Victoria Climbién surma

**Adjo Victoria Climbié** (2. marraskuuta 1991 – 25. helmikuuta 2000) oli 8-vuotias tyttö, jonka hänen huoltajansa pahoinpitelivät ja surmasivat Lontoossa Isossa-Britanniassa helmikuussa 2000. Hänen kuolemansa johti laajaan parlamentaariseen tutkimukseen sekä merkittäviin muutoksiin lastensuojelupolitiikkaan Englannissa. Victorian pahoinpidelleet huoltajat olivat Norsunluurannikolla syntynyt Ranskan kansalainen Marie-Thérèse Kouao (s. 17. heinäkuuta 1956) ja tämän englantilainen miesystävä Carl Manning (s. 31. lokakuuta 1972). Victorian kuolemaan olivat merkittävästi osallisena myös sosiaalityöntekijöiden epäpätevyys ja virhearviot.

Abobossa Norsunluurannikolla syntynyt Victoria lähti marraskuussa 1998 isotätinsä Marie-Thérèse Kouaon mukana Ranskaan, josta he muuttivat Englantiin huhtikuussa 1999. Pahoinpitelyn alkamisen ajankohdasta ei ole varmuutta, mutta on epäilty, että se paheni kun Kouao tapasi Carl Manningin ja muutti yhteen tämän kanssa. Kuolemaan johtaneen pahoinpitelyn aikana Victoriaa oli poltettu palavilla savukkeilla, hänet oli sidottu yli 24 tunniksi kerrallaan, oli lyöty polkupyörän ketjuilla, vasaroilla ja johdoilla. Patologi löysi Victorian ruumiista kaikkiaan 128 pahoinpitelyn jälkeä.

Ennen Victorian kuolemaa olivat poliisin lastensuojeluyksiköt, neljä eri sosiaalitoimistoa, Kansallinen Terveysasema, NSPCC (National Society for the Prevention of Cruelty to Children) sekä paikalliset kirkot olleet yhteydessä häneen ja huomanneet pahoinpitelyn jäljet. Tuomari kuvaili kuitenkin tapausta Victorian kuolemaan liittyvässä oikeudenkäynnissä "sokaisevaksi epäpätevyydeksi", koska katsoi tapauksen kunnollisen tutkinnan epäonnistuneen ja tehtyjen toimien olleen vain mitättömiä. Kouao ja Manning todettiin syyllisiksi murhaan ja heidät tuomittiin elinkautiseen vankeusrangaistukseen.

Victoria Climbién tapausta on luonnehdittu hyvin samankaltaiseksi kuin Suomessa toukokuussa 2012 tapahtunutta 8-vuotiaan Eerikan surmaa.

## Elämä
Adjo Victoria Climbié syntyi 2. marraskuuta 1991 Abobon kylässä Abidjanissa Norsunluurannikolla Francis Climbién ja Berthe Amoissin seitsenlapsisen perheen viidenneksi. Marie-Thérèse Kouao oli Victorian isän täti. Ennen Victorian ottamista Kouao oli asunut Ranskassa kolmen poikansa kanssa. Hänen entinen aviomiehensä kuoli vuonna 1995. Kouao oli käymässä Norsunluurannikolla veljensä hautajaisissa, kun hän vieraili Climbién perheen luona lokakuussa 1998. Tällöin hän ilmoitti Victorian vanhemmille, että haluaisi viedä yhden lapsista mukanaan Ranskaan, jossa järjestäisi tälle hyvän koulutuksen ja mahdollisuuden hyvään elämään. Epävirallinen lapsenluovutusmenettely on yleinen läntisessä Afrikassa. Victoria valittiin, sillä häntä pidettiin kaikkein lupaavimpana. Vaikka Victorian vanhemmat olivat tavanneet Kouaon vain pari kertaa, he tunsivat hänet hyvin suvun matriarkkana ja suostuivat järjestelyihin. Victorian lähdön jälkeen hänen vanhempansa saivat kolme viestiä joissa kerrottiin, että Victoria on kunnossa ja voi hyvin, vaikka tyttö oli tuolloin jo kuolemaisillaan.

Victoria lähti Norsunluurannikolta Kouaon kanssa marraskuussa 1998. Siitä eteenpäin Kouao esitti Victorian olevan hänen tyttärensä. Victoria matkusti väärennetyllä passilla nimellä Anna Kouao. Todellisuudessa Anna oli tyttö, joka Kouaon oli alun perin aikonut viedä mukanaan Eurooppaan, mutta tämän vanhemmat olivat tulleet toisiin ajatuksiin. Victoria tunnettiin nimellä Anna koko sinä aikana, jonka hän eli Englannissa.

Kouao palasi Victoria mukanaan Pariisiin, jossa Victoria aloitti koulun. Joulukuuhun 1998 mennessä Kouao alkoi kuitenkin saada varoituksia Victorian toistuvista poissaoloista ja helmikuussa 1999 koulu teki "lapsi-riskissä" ilmoituksen, jonka seurauksena sosiaalityöntekijä tuli kuvaan. Koulussa oli tarkkailtu sitä, miten Victoria saattoi nukahtaa tunneilla. Koulun rehtori muisteli myöhemmin Kouaon maininneen, että Victoria kärsi jonkinlaisesta dermatologisesta tilasta, ja että hänen viimeisellä käynnillään koulussa 25. maaliskuuta 1999 tytön pää oli ajeltu kaljuksi ja hänellä oli päässään peruukki. Kun Kouao lähti Ranskasta, hän jäi velkaa viranomaisille, sillä hänelle oli maksettu väärin lapsilisästä ja siksi on väitetty, että Kouao näki Victorian hyödyllisenä välineenä maksujen saantiin. Kouao oli myös häädetty kotoaan Ranskassa vuokravelkojen takia.

### Muutto Englantiin
24. huhtikuuta 1999 Kouao ja Victoria muuttivat Lontooseen Ealingin kaupunginosaan. He asuivat hotellissa Actonissa 1. toukokuuta asti, jonka jälkeen he muuttivat Harlesdeniin Brentin kaupunkipiiriin. 25. huhtikuuta Kouao ja Victoria kävivät vierailulla Esther Ackahin luona, joka oli Kouaon sukulainen avioliiton kautta. Tällöin Ackah ja hänen tyttärensä huomasivat Victorian peruukin ja heiveröisen olemuksen. Seuraavana päivänä Kouao kävi Victorian kanssa kodittomien yksikössä, jossa Kouao täytti asumishakemuksen. Yksikön virkailija ei kuitenkaan syystä tai toisesta hyväksynyt hakemusta. Nainen kiinnitti myös huomiota Victorian peruukkiin ja Kouao selitti tytön pitävän sitä lyhyiden hiusten takia. Virkailija uskoi selityksen.

26. huhtikuuta 1999 ja heinäkuun alkupuolen välisenä aikana Kouao vieraili 18 kertaa Ealingin sosiaalipalvelussa asumiseen ja talouteen liittyvien asioiden vuoksi. Victoria oli naisen mukana ainakin kymmenessä tapaamisessa. Henkilökunta kiinnitti huomiota hoitamattoman näköiseen Victoriaan. Erään työntekijän mielestä Victoria näytti aivan ActionAid-julisteen lapselta, mutta siitä huolimatta asialle ei tehty mitään ja oletettiin jopa, että Victorian ulkomuoto oli tarkoituksellinen yritys saada sympatiaa.

Toukokuussa 1999 Kouao ja Victoria saivat asuinpaikan Harlesdenista, Brentin alueelta. Kouao sai töitä sairaalan siivoojana ja jätti Victorian lastenhoitaja Priscilla Cameronin hoiviin. Cameron ei ollut rekisteröity lastenhoitaja, mutta ei ole todisteita että Victoriaa olisi kohdeltu kaltoin hänen oleillessaan tämän luona. Cameronin tytär kuvaili myöhemmin julkisessa tutkinnassa, miten säikähtyneesti Victoria reagoi Kouaon tullessa häntä hakemaan. Naisen mukaan Kouao oli usein huutanut Victorialle eikä osoittanut minkäänlaista kiintymystä.

Kouao ja Victoria törmäsivät Esther Ackahiin kadulla kesäkuussa 1999, jolloin tämä huomasi pitkän arven Victorian poskessa. Kouao selitti sen tulleen tytön kaaduttua liukuportaissa. Kolme päivää myöhemmin Ackah vieraili Kouaon ja Victorian kotona Harlesdenissa ja sai vahvistuksen epäilyilleen, että asuinpaikka oli lapselle sopimaton: talon pihaa oli roskattu, käytävät olivat pimeitä ja ahtaita ja asukkaat tupakoivat sisätiloissa.

18. kesäkuuta 1999 Ackah soitti nimettömänä Brentin kuntaan, kertoi Victorian tilanteesta ja sanoi pelkäävänsä tytön hengen puolesta. Brentin kaupungintalolla työskennellyt asiakaspalvelija, joka otti puhelun vastaan, faksasi lasten sosiaalitoimistoon lausuntopyynnön vielä samana päivänä. Faksia ei kuitenkaan kukaan huomannut ennen kuin vasta kolme viikkoa myöhemmin, jolloin Victorian tiedot faksista tallennettiin tietokoneelle. Ackah oli lisäksi soittanut kolmen päivän kuluttua sosiaalitoimistoon ja saanut käsityksen, että tapausta tutkitaan jo. Tiimipäällikkö väitti, ettei kesäkuun 18. päivän lausuntopyyntö koskaan tullut hänen toimistoonsa, mutta eräs toinen 21. päivän lausuntopyyntö, joka käsitteli vähemmän vakavaa tapausta, kuitenkin tuli, ja sen kohdalla hän toimi velvollisuuksiensa mukaan. Julkista tutkintaa johtanut Lord Laming totesi tästä tapahtumaversiosta: "Täysin uskomatonta."

14. kesäkuuta 1999 Kouao ja Victoria tapasivat bussia ajavan Carl Manningin. Kouaon ja Manningin välille kehittyi nopeasti parisuhde, ja 6. heinäkuuta 1999 Kouao ja Victoria muuttivat Manningin yhden makuuhuoneen ja keittiön asuntoon Tottenhamiin Haringeyn kaupunginosaan. Kouao oli Manningin ensimmäinen naisystävä. On todistettu, että Victorian pahoinpitelyn määrä kasvoi pian sen jälkeen, kun hän ja Kouao muuttivat yhteen Manningin kanssa.

7. heinäkuuta 1999 Brentin sosiaalitoimistosta lähetettiin kirje Kouaon ja Victorian vanhaan osoitteeseen, jossa ilmoitettiin kotikäynnistä. Kesäkuun lopussa kaksi sosiaalityöntekijää kävi Victorian kodiksi ilmoitetussa osoitteessa Nicoll Roadilla, mutta eivät saaneet vastausta. Kun selvisi ettei asunnossa asunut ketään, sosiaalityöntekijät eivät alkaneet lisätoimiin, vaikka siten olisi voinut löytyä johtolanka Victorian olinpaikasta. Ennen vierailua ei oltu tehty mitään taustatarkistuksia. Lamingin tutkimusraportin mukaan mitään raportteja tai seurantamuistiinpanoja ei tehty, vaan Victorian tietoihin kirjoitettiin vain lisäys: "Muuttanut pois."

### Ensimmäinen sairaalakäynti
13. heinäkuuta 1999 Kouao vei Victorian lastenhoitaja Cameronin luokse kertoen, että Manning ei halunnut Victoriaa ja kysyi voisiko tämä pitää hänet pysyvästi. Cameron kieltäytyi mutta suostui ottamaan tytön yhdeksi yöksi. Cameron sekä hänen poikansa Patrick ja tyttärensä Avril pelästyivät huomatessaan Victoriassa lukuisia vammoja - kuten palovamman kasvoissa ja löysän palan ihoa roikkuvan oikeasta silmäluomesta - jonka Kouao sanoi olevan itseaiheutettua. Myöhemmin kuulusteluissa Manningin lausunto kuitenkin erosi Kouaon kertomasta, ja hän kertoi lyöneensä tyttöä, koska tämä yökasteli toistuvasti. Oli erittäin todennäköistä, että ainakin osa vammoista oli tarkoituksellisen fyysisen vahingon seurausta.

Cameronin tytär Avril vei Victorian tapaamaan ranskan opettajaa poikansa koulussa, ja tämä kehotti viemään tytön heti sairaalaan. Samana päivänä kello 11 aikaan Avril vei Victorian Central Middlesex Hospitalin ensiapuosastolle. Huolestunut nainen sai hoitajilta sen käsityksen, että Victorian tapausta alettaisiin selvittää. Sairaalassa päivystävä lastenlääkäri Ekundayo Ajayi-Obe teki Victorialle vain nopean pintapuolisen tarkastuksen, uskoen että lastenlääkäritiimi tutkisi hänet tarkemmin. Hän kuitenkin havaitsi Victoriassa useita eri vammoja ja teki niistä perusteelliset muistiinpanot, päinvastoin kuin muut Victoriaa tutkineet lääkärit. Victoria väitti tehneensä vammat itselleen, mutta tohtori oli epäilevällä kannalla ja uskoi, että tyttöön oli kohdistunut väkivaltaa. Lääkärit hälyttivät paikalle Brentin poliisin ja sosiaalitoimen, ja Victoria laitettiin 72 tunnin poliisivartioon, jolla estettäisiin tytön lähtö sairaalasta. Kouao kertoi lääkäreille, että Victorialla oli syyhy ja että vammat olivat itseaiheutettuja. Monet lääkärit ja hoitajat olivat eri mieltä, mutta lastenlääkärikonsultti ja nimitetty lastensuojelulääkäri Ruby Schwartz diagnosoi Victorialla syyhyn ja päätteli, että vammat aiheutuivat raapimisesta. Hän teki diagnoosin puhumatta kahden Victorian kanssa. Schwartz myönsi myöhemmin tehneensä virheen. Toinen lääkäri kirjoitti raporttiin sosiaaliviranomaisille harhaanjohtavasti, ettei kyseessä ollut lastensuojeluasia.

Kun lastensuojeluviranomainen Michelle Hine sai raportin, jossa Victorian vammoista ilmoitettiin, hän suunnitteli avaavansa tapauksen tutkinnan. Kuitenkin seuraavana päivänä kuullessaan Schwartzin diagnoosista, joka alensi Victorian hoitotasoa, tutkimukset peruttiin. Hine luotti lääkärin arvioon, ja hän on kertonut myöhemmin katuneensa, ettei tutkimuksia aloitettu. Schwartz kertoi, että hän uskoi sosiaalitoimen seuraavan tapausta. Poliisiviranomainen Rachel Dewar veti poliisivartion pois kuultuaan sosiaalityöntekijältä syyhystä. Myöhemmin selvisi, ettei Dewar ollut missään vaiheessa tavannut Victoriaa ja kertonut tämän olevan poliisin suojeluksessa, vaikka Children Act 1989 -laki oikeuttaa näin tekemään. Dewar ei myöskään tavannut Kouaoa tai Manningia. Victoria lähti sairaalasta kotiin 15. heinäkuuta 1999, oltuaan siellä vain päivän.

### Toinen sairaalakäynti
24. heinäkuuta 1999 Kouao vei Victorian onnettomuus- ja ensiapuosastolle North Middlesex Hospitaliin, kun tytöllä oli pahoja palovammoja päässä sekä useita muita vammoja. Tällöin sairaalassa ei löydetty mitään jälkeä syyhystä. Erään sairaalakonsultin mielestä Victoriaa oli pahoinpidelty, mutta hän kirjoitti silti "voidaan kotiuttaa" Victorian papereihin. Sairaalan toinen lääkäri sen sijaan oli huomannut Victorian osoittavan merkkejä laiminlyönnistä sekä henkisestä ja fyysisestä pahoinpitelystä. Myöhemmin kuulusteluissa sairaalakonsultti Mary Rossiter selitti, että kirjallinen merkintä "voidaan kotiuttaa" ei tarkoittanut, että hän olisi itse halunnut Victorian lähtevän kotiin tai että hän olisi fyysisesti edes voinut lähteä. Rossiterkin oli odottanut poliisin ja sosiaalitoimen seuraavan tapausta. Sen lyhyen ajan kun Victoria oli sairaalassa, Enfieldin sosiaalitoimi otti tapauksen ennen sen lähettämistä Haringeyyn.

Haringeyn valtuuston sosiaalityöntekijä Lisa Arthurworrey siirrettiin vastaavasti tutkimaan Victorian tapausta, ja hänen oli tarkoitus tehdä kotikäynti Victorian luona 4. elokuuta 1999. Vierailu kuitenkin peruttiin, kun viranomaiset saivat kuulla syyhystä. Sairaalan lääkäri kertoi tuolloin poliisille, että Victorian muka syyhyn aiheuttamat vammat näyttivät vyönsoljen aiheuttamilta, vaikka tutkimuksessa väittikin ettei sairaalalla ollut näyttöä lapsen pahoinpitelystä.

5. elokuuta 1999 Victoria vietiin NSPCC-keskukseen Tottenhamiin, jossa hänet luovutettiin Sylvia Henrylle. Tuolloin oli sekaannusta siitä, miksi keskukseen oli otettu yhteyttä tapauksen tiimoilta. Henry otti myöhemmin yhteyttä sosiaalityöntekijään ja hänelle oli kerrottu, Henryn itsensä mukaan, että Victoria oli muuttanut kaupunginosasta ja siksi tapaus oli suljettu. Kyseinen sosiaalityöntekijä sen sijaan ei muistanut, että kyseistä keskustelua olisi käyty. Samana päivänä Kouao tapasi Arthurworreyn ja väitti, että Victoria oli kaatanut kiehuvaa vettä päälleen lopettaakseen syyhyn aiheuttaman kutinan ja että hän oli käyttänyt ruokailuvälineitä aiheuttamaan muut vammat. Arthurworrey uskoi naisen selityksen, päättäen että vammat olivat varmaan tulleet vahingossa, ja siksi Victoria päästettiin NSPCC:stä kotiin jo seuraavana päivänä.

### Sairaalakäyntien jälkeiset tapahtumat
7. elokuuta 1999 Kouao kävi Ealingin sosiaalitoimen tiloissa; sieltä ilmoitettiin käynnin liittyneen kotiasioihin ja että asia oli loppuunkäsitelty. Käyntiä ei sen kummemmin tarkistettu, mutta julkisessa selvityksessä Ealingin sosiaalitoimistoa kuvailtiin "kaoottiseksi". Seurantatoimenpiteenä eräs sairaalan työntekijä oli ottanut yhteyttä terveydenhoitajaan, joka kuitenkin tutkimuksessa kielsi, että yhteyttä olisi otettu. Sama kuvio toistui 13. elokuuta ja 2. syyskuuta, kun Rossiter kirjoitti Brentin valtuustoon Petra Kitchmanille, joka taas kertoi tutkimuksessa ottaneensa yhteyttä Arthurworreyyn, mutta tämä kielsi asian. Rossiter lähetti toisen kirjeen, ja Kitchman sanoi puhuneensa asiasta Arthurworreyn kanssa, mutta tämä kielsi toistamiseen. Arthurworrey kävi vierailulla Victorian kotona 16. elokuuta jo toisen kerran, kun Manning oli alkanut pakottaa Victoriaa nukkumaan kylpyammeessa. Arthurworrey kertoi tutkimuksessa saaneensa käynnillään kuvan, että Victoria vaikutti iloiselta. Hän oli tavannut Victorian vain neljä kertaa, yhteensä kokonaisuudessaan alle 30 minuutin ajan, eivätkä he tuona aikana puhuneet toisilleen paljoa.

Tästä eteenpäin Kouao piti Victorian kaukana sairaaloista ja kääntyi kirkkojen puoleen. Hän kertoi pastoreille olevansa Victorian äiti ja että tytössä oli demoneita. Mission Ensemble Pour Christ -kirkon pastori Pascal Orome tarjosi rukouksia Victorialle pahan hengen karkottamiseksi, ja ajatteli että vammat johtuivat demonien riivauksesta. Toisessa tapauksessa Kouao vei Victorian Jumalan Valtakunnan kirkkoon (Universal Church of the Kingdom of God), jossa pastori Alvaro Lima epäili että Victoriaa oli pahoinpidelty, mutta ei tehnyt asialle mitään. Pastori kertoi tutkimuksessa Victorian itsensä kertoneen, että Saatana oli käskenyt hänen polttaa itseään. Lima ei uskonut Victorian selitystä, mutta hän kuitenkin uskoi, että ihminen voi olla riivattu.

Lokakuusta 1999 aina tammikuuhun 2000 asti Manning pakotti Victorian nukkumaan kylpyammeessa tämän omissa ulosteissa. Häntä syötettiin kädestä ruuantähteillä ja pahoinpideltiin toistuvasti. Manning kertoi poliisikuulustelussa toimineensa ko. tavalla, koska tyttö yökasteli säännöllisesti. Haringeyn sosiaalitoimistossa 1. marraskuuta 1999 Kouao väitti sosiaaliviranomaisille, että Manning olisi raiskannut Victorian, mutta perui puheensa seuraavana päivänä. Myös Manning kiisti syytöksen myöhemmin. Tutkintaa valvonut poliisi väitti myöhemmin, että sosiaalityöntekijät olivat estäneet poliisin puuttumisen lastensuojelutapaukseen.

Joulukuun 1999 ja tammikuun 2000 välillä Arthurworrey kävi kolmesti Manningin ja Kouaon asunnolla, mutta ei saanut vastausta. Tuolloin hän spekuloi esimiehelleen, että Kouao ja Victoria olisivat palanneet Ranskaan. Vaikka tästä ei ollut mitään todisteita, esimies kirjoitti Victorian tietoihin "poistunut alueelta". Esimies tunnusti myöhemmin, ettei ollut tarkistanut Victorian tietoja kunnolla. 18. helmikuuta 2000 Kouaolle lähetettiin sosiaalitoimistosta kirje, että jos hän tai Victoria eivät viikon sisällä ottaisi mitään yhteyttä heihin, tapaus suljettaisiin. Viikon päästä, 25. helmikuuta tapaus suljettiinkin - samana päivänä kun Victoria kuoli.

## Kuolema ja oikeudenkäynti
24. helmikuuta 2000 Kouao ja Manning veivät Victorian paikalliseen kirkkoon puolitajuttomana, hypotermiasta kärsivänä, aliravittuna ja monien sisäelinten jo petettyä. Sieltä lähtiessä taksinkuljettaja kauhistui Victorian tilaa ja ajoi hänet suoraan onnettomuus- ja ensiapuun North Middlesex Hospitaliin. Sieltä hänet siirrettiin intensiivisen hoidon yksikköön St. Maryn sairaalaan. Victorian St. Maryyn vienyt ambulanssikuski kertoi, että vaikka Kouao hoki "minun pikkuiseni, minun pikkuiseni", hänen huolensa ei vaikuttanut aidolta ja että Manning käyttäytyi kuin "ei olisi siellä ollutkaan". Victoria kuoli seuraavana päivänä kello 3:15 paikallista aikaa. Hänet tutkinut patologi löysi Victorian ruumiista 128 vammaa ja arpea ja luonnehti sitä "pahimmaksi koskaan näkemäkseen lapsen pahoinpitelyksi". Victoriaa oli poltettu savukkeilla sekä lyöty pyörän ketjuilla, vasaroilla ja johdoilla. Lisäksi hän oli ollut sidottuna yli 24 tuntia kerrallaan. Victoria Climbié haudattiin Grand-Bassamin hautausmaalle lähelle kotikaupunkiaan Norsunluurannikolla.

Kouao pidätettiin Victorian kuolinpäivänä ja Manning sitä seuraavana. Pidätyshetkellä Kouao sanoi poliisille: "Tämä on kamalaa, olen vasta menettänyt lapseni". 20. marraskuuta 2000 alkoi Old Baileyn oikeustalossa Victorian kuolemaan liittyvä oikeudenkäynti, jossa Kouao ja Manning joutuivat syytteeseen lapsen pahoinpitelystä ja murhasta. Kouao kiisti kaikki syytteet, Manning myönsi syyllisyytensä pahoinpitelyyn ja tappoon. Päiväkirjassaan Manning oli kuvaillut, miten Victoriaa saattoi lyödä vaikka kuinka kovaa, mutta tämä ei itkenyt tai näyttänyt minkäänlaista reaktiota kivulle. 12. tammikuuta 2001 molemmat todettiin syyllisiksi ja tuomittiin elinkautiseen vankeusrangaistukseen. Tuomari sanoi oikeudenkäynnin päättyessä: "Mitä Victoria sai kestää oli aivan käsittämätöntä. Hän kuoli teidän kahden käsissä, yksinäinen ja hidastettu kuolema". Kouao lähetettiin Durhamin ja Manning Wakefieldin vankilaan.

## Lastensuojelu muuttuu
Victorian kuoleman jälkeen hänen tapauksensa monia osapuolia kritisoitiin laajasti. Julkisessa tutkimuksessa havaittiin useita keinoja, joilla Victoria olisi voitu pelastaa ja selvitettiin, että monet Victorian tapausta hoitaneet organisaatiot olivat huonosti johdettuja. Erään sosiaalityöntekijän todettiin myöhemmin olleen täysin epäpätevä työssään ja puuhailleen kaikkea muuta kuin virkatyötä. Lisa Arthurworrey taas todettiin huonosti koulutetuksi ja alle 30-vuotiaana ylityöllistetyksi. Keskustelun aiheena olivat myös tapausta ympäröivät rotunäkökohdat, sillä suurin osa tutkimukseen osallistuneista oli mustia, mukaan lukien Victorian vanhemmat. *Every Child Matters* -aloitteen syntymisestä oli vastuussa pitkälti Victorian tapaus, samoin kuin lakisäädöksen *Children Act 2004* käyttöönotto, joka paransi viranomaisten kykyä puuttua lasten kaltoinkohteluun, sekä ContactPoint-hankkeen ja Lasten Komissaarin luominen. ContactPoint on hallituksen tietokanta, joka säilyttää tiedot kaikista lapsista Englannissa.

## Lähteet