سینه‌پهلو

**سینه‌پهلو** یک وضعیت التهابی ریه است که در درجه اول کیسه‌های هوایی کوچک معروف به آلوئول‌ها را درگیر می‌کند. نشانه‌های آن معمولاً شامل ترکیبی از سرفه همراه با خلط یا سرفه خشک، درد قفسه سینه، تب و مشکل در تنفس است. شدت این بیماری متغیر است.

پنومونی معمولاً در اثر عفونت با ویروس‌ها یا باکتری‌ها و در موارد کمتری توسط دیگر میکروارگانیسم‌ها ایجاد می‌شود. شناسایی پاتوژن‌ها می‌تواند دشوار باشد. تشخیص این بیماری اغلب بر اساس نشانه‌ها و معاینه فیزیکی صورت می‌گیرد. عکس‌برداری با اشعه ایکس از قفسه سینه، تست خون و کشت خلط می‌تواند به تأیید تشخیص کمک کند. این بیماری ممکن است بر اساس محل ابتلا، مانند پنومونی اکتسابی از جامعه یا بیمارستان یا مرتبط با مراقبت سلامت طبقه‌بندی شود.

عوامل خطر ابتلا به پنومونی شامل فیبروز سیستیک، بیماری مزمن انسدادی ریه، بیماری سلول داسی‌شکل، آسم، دیابت، نارسایی قلبی، سابقه سیگار کشیدن، توانایی ضعیف در سرفه کردن (برای مثال به دنبال سکته مغزی) و نقص سیستم ایمنی است.

واکسن‌هایی برای پیشگیری از انواع خاصی از پنومونی (مانند انواع ناشی از باکتری استرپتوکوک پنومونیه، ویروس‌های آنفلوآنزا یا SARS-CoV-2) در دسترس هستند. دیگر روش‌های پیشگیری شامل شستن دست‌ها برای پیشگیری از عفونت، درمان سریع نشانه‌های تنفسی رو به وخامت، و عدم استعمال دخانیات است.

درمان به علت زمینه‌ای بیماری بستگی دارد. پنومونی که گمان می‌رود ناشی از باکتری باشد، با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شود. اگر پنومونی شدید باشد، فرد مبتلا معمولاً در بیمارستان بستری می‌شود. در صورت پائین بودن سطح اکسیژن، ممکن است از اکسیژن‌درمانی استفاده شود.

هر ساله، پنومونی حدود ۴۵۰ میلیون نفر (۷٪ از جمعیت) را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد و منجر به مرگ‌ومیر حدود ۴ میلیون نفر می‌شود. با معرفی آنتی‌بیوتیک‌ها و واکسن‌ها در قرن ۲۰ام، میزان بقا به میزان قابل توجهی بهبود یافته است. با این وجود، پنومونی همچنان یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر در کشورهای در حال توسعه و همچنین میان افراد بسیار مسن، بسیار جوان و بیماران مزمن است. پنومونی اغلب دوره رنج کسانی را که در حال حاضر نزدیک به مرگ هستند، کوتاه می‌کند و به همین دلیل «دوست پیرمرد» نیز نامیده شده است.

## علائم و نشانه‌ها

افراد مبتلا به پنومونی عفونی اغلب دارای سرفه‌های خلط‌دار، تب همراه با لرز، تنگی نفس، درد شدید یا تیرکشنده قفسه سینه هنگام نفس‌های عمیق و افزایش سرعت تنفس هستند. در افراد مسن، گیجی ممکن است برجسته‌ترین علامت باشد.

علائم و نشانه‌های تیپیکال در کودکان زیر پنج سال شامل تب، سرفه و تنفس سریع یا دشوار است. تب خیلی خاص نیست، زیرا در بسیاری از بیماری‌های شایع دیگر نیز رخ می‌دهد و ممکن است در افراد مبتلا به بیماری شدید، سوءتغذیه یا در سالمندان وجود نداشته باشد. علاوه‌بر این، سرفه اغلب در نوزادان کمتر از ۲ ماه وجود ندارد. علائم و نشانه‌های شدیدتر در کودکان ممکن است شامل پوست مایل به آبی، عدم تمایل به نوشیدن، تشنج، استفراغ مداوم، تب شدید بدن یا کاهش سطح هوشیاری باشد.

موارد باکتریایی و ویروسی پنومونی معمولاً منجر به نشانه‌های مشابهی می‌شوند. برخی از علل با ویژگی‌های بالینی کلاسیک، اما غیراختصاصی، مرتبط هستند. پنومونی ناشی از لژیونلا ممکن است با درد شکم، اسهال یا گیجی همراه باشد. پنومونی ناشی از استرپتوکوک پنومونیه با خلط به رنگ قهوه‌ای سوخته همراه است. پنومونی ناشی از کلبسیلا ممکن است دارای خلط خونی باشد که اغلب به «ژله کشمشی» تشبیه می‌شود. خلط خونی (که به آن هموپتزی گفته می‌شود) همچنین ممکن است با سل، پنومونی گرم منفی، آبسه‌های ریه و معمولاً برونشیت حاد رخ دهد. پنومونی ناشی از مایکوپلاسما پنومونیه ممکن است همراه با تورم غدد لنفاوی گردن، درد مفاصل یا عفونت گوش میانی باشد. پنومونی ویروسی بیشتر از پنومونی باکتریایی با خس‌خس سینه بروز می‌کند. پنومونی در گذشته بر اساس این باور که تظاهرات آن علت اصلی را پیش‌بینی می‌کند، به دو دسته «تیپیکال» و «آتیپیکال» تقسیم می‌شد. بااین‌حال، شواهد از این تمایز پشتیبانی نکرده‌اند، بنابراین دیگر بر آن تأکید نمی‌شود.

## علت
پنومونی ناشی از عفونت‌هایی است که عمدتاً توسط باکتری‌ها یا ویروس‌ها و به میزان کمتری توسط قارچ‌ها و انگل‌ها ایجاد می‌شوند. اگرچه بیش از ۱۰۰ گونه از عوامل عفونی شناسایی شده‌اند، اما تنها تعداد کمی از آنها مسئول اکثر موارد هستند. عفونت‌های ترکیبی با ویروس‌ها و باکتری‌ها ممکن است تقریباً در ۴۵٪ از عفونت‌ها در کودکان و ۱۵٪ از عفونت‌ها در بزرگسالان رخ دهد. با وجود تست‌های دقیق، عامل بیماری‌زا ممکن است در حدود نیمی از موارد شناسایی نشود. در یک نظارت فعال مبتنی بر جمعیت برای پنومونی اکتسابی از جامعه که نیازمند بستری در بیمارستان بود، در پنج بیمارستان در شیکاگو و نشویل از ژانویه ۲۰۱۰ تا جون ۲۰۱۲، تعداد ۲۲۵۹ بیمار شناسایی شدند که شواهد رادیوگرافی از پنومونی داشتند و نمونه‌های آنها برای تست پاتوژن مسئول موجود بود. در بیشتر بیماران (۶۲٪) هیچ پاتوژنی در نمونه آنها شناسایی نشد و به‌طور غیرمنتظره‌ای، ویروس‌های تنفسی بیشتر از باکتری‌ها کشف شدند. به‌طور مشخص، ۲۳٪ آنها به یک یا چند ویروس، ۱۱٪ به یک یا چند باکتری، ۳٪ به هر دو پاتوژن باکتریایی و ویروسی، و ۱٪ به عفونت قارچی یا مایکوباکتریایی مبتلا بودند. «شایع‌ترین پاتوژن‌ها عبارت بود از رینوویروس انسانی (در ۹٪ از بیماران)، ویروس آنفلوآنزا (در ۶٪) و استرپتوکوک پنومونیه (در ۵٪).»

اصطلاح پنومونی گاهی به‌طور گسترده‌تری برای هر شرایطی که منجر به التهاب ریه‌ها می‌شود (برای مثال ناشی از بیماری‌های خودایمنی، سوختگی‌های شیمیایی یا واکنش‌های دارویی) به کار می‌رود؛ بااین‌حال، این التهاب به‌طور دقیق‌تر به‌عنوان پنومونیت شناخته می‌شود.

عواملی که زمینه‌ساز پنومونی هستند، عبارتند از: سیگار کشیدن، نقص سیستم ایمنی، الکلیسم، بیماری مزمن انسدادی ریه، بیماری سلول داسی‌شکل، آسم، بیماری مزمن کلیه، بیماری کبد و پیری بیولوژیکی. خطرات دیگر در کودکان شامل عدم تغذیه با شیر مادر، قرار گرفتن در معرض دود سیگار و دیگر آلاینده‌های هوا، سوءتغذیه و فقر است. استفاده از داروهای سرکوب‌کننده اسید - مانند مهارکننده‌های پمپ پروتون یا مسدودکننده‌های H2 - با افزایش خطر پنومونی همراه است. تقریباً ۱۰٪ از افرادی که به تهویه مکانیکی نیاز دارند، به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور مبتلا می‌شوند، و افرادی که لوله تغذیه معده دارند، با افزایش خطر ابتلا به پنومونی ناشی از آسپیراسیون روبرو هستند. علاوه‌بر این، قرارگیری نادرست لوله تغذیه می‌تواند منجر به پنومونی آسپیراسیون گردد. حدود ۲۸٪ از موارد قرارگیری نادرست لوله منجر به پنومونی می‌شود. همانند سیستم قرارگیری لوله تغذیه Avanos Medical، دستگاه CORTRAK* 2 EAS که در ماه مه ۲۰۲۲ توسط FDA به دلیل عوارض جانبی گزارش‌شده، از جمله پنومونی، فراخوانده شد، طبق اعلام FDA، در مجموع باعث ۶۰ مورد آسیب و مرگ‌ومیر ۲۳ بیمار شد. برای افرادی که گونه‌های خاصی از ژن FER را دارند، خطر مرگ‌ومیر در سپسیس ناشی از پنومونی کاهش می‌یابد. بااین‌حال، برای افرادی که انواع TLR6 را دارند، خطر ابتلا به بیماری لژیونر افزایش می‌یابد.

### باکتری‌ها

باکتری‌ها شایع‌ترین علت پنومونی اکتسابی از جامعه هستند که در نزدیک به ۵۰٪ موارد، استرپتوکوک پنومونیه جداسازی می‌شود. دیگر باکتری‌های شایع جداسازی‌شده عبارتند از هموفیلوس آنفلوآنزا در ۲۰٪، کلامیدوفیلا پنومونیه در ۱۳٪ و مایکوپلاسما پنومونیه در ۳٪ موارد؛ استافیلوکوک اورئوس؛ موراکسلا کاتارالیس؛ و لژیونلا پنوموفیلا. تعدادی از نسخه‌های مقاوم به دارو از عفونت‌های فوق، از جمله استرپتوکوک پنومونیه مقاوم به دارو و استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین در حال رایج‌تر شدن هستند.

عوامل خطر خاصی انتشار ارگانیسم‌ها را تسهیل می‌کنند. الکلیسم با استرپتوکوک پنومونیه، ارگانیسم‌های بی‌هوازی و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مرتبط است؛ سیگار کشیدن تأثیرات استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس و لژیونلا پنوموفیلا را تسهیل می‌کند. قرار گرفتن در معرض پرندگان با کلامیدیا پسیتاسی؛ حیوانات مزرعه با کوکسیلا بورنتی؛ آسپیراسیون محتویات معده با ارگانیسم‌های بی‌هوازی؛ و فیبروز سیستیک با سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوک اورئوس مرتبط است. استرپتوکوک پنومونیه در زمستان شایع‌تر است، و باید در افرادی که تعداد زیادی ارگانیسم بی‌هوازی را استنشاق می‌کنند، به آن مشکوک شد.

### ویروس‌ها

در بزرگسالان، ویروس‌ها حدود یک‌سوم موارد پنومونی را تشکیل می‌دهند، و در کودکان مسئول حدود ۱۵٪ از آنها را می‌باشند. عوامل شایع دخیل شامل رینوویروس‌ها، ویروس کرونا، ویروس آنفلوآنزا، ویروس تنفسی سین‌سیشیال، آدنوویروس و پاراآنفلوآنزا هستند. ویروس هرپس سیمپلکس به ندرت باعث پنومونی می‌شود، مگر در گروه‌هایی مانند نوزادان، افراد مبتلا به سرطان، دریافت‌کنندگان پیوند عضو و افراد دارای سوختگی‌های قابل توجه. پس‌از پیوند عضو یا در افراد دارای نقص سیستم ایمنی دیگر، میزان بالایی از پنومونی سیتومگالوویروس مشاهده می‌شود. افراد مبتلا به عفونت‌های ویروسی ممکن است به‌صورت ثانویه به باکتری‌های استرپتوکوک پنومونیه، استافیلوکوک اورئوس یا هموفیلوس آنفلوآنزا آلوده شوند، به‌ویژه هنگامی که مشکلات دیگر مربوط به سلامت نیز وجود داشته باشد. ویروس‌های مختلف در زمان‌های گوناگون سال شایع می‌شوند؛ برای مثال، در فصل آنفلوآنزا، این ویروس ممکن است مسئول بیش از نیمی از کل موارد عفونت‌های ویروسی باشد. همچنین شیوع ویروس‌های دیگر گاهی رخ می‌دهد، از جمله هانتاویروس‌ها و ویروس کرونا. سندرم حاد تنفسی شدید ویروس کرونا-2 همچنین می‌تواند منجر به پنومونی شود.

### قارچ‌ها

پنومونی قارچی شایع نیست، اما بیشتر در افرادی رخ می‌دهد که به دلیل AIDS، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی یا دیگر مشکلات پزشکی، سیستم ایمنی ضعیفی دارند. این بیماری اغلب توسط هیستوپلاسما کپسولاتوم, بلاستومایسس، کریپتوکوکوس نئوفورمنس، پنوموسیستیس جیرووسی (پنومونی پنوموسیستیس یا PCP) و کوکسیدیوئیدس ایمیتیس ایجاد می‌شود. هیستوپلاسموز در حوزه رودخانه می‌سی‌سی‌پی و کوکسیدیوئیدومایکوز در جنوب غربی ایالات متحده شایع‌تر است. تعداد موارد پنومونی قارچی در نیمه دوم قرن ۲۰ام، به دلیل افزایش سفر و میزان سرکوب سیستم ایمنی در جمعیت رو به افزایش بوده است. برای افراد آلوده به HIV/AIDS، عفونت PCP یک عفونت فرصت‌طلب شایع است.

### انگل‌ها

انواع مختلفی از انگل‌ها می‌توانند ریه‌ها را تحت تأثیر قرار دهند، از جمله توکسوپلاسما گوندی, استرونژیلوئید استرکورالیس، آسکاریس لومبریکوئیدس و پلاسمودیوم مالاریا. این ارگانیسم‌ها معمولاً از طریق تماس مستقیم با پوست، بلع یا از طریق یک حشره ناقل وارد بدن می‌شوند. به جز پاراگونیموس وسترمانی، اکثر انگل‌ها به‌طور خاص ریه‌ها را درگیر نمی‌کنند، بلکه ریه‌ها را به‌صورت ثانویه و به دنبال تأثیرگذاری بر دیگر نقاط بدن، درگیر می‌شوند. برخی از انگل‌ها، به‌ویژه انگل‌های متعلق به جنس‌های آسکاریس و استرونژیلوئیدس، واکنش ائوزینوفیلیکی شدیدی را تحریک می‌کنند که ممکن است منجر به پنومونی ائوزینوفیلیک شود. در دیگر عفونت‌ها، مانند مالاریا، درگیری ریه در درجه اول به دلیل التهاب سیستمیک ناشی از سیتوکین است. در کشورهای توسعه‌یافته، این عفونت‌ها در افرادی که از سفر برمی‌گردند یا در مهاجران شایع‌تر هستند. در سراسر جهان، پنومونی انگلی بیشتر در افراد دارای نقص سیستم ایمنی شایع است.

### غیر عفونی

پنومونی بینابینی ایدیوپاتیک یا پنومونی غیر عفونی دسته‌ای از بیماری‌های منتشر ریه هستند. آسیب آلوئولی منتشر، پنومونی سازماندهی‌شده، پنومونی بینابینی غیراختصاصی، پنومونی بینابینی لنفوسیتی، پنومونی بینابینی دسکواماتیو، بیماری ریوی بینابینی برونشیولیت تنفسی، و پنومونی بینابینی معمول از جمله آنها هستند. پنومونی لیپوئیدی یکی دیگر از علل نادر است که به دلیل ورود لیپیدها به ریه رخ می‌دهد. این لیپیدها می‌توانند استنشاق شوند یا از جاهای دیگر بدن به ریه‌ها سرایت کنند.

## مکانیسم‌ها

پنومونی اغلب به‌عنوان یک عفونت دستگاه تنفسی فوقانی آغاز می‌شود که به دستگاه تنفسی تحتانی نیز سرایت می‌کند. این بیماری نوعی پنومونیت (التهاب ریه) است. فلور طبیعی راه‌های هوایی فوقانی با رقابت با پاتوژن‌ها برای مواد مغذی، محافظت ایجاد می‌کند. در راه‌های هوایی تحتانی، رفلکس‌های گلوت، عملکرد پروتئین‌های کمپلمان و ایمونوگلوبولین‌ها برای محافظت مهم هستند. میکروآسپیراسیون ترشحات آلوده می‌تواند راه‌های هوایی تحتانی را آلوده کرده و باعث پنومونی شود. پیشرفت پنومونی توسط سه عامل تعیین می‌شود: حدت ارگانیسم؛ مقدار ارگانیسم مورد نیاز برای شروع عفونت؛ و پاسخ ایمنی بدن در برابر عفونت.

### باکتریایی
بیشتر باکتری‌ها از طریق آسپیراسیون‌های کوچک ارگانیسم‌های ساکن در گلو یا بینی وارد ریه‌ها می‌شوند. نیمی از افراد عادی این آسپیراسیون‌ها را در طول خواب دارند. در حالی که گلو همیشه حاوی باکتری است، باکتری‌های بالقوه عفونی فقط در زمان‌های خاص و تحت شرایط خاص در آنجا ساکن می‌شوند. تعداد کمی از انواع باکتری‌ها مانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و لژیونلا پنوموفیلا از طریق قطرات آلوده معلق در هوا به ریه‌ها می‌رسند. باکتری‌ها همچنین می‌توانند از طریق خون پخش شوند. پس‌از ورود به ریه‌ها، باکتری‌ها ممکن است به فضای میان سلول‌ها و میان آلوئول‌ها حمله کنند، جایی که ماکروفاژها و نوتروفیل‌ها (گلبول‌های سفید دفاعی خون) سعی در غیرفعال کردن باکتری‌ها دارند. نوتروفیل‌ها همچنین سیتوکین‌ها را آزاد می‌کنند که باعث فعال شدن عمومی سیستم ایمنی می‌شود. این امر منجر به تب، لرز و خستگی می‌شود که در پنومونی باکتریایی شایع است. نوتروفیل‌ها، باکتری‌ها و مایعات حاصل از رگ‌های خونی اطراف، آلوئول‌ها را پر می‌کنند و در نتیجه باعث کانسولیداسیون می‌شوند که در عکس‌برداری با اشعه ایکس قفسه سینه دیده می‌شود.

### ویروسی
ویروس‌ها ممکن است از طریق مسیرهای مختلفی به ریه برسند. ویروس تنفسی سین‌سیشیال معمولاً زمانی منتقل می‌شود که افراد به اشیاء آلوده دست زده و سپس چشم یا بینی خود را لمس کنند. دیگر عفونت‌های ویروسی زمانی رخ می‌دهند که قطرات آلوده موجود در هوا از طریق بینی یا دهان استنشاق شوند. ویروس‌ها پس‌از ورود به راه‌های هوایی فوقانی، ممکن است به ریه‌ها راه پیدا کنند و در آنجا به سلول‌های پوشاننده مجاری هوایی، آلوئول‌ها یا پارانشیم ریه حمله کنند. برخی از ویروس‌ها مانند سرخک و هرپس سیمپلکس ممکن است از طریق خون به ریه‌ها برسند. حمله به ریه‌ها ممکن است منجر به درجات مختلفی از مرگ‌ومیر سلولی شود. هنگامی که سیستم ایمنی به عفونت پاسخ می‌دهد، آسیب بیشتری به ریه‌ها وارد می‌شود. در درجه اول گلبول‌های سفید خون، عمدتاً سلول‌های تک‌هسته‌ای، باعث ایجاد التهاب می‌شوند. بسیاری از ویروس‌ها، علاوه بر آسیب رساندن به ریه‌ها، به‌طور همزمان بر دیگر اندام‌ها نیز تأثیر می‌گذارند و در نتیجه عملکرد دیگر بخش‌های بدن را مختل می‌کنند. ویروس‌ها همچنین بدن را مستعد ابتلا به عفونت‌های باکتریایی می‌کنند؛ به این ترتیب، پنومونی باکتریایی می‌تواند همزمان با پنومونی ویروسی رخ دهد.

## تشخیص

تشخیص پنومونی معمولاً بر اساس ترکیبی از علائم فیزیکی و اغلب با عکس‌برداری اشعه ایکس از قفسه سینه صورت می‌گیرد. بااین‌حال، در سال‌های اخیر، نقش اولتراسونوگرافی ریه برجسته شده است، و شواهد قابل توجهی نشان می‌دهد که در دستان متخصصان، صحت آن از رادیوگرافی پیشی می‌گیرد. در بزرگسالانی که علائم حیاتی طبیعی و معاینه ریه طبیعی دارند، تشخیص این بیماری بعید است. بااین‌حال، تأیید علت اصلی دشوار است، زیرا هیچ تست قطعی وجود ندارد که بتواند میان علت باکتریایی و غیر باکتریایی تمایز قائل شود. برداشت کلی پزشک حداقل به اندازه قوانین تصمیم‌گیری برای تشخیص یا رد بیماری، معتبر به نظر می‌رسد.

### تشخیص در کودکان
سازمان جهانی بهداشت، پنومونی در کودکان را بر اساس سرفه یا دشواری در تنفس، به همراه نرخ تنفس سریع، فرورفتگی قفسه سینه یا کاهش سطح هوشیاری، به‌صورت بالینی تعریف کرده است. نرخ تنفس سریع به‌صورت تنفس بیش از ۶۰ دم در دقیقه در کودکان زیر ۲ ماه، بیش از ۵۰ دم در دقیقه در کودکان ۲ ماه تا ۱ سال، یا بیش از ۴۰ دم در دقیقه در کودکان ۱ تا ۵ سال تعریف می‌شود.

در کودکان، سطوح پائین اکسیژن و فرورفتگی بخش تحتانی قفسه سینه، حساسیت بیشتری نسبت به شنیدن صدای کراکل در قفسه سینه با گوشی پزشکی یا افزایش سرعت تنفس دارد. خرخر کردن و باز شدن پره‌های بینی ممکن است از دیگر علائم مفید در کودکان زیر پنج سال باشد.

عدم وجود خس‌خس سینه، شاخصی از وجود مایکوپلاسما پنومونیه در کودکان مبتلا به پنومونی است، اما به‌عنوان یک شاخص، برای تصمیم‌گیری در خصوص استفاده یا عدم استفاده از درمان ماکرولید به اندازه کافی دقیق نیست. وجود درد قفسه سینه در کودکان مبتلا به پنومونی، احتمال وجود مایکوپلاسما پنومونیه را دو برابر می‌کند.

### تشخیص در بزرگسالان
به‌طور کلی، در بزرگسالان، در موارد خفیف نیازی به بررسی نیست. اگر تمام علائم حیاتی و آسکولتاسیون طبیعی باشد، خطر ابتلا به پنومونی بسیار کم است. پروتئین واکنشی-C (به اختصار CRP) ممکن است به تأیید تشخیص کمک کند. برای کسانی که CRP کمتر از ۲۰ میلی‌گرم/لیتر دارند اما شواهد قانع‌کننده‌ای از پنومونی در آنها مشاهده نمی‌شود، مصرف آنتی‌بیوتیک توصیه نمی‌گردد.

پروکلسی‌تونین ممکن است به تعیین علت و حمایت از تصمیم‌گیری در مورد اینکه چه کسی باید آنتی‌بیوتیک دریافت کند، کمک نماید. اگر سطح پروکلسی‌تونین به ۰٫۲۵ میکروگرم/لیتر برسد، تجویز آنتی‌بیوتیک توصیه می‌شود، اگر به ۰٫۵ میکروگرم/لیتر برسد، تجویز آنتی‌بیوتیک قویا توصیه می‌شود و اگر سطح آن کمتر از ۰٫۱۰ میکروگرم/لیتر باشد، تجویز آنتی‌بیوتیک به شدت منع می‌شود. در افرادی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند، پالس اکسیمتری، رادیوگرافی قفسه سینه و تست خون - از جمله شمارش کامل خون، الکترولیت‌های سرم، سطح پروتئین واکنشی-C و احتمالاً تست‌های عملکرد کبد - توصیه می‌شود.

تشخیص بیماری شبه-آنفلوآنزا می‌تواند بر اساس علائم و نشانه‌ها انجام شود؛ بااین‌حال، تأیید عفونت آنفلوآنزا نیاز به تست دارد. بنابراین، درمان اغلب بر اساس وجود آنفلوآنزا در جامعه یا تست سریع آنفلوآنزا صورت می‌گیرد.

بزرگسالان ۶۵ سال یا بالاتر، و همچنین افراد سیگاری و افرادی که وضعیت‌های پزشکی و بیماری‌های زمینه‌ای دارند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به پنومونی هستند.

### معاینه فیزیکی
معاینه فیزیکی گاهی ممکن است فشار خون پائین، ضربان قلب بالا یا اشباع اکسیژن پائین را نشان دهد. نرخ تنفس ممکن است سریع‌تر از حد معمول باشد و این حالت ممکن است یک یا دو روز پیش‌از دیگر علائم رخ دهد. معاینه قفسه سینه ممکن است طبیعی باشد، اما احتمالاً کاهش اتساع در سمت آسیب‌دیده را نشان دهد. صداهای تنفسی تند و سریع از راه‌های هوایی بزرگ‌تر که از طریق ریه ملتهب منتقل می‌شوند، تنفس برونشی نامیده می‌شوند و با گوش دادن به ریه با گوشی پزشکی شنیده می‌شوند. ممکن است در طول دم، صدای کراکل (rales) در ناحیه آسیب‌دیده شنیده شود. پرکاشن ممکن است در ریه آسیب‌دیده کُند باشد و افزایش رزونانس صوتی، به جای کاهش آن، پنومونی را از افیوژن پلورال متمایز می‌کند.

### تصویربرداری

برای تشخیص اغلب از رادیوگرافی قفسه سینه استفاده می‌شود. در افراد مبتلا به بیماری خفیف، تصویربرداری تنها در صورت وجود عوارض احتمالی، عدم بهبود با درمان، یا نامشخص بودن علت، مورد نیاز است. اگر فرد به اندازه‌ای بیمار باشد که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد، رادیوگرافی قفسه سینه توصیه می‌شود. یافته‌ها همیشه با شدت بیماری مطابقت ندارند و به‌طور قابل اعتمادی عفونت‌های باکتریایی و ویروسی را از هم جدا نمی‌کنند.

تصاویر اشعه ایکس از پنومونی را می‌توان به پنومونی لوبار، برونکوپنومونی، پنومونی لوبولار و پنومونی بینابینی طبقه‌بندی کرد. پنومونی باکتریایی اکتسابی از جامعه به‌طور کلاسیک، کانسولیداسیون ریه در یک لوب سیگمنتال ریه را نشان می‌دهد که به‌عنوان پنومونی لوبار شناخته می‌شود. بااین‌حال، یافته‌ها ممکن است متفاوت باشند و الگوهای دیگری در انواع دیگر پنومونی شایع هستند. پنومونی آسپیراسیون ممکن است با کدورت‌های دوطرفه، عمدتاً در قاعده ریه‌ها و در سمت راست، خود را نشان دهد. تصاویر رادیوگرافی پنومونی ویروسی ممکن است طبیعی و بیش از حد متورم به نظر برسند، دارای نواحی تکه‌تکه دو طرفه باشند، یا مشابه پنومونی باکتریایی با کانسولیداسیون لوبار باشند. یافته‌های رادیولوژیک ممکن است در مراحل اولیه بیماری، به‌ویژه در صورت وجود کم‌آبی بدن، دیده نشوند، یا تفسیر آنها در افراد چاق یا افرادی که سابقه بیماری ریوی دارند، دشوار باشد. همچنین عوارضی مانند افیوژن پلورال ممکن است در رادیوگرافی قفسه سینه یافت شود. رادیوگرافی قفسه سینه جانبی-جانبی می‌تواند صحت تشخیصی کانسولیداسیون ریه و افیوژن پلورال را افزایش دهد.

CT-اسکن می‌تواند در موارد نامشخص اطلاعات بیشتری ارائه دهد و در مواردی که رادیوگرافی قفسه سینه واضح نیست (برای مثال پنومونی پنهان در بیماری مزمن انسدادی ریه) جزئیات بیشتری را نشان دهد. از آنها می‌توان برای رد آمبولی ریوی و پنومونی قارچی و تشخیص آبسه‌های ریه در افرادی که به درمان‌ها پاسخ نمی‌دهند، استفاده کرد. بااین‌حال، CT-اسکن گران‌تر است، دوز رادیاسیون بالاتری دارد و نمی‌توان آن را در کنار تخت بیمار انجام داد.

همچنین سونوگرافی ریه ممکن است در کمک به تشخیص مفید باشد. سونوگرافی بدون رادیاسیون است و می‌توان آن را در کنار تخت بیمار انجام داد. بااین‌حال، سونوگرافی به مهارت‌های خاصی برای کار با دستگاه و تفسیر یافته‌ها نیاز دارد. این روش ممکن است دقیق‌تر از عکس‌برداری با اشعه ایکس از قفسه سینه باشد.


File:UOTW 34 - Ultrasound of the Week 1.webm| پنومونی مشاهده شده توسط سونوگرافی
File:UOTW 34 - Ultrasound of the Week 2.webm| پنومونی مشاهده شده توسط سونوگرافی
File:UOTW 34 - Ultrasound of the Week 3.jpg| پنومونی مشاهده شده توسط سونوگرافی
File:RtPneuKidMark.png| پنومونی لوب میانی راست در یک کودک که در عکس ساده با اشعه ایکس دیده می‌شود


### میکروبیولوژی
در مورد افرادی که در جامعه درمان می‌شوند، تعیین عامل بیماری‌زا مقرون‌به‌صرفه نیست و معمولاً تغییری در روند مدیریت بیماری ایجاد نمی‌کند. برای افرادی که به درمان پاسخ نمی‌دهند، کشت خلط باید در نظر گرفته شود، و در افرادی که سرفه مزمن خلط‌دار دارند، کشت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس باید انجام شود. ارزیابی میکروبیولوژیکی همچنین در پنومونی شدید، الکلیسم، آسپلنی، سرکوب سیستم ایمنی، عفونت HIV و افرادی که به‌صورت تجربی برای MRSA در سودوموناس تحت درمان قرار می‌گیرند، ضروری است. اگرچه کشت خون مثبت و کشت مایع پلورال به‌طور قطعی نوع میکروارگانیسم درگیر را مشخص می‌کند، اما کشت خلط مثبت باید با احتیاط و با در نظر گرفتن احتمال کلونیزاسیون در دستگاه تنفسی تفسیر شود. ممکن است به دلایل سلامت عمومی در طول شیوع بیماری، انجام تست برای دیگر ارگانیسم‌های خاص توصیه شود. در افرادی که به دلیل بیماری شدید بستری شده‌اند، کشت خلط و خون، و همچنین تست ادرار برای بررسی آنتی‌ژن‌های لژیونلا و استرپتوکوک توصیه می‌شود. عفونت‌های ویروسی را می‌توان از طریق تشخیص ویروس یا آنتی‌ژن‌های آن با استفاده از روش‌هایی مانند کشت یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز و تکنیک‌های دیگر تأیید کرد. همچنین مایکوپلاسما، لژیونلا، استرپتوکوک و کلامیدیا را می‌توان با استفاده از تکنیک‌های PCR روی لاواژ برونکوآلوئولار و سواب نازوفارنکس تشخیص داد. عامل بیماری‌زا تنها در ۱۵٪ موارد با تست‌های روتین میکروبیولوژیکی تشخیص داده می‌شود.

### طبقه‌بندی

پنومونییت به التهاب ریه اشاره دارد؛ پنومونی به پنومونییتی گفته می‌شود که معمولاً ناشی از عفونت است، اما گاهی غیر عفونی بوده و دارای ویژگی اضافی آن کانسولیداسیون ریه است. پنومونی معمولاً بر اساس محل یا نحوه ابتلا به آن طبقه‌بندی می‌شود: اکتسابی از جامعه، آسپیراسیون، مرتبط با مراقبت سلامت، اکتسابی از بیمارستان و پنومونی مرتبط با ونتیلاتور. همچنین ممکن است بر اساس ناحیه درگیر در ریه طبقه‌بندی شود: لوبار، پنومونی برونشی و پنومونی حاد بینابینی؛ یا بر اساس ارگانیسم ایجادکننده آن. علاوه‌بر این، پنومونی در کودکان ممکن است بر اساس علائم و نشانه‌ها به‌صورت غیر شدید، شدید یا بسیار شدید طبقه‌بندی شود.

شرایطی که در آن پنومونی ایجاد می‌شود، برای درمان مهم است، زیرا با پاتوژن‌های احتمالی مشکوک، مکانیسم‌های احتمالی، احتمال مؤثر بودن یا نبودن آنتی‌بیوتیک‌ها، و عوارض مورد انتظار بر اساس وضعیت سلامت فرد، مرتبط است.

#### جامعه

پنومونی اکتسابی از جامعه در جامعه، و خارج از مراکز سلامت، کسب می‌شود. در مقایسه با پنومونی مرتبط با مراکز مراقبت سلامت، احتمال درگیری باکتری‌های مقاوم به چند دارو در آن کمتر است. اگرچه این نوع باکتری‌ها دیگر در CAP نادر نیستند، اما همچنان احتمال کمتری دارند. سابقه بستری در مراکز مراقبت سلامت مانند بیمارستان‌ها، خانه‌های سالمندان یا مراکز همودیالیز یا سابقه دریافت مراقبت در منزل می‌تواند خطر ابتلا به CAP ناشی از باکتری‌های مقاوم به چند دارو را در بیماران افزایش دهد.

#### مراقبت سلامت
پنومونی مرتبط با مراکز مراقبت سلامت عفونتی است که با مواجهه اخیر با سیستم مراقبت سلامت، از جمله بیمارستان‌ها، کلینیک‌های سرپایی، خانه‌های سالمندان، مراکز دیالیز، شیمی‌درمانی یا مراقبت در منزل، مرتبط است. HCAP گاهی MCAP (پنومونی مرتبط با مراقبت‌های پزشکی) نامیده می‌شود.

افراد ممکن است در بیمارستان به پنومونی مبتلا شوند؛ این وضعیت به‌عنوان پنومونی‌ای تعریف می‌شود که در زمان پذیرش وجود نداشته است (نشانه‌ها باید حداقل ۴۸ ساعت پس‌از پذیرش آغاز شوند). این نوع پنومونی، احتمالاً شامل عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان، با خطر بالاتر ابتلا به پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو است. افراد بستری در بیمارستان اغلب بیماری‌های دیگری نیز دارند که ممکن است آنها را در بیمارستان، مستعد ابتلا به پاتوژن‌ها کند.

پنومونی مرتبط با ونتیلاتور در افرادی رخ می‌دهد که با کمک تهویه مکانیکی نفس می‌کشند. این نوع پنومونی به‌طور خاص به‌عنوان پنومونی تعریف می‌شود که بیش از ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس‌از لوله‌گذاری داخل تراشه ایجاد می‌شود.

### تشخیص افتراقی
چندین بیماری می‌توانند علائم و نشانه‌های مشابهی با پنومونی داشته باشند، از جمله: بیماری مزمن انسدادی ریه، آسم، ادم ریوی، برونشکتازی، سرطان ریه و آمبولی ریوی. برخلاف پنومونی، آسم و COPD معمولاً با خس‌خس سینه همراه هستند، ادم ریوی با نوار قلب غیرطبیعی بروز می‌یابد، سرطان و برونشکتازی با سرفه طولانی‌تر، و آمبولی ریوی با درد حاد و شدید قفسه سینه و تنگی نفس بروز می‌کنند پنومونی خفیف باید از عفونت دستگاه تنفسی فوقانی متمایز شود. پنومونی شدید باید از نارسایی قلبی حاد متمایز گردد. اینفیلتراسیون ریوی که پس‌از تهویه مکانیکی برطرف شده‌اند، باید به جای پنومونی، نشان‌دهنده نارسایی قلبی و آتلکتازی (atelectasis) باشد. برای پنومونی راجعه، باید به سرطان ریه زمینه‌ای، متاستاز، سل، اجسام خارجی، سرکوب سیستم ایمنی و حساسیت بیش از حد مشکوک شد.

## پیشگیری
پیشگیری شامل واکسیناسیون، اقدامات محیطی و درمان مناسب برای مشکلات مرتبط با سلامت است. این باور وجود دارد که اگر اقدامات پیشگیرانه مناسب در سطح جهانی اجرا شود، میزان مورتالیتی بین کودکان می‌تواند تا ۴۰۰٬۰۰۰ نفر کاهش یابد؛ و اگر درمان مناسب به‌طور جهانی در دسترس قرار گیرد، مرگ‌ومیر در دوران کودکی می‌تواند تا ۶۰۰٬۰۰۰ نفر دیگر کاهش پیدا کند.

### واکسیناسیون
واکسیناسیون از ابتلا به برخی از پنومونی‌های باکتریایی و ویروسی در کودکان و بزرگسالان پیشگیری می‌کند. واکسن‌های آنفلوآنزا در پیشگیری از نشانه‌های آنفلوآنزا به مقدار نسبتاً کمی مؤثر هستند، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها واکسیناسیون سالانه آنفلوآنزا را برای هر فرد ۶ ماهه و بالاتر توصیه می‌کند. ایمن‌سازی کارکنان بخش مراقبت سلامت، خطر ابتلا به پنومونی ویروسی را بین بیماران آنها کاهش می‌دهد.

شواهد خوبی برای تأیید استفاده از واکسیناسیون علیه هموفیلوس آنفلوآنزا و استرپتوکوک پنومونیه وجود دارد. شواهد محکمی برای واکسیناسیون کودکان زیر ۲ سال در برابر استرپتوکوک پنومونیه (واکسن کونژوگه پنوموکوک) وجود دارد. واکسیناسیون کودکان در برابر استرپتوکوک پنومونیه منجر به کاهش میزان این عفونت‌ها در بزرگسالان شده است، زیرا بسیاری از بزرگسالان این عفونت‌ها را از کودکان می‌گیرند. واکسن استرپتوکوک پنومونیه برای بزرگسالان در دسترس است و مشخص شده که خطر ابتلا به بیماری پنوموکوکی تهاجمی را تا ۷۴٪ کاهش می‌دهد، اما شواهد کافی برای تأیید استفاده از واکسن پنوموکوکی برای پیشگیری از پنومونی یا مرگ‌ومیر در جمعیت عمومی بزرگسالان وجود ندارد. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها توصیه می‌کند که کودکان خردسال و بزرگسالان ۵۰ سال یا بالاتر، و همچنین کودکان بزرگ‌تر یا بزرگسالان جوان‌تری که در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری پنوموکوکی هستند، واکسن پنوموکوکی دریافت کنند. در اکتبر ۲۰۲۴، CDC، سن واکسیناسیون پنوموکوکی در بزرگسالان را از ۶۵ سال به ۵۰ سال کاهش داد تا به بزرگسالان بیشتری این فرصت را بدهد که در سنی که خطر عفونت به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد، خود را از بیماری پنوموکوکی محافظت کنند. ثابت شده که واکسن پنوموکوکی خطر ابتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه را در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه کاهش می‌دهد، اما مورتالیتی یا خطر بستری شدن در بیمارستان را برای افراد مبتلا به این بیماری کاهش نمی‌دهد. طبق تعدادی از دستورالعمل‌های بالینی، به افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه ، تزریق واکسن پنوموکوک توصیه می‌شود. واکسن‌های دیگری که اثر محافظتی آنها در برابر پنومونی مورد تأیید است، عبارتند از سیاه‌سرفه، آبله‌مرغان و سرخک.

### داروها
هنگام شیوع آنفلوآنزا، داروهایی مانند آمانتادین یا ریمانتادین ممکن است به پیشگیری از این بیماری کمک کنند، اما این داروها با عوارض جانبی همراه هستند. زانامیویر یا اوسلتامیویر احتمال بروز نشانه‌های بیماری را در افرادی که در معرض ویروس قرار گرفته‌اند، کاهش می‌دهند؛ بااین‌حال، توصیه می‌شود عوارض جانبی بالقوه در نظر گرفته شوند.

### دیگر موارد
ترک سیگار و کاهش آلودگی هوای داخل خانه، مانند آلودگی ناشی از پخت‌وپز در داخل خانه با چوب، بقایای محصولات کشاورزی یا کود، هر دو توصیه می‌شوند. به نظر می‌رسد سیگار کشیدن بزرگ‌ترین عامل خطر برای پنومونی پنوموکوکی در بزرگسالان سالم باشد. همچنین رعایت بهداشت دست و سرفه کردن در آستین می‌تواند اقدامات پیشگیرانه مؤثری باشند. همچنین استفاده از ماسک‌های جراحی توسط بیماران ممکن است از بیماری پیشگیری کند.

درمان مناسب بیماری‌های زمینه‌ای (مانند HIV/AIDS، دیابت شیرین و سوءتغذیه) می‌تواند خطر ابتلا به پنومونی را کاهش دهد. در کودکان کمتر از ۶ ماه، تغذیه انحصاری با شیر مادر هم خطر و هم شدت بیماری را کاهش می‌دهد. در افراد مبتلا به HIV/AIDS که تعداد CD4 آنها کمتر از ۲۰۰ سلول/میکرولیتر است، آنتی‌بیوتیک تری‌متوپریم/سولفامتوکسازول خطر ابتلا به پنومونی پنوموسیستیس را کاهش می‌دهد و همچنین برای پیشگیری در افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند اما HIV ندارند، مفید است.

تست زنان باردار برای تشخیص استرپتوکوک گروه B و کلامیدیا تراکوماتیس و در صورت لزوم تجویز درمان آنتی‌بیوتیکی، میزان پنومونی را در نوزادان کاهش می‌دهد؛ همچنین اقدامات پیشگیرانه برای انتقال HIV از مادر به کودک می‌تواند مؤثر باشد. ساکشن دهان و گلوی نوزادانی که مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم دارند، میزان پنومونی ناشی از آسپیراسیون را کاهش نمی‌دهد و ممکن است باعث آسیب بالقوه شود، بنابراین این عمل در اکثر موارد توصیه نمی‌شود. در سالمندان ضعیف، مراقبت‌های خوب سلامت دهان و دندان ممکن است خطر پنومونی ناشی از آسپیراسیون را کاهش دهد، هرچند هیچ شواهد خوبی مبنی بر برتری یک رویکرد مراقبت از دهان نسبت به روش‌های دیگر در پیشگیری از پنومونی اکتسابی از خانه سالمندان وجود ندارد.به نظر می‌رسد مصرف مکمل روی در کودکان سنین ۲ ماه تا پنج سال، میزان ابتلا به پنومونی را کاهش می‌دهد.

برای افرادی که سطح ویتامین C در رژیم غذایی یا خونشان پائین است، مصرف مکمل‌های ویتامین C ممکن است برای کاهش خطر ابتلا به پنومونی پیشنهاد شود، اگرچه هیچ شواهد محکمی مبنی بر مزیت آن وجود ندارد. شواهد کافی برای توصیه به مصرف ویتامین C توسط عموم مردم برای پیشگیری یا درمان پنومونی وجود ندارد.

برای بزرگسالان و کودکان بستری در بیمارستان که به رسپیراتور نیاز دارند، هیچ شواهد محکمی مبنی بر تفاوت میان مبدل‌های گرما و رطوبت و مرطوب‌کننده‌های گرم برای پیشگیری از پنومونی وجود ندارد. شواهد تجربی وجود دارد که نشان می‌دهد دراز کشیدن به پشت در مقایسه با وضعیت نیمه‌نشسته، خطر ابتلا به پنومونی را در افرادی که لوله‌گذاری شده‌اند، افزایش می‌دهد.

## مدیریت

برای بهبودی کامل معمولاً آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، استراحت، داروهای ضددرد ساده و مصرف مایعات کافی است. درمان آنتی‌بیوتیکی برای کودکان ۲ تا ۵۹ ماهه مبتلا به پنومونی غیر شدید همراه با خس‌خس سینه ممکن است شکست درمان را تا ۲۰٪ کاهش دهد، بااین‌حال، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود بالینی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود بیماری و آسیب‌های درمان ایجاد می‌کند. بااین‌حال، افراد مبتلا به دیگر بیماری‌ها، سالمندان یا افرادی که مشکل تنفسی قابل توجهی دارند، ممکن است به مراقبت‌های پیشرفته‌تری نیاز داشته باشند. اگر نشانه‌های بیماری بدتر شوند، پنومونی با درمان خانگی بهبود نیابد یا عوارضی رخ دهد، ممکن است بستری شدن در بیمارستان ضروری باشد. در سراسر جهان، تقریباً ۷ تا ۱۳ درصد از موارد در کودکان منجر به بستری شدن در بیمارستان می‌شود، در حالی که در کشورهای توسعه‌یافته میان ۲۲ تا ۴۲ درصد از بزرگسالان مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در بیمارستان بستری می‌شوند. نمره CURB-65 برای تعیین نیاز به بستری شدن در بزرگسالان مفید است. اگر نمره ۰ یا ۱ باشد، معمولاً می‌توان افراد را در خانه مدیریت کرد؛ اگر ۲ باشد، بستری کوتاه‌مدت در بیمارستان یا پیگیری دقیق لازم است؛ اگر ۳ تا ۵ باشد، بستری شدن در بیمارستان توصیه می‌شود. در کودکانی که دچار دیسترس تنفسی یا اشباع اکسیژن کمتر از ۹۰٪ هستند، باید در بیمارستان بستری شوند. تاکنون سودمندی فیزیوتراپی قفسه سینه در درمان پنومونی اثبات نشده است. مؤثر بودن داروهای سرفه بدون نسخه، و همچنین استفاده از مکمل روی در کودکان تأیید نشده است. شواهد کافی برای استفاده از موکولیتیک‌ها وجود ندارد. هیچ شواهد قوی مبنی بر توصیه به مصرف مکمل‌های ویتامین A برای کودکانی که مبتلا به پنومونی غیرمرتبط با سرخک هستند، وجود ندارد. مزیت ویتامین D، تا سال ۲۰۲۳، برای کودکان نامشخص است. تجویز ویتامین C در پنومونی نیاز به پژوهش‌های بیشتری دارد، اگرچه مصرف آن در بیمارانی با سطح پائین ویتامین C در پلاسما می‌تواند مفید باشد؛ زیرا ارزان و کم‌خطر است و در بیماران بسیار بدحال کاهش مورتالیتی و کاهش شدت بیماری را نشان داده است.

پنومونی می‌تواند به روش‌های مختلفی باعث بیماری شدید شود و پنومونی همراه با شواهدی از اختلال عملکرد اندام‌ها، ممکن است نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه برای مشاهده و درمان خاص داشته باشد. تأثیر اصلی آن بر روی سیستم تنفسی و گردش خون است. نارسایی تنفسی که به اکسیژن درمانی معمولی پاسخ نمی‌دهد، ممکن است نیاز به درمان با جریان بالای اکسیژن گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی، تهویه غیرتهاجمی، یا در موارد شدید تهویه مکانیکی از طریق لوله داخل تراشه داشته باشد. در رابطه با مشکلات گردش خون به‌عنوان بخشی از سپسیس، شواهد مربوط به جریان خون ضعیف یا فشار خون پائین، ابتدا با تزریق داخل وریدی ۳۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم مایع کریستالوئید درمان می‌شود. در شرایطی که مایعات به تنهایی بی‌اثر باشند، ممکن است به داروهای وازوپرسور نیاز باشد.

برای بزرگسالان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد متوسط یا شدید که تحت تهویه مکانیکی قرار می‌گیرند، دراز کشیدن به شکم برای حداقل ۱۲ ساعت در روز، میزان مورتالیتی را کاهش می‌دهد. بااین‌حال، این امر خطر انسداد لوله تراشه و زخم‌های فشاری را افزایش می‌دهد.

### باکتریایی
مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در افراد مبتلا به پنومونی باکتریایی، پیامدها را بهبود می‌بخشند. اولین دوز آنتی‌بیوتیک باید تا جایی که امکان‌پذیر است، در اسرع وقت تجویز شود. Iبااین‌حال، افزایش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است منجر به ایجاد گونه‌های باکتریایی مقاوم به آنتی‌بیوتیک شود. انتخاب آنتی‌بیوتیک در ابتدا به ویژگی‌های فرد مبتلا، مانند سن، وضعیت سلامت زمینه‌ای و محل ابتلا به عفونت بستگی دارد. همچنین مصرف آنتی‌بیوتیک با عوارض جانبی مانند تهوع، اسهال، سرگیجه، اختلال در چشایی یا سردرد همراه است. در بریتانیا، درمان با آموکسی‌سیلین پیش‌از دریافت نتایج کشت به‌عنوان خط اول درمان برای پنومونی اکتسابی از جامعه توصیه می‌شود، در حالی که داکسی‌سیکلین یا کلاریترومایسین به‌عنوان جایگزین پیشنهاد می‌شوند. در آمریکای شمالی، آموکسی‌سیلین، داکسی‌سیکلین و در برخی مناطق یک ماکرولید (مانند آزیترومایسین یا اریترومایسین) خط اول درمان سرپایی در بزرگسالان است. در کودکانی که نشانه‌های خفیف یا متوسط دارند، آموکسی‌سیلین خوراکی خط اول درمان است. استفاده از فلوروکینولون‌ها در موارد بدون عارضه توصیه نمی‌شود، زیرا نگرانی‌هایی در مورد تأثیرات جانبی و ایجاد مقاومت وجود دارد، در حالی که مزیت بیشتری نسبت به درمان‌های دیگر ندارند.

برای کسانی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند و در جامعه به پنومونی مبتلا شده‌اند، استفاده از یک بتالاکتام مانند سفازولین به همراه یک ماکرولید مانند آزیترومایسین توصیه می‌شود. یک فلوروکینولون ممکن است جایگزین آزیترومایسین شود اما کمتر ترجیح داده می‌شود. به نظر می‌رسد آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و تزریقی در کودکان مبتلا به پنومونی شدید به یک اندازه مؤثر هستند.

به‌طور سنتی، طول دوره درمان هفت تا ده روز بوده است، اما شواهد فزاینده‌ای نشان می‌دهد که دوره‌های کوتاه‌تر (۳ تا ۵ روز) ممکن است برای انواع خاصی از پنومونی مؤثر باشد و خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی را کاهش دهد. پژوهش بر روی کودکان نشان داد که یک دوره کوتاه‌تر ۳ روزه آموکسی‌سیلین به اندازه یک دوره طولانی‌تر ۷ روزه برای درمان پنومونی در این جمعیت مؤثر است. برای پنومونی مرتبط با ونتیلاتور که توسط باسیل‌های گرم منفی غیر تخمیری ایجاد شده، یک دوره کوتاه‌تر آنتی‌بیوتیک‌ها خطر بازگشت بیماری را افزایش می‌دهد. توصیه‌ها برای پنومونی اکتسابی از بیمارستان شامل سفالوسپورین‌های نسل سوم و چهارم، کارباپنم‌ها، فلوروکینولون‌ها، آمینوگلیکوزیدها و ونکومایسین است. این آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب به‌صورت داخل وریدی و ترکیبی تجویز می‌شوند. در افرادی که در بیمارستان درمان می‌شوند، بیش از ۹۰٪ با آنتی‌بیوتیک‌های اولیه بهبود می‌یابند. برای افراد مبتلا به پنومونی اکتسابی از ونتیلاتور، انتخاب درمان آنتی‌بیوتیکی به خطر ابتلای فرد به سویه‌ای از باکتری که به چند دارو مقاوم است، بستگی دارد. پس‌از تثبیت وضعیت بالینی، آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی باید به آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تغییر یابند. برای افرادی که به عفونت‌های استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین یا لژیونلا مبتلا هستند، مصرف طولانی‌تر آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است مفید باشد.

به نظر می‌رسد افزودن کورتیکواستروئیدها به درمان استاندارد آنتی‌بیوتیکی، پیامدها را بهبود می‌بخشد، مرگ‌ومیر و موربیدیتی را در بزرگسالان مبتلا به پنومونی شدید اکتسابی از جامعه کاهش می‌دهد، همچنین میزان مرگ‌ومیر را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به پنومونی غیر شدید اکتسابی از جامعه کاهش می‌دهد. بنابراین، یک مرور در سال ۲۰۱۷، استفاده از آنها را در بزرگسالان مبتلا به پنومونی شدید اکتسابی از جامعه توصیه کرد. بااین‌حال، یک دستورالعمل بالینی در سال ۲۰۱۹، استفاده عمومی از آنها را، به جز در موارد شوک مقاوم به درمان، توصیه نکرد. عوارض جانبی مرتبط با استفاده از کورتیکواستروئیدها شامل قند خون بالا است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد افزودن کورتیکواستروئیدها به درمان استاندارد پنومونی PCP ممکن است برای افرادی که به HIV مبتلا هستند، مفید باشد.

استفاده از فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها، ظاهراً میزان مورتالیتی را کاهش نمی‌دهد و استفاده روتین از آن برای درمان پنومونی توسط شواهد علمی پشتیبانی نمی‌شود.

### ویروسی
مهارکننده‌های نورآمینیداز ممکن است برای درمان پنومونی ویروسی ناشی از ویروس‌های آنفلوآنزا (آنفلوآنزای A و آنفلوآنزای B) استفاده شوند. هیچ داروی ضدویروسی خاصی برای دیگر انواع پنومونی ویروسی اکتسابی از جامعه از جمله ویروس کرونای SARS، آدنوویروس، هانتاویروس و ویروس پاراآنفلوآنزا توصیه نمی‌شود. آنفلوآنزای A را می‌توان با ریمانتادین یا آمانتادین درمان کرد، در حالی که آنفلوآنزای A یا B را می‌توان با اوسلتامیویر، زانامیویر یا پرامیویر درمان کرد. این داروها در صورتی که طی ۴۸ ساعت پس‌از شروع نشانه‌ها آغاز شوند، بیشترین مزیت را دارند. بسیاری از گونه‌های H5N1 آنفلوآنزای A که همچنین به آنفلوآنزای پرندگان یا «آنفلوآنزای مرغی» معروف هستند، در برابر ریمانتادین و آمانتادین مقاومت نشان داده‌اند. برخی از متخصصان، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را در مدیریت پنومونی ویروسی توصیه می‌کنند، زیرا منتفی دانستن عفونت باکتریایی پیچیده غیرممکن است. انجمن قفسه سینه بریتانیا توصیه می‌کند که در افراد مبتلا به بیماری خفیف، از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها خودداری شود. استفاده از کورتیکواستروئیدها نیز بحث‌برانگیز است.

### آسپیراسیون
به‌طور کلی، پنومونیت ناشی از آسپیراسیون به‌صورت محافظه‌کارانه و با آنتی‌بیوتیک‌هایی درمان می‌شود که فقط برای پنومونی ناشی از آسپیراسیون تجویز می‌شوند. انتخاب آنتی‌بیوتیک به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله ارگانیسم بیماری‌زای مشکوک، و اینکه پنومونی اکتسابی از جامعه بوده است یا اکتسابی از بیمارستان. گزینه‌های شایع شامل کلیندامایسین، ترکیبی از یک آنتی‌بیوتیک بتا-لاکتام و مترونیدازول، یا یک آمینوگلیکوزید است.
کورتیکواستروئیدها گاهی در پنومونی ناشی از آسپیراسیون استفاده می‌شوند، اما شواهد محدودی برای تأیید اثربخشی آنها وجود دارد.

### پیگیری
انجمن قفسه سینه بریتانیا توصیه می‌کند که در افراد دارای نشانه‌های مداوم، سیگاری‌ها و افراد بالای ۵۰ سال، رادیوگرافی قفسه سینه پیگیری انجام شود. دستورالعمل‌های بالینی آمریکایی متفاوت است، از توصیه کلی برای رادیوگرافی قفسه سینه پیگیری گرفته تا عدم اشاره به هیچ‌گونه پیگیری.

## پیش‌آگهی
با درمان، اکثر انواع پنومونی باکتریایی طی ۳ تا ۶ روز بهبود می‌یابند. اغلب چند هفته طول می‌کشد تا اکثر نشانه‌ها برطرف شوند. یافته‌های اشعه ایکس معمولاً طی چهار هفته برطرف می‌شوند و میزان مورتالیتی پائین است (کمتر از1%). در سالمندان یا افراد مبتلا به دیگر مشکلات ریوی، بهبودی ممکن است بیش از ۱۲ هفته طول بکشد. در افرادی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند، میزان مورتالیتی ممکن است به ۱۰٪، و در افرادی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند، به ۳۰٪ تا ۵۰٪ برسد. پنومونی شایع‌ترین عفونت اکتسابی از بیمارستان است که باعث مرگ‌ومیر می‌شود. پیش‌از کشف آنتی‌بیوتیک‌ها، میزان مورتالیتی در افرادی که بستری می‌شدند، معمولاً ۳۰٪ بود. بااین‌حال، برای کسانی که وضعیت ریه آنها طی ۷۲ ساعت رو به وخامت می‌گذارد، مشکل معمولاً به دلیل سپسیس است. اگر وضعیت پنومونی پس‌از ۷۲ ساعت بدتر شود، می‌تواند به دلیل عفونت بیمارستانی یا تشدید دیگر بیماری‌های زمینه‌ای باشد. حدود ۱۰٪ از افرادی که از بیمارستان مرخص می‌شوند، به دلیل بیماری‌های زمینه‌ای مانند مشکلات قلبی، ریوی یا اختلالات عصبی، یا به دلیل ابتلای مجدد به پنومونی دوباره بستری می‌شوند.

عوارض ممکن است به‌ویژه در افراد مسن و افرادی که مشکلات زمینه‌ای مربوط به سلامت دارند، رخ دهد. این عوارض ممکن است شامل موارد زیر باشد: امپیم، آبسه ریه، برونشیولیت انسدادی، سندرم دیسترس تنفسی حاد، سپسیس و بدتر شدن مشکلات زمینه‌ای مربوط به سلامت.

### قوانین پیش‌بینی بالینی
قوانین پیش‌بینی بالینی برای پیش‌بینی عینی‌تر پیامدهای پنومونی تدوین شده‌اند. این قوانین اغلب برای تصمیم‌گیری در مورد بستری کردن فرد در بیمارستان استفاده می‌شوند.
* نمره CURB-65، که شدت نشانه‌ها، هرگونه بیماری زمینه‌ای و سن را در نظر می‌گیرد
* شاخص شدت پنومونی (یا نمره PSI)

### افیوژن پلورال، امپیم و آبسه

در پنومونی، ممکن است مایعی در فضای اطراف ریه جمع شود. گاهی، میکروارگانیسم‌ها این مایع را آلوده می‌کنند و باعث تشکیل امپیم می‌شوند. برای تشخیص امپیم از افیوژن پاراپنومونیک ساده که شایع‌تر است، می‌توان مایع را با سوزن (توراسنتز) جمع‌آوری و بررسی کرد. اگر این بررسی، شواهدی از امپیم را نشان دهد، درناژ کامل مایع ضروری است که اغلب نیاز به کاتتر درناژ دارد. در موارد شدید امپیم، ممکن است به جراحی نیاز باشد. اگر مایع آلوده تخلیه نشود، عفونت ممکن است ادامه یابد، زیرا آنتی‌بیوتیک‌ها به خوبی به حفره پلورال نفوذ نمی‌کنند. اگر مایع استریل باشد، فقط در صورتی که نشانه‌ای ایجاد می‌کند یا برطرف نمی‌شود، باید تخلیه گردد.

در موارد نادر، باکتری‌های موجود در ریه، توده‌ای از مایع عفونی به نام آبسه ریه تشکیل می‌دهند. آبسه‌های ریه معمولاً با عکس‌برداری با اشعه ایکس از قفسه سینه قابل مشاهده هستند، اما اغلب برای تأیید تشخیص به CT-اسکن قفسه سینه نیاز دارند. آبسه‌ها معمولاً در پنومونی ناشی از آسپیراسیون رخ می‌دهند و اغلب حاوی چندین نوع باکتری هستند. آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت معمولاً برای درمان آبسه ریه کافی هستند، اما گاهی آبسه باید توسط جراح یا رادیولوژیست تخلیه شود.

### نارسایی تنفسی و گردش خون
پنومونی می‌تواند با ایجاد سندرم دیسترس تنفسی حاد که ناشی از ترکیبی از عفونت و پاسخ التهابی است، باعث نارسایی تنفسی شود.    ریه‌ها به سرعت پر از مایع شده و سفت می‌شوند. این سفتی، همراه با مشکلات شدید در استخراج اکسیژن به دلیل مایع آلوئولی، ممکن است برای بقا به دوره‌های طولانی تهویه مکانیکی نیاز داشته باشد. دیگر علل نارسایی گردش خون عبارتند از هیپوکسمی، التهاب و افزایش انعقادپذیری.

سپسیس یک عارضه بالقوه پنومونی است، اما معمولاً در افرادی که ایمنی ضعیفی دارند یا دچار کم‌کاری طحال هستند، رخ می‌دهد.   ارگانیسم‌هایی که بیشتر درگیر می‌شوند، عبارتند از استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا و کلبسیلا پنومونیه.  دیگر علل این نشانه‌ها باید در نظر گرفته شوند، مانند انفارکتوس میوکارد یا آمبولی ریوی.

## اپیدمیولوژی

پنومونی یک بیماری شایع است که سالانه تقریباً ۴۵۰ میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر بین تمام گروه‌های سنی است که سالانه منجر به مرگ‌ومیر ۴ میلیون نفر (۷٪ از کل مرگ‌ومیرهای جهان) می‌شود. شیوع آن در کودکان زیر پنج سال و بزرگسالان بالای ۷۵ سال بیشترین میزان را دارد. این بیماری در کشورهای در حال توسعه حدود پنج برابر بیشتر از کشورهای توسعه‌یافته رخ می‌دهد. پنومونی ویروسی مسئول حدود ۲۰۰ میلیون مورد ابتلا است. در ایالات متحده، از سال ۲۰۰۹، پنومونی ۸امین علت اصلی مرگ‌ومیر محسوب می‌شود.

### کودکان
در سال ۲۰۰۸، پنومونی تقریباً در ۱۵۶ میلیون کودک (۱۵۱ میلیون نفر در کشورهای در حال توسعه و ۵ میلیون نفر در کشورهای توسعه‌یافته) رخ داد. در سال ۲۰۱۰، این بیماری منجر به ۱٫۳ میلیون مورد مرگ‌ومیر یا ۱۸٪ از کل مرگ‌ومیرها در افراد زیر پنج سال شد که ۹۵٪ آنها در کشورهای در حال توسعه رخ داده است. کشورهایی که بیشترین بار بیماری را دارند، عبارتند از هند (۴۳ میلیون نفر)، چین (۲۱ میلیون نفر) و پاکستان (۱۰ میلیون نفر). این بیماری، علت اصلی مرگ‌ومیر میان کودکان در کشورهای با سطح درآمد پائین است. بسیاری از این مرگ‌ومیرها در دوره نوزادی رخ می‌دهد. سازمان جهانی بهداشت تخمین می‌زند که یک‌سوم از مرگ‌ومیر نوزادان، به دلیل پنومونی است. تقریباً نیمی از این مرگ‌ومیرها قابل پیشگیری هستند، زیرا علت آنها باکتری‌هایی هستند که واکسن مؤثری برایشان موجود است. IDSA، توصیه کرده است که کودکان و نوزادانی که نشانه‌های CAP دارند، باید در بیمارستان بستری شوند تا به مراقبت‌های پرستاری کودکان دسترسی داشته باشند. در سال ۲۰۱۱، پنومونی شایع‌ترین دلیل پذیرش نوزادان و کودکان در بیمارستان پس‌از مراجعه به بخش اورژانس در ایالات متحده بود.

## تاریخچه

پنومونی یک بیماری شایع در طول تاریخ بشر بوده است. این کلمه از واژه یونانی πνεύμων (pneúmōn) به معنی «ریه» گرفته شده است. نشانه‌های آن توسط بقراط چنین توصیف شده است (حدود ۴۶۰–۳۷۰ پیش‌از میلاد):علائم پری‌پنومونی و التهاب پلورتیک باید به این صورت مشاهده شوند: اگر تب حاد باشد، و درد در یک یا هر دو طرف وجود داشته باشد، و اگر بازدم همراه با سرفه باشد، و خلط خارج‌شده به رنگ کدر یا کبود باشد، یا رقیق، کف‌آلود و قرمز روشن باشد، یا هر ویژگی دیگری متفاوت از حالت معمول و شایع داشته باشد… وقتی پنومونی در اوج خود است، اگر بیمار پاک‌سازی نشود، وضعیت غیرقابل درمان می‌شود و اگر تنگی نفس و ادرار رقیق و تند داشته باشد، و تعریق در اطراف گردن و سر ظاهر گردد، وضعیت وخیم است، زیرا چنین عرق‌هایی بد بوده و ناشی از خفگی، خس‌خس سینه و شدت بیماری است که در حال غلبه می‌باشد. بااین‌حال، بقراط از پنومونی به‌عنوان بیماری‌ای که «گذشتگان به آن اشاره کرده‌اند» یاد کرد. او همچنین نتایج مربوط به درناژ امپیم از طریق جراحی را گزارش کرد. Maimonides (سال ۱۲۰۴–۱۱۳۵ میلادی) مشاهده کرد: «نشانه‌های اساسی که در پنومونی رخ می‌دهند و هرگز از بین نمی‌روند، به شرح زیر است: تب حاد، درد پلورتیک چسبنده در پهلو، تنفس‌های کوتاه و سریع، نبض دندانه‌دار و سرفه.» این توصیف بالینی کاملاً مشابه مواردی است که در کتاب‌های درسی مدرن یافت می‌شود و منعکس‌کننده گستره دانش پزشکی از قرون وسطی تا قرن ۱۹ام است.

ادوین کلبس اولین کسی بود که در سال ۱۸۷۵ باکتری‌ها را در راه‌های هوایی افرادی که بر اثر پنومونی فوت کرده بودند، مشاهده کرد. کارهای اولیه برای شناسایی دو عامل باکتریایی شایع، یعنی استرپتوکوک پنومونیه و کلبسیلا پنومونیه، به ترتیب توسط کارل فریدلندر و آلبرت فرانکل در سال‌های ۱۸۸۲ و ۱۸۸۴ انجام شد. کار اولیه فریدلندر، مطرح کردن رنگ‌آمیزی گرم بود، یک تست آزمایشگاهی اساسی که هنوز هم برای شناسایی و طبقه‌بندی باکتری‌ها استفاده می‌شود. مقاله کریستین گرام که این روش را در سال ۱۸۸۴ شرح داد، به تفکیک این دو باکتری کمک کرد و نشان داد که پنومونی می‌تواند توسط بیش از یک میکروارگانیسم ایجاد شود. در سال ۱۸۸۷، ژاکوند (Jaccond) نشان داد که پنومونی ممکن است توسط باکتری‌های فرصت‌طلبی که همیشه در ریه وجود دارند، ایجاد شود.

سر ویلیام اوسلر، که به‌عنوان «پدر طب مدرن» شناخته می‌شود، مرگ‌ومیر و ناتوانی ناشی از پنومونی را درک می‌کرد و در سال ۱۹۱۸ آن را «کاپیتان مرگ‌ومیر مردان» نامید، زیرا در آن زمان به‌عنوان یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر، از بیماری سل پیشی گرفته بود. این عبارت در ابتدا توسط جان بانیان در اشاره به «سل» ابداع شد. اوسلر همچنین پنومونی را «دوست پیرمرد» توصیف کرد، زیرا در حالی که راه‌های بسیار کُندتر و دردناک‌تری برای مردن وجود داشت، مرگ‌ومیر اغلب سریع و بدون درد بود.

پنومونی ویروسی اولین‌بار توسط هوبارت ریمن در سال ۱۹۳۸ توصیف شد. ریمن، رئیس بخش پزشکی کالج پزشکی جفرسون، روشی را برای تعیین تیپ‌بندی روتین ارگانیسم پنوموکوکی در مواردی که پنومونی بروز می‌کرد، ابداع کرده بود. از دل این کار، تمایز میان گونه‌های ویروسی و باکتریایی مورد توجه قرار گرفت.

چندین پیشرفت در دهه ۱۹۰۰، پیامد درمان افراد مبتلا به پنومونی را بهبود بخشید. با ظهور پنی‌سیلین و دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها، تکنیک‌های جراحی مدرن و مراقبت‌های ویژه در قرن ۲۰ام، مورتالیتی ناشی از پنومونی که به ۳۰٪ نزدیک شده بود، در کشورهای توسعه‌یافته به شدت کاهش یافت. واکسیناسیون نوزادان در برابر هموفیلوس آنفلوآنزای نوع B در سال ۱۹۸۸ آغاز شد و اندکی پس‌از آن منجر به کاهش چشمگیر موارد ابتلا گردید. واکسیناسیون علیه استرپتوکوک پنومونیه در بزرگسالان در سال ۱۹۷۷ و در کودکان در سال ۲۰۰۰ آغاز شد که به کاهش مشابهی انجامید.

## جامعه و فرهنگ
### آگاهی
با توجه به آگاهی نسبتاً کم از این بیماری، ۱۲ نوامبر سال ۲۰۰۹ به‌عنوان روز جهانی پنومونی نام‌گذاری شد، روزی برای اقدام شهروندان و سیاست‌گذاران مسئول در برابر این بیماری.

### هزینه‌ها
هزینه اقتصادی جهانی پنومونی اکتسابی از جامعه سالانه ۱۷ میلیارد دلار تخمین زده شده است. دیگر تخمین‌ها به‌طور قابل توجهی بالاتر هستند. در سال ۲۰۱۲، هزینه‌های کل تخمینی برای درمان پنومونی در ایالات متحده ۲۰ میلیارد دلار بود؛ میانه هزینه بستری شدن در بیمارستان به دلیل پنومونی بیش از ۱۵٬۰۰۰ دلار است. طبق داده‌های منتشرشده توسط مراکز خدمات درمانی مدیکر و مدیکید، میانگین هزینه‌های بیمارستانی در سال ۲۰۱۲ برای درمان بیماران بستری‌شده با پنومونی بدون عارضه در ایالات متحده ۲۴٬۵۴۹ دلار بوده و تا ۱۲۴٬۰۰۰ دلار نیز می‌رسید. میانگین هزینه یک مشاوره اورژانسی برای پنومونی ۹۴۳ دلار و میانگین هزینه داروها، ۶۶ دلار بود. مجموع هزینه‌های سالانه درمان پنومونی در اروپا ۱۰ میلیارد یورو تخمین زده شده است.

## واژه‌نامه

## منابع
**پاورقی‌ها**

**نقل قول‌ها**

### کتابشناسی

* 
* 

## پیوند به بیرون


رده:آماس
رده:بیماری‌های تنفسی
رده:بیماری‌های عفونی
رده:ویکی‌سازی رباتیک