Síndrome de Down

A **síndrome de Down** (SD) é unha síndrome xenética causada pola trisomía do cromosoma 21, que se acompaña dun grao variable de atraso mental. É a causa coñecida máis frecuente de discapacidade psíquica conxénita e debe o seu nome a John Langdon Haydon Down quen foi o primeiro en describir esta condición en 1866, aínda que nunca soubo as causas que a producían. Será en xullo de 1958 cando un investigador novo, Jérôme Lejeune, descubra que a síndrome é unha alteración no par de cromosomas 21.

A Asemblea das Nacións Unidas proclamou en 2011 o día 21 de marzo como o *Día Mundial da Síndrome de Down*, co obxectivo de promover a concienciación da sociedade sobre esta enfermidade, lembrando a dignidade inherente, a valía e as contribucións destas persoas. Asemade, quixo salientar a importancia da súa autonomía e independencia individual, con liberdade para adoptar as súas propias decisións .

## Xenética 
As células do ser humano no seu núcleo teñen cadansúas 23 parellas de cromosomas. Cada proxenitor achega a súa descendencia a metade da información xenética, é dicir un cromosoma de cada par. Destas parellas, as 22 primeiras denomínanse autosomas e a última pertence ós chamados cromosomas sexuais (X ou Y).

Tradicionalmente as parellas de cromosomas descríbense e noméanse en función do seu tamaño, do par 1 ó 22 (de maior a menor), máis o par de cromosomas sexuais antes mencionado. O cromosoma 21 é o máis pequeno, en realidade, polo que debería ocupar o lugar 22, pero un erro na convención de Denver do ano 1960, atribuíndo a síndrome de Down á parella 21 mantívose ata hoxe, conservándose por razóns prácticas esta nomenclatura.

O cromosoma 21 contén aproximadamente o 1% da información xenética dun individuo en aproximadamente 400 xenes, aínda que hoxe en día só se coñece con precisión a función duns poucos.

### Trisomía libre 
*Código CIE-10*: Q90.0 

A síndrome de Down prodúcese pola aparición dun cromosoma máis na parella 21 orixinal (tres cromosomas: "trisomía" do par 21) nas células do organismo. A nomenclatura científica para ese exceso cromosómico é 47, XX,+21 ou 47, XY,+21; segundo se trate dunha muller ou dun home, respectivamente. A maioría das persoas con esta síndrome (95%), deben o exceso cromosómico a un erro durante a primeira división meiótica (aquela pola que os gametos -óvulos ou espermatozoides- perden a metade dos seus cromosomas) chamándose esta variante, "trisomía libre" ou regular. O erro débese neste caso a unha separación incompleta do material xenético dalgún dos proxenitores: na formación habitual dos gametos o par de cromosomas sepárase, de modo que cada proxenitor só transmite a información dun dos cromosomas de cada parella, pero cando non se produce a separación transmítense os dous cromosomas.

Non se coñecen con exactitude as causas que orixinan a disxunción errónea. Como noutros procesos similares propúxose hipóteses multifactoriais (exposición ambiental, avellentamento celular…) sen que se conseguise establecer ningunha relación directa entre algún axente causante e a aparición da trisomía. O único factor que presenta unha asociación estatística estable coa síndrome é a idade materna, o que parece reafirmar as teorías que insisten na deterioración do material xenético co paso do tempo.
miniatura|dereita|300px|Translocación do brazo curto do cromosoma 21 nun dos dous cromosomas do par 14.
Nun 15% dos casos, o cromosoma extra é transmitido polo espermatozoide e no 85% restante, polo óvulo.

### Translocación 
*Código CIE-10*: Q90.2 

Despois da trisomía libre, a causa máis frecuente de aparición do exceso de material xenético é a translocación. Nesta variante o cromosoma 21 extra (ou un fragmento do mesmo) atópase "pegado" a outro cromosoma (habitualmente a un dos dous cromosomas da parella 14), co que o reconto xenético amosa unha cifra de 46 cromosomas por cada célula. Neste caso non existe un problema coa disxunción cromosómica, mais un deles porta un fragmento "extra" cos xenes do cromosoma "translocado". Para os efectos de información xenética segue tratándose dunha trisomía 21 porque se duplica a dotación xenética dese cromosoma.

A frecuencia desta variante é aproximadamente dun 3% de todas as SD e a súa importancia estriba na necesidade de facer un estudo xenético aos proxenitores para comprobar se un deles é un portador asintomático da translocación, ou se esta apareceu por primeira vez no embrión. Existen portadores "sans"" de translocacións, nos que o reconto é de 45 cromosomas, estando un deles translocado, ou pegado, a outro.

### Mosaicismo 
*Código CIE-10*: Q90.1 

A forma menos frecuente de trisomía 21 é a denominada "mosaico" (en torno ó 2% dos casos). Esta mutación prodúcese trala concepción, polo que a trisomía non está presente en todas as células do individuo con SD, só naquelas procedentes da primeira célula mutada. A porcentaxe de células afectadas pode abranguer dende unhas poucas a practicamente todas, dependendo do intre no que se producise a segregación anómala dos cromosomas homólogos.

### Expresión do exceso de material xenético 
A expresión bioquímica da síndrome consiste no aumento de diferentes enzimas. Unha das máis coñecidas e importantes é a superoxidodimutasa (codificada polo xene **SOD-1**), que cataliza o paso do anión superóxido a peróxido de hidróxeno. En condicións normais isto contribúe ó sistema de defensa antioxidante do organismo, pero o seu exceso determina a acumulación de H2O2, o que pode provocar peroxidación de lípidos e proteínas e mancar o ADN. Outros xenes implicados na aparición de trastornos asociados á SD son:
* **COL6A1**: A súa expresión incrementada relaciónase con defectos cardíacos;
* **ETS2**: A súa expresión incrementada pode ser causa de alteracións músculo esqueléticas;
* **CAF1A**: A presenza incrementada deste xene pode interferir na síntese de ADN;
* **Cystathione Beta Synthase** (CBS): O seu exceso pode causar alteracións metabólicas e dos procesos de reparación do ADN;
* **DYRK**: No exceso de proteínas codificadas por este xene parece estar a orixe do atraso mental;
* **CRYA1**: A súa sobreexpresión pode orixinar cataratas (opacidade precoz do cristalino);
* **GART**: A expresión aumentada deste xene pode alterar os procesos de síntese e reparación do ADN;
* **IFNAR** : É un xene relacionado coa síntese de interferón, polo que o seu exceso provoca alteracións no sistema inmune.

## Historia da síndrome de Down 
O dato arqueolóxico máis antigo do que se ten noticia sobre a síndrome de Down é o achado dun cranio saxón do século VII d.C., no que se describiron anomalías estruturais compatibles cun home coa síndrome. Tamén existen referencias a certas esculturas da cultura olmeca que poderían representar a persoas afectadas pola SD.

A pintura ó temple sobre madeira *A Virxe e o Neno* de Andrea Mantegna (1430-1506) parece representar un neno con trazos que evocan os da trisomía, así como o cadro de Sir Joshua Reynolds (1773) *Lady Cockburn e os seus fillos*, no que aparece un dos fillos con trazos faciais típicos da SD.

miniatura|esquerda|300px|Lady Cockburn e os seus fillos, de Sir Joshua Reynolds. O neno ás costas de Lady Cockburn presenta algúns trazos compatibles coa SD.

O primeiro informe documentado dun neno con SD atribúese a Étienne Esquirol en 1838, denominándose nos seus inicios *cretinismo* ou *idiocia furfurácea*. P. Martin Duncan en 1886 describe textualmente a *unha nena de cabeza pequena, redondeada, cos ollos achinados, que deixaba colgar a lingua e apenas pronunciaba unhas poucas palabras*.

Neste ano o médico inglés John Langdon Down traballaba como director do Asilo para Atrasados Mentais de Earlswood, en Surrey, realizando un exhaustivo estudo a moitos dos seus pacientes. Cos datos obtidos nese estudo publicou no *London Hospital Reports* un artigo titulado: “Observacións nun grupo étnico de atrasados mentais”  no que describía pormenorizadamente as características físicas dun grupo de pacientes que presentaban moitas similitudes, tamén na súa capacidade de imitación e no seu sentido do humor.

As primeiras descricións da síndrome atribuían a súa orixe a diversas enfermidades dos proxenitores, establecendo a súa patoxenia en base a unha involución ou retroceso a estadios filoxenéticos máis "primitivos". Algunha teoría máis curiosa indicaba a potencialidade da tuberculose para *rachar a barreira de especie*, de modo que pais occidentais podían ter fillos "orientais" (ou "mongólicos", en expresión do propio Dr. Down, polas similitudes faciais destes individuos coas razas nómades do centro de Mongolia). Tras varias comunicacións científicas, finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth menciona por primeira vez a idade materna avanzada coma un factor de risco para a aparición da síndrome. De camiño á denominación actual a síndrome foi renomeado como *idiocia calmuca* ou *nenos inconclusos*.

No que respecta a súa etioloxía, é no ano 1932 cando aparece a primeira referencia a unha repartición anormal de material cromosómico como posible causa da SD. En 1956 Tjio e Levan demostran a existencia de 46 cromosomas no ser humano e pouco despois, no ano 1959, Lejeune, Gautrier e Turpin demostran que as persoas con SD portan 47 cromosomas.
 
En 1961, un grupo de científicos (entre os que se incluía un familiar do Dr. Down) propoñen o cambio de denominación á actual *Síndrome de Down*, debido a que os termos "mongol" ou "mongolismo" podían resultar ofensivos para os habitantes de Mongolia.. En 1965 a OMS (Organización Mundial da Saúde) fai efectivo o cambio de nomenclatura tras unha petición formal do delegado de Mongolia. O propio Lejeune propuxo a denominación alternativa de "trisomía 21" cando, pouco tempo despois do seu descubrimento, determinouse con precisión en que parella de cromosomas se atopaba o exceso de material xenético.

## Cadro clínico 
miniatura|200px|Mozo con síndrome de Down utilizando un trade.
A SD é a causa máis habitual de discapacidade psíquica conxénita. Representa o 25% de tódolos casos de atraso mental. Trátase dunha síndrome xenética máis que unha enfermidade segundo o modelo clásico, e aínda que si se asocia con frecuencia a algunhas patoloxías, a expresión fenotípica final é moi variada. Como trazos comúns poden salientarse a súa fisionomía peculiar, unha hipotonía muscular xeneralizada, un grao variable de atraso mental e retardo no crecemento.

Describíronse máis de 100 trazos peculiares asociados á SD, podendo presentarse nun individuo un número moi variable deles. De feito, ningún é considerado constante ou patognomónico aínda que a avaliación conxunta dos que aparecen é suficiente na maioría dos casos para o diagnóstico.

Algúns dos trazos máis importantes son un perfil facial e occipital chans, braquiocefalia (predominio do diámetro transversal da cabeza), fendas palpebrais oblicuas, diastase dos rectos (lasitude da musculatura abdominal), raíz nasal deprimida, pregues epicánticos (pregue de pel no canto interno dos ollos), pescozo curto e groso, con exceso de pregue epidérmico nucal, microdoncia, padal oxival, clinodactilia do quinto dedo das mans (crecemento recurvado cara ó dedo anular), pregue palmar único, e separación entre o primeiro e o segundo dedo do pé.

As patoloxías que se asocian con máis frecuencia son as cardiopatías conxénitas e as enfermidades do tracto dixestivo (celiaquía, atresia/estenose esofáxica ou duodenal, colite ulcerosa etc.). Os únicos trazos presentes en tódolos casos son a atonía muscular xeneralizada (falta de ton muscular axeitado, o que dificulta a aprendizaxe motriz) e o atraso mental aínda que en graos moi variables.. Presentan, ademais, un risco superior ó da poboación xeral para o desenvolvemento de patoloxías como leucemia, diabetes, hipotiroidismo, miopía, ou luxación atloaxoidea (inestabilidade da articulación entre as dúas primeiras vértebras, atlas e axis, secundaria á hipotonía muscular e á lasitude ligamentosa). Todo isto determina unha media de esperanza de vida entre os 50 e os 60 anos, pero debe salientarse que esta media procede dunha ampla forza interindividual (as malformacións cardíacas graves ou a leucemia, cando aparecen, son causa de morte prematura). O grao de discapacidade intelectual tamén e moi variable, aínda que se admite como achado constante un atraso mental lixeiro ou moderado. Non existe relación ningunha entre os trazos externos e o desenvolvemento intelectual da persoa con SD.

### Trazos máis comúns: 
O cociente intelectual (CI) alcanza de media cifras entre 50 e 60 (unha intelixencia media alcanza o valor 100), con algunhas excepcións en niveis por riba e por baixo desa media, pero con procedementos educativos específicos e precoces poden conseguir valores máis altos. De feito existen persoas coa síndrome de Down que acadaron niveis educativos universitarios e desenvolveron capacidades e habelencias que rompen coa visión determinista que arrodeou historicamente á trisomía 21. Os aspectos sociais (relacións humanas e habilidades sociais) e adaptativos da intelixencia (adaptación exitosa ó contorno) adoitan estar pouco ou nada afectados, chegando incluso a ter especiais capacidades para manteren relacións sociais.

## Patoloxías asociadas máis comúns 
### Cardiopatías 
Entre un 40 e un 50% dos que acaban de nacer con SD presentan unha cardiopatía conxénita, é dicir, unha patoloxía do corazón presente no momento do nacemento , sendo esta a causa principal de mortalidade en rapaces con SD.

Algunhas destas patoloxías só precisan vixilancia para comprobarmos que a súa evolución é a adecuada, mentres que outras poden precisar tratamento cirúrxico urxente. Case a metade delas correspóndense con defectos do septo aurículo-ventricular (ausencia de peche máis ou menos completa da parede que separa aurículas e ventrículos). Unha terceira parte (en torno ó 30% segundo as fontes) son defectos de peche do septo ventricular (parede que separa os ventrículos entre si), e con menor frecuencia atópanse outras patoloxías coma *ostium secundum*, *ductus* arterioso persistente o tetraloxía de Fallot.

En xeral case todos estes defectos provocan paso inapropiado do sangue dende as cavidades esquerdas do corazón ás dereitas, aumentando a circulación pulmonar. A tetraloxía de Fallot, en cambio, provoca un curtocircuíto inverso, polo que diminúe o fluxo sanguíneo pulmonar e aparece cianose (cor azulada debida á pobre osixenación do sangue), sobre todo en crises de pranto ou esforzos. Esta é unha patoloxía grave que precisa cirurxía, habitualmente no primeiro ano de vida, para reparar os defectos.

Con frecuencia, o exame clínico dun neno que acaba de nacer non ofrece datos de sospeita polo que poden quedar sen diagnosticaren na etapa neonatal ata un 50% dos nenos con cardiopatía conxénita. Por este motivo, recoméndase a realización dunha ecografía do corazón a todo nacido con SD.

Na etapa de adolescencia ou xuventude poden aparecer defectos nas válvulas cardíacas (con maior frecuencia, prolapso da válvula mitral).
Os adultos con SD presentan, en troques, menor risco de arteriosclerose e unhas cifras de tensión arterial inferiores ás da poboación xeral, polo que poden ser considerados un grupo de poboación protexido fronte á enfermidade coronaria (anxina de peito, infarto de miocardio etc.).

*Cardiopatías conxénitas e dexenerativas na síndrome de Down* 

### Alteracións gastrointestinais 
A frecuencia de aparición de anomalías ou malformacións dixestivas asociadas á SD é moi superior á agardada na poboación xeral: en torno ó 10% das persoas con SD presentan algún destes trastornos.

A lista de anomalías e a súa expresión clínica (gravidade coa que se presentan) é moi ampla e variable, pero as que presentan unha maior incidencia son a atresia esofáxica, a atresia ou estenose duodenal, as malformacións anorrectais, o megacolon agangliónico (enfermidade de Hirschsprung) e a celiaquía.

A atresia esofáxica consiste na interrupción da luz do esófago (este atópase "obstruído" por un desenvolvemento incompleto). O risco de aparición en nenos con SD é case 30 veces superior ó da poboación xeral, e precisa tratamento cirúrxico precoz para impedir aspiración de saliva e alimento á vía aérea e permitir o tránsito adecuado de alimentos ata o estómago. Un cadro similar preséntase na atresia ou estenose duodenal (atresia: obstrución total; estenose: obstrución parcial), pero neste caso na porción de intestino situada inmediatamente tralo estómago. Pode deberse a unha compresión mecánica do páncreas por unha anomalía no seu desenvolvemento denominada *páncreas anular*. Esta malformación (a atresia duodenal) aparece ata nun 8% dos rapaces nacidos con SD.
O ano imperforado é a malformación anorrectal máis común en nenos con SD: describiuse unha incidencia do 2-3% (é dicir, preséntano dous ou tres da cada cen nenos con SD), mentres que a súa aparición na poboación xeral estímase en torno a un de cada 5.000. O seu diagnóstico é clínico e o seu tratamento cirúrxico.

Outros trastornos relativamente frecuentes son o megacolon, ou dilatación excesiva da porción distal do tracto dixestivo por un defecto na relaxación e a enfermidade celíaca (intolerancia dixestiva ó glute), que aparecen tamén cunha frecuencia superior á esperable.

### Trastornos endócrinos 
As persoas con SD de calquera idade teñen un risco superior á media de padeceren trastornos tiroides. Case a metade presentan algún tipo de patoloxía de tiroide durante a súa vida. Trátase normalmente de hipotiroidismos leves adquiridos ou autoinmunes que en moitos casos non precisan tratamento, aínda que cando a súa gravidade o require deben instaurarse o máis precozmente posible para non comprometeren o potencial de desenvolvemento intelectual.

### Trastornos da visión 
Máis da metade (60%) das persoas con SD presentan durante a súa vida algún trastorno da visión susceptible de tratamento ou intervención.

O astigmatismo, as cataratas conxénitas ou a miopía son as patoloxías máis habituais. Dada a enorme importancia que a esfera visual supón para a aprendizaxe destes nenos recoméndanse controis periódicos que corrixan de maneira precoz calquera déficit a este nivel.

### Trastornos da audición 
A particular disposición anatómica da cara das persoas con SD determina a aparición frecuente de hipoacusias de transmisión (déficits auditivos por unha mala transmisión da onda sonora ata os receptores cerebrais). Isto é debido á presenza de patoloxías leves pero moi frecuentes como impactacións de cerume, otites serosas, colesteatomas ou estenose do conduto auditivo, o que ocasiona a diminución da agudeza auditiva ata no 80% destes individuos.

### Trastornos odontoestomatolóxicos 
As persoas con SD teñen unha menor incidencia de carie dental, pero adoitan presentar con frecuencia trastornos morfolóxicos por malposicións dentarias, axenesia (ausencia de formación dalgunha peza dentaria), ou atraso na erupción dentaria. Son necesarias revisións periódicas para unha corrección precoz dos trastornos máis importantes ou que comprometan a función mastigatoria ou fonatoria.

## Epidemioloxía 
dereita|miniatura|150px|Táboa de risco por idade materna.
A incidencia global da síndrome de Down aproxímase a un de cada 700 nacementos (15/10.000), pero o risco varía coa idade da nai. A incidencia en nais de 15-29 anos é de 1 por cada 1,500 nacidos vivos; en nais de 30-34 anos é de 1 por cada 800; en nais de 35-39 anos é de 1 por cada 385; en nais de 40-44 anos é de 1 por cada 106; en nais de 45 anos é de 1 por cada 30. Por este motivo recoméndanse técnicas de diagnóstico prenatal a tódalas mulleres a partir dos 35 anos.

O **ECEMC** (Estudio Colaborativo Español de Malformacións Conxénitas) informaba no ano 2004 dunha prevalencia neonatal de 7,11 cada 10.000 nacidos, con tendencia a diminuír de maneira estatisticamente significativa. Esta tendencia, xunto co aumento relativo de casos en mulleres por debaixo de 35 anos, atribúese ó aumento de interrupcións voluntarias do embarazo tralo diagnóstico prenatal en mulleres por riba desa idade.

Parece existir unha relación estatística (sen que se coñezan os mecanismos exactos) entre algunhas enfermidades maternas como hepatite, *Micoplasma hominis* tipo 1, Herpes simple tipo II e diabetes e un aumento na incidencia de aparición da SD; non obstante esa relación non é tan intensa coma no caso da idade materna.

Algún autor ten relacionado a baixa frecuencia coital así coma o uso de anovulatorios ou espermicidas coa aparición da síndrome.

Ter un fillo con SD tamén aumenta a probabilidade de ter outro: o risco aumenta de modo xeral a 1 de cada 100 nacidos vivos. Os antecedentes familiares igualmente incrementan ese risco. Os homes coa síndrome de Down considéranse estériles, pero as mulleres conservan con frecuencia a súa capacidade reprodutiva. No seu caso tamén aumenta a probabilidade de teren fillos con SD.

## Diagnóstico 
esquerda|miniatura|300px|Medición do pregue nucal mediante ecografía convencional.

A partir de 1979 disponse nos laboratorios dunha proba en sangue que permite establecer unha sospeita diagnóstica para varios defectos conxénitos (espiña bífida e outros defectos do tubo neural). Esta proba é a determinación dos valores de AFP (Alfa-fetoproteína), que se atopan aumentados nos embrións que presentan estes trastornos do desenvolvemento. Varios anos máis tarde estableceuse unha relación estatística entre valores baixos desta proteína e a aparición de trastornos cromosómicos, en especial da SD. En anos posteriores atopáronse algunhas asociacións similares con outras substancias en sangue materna. Hoxe en día é normal a determinación de AFP, estriol e hCG (gonadotropina coriónica humana) para determinar o risco de aparición da SD. Isto é o que se chama *tripla proba*. Algúns laboratorios inclúen a determinación de inhibina (cuádrupla proba). Os valores destas substancias no sangue, así como os datos verbo da idade materna e os antecedentes persoais e familiares permiten calcular un risco de aparición de SD, pero non supoñen un diagnóstico de certeza. Determinadas medicións que se realizan durante as ecografías (lonxitude do fémur, grosor do pregue nucal e outras) tamén achegan información para o cálculo dese risco, pero tampouco permiten establecer un diagnóstico definitivo.

Para detectar a anormalidade cromosómica durante o período prenatal de forma inequívoca empréganse técnicas de conta cromosómica, sendo necesario dispoñer dalgunha célula fetal. O acceso ó material celular embrionario pode supoñer un certo risco, tanto para a nai como para o feto, polo que a súa indicación resérvase ós embarazos nos que se detectase un risco de aparición da trisomía superior ó da poboación xeral (tripla proba positiva, idade da nai superior a 35 anos ou do pai superior a 50, antecedentes familiares ou persoais de SD ou proxenitores portadores dunha translocación equilibrada ou doutras alteracións cromosómicas).

A técnica máis frecuentemente utilizada para a obtención do material xenético fetal é a amniocentese. Esta técnica comezouse a xeneralizar na década dos 60, e consiste na punción ecoguiada da cavidade amniótica por vía abdominal. Conséguese así unha mostra de líquido amniótico, de onde é posible obter células fetais para o seu estudo. Debe realizarse preferentemente entre as semanas 14 a 17 do embarazo. É unha técnica relativamente inocua e pouco molesta pero comporta un risco do 1-2% de aborto, lesión fetal ou infección materna.

A mediados dos 80 comezouse a usar outra técnica, denominada Biopsia de peluxes coriónicas: obtense un fragmento de material placentario por vía vaxinal ou a través do abdome, normalmente entre as semanas 8 e 11 do embarazo. Esta técnica pódese realizar antes de que exista a cantidade de líquido amniótico necesaria para que se poida levar a cabo a amniocentese, e o estudo cromosómico é máis rápido porque non se precisa o cultivo celular para obter unha mostra celular do tamaño adecuado. Presenta un risco para a nai e o feto similar ó da amniocentese.

## Tratamento 
A mellora nos tratamentos das enfermidades asociadas á SD aumentou a esperanza de vida destas persoas, dende os 14 anos hai unhas décadas, ata case a normalidade (60 anos, en países desenvolvidos) na actualidade. Ó longo dos últimos 150 anos propuxéronse diferentes tratamentos empíricos (hormona tiroide, hormona do crecemento, ácido glutámico, dimetilsulfóxido, complexos vitamínicos e minerais, 5-hidroxitriptófano ou piracetam) sen que ningún demostrase en estudos lonxitudinais a dobre cego que a súa administración provoque ningún efecto positivo significativo no desenvolvemento motor, social, intelectual ou de expresión verbal das persoas con SD. Non existe ata o momento ningún tratamento farmacolóxico eficaz para a SD, aínda que os estudos postos en marcha coa secuenciación do xenoma humano permiten agoirar unha posible vía de actuación (enzimática ou xenética), iso si, nun futuro aínda algo distante.

Os únicos tratamentos que demostraron unha influencia significativa no desenvolvemento dos rapaces con SD son os programas de *Atención Temperá*, orientados á estimulación precoz do sistema nervioso central durante os seis primeiros anos de vida. Especialmente durante os dous primeiros anos o SNC presenta un grao de plasticidade moi alto, o que resulta útil para potenciar mecanismos de aprendizaxe e de comportamento adaptativo.

Os individuos con grandes dificultades para a aprendizaxe a miúdo foron internados en institucións, mais comprobouse que deben vivir no seu domicilio, onde desenvolven de forma máis completa todo o seu potencial. A adaptación curricular permite en moitos casos unha integración normalizada en colexios habituais, aínda que deben terse en conta as súas necesidades educativas especiais. A idade mental que poden acadar está aínda por descubrir, e depende directamente do ambiente educativo e social no que se desenvolven. Cando este é demasiado protector, os mozos e mozas tenden (o mesmo que nos ocorrería a todos) a deixarse levar, descubrindo escasamente as súas potencialidades. Os contextos estimulantes axudan a xerar condutas de superación que impulsan o desenvolvemento da intelixencia. Como consecuencia, é imposible determinar os traballos e desempeños que poden acadar durante a vida adulta. Potenciaren as súas iniciativas e racharen formulacións estáticos que historicamente os perseguiron, son compromisos sociais ineludibles que as sociedades actuais deben atender.

## Atención temperá 
Todos os nenos precisan de estímulos para o correcto desenvolvemento das súas capacidades motrices, cognitivas, emocionais e adaptativas. Os nenos con SD non son unha excepción, aínda que os seus procesos de percepción e adquisición de coñecementos son algo diferentes ós do resto da poboación: as capacidades visuais dos rapaces con SD son, por exemplo, superiores ás auditivas, e a súa capacidade comprensiva é superior á da expresión, polo que a súa linguaxe é escasa e aparece con certo atraso, aínda que compensan as súas deficiencias verbais con aptitudes máis desenvolvidas en linguaxe non verbal, coma o contacto visual, o sorriso social ou o emprego de sinais para facérense entender. A atonía muscular determina tamén diferenzas no desenvolvemento da habilidade de camiñar ou na motricidade fina.

Todos eses aspectos deben ser contemplados en programas específicos de atención temperá (durante os primeiros seis anos de vida) para estimularen ó máximo os mecanismos adaptativos e de aprendizaxe máis apropiados. Tentar facerlle aprender a ler a un neno con SD empregando métodos convencionais, por exemplo, pode converterse nunha tarefa moi difícil, se non se ten en conta a súa superior capacidade visual. Hoxe en día existen métodos gráficos (a partir de tarxetas, ou fichas, que asocian imaxe e palabra) que están acadando resultados moi superiores ó clásico encadeado de letras.. Amais o obxectivo destes programas non é tan só a adquisición de habelencias, senón que estas poidan alcanzarse moito antes, permitindo continuar con programas educativos que integren ó máximo á persoa con SD en contornos normalizados.

## Prognóstico e expectativas de futuro 
miniatura|300px|Mosaico realizado pola Asociación Xuntos, de Pontevedra, co gallo do Día Mundial da Síndrome de Down de 2017
Descoñécense aínda os mecanismos que provocan o atraso mental nas persoas con SD, malia que a secuenciación do xenoma humano e diversos estudos levados a cabo en individuos con translocacións parciais están empezando a servir para descubriren os xenes responsables do cadro. Estes mapas fenotípicos tamén se están a comparar con algúns casos de monosomía 21 (cadro de ausencia dun dos dous cromosomas da parella 21, a situación contraria á SD) obténdose así mapas de trazos asociados ó exceso ou defecto de dose cromosómica. 
Nas próximas décadas todo este coñecemento sobre o funcionamento e a expresión dos xenes permitirá, con seguridade, establecer novas estratexias terapéuticas capaces de reverteren os trastornos cognitivos asociados á síndrome de Down, e moitos dos seus problemas asociados.

En 1981 deseñouse o primeiro **Programa de Saúde específico para persoas con SD**, pero o máis amplamente aceptado e difundido na comunidade científica é o deseñado polo Down Syndrome Medical Interest group (DSMIG) . Nestes programas de saúde contémplanse as actuacións preventivas mínimas para un axeitado diagnóstico precoz e seguimento das enfermidades ou complicacións que se poden presentar, mellorando significativamente o prognóstico destas persoas.

Por outra banda os programas, cada vez máis estendidos, de estimulación precoz, e o cambio progresivo de mentalidade que a sociedade está a experimentar con respecto á discapacidade intelectual son os principais motivos da gran transformación que está a se vivir en torno ás persoas con SD. Hai apenas unhas décadas estas persoas eran apartadas da sociedade en institucións, ou agochadas polos seus proxenitores, en base a un falso complexo de culpa. A pesar do enorme esforzo que aínda fica pendente hoxe podemos comprobar como un contorno baseado na aceptación, na adaptación dos métodos de aprendizaxe e na virtude da diversidade está dotando as persoas con SD da autonomía suficiente como para traballaren, viviren en parella ou desenvolveren habilidades artísticas impensables hai moi pouco tempo.

## Cultura e síndrome de Down 
### Cine 
* *Johnny Stecchino*. Roberto Benigni (1991)
* **O oitavo día** (Le huitième jour). Jaco van Dormael (1996)
* **Todo por ela** (Jewel). Paul Shapiro (2000)
* **O cazador de soños** (Baseada na novela homónima de Stephen King, *Dreamcatcher*). Lawrence Kasdan (2003)
* León e Olvido (León y Olvido). Xavier Bermúdez (2004)
* **Vida e cor** (Vida y color). Santiago Tabernero (2005)
* **As palabras de Vero** (Las palabras de Vero). Octavi Masiá (2005)
* **Almorzo en Plutón** (Breakfast On Pluto). Neil Jordan (2005)

### Literatura 
* **A nena que nunca medrou** (*The child who never grew*), Pearl S. Buck (1950)
* **Os ollos rotos** (relato incluído en *Modelos de muller*), Almudena Grandes (1996)
* **María Caracolito**, Pipo Pescador (1997) 
* **A mensaxe dos paxaros**, Joan Manuel Gisbert (2001)
* **O cazador de soños** (*Dreamcatcher*), Stephen King (2001)
* **Os libros de Pablo**, Jordi Sierra i Fabra (2003)
* **Os mellores amigos**, Rachel Anderson (2004)

## Notas 
## Véxase tamén 
### Bibliografía 
* 

* 

* 

* 

* 

* 

### Ligazóns externas 
* Síndrome de Down en Medline 
* Federación Española de Síndrome de Down
* Federación Síndrome de Down Galicia 
* Asociación Síndrome de Down da Coruña
* Fundación Iberoamericana Down21
* Recensión histórica
* Directory of Down syndrome Internet Sites
* Down Syndrome Medical Interest group (DSMIG)
* Genetics Home Reference
* Programa Español de Saúde para persoas con SD (FEISD) 
* Fundación Jérôme Lejeune
* Fundación John Langdom Down
* José Ramón Alonso: *47 cromosomas*