Síndrome cognitiva-afectiva cerebelosa

A **síndrome afectiva-cognitiva cerebelosa** (CCAS, polas súas siglas en inglés), tamén chamada **síndrome de Schmahmann** polo neurólogo que a describiu, é unha afección que se produce por lesións ou alteración no cerebelo. Refírese a unha constelación de déficits nos dominios cognitivos da función executiva, a cognición espacial, a linguaxe e o afecto. As deficiencias da función executiva inclúen problemas de planificación, cambio de conxunto, razoamento abstracto, fluidez verbal e memoria de traballo, e a miúdo hai perseveranza, distracción e falta de atención. Os problemas de linguaxe inclúen disprosodia, agramatismo e anomia leve. Os déficits na cognición espacial producen desorganización visuoespacial e memoria visuoespacial alterada. Os cambios de personalidade maniféstanse como un embotamento do afecto ou un comportamento desinhibido e inapropiado. Estas deficiencias cognitivas provocan unha diminución xeral da función intelectual.

Esta síndrome pode aparecer en diferentes patoloxías que teñan afectación cerebelosa. Por exemplo, un grupo de pacientes que presentan un patrón de síntomas coincidentes coa CCAS son as persoas afectadas pola Ataxia da Costa da Morte, unha ataxia espinocerebelosa que é a máis prevalente en Galicia, sendo descrita por primeira vez nesta comunidade autónoma e no Xapón, aínda que agora xa hai casos documentados noutras partes do mundo.

O CCAS cuestiona a visión tradicional de que o cerebelo é o único responsable da regulación das funcións motoras e do equilibrio. A día de hoxe sábese que o cerebelo é o responsable de monitorizar tanto as funcións motoras como as non motoras,o que introduce o concepto de dismetría do pensamento, proposta tamén por Jeremy D. Schmahmann. Así mesmo, investigacións posteriores revelan que o cerebelo contribúe tamén nos procesos de cognición social e aprendizaxe de secuencias sociais. 

Os estudos científicos indican que os déficits non motores descritos no CCAS son causados por unha disfunción nas conexións cerebelosas co córtex cerebral e o sistema límbico.

## Signos e síntomas 
O CCAS foi descrito tanto en persoas adultas como en poboación infanto-xuvenil. As manifestacións precisas poden variar individualmente, probablemente reflectindo a importancia de coñecer a lesión ou disfunción precisa no cerebelo. Por exemplo, pacientes con lesións illadas no cerebelo poden demostrar diversos tipos de déficits coma distracción, hiperactividade, impulsividade, desinhibición, ansiedade, comportamentos rituais e estereotipados, pensamento ilóxico ou falta de empatía, entre outras moitas manifestación e en diferente grao de severidade, o que reforza esta hipótese.

O CCAS pódese recoñecer polo patrón de déficits que implican a función executiva, a cognición visuoespacial, o rendemento lingüístico e os cambios na emoción e a personalidade. Mais, o infradiagnóstico é habitual e pode reflectir a falta de familiaridade con esta síndrome na comunidade científica e médica, ou a visión tradicional de que o cerebelo só está implicado no motor e no equilibrio. A natureza e a variedade dos síntomas tamén poden resultar complexas, xa que os niveis de depresión, ansiedade, falta de emoción e desregulación afectiva tamén poden variar entre os pacientes. Os síntomas do CCAS adoitan ser moderadamente graves despois dunha lesión aguda, pero tenden a diminuír co tempo, o que tamén apoia a idea de que o cerebelo está implicado na regulación dos procesos cognitivos.

### Avaliación clínica detección do CCAS 
Tradicionalmente, a detección do CCAS requiría unha batería extensa de probas neuropsicolóxicas, avaliando funcións executivas, linguaxe, memoria, atención, habilidades espaciais e estado emocional. Isto implicaba varias sesións e a combinación de múltiples tests, como o Stroop, Trail Making Test, Wisconsin Card Sorting Test, Rey Auditory Verbal Learning Test ou o Rey-Osterrieth Complex Figure Test, entre outros.

Actualmente, coa publicación da CCAS-scale, deseñada especificamente para o cribado desta síndrome, permite unha avaliación máis rápida, sistemática e fiable. Esta escala recolle de forma estandarizada os principais déficits cognitivos e afectivos asociados ao cerebelo, reducindo a necesidade de longas baterías de probas e facilitando a súa aplicación en contextos clínicos de consulta rápida ou a pé de cama, o que se espera que amplíe a detección da síndrome nos pacientes, mellorando a súa calidade de vida. Esta ferramenta de cribado está validada xa en varios idiomas, incluíndo o español.

### Trastornos psiquiátricos relacionados 
Existen varios trastornos psiquiátricos que se cre que están relacionados coa disfunción do cerebelo e que parecen similares aos do CCAS. Suxeriuse que as lesións no cerebelo poden ser responsables de certas características dos trastornos psiquiátricos, como a esquizofrenia, a depresión, o trastorno bipolar, o trastorno por déficit de atención con hiperactividade (TDAH), a dislexia do desenvolvemento, a síndrome de Down e a síndrome do X fráxil, entre outros. A hipótese da dismetría do pensamento de Schmahmann aplicouse a estes trastornos psiquiátricos. Na esquizofrenia, suxeriuse que existe unha disfunción do circuíto cortical-tálamo-cerebeloso, o que leva a problemas cos comportamentos emocionais e a cognición. Apoiando esta idea están os estudos post mortem que mostraron porcións anteriores máis pequenas do vermis e unha densidade reducida das células de Purkinje no vermis na esquizofrenia. Existen varias evidencias que apoian a hipótese de que os síntomas dalgúns trastornos psiquiátricos son o resultado dunha disfunción cerebelosa. Un estudo descubriu que as persoas con esquizofrenia tiñan un vermis inferior máis pequeno e menos asimetría hemisférica cerebelosa que os adultos de control. Tamén se descubriu que as persoas con TDAH teñen lóbulos inferiores posteriores máis pequenos que un grupo de control. Outros estudos suxeriron que o tamaño do vermis está correlacionado coa gravidade do TDAH. Un estudo de persoas con dislexia mostrou unha menor activación mediante tomografía por emisión de positróns (PET) no cerebelo durante unha tarefa motora en relación cun grupo de control.

## Causa 
As causas do CCAS conducen a variacións nos síntomas, pero obsérvase un núcleo común con independencia da etioloxía. As causas inclúen agenesia cerebelosa, displasia e hipoplasia, ictus cerebeloso, tumor, cerebelite, trauma e enfermidades neurodexenerativas (como parálise supranuclear progresiva e atrofia multisistémica). O CCAS tamén pode verse en nenos con lesións prenatais, posnatais precoces ou do desenvolvemento.

Nestes casos existen lesións do cerebelo que producen déficits cognitivos e afectivos. A gravidade do CCAS varía segundo a localización e extensión da lesión. No informe orixinal que describiu esta síndrome, os pacientes con infarto bihemisférico, enfermidade pancerebelosa ou grandes infartos unilaterais da arteria cerebelosa posterior inferior (PICA) presentaban máis déficits cognitivos ca os pacientes con infartos pequenos na PICA dereita, infartos pequenos na arteria cerebelosa anteroinferior dereita ou na arteria cerebelosa superior (ACS). En xeral, os pacientes con dano no lobo posterior do cerebelo ou con lesións bilaterais tiñan a maior gravidade de síntomas, mentres que os pacientes con lesións no lobo anterior presentaban síntomas menos graves. En nenos observouse que os que tiñan astrocitoma rendían mellor nas probas neuropsicolóxicas ca aqueles con meduloblastoma.

## Patoloxía 
### Vías cerebelosas 
Propuxéronse vías para explicar as disfuncións non motoras observadas no CCAS. Unha das principais teorías sobre o CCAS é a hipótese da dismetría do pensamento, que propón que os déficits non motores no CCAS son causados por unha disfunción no sistema cerebrocerebeloso que une o córtex cerebral co cerebelo. En resumo, o cerebelo normal é o responsable da regulación dos comportamentos motores, cognitivos e emocionais. Cando hai algún tipo de dano no cerebelo, esta regulación vese afectada, o que leva á desregulación dos comportamentos emocionais. Este efecto comparouse coa dismetría do movemento, que describe as disfuncións motoras observadas despois de lesións cerebelosas. Estas ideas baséanse en teorías e resultados anteriores de investigacións que indican que o cerebelo está ligado ao córtex orbital frontal, o sistema límbico e as estruturas reticulares. Propúxose que estes circuítos están implicados na regulación emocional, de tal xeito que o dano neste circuíto daría lugar a disfuncións conductuais como a hiperactividade, a apatía e os comportamentos de busca de estímulos.
dereita
As conexións van desde o córtex cerebral (incluíndo as rexións sensoriomotoras, así como as áreas de asociación cognitivamente relevantes e as áreas límbicas relacionadas coas emocións) ata o cerebelo mediante un sistema de retroalimentación en dúas etapas. A vía comeza nas neuronas da capa V do córtex cerebral que se proxectan a través do pedúnculo cerebral ás neuronas da porción anterior da ponte (a base da ponte). Os axóns da ponte proxéctanse a través do pedúnculo cerebeloso medio contralateral, terminando no córtex cerebeloso como fibras musgosas. O circuíto de retroalimentación desde o cerebelo ata o córtex cerebral tamén é un sistema en dúas etapas. O córtex cerebeloso proxéctase aos núcleos cerebelosos profundos (o microcomplexo corticonuclear). Os núcleos profundos proxéctanse entón ao tálamo, que á súa vez se proxecta de volta ao córtex cerebral. Este circuíto cerebrocerebeloso é clave para comprender as funcións motoras e non motoras do cerebelo. 

As áreas cognitivas relevantes do córtex cerebral que se proxectan ao cerebelo inclúen o córtex parietal posterior (conciencia espacial), as áreas supramodais da circunvolución temporal superior (linguaxe), as áreas parahipocampais posteriores (memoria espacial), as áreas de asociación visual nos córtexs paraestriados (procesamento visual de orde superior) e o córtex prefrontal (razoamento complexo, atención ao xuízo e memoria de traballo). Tamén hai proxeccións desde a circunvolución cingulada ata a ponte. A organización destas vías anatómicas axuda a aclarar o papel que desempeña o cerebelo nas funcións motoras e non motoras. Tamén se demostrou que o cerebelo conecta os núcleos do tronco encefálico co sistema límbico, o que ten implicacións para a función dos neurotransmisores serotonina, norepinefrina e dopamina e o sistema límbico.

### Anatomía cerebelosa 
Suxírese que partes específicas do cerebelo son responsables de diferentes funcións. O mapeo do cerebelo demostrou que a información sensoriomotora, motora e somatosensorial se procesa no lóbulo anterior, concretamente nos lóbulos V, VI, VIII A/B. O lóbulo posterior (en particular os lóbulos cerebelosos VI e VII) é responsable das funcións cognitivas e emocionais. O lóbulo VII inclúe o vermis na liña media e as partes hemisféricas do lóbulo VIIA (Crus I e Crus II) e o lóbulo VIIB). Isto explica por que o CCAS se produce con danos predominantemente no lóbulo posterior. 
centro|713x713px 
Nun estudo de Levisohn et al.(2000) as nenas e nenos con CCAS mostraron unha correlación positiva entre os danos no vermis da liña media e as alteracións no afecto. Os autores formularon a hipótese de que os déficits no afecto están relacionados co dano do verme e dos núcleos fastixiais, mentres que os déficits na cognición están relacionados co dano do vermis e dos hemisferios cerebelosos. Estas nocións eran consistentes coa suxestión anterior (do psiquiatra Robert G. Heath) de que o verme do cerebelo é o responsable da regulación emocional. Os núcleos profundos do cerebelo tamén teñen funcións específicas. O núcleo interposito está implicado na función motora, o núcleo dentado nas funcións cognitivas e o núcleo fastigial nas funcións límbicas. Demostrouse que filoxeneticamente os núcleos dentados se desenvolveron coas áreas de asociación do córtex frontal,  apoia a idea de que o núcleo dentado é o responsable das funcións cognitivas.

### Lateralización 
Houbo estudos que mostran os efectos de lateralidade do dano cerebeloso en relación co CCAS. A linguaxe no cerebelo parece ser contralateral ao hemisferio dominante da linguaxe nos lóbulos frontais, o que significa que se a linguaxe é dominante no hemisferio esquerdo dos lóbulos frontais, o lado dereito do cerebelo será responsable da linguaxe (véxase Tedesco et al. (2011) para unha discusión sobre a falta de lateralización). A lateralización tamén se observa nas funcións visuoespaciais. Un estudo descubriu que os pacientes con lesións cerebelosas esquerdas tiveron un rendemento peor nunha tarefa visuoespacial que os pacientes con lesións cerebelosas dereitas e os adultos sans de control. Tamén se demostrou que as lesións do cerebelo dereito provocan maiores déficits cognitivos que as lesións do hemisferio esquerdo.

## Tratamentos 
Os tratamentos actuais para o CCAS céntranse en aliviar os síntomas. Unha alterativa é a terapia cognitivo-conductual (TCC) que consiste en facer que a persoa sexa consciente dos seus problemas cognitivos. Por exemplo, moitos pacientes con CCAS teñen dificultades coa realización de varias tarefas á vez. Coa TCC, o paciente tería que ser consciente deste problema e centrarse nunha soa tarefa á vez. Esta técnica tamén se usa para aliviar algúns síntomas motores. Nun estudo de caso cun paciente que sufriu un ictus e desenvolveu CCAS, conseguíronse melloras na función mental e na atención mediante a terapia de orientación á realidade e o adestramento do proceso de atención. A terapia de orientación á realidade consiste en expoñer continuamente o paciente a estímulos de eventos pasados, como fotos. O adestramento do proceso de atención consiste en tarefas visuais e auditivas que demostraron mellorar a atención. O paciente tivo dificultades para aplicar estas habilidades a situacións da "vida real". Foi a axuda da súa familia na casa o que o axudou significativamente a recuperar a súa capacidade para realizar actividades da vida diaria. A familia motivaba o paciente a realizar tarefas básicas e facíalle un horario regular para que o seguise. 

Nos últimos anos, medraron os estudos sobre estimulación cerebral non invasiva (NIBS, siglas en inglés) como un posible tratamento para as manifestacións cerebelosas, tanto motoras como non motoras. Un estudo empregou a estimulación magnética transcraneal (TMS) no verme de pacientes con esquizofrenia. Despois da estimulación, os pacientes mostraron un aumento da felicidade, a alerta e a enerxía, e unha diminución da tristeza. As probas neuropsicolóxicas posteriores á estimulación mostraron melloras na memoria de traballo, a atención e a habilidade visuoespacial. Outro posible método de tratamento para o CCAS é realizar exercicios que se usan para aliviar os síntomas motores, os cales tamén axudan cos síntomas cognitivos.
miniatura|rTMS no cerebelo
Propuxéronse medicamentos que axudan a aliviar os déficits nas lesións cerebrais traumáticas en adultos como candidatos para tratar o CCAS. Demostrouse que a bromocriptina, un agonista directo da D2, axuda cos déficits na función executiva e nas capacidades de aprendizaxe espacial, así como o metilfenidato axuda cos déficits de atención e inhibición. Ningún destes fármacos foi probado aínda nunha poboación con extensa con CCAS. Tamén pode ser que algúns dos síntomas do CCAS melloren co tempo sen ningún tratamento formal: no artigo orixinal no que se describía por primeira vez o CCAS, catro pacientes coa síndrome foron reexaminados entre un e nove meses despois da súa avaliación neuropsicolóxica inicial. Tres dos pacientes mostraron unha mellora nos déficits sen ningún tipo de tratamento formal, aínda que se atopou que a función executiva aínda estaba unha desviación estándar por debaixo da media. Nun paciente, os déficits empeoraron co tempo. Este paciente tiña atrofia cerebelosa e empeorou nas habilidades visuoespaciais, na formación de conceptos e na memoria verbal.

## Investigación futura 
Hai moita investigación que se precisa sobre o CCAS. Unha necesidade para a investigación futura é realizar máis estudos lonxitudinais para determinar os efectos a longo prazo do CCAS. Unha forma de facelo é estudando a hemorraxia cerebelosa que se produce durante a infancia. Isto permitiría estudar o CCAS durante un longo período para ver como o CCAS afecta o desenvolvemento. Pode ser de interese para os grupos de investigación realizar máis estudos sobre poboación infanto-xuvenil con CCAS, xa que a taxa de supervivencia dos nenos con tumores no cerebelo está a aumentar.

## Notas