Munasarjade kontrollitud hüperstimulatsioon

**Munasarjade kontrollitud hüperstimulatsioon** (edaspidi MKH) ehk **munasarjade reguleeritud hüperstimulatsioon** ehk **munasarjade kontrollitud hormonaalne stimulatsioon** ehk** munasarjade kontrollitud ovariaalne hüperstimulatsioon** (inglise keeles *controlled ovarian hyperstimulation*, COH) on viljatusravi protseduur, mida rakendatakse enne katseklaasiviljastamist (IVF) ja teisi kunstliku viljastamise meetodeid. Protseduuri eesmärgiks on soodustada hormonaalse stimulatsiooni abil mitme munasarja folliikuli samaaegset kasvu munasarjades, et korraga küpseks rohkem kui üks munarakk. See suurendab viljastumise tõenäosust ja vähendab vajadust mitmete järjestikuste ravitsüklite järele. Pärast stimulatsiooni kogutakse küpsed munarakud ultraheli kontrolli all transvaginaalse folliikulipunktsiooni abil.

## Protseduuri põhimõte
MKH käigus manustatakse patsiendile eksogeenseid gonadotropiine, peamiselt folliikuleid stimuleerivat hormooni (FSH), et stimuleerida mitme folliikuli arengut munasarjades. Stimulatsiooniga alustatakse tavaliselt menstruaaltsükli 2.–3. päeval. 

Naturaalses menstruaaltsüklis langeb FSH tase alla teatava lävendi, misjärel jääb kasvama vaid üks dominantne folliikul ning ülejäänud antraalsed folliikulid hukkuvad arteesia protsessi käigus. MKH puhul hoitakse FSH tase eksogeense manustamise teel kõrgel, mis pikendab folliikulite küpsemise ajalist akent ja võimaldab mitme dominantse folliikuli samaaegset arengut. Et mitme folliikuli küpsemine tõstab östradioolitaset märgatavalt, suureneb enneaegse luteiniseeriva hormooni tõusu ja ovulatsiooni risk. Selle vältimiseks kasutatakse gonadotropiine vabastava hormooni (GnRH) agoniste või antagoniste, mis aitavad vältida enneaegset ovulatsiooni. 

Kui 2–3 folliikulit on saavutanud vähemalt 17–18 mm läbimõõdu, manustatakse patsiendile inimese koorioni gonadotropiini (hCG) või mõnel juhul GnRH agonisti, et mimikeerida luteiniseeriva hormooni taseme tõusu ja algatada munarakkude lõplik küpsemine enne nende kogumist.

## Annuse määramine
KMH käigus manustatavate gonadotropiinide annuse määramine põhineb mitmetel tervisenäitajatel, sealhulgas vanusel, kehamassil, eelneval ravivastusel ja munasarjade reservi hindavatel testidel. Tavaline algannus jääb vahemikku 150–300 rahvusvahelist ühikut (RÜ) FSH-d päevas. Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga (PCOS) patsientidel alustatakse MKH-d sageli väiksema annusega, et vähendada munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi (OHSS) tekkeriski – seisund, mis võib põhjustada vedeliku kogunemist kõhuõõnde, turseid, iiveldust ja raskematel juhtudel vere hüübimise ja neerutalitluse häireid. Samas võib PCOS patsientidel olla keeruline saavutada optimaalset vastust stimulatsioonile, kuna FSH terapeutiline vahemik võib olla kitsas. Madala munasarjade reserviga või suurema kehamassiga patsientidele on sageli vajalik manustada suuremaid gonadotropiini doose, et tagada piisav folliikulite areng. 

## Munasarjade reservi hindamine
Munasarjade reserv viitab munasarjades olevate folliikulite arvule ja kvaliteedile, mis mõjutab naise reproduktiivset potentsiaali. Munasarjade reservi hindamine on oluline osa kontrollitud munasarjade hüperstimulatsiooni protseduurist, kuna see võimaldab prognoosida patsiendi reaktsiooni hormonaalsele stimulatsioonile ning valida sobivat gonadotropiinravi annust ja protokolli. Munasarjade reservi hindamiseks kasutatakse peamiselt kahte biomarkerit:

* Anti-Mülleri hormooni (AMH) tase veres: AMH on hormoon, mida toodavad munasarjade granuloosarakud eelkõige preantraalsetes ja väikestes antraalsetes folliikulites. Vere AMH tase on stabiilne kogu menstruaaltsükli vältel ja peegeldab kasvupotentsiaaliga folliikulite arvu. Madal AMH tase viitab väikesele munasarjade reservile, samas kui kõrge AMH tase võib viidata suurenenud riskile OHSS tekkeks. 

* Antraalsete folliikulite arv (AFC): AFC-d määratakse transvaginaalse ultraheli abil, loendades 2–10 mm läbimõõduga folliikuleid. Rohke antraalsete folliikulite arv on seotud parema reageerimisvõimega hormonaalsele stimulatsioonile, väike arv viitab aga piiratud munasarjade reservile.

AMH ja AFC kombineeritud kasutamine parandab munasarjade reservi hindamise täpsust ning aitab vältida ravi kõrvaltoimeid ja parandada viljastumise tulemusi.

## Stimulatsiooniprotokollid
MKH-d saab läbi viia mitmete raviskeemide alusel:

* GnRH agonisti pikk protokoll: GnRH agonisti manustamisega alustatakse umbes 2 nädalat enne gonadotropiinravi ning jätkatakse kuni munasarjade punktsioonini. Kuna pika protokolliga kaasneb suurem OHSS tekkerisk, kasutatakse seda protokolli tänapäeval vähem.  
* GnRH agonisti lühike protokoll: GnRH agonisti manustamist alustatakse gonadotropiinraviga samal ajal ning jätkatakse kuni hCG manustamise päevani.
* GnRH antagonisti protokoll: GnRH antagonisti manustamisega alustatakse tavaliselt 5–6 päeva pärast gonadotropiinravi algust või kui dominantne folliikul on saavutanud 14 mm läbimõõdu ja jätkatakse kuni hCG manustamise päevani. Protokolli eeliseks on lühem kestus ja väiksem OHSS-i tekke risk.

## Munasarjade vastus stimulatsioonile
Patsiendi munasarjad võivad hormonaalsele stimulatsioonile reageerida erinevalt. Reaktsiooni hinnatakse kas madalaks, normaalseks või kõrgeks, sõltuvalt arenevate folliikulite ja kogutavate munarakkude arvust.

Kõrge munasarjavastuse korral reageerivad munasarjad stimulatsioonile tavapärasest tugevamalt, mistõttu küpseb ebatavaliselt suur hulk folliikuleid. Kui MKH tulemusena saadakse üle 18 küpse munaraku või kui vähemalt 18 folliikulit saavutavad läbimõõdu ≥11 mm, loetakse seda kõrgeks munasarjavastuseks. Sellisel juhul suureneb ka risk OHSS tekkeks.

Madala munasarjavastuse korral reageerivad munasarjad stimulatsioonile vähesel määral. Kui KMH tulemusena saadakse maksimaalselt 3 folliikulit ja/või 3 küpset munarakku, peetakse seda madalaks vastuseks. Sellisel juhul võib ravi tulemuslikkuse parandamiseks olla vajalik KMH protokolli muutmine, näiteks gonadotropiini annuse suurendamine. 

## Vaata ka
*Viljatusravi
*Viljastamine katseklaasis
*Transvaginaalne folliikulipunktsioon
*Munasari
*Hormoonravi

## Viited