Psoríase

A **psoríase** é unha doenza autoinmune que se caracteriza por manchas anormais na pel. A psoríase varía en función do seu tamaño e poden ser manchas localizadas ou estendidas por todo o corpo. As lesións na pel poden desencadear cambios psoriáticos na rexión afectada, o cal é coñecido como fenómeno de Koebner.

Existen cinco tipos principais de psoríase: vulgar, guttata, inversa, pustulosa e eritrodérmica.

Considérase que a psoríase é unha doenza xenética que é desencadeada por factores ambientais. Os homes e as mulleres vense afectadas por ela coa mesma frecuencia. A doenza pode comezar a calquera idade, mais polo xeral comeza na idade adulta. A psoríase está asociada cun incremento no risco de padecer artrite psoriásica, linfoma, unha doenza cardiovascular, o mal de Crohn e depresión.

## Sinais e síntomas 
### Psoríase vulgar 
miniatura|Psoríase vulgar, cun centro branco rodeado por un bordo avermellado.
A psoríase vulgar (tamén coñecida como psoríase crónica estacionaria ou psoríase de placas) é a forma máis común e afecta ó 85%–90% das persoas co psoríase. A eritrodermia psoriásica implica inflamación xeneralizada e exfoliación da pel sobre a maior parte da superficie do corpo. Pode estar acompañada de pel seca, proído, inchazón e dor. A miúdo é o resultado dunha exacerbación da psoríase vulgar inestable, en particular despois da retirada abrupta de glicocorticoides sistémicos. Esta forma de psoríase pode ser fatal, xa que a inflamación extrema e a exfoliación interrompen a capacidade do corpo para regular a temperatura e realizar as funcións de barreira.

Ficheiro:Psoriasis2010a.JPG|Placas de psoríase.
Ficheiro:Psoriasis.jpg|Brazo cuberto de placas de psoríase.
Ficheiro:Psoriasis of the palms.jpg|Psoríase nas palmas das mans.

### Outras formas 
As outras formas de psoríase abranguen arredor do 10% dos casos. Inclúen as formas pustulosa, inversa, de cueiro, guttata, oral e seborreica.

#### Psoríase pustulosa 
[miniatura|[Psoríase pustulosa grave.]]
A psoríase pustulosa aparece como protuberancias elevadas cheas de brume non infeccioso (pústulas). A pel baixo e arredor das pústulas é vermella e mol.[miniatura|Exemplo de [psoríase guttata.]]

#### Psoríase guttata 
A psoríase guttata caracterízase por numerosas e pequenas lesións escamosas, vermellas ou rosadas con forma de pinga (pápulas). Estas numerosas manchas de psoríase aparecen en grandes áreas do corpo, principalmente no torso, mais tamén nas extremidades e o coiro cabeludo. A psoríase guttata é desencadeada a miúdo por unha infección de *Streptococcus pyogenes*, normalmente unha farinxite estreptocócica.

#### Boca 
A psoríase na boca é moi rara, ó contrario que o lique plano, outra desorde papuloescamosa común que adoita afectar a pel e a boca. Cando a psoríase afecta a mucosa bucal (o revestimento da boca), pode ser asintomática, Porén, os estudos modernos non conseguiron demostrar ningunha relación entre as dúas condicións.

#### Psoríase de tipo seborreica 
A psoríase de tipo seborreica é unha forma común de psoríase cos aspectos clínicos comúns desta doenza e os da dermatite seborreica, o cal fai que sexa difícil distinguila desta última. Esta forma de psoríase maniféstase como placas vermellas con escamas agrisadas nas áreas de maior produción de sebo como o coiro cabeludo, a fronte, os sucos nasolabiais, a pel arredor da boca, a pel do peito por enriba do esterno, e as áreas intertrixinosas. Arredor do 30% das persoas con psoríase desenvolve artrite psoriásica. As manifestacións cutáneas da psoríase adoitan ocorrer antes das manifestacións artríticas en arredor do 75% dos casos.

### Cambios nas unllas 
miniatura|Psoríase dunha unlla, con picaduras visibles.
miniatura|Efectos da psoríase nas unllas das dedas.
A psoríase pode afectar as unllas e produce unha serie de cambios na aparencia das unllas dos dedos e das dedas. A psoríase nas unllas prodúcese no 40–45% das persoas afectadas por psoríase na pel, e ten unha incidencia de por vida no 80–90% de tódolos casos de artrite psoriásica. Estes cambios inclúen manchas nas unllas (as depresións na unlla do tamaño dun alfinete aparece no 70% dos casos), leuconiquia, pequenas áreas de sangrado de capilares baixo as unllas, coloración avermellada das unllas coñecida como pinga de aceite ou mancha de salmón, secura, engrosamento da pel debaixo da unlla (hiperqueratose subungueal), afrouxamento ou separación das unllas (onicolise) e desprendemento da unlla. e proído e dor localizados en pápulas e placas.

A psoríase ten un forte compoñente hereditario, e moitos xenes están asociados a ela, mais non está claro de que xeito os xenes traballan xuntos. A maioría dos xenes identificados están relacionados co sistema inmunolóxico, particularmente o complexo maior de histocompatibilidade (CMH) e o linfocito T. Os estudos xenéticos son valiosos debido á súa capacidade para identificar mecanismos moleculares e vías para estudos adicionais e posibles obxectivos farmacolóxicos.

A análise clásica de ligamento do xenoma identificou nove loci en diferentes cromosomas asociados coa psoríase. Denomínanse susceptibilidade á psoríase do 1 ó 9 (*PSORS1* a *PSORS9*). Nestes loci existen xenes en vías que conducen á inflamación. Certas variacións (mutacións) destes xenes aparecen comunmente na psoríase. Controla os xenes que afectan o sistema inmunolóxico ou codifica proteínas da pel que son abondosas na psoríase. *PSORS1* atópase no cromosoma 6 no complexo maior de histocompatibilidade (CMH), que controla importantes funcións inmunes. Tres xenes do locus *PSORS1* teñen unha forte asociación coa psoríase vulgar: *HLA-C* variante *HLA-Cw6*,

### Estilo de vida 
Entre as condicións de vida que se teñen rexistrados como agravantes da doenza están as infeccións crónicas, o estrés e os cambios de estación e clima. mentres que a resposta inmune na psoríase vulgar caracterízase por un padrón de sinais celulares típicas do subconxunto Th1 de células T auxiliares CD4+ e de células T Th17 auxiliares. Propúxose a hipótese de que a diminución da presenza de células T CD4+ provoca unha sobreactivación das células T CD8+, responsables da exacerbación da psoríase en persoas VIH positivas. A psoríase nas persoas con VIH/SIDA a miúdo é grave e pode ser intratable coa terapia convencional. Nas persoas con psoríase ben controlada a longo prazo, a infección por VIH pode desencadear un abrocho grave de psoríase e ou artrite psoriásica.

### Microbios 
A psoríase foi descrita como unha doenza que xorde despois da farinxite estreptocócica, e pode empeorar pola colonización na pel ou do intestino de *Staphylococcus aureus*, *Malassezia* e *Candida albicans*.

### Medicacións 
A psoríase inducida por fármacos pode producirse por mor de beta bloqueadores, A retirada de corticosteroides (crema tópica de esteroides) pode agravar a psoríase por mor do efecto rebote.

## Mecanismo 
A psoríase caracterízase por un crecemento anormalmente excesivo e rápido da capa epidérmica da pel. A produción anormal de células da pel (especialmente durante a cicatrización) e unha sobreabundancia de células da pel producen como resultado a secuencia de eventos patolóxicos na psoríase. Estas células inmunes móvense dende a derme até a epiderme e segregan sinais químicos inflamatorios (citoquinas) como interleucina-36γ, factor de necrose tumoral alfa, interleucina 1β, interleucina 6 e interleucina 22. Cóidase que estes sinais inflamatorios estimulan a proliferación de queratinocitos.

O ADN liberado das células que morren actúa como un estímulo inflamatorio na psoríase e estimula os receptores en certas células dendríticas, que á súa vez producen a citoquina interferón-α. A interleucina 23 é coñecida por inducir a produción de interleucina 17 e interleucina 22.

A diagnose diferencial da psoríase inclúe condicións dermatolóxicas semellantes en aparencia tales como eccema discoido, dermatite seborreica, pitiríase rosada (pode ser confundida coa psoríase guttata), *tinea unguium* (pode ser confundida coa psoríase nas unllas) ou linfoma cutáneo de células T (o 50% dos individuos con este cancro son mal diagnosticados con psoríase). A capa do estrato granuloso da epiderme a miúdo falta ou redúcese significativamente nas lesións psoriásicas; as células da capa máis superficial da pel tamén son anormais xa que nunca maduran completamente. A diferenza dos seus homólogos maduros, estas células superficiais manteñen o seu núcleo. A psoríase tamén pode ser clasificada nos tipos pustulosa e non pustulosa.

#### Patóxena 
Outro esquema de clasificación considera factores xenéticos e demográficos. O tipo 1 ten un historial familiar positivo, comeza antes dos 40 anos e está asociado co antíxeno leucocitario humano, *HLA-Cw6*. Pola contra, o tipo 2 non ten historial familiar, preséntase despois dos 40 anos e non está asociado co *HLA-Cw6*.

A clasificación da psoríase como unha doenza autoinmune provocou un debate considerable. Os investigadores propuxeron diferentes descricións da psoríase e a artrite psoriásica; algúns autores clasificáronas como doenzas autoinmunes mentres que outros autores clasificáronas como diferentes das doenzas autoinmunes e referíronse a elas como doenzas inflamatorias mediadas polo sistema inmunolóxico.

#### Gravidade 
miniatura|Distribución da gravidade.
Non hai consenso sobre como clasificar a gravidade da psoríase. A psoríase leve definiuse como unha porcentaxe da área de superficie corporal (BSA)≤10, un índice de gravidade da zona de psoríase (PASI) de ≤10 e o índice de calidade de vida da dermatoloxía (DLQI) de ≤10. A psoríase moderada a grave foi definida polo mesmo grupo como BSA >10 ou PASI >10 e DLQI de >10.

O índice de gravidade da área de psoríase (PASI) é a ferramenta de medición máis empregada para a psoríase. PASI avalía a gravidade das lesións e da área afectada e combina estes dous factores nunha puntuación única de 0 (sen enfermidade) a 72 (enfermidade máxima). Porén, o PASI pode ser difícil de máis para empregalo fóra dun contexto de investigación, o cal levou a tentar simplificar o índice para uso clínico.

## Tratamento 
miniatura|upright=1.3|Esquema da escaleira de tratamento da psoríase.
Malia que non hai cura para a psoríase,

### Axentes tópicos 
As compostos tópicos de corticosteroides son os axentes máis eficaces cando se usan de xeito continuo durante 8 semanas; descubriuse que os retinoides e o alcatrán de hulla teñen un beneficio limitado e poden non ser mellores que o placebo. Observouse un maior beneficio cos corticosteroides moi potentes en comparanza cos corticosteroides potentes.

Análogos da vitamina D como o paricalcitol son superiores ó placebo. A terapia de combinación con vitamina D e un corticosteroide foi superior a calquera tratamento só e descubriuse que a vitamina D é superior ó alcatrán de hulla na psoríase de placas crónica.

Para a psoríase no coiro cabeludo, unha recensión de 2016 describiu que a terapia dual (análogos de vitamina D e corticosteroides tópicos) ou a monoterapia con corticosteroides son máis eficaces e seguras que os análogos tópicos da vitamina D sós. Debido ós seus perfís de seguridade semellantes e ó mínimo beneficio da terapia dual sobre a monoterapia, a monoterapia con corticosteroides parece ser un tratamento aceptable para o manexo a curto prazo. Porén, certos emolientes non teñen impacto no aclarado da placa de psoríase ou mesmo poden diminuír o efecto da fototerapia, como o emoliente do ácido salicílico, que ten unha estrutura semellante ó ácido 4-aminobenzoico (PABA) e é moi común nas cremas solares, e é coñecido por interferir na fototerapia en psoríase. O aceite de coco, cando é empregado como emoliente na psoríase, diminúe o aclarado da placa con fototerapia.

Os análogos de vitamina D poden ser útiles con esteroides, mais por si sós teñen unha alta taxa de efectos secundarios. En combinación, poden permitir o uso de menos esteroides.

Outra terapia tópica para o tratamento da psoríase é unha forma de balneoterapia, que implica baños diarios no Mar Morto. Isto faise polo xeral durante catro semanas co beneficio atribuído tamén á exposición ó sol, e especificamente á luz ultravioleta. Isto é altamente rendible e propagouse como unha forma efectiva de tratar a psoríase sen medicamentos. Observáronse con frecuencia diminucións das puntuacións PASI superiores ó 75% e a remisión durante varios meses. A balneoterapia no Mar Morto tamén é efectiva para a artrite psoriásica.

Un dos principais problemas coa fototerapia clínica é a dificultade que moitos pacientes teñen para acceder a unha instalación. As instalacións de bronceado en interiores son case omnipresentes no presente e poderían considerarse como un medio para que os pacientes se expoñan a raios UV cando o dermatólogo non dispoña de fototerapia. Moitas persoas xa utilizan o bronceado en interiores como tratamento para a psoríase; unha instalación interior informou que o 50% dos seus clientes estaban usando o centro para o tratamento da psoríase mentres que outro centro informou que o 36% estaba facendo o mesmo. Porén, existe unha preocupación polo uso de bronceado comercial xa que as cámaras que emiten principalmente UVA poderían non tratar eficazmente a psoríase. Un estudo demostrou que a psoríase en placa responde a doses eritemoxénicas de UVA ou UVB, xa que a exposición a calquera delas pode causar a disipación das placas psoriásicas. Requírese de máis enerxía para chegar até a dose eritemoxénica con UVA.

Tódalas terapias con luz UV teñen riscos; as cámaras de bronceado non son unha excepción, particularmente pola relación entre a luz UV e o incremento no risco de cancro de pel. Hai maiores riscos de melanoma, carcinomas de células escamentas e de células basais; os pacientes máis novos con psoríase, especialmente os menores de 35 anos, teñen un maior risco de melanoma polo tratamento con luz UV. A Organización Mundial da Saúde clasificou as cámaras de bronceado como canceríxenas. Unha recensión de estudos recomenda que a xente que é susceptible de cancro de pel teña moita conta cando empregue a terapia de luz UV como tratamento. A actividade de moitos tipos de células inmunitarias que se encontran na pel tamén se suprime de maneira efectiva cos tratamentos de fototerapia NBUVB. O efecto secundario a curto prazo máis común desta forma de fototerapia é o avermellado da pel; efectos secundarios menos comúns da fototerapia NBUVB son o proído e as bóchegas na pel tratada, irritación dos ollos en forma de conxuntivite ou inflamación da córnea, ou herpes por mor da activación do virus do herpes simplex na pel arredor dos beizos. É común a protección ocular durante os tratamentos de fototerapia. A terapia de combinación para casos de psoríase moderada e grave usando PUVA máis acitretina tivo beneficios, pero o uso de acitretina está asociado con doenzas conxénitas e danos no fígado.

### Axentes sistémicos 
[miniatura|Fotografía dun paciente con psoríase (e [artrite psoriásica) ó inicio e 8 semanas despois de comezar terapia con infliximab.]]
A psoríase resistente a tratamentos tópicos e fototerapia pode ser tratada con terapias sistémicas, incluíndo fármacos orais ou inxeccións. As persoas sometidas a tratamentos sistémicos deben facer análises de sangue e tests das funcións hepáticas para comprobar a toxicidade dos medicamentos. O metotrexato e a ciclosporina son fármacos que suprimen o sistema inmune; os retinoides son formas sintéticas de vitamina A. Estes axentes tamén se consideran tratamentos de primeira liña para a eritrodermia psoriásica.

Os axentes biolóxicos son proteínas fabricadas que interrompen o proceso inmunolóxico involucrado na psoríase. A diferenza das terapias con medicamentos inmunosupresores xeneralizados, como o metotrexato, os produtos biolóxicos enfócanse en aspectos específicos do sistema inmunitario que contribúen á psoríase. A seguridade dos produtos biolóxicos durante o embarazo non foi avaliada. As directrices europeas recomendan evitar os produtos biolóxicos se se propón quedar embarazada; as terapias anti-TNF como o infliximab non se recomendan para uso en portadores crónicos de virus da hepatite B ou individuos afectados polo VIH. contra as citoquinas proinflamatorias e inhiben a vía inflamatoria nun punto diferente ós anticorpos anti-TNF-α. En 2017, a US FDA aprobou guselkumab para psoríase de placas. Realizáronse poucos estudos sobre a eficacia dos fármacos anti-TNF para a psoríase en nenos. Un estudo de control aleatorizado suxeriu que 12 semanas de tratamento con etanercept reduciron a extensión da psoríase en nenos sen efectos adversos duradeiros.

Dous fármacos que se dirixen ás células T son efalizumab e alefacept. Efalizumab é un anticorpo monoclonal que se dirixe especificamente á subnidade CD11a do antíxeno asociado á función do linfocito 1.

Unha metaanálise de 2017 descubriu que ixekizumab, secukinumab, brodalumab, guselkumab, certolizumab e ustekinumab foron os biolóxicos máis efectivos para trata-la psoríase. As vías inmunolóxicas da psoríase involucran os linfocitos TH-9, TH-22, TH-17 e TH-1, e os produtos biolóxicos anteriores dificultan diferentes aspectos destas vías.

Outro posible tratamento para psoríase de moderada a grave é o ácido fumárico que pode ter unha efectividade semellante ó metotrexato.

### Cirurxía 
Evidencia limitada suxire que a extirpación das amígdalas pode beneficiar ás persoas con psoríase de placas crónica, psoríase guttata e palmoplantar pustulosa.

### Dieta 
Estudos non controlados suxeriron que os individuos con psoríase ou artrite psoriásica poden beneficiarse dunha dieta con suplementos de aceite de pescado rico en ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosahexaenoico (DHA). As recomendacións dietéticas inclúen o consumo de peixes de auga fría (preferiblemente peixes silvestres, non de granxa) como o salmón, arenque e xarda, aceite de oliva virxe extra, legumes, vexetais, froitas e cereais, así como evitar o consumo de alcohol, carne vermella e produtos lácteos. O efecto do consumo de cafeína (incluíndo café, té negro, mate e chocolate negro) aínda non foi determinado.

Hai unha alta taxa de enfermidade celíaca entre as persoas con psoríase. Ó adoptar unha dieta sen glute, a gravidade da doenza xeralmente diminúe nas persoas con enfermidade celíaca e aquelas con anticorpos anti-gliadina.

## Prognose 
A maioría das persoas con psoríase non experimentan nada máis que lesións cutáneas lenes que poden tratarse de xeito eficaz con terapias tópicas.

As persoas con psoríase poden sentirse avergonzadas pola súa aparencia e ter unha mala imaxe de si mesmas, o cal pode derivar nun temor ó rexeitamento público e preocupacións psicosexuais. A psoríase asociouse cunha baixa autoestima e a depresión é máis común entre as persoas con esta condición. A angustia psicolóxica pode provocar trastorno depresivo maior e illamento social; unha alta taxa de pensamentos suicidas foi asociada coa psoríase. Os nenos con psoríase poden ser vítimas de bullying.

Varias condicións están asociadas coa psoríase. Estas ocorren con máis frecuencia nas persoas maiores. Case a metade das persoas con psoríase maiores de 65 anos teñen cando menos tres comorbilidades (condicións concorrentes), e dous terzos teñen cando menos dúas comorbilidades.

### Doenzas cardiovasculares 
A psoríase asociouse coa obesidade A psoríase grave pode asociarse máis estreitamente co desenvolvemento da diabetes que a psoríase lene. As persoas con psoríase ou artrite psoriásica teñen un risco lixeiramente maior de padecer doenzas e ataques cardíacos en comparanza coa poboación xeral. O risco de doenza cardiovascular parece estar relacionado coa gravidade da psoríase e da súa duración. Non existen evidencias sólidas que suxiran que a psoríase estea asociada cun maior risco de morte por eventos cardiovasculares. O metotrexato pode achegar un grao de protección para o corazón. A incidencia da normalidade cardíaca de fibrilación auricular é 1,31 veces máis alta nas persoas con psoríase e 1,63 veces nas persoas con psoríase grave. O tratamento de niveis elevados de colesterol con estatinas asociouse coa diminución da gravidade da psoríase, medida coa puntuación PASI, e tamén se asociou con melloras noutros factores de risco de doenza cardiovascular como os marcadores de inflamación. Estes efectos cardioprotectores atribúense á capacidade das estatinas de mellorar o perfil de lípidos no sangue e debido ós seus efectos antiinflamatorios. O uso de estatinas en persoas con psoríase e hiperlipidemia foi asociado co incremento dos niveis da proteína C reactiva e TNFα así como a diminución da actividade da proteína inmune LFA-1.

### Outras doenzas 
As taxas da doenza de Crohn e de colite ulcerosa son superiores ás da poboación xeral, nun factor de 3,8 e 7,5 respectivamente. A psoríase asociouse cun incremento do 16% no risco relativo xeral de cancro non de pel. A psoríase afecta a ámbolos dous sexos do mesmo xeito.

A psoríase afecta a máis de 6,7 millóns de estadounidenses e é máis frecuente en adultos.

As persoas con doenza inflamatoria intestinal como o mal de Crohn ou colite ulcerosa teñen un risco superior de desenvolver psoríase. Porén, é máis probable que esta confusión xurdise do uso do mesmo termo grego para ámbalas dúas condicións. Os gregos usaron o termo lepra (λεπρα) para condicións da pel escamenta. Usaron o termo psora para describir comechón na pel.

Crese que a psoríase foi descrita por vez primeira polo romano Aulo Cornelio Celso.

A historia da psoríase está inzada de tratamentos de dubidosa eficacia e alta toxicidade. Nos séculos XVIII e XIX, a solución de Fowler, que contiña un veleno e composto arsénico carcinóxeno, foi usado polos dermatólogos para o tratamento da psoríase. Todos estes tratamentos foron substituídos por terapias modernas tópicas e sistémicas.

### Etimoloxía 
A verba *psoríase* provén do grego ψωρίασις, que quere dicir "condición de proído" ou "ter proído" de *psora*, "proído" e *-iasis*, "acción, condición".

## Sociedade e cultura 
A Federación Internacional de Asociacións de Psoríase (IFPA) é a organización paraugas global para asociacións nacionais e rexionais de pacientes de psoríase e tamén reúne os principais expertos en investigación da psoríase e artrite psoriásica para celebrar congresos científicos cada tres anos. A Rede Internacional de Psoríase, un programa da Fundación René Touraine]], reúne dermatólogos, reumatólogos e outros profesionais relacionados co tratamento da psoríase.
Organizacións sen ánimo de lucro como a "National Psoriasis Foundation" nos Estados Unidos, a "Psoriasis Association" no Reino Unido e "Psoriasis Australia" ofrecen apoio e educación sobre a psoríase nos seus respectivos países.

### Custo 
O custo anual do tratamento da psoríase nos Estados Unidos estimouse en 32,5 billóns de dólares, incluíndo 12,2 billóns en custos directos. Os custos da farmacia son a principal fonte de gastos directos, sendo a terapia biolóxica a máis prevalente. Estes custos medran significativamente cando se teñen en conta as afeccións concomitantes, como doenzas cardíacas, hipertensión, diabetes, doenzas pulmonares e trastornos psiquiátricos. Os gastos relacionados coas comorbilidades estimáronse en 23&nbsp;000 dólares engadidos por paciente e por ano.

## Investigación 
O papel da resistencia á insulina na patoxenia da psoríase atópase actualmente en investigación. A investigación preliminar suxeriu que os antioxidantes como o polifenol pode ter efectos beneficiosos nas características inflamatorias da psoríase. Outras citoquinas como a IL-17 e IL-22 tamén foron obxectivos de inhibición, xa que desempeñan funcións importantes na patoxénese da psoríase. Porén, estes axentes teñen efectos secundarios potencialmente graves por mor dos seus mecanismos inmunosupresores.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Bibliografía 
* 
### Ligazóns externas 
*