نورالژی پس از هریس

**نورالژی پس‌از هرپس**  به اختصار **PHN**، نوعی درد نوروپاتیکی است که به دلیل آسیب به عصب محیطی ناشی از فعالیت مجدد ویروس واریسلا زوستر (هرپس زوستر، که همچنین با نام زونا شناخته می‌شود) رخ می‌دهد. PHN به دردی گفته می‌شود که در توزیع درماتومی رخ می‌دهد و حداقل ۹۰ روز پس‌از شیوع هرپس زوستر ادامه پیدا می‌کند. انواع مختلفی از درد ممکن است با PHN همراه باشد، از جمله درد سوزشی پیوسته، اپیزودهایی از درد شدید تیرکِشنده یا شبیه شوک الکتریکی، و حساسیت زیاد به لمس ملایم که در حالت عادی دردناک نیست یا به محرک‌های دردناک. همچنین ممکن است فرد دچار حس‌های غیرعادی و خارش شود.

نورالژی پس‌از هرپس شایع‌ترین عارضه طولانی‌مدت هرپس زوستر است و تقریباً در ۲۰٪ از بیماران مبتلا به زونا رخ می‌دهد. عوامل خطر برای PHN عبارتند از سن بالا، پرودروم یا بثورات پوستی شدید، درد حاد و شدید زوستر، درگیری چشمی، سرکوب سیستم ایمنی، و بیماری‌های مزمن مانند دیابت شیرین و لوپوس. درد ناشی از نورالژی پس‌از هرپس می‌تواند بسیار شدید و ناتوان‌کننده باشد. هیچ درمانی که روند بیماری را تغییر دهد، وجود ندارد و مدیریت بیماری در درجه اول با هدف کنترل نشانه‌ها صورت می‌گیرد. سطح کیفیت زندگی در افراد مبتلا اغلب کاهش می‌یابد.

واکسیناسیون زونا تنها راه محافظت بزرگسالان در برابر زونا و نورالژی پس‌از هرپس است، و واکسن شینگریکس تا ۹۰٪ در برابر نورالژی پس‌از هرپس محافظت ایجاد می‌کند. واکسن آبله‌مرغان برای نوزادان به منظور پیشگیری از آبله‌مرغان تأیید شده است، این واکسن همچنین در برابر PHN ناشی از عفونت هرپس زوستر محافظت ایجاد می‌کند.

## بررسی اجمالی

نورالژی پس‌از هرپس (PHN) درد نوروپاتیکی است که به دلیل آسیب به عصب محیطی ناشی از فعالیت مجدد ویروس واریسلا زوستر (هرپس زوستر، که همچنین با نام زونا شناخته می‌شود) رخ می‌دهد. در حالت تیپیکال، درد عصبی (نورالژی) به ناحیه‌ای از پوست که توسط یک عصب حسی واحد عصب‌دهی می‌شود، محدود می‌گردد که به عنوان درماتوم شناخته می‌شود. PHN به‌عنوان درد عصبی درماتومی تعریف می‌شود که بیش از ۹۰ روز پس‌از شیوع هرپس زوستر در همان درماتوم ادامه می‌یابد. چندین نوع درد ممکن است با PHN رخ دهد، از جمله درد سوزشی پیوسته، اپیزودهایی از درد شدید تیرکِشنده یا شبیه شوک الکتریکی، و حساسیت زیاد به لمس ملایم که در حالت عادی دردناک نیست (آلودینی مکانیکی) یا به محرک‌های دردناک (هیپرآلژزی). همچنین ممکن است فرد دچار حس‌های غیرعادی و خارش شود.

گمان می‌رود درد عصبی ناشی از PHN از آسیب به عصب محیطی نشات بگیرد که تحت تأثیر فعالیت مجدد ویروس واریسلا زوستر قرار گرفته است. PHN معمولاً زمانی آغاز می‌شود که تاول‌های هرپس زوستر خشک شده و شروع به بهبودی می‌کنند، اما می‌تواند در غیاب هرپس زوستر نیز شروع شود - که به این حالت زوستر سین هرپت گفته می‌شود.

هیچ درمانی وجود ندارد که سیر بیماری PHN را تغییر دهد؛ بنابراین، کنترل نشانه‌های فرد مبتلا هدف اصلی درمان است. داروهایی که روی پوست مالیده می‌شوند مانند کپسایسین یا بی‌حس‌کننده‌های موضعی (مثلا لیدوکائین) برای درد خفیف استفاده می‌شوند و می‌توانند در ترکیب با داروهای خوراکی برای درد متوسط تا شدید استفاده شوند. همچنین داروهای ضدتشنج خوراکی مانند گاباپنتین و پرگابالین برای درمان PHN تأیید شده‌اند. داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای درد PHN را کاهش می‌دهند، اما استفاده از آنها به دلیل عوارض جانبی محدود است. داروهای اوپیوئیدی به‌طور کلی برای درمان توصیه نمی‌شوند، مگر در شرایط خاص. به دلیل شواهد متناقض در مورد کارآمدی و نگرانی در مورد احتمال سوءمصرف مواد و اعتیاد، در چنین مواردی باید یک متخصص درد در مراقبت از بیمار مشارکت داشته باشد.

واکسیناسیون زونا تنها راه محافظت بزرگسالان در برابر زونا و نورالژی پس‌از هرپس است، و واکسن شینگریکس تا ۹۰٪ در برابر نورالژی پس‌از هرپس محافظت ایجاد می‌کند. واکسن آبله‌مرغان برای نوزادان به منظور پیشگیری از آبله‌مرغان تأیید شده است، این واکسن همچنین در برابر PHN ناشی از عفونت هرپس زوستر محافظت ایجاد می‌کند.

PHN شایع‌ترین عارضه طولانی‌مدت هرپس زوستر است. بروز و شیوع PHN به دلیل تعاریف متفاوت، نامشخص است. تقریباً ۲۰٪ از افرادی که به هرپس زوستر مبتلا می‌شوند، سه ماه پس‌از اولین اپیزود هرپس زوستر، درد را در ناحیه آسیب‌دیده گزارش می‌کنند و ۱۵٪ از افراد نیز به‌طور مشابه همین درد را دو سال پس‌از بثورات پوستی ناشی از هرپس زوستر گزارش می‌دهند. از آنجایی که هرپس زوستر به دلیل فعالیت مجدد ویروس واریسلا زوستر رخ می‌دهد و احتمال وقوع آن با ضعف سیستم ایمنی بیشتر است، هم هرپس زوستر و هم PHN در افراد مسن بیشتر دیده می‌شود. عوامل خطر PHN شامل سن بالا، پرودروم یا بثورات پوستی شدید، درد حاد و شدید زوستر، درگیری چشمی، سرکوب سیستم ایمنی و بیماری‌های مزمن مانند دیابت شیرین و لوپوس است. PHN اغلب بسیار دردناک است و می‌تواند بسیار ناتوان‌کننده باشد. کاهش سطح کیفیت زندگی در افراد مبتلا به این بیماری اغلب دیده می‌شود.

## علائم و نشانه‌ها
نشانه‌ها:
* با بهبود بثورات هرپس زوستر، دردی که به مدت سه ماه یا بیشتر ادامه یابد، به‌عنوان نورالژی پس‌از هرپس تعریف می‌شود.
* این درد متغیر است، از ناراحتی تا بسیار شدید، و ممکن است به‌صورت درد سوزشی، ضربان‌دار یا آزارنده توصیف شود.

علائم:
* ناحیه‌ای که قبلاً به هرپس زوستر مبتلا بوده، ممکن است شواهد از اسکار پوستی را نشان دهد..
* حس در نواحی درگیر ممکن است تغییر کند و به‌صورت افزایش یا کاهش حساسیت بروز یابد.
* همچنین در موارد نادر، اگر اعصاب درگیر، حرکت عضلات را نیز کنترل کنند، بیمار ممکن است ضعف عضلانی، لرزش یا فلج را نیز تجربه کند.

## پاتوفیزیولوژی
تصور می‌شود نورالژی پس‌از هرپس به دلیل آسیب عصبی ناشی از هرپس زوستر باشد. این آسیب باعث می‌شود اعصاب ناحیه درماتومیک آسیب‌دیده پوست، سیگنال‌های الکتریکی غیرطبیعی به مغز ارسال کنند. این سیگنال‌ها ممکن است درد شدیدی را منتقل کنند که ماه‌ها، سال‌ها یا تا آخر عمر باقی بمانند یا عود کنند.

یک عامل کلیدی در انعطاف‌پذیری عصبیِ که زیربنای درد نوروپاتیک است، تغییر بیان ژنی در نورون‌های حسی گانگلیون ریشه پشتی است. آسیب به اعصاب حسی باعث ایجاد تغییرات نوروشیمیایی، فیزیولوژیکی و آناتومیکی در نورون‌های آوران و مرکزی می‌شود از جمله جوانه‌زنی پایانه‌های آوران و از بین رفتن نورون‌های بینابینی مهاری. پس‌از آسیب عصبی، تجمع کانال سدیم باعث تحریک‌پذیری بیش‌ازحد شده و کاهش تنظیم کانال Nav1,8 مقاوم به TTX (ویژه نورون‌های حسی، SNS1) و افزایش تنظیم کانال‌های Nav1,3 حساس به TTX (نوع III مغز) و TRPV1 رخ می‌دهد. این تغییرات به افزایش تحریک‌پذیری وابسته به گیرنده گلوتامات N-متیل-D-آسپارتیک اسید در نورون‌های شاخ خلفی نخاع کمک می‌کنند و به سمت همان طرف (آسیب‌دیده) محدود می‌شوند. ترکیبی از این عوامل می‌تواند در ایجاد درد نوروپاتیک ناشی از نورالژی پس‌از هرپس نقش داشته باشد.

## تشخیص
مطالعات آزمایشگاهی:
* معمولاً هیچ کار آزمایشگاهی لازم نیست.
* نتایج ارزیابی مایع مغزی‌نخاعی در ۶۱٪ موارد، غیرطبیعی است.
** پلئوسیتوز در ۴۶٪، افزایش پروتئین در ۲۶٪ و VZV DNA در ۲۲٪ مشاهده شد.
* این یافته‌ها سیر بالینی نورالژی پس‌از هرپس را پیش‌بینی نمی‌کنند.
* در مواردی که تشخیص بالینی دشوار است، می‌توان از کشت ویروسی یا رنگ‌آمیزی ایمونوفلورسانس برای تمایز هرپس سیمپلکس از هرپس زوستر استفاده کرد.
* آنتی‌بادی‌های هرپس زوستر قابل اندازه‌گیری هستند. برای تأیید تشخیص هرپس زوستر تحت‌بالینی (زوستر سین هرپت) از افزایش ۴ برابری استفاده شده است. بااین‌حال، افزایش تیتر ثانویه به دلیل مواجهه با ویروس به جای فعالیت مجدد آن را نمی‌توان منتفی دانست.

مطالعات تصویربرداری:
* ضایعات مربوط به هرپس زوستر که در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی دیده شدند، در ۵۶٪ از بیماران در ساقه مغز و طناب نخاعی گردنی مشاهده شد.
* سه ماه پس‌از شروع هرپس زوستر، ۵۶٪ از بیماران که تصاویر غیرطبیعی در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی داشتند، به نورالژی پس‌از هرپس مبتلا شدند.
* از میان هفت بیماری که هیچ ضایعه مرتبط با هرپس زوستر در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی نداشتند، هیچ‌کدام درد باقی‌مانده نداشتند.

## رویکرد پیشگیرانه

### پیشگیری اولیه
واکسیناسیون زونا تنها راه محافظت بزرگسالان در برابر زونا و نورالژی پس‌از هرپس است و دو واکسن برای استفاده در افراد بالای ۵۰ سال تأیید شده است. واکسن زوستر شینگریکس تا ۹۰٪ در برابر نورالژی پس‌از هرپس محافظت ایجاد می‌کند و از سال ۲۰۱۷ در بسیاری از کشورها مورد استفاده قرار گرفته است. واکسن قبلی زوستاواکس، محافظت کمتری در برابر زونا و PHN ایجاد می‌کند.

واکسن واریسلا برای نوزادان جهت پیشگیری از آبله‌مرغان تأیید شده است، این واکسن همچنین در برابر PHN ناشی از عفونت هرپس زوستر محافظت ایجاد می‌کند. واکسیناسیون، بروز کلی فعالیت مجدد ویروس را کاهش می‌دهد و همچنین در صورت فعالیت مجدد، شدت پیشرفت بیماری و بروز PHN را نیز کاهش می‌دهد.

### پیشگیری ثانویه
متاآنالیز کاکرین در سال ۲۰۱۳ از ۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که داروهای ضدویروسی خوراکی را با هدف پیشگیری از نورالژی پس‌از هرپس در افراد دارای سیستم ایمنی سالم مورد بررسی قرار داده بودند و این داروها طی ۷۲ ساعت پس‌از شروع بثورات هرپس زوستر تجویز شده بودند، هیچ تفاوت معنی‌داری میان دارونما و آسیکلوویر پیدا نکرد. علاوه‌بر این، در تنها کارآزمایی بالینی‌ای که در این متاآنالیز وارد شده بود و دارونما را با درمان فام‌سیکلوویر خوراکی تجویزشده طی ۷۲ ساعت آغازین بثورات HZ مقایسه می‌کرد، هیچ تفاوت معنی‌داری در پیشگیری از بروز PHN یافت نشد. مطالعاتی که از درمان با والاسیکلوویر استفاده کرده بودند، وارد متاآنالیز نشدند. PHN به‌عنوان درد در محل بثورات درماتومیک پس‌از گذشت ۱۲۰ روز از زمان شروع بثورات پوستی تعریف شد و بروز آن در ۱، ۴ و ۶ ماه پس‌از شروع این بثورات ارزیابی گردید. به بیمارانی که پس‌از شروع بثورات پوستی، عوامل ضدویروسی خوراکی برایشان تجویز می‌شود، باید اطلاع داده شود که احتمال ابتلای آنها به PHN با افرادی که عوامل ضدویروسی خوراکی مصرف نمی‌کنند، تفاوتی ندارد.

## درمان
درد ناشی از نورالژی پس‌از هرپس می‌تواند بسیار شدید باشد و نیاز به درمان فوری دارد. هیچ درمانی که روند بیماری را تغییر دهد، وجود ندارد و مدیریت بیماری در درجه اول با هدف کنترل نشانه‌ها انجام می‌شود.

### داروها
#### داروهای موضعی
اگر درد ناشی از PHN خفیف باشد، می‌توان از داروهای موضعی به‌تنهایی استفاده کرد، یا اگر درد متوسط تا شدید باشد، از ترکیب آنها با داروهای خوراکی استفاده می‌شود. داروهای موضعی رایج برای PHN شامل کپسایسین با دوز پائین (۰٫۰۷۵٪) و دوز بالا (۸٪) و بی‌حس‌کننده‌هایی مانند پچ لیدوکائین است. پچ لیدوکائین (با غلظت ۵٪) در ایالات متحده و اروپا برای درمان PHN تأیید شده‌اند، اگرچه شواهد حمایت‌کننده از کاربرد آنها محدود است. یک متاآنالیز از چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با دارونما نشان داد که از هر دو نفر که با لیدوکائین موضعی درمان شده‌اند، درد مرتبط با PHN در یک نفر حداقل ۵۰٪ کاهش داشته است (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان = ۲).

کپسایسین با دوز پائین ممکن است برای کاهش درد مرتبط با PHN مفید باشد، اما استفاده از آن به دلیل عوارض جانبی (قرمزی و احساس سوزش یا گزگز در محل استفاده) و نیاز به استعمال چهار بار در روز، محدود است. تقریباً سه نفر باید با کرم کپسایسین با دوز پائین درمان شوند تا یک نفر به تسکین درد قابل توجهی دست یابد (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان = 3.3). همچنین مشخص شده که یک‌بار استفاده موضعی از پچ کپسایسین با دوز بالا روی ناحیه آسیب‌دیده پس‌از بی‌حس کردن آن با بی‌حسی موضعی، درد مرتبط با PHN را تسکین می‌دهد. به ازای هر یازده نفری با پچ کپسایسین با دوز بالا و به مدت حداکثر ۱۲ هفته تحت درمان قرار گرفتند، یک نفر بهبود قابل توجهی را در درد خود تجربه کرد. (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان = 11). با توجه به نیاز به بی‌حسی موضعی پیش‌از استفاده از پچ کپسایسین با دوز بالا، در صورت در نظر گرفتن این رویکرد، ارجاع به متخصص درد معمولاً توصیه می‌شود.

#### داروهای خوراکی
داروهای خوراکی متعددی، کارآمدی خود را در تسکین درد نورالژی پس‌از هرپس نشان داده‌اند. داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای، مانند نورتریپتیلین یا دسیپرامین، در کاهش درد نورالژی پس‌از هرپس مؤثر هستند، اما به دلیل عوارض جانبی متعددشان، استفاده از آنها محدود است. از هر سه نفری که با یک داروی ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای درمان می‌شوند، انتظار می‌رود یک نفر کاهش بالینی قابل توجهی را در درد خود داشته باشد (NNT=۳). علاوه‌بر این، از هر شانزده نفری که با یک TCA درمان می‌شوند، انتظار می‌رود یک نفر به دلیل عوارض جانبی آزاردهنده مانند خشکی دهان، یبوست یا احتباس ادرار، مصرف دارو را متوقف کند (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز یک آسیب = ۱۶). همچنین داروهای ضدتشنج پرگابالین و گاباپنتین به‌طور مؤثری درد نورالژی پس‌از هرپس را تسکین می‌دهند. درمان با پرگابالین منجر به کاهش شدت درد به میزان ۵۰٪ یا بیشتر در یک نفر از هر ۴ تا ۵ نفر تحت درمان می‌گردد (NNT = ۴-۵). به همین ترتیب، همچنین درمان با گاباپنتین منجر به کاهش ۵۰٪ شدت درد در یک نفر از هر ۷ تا ۸ نفر تحت درمان می‌شود (NNT = ۷.۵).

اوپیوئیدهایی مانند ترامادول، متادون، اکسی‌کدون و مورفین برای درمان نورالژی پس‌از هرپس به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند. تصور می‌شود استامینوفن و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی بی‌اثر هستند و تحت مطالعه دقیقی برای PHN قرار نگرفته‌اند.

#### داروهای جدید
درمان دارویی PHN برای بسیاری از بیماران رضایت‌بخش نیست و نیاز بالینی به درمان‌های جدید وجود دارد. میان سال‌های ۲۰۱۶ تا ۲۰۲۳، تعداد ۱۸ کارآزمایی بالینی انجام شده است که ۱۵ نوع مولکول با تأثیرات دارویی را بر روی نُه هدف مولکولی مختلف ارزیابی کرده‌اند: آنتاگونیسم گیرنده آنژیوتانسین نوع ۲ (به اختصار AT2R) (اولودانریگان)، مهار زیرواحد α۲δ کانال کلسیم وابسته به ولتاژ (کریسوگابالین، میروگابالین و پرگابالین)، انسداد کانال سدیم فعال (فوناپید و لیدوکائین)، مهار سیکلواکسیژناز-۱ (به اختصار COX-1-700)، مهار آنزیم کیناز-۱ مرتبط با آداپتور، فعال‌سازی پروتئین شبه-C لانتیونین سینتاز، آنتاگونیسم گیرنده ان-متیل-دی-آسپارتات (اسکتامین)، آگونیسم گیرنده اوپیوئیدی مو (ترامادول، اکسی‌کدون و هیدرومورفون) و مهار فاکتور رشد عصبی (فولرانوماب). از بین آنها، برخی نتایج امیدوارکننده‌ای را گزارش می‌دهند در حالی که برخی دیگر مؤثر نبوده‌اند.

## پیش‌آگهی
سیر طبیعی نورالژی پس‌از هرپس شامل بهبود آهسته سندرم درد است. زیرگروهی از افراد مبتلا ممکن است دچار درد شدید و طولانی‌مدتی شوند که به درمان پزشکی پاسخ نمی‌دهد.

## اپیدمیولوژی
در ایالات متحده سالانه حدود ۱ میلیارد نفر به هرپس زوستر مبتلا می‌شوند، و تقریبا از هر ۳ نفر در ایالات متحده، ۱ نفر در طول زندگی خود به آن مبتلا می‌شود. از این افراد، تقریباً ۱۰ تا ۱۸ درصد به نورالژی پس‌از هرپس مبتلا می‌شوند.

احتمال بروز هرپس زوستر و همچنین نورالژی پس‌از هرپس، هر دو با افزایش سن بیشتر می‌شود. فراوانی و شدت نورالژی پس‌از هرپس با افزایش سن بیشتر می‌شود، به‌طوری که در ۲۰٪ از افراد ۶۰ تا ۶۵ ساله که به هرپس زوستر مبتلا بوده‌اند و در بیش از ۳۰٪ از افراد بالای ۸۰ سال رخ می‌دهد.

## واژه‌نامه

## منابع

## برای مطالعه بیشتر

* 

## پیوند به بیرون

رده:بیماری‌های اعصاب
رده:درد
رده:عفونت‌های پوستی ویروسی