Ventilación mecánica

En medicina, a **ventilación mecánica** ou **ventilación asistida** é un método de ventilación artificial que substitúe á ventilación normal. A ventilación mecánica constitúe un acto médico no cal unha máquina, habitualmente denominada ventilador mecánico, realiza as funcións fisiolóxicas que faría o sistema ventilatorio humano. Por medio do ventilador mecánico (en ocasións pódese realizar manualmente mediante bolsas de aire), introdúcese gas dentro do sistema respiratorio (fundamentalmente ar e osíxeno) para facilitar as funcións de osixenación e intercambio gasesoso. É un método de substitución dunha función fisiolóxica, que se leva a cabo cando existen doenzas que impiden que os pulmóns funcionen correctamente. A ventilación mecánica tamén se usa na anestesia xeral, pois os fármacos empregados en anestesia anulan as funcións ventilatorias do organismo (inhibindo os reflexos ou paralizando a musculatura, entre outros efectos).

## Historia 
O médico grego Galeno puido ser o primeiro en describir o concepto de ventilación mecánica: 

No século XVII, Robert Hooke realizou unha serie de experimentos con cans para demostrar este concepto. Vesalio tamén describiu a ventilación introducindo un canudo ou unha cana na traquea dos animais. Estes experimentos precederan ao descubrimento do osíxeno e do seu papel na respiración. En 1908, George Poe demostrou o seu respirador mecánico asfixiando cans e aparentemente devolvéndoos á vida. Todos estes experimentos demostran a ventilación por presión positiva.
. A máquina crea unha presión negativa arredor da cavidade torácica, provocando así que o aire entre rapidamente nos pulmóns para igualar a presión intrapulmonar.]]
Para conseguir a ventilación por presión negativa, é necesario crear unha presión subatmosférica que permita que o aire entre nos pulmóns. Isto logrouse por primeira vez a finais do século XIX, cando John Dalziel e Alfred Jones desenvolveron de xeito independente ventiladores de tanque, nos que a ventilación se conseguía encerrando o corpo do paciente nunha cámara con presión subatmosférica. Esta máquina chegou a coñecerse coloquialmente como o pulmón de aceiro, que pasou por moitas iteracións de desenvolvemento. O uso do pulmón de aceiro fíxose moi común durante a epidemia de poliomelite do século XX.

O primeiro ventilador funcional de presión positiva foi inventado por Carl Gunnar Engström e foi utilizado por primeira vez por Bjørn Aage Ibsen no Blegdamshospitalet de Copenague en 1952. Dinamarca estaba a sufrir unha epidemia de poliomielite, e só había un pulmón de aceiro no hospital. A primeira doente que foi salvada pola nova máquina foi Vivi Ebert, unha nena de 12 anos. Ibsen cedeu a patente para uso libre e licenciouna á AGA, en Suecia, para permitir a rápida produción en serie das novas máquinas. O ventilador de presión positiva substituíu rapidamente o pulmón de aceiro en Europa xa en 1953, pero a máquina máis antiga continuou empregándose nos Estados Unidos.

Os primeiros ventiladores eran de tipo controlado, sen respiracións de soporte integradas, e estaban limitados a unha relación inspiración-expiración de 1:1. Na década de 1970 introduciuse a ventilación mandatoria intermitente, así como a ventilación mandatoria intermitente sincronizada. Estes modos de ventilación incluían respiracións controladas entre as cales os pacientes podían respirar por si mesmos.

## Definición e tipos 
### Ventilación mecánica invasiva 
A ventilación mecánica invasiva é aquela na que, para producir o intercambio de gas entre o ventilador mecánico e os pulmóns do paciente, precisa dalgún método invasivo para illar a vía aérea. Na ventilación invasiva úsanse dispositivos como tubos orotraqueais, nasotraqueais ou cánulas de traqueostomía.

### Ventilación mecánica non invasiva 
A ventilación non invasiva non require medidas tan cruentes. O intercambio gasoso pódese producir mediante dispositivos máis febles e amables co paciente, como mascarillas faciais.

## Fisioloxía e bases físicas 
A ventilación mecánica ten como obxectivo facilitar o intercambio de gases nos pulmóns, asegurando a entrada de osíxeno e a eliminación de dióxido de carbono mediante conceptos como o fluxo de aire, o volume corrente, a ventilación alveolar e o espazo morto. Para iso, adoita ser necesario asegurar a vía aérea mediante intubación (endotraqueal ou traqueostomía), aínda que en certos casos poden empregarse métodos non invasivos. O uso de sedación ou analxesia, como opioides, depende da situación clínica, especialmente en pacientes pediátricos. Ademais, parámetros como a PaCO₂ e a FIO₂ permiten avaliar a eficacia da ventilación e detectar problemas como os shunts pulmonares, que dificultan o intercambio gasoso e poden estar causados por condicións como atelectasia, pneumonía, insuficiencia cardíaca ou síndrome de distrés respiratorio.

## Parámetros ventilatorios 
En función de se o respirador ou ventilador controla, asiste ou non realiza ningunha función, existen tres modalidades respiratorias:

* **Modalidade controlada**: as respiracións que recibe o paciente son exclusivamente programadas no respirador. No modo controlado por volume, establécese o volume corrente, isto é, o volume en mililitros que recibe os pulmóns do individuo en cada respiración; no modo controlado por presión, o que se establece e a presión inspiratorio que se produce en cada respiración, independentemente de canto volume de gas entregue.
* **Modalidade espontánea**: o respirador non realiza ningún tipo de función, ou realiza función residuais, coma a administración dunha presión positiva ao final da expiración (PEEP).
* **Modalidade asistida**: é unha modalidade mixta, na que se programan unha seria de respiracións mínimas controladas, pero permite ao paciente realizar tamén inspiracións espontáneas se así o fai.

Os parámetros ventilatorios máis importantes son:

* **Volume corrente**: é a cantidade de gas en mililitros que se emite en cada respiración.
* **Frecuencia respiratoria**: o número de respiracións que se producen durante un minuto.
* **Volume minuto**: o volume de gas entregado durante un minuto. É o produto do volume corrente e a frecuencia respiratoria.
* **Presión positiva ao final da expiración**: é a presión, medida en centímetros de auga habitualmente, que mantén os alvéolos abertos, evitando o seu colapso, durante a fase espiratoria da ventilación.
* **Relación I/E**: cociente que mide relación entre o tempo de inspiración e expiración.
* **Tempo inspiratorio**: o tempo en segundos que tarda o gas en introducirse nos pulmóns do paciente.

## Usos e indicacións 
A ventilación mecánica está indicada cando a ventilación espontánea dun paciente non é axeitada para a vida, como prevención dun colapso inminente das funcións fisiolóxicas, ou por un intercambio gasoso deficiente. Por outra banda, posto que a ventilación mecánica só se utiliza para proporcionar asistencia ventilatoria ao paciente e non para curar a súa enfermidade, unicamente debe empregarse en casos nos que a situación do paciente sexa reversible e/ou corrixible co tempo.

A aplicación da ventilación mecánica a un paciente é unha decisión clínica; non hai ningún parámetro que indique a necesidade de ventilación mecánica. Hai dúas causas principais de conexión á ventilación mecánica:

### Alteracións da ventilación 
* Alteracións do estado mental que impidan manter un ritmo respiratorio axeitado, así como o correcto manexo das secrecións bronquiais; por exemplo, coma ou doenzas neurolóxicas como a distrofia muscular ou a ELA.
* Necesidade de sedación profunda (anestesia para intervencións, necesidade de analxesia moi potente, traumatismos, etc.).
* Aumento do traballo respiratorio (por calquera causa).
* Apnea con parada respiratoria.
* Acidose respiratoria cunha pCO₂ maior de 50 mmHg derivada de parálise diafragmática, en enfermidades como a síndrome de Guillain-Barré, a miastenia gravis, ou debido a medicamentos anestésicos ou relaxantes musculares.
* Doenza pulmonar obstrutiva crónica.

### Alteracións da osixenación 
* Necesidade de concentracións elevadas de osíxeno, que non son aplicables mediante unha máscara convencional.
* Lesións pulmonares: calquera patoloxía pulmonar produce unha alteración da difusión do osíxeno desde o sangue aos capilares. Por exemplo, síndrome de distrés respiratorio agudo.

## Riscos 
### Volutrauma, barotrauma, atelectrauma e biotrauma 
A ventilación mecánica é, por definición, unha ventilación artificial. A diferenza dunha respiración fisiolóxica, a ventilación mediante un respiratoria aumenta o risco de dano pulmonar, ben por sobrecarga de volume nos alvéolos (volutrauma), ben por exceso de presión (barotrauma). Cando por causa da ventilación mecánica se produce o colapso (ou atelectasia) de unidades alveolares, falamos de atelectrauma. Á inflamación producida pola ventilación mecánica nos alvéolos coñécese coma biotrauma.

### Destete 
O feito de someter a un paciente a ventilación mecánica implica que esta técnica non poida ser usada indefinidamente. Unha ventilación mecánica prolongada é imcompatible coa vida a longo prazo, e o destete ou weaning da ventilación mecánica comprende todo o proceso de volver á respiración normal. Cando o suxeito leva moito tempo en ventilación mecánica, pode perder masa muscular, desenvolver úlceras por presión ou ter deterioración neurolóxica, o que fai moito máis complicado recuperar a función respiratoria fisiolóxica.

### Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) 
Un paciente sometido a ventilación mecánica ten un risco máis elevado de pneumonía. Esta infección relacionado coa atención hospitalaria, denominada nosocomial, ten unha relación directamente proporcional co tempo que o suxeito está sometido a ventilación mecánica.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Outros artigos 
* Anestesia xeral
* Aparello respiratorio

### Ligazóns externas 
* Ventilación mecánica non invasiva. Artigo da web FEMORA, dependente do SERGAS e da Xunta de Galicia, sobre información médica aos doentes.

]]