سردردهای تنشی

**سردرد تنشی**  یا **سردرد استرسی** یا **سردردهای نوع تنشی** (**TTH**) شایع‌ترین نوع سردرد اولیه است. درد معمولاً از قسمت پائین پشت سر، گردن، چشم‌ها یا دیگر گروه‌های عضلانی بدن منتشر می‌شود و به‌طور تیپیکال، هر دو طرف سر را درگیر می‌کند. سردردهای نوع تنشی تقریباً ۹۰٪ از کل سردردها را تشکیل می‌دهند.

داروهای مسکّن مانند پاراستامول و ایبوپروفن برای درمان سردرد تنشی مؤثر هستند. به نظر می‌رسد داروهای ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای برای پیشگیری مفید باشند. سطح شواهد برای SSRIها، پروپرانولول و شل‌کننده‌های عضلانی ضعیف است.

مطالعه بار جهانی بیماری‌ها در سال ۲۰۱۶ نشان داد که سردردهای تنشی حدود ۱٫۸۹ میلیارد نفر را تحت تأثیر قرار می‌دهند و در زنان بیشتر از مردان شایع هستند (به ترتیب ۳۰٫۸٪ تا 21.4%). شیوع سردردهای تنشی میان سنین ۳۵ تا ۳۹ سال بیشتر بود. علیرغم ماهیت خوش‌خیم آن، سردرد تنشی، به‌ویژه در شکل مزمن آن، می‌تواند ناتوانی قابل توجهی را برای بیماران ایجاد کند و هم‌چنین بار سنگینی را بر جامعه تحمیل کند. در سال ۲۰۱۶، بار جهانی سردرد تنشی معادل ۷٫۲ میلیون سال زندگی ازدست‌رفته بر اثر ناتوانی گزارش شد. YLD با استفاده از شیوع سردرد تنشی و میانگین زمانی سپری‌شده با سردرد تنشی ضرب‌در درصد از دست دادن سلامت ناشی از سردرد تنشی محاسبه شد (۳٫۷٪).

## علائم و نشانه‌ها
طبق ویرایش سوم طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات سردرد، حملات باید معیارهای زیر را داشته باشند:
* مدت زمان میان ۳۰ دقیقه تا ۷ روز.
* حداقل دو مورد از چهار ویژگی زیر را داشته باشند:
** موقعیت دوطرفه
** ماهیت فشارنده یا سفت‌شونده (غیرضربان‌دار)
** شدت خفیف یا متوسط
** با فعالیت‌های بدنی روتین مانند پیاده‌روی یا بالا رفتن از پله‌ها تشدید نمی‌شود
* هر دو مورد زیر را داشته باشند:
** نداشتن تهوع یا استفراغ
** نداشتن بیش از یک مورد از فوتوفوبیا (حساسیت به نور شدید) یا فونوفوبیا (حساسیت به صداهای بلند)

سردردهای نوع تنشی ممکن است در طول حمله با حساسیت پوست سر هنگام فشار دستی همراه باشند.

## عوامل خطر
عوامل تحریک‌کننده گوناگونی ممکن است باعث سردردهای تنشی در افراد مستعد شوند:
* اضطراب
* استرس
* مشکلات خواب
* سن کم
* سلامت ضعیف

## مکانیسم
اگرچه ساختار عضلانی سر و گردن و عوامل روان‌شناختی مانند استرس ممکن است در پاتوفیزیولوژی کلی سردرد تنشی نقش داشته باشند، در حال حاضر هیچ‌کدام به‌عنوان تنها علت ایجاد سردرد تنشی در نظر گرفته نمی‌شوند. اساس پاتولوژیک سردرد تنشی به احتمال زیاد از ترکیبی از عوامل شخصی، عوامل محیطی و تغییر در مسیرهای درد محیطی و مرکزی ناشی می‌شود. مسیرهای درد محیطی، سیگنال‌های درد را از بافت میوفاشیال (بافت محافظ عضلات) پری‌کرانیال (اطراف سر) دریافت می‌کنند و تغییر در این مسیر احتمالاً زمینه‌ساز سردرد تنشی اپیزودیک (ETTH) است. علاوه‌بر این، در منابع علمی مربوط به سردرد، حساسیت عضلات پری‌کرانیال، التهاب و ایسکمی عضلانی به‌عنوان عوامل سببی در پاتوفیزیولوژی محیطی سردرد تنشی مطرح شده‌اند. بااین‌حال، مطالعات متعدد نتوانسته‌اند شواهدی دال بر نقش پاتولوژیک ایسکمی یا التهاب درون عضلات نشان دهند. هم‌چنین حساسیت عضلات پری‌کرانیال، احتمالاً یک عامل سببی محیطی برای سردرد تنشی نیست، بلکه ممکن است به‌عنوان محرک برای آغاز یک چرخه درد مزمن عمل کند. این زمانی است که پاسخ درد محیطی به مرور زمان به یک پاسخ درد مرکزی تبدیل می‌شود. این تغییرات طولانی‌مدت در مسیرهای درد محیطی می‌تواند منجر به افزایش تحریک‌پذیری مسیرهای درد در سیستم عصبی مرکزی شده و در نتیجه، باعث گذار سردرد تنشی اپیزودیک به سردرد تنشی مزمن (CTTH) شود. به‌طور خاص، تحریک‌پذیری بیش‌ازحد در نورون‌های درد مرکزی (هسته نخاعی سه‌قلو، تالاموس و قشر مغز) رخ می‌دهد و منجر به حساسیت‌زایی مرکزی می‌شود که از نظر بالینی به‌صورت آلودینیا و هایپرآلژزی در سردرد تنشی مزمن نمود می‌یابد. علاوه‌بر این، بیماران مبتلا به سردرد تنشی مزمن حد آستانه حرارتی و درد کمتری را نشان می‌دهند که بیشتر از حساسیت‌زایی مرکزی که در سردرد تنشی مزمن رخ می‌دهد، پشتیبانی می‌کند.

### انتقال‌دهنده‌های عصبی
گیرنده‌های عصبی و انتقال‌دهنده‌های عصبی خاصی که تصور می‌شود بیشترین نقش را در این امر دارند شامل گیرنده‌های NMDA و AMPA، گلوتامات، سروتونین (5-HT)، بتا-اندورفین و نیتریک اکسید (NO) هستند. از بین انتقال‌دهنده‌های عصبی، NO نقش عمده‌ای در مسیرهای درد مرکزی ایفا می‌کند و احتمالاً در فرایند حساسیت‌زایی مرکزی نقش دارد. به‌طور خلاصه، آنزیم نیتریک اکسید سنتاز (NOS) NO را تولید می‌کند که در نهایت منجر به گشاد شدن عروق و فعال‌سازی مسیرهای درد سیستم عصبی مرکزی می‌شود. سروتونین هم‌چنین ممکن است از اهمیت قابل توجهی برخوردار باشد و در اختلال عملکرد فیلتر درد واقع در ساقه مغز دخیل باشد. این دیدگاه این است که مغز اطلاعات را - برای مثال از عضله گیجگاهی یا دیگر عضلات - اشتباه تعبیر می‌کند و این سیگنال را به‌عنوان درد تفسیر می‌نماید. شواهد این فرضیه از این واقعیت ناشی می‌شود که سردردهای مزمن تنشی را می‌توان با داروهای ضدافسردگی خاصی مانند نورتریپتیلین با موفقیت درمان کرد. بااین‌حال، تأثیر ضددردی نورتریپتیلین، و هم‌چنین آمی‌تریپتیلین در سردرد تنشی مزمن، صرفاً به دلیل مهار بازجذب سروتونین نیست و احتمالاً مکانیسم‌های دیگری نیز در این امر دخیل هستند.

### سیناپس‌ها
در مورد تغییرات در سطح سیناپسی، تسهیل هموسیناپتیک و تسهیل هتروسیناپتیک هر دو احتمالاً در حساسیت‌زایی مرکزی نقش دارند. تسهیل هموسیناپتیک زمانی رخ می‌دهد که سیناپس‌هایی که معمولاً در مسیرهای درد دخیل هستند، دچار تغییراتی شوند که گیرنده‌های روی غشای پس‌سیناپسی و هم‌چنین مسیرهای مولکولی فعال‌شده هنگام انتقال سیناپسی را درگیر می‌کند. کاهش حد آستانه درد در سردرد تنشی مزمن ناشی از تسهیل هموسیناپتیک است. در مقابل، تسهیل هتروسیناپتیک زمانی رخ می‌دهد که سیناپس‌هایی که معمولاً در مسیرهای درد دخیل نیستند، درگیر شوند. به محض وقوع این اتفاق، سیگنال‌های بی‌ضرر به‌عنوان سیگنال‌های دردناک تفسیر می‌شوند. آلودینیا و هایپرآلژزی در سردرد تنشی مزمن از نظر بالینی، نشان‌دهنده این تسهیل هتروسیناپتیک هستند.

### استرس
در منابع علمی، استرس به‌عنوان یک عامل ذکر شده و ممکن است از طریق محور آدرنال درگیر باشد. این روند در نهایت منجر به فعال شدن پائین‌دستی گیرنده NMDA، فعال شدن NF-κB و افزایش تنظیم iNOS و متعاقباً تولید NO می‌شود و پیامد آن بروز درد است که در بالا توضیح داده شد.

## تشخیص
در سردرد تنشی، انتظار می‌رود معاینه فیزیکی طبیعی باشد، به جز شاید حساسیت به لمس عضلات پری‌کرانیال یا وجود فوتوفوبیا یا فونوفوبیا.

### طبقه‌بندی

جدیدترین سیستم طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی سردرد برای اختلالات سردرد، طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات سردرد - ویرایش ۳ (به اختصار ICHD-3) است که از سال ۲۰۱۸ اجرا شده است. این سیستم طبقه‌بندی، سردردهای نوع تنشی (سردرد تنشی) را به دو گروه اصلی تقسیم می‌کند: اپیزودیک (ETTH) و مزمن (CTTH). سردرد تنشی مزمن به‌صورت داشتن سردرد در پانزده روز یا بیشتر در ماه به مدت بیش از سه ماه، یا در یکصدوهشتاد روز یا بیشتر در سال تعریف می‌شود. سردرد تنشی اپیزودیک به داشتن سردرد در کمتر از پانزده روز در ماه یا کمتر از یکصدوهشتاد روز در سال گفته می‌شود. بااین‌حال، سردرد تنشی اپیزودیک به دو زیرگروه سردرد تنشی مکرر و غیرمکرر تقسیم می‌شود. سردرد تنشی مکرر به‌صورت داشتن ده یا بیشتر اپیزود سردرد در طول یک تا چهارده روز در ماه به مدت بیش از سه ماه یا حداقل دوازده روز در سال، اما کمتر از یکصدوهشتاد روز در سال تعریف می‌شود. سردرد تنشی غیرمکرر به‌صورت داشتن ده یا بیشتر اپیزود سردرد به مدت کمتر از یک روز در ماه یا کمتر از دوازده روز در سال تعریف می‌شود. علاوه‌بر این، همه زیرگروه‌های سردرد تنشی را می‌توان بر اساس وجود یا عدم وجود حساسیت به لمس عضلات پری‌کرانیال، که همان حساسیت عضلات سر است، طبقه‌بندی کرد. سردرد تنشی احتمالی برای بیمارانی استفاده می‌شود که برخی از ویژگی‌ها، اما نه همه ویژگی‌های یک زیرگروه خاص از سردرد تنشی را دارند.

### تشخیص افتراقی
تست‌های گسترده‌ای مورد نیاز نیست زیرا سردرد تنشی بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی تشخیص داده می‌شود. بااین‌حال، اگر علائمی نشان‌دهنده یک تشخیص جدی‌تر باشند، ممکن است از MRI با کنتراست استفاده شود. علاوه‌بر این، آرتریت سلول ژانت باید در افراد ۵۰ سال به بالا در نظر گرفته شود. غربالگری برای آرتریت سلول ژانت شامل تست خون مربوط به سرعت رسوب گلبول قرمز و پروتئین واکنشی-C است.
* میگرن
* اختلال عملکرد اورومندیبولار
* بیماری سینوس
* بیماری چشم
* بیماری ستون فقرات گردنی
* عفونت در افراد دارای نقص سیستم ایمنی
* توده داخل جمجمه‌ای
* هیپرتانسیون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک
* سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو
* سردرد ثانویه (سردرد ناشی از اختلالات دیگر)
* آرتریت سلول ژانت (سنین ۵۰ سال و بالاتر)
* درماتوکالازیس

## پیشگیری
### سبک زندگی
در صورت وجود گردن درد، وضعیت بدنی مناسب می‌تواند از سردرد پیشگیری کند.

نوشیدن الکل می‌تواند احتمال سردرد را بیشتر یا آن را شدیدتر کند.
نوشیدن آب و جلوگیری از کم‌آبی بدن به پیشگیری از سردرد تنشی کمک می‌کند.
افرادی که دچار قفل‌شدن فک هستند، ممکن است سردرد بگیرند و مراجعه به دندانپزشک می‌تواند از بروز این سردردها پیشگیری کند.
استفاده از مدیریت استرس و تکنیک‌های آرام‌سازی اغلب احتمال سردرد را کاهش می‌دهد.
هم‌چنین تکنیک‌های بیوفیدبک ممکن است مفید باشند.

### داروها
افرادی که در ماه ۱۵ حمله سردرد یا بیشتر دارند، ممکن است با برخی از انواع داروهای ضدافسردگی روزانه درمان شوند که از بروز مجدد سردردهای تنشی جلوگیری می‌کنند. در افرادی که مستعد سردرد نوع تنشی هستند، درمان پیشگیرانه خط اول آمی‌تریپتیلین است، در حالی که میرتازاپین و ونلافاکسین گزینه‌های درمانی خط دوم محسوب می‌شوند. ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای به نظر می‌رسند برای پیشگیری مفید باشند. داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای موثرتر از SSRIها یافت شده‌اند اما عوارض جانبی بیشتری دارند. شواهد مربوط به استفاده از SSRIها، پروپرانولول و شل‌کننده‌های عضلانی برای پیشگیری از سردرد تنشی ضعیف است.

## درمان
درمان برای یک سردرد تنشی جاری، نوشیدن آب و اطمینان از عدم وجود کم‌آبی است. اگر علائم برای فردی که آب نوشیده در عرض یک ساعت برطرف نشود، آنگاه کاهش استرس ممکن است مشکل را حل کند.

### ورزش
شواهد، ورزش‌های ساده گردن و شانه را در مدیریت سردرد تنشی اپیزودیک و سردرد تنشی مزمن مرتبط با درد گردن تأیید می‌کنند. این ورزش‌ها شامل حرکات کششی، تقویتی و حرکات دامنه حرکتی می‌شوند. سردرد تنشی مزمن همچنین می‌تواند از درمان ترکیبی شامل درمان‌های ضداسترس، ورزش‌ها و اصلاح وضعیت بدنی سود ببرد.

### داروها

#### سردرد اپیزودیک
داروهای بدون نسخه، مانند پاراستامول یا NSAIDها (ایبوپروفن، آسپرین، ناپروکسن، کتوپروفن) می‌توانند مؤثر باشند، اما معمولاً حداکثر برای چند بار در هفته به‌عنوان درمان کارایی دارند. برای افرادی که مشکلات گوارشی (مانند زخم و خون‌ریزی) و/یا مشکلات کلیوی دارند، پاراستامول انتخاب بهتری نسبت به آسپرین است، اگرچه هر دو تقریباً تسکین درد مشابهی را ارائه می‌دهند. توجه به این نکته ضروری است که باید از مصرف دوزهای بالای روزانه پاراستامول خودداری شود زیرا ممکن است باعث آسیب کبدی شود، به‌خصوص در افرادی که روزانه ۳ یا بیشتر نوشیدنی الکلی مصرف می‌کنند و افرادی که از قبل بیماری کبدی دارند. هم‌چنین ایبوپروفن، یکی از NSAIDهای ذکرشده در بالا، یک انتخاب شایع برای تسکین درد است، اما ممکن است منجر به ناراحتی گوارشی نیز شود.

ترکیبات ضددرد/کافئین مانند ترکیب آسپرین-کافئین یا ترکیبات آسپرین، پاراستامول و کافئین محبوب هستند. بااین‌حال، استفاده مکرر (روزانه یا فقط مصرف یک روز در میان به مدت ۷–۱۰ روز) از هر یک از ضددردهای فوق، ممکن است منجر به سردرد ناشی از مصرف بیش‌ازحد دارو شود.

ترکیبات ضددرد/آرام‌بخش به‌طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند (برای مثال، ترکیبات ضددرد/آنتی‌هیستامین، ترکیبات ضددرد/باربیتورات مانند فیورینال).

شل‌کننده‌های عضلانی به جای سردرد تنشی اپیزودیک، معمولاً برای سردرد تنشی حاد پس‌از تروما استفاده می‌شوند و مفید هستند. داروهای اوپیوئیدی برای درمان سردرد تنشی اپیزودیک به کار نمی‌روند. به نظر نمی‌رسد سم بوتولینوم نیز مفید باشد.

#### سردرد مزمن
دسته‌های دارویی که در درمان سردرد تنشی مزمن نقش دارند، شامل داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (TCAs), SSRIها، بنزودیازپین‌ها (کلونازپام با دوز کم در شب) و شل‌کننده‌های عضلانی هستند. شایع‌ترین TCA مورد استفاده، آمی‌تریپتیلین است که به دلیل نقش فرضی آن در کاهش حساسیت‌زایی مرکزی و تسکین درد (ضددرد)، مورد استفاده قرار می‌گیرد. یکی دیگر از داروهای TCA محبوب مورد استفاده، دوکسپین است. SSRIها هم‌چنین ممکن است برای مدیریت سردرد تنشی مزمن مورد استفاده قرار گیرند. برای بیمارانی که همزمان دچار اسپاسم عضلانی و سردرد تنشی مزمن هستند، شل‌کننده عضلانی تیزانیدین می‌تواند گزینه مفیدی باشد.

بااین‌حال، اگر سوءمصرف همزمان داروهای بدون نسخه یا ضددردهای دیگر وجود داشته باشد، این داروها مؤثر نخواهند بود. پیش‌از اقدام به دیگر اشکال درمان، باید سوءمصرف قطع شود.

### درمان دستی
شواهد موجود برای طب سوزنی، اندک است. یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۶، شواهد بهتری را میان افرادی که سردردهای تنشی مکرر دارند، نشان می‌دهد اما نتیجه می‌گیرد که انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه اثربخشی طب سوزنی با دیگر گزینه‌های درمانی مورد نیاز است.

افراد مبتلا به سردرد تنشی اغلب از روش‌های دستکاری ستون فقرات، درمان بافت نرم و درمان نقاط ماشه‌ای میوفاشیال استفاده می‌کنند. مطالعات مربوط به اثربخشی، نتایج متفاوتی داشته‌اند. یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۰۶ هیچ شواهد محکمی دال بر حمایت از درمان‌های دستی برای سردرد تنشی پیدا نکرد. یک مرور ساختاریافته در سال ۲۰۰۵ تنها شواهد ضعیفی را برای اثربخشی دستکاری کایروپراکتیک برای سردرد تنشی یافت و نشان داد که این روش احتمالاً برای سردرد تنشی موثرتر از میگرن است. دو مرور سیستماتیک دیگر که بین سال‌های ۲۰۰۰ و می ۲۰۰۵ منتشر شدند، شواهد قطعی به نفع دستکاری ستون فقرات پیدا نکردند. یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۱۲ در خصوص درمان دستی نشان داد که کار دستی ممکن است هم فراوانی و هم شدت سردردهای مزمن از نوع تنشی را کاهش دهد. بااین‌حال، به نظر می‌رسد که منابع علمی جدیدتر نیز متناقض است، هم‌چنین بیماران مبتلا به سردرد تنشی مزمن ممکن است از مزیت ماساژ و فیزیوتراپی بهره‌مند شوند، همان‌طور که یک مرور سیستماتیک که این روش‌ها را از طریق RCTها به‌طور خاص برای این گروه از بیماران بررسی کرده است، پیشنهاد می‌کند. با وجود مفید بودن این روش‌ها، این مرور هم‌چنین به این نکته اشاره می‌کند که هیچ تفاوتی در اثربخشی طولانی‌مدت (۶ ماه) میان بیماران سردرد تنشی مزمن که از TCAها استفاده می‌کنند و بیمارانی که تحت فیزیوتراپی قرار می‌گیرند، وجود ندارد. هم‌چنین یک مرور سیستماتیک دیگر که درمان دستی را با درمان دارویی مقایسه می‌کند، تفاوت اندک طولانی‌مدت در پیامد مربوط به فراوانی، مدت زمان و شدت سردرد تنشی را تأیید می‌کند.

## اپیدمیولوژی
از سال ۲۰۱۶، سردردهای تنشی حدود ۱٫۸۹ میلیارد نفر را تحت تأثیر قرار داده‌اند و در زنان بیشتر از مردان شایع است (به ترتیب ۲۳٪ تا 18%). علیرغم ماهیت خوش‌خیم آن، سردرد تنشی، به‌ویژه در شکل مزمن آن، می‌تواند ناتوانی قابل توجهی را برای بیماران و هم‌چنین بار سنگینی را بر جامعه تحمیل کند.

## منابع

## پیوند به بیرون

* National Headache Foundation
* World Headache Alliance

رده:سردرد