Lyme'i tõbi

**Lyme'i tõbi** ehk **Lyme'i borrelioos** ehk **puukborrelioos** on nakkushaigus, mida põhjustavad mõned borreelia (*Borrelia*) perekonna bakterid ja millesse loomad võivad nakatuda puukide vahendusel.

Lyme'i tõbe ehk puukborrelioosi esineb peamiselt imetajatel (sh inimesel) ja lindudel. Pisinärilised, kellele borreeliabakterit kandvad puugid söömiseks kinnituvad, on nakkussümptomiteta.

See artikkel käsitleb valdavalt inimeste puukborrelioosiga seotut.

## Lyme'i tõbe põhjustavad bakterid
Borreelia perekonnas on teadaolevalt 36 liiki. Lyme'i tõve põhjustajatest on tuntumad Borrelia, *[[Borrelia afzelii]]* ja *[[Borrelia garinii]]*.

Borreeliabakter elab puukide (Eestis laanepuuk ja võsapuuk) seedekanalis. Nakkusesiirutajateks võivad olla ka puukide umbes 1&nbsp;mm pikkused vastsed.

Borreeliabakterid liiguvad nakatunud puugi hammustuskohalt organismi esmalt vere kaudu, seejärel tungivad nad rakkudesse ja umbes kuu möödudes jõuavad ka kudedesse.. Nende keerjate spiroheetide mikroskoobi all vaadeldud liikumine (kiirus kuni 0,035&nbsp;mm sekundis) meenutab mao siuglemist. Arvatakse, et selline liikumisviis on põhjustatud nende sees paiknevate ripsmekimpude aktiivsest pöörlemisest.

### Borreeliabakteri vormid

Borreeliabakter esineb mitmes vormis: spirohheedi, tsüsti ja biokilena.

Ravi hilinemisel või keskkonnatingimuste muutumisel ebasobivaks (näiteks sobimatud antibiootikumid) võivad bakterid moodustada tsüstivormi.

Lisaks võivad bakterid moodustada biokilet, mille kehavalkudest ja raskmetallidest kaitsekiht takistab antibiootikumide ligipääsu bakterile.

Bakteril on eri vormides erinevad metaboolsed rajad: olles metaboolselt mitteaktiivne, on osa uurijate arvates kehtivate teooriate raames, mis kirjeldavad antibiootikumide toimet bakteri ribosoomidele, antibiootikumide ligipääs bakteritele vähetõenäoline.

Need ja muud asjaolud võivad hilinenud ravi korral borrelioosi ravimise väga keeruliseks muuta, arvatakse, et kuni veerand ravi saavatest patsientidest ei saa abi standardsest 14–21-päevasest ravikuurist. Borrelioosi hilisema staadiumi ravi kohta puuduvad täpsed ravijuhendid ja esineb palju vasturääkivusi.

## Inimestel

Erinevalt puukentsefaliidist, mille korral viirus antakse edasi kohe hammustuse hetkel, kulub borrelioosinakkuse saamiseks aega kauem, kuni naha külge kinnitunud puugist haigusetekitajad inimesele üle kanduvad ning paljunema ja elunema hakkavad. Hammustuse järel kulub keskmiselt vähemalt kaheksa tundi, et inimesele jõuaks üle kanduda haiguse tekitamiseks piisavalt *Borrelia* baktereid.

Kuna borrelia spiroheedid liiguvad ka vere kaudu (spiroheteemia), siis on tõenäoline, et borrelioosinakkus kandub nabavääti pidi emalt lootele. Samuti on piisavalt tõestatud bakteri levimine seksuaalsel teel, mis aga ei tähenda enamasti partneri haigestumist. Borreeliabakter võib olla inimese organismis pikka aega või kogu elu vaikivas olekus haigust põhjustamata.

Viimastel aegadel ka arstide ja asjatundjate sõnul võimalik nakatuda ka puugi väljaheidetega kokkupuutel näiteks kahjustatud nahapinna korral. Eksperimendis on näidatud, et mida kauem on puuk ohvril, seda suurem on nakatumise risk.

## Diagnoosimine

Diagnoosimisel juhindutakse Eesti kaudu rahvusvahelise haiguste klassifikatsioonisüsteemi RHK-10. RHK-10 järgi kuulub Lyme'i tõbi jaotisse A69.2, mida vajadusel korral täpsustatakse. Igasuguse puukide kaudu levitavate haiguslike seisundite eristusdiagnoos on keeruline, nii näiteks ei suudeta eristada ajuskaneeringul ajuripatsis paikneva võimaliku kolde korral, kas tegemist on bakteriaalse, viirusliku, päriliku, mükoosse või kasvaja moodustisega. Seetõttu kasutatakse diagnoosi määramiseks pigem liikvorise (seljaajuvedelik) proove, neid uuritakse mitme tänapäevase laboratoorse meetodiga, näiteks ELISA, ja vajadusel kinnitatakse western blot analüüsiga.

Valepositiivsete ja -negatiivsete tulemuste suur arv muudab borrelioosi diagnoosi kinnitamise keerukaks. Eriti keeruline on diagnoosida aastaid kestnud nakkust, mille korral testides tõlgendatud positiivsete või piiripealsete antikehade vastuseid tõlgendatakse kui läbipõetud infektsiooni. Nn kroonilist borrelioosi olemasolevate laboratoorsete testidega kinnitada ei saa, kuna spetsiifilised (IgM ja IgG tüüpi antikehad) võivad uuringute alusel jääda püsima aastateks ja aastakümneteks.

### Lyme'i tõve kliinilised vormid

Kliiniliselt kirjeldasid Lyme'i tõbe kui nakkushaigust Allan C. Steere, Stephen E. Malawista, David R. Snydman, Francis M. Steele jt ühe reumatoidartriidi 'puhangu' osaliste algatatud protsessi uurimise käigus Uus-Inglismaa regioonis (Connecticuti osariik, Ameerika Ühendriigid) 1977. aastal. *Old Lyme*, *Lyme* ja *East Haddam* linnades registreeriti 12 000 elaniku hulgas 51 juveniilset või teadmata põhjustel artriiti (39 last ja 12 täiskasvanut).

Puukborrelioosi peetakse multisüsteemseks põletikuliseks haiguseks, mis kahjustab tugi- ja liikumiselundkonda, närvisüsteemi,
katteelundkonda ja põhjustavad muutuseid lümfoid(-immuun)süsteemi talitluses. Teatatud on enim silmade, naha, südame ja liigeste ning neuroloogilisi sümptomeid.

Kui patsiendil esinevad kokkulepitud tingimuste koosseisus luustiku-lihaskonna nähud, võib tegu olla Lyme’i artriidiga, närvisüsteeminähtude korral neuroborrelioosi (LNB), südame haaratuse korral võib diagnoosiks olla Lyme kardiit jmt kliinilised vormid.

Selle haiguse korral pole haigusnähud alati kuigi ilmsed ning on oht diagnoosimisega hilineda. Samuti võib haigus avalduda väga erinevalt sõltuvalt nakatunud kohast kehal, puugi kontaktiajast kehaga ja organismi vastupanuvõimest. Lyme’i tõbi võib avalduda isegi alles aastaid pärast puugirünnet (puugihammustust). Sellisel juhul räägitakse tihti kroonilisest borrelioosist, mille all võidakse silmas pidada Lyme’i tõve järgset sündroomi (*post-Lyme syndrome*, PLS), mille raviks puudub selge ravijuhend. Ameerika Ühendriikide terviseameti (CDC) andmetel võib kuni 20% ka ametliku ravijuhendi järgi ravitutest jääda kaebama pikaajalisi (kuid kuni aastaid kestvaid) vaevusi. Testid võivad seejuures olla piiripealsed või negatiivsed.

### Haigestumus
#### Eestis

Eestis diagnoositi esimene puukborrelioosi juht 1985. aastal ning igal aastal haigestub üle 1000 inimese. Nakatumine on järjest kasvanud ja 2022. aastal registreeriti juba 3075 juhtumit.

Eestis registreerib puukborrelioosi juhtusid Terviseamet.

### Ravi ja ennetamine

Medikamentoosseks raviks kasutatakse värske infektsiooni korral enamasti 3–4 nädala pikkust suukaudset antibiootikumravi ja vastavalt arstide soovitusele tuleks käia regulaarselt järelkontrollis.

**Lyme'i tõve korral soovitatavate suukaudsete antibiootikumide eelistusjärjekord (1997)**

Lyme'i tõve varaselt dissemineerunud või hilise staadiumi neuroloogiliste, kardiaalsete või liigesemanifestatsioonide korral on raviks intravenoosselt tseftriaksoon, tsefotaksiim või bensüülpenitsilliin.

Varajase avastamise korral piisab enamasti lühikesest kuurist, hilisjuhtude korral võib vaja minna lisakuure. Oluline on borrelioosi vaadata kui kompleksset haigust, mille ravi on pikaajaline ja mitmekülgne, sisaldades nõudeid ka toitumisele ja elustiilile. Kõige olulisem on haiguse vältimine ja varajane avastamine ning korrektne diagnoos.

Haiguse vastu on välja töötatud ka vaktsiin LYMErix™, mis sihib bakteri *Borrelia burgdorferi* OspA pinnavalgu kõige levinumat vormi ja mis näitas III faasi katsetes aasta jooksul 76% efektiivsust. FDA andis sellele kasutusloa detsembris 1998. Jõuti manustada üle miljoni doosi vaktsiini, kuid hakkas kuhjuma teateid vaktsiini võimalikest kõrvaltoimetest. Lähemal uurimisel leiti, et esineb väga väike osa inimesi, kel on geneetiline eelsoodumus põdeda puukborrelioosi ravile allumatult ja kes võivad vaktsineerimise tulemusel põdeda liigesepõletikku. Samas oli seegi seos väga nõrk ning FDA leidis, et vaktsiini kasutamise positiivsed küljed kaaluvad selgelt üle võimalikud negatiivsed küljed ning jättis selle turule edasi. Negatiivse meediakajastuse ja kohtuasjade tulemusel eemaldas aga ravimitootja GlaxoSmithKline vaktsiini ise 2002. aasta veebruaris turult. 

2021. aastal teatasid Valneva ja Pfizer, et alustavad ühiselt uue vaktsiini II faasi katsetusi. See vaktsiin sihib kuut Põhja-Ameerikas ja Euroopas kõige levinumat OspA pinnavalgu vormi.

## Viited

## Välislingid

* E.Teeveere, "Puukborrelioos võttis Evelin Ilveselt viimasegi jõuvaru", Õhtuleht, 31. märts 2011
* P. Lahdenne, A. Pitkäranta, J. Oksi, O. Vapalahti, "Miks karta puuki", AS Medicina, 2012, ISBN 978-9949-9194-3-7
* 20. detsember 2004, Borrelioosi põhjustab borreliabakter, borreliainformation.se
* STEPHEN E. MALAWISTA, M.D., ALLEN C. STEERE, M.D. ja JOHN A. HARDIN, M.D., Lyme Disease: A Unique Human Model for an Infectious Etiology of Rheumatic Disease, THE YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 57 (1984), lk 473–477

; Lyme’i tõve sümptomid
* Signs and Symptoms of Untreated Lyme Disease

; Lyme’i tõve vormid
* Linden Hu, Allen C Steere, Jennifer Mitty, Clinical manifestations of Lyme disease in adults, UpToDate
* Tiina Prükk, Matti Maimets, Irja Lutsar, Lyme’i tõve nüüdisaegne diagnostika ja ravi, Eesti Arst, 91(2):141–147, 2012
* Neuroborrelioos: Ülle Krikmann, Irja Kalbe, Siiri-Merike, Neuroborrelioos – puukidega leviv närvisüsteemi bakternakkus, Eesti Arst 2008; 87(3):214–220
* Post-Treatment Lyme Disease Syndrome

; Kliiniline hindamine ja laboratoorne diagnostika
* Final Report of the Lyme Disease Review Panel of the Infectious Diseases Society of America (IDSA), 22. aprill 2010
* Serologic Tests for Lyme Disease: More Smoke and Mirrors, CORRESPONDENCE, CID 2008:47 (15. oktoober)
* Gary P. Wormser, Raymond J. Dattwyler, Eugene D. Shapiro jt, The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, IDSA Guidelines, CID 2006:43 (1. november)