Analgeetit

**Analgeetti** eli **kipulääke** on lääke, jolla on kipua lievittävä tai poistava vaikutus ilman, että se aiheuttaa unta tai anestesiaa. Useimmilla analgeeteilla on myös muita vaikutuksia, joista osa haitallisia. Varsinaisia analgeetteja ovat opioidit ja tulehduskipulääkkeet. Myös muita analgeettisen vaikutuksen omaavia lääkkeitä voidaan käyttää kivunhoitoon. Tällaisia ovat esimerkiksi neuropaattisen kroonisen kivun hoidossa käytetyt trisykliset masennuslääkkeeet ja ketamiini. 

Sekä opioidikipulääkkeiden että tulehduskipulääkkeiden käyttö aiheuttaa vuonna 2015 julkaistun tutkimuksen mukaan henkirikosten tekemisen riskin lisääntymisen.

## Tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeet (antipyreettiset analgeetit eli anti-inflammatoriset non-steroidaaliset lääkkeet, joista käytetään myös lyhennettä NSAID) ovat analgeettiselta teholtaan opioideja heikompia, mutta riippuvuutta ne eivät aiheuta paitsi joskus tottumuksen kautta. Sen sijaan niillä on useita muita ominaisuuksia, kuten kuumetta alentava (antipyreettinen), lievä tulehdusta estävä (anti-inflammatorinen) ja asetyylisalisyylihapolla lisäksi verisuonitukkeumia ehkäisevä (antitromboottinen) vaikutus. Opioidien vaikuttaessa keskushermostoon tulehduskipulääkkeiden vaikutuskohta on perifeerinen (lukuun ottamatta parasetamolia, joka vaikuttaa keskushermostotasolla) ja niiden vaikutus perustuu prostanoidisynteesin estoon; prostanoidit muun muassa herkistävät kipuhermopäätteitä muiden välittäjäaineiden vaikutukselle ja aiheuttavat näin hyperalgesiaa, jossa kipua aistitaan silloinkin kun sille ei ole syytä. Hyperalgesia häviää, kun prostanoidien muodostuminen estetään. Myös tulehduskipulääkkeiden yhteiset haittavaikutukset (kuten mahan limakalvovauriot, munuaishaitat, astmakohtausten provosoituminen) liittyvät prostanoidisynteesin estoon.

Tärkeimpiä kivunhoidossa käytettäviä tulehduskipulääkkeitä:

* Asetyylisalisyylihappo on eräs vanhimpia käytössä olevia lääkeaineita ja se on edelleen yksi maailman käytetyimpiä lääkkeitä.
* Propionihapon johdoksia ovat ibuprofeeni, ketoprofeeni, naprokseeni ja tiaprofeenihappo. Näistä kaksi ensimmäistä ovat markkinoilla myös itsehoitovalmisteina, ja ibuprofeeni on useiden vuosien ajan ollut Suomen eniten käytetty tulehduskipulääke. Ketoprofeeni aiheuttaa enemmän mahahaittoja kuin ibuprofeeni .
* Etikkahapon johdoksia ovat diklofenaakki, aseklofenaakki ja ketoloraakki, joista kaksi ensimmäistä ovat melko hyvin siedettyjä tulehduskipulääkkeitä ja kolmatta käytetään lähinnä leikkauksenjälkeisten kiputilojen hoitoon. Neljäs etikkahapon johdos, indometasiini, tuli kliiniseen käyttöön 1960-luvulla ensimmäisenä "uuden sukupolven" tulehduskipulääkkeenä. Se on tehokas prostaglandiinisynteesin estäjä, mutta haittavaikutukset rajoittavat sen käyttöä - muille kipulääkkeille tyypillisten haittojen lisäksi se esimerkiksi aiheuttaa keskushermosto-oireita jo suositusannoksina.
* Oksikaameihin kuuluvat meloksikaami, lornoksikaami, piroksikaami ja tenoksikaami. Näiden vaikutusaika lornoksikaamia lukuun ottamatta on pitkä, mikä mahdollistaa lääkkeen annon vain kerran päivässä.
* Fenamaatit ovat tolfenaamihappo ja mefenaamihappo, joista varsinkin ensimmäisellä on osoitettu olevan hyvä teho migreenin ja dysmenorrean hoidossa.
* Uutta tulehduskipulääkkeiden rintamalla ovat **COX-2-selektiiviset** tulehduskipulääkkeet eli **koksibit**, jotka ovat selvästi perinteisiä tulehduskipulääkkeitä turvallisempia maha-suolikanavalle. Myös nimesulidin ja nabumetonin on todettu joissakin tutkimuksissa estävän COX-2-entsyymiä pienempinä pitoisuuksina kuin COX-1:stä. Koksibit kuitenkin lisäävät sydänkohtausten ja aivoinfarktien riskiä .

Oma lukunsa on parasetamoli, joka muiden tulehduskipulääkkeiden vastaisesti on vain lievästi anti-inflammatorinen. Tästä syystä se on joissakin oppikirjoissa luokiteltu erilleen tulehduskipulääkkeistä omaksi ryhmäkseen. Se ei myöskään estä perifeerisissä kudoksissa prostaglandiinisynteesiä, kuten muut tulehduskipulääkkeet. Sen teho on kuitenkin verrattavissa näiden tehoon. Suositeltuina annoksina parasetamolin haitat ovat vähäisemmät kuin muiden tulehduskipulääkkeiden ja se onkin Euroopassa erittäin suosittu kipulääke, Suomessa sitä käytetään vähemmän. Haittavaikutuksena on maksavaurion riski parasetamolimyrkytyksessä, mikä yleensä on seurausta itsemurhayrityksestä eikä vahingossa sattuneesta liika-annoksesta.

## Trisykliset masennuslääkkeet
Amitriptyliiniä ja sitä paremmin siedettyä nortriptylliiniä käytetään kroonisen kivun kuten esimerkiksi diabeettisen neuropatian ja vyöruusun jälkisäryn hoitoon.

## Opioidit

Opioidien kipua lievittävä vaikutus perustuu siihen, että ne turruttavat keskushermostoa ja kipuaistia. Myös opioidien mahdollisesti tuottama euforia auttaa sietämään kipua. Opioidit sitoutuvat keskushermoston opioidireseptoreihin.   

Opioidien käytöllä kivun hoidossa on pitkät perinteet, sillä oopiumi oli Rooman valtakunnan ylivoimaisesti suosituin kipulääke.  

Opioidien teho ja toleranssin kehittyminen on äärimmäisen yksilöllistä. Esimerkiksi tramadolia päivittäin kolme kuukautta nauttineet nivelrikkopotilaat raportoivat kipunsa lievittyneen keskimäärin vain kolmekymmentä prosenttia samalla kun placebolääkekin lievitti kipua keskimäärin 23 prosenttia. Opioidit saattavat menettää pitkäaikaiskäytössä tehonsa kokonaan, jolloin ne aiheuttavat osalle potilaista pelkkiä haittavaikutuksia. Yli puolet potilaista lopettaakin opioidilääkityksen 6-24 kuukauden kuluttua osittain juuri niiden kipua lievittävän tehon heikkenemisen vuoksi. 

Opioidit tehoavat parhaiten sisäelimistä peräisin olevan viskeraalikivun eli niin sanotun tylpän kivun hoidossa. Tällä hetkellä tunnetaan kolme opioidireseptoriluokkaa, jotka edelleen jaetaan alaluokkiin. Myy-reseptorit ovat opioidien analgeettisen vaikutuksen kannalta keskeisiä, mutta myös kappa- ja delta-reseptorit osallistuvat analgesian säätelyyn. Samojen reseptorien kautta välittyvät myös muut opioidien vaikutukset kuten keskushermoston lamaantuminen (sedaatio), hyvänolontunne (euforia) ja yskänrefleksin lamaantuminen, jotka joissakin tapauksissa voivat olla toivottavia ominaisuuksia, mutta myös vähemmän toivottavat ominaisuudet kuten hengityslama, ruoansulatuskanavan motiliteetin väheneminen (ummetus), pahoinvointi ja oksentelu sekä riippuvuus.

Opioidit voivat olla tietyn reseptorin suhteen joko **(täys)agonisteja**, jolloin opioidilla saadaan maksimaalinen vaikutus, **osittaisagonisteja** (agonisti-antagonisteja), jolloin maksimaalista tehoa ei saavuteta millään annoksella ja teho muuttuu annosta riittävästi suurennettaessa antagonistiseksi, tai **antagonisteja**, jotka kumoavat agonistien vaikutukset. Eri opioidien ominaisuudet riippuvat paljolti siitä, mihin reseptoreihin ne pääasiassa vaikuttavat. Esimerkiksi selektiivisiä kappa-agonisteja käytettäessä riippuvuuden riski on vähäisempi kuin käytettäessä puhtaita myy-agonisteja. Osittaisantagonisteilla kipua lievittävä vaikutus on vähäisempi kuin täysantagonisteilla, mutta toisaalta myös haitat ovat vähäisemmät ja väärinkäytösten riski on pienempi.

Tärkeimpiä kivunhoidossa käytettäviä opioideja:

* Morfiini on myy-täysagonisti ja eräs tehokkaimmista kipulääkkeistä, niin sanottu "kultainen standardi", johon muita kipulääkkeitä verrataan. Se on erittäin vahva analgeetti, mutta myös sivuvaikutukset kuten hengityslama ovat voimakkaita.
* Morfiinijohdoksia ovat muun muassa kodeiini, hydromorfoni ja oksikodoni. Näistä kodeiini on voimakkuudeltaan vain kymmenesosa morfiinista, mutta imeytyy paremmin suolistosta. Sen sijaan oksikodoni on vaikutuksiltaan morfiinin veroinen ja morfiinin ohella eräs suosituimmista Suomessa käytetyistä opioideista.
* Metadoni nautitaan suun kautta ja vaikuttaa voimakkaasti.
* Petidiinin analgeettinen vaikutus on voimakas ja sitä käytetään paljon synnytysten yhteydessä.
* Fentanyyli on nopea- ja lyhytvaikutteinen ja sitä käytetään usein leikkausten yhteydessä. Fentanyylistä on saatavilla myös kroonisen kivun hoitoon sopiva laastarimuoto.
* Heroiini eli diasetyylimorfiinia on morfiinia kaksi kertaa tehokkaampaa. Sitä käytetään kipulääkkeenä Alankomaissa, Sveitsissä, Saksassa, Britanniassa ja Tanskassa.

## Ketamiini
Ketamiini tehoaa etenkin voimakkaaseen kipuun. Ketamiinin masennusta ja kipuja poistava vaikutus alkaa nopeasti. Yhden antokerran kipuja lievittävä vaikutus saattaa kestää jopa kuusi kuukautta.

## Muita kipulääkkeitä
Myös tuntoaistin toimintaa heikentävien bentsodiatsepiinien on havaittu lievittävän esimerkiksi kroonista tulehduskipua ja kroonista neuropaattista kipua. Myös kamferia sisältäviä voiteita voidaan käyttää.

## Lähteet
**Lääketieteen termit*. 4. painos. Kustannus Oy Duodecim, 2002.
*Koulu, Tuomisto: *Farmakologia ja toksikologia*. 6. painos. Kustannusosakeyhtiö Medicina, 2001.
*Attila, Kuusela, Raekallio, Vainio (toim.): *Eläinanestesiologia*. 3. painos. Helsingin yliopisto, eläinlääketieteellinen tiedekunta, 2003.

### Viitteet

## Aiheesta muualla

*Kipulääkkeet - turvallinen käyttö Lääkärikirja Duodecim 2009