Kombineeritud maloon- ja metüülmaloon-atsiduuria

**Kombineeritud maloon- ja metüülmaloon-atsiduuria** (inglise keeles *Combined malonic and methylmalonic aciduria*, **CMAMMA**), mida nimetatakse ka **kombineeritud maloon- ja metüülmaloon-atsideemiaks**, mis on pärilik ainevahetushaigus, mida iseloomustab kõrgendatud maloonhappe ja metüülmaloonhappe tase. Metüülmaloonhappe tase ületab siiski maloonhappe taseme. CMAMMA ei ole mitte ainult orgaanilise happeuuria, vaid ka mitokondriaalse rasvhappe sünteesi (mtFASII) defekt. Mõned teadlased on oletanud, et CMAMMA võib olla üks kõige levinumaid metüülmaloon-atsideemia vorme ja võib-olla ka üks levinumaid kaasasündinud ainevahetushäireid. Kuna seda diagnoositakse harva, jääb see enamasti avastamata.

## Sümptomid ja tunnused
CMAMMA kliinilised fenotüübid on väga heterogeensed ja ulatuvad asümptomaatilistest, kergetest kuni raskete sümptomiteni. Selle aluseks olev patofüsioloogia ei ole veel arusaadav. Kirjanduses on teatatud järgmistest sümptomitest:

* metaboolne atsidoos
* kooma
* hüpoglükeemia
* krambid
* seedetrakti haigus
* arengupeetus
* kõnepuudulikkus
* kasvupeetus
* psühhiaatriline haigus
* mäluprobleemid
* kognitiivne langus
* entsefalopaatia
* kardiomüopaatia
* düsmorfsed tunnused

Kui esimesed sümptomid ilmnevad lapsepõlves, on need pigem vahepealsed ainevahetushäired, samas kui täiskasvanutel on need tavaliselt neuroloogilised sümptomid.

## Põhjused
CMAMMA-d võib põhjuse järgi jagada kaheks eraldi pärilikuks häireks: üks neist on mitokondriaalse ensüümi atsüül-CoA-süntaasiperekonna 3. liikme puudulikkus, mida kodeerib geen ACSF3 (OMIM#614265); teine häire on malonüül-CoA dekarboksülaasi puudulikkus, mida kodeerib geen MLYCD (OMIM#248360).

## Diagnoos
Laiaulatuslike kliiniliste sümptomite ja vastsündinute sõeluuringuprogrammidest märkamatuks jäämise tõttu peetakse CMAMMA-d alatunnustatud seisundiks.

### Vastsündinute skriiningprogrammid
Kuna ACSF3-st tingitud CMAMMA ei põhjusta metüülmalonüül-CoA, malonüül-CoA või propionüül-CoA kuhjumist, samuti ei ole näha kõrvalekaldeid atsüülkarnitiini profiilis, ei avastata CMAMMA-d standardsete verepõhiste vastsündinute sõeluuringuprogrammidega.

Erijuhtumiks on Quebeci provints, kus lisaks vereanalüüsile skriinitakse 21. päeval pärast sündi ka uriini, Quebeci Vastsündinute Vere- ja Uriiniseireprogrammiga. See muudab Quebeci provintsi CMAMMA uuringute jaoks huvitavaks, sest see esindab ainukest patsiendigruppi maailmas, mille puhul ei esine valikuerapooletust.

### Maloonhappe ja metüülmaloonhappe suhe
Maloonhappe ja metüülmaloonhappe suhte arvutamisega plasmas saab CMAMMA-d selgelt eristada klassikalisest metüülmaloon-atsideemiast. See kehtib nii B<sub>12</sub>-vitamiinile reageerijate kui ka mittereageerijate metüülmaloon-atsideemia korral. Maloonhappe väärtuste ja uriinist saadud metüülmaloonhappe väärtuste kasutamine ei sobi selle suhte arvutamiseks.

CMAMMA korral, ACSF3-st tingitult, ületab metüülmaloonhappe tase maloonhappe taseme. Seevastu malkoonüül-CoA dekarboksülaasi puudulikkusest tingitud CMAMMA korral on olukord vastupidine.

### Geneetiline testimine
CMAMMA-d saab diagnoosida ACSF3 ja MLYCD geenide analüüsiga. Laiendatud kandjate skriining viljakusravi käigus võib tuvastada ka ACSF3 geeni mutatsioonide kandjaid.

## Viited