Pellagra

**Pellagra** on niasiinivitamiinin puutostauti, joka johtuu niasiinin liian vähäisestä saannista tai huonosta imeytymisestä ruuasta. Koska niasiinia muodostuu ihmisillä ja monilla muilla eläimillä myös tryptofaanista, joka on välttämätön aminohappo, on pellagra osin myös aminohappopuutos. Ihmisillä pellagran oireita ovat muun muassa ihottumat, ripuli ja sekavuus. Hoitamaton pellagra voi johtaa kuolemaan.

Pellagraa ilmenee ihmisillä ja muillakin eläimillä. Herkkyys pellagralle ja sen tyypilliset oireet vaihtelevat eläinlajeittain. Täysikasvuisilla naudoilla ja muilla märehtijöillä pellagraa ei juuri ilmene, sillä niiden pötsimikrobit tuottavat usein runsaasti yksinkertaisemmista avoketjuisista aineista pyridiinin omaavia niasiinijohdannaisia – mitkään eläimet eivät itse pysty pyridiinisynteesiin.

Länsimaissa pellagra on ihmisillä harvinainen ja sitä ilmenee useimmin lähinnä syöpäsairailla ja alkoholisteilla. Maailmanlaajuisesti pellagraa ilmenee ihmisillä pääosin kehitysmaissa, joissa esimerkiksi niasiiniköyhä maissi muodostaa pääasiallisen osan ruokavaliota. Useita pellagratapauksia ilmenee lähinnä kriisien aikana kuten nälänhätien seurauksena ja pakolaisleireillä.

## Nimet
Pellagra tulee italian sanoista *pelle agra* eli *karkea iho*. Varhaisin kirjallinen maininta sanasta on italialaisen Franciscus Frapollin 1771 julkaisemassa kirjassa kirjoitusasussa *pelagram*.

1735 pellagrasta tiettävästi ensimmäisenä kirjoittaneen Gaspar Casál Juliánin mukaan pellagraa on kutsuttu 1700-luvulla espanjassa nimellä *mal de la rosa* eli *ruusutauti*. Koirilla ilmenevää pellagraa on joskus kutsuttu *mustakielitaudiksi* (eng. *black tongue*) niillä kielessä ilmenevien kuolioiden vuoksi.

## Oireet
Ihmisillä pellagran varhaisimpia oireita ovat ruuansulatuspoikkeamat kuten ylävatsavaivat, ripuli tai ummetus. Heikkoutta, ärtymystä ja keskittymisvaikeuksia voi ilmetä.

Myöhemmin ilmenee pääosin symmetrisesti eteneviä ihovaurioita auringonvalolle altistuvilla alueilla kuten kasvoissa, kaulassa, kämmenselissä ja käsivarsissa. Joskus vauriot muistuttavat aluksi auringonpolttamaa muuntuen sitten halkeileviksi, paksuiksi, kuiviksi ja hilseileviksi. Vaurioitunut iho voi kuoriutua pois paloina. Alueet myös tummuvat (hyperpigmentaatio). Valolta suojaava paita voi tehdä selkeärajaisen ihottuman kaulan ja rinnan läheisyyteen – tätä sanotaan "Casalin kaulukseksi" (eng. *Casal collar/necklace*). Ihottumaa tulee helposti myös paineelle tai kitkalle altistuviin kohtiin kuten käsiin ja jalkoihin. Ihottumat polttelevat ja kutisevat. Selkeitä iho-oireita ei aina ilmene ilman riittävää auringonvaloaltistusta tai muuta ihon rasitusta.

Voi myös ilmetä pahoinvointia, runsasta syljen eritystä, polttelua ylävatsassa ja ripulia. Kieli voi tulehtua, turvota ja alkaa punertaa. Suupielet voivat halkeilla. Suu voi olla kipeä ja tulehtunut – tulehdus etenee muualle ruuansulatuselimistöön ja muita oireita pahentavia bakteeritartuntoja voi tulla herkästi. Mahalaukun parietaalisoluvaurioiden takia mahahapon eritys vähenee tai loppuu (aklorhydria). Ripulia ilmenee suolisoluvaurioiden takia. Anemiaa ilmenee usein – se voi olla makrosyyttistä, normosyyttistä tai hypokromista. Suukivut vähentävät ruokahalua ja voivat johtaa marasmiin.

Varhaisia ääreishermoston oireita ovat lihasheikkous, lihasten nykiminen, polttelevat tuntemukset raajoissa ja kävelytavan muutokset. Varhaisia keskushermoston oireita ovat muun muassa ahdistus ja masennus – myöhemmin ilmenee huimausta, unohtelua, apatiaa, vainoharhaisuutta, sekavuutta, hallusinaatioita, väkivaltaisuutta, päänsärkyä ja lihasvapinaa.

Varhainen pellagra voi olla vaikea todeta, koska ihottumat, ripuli ja hermo-oireet voivat ilmetä ennakoimattomassa järjestyksessä, eivätkä ne aluksi ilmene yhtaikaa. Vauvoilla ja lapsilla oireet voivat olla epäselvempiä kuin aikuisilla.

Hoitamattomana pellagra johtaa kuolemaan usein 4–5&nbsp;vuodessa oireiden alkamisesta. Kuolema on seurausta pääosin moninaisista ravinnepuutoksista, huonosta immuunipuolustuksesta ja vakavasta ripulista.

## Syyt
Pellagraa aiheuttavia tai sille altistavia tekijöitä ovat muun muassa
*alkoholismi. Etanoli korvaa niasiinipitoista ruokaa ja vaurioittaa niasiiniaineenvaihdunnan kannalta tärkeää maksaa.
*maissiin ja valkoiseen riisiin paljolti pohjautuva ruokavalio ja samanaikainen vähäinen lihan, maitotuotteiden tai munien syönti. Kasviperäisissä ruuissa – erityisesti edellä mainituissa – niasiini on usein huonommin imeytyvissä muodoissa kuin eläinperäisissä ruuissa. Kasveissa on usein myös vähemmän tryptofaania kuin eläinperäisissä ruuissa.
*HIV-tartunta tai AIDS.
*anoreksia nervosa.
*syöpä, erityisesti karsinoidikasvaimet, jotka tuottavat tryptofaanista ylimäärin serotoniinia niasiinin sijaan. Pellagraa aiheuttavat myös jotkin solunsalpaajat (alla on esimerkkejä).
*jotkin lääkkeet. Esimerkiksi isoniatsidi, karbidopa ja bentseratsidi estävät kynureninaasia inaktivoimalla sen pyridoksaalifosfaatti-kofaktorin. Kynureninaasi on osa reittiä, jossa tryptofaani muuntuu niasiiniksi. Niasiinia tryptofaanista tuottavien entsyymien estäjiä ovat myös 5-fluorourasiili, 6-merkaptopuriini, atsatiopriini, etionamidi, fenobarbitaali, hydantoiini, karbamatsepiini, kloramfenikoli, protionamidi ja pyratsiiniamidi. Ulko- tai sisäsyntyiset estrogeenit estävät tryptofaanin niasiinimuunnosta – tämä tekee naisista miehiä alttiimpia pellagralle.
*imeytymishäiriöt, joita aiheuttavat muun muassa Crohnin tauti, suolen poistoleikkaus, vakava colitis ulcerosa, keliakia ja ruuansulatuskanavan tuberkuloosi.
*geneettiset taudit. Osa näistä on tryptofaanimetaboliaan vaikuttavia kuten autosomaalinen resessiivinen Hartnupin tauti, jossa muun muassa tryptofaanin kuljetus soluissa on häiriintynyt.
*B<sub>6</sub>-vitamiini-, riboflaviini- tai rautapuutos sekä hemin tuoton estymiseen liittyvät geeni- tai ravintopuutokset. Nämä muuntuvat entsyymien kofaktoreiksi entsyymireitillä, jossa tryptofaani muuntuu niasiiniksi.

## Toteaminen

Pellagra todetaan näkyvien oireiden perusteella. Ihmisillä merkittävä niasiinin hajoamisen aineenvaihduntatuote on N-metyylinikotiiniamidi – jos sen pitoisuus 24&nbsp;tunnin aikana otetussa virtsanäytteessä on alle 0.5&nbsp;milligrammaa per gramma virtsan kreatiinia, tämä viittaa pellagraan.

## Hoito
Ravintopuutoksesta johtuvaa pellagraa hoidetaan antamalla suun kautta nikotiiniamidia noin 300&nbsp;mg/vrk jaettuna pienempiin annoksiin 3–4&nbsp;viikon ajan – tarvittaessa pidempäänkin. Nikotiinihappo toimii myös, mutta se aiheuttaa verisuonten laajenemisesta johtuvaa epämiellyttävää punastumista, kutinaa ja muita ihotuntemuksia. Suutulehdus ja ripuli lakkaavat usein parissa päivässä hoidon aloittamisesta. Hermosto- ja iho-oireet kohenevat merkittävästi jo noin viikossa. Vakavan pellagran jälkeen jotkin hermo-oireet voivat jäädä pysyviksi.

## Lähteet