Perikarditis

**Perikarditisa** bihotza inguratzen duen mintzaren, hau da, perikardioaren, hantura da. Nahiko arraroa bada ere, agertzen denean bihotzaren uzkurgarritasuna galaraz dezake. Perikardioaren eginkizun nagusia bihotza babestea eta bere kokapenean egonkor mantentzea dira.

Perikardioa handitzen denean, geruzek elkarren kontra igurtzi dezakete, eta horrek mina eta bestelako sintomak eragin ditzake. Hanturaren ondorioz, gainera, likido gehiegi metatu daiteke perikardioan, fibrina izeneko proteina pilatu edo geruzak elkarri itsatsi. Batzuetan, miokardioaren azaleko zatia ere kaltetu daiteke.

Askotan, perikarditisa bat-batean agertzen da, baina kasu batzuetan denbora luzez iraun dezake edo behin baino gehiagotan errepika daiteke. Oro har, eritasunaren pronostikoa ona izaten da, nahiz eta batzuetan konplikazioak ager daitezkeen. 

## Anatomia eta funtzioak 
Bihotza inguratzen duen mintz babeslea bi atal nagusik osatzen dute. Kanpoko geruza, zuntzezko perikardioa, egitura sendoa da eta bihotza bere kokapenean mantentzen laguntzen du. Barnealdean, perikardio serosoa dago, bi azpigeruzatan banatua: geruza parietala eta errai-geruza edo epikardioa.

Geruza horien artean perikardio-likido kantitate txiki bat dago, lubrifikatzaile gisa jarduten duena eta bihotzaren mugimenduetan sortzen den marruskadura murrizten duena.

Perikardioaren funtzio nagusiak honako hauek dira:

Bihotza kanpoko kalteetatik babestea 
* Bihotz-zikloen marruskadura murriztea 

## Etiologia 
Perikarditisen jatorria askotarikoa da. Ohikoena perikarditis idiopatikoa da; hala ere, diagnostiko zehatzik gabe geratzen diren kasu askok jatorri birikoa dutela uste da; izan ere, perikarditis birikoak dira bigarren kausa ohikoenak. 

Ospitaleratutako pazienteen artean, aldiz, bestelako etiologiak dira nagusiago: miokardioko infartu akutuaren ondorengo perikarditisa, bihotz-kirurgiaren ondokoa, perikarditis uremikoa eta jatorri neoplasikokoa. 

**Kausa infekziosoak**

Infekzioak perikarditisaren kausa nagusietako bat dira, eta birusek eragindakoak ohikoenak izaten dira, bereziki enterobirus taldekoak, hala nola, Coxsackie birusak eta *Ekobirusak*. Beste hainbat birusek ere eragin dezakete: adenobirusak, gripearen birusak, barizela-zoster birusak, zitomegalobirusak, B hepatitisaren birusak, Epstein-Barr birusak eta giza immunoeskasiaren birusak (GIB). Oro har, jatorri birikoko perikarditisek bilakaera ona izaten dute eta forma arinak eta auto-mugatuak eragiten dituzte, nahiz eta batzuetan perikardioko likido**-** metaketa eta bihotz-buxadura gerta daitezkeen.

Perikarditis bakterianoak, nahiz eta arraroagoak izan, larriagoak izan daitezke eta konplikazio larriak eragin ditzakete, hala nola, bihotz-buxadura edo perikarditis hertsatzailea. Ohiko agenteak *Streptococcus pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Brucella melitensis, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae, Neiserria meningitidis eta Mycoplasmak* dira. Bakterioek eragindako perikarditisak ohikoagoak dira umeetan edo immunodeprimituetan, eta adierazpen klinikoak ezohikoak izaten dira. 

Mikobakterioen artean, *Mycobacterium tuberculosis* da garrantzitsuena. Perikarditis tuberkulosoan, infekzioa odol-bidearen bidez edo inguruko mediastinoko gongoiletatik heda daiteke perikardiora. Kasu horietan, bihotz-buxadura eta perikarditis hertsatzailea nahiko maiz gertatzen dira, eta konplikazio larriak ohikoagoak dira. 

Era berean, immunoeskasiaren testuinguruan, onddoek (histoplasmosia, kokzidiomikosia, blastomikosia edo Candida albicans) eta protozooek (toxoplasmosia, amebiasia) perikarditisa eragin dezakete. GIBarekin lotutako perikarditisa, berriz, birusaren eragin zuzena izan daiteke, edo bigarren mailako infekzio eta neoplasien ondorioz ager daiteke, adibidez, zitomegalobirusa, tuberkulosia, linfomak edo Kaposiren sarkoma.

**Kausa neoplasikoak**

Perikardioko tumore primarioak oso arraroak dira, esate baterako, mesotelioma edo fibrosarkoma. Askoz ohikoagoak dira, ordea, beste tumore batzuen metastasiak perikardioan agertzea, bereziki, bularreko eta birikako minbiziak, melanoma, linfoma eta leuzemia kasuak. Paziente askok ez dute sintomarik izaten, eta askotan diagnostikoa autopsian egiten da. Sintomak agertzen direnean, normalean perikardioko likido pilaketa handiekin eta batzuetan bihotz-buxadura errepikariekin lotuta egoten dira. 

**Gaixotasun autoimmuneak eta hanturazkoak**

Ehun konektiboaren gaixotasunek, hala nola, lupus eritematoso sistemikoak, artritis erreumatoideak, esklerodermiak edo sukar erreumatikoak, perikarditis akutu lehorra eragin dezakete.

Halaber, bihotzeko traumatismoek eta aortako aneurisma disekatzaileak ere perikardioaren hantura eragin dezakete.

**Kausa metabolikoak**

Zenbaitetan, perikarditisa gorputzeko metabolismo-nahasmenduek eragin dezakete. Egoera horietan, odolean pilatzen diren substantziek edo hormona-aldaketek perikardioa narrita dezakete. 

* Perikarditis uremikoa giltzurrun-gutxiegitasun kronikoa duten pazienteetan agertzen da. Giltzurrunek hondakinak behar bezala ezabatzen ez dituztenean, substantzia toxikoak pilatu egiten dira odolean, eta horrek perikardioaren hantura sor dezake. 
* Hipotiroidismoak, batez ere forma larrienean, likido-metaketa eta perikardioaren alterazioak eragin ditzake.
* Amiloidosian, proteina anormal batzuk ehunetan pilatzen dira, eta pilaketa horrek perikardioaren egitura eta funtzio normala kaltetu dezake. 

**Kausa iatrogenikoak**

Prozedura medikoek eta tratamenduek ere perikarditisa eragin dezakete. Horien artean daude erradioterapiaren ondorengo perikarditisa, kardiotomiaren ostekoa eta teknika inbaditzaileekin lotutakoa (kateterrak edo taupada-markagailuak, esaterako). Zenbait farmakok ere hantura eragin dezakete, hala nola, hidralazinak, prokainamidak, isoniazidak, antikoagulatzaileek, ziklosporinak,metisergidak, fenitoinak edo mesalazinak. 

## Epidemiologia 
Perikarditisa ez da oso arraroa den gaixotasun bat. Bularreko minagatik ospitalera edo larrialdietara joaten diren pazienteen artean, ehuneko txiki batek perikarditisa izaten du diagnostikoaren arrazoia. Nahiz eta edozein adinetan ager daitekeen, heldu gazteetan eta adin ertaineko pertsonetan maizago diagnostikatzen da, eta gizonezkoetan zertxobait ohikoagoa dela ikusi da. 16 eta 65 urte bitarteko gizonezkoek emakumeek baino arrisku handiagoa dute perikarditis akutua izateko (arrisku erlatiboa: 2,02), batez ere heldutasun goiztiarreko adinetan.

Mundu garatuan, infekzio birikoak dira perikarditisaren kausa nagusia, kasu askotan jatorri zehatza identifikatu ezin bada ere (idiopatikoak). Beste eskualde batzuetan, ordea, bakterio-infekzioak, batez ere tuberkulosia, perikarditisaren eragile garrantzitsuak izan daitezke.

Perikarditisaren intzidentzia populazio orokorrean 27,7 kasu 100.000 biztanleko urtean kalkulatzen da. Perikarditis akutuak Ipar Amerikan eta Mendebaldeko Europan larrialdi-zerbitzuetara bularreko mina dela eta egiten diren bisiten %5 arte adierazten du. Gainera, ospitaleratzeen %0,1 eta bularreko minaren ebaluazio guztien %5 perikarditisak eragiten du. Sarrera guztien artean, perikarditis akutuak %0,20 eragiten du, eta adinarekin eta koinfekzio larriekin (pneumonia edo septizemiak) ospitaleko heriotza-tasa handitzen da (%1,1). 

Ikerketa berriek perikarditisaren intzidentzia-tasan joera gorakorra erakutsi dute azken hamarkadetan: 2000. urtean 100.000 pazienteko 7,2 kasu izan ziren, eta 2019. urtean 29,2 kasura igo ziren. Errekurrentziak pazienteen %30 inguru eragiten dituzte hilabeteetara perikarditis akutuaren lehen episodioaren ondoren, eta %50era arte lehen errekurrentziaren ondoren. Estatu Batuetan 40.000 perikarditis errekurrenteko paziente daude.

## Sintomak 
Perikarditisaren sintoma ohikoena min perikardikoa, hau da, bularreko mina da. Normalean bat-bateko mina izaten da, bularrezurraren atzealdean kokatua, eta askotan ezkerreko sorbaldara hedatzen da, batez ere trapezio muskuluaren goiko ertzera (azken ezaugarri hau ia patognomonikoa da). Batzuetan lepora, lepauztai gaineko eremura edo ezkerreko besora ere zabal daiteke. Besorantz irradiatzen denean, miokardioko infartu akututik bereiztea zaila izan daiteke. 

Hala ere, min perikardikoak baditu bereizgarri lagungarri batzuk: askotan, min hori okertu egiten da arnasa sakon hartzean, eztul egitean, irenstean edo etzanda egotean eta eserita edo gorputza aurrerantz makurtzean arindu egiten da. Intentsitatea eta kokapena aldakorrak izan daitezke; zenbait kasutan epigastrioan kokatzen da, eta horrek sabelaldeko patologia akutuekin nahasteko aukera ematen du.

Perikarditis akutu guztiak ez dira mingarriak. Minik gabeko formak ikus daitezke, bereziki kirurgia ondorengoetan, eboluzio luzeko perikarditisetan (adibidez, tuberkulosoetan edo neoplasikoetan), erradioterapiaren ondorengoetan eta perikarditis uremikoan. 

Perikarditis idiopatiko eta birikoetan, mina normalean egun gutxitan arintzen da. Sintomatologiak asteetan irauten badu, bestelako etiologia kronikoagoa susmatu behar da. 

Minaz gain, beste sintoma batzuk ere ager daitezke. Arnasestua ohikoa da, bereziki etzanda egotean, minak arnasketa sakona zailtzen duelako. Jatorri birikoko edo idiopatikoko kasuetan, sarritan sintoma prodromikoak azaltzen dira, hala nola, sukar arina, ondoez orokorra, nekea, ahultasuna eta mialgiak.

## Azterketa fisikoa 
Perikarditis akutuaren zeinu bereizgarriena auskultazioan entzuten den perikardioko marruskadura da. Soinu hori larruazala igurtzean edo elurra zapaltzean sortzen den zaratarekin alderatu izan da. Goi-maiztasunekoa denez, hobeto entzuten da fonendoskopioaren mintzarekin.

Normalean bularrezurraren ezker-beheko ertzean edo bihotz-erpinaren inguruan entzuten da hobekien, pazientea aurrerantz makurtuta dagoenean. Egunetik egunera edo egun berean ere aldakorra izan daiteke; horregatik, auskultazioa behin baino gehiagotan egitea gomendatzen da. 

Perikardioko marruskadura gehienetan sistolean entzuten da, baina diastolearen hasieran edo amaieran ere ager daiteke. Horren arabera, monofasikoa (sistolean bakarrik), bifasikoa (sistolean eta diastolean) edo trifasikoa (sistolean, diastolean eta aurresistolean) izan daiteke. Hiru osagaiak entzuten direnean, errazago identifikatzen da. 

Oro har, ez da nabarmen aldatzen arnasketarekin, nahiz eta arnasgoran apur bat ozenagoa izan daitekeen. Halaber, beste soinu patologiko batzuekin bereizi behar da, hala nola, pneumomediastinoan ager daitezkeen krepitazioekin.

## Diagnostikoa 
Perikarditisaren diagnostikoa batez ere pazientearen sintometan, azterketa fisikoan eta proba osagarrietan oinarritzen da. Lehenik, medikuak pazienteak azaltzen dituen sintomak baloratzen ditu eta azterketa fisikoa egiten du. 

Perikarditis akutuaren diagnostikoan, hiru elementu kliniko nagusi dira garrantzitsuenak:

* Min perikardikoa (normalean bularreko min zorrotza, arnastean edo etzatean okertzen dena).
* Perikardioko marruskadura-soinua auskultazioan.
* Elektrokardiogramako (EKG) alterazio bereizgarriak: bihotzaren jarduera elektrikoa aztertzeko eta ohiko aldaketak identifikatzeko. 

Irizpide horietatik bi agertzen badira, edo perikardioko marruskadura argi entzuten bada, perikarditis akutua diagnostika daiteke ziurtasun handiarekin. 

Diagnostikoa baieztatzeko eta konplikazioak baztertzeko, hainbat proba osagarri erabiltzen dira:

* Ekokardiografia: ultrasoinuen bidez bihotzaren irudia ikusteko eta perikardioan likido-metaketa dagoen baloratzeko. 
* Bularreko erradiografia: bihotzaren tamaina eta biriken egoera aztertzeko. 
* Odol-analisiak: hanturaren edo infekzioaren adierazleak bilatzeko.
* Erresonantzia magnetikoa:  bereziki erabilgarria da kasu konplexuetan, iraupen luzeko edo behin eta berriz agertzen den perikarditisean. Teknika horrek hantura aktiboa, edema edo perikardioaren loditzea zehaztasun handiagoz identifikatzen laguntzen du, eta gaixotasunaren larritasuna baloratzeko ere baliagarria da.
* Tomografia konputarizatua: bereziki erabilgarria da perikardioa kaltzifikatuta dagoen aztertzeko, batez ere perikarditis konstriktiboa susmatzen denean.

Proba horien bidez perikardioaren hantura identifikatu, diagnostikoa baieztatu eta baliozko konplikazioak baztertu daitezke. 

## Tratamendua 
Perikarditisaren tratamendua gaixotasunaren kausaren, sintomen intentsitatearen eta pazientearen egoera klinikoaren araberakoa da. Helburu nagusiak mina arintzea, hantura murriztea eta konplikazioak prebenitzea dira, baita errepikapenak saihestea ere.

Kasu gehienetan, perikarditis akutua tratamendu mediko kontserbadorearekin kontrolatu daiteke.

### Tratamendu farmakologikoa 
Ohiko tratamendu aukerak honako hauek dira:

* **Antiinflamatorio ez-esteroideoak**: lehen aukerako tratamendua dira. Mina eta perikardioaren hantura murrizten dituzte, eta sintomak arintzen laguntzen dute.
* **Koltxizina**: antiinflamatorioen osagarri gisa erabiltzen da askotan. Perikarditisaren iraupena laburtzen laguntzen du eta, bereziki, errepikapenak prebenitzeko eraginkorra dela frogatu da.
* **Kortikosteroideak**: kasu jakin batzuetan erabiltzen dira, batez ere tratamendu estandarrari erantzunik ez dagoenean edo jatorri autoimmune edo inflamatorio berezia dagoenean. Hala ere, kontu handiz erabiltzen dira, errepikapen-arriskua handitu dezaketelako.
* **Antibiotikoak**: perikarditisa bakterio-jatorrikoa denean bakarrik erabiltzen dira, kausa infekziosoa tratatzeko.

### Neurri orokorrak 
* **Atsedena** gomendatzen da fase akutuan, bihotzaren karga murrizteko.
* Jarduera fisiko bizia aldi baterako saihestea gomendatzen da, hantura guztiz desagertu arte.
* Pazienteen jarraipen klinikoa garrantzitsua da sintomen bilakaera eta konplikazio posibleak kontrolatzeko.

### Prozedura inbaditzaileak 
Perikardioan likido-pilaketa handia  gertatzen bada edo bihotzaren funtzioa arriskuan jartzen bada, perikardiozentesia egin daiteke. Prozedura horretan orratz baten bidez likidoa ateratzen da perikardiotik, presioa arintzeko eta diagnostiko-laginak lortzeko.

Kasu kroniko edo konplexuetan, tratamendu kirurgikoa beharrezkoa izan daiteke.

## Konplikazioak 
Tratamendu egokiarekin, paziente hauen %70etik %85era ibilbide onbera dute,  baina tratamendurik gabe edo forma larrietan ager daitezke. Diagnostiko eta tratamendu goiztiarrak arriskua nabarmen murrizten du.

Konplikazio nagusiak honako hauek dira:

* **Perikardio-efusioa**: bihotzaren inguruan likidoa pilatzen denean gertatzen da. Likido kantitate txikiak askotan sintomarik gabeak izan daitezke; pilaketa handiak, ordea, bihotzaren funtzionamendua oztopa dezake.
* **Bihotzeko taponamendua**: egoera larria da; likido-metaketa handiak bihotzaren hedapena oztopatzen du eta odol-ponpaketa murrizten du. Larrialdi medikoa da eta berehalako drainatzea behar du. 
* **Perikarditis hertsatzailea**: hantura kronikoaren ondorioz perikardioa loditu eta zurrundu egiten da, horrela bihotzaren betetze normala mugatzen da eta bihotz-gutxiegitasunaren antzeko sintomak sortzen dira. Kasu batzuetan perikardioa kirurgikoki kentzea beharrezkoa izan daiteke.

## Prebentzioak  
Perikarditisa ez da beti saihestu daitekeen gaixotasun bat,  askotariko kausak baititu. Hala ere, neurri batzuek arriskua murrizten lagun dezakete.

* **Infekzioak garaiz diagnostikatu eta tratatzea**, bereziki arnas aparatuko infekzioak.
* **Gaixotasun kronikoak kontrolpean mantentzea**, adibidez giltzurruneko gutxiegitasuna edo gaixotasun autoimmuneak.
* **Tratamendu medikoak behar bezala jarraitzea**, hantura-prozesuak kontrolatzeko.

Bestalde, bihotzeko kirurgia edo miokardioko infartu baten ondoren, mediku-jarraipen egokia egitea funtsezkoa da, perikarditisaren edo beste konplikazio batzuen agerpena garaiz detektatzeko eta tratatzeko.

## Errekurrentziarako Arrisku-Faktoreak 
Perikarditis idiopatiko edo biralaren lehen episodio baten ondoren, pazienteen %15etik %30era errepikatu daiteke; horietatik, %25etik %50era bigarren edo ondorengo episodioak izaten dituzte. Errekurrentzia gehienak 3 eta 6 hilabete bitartean gertatzen dira, eta 12 hilabetetik aurrera ez da ohikoa. Lehen errekurrentzia normalean 6 hilabetez tratatzen da, eta perikarditis errepikatuetan tratamendu luzeagoak ere erabil daitezke, batzuetan urte batzuetarako. 

Arrisku-faktoreak barne hartzen ditu gaixotasun autoimmuneak, emakumezko izatea, aurrez kortikosteroideak erabiltzea eta aurreko errekurrentzien maiztasuna. Perikarditis errekurrentearen jatorria immunitatearekin erlazionatzen da, tratamendu egokia ez izateagatik, infekzio biralen errepikapenarekin baino gehiago.

Errekurrentzia saihesteko, pazienteek medikuaren jarraipena eta tratamendu gomendatuak modu egokian jarraitzea garrantzitsua da, baita sintomak agertzen direnean berehala arreta medikoa bilatzea ere. 

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak