Hernija

**Hernija** (množina: **hernias** ili **herniae**, od latinskog, što znači 'ruptura') je abnormalni izlazak tkiva ili organa, kao što je crijeva, kroz zid šupljine u kojoj se normalno nalazi. Simptomi su prisutni kod oko 66% osoba sa preponskim hernijama.

Faktori rizika za razvoj kile posebno su  pušenje, hronična opstruktivna bolest pluća, gojaznost, trudnoća, peritoneimska dijaliza, bolest kolagena i vaskularnih oboljenja i prethodno otvorena apendektomija, između ostalog. odnosno češće se javljaju u određenim porodicama. Čini se da štetne mutacije koje uzrokuju predispoziciju za hernije imaju dominantno nasljeđivanje (posebno kod muškaraca). Nije jasno da li su preponske hernije povezane s dizanjem tereta. Oko 27% muškaraca i 3% žena razvije preponsku herniju u nekom trenutku svog života. Ingvinalne, femoralne i abdominalne hernije bile su prisutne kod 18,5 miliona ljudi i rezultirale su sa 59.800 smrtnih slučajeva u 2015. Preponske hernije se najčešće javljaju prije prve godine i nakon 50. godine života.

## Patogeneza 
Većina hernija nastaje kada mišići i tetive u trbuhu oslabe ili se oštete, što im otežava da održe unutrašnjost na mjestu i pravilno podupiru tijelo. Trbuh i karlica djeluju kao posuda napravljena od mišića, tetiva i kostiju. Kada se pritisak nakupi unutar ove posude, mišići se povlače kako bi sve zadržali na mjestu. Ako pritisak postane previsok, može uzrokovati pucanje trbušnog zida, što dovodi do hernije. Kada se hernija jednom pojavi, ona se nastavlja širiti, jer se napetost na zidu povećava.

## Znaci i simptomi
thumb| Frontalni pogled na ingvinalnu herniju (desno).
thumb|Uklještena pupčana hernija s okolnom upalom
Simptomi i znakovi variraju ovisno o vrsti hernije. Daleko najčešće hernije se razvijaju u abdomenu kada se slabost trbušnog zida razvije u lokaliziranu rupu ili "defekt" kroz koji masno tkivo ili trbušni organi prekriveni peritoneumom mogu proviriti. Druga uobičajena hernija uključuje spinalne diskove i uzrokuje *išijas*. Hijatusna hernija nastaje kada želudac proviri u *medijastinum* kroz otvor jednjaka u dijafragmi.

Hernije se mogu manifestirati bolom u tom području, primjetnom kvržicom ili manje specifičnim simptomima uzrokovanim pritiskom na organ zaglavljen unutar hernije, što potencijalno dovodi do disfunkcije organa. Tipično, masno tkivo je prvi ulaz u herniju, ali može zahvatiti i organ. Hernije nastaju zbog poremećaja ili otvaranja u fasciji, odnosno vlaknastom tkivu koje formira trbušni zid. Moguće je da se izbočina povezana s hernijom pojavljuje i nestaje, ali defekt u tkivu će ostati prisutan.
Simptomi mogu, ali i ne moraju biti prisutni kod nekih ingvinalnih hernija. U slučaju reducibilnih hernija, često se može vidjeti i osjetiti izbočina u preponama ili u drugom području trbuha. Prilikom stajanja, takva izbočina postaje očiglednija. Osim izbočine, drugi simptomi uključuju bol u preponama koja može uključivati ​​i osjećaj težine ili vučenja, a kod muškaraca ponekad postoji bol i oticanje u skrotumu oko područja testisa.

Ireponibilne abdominalne hernije ili inkarcerirane hernije mogu biti bolne, ali njihov najvažniji simptom je da se ne mogu vratiti u trbušnu šupljinu kada se utisnu. Mogu biti hronične, iako bezbolne, i mogu dovesti do strangulacije (gubitka dotoka krvi), opstrukcije (uvrtanja crijeva) ili oboje. Strangulirane hernije su uvijek bolne, a bol je praćena osjetljivošću. U ovim slučajevima se zbog opstrukcije crijeva mogu javiti mučnina, povraćanje ili groznica. Također, izbočina hernije u ovom slučaju može postati crvena, ljubičasta ili tamno ružičasta.

U dijagnostici abdominalnih hernija, snimanje je glavno sredstvo za otkrivanje unutrašnjih dijafragmalnih i drugih nepalpabilnih ili neočekivanih hernija. Multidetektorski CT (MDCT) može precizno prikazati anatomsku lokaciju hernijske vrećice, sadržaj vrećice i sve komplikacije. MDCT također nudi jasne detalje trbušnog zida, omogućavajući preciznu identifikaciju hernija tog zida.
[thumb|[Ingvinalna hernija. Pritiskom na herniju, ona se može (smanjiti) potisnuti u abdomen. Kada se pritisak ukloni, kila se brzo ponovo pojavi.]]

### Komplikacije 
Neliječena hernija može biti komplicirana:
* Upala
* Začepljenje bilo kojeg lumena, kao što je opstrukcija crijeva kod crijevnih hernija
* Strangulacija
* Hidrokela hernijske vrećice
* Hemoragija
* Autoimunski problemi
* Nesmanjivost ili inkarceracija, pri kojoj se ne može smanjiti ili vratiti na mjesto, at least not without very much external effort. Kod crijevnih hernija, ovo također značajno povećava rizik od opstrukcije crijeva i strangulacije.

## Uzroci
Uzroci hijatusne hernije variraju ovisno o svakoj osobi. Među višestrukim uzrocima, međutim, su i mehanički uzroci koji uključuju: nepravilno dizanje tegova, jake napade kašlja, oštre udarce u trbuh i nepravilno držanje. 
thumb|280px| Uobičajena mjesta za hernija
Nadalje, stanja koja povećavaju pritisak u trbušnoj šupljini također mogu uzrokovati hernije ili pogoršati postojeće. Neki primjeri bi bili: gojaznost, naprezanje tokom pražnjenja crijeva ili mokrenja (zarvor, uvećana prostata), hronična bolest pluća, a također i tekućina u trbušnoj šupljini (ascites).

Također, ako su mišići oslabljeni zbog loše prehrane, pušenja i prenaprezanja, veća je vjerovatnoća pojave jernija.

Fiziološka škola mišljenja tvrdi da su u slučaju ingvinalne hernije gore navedeni simptomi samo anatomski simptom osnovnog fiziološkog uzroka. Oni tvrde da je rizik od hernije posljedica fiziološke razlike između pacijenata koji je imajui onih koji je nemaju, naime prisustva aponeurotskih ekstenzija iz *transversus abdominis* aponeurotskog luka. Ne postoji dokaz da će fizička aktivnost uzrokovati zaglavljivanje kile ili pogoršati postojeću herniju.

Hernija trbušnog zida može nastati zbog traume. Ako je ova vrsta hernije uzrokovana tupom traumom, radi se o hitnom stanju i može biti povezana s raznim povredama čvrstih organa i šupljih organa.

## Dijagnoza
### Ingvinalna hernija
[thumb|[Ultrazvuk koji prikazuje ingvinalnu herniju]]
thumb| Uklještena ingvinalna hernija vidljiva na CT-u
thumb| Rendgenski snimak hernije debelog crijeva
Daleko najčešće hernije (do 75% svih abdominalnih hernija) su ingvinalne hernije, koje se dalje dijele na češće indirektne ingvinalne hernije (2/3, prikazane ovdje), kod kojih se u ingvinalni kanal ulazi preko kongenitalne slabosti na njegovom ulazu (unutrašnji ingvinalni prsten), i tip direktne ingvinalne hernije (1/3), gdje sadržaj hernije prodire kroz slabu tačku u zadnjem zidu ingvinalnog kanala. indirektna ingvinalna hernija i direktna ingvinalna hernija mogu se razlikovati po svom položaju u odnosu na donje epigastrične krvne sudove: indirektna hernija se nalazi lateralno od ovih krvnih sudova, dok se direktna hernija nalazi medijalno od njih. Ingvinalne hernije su najčešći tip hernije i kod muškaraca i kod žena. U nekim odabranim slučajevima mogu zahtijevati operaciju.
Postoje posebni slučajevi u kojima se direktna i indirektna hernija pojavljuju zajedno. Pantaloonova hernija (ili sedlasta hernija) je kombinovana direktna i indirektna hernija kada hernijalna vrećica strši sa bilo koje strane donjih epigastričnih krvnih sudova.

Osim toga, iako vrlo rijetko, dvije ili više indirektnih hernija mogu se pojaviti zajedno, kao što je slučaj sa dvostrukom indirektnom hernijom.

### Femoralna
Femoralne hernije se javljaju odmah ispod ingvinalnog ligamenta, kada sadržaj abdomena prelazi u slabu površinu na stražnjem zidu femoralnog kanala. Teško ih je razlikovati od ingvinalnog tipa (posebno prilikom ascendentnog cefaličnog kretanja): međutim, generalno izgledaju zaobljenije i, za razliku od ingvinalnih hernija, postoji snažna ženska prevaga kod femoralnih hernija. Učestalost strangulacije kod femoralnih hernija je visoka. Tehnike popravke su slične za femoralnu i ingvinalnu herniju.

„Cooperova hernija“ je femoralna hernija sa dvije vrećice, od kojih se prva nalazi u femoralnom kanalu, a druga prolazi kroz defekt u površinskoj fasciji i pojavljuje se gotovo odmah ispod kože.

### Pupčana
Uključuju protruziju intraabdominalnog sadržaja kroz slabost na mjestu prolaska pupčane vrpce kroz trbušni zid.

Umbilikalne hernije kod odraslih su uglavnom stečene i češće su kod gojaznih ili trudnih žena. Abnormalno presijecanje vlakana na linei albi (abdomen) može biti faktor koji doprinosi tome.

### Incizijska hernija
Incizijska hernija nastaje kada je defekt rezultat nepotpuno zacijeljene hirurške rane. Kada se one pojave u medijalnoj laparotomiji rezova na *linea alba* (abdomen), nazivaju se ventralne hernije. One se javljaju kod oko 13% ljudi dvije godine nakon operacije.

### Dijafragmatska
[thumb| Dijagram hijatusne hernije ([Anatomski položaj|koronalni presjek, gledano sprijeda).]]
Više u abdomenu, (unutrašnja) "dijafragmalna hernija" nastaje kada dio želuca ili crijeva proviri u grudni koš kroz defekt dijafragme.

Hijatusna hernija je posebna varijanta ovog tipa, u kojoj normalni prolaz kroz koji se jednjak susreće sa želucem (ezofagealni hijatus) služi kao funkcionalni "defekt", omogućavajući dijelu želuca da periodično "hernira" u grudni koš. Hijatusne hernije mogu biti ili "klizajuće", u kojima sam jednjak klizi kroz defekt u grudni koš, ili neklizajuće (također poznate kao "paraezofagealne"), u kom slučaju spoj ostaje fiksiran dok se drugi dio želuca pomiče kroz defekt. Neklizajuće ili paraezofagealne hernije mogu biti opasne jer mogu dozvoliti rotaciju želuca i njegovu opstrukciju. Obično se preporučuje operacija.
Kongenitalna dijafragmalna hernija je poseban problem, koji se javlja kod do 1 na 2000 porođaja i zahtijeva pedijatrijsku hirurgiju. Crijevni organi mogu hernijati kroz nekoliko dijelova dijafragme, posterolateralno (u Bochdalekovom trokutu (lumbokostalnom trokutu), što rezultira Bochdalekovom hernijom), ili anteromedijalno-retrosternalno (u pukotini Morgagnijevog otvora (foramina Morgagnija) (sternokostalnom trokutu), što rezultira Morgagnijevom hernijom).

### Ostale hernije
Budući da mnogi organi ili dijelovi organa mogu hernirati kroz mnoge otvore, vrlo je teško dati iscrpan popis hernija, sa svim sinonimima i eponimima. Gornji članak se uglavnom bavi "visceralnim hernijama", gdje hernijacijsko tkivo nastaje unutar trbušne šupljine. Druge vrste hernija i neobične vrste visceralnih hernija navedene su u nastavku, abecednim redom:
*Hernija trbušnog zida:
**Pupčana hernija
**Epigastrična hernija: hernija kroz linea alba iznad pupka.
**Spigelova hernija, poznata i kao spontana lateralna ventralna hernija
*Amyandova hernija: sadrži *apendiks vermiformis* unutar hernijske vrećice
*Hernijacija mozga, ponekad nazivana moždanom hernijom, potencijalno je smrtonosna nuspojava vrlo visokog intrakranijalnog pritiska koji se javlja kada se dio mozga pritisne preko struktura unutar lobanje.
*Hernija širokog ligamenta, maternice.
*Dvostruka indirektna hernija: indirektna ingvinalna hernija sa dvije hernijske vrećice, bez istovremene direktne hernijske komponente (kao što se vidi kod pantaloon hernije).
*Paraumbilikalna hernija: vrsta umbilikalne hernije koja se javlja kod odraslih
*Perinealna hernija: perinealna hernija protrudira kroz mišiće i fasciju perinealnog poda. Može biti primarna, ali se obično stiče nakon perinealne prostatektomije, abdominoperinealne resekcije rektuma ili karlične egzenteracije.
*Properitonealna hernija: rijetka hernija koja se nalazi direktno iznad peritoneuma, na primjer, kada dio ingvinalne hernije projicira iz dubokog ingvinalnog prstena u preperitonealni prostor.
*Retrokolična hernija: zaglavljivanje dijelova tankog crijeva iza mezokolona.
*Richterova hernija: hernija koja zahvata samo jedan bočni zid crijeva, što može rezultirati strangulacijom crijeva što dovodi do perforacije kroz ishemiju bez izazivanja opstrukcije crijeva ili bilo kojeg od njenih znakova upozorenja. Ime je dobila po njemačkom hirurgu Augustu Gottliebu Richteru (1742–1812).
*Klizna hernija: nastaje kada organ vuče dio peritoneuma, ili, drugim riječima, organ je dio hernijske vrećice. Često su uključeni debelo crijevo i mokraćni mjehur. Termin se također često odnosi na klizne hernije želuca.
*Išijadna hernija: ova hernija u velikom išijadnom foramenu najčešće se javlja kao neugodna masa u glutealnom području. Može se javiti i opstrukcija crijeva. Ova vrsta hernije je samo rijedak uzrok išijadične neuralgije.
*Sportska hernija: hernija koju karakterizira kronični bol u preponama kod sportaša i prošireni površinski ingvinalni prsten.
*Tibialis anterior hernija: može se pojaviti kao izbočina u potkoljenicama. Može se javiti bol u mirovanju, hodanju ili tokom vježbanja. Izbočina obično ne mora biti prisutna osim ako ne dođe do pritiska ili savijanja noge.
*Velpeauova hernija: hernija u preponama ispred femoralnih krvnih sudova

## Liječenje
[thumb|[Operacija hernije koja se izvodi na amfibijskom jurišnom brodu USS *Bataan*.]]

### Truss
Prednosti korištenja vanjskog uređaja za održavanje smanjenja kile bez popravka osnovnog defekta (kao što su hernija trusses, kovčezi, pojasevi itd.) nisu jasne. Većina abdominalnih hernija se može hirurški popraviti, ali operacija ima komplikacije. Prije operacije, pacijenti bi trebali biti medicinski optimizirani, dobiti smjernice o promjeni faktora koji se mogu kontrolirati, kao što su prestanak pušenja, efikasno upravljanje medicinskim stanjima poput dijabetesa i rad na gubitku težine.
Mogu se koristiti tri glavne metode: otvorena operacija, laparoskopija ili robotske tehnike. Fiksiranje ingvinalne hernije pomoću laparoskopije uzrokuje manje boli, ubrzava oporavak i pokazuje slično niske stope povratka hernije u poređenju s tradicionalnom metodom otvorene operacije. Međutim, otvorena operacija se ponekad može izvesti bez opće anestezije. Korištenje lokalne anestezije za otvorenu operaciju preponske hernije, posebno kod pacijenata s dodatnim zdravstvenim problemima, dovodi do manje komplikacija i smanjenih troškova. Studies show that compared to regional or general anesthesia, local anesthesia results in less postoperative pain, shorter recovery times, and decreased unplanned overnight stays. Međutim, to možda neće biti dovoljno za popravak velikih hernija ili kod pacijenata s gubitkom abdominalnog domena, gdje se preferira opća anestezija.

Robotski asistirana hirurgija hernije je također nedavno stekla popularnost kao sigurna alternativa otvorenoj hirurgiji. Robotska hirurgija za popravku ingvinalne hernije pokazuje rezultate uporedive sa laparoskopskom hirurgijom. Stope ukupnih komplikacija, dugotrajne postoperativne boli, zadržavanja urina i ponovnog prijema u roku od 30 dana su veoma slične između ove dvije metode.. Kao i u drugim oblastima opšte hirurgije, primećeno je da robotska hirurgija za popravku ingvinalne hernije traje duže u operacionoj sali u poređenju sa laparoskopskim pristupom. Mrežica se postavlja ili preko defekta (prednja popravka) ili ispod defekta (stražnja popravka). Ponekad se koriste spajalice da bi se mrežica držala na mjestu. Ove metode popravke mrežicom se često nazivaju popravkama "bez napetosti" jer, za razliku od nekih šavova metoda (npr. Shouldice), mišić se ne zateže pod napetošću. Međutim, ova široko korištena terminologija je obmanjujuća, jer postoje mnoge metode šavova bez napetosti koje ne koriste mrežicu (npr. Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, itd.).

Dokazi ukazuju na to da metode bez napetosti (sa ili bez mrežice) često imaju niži postotak recidiva i najbrži period oporavka u poređenju sa metode šavova napetosti. Međutim, čini se da upotreba protetske mrežice ima veću vjerovatnoću izazivanja dugotrajne boli i može dovesti i do infekcija. Dodaci na bazi ćelija su i dalje pod istragom i mogli bi ublažiti neke od ovih komplikacija. 
Učestalost hirurške korekcije kreće se od 10 na 100.000 (UK) do 28 na 100.000 (SAD). Kada je resekcija crijeva dio operacije hernije, stopa smrtnosti je još veća. Starija dob, femoralne hernije, ženski spol i hitna operacija identificirani su kao drugi faktori povezani s većim rizikom od smrtnosti.

** Postoperativne komplikacije **

Neke komplikacije nakon operacije, po redoslijedu učestalosti, uključuju stvaranje seroma/hematoma, zadržavanje urina, neuralgiju, bol/oticanje testisa, infekciju mrežice/infekciju rane i recidiv. Serom se često vidi nakon indirektne operacije kile i spontano se povlači tokom 4–6 sedmica. Da bi se spriječio serom, važno je smanjiti količinu rezova oko hernijske vrećice gdje je povezana sa strukturama kičmene moždine. Ingvinalne, femoralne i abdominalne hernije uzrokovale su 32.500 smrtnih slučajeva širom svijeta u 2013. godini i 50.500 u 1990. Troškovi zdravstvene zaštite povezani s hernijama trbušnog zida iznose godišnje otprilike 2,5–3 milijarde dolara.
## Reference
## Vnjski linkovi 
* 

Kategorija:Poremećaji fascije
Kategorija:Kongenitalni poremećaji mišićno-koštanog sistema

Kategorija:Akutni bol
Kategorija:Hirurgija