Selektiivinen dorsaalinen ritsotomia

**Selektiivinen dorsaalinen ritsotomia** eli **selektiivinen posteriorinen ritsotomia** (lyh. *SDR/SPR*)  on neurokirurginen toimenpide, jota käytetään erityisesti CP-oireyhtymään, mutta myös eräisiin muihin neurologisiin tiloihin, kuten aivojen epämuodostumiin, liittyvän alaraajojen spastisuuden hoitoon.  Joskus sitä voidaan käyttää myös pelkän kroonisen kivun hoitoon, mutta tämä on melko harvinaista. Toimenpiteessä katkaistaan osa selkäytimen takajuurten tuntohermosäikeistä, minkä tavoitteena on vähentää spastisuutta ylläpitävää poikkeavaa refleksitoimintaa ja siten lievittää lihasjäykkyyttä sekä siihen liittyvää kipua. Toimenpidettä käytetään ensisijaisesti lapsipotilaille, mutta se voidaan tarvittaessa suorittaa myös vanhemmalle, yleensä enintään teini-ikäiselle potilaalle.

## Historia
Takajuuren osittaiseen katkaisuun perustuvan spastisuuskirurgian kehitti alun perin saksalainen neurologi ja neurokirurgi Ottfrid Förster vuosina 1908-1913. Försterin työ pohjautui osaltaan Charles Sherringtonin refleksikaaria koskeviin tutkimuksiin.

Toimenpide otettiin uudelleen käyttöön ja muokattiin nykyistä selektiivistä tekniikkaa muistuttavaan muotoon 1970–1980-luvuilla, jolloin erityisesti neurokirurgi Warwick Peacock kehitti leikkausmenetelmää edelleen. Myöhemmin useat klinikat, erityisesti Pohjois-Amerikassa, ovat ottaneet käyttöön vähemmän kajoavia variaatioita, joista tunnetuimpia ovat T. S. Parkin kehittämät tekniikat.

## Indikaatiot ja potilasvalinta
Nykykäytännössä selektiivistä dorsaalista ritsotomiaa käytetään pääasiassa potilaille, joilla on:

* spastinen CP-oireyhtymä, erityisesti alaraajapainotteinen spastisuus
* riittävä lihasvoima ja motorinen kontrolli spastisuuden vähenemisen hyödyntämiseksi
* usein jo olemassa oleva kävelykyky tai realistinen mahdollisuus sen saavuttamiseen kuntoutuksen avulla

Aikaisempina vuosikymmeninä potilasvalintakriteerit olivat väljemmät, ja toimenpidettä tehtiin myös vaikeammin liikuntarajoitteisille potilaille.

## Toimenpiteen periaate ja leikkaustekniikka
Nykymuotoisessa SDR-toimenpiteessä selkäydin ja sen takajuuret paljastetaan tavallisesti lannerangan alueella (noin L2–S1/S2-tasolta).

Yksittäiset takajuuret jaetaan pienemmiksi hermosäiekimpuiksi (rootleteiksi), joita stimuloidaan sähköisesti. Stimulaation aikana rekisteröidään alaraajojen lihasvasteet elektromyografialla eli lihassähkökäyrällä, minkä perusteella pyritään tunnistamaan ne säikeet, joiden katsotaan osallistuvan poikkeavaan refleksitoimintaan. Valikoivuus olikin keskeisin muutos Försterin leikkaustekniikkaan. Valituista säikeistä katkaistaan tyypillisesti noin 35–50 %, minkä tavoitteena on vähentää afferenttia syöttöä selkäytimen refleksipiireihin ilman täydellistä tuntohermovauriota. Myös kulmalla, jossa katkaisu suoritetaan, on merkitystä: valitsemalla kulma sopivasti voidaan katkaisu keskittää refleksitoimintaa välittäviin säikeisiin ja vähentää tuntoaistimusten heikkenemistä. Toimenpiteestä on kehitetty myös yläraajaspastisuuden hoitoon erityisesti tarkoitettu muoto, jossa toimenpide kohdistetaan olkahermopunokseen. Eri leikkaustekniikat eroavat toisistaan myös siinä, suoritetaanko hermojuuren katkaisu selkäytimen loppupään (*conus medullaris*) vai selkäytimen ulkopuolisen hevosenhännän (*cauda equina)* tasolta. Peacock suosi jälkimmäistä tapaa, koska se vähentää virtsarakon ja sukuelinten hermojen vaurioitumista. Myöhemmin on kehitetty conuksen tasolla suoritettavia leikkaustapoja, jotka kuitenkin ovat näiden vaurioiden suhteen samaa riskiluokkaa kuin Peacockin käyttämä tapa. Uudet tekniikat vaurioittavat myös selkärangan luisia rakenteita vanhoja vähemmän.

## Toimenpiteen aikainen neurofysiologinen seuranta
Nykymuotoisen toimenpiteen keskeinen osa on intraoperatiivinen neurofysiologinen monitorointi, jossa hermojuurten sähköstimulaation aiheuttamia lihasvasteita käytetään katkaistavien säikeiden valinnan perusteena.

Monitoroinnin luotettavuus ja selektiivisyys ovat kuitenkin olleet tieteellisen keskustelun kohteena. Tutkimuksissa on raportoitu:

* elektromyografisten vasteiden epäjohdonmukaisuutta juuristimulaation aikana
* vaikeuksia erottaa patologisia vasteita normaaleista refleksivaihteluista
* puutteita menetelmän validoinnissa terveisiin vertailuryhmiin nähden

Uudemmassa kirjallisuudessa intraoperatiivisen monitoroinnin kliinistä lisäarvoa on kuvattu kiistanalaiseksi, ja sen kykyä tunnistaa juuri spastisuutta ylläpitävät hermosäikeet on pidetty osin epävarmana, ja tiedetään jopa, että "poikkeavia" vasteita esiintyy jopa vammattomilla verrokeilla. Samalla on kuitenkin esitetty uusia luokittelu- ja mittausmenetelmiä monitoroinnin luotettavuuden parantamiseksi. Japanilaisen Toru Fukuharan tutkimusaineistossa vuodelta 2011 osoitettiin, että katkaistaviksi valituissa säikeissä on kudosopillisia ja rakenteellisia poikkeavuuksia, jotka saattavat selittää niiden poikkeavan toiminnan, joten niiden katkaiseminen saattaa kokonaisuutena arvioiden parantaa selkäytimen toimintaa. Tämä on ensimmäisiä viitteitä siitä, että CP-oireyhtymässä myös selkäydin saattaa vaurioitua, minkä Fukuhara arvelee johtuvan poikkeavan aivorakenteen ja -toiminnan vaikutuksista selkäytimen kehitykseen, rakenteeseen ja toimintaan.

## Vaikuttavuus
Selektiivinen dorsaalinen ritsotomia vähentää spastisuutta useimmilla potilailla.

Toimintakyvyn, kuten kävelyn tai päivittäisten toimintojen, paraneminen on sen sijaan vaihtelevampaa ja riippuu muun muassa:

* potilaan motorisesta lähtötasosta
* intensiivisestä leikkauksen jälkeisestä kuntoutuksesta
* samanaikaisista ortopedisista ongelmista

Pitkäaikaistulokset vaihtelevat tutkimuksittain, ja osalla potilaista spastisuus voi osittain palautua ajan myötä.

## Haitat ja riskit
Toimenpiteen riskit liittyvät tarkoitukselliseen hermokudoksen vaurioittamiseen. Mahdollisia haittoja ovat:

* tuntohäiriöt alaraajoissa
* virtsarakon, suolen tai seksuaalitoiminnan häiriöt
* selkärangan kasvuhäiriöt ja skolioosi, erityisesti vanhemmilla leikkaustekniikoilla
* neuropaattinen kipu

Joissakin leikkausvariaatioissa ristihermojuuria on pyritty säästämään erityisesti seksuaalisten sivuvaikutusten vähentämiseksi. Toimenpide saattaa välillisesti hoitaa myös yläraajojen spastisuutta silloinkin, kun se kohdistetaan alaraajojen hermoihin.

## Käyttö Suomessa
Selektiivistä dorsaalista ritsotomiaa kokeiltiin Suomessa pienelle potilasjoukolle 1990-luvun alkuvuosina. Toimenpiteet suoritti valtaosin lastenkirurgi Juhani Merikanto. Suomalaisessa toimenpideprotokollassa jätettiin S2-taso kokonaan käsittelemättä, millä pyrittiin ehkäisemään seksuaalisia ja urologisia haittoja. Myöhemmissä suomalaisissa seurantatutkimuksissa ei kuitenkaan todettu merkittävää kliinistä kokonaishyötyä, minkä vuoksi toimenpiteen käytöstä pääosin luovuttiin 2000-luvun alkuun mennessä.

Kansainvälisesti SDR on edelleen käytössä erityisesti Pohjois-Amerikassa.

## Lähteet