Dor

A **dor** é unha sensación desagradábel, que varía dende a incomodidade leve ata o máis torturante, que vai asociada a un proceso destrutivo actual ou potencial dos tecidos, e que se expresa a través dunha reacción orgánica e emocional.

## Iniciación da dor 
A dor é unha resposta resultante da integración central de impulsos dos nervios periféricos, activados por estímulos locais.
Hai basicamente tres tipos de estímulos que poden levar á xeración dos potenciais de acción nos axonios deses nervios.
# Variacións mecánicas ou térmicas que activan directamente as terminacións nerviosas ou receptores.
# Factores químicos, coma os ións de potasio, ou determinados ácidos, que son liberados na área da terminación nerviosa. Estes inclúen compostos presentes unicamente nas células íntegras, e que se soltan no medio extracelular como consecuencia de lesións como 
# Factores liberados polas células inflamatorias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteóliticas.

## Vías nerviosas periféricas da dor 
Hai dúas vías neuronais ascendentes para a dor: a lenta e a rápida.

A vía rápida ou do tracto neoespinotalámico é a máis recente dende o punto de vista da evolución. Iníciana principalmente estímulos mecánicos ou térmicos. Utiliza neuronios de axonios rápidos (isto é, de gran diámetro): as fibras **A-∂** (**12-30 metros** por segundo). Esta é a vía que produce a sensación da dor aguda e ben localizada.
O seu neuronio ocupa a lámina I da medula espiñal e cruza imediatamente para o lado contrario. Aí ascende na substancia branca na rexión anterolateral ata facer sinapse principalmente no tálamo (núcleos posterolateralventrais), pero tamén na formación reticular.

A vía lenta ou do tracto paleoespinotalámico é a máis primitiva en termos evolutivos. Desencadéana factores químicos. Utiliza axonios lentos de diámetro reducido e velocidades de condución de só 0,5 a 2&nbsp;m/s. Esta vía produce dor mal localizada polo individuo, pero continua.
O seu neuronio ocupa a lámina V da medula e ascende despois de cruzar para o lado oposto no tracto anterolateral. Fan sinapse na formación reticular, no colículo superior e na substancia cincenta periacuedutal.

Se un individuo recibe un golpe, a sensación de dor imediata é a rápida, debido ás forzas mecánicas que estiran o tecido conxuntivo onde se localizan receptores de dor. Esta dor dura un tempo moi limitado. Pero conforme o tecido vai morrendo e extravasa o contido celular con diversas substancias, e chegan á rexión damnificada as células inflamatorias, a dor que permanece é a dor lenta.

## A dor e as súas vías no encéfalo 
A dor mais significativa dende o punto de vista terapéutico é case sempre acuela que se produce pola vía lenta. A vía rápida produce só sensacións de dor localizadas e de duración relativamente curta que lle permiten ao organismo afastarse do axente nociceptivo, pero xeralmente non son causa de síndromes onde a dor sexa a principal preocupación terapéutica.
A dor crónica ten orixe cando os impulsos recibidos pola vía lenta se integran na formación reticular do tronco cerebral e no tálamo. A este nivel existe unha percepción consciente vaga da dor, como se demostrou en animais aos que se lle retirara o córtex.

O tálamo envíalles os impulsos ao córtex somatosensor e ao xiro cingulado. No córtex cingulado procésase a cualidade emocional ou afectiva da dor (sistema límbico), enviando impulsos de volta para o córtex somatosensor. É aí onde se orixinan cualidades máis precisas, coma o tipo de dor, a localización e a ansiedade emocional.

A dor ten un efecto de estimulación da maioría dos circuítos neuronais. Estes efectos débense á activación de circuítos a nivel dos núcleos intraláminares do tálamo e das formacións reticulares polos axonios de tipo C (lentos) que aí rematan. A activación por estas fibras das formacións reticulares leva á activación en spray do cortéx cerebral, e principalmente do lóbulo precentral, xa que a formación reticular tamén é responsábel da regulación do estado de vixilia. Esta estimulación tradúcese nun maior estado de alerta e excitabilidade do paciente que sente dor, principalmente se esta é aguda.

## Sistemas analxésicos 
A intensidade con que persoas diferentes senten e reaccionan en situacións de dor semellantes é bastante variada. Esta variación débese non tanto a unha activación diferente das vías da dor senón a unha facilidade dos individuos diferente á hora de activar as vías analxésicas naturais. A vía analxésica principal no ser humano ten 4 compoñentes de modulación para a percepción da dor: 
# As áreas cincentas periacuedutais e periventriculares do mesencéfalo e ponte superior, ao redor do acueduto de Silvio envían axonios que segregan encefalinas, que son opioides naturais (actúan no receptor dos opioides).
# O núcleo magno do rafe e o reticular xigantocelular, localizados na ponte inferior e na medula superior, reciben os axonios das áreas periacuedutais, e envíanlles os seus ás columnas dorsolaterais da medula espiñal, onde liberan serotonina.
# Núcleos de interneuronios na medula dorsal, localizados na substancia xelatinosa, inhiben a creación de potenciais de acción ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local cos neuronios aferentes da dor.

A analxesia producida por esta vía, que é total, dura dalgúns minutos a horas. A inhibición do sinal dase principalmente a nivel do segmento do espiño correspondente á orixe da dor, pero tamén a outros niveis como nos propios núcleos reticulares e talámicos.

Crese que este sistema permite unha regulación en retroalimentación do nivel da dor. A excitación excesiva da vía da dor induce un aumento dos sinais analxésicos a nivel talámico minguando a intensidade percibida da dor.
Outras áreas do cerebro, como as do sistema límbico, que exerce o control emocional, tamén se ven implicadas na estimulación ou inhibición das vías analxésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulan as áreas periacueductais mediante a liberación de β-endorfinas (opiodes naturais).
Así unha mesma lesión tecidular pode causar moita máis dor se fose de causa descoñecida ou considerada polo individuo como significativa, do que se fose de causa coñecida ou tida por pouco perigosa.

Alén desta vía específica para determinados segmentos espiñais, a hipófise produce tamén beta-endorfinas, que se soltan no sangue e no cerebro, e poden ter importancia na diminución das sensacións dolorosas en individuos con síndromes sistémicos.

### Sistema de control de acceso 
É outro mecanismo analxésico de importancia local. A estimulación de gran número de fibras aferentes Aβ tras estímulos táctiles no mesmo segmento activa interneuronios produtores de encefalinas, que iniben as fibras C da dor. Todos coñecemos e empregamos o control de acceso da dor, mesmo de xeito inconsciente, cando por exemplo fregamos unha zona onde, despois dun golpe, sentimos dor. A masaxe estimula as fibras aferentes Aβ, que analxesizan a zona dorida.

## Subxectividade e tolerancia á dor 
A dor é sempre subxectiva. Aprendemos a referirnos a ela a través de experiencias relacionadas con lesións nos primeiros anos de vida. Os biólogos saben que os estímulos que causan a dor están relacionados con lesións nos tecidos. Como calquera sensación desagradábel representa unha experiencia emocional e co tempo aprendemos a diferenciar da dor experiencias que se semellan a ela, como as picadas de mosquitos.

Moitas persoas ademais senten dor incluso sen ter unha lesión nos tecidos nin ningunha outra causa fisiopatolóxica probábel: xeralmente isto acontece por motivos psicolóxicos e é imposíbel distinguir a súa experiencia da que ten razóns lesivas se partimos do relato subxectivo. A perspectiva que se ten da dor na actualidade é de que é un fenómeno ‘biopsicosocial’ que resulta dunha combinación de factores biolóxicos, psicolóxicos, comportamentais, sociais e culturais e non unha entidade dicotómica.

O **limiar fisiolóxico da dor**, común a todos os individuos, pode definirse coma o punto en que un estímulo concreto é recoñecido como doloroso. Cando se usa a calor como factor de estimulación, o limiar doloroso sitúase en torno aos 44°, non só para o ser humano senón tamén para diferentes mamíferos (simios, ratos). O **limiar de tolerancia** é o punto en que o estímulo acada tal intensidade que non pode ser aceptabelmente tolerado: so mesmo exemplo da calor, estariamos a falar dunha cantidade próxima aos 48°, pero que varía conforme o individuo, segundo sexa a súa experiencia e os seus factores culturais e psicolóxicos.

A **resistencia á dor** sería a diferenza existente entre os dous limiares. Expresa a amplitude dunha estimulación dolorosa á que o individuo pode aceptabelmente resistir. Está tamén modificada por trazos culturais e emocionais, e ao sistema límbico correspóndelle a modulación da resposta comportamental á dor.

## Tipos de dor 
Con respecto ao uso médico, a dor divídese en dúas categorías:
* A **dor aguda**, que ten duración limitada e causas xeralmente coñecidas.
* A **dor crónica**, que dura máis de tres meses e ten causa descoñecida ou mal definida. Aparece cando o mecanismo de dor non funciona axeitadamente ou cando as doenzas asociadas a ela se volven crónicas.

A dor tamén pode clasificarse atendendo ao tipo de nociceptores (as neuronas que detecatan a dor) relacionadas:

* A **dor cutánea** é causada por feridas na pel ou nos tecidos superficiais. Os nociceptores cutáneos rematan xusto antes da pel, e debido á alta concentración de terminacións nerviosas, producen unha dor ben definida, localizada e breve. Exemplos das feridas que producen estas dores son os cortes do papel, os pequenos cortes, as queimaduras de primeiro grao e as laceracións. 
* A **dor somática** orixínase nos ligamentos, tendóns, ósos, vasos sanguíneos e incluso nos propios nervios. Detéctana os nociceptores somáticos. A escaseza de receptores da dor nesas zonas produce unha dor difusa, mal localizada e a miúdo de longa duración. Un exemplo son as dores que producen os esguinces ou as roturas de ósos.
* A **dor visceral** orixínase nas vísceras ou órganos do corpo. Os nociceptores viscerais atópanse no interior dos órganos e nas súas cavidades. A maior escaseza de nociceptores nestas zonas produce unha dor que é xeralmente máis aguda e de maior duración cás somáticas. A dor visceral é extremadamente difícil de localizar, e en varias feridas que se producen nos tecidos dos órganos amosan dores diferidas, onde a sensación de dor aparece nunha zona que non ten ningunha relación visible coa zona onde se produce. O infarto de miocardio, que é a falta de rego nunha parte do músculo do corazón, é posiblemente o exemplo máis coñecido de dor diferida: a dor pode darse moi concretamente na parte superior do peito ou como unha punzada no ombro esquerdo, no brazo ou incluso na man esquerda. A dor diferida pode explicarse polo descubrimento de que os receptores de dor das vísceras excitan as mesmas neuronas da medula espiñal cás das dores cutáneas. Como o cerebro asocia normalmente estes estímulos a dores na pel ou nos músculos, cando se dan o cerebro entende que son desa segunda clase. Esta teoría de que a dor somática e a dor visceral converxen e forman sinapses na mesma sección da medula espiñal chámase hipótese de Ruch.
* A **dor pantasma das extremidades** é a que o paciente percibe como procedente dunha extremidade que non ten (porque a perdeu) ou da que non recibe ningún tipo de sinal normalmente (paraplexias, hemiplexias etc.)
* A **neuralxia** pode ocorrer como resultado dunha enfermidade ou dunha lesión do propio tecido nervioso, que incapacitan os nervios para transmitir correctamente a información ao tálamo e entón o cerebro interpreta estímulos de dor aínda que non hai nada obvio que os produce.

## Significado evolutivo 
A dor é unha cualidade sensorial fundamental que alerta os individuos de lesións nos tecidos, permitindo adoptar mecanismos de defensa ou fuga. Aínda que poida parecer estraño, a dor é un efecto extremamente necesario. É o sinal de alarma de que algún dano ou lesión está ocorrendo. En determinadas doenzas como a hanseiase poden producirse lesións nas terminacións nerviosas que impiden a percepción da dor, o que resulta particularmente perigoso.

## Historia 
Aristóteles foi quen estabeleceua relación da dor co sistema nervioso central. Xa no século XX os fisiólogos canadenses Ronald Melzack e Patrick Wall describiron a teoría das portas e limiares da dor.

## Avaliación da dor 
A dor cuantifícase para un mellor tratamento, para o que existen varios instrumentos de avaliación:
# Escala visual analóxica (EVA)
# Escala numérica
# Escala cualitativa
# Escala de rostros, coma o sistema de clasificación de expresións de dor (COPE) desenvolvido pola doutora Sheryl Brahman.

Hoxe en día e cada vez máis nos centros hospitalarios existen unidades de dor que traballan para reducir a dor dos pacientes, especialmente en enfermidades de forte dor crónica, coma o cancro.

## Notas