Helicobacter pylori infektsioon

***Helicobacter pylori*** **infektsioon** ehk **helikobakter-infektsioon** on bakteri *[[Helicobacter pylori]]* põhjustatud infektsioon, mis võib peamiselt inimestel tekitada bakteriaalse päritoluga kroonilisi põletikke.

Helikobakteritüved on erineva tõvestusvõimega. Ühel inimesel võib esineda mitu helikobakteritüve üheaegselt.

Nakkuskandlusega inimestel ei esine enamasti (90%) mingeid haiguse sümptomeid (sümptomiteta bakterikandlus). Väikesel hulgal peremeesorganismidel võib nakkus suurendada maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi, gastriidi, duodeniidi ning teatud maovähivormide tekke riski.

## Nakatumisteed ja infektsiooniallikad

Nakatumisteid hästi ei tunta ja infektsiooni on raske tuvastada, kuna märgatavad sümptomid avalduvad väga väikesel osal bakterikandjatest ja sedagi alles aastakümneid pärast esmanakkust. Arvatakse, et helikobakter levib otsese kontakti kaudu kas suust suhu (oro-oraalselt) või maonõre kaudu (gastro-oraalselt) näiteks oksendamise kaudu (*H. pylori* on okses aktiivne mõni tund), samuti ühiste sööginõudega ning joogivee ja toiduga. Arengumaades seostatakse bakteri nakkusega fekaalidega saastunud pinnases kasvatatud juurviljade söömist.

Kuna bakterit on leitud ka süljest ja suuõõnest, siis pole välistatud ka bakteri ülekandumine inimesest inimesele suudlemisel.

Bakter võib üle kanduda ka endoskoobiga.

Bakter elab ka lammaste ja lehmade maos, kuid toorpiimas on teda tuvastatud väga harva.

On avaldatud ka arvamust, et *H. pylori* levikule võivad kaasa aidata toakärbsed – kuna nende kehal võivad bakterid elada kuni 12 ja soolestikus kuni 24 tundi – ja prussakad.

## Epidemioloogia

Helikobakteriga nakatumist esineb üle maailma ja bakteriga on nakatatud arvatavasti üle poole maailma rahvastikust.

Eesti kuulub selle infektsiooni suure levikuga maade hulka.

Arvatakse, et helikobakterit esineb rohkem arengumaades elavatel inimestel, kus 20-aastastest on nakatunud üle 80%. Helikobakteriga nakatunute seas on nii mehi kui ka naisi; tõenäoliselt nakatutakse juba lapseeas.

Nakatunud lapsel jääb helikobakteriinfektsioon püsima kogu eluks.

## Sümptomid

Helikobakteri põhjustatud sümptomid nagu kõhuvalu, kõhulahtisus, iiveldus, põletustunne maos ja täiskõhutunne on iseloomulikud ka väga paljudele seedetrakti haigustele.

Veritsevate haavandite korral võib väljaheide (meleena) olla musta värvi. Inimene võib ennast väsinuna tunda, tal võib tekkida halb hingeõhk jpm.

## Infektsiooni levik

Infektsioon levib mao limaskestas maolukutikoopast maokeha suunas.

## Immuunvastus helikobakteri nakkusele

Helikobakteri infektsioon käivitab nii kaasasündinud kui ka omandatud immuunsuse.

Helikobakteri elutegevus rakkudes meelitab oma signaalidega (nn tsütokiinid) kohale lümfotsüüdid ja plasmarakud, kes akuutse põletiku tekkele vastavad tsütokiinide ja anti- *H. pylori* vastaste spetsiifiliste antikehade komplekteerimisega.

Lisaks eeltooduile osalevad immuunvastuses helikobakteri nakkuses veel ka neutrofiilid, makrofaagid, eosinofiilid.

## Nakatumisega seotud muutused kehas

Nakatumisega seotud muutusi pole bakteri elupaiga tõttu kerge tuvastada, kuna magu on elund, mille talitlushäireid ei saa pealevaatamise teel diagnoosida. Arvatakse, et nakatumine toob endaga kaasa muutusi vähi arenguga seotud geenides ja DNA parandusmehhanismides.

Kroonilise põletiku käigus osa maonäärmete koest kahjustub ja hävineb, selle tulemusel väheneb lima komplekteerimine ja tekib mao atroofia. Atroofia korral saavad maohape ja seedeensüümid limaskesta tungida, see omakorda kutsub esile kudede ärritust ja moodustuvad haavandid. Mao atroopia võib areneda soole metaplaasiaks, maokude kaotab oma algse funktsiooni ja hakkab sarnanema soolekoega. Enne maovähi teket esineb veel ka düsplaasia, seda staadiumi iseloomustab rakkude allumatus enamikule reeglitele, mis suunavad kasvu ja talitlemist.

Maastrichti III konsensusotsuse alusel kahjustub infektsiooni pikaaegsel kestmisel mao limaskesta näärmeline ehitus ja koos sellega väheneb mao limaskesta talitlusvõime, väheneb näiteks vaba soolhappe sekretsioon. Pikaaegse infektsiooni lõppfaasiks ongi mao limaskesta atroofia, intestinaalne metaplaasia ja düsplaasia.

### Põletikuga seotud haiguslikud seisundid

Hinnanguliselt peaks kõigil helikobakter-infektsiooniga nakatunud inimestel arenema välja põletik.

Helikobakter-infektsiooniga kaasnevad osadel haigestunutel mitmed maopõletiku vormid, mida seostatakse nii bakteri elutegevusega kui ka organismi lümfoid(-immuun)süsteemi vastusega patogeenile: 
*äge gastriit, mis võib ka spontaanselt paraneda; 
*krooniline gastriit;
*atroofiline gastriit, kujuneb ligikaudu 50 protsendil haigestunutest aastate jooksul.

Väiksel osal haigestunutest areneb mao peptiline haavand, vähestel aga difuusset tüüpi maovähk.

Arvatakse, et bakter on maovähi juhtiv tekkepõhjus 60–90 protsendil kõigist maovähi juhtudest (maonäärmete kasvajad) ja neid esineb ülekaalukalt A-veregrupiga inimestel. Tõenäoliselt suri maovähki ka Napoleon Bonaparte.

Helikobakter-infektsiooni arenemisel maovähiks omistatakse roll ka nakkuskandja tarbimisharjumustele, nii arvatakse, et kartsinogeneesi soodustab suitsetamine.

On tuvastatud bakteri soodustav toime söögitorupõletiku ja -vähi vastu ja arvatakse, et helikobakteri infektsioonide vähenemine võib kaasa tuua söögitoruhaiguste arvukuse tõusu.

## Diagnostikameetodid ja diagnoosimine

Eestis eristatakse helikobakter-infektsiooni diagnoosimisel: 
* mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid – C-uurea hingamistest (C13 või C14 isotoopidega), väljaheiteuuring *H. pylori* antigeenide suhtes, *H. pylori* antikehade määramine vereseerumis, seroloogia (IgG-, IgA-antikehad) (immunoensüümmeetod ehk ELISA). Mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid peetakse *H. pylori* nakkuse hindamisel usaldusväärseks.

Välja arvatud antikehade olemasolu tuvastamine, kuna antikehad võivad organismis jääda ringlusse kuudeks ja ka aastateks pärast bakteri eemaldamist organismist.

* invasiivseid diagnostikameetodeid – endoskoopial võetud mao limaskesta proovitüki uuringud, näiteks proovitüki ureaasi kiirtestiga saab andmeid juba tunni jooksul pärast proovi võtmist (aga siin on oht valepositiivsele tulemusele, kuna maos leidub lisaks *H. pylori*ile veel ka teisi ureaaspositiivseid baktereid).

On kuidagi kokku lepitud, et helikobakter-infektsiooni diagnoosimine ilma edasise helikobakter-infektsiooni ravi võimaluseta pole soovitatav.

## Ravi

Eestis soovitatakse enne helikobakter-infektsiooni diagnoosimist patsiendiga kokkuleppele jõuda selles, et *H. pylori* positiivse tulemuse saamisel allutakse arsti korraldustele ning nõustutakse ravi- ja diagnostikajuhendile vastava *Helicobacter pylori* infektsiooni raviga.

Helikobakteri kandlust võidakse mitte ravida.

### Kohalikud ravijuhendid
#### ''Helicobacter pylori'' infektsiooni ravijuhend (1998)

Eestis rakendatav kohalik *Helicobacter pylori* infektsiooni ravijuhend on koostatud lähtudes üldtunnustatud ja avaldatud seisukohtade põhjal: 
*The Management Plan for Peptic Ulcer Disease: Reviewed and Approved by the World Congress of Gastroenterology 1990; 
*National Institute of Health (NIH) Guidelines 1994 for Helicobacter Pylori Eradication 1994;
*European Helicobacter Pylori Study Group: Current European Concepts on the Management of Helicobacter Pylori Infection. The Maastricht Consensus Report 1996.

Ravijuhendi on heaks kiitnud Eesti Gastroenteroloogide Selts 23. oktoobril 1998.

##### Näidustused
Helikobakter-infektsiooni ravi näidustused on

*endoskoopiliselt tõestatud peptiline haavand (maohaavand või kaksteistsõrmikuhaavand);
*tüsistunud peptiline haavand (verejooks, üleõmbluse ja haavandi ekstsisiooniga ravitud perforatsioon);
*peptiline haavand pärast vagotoomiat või maoresektsiooni;
*mao limaskesta lokaalse lümfoomi MALT-lümfoomi – limaskestaga seotud lümfikoe lümfoomi korral.

### Diagnostikameetodid ja diagnoosimine

Eestis eristatakse helikobakter-infektsiooni diagnoosimisel: 
* mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid – C-uurea hingamistest (C13 või C14 isotoopidega), väljaheiteuuring *H. pylori* antigeenide suhtes, *H. pylori* antikehade määramine vereseerumis, seroloogia (IgG-, IgA-antikehad) (immunoensüümmeetod ehk ELISA). Mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid peetakse *H. pylori* nakkuse hindamisel usaldusväärseteks. 
* invasiivseid diagnostikameetodeid – endoskoopiaga võetud mao limaskesta proovitüki uuringud, näiteks proovitüki ureaasi kiirtestiga saab andmeid juba tunni jooksul pärast proovi võtmist (aga see võib anda ka valepositiivse tulemuse, kuna maos leidub lisaks *H. pylori*'le veel ka teisi ureaaspositiivseid baktereid).

*H. pylori*'ga nakatumisest maovähi diagnoosimiseni võib vahel kuluda kuni mitukümmend aastat.

Eestis soovitatakse enne helikobakter-infektsiooni diagnoosimist patsiendiga kokkuleppele jõuda selles, et *H. pylori* positiivse tulemuse saamisel allutakse arsti korraldustele ning nõustutakse ravi- ja diagnostikajuhendile vastava *Helicobacter pylori* infektsiooni raviga.

### ''H. pylori'' hävitamine

Funktsionaalse düspepsia vaevuste korral ei ole seni kinnitust leidnud fakt, et helikobakteri hävitamine soodustaks helikobakterpositiivsel patsiendil vaevuste kadumist.

Kuni 20 protsendil patsientidest võivad pärast *H. pylori* hävitamist välja kujuneda gastroösofageaalsele refluksile iseloomulikud sümptomid.
 
#### ''H. pylori'' infektsiooni ravi

Helikobakter-infektsiooni ravis kasutatakse vastavalt juhendile ühtaegu antisekretoorseid ravimeid (prootonpumba inhibiitorid või ranitidiinvismuttsitraat) ja antimikroobseid ravimeid (amoksitsilliin, klaritromütsiin, metronidasool).

Soovitatavad ravimikombinatsioonid ja ravimite ööpäevased annused on varieeruvad, levinud on kolmikravi omeprasooli, klaritromütsiini, amoksitsilliini või metronidasooliga:
*omeprasooli 20&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, amoksitsilliini 1000&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, klaritromütsiini 500&nbsp;mg 2 korda ööpäevas;
*omeprasooli 20&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, metronidasooli 500&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, klaritromütsiini 250&nbsp;mg 2 korda ööpäevas;
*ranitidiinvismuttsitraati 400&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, metronidasooli 500&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, klaritromütsiini 250&nbsp;mg 2 korda ööpäevas;
*ranitidiinvismuttsitraati 400&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, amoksitsilliini 1000&nbsp;mg 2 korda ööpäevas, klaritromütsiini 250&nbsp;mg 2 korda ööpäevas.

### Kaasatud meditsiinipersonal

Eestis tegelevad helikobakterpositiivsete patsientidega mitmed arstid, nii näiteks võib ravimeid välja kirjutada perearst, kuid diagnoosi kinnitamiseks võidakse kaasata gastroenteroloog (endoskoopia) ja patoloog.

### Ravi ebaõnnestumine

Helikobakter-infektsiooni ravi võib eri põhjustel ebaõnnestuda. Üheks levinud teguriks peetakse bakteri põhjustatud antibiootikumiresistentsust.

Helikobakter on väga paindlik ja kohanemisvõimeline, ligi 15–20% (kuni 50%) helikobakteritüvedest on korduva ravikuuri korral klaritromütsiiniresistentsed. Osad tüved on ka metronidasooli- ja imidasooliresistensed.

Ebaõnnestunud ravi tõttu tekib resistentsus 20–47 protsendil patsientidest. Vaatamata sellele soovitavad arstid kokkuleppel patsiendiga ka pärast kahte ebaõnnestunud ravikuuri uut ravikuuri.

*Helicobakter pylori* infektsiooni ravi ebaõnnestumise korral otsustab edasised uuringud ja ravi gastroenteroloog.

### Alternatiivravi võimalused

*In vitro* katsetega on tuvastatud mitmete taimede helikobakterivastane toime, nagu näiteks harilik vürtsköömen,
jeeriku laugu lehtede ekstrakt, kevadmaguna ja kanada koldjuure risoomide ekstrakt hurmava vinaväändiku, tseiloni tinajuure ja roosa kalganirohu ekstraktid, helkja kadakkaera, teekummeli ja hariliku pune ekstraktid, kaneeliekstrakt , küüslaugumahl. Keskmise suurusega küüslauguküüne tarbimine päevas võib olla piisav, et pärssida bakteri kasvu maos. Harilikus sibulas leiduvad biokeemilised ühendid inhibeerivad helikobakteri elumust.

Uuringutes on tuvastatud, et ka ženšenn, roheline tee, jõhvikad, spargelkapsas, aedsalvei, punane pipar, petersell, muskaat omavad bakteritsiidset toimet ja vähendavad põletikku.

Katsetes Bulgaariast pärit taruvaigu alkoholilahusega inhibeerus *H. pylori* kasv.

Inimesed, kelle veres on C-vitamiini sisaldus tavalisest väiksem, võivad suurema tõenäosusega bakteriga nakatuda.

Looduslike vahendite tarbimise korral ei ole täheldatud bakteri vastupidavuse väljakujunemist.

## Vaata ka
*Küüslauk#Antibakteriaalne toime (osaline)

## Viited

## Välislingid

* Heidi-Ingrid Maaroos, Helicobacter pylori infektsiooni ravi põhimõtted Euroopa Maastrichti III konsensusotsuses: võrdlus Eesti ravi- ja diagnostikajuhenditega Eesti Arst 2007; 86 (6): 416–419 (vaadatud 25.07.2014)
* Luigi Santacroce, Julian Katz, Helicobacter Pylori Infection Treatment & Management (vaadatud 25.07.2014)
* Heidi-Ingrid Maaroos, Marje Oona, H. pylori infektsiooni testide kliiniline hindamine 4. veebruar 2008
* Helicobacter pylori vastased IgA ja IgG (S-H pylori IgG, S-H pylori IgA) (vaadatud 25.07.2014)
* Heidi-Ingrid Maaroos, Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimise taktika ja meetodid: mitteinvasiivsete meetodite kasutamine kliinilises praktikas Eesti Arst 2008; 87(6):450–455 (vaadatud 25.07.2014)
* Helicobacter pylori infektsiooni ravijuhend, 1998 a. (vaadatud 25.07.2014)
* H. pylori (Helicobacter pylori) (vaadatud 24.07.2014) (*inglise keeles*)

;Helikobakteritele inhibeerivat ja/või hävitavat toimet avaldavad taimed (sh taimeosad)
* Küüslaugusaadused: E. A. O'Gara1, D. J. Hill, ja D. J. Maslin, Activities of Garlic Oil, Garlic Powder, and Their Diallyl Constituents against Helicobacter pylori, Appl. Environ. Microbiol. mai 2000, 66. väljaanne, nr 5, lk 2269–2273, doi: 10.1128/AEM.66.5.2269-2273.2000 (vaadatud 28.09.2014)(*inglise keeles*)