زخم بستر

**زخم‌های فشاری** که همچنین با نام‌های **جراحات فشاری**، **زخم بستر** یا **آسیب‌های فشاری** شناخته می‌شوند، نوعی آسیب موضعی به پوست و/یا بافت زیرین آن است که معمولاً در اثر فشار طولانی‌مدت، یا فشار همراه با برش یا نیروی اصطکاک، در برجستگی‌های استخوانی ایجاد می‌شود. شایع‌ترین نواحی، پوست روی استخوان خاجی، دنبالچه، پاشنه‌ها و مفصل ران هستند، هرچند نواحی دیگری مانند آرنج، زانو، مچ پا، پشت شانه‌ها یا پشت جمجمه نیز می‌توانند درگیر شوند.

زخم‌های فشاری به دلیل فشار واردشده به بافت نرم ایجاد می‌شوند که منجر به انسداد کامل یا نسبی جریان خون به بافت نرم می‌شود. همچنین برش نیز یکی از علل است، زیرا می‌تواند رگ‌های خونی که پوست را تغذیه می‌کنند، بکشد. زخم‌های فشاری اغلب در افرادی ایجاد می‌شوند که تحرک ندارند، مانند کسانی که به‌طور مزمن در بستر هستند یا به‌طور منسجم و مداوم از ویلچر استفاده می‌کنند. اعتقاد بر این است که عوامل دیگری می‌توانند بر تحمل پوست در برابر فشار و برش تأثیر بگذارند و در نتیجه خطر ابتلا به زخم بستر را افزایش دهند. این عوامل عبارتند از سوءتغذیه پروتئین-کالری، میکروکلیما (رطوبت پوست ناشی از تعریق یا بی‌اختیاری ادرار)، بیماری‌هایی که جریان خون به پوست را کاهش می‌دهند، مانند تصلب شرایین، یا بیماری‌هایی که حس پوست را کم می‌کنند، مانند فلج یا نوروپاتی. بهبود زخم‌های فشاری ممکن است به دلیل سن فرد، وضعیت‌های پزشکی (مانند تصلب شرایین، دیابت یا عفونت)، سیگار کشیدن یا مصرف داروهایی مانند داروهای ضدالتهابی کُند و آهسته شود.

اگرچه این زخم‌ها اغلب در صورت تشخیص زودهنگام قابل پیشگیری و درمان هستند، اما پیشگیری از زخم‌های فشاری در افراد به شدت بدحال, سالمندان ناتوان، و افراد دارای اختلال حرکتی مانند کاربران ویلچر (به‌ویژه در مواردی که آسیب نخاعی وجود دارد) می‌تواند بسیار دشوار باشد. پیشگیری اولیه به معنای توزیع مجدد فشار با چرخاندن منظم فرد است. مزیت چرخاندن بیمار برای جلوگیری از زخم‌های بیشتر، حداقل از قرن ۱۹ام به خوبی مستند شده است. علاوه‌بر چرخاندن و تغییر وضعیت فرد در تخت یا ویلچر، داشتن یک رژیم غذایی متعادل با پروتئین کافی و دور نگه داشتن پوست از تماس با ادرار و مدفوع نیز مهم است.

میزان زخم‌های فشاری در محیط‌های بیمارستانی بالا است؛ شیوع آن در بیمارستان‌های اروپایی از ۸٫۳٪ تا ۲۳٪ متغیر است و شیوع آن در مراکز مراقبت سلامت کانادا از سال ۱۹۹۰ تا ۲۰۰۳، حدود ۲۶٪ بوده است. در سال ۲۰۱۳، ۲۹هزار مورد مرگ‌ومیر ثبت‌شده ناشی از زخم‌های فشاری در سطح جهان وجود داشته است که نسبت به ۱۴هزار مورد مرگ‌ومیر در سال ۱۹۹۰ افزایش یافته است.

ایالات متحده از اوایل دهه ۲۰۰۰، میزان آسیب‌های ناشی از فشار را پیگیری کرده است. ویتینگتون و بریونس، میزان آسیب‌های فشاری در بیمارستان‌های سراسر کشور را ۶ تا ۸ درصد گزارش کردند. در اوایل دهه ۲۰۱۰، یک مطالعه نشان داد که پس‌از معرفی دستورالعمل بالینی بین‌المللی پیشگیری از آسیب‌های فشاری، میزان آسیب‌های فشاری در کل جمعیت تحت پوشش بیمه درمانی مدیکر به حدود ۴٫۵٪ کاهش یافته است. پادولا و همکارانش در سال‌های اخیر شاهد ۲۹٪ افزایش در میزان آسیب‌های فشاری مرتبط با اجرای سیاست‌های جریمه‌کننده بیمه درمانی مدیکر بوده‌اند.

## Presentation
### عوارض
زخم‌های فشاری می‌توانند بیماری‌های دیگری را تحریک کنند، باعث رنج قابل توجهی را به همراه داشته و درمان‌شان پُرهزینه باشد. برخی از عوارض شامل دیس‌رفلکسی اتونوم، دیستانسیون مثانه، عفونت استخوان، پی‌آرتروزیس، سپسیس، آمیلوئیدوز، کم‌خونی، فیستول مجرای ادرار، قانقاریا و به ندرت دگرگونی بدخیم (زخم مارجولین - کارسینومای ثانویه در زخم‌های مزمن) است. اگر افراد مبتلا به زخم‌های فشاری درمان‌های توصیه‌شده را رعایت نکنند، زخم‌ها ممکن است دوباره عود کنند یا به جای آن دچار سروما، هماتوم، عفونت یا پارگی مجدد زخم شوند. احتمال عود زخم‌های فشاری در افراد فلج بیشتر است. در برخی موارد، عوارض ناشی از زخم‌های فشاری می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد. شایع‌ترین علل مرگ‌ومیر ناشی از نارسایی کلیه و آمیلوئیدوز

## علت
چهار مکانیسم وجود دارد که در ایجاد زخم بستر نقش دارند:
# فشار خارجی (سطحی) وارد شده بر روی ناحیه‌ای از بدن، به‌ویژه بر روی برجستگی‌های استخوانی، می‌تواند منجر به انسداد مویرگ‌های خونی شود که با محروم کردن بافت‌ها از اکسیژن و مواد مغذی باعث ایسکمی (کمبود خون در یک ناحیه خاص)، هیپوکسی (کمبود اکسیژن در دسترس سلول‌ها)، ادم، التهاب و در نهایت، نکروز و تشکیل زخم می‌شود. زخم‌های ناشی از فشار خارجی روی استخوان‌های خاجی و دنبالچه و به دنبال آن تروکانتر و پاشنه (استخوان پاشنه) ایجاد می‌شوند. در افراد سالم، زخم‌های ناشی از فشار خارجی زمانی که بدن ثابت است، مانند هنگام خواب، رخ نمی‌دهند، زیرا حرکات غیرارادی بدن مرتباً رخ داده و امکان تغییر موقعیت و کاهش فشار را فراهم می‌کند.
# اصطکاک به رگ‌های خونی سطحی که مستقیماً زیر پوست قرار دارند، آسیب می‌رساند. زمانی رخ می‌دهد که دو سطح به یکدیگر ساییده شوند. پوست بالای آرنج‌ها می‌تواند به دلیل اصطکاک آسیب ببیند. همچنین هنگامی که بیماران برای جابه‌جایی در تخت یا انتقال به برانکارد، کشیده یا سُر داده می‌شوند، ممکن است به کمرشان آسیب برسد.
# برش پوست، در واقع جدا شدن پوست از بافت‌های زیرین است. زمانی که بیمار در حالت نیمه‌نشسته روی تخت قرار می‌گیرد، ممکن است پوست به ملحفه بچسبد و در صورتی که بافت‌های زیرین با بدن به سمت پائین و انتهای تخت حرکت کنند، پوست مستعد پارگی می‌شود. این کار همچنین ممکن است برای بیماری که هنگام نشستن روی صندلی به پائین سر می‌خورد، امکان‌پذیر باشد.
# رطوبت، همچنین، یکی از عوامل شایع ایجاد زخم بستر است. عرق، ادرار، مدفوع یا درناژ بیش از حد زخم می‌تواند آسیب ناشی از فشار، اصطکاک و برش را تشدید کند. این عوامل می‌تواند به ماسره شدن پوست اطراف منجر شده و بنابراین به‌طور بالقوه تأثیرات مخرب زخم‌های فشاری را افزایش دهند.

### عوامل خطر
بیش از ۱۰۰ عامل خطر برای زخم‌های فشاری وجود دارد. عواملی که ممکن است بیمار را در معرض خطر قرار دهند عبارتند از: بی‌تحرکی، دیابت شیرین، بیماری عروق محیطی، سوءتغذیه، رویدادهای عروقی‌مغزی و هیپوتانسیون. عوامل دیگر عبارتند از: سن ۷۰ سال و بالاتر، سابقه سیگار کشیدن، خشکی پوست، شاخص توده بدنی پائین، بی‌اختیاری ادرار و مدفوع، محدودیت‌های فیزیکی، بدخیمی، تجویز وازوپرسین و سابقه آسیب فشاری قبلی.

## پاتوفیزیولوژی
زخم‌های فشاری ممکن است در اثر خون‌رسانی ناکافی و آسیب ناشی از پرفوراسیون مجدد هنگام ورود مجدد خون به بافت ایجاد شوند. یک مثال ساده از زخم بستر خفیف ممکن است توسط افراد سالم هنگام نشستن در یک موقعیت برای مدت طولانی تجربه شود: درد مبهمی که تجربه می‌شود، نشان دهنده اختلال در جریان خون به نواحی آسیب‌دیده است. طی ۲ ساعت، این کمبود خون‌رسانی که ایسکمی نامیده می‌شود، ممکن است منجر به آسیب بافتی و مرگ‌ومیر سلولی شود. زخم در ابتدا به‌صورت یک ناحیه قرمز و دردناک شروع می‌شود. فرایند دیگر ایجاد زخم بستر زمانی مشاهده می‌شود که فشار به اندازه‌ای زیاد باشد که به غشای سلولی سلول‌های ماهیچه‌ای آسیب برساند. در نتیجه سلول‌های ماهیچه‌ای می‌میرند و پوستی که از طریق رگ‌های خونی عبوری از ماهیچه تغذیه می‌شود، نیز از بین می‌رود. این نوع آسیب بافت عمیق ناشی از زخم‌های فشاری است و با پوست سالم به رنگ بنفش شروع می‌شود.

طبق گزارش مراکز خدمات درمانی و پزشکی، زخم‌های فشاری یکی از هشت بیماری قابل پیشگیری ایاتروژنیک هستند. اگر زخم بستر در بیمارستان ایجاد شود، بیمارستان دیگر هزینه مراقبت از فرد را دریافت نخواهد کرد. بیمارستان‌ها سالانه حدود ۲۷ میلیارد دلار برای درمان آسیب‌های ناشی از فشار هزینه می‌کنند. در حالی که هزینه پیشگیری از آسیب‌های ناشی از فشار، اگر نگوییم مقرون‌به‌صرفه است، اما صرفه‌جویانه است و در سیستم‌های سلامت، هزینه‌ای کمتر از نصف منابع مورد نیاز برای درمان در مقایسه با پیشگیری دارد.

### محل زخم

نقاط شایع زخم بستر شامل پوست روی دنبالچه، استخوان خاجی، استخوان ایسکیا/ایسکیوم، پاشنه پا، روی برجستگی‌های استخوان‌های بلند پا، باسن، روی شانه و پشت سر است.

### کاهش فشار
فشار باید از نواحی پُرخطر بدن با تغییر مکرر وضعیت در رختخواب یا صندلی، از جمله چرخش به پهلو، برداشته شود. برای بیماران بی‌حرکت باید از بالشتک‌های صندلی و تشک‌های بادی استفاده شود. پاشنه‌ها باید از تخت فاصله داشته باشند.

### رژیم غذایی مناسب
خوردن از طریق دهان ترجیح داده می‌شود و میزان دریافت غذا و مایعات باید نیازهای کالری، پروتئین و مایعات را تأمین کند. در صورت نیاز با یک متخصص تغذیه همکاری کنید. ممکن است مصرف مکمل‌ها لازم باشد.

### بیوفیلم
بیوفیلم یکی از شایع‌ترین دلایل تأخیر در بهبود زخم‌های فشاری است. بیوفیلم به سرعت در زخم‌ها تشکیل می‌شود و با ملتهب نگه داشتن زخم، روند بهبود را متوقف می‌کند. برای کنترل بیوفیلم، دبریدمان مکرر و پانسمان‌های ضدمیکروبی مورد نیاز است. عفونت از بهبود زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کند. از علائم عفونت زخم بستر می‌توان به کُندی یا تأخیر در بهبودی و بافت گرانوله رنگ‌پریده اشاره کرد. علائم و نشانه‌های عفونت سیستمیک شامل تب، درد، قرمزی، تورم، گرمی ناحیه و ترشحات چرکی است. علاوه‌بر این، زخم‌های عفونی ممکن است بوی قانقاریایی داشته باشند، تغییر رنگ دهند و در نهایت چرک بیشتری تولید کنند.

برای رفع این مشکل، لازم است که بلافاصله از مواد ضدعفونی کننده استفاده شود. هیدروژن پراکساید (یک سم تقریباً جهانی) برای این کار توصیه نمی‌شود زیرا التهاب را افزایش می‌دهد و مانع بهبودی می‌شود. تمیز کردن زخم باز با هیپوکلروس اسید مفید است. نشان داده شده که پانسمان‌های حاوی کادکسومر آیوداین، نقره یا عسل به بیوفیلم‌های باکتریایی نفوذ می‌کنند. مصرف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای درمان عفونت موضعی در زخم فشاری توصیه نمی‌شوند، زیرا می‌توانند منجر به مقاومت باکتریایی شوند. آنها فقط در صورتی توصیه می‌شوند که شواهدی از سلولیت پیشرونده، عفونت استخوانی یا وجود باکتری در خون وجود داشته باشد.

## تشخیص
### طبقه‌بندی

تعاریف مراحل زخم فشاری به‌صورت دوره‌ای توسط هیئت ملی مشاوره آسیب‌های ناشی از فشار در ایالات متحده و هیئت اروپایی مشاوره زخم‌های فشاری در اروپا مورد بازبینی قرار می‌گیرد. سیستم‌های طبقه‌بندی متفاوتی در سراسر جهان استفاده می‌شوند که به سیستم سلامت، رشته سلامت و هدف طبقه‌بندی (برای مثال مراقبت‌های سلامت در مقایسه با مطالعات شیوع در مقایسه با حمایت مالی) بستگی دارند. به‌طور خلاصه، این تعاریف به شرح زیر هستند:
* مرحله ۱: پوست سالم همراه با قرمزی غیرقابل سفید شدن در یک ناحیه موضعی، معمولاً روی برجستگی استخوانی. پوست تیره ممکن است رنگ‌پریدگی قابل مشاهده‌ای نداشته باشد؛ رنگ آن ممکن است با ناحیه اطراف متفاوت باشد. این ناحیه در مقایسه با بافت مجاور، از نظر ویژگی‌هایی مانند ضخامت و دما متفاوت است. تشخیص مرحله ۱ در افرادی که پوست تیره دارند، ممکن است دشوار باشد. ممکن است نشان‌دهنده افراد «در معرض خطر» باشد (علامت هشداردهنده‌ای از خطر).
* مرحله ۲: از دست دادن جزئی ضخامت درم که به‌صورت زخم باز کم‌عمق با بستر زخم صورتی-قرمز و بدون اسلاف تظاهر می‌کند. همچنین ممکن است به‌صورت یک تاول سالم یا باز/پاره شده پُر از مایع سرمی ظاهر شود. به‌صورت زخم سطحی براق یا خشک، بدون اسلاف یا کبودی ظاهر می‌شود. این مرحله نباید برای توصیف پارگی‌های پوستی، سوختگی‌های ناشی از چسب زخم، درماتیت پرینه، ماسره شدن یا اکسکوریاسیون استفاده شود.
* مرحله ۳: از بین رفتن بافت با ضخامت کامل. چربی زیرجلدی ممکن است قابل مشاهده باشد اما استخوان، تاندون یا عضله در معرض دید نیستند. ممکن است اسلاف وجود داشته باشد اما عمق آسیب بافتی را نمی‌پوشاند. ممکن است شامل زخم آندرماین و تونلی هم باشد. عمق زخم فشاری مرحله ۳ بسته به محل آناتومیک، متفاوت است. پل بینی، گوش، استخوان پس سر و قوزک پا، بافت زیرجلدی (چربی) ندارند و زخم‌های مرحله ۳ می‌توانند کم‌عمق باشند. در مقابل، در نواحی که چربی قابل توجهی دارند (چاقی)، ممکن است زخم‌های فشاری مرحله ۳ بسیار عمیقی ایجاد شود. استخوان/تاندون قابل مشاهده یا لمس مستقیم نیست.
* مرحله ۴: از بین رفتن تمام ضخامت بافت به همراه نمایان شدن استخوان، تاندون یا عضله. اسلاف یا اسکار ممکن است در برخی از قسمت‌های بستر زخم وجود داشته باشد. اغلب شامل زخم آندرماین و تونلی هم می‌شود. عمق زخم فشاری مرحله ۴ بسته به محل آناتومیک، متفاوت است. پل بینی، گوش، استخوان پس سر و قوزک پا، بافت زیرجلدی (چربی) ندارند، زخم این نواحی می‌تواند کم‌عمق باشد. زخم‌های مرحله ۴ می‌توانند به عضلات و/یا ساختارهای حمایتی (برای مثال فاسیا، تاندون یا کپسول مفصلی) گسترش یابند و احتمال بروز استئومیلیت را افزایش دهند. استخوان/تاندون نمایان است یا به‌طور مستقیم قابل لمس است. همچنین در سال ۲۰۱۲، هیئت ملی مشاوره آسیب‌های ناشی از فشار اعلام کرد که زخم‌های فشاری با غضروف نمایان نیز در مرحله ۴ طبقه‌بندی می‌شوند.
* غیرقابل مرحله‌بندی: از بین رفتن کامل بافت به‌طوری که عمق واقعی زخم کاملاً توسط اسلاف (زرد، قهوه‌ای مایل به زرد، خاکستری، سبز یا قهوه‌ای) و/یا اسکار (قهوه‌ای مایل به زرد، قهوه‌ای یا سیاه) در بستر زخم پنهان شده باشد. تا زمانی که مقدار کافی از بافت اسلاف و/یا اسکار برداشته نشود تا بستر زخم نمایان شود، نمی‌توان عمق واقعی و در نتیجه مرحله زخم را تعیین کرد. اسکار پایدار (خشک، چسبنده، دست‌نخورده و بدون اریتم یا نوسان) بر روی پاشنه‌ها معمولاً محافظ است و نباید برداشته شود.
* آسیب فشاری بافت عمیق (که قبلاً مشکوک به آسیب بافت عمیق بود): پوست سالم یا آسیب‌دیده با ناحیه‌ای موضعی از تغییر رنگ مداوم به رنگ قرمز تیره، عنابی و بنفش که با فشار سفید نمی‌شود، یا جدا شدن اپیدرم که بستر زخم تیره یا تاول پُر از خون را نشان می‌دهد. درد و تغییر دما اغلب قبل از تغییر رنگ پوست رخ می‌دهند. تغییر رنگ ممکن است در پوست‌های تیره‌تر، متفاوت به نظر برسد. این آسیب در اثر فشار شدید و/یا طولانی‌مدت و نیروهای برشی در محل اتصال استخوان و عضله ایجاد می‌شود. زخم ممکن است به سرعت پیشرفت کند تا میزان واقعی آسیب بافتی را نشان دهد، یا ممکن است بدون از دست دادن بافت بهبود یابد. اگر بافت نکروتیک، بافت زیرجلدی، بافت گرانوله، فاسیا، عضله یا دیگر ساختارهای زیرین قابل مشاهده باشند، این وضعیت نشان‌دهنده یک آسیب فشاری با ضخامت کامل است (غیرقابل مرحله‌بندی، مرحله ۳ یا مرحله ۴). از DTPI برای توصیف بیماری‌های عروقی، تروماتیک، نوروپاتیک یا پوستی استفاده نکنید.

اصطلاح زخم فشاری مرتبط با ابزار پزشکی به یک علت اشاره دارد نه به یک طبقه‌بندی. زخم‌های فشاری ناشی از یک وسیله پزشکی بر اساس همان سیستم طبقه‌بندی که برای زخم‌های فشاری ناشی از علل دیگر به کار می‌رود، طبقه‌بندی می‌شوند، اما معمولاً علت آن ذکر می‌شود. آسیب فشاری ناشی از وسایل پزشکی بر روی غشاهای مخاطی نباید مرحله‌بندی شود.

### فاشئیت ایسکمیک
فاشئیت ایسکمیک یک تومور خوش‌خیم در دسته تومورهای فیبروبلاستیک و میوفیبروبلاستیک است که مانند زخم‌های فشاری، ممکن است در افراد مسن و بستری ایجاد شود. این تومورها معمولاً در بافت‌های زیرجلدی (یعنی پائین‌ترین لایه بافت پوست) که روی برجستگی‌های استخوانی مانند برجستگی‌های داخل یا اطراف مفصل ران، شانه، تروکانتر بزرگ استخوان فمور، ایلیاک کرست، ناحیه لومبار یا ناحیه کتف قرار دارند، تشکیل می‌شوند. تومورهای IF با زخم‌های فشاری متفاوت هستند زیرا معمولاً زخم‌های گسترده پوستی ندارند و در آنالیز میکروسکوپی هیستوپاتولوژیک، شواهدی از التهاب حاد که با وجود انواع مختلف گلبول‌های سفید خون مشخص می‌شود، وجود ندارد. این تومورها معمولاً با برداشتن از طریق جراحی درمان می‌شوند.

## رویکرد پیشگیرانه
رویکردهای مختلفی وجود دارد که به‌طور گسترده برای پیشگیری از زخم‌های فشاری استفاده می‌شوند. رویکردهای پیشنهادی شامل اصلاح رختخواب و تشک، سیستم‌های پشتیبانی مختلف برای کاهش فشار از روی نواحی آسیب‌دیده، تهویه سطوح بدن، مراقبت از پوست، تغذیه و اصلاحات سازمانی (برای مثال، تغییر روال‌های مراقبتی در بیمارستان‌ها یا خانه‌هایی که افراد نیاز به استراحت طولانی‌مدت در بستر دارند) می‌شود. به‌طور کلی، به منظور تعیین اثربخشی این نوع مداخلات و همچنین تعیین موثرترین مداخله جهت پیشگیری از زخم‌های فشاری به بهترین نحو، انجام مطالعات بالینی بی‌طرفانه و بدون سوگیری مورد نیاز است.

### دستورالعمل‌های بالینی برای پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری
چندین دستورالعمل بالینی مبتنی بر شواهد و اجماع متخصصان برای کمک به راهنمایی متخصصان پزشکی در سطح بین‌المللی و در کشورهای خاص از جمله بریتانیا تدوین شده‌اند. چک‌لیست پروتکل استاندارد پیشگیری از آسیب‌های ناشی از فشار  مشتقی از دستورالعمل بالینی بین‌المللی است که برای تسهیل اجرای منسجم جهت پیشگیری از آسیب‌های ناشی از فشار طراحی شده است. در سال ۲۰۲۲، کنگره ایالات متحده، قانونی را تصویب کرد که قانون اعتبارات ساخت‌وساز نظامی، امور کهنه‌سربازان و نهادهای مرتبط، 2015 (H.R4355) را به‌روز کرد تا چک‌لیست SPIPP به‌عنوان قانونی که تأسیسات وزارت امور کهنه‌سربازان ایالات متحده باید برای حفظ بی‌خطری بیماران از آسیب، به آن پایبند باشند، تعیین شود.

### ارزیابی خطر
پیش‌از چرخاندن و تغییر وضعیت فرد، یک ابزار ارزیابی خطر پیشنهاد می‌شود تا بهترین رویکرد جهت پیشگیری از زخم‌های فشاری در آن فرد تعیین شود. برخی از شایع‌ترین ابزارهای ارزیابی خطر، مقیاس برادن، نورتون یا ابزارهای خطر واترلو هستند. نوع ابزار ارزیابی خطری که استفاده می‌شود، به بیمارستانی که بیمار در آن بستری شده و همچنین محل زخم بستگی دارد. پس‌از استفاده از ابزار ارزیابی خطر، برنامه‌ای برای بیمار به‌صورت جداگانه تدوین می‌شود تا از آسیب‌های ناشی از فشار اکتسابی از بیمارستان پیشگیری شود. این طرح شامل استراتژی‌های مختلف چرخش و تغییر وضعیت بدن خواهد بود. این ابزارهای ارزیابی خطر، برای هر بیمار، یک مبنای اولیه در مورد خطر فردی او برای ابتلا به آسیب فشاری، در اختیار کادر پرستاری قرار می‌دهد. عواملی که در این ابزارهای ارزیابی خطر نقش دارند، عبارتند از رطوبت، فعالیت و تحرک. این عوامل با استفاده از مقیاس مورد استفاده، چه مقیاس برادن، نورتون یا واترلو، در نظر گرفته شده و امتیازدهی می‌شوند. سپس اعداد جمع می‌شوند و بر اساس آن عدد نهایی، امتیازی داده می‌شود و اقدامات لازم برای اطمینان از تغییر وضعیت صحیح بیمار انجام می‌شود. متأسفانه، این کار همیشه آن‌طور که باید در بیمارستان‌ها انجام نمی‌شود.

تلاش‌هایی در ایالات متحده و کره جنوبی با هدف خودکارسازی ارزیابی و طبقه‌بندی خطر با آموزش مدل‌های یادگیری ماشینی روی پرونده‌های الکترونیکی سلامت انجام شده است.

### توزیع مجدد فشار
یکی از جنبه‌های مهم مراقبت از اکثر افراد در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری و افراد مبتلا به زخم بستر توزیع مجدد فشار است، به‌طوری که هیچ فشاری به زخم فشاری وارد نشود. در دهه ۱۹۴۰، لودویگ گاتمن برنامه‌ای را مطرح کرد که بر اساس آن افراد فلج، هر دو ساعت یک‌بار چرخانده می‌شدند و این کار به بهبود زخم بستر کمک می‌کرد. پیش‌از این، چنین افرادی دو سال امید به زندگی داشتند و معمولاً در اثر عفونت‌های خونی و پوستی جان خود را از دست می‌دادند. گاتمن، این تکنیک را از کار پزشک بوستونی، دونالد مونرو، آموخته بود. شواهد کافی مبنی بر پیشگیری از زخم بستر، چه بیمار در وضعیت ۳۰ درجه قرار گیرد یا در وضعیت استاندارد ۹۰ درجه، وجود ندارد.

خانه‌های سالمندان و بیمارستان‌ها معمولاً برنامه‌هایی را برای جلوگیری از ایجاد زخم‌های فشاری در افراد بستری در رختخواب، مانند استفاده از یک بازه زمانی منظم برای چرخش و تغییر وضعیت بدن برای کاهش فشار، تنظیم می‌کنند. تعداد دفعات چرخش و تغییر وضعیت بدن به میزان خطر فرد بستگی دارد.

مداخلات مختلفی برای توزیع مجدد فشار ایجاد شده است، از جمله استفاده از تشک‌های مختلف، سطوح حمایتی و استفاده از صندلی‌های استاتیک.

#### سطوح حمایتی
استفاده از انواع مختلف تشک‌ها از جمله فوم با چگالی بالا، سطوحی با الیاف یا ژل‌های واکنش‌پذیر در آنها، و سطوحی که حاوی آب واکنش‌پذیر هستند، گاهی برای توزیع مجدد فشار پیشنهاد می‌شود. شواهد حمایت‌کننده از این مداخلات و اینکه از بروز زخم‌های جدید پیشگیری می‌کنند، سطح راحتی را افزایش می‌دهند یا عوارض جانبی مثبت یا منفی دیگری دارند یا خیر، ضعیف است. بسیاری از سطوح نگهدارنده با فرو بردن و/یا پوشاندن بدن در سطح، فشار را دوباره توزیع می‌کنند. برخی از سطوح نگهدارنده، از جمله تشک‌ها و بالشتک‌های آنتی‌دکوبیتوس، حاوی چندین محفظه هوا هستند که به‌طور متناوب پمپ می‌شوند. روش‌هایی برای استانداردسازی محصولات و ارزیابی کارآمدی این محصولات تنها در سال‌های اخیر از طریق کار S3I درون NPUAP توسعه یافته است.

شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از تشک‌های فومی به اندازه رویکردهای حمایتی که شامل سطوح هوای تحت فشار متناوب یا سطوح واکنشی هستند، مؤثر نیست. مشخص نیست که مداخلاتی که شامل سطح واکنشی هوا هستند، موثرتر از سطوح واکنشی که شامل آب یا ژل یا دیگر مواد زیرساز هستند، می‌باشند یا خیر. علاوه‌بر این، اثربخشی روکش‌های پوست گوسفند روی تشک‌ها مشخص نیست.

شواهد در مورد اینکه کدام سطوح نگهدارنده برای بهبود زخم فشاری موثرتر هستند، نامشخص است. اگرچه سطوح واکنشی هوا ممکن است در برخی موارد، ترمیم را موثرتر از فوم انجام دهند، اما شواهد در این زمینه محدود و متناقض است.

همچنین صندلی‌های استاتیک (برخلاف صندلی‌های چرخدار) برای توزیع مجدد فشار پیشنهاد شده‌اند. صندلی‌های استاتیک می‌توانند شامل موارد زیر باشند: صندلی‌های استاندارد بیمارستانی؛ صندلی‌های بدون بالشتک یا عملکرد دستی/دینامیک؛ و صندلی‌هایی با سطوح یکپارچه توزیع مجدد فشار و قابلیت‌های خم شدن، بلند شدن یا کج شدن. انجام پژوهش‌های بیشتری برای تعیین مؤثر بودن یا نبودن صندلی‌های استاتیک با توزیع مجدد فشار در پیشگیری از زخم‌های فشاری مورد نیاز است.

برای افرادی که تحرک محدودی دارند، تغییر فشار به‌طور منظم و استفاده از بالشتک ویلچر با اجزای کاهش فشار می‌تواند به پیشگیری از زخم‌های فشاری کمک کند.

### تغذیه
مزایای مداخلات تغذیه‌ای با ترکیبات مختلف برای پیشگیری از زخم فشاری نامشخص است.
دستورالعمل بالینی بین‌المللی پیشگیری و درمان آسیب‌های ناشی از فشار، توصیه‌های مبتنی بر شواهد را برای پیشگیری از آسیب‌های ناشی از فشار و درمان آنها فهرست می‌کند.

### تغییرات سازمانی
برخی پیشنهادها حاکی از آن است که تغییرات سازمانی ممکن است بروز زخم‌های فشاری را کاهش دهد، و متخصصان مراقبت سلامت در پیشگیری از زخم‌های فشاری هم در بیمارستان و هم در محیط‌های اجتماعی نقش محوری دارند. از مطالعات انجام‌شده در مورد اثربخشی این رویکردها، مشخص نیست که کدام تغییر سازمانی برای افراد در معرض خطر زخم‌های فشاری بیشترین مزیت را دارد، از جمله سازماندهی خدمات سلامت، ابزارهای ارزیابی خطر، تیم‌های مراقبت از زخم، و آموزش. این امر عمدتاً به دلیل فقدان پژوهش‌های با کیفیت بالا در این زمینه‌ها است.

### مراقبت از زخم و پانسمان
مراقبت از زخم‌ها و جراحاتی که شروع شده‌اند، همچنین استفاده از کرم‌ها از ملاحظاتی است که در پیشگیری از بدتر شدن زخم‌ها و ایجاد زخم‌های اولیه جدید باید در نظر گرفته شود. مشخص نیست که کرم‌های حاوی اسیدهای چرب در مقایسه با کرم‌های بدون اسیدهای چرب در کاهش بروز زخم‌های فشاری مؤثر هستند یا خیر. همچنین مشخص نیست که پانسمان‌های سیلیکونی باعث کاهش بروز زخم‌های فشاری می‌شوند یا خیر. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد ماساژ باعث کاهش بروز زخم فشاری می‌شود. کنترل گرما و رطوبت سطح پوست، که به‌عنوان مدیریت میکروکلیمای پوست شناخته می‌شود، همچنین ممکن است در پیشگیری و کنترل زخم‌های فشاری نقش داشته باشد. همچنین مراقبت از پوست مهم است، زیرا پوست آسیب‌دیده تحمل فشار را ندارد. بااین‌حال، پوستی که در اثر قرار گرفتن در معرض ادرار یا مدفوع آسیب دیده باشد، جزو زخم‌های فشاری محسوب نمی‌شود. این زخم‌های پوستی باید به‌عنوان درماتیت مرتبط با بی‌اختیاری طبقه‌بندی شوند.

## درمان
توصیه‌هایی برای درمان زخم‌های فشاری شامل استفاده از استراحت در بستر، سطوح حمایتی توزیع مجدد فشار، حمایت تغذیه‌ای، تغییر وضعیت بدن، مراقبت از زخم (مانند دبریدمان، پانسمان زخم) و عوامل بیوفیزیکی (مانند تحریک الکتریکی) است. اما شواهد علمی قابل اعتمادی برای تأیید استفاده از بسیاری از این مداخلات وجود ندارد. به منظور ارزیابی بهترین روش برای پشتیبانی از درمان زخم‌های فشاری، برای مثال با تغییر وضعیت بدن، پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.

### دبریدمان

در بیشتر زخم‌های فشاری، بافت نکروتیک باید برداشته شود. پاشنه پا در بسیاری از موارد استثنا است، به‌ویژه زمانی که اندام خون‌رسانی کافی ندارد. بافت نکروتیک یک منطقه ایده‌آل برای رشد باکتری‌ها است که می‌تواند به شدت روند بهبود زخم را مختل کند. پنج روش برای از بین بردن بافت نکروتیک وجود دارد.
# دبریدمان اتولیتیک، استفاده از پانسمان‌های مرطوب برای تقویت اتولیز با آنزیم‌ها و گلبول‌های سفید خود بدن است. این یک فرایند آهسته اما عمدتاً بدون درد است و در افرادی که سیستم ایمنی بدنشان به درستی کار می‌کند، موثرتر است.
# دبریدمان بیولوژیکی یا ماگوت دبریدمان تراپی، استفاده از لاروهای پزشکی برای تغذیه از بافت نکروتیک و در نتیجه پاک‌سازی زخم از باکتری‌های اضافی است. اگرچه این روش سال‌ها کنار گذاشته شده بود، اما در ژانویه ۲۰۰۴، سازمان غذا و داروی آمریکا استفاده از لاروها را به‌عنوان یک ابزار پزشکی زنده تأیید کرد.
# دبریدمان شیمیایی یا دبریدمان آنزیمی، استفاده از آنزیم‌های تجویز شده است که باعث حذف بافت نکروتیک می‌شوند.
# دبریدمان مکانیکی، به استفاده از پانسمان‌های دبریدمان، ویرپول (whirlpool) یا سونوگرافی برای برداشتن اسلاف در زخم‌های پایدار گفته می‌شود.
# دبریدمان جراحی یا دبریدمان با ابزار تیز، سریع‌ترین روش است، زیرا به جراح امکان می‌دهد تا به سرعت بافت مرده را خارج کند.

### پانسمان‌ها
مشخص نیست که یک عامل موضعی یا پانسمان برای درمان زخم‌های فشاری بهتر از دیگری است یا خیر. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد پانسمان‌های تعدیل‌کننده پروتئاز، پانسمان‌های فومی یا پماد کلاژناز ممکن است در بهبود زخم بهتر از گاز باشند. پانسمان زخم باید بر اساس وضعیت زخم و پوست اطراف آن انتخاب شود. برخی مطالعات نشان می‌دهند که محصولات ضدمیکروبی که باعث تحریک اپیتلیزاسیون می‌شوند، ممکن است روند بهبود زخم را تسریع کنند. بااین‌حال، هیچ اجماع بین‌المللی در مورد انتخاب پانسمان برای زخم‌های فشاری وجود ندارد. شواهدی که استفاده از پانسمان‌های آلژینات، پانسمان‌های فومی، و پانسمان‌های هیدروژل، را تأیید می‌کند، وجود ندارد و مزایای این پانسمان‌ها نسبت به دیگر درمان‌ها مشخص نیست.

برخی از دستورالعمل‌های بالینی مربوط به پانسمان عبارتند از:

### درمان‌های دیگر
درمان‌های دیگر شامل استروئیدهای آنابولیک، پماد عسل طبی، درمان زخم با فشار منفی، فوتوتراپی، دستگاه‌های کاهش فشار، اعمال جراحی ترمیمی، سطوح نگهدارنده، سونوگرافی و فنی‌توئین موضعی است. شواهد کمی برای تأیید یا رد مزایای اکثر این درمان‌ها در مقایسه با یکدیگر و دارونما وجود دارد یا هیچ شواهدی وجود ندارد. مشخص نیست که تحریک الکتریکی، درمان مؤثری برای زخم‌های فشاری است یا خیر. علاوه‌بر این، مزیت استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک یا موضعی در مدیریت زخم فشاری هنوز مشخص نیست. هنگام انتخاب درمان‌ها، باید به کیفیت زندگی بیماران و همچنین سهولت استفاده، قابلیت اطمینان یا اعتبار، و هزینه مداخلات توجه شود. مزایای مداخلات تغذیه‌ای با ترکیبات مختلف برای درمان زخم فشاری، نامطمئن است.

## اپیدمیولوژی
هر ساله بیش از ۲٫۵ میلیون نفر در ایالات متحده به زخم‌های فشاری مبتلا می‌شوند. در مراکز مراقبت‌های ویژه در ایالات متحده، بروز زخم بستر ۰٫۴٪ تا ۳۸٪ است؛ این رقم درون مراکز مراقبت‌های طولانی‌مدت، ۲٫۲٪ تا ۲۳٫۹٪ و در مراقبت‌های خانگی ۰٪ تا ۱۷٪ است. به همین ترتیب، تنوع گسترده‌ای در شیوع این زخم‌ها وجود دارد: %۱۰ تا ۱۸٪ در مراقبت‌های حاد، ۲٫۳٪ تا ۲۸٪ در مراقبت‌های طولانی‌مدت و ۰٪ تا ۲۹٪ در مراقبت در خانه. به دلیل وجود افراد دارای نقص سیستم ایمنی، میزان زخم بستر در بخش مراقبت‌های ویژه بسیار بالاتر است، به‌طوری که ۸ تا ۴۰ درصد از افراد بستری در ICU دچار زخم بستر می‌شوند. بااین‌حال، شیوع زخم فشاری به شدت به روش‌شناسی مورد استفاده برای جمع‌آوری داده‌ها بستگی دارد. با استفاده از روش‌شناسی هیئت اروپایی مشاوره زخم‌های فشاری، ارقام مشابهی برای زخم‌های فشاری در افراد مبتلا به بیماری حاد در بیمارستان وجود دارد. تفاوت‌هایی بین کشورها وجود دارد، اما با استفاده از این روش‌شناسی، شیوع زخم فشاری در اروپا به‌طور هم‌سو و سازگار، بالا بوده، و از ۸٫۳٪ (ایتالیا) تا ۲۲٫۹٪ (سوئد) متغیر است. همچنین یک مطالعه جدید در اردن، رقمی در همین محدوده را نشان داده است. برخی پژوهش‌ها تفاوت‌هایی را در تشخیص زخم فشاری بین ساکنان سفیدپوست و سیاه‌پوست خانه‌های سالمندان نشان می‌دهد. برخی تحقیقات تفاوت‌هایی را در تشخیص زخم بستر میان ساکنان سفیدپوست و سیاه‌پوست خانه‌های سالمندان نشان می‌دهد.

## جستارهای وابسته
* Perfusion بیومکانیک سیستمیک خون‌رسانی

## واژه‌نامه

## منابع

## برای مطالعه بیشتر

* 
* 

## پیوند به بیرون
* 

رده:تروماتولوژی
رده:نکروز
رده:وضعیت‌های پوستی ناشی از عوامل فیزیکی