Spinaalipuudutus

**Spinaalipuudutus** eli **selkäydinpuudutus** on puudutustoimenpide, jossa puudutusaine ruiskutetaan selkäydintä peittävien kovakalvon ja lukinkalvon alle, suoraan potilaan selkäydinnesteeseen. Tämä tuottaa nopean ja laajan puutumisen vatsan alueelle ja jalkoihin. Spinaalipuudutusta käytetään etenkin jalkojen alueen tai alavartalon kirurgisissa toimenpiteissä, sillä se tarjoaa yleisanestesiaa turvallisemman vaihtoehdon leikkauksenaikaiselle kivunlievitykselle. Spinaalipuudutusta saatetaan myös käyttää epiduraalipuudutuksen sijasta tai sen rinnalla synnytyskivun hoidossa.

Spinaalipuudutus puuduttaa nopeasti ja kokonaisvaltaisesti kaikki sen selkäydinkohdan alaiset kehonosat, johon puudute annostellaan. Tällä saavutetaan nopea, laaja-alainen ja kirurgisille toimenpiteille riittävän voimakas puudutus. Spinaalipuudutuksen luoma puudutusvaikutus on yleensä epiduraalipuudutusta nopeampi ja voimakkaampi, mutta toisaalta vaikutusalueen vyöhykemäinen rajaaminen tai liike-hermojen toiminnan säilyttävä differentiaaliblokki eivät tyypillisesti ole spinaalipuudutteessa mahdollisia. 

## Toimenpide

Spinaalipuudutuksen antaminen ja käyttöaiheet muistuttavat monella tapaa epiduraalipuudutuksen antamista. Spinaalipuudutuksessa potilas on joko kyljellään tai istuvassa asennossa selkä hieman pyöristettynä. Selän oikea asento mahdollistaa selkärangan nikamavälien sopivan aukeamisen puudutteen pistämisen kannalta.

Spinaalipuudutuksen annostelukohtaan liittyy enemmän rajoitteita kuin epiduraalipuudutukseen. Spinaalipisto tehdään aina selkäytimen kaudaalipuolelle, cauda equinan alueelle. Aikuisella selkäydin ulottuu L1-nikaman eli ylimmän lannenikaman tasolle, jolloin pistokohdan tulee käytännössä olla toisen lannenikaman (L2) alapuolisella alueella.

Spinaalipuudutuksessa käytettävä neula on niin ohut, että pistokohtaan etukäteen annettavaa paikallispuudutusta ei tyypillisesti tarvita. Neula viedään selkäydinkalvojen alaiseen selkäydintilaan, johon puuduteannos ruiskutetaan. Epiduraalitilasta poiketen selkäydintilassa ei ole rasvakudosta, sidekudosta, verisuonia tai muita kudoksia joihin puudute laimenisi, joten spinaalipuudutuksessa käytettävät puuduteainemäärät ovat huomattavasti pienempiä kuin epiduraalipuudutuksessa käytettävät annokset. Tyypillinen injektiokoko on 1,5–4 ml.

Spinaalipuudutuksen vaikutus alkaa lähes välittömästi, ja vaikutus kattaa etenkin alavatsan ja jalkojen alueen. Koska spinaalipuudutuksessa puudutusaine pääsee selkäytimen hermojuurten kanssa suoraan kosketukseen, ei epiduraalipuudutuksen kaltainen vyöhykemäinen puudutus ole mahdollista. Myöskään niin kutsuttu differentiaaliblokki, eli tila jossa motoriset hermosäikeet toimivat kipua välittävien hermosäikeiden lamaannuttua, ei ole spinaalipuudutuksessa mahdollinen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että potilas ei pysty puudutuksen aikana esimerkiksi käyttämään jalkojaan tai muita alavartalon lihaksia normaalilla tavalla. 

Puudutuksen tehokas vaihe kestää noin 1–2 tuntia. Puudutteen täydellinen poistuminen kestää tätä pidempään, ja esimerkiksi tunnon täysi palautuminen ja virtsaamiskyvyn palautuminen tapahtuvat usein vasta 2–4 tunnin kuluttua pistoksesta. Puudutuksesta toipuminen tapahtuu pistokohdasta riippumatta aina ylhäältä alaspäin.

Selkäydintilaan on periaatteessa mahdollista asettaa katetri, joka sallii uusien puuduteannosten annostelun ensimmäisen annoksen vaikutuksen hälvetessä. Käytännössä katetria käytetään spinaalipuudutuksessa hyvin harvoin, sillä ohuiden spinaalikatetrien käyttöön liittyy ratkaisemattomia teknisiä ongelmia. Spinaalipuudutus annetaankin yleensä kertapistoksena. Jos uusille puuduteannoksille otaksutaan olevan myöhemmin tarvetta, käytetään tavallisesti spinaalipuudutuksen ja epiduraalipuudutuksen yhdistelmää. Tällöin spinaalipuudutuksella tuotetaan nopea ja tehokas puutuminen esimerkiksi kirurgisen toimenpiteen ajaksi, ja tarvittavat lisäannokset leikkauksen jälkeiseen kipuun annetaan epiduraalitilaan asetettavan katetrin kautta. 

## Puudutusaineet
Yleisimmät spinaalipuudutuksessa käytettävät puudutusaineet ovat 5-prosenttinen lidokaiini, 0,5-prosenttinen bupivakaiini sekä 4-prosenttinen mepivakaiini. Näistä mepivakaiini tarvitsee erityisluvan.

Lidokaiini on perinteinen spinaalipuudutukseen käytettävä aine, jota on käytetty tähän tarkoitukseen yli 50 vuoden ajan. Lidokaiinia on pitkään pidetty turvallisena, mutta sen käyttöön on myös havaittu liittyvän tapauksia leikkauksen jälkeisistä ohimenevistä kiputiloista. Lidokaiinin käyttö ja turvallisuus spinaalipuudutuksen yhteydessä onkin keskustelunalainen kysymys. Selkeää ja vahvaa näyttöä muiden puudutteiden paremmuudesta suhteessa lidokaiiniin ei kuitenkaan ole saatu.

## Turvallisuus

Spinaalipuudutus on yleisesti ottaen turvallinen toimenpide. Sillä saavutetaan kirurgisiin toimenpiteisiin riittävä puutuminen ilman yleisanestesian keskeisimpiä haittoja, kuten hengitystoimintoihin liittyviä riskejä tai nukutusaineisiin liittyvää väsymystä ja pahoinvointia.

Spinaalipuudutus aiheuttaa epiduraalipuudutuksen tavoin ohimenevän sympaattisen hermoston salpauksen. Kliinisesti merkittävin seuraus tästä on verisuonten laajeneminen ja verenpaineen hetkellinen lasku. Potilaan verenkiertoelimistön hyvä kompensaatiokyky ja riittävä veritilavuus estävät verenpaineen liiallista laskua. Voimakasta verenpaineen laskua voidaan tarvittaessa hallita joko verenpainetta tukevin lääkkein tai nesteensiirroin.

Spinaalipuudutuksen edellyttämä kovakalvon lävistäminen saattaa jättää kovakalvoon reiän, joka tihkuu selkäydinnestettä. Tämä on yleensä vaaratonta, mutta saattaa aiheuttaa potilaalle päänsärkyä, joka johtuu aivo-selkäydinnesteen paineen laskusta. Spinaalipuudutukseen liittyvä päänsärky pahenee ylös noustaessa. Päänsäryn esiintyvyyttä voidaan vähentää käyttämällä riittävän ohutta neulaa. Spinaalineulojen kehitys onkin vähentänyt päänsäryn esiintyvyyttä, ja nykyään päänsärky on jälkioireena harvinainen. Koska spinaalipiston jälkeinen päänsärky on vaivana hyvänlaatuinen ja ohimenevä, sen välttämisen ei pitäisi ohjata neulakoon ja -mallin valintaa.  

Mikäli päänsärkyä ilmaantuu, se tyypillisesti paranee 1–3 vuorokauden kuluttua spinaalipuudutuksesta. Spinaalipistosta seuraavaa päänsärkyä voidaan tarvittaessa myös hoitaa epiduraalisella veripaikalla, jonka tekee spinaali- tai epiduraalipistoksen osaava anestesialääkäri. 

Puudutteen jälkeen voi myös esiintyä pahoinvointia tai oksentelua. Spinaalipuudutus ei kuitenkaan aiheuta näitä haittoja epiduraalipuudutusta yleisemmin.

## Vasta-aiheet
Varsinaisia vasta-aiheita spinaalipuudutukselle on varsin vähän. Yleisimmät esteet puudutukselle ovat antikoagulanttihoito, vakava veren hyytymishäiriö, sepsis, tietyt neurologiset sairaudet sekä tulehdus pistokohdassa. Myös hoitamaton ja mittava nestevajaus on este puudutukselle, sillä se lisää verenpaineen merkittävän laskun riskiä.

Spinaalipistoa ei voida antaa tatuoidun ihokohdan läpi. Alaselän tatuointi ei kuitenkaan yleensä estä puudutteen antamista, mikäli on löydettävissä väriaineesta vapaa ihokohta piston antamiseksi.

## Lähteet