Cancro de mama

O **cancro de mama** ou **carcinoma de mama** é o cancro que se desenvolve no tecido mamario. Entre os sinais de cancro de mama están a aparición dun nódulo na mama ou preto da mama na zona da axila, alteracións na forma ou na aparencia da mama, como retracción da mamila, pel da mama, aréola ou mamila con aparencia escamosa, vermella ou con vultos, ou mesmo sensibilidade na mamila e secreción ou perda de líquido pola mamila. En persoas coa doenza diseminada, pode verificarse tamén dor ósea, ganglios linfáticos avultados, falta de aire e ictericia.

Entre os factores de risco para o desenvolvemento de cancro de mama cóntanse ser de sexo feminino, a idade, a obesidade, a falta de exercicio físico, o consumo de alcohol, a terapia hormonal substitutiva durante a menopausa, a radiación ionizante, a idade precoz da primeira menstruación, ter fillos en idade tardía ou non ter tido fillos. Entre o 5 e o 10% dos casos son causados por xenes herdados dos pais da persoa, entre os cales están o BRCA1 e o BRCA2. O cancro da mama desenvólvese polo xeral nas células do revestimento das canles mamarias e dos lóbulos onde se produce o leite. Os cancros que se desenvolven nas canles son denominados carcinomas ductais, mentres que os que se desenvolven nos lóbulos son denominados carcinomas lobulares. Outra revisión de 2009 por un grupo de traballo dos Estados Unidos (US Preventive Services Task Force) atopou evidencias de beneficios en persoas de entre 40 e 70 anos de idade, recomendando o cribado cada dous anos para as mulleres entre os 50 e 74 anos de idade.

Como medida de prevención, en persoas con risco elevado de desenvolver cancro de mama, poden empregarse os fármacos tamoxifeno e raloxifeno. Outra medida de prevención en mulleres con risco agravado é a extirpación cirúrxica de ambas as mamas.

O prognóstico para o cancro de mama varía en función do tipo de cancro, extensión da doenza e idade da persoa. sendo máis reducida nos países en vías de desenvolvemento. En 2012, foi responsábel de 1,68 millóns de casos e 522&nbsp;000 mortes.

## Sinais e síntomas 
miniatura|esquerda|Sinais iniciais que indican a posibilidade dun cancro de mama.
O primeiro síntoma perceptíbel de cancro de mama é xeralmente a aparición dun nódulo na mama ou na zona dos ganglios linfáticos das axilas, cuxa sensación durante a palpación é diferente do tecido envolvente. Máis do 80% dos casos de cancro de mama son descubertos cando a muller sente un nódulo durante a palpación. Alén dos nódulos, entre os sinais dun posíbel cancro de mama están un espesor diferente do restante tecido mamario; alteracións na forma, tamaño ou aparencia dunha mama; a retracción ou alteración de posición ou forma dunha mamila; pel da mama, aréola ou mamila con aparencia escamosa, vermella ou con vultos; secreción ou perda de líquido pola mamila; dor constante en parte da mama ou da axila e inchazón por baixo da axila ou arredor da clavícula.

miniatura|Mama con cancro onde son visíbeis a retracción da mamila, un nódulo e retracción da pel.
O carcinoma inflamatorio de mama é un tipo particular de cancro de mama cuxa diagnose é bastante difícil, xa que non se manifesta a través dun nódulo palpábel. Os síntomas poden asemellarse a unha inflamacións das mamas, incluíndo proído, dor, inchazón, inversión da mamila, calor, ton avermellado por toda a mama e textura da pel semellante a unha pela de laranxa.

A doenza de Paget de mama é unha síndrome maligna que é responsábel de entre o 1 e o 4,3% de tódolos cancros de mama. Maniféstase a través de alteracións na pel semellantes a un eccema, como ton avermellado, descoloración ou escamamento da pel da mamila. A medida que a doenza avanza, os síntomas inclúen formigo, proído, aumento da sensibilidade e dor, podendo tamén producirse secrecións da mamila. Case a metade das mulleres diagnosticadas con doenza de Paget de mama inflamatorio tamén presentan un nódulo no peito. En casos raros, aquilo que inicialmente aparenta ser un fibroadenoma (nódulo duro, móbil e non-canceroso) pode en realidade ser un tumor filoide, responsábel do 0,5% dos cancros de mama. Estes tumores fórmanse no estroma (tecido conxuntivo) da mama e son clasificados como benignos, dubidosos ou malignos.

Existen tamén síntomas non específicos de cancro de mama; isto é, síntomas que tamén poden ser manifestacións doutras doenzas. A perda de peso inexplicábel pode por veces ser un sinal de cancro de mama, así como síntomas de febre e calafríos. As dores nos ósos ou articulacións, ictericia e síntomas neurolóxicos poden ser manifestacións de cancro de mama metastático. A dor nas mamas é unha ferramenta pouco fidedigna para determinar a presenza ou ausencia de cancro da mama, mais pode ser indicativa doutras doenzas mamarias.

A maior parte dos casos de síntomas de doenzas mamarias non implican unha diagnose de cancro. Por exemplo, só menos do 20% dos nódulos detectados son canceríxenos. As doenzas benignas da mama, como a mastite e o fibroadenoma, son causas moito máis comúns dos síntomas aquí descritos. Porén, a aparición de calquera síntoma debe ser tomada en serio, xa que existe a posibilidade de que sexa cancro da mama, independentemente da idade da persoa.

## Factores de risco 
Os factores de risco para o cancro de mama poden ser divididos en dúas categorías: modificábeis e non modificábeis. Os modificábeis son comportamentos que as propias persoas poden alterar, como o consumo de bebidas alcohólicas, mentres que os non modificábeis son factores que non poden ser alterados, como a idade ou o sexo da persoa. Entre outros potenciais factores de risco están factores xenéticos, non ter tido fillos ou non ter aleitado, a maior cantidade de determinadas hormonas, e a obesidade, principalmente após a menopausa.

### Estilo de vida 
[miniatura|esquerda|Varios comportamentos modificábeis ligados ó estilo de vida aumentan o risco de cancro de mama. Entre eles están o [Tabaquismo|fumar, que aumenta o risco entre un 35% e un 50%, a ausencia de actividade física, unha dieta rica en graxas, a obesidade, a inxestión de bebidas alcohólicas e a exposición a radiación e varios produtos químicos.]]
Fumar aumenta o risco de cancro de mama. O risco aumenta de forma proporcional á cantidade fumada e á precocidade na idade que se comezou a fumar. En fumadores veteranos, o risco é entre un 35% e un 50% maior que nos non fumadores. Preto do 10% dos casos da doenza están relacionados coa ausencia de actividade física. Permanecer sentado regularmente e por longos períodos de tempo está asociado a unha maior mortalidade por cancro de mama. Este risco non desaparece co exercicio regular, malia que haxa unha diminución.

Existe unha relación entre a dieta e o cancro de mama. O risco da doenza é maior cunha dieta rica en graxas, coa inxestión de alcohol, e coa obesidade relacionada con niveis excesivos de colesterol. A insuficiencia de iodo na dieta pode tamén influenciar no risco.

Entre outros factores de risco están a radiación, Están tamén asociados ó aumento do risco algúns produtos químicos, como o bifenilpoliclorado, hidrocarburos aromáticos policíclicos, disolventes orgánicos e determinados pesticidas. Malia que a radiación recibida durante unha mamografía é unha dose moi baixa, estímase que o cribado anual entre os 40 e os 80 anos de idade é a causa de aproximadamente 225 casos fatais de cancro de mama por cada millón de mulleres.

Existe unha asociación entre a contracepción hormonal e o desenvolvemento de cancro de mama durante a premenopausa, aínda que se está a debater se o uso de contraceptivos orais causa de facto a doenza. Porén, mesmo que haxa algunha relación, o efecto global será pouco significativo. Alén diso, non está claro se esa asociación continúa existindo cos contraceptivos orais de última xeración. As mutacións que poden causar cancro de mama foron asociadas experimentalmente á exposición a estróxenos.

A relación entre a lactación e o cancro de mama aínda non está inequivocamente demostrada. Algúns estudos sinalan a existencia dunha asociación mentres que outros non o fan. A comezos da década de 1980, xurdiu a hipótese de que o aborto inducido aumentaba o risco de desenvolver cancro de mama. Porén, esta hipótese foi obxecto de investigación extensa nas décadas seguintes, tendo a comunidade científica concluído que nin o aborto inducido nin o aborto espontáneo están asociados a calquera aumento do risco de cancro de mama.

### Xenética 
[miniatura|As mutacións nos xenes *BRCA* son herdadas de [Dominancia (xenética)|forma dominante, a partir de calquera dos proxenitores.]]
A predisposición xenética é a principal causa do 5 ó 10% de tódolos casos de cancro de mama e pode ter un papel menor na maioría dos restantes casos. En menos do 5% dos casos, a xenética ten un papel máis activo ó causar síndrome de cancro hereditario de mama e ovario en persoas con mutacións nos xenes BRCA1 e BRCA2. En persoas cun parente en primeiro grao coa doenza, o risco de ter cancro de mama entre os 40 e 50 anos de idade é o dobre en relación ó resto da poboación.

O xene GATA3 controla directamente a expresión dos receptores de estróxeno e doutros xenes asociados coa diferenciación epitelial. A perda do GATA3 provoca a perda de diferenciación e unha diagnose menos favorábel debido á invasión celular e metástase.

### Condicións médicas 
Algunhas alteracións nas mamas, como a hiperplasia ductal atípica e o carcinoma lobular in situ, que ocorren en doenzas benignas, están relacionadas co aumento do risco de cancro de mama. A diabetes pode tamén aumentar o risco da doenza.

## Fisiopatoloxía 
[miniatura|Vías de transdución de sinais involucradas en [apoptose|morte celular programada. As mutacións que conducen á perda desta capacidade poden provocar a formación de cancro.]]

O cancro de mama, como calquera outro cancro, ocorre por mor dunha interacción entre factores ambientais e un hóspede xeneticamente predisposto. O cancro de mama é unha disfunción celular na que as células epiteliais medran e se multiplican de forma desordenada. Malia que as células normais son quen de controlar a súa multiplicación, uníndose a outras células e quedando no seu debido lugar nos tecidos, as células canceríxenas non teñen mecanismos que impidan a súa multiplicación, non precisan unirse a outras células para sobrevivir e invaden os tecidos próximos. As células normais suicídanse cando xa non son necesarias. Até chegar o momento certo, esta morte programada é impedida por varios tipos de proteínas e vías metabólicas. Ocasionalmente, os xenes que codifican as proteínas destas vías protectoras poden sufrir mutacións, o que fai que estas proteínas alteradas convertan a célula resistente ós estímulos para cometer suicidio. Estas mutacións poden levar a un cancro. Por exemplo, nunha situación normal a proteína PTEN desliga a vía PI3K/AKT cando a célula está lista para se suicidar. Nalgúns cancros de mama, o xene da proteína PTEN atópase mutado, polo que a vía PI3K/AKT está permanentemente ligada, aumentado a resistencia ó suicidio celular (morte celular programada).

O perfil xenómico é importante para caracterizar os subtipos de cancro de mama invasivo. O estróxeno é unha hormona producida principalmente polos ovarios e a placenta. Están identificados varios mecanismos polos cales esta hormona pode causar cancro de mama, incluíndo a ligazón do estradiol (E2) ós receptores de estróxeno (ER). O E2 regula o crecemento, a diferenciación celular e varios procesos fisiolóxicos, mais estes efectos son mediados polos receptores de estróxeno presentes no tecido mamario nas isoformas RE-α e RE-β. Arredor do 70% dos cancros de mama presenta niveis elevados de RE-α e niveis baixos de RE-β, o que suxire que o RE-α está asociado á carcinoxénese, mentres que o RE-β parece ter un efecto protector. A proxesterona actúa nos receptores de proxesterona, cuxa expresión é estimulada polos receptores de estróxeno. O oncoxene HER2/neu produce a proteína HER2 e codifica a glicoproteína transmembranar 185KDa. Cando é producida en baixos niveis, a proteína HER2 regula o crecemento celular normal. No 15-30% dos carcinomas invasivos de mama obsérvase a sobre-expresión ou amplificación do xene HER2. Eventuais anomalías na sinalización dos factores de crecemento entre as células estromais e as células epiteliais poden facilitar o crecemento celular maligno. No tecido adiposo da mama, a sobre-expresión da leptina leva ó aumento da proliferación celular e á apareción de cancro.

Nos Estados Unidos, entre o 10 e o 20% das persoas con cancro de mama e cancro de ovario teñen un parente en primeiro ou segundo grao cunha destas doenzas. A tendencia familiar para desenvolver estes tipos de cancro é denominada síndrome hereditaria de cancro de mama e ovario. O caso mellor estudado é o da mutación do xene BRCA1 que confire risco de cancro de mama ó longo da vida de 60 a 85% e risco de cancro dos ovarios de 15 a 40%. Algunhas mutacións xenéticas asociadas co cancro, como é o caso dos xenes *p53*, *BRCA1* e *BRCA2*, ocorren en proteínas que teñen como función corrixir erros na codificación do ADN. Estas mutacións son hereditarias ou adquiridas após o nacemento. Presumibelmente, permiten acumular mutacións posteriores, o que pode provocar división celular descontrolada e posteriormente cancro. Porén, hai fortes evidencias de variación do risco individual para cancro de mama que van máis aló das mutacións dos xenes BRCA entre familias de portadores. Isto é causado por factores de risco non observábeis, o que implica que o cancro de mama é desencadeado por factores ambientais e outras causas. A mutación hereditaria dos xenes *BRCA1* ou *BRCA2* pode interferir coa reparación de *crosslinks* (ligazóns cruzadas) do ADN e de fendas na cadea dupla de ADN. Certos carcinóxenos provocan danos no ADN, como *crosslinks* e fendas na cadea dupla, que frecuentemente precisan ser reparados por vías que conteñen os xenes BRCA1 e BRCA2. Porén, as mutacións nos xenes BRCA son responsábeis de tan só o 2-3% de tódolos cancros de mama.

## Diagnose 
A consulta dun profesional de saúde e a realización de exames comeza xeralmente cando é descuberta unha masa ou calcificacións anormais nunha mamografía de cribado, ó notar un nódulo na mama ou debaixo do brazo durante o autoexame ou exame clínico ou ó notar unha mama vermella e inchada. Os exames de diagnose permiten detectar e distinguir o cancro de mama doutro tipo de lesións benignas, como simples quistes, coñecer con exactitude o estado do cancro, saber se existen metástases noutras partes do corpo fóra da mama e dos ganglios linfáticos axilares e axudar a determinar o tratamento máis eficaz. Os exames de diagnose máis comúns son as mamografías e as biopsias. As mamografías son quen de detectar un cancro de mama, mesmo nas fases iniciais. A cintigrafía ósea permite detectar metástases no interior dos ósos mediante a inxección no doente dun axente radioactivo que despois é fotografado con cámaras especiais. O axente amoréase nas zonas que se encontran en cicatrización como resposta a células cancerosas, amosando áreas máis escuras na imaxe. Porén, este exame non detecta todos os cancros e a artrite avanzada ou a cicatrización dunha fractura poden xerar falsos positivos. A tomografía computadorizada permite detectar tumores nos órganos fóra da mama. A tomografía combina varias imaxes de raios X para producir unha imaxe tridimensional e bastante detallada do corpo, permitindo tamén medir o tumor e confirmar se se encontra en regresión co tratamento. A tomografía por emisión de positróns permite tamén detectar metástases en órganos fóra da mama, mediante a inxección dunha substancia azucrada na corrente sanguínea do doente. Como as células cancerosas consomen máis enerxía, as áreas de maior actividade aparecen na imaxe como puntos brillantes.

A análise de laboratorio da mostra recollida pola biopsia permite coñecer as características do cancro e axuda a definir a mellor opción de tratamento. Entre as características, a análise determina se o tumor é invasivo ou in situ, ductal ou lobular e se o cancro se espallou para os ganglios linfáticos ou non. A análise permite tamén avaliar se o cancro é positivo a receptores hormonais (ER+ e PR+), determinar o risco de recorrencia da doenza e cal é o tratamento con mellor probabilidade de diminuír ese risco, e se é positivo ó xene do receptor-2 do factor de crecemento epidérmico humano (HER2+), o que permite saber se o tratamento con anticorpos é eficaz. A partir da biopsia,  determínase o grao do tumor, ou sexa, como de diferentes son as células cancerosas das células normais e se elas aparentan medrar amodo ou axiña.

### Tipos histopatolóxicos 
[miniatura|A maior parte dos tumores [Malignidade|malignos de mama ten orixe en carcinomas no tecido epitelial. O carcinoma ductal invasivo, aquí ampliado 400x, é o carcinoma invasivo máis común no cancro de mama.]]
O cancro de mama pode ser clasificado de acordo coa súa aparencia histolóxica. A maior parte dos tumores malignos de mama ten orixe en carcinomas no tecido epitelial. Os carcinomas de mama, malia que moitas veces discutidos na calidade dunha única doenza, son en realidade un grupo diversificado de lesións que difiren entre si na aparencia no microscopio e no comportamento biolóxico. A súa clasificación depende das características citolóxicas das lesións, do tipo de receptores que as células presentan e da súa velocidade de proliferación, e non da localización no sistema ductal-lobular mamario.

Os dous tipos de carcinomas de mama máis comúns son os carcinomas ductais e os carcinomas lobulares. Os carcinomas ductais son a causa máis común da doenza, responsábeis do 76% das diagnoses, mentres que os lobulares son a segunda causa máis común co 8%. Os carcinomas ductais teñen a súa orixe nas células que revisten os ductos mamarios e divídense en carcinomas ductais in situ, un tumor premaligno situado apenas no ducto, e carcinomas ductais invasivos, un cancro invasivo que xa se diseminou para o exterior do ducto. Os carcinomas lobulares teñen a súa orixe nos lobos mamarios e divídense en carcinomas lobulares in situ, unha lesión premaligna situada apenas nos lobos, e carcinomas lobulares invasivos, un cancro invasivo que xa se diseminou por fóra dos lobos. Malia que o carcinoma lobular in situ non é considerado cancro, a súa presenza é un factor de risco para desenvolver cancro da mama maligno.

O carcinoma inflamatorio de mama é un tipo de cancro agresivo e de crecemento rápido responsábel do 1-5% de tódolos cancros de mama. A doenza de Paget de mama é un tipo de cancro que ten a súa orixe nos ductos da mamila. Malia que polo xeral é in situ, tamén pode ser invasivo. Entre os tipos menos comúns ou raros de carcinomas de mama están o carcinoma medular de mama, carcinoma mucinoso, carcinoma tubular, carcinoma metaplásico e carcinoma papilar.

### Estado dos receptores hormonais e HER2 
As células posúen receptores hormonais na superficie, no citoplasma e no núcleo. Os mensaxeiros químicos, como as hormonas, líganse a estes receptores para controlar as funcións celulares. No caso das células de cancro de mama, durante a biopsia avalíase se as células posúen dous receptores específicos, os receptores de estroxeno (ER) e de proxesterona (PR), así como se as células teñen ou non proteína HER2 en exceso ou copias extra do xene HER2. Conforme as células posúan ou non estes biomarcadores, o cancro é denominado ER positivo (ER+), ER negativo (ER-), PR positivo (PR+), PR negativo (PR-), HER2 positivo (HER2+) ou HER2 negativo (HER2-). Esta clasificación é fundamental para determinar o tipo de tratamento, xa que cada tipo responde a tratamentos diferentes.

Os cancros cuxas células presentan exceso de HER2 ou copias extra do xene HER2 son denominados "HER positivos" (HER+). Este tipo de cancros tenden a ser máis agresivos, mais poden ser tratados con fármacos que teñen por obxectivo a HER2, como o anticorpo monoclonal trastuzumab. Cando as células non posúen nin receptores hormonais nin exceso de HER2 (ER-, PR-, HER2-), o cancro está clasificado como "basaloide" ou "triplo negativo". Este tipo de cancro tende a crecer máis rapidamente que os restantes e, como non teñen receptores hormonais, a terapia hormonal é ineficaz. Cando o cancro é simultaneamente sensíbel a hormonas e presenta HER2 en exceso, denomínase "triplo positivo" e pode ser tratado con fármacos hormonais e fármacos que teñen por obxectivo a HER2.

### Estadificación 
A estadificación do cancro baséase na avaliación da localización, dimensión e extensión do tumor, se existe diseminación nos ganglios linfáticos e se existen metástases noutras partes do corpo. A determinación do estado faise despois da avaliación do tumor mediante exames médicos. Coñecer o estado permite escoller a opción de tratamento máis axeitada e mellorar o prognóstico da doenza. O sistema de estadificación de cancro de mama máis usado é o sistema TNM. Este sistema avalía o tamaño e localización do tumor principal (T), o grao de propagación nos ganglios linfáticos (N) e metástases á distancia (M). A descrición de cada parámetro difire conforme o tipo de cancro. Os resultados da avaliación destes tres parámetros son entón combinados para determinar o estado do cancro desa persoa.

O parámetro *T*, seguido de letras ou un número entre 0 e 4, avalía o tamaño e localización do tumor. Os estados T0 e Tis son situacións pre-cancro. Nos estados T1 a T3 o tumor aínda se encontra restrinxido á mama e ós ganglios linfáticos rexionais. O parámetro *N* refírese á avaliación dos nódulos ou ganglios linfáticos. No caso do cancro de mama, os ganglios rexionais son os que se encontran na axila, superiores e inferiores á clavícula e inferiores ó esterno, sendo todos os restantes denominados "distantes". Cando os ganglios son avaliados antes da cirurxía pode ser engadir o sufixo "c" (clínico); cando son avaliados na cirurxía, de forma máis precisa, pode engadirse o sufixo "p" (patolóxico). O parámetro *M* refírese á avaliación das metástases, ou sexa, se o cancro se espallou para outras partes do corpo.

O estado do cancro de mama é determinado a través da combinación dos parámetros T, N e M.:

## Prevención 
### Estilo de vida 
O risco de cancro de mama pode ser diminuído mantendo un peso saudábel, limitando a inxestión de alcohol, aleitando os fillos e practicando actividade física regular e un estilo de vida activo. O conxunto destas medidas pode previr até o 42% dos cancros de mama. O exercicio físico moderado, como a camiñada vigorosa, presenta beneficios en todas as franxas de idade, incluíndo as mulleres após a menopausa. O consumo de ácidos graxos polinsaturados omega-3 e o consumo significativo de alimentos a base de soia aparenta diminuír o risco de cancro de mama. Ademais diso, as medidas que animan a facer actividade física regular e a diminución da obesidade teñen tamén outros beneficios, como a diminución do risco de doenza cardiovascular e diabetes. Non hai evidencias suficientemente fortes que apoien este procedemento noutras persoas alén daquelas en maior risco. A realización de tests xenéticos BRCA está recomendada só a persoas con elevado risco familiar e após aconsellamento. Non está recomendada a súa realización de rutina, xa que existen moitas formas diferentes de alteracións nos xenes BRCA, dende polimorfismos inofensivos até mutacións perigosas, e o efecto da maior parte destas alteracións aínda é incerto. Os tests en persoas de baixo risco teñen unha elevada probabilidade de presentar falsos positivos. Tampouco está claro se a extirpación da segunda mama en persoas que tiveran cancro na outra ten beneficios.

### Fármacos 
Os moduladores selectivos do receptor de estróxeno, como o tamoxifeno, diminúen o risco de cancro de mama, mais aumentan o risco de tromboembolia e cancro endometrial. É unha opción dispoñíbel para prevención de cancro de mama en mulleres de elevado risco, mais non está recomendada a súa utilización en mulleres de risco moderado. O beneficio destes medicamentos na prevención do cancro de mama esténdese por cinco anos após a interrupción do tratamento. As direccións de saúde de moitos países recomendan o rastrexo regular de cancro de mama. Nos Estados Unidos, está recomendada a realización dunha mamografía cada dous anos en mulleres entre os 50 e os 74 anos de idade. As mesmas recomendacións alertan que a realización de mamografías en intervalos menores aumenta o risco de cancro de mama inducido por radiación, ademais de ansiedade e cirurxías innecesarias.

A mamografía usa raios X para examinar a mama e detectar eventuais formacións ou nódulos sospeitosos. Durante o exame, a mama é comprimida e un técnico obtén imaxes de varios ángulos. Unha mamografía xeral obtén imaxes da totalidade da mama, mentres que unha mamografía de diagnose céntrase nunha área sospeitosa ou nun nódulo específico. Cando se observan sinais sospeitosos, a muller é xeralmente convocada para unha segunda mamografía ou para a realización dunha biopsia. O prazo entre as dúas mamografías pode ser de até seis meses, de xeito que se poida observar un eventual crecemento da lesión sospeitosa. Malia que a espera pode causar ansiedade, a maior parte das lesións sospeitosas acaban por resultar falsos positivos. Un de cada catro cancros detectados por mamografía son pseudocancros, o que corresponde a un sobrediagnóstico do 25%. Aínda se descoñece se a resonancia magnética é un método que presenta mais beneficios ou prexuízos cando se compara coa mamografía convencional.

Os exames de mama poden ser realizados pola propia muller (autoexame de mama) ou por un profesional de saúde (exame clínico) e envolven a palpación da mama para sentir a presenza de nódulos ou outras situacións sospeitosas. Porén, malia seren bastante recomendados no pasado, as evidencias actuais non apoian a eficacia dos autoexames de mama, xa que no momento en que un nódulo é suficientemente grande para ser sentido na palpación, é probábel que xa se teña desenvolvido ó longo de varios anos e que teña unha dimensión que permita ser descuberta mesmo sen exame. O autoexame de mama non está asociado a unha diminución da mortalidade, estando ó mesmo tempo asociado a prexuízos en termos de falsos positivos e aumento do número de biopsias innecesarias. No presente, moitas organizacións científicas, entre as cales a Organización Mundial da Saúde, non recomendan a utilización do autoexame de mama como método eficaz de rastrexo en mulleres de baixo risco e foi eliminado das recomendacións das autoridades de saúde pública de varios países. Porén, a recomendación da realización de autoexame da mama mantense no caso das mulleres con alto risco (portadoras de mutacións nos xenes BRCA1 e BRCA2).

En 2013, a Colaboración Cochrane concluíu que as evidencias de mellor calidade non demostran que a mamografía de rastrexo diminúa a mortalidade específica do cancro de mama nin a mortalidade por calquera causa.

## Tratamento 
O tratamento do cancro de mama depende de varios factores, incluíndo o estado do cancro e a idade da persoa. A medida que o prognóstico é gradualmente menos favorábel e o risco de nova ocorrencia maior, son utilizados tratamentos cada vez máis agresivos. O cancro de mama é xeralmente tratado con cirurxía, a cal pode ser seguida por quimioterapia ou radioterapia. É preferíbel unha abordaxe multidisciplinar. Os cancros con receptores de hormonas positivos son moitas veces tratados con terapia de bloqueo hormonal ó longo de varios anos. Nalgúns casos de cancro metastático ou outros estados avanzados poden ser usados anticorpos monoclonais ou outros tratamentos inmunoterapéuticos.

### Cirurxía 
[miniatura|Peito após unha [mastectomía da mama dereita.]]
A cirurxía implica a extirpación física do tumor, xeralmente con algo do tecido adxacente. Durante a cirurxía poden realizarse biopsias nos ganglios linfáticos. Entre as cirurxías comúns están: A radioterapia pode ser externa ou interna. Nalgúns casos, pode ser realizada ó mesmo tempo que a operación (radioterapia interoperatoria). A radioterapia interoperatoria dirixida aparenta ter o mesmo grao de eficacia, após catro anos, que varias semanas de radioterapia externa.

### Medicación 
Os fármacos usados após e en conxunto coa cirurxía son denominados terapia adxuvante. A quimioterapia ou outros tipos de terapia usados antes da cirurxía son denominados terapia neoadxuvante. Existen tres principais grupos de medicamentos usados para o tratamento adxuvante do cancro de mama: axentes de bloqueo hormonal, quimioterapia e anticorpos monoclonais. Os inhibidores da aromatase son axeitados só para mulleres após a menopausa, grupo en que aparentan ser superiores ó tamoxifeno. Isto acontece porque a aromatase activa nas mulleres posmenopausa é diferente da forma prevalente nas mulleres premenopausa, polo que estes axentes son ineficaces en inhibir a arometase predominante antes da menopausa.

#### Quimioterapia 
A quimioterapia é predominantemente usada en casos de cancro de mama entre os estados 2 e 4, sendo particularmente beneficioso na doenza con receptores de estróxeno negativos (ER-). Os medicamentos de quimioterapia son administrados en combinacións e xeralmente ó longo dun período de 3-6 meses. Un dos réximes máis comúns, denominado "AC", combina ciclofosfamida con doxorrubicina. Ás veces, engádese unha taxina como o docetaxel, sendo entón denominado "CAT". Outro tratamento común é o réxime de ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil (CMF). No entanto, este réxime é mais nocivo para os ovarios do que os réximes baseados en antraciclinas. O réxime máis usado no presente é a combinación de 5-fl-epirubicina-ciclofosfamida. Os axentes alquilantes como a ciclofosfamida son bastante tóxicos para o ovario, polo que son xeralmente usados agonistas da GnRH para bloquear o ovario e preservar a súa función.

#### Inmunoterapia 
O trastuzumab é un anticorpo monoclonal do HER2 – un receptor celular que é particularmente activo en células do cancro de mama. Este fármaco mellorou a supervivencia a cinco anos sen novas ocorrencias da doenza para preto do 87% (supervivencia xeral de 95%) en cancros de mama HER2+ de estado 1-3- Cando é estimulado por determinados factores de crecemento, o HER2 causa crecemento e división celular, mais na ausencia deses factores a célula normalmente para de medrar. Entre o 25% e o 30% dos cancros de mama superexpresan o xene HER2 ou o seu produto proteico. Esta superexpresión do HER2 no cancro de mama está asociada ó aumento da recorrencia da doenza e prognóstico menos favorábel. Cando o trastuzumab se liga ó HER2 nas células cancerosas que superexpresan o receptor, o medicamento impide que os factores de crecemento sexan quen de se ligar e estimular os receptores, bloqueando así o crecemento das células cancerosas. Porén, o trastuzumab é significativamente caro e pode causar efectos secundarios graves, con preto do 2% das persoas tratadas manifestando problemas cardíacos significativos.

## Prognóstico 
miniatura|Mamas despois dunha dupla mastectomía, seguida dunha reconstrución mamaria con implantes.
O prognóstico é xeralmente dado para a probabilidade de supervivencia libre de progresión (*progression free survival* ou PFS) ou supervivencia libre de doenza (*disease free survival* ou DFS). Estas probabilidades baséanse na experiencia con pacientes de cancro de mama con clasificacións idénticas. Un prognóstico é unha estimación, xa que pacientes coa mesma clasificación sobreviven diferentes períodos de tempo e as clasificacións non son sempre precisas. A supervivencia é xeralmente determinada pola forma dun número medio de meses ou anos que a metade dos pacientes sobrevivirá, ou a porcentaxe de pacientes que continuaron vivos despois de 1, 5, 15 e 20 anos. O prognóstico é importante para tomar decisións durante o tratamento, xa vez que ós pacientes con mellor prognóstico ofrécenselles tratamentos menos invasivos, como a lumpectomia, radioterapia e hormonoterapia, mentres que ós pacientes con peor prognóstico ofrécenselles tratamentos máis agresivos, como mastectomía extensa e quimioterapia.

### Factores prognósticos 
O estado do cancro de mama é o compoñente máis importante dos sistemas de clasificación do cancro de mama, xa que é o que ten maior influencia no prognóstico. A estadificación ten en consideración o tamaño, o tecido envolvente local, o estado dos ganglios linfáticos e se existen ou non metástases. Canto máis avanzado sexa o estado do diagnóstico, máis desfavorábel é o prognóstico. A invasividade e agresividade das células cancerosas fan aumentar o estado, mentres que a presenza de áreas sen cancro e comportamento celular próximo do normal (grao) fan diminuír o estado. O tamaño non é un factor a non ser que o cancro sexa invasivo.

* Os cancros de estado 1 e os carcinomas ductais e lobulares *in situ* teñen un excelente prognóstico e son xeralmente tratados con lumpectomía e, ás veces, radioterapia. Os cancros HER2+ son xeralmente tratados cun réxime de trastuzumab. A quimioterapia é pouco común noutro tipo de cancros de estado 1.
* Os cancros de estado 2 e 3 presentan un prognóstico progresivamente desfavorábel e maior risco de recorrencia. Son xeralmente tratados con cirurxía (lumpectomía ou mastectomía con ou sen extracción dos ganglios linfáticos), quimioterapia (con trastuzumab en cancros HER2+) e ás veces radioterapia (particularmente en tumores de gran dimensión, múltiples nódulos positivos ou lumpectomía).

A elevada densidade da mama en mamografía, que é un marcador de risco para desenvolver cancro de mama, pode non significar un aumento do risco de morte entre pacientes de cancro.

Mentres que o cancro de mama en homes é xeralmente detectado en estados avanzados, o prognóstico é moitas veces pouco favorábel.

### Contracepción 
En superviventes de cancro de mama, a primeira escolla de contracepción deben ser métodos non hormonais. Os métodos baseados en proxestáxenos, como o Depo Provera, o dispositivo intrauterino con proxesterona ou a pílula de proxestáxeno só posibelmente aumentan o risco de recorrencia do cancro, malia que esa posibilidade aínda estea pouco estudada. Porén, poden ser usados se os beneficios son superiores ó posíbel risco.

### Menopausa 
En superviventes de cancro de mama, recoméndase considerar primeiro opcións non hormonais para os efectos da menopausa, como os bifosfonatos ou moduladores selectivos do receptor de estróxeno para a osteoporose, ou estróxenos vaxinais para síntomas locais. Os estudos observacionais de terapia de substitución hormonal após o cancro de mama son polo xeral positivos. No caso de que sexa necesaria a substitución hormonal, a terapia exclusiva de estróxeno ou terapia de estróxeno cun dispositivo intrauterino de proxestáxeno poden ser opcións máis seguras que a terapia sistémica combinada.

### Aspectos psicolóxicos 
O diagnóstico, síntomas e tratamento do cancro ten un impacto emocional profundo. O cancro e o tratamento poden provocar alteracións na aparencia da persoa, como perda de cabelo, gañar ou perder peso, cicatrices cirúrxicas, exantemas, perda dunha mama e cansazo que pode eliminar a motivación de realizar actividades das que anteriormente se gozaba.  Moitos hospitais están asociados a grupos de apoio para o cancro, que achegan axuda e consello ós pacientes. Moitas das alteracións desaparecen ou melloran após o tratamento. A cosmética e a cirurxía reconstrutiva poden axudar as persoas a lidar mellor coas alteracións físicas. O diálogo con outros pacientes, superviventes de cancro ou grupos de apoio axuda a aceptar mellor as alteracións co corpo. A actividade física ofrece enerxía e axuda a persoa a sentirse mellor durante o tratamento.

Non todos os pacientes viven a doenza da mesma maneira. Algúns factores, como a idade, poden ter un impacto significativo na forma na que a persoa reacciona a un diagnóstico de cancro da mama. As mulleres novas teñen que enfrontarse a miúdo cunha posible menopausa precoz inducida por moitos dos réximes de quimioterapia usados no tratamento, particularmente aqueles que usan hormonas que suprimen a función dos ovarios. Moitas persoas con cancro presentan síntomas de ansiedade, alimentadas pola incerteza do diagnóstico, medo á morte pola doenza e receo ó tratamento. A ansiedade pode agravar os efectos secundarios do tratamento, como a fatiga, volver a persoa dependente ou alterar a relación coa familia e amigos. A ansiedade pode ser xestionada con consello psicolóxico, técnicas de relaxación ou medicación.

## Epidemioloxía 
[miniatura|[Taxa de mortalidade axustada á idade de cancro de mama por cada 100&nbsp;000 habitantes en 2004.
]]

O cancro de mama é o segundo cancro máis común en todo o mundo e o cancro máis común entre mulleres, tanto en países desenvolvidos como en países en vías de desenvolvemento. Estímase que en 2012 foron diagnosticados 1,67 millóns de novos casos, o que corresponde co 25% de tódolos diagnósticos de cancro. A incidencia entre as varias rexións do mundo varía significativamente, dende 19,3 casos por 100&nbsp;000 habitantes na África Oriental até 89,7 na Europa Occidental. Globalmente, o cancro de mama é a quinta causa de morte por cancro, sendo responsábel de 522&nbsp;000 mortes en 2012. En países desenvolvidos, é a segunda causa de morte por cancro (198&nbsp;000 mortes, ou 15,4%), só detrás do cancro de pulmón. A mortalidade varía entre 6 mortes por cada 100&nbsp;000 persoas en Extremo Oriente e 20 por cada 100&nbsp;000 na África Occidental. A amplitude da mortalidade entre as rexións do mundo é menor da incidencia debido á mellor supervivencia que se rexistra en países desenvolvidos. As baixas taxas de supervivencia nos países en desenvolvemento son causadas pola inexistencia de programas de rastrexo precoz e falta de diagnóstico e instalacións axeitadas. O cancro de mama está fortemente relacionado coa idade, e só o 5% de tódolos casos ocorren en mulleres de menos de 40 anos. No ano 2011, rexistráronse 41&nbsp;000 diagnoses novas en Inglaterra, e arredor do 80% destes casos eran mulleres de 50 ou máis anos Baseándose nos datos estatísticos dos Estados Unidos en 2015, hai unhas 2,8 millóns afectadas por cancro de mama. Nos Estados Unidos, a incidencia axustada á idade de cancro de mama por cada 100&nbsp;000 mulleres acadou os 102 casos por ano na década de 1970, medrando até os 141 a finais da década de 1990. Dende entón diminuíu, chegando a 125 dende 2003.

## Historia 
miniatura|Cirurxía de cancro de mama no século XVIII.
Malia que o cancro de mama é coñecido dende a Antigüidade, até o século XIX era pouco común. O embarazo e a lactación precoces probabelmente contribuíron á reducida prevalencia de cancro entre as mulleres que sobrevivían até a media idade e a maior parte das mulleres morría demasiado cedo para desenvolver cancro. Porén, a mellora significativa da hixiene e do control de doenzas infecciosas nese século provocou un aumento significativo da esperanza de vida e, á súa vez, o aumento do número de casos.

Debido á súa visibilidade, o cancro de mama é a forma de cancro que máis frecuentemente é descrita en documentos antigos. A pesar de que as autopsias eran pouco comúns, os cancros dos órganos internos raramente eran observados na medicina da antigüidade. Porén, o cancro de mama podía ser facilmente sentido a través da pel e, en estados avanzados, moitas veces desenvolvía lesións, volvíase necrótico e ulceraba pola pel. A máis antiga descrición do cancro de mama data da VI dinastía exipcia O primeiro rexistro dunha mastectomía data do ano 548 d.C., cando foi proposta por Aecio de Amida á emperatriz Teodora. Moitos pacientes vían o cancro como castigo divino. No século XVIII comezaron propoñerse varias explicacións, dende a falta de actividade sexual até o exceso de actividade sexual, lesións físicas no peito, coagulación de leite na mama e varias formas de bloqueos linfáticos, ora internos ora debido a vestiario moi apertado. En base ó traballo de Halsted, Jerome Urban promoveu cirurxías aínda máis radicais coa eliminaron de maior cantidade de tecido. Esta técnica continuou a ser usada até 1963, cando se demostrou que as taxas de supervivencia a dez anos eran idénticas á mastectomía de Halsted. Os sistemas de clasificación en estados para o cancro de mama comezaron a ser desenvolvidos nas décadas de 1920 e 1930. Na década de 1980, varios estudos non controlados suxeriron que complementar a radioterapia con transplantes de medula ósea podería ser eficaz no tratamento de cancros duros, o que máis tarde se demostrou como falso e especulativo. Porén, entre finais da década de 1980 e 1998 realizáronse milleiros de transplantes, os cales teñen diversos efectos adversos graves e taxas de mortalidade de 3 a 15%. En 2002, concluíuse que a terapia hormonal de substitución aumentaba significativamente o risco de cancro de mama.

## Sociedade e cultura 
Até comezos do século XX, o cancro de mama era considerado unha fatalidade sen cura. Pouco podía facerse coas técnicas cirúrxicas primitivas, polo que as mulleres adoitaban sufrir en silencio e vergoña, no canto de procurar axuda. Cando o progreso na cirurxía mellorou a supervivencia do cancro, as mulleres comezaron a tomar conciencia da doenza e da posibilidade de tratamento. Unha das primeiras campañas organizadas de sensibilización da opinión pública – ''Women's Field Army* – tivo lugar nos Estados Unidos entre as décadas de 1930 e 1940. En 1952, xurdiu o primeiro grupo de axuda mutua, denominado "Reach to Recovery", que promovía o contacto entre pacientes e superviventes de cancro.

Os movementos de apoio e sensibilización para o cancro da mama das décadas de 1980 e 1990 xurdiron a partir dos movementos feministas e movementos para a saúde da muller do século XX. Esta serie de campañas políticas e educativas, en parte inspirada pola eficacia das campañas de sensibilización para a SIDA, contribuíu na aceptación xeneralizada da importancia dunha segunda opinión antes dunha cirurxía, a opción por cirurxías menos invasivas, a creación de grupos de apoio e outros progresos nos coidados ó paciente.

O día 19 de outubro celébrase o *Día Mundial do Cancro de Mama*, precedido por uns poucos días, o 13 de outubro, polo *Día Mundial do Cancro de Mama Metastásico''.

### Lazo rosa
[miniatura|dereita|O [lazo rosa é un símbolo de apoio á sensibilización para o cancro de mama.]]

O lazo rosa é o símbolo máis prominente do movemento de sensibilización para o cancro de mama. Os lazos, que poden ser producidos sen grandes custos, son frecuentemente vendidos para a recadación de fondos. Poden ser usados para homenaxear as persoas a quen lles foi diagnosticado cancro ou para identificar produtos que o fabricante pretenda vender a consumidores sensíbeis para a cuestión do cancro de mama. O lazo rosa está asociado á xenerosidade individual, fe no progreso científico e a unha actitude proactiva, encoraxando os consumidores a enforcarse na perspectiva positiva dunha eventual cura para o cancro.

Por outra banda, o lazo rosa foi criticado polos que consideran esta práctica un activismo de sofá, sen ningún efecto práctico positivo. Tamén foi criticado como hipocrisía, xa que algunhas das mesmas persoas, empresas ou organización que usan o lazo de cor rosa para demostrar solidariedade coas mulleres con cancro, ó mesmo tempo opóñense a medidas realmente eficaces, como dereitos dos pacientes e medidas de combate á polución atmosférica. Os críticos argumentan que a natureza optimista dos lazos rosa e o consumo de produtos desa cor distrae a sociedade da ausencia de progreso na prevención e cura da doenza. O lazo é tamén criticado por reforzar os estereotipos de xénero e obxectificar a muller e os seus seos.

### Impacto económico 
En comparanza con outras doenzas ou outros cancros, o cancro de mama recibe unha cantidade relativamente maior de recursos e atención das entidades públicas e maior cobertura dos medios en relación a outros cancros de igual prevalencia. Unha das consecuencias desta elevada visibilidade é que por veces os resultados estatísticos poden ser interpretados de forma incorrecta. Por exemplo, a afirmación de que unha de cada oito mulleres será diagnosticada con cancro da mama ó longo da vida depende da asunción irrealista de que ningunha muller morrerá por mor doutra doenza antes dos 95 anos. En 2009, o custo económico do cancro na Unión Europea foi de 126 mil millóns de euros, dos cales o 12% (15 mil millóns) foron destinados ó cancro de mama. Os custos directos de tratamento corresponden ó 40% destes valores.

## No embarazo 
O cancro de mama asociado á gravidez é aquel que é diagnosticado durante o embarazo ou no primeiro ano posparto. É a neoplasia máis común durante a xestación e é cada vez máis frecuente a medida que a idade media da maternidade é cada vez máis avanzada. A maioría son carcinomas ductais invasivos (80-100%), pouco diferenciados, de grandes dimensións, con invasión linfática e vascular e negativos para os receptores de estróxeno. A maioría (53,3%) dos casos son diagnosticados no posparto. O cancro de mama asociado ó embarazo ocorre nun caso de cada 3&nbsp;000-10&nbsp;000 e corresponde a entre o 0,2% e o 3,8% de tódolos diagnósticos de cancro de mama.

O diagnóstico de cancro durante o embarazo é máis difícil por mor do aumento de tamaño das glándulas mamarias inducido polo estado hormonal. Na maioría das embarazadas, a mamografía amosa unha glándula mamaria moi densa, heteroxénea e nodular, o que diminúe significativamente a sensibilidade deste exame. Isto fai que os nódulos sexan subvalorizados, atribuídos a alteracións benignas ou a incomodidades normais da gravidez, e fai que o cancro sexa descuberto nun estado máis avanzado. Algunhas técnicas de imaxioloxía, como a resonancia magnética, a ecografía e a mamografía con protección do feto son seguras durante a gravidez, mentres que outras, como a TEP, non o son.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Ligazóns externas 
* Asociación de Diagnosticados de Cancro de Mama
*