اختلال دلبستگی

**اختلالات دلبستگی** مجموعه‌ای از اختلال‌ها در حوزهٔ خُلق، رفتار و روابط اجتماعی هستند که در نتیجهٔ در دسترس نبودن مراقبت و توجه اجتماعیِ طبیعی از سوی مراقبان اصلی در سال‌های اولیهٔ کودکی پدید می‌آیند. چنین ناکامی‌ای می‌تواند ناشی از تجربه‌های اولیهٔ غیرمعمولی مانند غفلت، سوءاستفاده، جدایی ناگهانی از مراقبان در فاصلهٔ سنی سه‌ماهگی تا سه‌سالگی، تغییر مکرر یا تعداد بیش‌ازحد مراقبان، یا نبود پاسخ‌گویی مراقبان به تلاش‌های ارتباطی کودک باشد که در نهایت به فقدان اعتماد بنیادین منجر می‌شود. سابقهٔ مشکل‌دار روابط اجتماعی که پس از حدود سه‌سالگی رخ می‌دهد ممکن است برای کودک آزاردهنده باشد، اما به اختلال دلبستگی منجر نمی‌شود.

## «دلبستگی» و «اختلال دلبستگی»
نظریهٔ دلبستگی در درجهٔ نخست یک نظریهٔ تکاملی و رفتارشناختی است. در ارتباط با نوزادان، این نظریه عمدتاً شامل «جستجوی مجاورت» با یک «چهرهٔ دلبستگی» در مواجهه با تهدید، با هدف بقا، می‌شود. اگرچه دلبستگی یک «پیوند» است، اما مترادف با عشق و عاطفه نیست، هرچند این‌ها اغلب با هم همراه‌اند؛ دلبستگی سالم به‌عنوان بنیانی مهم برای همهٔ روابط بعدی در نظر گرفته می‌شود. نوزادان به بزرگسالانی دلبسته می‌شوند که در رابطهٔ اجتماعی با نوزاد حساس و پاسخ‌گو هستند و برای مدتی به‌طور ثابت نقش مراقب را ایفا می‌کنند. پاسخ‌های والدین به شکل‌گیری الگوهای دلبستگی می‌انجامد که خود به «الگوهای کاری درونی» منتهی می‌شوند؛ الگوهایی که احساسات، افکار و انتظارات فرد را در روابط بعدی هدایت می‌کنند.

یکی از جنبه‌های بنیادی دلبستگی «اعتماد بنیادی» نام دارد. اعتماد بنیادی مفهومی گسترده‌تر از دلبستگی است، زیرا فراتر از رابطهٔ نوزاد–مراقب گسترش می‌یابد و «شبکهٔ اجتماعی گسترده‌تری از دیگرانِ قابل اعتماد و مراقبت‌کننده» را دربر می‌گیرد و «اعتماد نسبت به گذشته را با ایمان نسبت به آینده پیوند می‌دهد». اریکسون استدلال می‌کند که «احساس اعتماد به خود و دیگران بنیان رشد انسانی است» و اینکه تعادل میان اعتماد و بی‌اعتمادی به پیدایش امید می‌انجامد.

در معنای بالینی، یک اختلال وضعیتی است که در برابر عوامل خطر برای اختلال‌های بعدی، نیازمند درمان است. دربارهٔ معنای دقیق اصطلاح «اختلال دلبستگی» اجماع کاملی وجود ندارد، اما به‌طور کلی توافق هست که چنین اختلال‌هایی فقط پس از تجربه‌های نامطلوب مراقبتیِ زودهنگام پدید می‌آیند. اختلال دلبستگی واکنشی به نبودِ یکی یا هر دو جنبهٔ اصلی «جستجوی مجاورت» نسبت به یک «چهرهٔ دلبستگی» مشخص اشاره دارد. این وضعیت می‌تواند در نهادها، در اثر تغییرهای مکرر مراقب، یا در نتیجهٔ مراقبان اصلیِ به‌شدت غافل رخ دهد که پس از سن ۶ماهگی به‌طور پایدار نیازهای بنیادی دلبستگی کودک را نادیده می‌گیرند. طبقه‌بندی‌های رسمی کنونیِ اختلال دلبستگی واکنشی در راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی و آی‌سی‌دی-۱۰ تا حد زیادی بر همین درک از ماهیت دلبستگی استوارند.

اصطلاح‌های «سبک دلبستگی» یا «الگو» به گونه‌های مختلف دلبستگی ناشی از تجربه‌های مراقبتیِ اولیه اشاره دارند که «ایمن»، «اضطرابی–دوگانه‌گرا»، «اضطرابی–اجتنابی» (همگی سازمان‌یافته) و «آشفته» نامیده می‌شوند. برخی از این سبک‌ها از دیگران مسئله‌سازترند و هرچند در معنای بالینی اختلال محسوب نمی‌شوند، گاه ذیل عنوان «اختلال دلبستگی» مورد بحث قرار می‌گیرند.

در بحث دربارهٔ سبک دلبستگی آشفته، گاهی آن را ذیل مقولهٔ اختلال‌های دلبستگی می‌آورند، زیرا دلبستگی آشفته به‌عنوان آغاز مسیری رشدی دیده می‌شود که فرد را هرچه بیشتر از دامنهٔ طبیعی دور می‌کند و در نهایت به اختلال‌های واقعیِ اندیشه، رفتار یا خلق می‌انجامد. مداخلهٔ زودهنگام برای دلبستگی آشفته یا دیگر سبک‌های مسئله‌دار، معطوف به تغییر مسیر رشد است تا در مراحل بعدی زندگی پیامد بهتری فراهم شود.

زینا و همکاران مجموعهٔ جایگزینی از معیارها را برای سه دسته از اختلال دلبستگی پیشنهاد کردند، یعنی «نبودِ چهرهٔ دلبستگی تمایزیافته»، «تحریف‌های پایگاه ایمن» و «اختلال دلبستگی مختل‌شده». این طبقه‌بندی‌ها اختلال را به‌عنوان تغییری می‌دانند که نیازمند درمان است، نه تفاوتی فردی درون دامنهٔ طبیعی.

## گونه‌شناسی بوریس و زینا
بسیاری از نظریه‌پردازان برجستهٔ دلبستگی، مانند زینا و لیبرمن، محدودیت‌های معیارهای DSM-IV-TR و ICD-10 را به رسمیت شناخته‌اند و معیارهای تشخیصی گسترده‌تری را پیشنهاد کرده‌اند. با این حال، تاکنون هیچ اجماع رسمی‌ای دربارهٔ این معیارها وجود ندارد. کارگروه APSAC در توصیه‌های خود تصریح کرده است که «مشکلات دلبستگی فراتر از اختلال دلبستگی واکنشی، دغدغه‌ای واقعی و بجا برای متخصصانی است که با کودکان کار می‌کنند» و مجموعه‌ای از توصیه‌ها را برای ارزیابی ارائه داده است.

بوریس و زینا (۱۹۹۹)، رویکردی به اختلال‌های دلبستگی ارائه کرده‌اند که مواردی را دربر می‌گیرد که در آن‌ها کودکان هیچ فرصتی برای شکل‌گیری دلبستگی نداشته‌اند، مواردی که در آن‌ها رابطه‌ای تحریف‌شده وجود دارد، و مواردی که در آن‌ها یک دلبستگیِ موجود به‌طور ناگهانی مختل شده است. این رویکرد تعریف اختلال دلبستگی را به‌طور چشمگیری فراتر از تعاریف ICD-10 و DSM-IV-TR گسترش می‌دهد، زیرا آن تعاریف به وضعیت‌هایی محدود هستند که کودک یا هیچ دلبستگی‌ای ندارد یا به یک چهرهٔ دلبستگی «مشخص» دلبسته نیست.

بوریس و زینا از اصطلاح «اختلال دلبستگی» برای اشاره به وضعیتی استفاده می‌کنند که در آن یک کودک خردسال هیچ مراقب بزرگسالِ ترجیح‌داده‌شده‌ای ندارد. چنین کودکانی ممکن است به‌طور بی‌تمایز اجتماعی باشند و به همهٔ بزرگسالان—چه آشنا و چه ناآشنا—نزدیک شوند؛ یا در مقابل، ممکن است از نظر هیجانی کناره‌گیر باشند و برای کسب آرامش به سراغ هیچ‌کس نروند. این نوع مشکل دلبستگی هم‌سنگ با اختلال دلبستگی واکنشی است، آن‌گونه که در DSM و ICD در شکل‌های بازداری‌شده و بازداری‌نشده توصیف شده است.

بوریس و زینا همچنین وضعیتی را توصیف می‌کنند که آن را «تحریف پایگاه ایمن» می‌نامند. در این وضعیت، کودک یک مراقب آشنای ترجیحی دارد، اما رابطه به‌گونه‌ای است که کودک نمی‌تواند در حالی که به‌تدریج محیط را کاوش می‌کند، از بزرگسال برای احساس ایمنی استفاده کند. چنین کودکانی ممکن است خود را در معرض خطر قرار دهند، به بزرگسال بچسبند، بیش از حد مطیع باشند، یا وارونگی نقش نشان دهند؛ به این معنا که از بزرگسال مراقبت کنند یا او را تنبیه نمایند.

سومین نوع اختلالی که بوریس و زینا مطرح می‌کنند «دلبستگی مختل‌شده» نام دارد. این نوع مشکل—که در رویکردهای دیگرِ اختلال‌های دلبستگی پوشش داده نمی‌شود—در نتیجهٔ جدایی یا از دست‌دادن ناگهانیِ یک مراقب آشنا پدید می‌آید که دلبستگی به او شکل گرفته بوده است. واکنش کودک خردسال به چنین فقدانی با واکنش سوگ در افراد بزرگ‌تر هم‌سنگ است و شامل تغییرات تدریجی از اعتراض (گریه و جست‌وجو) به یأس، اندوه و کناره‌گیری از ارتباط یا بازی، و در نهایت گسست از رابطهٔ اولیه و بازیابی فعالیت‌های اجتماعی و بازی می‌شود.

در سال‌های اخیر، دنیل شکتر و اریکا ویلهلم نشان داده‌اند که میان اختلال استرس پس‌از سانحه مرتبط با خشونت مادری و تحریف پایگاه ایمن (نگاه کنید به بالا) رابطه‌ای وجود دارد؛ وضعیتی که با بی‌پروایی کودک، اضطراب جدایی، بیش‌هشیاری و وارونگی نقش مشخص می‌شود.

## مشکلات سبک دلبستگی

اکثریت کودکان یک‌ساله می‌توانند جدایی‌های کوتاه‌مدت از مراقبان آشنای خود را تحمل کنند و با بازگشت مراقبان به‌سرعت آرام می‌شوند. این کودکان همچنین از افراد آشنا به‌عنوان «پایگاه ایمن» استفاده می‌کنند و هنگام کاوش یک موقعیت جدید، به‌طور دوره‌ای به سوی آنان بازمی‌گردند. گفته می‌شود چنین کودکانی سبک دلبستگی ایمن دارند و به‌طور مشخص، هم از نظر شناختی و هم از نظر هیجانی به‌خوبی به رشد خود ادامه می‌دهند.

تعداد کمتری از کودکان در سن ۱۲ماهگی رشد کم‌مثبت‌تری نشان می‌دهند. سبک‌های دلبستگی نامطلوب‌ترِ آنان ممکن است پیش‌بینی‌کنندهٔ رشد اجتماعی ضعیف‌تر در مراحل بعدی زندگی باشد. هرچند رفتار این کودکان در ۱۲ماهگی مشکل جدی‌ای به‌شمار نمی‌آید، به نظر می‌رسد آنان در مسیرهایی رشدی قرار دارند که به مهارت‌های اجتماعی و روابط ضعیف‌تر ختم می‌شود. از آنجا که سبک‌های دلبستگی می‌توانند به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های رشد بعدی عمل کنند، شاید مناسب باشد برخی از سبک‌های دلبستگی را بخشی از دامنهٔ اختلال‌های دلبستگی در نظر گرفت.

سبک‌های دلبستگی ناایمن در نوپایان شامل الگوهای غیرمعمولِ دیدار دوباره پس از جدایی از یک فرد آشنا است. کودکان ممکن است هنگام بازگشت، مراقب را نادیده بگیرند، یا به سوی او بروند اما سپس در برابر بغل‌شدن مقاومت کنند. همچنین ممکن است با مراقب دوباره متحد شوند، اما به‌طور مداوم به او بچسبند و نتوانند به بازی پیشین خود بازگردند. احتمال بروز مشکلات اجتماعی بعدی با همسالان و معلمان در این کودکان بیشتر است، هرچند برخی از آنان به‌طور خودبه‌خودی شیوه‌های بهتری برای تعامل با دیگران پیدا می‌کنند.

گروه کوچکی از نوپایان شیوه‌ای آزاردهنده از دیدار دوباره پس از جدایی نشان می‌دهند. این الگو که «سبک آشفته/سردرگم» نامیده می‌شود، می‌تواند شامل نگاه‌های مات یا هراسان، خشک‌شدن در جای خود، عقب‌رفتن به سوی مراقب، نزدیک‌شدن با چرخاندن تند سر به‌سمت دیگر، یا بروز رفتارهای دیگری باشد که به نظر می‌رسد دلالت بر ترس از همان فردی دارد که کودک در پیِ اوست. دلبستگی آشفته به‌عنوان یک عامل خطر عمده برای آسیب‌شناسی روانی کودک در نظر گرفته شده است، زیرا به نظر می‌رسد در تنظیم یا تحمل هیجان‌های منفی اختلال ایجاد می‌کند و از این‌رو می‌تواند به تقویت رفتار پرخاشگرانه بینجامد. الگوهای آشفتهٔ دلبستگی قوی‌ترین پیوندها را با آسیب‌شناسی روانیِ هم‌زمان و بعدی دارند و پژوهش‌های گسترده‌ای همبسته‌های درون‌کودکی و محیطیِ دلبستگی آشفته را نشان داده‌اند.

## سازوکارهای احتمالی
یک مطالعه گزارشی از وجود ارتباط میان یک نشانگر ژنتیکی خاص و دلبستگی آشفته (نه اختلال دلبستگی واکنشی) مرتبط با مشکلات فرزندپروری ارائه کرده است. نویسنده‌ای دیگر رفتار اجتماعی غیرمعمول را در شرایط ژنتیکی‌ای مانند نشانگان ویلیامز با رفتارهایی که نشانه‌وارِ اختلال دلبستگی واکنشی هستند مقایسه کرده است.

رشد معمول دلبستگی با واکنش‌های ناآموختهٔ نوزاد به نشانه‌های اجتماعیِ صادرشده از سوی مراقبان آغاز می‌شود. توانایی ارسال و دریافت ارتباطات اجتماعی از طریق حالت‌های چهره، ژست‌ها و صدا، با تجربهٔ اجتماعی تا حدود هفت تا نه‌ماهگی رشد می‌کند. این امر به نوزاد امکان می‌دهد پیام‌های آرامش یا هشدار را از چهره یا صدا تفسیر کند. حدود هشت‌ماهگی، نوزادان معمولاً به موقعیت‌های ناآشنا یا هراس‌انگیز با ترس پاسخ می‌دهند و برای دریافت اطلاعاتی که ترسشان را توجیه یا تسکین دهد، به چهرهٔ مراقبان آشنا نگاه می‌کنند. این ترکیب رشدیِ مهارت‌های اجتماعی و ظهور واکنش‌های ترس، در صورت در دسترس بودن یک بزرگسال آشنا، حساس، پاسخ‌گو و همکار، به بروز رفتارهای دلبستگی مانند جستجوی مجاورت می‌انجامد. تحولات بعدی دلبستگی—مانند مذاکرهٔ جدایی در دورهٔ نوپایی و پیش‌دبستانی—به عواملی چون سبک تعامل مراقب و توانایی او در درک ارتباطات هیجانی کودک وابسته است.

در صورت وجود مراقبان غیرحساس یا غیرپاسخ‌گو، یا تغییرات مکررِ مراقب، ممکن است نوزاد تجربه‌های اندکی داشته باشد که جستجوی مجاورت با یک فرد آشنا را تقویت کند. نوزادی که ترس را تجربه می‌کند اما نمی‌تواند از چهره و صدای بزرگسال اطلاعات آرامش‌بخش بیابد، ممکن است شیوه‌های نامعمولی برای مقابله با ترس‌مندی پرورش دهد؛ مانند حفظ فاصله از بزرگسالان یا جستجوی مجاورت با همهٔ بزرگسالان. این نشانه‌ها با معیارهای DSM برای اختلال دلبستگی واکنشی همخوان است. هر یک از این الگوهای رفتاری می‌تواند مسیری رشدی ایجاد کند که فرد را هرچه بیشتر از فرایندهای معمول دلبستگی—مانند شکل‌گیری الگوی کاری درونیِ روابط اجتماعی که هم دادن و هم دریافت مراقبت از دیگران را تسهیل می‌کند—دور سازد.

رشد نامعمولِ ترس‌مندی—با گرایش سرشتی به واکنش‌های ترسِ بیش‌ازحد یا ناکافی—ممکن است پیش‌شرطِ آسیب‌پذیری نوزاد در برابر پیامدهای تجربه‌های نامطلوب دلبستگی باشد.

از سوی دیگر، دو گونهٔ اختلال دلبستگی واکنشی ممکن است از ناتوانی مشترکی در رشد «هشیاری نسبت به غریبه» به‌سبب مراقبت ناکافی پدید آیند. واکنش‌های مناسبِ ترس احتمالاً تنها پس از آن می‌توانند شکل بگیرند که نوزاد ابتدا شروع به شکل‌دادن یک دلبستگی گزینشی کرده باشد. نوزادی که در موقعیتی نیست تا چنین دلبستگی‌ای بسازد، نمی‌تواند بی‌علاقگی به هیچ فردی را روا بدارد، زیرا همهٔ افراد می‌توانند چهره‌های بالقوهٔ دلبستگی باشند. در مواجهه با توالی سریعِ مراقبان، کودک ممکن است تا پیش از سپری‌شدنِ دورهٔ حساسِ احتمالاً زیست‌تعیین‌شده برای رشد هشیاری نسبت به غریبه، فرصتی برای شکل‌دادن دلبستگی گزینشی نیابد. گمان می‌رود این فرایند به شکلِ بازداری‌نشده بینجامد.

در شکلِ بازداری‌شده، نوزادان چنان رفتار می‌کنند که گویی دستگاه دلبستگی آنان «خاموش» شده است. با این حال، ظرفیت فطریِ رفتار دلبستگی از میان نمی‌رود. این امر می‌تواند توضیح دهد که چرا کودکانی که از نهادها با تشخیص شکل بازداری‌شدهٔ اختلال دلبستگی واکنشی می‌آیند، تقریباً همواره در ادامه شکل‌گیری رفتار دلبستگی نسبت به مراقبان خوب را نشان می‌دهند. با این حال، کودکانی که شکل بازداری‌شده را در پیِ غفلت و تغییرات مکررِ مراقب تجربه کرده‌اند، هنگام قرار گرفتن در خانواده‌ها این شکل را برای مدت بسیار طولانی‌تری ادامه می‌دهند.

افزون بر این، رشد نظریهٔ ذهن در تحول هیجانی نقش دارد. نظریهٔ ذهن تواناییِ دانستن این است که تجربهٔ دانش و نیت در پسِ کنش‌های انسانی—مانند حالت‌های چهره—قرار دارد. هرچند گزارش شده است که نوزادان بسیار خردسال پاسخ‌های متفاوتی به انسان‌ها نسبت به اشیای غیرانسانی نشان می‌دهند، نظریهٔ ذهن نسبتاً تدریجی رشد می‌کند و احتمالاً حاصل تعاملات قابل پیش‌بینی با بزرگسالان است. با این حال، پیش از آنکه ارتباط دوسویه از طریق نگاه یا ژست‌های دیگر—چنان‌که در هفت تا نه‌ماهگی رخ می‌دهد—امکان‌پذیر شود، باید سطحی از این توانایی وجود داشته باشد. برخی اختلال‌های عصب‌رشدی، مانند اوتیسم، به فقدان کارکردهای ذهنیِ زیربنای نظریهٔ ذهن نسبت داده شده‌اند. ممکن است فقدان مادرزادیِ این توانایی، یا کمبود تجربه با مراقبانی که به شیوه‌ای قابل پیش‌بینی ارتباط برقرار می‌کنند، زیربنای رشد اختلال دلبستگی واکنشی باشد.

## تشخیص
روش‌های ارزیابیِ شناخته‌شده برای سنجش سبک‌های دلبستگی، دشواری‌ها یا اختلال‌ها شامل روش موقعیت ناآشنا (ماری ایونزورث) است، همچنین روش جدایی و دیدار دوباره و «ارزیابی دلبستگیِ پیش‌دبستانی» (Preschool Assessment of Attachment; "PAA»)، «ثبت مشاهده‌ایِ محیط مراقبتی» (Observational Record of the Caregiving Environment; "ORCE") و مرتب‌سازی کیوِ دلبستگی (Attachment Q-sort; "AQ-sort").
پژوهش‌های جدیدتر همچنین از مصاحبهٔ اختلال‌های دلبستگی یا «DAI» استفاده می‌کنند که توسط اسمایک و زینا (۱۹۹۹) توسعه یافته است. این ابزار یک مصاحبهٔ نیمه‌ساختاریافته است که برای اجرا توسط بالینگران و خطاب به مراقبان طراحی شده است. این مصاحبه ۱۲ مؤلفه را پوشش می‌دهد، از جمله: داشتن یک بزرگسالِ متمایز و ترجیح‌داده‌شده، جستجوی آرامش هنگام پریشانی، پاسخ‌دادن به آرامش وقتی ارائه می‌شود، هم‌کنشی اجتماعی و هیجانیِ دوسویه، تنظیم هیجان، بازگشت و وارسی پس از دورشدن از مراقب، احتیاط در برابر بزرگسالان ناآشنا، تمایل به رفتن همراه با افراد نسبتاً غریبه، رفتارهای خودبه‌خطرانداز، چسبندگیِ افراطی، هشیاری/اطاعتِ بیش‌ازحد، و وارونگی نقش.

### رده‌بندی

آی‌سی‌دی-۱۰ «اختلال دلبستگی واکنشیِ کودکی» را توصیف می‌کند که با نام اختلال دلبستگی واکنشی شناخته می‌شود، و همچنین «اختلالِ بازداری‌نشدهٔ کودکی» را که کمتر شناخته شده و با عنوان DAD از آن یاد می‌شود. راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی نیز «اختلال دلبستگی واکنشیِ نوزادی یا اوایل کودکی» را شرح می‌دهد و آن را به دو زیرگونه تقسیم می‌کند: نوع بازداری‌شده و نوع بازداری‌نشده که هر دو با عنوان اختلال دلبستگی واکنشی شناخته می‌شوند. این دو نظام رده‌بندی شباهت‌های زیادی با یکدیگر دارند و هر دو شامل موارد زیر هستند:
* اختلال شدید و نامتناسب با سطح رشدی در روابط اجتماعی در اغلب موقعیت‌ها،
* این اختلال صرفاً با تأخیر رشدی توضیح داده نمی‌شود و معیارهای اختلال‌های فراگیر رشد را برآورده نمی‌کند،
* آغاز پیش از پنج‌سالگی،
* نیازمند سابقه‌ای از غفلت قابل‌توجه،
* و فقدان ضمنیِ یک چهرهٔ دلبستگیِ قابل‌شناسایی و ترجیح‌داده‌شده.

آی‌سی‌دی-۱۰ در تشخیص خود، افزون بر غفلت، سوءاستفاده و آسیب‌های روان‌شناختی و جسمی را نیز در نظر می‌گیرد. این موضوع تا حدی بحث‌برانگیز است، زیرا نوعی «ارتکاب» محسوب می‌شود نه «ترک فعل»، و نیز از آن رو که سوءاستفاده به‌تنهایی الزاماً به اختلال دلبستگی منجر نمی‌شود.

شکل بازداری‌شده به‌صورت «ناتوانی در آغاز یا پاسخ‌دادن … به اغلب تعامل‌های اجتماعی، که با پاسخ‌های بیش‌ازحد بازداری‌شده آشکار می‌شود» توصیف شده است؛ در این حالت، چنین نوزادانی در زمان تهدید، هشدار یا پریشانی در پیِ آرامش نمی‌روند و آن را نمی‌پذیرند و بدین‌ترتیب در حفظ «مجاورت» —که یکی از عناصر اساسی رفتار دلبستگی است—ناکام می‌مانند. در مقابل، شکل بازداری‌نشده با «اجتماعی‌بودن بی‌تمایز … صمیمیت افراطی با افراد نسبتاً غریبه» (DSM-IV-TR) شناخته می‌شود و ازاین‌رو نشان‌دهندهٔ فقدان «اختصاص‌مندی» است که دومین عنصر بنیادی رفتار دلبستگی به‌شمار می‌رود. توصیف‌های آی‌سی‌دی-۱۰ با این تعاریف قابل مقایسه‌اند. اصطلاح‌های «بازداری‌نشده» و «بازداری‌شده» در زمینهٔ اختلال دلبستگی متضاد یکدیگر نیستند و می‌توانند در یک کودک به‌طور هم‌زمان وجود داشته باشند. شکل بازداری‌شده گرایش بیشتری به بهبود در حضور یک مراقب مناسب دارد، در حالی که شکل بازداری‌نشده پایدارتر است.

اگرچه بروز اختلال دلبستگی واکنشی احتمالاً پس از مراقبتِ غافلانه یا آزاردهنده رخ می‌دهد، نباید صرفاً بر این اساس تشخیص خودکار داده شود، زیرا کودکان می‌توانند علی‌رغم سوءاستفاده و غفلت شدید، دلبستگی‌ها و روابط اجتماعیِ پایدار شکل دهند. سوءاستفاده می‌تواند همراه با عوامل لازم دیگر رخ دهد، اما به‌تنهایی توضیح‌دهندهٔ اختلال دلبستگی نیست. تجربه‌های سوءاستفاده با شکل‌گیری دلبستگی آشفته مرتبط‌اند؛ حالتی که در آن کودک یک مراقب آشنا را ترجیح می‌دهد، اما به شکلی غیرقابل پیش‌بینی و تا حدی نامعمول به او پاسخ می‌دهد. در چارچوب رده‌بندی‌های رسمی، آشفته‌بودن دلبستگی یک عامل خطر به‌شمار می‌رود، اما خود به‌تنهایی یک اختلال دلبستگی محسوب نمی‌شود. افزون بر این، هرچند اختلال‌های دلبستگی معمولاً در بافت برخی نهادها، تغییرات مکررِ مراقب اصلی، یا وجود مراقبان اصلیِ قابل‌شناساییِ به‌شدت غافل که به‌طور پایدار نیازهای بنیادی دلبستگی کودک را نادیده می‌گیرند رخ می‌دهند، اما همهٔ کودکانی که در چنین شرایطی پرورش می‌یابند دچار اختلال دلبستگی نمی‌شوند.

## درمان
برنامه‌های پیشگیری و رویکردهای درمانی رایج و متعددی برای اختلال دلبستگی، مشکلات دلبستگی و خلق‌وخو یا رفتارهایی که در چارچوب نظریه دلبستگی بالقوه مسئله‌ساز تلقی می‌شوند وجود دارد. همهٔ این رویکردها برای نوزادان و کودکان خردسال بر افزایش پاسخ‌گویی و حساسیتِ مراقب تمرکز دارند، یا اگر این امر ممکن نباشد، بر تغییر مراقب.
از جملهٔ این رویکردها می‌توان به «مشاهده، انتظار و شگفتی»، دست‌کاری پاسخ‌گویی حساسانه، «راهنمایی تعامل» تعدیل‌شده، «روان‌درمانی والد–کودک در پیش‌دبستان»، «دایرهٔ امنیت»، «دلبستگی و جبران زیستی–رفتاری» (ABC), «مداخلهٔ نیواورلئان»، و «روان‌درمانی والد–کودک» اشاره کرد. دیگر روش‌های درمانی شناخته‌شده شامل «درمان رشدی، تفاوت‌های فردی و مبتنی بر رابطه» (DIR) — که با نام «فلور تایم» نیز شناخته می‌شود — به‌وسیلهٔ استنلی گرینسپان است، هرچند DIR عمدتاً برای درمان اختلال‌های فراگیر رشد به کار می‌رود. برخی از این رویکردها، مانند رویکرد پیشنهادشده توسط دوزیر، وضعیت دلبستگیِ مراقب بزرگسال را عاملی مهم در شکل‌گیری پیوند هیجانی میان بزرگسال و کودک می‌دانند. این موضوع شامل والدین سرپرست نیز می‌شود، زیرا کودکانی که تجربه‌های دلبستگی نامطلوب داشته‌اند، اغلب با وجود مراقبت «هنجاری»، از طریق رفتارهای دلبستگی خود پاسخ‌های مناسب را از مراقبان برنمی‌انگیزند.

درمان اختلال دلبستگی واکنشی در کودکان معمولاً شامل ترکیبی از درمان، مشاوره و آموزش والدگری است. این مداخلات باید به‌گونه‌ای طراحی شوند که اطمینان حاصل شود کودک در محیطی امن زندگی می‌کند، بتواند تعاملات مثبت با مراقبان خود شکل دهد و روابطش با همسالان بهبود یابد.

دارودرمانی می‌تواند برای درمان وضعیت‌های مشابه، مانند افسردگی، اضطراب یا بیش‌فعالی، به کار رود، اما برای اختلال دلبستگی واکنشی راه‌حل سریع و قطعی وجود ندارد. پزشک کودکان ممکن است یک برنامهٔ درمانی پیشنهاد کند که شامل ترکیبی از درمان خانوادگی، مشاورهٔ روان‌شناختی فردی، بازی‌درمانی، خدمات آموزش ویژه و کلاس‌های مهارت‌های والدگری باشد.

## تشخیص‌ها و درمان‌های شبه‌علمی
در نبودِ معیارهای تشخیصیِ به‌طور رسمی به‌رسمیت‌شناخته‌شده، و فراتر از دامنهٔ بحث دربارهٔ مجموعهٔ گسترده‌تری از معیارها که در بالا بررسی شد، اصطلاح «اختلال دلبستگی» به‌طور فزاینده‌ای از سوی بالینگران برای اشاره به طیف وسیع‌تری از کودکانی به کار رفته است که رفتارشان ممکن است تحت تأثیر نبودِ یک چهرهٔ دلبستگیِ اولیه، وجود رابطهٔ دلبستگیِ به‌شدت ناسالم با مراقب اصلی، یا گسست در رابطهٔ دلبستگی قرار گرفته باشد. هرچند پژوهشی که دقت تشخیصی را بررسی کند وجود ندارد، نگرانی‌هایی دربارهٔ احتمال بیش‌تشخیصی بر پایهٔ فهرست‌های کلی و «تصویرهای لحظه‌ای» ابراز شده است. این شکل از درمان—شامل تشخیص و شیوه‌های والدگریِ همراه آن—از نظر علمی اعتبارسنجی نشده است و نه بخشی از روان‌شناسی جریان اصلی به‌شمار می‌آید و نه، برخلاف نامش، مبتنی بر نظریه دلبستگی تلقی می‌شود؛ بلکه با آن ناسازگار دانسته می‌شود. این مداخلات به‌عنوان مداخلاتی بالقوه آزاردهنده و شبه‌علمی توصیف شده‌اند که به پیامدهای تراژیک برای کودکان انجامیده‌اند.

یکی از ویژگی‌های رایج این نوع تشخیص در چارچوب درمان دلبستگی استفاده از فهرست‌های گسترده‌ای از «علائم» است که بسیاری از رفتارهایی را شامل می‌شود که احتمالاً پیامد غفلت یا سوءاستفاده‌اند، اما نه به دلبستگی مربوط‌اند و نه حتی به هیچ اختلال بالینی مشخصی. این فهرست‌ها به‌عنوان «به‌طرزی افراطی فراگیر» توصیف شده‌اند. کارگروه انجمن حرفه‌ای آمریکایی پیشگیری از کودک‌آزاری (۲۰۰۶) نمونه‌هایی از این فهرست‌ها ارائه می‌دهد که حوزه‌های متعددی را دربر می‌گیرند؛ از برخی عناصر در معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی گرفته تا رفتارهای کاملاً غیراختصاصی مانند تأخیرهای رشدی، رفتارهای مخرب، امتناع از تماس چشمی، بی‌رحمی نسبت به حیوانات و خواهر و برادرها، فقدان تفکر علت و معلولی، اشتغال ذهنی با آتش، خون و صحنه‌های خشن، روابط ضعیف با همسالان، دزدی، دروغ‌گویی، فقدان وجدان، پرسش‌های بی‌معنای مداوم یا پرحرفیِ بی‌وقفه، کنترل تکانهٔ ضعیف، الگوهای گفتاری غیرعادی، تلاش برای کنترل همه‌چیز، و انبارکردن یا پرخوری. برخی از این چک‌لیست‌ها حتی پیشنهاد می‌کنند که در میان نوزادان، «ترجیح‌دادن پدر به مادر» یا «تمایل به گرفتن شیشهٔ شیر در اسرع وقت» نشانهٔ مشکلات دلبستگی است. کارگروه یادشده نگرانی خود را از این بابت ابراز می‌کند که «نرخ‌های بالای تشخیص‌های مثبت کاذب و منفی کاذب عملاً قطعی است» و اینکه «انتشار چنین فهرست‌هایی در وبگاه‌هایی که هم‌زمان به‌عنوان ابزار بازاریابی عمل می‌کنند، ممکن است بسیاری از والدین یا دیگران را به‌اشتباه به این نتیجه برساند که کودکانشان دچار اختلال دلبستگی هستند».

همچنین تنوع قابل‌توجهی از درمان‌ها برای اختلال‌های دلبستگیِ ادعایی وجود دارد که بر پایهٔ رویکرد جایگزینِ بحث‌برانگیزِ یادشده در بالا تشخیص داده می‌شوند و عموماً با عنوان درمان دلبستگی شناخته می‌شوند. این درمان‌ها شواهد علمی اندک یا هیچ شواهدی ندارند و از گفتاردرمانی یا بازی‌درمانی تا شکل‌های افراطی‌تری از فنون جسمانی و اجبارآمیز را دربر می‌گیرند؛ که شناخته‌شده‌ترین آن‌ها درمان نگه‌داری، باززایشی (درمان دلبستگی), کاهش خشم و مدل اورگرین هستند. به‌طور کلی، این درمان‌ها متوجه کودکانی هستند که به فرزندخواندگی پذیرفته شده‌اند یا تحت سرپرستی قرار دارند و هدفشان ایجاد دلبستگی به مراقبان جدید است. منتقدان بر این باورند که این درمان‌ها بر نسخهٔ پذیرفته‌شده‌ای از نظریهٔ دلبستگی مبتنی نیستند. بنیان نظری آن‌ها به‌طور کلی ترکیبی از پس‌روی در درمان و کاتارسیس است، همراه با روش‌های والدگری که بر فرمان‌بری و کنترل والدین تأکید دارند. این درمان‌ها به‌جای مراقب، بر تغییر کودک تمرکز دارند. برآورد می‌شود که دست‌کم شش کودک در نتیجهٔ شکل‌های اجبارآمیزترِ این درمان‌ها و به‌کارگیری روش‌های والدگریِ همراه آن‌ها جان باخته‌اند.

دو مورد از شناخته‌شده‌ترین پرونده‌ها مربوط به کندیس نیومیکر در سال ۲۰۰۱ و خانوادهٔ مایکل و شارن گراول در فاصلهٔ سال‌های ۲۰۰۳ تا ۲۰۰۵ است. پس از بازتاب‌های رسانه‌ایِ مرتبط، برخی از طرفداران درمان دلبستگی شروع به تغییر دیدگاه‌ها و رویه‌های خود کردند تا خطر بالقوه برای کودکان کاهش یابد. این تغییر ممکن است با انتشار گزارش یک کارگروه دربارهٔ این موضوع در سال ۲۰۰۶—که به سفارش انجمن حرفه‌ای آمریکایی پیشگیری از کودک‌آزاری تهیه شده بود و تا حد زیادی درمان دلبستگی را نقد می‌کرد—شتاب گرفته باشد، هرچند این رویه‌ها همچنان ادامه دارند. در سال ۲۰۰۷، «اَتَچ» —سازمانی که در اصل توسط درمانگران دلبستگی تأسیس شده بود—به‌طور رسمی یک «گزارش موضعی» را تصویب کرد که در آن مخالفت قاطع خود را با رویه‌های اجبارآمیز در درمان و والدگری اعلام می‌کرد.

## جستارهای وابسته
* اختلال دلبستگی واکنشی
* ناترازی هیجانی
* جان بالبی

## پانویس

## منابع

* Ainsworth. Mary D. , Blehar, M. , Waters, E. , &b Wall, S. (1978). *Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation.* Lawrence Erlbaum Associates. .
* American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)(2005). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Reactive Attachment Disorder of Infancy and Early Childhood. (PDF). Boris, N. & Zeanah, C. *Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Nov; 44:1206–1219* (Guideline at  https://web.archive.org/web/20080917132424/http://guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7012&nbr=4221)
* 
* 
* 
* 
* Bowlby J [1969] 2nd edition (1999). *Attachment, Attachment and Loss* (vol. 1), New York: Basic Books. ; NLM 8412414.  (pbk). .
* Bretherton, I. and Munholland, K. , A. (1999). Internal Working Models in Attachment Relationships: A Construct Revisited. In Cassidy, J. and Shaver, P. , R. (eds.) *Handbook of Attachment: Theory, Research and Clinical Applications.*.pp. 89–111. Guilford Press .
* 
* 
* Cooper, G. , Hoffman, K. , Powell, B. and Marvin, R. (2007). The Circle of Security Intervention; differential diagnosis and differential treatment. In Berlin, L.J. , Ziv, Y. , Amaya-Jackson, L. and Greenberg, M.T. (eds.) *Enhancing Early Attachments; Theory, research, intervention, and policy.* The Guilford Press. Duke series in Child Development and Public Policy. pp 127–151. .
* 
* Dozier, M. , Lindheim, O. and Ackerman, J. , P. 'Attachment and Biobehavioral Catch-Up: An intervention targeting empirically identified needs of foster infants'. In Berlin, L.J. , Ziv, Y. , Amaya-Jackson, L. and Greenberg, M.T. (eds) *Enhancing Early Attachments; Theory, research, intervention, and policy* The Guilford press. Duke series in Child Development and Public Policy. pp 178 – 194. (2005)  (pbk)
* Interdisciplinary Council on Developmental & Learning Disorders. (2007). Dir/floortime model.
* 
* Larrieu, J.A. , & Zeanah, C.H. (2004). Treating infant-parent relationships in the context of maltreatment: An integrated, systems approach. In A.Saner, S. McDonagh, & K. Roesenblaum (eds.) *Treating parent-infant relationship problems * (pp. 243–264). New York: Guilford Press 
* 
* Lieberman, A.F. , Silverman, R. , Pawl, J.H. (2000). Infant-parent psychotherapy. In C.H. Zeanah, Jr. (ed.) *Handbook of infant mental health* (2nd ed.) (p. 432). New York: Guilford Press. 
* Main, M. and Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure disorganized/disoriented attachment pattern: procedures, findings and implications for the classification of behavior. In T. Braxelton and M.Yogman (eds) Affective development in infancy, (pp. 95–124). Norwood, NJ: Ablex 
* Main, M. and Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M. Greenberg, D. Cicchetti and E. Cummings (eds) Attachment in the preschool years: Theory, research and intervention, (pp. 121–160). Chicago: University of Chicago Press. .
* Mercer, J. , Sarner, L. , & Rosa, L. (2003). *Attachment therapy on trial: The torture and death of Candace Newmaker.* Westport, CT: Praeger Publishers/Greenwood Publishing Group, Inc. 
* Mercer, J (2006) *Understanding Attachment: Parenting, child care and emotional development*. Westport, CT: Praeger 
* Marvin, R. , Cooper, G. , Hoffman, K. and Powell, B. The Circle of Security project: Attachment-based intervention with caregiver – pre-school child dyads. *Attachment & Human Development* Vol 4 No ۱ آوریل ۲۰۰۲ ۱۰۷–۱۲۴.
* 
* 
* Prior, V. , Glaser, D. Understanding Attachment and Attachment Disorders: Theory, Evidence and Practice (2006). Child and Adolescent Mental Health Series. Jessica Kingsley Publishers London  
* Schechter, D.S. , Willheim, E. (2009). Disturbances of attachment and parental psychopathology in early childhood. Infant and Early Childhood Mental Health Issue. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, 18(3), 665–687.
* Smyke, A. and Zeanah, C. (1999). Disturbances of Attachment Interview. Available on the Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry website at http://www.jaacap.com/pt/re/jaacap/home.htm;jsessionid=H5QGQZ70p3VqMFJnGb5k207f5McynvWT1XQGv9hVxnDCPm4kp9Y1!901085598!181195628!8091!-1
* 
* 
* 
* 
* Waters, E. and Deane, K (1985). Defining and assessing individual differences in attachment relationships: Q-methodology and the organization of behavior in infancy and early childhood. In I. Bretherton and E. Waters (Eds) *Growing pains of attachment theory and research: Monographs of the Society for Research in Child Development* 50, Serial No. 209 (1–2), 41–65 http://www.eric.ed.gov/ERICWebPortal/custom/portlets/recordDetails/detailmini.jsp?_nfpb=true&_&ERICExtSearch_SearchValue_0=EJ334806&ERICExtSearch_SearchType_0=no&accno=EJ334806
* 
* Zeanah, C. , H. and Smyke, A. , T. "Building Attachment Relationships Following Maltreatment and Severe Deprivation" In Berlin, L. , J. , Ziv, Y. , Amaya-Jackson, L. and Greenberg, M. , T. *Enhancing Early Attachments; Theory, research, intervention, and policy* The Guilford Press, 2005 pps 195-216  (pbk)

## برای مطالعهٔ بیشتر

* Mills, Jon. (2005). *Treating Attachment Pathology.* Lanham, MD: Aronson/Rowman & Littlefield. 
* Holmes, J (2001). *The Search for the Secure Base*. Philadelphia: Brunner-Routledge. 
* Cassidy, J; Shaver, P (eds.) (1999). *Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications*. New York: Guilford Press. .
* Zeanah, CH (ed.) (1993). *Handbook of Infant Mental Health*. New York: Guilford Press. 
* Bowlby, J (1988). *A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development*. London: Routledge; New York: Basic Books. .

رده:اختلال‌های اضطراب
رده:اختلال‌های روانی کودکان
رده:اختلال‌های وابسته به استرس
رده:تکوین انسان
رده:فرزندخواندگی، تغذیه، مراقبت از یتیم و تغییرمکان
رده:نظریه دلبستگی