Fysiatria

**Fysiatria** on lääketieteen erikoisala, joka keskittyy tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien, sairauksien ja kipuoireyhtymien konservatiiviseen hoitoon sekä erilaisten potilasryhmien moniammatilliseen kuntoutukseen. Fysiatriassa yhdistyvät ortopedian, neurologian ja reumatologian sekä kivunhoidon ulottuvuudet. Laajemmin fysiatrian tavoitteena on sairauksien ja vammojen seurauksena syntyvien toimintakyvyn häiriöiden kokonaisvaltainen ehkäisy, hoito ja kuntoutus. Englanniksi erikoisalan nimi on *physical medicine and rehabilitation* eli suoraan kääntäen fysiolääketiede ja kuntoutus.

__TOC__

## Osa-alueet

Fysiatrian osa-alueita  ovat muun muassa:

* tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutus
* neurologinen kuntoutus
* kipukuntoutus
* urheilulääketiede
* musiikkilääketiede
* sotavammalääketiede

## Sijoittuminen ja määrä Suomessa
 
Vuonna 2019 fysiatrian erikoislääkärinoikeudet oli Suomessa 155:llä lääkärillä ja vuonna 2016 165:llä. Vuonna 2016 50&nbsp;% fysiatreista työskenteli julkisessa terveydenhoidossa (sairaalat,  terveyskeskukset ja valtion organisaatiot), 15&nbsp;% yksityissellä puolella (lääkäriasemilla ja -keskuksissa), 10&nbsp;% kolmannella sektorilla (säätiöissä, yhdistyksissä tai järjestöissä) ja 25&nbsp;% oli sijoittunut muualle. Puolet fysiatreista piti yksityisvastaanottoa pää- tai sivutoimisesti. Vuonna 2016 sekä koulutustarve, että koulutuskapasiteetti oli kasvussa. Yli 50 % fysiatrian erikoislääkäreistä oli yli 55-vuotiaita vuonna 2020, mikä johtuu pitkälti erikoistumisen pitkästä kestosta. Tavallisimmin fysiatrian erikoislääkäri teki työtä polikliinisesti sairaalassa osana moniammatillista tiimiä.

## Ongelmat

### Toimintakyky

Fysiatrian kliininen toiminta kohdistuu toimintakyvyn parantamiseen. Toimintakykyyn vaikuttaa paitsi kehon toiminnot ja sairaudet niin myös suuri joukko psykososiaalisia yksilö- ja ympäristötekijöitä ja vaatimuksia. Toiminnot jaetaan tavallisesti perustoimintoihin (PADL), välinetoimintoihin (IADL) ja vaativiin toimintoihin (AADL). Näin fysiatriaan kuuluu keskeisesti myös invaliditeetti, työkyky, ajokyky ja toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi. 

### Tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien syyt

Yleisiin fysiatriassa hallittaviin tuki- ja liikuntaelimistön ongelmien syihin kuuluvat muun muassa seuraavat:

* Biomekaaniset toimintahäiriöt, kuten kineettisten ketjujen toimintahäiriöt, virheelliset kuormitusakselit, lukitusmekanismien instabiliteetti (epävakaus), ali- ja yliliikkuvuus sekä lihasten epätasapaino ja säätelyhäiriöt
* Lihasten jännitys, spasmi (kramppi), väsymys, heikkous ja aineenvaihdunnalliset häiriöt
* Virheasennot, sijoiltaanmeno (subluksaatio, luksaatio), kiinnikkeet ja lukkiutuminen
* Degeneraatio eli rappeutuminen, johon kuuluu veden väheneminen, parenkyymikudoksen väheneminen (atrofia), sidekudoksen (fibroosi) ja luulisän (osteofytoosi) muodostuminen ja kudosrakenteen hajoaminen
* Krooninen tulehdus
* Ylirasitus, epäfysiologinen kuormitus, toistuva mikrotrauma, vammat, vammojen jälkitilat ja urheiluvammat
* Hermojen pinteet, puristus ja kemiallinen ärsytys
* Kipujärjestelmän ongelmat ja kipuun liittyvät tunteet, tiedonkäsittely ja käytösmallit

### Kipuoireyhtymät

Fysiatriassa hoidettaviin kipuoireyhtymiin kuuluvat muun muassa monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS), fibromyalgia, myofaskiaalinen kipuoireyhtymä ja krooninen kipuoireyhtymä.

### Niska-hartiaseudun sairaudet

Fysiatrian keskeisiin niska-hartiaseudun sairauksiin kuuluvat seuraavat:

* Paikallinen epäspesifinen kipu (aiemmin jännitysniska, engl. *tension neck*)
* Niska-hartiaseudun myofaskiaalinen kipu
* Kaularangan välilevyrappeuma
* Kaularangan välilevytyrä
* Kaularangan spondyloosi (osteofyyttien eli luulisän muodostuminen)
* Niskan retkahdusvamma (piiskaniskuvamma, whiplash)
* Kierokaula (torticollis eli pään pakkoasento)
* Thoracic outlet -oireyhtymä (TOS): epäspesifinen, hermoperäinen, valtimoperäinen tai laskimoperäinen TOS

### Yläraajan sairaudet

Yläraajojen tuki- ja liikuntaelinvaivoihin kuuluvat muun muassa seuraavat tilat:

* AC-nivelen nivelrikko
* Kiertäjäkalvosimen tendinopatia (aiemmin harhaanjohtavasti tendiniitti tai ahdas olka -oireyhtymä)
* Yläraajan aitiopaineoireyhtymät
* Yläraajan paikalliset dystoniat: esimerkiksi muusikon kramppi ja kirjoituskramppi
* Kiertäjäkalvosimen repeämä
* Subakromiaalibursiitti (olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus)
* Kiertäjäkalvosimen jännekalkki
* Hauislihaksen pitkän pään jänteen tendinopatia, repeämä tai sijoiltaanmeno
* Olkanivelen epävakaus (instabiliteetti)
* Jäätynyt olkapää (capsulitis adhaesiva, engl. frozen shoulder)
* Olkanivelen nivelrikko
* Kyynärnivelen nivelrikko
* Kyynärpään bursiitti
* Lateraalinen epikondyliitti eli tenniskyynärpää (huom. patologisesti degeneratiivinen eikä tulehduksellinen)
* Mediaalinen epikondyliitti eli golfkyynärpää (huom. patologisesti degeneratiivinen eikä tulehduksellinen)
* Radiuksen proksimaalipään subluksaatio
* Sulcus nervi ulnaris -oireyhtymä (kyynärpääpinne)
* Ulnaris-neuropatia
* Nervus ulnaris saltans (hyppivä kyynärhermo)
* Kyynärvarren peritendiniitti (jänteen vieruskudoksen ja lihas-jänneliitoksen tulehdus)
* Pronator-oireyhtymä
* Frohsen oireyhtymä (nervus interosseus posterior)
* Rannekanavaoireyhtymä
* Ganglio eli hyytelörakko (nivelpussin tai jännetupen pullistuma)
* Ranteen tenosynoviitti (jänteen tupen tai synoviaalisen kalvon tulehdus)
* Ranteen nivelrikko
* Kämmenkalvon kutistuma (Dupuytrenin kontraktuura)
* Käden ojentajajänteiden tenosynoviitit: esimerkiksi De Quervainin stenosoiva tenosynoviitti
* Käden ojentajajänteiden peritendiniitit: esimerkiksi intersektio-oireyhtymä
* Käden koukistajajänteiden tenosynoviitit
* Käden nivelten nivelrikko
* Napsusormi (tendovaginitis stenosans)
* Raynaud'n oire

### Alaselän sairaudet

Alaselän sairaudet ja alaselkäkipu ovat yksi fysiatrian keskeisimmistä ongelmista. Näihin kuuluvat muun muassa seuraavat tilat:

* Epäspesifinen alaselkäkipu
* Iskiasoireyhtymä
* Spondylolyysi
* Spondylolisteesi (nikamasiirtymä)
* Spondylartroosi
* Spinaalistenoosi
* Lannerangan epävakaus (instabiliteetti)
* Lannerangan välilevyrappeuma
* Lannerangan välilevytyrä
* Lannerangan epämuodostumat
* Lannerangan toiminnallinen skolioosi
* Diffuusi idiopaattinen skeletaalinen hyperostoosi (DISH)
* Selkärankareuma
* Sakroiliitti

### Lantion sairaudet

Lantiorenkaaseen ja lantion lihaksiin liittyviin vaivoihin kuuluvat muun muassa seuraavat:

* SI-nivelen nivelrikko
* Raskaudenaikainen lantiorenkaan kiputila
* Häpyluun kaaren rasitusmurtuma
* Diaphragma pelvis spastica

### Alaraajan sairaudet

Alaraajojen sairauksiin kuuluvat suurpiirteisessä anatomisessa järjestyksessä lonkkanivelestä varpaisiin muun muassa seuraavat:

* Alaraajan lihasrepeämät
* Piriformis-oireyhtymä
* Lonkan nivelrikko
* Meralgia paraesthetica
* Ahdas lonkka -oireyhtymä
* Napsulonkka
* Reisiluun pään avaskulaarinen nekroosi
* Lonkkamaljan reunuksen vaurio
* Lonkan osteokondroosi
* Ison sarvennoisen kipuoireyhtymä
* Trokanterinen bursiitti
* Iliopsoasbursiitti
* Iskiogluteaali bursiitti
* Iskiogluteaali tendinopatia
* Istuinkyhmyn avulsiomurtuma
* Tensor fasciae lataen ärsytys
* Reisiluun kaulan rasitusmurtuma
* Polven nivelrikko
* Bakerin kysta
* Hyppääjän polvi (polvilumpion insertiitit)
* Polven insertiotendinopatiat
* Polven bursiitit
* Pes anserinuksen bursiitti
* Tractus iliotibialiksen hankauskipu
* Polven nivelsidevammat
* Polven nivelkierukan repeämä
* Polven osteokondroosi
* Polven osteonekroosi
* Polvilumpion nivelrikko
* Polvilumpion sijoiltaanmeno
* Säären aitiopaineoireyhtymä
* Nilkkanivelen artriitti
* Nilkkanivelen nivelrikko
* Nilkan nivelsidevammat
* Akillestendiniitti (akillesjänteen tulehdus)
* Akillesjänteen vieruskudoksen tulehdus (akillesperitendiniitti)
* Jalan kaarten poikkeavuudet
** Aikuisen hankinnainen lattajalka
** Kaarijalka
** Kuperajalka
* Jalkaterän nivelten atriitti
* Jalkaterän nivelten nivelrikko
* Tibialis posteriorin jänteen repeämä
* Diabeettinen alaraajojen neuropatia, neuroartropatia ja osteopatia
* Plantaarifaskiitti
* Kantapään bursiitit
* Peroneustendiniitti
* Nilkan nyrjähtelytaipumus
* Peroneus breviksen jänteen repeämä
* Nilkan lukkiutumistaipumus
* Jäykkä isovarvas (hallux rigidus)
* Mortonin neuralgia
* Vaivaisenluu (hallux valgus)

### Neurologiset sairaudet

Fysiatriassa pyritään parantamaan toimintakykyä myös muun muassa seuraavissa neurologisissa tai neurokirurgisesti hoidetuissa tiloissa:

* Aivovamma
* Selkäydinvaurio (selkäydinvamma)
* Neurapraksia
* Aksonotmeesi
* Neurotmeesi
* Mononeuropatiat
* Perifeeriset kompressioneuropatiat
* Polyneuropatiat
* Perifeeriset neuriitit
* Aivoverenkiertohäiriöt
* MS-tauti
* Ataksiat
* Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS)
* Polio
* AIDP (akuutti inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia)
* CIDP (krooninen inflammatorinen demyelinoiva polyneuropatia)
* Parkinsonin tauti

### Muut potilasryhmät

Fysiatriset menetelmät soveltuvat monien eri potilasryhmien kuntoutukseen. Näihin kuuluvat esimerkiksi seuraavat:

* Polymyalgia rheumatica
* Nivelreuma
* Spondyloartriitit
* Sydän- ja verisuonitaudit (esimerkiksi ns. sydänkuntoutus)
* Keuhkotaudit
* Vaikeat verenvuototaudit
* Palovammapotilaat
* Leikkausten jälkeinen kuntoutus

### Kasvuikäisten tuki- ja liikuntaelinten sairaudet

Lapsille ja nuorille tyypillisiin tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin kuuluvat muun muassa seuraavat:

* Istuinkyhmyjen apofysiitti
* Suoliluun etuharjujen apofysiitti
* Juveniili idiopaattinen artriitti
* Rangan rakennepoikkeavuudet
** Skolioosi
** Kenoselkä
** Notkoselkä
** Kumaraselkä
** Lautaselkä
* Rangan apofysiitit
* Scheuermannin tauti (juveniili kyfoosi)
* Spondylolyysi (nikamakaaren höltymä)
* Spondylolisteesi (nikamasiirtymä)
* Synnynnäinen lonkan dysplasia
* Synnynnäinen lonkkaluksaatio
* Reisiluun pään avaskulaarinen nekroosi
* Reisiluun proksimaalinen epifyseolyysi
* Coxa vara
* Lonkan transientti synoviitti
* Polvilumpion luksaatiotaipumus
* Polvilumpion kondromalasia
* Polvilumpion kehityshäiriöt
* Osgood–Schlatterin tauti (epifysiolyysi)
* Lapsen joustava lattajalka
* Synnynnäinen vertikaalinen talus
* Tarsaalinen koalitio
* Kantapään apofysiitti (Severin tauti)
* Kampurajalka (pes equinovarus)
* Telaluun osteochondritis dissecans (OCD)
* CP-vamma
* Lastenreuma

## Menetelmät
### Kokonaisvaltainen lähestymistapa

Tuloksekas toimintakyvyn kuntouttaminen vaatii usein pitkäjännitteistä, biopsykososiaalisesti yksilöllistä moniammatillista toimintaa. Tämä vaatii kuntoutujalta ja usein myös hänen läheisiltään hyvää motivaatiota, pystyvyyskäsitystä ja osallistumista. Kuntoutuksen palveluverkko on monimutkainen, mikä lisää entisestään kuntoutussuunnitelman, kuntoutusohjauksen ja seurannan tarvetta.

Muista lääketieteen erikoisaloista fysiatrisessa diagnostiikassa tarvitaan usein esimerkiksi kliinisen kemian, kliinisen neurofysiologian ja radiologian menetelmiä. Fysiatristen ongelmien hoidossa taas voidaan joskus tarvita etenkin ortopedian, lastenortopedian, käsikirurgian, neurokirurgian, neurologian, reumatologian, työterveyslääketieteen tai kivunhoitolääketieteen osallistumista.

Fysiatria perustuu hoitomuotojenkin osalta suurelta osin erilaisten erityistyöntekijöiden suorittamiin toimiin (kts. Hoitomuodot).

### Diagnostiikka
Fysiatriseen kliiniseen tutkimus syventää perustason anamneesia, statusta ja kliinisiä mittauksia muun muassa laajemmalla toimintakykyanamneesilla, lomaketutkimuksilla ja standardoiduilla haastatteluilla (IMBA, MELBA, PCA); lihasten, jänteiden, ryhdin, liikerytmien ja kävelyn tarkemmalla analyysillä; epävakaus-, provokaatio- ja suorituskykytesteillä; sekä esimerkiksi voimien ja liikkuvuuden tarkennetulla mittaamisella mittanauhan, kulmamitan, painealgometrin tai Jamar-dynamometrin avulla.

### Hoitomuodot
Fysiatriassa käytettyihin hoitomuotoihin kuuluvat muun muassa seuraavat:
* Lääkehoidot
* Injektiohoidot: esimerkiksi trigger-puudutukset, johtopuudutukset ja sympaattisen hermoston johtopuudutukset
* Ergonomia
* Fysioterapia
** Terapeuttinen harjoittelu
** Vesiliikunta (hydroterapia)
** Manuaalinen terapia: venytyshoito, hieronta, mobilisaatiohoito, manipulaatiohoito
** Fysikaalinen terapia: pinnalliset ja syvät lämpöhoidot, kylmähoidot, korkeaenergiainen shokkiaaltoterapia (ESWT), radiotaajuushoito, sähköhoidot (TENS, PENS, ES, FES, NMES) ja mekaaniset ärsytyshoidot (dry needling, akupunktio)
* Kliininen psykologia
** Vertaistukiryhmät
** Psykoterapiat
** Rentoutusohjaus
** Mielikuvaharjoitus
** Huomionsuuntaamisharjoitus
** Kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat
* Uroterapia, suoliterapia ja seksuaalineuvonta
* Toimintaterapia
* Puheterapia
* Lymfaterapia
Eri hoito- ja kuntoutusmuotojen vaikutusta potilaan toimintakykyyn seurataan ICF-luokituksen avulla.

### Apuvälineet

Usein myös apuvälineet ovat tärkeä osa toimintakyvyn parantamista. Näitä on pääosin neljään erilaisiin toimintoihin:

* Proteesit, ortoosit ja muut motoriset apuvälineet
* Sensoriset apuvälineet
* Ympäristönhallinnan apuvälineet
* Kommunikaatioapuvälineet

### Työikäisten kuntoutuspalvelut
Työikäisten kuntoutuksessa on käytössä lisäksi monimuotoinen työterveyteen keskittyvä palveluverkosto. Työikäisten kuntoutusmenetelmiin ja -ohjelmiin kuuluvat muun muassa seuraavat:

* Lääkinnällinen kuntoutus: avomuotoinen terapia tai laitosjaksot
* Ammatillinen kuntoutus: työsijoitus, työmuutokset, työkokeilut ja uudelleenkoulutus
* Työterveysneuvottelu (kolmikantaneuvottelu)
* Työnohjaus (työvalmennus)
* Ammatinvalinta- ja työurasuunnittelu
* Kuntoutustutkimus ja kuntoutustarveselvitys
* Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK)
* Kuntoremontti
* Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus
* Sairauskohtaiset kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit
* Kuntoutuspsykoterapia
* Valmentava ja ammattillinen työvoimapoliittinen koulutus
* Työkykyä ylläpitävä toiminta (TYKY)

### Sosiaalivakuutusjärjestelmä

Keskeinen osa fysiatrista kuntoutussuunnitelmaa on usein erilaisten taloudellisten etuuksien ja vapautusten hakeminen lääkärinlausuntojen avulla. Lausuntoihin kuuluvat Suomessa muun muassa A-lausunto (SV6), B-lausunto, C-lausunto ja E-lausunto. Etuuksiin kuuluvat esimerkiksi seuraavat:

* Lääkekorvaukset
* Sairauspäiväraha
* Osasairauspäiväraha
* Kuntoutustuki
* Osatyökyvyttömyyseläke
* Työkyvyttömyyseläke
* Hoitotuki
* Vammaistuki

Kuntoutuspalvelun voi tilanteesta riippuen kustantaa Kela, työeläkelaitos (TELA), julkinen kuntoutusyksikkö, kunta, TE-hallinto, vakuutusyhtiö tai työnantaja. Kuntouttavan palvelun voi tilanteesta riippuen toteuttaa esimerkiksi yksityiset kuntoutuslaitokset, työterveyshuolto, yksittäiset erikoislääkärit, perusterveydenhuolto (terveyskeskus, kouluterveydenhuolto, neuvola), aluesairaala, keskussairaala, yliopistosairaala, vammaispalvelut tai sosiaalitoimi.

### Tutkimus ja kehitys

Toimien vaikuttavuuden lisäämiseksi fysiatriassa käytetään muun muassa seuraavia menetelmiä:

* Havainnoivat väestötutkimukset
* Kliiniset kokeelliset tutkimukset
* Systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit
* Kustannusvaikuttavuusanalyysi
* Laadun arviointi
* Vertaiskehitys

## Lähteet