Imiku makrotsütaarne aneemia

**Imiku makrotsütaarne aneemia** on üks aneemia vormidest, mida võrreldes imikuea rauavaegusest põhjustatud aneemiaga esineb oluliselt vähem. Lapseea aneemiat defineeritakse kui hemoglobiini väärtust, mis jääb allapoole vastava vanuse kahte standardhälvet. Lisaks sõltub kuni 12-aastastel lastel hemoglobiini referentsväärtus ka soost. 

Maailma Terviseorganisatsiooni esitatud hemoglobiini referentsväärtuste alampiirid on järgmised: 
* 6–59 kuu vanustel lastel 110 g/l
* 5–11-aastastel lastel 115 g/l
* 12–14-aastastel lastel 120 g/l.

Globaalselt on aneemia lapseeas sage – seda esineb ligi pooltel alla viieaastastest lastest.

Aneemiaid lastel on võimalik eristada erütrotsüütide morfoloogia järgi: vaadeldakse erinevaid erütrotsüütide indekseid nagu erütrotsüüdi keskmine maht (*mean corpuscular volume*, MCV), hemoglobiini keskmine sisaldus erütrotsüüdis (*mean corpuscular hemoglobin*, MCH), hemoglobiini keskmine kontsentratsioon erütrotsüüdis (*mean corpuscular hemoglobin concentration*, MCHC). Aneemia tõenäolise põhjuse väljaselgitamisel on olulisemad hemoglobiini väärtus ja MCV .

## Patofüsioloogia
Makrotsütaarse aneemia tavalisemaks avalduseks on megaloblastiline aneemia, mille teke on seotud B<sub>12</sub>-vitamiini või foolhappe puudusest tingitud hematopoeetiliste tüvirakkude tuuma ja tsütoplasma asünkroonse küpsemisega . B12-vitamiin ja folaat on tümidülaadi ja puriini sünteesiks vajalikud koensüümid, nende puudus viib DNA sünteesi puudulikkuseni. Kuna samal ajal toimub RNA süntees häireteta, hakkavad tsütoplasmaatilised osised jagunevas rakus kuhjuma ja see viib tavapärasest suuremate rakkude tekkeni .

## Levimus ja etioloogia
Makrotsütaarset aneemiat esineb lapseeas suhteliselt harva. Tavaliselt on põhjuseks B12-vitamiini või folaadi defitsiit toidus. Muudeks makrotsütaarse aneemia põhjusteks võivad olla maksahaigused, hüpotüreoidism, müeloplastilised haigused, aga seda võib esineda ka näiteks Downi sündroomiga lastel . Haruldasemad B12-vitamiini malabsorptsiooni ja megaloblastilist aneemiat põhjustavad seisundid on näiteks Imerslundi-Grasbecki sündroom, kongenitaalne transkobalamiini defitsiit, kongenitaalne haptokorriini defitsiit jm .

Makrotsütaarset aneemiat saab liigitada megaloblastiliseks ja mittemegaloblastiliseks aneemiaks. Nende eristamiseks hinnatakse biopsiaga võetud luuüdi. Megaloblastilise ja mittemegaloblastilise aneemia selge eristamine on oluline aneemia etioloogia väljaselgitamisel .

Ainult rinnapiimatoidul olevatel lastel on megaloblastilise aneemia oluliseks põhjuseks ema B12-vitamiini puudus . Emal võib esineda pernitsioosne aneemia, mille põhjuseks sisemise faktori puudus .

Suur risk B12-vitamiini defitsiidist tingitud megaloblastilise aneemia tekkeks on vastsündinutel, kelle emad peavad ranget vegandieeti ja kellel endal esineb B12-vitamiini puudus. Selliste emade lapsed sünnivad suurema tõenäosusega madalate B12-vitamiini varudega ja neil võivad seetõttu esimese eluaasta jooksul kujuneda välja olulised arengu- ja neuroloogilised häired .

Lisaks võib B12-vitamiini puudus olla seotud mutatsioonidega vastsündinu enda IF-geenis, mille tõttu puudub täielikult sisemine faktor või on see inaktiivne või ebastabiilne. Tagajärjeks on B12-vitamiini malabsorptsioon .

## Sümptomid
Makrotsütaarset aneemiat esineb vastsündinutel võrreldes rauavaegusaneemiaga küll suhteliselt harva, küll aga võib see viia raskete hematoloogiliste ja neuroloogiliste häireteni. Arenguprobleemid hakkavad avalduma tavaliselt umbes 4–10 elukuu vanuselt. Esimesteks ilminguteks võib olla motoorse arengu aeglustumine või seniste oskuste kadumine ja lihashüpotoonia teke. Sagedasteks sümptomiteks on aneemiast tingitud kahvatu jume, isutus ja vähene kaaluiive. MRT-uuringul on kirjeldatud nii hilinenud müelinisatsiooni või demüeliniseerumist. Kuigi ravi foonil võivad mõned sümptomid taanduda ja paranemine võib olla ka täielik, võivad vahel jääda arenguprobleemid püsima .

## Diagnoosimine
Makrotsütoosi hinnatakse erütrotsüüdi keskmise mahu põhjal. Makrotsütoosi saab tuvastada perifeerse vere vereäige mikroskoopial või automatiseeritud vereanalüsaatorites. Kuna MCV esindab vaid jaotuskõvera keskmist väärtust, ei ole selle automaatvereanalüsaatoril saadud väärtus objektiivne näiteks juhtudel, kui esineb veel väikesel hulgal makrotsüüte. Seetõttu on vereäige preparaadi hindamine parimaks makrotsütoosi varaseks avastamise viisiks .

B12-vitamiini defitsiidi kindlaks tegemiseks on võimalik määrata B12-vitamiini enda taset, metüülmaloonhappe ja homotsüsteiini tasemeid. Varajasem biomarker B12-vitamiini puuduse kindlaks tegemiseks on aga B12 metaboolselt aktiivne fraktsioon holotranskobalamiin .

## Ravi
B12-vitamiini puudulikkuse ravis on nüüdisajal kuldstandardiks B12-vitamiini süstid. Sünteetilist tsüanokobalamiini süstitakse megaloblastilise aneemia korral suutes annustes, minnes nii mööda naturaalsest imendusmismehhanismist. Lisaks süsteravile on mitmed uuringud näidanud ka suukaudse asendusravi efektiivsust. On tuvastatud, et suurtes annustes imendub B12-vitamiin isegi sisemise faktori puudumisel.

Foolhappe defitsiidist põhjustatud megaloblastilist aneemiat ravitakse parenteraalse või suukaudse folaadiga, mida võetakse 1–3 mg üks kord päevas.

## Viited