Paikallissteroidien liikakäyttö

**Paikallissteroidien liikakäyttö** tai **paikallissteroidiaddiktio** (**topical steroid addiction**), joka tunnetaan myös nimillä **red skin syndrome** ja **topical steroid withdrawal syndrome**, on kortisonivoidehoidon aiheuttama terveydentila, jossa synteettinen lääkesteroidi on korvannut luonnollisen kortisolituotannon, eikä keho kykene säätelemään stressivastettaan itse. Paikallissteroideja, joita kutsutaan myös kortikosteroideiksi, kortisoniksi ja glukokortikoideiksi, määrätään usein erilaisten iho-ongelmien, kuten atooppisen ekseeman hoitoon, mutta voiteiden käyttö saattaa aiheuttaa ihottuman leviämistä sekä ylläpitää potilaan oireita. Addiktion diagnosointi on hankalaa ja oireiden paheneminen tulkitaan yleensä joko hankaloituneeksi ekseemaksi, allergiseksi reaktioksi, infektioksi tai kontaktidermatiitiksi. Riippuvuus kehittyy usein pitkään voidehoitoa käyttäneille potilaille, mutta sitä on tavattu myös lyhytkestoisten hoitojaksojen yhteydessä. Oireita ovat muun muassa hallitsemattomasti leviävä punainen ihottuma, ihon hilseily, kova kutina sekä erilaisten yliherkkyyksien kehittyminen. Oireilua tapahtuu tavallisesti hoidon aikana, erityisesti laskettaessa voiteiden potenssia tai harvennettaessa käyttökertoja, mutta voimakkaimmat oireet tulevat hoidon lopettamisen yhteydessä.

Vaikka systeemisten steroidihoitojen addiktoiva vaikutus tiedetään ja paikallissteroidiaddiktiota on tavattu 1970-luvulta asti, länsimaalainen lääketiede ei vielä tunnusta sitä itsenäiseksi terveydentilaksi.

## Ihottuma ja kortisoli
Vaikka tarkkaa syytä ekseemalle ei tiedetä, sen arvioidaan aiheutuvan immuunijärjestelmän yliaktiivisuudesta; ekseema kehittyy reaktiona ulkoisiin ärsykkeisiin tai kehon sisäisiin proteiineihin. Elimistön tasapainon järkkyessä keho erittää kortisolihormonia, joka supistaa verisuonia ja hillitsee tulehdusvastetta. Stressitekijä saadaan yleensä eliminoitua luonnollisella kortisolituotannolla, jolloin hormonin eritys lakkaa, mutta pitkittyneessä tulehdustilassa kortisolin ja adrenaliinin eritys on jatkuvaa, mikä johtaa hormonivarantojen ehtymiseen ja inflammaation pahenemiseen. Tällöin yleensä turvaudutaan kortisonivoidehoitoon.

## HPA-akselin suppressio
Keho signaloi hormonituotannon tarvetta vielä kortisolivarantojen loppumisen jälkeenkin, mikä kuormittaa kehoa entisestään. Vaikka stressitekijän eliminoiminen on tärkeää terveyden ylläpitämiseksi, vartalo ei pysy toimintakykyisenä eivätkä hormonivarastot palaudu ilman lepoa. Luonnollisen hormonituotannon häiriintyminen saattaa aiheuttaa hypotalamus-kilpirauhas-munuais-, eli HPA-akselin — kehon stressijärjestelmän — nääntymisen ja potilaan terveydentila saattaa heikentyä nopeasti. Suppressio yleensä korjaantuu itsestään steroidihoidon lopettamisen jälkeen, mutta mikäli lisämunuaiset ovat lamaantuneet vakavasti, hoidon yhtäkkinen lopetus saattaa olla riskialtista. Puutteellinen hormonituotanto voi myös johtaa lisämunuaisen vajaatoimintaan, eli Addisonin tautiin.

## TSA:n kehittyminen
Kortisonivoide sisältää synteettistä kortisolihormonia, jonka tehtävänä on hillitä tulehdusreaktiota ja auttaa kehoa eliminoimaan stressitekijä. Voidetta levitettäessä suoraan iholle steroidihormonia imeytyy verenkiertoon, mikä ei yleensä aiheuta ongelmia, mikäli hoito on lyhytkestoista ja käsiteltävät alueet suppeita. Pitkittyneessä voidehoidossa synteettistä hormonia pääsee kuitenkin vereen enenevässä määrin, jolloin paikallishoito muuttuu vähitellen systeemiseksi. Keho tottuu säännöllisiin levityskertoihin ja saavuttaa resistenssin käytettyä voidetta kohtaan, jolloin voiteiden potenssia on nostettava oireiden hillitsemiseksi. Ulkoisen steroidihormonin korvatessa luonnollisen hormonituotannon keho ei kykene enää säätelemään stressivastettaan itse eikä voidehoidon lopetus onnistu ilman oireiden pahenemista.

Useita viikkoja tai kuukausia kestävä hoito johtaa myös ihon ohenemiseen, mikä helpottaa entisestään synteettisen hormonin pääsyä verenkiertoon. Jo kahden viikon kestoisella steroidivoidehoidolla on havaittu merkittäviä ihoa ohentavia vaikutuksia. Oheneminen on pitkällä tähtäimellä peruuttamaton vaiva ja sen johdosta iholle kehittyy helpommin raskausarpia, mustelmia, pigmenttihäiriöitä sekä hämähäkkiverisuonia.

Addiktioon johtavat tekijät ovat yksilöllisiä. Useimmat TSA:sta kärsivät potilaat ovat käyttäneet keskivahvoja tai vahvoja kortisoneja useita kuukausia tai vuosia, mutta toisille addiktio saattaa kehittyä jo parin viikon käytön jälkeen — jopa käytettäessä mietoja, reseptivapaita voiteita. Riippuvuus saattaa kehittyä vaikka hoidettava alue olisi vain yhden sormen kokoinen. Myös henkilöillä, jotka eivät ole pesseet käsiään sen jälkeen kun ovat auttaneet levittämään voidetta ekseemapotilaan iholle, on tavattu paikallissteroidiaddiktiota.

## TSA:n oireet
Addiktion ensioireita ovat punoittavan ihottuman lehahtaminen erityisesti kasvoille, syyhyävä kutina, ihon kuivuminen sekä voimakas hilseily. Ihottuma lehahtaa usein läiskinä, mutta saattaa ottaa haltuun myös kokonaisia ihoalueita — tavallisesti myös sellaisia, joille voiteita ei ole levitetty. Oireiden kuriin saamiseksi määrätään usein entistä vahvempia voiteita tai systeemisiä steroideja, mikä pahentaa addiktiota.

## Diagnosointi
Koska TSA on toistaiseksi laajalti tuntematon terveydentila ja oireilee usein samalla tavalla kuin tavalliset ihosairaudet, se diagnosoidaan usein väärin. Diagnoosi tehdään evaluoimalla potilaan lääkehistoria sekä tutkimalla voidehoidon aikana ja lopetuksen yhteydessä ilmeneviä oireita.

Potilaiden haluttomuuden käyttää steroidihoitoa, ns. ”steroidifobian”, on usein ajateltu olevan tietämättömyyteen perustuvaa pelkoa, eikä sen korrelaatiota steroidiriippuvuuteen ole juuri otettu huomioon. Lääkärit, jotka ovat hoitaneet TSA:sta kärsiviä potilaita, ovat olleet ymmärtäväisempiä sen suhteen, että asenne saattaa johtua jo läpikäydyistä addiktiokokemuksista.

## Hoito
Addiktiosta toipuu lopettamalla kortisonivoidehoito ja aloittamalla vieroitusprosessi. Vieroitusoiretila paranee itsestään ajan kanssa eikä tarvitse hoitoa. Paranemista auttavat tekijät ovat jokaiselle potilaalle yksilölliset ja ne vaihtelevat merkittävästi. Käyttöön voidaan ottaa myös päällekkäinen lääkitys, esimerkiksi Dupixent, mutta paikallisia kalsineuriinin estäjiä (Protopic, Elidel) ei suositella niiden myös koukuttavan ja laajoja vieroitusoireita aiheuttavan potentiaalin vuoksi. Kosteusvoiteiden käytön lopettamisella, terveellisellä ruokavaliolla ja saunomisella on todettu olevan positiivisia vaikutuksia.

## Paikallissteroidivieroitus eli TSW (Topical Steroid Withdrawal)
Voidehoidon lopettamisen jälkeen potilas kärsii vieroitusoireista ja puhutaan paikallissteroidivieroituksesta, eli TSW:stä, jonka aikana oireet voimistuvat ja muuttuvat laaja-alaisemmiksi. Tyypillisesti oireita kehittyy kasvoille ja kaulaan, käsivarsiin sekä torson alueelle. Voidehoidolla käsiteltyjen alueiden laajuudesta sekä hoidon kestosta riippuen oireilua saattaa esiintyä kuitenkin koko vartalossa ja kuten steroidiaddiktiossa, usein myös sellaisilla alueilla, joille steroidivoidetta ei ole levitetty). Vaikka vieroittautuminen on usein tietoinen prosessi, monet kärsivät vieroitusoireista myös tietämättään.
### TSW:n oireet
TSW:n fyysisiä oireita ovat silmäluomien voimakas turpoaminen sekä silmien kuivuminen, ihottuman polttelu, äärimmäinen kutina ja hilseily, ihon paksuuntuminen, kudosnesteen tihkuminen ihon läpi, voimakas pahanhajuinen hikoilu, lämmönsäätely- ja hermosto-ongelmat (”zingerit”), ”ekseemahihat”, ”elefantti-iho”, blanching eli pinnalliset verenkiertohäiriöt, märkivät pustulat, hiusten ja karvojen lähtö, erilaiset yliherkkyydet, hyper- ja hypopigmentaatio, insomnia, fatiikki sekä imusolmukkeiden turpoaminen. Useimpia oireista esiintyy kaikilla potilailla, mutta TSW-oireet jakautuvat yleensä kahtia potilaiden alkuperäisen terveydentilan mukaan: etrytroderminen tyyppi kehittyy yleensä potilaille, jotka ovat kärsineet aiemmin kroonisesta ekseemasta, kuten atopiasta, kun taas papulopustulaarinen tyyppi kehittyy usein potilaille, jotka ovat käyttäneet steroidivoidehoitoa esimerkiksi aknen tai pigmenttihäiriöiden hoitoon, tai kosmeettisista syistä. Potilaat kärsivät usein lisäksi voimakkaasta ahdistuksesta ja masennuksesta, sekä mahdollisesti myös posttraumaattisesta stressihäiriöstä vieroituksen jälkeen.

TSW etenee sykleissä, joissa ihottuma vuorotellen lehahtaa ja paranee. Vieroituksen pituus on yksilöllinen ja kestää muutamasta kuukaudesta useisiin vuosiin. Suurimmat vaikuttavat tekijät ovat hoidon kesto ja käytettyjen steroidivoiteiden vahvuus. Alussa oireet etenevät nopeasti ja potilaan kunto heikkenee merkittävästi. Ensioireet ilmaantuvat keskimäärin muutamassa päivässä voidehoidon lopetuksen jälkeen. Lehahduksia aiheuttavat tekijät ovat yksilöllisiä. Addiktiosta toipumisen jälkeen potilas palaa steroidihoitoa edeltävään tilaan. Useilla potilaista ei tavata lainkaan ihottumaoireita TSW:n jälkeen.

### Addiktion ja normaalin ihottuman ero
Vaikka TSA ja TSW muistuttavat usein tavanomaista ihottumaa, suurin osa steroidivieroitusoireista, kuten ekseemahihat, elefantti-iho, kudosnesteen tihkuminen sekä lämmönsäätely- tai hermosto-ongelmat, eivät kuulu tavalliseen ekseemaan. Ylenpaltinen hikoilu, kova kutina ja nokkosihottuma ovat lisäksi kehon puhdistautumisen ja paranemisen merkkejä.
### Yliherkkyydet
Paikallissteroidiaddiktiosta kärsiville potilaille kehittyy usein erilaisia yliherkkyyksiä, kun ylikuormittunut immuunijärjestelmä reagoi ulkoisiin ärsykkeisiin. Yliherkkyydet reagoivat eri tavoin, esimerkiksi ihottuman leviämisenä ja pahenemisena, kudosnesteen vapautumisena ihon läpi, urtikariana tai märkäpaisena. Herkistymiset kehittyvät yksilöllisesti ja niiden kohteet saattavat vaihdella useasti sairastamisen aikana. Sensitiivisyyden kesto vaihtelee muutamasta viikosta useisiin vuosiin.

## Altistuminen muille taudeille
Steroidivoiteiden käyttö alentaa ihon puolustuskykyä ja keho on siksi altis sairastamisen aikana myös erilaisille bakteeri- ja sieni-infektioille. Tyypillisiä bakteeri-infektioita ovat stafylokokki ja eczema herpeticum, jotka vaativat antibioottihoitoa. Steroidivoiteiden käyttö saattaa aiheuttaa myös sieni-infektioiden leviämistä kehossa, joissain tapauksissa myös sisäelimistöön. Kortikosteroidien käytöllä on todettu olevan yhteys myös aknen, ruusufinnin ja perioraalidermatiitin puhkeamiseen.

## Ehkäiseminen
Lääkesteroidit eivät sovellu pitkäaikaiskäyttöön ihosairauksien hoidossa. TSA:n ehkäisemiseksi paikallisten kortikosteroidikuurien tulee pysyä maksimissaan kahden viikon pituisina ja taukojen tulee olla kestoltaan yhtä pitkiä kuin hoitoperiodin. Myös potilaan valistaminen lääkesteroidien käytön haittavaikutuksista on merkityksellinen osa lääkkeiden väärinkäytön ehkäisemistä. Lääkkeitä ei tule myöskään määrätä tuntemattomiin ihosairauksiin, eikä tauteihin, jotka paranevat itsestään ilman hoitoa, tai joihin paikallissteroidit ovat tehottomia. Potilasta on myös valistettava olemaan käyttämättä muille määrättyjä reseptilääkkeitä.

## Lähteet