Fimosi

**Fimosia** zakilaren egoera bat da, non prepuzioaren zuloa glande edo zakil-mokoari irteten uzteko estuegia den. Beste era batean esanda, fimosia duen zakil batean, prepuzioa ezin daiteke guztiz atzeratu glandearen gainetik. Emakumezkoen artean antzeko kondizio bat gertatzen da, klitoriaren fimosia deritzona, non klitoriaren estalkia atzeratu ezin delako klitoriaren glandearen esposizioa murrizten den.

## Sarrera anatomikoa 
Gizakiaren zakila hiru zutabez osatuta dago, ehun erektilez osatutakoak: bi gorputz leizetsu (kabernoso) eta gorputz esponjotsu bat. Lehenengo biak bata bestearen ondoan kokatzen dira zakilaren goiko aldean, eta bestea, aldiz, behealdean kokatzen da.

Glandea eremu oso sentikorra da, eta gorputz esponjotsuaren amaieran dago, honen zatirik zabalenean. Kono itxura dauka eta honen amaiera azal askez osatutako tolestura batek estaltzen du, prepuzio izenekoa. Hau, ohiko egoeran, atzeratua izan daiteke glandea agerian uzteko. Prepuzioa lotzen den zakilaren amaierako zatiari galgatxo deritzo.

Glandearen puntan gernu-bide izeneko zuloa dago, hemen amaitzen da uretra. Uretra gorputz esponjotsua zeharkatzen duen hodia da eta bertatik igarotzen dira gernua eta semena, gernu-bidetik irteteko. Esperma (gernu-bidetik atera arte ez zaio semen deitzen) testikuluetan ekoitzi eta epididimoan gordetzen da.

Jaiotzean, prepuzioa glandearekin fusionatuta egon ohi da eta ezin da atzeratu, beraz esan genezake ume (mutil) jaioberri guztiek fimosia daukatela. Hala ere, fusio hau haurtzaro eta nerabezaroan zehar desagertzen doa eta gutxi gorabehera 13 urterekin prepuzioa atzeratu daiteke, glandea agerian utziz, bai zakila tente dagoenean, bai ez dagoenean. Hau gertatzen ez bada fimosia dela esaten dugu. Fimosi hau patologikotzat jotzen da honen ondorioz pixa egitean eta ohiko funtzio sexualak betetzean zailtasunak ematen badira.

## Epidemiologia 
Fimosia ohikoa da bereziki umeetan, nerabezaroa baino lehen. 17 urteko nerabeen artean fimosiaren intzidentzia ez dela %2ra heltzen estimatzen da. Jaio berrien %95ean atzeratze prepuziala egitea zaila da. 6 hilabeterekin kasuen %20a baino ez atzera daiteke, urte batekin %50a eta 3 urterekin atzeragarriak dira %90a baino gehiago. Beraz, ikus daiteke zelan hasieran normala den atzeratze prepuziala egin ezin izatea.

Azken urteetan fimosiaren intzidentziari buruz hainbat informe mediko argitaratu dira. Hala ere, txosten hauen emaitzak ez dira bat etortzen, emaitzak ezberdinak dira alde batetik gaitzaren definizio desberdina hartzen dutelako eta bestetik kultur eta erlijio batzuen ohituretan mutil guztiei erdainkuntza egiten diete. Orokorrean gehien onartzen den estadistikan fimosi patologikoaren intzidentzia zirkunzidatu gabeko gizonetan %1a da. Hala ere, Fimosia 3 urtetik gorako mutilen prepuzioaren atzeratze ezintasunaren sinonimoa hartzen dugunean, askoz handiagoak diren intzidentzia tasak argitaratu dira. Beste batzuek nerabeetan eta helduetan %50eko intzidentziak deskribatu dituzte, Hala eta guztiz ere ehuneko honen barruan seguruenik fimosi fisiologikoen edo atzeratze partziala duten kasuak sartu dituzte.

## Etiologia 
Hiru baldintza mekanikok mugatzen dute prepuzioaren atzeranzko mugimendua:
# Prepuzioaren punta motzegia da glandearen gainetik pasatu ahal izateko.
# Prepuzioaren barneko azalera glandearekin bat egiten du.
# Zakilaren galgatxoa laburregia da prepuzioaren atzeranzko mugimendu osoa baimentzeko (frenulum breve).
Fimosia fisiologikoa da haurtzaroan; ohikoa da punta motzeko prepuzioa izatea edo prepuzioa glandeari itsatsia agertzea. Fimosi patologikoa, ordea, arraroagoa eta kausa anitzekoa da.

Batzuetan, haurtzaroko fimosi fisiologikoan, bortizki prepuzioa atzerantz tiratzeak mikrohausturak, infekzioa eta odoljarioak eragin ditzake, eta horrekin batera, fimosi patologikoa. Hantura kronikoa fimosiaren kausa izan daiteke; hainbat kasu errepikaturiko kateterizazioaren, balanitisaren (zakilaren glandearen hantura) edota balanopostitisaren (prepuzioaren hantura) ondorioz ematen dira, prepuzioaren erretrakzioa zaildu dezakete eta.

Genital aldeko liken esklerotiko eta atrofikoa (BXO) kausa ohikoenetarikoa da, kausa nagusia ez bada. Jatorri ezezaguneko larruazaleko kondizioa da, prepuzioaren inguruan eraztun zurixka bat sortzen duena. Agertzen den ehun hori elastikotasunik gabekoa da, eta hortaz, ez du atzeranzko mugimendua ahalbidetzen.

Tratatu gabeko diabetes mellitusak fimosi patologikoa azaltzeko arriskua handitzen du. Izan ere, gernuaren glukosa kontentrazio altuek bakterioen proliferazioa errazten dute, eta beraz, fimosia sor dezaketen infekzioak.

Fimosi kasu batzuk jaiotzetikoak izan daitezkeela pentsatzen da, hala ere, ez dago argi, baliteke jaioberritan gurasoek prepuzioa bortizki mugitzearen ondorioz sortu izana.

Fimosiaren adierazpena, haur nagusi nahiz helduetan, oso anitza izan daiteke; aldaerak agertzen dira larritasunean: batzuetan prepuzioaren mugimendu mugatua agertzen da (fimosi erlatiboa), beste batzuetan, ordea erretrakzioa guztiz ezinezkoa da, zakila lasai dagoen arren (fimosi osoa).

## Fisiopatologia 
Prepuzioa glandea inguratzen duen epitelio geruza txikia da, garapenaren 12. astetik aurrera garatzen dena. Jaiotzean, prepuzioak glandea osorik estaltzen du, baina lehenengo 4-5 urteetan, aldizkako erekzioen eta ezkatze zelulen metaketaren ondorioz, prepuzioaren banaketa partziala ematen da.

Prepuzioa glandearen atzealderaino ezin bada guztiz atzeratu, fimosia izango genuke. Hala ere, prepuzio guztiek ez dute automatikoki atzera egiten zakilaren erekzioa gertatzean. Prepuzioa manualki atzera bota ahal bada minik gabe, ez da fimosia kontsideratzen, kasu honetan posiblea baita harreman sexualak edukitzea zailtasunik gabe.

Normalean, prepuzioa ez da atzeragarria haurtzaroan. Batzuen ustez, hau normala (fisiologikoa edo ez patologikoa) kontsideratzen da pubertarora arte, non gizona izaki sexualki aktiboa izatera pasatzen den. Atzeragarritasun osoa ezin da lortu haurtzaroaren amaierara edo nerabezaroaren hasierara arte. Danimarkako ikerketa baten arabera, prepuzioaren lehenengo atzera-egitea 10.4 urterekin gertatzen da (batazbesteko adina).

## Klinika 
Atzeratze prepuzial mailaren arabera bi fimosi mota bereizten dira:
* **Fimosi erlatiboa**: prepuzioa partzialki atzeratzea.
* **Erabateko fimosia:** Prepuzioa ez da atzeratzen, nahiz eta zakila lasai egon.
Prepuzioaren estenosi mailaren arabera hiru kategoria bereizten dira:
* **Fimosi puntiformea**: prepuzio zuloaren diametroaren tamaina minimoa da, ia bereiztezina, baina inguruko azalaren forma eta lodiera, berriz, normalak.

* **Fimosi anular bildu ezina:** prepuzio-zuloa inguratzen duen azala lodituta dago, askotan, aurretik izandako balanopostitisaren ondorioz.

* **Fimosi anularra:** prepuzioa kausaren batengatik neurri handiago edo txikiago batean estututa dagoenez, ezin da edo arazoak daude prepuzioa atzeratzeko.
Fimosia parafimositik (prepuzioaren hantura edo edema batek sortutako larrialdi urologikoa) desberdindu behar da. Izan ere, atzeratze prepuzial behartuaren ondoren, glandearen estaldura eragozten du, glandea estutuz. Ondorioz, glandearen nekrosiaren arriskua egongo da, eta glandearen galera eragin dezake. Oso ohikoa da gernu-zundatzea duten helduetan eta umeen lehendabiziko zakil manipulazioetan.

### Arazoak 
* **Koito mingarria:** prepuzioaren irristatze faltagaitik, glande eta zakilaren gainean.
* **Balanitisa**: zakilaren infekzioa da, gune balanoprepuzialean esmegma metatzearen ondorioz, zakilan hanturak agertuko dira.
* **Gernu infekzioak:** esmegmaren infekzioa uretratik igotzen bada.
* **Pixa egitean arazoak:** disuria edota gernuaren erretentzio zorrotzak izatea. Arazo horretan, gernu zundatzea beharrezkoa da.
* **Itsaspen balanoprepuzialak:** prepuzioa glandearekin bateratzea, honek fimosia askoz gehiago zailduko du eta fimosia ez badago ere ager daiteke.
* **Parafimosia:** glandea eraztun fimotiko estu batetik modu behartu batean igarotzen denean, edematizatu, handitu eta ezin da ohiko posizioara bueltatu. Hanturazko aldaketak aurrera egingo dute presioak atxikitutako atalean eta aldaketa horiek ez dira geldituko glandearen eskuzko edo kirurgia murrizpen bat egin arte.
* **Zakileko minibizia:** zailtasun oso arraroa da, bere intzidentzia urtean 1/100000 baino txikiagoa delarik, pubertaroaren osteko fimosi baten ondoriozkoa izan daiteke.

## Tratamendua 
Pazientea 10 urte edo gutxiago izatekotan, fimosi fioslogikoa kontsideratuko da eta ez du inolako tratamendurik beharko. Izan ere, arazoa pubertaroan zehar desagertuko da. Dena dela, ume zein helduetan, fimosiak arazo larririk eragiten ez duen bitartean, normalean funtzionatzen duten tratamendu ez kirurgikoak erabiliko dira, ebakuntza azken aukera izanik.

### Metodo ez kirurgikoak 
* **Prepuzioaren luzaketa bidezkoa:** prepuzioa eskuen, globoen edo beste tresnen laguntzaz luzatuko da. Horrela, tentsioan dagoen azalean zelulen proliferazioa eragingo da, prepuzioaren tamaina handituz eta hau era egokian mugitzea ahalbidetuz. Tratamendu hau nahiko erosoa da. Izan ere, medikuaren laguntzarik gabe egin daiteke eta ez du inolako kalterik edota minik eragiten . Gainera, eraginkorra izan ohi da. Ikerketa baten emaitzen arabera, fimosia zutenen talde batean, sei astetan zehar luzaketak egin eta krema bat aplikatu ondoren, %86ari arazoa desagertu zitzaion.

* **Esteroideen krema bat aplikatuta:** kortisona, betametasona eta mometasona furoatoa, besteak beste, fimosiaren tratamendurako lagungarriak dira eta ebakuntza saihesteko bidea izan daitezke. Izan ere, esteroideek hanturari aurre egin eta azala argaltzea eragiten dute. 2 edo 3 hilabetetan zehar prepuzioaren luzapenak pediatrak adierazitako kortikoideak aplikatzen diren bitartean egitea, hiru urte aurrerako umeentzako fimosi tratamendu egokia izan daiteke.

### Metodo kirurgikoa 
Zenbait metodo daude, baina ahal den neurrian, ahalik eta prepuzio zati handiena mantentzen saiatu egiten dira medikuak.
* **Frenuloplastia:** zenbaitetan, fimosia galgatxo laburregi batek eragiten du. Kasu hauetan, arazoa galgatxoan mozketa bat eginez tratatuko da, prepuzioa osorik mantendu ahal delarik.

* **Ebakidura dortsala:** prepuzioaren alde dortsalean luzetarako ebakidura bat egitean datza. Glandea ikuskor utziz eta inolako ehunik kendu gabe.

* **Ebakidura bentrala:** prepuzioaren alde bentralean mozketa bat egiten da, galgatxoa erauziz. Tratamendu hau, fimosiaz gain galgatxoa laburregia denean egiten da.

* **Prepuziolastia:** prepuzioren banda hertsatzailean zehar mozketa bat egiten da. Honen bidez, ez da prepuzioa kaltetzen eta zirkunzisioak baino sendatze denbora laburragoa dauka. Gainera, ez da zirkunzisioa bezain mingarria.
* **Zirkunzisioa:** prepuzioa osorik erauzi egiten da, glandea guztiz airera utziz.

## Argazki galeria 

Fitxategi:Circumcised_penis_(semi_sagital_view).jpg|Helduen zirkunzisioa.
Fitxategi:Adult circumcision, before (left) and after (right)..jpg|Zirkunzisioaren irudia, lehen (ezker) eta orain (eskuin).
Fitxategi:Illu penis.jpg|Zakilaren anatomia.
Fitxategi:Erection development - animated.gif|Egoera fisiologikoan, egoera lasaitik tentekatura igarotzean prepuzioak berez atzera egiten du.

## Erreferentziak 
# Shahid SK. Phimosis in children. ISRN Urology. 2012;2012:707329.

## Kanpo estekak