Epävakaa persoonallisuus

**Epävakaa persoonallisuus** tai **rajatilapersoonallisuus** (ICD-10-luokituksessa koodi F60.3) on kansainvälisen tautiluokitusjärjestelmän ICD-10:n mukainen persoonallisuushäiriö.

Epävakaalla persoonallisuudella tarkoitetaan laaja-alaista minäkuvaan, ihmissuhteisiin ja tunteisiin liittyvää epävakautta. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii koko väestöstä arviolta 0,6 %. Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi lisättiin mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmään (DSM-IV) vuonna 1980. Sen keskeisiä tekijöitä ovat identiteetin epävakaus sekä negatiivinen affektiivisuus eli taipumus kokea kielteisiä tunteita. Häiriö diagnosoidaan useimmiten naisilla. DSM-5:ssä epävakaa persoonallisuus luokitellaan B-klusterin persoonallisuushäiriöihin yhdessä antisosiaalisen, narsistisen ja huomionhakuisen persoonallisuushäiriön kanssa.

Aiheesta kirjan tehnyt Mark Osterloh väittää, että seuraavilla julkisuuden henkilöillä oli epävakaan persoonallisuuden tuntomerkkejä: Adolf Hitler, Mao Zedong, Marilyn Monroe, prinsessa Diana, Mary Todd Lincoln, Joan Crawford ja Judy Garland. Suomalaisista tämä diagnoosi on ollut Miki Liukkosella.

## Synty
Epävakaan persoonallisuushäiriön kehittymiseen vaikuttavat nykykäsityksen mukaan perinnölliset tekijät, vaikea-asteiset ja pitkään jatkuneet varhaislapsuuden traumat sekä muut toistaiseksi määrittämättömät ympäristötekijät. Häiriön tausta on heterogeeninen, eikä kaikkien tapausten tausta ole samanlainen, eivätkä kaikki häiriöstä kärsineet ole kohdanneet lapsuudessa vakavia traumakokemuksia. 

Traumataustan, erityisesti seksuaalisen hyväksi­käytön, ja epävakaan persoonallisuushäiriön välillä on havaittavissa selkeä korrelaatio. Tutkimuksissa ei ole kuitenkaan toistaiseksi luotu syy-seuraussuhdetta seksuaalisen hyväksikäytön ja epävakaan persoonallisuushäiriön kehittymisen välillä. Seksuaalisen hyväksikäytön oletettu rooli epävakaan persoonallisuushäiriön synnyssä on kyseenalaistettu, ja siten on edelleen epäselvää, onko epävakaa persoonallisuus ja sille ominainen riskikäyttäytyminen seksuaalisen hyväksikäytön kokemista edeltävä ja sille altistava tekijä. Tämä kuitenkin liittyy yleiseen vaikeuteen pystyä todistamaan syy-seuraus-suhteita psykiatristen tilojen kohdalla ja nykyisen biologisen reduktionismin trendiin psykiatriassa. Se on johtanut siihen, ettei psykiatristen sairauksien etiologiaa yritetäkään todistaa, vaan sairaudet on supistettu oireluetteloiksi, joiden syntymekanismeja ei ole tarkoituskaan arvioida.

Toisaalta henkilön neuroottisuus, eli herkkyys negatiivisille tunteille, ennustaa epävakaan persoonallisuushäiriön oireita voimakkaammin kuin seksuaalinen hyväksikäyttö lapsena. 

Keskeisimmät oireulottuvuudet ovat identiteetin diffuusio, tunteiden ailahtelevuus ja vaihtelu, yllykkeiden hallintakyvyttömyys ja vuorovaikutussuhteiden häiriöalttius. Tyypillisesti tilasta kärsivän mieliala vaihtelee erittäin voimakkaasti ja useita kertoja saman päivän aikana. Tunteiden vaihtelua sävyttää äkillisesti hallitsemattomaksi kasvava tuskaisuus, ns. eskaloituva dysforia.

Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä ilmenee monenlaisia muutoksia neuro­psyko­logisessa toimintakyvyssä, erityisesti toiminnanohjauksessa. Puutteet ovat samanlaisia kuin voidaan havaita etuaivolohkon (orbitofrontaalinen aivokuori) aivovauriossa impulssikontrollin puutteiden osalta. Myös psykofysiologisissa aivosähkökäyrätutkimuksissa ja herätevastetutkimuksissa on havaittu monenlaisia poikkeavuuksia. On oletettu, että tila on aivojen eri osien yhteyksien välinen häiriö. Tilasta kärsivillä voidaan havaita manteli­tumakkeen ja hippo­kampuksen tavallista pienempää kokoa, joka on tyypillinen löydös myös traumaperäisissä häiriöissä, kuten PTSD:ssä ja dissosiatiivisissa häiriöissä.

## Tunnusomaiset piirteet
Epävakaa persoonallisuus ilmenee vaikeuksina ihmissuhteissa. Tunne-elämää leimaa vuoristoratamaisuus sekä nk. *splitting*, jossa ajattelu on mustavalkoista ja suhteen toinen osapuoli on vaihtelevasti joko idealisoinnin tai demonisoinnin kohteena. Suhteiden epävakaaseen dynamiikkaan sisältyy siten jatkuva rakastan sinua / vihaan sinua-, tule tänne / häivy täältä -tyyppinen emotionaalinen luotaantyöntäminen ja takaisinvetäminen. Vähäpätöisetkin negatiivisia mielleyhtymiä herättävät vihjeet koetaan uhkaavina, todellisina ja suhteettoman voimakkaina, jolloin syvä pettymys saattaa vallata minuuteissa pitkään jatkuneen positiivisen tunneilmaston. Vuorovaikutusta epävakaan persoonallisuuden kanssa verrataankin munankuorilla kävelemiseen, sillä kielteisten tunnereaktioiden välttäminen edellyttää äärimmäistä varovaisuutta. Konfliktitilanteissa epävakaa persoonallisuus kokee helposti tulleensa loukatuksi ja saattaa katkaista välinsä vain palatakseen myöhemmin ilman sovittelua konfliktia edeltäneeseen tilanteeseen, aivan kuin mitään huolestuttavaa ei olisi edes tapahtunut (nk. *splicing*).

## Manipulointi

DSM-5:n mukaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät manipuloivat saadakseen huolenpitoa.

Tällainen oletus on kuitenkin vain stigmatisoivaa, ja johtaa usein siihen ettei epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää oteta vakavasti edes terveydenhuollossa. Kyse ei ole manipuloinnista.

Kirjallisuuskatsauksessa, jossa tutkittiin poliisin työssään kohtaamia manipulointitaktiikoita, havaittiin epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvän manipuloinnin ilmenevän esimerkiksi tunteiden manipulointina, rankaisemisena, pakottamisena tai kaasuvalottamisena. Käyttäytymisen nähtiin yleensä olevan reaktiivista, pitkälti tiedostamatonta ja tunnepohjaista. Manipulointi saattoi ilmetä myös suhteen päättämisellä uhkailuna, uhriutumisena, syyllistämisenä tai itsensä vahingoittamisena. Reaktiot nähtiin ristiriitaisina ja impulsiivisina, ja ne voivat altistaa sekä henkilön itsensä että muut kuormittaville, hyväksikäyttäville vuorovaikutussuhteille. 

## Oireet

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän minäkokemusta sävyttää voimakas riittämättömyyden tunne. Kokemukseen liittyy varsin tavallisesti itseä kohtaan tunnettua vihaa. Pettymysten sietokyky on alhainen. Käytännössä henkilön itsetunto on sairaalloisen alhainen, hän ei kestä konflikteja eikä kritiikkiä sekä mahdollisesti kieltää identiteettinsä. Tilaan liittyy myös psyykkisten hallintakeinojen vaillinaisuus sekä kognitiivinen impulsiivisuus ja joustamattomuus. Normaalisti ihminen hallitsee tunteitaan siinä määrin, että pärjää arkielämässä. Kiintymyssuhteita sävyttää turvattomuus ja ihmissuhteita yleisemmin vihamielisyys.

### Psyykkisten hallintakeinojen häiriöiden ilmeneminen

* Ulospäin suuntautuneesti: Henkilö reagoi herkästi negatiiviseen ärsykkeisiin seurassa. Se näkyy nopeina negatiivisten tunteiden purkauksina esimerkiksi paniikkina tai aggressiona. Henkilön kanssa ei välttämättä pysty keskustelemaan vapautuneesti ja hän saattaa jäädä henkisesti jumiin aiempiin tilanteisiin. Oikukkaasta käyttäytymisestä ja herkkänahkaisuudesta johtuen henkilön kanssa on vaikeaa tulla toimeen.

* Sisäänpäin kääntyneesti: Pienimmätkin arjen haasteet ja tapahtumat saattavat herättää henkilössä poikkeuksellisen voimakasta ahdistusta. Suhteellisen lievä pettymys tai tilapäisesti epämiellyttävä kokemus, jollaisista muut pääsevät melko äkkiä yli, saattavat jäädä pitkittyneesti mieleen ja niistä on vaikeaa päästä yli. Muiden voi olla vaikeaa huomata sisäänpäin kääntyneitä oireita, sillä henkilö voi kamppailla neuroosiensa kanssa yksin sekä kuitenkin olla normaalissa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Hänessä ei välttämättä ole näkyvää psykoottisuutta tai masennusta.

Miten henkilö ilmaiseekin oireitaan, hänellä on jatkuvia vaikeuksia tunteidensa kanssa. Hän kokee itsensä tai muut vääränlaiseksi, eikä hän pysty nauttimaan elämästä. Tilaan liittyy usein itseä vahingoittavaa toimintaa, kuten itsensä viiltelyä, lääkkeiden yliannostelua yms., mutta tähän toimintaan ei yleensä liity kuoleman toivetta vaan pyrkimys vähentää psyykkistä ahdistusta. Itsemurhakuolleisuus on viimeisissä tutkimuksissa ollut noin 10 %, paikoin luku on ollut suurempikin.

### Kuukautiskierron vaikutus

Naisten estrogeenikierron erot voivat olla yhteydessä häiriön oireiden ilmenemiseen. Tutkimuksen mukaan naisten epävakaan persoonallisuuden oireita ennustivat estrogeenitasojen muutokset heidän kuukautiskiertonsa myötä. Tämä efekti pysyi merkitsevänä silloinkin, kun samanaikainen negatiivisen affektiivisuuden muutos kontrolloitiin.

## Diagnoosi
ICD-10-tautiluokituksesta löytyy epävakaa persoonallisuus kohdasta F60.3 (Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus). Se jaetaan kahteen alatyyppiin, joiden diagnostiset kriteerit ovat seuraavat:

### F60.30 impulsiivinen häiriötyyppi
Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit ja sen lisäksi vähintään kolme seuraavista, joista yhden tulee olla kohta (2):
# taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta;
# taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä pyritään estämään tai sitä arvostellaan;
# alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita niitä;
# kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä palkkiota;
# epävakaa ja oikukas mieliala.

### F60.31 rajatilamuoto
Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit ja diagnoosin F60.30 kriteeriosiosta esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista:
# minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys;
# taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne-elämän kriiseihin;
# liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen;
# toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua;
# jatkuva tyhjyyden tunne.

## Samaan aikaan esiintyvät muut persoonallisuushäiriöt

Noin 74 % epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä täyttää elinaikanaan myös jonkin toisen persoonallisuushäiriön kriteerit. Yleisimmät komorbiditeetit kuuluvat klusteriin A (epäluuloinen, eristäytyvä ja psykoosipiirteinen persoonallisuushäiriö), joita esiintyy noin puolella epävakaa persoonallisuus -potilaista. Koska epävakaa persoonallisuus kuuluu klusteriin B, potilailla ilmenee usein piirteitä myös muista saman ryhmän häiriöistä (epäsosiaalinen, huomionhakuinen ja narsistinen persoonallisuushäiriö). Lähes puolella epävakaa persoonallisuus -potilaista on näiden häiriöiden piirteitä, ja narsistinen persoonallisuushäiriö esiintyy noin kolmasosalla. Klusterin C häiriöillä (estynyt, riippuvainen ja vaativa persoonallisuushäiriö) on vähiten komorbiditeettia epävakaan persoonallisuuden kanssa, ja vain hieman alle kolmasosa potilaista täyttää jonkin klusterin C häiriön kriteerit.

## Epävakaa persoonallisuus ja rikollisuus

Epävakaa persoonallisuus on yliedustettuna eri vankiaineistoissa, ja se on liitetty monimuotoiseen rikollisuuteen etenkin naisilla. Toistuvan, vakavan ja väkivaltaisen rikoskäyttäytymisen kannalta samanaikainen epäsosiaalinen ja epävakaa persoonallisuus on erityisen ongelmallinen. Isossa-Britanniassa käytetään käsitettä ”vakava ja vaarallinen persoonallisuushäiriö”, johon kuuluu persoonallisuusproblematiikka ja toistuva (väkivalta)rikollisuus. Tässä ryhmässä epäsosiaalisen ja epävakaan persoonallisuuden samanaikainen esiintyminen on vahvasti yliedustettuna.

## Hoito
Epävakaan persoonallisuuden hoidon ennuste näyttää olevan parempi kuin aiemmin on uskottu. Lievemmissä tapauksissa tila voi lievittyä ajan myötä, ja vaikeammissa tapauksissa hoidon saaminen vähentää oireilun vaikeusastetta. Viiden vuoden kuluttua vain joka toinen hoitoa saanut täyttää enää tilan kriteerit, mutta saattaa edelleen kärsiä jostain lievemmästä persoonallisuuden häiriöstä. Kymmenen vuoden seurannassa enää pieni osa on diagnosoitavissa epävakaiksi. Yleensä vakavammat masennustilat ja psykoosit ilmentyvät toistuvina sairausjaksoina, mutta tältä osin persoonallisuushäiriöiden kulku on vakaampaa. Kun tilasta toivutaan, se ei enää näytä uusiutuvan.

Psykoterapeuttinen hoito on keskeisin hoitomenetelmä. Parhaimmat tulokset on tutkimusten mukaan saatu dialektisella käyttäytymisterapialla (DKT), skeematerapialla ja mentalisaatioterapialla. Näistä menetelmistä vain DKT on paikoin (esimerkiksi Jorvin sairaalassa, Järvenpään mielenterveystoimistossa, VSSHP:n nuorisopsykiatrialla) käytössä Suomessa. Skeematerapiaa opetetaan kognitiivisen terapian koulutuksissa, mutta saatavuudesta ei ole tietoa.  Kognitiivis-konstruktivistisen viitekehyksen pohjalta voidaan ajatella, että intensiivinen psykoterapia aktivoi epävakaassa potilaassa voimakkaasti turvattoman / disorganisoituneen kiintymyskäyttäytymisen ja sen myötä ahdistuksen, minkä vuoksi psykoterapian edellyttämä omien tunteiden ja ajatusten havainnointi käy mahdottomaksi.

Päiväsairaalahoidosta on potilaalle todennäköisesti hyötyä. Kokopäiväinen sairaalahoito on hyödyllistä varmuudella vain psykoosin, vaikean mielialahäiriön, vaikean dissosiaation tai vakavan itsemurhavaaran vuoksi. Hoidon tulee olla strukturoitua ja suunnitelmallista. Jos sairaalahoito aloitetaan tilaan usein liittyvän itsensä vahingoittamisen vuoksi (johon ei liity kuoleman toivetta), on sairaalahoidosta todennäköisesti potilaalle haittaa. 

Koska persoonallisuushäiriössä ilmeisesti tietyt, sinänsä tavanomaiset persoonallisuuden piirteet ovat vain poikkeuksellisen voimakkaita, on vaikea määritellä rajaa terveen ja häiriintyneen persoonallisuuden välille. Häiriöstä saattaa ikään kuin jäädä joitain jälkiä persoonaan pitemmäksi ajaksi, mutta niiden kanssa voi oppia elämään. Oleellisinta on, että häiriöön liittyvää masennusta, ahdistusta ja pelkoja hoidetaan, jolloin koko häiriön vaikutus pienenee ja henkilö voi kyetä normaaliin elämään. On tärkeää oppia taistelemaan neuroosejaan vastaan, mikä on aluksi vaikeaa: joutuu jatkuvasti vastustamaan omia ajatuksiaan, joita on totellut koko elämän. Ajan myötä ja oikeanlaisessa hoidossa tämä käy kuitenkin helpommaksi. 

Psykoosilääkkeet saattavat laaja-alaisesti lievittää vaikeampia oireita. Myös mielialantasaajat toimivat samalla tavalla. Persoonallisuushäiriöön ei masennuslääkkeistä ole kovin paljoa apua, mutta tilaan liittyy usein muuta psykiatrista sairastavuutta, joiden hoitoon niistä on hyötyä. Oikeanlainen lääkitys takaa sen, ettei paha olo kaada maailmaa.

Terapiassa asioiden käsittely voi selkeyttää ajatusmaailmaa. Nimenomaan häiritsevät traumaattiset muistot, kykenemättömyys elää tässä hetkessä, käsittelemättömät ajatukset ja padotut tunteet ovat merkittäviä epävakaan persoonan pahentavia tekijöitä. Kun näitä tuntemuksia pääsee purkamaan ja analysoimaan, niitä on jatkossa helpompi sietää, eivätkä ne tunnu enää ylivoimaisilta.

## Negatiivinen affektiivisuus vai epävakaa persoonallisuus?
Regressio- ja faktorianalyysien mukaan epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit eivät muodosta yhtenäistä kokonaisuutta eivätkä ole erotettavissa negatiivisesta affektiivisuudesta. Diagnoosi ei näytä lisäävän mitään muihin diagnooseihin vaan on turha ja jopa harhaanjohtava. Tähän päätyi tutkimus *Personality Disorders* -lehdessä vuonna 2022.

Epävakaan persoonallisuuden katsotaan koostuvan negatiivisesta affektiivisuudesta ja akuutista sairausprosessista.

## Katso myös
* Identiteettihäiriö
* Impulssikontrollin häiriö
* Otto Kernberg

## Lähteet
* Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Korkeila J. pj. ym., Duodecim 2008;124(7):820–36.
* 

### Viitteet