TBE-rokote

**TBE-rokote** eli **puutiaisaivotulehdusrokote**, puhekielessä usein **punkkirokote**, on rokote, joka on tarkoitettu suojaamaan puutiaisen puremassa tarttuvalta puutiaisaivotulehdukselta. Tauti on endeeminen Euraasian pohjoisosissa. Sitä tavataan laajalla alueella Pohjois-Ranskasta Keski- ja Itä-Euroopan sekä Venäjän etelä- ja Kiinan pohjoisosien poikki aina Korean niemimaalle ja Hokkaidōn sekä Sahalinin saarille saakka. Puutiaisaivotulehdus ei tartu ihmisestä toiseen, joten laumasuojaa ei ole olemassa ja rokote suojaa ainoastaan ottajaansa.

## Historia
Neuvostoliiton armeija aloitti rokotukset puutiaisaivotulehdusta vastaan jo 1937. Hiiren aivoista valmistetun, formaliinilla inaktivoidun rokotteen tehossa päästiin jopa 90&nbsp;% luokkaan, mutta valmisteen sisältämä myeliini aiheutti rokotetuissa allergisia reaktioita. Ensimmäiset soluviljelmissä tuotetut rokotteet kehitettiin Tšekkoslovakiassa 1960-luvulla. Kaikki nykyaikaiset TBE-rokotteet tuotetaan soluviljelmissä. Viljelmän solut ovat primaarisia kanan alkiosoluja, paitsi kiinalaisella valmistajalla, joka käyttää hamsterin munuaissoluja. Valmistajasta riippumatta rokote sisältää antigeeninä kokonaisia, inaktivoituja TBE-viruspartikkeleita sekä tehosteaineena pienen määrän alumiinihydroksidia.

Suomessa puutiaisaivotulehdustapauksia on rekisteröity 1950-luvulta alkaen muutamia kymmeniä vuosittain. Tapauksia oli varsinkin Ahvenanmaalla ja Kaakkois-Suomessa. Ahvenanmaalla ilmaantuvuus oli lähes yksi tapaus tuhatta asukasta kohti vuodessa, mikä oli kansainvälisestikin erittäin korkea. TBE-rokotus lisättiin Suomen kansalliseen rokoteohjelmaan ensimmäiseksi Ahvenanmaalla vuonna 2006. Aluksi rokotteeseen olivat oikeutettuja kaikki seitsemän vuotta täyttäneet ahvenanmaalaiset, mutta vuonna 2012 ikäraja alennettiin kolmeen vuoteen.

Vuonna 2017 rokotetta alettiin tarjota kansallisessa rokoteohjelmassa Paraisilla ja Simossa. Vuonna 2018 tarjonta laajennettiin osaan Lappeenrantaa ja Kemiä, Kotkan saaristoon ja Preiskarin saareen Raahessa. Vuonna 2019 rokotusohjelma laajeni osaan Lohjaa. Vuotta myöhemmin aluetta Lohjalla laajennettiin ja mukaan otettiin Kustavin kunta. Keväällä 2021 rokote tuli tarjolle osassa Kirkkonummea ja Sipoon saaristossa. Vuonna 2022 alueita Lohjalla ja Kirkkonummella laajennettiin, ja vuonna 2023 rokoteohjelma laajennettiin Espoon Suvisaaristoon. Vuonna 2024 mukaan otettiin Tohmajärven kunta, Raaseporin Bromarv ja Helsingin Karhusaari, mikä lisäksi rokotusohjelman alueita laajennettiin Lappeenrannassa ja Kemissä.

## Kohderyhmä ja riskialueet
Suomessa TBE-rokotteella on kaksi selkeää kohderyhmää:
* Puutiaisaivotulehduksen endeemisellä alueella asuvat sekä siellä paljon luonnossa liikkuvat ja
* Ulkomaille puutiaisaivotulehduksen riskialueelle matkustavat matkailijat.

Aivokuumeen riskialueiden määrittäminen on vaikeaa, koska virus esiintyy pääasiassa eläimissä, joista se siirtyy puutiaisen pureman kautta ihmisiin. Pelkästään ihmisissä tavatuista tautitapauksista ei siksi voi saada kuvaa viruksen todellisesta esiintyvyydestä. Lisäksi alueilla, joilla tautia vastaan rokotetaan, ilmaantuvuus ihmisissä on rokotekattavuuden vuoksi matala, vaikka viruksen kantajuus puutiaisissa olisi korkea. Pidetään kuitenkin selvänä, että ihmisissä ylipäänsä havaitut tautitapaukset kertovat kohonneesta tautiriskistä alueella. Suomen lisäksi vain Saksa on edes yrittänyt järjestelmällisesti selvittää erillisiä riskialueita.

Vuonna 2013 Suomessa riskialueiksi katsottiin Ahvenanmaa, Turun saaristo, Kokkolan ympäristö, Simon ja Kemin alue, Lappeenrannan ympäristö, Kotkan saaristo sekä muutamat alueet Helsingissä. Ilmaston lämpenemisen odotetaan laajentavan virusta kantavien puutiaisten esiintymisaluetta. Lisääntynyt retkeily Uudenmaan edustan saaristoalueille tullee paljastamaan uusia riskialueita.

Vuosien 2018–2022 seurantatietojen perusteella Suomessa puutiaisaivokuumeen ilmaantuvuus on suurin Paraisilla (46 tapausta per 100&nbsp;000 asukasta vuodessa), Kustavissa (41 per 100&nbsp;000 as.v.), Ahvenanmaalla (38 per 100&nbsp;000 as.v.) ja Lohjalla (16 per 100&nbsp;000 as.v.). Ilmitulleet tapaukset keskittyvät lähes poikkeuksetta rokottamattomaan väestönosaan.

Maailman terveysjärjestö WHO on vuodesta 2011 alkaen suositellut rokotusohjelman käynnistämistä alueilla, joilla aivotulehduksen ilmaantuvuus on suurempi kuin viisi tapausta 100&nbsp;000 asukasta kohti. Suomessa rajana on toistaiseksi pidetty 10 tapausta 100&nbsp;000 asukasta kohti, mutta rokotteen kustannustehokkuutta suositellaan arvioitavaksi, jos viiden tapauksen raja ylittyy. Muualla Euroopassa TBE-rokotuksia on toteutettu laajalti Itävallassa ja Tšekissä sekä pienemmässä mittakaavassa ainakin Latviassa, Unkarissa, Saksassa ja Sveitsissä ja Sloveniassa. Itävallassa väestön rokotuskattavuus on nykyisin lähes 90&nbsp;% ja Tšekissä nuorempi väestö on kohtalaisen rokotettua. Unkarissa rokotus on pakollinen niille, jotka voivat työssään altistua puutiaisen puremalle. Myös Puolassa rokotus on pakollinen ainakin joillekin valtion työntekijäryhmille.

## Rokote
Suomessa on käytössä kaksi puutiaisaivotulehdusrokotetta: Bavarian Nordicin valmistama *Encepur* sekä Pfizerin valmistama *Ticovac*. Kansallisessa rokotusohjelmassa käytetään *Encepur*-valmistetta. Rokotteet eivät sisällä toimintakykyisiä viruksia, eikä niistä ole mahdollista saada aivotulehdustartuntaa.

*Encepur* sisältää 1,5 mikrogrammaa primaarisissa kanan alkiosoluissa kasvatettua TBE-viruskantaa K23, joka on inaktivoitu formaldehydillä. Tehosteaineena on käytetty alumiinihydroksidia.

*Ticovac* sisältää 2,4 mikrogrammaa TBE-viruksen Neudörfl-viruskantaa, joka on kasvatettu kanan alkiosoluissa ja inaktivoitu. Tehosteaineena on alumiinihydroksidi. 

Kummallakin valmisteella yksi rokoteannos sisältää 0,5 ml rokoteainetta, joka annetaan pistoksena olkavarren lihakseen. Veren hyytymishäiriöstä kärsivälle rokote voidaan antaa ihon alle.

Täyteen suojaan vaadittava perusrokotusohjelma muodostuu kolmesta rokotuskerrasta. Normaalissa rokotusohjelmassa jälkimmäiset pistokset annetaan 1–3 kuukautta ja 9–12 kuukautta ensimmäisen pistoksen jälkeen. Nopeutetussa rokotusohjelmassa toinen pistos annetaan jo 14 vuorokautta ensimmäisen jälkeen. Rokotusohjelmaa ei tarvitse aloittaa alusta, jos kaksi ensimmäistä annosta on otettu ohjeellisen aikataulun mukaan. Tehosteannokset tulisi ottaa perusohjelman jälkeen 10 vuoden välein, 50–60-vuotiaana viiden vuoden ja yli 60-vuotiaana kolmen vuoden välein. Myöhempiä rokotuskertoja ei tarvitse jatkaa samalla valmisteella, vaan rokotteet ovat täysin vaihdettavissa keskenään.

Alle 12-vuotiaille lapsille annettava *Encepur lapset* -rokote on muuten samanlainen aikuisten rokotteen kanssa, mutta esitäytetty ruisku sisältää puolet aikuisen rokoteannoksesta.

## Teho
TBE-rokotteiden tehoa ei ole juurikaan epidemiologisesti tutkittu, mutta Itävallassa TBE-rokotuksia on annettu vuodesta 1981 ja taudin ilmaantuvuus on laskenut siellä huomattavasti samalla, kun sen matalan rokotuskattavuuden naapurimaissa ilmaantuvuudet ovat pysyneet ennallaan tai jopa nousseet. Itävallassa *Ticovac*-valmisteella on rokotteen tehoksi saatu 98,2–99,0&nbsp;% rokotussarjan suosituksen mukaan ottaneilla ja heikoimmillaan 88,9–93,3&nbsp;% niillä, joilla rokotteet on otettu epäsäännöllisesti. Ohjeellisen aikataulun mukaan rokotetuilla läpäisyinfektiot ovat olleet äärimmäisen harvinaisia. 

Taudilta suojaava veren vasta-ainetaso tunnetaan varsin tarkasti. Normaalia rokoteohjelmaa noudatettaessa 90&nbsp;% rokotetuista saavuttaa riittävän vasta-ainetason kahden viikon kuluessa *toisesta* rokotuskerrasta. Tämä taso antaa riittävän suojan noin vuodeksi. Nopeutetulla aikataululla annettuna riittävä suoja saavutetaan suunnilleen kolmannen annoksen antamisen kohdalla. Serologisten tutkimusten perusteella ohjeellisten aikataulujen mukaan annettu kolmen rokotteen sarja antaa riittävän suojan useiksi vuosiksi, luultavasti paljon pitemmäksi aikaa kuin tällä hetkellä suositeltu tehosterokotusten väli. Yli 60-vuotiailla veren vasta-ainepitoisuudet laskevat tehosteen jälkeen selvästi nopeammin kuin nuoremmilla, minkä vuoksi tehosterokotukset on tarpeen ottaa lyhyemmällä väliajalla kuin nuoremmilla.

Alle 30-vuotiaana ensikertaa rokotetuilla vereen syntyy neutralisoivia vasta-aineita huomattavasti enemmän kuin yli 50-vuotiaana rokotetuilla. Tehosterokotteet toimivat yhtä tehokkasti sekä nuoremmissa että vanhemmissa ikäryhmissä, mikä osoittaa immuunijärjestelmän muistisolujen syntymisen ja siten pitkäkestoisen immuniteetin.

Eurooppalaisia rokotteita ei ole käytetty laajemmalti Venäjällä tai muualla Aasiassa. Venäjällä ja Kiinalla on omat rokotevalmisteensa, joiden tehosta ja turvallisuudesta on saatavilla varsin vähän tietoa. Laboratoriokokeissa havaittujen ristireagointien perusteella eurooppalaisiin viruskantoihin (TBEV-Eu) perustuvien rokotteiden arvellaan suojaavan varsin tehokkaasti myös aasialaisilta viruskannoilta (TBEV-Sib ja TBEV-Fe). TBE-rokotteen tuottamien vasta-aineiden on havaittu laboratorio-oloissa reagoivan immunokemiallisesti TBE-virukselle läheistä sukua olevaan Japanin aivotulehdusvirukseen (JEV), mutta tästä ei voi päätellä, että TBE-rokote suojelisi myös Japanin aivotulehdukselta.

Kuten useimmat muutkin rokotteet, TBE-rokote on tehokas vain ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä. Rokottamisesta vasta taudille altistumisen jälkeen ei ole pystytty osoittamaan hyötyä.

## Vasta-aiheet ja haittavaikutukset
TBE-rokote on vasta-aiheinen alle vuoden ikäisillä lapsilla sekä jos henkilö on saanut anafylaktisen reaktion ensimmäisestä pistoksesta. Kananmuna-allergia ei estä rokottamista. Kumpaakaan Suomessa käytössä olevaa rokotetta ei ole tutkittu raskaana olevilla ja rokotteen antamista raskauden aikana tulisi harkita tarkkaan.

Eurooppalaiset TBE-rokotteet ovat käytännössä osoittautuneet varsin hyvin siedetyiksi ja turvallisiksi. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pistosalueen paikallisoireet kuten arkuus ja kuumotus. Pistoskohdan kipua on noin 10&nbsp;%:lla rokotetuista. Joillekin tulee myös yleisoireita, kuten päänsärkyä, huonovointisuutta ja väsymystä. Ohimenevää kuumeilua on esiintynyt varsinkin pienillä lapsilla. Keski-Euroopassa TBE-rokotuksen yhteydessä on raportoitu hermostotulehduksia. Niiden yhteys rokotteeseen on ainoastaan ajallinen, joten yhteys itse rokotteeseen on epäselvä. Näiden ilmaantuvuus on luokkaa yksi tapaus miljoonaa rokotettua kohti.

## Lähteet