رتینوپاتی

**رتینوپاتی**  به هرگونه آسیب به شبکیه چشم گفته می‌شود که ممکن است موجب اختلال بینایی گردد. رتینوپاتی اغلب به بیماری عروقی شبکیه چشم یا آسیب به شبکیه چشم که به دلیل جریان خون غیرطبیعی ایجاد شده است، اشاره دارد. دژنراسیون ماکولار مرتبط با سن از نظر فنی تحت زیرمجموعه رتینوپاتی قرار می‌گیرد، اما اغلب به‌عنوان یک بیماری مجزا مورد بحث قرار می‌گیرد. رتینوپاتی یا بیماری عروقی شبکیه چشم، به‌طور کلی به دو نوع پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیو تقسیم می‌شود. رتینوپاتی، اغلب یک تظاهر چشمی از بیماری‌های سیستمیک است که در دیابت یا هیپرتانسیون دیده می‌شود. تا سال ۲۰۰۸، دیابت شایع‌ترین علت رتینوپاتی در ایالات متحده بوده است. رتینوپاتی ناشی از دیابت علت اصلی نابینایی در افراد در سنین کار است. این بیماری مسئول حدود ۵٪ از نابینایی‌ها در سراسر جهان است و توسط سازمان جهانی بهداشت به‌عنوان یک بیماری چشمی اولویت‌دار تعیین شده است.

## علائم و نشانه‌ها
بسیاری از افراد تا مراحل بسیار پیشرفته بیماری خود، نشانه‌ای ندارند. بیماران اغلب زمانی علامت‌دار می‌شوند که آسیب، غیرقابل بازگشت باشد. نشانه‌ها معمولاً دردناک نیستند و می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
* هموراژی زجاجیه
* مگس‌پران چشم یا اشیاء کوچکی که در میدان دید حرکت می‌کنند
* کاهش حدت بینایی
* احساس «افتادن پرده» در مقابل چشم‌ها

## پاتوفیزیولوژی
پیشرفت رتینوپاتی را می‌توان به انواع پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیو تقسیم کرد. هر دو نوع، با تغییر دادن جریان طبیعی خون به شبکیه چشم از طریق مکانیسم‌های مختلف باعث ایجاد بیماری می‌شوند. شبکیه چشم توسط شاخه‌های عروق کوچک شریان مرکزی شبکیه چشم خون‌رسانی می‌شود. رتینوپاتی پرولیفراتیو به آسیب ناشی از رشد غیرطبیعی عروق خونی اشاره دارد. به‌طور معمول، آنژیوژنز بخشی طبیعی از رشد و تشکیل بافت است. وقتی میزان آنژیوژنز به‌طور غیرمعمول بالا یا سریع باشد، رشد بیش از حد عروق خونی به نام نئوواسکولاریزاسیون رخ می‌دهد. در نوع غیرپرولیفراتیو، جریان خون غیرطبیعی به شبکیه چشم به دلیل آسیب مستقیم یا اختلال در خود عروق خونی رخ می‌دهد. بسیاری از علل رتینوپاتی ممکن است منجر به هر دو نوع پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیو شوند، اگرچه برخی علل با یک نوع خاص ارتباط بیشتری دارند.

### رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو
رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو اغلب در اثر آسیب مستقیم یا بازآرایی عروق خونی کوچک تغذیه‌کننده شبکیه چشم ایجاد می‌شود. بسیاری از علل شایع آسیب غیرپرولیفراتیو شامل رتینوپاتی هیپرتانسیو، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی، رتینوپاتی ناشی از پرتودرمانی، رتینوپاتی خورشیدی، رتینوپاتی ناشی از سلول داسی‌شکل و رتینوپاتی ناشی از کم‌خونی (از جمله کم‌خونی ثانویه به کم‌خونی ناشی از کمبود ویتامین B-12) است.

سه مکانیسم اصلی آسیب در رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو وجود دارد: آسیب یا بازآرایی عروق خونی، آسیب مستقیم شبکیه چشم یا اکلوژن عروق خونی. مکانیسم اول، آسیب غیرمستقیم از طریق تغییر عروق خونی است که شبکیه چشم را تغذیه می‌کنند. در مورد هیپرتانسیون، فشارهای بالا در سیستم باعث ضخیم شدن دیواره‌های شریان می‌شوند که به‌طور مؤثری میزان جریان خون به شبکیه چشم را کاهش می‌دهد. این کاهش جریان باعث ایسکمی بافت و در نهایت آسیب به شبکیه چشم می‌شود. همچنین آترواسکلروز یا سخت و باریک شدن عروق خونی، جریان خون به شبکیه چشم را کاهش می‌دهد. مکانیسم دوم، آسیب مستقیم به شبکیه چشم است که معمولاً توسط رادیکال‌های آزاد ایجاد می‌شود و باعث آسیب اکسیداتیو به خود شبکیه چشم می‌شود. رادیاسیون، رتینوپاتی خورشیدی و رتینوپاتی پره‌ماچوریتی در این طبقه‌بندی قرار می‌گیرند. سومین مکانیسم شایع، اکلوژن جریان خون است. این وضعیت می‌تواند ناشی از انسداد فیزیکی عروق شاخه‌های شریان شبکیه چشم یا تنگ شدن شریان‌ها باشد. نتیجه این امر، کاهش جریان خون به شبکیه چشم و در پی آن، آسیب بافتی است. بیماری سلول داسی‌شکل با ایجاد لخته شدن خون یا غلیظ و کُند شدن جریان خون در شریان‌های شبکیه چشم، جریان خون را به خطر می‌اندازد. همچنین دیگر اختلالاتی که باعث سندرم هیپرویسکوزیته می‌شوند، ممکن است باعث ایجاد رسوب خون شوند. در نهایت، لخته‌های خونی یا ترومبوز شریان مرکزی، به‌طور مستقیم جریان خون به شبکیه چشم را مسدود می‌کنند و باعث مرگ سلول‌ها می‌شوند.

### رتینوپاتی پرولیفراتیو
thumb|رتینوپاتی پرولیفراتیو در معاینه فوندوس

رتینوپاتی پرولیفراتیو نتیجه جریان خون غیرطبیعی به شبکیه چشم به دلیل رشد بیش از حد عروق خونی یا نئوواسکولاریزاسیون است. این عروق خونی که به‌صورت پاتولوژیک بیش از حد رشد کرده‌اند، اغلب شکننده، ضعیف و در خون‌رسانی به بافت‌های شبکیه چشم ناکارآمد هستند. همچنین، این عروق ضعیف و شکننده اغلب نشتی دارند و به مایعات، پروتئین و دیگر مواد زائد اجازه می‌دهند تا به شبکیه چشم نفوذ کنند. همچنین به دلیل استحکام ضعیف، مستعد هموراژی هستند. این موضوع باعث می‌شود که انواع پرولیفراتیو رتینوپاتی خطرناک‌تر باشند، زیرا هموراژی عروقی اغلب منجر به از دست دادن بینایی و کوری می‌گردد. همچنین بسیاری از علل ذکرشده در رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو، ممکن است در مراحل بعدی باعث ایجاد رتینوپاتی پرولیفراتیو شوند. آنژیوژنز و نئوواسکولاریزاسیون، معمولاً از تظاهرات بعدی رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو محسوب می‌شوند. بسیاری از انواع رتینوپاتی‌های غیرپرولیفراتیو منجر به ایسکمی بافتی یا آسیب مستقیم شبکیه چشم می‌شوند. بدن با تلاش برای افزایش جریان خون به بافت‌های آسیب‌دیده شبکیه چشم واکنش نشان می‌دهد. دیابت شیرین، که باعث رتینوپاتی دیابتی می‌شود، شایع‌ترین علت رتینوپاتی پرولیفراتیو در جهان است.

### علل دیگر
جهش‌های ژنتیکی از علل نادر رتینوپاتی‌های خاص هستند و معمولاً وابسته به جنسیت (X) می‌باشند، از جمله این موارد، خانواده ژن‌های *NDP* هستند که در کنار دیگر بیماری‌ها، باعث بیماری نوری، FEVR و بیماری کوتس  می‌شوند. شواهدی نوظهور نشان می‌دهند که ممکن است در بیمارانی که به رتینوپاتی پره‌ماچوریتی و رتینوپاتی ناشی از دیابت مبتلا می‌شوند، زمینه ژنتیکی وجود داشته باشد. تروما، به‌ویژه به سر، و چندین بیماری می‌توانند باعث رتینوپاتی پورتچر شوند. فعالیت‌های بدنی مانند وزنه‌برداری و ورزش‌های هوازی، سرفه، عطسه، زور زدن هنگام دفع مدفوع، استفراغ، مقاربت جنسی، باد کردن بادکنک، باد کردن آلات موسیقی، احیای قلبی‌ریوی یا آسیب‌های ناشی از فشار ممکن است باعث ایجاد رتینوپاتی والسالوا شوند.

## تشخیص
رتینوپاتی توسط یک چشم‌پزشک یا یک بینایی‌سنج در طول معاینه چشم تشخیص داده می‌شود. پزشک برای تشخیص این بیماری نیاز به معاینه شبکیه چشم در پشت چشم خواهد داشت. روش‌های مختلفی برای معاینه شبکیه چشم وجود دارد. پزشک متخصص می‌تواند با نگاه کردن از طریق مردمک چشم و با استفاده از یک منبع نور، مستقیماً شبکیه چشم را مشاهده کند. در بیشتر موارد، پزشک برای مشاهده بهتر، مردمک چشم را گشاد می‌کند. فوتوگرافی استریوسکوپی فوندوس، استاندارد طلایی برای تشخیص رتینوپاتی است.

## دسترسی به مراقبت
برنامه‌های پزشکی از راه دور در دسترس هستند که به کلینیک‌های مراقبت‌های اولیه اجازه می‌دهند با استفاده از تجهیزات تصویربرداری شبکیه چشم که به‌طور خاص طراحی شده‌اند، تصاویری تهیه کنند، سپس این تصاویر می‌توانند به‌صورت الکترونیکی برای مرور و بررسی به متخصصان در مکان‌های دیگر به اشتراک گذاشته شوند. در سال ۲۰۰۹، مرکز سلامت جامعه، یک برنامه غربالگری شبکیه چشم از راه دور را برای بیماران کم‌درآمد مبتلا به دیابت، به‌عنوان بخشی از معاینات سالانه آنها در مرکز بهداشت دارای مجوز فدرال اجرا کرد.

## پیشگیری
رتینوپاتی اغلب به‌صورت ثانویه و در پی بیماری‌هایی مانند دیابت یا هیپرتانسیون رخ می‌دهد. ثابت شده است که کنترل سطح قند خون و فشار خون به کاهش بروز رتینوپاتی کمک می‌کند.

**کنترل قند خون:** بررسی سطح قند خون برای فردی که دیابت دارد یا در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت قرار دارد، مهم است. تست قند خون استاندارد طلایی، تست HbA1C است. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که کاهش سطح HbA1C در فردی که سطح HbA1C بالایی دارد، می‌تواند بروز و پیشرفت رتینوپاتی را کاهش دهد. خوشبختانه، کنترل قند خون می‌تواند مزایایی فراتر از صرفاً مراقبت از چشم داشته باشد. پزشک بخش مراقبت‌های اولیه می‌تواند در مورد استراتژی‌های کنترل قند خون کمک کند.

**کنترل فشار خون:** همچنین، کنترل فشار خون می‌تواند بروز و پیشرفت رتینوپاتی را کاهش دهد. پزشک بخش مراقبت‌های اولیه می‌تواند در مورد استراتژی‌های کنترل فشار خون کمک کند.

**موارد دیگر:** علاوه‌بر کنترل قند خون و فشار خون، تغییرات دیگری نیز وجود دارد که می‌تواند مفید باشد. انجام ورزش‌های منظم می‌تواند به کاهش بروز و پیشرفت رتینوپاتی کمک کند. اگر فردی دچار آپنه خواب باشد، درمان آن می‌تواند مفید باشد.

## درمان
درمان بر اساس علت رتینوپاتی انجام می‌شود و ممکن است شامل لیزردرمانی شبکیه چشم باشد. درمان با فوتوکوآگولاسیون لیزری، درمان استاندارد بسیاری از انواع رتینوپاتی بوده است. شواهد نشان می‌دهد که لیزردرمانی عموماً بی‌خطر است و نشانه‌های بینایی را در بیماری‌های سلول داسی‌شکل و رتینوپاتی ناشی از دیابت بهبود می‌بخشد. در سال‌های اخیر، هدف قرار دادن مسیر کنترل‌کننده رشد رگ‌ها یا آنژیوژنز امیدوارکننده بوده است. به نظر می‌رسد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی نقش حیاتی در تحریک نئوواسکولاریزاسیون ایفا می‌کند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که با استفاده از داروهای آنتی-VEGF (آنتی‌بادی‌هایی برای جدا کردن فاکتور رشد)، کاهش قابل توجهی در میزان رشد رگ‌ها مشاهده می‌شود. شواهد با کیفیت پائین، استفاده از آنتی‌بادی‌های آنتی-VEGF، مانند بواسیزوماب یا پگاپتانیب را تأیید می‌کنند که به نظر می‌رسد در صورت استفاده همراه با لیزردرمانی برای درمان رتینوپاتی پره‌ماچوریتی پیامدها را بهبود می‌بخشد، بااین‌حال، تأثیرات سیستمیک طولانی‌مدت آن مشخص نیست. شواهد برای درمان رتینوپاتی ناشی از دیابت ضعیف‌تر است. به نظر نمی‌رسد استفاده از داروهای آنتی-VEGF در مقایسه با لیزردرمانی استاندارد برای رتینوپاتی ناشی از دیابت، از نظر بالینی موجب بهبود قابل توجهی در پیامدهای درمانی شود.

## اپیدمیولوژی
دو علت شایع رتینوپاتی شامل رتینوپاتی ناشی از دیابت و رتینوپاتی پره‌ماچوریتی است. سالانه، رتینوپاتی ناشی از دیابت حدود ۵ میلیون نفر و رتینوپاتی پره‌ماچوریتی حدود ۵۰٬۰۰۰ نوزاد نارس را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. رتینوپاتی ناشی از فشار خون بالا دومین علت شایع است که ۳ تا ۱۴ درصد از کل بزرگسالان غیردیабتی را درگیر می‌کند.

## جستارهای وابسته
* فهرست بیماری‌ها و اختلالات چشمی
* فهرست بیماری‌های سیستمیک با تظاهرات چشمی

## واژه‌نامه

## منابع

## پیوند به بیرون

رده:بیماری‌های چشم و ضمائم
رده:بیماری‌های مشیمیه و شبکیه