Voo 191 de American Airlines

O **voo 191 de American Airlines** era un voo regular de pasaxeiros operado por American Airlines dende o Aeroporto Internacional O'Hare de Chicago ata o Aeroporto Internacional dos Ánxeles. O McDonnell Douglas DC-10-10 usado para esa ruta o día 25 de maio de 1979 esnafrouse momentos despois de engalar en Chicago. Os seus 258 pasaxeiros e 13 tripulantes morreron, xunto con dúas persoas en terra. É o peor accidente aéreo ocorrido nos Estados Unidos.

Os investigadores descubriron que cando o avión iniciaba a rotación na engalaxe o motor número un, o da á esquerda, separouse e volteouse sobre a parte superior da á. Cando o motor se separou danou as liñas hidráulicas e bloqueáronse os *slats* da á esquerda. As forzas aerodinámicas fixeron que estes se retraesen. Cando o avión comezou a elevarse, a á esquerda danada, sen motor, produciu moita menos sustentación que a dereita, que tiña os slats despregados e o motor a plena potencia de engalaxe. O extremo desequilibrio do avión causou que virase abruptamente cara a esquerda ata que se inverteu parcialmente, chegando a un ángulo de inclinación de 112 graos, antes de esnafrarse nun campo onde había un aparcadoiro de camións ao final da pista. A separación do motor foi atribuída a danos na estrutura do pío que unía o motor á á, causados por procedementos de mantemento erróneos por parte de American Airlines.

Aínda que as tarefas de mantemento e non o deseño do avión foron finalmente as causas do desastre, o accidente e a posterior posta en terra de todos os DC-10 por parte da Federal Aviation Administration aumentaron a xa desfavorable reputación do modelo aos ollos do público, causada por outros incidentes e accidentes do avión. A investigación tamén revelou que había outros DC-10 con danos causados polos mesmos procedementos de mantemento. Eses erros subsanáronse e o modelo pasaría a ter unha longa carreira como avión de pasaxeiros e carga.

## Avión e tripulación 
O avión involucrado era un McDonnell Douglas DC-10-10 con rexistro N110AA. Fora entregado o 25 de febreiro de 1972 e no momento do accidente levaba voadas pouco menos de 20 000 horas en sete anos. O aparello estaba equipado con tres motores General Electric CF6-6D. Unha revisión dos rexistros de voo e mantemento do avión non amosou ningún problema mecánico no día 11 de maio. O día do accidente, violando os procedementos estándar, os rexistros non se sacaron do avión e quedaron destruídos no accidente.

O capitán Walter Lux, de 53 anos, voara o DC-10 dende a súa introdución oito anos antes. Tiña unhas 22 000 horas de voo de experiencia, con 3 000 delas en DC-10. Tamén estaba cualificado para voar outros 17 avións, incluídos o DC-6, DC-7, e Boeing 727.

## Accidente 
O tempo estaba despexado, cun vento do nordés de 22 nós (41&nbsp;km/h). Ás 2:50 CDT, o voo 191 foi remolcado dende a porta K5 e autorizóuselle a rodar ata a pista 32R. Os traballadores de mantemento presentes na porta non notaron nada estraño durante o remolque, o acendido de motores ou a rodaxe.

Non se sabe o que se dixo na cabina nos 50 segundos que pasaron ata o impacto final, xa que a gravadora de voces de cabina perdeu enerxía cando o motor se separou. O único son relacionado co choque recollido pola gravadora é un ruído de golpe (probablemente o son do motor ao separarse), seguido polo primeiro oficial Dillard exclamando "Damn!" (maldición!), no momento no que remata a gravación. Isto tamén pode explicar por qué o control de tráfico aéreo non tivo éxito nos seus intentos de comunicarse coa tripulación e informalos de que perderan un motor. Esta perda de potencia, porén, resultou útil na investigación posterior, servindo como marcador de que circuíto exacto do labirinto do sistema eléctrico do DC-10 fallara. O combustible incendiouse creando unha enorme bola de lume case inmediatamente. O avión estaba case completamente esnaquizado, non quedando pezas significativas da fuselaxe. Os únicos compoñentes dun tamaño considerable que quedaron foron o tren de aterraxe, os tres motores e a sección de cola. Das vítimas, só unha ducia se atoparon intactas.

Os restos quedaron seriamente fragmentados como para determinar a posición exacta dos temóns, elevadores, flaps e slats antes do impacto e o exame das fotografías das testemuñas amosou só que os flaps da á dereita estaban totalmente estendidos ao intentar a tripulación corrixir sen éxito o balanceo. A posición dos flaps da á esquerda non se puido determinar debido ás borrosas fotografías de cor, polo que foron enviadas a un laboratorio en Palo Alto, California para realizarlles unha análise dixital, un proceso que estaba aos límites da tecnoloxía dos anos 70 e que necesitaba un equipo grande, complicado e caro. As fotografías pasáronse a branco e negro, o que fixo posible distinguir os flaps da á esquerda e demostrou así que estaban retraídos. Ademais, tamén se verificou que a sección de cola do avión estaba intacta e que o tren de aterraxe estaba baixado.

### Separación do motor 
miniatura|250px|Diagrama do soporte do motor do DC-10
As testemuñas do accidente coincidiron en que o avión non golpeara ningún obxecto estraño na pista. Ademais non se atoparon pezas da á ou compoñentes doutro avión co motor separado, á parte do seu soporte, levando os investigadores a concluíren que nada máis se liberara da fuselaxe e golpeara o motor. Polo tanto, a separación da estrutura do motor e o soporte só podería ser debido a un fallo estrutural.

Durante a investigación, un exame dos puntos de ancoraxe revelaron danos na suxeición que coincidían coa forma da abrazadeira traseira do soporte. Isto significaba que a abrazadeira do soporte golpeara á suxeición nalgún momento. Esta foi unha unha proba moi importante, xa que a única forma na que a abrazadeira podería golpear a suxeición do soporte á á do xeito observado era que os parafusos que unían o soporte coa á estivesen desmontados e a unidade que formaba o motor e o soporte estivesen apoiados por outra cousa que non fose o propio avión. Polo tanto os investigadores foron capaces de concluír que o dano observado na parte traseira do soporte estaba presente antes do accidente, en vez de ser causado por el.

O exame do historial de mantemento do avión revelou que oito semanas antes do accidente o aparello fora sometido a unha revisión rutineira, durante a cal o motor e o soporte foron retirados da á para a súa inspección e mantemento. O procedemento de retirada recomendado por McDonnell-Douglas requiría que o motor fose separado do soporte antes de retirar o propio soporte da á. Porén, American Airlines, así como Continental Airlines e United Airlines, desenvolveran un procedemento distinto que aforraba unhas 200 horas de traballo por avión e "o que é máis importante dende o punto de vista da seguridade, reducía o número de desconexións (de sistemas como o hidráulico, das liñas de combustible, sistema eléctrico e cableado) de 72 a 27". Este novo procedemento implicaba a retirada do motor e do soporte como unha única unidade, en vez de como compoñentes individuais. O método de United Airline implicaba o uso dun guindastre-ponte para soportar o conxunto do motor e o soporte durante a súa retirada e instalación. O método elixido por American e Continental era colocar a estrutura sobre unha gran carretilla elevadora.

Sóubose que se a carretilla elevadora estaba colocada incorrectamente e o conxunto do motor e o soporte podería non estar estable cando se manipulaba, facendo que se balancease como unha serra atascando o soporte contra os puntos de ancoraxe da á. O operador da carretilla era guiado unicamente por sinais de mans e voz, e este non podía ver directamente a unión entre a á e o soporte. A colocación tiña que ser extremadamente precisa para evitar danos estruturais. Para agravar o problema, o traballo de mantemento no N110AA non foi todo o ben que debería. Os mecánicos comezaron por desconectar o motor e o soporte, pero houbo un cambio de quenda a metade da tarefa. Cando esta se retomou, o soporte estaba atascado na á e a carretilla elevadora tivo que ser reposicionada, o que provocou danos estruturais non visibles nos puntos de ancoraxe.

O dano estrutural non foi o suficientemente grave como para causar un fallo inmediato. Porén, a peza comezou a agretarse por fatiga, empeorando con cada ciclo de engalaxe e aterraxe durante as oito semanas seguintes aos traballos de mantemento do avión. Finalmente a suxeición traseira do soporte chegou ao punto de rotura e fallou. Sen esa ancoraxe, o motor, a plena potencia de engalaxe, balanceouse cara a arriba sobre a suxeición dianteira que aínda estaba no seu lugar. A estrutura de suxeición dianteira fallou polo estrés resultante, e o motor e o soporte quedaron libres da á.

A inspección das frotas de DC-10 das tres aeroliñas revelou que mentres o método de United Airlines semellaba ser inofensivo, había varios aparellos tanto de American como de Continental con danos serios e potencialmente fatais nos seus soportes. O representante desa área de McDonnell-Douglas declarou que a compañía "non alentara ese procedemento debido ao elemento de risco" e así llo avisara a American Airlines. McDonnell-Douglas, porén, "non ten a autoridade para aprobar ou desaprobar os procedementos de mantemento dos seus clientes".

Ademais do uso dun procedemento defectuouso para retirar e instalar a estrutura, a investigación tamén concluíu que o deseño do soporte e das superficies adxacentes facía que as pezas fosen difíciles de manter e propensas a sufrir danos por parte do persoal de mantemento, incluso cando se usaban procedementos aprobados".

## Notas