Aorta-balbularen estenosi

**Aorta-balbularen estenosia**, baita **estenosi aortikoa** ere, balbulopatia bat da, bihotzeko balbula aortikoaren zuloaren estutze anormala ezaugarri duena. Gerta daiteke bai balbula-aortiko mailan, zein gorago edo beherago. Orokorrean okertzen joango da denborarekin. Sintomak gradualki agertzen dira normalean, eta sarritan, ariketa fisikoa egiteko gaitasunaren murrtizketa ematen da lehenik. Bihotz gutxiegitasuna, konorte galera edo bihotzetik erradiatutako toraxeko mina ematen bada, emaitzak okerragoak dira. Bihotz-gutxiegitasunaren zeinuen artean, arnasteko zailtasuna agertzen da, batez ere etzanda egoterakoan, gauean edo ariketa fisikoa egitean, baita hanken handipena ere. 

Balbula-zuloaren murrizketa hori sortzetikoa, hau da, jaiotzetik balbula bikuspidea izatea, edo hartutakoa,sukar erreumatikoaren edo kaltzifikazioaren bigarren mailako ondorioa. Hainbat arrisku faktore daude, hala nola, erretzea, hipertentsio arteriala, kolesterol maila altua, diabetesa eta gizonezkoa izatea. Balbula aortikoak odol-fluxuaren norabidea kontrolatzen du ezkerreko bentrikulutik aortara.

Diagnostiko eta tratamenduari dagokionez, bihotzeko ekografia bidez larritasun maila zehatz daiteke (arina, tartekoa, larria edo oso larria). Jarraipena ere ekografiarekin egiten da, baina larritasun maila handia denean kirurgia bidez balbula akatsduna mekaniko edo bimekaniko batez ordezkatzen da. Kirurgia posible ez bada, *Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR)* egiteko aukera dago, hau da, aorta-balbularen ordezkapen transkateterra. Balbulopatiaren odorioz agertzen den bihotz-gutxiegitasuna tratatzeko, arterosklerosi larria duten pertsonen tratamendu bera aplikatzen da.  

## Sintomak 
Hasierako faseetan, aorta-balbularen estenosia asintomatikoa izan daiteke urte askotan zehar, bereziki gaixotasunaren progresioa motela delako. Denbora horretan ezkerreko bentrikuluak garatzen dituen egokitzapen mekanismoak (hipertrofia zentrokidea batez ere) ematen dira eta bihotz gastua mantentzen da sintomarik agertu gabe. Hala ere, balbularen argia estutzen doan einean, mekanimo konpentsatzaileak ez dira nahikoak eta sintomatologia agurtu ohi da. 

Sintomak agertzea mugarri kliniko garrantzitsua da, izan ere, une horretatik aurrera gaixotasunaren pronostikoa nabarmen okertzen da tratamendurik gabe.  

Hauek dira sintoma nagusiak: 

* **Bularreko mina edo presioa (angina).** Ohikoenetakoa da, bereziki ariketa fisikoa egiterakoan. Ezkerreko bentrikulutik ateratzen den odola murriztu egiten delako eta ez da nahikoa odola iristen miokardioa irrigatzera, aortatik ateratzen diren arteria koronarioek ez dute odol nahikoa  zanpatuta baitaude bihotz hipertrofiaren ondorioz.

* **Arnasteko zailtasunak edo disnea**. Birika zirkulazioaren kongestioa ondorioz azaltzen da, odola ez da ezkerreko bentrikulutik egoki atertzen eta atzeko barrunbetan metatzen joango da, hala nola, ezkerreko aurikulan. Honek eregiten du birika zirkulazioan odola metatzea.
* **Sinkopea edo konorte galerak.** Gehien bat ariketa fisikoa egiterakoan. Bihotzaren eiekzio frakzioa murriztuta dago eta ez du nahiko odola ponpatzen garunera, bereziki ariketa fisikoa egiterakoan.
* **Nekea eta tolerantzia murriztua ariketarekiko**.
* **Palpitazioak edo bihotz taupada irregularren sentsazioa**.

Sintomatologia agertzeak gaixotasunaren fase aurreratua adierazten du, eta tratatu ezean konplikazio arrisku altuagoa da. 

## Kausak 
Aorta-balbularen endekapenezko klatzifikazioa da estenosi aortikoaren kausarik ohikoena, batez ere adineko pertsonetan, 65-70 urte bitartean. Urteak igaro ahala, kaltzio-metaketak ematen dira balbularen balbetan, ondorioz, hauen mugikortasuna murrizten da. Beste kausa nagusia, sortzetiko balbula aortiko bikuspidea da, hau da, hiru balba izan ordez bi balbaz osatutako balbula batekin jaiotzea. Sortzetiko anomalia horrek higadura eta estenosiaren agerpen goiztiarra errazten du. Hain zuzen ere, sortzetiko balbula aortiko bikuspidea dutenak, helduaroan agertzen diren balbulopatia aortikoen %30-40 dira, eta, oro har, lehenago agertzen dira (40-50 urte) balbula aortiko trikuspidea dutenak baino (65+)

Sukar erreumatikoa kasuen %10 suposatzen du. Estreptokokoek eragindako infekzioaren ondoriozko hanturazko gaixotasuna, bihotz-balbuletan kaltea eragin dezakena. Gaur egun  herrialde garatuetan hain ohikoa ez bada ere, arazo bat da munduko zenbait herrialdetan.

## Fisiopatologia 
Aorta-estenosian balbula aortikoaren egitura-aldaketen ondorioz gertatzen da,  balben loditze, fibrosi edo kaltzifikazio prozesu baten ondorioz. Hauek balbularen mugikortasuna murrizten dute eta haren irekiera gero eta estuagoa bihurtzen da. Ondorioz, ezkerreko bentrikulutik aortara doan odol fluxua oztopatu egiten da, eta bihotzak presio handiagoa sortu behar du odola kanporatzeko. 

#### Egokitzapen fasea 
Egoera horrek ezkerreko bentrikuluan presio karga handiagotzea eragiten du. Honi aurre egiteko egokitzapen mekanismo bat ematen da, hipertrofia zentrokidea (bentrikuluaren paretak loditu). Hasiera batean egokitzapen mekanismoak bihotz funtzioa mantentzea lortuko du, tentsio parietala murriztuz eta bihotz-gastua egonkor mantenduz. Hori dela eta, paziente gehienek ez dute sintomatologiarik urte luzez. Hala ere, egokitzapen horrek ondorio kaltegarriak izango ditu epe luzera.  

#### Disfuntzio diastolikoa 
Pareta loditzeak bentrikuluaren elastikotasuna gutxitzen du, eta horrek zaildu egiten du bentrikuluaren betetzea diastolean. Ondorioz, presioa handitu egiten da ezkerreko aurikulan eta presio hori birika-zirkulaziora trasmititzen da. Egoera honek biriketako kongestioa eragiten du, eta horixe da disnea bezalako sintomen oinarri fisiopatologikoa.  

#### Miokardio iskemia 
Bestealde, miokardio hipertrofiatuak oxigeno behar handiagoa du, baina aldi berean koronarioen perfusioa murriztuta dago, diastolean hipertrofiatutako bentrikuluak koronario hauek zanpatzen baititu eta odol fluxua zailtzen da. Honek azaltzen du zergatik ematen den bularreko angina, arteria koronarietan buxadura ateroesklerotikorik gabe ere. 

#### Fase deskonpentsatua 
Gaixotasunak aurrera egin ahala, ezkerreko bentrikuluaren gaitasun konpentsatzaileak agortzen joaten dira. Bihotzak ezin du behar adinako odol-fluxua mantendu, eta bihotz gastua murrizten hasten da. Horrek ehunen perfusioa kaltetzen du eta sintoma sistemikoak agertzen dira, hala nola, nekea edo sinkopea. Aldi berean, presioaren metaketa atzerantz aregotzen da, eta birika-kongestioa larriagotu daiteke, bihotz-gutxiegitasunaren garapena erraztuz.    

Azken faseetan, estenosi aortikoa egoera deskonpentsatu batera irits daiteke, non bihotzaren funtzioa nabarmen kaltetuta dagoen. Fase honetan, ohikoak dira arritmiak, sinkope errepikakorrak eta kasu batzuetan, bat-bateko heriotz kardiakoa. Horregaitik, sintomak agertzen diren unean funtsezko inflexio-puntua da gaixotasunaren bilakaeran, eta tratamendu egokia ezartzea ezinbestekoa da. 

  

## Diagnostikoa 
Aorta-estenosiaren diagnostikoan lehenik miaketa fisikoa egiten da. Medikuak bihotzaren auskultazioa egiterakoan, askotan bihotz murmurio bereizgarriak hauteman dezake. Gainera, kasu aurreratuetan, pultsuaren aldaketak edo odol presioaren ezohiko balioak ere ager daitezke.  

Diagnostikoa baieztatzeko eta gaixotasunaren larritasuna zehazteko hainbat proba osagarri erabiltzen dira, besteak beste: 

#### Ekokardiografia 
Aorta-balbularen estenosiaren diagnostikoan proba nagusia da. Ultrasoinuen bidez, balbularen egitura, mugimendua eta estutze-maila zehaztasunez aztetuz. Horrez gain, bihotzaren ponpaketa-gaitasuna eta presio-gradienteak neurtzeko aukera ematen du.  Funtsezkoa da gaixotasunaren larritasun maila zehazteko eta jarraipena egiteko.  

#### Elektrokardiograma (EKG) 
Bihotzaren jarduera elektrikoa aztertzen du,  eta ezkerreko bentrikulu-hipertrofiaren zeinuak edo erritmo-asaldurak detektatzeko aukera ematen du. Nahiz eta ez izan diagnostiko nagusirako nahikoa, informazio osagarria ematen du. 

#### Toraxeko erradiografia 
Bihotzaren tamainan edo biriketan aldaketak ikusteko balio du. Hipertrofiaren ondorioz bihotz tamaina handitu egiten baita, hortaz gain birika zirkulazioaren kongestioa ere nabari daiteke. 

#### Bihotz-kateterismoa 
Kasu jakin batzuetan erabiltzen da, batez ere aurreko probek informazio nahikorik ematen ez dutenean edo ebakuntza aurretik. Teknika honen bidez,  bihotz-barrunbeen barruko presioa zehaztasunez neurtu eta arteria koronarioak ebaluatzen dira.  

## Tratamendua 
Tratamendua estenosiaren larritasunaren eta sintomen presentziaren araberakoa izango da. Kasu arin edo moderatuetan, nahikoa izan daiteke aldizkako kontrol medikoak egitea ekokardiografiaren bidez, gaixotasunaren bilakaera zaintzeko. 

Estenosia larria denan edo sintomak agertzen direnean, tratamendurik eraginkorrena aorta-balbula ordezkatzea izan ohi da. Bi metodo nagusi duade: 

* **Aorta-balbularen ordezkapen kirurgikoa:** bihotz-kirurgiako interbentzio irekia da, non kaltetutako balbaren ordez balbula artifizial mekanikoa edo biologikoa erabiltzen den. 
* **Aorta balbularen ezarpen perkutaneoa (TAVI)** 

## Epidemiologia 
Espainako biztanleria zahartzen ari da, eta horrek endekapenezko gaixotasunen inzidentzia handitu egin du, hala nola, aorta-estenosiarena, balbulopatiarik ohikoenetakoa eta kirurgia gehien behar duenetakoa baita. Espainiako epidemiologiari dagokionez, ospitalekoa %7.1eko prebalentzia du, batez ere adineko pertsonetan (75 urte bataz beste), gehienetan endekapenezko kausarekin eta kasu asko moderatuak edo larriak. Komunitarioa %4,2ko prebalentzia du 65 urtetik gorako pertsonetan eta diagnostiko goiztiarrik gabekoak, normalean fase arinetan edo ertainetan. 

Inzidentzia aldetik, 65 urtetik gorako pertsonen %2ak pairatzen du estenosi aortikoa. Sintomatologia aurkezten dutenen artean, 5 urter ondoren hiltzeko probabilitatea %50 da eta 10 urte ondoren %90. 

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak