Lupuso kaj gravedeco

**Lupuso kaj gravedeco** estas problemo ankoraŭ nesufiĉe esplorita, ofte kun kontraŭdiraj opinioj. Uzado de multaj kuraciloj dum la gravedeco estas nedezirinda, kio komplikigas terapion de la virinoj kun lupuso. Specialan atenton postulas preventado de novnaskita lupuso.

## Risko-faktoroj 
Clark C.A., Spitzer K.A. kaj Laskin C.A. publikigis en 2005 analizon de gravedecoj ĉe virinoj kun lupuso dum lastaj 40 jaroj, esplorinte 83 kazojn. Ili konstatis ke en 2002–2003 ofteco de perdo de la feto en la unua trimestro estis 17% kio kompareblas kun tiu ĉe la ĝenerala populacio dum en la 1960-aj jaroj ĝi egalis al 43%. Ofteco de antaŭtempa akuŝo antaŭe estis 32–37%, nun — 9–12%, kio ankaŭ kompareblas kun tiu ĉe la ĝenerala populacio (10%).

La ĉefaj risko-faktoroj dum lupuso-gravedeco estas:
* alta aktiveco de lupuso en momento de koncipo;
* aktiva lupusa nefrito;
* haveblo de antifosfolipidaj korpoj.

Risko de antaŭtempa akuŝo, hipotrofio de la feto, preeklampsio altiĝas kaze de. Morfologia tipo de nefrito ne havas tre gravan prognozan signifon, malsame ol jenaj indicoj: malrapidiĝo de glomerula filtrado (5 mmol/litro), altiĝo de koncentriĝo de sera kreatinino (>1,6 mg/dl), alta sangopremo, proteinurio.

Malfacilas diferenciga diagnozado de lupusa nefrito, evoluo de gestozo en malfrua periodo de gravedeco kun renaj damaĝoj, kaj preeklampsio. Klinikaj simptomoj de renaj damaĝoj ĉe aktiva lupuso kutume asociiĝas kun altiĝo de antikorpoj al la duspirala DNA kaj stabila eritrociturio dum malaltiĝo de nivelo de komplemento en sero ne ĉiam havas diagnozan signifon, ĉar hipokomplementemio povas okazsi ankaŭ ĉe normala gravedeco kaj altiĝo de C3-komponanto de la komplemento estas karaktera por eklampsio. Verŝajne risko de apero de aŭtoimunaj perturboj ĉe la feto dependas de nivelo de tiuj antikorpoj, ne de ilia nura ĉeesto. Probableco de manifestiĝo de novnaskita lupuso malkreskas ĝis la tria — sesa vivmonato kaj korelacias kun malaltiĝo de koncentriĝo de la patrinaj antikorpoj en sero. Morteco estas ĉirkaŭ 20%, kutime sekve de nekontrolebla evoluo de atrioventrikla blokado, evoluo de edema sindromo, miokardito aŭ endokardito. Plejparto de postvivintaj infanoj bezonas instaladon de konstanta kardiostimulilo. Por preventi tiujn problemojn kaze de alta risko de evoluo de novnaskita lupuso, al gravedulinoj rekomendindas ĉiusemajne de la 16-a ĝis la 26-a semajnoj kaj poste unufoje en du semajnoj ĝis la 34-a semajno fari fetan eĥokardiografion.

## Terapio 
### Ĝeneralaj rekomendoj 
Terapio de gravedulinoj kun lupuso havas specifaĵojn. Oni uzas etajn dozojn de glukokortikoidoj kaj hidroksiklorokino, kiuj malaltigas riskojn de akutiĝo de lupuso kaj formiĝo de novnaskita lupuso. Por ĉesigi artikan sindromon eblas uzi malaltajn dozojn de nesteroidaj kontraŭinflamaj kuraciloj. Multaj kemioterapiaj agentoj (Cyclophosphamide, Methotrexate, Mycophenolate mofetil) estas nedezirindaj dum gravedeco, sed foje eblas preskribi Azathioprine kaj ciklosporinon. La plej sekura estas konsiderata kazo, se oni nuligis la kemioterapiajn agentojn ses monatojn antaŭ la gravedeco. Se necesas imunosubprema terapio, oni anstataŭigas Methotrexate kaj Mycophenolate mofetil per Azathioprine. Eblas rekomendi hidroksiklorokinon por profilakti komplikaĵojn ĉe la feto. 

Speciale komplika estas terapio kaze de antifosfolipida sindromo, ĉar aplikado de multaj kuraciloj ne eblas. Warfarin kaj aliaj nerektaj antikoagulantoj estas malrekomenditaj pro danĝero de Warfarin-embriopatio, kiu manifestiĝas en perturboj de kresko de epifizoj, hipoplazio de nazo kaj neŭrologiaj perturboj. Aplikado de mezaj kaj altaj dozoj de glukokortikoidoj ankaŭ ne rekomendindas, ĉar pruvoj de ilia efikeco mankas kaj eblas negativa influo sur la organismojn de la patrino kaj feto. Kaze de sekundara antifosfolipida sindromo eblas preskribi glukokortikoidojn por haltigi altan aktivecon de lupuso, Sjögren-malsano kaj kelkaj aliaj aŭtoimunaj malsanoj.

Por preventi recidivajn perdojn de la feto, vejnajn kaj arteriajn trombozojn dum postakuŝa periodo rekomendindas kombinado de malaltaj dozoj de aspirino kaj malaltmolekulaj heparinoj, kiuj preskaŭ ne kaŭzas hemoragiajn komplikaĵojn malsame ol nefrakciigitaj heparinoj.

### Terapiaj taktikoj 
Surbaze de plurjara sperto grupo da rusiaj kuracistoj ellaboris jenajn terapiajn taktikojn:

**1. Gravedulinoj kun antikardiolipinaj antikorpoj, sen antaŭaj gravedecoj aŭ kun unu neklarigebla spontanea aborto (ĝis la 10-a semajno), sen antaŭaj kazoj de trombozoj**

Al tiuj virinoj oni donas etajn dozojn de aspirino dum la tuta gravedeco kaj dum ses monatoj post la akuŝo. Se haveblas altaj titroj de antikardiolipinaj antikorpoj, rekomendindas uzi malaltmolekulajn heparinojn: Enoxaparin sodium 1 mg/kg, Dalteparin sodium 50 ME/kg unufoje tage, Nadroparin calcium ktp. Risko de trombaj komplikaĵoj ĉe tiaj virinoj altas ne nur dum la gravedeco, sed ankaŭ dum ses postaj monatoj. Se akuŝo okazis nature, rekomendindas daŭrigi kuracadon per malaltmolekulaj heparinoj. Kaze de Cezara sekco oni nuligas malaltmolekulajn heparinojn antaŭ la operacio kaj presribas denove post ĝi kun posta transiro al nerektaj antikoagulantoj. 

**2. Gravedulinoj sen antaŭaj neplacentaj trombozoj kaj virinoj kun antikardiolipinaj antikorpoj kaj ≥2 neklarigeblaj abortoj (ĝis la 10-a semajno)**

Al tiuj virinoj oni aplikas kombinon de etaj dozoj de aspirino (100 mg/tage) ekde koncipo ĝis la akuŝo, kaj malaltmolekulaj heparinoj ekde momento de dokumentita gravedeco kaj ĝis la akuŝo. 12 horojn post la akuŝo necesas rekomenci kuracadon per malaltmolekulaj heparinoj aŭ Warfarin. Longdaŭra terapio per heparino povas kaŭzi ostoporozon, do necesas nepre preskribi ankaŭ kalcion ( mg/tage) kaj vitaminon D3 (800 ME/tage).

**3. Gravedulinoj kun antifosfolipida sindromo kaj antaŭaj neplacentaj trombozoj (ricevintaj antaŭ la gravedeco Warfarin)**

Necesas nuligi Warfarin ĝis la 6-a semajno (prefere — antaŭ la gravedeco) kun posta preskribo de etaj dozoj de aspirino kune kun malaltmolekulaj heparinoj. 

**4. Gravedulinoj al kiuj ne efikis normala terapio dum antaŭa gravedeco**

Al ili oni preskribas envejnan injektadon de imunoglobulino po 0,4 g/kg dum kvin tagoj ĉiumonate dum la gravedeco.

## Vidu ankaŭ 
* Lupuso
* Novnaskita lupuso
* Kuracile kaŭzita lupuso
* Lupuso kaj ostoporozo
* Denaska korblokado
* Atrioventrikla blokado
* Sjögren-malsano

## Referencoj 
Gravedeco
Kategorio:Gravedeco
Kategorio:Obstetriko