Rõuged

**Rõuged** (ladina keeles *variola*, *variola vera*) on rõugeviiruste põhjustatud, valdavalt inimeste lööbeline viiruslik nakkushaigus. Rõugeteks võidakse nimetada ka rõugeviiruste poolt laborinakkuse tulemusel tekkinud haigust.

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis kodeeritakse rõuged jaotises [B03].

Rõugeid põhjustavad kaks viirust: *Variola major* ja *Variola minor*. Haigus on tuntud ka ladinakeelsete nimedega *Variola* või *Variola vera*, mis on tuletised ladinakeelsest sõnast *varius*, mis tähendab täpiline, või sõnast *varus*, mis tähendab vistrikku. Terminit *rõuged* kasutati esmalt 15. sajandil Euroopas, et eristada *variola*'t süüfilisest. Viimane teadaolev loomulik rõugejuhtum (*Variola minor*) diagnoositi 26. oktoobril 1977.

Rõugeid tekitav viirus asub väikestes naha, suu ja kurgu veresoontes. Nahal tekib iseloomulik makulopapuloosne lööve ja hiljem kõrgemad vedelikuga täidetud villid. *V. major* tekitab tõsisema haiguse, millel on 30–35% suremus. *V. minor* tekitab kergema vormiga haiguse, mis tapab umbes 1% nakatunutest. *V. majori* hilisem tüsistus on omapärased armid, tihti näol, mida esineb umbes 65–85% ellujäänutest. Harvemini esinevad (u 2–5% juhtudest) tüsistused on sarvkesta haavandi ja armistumise tõttu pimedaks jäämine ning osteomüeliidi (luuüdipõletiku) põhjustatud jäsemete deformatsioonid.

Arvatakse, et rõuged ilmusid umbes 10 000 aastat eKr. Varaseimaks tõendiks rõugete kohta peetakse Egiptuse vaarao Ramses V muumialt leitud pustuloosset (mädavillilist) löövet. 18. sajandi lõpul tapsid rõuged umbes 400 000 eurooplast aastas. Ohvreid oli kõigis ühiskonnaklassides – teiste hulgas suri rõugetesse sel ajal viis valitsevat monarhi. 18. sajandi lõpul usuti, et lehmarõugeid põdenud lüpsjad ei nakatu surmavatesse rõugetesse. 1796. aastal kriimustas arst Edward Jenner oma aedniku poja kätt ja hõõrus kriime lüpsjalt saadud veiserõugeviirusega. Poisi enesetunne halvenes, ent ta ei nakatunud lehmarõugetesse. Kuue nädala pärast nakatas Jenner poissi rõhugehaigelt saadud viirusega. Poiss ei haigestunud, mistõttu õnnestus maailma esimene kaitsepookimine. Rõuged põhjustasid kolmandiku kõikidest pimedaks jäämistest. 20–60% nakatunutest (sh üle 80% nakatunud lastest) surid rõugetesse. 20. sajandil arvatakse rõugete ohvreid olevat umbes 300–500 miljonit. Näiteks 1967. aastal suri Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul 15 miljonist nakatunust 2 miljonit.

Alates 19. sajandist võideldi rõugete vastu ulatusliku vaktsineerimisega ning 1979. aastal teatas Maailma Terviseorganisatsioon, et looduslike rõugeviiruste poolt tekitatud rõuged on ilmselt likvideeritud. Rõuged olid esimene kahest hävitatuks kuulutatud viirushaigusest. Teine, veiste katk, kuulutati likvideerituks 2011. aastal.

## Liigitus
Rõugeid leidub peamiselt kaht kliinilist vormi:

# *Variola major* on tõsisem ja levinum vorm, mis on laialdasema lööbe ja kõrge palavikuga. 
# *Variola minor* on vähem levinud ja kergema kuluga. Selle ajalooline suremus on olnud 1% või vähem.

Samuti on täheldatud subkliinilist (sümptomiteta) *variola* viirust, kuid see pole levinud. Lisaks on olemas vorm nimega *Variola sine eruptione* (lööbeta rõuged), mis on tavaliselt avaldunud vaktsineeritud inimestel. Sellele vormile on iseloomulik palavik, mis tekib pärast peiteaega. Seda vormi saab kinnitada ainult rõugeviiruste vastaste antikehade uuringutega; harva ka pärast viiruse isolatsiooni.

## Tundemärgid

Haiguse peiteaeg alates nakatumisest kuni esimeste selgete haigustunnuste ilmnemiseni on umbes 12 päeva. *Variola major*'i sissehingamisel tungib viirus orofarüngeaalsesse (suu ja kurgu) või hingamisteede limaskesta, kust liigub lähedalasuvasse lümfisõlme ja hakkab paljunema.

Algses kasvufaasis liigub viirus rakust rakku. Umbes 12. päeval algab haigete rakkude lagunemine ja viirus levib vereringes. Teine paljunemise laine leiab aset põrnas, luuüdis ja lümfisõlmedes. Algnähud sarnanevad teiste viirushaiguste, näiteks gripi ja nohu omadega: palavik vähemalt 38,5 °C, lihasevalu, halb enesetunne, peavalu ja masendus. Kuna haigusega on seotud seedekulgla, esineb tihti ka iiveldust, oksendamist ja seljavalu. Esimene faas kestab tavaliselt 2–4 päeva. 12–15 päeva möödudes ilmuvad esimesed visuaalsed märgid: väikesed punakad täpid suu, keele, suulae ja kurgu limaskestal. Kehatemperatuur langeb selles haiguse staadiumis peaaegu normaalsele tasemele. Haiguskolded suuõõnes laienevad kiiresti ja rebenevad, levitades suures koguses viirust sülge.

Rõugete viirus ründab eelisjärjekorras naharakke, põhjustades iseloomulike vistrikke. Lööve ilmub nahale 24–48 tundi pärast haiguskollete tekkimist limaskestale. Tavaliselt ilmuvad vistrikud kõigepealt otsaette ja levivad siis kiiresti üle kogu näo ning seejärel üle kogu keha. See protsess võtab aega umbes 24–36 tundi. Sealt edasi uusi kahjustusi enam ei ilmne. Siinkohal võib *Variola major* kulgeda väga erinevalt. Dr Ayyagari Ramachandra Rao klassifikatsiooni järgi võivad rõuged areneda nelja moodi: tavaliselt, muundunult, pahaloomuliselt (või lamedalt) ja veriselt. Ajalooliselt on rõugetesse suremus 30%, kuid pahaloomuline ja verine vorm on teistest surmavamad.

###### Dr A. R. Rao klassifikatsioonid
###### Tavaline
Vaktsineerimata inimestel on üle 90% rõugejuhtudest tavalist tüüpi. Selle vormiga haigetel muutuvad vistrikud teisel päeval paapuliteks (mügarikeks). Kolmandaks või neljandaks päevaks täituvad paapulid piimja vedelikuga, muutudes villideks. 24–48 tunni jooksul muutub see vedelik läbipaistmatuks ja sogaseks, jättes mulje nagu oleks tegu mädavillidega. Tegelikult on villid täidetud mitte mäda, vaid nn rakuprahiga.

Kuuendaks või seitsmendaks päevaks on kõik nahakahjustused muutunud mädavillideks. 7.–10. päeval mädavillid küpsevad ning saavutavad oma maksimaalse suuruse. Mädavillid on teravalt kõrgendatud, tavaliselt ümmargused, puudutamisel pinges ja kindlad. Mädavillid on sügavalt juurdunud nahaaluskoesse, jättes mulje, nagu oleks väike rant nahas. Teisel nädalal hakkab vedelik aeglaselt mädavillidest lekkima ning need hakkavad kokku kuivama, moodustades koorikud (või kärnad). 16.–20. päeval hakkavad villid kaduma ja üle kõigi kahjustuste moodustuvad kärnad, jättes alles depigmenteerunud armid.

Tavaliselt kutsuvad rõuged esile diskreetse lööbe, mille puhul asetsevad mädavillid nahal eraldi. Lööve on kõige tihedam näol ja jäsemetel omakorda tihedam kui kerel. Enamikul juhtudel esineb ville ka peopesadel ja jalataldadel. Mõnikord villid liituvad ja moodustavad kokkuvalgunud lööbe, mis hakkab eraldama välimist nahakihti selle aluseks olevalt lihalt. Patsiendid, kellel on kokkuvalgunud rõuged, jäävad sageli haigeks ka pärast seda, kui üle kõigi kahjustuste on kärnad moodustunud. Ühel vaatlusel oli suremus kokkuvalgunud rõugetesse 62%.

#### Muundunud
Muundunud rõuged tekivad enamasti eelnevalt vaktsineeritud inimestel. Sel puhul varased haigusnähud küll ilmuvad, kuid on palju leebemad kui tavalisel juhul. Harilikult ei esine lööbe arenemise ajal palavikku. Nahakahjustusi kipub olema vähem ja nad arenevad kiiremini; need on pigem pindmised ja ei pruugi omada tüüpilisi rõuge tunnuseid. Muundunud rõuged pole üldiselt surmavad. Seda *Variola major*'i avaldumisvormi on lihtsam segi ajada tuulerõugetega.

#### Pahaloomuline (nim ka lamedad rõuged)
Pahaloomulist tüüpi rõugetega jäävad kahjustused nahaga peaaegu samale tasapinnale; ehkki moodustuvad villid ise on kõrgemad (nagu tavalise avaldumisvormi puhulgi). Selle avaldumisvormi põhjused on teadmata. Ajalooliselt moodustas see 5–10% juhtudest, millest enamik (72%) olid lastel. Pahaloomuliste rõugetega kaasneb tõsine varajaste sümptomite faas, mis kestab 3–4 päeva. Sümptomiteks on pikaajaline kõrge palavik, raske baktereemia ning keelel ja suulael on ulatuslik lööve. Nahakahjustused küpsevad aeglaselt – 7. või 8. päeval on nad lamedad ja näivad nahka maetuna. Erinevalt tavalisest rõugete tüübist sisaldavad villid vähe vedelikku, on puudutamisel pehmed ja sametised ning võivad sisaldada verejooksu. Pahaloomulised rõuged on peaaegu alati surmavad.

#### Verine (nim ka mustad rõuged)
See on rõugete raske vorm, millega kaasneb ulatuslik verejooks nahka, limaskesta ja seedetrakti. Verist vormi täheldati umbes 2% haigetest ning see esines peamiselt täiskasvanutel. Nakatunul ei teki ville, st nahk jääb siledaks. See-eest esineb nahaaluseid verejookse, mis muudavad naha ilme söestunult mustaks, mistõttu on see vorm tuntud kui mustad rõuged.

Verejooks ilmub teisel või kolmandal päeval. Subkonjunktiivi verejooks muudab haige silmavalged tumepunaseks. Verised rõuged põhjustavad ka tumeda punetusega petehhiaid (täppverevalumeid) ja verejooksu põrnas, neerudes, serooskestas, lihastes ning harva südamekelmes, maksas, munandites, munasarjades ja põies. Surm saabub sageli ootamatult 5. ja 7. päeva vahel – ajal, kui näha on ainult mõned ebaolulised nahakahjustused. Haigetel, kes elavad kauem, on 8.–10. päev lööbeline periood, kus esineb verejookse. Lööve on lame ega arene vesikulaarsest (villilisest) staadiumist kaugemale. Verised rõuged on harilikult surmavad ning moodustavad kuni veerandi surmajuhtudest.

## Levimine
Viirus levib inimeselt inimesele peamiselt pikaajalise lähedase kontakti tulemusena. Võib levida ka otsekontaktis nakatunu kehavedelikega või saastunud esemetega nagu voodipesu või riided. Õhu kaudu levimine on harv. Maksimaalseks levimise kauguseks arvatakse 1,8 meetrit. Ei ole teada, et rõugeid levitaksid putukad või loomad. Samuti pole tuvastatud asümptomaatiliste kandjate olemasolu. Viirus võib läbida platsenta, kuid kaasasündinud rõugete esinemissagedus on suhteliselt madal. 

Rõuged on nakkavad kogu põdemise perioodi, seejuures kõige nakkusohtlikum on lööbe esimene nädal, kui nahakahjustused on veel terved. Esimeses faasis ei ole rõuged kuigi nakkavad, kuid nakkusoht tõuseb lööbe ilmumisel. Nakkavus väheneb 7.–10. päeval, kui nahakahjustustele moodustuvad kärnad. Haige on nakkusohtlik kuni viimaste kärnade eemaldumiseni.

Rõuged on väga nakkavad, kuid üldiselt levivad aeglasemalt ja vähema ulatusega kui mõned teised viirushaigused. Põhjuseks võib olla asjaolu, et nakatumine eeldab tihedat kontakti haigega ning suurem nakkusoht tekib pärast lööbe avaldumist. Parasvöötme aladel oli nakatunute arv kõrgeim talvel ja kevadel. Troopilistel aladel oli hooajaline jaotus vähem ilmne ja haiguse kohalolu oli aastaringne.

Vaktsineeritutel immuunsus aja jooksul väheneb ja tõenäoliselt on kõigil peale hiljuti vaktsineeritud elanikkonna immuunsus kadunud. Näiteks Eestis lõpetati rõugete vastu vaktsineerimine 1980. aastal.

## Diagnoos
Rõuged on haigus, millega kaasneb palavik üle 38,3 °C. Sellele järgneb lööve, mida iseloomustavad kindlad sügavad villid või mädavillid samas arengustaadiumis. Rõugete diagnoos kinnitatakse laboratoorsete testidega.

Pärast rõugete likvideerimist aeti neid tihti segamini tuulerõugetega. Tuulerõugeid ja rõugeid saab eristada mitme meetodiga. Erinevalt rõugetest ei ilmu tuulerõuged pihkudele ja taldadele. Lisaks, erinevalt rõugetest, leidub tuulerõugete löövet rohkem rindkerel, vähem jäsemetel. Tuulerõugete villid on erineva suurusega, kuid rõugete villid on kõik peaaegu ühesuurused. 


Pilt:Smallpox_versus_chickenpox_english_plain.svg| Erinevalt rõugetest, leidub tuulerõugete löövet rohkem rindkerel, vähem jäsemetel.


## Immunopatoloogia

Rõugete immunopatoloogiat seostatakse hüpertsütokineemiaga.

## Viited

## Kirjandus
* 
* 
* 
* 
* 
* 
*  (Excerpt available at http://cryptome.info/0001/smallpox-wmd.htm)
* 
* Lord Wharncliffe and W. Moy Thomas, editors. *The Letters and Works of Lady Mary Wortley Montagu, vol. 1,* London: Henry G. Bohn, 1861.
* Kathleen H. Rubins, Lisa E. Hensley, Peter B. Jahrling, Adeline R. Whitney, Thomas W. Geisbert, John W. Huggins, Art Owen, James W. LeDuc, Patrick O. Brown ja David A. Relman, The host response to smallpox: Analysis of the gene expression program in peripheral blood cells in a nonhuman primate model, Proc Natl Acad Sci U S A., 19. oktoober 2004; 101(42): 15190–15195., doi: 10.1073/pnas.0405759101, PMCID: PMC523453 (*inglise keeles*)

## Välislingid

*J. D. Rolleston, The Smallpox Pandemic of 1870–1874, Proc R Soc Med. Dec 1933; 27(2): 177–192., PMCID: PMC2204618, veebiversioon (vaadatud 23.09.2014) (*inglise keeles*) 
* Smallpox Biosafety: A Website About Destruction of Smallpox Virus Stocks
* Detailed CIDRAP Smallpox overview
* Agent Fact Sheet: Smallpox, Center for Biosecurity
* Smallpox Images and Diagnosis Synopsis
* Variola Virus Genomes database search results from the Poxvirus Bioinformatics Resource Center
* Virus Pathogen Database and Analysis Resource (ViPR): Poxviridae
* Smallpox, The History of Vaccines, The College of Phycisians of Philadelphia, veebiversioon (vaadatud 23.09.2014) (*inglise keeles*)