Menopausia

**Menopausia** (grezierazko *μήν, μηνός mḗn, mēnós,* "hilabetea", hilean behin- eta *παῦσις paûsis* "etetea") hilerokoaren behin betiko desagerpen gisa definitzen den denbora-tartea da. Menopausiak, beraz, ugalkortasun-aldiaren bukaera eragiten du. Emakume gehienetan 45-55 urte bitartean ematen da normalean. 45 urte baino lehenago pairatuz gero, “menopausia goiztiarra” deritzo. Hamabi hilabetez hilekoaren odoljariorik gabe egon ondoren diagnostikatzen da. Hala ere, une jakin batekin bat dator: hilekoa behin betiko uzten duen azken odoljarioarekin. Gizonezkoetan gertatzen den prozesu homologoa andropausia da.Maila fisiologikoan, menopausia obarioetako estrogeno eta progesterona hormonen ekoizpenaren murriztearen ondorioz gertatzen da.

Menopausia egoerara iritsi aurretiko eta ondorengo garaiari klimaterio deritzo, eta garai honetan azaltzen diren aldaketa eta sintomak klimaterio-sindromea dira. Menopausiaren aurreko urteetan, hilerokoak normalean irregularrak bilakatzen dira: epeak luzeagoak edo laburragoak, arinagoak edo astunagoak izan daitezke jario kopuruan. Denbora horretan, emakumeek beroaldiak izaten dituzte; normalean 30 segunduko eta 10 minutuko tartean, eta hotzikararekin, gaueko izerdiarekin eta larruazala gorritzearekin lotuta egon daitezke.

Sarritan menopausia eta klimaterio terminoak nahasten dira. Menopausiak, bere definizio zorrotzaren arabera, emakumearen azken hilekoa gertatzen den egun zehatzari egiten dio erreferentzia. Aitzitik, denbora-tarte bat aipatzen badugu, klimaterioaz ari gara. Klimaterioa iraupen aldakorreko aldia da, eta bertan hilekoa etetearekin lotutako zeinuak eta sintomak mantentzen dira. Klimaterioak menopausia-aurreko eta menopausia-osteko etapak barne hartzen ditu.

## Prozesu fisiologikoa 
Bi dira egongo diren aldaketa nagusiak:

* Obulutegien (glandula endokrinoa) aldaketak.

* Hormona sexualen medio endokrino eta itu-ehunen aldaketak. 

Maila endrokinoan, hormona batzuen mailaren aldaketak daude, adibidez: hormona folikulu-estimulatzailearen (FSH) eta luteinizatzailearen (LH) igoera. Bestalde, obulazio goiztiarra handitu egiten da, eta folikuluak gutxitu egiten dira. Horren ondorioz, progesterona hormonaren ekoizpena murriztu egiten da, eta horrek estrogeno-mailen gehiegizko igoera eragiten du. Obulutegiko folikuluek hormona folikulu-estimulatzaileari eta luteinizatzaileari erantzuteari uzten diote. Gainera, progesterona detektaezina da, eta hilekoa amaitu egiten da.

Menopausiaren ondorengo obulutegiek estrogenoa eta androstenediona hormonak, maila murriztuan sortzen jarraitzen ditu. Horrek hainbat sintoma eragiten ditu: amenorrea, beroaldiak, izerditze-aldiak eta baginako lehortasuna.

Emankortasun-alditik emankortasun-etenaldirako trantsizioaren kausa nagusia obulutegien zahartzea da. Prozesu fisiologiko hori folikuluen kopurua eta kalitatearen murrizpenarekin erlazionatut dago.  

Etapa emankorrean, B inhibinak,  FSH mailak kontrolatzen ditu. Folikuluek askatutako B inhibinak hipofisiak FSH askatzea inhibitzen du. B inhibina, zikloan parte hartzen duten gainerako hormonak bezala, modu kontrolatu eta ziklikoan askatzen da.

Premenopausian, B inhibina maila jaisten da, folikulu kopurua murriztu egin delako. Horren ondorioz, FSH mailak igo egiten dira, eta horrek hipotalamo-hipofisi-obulutegiaren ardatza aldatzen du. Epe luzera, estrogenoen murrizpena dela eta, menopausiaren sintomak agertzen dira. 

Obarioetan, "zahartzearen" lehen seinaleak nahiko goiz agertzen dira beste organo batzuekin alderatuta. Obarioen funtzionaltasunak 30 urtetatik aurrera behera egiten du progresiboki, eta 10-20 urteren buruan, obulutegiko ehun funtzionala gantz-ehun bihurtzen da. Funtzionaltasunaren galera progresiboak obulutegietan honako ondorioak eragiten ditu:

* Obozito-kopurua murriztea.
* Obozitoen kalitatea gutxitzea, batez ere aneuploidiak agertuko direlako. 
* Anti-Mülleriana hormonaren (AMH) serum-mailak jaistea. Hormona hori biomarkatzaile gisa erabiltzen da.

## Diagnostikoa 
### Seinaleak eta sintomak 
thumb|287x287px|Menopausiaren sintomakEmakume batek menopausia duela esaten da urtebetean hilekorik izan ez duenean. Aldaketak eta sintomak urte batzuk lehenago has daitezke (perimenopausia). Menopausia pairatu aurreko hilabete edo urteetan, posible da seinale eta sintoma hauek nabaritzea:

* Hilekoaren aldi irregularrak edo aldaketa hilekoetan. Gehiago edo gutxiago irauten dute, eta aldien artean denbora-tarteak luzeagoak edo laburragoak dira.
* Baginako lehortasuna.
* Beroaldiak.
* Gaueko beroak eta/edo izerdia.
* Lo egiteko zailtasuna.
* Aldaketa emozionalak.
* Kontzentratzeko zailtasuna.
* Ilea eta azal lehorra leuntzea.
* Ile gutxiago eta aurpegiko ile gehiago.
* Jateko gogoaren aldaketak.
* Pisua handitzea eta metabolismoa moteltzea. Gorputz itxuran aldaketak gerta daitezke, menopausia gorputzeko gantza areagotzen duten aldaketa metabolikoekin erlazionatzen baita. Ildo horretan, gorputzeko gantza —20 urterekin %  26 da— %  33ra igotzen da 40 urterekin, eta % 38ra 50 urterekin. Bizimodu sedentarioak azkartu egiten du prozesu hori. Emakume askok pisua hartzen dute, eta beste batzuek, berriz, gantz-banaketan aldaketak baino ez dituzte pairatzen, balantzan aldaketarik egin gabe.
* Arrisku kardiobaskularra eta diabetesa ere eragitea.
* Bular-bolumena galtzea.

Seinaleak eta sintomak, hilekoaren aldaketak barne, asko alda daitezke emakume batetik bestera.

Perimenopausian zehar hilabeteren batean hilekorik ez izatea ohikoa da. Izan ere, hilekoaren aldiak irregularrak dira. Periodoek ere ziklo laburragoak izaten dituzte. Hilekoaren aldiak irregularrak badira ere, posible da haurdun geratzea.

### Konplikazioak 
* Gaixotasun kardiobaskularrak (bihotzeko eta odol-hodietako gaixotasunak). Estrogeno-mailak jaisten direnean, gaixotasun kardiobaskularrak izateko arriskua areagotzen da. Beraz, garrantzitsua da kirola erregulartasunez egitea, dieta osasuntsua izatea eta pisu normala mantentzea.
* **Osteoporosia.** Hezur-masaren urritzea eta hezurraren mikroarkitekturaren narriadura ezaugarri dituen gaixotasun eskeletiko sistemikoa da. Hezurraren hauskortasuna eta hausturarekiko suszeptibilitatea areagotzea baldintzatzen du. Hezur-masaren galera deskaltzifikazioaren ondorio da. Emakumeen kasuan, osteoporosia areagotu egiten da, hormona femeninoek hezurrengan eragiten duten babes-ekintza galtzearen ondorioz. 
* **Gernu-inkontinentzia.** Baginako eta uretrako ehunek elastikotasuna galtzen duten heinean, sarritan eta bat-batean pixa egiteko premia handia izaten da. Horren ondoren, nahi gabe gernua galtzen da (gernu-inkontinentzia, larrialdiagatik). Gernu-bideetako infekzioak maizago ager daitezke. Pisu pelbikoko muskuluak Kegelen ariketekin indartzeak eta baginako estrogeno topikoa erabiltzeak inkontinentziaren sintomak arintzen lagun dezakete. Hormona-terapia tratamendu eraginkorra ere izan daiteke. 
* **Libidoaren aldaketak.** Baginako lehortasunak, hezetasun gutxiago sortzea eta elastikotasuna galtzearen ondorioz, ondoez eta odol jario arina eragin dezake sexu-harremanetan. Gainera, sentikortasunaren murrizpenak sexu-desira (libidoa) murriztu dezake. Baginako hezegarriak eta lubrifikatzaileak erabilgarriak izan daitezke. Hori nahikoa ez balitz, komenigarria izango litzateke baginako estrogeno-tratamendu lokalak erabiltzea. 
* **Pisua handitzea.** Emakume askok pisua hartzen dute menopausiarako trantsizioan, baita menopausia ostean ere, metabolismoa motelago bihurtzen delako. Baliteke gutxiago jan eta ariketa gehiago egin behar izatea, egungo pisuari eusteko.

## Menopausiaren hasiera-adina 
Azken hilekoa oro har 48 eta 57 urte bitartean gertazen da. Menopausiaren iraupena, zentzu hertsian, egun batekoa izango da, azken odoljarioarekin bat baitator. Aurretik klimaterioa egongo da, emakumearen ugaltze-etaparen eta ugaltze-etaparik ezaren arteko trantsizio-fasea, alegia. Prozesu hori azken hilekoa baino zenbait urte lehenago hasten da, zikloa hain erregularra izateari uzten dionean. Estrogeno eta progesterona hormona-mailen jaitsierak aldaketak eragiten ditu hilekoan. Hormona horiek hartzaileak dituzte gure organismoko zelula gehienetan; horregatik, emakumeek aldaketa handiak izaten dituzte aldi horretan.

### Menopausia hasteko adinean eragina duten faktoreak 
Nabarmendu behar da, gaur egun, bizimodu egokia duten emakumeek geroago pairatzen dutela menopausia. Hala ere, zenbait faktorek menopausia aurreratzen dutela dirudi:

* **Tabakismoa**: Tabakismoa estrogenoen aurkako efektuekin dago lotuta, eta hainbat ondorio ditu. Frogatu da erretzaileen artean menopausia goiztiarraren intzidentzia nabarmen handiagoa dela: emakume-erretzaileek menopausia oro har hiru urte lehenago izaten dute ez-erretzaileek baino. Erretzeak estrogeno-urritasunak eragindako gaixotasunak hartzeko arriskua larriagotzen du, osteoporosi fisiologikoa kasu, eta hezurrak hausteko arrisku handiagoa sortzen du, bai ornoetan, bai femur hezurrean. Tabakismoa gaixotasun kardiobaskularren eta heriotza aurreratuen kausa garrantzitsuena da. Funtsezko arrisku-faktoretzat hartzen da emakumeen artean: tabako-kearen osagaiek ama ez-erretzaileen plazenta zabal dezakete, eta, ondorioz, konposatu kartzinogenikoak, mutagenikoak eta teratogenikoak aurkitu dira ez-erretzaileen plazentan, likido amniotikoan eta giza fetuen zilbor-hesteko odolean. Tabako-kearen eraginpean dauden amen fetuek dituzten globulu gorriak ere ugaritu egin direla ikusi da, eta hori hipoxia-seinalea izango litzateke, nikotinak eragindako basokonstrikzio plazentarioak, ziurrenik. Giroko tabako-kearen eraginpean egoteak eragina du emakumeen ugalkortasunean, eta irregulartasunak sortzen ditu hilekoaren zikloetan, bai eta dismenorrea areagotu ere. Emakume-erretzaile pasiboen zein aktiboen kasuan, menopausiaren adina 3 urte jaitsi da batez beste (Everson et al.). Tabakismoak efektu antiestrogenikoa duela frogatu da. Izan ere, tabakoak nikotinarekin batera dituen hidrokarburo aromatiko poliziklikoek (benzopirenoa, adibidez) obulutegiko estrogenoen ekoizpena murrizten dute, obulutegi granulosaren zelulen aromatasa inhibitzen dutelako. Entzima horrek estrogenoak sintetizatzen du, eta P450 sistema mikrosomal zitokromoak gibelean hormona honen degradazioa eragiten du. Horrela, estrogenoen ekoizpena gutxitzeak eta horien metabolizazioa areagotzeak estrogenoen gabezia erlatiboa eragingo du. Gabezia honek, osteoporosia izateko arriskua handitzeaz gain (bereziki, menopausia osteko emakume erretzaileen kasuan), aldaketak eragin ditzake hilekoaren zikloan eta menopausiaren agerpen goiztiarra. Gainera, tabakoak obulutegiaren obozito-erreserba ere murrizten du, hozi-zelulen zelula-heriotza programatua eragiten duten geneen aktibazioaren ondorioz.

* **Jarduera fisikoa:** Sedentarismoa munduko hamar heriotza eta ezintasun kausa nagusietako bat da (OME, 2002), eta menopausia goiztiarra eragiteko arrisku handia du.

* **Menopausia goiztiarra:** Batezbestekoa baino adin goiztiarragora iristen da, 40 urtetik behera, oro har. Kalkulatzen da emakumeen % 1ek menopausia goiztiarra garatzen duela 40 urte bete aurretik, eta milatik batek 30 urte izan baino lehen. Menopausia goiztiarrean izaten diren aldaketak ohiko menopausian izaten diren aldaketa berak dira, sarritan gogorragoak izan eta denbora gehiago irauten duten arren. Estrogeno-gabeziak gaixotasun kardiobaskularrak edo osteoporosia izateko arrisku handiagoa dakar. Menopausia goiztiar baten kausak genetikoak, autoimmuneak edo iatrogenikoak izan daitezke. Gainera, kirurgia mota batzuek edo botika antikontzeptiboen erabilerak eragin dezakete menopausia goiztiarra. Adibidez, umetokia (histerektomia) erauzteak hilekoa etetea eragiten du. Obulutegi biak erauzten direnean (alde biko ooforektomia), menopausiarekin lotutako sintomak berehala hasten dira, adina kontuan hartu gabe.

### Menopausia osteko haurdunaldia 
Menopausiak emakumearen ugalketa-bizitzaren amaiera markatzen du. Hala ere, gaur egungo aurrerapen medikoei eta Laguntza Bidezko Ugalketa Teknikek azken urteotan izan duten garapen izugarriari esker, lortu da menopausia goiztiarra diagnostikatzen zaien emakumeak haurdun geratzea eta ama bihurtzea. Horren adibide da 2018ko urrian Bartzelonako Ospitale Kliniko eta Probintzialean gertatutako neska baten jaiotza, teknika aitzindari bati esker. Teknika hori menopausia goiztiarra jasaten duten emakumeentzat garatu zen, eta oraindik ere saiakuntza kliniko fasean dago. Zehazki, 12 emakumek probatu dute, eta horietako batek haurdunaldia amaitzea lortu du. Prozedura hurrengoa da: obulutegiko kortexaren zati bat erauzteko laparoskopia bat egiten da. Ondoren, zati hori zatitu eta pazientearen obulutegian berriz sartzen da. Ebakuntza eta gero, beharrezkoa da emakumea hormonaz estimulatzea obozitoak ekoizteko, eta, azkenik, *in vitro* ernaltzen dira. Prozedura horren gakoa menopausiaren ondoren emakumeak dituen "folikulu lokartuak" aktibatzea da eta ez folikulu berriak sortzea.

## Menopausiaren kudeaketa 
### Tratamenduak 
Menopausiarako tratamenduren bat gomendatu aurretik emakumea prozesuaren zein etapatan dagoen eta zein sintoma espezifiko pairatzen ari den jakin behar da.  Gainera, funtsezkoa da emakumearen bizi-kalitatearen pertzepzioa eta lehentasunak kontuan hartzea. 

Printzipioz, trantsizio-aldian edo menopausian dagoen edozein emakumek jaso dezake ordezko hormona-tratamendua (THS), baldin eta haren onurak balizko arriskuak baino gehiago badira. Gaur egun, THSa da trantsizio-aldiko eta menopausiako sintomak tratatzeko modurik onena eta seguruena, bereziki, arrisku mediko handirik ez duten 60 urtetik beherako emakumeetan. Nolanahi ere, mediku batek egin behar du balorazio hori eta, ondoren, THSa aplikatzeko prozesua.

THSa estrogenoak eta progesterona ematean datza. Progesteronak bularreko eta endometrioko minbizia pairatzeko arriskuak gutxitzen ditu. Tratamendu horiek oso kontrolatuta egon behar dute, eta beti ahalik eta dosi txikiena denbora laburrenean eman behar da.

Ordezko hormona-tratamendua egokia ez den emakumeentzat, badira ebidentzia zientifikorik gabeko alternatibak, banakako kasuetan funtziona lezaketenak: yoga, arnasketa moldatua, akupuntura, erlaxazio-terapia, terapia alternatiboak (terapia zitriiharra), produktu botanikoak eta Txinako belar dietetikoak. Badira oinarri zientifikoa duten tratamendu ez-hormonalak ere (paroxetina dosi baxuetan, venlafaxina eta gabapentina). Tratamendu horiek mediku batek aurretik idatzi beharreko alternatibak dira. Sindrome genitourinarioak tratatzeko baginako estrogenoa, baginako hezetzaile ez-hormonalak edo ospemifenoa erabil daitezke.

Urteetan zehar, hainbat aukera terapeutiko agertu dira menopausiarekin lotutako sintomak arintzeko, baita osasunean eta bizi-kalitatean eragin negatiboak izan ditzaketenak ere. Horietako batzuek eztabaida sortu dute, eta zalantzan jarri dira emakume ororen bizitzako etapa natural bat geldiaraztea leporatuz. Izan ere, industria farmakologikoen interesei gehiago erantzuten die gaixoen interesei baino.

2023an merkaturatutako eta FDAk eta Europako Medikamentu Agentziak onartutako alternatiba terapeutiko bat “Fezolinetant” izan zen.

### Bizi-ohitura osasuntsuak menopausian 
* **Dieta eta elikadura zaintzea.** Menopausiarekin batera, pisua handitzeko eta gantz-banaketa aldatzeko joera izaten da. Komeni da gantzen kontsumoa kaloria guztien % 30 baino gutxiagora mugatzea eta arrain gehiago kontsumitzea (urdina eta zuria), omega 3 ematen baitute. Hori, erabilgarria da gaixotasun kardiobaskular batzuk prebenitzeko.

* **Ariketa fisikoa egitea.** Menopausiaren ondoren, hezur-masa azkar galtzen da, baita muskulu-masa ere. Menopausia pairatzen ari den emakume batek jarduera fisikoa erregulartasunez egitea oso onuragarria izan daiteke, zirkulazio-sistema eta sistema muskulu eskeletikoa hobetzen baititu. Ariketak muskuluen elastikotasuna mantentzen du, koordinazioa eta mugikortasuna hobetzen ditu, kaloriak erretzen eta pisua mantentzen laguntzen du, hipertentsioa eta kolesterol-maila hobetzen ditu, eta ondorio psikologiko onuragarriak ditu.

* **Ohitura toxikoak baztertzea.** Alkoholak eta tabakoak osteoporosia eta gaixotasun kardiobaskularrak izateko arriskua areagotzen dute. Beraz, horiek ez kontsumitzea gomendatzen da.

* **Loaren higienea.** Loaren trastornoak menopausiaren kexarik ohikoenetariko bat dira. Menopausiak loaren kalitateari zein kantitateari eragiten die. Ordutegia ahalik eta iraunkorrena izan behar da. Egunean 7-9 orduko atsedenaldia hartzea gomendagarria da. 

* **Diabetesa eta menopausia.** Menopausia identifikatzen duten aldaketa hormonal etengabeek glukosaren kontrola desorekatzen dute. Batez ere, etapa honetara iristean, bizimodu sedentarioa eraman duten emakumeek umore, elikadura eta ariketa arazo gehiago izan ohi dituzte. Hori dela eta, bizitza aktiboa gomendatzen da, emakume bakoitzaren bizimoduaren arabera. Izan ere, menopausiara iristean, emakume askok, diabetesa ez ezik, beste gaixotasun batzuk ere izaten dituzte, hipertentsioa eta obesitatea, esaterako.

## Bibliografia 
* Estal, E. del, Fabris A., F. Caamaño, A., R. Manglano T. *Señoras. Una guía integral de la salud en la menopausia.* Barcelona: Arpa; 2023.
* Chedraui, P., Pérez-López, F. R., Mendoza, M., Morales, B., Martínez, M. A., Salinas, A. M., Hidalgo, L. «Severe menopausal symptoms in middle-aged women are associated to female and male factors.» *Arch Gynecol Obstet*. 2010;281(5):879-85.
* Fernández-Alonso, A. M., Cuadros, J. L., Chedraui, P., Mendoza, M., Cuadros, A. M., Pérez-López, F. R. «Obesity is related to increased menopausal symptoms among Spanish women.» *Menopause Int*. 2010;16(3):105-10.
* Fontaine, K. R., Redden, D. T., Wang, C., Westfall, A. O., Allison, D. B. «Years of life lost due to obesity.» *JAMA*. 2003;289(2):187-93.
* Groessl, E. J., Kaplan, R. M., Barrett-Connor, E., Ganiats, T. G. «Body mass index and quality of well-being in a community of older adults.» ''Am J Prev Med'. 2004;26(2):126-9. ''
* Pérez-López, F. R., Chedraui, P., Gilbert, J. J., Pérez-Roncero, G. «Cardiovascular risk in menopausal women and prevalent related co-morbid conditions: facing the post-Women's Health Initiative era.» *Fertil Steril*. 2009;92(4):1171-86.
* Pérez-López, F. R., Chedraui, P., Haya, J., Cuadros, J. L. «Effects of the Mediterranean diet on longevity and age-related morbid conditions.» *Maturitas*. 2009;64(2):67-79.
* Pérez-López, F. R., Larrad-Mur, L., Kallen, A., Chedraui, P., Taylor, H. S. «Gender differences in cardiovascular disease: hormonal and biochemical influences.» *Reprod Sci*. 2010;17(6):511-31
* Everson, R., Sandler, D., Wilcox, A., Schreinemachers, D., Shore, D. and Weinberg, C. «Effect of passive exposure to smoking on age at natural menopause.» BMJ, 293(6550), pp.792-792.

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak