Maakunta- ja soteuudistus

**Maakunta- ja soteuudistus** on Suomen julkisen hallinnon sekä sosiaali- ja terveydenhuollon eli sote-palveluiden uudistamiseen tähtäävä hanke, jonka tarkoituksena on siirtää julkisten sote-palveluiden ja pelastustoimen tehtävät ja järjestämisvastuu kunnilta uusille hyvinvointialueille 1. tammikuuta 2023 alkaen. Samassa yhteydessä valmistellaan valinnanvapauslaki, joka antaa asiakkaalle vapauden valita lain piiriin kuuluvissa palveluissa maakunnan yhtiön, yksityisen yhtiön tai järjestön tuottaman palvelun väliltä.

## Aikataulu ja sen muutokset lyhyesti
### Alkuperäinen aikataulu
Alun perin maakuntia esitettiin perustettavaksi 1. heinäkuuta 2017, maakuntavaaleja järjestettäväksi tammikuussa 2018, ja että sote-palvelut siirtyisivät maakunnille 1. tammikuuta 2019.

### Ensimmäinen lykkäys puolella vuodella
Heinäkuussa 2017 pääministeri Juha Sipilä kuitenkin ilmoitti, että maakuntavaalit järjestetään lokakuussa 2018, ja että sote-uudistus tulisi aiempaan aikatauluun nähden vuotta myöhemmin voimaan, 1. tammikuuta 2020.

Uusi hallituksen esitys laista sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapaudesta annettiin eduskunnalle 8. maaliskuuta 2018. Lakiesitys käsiteltiin valiokunnissa, minkä jälkeen kaikista maakunta- ja soteuudistuksen laeista oli tarkoitus äänestää eduskunnassa kesäkuussa 2018.

### Toinen lykkäys puolella vuodella
Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä edellytti tiettyjä muutoksia, joiden käsittelytyön johdosta maakuntavaalit siirtyivät hallituksen mukaan kevääseen 2019, mahdollisesti toukokuun eurovaalien yhteyteen, ja soteuudistuksen alku vuodella eteenpäin vuoden 2021 tammikuuhun. Kevään 2019 eduskuntavaalien jälkeen muodostettava hallitus voisi siis tehdä lakeihin merkittäviä muutoksia ennen niiden voimaantuloa.

### Kolmas lykkäys puolella vuodella
Lokakuussa 2018 perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikko tiedotti, että maakuntavaalit siirtynevät syksyyn 2019.

Tammikuussa 2019 hallitus pyrki vielä äänestämään sote-laeista ennen huhtikuun 2019 eduskuntavaaleja.

### Sipilän hallituksen viimeinen yritys
Helmikuun 25. päivänä 2019 monet Ylen haastattelemat asiantuntijat pitivät sote-uudistuksen läpimenoa silloisella vaalikaudella epätodennäköisenä. Lakiesitys oli haastattelun ajankohtana juuri siirtynyt perustuslakivaliokunnan käsittelystä sote-valiokunnan käsittelyyn usein korjauskehotuksin. Erityisesti valinnanvapaus-osassa nähtiin ongelmia. Eduskunnan tarkoitus oli aloittaa huhtikuun vaaleja edeltävä istuntotauko maaliskuun puolivälissä. 

Sote-valiokunta päätti 27. helmikuuta 2019 äänestyksessä hallituspuolueiden edustajien äänin, ettei asiantuntijakuulemisia jatketa. Äänestyksen aikana oppositioon kuuluva valiokunnan puheenjohtaja Krista Kiuru ehti olla pois vain 12 minuuttia puhemiesneuvoston kokouksessa.

Helmikuun 28. päivä eduskunnan puheenjohtaja Paula Risikko totesi Ylen haastattelussa, että istuntotaukoa olisi lykättävä, jos SOTE-uudistus haluttaisiin saada valmiiksi Sipilän kaudella.

Yle uutisoi 4. maaliskuuta 2019 illalla, että asiantuntijoiden kuulemista sote-valiokunnassa jatketaan. Täyskäännös perustui sote-valiokunnan kuulemien perustuslakivaliokunnan jäsenten lausuntoon, josta julkaistiin julkinen muistio seuraavana päivänä. Tämän myötä sote-valiokunta myös päätti pyytää hallitukselta täsmennystä sen aiempaan korjausehdotukseen, joka nähtiin puutteelliseksi. Vastineeksikin kutsutun täsmennyksen odottaminen hallitukselta ja asiantuntijakuulemiset venyttivät soten aikataulua niin, että 14. huhtikuuta 2019 järjestettävät eduskuntavaalit tulivat vastaan, eikä sotea ehditty saada valmiiksi. Vaalien ennakkoäänestys alkoi 3. huhtikuuta 2019.

### Sipilän hallituksen soten kaatuminen
Naistenpäivänä 8. maaliskuuta 2019 Sipilän hallituksen sote-uudistus kaatui, ja hallitus ilmoitti eroavansa. Juha Sipilä jatkoi kaatuneen hallituksen kokoonpanolla toimitusministeristönä.

### Jälkipyykki
Soten jo kaaduttua paljastui, että valtiovarainministeriö (VM) ei ollut kertonut eduskunnalle kaikkia asiaan vaikuttavia seikkoja, jotka lakiasiantuntijoiden mukaan VM:n olisi pitänyt kertoa oma-aloitteisesti. Kyse oli 210 miljoonan euron rahoitusta koskevasta puutteesta. VM:n mukaan ongelmasta kerrottiin suullisesti sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. Suullinen ilmoitus ei kuitenkaan riitä. Tieto olisi voinut viivästyttää soten käsittelyä. Asia paljastui *Helsingin Sanomille* vuodetuista sähköpostiviesteistä.

THL:n pääjohtaja Marina Erhola ja Helsingin yliopiston professori Heikki Hiilamo moittivat soten kaatamista. He totesivat perustuslain liian ahtaan tulkinnan voivan estää riittävien sote-palvelujen ja yhdenvertaisuuden turvaamisen, vaikka juuri sellaisia oikeuksia varten perustuslaki on säädetty. He myös syyttivät valiokuntatyötä viivyttelystä ja riitelystä.

*Ilta-Sanomien* tietojen mukaan sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Krista Kiuru pyrki viivyttämään sotea. Savon Sanomien mukaan Kiurun toiminta todisti tämän.

Sinisten edustaja puhemiesneuvostossa, kansanedustaja Martti Mölsä, kertoi oppositiopuolueiden jopa poistuneen valiokunnan kokouksesta, jotta sillä ei olisi laillisuutta eikä päätösvaltaa. Tällöin edes yleiskeskustelu aiheesta ei ole mahdollinen. Jarruttelua oli Mölsän mukaan ollut Krista Kiurun (sd) johtamassa sosiaali- ja terveysvaliokunnassa ja Tarja Filatovin (sd) johtamassa työelämä- ja tasa-arvovaliokunnassa. Kiuru ei halunnut kommentoida tätä lehdelle mutta oli edellisenä vuonna kiistänyt silloiset jarrutussyytökset.

Sote-uudistus oli valtava projekti, jonka valmisteluun oli varattu satoja miljoonia euroja.
Vuoden 2017–2019 valtion budjetissa siihen oli varattu määrärahoja noin 460 miljoonaa euroa. Tätä kaikkea ei käytetty projektin peruuntuessa.

*Iltalehden* haastatteleman maakuntauudistuksen muutosjohtajan, hallintotieteiden tohtori Kari Hakarin mukaan koko uudistuksen valmisteluun kuluisi yli miljardi euroa.
Pirkanmaan maakuntauudistuksen muutosjohtaja Jukka Alasentie arvioi hinnaksi noin kaksi miljardia euroa. Alasentien mukaan uudistuksen parissa työskenteli noin 15&nbsp;000 henkilöä.

## Uudistuksen sisältö
### Sote- ja maakuntauudistus
Sipilän hallituksen maaliskuussa 2017 antaman esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 18 maakuntaa, joissa päätäntävaltaa käyttää vaaleilla valittava maakuntavaltuusto. Suunnitellut alueet vastaavat nykyisiä maakuntia yksittäisiä kuntapoikkeamia lukuun ottamatta. Maakunnat hoitavat niille laissa säädettyjä tehtäviä, joista osa siirretään kunnilta. Keskeisiä siirrettävistä tehtävistä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu sekä pelastustoimi. Maakunnat jaetaan viiteen yhteistyöalueeseen, jotka laativat joka neljäs vuosi yhteistyösuunnitelman. Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen erotetaan siten, että palvelut tuottaa maakunnissa liikelaitos.

ELY-keskukset ja TE-toimistot on tarkoitus lakkauttaa. Pääosa ELY-keskusten tehtävistä siirretään maakunnille, mutta alueelliseen näkökulmaan liittymättömät tehtävät valtiolle. TE-palveluiden järjestämisvastuu siirtyisi maakunnille. Maakuntien liittojen lakisääteiset tehtävät siirretään maakunnille, ja jäsenkunnat voivat lakkauttaa liitot.

Valtion ohjausta on tarkoitus vahvistaa siten, että sosiaali- ja terveydenhuollolle laaditaan joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet, jotka maakuntien tulee ottaa huomioon.

Maakuntien toiminta on tarkoitus rahoittaa valtion rahoituksella ja asiakasmaksuilla. Tämän takia valtion tuloja on ehdotettu kasvatettavaksi ansiotuloveroa kiristämällä. Samalla kaikki kunnat velvoitetaan alentamaan kunnallisveroa 12,47 prosenttiyksiköllä. Uudistuksessa kokonaisveroaste ei kasva. Sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen liittyvä henkilöstö ja irtain omaisuus siirtyy kunnilta maakunnille.

### Valinnanvapauslaki
Erikseen valmistellaan asiakkaan valinnanvapautta koskeva lainsäädäntö. Tarkoituksena on, että asiakas voi valita valinnanvapauden piiriin kuuluvissa palveluissa joko maakunnan yhtiön, yksityisen tai järjestön palvelun välillä.

Asiakas voi valita sosiaali- ja terveyskeskuksen lisäksi erikseen hammashoitolan, ja vaihtaa palvelun tuottajaa vuoden välein. Asiakasmaksu on vakio tuottajasta riippumatta.

Valinnanvapauslakiluonnosta on sittemmin muokattu erityisesti kevään 2017 mittaan esitetyn kritiikin johdosta. Sosiaalihuollon asemaa on tarkennettu, korvausmallia sote- ja suunhoidon keskusten osalta on muutettu ja ns. ”kermankuorintaa”, eli asiakkaiden valikointia palveluntuottajien toimesta, on pyritty hillitsemään uusin sopimusehdoin.

Joulukuussa 2017 hallitus tiedotti että aiemmin esitetty erikoissairaanhoidon asiakassetelin velvoittavuus perutaan, eli yksityisen tai kolmannen sektorin erikoissairaanhoidon toimenpiteitä ei ole pakko maksaa julkisista varoista, mutta maakunta voi päättää asiakassetelin myöntämisestä. Potilas pitää lain mukaan jo nyt ohjata yksityiselle puolelle erikoissairaanhoitoon myös kiireettömissä tapauksissa, ellei kuuden kuukauden hoitotakuu muuten toteudu. Julkisella puolella erikoissairaanhoidon valinnanvapaus on jo olemassa. Esimerkiksi helsinkiläinen voi mennä lonkkaleikkaukseen jo nyt vaikkapa Tampereelle TAYS:iin ja päinvastoin.

Asiantuntijoiden mukaan valinnanvapaus lisäisi tasa-arvoa, kun kaikki kansalaiset pääsevät käyttämään myös yksityisiä terveyspalveluja. Muissa Pohjoismaissa valinnanvapaus oli jo käytössä.

Suomalaisilla oli jo entuudestaan vapaus valita terveysasemansa kerran vuodessa ja erikoissairaanhoidon yksikkö lääkärin lähetteellä.

## Uudistuksen tavoitteet
Uudistuksen tavoitteena on alentaa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia siten, että vuoteen 2030 mennessä ne olisivat 3 miljardia euroa alemmat kuin ilman uudistusta. Lisäksi tavoitteena on kaventaa terveyseroja ja parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta.

## Historia
### Paras-hanke 2006–2011
Sote- ja maakuntauudistusta edelsi kunta- ja palvelurakenneuudistus eli Paras-hanke, jota koskeva laki astui voimaan 2007. Vanhasen ensimmäinen hallitus käynnisti hankkeen vuonna 2006. Laki pakotti pienimmät kunnat järjestämään yhteistyössä perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelut.

### Kataisen hallitus 2011–2014
Paras-hanke keskeytettiin vuonna 2011 Kataisen hallituksen toimesta. Hankkeen aikana ei tehty muita sote-ehdotuksia. Huhtikuussa 2011 valmistui Kari Välimäen vetämän työryhmän loppuraportti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön uudistamiseen liittyen. Raporttia seurasi useita muita sote-linjauksia ja -raportteja koko Kataisen hallituksen loppuajaksi, ja hallitusohjelmaan tehtiin kirjauksia sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta.

Joulukuussa 2013 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain ensimmäinen versio hylättiin. Se perustui Petteri Orpon (kok.) johtaman koordinaatioryhmän linjauksiin.

### Stubbin hallitus 2014–2015
Stubbin hallitus sitoutui Kataisen hallituksen yhdessä oppositiopuolueiden kanssa 23. maaliskuuta 2014 tekemään linjaukseen sote-uudistuksesta. Suomalaisten keskeiset hyvinvointipalvelut turvattaisiin toteuttamalla perusteellinen sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistus. Kansallisella ja sote-alueiden ohjauksella varmistetaan, että uudistuksella myös supistetaan kestävyysvajetta. Sote-järjestämislain keskeisistä pykälistä ja jatkotoimista päästiin 25. kesäkuuta 2014 ratkaisuun parlamentaarisessa valmisteluryhmässä.

Helmikuussa 2015 perustuslakivaliokunta tyrmäsi sote-esityksen, minkä jälkeen sosiaali- ja terveysvaliokunta poisti esityksestä kaavaillut viisi sote-aluetta. Maaliskuussa 2015 perustuslakivaliokunta totesi eduskunnan käsittelyssä olleen sote-uudistusehdotuksen olevan perustuslain vastainen. Uudistuksen jatkovalmistelu siirtyi eduskuntavaalien jälkeiselle uudelle hallitukselle.

### Sipilän hallitus 2015–2019
Keväällä 2015 esitellyssä Sipilän hallituksen hallitusohjelmassa sote-uudistuksessa suunniteltiin edettävän kolmiportaisella mallilla: valinnanvapauden piti olla sote-uudistuksessa kolmas vaihe sote-palveluiden rakenneuudistuksen ja yksikanavaiseen rahoitukseen siirtymisen jälkeen.

Hallitus ilmoitti 7. marraskuuta 2015 päässeensä sopuun 15 sote-alueesta ja 18 itsehallintoalueesta. Terveydenhuollon näkökulmasta sote-alueita olisi saanut olla vähän, THL:n mukaan ihanteellisesti 4–5, enintään 12. Laajemminkin asiantuntijat kannattivat 5 tai 12 sote-aluetta. Lukumääräpäätöksestä tulikin valtataistelu 18 aluetta toivovan keskustan ja enintään 12 aluetta toivovan kokoomuksen välille, koska 18 sote-alueen mallissa keskustasta tulisi Ylen laskelman mukaan suurin puolue 9 sote-alueella. 15 alueen mallissa keskusta olisi suurin 7 alueella. Kokoomus suostui Keskustan vaatimaan 18 maakunnan malliin, ja sai myönnytyksenä linjauksen valinnanvapauslaista, jonka myötä asiakas voisi valita vapaasti palvelun tuottajan. Linjausta ei oltu etukäteen valmisteltu.

Helmikuussa 2016 itsehallintoalueita alettiin kutsua maakunniksi.

Huhtikuussa 2016 hallitus ilmoitti, että valinnanvapauden piiriin tulevat palvelut pitää yhtiöittää. Tätäkään linjausta ei oltu etukäteen valmisteltu.

Kesällä 2016 hallitus julkisti sote- ja maakuntauudistuksen lakiluonnokset. Epäselväksi jäi, mitkä kaikki palvelut olisivat kuuluneet valinnanvapauslain piiriin, mitä oikeuskansleri kritisoi. Vain kolme päivää ennen joulua hallitus julkisti valinnanvapauslakiluonnoksen, joka sai keskeneräisyydestään paljon kritiikkiä. Luonnoksesta lausunnon antaneet suhtautuivat myönteisesti valinnanvapauden lisäämiseen, mutta moni uskoi, että hallituksen esityksellä uudistuksen tavoitteita ei saavutettaisi.

#### Hallituksen esitys 2017
Hallitus antoi sote- ja maakuntauudistusta koskevan esityksen eduskunnalle 2. maaliskuuta 2017. Maakuntia esitettiin perustettavaksi 1. heinäkuuta 2017 ja sotepalveluiden siirtyvän maakunnille 1. tammikuuta 2019. Lakiluonnos sai lausuntokierroksella paljon kritiikkiä erityisesti valinnanvapaudesta. Noin neljännes lausunnonantajista uskoi, että uudistus kaventaisi terveyseroja ja yhdenvertaistaisi palveluja. Yksityiset palveluntuottajat uskoivat tavoitteen toteutumiseen eniten. Säästöjen toteutumiseen taas uskoi vain kymmenesosa; myönteisimmin asiaan suhtautuivat yksityiset palveluntuottajat, vaikka heistäkin yli puolella oli epäilyksiä asiasta. Myös siirtymäsäännökset saivat osakseen kritiikkiä. Hyvää palautetta lakiluonnos sai toimintatapojen muutoksen edistämisestä sekä asiakkaan henkilökohtaista budjettia koskevista säädöksistä.

Lausuntokierroksen palautteen perusteella siirtymäsäännöksiä muutetaan siten, että ensimmäiset maakunnat voivat aloittaa valinnanvapauden toimeenpanon puoli vuotta aikaisemmin, ja osa puoli vuotta jäljessä.

Toukokuussa 2017 lainsäädäntö on eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan valmistelevassa käsittelyssä, josta se etenee eduskunnan kahteen käsittelyyn lainvalmistelun vaiheiden mukaisesti. Valiokunta voi myös ehdottaa, että lakiehdotukset osittain tai kokonaan hylätään. Eduskunnan ensimmäisessä käsittelyssä lakiehdotus voi vielä muuttua, toisessa käsittelyssä lakiehdotus joko hyväksytään tai hylätään.

Eduskunta kävi lähetekeskustelun hallituksen esityksestä keskiviikkona 10.5.2017.

Eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi 29.6.2017, että hallituksen lakiesitys sote-uudistuksesta ei ole perustuslain mukainen. Valiokunta löysi asiaa koskevista lakiesityksistä viisitoista kohtaa, jotka ovat perustuslain vastaisia, ja esitys palautuu näin ollen valmisteluun, joka voi vaikuttaa merkittävästi sote-uudistukseen ja maakuntavaalien aikatauluun. Perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen soten valinnanvapauslaki vaatii täydentävän esityksen ja uuden lausuntokierroksen.

Perustuslakivaliokunnan uudistusta koskevan, lain uudelleen valmisteluun palauttaneen lausunnon jälkeen lain valmistelusta aiemmin vastannut tuleva oikeuskansleri Tuomas Pöysti ilmoitti jättävänsä tehtävänsä sote-uudistuksen lain valmistelijana 4.7.2017.

Sipilän hallitus päätti 5.7.2017 jatkaa sote- ja maakuntauudistusta siten, että uudistukset tulevat aiempaan nähden vuotta myöhemmin voimaan, 1.1.2020. Maakuntavaalit järjestetään lokakuussa 2018. Euroopan neuvoston suosituksen mukaan vaalien keskeisen lainsäädännön tulisi olla valmiina vuotta ennen vaaleja, mutta maakuntavaaleja koskevat lait eivät ole valmiina vielä toukokuussa 2018, mikä aiheuttaa vaikeuksia muun muassa pienpuolueille.

Lakiesityksiin tehdään perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutokset, ja hallitus antaa sote-uudistuksesta uuden esityksen eduskunnalle alkuvuodesta 2018.

#### Hallituksen esitys 2018
Tammikuussa 2018 korkein hallinto-oikeus katsoi, että sote-lakipaketti – valinnanvapauslaki mukaanluettuna – pitäisi saattaa EU:n komission käsittelyyn, koska oli epäselvää, ovatko maakuntien liikelaitokset taloudellisia vai ei-taloudellisia toimijoita, ja saavatko ne toiminnassaan EU:n säädöksissä kiellettyä valtion tukea verotuskohtelun ja konkurssikelvottomuuden muodossa. Komission käsittelyyn lähettämistä suositteli myös Helsingin yliopiston eurooppaoikeuden professori Juha Raitio. Hallitus päätti kuitenkin olla ilmoittamatta valinnanvapauslaista komissiolle. Ilmoittaminen olisi viivästyttänyt koko sote-uudistusta puolella vuodella. Hallitus perusteli ratkaisuaan Slovakian esimerkillä valinnanvapaudesta, mutta sen perustelun Euroopan unionin tuomioistuin kumosi. Helsingin yliopiston hallinto-oikeuden professori Olli Mäenpää on todennut, että sote-lakipakettia ei tarvitse notifioida EU:n komissiolle, eikä Slovakia-päätös horjuta notifikaatiota koskevaa arviointia. Komissio voi puuttua Suomen sote-malliin myös uudistuksen tultua voimaan, ja jos komissio silloin toteaa, että Suomi on rikkonut valtiontukisääntöjä, yritykset voivat hakea vahingonkorvauksia.

Maaliskuussa 2018 myös osa hallituspuolue kokoomuksen kansanedustajista esitti uudistukselle kritiikkiä, joka voi tarpeeksi laajalle puolueen sisällä levitessään toimia uhkana uudistuksen läpimenolle.

Hallitus antoi eduskunnalle uuden esityksen sote-uudistuksesta 8.3.2018. Esityksen käsittelyn aikana valtiovarainministeriö toimitti valtiovarainvaliokuntaan sote-uudistuksen tuottamista säästöistä arvion, jota Talouspolitiikan arviointineuvosto ei pitänyt uskottavana. Maa- ja metsätalousvaliokunnassa Keskustan edustajat yrittivät runtata haluamansa lausunnon läpi sillä välin, kun oppositiopuolueiden edustajat viettivät kahvitaukoa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnassa hallituspuolueiden edustajat päättivät ylivoimansa turvin jättää julkista taloutta koskevan lausunnon kokonaan antamatta. Hallituspuolueet syyttivät oppositiota hidastelusta.

Toukokuussa 2018 perustuslakivaliokunnan keskeneräinen lausuntoluonnos lakiesityksestä vuosi julkisuuteen, ja siinä huomattavaa kritiikkiä saivat erityisesti uudistuksen kireä aikataulu ja epärealistiseksi koettu menokehys. Varsinainen valiokunnan lausunto valmistunee kesäkuun alkupuolella, ja sen ollessa luonnosta vastaava on olemassa riski uudistuksen ja hallituksen kaatumiseen. Tämän valossa lokakuuksi 2018 kaavailtujen maakuntavaalien toteutuminen näyttää erittäin epätodennäköiseltä myös hallituspuolueiden puheenjohtajien näkökulmasta.

Lausunnossaan 1.6.2018 perustuslakivaliokunta yksimielisesti osoitti useita korjattavia kohtia lakiesitykseen pitkälti aiemmin vuotaneen luonnosesityksen mukaisesti. Uudistuksen aikataulun kireys, rahoitus erityisesti poikkeustilanteissa ja EU:n kilpailulainsäädännöllisen näkökulman varmistaminen olivat keskeisiä korjattavia asioita lausunnossa. Valiokunta ei kuitenkaan palauttanut lakiesitystä hallituksen valmisteluun, vaan koki että muutokset voidaan tehdä eduskuntakäsittelyssä. Seuraavaksi uudistuksen lakipaketti siirtyy sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsiteltäväksi, jonka tehtävänä on puuttua perustuslakivaliokunnan tuomiin epäkohtiin. Tämän jälkeen esitys siirtyy vielä uudelleen perustuslakivaliokunnan tarkastettavaksi ennen varsinaista eduskuntakäsittelyä ja mahdollista hyväksyntää.

Juhannuksen jälkeisellä viikolla 2018 hallitus ilmoitti, että maakuntavaalit pidettäisiin keväällä 2019 mahdollisesti toukokuun eurovaalien yhteydessä ja sote-uudistus astuisi voimaan aiemmin esitetystä poiketen vuotta myöhemmin vuoden 2021 alusta.

### Marinin hallitus 2019–2021 Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistus

Marinin hallitus antoi esityksensä eduskunnalle 8. joulukuuta 2020 sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistuksesta. Hallitus esitti hyvinvointialueiden perustamista sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisen uudistamista. Esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuut jaettaisiin 22:lle alueelle. Eduskunta hyväksyi esityksen täysistunnossa 23. kesäkuuta 2021.
 
Järjestämisvastuussa on uusien hyvinvointialueiden lisäksi Uusimaa erillisratkaisulla. Uudenmaan osalta hyvinvointialueita on neljä ja Helsingin kaupunki omanaan. Lisäksi palvelujen järjestämisestä vastaisi erikoissairaanhoidon osalta HUS-yhtymä. Terveydenhuollon järjestämisvastuu jakautuu laissa ja järjestämissopimuksessa erikseen määriteltävällä tavalla alueen hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin sekä HUS-yhtymän välillä.

**Keskeiset uudistusta koskevat lait**

Esityksessä säädettiin uuden hallintotason, hyvinvointialueiden, perustamisen ja toiminnan kannalta keskeiset lait, joita ovat laki hyvinvointialueesta, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, laki pelastustoimen järjestämisestä, laki sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki, laki hyvinvointialueiden rahoituksesta sekä ehdotukset kuntien valtionosuutta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, hyvinvointialueiden henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi. 

Lait tulisivat voimaan porrastetusti, osa 1. heinäkuuta 2021 ja viimeiset 1. tammikuuta 2023. Hallitus esittää voimaanpanolain voimaantuloajaksi 1.7.2021, jonka myötä hyvinvointialueet perustettaisiin mahdollisimman mahdollisimman pian. Sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä muiden erikseen säädettävien palvelujen ja tehtävien järjestämisvastuu siirtyy hyvinvointialueille 1.1.2023 lähtien.

## Kritiikki ja julkinen keskustelu
Toukokuussa 2016 monet arvostetut professorit kritisoivat Sipilän hallituksen menettelyä sote-uudistuksen suhteen tiukin sanakääntein. Samat professorit, sosiaalipolitiikan asiantuntijat ja sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmän jäsenet ovat jatkaneet keväällä 2017 arvosteluaan ja kritisoineet erityisesti uudistuksen keskeneräisyyttä, tiukkaa aikataulua, valinnanvapauteen liittyviä riskejä, tarvittavien tietojärjestelmien puutetta ja eriarvoisuuden lisääntymistä. Myös esitetyin toimenpitein tavoiteltavat kolmen miljardin säästöt vaikuttavat epärealistisilta saavuttaa.

Joidenkin asiantuntijoiden mukaan sote-järjestelmä lisää tasa-arvoa, kun kaikki kansalaiset pääsevät käyttämään myös yksityisiä terveyspalveluja. Ennen sote-järjestelmää yksityinen sektori on lähinnä varakkaiden käytössä. Tämä kuitenkin tuo myös uusia kustannuksia. Tällä hetkellä ihmiset ostavat omalla rahallaan ja pienillä kela-korvauksilla yksityisiltä yrityksiltä sekä lääkäri- että hammaslääkäripalveluja. Mikäli nämä ihmiset siirtyvät sote- ja suunhoidon keskuksiin, se tulee tarkoittamaan asiantuntijoiden lausuntojen mukaan merkittäviä lisäkustannuksia.

THL:n ylijohtaja Marina Erhola, Helsingin yliopiston professori Heikki Hiilamo ja Aalto-yliopiston tutkimusjohtaja Katariina Silander vaativat keväällä 2018, että sote-uudistusta ei enää pitkitettäisi, koska esitetty malli oli jo tarpeeksi hyvä. 

*[[Suomen Kuvalehti|Suomen Kuvalehden]]* vaalikoneelle 2017 annettujen vastausten perusteella hallituspuolueista ainoastaan keskustan kuntavaaliehdokkaiden enemmistö uskoo, että maakunta pystyisi järjestämään sote-palvelut kuntaa paremmin. Kokoomuksen ehdokkaista 45,9 prosenttia uskoo maakuntamallin olevan parempi ja perussuomalaisten ehdokkaista 23,5 prosenttia.

Poliittisesti uudistuksen mallia ovat kritisoineet kaikki oppositiopuolueet eli SDP, vasemmistoliitto, vihreät, kristillisdemokraatit ja RKP. Kritiikki ei niinkään ole uudistusta, vaan sen toteutusmuotoa kohtaan. Puolueista vasemmistoliitto keräsi nimiä hallitukselle osoitettuun vetoomukseen, jonka tavoitteena oli siirtää uudistuksen kehittäminen eduskuntapuolueiden yhteiseen parlamentaariseen valmisteluun.

Myös muun opposition ja tutkijoiden tahoilta on esitetty parlamentaariseen valmisteluun siirtymistä uudistuksen hyväksyttävyyden takaamisen vuoksi, sen jälkeen kun uusin lakihankkeen aikataulun muutos siirtää lain toimeenpanoa vuoden 2019 eduskuntavaalien ja näin uuden hallituksen valinnan jälkeiseen aikaan.

### Televisiokeskustelu uudistuksesta
Asiasta käytiin keskustelua Ylen A-studio: Talk -ohjelmassa 4.5.2017. Vieraina ohjelmassa olivat hallitusta edustava keskustan peruspalveluministeri Juha Rehula, uudistuksen poliittista kritiikkiä edustava vasemmistoliiton puheenjohtaja Li Andersson, asiantuntija emeritusprofessori Martti Kekomäki, ja yritystoimijoita edustavan Elinkeinoelämän keskusliiton asiantuntijalääkäri Jan Schugk.

Keskustelussa esiin nousivat eri yksityisten tuottajien kannustinmallit, joista yksi on suorituskeskeinen ja toinen kapitaatio- eli väestömääräpohjainen. Suorituskeskeisessä mallissa tuottajalle maksetaan suoritetuista hoidon toimenpiteistä. Sen mahdollisena ongelmana on ylihoitaminen taloudellista voittoa tavoitellen. Hallituksen mallissa käytetään väestömääräpohjaista mallia, jossa jokaisesta hoitoon listautuneesta potilaasta maksetaan palveluntuottajalle tietty korvaus. Mahdollisena ongelmana väestömäärämallissa on potilaiden alihoitaminen taloudellisista kannustinsyistä.

Andersson esitti, että uudistuksessa menot kasvavat, mikä näkyy asiakasmaksujen nousuna tai palveluvalikoiman määrän laskuna. Anderssonin mukaan siitä koituu ongelmia erityisesti pienituloisten arjen toimeentulolle. Hänen mukaansa pienillä lisäresursseilla nykyisen julkisen järjestelmän kehitykseen voitaisiin korjata monia siinä nykyisin esiintyviä ongelmia, kuten esimerkiksi pitkiä jonotusaikoja palveluihin. Kekomäen mukaan Suomi tuotti vuonna 2015 Euroopassa eniten terveyttä yhdellä eurolla, eli Suomen terveydenhuolto on ilman sote-uudistusta kansainvälisesti verrattuna tehokas.

Keskustelussa hallituksen esitystä kritisoineet Kekomäki ja Andersson nostivat esiin huolen yksityisen puolen kannustimien ja lainsäädännön toimivuudesta, ja kritisoivat hallituksen esityksen ohjaavaa säännöstöä tehottomaksi ja monimutkaiseksi. He pitivät myös ongelmallisena palveluiden jakaantumista monelle eri tavoittein toimivalle taholle, jolloin yhteistyö monimutkaistuu. Tästä voi syntyä asiakkaille vaikeita raja-aitoja palveluntuottajan vaihtuessa yksityisestä julkiseen. Ongelmia pelättiin syntyvän myös siitä, että yksityinen tuottaja ei vastaa koko hoitoketjusta ja rahoituksesta.

### ”Kevyt-sote”
Aalto-yliopiston taloustieteen professoreista koostuva ryhmä on esittänyt, että soteuudistukseen liittyvä tuottajien määrän laajentaminen ja kilpailutus toteutettaisiin ainakin aluksi kevyempänä versiona palvelusetelien laajemmalla hyödyntämisellä. Esitetyssä mallissa diagnosointi säilyisi julkisena palveluna, mutta asiakas saisi valita sen jälkeisen terveydenhuollon palvelun tuottajan palvelusetelin avulla.

### Vertailu muihin Pohjoismaihin
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen johtajan Markku Pekurisen mukaan muissa Pohjoismaissa valinnanvapaus on jo käytössä. Karoliinisen instituutin terveydenhoidon organisoinnin professorin Mats Brommelsin mukaan Ruotsissa kaikki ymmärtävät valinnanvapauden olevan yhteinen etu, mutta Suomessa siitä on tehty puoluepolitikointia. Brommelsin mukaan sote-järjestelmä pitää kustannukset kohtuullisina ja valinnanvapaus tukee pieniä toimijoita, jotka eivät pystyisi osallistumaan julkisen sektorin raskaisiin kilpailutuksiin. Ruotsissa vastaava valinnanvapaus synnytti 800 uutta yritystä, joista useimmat olivat naisten perustamia. Ruotsin siirtymisestä valinnanvapausmalliin uusia terveyskeskuksia on perustettu lähinnä suuriin kaupunkeihin ja varakkaiden alueille. Uusista yksityisistä terveyskeskuksista 88 prosenttia perustettiin alueille, joilla hoidon palvelutaso oli jo valmiiksi hyvä tai erittäin hyvä. Muutoksen tarkastelujaksona Ruotsissa myös terveydenhuollon kustannukset nousivat. Skånen maakäräjien perusterveydenhuollon kustannukset nousivat Ruotsin tilastokeskuksen Statistiska centralbyrånin mukaan vuosina 2008–2013 lähes 50 prosenttia. Yleinen kustannusnousu oli 10–20 prosenttia.

### Arvio kustannussäästöistä
Valtiontalouden tarkastusviraston mukaan ”kevään 2017 hallituksen esitykset sote- ja maakuntauudistuksista olivat kestävyysvajevaikutukseltaan erittäin epävarmoja”.

Tarkastusviraston lausunnossa uudistuksen taloudellisista vaikutuksista todetaan, että ”kaiken kaikkiaan hallituksen sote- ja maakuntauudistukselle asettama 3 miljardin euron säästötavoite ei nykytiedon valossa ole realistinen” ja että ”EU-vertailussa Suomen sosiaali- ja terveysmenot eivät ole erityisen korkeita, eikä ikääntymisen aiheuttama kestävyyshaaste ole poikkeuksellisen suuri. Sote-palvelujen laatu on arvioitu yleisesti ottaen hyväksi jo lähtötilanteessa ja koska uudistuksella tavoitellaan palvelujen saatavuuden parantamista ja terveyserojen kaventamista, on säästötavoitteen mittaluokka erittäin suuri pitkälläkin aikavälillä.”

### Palveluiden integraatio
Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecimissa 3. marraskuuta 2017 julkaistussa terveydenhuollon asiantuntijoiden laatimassa kirjoituksessa esitetään kritiikkiä sote-esitykseen, erityisesti palveluiden integraation onnistumista kohtaan.

Kirjoittajien mukaan "Palveluiden integraatio on ollut myös sote-ratkaisun teoreettisessa ytimessä. Tuoreeseen valinnanvapauslakiin integraatio on sovitettu kovin kömpelösti ja jopa niin, että palveluiden parempi sujuvuus jää haaveeksi. Ehdotettu ratkaisu tulee todennäköisemmin kasvattamaan kustannuksia. -- Omien kustannusten välttely alkaa kukoistaa ennennäkemättömällä tavalla, kun toimijat alkavat siirrellä hoitovastuita toisilleen omaa taloudellista hyötyään tavoitellen. Suurin hyötyjäryhmä ovat riitoja ja vastuita selvittävät juristit. Potilaat joutuvat pahenevan pallottelun kohteeksi, ja Suomen kansantalous kantaa suurimmat tappiot."

### KHO:n kritiikki maakuntien ohjausvallasta palveluiden tuottajiin
Korkeimman hallinto-oikeuden mukaan maakuntien ohjausvalta palveluiden tuottajiin on sote-esityksessä hallinto-oikeudellisesti epäselvää.

### Kustannuksia kasvattavien monopolien syntymisen riski
Aalto-yliopiston kilpailuoikeuden professori Pasi Kuoppamäen mukaan uudistuksessa on riski yksityisten monopoli-kilpailuasemien syntymiseen, joiden myötä kustannukset voivat uudistuksen säästötavoitteisiin nähden päinvastaisesti kasvaa.

Kuoppamäen mukaan "soten tarkoitus on lisätä kilpailua ja saada lisää valinnanvapautta, mutta toisaalta markkinat voivat keskittyä soten seurauksena".

### Korruption riski
Rikosoikeuden professorit näkevät miljardien eurojen vuosittaisessa yksityistämispotissa yhdistettynä asian suhteen kokemattomaan virkakoneistoon riskialttiin yhdistelmän. Myös Euroopan neuvosto jakaa huolen soten korruptiomahdollisuuksista, mm. henkilöiden siirtyessä julkisen vallan ja yksityisyritysten välillä (ns. pyöröovi).

### Talouspolitiikan arviointineuvoston lausunto ja Lohelan loikkaus tammikuussa 2019
Keskiviikkona 23.1.2019 asiantuntijaprofessoreista koostuva talouspolitiikan arviointineuvosto kritisoi yhä sote-esitystä keskeneräiseksi, kun eduskuntavaaleihin ja mahdollisesti uuteen eri pohjalle rakentuvaan hallitukseen oli alle 100 päivää, joka tarkoittaa hankkeen toteutumiselle tällä hallituskaudella entistä suurempaa epätodennäköisyyttä. Myös Maria Lohela oli loikannut samalla viikolla hallituksen riveistä oppositioon juuri sotevastaisin perustein.

### Kansalaisaloite

Sote- ja maakuntauudistuksesta tehtiin maaliskuussa 2018 kansalaisaloite, jossa ehdotetaan kansanäänestystä uudistuksesta.

### Nykyinen malli maailman parhaita?
Suomen nykyinen terveydenhuoltojärjestelmä on kansainvälisessä laajassa tutkimuksessa arvioitu maailman parhaiden joukkoon niin laadun, kattavuuden kuin tehokkuudenkin osalta. Myös kehityskulut nykymallissa näyttävät useita muita maita parempia skenaarioita, joka asettaa järjestelmän perinpohjaisen uudistamisen kriittiseen valoon.

Toisen vertailun mukaan Suomen terveydenhuoltojärjestelmä oli OECD-maiden 4. eriarvoisin vuonna 2009.

## Jälkipuheita
Hankkeen kaaduttua suuret terveysalan yritykset Pihlajalinna, Mehiläinen ja Terveystalo vaativat heti seuraavana päivänä 9. maaliskuuta 2019 kuntien sote-palveluiden ulkoistamista rajoittavan lain kumoamista. Vaatimus sai hallituksen edustajilta Saarikolta ja Orpolta tyrmäyksen. Heidän mukaansa se kertoo huonosta yhteiskunnallisen ilmapiirin lukutaidosta ja tilannetajusta.

## Katso myös
*Suunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon hyvinvointialueiden perustamisesta

## Lähteet
*

### Viitteet

## Aiheesta muualla
* Sote- ja aluehallintouudistus , Sosiaali- ja terveysministeriön ylläpitämä sivusto
* Sote-uudistus , Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen aihesivusto
*
*Uskomattomat soten käänteet – katso kahdella silmäyksellä, miten tähän on tultu Yle, 2018
*Maakuntauudistus myllää ympäristövalvonnan uusiksi – Elinkeinoelämä kiittää, luontoväki kritisoi Yle, 2018
*Analyysi: Sote-matkan 11 käännettä ja tulos – vai ulos? Onko perustuslakivaliokuntakin vaarassa tahraantua politikoinnista? Yle, 14.2.2019