Trigger puntu

**Trigger puntuak** muskuluan aurki daitezkeen gune miofaszial hipersentikorrak dira, askotan, muskulu-zuntzetako noduluekin batera agertzen direnak. Bere existentzia bera zalantzan jarri izan da, fenomeno honen ulermen zientifikorako datu gutxiegi daudelako. Hala ere, trigger puntuen kontzeptua sarri erabiltzen da muskulu-eskeletoaren minari aurre egiteko abiapuntu bezala.
## Historia 
XIX. gizaldian, Europako zenbait medikuk (George William Balfour britainiarra, eta Robert Froriep eta Strauss alemaniarrak) muskuluetan aurki zitezkeen puntu mingarri bereizi batzuk deskribatu zituzten.

1930eko hamarkadan JH Kellgren-ek puntu hauei buruzko ikerketa garrantzitsuak egin zituen Londresko University College Hospital-en; eta 1950. eta 1960. hamarkadetan, modu independentean, Michael Gutstein-ek Berlinen eta Michael Kelly-k Australian. 

Halere, trigger izena (euskaraz armaren katu, txakur edo kakoa) Janet G. Travell medikuak jarri zien 1942. urtean. Teoriak garapen handia izan zuen; eta arrakastaren topea 60ko hamarkadan heldu zen, Travell AEBetako lehendakari John F. Kennedyren mediku pertsonala bihurtu zenean.

## Fisiopatologia 
Biopsia probek erakutsi dute trigger puntuak hipernarritagarri eta elektrikoki aktibo diren fuso neuromuskularrak direla, muskulu ehun multzo osoaren baitan. 

Hainbat faktorek eragin dezakete trigger puntuak aktibatzea: giharren gainkarga akutua edo kronikoa, beste trigger punturen baten aktibazioa (lehen mailako / bigarren mailakoa), gaixotasuna, larritasun psikologikoa ( hantura sistemikoaren bidez), desoreka homeostatikoak, traumak, erradikulopatia, infekzioak, erretzea...

Trigger puntuak giharretan bakarrik agertzen dira, zuntzen multzo osoaren barruan sortzen den kizkurdura-gune txiki bat bezala. Giharrarekin lotutako tendoi eta ligamenduen bidez, mina muskulurik ez dagoen artikulazio batean ere sor daiteke. Integratutako hipotesiaren teoriaren arabera, trigger puntuek azetilkolinaren gehiegizko askapenarekin lotura lukete, gihar zuntzen despolarizazio iraunkorra sortuz. Izan ere, trigger puntuek konposizio biokimiko anormala dute: azetilkolina, noradrenalina eta serotonina mailak altu, eta pH baxu.  Muskulu sarkomeren uzkurdura iraunkor honek odol zirkulazio lokala oztopatzen du. Honen ondorioz, sentikortasuna areagotzen duten substantziak sortzen dira, eta hauek tokiko nerbio nozizeptiboengan eragiten dute, min sentsazioa sortuz (Travell eta Simons 1999).

Muskuluetan trigger puntuak daudenean, inguruko egituretan mina eta ahulezia agertu ohi da. Min eredu hauek nerbio bide zehatzak jarraitzen dituzte eta mapetan jaso izan dira, minaren jatorria identifikatzeko. Trigger puntu askoren min guneak gainjarriak dira, eta batzuek elkarrekiko harreman ziklikoak sortzen dituzte, tratamendua zailduz.

## Diagnostikoa 
Travellek trigger puntuetan ezaugarri hauek deskribatu zituen:

* Muskulu edo faszian aurkitzen den puntu mingarri eta narritagarri bat, inolako trauma, hantura, endekapen, neoplasia edo infekziorekin loturik gabea.
* Puntu hori nodulu edo banda gisa sentitu daiteke, eta hura zirikatzean tik motako erantzuna sor daiteke (tik lokala, ez espasmoa); eta batzuetan estimulu hau "dena ala ezer ez" motako erantzuna aktibatzen du muskulu osoan.
* Trigger puntua ukitzean pazientearen mina erreproduzitzen da: bertan gainean, eta distantziara (min erreferitua: muskulo bakoitzak berezkoa duen txantiloi tipiko batean).
Balorazio tipikoak kontuan hartzen ditu sintomak, min ereduak eta eskuzko palpazioa. Muskulu handietan ez da arraroa trigger puntu bat baino gehiago aurkitzea. Askotan, trigger puntu baten inguruan ehunak tenperatura altuagoan daude.

### Irudi diagnostikoa 
2000ko hamarkadaren hasieratik hainbat ikerketa egin dira, ekografia eta erresonantzia magnetiko bidezko elastografia erabiliz, trigger puntuak ikusteko moduren bat zegoen ala ez zehazteko.     Azterketa horietako hainbat baztertu egin dira metaanalisi bidez.  Beste errebisio batek emaitza hobeak eman zituen irudi diagnostikoari buruz, baina errebisatutako ikerketen lagin-tamainak txikiegiak zirela aitortu zuen. 

### Diagnostiko diferentziala 
Travell-ek eta Simons-ek hartutako gai garrantzitsuena minaren diagnostiko diferentziala izan zen. Izan ere, trigger puntuetatik eratorritako minak hainbat gaixotasun arrunten sintomak mimetizatzen ditu, baina medikuek, diagnostikoa egiterako orduan gutxitan hartzen zuten aintzat iturri miofasziala; historikoki, gai hau ez da medikuntza heziketaren parte izan. Travell-en eta Simons-en arabera eguneroko min arrunt gehienek trigger puntuetan lukete jatorria, eta oinarrizko kontzeptu horren ezjakintasunak diagnostiko faltsuak eta mina eraginkortasunez tratatu ezina ekar lezake.

Bestalde, min miofaszialaren sindromea deritzon entitatea kontuan hartu behar da. Sindrome honetan, nerbio-sistema zentralaren funtzioak modulatu ditzakeen giharretako hipernarritagarritasuna dago, ikerlariek fibromialgiatik bereizi izan dutena. Min miofasziala trigger puntuetatik eratorritako muskulu-sentikortasunarekin lotua dago.  trigger puntuetan farmakoen injekzioa, puntzio lehorra, luzaketak (spray hotzarekin, ala gabe), laser terapia... betiere sistema muskuloeskeletikoaren inhibizioa helburu.

Tratamendu-protokolo arrunta hauxe izaten da: trigger puntuak identifikatzea, horiek desaktibatzea, eta kaltetutako egiturei beren mugimendu eta luzera itzultzea.

Kasu gehienetan arazoa muskuluetan gertatzen denez, haien mugimendu eta luzera itzultzeko luzaketa teknikak erabiltzen dira: muskulu-energia edo errazte neuromuskular propiozeptiboa, adibidez. Muskuluen inguruko fasziak ere kontuan hartu behar dira, haien arazoak konponduz; bestela, muskuluetako trigger puntuak berragertzeko joera erakutsiko lukete.

Esku terapiaren emaitzak terapeutaren trebetasun mailarekin lotuta daude. Puntu aktibagarriak denbora laburregian tratatzen badira, aktibatuta gera daitezke; luzeegi edo gogorregi egin ezkero, berriz, narritatu daitezke edo mina inguruko muskulu zuntzetara zabalduaraziz.
### Orratz bidezko puntzioa 
Trigger puntuak tratatzeko moduetako bat orratzen bidez farmakoak injektatzea da. Injekzio hauetan gatz-ura, anestesiko lokalak,  esteroideak edo toxina botulinikoa sar daiteke adibidez, mina instantean gutxituz. Anestesikook kontzentrazio baxuan eta eraginkortasun motzerako ematen dira, adibidez prokaina %0,5ean esteroide edo epinefrinarik gabe gomendatzen da. Izan ere, kontzentrazio altuan edo eraginkortasun luzerako emaniko anestesikoak, eta baita epinefrinak ere, giharreko nekrosia eragin dezakete; eta esteroideek, berriz, ehunetan kalteak eragin ditzakete. Halere, eraginkortasun luzeko gaiekiko erreparo eta guzti, lidokaina eta bupivakaina nahasketa maiz erabiltzen da. Lidokainarekin berehalako anestesia lortzen da, eta bupivakainak berriz eragin luzeagoa. 2005ean, AEBetako Osasun Aseguruen zenbait konpainiak, esaterako, Blue Cross, Medica eta HealthPartners trigger puntuen injekzioak beraien osasun asistentzien artean sartu zituzten.

1979an, Karl Lewit txekiar medikuak egindako ikerketa batek ondorioztatu zuen puntzio lehorrak (orratza bakarrik sartzea, farmakorik gabe) injekzio anestesikoen eragin bera zuela. Halere, puntzio lehorrak trigger puntuen gainean duten eraginkortasunari buruz orain arte egin diren ikerketak txikiegiak izan dira ondorio fidagarriak izateko.

Orratzen bidezko tratamenduak, baditu berezko arriskuak ditu, ehun biguna eta beste organo batzuk kaltetu ditzakeen neurrian. Goiko quadratus lumborum- aren trigger puntuak, adibidez, giltzurrunetatik oso gertu daude eta orratzek haiek kaltetu ditzakete. Era berean, masseter giharraren gaineko tratamenduak listu-guruinak kalte ditzake. Gainera, zenbait adituren ustez, trigger puntuek artikulazio ezegonkorren aurkako babes neurri gisa garatu daitezke; teoria honen arabera haiek kentzea artikulazioen egonkortasunaren kalterako litzateke.
## Akupunturarekin lotura 
Melzack *et al-* ek 1977ko argitalpen batean oinarrituz, 2000ko ekainean egindako berrikuspen batean, Chang-Zern Hong-k trigger puntuak "ah shi" ("Oh Bai!") akupuntura puntuekin lotu zituen, eta tik erantzunak akupunturako "de qui" ("orratz sentsazioa")rekin. Peter Dorsherrek, berriz, trigger puntuen eta akupuntura puntu klasikoen arteko konexio sendoa seinalatu zuen: 255 trigger puntutatik % 92 akupuntura puntuei zegozkien, eta % 79,5 antzeko mina ematen zuten.
## Ebidentzia 
Ebidentzian oinarritutako medikuntza ikerlariek 2001 urtean ondorioztatu zutenez, fibromialgiaren diagnostikoan trigger puntuek duten erabilgarritasuna ahula da. Geroagoko ikerketa batzuek, ordea, fibromialgian izaten diren puntu mingarriak trigger puntuekin lotu dituzte.  

Azken urteotan eginiko hainbat errebisiok aurkitu dute ukipena ez dela fidagarria trigger puntu bat diagnostikatzerako orduan. Balorazio tipikoak sintomak, min ereduak (mapak) eta eskuzko haztapena kontuan hartzen baditu ere, ikerlari bakoitzak bere erara aurkitzen ditu, ikerketaren balioa bera kolokan jarriz. . 

2009ko errebisio batek ondorioztatu zuen azterketa fisikoa ez dela fidagarria trigger puntu bat diagnostikatzeko.

## Erreferentziak 
## Kanpo estekak