Komorbiidsus

**Komorbiidsuseks** nimetatakse meditsiinis ühe või rohkema tervisehäire (või haiguse) koosesinemist põhihaiguse või -häirega, samuti selliste lisahaiguste või -häirete mõju. Täiendavateks häireteks võivad olla ka käitumis- või psüühikahäired.

Meditsiinis võib mõiste "komorbiidne" tähendada nii meditsiinilis(t)e seisundi(te) samaaegset sõltumatut koosesinemist, aga võib viidata ka seotud meditsiinilis(t)ele seisundi(te)le. Psühhiaatriliste diagnooside puhul ollakse seisukohal, et "ebatäpse keele kasutamine võib vastavalt viia ebatäpse mõtlemiseni ja seetõttu tuleks sellist mõiste "komorbiidsus" kasutust tõenäoliselt vältida". 

## Meditsiin
Meditsiinis kirjeldab komorbiidsus kõigi teiste haiguste mõju, mis mingil kindlal patsiendil lisaks uuritavale põhidiagnoosile esineda võivad.

Mitmed testid üritab komorbiidsete seisundite kaalu või väärtust standardiseerida, olenemata sellest, kas tegu on teise või kolmanda tasandi haigustega. Iga test üritab iga eraldiseisvat komorbiidset seisundit koondada üheks ennustavaks muutujaks, mis mõõdab suremust või teisi tulemeid. Teadlased on sellised testid valideerinud nende ennustava väärtuse poolest, kuid mitte ühtki testi pole veel standardina tunnustatud.

Mõistel "komorbiidsus" on kolm tähendust:
# viidata patsiendi meditsiiniline seisundile, mis esineb samal patsiendil samaaegselt, aga sõltumatult mõne teise haigusliku seisundiga (see on vanem ja "õigem" määratlus)
# viidata patsiendi meditsiinilisele seisundile, mis põhjustab, on põhjustatud või on mingil muul moel mõne teise sama patsiendi haigusliku seisundiga seotud (see on uuem, mittestandardne definitsioon ja vähem tunnustatud).
# viidata kahele või enamale samaaegselt esinevale meditsiinilisele seisundile, sõltumata nende põhjuslikust seosest.

### Charlsoni indeks
Charlsoni komorbiidsusindeks ennustab ühe aasta suremust patsiendi puhul, kellel võib olla mitmesuguseid komorbiidseid haiguslikke seisundeid, nagu näiteks südamehaigused, AIDS või vähk (kokku eri 22 seisundit). Igale haiguslikule seisundile on määratud skoor 1, 2, 3 või 6, sõltuvalt riskist vastava haigusliku seisundi tõttu surra. Hinded liidetakse kokku ning kogusumma abil ennustatakse suremust. Charlsoni komorbiidsusindeksist on esitatud eri versioone, sealhulgas Charlsoni/Deyo, Charlsoni/Romano, Charlsoni/Manitoba ja Charlsoni/D'Hooresi komorbiidsusindekseid.

Kliinilised seisundid ja neile vastavad hinnangud on järgnevad:
* igale 1: müokardiinfarkt, südame paispuudulikkus, perifeersete veresoonte haigus, dementsus, ajuveresoonkonna haigus, krooniline kopsuhaigus, sidekoe haigus, haavandid, krooniline maksahaigus, diabeet;
* igale 2: hemipleegia, mõõdukas või raske neeruhaigus, diabeet koos organikahjustustega, kasvaja, leukeemia, lümfoom;
* igale 3: mõõdukas või raske maksahaigus;
* igale 6: pahaloomuline kasvaja, metastaas, AIDS.
Arstile on see hinnang kasulik otsustamisel, kui agressiivselt haiguslikku seisundit ravida. Näiteks võib patsiendil olla vähk komorbiidse südamehaiguse ja diabeediga. Need komorbiidsused võivad olla nii tõsised, et vähiravi kulud ja riskid kaaluvad üles sellest saadava lühiajalist kasu.

Kuna patsiendid ei tea sageli, kui raske nende haiguslik seisund on, pidid põetajad esialgu patsiendi haigusloo käsitsi läbi töötama, et kindlaks määrata, kas patsiendil esines mõni nimetatud haiguslikest seisunditest selleks, et indeks välja arvutada. Hilisemad uuringud on komorbiidsusindeksi kohandanud patsientidele esitatavaks küsimustikuks.

Charlsoni indeksile, eriti Charlsoni/Deyo indeksile, millele järgneb Elixhauser, on komorbiidsust ja multimorbiidsust võrdlevates uuringutes kõige sagedamini viidatud.

### Komorbiidsus-polüfarmaatsia hinnang (CPS)
Komorbiidsus-polüfarmaatsia hinnang (CPS) on lihtne mõõdik, mis koosneb kõigi komorbiidsete haiguslike seisundite ja kõigi nendega seotud ravimite ühendist. Komorbiidsete seisundite ja vastavate ravimite vahel puudub konkreetne vastavus. Selle asemel eeldatakse, et ravimite kogus peegeldab seotud komorbiidsete seisundite intensiivsust. Seda hinnangut on traumade osas laialdaselt testitud ja valideeritud, näidates ühtlasi head korrelatsiooni suremuse, morbiidsuse ja haiglasse tagasivõtmisega. Huvi pakub asjaolu, et CPS-i suurenevad tasemed olid seotud oluliselt madalama 90-päevase ellujäämisega traumapopulatsiooni esialgses uuringus.

### Elixhauseri komorbiidsusmõõdik
Elixhauseri komorbiidsusmõõdik töötati välja, kasutades administratiivseid andmeid California üleosariigilisest statsionaarsete patsientide andmebaasist kõikides California mitteföderaalsetes avalikes haiglates toimunud statsionaarsete viibimiste kohta (*n* = 1,779,167). Elixhauseri komorbiidsusmõõdik arendas välja nimekirja 30 komorbiidsusest, tuginedes ICD-9-CM kodeerimisjuhendile. Komorbiidsusi ei lihtsustatud indeksiks, sest iga komorbiidsus mõjutas tulemeid (voodipäevade pikkus, haigla muutmised ja suremus) eri patsientide rühmades erinevalt. Elixhauseri komorbiidsusmõõdiku tuvastatud komorbiidsused on oluliselt seotud haiglasisese suremusega ja sisaldavad nii akuutsed kui ka kroonilisi haiguslikke seisundeid. van Walraven et al. on tuletanud ja valideerinud Elixhauseri komorbiidsusindeksi, mis võtab kokku haigusliku koormuse ja võib diskrimineerida haiglasisese suremuse suhtes. Lisaks näitab süstemaatiline ülevaade ja võrdlev analüüs, et erisuguste komorbiidsusindeksite hulgas on Elixhauseri indeks parem riskide ennustaja, eriti pärast enamat kui 30-päevast haiglaravi.

### Diagnoosipõhised kompleksteenused
Patsientidel, kes on raskemalt haiged, läheb tarvis rohkem haiglaressursse kui patsientidel, kes pole nii raskelt haiged, isegi kui nad on haiglasse vastu võetud samal põhjusel. Seda arvesse võttes eraldavad diagnoosipõhised kompleksteenused (DRG) käsitsi teatud DRG-d teiseste diagnooside olemasolu korral kindlate tüsistuste või komorbiidsuste suhtes (CC). Sama kehtib Tervishoiu Ressursside Gruppide (HRG-d) kohta Ühendkuningriigis.

## Vaimne tervis
Psühhiaatrias, psühholoogias ja vaimse tervise nõustamisel viitab komorbiidsus enama kui ühe diagnoosi koosesinemisele sama patsiendi haigusloos. Siiski ei tähenda komorbiidsus psühhiaatrilises liigituses tingimata mitme haiguse esinemist, aga võib selle asemel peegeldada meie praegust suutmatust määrata ühtainust diagnoosi, mis võtaks arvesse kõik sümptomid. DSM I teljel on depressioon väga levinud komorbiidne häire. II telje isiksuse häirete klassifitseerimist on sageli kritiseeritud, kuna nende komorbiidsuse määrad on liialt kõrged, lähenedes teatud juhtudel isegi 60%-le, mis viitab võimalusele, et vaimseid häireid eristatakse liiga ebatäpselt, et olla diagnostilistel eesmärkidel ja seega ka raviks ettenähtud ressursside jaotamisel kasutatavad.

Mõiste "komorbiidsus" võttis meditsiinis kasutusele Feinstein (1970), et tähistada neid juhtumeid, kus "erinev täiendav kliiniline üksus" leidis aset patsiendi indekshaiguse kliinilise kulu kestel. Kuigi see mõiste on viimasel ajal psühhiaatrias väga moodi läinud, peetakse selle kasutamist kahe või enama psühhiaatrilise diagnoosi koosesinemise tähistamiseks valeks, sest enamasti on ebaselge, kas kaasuvad diagnoosid kajastavad ka tegelikkuses erinevaid kliinilisi üksusi või viitavad sama kliinilise üksuse mitmetele ilmingutele. Väidetakse, et kuna "ebatäpse keele kasutamine võib vastavalt viia ebatäpse mõtlemiseni, tuleks sellist mõiste "komorbiidsus" kasutust tõenäoliselt vältida".

Psühhiaatrilist komorbiidsust on selle tehisliku loomu tõttu peetud Kuhni anomaaliaks, mis võib käitumis- ja psüühikahäirete diagnostilise ja statistilise käsiraamatu (DSM) viia teadusliku kriisini  ja põhjalik ülevaade sel teemal peab komorbiidsust epistemoloogiliseks väljakutseks tänapäeva psühhiaatriale.

## Mõiste teke
Sajandeid tagasi propageerisid arstid komplekssemat lähenemist haiguste diagnoosimisele ja patsientide ravimisele, ent tänapäevane meditsiin, milles kasutatakse laialdaselt eri diagnostilisi meetodeid ja terapeutilisi protseduure, rõhutab spetsiifilisemat lähenemist. See on tõstatanud küsimuse: kuidas täielikult hinnata seisundit patsiendil, kes põeb samaaegselt mitut haigust? Millest alustada ja millised haigused vajavad esmast ja edasist ravi? Need küsimused olid aastaid vastuseta, kuni 1970. aastal, kui tunnustatud ameeriklasest arst, epidemioloog ja teadlane A. R. Feinstein, kes oli kliinilise diagnoosi ja eriti just kliinilise epidemioloogia meetodeid suuresti mõjutanud, tuli välja mõistega "komorbiidsus". Feinstein demonstreeris komorbiidsuse olemust, kasutades reumaatilist palavikku põdevate patsientide näidet, avastades, et kõige rohkem kannatasid patsiendid, kes põdesid samal ajal mitut haigust. Aja jooksul on komorbiidsusest saanud mitmes meditsiini valdkonnas eraldi teadusliku uurimise ala. 

### Mõiste areng
Seni ei ole jõutud komorbiidsuse terminoloogia osas konsensusele. Mõned autorid toovad esile komorbiidsuse ja multimorbiidsuse erinevaid tähendusi, defineerides esimest mitme haiguse koosesinemisena patsiendil, ühendatuna üksteisega läbi tõestatud patogeeniliste mehhanismide, ja viimast kui mitme haiguse koosesinemist, seejuures omamata tõestatud seost patogeeniliste mehhanismide kaudu.  Teised kinnitavad, et multimorbiidsus on kombinatsioon hulgast patsiendil esinevatest kroonilistest või ägedatest haigustest ja kliinilistest sümptomitest ega rõhuta sarnasusi ega erinevusi nende patogeneesis.  Põhilise täpsustuse andsid mõistele H. C. Kraemer ja M. van den Akker, pannes komorbiidsuse termini tähenduse paika kombinatsioonina patsiendil esinevast kahest või enamast kroonilisest haigusest või tervisehäirest, mis on patogeneetiliselt üksteisega seotud või esinevad samal patsiendil sõltumatult teiste haiguste tegevusest.

## Teadus
### Psühhiaatria
Füüsiliste ja vaimsete patoloogiate laialdane uurimine sai alguse psühhiaatriast. I. Jensen (1975), J. H. Boyd (1984), W. C. Sanderson (1990), Y. L. Nuller (1993), D. L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) ja teised tunnustatud psühhiaatrid pühendasid palju aastaid hulga komorbiidsete haiguslike seisundite avastamisele patsientidel, kes põdesid erisuguseid psühhiaatrilisi häireid. Needsamad teadlased töötasid välja esimesed komorbiiduse mudelid. Mõned mudelid uurisid komorbiidsust kui rohkema kui ühe tervisliku häire olemasolu samas patsiendis mingil kindlal eluperioodil, samas kui teised töötasid üksikasjalikult välja meetmestiku, hindamaks suhtelist riski mingit haigust põdeva patsiendi nakatumisele teistesse haigustesse või tervislikesse häiretesse.

### Üldmeditsiin
Komorbiidsuse mõju peadiagnoosi kliinilisele arengule, raviteraapia tõhususele ning kohesele ja pikaajalisele patsientide prognoosile uurisid andekad arstid ja teadlased mitmetelt erialadelt meditsiinis paljudest riikidest. Nende teadlaste ja arstide hulgas olid näiteks M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H .C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyaov (2009), L. A. Luchikhin (2010) ja paljud teised.

## Sünonüümid
* Polümorbiidsus
* Multimorbiidsus
* Multifaktoriaalsed haigused
* Polüpaatia
* Kaksikdiagnoos, mida kasutatakse psüühika- ja käitumishäirete puhul
* Pluraalpatoloogia

## Epidemioloogia
Komorbiidsus on mitmedistsiplinaarsete haiglate patsientide hulgas laialdaselt levinud. Esmase meditsiinilise abi faasi jooksul on patsiendid, kes põevad samaaegselt mitut haigust, pigem reegliks kui erandiks. Maailma Terviseorganisatsiooni poolt 20. sajandi teises pooles prioriteetsena deklareeritud krooniliste haiguste ennetamine ja ravi on mõeldud selleks, et tagada kogu maailma populatsiooni kvaliteedi paranemine. See on põhjuseks üleüldisele tendentsile teostada laiaulatuslikke epidemioloogilisi uuringuid eri meditsiiniharudes, mida viiakse läbi, tuginedes korralikele statistilistele andmehulkadele. Enamikus randomiseeritud kliinilistes uuringutes on autorid uurinud patsiente, kellel on üks selge eraldatav patoloogia, välistades komorbiidsuse kriteeriumi. Seetõttu on keeruline siduda uuringuid, mis on suunatud ühtede või teiste eraldiseisvate tervislike häirete uurimisele, töödega, mis keskenduvad ainiti komorbiidsuse uurimisele. Ühese teadusliku lähenemise puudumine komorbiidsuse hindamisel viib selle väljajätmisele kliinilises praktikas. On raske mitte märgata komorbiidsuse puudumist RHK-10 haiguste taksonoomias.&#x5B;*<span title="This claim needs references to reliable sources. (February 2013)">volituses vaja</span>*&#x5D;

### Kliinilis-patoloogilised võrdlused
Kõik meditsiinilise dokumentatsiooni fundamentaalsed uuringud, mis olid suunatud komorbiidsuse leviku ja selle struktuuri mõjutuste uurimisele, viidi läbi kuni 1990. aastateni. Informatsiooni allikatena kasutasid uurijad ja teadlased, kes komorbiidsuse uurimise kallal töötasid, haiguslugusid, patsientide haigladokumente ja muid meditsiinilisi dokumente, mida säilitasid perearstid, kindlustusfirmad ja isegi vanades majades elanud patsientide arhiivid.

Loetletud meditsiinilise info kogumise meetodid põhinevad üldiselt arstide kliinilisel kogemusel ja kvalifikatsioonil, viies läbi kliiniliselt, tehniliselt ja laboratoorselt kinnitatud diagnoose. Seetõttu on uurimistulemused arstide kompetentsist olenemata väga subjektiivsed. Ühegi komorbiidsusuuringu tarbeks ei viidud läbi uuringuid surnud patsientide lahkamistulemuste põhjal.

"On arstide kohus viia läbi enda ravitud patsientide lahkamine," ütles kunagi professor Matvei Mudrov (1776—1831). Lahkamine võimaldab täpselt iga patsiendi komorbiidsuse struktuuri ja surma otsest põhjust kindlaks teha, sõltumata tema vanusest, soost ja soolistest eripäradest. Selles osas kogutud komorbiidsete patoloogiate statistilistest andmetest puudub subjektiivsus.

## Viited

## Välislingid
* Veebitööriistad komorbiidsuse hindamiseks