Piimaallergia

Lehmapiimaallergia korral tekib immuunreaktsioon piimas esineva valgu või valkude suhtes. Tegemist on toiduallergiaga, mis peamiselt väljendub väikelapseeas. Oluline on teha vahet piimaallergial ja laktoositalumatusel. Piimaallergia korral on tegemist immuunsüsteemi liigse aktivatsiooniga, aga laktoositalumatuse korral piimasuhkru lammutamise häirega.  

## Epidemioloogia
Toiduallergia esinemissagedus on viimase 10 aasta jooksul kahekordistunud. Ligikaudu 90% toiduallergiatest on põhjustatud kaheksast toiduainest: piim, muna, koorikloomad, kala, maapähklid, teised pähklid, nisu ja soja. Seetõttu võib öelda, et piimaallergia kuulub sagedasemate toiduallergia hulka. Ligikaudu 2-5%-l lastest vanuses 0-5 aastat esineb piimaallergiat, ning seda kõige sagedamini esimesel eluaastal. 80%-l lastest möödub lehmapiimaallergia kahe aastaga. Lehmapiimaallergia võib tekkida nii rinnapiimatoidul kui ka lehmapiimavalgu baasil valmistatud piimasegu saavatel imikutel. 

## Sümptomid
Ülitundlikkus võib tekkida piima tarvitamisel, olgu see rinnapiima, piimasegu või muu piima sisaldava toidu või joogi näol. Allergia ehk sümptomid avalduvad korduval kokkupuutel lehmapiima valkudega. Olenevalt reaktsiooni tugevusest, võivad sümptomid avalduda paar minutit või paar tundi pärast piima tarbimist ning piirduda paiksete sümptomitega (näiteks nahalööve, huulte turse, suus sügelus) või tekitada ulatuslikku süsteemset vastust (anafülaksia). Ükski tekkiv sümptom ei ole piimaallergiale ainuomane. Kui tegemist on sümptomitega mis tekivad paari minuti või kuni 24 tunni jooksul, võiks kahtlustada IgE-vahendatud immuunvastust. Kui sümptomid tekivad 48 tunni jooksul pärast allergeeni manustamist, on tegemist mitte-IgE-vahendatud allergilise reaktsiooniga, peamiselt III või IV tüüpi immuunreaktsiooniga. Sümptomid, mis võivad olla iseloomulikud mitte-IgE-vahendatud allergilisele reaktsioonile on seedetrakti sümptomid ja atoopiline dermatiit.  

Toiduallergia sümptomite väljendumine sõltub immuunsüsteemi reaktsiooni tugevusest, sellest, kui palju toiduainet on manustatud, ja soole läbilaskvusest.

## Patogenees
60%-l piimaallergia juhtudest on tegemist IgE-vahendatud immuunvastusega. Allergeenideks on piimas esinevad valgud, millest peamine on kaseiin (ligi 80%). Lisaks sisaldab piim veel ꞵ-laktoglobuliini (10%), [α-laktalbumiini]] (4%) ja veise seerumalbumiini. Peamisteks allergeenideks peetakse kaseiini, ꞵ-laktoglobuliini ja α-laktalbumiini ning ligi 50%-l piimaallergiaga lastest esineb sensibiliseerumist ka väiksemates kogustes esinevate veise seerumi albumiinide vastu.  

Ülitundlikkus võib avalduda neljal klassikalisel viisil. Ägedad allergilised reaktsioonid lehmapiimas esinevatele valkudele on IgE-vahendatud ning seetõttu on tegemist I tüüpi allergilise reaktsiooniga. I tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni korral ei pruugi lapsel esimesel kokkupuutel allergeeniga esineda ühtegi haigusnähtu. Kui organismi satub seda sama allergeen, mis kutsus esile IgE tekke, tekib allergiline reaktsioon, mida iseloomustab mitmesuguste koekahjustust esilekutsuvate mediaatorite kiire vabanemine ja haigusnähtude ilmnemine. Haigusnähud sõltuvad sellest, millises keha piirkonnas konkreetse allergeeni suhtes spetsiifilisi IgE-molekule kandvad rakud asuvad ja kuhu allergeen teistkordsel kokkupuutel satub. Reaktsioonide erinevus võib varieeruda, piirdudes vaid ühe koega või haarates mitmeid kudesid. Sellist mitmeid kudesid haaravat generaliseerunud immuunvastust nimetatakse anafülaktiliseks reaktsiooniks. Peamiselt tekivad anafülaktilised reaktsioonid siiski ravimite ja putukamürkide toimel, harvem toiduallergeenide toimel. 

Aeglast tüüpi reaktsioonid nagu näiteks atoopiline dermatiit või seedekulgla probleemid on seotud mitte-IgE-vahendatud ülitundlikkusreaktsiooniga. Sellisel juhul on tegemist rakulise- või segatüüpi immuunvastusega. Sellist tüüpi immuunvastuse tõttu väljenduvad haigused on näiteks toiduvalgust tingitud enterokoliit, toiduvalgu põhjustatud enteropaatia ja allergiline proktokoliit.  Eelnimetatud haigused väljenduvad seedetrakti poolsete haigusnähtudega nagu näiteks kõhulahtisus, kõhuvalu ja veriroe. Haiguste prognoos on hea ja probleemid taanduvad tihtilugu hiljemalt 3-5-aasta vanuses. 

## Diagnoos
Diagnoos põhineb lapse haigusnähtudel, kliinilisel läbivaatusel, nahatestidel, spetsiifiliste lehmapiima valgu vastaste IgE-antikehade määramisel verest ning provokatsioontestil. 

Nahateste kasutatakse mitmete allergiate diagnoosimiseks. Nahale kantakse tilk allergeeni lahust ja läbi tilga vajutatakse spetsiaalse lantsetiga 1 mm sügavuseni. Nahale tehakse ka kontrolltestid histamiini ja füsioloogilise lahusega. Testi tulemust hinnatakse 15 minuti möödudes. Positiivse tulemuse korral tekib torkekohale punetus ja kubel, mille läbimõõtu väljendatakse millimeetrites. Test on allergia suhtes positiivne kui kubel on oma läbimõõdult > 3 mm pärast 15-minutilist ooteaega. 

Toiduallergiate diagnoosimisel kasutatakse ka aplikatsioonitesti ehk plaastritesti. Allergeenid pannakse spetsiaalsetesse metallist kambrikestesse, mis kinnitatakse hüpoallergilisele plaastrile. Allergeenidega plaaster asetatakse nahale. 48 tunni möödudes, plaaster eemaldatakse ning kolme ööpäeva möödudes hinnatakse testi tulemust. Test loetakse positiivseks, kui toiduainega kokku puutunud nahale on tekkinud punetus või villid. See võimaldab hinnata immuunsüsteemi vastust allergeenile ka siis, kui tegemist on mitte-IgE-vahendatud immuunvastusega. 

Kuldne standard piimaallergia diagnoosimisel on provokatsioonitest. Provokatsioontestil pannake piimatilk lapse huultele. Kui 15 minutiga reaktsiooni ei teki, antakse iga 30 minuti järel piimasegu järjest suurenevates kogustes (0,5, 1, 3, 10, 30, 50, 100 ml) ning selge reaktsiooni tekkimisel provokatsioonitest lõpetatakse. Vahetu reaktsioon võib tekkida kuni kahe tunni jooksul, atoopiline ekseem võib aga halveneda mitme tunni või koguni päev pärast provokatsioonitesti. Kõige sagedasemad sümptomid, mis esinevad provokatsioontesti tulemusena, on urtikaaria ehk nõgestõbi ja turse. Provokatsioontesti tuleks sooritada haiglas, kuna raskema reaktsiooni korral peab personal olema valmis lahendama raskeid allergilisi reaktsioone. Eelneva anafülaksia esinemise korral provokatsioontesti ei teha.

## Ravi
Ravi sarnaneb muude toiduallergiate raviga. Oluline vältida allergiat põhjustavat toiduainet. Kui laps saab veel rinnapiima, peavad piim ja piimatooted olema välja lülitatud ka ema menüüst. Kui laps saab piimasegusid, siis kasutatakse ravi-piimasegusid, milles allergeensed piimavalgud on täielikult hüdrolüüsitud. Allergeenidest loobumine võib viia sümptomite täieliku taandumiseni. Toiduainete pikaajalisel kõrvaldamisel on oluline patsienti jälgida, kuna see võib viia toitainete vaeguseni. Üle aasta vanuste laste puhul saab piimatooted asendada näiteks taimsete piimajookidega. Kitsepiim ei pruugi lehmapiimaallergia korral asenduseks sobida, sest kitse- ja lehmapiima valkude vahel esineb ristallergiat. Enamik lapsi hakkab lehmapiima taluma 2–5 aasta vanuses. Euroopa Liidus on nõutud allergiat põhjustavate toiduainete märkimine toitude koostise sedelile. Oluline on lapsevanemate harimine ja õpetamine, kuidas teatud toiduaineid vältida ja menüüs asendada. 

## Viited