Neuropaattinen kipu

**Neuropaattinen kipu** eli **hermovauriokipu** on yksi kroonisen eli pitkäaikaisen kivun muodoista. Muita muotoja ovat nosiseptiivinen eli kudosvauriokipu, iskeeminen kipu eli heikentyneestä verenkierrosta aiheutuva kipu, psykogeeninen eli psyykkisin mekanismein selittyvä kipu ja krooninen kipuoireyhtymä. Monet kiputyypit, kuten esimerkiksi iskiaskipu, saattavat koostua kudosvaurio- ja hermokivun yhdistelmästä. 

Neuropaattisessa kivussa kipualue on terve, mutta vika on kipuviestiä kuljettavassa järjestelmässä. Hermovaurio voi olla kipuhermopäätteissä tai niistä selkäytimeen kulkevissa A-delta- tai C-hermosäikeissä, selkäytimen takasarven releasemassa, selkäytimen nousevassa kipuradassa tai aivojen kipua aistivissa keskuksissa. Vika voi myös olla aivojen kivun säätelyyn osallistuvissa keskuksissa tai laskevissa, kipua estävissä hermoradoissa. Neuropaattisessa kivussa hermoston toimintahäiriö on pysyvä, mutta nk. **neurogeenisessä kivussa** toimintahäiriö on palautuva.

## Neuropaattisen kivun jaottelu
Anatomisesti neuropaattinen kipu voidaan jaotella sentraaliseen eli keskushermostoperäiseen kipuun ja perifeeriseen eli ääreishermostoperäiseen kipuun. Jaottelu voidaan tehdä myös vaurioituneiden hermojen lukumäärän perusteella: mononeuropatiassa yksi hermo on vaurioitunut ja polyneuropatiassa monet hermot.

## Hermovaurion aiheuttamia kiputiloja
### Ääreishermonvaurio
* Vammojen ja leikkausten jälkitilat
* Polyneuropatia eli monihermovaurio
* Rannekanavaoireyhtymä
* Trigeminusneuralgia eli kolmoishermosärky
* Kasvaimen kasvu hermon sisään
* Välilevypullistuman aiheuttamat hermojuurivauriot

### Sentraalinen vaurio
* Aivoverenkiertohäiriöiden jälkeiset kiputilat
* Selkäydinvamman jälkeiset neuropaattiset kiputilat
* MS-tautiin liittyvät neuropaattiset kiputilat
* Aavesärky (raajan menetyksen jälkeen)
* Alaraajahalvaukseen liittyvät kivut

### Yhdistettyjä kiputiloja
* Postherpeettinen neuralgia eli vyöruusun jälkeinen hermosärky
* Hermojuurten vammat
* Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä II (aik. kausalgia)

**Iskiaskipu** johtuu selkäydinhermon takajuuren pinteestä, jonka aiheuttaa nikamavälilevyn pehmeän ytimen työntyminen selkärangankanavaan lannerangan alueella. Kipu "säteilee" alaraajaan ja sen sijainti riippuu vaurioituneen hermojuuren sijainnista.

**Vyöruusuun** (*herpes zoster*) liittyvä neurologinen kipu johtuu yhden tai useamman spinaaliganglion virusinfektiosta. Tämä aiheuttaa voimakasta kirvelevää kipua näiden hermojen huoltamilla ihoalueilla.

**Kolmoishermosärky** eli trigeminusneuralgia (*neuralgia trigeminalis*) johtuu aivohermon eli kolmoishermon hermosyiden yliherkkyydestä. Nämä syyt hermottavat kasvojen ihoa, ja niiden vähäinenkin ärsytys voi aiheuttaa hyvin voimakasta ihosärkyä.

## Neurogeeninen kiputila
Kipua välittävän hermoston palautuvasta toimintahäiriöstä johtuvaa neurogeenista kipua voi esiintyä bentsodiatsepiineihin kuuluvien lääkeaineiden käytön lopettamisesta tai vähentämisestä johtuvana vieroitusoireena. Tällainen vieroitussärky voi jatkua pahimmillaan useampia vuosia lääkeaineen käytön lopettamisen jälkeen. Syvä tai polttava kipu raajoissa on tyypillinen bentsodiatsepiinin käytön lopettamiseen liittyvä pitkittynyt vieroitusoire.

Myös niin sanottu särkylääkesärky lukeutunee neurogeeniseen kipuun. Särkylääkesäryssä elimistö on tottunut kipua lievittävän lääkeaineen vaikutukseen siinä määrin, että lääkkeen vaikutuksen lakkaaminen aiheuttaa elimistössä vieroitussärkyä. Esimerkiksi särkylääkepäänsärky voi kehittyä, jos syö särkylääkkeitä muutaman kuukauden ajan useampana päivänä viikossa. Kierteen saa poikki vain luopumalla kipulääkityksestä riittävän pitkäksi aikaa. Toisinaan riittää viikko, mutta toisinaan tarvitaan jopa kolmen kuukauden pituinen tauko. Vieroitussärky alkaa hellittää yleensä viikon tai kahden kuluttua lääkityksen lopettamisesta.

## Polyneuropatiat
Polyneuropatioita esiintyy monien sairauksien yhteydessä kuten diabetes eli sokeritauti, alkoholismi, verisuonitulehdukset, vitamiinin puutostilat ja tietyt syövät. Sokeritautiin liittyvästä polyneuropatiasta käytetään nimitystä diabeettinen neuropatia.

## Neuropaattisen kivun oireet
Neuropaattinen kipu voi esiintyä spontaanisti tai eri ärsykkeiden laukaisemana. Kipu voi olla jatkuvaa, useimmiten jäytävää tai polttavaa kipua tai sähköiskumaisia kiputuikkauksia. Myös kihelmöinti ja puutuminen ovat tyypillisiä oireita.

Tuntoaisti toimii usein poikkeavasti neuropaattisen kivun alueella: tunto voi olla heikentynyt tai herkistynyt. Tuntoaisti voi reagoida normaalisti kipua tuottamattomaan ärsykkeeseen hyvin kivuliaasti, jolloin kyseessä on allodynia. Ärsykkeen aiheuttama kipu voi jatkua ärsytyksen jo lakattua, mistä käytetään nimitystä hyperpatia. Myös lihasheikkous, kömpelyys ja lihaskrampit (suonenvedot) voivat olla neuropaattisen kivun oireita. Seurannaisongelmina seuraavat lihasjännitys, -kireys ja lihaskivut sekä liikemuutokset kivun välttämiseksi.

Neuropaattinen kipu aiheuttaa myös unihäiriöitä, masennusta ja työkyvyn sekä elämänlaadun heikentymistä kuten muutkin kivut.

## Esiintyvyys
Saksalaisen väestöpohjaisen tutkimuksen mukaan 8 prosenttia väestöstä kärsii hermokivusta. Isossa-Britanniassa on arvioitu, että noin 1 %:lla väestöstä esiintyy neuropaattisia kipuja. Noin puolella selkäydinvammapotilaista ja rintasyöpäleikkauksessa käyneistä esiintyy hermostoperäisiä kipuja. MS-tautipotilaista noin 28 % kärsii neuropatiakivuista. Diabeetikoista noin 10 %:lle kehittyy hermokipuja taudin kestettyä pitkään. Huono sokeritasapaino on diabeettisten hermovaurioiden tärkeimpiä riskitekijöitä.

## Neuropaattisen kivun synty
Perifeerisessä hermovauriossa vaurioituneeseen hermoon kehittyy muutoksia ja se alkaa kehittää epänormaalia impulssivirtaa, joka altistaa selkäytimen takasarven projektioneuronit lisääntyneelle neuropeptidien ja eksitoivien aminohappojen vaikutukselle. Lisääntynyt neurotransmitterialtistus herkistää projektioneuronit ja mahdollistaa inhibitoristen interneuronien tuhoutumisen, mikä johtaa kivun kroonistumiseen ja kipualueen laajenemiseen, kun uusia synaptisia yhteyksiä muodostuu projektioneuronin ja muiden afferenttien eli tuovien ”nousevien” hermojen välille tuhoutuneen yhteyden tilalle.

## Neuropaattisen kivun tutkiminen
Neuropaattisesta kivusta kärsivän potilaan tutkimuksiin kuuluu yleistilan, kipualueen tilan, kivuliaan kehonosan käytön ja neurologisen statuksen tutkiminen. Jälkimmäisen tutkimisen avulla saadaan selville tuntoaistin poikkeavuus ja mahdolliset muut hermovauriot. Neurologiseen statustutkimukseen kuuluvat aivohermojen, motoriikan, heijasteiden, tasapainon, sensoristen löydösten ja kognition arviointi. Tarvittaessa kognitiivisten funktioiden arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi MMSE-seulaa (Minimental State Examination) ja mielialan arviointiin esimerkiksi DEPS-seulaa (depressioseula). Tutkimuksiin kuuluvat myös tuntoaistin ja allodynian tutkimukset. Lisäksi kannattaa selvittää, onko potilaalla ollut bentsodiatsepiinia sisältävää lääkitystä, jonka hän on lopettanut taikka pienentänyt annosta. 

Mahdollisia tarkentavia lisätutkimuksia ovat laboratorio-, kuvantamis- ja neurofysiologiset tutkimukset ja toimintatestit. Yksi yleisimmistä neurologisista lisätutkimuksista on ENMG eli elektroneuromyografia, vaikka se ei anna tarkkaa tietoa perifeerisistä hermokivuista.

## Neuropaattisen kivun hoito
Neuropaattisen kivun keskeisin hoitomuoto on yleensä lääkehoito. Fysioterapia ja psykologiset menetelmät täydentävät hoitoa. Hoito aloitetaan yleensä yhdellä lääkkeellä, mutta tarvittaessa otetaan käyttöön useampia lääkkeitä. Lääkkeet lähinnä lievittävät hermovauriokipua, sillä täydelliseen oireettomuuteen lääkityksellä päästään harvoin. Masennuslääkkeitä suositellaan neuropaattisen kivun hoidon ensimmäiseksi vaihtoehdoksi trigeminusneuralgiaa lukuun ottamatta. Masennuslääkkeet lievittävät hermovauriokipua tehostamalla inhibitorisen hermoradan toimintaa estämällä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa synapseissa. Masennuslääkkeistä trisyklisten amitriptyliinin ja nortriptyliinin teho on osoitettu. Uudemmista masennuslääkkeistä mirtatsapiinista ja venlafaksiinista sekä duloksetiinista odotetaan paremmin siedettyjä vaihtoehtoja. Epilepsialääke karbamatsepiini on trigeminusneuralgian peruslääke, sillä noin 70 % potilaista saa siitä lievityksen. Muita neuropaattisen kivun hoitoon sopivia epilepsialääkkeitä ovat fenytoiini, okskarbatsepiini, gabapentiini, pregabaliini, lamotrigiini ja topiramaatti. Rytmihäiriölääkkeistä ainakin meksiletiiniä voidaan käyttää neuropaattiseen kipuun. Voimakkaista kipulääkkeistä käytetään muun muassa tramadolia ja oksikodonia.

Paikallisesti neuropaattisen kivun lievitykseen käytetään kapsaisiinia, lidokaiinilaastaria ja asetosalisyyli-kloroformia.

Myös vaurioituneen hermon puudutuksia on käytetty hoitokeinona. Transkutaanisesta hermostimulaatiosta (TNS) hyötyy noin puolet potilaista. TNS:n vaikutus perustuu kipuradan porttikontrolliteoriaan. 

### Neuropaattisen kivun lääkkeet
#### Systeemisesti annettavat lääkkeet
* Trisykliset masennuslääkkeet
**amitriptyliini
**nortriptyliini
* Epilepsialääkkeet
**Karbamatsepiini
**Okskarbatsepiini
**Fenytoiini
**Gabapentiini
**Pregabaliini
**Lamotrigiini
**Topiramaatti
* Rytmihäiriölääkkeet
**Meksiletiini
**Lidokaiini
* Vahvat kipulääkkeet
**Tramadoli
**Oksikodoni
* Rohdoskasvit
** Lääkekannabis

#### Paikallisesti annettavat lääkkeet
* Kapsaisiini 
* Lidokaiini (laastarina)
* Asetosalisyyli-kloroformi

## Katso myös
* Kipuaisti
* Kipulääke
* Masennuslääke

## Lähteet
* 
* 
* 

### Viitteet

## Aiheesta muualla
*Neuropaattinen kipu Neuropaattiset kiputilat eli hermovauriokiputilat, Therapeia Fennica