زخم وریدی

زخم وریدی توسط انجمن وریدی آمریکا به‌عنوان «یک ضایعه پوستی با ضخامت کامل، که اغلب در ناحیه مچ پا رخ می‌دهد، به‌صورت خودبه‌خودی بهبود نمی‌یابد و بر اساس تست سونوگرافی داپلکس وریدی، به دلیل بیماری مزمن وریدی پایدار می‌ماند» تعریف شده است. زخم‌های وریدی، زخم‌هایی هستند که تصور می‌شود به دلیل عملکرد نامناسب دریچه‌های وریدی، معمولا در پاها (ازاین‌رو به آنها زخم‌های پا نیز گفته می‌شود) ایجاد می‌شوند.846 این موارد علت مهمی برای زخم‌های مزمن هستند و 1% از جمعیت را تحت تاثیر قرار می‌دهند.  زخم‌های وریدی عمدتا در امتداد قسمت داخلی و دیستال پا ایجاد می‌شوند و می‌توانند دردناک باشند و تاثیرات منفی بر کیفیت زندگی داشته باشند.

ورزش، همراه با استفاده از جوراب‌های فشارنده، روند بهبودی را تسریع می‌کند. دستورالعمل بالینی NICE توصیه می‌کند که هر کسی که زخم وریدی پا دارد، حتی اگر بهبود یافته باشد، باید برای سونوگرافی داپلکس وریدی و ارزیابی برای جراحی داخل وریدی به متخصص عروق ارجاع داده شود.

## علائم و نشانه‌ها
علائم و نشانه‌های زخم‌های وریدی عبارتند از:
* درد متوسط، که با بالا بردن عضو بهبود می‌یابد (برخلاف زخم‌های شریانی که با بالا بردن عضو بدتر می‌شوند)
* لبه‌های نامنظم و شیب‌دار
* ادم مرتبط، که به دلیل افزایش فشار هیدرواستاتیک ایجاد می‌شود، منجر به «آتروفی بلانچ» می‌شود
* «آتروفی بلانچ»، از دست دادن موضعی رنگدانه‌های پوست به دلیل مرگ‌ومیر گلبول‌های قرمز و ایجاد اسکار
* لیپودرماتواسکلروز، سفت شدن پوست که می‌تواند منجر به ظاهری شبیه «بطری شامپاین وارونه» در پا شود
* وریدهای واریسی سطحی مرتبط یا «شعله‌ور شدن مچ پا»، مجموعه‌ای از وریدهای سطحی کوچک، تیره و متورم


File:Úlceras antes da cirurgia.JPG| زخم وریدی قبل از جراحی
File:مقاله زخم وریدی.png| روند بهبودی زخم مزمن ناشی از استاز وریدی ساق پا
File:Venous ulcer Wound healed in one month - Varicose Vein.jpg| بهبود زخم وریدی پس از یک ماه


## پاتوفیزیولوژی
علت دقیق زخم‌های وریدی مشخص نیست. یک عامل شایع و مشترک معمولا استاز وریدی است که ممکن است در اثر نارسایی مزمن وریدی و/یا نارسایی احتقانی قلب ایجاد شود. استاز وریدی باعث افزایش فشار در وریدها می‌شود. بدن برای اینکه قلب بتواند خون را از طریق شریان‌ها به داخل وریدها پمپ کند، به گرادیان فشار میان شریان‌ها و وریدها نیاز دارد. وقتی هیپرتانسیون وریدی وجود دارد، شریان‌ها دیگر فشار قابل توجه بالاتری نسبت به وریدها ندارند و خون به‌طور مؤثری به داخل یا خارج آن ناحیه پمپ نمی‌شود.

هیپرتانسیون وریدی همچنین ممکن است باعث کشیدگی وریدها شده و به پروتئین‌های خون اجازه دهد تا به فضای خارج عروقی نشت کنند، مولکول‌های ماتریکس خارج سلولی و فاکتورهای رشد را جدا کرده و از کمک آنها به بهبود زخم پیشگیری می‌کند.  نشت فیبرینوژن از وریدها و همچنین نقص در فیبرینولیز (fibrinolysis) ممکن است باعث تجمع فیبرین در اطراف رگ‌ها شود و از رسیدن اکسیژن و مواد مغذی به سلول‌ها پیشگیری کند.  نارسایی وریدی همچنین ممکن است باعث تجمع گلبول‌های سفید خون (لکوسیت‌ها) در رگ‌های خونی کوچک، آزاد شدن فاکتورهای التهابی و گونه‌های فعال اکسیژن (ROS، رادیکال‌های آزاد) و کمک بیشتر به تشکیل زخم مزمن شود. تجمع گلبول‌های سفید خون در رگ‌های خونی کوچک همچنین ممکن است رگ‌ها را مسدود کند و به بروز ایسکمی کمک کند.  این انسداد رگ‌های خونی توسط لکوسیت‌ها ممکن است مسئول «پدیده عدم برقراری مجدد جریان خون» باشد، پدیده‌ای که در آن بافت ایسکمیک هرگز به‌طور کامل خون‌رسانی نمی‌شود.  همچنین اجازه دادن به بازگشت خون به اندام، برای مثال با بالا نگه داشتن آن، ضروری است اما در آسیب ناشی از خون‌رسانی مجدد نقش دارد. همچنین دیگر کوموربیدیتی‌ها ممکن است علت اصلی زخم‌های وریدی باشند.

زخم استاز وریدی کلاسیک در ساق پا رخ می‌دهد. استاز وریدی در نتیجه آسیب به سیستم دریچه‌ای وریدی در اندام تحتانی رخ می‌دهد و در موارد شدید، باعث می‌شود فشار در وریدها بیشتر از فشار در شریان‌ها باشد. این فشار منجر به نشت واسطه‌های التهابی به بافت‌های زیرجلدی اندام تحتانی و در نتیجه تخریب بافت، از جمله پوست می‌شود.

زخم‌های اندام تحتانی دیستال که ناشی از عللی غیرمرتبط با نارسایی وریدی (مانند خراش، گازگرفتگی، سوختگی یا برش جراحی) هستند، در صورت عدم رسیدگی صحیح به بیماری وریدی زمینه‌ای (که اغلب تشخیص داده نمی‌شود)، ممکن است در نهایت بهبود نیابند.

## تشخیص

### طبقه‌بندی
برای ارزیابی زخم‌های وریدی مزمن، مقیاس شدت بالینی ایجاد شده است. این مقیاس بر اساس سیستم طبقه‌بندی CEAP (بالینی، اتیولوژی، آناتومی و پاتوفیزیولوژی) است که توسط یک هیئت متخصص تدوین شده است. نمره بالا پیش‌آگهی ضعیفی را نشان می‌دهد.

### تمایز از زخم شریانی
زخم وریدی معمولا در سمت داخلی پا، و به‌ویژه در بخش داخلی قوزک پا که به آن «ناحیه گتر» می‌گویند، رخ می‌دهد در حالی که زخم شریانی معمولا در سمت خارجی پا و روی برجستگی‌های استخوانی به وجود می‌آید. زخم وریدی معمولا کم‌عمق و دارای لبه‌های شیب‌دار و نامنظم است، در حالی که زخم شریانی می‌تواند عمیق بوده و ظاهری «برآمده» داشته باشد. زخم‌های وریدی به‌صورت تیپیکال «مرطوب» و دارای ترشحات متوسط ​​تا زیاد هستند، در حالی که زخم‌های شریانی معمولا «خشک» و دلمه‌بسته می‌باشند. پوست اطراف زخم وریدی ممکن است ادماتوز (متورم) باشد و شواهدی از واریس وجود داشته باشد؛ در حالی که پوست اطراف زخم شریانی ممکن است رنگ‌پریده، سرد، براق و بدون مو باشد. زخم وریدی و شریانی، هر دو ممکن است دردناک باشند؛ بااین‌حال، زخم‌های شریانی معمولا درد بیشتری دارند، به‌ویژه با بالا آوردن پا، برای مثال هنگام دراز کشیدن در رختخواب.

### تشخیص افتراقی
زخم‌های پا ممکن است ناشی از فرایندهای پاتولوژیک مختلفی باشند. علل شایع زخم‌های پا شامل جریان خون و اکسیژن‌رسانی ناکافی به بافت‌ها است که در بیماری شریانی محیطی و زخم‌های استاز وریدی مشاهده می‌شود. علل دیگر شامل بیماری‌های پوستی نوتروفیلی مانند پیودرما گانگرنوزوم  یا سندرم سوئیت؛ فرایندهای واسکولیتی مانند کرایوگلوبولینمی؛ کلسیفیلاکسی (اغلب در افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه دیده می‌شود اما همچنین ممکن است با داروهایی مانند وارفارین رخ دهد)؛ سرطان‌هایی مانند کارسینوم سلول سنگفرشی (زخم مارجولین یا سندرم میلودیسپلاستیک؛ نوروپاتی (برای مثال نوروپاتی محیطی دیابتی)؛ یا عفونت‌های آتیپیکال مانند نوکاردیوز، اسپوروتریکوز یا عفونت‌های مایکوباکتریایی است.

## پیشگیری
به نظر می‌رسد جوراب‌های فشارنده از تشکیل زخم‌های جدید در افرادی که سابقه زخم‌های وریدی دارند، پیشگیری می‌کنند.

## درمان
هدف از این درمان ایجاد محیطی است که به پوست اجازه رشد در سراسر زخم را می‌دهد. در بیشتر موارد، این امر مستلزم یافتن و درمان رفلاکس وریدی زمینه‌ای است. موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت توصیه می‌کند هر فردی که دچار زخم پا شده و این زخم طی دو هفته بهبود نیافته است، یا هر فردی که زخم پای او بهبود یافته است، برای دریافت خدمات عروقی ارجاع داده شود.

بیشتر زخم‌های وریدی به آموزش بیمار، بالا نگه داشتن پا، فشرده‌سازی الاستیک و ارزیابی (که با نام رژیم بیسگارد شناخته می‌شود) پاسخ می‌دهند. ورزش همراه با جوراب‌های فشارنده، بهبودی را افزایش می‌دهد. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد آنتی‌بیوتیک‌ها، چه به‌صورت داخل وریدی و چه خوراکی، مفید هستند. همچنین محصولات حاوی نقره معمولا مفید نیستند، در حالی که شواهدی از مزیت کرم‌های کادکسومر آیوداین وجود دارد. در خصوص استفاده از عسل با گرید پزشکی برای زخم‌های وریدی پا، شواهد با کیفیتی وجود ندارد.

توصیه‌های مربوط به پانسمان برای درمان زخم‌های وریدی میان کشورها متفاوت است. به دلیل ظهور مقاومت باکتریایی در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها، اغلب توصیه می‌شود آنتی‌بیوتیک‌ها فقط در صورت توصیه پزشک مصرف شوند. این یک مسئله در مورد زخم‌های وریدی است زیرا برای مثال، آنها تمایل دارند آهسته‌تر از زخم‌های حاد بهبود یابند. جایگزین‌های طبیعی که برای استفاده طولانی‌مدت مناسب هستند، مانند عسل و مرهم رزین در بازار موجود است. این محصولات در اتحادیه اروپا به‌عنوان تجهیزات پزشکی در نظر گرفته می‌شوند و باید دارای علامت CE باشند.

شکر از دیرباز به دلیل اثربخشی‌اش در درمان زخم، به‌ویژه از طریق استفاده از عسل یا پودر قند، شناخته شده است. چندین مقاله اثربخشی استفاده از شکر را در درمان زخم‌های با منشا دیابتی و همچنین زخم‌های نکروتیک نشان می‌دهند.
مطالعه‌ای بر روی 50 بیمار مبتلا به زخم پا، اثربخشی درمان هفتگی را نشان داد که صرفا شامل استفاده از مخلوط 60% گلوکز و 40% وازلین، بدون نیاز به دبریدمان، روی زخم بود. از درمان فشرده‌سازی مکمل برای کاهش تاثیرات نارسایی وریدی استفاده می‌شود.

شواهد نامطمئنی در مورد اینکه پانسمان آلژینات در مقایسه با پانسمان هیدروکلوئید یا پانسمان ساده غیرچسبنده در بهبود زخم‌های وریدی مؤثر است یا خیر، وجود دارد.

این موضوع که درمان با سونوگرافی، التیام زخم‌های وریدی پا را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامشخص است.

### درمان فشرده‌سازی
فشرده‌سازی غیرالاستیک، سرپایی، زیر زانو تاثیر رفلاکس بر نارسایی پمپ وریدی را خنثی می‌کند. درمان فشرده‌سازی برای زخم‌های وریدی پا مورد استفاده قرار می‌گیرد و می‌تواند قطر و فشار رگ‌های خونی را کاهش دهد، این امر اثربخشی آنها را افزایش می‌دهد و از جریان رو به عقب خون پیشگیری می‌کند.  فشرده‌سازی همچنین برای کاهش آزادسازی سیتوکین‌های التهابی، کاهش میزان نشت مایع از مویرگ‌ها و در نتیجه پیشگیری از تورم و تشکیل لخته خونی با کاهش فعال‌سازی ترومبین و افزایش پلاسمین استفاده می‌شود.  فشرده‌سازی با استفاده از بانداژهای الاستیک یا چکمه‌هایی که به‌طور خاص برای این منظور طراحی شده‌اند، اعمال می‌شود.

یک مرور سیستماتیک در سال 2021 نشان داد که پانسمان‌های فشارنده احتمالا درد را کاهش می‌دهند و به بهبود سریع‌تر زخم‌ها (معمولا طی 12 ماه) کمک می‌کنند و همچنین ممکن است کیفیت زندگی را بهبود بخشند. بااین‌حال، مشخص نیست که بانداژهای فشارنده عوارض جانبی دارند یا خیر، یا اینکه مزایای سلامت احتمالی استفاده از پانسمان فشارنده بر هزینه‌های آنها برتری دارد یا خیر. همچنین مشخص نیست که سیستم‌های غیرالاستیک بهتر از سیستم الاستیک چندلایه هستند یا خیر. بیماران باید تا جایی که راحت هستند از پانسمان فشارنده استفاده کنند.  در درمان زخم موجود، ظاهرا نوع پانسمان اعمال‌شده در زیر بانداژ فشارنده اهمیتی ندارد و پانسمان هیدروکلوئیدی بهتر از پانسمان‌های ساده با چسبندگی کم نیست. پیامدهای خوبی در درمان زخم پس‌از استفاده از جوراب‌های فشارنده دوتایی، مانند جوراب‌های مخصوص زخم، مشاهده شد. این سیستم‌ها شامل دو جوراب مختلف هستند که یکی از آنها اغلب به رنگ سفید است. این جوراب باید اول پوشیده شود، همچنین حتی برای پوشیدن در طول شب مناسب است و فشار پایه معادل 20 میلی‌متر جیوه یا کمتر را اعمال می‌کند. همچنین، پانسمان زخم را در جای خود نگه می‌دارد. جوراب دوم، که معمولا قهوه‌ای و گاهی سیاه است، فشاری معادل 20 تا 30 میلی‌متر جیوه ایجاد می‌کند و در طول روز روی جوراب اول پوشیده می‌شود.

ممکن است از دستگاه‌های فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب استفاده شود، اما مشخص نیست که آنها نسبت به پانسمان‌های فشارنده ساده برتری دارند یا خیر.

مشخص نیست که مداخلاتی که با هدف کمک به افراد برای پایبندی به درمان فشرده‌سازی طراحی شده‌اند، مؤثر هستند یا خیر. انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.

### داروها
همچنین پنتوکسی‌فیلین یک درمان کمکی مفید در کنار جوراب‌های فشارنده است که به‌تنهایی نیز می‌تواند مفید باشد. این دارو با کاهش تجمع پلاکت‌ها و تشکیل ترومبوز عمل می‌کند. اختلالات گوارشی به‌عنوان یک عارضه جانبی بالقوه گزارش شده است.

سولودکسید، که تشکیل لخته‌های خونی را کاهش می‌دهد و التهاب را کم می‌کند، ممکن است در صورت مصرف همراه با مراقبت موضعی مناسب از زخم، بهبود زخم‌های وریدی را تسریع کند. انجام پژوهش‌های بیشتر برای تعیین عوارض جانبی احتمالی، اثربخشی و پروتکل دوز برای درمان سولودکسید ضروری است.

دوز خوراکی آسپرین به‌عنوان یک گزینه درمانی احتمالی برای افراد مبتلا به زخم‌های وریدی در حال بررسی است. یک مرور سیستماتیک کاکرین در سال 2016 نتیجه گرفت که پیش‌از تایید بی‌خطر و مؤثر این گزینه درمانی، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.

مؤثر بودن مکمل‌های خوراکی روی در کمک به بهبود زخم‌های وریدی ثابت نشده است؛ بااین‌حال، پژوهش‌های بیشتر برای تایید این نتایج ضروری است.

درمان‌هایی با هدف کاهش فعالیت پروتئاز برای تسریع بهبود زخم‌های مزمن پیشنهاد شده‌اند؛ بااین‌حال، مزیت آنها همچنان نامشخص است. همچنین شواهدی در مورد اثربخشی تست پروتئازهای بالا در زخم‌های وریدی و درمان آنها با درمان تعدیل‌کننده پروتئاز وجود ندارد. شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که درمان با ماتریکس تعدیل‌کننده پروتئاز در بهبود زخم‌های وریدی مفید است.

فلاونوئیدها ممکن است برای درمان زخم‌های وریدی مفید باشند، اما شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند.

#### محلول‌های شستشوی زخم
شواهد کافی برای تعیین اینکه تمیز کردن زخم‌ها مفید است یا خیر، یا اینکه محلول‌های تمیزکننده زخم (پلی‌هگزامتیلن بیگوانید، پراکسید اکسیژن آبی و غیره) برای کمک به بهبود زخم‌های وریدی پا بهتر از آب استریل یا محلول‌های سالین هستند، وجود ندارد. همچنین این موضوع که انتخاب محلول تمیزکننده یا روش استفاده، تفاوتی در بهبود زخم‌های وریدی پا ایجاد می‌کند یا خیر، نامشخص است.  

### پیوند پوست و پوست مصنوعی
استفاده از دو لایه پوست با منشا حیوانی به‌عنوان پیوند پوست برای درمان زخم‌های وریدی پا مفید هستند.

پوست مصنوعی، که از کلاژن و سلول‌های پوستی کشت‌شده ساخته می‌شود، همچنین برای پوشاندن زخم‌های وریدی و ترشح فاکتورهای رشد برای کمک به بهبود آنها استفاده می‌شود. یک مرور سیستماتیک نشان داد که پوست مصنوعی دولایه همراه با بانداژ فشارنده در مقایسه با پانسمان‌های ساده در بهبود زخم‌های وریدی مفید است.

### جراحی
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نشان داد که جراحی «عود زخم‌ها را در چهار سال کاهش می‌دهد و منجر به نسبت بیشتری از زمان سپری‌شده بدون زخم می‌گردد».

جراحی داخل وریدی با بی‌حسی موضعی و استفاده از ترموابلیشن (فرسایش (ابلیشن) لیزری داخل وریدی یا رادیوفرکوئنسی)، بستن پرفوراتور و اسکلروتراپی با فوم، در یک گروه منتخب از زخم‌های وریدی پا، با 85% میزان موفقیت در بهبود زخم همراه بود، به‌طوری که هیچ عود مجددی در زخم‌های بهبودیافته در یک دوره با میانگین 3.1 سال مشاهده نشد، بهبود بالینی در 98% موارد حاصل شد.

گفته می‌شود که فرسایش داخل وریدی، همراه با فشرده‌سازی برای نارسایی وریدی سطحی، در مقایسه با فشرده‌سازی به‌تنهایی، بهبود زخم‌های پا را تسریع می‌کند ( شواهد با کیفیت بالا). استفاده از جراحی پرفوراتور آندوسکوپی ساب‌فاشیال در بهبود زخم‌های وریدی نامطمئن است.

### پانسمان
مشخص نیست که کدام پانسمان‌ها و عوامل موضعی برای بهبود زخم‌های وریدی پا مؤثرتر هستند. پانسمان‌های حاوی نقره ممکن است احتمال بهبود زخم‌های وریدی پا را افزایش دهند.

یک مرور سیستماتیک کاکرین در سال 2013 با هدف تعیین اثربخشی پانسمان‌های فومی برای کمک به بهبود زخم‌های وریدی پا انجام شد. نویسندگان نتیجه گرفتند این موضوع که پانسمان‌های فومی مؤثرتر از دیگر انواع پانسمان هستند یا خیر، نامشخص است و برای پاسخ به این سؤال پژوهشی، به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری نیاز است. با این‌حال، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد پانسمان‌های حاوی ایبوپروفن ممکن است درد را در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا تسکین دهند.

## پیش‌آگهی
درمان زخم‌های وریدی پُرهزینه است و احتمال عود آنها پس‌از بهبودی قابل توجه است؛ یک مطالعه نشان داد که تا 48% از زخم‌های وریدی تا سال پنجم پس‌از بهبودی عود کرده‌اند. بااین‌حال، درمان با تکنیک‌های داخل وریدی با بی‌حسی موضعی نشان می‌دهد که کاهش میزان بالای عود، امکان‌پذیر است.

بدون مراقبت مناسب، زخم ممکن است عفونی شده و منجر به بروز سلولیت یا قانقاریا شود، در نهایت ممکن است در آینده آمپوتاسیون آن قسمت از اندام ضروری باشد.

برخی از داروهای موضعی مورد استفاده برای درمان زخم وریدی ممکن است باعث اگزمای وریدی شوند.

## پژوهش
«بهترین» روش فعلی در بریتانیا، درمان رفلاکس وریدی زمینه‌ای پس‌از بهبود زخم است. اینکه درمان داخل وریدی باید پیش‌از بهبود زخم ارائه شود یا خیر، جای سؤال دارد، زیرا شواهد فعلی از این رویکرد به‌عنوان مراقبت استاندارد پشتیبانی نمی‌کنند. کارآزمایی زخم با استفاده از روش EVRA (فرسایش زودهنگام رفلاکس وریدی)، که یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده با بودجه موسسه ملی پژوهش‌های سلامت و مراقبت برای مقایسه درمان زودهنگام در مقایسه با درمان دیرهنگام رفلاکس وریدی سطحی در بیماران مبتلا به زخم مزمن وریدی است، در اکتبر ۲۰۱۳ برای وارد کردن شرکت‌کنندگان آغاز به کار کرد. این مطالعه امیدوار است که افزایش میزان بهبودی را از ۶۰% به ۷۵% در ۲۴ هفته نشان دهد.

پژوهشی از دانشگاه Surrey و با حمایت مالی موسسه خیریه زخم پا، به بررسی تاثیر روان‌شناختی ابتلا به زخم پا بر روی بستگان و دوستان فرد مبتلا و همچنین تاثیر درمان بر آنها پرداخت.

## واژه‌نامه

## منابع

## پیوند به بیرون

:رده:بیماری‌های عروقی
:رده:بیماری‌های پوستی مرتبط با عروق
رده:بیماری‌های پوستی مرتبط با عروق
رده:بیماری‌های عروقی