Terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo

**Terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo** tarkoittaa korkeinta yhteiskunnallisesti hyväksyttävissä olevaa maksuhalukkuuden arvoa uudesta tai olemassa olevasta hoitomenetelmästä. Sitä voidaan käyttää yhtenä kriteerinä terveydenhuollon palveluvalikoiman priorisoinnista päätettäessä. Kynnysarvo voi perustua väestön tai rahoittajan maksuhalukkuuteen ja sitä voidaan soveltaa ehdottomana tai suuntaa antavana päätöksentekosääntönä.

## Taloudellinen arviointi, kustannusvaikuttavuus ja kynnysarvo
Terveyspalvelujen rahoituspäätökset tehdään rajallisen terveydenhuoltobudjetin sallimissa puitteissa, mikä edellyttää esimerkiksi ennaltaehkäisyn, diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen tarjontaan liittyviä valintoja.  

Kustannusvaikuttavuusanalyysi on yleisimmin käytetty taloudellisen arvioinnin menetelmä. Sillä arvioidaan kahden tai useamman vaihtoehtoisen hoitomenetelmän kustannusten ja vaikuttavuuden suhdetta keskenään. Suhdeluku ilmaistaan lisäkustannuksena yhtä lisävaikuttavuusyksikköä kohden (inkrementaalinen kustannus vaikuttavuussuhde, ICER). Kun hoitomenetelmä on vaikuttavin, mutta kustannuksiltaan muita kalliimpi, on sen käyttöönotto riippuvainen päätöksentekijän maksuhalukkuudesta. 

Kynnysarvo liitetään erityisesti kustannusvaikuttavuusanalyysin erityistapaukseen, kustannus-utiliteettianalyysiin, jossa vaikuttavuutta mitataan laatupainotettuna elinvuotena (, QALY). QALY-mittari ottaa huomioon eliniän pituuden lisäksi elämän laadun. 

Kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo osoittaa terveydenhuoltojärjestelmän vaihtoehtoiskustannuksen. Esimerkkikuviossa terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo on 20 000 € laatupainotettua elinvuotta kohden (Kuvio). Arvioinnin kohteena oleva uusi hoitomenetelmä maksaa 20 000 € (P1) enemmän kuin vertailtava hoitomenetelmä ja sillä saavutetaan kaksi laatupainotettua elinvuotta enemmän. Hoitomenetelmän lisäkustannus on siten 10 000 € laatupainotettua lisäelinvuotta kohden (ICER). Kynnysarvolla 20 000 € uuden hoitomenetelmän käyttöönotto aiheuttaa yhden laatupainotetun elinvuoden menetyksen terveydenhuoltojärjestelmässä, mutta kohdentamalla nämä voimavarat uuteen hoitomenetelmään saavutetaan kaksi laatupainotettua elinvuotta lisää. Hoitomenetelmän nettovaikutus on siten yksi laatupainotettu elinvuosi. Hintatasolla P2 nettovaikutus on neutraali, eli saavutettava terveyshyöty on yhtä suuri kuin menetettävä terveyshyöty. Korkeimmalla hintatasolla (P3) saavutettava terveyshyöty on mittakaavaltaan pienempi kuin menetettävä terveyshyöty ja resurssien kohdentaminen on väestön terveyden näkökulmasta tehotonta, eli resursseja tuhlaavaa.  

## Kynnysarvo ja maksuhalukkuus
Kynnysarvo voidaan määritellä väestön (kysynnän) tai rahoittajan (tarjonnan) maksuhalukkuuden näkökulmasta.  

Valtaosa kynnysarvon empiirisestä tutkimuksesta on arvioinut maksuhalukkuutta väestön näkökulmasta. Maksuhalukkuuskysymysten muotoilu sekä ostokokemuksen puute terveydenhuollossa aiheuttavat kuitenkin epävarmuutta arvioon väestön maksuhalukkuudesta. Arviontiin vaikuttavat myös sairauden vakavuus, sairauden kesto ja sairastumisriskin muutos. Terveyden arvottaminen tässä astelemassa on lisäksi hypoteettista, sillä kuluttaja ei todellisuudessa luovu yksityisestä kulutuksestaan saadakseen yhden lisävuoden täydessä terveydentilassa. Maksuhalukkuuden tutkimista julkisesti rahoitetussa järjestelmässä vaikeuttaa se, että palveluja käyttäessään väestö ei maksa kustannuksia vastaavaa hintaa. Suomessa tietoisuuden terveydenhuollon kustannuksista onkin todettu olevan heikkoa sekä kansalaisten että ammattilaisten keskuudessa. Väestön maksuhalukkuuteen perustuvat menetelmät eivät suhteudu väestön terveyden maksimointitavoitteeseen, koska maksuhalukkuuden kynnysarvo ei ole yhteydessä terveydenhuollon budjettiin.  

Rahoittajan, eli tarjonnan näkökulmasta tehtävässä analyysissa lähtökohtana on kiinteä terveydenhuollon budjetti ja tavoitteena on estimoida rajakustannus tuotetusta yhdestä QALYsta. Tämä rajakustannus kuvaa terveydenhuoltojärjestelmän vaihtoehtoiskustannusta ja sitä voidaan soveltaa kynnysarvona. Kynnysarvon estimointi ei ota kantaa siihen millä perusteella terveydenhuollon resurssit on allokoitu suhteessa muihin käyttötarkoituksiin, kuten muihin julkisiin investointeihin ja palveluihin tai yksityiseen kulutukseen. Tarjontapuolen estimointi tuottaa kynnysarvon, jota korkeammilla kustannuksilla hoitomenetelmän sisällyttäminen palveluvalikoimaan ei kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta ole kannattavaa.

Suuntaa antava kynnysarvo mahdollistaa kynnysarvosta poikkeamisen ja joustavuuden päätöksenteossa. Suuntaa antava kynnysarvo ei välttämättä aiheuta intervention hylkäämistä kynnysarvon ylittyessä, vaan toimii enemmänkin päätöksentekijän informointivälineenä. Päätöksentekijöillä on tiedossa tietty vaihteluväli, jonka alle jäävä kustannusvaikuttavuussuhde saatetaan hyväksyä automaattisesti ja jonka ylittävä suhdeluku hyvin todennäköisesti hylätään. Vaihteluväliin sisältyvää suhdelukua voidaan arvioida suhteessa muihin päätöksentekokriteereihin (esim. eettisyys, oikeudenmukaisuus tai sairauden erityispiirre). Mikäli suhdeluku on lähellä kynnysarvoa, voi laskennan epävarmuustekijöillä olla merkittävä vaikutus päätöksentekoon. Suuntaa antava kynnysarvo ei myöskään selkeästi ohjaa päätöksentekoa tilanteessa, jossa uusi hoitomuoto on vertailussa edullisempi, mutta vaikuttavuudeltaan heikompi .

Kynnysarvo voidaan määritellä myös terveydenhuollon ammattilaisten ja päätöksentekijöiden näkemyksiin perustuvana hallinnollisena päätöksenä. Hallinnollisiin päätöksiin ja kuluttajien maksuhalukkuuteen liittyvät kynnysarvot ovat yleensä olleet korkeampia kuin kiinteän budjetin vaihtoehtoiskustannuksena estimoidut kynnysarvot. Esimerkiksi Englannin terveydenhuoltojärjestelmän empiirisessä analyysissa kynnysarvon tasoksi on estimoitu 10 000–15 000 £/QALY, mikä on alhaisempi kuin vuodesta 2004 käytössä ollut NICE:n (National Institute for Health and Care Excellence) asettama kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo, 20 000–30 000 £/QALY .  

## Kynnysarvon soveltaminen päätöksenteossa
Kynnysarvo auttaa priorisointia ja resurssien tehokkaan käytön varmistamista terveydenhuollon palveluissa. Kustan­nusvaikuttavuutta ei tulisi yksinään käyttää prio­risoinnin perusteena siihen liittyvien menetelmä­ rajoitteiden ja päätöksenteon moniulotteisuu­den vuoksi.  Muita keskeisiä priorisoinnin periaatteita ovat esimerkiksi sairauden vakavuus, oikeudenmukaisuus ja budjettivaikutus. Kustannusvaikuttavuuden arviointia ja seuran­taa kuitenkin tarvitaan etenkin huomattavia kustannuksia aiheuttavien hoitojen kohdalla ja Suomeenkin on ehdotettu määritettävän uusien hoitojen arviointia ja palveluvalikoimaan kuulumisen periaatteita edesauttava kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo tai sen raja-arvojen vaihteluväli. 

## Lähteet