Ασκίτης

thumb|250px|Ασθενής με ασκίτη σε έδαφος ηπατικής ανεπάρκειας
Ο **ασκίτης** είναι η μη φυσιολογική συσσώρευση υγρού στην κοιλιά. Τεχνικά, είναι περισσότερα από 25 ml υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν αυξημένο κοιλιακό μέγεθος, αυξημένο βάρος, κοιλιακή δυσφορία και δύσπνοια.  Οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα.
Στον ανεπτυγμένο κόσμο, η πιο κοινή αιτία είναι η κίρρωση του ήπατος. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν καρκίνο, καρδιακή ανεπάρκεια, φυματίωση, παγκρεατίτιδα και απόφραξη της ηπατικής φλέβας.  Στην κίρρωση, ο υποκείμενος μηχανισμός περιλαμβάνει υψηλή πίεση στο πυλαίο σύστημα και δυσλειτουργία των αιμοφόρων αγγείων.  Η διάγνωση βασίζεται συνήθως σε εξέταση μαζί με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Ο έλεγχος του υγρού μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της υποκείμενης αιτίας.
 
Η θεραπεία περιλαμβάνει συχνά δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι, φάρμακα όπως διουρητικά και αποστράγγιση του υγρού. Μπορεί να τοποθετηθεί μια ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστώμωση (TIPS) αλλά σχετίζεται με επιπλοκές.  Μπορεί να εξεταστούν τα αποτελέσματα για τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, όπως με μεταμόσχευση ήπατος. Από αυτούς με κίρρωση, περισσότεροι από τους μισούς αναπτύσσουν ασκίτη τα δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση.  Από αυτούς σε αυτή την ομάδα που αναπτύσσουν ασκίτη, οι μισοί θα πεθάνουν μέσα σε τρία χρόνια.  Ο όρος προέρχεται από την ελληνική λέξη ασκός.

## Σημεία και συμπτώματα
Οι ασκίτες ανιχνεύονται με φυσική εξέταση της κοιλιάς με ορατή πλευρική διόγκωση της κοιλιάς στο κατακεκλιμμένο άτομο («βατραχοειδής κοιλία»), «μετακινούμενη αμβλύτητα» (διαφορά στον επικρουστικό ήχο στην πλάγια κοιλία που μετατοπίζεται όταν το άτομο γυρίζει στο πλάι), ή σε ογκώδη ασκίτη, το σημείο της αντιτυπίας (το πάτημα ή το σπρώξιμο από τη μία πλευρά θα δημιουργήσει ένα κυματοειδές αποτέλεσμα μέσω του υγρού που μπορεί να γίνει αισθητό στην αντίθετη πλευρά της κοιλιάς), και μπορεί να παρατηρηθεί το σημείο του επιπλέοντος πάγου (σε περίπτωση πίεσης ενός κοιλιακού συμπαγούς οργάνου προς το κάτω, αυτό στη συνέχεια ανεβαίνει πάλι προς τα πάνω και γίνεται ξανά αντιληπτό κατά τη ψηλάφηση).
Άλλα σημεία ασκίτη μπορεί να υπάρχουν λόγω της υποκείμενης αιτίας του. Για παράδειγμα, στην πύλη υπέρταση (ίσως λόγω κίρρωσης ή ίνωσης του ήπατος) οι άνθρωποι μπορεί επίσης να παραπονεθούν για οίδημα στα πόδια, μώλωπες, γυναικομαστία, αιματέμεση ή ψυχικές αλλαγές λόγω εγκεφαλοπάθειας. Όσοι έχουν ασκίτη λόγω καρκίνου (περιτοναϊκή καρκινομάτωση) μπορεί να παραπονεθούν για χρόνια κόπωση ή απώλεια βάρους. Εκείνοι με ασκίτη λόγω καρδιακής ανεπάρκειας μπορεί επίσης να παραπονεθούν για δύσπνοια καθώς και συριγμό και δυσανεξία στην άσκηση.

### Επιπλοκές
Οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, ηπατονεφρικό σύνδρομο και θρόμβωση. Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας και η θρόμβωση της σπληνικής φλέβας σχετίζεται με τη δημιουργία θρόμβων στην ηπατική πυλαία φλέβα ή σε κιρσούς στην σπληνική φλέβα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πυλαίας υπέρταση και μείωση της ροής του αίματος. Όταν ένα άτομο με κίρρωση του ήπατος πάσχει από θρόμβωση, δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση ήπατος, εκτός εάν η θρόμβωση είναι πολύ μικρή. Σε περίπτωση μικρής θρόμβωσης, υπάρχουν κάποιες πιθανότητες επιβίωσης χρησιμοποιώντας μεταμόσχευση ήπατος.

## Αιτίες

; Αίτια διυδρωματικού ασκίτη (με υψηλό SAAG) **είναι:**

* Κίρρωση - 81% (αλκοολική στο 65%, ιογενής στο 10%, κρυπτογενής στο 6%)
* Καρδιακή ανεπάρκεια - 3%
* Ηπατική φλεβική απόφραξη: Σύνδρομο Budd-Chiari ή φλεβοαποφρακτική ασθένεια
* Περιοριστική περικαρδίτιδα
* Κβασιόρκορ (έλλειψη διατροφικών πρωτεϊνών στην παιδική ηλικία)

; 

* Καρκίνος (μετάσταση και πρωτοπαθής περιτοναϊκή καρκινωμάτωση) - 10%
* Μόλυνση: Φυματίωση - 2% ή αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα
* Παγκρεατίτιδα - 1%
* Ορογονίτιδα
* Νεφρωτικό σύνδρομο
* Κληρονομικό αγγειοοίδημα

## Διάγνωση
μικρογραφία|Ασκίτης σε άτομο με καρκίνο της κοιλιάς, όπως φαίνεται στον υπέρηχο
μικρογραφία|Κίρρωση του ήπατος με ασκίτη σε αξονική τομογραφία
Θα πρέπει να πραγματοποιείται γενική εξέταση αίματος, βασικό μεταβολικό προφίλ, ηπατικά ένζυμα και πήξη. Οι περισσότεροι εμπειρογνώμονες προτείνουν τη διεξαγωγή διαγνωστικής παρακέντησης εάν ο ασκίτης είναι νέος ή εάν το άτομο με ασκίτη εισάγεται στο νοσοκομείο. Στη συνέχεια το υγρό επανεξετάζεται για την  εμφάνισή του, το επίπεδο πρωτεΐνης, τη λευκωματίνη και τον αριθμό των κυττάρων (ερυθρών και λευκών). Πρόσθετες δοκιμές θα πραγματοποιηθούν εάν ενδείκνυται όπως μικροβιολογική καλλιέργεια, χρώση Gram και κυτταρολογική εξέταση.
Η διαφορά *αλβουμίνης ορού-ασκίτη* (SAAG) είναι πιθανώς καλύτερη διάκριση απ'ό,τι παλαιότερες (διύδρωμα και εξίδρωμα) για τις αιτίες του ασκίτη. Η υψηλή διαφορά (> 1,1 g / dL) υποδηλώνει ότι ο ασκίτης οφείλεται σε πυλαία υπέρταση. Η χαμηλή διαφορά ( 8 mmHg, συνήθως περίπου 20 mmHg)( π.χ., λόγω κίρρωσης), ενώ τα έξιδρώματατα εκκρίνουν ενεργά υγρό λόγω φλεγμονής ή κακοήθειας. Ως αποτέλεσμα, τα εξιδρώματατα έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και γαλακτική αφυδρογονάση και έχουν χαμηλό pH ( 1 έχει 90% ευαισθησία στην πρόβλεψη αρνητικού ισοζυγίου (> 78-mmol / ημέρα απέκκριση νατρίου).
**Διουρητική αντίσταση** : Η αντίσταση στα διουρητικά μπορεί να προβλεφθεί δίνοντας 80&nbsp;mg ενδοφλέβιας φουροσεμίδης μετά από 3 ημέρες χωρίς διουρητικά και σε δίαιτα 80 mEq νατρίου την ημέρα. Η απέκκριση νατρίου στα ούρα σε διάστημα 8 ωρών <50 mEq / 8 ώρες προβλέπει αντοχή.
Εάν το άτομο εμφανίζει αντίσταση ή κακή ανταπόκριση στη διουρητική θεραπεία, μπορεί να χρειαστεί υπερδιήθηση ή υδραφαίρεση για να επιτευχθεί επαρκής έλεγχος της κατακράτησης υγρών και της συμφόρησης. Η χρήση τέτοιων μηχανικών μεθόδων απομάκρυνσης υγρών μπορεί να παράγει σημαντικά κλινικά οφέλη σε άτομα με διουρητική αντίσταση και μπορεί να αποκαταστήσει την ανταπόκριση σε συμβατικές δόσεις διουρητικών.

#### Παρακέντηση
Σε εκείνους με σοβαρό (διατεταμένο) ασκίτη, μπορεί να απαιτείται θεραπευτική παρακέντηση επιπλέον των φαρμακευτικών θεραπειών που αναφέρονται παραπάνω. Καθώς αυτό μπορεί να μειώσει τα επίπεδα της αλβουμίνης στον ορό στο αίμα, γενικά χορηγείται αλβουμίνη ενδοφλεβίως σε αναλογία με την ποσότητα του ασκίτη που απομακρύνεται.

#### Χειρουργική επέμβαση
Ο ασκίτης που είναι ανθεκτικός στην ιατρική θεραπεία θεωρείται ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η βαθμολογία MELD χρησιμοποιείται για να δοθεί προτεραιότητα σε άτομα για μεταμόσχευση.
Σε μια μειονότητα ατόμων με προχωρημένη κίρρωση που έχουν υποτροπιάζοντα ασκίτη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν παρακάμψεις. Οι τυπικές αναστωμώσεις που χρησιμοποιούνται είναι η αναστώμωση πυλαίας και κάτω κοίλης φλέβας, η περιτοναιοφλεβική αναστώμωση και η διασφαγητιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστημική αναστώμωση (TIPS). Ωστόσο, καμία από αυτές τις παραλείψεις δεν έχει αποδειχθεί ότι επεκτείνει το προσδόκιμο ζωής και θεωρούνται γέφυρες για τη μεταμόσχευση ήπατος. Μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών από τη διεθνή συνεργασία Cochrane κατέληξε στο συμπέρασμα ότι "τα TIPS ήταν πιο αποτελεσματικά στην απομάκρυνση του ασκίτη σε σύγκριση με την παρακέντηση... ωστόσο, τα άτομα με TIPS αναπτύσσουν πολύ πιο συχνά ηπατική εγκεφαλοπάθεια".

### Θεραπεία σε χαμηλό SAAG ("εξίδρωμα")
Ο εξιδρωματικός ασκίτης γενικά δεν αποκρίνεται στον χειρισμό της ισορροπίας άλατος ή της διουρητικής θεραπείας. Η επαναλαμβανόμενη παρακέντηση και η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας είναι ο βασικός πυλώνας της θεραπείας.

## Παραπομπές

Κατηγορία:Συμπτώματα
Κατηγορία:Κοιλία