Primaari immuunipuutos

**Primaari immuunipuutos** on tila, jossa elimistön puolustusjärjestelmä ei geneettisesti pysty puolustautumaan infektioita vastaan. Primaareissa vasta-ainepuutoksissa on vasta-aineiden määrä tai niiden kyky toimia infektiopuolustuksessa alentunut.

Primaari vasta-ainepuutos ei ole infektion aiheuttama, vaan se johtuu elimistön B-solujen synnynnäisestä kyvyttömyydestä muodostaa vasta-aineita. Suuressa osassa vasta-ainepuutoksia – toisin kuin lähes kaikissa muissa immuunipuutoksissa – oireet ja tauti ilmaantuvat vasta aikuisiällä.

Infektioherkkyyden lisäksi suuri osa immuunipuutossairauksista altistaa potilaan sairastumaan herkästi myös erilaisiin autoimmuunisairauksiin, kuten tulehduksellisiin keuhko-, suolisto- ja nivelsairauksiin, verisolujen vähyyteen (verihiutaleet, punasolut) ja kilpirauhassairauksiin. Usein diagnoosia on vaikea tehdä, koska näiden sairauksien hoitoihin käytetään vasta-ainepitoisuuksia ja vasteita alentavia lääkityksiä. Yksin lääkitykset voivat aiheuttaa hyvin samantyyppisen taudinkuvan, tuolloin vasta-ainehoidoista ei yleensä ole kuitenkaan hyötyä potilaalle.

Immuuni- ja vasta-ainepuutokset eivät ole tarttuvia.

## Primaarin immuunipuutoksen hoito
Parantavaa hoitoa ei toistaiseksi tunneta, joten pyrkimyksenä on korvata puuttuvat vasta-aineet immunoglobuliinihoidolla.

Immunoglobuliinivalmisteet sisältävät lähinnä vasta-aineluokkaa G (IgG), ja ne tehdään verenluovuttajien veriplasmasta. Veriplasmat testataan tarkasti virusten osalta. Tuotteiden valmistuksessa käytetään lisäksi menetelmiä, jotka varmistavat, että mahdolliset virukset inaktivoituvat. Lopuksi myös valmiit tuotteet testataan.

Immunoglobuliinivalmisteet estävät tehokkaasti toistuvia infektioita ja niiden aiheuttamia vaurioita. Niitä voidaan antaa ihon alle tai suonensisäisesti, mutta lihaksensisäistä hoitoa ei enää pitäisi käyttää. Kasvaneet, yksilöllisesti infektioiden seurannan ja todettujen elinvaurioiden perusteella määritettävät korvaushoitoannokset (IgG-annos 0,4–1,2 g/kg/kk), tihentynyt annostelu, parantuneet tukihoidot ja potilaiden seurannan keskittäminen erikoissairaanhoitoon ovat parantaneet potilaiden ennustetta merkittävästi.

Ihonalaisesti annettava hoito annetaan yleensä kotona viikoittain, suonensisäinen yleensä sairaalassa vähintään kolmen viikon välein. Varhain todetussa vasta-ainepuutoksessa eliniän odote on näin hoidettuna keskimäärin sama tai parempi kuin esim. lääkehoidetussa HIV-infektiossa tai tyypin 1 diabeteksessä.

## Yleisimmät vasta-ainepuutostilat
Primaarinen vasta-ainepuutos ei ole infektion aiheuttama, vaan se johtuu elimistön B-solujen synnynnäisestä kyvyttömyydestä muodostaa vasta-aineita.

### CVI-tauti
Nimi tulee englanninkielisestä nimestä common variable immunodeficiency, CVI tai CVID. Tästä käytettiin aiemmin nimitystä hankittu hypogammaglobulinemia.

CVI-tautiin sairastuvat miehet ja naiset yhtä usein. Se todetaan yleensä varhaisessa aikuisiässä, vaikka oireita on voinut olla lapsuudesta lähtien. Se on yleisin primaarisista vasta-ainepuutostiloista. Veressä on kypsiä B-soluja, mutta ne eivät kehity vasta-aineita tuottaviksi plasmasoluiksi. Syytä tähän ei vielä tiedetä. CVI-taudissa ovat yleensä kaikkien vasta-aineluokkien pitoisuudet veressä pienet. CVI-taudissa annetaan säännöllistä immunoglobuliinihoitoa.

Eniten maailmassa CVI-tautia esiintyy Suomessa.

### XLA eli X-kromosomiin liittyvä agammaglobulinemia
Tästä käytetään myös nimitystä Brutonin agammaglobulinemia. Tämä periytyy X-kromosomaalisesti, eli sairastuneet ovat miespuolisia, jotka ovat perineet tautigeeniä sisältävän X-kromosomin äidiltään. XLA todetaan jo varhaislapsuudessa, kun äidiltä perityt vasta-aineet loppuvat. XLA-potilailla ei ole verenkierrossa kypsiä B-soluja. Kaikkien immunoglobuliinien määrä on veressä huomattavasti vähentynyt. XLA-taudissa annetaan säännöllistä immunoglobuliinihoitoa.

### Hyper-IgM-syndrooma
Tämä periytyy yleensä myös X-kromosomaalisesti. Hyper-IgM-syndroomaa sairastavilta puuttuu T-solujen pinnalta CD40-ligandi, joka on olennainen T- ja B-solujen väliselle yhteistyölle. Vasta-ainemuodostuksessa ei tapahdu niin sanottua luokanvaihtoa, joten kaikki muodostuvat vasta-aineet kuuluvat luokkaan IgM. Veressä on IgG:n ja IgA:n määrä vähentynyt ja IgM:n määrä on noussut. Hyper-IgM-oireyhtymässä annetaan säännöllistä immunoglobuliinihoitoa sekä tarvittaessa valkosolujen kasvutekijähoitoa.

### Spesifi vasta-ainepuutos SAD
Spesifi vasta-ainepuutos (Specific antibody Deficiency, SAD), tarkoittaa heikentynyttä kykyä muodostaa vasta-aineita tiettyjä taudinaiheuttajia vastaan, vaikka immunoglobuliinien kokonaismäärä ja veren B-solujen määrä ovat normaalit. Erityisesti vasta-aineiden muodostus bakteerien pinnan sokerirakenteita kohtaan on usein häiriintynyt, ja vaste esimerkiksi pneumokokkirokotteelle puuttuu tai on heikko. Tämän häiriön syy on vielä tuntematon.

Puhtaasti laboratoriolöydöksenä SAD saattaa olla kohtalaisen yleinen. Vain osalla ihmisistä, joilla se todetaan, on selkeä infektioalttius. Kuitenkin osalla potilaista taudinkuva voi olla CVI:n kaltainen. Jos todetaan toistuvia vaikeita bakteeri-infektioita ja merkkejä keuhkovauriosta, saatetaan harkita vasta-ainekorvaushoitoa.

### Hypogammaglobulinemia
Hypogammaglobulinemiaa esiintyy osana muissa vakavammissa immunologisissa puutostiloissa, kuten vaikea kombinoitu immuunivajaus (SCID), DiGeorgen ja Wiskott-Aldrichin oireyhtymissä.

### Sekundaarinen vasta-ainepuutostila
Vasta-ainepuutostila voi olla myös sekundaarinen eikä primaarinen. Se voi johtua lääkityksestä (esimerkiksi kulta, fenytoiini), aliravitsemuksesta (valkuaisaineiden puute) tai verisairaudesta (esimerkiksi krooninen lymfaattinen leukemia).

### Osittainen vasta-ainepuutos
On olemassa myös tiloja, joissa on osittainen vasta-ainepuutos, kuten IgG-ala-luokkapuutos tai selektiivinen IgA-puutos. Näiden varsinaista merkitystä ei tiedetä. Niitä esiintyy runsaasti. Suurin osa ihmisistä, joilla on IgG-alaluokkapuutos, ei kärsi suuremmasta infektioherkkyydestä. Jotkut kuitenkin kärsivät toistuvista bakteeri-infektioista, ja heidän kohdallaan harkitaan immunoglobuliinihoidon antamista. Hoidon ei yleensä tarvitse olla jatkuvaa, vaan sitä voidaan antaa tarvittaessa, infektiokierteen katkaisemiseksi.

Pelkkää IgA-puutosta esiintyy 1:500 ihmisellä. Suurimmalle osalle ei ole mitään haittaa IgA:n puuttumisesta, sillä IgM pystyy korvaamaan IgA:n tehtäviä. Tila ei vaadi hoitoa, vaan sitä on pidettävä yksilöllisenä vaihteluna.

## Primaarin immuunipuutoksen varoitusmerkkejä
### Lapset
Jos lapsella esiintyy yksi tai useampi seuraavista varoitusmerkeistä, on mahdollista, että lapsi sairastaa primaaria immuunipuutosta ja lapsi on lähetettävä jatkotutkimuksiin:

;Oireet
* ≥ 2 sairaalahoitoa vaativaa keuhkokuumetta.
* ≥ 6 korvatulehdusta vuodessa tai komplikaationa krooninen perforaatio tai kartiolisäkkeen tulehdus.
* ≥ 2 röntgenvarmennettua poskiontelontulehdusta vuodessa.
* ≥ 2 vaikeaa bakteerien aiheuttamaa infektiota, kuten aivokalvontulehdus, sepsis tai luutulehdus.
* Uusiutuvat pehmytkudosinfektiot ja/tai ihon syvät märkäpaiseet.
* Krooninen suun limakalvon tai ihon/kynsien hiivainfektio.
* Infektioita epätavallisissa paikoissa ja/tai epätavallinen taudinaiheuttaja.
* Antibioottihoidon hoitovaste toistuvasti puutteellinen.
* Infektio-ongelmaisen lapsen poikkeava pituus- ja painokehitys.
* Suvussa primaaria immuunipuutosta.

;Vaihe 1
Ehdotus toistuvien bakteeri-infektioiden syyn selvittämiseksi
* Täydellinen verenkuva
* Immunoglobuliinit (IgG, IgM, IgA)
* Infektioalttiuden dokumentointi – infektiopäiväkirja

;Vaihe 2
Ota yhteyttä infektiolääkäriin

### Aikuiset
;Oireet
Jos potilaalla esiintyy yksi tai useampi seuraavista varoitusmerkeistä, potilas saattaa sairastaa primaaria immuunipuutosta ja jatkotutkimukset ovat suositeltavia:

* ≥ 2 sairaalahoitoa vaativaa keuhkokuumetta.
* ≥ 4 antibioottihoitoa vaativaa hengitystieinfektiota vuodessa, kuten välikorvatulehdus tai röntgenvarmennettu poskiontelontulehdus.
* ≥ 2 vaikeaa bakteerien aiheuttamaa infektiota, kuten aivokalvontulehdus, sepsis tai luutulehdus.
* Infektioita epätavallisissa paikoissa ja/tai epätavallinen taudinaiheuttaja.
* Antibioottihoidon hoitovaste toistuvasti puutteellinen.
* Suvussa primaaria immuunipuutosta.

;Vaihe 1
Ehdotus toistuvien bakteeri-infektioiden syyn selvittämiseksi
* Täydellinen verenkuva
* Immunoglobuliinit (IgG, IgM, IgA)
* Infektioalttiuden dokumentointi – infektiopäiväkirja

;Vaihe 2
Ota yhteyttä infektiolääkäriin

## Potilasyhdistys
Immuunipuutospotilaiden yhdistys ry on perustettu vuonna 1986 immuunipuutospotilaiden sekä lapsipotilaiden vanhempien yhdyssiteeksi. Yhdistys pyrkii lisäksi valvomaan jäsenten etua asioitaessa viranomaisten kanssa ja pitämään huolta siitä, että taudin toteaminen ja hoito ovat ajanmukaisia ja korkeatasoisia.

Yhdistys seuraa alan suomalaista ja ulkomaista tutkimusta ja välittää jäsenilleen uusinta tietoa. Lisäksi yhdistys levittää tietoutta immuunipuutossairauksista jäsenten ja tiedotusvälineiden kautta. Yhdistys järjestää myös vertaistukea sekä tapaamisten että Facebookin kautta.

## Katso myös
* Immunologia

## Lähteet
* Immuunipuutospotilaiden yhdistys
* LT, infektiosairauksien erikoislääkäri Mikko Seppänen - HUS Infektiosairauksien klinikka, LT, lastentautien erikoislääkäri Leena Kainulainen - TYKS Lastenklinikka, LT, lasten infektiosairauksien erikoislääkäri Merja Helminen - TAYS Lastenklinikka, LT, lastentautien erikoislääkäri Kaarina Heiskanen - HUS Lasten ja nuorten sairaala 

### Viitteet

## Aiheesta muualla
* ipopi.org 
* European Society for Immunodeficiencies 
* Immune Deficiency Foundation