Antiretroviirusravi

**Antiretroviirusravi** (HAART ehk *highly active antiretroviral therapy*) on mitme ravimiklassi kombinatsioon, mis on ette nähtud HIV-ga (inimese immuunpuudulikkuse viirus) nakatunud patsientidele. Antiviiruspreparaatide kombineerimine vähendab resistentsuse kujunemise võimalust ja tõhustab sellega ravi.

Ravimite kombinatsioon sõltub viiruse kontsentratsioonist patsiendi veres, viiruse tüvest, CD4-rakkude arvust ja muudest teguritest. Kuna antiretroviirusravi ei ole võimeline viima HI-viirust kehast päris välja, peab patsient võtma ravimit iga päev terve elu jooksul. Antiretroviirusravi on võimeline kontrollima viiruse kontsentratsiooni ning võib lükata edasi või üldse vältida progresseeruva AIDS-i (omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi) sümptomeid. Seega saab HIV-iga nakatunud inimeste elu pikendada. Antiretroviirusravi on kasutusel olnud alates 1996. aastast. Tänu sellele on surmav haigus muutunud krooniliseks haiguseks.

## Ajalugu
Esimene efektiivne HI-viiruse teraapia oli nukleosiidne pöördtranskriptaasi inhibiitor (NRTI) – zidovudiin (AZT). See ravim kiideti heaks Ameerikas aastal 1987. NRTI-sid arendati edasi, kuid ükski tulemus ei suutnud viirust piisavalt takistada ning patsiendid surid. Seetõttu kannavad varasemad ravimid nime antiretroviirusravi (*antiretroviral therapy* ehk ART) ning hilisemaid ja palju efektiivsemaid ravimeid seostatakse kõrgema aktiivsusega antiretroviirusraviga (*highly active antiretroviral therapy* ehk HAART). Aastal 1996 tõid Hammer ja tema kolleegid ning Gulick ja kaasuurijad The New England Journal of Medicine ajakirjas esile, et kaks NRTI-d koos uue proteaasi inhibiitoriga, *indinavir*`iga, võivad olla väga efektiivsed. Selline kolme ravimi kombineerimine võeti kiiresti kasutusele ning 60–80% juhtumitel vähendas see AIDS-i, surma ja hospitalisatsiooni.

## Klassifikatsioon
Antiretroviirusravimeid klassifitseeritakse retroviiruse elutsükli faaside inhibeerimise kaudu. HI-viiruse ravimiseks on olemas viis klassi kombineeritavaid ravimeid:  
* **Nukleosiidsed pöördtransriptaasi inhibiitorid (NRTIs)** on nukleosiidide ja nukleotiidide analoogid, mis inhibeerivad pöördtranskriptsiooni (RNA molekuli pealt DNA loomist). HI-viiruse geneetiline informatsioon on RNA kujul. Seega pole HI-viirus võimeline integreeruma inimese rakkudetuumades paiknevasse DNAsse, kui ta ei tooda enda RNA järjestuse pealt DNA-d. Kuna imetajate rakud ei ole võimelised RNA-d DNA molekuliks konverteerima, siis peavad RNA muutumisel osalema spetsiifilised viiruse valgud. Tänu nende spetsiifilisusele on need väga hea sihtmärk viiruse inhibeerimiseks. NRTI-d töötavad ahela terminaatoritena. Kui üks nendest on ahelasse sisse lülitatud, takistab see teistel nukleotiididel ahelasse sisenemist. Praegused nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid on näiteks zidovudiin, lamivudiin, tenofoviir ja teised.
* **Mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NNRTI-id)** on teine klass antiretroviirusravimeid. Mõnikord nimetatakse neid mittenukleosiidideks või *non-nukes*`ideks. Need takistavad samuti HI-viiruse pöördtranskribeerimist, kuid teevad seda teistmoodi.

* **[[Proteaasid|Proteaasi]] inhibiitorid (PI-id)**. Kui viirus on pääsenud raku sisse ning on enda geneetilisest materjalist koopiad teinud, kasutab ta ensüümi nimega proteaas. Viirusel on proteaasi vaja selleks, et valmistada infektsiooniks ja väljutamiseks valmisolevat viirust. Proteaasi inhibiitorid aga blokeerivad proteaasi toime. Paljusid proteaasi inhibiitoreid kasutatakse koos teiste ravimitega, sest nende funktsioon on suurendada ravimi efektiivsust. Üks näide proteaasi inhibiitoritest on Norvir®.

* **Fusiooni inhibiitorid**. Uue generatsiooni antiretroviirusravi HI-viiruse vastu on sisenemise inhibiitorid ehk fusiooni inhibiitorid. Mõned ühendid, mis blokeerivad HI-viiruse kapsiidivalku gp120 kinnitust CD4 T-rakkude retseptoritele või CCR5/CXCR4 koretseptoritele, on praegu kliinilises arengus. Neid ühendeid ootavad viiruskandjad, kelle HI-viirus on resistentne praeguse pöördtranskriptaasi ja proteaasi inhibiitorite suhtes. Fusiooni inhibiitoreid nimetatakse ka CCR5 antagonistideks.

* **[[Integraas|Integraasi]] inhibiitorid**. See antiretroviirusravimi klass blokeerib HI-viiruse integraasi, mida viirus kasutab oma splaissitud koopiate sisestamiseks inimese DNAsse.

## Kombineerimisteraapia
Antiretroviirusravimid on kombineeritud selleks, et säilitada viiruse mahasurumist ja vältida viiruse resistentsust ravimite suhtes. Paljud uuringud on näidanud, et ravimite kombineerimine HI-viiruse vastu vähendab haiguse progresseerumise riski ja surma. Antiretroviirusravimite kombineerimine takistab HI-viiruse replikatsiooni, seega hoiab see viiruse kontsentratsiooni madalamal tasemel ning vähendab viiruse mutatsioonide tekkimist. Juhul kui tekib mutatsioon, mis põhjustab ühele antiretroviirusravimile resistentsust, siis teised ravimid represseerivad mutatsiooni levikut. Individuaalne antiretroviirusravi ei ole võimeline takistama HI-viiruse infektsiooni kauaks, kuigi on olemas ka erandjuhtumid. Ravimeid on vaja kombineerida selleks, et efekt oleks pikaajaline. Tavaliselt koosneb kombinatsioon kolmest ravimist, millest vähemalt kaks kuuluvad erinevatesse antiretroviirusravi klassidesse.

## Raviplaan
HIV-nakkuse ravi ja ravimid on patsiendile tasuta. Ravi alustamisaeg sõltub patsiendi enesetundest ja HIV-nakkuse kulu jälgimisel tehtud laborianalüüside tulemustest.

### Järjepidevus (ravisoostumus)
Ravimeid on vaja võtta täpselt ettekirjutuse alusel. Järjepidevuse säilitamine antiretroviirusravimite tarvitamisel võib olla raske mitmel põhjusel. Üks põhjustest võib olla raviskeemi keerukus. Selleks, et ravi oleks efektiivne, tasub jälgida, kas ravimeid tuleb võtta hommikul või õhtul, tühja kõhuga või söögi ajal.

### Kõrvaltoimed
Antiretroviirusravil esinevad ka kõrvaltoimed. Enne ravimite kasutamist peab patsient oma arstiga läbi rääkima kõikvõimalikest kõrvaltoimetest.
Kõige levinum kõrvaltoime nii naistel kui ka meestel on lipodüstroofia ehk rasvkoe ümberpaigutumine kehas. Lipodüstroofia nähtav tunnus on näo, käte ja jalgade kõhnumine ning kõhupiirkonna, rindade ja kaela rasvkoe suurenemine. Lisaks lipodüstroofiale võivad esineda ka järgmised kõrvaltoimed: kõhulahtisus, väsimus ja jõuetustunne, peavalu, iiveldus, lööve, tuimus ning torked kätes ja jalgades.

Naistel võivad esineda menstruatsiooni häired. HI-viirusega nakatunud naistel esineb sagedamini seeninfektsioone, nii suguteede kui ka suu ja söögitoru seeninfektsioone. HI-viirusega nakatunud naistel suureneb risk emakakaela-, emaka- ja pärakuvähi tekkimiseks.

### Antiretroviirusravi ja rasedus
Rasedate naiste antiretroviirusravi kasutamisjuhised on samad nagu teiste inimeste jaoks, kuigi on oluline ka vältida haiguse edastamise riski lapsele. See risk on proportsionaalne viiruse kontsentratsiooniga veres. Paljud uuringud on näidanud, et rasedatel, kes ei kasuta antiretroviirusravimit, on suurem risk edastada oma haigust lastele kui nendel, kes kasutavad ravimeid. Antiretroviirusravi vähendab haiguse edastamise riski enne sünnitamist, sünnitamise ajal ning rinnaga toitmise ajal.
Väga oluline aspekt on ka lapse sünnitamise meetod. Plaanitud keisrilõikel on väiksem haiguse edastamise risk. Laps võib nakatuda HI-viirusega ema rinnapiima kaudu. Selle vältimiseks peavad nii ema kui ka laps tarbima antiretroviirusravimit.

## Teekond ravimini
Juba mitu aastat on HI-viirus põhjustanud AIDS-i ja surma. Tänu antiretroviirusravimile on nakatunutel on tavaline, pikk elu, mis ei erine tervete inimeste elust. Samas ei tohi unustada ka kõrvaltoimeid nagu südame-, maksa- ja närvisüsteemihaigused. Antiretroviirusravi on suur samm edasi HI-viiruse infektsiooni ravimiseks, kuigi uuringud ei ole lõppenud. Iga päev tehakse katseid, kuidas ravida lõplikult HI-viirust.

## Viited