Kartsinoom

**Kartsinoom** (ladina *carcinoma*; vanakreeka sõnast *karkinoma*) ehk **vähk** (kitsamas mõttes) on pahaloomuline kasvaja, mis tekib epiteelkoe rakkudest. Epiteelkoeks on nahk ja näärmed ning see katab ka organismi kõhuõõnt ja kõiki elundeid. Healoomulistest kasvajatest eristab neid omadus levida organismis teistesse kudedesse ja paljuneda seal edasi, andes metastaase. Kartsinoom ja ka teised pahaloomulised kasvajad on organismi jaoks ebasoodsa kulgevusega ning eluohtlikud, põhjustades ilma õigeaegse ja adekvaatse ravita haige surma.
## Patogenees

Kasvaja ehk tuumor ehk neoplasma on genoomimuutuste tõttu tekkinud kasvu, paljunemise ja küpsemise häirega rakkude kontrollimatu jagunemise tagajärjel tekkinud rakulis-koeline moodustis. Kasvajalise vohangu põhjuseks on rakutuumas tekkinud DNA mutatsioonid. Sellist vohangut iseloomustab autonoomsus, pidurdamatus, eesmärgitus, genoomimuutuse tõttu ilmunud uute bioloogiliste omadustega rakud ja parasitism, kuna kasv toimub normaalsete kudede arvelt. Lisaks puudub sellisel vohangul kaitsekohastuslik ja kompensatoorne iseloom. Pahaloomulised kasvajad kasvavad väga kiiresti, neil esineb tugev rakuline ja koeline atüpism. Need annavad metastaase ning retsidiveeruvad ehk kasvaja võib taaspuhkeda endisel kohal pärast eemaldamist.
Kasvajarakkude diferentseerumise ja kliinilise kulu alusel jaotatakse kasvajaid hea- ja pahaloomulisteks. Maliigsetel ehk pahaloomulistel kasvajatel on sarnasus lähtekoega väike või puudub täielikult ja seetõttu nimetatakse neid kasvajaid ka mittediferentseerunud ehk mittevalminud kasvajateks. Healoomulised kasvajad on diferentseerunud ehk valminud, sest neil säilib sarnasus lähtekoega.

### Levik ja metastaseerumine
Pahaloomulistel kasvajatel on võime ületada bioloogilisi piire ja barjääre ning liikuda algkoest, kus need tekkisid, teistesse elunditesse. Invasioon ehk pidev levimine on kasvajarakkude levimine piki elundi pinda ja infiltreerumine ümbritsevatesse kudedesse. Metastaseerumise puhul on kasvajarakud levinud algkoldest kaugemale teistesse elunditesse, kus tekivad uued kolded. Neid koldeid nimetatakse siireteks ehk metastaasideks ning neil puudub vahetu side algkoldega. Kasvaja diferentseerumise aste on oluline metastaseerumist ennustav tunnus: vähe diferentseerunud ja mittediferentseerunud kasvajad metastaseeruvad juba varakult ja ulatuslikult.

### Kasvaja kasvamine

Pahaloomulisi kasvajaid iseloomustab invasiivne, infiltreeriv ja destrueeriv kasv. See tähendab, et kasvajarakud tungivad ümbritsevasse koesse (invasiivne kasv), immutavad need difuusselt läbi, mille tõttu on need ümbritsevate kudedega tihedalt seotud (infiltreeriv kasv), ja purustavad naaberkudesid (destrueeriv kasv). Selle tõttu on kasvaja piire raske määrata. Infiltreeriva kasvuga kasvaja eemaldamine on operatsioonil väga keeruline ning nende täielik eemaldamine on raske ja vahel isegi võimatu. Et vältida kasvaja taasteket üksikust infiltreerunud rakust, peab operatiivsele ravile lähenema põhjalikult ja radikaalselt ehk opereerimisel peab eemaldama ka normaalseid kudesid.

### Kasvaja nekrotiseerumine

Pahaloomulisi kasvajaid iseloomustab ka nekroos, mis tekib verevarustuse puudulikkuse tõttu. Kuna kasvaja kasv on väga kiire, siis ei jõua verevarustus sammu pidada ja kude kärbub.
## Kasvajate klassifikatsioon

### Histogeneetiline klassifikatsioon
Kasvajad liigitatakse koelise päritolu alusel. Epiteelkoest pärinevad pahaloomulised kasvajad on kartsinoomid ja mesenhümaalsest ehk tugikoest pärinevad on sarkoomid. Veel on olemas vereloomekoe ja lümfoidkoe kasvajad ehk leukeemia ja lümfoom, sugurakulised kasvajad ning närvisüsteemi ja ajukelmete kasvajad.

### TNM-klassifikatsioon

Tegu on pahaloomuliste kasvajate levikut iseloomustava süsteemiga, kus T näitab algkolde mõõtmeid ja kasvajakolde lokaalse leviku ulatust, N näitab lümfisõlmede haaratust kasvajast ja M näitab metastaaside olemasolu.

### RHK-10

Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (RHK) on Maailma Terviseorganisatsiooni koostatud rahvusvaheline haiguste statistiline klassifikatsioon. Selles on sümptomite, haiguste ja nende poolt põhjustatud terviseprobleemide, epidemioloogia ning kaebuste koodid. RHK-10 on selle 10. versioon. Kasvajad asuvad selle klassifikatsiooni teises peatükis (C00-D48).

## Kartsinoomi vormid
### Adenokartsinoom

Adenokartsinoom on epiteelkoe kasvaja, millel on näärmeline päritolu ja mida võib esineda mitmel pool organismis. Adenokartsinoomi healoomuliseks vasteks on adenoom, mis võib vahel ka adenokartsinoomiks areneda. 
Järgmised vähid on enamasti adenokartsinoomid: söögitoru-, pankrease-, eesnäärme- ja maovähk. 
Kopsu adenokartsinoom, mis moodustab umbes 40% kõigist kopsuvähi tüüpidest, esineb peamiselt suitsetajatel või endistel suitsetajatel, aga on samas ka kõige levinum kopsuvähi tüüp mittesuitsetajatel. See on rohkem levinud naistel kui meestel ja esineb noortel inimestel sagedamini kui teised kopsuvähi tüübid.

### Lamerakk-kartsinoom

Lamerakk-kartsinoom tekib lameepiteelrakkude kontrollimatu jagunemise tõttu. Lameepiteelrakud moodustavad naha pindmised kihid ehk epidermise, aga neid on ka seedekulglat katvates kihtides, kopsudes ja muudes organismi osades. Lamerakk-kartsinoom võib tekkida paljudes organismi osades, aga esineb kõige rohkem piirkondades, mis saavad palju päikest, näiteks kõrvad, alumine huul, nägu, kael, käed ja jalad. 
Lamerakk-kartsinoom on üks levinumaid nahavähi vorme. Suurem risk lamerakk-kartsinoomi saada on heleda naha ja juustega ning roheliste, siniste või hallide silmadega inimestel, samuti neil, kes viibivad pikki tunde päikese käes. Seda tüüpi vähki esineb meestel kaks korda rohkem kui naistel. Lisaks on esinemissagedus vanematel inimestel (üle 50-aastastel) suurem kui noorematel, aga viimastel aastatel on diagnoosimine kasvanud ka noorematel inimestel, 20- ja 30-aastate seas.

### Epiteelkoest lähtuv näärmeline kartsinoom

Epiteelkoest lähtuv näärmeline kartsinoom on pahaloomuline kasvaja, mille rakud on nii näärmelist kui ka lameepiteelkoelist päritolu.
Seda tüüpi kartsinoom esineb peamiselt pankreases ja kopsus.
Epiteelkoest lähtuv näärmeline pankreasekartsinoom on haruldane ja väga agressiivne pankrease vähi tüüp, mis moodustab 1–4% pankrease kasvajatest.

### Anaplastiline kartsinoom

Anaplaasia on rakkude diferentseerumisvõime vähenemine, mille tõttu on rakuline atüpism nii suur, et kude ei sarnane enam ühegi koega ja algkudet ei ole võimalik tuvastada.
Anaplastiline kartsinoom on väga agressiivne vähivorm, mille rakkude embrüonaalset päritolu on raske määrata, sest rakuline atüpism on väga suur. Esineb kopsu, kilpnäärme ja söögitoru anaplastilist kartsinoomi, kuid see võib esineda ka mujal kudedes. Anaplastiline kartsinoom allub väga halvasti ravile ja selle tõttu ei ole ellujäämisprognoos hea, olles umbes kuus kuud. 
Kilpnäärme anaplastiline kartsinoom on kilpnäärme pahaloomulistest kasvajatest kõige agressiivsem. See on üsna haruldane, moodustades alla 2% kõigist kilpnäärmevähi diagnoosidest. Tihti esineb inimestel, kellel on olnud varasemad kilpnäärmehaigused, näiteks struuma, papillaarne kilpnäärmevähk või follikulaarne kilpnäärmevähk. Anaplastiline kilpnäärme kartsinoom levib ka kõrvalolevatesse kudedesse ja elunditesse, näiteks söögitorusse ja trahheasse, ning annab metastaase ka kaugematesse piirkondadesse, peamiselt kopsu ja luudesse. Umbes 50% patsientidest levib anaplastiline kilpnäärme kartsinoom kopsudesse. Paljudel haigusjuhtudel levib seda tüüpi vähk nii tugevalt kaela struktuuridesse, et kasvaja muutub opereerimatuks.

### Suurerakuline kartsinoom

Suurerakulise kartsinoomi kasvajarakkudes on palju tsütoplasmat ja selle tõttu on need tavalistest rakkudest suuremad.
Seda tüüpi kartsinoom on suurerakuline kopsukartsinoom. Kasvajarakud võivad kasvada igas kopsu osas. Suurerakulise kopsukartsinoomi rakud kipuvad kasvama ja levima kiiremini kui teised kopsuvähi tüübid.

### Väikeserakuline kartsinoom

Väikeserakuline kartsinoom on väga pahaloomuline kasvaja, mille rakud on ebanormaalselt väikesed ja kus on väga vähe ruumi tsütoplasma jaoks. Kõige tüüpilisemalt esineb kopsus (umbes 10–15% kopsuvähkidest on väikeserakulised kartsinoomid), aga võib vahel esineda ka mujal, näiteks eesnäärmes. 
Väikeserakuline kopsukartsinoom on väga agressiivne kopsuvähi tüüp. See levib kehas palju kiiremini kui teised kopsuvähid. Kuna kasvajarakud paljunevad ja kasvavad väga kiiresti ning metastaseeruvad kergesti, siis avastatakse seda tüüpi kasvaja alles siis, kui see on kehas juba levima hakanud. Väikeserakulise kopsuvähi staadiumid võib jagada kaheks: piiratud staadiumiks ja ulatuslikuks staadiumiks. Piiratud staadiumis on vähk ühes kopsus, lisaks võivad olla puudutatud ka lümfisõlmed. Ulatuslikus staadiumis on vähk levinud mõlemasse kopsu, lümfisõlmedesse ja metastaseerunud ka teistesse kudedesse. Esineb pigem keskealistel suitsetavatel või suitsetamisest loobunud inimestel.

Leidub muidki kartsinoomitüüpe, mis on aga haruldasemad. Näiteks kartsinosarkoom on üsna haruldane pahaloomuline kasvaja, mis on segu kartsinoomist ja sarkoomist. Kartsinosarkoomiks on emaka kartsinosarkoom, mis moodustab vähem kui 5% emaka pahaloomulistest kasvajatest ning esineb tüüpiliselt postmenopausis olevatel naistel. Kopsublastoom on haruldane kopsukasvaja, mis koosneb nii mesenhümaalsetest kui ka epiteliaalse päritoluga rakkudest ning esineb ennekõike lastel.

### Tundmatu lähtekoega vähk

Tundmatu lähtekoega vähk on pahaloomuline kasvaja, mille vähirakkude algset päritolu ei saa tuvastada. Metastaseeruvad rakud on teistesse kudedesse laiali läinud, aga lähtekohta pole võimalik kindlaks teha.

### ''Carcinoma in situ''

*Carcinoma in situ* on preinvasiivne ehk intraepiteliaalne vähk, mida võib vaadelda kui kasvajaeelset seisundit. See esineb nahal, bronhides, rinnanäärmes, emakakaelal ja ka teistes elundites. See on kahjustus rakus, mis pole lähtekohast ehk epiteelist edasi levima veel hakanud, aga millel on pahaloomulise kasvaja tsütoloogilised tunnused: rakuline ja tuumade atüpsim, rakkude orientatsiooni kadumine, mitootiline aktiivsus ja vahel ka nekroos (esineb näiteks rinnanäärmes). Aja jooksul võib see muutuda invasiivseks, muutudes kõigile tunnustele vastavaks pahaloomuliseks kasvajaks.
 
## Epidemioloogia

Pahaloomulised kasvajad on Eestis üldise suremuse põhjustest südameveresoonkonnahaiguste järel teisel kohal. Levinumad kartsinoomid Eestis 2013. aasta seisuga on meestel – pahaloomuline eesnäärmevähk, kopsuvähk, naha muud pahaloomulised kasvajad; ja naistel – rinnavähk, naha muud pahaloomulised kasvajad, käärsoolevähk.

## Viited