Rintasyöpä

**Rintasyöpä** on rinnan syöpätauti eli pahanlaatuinen kasvain. Valtaosa kasvaimista on peräisin maitorauhasen tiehyiden soluista. 

Rintasyöpä on länsimaisten naisten yleisin syöpätauti: esim. vuoden 2015 tilanteessa siihen sairastuisi Suomessa elämänsä aikana noin joka yhdeksäs (11&nbsp;%) nainen. Taudin riskiä lisääviä tekijöitä ovat naissukupuolen ja ikääntymisen lisäksi esim. jotkin elintavat (liikkumattomuus, tupakointi, alkoholi), naishormoneihin ja kuukautiskiertoon liittyvät tekijät (esim. myöhäinen vaihdevuosi-ikä) sekä geneettiset tekijät (esim. BRCA1). Taudin tavallisin oire on kivuton kyhmy rinnassa. Rintasyövän ennuste on yleensä hyvä, Suomessa viiden vuoden suhteellinen elossaololuku on 91%.  

Tauti tunnistetaan ja varmistetaan ns. kolmoisdiagnostiikan avulla, mihin kuuluu lääkärin tekemä tutkimus, rinnan röntgenkuvaus ja kudosnäytteen mikroskooppitutkimus. Hoidossa käytetään seurantatutkimuksia, leikkaushoitoja, sädehoitoa ja erilaisia lääkehoitoja, kuten solunsalpaajia (sytostaatteja), hormonaalisia lääkkeitä ja immuunihoitoja.

## Ominaisuudet

Rintasyövän keskeisiä ominaisuuksia ovat kudostyyppi, erilaistumisaste ja geeni- ja reseptorimuutokset sekä levinneisyys eli kasvaimen koko ja invaasio- ja metastaasitilanne. Nämä tekijät määrittävät ratkaisevasti, millaisesta taudista kussakin tapauksessa on kyse. 

Rintasyövän **kudostyyppeihin** kuuluvat
* duktaalinen syöpä (noin 75–80&nbsp;%), joka on peräisin maitorauhasen tiehyistä
* lobulaarinen syöpä (noin 10–15&nbsp;%), joka on peräisin maitorauhasista 
* medullaarinen syöpä (noin 5&nbsp;%), joka on peräisin maitotiehyistä ja muistuttaa aivojen ydinjatkeen kudosta (lat. *medulla oblongata*)
* tubulaarinen syöpä (noin 2&nbsp;%), joka on peräisin maitotiehyistä ja näyttää mikroskoopissa putkimaiselta ja
* musinoottinen syöpä (noin 2&nbsp;%), joka sisältää runsaasti liman pääkomponenttia musiinia. 

In situ -karsinoomasta puhutaan, kun syöpäsolukko ei ole kudosta tutkittaessa tunkeutunut ympäröiviin sidekudoksiin, hermoihin, imu- tai verisuoniin, eli **invasoitunut**. Kudostyypillä on tässäkin merkitystä, esim. duktaalinen in situ -karsinooma on syövän esiaste, mutta lobulaarinen in situ -karsinooma ei. Toista nännin alueen ihottumana ilmenevää rintasyövän esiastetta kutsutaan Pagetin taudiksi. Esiasteita ei tarkalleen ottaen lasketa syöväksi, mutta niitä voidaan hoitaa samalla tavalla.

Invaasion lisäksi rintasyövästä voi levitä etäpesäkkeitä eli metastaaseja, tyypillisimmin luustoon, keuhkoihin, maksaan, ylävartalon ihoon tai imusolmukkeisiin, vatsaontelon sisäkalvoon tai imusolmukkeisiin ja aivoihin.

Kasvaimen koon ja invaasio- ja metastaasitilanteen perusteella syöville annetaan sen **levinneisyyden** tiiviiksi kuvaamiseksi ns. TNM-luokitus. Jos rintasyöpäkasvaimen koko on yli 2&nbsp;cm, mikrometastaasien ja uusiutumisen riski on kohonnut. Rintasyövän leviämisnopeus on usein varsin pieni. Siitä saadaan tietoa suoraan tutkimalla kudosnäytteistä jakautuvien solujen osuus eli proliferaatioprosentti. Erilaistumisaste eli se, miten paljon solut muistuttavat normaalia kudosta, kertoo myös syövän pahanlaatuisuudesta. Tätä kuvaa niin sanottu gradus-luokitus.

Syöpäsolujen genomi ja reseptorit vaihtelevat ja ovat auttaneet jo varsin pitkään rintasyövän hoidossakin. Rintasyöpänäytteestä tutkitaan estrogeeni- ja progesteronireseptoreiden pitoisuus sekä HER2-geenin kopiomäärä.

## Esiintyvyys
Rintasyövän esiintyvyys on kasvanut Suomessa voimakkaasti 1960-luvulta lähtien. Vuonna 2015 Suomessa todettiin yli 5&nbsp;000 uutta rintasyöpätapausta. Paikallisia syöpämuutoksia eli ns. in situ -karsinoomia todettiin lisäksi noin 450. Tämän tilanteen vallitessa noin joka yhdeksäs nainen (11 %) sairastuisi elämänsä aikana.

## Syyt
Sukupuoli ja ikä ovat luonnollisesti tärkeitä tekijöitä. Rintasyöpä on lähes kokonaan naisten tauti, mikä johtuu ainakin miesten rintarauhaskudoksen vähyydestä ja hormonaalisista eroista. Naisten rintasyöpiä todettiin noin 5&nbsp;000 Suomessa vuonna 2015, kun miesten rintasyöpiä todettiin noin 25. Toiseksi, rintasyöpä alkaa yleistyä ikääntymisen myötä voimakkaasti noin 45 ikävuoden jälkeen. Vain noin kolme tuhannesta sairastuneesta on alle 30-vuotiaita, mutta noin puolet syövistä todetaan yli 60-vuotiailla naisilla. Rintasyöpäriski on suhteessa rintojen kokoon siten, että isorintaisilla on pienirintaisia suurempi riski sairastua rintasyöpään.

Vaihdevuosien jälkeisen hormonikorvaushoidon on havaittu lisäävän rintasyövän riskiä sitä enemmän, mitä kauemmin hoito on jatkunut. Niiden potilaiden riski on keskimäärin kaksinkertainen, jotka ovat jatkaneet hoitoa 5-14 vuotta.

Elintapoihin liittyvistä tekijöistä ainakin lihavuus, liikkumattomuus, tupakointi ja alkoholijuomien suurkulutus näyttävät lisäävän rintasyövän riskiä. Lihavuus (painoindeksi yli 30) lisää rintasyövän riskiä noin 50 % vaihdevuodet ohittaneilla naisilla Runsas alkoholin käyttö saattaisi selittää noin 11&nbsp;% rintasyövistä. Rintasyövän esiintyvyys on suurin hyvin koulutettujen ja hyvätuloisten naisten keskuudessa, mikä selittynee ainakin osittain sillä, että hyvätuloiset tekevät vähemmän ruumiillista työtä ja käyttävät enemmän alkoholia.

Geneettiset syyt aiheuttavat noin 5–10&nbsp;% tapauksista – tunnetuimmat altistavat geenit ovat BRCA1 ja BRCA2. Muiden syöpien tapaan geneettisiä muutoksia aiheuttava ionisoiva säteily lisää myös rintasyövän riskiä.

Rintasyövän gynekologisiin riskitekijöihin kuuluvat muun muassa
* kuukautisten alkaminen nuorella iällä
* myöhäinen vaihdevuosi-ikä
* imettämättömyys
* synnyttämättömyys
* vähäinen täysiaikaisten raskauksien määrä
* myöhäinen ensisynnytys (yli 30-vuotiaana)
* munasarjojen poisto ennen menopaussia ja
* LHRH-analogihoito ennen menopaussia.

Maksakirroosi ja Klinefelterin oireyhtymä voivat nostaa huomattavasti miesten veren estrogeenipitoisuutta, mikä lisää rintasyövän riskiä.

Solutasolla rintasyövän syyt ovat samankaltaisia kuin syöpätautien yleensä (katso artikkeli Syöpä). Esim. mitokondrioiden toimintahäiriö ja tämän aiheuttamat häiriöt solun aineenvaihdunnassa on liitetty syövän kehitykseen.

## Vaikutukset

Rintasyöpä voi olla pitkään oireeton, mutta voi aiheuttaa lopulta rinnan tai etäpesäkkeiden paikallisoireita, syövän yleisoireita (väsymys, laihtuminen) ja kuolleisuutta (noin 15 % 10-vuoden kuluessa).

Rinnan paikallisoireistoon voi kuulua
* kyhmy rinnassa tai kainalossa (noin 80&nbsp;%)
* kipua, pistelyä tai painon tunnetta rinnassa (noin 10&nbsp;%)
* ihon tai nännin vetäytymisen
* ihon, nännin tai rintarauhasen turvotusta
* rinnan punoitusta
* nännipihan ihotaudin (Pagetin tauti) ja
* nännin erittämistä (hyvin harvoin).

## Toteaminen

Diagnoosi pyritään varmistamaan avohoidossa. Täsmällisemmät hoitoketjut vaihtelevat hieman alueesta riippuen.

### Kliininen tutkimus

Diagnostiikan ensimmäinen osa on lääkärin tekemä tutkimus, johon kuuluu ainakin haastattelu, rinnan tarkastelu ja tunnustelu sekä rinnan lähialueen imusolmukkeiden tunnustelu. Jos potilaan tulosyynä on yleisoireet, on kliinisen tutkimuksen luonnollisesti oltava paikallista laajempi.

### Kuvantaminen ja seulonnat

Kaikki 50–69-vuotiaat naiset kutsutaan Suomessa julkisen terveydenhuollon toimesta kahden vuoden välein rintojen röntgenkuvaukseen eli mammografiaan. Kyseessä on tutkittavalle täysin ilmainen käynti, jonka kunnat kustantavat. Jos rintasyöpää on syytä epäillä kliinisen tutkimuksen perusteella, ensisijainen kuvantamismenetelmä on yleensä mammografia eli rinnan röntgenkuvaus. Tietyissä tapauksissa myös kaikukuvauksesta, suurennusmammografiasta, magneettikuvauksesta ja galaktografiasta (maitotiehyiden varjoainekuvaus) voi olla hyötyä.

### Histologinen tutkimus

Rinnan muutoksesta ja poikkeavista kainalon imusolmukkeista otetaan mammografia- tai kaikukuvaus-avusteisesti paksuneulanäyte. Koepala lähetetään patologian laboratorioon, jossa siitä valmistetaan värjättyjä kudosleikkeitä. Tavallisesti käytetään hematoksyliini-eosiinivärjäystä ja lisäksi värjätään estrogeeni- ja progesteronireseptorit ja HER2-geenit. Leikkeet tutkitaan systemaattisesti mikroskoopin avulla ja löydöksistä laaditaan lausunto.

## Hoito

Suuri osa seurannasta ja hoitojen haittavaikutusten ja muiden oireiden hoidosta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Vaativampi hoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa.

### Seuranta

Jos rinnassa havaittu muutos on kliinisen tutkimuksen, kuvantamistutkimusten ja kudosnäytteen tutkimuksen perusteella hyvänlaatuinen, sitä suositellaan seurattavaksi.

Hoidetun rintasyövän jatkoseurannassa pyritään tunnistamaan hoitojen haittavaikutukset, uudet syövät ja muut mahdolliset terveysongelmat. Seurantatutkimuksiin kuuluu oirehaastattelu, rintojen ja imusolmukkeiden tunnustelu ja leikatun rinnan puolen olkanivelen tutkiminen sekä mammografia noin 1–2 vuoden välein (paitsi hyvin iäkkäillä). Seurannassa heräävä metastaasiepäily taas jatkohoidetaan syöpätautien yksikössä.

### Leikkaushoito

Kliinisen tutkimuksen, kuvantamistutkimusten ja kudosnäytetutkimuksen jälkeen epävarmaksi jääneet muutokset rinnoissa kannattaa yleensä poistaa eli resekoida. Diagnosoidut syöpäkasvaimet poistetaan rintaa säästävästi, jos kasvaimen reunoille saadaan jätettyä riittävästi tervettä kudosta (ns. tervekudosmarginaali). Mikäli tämä ei ole mahdollista, voidaan koko rinta joutua poistamaan (mastektomia). Poistetun rinnan tilanne voidaan rakentaa uusi rinta (rekonstruktio) joko poistoleikkauksen yhteydessä tai myöhemmin tapauksesta riippuen . Rekonstruktiossa voidaan toteuttaa monella eri tavalla, tavallisimmin käytetään vatsa- tai selkäkielekettä.  

Kainaloiden vartijaimusolmukkeista otetaan näyte levinneisyyden kartoittamiseksi. Vartijaimusolmukkeet ovat imusolmukkeita, joihin imuneste kulkeutuu ensimmäiseksi syöpäkasvaimesta. Tämän takia ne ovatkin hyvin luotettava tapa selvittää syövän levinneisyyttä. Tutkimuksessa kasvaimen alueelle ruiskutetaan aineitta, joka kulkeutuu kainalon imusolmukkeisiin ja värjää vartijaimusolmukkeet, jotta niistä saadaan otettua näyte tutkittavaksi. Jos niistä ei löydy syöpäkudosta, ei muita imusolmukkeita tarvitse poistaa. Mikäli syöpäsoluja löytyy kainalon imusolmukkeista,  tehdään kainalon tyhjennysleikkaus eli evakuaatio, jossa nämä imusolmukkeet poistetaan. 

Leikkauksilla voi olla seuraavia haittavaikutuksia: 

* leikkausalueen turvotus 
* leikkausalueen punoitus 
* haavaontelon kudosnestekertymä 
* leikkausalueen infektio 
* kainalon laskimotulehdukset 
* kainalon imusuonitulehdukset 
* interkostobrakiaalihermon vauriot
* kainalo-olkavarsikipu 
* kainalo-olkavarsialueen pistely 
* kainalo-olkavarsialueen puutuminen 
* yläraajan turvotus

### Lääkehoito

Rintasyövän lääkehoito toteutetaan sytostaateilla, hormonaalisilla lääkkeillä tai vasta-aineilla. Lääkehoidon valintaan vaikuttavat syövän ominaisuudet ja uusiutumisriski ja potilastekijät kuten vaihdevuosistatus ja mahdollinen raskaus. Perinteisesti yli 10&nbsp;%:n uusiutumisriskiä 10 vuoden aikana on pidetty merkittävänä. 

Sytostaateista käytetään varsinkin taksaani-antrasykliiniyhdistelmää. Hormonihoidossa käytetään lääkkeinä antiestrogeenejä (tamoksifeeni, fulvestrantti), aromataasi-inhibiittoreita (anastrotsoli, letrotsoli, eksemestaani) ja LHRH-analogeja. Vasta-aineista hoitovaihtoehtona on HER2-vastainen trastutsumabi. Rintasyövän luustomestaaseihin voidaan käyttää bisfosfonaatteja tai denosumabia. Oireenmukaisessa lääkehoidossa keskeisiä ovat kipulääkkeet.

Vuodesta 1997 alkaen käyttöön on tullut useita syövän immuunihoitoja (myös nimellä IO-hoito, immuno-onkologinen hoito ja syövän immunoterapia), joissa valjastetaan potilaan oma keho taistelemaan syöpää vastaan. Hoidon tarkoituksena on vahvistaa elimistön omaa immuunireaktiota syöpää vastaan ja auttaa immuunijärjestelmää tappamaan syöpäsolut. Immuunihoitoja käytetään useiden erilaisten syöpien hoidossa, joiden joukossa ovat muun muassa keuhkosyöpä, virtsarakon syöpä, rintasyöpä, melanooma, gynekologiset syövät ja munuaissyöpä.

Immunoterapeuttisista hoitotavoista tutkimusvaiheessa on muun muassa T-solujen (lymfosyytit) käyttö, koska niiden luonnollisiin tehtäviin kuuluu tuhota epänormaalit solut ja niiden pitoisuuden kasvaimessa on todettu korreloivan potilaan hoitoennusteen kanssa.

Olaparibi on uudempi rintasyöpäsoluja tuhoava lääke, joka toimii täsmällisesti molekyylitasolla BRCA1- ja BRCA2-peräisten rintasyöpien hoidossa. Hoidon sivuvaikutukset ovat perinteisiä solumyrkkyjä selvästi vähäisempiä, sillä hoito ei tapa terveitä soluja. 12/19 potilaasta on kokenut tuumorin merkittävää ja kestävää pienentymistä, vaikka näitä on aiemmin pidetty vaikeina ja lääkehoitoihin reagoimattomina. Tutkimuksen tulokset julkaisi New England Journal of Medicine kesäkuussa 2009.

Kversetiini toimii rintasyöpää estävästi ja tuhoavasti ainakin viidellä eri tavalla: herkistää jakaantumisvaiheessa olevat solut hypertermiasta aiheutuvalle apoptoosille (ohjelmoidulle lämpökuolemalle), sytostaattina, selektiivisenä estrogeenireseptorin modulaattorina (SERM, tamoksifeeniä voimakkaampi), COMT:n ja DNMT:n toiminnan (katekolien ja DNA:n metylaation) salpaajana, sekä ohjelmoidun solukuoleman (apoptoosin) aiheuttavien proteiinien säätelijänä. Käyttö suurilla annoksilla voi aiheuttaa kversetiinin raudansitomisominaisuudesta johtuvaa verisuoniston kehittymistä hapettomuudesta kärsivillä alueilla (joista kasvaimet ovat merkittävimpiä). Tämän takia pitkäaikainen käyttö suurilla annoksilla ei ole suositeltavaa.

### Sädehoito
Rintojen sädehoitoa käytetään erityisesti rintaa säästävän leikkauksen jälkeen ja pahanlaatuisemmissa syövissä sekä rintasyövän luusto- ja aivometastaasen hoidossa. Raskaus on vasta-aihe.  

### Psykososiaalinen tuki

Rintasyöpään sairastuneille on kehitetty Suomessa sopeutumisvalmennuskursseja. Potilas saa Suomessa myös tarvittaessa maksusitoumuksen rintaproteesia tai peruukkia varten. Sairaus voi vaatia sairauslomaa yleensä korkeintaan vuoden.

## Etiologia

Nopeasta energia-aineenvaihdunnastaan johtuen rintasyöpäsolut erittävät ympärilleen jopa 200 kertaa nopeammin happoja kuin normaalit solut. Hapan ympäristö lisää etäpesäkkeiden syntymisen riskiä, tulehdustilaa, heikentää vastustuskykyä ja heikentää sädehoidon tehokkuutta. Toisaalta paikallinen happamuus lisää solujen altiutta kuolla lämpötilan nousun aikana (42–45&nbsp;°C, katso aiempi viite), joten ultraäänen, infrapunasäteilyn (far-infrared treatment, FIRT tai near-infrared treatment metodista riippuen) tai invasiivisen vastuksen käyttämistä on tutkittu .

## Yhteiskunta

Yhdysvalloissa perustettiin 1990-luvulla Pink ribbon -kampanja, jonka tarkoituksena oli lisätä tietoa jatkuvasti yleistyvästä rintasyövästä ja kerätä rahaa taudin tutkimuksiin. Symboliksi valittiin vaaleanpunainen rusetti. Kampanja levisi pian muihin maihin, ja se on järjestetty Suomessakin useamman kerran nimellä Roosa nauha. Suomessa kampanjan tuotto ohjataan Syöpäsäätiön Roosa nauha -rahastoon, joka rahoittaa suomalaista rintasyöpätutkimusta. Yhdysvalloissa miesten rintasyövän tunnettavuutta on lisännyt muun muassa entinen senaattori Edward Brooke, jolla todettiin rintasyöpä syyskuussa 2002.

## Lähteet

## Aiheesta muualla

* Tietoa rintasyövästä, Rintasyopa.fi
* Rintasyöpä, Syöpäjärjestöt
* Rintasyöpä oli 1700-luvun ankara ja armoton tappaja 
* Mayo Clinic: Breast cancer 
* Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG): Breast cancer