بیماری کبد الکلی

**بیماری کبد الکلی**  به اختصار **ALD** که **بیماری کبدی مرتبط با نوشیدن الکل** (ARLD) نیز نامیده می‌شود، اصطلاحی است که شامل تظاهرات کبدی مانند مصرف بیش از حد الکل، از جمله کبد چرب، هپاتیت الکلی و هپاتیت مزمن همراه با فیبروز کبدی یا سیروز می‌شود. این بیماری علت اصلی بیماری کبد در کشورهای غربی و علت اصلی مرگ ناشی از نوشیدن بیش از حد الکل است. اگرچه بیماری کبد چرب در هر فردی که مقدار زیادی را از نوشیدنی الکلی در مدت زمان طولانی مصرف می‌کند، ایجاد می‌شود، این فرایند گذرا و برگشت‌پذیر است. بیش از ۹۰٪ از کل مصرف‌کنندگان سنگین الکل به کبد چرب مبتلا می‌شوند، در حالی که حدود ۲۵٪ به هپاتیت الکلی شدیدتر و ۱۵٪ به سیروز کبدی مبتلا می‌شوند. برای بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B، پایبندی دقیق به پرهیز از مصرف الکل اکیداً توصیه می‌شود.

## تعریف

## عوامل خطر
از سال ۲۰۱۰، عوامل خطر شناخته‌شده برای بیماری کبد چرب الکلی عبارتند از:
* میزان مصرف الکل: مصرف ۶۰ تا ۸۰ گرم در روز (۱۴ گرم به عنوان یک نوشیدنی استاندارد در ایالات متحده در نظر گرفته می‌شود، به عنوان مثال ۴۴ میلی‌لیتر مشروبات الکلی، ۱۵۰ میلی‌لیتر شراب، ۳۵۰ میلی‌لیتر آبجو؛ نوشیدن یک بسته شش‌تایی آبجوی ۵٪ ABV در روز، ۸۴ گرم و کمی بیش از حد مجاز خواهد بود) به مدت ۲۰ سال یا بیشتر در مردان، یا ۲۰ گرم در روز برای زنان، خطر ابتلا به هپاتیت و فیبروز را به میزان قابل توجهی تا ۶ تا ۴۱ درصد افزایش می‌دهد.
* الگوی نوشیدن: نوشیدن الکل خارج از زمان وعده‌های غذایی تا ۳ برابر خطر ابتلا به بیماری کبد الکلی را افزایش می‌دهد.
* جنسیت: زنان دو برابر بیشتر مستعد ابتلا به بیماری کبد ناشی از نوشیدن الکل هستند و ممکن است با مدت زمان و دوز کوتاه‌تر مصرف مزمن، به بیماری کبد الکلی مبتلا شوند. مقدار کمتر الکل دهیدروژناز ترشح‌شده در روده، نسبت بالاتر چربی بدن در زنان و تغییرات در جذب الکل به دلیل چرخه قاعدگی ممکن است این پدیده را توضیح دهند.
* قومیت: میزان بالاتر بیماری کبد ناشی از نوشیدن الکل، که به تفاوت در میزان مصرف الکل مرتبط نیست، در مردان آفریقایی-آمریکایی و اسپانیایی‌تبار در مقایسه با مردان قفقازی دیده می‌شود.
* عفونت هپاتیت C: عفونت همزمان هپاتیت C به‌طور قابل توجهی روند آسیب کبدی را تسریع می‌کند.
* عوامل ژنتیکی: عوامل ژنتیکی، هم زمینه‌ساز اعتیاد به الکل و هم ابتلا به بیماری کبد الکلی هستند. احتمال الکلی بودن و ابتلا به سیروز کبدی در دوقلوهای تک‌تخمکی بیشتر از دوقلوهای دوتخمکی است. پلی‌مورفیسم در آنزیم‌های دخیل در متابولیسم الکل، مانند ADH, آلدهید دهیدروژناز, CYP4502E1، اختلال عملکرد میتوکندری و پلی‌مورفیسم سیتوکین ممکن است تا حدودی این مؤلفه ژنتیکی را توضیح دهد. با این حال، در حال حاضر هیچ پلی‌مورفیسم خاصی به‌طور قطعی با بیماری کبد الکلی مرتبط نشده است.
* اضافه‌بار آهن (هموکروماتوز).
* رژیم غذایی: سوءتغذیه، به ویژه کمبود ویتامین A و E، می‌تواند با جلوگیری از بازسازی سلول‌های کبدی، آسیب کبدی ناشی از الکل را بدتر کند. این امر بسیار نگران‌کننده است زیرا افراد الکلی معمولاً به دلیل رژیم غذایی نامناسب، بی‌اشتهایی و انسفالوپاتی کبدی، دچار سوءتغذیه هستند.
 
## عوامل ایجادکننده
[thumb|upright=1.4|[بیماری‌زایی آسیب کبدی ناشی از الکل]]
مکانیسم ایجاد ‌بیماری کبد الکلی به‌طور کامل شناخته نشده است. 80٪ الکل برای سم‌زدایی از کبد عبور می‌کند. مصرف مزمن الکل منجر به ترشح سیتوکین‌های پیش‌التهابی (TNF-alpha، اینترلوکین 6 و اینترلوکین 8)، استرس اکسیداتیو، پراکسیداسیون لیپید و ‌سمیّت استالدهید می‌شود. این عوامل باعث التهاب، مرگ سلولی و در نهایت فیبروز سلول‌های کبدی می‌شوند. هنوز مشخص نیست چرا این اتفاق فقط در تعداد کمی از افراد رخ می‌دهد. علاوه‌بر این، کبد ظرفیت فوق‌العاده‌ای برای بازسازی دارد و حتی زمانی که 75٪ از سلول‌های کبدی مرده باشند، به عملکرد طبیعی خود ادامه می‌دهد.
 
### تغییر چربی

تغییر چربی یا استئاتوز، تجمع اسیدهای چرب در سلول‌های کبدی است. این را می‌توان به صورت گلبول‌های چرب زیر میکروسکوپ مشاهده کرد. الکلی بودن باعث ایجاد گلبول‌های چرب بزرگ (ماکرووزیکولار استئاتوز) در سراسر کبد شده و می‌تواند پس از چند روز نوشیدن زیاد شروع به رخ دادن کند. الکل توسط الکل دهیدروژناز به استالدهید متابولیزه می‌شود، سپس توسط آلدهید دهیدروژناز به اسید استیک متابولیزه شده که در نهایت به دی‌اکسید کربن و آب، اکسید می‌شود. این فرایند NADH را تولید می‌کند و نسبت NADH/NAD+ را افزایش می‌دهد. غلظت بالاتر NADH باعث سنتز اسید چرب می‌شود در حالی که کاهش سطح NAD منجر به کاهش اکسیداسیون اسید چرب می‌شود. متعاقباً، سطوح بالاتر اسیدهای چرب به سلول‌های کبدی سیگنال می‌دهند تا آن را با گلیسرول ترکیب کنند تا تری‌گلیسیرید تشکیل دهند. این تری‌گلیسیریدها تجمع می‌یابند و در نتیجه کبد چرب ایجاد می‌شود.
 
### هپاتیت الکلی

هپاتیت الکلی با التهاب سلول‌های کبدی مشخص می‌شود. بین 10 و 35 درصد از مصرف‌کنندگان سنگین الکل به هپاتیت الکلی مبتلا می‌شوند. در حالی که ایجاد هپاتیت، ارتباط مستقیمی با دوز الکل ندارد، به نظر می‌رسد برخی از افراد نسبت به دیگران بیشتر مستعد این واکنش هستند. این واکنش، استئاتونکروز الکلی نامیده می‌شود و به نظر می‌رسد التهاب، زمینه را برای ایجاد فیبروز کبدی فراهم می‌کنند. تصور می‌شود سیتوکین‌های التهابی با القای مرگ سلولی و ‌سمیّت شدید کبدی، در شروع و تداوم آسیب کبدی و بزرگ شدن کبد نقش مهمی را بازی می‌کنند. یکی از مکانیسم‌های احتمالی برای افزایش فعالیت سیتوکین‌های التهابی، افزایش نفوذپذیری روده به دلیل بیماری کبدی است. این امر جذب مواد سمی تولید شده را توسط روده به گردش خون کبدی تسهیل می‌کند. سپس سلول‌های کوپفر کبد، آنها را گرفته و آزادسازی سیتوکین‌های التهابی را تحریک می‌کنند. سپس سیتوکین‌های التهابی مسیرهای مرگ سلولی را آغاز کرده و منجر به مرگ سلولی می‌شود.
 
### سیروز

سیروز مرحله نهایی بیماری جدی کبد است که با التهاب (تورم)، فیبروز (سخت و سفت شدن سلولی) و غشاهای آسیب‌دیده که از سم‌زدایی مواد شیمیایی در بدن جلوگیری می‌کنند، مشخص می‌شود و در نهایت به اسکار و نکروز (مرگ سلولی) منجر می‌شود. بین 10 و 20 درصد از مصرف‌کنندگان سنگین الکل به سیروز کبد مبتلا می‌شوند.
استالدهید ممکن است با تحریک رسوب کلاژن توسط سلول‌های ستاره‌ای کبدی، مسئول ایجاد فیبروز ناشی از الکل باشد. علائم آن شامل زردی، بزرگ شدن کبد و درد و حساسیت ناشی از تغییرات ساختاری در ساختار آسیب‌دیده کبد است. بدون پرهیز کامل از مصرف الکل، سیروز در نهایت منجر به نارسایی کبد خواهد شد. عوارض دیررس سیروز یا نارسایی کبد شامل فشار خون بالا در ورید کبدی (فشار خون بالا در ورید کبدی به دلیل افزایش مقاومت جریان از طریق کبد آسیب‌دیده)، اختلالات انعقادی (به دلیل اختلال در تولید فاکتورهای انعقادی)، آسیت (تورم شدید شکم به دلیل تجمع مایعات در بافت‌ها) و سایر عوارض، از جمله اختلال در عملکرد مغز ناشی از آسیب کبدی و نشانگان کبدی-کلیوی است. سیروز همچنین می‌تواند ناشی از علل دیگری غیر از مصرف خطرناک الکل، مانند هپاتیت ویروسی و قرار گرفتن زیاد در معرض سمومی غیر از الکل باشد. مراحل پایانی سیروز ممکن است از نظر پزشکی، صرف‌نظر از علت آن، مشابه به نظر برسند. این پدیده «مسیر مشترک نهایی» برای این بیماری نامیده می‌شود. تغییر چربی و هپاتیت الکلی با پرهیز از مصرف الکل می‌توانند برگشت‌پذیر باشند. مراحل بعدی فیبروز و سیروز برگشت‌ناپذیر هستند، اما معمولاً می‌توان آنها را با پرهیز برای مدت طولانی، مهار کرد.
 
## تشخیص
در مراحل اولیه، بیماران مبتلا به بیماری کبد الکلی یافته‌های فیزیکی نامحسوس و اغلب بدون اختلال را نشان می‌دهند. معمولاً تا زمانی که بیماری پیشرفته کبدی ایجاد نشود، نشانه‌های بیماری مزمن کبدی آشکار نمی‌شوند. بیماری کبد الکلی اولیه معمولاً در معاینات معمول سلامت، زمانی که سطح آنزیم‌های کبدی بالا است، کشف می‌شود. این موارد اغلب نشان‌دهنده استئاتوز کبدی الکلی هستند. ویژگی‌های بافت‌شناسی بیماری کبد الکلی از ویژگی‌های بیماری کبد چرب غیرالکلی قابل تشخیص نیستند. استئاتوز معمولاً پس از قطع مصرف الکل برطرف می‌شود. ادامه مصرف الکل منجر به افزایش خطر پیشرفت بیماری کبد و سیروز خواهد شد. در بیماران مبتلا به هپاتیت حاد الکلی، تظاهرات بالینی شامل تب، زردی، بزرگ شدن کبد و احتمالاً عدم جبران کبدی با اختلال عملکرد مغز ناشی از بیماری کبدی، خونریزی از واریس‌ها و تجمع آب در شکم (آسیت) است. بزرگ شدن دردناک کبد ممکن است وجود داشته باشد، اما درد شکم غیرمعمول است. گاهی اوقات، بیمار ممکن است بدون علامت باشد.
 
### یافته‌های آزمایشگاهی
در افراد مبتلا به هپاتیت الکلی، نسبت آسپارتات آمینوترانسفراز سرم (AST) به آلانین آمینوترانسفراز (ALT) بیشتر از 2 به 1 است. سطح AST و ALT تقریباً همیشه کمتر از 500 است. این نسبت افزایش‌یافته AST به ALT به دلیل کمبود پیریدوکسال فسفات است که در مسیر سنتز آنزیم ALT مورد نیاز است. علاوه‌بر این، آسیب ناشی از متابولیت‌های الکل به میتوکندری‌های کبدی منجر به آزادسازی ایزوآنزیم AST می‌شود. دیگر یافته‌های آزمایشگاهی شامل افزایش حجم گلبول‌های قرمز (حجم متوسط گلبول‌های قرمز > 100) و افزایش سطح گاما گلوتامیل‌ترانسفراز (GGT)، آلکالین فسفاتاز و بیلی‌روبین سرم است. سطح فولات در بیماران الکلی به دلیل کاهش جذب روده‌ای، افزایش نیاز مغز استخوان به فولات در حضور الکل و افزایش دفع ادراری، کاهش می‌یابد. میزان کاهش گلبول‌های سفید خون (گلبول‌های سفید) نشان‌دهنده شدت آسیب کبدی است. ویژگی‌های بافت‌شناسی شامل اجسام مالوری، میتوکندری‌های غول‌پیکر، نکروز سلول‌های کبدی و نفوذ نوتروفیل‌ها در ناحیه اطراف وریدها است. اجسام مالوری که در دیگر بیماری‌های کبدی نیز وجود دارند، تراکم اجزای سیتوکراتین در سیتوپلاسم سلول‌های کبدی هستند و در آسیب کبدی نقشی ندارند. تا 70٪ از بیماران مبتلا به هپاتیت الکلی متوسط تا شدید، در زمان تشخیص، سیروز کبدی دارند که در بیوپسی قابل تشخیص است.
 
## درمان
عدم مصرف بیشتر الکل مهم‌ترین بخش درمان است. افراد مبتلا به عفونت مزمن C باید از مصرف هرگونه الکل خودداری کنند، زیرا خطر ابتلا به بیماری کبد را به سرعت افزایش می‌دهد.
 
### داروها
یک مرور کاکرین در سال 2006 شواهد کافی را برای استفاده از استروئیدهای آنابولیک آندروژنی پیدا نکرد. گاهی از کورتیکواستروئیدها استفاده می‌شود؛ با این حال، این توصیه فقط زمانی انجام می‌شود که التهاب شدید کبد وجود داشته باشد.

سیلیمارین به عنوان یک درمان احتمالی بررسی شده است، اما نتایج مبهمی داشت. یک مرور ادعا کرد که S-آدنوزیل متیونین در مدل‌های بیماری مفید است.

اثرات داروهای ضدفاکتور نکروز تومور مانند اینفیلیکسیماب و اتانرسپت نامشخص و احتمالاً مضر است. شواهد برای پنتوکسی فیلین نامشخص است. پروپیل تیواوراسیل ممکن است منجر به آسیب شود. شواهد از تغذیه تکمیلی در بیماری کبد پشتیبانی نمی‌کند.
 
### پیوند
اگرچه در موارد نادر، سیروز کبدی برگشت‌پذیر است، روند بیماری عمدتاً برگشت‌ناپذیر است. پیوند کبد تنها درمان قطعی باقی‌مانده است. امروزه، بقای بیمار پس از پیوند کبد برای افراد مبتلا و غیرمبتلا به بیماری کبد الکلی مشابه است. الزامات برای قرار گرفتن در فهرست پیوند، مشابه دیگر انواع بیماری‌های کبدی است، به جز پیش‌نیاز 6 ماه ترک اعتیاد به همراه ارزیابی روان‌پزشکی و کمک‌های توانبخشی. الزامات خاص در مراکز پیوند متفاوت هستند. بازگشت به مصرف الکل پس از قرار گرفتن در فهرست پیوند منجر به حذف از فهرست می‌شود. قرار گرفتن مجدد در فهرست در بسیاری از موسسات امکان‌پذیر است، اما فقط پس از 3 تا 6 ماه ترک اعتیاد. داده‌های محدودی در مورد بقای پیوند در بیمارانی که به دلیل هپاتیت الکلی حاد پیوند شده‌اند، وجود دارد، اما اعتقاد بر این است که مشابه بیماری کبد الکلی غیرحاد، غیر از بیماری کبد الکلی و هپاتیت الکلی با تابع تشخیص مدری (MDF) کمتر از 32 است.
 
## پیش‌آگهی
پیش‌آگهی افراد مبتلا به بیماری کبد الکلی به بافت‌شناسی کبد و همچنین عوامل کمکی مانند هپاتیت ویروسی مزمن همزمان بستگی دارد. میان بیماران مبتلا به هپاتیت الکلی، پیشرفت به سیروز کبدی با نرخ 10 تا 20 درصد در سال رخ می‌دهد و 70 درصد در نهایت به سیروز مبتلا می‌شوند. با وجود قطع مصرف الکل، فقط 10 درصد از آنها بافت‌شناسی و سطح آنزیم‌های کبدی سرمی‌شان به حالت عادی بازمی‌گردد. همانطور که قبلاً اشاره شد، از MDF برای پیش‌بینی مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت استفاده شده است (یعنی MDF ≥ 32 مرتبط با بقای خودبه‌خودی 50 تا 65 درصد بدون درمان کورتیکواستروئید، و MDF  11) و 90 روزه (MELD > 21) دقت پیش‌بینی مشابهی دارد. سیروز کبدی در 6 تا 14 درصد از کسانی که روزانه بیش از 60 تا 80 گرم الکل برای مردان و بیش از 20 گرم الکل برای زنان مصرف می‌کنند، ایجاد می‌شود. حتی در کسانی که روزانه بیش از 120 گرم الکل می‌نوشند، فقط 13.5 درصد دچار آسیب جدی کبدی ناشی از نوشیدن الکل می‌شوند. با این وجود، مرگ‌ومیر ناشی از الکل سومین علت اصلی مرگ‌ومیر در سال 2003 در ایالات متحده بود. مرگ‌ومیر بیماران در سراسر جهان سالانه 150هزار نفر تخمین زده می‌شود. بیماری کبد الکلی می‌تواند منجر به نارسایی برون‌ریز پانکراس شود.

## جستارهای وابسته
* سیروز کبدی
* انسفالوپاتی کبدی
* کبد چرب

## منابع

## پیوند به بیرون

رده:آسیب‌شناسی کالبدشناختی
رده:بیماری‌های کبدی
رده:اثرات الکل بر سلامتی