Onnettomuustutkintakeskus

**Onnettomuustutkintakeskus** (**Otkes,** ; , *SIAF*) tutkii Suomessa tapahtuvat suuronnettomuudet sekä vakavat ilmailu-, vesiliikenne- ja raideliikenneonnettomuudet. Otkes kuuluu oikeusministeriöön.

Tutkintakeskuksen johtaja on filosofian maisteri Kurt Kokko 1. helmikuuta 2022 alkaen.

Onnettomuustutkintakeskus sijaitsee Helsingin Pasilassa osoitteessa Ratapihantie 9.

## Historia

### Perustaminen
Otkes perustettiin vuonna 1996, ja sen ensimmäinen johtaja oli varatuomari Kari Lehtola.

### Onnettomuustutkinnan historiaa Suomessa
Onnettomuuksien tutkinta Suomessa sai alkunsa tieliikenteestä. Vuonna 1966 tieliikenneonnettomuuksissa sai surmansa 1&nbsp;099 ja loukkaantui liki 16&nbsp;000 ihmistä. Synkkiin onnettomuuslukuihin oli useita syitä: vapaat nopeudet, autojen heikko passiivinen turvallisuus, rattijuoppous, välinpitämätön suhtautuminen liikennesääntöihin ja muihin tienkäyttäjiin sekä erilaiset tiestön kunnosta johtuneet tekijät. Murheellisin vuosi oli 1972, jolloin Suomen tieliikenteessä kuoli 1&nbsp;156 ihmistä.

Liikennevakuutusyhdistyksen vuonna 1967 perustama vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunta (VALT) asetti kokeiluluonteisesti liikennevahinkojen tutkijalautakunnan Uudenmaan lääniin vuonna 1968. Lautakunnan tehtävänä oli tutkia kaikki läänin alueella tapahtuneet, jonkin osapuolen kuolemaan johtaneet tieliikenneonnettomuudet, niiden syyt, seuraukset ja pelastustoimet sekä laatia suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi vastaisuudessa. Ensimmäinen tutkittu onnettomuus tapahtui 8. maaliskuuta 1968.

Kokeilusta saatiin hyvin myönteiset tulokset ja toukokuuhun 1971 mennessä tutkijalautakunta oli perustettu Suomen jokaiseen lääniin. Tutkijalautakunnan muodosti neljä eri alojen asiantuntijaa. Lautakunnan puheenjohtajana ja koollekutsujana oli poliisijäsen (yleensä Liikkuvan poliisin komisario) sekä muina jäseninä lääkäri, katsastusmies ja tie- ja vesirakennushallituksen edustaja (yleensä tiemestari). Lautakuntaan nimettiin riittävä määrä varajäseniä sen saamiseksi koolle kaikissa tilanteissa. Tutkijalautakuntien työn tuloksia olivat muiden muassa vaiheittain säädetty turvavyöpakko, tiekohtaiset nopeusrajoitukset, uusien kuljettajien 80 km/h:n nopeusrajoitus, määräykset talvirenkaista ja raskaiden ajoneuvojen jarrumääräysten uusiminen.

VALT:n seuraajaksi perustettiin vuonna 2016 Onnettomuustietoinstituutti (OTI), joka toimii Liikennevakuutuskeskuksen itsenäisenä yksikkönä. Liikenneonnettomuuksien tutkijalautakuntien selvitettäväksi on 2000-luvulla tullut vuosittain runsaat 300 tapausta. Jokaiseen tutkijalautakuntaan kuuluu vähintään viisi eri alojen asiantuntijaa: yksi edustaja poliisitoimesta, yksi ajoneuvotekniikasta, yksi liikennetekniikasta, yksi lääketieteestä ja yksi käyttäytymistieteistä.

Suuronnettomuuksien turvallisuustutkinnan kehittymisen yhtenä lähtöaskeleena oli ruoppaaja Nostajan uppoaminen Pietarsaaren edustalla 6. syyskuuta 1972, jolloin 16 työntekijää sai surmansa. Onnettomuuden jälkeen kauppa- ja teollisuusministeriö asetti tutkijalautakunnan selvittämään tapahtunutta.. Koska yhtenäistä lainsäädäntöä suuronnettomuuksien tutkinnasta ei ollut, oikeusministeriö asetti 13. syyskuuta 1972 työryhmän selvittämään onnettomuustutkinnan keskeisiä periaatteita. Vuosina 1972–1985 sattuneet suuronnettomuudet ja vaaratilanteet tutki valtioneuvoston kutakin tapausta varten erikseen asettama tutkintalautakunta. Onnettomuuksien tutkinta siirtyi lainsäädännölliselle pohjalle, kun pitkän valmistelun jälkeen tuli vuoden 1986 alussa voimaan laki onnettomuuksien tutkinnasta (373/1985). Sen korvasi vuonna 2011 uusi turvallisuustutkintalaki.

Syyskuussa 2020 Marinin hallitus asetti Onnettomuustutkintakeskuksen yhteyteen riippumattoman tutkintaryhmän selvittämään viranomaisten toimintaa koronaviruspandemian yhteydessä ajanjaksolla tammikuun alusta 2020 saman vuoden heinäkuun loppuun saakka. Tutkintaryhmän on tarkoitus saada työnsä valmiiksi kesäkuuhun 2021 mennessä. Lisäksi valtioneuvoston kanslia oli käynnistänyt kaksi omaa erillistä selvitystä viranomaisten toiminnasta koronaviruspandemian aikana.

## Tutkintaprosessi
Vuoden 2011 turvallisuustutkintalain mukaan ei enää perusteta yksittäisten onnettomuuksien tutkintalautakuntia. Sen sijaan Onnettomuustutkintakeskus nimeää tutkittaviin tapauksiin tutkintaryhmän, johon kuuluvat tutkintaryhmän johtaja ja 1–3 asiantuntijaa. Ryhmän puheenjohtajana toimii sen tutkintahaaran johtaja, jonka vastuualueeseen kyseinen tapaus kuuluu. Tutkintaryhmä voi käyttää tutkinnassa myös ulkopuolisia asiantuntijoita.

Turvallisuustutkinnassa selvitetään onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet ja muiden viranomaisten toiminta. Tärkeä osa tutkintaa ovat erilaiset rekonstruktiolaskelmat, joiden perusteella saadaan selville, mitä onnettomuuden tai vaaratilanteen aikana tapahtui missäkin järjestyksessä, sekä tapahtumassa mukana olleiden henkilöiden ja silminnäkijöiden kuuleminen. Erityisesti selvitetään, onko onnettomuuden tai vaaratilanteen aiheuttajina tai niiden kohteina olleiden laitteiden tai rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä otettu riittävästi huomioon turvallisuusvaatimukset sekä onko valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tutkinnasta laaditaan julkinen tutkintaselostus, jossa esitetään edellä mainitut asiat sekä lisäksi suositukset vastaavanlaisten onnettomuuksien estämiseksi. Turvallisuustutkinnan tarkoitus on parantaa turvallisuutta ja ehkäistä vastaavanlaisia onnettomuuksia. Tällöin on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta koskevissa säännöksissä ja määräyksissä. Tutkinnassa ei oteta kantaa vastuu-, vahingonkorvaus- tai syyllisyyskysymyksiin. Onnettomuustutkintakeskuksen on seurattava antamiensa turvallisuussuositusten toteutumista.

Onnettomuustutkintakeskuksessa on 16 työntekijää, minkä lisäksi sen käytettävissä on noin sadan henkilön eri osaamisaloista koostuva ulkopuolinen asiantuntijajoukko. Otkes tutkii vuosittain 20–30 tapausta, jotka se valitsee selvitettävikseen itsenäisesti. Tutkintaraportti pyritään kussakin tapauksessa saamaan valmiiksi 6–12 kuukauden kuluessa, ja se on maksutta mm. viranomaisten, tutkijoiden ja opetustehtävissä työskentelevien käytössä.

Otkesin tutkinnan aloittamisesta päätettäessä otetaan huomioon tapahtuman vakavuus ja sellaisen uusiutumisen todennäköisyys. Seurauksiltaan vähäinenkin tapahtuma tai vaaratilanne voidaan tutkia, jos sen muodostuminen vakavaksi onnettomuudeksi olisi ollut hyvinkin mahdollista. Tutkintakynnys ylittyy myös, jos tutkinnan arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden parantamiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi.

Kuolemaan johtaneiden tieliikenne- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkinta kuuluu normaalisti eri puolilla maata toimiville tutkijalautakunnille, joita on 20. Onnettomuustutkintakeskus voi kuitenkin tutkia myös tällaisen onnettomuuden, jos siinä on kuollut ja loukkaantunut useita henkilöitä tai useita ihmishenkiä on ollut samanaikaisesti vaarassa. Tällaisia ovat esimerkiksi usean auton ketjukolari moottoritiellä, henkilöauton ja tilataksin törmäys, täynnä matkustajia olevan linja-auton syttyminen tuleen kesken ajon tai linja-auton kaatuminen sen suistuessa tieltä.

## Organisaatio
Onnettomuustutkintakeskuksen johtajan nimittää tehtäväänsä valtioneuvosto. Otkesin johtajan pätevyysvaatimuksina ovat ylempi korkeakoulututkinto, hyvä perehtyneisyys keskuksen toimialaan sekä käytännössä osoitettu johtamistaito ja -kokemus. Tohtorin tutkinnon suorittaneella johtajalla on professorin arvonimi. Otkesin johtajan tehtävänä on johtaa, valvoa ja kehittää keskuksen toimintaa sekä vastata toiminnan laadusta ja tuloksellisuudesta.

Otkes muodostuu kuudesta tutkintahaarasta: ilmailuonnettomuudet, vesiliikenneonnettomuudet, raideliikenneonnettomuudet, muut onnettomuudet ja poikkeukselliset tapahtumat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuudet. Jokaisella tutkintahaaralla on johtava tutkija.
}
|-
|Sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuudet
|Sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuudet -haara perustettiin vuonna 2021. Tutkittavia tapauksia voivat olla esimerkiksi 

* potilaan kuolemaan johtanut lääkitysvirhe, 
* itsemurha sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä tai välittömästi kotiutuksen jälkeen, 
* virheellisistä lääkitys- tai potilas- ja asiakastiedoista johtuvat vakavat vahingot, 
* sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ongelmista johtuvat vakavat haitat, 
* lapsen tai äidin kuolemaan johtanut synnytysvahinko tai esimerkiksi 
* terveydenhuollon laitteen käytöstä seurannut potilaan kuolema tai vakava vahinko.
|Hanna Tiirinki
|}

## Lähteet

## Aiheesta muualla
* Onnettomuustutkintakeskus
* Onnettomuustietoinstituutti
* Turvallisuustutkintalaki (525/2011)