Alaselkäkipu

**Alaselkäkipu** tarkoittaa yleensä kipua 12. kylkiluun ja pakaralinjan rajaamalla alueella. 

Termillä *noidannuoli* tarkoitetaan tietyntyyppistä äkillistä pistävää alaselkäkipua, joka voi säteillä alaraajaan polvitason yläpuolella. *Lantiorenkaan kivusta* voidaan puhua, kun kipu sijaitsee suoliluuharjujen ja pakaralinjan välillä. Yksittäistä syytä alaselkäkivuille ei useimmiten ole löydettävissä, vaan kipu on moniulotteinen ilmiö johon vaikuttavat yksilöllisesti monet eri biopsykososiaaliset tekijät.   

## Ominaisuudet

Alaselkäkivun kesto, vaikeus, laatu ja sijainti ja näiden muutokset ajan kuluessa ovat oleellista tietoa kivun syytä selvitettäessä ja hoitoa suunniteltaessa.

Alaselkäkivun **kesto** luokitellaan lyhytaikaiseen ja pitkittyneeseen. Lyhytaikainen (akuutti) alaselkäkipu on kestänyt 0–6 viikkoa ja pitkittynyt (krooninen) yli 12 viikkoa eli yli 3 kuukautta. Useimmat alaselkäkipujaksot helpottavat merkittävästi kuuden viikon sisällä, mutta noin neljännes raportoi jatkuvia tai vaihtelevia oireita vielä kolmen kuukauden, ja viidennes vuoden kohdalla. Alaselkäkivun uusiutuminen ja oireiden pahenemisvaiheet ovat yleisiä, noin 25% kokee uuden selkäkipujakson vuoden sisällä alkuperäisten oireiden jo lievityttyä. 

Alaselkäkivun **vaikeus** voi olla mitä tahansa harvoista lievistä kipujaksoista jatkuvaan sietämättömän kovaan kipuun ja tämä riippuu varsinkin kivun syystä. Vakavia selkäkivun syitä on vain noin prosentilla selkäkipuisista ja suurimmassa osassa selkäkiputapauksista yksittäistä syytä kivulle ei voida määrittää. Tällöin puhutaan tavallisesta tai epäspesifistä selkäkivusta. 

Alaselkäkipu saattaa olla jomottavaa, polttavaa, tuikkaavaa, vihlaisevaa tai pistävää. Myös alaselkäkivun **sijainti** riippuu ennen kaikkea sen syystä ja kipua aiheuttavan alueen hermotuksesta. Tyypillisiä kipualueita on esim. toispuolisesti alaselässä tai pakaran yläosassa. On huomattavaa, että koettu kipualue ei välttämättä vastaa kovinkaan tarkasti kipua tuottavaa aluetta.

## Esiintyvyys

Terve Suomi -tutkimuksen mukaan edeltäneen 30 päivän aikana oli vuonna 2023 oli noin 50&nbsp;% suomalaisista aikuisista ollut selkäkipua. Vallitsevuuden vaihtelua on hieman esim. iän ja sukupuolen suhteen: selkäkivut ovat yleisimpiä alle 55-vuotiailla naisilla (60%) kun taas 55-65-vuotiailla selkäkipuja oli vähemmän (n. 45%).

Alaselkäkivun elinaikainen ilmaantuvuus Suomessa on noin 80&nbsp;%; useimmilla alaselkäkipujaksoja on useita. Alaselkäkipuun liittyy noin 10 %:lla alaraajan kipua (säteilykipu)

## Syyt

Alaselkäkipu on hyödyllistä jakaa karkeasti 1) vakavien ja 2) erityisten syiden sekä 3) epäspesifisen syyn aiheuttamaan alaselkäkipuun.  Vakavat syyt ovat hyvin harvinaisia . Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että alaselkäkivun syyt tunnetaan edelleen suhteellisen heikosti, joten erilaisiin selityksiin on syytä suhtautua varauksella. 

### Biologiset tekijät

Pieni kudosvaurio missä tahansa alaselän alueen kipuhermotetussa rakenteessa on tavallisin ns. noidannuolikivun syy. Kipua tuottavat rakenteet on kuitenkin käytännössä hyvin vaikea paikantaa, joten vaurion sijainti jää usein epävarmaksi.

Alaselkäkivun erityisiin syihin kuuluvat välilevytyrä, spinaalistenoosi, välilevyrappeuma, nikamasiirtymä ja selkärankareuma.

Nikamasiirtymä voi kehittyä nikamankaaren höltymän (spondylolyysin) tai välilevyrappeuman vuoksi ja tämä voi ahtauttaa selkäydintä ja hermojuurikanavia. Välilevyrappeuma johtuu pääosin ikääntymisestä ja voi aiheuttaa rangan yliliikkuvuutta ja epävakautta, mutta tila on pääasiassa kulultaan hyvänlaatuinen ja yliliikkuvuuden yhteys oireisiin on heikko. Hermojuuren toimintahäiriö aiheuttaa alaraajaan säteilevää ns. iskiaskipua ja hermojuurivaurioon viittaavat löydökset ennustavatkin pidempikestoista alaselkäkipua.

Alaselkäkivun vakaviin syihin kuuluvat vakavat ratsupaikkaoireyhtymä, nikamamurtuma, syöpä, aortan repeämä ja bakteerispondyliitti tai -spondylodiskiitti. Nikamamurtuma johtuu tyypillisesti ikääntyneen osteoporoosista, kaatumisesta tai glukokortikoidien käytöstä. Syöpäperäisessä alaselkäkivussa voi olla kyse etäpesäkkeen paikalliskivusta tai sisäelinsyövän säteilykivusta. Infektion riskiä lisäävät selkäleikkaukset, virtsatieinfektiot, ihoinfektiot, glukokortikoidien käyttö tai muut immunosuppressiiviset hoidot tai suonensisäiset huumeet.

Muista sairauksista myös esim. virtsatiekivi voi aiheuttaa hyvin voimakkaan, äkillisen selkäkivun.

Alaselkäkivun periytyvyys on merkittävää, mutta yksittäisiä merkittäviä geenimuunnoksia ei näytä olevan. Lihavuus voi mahdollisesti lisätä välilevytyrän ja vaikean kipuoireyhtymän riskiä.

Iän ja sukupuolen (karkea) yhteys alaselkäkipuun yleisesti on varsin pieni. Esim. Terveys 2011 -tutkimuksessa ikä oli yhteydessä alaselkäkivun yleistymiseen lähinnä naisilla: yli 75-vuotiaista noin 48&nbsp;% kärsi alaselkäkivusta edellisen 30 vuorokauden aikana, kun sama luku oli 37&nbsp;% ikäryhmässä 30–44. Esiintyvyys oli taas kasvanut eniten 30–54-vuotiailla. Ikääntymiseen liittyy kuitenkin olennaisesti ainakin rappeutumismuutokset, jotka voivat aiheuttaa alaselkäkipua (esim. välilevyrappeuma, luukato).

### Fysikokemialliset tekijät

Selkää paljon kuormittava työ, kuten toistuva nostaminen, hankala työasento ja tärinä, voi mahdollisesti lisätä riskiä. Istumatyö ei taas näytä olevan riittävän kuormittavaa. On myös mahdollista, että fyysisesti raskas työ pitkittää alaselkäkivun kestoa.

Tupakointi voi mahdollisesti lisätä alaselkäkivun ja iskiasoireyhtymän riskiä.

### Psykososiaaliset tekijät

Jotkin psykososiaaliset tekijät ainakin ennustavat alaselkäkivun pitkittymistä, kuten
* uskomus, että alaselkäkivusta arkitoimissa on haittaa
* liioiteltu sairauskäyttäytyminen (esim. ylihoitaminen ja perusteettomat oikeustoimet)
* sosiaalinen vetäytyminen ja tuen puute
* negatiivinen ajattelu
* masentuneisuus
* ylihuolehtiva perhe sekä
* työongelmat ja työtyytymättömyys.

Luonnollisesti myös puutteet alaselkäkivun hoidossa koko terveydenhuollossa lisäävät alaselkäkivun määrää. Puutteita voitaneen korjata esim. ajantasaisen tietämyksen levityksen, hoitokäytäntöjen seuraamisen ja lisäkoulutuksen avulla.

## Vaikutukset

Alaselkäkipua aiheuttavat alaselkäsairaudet ovat yksi yleisimmistä työkyvyttömyyden syistä. Esimerkiksi Suomessa vuonna 2023 ne aiheuttivat noin 1,1 miljoonaa maksettua sairauspäivää (noin 78 miljoonaa euroa) ja työkyvyttömyyseläkettä sai noin 13 696 henkilöä (noin 222 miljoonaa euroa).

## Ehkäisy

Yleisterveelliset elämäntavat (liikunta, ravitsemus, uni jne.) ja terapeuttinen harjoittelu ehkäisevät alaselkäkivun ilmaantumista. 

Lannetuet eivät ilmeisesti ehkäise alaselkäkipua tai sen uusiutumista.

## Tutkiminen
### Strategia

Alaselkäkipua selvitellessä on tärkeää käyttää riittävästi aikaa esitietoihin, haastatteluun ja kliiniseen tutkimiseen ja tunnistaa varhain vakavat ja spesifiset syyt sekä vaikeat hermojuuripuristuksen aiheuttamat ongelmat ja edetä näissä viiveettä jatkotutkimuksiin. Ensisijainen erikoistutkimus on magneettikuvaus. Myös pitkäaikaisessa epäspesifisessä alaselkäkivussa jos kuvantamistutkimukseen päädytään, alkaa olla hyödyllistä tehdä suoraan magneettikuvaus (erityisesti nuorilla ja lisääntymisikäisillä). Lannerangan seisten tehtyä röntgenkuvauta hyödynnetään ainoastaan iäkkäiden traumapotilaiden osteoporoottisten nikamamurtumien poissulkemiseen.  

Viimeistään pitkittyvässä alaselkäkivussa kokonaisvaltainen selvittely on tarpeen. Esim. perusteellisen työkykyarvion sisältävän tutkimuksen on havaittu vähentävän sairauslomien tarvetta. Tarvittaessa konsultoidaan fysiatrista, ortopedista, reumatologista tai neurokirurgista erikoissairaanhoitoa.

Laboratoriotutkimuksia ei yleensä tarvita ellei epäillä jotain erityistä sairautta alaselkäkivun syynä (esim. infektio, syöpä, reuma). 

### Haastattelu ja kliininen tutkimus

Haastatellen selvitetään ensinnäkin kivun ja mahdollisten muiden oireiden voimakkuus ja sijainti (tarvittaessa kipupiirroksen avustuksella), oireiden aiheuttamat toiminnalliset haitat, psyykkiset oireet ja toimintakyvyn haitan pitkittymistä ennustavat psykososiaaliset tekijät (tarvittaessa kyselylomakkeen avustuksella). Virtsaamisvaikeus, ulosteenkarkailu, akuutit vatsakipu, kuume, painonlasku, katkokävely ja halvausoireet (alaraajan voimattomuus) varmistetaan mahdollisten vakavien syiden havaitsemiseksi. 

Kliinisessä tutkimuksessa tarkastellaan potilaan yleistilaa, ryhtiä, kävelyä, liikkumista ja riisuutumista. Selän liikkuvuus ja liikerytmi selvitetään etu-, taakse- ja sivutaivutuksissa ja kiertoliikkeessä (täsmällisyyden parantamiseksi esim. mittanauhalla). Selkä tunnustellaan ja okahaarakkeet koputellaan paikallisten arkuuksien toteamiseksi. Alaraajaa nostamalla (SLR- ja Lasèguen testi) pyritään provosoimaan hermojuurioire hermojuuriärsytyksen osoittamiseksi – näissä testeissä *negatiivinen* tulos on informatiivisempi. Hermojuuriärsytystä voidaan paikallistaa L3–S1-tasovälillä selvittämällä alaraajojen lihasvoima, ihotunto ja heijasteet. Lopuksi lonkkanivelen liikelaajuus ja liikekipu tutkitaan lonkkanivelperäisen kivun havaitsemiseksi.

Ratsupaikkaoireyhtymän toteamiseksi tutkitaan tarvittaessa myös väliliha-alueen tuntoaisti kosketukselle ja peräaukon sulkijalihasten jännittyneisyys tuseeraten. Katkokävelyoireisilla iäkkäämmillä (yli 50 vuotta) potilailla on myös syytä tehdä alaraajojen valtimotaudin poissulkemiseksi alaraajojen valtimoiden tunnustelu, kuuntelu ja dopplertutkimus.

Liike ja -liikekontrollihäiriöiden tunnistamisesta voi olla hyötyä, kun epäspesifisen alaselkäkivun hoito kohdistetaan näihin yksilöllisesti. Toimintakyvyn kokonaisvaltaisessa arvioinnissa voidaan käyttää toimintakykytestejä. Esim. suomalainen TOIMIA-tietokanta sisältää noin 100 erilaista testiä. Oleellista on kuitenkin, että potilaan suorituskykyyn vaikuttavat rajoitteet rakenteissa, toiminnoissa, suorituksissa ja osallistumisessa selvitetään ja potilaaseen kohdistuviin vaatimuksiin vaikuttavat ympäristö- ja yksilötekijät tunnistetaan.

### Kuvantaminen

Kuvien tulkinnassa on oleellista muistaa, että rappeutumisen aiheuttamat muutokset ovat yleisiä löydöksiä oireettomillakin ihmisillä, eli kaikki löydökset eivät ole välttämättä merkittäviä potilaan kokeman alaselkäkivun kannalta. Esim. noin 30 %:lla oireettomista voidaan havaita välilevypullistuma. Merkittävät kuvantamislöydökset voidaan kuitenkin tunnistaa siitä, että niillä on selvä syy-seuraussuhde muihin löydöksiin nähden. On tärkeää varmistaa, että myös potilas ymmärtää löydösten merkityksen saadessaan tietoa lausunnosta.

Magneettikuvasta nähdään pehmytkudosten ja luiden poikkeavuudet, kuten hermopuristukset, kasvaimet, selkälihasrappeuma, väli- ja päätelevymuutokset, fasettinivelmuutokset, tulehdusmuutokset ja rasitusosteopatia sekä tuoreet murtumat ja vammamuutokset. Magneettikuvauksen sekvenssiä ja leikesuuntaa voidaan säätää kliinisen epäilyn mukaan – tästäkin syystä on oleellista, ettei kuvausta tehdä ilman selvää tutkimuskysymystä. Käytännössä magneettikuvauslöydösten on havaittu muuttavan esim. alustavaa välilevytyrän kliinistä hoitopäätöstä noin 50&nbsp;%:lla potilaista. Varjoainetta voidaan joskus käyttää leikkauksenjälkeisten ongelmien selvittelyssä. 

Lannerangan röntgenkuvauksessa voidaan nähdä luiden poikkeavuuksia, kuten syövän tuhoamat alueet, murtumat, myöhäisvaiheen spondyliitti ja diskiitti, myöhäisvaiheen selkärankareuman aiheuttama sakroiliitti ja bamburanka sekä nikamien epämuodostumat, muotovariaatiot, hyvänlaatuiset paikalliset muutokset ja jotkin päätelevymuutokset. Näiden lisäksi kuvassa voidaan nähdä joitakin pehmytkudosrappeumaan ja rangan epävakauteen viittavia löydöksiä. Usein röntgenkuvaus ei ole kuitenkaan tarpeeksi luotettava näiden tilojen poissulkemiseksi tai muutosten vaikeusasteen arvioimiseksi.

TT-kuvausta tai TT-myelografiaa käytetään päivystysleikkauksen suunnitteluun, kun epäillään korkeaenergiaisen vamman aiheuttamaa nikamamurtumaa (päivystys-TT) tai magneettikuvaus on vasta-aiheinen tai kuvausmahdollisuutta ei ole. Myelografialla voidaan tarvittaessa arvioida myös sentraalista spinaalistenoosia, kun magneetti- ja TT-tutkimukset eivät ole mahdollisia, eli esim. kuormitustilanteissa skolioosipotilailla ja potilailla, joilla on selässä luudutusmateriaalia.

### Fysiologiset tutkimukset

ENMG-tutkimus ei pääsääntöisesti ole alaselkäkipuisen potilaan tutkimus perusterveydenhuollossa. Se voi antaa lisätietoa hermojuurivaurion vaikeusasteesta, iästä ja sijainnista, kun tutkimus tehdään noin 3–8 viikon kuluttua oireiden alusta. Lisätiedosta on lisähyötyä lähinnä vain, kun kliinisen tutkimuksen ja kuvantamisen löydökset ovat epäselviä.

Isotooppitutkimuksella voidaan havaita tulehdus- ja syöpäpesäkkeet koko kehossa yhdellä kuvauskerralla. Isotooppitutkimus tehdään ainoastaan jos epäillään tulehdusta tai syövän etäpesäkkeitä. Pelkän selän tutkimiseen riittää magneettikuvaus.

## Hoito
### Strategia

Alaselkäkipua hoidetaan yleensä erilaisten terapeuttisten alojen, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon sekä fysiatrisen, ortopedisen ja neurokirurgisen erikoissairaanhoidon kesken, mutta luonnollisesti esim. selkärankareuma hoidetaan reumatologisessa erikoissairaanhoidossa. 

Eri hoitomuotojen yhdistäminen on usein hyödyllisempää. Pitkittyvän epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa voidaan yhdistää esim. neuvonta, manuaalinen terapia, työpaikkamuutokset, terapeuttinen harjoittelu ja kipulääkehoito. Samalla periaatteella on luotu erilaisia kuntoutusohjelmia ja -laitoksia. 

Alaselkäkivun kesto auttaa asettamaan hoitosuunnan. Mitä pitkäaikaisemmasta ongelmasta on kyse, sitä isompi kuntoutuskokonaisuus on hyödyllinen. Aktiivinen kuntoutus on hyödyllistä aloittaa viimeistään pitkittyneeseeseen (6 viikon) alaselkäkipuun. Yksilöllistetty kuntoutus on todennäköisesti vakio-ohjelmaa hyödyllisempi. Potilaskeskeinen kuntoutus on oleellista, eli potilasta ohjataan löytämään omat ratkaisunsa hänen itsensä tärkeiksi kokemiin ongelmiin. On myös huomattavaa, että toistuvat lyhytaikaiset alaselkäkipujaksot hoidetaan yleensä aina samalla tavalla. Potilaan sitoutuminen kuntoutussuunnitelmaan on luonnollisesti välttämätöntä; erityisesti terapeuttinen harjoittelu vaatii potilaalta ponnistelua, jota ilman mahdolliset hyödyt jäävät saavuttamatta. 

On myös hyvä muistaa, että vaikka alaselkäkipua ei onnistuttaisi vähentämään, alaselkäkivun liitännäisongelmia ratkaisemalla voidaan edelleen lisätä potilaan hyvinvointia.

### Seuranta

Pitkittyvästä alaselkäkivusta kärsivä potilas tarvitsee yleensä luotettavaa tukea oireidensa hallitsemiseksi ja toimintakykykynsä säilyttämiseksi. Kuntoutumisen seuranta voi olla yksi tapa tämän tuen vahvistamiseksi. 

Nikamamurtuman paraneminen varmistetaan lannerangan röntgenkuvauksella seuraamalla.

### Neuvonta

Näyttöön perustuva, ajantasainen, perusteellinen ja yksityiskohtainen neuvonta (tai lyhytneuvonta, oppaat, tietolehtiset) voivat vähentää liike- ja kipupelkoa ja lisätä hoitoon sitoutumista sekä vähentää ainakin akuuttia ja subakuuttia epäspesifistä alaselkäkipua. Tietolähteiden laatuun on kiinnitettävä huomiota.

Tärkeintä on ymmärtää seuraavat seikat:
* Lyhytkestoinen epäspesifinen alaselkäkipu on vaaratonta ja menee ohi useimmiten päivien ja korkeintaan viikkojen kuluessa. Uusiutuminen on tavallista, mutta uuden kipujakson ennuste on edelleen hyvä. Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä kohtalaisesta kivusta huolimatta.
* Raajaan säteilevä kipu (iskiaskipu) häviää useimmiten ilman leikkaushoitoja noin 1–2 kuukaudessa ja ennuste on hyvä, kun neurologisia puutosoireita ei ole.
* Vakavan sairauden epäilyn selvittämiseksi tehdyt erikoissairaanhoidon lisätutkimukset useimmiten poissulkevat epäilyn. Liiallista fyysistä aktiivisuutta vältetään tähän asti. 

### Työterveystoimet

Sosiaalityöntekijä voi auttaa selvittämään, millaisiin sosiaalipalveluihin alaselkäkipu-potilas on oikeutettu.

Akuutti epäspesifinen alaselkäkipu on yleensä aihe korkeintaan lyhyelle sairauspoissaololle – tavoitteena on nopea työhönpaluu. Alaselkäkivun aiheuttaman työkyvyttömyyden pitkittyessä voidaan tavoitella paluuta työhön noin 4 viikon kuluttua. Työkokeilut ovat hyödyllisiä ja työhönpaluu voidaan nähdä joskus hoitavanakin toimena. Esim. Suomessa Kansaneläkelaitos vaatii 90 sairauslomapäivän jälkeen työterveyslääkärin tekemän työkykyarvion maksaakseen lisää sairauslomakorvauksia.

Työpaikan ympäristöön ja välineisiin kohdistuvilla muutoksilla (yhdistettynä kuntoutukseen) lienee mahdollista vähentää sairauspoissaoloja pitkittyvässä alaselkäkivussa.

### Terapeuttinen harjoittelu

Jokapäiväisten toimien jatkaminen ja vuodelevon välttäminen ehkäisevät akuutin epäspesifisen alaselkäkivun ja iskiaskivun pitkittymistä. Kevyt liikunta ehkäisee akuutin epäspesifisen alaselkäkivun uusiutumista. Vuodelepo ei ole hyödyllistä myöskään välilevytyrän hoidossa, mutta tarvittaessa ns. psoasasento voi lievittää voimakasta kipua. 

Varsinainen terapeuttinen harjoittelu (fysioterapia) alkaa olla hyödyllistä pitkittyvässä epäspesifisessä alaselkäkivussa, osana aktiivista kuntoutusta. Liikunnassa käytännössä mistä tahansa yleistä kuntoa ja voimaa parantavasta harjoittelusta on hyötyä. Kuntoa parantavan harjoittelun on havaittu vähentävän jonkin verran kroonisesta alaselkäkivusta johtuvien sairauspoissaolojen määrää. 

Asteittain lisääntyvä, ohjattu terapeuttinen harjoittelu sekä liike- ja liikuntahoidot vähentävät kroonista epäspesifistä alaselkäkipua ja lisäävät toimintakykyä. Harjoitteluun voi kuulua
* selän keskiasennon ja lantion kierron hallinnan vahvistaminen
* vatsa- ja keskivartalon lihasten vahvistaminen ja
* pakaran, takareiden ja lonkan koukistajien venyttäminen sekä 
* rangan ojennus-, koukistus- ja kiertoliikkeiden sekä lonkan ulkokierron liikkuvuuden parantaminen. 

Selkärankareuman hoitoon kuuluu myös säännöllinen voimisteluohjelma. Lievän spinaalistenoosin hoidossa on käytetty vatsalihaksia vahvistavia ja vartalon lihaksia rentouttavia harjoituksia, mutta hyvää näyttöä tämän vaikutuksista ei ole. Leikkauksenjälkeinen intensiivinen kuntoutus on hyödyllistä esim. spinaalistenoosin dekompressioleikkauksen ja välilevytyrän poiston jälkeen.

### Manuaalinen terapia

Manuaalinen terapia kattaa monien alojen tekniikoita, joiden avulla tehdään esim. lihasten hierontaa ja jännitys-rentoutus-venytyksiä sekä nivelten mobilisaatiota ja manipulaatiota.

Pitkittyvän ja kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa selän hieronta on ilmeisesti hyödyllistä erityisesti yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun. Hieronnan vaikutuksesta akuuttiin alaselkäkipuun ei ole näyttöä. 

Lannerangan vetohoito ei näytä olevan hyödyllistä akuuttiin alaselkäkipuun tai välilevytyrän aiheuttamaan iskiaskipuun eikä myöskään krooniseen alaselkäkipuun ainakaan yksittäin käytettynä. 

Manipulaatio ei ole hyödyllistä akuutissa epäspesifisessä alaselkäkivussa tai välilevytyrän hoidossa; pitkittyvässä ja kroonisessa alaselkäkivussa manipulaation vaikutus vastaa kipulääkehoitoa ja fysioterapiaa. Vain yksittäisiä vakavia lannerangan manipulaation haittatapauksia on kuvattu. Manipulaatiosta ei ole juuri haittaa lukuun ottamatta joitakin vasta-aiheisia erityistapauksia, kuten
* selkärankaa merkittävästi heikentävät tekijät, kuten vaikea osteoporoosi, kasvaimet ja tulehdukset
* selkärankareuma
* hermojuurivaurio (kliinisesti todettu riittää)
* vaikea nikamasiirtymä
* tuore vamma ja
* verenvuototaipumus.

### Fysikaalinen terapia

Pääsääntöisesti fysikaalisten hoitojen merkitys alaselkäkivun hoidossa on pieni. Välilevytyrän hoidossa fysikaalisista hoidoista ei ole näyttöä.

Lämpöhoito voi vähentää akuuttia ja subakuuttia alaselkäkipua lyhytkestoisesti ja lisätä toimintakyvyä.

Lievän spinaalistenoosin hoidossa on käytetty tukiliiviä, joka lisää lanneselän fleksiota, mutta hyvää näyttöä tämän vaikutuksesta ei ole. SI-vyötä on taas käytetty lisäämään SI-nivelen stabiliteettia (vakautta).

TENS-hoito ja akupunktio voivat vähentää kroonista alaselkäkipua; akupunktio saattaa lisätä myös toimintakykyä lyhytaikaisesti. Radiotaajuushoidosta ei todennäköisesti ole hyötyä ainakaan välilevyperäiseen alaselkäkipuun. Laserhoidolla ei todennäköisesti ole merkittävää vaikutusta ainakaan pitkittyvään ja pitkäaikaiseen alaselkäkipuun.

### Psykologiset menetelmät

Tiedonkäsittelyyn ja käytösmalleihin kohdistuvat hoitomuodot lisäävät toimintakykyä kroonisen alaselkäkivun hoidossa ainakin, kun ne yhdistetään terapeuttiseen harjoitteluun. Hoidossa opitaan kivun-, stressin- ja tunteidenhallinnan keinoja ja kehitetään itsetuntemusta suhteessa omiin kiputuntemuksiin.

Myös esim. tietoisuusharjoittelua on käytetty vähentämään kivun aiheuttamia negatiivisia tunnereaktioita ja kärsimystä.

### Kuntoutusohjelmat

Moniammatillinen, biopsykososiaalinen, toiminnallista harjoittelua sisältävä kuntoutus lisää toimintakykyä ja elämänlaatua kroonisessa alaselkäkivussa. Moniammatillinen kuntoutus myös luultavasti vähentää sairauspoissaoloja, koettua haittaa ja hoitokustannuksia pitkittyvässä alaselkäkivussa. Lisäksi kuntoutuslaitoshoito saattaa vähentää kroonisesta alaselkäkivusta aiheutuvia sairauspoissaoloja ja kipulääkkeiden käyttöä. Työterveydellisestä ASLAK®-kuntoutuksesta tai TYK-valmennuksesta ei taas ole hyvää tutkimusnäyttöä. 

On myös huomioitavaa, että kipuklinikat ovat erikoistuneet hoitamaan vaikeita kipuoireyhtymiä monialaisesti.

### Lääkehoito

Lievään alaselkäkipuun ei yleisesti ottaen ole hyvää lääkehoitoa. Kroonisen alaselkäkivun hoidossa pääsääntöisesti jaksoittainen (annostelu tarvittaessa) kipulääkehoito on hyödyllisintä.

Parasetamolilla on lähinnä lumevaikutusta. Pitkittyvän epäspesifisen alaselkäkivun lievitykseen voidaan *haitat huomioiden* käyttää myös tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin (esim. tramadoli) yhdistelmää. 

Duloksetiini voi mahdollisesti vähentää kroonista alaselkäkipua lumetta tehokkaammin ja tulehduskipulääkkeitä ja tramadolia vastaavasti. Muiden masennuksen hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutus alaselkäkipuun on epäselvä.

Keskivahva opioidi buprenorfiini, laastarilla ihon lävitse annosteltuna (transdermaalisesti), voi mahdollisesti vähentää kroonista alaselkäkipua. Vahvojenkin opioidien hyödyt kuitenkin vastaavat tulehduskipulääkkeiden tai masennuslääkkeiden hyötyjä kroonisessa alaselkäkivussa. 

Neuropaattista kipua hoidetaan yleensä trisyklisillä masennuskipulääkkeillä, gabapentinoideilla ja SNRI-lääkkeillä, mutta iskiaskivun hoidossa näiden hyöty näyttää olemattomalta. Lihasrelaksantteja käytetään haittojen vuoksi harkitusti, mutta ne kyllä vähentävät akuuttia epäspesifistä alaselkäkipua lyhytkestoisesti.

Glukokortikoidi-puuduteyhdistelmää on käytetty joissain tapauksissa välilevytyrän aiheuttaman iskiaskivun hoidossa. Lääke on annettu suoraan ruiskeena hermojuuria ympäröivään (periradikulaariseen) epiduraalitilaan kuvantamisohjatusti. Tämä vähentää ilmeisesti iskiaskipua lyhytkestoisesti, mutta ei vaikuta krooniseen alaselkäkipuun – edes fasettiniveliin pistettynä. Trigger- eli liipaisinpisteiden puuduttamisesta ei ole hyvää tutkimusnäyttöä.

Selkärankareuman hoidossa käytetään tulehduskipulääkkeitä, reumalääkkeitä ja paikallisia ruiskelääkehoitoja. Lievää ja keskivaikeaa spinaalistenoosia on hoidettu tulehduskipulääkkeillä ja epiduraalipuudutuksilla, mutta hyvää näyttöä ei ole.

### Leikkaushoito

Välilevytyrän ehdottomiin leikkausaiheisiin kuuluvat
* ratsupaikkaoireyhtymä (noin 2&nbsp;%:ssa välilevytyristä), 
* nilkka- tai polvinivelen ojentajien tai nilkkanivelen koukistajien äkillinen tai etenevä voimaheikkous sekä 
* opioidiresistentti, sietämättömän kova, alaraajaan säteilevä kipu.
Välilevytyrää hoidetaan usein noin 6 viikon ajan konservatiivisesti ennen leikkaustarpeen arviointia. Noin 10&nbsp;%:ssa tapauksista päädytään leikkaushoitoon. Tyrän poisto vähentää iskiaskipua tarkasti valitussa potilasväestössä nopeammin kuin konservatiivinen hoito.

Välilevypullistuman leikkaushoito on hyödyllistä, kun tyrä ei parane itsestään tai aiheuttaa merkittävän halvausoireen rakenteellisesti loogisella tavalla. 

Höltymän aiheuttama nikamasiirtymä voidaan hoitaa luudutusleikkauksella, mikä vähentää kipua ja lisää toimintakykyä paremmin kuin liikuntaharjoittelu ainakin kahden vuoden ajan. Transpedikulaarisesta fiksaatiosta ei näytä olevan lisähyötyä.

Välilevyrappeuman aiheuttaman epävakauden hoito luudutusleikkauksella vastaa vaikutukseltaan intensiivistä kuntoutusta. Luudutusleikkausta (tai joskus harvoin välilevyproteesia) voidaan erityisesti harkita, kun potilas menettää alaselkäkivun vuoksi toimintakykynsä täysin. Kiinnitysmenetelmällä ei näytä olevan kliinistä merkitystä. 

Vaikean spinaalistenoosin dekompressioleikkaus vähentää alaselkä- ja alaraajakipua ja parantaa toimintakykyä ainakin 4 vuoden ajan – erityisesti jos konservatiivisesta hoidosta ei ole riittävää apua. Keskivaikeaa spinaalistenoosia voidaan myös hoitaa, mutta hoidon teho kasvaa vaikeuden mukana. Sietämätön, konservatiiviseen hoitoon reagoimaton alaselkäkipu on riittävä aihe kiireelliseen dekompressioon. Tukirakenteita säästävillä leikkaustekniikoilla päästään ilmeisesti laminektomiaa vastaaviin hyötyihin. Okahaarakeväli-implantteja ei suositella. 

Selkäydinstimulaattorilla (epiduraalinen tai ihonalainen) voidaan vähentää leikkauksenjälkeistä, vaikeaa, pitkäaikaista hermojuurikipua.

## Lähteet

## Aiheesta muualla
* Selkäkivut, Terveyskirjasto.fi