Aorttastenoosi

**Aorttastenoosi** eli **aorttaläpän ahtauma** estää veren normaalia virtausta sydämestä lähes kaikkialle elimistöön. Ahtauma syntyy, kun aorttaläppä ajan myötä paksuuntuu ja jäykistyy eikä enää avaudu yhtä hyvin kuin aikaisemmin. Ahtauma pahenee yleensä ajan myötä. Oireet alkavat pikkuhiljaa. Tyypillinen ensimmäinen merkki aorttaläpän ahtaumasta on epätavallisen voimakas hengästyminen rasituksen aikana. Aorttaläpän ahtauman oireita voivat olla myös esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, pyörtyily tai rintakipu.

Aorttaläpän ahtauman eli aorttastenoosin taustalla on rakenteellinen läppävika, yleisimmin läpän kalkkeutuminen tai reumakuume. Tavallisin syy ahtauman synnylle on kuitenkin se, että terve, sileä ja elastinen aorttaläppä jäykistyy vuosikymmenten aikana. Jäykän ja kalkkisen läpän aiheuttaman ahtauman riskitekijät ovat samoja kuin muillakin sydän- ja verisuonisairauksilla: ikääntyminen, tupakointi, korkea verenpaine, korkea kolesteroli, diabetes ja miessukupuoli sekä sukuvika altistavat aorttastenoosille. Muutamalla prosentilla väestöstä on syntyessään kaksiliuskainen läppä normaalin kolmiliuskaisen sijaan. Kaksiliuskainen läppä ahtautuu kolmiliuskaista nopeammin, usein jo keski-iän jälkeen.

Lääkäri voi yleensä tunnistaa aorttaläpän ahtauman sen aiheuttaman sivuäänen perusteella. Ahtauman vaikeusaste määritellään sydämen ultraäänitutkimuksessa. Lievän ja keskivaikean aorttaläpän ahtauman kehittymistä seurataan niin ikään ultraäänitutkimuksin ja oirekyselyin. 
Vaikean oireisen aorttaläpän ahtauman hoitoon ei riitä lääkitys. Ainoa tehokas hoitovaihtoehto on aorttaläpän korjaus, jossa läppä vaihdetaan kirurgisesti joko avosydänleikkauksella leikkaamalla vanha läppä pois ja kiinnittämällä uusi tilalle tai TAVI-toimenpiteellä (*Transcatheter Aortic Valve Implantation*), jossa uusi läppä viedään vanhan läpän paikalle katetrin avulla ja aorttaa laajentamalla.
Aorttaläpän ahtauma eli aorttastenoosi on tavallisin hoitotoimenpiteitä edellyttävä läppävika länsimaissa. Se koskettaa jopa seitsemää prosenttia yli 65-vuotiaista (1). Hoitamattomana oireita aiheuttava aorttaläpän ahtauma johtaa kuolemaan viiden vuoden sisällä noin puolessa tapauksista ja kymmenen vuoden sisällä noin 90 prosentissa tapauksista (2). 

## Oireet

Aorttastenoosin oireet riippuvat ahtauman vaikeusasteesta. Oireita ilmenee yleensä vaikeaksi kehittynyttä aorttaläpän ahtaumaa sairastavilla.
Tavallisimpia aorttaläpän ahtauman oireita ovat pyörtyily, iskeeminen rintakipu ja hengenahdistus rasituksessa. Muita loppuvaiheen oireita voivat olla ovat esimerkiksi hengenahdistus levossa, hengitysvaikeudet yöllä, jalkojen turvotus ja kasvojen kalvakkuus.

Aorttaläpän ahtauman aiheuttama rintakipu johtuu siitä, että jatkuvan verenpaine-eron vuoksi sydämen vasen kammio joutuu työskentelemään tavallista enemmän ja kasvaa liikaa mutta sydämeen tuleva veri ei riitä täyttämään kasvaneiden kammiolihasten hapentarvetta. Tällainen iskeeminen rintakipu ilmaantuu tavallisesti ensin rasituksessa, kun sydänlihas ei saa riittävästi happea. 
Aorttaläpän ahtaumasta johtuva pyörtyminen liittyy yleensä rasitukseen.
 
## Syyt

Kun aorttaläppä ahtautuu, se ei pääse avautumaan normaalisti. Ahtauma johtuu läppäpurjeiden kalkkiutumisesta. Läppäpurjeet ovat kudosliuskoja, jotka avautuvat ja sulkeutuvat sydämen pumppausrytmin ja veren ulosvirtauksen mukaan vaikuttaen sydämestä läpän kautta aivoihin ja muuhun elimistöön kulkevan veren määrään. Ahtauman vuoksi aorttaläpän kautta pääsee virtaamaan tavallista vähemmän keuhkoista tulevaa hapekasta verta. Tämä voi aiheuttaa esimerkiksi hengenahdistusta tai äärimmäistä väsymystä.

## Diagnoosi

Lääkärille ensimmäinen vihje läppäviasta on usein stetoskoopilla kuultu sivuääni sydämestä. Tarkemmissa tutkimuksissa selvitellään sivuäänen syytä. Sydäntä voidaan tutkia esimerkiksi ultraäänellä, varjoainekuvauksella, röntgenkuvauksella ja EKG-käyrän perusteella.
•Sydämen kaikukuvauksessa sydämen kammiot ja läpät kuvannetaan ultraäänen avulla. Tutkimuksessa kiinnitetään huomoita erityisesti aorttaläpän läpi kulkevan veren virtausnopeuteen. Kiihtynyt virtaus viittaa ahtaumaan. Kaikukuvaus on tärkein tutkimus aorttaläpän ahtauman selvittelyssä. Se on myös kohtuullisen helposti saatavilla.
•Sydämen ja siihen liittyvien suurten verisuonien varjoainekuvauksessa potilaan verisuoniin ruiskutetaan ohuiden katetrien avulla varjoainetta, jonka kulkua seurataan röntgenkuvista. 
•Rintakehän röntgenkuvauksessa sydän, keuhkot ja verisuonet kuvataan niin ikään varjoainetta hyödyntäen. Edellä mainitun niin sanotun angiografian lisäksi voidaan tehdä rintakehän tai aortan alueen tietokonekerroskuvaus (CT-kuvaus). Tietokonekerroskuvauksella saadaan myös tietoa edellä mainituista rakenteista, mutta läpän virtausominaisuuksista se ei kerro. .
•EKG:ssa eli elektrokardiografiassa sydämen toimintaa seurataan sydänsähkökäyrästä.

## Hoitovaihtoehdot

Lievä aorttaläpän ahtauma ei edellytä hoitoa, mutta sen kehittymistä kannattaa seurata. Vaikean aorttaläpän ahtauman ainoa tehokas hoitovaihtoehto on aorttaläpän korjaus. Mikäli ahtauma pahenee ajan kuluessa, hoitava lääkäri asiantuntijakollegoineen suosittelee erilaisia vaihtoehtoja ahtautuneen aorttaläpän vaihtamiseen.  

### Kirurginen aorttaläpän vaihto

Tavallisesti vaikea aorttaläpän ahtauma hoidetaan kirurgisesti. Ahtautunut aorttaläppä vaihdetaan uuteen avosydänleikkauksessa. Menetelmä on ollut käytössä yli 55 vuotta, ja vuosittain sillä hoidetaan yli 250 000 potilasta maailmanlaajuisesti. Sydänkirurgi poistaa potilaalta ahtautuneen aorttaläpän ja korvaa sen joko mekaanisella tai biologisella läppäproteesilla. 

Aorttaläppä voidaan nykyään vaihtaa joiltakin potilailta myös mini-invasiivisella eli mahdollisimman vähän kajoavalla leikkaustekniikalla pienempien viiltojen kautta. 

### Proteesin asennus

Katetrin avulla voidaan tehdä aorttaläppäproteesin asennus eli TAVI (transcatheter aortic valve implantation). Proteesin asennusta voidaan harkita, jos potilas sairastaa vaikeaa aorttaläpän ahtaumaa ja on perinteiseen avosydänleikkaukseen joko kohtalaisen tai korkean riskin potilas. Menetelmän ansiosta uusi aorttaläppä voidaan asentaa avaamatta potilaan rintakehää. Myöskään sydän-keuhkokonetta ei tarvita toisin kuin avosydänleikkauksessa.  

TAVI-menetelmässä stentillinen aorttaläppäproteesi viedään katetrin avulla aortan tyveen joko reisivaltimon kautta tai nykyään harvemmin rintaan tehdystä pienestä viillosta. Stentti laajennetaan pienen nesteellä täyttyvän pallon avulla, jolloin ahtautunut aorttaläppä jää puristuksiin stentin ympärille ja läppäproteesi pysyy tukevasti paikoillaan. Samalla stentin sisällä aukeneva biologinen läppä alkaa välittömästi toimimaan.
Katetrin avulla tehtävän aorttaläppäproteesin asennus on potilaalle vähemmän kivulias kuin avosydänleikkaus. Toimenpide- ja sairaalassaoloajat ovat lyhyemmät, ja toipuminen on nopeampaa.

Kumpikin leikkausmenetelmä on tutkitusti tehokas aorttaläpän ahtauman hoitomuoto. Ne lieventävät oireita, edistävät normaalin toimintakyvyn palautumista ja ennen kaikkea pidentävät onnistussaan potilaan elinaikaa. Ilman hoitoa oireista vaikeaa aorttaläpän ahtaumaa sairastavan potilaan elinaika on usein vain yhdestä kahteen vuotta. Kuten millä tahansa kajoavilla toimenpiteillä, myös näillä leikkausmenetelmillä on riskejä. Siksi vaihtoehtoja kannattaa punnita huolellisesti hoitavan lääkärin kanssa. 

## Lähteet
* Otto CM. Heart 2000;84:211–218.  
* Ross J Jr, Braunwald E. Circulation 1968;38(1 Suppl):61–67.

## Aiheesta muualla
* Sydän.fi: Aorttaläpän ahtauma
* Mayo Clinic: Aortic valve stenosis or aortic stenosis 
* Johns Hopkins Medicine: Aortic Stenosis