Neonataalne hüperbilirubineemia

**Neonataalne hüperbilirubineemia** on väga sageli esinev seisund vastsündinutel, mille puhul esineb ebakõla bilirubiini tootmise ja organismist eritumise juures, mis avaldub kliiniliselt kollase jume ehk ikterusena. Neonataalse bilirubineemia puhul on olulised selle võimalikult varajane avastamine ning asjakohane käsitlus ja ravi. Enamasti avaldub neonataalne ikterus kerge vormina, kuid bilirubiini kõrge taseme korral ohustab last rasket neuroloogilist puuet tekitav bilirubiini entsefalopaatia ehk kernikterus.

## Epidemioloogia
Neonataalne ikterus esineb umbes 60%-l ajalistest ja 80%-l enneaegsetest vastsündinutest nn sünnijärgsel perioodil. Enamasti jääb bilirubiini tase allapoole ravipiiri, nn füsioloogilise kollasuse tasemele, ja vaid vähesed lapsed vajavad ravi. Raskematel juhtudel kuhjub aga bilirubiin veres, läbib hematoentsefaalbarjääri ja vastsündinuid varitseb bilirubiini entsefalopaatia ehk kernikteruse tekke oht, kusjuures entsefalopaatia võib halvemal juhul päädida püsiva ajukahjustusega. Kuigi kernikteruse esinemissagedus ajaliste vastsündinute hulgas on umbes 2%, on selle esinemine siiski viimase kümnendi jooksul sagenenud. Selle põhjusteks võib olla sünnijärgne varajane haiglast koju lubamine ja sellega kaasnev ebaadekvaatne vastsündinute monitooring.

Hüperbilirubineemia tekkimise olulisemad riskitegurid on enneaegsus, peapiirkonna ulatuslik hematoom, rinnaga toitmine, isoimmuunne ja hemolüütiline aneemia, lapse meessugu ning emapoolsed haigused, nagu hüpertensioon ja diabeet.

## Bilirubiini metabolism ja neonataalse hüperbilirubineemia patofüsioloogia
Bilirubiini toodetakse retikuloendoteliaalsüsteemis heemi kataboliseerimisel. Heemi vabanemine toimub peamiselt erütrotsüütide lagunemisel. Heemi konverteeritakse bilirubiiniks heemi oksügenaasi ja biliverdiini reduktaasi abil ja tekkinud bilirubiin transporditakse albumiiniga seotuna maksa. Maksas konjugeeritakse bilirubiin uridiini fosfoglükoronosüültransferaasi (UGT) abil glükuroonhappega. Konjugeeritud bilirubiin eritub sapiga peensoolde, kus osa konjugeeritud bilirubiinist muudetakse peensoole hattudes leiduva beetaglükuronidaasi abil tagasi konjugeerimata bilirubiiniks. Osa sellest imendub ja läheb edasi enterohepaatilisse ringesse. Konjugeeritud bilirubiin muudetakse jämesooles olevate bakterite poolt urobilinogeeniks ja sterkobilinogeeniks ning need erituvad organismist vastavalt uriini ja väljaheitega.

Vastsündinutel tekib hüperbilirubineemia seetõttu, kuna ühest küljest on vastsündinutel erütrotsüütide mass oluliselt suurem, teisalt on punavererakkude eluiga lühem, mis omakorda viib ka suurema bilirubiini hulga tekkeni. Hüperbilirubineemia tekke muudeks põhjusteks vastsündinutel on:

1) UGT pole piisavalt küps

2) Suboptimaalne toitmine esimestel elupäevadel toob kaasa dehüdratatsiooni ja see viib suurema enterohepaatilise ringe tekkeni, lisaks võib rinnapiimas leiduv beeta-glükuronidaas suurendada konjugeeritud bilirubiini muutmist konjugeerimata bilirubiiniks

3) Esimestel elunädalatel on maksa verevarustus välja arenemata

4) Jämesoole mikrofloora on puudulik.

## Põhjused
Neonataalne hüperbilirubineemia võib oma olemuselt olla kas sagedamini esinev konjugeerimata või harvemini esinev konjugeeritud hüperbilirubineemia.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia põhjused on tavalisel seotud hemolüüsi, vere ekstravasatsiooni, aga ka bilirubiini metabolismi häiretega.

**Konjugeerimata hüperbilirubineemia põhjused:**

Suurenenud bilirubiini tootmine:

* Hemolüüs: erütrotsüütide suurenenud lagunemine (ema ja lapse reesussüsteemi ja veregruppide vaheline sobimatus – sagedasemad põhjused: ema on Rh(D)-negatiivne ja laps Rh(D)-positiivne; või kui ema on 0-veregrupiga ja laps mitte-0), membraani ja ensüümdefektid, hemoglobinopaatiad.

* Vere ekstravasatsioon: peapiirkonna hematoom, sünnitrauma.

* Infektsioonid: B-grupi streptokokid, *[[E. coli]]*.

Vähenenud bilirubiini eritus:

* Enneaegsus

* Bilirubiini sidumise ja konjugeerimise häired: Crigleri-Najjari sündroom, Gilberti sündroom, Rotori sündroom.

Endokriinsed põhjused: hüpotüreodism*, hüpopituitarism*.

Rinnapiima ikterus*

Geneetilised põhjused: Downi sündroom*, geeni polümorfismid, mis mõjutavad UGT aktiivsust.

Suurenenud enterohepaatiline tsirkulatsioon: soolestiku obstruktsioon, dehüdratatsioon.

**Konjugeeritud hüperbilirubineemia põhjused :**

Kirurgilised seisundid: biliaarne atreesia, neonataalne hepatiit, duodeenumi atreesia jm

Infektsioonid: TORCH infektsioon, Coxsackie viirus, bakteriaalne septitseemia, malaaria

Endokriinsed seisundid: kaasasündinud hüpotüreoidism* ja hüpopituitarism*

Kaasasündinud metaboolsed häired: galaktoseemia, türosineemia, alfa1-antitrüpsiini puudulikkus, hemokromatoos jm

Perinataalne asfüksia

Rinnapiimaikterus*

Pikaajaline täielik parenteraalne toitmine

Kromosoomihaigused: Downi sündroom*

** võivad tuua kaasa nii konjugeerimata kui konjugeeritud hüperbilirubineemia*

## Diagnostika
Suurbritannias välja töötatud NICE 2010 soovituste kohaselt tuleb neonataalse hüperbilirubineemia suhtes esimeste 48 elutunni jooksul skriinida järgmistele kriteeriumidele vastavaid vastsündinuid: gestatatsioonivanus < 38 nädala, õde/vend, kes vajas sünnijärgselt fototeraapiat, vaid rinnaga toitmine, silmaga nähtav ikterus esimesel 24 elutunnil.

Bilirubiinitase tõuseb kõigil vastsündinutel esimestel elupäevadel. Kõige intensiivsem kollasus esineb ajalistel lastel enamasti 4.–5. ja enneaegsetel 7. elupäeval. Nahakollasus muutub kliiniliselt nähtavaks, kui seerumi bilirubiini tase ulatub 80–90 umol/l. Visuaalne hindamine võib olla aga ebatäpne ning oluliselt raskendatud tumedama nahavärviga vastsündinutel.

Bilirubiini umbkaudse taseme hindamise mitteinvasiivseks, valutuks meetodiks on transkutaanne bilirubinomeetria, mille puhul mõõdetakse bilirubiini taset läbi otsaesise või rinnaku naha. Kui transkutaanne bilirubiin on lapse vanust arvestades kõrge või nahakaudne määramine ei ole võimalik, siis kõige korrektsema tulemuse annab bilirubiini määramine vastsündinu verest.

## Ravi

Ravi vajab laps, kelle bilirubiinitase on kõrgem kui tema vanusele (ja enneaegsuse tasemele või täiendavatele riskiteguritele kohandatud) lubatud norm, mida vaadatakse spetsiaalselt nomogrammilt. 

Neonataalse konjugeerimata hüperbilirubineemia olulisemaks ravimeetodiks on fototeraapia, mille käigus muudetakse fotooksüdatsiooni käigus rasvlahustuv bilirubiin veeslahustuvaks lumirubiiniks, mis eritub uriini ja väljaheitega. Fototeraapiaks sobib kõige paremini sinine valgus lainepikkusega ligikaudu 460 nm. Kõige parema efekti annavad gallumnitriidiga LED-lambid.

Kui bilirubiini tase jätkab vaatamata adekvaatsele vedeliku manustamisele ja fototeraapiale tõusmist ning tegemist on vastsündinu hemolüütilise haigusega, on abi intravenoosse immunoglobuliini manustamisest. Kernikteruse kliiniliste nähtude või ravile allumatu hüperbilirubineemia korral kaalutakse vere- või plasmavahetust, mida soovitatakse vaid raviasutuste kõrgema etapi kaudu.

## Viited