Lupusa nefrito

**Lupusa nefrito** () estas la rena inflamo, kaŭzita de lupuso. Ĝi estas speco de glomerulonefrito, kiu estas ĉi-foje sekundara kaj havas certajn specifaĵojn.

## Ofteco 
Klinikaj manifestiĝoj de renaj problemoj aperas ĉe proksimume 50% de la lupusaj malsanuloj. La plej alta probableco estas ĉe afrikusonanoj (70%) kaj azianoj (82%). Komence de la malsano renaj damaĝoj estas ĉe 25–50% de la malsanuloj, poste ilin havas preskaŭ 60% de la plenkreskuloj kaj 80% de la infanoj. Ĉe 15–20% de la pacientoj lupusa nefrito progresas ĝis la fina fazo de la rena malsufiĉo.

## Mekanismo 
eta|Filmeto pri lupusa nefrito (angle).

Lupusa nefrito estas konsiderata paradigmo (modelo) de la imunokompleksa inflamo. Mekanismo de ĝia evoluo spegulas ĝeneralan patogenezon de lupuso. Kiel bazo de la malsano servas poliklona hiperaktiveco de B-ĉela sistemo, kiu manifestiĝas je nekontrolebla produktado de antikorpoj, kaj/aŭ difektoj de T-ĉela memreguligo, kaŭzanta misfunkcion de paraplegio de la ĉeloj kaj de la rekona procezo kun perdo de imuna toleremo al la propraj antigenoj, precipe al tiuj nukleaj. Al efektoraj mekanismoj de rena damaĝo apartenas: komplemento, polimorfaj ĉeloj, monocitoj, iliaj faktoroj de adhero kaj atraktoraj molekuloj, sintezo de citokinoj, kemokinoj, eikosanoidoj, endotelinoj ktp. Gravas ankaŭ damaĝoj de intersticio kaŭzitaj de CD8- kaj СD4+ T-ĉeloj kaj makrofagoj, kun posta estiĝo de fibrozo kaj perdo de peritubularaj kapilaroj.

Antikorpoj atakas nukleajn acidojn kaj proteinojn rilatajn al ĉela transskribado kaj mekanismo de translacio en: iliaj ĉefaj celoj estas nukleosomoj (DNA-histonoj) aŭ kvaropo de antigenoj el propra kromatino, etaj nukleaj ribonukleoproteinoj (sn RNP) kaj etaj citoplasmaj ribonukleoproteinoj (sc RNP). La plej gravaj por diagnozo estas la antikorpoj direktitaj kontraŭ la duspirala DNA, Smith (Sm)-antigeno kaj С1q. La plej specifaj kaj damaĝaj estas la antigenoj je la duspirala DNA. Potenciale damaĝaj por la renoj estas antikorpoj je DNA de izotipo IgG2b, kiuj lanĉas klasikan vojon de la aktivigo de komplemento.

Gravas ankaŭ kelkaj aliaj antikorpoj. Antikorpoj je Ro- kaj C1q+ asociiĝas kun gravaj renaj damaĝoj. Speciale grave la pason de la lupusa nefrito kaj ĝian prognozon influas antifosfolipidaj antikorpoj (AFA), ligitaj al evoluo de la antifosfolipida sindromo. AFA estas heterogena populacio de antikorpoj al antigenaj determinantoj de negative ŝarĝitaj (anjonaj) fosfolipidoj kaj/aŭ fosfolipidoligantaj (kofaktoraj) proteinoj de sangoplasmo. Al AFA apartenas: antikorpoj kaŭzantaj false poztivan Wassermann-ekzamenon, antikorpoj reagantaj kun kardiolipino kaj aliaj fosfolipidoj, kaj lupusa antikoagulanto (antikorpoj, kiuj longigas in vitro koaguliĝon de la sango en fosfolipide dependaj koagulaciaj testoj). En interagado de AFA kaj la fosfolipidoj la ĉefan rolon ludas mutacioj de proteinoj-kofaktoroj: β2-glikoproteino 1 (β2-GP 1), protrombino, koagulfaktoroj Х kaj ХIII, proteinoj C kaj S, metiltetrahidrafolatreduktazo kaj aliaj.

Gravan rolon en la diagnozado ludas specifaj imunologiaj testoj: lupusan nefriton povas sugesti malaltigo de la nivelo de komponantoj de la komplemento C3 kaj C4, altiĝo de nombro de antikorpoj al la duspirala DNA kaj al С1q. Rena biopsio helpas kompreni karakteron de la renaj damaĝoj, ilian klason, aktivecon, haveblon de morfologiaj signoj de nefrosklerozo kaj antaŭsignoj de ilia progreso, kaj helpas eltrovi tromban mikroangiopation kaj lupusan podocitopation, kiuj renkontiĝas respektive ĉe 24% kaj 1,3% de la lupusaj malsanuloj.

Lupusa nefrito povas esti diagnozita surbaze de jenaj kriterioj, ellaboritaj de la Usona Kolegio de Reŭmatologio:
* persista proteinurio > 0,5 gramoj/tage;
* kaj/aŭ 5 eritrocitoj, 5 leŭkocitoj aŭ cilindroj ĉe manko de infekto de urinaj vojoj;
* aldone: datumoj de rena biopsio konfirmantaj imunokompleksan nefriton.

Rena biopsio, kaze de manko de kontraŭindikiloj, devas okazi al ĉiuj pacientoj kun aktiva nefrito. Rezultoj de biopsio estas taksataj surbaze de jena klasifiko de la Internacia Asocio de Nefrologoj kaj Nefropatologoj (2003):

## Nefrologiaj sindromoj 
eta|Diagramo de la patologiaj ŝanĝoj de glomeruloj vidataj per elektronika mikroskopo. La nigra estas imunokomplekso, la malhelpurpura — baza membrano, rozkolora — endotelio, la verda — viscera epitelio, helpurpura — mesangiumaj ĉeloj.

Ekzistas certaj specifaĵoj de la ĉefaj nefrologiaj sindromoj ĉe lupusa nefrito:

Proteinurio estas absoluta signo de lupusa nefrito. Ĝi malofte atingas altajn indicojn kiel ĉe Bright-nefrito.

Nefroza sindromo kaze de lupusa nefrito havas malpli altan prognozan signifon ol ĉe Bright-nefrito. 10-jara postvivado ĉe ambaŭ kazoj estas simila krom se la malsano komenciĝis jam kun nefroza sindromo. Hipovolemio aperas malofte. Ofte samtempe okazas hipertonio kaj hematurio, kio atestas ofte haveblan samtempe akutan nefrozan sindromon, pro kio nefroza sindromo manifestiĝas malpli forte kaj hipovolemiaj krizoj okazas malofte. Recidivoj okazas malpli ofte ol ĉe Bright-nefrito.

Hematurio estas grava kriterio de aktiveco de lupusa nefrito. En 2–5% observeblas makrohematurio.

Leŭkociturio estas asepsa, kun dominanta limfociturio.

Rena malsufiĉo grave dependas de rapideco de kresko de sera kreatinino. Duobla kresko je malpli ol tri monatoj estas kriterio de rapida progreso. Rena malsufiĉo aperas ĉe 5–10% de la kazoj. Malsame ol ĉe Bright-nefrito, ĉe lupusaj malsanuloj en etapo de kronika rena malsufiĉo ofte observeblas alta aktiveco de la malsano, do lupusa nefrito postvivas eĉ klinikajn manifestiĝojn de uremio kaj aliaj simptomoj de sklerozo de rena histo, do multaj malsanuloj, trapasantaj kronikan sangodializon, devas ricevi ankaŭ imunosubpreman terapion.

Arteria hipertensio observeblas ĉe 60–70% de la malsanuloj. Ĝia ofteco kaj stato de sangodinamiko estas proksime ligitaj al grado de aktiveco de lupusa nefrito. Lupuso damaĝas la samajn organojn kiel arteria hipertensio — la renojn, koron, cerbon, sangovaskulojn. Arteria hipertensio malaltigas ĝeneralan kaj renan postvivadojn, altigas riskon de pereo de malsanuloj pro kora-sangovaskulaj komplikaĵoj. Se paciento kun lupusa nefrito atingis remiton, arteria hipertensio povas malaltiĝi, kio ankaŭ montras ligon inter la du malsanoj. Nefrosklerozo influas la arterian hipertension nur se la nefrosklerozaj ŝanĝoj estas gravaj. Risko de estiĝo de steroida arteria hipertensio ĉe malsanuloj kun lupuso estas 8–10%, kaze de renaj damaĝoj — ĝis 20%. Ĝian aperon influas ne nur dozo, sed ankaŭ longeco de glukokortikoida terapio. Se la procezo estas je meznivela aktiveco, ofte kialo de arteria hipertensio estas antifosfolipida sindromo.

Aktiva lupusa nefrito:
* rapide progresanta;
* malrapide progresanta:
** kun nefroza sindromo;
** kun distingebla urina sindromo.

Sangovaskulaj damaĝoj povas esti kaŭzitaj de lupusa nefrito mem aŭ de akompana antifosfolipida sindromo. Foje frue aperas aterosklerozo, inkluzive kun damaĝo de renaj sangovaskuloj. Plej ofte temas pri vaskulitoj kaj vaskulopatioj. Kaze de antifosfolipida sindromo estiĝas nefropatio forme de makroangiopatio, kiam estas trafataj grandaj sangovaskuloj (vejnaj kaj arteriaj trombozoj, stenozo aŭ okluzio de renaj arterioj kun estiĝo de renovaskula hipertensio kaj/aŭ de akuta rena malsufiĉo) aŭ forme de tromba mikroangiopatio de renaj sangovaskuloj kun estiĝo de iskemia nefropatio. Aterosklerozo kaj arteriolosklerozo kaŭzas aperon de rena iskemio. En tiaj kazoj oni faras renan biopsion por karakterizi morfologiajn ŝanĝojn, fari prognozon kaj elekti konvenan terapion. La kuracado per imunosubpremiloj komenciĝas de indukta terapio kiu daŭras 3–6, foje ĝis 12 monatojn, kaj celas atingon de remito, post kio oni transiras al subtena terapio.

### Ĝeneralaj informoj 
[eta|Damaĝitaj [peritubularaj kapilaroj.]]

Ju pli aktiva estas la procezo kaj ju pli akutaj estas morfologiaj signoj de la malsano, des pli frue necesas komenci aktivan terapion. Akompana arteria hipertensio ne estas konsiderata kontraŭindiko, ĉar plej ofte ĝi spegulas aktivecon de la procezo kaj malaperas post atingo de remito. Kadre de indukta terapio oni uzas glukokortikoidojn kaj kemioterapiajn agentojn. Plej ofte oni kombinas perbuŝan prenon de glukokortikoidoj kaj pulso-terapion, kio altigas efikecon kaj malaltigas riskon de komplikaĵoj. Uzado de kemioterapiaj agentoj kadre de indukta kaj subtena terapioj de lupusa nefrito estas nepra. Kaze de akuta procezo inter kemioterapiaj agentoj preferindas Cyclophosphamide laŭ interrompa skemo en altegaj dozoj (pulso-terapio). Post atingi remiton oni transiras al subtena terapio, uzante Azathioprine aŭ elektemajn kuracilojn surbaze de mikofenola acido. Eĉ kaze de kompleta remito, necesas longa subtena terapio, ofte kelkjara, plej ofte dumviva: por virinoj — 5 mg, por viroj — 7,5 mg. Remito estas konsiderata proteinurio ≤0,2 gramoj diurne kune kun normalaj indicoj de malrapidiĝo de glomerula filtrado.

Klinikaj testoj, komparantaj efikecon de ĝeneralaj (Cyclophosphamide, Azathioprine) kaj elektemaj (Mycophenolate mofetil) kemioterapiaj agentoj ankoraŭ ne montris konvinke avantaĝojn de la elektemaj.

**Rekomendoj pri la subtena terapio ĉe malsanuloj je lupusa nefrito de la klasoj III–V, kies stato pliboniĝis post la indukta terapio**. Post atingi efikon, konfirmatan de la malsanulo mem kaj de laboratoriaj ekzamenoj, danke al la indukta terapio, rekomendindas por subteni ĝiajn rezultojn kaj plibonigi longdaŭran prognozon, preskribi Mycophenolate mofetil po 2 gramoj tage aŭ Azathioprine po 2 mg/kg tage dum almenaŭ 3 jaroj kune kun malaltaj dozoj de prednisolono (5–7 aŭ 5–10 mg diurne), eblas ankaŭ uzado de ciklosporino.

eta|Histopatologio de la rapide progresanta lupusa nefrito.

HEIG ne estas preferata kuracilo por la pacientoj kun lupuso, krom se temas ankaŭ pri Kawasaki-malsano kaj dermatomiozito ĉe plenkreskuloj. Oni uzas ĝin se aperas imunodeficito, infektaj komplikaĵoj, kaj se glukokortikoidoj kaj imunosubpremiloj evidentiĝis neefikaj, speciale se temas pri personoj kun aŭtoimunaj citopenioj, damaĝaoj de la centra nerva sistemo, vaskulito kaj lupusa nefrito. Kaze de reŭmataj malsanoj ne ekzistas normigita skemo de enigado de la kuracilo, kutime estas uzataj dozoj po 0,4–2 gramoj/kg monate: po 1 gramo/kg dum 2 tagoj aŭ po 0,4 gramoj/kg dum 5 tagoj. La kursoj estas ripetataj ĉiumonate, ĉar la duonviva periodo de imunoglobulino estas 4 ĝis 6 semajnoj. Elektante la kuracilon necesas atenti enhavon de IgG (devas esti ne malpli ol 95%) kaj IgА (devas esti minimuma). Antaŭ ol preskribi HEIG necesas mezuri koncentriĝon de IgА en la sero de la paciento, kiu devas esti sufiĉe alta por eviti anafilaksion. En tre maloftaj kazoj observeblas akuta rena malsufiĉo. Ĝis 90 de la renaj perturboj asociitaj kun HEIG estas kaŭzitaj de aplikado de kuraciloj enhavantaj saĥarozon.

La ĉefa indico, kaŭzanta preskribon de plasmaferezo al la pacientoj kun lupuso, estas rapide progresanta lupusa nefrito rezistema al la kutima terapio per glukokortikoidoj kaj imunosubpremiloj, asociita kun krioglobulino kaj estiĝo de hiperkoaguliĝo. Plej ofte oni preskribas 3 ĝis 5 seancojn de plasmaferezo, forigante – da sangoplasmo, kun intervaloj inter ili po 2–3 tagoj; foje la plasmaferezo daŭras 3 semajnojn. Por preventi resalto-efikon en kaj altigi efikecon de la terapio, post ĉiu seanco oni enigas po 5 mg/kg da metilprednisolono. Fari plasmaferezon post la infuzioj de HEIG kaj rituksimabo ne havas sencon, ĉar plejparto de tiuj ĉi kuraciloj estos forigitaj. Plasmaferezo estas kontraŭindikita por la pacientoj kun forta hipoproteinemio (fr kaj/aŭ devigita litkuŝado, necesas preskribi rektajn antikoagulantojn (malaltmolekulajn heparinojn)

Lupuso altigas riskon de kardiovaskulaj malsanoj (KVM), pro tio ke pli oftaj iĝas kardiovaskulaj risko-faktoroj, okazas kronika inflamo, kaj pro speciafa terapio, inkluzive per glukokortikoidoj. Lupusa nefrito ĉe tiaj malsanuloj duoble altigas nombron de aterosklerozaj platoj, altigas riskon de korinfarkto kaj de la morto pro KVM — kompare al la pacientoj kun lupuso sed sen lupusa nefrito. Malaltigi la riskon de KVM ĉe la pacientoj kun lupuso kaj lupusa nefrito eblas influante la ŝanĝeblajn kardiovaskulajn risko-faktorojn, inkluzive de: obezeco, hipodinamiko, fumado, arteria hipertensio, hiperlipidemio, diabeto. Gravas ankaŭ subpremo de kronika aŭtoimuna inflamo (atingo de remito de lupusa nefrito), malaltigo de la dozo de glukokortikoidoj ĝis minimume necesa por subteno de la remito (prednisolono ≤7,5 mg diurne).

* Ĉiuj pacientoj kun lupusa nefrito kaj proteinurio ≥0,5 gramoj diurne, speciale se ĝin akompanas hematurio kaj/aŭ ĉelaj cilindroj, kaj malaltigo de malrapidiĝo de glomerula filtrado devas trapasi renan biopsion kun difinado de la klaso, grado de aktiveco/kronikeco de la nefrito kaj de mikroangiopatio. Ripeta rena biopsio estas farinda kaze de akutiĝo de la nefrito aŭ malboniĝo de la sanstato, rezistemo al imunosubprema aŭ biologia terapioj dum unu jaro. La biopsio ebligos eltrovi eventualan ŝanĝon de la morfologia klaso de la nefrito, grado de ĝia aktiveco/kronikeco, aliajn eblajn patologiojn.

* Se dum la indukta terapio estis uzata Cyclophosphamide kaj ne venis respondo, necesas anstataŭigi ĝin per Mycophenolate mofetil. Se estis uzata Mycophenolate mofetil kaj ne venis respondo, necesas anstataŭigi ĝin per Cyclophosphamide kaj aldoni rituksimabon, HEIG, kaze de rapide progresanta nefrito necesas fari plasmaferezon, imunoadsorbon.

* Nepre uzendaj estas hidroksiklorokino (200–400 mg diurne), altaj dozoj de glukokortikoidoj (prednisolono 0,5–1 mg/kg diurne) ne pli ol 2 monatojn, kun posta laŭgrada malaltigo de la dozo post atingo de parta aŭ plena respondo (prednisolono ≤7,5 mg diurne).

* Simptoma terapio devas konsisti el inhibantoj de angiotensintransforma fermento aŭ el blokiloj de receptoroj de angiotensino II ĉe proteinurio >0,5 gramoj diurne kaj/aŭ arteria hipertensio, statinoj (ĉe hiperlipidemio), malaltaj dozoj de aspirino por profilakto de trombaj komplikaĵoj ĉe malsanuloj kun pozitivaj antifosfolipidaj antikorpoj (AFL), antikoagulantoj (ĉe nefroza sindromo kun grava hipoalbunemio, speciale ĉe AFL-pozitivaj pacientoj), kuraciloj kun kalcio kaj vitamino D.

* Post ĉiuj 2–4 semajnoj dum 2–4 monatoj post la diagnozado aŭ post akutiĝo de lupusa nefrito necesas esplori jenajn indicojn: korpomaso, arteria tensio, klinika sangoekzameno, nivelo de kreatinino, albumino, hiperlipidemio, elektrolitoj en sero, proteinurio, eritrociturio, leŭkociturio, cilindrurio, malrapidiĝo de glomerula filtrado. Post 6 monatoj necesas kontroli imunologiajn markilojn de lupuso: koncentriĝo de C3- kaj C4 komponantoj de la komplemento, de antikorpoj al duspirala DNA, de antikorpoj al С1q-komponanto de la komplemento. Plej gravas ne absolutaj indicoj, sed ilia dinamiko. Post atingi partan aŭ plenan respondon oni ripetas la esploradon post ĉiuj 3–6 monatoj.

* Necesas profilakto de la ŝanĝeblaj kardiovaskulaj risko-faktoroj: kontrolo de korpomaso, hipolipidemia dieto, rezigno je fumado, reveno al fizika aktivado post parta aŭ plena respondo al la terapio de lupusa nefrito.

* Unufoje je 12 monatoj necesas eĥokardiografio. Ĉe tio necesas atenti ne nur ŝanĝojn proprajn al lupuso (eblas perikardito, endokardito), sed ankaŭ fruajn prediktorojn de kronika kora malsufiĉo (hipertrofio de miokardo de maldekstra korventriklo, diastola misfunkcio de miokardo, dilato de maldekstra atrio). Se ili estis trovitaj, necesas regule konsulti kardiologon.

### Kuracado de lupusa nefrito kaze de gravedeco 
Rekomendindas kelkaj variantoj de terapio. Se lupusa nefrito estas neaktiva kaj ne speciale manifestiĝas aliloke, oni povas resti sen speciala terapio. Kaze de malgranda aktiveco de lupusa nefrito rekomendindas aminokinolinaj kuraciloj (hidroksiklorokino). Se lupusa nefrito aktivas aŭ aktive manifestiĝas alilokaj signoj de lupuso, oni preskribas glukokortikoidojn en dozoj, ebligantaj kontroli la malsanon. Kaze de neceso aldoneblas Azathioprine.

Dum tiu ĉi periodo aperis pluraj novaj informoj, inkluzive pri uzado de inhibantoj de kalcineŭrino, plurcela terapio, kontrolado de la malsano kaj novaj celoj de la terapio. Do en 2019 la EULAR-komitato eldonis novajn rekomendojn surbaze de opinioj de fakuloj, inter kiuj estis 11 reŭmatologoj, 11 nefrologoj, 1 nekropsiisto, 1 pediatro-reŭmatologo, 1 pediatro-nefrologo, 1 parakuracisto kaj 2 reprezentantoj de pacienta organizo. La komitato serĉis en PubMed publikaĵojn pri la temo aperintajn de januaro 2012 ĝis decembro 2019, pritaksis ilin kaj en majo 2019 rekonsideris la rekomendojn de 2012.

En la novaj rekomendoj celoj de la terapio dependas ĉefe de kiom da tempo pasis ekde komenco de la kuracado. Retrospektiva analizo de la esploroj MAINTAIN kaj Euro-Lupus Nephritis Trails montris ke la plej bona kaj sola prognozilo de longdaŭra rezulto de la rena patologio (de risko de fina rena malsufiĉo aŭ duobligo de sera kreatinino 10 jarojn post la malsaniĝo) estas proteinurio post 12 monatoj da kuracado. Do la precipa celo de la kuracado estas malaltigi proteinurion ĝis 0,5 gramoj diurne aŭ misfunkciado de la renoj ne klarigebla per la aliaj kialoj, necesas fari renan biopsion. Se paciento jam estas kuracata pri lupusa nefrito kaj troviĝas je remito, sed oni supozas ties akutiĝon (proteinurio, hematurio, rena misfunkciado) aŭ la paciento dum ≥6 monatoj ricevas adekvatan terapion, sed proteinurio aŭ hematurio plu estas granda, malfortiĝis funkciado de la renoj, necesas fari ripetan biopsion.

Se oni supozas lupusan nefriton, necesas tuj preskribi glukokortikoidojn por subpremi la akutan inflamon dum oni atendas rezultojn de la rena biopsio. Se malrapidiĝo de glomerula filtrado estas malalta, la dozo estas korektenda dum la indukta kaj daŭra terapioj. Aldonan uzadon de antikoagulantoj ĉe la pacientoj kun lupusa nefrito kaj gravaj risko-faktoroj de trombozo (malalta nivelo de albumino en sero kune kun alta proteinurio) necesas aprobigi ĉe nefrologo.

Ĉe la pacientoj kun aktiva ĵus diagnozita lupusa nefrito aŭ kun akutiĝoj de lupusa nefrito de III/IV aŭ V klasoj, necesas komenci kaj daŭrigi terapion per hidroksiklorokino por korekti kaj preventi klinikajn manifestiĝojn de lupuso, se mankas kontraŭindicoj. Kaze de proteinurio de iu ajn grado (inkluzive en kaj malrapidiĝon de glomerula filtrado propran al la aĝuloj.

La pacientoj, kiuj ne atingis kompletan renan respondon, devas mezuri proteinurion almenaŭ unufoje je 3 monatoj. Se daŭras kompleta rena respondo, oni faru ĝin unufoje je 3 ĝis 6 monatoj. Necesas ankaŭ mezuri nivelon de komplemento je sero kaj koncentriĝon de antikorpoj al la duspirala DNA antaŭ ĉiu vizito al kuracisto, sed ne pli ofte ol unufoje monate.

Anstataŭ dializo oni forte rekomendas renan transplantadon. Se la rena funkciado proksimiĝas al la fina fazo, kiam malrapidiĝo de glomerula filtrado estas 15 ml/minuto/, necesas fari la transplantadon sen atendi kompletan klinikan aŭ serologian remiton, se ne estas damaĝitaj la aliaj vive gravaj organoj. Dum la dializo aŭ post la transplantado necesas regule viziti reŭmatologon.

### Plasmaferezo 
Plasmaferezo estas ĉiam pli vaste uzata en terapio de lupusa nefrito, kvankam universalaj rekomendoj tiukampe ankoraŭ ne aperis.

Usona Societo de Aferezo rekomendas por kuracado de lupusa nefrito kaj gravaj akutiĝoj de lupuso (difuza alveola sangado ks) apliki plasman interŝanĝon, forigante dum unu proceduro po 1 ĝis 1,5 volumenoj de la cirkulanta plasmo (VCP). En Eŭropo plasma interŝanĝo estas uzata kiel aldona kuracmetodo de lupusa nefrito rezistema al mikofenola acido kaj Cyclophosphamide, kaj kaze de rapide prograsanta glomerulonefrito kaj ĉe alta aktiveco de lupusa nefrito ĉe gravedulinoj. En Japanio plasma interŝanĝo kaj kaskada plasmafiltrado estas aplikataj ĉe pacientoj kun rapide progresanta glomerulonefrito aŭ lupusa damaĝo de la centra nerva sistemo ĉe malaltigo de la nivelo de komplemento (СН50) ≤20 unuoj aŭ C3-komponanto de la komplemento ≤40 mg/dekalitro aŭ kaze de ekstreme alta nivelo de antikorpoj al DNA kaze de nesufiĉe efika terapio. En Rusio plej ofte estas uzata malgranda plasmaferezo, kiam dum unu proceduro estas forigataj 800— de sangoplasmo, do 20–30% VCP, kio malaltigas nivelon de aŭtoantikorpoj ne pli ol je 20% kaj havas dubindan efikecon.

La ĉefa malavantaĝo de plasma interŝanĝo estas malalta elektemo je forigado de aŭtoantikorpoj, ĉefe de klaso IgG; por grave malaltigi ilian nivelon necesas dum unu proceduro forigi ne malpli ol 1,5 VCP (por malsanulo 70 kg peza ne malpli ol 4 litrojn). Tio sekvigas gravan perdon de utilaj substancoj kaj necesigas enigon dum la proceduro de altaj dozoj de albumino kaj ĵusfrostigita doninta sangoplasmo. Ĉe tio altiĝas risko de alergiaj reagoj kaj ebleco de sangotransdoneblaj infektoj. Superi tiujn ĉi problemojn ebligas kaskada plasmafiltrado kaj imunoadsorbo.

Ĉe kaskada plasmafiltrado sangoplasmo, ricevata dum centrifuga aŭ membrana plasmaferezo, estas filtrata tra frakciiloj kun poroj 10, 20 aŭ 30 nm grandaj. Sekve de tio ĝi disiĝas je altmolekula frakcio (forigenda) kaj frakcio kun malpli alta molekula maso (inkluzive de albumino, vasta gamo de elektrolitoj, malaltmolekulaj metabolitoj kaj aliaj etaj molekuloj), kiun oni reinfuzas al paciento. Danke al tio eĉ kaze de eksfuzio de >1 VCP tute ne necesas aŭ necesas je malpli granda kvanto rekompenso de albumino kaj koagulfaktoroj. Por efike forigi IgG necesas uzi frakciilojn kun poroj ĝis 10 nm grandaj, por forigi IgM kaj cirkulantajn imunokompleksojn — 30 nm. Oni raportis pri sukcesa uzado de kaskada plasmafiltrado kune kun metilprednisolono ĉe 12 pacientoj kun difuza prolifera lupusa nefrito. Ripeta rena biopsio montris ke lupusa nefrito de la klaso IV transiris al la klasoj II–III. Kaskada plasmafiltrado estas oble pli efika kaj sekura ol plasma interŝanĝo, tamen uzado de frakciiloj de sangoplasmo kun poroj ĝis 10 nm grandaj por forigado de aŭtoantikorpoj de la klaso IgG sekvigas certan perdon de albumino (10–20%) kaj koagulfaktoroj. Kaze de eksfuzio >0,8–1,0 VCP tiuj ĉi perdoj iĝas signifaj kaj altigo de la eksfuzio ĝis 1,5–2 VCP postulas rekompenson de albumino kaj ĵusfrostigita donacinta sangoplasmo.

Ĉe imunoadsorbo celataj molekuloj (kaze de lupuso tio estas imunoglobulinoj kaj cirkulantaj imunokompleksoj) eliĝas el sangoplasmo sekve de ilia kuplado kun speciale aktivaj kemiaj kombinaĵoj (kelatigantoj), senmovigitaj sur surfaco de imunosorbanto. Dum kuracado de la pacientoj kun lupuso kiel kelatigantoj povas servi enilalanino (kolumno Immunosorba-PH®, Asahi Kasei Medical, Japanio), dekstrano sulfato (kolumno Selesorb®, Kaneka, Japanio), stafilokoka proteino A (kolumnoj Immunosorba®, Fresenius Medical Care, Germanio), sintetika peptido GAM® (kolumnoj Globaffin®, Fresenius Medical Care, Germanio), IgG-antikorpoj (kolumnoj Ig-TheraSorb®, Miltenyi Biotec GmbH, Germanio, «Ig Adsopak®», NPF Pokard, Rusio).

Plej ofte eksterkorpa hemokorektado estas preskribata dum indukta fazo de la terapio por rapide malaltigi nivelon de aŭtoantikorpoj kaj cirkulantaj imunokompleksoj en la sangoplasmo. Por preventi resalto-efikon, kaŭzatan de stimulado de sintezo de aŭtoantikorpoj post ilia rapida forigo, kaj por altigi efikecon de la kuracado, la eksterkorpa hemokorektado estas kombinata kun kuracila terapio (metilprednisolono, Cyclophosphamide, rituksimabo ktp). La kuracado okazas post komenco de la malsano aŭ ĝia akutiĝo. Eblas ankaŭ perioda eksterkorpa hemokorektado; tiukampe la plej sukcesa estas konsiderata protokolo de imunoadsorba kuracado ellaborita de G.H. Stummvoll kaj kunaŭtoroj, kaj daŭranta pli ol unu jaron. Kadre de tiu ĉi skemo estas uzataj regenereblaj imunosorbaj kolumnoj Ig-Therasorb (Miltenyi Biotec, Germanio) aŭ Globaffin (Fresenius Medical Care, Germanio). Cikloj konsistas el po du proceduroj kiuj okazas kun intervalo je 2–3 tagoj kaj ripetiĝas post 3 semajnoj. Dum unu proceduro volumeno de perfuzo de sangoplasmo tra kolumnoj atingas 6–8 litrojn. Iuj pacientoj estas kuracataj laŭ tiu ĉi protokolo jam pli ol 10 jarojn kaj plejparto el ili atingis plenan remiton.

## Vidu ankaŭ 
* Lupuso
* Nefrito
* Glomerulonefrito

## Referencoj 
Nefrito
Kategorio:Glomerulaj malsanoj