Bularreko angina

**Bularreko angina** edo **bularraldeko angina**, **angina pectoris** bezala ere ezagutzen dena, bularrezur aldean sentitzen den min edo presioa da, miokardioko (bihotzeko muskulu) zeluletara odol, eta ondorioz oxigeno, gutxiegi iristeagatik gertatu ohi dena.

Arrazoia arteria koronarioen buxadura (ateroesklerosia) edo espasmoa izaten da normalean, hauek bihotzeko zelulak odoleztatzeaz arduratzen diren arteriak izanik. Hala ere, beste zenbait faktorek parte har dezakete, anemia, bihotz erritmo ez-ohikoak edo bestelako bihotz arazoak, adibidez. Hauen eraginez, bihotzeko iskemia edo miokardioko iskemia agertzen da, non miokardioak dituen oxigeno beharrak ezin diren ase eta oxigenoaren urritasuna sortzen den.

Angina pectoris terminoa latinetik dator, *angere* (itogarri) eta *pectus* (bular), beraz, “bular aldeko min itogarri” bezala itzul genezake.

Sentitzen den minaren eta oxigeno faltaren erlazioa ez da oso argia, izan ere, gerta daiteke oxigeno falta (hipoxia) urria eta miokardioko infartuaren probabilitatea txikia izanik izugarrizko mina sentitzea, eta baita alderantziz ere, infartua izanik minik ez sentitzea.

XX. mendearen hasierara arte, bularreko angina berehalako heriotzaren seinalea izaten zen, gaur egun, ordea, garatu diren terapia medikoei esker, pronostikoa nabarmen hobetu da.

Bularreko anginaren egoerak okerrera egiten duenean, atseden egoeran egonik bularreko angina sentitzean edota sintomek 15 minutu baina gehiago irautean, angina ezegonkor bezala izendatzen da. Honek guztiak miokardioko infartua ekar dezakeenez, larrialdietako arreta medikoa beharko da eta, normalean, miokardioko infartuaren antzera tratatua izango da.

## Sailkapena 
### Angina egonkorra 
“Esfortzuko angina” bezala ere ezagutzen da, iskemia miokardialarekin erlazionaturiko angina delarik. Angina egonkorraren ohiko adierazlea bularrean sentitzen den ondoeza da eta sintomak aktibitatearengatik (korrika egitea, ibiltzea, …) aurkeztu daitezke. Atsedenaldiak sintomen murrizketa dakar; izan ere, aktibitatea egin eta minutu batzuk geroago sintomak desagertzen dira, baina aktibitatea berriz hastean bueltatzen dira. Klima hotza, janari astuna eta estres emozionala angina egonkorraren beste eragile batzuk izan daitezke.

### Angina ezegonkorra 
“Crescendo angina” bezala ere ezagutzen da (sindrome koronario zorrotzaren mota bat) eta aldatu edo okertzen den bularreko angina bezala defini daiteke.

Gutxienez 3 ezaugarri hauetariko bat izaten du:

* Atsedenean ematen da (edo esfortzu minimoan), eta orokorrean 10 minutu baino gehiagoko iraupena du.

* Oso larria da, eta behin gertatzen baldin bada berriro agertzen da (gertatu eta hurrengoko 4-6 aste horietan berrager daiteke).

* “Crescendo” patroi batez markatua dago, hau da, gertatzen den bakoitzean aurrekoa baino gogorragoa edo luzeagoa izango da.

Angina ezegonkorra bat - batean ager daiteke atsedenaldian, berehalako infartu baten adierazle serioa dena. Era berean, angina egonkor eta ezegonkorraren arteko desberdintasun nagusia, sintomak barne, arterioesklerosiaren fisiopatologia da. Hau da angina ezegonkorraren fisiopatologia;

# Berez normala ematen duen endotelioan agregazio plaketarioa gertatzen da eta ondorioz, fluxu koronarioaren murrizketa ematen da.
# Arteria koronarioetan espasmoak gertatzen dira.
# Tronbosi koronarioa pairatzen da.

Prozesua arteroesklerosiarekin hasten da; inflamazioaren bidez aurrera egiten du arteroesklerosiak eta plaka ezegonkor aktiboa sortzen da, tronbosia eta iskemia miokardiko zorrotza eragiten dituena. Hau ez inbertitzearen ondorioa nekrosi zelularra izango litzateke (infartua).

### X sindrome kardiakoa 
X sindrome kardiakoa edo angina mikrobaskularrak anginaren antzeko bularreko mina du ezaugarri nagusi gisa, baina kasu honetan angiografian arteria koronario epikardikoak normal ikusten dira; honetan ere ariketaren ondorioz aldaketa iskemikoak gertatzen dira.

X sindrome kardiakoaren kausa primarioa ezezaguna da, baina inplikaturiko faktoreak disfuntzio endoteliala eta bihotzaren “erresistentziazko” odol - hodi txikietan fluxuaren murrizketa dira.

Aipatzekoa da lehen, angina mikrobaskularra izaera onberakoa zela kontsideratzen zela, baina oso zaila da hura ezagutu eta diagnostikatzea arteria nagusiak ez dituelako blokeatzen. Horregatik, azken urteotan haren izaera onbera hori zalantzan jarri da.

## Sintomak 
Bularreko angina nahiko mingarria izan daiteke. Hala ere, pazienteak gehiago kexatzen dira bularreko deserosotasunaz minaz baino, eta deserosotasuna deskribatzerakoan bularraldean presioa, estutasuna, astuntasuna, bihotzerrea eta asfixia nabari dutela diote.

Bularreko deserosotasunaz gain, bularreko anginak epigastrioko, bizkarreko, lepoaldeko, baraileko eta sorbaldeko mina ere eragin dezake, erreflexuaren ondorioz.

Ohikoa da bularreko angina esfortzu fisikoa egin ondoren edota estres emozionala jasan ondoren agertzea, eta tenperatura baxuen ondorioz okerrera egin dezake. Batzuetan, minaz gain disnea, izerdi ugaria eta goragalea ere pairatzen da, eta kasu horietan bihotz-maiztasuna eta odol-presioa handituak daude. Bularreko minak soilik segundo gutxi batzuk irauten badu, normalean ez da bularreko anginaren seinalea.

Miokardioko iskemia miokardio ehunak (bihotzaren muskuluak) oxigeno eta odol gutxiegi jasotzearen ondorioz gertatzen da, izan ere, egoera horretan ezin du jarduera normala burutu. Bi arrazoi egon daitezke hau gertatzeko; hornikuntza ohikoa baino baxuagoa izatea edota beharra ohikoa baino handiagoa izatea. Beraz, miokardioak ez badu behar bezain beste odol jasotzen, ez du oxigeno eta nutriente nahikorik izango, eta hori era zuzenean erlazionaturik dago odol-hodien blokeoarekin.

Zenbaitetan, nerbio-sistema autonomoaren aktibitate handituaren eraginez “sintoma autonomikoak” agertzen dira; goragalea eta zurbiltasuna bezala.

Tabakoa erretzea, diabetesa, kolesterol-maila altua, hipertentsioa, sedentarismoa eta gaixotasun kardiobaskularren historia familiarra arrisku-faktoreak dira bularreko anginarekiko.

Anginaren barietate bat, Prinzmetal angina deiturikoa, oso maila baxuko arterioesklerosia eta arteria koronarioak egoera normalean duten pazienteetan agertzen da. Uste denez, arteria baten espasmoak eragiten du, eta ohikoagoa da emakume gazteetan.

Bestalde, angina koitala (maitasunaren angina bezala ezagutzen dena) harreman sexuala mantendu eta minutu edota ordu batzuk geroago agertzen den bularreko angina da. Hau oso arraroa da, eta arteria koronarioen gaixotasun larria duten pazienteetan gertatzen da.

## Etiologia 
### Arrisku-faktore nagusiak 
* Adina (≥ 45 urte gizonezkoengan, ≥ 55 urte emakumezkoengan)
* Tabakismoa
* Diabetes mellitus
* Dislipemia
* Familian gaixotasun kardiobaskularraren aurrekariak dituzten pazienteak (en buxadura akutuak (enbolo batengatik) eragindako miokardioaren odol-fluxuaren gutxipena.
# Odol hodiek eragindako erresistentzia, adibidez, hauen diametroaren murrizketa dela-eta.
# Odolak oxigenoa garraiatzeko duen ahalmena gutxitzea hemoglobinaren kontzentrazio baxuen ondorioz, esaterako.
Arteria koronarioen estenosiaren eragile nagusia arteriosklerosia da eta, beraz, bularreko anginaren eragile nagusia ere. Hala ere, bularreko min anginosoa pairatzen duen paziente orok ez du estenosirik pairatzen; hauengan, odol hodi koronarioen basoespasmoa izan ohi da kausa. Hau izango da X sindrome kardiakoaren eta Prinzmetalen anginaren kasua.

Bestetik, iskemia miokardikoa anemia sakonaren edota epe luzeko tabakismoaren emaitza izan daiteke ere bai. Lehenagoan, eritrozitosia egonik, odolaren oxigenoa garraiatzeko ahalmena gutxitzen da. 

## Patofisiologia 
Bularreko angina bihotzaren oxigeno eskariaren eta jasoeraren arteko desorekarengatik gertatzen da. Desoreka hau oxigeno gehiagoren beharra egon delako (adibidez, ariketa fisikoa egin bitartean) eta gehikuntza proportzional hori jaso ez delako gerta daiteke, (adibidez, arteria koronarioen buxatura edo arteriosklerosia dela eta)

Hala eta guztiz ere, emakumeen angina fisiopatologia aniztasuna nabarmen aldatzen da gizonezkoekin alderatuta. Ez buxatutako koronaria gaixotasuna ohikoagoa da emakumezkoetan.

## Diagnostikoa 
Bularreko angina pairatzen duten gehienek, bular aldean, ezkerreko besoan, lepoan, barailan, edota bizkarrean molestia handiak sentitu ohi dituzte. Hala ere, badaude sintoma atipikoak aurkeztu ditzaketen beste pertsona batzuk, hala nola, hatsa, botaka egiteko nahia, edota ondoez epigastrikoa. Sintoma atipiko hauek, pertsona helduetan, emakumezkoetan eta diabetesa pairatzen duten pertsonetan agertzen dira bereziki.

Haatik, antiazidoek edo analgesiko sinpleak ez dira sentitzen duten mina baretzeko gai. Hortaz, esfortzuak egin ostean (adibidez, kirola edo ariketa fisikoa egiterakoan), bularrean sentitutako molestia handiagoa egiten bada, atseden hartzearekin edota glizerilo trinitatoarekin soilik arindu genezake min hori, azken hauek ordea, bihotzeko angina izatearen probabilitatea handituko dute.

Diagnostikoa elektrokardiogramaren bidez egin daiteke. Pazienteak iraganean bestelako arazo kardiakoak izan ez baditu, atseden egoera batean, elektrokardiograma normala ageriko da. Hala ere, bularrean mina sentitzen duen bitartean, ST segmentuaren gorakada bat ikus daiteke. Aldaketa hauek nabarmenagoak izan ahal izateko, ariketa fisikoko elektrokardiograma bat egin genezake, hots, pazienteak ariketa fisikoa egin beharko du, bere ahalmen maximoa erausiz, eta honek mina sentitu edota nekatuta egon aurretik, egingo zaio elektrokardiograma. Esfortzu froga honek, iskemia diagnostikatzeko ere balioko du.

Beraz, aipatutako aldaketa karakteristikoak agertzen badira, (ST tartearen eremu laua edo beherakoa badago alegia), bularreko anginaren diagnostikoa egin daiteke. Presio arteriala eta bihotz maiztasuna konstante mantentzen badira ere, diagnostikorako balioko du.

Gaixotasun honen diagnostikoa egiteko erabil daitekeen beste frogetariko bat (ariketa fisiko handia egin ezin duten pazienteetan erabilia izaten dena batik bat, asma edo artritis kasuetan adibidez), estresaren ekokardiografia da.

Bularreko anginaren diagnostikoa egin eta gero, pazienteei angiograma koronario bat egin ohi zaie, lesio koronarioaren naturaltasuna identifikatzeko.

## Tratamendua 
Bularreko angina tratatzeko medikamenturik espezifikoena nitroglizerina da. Nitroglizerina basodilatatzaile indartsua da eta miokardioaren oxigeno-beharra jaitsarazten du bihotzaren jarduera murriztuz.

Bularreko anginarentzako tratamendua, ordea, puxika-angioplastia da, zeinetan puxika bat txertatzen den kateter edo kanula baten puntan arteriaren lumena zabaltzeko. Bypass koronariodun kirurgia ere erabiltzen da, angioplastia baino askoz inbasiboagoa dena.

Bularreko anginaren tratamenduaren helburu nagusiak sintomak arintzea, gaixotasunaren garapena moteltzea eta etorkizuneko balizko gertaerak ekiditea, bihotzeko infartua eta heriotza batez ere.

Hona hemen bularreko angina tratatzeko zenbait modu:

* Orain dela gutxi, terapia berri bat jarri dute erabilgarri, If inhibitzailearena: Ivabradinak bihotz-maiztasunaren murrizketa eragiten du, eta, ondorioz, efikazia antiiskemikoa eta anti anginala ere bai.
* ACE inhibitzaileak basodilatatzaileak dira, onura sintomatikoak eta pronostikoak dakartzatenak.
* Estatinak lipido/kolesterol modifikatzaile erabilienak dira, ateroma-plaken egonkortzea eragiten dutenak.
* Aspirina dosi txikietan hartuta, angina kronikodun pazienteen bihotzekoa izateko probabilitatea jaisten da.

Kirola ere epe luzerako tratamendu hona da gaixotasun honentzat, odol-presioa hobetu eta arteria koronarioen kolateralizazioa eragiten baititu.

Angina duten pazienteetan, ezinbestekoa da etorkizuneko bihotzeko gaixotasun koronarioa pairatzeko arriskuak identifikatzea eta tratatzea. Horretarako, beharrezkoa da kolesterolaren eta odoleko beste gantzen mailak neurtzea, diabetesa eta hipertentsioa duten testatzea eta erretzea uztea eta pisua hobetzea gomendatzea.

Azkenik, nifepidinak, kaltzio-kanalen blokeatzailea denak, arteria koronarioen gaixotasuna duten pazienteen ebakuntza eta gertaera gabeko biziraupena luzatzen du.

### Angina mikrobaskularra emakumeengan 
Angina mikrobaskularra modu efektiboan tratatzeko, ezinbestekoa da arrisku-faktore agresiboen aldaketa, eta horretarako kirola garrantzitsua da. Beste tratamendu-estrategia batzuek anginaren sintomak arindu eta funtzio baskularra hobetu egiten dute, esaterako, b-blokeatzaileak, angiotensina-bihurtzaile inhibitzaile entzimatikoak, erranolazina, L-arginina, estatinak eta estrogenoaren ordezkatzearen terapiak. Nitratoak ere espezifikoak suerta daitezke sintomen arinketan.

### Ustezko angina 
Hurrengo sintomak pairatzen dituzten pertsonen ospitalizazioa gomendagarria da, angina ezegonkorra izatea posible baita: mina atsedenean (gauean eman daiteke), mina esfortzu fisiko minimoak egitean, eta tratamenduan egon arren azkar garatzen ari den angina izatea. Ustezko angina duten pertsona guztiek bularreko minaren ebaluazio bat jaso beharko dute, diagnostikoa konfirmatzeko eta bihotzeko gaixotasun koronarioaren larritasuna ebaluatzeko.

## Epidemiologia 
2010etik aurrera, gutxi gorabehera 112 milioi pertsonei eragiten die bihotzeko gaixotasun iskemikoak eragindako bularreko anginak (biztanleriaren % 1,6), gizonezkoetan pixka bat ohikoagoa da emakumezkoetan baino (% 1,7 eta % 1,5)

Estatu Batuetan,  10,2 milioi pertsonek bularreko angina dutela estimatzen da eta gutxi gorabehera urtero 500,000 kasu berri agertzen dira. Angina arteria koronarioko gaixotasunen sintoma gisa aurkezten da maizago emakumezkoetan gizonezkoetan baino. Angina pairatzeko prebalentzia areagotu egiten da adinarekin batera, batez ere 62,3 urtetatik aurrera. Bularreko angina agertu eta 5 urte igaro ondoren, % 4,8a gaixotasun kardiobaskularrarengatik hiltzen ziren. Bularreko angina zuten gizonezkoek miokardioko infartu akutua eta gaixotasun kardiobaskularrarekin erlazionatutako heriotza pairatzeko arrisku gehiago zutela ohartu ziren. Mendebaldeko munduan antzeko emaitzak agertzen dira. Gaixotasun koronarioko forma guztiak Hirugarren Munduan ez dira hain ohikoak, arrisku faktoreak ohikoagoak izaten baitira Mendebaldeko eta Mendebaldeko herrialdeetan; beraz, izan liteke, aberastasunaren gaixotasuna. Mendebaldeko dieta izateagatik, tabakoaren kontsumoa areagotzeagatik, obesitatea izateagatik eta beste arrisku faktore batzuengatik, Txina bezalako herrialdeetan bularreko angina eta honekin erlazionatutako gaixotasunak areagotu dira.

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak