Tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito Suomessa

**Tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito** eli niin kutsuttu **pakkohoito** on Suomessa mielenterveyslain mahdollistamaa psykiatrista sairaalahoitoa, jossa hoitotoimenpiteitä voidaan toteuttaa vastoin potilaan omaa tahtoa tai toiveita. Pyrkimyksenä on kuitenkin, että tahdosta riippumattomassa hoidossa pyritään ottamaan huomioon potilaan omat näkemykset hoidon toteuttamisesta. Tahdosta riippumaton hoito on mahdollista vain sairaalassa, avohoitoon sitä koskevia säännöksiä ei voi soveltaa, vaikka niiden laajentamiseen avohoitoon koskeviksi on käyty keskustelua.   Psykiatrisessa sairaalahoidossa tahdosta riippumaton hoito on varsin yleistä, vaikkakin psykiatrisista sairaalapotilasta vain vähemmistö on hoidossa vastentahtoisesti. Vuoden 2013 aikana 8 330 potilasta, eli 29 prosenttia potilaista, tuli psykiatriseen laitoshoitoon pakkohoitolähetteellä. 

Vuoteen 1978 asti pakkohoitoon lähettämisestä saattoi päättää potilaan puoliso tai muu lähiomainen tai esimerkiksi kunnan sosiaalijohtaja tai muu viranomainen. Päätöksessä ei ollut aikarajoja, vaan hoito saattoi kestää siihen asti kunnes lääkäri katsoi, että potilas oli terve. Tämä saattoi tarkoittaa vuosikymmeniä. Potilaalla ei ollut sananvaltaa eikä lakiin kirjattuja oikeuksia. Vuonna 1978 Suomessa uudistettiin mielisairauslaki, minkä jälkeen pakkohoitoon vaadittiin esteettömän lääkärin lausunto ja 2-3 lääkärin arvio hoidon jatkamisen tarpeellisuudesta. Lain tarkoitus oli varmistaa potilaaan ihmisoikeudet, mutta myös oikeuden hoitoon. Vuoden 1978 mielisairaslain säännökset ovat pääosin nähtävissä nykyisessä mielenterveyslaissa. 

## Tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset
Tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset perustuvat mielenterveyslakiin, joskin sen lisäksi tulee huomioida perustuslaki, hallintolaki ja lääkärin etiikka. Sen mukaan aikuinen potilas voidaan määrätä hoitoon silloin, kun hänellä on todettavissa mielisairaus, eli mielenterveyden häiriö, johon liittyy todellisuustajun vääristymistä. Käsitteenä mielisairaus on nykyään lakitekninen eikä sitä käytetä enää psykiatriassa, sillä se on käsitteenä vanhentunut ja leimaava. Sairauden lisäksi laki edellyttää, että hoitoon määräämättä jättäminen pahentaisi sairautta, minkä lisäksi voidaan arvioida, vaarantaisiko hoitoon määräämättä jättäminen joko potilaan itsensä tai muiden terveyden tai turvallisuuden. Tahdosta riippumattomaan hoitoon voidaan määrätä myös mielentilatutkimuksen perusteella, jolloin päätöksen tekee Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tällöinkin potilaan tulee täyttää mielenterveyslain edellyttämät vaatimukset. 

Pelkkä päihdeongelma ei riitä perusteeksi mielenterveyslain perusteella määrättävään tahdosta riippumattomaan hoitoon, vaan päihdeongelmaisen potilaan lisäksi potilaalla tulisi olla todettavissa mielisairaus. Sen sijaan päihdehuoltolain perusteella päihdeongelmainen voidaan määrätä hoitoon akuutin terveysvaaran perusteella, joskaan päihdehuoltolakikaan ei mahdollista varsinaista tahdosta riippumatonta päihdehoitoa.  

## Hoitoon toimittaminen, tarkkailu ja hoitoonmääräämispäätös
Tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon määrääminen edellyttää aina vähintään kahden (tavallisimmin kuitenkin kolmen) eri lääkärin kannanottoa potilaan hoidon tarpeeseen. Sairaalan ulkopuolella olevien henkilöiden hoitoonmääräämisprosessin käynnistää tavallisimmin terveyskeskuslääkäri. Myös kuka tahansa muu laillistettu lääkäri voi laatia potilaasta tahdosta riippumattoman lähetteen. Lähetteelle on olemassa erilaisia vahvistettuja kaavoja, mutta periaatteessa vaikka tyhjälle paperille laadittu vapaamuotoinen lähete voidaan tulkita lainvoimaiseksi mikäli se täyttää perustellun (M1)-lomakkeen vaatimukset 

M1-lähetteeseen riittää epäily psykoottisesta tilasta, eikä tässä vaiheessa vielä edellytetä varmaa diagnoosia. Tarvittaessa virkasuhteessa oleva lääkäri voi pyytää hoitoon toimittamiseen virka-apua poliisilta. Sairaalassa lääkäri voi tarkkailulähetteen perusteella määrätä potilaan enintään kolmeksi päiväksi tarkkailuun, jossa pyritään tekemään tarkempia havaintoja potilaan tilasta. Tavoitteena on arvioida, täyttääkö potilas varsinaisen tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit. M2-lausunnossa osastonlääkäri antaa arvion siitä, onko potilaalla lain edellyttämä mielisairaus ja onko tahdosta riippumaton hoito tarkoituksenmukaista. Sen perusteella eri lääkäri tekee varsinaisen hoitoonmääräämispäätöksen, jos hän näkee M2-lausunnon pohjalta sen perusteltuna ja jos potilaas ei suostu vapaaehtoiseen hoitoon. Päätöksestä voi tehdä valituksen hallinto-oikeuteen.

## Potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavat hoitotoimenpiteet

Suomen perustuslakiin kuuluu olennaisena osana yksilönvapauksien loukkaamattomuuden periaate. Perustuslakiin pohjautuvien yksilönvapauksien rajoittamista säädellään perustuslakiin kuuluvissa viitteissä (mm. rikoslaki ja mielenterveyslaki). Viittaussäännösten perusteella perustuslaillisia perusoikeuksia on mahdollista rajoittaa tiettyjen edellytysten täyttyessä. Itsemääräämisoikeutta rajoittavia toimenpiteitä tulee toteuttaa vain välttämättömästä lääketieteellisestä ja lakiin perustuvasta syystä. Laki mielenterveyslain muuttamisesta ja sen soveltamisohje kieltää itsemääräämisoikeuksia rajoittavien hoitotoimenpiteiden käyttämisen kurinpidollisiin tai rangaistuksenomaisiin tarkoituksiin

Toisena potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavien hoitotoimenpiteiden suorittamista rajaavana lakina on Laki Mielenterveyslain muuttamisesta (2002), jolla määritellään ne hoidollisina pidettävät toimenpiteet joita psykiatrisiin tahdosta riippumattomassa hoidossa oleviin potilaisiin voidaan soveltaa. Tarkkailtavana tai hoitoon määrättynä olo sairaalassa ei automaattisesti johda itsemääräämisoikeuksien rajoittamiseen vaan jokaisesta rajoittamistoimenpiteestä tulee lääkärin tehdä erillinen päätös. Tämän lisäksi lääkärin on merkittävä sairauskertomukseen oma nimensä ja osassa toimenpiteitä sen suorittajien nimet. Lisäksi osasta itsemääräämisoikeuksien rajoituksista tulee tehdä erillinen kirjallinen päätös yhteydenpidon rajoittamisen ja omaisuuden haltuunoton tapauksessa, johon sisältyy myös tiedoksiantovelvollisuus ja valitusoikeus.

Laissa Mielenterveyslain muuttamisesta määritetään tällaisiksi toimenpiteiksi;:

*Liikkumisvapauden rajoittamisesta
*Hoidollisesta kiinnipitämisestä
*Eristämisestä muista potilaista
*Sitomisesta
*Omaisuuden haltuunottaminen
*Omaisuuden ja lähetysten tarkastamisesta
*Henkilöntarkastuksesta tai -katsastuksesta
*Yhteydenpidon rajoittamisesta

### Pakkohoitokeinojen yleisyys
Vuonna 2013 pakkohoitoon joutuneista henkilöistä 6,1 prosenttia oli eristetty, 3,1 prosentilla oli ollut lepositeissä, 3,1 prosenttia oli saanut tahdonvastaisen injektion ja 1,7 prosentista oli pidetty kiinni. Pakkokeinoja käytettiin yleisimmin silloin, kun potilas oli hoidossa skitsofrenian, skitsotyyppisen persoonallisuuden tai harhaluuloisuushäiriön vuoksi.

## Hoidon jatkaminen

Hoitoon määrättyä voidaan aiemmin esitellyn hoitoonmääräämispäätöksen perusteella pitää psykiatrisessa hoidossa tahdostaan riippumatta enintään 3 kuukautta . Mikäli ennen tämän ajan täyttymistä näyttää ilmeiseltä, että tahdosta riippumatonta psykiatrista sairaalahoitoa on välttämätöntä jatkaa, eikä siitä päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen on potilaasta annettava uusi tarkkailulausunto. Tarkkailulausunnossa tulee selvittää ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta  edelleen olemassa. Tarkkailulausunnon antamisen edellytyksenä voidaan pitää uutta tarkkailuaikaa, joskaan tästä asiasta ei ole olemassa selkeää päätöstä tai ohjetta.

Hoidon jatkamisesta tai lopettamisesta tulee laatia uusi  hoitoonmääräämispäätös, jonka tekee sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai, jos hän esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri. Hoitoonmääräämispäätös tulee saattaa viipymättä potilaan tiedoksi. Hoidon jatkamista koskeva päätös tulee heti alistaa lääninoikeudelle (lain sanamuoto); siis tosiasiassa hallinto-oikeudelle. Hoidon jatkamista koskevan päätöksen nojalla potilasta voidaan pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kuusi kuukautta .

Mikäli hoidon jatkaminen tämänkin määräajan jälkeen näyttää välttämättömältä tulee hoitoon määräämisen edellytysten täyttyminen selvittää alkaen uudesta M1-lähetteestä, jonka laatijan tulee olla psykiatrian yksikön ulkopuoleinen lääkäri (esimerkiksi terveyskeskuslääkäri).

## Täytäntöönpano ja muutoksenhaku
Laki mielenterveyslain muuttamisesta määrittelee itsemääräämisoikeuksien rajoittamisen täytäntöönpanon voivan alkaa välittömästi päätösten tekemisen jälkeen, eikä mahdollinen muutoksenhaku aseta tälle estettä.

Laki mielenterveyslain muuttamisesta määrittelee neljä valituskelpoista rajoittamistoimenpidettä, jotka ovat:Tahdosta riippumatta annettavaan hoitoon määräämine tahdosta riippumattoman hoidon jatkaminen, omaisuuden haltuunottaminen ja yhteydenpidon rajoittaminen. Lisäksi vuonna 2024 tehtiin lakiin muutos, joka sallii mahdollisuuden valittaa tahdonvastaisesta lääkehoidosta.

Näistä (kirjalliseen päätökseen perustuvista) toimenpiteistä potilaalla on oikeus valittaa häntä hoitavan psykiatrisen toimintayksikön sijainnin mukaiseen hallinto-oikeuteen kahden viikon kuluessa päätöksen tiedoksisaamisestaan. Päätöksiä tehtäessä potilaan mielipidettä tulee kuulla ja mielipide tulee myös kirjata potilasasiakirjoihin. Muutoksenhausta ei saa kuitenkaan tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin.

## Tahdosta riippumattoman hoidon päättyminen

Mielenterveyslain perusteella tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta sairaalahoidosta on luovuttava heti mikäli hoitoa annettaessa käy ilmi, että edellytyksiä hoidolle tahdosta riippumatta ei enää ole.

Tilanteissa, joissa tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito päättyy on kaksi erilaista vaihtoehtoa:
*Potilaan hoitoa jatketaan vapaaehtoisuuteen perustuen, jolloin potilas ja hoitava lääkäri allekirjoituksillaan vahvistaa asian M3-lomakkeelle sille varatussa kohdassa.
*Potilas uloskirjoitetaan sairaalasta, jolloin erillistä tiedoksiantoa ei tarvitse allekirjoituksella vahvistaa.

## Seuranta ja valvonta
Psykiatrisen toimintayksikön tulee pitää erillistä luetteloa potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavista toimenpiteistä. Toimenpiteen määrännyt lääkäri vastaa siitä, että merkintä tulee tehtyä mainittuun luetteloon. Erillisen luettelon tehtävänä on toimia itsemääräämisoikeutta rajoittavien toimenpiteiden toimintayksikön omavalvonnan lähteenä. Kaikista itsemääräämisoikeutta rajoittavista toimenpiteistä tulee tehdä merkinnät myös potilaan sairauskertomukseen. 

Omavalvonnan lisäksi tahdosta riippumatonta hoitoa valvovat pääasiassa aluehallintovirastot ja Valvira. Sen lisäksi valvontaa voivat tehdä kanteluiden perusteella eduskunnan oikeusasiamies sekä kansainväliset toimielimet. Valvonta voi toteutua kanteluiden tai valvontakäyntien avulla. Lisäksi valvontaa tehdään niiden asiakirjojojen avulla, joita sairaalat on velvoitettu toimittamaan aluehallintavirastolle.

## Katso myös

* Psykiatrinen sairaalahoito Suomessa
* Psykiatrinen vankisairaala

## Lähteet
*Finlex v. 1991: Mielenterveyslaki
*Finlex v. 2002: Laki mielenterveyslain muuttamisesta
*Sosiaali- ja terveysministeriö v. 2002: Yllä mainittuhin lakeihin liittyvä muistio / "Soveltamisohje"
*

### Viitteet

### Huomautus
Vaikka laki mielenterveyslain muuttamisesta on astunut voimaan jo kesäkuun alussa 2002, sen soveltamista on ohjeistettu vain sosiaali- ja terveysministeriön lähettämällä muistiolla (joka oli päivätty päivää ennen lain voimaanastumista). Soveltamisohjeena pidettävässä muistiossa todetaan sen kansilehdellä muistion olevan vain "alustavaa pohdintaa" lain soveltamisesta. Muun muassa tästä syystä artikkelin lähdeluettelo on sangen puutteellinen.