ligazóns externas 
* 
*