Cólera

O **cólera** é unha enfermidade infecciosa intestinal aguda, que a miúdo se presenta como unha epidemia, causada pola inxestión de alimentos ou auga contaminados polos serotipos O1 e O139 da bacteria *Vibrio cholerae*, ten un período de incubación curto, entre menos dun día e cinco días, e a bacteria produce unha enterotoxina que causa unha diarrea copiosa, indolora e acuosa que pode conducir con rapidez a unha grave deshidratación e á morte se non se trata con rapidez. A maior parte dos pacientes tamén sofren vómitos.

A enfermidade, orixinaria de Asia, concretamente do delta do río Ganxes, estendeuse dende finais do século XIX por todo o mundo para, posteriormente, retroceder e volver a concentrarse no sur de Asia. Os portos marítimos foron a vía de entrada habitual da enfermidade. Rexistráronse seis pandemias que mataron millóns de persoas en toda Europa, África e as Américas. A sétima pandemia, que aínda está en curso, comezou en 1961 no sur de Asia, chegou a África en 1971 e a América en 1991. A enfermidade considérase endémica en moitos países e o axente patóxeno que causa o cólera hoxe en día non pode ser eliminado do medio ambiente.

O cólera produciu varias epidemias, algunhas delas de alcance practicamente mundial, como a que, partindo da India (zona de Bengala), chegou a Europa e América a principios do século XIX. En xaneiro de 1991 xurdiu unha epidemia de cólera en varios países do norte de América do Sur que se difundiu rapidamente. O gromo máis recente de cólera está rexistrado en Haití, por mor dos estragos do terremoto producido en xaneiro de 2010.

O cólera foi pouco frecuente nos países industrializados durante os últimos 100 anos; no entanto, esta enfermidade aínda é común noutras partes do mundo, incluíndo o subcontinente Indio, Sueste asiático, Latinoamérica e a África subsahariana.

Robert Koch identificou a bacteria *Vibrio cholerae* como causa do cólera no ano 1883. Trátase dunha proteobacteria en forma de coma. Hai formas clínicas distintas, algunhas de alta mortalidade e outras máis benignas.

## Etimoloxía 
A enfermidade recibiu varios nomes durante a historia tales como "enfermidade azul", "enfermidade negra", "febre álxida grave", "paixón colérica", "diarrea colérica", "cholera morbus", "cholera gravis" e, simplemente, ***cólera***.

A orixe do termo é debatida. Pode provir do grego χΟλη (*bile ou fel*) e ρεω (*corrente*), é dicir, corrente ou fluxo da bile; ou do grego χΟληερα derivado de χηολε, que significa *bile*.

## Formas de contaxio 
[miniatura|220px|[Microscopio electrónico de transmisión|TEM imaxe de *Vibrio cholerae*]]
Unha persoa pode contraer o cólera bebendo líquido ou comendo alimentos contaminados coa bacteria do cólera. Durante unha epidemia, a fonte de contaminación son xeralmente as feces dunha persoa infectada. A enfermidade pode diseminarse rapidamente en áreas con tratamentos inadecuados de auga potable e augas residuais. A bacteria do cólera tamén pode vivir en ríos salubres e augas costeiras.

É pouco común a transmisión do cólera directamente dunha persoa a outra; polo tanto, o contacto casual cunha persoa infectada non constitúe un risco para contraer a enfermidade.

Preséntase como epidemia onde existen condicións sanitarias deficientes, aglomeración, guerra e inanición. Áreas endémicas son: Asia, África, o Mediterráneo e máis recentemente, América Central e do Sur. Un tipo de *Vibrio* estivo asociado cos mariscos, especialmente ostras crúas. Tamén son factores de risco residir en áreas endémicas ou viaxar por elas, así como beber auga contaminada ou non tratada.

## Síntomas 
[miniatura|Unha persoa con deshidratación severa debido ao cólera. Obsérvese os ollos afundidos e a diminución de [deshidratación|turxescencia da pel, que produce mans e pel engurradas]]
dereita|miniatura|Diarrea típica "auga de arroz"

A multiplicación das bacterias provoca alteracións da permeabilidade do intestino delgado que acaba dando lugar a: diarrea brusca e vómitos, que levan á deshidratación coa posibilidade dun choque circulatorio mortal en poucas horas.

As manifestacións do cólera son variables, dun estado asintomático a unha profusa diarrea en ausencia de dor, que aparece 24-48 horas logo da incubación. Neste caso, pódese chegar á perda dun litro de deposicións nunha hora como consecuencia da deshidratación producida polas alteracións da permeabilidade do intestino delgado. Nos casos severos, pode culminar nun estado de choque hipovolémico (cando a perda de masa sanguínea é superior ao 30%).

A persoa presenta sede, debilidade, atordamento do estado sensorial, hipotensión arterial e taquipnea, e náuseas. A pel e as mucosas están secas. A perda de potasio pode determinar o desenvolvemento de convulsións musculares. A perda dos líquidos por encima do 10% do peso pode conducir a un estado de oliguria que pode desembocar nunha insuficiencia renal, con afundimento ocular, pel engurrada e somnolencia que pode conducir ata o coma.

A perda de bicarbonato cos excrementos crea un estado de acidose metabólica cun desequilibrio dos electrólitos e o aumento das anomalías do hematocrito.

Os síntomas son de aparición brusca e sen período de incubación, a diferenza da salmonelose, e inclúen:

* Dor abdominal por irritación da mucosa.
* Diarrea acuosa cun número elevado de deposicións (ata 30 ou 40 en 24 h). Este dato orienta bastante no diagnóstico deste cadro.
* As deposicións teñen un ton esbrancuxado con pequenos gránulos. Chámaselles «auga de arroz». Isto é a consecuencia da liberación de produtos de descamación, fragmentos de fibrina e células destruídas. Ademais, debido aos ións secretados son isotónicas, é dicir, cunha osmolaridade similar á do plasma (isto ocorre nas formas máis graves). Cabe destacar que esta diarrea ten un lixeiro cheiro a peixe, ou un cheiro fétido.
* A diarrea acompáñase con vómitos, o que provoca unha rápida perda de auga e electrólitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidróxeno fosfato, bicarbonato), ocasionando unha rápida deshidratación.
* Non causa febre (ou esta é moderada) debido a que o cadro se produce pola enterotoxina e non polo xerme.

Por todo o anterior, un paciente podería presentar un ou varios dos seguintes síntomas:

* Apatía, decaemento.
* Disfunción sexual.
* Perda de memoria.
* Diarreas, defectos na flora intestinal.
* Frialdade e cianose.
* Cambras musculares.
* Hipotensión manifesta (pola gran perda de líquidos), pulso débil (o rego está dificultado en tecidos periféricos), taquicardia.
* Mans engurradas, pola deshidratación subcutánea.
* Aumento da viscosidade sanguínea por perda de líquidos. Isto, en suxeitos predispostos, pode derivar en complicacións como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia, entre outras.
* Deshidratación tormentosa.

Excepto nas súas formas máis avanzadas mantense o estado de consciencia indemne. Cando a perda de electrólitos é intensa poden sobrevir vómitos como consecuencia da acidose e intensas cambras musculares froito da hipopotasemia. Nestes casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión e oliguria.

## Tratamento e prevención 
A Organización Mundial da Saúde recomenda centrarse na prevención, preparación e resposta para combater a propagación do cólera. Así mesmo, fai fincapé na importancia dun sistema de vixilancia eficaz. Con todo, non é demostrábel que ditas descricións sexan producidas especificamente polo *V. cholera*, nin tampouco é claro que se presentase na forma epidémica coa que hoxe en día se coñece a enfermidade.

A primeira referencia na historia documentada occidental da existencia do cólera na India, atópase pouco logo da chegada de Vasco da Gama a Calicut o ano 1498. Foi no ano 1503 cando se describe unha epidemia de cólera asiática na armada do soberano de Calicut; e posteriormente no ano 1543 na poboación da cidade. Na epidemia de cólera que se estendeu coa guerra austro-prusiana (1866) estímase que se cobrou 165.000 vidas no Imperio austríaco. Hungría e Bélxica perderon 30.000 persoas e nos Países Baixos morreron 20.000. En 1867, Italia perdeu 113.000 vidas.

[miniatura|220px|Unha sala de hospital en [Hamburgo no gromo de cólera en 1892.]]

* 1866 - Estala en América do Norte. Matou a uns 50.000 estadounidenses. En Londres, unha epidemia localizada na East End termina con 5.596 vidas, xusto cando Londres completara as súas obras de augas residuais e o sistema de tratamento de auga, aínda que no East End non estaba completada. William Farr, utilizando o traballo de John Snow, dáse conta de que a auga potable contaminada é a fonte probable da enfermidade, sendo capaz de identificar con relativa rapidez o *East London Water Company* como a fonte da auga contaminada. A acción rápida impediu máis mortes. Do mesmo modo un pequeno gromo na vila industrial de Ystalyfera, no sur de Gales, causado pola auga local que corría por unha canle contaminada foi a causa da morte de 119 persoas, tratábase sobre todo dos seus traballadores e as súas familias as que o sufriron. No mesmo ano máis de 21.000 persoas morreron en Ámsterdan, Países Baixos.

### Quinta pandemia de cólera (1881-1896) 
Segundo o Dr. AJ Wall, a epidemia de 1883-1887 custou 250.000 vidas en Europa e polo menos 50.000 nas Américas. O cólera cobrouse 267.890 vidas en Rusia (1892); 120.000 en España; 90.000 no Xapón e 60.000 en Persia. En Exipto o cólera cobrouse máis de 58.000 vidas. O gromo de 1892 en Hamburgo matou 8.600 persoas, aínda que en xeral o responsable da virulencia da epidemia foi o goberno da cidade ao non facer cambios nas medidas a tomar. Este foi o último brote grave de cólera europeo. Entre 1873 e 1895 a epidemia de cólera cobrouse 200.000 vidas na Arxentina.
[miniatura|esquerda|180px|Monumento ás vítimas do cólera na cidade de Hamburgo, no [cemiterio de Ohlsdorf|Cemiterio central de Ohlsdorf]]
### Sexta pandemia de cólera (1899-1923) 
A sexta pandemia de cólera tivo pouco efecto en Europa debido aos avances en saúde pública, pero as principais cidades de Rusia (máis de 500.000 persoas morren de cólera durante o primeiro cuarto do século XX)  e o Imperio Otomán víronse particularmente afectadas por mortes por cólera. 27 epidemias rexistráronse durante as peregrinacións á Meca, desde o século XIX e ata 1930; máis de 20.000 peregrinos morreron de cólera durante o Hajj de 1907-08. A sexta pandemia matou a máis de 800.000 persoas na India. O último gromo nos Estados Unidos foi no 1910-1911, cando no barco de vapor Moltke viaxaron persoas infectadas cara a Nova York. As autoridades de saúde mantiveron illados os infectados na Illa Swinburne. Once persoas morreron, incluíndo un traballador da saúde da Illa Swinburne.

### Sétima pandemia de cólera (1961-1970) 
A sétima pandemia de cólera iniciouse en Indonesia, a partir da cepa denominada El Tor, e chegou a Bangladesh en 1963, India en 1964, e a URSS en 1966. A finais de 1970, houbo gromos pequenos no Xapón e o Pacífico Sur. Tamén houbo informes dun gromo de cólera preto de Bakú en 1972, pero a información sobre este feito foi suprimida na Unión Soviética. Desde o Norte de África estendeuse a Italia en 1973.
* Xaneiro 1991-setembro 1994 - Estala en América do Sur, ao parecer cando un barco descargou auga de lastre. Empezou no Perú onde houbo 1,04 millóns de casos identificados e case 10.000 mortes. O axente causal foi o O1, a cepa El Tor, con pequenas diferenzas da cepa pandémica sétima. En 1992 apareceu unha nova cepa en Asia, un non-O1, Vibrio nonagglutinable (NAG) chamado O139 Bengala. Foi identificado por primeira vez en Tamil Nadu, India e por un tempo despraza El Tor ao sur de Asia antes da diminución a prevalencia en 1995 é ao redor do 10% dos casos. É considerado como un intermediario entre El Tor e a cepa clásica que se produce nun novo serogrupo. Hai probas da aparición da resistencia de amplo espectro aos medicamentos como o trimetoprim, sulfametoxazol e a estreptomicina.

### Gromos recentes e en curso 
* No ano 2000, ao redor de 140.000 casos de cólera foron notificados oficialmente á OMS. África representou o 87% destes casos.
* Xullo-decembro 2007 - A falta de auga potable en Iraq levou a un gromo epidémico de cólera. O 2 de decembro de 2007, a ONU notificou 22 mortos e 4.569 casos confirmados por laboratorio.

* Agosto de 2007 - A epidemia de cólera iniciouse en Orissa, India. O gromo afectou Rayagada, Koraput e distritos de Kalahandi onde máis de 2.000 persoas estiveron ingresadas nos hospitais.
* Agosto-outubro 2008 - Ata o 29 de outubro de 2008, un total de 644 casos de cólera confirmados por laboratorio, entre eles oito mortos, verificouse en Iraq. 
* Marzo-abril 2008 - 2490 persoas de 20 provincias de Vietnam foron hospitalizadas con diarrea aguda. Dos hospitalizados, 377 pacientes deron positivo de cólera. 
miniatura|O 12 de febreiro de 2009, o número de casos de infección por cólera na África subsahariana chegara aos 128.548 e o número de vítimas mortais ás 4.053.
* Novembro de 2008 - Médicos Sen Fronteiras informaron dun gromo nun campo de refuxiados na República Democrática do Congo na capital da provincia oriental de Goma. Uns 45 casos foron tratados entre o 7 e o 9 de novembro.
* Agosto 2008-abril 2009: No 2008 prodúcese un gromo de cólera en Zimbabwe que aínda continúa, calcúlase que 96.591 persoas no país  se infectaron co cólera e a 16 de abril de 2009 foron compatibilizadas 4.201 mortes. De acordo coa organización Mundial da Saúde, durante a semana do 22 a 28 de marzo de 2009, a "Ratio de mortalidade bruta (CFR)," diminuíra do 4,2% ao 3,7%. As actualizacións diarias para o período 29 de marzo - 7 de abril de 2009, dan unha lista de 1.748 casos e 64 mortes, dando un MCR semanal do 3,66% (ver táboa abaixo); Con todo, no período do 8 ao 16 de abril danse 1.375 novos casos e 62 mortes (e un MCR resultante do 4,5%). A taxa de mortalidade mantívose por encima do 4,7% para a maior parte de xaneiro e principios de febreiro do 2009.

|}

### Caracterización da enfermidade 
A enfermidade foi descuberta por Filippo Pacini no ano 1854, e posteriormente Jaume Ferran i Clua elaborou a primeira vacina. A infección xeralmente é benigna ou asintomática, pero, ás veces, pode ser grave. Aproximadamente unha de cada 20 persoas infectadas pode ter a enfermidade en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos e entumecemento das pernas. Nestas persoas, a perda rápida de líquidos corporais leva á deshidratación e á prostración. Sen tratamento adecuado, pode ocorrer a morte en cuestión dalgunhas horas.

O cólera xa non é considerado unha ameaza de saúde preocupante en Europa e América do Norte grazas á filtración e a cloración da subministración de auga, pero aínda en gran medida afecta ás poboacións dos países en vías de desenvolvemento.

### Pandemia da diversidade xenética 
As análises da evolución dos polimorfismos de fragmento de lonxitude ampliada (AFLP) das cepas da pandemia de* Vibrio cholerae* puxo de manifesto a variación na estrutura xenética. Dous grupos foron identificados: Grupo I e Grupo II. Maioritariamente, o Grupo I consta das cepas dos anos 1960 e 1970, mentres que en gran parte o grupo II contén as cepas dos anos 1980 e 1990, baseado no cambio na estrutura do clon. Esta agrupación das cepas vese mellor nas cepas procedentes do continente africano.

## Epidemioloxía 
[miniatura|[Epidemia de *cólera* en 1837. Placa conmemorativa na parroquia de Cadaqués en Xirona]]
Preséntase como epidemia onde existen condicións sanitarias deficientes, aglomeración, guerra e inanición. Áreas endémicas son: Asia, África, o Mediterráneo e máis recentemente, América Central e do Sur. Un tipo de *Vibrio* estivo asociado cos mariscos, especialmente ostras crúas. Tamén son factores de risco residir en áreas endémicas ou viaxar por elas, así como beber auga contaminada ou non tratada.

Aínda que o cólera é endémico en máis de 50 países e produciu varias epidemias de alcance mundial, moitos aspectos da epidemioloxía desta enfermidade seguen sendo descoñecidos. Malia os numerosos estudos da* Vibrio cholerae*, o método de difusión, as características da estacionalidade e a dinámica da transición entre as etapas endémicas, episodios epidémicos e pandemia, aínda non son de todo claras.

As áreas onde se produzan casos clínicos de cólera con aparición estacional sen unha "importación", defínense como zonas endémicas. Aínda que a propagación do cólera podería alcanzar a maioría das zonas temperadas, non se observa en todas a presenza de *Vibrio cholerae* durante os períodos interepidémicos. Hai dous tipos de gromos endémicos: nas zonas onde se producen casos de cólera, independentemente da presenza da pandemia (principalmente na India e Bangladesh) e nas zonas onde se rexistran casos clínicos só durante unha pandemia (África, Europa e América). As características ambientais de ambos os tipos de gromos proporcionan a clave para entender o xeito en que o* Vibrio cholerae* permanece nestas zonas durante os períodos interepidémicos.

Dunha primeira análise epidemiolóxica, obsérvase que as zonas próximas aos ríos ou á costa, están estreitamente asociados coa epidemia das zonas, e que con frecuencia os primeiros casos do gromo de cólera prodúcense nas comunidades pesqueiras. En Bangladesh as epidemias de cólera prodúcense dúas veces ao ano, cun patrón estacional. Estudos recentes confirmaron a hipótese de que o axente patóxeno é transportado por invertebrados mariños. A migración destes animais ao redor da costa de Asia está relacionada coas epidemias. A bacteria esperta do letargo por razóns aínda non coñecidas (ao aumentar a temperatura?) e convértese en patóxeno para os seres humanos en canto dispón dos invertebrados que o transmiten. En cambio, no Perú os casos de cólera anuais teñen un patrón que segue o aumento da temperatura na primavera.

Desde 1817, sete pandemias de cólera estendéronse desde Asia ao resto do mundo. A última delas ocorreu o ano 1961 e afectou entre 3 e 5 millóns de persoas por ano, morrendo ao redor de 120.000 persoas. En xaneiro de 1991 xurdiu unha epidemia de cólera en varios países do norte de América do Sur que se difundiu rapidamente. En 2006 a OMS notificou 131.943 casos de cólera con 2.272 mortes. África ten o 94,8% dos casos con 125.082 notificaciones. Na Asia notificáronse 6.824 casos, en América 24, e Europa 10 casos. O gromo de cólera en Haití de 2010 seguiu ao terremoto producido en xaneiro de 2010.

O cólera foi pouco frecuente nos países industrializados durante os últimos 100 anos; no entanto, esta enfermidade aínda é común noutras partes do mundo, incluíndo o subcontinente Indio, Sueste Asiático, Latinoamérica e a África subsahariana.

## Notas 
## Véxase tamén 
### Bibliografía 
* Centers for Disease Control and Prevention : Material publicado baixo dominio público.
* Medline Colera 
* 
* 
* 

### Outros artigos 
* Toxina colérica
* Vibrio cholerae
* Saúde pública

### Ligazóns externas 
* 
* O còlera  na web da Organización Mundial da Saúde
* *O mapa de John Snow* (José Ramón Alonso)