Avoimen dialogin hoitomalli

**Avoimen dialogin hoitomalli** (Keroputaan hoitomalli) on psykiatrinen hoitotapa, joka on kehitetty 1980–90-luvulla Keroputaan sairaalassa Torniossa. Aikoinaan mallin kehitys aloitettiin Suomessa valtakunnallisesti toteutetun skitsofreniaprojektin ja psykoosin tarpeenmukaisen hoidon periaatteiden kehittämisen innoittamana. Skitsofrenian hoitoon tuolloin kehitettyä hoitomallia on sittemmin sovellettu laaja-alaisemmin erilaisten elämänkriisien kohtaamiseen.  Avoimen dialogin hoitomalli on useissa tutkimuksissa todettu edistävän mielenterveyspotilaiden sosiaalista toimintakykyä ja omaa toimijuutta perinteistä mielenterveyshoitoa tehokkaammin. Avoimen dialogin hoitomalli on mukana maailman terveysjärjestö WHO:n uusissa ohjeistuksissa, joiden avulla pyritään edistämään toipumisorientaation ja ihmisoikeuksien toteutumista mielenterveyspalveluissa.

## Hoitomallin periaatteet
Avoimen dialogin hoitomalli perustuu näkemykseen, jonka mukaan mielenterveysongelmissa on kyse enemmän ihmisten normaaleista reaktioista haastavissa elämäntilanteissa kuin sairauksien oireista. Ongelmaksi tai oireiksi nämä reaktiot muodostuvat vasta tietynlaisessa tilanteessa, jonka vuoksi ne eivät ole palautettavissa vain yksilön ominaisuuksiin. Koska kysymys on tässä mielessä vuorovaikutuksellisista ongelmista, ei mallin mukaan hoitoa ole tarkoituksenmukaista kohdentaa ainoastaan yhteen ihmiseen, vaan laajemmin niihin sosiaalisiin verkostoihin, joita hankala tilanne koskettaa. Hoitomallin tavoitteena on jaetun ymmärryksen rakentaminen hankalasta tilanteesta, sekä potilaan ja hänen lähiverkostonsa oman toimijuuden ja resurssien tukeminen jaettujen tulkinta- ja päätöksentekoprosessien avulla. Dialogisen ja verkostokeskeisen hoitokäytännön on katsottu näin eroavan perinteisemmästä oirekeskeisestä ja yksilöön kohdistuvasta mielenterveyshoidosta, jota toteutetaan pitkälti asiantuntijavetoisesti. 

Avoimen dialogin hoitomalli on  systemaattisen tutkimustyön tulosta syntynyt hoitokäytäntö. Avoimen dialogin hoitokäytännön kohteena eivät ole potilaan oireet, vaan pyrkimys selvittää, mikä potilaan ongelma on ja ennen kaikkea potilaan sosiaalisten verkostojensa resurssien valjastaminen hänen käyttöönsä. Hoidossa käytetty päätöksentekoprosessi on jaettua, eikä ylhäältä alaspäin tapahtuvaa sanelua. Diagnoosin sijaan hoidossa ollaan kiinnostuneita yhteisistä tulkinnoista ja merkityksistä. 

Hoitomallin tavoitteena ei ole oireiden nopea taltuttaminen lääkkeillä. Sen sijaan oleellisena pidetään sitä, että potilas saa nopeasti tukea. Hoitoprosessin lopussa potilas pystyy auttamaan itse itseään. Toisena erona psykoosien tavanomaiseen hoitoon on se, että dialogisessa hoidossa perheet ja potilaan muut sosiaaliset verkostot nähdään yhteistyökumppanina eikä hoidon tai psykoedukaation kohteina. Diagnoosia tarvitaan edelleen hallinnollisten syiden takia, kuten sen vuoksi, että potilaalle voidaan hakea sen avulla toimeentulon mahdollistavaa taloudellista tukea. Hoidon kannalta pidetään kuitenkin tärkeänä, ettei diagnoosi ala määrittää liikaa hoitoa, vaan potilasta tarkastellaan kokonaisvaltaisesti siten, että nähdään "diagnoosien ja oireiden taakse". Hoitomallissa on tärkeää kuunnella potilasta ja hänen sosiaalisten verkostojen jäseniä, jotta ymmärrettäisiin ihmisten omia kokemuksia ja tulkintoja.

Avoimen dialogin hoitoa saaneiden potilaiden kirjoittamien elämäntarinoiden perusteella on voitu päätellä, että keskeistä heidän toipumisessaan oli se, että heidän elämäntilanteenasa alkoi helpottaa ja kuormitustekijät väistyä. Myös läheiset ihmissuhteet ja ajan kuluminen auttoivat potilaita toipumaan. Potilaat huomasivat lisäksi oman päättäväisyytensä lisääntymistä. Kirjoittajat korostivat myös lähipiirin ja oman toiminnan merkitystä kriisistä selviytymisessä. 

Hoidon ei-diagnoosikeskeisyys saattoi vaikuttaa siihen, etteivät kirjoituksen lähettäneet käyttäneet tyypillisesti 'psykoosi'-termiä, vaan kirjoittivat esimerkiksi hankalasta elämätilanteesta, johon liittyi vaikeita kokemuksia. Nämä vaikeat kokemukset olivat alkaneet usein jo lapsuudessa. Esimerkiksi koulukiusaaminen oli saattanut johtaa ulkopuolisuuden tunteisiin ja ihmissuhdevaikeuksiin. Ongelmat kasaantuivat usein aikuistumisen kynnyksellä, mikä johti pahoinvoinnin lisääntymiseen ja ajattelukyvyn heikentymiseen. 

Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että onnistuneessa hoitoprosessissa toteutui seitsemän asiaa, jotka näyttivät olevan yhteydessä suotuisampaan ennusteeseen. Kyseset tekijät tunnetaan nykyisin avoimen dialogin hoitomallin seitsemänä periaatteena. Periaatteet kuvaavat samanaikaisesti sekä tapaa kohdata hädässä oleva ihminen että keinoja organisoida palvelujärjestelmää niin, että tällainen kohtaaminen mahdollistuu. Ne eivät pois sulje jo olemassa olevien hoitokeinojen käyttämistä sen jälkeen, kun jaettu ymmärrys tilanteesta on saatu muodostettua. Hoitomallissa jokainen periaate nähdään dialogisen kohtaamisen kannalta yhtä tärkeänä, ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä niitä pyrittiin mallin implementoinnin aikaan soveltamaan kaikessa mielenterveyshoidossa diagnoosista riippumatta.

### 1. Välitön apu kriisissä
Etenkin psykoottisissa kriiseissä apua pyritään mallissa tarjoamaan vuorokauden sisällä yhteydenotosta, jotta haastava tilanne ei pitkity tai aiheuta uusia ongelmia. Välittömän reagoinnin katsotaan auttavan huomioimaan ne asiat, jotka kriisiin ovat johtaneet. Hoitomallissa kriisi itsessään esitetään näin mahdollisuutena muutokseen. Tämän turvaamiseksi hoitomallissa on oltava ympärivuorokautinen päivystys, johon kuka tahansa voi ottaa yhteyttä, ja hoitoon pääsee heti ilman lähetettä. Hoitomallissa kaikkiin yhteydenottoihin on vastattava ja ketään ei käännytetä toiselle luukulle. Mikäli muunlaista asiantuntemusta tarvitaan, voidaan hoitomallissa viranomaisia muista palveluista kutsua mukaan verkostotapaamisiin hoidon kaikissa vaiheissa. 

### 2. Sosiaalinen verkoston huomioiminen
Hoitomalli lähtee ajatuksesta, että mielenterveysongelmat ilmenevät ennen kaikkea ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Tämän vuoksi hoidossa korostetaan sellaisen tasa-arvoisen keskustelun merkitystä, johon osallistuvat potilaan ja hoitohenkilökunnan lisäksi kaikki, jotka nähdään tilanteen ratkaisemisen kannalta tärkeinä. Sosiaalisen verkoston mukana oleminen hoitoprosessissa nähdään hoitomallissa tärkeänä myös siksi, että kriisi voi herkästi uusiutua, jos ihmisellä ei ole hoidon loputtua sosiaalisia kontakteja tai merkittäviä ihmissuhteita. Ensisijaista hoitomallissa on jaetun ymmärryksen rakentaminen tilanteesta kaikkien asianomaisten kesken. Eri viranomaisten kutsumisen mukaan verkoston jäseniksi voidaan katsoa edistävän tiedonkulkua, jakavan resursseja ja vähentävän päällekkäisen työn määrää.

### 3. Joustavuus ja liikkuvuus
Mallissa varsinainen hoito pyritään järjestämään mahdollisimman joustavasti kunkin tilanteen ja mukana olevien ihmisten tarpeiden mukaan. Tärkeänä mallissa on nähty jo olemassa olevien hoitomenetelmien joustava soveltaminen, jolloin näitä ei nähdä keskenään kilpailevina, vaan täydentävinä. Asianomaiset pyritään mallissa kohtaamana heidän omassa ympäristössään – useimmiten kotona. Mallin tavoitteena on integroida hoito mahdollisimman nopeasti potilaan todelliseen elinympäristöön, jotta erilaisiin kuormitustekijöihin ja psyykkistä pahoinvointia ruokkiviin tekijöihin pystyttäisiin paremmin vaikuttamaan. 

### 4. Vastuullisuus
Hoitopäätökset pyritään tekemään mallissa keskustellen ja siirtelemättä vastuuta taholta toiselle. Vaikka lääkäri on  edelleen vastuussa hoitoprosessista,  pyritään mallissa jakamaan päätöksentekoa ja vastuuta tasaisesti kaikkien tilanteessa mukana olevien välille sosiaaliset verkostot mukaan luettuna. Hoitomallin mukaisesti se työntekijä, johon ensimmäisenä ollaan yhteydessä, on vastuussa ensimmäisen verkostokokouksen järjestämisestä. Tämän jälkeen ne työntekijät, jotka ensimmäiseen kokoukseen osallistuvat, ovat ammattitaustasta riippumatta vastuullisia ylläpitämään hoitokontaktia ja turvaamaan dialogisen vuorovaikutuksen. Tällaisen vastuullisuuden toteutumisen on mallissa katsottu edellyttävän riittävän pitkän psykoterapeutti- tai vastaavan koulutuksen järjestämistä kaikille työntekijöille ammattitaustasta riippumatta.

### 5. Psykologinen jatkuvuus
Mallissa hoitava työryhmä ottaa vastuun koko prosessista sekä sairaala- että avohoitojaksojen aikana. Mallissa nähdään tärkeänä, että samat ihmiset pysyvät hoidossa mukana yli organisaatiorajojen, jotta avoimessa dialogissa luotu jaettu ymmärrys ja luottamus säilyy, eikä hoitoprosessia tarvitse aloittaa uudelleen. Tämän turvaamiseksi hoitavan työryhmän on oltava hoitomallissa alusta alkaen riittävän suuri ja hoitoa toteutetaan pääasiassa työpareittain.

### 6. Epävarmuuden sietäminen
Dialogisen vuorovaikutuksen, moniäänisyyden ja jaetun ymmärryksen kannalta hoitomallissa nähdään tärkeänä, etteivät erilaiset ennakko-oletukset ja käsitykset suuntaa liikaa ammattilaisten tulkintoja ja näin vuorovaikutuksen sisältöä kriisin alkuvaiheessa. Tämän vuoksi esimerkiksi diagnostisia määritelmiä ja liian nopeita hoidollisia päätöksiä on hoitomallissa pyritty välttämään, ja välitöntä apua on tarjottu yhteistyössä arvioidun tarpeen mukaan. Tällaisen ei-tietämisen position omaksuminen sekä tästä aiheutuvan epävarmuuden sietäminen edellyttää mallin mukaan sitä, että kaikki osapuolet tuntevat olonsa kriisin akuuttivaiheessa riittävän turvalliseksi. Hoitomallissa tähän on pyritty järjestämällä tapaamisia riittävän tiheästi  kriisin yli. Kun jaettu ymmärrys tilanteesta on saatu synnytettyä, voidaan mallissa kaikkia jo olemassa olevia hoitomenetelmiä käyttää ja kohdentaa tämän ymmärryksen mukaisesti. On havaittu, että näin toimimalla voidaan vähentää esimerkiksi psykoosilääkityksen tarvetta sekä ehkäistä hoitoprosessin pitkittymistä.

### 7. Dialogisuus
Hoitomallin ensisijaisena tavoitteena on tasa-arvoiseen dialogiin pääseminen. Läpinäkyvyyden ja asianomaisten toimijuuden lisäämiseksi kaikki hoitoa tai tilannetta koskevat näkemykset ja päätökset on hoitomallissa käytävä avoimesti keskustellen läpi kaikkien asianomaisten kesken. Tämän lisäksi potilasta ja hänen läheisiään pyritään mallissa osallistamaan yhteiseen päätöksentekoprosessiin ja ottamaan tällä tavoin yhdessä hoitavan henkilökunnan kanssa vastuuta prosessin etenemisestä, jolloin hoidon on katsottu siirtyvän tehokkaammin potilaan todelliseen elinympäristöön. On havaittu, että pelkästään ihmisten tasa-arvoinen ja kunnioittava kohtaaminen voi helpottaa tilannetta, kun asianomaiset alkavat paremmin ymmärtää toisiaan ja mistä on kysymys. Lisäksi tätä ymmärrystä voidaan hoitomallissa käyttää hankalien tilanteiden ratkaisemiseksi ja erilaisten hoitokäytäntöjen soveltamiseksi tarpeenmukaisen hoidon periaatteiden mukaisesti.

## Koulutus
Suomessa dialoginen hoitokäytäntö ei ole muotoutunut omaksi terapiamenetelmäkseen. Osaltaan tähän on vaikuttanut mallin kehitystyöhön osallistuneiden näkemykset, joiden mukaan dialoginen kohtaaminen on perustavanlaatuinen osa ihmisenä olemista, jonka vuoksi kyseessä ei voi olla manualisoitava tai lisenssoitava hoitomenetelmä- tai käytäntö. Sen sijaan on esitetty, että palvelujärjestelmän ja hädässä olevan ihmisen kohtaamisen tulisi lähtökohtaisesti perustua dialogiseen vuorovaikuttamiseen, joka nähdään mallissa itsessään hoidollisesti vaikuttavana. Tänä päivänä dialogiset ja verkostokeskeiset hoitokäytännöt on Suomessa osin sisällytetty yliopistojen pari- ja perheterapiakoulutuksiin, jotka oikeuttavat psykoterapeutin ammattinimikkeen käytön. Vastaavasti mallin alkuperäisen implementoinnin aikana yli 80&nbsp;% Länsi-Pohjan alueen mielenterveyspalveluiden hoitohenkilöstöstä osallistuivat psykoterapeutin ammattinimikkeen oikeuttaneeseen perhe- tai yksilöpsykoterapeuttikoulutukseen, joka toteutettiin muun työn ohella, ja jolla pyrittiin saamaan hoitohenkilöstö toimimaan yhtäläisten psykoterapeuttisten periaatteiden mukaan. Muuten alkuperäisen hoitomallin implementointi Länsi-Pohjan alueella pohjautui alueellisiin kehitys- ja tutkimushankkeisiin, joiden avulla resursseja pyrittiin kohdentamaan ja organisoimaan hoidon onnistumisen kannalta optimaalisella tavalla. On esitetty, että mallilla saadut lupaavat hoitotulokset kuvaavat ainakin osittain tällaista kehitys- ja tutkimustyötä, eivät tarkkarajaisen menetelmän tai käytännön vaikuttavuutta. 

Länsi-Pohjasta poiketen avoimen dialogin hoitomallia on Suomen ulkopuolella alettu kouluttamaan omana koulutusohjelmana ja esimerkiksi Yhdysvalloissa hoitomallin ympärille on alkanut muotoutua useita yksityisiä koulutusorganisaatioita. Toistaiseksi on kuitenkin epäselvää, mikä merkitys koulutuksella, palveluiden organisointitavalla tai laajemmalla ajattelutavan muutoksella on ollut hoitokäytännön toteutumisen ja tuloksellisuuden kannalta. Tätä selvittäviä etnografisia tutkimuksia on viime vuosina aloitettu useissa maissa.

## Hoitotulokset

Vuonna 2020 julkaistussa suomalaisessa väitöstutkimuksessa havaittiin, että verkostokeskeinen avoimen dialogin hoitomalli on monin verroin tehokkaampaa, kuin perinteinen lääkepainoitteinen hoito. AD-mallilla hoidetuissa potilaissa oli 19 vuotisen seurannan päättyessä esimerkiksi puolta vähemmän työkyvyttömyyseläkeläisiä, joiden ryhmään kuului kokonaiset kuusikymmentä prosenttia lääkemallilla hoidetuista potilaista. 80 prosenttia lääkemallilla hoidetuista oli vielä 19 vuoden kuluttua psykoosilääkityksellä ja puolet heistä tarvitsi mielenterveyspalveluita. Ad-ryhmässä vain kolmannes söi antipsykootteja ja vain kolmannes tarvitsi mielenterveyspalveluita. Itsemurhakuolleisuudessa ei havaittu hoitoryhmien välisiä eroja, mutta AD-hoitoa saaneilla oli pienempi kokonaiskuolleisuus.

Tutkimus kuvasti hyvin hoitomallin toimivuutta todellisissa kliinisissä olosuhteissa, koska tutkimuskohorttiin sisällytettiin kaikki Länsi-Lapin alueellisten tutkimus- ja kehityshankkeiden aikana ensipsykoosin vuoksi hoidetut potilaat. Tutkimus oli poikkeuksellisen pitkäkestoinen, sillä tutkittavia seurattiin keskimäärin 19 vuotta. Tänä aikana kerättiin laadullista ja määrällistä tietoa kerättiin valtakunnallisista rekistereistä ja haastattelemalla tutkimuskohorttiin kuuluneita. Tutkimuksessa selvitettiin kaikkien kohorttiin kuuluneiden (N=108) kuolleisuutta ja palveluiden käyttöastetta vertailemalla tuloksia kaltaistettuun vertailuryhmään, joka muodostettiin kaikista Suomessa tutkimusalueen ulkopuolella hoidossa olleista ensipsykoosipotilaista (N=1763). Lisäksi selvitettiin  mielenterveyspalveluiden käyttöä avoimen dialogin palvelujärjestelmässä (N=65). Kohortin jäseniä pyydettiin myös kertomaan oma elämäntarinansa, missä yhteydessä kertyi 20 kirjoitusta. Tarinoiden avulla tutkittiin, miten psykoosiksi määritetty kriisi ja sen hoito koettiin. Tutkimuksessa havaittiin, että alueellinen hoitokäytäntö noudatti avoimen dialogin periaatteita, vaikka hoitokäytännöissä olikin havaittavissa vaihtelua seurantajakson lopulla. Muunlaiseen ensipsykoosin hoitoon verrattuna, avoimen dialogin hoitoa saaneilla oli vähäisempi tarve käyttää mielenterveyspalveluita ja paremmin säilynyt työkykyyn läpi koko seuranta-ajan.  

Alueella toteutettiin avoimen dialogin hoitomallia. Bergström tarkasteli valtakunnallisia rekisteriaineistoja 1990-luvulta vuoteen 2015 asti. Mukana oli potilaiden haastatteluja, jotka analysoitiin laadullisin menetelmin. Vertailuryhmänä oli sairaanhoitopiirin ulkopuolella ensipsykoosiin hoitoa saaneet potilaat 19–20 vuotta sitten. Avoimen dialogin hoitomallilla saadut tulokset ovat olleet samansuuntaisia eri ajankohtana hoitoon tulleilla potilailla. 

Skitsofrenian pitkän ajan hoitotuloksia valtakunnallisesti vertailevissa selvityksissä sairaalahoitopäivät ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon vakioidut kokonaiskustannukset olivat Länsi-Pohjan alueella matalimmalla tasolla muuhun maahan verrattuna Tahdosta riippumatta hoidossa olleiden potilaiden osuus oli kolmanneksi matalimmalla tasolla kaikista sairaanhoitopiireistä. Kaikki tiettynä ajankohtana Suomessa hoidossa olleet skitsofrenia-potilaat sisältäneessä rekisteritutkimuksessa Länsi-Pohjan alueella hoidossa olleilla oli valtakunnallisesti vähiten mielenterveyssyistä myönnettyjä työkyvyttömyystukia viiden vuoden seurannan aikana. THL:n tilastoista voidaan havaita, että keskimääräinen hoitoaika vuosien 1992-2015 aikana on ollut Länsi-Pohjassa maan keskiarvoa matalampaa. Muissa selvityksissä Länsi-Pohjan alueella sairaalahoidossa on ollut väestötasoon suhteutettuna vähiten potilaita ja tahdosta riippumattomia hoitopäiviä ennen vuotta 2010. Osa näistä eroista näyttää tilastoissa tasoittuvan vuoden 2010 jälkeen, jolloin myös pakkotoimien suhteellinen osuus Länsi-Pohjan alueella on noussut maan keskiarvoa korkeammaksi. Psykoosilääkekorvattavuuden saanneissa ja työkyvyttömyyseläkkeellä olevissa ei ole havaittavissa merkittävää eroa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ja muun maan välillä. Vuosien aikana tapahtuneet muutokset rekisteritiedoissa voivat viitata vaikeuteen ylläpitää alueellista hoitokäytäntöä, johon on todettu vaikuttaneen sukupolven vaihdokset, koulutusresurssien väheneminen ja muut rakenteelliset muutokset palvelujärjestelmässä. Muuttoliikenteen vuoksi psykoosista selviytyneet ovat todennäköisemmin muuttaneet Länsi-Pohjan alueen ulkopuolelle parempien työ- ja opiskelumahdollisuuksien vuoksi, jolloin vaikeammin oireilevien suhteellinen osuus Länsi-Pohjan alueella on kasvussa. Hoitomallin ei ole missään tutkimuksessa todettu vähentävän lähtökohtaista hoidon tarvetta ja hoito saattaa alussa olla tavanomaista mielenterveyshoitoa intensiivisempää. Hoitomalli on rekisteritutkimuksissa ollut myös yhteydessä psykoosipotilaiden matalampaan ennenaikaisen kuoleman riskiin, mutta ero ei ole ollut tilastollisesti merkitsevä. Itsemurhien määrään hoitokäytännöllä ei ole todettu olevan selvää vaikutusta . Kuitenkin mielenterveyspalveluita käyttäneiden itsemurhan tehneiden määrä on ollut Länsi-Pohjan alueella muuta Lappia matalammalla tasolla. 

Avoimen dialogin hoitomallia on sittemmin implementoitu ja tutkittu Länsi-Pohjan alueen ulkopuolella. Tuoreemmissa selvityksissä hoitokäytännön vaikuttavuutta on pyritty selvittämään myös ei-psykoottisten kriisien hoidossa. Suomessa toteutetussa hankkeessa avoimen dialogin mallia hyödyntäneen hoito-ohjelman todettiin parantavan psykoottisesti esioireilevien nuorten psyykkistä hyvinvointia ja sosiaalista toimintakykyä. Vastaavanlaisia tuloksia on raportoitu myös muissa Pohjoismaissa  ja Yhdysvalloissa niillä alueilla, joissa hoitokäytäntö on pystytty implementoimaan osaksi psykiatrian palvelujärjestelmää . Esimerkiksi New Yorkissa toteutetussa ja vuonna 2018 Psychiatric Service&nbsp;-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa avoimen dialogin hoitoa soveltaneen hoito-ohjelman todettiin olevan standardihoitoa vaikuttavampaa, vähentäen samalla sairaalahoidon tarvetta ja mielenterveyshoidon kokonaiskustannuksia. Vuonna 2019 julkaistussa tanskalaisessa pitkän aikavälin rekisteriseurannassa avoimen dialogin mallin todettiin olevan yhteydessä nuorten mielenterveyspotilaiden parempaan sosiaaliseen selviytymiseen ja vähentyneeseen palvelukäyttöasteeseen. Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa avoimen dialogin mukaan organisoitu julkinen mielenterveyshoito vähensi sairaalahoidon tarvetta standardihoitoon verrattuna kuusinkertaisesti ja nosti merkittävästi potilastyytyväisyyttä

Laadullisissa tutkimuksissa avoimen dialogin hoitomalli on ollut yhteydessä hyvään potilastyytyväisyyteen. Sekä Britanniassa että Yhdysvalloissa monet potilaista ovat kokeneet, että vasta avoimen dialogin hoidossa he ovat tulleet ensimmäistä kertaa mielenterveyspalveluissa todella kuulluksi ja ymmärretyksi. Pitkän aikavälin seurannassa Länsi-Pohjan alueella avoimen dialogin hoidossa olleet eivät omaksuneet mielenterveyspotilaan identiteettiä, vaan sen sijaan psykoosiksi tulkitun tilanteen ja oireiden koettiin johtuneen ensisijaisesti hankalista elämäntapahtumista. 

Tarpeenmukaisen ja avoimen dialogin hoidon vaikuttavuutta arvioivissa katsauksissa ja meta-analyyseissä näiden on todettu tuottavan joko samanlaisia tai jossain määrin parempia hoitotuloksia standardihoitoon verrattuna. Toisaalta lisänäyttöä mallin vaikuttavuudesta tarvitaan, eikä mallista ole toistaiseksi olemassa sellaisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joiden avulla hoitomallin eri elementtien toimivuutta pystyttäisiin arvioimaan sekoittavista tekijöistä riippumatta. Lisäksi monet aiemmista tutkimukset ovat olleet luonteeltaan naturalistisia, jolloin erilaisia muuttujia ei ole pystytty samalla tavalla vakioimaan tai operationalisoimaan kuin kokeellisemmissa tutkimusasetelmissa. Yhdessä nämä tekijät lisäävät tilastollisen harhan riskiä ja vaikeuttavat tutkimustulosten toistamista. Mallia ei kuitenkaan alun alkaen ole tarkoitettu standardoiduksi tai manualisoiduksi menetelmäksi, ja sekä mallin että sen tutkimustulosten on toistuvasti huomautettu kuvaavan enemmän alueellista kehitystyötä, jonka avulla pystytään mahdollistamaan erilaisten hoitokäytäntöjen tarpeenmukainen soveltaminen ja ihmisten tasa-arvoisempi kohtaaminen. Hoitokäytännön tausta-ajatusten ja koululääketieteen tietoteoreettisten oletusten välillä vallinneiden ristiriitojen on todettu luoneen sellaisia jännitteitä, jotka ovat vaikeuttaneet hoitokäytännön tutkimista ja leviämistä. Hoitokäytännön vaikuttavuuden arvioimisesta ja erilaisten tutkimusten merkityksestä ei vallitse täyttä yksimielisyyttä, ja aiheen ympärillä käydään akateemista debattia. Professori Yrjö Alanen on todennut, että 1990-luvun ja 2000-luvun alun psykiatrian tietoteoreettiset olettamukset, tutkimussuuntaukset ja yhteiskunnan rakenteelliset tekijät eivät olleet tarpeenmukaisten ja dialogisten hoitokäytäntöjen tutkimiselle ja kehittämiselle suotuisia.

## Avoimen dialogin hoitomalli 2020-luvulla

Vuonna 2019 maailman psykiatriayhdistyksen virallisessa World Psychiatry -julkaisussa on esitetty, että vaikeiden mielenterveysongelmien tuntemattomaksi jääneen etiologian, heikon pitkän aikavälin ennusteen ja hoidon kehittämiseen liittyvien ongelmien vuoksi psykiatriassa olisi siirryttävä mekaanisista hoito- ja tutkimusstrategioista lähemmäksi sellaista todellisissa olosuhteissa tehtävää tutkimusta, jossa huomioidaan tarkemmin psyykkisten, sosiaalisten ja ruumiillisten ilmiöiden moniulotteisuus ja kytkeytyminen todellisen elämän tapahtumiin. Kirjoittajien mukaan dialoginen hoito voidaan nähdä esimerkkinä käytännöstä, jonka avulla palvelujärjestelmää pystytään kehittämään alhaalta ylöspäin paikalliset tarpeet ja resurssit huomioiden. Tällaisia käytäntöjä ja näiden vaikuttavuutta tutkitaan parhaillaan Hollannissa. Dialogisen hoitokäytännön ja tähän perustuvan palvelujärjestelmän kehittämisen on todettu vastaavan YK:n esitystä siitä, että mielenterveyshoidon kehittämisen tulisi perinteisten vaikuttavuusmittareiden lisäksi pohjautua enemmän ihmisoikeuksien, kuten yksilön sanavapauden, omien kokemusten ja itsemääräämisoikeuden huomioimiseen. Sekä Länsi-Pohjassa  että muualla  tarpeenmukainen ja dialoginen hoitokäytäntö on ollut yhteydessä kohonneeseen potilastyytyväisyyteen ja ymmärretyksi tulemisen kokemukseen, joskin dialoginen hoito on toisinaan koettu emotionaalisesti intensiivisenä. Lisätutkimusta hoitokäytännön muista mahdollisista haittavaikutuksista tarvitaan.

Myös satunnaiskontrolloitu tutkimusnäyttö avoimen dialogin hoitomallin vaikuttavuudesta on edelleen puutteellista. Mallin ja hoitotulosten toistettavuuden kannalta tarvitaan lisää kontrolloitua ja satunnaistettua tutkimusnäyttöä, jota varten on laadittu tarkempia kriteeristöjä hoitomallin sisällöstä. Näihin pohjautuen maailmalla on käynnissä useampi Avoimen dialogin hoitomallin tehokkuutta koskeva kontrolloitu ja satunnaistettu tutkimus. Esimerkiksi Britannian julkinen terveydenhuoltojärjestelmä NHS toteuttaa satunnaistettua kontrolloitua koetta avoimen dialogin vaikuttavuudesta. Kyseisen ODDESSI-hankkeen (2017–2022) ensimmäisiä vertaisarvioituja tutkimustuloksia on odotettavissa 2020-luvun aikana. Alustavat tulokset hankkeen pilotoinnista ovat olleet sekä hoidon tuloksellisuuden että potilastyytyväisyyden kannalta lupaavia. Vuonna 2019 Italian kognitiotieteiden tutkimuslaitos on aloittanut kansainvälisen HOPEnDialogue-hankkeen, jonka tavoitteena on 2020-luvun aikana koota kansainvälisesti yhteen tietoa eri maissa toteutettavista dialogisista hoitokäytännöistä sekä näiden vaikuttavuudesta. Malliin on alettu yhdistää enemmän vertaistuellisia ja psykofyysisiä elementtejä.

Vuonna 2021 maailman terveysjärjestö WHO sisällytti avoimen dialogin hoitomallin uusiin ohjeistuksiinsa, joiden tavoitteena on edistää toipumisorientaation ja ihmisoikeuksien toteutumista mielenterveyshoidossa. Ohjeistuksen mukaan  avoimen dialogin ja vastaavien hoitomallien tutkiminen ja kehittäminen olisi tulevaisuudessa asetettava mielenterveyshoidon kehitystyössä etusijalle kaikkialla maailmassa.

Vuonna 2025 vaikuttavuusperustaisuutta sosiaali- ja terveydenhuollossa edistävä Vaikuttavuusseura myönsi Länsi-Pohjan mielenterveystyön kehittäjille kunniamaininnan avoimen dialogin hoitomallista Vaikuttavuusteko 2025 -kilpailussa. Arviointiraati perusteli valintaa muun muassa poikkeuksellisilla psykoosien hoidon tuloksilla sekä kansainvälisillä vaikutuksilla mielenterveystyöhön.

## Katso myös

*Psykiatrinen sairaala
*Avohoito

### Viitteet

## Kirjallisuutta
* Kauko Haarakangas (toim.): *Mielisairaala muuttuu: Keroputaan sairaalan kokemuksia psykiatrisen hoidon kehittämisessä: avoimen dialogin hoitomalli*; Suomen kuntaliitto, Helsinki 2002; 
*Tomi Bergström 2020: Life after integrated and dialogical treatment of first-episode psychosis: long-term outcomes at the group and individual level. Keroputaan sairaalassa psykologina työskentelevän Bergströmin väitöskirja, jonka tulosten perusteella avoin dialogi parantaa vaikeiden mielenterveysongelmien hoitotulosta. https://jyx.jyu.fi/handle/123456789/71454

## Aiheesta muualla
*Akuutissa esitetty juttu Keroputaan hoitomallista, YLE 13.2.2013