Nefroza sindromo

**Nefroza sindromo** estas rena malsano, al kiu propras alta proteinurio >3,5 gramoj diurne kaj hipoalbuminemio (ofte kun edemoj kaj hiperlipidemio). Tio estas la ĉefa manifestiĝo de glomerulaj malsanoj.

## Historio 
En 1827 la angla kuracisto Richard Brighten rimarkis ligon inter proteinurio kaj edemoj unuflanke kaj renaj malsanoj aliflanke. En la 1930-aj — 1940-aj jaroj aperis la termino *nefroza sindromo*, derivita de *nefrozo*, kies ĉefa signo estis konsiderata proteinurio. Inter la enkondukintoj de tiu ĉi termino estis la sovetia nefrologo Jevgenij Tarejev, uzinta ĝin en sia monografio "Bright-anemio" () en 1929. S. Bradley kaj C. Tyson en sia artikolo, publikigita en 1948 en The New England Journal of Medicine, difinis la nefrozan sindromon kiel "[...] kombinon de signifaj edemoj, hipoproteinemio kaj masiva proteinurio kun manko de daŭra kora malsufiĉo [...] Kutime nefroza sindromo estiĝas kaze de kronika glomerulonefrito. Ĝin povas kaŭzi ankaŭ amiloidozo de la renoj, sifiliso, interkapilara glomerulosklerozo kaj trombozo de la rena vejno". En 1958 L. B. Berman kaj G. E. Schreiner surbaze de esploro de 45 pacientoj kun diversaj glomerulaj malsanoj trovis ke la sojla kriterio por diagnozado de la nefroza sindromo estas proteinurio ≥3,5 gramoj diurne. Pli grava signo de la nefroza sindromo estas hipoalbuminemio dum la edemoj, hiperlipidemio kaj lipidurio ne estas nepraj signoj. Grava nefroza sindromo povas kaŭzi ne nur nerenversigeblan malboniĝon de la rena funkciado, sed ankaŭ vivminacajn statojn kiel hipovolumena ŝoko, vejnaj trombembolioj kaj infektoj. La centra elemento de la evoluo de proteinurio kaj nefroza sindromo estas damaĝoj de podocitoj, okazantaj ne nur kaze de la "veraj podocitopatioj" kiel la malsano de minimumaj ŝanĝoj (MMŜ), fokusa segmenta glomerulosklerozo (FSGS) kaj membrana nefropatio, sed ankaŭ ĉe la aliaj formoj de glomerulonefrito. 

Signoj de la podocitaj damaĝoj estas jenaj: 
* ŝanĝo de la strukturo kaj apikala transloko de interpodocita fenda diafragmo;
* restrukturiĝo de la aktina citoskeleto de la podocitoj kun efekto de platiĝo de piedetoj;
* malkuniĝo de la podocitoj de la glomerula baza membrano;
* podociturio;
* podocitopenio.

Mezuri podociturion kaj ekskrecion de la podocitaj proteinoj (nefrino, podocino ktp) kun urino estas grave por kompreni gradon de glomerulaj damaĝoj, taksi riskon de estiĝo de glomerulosklerozo kaj prognozi efikecon de la terapio. Multaj nefropatioj, akompanataj de alta proteinurio, havas aŭtoimunan devenon, do la nefroza sindromo ofte sekvigas preskribon de glukokortikosteroidoj kaj/aŭ imunosubpremiloj. Tamen ili estas neefikaj kaze de diabeta nefropatio, AA-amiloidozo kaj kelkaj aliaj malsanoj. Ĉe la plenkreskuloj la nefroza sindromo estas inter la precipaj indicoj por preskribi la renan biopsion, kio ebligas kompreni tipon de renaj damaĝoj, aktivecon de la malsano kaj elekti la terapion. Kvankam se temas pri PLA2R-pozitiva membrana nefropatio, aŭ se haveblas kontraŭindicoj por la rena biopsio, KDIGO permesas komenci la terapion sen ricevi histologian konfirmon de la diagnozo.

## Etiologio 
eta|Mekanismo de la nefroza sindromo.

Kaŭzoj de la nefroza sindromo:
* primaraj renaj malsanoj:
** idiopatiaj formoj de la membrana nefropatio;
** fokusa segmenta glomerulosklerozo;
** malsano de minimumaj ŝanĝoj;
** membranoprolifera glomerulonefrito (malpli ofte, ĉar plejparte ĝi estas sekundara);
** IgA-nefropatio.
* diabeta nefropatio;
* sistemaj aŭtoimunaj malsanoj:
** lupuso;
** krioglobulinemia vaskulito;
** miksita malsano de kuniga histo;
** ANCA-asociitaj vaskulitoj;
** reŭmatoida artrito;
** Sjögren-sindromo (ege malofte);
** IgG4-asociita malsano (ege malofte).
* amiloidozo (AA-tipo kaj AL-tipo, malpli ofte ATTR);
* solidaj tumoroj;
* hemoblastozoj;
* monoklona gamopatio;
* kuraciloj (D-penicilamino, koloida oro, litio, ka);
* infektoj (virusoj de la hepatitoj B kaj C, HIV, infekta endokardito, ka);
* genetikaj formoj (ofte forme de steroidorezista nefroza sindromo).

Etiologio de la nefroza sindromo grave dependas de la aĝo, en kiu estiĝis la malsano. Ĉe la infanoj la precipa kaŭzo estas konsiderata MMŜ, ĉe la plenkreskuloj — membrana nefropatio kaj FSGS, renaj damaĝoj ĉe la sukerdiabeto, aŭtoimunaj kaj aliaj malsanoj.

Esplorado farita en Ĉeĥio en 1994–2000 montris ke el  pacientoj (190 infanoj aĝaj ≤15 jarojn kaj  plenkreskuloj) kun proteinurio de la nefroza nivelo, du trionoj de la infanoj havis MMŜ (50,5%) aŭ FSGS (12,5%) dum ĉe la plenkreskuloj la etiologiaj faktoroj estis pli variaj: IgA-nefropatio (13,1%), membrana nefropatio  (12,7%), FSGS (10,3%), MMŜ (9,4%), amiloidozo (6,2%), СКВ (5,1%), sukerdiabeto (5,1%) ka.

En la registro de Svedio ĉe 735 plenkreskuloj, ekzamenitaj en 2014–2019, la precipaj kialoj de la nefroza sindromo estis membrana nefropatio (19,0%), MMŜ (18,5%) kaj diabeta nefropatio (16,5%), mapli ofte renkontiĝis FSGS (9,7%), monoklonaj gamopatioj (7,1%), membranoprolifera glomerulonefrito (5,4%), IgA-nefropatio (4,9%), lupuso (4,5%) kaj sistemaj vaskulitoj (1,8%). Probableco de eltrovo de malsanoj dependis de haveblo de aliaj signoj de la renaj damaĝoj. Grava hematurio estis akompanata de pli granda nombro de sistemaj vaskulitoj (ĝis 9,5%), membranoprolifera glomerulonefrito (ĝis 14,2%) kaj IgA-nefropatio (ĝis 13,4%) inter la kaŭzoj de la nefroza sindromo kaj malpli granda nombro de diabeta nefropatio (ĝis 5,9%) kaj MMŜ (ĝis 9,1%).

Esploro farita en Danio en 2013–2018 je 637 plenkreskuloj montris similajn rezultojn. La plej oftaj estis MMŜ (20%), membrana nefropatio (19%) kaj membranoprolifera glomerulonefrito (19%). Mapli ofte renkontiĝis FSGS (9%) kaj diabeta nefropatio (6%).

La registro farita en Japanio surbaze de renaj biopsioj ĉe  plenkreskuloj montris ke la precipaj histologiaj diagnozoj estis: membrana nefropatio (23,8%),
MMŜ (20,9%) kaj diabeta nefropatio (10,7%). Malpli ofte renkontiĝis lupusa nefrito (6,5%), IgA-nefropatio (6,0%), FSGS (5,8%), amiloidozo (3,7%), membranoprolifera glomerulonefrito (2,1%) kaj aliaj renaj damaĝoj. La pacientoj aĝaj ≥65 jarojn grave malpli ofte havis MMŜ (14,2% kompare al 26,6% pli junaj) lupusan nefriton (1,8% kompare al 10,5%), sed pli ofte membranan nefropation (32,5% kompare al 16,2%) kaj amiloidozon (5,5% kompare al 2,2%), dum kontribuo de la aliaj malsanoj ne dependis de la aĝo.

Do la precipaj kontribuantoj al la estiĝo de la nefroza sindromo ĉe la plenkreskuloj estas membrana nefropatio, MMŜ, FSGS, membranoprolifera glomerulonefrito kaj IgA-nefropatio. 

Foje la nefroza sindromo estiĝas sekve de damaĝoj de podocitoj aŭ imunaj reagoj al la nefrotoksaj kuraciloj. 

## Terapio 
La celoj de la terapio de la glomerulaj malsanoj, laŭ versio de SONG-GD () estas malaltigo de risko de la malboniĝo de la rena funkciado, korvaskulaj komplikiĝoj kaj morto, subpremado de aktiveco de la malsano, pliboniĝo de la funkcia aktiveco de la pacientoj. Sed pro malsufiĉo de grandaj kaj longdaŭraj esploroj tiukampe, ofte oni uzas pli simplajn kriteriojn. Ĉi-foje gravas proteinurio, spegulanta aktivecon de la ĉefa malsano kaj efikecon de la terapio. Metaanalizo de 41 hazardigitaj esploroj kun partopreno de preskaŭ  renaj malsanuloj (plejparto kun sukera diabeto) montris ke malaltiĝo de albuminurio averaĝe je 30% kompare al la kontrola grupo sekvigis malaltiĝon de la risko de la malboniĝo de la rena funkciado (estiĝon de dializdependa kronika rena malsufiĉo aŭ kronika rena malsano de la 4-a grado aŭ duobliĝon de la kreatinino en la sero) je 27%. En plejparto de la esploroj dinamiko de proteinurio (albuminurio) estis taksita kiel kompleta remito se ĝi malaltiĝis ĝis en, inkluzivinta malaltiĝon de rapideco de glomerula filtrado je 40%, estiĝon de la fina stadio de la kronika rena malsufiĉo aŭ morto pro iu ajn kialo, en la ĉefa grupo estis 9%, dum en la placebo-grupo 13%. Sparsentano havis avantaĝojn kompare al irbesartano ankaŭ ĉe la pacientoj kun FSGS. En la hazardigita klinika esploro DUPLEX ĉe 371 pacientoj kun primara FSGS ofteco de remito (koeficiento proteino/kreatinino en la urino ≤1,5 kaj ĝi malaltiĝis je pli ol 40% kompare al la origina kvanto) en la sparsentana grupo estis 42,0% dum en la irbesartana ggrupo 26,0%, р=0,009. Sed, laŭ datumoj de tiu ĉi esploro, duobla blokilo de endotelinaj kaj angiotenzinaj receptoroj ne bremsis rapidecon de malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado kompare al irbesartano. Por subpremado de aktiveco de RAS oni uzas inhibantojn de AKF aŭ antagonistojn de angiotenzinaj receptoroj, kvankam aktivigo de mineralkortikoidaj receptoroj ankaŭ kontribuas al la progreso de la kronika rena malsano danke al indukto de inflamo kaj fibrozo. Metaanalizo de 19 esploroj kiujn partoprenis  pacientoj kun la kronika rena malsano montris ke post kiam oni aldonis al inhibantoj de RAS steroidajn blokilojn de mineralkortikoidaj receptoroj, okazis malaltiĝo de albuminurio je 38,7%, kvankam samtempe triobliĝis risko de ĉesigo de la partopreno en la esploro pro hiperkaliemio. Tamen la nombro de la partoprenintoj estis malsufiĉa por esplori kiel la blokiloj de mineralkortikoidaj receptoroj influas riskon de korvaskulaj aŭ renaj finoj.

Finerenono estas relative nova nesteroida antagonisto de mineralkortikoidaj receptoroj, montrinta dum antaŭklinikaj esploroj pli fortan kontraŭinflaman kaj kontraŭfibrozan efikecon ol steroidaj drogoj de la sama grupo. Dum hazardigita placebo-kontrolita esploro ĉe 823 pacientoj kun diabeta nefropatio, ricevintaj blokilojn de RAS, finerenono sekvigis dozodependan malaltiĝon de koeficiento albumino/kreatinino je 21–38% kompare al la placebo-grupo. Dum pli granda placebo-kontrolita esploro FIDELIO-DKD ĉe  pacientoj kun kronika rena malsano kaj sukera diabeto de la 2-a tipo, ricevintaj RAS-blokilojn je maksimume elteneblaj dozoj, post kuracado per finerenono dum 4 monatoj ankaŭ estis trovita malaltiĝo de koeficiento albumino/kreatinino en urino je 31% kompare al la placebo-grupo kaj tiu ĉi nivelo daŭris dum la tuta terapio (mediane 2,6 jarojn). En la sama esploro uzado de finerenono sekvigis pruvitan malaltiĝon de risko de malbonaj renaj finoj (rena malsufiĉo, malaltiĝo de sera kreatinino je 40% kaj pli, morto pro la renaj malsanoj) je 18% (р=0,001) kaj malaltiĝon de la korvaskulaj malbonaj finoj je 14% (р=0,03). En la finerenona grupo oni devis ĉesigi la partoprenon pro hiperkaliemio pli ofte (2,3%) ol en la placebo-grupo (0,9%), tamen la diferenco ne estis grandega, speciale kompare al diferenco inter kombinita terapio per inhibantoj de AKF kaj antagonistoj de angiotenzinaj receptoroj dum la antaŭaj esploroj. Nefroprotekta efikeco de finerenono estis pruvita ankoraŭ nur ĉe pacientoj kun diabeta nefropatio.

Kiel alternativo povas servi subpremado de malbonaj efikoj de aldosterono per drogoj, elekteme inhibantaj aldosteronsintazonen. Dum placebo-kontrolita esploro de la 2-a fazo ĉe 586 pacientoj kun kronika rena malsano kuracado per tia drogo (BI 690517), samtempe kun RAS-inhibantoj kaj empagliflozino, sekvigis dozodependan malaltiĝon de albuminurio. Hiperkaliemio dum uzado de inhibanto de aldosteronsintazo estis pli alta (10–18%) ol en placebo-grupo (6%), sed altiĝo de enhavo de kalio en sero je 86% de la kazoj ne postulis enmiksiĝon.

### Hipoalbuminemio 
Hipoalbuminurio estas grava kriterio je diagnozado de la nefroza sindromo kaj kontribuas al estiĝo de edemoj, hiperlipidemio kaj hiperkoaguliĝo, propraj al tiu ĉi stato. Antaŭe por terapio de hipoalbuminemio estis uzataj envejnaj infuzioj de albumino, sed nun oni preferas eviti tion, ĉar tiaj infuzioj povas sekvigi troan altiĝon de la enhavo de albumino en la sero. Krome la infuzita albumino estas rapide eliĝanta kun urino, kio kaŭzas pliajn damaĝojn de la renaj glomeruloj kaj kanaletoj. Kaze de hipovolumena ŝoko, albuminaj infuzioj povas provoki pulman edemon. Duiretika efiko de furosemido kun albumino estis pli forta ĉe la pacientoj kun enhavo de albumino en la sero malpli ol 25 gramoj/litro kaj/aŭ kaze de pli altaj dozoj de albumino (>30 gramoj). Aŭtoroj de alia metaanalizo, inkluzivinta 4 hazardigitajn esplorojn (n=75) konkludis ke ankoraŭ malsufiĉas datumoj por taksi efikecon de albumino je terapio de la nefrozaj edemoj.

### Edemoj 
eta|Edemoj ĉe la nefroza sindromo.

Ĉe la nefroza sindromo likvaĵoj kutime akumuliĝas je intersticaj spacoj, kvankam en pezaj kazoj povas estiĝi anasarko kune kun akumuliĝo de likvaĵoj en pleŭro kaj abdomeno. Gravaj edemoj de la kruroj povus esti akompanataj de malfacilaĵoj dum marŝado, kaŭzi sangocirkulajn perturbojn, altigi riskon de ulceroj kaj haŭtaj infektoj, de vejna trombozo.

Origine oni konsideris kiel kaŭzon translokiĝon de likvaĵoj de la vaskuloj al la interstica spaco sekve de malkresko de onkotika premo de sangoplasmo fone de hipoalbuminemio (hipovolumenaj edemoj). Hipovolumena ŝoko kaj malkresko de rena sangocirkulado kaŭzas aktiviĝon de simpata nerva sistemo kaj RAS, altiĝon de rezistado de aferentaj kaj eferentaj arterioloj, detenon de natria klorido. Tamen eksperimentaj datumoj montras ke malaltiĝo de la onkotika premo en la vaskuloj estas akompanata de samtempa malaltiĝo de la onkotika premo en interstica spaco, kio malhelpas eliĝon de likvaĵoj el la vaskuloj.
eta|maldekstre|Anasarko kaŭzita de la nefroza sindromo.

Ĉe parto de pacientoj kun nefroza sindromo, volumeno de la cirkulantaj likvaĵoj ne estas tro (mal)alta, do la edemojn povus kaŭzi same malsufiĉo aŭ abundo da likvaĵoj. Oni klarigas la hipervolumenajn edemojn per aktiviĝo de epiteliaj natriaj kanaloj je distalaj kanaletoj kaj kolektaj tubetoj (eble sub influo de proteazoj, eliĝantaj kun urino), deteno de natria klorido kaj altiĝo de penetrebleco de la renaj kapilaroj. Eble al tio kontribuas ankaŭ rezistemo de la kanaletoj al aŭrikla natriuretika peptido kaj mallarĝiĝo de arterioloj ĉe aktiviĝo de simpata nerva sistemo. Supozeble ne hipoalbuminemio, sed la menciitaj mekanismoj havas precipan signifon je estiĝo de la edemoj ĉe nefroza sindromo, sendepende de volumeno de la cirkulantaj likvaĵoj.

Kaze de grava nefroza sindromo povas malboniĝi alsorbado de la diuretikoj pro intestaj edemoj, do por altigi urinigan efikon de furosemido estas aplikataj envejnaj infuzioj, inkluzive forme de senĉese infuzado. Foje por superi rezistemon al la maŝaj diuretikoj, ili estas kombinataj kun tiazidoj celante bloki reabsorbon de natrio je diversaj partoj de nefrono. Tiazida diuretiko estas preskribata 2 ĝis 5 horojn antaŭ furosemido, sed en klinikaj esploroj ilia ofteco variis de 2% ĝis 37%. La ciferoj varias pro diferencoj je aĝo (plenkreskuloj havas la komplikiĝojn pli ofte), renaj damaĝoj, daŭro de observado kaj diagnozaj metodoj. Ekzemple trombozo de profundaj vejnoj povas ne havi klinikajn simptomojn. Kaze de nefroza sindromo plej ofte estiĝas vejnaj trombemboliaj komplikiĝoj (VTEK), inkluzive de trombozo de profundaj kaj surfacaj vejoj, trombozo de renaj vejnoj, trombembolio de pulma arterio. 

Tamen rezultoj de klinikaj esploroj montras pli altan riskon de arteriaj trombemolioj kaj trombozoj. Aliaj esploroj ankaŭ konstatis altan riskon de vejnaj kaj arteriaj trombemboliaj komplikiĝoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo, speciale dum la unuaj 6 monatoj post ĝia estiĝo.

Restas malklare kial la nefroza sindromo estas ofte akompanata de tromboj.

Albumino inhibas agregadon de la trombocitoj, kupliĝante kun arakidonata acido kaj blokante ĝian konverton je tromboksano A2. Do hipoalbuminemio estas akompanata de altiĝo de la enhavo de tromboksano A2, stimulanta formiĝon kaj aktiviĝon de la trombocitoj. Krome malaltiĝo de nivelo de albumino en la sero stimulas rekompensan sintezon de fibrinogeno kaj la faktoro de von Willebrand en la hepato, kio fortigas reaktancon de la trombocitoj. Ankaŭ hiperlipidemio estas inter la faktoroj, influantaj la funkciadon de la trombocitoj. Risko de trombemboliaj komplikiĝoj estas pli alta kaze de nefroza sindromo de iu ajn etiologio, kvankam ĝi dependas de morfologia variaĵo de la renaj damaĝoj. La plej alta risko de trombozo estas kaze de membrana glomerulonefrito. Laŭ datumoj de retrospektiva esploro de  pacientoj kun diversaj morfologiaj variaĵoj de primara glomerulonefrito, ĉe pacientoj kun membrana glomerulonefrito risko de VTEK (konsiderante genron, ĉeeston de maligna tumoro en anamnezo, proteinurion kaj enhavon de albumino en la sero) estis 10,8-oble pli alta ol ĉe la pacientoj kun IgA-nefropatio.

Esploroj montris ke risko de VTEK ĉe la pacientoj kun membrana glomerulonefrito asociiĝas kun ĉeesto de antikorpoj al PLA2R, kvankam ne plu klaras ĉu tiuj ĉi antikorpoj estas biomarkilo de pli alta trombozo aŭ ili rekte kontribuas al ĝi. Plia sendependa prediktoro de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo estas hipoalbuminemio. Ĉe la pacientoj kun membrana glomerulonefrito risko de VTEK kreskis 3,9-oble se enhavo de albumino en la sero malaltiĝis ĝis malpli ol 28 gramoj/litro kaj 5,8-oble se ĝia nivelo falis sub 22 gramoj/litro. En retrospektiva usona esploro kun pli ol  pacientoj kun nefroza sindromo risko de VTEK kreskis proporcie al malaltiĝo de la enhavo de albumino en la sero kaj kreskis kaze de eĉ eta hipoalbuminemio (30,0–39,9 gramoj/litro). Risko de trombaj komplikiĝoj estis maksimuma ĉe la pacientoj kun enhavo de albumino en la sero malpli ol 25 gramoj/litro. KDIGO indikis tiun ĉi nivelon je siaj rekomendoj kiel kriterion por pritaksi pli altan riskon de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo.

KDIGO-rekomendoj indikas ke profilakto de trombembolaj komplikiĝoj necesas ĉe la pacientoj kun grava nefroza sindromo, akompanata de malaltiĝo de enhavo de albumino en la sero ĝis malpli ol 20–25 gramoj/litro kun samtempa altega proteinurio (pli ol 10 gramoj diurne) aŭ aliaj riskofaktoroj — korpomasa indico pli ol 35 kg/, heredaj trombofilioj, kronika kora malsufiĉo de III kaj IV klasoj, longdaŭra senmovo, antaŭnelonge faritaj ortopediaj aŭ abdomenaj operacioj. Tamen ĉiuj ĉi iloj ne estas validigitaj por la pacientoj kun nefroza sindromo. KDIGO rekomendas profilakti VTEK per varfarino, kvankam praktikantaj kuracistoj ofte uzas tiucele malaltmolekulajn heparinojn. Efikeco kaj sekureco de la rektaj inhibantoj de la koagula faktoro Xen (rivaroksabano kaj apiksabano) kaj trombino (dabigatrano) por kuracado kaj profilakto de VTEK ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo ne estis esploritaj en hazardigitaj klinikaj esploroj; publikigitaj provoj de ilia uzado estas etskalaj. A. Tijani kaj kunaŭtoroj en retrospektiva kohorta esploro komparis rezultojn de aplikado de rektaj perbuŝaj antikoagulantoj kaj varfarino por VTEK-profilakto ĉe 44 pacientoj kun nefroza sindromo. Ilia efikeco estis simila, sed suma ofteco de grandaj kaj klinike gravaj malgrandaj sangadoj dum uzado de rektaj perbuŝaj antikoagulantoj estis malpli alta ol ĉe la uzado de varfarino (8,0% kaj 26,3%; p=0,21). Inhibantoj de la faktoro X (dabigatrano malpli) aktive kupliĝas kun albumino en la sango, do hipoalbuminemio povas grave influi daŭron de ilia duoneliĝo — necesas pliaj esploroj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo.

Eble nefrotoksecon de lipidoproteinoj kaŭzas rekta damaĝo de la podocitoj kaj ĉeloj de kanaletoj kaŭzata de lipidoj, kaj indukto de proliferado de mezangiumaj ĉeloj. Eble certan signifon havas ankaŭ progresanta aterosklerozo de la renaj vaskuloj. Nefrotoksecon de lipidoproteinoj konfirmas ankaŭ klinikaj esploroj. En la esploro KNOW-CKD  pacientoj kun kronika rena malsano de 1-a ĝis la 5-a gradoj de risko de kombinita rena fina punkto (malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado je almenaŭ 50% aŭ estiĝo de la fina kronika rena malsufiĉo) dum averaĝe proksimume 5 jaroj ĉe la pacientoj kun enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj ≥130 mg/dl estis duoble pli alta ol ĉe la pacientoj kun enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj ≥70 mg/dl (rilatumo de la riskoj 2,05; 95% konfidenca intervalo 1,19-3,56).

Ĉesigo de la nefroza sindromo povas sekvigi plibonigon aŭ normaligon de la lipida cirkulado, kvankam hiperlipidemio ofte plu restas, speciale se la nefroza sindromo estas persista aŭ ofte recidivas. Daŭran hiperlipidemion stimulas ankaŭ iuj kuraciloj, ofte uzataj por terapio de la nefroza sindromo, precipe glukokortikoidoj kaj inhibantoj de kalcineŭrino. Kuracado de la persista hiperlipidemio ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo okazas laŭe al la ĝeneralaj KDIGO-rekomendoj. Forigo de hiperlipidemio speciale gravas se haveblas tradiciaj sangovaskulaj riskofaktoroj kiel maljunaĝo, arteria hipertonio, trodikiĝo ks. Konsiderindas ke albuminurio kaj malaltiĝo de rapideco de glomerula filtrado asociiĝas kun pli alta risko de estiĝo de sangovaskulaj malsanoj rilataj al aterosklerozo. Preferindaj kuraciloj, same kiel por la ĝenerala populacio, estas statinoj. Dum la hazardigita placebo-kontrolita esploro SHARP, kiun partoprenis  pacientoj kun kronika rena malsano (inkluzive  je sangodializo) kuracado per simvastatino kaj ezetimibo dum averaĝe 4,9 jaroj sekvigis malaltiĝon de enhavo de kolesterolo de malaltdensaj lipoproteinoj averaĝe je 0,85 mmol/litro kaj de risko de malbonaj korvaskulaj finoj (korinfarktoj, mortoj pro kormalsanoj, nehemoragia apopleksio, operacio je koronariaj angioj) je 17% kompare al la placebo-grupo (p=0,0021). Tamen eventuala pozitiva influo de statinoj sur la pason de la kronika rena malsano restas nepruvita. Dum la esploro SHARP ĉe  ĉe la pacientoj kun kronika rena malsano, kiuj origine ne bezonis anstataŭigan renan terapion, kuracado per simvastatino kaj ezetimibo ne sekvigis malaltiĝon de ofteco de la fina kronika rena malsufiĉo. Efikeco de statinoj je profilakto de la renaj finoj ne estis pruvita ankaŭ dum la metaanalizo de 57 esploroj (n=), kvankam la aŭtoroj rimarkigis pruvitan bremson de jara malrapidiĝo de la rapideco de glomerula filtrado kaj malaltiĝon de albuminurio dum kuracado per hipolipidemiaj drogoj. Krome ĉe la pacientoj kun kronika rena malsano, kuracitaj per statinoj, estis trovita malaltiĝo de la risko de korvaskulaj finoj je 31% (pen (evolokumabo kaj alirokumabo), aŭ kun inhibanto de la sintezo de PKSK9 per malgrandaj interferantaj RNA (inklisirano). E. Jatem kaj kunaŭtoroj uzis inhibantojn de PKSK9 je 12 pacientoj kun nefroza sindromo, refraktaj al la imunosubprema terapio kaj post 4 semajnoj enhavo de malaltdensaj lipoproteinoj malaltiĝis averaĝe je 36,8% kaj restis stabila dum la terapio daŭris, sen gravaj nedezirindaj efektoj.

### Infektoj 
Infektoj nemalofte komplikas pason de la nefroza sindromo, speciale ĉe infanoj. Gravaj infektoj altigas riskon de progresado de la kronika rena malsano kaj estiĝon de la fina kronika rena malsufiĉo, ili estas inter la precipaj mortokaŭzoj ĉe la pacientoj kun nefroza sindromo. Memorindas ke certaj virusoj, speciale de hepatitoj B kaj C, kaj HIV, malpli ofte ankaŭ bakterioj kaj aliaj mikroorganismoj, povus esti kaŭzo de glomerulaj malsanoj, interalie de membranoprolifera glomerulonefrito kaj membrana glomerulonefrito. Pli altan nerezistemon de la pacientoj kun nefroza sindromo al la infektoj eventuale kaŭzas perdo de imunoglobulinoj kaj faktoroj de la komplemento, forirantaj kun urino. Tamen verŝajne pli gravan signifon havas glukokortikoida terapio, speciale se kombinata kun ciklofosfamido kaj aliaj imunosubpremiloj.

Tamen ne necesas fari antimikroban profilakton al ĉiuj pacientoj kun nefroza sindromo. Por la pacientoj kun ANCA-asociita vaskulito, kuracataj per rituksimabo, ciklofosfamido kaj/aŭ glukokortikoidoj je altaj dozoj (≥30 mg tage kalkulite je prednisolono), normale sufiĉas profilakti pneŭmoniton kaŭzatan de Pneumocystis jirovecii, kaj aliajn infektojn per trimetoprimo/sulfametoksazolo je altaj dozoj (960 mg kun unutaga intervalo aŭ 480 mg tage). EULAR rekomendas daŭrigi antimikroban profilakton dum imunosubprema terapio kaj 3 monatojn post preno de la lasta dozo de ciklofosfamido aŭ 6 monatojn post restariĝo de la B-ĉeloj kaze de uzado de rituksimabo. Se paciento estas ricevanta glukokortikoidojn kune kun aliaj imunosubpremaj drogoj, trimetoprimo/sulfametoksazolo povas esti nuligita post malaltigo de la prednisolona dozo ĝis 15 mg diurne, kvankam antimikroba profilakto povas daŭri se haveblas aliaj infektaj riskofaktoroj kiel pulmomalsanoj aŭ hipogamoglobulinemio, persista limfopenio aŭ maljunaĝo. KDIGO rekomendas prikonsideri antimikroban profilakton per trimetoprimo/sulfametoksazolo ĉe la pacientoj kun glomerulonefrito, ricevantaj altajn dozojn de prednisolono aŭ aliajn imunosubpremajn drogojn (ciklofosfamido, rituksimabo). Plenkreskuloj kaj infanoj kun nefroza sindromo havas pli altan riskon de parazitaj pneŭmokokaj infektoj, do al ili kaj iliaj proksimuloj estas rekomenditaj pneŭmokoka vakcinado kaj ĉiujara kontraŭgripa vakcinado. Terapio per rituksimabo sekvigas pli altan riskon de estiĝo kaj komplika paso de KOVIM-19, kies profilakto eblas per pasiva vakcinado per longdaŭraj monoklonaj antikorpoj neŭtralizantaj la kronviruson.

## Vidu ankaŭ 
* Glomerulonefrito
* Lupusa nefrito

## Referencoj 
Kategorio:Sindromoj en nefrologio
Kategorio:Glomerulaj malsanoj