Preeklampsia

**Preeklampsia** (ka **pre-eklampsia**) on rasedusaegne haigus, millele on iseloomulik vererõhu tõus ning neerude töö häirumisest tingitud valgu eritumine uriiniga. Preeklampsia tekib tavaliselt raseduse teisel poolel alates 20. rasedusnädalast, kuid võib tekkida ka mõne nädala jooksul pärast sünnitust. Preeklampsia liigitatakse tekkeaja järgi varajaseks (enne 34. rasedusnädalat) ja hiliseks (pärast 34. nädalat).  

Ainuke praegu teadaolev ravi on raseduse lõpetamine, pärast sünnitust taandub preeklampsia enamasti iseenesest. Seetõttu kutsutakse rasketel preeklampsia juhtudel sünnitus esile enneaegselt.  Preeklampsia on üks sagedasematest ema ja loote perinataalse haigestumise ja surma põhjustest, preeklampsiaga seostatakse umbes 10–15% kõigist sünnitusega seotud perinataalsetest surmajuhtumitest. 

## Diagnoos
### Sümptomid
Kerge preeklampsia korral:
*kõrge vererõhk – arteriaalne vererõhk üle 140/90 mmHg;
*valgukadu uriiniga (proteinuuria) – üle 300 mg/l ööpäeva jooksul kogunenud uriinis;
*tursed kätel, jalgadel, näol.
Preeklampsia korral:
*kõrge vererõhk – üle 160/110 mmHg;
*proteinuuria – üle 3 g/l ööpäeva jooksul kogunenud uriinis;
*oliguuria (uriini tekke vähesus);
*peavalu, rahutus, reflekside elavnemine;
*nägemishäired;
*iiveldus, ülakõhu valu;
*lisanduvad tursed siseelundites (kopsuturse, ajuturse);
*loote kasvupeetus.

### Põhilised diagnostikameetodid
Rutiinne vererõhu mõõtmine on traditsiooniliselt peamisi preeklampsia varajase avastamise meetodeid, kuid tuleb arvestada, et selleks on ka muid mooduseid. Proovitud on eri meetodeid – diastoolse, süstoolse vererõhu mõõtmine, ööpäevane ambulatoorne vererõhk, MAP (keskmine arteriaalne vererõhk) – ning on leitud, et neist viimane on preeklampsia indikaatorina kõige usaldusväärsem. 
Valgusisaldust määratakse ööpäeva jooksul kogunenud uriinist, diagnoosiks on vajalik valgu kontsentratsioon 300 mg liitris. Samuti on võimalik teha kiirtest, milles märgitakse tulemustesse "+1", kui valgusisaldus on detekteeritav.

### Preeklampsia ennustusmarkerid
Kuna preeklampsial on sedavõrd oluline osa perinataalses suremuses, on tehtud suurel hulgal uuringuid, et leida võimalikke markereid, mis võimaldaksid ennustada preeklampsia teket. Kliinilistest meetoditest on kasutatud keskmise vererõhu arvutamist (MAP – *mean arterial pressure* 'keskmine arteriaalne vererõhk') järgneva valemi järgi: MAP = (2x diastoolne vererõhk + 1x süstoolne vererõhk)/3. Normipäraseks peetakse väärtusi alla 90 mmHg. Seni pole leitud ühtegi markerit, mis üksinda oleks piisava tundlikkuse ja spetsiifilisusega. 

Lisaks üksikmarkeritele proovitakse leida erinevate markerite pakette, mis suudaks võimalikult varajases raseduse staadiumis ennustada preeklampsiat. Üks seni täpsemaid mudeleid preeklampsia ennustamiseks on saadud eri markerite kombineerimisel: ema anamnees ja kliinilised sümptomid (sh kehamassiindeks, eelnevate sünnituste ja preeklampsia esinemine, keskmine arteriaalne vererõhk, etniline päritolu), verevoolu kiiruse mõõtmine emaka arteris Doppleri ultraheliuuringul, biomarkerite PAPP-A (*pregnancy associated plasma protein A*) ja PIGF (*placental growth factor*) taseme määramine ema vereseerumis.

## Epidemioloogia
Preeklampsia on üks sagedasematest perinataalse haigestumise ja surma põhjustest, preeklampsiaga seostatakse 10–15% kõigist sünnitusega seotud perinataalsetest surmajuhtumitest.  Preeklampsia esineb 1/12 ehk 5–8% rasedatel. Preeklampsia rasket vormi esineb umbes 25% kõigist preeklampsia juhtudest.  Preeklampsia on 15% juhtudest enneaegsee sünnituse põhjus ning on peamine põhjus enneaegse sünnituse esilekutsumiseks ravimitega.

Tegurid, mis võivad suurendada preeklampsia tekke riski:
*noor esmassünnitaja (alla 20-aastane)
*vanus üle 40 aasta
*mitmikrasedus
*preeklampsia eelmise raseduse ajal
*rasedusele eelnev kõrge vererõhk
*diabeet rasedal
*kaasnev autoimmuunhaigus (SLE, antifosfolipiidsündroom) 
*krooniline neeruhaigus 
*ülekaalulisus (KMI üle 30)
*raseduseelne polütsüstiliste munasarjade sündroom
*düslipideemia (ebanormaalne hulk lipiide veres)
*endoteliaalne düsfunktsioon (veresoonte endoteeli häired) 

## Põhjused
Preeklampsia on tingitud ulatuslikust vaskulaarendoteeli häirest, mille otsest põhjust ei teata. Arvatakse, et tegemist võib olla ema ja loote vahelise immuno-geneetilise konfliktiga. Pakutakse, et varajane preeklampsia on põhjustatud pigem platsenta ja loote häiretest ning hilistest emapoolsetest rasedusega kohastumise häiretest. Kindlaid põhjuseid pole veel leitud ning selle kallal töötatakse pidevalt. Välja on pakutud mitmeid võimalikke põhjuseid: nii ema-, isa- kui ka lootepoolseid. Praegu arvatakse, et tähtsamad tegurid võivad olla ema immunoloogiline talumatus, ebanormaalne platsenta implantatsioon, geneetilised ja keskkonnategurid ning kardiovaskulaarsed ja põletikulised muutused. Doonor-munarakuga rasedustes on samuti näidatud kõrget riski (umbes 18%) preeklampsia tekkeks, mis kinnitab immunoloogiliste tegurite tähtsust.

## Patogenees
Preeklampsia mehhanismide kohta on pakutud välja palju teooriad, millest kõige põhjalikumalt on uuritud ema immuunvastust ja platsenta hapnikuregulatsiooni häireid.

Loote trofoblasti rakud tungivad normaalse raseduse ajal emaka spiraalarteriteni ja asendavad ema spiraalarterite seina vooderdava rakukihi. Protsessi tulemusena laieneb spiraalarterite läbimõõt ja suureneb nende läbilaskevõime. Seega saab suureneda ka verevool läbi platsenta, et tagada loote vajaduste rahuldamine hapniku ja toitainete järgi. Preeklampsia puhul ei ole trofoplastid tunginud nii sügavale platsentasse ja veresoonte muutused jäävad tagasihoidlikumaks. Et looteni jõuaks piisavalt hapniku, tõuseb ema vererõhk kompenseerimaks veresoonte vähest läbilaskevõimet.

Trofoblastide invasiivsust mõjutavad mitmed keemilised molekulid. Preeklampsia puhul võivad trofoblastidel puududa erinevad adhesiooni molekulid ja maatriksi metalloproteiinid. Arvatakse, et immuunvastus võib samuti mõjutada trofoblastide invasioonivõimet. Näiteks on näidatud preeklampsiaga emadel kõrgemat interferoon IFN-g taset. Üks oluline komponent on ka ema immuuntaluvuse regulatsiooni häired. Loote ja platsenta pinnal on ema organismile võõrad koesobivusfaktorid, mis on pärit isalt. Ema immuunrakud ei suuda defektse koostöö tõttu tekitada tolerantsust nende suhtes. Preeklampsiale iseloomulikud endoteelirakkude häired võivad osaliselt olla põhjustatud liiga kõrge leukotsüütide aktivatsioonitasemest ema vereringes.

## Tüsistused
Preeklampsia võib üle minna kõige raskematel juhtudel eklampsiaks ehk raseda kramptõveks. Eklampsia korral tekivad krambihood ja teadvusekadu, mis võib lõppeda koomaga ja ema surmaga. Eklampsiat esineb umbes ühel juhul 2000-st. Haigus on eluohtlik nii emale kui ka lootele. HELLP sündroom on veidi sagedasem, seda esineb 0,2–0,6% kõigist rasedustest. HELLP sündroomile on iseloomulik maksafunktsiooni häirumine, mida väljendab hemolüüs, kõrgenenud maksaensüümide tase ja madal trombotsüütide tase.

## Ravi ja ennetamine
Ainuke teadaolev ravi, millest enamasti on kasu, on raseduse lõpetamine. Kuna haigus esineb tavaliselt hilises raseduse staadiumis, on võimalik enneaegne sünnituse esilekutsumine ning ema taastub tavaliselt iseenesest mõne nädala möödudes.
Ka muid meetodeid on proovitud, mis võimaldaksid ennetada preeklampsia teket või leevendada sümptomite avaldumist, kuid seni pole suurtes valimites häid tulemusi saadud.

### Dieet
Dieetidest, mis põhinevad näiteks soola, valgu või kalorite piiramisel, pole seni selget kasu olnud. Samuti pole abi saadud küüslaugu, kalamaksaõli ega muude selliste toiduainete tarbimisest. Samas on teada, et liigne kehakaal ja suhkurtõbi suurendavad preeklampsia riski. Seega on kasulik rasestumiseelne nõustamine ja ülekaalulisuse korral kaalulangetamine, mille tulemusena väheneb preeklampsia tekke risk.

### Aspiriin ehk atsetüülsalitsüülhape
Madaladoosilise aspiriini kui verd vedeldava ravimi preeklampsiavastast toimet on uuritud mitmes uuringus, kuid tulemused on olnud vasturääkivad. Ühes uuringus leiti, et see vähendas riski 10%, kuid teised uuringud pole suutnud neid tulemusi kinnitada.

### Kaltsium
Kaltsiumi roll on samuti vaieldav. On näidatud, et kaltsium vähendab preeklampsia riski ainult väikse kaltsiumisisaldusega dieedi foonil. Arvatakse, et kaltsium pigem lükkab haigust edasi ja vähendab selle tõsidust, kui ennetab seda.

### Antioksüdandid
Kuna on palju tõendeid oksüdatiivse stressi olulisusest preeklampsia patogeneesis, arvati, et antioksüdandid (C- ja E-vitamiin) võiksid samuti aidata ennetada haiguse teket. Uuring väikese valimiga andis ka lootustandvaid tulemusi, kuid suuremates gruppides pole suudetud tulemusi korrata.

### Rekombinantne VEGF
Alles hiljaaegu on leitud, et rekombinantse VEGF-i ravi võiks olla potentsiaalselt kasulik. Seni on tehtud vaid mõned uuringud hiirte ja rottidega, mis andsid positiivseid tulemusi nii neeru talitluses kui ka hüpertensiooni, proteinuuria leevendamisel. Kuid teadasaamiseks, kuidas see võiks inimese organismis toimida, tuleb neid teemasid veel põhjalikult uurida.

## Viited