Kubemesong

**Kubemesong** (ladina k. *Hernia inguinalis*, inglise k. *inguinal hernia*) on soolestiku väljasopistumine kubemekanalis tekkinud avause kaudu nahaalustesse kudedesse. See on väga levinud (risk meestel 27%, naistel 3% ). Kubemesong tuleb kindlasti opereerida, muidu võib song tekitada ohtlikke tüsistusi.

## Tekkepõhjused
Kubemesong tekib kubemepiirkonda nõrkade alakõhulihaste ja kubemesidemete vahele. Avaust, millest peensool või rasvik välja sopistub, nimetatakse songaväratiks. Songa peamine tekkepõhjus on kõhuõõnes tõusev rõhk, mis tekitab lisapingeid kõhukelmele, ning nõrgenenud kude, mis ei pea pingele vastu. Songa teket võivad soodustada raskuste tõstmine, ülekaalulisus, krooniline kõhukinnisus, allergikutel pidev aevastamine ja suitsetamisest tingitud köha. Naistel võib tekkida song ka raseduse ajal. Kubemesong võib olla kaasasündinud ning geneetiliselt päritud. 

Songad on erineva suurusega. Läbi songavärati võib välja tungida ainult väike osa soolest või mitmed soolelingud. Song suureneb tavaliselt pikkamööda. Väljasopistunud osa võib kõhuõõnde tagasi libiseda ning song olla nähtav ja tuntav ainult seistes. Reponeeruvat songa on võimalik ka ise lamades tagasi lükata. Mittereponeeruv song jääb songaväratisse kinni ning seda ei saa tagasi lükata.

Kitsa songavärati korral võib esineda pitsumine koos soolesulguse või kõhukelmepõletikuga, mis nõuab erakorralist operatsiooni ja suurendab operatsiooniga kaasnevaid riske. Selliste tüsistuste tekke aega ei ole võimalik ennustada ning nende esinemise risk on väike (0,2% patsientidel aastas esineb soole sulgumist või muljumist), kuid pigem tuleks nende tekkimist vältida. Selline kirurgiline sekkumine võib põhjustada operatsioonijärgseid valusid, mis kestavad kauem kui 3 kuud. Valud võivad segada töötamist, magamist, piirata füüsilist aktiivsust ning tekitada stressi.

## Sümptomid

Alguses võib song olla vaevusteta, kuid ajapikku haiguse tunnused siiski avalduvad. Sümptomiteks on terav valu või ebamugavustunne treeningutel ja raskuste tõstmisel, kõhukinnisus, gaaside peetus. Pitsunud songa korral võivad soolestikus tekkida verevarustuse häired. Sellega kaasnevad tugev valu, oksendamine, palavik ja verine väljaheide.  

Eristusdiagnostika näitab, et kubemesonga peamised sümptomid sarnanevad selliste haiguste omadega:
*	reiesong
*	epididümiit
*	munandite torsioon
*	kubeme denopaatia (lümfisõlmede turse)
*	kubeme mädanik
*	Saphenouse veeni avanemine
*	vaskulaarne aneurüsm või pseudoaneurüsm
*	krüptorhism (laskumata testised)

## Patofüsioloogia
Kubemesongad jagatakse tekke järgi otsesteks ja kaudseteks. Otsese kubemesonga korral sopistub sooleosa välja kõhukelmes olevate nõrkade kudede vahelt. See võib esineda täiskasvanutel, kes teevad rasket füüsilist tööd või kuuluvad riskirühma. Kaudse kubemesonga korral sopistub sooleosa välja suurenenud kubemekanali kaudu. Meestel järgib kubemesong sama teed kui laskuvad munandid, mis migreeruvad alakõhust munanditesse kuseteede ja suguelundite arengu käigus. Suurenenud kubemekanal, mille kaudu laskuvad munandid, võib olla üks põhjus, miks meestel on kubemesong 25 korda tõenäolisem kui naistel. Mitmed mehhanismid, nagu kubemekanali tagumise seina tugevnemine ja kõhuõõnes oleva rõhu kompenseerimine, aitavad ennetada songa teket, kuid veel ei ole kindlaks tehtud nende tegurite tähtsus songa ennetamiseks. Füsioloogia koolkond arvab, et songa risk tuleb füsioloogilistest erinevustest patsientide vahel, kes kannatavad songa all ja kes mitte, nimelt aponeurootiliste pikenduste olemasolust kõhuseina aponeurootilises kaares.

## Songavöö

Songavööd ehk bandaaži kandes saab vaevusi vähendada. Seda saab kasutada kuni operatsioonini, mitte kauem. Songavöö peaks hoidma songa kõhus ega lase sellel välja sopistuda. See ei ravi, ja kui padjad on liiga kõvad ning suruvad liiga tugevalt songale, võivad põhjustada löövet, arme ning songavärati suurenemist. Lisaks on enamikul vöödest vanemad disainilahendused ning need ei suuda tõhusat leevendust pakkuda, sest padjad ei püsi songa peal. Moodsamatel songavöödel on uuem tehnoloogia ja garanteeritud tõhusus. Padjad on teistsuguse kujuga ning püsivad kindlalt songa peal. Kuigi puuduvad veel tõendid, et bandaaž hoiab ära songa suurenemise, pakub see tuge igapäevategevustes ning kindlust ja mugavust füüsiliselt rasketes toimingutes. Songavöö võib ka suurendada tüsistuste tekke riski. Seda ei tohiks kanda, kui on tekkinud pitsunud song, sest siis tekitab ta suuremat rõhku sõlmeläinud sooltele ning võib häirida verevarustust songas. See omakorda teeb operatsiooni keerulisemaks. Ka elastikpüksid, mida kasutavad sportlased, pakuvad toetust väiksema kubemesonga korral.

## Kirurgilised ravimeetodid
Tänapäeval on kaks kõige populaarsemat kirurgilist meetodit kubemesonga opereerimiseks laparoskoopia ja Lichtensteini meetod.

**Lichtensteini meetodi** puhul tehakse sisselõige songa kohale, lükatakse tagasi väljasopistunud osa ning songavärati kohale kubemekanalis õmmeldakse võrk. See hoiab ära uue songa tekke ning ei tekita pingeid songaväratit ümbritsevates kudedes. Patsiendid lastakse koju juba paar tundi pärast operatsiooni ning kirjutatakse välja valuvaigisti ja põletikuvastane ravim. Liikuma peab hakkama kohe, kui valu alakõhus taanduma hakkab.

**Laparoskoopilisel operatsioonil** tehakse ühe suure asemel mitu väikest sisselõiget. Ühe sisselõike kaudu viiakse naha alla kiudtoru küljes olev kaamera ning läbi teiste instrumendid, millega opereeritakse. Laparoskoopial kasutatakse songavõrku, mis asetatakse spetsiaalsete kinnititega songaväratile või surub rõhk kõhus selle ise kinni.
Kuna laparoskoopia korral puudub suur haav, on vähem veritsust, paranemise aeg tunduvalt lühem ning põletiku tekkimise tõenäosus on väiksem.
Kubemesonga korral on täheldatud, et kui laparoskoopiat viib läbi vähekogenud arst, siis on taasavaldumise risk suurem kui avatud operatsioonil.

### Songavõrk
Songavõrgud liigitatakse kahte rühma: sünteetilised mittelagunevad võrgud ja biovõrgud. Sünteetilised songavõrgud on tavaliselt valmistatud polüpropüleenist või polüestrist. Kergemad songavõrgud põhjustavad vähem ebamugavust kui raskemad. Mõned songavõrgu komplektid koosnevad lagunevatest kinnititest ja mittelagunevast võrgust. Mittelagunev võrk kinnitatakse songaväratile lagunevate kinnititega, mis aja jooksul lahustuvad, ning alles jääb vaid võrk. 

Lagunevad biovõrgud koguvad populaarsust, sest nendega ei kaasne sageli tüsistusi. Neid saab kasutada ka põletikuliste songade korral. Biovõrku kasutatakse inimestel, kellel tekib sünteetilise võrgu vastu allergiline reaktsioon, esinevad tüsistused või songavõrk kipub voltuma. Biovõrk on valmistatud loomdermisest või sea peensoole submukoosast. Biovõrgu kohta ei ole tehtud palju uuringuid, kuid ravimitööstus ennustab, et 2016. aastaks on Ameerikas sünteetiline võrk asendatud biovõrguga.

Operatsioonieelseid tuimastusvariante:
*	üldnarkoos – patsient ei ole meelemärkusel ega tunne valu;
*	kohalik tuimastus – tuimastatakse vaid opereeritav piirkond;
*	spinaalanesteesia – tehakse tuimastav seljasüst, mis muudab alakeha paariks tunniks tundetuks. Patsient ei saa alakeha liigutada.

## Operatsioonijärgne periood
Pärast operatsiooni ei tohi esimese kolme kuu jooksul tõsta raskusi üle 10 kg. Aktiivne eluviis hoiab ära trombide tekke ning haav paraneb kiiremini. Sportimisega tuleb algul ettevaatlik olla, sest liigne koormus kubemepiirkonnas võib tekitada tüsistusi. Seksuaalsuhe pole soovitatav enne neljandat nädalat pärast operatsiooni. Paistetus ja verevalumid peaksid selleks ajaks olema kadunud ning meestel munanditel turse taandunud.

## Riskid ja kõrvalnähud
Songaoperatsiooniga võivad kaasneda ka tüsistused. Haava alla koguneb veri või kehavedelikud, mis võivad põhjustada põletikku. Pärast operatsiooni tekkiv turse on normaalne, kuid kui see pole neljandaks nädalaks kadunud, tuleb pöörduda arsti poole. Võib tekkida ka infektsioon, mille ärahoidmiseks tuleb võtta antibiootikume. Infektsioon avaldub tavaliselt esimese nädala jooksul. Kui antibiootikumid ei mõju, tuleb songavõrk eemaldada. 
Lichtensteini meetodi puhul võib esin  eda krooniline valu (20%), jäikus haava juures, ebamugavustunne alakõhus, isheemiline munandipõletik, valulik ejakulatsioon (12%) või ejakulatsiooni puudumine ning munandite atroofia.
Laparoskoopia ei välista tüsistuste teket, kuid võimalus, et mõni avaldub, on väiksem.

## Viited