Hedelmöityshoito

**Hedelmöityshoito** on naisen, miehen tai parin hedelmättömyyden takia suoritettava toimenpide, jonka tarkoituksena on parantaa raskauden alkamisen todennäköisyyttä. Nainen tai pariskunta määritellään hedelmättömäksi, jos raskaus ei ole alkanut, kun suojaamattomia yhdyntöjä on harjoitettu vuoden ajan. Määritelmä perustuu siihen, että terveellä pariskunnalla on noin 20 prosentin kuukausittainen mahdollisuus tulla raskaaksi, jolloin 12 kuukauden kumulatiivinen todennäköisyys raskauteen on 93 prosenttia. Todellisuudessa todennäköisyys on hieman alhaisempi, noin 84 prosenttia, koska kaikki parit eivät ole optimaalisen hedelmällisiä. Hedelmättömyystutkimuksiin ja -hoitoihin kannattaa hakeutua aiemmin, mikäli hedelmättömyydelle on tiedossa jokin syy tai nainen on yli 35-vuotias.

Hedelmöityshoidot ovat melko tehokkaita: jopa 80 prosenttia hoitoon tulleista pareista saa lapsen, jos kaikkia tarjolla olevia hoitokeinoja käytetään hyväksi.
Nykyään noin kolme prosenttia Suomessa vuosittain syntyvistä lapsista on saanut alkunsa koeputkihedelmöityshoidolla. Muut Pohjoismaat ovat esittäneet samansuuntaisia lukuja. Hedelmöityshoitoja tarjotaan Suomessa sekä julkisella sektorilla että yksityisillä klinikoilla.

## Hedelmättömyystutkimukset
Hedelmättömyystutkimuksissa otetaan ensin selville parilla olevat sairaudet tai tilat, jotka voisivat vaikuttaa hedelmällisyyteen. Tällaisia ovat naisella esimerkiksi munanjohdintulehdus tai endometrioosi, miehellä sikotauti tai suonikohju kivespusseissa. Myös elintavat, lääkkeiden käyttö ja psykologiset tekijät selvitetään. Parille suoritetaan perusteellinen lääkärintarkastus, jossa kartoitetaan sukupuolielinten mahdolliset poikkeavuudet.

Naiselta tarkistetaan peruslaboratoriokokeita, kuten perusverenkuva, virtsakoe, kilpirauhaskoe, hormonikokeita ja infektiokokeita (muun muassa klamydia, kuppa). Tarvittaessa otetaan kohdunkaulan irtosolunäyte. Naisen kohtu ja munasarjat tutkitaan ultraäänilaitteen avulla emättimen kautta tai vatsan läpi. Munanjohtimien aukiolo voidaan tutkia ultraäänellä (sonosalpingografia eli SSG) käyttämällä tarkoitukseen suunniteltua varjoainetta.
Hysterosalpingografia (HSG) on tutkimus, jossa varjoaineen avulla etsitään lantion alueen röntgenkuvasta kohdun poikkeavuuksia (polyypit, myoomat).
Munanjohtimia ja lantion aluetta voidaan tutkia myös vatsaontelon tähystyksen eli laparoskopian avulla. Noin 25 prosentilla naisista, joiden hedelmättömyyteen ei ole aiemmissa tutkimuksissa löytynyt syytä, on tähystyksessä selittäviä löydöksiä, kuten kiinnikkeitä tai endometrioosipesäkkeitä. Jos nainen on aiemmin steriloitu, munanjohtimet voidaan yrittää avata uudestaan kirurgisesti.

Miehen siemennesteen laatu tutkitaan mikroskoopilla. Hedelmälliset siittiöt ovat hyvin liikkuvia, säännöllisen muotoisia ja niitä on riittävän paljon (yli 20 miljoonaa/ml). Jos mies on aiemmin steriloitu katkaisemalla siemenjohtimet, ne voidaan korjata leikkauksella, minkä jälkeen miehellä on 10-40 %:n mahdollisuus tulla uudelleen hedelmälliseksi.

## Hoitomenetelmät

### Munasolun irrotushoito eli ovulaation induktio
Joskus munasolun kypsymistä ja irtoamista eli ovulaatiota ei tapahdu luonnostaan. Syitä ovulaatiohäiriöön ovat mm. munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS), kilpirauhasen vajaatoiminta ja ali- tai ylipaino. Hoitona stimuloidaan hormonilääkitysten avulla munasarjoja tuottamaan yksi tai useampia munasoluja, joka hedelmöityvät normaalisti yhdynnän seurauksena. Ovulaation induktio voidaan yhdistää keinosiemennykseen tulosten parantamiseksi.

### Keinosiemennys eli inseminaatio

Kohdunsisäinen inseminaatio on hoitokeino, jossa siemennesteestä pestään siittiöt erilleen ja ne ruiskutetaan kohtuonteloon juuri ennen munasolun irtoamista. Hoito voidaan tehdä naisen luonnollisen tai hormonistimuloidun kuukautiskierron aikana ja siinä voidaan käyttää parin omia tai luovutettuja siittiöitä. Koska hedelmöitys tapahtuu naisen munanjohtimessa, ainakin toisen munanjohtimista täytyy olla terve.

### Koeputkihedelmöityshoidot

#### Koeputkihedelmöitys eli IVF

Koeputkihedelmöitys eli IVF () kehitettiin alun perin auttamaan naisia, joiden hedelmättömyyden syynä oli munanjohdinten vaurio. Nykyään koeputkihedelmöitystä käytetään muissakin hedelmättömyyttä aiheuttavissa tiloissa, kuten endometrioosissa tai selittämättömässä hedelmättömyydessä. Hoidon onnistumisen edellytyksinä on hedelmöittymiskykyinen munasolu, siittiöitä sekä kohtu, joka pystyy kantamaan raskauden.

Koeputkihedelmöityshoitojen onnistumiseksi naisen munasarjojen tulee tuottaa yhden kierron aikana useita kypsiä munasoluja. Tätä tarkoitusta varten naiselle annetaan pistoksina hormoneja, jotka on eristetty raskaana olevien (istukkahormoni eli hCG) tai vaihdevuodet ohittaneiden naisten (FSH/hMG) virtsasta tai tuotettu laboratoriossa. Kypsyneet munasolut kerätään neulalla emättimen kautta tehtävässä munarakkulapunktiossa. Munasolut hedelmöitetään maljalla miehen siittiöillä ja hedelmöittyneiden munasolujen annetaan yleensä kasvaa kahdeksansoluisiksi alkioiksi. Näin saaduista alkioista valitaan yksi tai enintään kaksi kohtuun siirrettäväksi. Useamman alkion siirto lisää riskiä monisikiöraskauteen, mikä voi vaarantaa syntyvän lapsen terveyden. Jos nainen haluaa, ylijääneet alkiot voidaan pakastaa nestetypellä myöhempää käyttöä varten. Pakastusta käyttämällä naisen ei tarvitse käydä uudestaan läpi IVF-hormonihoitoja ja munasolujen keräystä, jos raskaus ei ala tai jos ensimmäisen lapsen jälkeen toivotaan uutta raskautta.

Raskausprosentti yhtä IVF-hoitokiertoa kohti on noin 20-35 prosenttia ja ns. lapsi kotiin -prosentti jonkin verran alhaisempi. Naisen ikä vaikuttaa koeputkihedelmöityksen onnistumiseen. Yhdysvalloissa v. 2002 alle 35-vuotiaista naisista elävän lapsen synnytti 37 prosenttia yhtä IVF-hoitokiertoa kohti, jos käytetään naisen omia munasoluja. 42-vuotiailla naisilla vastaava luku oli 4 prosenttia.

Ensimmäinen koeputkihedelmöityksellä aikaansaatu lapsi, Louise Brown, syntyi Englannissa 25. heinäkuuta 1978.

#### Mikrohedelmöitys eli ICSI

Mikrohedelmöitys eli ICSI (*Intracytoplasmic sperm injection*) on sovelias hoitokeino pariskunnille, joiden hedelmättömyys johtuu miehen siemennesteen laadusta. Siittiöitä saattaa olla vähän, tai niiden liikkuvuus tai morfologia voi olla huono. Mikroinjektiotekniikalla voidaan ruiskuttaa yksi ainoa siittiö suoraan munasoluun. Jos siemenneste ei sisällä lainkaan siittiöitä, munasolu voidaan yrittää hedelmöittää lisäkiveksestä, kiveksestä tai siemenjohtimesta imetyillä siittiöillä.

#### In vitro-maturaatio eli IVM
In vitro-maturaatio (IVM) tarkoittaa koeputkihedelmöitystä ilman hormonistimulaatiota, ja se on uusin koeputkihedelmöitysmenetelmä. IVM-hoidossa kerätään naisen munasarjoista normaalin kuukautiskierron aikana epäkypsiä munasoluja, jotka sitten kypsytetään laboratoriossa ja hedelmöitetään joko maljalla tai mikroinjektiolla. IVM-hoidon etuna on, että ennen keräystä ei käytetä hormonihoitoa, joka aiheuttaa useimmille naisille ainakin lieviä haittavaikutuksia. Hoidon onnistumistodennäköisyys on samaa luokkaa kuin tavallisten IVF-hoitojen. IVM-hoito ei sovi naisille, joiden munasarjojen toiminta on heikentynyt.

### Lahjasukusolujen tai -alkioiden käyttö
Luovutettuja munasoluja voidaan käyttää, jos naisella ei ole omia munasoluja tai ne eivät kypsy johtuen esimerkiksi sairaudesta, syöpähoidoista, perinnöllisestä syystä tai iästä. Luovutettujen siittiöiden käytön aiheena on yleensä täydellinen siittiöiden puuttuminen. Luovutettuja sukusoluja voidaan myös käyttää, jos jommallakummalla osapuolella on perinnöllinen sairaus tai riski sellaisen kulkeutumisesta jälkeläisille.

### Sijaissynnyttäjän käyttö
Jos hedelmättömyyden syy on kohdun puuttuminen tai sen vaikea rakenne- tai toimintahäiriö, voidaan koeputkihedelmöitystekniikoiden kehittymisen myötä käyttää sijaissynnyttäjää. Tällöin sijaissynnyttäjänä toimivan naisen kohtuun siirretään hedelmöityshoidoissa olevan parin sukusoluista hedelmöitetty alkio. Jos parin osapuolilla ei ole toimivia sukusoluja, voidaan käyttää myös luovutettuja munasoluja tai siittiöitä. Suomessa pari adoptoi lapsen synnytyksen jälkeen; jos miehen isyys on varmistettu ensin, tehdään perheensisäinen adoptio. Arvioiden mukaan Suomessa on syntynyt 1990-luvulta alkaen parikymmentä sijaissynnyttäjän avulla alkunsa saanutta lasta, joista ensimmäinen syntyi vuonna 1995. Sijaissynnyttämisestä on käytetty myös termiä kohdunvuokraus, mutta Suomessa sijaissynnyttäjille ei ole maksettu palkkioita. Suomen uusi hedelmöityshoitolaki kieltää sijaissynnyttäjän käytön.

### Muut hoidot
Ensisijaisesti tulee hoitaa hedelmättömyyden syy, mikäli sellainen löytyy. Naisen endometrioosi voidaan hoitaa leikkauksella, sillä melko lievänkin endometrioosin poisto laparoskopiassa parantaa hedelmällisyyttä. Munanjohdinvaurion korjaaminen leikkauksella kannattaa lievissä vioissa, mutta vaikeissa munanjohdinvaurioissa leikkaustulokset ovat huonompia. Kohdun myoomat voidaan poistaa kirurgisesti. Miehelle ei juuri ole tarjolla hedelmättömyyden syyhyn kohdistuvia hoitoja.

## Hedelmöityshoitojen riskit
Koeputkihedelmöityshoitojen seurauksena syntyneillä lapsilla on suurempi riski syntyä ennenaikaisena ja pienipainoisena kuin luonnollisella tavalla alkunsa saaneilla lapsilla. Osa riskistä selittyy sillä, että hoitoja saavan naisen kohtuun on perinteisesti siirretty useampi alkio raskauden alkamisen todennäköisyyden maksimoimiseksi. Näin ollen koeputkihedelmöityshoidot ovat johtaneet usein monisikiöraskauteen, joka on tunnettu ennenaikaisuuden ja pienipainoisuuden riskitekijä. Haittoja on pyritty vähentämään siirtämällä kohtuun yksi alkio kerrallaan. Yhden alkion siirto on nykyään yleisin toimintatapa useissa maissa, muun muassa Suomessa.

Koeputkihedelmöityshoidot lisäävät ilmeisesti myös jonkin verran lapsen riskiä saada synnynnäinen vamma. Ilmiön syyksi on ehdotettu sekä hedelmöityshoitotekniikoista johtuvia tekijöitä että hoitoja saavan parin hedelmättömyyden taustalla olevia syitä. Koeputkihedelmöityshoidossa sukusoluihin tai alkioihin mahdollisesti epäedullisesti vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa solujen viljelyolosuhteet, alkioiden pakastus ja sulatus, munasolujen viivästynyt hedelmöittyminen ja naisen saamat hormonilääkitykset. Toisaalta on mahdollista, että hoidoissa olevan naisen tai miehen hedelmättömyyden taustalla on syitä, jotka sinänsä saattavat johtaa lapsen suurentuneeseen riskiin saada synnynnäinen vamma.

## Suomen lainsäädäntö
### Tilanne ennen hedelmöityshoitolakia
Suomessa ei ole ollut ennen vuotta 2006 hedelmöityshoitoa koskevaa erillistä lainsäädäntöä. Tällöin hedelmöityshoitoihin on sovellettu muuta terveydenhuollon lainsäädäntöä. Hedelmöityshoitoja on saanut antaa terveydenhuollon ammattihenkilö (*Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä* (559/1994)), ja hoitoa saavia on pidetty potilaina *Lain potilaan asemasta ja oikeuksista* (785/1992) mukaan. Hoitojen korvaukset on määritelty *Sairausvakuutuslain* (1224/2004) mukaan. Alkioiden käytöstä ja niihin kohdistuvasta tutkimuksesta on määrännyt *Laki ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä* (101/2001) ja *Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta* (488/1999). Kirjoittamattoman oikeuden nojalla lapsen äidiksi on katsottu nainen, joka synnyttää lapsen, riippumatta siitä onko lapsi saanut alkunsa luovutetusta munasolusta.

Aiempi lainsäädäntö ei ole kuitenkaan määrittänyt hedelmöityshoitojen laajuutta, sisältöä tai järjestämistapaa. Lisäksi ennen vuotta 2006 *[[Isyyslaki|Isyyslaissa]]* (700/1975) ei ollut otettu huomioon tilanteita, joissa lapsi syntyy hedelmöityshoidon tuloksena. Hedelmöityshoitolakia yrittivät aikaansaada useat hallitukset, esimerkiksi Ahon hallitus ja Lipposen I hallitus 1990-luvulla. Lipposen II hallituksen lakiesitys kaatui eduskunnan enemmistön vastustukseen yksinäisten naisten ja naisparien oikeudesta hedelmöityshoitoihin, ja hallitus veti esityksen pois vuonna 2003.

Monessa muussa valtiossa, esimerkiksi kaikissa muissa Pohjoismaissa, hedelmöityshoitoja koskeva laki on olemassa.

### Uusi hedelmöityshoitolaki
Hedelmöityshoitoja koskeva lainsäädäntö hyväksyttiin eduskunnassa 22.12.2006, jolloin hallituksen esityksen pohjalta vahvistettiin *Laki hedelmöityshoidoista* (1237/2006) ja *Laki isyyslain muuttamisesta* (1238/2006). Uusi lainsäädäntö astui voimaan 1.9.2007. Uusi laki koskee niitä toimenpiteitä, joissa naiseen viedään sukusoluja tai alkioita raskauden aikaansaamiseksi; lisäksi lailla säädellään sukusolujen luovuttamista ja varastointia. Kuitenkaan hedelmöityshoidoissa käytettäviä teknisiä menetelmiä ei laissa määritellä. Laki ei aseta parisuhdevaatimusta hedelmöityshoitojen taikka keinohedelmöityksen edellytyksenä. Sijaissynnyttäjän käyttöä uusi laki ei salli.

## Hoitojen määrät
Suomessa tehtiin vuonna 2007 noin 13&nbsp;300 hedelmöityshoitoa, joista kaksi kolmasosaa oli koeputkihedelmöityksiä tai pakastetun alkion siirtoja. Hedelmöityshoitojen määrä kasvoi 9 prosentilla vuodesta 2006. Lapsen syntymään johti noin joka viides koeputkihedelmöitys tai pakastetun alkion siirto ja 9 prosenttia keinohedelmöityksistä. Vuonna 2006 hedelmöityshoidoista syntyi hieman alle 2000 lasta. Monisikiöiset synnytykset vähenivät, koska yhden alkion siirrot yleistyvät.

## Eettisiä näkökulmia
Hedelmöityshoidot ovat herättäneet lukuisia eettisiä kysymyksiä. Hoitojen kehittymisen myötä pohdintaa ovat tarvinneet perinteiset käsitykset äitiydestä, isyydestä ja lapsen asemasta.

Keskustelua ovat herättäneet sukusolujen ja alkioiden säilytys ja omistussuhteet esimerkiksi luovuttajien kuoltua. Eettisiä pohdintoja on myös esitetty runsaasti koskien pakastettujen alkioiden asemaa, niiden tuhoamista tai käyttöä kantasolu- tai muussa tutkimuksessa.

Keskustelua on käyty yksin elävien naisten sekä homoseksuaalien vanhemmuudesta ja oikeudesta keinohedelmöitykseen. Kysymys lapsen oikeudesta saada tietää sukusolujen luovuttajan henkilöllisyys herätti Suomessa erilaisia mielipiteitä ennen uuden hedelmöityshoitolain voimaantuloa. Lähtökohdaksi on usein asetettu YK:n lapsen oikeuksien sopimus, jonka mukaan lapsen etu tulee ottaa ensisijaisesti huomioon kaikissa lapsia koskevissa asioissa.

Arvostelua on herättänyt luovutettujen munasolujen käyttö naisilla, jotka ovat jo ohittaneet vaihdevuodet eivätkä pysty enää tuottamaan omia munasoluja. Joissakin maissa on aloitettu raskauksia koeputkihedelmöityksen ja lahjamunasolujen avulla jopa 50–60-vuotiaille naisille. Suomessa tällaisia hoitoja ei anneta.

Katolinen kirkko tuomitsee kaikki keinotekoiset hedelmöityshoidot moraalittomiksi. Erityisen vakavia moraalisia rikkomuksia ovat hedelmöityshoidot, joissa käytetään luovutettuja sukusoluja tai sijaissynnyttäjää.

Liikakansoitus muodostaa oman näkökulman aiheeseen.

## Katso myös
* Lapsettomuus
* Syntyvyyden säännöstely

## Lähteet