Tuberkulosi

**Tuberkulosi**a, **hetika** edo **tisi**a (TBC) (grezierazko φθίσις, *phthisis* latinaren bidez), gaixotasun infekzioso bat da, *Mycobacterium tuberculosis* bakterioak sortzen duena. Gehienetan, birikei eragiten die, eta gorputzeko beste zati batzuk ere honda ditzake. Latente dagoen kasuetan, Mantoux-en testa eta odol-analisiak egiten dira. Norbait arriskuan dagoela esaten da tuberkulosi aktiboa duen norbaitekin aurrez aurreko kontaktua izan badu. Tratamendurako, antibiotiko ugari hartu behar dira denbora luzean. 2017an, tuberkulosi aktibo 10&nbsp;milioi kasutik gora zeuden, eta, horietatik, 1,6&nbsp;milioi hil egin ziren. Heriotzen %&nbsp;95&nbsp;garapen bidean diren herrialdeetan izan zen; horietatik, %&nbsp;50&nbsp;baino gehiago Indian, Txinan, Indonesian, Pakistanen eta Filipinetan, eta ez da kutsakorra. Horren ondorioz, tuberkulosi latenteari, tuberkulosi inaktibo ere deitzen zaio. Tuberkulosi latentea duen pertsonarentzat tratamendua ezinbestekoa da; izan ere, tuberkulosi aktibo bihurtzeko arriskua eta kutsatzeko arriskua modu nabarmenean gutxitzen ditu. Gutxi gorabehera, bi mila milioi pertsonak dute ezkutuko tuberkulosia mundu osoan.
* **Tuberkulosi aktiboa**. Afekzio hori gaixotzeko gai da, eta, gehienetan, kutsakorra da. Tuberkulosiaren bakterioarekin infekzioa izan ondorengo lehen asteetan zein handik urte batzuetara gerta daiteke.
* Espektorazioa odolarekin (faringean, laringean, trakean edo bronkioetan jartzen diren flemak eta jariakinak ahotik kendu eta botatzea).
* Mina bularrean edo mina arnasa hartzean edo eztul egitean.

Hala ere, tuberkulosi-motaren arabera, sintoma klinikoak ezberdinak izango dira. Adibidez, bizkarrezurreko tuberkulosiak bizkarreko mina eragin dezake, eta giltzurrunetako tuberkulosiak gernuan odolaren presentzia eragin dezake.

## Motak 
Odolaren bitartez bakterioa gorputz osora heda daiteke, biriketatik beste organo batzuetara igaroz.

Beraz, tuberkulosia ager daiteke organo batean baino gehiagotan, baina motarik ohikoena biriketan agertzen da.

### Biriketakoa 
Tuberkulosia garatzen den kasuetan, %&nbsp;90 biriketan adierazten da. Sintomak bularreko mina eta eztula dira, karkaxa (flemak) sortzen dituztenak. Hala ere, pertsonen %&nbsp;25ek ez ditu sintomarik aurkezten eta asintomatikoak dira. Kasu batzuetan, sintomak larriagoak bihurtzen dira: flemarekin batera odola kopuru txikietan kanporatzea, infekzioa biriketako arterietara zabaltzea edo aneurisma bat sortu eta lehertzea.

Gainera, gaixotasun kroniko bihur daiteke, eta horrek orban ugari sortzen ditu biriketako goiko lobuluetan. Izan ere, goiko lobuluen infekzioa gehiagotan gertatzen da behekoekin konparatuz. Horren kausak ezezagunak dira, baina hauek izan daitezke: aire fluxua hobea dela edo linfa sistemaren drainatze txarragoa.

Biriketako tuberkulosian, bi gaixotasun gertatzen dira, batez ere:

* Pneumonia: birikei, bereziki albeoloei, eragiten dien hantura. Oso kutsakorra da. Horregatik, gaixoak isolatu egin behar dira.
* Pleuritisa: pareta-pleuraren hantura. Batez ere gazteek izaten dute.

### Biriketatik kanpokoa 
Kasu aktiboen %&nbsp;15-20&nbsp;artean, infekzioa biriketatik kanpo hedatuko da, eta beste motatako tuberkulosiak eragingo ditu. Horiek, orokorrean, «birikatik kanpoko tuberkulosiak» deitzen dira. Mota horiek ugariagoak dira sistema immunea ahula duten pertsonetan edo haur txikietan. Adibidez, GIBa dutenen kasuan, %&nbsp;50&nbsp;baino gehiagotan, tuberkulosi mota horiek gertatzen dira. Gune aipagarriak hauek dira: pleura, nerbio sistema zentrala, sistema linfatikoa, urogenitala, hezurrak eta artikulazioak.

Beste tuberkulosi mota larriagoa da «barreiatutako tuberkulosia» (gaztelaniaz, *tuberculosis miliar* edo *tuberculosis diseminada*; frantsesez, *tuberculose miliaire*, *tuberculose* *disséminée*, *tuberculosis cutis acuta generalisata* eta *tuberculosis cutis* *disseminata*). %&nbsp;10eko kasuetan jazotzen da. Horretan, tuberkulosia gorputz osoan zabaltzen da, eta 1-5&nbsp;milimetroko kalteak sortzen dira.

## Historia
Tuberkulosia giza gaixotasunik zaharrenetakoa da. Nahiz eta 15.000&nbsp;eta 22.000&nbsp;urte bitarteko antzinatasuna zenbatetsi, espezie hori *Mycobacterium* generoko beste mikroorganismo primitiboagoetatik eboluzionatu zuela onartzen da.

Pentsa daiteke uneren batean mikobakterio espezieren batek muga biologikoa gainditu zuela presio selektiboaren bidez eta animaliengan gordailu bat izatera igaro zela. Litekeena da, halaber, hark *Mycobacterium bovis*en guraso izandako bat sortzea, askok espezierik zaharrentzat jotzen duten *Mycobacterium tuberculosis* konplexukoa eta *M. tuberculosis*, *M. bovis*, *M. africanum* eta *M. microti* barne hartzen dituena.

Hurrengo *maila* *M. bovis*etik giza espezierako urratsa litzateke, zeinak animalien etxekotzearekin bat datorrela dirudien. Horrela sor zitekeen txakurrengan patogeno gisa.

### Tuberkulosiaren patogenia
Tuberkulosia agente exogeno baten eta ostalariaren erantzun immunitarioaren arteko interakzioaren paradigma da. Munduko Osasun Erakundearen (MOE) kalkuluen arabera, *M. tuberkulosis*ak kutsatutako 2000&nbsp;milioi daude, eta, urtero, zortzi milioi kutsatu berri daude, gudua, gehienetan, garaituz. Hala ere, ia bi milioi pertsona hiltzen dira urtean gaixotasun horren ondorioz.

* Tuberkulosiaren infekzio sorra edo latentea: *M. tuberkulosis*aren infekzioa aire bidez gertatzen da. Hala, makrofago albeolarrek fagozitatzen dute baziloa. Kasuen %&nbsp;30ean, makrofago horiek ez dira gai baziloa suntsitzeko. Orduan sortzen da infekzioa, eta horren ezaugarri nagusia da infektatutako makrofagoak hazten direla fagosomaren barruan. Izan ere, baziloa gai da fago-lisosoma lotura geldiarazteko. Histopatologiari dagokionez, infekzio-fokuan granuloma bat sortzen da, eta granuloma horren ezaugarria da intragranulomatoso ehun nekrotikoa izatea eta, azkenean, immunitatea eskuratzean egituratzen dela. Immunitatearekin, infektatutako makrofagoak aktibatu egin daitezke, eta baziloa suntsitu, eta, horrela, haien kontzentrazioa kontrolatzen da.

Orduan infekzio sorra hasten da, erantzun immune espezifikoa izatea ezaugarri duena (bazilo-kontzentrazioaren kontrola), baina ehun nekrotikoan bazilo sorrak (egoera geldikorrean) agertzearekin. Makrofagoak ehun hori drainatzen doazen heinean, bazilo latenteak nekrosi horrekin nahasten dira, eta albeolo-espaziorantz drainatzen dira, eta, han, berriro haz daitezke. Horrela infekzioa urteetan mantentzen da.

Klinikotasunetik, Tuberkulosiaren infekzio sorrak ez du sintomarik sortzen. Bere diagnostikoa Mantouxen azaleko testean oinarritzen da. Infekzio hori duten norbanakoek ezin dute inor infektatu. Hala ere, kasuen %&nbsp;10ean, bazilo-kontzentrazioaren kontrola galdu egiten da; hazkundea berriro hasten da, eta tuberkulosi aktibo bat edo berezko gaixotasun tuberkuloso bat sor daiteke. Hori dela eta, tratatu egin behar da, batez ere infektatu berri diren pazienteak. Tratamenduak 9 hilabetez isoniazida ematea dakar, eta horrek jarraipena egitea zailtzen du.

## Progresioa
Tuberkulosiaren infekziotik tuberkulosiaren gaixotasunera igarotzen da. Berehala gerta daiteke (tuberkulosi primarioa, %&nbsp;1-5&nbsp;inguru) edo infekzioa gertatu eta urte batzuetara (tuberkulosi postprimarioa, sekundarioa, tuberkulosiaren berraktibazioa, %&nbsp;5-9&nbsp;inguru). Berraktibazio-arriskua areagotu egiten da immunitate-sistemako asalduekin, hala nola GIBak eragindakoekin. GIBaz eta TBCz kutsatutako pazienteetan, berraktibazio-arriskua %&nbsp;10&nbsp;handitzen da urtean; pertsona immunogaietan, berriz, arriskua %&nbsp;5&nbsp;eta %&nbsp;10&nbsp;bitartekoa da bizitza osoan.

Botika batzuek, tumore-nekrosiaren faktorea blokeatzen duten artritis erreumatoidean erabilitako tratamenduak barne, TBC latentea aktibatzeko arriskua areagotzen dute, zitokina horrek eragin handia baitu TBCaren aurkako erantzun immunean.

## Diagnostikoa 
thumb|*Mycobacterium tuberculosis*en koloniak, hazkuntza-inguru batean hazita

*Mycobacterium tuberculosis* arnas bideen barruan zein kanpoan hautematea izango da  diagnostikorako gakoa. Metodo desberdinak garatu diren arren, mikroskopio optiko bidezko bazilo azido-alkohol erresistentzia da ziurtasun handiena bermatzen duena eta, honekin batera, Lowenstein-Jensen hazkuntza-ingurua. Horiek bereziki osasun baliabide gutxiko herrietan erabiltzen dira, nahiz eta azken aldian MODS metodoa sentsibilitate eta espezifikotasun handia ematen ari den. BAAR mikroskopia azkarra eta merkea da, eta metodo eraginkorra da gaixo kutsakorrak detektatzeko. Kultiboaren erabilpena zama baxuko kultiboak daudenean erabiltzen da.

Mikroskopioa eta kultiboa tratamendua kontrolatzeko erabiltzen dira.

* **Autofluoreszentzia**

Madrilgo Unibertsitate Autonomoak, *Journal of Clinical Microbiology* aldizkarian, mikobakteriak fluoreszentzia igortzeko gai direla aurkeztu zuen lehen aldiz; beraz, mikroskopio fluoreszente bidez ikusi ahalko dira. Hori garrantzitsua da, izan ere, lehen beharrezkoa baitzen bakterio horiek tindatzea behaketa gauzatzeko.

Gertakari hori iraunkorra dela ikusi da, autofluoreszentzia ez baita gutxitzen denbora igaro ahala. eta, beraz, laginak egoki mantendu daitezke mantenu espezialik gabe.

* **Toraxeko erradiografia**

Erradiografia beharrezkoa da gaixotasunaren diagnostikorako. Lesio ohikoenak apikalak dira eskuineko hemitoraxean, atzeko segmentuetan eta, gehienetan, barrunbeak eratuz. Tuberkulosiaren diagnostikorako ezinbesteko tresna bakteriologia da bere espezifikotasun, sentikortasun eta balio aurresankorragatik. Hori eraginkorra ez denean, beste jarraipen diagnostiko bat egin beharko zaio pazienteari: klinikoa, epidemiologikoa, argazki bidezkoa, immunologikoa, anatomopatologikoa.

Tuberkulosia diagnostikatu zain orok GIBaren diagnostiko proba gauzatu beharko du.

* **Karkaxaren baziloskopia**

Ziehl Neelsen tindaketaz baliatuz, karkaxa lagin batean dauden bakteriak behatzen dira. Merkea eta erraza, biriketako tuberkulosiaren %&nbsp;70-80&nbsp;diagnostiko positiboa hautematen du. *Mycobacterium tuberculosis*ek, horman, lipido ugari ditu, eta horrek Ziehl Neelsen tindaketa gauzatzea ahalbidetzen du.

* **Lagin biologikoaren kultiboa**

Kultiboa Lowenstein-Jensen medioan egin daiteke, honen osagaiak hauen izanik:

* Arrautza: (albumina, lipidoak) (koagulatu eta solidotasuna eman)
* Malakita berdea (beste bakterioen inhibizioa)
* Glizerola (karbono Iturria)
* Asparaginak (nitrogeno iturria)

Motel hazten da (30-90 egun bitartean) 37&nbsp;°C-ean karbono dioxidoko atmosferan. Ogi apur itxura hartzen dute, horixkak, zimurtuak eta gogorrak.

* **Mantoux bidezko tuberkulina proba**

Tuberkulosi infekzioa detektatzeko larruazaleko proba da. Pazienteari, antigenoak injektatzen zaizkio bakterioarekin kontakturik izan ote duen ikusteko. Horrek kontaktua adierazten du, eta ez infekzioa.

* '*MODS (*microscopic observation drug susceptibility)'''*

*Mycobacterium tuberculosis''aren drogen sentikortasunaren behaketa mikroskopio optikoaren bidez orain dela gutxiko metodoa da, eta oso espezifikotasun eta sentikortasun handia du. Gainera, diagnostiko denbora asko murrizten da, eta lehen mailako antibiotikoen erresistentzia ere baloratzen du. Diagnostiko goiztiarrerako erabiltzen da.

## Transmisioa 
Gaixotasuna aktiboa duten pertsonek bakarrik transmititu dezakete tuberkulosia. TBCa bazilodun pazienteak (TBC aktiboarekin) botatako partikulen bidez transmititzen da: eztula, doministikua, hitza, txistua, etab. eginez; beraz, hirugarrenekin kontakturik ez izatea gomendatzen da. Infekzio-tantak (flügge's edo droplets) 0,5&nbsp;eta 5&nbsp;µm bitarteko diametrokoak dira; 400.000&nbsp;inguru egotzi daitezke doministiku bakar batekin. Mikroorganismoa transmiti dezake gaixo aktibo baten tantatxo horietako bakoitzak, bereziki jakinda tuberkulosiaren dosi infektatzailea baxutzat jotzen dela; beraz, bakterio bakar bat arnasteak infekta dezake. Gaixoak kanporatutako partikula kutsatuen kopuruarekin, transmisio eraginkorraren probabilitatea handitu egiten da eremuaren aireztapena, esposizioaren iraupena eta *M. tuberkulosis*aren anduiaren birulentzia ona denean. Kontaktu sarriak, luzeak edo handiak dituzten pertsonek %&nbsp;25&nbsp;inguruko arriskua dute infektatuak izateko. Erretzaile batentzat, gaixotzeko aukerak 2,5&nbsp;aldiz biderkatzen dira. Tratamendurik gabeko TBC aktiboa duen paziente batek 10-15 pertsona kutsa ditzake urtean. Beste arrisku batzuk dira: tuberkulosia maiz gertatzen den eremuak; malnutrizioa edo hiesa gisako baldintzak dituzten paziente immunodeprimituak; arrisku handiko populazio etnikoak, eta osasun-langileak arrisku handiko eskualdeetan. Hiesa duten pazienteetan, TBCak gaixotasun oportunista gisa eta lotura handiarekin jokatzen du (koinfekzioa). Digestio-bidetik ere transmiti daiteke, batez ere *Mycobacterium bovis*ekin infektatutako tuberkulosidun behietatik datorren esne ez-higienizatua irenstean.

Transmisio-katea hautsi daiteke gaixoa tuberkulosi aktiboarekin isolatzen bada eta berehala tuberkulosiaren aurkako terapia eraginkorra hasten bada. Bi astez tratamendu horrekin egon ondoren, TBC aktiboa eta ez-erresistentea duten pazienteek kutsagarriak izateari uzten diote. Pertsona bat kutsatuta geratuz gero, gaixotasuna besteei transmititzen hasteko 20-60 egun artean joango dira.

## Prebentzioa 
Prebentzioa, bereziki, bizimodu osasuntsu eta higieniko baten bidez ematen da, eta, gaixoen kasuan, identifikazio gisako hainbat baliabide erabiltzen dira populazioaren gainontzeko sektoreen segurtasuna bermatzeko.

Horrez gain, andui moteldu batekin egindako tuberkulosiaren aurkako txertoa ere badago; BCG izenarekin ezagutzen da. Hala eta guztiz ere, esan beharra dago ematen duen babesa ez dela erabatekoa.

## Tratamendua 
Antibiotiko desberdinak erabiltzen dira, kasu gehienetan bat baino gehiago aldi berean, bakterioaren paretaren egitura eta konposizio kimikoak ezohikoak baitira. Horrenbestez, tratamenduak asko irauten du, 6-9&nbsp;hilabete inguru. Nahiz eta senda daitekeen, komenigarria da lehenbailehen joatea medikuarengana, diagnostiko goiztiar batek pronostiko askoz hobea baitakar. Tuberkulosi latentearen kasu gehienetan, isoniazida soilik administratzen da. Tuberkulosi aktiboetan, bereziki farmako ezberdinen konbinaketak erabiliko dira.

### Tuberkulosiaren tratamendu sanitarioa
thumb|Davoseko Schatzalp sanatorio ohia, gaur egun hotela.
XIX. mendearen erdialdean eta XX. mendearen lehen erdian hasi zen, eta tratamenduaren oinarri gisa orokortu zen, batez ere herrialde garatuetan, eta herrialde baten osasun-maila zehazten duten indizeetako bat izatera iritsi da.

Sendategiak altuera handian eraikitzen ziren, altuerak eragindako takikardiak biriketako odol-fluxua handitzeko teoria fisiologikoan oinarrituta. Hala ere, bere eraginkortasunaren ebidentzia zalantzazkoa suertatu zen.

### Tuberkulosiaren tratamendu kirurgikoa
Hainbat teknika erabili ziren, guztiak kolapsoterapian oinarrituak: birika kolapsaraztea atsedenean egon zedin eta, hala, lesioak orbaintzen laguntzea.

:Prozedurak:
* Lehen saihetseko kondrotomia.
* Torakoplastiak (saihets-hezur batzuk moztea, kolapsoa gertarazteko).
* Birika-erresekzioak.
* Frenizektomia (nerbio frenikoaren sekzioa diafragma geldiarazteko).
* Eskalenotomia (muskulu eskalenoen sekzioa)
* Pleuraz kanpoko pneumolisia.
* Pneumonektomia terapeutikoa, agian gehien egiten den prozedura kirurgikoa.

### Tuberkulosiaren tratamendu farmakologikoa
Tuberkulosiaren historia aldatu egiten da agente antibiotikoak sartu ondoren. Tuberkulosiaren tratamendua funtsezkoa da hura kontrolatzeko, harekin transmisio-katea hausten baita tratamendua egokia denean eta osorik jarraitzen denean.

Tratamendu farmakologikoa 1944an hasi zen estreptomizinarekin (SM) eta azido paraaminosalikilikoarekin (PAS).​ 1950ean, lehen saiakuntza klinikoa egin zen SMaren eta PASaren eraginkortasuna elkarrekin edo monoterapian konparatuz. Ikerketak frogatu zuen terapia konbinatua eraginkorragoa zela. 1952an, hirugarren farmako bat, isoniazida (INH), gehitu zitzaion konbinazioari tratamenduaren eraginkortasuna izugarri hobetuz, nahiz eta oraindik 18-24 hilabeteko iraupena zuen. Etambutola 1960an sartu zen tratamendu-eskemetan PASa ordezkatuz, eta iraupena 18 hilabetera murriztu da. 1970eko hamarkadan errifanpizina (RAM) konbinazioan sartu zenean, tratamendua bederatzi hilabetera laburtu zen. 1980an, pirazinamida (PZA) sartu zen eskema terapeutikoan, zeinak sei hilabetera murriztu dezakeen.

Bi gertaera biologikok azaltzen dute zergatik TBCaren tratamenduan terapia konbinatua eraginkorragoa den monoterapia baino. Lehenengoa da botika bakar batekin tratatzeak bazilo erresistenteak hautatzea eragiten duela eta, ondorioz, gaixotasuna desagerrarazteak huts egitea. Bigarrena, populazio bazilarrak paziente batean batera egon daitezkeela.

Antituberkulostatikoak bi taldetan sailkatzen dira, eraginkortasunaren, potentziaren eta albo-ondorioen arabera:
* Lehen mailako farmakoak: isoniazida, errifanpizina, pirazinamida, etambutola edo estreptomizina.
* Bigarren mailako farmakoak: zikloserina, etionamida, ziprofloxazinoa, etab. Tuberkulosi erresistenteen kasuetan edo lehen lerrokoek albo-ondorioak eragiten dituztenean erabiltzen dira. Zenbait anduik antibiotikoekiko dituzten erresistentziak kontuan hartuta bereiz daitezke erresistentzia anitzeko anduiak, errifanpizinaren (RMP) eta isoniazidaren (INH) aurkako erresistentzia garatzen duten bakterioak, eta andui ultrarresistenteak (XDR), lehen lerroko drogekiko eta fluorokinolonen familiako edozein kiderekiko erresistenteak eta, gutxienez, bigarren lerroko baten aurrean.

Gehien erabiltzen diren botikak hauek dira:

* Estreptomizina.
* Azido p-aminosalizilikoa (PAS).
* Isoniazida.
* Errifanpizina.
* Etanbutola.
* Pirazinamida.

## Erreferentziak 
## Bibliografia 
* Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). *Robbins Basic Pathology* (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 516-522 ISBN 978-1-4160-2973-1
* Raviglione M. C., O'Brien R. J. Tuberculosis de ''Harrison's Principles of Internal Medicine'' (16th ed.); Kasper D. L., Braunwald E., Fauci A.S., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson J. L., Isselbacher K. J., eds. McGraw-Hill Professional, 2004; páginas = 953–66. doi =10.1036/0071402357 ISBN 0071402357

## Ikus, gainera 
* Epidemiak Euskal Herrian

## Kanpo estekak 
*  Tuberkulosia, aspaldiko izurritea
*  OMEren webgunean