Balbulopatia

**Balbulopatiak**, **gaixotasun balbularrak** edo **balbula-gaixotasunak** bihotz-balbulei eragiten dieten gaixotasun guztiak dira, haien etiologia edo sortzen duten koadro klinikoaren larritasuna alde batera utzita. Bihotzeko edozein balbula (aortikoa edo mitrala ezkerraldean eta birika-balbula edo trikuspidea eskuinaldean) buxatu daitezke edo odol-erregurgitazioa izan dezakete atrioaren edo bentrikuluaren jatorrizko ganberan.

Balbulopatiak sortzetikoak izan daitezke, jaiotzean agertzen direnak; kasu horretan, displasia balbularra deitzen zaie, edo bizitzan zehar eskuratutakoak. Balbulopatia ohikoena aorta-balbularen estenosia da. Tratamendua nahasmenduaren larritasunaren araberakoa da, eta sendagai jakin batzuen erabilera edo kaltetutako balbula artifizial batez ordeztea barne hartzen du.

## Sarrera 
### Definizioa 
thumb|Bihotzeko balbulak mugimenduan
Balbulopatiak bihotzeko balbulen gaixotasunak dira, batez ere balbula mitralari edo balbula aortikoari eragiten dietenak. Balbula mitralak ezkerreko atrioa eta ezkerreko bentrikulua bereizten ditu, odolaren fluxua kontrolatuz. Bestalde, balbula aortikoak ezkerreko bentrikulua eta aorta arteria bereizten ditu. 

Balbulopatiak odol-fluxua modu egokian erregulatzen ez denean sortzen diren patologiak dira; izan ere, balbulen disfuntzioek odolaren atzera-fluxua edo irteera murriztea eragin baitezakete, bihotzaren lan-karga handituz. Hori dela eta, sistema kardiobaskularraren efizientzia gutxitu egin daiteke.
thumb|Muskulu kardiakoa
Mendebaldeko herrialdeetan, biztanleriaren % 2 ingururi eragiten die, eta adinak aurrera egin ahala prebalentzia areagotzeko joera nabarmena du (75 urtetik gorako pazienteen kasuan, % 10 eta % 15 artekoa dela kalkulatu da).

### Bihotzeko balbulen anatomia eta fisiologia 
#### Funtzio hemodinamikoa 
thumb|Bihotzaren zikloa
Bihotz-zikloa sistoleak eta diastoleak osatzen dute, eta bakoitzak bi etapa ditu. Sistole goiztiarrean, bentrikulu-uzkurketak presio aurikularraren gainetik igotzen du presioa; horrek balbula mitrala ixten du, baina balbula aortikoak itxita jarraitzen du, odol-mugimendurik gabeko uzkurketa isobolumetrikoa eraginez. Presio bentrikularrak aortaren presioa gainditzen duenean, balbula aortikoa ireki eta odola kanporatu egiten da (bentrikulu-kanporatzea edo eiekzioa). Diastolea balbula aortikoaren itxierarekin eta bentrikulu-erlaxazioarekin hasten da (erlaxazio isobolumetrikoa); ondoren, balbula mitrala ireki eta bentrikulu-betetzea gertatzen da, presio aurikularrak bultzatuta.

Bentrikuluen uzkurketa eta erlaxazioa energiaren menpeko prozesuak dira. Uzkurketa despolarizazioak eta kaltzium-sarrerak eragiten dute, aktina-miosinaren zeharkako zubien laburtzea dakarrelarik; erlaxazioak, berriz, kaltziumaren birxurgatze aktiboa eskatzen du. Bihotz-balbulak modu koordinatuan ireki eta ixteak norabide bakarreko odol-fluxua bermatzen du, presio-gradienteak mantentzen ditu, eta bentrikulu-betetzea zein kanporatzea optimizatzen ditu; prozesu horiek ezinbestekoak dira bihotz-gastua eta funtzio kardiobaskular orokorra eraginkorrak izan daitezen.

#### Bihotzeko balbula motak 
* Balbula trikuspidea: Hiru kuspidez osatua; odola eskuineko aurikulatik eskuineko bentrikulura igarotzea ahalbidetzen du, eta atzeranzko fluxua (erregurgitazioa) saihesten du.
* Birika-balbula: Hiru kuspideduna; odola eskuineko bentrikulutik birika-arteriara bideratzen du oxigenazio birmonarra lortzeko, eta odola bentrikulura itzultzea ekiditen du.thumb|Bihotzeko balbulen kokapena
* Balbula mitrala: Bi kuspidez osatua (balbula bikuspidea); odola ezkerreko aurikulatik ezkerreko bentrikulura pasatzea ahalbidetzen du, atzera-fluxua saihestuz.
* Aorta-balbula: Hiru kuspideduna; odola ezkerreko bentrikulutik aortara igarotzea ahalbidetzen du gorputz osora banatzeko, eta odolaren itzulera bentrikulura eragozten du.

### Garrantzi klinikoa 
thumb|Kateterismo teknika
Gaixotasun kardiobaskular ohikoenetako bat izanik, sintoma larriak eragin ditzake, baita bizi-itxaropenaren murriztea eta bat-bateko heriotza ere. Goiz identifikatzea funtsezkoa da, garaiz egindako esku-hartze batek bizi-kalitatea berreskuratu eta, askotan, biziraupena luzatu baitezake. Ekokardiografia ez-inbaditzailea bezalako diagnosi-tresnak eskuragarri egon arren, tratamenduaren onuradun izan litezkeen paziente asko identifikatu edo tratatu gabe geratzen dira. Kirurgia- eta kateterismo-terapien aurrerapenek, gida klinikoekin batera, esku-hartzeen une optimoa zehaztea ahalbidetzen dute. Pazienteak goiz detektatzea eta tratatzea garrantzitsua da; izan ere, balbulei lotutako bolumen- edo presio-gainkargak disfuntzio bentrikularra eragin baitezake sintomak agertu aurretik ere. Erabaki partekatuak hartzeak ziurtatzen du terapia helburu klinikoekin zein pazientearen itxaropenekin lerrokatzen dela.

### Balbulopatia ohikoenak: 
Bihotz-balbulen bi disfuntzio mota nagusi bereizten dira:thumb|Bihotz zikloa eta soinu kardiakoak

* Estenosia (balbularen estutzea): Balbula ez da nahiko irekitzen; ondorioz, odol-fluxuaren igarotzea oztopatu eta moteldu egiten da.

* Intsufizientzia (iheza edo erregurgitazioa): Balbula ez da behar bezala ixten; ondorioz, odola atzerantz isurtzen da eta bihotzak lan-karga handiagoa jasan behar du funtzio hemodinamikoari eutsi ahal izateko.

Disfuntzio horiek dilatazioa eta bihotz-muskuluaren nekea (miokardioko nekea) dakarte. Honako hauek dira sintoma eta zeinu kliniko nagusiak: arnasa hartzeko zailtasuna (disnea), beheko gorputz-adarretako edema-arriskua, ondoez orokorra, konzientzia-galera (sinkopea) eta palpitazioak.

## Aorta-balbulako estenosia 
### **Definizioa** 
thumb|Aorta-estenosi baten irudia
Aorta-estenosia (AE) ezkerreko bentrikulutik (EB) aortarako odol-fluxuaren irteeran gertatzen den obstrukzio mekanikoa da. Obstrukzio horrek presio-gradiente bat sortzen du bentrikuluaren eta aortaren artean, ondorioz bihotzaren lan-karga hemodinamikoa nabarmen handitzen da. 

Obstrukzioa ez da beti balbulan bertan gertatzen; hiru mailatan sailka daiteke:

* Balbularra: ohikoena. Balbula osatzen duten hiru kuspide semilunarretan (bi aurrekoak eta bat atzekoa) gertatzen den asaldura. Balbula hauek eraztun fibroso bati lotuta daude, baina balbula mitralak ez bezala, ez dute korda tendinosorik.
* Suprabalbularra: obstrukzioa balbularen gainetik dago.
* Infrabalbularra: obstrukzioa balbularen azpian kokatzen da (bentrikulu barruan). 

### Etiologia 
Kausa nagusiak:

* Degeneratibo-kaltzifikatua: europa eta Ipar Amerikan ohikoena. 35 urtetik gorako pazienteetan agertzen da, adinarekin lotutako prozesuengatik edo aurretiazko kalteen gaineko kaltzifikazioengatik.
* Kongenitoa (Sortzetikoa): jaiotzetiko egitura-anomaliak (adibidez, balbula bikuspidea), estenosia gazteago garatzea dakartenak.
* Erreumatikoa: sukar erreumatikoaren ondoriozkoa; maiztasun txikiagoa du mendebaldean eta beste balbulopatiak (mitrala) lagun izan ohi ditu.

Kausa ez-ohikoak:

* Infekziosoak: Landaretza (begetazio) endokarditikoek eragindako obstruksioa.
* Metabolikoak: Hiperlipoproteinemiak (lipido maila altuak).
* Sistemikoak eta Inflamatorioak: Paget gaixotasuna (hezur-metabolismoa), Lupus eritematoso sistemikoa edo artritis erreumatoidea.
* Exogenoak: Toraxeko erradioterapia (erradiazioa). 

### Fisiopatologia 
thumb|Hipertrofia bentrikularraren azalpen bisuala
Aorta-estenosian, ezkerreko bentrikuluak (EB) oztopo handia gainditu behar du odola kanporatzeko, eta horrek hipertrofia bentrikularra eragiten du bihotz-gastua mantentzeko. Hasieran, bihotzak mekanismo horren bidez konpentsatzen du egoera eta pazientea asintomatiko mantentzen da, baina denborarekin, endomiokardioko fibrosia eta bentrikuluaren dilatazioa agertzen dira. Ondorioz, kontraktilitatea eta bihotz-gastua jaitsi egiten dira, bihotzaren eskuineko aldeari eraginez eta, azken fasean, bihotz-gutxiegitasun kongestiboa sortuz.

### Adierazpen klinikoak 
Sintoma Nagusiak (Triada Klasikoa)

Sintoma hauen agerpenak gaixotasunaren pronostikoa okertzen du:

* Disnea (Arnasa hartzeko zailtasuna): hasieran esfortzuarekin agertzen da, bihotzak ezin baitu beharrezko odol-fluxua bermatu.
* Angina (Bularreko mina): hipertrofiatutako miokardioak oxigeno gehiago behar du, baina balbularen estutasunak fluxua mugatzen du.
* Sinkopea (Konzientzia-galera): gehienbat esfortzuan gertatzen da, garunera iristen den odol-kantitatea bat-batean murrizten denean.

Era berean, azterketa fisikoan honelakoak aurki daitezke: 

* Soplo sistolikoa: auskultazioan entzuten den hots gogorra, odola balbula estutik indarrez pasatzean sortzen den turbulentziagatik.
* Pulsus parvus et tardus: pultsu arterial ahula (parvus) eta berantiarra (tardus), odol-kanporatzearen oztopoaren seinale.
* Bihotz-gutxiegitasun zeinuak: fase aurreratuetan, beheko gorputz-adarretako edemak edo biriketako pilaketak ager daitezke.

### Diagnostikoa 
Aorta-estenosiaren tratamendua sintomen araberakoa eta gaixotasunaren larritasun-mailaren araberakoa da, kasu arinetatik larrietara doan espektroan. Sintomarik gabeko edo sintoma arineko pazienteentzat, aldizkako jarraipen medikoa eta bihotz-ohitura osasungarriak (ariketa fisikoa, dieta orekatua eta tabakoa uztea) nahikoak izan daitezke bihotzaren egoera monitorizatzeko. Hala ere, kasu askotan medikamentuak beharrezkoak izaten dira konplikazio-arriskua murrizteko; adibidez, tentsio arteriala kontrolatzeko, bihotz-erritmo irregularrak prebenitzeko edo diuretikoen bidez gorputzeko fluido-soberakina kanporatzeko, bihotzaren lan-karga arintzeko asmoz. Azkenik, gaixotasunak aurrera egiten duenean eta sintomak larriagotzen direnean, balbula konpontzeko edo ordeztu ahal izateko esku-hartze kirurgikoa edo kateterismo bidezkoa bihurtzen da aukera nagusia bizi-kalitatea eta biziraupena bermatzeko.

## Aorta-balbulako gutxiegitasuna (intsufizientzia aortikoa) 
### Definizioa 
thumb|**Insufizientzia mitrala**
Aorta-intsufizientzia edo erregurgitazioa aorta-balbularen itxiera akastunaren ondorioz sortzen den patologia da. Egoera normalean, balbula hau bihotz-taupaden arteko atsedenaldian ixten da, odola ezkerreko bentrikulura itzul dadin ekiditeko; ordea, intsufizientzia dagoenean, odola atzerantz isurtzen da (erregurgitatu egiten du) bentrikulura. Horren ondorioz, gorputzak ez du behar adina odol jasotzen, eta bihotzak ohikoa baino lan-karga handiagoa jasan behar du egoera hori konpentsatzeko. Gaixotasun hau modu kronikoan gara daiteke, urteetan zehar sintomarik eman gabe, edo modu akutuan, bat-bateko bihotz-arazo larri gisa agertuz; azken kasu horretan, premiazko laguntza medikoa ezinbestekoa da bizi-itxaropena bermatzeko.

### Etiologia:  
* Jaiotzetiko anomaliak: ohikoena balbula bikuspidea da (hiru kuspide izan beharrean bi dituena), eta horrek balbularen itxiera egokia oztopatzen du.
* Infekzioak: endokarditis infekziosoak balbularen estaldura eta egitura kaltetu ditzake; sukar erreumatikoak ere balbulak kaltetzen ditu.
* Aortaren aneurisma: aorta arteria gehiegi zabaltzen denean, balbularen eraztuna venstuta geratzen da eta kuspideak ezin dira ondo elkartu.
* Ehun konektiboko gaixotasunak: marfan sindromea bezalako gaixotasunek aorta eta balbula bera ahultzen dituzte, intsufizientzia izateko arriskua handituz.
* Lehendik dauden gaitzak: aorta-estenosia bera edo balbula kaltzifikatuak ere ondo ez ixtea eragin dezakete.
* Traumatismoak: bularraldean jasotako kolpe gogorrek balbula bat-batean kaltetu dezakete (gutxiagotan gertatzen den arren).

### Fisiopatologia  
Aorta-intsufizientziaren eta beste balbulopatien sintomak ezberdinak dira arazoaren abiaduraren eta kaltetutako balbularen arabera. 

Bihotz-balbulen intsufizientzia gehienetan poliki garatzen da (intsufizientzia kronikoa) eta baliteke sintomarik ez agertzea egoera larria izan arte; aitzitik, intsufizientzia akutua (bat-batekoa) denean, zeinuak hasieratik agertzen dira eta larrialdi medikotzat hartzen da. Intsufizientzia horien ohiko sintomak honako hauek dira:

• Disnea (arnasa hartzeko zailtasuna) eta fatiga edo ahultasun orokorra.

• Bularreko mina, batez ere jarduera fisikoa egitean gogortzen dena.

• Hantura (edema) oinetan eta orkatiletan.

• Arritmiak edo bihotz-taupada azkarrak (takikardia).

• Zalantza edo zorabioak, batez ere aorta-intsufizientzia larria denean.

### Diagnostikoa 
Aorta-intsufizientziaren benetako konponbide bakarra kirurgia da, ez baitago balbularen arazoa sendatzen duen botikarik. Gainera, frogatuta dago gaur egun ditugun sendagaiek ez dutela balio ebakuntza atzeratzeko; beraz, operazioa da aukera nagusia gaixotasuna konpontzeko.

Dena den, botikak kasu zehatz batzuetan erabiltzen dira bihotzari laguntzeko, batez ere tentsio altua kontrolatzeko edo kirurgia ostean bihotzak nekatuta jarraitzen badu. Sendagai hauen funtzio nagusia bihotzaren lana erraztea eta odol-hodien presioa jaistea da, bihotzak indar gutxiagorekin lan egin dezan.
## Balbula mitralaren estenosia 
### Definizioa 
thumb|Balbula mitralaren estenosia
Estenosi mitrala bihotzeko balbula mitrala guztiz irekitzen ez denean gertatzen den nahastea da, eta horrek gorputzera doan odol-fluxua murrizten du. Ondorioz, biriketatik datorren odol oxigenatua ezin da ondo igaro bihotzeko ezkerreko aurikulatik bentrikulura; odola biriketan metatzen joaten denez, arnasa hartzeko zailtasuna (disnea) eragiten du.

Gaixotasunaren larritasunaren arabera, hiru talde bereizten dira: arina, moderatua eta larria. Kasu arin eta moderatuetan, nahikoa izaten da jarraipen medikoa eta botiken bidezko tratamendua egitea; estenosi larrietan, ordea, ebakuntza edo kirurgia beharrezkoa izaten da balbularen arazoa konpontzeko, batez ere sintomak agertzen direnean.

### Etiologia 
Estenosi mitralaren kausa ohikoena sukar erreumatikoa da, batez ere emakumeengan (% 80), nahiz eta askok ez duten gogoratzen gaixotasun hori izan dutenik. Gazteengan balbulen elkarketa izan ohi da arazoa, eta helduagoengan, berriz, balbularen eraztuna kaltzifikatzea eta gogortzea. Kasu gutxiagotan, jaiotzetiko arazoengatik edo erradioterapiaren ondorioz ager daiteke, eta maiz beste balbula batzuen (aortakoa edo trikuspidea) kalteekin batera agertzen da.

Gaixotasunak aurrera egin ahala, ezkerreko aurikula dilatatu egiten da eta biriketako presioa igotzen da, bihotzaren eskuineko aldeko gutxiegitasuna eraginez. Ondorioz, arriskutsua den fibrilazio aurikularra (arritmia) ager daiteke; honek sintomak bat-batean okertzeaz gain, tronboak edo enboliak sortzeko arriskua handitzen du.

### Fisiopatologia  
Estenosi mitrala poliki-poliki okertzen den gaixotasuna da, eta askotan urteetan zehar ez du sintomarik ematen edo oso arinak izaten dira. Sintoma nagusia arnasa hartzeko zailtasuna (disnea) da, batez ere ariketa egitean edo etzanda gaudenean; horrez gain, nekea, oinetako hantura eta bihotz-taupada irregularrak (arritmiak) edo palpitazioak agertu ohi dira.

Kasu larriagoetan, bihotzeko presioak biriketan likidoa metatzea eragin dezake, eta horrek bularreko mina, zorabioak edo odol-itidura (eztul egitean odola botatzea) sor ditzake. Garrantzitsua da jakitea sintoma hauek bat-batean okertu daitezkeela bihotza azkartzen denean, adibidez ariketa fisikoarekin, infekzioekin edo haurdunaldian, bihotzak esfortzu gehigarria egin behar duelako.

### Diagnostikoa  
Estenosi mitrala eta arritmia (fibrilazioa) dituzten pazienteentzat, antikoagulazioa funtsezkoa eta derrigorrezkoa da tronboak edo enboliak prebenitzeko. Kasu hauetan, bitamina K-ren antagonistak (Sintrom bezalakoak) erabili behar dira, gaur egungo botika antikoagulatzaile zuzenak ez baitira egokiak agertoki honetan. Gainera, bihotz-erritmoa kontrolatzeko botika antiarritmikoak erabiltzen dira, amiodarona izanik aukerarik eraginkorrena erritmo normala mantentzeko.

Balbularen tratamenduari dagokionez, estutasun-mailaren arabera jokatzen da: kasu arinetan botikak eta kardiobertsioa erabiltzen dira, baina estenosi larriagoetan komisurotomia (balbula zabaltzea) edo balbula osoa aldatzeko kirurgia behar izaten da. Kirurgian zehar, batzuetan ablazioa ere egiten da arritmia mozteko. Garrantzitsua da jakitea balbula konpondu gabe arritmia tratatzeak arrakasta gutxi duela, beraz, lehentasuna balbularen oztopoa kentzea da.

## Balbula mitralaren gutxiegitasuna (intsufitzientzia mitrala) 
### Definizioa  
thumb|Balbula mitralaren insufizientzia
Intsufizientzia mitrala bihotzeko balbula mitrala ondo ixten ez denean gertatzen da, eta horrek odol-ihesa (erregurgitazioa) sortzen du ezkerreko bentrikulutik aurikulara taupada bakoitzean. Odol-isuri horrek aurikularen bolumen-gainkarga dakar, eta denborarekin ganbera hori dilatatzea edo handitzea eragiten du. Egoera hau kroniko bihurtzen bada eta bihotzeko barrunbeetan kalte itzulezinak sortzen badira, bihotz-gutxiegitasun kongestiboa agertzen da, bihotzak ezin baitu gorputzak behar duen odola modu eraginkorrean ponpatu.

### Etiologia  
* Balbula mitralaren prolapsoa (Degenerazio mixomatosa): kausa nagusietako bat da; balbula-beloak ezkerreko aurikularantz desplazatzen dira sistolean, koaptazio akatsa eraginez.thumb|StreptococcusSukar erreumatikoa: estreptokokoak eragindako gaixotasun sistemikoaren ondoriozko balbulopatia kronikoa, beloen fibrosia eta erretrakzioa dakarrena.
* Iskemia miokardikoa (Miokardioko infartu akutua): gihar papilarren disfuntzioa edo haustura eragin dezake, bat-bateko intsufizientzia mitral akutua eta hemodinamikoki ezegonkorra sortuz.
* Miokardiopatia dilatatua: ezkerreko bentrikuluaren remodeling-aren ondorioz, balbula-eraztuna dilatatu egiten da, eta horrek balbularen itxiera hermetikoa eragozten du (intsufizientzia funtzionala).
* Korda tendinosoen haustura: prolapso baten bilakaeragatik edo traumatismo toraziko baten ondorioz, balbulari eusten dioten kordak apurtu daitezke ("flail mitral" deritzona sortuz).
* Endokarditis infekziosoa: balbula-egituren suntsipen begetatiboa edo zulaketa (perforazioa), mikroorganismoek eragindako infekzio baten ondorioz.
* Jaiotzetiko malformazioak: balbula-egituraren anomalia kongenitoak, hala nola balbula-beloen arraildurak (cleft mitrala).
* Erradioterapia torazikoa: torax inguruan jasotako erradiazioak epe luzera balbularen kaltzifikazioa eta fibrosia eragin ditzake.

### Fisiopatologia  
thumb|Balbularen kordak
Intsufizientzia mitrala, oro har, arazo arina izaten da eta poliki garatzen da; horregatik, pertsona askok ez dute sintomarik izaten urte askotan zehar. Hala ere, kasu batzuetan arazoa bat-batean agertu daiteke (intsufizientzia akutua), eta egoera horrek berehalako arreta medikoa eskatzen du, bihotzak ez baitu astirik izaten odol-ihes horretara egokitzeko.
thumb|Ekokardiograma
Sintomarik ohikoena nekea da, nahiz eta beste gaixotasun batzuetan ere agertu. Horrez gain, arnasa hartzeko zailtasuna (disnea) —batez ere etzanda gaudenean—, oinetako hantura eta bihotz-taupada irregularrak edo palpitazioak agertu ohi dira. Seinale hauek bihotza odola modu eraginkorrean mugitzeko nekatzen ari dela adierazten dute.

### Diagnostikoa  
Bakandutako birika-intsufizientzia asintomatikoa denean, bihotzak ondo onartzen du; ordea, birika-hipertentsioari lotuta dagoenean, sinkopeak, disnea eta nekea agertzen dira. Azterketa fisikoan, zeinurik bereizgarriena ezkerreko bularrezur-ertzean entzuten den soplo diastoliko leun eta sibilantea da, Graham Steell-en soploa deritzona, balbularen itxiera akastunak eragindako erregurgitazioaren ondorioz.

Diagnostikoari dagokionez, ekokardiografia da balbulopatiaren larritasuna graduatzeko aukerako teknika nagusia. Proba osagarriek, hala nola toraxeko erradiografiak, eskuineko bihotz-barrunbeen kardiomegalia eta birika-arteriaren dilatazioa erakus ditzakete; erresonantzia magnetiko kardiakoa, berriz, eskuineko ganberen tamaina eta funtzioa zehaztasun handiagoz neurtzeko erabiltzen da, elektrokardiogramak normalean datu espezifikorik ematen ez duen bitartean.

### Tratamendua  
Birika-intsufizientzia arinak kurtso kliniko onbera duen arren, kasu larriek eskuineko bentrikuluaren (VD) dilatazio progresiboa eragiten dute, eta horrek bihotz-gastua handitzeko gaitasuna mugatzen du ahalegin fisikoan. Gaur egun ez dago gaixotasunaren gradua murrizten duen tratamendu mediko espezifikorik; beraz, balbula-ordezkapena gomendatzen da eskuineko bentrikuluaren eiekzio-frakzioa % 40tik beherakoa denean, bihotz-gutxiegitasun sintomak edo arritmiak agertzen direnean, edota gaitasun aerobikoaren eta funtzio bentrikularraren narriadura progresiboa egiaztatzen denean.

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak