Dissosiaatiohäiriö

**Dissosiaatio-** eli **konversiohäiriöllä** (F44) tarkoitetaan joko sivupersoonahäiriötä taikka ruumiillisia tai kognitiivisia oireita, joiden tulkitaan johtuvan psykiatrisesta sairaudesta, koska niille ei ole löytynyt somaattista syytä. Dissosiatiivisia ruumiillisia oireita kutsuttiin aiemmin hysteriaksi.

Nykypsykiatriassa ajatellaan, että dissosiaatiohäiriöt ovat seurausta vakavasta, usein pitkäaikaisesta erityisesti lapsuusiällä tai varhaisella aikuisiällä koetusta traumatisaatiosta. Dissosiatiivisille oireille on ominaista se, etteivät tunteet, ajatukset, aistimukset ja teot toimi yhteistyössä keskenään. Tämän seurauksena potilas saattaa olla muistamaton tekemisilleen, kokea vuorotellen itsensä tunnekylmäksi tai joutua ylivoimaisten tunteiden valtaan tai kokea selittämättömiä ruumiillisia oireita. Vakavissa dissosiaatiohäiriöissä potilaan identiteettikäsitys on häiriintynyt, ja hän voi jopa esiintyä useina eri henkilöinä (dissosiatiivinen identiteettihäiriö). 

## Dissosiaatio
Dissosiaatiolla (erottuminen tai hajoaminen) tarkoitetaan psykiatriassa prosessia, jossa osaa keskushermostoon saapuvasta tiedosta ohjataan erilleen muusta informaatiosta. Ajatuksia, tunteita, aistimuksia ja tekoja ei yhdistetä toisiinsa mielekkääksi kokonaisuudeksi, ja vain osa tästä informaatiosta pääsee henkilön tajuntaan. Dissosiaation sanotaan purkautuvan, kun erilleen ohjattu informaatio liitetään takaisin muuhun keskushermostossa olevaan tietoon, eli kun erillään olleet tunne- ja aistikokemukset yhdistetään toisiinsa, ja kokonaisuus viedään normaalin muistiaineksen joukkoon. 

Dissosiaatio on tavallinen puolustusmekanismi ihmisen joutuessa uhkaavaan tilanteeseen. Jotta henkinen kuormitus ei kävisi ylivoimaiseksi, aivot ”pilkkovat” kokemuksen pienemmiksi osasiksi, jotka myöhemmin liitetään takaisin yhdeksi kokonaisuudeksi ja integroidaan taas tavalliseksi muistoksi.

Dissosiaatiohäiriöistä puhutaan, kun dissosiaation käyttö lisääntyy häiritseviin mittasuhteisiin ja aiheuttaa vaikeuksia potilaan jokapäiväisessä elämässä. Dissosiaatiohäiriön aiheuttaja on aina trauma, joka on erityisesti vaikeammissa häiriöissä toistuva ja alkanut lapsuudessa. Dissosiaatio-oireita sen sijaan voivat aiheuttaa useat eri syyt, kuten erilaiset fyysiset sairaudet, lääkkeet, päihteet tai muut psyykkiset sairaudet.

## Alaluokat
Kansainvälinen ICD-10-tautiluokitus jakaa dissosiaatiohäiriöt seuraaviin alaluokkiin:
Mukaan luetaan
* Hysteerinen neuroosi
* Konversiohysteria
* Konversioreaktio
* F44.0 Dissosiatiivinen muistinmenetys
* F44.1 Dissosiatiivinen pakkovaellus
* F44.2 Dissosiatiivinen sulkutila (horros)
* F44.3 Hurmos ja haltiotilat
* F44.4 Dissosiatiiviset liikehäiriöt
** Psyykkisperäinen äänenkato (afonia)
** Psyykkisperäinen ääntöhäiriö (dysfonia)
* F44.5 Dissosiatiiviset kouristukset
* F44.6 Dissosiatiivinen tunnottomuus tai tuntopuutos
** Dissosiatiivinen tunnottomuus
** Psyykkisperäinen kuurous
** Psyykkisperäinen sokeus
** Psyykkisperäinen hajuaistin menetys
* F44.7 Sekamuotoiset dissosiaatiohäiriöt (konversiohäiriöt)
** Kohdissa F44.0–F44.6 määritettyjen häiriöiden yhdistelmät.
* F44.80  Ganserin oireyhtymä
* F44.81  Sivupersoonahäiriö
* F44.82  Tilapäinen lapsuus- ja nuoruusiän dissosiaatio-[konversio] oireisto 
* F44.88  Muu dissosiaatiohäiriö (konversiohäiriö)
** Psyykkisperäinen sekavuustila
** Psyykkisperäinen hämärätila
* F44.9 Määrittämätön dissosiaatiohäiriö (konversiohäiriö)

Aiempi yhdysvaltalainen DSM-IV-luokitus (jota seurannut DSM-5 tuli käyttöön vuonna 2013) jakoi dissosiaatiohäiriöt viiteen päätyyppiin, jotka esitellään lyhyesti alla:

* Dissosiatiivisessa amnesiassa (”muistinmenetyksessä”) henkilö ei muista tärkeää henkilökohtaista informaatiota siinä määrin, ettei tätä voida selittää tavallisella unohtelulla. Amnesian täydellisyys ja ajanjakso, jonka muistamattomuus kattaa, vaihtelevat suuresti.

* Depersonalisaatiohäiriössä henkilöä vaivaa toistuva tai jatkuva itsestä irrallaan olemisen tunne, ja hän kokee toistuvasti tai jatkuvasti tarkkailevansa kehoaan ja henkisiä toimintojaan itsensä ulkopuolelta.

* Dissosiatiivinen pakkovaellus on tila, jossa henkilön identiteettitaju hämärtyy, tai hän omaksuu itselleen uuden identiteetin. Identiteetin hämärtymiseen tai vaihtumiseen liittyy yhtäkkinen, odottamaton matkustaminen pois kotoa. Häiriö on seurausta psyykkisesti kuormittavasta tilanteesta, ja sitä on kuvattu erityisesti sotatilanteissa sekä luonnonkatastrofien yhteydessä.

* Dissosiatiivinen identiteettihäiriö (, DID) on dissosiaatiohäiriöistä vaikein. Siinä henkilöllä on kaksi tai useampia erillisiä, toisistaan poikkeavia identiteettejä, ”sivupersoonia”, jotka toistuvasti ottavat vallan henkilön käytöksestä. Häiriöstä käytetään myös nimityksiä sivupersoonahäiriö ja monipersoonahäiriö (multiple personality disorder).

* Tarkemmin määrittelemätön dissosiaatiohäiriö on jäännöskategoria niille dissosiaatiohäiriöille, jotka eivät riitä täyttämään minkään tietyn alatyypin kriteerejä, tai joissa on piirteitä monesta eri alatyypistä. Tähän ryhmään kuuluu mm. erilaisia hurmostiloja, Ganserin oireyhtymä ja psyykkisperäinen kooma. Tämän häiriöjoukon erityistapaus on DID:in kaltainen häiriö, jossa henkilö on ”huonomuistinen” ja kokee depersonalisaatio- ja derealisaatiojaksoja. Henkilön identiteettikäsitys on myös usein hämärtynyt, ja hänellä saattaa olla useita ”tietoisuuden tasoja” tai identiteettejä. Identiteetit eivät kuitenkaan ole yhtä selkeitä ja kokonaisia kuin täysin kehittyneessä dissosiatiivisessa identiteettihäiriössä.

## Dissosiaatiohäiriöiden syyt
Dissosiaatiohäiriöiden kehittymisen syynä on käytännössä aina lapsuusiän vakava trauma, joka on alkanut herkässä kehitysvaiheessa, yleensä ennen 5–9 ikävuotta ja jatkuu pitkään, yleensä useiden vuosien ajan. Tyypillisiä tällaisia traumoja ovat :

* Fyysinen pahoinpitely
* Emotionaalinen laiminlyönti 
* Emotionaalinen väkivalta (pitkään jatkunut loukkaaminen, nöyryytys, esim. koulukiusaaminen) 
* Seksuaalinen hyväksikäyttö
* Dissosiatiivisten huumausaineiden liikakäyttö
* Perheväkivalta
* Sota
* Kidnappaus
* Kidutus
* Toistuvat lääketieteelliset toimenpiteet, jotka jatkuvat pitkään ja joihin lasta ei ole valmisteltu

Lapset toipuvat raskaistakin kokemuksista hyvin, jos he saavat asianmukaista tukea ja ymmärrystä lähiympäristöstään. Dissosiaatiohäiriön kehittymiseen johtaakin usein lapsen saaman tuen puute sekä traumaan liittyvä salailu ja häpeä tai trauman kieltäminen. Trauman aiheuttaja on myös usein jokin lapselle läheinen henkilö, johon lapsen on ristiriitaisesti pakko turvautua. Joidenkin lähteiden mukaan myös ahdasmielinen uskonnollisuus altistaa häiriön kehittymiselle. 

Alttius dissosiaation runsaaseen käyttöön on todettu perinnölliseksi, mutta ei tiedetä onko kysymys geneettisestä, epigeneettisestä vai sosiaalisesta periytymisestä. Toisinaan häiriöt ovat siirtyneet sukupolvelta toiselle traumatisoitujen vanhempien ”opettaessa” tiedostamattaan lapset käyttämään dissosiaatiota pääasiallisena puolustuskeinona.

Persoonallisuuden rakenteellinen dissosiaatio on traumakäsitteiden metateoria, joka yhdistää traumateoriat (muun muassa polyvagaalinen teoria) ja se on erotusdiagnostiikassa merkittävästi ymmärrystä lisäävä teoria. Emotionaalisen trauman kohdalla tapahtuva persoonallisuuden jakautuminen prototyyppisiin, alkumuotoisiin osiin ei tapahdu sattumanvaraisesti, vaan noudattelee todennäköisimmin evolutiivisesti määräytyneitä ”jakolinjoja” eri toimintajärjestelmien välillä. Mitä enemmän osia, sitä komplisoituneemmasta traumatisoitumisesta on kysymys. Yksinkertaisimmillaan (esimerkiksi PTSD) on kysymys *primaarista* rakenteellisesta dissosiaatiosta, tarkemmin määrittämättömän dissosiaatiohäiriön kohdalla *sekundaarista* rakenteellisesta dissosiaatiosta ja dissosiatiivisen identiteettihäiriön kohdalla *tertiäärisestä* rakenteellisesta dissosiaatiosta.

## Kritiikki
Konversiohäiriön käsitettä on kritisoitu paljon. Monet ovat olleet sitä mieltä, etteivät esimerkiksi Freudin ja Breurerin esittelemän historian kuuluisimman "hysteriapotilaan", kirjailija ja ihmisoikeusaktivisti Bertha Pappenheimin yskä, säryt ja aisti- sekä halvausoireet johtuneet konversiohäiriöstä vaan esimerkiksi aivotulehduksesta tai ohimolohkoepilepsiasta. Tätä epäilyä tukee muun muassa se, että toisin kuin Freud ja Breurer väittivät vuonna 1895 julkaistussa kirjassaan Tutkielmia hysteriasta, Pappenheim ei parantunut psykoanalyysin avulla, vaan meni lopulta niin huonoon kuntoon, että joutui kuukausiksi sairaalahoitoon. 

Vammaisaktivisti Maija Haavisto on esittänyt, ettei kukaan ole kyennyt todistamaan konversiohäiriön aiheuttavien mekanismien olemassaoloa, ja että konversiohäiriöksi diagnosoiduissa sairauksissa on todellisuudessa kyse somaattisista oireista, joiden aiheuttajaa ei ole vielä löydetty joko puutteellisen lääketieteellisen osaamisen vuoksi tai sen takia, ettei lääketieteessä ole kyetty vielä selvittämään kaikkia olemassa olevia sairauksia.

## Yleisyys
Dissosiaatiohäiriöiden arveltiin aikaisemmin olevan harvinaisia, mutta nyt näyttää, että ne itse asiassa ovat melko tavallisia. Riippuen tavasta, jolla diagnostisia kriteereitä sovelletaan käytäntöön, häiriön esiintyvyyden arviot normaaliväestössä vaihtelevat 1,4–10&nbsp;% välillä: Häiriöistä vaikeimman, dissosiatiivisen identiteettihäiriön, osuus on 0,4–1&nbsp;%. Psykiatrisessa potilasaineistossa häiriön esiintyvyys on eri lähteiden mukaan 5–21&nbsp;% ja dissosiatiivisen identiteettihäiriön 0,5–20&nbsp;%. Dissosiatiivisia oireita raportoi sen sijaan hyvin moni psykiatrinen potilas.

Suurin osa dissosiaatiohäiriöistä diagnosoidaan naisilla (yksi mies 5–9 naista kohden), mutta eräät tutkimukset antavat ymmärtää dissosiaatiohäiriöiden olevan yhtä yleisiä sekä miehillä että naisilla. Miehillä häiriötä ei kuitenkaan usein tunnisteta muiden ongelmien, kuten päihteiden väärinkäytön tai rikoskierteen, alta.

## Oireet
Dissosiaatiohäiriöiden oireet ovat moninaisia ja painottuvat eri häiriöissä eri tavoin. 

* Amnesia (muistinmenetys) on tavallinen kaikissa dissosiaatiohäiriöissä. Sen laajuus vaihtelee; henkilöllä saattaa olla huomattavia muistikatkoja menneisyydessään (ei muista lapsuuden- tai traumaattisia tapahtumia; ei muista valmistujaisia tai häitä; muistikuvat jostakin perheenjäsenestä puuttuvat) tai hän ei muista lähihistorian tapahtumia, joissa hänen tiedetään varmuudella olleen mukana.

* Depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireisiin kuuluu joukko tuntemuksia, joille on yhteistä oman kehon ja henkisten prosessien (depersonalisaatio) tai ympäröivän maailman (derealisaatio) hahmottamisen häiriöt. Henkilöstä saattaa tuntua, että hän on itsestään irrallaan, ympäröivä maailma kasvaa (makropsia) tai kutistuu (mikropsia) tai, että kaikki hänessä ja hänen ympärillään on epätodellista.

*Identiteetin hämärtymisen tai vaihtumisen kokemukset: potilaalla saattaa olla vaikeuksia muistaa omia henkilötietojaan (nimi, ikä), hän saattaa kokea toisen identiteetin läsnäolon kehossaan tai, että vieras identiteetti ottaa vallan hänen käytöksestään. Kun identiteetit ovat selvästi toisistaan erillisiä, voidaan puhua sivupersoonahäiriöstä.

Muita mahdollisia oireita ovat  pakkovaellus, sulkutila eli horros, hurmos ja haltiotilat, liikehäiriöt, äänenkato, ääntöhäiriö, kouristukset, tunnottomuus tai tuntopuutos (tai kyky  jättää kipu huomioitta), psyykkisistä syistä johtuva kuurous, sokeus tai hajuaistin menetys ja erilaiset aistihäiriöt. Dissosiaatiohäiriössä potilaan todellisuudentaju pysyy hyvänä kokemusten aikana, joten kyseessä ei ole psykoosisairaus.

Koska dissosiaatiohäiriön taustalla on käytännössä aina traumatisaatio, traumanjälkeinen stressihäiriö on tavallinen liitännäisongelma.  Lisäksi vakavissa dissosiaatiohäiriöissä on tavallista, että henkilöllä on lisäksi joukko muunlaisia mielenterveyden häiriöitä, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, syömishäiriöitä tai päihteiden väärinkäyttöä.  Runsaat somaattiset (ruumiilliset) oireet, joille ei löydy lääketieteellistä selitystä, ovat myös tavallisia dissosiaatiohäiriöistä kärsivillä.

## Diagnoosi
Dissosiaatiohäiriön diagnoosi perustuu pääosin haastatteluun. Potilaalta on hyvä kysyä

* Amnesia-, pakkovaellus-, (äkillinen, odottamaton matkustus pois kotoa) depersonalisaatio- ja itsehypnoosikokemuksista
* Ajatuksista, tunteista tai käytöksestä, jota potilas ei koe omikseen
* Identiteetin hämärtymis- ja vaihtumiskokemuksista, äkilliseltä ikätasolta taantumisesta, kuulohallusinaatioista
* Mahdollisesta traumataustasta ja traumanjälkeisistä oireista. Dissosiaatiohäiriöisen kuvaukset traumatapahtumista ovat tyypillisesti onttoja ja tunnekylmiä tai hän muistaa tapahtumat huonosti. Toisaalta hän voi nopeasti siirtyä ulkokohtaisesta raportoinnista voimakkaaseen trauman uudelleen elämiseen.

Haastattelun apuna voidaan käyttää erilaisia dissosiaatioherkkyyttä ja hypnotisoitavuutta mittaavia kyselyitä ja testejä. Koska dissosiaatio-oireita voi esiintyä erilaisissa fyysisissä sairauksissa, on tärkeä varmistua oireiden psyykkisestä taustatekijästä huolellisilla lääkärin suorittamilla tutkimuksilla. Käytännössä vakavan dissosiaatiohäiriön tunnistaminen on vaikeaa. Potilas usein häpeää ja peittelee dissosiaatiohäiriön aiheuttamia oireita, ja muut mielenterveysongelmat usein peittävät ja naamioivat taudinkuvaa.  

## Hoito
Erityisesti vakaviin dissosiaatiohäiriöihin suositellaan Suomessa traumahoitomallia, joka koostuu kolmesta vaiheesta:

# Ensimmäisessä eli vakauttamisvaiheessa pyritään rakentamaan hoidolle luottamuspohja, vähentämään traumaperäisten oireiden häiritsevyyttä sekä vakauttamaan potilaan elämäntilanne. Jos potilaalla on useita psykiatrisia liitännäisongelmia tai riittämätön tukiverkko, hoidossa ei välttämättä edetä tätä vaihetta pidemmälle.
# Toisessa eli trauman käsittelyvaiheessa käydään traumamuistoja vaiheittain läpi, sekä pyritään tuomaan dissosioituja persoonallisuuden osia lähemmäs toisiaan.
# Viimeisessä vaiheessa (uudelleen suuntautuminen) keskitytään normaalielämään palaamiseen ja ihmissuhteisiin. Tässä vaiheessa potilaan on muistamisen lisäksi sisäistettävä traumatisaation merkitys omalle elämälleen (trauman realisaatio), jotta dissosioidut kokemukset ja persoonallisuuden osat voivat yhdistyä eheäksi kokonaisuudeksi. Potilaan on opittava kypsempien puolustusmekanismien käyttöä, jotta yhdistyminen olisi pysyvä. 

Vaiheita sovelletaan jokaiseen potilaaseen yksilöllisesti. Hoidossa ei myöskään yleensä edetä suoraviivaisesti vaiheesta 1 vaiheeseen 2 ja lopuksi vaiheeseen 3, vaan niiden välillä liu’utaan joustavasti. Esimerkiksi trauman käsittelyssä (vaihe 2) joudutaan yleensä toistuvasti palaamaan oireiden hallinnan ja yleisen elämäntilanteen vahvistamiseen (vaihe 1).

Hoitovaiheiden traumaterapeuttisessa toteutuksessa käytetään usein erilaisia terapiatekniikoita potilaan oireista ja terapeutin omista tottumuksista riippuen. Näitä ovat esimerkiksi kognitiivis-behavioraaliset tekniikat, silmänliiketerapia ja dialektinen käyttäytymisterapia.

## Lähteet
* 
* 
* 

### Viitteet

## Aiheesta muualla
* 
* 
*