Terveydenhuolto Yhdysvalloissa

**Terveydenhuolto Yhdysvalloissa** on osittain liittovaltion, osittain osavaltioiden sääntelemää. Kansasta 16–28&nbsp;% kuuluu julkisen (mm. köyhien ja vanhusten ohjelmat) ja 68&nbsp;% yksityisen terveysvakuutuksen piiriin; Yhdysvallat on ainoa läntinen teollisuusmaa, jolla ei ole yleistä, kaikille kansalaisille saatavilla olevaa terveydenhoitojärjestelmää. Yksityiset ja julkiset sairaalat ovat lain mukaan velvollisia hoitamaan kaikki hätätapaukset, mutta akuutin hengenvaaran poistuttua hoitovelvoite lakkaa.

Yhdysvallat on biolääketieteellisen tutkimuksen johtaja ja käytti tutkimukseen vuonna 2004 kolme kertaa enemmän rahaa kuin Eurooppa.

## Maailman kallein terveydenhoito

Yhdysvallat kuluttaa terveydenhuoltoon enemmän rahaa kuin yksikään muu maa, sekä absoluuttisesti, suhteessa bruttokansantuotteeseen että per asukas. Vuonna 2013 Yhdysvallat käytti 16,4&nbsp;% bruttokansantuotteesta terveydenhuoltoon, kun samana vuonna OECD-maiden keskiarvo oli 8,9 % ja esimerkiksi Suomi käytti terveydenhuoltoon 8,6&nbsp;% bruttokansantuotteesta. Suuresta panostuksesta huolimatta Yhdysvaltain elinajanodote on alhaisempi ja imeväiskuolleisuus korkeampi kuin useimmissa muissa teollisuusmaissa.  Samalla myös terveydenhuollon kattavuus oli vuonna 2013 OECD-maiden toiseksi alhaisin, 88,5 %. 

Vuonna 2004 liittovaltio, osavaltiot ja paikallisviranomaiset kattoivat terveydenhuollon kustannuksista 44 %, yksityiset vakuutukset 36 % ja potilasmaksut 15 %.

## Kallis julkinen terveydenhoito

Yhdysvaltain julkinen terveydenhoito maksoi 2&nbsp;862 $/hlö vuonna 2005, Suomen 1&nbsp;787 $/hlö, vaikka Yhdysvalloissa vain 16,5&nbsp;% väestöstä (+ 11,3&nbsp;% osin) on julkisen terveydenhoidon piirissä. 
Yhdysvaltain lukema on maailman kymmenen korkeimman joukossa, vaikka julkisen terveydenhoidon osuus on aivan poikkeuksellisen vähäinen. Yksityisenkin terveydenhoidon yksikkökustannukset ovat melko kalliit.

## Yksityinen vakuutus
* 68,2 %:lla väestöstä on yksityinen terveysvakuutus (59,3 % perheen työnantajan kautta, 8,9 % itse ostettuja),
* 16,5 % on pelkän julkisen vakuutuksen piirissä, 
* 11,3 % on julkisen vakuutuksen piirissä (köyhille Medicaid, vanhuksille Medicare, lisäksi lapset, veteraanit ym.) piirissä mutta on silti ottanut yksityisen vakuutuksen (siis yhteensä 27,8 % on valtiollisen vakuutuksen piirissä),
* 15,3 % ei ole ottanut vakuutusta, vaikkei saa em. julkisia vakuutuksia - heille julkiset ja yksityiset sairaalat ovat velvollisia antamaan tarvittavan kiireellisen hoidon.

Vuonna 2006 terveydenhoitomenot olivat 1,8 biljoonaa dollaria, mistä sairaalat yli kuluttivat kolmanneksen (648 miljardia) ja lääkäripalvelut neljänneksen (448 miljardia).
* Hallituksen menot olivat 56 % sairaalamenoista ja 34 % lääkäripalveluista, vaikka sen piirissä on vain 16,5–27,8 % väestöstä,
* yksityisten vakuutusten osuudet 36 % ja 49 %, vaikka 68 %:lla kansasta on yksityinen vakuutus).

Kaikkiaan julkiset terveydenhoitomenot olivat 45,3 % eli 0,8 biljoonaa dollaria (toisen lähteen mukaan 45–56,1 %), minkä päälle tulevat vielä asiakasmaksut julkisen terveydenhoidon kustantamiseen.

Yritykset saavat vakuutuksista verovähennyksiä mutta yksityiset eivät, minkä vuoksi vakuutukset ovat useimmiten yritysten ottamia ja katkeavat työsuhteen päättyessä.

## Sääntely nostaa kustannuksia

Valtion ja osavaltioiden harjoittama terveydenhoidon sääntely nostaa sekä yksityisen että julkisen terveydenhoidon kustannuksia erittäin paljon.

### Kielto ostaa toisen osavaltion vakuutus
Osavaltiot rajoittavat oikeutta ottaa vakuutuksia toisista osavaltioista, mikä heikentää vakuutusyhtiöiden välistä kilpailua asiakkaista ja siten nostaa hintoja. Esimerkiksi Kentuckyssä terveysvakuutus maksaa 960 $/vuosi, New Jerseyssä 5580 $/vuosi. Osavaltio kieltää newjerseyläistä ostamasta toisen osavaltion yrityksen vakuutusta, mm. koska se ei sisällä koeputkihedelmöitystä. 

### Määräsääntelyllä estetään kilpailu
Useiden osavaltioiden "Certificate of need" -ohjelmat estävät uusien sairaaloiden ym. terveydenhoitolaitosten perustamisen ilman osavaltion lupaa. Lupia voidaan evätä laadukkailtakin tarjoajilta palveluntarjoajien määrän rajoittamiseksi (kuten Suomen apteekkilupia). "Markkinoilla jo toimivat laitokset voivat aivan liian helposti käyttää näitä sertifikaatteja estääkseen kilpailijoita tulemasta markkinoille" ja tämä nostaa hintoja heikentämällä suoraa ja epäsuoraa kilpailua, todettiin Yhdysvaltain liittovaltion komission raportissa vuonna 2004.

### (Osa)valtiovalta on säännellyt korkeammat etuudet
Vakuutusten kalleutta lisäävät myös valtion niihin sääntelemät korkeat etuudet (kuten miljoonien hoitovirhekorvaukset potilaille) sekä se, että Yhdysvalloissa potilaat saavat uusimpiakin, kalleimpia lääkkeitä ja hoitoja, minkä valtiot estävät sääntelyllään suuressa osassa Eurooppaa. 

### Lääkäripula koulutuksen vähentämisen vuoksi
Yhdysvaltain lääkäriliitto AMA:n vaikutuksesta lainsäätäjät ovat rajoittaneet voimakkaasti lääkärien koulutusmääriä vuodesta 1910 asti, nyt noin 100 000 lääkäriin vuodessa, minkä vuoksi maassa on vakava lääkäripula ja lääkärien palkat ovat Yhdysvalloissa  kaksinkertaiset eurooppalaisiin verrattuna, mikä on keskeinen syy sille, että terveydenhoito on kalliimpaa kuin Euroopassa.  Koulutusmäärät eivät kuitenkaan yksin selitä lääkäripulaa. Edellä siteeratuilla luvuilla Yhdysvalloissa valmistuu vuosittain yksi lääkäri noin 3000 asukasta kohti, kun Suomessa lääkäreitä valmistuu alle puolet tuosta määrästä, eli yksi noin 7000 ihmistä kohti.http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=15181/type=1

Vieläkin suurempi ongelma on, että hallituksen Medicaid- ja Medicare-ohjelmien ja yksityisten toimenpidemaksupalkkiot johtavat ylimääräisiin toimenpiteisiin ja kustannuksiin. Lääkäreille maksetaan toimenpiteistä eikä aivotyöstä, esimerkiksi ohjeistamisesta tai hoitovaihtoehtojen selvittämisestä, eikä tulos vaikuta palkkioon - tosin kiinteäkin palkkio olisi nykyistä parempi terveystaloustieteilijöiden mukaan. 

### Kätilön ammatin kieltäminen ym. tehokkaan tehtävänjaon rajoitukset
Lääkäriliiton lobbaama sääntely on myös rajoittanut paljon tehtäviä, joita hoitajat ja muut toimijat ovat ennen voineet suorittaa, esimerkiksi kätilön ammatti on kielletty tai rajoitettu useimmissa osavaltioissa, vaikka tutkimusten mukaan lääkärisynnytykset eivät ole sen turvallisempia. Vertailun vuoksi, Suomessa kätilö yleensä vastaa synnytyksen kokonaisvaltaisesta hoidosta ja konsultoi lääkäriä tarvittaessa https://www.thl.fi/fi/web/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/raskaus-ja-synnytys/synnytys-ja-syntyman-jalkeinen-aika . Liiton aikaansaama sääntely on vähentänyt hoidon määrää ja laatua, mistä on nykyään konsensus taloustieteilijöiden kesken: rajoitukset eivät paranna kenenkään tasoa vaan ainoastaan vähentävät tarjontaa.  . Vertailussa, jossa tarkasteltiin 30 eniten käytetyn lääkkeen hintakoria vuosina 2006-2007, esimerkiksi Kanadan kori maksoi 77%, Saksan 76% ja Ranskan 44% Yhdysvaltojen korin hinnasta.

Myös kuvantaminen on kallista Yhdysvalloissa. Vuonna 2009 yksittäisen magneettikuvauksen (MRI) hinta oli keskimäärin noin 1200 $, kun vastaavat hinnat olivat esimerkiksi Kanadassa 825 $, Saksassa 839 $ ja Ranskassa 436 $. Isossa-Britanniassa hinta oli jopa niinkin alhainen kuin 179 $.
Suomessa vuonna 2015 magneettikuvausten hinnat yksityisellä sektorilla vaihtelivat 250 ja 700 € välillä https://www.mehilainen.fi/kuvantaminenhttp://www.terveystalo.com/fi/Palvelut/Tutkimukset/Magneettikuvaus/Magneettitutkimukset/Magneettikuvaushinnasto/https://www.aava.fi/sites/default/files/aava-magneettihinnasto-2015_0.pdf , jolloin keskihinnaksi tulisi ehkä noin 500 €.

## Uudistaminen

Vuonna 2005 Yhdysvalloissa käytettiin 15,2&nbsp;% bruttokansantuotteesta terveydenhuoltoon. Hoitovirheistä seuraa valtavat korvaukset. Lääkäreiltä vaaditaan pitkä pakollinen koulutus ja heidän palkkansa kuuluvat maailman korkeimpiin.

International Herald Tribunen mukaan Yhdysvaltain terveydenhuolto tulisi uudistaa: 45 miljoonalla ihmisellä ei ole terveysvakuutusta, terveydenhuollon ja terveysvakuutusten kustannukset nousevat jyrkemmin kuin kotitalouksien tulot, terveysvakuutusta ei voi siirtää työpaikasta toiseen, mikä heikentään työn vaihtoa ja liikkuvuutta, työpaikkavakuutuksen lisäksi kustannuksiltaan järkeviä vakuutuksia on vaikeaa löytää ja USA:n terveydenhoidon laatu on usein heikompi kuin muissa teollisuusmaissa. Terveydenhoitolaskut ovat yleisin syy henkilökohtaisiin konkursseihin Yhdysvalloissa. 

Vaalilupauksessaan Yhdysvaltain 44. presidentti Barack Obama lupasi tehdä kaikkensa uudistaakseen maansa terveysjärjestelmän ja ryhtyikin toimiin heti valituksi tultuaan. Obamaa ennen jo 1980-luvun lopulta jatkuneet yritykset parantaa maan terveydenhuollon saavutettavuutta olivat lähes järjestäin kariutuneet ja jääneet erinäisten poliittisten erimielisyyksien ja kulloinkin vallinneen ilmapiirin jalkoihin. Onkin huomattavaa, että terveydenhuollon laajamittaisen uudistamisen Yhdysvalloissa toi keskusteluun alunalkaen republikaanit. Obaman hallinnon tavoitteena oli muun muassa laajentaa verovähennykset koskemaan yritysten lisäksi myös heikoimmassa asemassa olevia yksityisiä talouksia, lisätä kulujen valvontaa, perustaa kansallinen terveysvakuutuspörssi (National Health Insurance Exchange) sekä rajoittaa vakuutusyhtiöiden mahdollisuuksia evätä tai katkaista vakuutus vakavasti sairaalta tai sairastuneelta. 

Terveydenhuoltouudistuksen käsittely aloitettiin kongressissa vuoden 2009 kesällä. Syksyllä Financial Timesin kolumnisti arveli uudistuksesta tulleen Obamalle symbolinen itsetarkoitus, jossa vain läpimenolla on väliä, eikä enää sisällöllä, esimerkiksi kustannuksia ei enää yritetä hillitä. Useiden vaihdeiden jälkeen uudistus sai lainvoiman vuoden 2010 maaliskuun 23. päivänä. Valtavan lakiuudistuksen allekirjoittamista edelsi varsin tiukka äänestys, jossa demokraattien enemmistö ratkaisi äänestyksen 219-210 sen läpiviemisen hyväksi. Edustajainhuoneen republikaanien lisäksi esitystä vastusti myös 34 demokraattia.

## Katso myös
* Julkinen terveydenhuolto

## Lähteet

## Aiheesta muualla

* National Center for Health Statistics