Pehmete kudede sarkoomid

**Pehmete kudede sarkoomid** on väga harva esinevad pahaloomulised kasvajad ehk vähkkasvajad, mille hulka kuulub enam kui 50 histoloogilist tüüpi. Sama histoloogilist tüüpi pehmete kudede sarkoomid võivad bioloogiliselt olemuselt ja geneetiliselt taustalt olla väga erinevad, mis raskendab nende ravi. Kõige levinum on liposarkoom, mis moodustab 24% juhul jäsemetes ja 45% juhul kõhukelmetaguses ruumis esinevatest pehmete kudede sarkoomidest.

Pehmete kudede sarkoomid, nagu ka ülejäänud sarkoomid, saavad alguse mesenhümaalse päritoluga rakkudest ja võivad tekkida mistahes anatoomilisse piirkonda. Pehmete kudede sarkoomide hulka liigitatakse pahaloomulised kasvajad, mis koosnevad peamiselt skeletivälisest sidekoest, kuid ka lihas-, närvi- ja vaskulaarkoe ning sünoviaalmembraani rakkudest ja histiotsüütidest.

## Epidemioloogia
Pehmete kudede sarkoomid on väga haruldased vähi vormid. Need moodustavad ligikaudu 1% täiskasvanutel ja 15% lastel esinevatest vähkkasvajatest. Pehme koe sarkoom võib areneda igas vanuses ning anda erinevaid sümptomeid. Sagedasemad on juhtumid, mille korral kasvaja on metastaseerunud – levinud algkoldest eemale teistesse elunditesse ja kudedesse.

NCI ehk Ameerika Ühendriikide Riikliku Vähiinstituudi andmete kohaselt on pehmete kudede sarkoomi diagnoosiga patsientide ellujäämus viis aastat pärast sarkoomi esmast avastamist keskmiselt 50%. Lokaliseeritud ehk algkoldega piirnevate sarkoomide korral elavad vähemalt viis aastat 83% diagnoositutest. Kui kasvaja on tunginud ümbritsevatesse kudedesse, väheneb ellujäämus 54%-ni. Metastaseerunud pehmete kudede sarkoomide puhul on viis aastat pärast esmast diagnoosimist elus vaid 16% patsientidest.

Hinnanguliselt avastatakse Euroopa Liidu riikides igal aastal kokku 27 908 uut sarkoomijuhtu, millest 84% moodustavad pehmete kudede sarkoomid. Pehmete kudede sarkoomide vanusele kohandatud esinemissagedus on Ida-Euroopa riikides 0,0033% ja Põhja-Euroopas 0,0047%. 2002. aastal USA-s läbi viidud statistilise uuringu andmeid ekstrapoleerides ning Eesti rahvaarvule kohandades võib eeldada, et Eestis esineb igal aastal ligikaudu 40 pehmete kudede sarkoomide esmajuhtu.

## Sümptomid
Enamik sidekoelisi moodustisi ei kujuta endast pahaloomulist kasvajat. Kõikidest sidekoelistest kasvajatest on pahaloomulisi vaid 0,5%. Mõned sümptomid, mis viitavad pehmete kudede sarkoomile, ning millele tuleks tähelepanu pöörata, on:
*valu, kuna healoomulised sidekoelised moodustised ei ole üldjuhul valulikud;
*kui moodustis ei ole pindmine ning ulatub sügavamatesse sidekoe kihtidesse, mis ümbritsevaid luid, lihaseid, närve ja veresooni;
*kui moodustise suurus ületab 5&nbsp;cm. Healoomulise kasvaja korral on väga ebatavaline, et selle läbimõõt on suurem kui 5&nbsp;cm;
*kasvaja suurenemine.
Kui esinevad kõik neli sümptomit, on 86-protsendiline tõenäosus, et tegemist on pehmete kudede pahaloomulise kasvajaga ehk pehmete kudede sarkoomiga.

## Haiguse kulg
Haiguse kulg seisneb nii kasvaja massi suurenemises kui ka selle tungimises ümbritsevatesse kudedesse. Enamasti ei kaasne sellega esialgu märgatavaid sümptomeid ning sarkoomi teadvustatakse alles siis, kui see on kasvanud piisavalt suureks. Suurenenud kasvaja võib olla kühmuna läbi naha nähtav, tuntav ja olla valulik. Ühtlasi võib see avaldada survet teistele elunditele, põhjustades valu ning olenevalt kasvaja tüübist ja asukohast ka muid sümptomeid.

Väga harva piirdub arenev kasvaja algkoldega, enamasti tungib kasvajamass teistesse kudedesse ja metastaseerub. Pehmete kudede sarkoomidele on iseloomulik vereringe kaudu kopsudesse levimine. Kasvaja avastamise ajaks on 10%-l patsientidest sarkoom metastaseerunud ning 80%-l juhtudest on metastaasid kopsudes.
## Peamised tüübid
### Fibrosarkoom
Fibrosarkoom on pehmete kudede sarkoom, mis esineb peamiselt sidekoes ning mõjutab enamasti jäsemeid. See kasvaja võib areneda ka armkoes, lihaskoes, närvides, kõõlustes ja luuümbrises. Fibrosarkoom võib tungida ümbritsevatesse kudedesse ja levida vereringe kaudu kopsudesse.

### Leiomüosarkoom
Leiomüosarkoom areneb silelihaskoes. Eakatel inimestel võib leiomüosarkoom tekkida veresoonte seintes, emakas ja seedesüsteemis. Lastel esineb see peamiselt vaid seedesüsteemi kudedes. Varajases eas jääb leiomüosarkoom üldjuhul avastamata, sest sümptomid ilmnevad alles murdeeas. Sarkoom on edukalt ravitav, kui kasvaja on võimalik eemaldada koos võimalikult suure hulga ümbritseva terve koega. Juhul kui kasvajarakke on pärast protseduuri alles jäänud, alluvad nad hästi keemia- ja kiiritusravile. Leiomüosarkoomid moodustavad 5–10% pehmete kudede sarkoomidest.

### Rabdomüosarkoom
Rabdomüosarkoom areneb vöötlihasrakkude eellasrakkudest ning seda leitakse kõige sagedamini jäsemetest, kuid ka pea- ja kaelapiirkonnast ning eritus- ja suguelundkonnast. 85% rabdomüosarkoomidest esineb imikutel, lastel ja teismelistel. Peamiseks riskirühmaks on sünnidefektidega lapsed. Reeglina on tegemist kasvajamassiga, mis levib väga agressiivselt, kuid ei tekita valu ega too kaasa teisi sümptomeid. Seetõttu avastatakse rabdomüosarkoomid alles hilises staadiumis. Kui rabdomüosarkoom areneb nina- või kurgupiirkonnas, võib see põhjustada verejooksusid ja neuroloogilisi kahjustusi. Kui kasvaja tekib silmas, siis põhjustab see nägemishäireid.

### Liposarkoom
Liposarkoomid arenevad põhiliselt kõhukelmetagusest rasvkoest, kuigi võivad kehas tekkida rasvkoe piires kõikjale. Tavalised piirkonnad liposarkoomi tekkeks on ka reied ja põlveõndlad. Põhilise riskirühma moodustavad inimesed vanuses 30–60 aastat. See sarkoom esineb sagedamini meeste seas. Põhilisteks sümptomiteks on iiveldus, kaalukaotus, väsimus, valulik turse ja veenilaiendid.
### Sünoviaalsarkoom
Sünoviaalsarkoom kujuneb sünoovia ehk liigesevõide ja liigesekihnu vahelisest sidekoest ehk sünoviaalmembraanist. Esineb peamiselt meestel. Sünoviaalsarkoom moodustab ligikaudu 8% kõikidest avastatud sarkoomidest. Noorte täiskasvanute ja teismeliste seas moodustavad need koguni 15–20% avastatud sarkoomidest.

### Angiosarkoom
Angiosarkoom areneb endoteliaalsetest kudedest, mis moodustavad lümfi- ja veresoonte sisemise voodri. Kuigi tegemist on väga agressiivse ja kiiresti areneva sarkoomiga, mis nõuab kohest ravi, on suremus angiosarkoomi korral väike. Angiosarkoomi teket on seostatud lümfödeemi esinemisega. 
### Neurofibrosarkoom
Neurofibrosarkoom ehk neurosarkoom on väga haruldane vähkkasvaja, mis üldjuhul areneb närvirakke ümbritsevast sidekoest, ning mõjutab peamiselt perifeerseid närve. See esineb enamasti kõrges eas inimestel ja on meeste seas kaks korda levinum kui naiste seas. Neurofibrosarkoom metastaseerub alles hilises arengujärgus ning levib tihti kopsudesse. Sümptomid ilmnevad alles siis, kui kasvaja on muutunud piisavalt suureks, mille tagajärjel on valulik kühm läbi naha tuntav. Neurofibrosarkoomid moodustavad ligikaudu 5–7% kõikidest avastatud pehmete kudede sarkoomidest.

### Seedesüsteemi sidekoeline kasvaja
Erinevalt enamikust seedesüsteemi kasvajatest on seedesüsteemi sidekoeline kasvaja mesenhümaalset päritolu. Sümptomitest võivad esineda valu ja ebamugavustunne kõhupiirkonnas, verejooksud seedesüsteemis, raskused neelamisel ja madal erütrotsüütide tase veres. Kuigi üldjuhul on tegemist lokaliseeritud kasvajaga, esineb juhtumeid, kus sarkoom on levinud näiteks maksa ja kõhukelmesse. Väga haruldased on metastaasid, mis mõjutavad luukude, kopse või rinnakelmet. Enamikul juhtudel ei levi kasvaja lähedalasuvatesse lümfisõlmedesse. Peamiseks riskirühmaks on inimesed vanuses 50–70 aastat.

### Dermatofibrosarkoom
Dermatofibrosarkoom on väga haruldane kasvaja, mis moodustub peamiselt naha dermise ehk pärisnaha kihi rakkudest. Üldjuhul on tegemist healoomulise kasvajaga: metastaase esineb selle sarkoomi puhul vaid 2–5% juhtudest. Dermatofibrosarkoomid moodustavad 2–6% pehmete kudede sarkoomidest. Esineb enamasti rindkerel, kuid ka jäsemetel ning pea- ja kaelapiirkonnas.

### Hemangiosarkoom
Hemangiosarkoom on kiiresti kasvav ja väga invasiivne sarkoom, mis esineb peamiselt koertel ja harva ka kassidel. See kasvaja saab alguse veresoonte endoteelist ja jääb reeglina märkamatuks seni, kuni see on kasvanud piisavalt suureks ja metastaseerunud. Tihti on hemangiosarkoomi suurenemise tagajärjeks selle lõhkemine, mis põhjustab ulatusliku verejooksu.

## Diagnoosimine
Pehmete kudede sarkoome tuvastatakse peamiselt biopsia, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia teel. Metastaaside tuvastamiseks kopsudest viiakse läbi ka röntgenuuringuid. Kuna tegemist on haruldaste kasvajatega, esineb nende diagnoosimisel ja klassifitseerimisel raskusi. Täpse diagnoosiga eksitakse ligikaudu 40 protsendil juhtudest.

Kõige levinumaks meetodiks pehmete kudede sarkoomide diagnoosimisel on biopsia ja saadud koeproovide histoloogilised uuringud. Lisaks histoloogiale on kasvajarakkude uurimisel kasutusel ka immunohistokeemilised ja tsütogeneetilised meetodid. Suuremahulised translokatsioonid kromosoomides tuvastatakse fluorestseeruva *in-situ* hübridisatsiooni (FISH) meetodil. Translokatsioone tuvastatakse ka pöördtranskriptsioonil põhinevate meetoditega.

Viimastel aastatel on pehmete kudede sarkoomide geneetilistest uuringutest saadud suurel hulgal andmeid, mis kergendavad diagnoosimist. Tsütogeneetiliste ja karotüüpimisel põhinevate uuringute käigus on avastatud mitmeid spetsiifilisi kõrvalekaldeid, mida saab diagnoosimisel kasutada.

Normaalsete rakkude arenemise kasvajarakkudeks põhjustavad muutused nende geenide avaldumises, mis osalevad rakutsükli regulatsioonis. Kuna eri tüüpi kasvajatel on erinev tekkemehhanism, on geeniekspressiooni mustri alusel võimalik eristada pehmete kudede sarkoomide histoloogilisi tüüpe.

## Ravimeetodid
Mida varem pehme koe sarkoom avastatakse, seda tõenäolisem on ravi õnnestumine. Kirurgiline ravi on täiskasvanute sarkoomide puhul valikmeetodiks. Rakendatakse ka kiiritus- ja keemiaravi. Enamasti kasutatakse kõiki meetodeid kombineeritult, täpne raviplaan sõltub sarkoomi tüübist, selle staadiumist ja konkreetsest juhtumist.

### Kasvaja kirurgiline eemaldamine
Plastilise kirurgia arengu tõttu on jäsemete pehmete kudede sarkoomide korral jäseme amputeerimine jäänud tagaplaanile ja valdavalt on kasutusel jäsemeid säästvad lahendused. Kasvaja eemaldatakse koos võimalikult suure hulga ümbritseva koega, et vältida kasvaja põhimassist eraldunud rakkude organismi jätmist, mis põhjustaksid kasvaja taastumise. Haava sulgemine ja ümbritsevate kudede taastamine võib pärast sarkoomi eemaldamist kujuneda problemaatiliseks, sest enamasti eemaldatakse suur hulk kude, haav tuleb sulgeda pinge all ning tihti on samaaegselt kasutatud ka kiiritusravi.

### Kiiritusravi
Kirurgilise raviga kombineeritakse tihti kiiritusravi, kuid see võib raskendada haavade paranemist ja operatsioonist taastumist. Kiiritusravi võidakse teha enne opereerimist, opereerimise ajal või pärast seda. Enne opereerimist tehtud kiiritusravi tapab kasvaja põhimassist eraldunud rakud, mis võiksid vastasel juhul operatsiooni käigus ümbritsevatesse kudedesse sattuda. Operatsiooni ajal tehtud kiiritusravi võimaldab kasvajale suunata suuremaid kiiritusdoose, mis muidu kasvajat katva rasvkoe ja nahakihi tõttu võimalik ei oleks. Võrreldes operatsioonieelse kiiritusraviga on pärast operatsiooni võimalik kiiritada suuremat koepiirkonda, mis suurendab tõenäosust, et surmatakse ka üksikud ümbritsevatesse kudedesse tunginud kasvajarakud, mis operatsiooni käigus eemaldamata jäid.

### Keemiaravi
Kindlad ja ühtsed tõendid keemiaravi efektiivsusest pehmete kudede sarkoomide puhul puuduvad, kuid tõenäoliselt on sellel positiivne mõju patsientide ellujäämusele ja kasvaja taastumise vältimisele. Ligikaudu 30% eemaldatud kasvajatest taastub lokaalselt, see tõenäosus jääb samaks ka järgnevate operatsioonide puhul.
## Riskitegurid
Keskmisest sagedamini on pehmete kudede sarkoome täheldatud inimestel, kes puutuvad pidevalt kokku klorofenoolide ja puidusäilitusvahenditega ning fenoksüülühenditel põhinevate herbitsiididega. Ebatavaliselt sageli diagnoositakse maksa angiosarkoomi inimeste seas, kes töötavad vinüülkloriididega, mis on kasutusel PVC ja muude plastide tootmisel.

Inimese herpesviirus 8 põhjustab Kaposi sarkoomi, mis kujutab endast veresoonte endoteelist arenenud sarkoomi, mis esineb peamiselt näopiirkonnas, seljal, alajäsemetel ja suu limaskestadel. Immuunpuudulikkuse tõttu kaasneb Kaposi sarkoom tihti AIDSiga.

Pehmete kudede sarkoomide tekkega on seotud geneetilised tegurid ja muutused DNA-s. Näiteks sünoviaalsarkoomi puhul esineb peaaegu alati translokatsioon X-kromosoomi ja 18. kromosoomi vahel. Pärilik haigus tüüp-1-neurofibromatoos põhjustab muutusi NF1-geenis, mis oluliselt suurendab neurofibrosarkoomi tekkimise riski. On täheldatud ka 1. kromosoomi lühikese õla deletsioone 50%-l leiomüosarkoomi juhtudest.

Pehmete kudede sarkoomide tekkega on seotud ka mutatsioonid RB1, CDKN2A ja P53 valkude geenides, mis kujutavad endast tuumori supressorgeene ja onkogeene.

## Viited