Amüotroofne lateraalskleroos

**Amüotroofne lateraalskleroos** ehk **amüotroofiline lateraalskleroos** ehk **motoorneuroni haigus** (ladina keeles *sclerosis lateralis amyotrophica*, lühend **ALS**) on peamiselt täiskasvanud inimestel esineda võiv terve eluea kestev motoneuronihaiguse vorm, millele on iseloomulik mitmete närvide põletik ja mis põhjustab lihasatroofiat ja halvatust ning lõpeb hingamispuudulikkuse korral harilikult surmaga.

## Inimestel
### Etioloogia ja esinemine

Amüotroofse lateraalskleroosi täpseid tekkepõhjuseid ja mehhanisme ning ravi seni veel ei tunta, osa ALS-i haigusjuhtumid on perekondlikud ja haigust esineb rohkem meestel kui naistel (meeste ja naiste haigestumussuhe 1,4:1 – 2,5:1).

Haigestunutel võivad erineda nii sümptomid, põhjused, kulg, vastuvõtlikkus palliatiivsele ravile (või selle olemasolu) ja haiguse kestus ning suremus.

ALS-i peetakse väga haruldaseks häireks, uute diagnoositavate juhtude arv on varieeruv, 0,2–2,4 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas.

Enamik diagnoositud haigusjuhtudest on sporaadilised (*s*ALS) ja 5–10% juhtudest on perekondlikud (*f*ALS).

Viiendik perekondlikest ALS-i vormidest on seostatavad mutatsiooniga Cu/Zn supreoksiidi dismutaasi (SOD) geenis, mis paikneb inimestel 21. kromosoomis.

Alla 5% kõigist ALS-i juhtudest esineb spinaalne ülemise motoneuroni sündroom (primaarne lateraalskleroos), mis avaldub puhtalt spastilise parapareesina, neil on prognoos parem.

ALS-i seostatakse ka oksüdatiivse stressiga.

Mitmed uuringud seostavad ALS-i haigestumise riski suurenemist ka pestitsiididega kokkupuutumisega.

Ka suitsetamist peetakse riskiteguriks ALS-i avaldumisel.

ALS-i on arvatud ka autoimmuunhaiguseks (GM1 antikehad, AChE antikehad) (va *f*ALS).

## Sümptomid

Sümptomite esinemine oleneb haiguse vormidest ja võib alata üsna märkamatu lihasnõrkuse ja lihasjäikusega (spinaalne haigusvorm) ja düsartria (kõnepuue) ja neelamis- (düsfaagia) (bulbaarne haigusvorm) ning hingamisraskustega (düspnoe).

Tahtlikke liigutusi sooritavate lihaste (somaatiline närvisüsteem) kõhetumise tulemusel kaotavad haiged kontrolli enamiku tahtele alluvate liigutuste üle, erandiks on kusepõie ja pärasoole ning silma liigutavate lihaste liigutamine, need kaovad harilikult haiguse hilisemas faasis.

ALS ei kahjusta autonoomset närvisüsteemi.

ALS ei kahjusta teadvuslikkust ja mõtlemisvõimet ega meeleelundeid ja nende tegevust (nägemine, kuulmine, tunnetaimine, maitsete ja lõhnade tundmine). Häireid pole tuvastatud vereringe, seedimise ning sisenõristusnäärmete ja ka südame töös, samuti ei esine meestel ALS-iga seoses funktsionaalseid erektsioonihäireid.

Ligi 40%-l haigestunustest võib esineda kognitiivseid häireid.

#### Diagnoos

ALS on kliiniline diagnoos, spetsiaalseid uuringuid diagnoosimisel ei kasutata ja spetsiaalseid teste ega proove ei tunta. Diagnoosimisel võidakse võimalusel kasutada elektromüograafiat. Nõel-elektromüograafiaga registreeritakse erinevate lihaste aktiivsust ja närvijuhtekiirust.

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 9.versioonis tähistatakse amüotroofset lateraalskleroosi koodiga 335.20.

RHK-10-s liigitatakse haigus närvisüsteemihaiguste koosseisu, diagnoosi koodiks on : [G12.2]. Kood on ühine motoorneuroni haiguse, perekondliku motoorneuroni haiguse, primaarse lateraalskleroosi, progresseeruva bulbaarparalüüsi ja progresseeruva spinaalse lihasatroofiaga.

Vahel võidakse kasutada ka nimetusi Charcot' haigus, Lou Gehrigi haigus, motoorsete närvirakkude haigus ja lateraalskleroos.

ALS on progresseeruv närvisüsteemi degeneratiivne haigus.

Kui diagnoos leiab kinnitust, soovitatakse neuroloogidel sellest ka patsiendile teada anda.

#### Eristusdiagnoos

Diagnoosiks oleks vaja läbi viia diferentsiaaldiagnoos, välistamaks haigused millega kaasnevad samuti püramidaaltrakti või alumise motoneuroni kahjustuse sümptomid, nagu näiteks multisüsteemne atroofia ja teatud spinotserebellaarse ataksia vormid. Välistada võiks ka haigused, mis haaravad ajutüve või seljaaju, nagu B12-vitamiini puudus, kaelaspondüloos, polüradikulopaatiad, süringomüeelia, adrenomüeloneuropaatia, polüskleroos, perekondlik spastiline paraprees ja troopiline spastiline paraparees.

Lisaks on haigusi, mis kahjustavad eessarve rakke, näiteks spinaalne lihasatroofia. Välistada tuleks ka mitmed lihasehaigused – inklusioonikehakeste müosiit, müotooniline düstroofia, okulofarüngeaalne lihasatroofia.

### Palliatiivne ravi

ALS-i ei osata veel ravida. Eri vormide puhul kasutatakse palliatiivset ravi. Elumust võib mõne kuu võrra pikendada tabletikuur, mille toimeaineks rilusool.

ALS-i haige vajab, olenevalt haiguse faasist, igapäevaste toimingute sooritamisel pidevalt kaasinimeste abi. Neelamisraskuste ja keelekrampide korral tuleb toit valmistada vedelama konsistentsiga. Pidevalt tuleb abistada ka isiklike hügieenitoimingutega, et ratastoolis ehk voodihaige patsient ei saaks lamatisi.

Haiguse progresseerudes ei suuda enamik patsiente rääkida, kõndida, süüa, neelata ja liigutada.

Düspnoe ja kopsude funktsioonide halvenemine on halva prognoosiga ning paljud patsiendid võivad vajada kopsude kunstlikku ventilatsiooni.

### Patoloogia

Amüotroofset lateraalskleroosi iseloomustab peaajust (piklikaju)
seljaajusse kulgeva püramidaaltrakti kahjustus ja tahtlikke liigutusi sooritavate lihaste kõhetumine.

Degenereeruda võivad kesknärvisüsteemi närvirakud - motoneuronid, mille aksonid mõjutavad (ka vaheneuronite kaudu) lihasrakke, nii suurajukoore otsmikusagara motoorses korteksis (Betsi rakud) (selles ajupiirkonnas on põhiliseks neurotransmitteriks dopamiin), ajutüves (kraniaalnärvide neuronite rakukehade degeneratsioon ja hävimine) kui seljaajus (motoneuronite vähenemine, glioos, aksonite ja müeliinikihi kadumine eesmistes sarvedes ning eesmiste närvijuurte armistumine).

Aju külgvatsakese temporaalsarve ees paiknevad mandeltuumad võivad degenereeruda.

### Koosesinevad haigused

Esineb haigusjuhte, kus ALS-ihaige patsient põeb samal ajal ka sarkoidoosi – motoneuronites on tuvastatud sarkoidseid granuloome.

#### Immunopatoloogia

Immunotsütokeemilised uuringud on tuvastanud ALS-i patsientide seljaajus T-rakke.

Järjest enam uuringuid seostab ALS-i lümfoid(-immuun)süsteemiga, ALS-i põdejate proovides olid tõusnud nii aktiveeritud mikrogliia rakkude (nende rakkude vastus sõltub stiimulist ja teistest faktoritest ning aktivatsioon seisneb rakkude paljunemises, fagotsütoosis, neurotransmitterite ja põletikutsütokiinide ja reaktiivsete hapniku osakeste aga ka põletikuvastaste tsütokiinide vabastamises), reaktiivsete astrotsüütide, dendriitrakkude (*DSs*) ja CD8(+) T-rakkude hulk.

Immuunrakkude (sh mikrogliia, makrofaagid ja monotsüüdid) neurodegeneratsioonis osalemise mehhanism on aga käesoleval ajal vaidluse all. Uuritakse ka hematolikvoriaalse barjääri (vere-seljaaju barjäär) rolli haiguse progresseerumisel, arvatakse et 'tõke ei pea' ligi 46% ALS-i haigetel.

## Ennetamine

Ligi miljoni osaleja toitumusharjumuste uuringute tulemusi (*long-running studies*) analüüsides avaldasid uurijad arvamust, et toitumise ja ALS-i vahel võib olla seos. Süües rohkelt A-vitamiini eelvitamiinide hulka liigitatud karotenoide, näiteks beetakaroteeni ja luteiini sisaldavaid juurvilju võib ALS-i avaldumist edasi lükata ja haigust ära hoida. Lükopeeni ja β-*cryptoxanthin*'i ning C-vitamiini tarbimine ei vähendanud ALS-i haigestumise riski.

## Teadusuuringud

Uuemad teadusuuringud seostavad ALS-i patogeneesi lümfoid(-immuun)süsteemi mikrogliiarakkudega (immuunvastusega), mis paiknevad ümber sureva motoneuroni.

### E-vitamiin, rilusool ja näiv ravim

Ühte uuringusse kaasati ALS-i patsiendid, kelle haigus on kestnud vähem kui viis aastat ja keda raviti rilusooliga, jagati kahte rühma: ühe rühma liikmetele manustati 18 kuu jooksul iga päev megadoosides (5000&nbsp;mg/päevas) E-vitamiini vitameeri alfatokoferooli ja teise rühma liikmed said platseebot.

### Eksperimentaalne teraapia modifitseeritud kobrasüljega

1960.–1980. aastatel leidis dr Murray Sanders (USA) sarnaselt hiinlastega, et ALS-il on palju sarnasusi lastehalvatusjärgse sündroomiga, ja ta asus ALS-i haigetel katsetama kobradelt lüpstud modifitseeritud süljega kobramürgi teraapiat.

### ''Minocycline''

Katsed transgeensete laborihiirtega andsid uurijate arvates häid tulemusi – *minocycline* (tetratsükliini derivaat) inhibeeris mikrogliia aktivatsiooni kuid hilisemates kliinilistes katsetes ALS patsientidega osutus aine hoopis haigust kiirendavaks.

### Geeniteraapiad
#### Tsiliaarne neurotroofne faktor (CNTF)

Kapseldatud muundatud geenidega neuraalsete kasvufaktorite (*neural growth factors*) nagu tsiliaarne neurotroofne faktor (CNTF) manustamine närvisüsteemi, selleks et valgud avaldaksid motoneuronitele aeglaselt toimet on problemaatiline (1995), selleks püütakse neid manustada ALS-i patsientidele kas naha alla või aju kõvakesta implanteerides.

2004. avaldatud uuringute kokkuvõtte tõi välja selle, et nimetatud faktor võib osadel ALS-i patsientidel raskeid kõrvaltoimeid esile kutsuda.

### Loommudelid

ALS-i loommudeliks on mitmed transgeensed närilised.

Loomakatsete käigus on tuvastatud, et alkoholi (punase veini) manustamine hiirtele inhibeerib neuronite apoptoosi ja võib indutseeritud ALS-iga hiirtel elumust pikendada.

### Terapeutilise faktorina

Uuritakse närvirakkude kasvufaktori rolli mitmete neurodegeneratiivsete haiguste, nagu Alzheimeri tõbi, Parkinsoni tõbi, amüotroofne lateraalskleroos, perifeerne neuropaatia ja primitiivne neuroektodermaalkasvaja, terapeutilise faktorina.

## Ajaloolist

Prantsuse neuroloog Jean-Martin Charcot kirjeldas 1869. aastal lahkamistulemustes ALS-i sümptomeid. Haiguse esmakirjelduse avaldas ta aga 
1874. aastal (*De la sclérose latérale amyotrophique*).

## Vaata ka
*Jää-ämbri kampaania

## Viited

## Välislingid

* Hudson AJ, Kiernan JA, Munoz DG, Pringle CE, Brown WF, Ebers GC., Clinicopathological features of primary lateral sclerosis are different from amyotrophic lateral sclerosis. Lühikokkuvõte, Brain Res Bull. 1993;30(3–4):359-64., veebiversioon (vaadatud 26.08.2014) (*inglise keeles*) 
* D. Borasioa, R. Linkeb, J. Schwarz, V. Schlampa, A. Abela, P. D. Mozleyc, K. Tatschb, Dopaminergic deficit in amyotrophic lateral sclerosis assessed with (I-123) IPT single photon emission computed tomography, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:263–265,doi:10.1136/jnnp.65.2.263, veebiversioon (vaadatud 26.08.2014) (*inglise keeles*) 
* Eisen A, Weber M., The motor cortex and amyotrophic lateral sclerosis. Lühikokkuvõte, Muscle Nerve. 2001 Aprill;24(4):564-73., veebiversioon (vaadatud 26.08.2014) (*inglise keeles*)
* Mette Helene Toft, Ole Gredal, ja Bente Pakkenberg, The size distribution of neurons in the motor cortex in amyotrophic lateral sclerosis, J Anat. oktoober 2005; 207(4): 399–407., veebiversioon (vaadatud 26.08.2014) (*inglise keeles*)
* Mart Saarma, Närvirakkude ühendustest, elust ja surmast Horisont 1/2007
* Christen L Shoesmith, Karen Findlater, Ann Rowe, ja Michael J Strong, 
Prognosis of amyotrophic lateral sclerosis with respiratory onset, J Neurol Neurosurg Psychiatry. juuni 2007; 78(6): 629–631. 6. november 2006, doi: 10.1136/jnnp.2006.103564, PMCID: PMC2077959
* Eestis kehtiva Euroopa Patendi patendikirjelduse tõlge EE – EP 1 755 647, veebiversioon (vaadatud 29.08.2014)
* Per Zetterström, Karin S. Graffmo, Peter M. Andersen, Thomas Brännström ja Stefan L. Marklund, Proteins That Bind to Misfolded Mutant Superoxide Dismutase-1 in Spinal Cords from Transgenic Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Model Mice, 14. Aprill 2011, doi: 10.1074/jbc.M111.218842, The Journal of Biological Chemistry, 286, 20130-20136, veebiversioon (vaadatud 26.08.2014) (*inglise keeles*)
* Peter Singer, Ravimatu surmahaigus ja surra aitamine, Copyright: Project Syndicate, 2012, 18. juuli 2012, Eesti Päevalehe veebiversioon (vaadatud 26.08.2014)
* Amüotroofiline lateraalskleroos, veebiversioon (vaadatud 26.08.2014)
* Eesti Lihasehaigete Selts, Amüotroofiline lateraalskleroos (motoorsete närvirakkude haigus), veebiversioon (vaadatud 26.08.2014)
* Kertu Silla Kuut selgitab: Mis on ALS ja miks külm (jää)vesi! Eesti Ekspress, 25. august 2014

; Eksperimentaalsed teraapiad ja uurimused
* Modified anticholinergic neurotoxins as modulators of the autoimmune reaction US 8034777 B2, veebiversioon (vaadatud 24.09.2014) (*inglise keeles*)

; Hematolikvoriaalne barjäär
* Svitlana Garbuzova-Davis, Samuel Saporta, Edward Haller, Irina Kolomey, Steven P. Bennett, Huntington Potter, Paul R. Sanberg, Evidence of Compromised Blood-Spinal Cord Barrier in Early and Late Symptomatic SOD1 Mice Modeling ALS, 21. november 2007, DOI: 10.1371/journal.pone.0001205, veebiversioon (vaadatud 24.09.2014) (*inglise keeles*)

; *Neuroinflammation*
* Philips T, Robberecht W., Neuroinflammation in amyotrophic lateral sclerosis: role of glial activation in motor neuron disease. Lühikokkuvõte, Lancet Neurol., märts 2011 ;10(3):253-63. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70015-1., veebiversioon (vaadatud 24.09.2014) (*inglise keeles*)