Puutiaisaivotulehdus

**Puutiaisaivotulehdus** (ent. **Kumlingen tauti**), **TBE** (**t**ick-**b**orne **e**ncephalitis), myös **puutiaisaivokuume**, on useimmiten puutiaisen, kansanomaisesti punkin, pureman kautta leviävä virusinfektio. Myös pastöroimattoman maidon (erityisesti vuohenmaidon) välityksellä tapahtuneita tartuntoja on kuvattu Virossa ja Unkarissa.

## Tartunta ja oireet

Puutiaisaivotulehdus on taudinkuvaltaan kaksivaiheinen. Noin viikon (3–21 vuorokauden) kuumeettoman jakson jälkeen 20–30 prosenttia sairastuneista saa varsinaisen aivokuumeen. Aivokuumejakson aikana potilaalla on kuumetta, päänsärkyä, niskajäykkyyttä, valonarkuutta, pahoinvointia ja mahdollisesti muita neurologisia oireita, kuten tajunnanhäiriöitä, kouristuksia tai halvausoireita. Virus tarttuu minuuteissa puremasta puutiaisen syljen mukana. Myös nymfit ja larvat, joiden puremaa ei monestikaan havaita, voivat levittää virusta. Oireita ilmenee vain 10–30 prosentilla tartunnan saaneista. Aika puremasta ensimmäisiin oireisiin voi vaihdella 4–28 vuorokauden välillä. Yleensä noin viikon kuluttua puremasta potilaalla on kuumeilua ja epämääräistä pahaa oloa ja sairauden tunnetta. Tämä vaihe kestää yleensä noin 4–7 päivää ja valtaosa infektioista ei etene tätä pitemmälle. Sairaus saattaa myöhemmin edetä aivokuumevaiheeseen, jonka oireita ovat korkea kuume, niskan jäykkyys, päänsärky ja valonarkuus. Siperialaisen aivotulehduksen (Sib-TBEV) oireet ovat ankarammat, voimakkaammat ja pitkäkestoisemmat kuin eurooppalaisessa puutiaisaivotulehduksessa (Eur-TBEV).

## Rokote ja hoito

Puutiaisaivotulehdusta ei voida varsinaisesti hoitaa, mutta siihen on saatavilla taudin estävä rokote. Rokotusta on Suomessa tarjottu maksutta osana kansallista rokoteohjelmaa vuodesta 2006 alkaen vuonna 1999 syntyneille ja tätä vanhemmille Ahvenanmaalla kirjoilla oleville henkilöille, ja vuodesta 2017 alkaen myös monin paikoin muualla Suomessa erityisillä riskialueilla. Rokote tulee ottaa jo hyvissä ajoin keväällä, sillä riittävän suojan saamiseksi vaaditaan vähintään kaksi rokoteannosta.

Kesällä 2007 rokote puutiaisaivotulehdusta vastaan oli lopussa Suomessa. Tämän arveltiin johtuneen lisääntyneestä tiedottamisesta ja siitä, että maata kiersi erityinen "punkkibussi", jonka olivat organisoineet yksityiset lääkäriasemat. Monet, jotka eivät kuuluneet riskiryhmiin tai aikoneet oleskella alueilla, joissa punkkeja esiintyi, olivat kuitenkin ottaneet rokotuksen. Epäiltiin myös, että kaikki rokotuksen hankkineet eivät olleet ymmärtäneet, ettei rokotus suojaa paljon yleisemmältä punkkien levittämältä taudilta, borrelioosilta. Puutiaisaivotulehdustapauksia on Suomessa vuosittain vain noin neljäkymmentä eli murto-osa borrelioositapauksien määrästä, joita todetaan vuosittain noin 7&nbsp;000. Punkit purevat suomalaisia arviolta puoli miljoonaa kertaa vuodessa, mutta sairastumisprosentit ovat pieniä.

Rokotetta suositellaan niille, jotka ovat pitkäaikaisesti Paraisilla, Simossa tai muualla, jossa taudin saa yli 15 henkilöä 100 000:tta kohden vuodessa. Myös muun muassa Lappeenrannan Sammonlahti ja Kuopion Maaninka ovat tällaisia alueita.

Muun muassa Kotkan Haapasaaressa ja Kuutsalossa on vaarallisempaa siperianaivotulehdusta, joten sielläkin rokotetta suositellaan.

Ylilääkäri Miikka Peltomaa varoittaa ottamasta rokotetta turhaan, vaikka myyjät tuputtavat niitä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan rokote kannattaa ottaa, jos liikkuu Baltiassa, Venäjällä tai Keski-Euroopassa, esimerkiksi telttaillen, tai jos kesämökki on tunnetulla puutiaisaivokuumealueella. Sairaus on erittäin harvinainen.

THL:n mukaan rokotteiden markkinointi on harhaanjohtavaa. Saaristolääkärit Oy:n ylilääkäri Janne Castrén puolustautuu, että asiakkaat ovat esimerkiksi punkkisaariston mökkeilijöitä.

## Levinneisyys ja kuolleisuus
Puutiaisaivotulehduksen esiintyminen on lisääntynyt 2020-luvulle tultaessa. Vuonna 2014 arvioitiin puutiaisaivokuumetartuntoja olleen Suomessa noin 40. Vuonna 2015 todettiin 67 labo­ra­to­rio­var­mis­ettua ta­pausta, jo­hon on las­kettu se­kä sipe­ria­laiset et­tä euroop­pa­laiset aivo­kuu­me­tyypit. Puolet tartunnoista on oireettomia. Oireellisista tartunnoista noin 10 prosentille tulee pitkäaikaisia komplikaatioita. Vuonna 2020 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin jo 91 puutiaisaivokuumetapausta. Sairaus johtaa Suomessa kuolemaan vain harvoin. Kuolleisuus Pohjoismaissa on ollut 1–2 prosenttia ja Venäjällä 5–30 prosenttia. Parantuneille jää elinikäinen immuniteetti TBEV-tartunnan jälkeen (vasta-aineita osoitettavissa veressä).

Virusta tavataan vain alueilla, joilla esiintyy kohtalaisesti puutiaisia. Suomen esiintymisalueilla noin prosentti puutiaisista on viruksen kantajia. Tällaisia alueita, joissa tautia tavataan, ovat: Itä- ja Keski-Eurooppa, Skandinavia ja Baltia. Britteinsaarilla ensimmäinen varmistettu tautitapaus tavattiin Yorkshiren alueelta 2022. Suomessa tautia tavataan pääasiassa Turun saaristossa ja Ahvenanmaalla, mutta tartuntoja on todettu myös rannikolla ja Kaakkois-Suomessa. Viime aikoina tautia on havaittu myös yksittäistapauksissa sisämaassa, jossa se on leviämässä. Suomessa puutiaisia esiintyy melko tasaisesti Kemin korkeudelle saakka, mutta ne eivät yleensä kanna tautia. Huomattavasti yleisempi puutiaisaivotulehdus on muun muassa Venäjällä, jossa tavataan vaarallisempia taigapunkin levittämiä viruskantoja. Taigapunkkeja on myös Kokkolan seudulla.

Lapin läänin eteläosassa sijaitseva Simo on maailman pohjoisin pesäke puutiaisaivotulehdukselle. Vuonna 2009 Simon alueella rokotettiin 700−800 henkeä puutiaisten kantamaa TBE-virusta vastaan. Simossa puutiaisaivotulehdusta levittävä punkki on eurooppalaista lajia harvinaisempi taigapunkki. Perusterve mies kuoli kesällä 2010 puutiaisaivotulehdukseen, kun puutiainen oli purrut häntä Kokkolan saaristossa.

Viruksen levinneisyyden voi katsoa THL:n sivulta. Siellä "Taulukko 2. Keskimääräinen vuosittainen TBE-tapausmäärä (tartuntapaikan mukaan) ja " kertoo tartunnat 100 000 asukasta kohden vuodessa. Luvun ylittäessä 15 omalla alueella THL suosittelee rokotetta. Vähän alemmankin luvun kohdalla rokotetta kannattaa harkita, jos liikkuu paljon luonnossa.

## TBE eläimissä
Tärkeimpänä levittäjänä toimivat lähinnä pienjyrsijät, joista puutiaiset saavat tartunnan. Arviolta kaksi prosenttia pienjyrsijöistä kantaa virusta. Virus voi tartuttaa muitakin eläinlajeja puutiaisen tai hyttysen välityksellä. TBE-virusta voi erittyä tartunnansaaneiden, muun muassa vuohen ja lampaan, maitoon. Eläimille virus aiheuttaa yleensä vain oireettoman tartunnan. Koirilla on raportoitu muun muassa keskushermosto-oireita ja kuolemaan johtaneita tartuntoja. Suomessa tautia ei ole koskaan todettu eläimillä. Suomessa tehtyjen tutkimusten mukaan koirilla ja hevosilla esiintyy arbovirusten vasta-aineita.

## Virus
Puutiaisaivokuumetta aiheuttaa Flavivirusten sukuun kuuluva zoonottinen TBE-virus (tick-borne encephalitis virus). TBE-virus on positiivisäikeinen, yksijuosteinen RNA-virus (+ssRNA), jonka genomin koko on noin 11 kb. Kypsät viruspartikkelit ovat sileitä ja halkaisijaltaan 50 nm. Virionin rakenne on seuraava: viruksen uloimman kerroksen muodostaa isäntäsolusta peräisin oleva lipidikalvo, johon virusvaipan ja -kalvon proteiinit ovat uponneena. Lipidikalvo ympäröi nukleokapsidia, kapsidiproteiineista koostuvaa rakennetta, joka kapseloi sisäänsä viruksen genomin. Genomisessa RNA:ssa on havaittavissa yksi avonainen lukukehys, jota reunustaa kaksi transloimatonta aluetta (UTRs). Transloimattomilla alueilla on tärkeä rooli viruksen elinkierron säätelyvaiheissa. Avonainen lukukehys koodaa yhtä polyproteiinia, josta prosessoidaan transkription aikana ja sen jälkeen kolme rakenteellista ja seitsemän ei-rakenteellista proteiinia. Ei-rakenteelliset proteiinit eivät osallistu nimensä mukaisesti viruksen rakenteellisten komponenttien muodostamiseen, ja proteiineilla on ajateltu olevan tärkeä rooli viruksen replikaatiossa. 

TBE-virus voidaan luokitella kolmen alatyypin avulla, joiden jako perustuu serologiseen ja fylogeneettiseen päättelyyn sekä kerättyjen näytteiden maantieteelliseen sijaintiin. Nämä alatyypit ovat eurooppalainen (TBEV-Eur), siperialainen (TBEV-Sib) ja kaukoitäinen (TBEV-Far Eastern). Alatyyppien välillä on suuria eroja patogeenisyydessä ja virulenssissa. Kaukoitäisen alatyypin aiheuttamia vakavia keskushermoston sairauksia on raportoitu eniten, ja sen on yleisesti ajateltu olevan kaikista patogeenisin. Kuolleisuusluvut vaihtelevat välillä 5–35 %, mutta voivat nousta äärimmäisissä tapauksissa jopa 60 %:iin. Siperian alatyyppi on yhdistetty useissa tapauksissa krooniseen puutiaisaivokuumeeseen. Yleisesti tämän virusvariantin aiheuttamat sairaudet ovat kuitenkin lievempiä (vähemmän hengenvaarallisia) ja kuolleisuusluvut vaihtelevat välillä 1–3 %. Kuolemiin johtavien tapauksien määrä on pienin eurooppalaisella alatyypillä, jonka kuolleisuusluvut ovat alle 2 %. Tämän alatyypin aiheuttamissa infektioissa voidaan erottaa kaksi vaihetta: viremian aikana oireina ovat kuume ja lihaskipu, jota seuraa vakavuusasteeltaan vaihtelevat neurologiset oireet. Toisen vaiheen kokee noin 20–30 % kaikista potilaista. 

Aiheuttaakseen aivotulehduksen tulee TBE-viruksen ylittää iho, välttää immuunivaste, päästä veriaivoesteen läpi ja kyetä infektoimaan keskushermoston soluja. Keskushermostossa TBE-virus infektoi ensisijaisesti neuroneita mutta myös muita soluja kuten astrosyyttejä. Ruumiinavauksissa on todettu, että TBE-virus infektio aiheuttaa voimakkaan mikrogliasolujen aktivaation. Ruumiinavauksissa ei ole havaittu, että TBE-virukset olisivat infektoineen mikrogliasoluja mutta viljellyt mikrogliasolut ovat alttiita TBE-viruksille. 

## Katso myös
Muita puutiaisten levittämiä sairauksia:
* borrelioosi eli Lymen tauti
* anaplasmoosi
* babesioosi
* Kalliovuorten pilkkukuume
* erlichioosi
* jänisrutto
* toisintokuume

## Lähteet

## Aiheesta muualla
* Tutkimusryhmä: Puutiaisaivokuumeen riskialueet esiin hirvien avulla MTV uutiset 11.5.2016
* Serological evidence of tick-borne encephalitis virus infection in moose and deer in Finland: sentinels for virus circulation. Parasites & Vectors 2016
* Puutiaisaivotulehdus THL
* Poista punkki heti iholta, HUS 2006
* Kesäterveys 2007, Kansanterveyslaitos 2007
* Puutiaisaivotulehdusrokote (TBE-rokote), Kansanterveyslaitos 2007
* Hyönteismaailma.fi - Punkkien levittämät taudit
* TBE-tapaukset Suomessa (punkkienkefaliitti) Tartuntatautirekisterin tilastotietokanta, THL