خون‌ریزی دستگاه گوارش

**[[خون‌ریزی]] دستگاه گوارش** یا **خونریزی گوارشی**  که  **هموراژی دستگاه گوارش** (GIB) **نیز نامیده می‌شود** شامل تمام اشکال خون‌ریزی در دستگاه گوارش، از دهان تا راست‌روده است. هنگامی که میزان قابل توجه هدررفت خون در مدت زمان کوتاهی رخ دهد، نشانه‌ها ممکن است شامل استفراغ خون قرمز، استفراغ خون سیاه، مدفوع خونی یا مدفوع سیاه باشد. مقادیر کم خون‌ریزی در مدت زمان طولانی ممکن است باعث کم‌خونی ناشی از فقر آهن گردد که پیامد آن احساس خستگی یا درد قفسه سینه مرتبط با قلب (آنژین صدری) است. دیگر نشانه‌ها شامل درد شکمی، تنگی نفس، رنگ‌پریدگی یا غش کردن می‌باشد. گاهی در افرادی که خون‌ریزی کمی دارند، ممکن است هیچ نشانه‌ای وجود نداشته باشد.

خون‌ریزی معمولاً به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود: خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی و خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی. علل خون‌ریزی‌های GI فوقانی شامل موارد زیر است: زخم گوارشی، واریس مری ناشی از سیروز کبدی و سرطان، و موارد دیگر. علل خون‌ریزی‌های GI تحتانی عبارتند از هموروئید، سرطان و بیماری التهابی روده و موارد دیگر. مقادیر کم خون‌ریزی را می‌توان با تست خون پنهان مدفوع تشخیص داد. آندوسکوپی دستگاه گوارش تحتانی و فوقانی ممکن است محل خون‌ریزی را مشخص کند. تصویربرداری پزشکی ممکن است در مواردی که محل خون‌ریزی مشخص نیست، مفید باشد. خون‌ریزی همچنین می‌تواند در طول پروسیجرهای آنژیوگرافی با روش‌های کم‌تهاجمی جراحی مانند آمبولیزاسیون شریان هموروئیدی تشخیص داده و درمان شود.

درمان اولیه بر احیا متمرکز است که ممکن است شامل تزریق وریدی و انتقال خون باشد. اغلب، تزریق خون توصیه نمی‌شود مگر اینکه هموگلوبین کمتر از ۷۰ یا ۸۰ گرم/لیتر باشد. درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون، اکتروتاید و آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در موارد خاصی در نظر گرفته شود. اگر اقدامات دیگر مؤثر واقع نشوند، می‌توان در افراد مشکوک به واریس مری، استفاده از بالون مری را امتحان کرد. آندوسکوپی مری، معده و دوازدهه یا آندوسکوپی روده بزرگ معمولاً طی ۲۴ ساعت توصیه می‌شود و می‌تواند علاوه بر تشخیص، درمان بیماری را نیز ممکن سازد.

خون‌ریزی GI فوقانی شایع‌تر از خون‌ریزی GI تحتانی است. خون‌ریزی GI فوقانی سالانه در ۵۰ تا ۱۵۰ نفر از هر ۱۰۰هزار بزرگسال رخ می‌دهد. وقوع خون‌ریزی GI تحتانی سالانه در ۲۰ تا ۳۰ نفر از هر ۱۰۰هزار نفر تخمین زده می‌شود. این خون‌ریزی سالانه منجر به حدود ۳۰۰هزار مورد بستری در بیمارستان در ایالات متحده می‌شود. خطر مرگ‌ومیر ناشی از خون‌ریزی GI بین ۵ تا ۳۰ درصد است. خطر خون‌ریزی در مردان شایع‌تر است و با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد.

## طبقه‌بندی

خون‌ریزی گوارشی را می‌توان تقریباً به دو سندرم بالینی تقسیم کرد: خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی و خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی. حدود دوسوم موارد از کل خون‌ریزی‌های GI از منابع فوقانی و یک‌سوم از منابع تحتانی هستند. علل شایع خون‌ریزی دستگاه گوارش شامل عفونت‌ها، سرطان‌ها، اختلالات عروقی، عوارض جانبی داروها و اختلال انعقاد خون است. خون‌ریزی گوارشی با منشأ مبهم زمانی است که پس‌از انجام بررسی‌ها، منبع خون‌ریزی نامشخص باشد.

### دستگاه گوارش فوقانی

خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی، خون‌ریزی از منبعی میان حلق و لیگامان تریتز است. منبع فوقانی خون‌ریزی با استفراغ خونی و ملنا مشخص می‌شود. حدود نیمی از خون‌ریزی‌ها به دلیل بیماری زخم گوارشی رخ می‌دهند. التهاب مری و بیماری فرسایشی شایع‌ترین علل بعدی می‌باشند. در افراد مبتلا به سیروز کبدی، ۵۰ تا ۶۰ درصد خون‌ریزی به دلیل واریس مری است. تقریباً نیمی از افرادی که زخم پپتیک دارند، مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری هستند. دیگر علل شامل پارگی مالوری–وایس، سرطان و آنژیودیسپلازی است.

مشخص شده است که برخی داروها باعث خون‌ریزی GI فوقانی می‌شوند. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا مهارکننده انتخابی کوکس۲ خطر این نوع خون‌ریزی را حدود چهار برابر افزایش می‌دهند. مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین، کورتیکواستروئیدها و ضدانعقاد نیز ممکن است این خطر را افزایش دهند. خطر خون‌ریزی با دابیگاتران ۳۰٪ بیشتر از وارفارین است.

### دستگاه گوارش تحتانی

خونریزی دستگاه گوارش تحتانی معمولاً از روده بزرگ، راست روده یا مقعد است. علل شایع خونریزی دستگاه گوارش تحتانی شامل بواسیر، سرطان، آنژیودیسپلازی، کولیت اولسراتیو، بیماری کرون و فیستول آئورت-روده است. این خونریزی ممکن است با دفع خون قرمز تازه از مقعد، به ویژه در غیاب استفراغ خونی، مشخص شود. خونریزی دستگاه گوارش تحتانی همچنین می‌تواند در صورت خونریزی در روده کوچک یا روده بزرگ پروگزیمال، منجر به ملنا شود.

## علائم و نشانه‌ها
خون‌ریزی گوارشی می‌تواند از مقادیر کم و غیرقابل مشاهده که فقط از طریق تست‌های آزمایشگاهی قابل تشخیص هستند، تا خون‌ریزی شدید که در آن خون قرمز روشن دفع شده و باعث شوک می‌گردد، متغیر باشد. خون‌ریزی سریع ممکن است باعث سنکوپ شود. وجود خون قرمز روشن در مدفوع، که تحت عنوان هماتوشزی شناخته می‌شود، معمولاً نشان‌دهنده خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی است. خون هضم‌شده از دستگاه گوارش فوقانی ممکن است به جای قرمز، سیاه به نظر برسد و منجر به استفراغ «موادی شبیه قهوه» یا ملنا شود. علائم و نشانه‌های دیگر شامل احساس خستگی، سرگیجه و رنگ‌پریدگی پوست است.

تعدادی از مواد غذایی و داروها می‌توانند مدفوع را در غیاب خون‌ریزی به رنگ قرمز یا سیاه درآورند. بیسموت موجود در بسیاری از آنتی‌اسیدها، همچنین ذغال فعال ممکن است مدفوع را سیاه کنند. همچنین خون‌ریزی از واژن یا مجاری ادراری ممکن است با خون در مدفوع اشتباه گرفته شود.

## تشخیص

تشخیص اغلب بر اساس مشاهده مستقیم خون در مدفوع یا استفراغ صورت می‌گیرد. اگرچه تست خون مخفی مدفوع در شرایط اضطراری مورد استفاده قرار گرفته است، اما این کاربرد توصیه نمی‌شود زیرا این تست فقط برای غربالگری سرطان روده بزرگ تأیید شده است. افتراق میان خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی در برخی موارد می‌تواند دشوار باشد. شدت خون‌ریزی GI فوقانی را می‌توان بر اساس نمره بلاچفورد یا نمره راکال قضاوت کرد. نمره راکال از بین این دو دقیق‌تر است. از سال ۲۰۰۸ هیچ سیستم نمره‌دهی مفیدی برای خون‌ریزی GI تحتانی وجود ندارد.

### تشخیص بالینی

شست‌وشوی معده، که در آن لوله‌ای از طریق بینی وارد معده می‌شود تا مشخص شود که خون در معده وجود دارد یا خیر، اگر نتیجه منفی باشد، خون‌ریزی GI منتفی نمی‌شود، اما اگر مثبت باشد، برای تأیید خون‌ریزی مفید است. لخته‌های خونی موجود در مدفوع نشان‌دهنده منبع خون‌ریزی از GI تحتانی است، درحالی‌که مدفوع تیره‌رنگ (ملنا) نشان‌دهنده منبعی از GI فوقانی است.

### تست‌های آزمایشگاهی

تست‌های خون توصیه‌شده شامل موارد زیر است: کراس‌مچ خون، هموگلوبین، هماتوکریت، پلاکت‌ها، زمان انعقاد و الکترولیت‌ها. اگر نسبت نیتروژن اوره خون به کراتینین بیشتر از ۳۰ باشد، منبع آن به احتمال زیاد از GI فوقانی است.

### تصویربرداری
سی‌تی‌آنژیوگرافی برای تعیین محل دقیق خون‌ریزی درون دستگاه گوارش مفید است. سینتی‌گرافی هسته‌ای یک تست حساس برای تشخیص خون‌ریزی مخفی دستگاه گوارش است، زمانی که تصویربرداری مستقیم با آندوسکوپی‌های فوقانی و تحتانی نتیجه منفی داشته باشد. آنژیوگرافی مستقیم امکان آمبولیزاسیون منبع خون‌ریزی را فراهم می‌کند، اما به نرخ خون‌ریزی سریع‌تر از ۱ میلی‌لیتر/دقیقه نیاز دارد.

## پیشگیری
در بیمارانی که مبتلا به واریس یا سیروز قابل توجهی هستند، بتابلاکرهای غیرانتخابی خطر خون‌ریزی در آینده را کاهش می‌دهند. با هدف قرار دادن ضربان قلب ۵۵ ضربه در دقیقه، بتابلاکرها خطر مطلق خون‌ریزی را تا ۱۰٪ کاهش می‌دهند. همچنین لیگاسیون با باند از طریق آندوسکوپی در بهبود پیامدها مؤثر است. استفاده از بتابلاکرها یا EBL به‌عنوان اقدامات پیشگیرانه اولیه توصیه می‌شود. در بیمارانی که سابقه خون‌ریزی واریسی داشته‌اند، هر دو درمان توصیه می‌شود. برخی شواهد، افزودن ایزوسورباید مونونیترات را تأیید می‌کنند. تست و درمان افرادی که از نظر هلیکوباکترپیلوری مثبت هستند، توصیه می‌شود. شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس‌ژوگولار ممکن است برای پیشگیری از خون‌ریزی در افرادی که علیرغم اقدامات دیگر دوباره خون‌ریزی می‌کنند، مورد استفاده قرار گیرد.

از میان بیماران بستری در آی‌سی‌یو با خطر بالای خون‌ریزی، به نظر می‌رسد یک مهارکنندگان پمپ پروتونی (PPI) یا آنتاگونیست گیرنده H<sub>2</sub> مفید باشند.

## درمان

تمرکز اولیه بر احیا است که با مدیریت راه هوایی و تأمین مایعات با استفاده از مایعات داخل وریدی یا خون آغاز می‌شود. تعدادی از داروها ممکن است بسته به منبع خون‌ریزی، پیامدها را بهبود بخشند.

### زخم‌های پپتیک
براساس شواهد حاصل از افراد مبتلا به دیگر مشکلات سلامت، تصور می‌شود کریستالوئیدها و کلوئیدها برای خون‌ریزی ناشی از زخم پپتیک اثربخشی یکسانی دارند. درمان با مهارکننده پمپ پروتون پیش‌از آندوسکوپی ممکن است نیاز به درمان هموستاتیک آندوسکوپی را کاهش دهد، بااین‌حال مشخص نیست که این درمان میزان مورتالیتی، خطر خون‌ریزی مجدد یا  و نیاز به جراحی را کاهش می‌دهد یا خیر. فرمولاسیون‌های خوراکی و داخل وریدی ممکن است معادل باشند، بااین‌حال، سطح شواهد موجود برای تأیید این امر کمتر از حد مطلوب است. در افرادی که بیماری خفیف‌تری دارند، همچنین در شرایطی که آندوسکوپی به سرعت در دسترس است، از اهمیت بالینی فوری کمتری برخوردارند. شواهد آزمایشی مبنی بر مزیت ترانکسامیک اسید که مانع از تجزیه لخته خونی می‌شود، وجود دارد. سوماتواستاتین و اکتروتاید، اگرچه برای خون‌ریزی‌های واریسی توصیه می‌شوند، برای خون‌ریزی‌های غیرواریسی کاربرد عمومی ندارند. پس‌از درمان زخم خون‌ریزی‌دهنده پُرخطر به‌صورت آندوسکوپیک، تجویز PPI یک‌بار یا یک روز در میان به جای تزریق، به همان اندازه مؤثر بوده و ارزان‌تر است (این روش ممکن است به‌صورت خوراکی یا داخل وریدی باشد).

### خون‌ریزی واریسی
برای جایگزینی اولیه مایعات، استفاده از کلوئیدها یا آلبومین در افراد مبتلا به سیروز ترجیح داده می‌شود. داروها معمولاً شامل اکتروتاید یا در صورت عدم دسترسی به آن، وازوپرسین و نیتروگلیسیرین برای کاهش فشار ورید پورتال هستند. به نظر می‌رسد ترلیپرسین از اکتروتاید مؤثرتر است، اما در بسیاری از مناطق جهان در دسترس نیست. این تنها دارویی است که نشان داده شده میزان مورتالیتی ناشی از خون‌ریزی حاد واریسی را کاهش می‌دهد. این امر علاوه بر بستن از طریق آندوسکوپی یا اسکلروتراپی برای واریس‌ها انجام می‌شود. اگر این درمان کافی باشد، می‌توان از بتابلاکرها و نیترات‌ها برای پیشگیری از خون‌ریزی مجدد استفاده کرد. اگر خون‌ریزی پیوسته و مداوم باشد، می‌توان از تامپوناد بالون با لوله سنگستاکن–بلیک‌مور یا لوله مینه‌سوتا برای تلاش جهت فشرده‌سازی مکانیکی واریس‌ها استفاده کرد. این اقدام ممکن است با یک شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس‌ژوگولار دنبال شود. در افراد مبتلا به سیروز، آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال خون‌ریزی مجدد را کم می‌کنند، مدت زمان بستری در بیمارستان را کوتاه‌تر کرده و میزان مورتالیتی را کاهش می‌دهند. اکتروتاید نیاز به تزریق خون را کاهش می‌دهد و ممکن است مورتالیتی را نیز کاهش دهد. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد ویتامین K انجام نشده است.

### فرآورده‌های خونی
شواهد مربوط به مزایای تزریق خون در خون‌ریزی GI ضعیف است و برخی شواهد، مضر بودن آن را نشان می‌دهند. در بیمارانی که در شوک هستند، گلبول‌های قرمز متراکم با گروه خونی O منفی توصیه می‌شوند. در صورت استفاده از مقادیر زیاد گلبول‌های قرمز متراکم، باید پلاکت‌های إضافی و پلاسمای تازه منجمد برای پیشگیری از کوآگولوپاتی تجویز شود. در افراد الکلی، FFP پیش‌از تأیید کوآگولوپاتی به دلیل مشکلات احتمالی لخته شدن خون پیشنهاد می‌شود. شواهد از عدم تزریق خون در افرادی که هموگلوبین بیشتر از ۷ تا ۸ گرم/دسی‌لیتر و خون‌ریزی متوسط دارند، از جمله در افرادی که سابقه بیماری عروق کرونر قلب دارند، حمایت می‌کند.

اگر INR بیشتر از ۱٫۵ تا ۱٫۸ باشد، اصلاح با پلاسمای تازه منجمد یا کمپلکس پروترومبین ممکن است مورتالیتی را کاهش دهد. شواهدی حاکی از آسیب یا مزیت فاکتور VII فعال‌شده نوترکیب در افراد مبتلا به بیماری‌های کبدی و خون‌ریزی گوارشی مشخص نشده است. ممکن است از انتقال خون گسترده استفاده شود، اما شواهد کافی برای این اندیکاسیون وجود ندارد.

### پروسیجرها

مزایای قرار دادن لوله نازوگاستریک در مقایسه با خطرات آن در افرادی که خون‌ریزی GI فوقانی دارند، مشخص نشده است. علاوه بر مدیریت دارویی، ارزیابی آندوسکوپی طی ۲۴ ساعت، توصیه می‌شود. تعدادی از درمان‌های آندوسکوپی ممکن است مورد استفاده قرار گیرد، از جمله: تزریق اپی‌نفرین، لیگاسیون با باند، اسکلروتراپی و چسب فیبرین، بسته به آنچه یافت می‌شود. عوامل پروکینتیک مانند اریترومایسین پیش‌از انجام آندوسکوپی می‌توانند میزان خون در معده را کاهش داده و در نتیجه دید اپراتور را بهبود بخشند. این عوامل، همچنین میزان تزریق خون مورد نیاز را کاهش می‌دهند. آندوسکوپی زودهنگام، بستری شدن در بیمارستان و میزان تزریق خون مورد نیاز را کاهش می‌دهد. برخی، انجام آندوسکوپی دوم را طی یک روز به‌طور روتین توصیه می‌کنند، اما برخی دیگر آن را فقط در شرایط خاص پیشنهاد می‌کنند. مهارکننده‌های پمپ پروتون، اگر قبلاً شروع نشده باشند، در افرادی که علائم پُرخطر خون‌ریزی در آنها وجود دارند، توصیه می‌شود. دوزهای بالا و پائین PPIها در این مرحله معادل به نظر می‌رسند. همچنین توصیه می‌شود افرادی که علائم پُرخطر دارند، حداقل ۷۲ ساعت در بیمارستان تحت نظر بمانند. افرادی که خطر خون‌ریزی مجدد در آنها کم است، معمولاً ۲۴ ساعت پس‌از آندوسکوپی می‌توانند غذا خوردن را شروع کنند. اگر دیگر اقدامات ناموفق باشند یا در دسترس نباشند، می‌توان از تامپوناد بالون مری استفاده کرد. اگرچه میزان موفقیت تا ۹۰٪ است، اما شامل برخی عوارض بالقوه قابل توجه از جمله آسپیراسیون و پارگی مری است.

کولونوسکوپی برای تشخیص و درمان خون‌ریزی GI تحتانی مفید است. تعدادی از تکنیک‌ها ممکن است به کار گرفته شوند، از جمله گیره‌گذاری، سوزاندن و اسکلروتراپی. آماده‌سازی برای کولونوسکوپی حداقل شش ساعت طول می‌کشد که در مواردی که خون‌ریزی شدید است، ممکن است قابلیت کاربرد آن را محدود کند. جراحی، اگرچه به ندرت برای درمان خون‌ریزی‌های GI فوقانی استفاده می‌شود، اما هنوز هم معمولاً برای مدیریت خون‌ریزی‌های GI تحتانی با بریدن بخشی از روده که باعث مشکل می‌شود، به کار می‌رود. آمبولیزاسیون از طریق آنژیوگرافی ممکن است برای خون‌ریزی‌های GI فوقانی و تحتانی استفاده شود. همچنین استفاده از شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس‌ژوگولار (TIPS) ممکن است در نظر گرفته شود.

## پیش‌آگهی
مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به خون‌ریزی GI، بیشتر به دلیل بیماری‌های دیگر (که برخی از آنها ممکن است در ایجاد خون‌ریزی نقش داشته باشند، مانند سرطان یا سیروز) رخ می‌دهد تا خود خون‌ریزی. از بین افرادی که به دلیل خون‌ریزی GI در بیمارستان بستری می‌شوند، مرگ‌ومیر در حدود ۷٪ رخ می‌دهد. علیرغم درمان، خون‌ریزی مجدد در حدود ۷ تا ۱۶ درصد از افراد مبتلا به خون‌ریزی GI فوقانی اتفاق می‌افتد. سالانه در افراد مبتلا به واریس مری، خون‌ریزی در حدود ۵ تا ۱۵ درصد از موارد رخ می‌دهد و اگر فرد یک‌بار خون‌ریزی کرده باشد، خطر خون‌ریزی مجدد طی شش هفته آتی بالاتر است. تست و درمان هلیکوباکترپیلوری، در صورت وجود، می‌تواند از خون‌ریزی مجدد در افراد مبتلا به زخم پپتیک پیشگیری کند. مزایا در مقایسه با خطرات شروع مجدد رقیق‌کننده‌های خون مانند آسپرین یا وارفارین و داروهای ضدالتهاب مانند داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی باید به دقت بررسی شود. اگر آسپرین برای پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌عروقی لازم باشد، منطقی است که در افراد مبتلا به خون‌ریزی GI فوقانی غیرواریسی، مصرف آن طی هفت روز همراه با یک PPI دوباره شروع شود.

## اپیدمیولوژی
خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی سالانه در ۵۰ تا ۱۵۰ نفر از هر ۱۰۰هزار بزرگسال رخ می‌دهد. این خون‌ریزی شایع‌تر از خون‌ریزی دستگاه گوارش تحتانی است که تخمین زده می‌شود با میزان ۲۰ تا ۳۰ نفر از هر ۱۰۰هزار نفر در سال رخ می‌دهد. همچنین خطر خون‌ریزی در مردان شایع‌تر است و با بالا رفتن سن، افزایش می‌یابد.

## واژه‌نامه

## منابع

## پیوند به بیرون

* 

رده:پزشکی انتقال خون
رده:آرتی‌تی
رده:اختلالات مجاری گوارشی
رده:خون‌ریزی
رده:بیماری‌های قابل تشخیص با آزمایش مدفوع