Yhdistetty maloni- ja metyylimalonihappovirtsaisuus

**Yhdistetty maloni- ja metyylimalonihappovirtsaisuus** (, CMAMMA) on perinnöllinen aineenvaihdunnallinen sairaus, jonka tunnusmerkkejä ovat kehon kohonneet malonihappo- ja metyylimalonihappopitoisuuden. Jotkut tutkijat arvioivat, että CMAMMA saattaa olla yksi kaikkein tavallisimmista metyylimalonihappovirtsaisuustaudeista ja mahdollisesti myös yksi kaikkein tavallisimmista synnynnäisistä metabolisista häiriöistä. Koska tautia diagnosoidaan vain harvoin, se jää usein myös huomaamatta tutkimuksissa.

## Oireet
CMAMMA:n kliinisten fenotyyppien oirekirjo on laaja, ja taudin vakavuusaste vaihtelee täysin asymptoottisesta niin leviin kuin vakaviinkin oireisiin. Taustalla olevaa patofysiologiaa ei vielä ymmärretä. Seuraavia oireita on raportoitu kirjallisuudessa:

* Metabolinen asidoosi 
* Kooma 
* Hypoglykemia 
* Tajuttomuuskohtaukset 
* Ruuansulatushäiriöt 
* Kehityshäiriöt 
* Kielen kehityksen häiriöt 
* Kasvuhäiriöt 
* Psyykkiset sairaudet 
* Muistihäiriöt 
* Kognitiivisien kykyjen heikkeneminen 
* Enkefalopatia 
* Kardiomyopatia 
* Dysmorfiset piirteet 

Lapsuudessa ilmaantuvat ensioireet ovat useimmiten intermediaariaineenvaihdunnan häiriöitä, kun puolestaan aikuisilla taudin ensioireet ovat usein neurologisia.

## Syyt
CMAMMA voidaan jakaa sen taustalla olevien syiden perusteella kahteen eri perinnölliseen tautiin: toinen johtuu ACSF3-geenin (OMIM#614265) koodaaman mitokondriaalisen acyl-CoA synthetase family member 3 -entsyymin puutoksesta. Toinen puolestaan johtuu MLYCD-geenin (OMIM#248360) koodaaman malonyylikoentsyymi-A-dekarbokslylaasientsyymin puutoksesta.

## Diagnoosi
Koska kliininen oirekirjo on laaja ja koska tauti jää usein huomaamatta vastasyntyneiden seulonnoissa, CMAMMA:ta pidetään alitunnistettuna ja -diagnosoituna tautina.

### Vastasyntyneiden seulonnat
Koska ACSF3-geenin aiheuttama CMAMMA ei aiheuta metyylimalonyylikoentsyymi-A:n, malonyylikoentsyymi-A:n tai propionyylikoentsyymi-A:n kerääntymiä, eikä poikkeamia nähdä asyylikarnitiinin profiilissa, CMAMMA jää huomaamatta vastasyntyneiden verestä tehtävissä standardiseulonnoissa.

Quebecin provinssi on tässä erityistapaus. Verikokeen lisäksi he seulovat myös vastasyntyneiden virtsan 21. päivänä syntymästä Quebecin vastasyntyneille suunnatun Quebec Neonatal Blood and Urine Screening -ohjelman yhteydessä. Tämän myötä Quebec on mielenkiintoinen provinssi CMAMMA-tutkimusta ajatellen, koska se edustaa maailman ainoaa potilaskohorttia, johon ei kohdistu valintaharhaa.

### Malonihapon ja metyylimalonihapon suhde
CMAMMA voidaan helposti erottaa klassisesta metyylimalonivirtsaisuudesta laskemalla malonihappo/metyylimalonihappo-suhde plasmasta. Tämä pätee sekä metyylimalonivirtsaisuudesta kärsiville potilaille, jotka vastaavat B<sub>12</sub>-vitamiinihoitoon, että potilaille, jotka eivät vastaa B12-vitamiinihoitoon. Virtsan malonihappo- ja metyylimalonihappopitoisuuksien käyttäminen ei sovi tämän suhdeluvun määrittelemiseen.

ACSF3-geenin aiheuttamassa CMAMMA:ssa metyylimalonihapon pitoisuudet ovat korkeammat kuin malonihapon. Malonyylikoentsyymi-A-dekarboksylaasipuutoksesta johtuvan CMAMMA:n kohdalla tilanne on päinvastainen.

### Geneettiset testit
CMAMMA voidaan diagnosoida tutkimalla ACSF3- ja MLYCD-geenit. Laajemmissa hedelmöityshoitojen yhteydessä tehtävissä kantajaseulonnoissa voidaan myös identifioida ACSF3-geenin mutaatioiden kantajia.

## Lähteet