Nivelreuma

**Nivelreuma** (*arthritis rheumatoides*) on tulehduksellinen reumasairaus. Sitä sairastaa suomalaisista noin 0,8&nbsp;%. Reumasairauksia on myös monta muuta, kuten nivelpsoriasis ja systeemiset sidekudossairaudet ja selkärankareuma. Perintötekijä HLA-B27 altistaa selkärankareumalle ja tautia esiintyy tavallista enemmän esimerkiksi Yhdysvaltojen alkuperäisväestöllä. 

Nivelreuman tärkeä piirre on niveltulehdus. Sairaus on yleisempi naisilla kuin miehillä. Myös lapset voivat sairastaa nivelreumaa.

Nivelreuman selkeää syytä ei ole vielä saatu selville, mutta yhdeksi taustatekijäksi on esitetty limakalvoilla suolistossa, ikenissä ja keuhkoputkissa, tapahtuvaa arginiinin sitrullinaatiota, mikä johtaa nivelreumalle tyypillisten sitruliinipeptidivasta-aineiden (CCPAb) muodostukseen. MHC:n alleelit HLA-DRB1 ja HLA-DPB1 ovat merkittävimmät geneettiset altistajat nivelreumalle. HLA:han liittymättömiä nivelreumalle altistavia geenejä ovat esimerkiksi sitrullinaatioon liittyvät PTPN22 ja PADI4, interleukiinituotantoon liittyvä ILR-6 ja inflammaatioreaktiota kiihdyttävät STAT4- ja TRAF1/C5-geenit. Ympäristöllisistä altisteista tärkein on tupakointi, mikä käsittää noin 20–30 % ympäristöllisistä riskitekijöistä. Ravinnollisista tekijöistä alhaisen D-vitamiinin saannin on osoitettu olevan yhteydessä lisääntyneeseen riskiin. Omega-3 rasvahappojen on taas osoitettu alentavan nivelreuman vasta-aineiden ilmenemistä ja vähentävän taudin tulehduksellista aktiivisuutta. 2/3 nivelreumasta kärsivistä potilaista on naisia, joten sukupuoli on myös tärkeä riskitekijä, vaikka sen tarkkaa syytä ei ole kyetty osoittamaan. Erillisiksi riskitekijöiksi naisilla on kuitenkin tunnistettu esimerkiksi PCOS, pre-eklampsia ja varhainen menopaussi.

Nivelreuma lukeutuu niin sanottuihin autoimmuunisairauksiin, missä kehon oma immuunijärjestelmä on kääntynyt osittain omaa elimistöä vastaan ja aiheuttaa liiallista tulehdusta ennen kaikkea nivelissä. 
Niveltulehduksessa tulehdussolujen erittämät aineet vaurioittavat nivelkalvoa.
Reaktio aiheuttaa nivelkalvon tulehduksen, jonka seurauksena nivelen synoviakudos lisääntyy.
Jos tulehdus jatkuu pitkään hoitamattomana, nivelen rusto rappeutuu ja sen alla olevaan luuhun muodostuu eroosiota.
Nivelreuma kehittyy yleensä hitaasti, mutta sairaus  voi myös alkaa äkillisesti, jolloin useat nivelet turpoavat yhtäaikaisesti.  Verestä mitattaessa tulehdusarvot voivat olla hyvin korkeat tai normaalit. Reuman ensioireina voi olla nivelten, etenkin sormien ja varpaiden aamujäykkyys, arkuus ja turvotus. Nivelreumaan voi liittyä yleiskunnon laskua, väsymystä, ruokahaluttomuutta ja lievää kuumeilua. 
Kortisonipistoksia annetaan tulehtuneisiin niveliin jokaisen kontrollikäynnin yhteydessä nykyisten nivelreuman hoitopolkujen mukaan. 
Fysioterapeutin tavoitteena on parantaa ja ylläpitää nivelten liikkuvuutta ja toimintakykyä. 
Kestävyysliikunta parantaa aineenvaihduntaa ja verenkiertoa.

## Hoito
Nivelreuman täydellinen parantuminen on vielä toistaiseksi mahdotonta, mutta taudin etenemistä voidaan hidastaa ja eteneminen voidaan jopa pysäyttää täysin. Lisäksi kipuja voidaan lieventää ja tulehdusta vähentää. Hoitokeinoja nivelreuman hoitoon ovat lääkkeet, fysioterapia, leikkaukset ja nivelten tukeminen. Lääkityksenä ovat käytössä muun muassa tulehduskipulääkkeet, kortisonijohdokset, synteettiset DMARD:t ja biologiset reumalääkkeet. Hoito aloitetaan välittömästi diagnoosin varmistuttua metotreksaatilla, mikä on myös nivelreuman lääkehoidon perusta. Aloitushoitona potilailla käytetään ns. REKO-yhdistelmää, mihin kuuluu metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen peroraalinen glukokortikoidi.  Suomi on ollut 1960-luvulta alkaen edelläkävijämaa reuman hoidossa.

### Biologiset reumalääkkeet

Biologiset lääkkeet ovat yhdistelmä-DNA-tekniikalla valmistettuja proteiineja, joista nivelreuman hoidossa käytettävistä useimmat pyrkivät tuumorinekroositekijän neutralisoimiseen elimistössä. Tuumorinekroositekijä on sytokiini, jolla on keskeinen rooli reumaan ja muihin autoimmuunisairauksiin liittyvien immunologisten reaktioiden käynnistämisessä. Osa biologisista lääkkeistä on rakenteeltaan vasta-aineita, elimistön oman puolustusjärjestelmän kehittämiä rakenteita, jotka neutraloivat solunulkoisesta tilasta tunnistamiaan molekyylejä sitoutumalla niihin ja estämällä siten niiden vaikutuksia. Euroopassa nivelreuman hoitoon on hyväksytty kaksi vasta-ainerakenteista lääkettä, Remicade (vaikuttava aine infliksimabi) ja Humira (vaikuttava aine adalimumabi).  Näiden lisäksi käytössä on myös Enbrel-niminen valmiste, jonka sisältämä proteiini (etanersepti) on geenitekniikalla valmistettu liukoinen muoto tuumoorinekroositekijän reseptoriproteiinista fuusioituna immuunijärjestelmän tunnistusta helpottavaan osaan.

Lääkäriseura Duodecimin laatiman Käypä hoito -suosituksen mukaan biologisten lääkkeiden aloitus on katsottu aiheelliseksi, jos nivelreuma on edelleen aktiivinen perinteisten reumalääkkeiden yhdistelmähoidosta huolimatta.

### Elintapahoito
Tupakointi on reuman pahin hankittu riskitekijä ja se myös pahentaa usein sairautta. 

Vuonna 2010 julkaistussa yhdysvaltalaistutkimuksessa havaittiin, että teetä juovat naiset sairastuivat keskimäärin 40 prosenttia useammin nivelreumaan kuin teetä juomattomat. Etenkin runsas teenjuonti lisäsi sairastavuutta. Se osanottajaryhmä, joka nautti päivittäin vähintään neljä kuppia teetä, sairastui 78 prosenttia useammin nivelreumaan. Tutkimuksen osanottajat olivat vaihdevuosi-iän ohittaneita naisia.

Reuman taustalla saattaa olla myös ainakin osittain ruoka-aineallergia tai yliherkkyys raudalle. Yleisimmin kyse on kasvikunnan tuotteista tai juustosta. Joillain potilailla oireet pahenevat myös runsaasti lihaa sisältävän aterian jälkeen, mistä siipikarjanliha muodostaa usein poikkeuksen. Tämä saattaa liittyä siihen, että siipikarja sisältää vain niukasti rautaa, jonka on havaittu pahentavan jopa aneemisten reumapotilaiden oireita ilman että se parantaa heidän anemiaansa.

Vuonna 2022 julkaistussa interventiotutkimuksessa havaittiin, että yksilöllinen ruokavalio- ja nautinta-ainerajoitus on tehokas tapa vähentää nivelreuman oireita. Osanottajan poistivat ruokavaliostaan aluksi kaikki eläinkunnan tuotteet, gluteenia sisältävät viljat, perunan, maissin, soijan, pähkinät, suklaan, banaanin, sitrushedelmät, tomaatin, sipulin, sellerin, kahvin, sokerin, alkoholin ja pippurin. Lisäksi heitä kehotettiin välttämään myös rasvaa ja teollisia valmisruokia sekä nauttimaan runsaasti (muunlaista) kokojyväviljaa ja (muita) palkokasveja ja vihanneksia sekä (muita) hedelmiä. Ravintoon palautettiin kokeen aikana edellä listattuja kasvikunnan tuotteita, mikäli niiden nauttiminen ei lisännyt oireita. Osanottajat laihtuivat keskimäärin runsaat kuusi kiloa ja kuudentoista viikon kuluttua havaittiin, että oireet olivat lievittyneet yli 50 prosenttia.

Tutkimuksissa on havaittu, että niillä reumapotilailla esiintyy enemmän kipua ja nivelmuutoksia, jotka saavat eniten omega-6-rasvahappoja suhteessa omega-3-rasvahappoihin. 

Omega 3-rasvahappoja sisältävän kalarasvan säännöllinen nauttiminen lievittää nivelreumakipua, koska ne muuttavat arakidonihapon aineenvaihduntaa elimistössä samalla tavalla kuin tulehduskipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaampia, mutta niiden käyttöön liittyy enemmän haittoja. Joihinkin kalaöljyvalmisteisiin lisätty A-vitamiini on kuitenkin haitallista. Myös inkiväärillä on havaittu olevan vastaavaa vaikutusta, mutta se ei ole ollut yhtä tehokasta kuin kalarasva. Tutkimuksista on saatu viitteitä myös siitä, että kalarasvan ja kasvisten yhdistelmä lievittäisi reuman oireita, mutta pelkällä kasvisruokavaliolla ei ole todettu olevan tällaista vaikutusta. Poikkeuksen tästä muodostaa kuitenkin pelkästään kuumentamattomia kasvikunnan tuotteita sisältävä niin sanottu elävän ravinnon ruokavalio. Myös paasto lievittää niveltulehduksen oireita, mutta oireet palaavat kuitenkin nopeasti paaston loputtua.

On olemassa viitteitä myös siitä, että riittävä C- ja D-vitamiinien saanti vähentää riskiä sairastua nivelrikkoon. Kivennäisaineiden runsaalla nauttimisella ei ole kuitenkaan havaittu olevan reumaoireita vähentävää vaikutusta.

## Hoidon historia

Nivelreuman vaarallisuus alkoi vähetä lasten osalta 1980-luvun alun Suomessa yhdistelmälääkityksen ansiosta. Lapset olivat saattaneet aiemmin menettää esimerkiksi liikuntakykynsä reuman vuoksi. Pyrkimykseksi otettiin remissio eli tulehduksen täydellinen sammuttaminen. 1990-luvulla yhdistelmähoitoa alettiin tarjota myös aikuisille. 1990- ja 2000-luvulla markkinoille tulleet biologiset lääkkeet ovat mullistaneet reuman hoidon, ja kolmannes Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin reumapotilaista käytti niitä vuonna 2017.

Remissioon pääsyä ei pystytä vielä arvioimaan väestötasolla, mutta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri perusti vuonna 2015 reumarekisterin, jonka avulla on tarkoitus seurata hoitotuloksia.

## Mahdolliset suojaavat tekijät

Yhden British Medical Journalissa julkaistun tutkimuksen mukaan säännöllinen alkoholinkäyttö näyttäisi vähentävän nivelreumaan sairastumisen riskiä. Alkoholia juoneilla riski sairastua oli tutkimuksen mukaan jopa 52&nbsp;% alempi verrattuna täysraittiisiin.  Yhdessä tutkimuksessa on havaittu pienentynyt riski sairastua nivelreumaan, jos tutkimuksen nainen on juonut 10 vuoden ajan säännöllisesti kolme tai useamman määrän alkoholijuomia viikossa. Tutkimuksessa tarkoitettu annos alkoholijuomia vastasi noin puolen litran tuoppia olutta, 150&nbsp;ml viiniä tai 50&nbsp;ml likööriä. Testeissä testattiin naisia, jotka olivat juoneet alkoholia, sekä vuonna 1987 että vuonna 1997. Naisia seurattiin seitsemän vuotta vuosina 2003–2009, kun he olivat 54–89-vuotiaita. Tällä aikaa 197 heistä sairastui reumaan. Tulokset olivat kuitenkin ristiriidassa toisista tuktimuksista saatujen tulosten kanssa. Tutkimus toteutettiin 34&nbsp;000:lle vuosina 1914–1948 syntyneille ruotsalaisille naisille.

## Liitännäissairaudet
Nivelreumaa sairastavilla esiintyy lähes kaksi  kertaa tavanomaista enemmän sydän- ja verisuonisairauksia. Arviolta kymmenellä prosentilla reumaa sairastavista esiintyy myös fibromyalgiaa.

## Lähteet
* Reumaliitto, nivelreuma. https://www.reumaliitto.fi/fi/reuma-aapinen/reumataudit/nivelreuma. 4.10.2017 
* Kari Eklund, 2012. Nivelreuma, Vaasa. 
* Terveyskirjasto, nivelreuma. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00051&p_hakusana=Nivelreuma. 4.10.2017.
### Viitteet

## Aiheesta muualla

*Antti Kuuliala: Väitöskirja 2006, suomenkielinen tiivistelmä 
*Reuman hyvä hoito – Terveyskirjasto
*Terveyskirjasto, Pertti Mustajoki: Nivelreuma, 6.2.2014
*Suomen Reumaliitto ry: Nivelreuma
*Suomen Reumaliitto ry: Reumalääkkeet