Pulpiit

**Pulpiit** on hambapulbi põletik, mis põhjustab enamasti tugevat hambavalu.

## Tekkepõhjused
Pulbipõletik võib tekkida pulbi või hambajuurt ümbritsevate kudede vigastuse või ärrituse korral. Ärritajad võivad olla mikrobiaalsed, mehaanilised, termilised ja keemilised.

Kõige sagedasem pulpiidi põhjustaja on mikrobiaalne ärritus. Hambaemaili ja juuretsemendi kahjustumisel, näiteks kaariese, trauma või kaasasündinud hambaanomaaliate tõttu, paljastub dentiini-pulbi kompleks. See soodustab pulbi infitseerumist süljest, hambakatust või kaariesest pärinevate mikroobidega. Mida lähedamale pulbile kahjustus ulatub, seda suurema tõenäosusega tekib pulbi infitseerumine.

Mehaaniline ärritus võib tekkida hambatrauma tõttu. Hambatraumasid võivad lisaks tavapärasele traumale põhjustada ka kahjulikud harjumused nagu hammaste krigistamine ja kõvade esemete närimine. Pulbi paranemine oleneb trauma raskusastmest ning sellest, kas hambajuured on lõpuni arenenud. Noortel hammastel, mille juuretipud ei ole veel lõplikult sulgunud, on suurem tõenäosus säilitada trauma korral pulbikoe elujõulisus. Kõige suurem risk pulbi kahjustuseks on intrusiooni korral ehk hamba nihkumisel sissepoole hambasompu. Mehaaniline pulbiärritus võib tekkida ka ulatuslikul dentiini eemaldamisel hambaravi protseduuri käigus. Termiline ärritus võib tekkida hamba ülekuumenemisel, näiteks kui hamba puurimisel ei kasutata piisavat jahutust. Keemilist pulbiärritust võivad esile kutsuda hambaravis kasutatavad antibakteriaalsed ja happelised ained.

## Põletiku mehhanismid pulbis
Põletikulised protsessid algavad pulbis juba hamba pindmisel kahjustumisel ning seda dentiinituubulite läbilaskvuse tõttu. Kahjustuse piirkonnas tekib dentiinitubulite skleroseerumine ning odontoblastid hakkavad pulbi kaitseks tootma tertsiaarset dentiini ja vahendama esmaseid kaitsereaktsioone. Mida sügavamale dentiini kahjustus ulatub, seda kaugemale pulbikoesse progresseerub ka põletik.

Põletiku eesmärgiks on kõrvaldada põletiku tekkepõhjus ning taastada pulbikoe homoöstaas. Põletik võib olla äge või krooniline. Äge põletik tekib esmase vastusena kahjustusele või infektsioonile ning hõlmab mittespetsiifilisi mehhanisme. Ägeda põletiku korral laienevad pulbikoe veresooned ning suureneb nende läbilaskvus, mis soodustab põletikumediaatorite ja immuunrakkude, eelkõige leukotsüütide liikumist vereringest pulbikoesse, kus need koonduvad kahjustuspiirkonna lähedale. Väikese ulatusega kahjustuse korral võib ärritava teguri kõrvaldamisel äge põletik taanduda. Tugeva kahjuliku stiimuli või raske kahjustuse korral ei suuda pulbikude enam paraneda ning põletik muutub krooniliseks. Kroonilise põletiku ajal suureneb makrofaagide, lümfotsüütide ja plasmarakkude infiltreerumine pulbikoesse ning immuunrakud haaravad pulbikoe laiemas ulatuses. Põletikurakkude kuhjumine põhjustab pulbi struktuurseid kahjustusi: odontoblastide kihi ja dentiini lagunemist ning ebatüüpiliste veresoonte formeerumist ja verejooksu kapillaaridest. Dentiini lagunemine võib viia hamba sisemise resorptsioonini.

Pulp on ümbritsetud tugeva dentiinikoega ja on seetõttu ruumiliselt piiratud. Põletiku käigus tekib pulbikoes turse, mis avaldab survet sealsele verevarustusele ja lümfiringele. See omakorda võib põhjustada pulbi kahjustumist ja nekroosi ehk kärbumist.

Mikroobid ning nende produktid tungivad läbi kogu pulbi ja võivad levida hamba juuretipu kaudu periapikaalsetesse kudedesse, mille tulemusena tekib hamba juuretipu ümbruse põletik ehk apikaalne periodontiit.

Pulbikoes paiknevad sensoorsed närvikiud vahendavad samuti dentiini-pulbi kompleksi ärritusel põletikuvastust ning saadavad signaale kesknärvisüsteemi, mis väljendub valuaistinguna. Pulpiidi korral toimub pulbis närvikiudude sensibiliseerumine, mis tähendab, et varem valutud stiimulid hakkavad esile kutsuma valuaistinut ning valu intensiivsus muutub tavalisest tugevamaks (hüperalgeesia). Sellele lisandub spontaanne valu teke.

## Pulpiidi vormid ja sümptomid
Pulpiit liigitatakse kliiniliselt pöörduvaks ja pöördumatuks ning histoloogiliselt ägedaks, krooniliseks ja hüperplastiliseks pulpiidiks.

Normaalne terve pulp on sümptomivaba ja reageerib külmatestile kerge või mööduva reaktsiooniga, mis möödub 1-2 sekundi jooksul pärast stiimuli eemaldamist. Radioloogilisel ülesvõttel võib olla näha pulbi kaltsifitseerumist, kuid ei esine kaariest, resorptsiooni ega mehaanilist pulbi paljastumist.

### Pöörduv pulpiit
Pöörduva pulpiidi korral tekib külma või magusaga ebamugavustunne või valu, mis kaob mõne sekundi jooksul pärast stiimuli kõrvaldamist. Spontaanset ehk iseeneslikku valu ei esine. Pöörduva pulpiidi põhjusteks võivad olla paljastunud dentiin, kaaries või sügavad restauratsioonid. Röntgeniülesvõttel pole näha muutusi hamba juuretipu piirkonnas. Pärast põhjustava teguri kõrvaldamist on pulbikude võimeline täielikult taastuma.

Pöörduvat pulpiiti tuleb eristada dentiini tundlikkusest, mille korral ei esine pulbi patoloogiat. Sel juhul tekib paljastunud dentiiniga hambal termilise, keemilise, osmootse, taktiilse või mehaanilise stiimuli tagajärjel terav kiirelt mööduv valuaisting.

Pöörduva pulpiidi korral toimub pulbis veresoonte laienemine ja vähene põletikurakkude, eelkõige lümfotsüütide infiltreerumine pulbiruumi. Odontoblastide kihi terviklikkus häirub.

### Pöördumatu pulpiit
Pöördumatu pulpiit tekib pulbipõletiku progresseerumisel. Pöörduva põletiku üleminek pöördumatuks on järkjärguline ning sümptomite muutusi ei pruugi tekkida. 

Pöördumatu pulpiidi korral on pulp elujõuline, kuid põletikus ega suuda enam taastuda. Vajalik on juureravi.

Pöördumatu pulpiit liigitatakse sümptomaatiliseks ja asümptomaatiliseks.

#### Sümptomaatiline pöördumatu pulpiit
Iseloomulik on terava valu teke vastuseks termilisele ärritajale, ka kuumale, mis kestab 30 sekundit või kauem pärast stiimuli eemaldamist. Valu võib tekkida ka iseeneslikult ning olla kiirguv. Samuti võib valu esile kutsuda kehaasendi muutus, näiteks lamamine või kummardamine, ning käsimüügis olevad valuvaigistid ei pruugi olla efektiivsed. Põhjusteks võivad olla sügav kaaries, ulatuslikud restauratsioonid või pulbini ulatuvad hambamurrud. Sel juhul pole tavaliselt põletik veel hamba juurt ümbritsevatesse kudedesse jõudnud. Radioloogiliselt võib olla nähtav periodontaalpilu laienemine. Ravita jäämisel muutub pulp enamasti nekrootiliseks.

#### Asümptomaatiline pöördumatu pulpiit
Sümptomeid ei ole ning pulp reageerib testidele normipäraselt. Põhjuseks on tavaliselt trauma või sügav kaaries, mille puhul pulp on haaratud. Ravita jäämisel võib muutuda sümptomaatiliseks või tekib pulbinekroos.

Pöördumatule pulpiidile on iseloomulik äge põletik ning osaline pulbikoe nekroos, mis esineb kahjustuse lähedal. Kaugemad pulbikoe osad võivad olla sel ajal põletikuvabad või kerges põletikus ning reageerivad pulbitestidele. Mikroobid on tavaliselt osaliselt pulbiruumi tunginud, mis on käivitanud immunoloogilised kaitsemehhanismid. Pöördumatu pulpiidi alla loetakse ka vitaalse hamba sisemine resorptsioon ja hüperplastiline pulpiit ehk pulbi polüüp. Hüperplastiline pulpiit on paljastunud pulbikoe kattumine suuõõnest pärit epiteeliga ning seda esineb tavaliselt lastel.

Umbes 40% juhtudest muutub pöördumatu pulpiit pulbinekroosiks ilma sümptomiteta. Pulbinekroosi korral hävineb pulbikude täielikult ja asendub seroosse või mädase vedelikuga või kuiva nekrootilise koega. Pulbinekroosi tekkimisel võib valu ja ebamugavus kaduda, kuid ravita jäämisel võib nekroos areneda abstsessiks ehk mädakoldeks hambas ja seda ümbritsevates kudedes, mis võib levida ka teistesse suu ja keha piirkondadesse.

## Diagnoosimine
Diagnoos põhineb patsiendi kaebustel ja kliinilisel läbivaatusel. Pöörduva ja pöördumatu pulpiidi eristamiseks kasutatakse sageli külmatesti, mille puhul jahutatakse vatikuul kuiva jääga ning asetatakse hambale. Tervel hambal kaob külmale tekkiv valuaisting 1-2 sekundi möödumisel stiimuli eemaldamisest. Põletikulise pulbi korral tekib külmale tugevam ja teravam valuaisting, mis kestab kauem kui 30 sekundit pärast stiimuli eemaldamist. Kasutusel on ka elektrilised pulbitestid. Põletiku ulatust hinnatakse sageli ka mehaaniliselt hammast koputledes või lastakse patsiendil hammustada midagi tugevat. Röntgeniülesvõtetega saab hinnata, kas põletik on jõudnud hamba tipust kaugemale, ning välistada muid haigusi.

## Ravi
Pöörduva pulpiidi korral on raviks kahjustava teguri kõrvaldamine, näiteks kaariese korral infitseerunud dentiini eemaldamine ja täidise asetamine. Pöördumatu pulpiidi korral on vajalik juureravi. Kui esinevad süsteemse infektsiooni nähud, näiteks palavik, määratakse suukaudne antibiootikum.

Juureravi käigus luuakse hambasse juurdepääs pulbiruumi ja eemaldatakse pulbikude. Seejärel puhastatakse põhjalikult kogu pulbiruum ja laiendatakse juurekanalid. Juurekanalid täidetakse guttapertšiga. Paranemisele viitavad sümptomite taandumine ja periapikaalsete kudede taastumine, mida on võimalik hinnata radioloogiliste ülesvõtetega mitme kuu möödumisel pärast juureravi. Kui sümptomid jäävad pärast juureravi püsima või süvenevad, on tavaliselt jäänud osa juurekanalite süsteemist adekvaatselt puhastamata ning juureravi korratakse. Sümptomite püsimisel tuleks kaaluda ka alternatiivseid diagnoose, näiteks varjatud hamba murd või neuroloogiline häire.

## Viited