Sosiaalisten tilanteiden pelko

**Sosiaalinen ahdistuneisuus** on pelon, huolen tai epäilyksen kokemus sosiaalisissa tilanteissa  ja muiden arvosteltavaksi joutumisen pelkoa. On yksilöllistä, kuinka usein tai millaisissa tilanteissa tällaista ahdistusta koetaan. Julkiseen puhetilanteeseen, esiintymiseen tai haastatteluun liittyvä ahdistus tai pelko on yleistä. Sosiaalinen ahdistus voi liittyä ujouteen. Kokemukseen kuvataan usein liittyvän fysiologisia ilmiöitä (esimerkiksi hikoilua, punastumista), kognitiivisia tai havaintotoimintoja (pelko, että joutuu kielteisen arvostelun kohteeksi; hyväksymättömyyden merkkien etsiminen) ja käytöksellisiä piirteitä (esimerkiksi jonkin tilanteen vältteleminen).

**Sosiaalisten tilanteiden pelko** eli **sosiaalinen fobia** (ICD-10-luokittelussa F40.1) on psykiatrian ja muiden mielenterveysammattien diagnoosi, joka viittaa voimakkaaseen pitkäaikaiseen sosiaaliseen ahdistuneisuuteen ja joka aiheuttaa voimakasta ahdistusta ja toimintakyvyn heikentymistä ainakin eräissä arkielämän alueissa. Diagnoosi voi olla ”täsmällinen” pelko (jolloin vain tietyt tilanteet ovat pelättyjä) tai yleinen pelko. Yleinen sosiaalisten tilanteiden pelko yleensä sisältää itsepintaista, intensiivistä ja kroonista pelkoa, että muut tuomitsevat tai nolaavat ja nöyryyttävät joidenkin tekojen vuoksi. Nämä pelot saattaa laukaista muiden ihmisten todellinen tai kuviteltu tarkkailu. Vaikka ihminen saattaa tiedostaa oman kanssakäymispelkonsa olevan liiallista tai kohtuutonta, sen voittaminen on usein erittäin vaikeaa. Erään kyselyarvion mukaan arviolta jopa 33 prosenttia ihmisistä saattaa jossain elämänsä vaiheessa täyttää joitain sosiaalisten tilanteiden pelon kriteereitä, miesten ja naisten suhteen ollessa noin 1:1,5.

Sosiaalisten tilanteiden pelkoon liittyviin fysiologisiin oireisiin kuuluu usein punastelua, hikoilua, vapinaa, pahoinvointia ja änkyttämistä. Voimakkaan pelon ja kurjan olon aikana saattaa myös esiintyä paniikkikohtauksia. Ajoissa tehty diagnoosi voi auttaa vähentämään oireita ja uusien ongelmien, kuten masennuksen kehittymistä.

## Määritelmä
DSM:n mukaan sosiaalifobia on jatkuva yhden tai useamman sellaisen tilanteen pelko, jossa henkilö voi altistua muiden tarkkailulle ja pelkää, että hän saattaa tehdä jotain tai toimia tavalla, joka on noloa tai nöyryyttävää. Jotta joku olisi sosiaalifoobikko, altistumisen pelätylle tilanteelle täytyy aiheuttaa ahdistusta ja henkilön täytyy tunnistaa tämä pelko kohtuuttomaksi (tosin tämä saattaa puuttua lapsilta). Jos henkilöllä on joku muu sairaus, sosiaalisten tilanteiden pelko ei liity siihen. Esimerkiksi, jos henkilöllä on aiempia kokemuksia paniikkikohtauksista, paniikkikohtaus ei saa olla potilaan pelko. Potilaat ovat yleensä muita ihmisiä epävarmempia ja tarkkailevat itseään tavallista enemmän. Seurauksena on, että sosiaalifoobikot yleensä välttelevät tai suorastaan karttavat tilanteita, joissa he saattaisivat olla huomion kohteina. Potilaat usein tunnistavat pelkonsa liiallisiksi tai kohtuuttomiksi, mutta eivät tunnu pääsevän irti kierteestä. Näin ollen sosiaalifobian diagnoosi tehdään vain, kun pelko johtaa ammatillisten toimien, sosiaalisten tilanteiden, tai ihmissuhteiden välttelemiseen.

Mielenterveyden ammattilaiset usein erottavat laaja-alaisen ja tarkan sosiaalisten tilanteiden pelon. Henkilöillä, joilla on laaja-alainen sosiaalisten tilanteiden pelko, on suurta ahdistuneisuutta useimmissa tai kaikissa sosiaalisissa tilanteissa. Stanfordin yliopiston tutkimus osoitti, että ahdistuneisuus on todennäköisempää, kun sosiaaliset kohtaamiset eivät ole tuttuja, sisältävät valta- tai statuseroja, sisältävät sukupuolieroja tai läsnä on ihmisiä. Täsmentyneeseen sosiaaliseen tilanteeseen kohdistuvasta pelosta kärsivä saattaa kokea ahdistuneisuutta vain joissakin tilanteissa. Esimerkiksi kaikkein yleisin tarkka sosiaalisten tilanteiden pelko on glossofobia, julkisen puhumisen ja esiintymisen pelko, tunnettu myös nimellä ramppikuume. Muita esimerkkejä tarkasta sosiaalisten tilanteiden pelosta on kirjoittaminen julkisesti (skriptofobia) ja julkisten käymälöiden käytön pelko (paruresis).

Sosiaalifobian ja ujouden välisestä suhteesta käydään paljon keskusteluja. Ujous ei ole sosiaalisten tilanteiden pelon kriteeri. Henkilöt, joilla on sosiaalisten tilanteiden pelko, saattavat tuntea olonsa melko mukavaksi joidenkin tiettyjen tai monenkin ihmisen seurassa, mutta silti tuntea itsensä hyvin ahdistuneeksi tietyissä sosiaalisissa tilanteissa. Lapsipsykologi Samuel Turner on tehnyt yhteenvedon ujouden ja sosiaalisten tilanteiden pelon yhteisistä tekijöistä ja niiden välisistä eroista. Molemmissa on useita piirteitä:
* Kielteisiä ajatuksia sosiaalisissa tilanteissa
* Fyysisten reaktioiden voimistumista
* Taipumusta sosiaalisten tilanteiden välttelyyn 
* Sosiaalisten taitojen puutetta

Kielteiset ajatukset sisältävät: 
* kielteisen arvioinnin pelkoa
* epävarmuutta
* heikot sosiaaliset taidot
* omien kykyjen aliarviointia
* itsensä vähättelyä
* itsensä syyllistämistä sosiaalisista vaikeuksista

Sosiaalisten tilanteiden pelko eroaa ujoudesta siinä, että se:
* on ujoutta harvinaisempi
* on pitkäaikaista
* haittaa käytännön elämää
* alkaa myöhemmällä iällä

Tällaisissa vertailuissa on ongelmansa. Voi olla, että nämä erot ovat enemmän määrällisiä kuin laadullisia. Jotkut väittävät, että ujoutta hoidetaan sosiaalifobiaan tarkoitetuilla lääkkeillä määrittämällä ujous psyykkiseksi sairaudeksi.

Sosiaalisten tilanteiden pelkoa ei tule sekoittaa paniikkihäiriöön. Paniikkihäiriöstä kärsivä on varma, että hänen paniikkinsa johtuu jostain elimellisestä viasta. Paniikkihäiriöinen usein menee sairaalaan tai soittaa ambulanssin kohtausten aikana tai niiden jälkeen. Sosiaalifoobikko saattaa myös saada paniikkikohtauksen. Hän on kuitenkin tietoinen siitä, että hänen tuntemansa äärimmäisen ahdistuneisuuden taustalla on kohtuuton pelko. Sosiaalifoobikot menevät harvoin tilanteessa vapaaehtoisesti sairaalaan, sillä  he pelkäävät auktoriteettiasemassa olevien (kuten sairaalatyöntekijöiden) torjuntaa ja tuomitsemista. Laaja-alaista sosiaalisten tilanteiden pelon muotoa kutsutaan joskus virheellisesti yleistetyksi ahdistuneisuushäiriöksi. Pääero näiden kahden välillä on se, että sosiaalifoobikko kokee ahdistuneisuutta sosiaalisissa tilanteissa, kun taas yleistetty ahdistuneisuushäiriö on voimakasta ahdistuneisuutta kaikissa tilanteissa (työ, koulu, jne.), eikä se välttämättä liity muihin ihmisiin.

## Oireet
### Kognitiiviset näkökulmat
Sosiaalisten tilanteiden kognitiivisessa muodossa sosiaalifoobikot pelkäävät muiden ihmisten heistä saamaa kielteistä kuvaa. He saattavat olla liiallisen epävarmoja, esimerkiksi kiinnittävät itseensä liikaa huomiota tekojensa jälkeen, tai heillä saattaa olla liian suuret vaatimukset itselleen. Sosiaalipsykologian itsepresentaatio-teorian mukaan potilas yrittää luoda hyvätapaisen vaikutelman muille, mutta uskoo, ettei pysty sitä tekemään. Monta kertaa ennen ahdistuneisuutta aiheuttavaa sosiaalista tilannetta potilaat saattavat kuvitella, mikä kaikki saattaa mennä pieleen ja kuinka he voisivat toimia jokaisessa odottamattomassa tilanteessa. Tapahtuman jälkeen heillä saattaa olla tunne, ettei tilanne mennyt hyvin. Tämän seurauksena he saattavat keksiä mitä tahansa, missä he mahdollisesti olivat jollain tavalla epätavallisia tai noloja. Nämä ajatukset eivät pääty vain pian tapahtuman jälkeen, vaan saattavat jatkua jopa viikkoja. Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivä tulkitsee helposti neutraaleja tai epäselviä tilanteita kielteisesti, ja – vaikka ei vielä sitovat – tutkimukset sanovat, että sosiaalisesti ahdistuneilla on enemmän kielteisiä muistoja kuin vähemmän ahdistuneilla. Esimerkki tällaisesta tilanteesta voi olla työntekijä, joka esiintyy työtovereilleen. Esiintymisen aikana henkilö ehkä änkyttää yhden sanan ja pelkää, että kollegat panivat juuri sen sanan selvästi merkille ja kuvittelevat hänen olevan huono esiintyjä. Tämä kognitiivinen ajattelu lisää ahdistusta, mikä voi vuorostaan lisätä änkyttämistä ja hikoilua ja aiheuttaa jopa paniikkikohtauksen.

### Käyttäytymisteoreettiset näkökulmat
Sosiaalisten tilanteiden pelko on yhden tai useamman tilanteen pysyvä pelko, jossa henkilö altistuu muiden ihmisten tarkkailulle, ja pelko siitä, että hän saattaa tehdä jotain tai tavalla, joka on noloa tai nöyryyttävää. Se ylittää normaalin ujouden aiheuttaessaan liiallista sosiaalista välttelyä ja huomattavaa sosiaalista tai ammatillista kyvyttömyyttä. Pelätyt aktiviteetit saattavat sisältää lähes minkälaista sosiaalista toimintaa tahansa, etenkin pienissä ryhmissä, seurustelussa, juhlissa, puhuttaessa vieraille, ravintoloissa, jne. Fyysisiin oireisiin kuuluvat ”pään tyhjeneminen”, nopea syke, punastuminen, vatsakivut. Kognitiiviset vääristymät ovat tuntomerkki. Ajatukset ovat usein vahingollisia eivätkä vastaa totuutta.

Psykologi B.F. Skinnerin mukaan fobioita hallitsee pakenemis- ja välttelykäyttäytymiset. Esimerkiksi opiskelija saattaa lähteä luokkahuoneesta joutuessaan puhumaan luokan edessä (pakeneminen) ja kieltäytyä tekemästä suullisia esitelmiä aiemman paniikkikohtauksen vuoksi (välttely). Pienet välttelykäyttäytymiset syntyvät, kun henkilö välttelee katsekontaktia ja ristii kätensä välttääkseen näkyvää vapinaa. Taistele-tai-pakene laukeaa vastauksena tällaisille tapahtumille. Näiden automaattisten reaktioiden ennalta ehkäiseminen on sosiaalifobian hoidon pohjana.

### Fysiologiset näkökulmat
Sosiaalifobiaan kuuluu samanlaisia fysiologisia reaktioita kuin muissakin ahdistuneisuushäiriöissä. Kun edessä on hankala tilanne, sosiaalisesta pelosta kärsivä lapsi voi 
* saada raivokohtauksia
* alkaa itkeä
* takertua vanhempiinsa
* sulkeutua
Aikuinen taas voi 
* saada itkukohtauksen
* hikoilla voimakkaasti
* voida pahoin
* vapista
* saada sydämentykytyskohtauksen taistele-tai-pakene -reaktiona.
Punastuminen liitetään usein sosiaalifobiasta kärsiviin henkilöihin. Nämä näkyvät oireet pahentavat ahdistuneisuutta muiden seurassa. Tutkimus vuodelta 2006 osoitti, että aivojen alue nimeltä amygdala, osa Limbistä järjestelmää, on yliaktiivinen, kun potilaille näytetään uhkaavia kasvoja tai kun heidät altistetaan pelottavalle tilanteelle. Heille selvisi, että potilailla, jotka kärsivät vakavasta sosiaalifobiasta, näkyi yhteys kasvaneen reaktion ja amygdalan välillä.

## Esiintyvyys
Psykologi, kouluttajapsykoterapeutti Arto Pietikäisen mukaan suomalaisista kolmannes jännittää sosiaalisia tilanteita, joka kymmenes niin paljon, että hänen toimintakykynsä heikkenee.

Kun yleisyys arvioitiin psykiatristen kliinisten tutkimusten perusteella, sosiaalisten tilanteiden pelon luultiin olevan verrattain harvinainen. Itse asiassa totuus on päinvastainen; sosiaalinen ahdistuneisuus on yleinen, mutta monet ovat liian pelokkaita etsimään apua, mikä johtaa ongelman vähättelyyn. Yleisyys vaihtelee laajasti sen epäselvän diagnoosikriterian vuoksi ja sen oireet menevät päällekkäin monien muiden sairauksien kanssa. Psykologi tohtori Ray Crozier sanoo: ”On vaikeaa saada varmuutta, haastatellaanko henkilöä pitäen kiinni DSM-IV:n kriteriasta, vai tuoko hän vain esille huonoja sosiaalisia taitoja tai ujoutta.” 
Yli 8&nbsp;000 yhdysvaltalaisen vastaukset The National Comordibity -kyselyssä vuonna 1994 paljastivat yhden vuoden ja elinikäisen yleisyyden 7.9 ja 13.3&nbsp;%:iin, tehden sen kolmanneksi yleisimmäksi psyykkiseksi sairaudeksi masennuksen ja alkoholiriippuvuuden jälkeen. Yhdysvaltain epidemiologisen datan mukaan sosiaalifobia vaikuttaa 5,3 miljoonaan Yhdysvaltain kansalaiseen joka vuosi. Kulttuurillisten tutkimusten mukaan konservatiivejen joukossa yleisyys on 5&nbsp;%. (!?) Kuitenkin muut arviot vaihtelevat Yhdysvaltain väestossä 2 ja 7&nbsp;%:n välillä.

Sosiaalifobian alkaminen ajoittuu yleensä 11. ja 19. ikävuoden välille. Yli 25-vuotiaana alkaminen on harvinaista. Sosiaalisten tilanteiden pelko esiintyy naisilla kaksi kertaa miehiä useammin, tosin miehet hakevat siihen todennäköisemmin apua. Sosiaalifobian yleisyys näyttää olevan nousemassa valkoisten, naimisissa olevien ja hyvin koulutettujen henkilöiden joukossa. Ryhmänä ne, joilla on yleistetty sosiaalifobia, epätodennäköisemmin valmistuvat lukiosta ja tulevat todennäköisemmin turvaamaan valtion rahalliseen apuun, tai heillä on köyhyysrajan palkkoja. 2002 tehdyt kyselyt paljastavat Englannin, Skotlannin ja Walesin yleisyyden olevan 4 prosenttia, 1,8 prosenttia ja 6 prosenttia. Vuonna 2003 Australiassa sosiaalifobia on 5:nneksi ja 8:nneksi yleisin sairaus 15–24-vuotiailla miehillä ja naisilla.

## Yhteys muihin sairauksiin
Sosiaalifobialla on suuri yhteys muihin psyykkisiin sairauksiin. Sosiaalifobiaa esiintyy usein heikon itsetunnon ja kliinisen masennuksen rinnalla, ja syynä voivat olla ihmissuhteiden puute ja pitkäaikainen eristäytyminen välttelemällä sosiaalisia tilanteita. Poistaakseen ahdistustaan ja helpottaakseen masennustaan sosiaalifobiasta kärsivä saattaa nauttia alkoholia tai muita aineita, mikä voi johtaa aineiden väärinkäyttöön. On arvioitu, että viidesosa sosiaalifobiapotilaista kärsii myös alkoholiriippuvuudesta. Yleisin täydentävä tila on unipolaarinen masennus. Masennuksen lisäksi yleisimpiä rinnakkaisia häiriöitä ovat paniikkihäiriö (33 prosentilla), yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (19 prosentilla), posttraumaattinen stressihäiriö (36 prosentilla), aineiden väärinkäyttöhäiriö (18 prosentilla) ja itsemurhan yritys (23 prosentilla) Välttelevä persoonallisuushäiriö on myös yleinen sosiaalifobian yhteydessä. Erään tutkimuksen mukaan sosiaalifobia liittyy usein kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön.

## Hoito
Pelosta kärsivää voidaan hoitaa psykoterapialla, lääkityksellä tai molemmilla. Sosiaalista fobiaa voidaan hoitaa myös leikkaushoidolla . Kognitiivinen käyttäytymisterapia, joko yksin tai ryhmässä, on tutkimuksissa osoittautunut sosiaalista fobiaa hoidettaessa tehokkaaksi. Kognitiivisten ja käytöksellisten komponenttien tavoitteena on muuttaa ajatusmalleja ja fyysisiä reaktioita ahdistavissa tilanteissa. 

Aiemmin mainittu lääkitys sisältää antidepressanttien luokan nimeltä selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI:t). Sosiaaliseen ahdistuneisuuteen on alettu kiinnittää huomattavasti enemmän huomiota vuodesta 1999 lähtien, kun sen hoitamiseen käytettäviä lääkkeitä hyväksyttiin käyttöön ja tuli myyntiin.

Myös bentsodiatsepiineja voidaan käyttää pahimmissa kriisivaiheissa, parhaimmat tulokset on saatu alpratsolaamilla ja klonatsepaamilla. Jos pelko ilmenee erityisesti fyysisenä, kuten vapinana ja hikoiluna, voidaan käyttää beetasalpaajia. Jotkut pelosta kärsivät saattavat sosiaalisissa tilanteissa esiintyvien pelkojen ja estojen poistamiseen käyttää alkoholia tai muita aineita, mutta ne ovat huono ratkaisu.

Alla on eräs valintataulukko lääkkeiden valintaan:
(tavoitteena tehokkuus ja vaikuttavuuden säilyminen pitkällä ajalla)

*1) masennuslääke: Vaikuttavat lisäämällä serotoniinin, noradrenaliinin ja dopamiinin määrää aivoissa, lääkkeestä riippuen.
**SSRI, venlafaksiini, monoamiinioksidaasi-inhibiittori
*2) bentsodiatsepiini: Soveltuvat tarvittaessa ennen ahdistavia tilanteita otettaviksi ja vaikuttavat nopeasti, mutta eivät sovellu jokapäiväiseen käyttöön.
**klonatsepaami (ainoastaan)
**klonatsepaami ja masennuslääke (mikä tahansa yllä olevista)
**alpratsolaami
**oksatsepaami
*3) Muita mahdollisia lääkityksiä (huom. useimpia näistä ei tutkittu sos. til. pelon hoidossa)
**modafiniili: Mieto stimulantti. Erittäin alhaiset annokset 20–100 mg/päivä, jaettuna
**metyylifenidaatti: Stimulantti. Erittäin alhaiset annokset 1,25–10 mg/päivä, jaettuna
**kofeiini: Mieto stimulantti, lisää puheliaisuutta ja poistaa estoja.
**valproaatti: Antikonvulsantti, voi rauhoittaa
**gabapentiini: Antikonvulsantti, voi rauhoittaa
**levetirasetaami: Antikonvulsantti, voi rauhoittaa
**donepetsiili: Asetyylikoliiniesteraasin estäjä. Erittäin alhaiset annokset 1,25–2,5/päivä. Vähennä annostusta, jos otat muita lääkkeitä.
**pregabaliini: Rauhoittaa lisäämällä GABAn vaikutusta aivoissa bentsodiatsepiinien tapaan.
**hydroksitsiini: Rauhoittava ja väsyttävä antihistamiini.
**propranololi: Beetasalpaaja, estää sydämentykytyksen ja muita fyysisiä oireita

Tietyt yhdistelmät tai yksittäiset lääkkeet ovat vaarallisia: tarkista lääkäriltä kaikki hoitosuositukset.

## Haittoja
Sosiaalisten tilanteiden pelko voi johtaa syrjäytymiseen. Pelko saattaa johtaa koulunkäynnin keskeyttämiseen, jäämiseen vaille ammattia ja jopa siihen, ettei puolisoa löydykään.

## Lähteet

## Aiheesta muualla
* Sosiaalisten tilanteiden pelko,*Terveyskirjasto: Lääkärikirja Duodecim*, Kustannus Oy Duodecim 2009
* YTHS 
* Kuntoutussäätiö 
* Kelnet-mielenterveystalo, HUS