Leetrid

**Leetrid** (ladina keeles *morbilli*, inglise keeles *measles*, *rubeola*) on leetriviiruse põhjustatud lümfotroopne lööbega kulgev väga nakkav nakkushaigus inimestel.

Haigus on ennetatav ohutu leetrivaktsiiniga, mida manustatakse tihti liitvaktsiinina, mis annab ühtlasi kaitse mumpsi ja punetiste vastu. Tänu vaktsineerimisele on leetritesse suremine aastatel 2000–2017 vähenenud 80%; aastatel 2000–2023 suudeti ära hoida ligi 60 miljonit surma. 2023. aastal sai esimese vaktsiinidoosi 83% lastest, 2019. aastal oli see aga 86%.

Igal aastal põeb haigust umbes 20 miljonit inimest, eeskätt arengumaades Aafrikas ja Aasias. Leetrite näol on vastava vaktsiini olemasolu tõttu tegu ühe kõige vältitavama surmapõhjusega. 1980. aastal suri leetritesse 2,6 miljonit inimest, 1990. aastaks oli see vähenenud 545 000 ja 2014. aastaks oli ülemaailme vaktsineerimise tulemusena suremus suudetud vähendada 73 000 surmale aastas. Vahemikus 2017–2019 viis vaktsineerimisaktiivsuse langus aga uuesti haigestumise ja surmade kasvuni: 2018. aastal suri haigusesse üle 140 000 inimese, neist enamus alla viie aastased lapsed.

## Leetriviirus

Leetriviirus on lipiidkestaga üheahelaline RNA-viirus, mille genoomis on tuvastatud 6 geeni: N, P, M, F, H, L.

1990. aastast alates on tuvastatud järgmised genotüübid: A*, B2, B3, C1, C2, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, D11, G2, G3, H1, H2.

Leetriviirus (Edmonstoni tüvi) eraldati (korjati) 1954. aastal neerurakkudest John F. Endersi ja tema kaastöötajate poolt.

## Leetrihaige

Enamik mittekaitsepoogitutest aga ka vaktsineeritutest (MMR-vaktsiiniga (kahjutustatud elusvaktsiin) – leetrite, mumpsi ja punetiste liitvaktsiiniga) põeb leetreid lapsepõlves. Need, kes on lapsepõlves vaktsineeritud, võivad põdeda haigust noorukina või ka täiskasvanuna.

## Nakkus ja viiruse paljunemine peremeesorganismis
Leetriviirus levib inimeselt inimesele hingatava õhu kaudu või nakatunu nina- ja suueritistega kokku puutudes. Leetriviirus siseneb ülemiste hingamisteede (ninaneelu epiteeli) kaudu ja liigub lähedal paiknevatesse lümfisõlmedesse.

Viiruse transkriptsioon elusrakkudes toimub lümfisüsteemi kudedes ja elundites ning lümfisüsteemi rakkude (nt dendriitrakud, monotsüüdid,T-lümfotsüüdid) tsütoplasmas ja rakumembraanis.

Vireemiat kutsuvad esile vereringe kaudu tsirkuleerivad nakatunud T- ja B-rakud.

Edasi paljuneb leetriviirus peremeesorganismi teistes vastuvõtlikes ja koostööaldistes elundites nagu nahk, mandlid, silmasidekest, kopsud, seedekulgla, maks, neerud, apendiks, põrn, suguelundite limaskest ja peaaju teatud rakupopulatsioonid.

Viiruse paljunemise täpseid molekulaarseid tasandeid seni veel ei tunta, samuti puudub kõikehõlmav ülevaade osalevatest valkudest, geenidest ja signaaliradadest.

## Sümptomaatika

Infektsioonnakkuse asümptomaatiline peiteaeg pärast leetriviirusega kokkupuutumist on 8–14 päeva. Harilikult alates 10. päevast tekib nakkushaigusele iseloomulik väliste ilmingutega periood, mis kestab 3–5 päeva. Seda perioodi iseloomustab valguspelgus, anoreksia, silmasidekesta põletik, ninapõletik, kurgupõletik ja kuiv köha. Nimetatud perioodi lõppedes, enne leetrite lööbe ilmnemist, ilmuvad suu limaskestale helepunased Kopliki laigud. Keskmiselt viis päeva jooksul pärast Kopliki laikude ilmumist tõuseb kõrge palavik (40&nbsp;°C või kõrgem) ja nahale ilmub lööve, mis algab kõrvade tagant ja levib näole, kaelale, silmalaugudele, kätele, rinnale, seljale, kintsudele ja jalgadele. Lööve on algul roosa, hiljem punetav, kestab viis päeva taandudes pea samas järjekorras kui levis. Pärast lööbe ilmumist ei ole patsient enam nakkuseallikaks.

### Asümptomaatilised leetrid
Asümptomaatiliste leetrite puhul, harilikult noorukitel ja täiskasvanutel, keda on vaktsineeritud, aga ka immuunpuudulikkusega inimestel, võib enamik sümptomeid puududa. Esineda võib palavikku ja väiksemaid lööbelaigukesi keha erinevais paigus. Kuna sümptomid erinevad leetrite omast tunduvalt, on asümptomaatilisi leetreid raske diagnoosida.

## Diagnoos

Diagnoosikoodi paneb Eestis kirja perearst või haiglas valvearst.

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 9. versioonis tähistatakse leetreid koodiga 055, mida tüsistuste korral täpsustatakse.

RHK-10-s liigitatakse leetrid naha- ja limaskestakahjustusega viirushaiguste hulka : [B05].

## Eristusdiagnoos

Arvatavasti seoses vaktsineerimiste ja vähenenud haigusjuhtumite statistika tõttu ja ka asümptomaatiliste leetrite tõttu ei pööra osa meditsiinitöötajad nii suurt tähelepanu leetrite diagnoosimisele.

Kliiniline diagnoos on tänapäeval ebausutav.

Diagnoosimiseks tuleks läbi viia eristusdiagnoos, eraldamaks leetreid teistest viiruste põhjustatud lööbehaigustest, nagu herpesviirusnakkused, äkkeksanteem, punetised ja tuulerõuged. Samuti tuleks välistada Kawasaki haigus, ravimite indutseeritud lööbed, Zika-viirusinfektsioon jne.

### Laboratoorne diagnoosimine

Leetrite haiguskahtluse korral võidakse haigustekitaja tuvastada vereanalüüside alusel, milles saaks alates 4.–5. päevast pärast lööbe teket vastavate laboratoorse diagnostika vahenditega tuvastada leetriviirusevastaseid spetsiifilisi IgM-antikehi.

## Immuunvastused

Esmase immuunvastusena leetriviirusele toodavad normaalse anatoomia ja füsioloogia korral vastavad rakud ja retseptorid leetriviiruse vastaseid antikehi: immunoglobuliin G (IgG), immunoglobuliin M (IgM).

Arvatakse, et järgmisel kokkupuutel viirusega kutsub see esile tugeva immuunvastuse (IgG-de osalus), mis osade uurijate arvates hoiab ära haiguse avaldumise.

Immuunpuudulikkusega inimestel toimub viiruseosakeste suhtlus rakkudega teisiti.

### Immunopatoloogia

Leetriviirus põhjustab nakatunul raskekujulist immunosupressiooni, mis kujuneb peiteperioodi 10. päeval ja kestab 3–4 nädalat pärast lööbe kadumist. Leetrite indutseeritud immunosupressiooni tekkemehhanisme veel hästi ei tunta, kuid arvatakse, et viiruse tõttu
*a) nakatuvad dentriitrakud ja monotsüüdid, mis takistab neil antigeenide esitlemist;
*b) ringlevate T-lümfotsüütide arv väheneb ligi 50% võrra, nii T-rakkude apoptoosi kui ka paljunemisraskuste tõttu; 
*c) toimub lümfoid(-immuun)süsteemi disbalansseerimine – TH1 nihkub TH2-le.

Leetriviiruse osakeste märklaudelundiks on tüümus.

## Ravi
Leetrite ravi siiani puudub. Patsiendil soovitatakse palju vedelikku juua ja puhata. Arsti soovitusel võib kasutada palavikku alandavaid ja valu vaigistavaid vahendeid.

Uuringud (sh metaanalüüs) on tuvastanud, et suuremates kogustes A-vitamiini manustamine võib vähendada alla kaheaastaste laste kopsupõletikku ja suremust.

## Tüsistused

Leetride nähtavad haigusilmingud kaovad harilikult 10 päeva jooksul. Tüsistusteks on keskkõrvapõletik, nibujätkepõletik, kaela lümfisõlmepõletik ja surm.

Hingamiselundkonnaga seotud tüsistusteks võivad olla kopsupõletik, trahheiit, äge obstruktiivne kõripõletik, pneumotooraks, interstitsiaalne emfüseem, tselluliit, hüpokaltseemia, lihasepõletik, neerupõletik, neerupuudulikkus ja alatoitumus.

Pärast leetrite põdemist võib lastel hiljuti põetud tuberkuloos uuesti puhkeda. 	

Närvisüsteemiga seotud tüsistused: vapluskrambid, entsefaliit, Guillaini-Barré sündroom, Reye sündroom. 
	
Mitme aasta jooksul leetrite põdemisest võib välja areneda ohtlik kesknärvisüsteemi viirusnakkus – subakuutne skleroseeruv panentsefaliit (RHK-10 [A81.1]).

Seedeelundkonnaga seotud tüsistustena võivad leetrihaigetel ilmneda kõhulahtisus, ussripikupõletik, maksapõletik, pankreatiit jt.

Nägemiselundkonnaga seotult keratiit, sarvkestapõletik, *corneal perforation*, võrkkestaveeni tsentraalne sulgus, pimedaks jäämine.

Vere- ja vereloomeelundite haigustena: trombotsütopeeniline purpura, dissemineeritud soontesisene verehüübimine.

Kardiovaskulaarsüsteemiga seoses: müokardiit, perikardiit.

### Tüsistustega põetud leetrite klassifikatsioon
*[B05.0] – entsefaliidiga tüsistunud leetrid		
*[B05.1] – meningiidiga tüsistunud leetrid		
*[B05.2] – kopsupõletikuga tüsistunud leetrid		
*[B05.3] – keskkõrvapõletikuga tüsistunud leetrid		
*[B05.4] – sooletüsistustega leetrid		
*[B05.8] – muude tüsistustega leetrid		
*[B05.9] – tüsistusteta leetrid

WHO andmetel oli leetritesse surnud inimeste arv 2000. aastal hinnanguliselt 562 400 ja 2012. aastal 122 000.

## Epidemioloogia

#### Haigestumine Eestis

Eestis ei ole Terviseameti andmetel 2014. aastal registreeritud ühtegi leetrite haigusjuhtu.

Eestis registreeriti Terviseameti andmetel 2015. aasta detsembri seisuga 4 leetrite haigusjuhtu.

2018. aastal registreeriti Eestis 10 leetrite haigusjuhtu. 2019. aasta 11 kuuga registreeriti 26 haigusjuhtu.

## Epideemiad

Eestis on leetriepideemiad olnud aastatel 1965–1966 (42 665 haigusjuhtu ja 3 surmajuhtu) ning aastail 1981–1982 (9485 haigusjuhtu ja 0 surmajuhtu).

##### 2010. aasta leetripuhang Malawil

2010. aastal oli Malawil suurem leetripuhang: 134 000 haigusjuhtu ja 304 surma.

### 2014

2014. aastal olid puhangud Kõrgõzstanis (7500 haigusjuhtu), Bosnia ja Hertsegoviina on teatanud 5340 haigusjuhtumist, Venemaal ja Gruusias oli kummaski riigis ligi 3300 haigestunut.

Itaalias oli ligi 1700 ja Kasahstanis 540 haigestunut.

### Epidemioloogia

#### 2014. aasta Berliini leetripuhang

2014. aasta oktoobris hakkas Berliinis levima leetripuhang, nakatunuid on 574. 23. veebruari 2015 seisuga on teatatud ühe pooleteistaastase väikelapse surmast.

26. veebruari 2015 seisuga on nakatunute arv 637, märtsi alguse seisuga 724.

3. aprillil aga on teatatud 970 leetrite haigusjuhust.

#### 2015. aasta Baden-Württembergi leetripuhang

Baden-Württembergi tervishoiuametkonnad on registreerinud 23 leetrite haigusjuhtu.

#### 2015. aasta Baieri leetripuhang

Baieri tervishoiuametkonnad on registreerinud aasta algusest 75 leetrite haigusjuhtu, neid juhte on küll pea poole rohkem kui möödunud aastal samal ajal, kuid ametnikud on lootusrikkad.

#### 2015. aasta Tüüringi leetripuhang

Tüüringi liidumaal on tervishoiuministeeriumi teate kohaselt nakatunud 138 last ja täiskasvanut, enamik haigusjuhte on seotud Erfurdi kooliga, kus ametnike soovitusi vaktsineerimiseks ei võetud kuulda.

#### Leetrite haigusjuhud Aafrikas

Täpsed andmed leetripuhangute kohta Aafrikas puuduvad. Spetsialistide arvates võib haigusjuhtude arv kiirelt suureneda, kuna 2014. aasta Ebola viirushaiguse epideemiaga võideldes on püütud kokku hoida ka näiteks lastele ette nähtud vaktsiinide pealt ja vaktsineerimised on tegemata jäänud.

Jaanuaris on Libeerias täheldatud leetritesse haigestumise sagenemist.

## Ajaloolist
### Dr Elliotsoni klassifikatsioon (avaldatud 1839)

Leetrite liigid klassifitseeris ta nahahaiguste III seltsi *Exanthemata* I perekonda *Rubeola*.

Leetrite liigid: *Rubeola Vulgaris*, *Rubeola* sine *Catarrho*, *Rubeola Nigra*.

## Termin

*Rubeola* sünonüümid: *Morbilli*, *Blacitae*, *Febris morbillosa* (Hoffman), *Phoeicismus* (Plouquet), *Typhus morbillosus* (Cricton), *Enanthesis rubeola* (Good).

## Vaata ka
* MMR-vaktsiin
* *[[Warthin–Finkeldey cell]]*

## Viited

## Välislingid
* Alexandra Valsamakis, Hideto Kaneshima ja Diane E. Griffin, Strains of Measles Vaccine Differ in Their Ability to Replicate in and Damage Human Thymus, J Infect Dis. (2001) 183 (3): 498–502. doi: 10.1086/318073 (vaadatud 2.03.2015) (*inglise keeles*)
* Jane E. Libbey ja Robert S. Fujinami., Chapter 19 Virus-induced Immunosuppression, toimetajad Brogden KA ja Guthmiller JM, Polymicrobial Diseases., Washington (DC): ASM Press; 2002 (vaadatud 8.07.2014) (*inglise keeles*)
* Mary Carsillo, Kay Klapproth, ja Stefan Niewiesk, Cytokine Imbalance after Measles Virus Infection Has No Correlation with Immune Suppression, J Virol. juuli 2009; 83(14): 7244–7251., doi: 10.1128/JVI.00148-09, PMCID: PMC270476 (vaadatud 8.07.2014) (*inglise keeles*)
* Lippincott Williams and Wilkins,Professional Guide to Diseases, 10. trükk, lk 884–886, 2013 (vaadatud 7.02.2014) (*inglise keeles*)
* Joosep Värk, Eesti on võimalikuks leetrite puhanguks valmis, 12. märts 2015