Rahutute jalgade sündroom

**Rahutute jalgade sündroom** (**RJS**, inglise keeles *restless legs syndrome*) ehk **Willise–Ekbomi tõbi** on neuroloogiline haigus, mida iseloomustab vastupandamatu tung end liigutada, et leevendada kehas tekkinud ebamugavustunnet.

Sündroom väljendub eelkõige uneajal ja õhtul uinumise ajal ning põhjustab öist ärkamist. Tavaliselt hõlmab sündroom jalgu, kus tekib ebamugavustunne, mis häirib uinumist ja und. Harvem on haaratud ka käed või muud kehaosad. Antud ebamugavusaistingut, mis tekitab vajadust kehaosa liigutada, on kirjeldatud tulitamise või kihelemisena, mida pole võimalik sügamisega leevendada; samuti tõmbluse või ebamäärase valuna. Sümptomid vallanduvad või intensiivistuvad tüüpiliselt enne magama jäämist, rahulikus olekus. Tõsisematel juhtudel ilmnevad sümptomid ka päevasel ajal. Sündroomi korral olulisim füsioloogiline marker on magamise ajal ilmnev järsk lihasetõmblus.

Haiguse raskusaste varieerub ulatuslikult. Mõnel inimesel avaldub see vaid vähese ebamugavusena enne magama jäämist, teisel põhjustab aga tõsiseid unehäireid ja halvendab oluliselt elukvaliteeti.

## Ajalugu
Esimene teadaolev meditsiiniline kirjeldus rahutute jalgade sündroomist pärineb arst Thomas Williselt aastast 1672. Järgnevalt avaldasid samal teemal artikleid Francois Boissier de Sauvages (1763), Magnus Huss (1849), Theodur Wittmaack (1861), George Miller Beard (1880), Georges Gilles de la Tourette (1898), Hermann Oppenheim (1923) ja Frederick Gerard Allison (1943).
Karl-Axel Ekbomil ilmus 1945. aastal doktoritöö "Restless legs: clinical study of hitherto overlooked disease", milles ta sündroomi põhjalikult kirjeldas. Ekbom uuris seda haigust kogu elu. Ta kirjeldas peamisi diagnostilisi sümptomeid, seost aneemiaga, sümptomite süvenemist raseduse ajal ja seda, kuidas eristada sündroomi teistest haigustest. Ekbomi elutöö jäi unarusse, kuni Arthur S. Walters ja Wayne A. Hening selle 1980. aastal  avastasid.

## Sümptomid
Puhkeolekus tekib jalgades ebamäärane ebamugavustunne, mille tõttu on vastupandamatu vajadus alajäsemeid liigutada. Samuti võib esineda motoorne rahutus järsu lihasetõmblusena magades. Enamasti esineb see tunne jalgades, kuid vahel samal ajal ka kätes või muudes kehaosades. Jäseme liigutamine toob tavaliselt lühiajalise kergendustunde.

Sümptomite esinevad tavaliselt pigem õhtul või öösel ning puhkeasendis, harvemini võivad need ilmneda päeval või hommikul.

### [[Ameerika Ühendriikide Riiklik Terviseinstituut|Ameerika Ühendriikide Riikliku Terviseinstituudi]] kriteeriumid
2003. aastal lepiti kokku järgmised kriteeriumid, mille koosesinemine on aluseks rahutute jalgade sündroomi diagnoosile:
* ebamugavustunde tõttu esinev tung liigutada jäsemeid.
* ebamugavustunde leevenemine füüsilise aktiivsuse mõjul. Kui patsient sisemise tungi sunnil liigutab oma kehaosa, siis ebamugavus kaob. Raskekujulise sündroomi korral võivad sümptomid aktiivsuse vähenedes uuesti ilmneda.
* sümptomite süvenemine puhkeolekus. Paljudel ilmnevad sümptomid just raamatut lugedes, pikutades, lennukis viibides, loengus istudes jne.
* sümptomite süvenemine õhtul ja öösel.

Kerge ja mõõduka rahutute jalgade sündroomi korral ilmneb selge tsirkadiaanne rütm: sensoorsed sümptomid ja motoorne rahutus suurenevad eelkõige õhtul ja öösel. Raske sündroomiga patsientidel esinevad sümptomid 24 tunni vältel, kuid õhtul ja öösel tekib seisundi oluline halvenemine.

* Rahutute jalgade sündroom võib olla primaarne või sekundaarne.
* Primaarset sündroomi peetakse idiopaatiliseks haiguseks, mis algab tavaliselt aeglaselt enne 40.–45. eluaastat ja progresseerub järkjärguliselt. Lastel jääb rahutute jalgade sündroom sageli diagnoosimata või diagnoositakse ekslikult kasvuvaludeks. Sekundaarne rahutute jalgade sündroom algab tavaliselt äkiliselt pärast 40. eluaastat ja avaldub muude haiguste foonil või järgneb teatud ravimite kasutamisele.

## Põhjused
### Haiguse mehhanism
Suures osas on primaarse rahutute jalgade sündroomi (RJS) tekkepõhjuste selgitamine fokuseeritud dopamiini ja raua ainevahetuse uurimisele. Teadaolevalt saab primaarse rahutute jalgade sündroomi raviks kasutada nii rauda kui ka dopamiini prekursorit levodopat, mis läbib hematoentsefaalse barjääri ja muudetakse ajus dopamiiniks. Võimaliku põhjusena on eriti välja on toodud just rauavaegust mustaines, kuigi ka teised ajuosad võivad substraatide vaeguse all kannatada. Kui tõsta raua või levodopamiini taset, leevenevad ka sümptomid.

### Seonduvad haigused
Paljudel juhtudel on sümptomite põhjus hoopis sekundaarne RJS, millel on palju võimalikke põhjuseid. Lausa 20 protsendil rahutute jalgade sündroomiga inimestel esineb sümptomite ägenemisega samal ajal rauavaegus – ferritiini tase veres < 50 µg/l  - kuna rauavaegus on kõikidel inimestel kokku väga sageli esinev kõrvalekalle, siis omakorda sellest tulenevalt on rauavaeguse aneemia põhjuslik seos rahutute jalgade sündroomiga ilma piisava veenvuseta, kinnitamata, kuigi ajus raua ainevahetuslike muutustega on loogiline seos teada. Sagedamini kaasnevad muud meditsiinilised probleemid on näiteks lülisambast pärinev radikulopaatia, perifeerne neuropaatia, fibromüalgia, uneapnoe, jäsemete varikoos, organismis (veres) folaadi puudulikkus, magneesiumi defitsiit, ureemia, diabeet, kilpnäärme puudulikkus, Parkinsoni tõbi (sündroom) ja mõned autoimmuunhaigused, nagu näiteks Sjögreni sündroom, tsöliaakia või reumatoidartriit. Sekundaarne rahutute jalgade sündroom võib ägestuda ka raseduse ajal. Rahutute jalgade sündroomi tüüpilisi sümptomeid põhjustab väga sageli lülisamba muutustega kaasnev radikulopaatia, samuti diabeetiline perifeerne neuropaatia, aga samal ajal ülehinnatakse võimaliku põhjusena varikoosiga kaasnevat veenipuudulikkust (ka ilma varikoosita esinevat veenipuudulikkust), lümfödeemi, südamepuudulikkuse ägenemisega kaasnevat säärte turset ja teised teisi tursega kulgevaid patoloogiaid.

Teatud medikamendid võivad mõnikord põhjustada nii primaarse RJS ägenemist kui ka sekundaarset RJS tekkimist, näiteks: antidopamiinergilised ravimid, antihistamiinikumid, statiinid, antidepressandid,, antipsühhootikumid. Sümptomid esinevad bensodiasepiini ravi lõpetavatel inimestel, kelle organism on sõltuvuses bensodiasepiinist. Lisaks on leitud, et hüpoglükeemia võib kutsuda esile rahutute jalgade sündroomi sümptomeid ning sündroomiga sarnaseid sümptomeid võib esile kutsuda opioidide ravist võõrutamine (detoksifikatsioon).

Nii primaarne kui ka sekundaarne rahutute jalgade sündroom on haigus, mille sümptomeid võib raskendada ükskõik milline operatsioon. Nii rahutute jalgade sündroom kui ka jäsemete perioodilise liigutamise haigus (PLMS) on seotud aktiivsus- ja tähelepanuhäirega (ATH).

On teada, et rahutute jalgade sündroomi all kannatavad inimesed väga sageli vaevlevad unehäirete käes ja sellest tulenevalt võivad hakata nii rahusteid ja uinuteid, sealhulgas bensodiasepiinide rühma kuuluvaid ravimeid, kui ka antidepressante tarvitama, aga probleemiks on asjaolu, et uinutid ja rahustid kindlasti ning sageli ka antiepresandid raskendavad rahutute jalgade sündroomi.

### Geneetika
Ebaselge on pärilikkuse osa. Rohkem kui 60 protsendil rahutute jalgade sündroomi all kannatavatest inimestest esineb RJS ka suguvõsas.
Enamasti on tegemist varieeruva penetrantsusega autosomaal-dominantse pärandumisviisiga. On leitud 6 lookust kromosoomides, mis näivad olevat seotud rahutute jalgade sündroomiga. RJS sündroomiga on kuidagi seotud kolm geeni MEIS1, BTBD9, MAP2K5, kuigi piisavat selgust ei ole veel saadud ja täpne patogenees on teadmata.

## Diagnoosimine
Primaarset RJS võib diagnoosida alles pärast seda kui on välistatud lülisamba patoloogiast põhjustatud alajäsemete radikulopaatia ja teised sekundaarse RJS võimalused ning alajäsemete sümptomite põhjused. Teiste põhjuste ära langemisel diagnoositakse primaarne RJS anamneesi ja füüsiliste sümptomite järgi. Kuigi patsienti häirivad enim öised sümptomid ja sellest unehäired, siiski polüsomnograafiline uuring ei ole tingimata vajalik, sest unehäire ei ole primaarselt, vaid on sekundaarselt põhjustatud RJS sümptomitest. Kui inimesel on perifeerne neuropaatia, radikulopaatia või muudel põhjustel jalakrambid, siis on jäsemete paresteesiad, säärelihaste erinevad sümptomid ja valu tavaliselt intensiivsemad kui pelgalt rahutusetunne. Tuleb ikka meeles pidada, et rahutute jalgade sündroomi diagnoosimist alustatakse sekundaarsete põhjuste välistamisest. Üksikutel juhtudel tuleb arvesse ka antipsühhootikumide ja antidepressantide harva esinev kõrvaltoime, mis kutsub esile jalgade liigutamist, aga ei kutsu esile ebamugavustunnet ega valu sarnaseid kaebuseid. Veenide patoloogiad tuleb samuti välistada, sest tihti põhjustavad ka need rahutute jalgade sündroomiga sarnaseid sümptomeid, kuid veenipatoloogia korral kaasnevad turse, nahapunetus või isegi tromboflebiidi ägeda väljenduse teised sümptomid.
Muuhulgas tuleb välistada medikamendid, mille kõrvaltoimeks on RJS sarnaste sümptomite põhjustamine. 

## Ravi
RJS-i ravi keskendub põhiliselt sümptomite leevendamise, kuid sekundaarse RJS-i korral on võimalik ravida alajäsemete sümptomeid põhjustavaid algpõhjuseid.

Farmakoloogilised abivahendid on teiste ravimite hulgas dopamiini agonistid  ja opioidid, kuid need on tänapäeval pigem teisejärgulised vanamoodsad ravivalikud. Alustada tuleks uuema aja soovituste järgimisest - viimasel ajal on ravi alustamisel eelistatavad pregabaliin või gabapentiin. Selle sündroomi sümptomeid leevendavatel ravimitel on kõrvaltoimeid, milleks on uimasus, iiveldus, peapööritus (ehk pearinglus), hallutsinatsioonid, ortostaatiline hüpotensioon ja päevane unisus.

### Ravimid
*Dopamiini agonistid, näiteks ropinirool ja pramipeksool on ühed esimesed preparaadid, mida hakati tarvitama RJS sümptomeid leevendavate ravimitena, kuid dopamiini agonistid on tänapäeval omandanud mõnevõrra vanamoodsa meetodi imidži - seetõttu proovitakse esmalt teiste ravimite abi. Ropinirool tunnistati esimesena efektiivseks Parkinsoni tõve ravimiks. Pramipeksool tunnistati rahutute jalgade sündroomi ravis tõhusaks hiljem. Dopamiini agonistidel on aga ka negatiivsed mõjud, nimelt võivad ravimid ise päevasel ajal sümptomeid esile kutsuda ning samuti võivad sümptomid süveneda perioodil, mis järgneb ravimi võtmise lõpetamisele.
*Gabapentiin ja muud antikonvulsandid, näiteks karbamasepiin - kasutatakse nendel inimestel, kelle RJS sümptomid on sekundaarset tüüpi. Gabapentiin võib olla väga efektiivne, seda nii sekudaarse RJS kui ka primaarse RJS korral, samal ajal gabapentiinist sõltuvuse tekkimise võimalus on üliväike ja sõltuvuse tekkimisel ei ole sõltuvuse tugevus opioidega võrreldav, sest gabapentiini puhul on see nõrk ja vabanemine siiski lihtne, samal ajal opioididest sõltuvus on väga tugev ja vabanemine väga palju raskem. Gabapentiinist sõltuvuse tekke risk on väga nõrgalt tõenduspõhine, vastupidi opioididele.
*Opioidid. Opioide kasutatakse siiski viimase võimalusena, kui teised ravimeetodid ja ravimid on osutunud ebaefektiivseks, sest opioidid on narkootilised ained, opioidide puuduseks on tugevalt tõenduspõhine sõltuvuse tekke risk ja narkootikumidele iseloomulikult on väga kiire sõltuvuse kujunemise tõenäosus väga suur. Ameerika Ühendriikides diskuteeritakse ja kaheldakse opioidide RJS raviks kasutamise (ravimiretsepti alusel) vajalikkuse üle tõsiselt. Siia rühma kuulub ka tramadool, kuigi tramadoolist sõltuvusse jäämise risk ja sõltuvuse tugevus on märkimisväärselt väiksemad kui teistel opioididel.
*Bensodiasepiinid leevendavad unehäireid ja aitavad öösel uinuda, nagu ka kõik teised uinutid ja rahustid, kuid bensodiasepiinide tüüpi ravimite suureks puuduseks on tugeva sõltuvuste kiire tekkimine (sõltuvuse tekke risk on tugevalt tõenduspõhine - korduval kasutamise korral on sõltuvuse kujunemise väga suur tõenäosus), sarnaselt opioididega. Kõikide uinutite ja rahustite, sealhulgas bensodiasepiinide pikaajalisel tarvitamisel kujuneb alati välja ka tolerants (toime nõrgenemine ehk toime tundlikkuse vähenemine), mis omakorda põhjustab annuste suurendamise vajaduse, sarnaselt opioididega. Seetõttu on üldjuhul RJS raviks uinutite ja rahustite kasutamine ebasoovitav.
*Valu sümptomite esinemisel on abi kõikidest valuvaigistitest, sealhulgas NSAID-idest (MSPVA-dest), paratsetamoolist ja preparaatidest, mis sisaldavad paratsetamooli koos kodeiiniga preparaatidest.
*Mõned inimesed saavad abi pregabaliini tarvitamisest, kuid pregabaliin on pigem RJS seisukohast liigselt tähtsustatud. 
*Paraku puuduvad ravimid, mille kuuri tarvitamise järel saaks RJS sümptomitest jäädavalt vabaneda.

## Prognoos
Mida vanem on inimene, seda suurem on risk, et ta võib haigestuda rahutute jalgade sündroomi. Enamasti haigestutakse 40. eluaastates. Ravi on tõhus, kuna võimalik on kõrvaldada valu ja minimeerida motoorset rahutust. Sümptomid võivad kaduda päevadeks, nädalateks või kuudeks ja siis naasta, seega ravi tuleb tõsiselt võtta. Kui inimene saab diagnoosiks rahutute jalgade sündroomi, siis see ei kinnita ega välista mõne teise neuroloogilise haiguse esinemist.

## Epidemioloogia
Unehäirete põhjuste esinemise sageduselt on RJS kolmandal kohal, insomnia ja uneapnoe järel. Üleüldse esineb RJS 5–10 protsendil täiskasvanutest, neist naistel sagedamini kui meestel. RJS võib alata ükskõik mis eas. Uuringud näitavad, et kuni 45% patsientidest tundis esimest korda sümptomeid juba enne 20. eluaastat. 

Põhja-Ameerikas ja Euroopas põeb RJS 7–10% kogu rahvastikust. Umbes 2,7 protsenti kogu rahvastikust on selliseid RJS haigeid, kelle sümptomid on rasked ja igapäevased. RJS-ga inimeste hulgas on naisi poole rohkem kui mehi. Samuti on RJS-i haigestumine oluliselt suurem valgel rassil võrreldes afroameeriklastega.

Vahemere maades on haigestunuid hinnanguliselt 3% ja Kaug-Idas 1,5%. Selle haiguse osakaalu eri populatsioonides mõjutavad ilmselt nii geneetilised kui ka keskkonnategurid, sealhulgas söömisharjumused.

Haigestumine RJS-i sageneb vanuse suurenedes ning vanemas eas diagnoositud RJS on enamasti raskema kuluga. Eriti palju diagnoositakse RJS-i rasedatel naistel, samuti inimestel, kellel esineb rauapuudulikkus või kellel on viimases staadiumis neeruhaigusi. 1998. aastal tehti kindlaks, et 25%-l rasedatest diagnoositakse rahutute jalgade sündroom raseduse kolmandal trimestril. On leitud, et RJS esinemist soodustab ka madal ferritiini tase.

80–90% haigetest kannatab ka perioodilise limblilise sündroomi käes, mis põhjustab tõmblusi kehaosas, kus haigus esineb. Tõmblused võivad esineda nii päeval kui ka öösel. 

## Vastuolud
Nii nagu paljude teiste difuussete sümptomitega sündroomide puhul, on ka primaarse rahutute jalgade sündroomi üle palju vaieldud, kas tegu on ikka omaette haigusega. Sündroomi on küll põhjalikult kirjeldatud, kuid primaarset RJS-i peetakse siiski raskesti diagnoositavaks haiguseks. Põhjus on ilmselt see, et kõigepealt tuleb uuringute abil alajäsemete sümptomite muud põhjused välistada ja alles seejärel saab kaaluda primaarse RJS diagnoosimist. Mõnede arstide arvates tähtsustavad ravimifirmad seda sündroomi üle (majanduslikest huvidest tingitult), tootes juurde sobivaid ravimeid. Teised jälle usuvad, et tegu on alahinnatud ja aladiagnoositud haigusega – ka see on kindlasti õige, sest RJS diagnoosi otsus on "välistamise diagnoos" ja sellega ei kiirustata, kuna liigsel kiirustamisel on RJS diagnoosiga eksimise võimalus suur.

## Viited