Peritonitis

**Peritonitisa** baresarearen hantura da. Bi mota nagusi daude: akutua eta kronikoa.

* Peritonitis akutua, gehienetan, gertuko hanturaren edo eritasunen baten ondorioa da, eta hiru aldi ditu: narritagarria (oinazea, goragalea, meteorismoa, ileitisa); ezkutukoa (sintoma gutxikoa); eta pozoitsua (takikardia, sukar handia, eldarnioak, pixa egiteko zailtasuna, etab.).

* Peritonitis kronikoa, batzuetan, akutuaren ondoriozkoa izaten da, baina, gehienetan, hasieratik izaten da kronikoa. Peritonitisa sortzen duen eragilearen arabera, bi mota nagusi daude: bakterio batek eragina (estreptokokoak, estafilokokoak, gonokokoak, kolipatogenoak, rickettsiak, etab.) eta aseptikoa, peritoneoa narritarazten duen eragile kimiko, mekaniko edo pozoitsu batek sortua.

**Miserere kolikoa** gaixotasun hilgarri baten antzinako izendapena da, etiologia modernoan peritonitis bat edo apendizitis akutuaren eraso bat izan daitekeena.

## Sarrera 
### Zer da peritoneoa 
Barrunbe abdominaleko organo ezberdinak eta abdomeneko pareta estaltzen dituen mintz zelular fin eta erdi iragazkorra da. Peritoneoak 1,5-2 metro karratuko azalera leun eta distiratsua du. Bi orritan banatzen da: peritoneo parietala (abdonmeneko aurreko, atzeko eta lateraletako paretak, diafragma eta pelbisa estaltzen dituena) eta errai peritoneoa (peritoneo barruko organoak eta mesenterioak estaltzen dituena). Bi barrunbeetan banatzen da: peritoneo barrunbea eta transkabitatea, Winslow hiatoaren bidez konektaturik daudenak.

### Zer da peritonitisa 
Peritonitisa, peritoneoaren inflamazio prozesua da. Hantura hau lokala edo orokorra izan daiteke eta bere eragileak edo kausak irritazio kimikoa, inbasio bakterianoa, nekrosis lokala eta kontusioa izaten dira. Peritonitisa gertatzen denean, berehala eman behar zaio erantzuna. Tratamendu ohikoenak antibiotikoak eta kirurgia dira. Garaiz tratatzen ez bada, infekzio mortala izan daiteke.

## Etiologia 
Normalean peritonitisaren kausak hurrengoak izaten dira:

# **Germenen agerpena** barrunbe abdominalean:
## Infekzioengatik (apendizitis, kolezistitis, ultzera perforatuak, dibertikulitis, pankreatitis, salpingitis, infekzio pelbikoengatik...), perforazioengatik (traumak, infartu intestinalak)...
## Germenak peritoneoan agertu daitezke 3 bide jarraituz:
### Zuzena edo lokala:
#### Hantura edo traumatismo baten eraginez errai bat apurtu delako.
#### Inbasio serosoa gertatu delako.
### Odol hodietatik
### Linfatik
# **Sustantzia kimiko irritanteen** agerpena: adibidez, pankreatitisean.
# **Gorputz arrotzen sarrera**: almidoia, talkoa, gaza...
# **Sustantzia arraroen agerpena** (endogenoak edo exogenoak): odola, gernua, behazuna...

Kontuan hartu behar da, barrunbe abdominalean agertzen den substantzia edo gaiaren arabera, peritoneoan gertatuko den erreakzioa larriagoa edo arinagoa izango dela. Horren arabera, larritasun handienetik txikienera ordentuz gero hurrengo zerrenda dugu: likido pankreatikoa, likido intestinala, odola, behazuna eta gernua.

## Sailkapena 
### Hartzen duen eremuaren arabera 
#### Zehatza 
Bere izenak dioen bezala, abdomeneko errairen baten hanturaren ondorioz leku zehatz batean kokatzen dena da. Adibidez, eskuineko hobi iliakoan ematen dena.

#### Zehaztugabea 
Barrunbe peritoneal guztian zehar aurkitzen da. Hasiera batean mugatuta egon den lokalizazio espezifikotik datoz.

### Sorburuaren arabera 
#### Primarioa 
Haren sorburua ez da ezagutzen eta barrunbe abdominalean ez da peritonitisa sortuko duen lesio abiarazlerik aurkitzen.

Peritonitis mota hau sortzen duten organismoak estreptokokoak edo neumokokoak dira. Mikroorganismo hauek peritoneora odol hodi bidez, hobi linfatiko bidez edo emakumezkoen traktu genital bidez iristen dira.

Ez da oso ohikoa, eta batez ere adin pediatrikoa duten pertsonetan ageri da.

Gaixotasun mota hau maiz ageri da batez ere ondorengo 5 azpitaldetan:

# Bularreko haurretan eta ume txikietan.
# Sindrome nefrotikoari lotuta.
# Zirrosian.
# Immunokonprimituta dauden pertsonetan.
# Perihepatitis Gonokozikoa duten emakumeetan.

Beraz, 2 patologia mota bana ditzakegu:

# Bakteriano agudoa. Kasu honetan, gaixoak nefritisa, leukozito maila oso altua eta arnasteko zailtasunak pairatzen ditu.
# Kronikoa. Peritonitis tuberkulosoagatik sortua izaten da maiz.

#### Sekundarioa 
Faktore polimikrobianoek sortek dituzte gehien bat. Abdomeneko edozein patologia zaildu ditzakete: inkefziosoak, traumatikoak, neoplasikoak…

Gaixotasun sekundario hauek hainbat sorburu dauzkate:

##### Urdiai-hesteetako gaixotasunek edo lesioek sortua 
# Apendizitis ondorioz
# Urdaileko ultzera edo duodenoko ultzerak sortua
# Zauriek sortua

##### Hesteetako hanturak edo lesioak sortua 
# Perforazio traumatikoengatik
# Gaixotasunek sortutako perfrazioengatik

##### Behazun traktuaren eta arearen lesioek sortua 
# Peritonitis biliarrarengatik
# Areako nekrosiagatik

##### Emakumezkoen genitaletako lesioek sortua 
# Salpingitik gonorreikagatik
# Abortu septikoagaik

##### Kirurgia osteko lesioek sortua 
# Sutura baten irekitzeagatik
# Barrunbe peritonealean geratutako gorputz arrotzengatik
# Peritoneoaren kontaminazio kirurgikoagatik

### Agente eragilearen arabera 
#### Septikoa 
Bakterioen ondorioz sortzen direnak. Bakterioek peritoneoan dauden defentsa mekanismoak gainditzen dituztenean ematen da. Arruntenak bazilo koliforme aerobiko gram negatiboek, anaerobioek eta jatorri ginekologikoa dutenek sortuak dira.

#### Aseptikoa 
Peritoneoaren irritazio ez bakterianoaren ondorioz ematen da. Honen kausak hainbat izan daitezke:

* Likido edo prestakin kimiko jakinek sortua. Hauek helburu terapeutikoarekin sartzen dira peritoneo barrunbean, eta peritonitisa eragiten dute.
* Hainbat likidoen jarioa barrunbe peritonealera. Odol, bilis, kimo, guruin pankreatiko eta guruin hepatikoen jario ez fisiologikoak eraginda.

### Eboluzioaren arabera 
#### Akutua 
Peritonitis sekundario gehienak modu honetakoak bihurtzen dira. Infekziosoak bihurtzen dira, barrunbe huts baten perforazioaren ondorioz. Akutuen sintomak denbora laburrean ematen dira eta haien eboluzioa azkarra da.

#### Kronikoa 
Peritoneoaren hantura sortzen duten patologiek sortzen dute peritonitis kronikoa. Hauen sintomen agerpena berantiarra da. Adibideak dira, esaterako, peritonitis kroniko tuberkulosoa, gorputz arrotzek sortutako peritonitis granulomatosoa,...

## Aldaketa anatomopatologikoak 
Peritonitisean gertatzen diren aldaketa anatomopatologikoak, aldatu egiten dira hurrengo faktoreen arabera:

* Infekzioaren jatorria.
* Infekzioaren larritasuna.
* Pertsonaren adin, sexu, osasun egoera eta erresIstentzia.
* Terapia edo kirurgiaren eraginkortasuna eta azkartasuna.

Peritonitisa bat-batean edo gradualki agertu daiteke. Baina, behin bakteria patogenoak ugaldu eta organismoa erasotzen hasten denean, gorputzak hurrengo erantzun eta erreakzioak gertatuko dira:

### Erantzun primarioa 
# **Mintzaren inflamazioa:** odol hodiak dilatatzen dira eta  proteinen sarrera handitzen da. Neutrofiloak heltzen dira eta erantzun humorala ematen dute. Fibrina asko ekoizten eta jariatzen da, inbaditzaileak bakartzeko eta zelula inmunitarioak bertaraino heltzeko. Erantzuna eman ondoren, fibrinak fibrosoak eta trinkoak bihurtzen dira. Guzti honen emaitza, peritoneoaren inflamazioa izango da.
# **Erantzun intestinala:** hestean paralisi antzeko bat gertatzen da eta ondorioz, gasak eta likidoak metatzen dira.
# **Hipobolemia:** aurreko erantzunaren eraginez, normalena baino likido bolumen txikiagoa egongo da eta honi erantzuteko, aldosterona eta hormona diuretikoa jariatuko dira (potasioa eliminatu eta sodioa erretenitzeko, horrela likido bolumen normala berreskuratu nahi da).

### Erantzun sekundarioa 
# **Erantzun kardiakoa:** likido bolumen baxuagatik, itzulera benosoa eta odol presioa jaisten dira. Ondorioz, bihotz gastua txikituko da eta orokorrean, elikagai eta oxigeno gutxiago helduko dira gorputzeko zeluletara. Oinarrizko faktore hauen faltagatik, miokardioa kaltetu daiteke, bihotzaren uzkurketa mugimenduan alterazioak eraginez.
# thumb|Peritonitis gaixotasunak eragiten dituen aldaketak |alt=**Arnasketaren erantzuna:** hipoxia egoera dagoenez, hiperbentilazioa gertatuko da, hala ere, zelulen oxigenazioa ez da egokia izango.
# **Giltzurrunen erantzuna:** bihotz gastua murriztean, odol gutxiago helduko zaie eta ondorioz, giltzurrunek odol gutxiago garbituko dute. Ondorioz, azidosia gertatuko da, metabolismoko katabolitoak ez direlako behar den bezala eliminatzen.
# **Erantzun metabolikoa:** proteinen, gantzen eta karbohidratoen metabolismoa alteratzen da eta metabolismo anaerobiko gehiago egongo da, azido laktiko gehiago ekoiztuz.

## Diagnostikoa 
### Adierazpen klinikoa 
Peritonitisaren hasiera eta bilakaera aldakorra izan daiteke norbanako bakoitzaren arabera: zulaketa kasuetan bat-batekoa izaten da, eta zulaketen ondoriozkoak ez diren lesioetan edota kirurjia osteko hainbat kasuetan, aldiz, graduala.

Kasu gehienetan, peritonitis akutuaren krisia nabaria den gaixotasun baten ondorioz sortzen da eta, kasu hauetan, azterketa fisikoarekin era errazean diagnostikatu daiteke. Beste kasu batzuetan, ordea, ez dago lesio-eragilearen sintoma edo seinalerik eta, beraz, laparotomia esploratzaile baten ostean baino ezin da aurkitu.

Paziente batzuk septizemiaren ondorioz egun gutxiren buruan biltzen badira ere, badira kasu batzuk non heriotza ia-ia berehalakoa den. Orokorrean, heriotza toxemia bakteriano, distentsio abdominal paralitiko, giltzurrun-gutxiegitasun eta arnasketa- eta zirkulazio-akatsen ondorioz gertatzen da, besteak beste.

### Sintomatologia 
Peritonitisak eragiten dituen sintometako batzuk ondorengo hauek dira:

* Min abdominala. Sintoma garrantzitsu eta iraunkorrena da. Bat-batekoa zein graduala izan daiteke eta aldakorra da agente eragilearen arabera: kausa kimikoaren ondorioz sortutako peritonitisean (pankreatitisa), adibidez, oso bizia izaten da. Gainera, kasu batzuetan, minsorra agertzen da, hau da, oso bizia izan ez arren, jarraiki agertzen den eta, orokorrean, deskribatzeko zaila den mina.
* Goragale eta okadak. Gaixotasunaren kausaren eta gaixoak elikagaiak edota likidoak ahoratu izanaren arabera suerta daitezke edo ez.
* Zotina
* Beherakoa edo idorreria
* Anorexia
* Egarria

### Zeinu fisikoak 
Azterketa zehatza eta erabatekoa izan behar da eta, sarritan, diagnostiko zehatza azkar lortu ez denean, beharrezkoa izaten da medikuek burututako ebaluazio errepikatua.

Hauek dira pazienteek aurkeztu ditzaketen zeinu fisikoetako batzuk:

* **Itxura orokorra**: Pazientea, orokorrean, zargaldua dago. Pairatzen duen mina dela eta, mugitu ezinik agertzen da eta hankak flexionatuta izaten ditu.
* **Shock-a**. Zeinuak ohikoak izaten dira zulaketetan, eta baita hauen ostean ere, toxemiak eta septizemiak eraginda. Presio benoso zentral gutxiagotua, gernu-bolumen gutxiagotua, hematokrito gutxiagotua, azido laktikoaren presentzia handiagotua eta bikarbonato gutxiagotua (azidosi metabolikoa).
* **Tenperatura**. Oso aldakorra izan daiteke eta hasieran normala izaten da, igotzeko joerarekin. Haren beherakada garrantzia handikoa kontsideratzen da.
* **Pultsua**. Bihotz-maiztasun handiagotua, takikardia. Hasieran pultsua betea eta indartsua izaten da eta, ondoren, prozesuak aurrera egin ahala, aldiz, ahula eta azkarra.
* **Arnasketak**. Azkarrak eta azalekoak izan daitezke (takipnea). Abdomeneko giharrak eta diafragma zerbait inmobilizatuta egoten direnez gero, arnasketa torazikoa izaten da.
* **Mingainaren itxura**. Hasieran saburrala (kolore zurixka duen geruza batez gaineztatuta) eta hezea eta, ondoren, lehor eta ihartuta.
* **Ikterizia**.

### Inspekzioa 
Abdomeneko arnasketa-mugimenduen gabezia edota hauen gutxiagotze nabaria dago. Pazienteak hankak flexionatuta dauzka eta mugitu ezinik dago pairatzen duen mina dela eta. Abdomenak distentsio pixka bat dauka, simetrikoa izaten dena pazienteak interbentzio kirurjikorik izan ez badu eta orbainik ez badago.

### Auskultazioa 
Periodo goiztiarretan agertzen diren hesteetako hots isolatuak, abdomeneko erabateko isiltasunagatik ordezkatzen dira prozesu peritonealak aurrera egin ahala.

### Palpitazioa 
Palpitazioa burutzeko, pazienteari, posible bada, aldez aurretik pixa edota kaka egiteko eskatzen zaio, min eremuak eta sentsibilitate handiagoko eremuak antzeman edo ezohikoak den masa zein likidoren bat detektatzeko.
Peritonitisari buruz hitz egiterakoan, kontuan hartzekoak dira bi kontzeptu garrantzitsu: peritonismoa eta garaitutako abdomena.

**Peritonismoa**, sindrome bat da, non peritonitisaren sintoma nagusiak agertzen edo nabarmentzen diren, baina peritoneoa handituta egon gabe. Narritadura peritonealaren zeinuek kausa organiko edo funtzionala izan dezakete eta haien jatorria ondoko hau izan daiteke, besteak beste:

* Abdominala
** Aurreko muskulu zuzenaren hematoma
** Muskulu lapranen urradura
** Hepatitisa
** Gernu-infekzioa edo gernu-erretentzioa
** Hidronefrosia
** Apurtutako Graff folikulua
** Gastroenteritisa
** Duodenitisa
** Gaixotasun pelbiko inflamatorioa
** Heste-parasitismoa

Hauetariko prozesu asko, peritonitis bateraino iritsi daitezke.

* Extraabdominala
** Zoster herpesa
** Pleura gaixotasunak
** Birika-gaixotasunak
** Miokardio infartua
** Perikarditisa
** Tuberkulosia
** Migraina abdominala

* Sistemikoa
** Porfiriak
** Tetania
** Leuzemia
** Hiperlipidemia
** Hemokromatosia
** Paludismoa
** Droga-menpekotasuna

**Garaitutako abdomena**k, aldiz, paziente nagusietan, obesoetan edota sintoma peritonealen azken fasean eman daitekeen kontraktura peritonealaren faltari egiten dio erreferentzia. Oso garrantzitsua da peritonitisaren sintomen diagnostikorako.

Azterketa klinikoa ez da osatuta egongo ondesteko eta baginako ukipena egiten ez bada.

### Diagnostikoa 
* Anamnesia (diagnostiko bat egiteko helburuarekin, pazientearen historio klinikoan jasotzen diren datuen multzoa) eta azterketa fisikoa.
* Abdomeneko erradiografia sinplea
* Ekografia
* Hemograma eta hematokritoa
* TAC (Ordenagailu bidezko Tomografia Axiala)
* Bideolaparoskopia

## Tratamendua 
Ez da existitzen tratamendu bakarra peritonitis guztientzat. Peritonitisaren tratamenduan funtzeskoa da prebentzioa. Honetan oinarriten da prebentzioa:

* Diagnostiko goiztiarra
* Arriskuen ebaluazioa
* Kausen eliminazio goiztiarra
* Kirurgia garbitzailea.

Kasu batzuetan berehalako kirurgia ez da tratamendu egokiena, adibidez, umeetan. Peritonitis gehienetan, aldiz, interbentzio kirurgikoa lehenbailen egitea aproposena da.

### Neurri kirurgikoak 
#### Neurri espezifikoak 
* Foku septikoa eliminatzea.
* Eduki peritoneal infektatua xurgatzea.
* Foko infekziosoa drenatzea.
* Kabidadea garbitzeko urarekin edo sodio kloruroarekin bustitako gasak erabiltzen dira.
* Interbentzioak ahal bezain azkarrak izan behar dira.

#### Sostengu neurriak 
Intubazio nasogastrikoa, eduki abdominalaren xurgapena, odol transfusioa, oxigeno maila egokia mantentzea…

### Neurri postkirurgikoak: 
* Pazientearen nutrizio-egoera eta oreka hidro-elektriko egokia mantentzea.
* Pazientea posizio semieseritan mantendu.
* Antibiotiko tratamendua.
* Alerta egotea edozein konplikazio azkar diagnostikatzeko.

## Pronostikoa eta hilkortasuna 
Pronostikoa kausaren eta faktore hauen araberakoa izango da:

* Diagnostiko goiztiarra eta tratamendua azkartasunarekin aplikatzea.
* Pazientearen adina eta kondizio bereziak.
* Pazientearen erresistentzia eta egoera immunologikoa.
* Tratamenduaren eraginkortasuna.

Tratamendu gabe peritonitisa azkar konplikatzen da eta heriotza eragiten du hutsegite multiorganikoaren bidez egun gutxi batzuetan. Hilkortasuna etiologiaren arabera asko aldatzen da. Peritonitis kolonikoek hilkortasun tasa altuena dute (%20).

## Konplikazioak 
Konplikazioak akutuak edo epe luzekoak izan daitezke.

### Konpliazio akutuak 
Akutuen artean hauek bereiz daitezke:

* Shock-a.
* Arnasketa ezintasuna.
* Ezintasun renal akutua.
* Ezintasun hepatikoa.
* Infekzioak konplikazio akutuak edo epe luzekoak izan daitezke.

### Epe luzeko konplikazioak 
Epe luzekoen artean hauek bereiz daitezke:

* Abzesu intraabdominalak.
* Obstrukzio intestinalak.

## Peritonitis bereziak 
Peritonitis tuberkulosoa, peritonitis gonokozikoa, peritonitis granulomatosoa, peritonitis biliarra...

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak