Neonataalne sepsis

**Neonataalne sepsis** on kolmas juhtiv vastsündinute suremuse põhjus (esimesed on enneaegsus ja sünnitusaegsed tüsistused, nt sünniasfüksia ehk lämbumine, eriti arengumaades). Sepsise diagnoosimist raskendavad sepsist meenutavad mittenakkuslikud seisundid, eriti enneaegsena sündinutel.

Arvestades neonataalse sepsise suurt esinemissagedust ja suremust enneaegsete imikute hulgas ning selle pikemat mõju lapse kasvule ja arengule, on enneaegsena sündinud vastsündinutele empiiriline antibiootikumide manustamine üks kõige tähtsamatest interventsioonidest.

Tänapäeval moodustab neonataalne sepsis 40% kõigist laste surmajuhtudest. Igal aastal sureb maailmas 2,6 miljonit vastsündinut, kolm neljandikku nendest surmajuhtudest leiab aset lapse esimese elunädala jooksul ning peaaegu kõik (99%) juhud on keskmise ja väikese sissetulekuga riikides.

## Põhjused

Sepsis on eluohtlik elundipuudulikkus, mille põhjus on organismi ebaadekvaatne reaktsioon infektsioonile (süsteemne põletikureaktsioon *systemic inflammatory response syndrome* ehk SIRS).

Vastsündinud, eriti enneaegsena sündinud, on vastuvõtlikumad nakkustele. Kaasasündinud immuunsust mõjutab nõrgenenud tsütokiinide tootmine, vähenenud adhesioonimolekulide ekspressioon neutrofiilidel ja kemotaktiliste faktorite väiksem vastus nakkustekitajale. Ema antikehad hakkavad läbi platsenta lapsele liikuma teisel trimestril ja saavutavad maksimumi kolmanda trimestri keskel. Seetõttu on enneaegsetel vastsündinutel märkimisväärselt nõrgem humoraalne immuunvastus. Tsütotoksiliste T-rakkude aktiivsus on samuti vastsündinutel nõrk. Enneaegsetele sagedasti sünnijärgselt tehtavad nahka läbistavad torked ja invasiivsed protseduurid suurendavad seega infektsiooniriski veelgi.

## Klassifikatsioon

Sepsist saab jaotada tekkimise aja järgi varajaseks (kui sümptomid algavad  72 h jooksul sünnist) vastsündinute sepsiseks.

Varajane neonataalne sepsis on tavaliselt põhjustatud ema edasi kantud patogeenidest. 
Arenenud maades on varajase sepsise esinemissagedus 0,9–1,5 iga 1000 elussünni kohta. Kõige sagedamad patogeenid on B-grupi streptokokk (*[[Streptococcus agalactiae]]*, 43–58%), *[[Soolekepike|E. coli]]* (18–29%) ning harvematel juhtudel ka *[[Staphylococcus aureus]]* (2–7%), koagulaas-negatiivsed stafülokokid (1–5%), *[[Listeria monocytogenes]]* (0,5–6%) ja teised gramnegatiivsed bakterid (7–8%). Väga väikese sünnikaaluga ( 37,5 või /= 180 lööki/min või  60 korda/min
* Letargia / teadvushäire
* Plasma glükoos > 10&nbsp;mmol/l
* Toitmisraskused

#### Hemodünaamilised näitajad
* Vererõhk 2 standardhälvet (*standard deviation*, SD) alla ealise normi
* Süstoolne vererõhk  3 sekundit
* Plasma laktaat > 3&nbsp;mmol/l

#### Põletikunäitajad
* Leukotsütoos (WBC > 34 000 × 109/l)
* Leukopeenia (WBC  10%
* Ebaküpsete ja kogu neutrofiilide suhe > 0,2
* Trombotsütopeenia  10&nbsp;mg/l või 2 SD üle normi väärtuse
* Prokaltsitoniin > 8,1&nbsp;mg/dl või 2 SD üle normi väärtuse ( 70 pg/ml
* PCR positiivne

### Tõlgendus
* Tõestatud sepsis: positiivne verekülvi või PCR vastus koos kliiniliste sümptomitega. Koagulaas-negatiivsete stafülokokkide puhul kaks positiivset verekülvi või üks positiivne külv pluss positiivne PCR vastus.
* Tõenäoline sepsis: kliiniliste sümptomite olemasolu ja vähemalt kaks ebanormaalset laboratoorset vastust, kui verekülv on negatiivne.
* Võimalik sepsis: kliiniliste sümptomite olemasolu koos tõusnud CRV või IL-6/IL-8 tasemega, kui verekülv on negatiivne.

Sepsis võib edasi kujuneda septiliseks šokiks. Septiline šokk on sepsise raskeim vorm: sepsise kriteeriumitele lisanduvad šoki sümptomid ehk sepsise põhjustatud laktaadisisalduse suurenemine vereplasmas ja arteriaalne hüpotensioon, mis ei ole seletatav teiste põhjustega ning püsib vaatamata adekvaatsele infusioonravile.

Täpne ja õigeaegne diagnoos sõltub suuresti verekülvi kvaliteedist. Vastsündinute ja eriti väikese sünnikaaluga imikute puhul saab siin piiranguks vere kogus, mille võtmine väikesekaaluliselt lapselt on veel turvaline. Tuleb mõelda, kas sellest piisab verekülvi korrektseks läbiviimiseks. Seetõttu on verekülviga sama oluline kliiniliste sümptomite äratundmine ja neile reageerimine (negatiivne verekülv ja kliiniline kahtlus sepsisele võib tähendada lapse jaoks siiski antibiootikumikuuri vajadust).

## Ravi

Nagu ka teiste erakorraliste olukordade ravikäsitlus, algab ka sepsise ravi hingamisteede avamise ja vereringe normipärase töö taastamisega. Septilistel vastsündinutel on sageli kaasnevalt apnoe või tõsine respiratoorne puudulikkus, mis võivad vajada intubatsiooni. Kui hingamisteed on avatud, saab alustada antibiootikumravi ning vedelikasendusraviga, et taastada adekvaatne kudede varustatus hapnikuga. Tuleb vältida vastsündinu alajahtumist ning hüpoglükeemia kujunemist. 
Varajase tekkega neonataalse sepsise raviks (sagedam tekitaja B-grupi streptokokk) on bensüülpenitsilliinid ja intravenoosne gentamütsiin. Hilise neonataalse sepsise raviks (sagedasemad tekitajad stafülokokid ja B-grupi streptokokid aga ka *E. coli* ja *Klebsiella*) on leitud üle 18 empiirilise antibiootikumi režiimi. Enim levinud neist ampitsilliin, 3. põlvkonna tsefalosporiinid või meropeneem, lisaks aminoglükosiid või vankomütsiin. Seega on hilise sepsise ravikäsitlus küllaltki varieeruv. Küll on kindel, et antibiootikumravi algus peab olema võimalikult kiire.

## Viited