Μεταμόσχευση ήπατος

Η **μεταμόσχευση ήπατος** ή **ηπατική μεταμόσχευση** (Liver transplantation ή hepatic transplantation) είναι η αντικατάσταση ενός νοσούντος ήπατος με υγιές ήπαρ από άλλο άτομο (αλλομόσχευμα). Η μεταμόσχευση ήπατος είναι μια θεραπευτική επιλογή για το τελικό στάδιο ηπατικής νόσου και την οξεία ηπατική ανεπάρκεια, αν και η διαθεσιμότητα οργάνων δότη αποτελεί σημαντικό περιορισμό. Η μεταμόσχευση ήπατος υπόκειται σε αυστηρή ρύθμιση και πραγματοποιείται μόνο σε καθορισμένα ιατρικά κέντρα μεταμοσχεύσεων από άρτια εκπαιδευμένους γιατρούς μεταμοσχεύσεων. Τα ευνοϊκά αποτελέσματα απαιτούν προσεκτικό έλεγχο για τους επιλέξιμους λήπτες, καθώς και μια καλά βαθμονομημένη αντιστοιχία ζωντανού ή αποβιώσαντος δότη.

## Ιατρικές χρήσεις
Η μεταμόσχευση ήπατος είναι μια πιθανή θεραπεία για οξείες ή χρόνιες παθήσεις που προκαλούν μη αναστρέψιμη και σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (*τελικού σταδίου*). Δεδομένου ότι η διαδικασία ενέχει σχετικά υψηλούς κινδύνους, απαιτεί πολλούς πόρους και σημαντικές τροποποιήσεις στη ζωή μετά από χειρουργική επέμβαση, προορίζεται για δύσκολες περιπτώσεις.

Η αξιολόγηση της καταλληλότητας/αποτελεσματικότητας της μεταμόσχευσης ήπατος κατά περίπτωση είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς τα αποτελέσματα είναι πολύ μεταβλητά.

## Κατανομή
Τα συστήματα βαθμολόγησης χρησιμοποιούνται ευρέως για τον προσδιορισμό του οφέλους του λήπτη και, ως εκ τούτου, για την πιο δίκαιη κατανομή των οργάνων για μεταμόσχευση.

### MELD
Στις ΗΠΑ, το πρότυπο για ηπατική νόσο τελικού σταδίου (βαθμολογία (Model for End Stage Liver Disease, MELD)) για ενήλικες και η παιδιατρική ηπατική νόσος τελικού σταδίου (βαθμολογία (Pediatric End Stage Liver Disease, PELD)) για παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών είναι εργαλεία κλινικής βαθμολόγησης που λαμβάνουν υπόψη διάφορα κλινικά κριτήρια και χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ανάγκης για μεταμόσχευση ήπατος. Υψηλότερες βαθμολογίες για κάθε εργαλείο κλινικής βαθμολόγησης υποδεικνύουν υψηλότερη σοβαρότητα ηπατικής νόσου και, επομένως, μεγαλύτερη ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος. Σε άτομα με χρόνια ηπατική νόσο, ένα αντιρροπούμενο συμβάν όπως η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η αιμορραγία κιρσών, ο ασκίτης ή η αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα μπορεί επίσης να σηματοδοτεί μια νέα ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος.

### Βαθμολογία οφέλους μεταμόσχευσης
Η **βαθμολογία οφέλους μεταμόσχευσης** (Transplant Benefit Score, TBS) είναι ένα αλγοριθμικό ιατρικό σύστημα βαθμολόγησης που χρησιμοποιείται για τη λήψη αποφάσεων σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος για το Εθνικό Σύστημα Προσφοράς Ήπατος στο Ηνωμένο Βασίλειο. Το 2023, μια έρευνα των *Financial Times* ανέφερε ότι το σύστημα βαθμολόγησης μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα οι νεότεροι ασθενείς να μην υποβάλλονται σε μεταμοσχεύσεις υπό ορισμένες συνθήκες. Μια δημοσίευση στο *The Lancet* έδειξε επίσης ότι ο αλγόριθμος TBS παρήγαγε μη εύλογα αποτελέσματα σε ορισμένες περιπτώσεις.

## Αντενδείξεις
Παρόλο που η μεταμόσχευση ήπατος είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για πολλές μορφές ηπατικής νόσου τελικού σταδίου, ο τεράστιος περιορισμός στη διαθεσιμότητα αλλομοσχεύματος (δότη) και τα ευρέως μεταβλητά μετεγχειρητικά αποτελέσματα καθιστούν την επιλογή της περίπτωσης εξαιρετικά σημαντική. Η αξιολόγηση της καταλληλότητας ενός ατόμου για μεταμόσχευση γίνεται από μια διεπιστημονική ομάδα που περιλαμβάνει χειρουργούς, γιατρούς, ψυχολόγους και άλλους παρόχους.

Το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση είναι να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής έχει μη αναστρέψιμη ηπατική νόσο, η οποία μπορεί να θεραπευτεί με την απόκτηση νέου ήπατος. Έτσι, όσοι πάσχουν από ασθένειες που εντοπίζονται κυρίως εκτός του ήπατος ή έχουν εξαπλωθεί πέρα από το ήπαρ θεωρούνται γενικά κακοί υποψήφιοι. Μερικά παραδείγματα περιλαμβάνουν:
* κάποιο με προχωρημένο καρκίνο του ήπατος, με γνωστή/πιθανή εξάπλωση πέρα από το ήπαρ. Ή άτομα με καρκίνο οποιουδήποτε τύπου, εάν ο καρκίνος δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία χωρίς να τους καταστήσει ακατάλληλους για μεταμόσχευση (εκτός από καρκίνους του δέρματος).
* χρήση ενεργών παράνομων ουσιών
* ανατομικές ανωμαλίες που εμποδίζουν τη μεταμόσχευση ήπατος
* σοβαρή καρδιακή/πνευμονική νόσο, είτε πρόκειται για πρωτοπαθή καρδιακή/πνευμονική νόσο, είτε για ηπατική νόσο (εκτός εάν η ομάδα πιστεύει ότι μπορεί να προχωρήσει)
* HIV/AIDS, ειδικά εάν δεν αντιμετωπίζεται σωστά (ορισμένα άτομα με HIV/AIDS που έχουν πολύ χαμηλό ή μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο θα μπορούσαν να εξακολουθούν να είναι επιλέξιμα)

Είναι σημαντικό ότι πολλές αντενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος θεωρούνται αναστρέψιμες. Ένα άτομο που αρχικά θεωρήθηκε *μη επιλέξιμο για μεταμόσχευση* μπορεί αργότερα να γίνει ευνοϊκός υποψήφιος εάν αλλάξουν οι συνθήκες. Μερικά παραδείγματα περιλαμβάνουν:
* μερική θεραπεία του καρκίνου του ήπατος, έτσι ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος εξάπλωσης πέρα από το ήπαρ (για άτομα με πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος ή δευτερογενή εξάπλωση στο ήπαρ, η ιατρική ομάδα πιθανότατα θα βασιστεί σε μεγάλο βαθμό στη γνώμη του κύριου παρόχου φροντίδας του ασθενούς, του ογκολόγου και του ακτινολόγου)
* διακοπή της χρήσης ουσιών (η περίοδος αποχής ποικίλλει)
* βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας, π.χ. με διαδερμική στεφανιαία επέμβαση ή χειρουργική επέμβαση παράκαμψης
* θεραπεία της λοίμωξης HIV.

Άλλες παθήσεις, όπως η αιμοδυναμική αστάθεια που απαιτεί υποστήριξη από αγγειοσυσπαστικό, οι μεγάλοι καρκίνοι του ήπατος ή εκείνοι με διήθηση στα αιμοφόρα αγγεία, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, η ευθραυστότητα, η κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια με υποψία εγκεφαλικής βλάβης, η διαταραχή χρήσης αλκοόλ με πρόσφατη κατανάλωση οινοπνεύματος, το κάπνισμα, η ανεπαρκής κοινωνική υποστήριξη και η μη συμμόρφωση με την ιατρική αντιμετώπιση, μπορεί να αποκλείσουν κάποιον από τη μεταμόσχευση ήπατος. Ωστόσο αυτές οι περιπτώσεις αξιολογούνται συνήθως από την διεπιστημονική ομάδα μεταμοσχεύσεων σε ατομική βάση.

## Κίνδυνοι/επιπλοκές
### Απόρριψη μοσχεύματος
Μετά από μεταμόσχευση ήπατος, η ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη απόρριψη του αλλομοσχεύματος μπορεί να συμβεί ανά πάσα στιγμή. Η απόρριψη μπορεί να συνοδεύεται από εργαστηριακά ευρήματα: αυξημένη AST, ALT, GGT, μη φυσιολογικές τιμές ηπατικής λειτουργίας, όπως χρόνος προθρομβίνης, επίπεδο αμμωνίας, επίπεδο χολερυθρίνης, συγκέντρωση λευκωματίνης και μη φυσιολογική γλυκόζη αίματος. Τα κλινικά ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνουν εγκεφαλοπάθεια, ίκτερο, μώλωπες και τάση για αιμορραγία. Άλλες μη ειδικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν αδιαθεσία, ανορεξία, μυϊκούς πόνους, χαμηλό πυρετό, ελαφρά αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και ευαισθησία στο σημείο του μοσχεύματος.

Μπορεί να εμφανιστούν τρεις τύποι απόρριψης μοσχεύματος: υπεροξεία απόρριψη, οξεία απόρριψη και χρόνια απόρριψη.
* Η **υπεροξεία απόρριψη** προκαλείται από προσχηματισμένα αντισώματα κατά του δότη. Χαρακτηρίζεται από τη σύνδεση αυτών των αντισωμάτων με αντιγόνα στα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα. Εμπλέκεται η ενεργοποίηση συμπληρώματος και το αποτέλεσμα είναι συνήθως έντονο. Η υπεροξεία απόρριψη συμβαίνει μέσα σε λίγα λεπτά έως ώρες μετά τη διαδικασία μεταμόσχευσης.
* Η **οξεία απόρριψη** προκαλείται από Τ κύτταρα (έναντι της υπεροξείας απόρριψης που προκαλείται από Β κύτταρα). Περιλαμβάνει άμεσες οδούς που προκαλούνται από κυτταροτοξικότητα και κυτοκίνη. Η οξεία απόρριψη είναι η πιο συχνή και ο κύριος στόχος των ανοσοκατασταλτικών παραγόντων. Η οξεία απόρριψη παρατηρείται συνήθως εντός ημερών ή εβδομάδων από τη μεταμόσχευση.
* **Χρόνια απόρριψη** είναι η παρουσία οποιουδήποτε σημείου ή συμπτώματος απόρριψης μετά από ένα έτος. Η αιτία της χρόνιας απόρριψης είναι ακόμη άγνωστη, αλλά η οξεία απόρριψη αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα χρόνιας απόρριψης.

### Επιπλοκές των χοληφόρων
Οι επιπλοκές των χοληφόρων περιλαμβάνουν τη στένωση των χοληφόρων, τη διαρροή χοληφόρων και την ισχαιμική χολαγγειοπάθεια. Ο κίνδυνος ισχαιμικής χολαγγειοπάθειας αυξάνεται με μεγαλύτερη διάρκεια ψυχρής ισχαιμίας, που είναι ο χρόνος που το όργανο δεν λαμβάνει ροή αίματος (μετά θάνατον/αφαίρεση μέχρι την τοποθέτηση μοσχεύματος). Οι χοληφόρες επιπλοκές αντιμετωπίζονται συνήθως με ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP), διαδερμική παροχέτευση ή μερικές φορές επανεγχείρηση.

### Αγγειακές επιπλοκές
Οι αγγειακές επιπλοκές περιλαμβάνουν θρόμβωση, στένωση, ψευδοανευρύσμα και ρήξη της ηπατικής αρτηρίας.. Οι φλεβικές επιπλοκές εμφανίζονται λιγότερο συχνά σε σύγκριση με τις αρτηριακές επιπλοκές και περιλαμβάνουν θρόμβωση, ή στένωση της πυλαίας φλέβας, της ηπατικής φλέβας ή της *[[κοίλες φλέβες|κοίλης φλέβας]]*.

## Τεχνική
Πριν από τη μεταμόσχευση, μπορεί να ενδείκνυται θεραπεία υποστήριξης ήπατος (γέφυρα προς τη μεταμόσχευση). Η τεχνητή υποστήριξη ήπατος, όπως η αιμοκάθαρση ήπατος ή οι έννοιες της βιοτεχνητής υποστήριξης ήπατος, βρίσκονται επί του παρόντος υπό προκλινική και κλινική αξιολόγηση. Σχεδόν όλες οι μεταμοσχεύσεις ήπατος γίνονται με ορθοτοπικό τρόπο, δηλαδή, το φυσικό ήπαρ αφαιρείται και το νέο ήπαρ τοποθετείται στην ίδια ανατομική θέση. Η επέμβαση μεταμόσχευσης μπορεί να θεωρηθεί ότι αποτελείται από τη φάση της ηπατεκτομής (αφαίρεσης ήπατος), την ανηπατική (χωρίς ήπαρ) φάση και τη φάση μετά τη μεταμόσχευση. Η επέμβαση γίνεται μέσω μιας μεγάλης τομής στην άνω κοιλιακή χώρα. Η ηπατεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση όλων των συνδέσμων του ήπατος, καθώς και του κοινού χοληδόχου πόρου, της ηπατικής αρτηρίας, και των τριών ηπατικών φλεβών και της πυλαίας φλέβας. Συνήθως, το οπισθοηπατικό τμήμα της κάτω κοίλης φλέβας αφαιρείται μαζί με το ήπαρ, αν και μια εναλλακτική τεχνική διατηρεί την κοίλη φλέβα του λήπτη (τεχνική "piggyback").

Το αίμα του δότη στο ήπαρ θα αντικατασταθεί από ένα παγωμένο διάλυμα αποθήκευσης οργάνων, όπως UW (βιασπάν) ή ιστιδίνη-τρυπτοφάνη-κετογλουταρικά, μέχρι να εμφυτευτεί το αλλομόσχευμα ήπατος. Η μεταμόσχευση περιλαμβάνει αναστομώσεις (συνδέσεις) της κάτω κοίλης φλέβας, της πυλαίας φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας. Μετά την αποκατάσταση της ροής του αίματος στο νέο ήπαρ, κατασκευάζεται η χολική (χοληφόρος) αναστόμωση, είτε στον χοληδόχο πόρο του λήπτη είτε στο λεπτό έντερο. Η χειρουργική επέμβαση διαρκεί συνήθως πέντε έως έξι ώρες, αλλά μπορεί να είναι μεγαλύτερη ή μικρότερη λόγω της δυσκολίας της επέμβασης και της εμπειρίας του χειρουργού.

Further developments in this area included split liver transplantation, Η συντριπτική πλειοψηφία των μεταμοσχεύσεων ήπατος χρησιμοποιεί ολόκληρο το ήπαρ από έναν μη ζωντανό δότη για τη μεταμόσχευση, ιδιαίτερα για ενήλικες λήπτες. Μια σημαντική πρόοδος στην παιδιατρική μεταμόσχευση ήπατος ήταν η ανάπτυξη της μεταμόσχευσης ήπατος μειωμένου μεγέθους, κατά την οποία ένα τμήμα του ενήλικου ήπατος χρησιμοποιείται για ένα βρέφος ή μικρό παιδί. Περαιτέρω εξελίξεις σε αυτόν τον τομέα περιελάμβαναν τη μεταμόσχευση τμήματος στην οποία χρησιμοποιείται ένα ήπαρ για μεταμοσχεύσεις για δύο λήπτες, και μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη, στην οποία αφαιρείται ένα τμήμα του ήπατος ενός υγιούς ατόμου και χρησιμοποιείται ως αλλομόσχευμα. Η μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη για παιδιατρικούς λήπτες περιλαμβάνει την αφαίρεση περίπου του 20% του ήπατος (τμήματα 2 και 3 του Couinaud).

Η περαιτέρω πρόοδος στη μεταμόσχευση ήπατος περιλαμβάνει μόνο την εκτομή του λοβού του ήπατος που εμπλέκεται στους όγκους, και ο λοβός χωρίς όγκο παραμένει εντός του λήπτη. Αυτό επιταχύνει την ανάρρωση και η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο μειώνεται γρήγορα σε 5-7 ημέρες.

Η αφαίρεση με ραδιοσυχνότητες του όγκου του ήπατος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως γέφυρα εν αναμονή μεταμόσχευσης ήπατος.

### Ψύξη
Μεταξύ της αφαίρεσης από τον δότη και της μεταμόσχευσης στον λήπτη, το αλλομόσχευμα ήπατος αποθηκεύεται σε ένα ψυχόμενο διάλυμα συντήρησης. Η μειωμένη θερμοκρασία επιβραδύνει τη διαδικασία υποβάθμισης από τις φυσιολογικές μεταβολικές διεργασίες και το ίδιο το διάλυμα αποθήκευσης έχει σχεδιαστεί για να αντισταθμίζει τις ανεπιθύμητες επιπτώσεις της ψυχρής ισχαιμίας. Παρόλο που η *στατική* μέθοδος ψυχρής αποθήκευσης αποτελεί από καιρό μια τυπική τεχνική, διερευνώνται διάφορες δυναμικές μέθοδοι συντήρησης. Για παράδειγμα, συστήματα που χρησιμοποιούν ένα μηχάνημα για την άντληση αίματος μέσω του μοσχεύματος ήπατος (αφού συλλεχθεί από το σώμα) κατά τη διάρκεια μιας μεταφοράς έχουν σημειώσει κάποια επιτυχία.

### Μεταμόσχευση ζώντος δότη
Η **μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη** (Living donor liver transplantation, LDLT) έχει αναδειχθεί τις τελευταίες δεκαετίες ως μια κρίσιμη χειρουργική επιλογή για ασθενείς με ηπατική νόσο τελικού σταδίου, όπως κίρρωση ή/και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα που συχνά αποδίδεται σε ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα: μακροχρόνιος αλκοολισμός, μακροχρόνια μη θεραπευμένη λοίμωξη από ηπατίτιδα C, μακροχρόνια μη θεραπευμένη λοίμωξη από ηπατίτιδα Β. Η έννοια της LDLT βασίζεται (1) στις αξιοσημείωτες αναγεννητικές ικανότητες του ανθρώπινου ήπατος και (2) στην εκτεταμένη έλλειψη πτωματικών ηπάτων για ασθενείς που αναμένουν μεταμόσχευση. Στην LDLT, ένα κομμάτι υγιούς ήπατος αφαιρείται χειρουργικά από ένα ζωντανό άτομο και μεταμοσχεύεται σε έναν λήπτη, αμέσως μετά την πλήρη αφαίρεση του νοσούντος ήπατος του λήπτη.

Ιστορικά, η LDLT ξεκίνησε με παιδιατρικούς ασθενείς σε τελικό στάδιο, των οποίων οι γονείς είχαν κίνητρο να ρισκάρουν να δωρίσουν ένα μέρος του συμβατού υγιούς ήπατος τους για να αντικαταστήσουν το αποτυχημένο ήπαρ των παιδιών τους. Η πρώτη αναφορά επιτυχημένης LDLT έγινε από τον Silvano Raia στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Σάο Πάολο τον Ιούλιο του 1989. Ακολούθησε ο Christoph Broelsch στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Σικάγο τον Νοέμβριο του 1989, όταν η δίχρονη Alyssa Smith έλαβε ένα μέρος του ήπατος της μητέρας της. Οι χειρουργοί συνειδητοποίησαν τελικά ότι η μεταμόσχευση ήπατος από ενήλικα σε ενήλικα ήταν επίσης δυνατή και τώρα η πρακτική αυτή είναι συνηθισμένη σε μερικά αξιόπιστα ιατρικά ιδρύματα. Θεωρείται τεχνικά πιο απαιτητική ακόμη και από την τυπική μεταμόσχευση ήπατος από πτωματικό δότη και θέτει επίσης τα ηθικά προβλήματα που διέπουν την ένδειξη μιας μεγάλης χειρουργικής επέμβασης (ημιηπατεκτομή ή σχετικής επέμβασης) σε έναν υγιή άνθρωπο. Σε διάφορες σειρές περιστατικών, ο κίνδυνος επιπλοκών στον δότη είναι περίπου 10% και πολύ σπάνια απαιτείται δεύτερη επέμβαση. Συνήθη προβλήματα είναι το χοληφόρο συρίγγιο, η γαστρική στάση και οι λοιμώξεις. Είναι πιο συχνά μετά την αφαίρεση του δεξιού λοβού του ήπατος. Θάνατος μετά από LDLT έχει αναφερθεί σε 0% (Ιαπωνία), 0,3% (ΗΠΑ) και <1% (Ευρώπη), με τους κινδύνους να είναι πιθανό να μειωθούν περαιτέρω καθώς οι χειρουργοί αποκτούν περισσότερη εμπειρία σε αυτή τη διαδικασία. Από τότε που άλλαξε ο νόμος για να επιτρέψει τις αλτρουιστικές μη κατευθυνόμενες δωρεές οργάνων από ζώντα όργανα στο Ηνωμένο Βασίλειο το 2006, η πρώτη αλτρουιστική δωρεά ζωντανού ήπατος πραγματοποιήθηκε στη Βρετανία τον Δεκέμβριο του 2012.

Σε έναν τυπικό ενήλικα λήπτη LDLT, το 55 έως 70% του ήπατος (ο δεξιός λοβός) αφαιρείται από έναν υγιή ζωντανό δότη. Το ήπαρ του δότη θα αναγεννηθεί, πλησιάζοντας το 100% της λειτουργίας του εντός 4-6 εβδομάδων και θα φτάσει σχεδόν στο πλήρες ογκομετρικό του μέγεθος με την επαναφορά της φυσιολογικής δομής σύντομα στη συνέχεια. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορεί να είναι δυνατή η αφαίρεση έως και 70% του ήπατος από έναν υγιή ζωντανό δότη χωρίς βλάβη. Το μεταμοσχευμένο τμήμα θα φτάσει επίσης στην πλήρη λειτουργία και στο κατάλληλο μέγεθος στον λήπτη, αν και θα χρειαστεί περισσότερος χρόνος από ό,τι για τον δότη.

Οι ζωντανοί δότες αντιμετωπίζουν κινδύνους ή/και επιπλοκές μετά την επέμβαση. Θρόμβοι αίματος και προβλήματα στη χολή είναι πιθανό να προκύψουν μετεγχειρητικά, αλλά αυτά τα προβλήματα αντιμετωπίζονται αρκετά εύκολα. Αν και ο θάνατος είναι ένας κίνδυνος που ένας ζωντανός δότης πρέπει να είναι πρόθυμος να αποδεχτεί πριν από την επέμβαση, το ποσοστό θνησιμότητας των ζωντανών δοτών στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι χαμηλό. Το ανοσοποιητικό σύστημα του δότη LDLT μειώνεται ως αποτέλεσμα της αναγέννησης του ήπατος, επομένως ορισμένες τροφές που κανονικά θα προκαλούσαν στομαχικές διαταραχές θα μπορούσαν να προκαλέσουν σοβαρή ασθένεια.

#### Απαιτήσεις δωρητών

Οποιοδήποτε μέλος της οικογένειας, γονέας, αδελφός/ή, παιδί, σύζυγος ή εθελοντής μπορεί να δωρίσει το συκώτι του. Τα κριτήρια 
Για δωρεά ήπατος, συμπεριλαμβάνουν:
* Ύπαρξη καλής υγείας
* Να έχει ομάδα αίματος που ταιριάζει ή είναι συμβατή με αυτήν του λήπτη,  αν και ορισμένα κέντρα εκτελούν πλέον μεταμοσχεύσεις με ασύμβατες ομάδες αίματος με ειδικά πρωτόκολλα ανοσοκαταστολής.
* Να έχει φιλανθρωπική επιθυμία για δωρεά χωρίς οικονομικό κίνητρο
* Να είναι μεταξύ 20 και 60 ετών (18 έως 60 ετών σε ορισμένες περιοχές) 
* Να έχει σημαντική προσωπική σχέση με τον λήπτη
* Να είναι παρόμοιου ή μεγαλύτερου μεγέθους από τον λήπτη
* Πριν κάποιος γίνει ζωντανός δότης, πρέπει να υποβληθεί σε εξετάσεις για να διασφαλιστεί ότι είναι σωματικά υγιής, σε άριστη κατάσταση και δεν έχει ανεξέλεγκτη υψηλή αρτηριακή πίεση, ηπατική νόσο, διαβήτη ή καρδιακή νόσο. Μερικές φορές γίνονται αξονικές τομογραφίες ή μαγνητικές τομογραφίες για την απεικόνιση του ήπατος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η εξέταση γίνεται σε 2-3 εβδομάδες.

#### Επιπλοκές
Η χειρουργική επέμβαση σε ζωντανό δότη πραγματοποιείται σε μεγάλα κέντρα. Πολύ λίγα άτομα χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση. Όλοι οι πιθανοί δότες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι υπάρχει πιθανότητα θανάτου από 0,5 έως 1,0 τοις εκατό. Άλλοι κίνδυνοι από τη δωρεά ήπατος περιλαμβάνουν αιμορραγία, λοίμωξη, επώδυνη τομή, την πιθανότητα θρόμβωσης και παρατεταμένη ανάρρωση. Η συντριπτική πλειοψηφία των δοτών απολαμβάνει πλήρη ανάρρωση εντός 2-3 μηνών.

#### Παιδιατρική μεταμόσχευση

Στα παιδιά, η μεταμόσχευση ήπατος από ζώντα δότη έχει γίνει πολύ αποδεκτή. Η προσβασιμότητα ενήλικων γονέων που θέλουν να δωρίσουν ένα κομμάτι του ήπατος για τα παιδιά/βρέφη τους έχει μειώσει τον αριθμό των παιδιών που διαφορετικά θα είχαν πεθάνει περιμένοντας ένα μόσχευμα. Το γεγονός ότι ένας γονέας είναι δότης έχει επίσης κάνει πολύ πιο εύκολο για τα παιδιά - επειδή και οι δύο ασθενείς βρίσκονται στο ίδιο νοσοκομείο και μπορούν να βοηθήσουν στην ενίσχυση του ηθικού ο ένας του άλλου.

#### Οφέλη
Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα της μεταμόσχευσης ήπατος από ζώντα δότη σε σχέση με τη μεταμόσχευση από πτωματικό δότη, όπως:
* Η μεταμόσχευση μπορεί να γίνει σε προαιρετική βάση επειδή ο δότης είναι άμεσα διαθέσιμος
* Υπάρχουν λιγότερες πιθανότητες επιπλοκών και θανάτου από ό,τι θα υπήρχαν κατά την αναμονή ενός δότη οργάνων από πτωματικό δότη
* Λόγω της έλλειψης δοτών, ο UNOS (αμερικάνικος οργανισμός μεταμοσχεύσεων) έχει θέσει όρια στην κατανομή οργάνων από πτωματικό δότη σε αλλοδαπούς που αναζητούν ιατρική βοήθεια στις ΗΠΑ. Με τη διαθεσιμότητα της μεταμόσχευσης από ζώντα δότη, αυτό δίνει πλέον στους αλλοδαπούς μια νέα ευκαιρία να αναζητήσουν ιατρική περίθαλψη στις ΗΠΑ.

#### Έλεγχος για δότες
Η μεταμόσχευση οργάνων από ζώντες δότες είναι μια διεπιστημονική προσέγγιση. Όλοι οι ζώντες δότες ήπατος υποβάλλονται σε ιατρική αξιολόγηση. Κάθε νοσοκομείο που πραγματοποιεί μεταμοσχεύσεις διαθέτει ειδικούς νοσηλευτές που παρέχουν συγκεκριμένες πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία και απαντούν σε ερωτήσεις που μπορεί να έχουν οι οικογένειες. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αξιολόγησης, διασφαλίζεται η εμπιστευτικότητα για τον πιθανό δότη. Καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε να διασφαλιστεί ότι η δωρεά οργάνων δεν γίνεται με εξαναγκασμό από άλλα μέλη της οικογένειας. Η ομάδα μεταμόσχευσης παρέχει τόσο στον δότη όσο και στην οικογένεια διεξοδική συμβουλευτική και υποστήριξη, η οποία συνεχίζεται μέχρι την πλήρη ανάρρωση.

Όλοι οι δότες αξιολογούνται ιατρικά για να διασφαλιστεί ότι μπορούν να υποβληθούν στην επέμβαση. Η ομάδα αίματος του δότη και του λήπτη πρέπει να είναι συμβατή, αλλά όχι πάντα ίδια. Άλλα πράγματα που αξιολογούνται πριν από την επέμβαση περιλαμβάνουν την ανατομία του ήπατος του δότη. Ωστόσο, ακόμη και με ήπιες διακυμάνσεις στα αιμοφόρα αγγεία και τον χοληφόρο πόρο, οι χειρουργοί σήμερα μπορούν να πραγματοποιήσουν μεταμόσχευση χωρίς προβλήματα. Το πιο σημαντικό κριτήριο για έναν ζωντανό δότη ήπατος είναι να έχει άριστη υγεία.

### Ανοσοκαταστολή μετά τη μεταμόσχευση
Όπως τα περισσότερα άλλα αλλομοσχεύματα, ένα μόσχευμα ήπατος θα απορριφθεί από τον λήπτη, εκτός εάν χρησιμοποιηθούν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Τα ανοσοκατασταλτικά σχήματα για όλα τα μοσχεύματα συμπαγών οργάνων είναι αρκετά παρόμοια και διατίθεται πλέον μια ποικιλία παραγόντων. Οι περισσότεροι λήπτες μοσχεύματος ήπατος λαμβάνουν κορτικοστεροειδή συν έναν αναστολέα καλσινευρίνης όπως τακρόλιμους ή κυκλοσπορίνη συν έναν ανταγωνιστή πουρίνης όπως μυκοφαινολικά. Η κλινική έκβαση είναι καλύτερη με το τακρόλιμους παρά με την κυκλοσπορίνη κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της μεταμόσχευσης ήπατος. Εάν ο ασθενής έχει συννοσηρότητα όπως ενεργό ηπατίτιδα Β, χορηγούνται υψηλές δόσεις ανοσοσφαιρινών ηπατίτιδας Β σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος.

Λόγω τόσο της φαρμακολογικής ανοσοκαταστολής όσο και της ανοσοκαταστολής της υποκείμενης ηπατικής νόσου, οι εμβολιασμοί κατά των ασθενειών που μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό συνιστώνται ιδιαίτερα πριν και μετά τη μεταμόσχευση ήπατος. Πολλαπλές δόσεις του εμβολίου COVID-19 οδηγούν σε συνεχή αύξηση της αντισωματικής απόκρισης. Παράγοντες πρόβλεψης μιας ασθενέστερης αντισωματικής απόκρισης είναι η χρόνια νεφρική νόσος και η μεταβολική αιτιολογία για μεταμόσχευση ήπατος. Η διστακτικότητα απέναντι στα εμβόλια στους λήπτες μοσχευμάτων είναι μικρότερη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Τα εμβόλια χορηγούνται κατά προτίμηση στον λήπτη πριν από τη μεταμόσχευση, καθώς η ανοσοκαταστολή μετά τη μεταμόσχευση οδηγεί σε μειωμένη αποτελεσματικότητα του εμβολίου.

Η μεταμόσχευση ήπατος είναι μοναδική στο ότι ο κίνδυνος χρόνιας απόρριψης μειώνεται επίσης με την πάροδο του χρόνου, αν και η μεγάλη πλειοψηφία των ληπτών χρειάζεται να λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους. Είναι δυνατό να διακοπεί σταδιακά η φαρμακευτική αγωγή κατά της απόρριψης, αλλά μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις. Θεωρείται ότι το ήπαρ μπορεί να παίζει έναν άγνωστο ρόλο στην ωρίμανση ορισμένων κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Υπάρχει τουλάχιστον μία μελέτη από την ομάδα του Thomas E. Starzl στο Πανεπιστήμιο του Πίτσμπουργκ, η οποία αποτελούνταν από βιοψίες μυελού των οστών που ελήφθησαν από τέτοιους ασθενείς, οι οποίες παρουσιάζουν γενετικό χιμαιρισμό στον μυελό των οστών των ληπτών μοσχεύματος ήπατος.

## Ανάρρωση και αποτελέσματα
Η πρόγνωση μετά από μεταμόσχευση ήπατος ποικίλλει και εξαρτάται από τη συνολική υγεία, την τεχνική επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης και την υποκείμενη νόσο που επηρεάζει το ήπαρ. Δεν υπάρχει ακριβές μοντέλο για την πρόβλεψη των ποσοστών επιβίωσης• όσοι έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση έχουν 58% πιθανότητες να επιβιώσουν για 15 χρόνια. Η ανεπάρκεια του νέου ήπατος (πρωτοπαθής μη λειτουργία στη μεταμόσχευση ήπατος) (primary nonfunction in liver transplantation, PNF) εμφανίζεται στο 10% έως 15% όλων των περιπτώσεων. Σε αυτά τα ποσοστά συμβάλλουν πολλές επιπλοκές. Η πρώιμη αποτυχία του μοσχεύματος πιθανότατα οφείλεται σε προϋπάρχουσα νόσο του δωρηθέντος οργάνου. Άλλες περιλαμβάνουν τεχνικά ελαττώματα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, όπως η επαναγγείωση που μπορεί να οδηγήσει σε μη λειτουργικό μόσχευμα.

## Ιστορικό
Η πρώτη απόπειρα μεταμόσχευσης ήπατος σε άνθρωπο πραγματοποιήθηκε το 1963 από τον Thomas Starzl, αν και ο παιδιατρικός ασθενής πέθανε διεγχειρητικά λόγω ανεξέλεγκτης αιμορραγίας. Πολλές επακόλουθες προσπάθειες από διάφορους χειρουργούς παρέμειναν ανεπιτυχείς μέχρι το 1967, όταν ο Starzl μεταμόσχευσε ένα κορίτσι 19 μηνών με ηπατοβλάστωμα, το οποίο κατάφερε να επιβιώσει για πάνω από ένα χρόνο πριν πεθάνει από μεταστατική νόσο. 

## Κατευθύνσεις έρευνας

### Ψύξη

Υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη βελτίωση των μεθόδων διατήρησης αλλομοσχευμάτων μετά τη λήψη οργάνων. Η τυπική τεχνική *στατικής ψυχρής αποθήκευσης* βασίζεται στην έκπλυση του ήπατος με διάλυμα συντήρησης και στη συνέχεια στην τοποθέτησή του σε στατική ψυχρή αποθήκευση σε μειωμένη θερμοκρασία (συνήθως 4 βαθμούς Κελσίου) για την επιβράδυνση της αναερόβιας μεταβολικής διάσπασης. Μια εναλλακτική μέθοδος περιλαμβάνει την μηχανική έγχυση, κατά την οποία οξυγονωμένα διαλύματα συντήρησης αντλούνται συνεχώς μέσω του ήπατος πριν από τη μεταμόσχευση. Αυτό διερευνάται επί του παρόντος με ψυχρά (υποθερμικά), σε θερμοκρασία σώματος (κανονικοθερμικά) και σε υποθερμοκρασία σώματος (υποκανονικοθερμικά) διαλύματα συντήρησης. Η υποθερμική μηχανική έγχυση έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στο Πανεπιστήμιο Κολούμπια και στο Πανεπιστήμιο της Ζυρίχης.  Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή που συνέκρινε τη συντήρηση με κανονικοθερμική μηχανή με τη συμβατική ψυχρή αποθήκευση έδειξε λιγότερη ηπατική βλάβη από δότη, λιγότερα απορριφθέντα ήπατα δότη (λόγω μη βέλτιστης κατάστασης), καλύτερη πρώιμη λειτουργία και μεγαλύτερους χρόνους συντήρησης σε σύγκριση με τα στατικά ψυχρά αποθηκευμένα ήπατα. Η επιβίωση του μοσχεύματος και η επιβίωση του ασθενούς μετά τη μεταμόσχευση ήταν παρόμοιες και με τις δύο προσεγγίσεις. Η μηχανική αιμάτωση πριν από τη μεταμόσχευση σχετίζεται με μειωμένη ισχαιμική βλάβη από επαναιμάτωση ιστών (μια διαδικασία κατά την οποία τα ηπατικά κύτταρα καταστρέφονται καθώς ένα στατικά αποθηκευμένο ήπαρ επαναιματώνεται μετά τη μεταμόσχευση), καθώς και με μειωμένο κίνδυνο ενδοηπατικών χοληφόρων στενώσεων.

Μια μελέτη του 2014 έδειξε ότι ο χρόνος διατήρησης του ήπατος θα μπορούσε να παραταθεί σημαντικά χρησιμοποιώντας μια τεχνική υπερψύξης, η οποία διατηρεί το ήπαρ σε θερμοκρασίες υπό το μηδέν (-6&nbsp;°C)<

### Κανονικοθερμική (Νορμοθερμική) περιφερική αιμάτωση
Η δωρεά μετά από κυκλοφορικό θάνατο (Donation after circulatory death, DCD) έχει γίνει μια ολοένα και πιο σημαντική πηγή οργάνων για μεταμόσχευση, με κατηγορίες που κυμαίνονται από μη ελεγχόμενους έως ελεγχόμενους δότες DCD. Παρά την αυξανόμενη χρήση της, τα όργανα DCD υποφέρουν γενικά από βλάβες θερμικής ισχαιμίας, με αποτέλεσμα λιγότερα και χαμηλότερης ποιότητας όργανα σε σύγκριση με εκείνα από δωρεά μετά από εγκεφαλικό θάνατο (donation after brain death, DBD). Για τον μετριασμό αυτών των ζητημάτων, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την κανονικοθερμική περιοχική αιμάτωση (normothermic regional perfusion, NRP), μια τεχνική που αποκαθιστά προσωρινά τη ροή του οξυγονωμένου αίματος στα όργανα μετά θάνατον, βελτιώνοντας έτσι τη βιωσιμότητά τους πριν από την ανάκτηση.

Η NRP λειτουργεί αντιστρέφοντας τις αρνητικές επιπτώσεις της θερμικής ισχαιμίας στα κυτταρικά ενεργειακά υποστρώματα και τα αντιοξειδωτικά, αποκαθιστώντας έτσι την κατάσταση των οργάνων πριν από τη μεταμόσχευση. Αυτή η τεχνική, που συχνά διευκολύνεται από την τεχνολογία εξωσωματικής οξυγόνωσης μεμβράνης (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO), επιτρέπει την αξιολόγηση και βελτιστοποίηση των οργάνων, μειώνοντας τον κίνδυνο αποτυχίας του μοσχεύματος. Η NRP μπορεί να καθοριστεί είτε κοιλιακά είτε θωρακοκοιλιακά, ανάλογα με τα όργανα που προορίζονται για μεταμόσχευση, με συγκεκριμένες τεχνικές και πρωτόκολλα παρακολούθησης για την εξασφάλιση βέλτιστων αποτελεσμάτων.
Τα κλινικά αποτελέσματα της NRP στη μεταμόσχευση οργάνων DCD έχουν δείξει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα, ιδιαίτερα στη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος, με χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και βελτιωμένη επιβίωση μοσχεύματος σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους διατήρησης. Μέσω της αξιοποίησης της NRP, ο Constantino Fondevila και οι συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο Λα Παζ κατόρθωσαν επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος που είχε υποστεί εκτεταμένες θερμές ισχαιμικές περιόδους έως και 2,5 ώρες πριν από την ανάκτηση. Αυτό έχει οδηγήσει σε επιπλοκές των χοληφόρων και ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων συγκρίσιμα με αυτά που παρατηρήθηκαν σε ελεγχόμενα ήπατα με DCD που έχουν βιώσει σημαντικά λιγότερη θερμή ισχαιμία.

Ενώ εξακολουθούν να υπάρχουν ηθικά ζητήματα, ιδίως όσον αφορά τη χρήση της NRP σε ελεγχόμενα σενάρια DCD, η συνεχιζόμενη έρευνα στοχεύει στην αντιμετώπιση αυτών των ανησυχιών και στην επέκταση της εφαρμογής της NRP σε άλλους τύπους οργάνων, αυξάνοντας τελικά τη διαθεσιμότητα βιώσιμων οργάνων για μεταμόσχευση και βελτιώνοντας τα αποτελέσματα για ασθενείς με νόσο οργάνων τελικού σταδίου.

### Επανενεργοποίηση του ιού του έρπητα 6
Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο *The Journal of Infectious Diseases* το 2024 διερεύνησε την επανενεργοποίηση του κληρονομικού χρωμοσωμικά ενσωματωμένου ανθρώπινου ιού έρπητα 6 (iciHHV-6B) σε έναν λήπτη μοσχεύματος ήπατος και την επίδρασή της στο μόσχευμα. Η έρευνα, που διεξήχθη από τους Hannolainen κ.α., χρησιμοποίησε υβριδική αλληλούχιση σύλληψης και διάφορες μοριακές τεχνικές για την ανάλυση των ιικών αλληλουχιών και της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή. Τα ευρήματα κατέδειξαν ενεργό πολλαπλασιασμό του iciHHV-6B εντός του ιστού του μοσχεύματος και σημαντική ανοσολογική ενεργοποίηση, υποδηλώνοντας την παθολογική επίδραση της ιικής επανενεργοποίησης στα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης. Η μελέτη υπογραμμίζει τη σημασία της παρακολούθησης της επανενεργοποίησης του iciHHV-6 σε λήπτες μοσχεύματος ήπατος.

## Ειδικοί πληθυσμοί
### Εξάρτηση από το οινόπνευμα

Η υψηλή συχνότητα μεταμοσχεύσεων ήπατος που πραγματοποιούνται σε άτομα με αλκοολική κίρρωση έχει οδηγήσει σε μια επαναλαμβανόμενη διαμάχη σχετικά με την επιλεξιμότητα τέτοιων ασθενών για μεταμόσχευση ήπατος. Η διαμάχη πηγάζει από την άποψη του αλκοολισμού ως αυτοπροκαλούμενης ασθένειας και την αντίληψη ότι όσοι έχουν υποστεί βλάβη που προκαλείται από το οινόπνευμα στερούν από άλλους ασθενείς που θα μπορούσαν να θεωρηθούν πιο άξιοι. Είναι σημαντικό μέρος της διαδικασίας επιλογής να διαφοροποιούνται οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση που έχουν διαταραχή χρήσης οινοπνεύματος σε αντίθεση με εκείνους που δεν ήταν επιρρεπείς. Οι τελευταίοι, που αποκτούν τον έλεγχο της χρήσης οινοπνεύματος, έχουν καλή πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση. Ωστόσο, μόλις τεθεί η διάγνωση του αλκοολισμού, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η πιθανότητα μελλοντικής νηφαλιότητας.

### HIV
Ιστορικά, ο HIV θεωρούνταν απόλυτη αντένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος. Αυτό οφειλόταν εν μέρει στην ανησυχία ότι η λοίμωξη θα επιδεινωνόταν από την ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή, η οποία απαιτείται μετά τη μεταμόσχευση.

Ωστόσο, με την έλευση της υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκής θεραπείας (highly active antiretroviral therapy, HAART), τα άτομα με HIV έχουν πολύ βελτιωμένη πρόγνωση. Ο έλεγχος του HIV με HAART δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος. Η μη ελεγχόμενη νόσος HIV (AIDS) παραμένει απόλυτη αντένδειξη.

### Ιατρική κάνναβη
Τα ιατρικά κριτήρια για μεταμόσχευση απαιτούν συχνά *έλλειψη κατάχρησης ουσιών*. Η μεταβαλλόμενη κατάσταση της κάνναβης έχει οδηγήσει πολλούς ασθενείς που δεν έκαναν ποτέ κατάχρηση κάποιας ουσίας, απλώς χρησιμοποίησαν μία, είτε απορρίφθηκαν για μεταμοσχεύσεις, είτε αναγκάστηκαν να διακόψουν ένα χρήσιμο φάρμακο που τους πρότειναν οι γιατροί τους, είτε και τα δύο.

Για παράδειγμα, το 2011, το Ιατρικό Κέντρο Cedars-Sinai αρνήθηκε τη μεταμόσχευση ήπατος στον ασθενή Norman Smith. με ιατρική κάνναβη, που αφαιρέθηκε από τη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση λόγω *μη συμμόρφωσης με τη σύμβασή μας για κατάχρηση ουσιών*, παρά το γεγονός ότι ο δικός του ογκολόγος στο Cedars-Sinai του είχε συστήσει να χρησιμοποιεί την κάνναβη για τον πόνο και τη χημειοθεραπεία του. Ο Δρ. Steven D. Colquhoun, διευθυντής του Προγράμματος Μεταμόσχευσης Ήπατος, δήλωσε ότι το νοσοκομείο *πρέπει να λάβει σοβαρά υπόψη τα ζητήματα κατάχρησης ουσιών*, αλλά το κέντρο μεταμοσχεύσεων δεν εξέτασε σοβαρά το αν ο κ. Smith *χρησιμοποιούσε* κάνναβη αντί να την *καταχράται*. Το 2012, το Cedars-Sinai αρνήθηκε τη μεταμόσχευση ήπατος σε μια δεύτερη ασθενή, την Toni Trujillo, αφού οι γιατροί της στο Cedars-Sinai γνώριζαν και ενέκριναν τη νόμιμη χρήση ιατρικής κάνναβης από την ίδια. Και στις δύο περιπτώσεις, οι ασθενείς συμμορφώθηκαν με το αίτημα του νοσοκομείου και σταμάτησαν να χρησιμοποιούν κάνναβη, παρά τα θεραπευτικά της οφέλη για αυτούς, αλλά και οι δύο στάλθηκαν πίσω στο τέλος της λίστας μεταμοσχεύσεων. Ο θάνατος του Smith ενέπνευσε τους *Αμερικανούς για την Ασφαλή Πρόσβαση* να ασκήσουν πιέσεις για τον Νόμο περί Μεταμόσχευσης Οργάνων και την Ιατρική Κάνναβη της Καλιφόρνια (AB 258), ο οποίος θεσπίστηκε τον Ιούλιο του 2015 για την προστασία των μελλοντικών ασθενών από το να πεθάνουν στα χέρια ιατρικών ιδρυμάτων που είναι προκατειλημμένα κατά της νόμιμης χρήσης ιατρικής κάνναβης.

## Παραπομπές

* 
*  
* 
* 

## Παραπέρα μελέτη
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Εξωτερικοί σύνδεσμοι
* UNOS: United Network of Organ Sharing, U.S.
* American Liver Foundation
* History of pediatric liver transplantation
* Liver Donation Surgery and Recovery
* Facts about Liver Transplantation 
* Children's Liver Disease Foundation
* The Toronto Video Atlas of Liver, Pancreas and Transplant Surgery – Living Donor Right Lobe Liver Transplant video (recipient)
* The Toronto Video Atlas of Liver, Pancreas and Transplant Surgery – Living Donor Left Lateral Lobe Liver Transplant video (donor)
* The Toronto Video Atlas of Liver, Pancreas and Transplant  Surgery – Living Donor Right Posterior Sectionectomy (Segments 6/7) Liver Transplant video (donor)

Κατηγορία:Ηπατολογία
Κατηγορία:Μεταμοσχεύσεις οργάνων