Chikungunya viirushaigus

**Chikungunya viirushaigus** ehk **Chikungunya hemorraagiline palavik** (lühend **CHIK**) on peamiselt inimestel palaviku, lööbe ja polüartralgiaga kulgev viirushaigus, mida põhjustab mitmete perekonda *[[Aedes]]* liigitatud sääseliikide pistete kaudu edasi kanduv Chikungunya'' viirus.

*Chikungunya* viirushaigus on krooniline haigus.

Selle viirushaiguse vastase vaktsiini loomisega tegeletakse ka Tartu Ülikoolis.

## Levimine
*Chikungunya* viirus on arboviirus (inglise keeles ***ar'''thropod'' + ***bo**rne'' ehk lülijalgsete kaudu leviv). See on põline troopilise [[Aafrika]] ja [[Aasia]] viirus, kus see kandub inimestele nakatunud sääskede kaudu, kes kuuluvad tavaliselt perekonda ''Aedes''. Aafrikas ringleb ''chikungunya'' looduslikult metsloomade, eelkõige primaatide, ja sääskede vahel.

''Chikungunya'' viirushaiguse [[epideemia]]d levivad inimene-sääsk-inimene teel. Kuigi viirus ei kandu otse inimeselt inimesele, on erandiks üks juhtum. 28. mail 2009 tehti [[Tai]]s ''chikungunya'' nakkusega emale lapse ilmale toomiseks [[keisrilõige]], et vältida viiruse emalt lootele levimist. Pärast lapse sündi tegid arstid kindlaks, et laps on siiski juba viirusega nakatunud ja ta viidi intensiivraviosakonda, sest nakkuse tõttu ei suutnud laps iseseisvalt hingata ega piima juua. Arstid järeldasid seega, et viirus võib olla võimeline levima emalt lootele, kuid see hüpotees pole veel laboratoorseid tõendeid saanud.

Terviseameti nõuandel on ''chikungunya'' viirushaiguse riskipiirkondi külastanud veredoonorite suhtes viiruse doonoriverega leviku vältimiseks soovitatav rakendada järgmisi meetmeid: viimasest riskipiirkonna külastusest peab mööduma vähemalt neli nädalat enne vereandmisest tingimusel, et selle aja jooksul ei ole ilmnenud ''chikungunya'' viirushaiguse sümptomid; ''chikungunya''<nowiki/>'t põdenutel lubada verd anda kõige varem kuue kuu pärast.

=== Vektorid ===
''Ae.furcifer, Ae. africanus, Ae. luteocephalus, Ae, taylori, Ae. aegypti, Ae albopictus''.

=== Ülekanne ===
Viiruse ülekanne toimub sääsehammustuse ja [[veri|verega]].

=== Reservuaarid===
Reservuaaridena võidakse vaadelda ahve, linde, kariloomi ja närilisi.

==Epidemioloogia==

''Chikungunya'' levib peamiselt ''[[Aedes aegypti]]'' ehk Aasia tiiger-sääskede hammustuste kaudu. Peremeesorganismideks võivad olla nahkhiired, ''[[Papio]]'' ja pärdiku perekonna ahvid.

Sääsed ründavad inimesi päevasel ajal ja eelistatult eluruumides. Aasias ja Aafrikas levisid ''Aedes**e sääsed peamiselt vihmaperioodil, kuid tänapäeval on nad Euroopas kohanenud kuivemate tingimustega. Euroopa Haiguste kontrolli ECDC andmetel on selliseid sääski leitud 12 Euroopa riigis: Albaanias, Itaalias, Prantsusmaa lõunaosas, Belgias, Montenegros, Šveitsis, Kreekas, Hispaanias, Horvaatias, Hollandis, Sloveenias, Bosnias ja Hertsegoviinas.

Terviseameti andmeil ei ole Eesti nende sääskede levila. Samas ei ole kindlalt teada, kas Eestis leiduvad sääsed suudavad *chikungunya*'t ja muid eksootilisi viirusi levitada.

Hiljutine uurimistöö on näidanud, et 2005.–2006. aastal Réunioni saarel toimunud epideemia ajal (nakatus umbes 266 000 saare elanikku ehk 34,3% rahvastikust) levisid muteerunud viirusetüved ka *Aedes albopictus* sääskede kaudu. Edasised uuringud kinnitasid, et *chikungunya* paremat levimist *A. albopictus*'e sääskedes põhjustab ühes viiruse ümbrise geenis (E1) olev punktmutatsioon. Viiruse parem edasikanne *A. albopictuse* kaudu võib tähendada suuremat *chikungunya* epideemia riski ka mujal selle sääse levilas. Hiljutist epideemiat Itaalias vahendas arvatavasti samuti *A. albopictus*.

#### Epideemiaid
*1952–1953 epideemia Tansaanias, vektor *A. aegypti*.
*1958 epideemia Tais.
*1959. aastal algas epideemia Ugandas ja levis edasi Keeniasse, Tansaaniasse, Mosambiiki, Malawisse ja Zaire'i (käesoleval ajal Kongo Demokraatlik Vabariik). 
*1961–1963 oli epideemia Kambodžas. 
*1962–1964 oli epideemia Tais.
*1999–2000 oli epideemia Kongo Demokraatlikus Vabariigis (hinnanguliselt 40 000 nakatunut).
*2005.–2006. aastal Réunioni saarel toimunud epideemia ajal (nakatus umbes 266 000 saare elanikku ehk 34,3% rahvastikust).
*2005.–2008. aastal India, Sri Lanka – 1,4–6,5 miljonit nakatunut, vektorid *A.albopictus* või *A.aegypti*.

2014. aasta *chikungunya* epideemia põhjustajaks Kariibi mere saartel on tõenäoliselt viiruse Aasia genotüüp.

### Sümptomid

#### Akuutne ''chikungunya'' viirushaigus
Akuutse *chikungunya* viirushaiguse inkubatsiooniperiood võib kesta 1–12 päeva, tavaliselt 2–3 päeva. Selle sümptomid on kuni 40&nbsp;°C palavik, tähnilis-sõlmeline lööve kehatüvel, jäsemetel ja limaskestal ning paljude liigeste valu (artralgia) või artriit.

Teised mittespetsiifilised sümptomid on peavalu, iiveldus, oksendamine, konjunktiviit, kerge fotofoobia ja osaline maitsetundlikkuse kaotus.

Tüüpiliselt kestab palavik kaks päeva ja lõpeb siis järsult. Samas kestavad teised sümptomid – nagu näiteks liigesevalu, tugev peavalu, insomnia ja nõrkus – edasi tavaliselt umbes 5–7 päeva. Patsiendid on kurtnud liigesevalu üle ka palju hiljem, mõned isegi pärast kaht aastat.

Viirus säilib, uuringute alusel, keha kudedes veel kuid pärast akuutse haiguse taandumist.

##### Lümfoid(-immuunsüsteem)
Viirus on uuringute alusel võimeline kasutama ja enda kasuks ümber programmeerima IFN signaaliradu, apoptoosi ja autofaagiat ning muutuma immuunsüsteemi järelevalvele tabamatuks. Viirus ründab lümfoidkudesid.

##### Närvisüsteem
CHIKV märklaudrakkudeks peaajus on astrotsüüdid, ependüümirakud, choroid plexus'e epiteelirakud ja neuronid.

*Chikungunya* viirushaigus võib põhjustada meningoentsefaliiti, entsefaliiti, astroglioosi, perifeerseid neuropaatiaid ja harva ka surma.

### Diagnoosimine
*Chikungunya* tuvastamisel on tavalised laboratoorsed testid näiteks pöördtranskriptsioon-PCR (inglise keeles *reverse transcription PCR* ehk *RT-PCR*), viiruse isoleerimine ja seroloogilised testid.

Viiruse isoleerimisega saadakse kõige kindlam diagnoos, aga see võtab 1–2 nädalat aega. Selle tehnikaga pannakse kindlad rakuliinid vereproovidega kokku ja määratakse *chikungunya* viirusespetsiifilised vastused.

Pöördtranskriptsioon-PCR-i abil paljundatakse vereproovist mitmeid *chikungunya*-spetsiifilisi geene. Tulemused saadakse ühe või kahe päevaga.

Seroloogiline diagnoosimine nõuab teistest meetoditest rohkem verd ja kasutab *chikungunya*-spetsiifiliste IgM antikehade tasemete mõõtmiseks ELISA analüüsi. Tulemused saadakse kahe või kolme päevaga, kuid võivad esineda väärpositiivsed tulemused teiste sarnaste, näiteks o’nyong’nyong viiruse ja Semliki Forest viirusega nakatumise korral.

*Chikungunya* tuvastamise seroloogiline test on saadaval Kuala Lumpuris asuvas Malaia Ülikoolis. Eesti viroloogia laborid ei diagnoosi *chikungunya* viiruspalavikku. Seega peab diagnoos põhinema epidemioloogilisel anamneesil ja haiguse kliinilisel pildil. Aasia või Aafrika reisi anamneesiga haigetel tuleb *chikungunya*'t eristada dengepalavikust ja malaariast.

#### Eristusdiagnoos
*Chikungunya* viirushaiguse kliiniline hinnang on ebausaldatav. Viirushaigust tuleb eristada klassikalise denge- ehk seitsmendapäevitisest palavikust ja O'nyong-nyongi palavikust.

### Diagnoosi kodeerimine
Osadel haigusjuhtudel (hinnanguliselt ligi 10%) võib *chikungunya* viirus põhjustada ka *chikungunya* hemorraagilist palavikku ning neid kodeeritakse sama koodiga.

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 9. versioonis tähistatakse *chikungunya* viirushaigus koodidega 065.4 ja 066.3.

RHK-10-s kodeeritakse *chikungunya* viirushaigus koodiga [A92.0].

## Patofüsioloogia
Inimese rakkudest on nakkusele vastuvõtlikud epiteeli- ja endoteelirakud, peamiselt fibroblastid ja makrofaagid. Primaarsed lümfotsüüdid ja monotsüüdid ning monotsüütidest pärinevad dendriitrakud ei ole nakkusele vastuvõtlikud. Viirus siseneb rakku pH-sõltuva endotsütoosiga. Nakkus on tsütopaatiline ja arvatavasti indutseerib nakatunud rakus apoptoosi.

Nakkus on väga tundlik I ja II tüüpi interferooni viirusevastasele toimele.

## Ennetamine ja ravi
*Chikungunya* raviks spetsiifilised ravimid puuduvad. Riskipiirkonda siirduvatel reisijatel soovitatakse kanda pikki riideid ning kasutada 30% DEET-il põhinevaid sääsetõrjevahendeid. Sääsetõrjevahendeid ei soovitata kasutada alla kolme kuu vanustel lastel.

Klorokviin kogub võimaliku ravimina tähtsust *chikungunya*'ga seostatud sümptomite raviks ja põletikuvastase ainena viirusega seostatud artriidiga võitlemiseks. Malaia Ülikooli uuringus leiti, et Chloroquine-fosfaat annab paljulubavaid tulemusi artriidilaadsete sümptomite vastu, mida ei kergenda aspiriin ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Samas näitavad mitteavaldatud uurimused rakukultuuride ja ahvidega, et klorokviin ei ravi *chikungunya*'t.

Soovitatav on vältida aspiriini, ibuprofeeni ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist, mida muidu soovitatakse artriidivalu ja palaviku korral.

### ''Chikungunya'' viiruse vaktsiin
Laboritöötajate tarbeks on 1970. aastatel välja töötatud ahvide neerukoe kultuuridel baseeruv inaktiveeritud *chikungunya* viiruse vaktsiin.

Uue eksperimentaalse *chikungunya* viiruse vaktsiini inimkatsetused lõppesid edukalt ning 2023. aasta seisuga on olemas üks vaktsiin *chikungunya* viirushaiguse ennetamiseks (Ixchiq).

## Prognoos
Tavaliselt ei ole haiguse kulg eluohtlik ja tervenemine sõltub vanusest. Nooremad patsiendid saavad terveks 5–15 päevaga, keskealised 1–2,5 kuuga. Vanuritel kestab haigusest paranemine kauem. Haiguse raskusaste ja samuti selle kestus on väiksem noortel patsientidel ja rasedatel naistel. Rasedatel naistel ei esine nakkusejärgseid tüsistusi.

*Chikungunya* põhjustatud silmapõletik võib esineda iridotsükliidina ja lisaks võib kahjustuda võrkkest.

Mitmel patsiendil on *chikungunya*'ga kaasnenud jalgade paistetamine, mille otsene põhjustaja on ebaselge – see ei ole seotud ühegi südame-veresoonkonna, neerude ega maksa häirega.

Pärast haiguse läbipõdemist tekib püsiv immuunsus.

## Ajalugu
Sõna "chikungunya" pärineb arvatavasti kohaliku makonde keele murdes kirjeldusest, mis tähendab "see, mis üles paindub", viidates haigusega seostatud ränga liigesevalu ja artriidilaadsete sümptomitega patsientide moonutatud kehahoiakule. Marion Robinson ja W. H. R Lumsden kirjeldasid haigust esimest korda 1955. aastal pärast 1952. aasta puhangut Makonde platool (praegune Tansaania mandriosa).

1955. aasta haiguse epidemioloogiat kirjeldava esmase aruande kohaselt tuleneb termin "chikungunya" makondekeelsest tegusõnatüvest "kungunyala", mis tähendab kokkukuivamist või moondumist. Järgnevas uurimistöös andis Robinson makonde terminile täpsema seletuse: "see, mis üles paindub", mis kaudsemalt tõlgituna tähendab küürus käivat inimest. Järgmised autorid ilmselt ei märganud makonde keelele viitavaid märkusi ja eeldasid, et termin tuleneb suahiili keelest, mis oli tollal selle piirkonna *[[lingua franca]]*. Terminit on ekslikult suahiili keelele omistatud ka mitmes teises kirjalikus allikas. Paljud teised väärad kirjapildid ja vormid on samuti igapäevases kasutuses, kaasa arvatud näiteks "chicken guinea", "chicken gunaya" ja "chickengunya".

Alates viiruse avastamisest 1952. aastal Aafrikas Tanganjikas on *chikungunya* puhanguid aeg-ajalt olnud peamiselt Aafrikas, Lõuna-Aasias ja Kagu-Aasias. Pärast 1999. aasta Indoneesia puhangut ei täheldatud uusi epideemiaid kuni 2005. aastani, mil haigus uuesti ja suuremal alal levima hakkas. 2005. ja 2006. aastal nakatas *chikungunya* Prantsusmaale kuuluval Réunioni saarel hinnanguliselt 255 000 inimest, mis moodustas umbes kolmandiku saare elanikkonnast. Nakkus levis lennureisijatelt Prantsusmaa sisemaale ning riik saatis saarele 36 miljoni euro suuruse esmaabipaketi ja sõdureid sääskede hävitamiseks. Nakkuspuhanguid on esinenud ka mujal Euroopas ja Prantsusmaa Kesk-Ameerika provintsides, kuhu viirus jõudis turistide ja immigrantidega.

*Chikungunya* epideemiad tekivad tsükliliselt ja kaovad seejärel seitsmeks-kaheksaks, harva kuni 20 aastaks. Haiguse esimene üles märgitud puhang oli arvatavasti 1779. aastal. See hinnang on kooskõlas molekulaargeneetika tõenditega, mis pakuvad välja, et viirus tekkis umbes 1700. aasta paiku. Ühed varasemad teated *chikungunya* levimisest pärinevad 1824. aastast Indiast. Varem peeti India juhtumit *chikungunya*'ga väga sarnase dengepalaviku puhanguks. Pärast sümptomite tähelepanelikku taasuurimist 1970. aastatel leidsid teadlased, et tegu oli suurema tõenäosusega hoopis *chikungunya* epideemiaga.

## Viited

## Välislingid

* W.H.R. Lumsden, An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika territory, in 1952–1953 II. General description and epidemiology, Trans R Soc Trop Med Hyg (1955) 49 (1): 33–57., doi: 10.1016/0035-9203(55)90081-X
* Dileep Mavalankar, Priya Shastri, Tathagata Bandyopadhyay, Jeram Parmar, ja Karaikurichi V. Ramani, Increased Mortality Rate Associated with Chikungunya Epidemic, Ahmedabad, India, Emerg Infect Dis. märts 2008; 14(3): 412–415., doi: 10.3201/eid1403.070720, PMCID: PMC2570824
* Clémentine Schilte, Frédérik Staikovsky, Thérèse Couderc, Yoann Madec, Florence Carpentier, Somar Kassab, Matthew L. Albert, Marc Lecuit, Alain Michault, Chikungunya Virus-associated Long-term Arthralgia: A 36-month Prospective Longitudinal Study, DOI: 10.1371/journal.pntd.0002137, 21. märts 2013
* Scott C. Weaver, Arrival of Chikungunya Virus in the New World: Prospects for Spread and Impact on Public Health, DOI: 10.1371/journal.pntd.0002921, 26. juuni 2014 (vaadatud 8.12.2014)

; 2005. –2006. aasta Réunioni saare Chikungunya viirushaiguse epideemia
* Loïc Josseran, Christophe Paquet, Abdelkrim Zehgnoun, Nadège Caillere, Alain Le Tertre, Jean-Louis Solet, ja Martine Ledrans, Chikungunya Disease Outbreak, Reunion Island, Emerg Infect Dis. detsember 2006; 12(12): 1994–1995., doi: 10.3201/eid1212.060710, PMCID: PMC3291364 (vaadatud 8.12.2014)

; 2013.–2014. aasta Chikungunya viirushaiguse epideemia Kariibi mere saartel
* European Centre for Disease Prevention and Control, Autochthonous cases of chikungunya fever on the Caribbean island, Saint Martin, 11 December 2013, RAPID RISK ASSESSMENT, Stockholm 2013
* Yale scientist: Chikungunya outbreak may become a major U.S. public health problem, 20. detsember 2013

; Laborihiirtel 
* Thomas E. Morrison, Lauren Oko, Stephanie A. Montgomery, Alan C. Whitmore, Alina R. Lotstein, Bronwyn M. Gunn, Susan A. Elmore, ja Mark T. Heise, A Mouse Model of Chikungunya Virus–Induced Musculoskeletal Inflammatory Disease Evidence of Arthritis, Tenosynovitis, Myositis, and Persistence, Am J Pathol. jaanuar 2011; 178(1): 32–40., doi: 10.1016/j.ajpath.2010.11.018, PMCID: PMC3069999