Tiopuriinmetüültransferaas

**Tiopuriinmetüültransferaas (TPMT)** on tsütoplasma ensüüm, mis viib läbi inimese organismis tiopuriinravimite metüleerimist. Metüleerimise protsessis kasutab tiopuriinmetüültransferaas metüülrühma doonorina S-adenosüül-L-metioniini (SAM). Metülatsioon muudab aromaatsed ja heterotsüklilised väävliühendid, nende hulgas ka tiopuriinravimid 6-merkaptopuriini, asatiopriini ja 6-tioguaniini inaktiivseks. TPMT katalüüsitud metülatsioon on tiopuriinravimite metabolismis viimaseks oluliseks etapiks, metüleerimine muudab ravimi jääksaaduseks.

## TPMT geen

Tiopuriinmetüültransferaasi kodeerib TPMT geen. Inimese genoomis paikneb TPMT geen 6. kromosoomi lühikesel õlal (6p22.3). Geeni pikkus on 27 000 aluspaari ning koosneb 10 eksonist ja 9 intronist. TPMT geeni promootori piirkonna (−873 kuni +736 aluspaari) GC sisaldus on 71% ehk piirkond on GC rikas. Geeni promootori piirkonnas asuvad veel 17–18 aluspaari pikkused tandeemsed kordusjärjestused, mis varieeruvalt esinevad kolm kuni üheksa korda, eurooplastel tavaliselt viis või kuus korda.

Inimese tiopuriinmetüültransferaasi geenil on neli pseudogeeni, mis asuvad 3. kromosoomil, 18. kromosoomil ning kaks pseudogeeni X-kromosoomil. 
Inimese TPMT-geenile on leitud üheksa homoloogi: šimpansil, reesusahvil, koeral, lehmal, hiirel, rotil, kanal, sebrakalal, konnal. TPMT geeni ortolooge on 101.

## TPMT valk

Tiopuriinmetüültransferaasi geen kodeerib 28 kDa suurust valku, mis koosneb 245 aminohappest. Valku kodeeritakse 8 eksonilt. Valgul on üks domeen, mis on kokku pakitud omapäraselt klass I metüültransferaasidele. Domeen koosneb üheksaahelalisest beetalehest, mis külgneb mõlemalt poolt kolme alfalehega. Beetaahelad sisaldavad saiti, mis on võimeline moodustama kompleksi S-adenosüül-homotsüsteiini, S-adenosüül-L-metioniini ja 6-merkaptopuriiniga.

Geneetilised muutused (mutatsioonid ja üksiku nukleotiidi polümorfismid) TPMT-geenis kutsuvad esile muutusi TPMT aminohappelises koostises ja valgu struktuuris. Struktuuri või koostise muutuse tagajärjel võib valgu funktsioon muutuda ning valk ei suuda oma algupärast ülesannet täita.

## TPMT metüleeritavad ravimid

Tiopuriinmetüültransferaas katalüüsib teiste aromaatsete ja tsükliliste väävliühendite seas tiopuriinravimite 6-merkaptopuriini, asatiopriini ja 6-tioguaniini metüleerimist. Tiopuriinravimid on puriini analoogid, tsütotoksilised ravimid, mis on meditsiinis kasutusel erinevate haiguste raviks. Esialgu on tiopuriinravimid inaktiivsed, organismis moodustuvad rakusisese metabolismi käigus aktiivsed ühendid. Aktiivsed metaboliidid (tiopuriinid) seonduvad puriinide asemel DNA ja RNA ahelasse, mis põhjustavad normaalse rakutsükli peatumist ning rakk suunatakse apoptoosi ehk programmeeritud rakusurma.

Tiopuriinmetüültransferaasi aktiivsusest oleneb aktiivsete metaboliitide hulk. TPMT inaktiveerib tiopuriinid metüleerimise teel ning seeläbi vähendab tsütotoksilisuse mõju organismile. TPMT ensüümi normaalse aktiivsuse korral omab ravimi standarddoos terapeutilist ehk toimivat mõju ning ebanormaalse aktiivsuse korral võib ravimite manustamine esile kutsuda kõrvalnähte ning põhjustada toksilisust.

## Kliiniline tähtsus

Tiopuriinravimeid, mille metabolismi katalüüsib tiopuriinmetüültransferaas, kasutatakse erinevate haiguste ravimisel. 6-merkaptopuriini kasutatakse ägeda lümfoidleukeemia ravis. Tioguaniini kasutatakse ägeda müeloidleukeemia ravis. Asatiopriini kasutatakse mitmete autoimmuunhaiguste, põletikulise soolehaiguse ja sidekoehaiguste raviks ning organite siirdamisjärgse äratõukereaktsiooni ärahoidmiseks.

Mutatsioonid ja polümorfismid TPMT geenis reguleerivad ensüümi aktiivsust, mistõttu ravimi talumine ning efektiivsus on individuaalsed. Aktiivsuse vähenedes võib ravimi manustajal esineda eluohtlikke kõrvalnähte ja toksilisust, põhjustades leukopeeniat, müelosupressiooni või hematotoksilisust. Ensüümi aktiivsuse suurenemise korral võib ravimi standarddoosi manustamisel haigusest vabanemine olla pikemaajaline ning haigus võib korduda, sest ensüüm lagundab aktiivsed metaboliidid kiiremini ja ravimi efektiivsus väheneb. Seetõttu on väga suure TPMT-aktiivsusega indiviididel toimiva mõju saavutamiseks üks võimalus ravimi doosi suurendamine, kuid sellega suureneb kõrvaltoimete tekke risk ning võimalusel tuleks eelistata teistsugust raviprogrammi.

Praeguseni saaks kasutada individuaalse raviprogrammi määramiseks polümorfismidega seonduvaid farmakogeneetilisi markereid, kuid need ei seleta lõplikult inimeste erinevat ravimitaluvust. Seetõttu töötavad teadlased (ka Eestis) uute markerite leidmise nimel, et patsientide ravi efektiivsemaks muuta. 

## TPMT alleelid ja nende esinemise sagedus

Praeguseks on tuvastatud TPMT geenil 42 eri alleeli, millest osadel on selge mõju TPMT valgu ekspressioonitasemele ning seeläbi ka ensüümi aktiivsusele. Enamusel tuvastatud mutantsetel alleelidel on ensüümi aktiivsust vähendab efekt. Normaalne alleelivariant ehk metsiktüüpi alleel on TPMT*1. Selle alleelivariandi suhtes homosügootsed indiviidid ehk need, kellel on mõlemas kromosoomis TPMT*1 metsiktüüpi alleel, kodeerivad TPMT valku normaaltasemel ja reeglina on ensüümi aktiivsus samuti normaaltasemel.

Mutatsioonid erinevatel alleelidel võivad esineda geeni mittekodeerivas piirkonnas ehk intronis, kodeerivas piirkonnas ehk eksonis või nende piiril. Mittekodeerivas piirkonnas paiknevad mutatsioonid teadaolevalt ensüümi aktiivsust ei mõjuta. Muutused eksonis põhjustavad valgu struktuuri või koostise muutumist ning muteerunud valk lagundatakse kiiresti. Eksoni ja introni piiril esinevad muutused põhjustavad ebakorrektse mRNA splaissingu ehk eksonite ühendamise, mis samuti põhjustab valgu kiiremat lagundamist.

Mutantsetest alleelidest on kõige enam levinud kolm varianti: TPMT*2, TPMT*3A ja TPMT*3C. 85–90% inimestest, kellel on tuvastatud madal või keskmise tasemega ensüümi aktiivsus, kannavad ühte nimetatud alleelivariantidest.
* TPMT*2 alleelil on mutatsioon toimunud geeni viiendas eksonis, mis kutsub esile aminohappe vahetuse koodonis 80, alaniini asemel on proliin. Võrreldes metsiktüüpi alleeliga, põhjustab TPMT*2 ensüümi aktiivsuse vähenemist enam kui sajakordselt.
* TPMT*3A on kõige levinum mutatsiooni kandev alleel valge rassi seas. Muutused on toimunud seitsmendas ja kümnendas eksonis, põhjustades samuti aminohapete vahetuse (ekson 7 koodon 154, alaniini asemel treoniin; ekson 10 koodon 240, türosiini asemel tsüsteiin). Võrreldes metsiktüüpi alleeliga, põhjustab TPMT*3A ensüümi aktiivsuse vähenemist enam kui kahesajakordselt.
* TPMT*3C alleel kannab kümnendas eksonis sama mutatsiooni mis TPMT*3A, aminohappe türosiini asemel on tsüsteiin.
Ülejäänud 38 alleelivarianti esinevad inimpopulatsioonis väga väikese sagedusega.

## Ensüümi aktiivsus

Tiopuriinmetüültransferaas aktiivsust määratakse enamasti erütrotsüütidest ehk punastest vererakkudest. Erütrotsüütides on TPMT ensüümi aktiivsus tugevas korrelatsioonis teiste kudedega, sealhulgas maksas ja neerudes oleva TPMT tasemega. Seetõttu kasutataksegi TPMT-aktiivsuse määramiseks vereproovi, kuna teiste kudede proovidega võrreldes on punased vererakud lihtsamini kättesaadavad. Pärast proovi eraldamist tuvastatakse TPMT ensüümi aktiivsus kõrgefektiivse vedelikkromatograafiaga.

Uuringute põhjal on tuvastatud, et populatsioonis esineb trimodaalne TPMT ensüümi aktiivsuse jaotus: 0,3% indiviididel on väga madal aktiivsus, umbes 10% populatsioonist on osaliselt vähenenud aktiivsus ning ligikaudu 90% on normaalse aktiivsusega. Indiviidid, kellel on tuvastatud normaalsest madalam ensüümi aktiivsus, on enamasti heterosügootsed ühe mutantse alleeli suhtes ning indiviididel, kel esineb ensüümi defitsiit, kannavad kahte mutantset alleeli. TPMT ensüümi aktiivsuse populatsioonisisese varieeruvuse tõttu on oluline enne tiopuriinravimite kasutama hakkamist tuvastada igal patsiendil TPMT-aktiivsus, et vältida eluohtlikke ja tõsiseid kõrvalnähtusid ning ära hoida ravimimürgistuse tekkimine.

## Muud TPMT-aktiivsust mõjutavad tegurid

Tiopuriinmetüültransferaasi ensüümi aktiivsust mõjutavad lisaks genotüübile ka muud tegurid. Üks nendest on S-adenosüül-L-metioniin (SAM), mis osaleb metüülrühma doonorina TPMT töös. SAMi seondumine TPMT aktiivsaiti teeb tekkinud ühendi stabiilsemaks ning TPMT ensüümi aktiivsus ei vähene. SAMi biosünteesiraja võtmeelementideks on aminohape metioniin ja ATP. Kui metioniini ja ATP tase on rakkudes piisavalt kõrge, püsib SAMi süntees normaaltasemel ja ühtlasi hoiab SAM TPMT-aktiivsust üleval.

Võimalik, et TPMT aktiivsust tõstab ka testosterooni tase. Väikelapseeas on tuvastatud poistel tunduvalt suurem TPMT-aktiivsus kui tüdrukutel. Puberteedieani on aktiivsus poistel vähenenud ning puberteedi algusega uuesti märgatavalt kasvanud. Pärast puberteediaja möödumist väheneb ensüümi aktiivsus uuesti. Hoolimata sellest pole täiskasvanutel soo mõju TPMT-aktiivsusele suudetud üheselt kinnitada.

## Viited