Keltakuumerokote

**Keltakuumerokote** on hyttysten levittämältä keltakuumeelta suojautumiseen tarkoitettu rokote. Keltakuumetta esiintyy laajasti Afrikassa ja Etelä-Amerikassa.

Kansainvälisessä liikenteessä monet maat edellyttävät maahan saapuvilta todistusta keltakuumerokotteen ottamisesta. Rokotusvaatimus voi riippua matkustushistoriasta tai koskea myös välilaskuja lentokentälle. Keltakuumerokotuksen voimassaolo osoitetaan **kansainvälisellä rokotuskortilla** (*International Certificate of Vaccination*), jonka saa keltakuumerokotteen ottamisen yhteydessä. Mikäli rokotetta ei ole lääketieteellisestä syystä voitu antaa, siitä on oltava vastaava todistus. WHO:n ylläpitämä luettelo valtioiden virallisista rokotusvaatimuksista löytyy täältä.

## Historiaa
Keltakuumeviruksen eristivät vuonna 1927 toisistaan riippumatta Pasteur-instituutin ranskalainen tutkijaryhmä Senegalissa ja Rockefeller-instituutin rahoittama tutkijaryhmä Nigeriassa. Vuonna 1928 ranskalaisten eristämä viruskanta jaettiin useille tutkijoille, ja tuolloin Harvardin yliopistossa työskennellyt eteläafrikkalainen Max Theiler onnistui kasvattamaan siitä rokotteeksi sopivan vakaan viruskannan käyttämällä alustana hiiren aivoja. Pasteur-instituuttia tuolloin johtanut Émile Roux piti hiirelle neurovirulenttia viruskantaa aivan liian vaarallisena rokoteessa käytettäväksi. Tämä ns. ranskalaiseen viruskantaan perustuva rokote kuitenkin otettiin käyttöön vuonna 1932. Roux'n pelot osoittautuivat perustelluiksi, sillä rokote aiheutti viremian kahdelle kolmesta ja aivotulehduksen noin 1/3000 rokotetulle. Ranskalaiset ilmeisesti pyrkivät vähättelemään rokotteen vaarallisuutta, sillä suurin osa aivotulehduksen saaneista jäi lopulta henkiin. Aikalaisten muistiinpanoista käy kuitenkin ilmi useita aivotulehdusepidemioita, joihin liittyi kuolleisuutta ja jotka sattuvat yhteen rokotuskampanjoiden kanssa. Ranskalaisten rokote oli kuitenkin keltakuumeen ehkäisyssä varsin tehokas. Sitä paranneltiin moneen otteeseen ja se oli käytössä varsinkin läntisessä Afrikassa aina vuoteen 1982 saakka. 

Sillä aikaa kun ranskalaiset kehittelivät rokotettaan, Theiler siirtyi Rockefeller-instituuttiin, missä hän tutustui Ernest Goodpasturen kehittämään menetelmään viljellä viruksia kananmunan korioallantoisella kalvolla. Siellä hän pääsi myös käsiksi Nigeriassa eristettyyn viruskantaan, joka oli saatu alun perin Asibi-nimisestä ghanalaisnuoresta. Yhdessä Hugo Smithin kanssa Theiler onnistui kehittämään tähän Asibi–viruskantaan perustuvan 17-D -viruskannan, jonka viljely onnistui kananmunissa. Viljelymenetelmän etuna oli, että sen avulla viruksen taudinaiheuttamiskykyä sisäelimille ja keskushermostolle pystyttiin järjestelmällisesti vähentämään. Uuden rokotteen testaus ihmisillä alkoi 1936 ja jo vuoteen 1939 mennessä yli miljoona brasilialaista oli saanut 17-D -kantaan perustuvan rokotteen. Osoittautui, että tästä kannasta kehitetty rokote oli vähintään yhtä tehokas, mutta erittäin paljon ranskalaista rokotetta turvallisempi. 

Theiler palkittiin lääketieteen Nobelilla vuonna 1951 toimivan keltakuumerokotteen kehittämisestä. Kaikki maailmassa nykyisin käytössä olevat keltakuumerokotteet perustuvat 17-D -viruskannasta edelleen kehitettyihin alakantoihin.

## Kohderyhmä

Keltakuumerokotuksella on kolme tarkoitusta:
* rokotteella suojataan taudin endeemisellä alueella eläviä ihmisiä
* rokotteella suojellaan taudin endeemiselle alueelle matkustavia matkailijoita, ja
* rokotteella estetään virusta kulkeutumasta matkailijoiden mukana uusille alueille.
Maailmassa keltakuume aihkeuttaa noin 30&nbsp;000 kuolemaa vuosittain. Lukema olisi luultavasti suurempi jos rokotetta ei olisi. Keltakuumeen massarokotukset keskittyvät Saharan eteläpuoliseen Afrikkaan.

Suomessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suosittelee keltakuumerokotusta niille yhdeksän kuukautta täyttäneille, jotka matkustavat keltakuumeen esiintymisalueille. Ikäraja vastaa WHO:n kansainvälistä suositusta. Erityisistä syistä rokotus voidaan antaa jo kuuden kuukauden ikäisille. Alle kuuden kuukauden ikäisille ei rokotetta suositella annettavaksi rokotuksen jälkeisen aivotulehduksen riskin vuoksi. WHO suosittelee keltakuumerokotuksen ottamista osaksi kansallista rokotusohjelmaa kaikissa keltakuumeen endeemisen esiintymisalueen maissa.

WHO:n suosituksen mukaan imettäville tai raskaana oleville keltakuumerokotteen hyöty ylittää aina selvästi haitat taudin endeemisellä alueella. Raskaana olevan tai imettävän matkailijan kohdalla rokotuksen hyödyt ovat selvästi haittoja suuremmat, jos matkaa ei voi siirtää raskauden ja imetyksen jälkeiseen aikaan.

## Rokote
Keltakuumerokote on lähes käsittämättömän tehokas. 1930-luvulta lähtien rokotuksia on annettu yli 600 miljoonaa kertaa ja rokotuksen jälkeisiä keltakuumeinfektioita oli vuoteen 2013 mennessä raportoitu vain 12 kappaletta. Nämä kaikki ovat syntyneet alle viiden vuoden kuluessa rokoteen saamisesta, joten näyttöä immuniteetin heikkenemisestä ei ole.

Pistoksen saamisen jälkeen vähintään 80&nbsp;% rokotetuista kehittää riittävän vasta-ainetason 10 vuorokauden kuluessa ja yli 99&nbsp;% saavuttaa riittävän tason 30 vuorokauden kuluessa. Kaikki neljä WHO:n hyväksymää keltakuumerokotetta sisältävät eläviä, heikennettyjä 17-D -viruskannan keltakuumeviruksia. Suomessa käytössä on Sanofin valmistama *Stamaril*, joka sisältää vähintään 1000 kansainvälistä yksikköä 17D-204 -viruskannan eläviä, heikennettyjä keltakuumeviruksia. Virukset on viljelty patogeenittomissä kanan alkioissa. Rokote sisältää apuaineina suoloja, mutta ei sisällä tehosteaineita.

Rokoteannos on 0,5&nbsp;ml pistoksena ihon alle tai lihakseen. Vuoden 2016 epidemian aikana Kongossa ja Angolassa annettiin yli 30 miljoonaa rokotannosta, rokoteaineen puutteen vuoksi jouduttiin vähemmän alttiilla mutta väkirikkailla alueilla käyttämään 0,1&nbsp;ml:n rokoteannosta. Tämän on arveltu riittävän vasta-ainetuotantoon alueilla, missä epidemia ei ollut pahimmillaan.

Aikaisemmin rokotustodistuksen voimassaolo edellytti tehosterokotusta 10 vuoden välein. Rokotteen suojan on jo kauan tiedetty olevan erittäin pitkä, vähintään 20–30 vuotta. WHO on 11. heinäkuuta 2016 lähtien virallisesti ohjeistanut, että yksi rokotuskerta keltakuumetta vastaan antaa elinikäisen suojan eikä tehosteita tulisi kansainvälisessä liikenteessä vaatia.

## Vasta-aiheet ja haitat
Koska rokote sisältää eläviä viruksia, sitä ei saa antaa immuunipuutteiseille. Rokotus voidaan antaa oireettomalle HIV-positiiviselle, jonka CD4 T-soluluku on ≥200 solua/mm3. Rokotehaittoja  on kansainvälisesti raportoitu noin 5/100&nbsp;000 rokotettua. Hyvin harvinaisia, keltakuumen kaltaisia, jopa kuolemaan johtaneita haittoja (YEL-AVD, *YELlow fever vaccine-Associated Viscerotropic Disease*) on ilmaantunut erityisesti yli 60-vuotiaille sekä sellaisille, joilta kateenkorva on poistettu. Suomessa vakavia rokotehaittoja on havaittu hyvin vähän.

### Rokotevirus ja hyttynen
Luonnossa keltakuumetta levittävä hyttynen saa viruksen suolikanavaansa imiessään verta virusta kantavalta apinalta tai ihmiseltä. Virus siirtyy noin 10 vuorokauden kuluessa hyttysen sylkirauhasiin, josta se leviää hyttysen pistäessä taas uuteen isäntään. Rokotuksen yhteydessä henkilön saama virusmäärä on pieni, mutta hypoteettisesti voisi olla mahdollista, että rokotevirus siirtyisi hyttysenpistossa eteenpäin. Laboratoriokokeissa on kyetty osoittamaan, ettei 17-D -kannan keltakuumevirus läpäise hyttysen keskisuolta, eikä se hyttyseen suoraan istutettunakaan kykene etenemään sylkirauhasiin tai muualle hyttysen pään rakenteisiin. Toistaiseksi ei kuitenkaan olla kyetty selvittämään, mikä nimenomainen mutaatio 17-D -viruskannassa estää tartunnan hyttyseen.

## Lähteet

## Aiheesta muualla