Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

**Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders** (**DSM**) on Yhdysvalloissa yleisimmin käytetty ja keskeisin mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmä jonka laatija ja julkaisija on American Psychiatric Association. Siitä on julkaistu viimeisimpänä 2022 DSM-5-TR, joka on päivitetty versio toukokuussa 2013 julkaistulle DSM-5:lle. Muutokset DSM5:teen ovat melko pienet.

Edellinen suuri muutos DSM:ään tehtiin vuonna 1994, ja vuosituhannen vaihteessa tehtiin joitakin pienempiä muutoksia.

Euroopan maissa (mukaan lukien Suomessa) ei käytetä DSM:ää.  Tämän ja Euroopassa käytetyn WHO:n tuottaman ICD:n diagnoseissa ja määritelmissä on joitain eroja. Toisin kuin DSM, ICD on laajempi tautiluokitusjärjestelmä ja näin kattaa muutkin diagnoosit kuin vain psykiatriset.

## Historia

Amerikan psykiatrinen yhdistys (, APA) päätti 1960-luvun alussa kehittää havaittaviin oireisiin perustuvan, sairauden (usein vain oletetuista) syistä ja psykiatrisista koulukunnista riippumattoman diagnoosijärjestelmän: DSM (*Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders*). Vuoden 2013 toukokuuhun asti, jolloin julkistettiin DSM-5, käytössä oli järjestelmän neljäs versio DSM-IV. DSM:n kehittäminen aloitettiin paljolti siksi, että Maailman terveysjärjestön WHO:n kehittämän laajemman, lääketieteen eri osa-alueet kattavan kansainvälisen tautiluokitusjärjestelmän (nykyisin ICD-10, *International Classification of Diseases*, versio 10) psykiatriset diagnoosit olivat usein riittämättömiä tai ylimalkaisia ja sen vuoksi eivät kovin käyttökelpoisia psykiatrisen diagnostiikan työvälineitä. Molemmissa järjestelmissä useimmat diagnoosinimekkeet vastaavat sisällöltään toisiaan, vaikka erojakin on. DSM:n kehittämisen tarkoitus oli luoda teoriakehyksiin ja koulukuntiin sitoutumaton työväline, joka tekisi psykiatrisesta diagnostiikasta (vrt. ”*dia*” *läpi*, ”*gnosis*” *tieto*, ”*seuloa tiedon läpi*”) vähemmän mielivaltaista, erityisesti vähemmän riippuvaista psykologian ja psykiatrian koulukunnista tai paikallisista käsityksistä ja kulttuurista.

DSM:n idea on häiriön/tautitilan kuvaaminen samanaikaisesti useilla akseleilla.
*Akseli I akuutit tilat, kuten masennus, fobia ja bulimia
*Akseli II pitkäaikaiset häiriöt, kuten persoonallisuushäiriöt (esimerkiksi narsismi)
*Akseli III somaattiset (ruumiilliset) sairaudet
*Akseli IV psykososiaaliset ongelmat
*Akseli V yleisarvio potilaan toimintakyvystä

Psykiatrisiin diagnooseihin liittyvät ongelmat eivät ole vain teoreettisia vaan pitkälle käytännöllisiä. Lääketieteellisen diagnoosin edellytykset täyttyvät huonosti muun muassa käsiteltäessä stressiperäisiä sairauksia ja kehityspoikkeamia, joissa oireet voivat vaihdella paljonkin eri ikäisellä. Tietyn syyn seuraukset voivat ilmentyä kovin erilaisena eri yksilöillä. Tämä johtaa siihen, että psykiatrian asiantuntijat eivät aina ole yksimielisiä potilaan diagnoosista. Psykiatristen diagnoosien luotettavuutta selvittävät tutkimukset osoittivat 1950- ja 1960-luvuilla, että yhdenmukaisuus kahden arvioijan välillä oli hävettävän heikko.

Mittausmenetelmät ovat käyttökelvottomia ilman tyydyttävää yhdenmukaisuutta eri arvioijien kesken. Yhtenä syynä heikkoon yhdenmukaisuuteen oli se, että asiantuntijat käyttivät eri olettamuksia saman diagnoosin taustalla olevista syistä. Jotkut diagnoosit perustuivat tietyn koulukunnan käsitykseen sairauden syistä. Tällainen diagnoosi on kuitenkin merkityksetön, jos taustalla olevaa teoriaa ei voida yleistää. Jopa saman psykiatrisen koulukunnankaan edustajat eivät välttämättä päässeet yksimielisyyteen diagnooseista. Tähän ongelmaan tartuttiin ryhtymällä kehittämään diagnostisia malleja, jotka eivät perustu sairauden syihin vaan oireisiin. Luotiin järjestelmä, jossa toisiaan muistuttavat oireet lajiteltiin samoihin luokkiin aivan kuin Carl von Linnén luomassa kasvien luokitusjärjestelmässä.

Oireen mukaista diagnostista järjestelmää käytettäessä pitäisi tiedostaa vahvuuksien lisäksi sen rajoitukset. Vaikka diagnoosista voidaan olla nyt eri asiantuntijoiden välillä useimmin yksimielisiä, keskusteltaessa sairauden syistä ja hoidosta johtopäätelmät voivat olla hyvin erilaiset. Samoin Linnén järjestelmässä kahden kasvin rakenne saattaa muistuttaa toisiaan, vaikka ne kuuluisivat eri lajeihin. Oireenmukaisessa luokitusjärjestelmässä esimerkiksi skitsofrenian ja autismin kirjon diagnooseja on vaikea erottaa. Ratkaisuna tähän on sovittu, että skitsofreniaa ei lapsuudessa diagnosoida, sillä autismi on kehityshäiriö, jonka oireet muuttuvat iän myötä. Diagnoosimalli toimii parhaiten niiden oireiden kohdella, joilla on selkeä ensisijainen elimellinen syy.

Kun diagnoosiluokittelua alun perin suunniteltiin, vallitsi vielä uskomus empirismiin – objektiiviseen tietoon ja tiedon mitattavuuteen. Sairauksille etsittiin ja niille löytyikin syitä (esimerkiksi infektiotaudit). Käytännössä kuitenkin harvalle fyysisellekin sairaudelle löytyy yksiselitteinen syy (ehkä tapaturmia lukuun ottamatta). Infektiotaudeissakin usein sairauteen vaikuttaa alkuperäistä aiheuttajabakteerin tai -viruksen lisäksi etenkin ihmisen puolustusjärjestelmä.

Useimpia sairauksia voi pitää biopsykososiaalisina, eli lopulta sairaus ja sairastaminen on monen yhtaikaa ja taustalla vaikuttavan tekijän summa. Tämän vuoksi DSM-järjestelmää voi pitää käänteentekevänä. Siinä ei oletetakaan olevan yhtä määriteltyä sairautta vaan realistisemmin ja järkevämmin kuvataan normaaliudesta poikkeavia oireita, ja kun näitä oireita esiintyy riittävästi ja riittävän pitkään, niin oireyhtymä voidaan nimetä sairaudeksi.

Diagnooseja ei voi pitää sinänsä sairautena: jokaisella ihmisellä on omanlaisensa sairaus. Kuitenkin on helpottavaa, kun voidaan antaa tilalle nimi depressio tai masennus ja on olemassa tutkimustietoa, miten masennusta ja sen oireita voidaan hoitaa. Ilman yhteisesti sovittuja, määriteltyjä diagnooseja psykiatrisen hoitotutkimuksen tekeminen ja tulosten vertailtavuus olisi lähes mahdotonta.

## DSM-IV

DSM-IV:ssä kukin mielenterveyden häiriö käsitteellistetään henkilöllä esiintyväksi, kliinisesti merkitseväksi psykologiseksi tai käyttäytymisessä ilmeneväksi oireyhtymäksi tai malliksi, johon liittyy kärsimystä (esimerkiksi tuskallinen oire) tai haittaa (eli toimintakyvyn heikkeneminen vähintään yhdellä merkittävällä alueella) tai merkitseväsi kohonnut kuoleman, kärsimyksen, haitan tai vakavan vapaudenmenetyksen riski. Tämä oireyhtymä tai malli ei saa olla pelkästään odotettu ja kulttuurisesti hyväksytty reaktio tiettyyn tapahtumaan, esimerkiksi läheisen henkilön kuolemaan. Mallia tai oireyhtymää on sen alkuperäisestä syystä riippumatta pidettävä nykyisellään ilmauksena henkilöllä esiintyvästä psykologisesta, biologisesta tai käyttäytymiseen liittyvästä toimintaongelmasta. Mielenterveyden häiriöitä eivät ole (esimerkiksi poliittisesti, uskonnollisesti tai seksuaalisesti) poikkeava käyttäytyminen tai ensisijaisesti yksilön ja yhteiskunnan välinen ristiriita, ellei tämä poikkeava käyttäytyminen ole edellä kuvatun kaltaisen, henkilöllä esiintyvän toimintaongelman oire (DSM-IV-TR 2000, s xxxi).

## DSM-5

APA:n diagnostisen luokituksen uusin versio, DSM-5, hyväksyttiin joulukuussa 2012 ja otettiin käyttöön toukokuussa 2013. DSM-5 on saanut vaikutteita Evidence Based Practice -käsitteestä (tutkimusperusteiset käytännöt). DSM-5-diagnoosit saavat tukea mm. kokeellisen lääketutkimuksen tuloksista. Paljon keskustelua on herättänyt mm. Aspergerin oireyhtymä -diagnoosin poistuminen uudesta luokittelujärjestelmästä. APA:n diagnostistisen luokittelua on kritisoinut mm. Ian Hacking, jonka mukaan ”…mielisairauksien luokittelu ole lainkaan samanlaista kuin eläinten, vihannesten tai mineraalien luokittelu. Sen jälkeen mielisairauksien luokitteluun on käytetty useita järjestelmiä, mutta minusta ne kaikki tuntuvat perustuvan botaniseen malliin, ja se on ollut niiden kohtalokas vika”.

## Kritiikki

### Luotettavuus ja validiteetti
DSM:n päivitetyt editiot kolmannesta (DSM-III) painoksesta eteenpäin ovat keskittyneet pääasiassa diagnostiseen luotettavuuteen – siihen, missä määrin eri diagnostikot ovat yhtä mieltä diagnoosista. Saksalaisen psykiatrin ja aivotutkijan Henrik Walterin mukaan psykiatria psykiatria tieteenä voi kehittyä vain, jos diagnoosi on luotettava. Jos lääkärit ja tutkijat ovat usein eri mieltä potilaan diagnoosista, näiden häiriöiden syitä ja tehokkaita hoitoja koskeva tutkimus ei voi edetä. Siksi diagnostinen luotettavuus oli DSM-III:n tärkeä huolenaihe. Kun diagnostisen luotettavuuden ongelman ajateltiin ratkeavan, DSM:n myöhemmissä painoksissa keskityttiin pääasiassa diagnostisten kriteerien "hienontamiseen". Luotettavuuden tai validiuden kysymystä ei kumpikaan ratkaissut. 

Vuonna 2013, vähän ennen DSM-5:n julkaisua, Yhdysvaltain mielenterveyslaitoksen (NIMH) johtaja Thomas R. Insel ilmoitti, ettei virasto enää rahoittaisi tutkimushankkeita, jotka perustuivat yksinomaan DSM:n diagnostisiin kriteereihin niiden validiuden puutteen vuoksi. Insel kyseenalaisti DSM-luokittelujärjestelmän pätevyyden, koska "diagnoosit perustuvat kliinisten oireiden klustereista tehtyyn konsensukseen", toisin kuin "geneettisten, kuvantamis-, fysiologisten ja kognitiivisten tietojen kerääminen sen selvittämiseksi, miten kaikki tiedot – ei vain oireet – klusteroituvat ja miten nämä klusterit liittyvät hoitovasteeseen".

### Medikalisaatio ja taloudelliset eturistiriidat
DSM-IV:tä (julkaistu vuonna 1994) analysoitiin ja kommentoitiin laajasti DSM-5:n julkaisua vuonna 2013 edeltävinä vuosina. Väitettiin, että DSM-IV:n luokittelutapa sekä sen sisällä olevien luokkien määrän huomattava kasvu tavanomaisen ihmisen käyttäytymisen lisääntyvää tarkoituksen vastaista medikalisaatiota mikä on todennäköisesti johtunut psykiatrien ja lääkeyhtiöiden keskinäisestä tautien tehtailusta ja ylidiagnostiikasta.  Jälkimmäisten suora ja vaikutusvalta ovat kasvaneet dramaattisesti viime vuosikymmeninä.  Vuonna 2005 silloinen APA:n puheenjohtaja Steven Sharfstein julkaisi lausunnon, jossa hän myönsi, että psykiatrit olivat "antaneet biopsykososiaalisen mallin muuttua bio-bio-bio-malliksi". Raportin mukaan DSM-IV:n psykiatriset häiriöt valinneista ja määritellyistä kirjoittajista noin puolella oli taloudellisia suhteita lääketeollisuuteen vuosina 1989–2004, mikä kiinnitti huomiota suoran eturistiriidan riskeihin. Samassa artikkelissa todettiin, että paneelin jäsenten ja lääkeyhtiöiden väliset yhteydet olivat erityisen läheisiä niiden diagnoosien osalta, joissa lääkkeet ovat ensisijainen hoito, kuten skitsofrenia ja mielialahäiriöt, joissa 100 prosentilla paneelin jäsenistä oli taloudellisia yhteyksiä lääketeollisuuteen. 

Lääkekriittisyydestään tunnettu amerikkalainen psykiatri William Glasserin mukaan DSM-IV:ssä  on "väärennettyjä diagnostisia luokkia" ja että "se kehitettiin auttamaan psykiatreja – auttamaan heitä ansaitsemaan rahaa". Vuonna 2012 The New York Timesin mielipidekirjoituksessa kritisoitiin jyrkästi, että DSM-IV (silloin 18. vuotenaan) oli APA:n omistamien tekijänoikeuksien kautta ansainnut yhdistykselle yli 100 miljoonaa dollaria DSM:n tekijänoikeuskorvauksina.

Psykiatri S. Nassir Ghaemi kutsui DSM:n versioita III, IV ja 5 "epätieteellisiksi" alan arvostetussa Psychiatric Timesissa vuonna 2013. Hän käy kirjoituksessaan läpi eri asiantuntijoiden kriittisiä näkökulmia ja esittää oman näkemyksensä DSM:stä. Ghaemi esittää, että vain noin kaksi tusinaa diagnoosia oli alun perin tieteellisesti validoituja, mutta DSM‑versioissa diagnoosien määrä kasvoi satoihin ilman vastaavaa empiiristä näyttöä. Hänen mukaansa  DSM‑III:n ja myöhempien versioiden laajentuminen tapahtui pitkälti johtavien toimijoiden ja eturyhmien mielipiteiden pohjalta, ei systemaattisten validointitutkimusten kautta. Tämä on suhteellisen yleinen kritiikki.

Ongelman käsittely ja siitä väittely jatkuu edelleen. Uusinta versiota, DSM-5-TR:ää on kritisoitu samoista asioista. BMJ‑analyysin mukaan DSM‑5‑TR:n paneelien ja työryhmien jäsenistä 92 Yhdysvalloissa toimivaa lääkäriä löytyi Open Payments ‑tietokannasta; näistä 55 (noin 60%) oli saanut lääketeollisuudelta maksuja yhteensä yli 14,2 miljoonaa dollaria vuosina 2016–2019. 

## Katso myös
*ICD-10-pääluokka F

## Lähteet

* Broberg A., Almqvis K., Tjus T. (2005). Kliininen lapsipsykologia s.140–165. Edita Helsinki.
* DSM-IV-TR (1997). Diagnostiset kriteerit. Orion, Espoo.
* DSM-IV-TR (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. uudistettu painos. American Psychiatric Association, Washington, DC.

### Viitteet

## Aiheesta muualla
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV, pdf, 54,6 Mt)) 
* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V, pdf, 30,5 Mt)  (psy-gradaran.narod.ru)