Hingamispuudulikkus

**Hingamispuudulikkus** (lüh **HP**, ka **pulmonaalpuudulikkus**) (*insufficientia respirationis*, ingl *pulmonary inufficiency*, *respiratory insufficiency*) on elundkonna puudulikkust tähistav termin, mida iseloomustab hingamiselundkonna elundite (näiteks kopsude) võimetus (insufients) tagada organismi piisav hapnikuga varustatus ja süsinikdioksiidi eemaldus.

## Inimesel

Hingamispuudulikkus inimesel on haigusseisund, kus üks või mitu hingamiselundkonna osa ei talitle normaalselt, inimese organismi hapnikuga varustamine on häiritud ja see võib üsna kiiresti viia eluohtliku seisundini.

Hingamispuudulikkuse korral võivad põimuda omavahel paljude elundite talitlushäired.

Hingamispuudulikkuseni võivad viia: 
* kopsuhaigused,
* vereringeelundite haigused,
* kesk- ja perifeerse närvisüsteemi haigused,
* mitmed metaboolsed häired,
* hingamisteede obstruktsioon (larüngospasm, bronhospasm, astma, kõriturse, võõrkeha hingamisteedes jne).

## Sümptomid

Hingamispuudulikkuse all kannataja nähtavad sümptomid sõltuvad hingamispuudulikkuse tõsiduse astmest.

Haiguse algfaasis võib kaebuseks olla vaid halvenenud enesetunne, millele hiljem lisanduvad teised haigusnähud.

Hingamispuudulikkuse tekkimise faasis tõusevad inimese haiguspildis esile kindlale haigusel mitteomased kaebused. Haige kaebab nõrkust ja halba enesetunnet.

Lisanduda võivad pearinglus ja naha kahvatus ning rahutus. Aja jooksul lisanduvad õhupuudustunne ja füüsilise koormuse talumatus.

Raskusi on igapäevaste enesehoolduslike füüsiliste toimingutega. Patsient eelistab istuda, mis vähendab füüsilist koormust, kuid erinevalt lamamisele ei piira hingamislihaste tööd. Süvenenud hingamispuudulikkuse korral häguneb teadvus. Viimast kuni raske teadvusehäire koomani välja. Tavaliselt suurema pingutuseta 12–16 korda minutis hingav inimene langetab või suurendab oma hingamissagedust.

Esmane hingamissageduse langemine viitab närvisüsteemi kontrollifunktsiooni kadumisele, kui verre kogunenud süsihappegaas on minetanud oma hingamiskeskust stimuleeriva toime. Esmase uurimise käigus on tihti võimatu eristada, kas tegemist on kontrollifunktsiooni kadumisega või teiste äärmusse jõudnud talitlushäirete tulemiga. Põhimõtteliselt viivad kõik hingamispuudulikkuse kujunemise teed lõpuks hingamissageduse langusele. Närvisüsteemi haiguste (kontrollifunktsiooni kadumise) korral toimub see märksa kiiremini. Esmaselt hingamissageduse langusega kulgenud seisundist annavad vahel infot sündmuse tunnistajad.
Hingamissageduse tõus seostub kõigi teiste funktsioonide häirumisega. Hingamissageduse tõus käib tavaliselt käsikäes hingamise abilihaste kasutamisega. Abistaja näeb ninatiibade liikumist ning haige hoiab käsi sarnaselt ooperisolistiga, püüdes sellega kergendada kopsude tööd. Igati paistab välja, et haige peab hingamiseks pingutama.

Kehatemperatuuri väärtused ei ole hingamispuudulikkuse korral diagnostilise tähtsusega.

## Klassifikatsioon

Hingamispuudulikkuse nagu ka paljude teiste mitmeid elundeid haaravate haiguste klassifikatsioon ei ole lõplik. Kasutusel on mitmeid klassifikatsioone, millest mõnda kasutatakse rohkem ja teisi vähem. Klassifikatsioonide lähtepunktideks on hingamispuudulikkuse tekkimise kiirust, kestust, põhjust ja veregaaside muutusi kajastavad omadused ja näitajad.

### Liigid

Hingamispuudulikkuse võib liigitada haiguse tekkimise kiiruse järgi *ägedaks* või *krooniliseks*.

#### Äge hingamispuudulikkus

Äge hingamispuudulikkus (lüh ÄHP, RHK-10 [J96.0]) on hingamispuudulikkus, mis võib tekkida minutite kuni tundide jooksul.

ÄHPi korral ei tagata normaalseid veregaase (pO2, pCO2) või saavutatakse need kas tõusnud hingamistöö tulemusel või kunstlikul teel.

Ägeda hingamispuudulikkuse korral esineb tavaliselt subjektiivne hingamisraskus, rahutus, teadvuse häired.

Suureneb hingamistöö, sellele viitavad: sage ja pindmine hingamine, hingamismahu vaheldumine, võimetus rääkida täislausetega, rindkere liikumise vähenemine, vererõhu muutused jt.

Hingamissagedus üle 25/min viitab selgelt suurenenud hingamistööle; üle 40/min aga ähvardab kurnatus ja hingamispeetus.

ÄHP võib tekkida ka HI-viiruse poolt põhjustatud HIV-nakkuse korral, kopsutuberkuloosi, tüümuse tsüstide ja ka luuüdi siirdamise järgselt.

Võttes kokku mitmeid uuringuid saab üldistatult öelda, et äge hingamispuudulikkus erinevates populatsioonides esineb 17–77 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Ägedasse hingamispuudulikkusesse sureb üldistatult 40% patsientidest.

##### Psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamise kõrvaltoimena

ÄHP psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamise järgselt on üsna sageli esineda võiv kõrvaltoime. Psühhoaktiivsed ained, mida inimesed võivad vahel kuritarvitada ja mis võivad ÄHPi esile kutsuda on alkohol, kokaiin, amfetamiin, opiaadid ja bensodiasepiinid.

Kanepi tarvitamine ei kutsu teadaolevalt esile hingamispuudulikkust.

Ravimid (ka 'ravimikokteilina') võivad kahjustada *respiratory pump function*i (kopsutuulutus, homöostaas) – see võib tuleneda kesknärvisüsteemi depressioonist (piklikaju supressioon, insult või krambid) või hingamislihaste väsimusest (suurenenud hingamistöö, metaboolne atsidoos).
	
#### Krooniline hingamispuudulikkus

**Krooniline hingamispuudulikkus** (RHK-10 [J96.1]) on pikka aega kestev hingamispuudulikkuse seisund, mis võib kesta isegi aastaid. Kroonilist hingamispuudulikkust põdeval patsiendil ei ole klassikalises mõistes ägedat hingamispuudulikkust, pigem ei ole selline inimene suuteline vajadusel suurendama organismi jõudva hapniku kogust.

Nähtavaks kroonilise hingamispuudulikkuse tunnuseks on sel juhul vähene koormustaluvus. Sel juhul viib ka väike hapnikutarbe suurenemine ägeda hingamispuudulikkuse tekkeni.

##### Riskitegurid
* Astma, kopsufibroos, bronhiektaasiatõbi, küfoskolioos, müasteenia, väljendunud adipoossus, rohke suitsetamine.

#### Raskusastmed

* Kerge hingamispuudulikkus,
* keskmise raskusega hingamispuudulikkus,
* raske hingamispuudulikkus.

#### Esmane hingamispuudulikkus

Esmase hingamispuudulikkuse korral on hingamispuudulikkuse põhjuseks hingamiselundite haigused.

#### Teisene hingamispuudulikkus

Teisene hingamispuudulikkus on põhjustatud mõne muu elundi haiguse mõjust hingamiselunditele.

#### Vere gaasivahetushäire tüübist lähtuv hingamispuudulikkus

Hingamispuudulikkust määravaks kriteeriumiks loetakse ennekõike hüpokseemia (hapnikusaturatsioon alla 90%, PaO2 alla 8 kPa) või hüperkapnia (PaCO2 üle 6,5 kPa) kujunemist, mis aga sageli omavahel kombineeruvad, nii et arvesse tuleb võtta ka muid tervisenäitajaid.

Inimese füsioloogiaga kõige rohkem seotud klassifikatsioon lähtub veregaaside sisaldusest.

* hüpokseemiline HP (PaO2 2 >50 mmHg)

#### Etiopatogeneesist lähtuv liigitus
* Ventilatsioonipuudulikkus,
* parenhüümipuudulikkus,
* restriktiivne hingamispuudulikkus,
* obstruktiivne hingamispuudulikkus.

Vaadeldakse eelkõige hapniku ja süsihappegaasi muutusi, kuivõrd need ained transporditakse organismi sisse ja sealt välja enamikus läbi hingamiselundite. Sel juhul on väljuvas arteriaalses veres sisalduva süsihappegaasi osarõhu näit PaCO2 oma tavalisest vahemikust 35–45 mmHg väljas. Arteriaalses veres sisalduva hapniku osarõhk PaO2 langeb tavalisest 80–100 mmHg rõhust madalamale. Veregaaside alusel liigitatakse hingamispuudulikkust "on – ei ole" põhimõttel. Kui veregaasid erinevad normist ja diagnoosi toetab muu kliiniline pilt, loetakse inimene hingamispuudulikkuse all kannatajaks.

#### Kemoteraapiast indutseeritud hingamispuudulikkus

Kemoteraapiast indutseeritud hingamispuudulikkuse all peetakse silmas intensiivravi vajavat ägeda hingamispuudulikkuse seisundit, mis võib järgneda onkoloogiliste haiguste ravis kasutatavate medikamentoossete agentide (onkoteraapia) manustamise järgselt. Seda võivad põhjustada bronhospasm ja ülitundlikkus reaktsioonid, kopsuverejooks, interstitsiaalne kopsuhaigus, kopsueosinofiilia, mittekardiogeenne kopsuödeem.

Hingamispuudulikkust on põhjustanud ka metastaatilise melanoomi ravis kasutatav ipilimumaab.

## Diagnoos

Hingamispuudulikkuse enda diagnoosimine ei valmista tavaliselt raskusi.

### Patsiendi esmane hindamine

Hingamispuudulikkuse tuvastamiseks tuleks vaadata, kas patsient on adekvaatne ja teadvusel, kuidas ta kõneleb, kas ta saab liikuda. Jälgida hingamist ja hingamistööd.

### Saturatsiooni määramine

Jäsemele (enamasti sõrme otsa) asetatud andurist saadakse hapniku puudusele viitav info. Perifeerse vere hapnikuga küllastatus SpO2 loetakse normaalseks vahemikus 96–100%. Kombineerides selle info eelnevalt kirjeldatud sümptomitega on diagnoosimine kindel. Tõsisemat uurimist nõuab hingamispuudulikkuse põhjus. Abiks on haigusõpetuse osas nimetatud viiekomponendiline lähenemine. Tavaliselt püütakse leida vastus, millisesse ossa neist kogu uuringu tulemuste ja sümptomite kompleks sobib.

Saturatsiooni määramine pulssoksümeetriaga: 
* SpO2 2 – oluline hapnikuvaegus
* SpO2 2 manustamise foonil – olukord võib olla kriitiline või muutuda kriitiliseks.

### Kopsude auskultatsioon

Kopsude auskultatsioonil on kuulda mitmeid leide: 
* vilistav hingamiskahin trahhea piirkonnas võib viidata mehaanilisele takistusele;
* rägin inspiiriumis võib viidata kopsutursele, kopsupõletikule või ägedale kopsukahjustusele; 
* vaikne hingamiskahin või selle puudumine võib viidata atelektaasile või õhkrinnale.

### Uuringud

Kiirabi väljakutsel võidakse selliste kaebustega patsiendile teha kas juba kiirabiautos või haiglas instrumentaalsed ja laboratoorsed uuringud.

Tavaliselt uuritakse elektrokardiograafilise meetodiga südant, välistamaks hingamispuudulikkuse kardiogeensed põhjused. Registreeritakse vererõhk ja vere hapnikuga küllastatus. Täiendavalt määratakse vere glükoositase.

#### Veregaasianalüüs

* PaO2, PaCO2
* happe-aluse tasakaal
  
#### Piltdiagnostika

Patsiendile võidakse teha kopsu röntgenipilt, et tuvastada rindkerest vaskulaarset paisu, infiltraate, atelektaase, pleuravedelikku jm.

Sõltuvalt kliinilise leiu iseloomust ja tõsidusest võidakse kopsude kompuutertomograafilise uuringu käigus uurida rindkere õõnt.

### Eristusdiagnoos

Hingamispuudulikkuse mehhanismide käsitlemisel saab hingamispuudulikkust vaadelda kas põhjuse või tagajärjena. Seega tuleks diagnoosimiseks läbi viia eristusdiagnoos eraldamaks hingamispuudulikkust teistest hingamisraskusi esile kutsuvatest seisunditest nagu:
* amüotroofne lateraalskleroos
* astma
* atelektaas
* diafragma halvatus
* emfüseem 
* kardioageenne šokk
* kardiomüopaatia
* kopsupõletik
* kopsutekkesed südamehaigused
* kopsuvähk (veel diagnoosimata)
* lastehalvatus 
* müokardiinfarkt
* põletikuline müopaatia
* rästikuhammustuse mürgistus
* raskekujuline äge respiratoorne sündroom (SARS)
* südamepuudulikkus
* tsüanoos
* tsüstiline fibroos (veel diagnoosimata) 
* täiskasvanu respiratoorse distressi sündroom [J80]	
* uneapnoe [G47.3]
* vähk
* õhkrind
* äge neeruinsufitsients
* ülitundlikkusreaktsioonid ravimitele.	

Hingamispuudulikkust võivad esile kutsuda ka Ebola viirushaigus ja ajutüve lesioonid.

## Epidemioloogia

Hingamispuudulikkuse esinemissageduse hindamisel ei tohi unustada, et see sõltub kasutatud hingamispuudulikkuse definitsioonist ja uuritavast populatsioonist. Võrdlemisi keeruline on üheselt defineerida hingamispuudulikkust ja hinnata, kust läheb piir arsti antud hinnangu objektiivsuse ja subjektiivsuse vahel, mistõttu ühest kokkuleppelist hingamispuudulikkuse kirjeldust pole olemas. Suhteliselt täpseks loetakse uuringuid, mis tuginevad SOFA (*Sequential Organ Failure Assessment*) kriteeriumidele.

Ühe piirkonna andmed ei ole teisele piirkonnale üks ühele üle kantavad. Hingamispuudulikkuse esinemissageduse kohta Eestis pole viimastel aastakümnetel teadustöid avaldatud. Ameerika Ühendriikides diagnoositi aastatel 1993–2004 8,3 miljonit hingamispuudulikkuse haigusjuhtu. See teeb esinemissageduseks ligikaudu 2,5 haigusjuhtu 1000 elaniku kohta aastas .

1997. aastal Taanit, Rootsit ja Islandit hõlmanud uurimuse tulemuseks saadi ligikaudu 77 haigusjuhtu 100 000 elaniku kohta aastas . Nagu näha, kõigub andmestik suuresti.

## Kirjeldus

Hingamispuudulikkuse korral võivad üheaegselt esineda mitmed patofüsioloogilised ja patoanatoomilised haigusprotsessid.

Hingamispuudulikkuse võivad põhjustada kas hingamiselundkonnaga seotud kontrollifunktsiooni, pumbafunktsiooni, ventilatsioonifunktsiooni, alveolaarfunktsiooni või kopse läbiva vere liikumise häirumine.

Viis nimetatut moodustavad osa tervikust ja on tagatud erinevate elundite poolt.

#### Kontrollifunktsiooniga seotult

Hingamine allub närvisüsteemi kontrollile, mistõttu närvisüsteemi puudulikku talitlust ja sellest tulenevat hingamispuudulikkust saab vaadelda kui kontrolli, kas osalist või täielikku, kadumist hingamise üle. Närvisüsteemi haigused, mis häirivad hingamistööd, peavad mõjutama piklikaju dorsaalseid ja ventraalseid tuumasid.

Arvesse ei võeta siin organismist saabuvaid signaale sisekeskkonna tasakaalu muutuste kohta.

Tüüpilised haiguslikud seisundid, mille korral tekib kontrollifunktsiooni häiretest lähtuv hingamispuudulikkus, on järgmised:  
* mürgistus (näiteks alkoholijoove) hingamiskeskuse tegevust pidurdavate ainetega, milleks Eestis on sageli heroiin ja teised opioidretseptoreisse mõjuvad ained, 
* ajutüve infarkt, 
* seljaaju infarkt,
* botulism, 
* polüradikuliit jt.

#### Pumbafunktsiooniga seotult

Pumbafunktsiooni puudulikkuse taga tuleb hingamispuudulikkuse korral näha eelkõige lihaskonna talitlushäiret. Põhiline hingamislihas on vahelihas. Vahelihast toetavad hingamistöös ka teised rindkere lihased, kuid nende minimaalse panuse tõttu jäetakse nad praktikas sageli vaatluse alt välja. Vahelihase kokkutõmbumisega suureneb rindkereõõne ruumala ja kopsudesse voolab õhk. Teiste sõnadega vahelihas n-ö pumpab kopsudesse õhku; sellest on tulnud ka talitlushäire nimetus. Vahelihast mõjutavate haiguste korral ei ole see võimeline oma ülesannet täima ja kopsude ventilatsioon väheneb. Siinkohal ei tohi segi ajada põhjust ja tagajärge. Hingamispuudulikkuse põhjuseks saab lugeda vahelihase haiguse alles siis, kui see haigus mõjutab otseselt vahelihast ja teisi hingamislihaseid. Sellised haigused on näiteks müosiit, müasteenia jm.

#### Ventilatsioonifunktsiooniga seotult

Ventilatsioonifunktsiooni muutuste all vaadeldakse hingamiselundkonnas õhu liikumisteel olevat takistust. Selliseks takistuseks võib olla hingamisteedesse sattunud võõrkeha. Teisalt ei pea õhu liikumist tingimata takistama füüsiline ummistus.

#### Alveolaarfunktsiooniga seotult

Õhu alveoolidesse jõudmine on häiritud ka siis, kui hingamisteede alveoolide suunas jätkuvalt vähenev läbimõõt haiguse tagajärjel suureneb või väheneb. Astma korral tekib ligikaudu poolel teel enne alveoole bronhhide läbimõõdu vähenemine, mis ei võimalda piisava koguse õhu jõudmist alveoolidesse. Vastupidine olukord tekib kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral, kui bronhioolidele järgnevad hingamistee lõpposad (peamiselt alveoolid) laienevad ning neis ei teki gaasivahetuseks vajalikku rõhku.

#### Kopse läbiva vere liikumise häirumisega seotult

Vere liikumisel läbi kopsude rikastub hemoglobiin hapnikuga ja kannab selle organismi laiali. Takistus vere kopsudes liikumisel viib samuti hingamispuudulikkuse tekkeni. Tavaline verevoolu takistuse põhjus kopsuarteris on tromb, mis moodustab kopsuarteri sulguste põhjustest enamiku. Väiksem osa jääb luumurdude tõttu liikvele läinud lipiiditilkadele ja muule organismiomasele materjalile. Sõltumata materjali päritolust suleb see osaliselt või täielikult kopsuarteri, takistades vere hapnikuga rikastumist. Kopse läbiva vere puudulik transport võib olla põhjustatud ka südame ebapiisavast tööst, kuid siis ei ole see niivõrd hingamis- kui südamepuudulikkus.

Eespool kirjeldatu saab esineda ka kombineeritult. Praktikas nähtava põhjal on üks või teine patoloogiline rada reeglina ülekaalus. Hingamispuudulikkuse tekke kiirus sõltub seda põhjustava teguri omadustest. Aeg varieerub minutitest kuni päevadeni.

## Vaata ka
* Hingamiskeskus
* Respiratoorne atsidoos

## Viited

## Kirjandus
; Hingamispuudulikkus
* Nicolaos K. Markou, MD, Pavlos M. Myrianthefs, MD, PhD, George J. Baltopoulos, MD, PhD, Respiratory Failure: An Overview, Critical Care Nursing Quarterly, detsember 2004, 27. väljaanne, number 4, lk 353–379
* Joel Starkopf, Annika Reintam, Hingamispuudulikkus, Tartu ülikool, Anestesioloogia ja intensiivravi kliinik, 14.10.2014

; Äge hingamispuudulikkus
* Acute respiratory failure
* Acute respiratory failure in the elderly: diagnosis and prognosis, 
Age Ageing (2008) 37 (3): 251–257., doi: 10.1093/ageing/afn060

; Psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamine
* Marihuaana: Christopher R. Gilbert, DO, Michael Baram, MD, FCCP, and Nicholas C. Cavarocchi, MD, FACS, "Smoking Wet" Respiratory Failure Related to Smoking Tainted Marijuana Cigarettes, Tex Heart Inst J. 2013; 40(1): 64–67. PMCID: PMC3568288
* PaO2, SaO2 and Oxygen Content
* Sugie M, Yanagimoto S, Mori K, Ueno S., A case of combined paraneoplastic neurological syndrome, with Lambert-Eaton myasthenic syndrome manifesting as severe respiratory failure, and anti-Hu syndrome, Rinsho Shinkeigaku. juuli 2001 ;41(7):418-22.
* Benarroch EE. Brainstem respiratory control: substrates of respiratory failure of multiple system atrophy., Mov Disord. 15. jaanuar 2007;22(2):155-61.
* Svetlana Seeman, Haigus, mis põhjustas uue meditsiinieriala väljakujunemise, Eesti Arst 2009; 88(5):376–380