Plasmodium vivax

***Plasmodium vivax*** é unha especie de protozoos parasitos patóxenos dos humanos, que é o axente causante máis frecuente e amplamente distribuído da malaria (concretamente as febres terzás benignas). *P. vivax* é unha das especies de plasmodios que poden producir a malaria en humanos, pero a malaria que causa é máis benigna que a causada por *Plasmodium falciparum* (a máis grave e letal), aínda que *P. vivax* pode tamén en certos casos producir malarias graves e mortais. *P. vivax* é transmitido pola femia do mosquito *Anopheles* (o macho non pica).

## Taxonomía 
*P. vivax* pode dividirse en dous clados, un que parece terse orixinado no Vello Mundo, e outro que se orixinou no Novo Mundo. A distinción pode facerse baseándose na estrutura das formas A e S do ARNr. Parece que ocorreu unha conversión xénica nas cepas do Vello Mundo que deu lugar ás do Novo Mundo. O momento en que isto ocorreu aínda non foi determinado.

Actualmente os dous tipos de *P. vivax* circulan en América do N e do S. O parasito dos monos *Plasmodium simium*, está máis relacionado coas cepas do Vello Mundo.

Para as cepas do Novo Mundo propúxose o nome específico *Plasmodium collinsi*, pero polo momento isto non foi aceptado.

## Enfermidade 
### Epidemioloxía 
*P. vivax* encóntrase sobre todo en América, algunhas partes de África, e en Asia. *P. vivax* pode causar a morte por esplenomegalia (agrandamento patolóxico do bazo), pero o máis frecuente é que cause síntomas debilitantes pero non mortais. En conxunto a esta especie débese o 65% dos casos de malaria en Asia e Suramérica.

Estímase que 2500 millóns de persoas están en risco de infección por este organismo. Aínda que América (do N e do S) contribúe co 22% da área xeográfica global de risco, as maiores áreas endémicas alí están xeralmente pouco poboadas, polo que a rexión contribúe só co 6% da poboación en risco. En África, o estendida que está a carencia do antíxeno Duffy na poboación asegura que as áreas de transmisión estable estean restrinxidas a Madagascar e partes de corno de África, que contribúen co 3,5% da poboación global en risco. Asia central é responsable do 82% da poboación global en risco con áreas moi endémicas coincidindo con altas densidades de poboación especialmente na India e Birmania. O Sueste asiático ten áreas de alta endemicidade en Indonesia e Papúa-Nova Guinea e en total contribúe co 9% da poboación global en risco. *P. vivax* é a única especie indíxena que produce malaria na península de Corea; despois da Guerra de Corea quedou practicamente erradicada, mais reapareceu a finais da década de 1990.

### Tratamento 
A cloroquina é o principal tratamento para a malaria *vivax*, excepto na parte occidental de Nova Guinea (a provincia indonesia de Irian Jaya), que fai fronteira con Papúa-Nova Guinea, onde a resistencia á cloroquina é común (ata no 20% dos casos). A resistencia á cloroquina é un problema crecente tamén noutras partes do mundo, como Corea e a India.

Cando é común a resistencia á cloroquina ou cando a cloroquina está contraindicada, entón o fármaco utilizado é a artesunate, excepto en EEUU, onde non se aprobou o seu uso. Nos lugares onde se adoptou unha terapia de combinación baseada na artemisinina como tratamento de primeira liña contra a malaria por *P. falciparum*, tamén pode usarse contra a malaria por *P. vivax* en combinación con primaquina para unha cura radical. A atovaquone-proguanil é unha alternativa efectiva en pacientes que non toleran a cloroquina. A quinina pode utilizarse para tratar a malaria *vivax*, pero ten rendementos inferiores.

Se non se fai unha cura radical (erradicación das formas hepáticas do parasito), o 32% dos pacientes recaen a pesar de que foron tratados aparentemente con éxito da infección por *P. vivax*. A erradicación dos estadios hepáticos pode conseguirse administrando primaquina, despois de comprobar o estado do encima G6PD nos pacientes para reducir o risco de hemólise. Non obstante, en casos de deficiencia grave de G6PD a primaquina está contraindicada e non se debería usar. Polo menos, cómpre un tratamento de 14 días con primaquina para unha cura radical da infección por *P. vivax*.

### Ciclo de vida 
O período de incubación da infección xeralmente vai de dez a dezaseis días e ás veces chega ata un ano. Os estadios hepáticos persistentes poden causar unha recaída ata cinco anos despois da eliminación dos estadios eritrocíticos e de obter unha curación clínica.

#### Infección en humanos 
A infección por *Plasmodium vivax* ten lugar nos humanos cando unha femia infectada do mosquito *Anopheles* chucha sangue dunha persoa sa. Cando o mosquito se alimenta inxecta saliva para impedir a coagulación do sangue e xunto con ela entran os esporozoites (miles) no sangue humano. En só media hora os esporozoítos chegan ao fígado, e alí entran nas células hepáticas, transfórmanse en trofozoítos, aliméntanse das células hepáticas, e reprodúcense sexualmente. Este proceso dá lugar a miles de merozoítos (células fillas dos plasmodios), que están presentes no sistema circulatorio e no fígado.

#### Fase hepática 
O esporozoíto de *P. vivax* entra nun hepatocito e empeza a súa fase esquizogónica exoeritrocítica. Esta caracterízase porque se producen moitas roldas de divisións celulares sen que haxa segmentación da célua. Despois dun certo número de divisións nucleares, a célula do parasito segméntase por fin e fórmanse os merozoítos.

Hai situacións nas que algúns dos esporozoítos non empezan inmediatamente a crecer e dividirse despois de entrar nos hepatocitos, senón que permanecen nun estado dormente ou hipnozoíto durante semanas ou meses. A duración desta latencia varía dun hipnozoíto a outro e os factores que finalmente disparan a crecemento non se coñecen; isto explica como unha soa infección pode ser responsable de toda unha serie de ondas de parasitemia ou recaídas nun individuo. As distintas cepas de *P. vivax* teñen o seu propio patrón característico de recaídas e temporización.
A fase inicial é a xeración exoeritrocítica.

#### Ciclo eritrocítico 
*P. vivax* penetra preferentemente en eritrocitos inmaturos (reticulocitos). Para facelo, os merozoítos teñen dúas proteínas no seu polo apical chamadas PvRBP-1 e PvRBP-2. O parasito utiliza o antíxeno de grupo sanguíneo Duffy (Fy6) para penetrar no eritrocito. Este antíxeno está ausente na maioría das persoas nativas de África occidental [fenotipo Fy (a-b-)]. Como resultado, as infeccións por *P. vivax* son menos frecuentes en África occidental.

Os eritrocitos parasitados son dúas veces máis grandes do normal e presentan gránulos de Schüffner (tamén chamados punteado de Schüffner ou puntos de Schüffner) na súa superficie; o aspecto manchado das células varía en cor desde un rosa claro ao vermello ou amarelo avermellado, cando se colorea coa tinguidura Romanovsky. O paasito que está no interior da célula é xeralmente de forma moi irregular (descrito como "ameboide"). Os esquizontes de *P. vivax* teñen no seu interior ata vinte merozoítos. É raro ver células que conteñan máis dun parasito. Como os merozoítos só se unen a eritrocitos inmaturos (reticulocitos) é raro que os eritrocitos parasitados sexan máis do 3%.

#### Fase sexual 
A fase sexual comprende os seguintes procesos:
# Transferencia ao mosquito
# Gametoxénese
#* Microgametos
#* Macrogametos
# Fertilización
# Oocineto
# Ooquiste
# Esporogonia.

#### Fase no mosquito 
O ciclo de vida nos mosquitos comprende:

##### Formación de gametos 
O desenvolvemento de gametos a partir dos gametocitos denominase gametogonia. Cando unha femia do mosquito *Anopheles* pica a unha persoa infectada, os gametocitos e outros estadios do parasito transfírense ao seu estómago onde ten lugar o desenvolvemento posterior.

Os microgametocitos fanse moi activos e o seu núcleo sofre fisión para dar de 6-8 núcleos fillos, que se colocan na periferia. O citoplasma orixina flaxelos longos e finos como proxeccións, despois entra un núcleo en cada unha desas extensións. Despois, estas extensións citoplasmáticas rompen e constitúen os gametos masculinos maduros (microgametos). Este proceso de formación de flaxelos que dan lugar a microgametos ou gametos masculinos denomínase exflaxelación. 
Os macrogametocitos mostran moi poucos cambios. Desenvolven un cono de recepción a un lado e maduran dando os gametos femininos ou macrogametocitos.

##### Fecundación 
Os gametos masculinos móvense activamente no estómago do mosquito na procura do gameto feminino. O gameto masculino despois entra no feminino (singamia) a través do cono de recepción deste, e a completa fusión dos gametos dá lugar ao cigoto (sincarion). A fusión (singamia) de dous gametos que teñen formas diferentes, como neste caso, denomínase anisogamia. 
O cigoto permanece inactivo durante algún tempo, pero pouco despois alóngase, faise vermiforme e móbil e denomínase oocineto. Os extremos bicudos do oocineto penetran a parede do estómago, o oocineto entra e queda debaixo da capa epitelial externa. Alí fanse esféricos e desenvolven unha parede de quiste arredor. Esta parede deriva parcialmente dos tecidos estomacais e en parte é producida polo propio cigoto. Neste estadio, denomínase ooquiste. O ooquiste absorbe nutrientes e crece en tamaño. Estes ooquistes fan protrusión (asoman) na superficie do estómago dándolle a este unha aparencia vesiculosa. Nun mosquito moi infectado poden verse ata 1000 ooquistes.

##### Esporogonia 
O núcleo do ooquiste divídese repetidamente para formar un gran número de núcleos fillos. Ao mesmo tempo, no citoplasma orixínanse grandes vacúolos e fórmanse numerosas masas citoplásmicas. Estas masas citoplásmicas despois alónganse e migra un núcleo fillo a cada unha delas. Os corpos con forma de fouce resultantes son os esporozoítos. Esta fase da multiplicación asexual chámase esporogonia e complétase en 10–21 días. O ooquiste despois estoupa e libéranse os esporozoítos na cavidade corporal do mosquito, desde onde, a través do sangue, acaban chegando ás glándulas salivares do mosquito. O mosquito agora é infectivo. As glándulas salivares dun só mosquito infectado poden conter ata 200.000 esporozoítos. 
Cando o mosquito pica a unha persoa sa, introduce coa saliva no sangue miles de esporozoítos e o ciclo empeza outra vez.

## Consideracións de laboratorio 
*P. vivax* e *P. ovale* despois de estar en EDTA durante máis de media hora antes de que se faga o frotis de sangue teñen unha aparencia moi similar a *P. malariae*, o cal é unha importante razón para que no laboratorio se procese a mostra tan axiña como chegue. Os frotis de sangue fanse preferiblemente nun período de media hora despois da extracción do sangue e nunca despois dunha hora.
A diagnose pode facerse cunha tira de probas rápida de anticorpos.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Ligazóns externas 
* Malaria Atlas Project