پانکراتیت مزمن

**پانکراتیت مزمن** () التهاب طولانی‌مدت لوزالمعده است که ساختار و عملکرد طبیعی این اندام را تغییر می‌دهد. این بیماری می‌تواند به‌صورت دوره‌هایی از التهاب حاد در لوزالمعده‌ای که پیش‌تر آسیب دیده ظاهر شود؛ یا به‌صورت آسیبی مزمن همراه با درد مداوم یا سوء جذب بروز کند. این یک فرایند بیماری است که با آسیب غیرقابل برگشت به لوزالمعده مشخص می‌شود و از تغییرات برگشت‌پذیر در پانکراتیت حاد متمایز است. استعمال دخانیات و سوءمصرف الکل دو عامل از شایع‌ترین علل دخیل در این بیماری هستند، و گمان می‌رود این دو عامل خطر در ایجاد پانکراتیت مزمن اثر هم‌افزایانه داشته باشند. پانکراتیت مزمن یک عامل خطرساز برای ابتلا به سرطان لوزالمعده محسوب می‌شود.

## علائم و نشانه‌ها
* درد در قسمت بالای شکم: درد در بخش بالایی شکم که پس از خوردن یا نوشیدن افزایش می‌یابد و هنگام روزه‌داری یا نشستن و خم شدن به جلو کاهش پیدا می‌کند. برخی افراد ممکن است اصلاً دچار درد نشوند.
* حالت تهوع و استفراغ
* مدفوع چرب: حرکات مکرر روده که چرب، براق و بدبو هستند. آسیب به لوزالمعده می‌تواند باعث کاهش تولید آنزیم‌های پانکراسی شود که به هضم غذا کمک می‌کنند و این امر منجر به نارسایی برون‌ریز لوزالمعده می‌شود. چربی‌ها و مواد مغذی به‌درستی جذب نمی‌شوند و در نتیجه مدفوع شل و چرب ایجاد می‌شود. این وضعیت همچنین می‌تواند باعث سوءتغذیه شود.
* کاهش وزن حتی زمانی که عادات و میزان غذا خوردن طبیعی است.
* دیابت نوع ۳سی (دیابت پانکراتوژنیک): پانکراتیت مزمن می‌تواند بر توانایی جزایر پانکراسی برای تولید انسولین جهت تنظیم سطح گلوکز تأثیر بگذارد و منجر به دیابت نوع ۳سی شود. علائم دیابت نوع ۳سی به‌دلیل افزایش قند خون بروز می‌کنند و ممکن است شامل افزایش گرسنگی و تشنگی، ادرار مکرر، کاهش وزن، خستگی و تاری دید باشند.
* برخی بیماری‌های استخوان: پانکراتیت مزمن با افزایش خطر ابتلا به استئوپاتی از جمله پوکی استخوان و استئوپنی همراه است. سوءتغذیه، التهاب و عوامل مرتبط با سبک زندگی در شیوع بالای اختلالات استخوانی در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن نقش دارند.

سه الگوی متفاوت از علائم درد در مبتلایان به پانکراتیت مزمن توصیف شده است. نوع A شامل حملات شدید و متناوب علائم است که ممکن است با پانکراتیت آشکار یا بدون آن همراه باشد و با دوره‌های بدون درد از هم جدا می‌شوند. الگوی علائم نوع A معمولاً در مراحل ابتدایی سیر پانکراتیت مزمن شایع‌تر است. پانکراتیت مزمن نوع B با درد مزمن همراه با حملات شدید متناوب مشخص می‌شود. الگوی علائم نوع C پانکراتیت مزمن شامل درد شدید، مزمن و طولانی‌مدت است که بدون دوره‌های حاد یا تشدید علائم بروز می‌کند.

## دلایل
از جمله علل پانکراتیت مزمن می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
* مصرف الکل
*  بیماری‌های خودایمنی
* انسداد داخل مجرایی
* پانکراتیت ایدیوپاتیک
* تومورها
* ایسکمی
* سنگ‌های کلسیفیه

سوءمصرف مزمن الکل و استعمال دخانیات از عوامل خطر شناخته‌شده برای ایجاد پانکراتیت مزمن هستند و تصور می‌شود این دو عامل در بروز بیماری اثر هم‌افزایانه داشته باشند. مصرف الکل در ۴۲ تا ۷۷ درصد از افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن مشاهده می‌شود، و مصرف دخانیات در بیش از ۶۰ درصد از این بیماران وجود دارد. گمان می‌رود جهش‌های ژنتیکی عامل حدود ۱۰ درصد از موارد باشند. این شامل جهش در ژن‌های تنظیم‌کنندهٔ رسانش غشایی فیبروز کیستیک (سی‌اف‌تی‌آر)، مهارکنندهٔ پروتئاز سرینی نوع کازال-۱ (اسپینک۱)، و پروتئین‌های کیموتریپسین سی (سی‌اف‌تی‌آر) است. حدود ۲۸ درصد از موارد پانکراتیت مزمن ایدیوپاتیک (با علت ناشناخته) هستند. در گروه کوچکی از بیماران، پانکراتیت مزمن ارثی گزارش شده است. پانکراتیت ارثی که ۱ درصد از موارد پانکراتیت مزمن را شامل می‌شود، با جهش در ژن تریپسین ۱ همراه است که به‌صورت اتوزوم غالب به ارث می‌رسد. تقریباً تمام بیماران مبتلا به فیبروز سیستیک دچار پانکراتیت مزمن هستند، معمولاً از بدو تولد. جهش‌های ژن فیبروز کیستیک همچنین در بیمارانی با پانکراتیت مزمن شناسایی شده‌اند که هیچ تظاهر دیگری از فیبروز کیستیک نداشته‌اند. انسداد مجرای پانکراسی به‌دلیل فرایند خوش‌خیم یا بدخیم نیز ممکن است منجر به پانکراتیت مزمن شود.

## پاتوفیزیولوژی
سازوکار پانکراتیت مزمن از دیدگاه ژنتیکی نشان‌دهندهٔ بروز زودهنگام درد شدید در ناحیهٔ بالای شکم از دوران کودکی است. این بیماری به‌صورت اتوزوم غالب به ارث می‌رسد؛ پانکراتیت مزمن در ارتباط با ژن تریپسینوژن کاتیونی تریپسین ۱ شناسایی شده است و جهش R122H در آن دیده می‌شود. جهش R122H شایع‌ترین جهش در پانکراتیت مزمن ارثی است و شامل جایگزینی آرژینین با هیستیدین در موقعیت اسیدآمینهٔ ۱۲۲ از پروتئین تریپسینوژن می‌باشد. البته سازوکارهای دیگری نیز وجود دارند – از جمله الکل، سوءتغذیه و استعمال دخانیات – که هرکدام اثر خاص خود را بر لوزالمعده اعمال می‌کنند.

## تشخیص
تشخیص پانکراتیت مزمن بر اساس سابقهٔ بیمار و ویژگی‌های علائم در ترکیب با یافته‌های تصویربرداری رادیولوژیک انجام می‌شود. سطح آمیلاز و لیپاز سرم ممکن است در موارد پانکراتیت مزمن به‌طور متوسط افزایش یابد.

علائم اسهال همراه با مدفوع چرب، حجیم و بدبو نشان‌دهندهٔ استئاتوره یا سوءجذب چربی ناشی از نارسایی برون‌ریز لوزالمعده است. نارسایی برون‌ریز لوزالمعده را می‌توان با اندازه‌گیری سطح الاستاز مدفوع نیز تأیید کرد؛ سطح پایین الاستاز نشانگر وجود نارسایی برون‌ریز لوزالمعده است. آزمایش کمی چربی مدفوع نیز می‌تواند برای اندازه‌گیری میزان چربی در مدفوع و تأیید وجود نارسایی برون‌ریز لوزالمعده انجام شود.

وقتی پانکراتیت مزمن ناشی از عوامل ژنتیکی باشد، ممکن است افزایش در سرعت رسوب گلبول قرمز، ایمونوگلوبولین جی ۴، فاکتور روماتوئید، ANA و آنتی‌بادی ضد عضلهٔ صاف مشاهده شود.

سی‌تی اسکن، کولانژیوپانکراتوگرافی تشدید مغناطیسی (ام‌آرسی‌پی) و سونوگرافی آندوسکوپیک همگی حساسیت و ویژگی مشابهی برای تشخیص پانکراتیت مزمن دارند. ام‌آرسی‌پی به‌ویژه به‌دلیل حساسیت بالا در تصویربرداری از مجاری پانکراسی و صفراوی برای تشخیص تغییراتی مانند وجود سنگ یا تنگی به‌کار می‌رود. برای تشخیص این بیماری نیاز به نمونه‌برداری از بافت لوزالمعده نیست. در تصویربرداری ممکن است اتساع مجاری پانکراسی و صفراوی، آتروفی لوزالمعده، کلسیفیکاسیون‌های متعدد در لوزالمعده و بزرگ‌شدن غدد پانکراسی مشاهده شود.

در تصویربرداری ام‌آرآی، به‌دلیل التهاب، فیبروز، ضایعات موضعی و کلسیفیکاسیون‌ها، سیگنال تی۱ کاهش می‌یابد. در افرادی که مادهٔ حاجب دریافت می‌کنند، به‌دلیل فشار ناشی از نواحی فیبروتیک، سیگنال تی۱ افزایش یافته و تقویت تأخیری با گادولینیم مشاهده می‌شود. ضخامت کلی لوزالمعده کاهش خواهد یافت.

## درمان
گزینه‌های مختلف درمان برای مدیریت پانکراتیت مزمن شامل اقدامات دارویی، آندوسکوپی درمانی و جراحی هستند. درمان، در صورت امکان، بر علت زمینه‌ای متمرکز است و هدف آن تسکین درد و رفع سوءجذب می‌باشد. دیابت ملیتوس وابسته به انسولین ممکن است ایجاد شود و نیاز به درمان طولانی‌مدت با انسولین داشته باشد. درد شکمی می‌تواند بسیار شدید باشد و نیاز به دوزهای بالای مُسکن، گاهی شامل اوپیوئیدها، داشته باشد. داروهایی مانند پرگابالین، گاباپنتین، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای و مهارکننده بازجذب سروتونین–نوراپی‌نفرین معمولاً برای درمان درد در پانکراتیت مزمن به‌کار می‌روند. قطع مصرف الکل برای کنترل درد و کند کردن روند کلسیفیکاسیون اهمیت دارد و ممکن است خطر بروز حملات در آینده را کاهش دهد. آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است مفید باشند، اما مشخص نیست که این فواید تا چه اندازه معنی‌دار هستند.

درمان‌های آندوسکوپیک شامل خارج‌سازی سنگ‌های مجرای پانکراسی و گشاد کردن تنگی‌ها می‌تواند انجام شود. سنگ شکنی با امواج برون‌تنی نیز ممکن است مورد استفاده قرار گیرد که در آن امواج صوتی از بیرون بدن برای شکستن سنگ‌ها اعمال می‌شوند. این روش ممکن است همراه با کولانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپیک برای جمع‌آوری سنگ‌های بزرگ‌تر انجام شود.

درمان‌های رفتاری مانند رفتاردرمانی شناختی، شامل آموزش تاب‌آوری، مدیریت استرس، برنامه‌های توان‌بخشی و مدیریت درد مزمن و درمان اعتیاد نیز ممکن است به‌عنوان درمان‌های کمکی مورد استفاده قرار گیرند.

### آنزیم‌های لوزالمعده
جایگزینی آنزیم‌های گوارشی معمولاً در درمان سوءجذب و مدفوع چرب مرتبط با پانکراتیت مزمن مؤثر است. درمان پانکراتیت مزمن شامل تجویز محلول آنزیم‌های پانکراسی همراه با وعده‌های غذایی است. برخی بیماران با جایگزینی آنزیم‌ها کاهش درد را نیز تجربه می‌کنند و از آن‌جا که این درمان نسبتاً ایمن است، تجویز آنزیم برای بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن در بیشتر موارد یک اقدام درمانی قابل قبول محسوب می‌شود. این درمان احتمالاً در بیمارانی که درگیری مجاری بزرگ ندارند یا در موارد پانکراتیت ایدیوپاتیک موفق‌تر است.

### جراحی
جراحی برای درمان پانکراتیت مزمن معمولاً به دو دسته تقسیم می‌شود: روش‌های برداشت (رِسِکشنال) و روش‌های تخلیه‌ای. از جمله دلایل انجام جراحی می‌توان به وجود کیست کاذب، فیستول، آسیت یا انسداد ثابت اشاره کرد. روش پوستو (اتصال مجرای لوزالمعده به ژژونوم برای تخلیهٔ مجرای مسدود)، جراحی ویپل (برداشت جزئی لوزالمعده)، یا برداشت کامل لوزالمعده با یا بدون پیوند سلول‌های جزایر پانکراسی اتولوگ (برداشت کامل لوزالمعده، که معمولاً برای موارد مقاوم به سایر درمان‌های دارویی و جراحی انجام می‌شود) ممکن است برای درمان پانکراتیت مزمن به‌کار رود.

## همه‌گیرشناسی
بروز سالانهٔ پانکراتیت مزمن حدود ۵ تا ۱۲ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر است. شیوع پانکراتیت مزمن در ایالات متحده آمریکا ۹۰ تا ۱۰۰ مورد در هر ۱۰۰٬۰۰۰ بزرگسال گزارش شده است. پانکراتیت مزمن افراد را در کشورهای مختلف سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد.

## جستارهای وابسته
* پانکراتیت حاد

## منابع

رده:اختلالات لوزالمعده
رده:فوریت‌های پزشکی