Mädaemakas koeral

**Mädaemakas** ehk **püometra** (ka *püomeetria*; ladina *pyometra*) on limasmädase endometriidi vorm, mida iseloomustab suure hulga mädase eksudaadi kogunemine ja peetus emakas.

Püometra on purulentse materjali kogunemine emakasse.

Emaka täitumist steriilse vedelikuga nimetatakse hüdrometraks (vee sekretsioon emakavalendikku) 

Emaka täitumist limaga nimetatakse mukometraks (lima sekretsioon emakavalendikku).

Püometra on üks sagedasemaid ja raskemaid günekoloogilisi haigusi koertel.
 
## Etioloogia
Koertel ei esine püometrasse haigestumisel tõulist soodumust.

Tavaliselt tekib püometra vanematel, üle viie aasta vanustel, kuid seda võib esineda ka noorematel koertel. 

Peamised tegurid, mis põhjustavad püometra teket, on pikatoimeliste progesteroonsete või östrogeensete preparaatide manustamine ja seemendus- või paaritusjärgsed infektsioonid. 
Progesteroon parandab endomeetriumi kasvu ja näärmete sekretsiooni ning vähendab samas müomeetriumi aktiivsust. Tsüstiline endometriaalne hüperplaasia ja emakasekreedi akumuleerimine loovad soodsa keskkonna bakteriaalseks kasvuks. Progesteroon võib takistada ka leukotsüütide vastureaktsiooni bakteriaalsele infektsioonile. 

Sageli kasutatakse mädaemaka kohta, mille endomeetriumis on progesterooni tagajärjel tekkinud tsüstiline hüperplaasia, tsüstilist endomeetriumi hüperplaasia-püometra kompleksi mõistet

Püometra korral on kõige sagedamini esinev bakter *[[Escherichia coli]]*.
Koertelt on isoleeritud veel: *[[Staphylococcus aureus]]*, *[[Streptococcus]]* spp., *[[Pseudomonas]]* spp., *[[Proteus]]* spp., *[[Pasteurella]]* spp., *[[Klebsiella]]* spp., *[[Haemophilus]]* spp., *[[Serratia]]* spp., *[[Moraxella]]* spp*. 

[[Medroksüprogesteroon]]i ja teiste progesterooniühendite manustamist võib seostada püometra tekkega emastel koertel. Püometra võib sekundaarselt järgneda [[poegimisjärgne metriit|poegimisjärgsele metriidile]]. Eksogeensete [[östrogeenid]]e manustamine [[tiinus]]e vältimiseks [[metöstrus]]i ajal suurendab oluliselt püometra tekke riski.

==Patogenees==
Püometra on potentsiaalselt eluohtlik seisukord, millega kaasneb [[tsüstiline endomeetriumi hüperplaasia]]. 

Nii tsüstiline endomeetriumi hüperplaasia kui ka püometra kujunevad [[diöstrum]]i ajal. Mittetiinetel koertel kestab diöstrum normaalselt umbes 70 päeva. Emakas on mõjutatud [[progesteroon]]ist, mida toodab [[kollaskeha]]. Progesteroon stimuleerib [[endomeetrium]]i kasvu ja sekretoorset aktiivsust ning pärsib [[müomeetrium]]i aktiivsust. Tsüstiline endomeetriumi hüperplaasia on ebanormaalne emaka vastureaktsioon, mis areneb diöstrumi käigus ([[luteaalfaas]]is), kui seal on kõrge või pikendatud progesterooni tootmine munasarja poolt või eksogeenselt manustatud progesterooni tagajärjel. Ülemäärase progesterooni mõju või liialdatud progesterooni vastumõju põhjustab emaka näärmekoe muutumist tsüstiliseks, turseliseks, paksenenuks ning infiltreerunuks [[lümfotsüüt]]ide ja [[plasmarakk]]udega. Vedeliku äravool emakast on takistatud üleliigse progesterooni poolt, sest see põhjustab emaka [[kontraktiivsus]]e vähenemist. Selline emaka ebanormaalne keskkond tekitab bakteriaalset kolonisatsiooni ja püometrat.
 
Östrogeenid tõstavad progesterooni [[retseptor]]ite hulka emakas, mis seletab püometra teket pärast tiinuse ärahoidmiseks kasutatavate [[östrogeenid]]e manustamist. Ka emakakasvajad võivad vahel tõkestada emaka eritise väljavoolu ning see võib põhjusta püometra teket. 

Püometraga seotud haigestumise ja suremuse põhjuseks on infektsioon. 

Progesterooni-tundlikkus emakas on inhibeeritud leukotsüütide vastus bakteritele.
 
*E. coli* on kõige tavalisem mikroorganism, mis on identifitseeritud püometra korral.
 
*E. coli'''l on afiinsus endomeetriumi ja müomeetriumi suhtes. Bakteriaalset invasiooni peetakse oportunistlikuks, kuna haigust põhjustavad mikroorganismid kuuluvad ka tupe normaalse mikrofloora hulka. Nakkuse leviku teeks peetakse ka kuseteid ja mööduvat bakterieemiat. Tupest eritub nõret juhul kui emakakael on avatud. Suletud emakakael takistab nõre väljavoolu ja põhjustab sellisel juhul palju tõsisemat haigestumist. Loomad võivad dehüdreeruda ning neil võib tekkida tokseemia. Kui püometrat ei ravita võib areneda septitseemia ja endotokseemia.

Ülemääraselt täitunud emakas võib lõhkeda ja põhjustada peritoniidi teket.

Püometra võib põhjustada hüpoglükeemiat, neerude, maksa ja südame talitlushäireid ning aneemiat. Hüpoglükeemia on koertel püometra korral tavaline. 

Sepsis ja septiline šokk vähendavad glükogeeni varusid, suureneb perifeerse glükoosi kasutamine ning väheneb glükoneogenees. Võib esineda lühiaegne hüperglükeemia, mis tekib liigse katehoolamiini ja glükogeeni vabanemisel. Progesterooni poolt põhjustatud kasvuhormoonide tootmine võib esile kutsuda püsiva hüperglükeemia ja glükosuuria. Mõistlik insuliini manustamine võib olla hädavajalik patsiendile, kellel on kestev hüperglükeemia (st suurem kui 300 mg/dl), pärast sobivat medikamentoosset ja kirurgilist ravi.
Püometraga tekkinud neerude kahjustus võib põhjustada prerenaalset asoteemiat, primaarset neerupäsmakeste kahjustust, vähenenud tubulaarset kontsentreerimisvõimet, neerutuubulite interstitsiaalset kahjustust ja neerupäsmakeste vähenenud filtratsiooni. Prerenaalne asoteemia on tingitud nõrgast perfusioonist, dehüdratatsioonist ja šokist. Kui bakteriaalne antigeen on kõrvaldatud, need muutused lahenevad ning normaalne neerufunktsioon taastub. Normaalne tubulaarne kontsentreerimisvõime tavaliselt taastub 2–8 nädala möödumisel pärast ovariohüsterektoomiat (OHE). 

Maksarakkude kahjustus võib sekundaarselt viia intrahepaatilise kolestaasini ja sapipigmendi säilitamiseni. Aneemia võib olla põhjustatud kroonilisest põletikust, mis vähendab erütropoeesi, suurendab punaliblede kaotust emaka valendikku. Degeneratiivne aneemia peaks korrigeeruma paari nädalaga pärast OHEt.

Elektrolüütide tasakaaluhäired, atsidoos, šokk ja püometra toksilised mõjud võivad põhjustada südame rütmihäireid.

## Kliiniline pilt
Eristatakse “suletud” ja “avatud” püometrat, olenevalt sellest, kas esineb nõre vool häbemest.

Suletud emakakaela korral on peamisteks sümptomiteks depressioon, letargia, anoreksia, oksendamine ja kõhulahtisus. Lisaks tekivad veel dehüdratatsioon ja laienenud emaka tõttu kõhu suurenemine. Esineb ka polüuuria ja kompensatoorne polüdipsia. Avatud emakakaela korral on iseloomulik letargia, dehüdratatsioon, palpeeritav emakas ja nõreeritus tupest. Võivad esineda ka septitseemia tunnused (šokk, hüpotermia, kollaps). Palavik esineb tavaliselt vaid 20 protsendil loomadest. Püometra võib kiiresti lõppeda šoki ja surmaga. 

Suletud emakakaela korral on suurenenud emakas palpeeritav. Ravimata jätmisel võib kujuneda septitseemia või endotokseemia või mõlemad korraga. Haigestunud loom võib surra hüpotermia või šoki tõttu.

## Diagnoos ja eristusdiagnoos

Diagnoos pannakse anamneesi, füüsilise vaatluse, abdominaalse radiograafia ja ultrasonograafia alusel.

Püometra on limasmädase endometriidi vorm, mida iseloomustab suure hulga mädase eksudaadi kogunemine ja peetus emakas. Püometra on hormonaalsete mõjutuste tõttu emaka limaskestas tekkinud muutuste ja sekundaarse bakteriaalse infektsiooni tagajärg. 

Tupenõre omaduste määratlemisel on sageli abi vaginaalsest tsütoloogiast. 
Sobiva antibiootikumi leidmiseks tuleks teha antibiogramm.

Verismädane tupevoolus tekib avatud emakakaela korral. Emaka suurenemise saab kindlaks teha kõhu palpeerimisel. Sagedasti esineb dehüdratatsioon. Loomad, kellel on tekkinud endotokseemia või septitseemia, võivad olla hüpotermilised ja šokis. Palavikku esineb harva.
 
Mädaga täitunud emakas peaks olema avastatav kõhu radiograafia ja/või ultrasonograafia abil. Suurenenud emakas asetseb kõhu kaudaalses osas, kuid võib olla ka ümber paigutunud kraniaalselt ja dorsaalselt. Avatud emakakaela või emaka ruptuuri korral, kui on piisav drenaaž, ei pruugi emakas olla röntgenipildil avastatav. Sel juhul aitab emaka avastamisel rõhksideme asetamine ümber kõhu. Täheldatavad peaksid olema ka sümptomid emaka ruptuurist ning peritoniidist. Ultrasonograafiaga on võimalik identifitseerida ka vedelik emakas ning emaka seina paksenemine. 

Organismi metaboolseid kõrvalekaldeid on võimalik identifitseerida vere- ning uriinianalüüsidega. Kõige tavalisemad hemogrammi leiud on neutrofiilia nihkega vasakule ja monotsütoos.

Valgeliblede arv ületab tavaliselt 30 000 -L, kinnise püometra korral isegi 100 000 – 300 000 -L. Avatud püometra korral esineb sageli normaalne valgeliblede arv. 
Ei tohi välistada püometrat loomadel, kellel on normaalne valgeliblede arv või esineb leukopeenia.
 
Tavalisemad vere biokeemia kõrvalekalded on hüperproteineemia, hüperglobulineemia ja asoteemia. 

Elektrolüütide kõrvalekalded võivad väljenduda raskekujulise oksendamise ning diarröaga. Harvem esinevad kõrvalekalded on kasvav ALT ja aluselise fosfataasi aktiveerimine. 

Uriinianalüüsiga võivad avalduda isostenuuria, proteinuuria ja bakteriuuria. Püometra kahtlusel ei tohiks abdoomeni kontaminatsiooni ärahoidmiseks teostada tsüstotsenteesi. 

Eristusdiagnoosina tulevad arvesse müometra, hüdrometra, püovagina, tiinus, metariit, emakakeerd, peritoniit ja teised haigused, mille korral esineb polüuuria, polüdipsia ja oksendamine.

## Prognoos
Ilma kirurgilise ja medikamentoosse ravita loom tavaliselt sureb. On olnud ka juhuseid, kus loom on tervistunud pärast kollaskeha luteolüüsi või pärast spontaanset emaka drenaaži. Nendel loomadel taastub aga sageli püometra diestrusega. Pärast medikamentoosset ravi on prognoos paranemiseks hea kui emakakael on avatud aga kahtlane või halb kui emakakael on suletud. Pärast kirurgilist ravi on prognoos tavaliselt hea, kui välditakse abdominaalset kontaminatsiooni, šokki, sepsist ja neerukahjustusi. Surm võib järgneda, kui metaboolsed kõrvalekalded on väga ulatuslikud ja raviga tulemusi ei saavutata. 
## Ravi
### Medikamentoosne ravi
Emaka tühjendamine prostaglandiinipreparaatidega (PGF2α.) on sobimatu kriitiliselt haigete patsientide korral, kuna tühjendamine ei ole kohe täielik. Ravi antibiootikumidega (2–3 nädalat) ja prostaglandiinidega tuleb kaaluda ainult metaboolselt stabiilsete, väärtuslike aretusloomade korral. Vajalik võib olla rohkem kui ühekordne prostaglandiini injektsioonikuur. Omanikke peab informeerima, et sellise ravi korral on tüsistuste oht suur (emaka ruptuur ja eksudaadi sattumine kõhuõõnde, sepsis jne). Lühikest aega võib esineda hingeldus, salivatsioon, emeesis, müdriaas, tenesmus, lordoos, häälitsemine. Prostaglandiini suured doosid võivad põhjustada ataksiat, kollapsit, hüpovoleemilist šokki või surma. PGF2α. võib vähendada looma viljakust. 

### Kirurgiline ravi

OHE-t ei tohiks edasi lükata rohkem kui absoluutselt vajalik. Haigestumus ja suremus on seotud tekkivate metaboolsete häiretega ja organite düsfunktsioonidega. 
OHE-le eelnev ravi:
Operatsiooni ei tohiks edasi lükata rohkem kui mõni tund, kuni on alustatud medikamentoosset ravi, eriti patsientide korral, kelle emakakael on suletud. Enne operatsiooni tuleb korrigeerida glükoosi tase, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu ebakorrapärasused, kõrvaldada dehüdratatsioon ja arütmiad ning väljutada uriin. Tuleb manustada ka laia toimespektriga antibiootikume, seni kuni on tulnud antibiogrammi vastus. 

Aminoglükosiidid on nefrontoksilised ja mittesoovitavad, kuna püometra korral prevaleerib neeru düsfunktsioon. 

Endotokseemilistele või septitseemilistele patsientidele võib anda kortikosteroide (15–30 mg/kg Prednisolooni või 4–6 mg/kg deksametasooni). Tuleb manustada vedelikku ning väljutada uriin (diureetikumid), et parandada neeru funktsioone. 

#### Operatsiooni tehnika
Lõige teha kõhu mediaanjoonelt, algusega mõõkjätke kõhrest 2 cm kaudaalselt ning pikendada kuni häbemeluuni. 

Lokaliseerida emakas, uurida kõhuõõnt ning teha kindlaks, kas esineb peritoniidi tunnuseid (seroosne põletik, vedelik kõhuõõnes, petehhiad). Ettevaatlikult survet avaldamata tõsta emakas välja; vedelikku täis emakas on rebenemisohtlik. Mitte kasutada konksu emaka asukoha määramiseks või ülevalhoidmiseks. Rebenemisohu tõttu on ka emakakeeru korrigeerimine vastunäidustatud. Emakas tuleb kõhuõõnest isoleerida steriilsete operatsioonilinadega. Klemmid ja ligatuurid asetada nagu tavalise OHE korral, välja arvatud emakakael, mille võib ka resetseerida.

Ligatuur pannakse tupe ja emakakaela piirile. Ligatuuride tegemiseks kasuta absorbeeruvaid materjale. Kõhuõõs loputada ning seejärel sulgeda operatsioonihaav.

Postoperatiivne ravi: vajadusel manustada analgeetikume. Patsienti on vaja jälgida pärast operatsiooni vähemalt 24–48 tundi, kuna on oht sepsise, šoki, dehüdratatsiooni ning elektrolüütide ja happe aluse tasakaalu häirete tekkeks. Raske hüpoproteineemia või aneemia korral võib vajalikuks osutuda plasma- või vereülekanne. Vedelikteraapiat jätkatakse postoperatiivselt kuni loom sööb ja joob normaalselt. Antibakteriaalne teraapia peaks põhinema antibiogrammi tulemustel ning peaks kestma vähemalt 10–14 päeva. Kui uriini produktsioon on vähenenud, võib anda dopamiini või diureetikume väikestes doosides. Ebamugavus tunne kõhus, tõusnud kehatemperatuur ja valu viitavad peritoniidile.

## Vaata ka
* Mädaemakas

## Kirjandus
* Nelson, Couto. Small animal internal medicine. Mosby Inc 1998.
* Theresa, Welch, Fossum. Small animal surgery. Mosby-year book inc 1997.