Koerte glaukoom

**Koerte [[glaukoom]]** on levinud silmahaigus koertel, mis sageli põhjustab pimedaks jäämist. See kuulub suurde neurodegeneratiivsete haiguste rühma, mis on põhjustatud silmasisese rõhu püsivast ja pidevast tõusust. Ravimata glaukoom põhjustab pöördumatut võrkkesta irdumist, ganglionrakkude surma, nägemisnärvi kahjustust ja sellest tulenevat nägemise kaotust.

Koerte glaukoom jagatakse kolme rühma: kaasasündinud, primaarne ja sekundaarne. Glaukoomi esinemise põhjuseks võib olla kas pärilik geenide patoloogia, trauma või teised oftalmoloogilised haigused.

## Glaukoomi sümptomid
Enamikul juhtudel ei kaasne glaukoomi ägeda faasiga ilmseid kliinilisi tunnuseid, mistõttu silmasisese rõhu kerge või ajutine tõus jääb märkamatuks ja glaukoom muutub krooniliseks.

Glaukoom võib olla valuline seisund. Silmavalu tunnused koertel hõlmavad sagenenud pilgutamist, pisaravoolu, nähtavat kolmandat silmalaugu ja kõõrdsilmsust. Sarvkestal võib tekkida turse või hägusus, silma sidekest võib punaseks minna. Samuti ei pruugi koerad reageerida ohule ja nende silmaavad ei pruugi reageerida valgusele.  Haige loom võib kahjustatud silma hõõruda, püüdes ebamugavusest vabaneda.

## Haiguse tekkimise põhjused
Tsiliaarkeha toodab silma vesivedelikku, mis siseneb silmaava kaudu silma eeskambrisse. Tervetel koertel väljub suurem osa vesivedelikust silmast läbi trabekulaarse võrgu ehk kambri nurga (nurk, kus sarvkest, vikerkest ja silma eesmine kamber kohtuvad. Nimetatakse ka iridokorneaalseks nurgaks) ning ligikaudu 10–15% väljub uveoskleraalse väljavoolu kaudu. Seega säilib normaalne silmasisene rõhk tänu tasakaalule vesivedeliku tootmise ja selle väljavoolu vahel. 

Koerte glaukoom tekib siis, kui normaalne väljavoolutee häirub, näiteks on millegi poolt blokeeritud. See toob kaasa tasakaalu muutuse ja silmasisese rõhu tõusu. Nägemisnärvi aksonid on rõhu kõikumiste suhtes väga tundlikud ja nende vool muutub 50 mm Hg silmasisese rõhu juures 100% takistatuks. 

Sõltuvalt tekkimise põhjusest võib koerte glaukoomi jagada kolme suurde kategooriasse: 

#### Kaasasündinud glaukoom
Kaasasündinud glaukoom tekib silma struktuuri anomaaliate tõttu, mis tulenevad silma ebanormaalsest arengust sünnieelsel perioodil. Seega esineb seda glaukoomi tüüp sünnihetkel ja vanusega ilmneb ainult rohkem sümptomeid. Kutsikatel (3–6 kuu vanuses) esineb tavaliselt äge silmamuna suurenemine ja sarvkesta turse.

Haigus võib olla ühepoolne või kahepoolne (esineb ühes või mõlemas silmas) ning võib olla seotud muude silmahäiretega. Kaasasündinud glaukoom on koertel kõige vähem levinud glaukoomi tüüp. See tüüp on üldjuhul halvasti ravitav. 

#### Primaarne glaukoom
Primaarset glaukoomi peetakse osadel koeratõugudel pärilikuks haiguseks. See tekib väljavoolu nurga muutumise või ebanormaalse trabekulaarsete rakkude metabolismi tõttu väljavoolukanalis (trabekulaarses võrgus) selle ummistumisega. Sõltuvalt koera tõust ilmneb primaarne glaukoom tavaliselt keskmises või vanemas eas. 

See on alati kahepoolne seisund (ilmub mõlemas silmas), kuid kulgeb tavaliselt asümmeetriliselt: kõigepealt tabandub üks silm, seejärel teine. Seda tüüpi glaukoomi võib esineda teiste samaaegsete (kaasuvate) oftalmoloogiliste haiguste puudumisel, mis eristab seda sekundaarsest glaukoomist.
Primaarne glaukoom liigitatakse sõltuvalt väljavoolu nurga  välimusest avatud nurga, kitsa nurga või suletud nurga glaukoomiks. Mainitud „nurk“ viitab silmas toodetava vesivedeliku äravoolukanali avatusele. Avatud nurga glaukoomi korral on vesivedeliku äravool aeglustunud ning suletud nurga glaukoomi puhul on äravool takistatud.

#### Sekundaarne glaukoom
Sekundaarne glaukoom tekib siis, kui vesivedeliku väljavooluteed häirib mingi teine haigus. Näiteks sekundaarset glaukoomi võivad põhjustada sellised seisundid nagu katarakt, silmaläätse luksatsioon, hüpheem, silmasisene neoplaasia, võrkkesta irdumine ja uveiit.

Sekundaarset glaukoomi võivad põhjustada nii pärilikud (katarakt, silmaläätse luksatsioon) kui ka mittepärilikud haigused, sealhulgas füüsilised traumad. Lisaks, kui tehakse operatsioon katarakti eemaldamiseks, on operatsioonijärgne sekundaarne glaukoom üks võimalikest tüsistustest.

Sõltuvalt kaasuvatest haigustest võib sekundaarne glaukoom olla kas ühe- või kahepoolne.

## Diagnoos
Diagnoosi pannakse kliiniliste tunnuste, oftalmoloogilise uuringu tulemuste tõlgendamise ja silmasisese rõhu määramise põhjal. Asjakohaste ravisoovituste andmiseks on oluline välja selgitada glaukoomi algpõhjus. 

### Kliinilised tunnused
Silmade valulikkus, turse ja punetus võivad viidata glaukoomi esinemisele koeral.

Tavaliselt on sarvkesta turse ägeda ja kroonilise glaukoomi korral sama. Haiguse kestuse saab määrata silmamuna suuruse ja silmapõhja seisundi järgi.

Glaukoomi ägeda vormi korral säilitab silmamuna normaalse suuruse, sarvkest paisub, täheldatakse müdriaasi – põhjuseta silmaavade laienemist. Võrkkest on suhteliselt normaalses seisundis, veresoonte võrk on nõrgenenud. Nägemisnärvi ketas on kahvatu või tume (atrofeerunud).

Glaukoomi kroonilise vormi korral esineb silmamuna patoloogiline suurenemine (buftalmia), lisaks sarvkesta paisumine, ühe või mõlema silma ava fikseerumine ja laienemine, võrkkesta irdumine, nägemisnärvi ketta muutumine kausjaks. Kõik loetletud sümptomid põhjustavad pimedaksjäämist. 

Krooniline glaukoom on ainus põhjus silmamuna suurenemiseks, peaaegu kõigil juhtudel muutub suurenenud silm pöördumatult pimedaks. Erandiks võivad olla tõud, kellel silm muudab kergesti suurust sidekoe struktuuriliste iseärasuste tõttu, need on Cairni terjer, sharpei ja tšau-tšau.

### Oftalmoloogiline läbivaatus

#### Nägemisseisund ja potentsiaal
Oftalmoloogilise läbivaatuse esimene eesmärk on määrata silmade nägemise seisund ja potentsiaal. Hinnatakse looma reaktsiooni ohtudele (ähvardusreaktsioon) ja tema pupilli läbimõõdu muutust valguse käes (pupillaarrefleks, PLR). Kui need reaktsioonid puuduvad, tuleb hinnata pimestavaid reflekse (dazzle reflex), valgustades silmi kordamööda ereda valgusega ja jälgides pilgutamisreaktsiooni. 

Arvatakse, et ägeda glaukoomiga koerad, kellel puudub ähvardusreaktsioon, pupillaarrefleksid ja pimestavad refleksid, võivad mõne nägemisfunktsiooni päevade või nädalate jooksul taastuda, kui agressiivset medikamentoosset või kirurgilist ravi alustatakse glaukoomi varajases staadiumis.

#### Silmasisene rõhk
Oftalmoloogilise läbivaatuse teine ​​eesmärk on silmasisese rõhu mõõtmine. 

Silmasisese rõhu mõõtmiseks on kolm meetodit: Schiotzi tonomeetria, aplanatsiooni tonomeetria ja tagasilöögi tonomeetria. Erinevate instrumentidega saadavad tulemused on erinevad, mistõttu on patsiendi jälgimisel soovitatav kasutada sama instrumenti.

Lisaks nõuab mõlema silma silmasisese rõhu määramine teatud piirangute järgimist. Silmasisese rõhu mõõtmise ajal tuleb vältida survet patsiendi kaelale või silmamunale (kaelal ei tohi olla kraed, kaelarihma, rõhksidet, hoidikuid). Silmalaugude avamisel tuleb sõrmed asetada silmakoopa luude servadele, mitte vastu silma; samuti on oluline vältida silmalaugude liigset venitamist. Mõõtmise ajal on vaja hoida koera keha asend muutumatuna. Soovitatav on hoida koera sirge kaelaga istuvas või seisvas asendis, ilma liigse kaela sirutamise või painutamisega.

Silmasisene rõhk, mida tuleks pidada koerte glaukoomi diagnostiliseks kriteeriumiks, on näitaja üle 25 mm Hg. 

* Schiotzi tonomeetria (*indentation tonometry*)

Schiotzi tonomeetrid taandavad sarvkesta pinda ja annavad mõõtmise, mida saab inimese teisendustabeli abil koertel kasutamiseks teisendada. 

* Aplanatsiooni tonomeetria (*applanation tonometry*)

Aplanatsiooni tonomeetrid, nagu Tonopen, mõõdavad jõudu, mis on vajalik sarvkesta teatud piirkonna tasandamiseks. Seda tonomeetrit kasutatakse üldpraktikas kõige sagedamini. 

* ICare tonomeetria ehk tagasilöögi tonomeetria (*rebound tonometry*)

Tagasilöögi tonomeeter (nt ICare või TonoVet) saadab sarvkestale väikese ümara sondiː mida kõrgem on silmasisene rõhk, seda kiiremini sond instrumendile naaseb.

#### Gonioskoopia ja ultraheli biomikroskoopia
Juhul, kui uuringud on näidanud koeral glaukoomi esinemist, tuleks kindlaks teha, mis tüüpi see glaukoom on. Selleks kasutatakse gonioskoopia ja ultraheli biomikroskoopia meetodit.

Kuna primaarne glaukoom on alati kahepoolne ja koertel on glaukoom enamasti asümmeetriline, siis juhul, kui glaukoom leitakse ainult ühest silmast, on oluline kindlaks teha, kas see on sekundaarne või primaarne, et patsient saaks õigel ajal õige ravi.

Gonioskoopia (viker-sarvkesta ehk kambri ehk iridokorneaalse nurga uurimine) võimaldab mõista, kas äravoolunurk on ebanormaalne või mitte. Ebanormaalne äravoolunurk näitab, et patsiendil on primaarne glaukoom, samas normaalne äravoolunurk viitab sekundaarsele glaukoomile.

Gonioskoopia läbiviimiseks asetatakse sarvkesta pinnale spetsiaalne kontaktlääts, mis muudab sissetuleva valguse murdumisnurka. Seejärel saab viker-sarvkesta nurga visualiseerida biomikroskoobi pilulambi abil. Gonioskoopia abil hinnatakse sarvkesta nurga laiust - viimast selle 360-kraadise proportsiooni määramiseks. Nende meetoditega saab määrata primaarse glaukoomi tüübiː kas see on avatud nurga, kitsa nurga või suletud nurga tüüp.

#### DNA testid
Primaarse glaukoomi täpse klassifikatsiooni saab kindlaks teha ka geneetilise testi abil. Kuna seda tüüpi glaukoomi esineb peamiselt teatud koeratõugudel, on nende jaoks saadav primaarse avatud nurga glaukoomi DNA-test.

## Ravimine
Täielikult glaukoomi välja ravida ei saa, kuid selle sümptomeid ja tagajärgi on võimalik leevendada ning haiguse progresseerumist aeglustada.

Koerte glaukoomi saab ravida medikamentoosselt või kirurgiliselt olenevalt algpõhjusest, haiguse staadiumist, soovitud tulemusest, olemasolevatest seadmetest ja omaniku rahalistest piirangutest.

Glaukoomi õigeks raviks on oluline teada, kas glaukoom on äge või krooniline. Kui loomal diagnoositakse krooniline glaukoom, siis enamikul sellistel juhtudel jääb haige silm pöördumatult pimedaks ning nägemisfunktsiooni taastamine on välistatud. Ägeda glaukoomiga silmad muutuvad ajutiselt pimedaks suurenenud silmasisese rõhu mõjust nägemisnärvile. Sellistel juhtudel võib nägemine taastuda pärast silmasisese rõhu normaliseerumist.

Glaukoomiteraapia eesmärgiks on nägemise säilitamine või taastamine normaalse silmasisese rõhu hoidmise ja valu leevendamise kaudu. Primaarse glaukoomi korral, kui kahjustatud on ainult üks silm, võib profülaktiline medikamentoosne ravi vastassilmas oluliselt pikendada nägemise seisundit ja lükata edasi glaukoomi tekkimist sellel silmal.

### Medikamentoosne ravi
Levinud glaukoomiravimite hulka kuuluvad hüperosmootilised ained, beetablokaatorid, karboanhüdraasi inhibiitorid, kolinergilised ained ja prostaglandiini analoogid.

Glaukoomiravimid kas vähendavad vesivedeliku tootmist või suurendavad vesivedeliku väljavoolu. Kõigi glaukoomiga koerte jaoks pole ühtset optimaalset raviprotokolli ja paljud patsiendid vajavad mitut ravimit.

Ägeda sekundaarse glaukoomi raviprotokoll, kui on lootust nägemise taastamiseks, on aga üsna standardiseeritud. Koertel, kellel silmaläätse luksatsiooni ei esine, alustatakse ksalataani (prostaglandiini) sisaldavate silmatilkadega. Enamikul ägeda uveiidiga koertel võib ksalataan üksinda stabiliseerida silmasisese rõhu. Kui silmasisene rõhk ei normaliseeru tunni jooksul, lisatakse lokaalset karboanhüdraasi inhibiitorit, nagu dorsolamiid või timolool brinsolamiid. Halva rõhukontrolli korral on vaja kompleksravis kasutada mannitooli. Mannitool on tõhus glaukoomi erakorraline ravi ja seda kasutatakse nägemise säilitamiseks.

Kui ülaltoodud lokaalse toiminguga preparaadid normaliseerivad silmasisese rõhu, jätkatakse nende manustamist. Halva rõhukontrolli korral tuleb üle minna kirurgilisele ravile.

### Kirurgiline ravi
Kirurgilised võimalused hõlmavad vesivedeliku šunte, tsüklodestruktiivseid protseduure, enukleatsiooni, intraskleraalseid proteese ja keemilist ablatsiooni.

Nagu medikamentoosse ravi puhul, kirurgilised protseduurid kas vähendavad vesivedeliku tootmist või suurendavad vesivedeliku väljavoolu. Samuti hõlmavad kirurgilised protseduurid silmamuna eemaldamist valu ja ebamugavustunde leevendamiseks, kui nägemist ei ole enam võimalik taastada.

Kirurgilised operatsioonid tehakse siis, kui medikamentravi ei suuda enam silmasisest rõhku kontrolli all hoida. Protseduuri valik sõltub koera nägemise seisundist ja soovitud kosmeetilisest tulemusest. Pärast kirurgilisi protseduure on tavaliselt siiski vaja medikamentoosset ravi jätkata. 

#### Enukleatsioon
Enukleatsioon ehk silmamuna täielik eemaldamine on suhteliselt odav ja sellel on vähe tüsistusi. Välimuse parandamiseks võib paigaldada silmaproteesi. Enukleatsiooni peamiseks puuduseks on patsiendi operatsioonijärgne välimus. Eelised hõlmavad silmamuna histopatoloogilise uurimise võimalust ja valu kohest leevendamist.

#### Intraskleraalne protees
Silmasisu eemaldamine ja silikoonkuuli sarvkesta ja kõvakesta sisestamine on 95% juhtudel edukas ning annab sageli häid tulemusi. Operatsioonijärgsed tüsistused on minimaalsed, nende hulka võivad kuuluda näiteks sarvkesta haavandid ja püsiv sarvkesta turse. 

#### Keemiline ablatsioon
Keemiline ablatsioon - vesivedeliku allikaks oleva tsiliaarkeha keemiline lammutamine. Seda viiakse läbi gentamütsiini ja deksametasooni sisestamisega klaaskehaõõnde. Enamikul juhtudel põhjustab ühekordne manustamine vesivedeliku tootmise püsivat vähenemist.

Silma lõplik välimus on ebastabiilne: mõned on liigveresed (hüpereemilised), enamikul areneb katarakt ja teised on pöördumatult suuruselt vähenenud. See protseduur on näidustatud ainult pimedatele koertele, kuna gentamütsiin hävitab ka võrkkesta, põhjustades selle irdumist.

Tüsistuste hulka kuuluvad ka ebastabiilne silmasisene rõhk, hüpheem, uveiit ja tuberkuloos.

#### Transskleraalne tsüklofotokoagulatsioon
See metoodika on põhinenud laseraparaadi kasutamisel. Transskleraalset tsüklofotokoagulatsiooni kasutatakse tsiliaarkeha osaliseks hävitamiseks, mille tulemusena vähendatakse vesivedeliku tootmist ning langetatakse püsivalt silmasisest rõhku.

Ägeda primaarse glaukoomi korral säilitab see operatsioon kahjustatud silma nägemise, kroonilise glaukoomi korral on operatsioon alternatiiv enukleatsioonile ja seda tehakse silma säilitamiseks ning hea kosmeetilise efekti saavutamiseks.

Sekundaarse glaukoomi korral sõltub nägemise prognoos põhihaiguse efektiivsest kontrollist.

Kui esimese korraga ei õnnestu õiget silmasisest rõhku saavutada, võib vajalikuks osutuda ravi kordamine.

## Viited