Vitiliigo

**Vitiliigo** ehk **laikpigmenditus** (ladina keeles *vitiligo*) nimetatakse tänapäeval selgroogsetel loomadel (näiteks inimestel, kassidel, pühvlitel, hobustel, sigadel ja koertel) teadmata põhjusel tekkiv naha laiguline pigmenditus.

Vitiliigo on autoimmuunse geneesiga haigus, mille puhul autoimmuunreaktsioonide tagajärjel melanotsüüdid hävivad. Need rakud ei tooda enam melaniini ehk pigmenti, nahale ilmuvad ebaregulaarse kujuga heledad või täiesti valged laigud. Ka karvad vitiliigo piirkonnas muutuvad valgeks. Vitiliigo põhjus on teadmata, kuid arvatavalt on põhjuseks oksüdatiivne stress, autoimmuunsed, geneetilised ning viiruslikud tegurid.

Haigust esineb 1–2 protsendil elanikkonnast. Pooltel neist areneb vitiliigo enne 20. eluaastat. Vitiliigolaigud ilmnevad kõige sagedamini näol, huultel, kätel, jalgadel ja genitaalpiirkonnas. Kõige tüüpilisem vorm on generaliseeritud/harilik vitiliigo, mida iseloomustavad kehal laialdaselt levinud sümmeetrilised laigud.

## Inimestel

### Etioloogia

Täpset etioloogiat seni ei tunta. Oletatakse, et vitiliigo on kas autoimmuunse, biokeemilise, oksüdant-antioksüdant, põletikulise, neuraalse, viirusliku või perekondliku geneesiga haiguslik seisund, mida iseloomustab epidermaalsete melanotsüütide hävimine.

Vitiliigot seostatakse selliste kilpnäärme haiguslike seisunditega nagu Hashimoto tõbi ja Gravesi tõbi, aga ka teiste endokrinopaatiatega: Addisoni tõbi, suhkurtõbi, areaatalopeetsia, pernistsioosne aneemia, süsteemne erütematoosne luupus, põletikuline soolehaigus, reumatoidartriit, psoriaas jt.

### Immuunsüsteemiga seotud tegurid

Immuunsüsteemiga ja autoimmuunse geneesiga seostatakse vitiliigot autoantikehade (näiteks VIT 40) ringlemisega patsientide vereseerumis.

## Epidemioloogia

Haigust esineb 1–2 protsendil elanikkonnast. Pooltel neist areneb vitiliigo enne 20. eluaastat. Vitiliigolaigud ilmnevad kõige sagedamini näol, huultel, kätel, jalgadel ja genitaalpiirkonnas.

## Tunnusmärgid ja sümptomid

Melanotsüütide hävimise tõttu ei tooda need enam melaniini ehk pigmenti, nahale ilmuvad ebaregulaarse kujuga heledad või täiesti valged laigud. Ka karvad vitiliigo piirkonnas muutuvad valgeks. Kõige märkimisväärsem vitiliigo sümptom on depigmenteerunud laigud jäsemetel. Laigud nahal on alguses väikesed, kuid enamasti need suurenevad ja muudavad kuju. Haiguskolle algab kõige tõenäolisemalt näolt, käelabadelt ja randmetelt. Mõnedel haiguskolletel esineb äärte ümber hüperpigmentatsiooni. Haigusliku seisundiga kaasneva sümptomaatika eripärast tingitud psühhosotsiaalse stressi tõttu võivad vitiliigopatsiendid kogeda muutusi elukvaliteedis ja see võib põhjustada depressiooni või sarnaseid meeleoluhäireid. Haiguse identifitseerimiseks ja ravi efektiivsuse kontrollimiseks kasutatakse ultraviolettkiirgust. Vitiliigoga nahk muutub ultraviolettkiirguses vaadelduna kollaseks, roheliseks või siniseks. Tervel nahal ei toimu mingit reaktsiooni.

## Klassifikatsioon

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis klassifitseeritakse vitiliigot alampeatükis: L80-L99 Naha ja nahaaluskoe muud haigusseisundid koodiga [L80].

### Kliinilised vormid
*lokaliseeritud – koldeline, segmentaalne, limaskestade vorm; 
*generaliseeritud – akrofatsiaalne, harilik, segavorm;
*universaalne.

Kõige tüüpilisem vorm on generaliseeritud/harilik vitiliigo, mida iseloomustavad kehal laialdaselt levinud sümmeetrilised laigud.

#### Mittesegmentaalne vitiliigo
Mittesegmentaalsel vitiliigol (*non-segmental vitiligo* – NSV) on depigmenteerunud laigud mingil määral sümmeetrilised. Aja jooksul ilmneb ka uusi laike üle terve keha või lokaliseerunult kindlatel aladel. NSV võib avalduda igas vanuses (segmentaalse vitiliigo korral valdavalt teismeeas).

Mittesegmentaalse vitiliigo klassi kuuluvad:
*Generaliseeritud vitiliigo – kõige tüüpilisem muster, laiaulatuslik ja suvaliselt jaotunud depigmenteerunud laigud.
*Universaalne vitiliigo – depigmentatsioon hõlmab enamiku kehast.
*Koldeline vitiliigo – üks või mitu hajusalt paiknevat depigmenteerunud ala, peamiselt lastel
*Akrofatsiaalne vitiliigo – sõrmed ja avause (ninasõõrmed, naba, silmad, suu, genitaalid) ümbrused.
*Limaskestade vorm – depigmentatsioon on ainult limaskestal

#### Segmnetaalne vitiliigo
Segmentaalne vitiliigo (SV) erineb välimuselt, etioloogialt, esinemissageduselt ja raviviisist mittesegmentaalsest vitiliigost. SV kahjustab enamasti alasid, mis on ühenduses selja selgmiste juurtega, ja on enamasti ühepoolne. See progresseerub palju kiiremini kui NSV, kuid ilma ravita on palju stabiilsem. SV-d pole seostatud autoimmuunsete haigustega. SV vorm allub väga hästi ravile.

## Ravivõimalused

Vitiliigo raviks on mitmeid võimalusi. Ravivõimalused jaotatakse mitmesse kategooriasse: loomulik ja kunstlik fototeraapia, farmatseutiline, naha katmine ja lisaravimite kasutamine. Nahavähi suurenenud ohu tõttu kasutatakse fototeraapiat vaid juhul, kui primaarsed ravivõimalused osutuvad ebaefektiivseks.

### UVB fototeraapia
Kõige rohkem kasutatakse vitiliigo raviks UVB-lampe. Ravi saab rakendada kodus UVB-lambiga ja ka haiglas. Et vältida nahapõletust, tuleb kontrollida valgustusaega. UVB-lampidel peab olema taimer, mis lambi välja lülitab. Kaelal ja näol olevate laikude ravi kestab mõned nädalad, kätel ja jalgadel mõned kuud. Haiglas tehakse ravi 2–3 korda nädalas ja kodus iga päev, mistõttu on kodune ravi palju efektiivsem. Kasutatakse laia ja kitsa spektriga UVB-lampe, kuid kumbki neist ei taga naha täielikku repigmenteerumist. Ravi on efektiivsem koos psoraleeni või immunomodulisatsiooniga, mis tõstab UV-valguse efektiivsust. 
Immunomodulatoorsete kreemide Protopic ja Elidel kasutamine koos UVB kitsa spektriga põhjustavad samuti repigmentatsiooni. 1997. aasta Rootsi aruandes ilmnes, et B<sub>12</sub>-vitamiin ja foolhape koos päikesevalgusega põhjustasid repigmentatsiooni 52%-l juhtudest.

### PUVA fototeraapia
Ultraviolettvalguse (UVA) ravi rakendatakse tavaliselt haiglas. Kuna psoraleeni ja UVA-kiirguse (PUVA) ravi korral saab nahk suure koguse UVA-kiirgust, tuleb lisaks võtta ka ravimit, mis vähendab naha tundlikkust UV-kiirgusele. Ravi tehakse 2 korda nädalas vähemalt 6–12 kuud. Suure koguse UVA ja psoraleeni tõttu kaasneb PUVA-ga nahapunetus või tedretäpid.
Kitsasepktrilist UVB-d kasutatakse palju rohkem kui PUVA-d, kuna on nahale vähem kahjulik.

### D-vitamiini analoogid

Mitmed *[[in vivo]]* ja *[[in vitro]]* kliiniliste uuringute tulemused tõestavad kaltsiferoolide ravitoimet vitiliigolaikudele.

### Melanotsüütide siirdamine
Oktoobris 1992 avaldati teadusartikkel edukast melanotsüütide siirdamisest vitiliigopatsientidel. Protseduuri käigus võeti patsiendi tuharalt õhuke kiht pigmendiga nahka, seejärel kultiveeriti melanotsüüte *in vitro*. Pigmendita nahk eemaldati ning asemele siirati mealnotsüüdid. Ligi 70–85% patsientidel repigmenteerus nahk peaaegu täielikult. Siiratud melanotsüütide eluiga oli patsienditi erinev.

### Takroliimus
Takroliimus, tuntud ka kui *Prograf*, *Advagraf* ja *Protopic*, on ravim, mis mõjub immuunsüsteemile. Algselt kasutati seda elundidoonoritel, et vähendada patsientide immuunsüsteemi aktiivsust ning soodustada uue elundi omaksvõttu.
Kreemi ja geelina on takroliimus väga edukas vitiliigoravim. Meetod töötab, kuna takroliimus takistab immuunsüsteemil melanotsüütide hävitamist.

### Nahamaskeering
Kergematel juhtudel saab vitiliigolaike katta kosmeetiliste vahenditega. Ka päevituse vältimine aitab heledanahalistel patsientidel laike vähem märgatavana hoida.
### Depigmentatsioon
Laiaulatusliku vitiliigo ravivõimalus on naha depigmentatsioon eri ravimitega, mis muudavad naha värvi. Monobensooniga on võimalik efektiivselt ja püsivalt kogu naha pigmentatsiooni eemaldamine. Pärast ravi tuleb püsivalt hoiduda otsestest päikesevalgusest, et vältida päikesepõletust ja melanoomi teket. Täielik depigmenteerumine võtab aega umbes aasta.

## Patogenees

Vitiliigo on haigus, mida iseloomustavad pigmentatsioonita nahalaigud, mida põhjustavad hävinud melanotsüüdid. Kuigi haiguse põhjus pole täpselt teada, usuvad paljud teadlased, et põhjuseks on defektid geenides. Geenivariatsioone, mis on seotud immuunsüsteemi või melanotsüütidega, seostatakse vitiliigoga. Immuunsüsteemi geenid on seotud mitmesuguste autoimmuunhaigustega. 
Geen TYR muudab melanotsüüte immuunsüsteemile kergesti rünnatavaks nii vitiliigo kui ka nahavähi puhul. Seetõttu saavad patsiendid, kelle vitiliigo on põhjustatud TYR-geenist, väiksema tõenäosusega melanoomi.
TYR kodeerib türosinaasi, mis ei ole immuunsüsteemi komponent, kuid mis katalüüsib melaniini biosünteesi. Türosinaas on peamine generaliseeritud vitiliigo autoantigeen. Peamised TYR alleelid assotsieeruvad vitiliigoga, väiksemad alleelid melanoomiga.

On uuritud vitiliigopatsientide melanotsüütide transkriptsiooni profiili. Analüüsimaks melanotsüütide mRNA ekspressiooni, kasutati oligonukelotiidseid mikrokiipe, mis sisaldasid ligikaudu 16 000 unikaalset geeni, mida võrreldi tervete patsientide omadega. Uurimuses leiti haigetel 859 erinevalt ekspresseerunud geeni.

Vitiliigoga võivad vahel ka kaasneda autoimmuun- või põletikulised haigused, tavaliselt kilpnäärme üle- või alatalitlus. Uuringus, kus võrreldi 656 isikut, nii terveid kui ka vitiliigopatsiente, leiti 114 peres mitmeid mutatsioone (üksiku nukleotiidi polümorfisme) NALP1-geenis. NALP1-geen, mis asub 17. kromosoomis ning asetseb reaktsioonirajal, mis reguleerib apoptoosi ja põletikku. T-lümfotsüüdid, Langerhansi rakud ja leukotsüüdid, mis on seotud naha autoimmuunsusega, ekspresseerivad suures koguses NALP1 geeni. CD4 ploümorfismi seostati vitiliigo ja teiste autoimmuunhaigustega, nagu I tüüpi diabeet.
NALP1 põletikulised produktid on kaspaas 1 ja kaspaas 7, mis katalüüsivad põletikulist tsütokiin interleukiin-1β üleminekut aktiivsesse vormi. Interleukiin-1β on vitiliigopatsientidel ekspresseeritud suurtes kogustes. Ühendid, mis inhibeerivad kaspaase ja interleukiin-1β-d, on potentsiaalsed ravimid vitiliigole ja teistele autoimmuunhaigustele. NALP1 valk ja geenijärjestus on evolutsioonis tugevasti konserveerunud ning leidub inimestel, šimpansidel ja reesusahvidel, mis tähendab, et valgul on tähtis roll ning selle muutmine on kahjulik. Addisoni tõbi või põhjustada vitiliigot.

## Viited

## Välislingid

*Signe Kalberg, "Arstid kahtlevad valgete laikude katmise vajalikkuses ja ohutuses", Eesti Päevaleht, 25. märts 2008
*Triin Tael, "Nahahaigus tegi mustanahalisest tüdrukust valge naise", Õhtuleht, 24. august 2009
*History of Vitiligo, veebiversioon (vaadatud 01.06.2014) (*inglise keeles*)
*J S Pasricha, Binod K.Khaitan, Drugs for Vitiligo, 1996, New Age International, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 01.06.2014) (*inglise keeles*)
*Mauro Picardo, Alain Taïeb, Vitiligo, Springer Verlag, 2010, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 01.06.2014) (*inglise keeles*)

; Vitiliigo ja psühhosotsiaalne stress
* Liana Manolache, *[https://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/24969.pdf The Psychosocial Aspects of Vitiligo: A Focus on Stress Involvement in Children with Vitiligo]*