Gripe

[250px|eskuinera|thumb|Gripearen birusa, [mikroskopio elektronikoan ikusita]]
**Gripea** edo **influentza** *influenzavirus*-ak eragindako gaixotasun infekziosoa da (jatorri birikoa). Influenzavirusa RNA motako birusa da eta *Orthomyxoviridae* familiaren barruan sailkatzen da.

Sintomak arinak edo larriak izan daitezke. Sintomarik ohikoenak sukar altua, mukia sudurrean, eztarri minbera, giharretako mina, buruko mina, eztula eta nekea dira. Goragalea eta botaka egitea ohikoa izan daiteke gastroenteritisa aldi berean ematen bada; honi, askotan, "*urdaileko gripea*" edo "*24 orduko gripea*" deitzen zaio, baina izen okerra da, batez ere, ume txikietan, haurdun dauden emakumeetan, adin handiko helduetan eta immunitate-sistema ahula duten pertsonengan, besteak beste. Hortaz, gripearen ondorioz ager daitezkeen arazoen artean aurki daitezke: birusek sortutako pneumonia, bakterioek sortutako pneumonia, sinusitisa, eta lehenago existitzen ziren beste osasun-arazo batzuen areagotze, batez ere asma edo bihotz-gutxiegitasuna.

Pertsonengan eragina duten gripe birus motak A Mota, B Mota eta C mota deitzen dira. Birusak dituzten gainazalak ukitzen ere hedatu daiteke, ondoren ahoa edo begiak ukitzen baditugu. Birusaren eraginpean egon eta sintomak agertu arte (inkubazio-aldia) egun bat eta lau egun bitartean igarotzen da, eta ohikoena egun bat eta bi egun bitartean da. Infekzio asko asintomatikoak dira. Sintomak bat-batean agertzen dira, eta hasierako sintomak nagusiki inespezifikoak dira: sukarra, hotzikarak, buruko mina, muskuluetako mina, ondoeza, jateko gogoa galtzea, energia falta eta nahasmena. Arnas sintomak ere izaten dituzte: eztul lehorra, eztarriko mina edo lehortasuna, ahots zakarra eta kongestioa edo sudur-jariaketa. Eztula da sintomarik ohikoena. Sintoma gastrointestinalak ere ager daitezke, hala nola goragalea, gonbitoak, beherakoa eta gastroenteritisa, batez ere haurretan. Gripearen ohiko sintomek bi edo zortzi egun irauten dute. Ikerketa batzuen arabera, gripeak iraupen luzeko sintomak eragin ditzake, COVID luzearen antzera.

Infekzio sintomatikoak arinak izan ohi dira eta goiko arnasbideetara mugatzen dira, baina pneumoniarako progresioa nahiko ohikoa da. Pneumonia infekzio biriko primario batek edo infekzio bakteriano sekundario batek eragin dezake. Lehen mailako pneumoniak ezaugarri hauek ditu: sukarraren progresio azkarra, eztula, arnasketa zaila eta oxigeno-maila baxuak, larruazalaren kolorazio urdinxka eragiten dutenak. Bereziki ohikoa da azpiko gaixotasun kardiobaskularra dutenen artean, kardiopatia erreumatikoa esaterako. Pneumonia sekundarioaren sintomak astebete edo hiru aste bitartean hobetzen dira, eta, ondoren, sukar errepikaria, karkaxa ekoiztea eta biriketan likidoa pilatzea gertatzen dira, baina gripearen sintomak agertu eta egun gutxira ere gerta daiteke. Pneumonia primarioaren herena, gutxi gorabehera, pneumonia sekundarioarekin batera agertzen da, *Streptococcus pneumoniae* eta *Staphylococcus aureus* bakterioek maizago eragiten dutena.

## Historia 
Gripearen aipamenik zaharrena Hipokrates-ek egin zuen, duela 2.400 urte inguru, gaitz honen sintomak deskribatu zituenean. XIX. mendearen erdialdean gaur egungo izena eman zitzaion gaitzari, aurreko mendeetan izurrite latzak Asian, Europan eta Afrikan gertatu baziren ere.

Aro modernoaren pandemiarik gogorrena, dudarik gabe, gripe espainiarra deitutakoak sortu zuen, 1918-1919 bitarteko urteetan. Izurrite horren ondorioz 50 eta 100 milioi arteko gizon-emakumeak hil ziren mundu osoan, eta pandemia hori XIV. mendean Europa eta Asia astindu zituen Izurri Beltzarekin alderatuta izan zen. Hilkortasun handiko pandemia izan zen, aparteko birulentzia zuen birus batek eragindakoa.

Geroztik bi pandemia nagusi gertatu dira, aurrekoaren aldean askoz leunagoak: 1957. urteko gripe asiarra eta 1968. urteko Hong Kong-eko gripea. Gaur egun (2009. urtean) pandemia berri baten atarian gaude, H1N1 birusak (A gripearen eragilea) sortutakoa; 2009ko martxoan hasi zen izurrite berri hau Mexikon, eta hilabete gutxitan mundu osora zabaldu zen. Hilkortasun tasa txikia badu ere, gripe hau erraz kutsatzen da, ume eta gazteen artean batez ere.

## Egitura 
thumb|318x318px|Gripearen birusaren egitura
Gripearen birusak lipidoz osatutako kanpo bilgarria du, ostalariaren zelula mintzetik eratorritakoa. Bilgarri horren barnean kapsidea helikoidal du, birusaren genomak kodetutako proteinez egina. Barne proteina horien arabera, gripearen birusa 3 motetan sailkatzen da: A, B eta C. Kapsidearen barruan berriz, material genetikoa dago. Influenzavirusaren genoma 7 edo 8 RNA zati desberdinez osatuta dago (birus mota hauen berezko ezaugarria). Zati bakoitzak birusaren egiturarako edo funtziorako ezinbestekoa den proteina desberdin bat kodifikatzen du. Beraz, zati horiek birus berriak sortzeko informazioa dute:

* PB2: Transkriptasa. Funtzioa: Kapelara lotura
* PB1: Transkriptasa. Funtzioa: Kapelaren luzapena
* PA: Transkriptasa. Funtzioa: Proteasa jarduera
* HA: Hemaglutinina. Funtzioa: Zelulara ainguratzea
* NP: Proteina nuklearra. Funtzioa: RNA-ra lotura eta RNA-aren garraioa
* NA: Neuraminidasa. Funtzioa: Birusen askatzea
* M1/M2: Matrizeko proteinak. Funtzioa: M1, birioiaren osagai nagusia; M2, ioi-kanala
* NS1/NS2: Proteina ez estrukturalak: Funtzioa: NS1, RNA-aren garraioa eta itzulpena; NS2, funtzio ezezaguna.
Genomaren egitura berezi horrek aldakortasun genetikoa areagotzen du. Hori dela eta, egitura genetiko desberdinetako birusak agertzen dira etengabe (A motako birusen artean, batez ere), RNA-ren zatien arteko birkonbinazio genetikoa gertatzen delako.

Hemaglutinina (HA) eta neuraminidasa (NA) birus-partikularen kanpoaldean dauden glikoproteina kate handiak dira. HA-k, infektatuko den zelulari atxikitzeko eta birusaren material genetikoa zelula barruan sartzeko prozesuan parte hartzen du. NA-k ordea, sorturiko birus berriak infektatutako zelulatik kanporatzeko prozesuan parte hartzen du. Gripearen birusaren aurkako sendagaiak bi proteina hauei zuzenduta daude. Gainera gorputzeko antigorputzek hauen aurka egiten dute, antigeno moduan funtzionatzen dutelako. Hemaglutinina eta neuraminidasa moten arabera, gripearen birusak zenbait azpimotetan sailkatzen dira, H eta N nomenklatura sortuz.

## Sailkapena 
Gizakiak infektatzeko gaitasuna duten 3 motatako *influenzavirus* daude: A, B eta C. Sailkapen hau, mota bakoitzak aurkezten dituen nukleoproteinen (NP) eta matrizeko proteinen (M1/M2) araberakoa da.

### Influenzavirus A 
A motako birusak beste bi motekin alderatuz, patogenorik erasokorrenak dira. Urtero sasoiko epidemiak sortzeaz gain, gaixotaun pandemikoak eragin dituzten gripe birus mota bakarra dira. A motako gripearen birusak aldaketa antigeniko ugari pairatzen ditu eta horren ondorioz, talde honen barnean azpimota asko daude. Azpimota horiek HA motaren eta NA motaren arabera sailkatzen dira. Gaur egun, 18 HA  mota (H1–H18) eta 11 NA mota (N1–N11) desberdin  ezagutzen dira. Gizakiak kutsatzeaz gain, A motako birusek ugaztun-espezie ugari (txerria horien artean) eta hegaztiak (bereziki basa-hegaztiak) kutsatzen dituzte ere. Hortaz, birusak beste espezie batzuetara transmititu daitezke, eta horrek epidemia larriak eragin ditzake giza kontsumorako hegazti edo ugaztunetan; edo animalietatik zuzenean gizakiarengana jauzi egin dezakete pandemia bat eraginez.
## Mekanismoa 
### Transmisioa 
thumb|Doministiku egitean askatzen diren arnas tantak.
Kutsatutako pertsonek gripearen birusak arnasketaren, hizketaren, eztularen eta doministikuen bidez transmiti ditzakete, eta horiek airean zabaltzen dituzte arnas tantatxoak eta birus-partikulak dituzten aerosolak. Infekzioa har dezakeen pertsona batek gripea har dezake partikula horiekin kontaktuan jartzean. Arnas-tantatxoak handi samarrak dira, eta bi metro baino gutxiago egiten dute hurbileko gainazaletara erori aurretik. Aerosolak txikiagoak dira eta denbora luzeagoan egoten dira airean zintzilik, beraz, denbora gehiago behar dute finkatzeko eta urrunago bidaiatu dezakete. Aerosolak arnasteak infekzioa eragin dezake, baina kutsatutako pertsona baten inguruko bi metro inguruko eremuan gertatzen da transmisioaren zatirik handiena, goiko arnas-traktuko mukosarekin kontaktuan jartzen diren arnas-tantatxoen bidez. Pertsona bat, gorputzeko fluidoak edo tarteko objektuak (fomiteak) ukituz ere gerta daiteke transmisioa, gripearen birusek orduak iraun baitezakete gainazal ez-porotsuetan. Eskuak kutsatuta badaude, aurpegia ukitzeak infekzioa eragin dezake.

Gripea sintomak agertu baino egun bat lehenagotik 5-7 egun geroagora arte kutsa daiteke. Heldu osasuntsuetan, birusa 3-5 egunez ezabatzen da. Haurretan eta pertsona immunodeprimituetan, birusa hainbat astez kutsa daiteke. 2 eta 17 urte bitarteko haurrak gripearen hedatzaile nagusi eta eraginkorrenak direla uste da. Gripearen birusaren aurreko esposizio asko izan ez dituzten haurrek gainerako haurrek baino kantitate handiagoan eta denbora luzeagoan ezabatzen dute birusa. Gripearen eraginpean egoteko arriskua duten pertsonen artean osasun-langileak, gizarte-laguntzako langileak eta gripearen aurrean ahulak diren pertsonak elkarrekin bizi edo zaintzen dituztenak daude. Epe luzeko zainketa zentroetan, gripea azkar zabaldu daiteke. Litekeena da zenbait faktorek gripearen transmisioa erraztea, hala nola tenperatura baxuagoak, hezetasun absolutu eta erlatibo txikiagoa, eguzkiaren erradiazio ultramore gutxiago eta pilaketa. Goiko arnasbideak infektatzen dituzten gripearen birusak, H1N1 kasu, arinagoak baina kutsakorragoak izan ohi dira; beheko arnasbideak infektatzen dituztenek, H5N1 kasu, gaixotasun larriagoa eragiteko joera dute, baina ez dira hain kutsakorrak. Bakterio-infekzioetan, gripeak irauten duen bitartean makrofagoak goiz agortzeak bakterioak hazteko ingurune egokia sortzen du biriketan, globulu zuri horiek garrantzitsuak baitira bakterio-infekzioari erantzuteko. Ehunen konponketa sustatzeko ostalariaren mekanismoek oharkabean bakterio-infekzioa ahalbidetu dezakete. Infekzioak glukokortikoide sistemikoen ekoizpena ere eragiten du, zeinak hantura murriztu baitezakete ehunen osotasuna zaintzeko baina bakterioen hazkuntza handiagoa ahalbidetzeko.

Gripearen fisiopatologia, neurri handi batean, gripearen birusak zeluletan sartzean lotzen zaizkien hartzaileen araberakoa da. Ugaztunen gripearen birusak α-2,6 lotura baten bidez gainerako oligosakaridoari konektatutako azido sialikoekin elkartzen dira nagusiki. Lotura horiek maizago agertzen dira zenbait arnasketa-zelulatan, hala nola arnas eta erretina-zelula epitelialetan. Hegaztien gripearen birusek nahiago dituzte azido sialikoak α-2,3 lotura batekin, ohikoagoak baitira hegaztietan zelula epitelial gastrointestinaletan eta gizakietan beheko arnas-traktuan. Ugaztunen gripearen birusen eta patogeno gutxiko hegaztienen kasuan, eszisioa zelulaz kanpokoa da, eta horrek infekzioa proteasa egokiak dituzten zeluletara mugatzen du; patogeno askoko hegaztien birusen kasuan, berriz, eszisioa zelula barnekoa da, eta nonahiko proteasek egiten dute, eta horrek zelula mota gehiago infektatzea ahalbidetzen du, gaixotasun larriagoa eraginez.

### Immunologia 
Zelulek RNA birikoa detektatzeko sentsoreak dituzte, interferon ekoizpena eragin dezakeena. Interferonek birusen aurkako proteinen eta zelula immunitarioak erreklutatzen dituzten proteinen espresioa neurtzen dute, eta infekzioa jakinarazi egiten diete infektatu gabeko hurbileko zelulei. Zelula infektatu batzuek zitokina proinflamatorioak askatzen dituzte, eta horiek zelula immunitarioak erreklutatzen dituzte infekzioa gertatu den lekuan. Zelula immunitarioek infekzio birikoa kontrolatzen dute, zelula infektatuak ezabatuz eta partikula birikoak eta zelula apoptotikoak fagozitatuz. Gehiegizko erantzun immunitario batek kalte egin diezaioke organismo ostalariari, zitokina-ekaitz baten bidez. Erantzun immunitarioari aurre egiteko, gripearen birusek egiturazkoak ez diren zenbait proteina kodetzen dituzte, hala nola NS1, NEP, PB1-F2 eta PA-X. Proteina horiek ostalariaren erantzun immunitarioa murrizten laguntzen dute, interferon-ekoizpena eta ostalariaren gene-adierazpena ezabatuz.

B linfozitoek, globulu zuri mota bat, HA eta NA (edo HEF) gripearen antigenoekin eta maila txikiagoan beste proteina batzuekin elkartzen diren antigorputzak sortzen dituzte. Behin proteina horiei lotuta, antigorputzek birioiak zelula-hartzaileetara lotzea eragozten dute, birusa neutralizatuz. Gizakietan, birusen eraginpean jarri eta astebetera, gutxi gorabehera, antigorputzen erantzun nabarmena gertatzen da. Antigorputzen erantzun hori sendoa eta iraunkorra izan ohi da, bereziki C eta D gripearen birusen kasuan. Haurtzaroan andui jakin baten eraginpean dauden pertsonek andui horren aurkako antigorputzak izaten jarraitzen dute, arrazoizko mailan, bizitzan aurrerago, eta horrek nolabaiteko babesa eman dezake erlazionatutako anduien aurrean. Hala ere, bada «bekatu antigeniko original» bat, non pertsona batek jasaten duen lehen HA azpimotak eragina baitu antigorputzetan oinarritutako erantzun immunitarioan etorkizuneko infekzio eta txertoen aurrean.

## Epidemiologia 
Gripearen birusek urtero larritasun ezberdineko epidemiak eragiten dituzte. Epidemia horiek sasoi hotzetan gertatzen dira eskualde epeletan (Ipar hemisferioan abendutik apirilera; Hego hemisferioan ekainetik irailera), hezetasun eta tenperatura baxuko giro-baldintzek birusaren transmisioa areagotzen dutenean.

Hala ere, gripearen birusek pandemiak ere eragin dituzte historian zehar. Sasoiko gripearekin alderatuta, pandemiak 20-30 urtean behin gertatu dira eta, oro har, sintoma larriagoekin lotzen dira, biztanleria gazte osasuntsu bati eragiten diotenak eta hilkortasun-tasak areagotzea eragin dezaketenak.

Hortaz, gripe-pandemiak mehatxu handia dira osasun globalarentzat, eta sortzen ari diren anduiak, animali biltegietan zein giza populazioan, agintariek eta Osasunaren Mundu Erakundeak zorrotz zelatatzen dituzte.

## Tratamendua 
Gripearen tratamendua sintomak arintzeko botiken erabileran datza. Sukarra jaisteko antipiretikoak ematen dira, eta buruko zein giharretako mina leuntzeko analgesikoak. Atseden hartzea gomendatzen da beti. Tratamendu sintomatikoan parazetamolak emaitza onak ematen ditu. Aspirina ez zaie umeei eman behar, Reye sindrome larria eragin baitezake.

Beraz, gripea orokorrean berez sendatzen da, baina badira gripearen aurkako zenbait sendagai.

Gripearen birusen aurkako tratamendu antibiral nagusienak neuraminidasa (NA) inhibitzaileak dira. Neuraminidasa inhibitzaileek infektatutako zelula batetik birioiak ateratzea ekiditen dute, ondoko zelulen infekzioa saihestuz. Elikagai eta Sendagaien Administrazioak onartutako 2 neuraminidasa inhibitzaileak oseltamivir eta zanamivir dira. Tratamendu hauek gaixotasunaren sintomak agertu eta 48 orduko epean dira eraginkorren, eta horregatik gripearen detekzio goiztiarra funtsezkoa da. Gripearen tratamenduak, birusaren sudur-isuria, gaixotasunaren iraupena eta pneumoniarekin lotutako konplikazioak izateko arriskua murrizten ditu.

Gripearen sintomak aurkezten dituzten pertsona guztiei, sintomak agertu eta 48 orduko epean badaude, tratamendua eskaini ahal zaie, komorbiditateak dituzten ala ez kontuan hartu gabe.

Osasunaren Mundu Erakundearen gomendiotan, konplikazioak izateko arrisku handia duten paziente guztiek eta arnas gaixotasun larriak dituzten paziente guztiek tratamendua jaso behar dute sintomak agertzeko unea edozein dela ere. Arrisku handiko pazienteen artean, komorbilitate larriak dituztenak, biriketako gaixotasun kronikoak dituztenak, 65 urte dituztenak, obesitate morbosoa dutenak, zaharren egoitzetan bizi direnak eta haurdun dauden edo erditze osteko emakumeak aurkitzen dira.

Konplikazioak izateko arriskua ez duten pazienteei ez zaie tratamendu antibiralik eskaini behar sintomak agertu eta 48 ordu pasa badira, erresistentzia potentziala izateko arriskua terapiaren onura baino handiagoa delako.

Gripearen aurkako beste tratamendu antibiral batzuk Amantadina eta errimantadina dira. 

Bestetik, gripea infekzio birikoa denez, antibiotikoek (bakterioen aurkako sendagaiak, baina birusen aurka baliorik ez dutenak) ez dituzte sintomak leuntzen eta ez dute gaixotasuna sendatzen. Antibiotikoak soilik baliogarriak dira, bakterioen koinfekzioek gaixotasuna larritzen duten kasuetan. Hortaz, ez dira helburu profilaktikoekin (prebentziorako) administratu behar, izan ere, alferrikakoak izateaz gain, mikrobio erresistenteen agerpena bultzatzen dutelako.

## Profilaxia 
Gripearen profilaxia txertoaren ezarpenean datza. Prebentziozko txertoa gripearen morbositatea murrizteko funtsezko tresna da.Txertoa 1940. hamarkadan hasi zen erabiltzen, eta gaur egun formolez inaktibatutako birus osoekin egiten da.

Txertoa ez da soilik gomendatzen arrisku handiko gaixoei edo esposizio arrisku handia dutenei (ad: osasun langileak), baizik eta populazio osoari (6 hilabete edo gehiago), infekzio arriskua deuseztatzeko eta artaldearen immunitatea hobetzeko balio duelako.

Arrisku handiko taldeak (gripearen ondorio larrienak - nfekzio sekundarioak edo beste konplikazio batzuk- pairatu dezaketenak) honako hauek dira:

* adineko jendea (65 urte baino gehiago dutenak)

* immunogutxituak (diabetikoak, HIESa dutenak, transplantatuak...)

* gaixo kronikoak (kardiopatiak dituztenak, biriketako, gibeleko edo giltzurrunetako gaitzak dauzkatenak...)

Aldakortasun genetiko handia dutenez, gripearen birusek andui kopuru oso altua dute; horrek txertoaren behin betiko eraginkortasuna zailtzen du. Txertoa urtero prestatu behar da, neguan agertzen diren birus mota nagusiekin. thumb|243x243px|Gripearen aurkako txerto tetrabalentea.
Gaur egun onartutako txertoak bi motatakoak dira: 1) muskulu barnean administratzen diren arrautza- edo zelula-kultiboetan hazitako birus azpiunitate inaktiboak, edo 2) haurren sudur barneko administraziorako erabiltzen diren gripe-birus bizi eta atenuatuak. Lehenengo motatako txertoak tribalenteak edo tetrabalenteak izan daitezke, eta influenzavirus A motako 2 anduiren (H1N1 eta H3N2) eta influenzavirus B motako 1 edo 2 anduiren antigenoak dituzte, hurrenez hurren.

## Erreferentziak 
## Ikus, gainera 
* Hegazti gripea
* Epidemiak Euskal Herrian

## Kanpo estekak