Ashermanov sindrom

**Ashermanov sindrom** (**AS**) nazvan po Heinrich Fritschu je stečeno stanje maternice koje nastaje kada se ožiljno tkivo (unutar maternice i/ili cerviksa formira adhezija) . Karakterizira ga varijabilno ožiljavanje unutar maternične šupljine, gdje se u mnogim slučajevima prednji i stražnji zidovi maternice lijepe jedan za drugi. AS može biti uzrok menstruacijskih poremećaja, neplodnosti i abnormalnosti posteljice. Iako je prvi slučaj intrauterusnih priraslica objavljen 1894. od strane Heinricha Fritscha, tek je nakon 54 godine Joseph Asherman dao potpuni opis Ashermanovog sindroma. Nekoliko drugih termina korišteno je za opisivanje stanja i srodnih stanja, uključujući: **materična**/**cerviksna atrezija**, **traumatska atrofija maternice**, **sklerotski endometrij** i **endometrijska skleroza**. Ashermanov sindrom se može razviti čak i ako žena nije imala nikakve operacije maternice, traume ili trudnoće. Iako je rijedak u Sjevernoj Americi i evropskim zemljama, genitalna tuberkuloza je uzrok Ashermanove bolesti u drugim zemljama poput Indije.

## Historija 
Ovo stanje je prvi put opisao 1894. godine Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) i dalje karakterizirano od strane ginekologa Josepha Ashermana (1889–1968) u 1948.

It is also known as Fritsch syndrome, or Fritsch-Asherman syndrome.

## Znaci i simptomi
Često se karakterizira smanjenjem protoka i trajanja krvarenja (odsustvo menstrualnog krvarenja, slabo menstrualno krvarenje ili rijetko menstrualno krvarenje) i neplodnost. Menstruacijske anomalije su često, ali ne uvijek, povezane s težinom bolesti: priraslice ograničene samo na cerviks ili donji dio maternice mogu blokirati menstruaciju. Ponekad se javlja bol tokom menstruacija i ovulacija, a može se pripisati blokadama.
Prijavljeno je da se 88% slučajeva AS-a javlja nakon što se D&C izvede na nedavno trudnoj maternici], nakon propuštenog ili nepotpunog pobačaja, porođaja ili tokom elektivnog prekida trudnoće (abortusa) radi uklanjanja zaostalih produkata začeća.

## Uzroci
Šupljina maternice obložena je endometrijom. Ova sluznica sastoji se od dva sloja, funkcionalnog sloja (pored materične šupljine) koji se odbacuje tokom menstruacija i podloge baznog sloja (pored miometrija), koji je neophodan za regeneraciju funkcionalnog sloja. Trauma bazalnog sloja, obično nakon (D&C) izvedene nakon pobačaja, porođaja ili abortusa, može dovesti do razvoja intrauterusnih ožiljaka koji rezultiraju adhezija ma koje mogu u različitom stepenu uništiti šupljinu. U ekstremnim slučajevima, cijela šupljina može biti ožiljna i zatvorena. Čak i sa relativno malo ožiljaka, endometrij možda neće reagovati na estrogen.

Ashermanov sindrom podjednako pogađa žene svih rasa i uzrasta, što ukazuje na nepostojanje osnovne genetičke predispozicije za njegov razvoj. AS može biti posljedica drugih operacija  karlice, uključujući carski rez, removal of fibroid tumours (myomectomy) i od drugih uzroka kao što su spirala, zračenje karlice, šistosomijaza i genitalna tuberkuloza. Hronični endometritis uzrokovan genitalnom tuberkulozom značajan je uzrok teških intrauterusnih priraslica (IUA) u zemljama u razvoju, što često rezultira potpunom obliteracijom materične šupljine koju je teško liječiti.

Umjetni oblik AS-a može se hirurški izazvati ablacijom endometrija kod žena s prekomjernim krvarenjem iz maternice, umjesto histerektomije.

## Dijagnoza 
thumb|Histeroskopski prikaz intrauterisnih priraslica
[thumb|[Histerosalpingografija|HSG koja pokazuje defekte punjenja na mjestima prianjanja. Osim toga, ova maternica izgleda kao T-oblika.]]
Tipična je anamneza trudnoće, nakon koje je uslijedio D&C koji je doveo do sekundarne amenoreje ili hipomenoreje. Histeroskopija je zlatni standard za dijagnozu. It was suggested as early as 1993 Prednost misoprostola je što se može koristiti za evakuaciju ne samo nakon pobačaja, već i nakon porođaja zbog zaostale posteljice ili krvarenja.

Alternativno, D&C bi se mogao izvoditi pod ultrazvučnim nadzorom, a ne kao slijepi postupak. To bi omogućilo hirurgu da završi sa struganjem sluznice kada se ukloni svo zaostalo tkivo, izbjegavajući povrede.
Rano praćenje tokom trudnoće radi identifikacije pobačaja može spriječiti razvoj ili, u zavisnosti od slučaja, ponovnu pojavu ankilozirajućeg spondilitisa (AS), jer što je duži period nakon fetalne smrti nakon D&C, veća je vjerovatnoća da će se pojaviti priraslice.

Intrauterusne priraslice se također formiraju nakon histeroskopske resekcije, kao što su miomektomija maternice, polipektomija ili uklanjanje septuma.

## Liječenje 
Plodnost se ponekad može obnoviti uklanjanjem priraslica, ovisno o težini početne traume i drugim individualnim faktorima pacijenta. Operativna histeroskopija se koristi za vizualni pregled materične šupljine tokom disekcije priraslica (adheziolize). Međutim, histeroskopija još nije postala rutinski ginekološki postupak i samo 15% američkih ginekologa izvodi ambulantnu histeroskopiju. Disekcija priraslica može biti tehnički teška i mora se izvoditi pažljivo kako se ne bi stvorili novi ožiljci i dodatno pogoršalo stanje. U težim slučajevima, dodatne mjere poput laparoskopije koriste se u kombinaciji s histeroskopijom kao zaštitna mjera protiv perforacije maternice. Mikroskopske makaze se obično koriste za rezanje priraslica. Elektrokauterizacija se ne preporučuje.
Budući da se IUA često popravlja nakon operacije, razvijene su tehnike za sprječavanje ponovne pojave adhezija. Metode za sprječavanje ponovne pojave adhezija uključuju upotrebu mehaničkih barijera (Foleyjev kateter, balonski stentovi maternice punjeni fiziološkim rastvorom), gelne barijere (Seprafilm, Spraygel, autoumreženi hijaluronska kiselina gel hijalobariera) i mehanički zaštitni film (Womed Leaf) da održi razmak između suprotnih zidova tokom zacjeljivanja, čime se sprječava ponovno stvaranje adhezija. Uobičajena farmakološka metoda za sprječavanje ponovnog stvaranja adhezija je sekvencijalna hormonska terapija sa estrogenom nakon čega slijedi progestin kako bi se stimulirao rast endometrija i spriječilo spajanje suprotnih zidova. Nadalje, dijagnostička težina i ishodi se procjenjuju prema različitim kriterijima (npr. menstrualni obrazac, stopa ponovne adhezije, stopa začeća, stopa živorođenosti). Potrebno je više uporedivih studija u kojima se reproduktivni ishodi mogu sistematski analizirati. Međutim, najnovije randomizirano kontrolirano ispitivanje, objavljeno u julu 2024. godine, pokazalo je klinički značajno poboljšanje u grupi pacijenata sa Ashermanovim sindromom koji su primili mehaničku zaštitnu foliju Womed Leaf u poređenju sa kontrolnom grupom gdje nije korišten alat za prevenciju adhezije.

Kontrolni testovi (HSG, histeroskopija ili SHG) su neophodni kako bi se osiguralo da se priraslice nisu ponovo stvorile. Daljnja operacija može biti potrebna kako bi se obnovila normalna materična šupljina. Prema nedavnoj studiji među 61 pacijentom, ukupna stopa recidiva adhezija bila je 27,9%. U umjerenim i teškim slučajevima, ta stopa iznosi do 76%.

## Prognoza 
thumb|Amnionski list na ultrazvuku

Obim formiranja priraslica je ključan. Blage do umjerene priraslice se obično mogu uspješno liječiti. Opsežna obliteracija maternične šupljine ili otvora jajovoda (ostia) i duboka trauma endometrija ili miometrija mogu zahtijevati nekoliko hirurških intervencija i/ili hormonsku terapiju ili čak biti nepopravljive. Ako je maternična šupljina bez priraslica, ali ušća ostaju obliterirana, IVF ostaje opcija. Ako je maternica nepopravljivo oštećena, surogatstvo ili usvajanje mogu biti jedine opcije.

Ovisno o stepenu težine, AS može rezultirati neplodnošću, ponovljenim pobačaj ima, bolovima od zarobljene krvi i budućim akušerskim komplikacijama. Ako se ne liječi, opstrukcija menstrualnog toka usljed priraslica može u nekim slučajevima dovesti do endometrioze.

Pacijentice koje nose trudnoću čak i nakon liječenja IUA mogu imati povećan rizik od abnormalne placentacije, uključujući  *placenta accreta* where the placenta invades the uterus more deeply, leading to complications in placental separation after delivery. Premature delivery, gubitak trudnoće u drugom tromjesečju, and uterine rupture postoje i druge prijavljene komplikacije. Mogu se razviti i inkompetentni cerviks gdje cerviks više ne može podupirati rastuću težinu fetusa, pritisak uzrokuje pucanje posteljice i majka dolazi do prijevremenog porođaja. Cerklaža je hirurški šav koji pomaže u podupiranju cerviksa ako je potrebno.

Starost je još jedan faktor koji doprinosi ishodima plodnosti nakon liječenja AS-a. Kod žena mlađih od 35 godina liječenih od teških priraslica, stope trudnoće bile su 66,6% u poređenju sa 23,5% kod žena starijih od 35 godina. do 30,9% dijagnostičkih i kontrolnih zahvata izvršeno je za propuštene pobačaje, a 6,4% dijagnostičkih i kontrolnih zahvata izvršeno je za nepotpune pobačaje. U drugoj studiji, 40% pacijentica koje su podvrgnute ponovljenim D&C zbog zaostalih produkata koncepcije nakon propuštenog pobačaja ili zadržane posteljice razvilo je AS.

U slučaju propuštenih pobačaja, vremenski period između smrti fetusa i kiretaže može povećati vjerovatnoću stvaranja priraslica zbog fibroblastične aktivnosti preostalog tkiva.

Rizik od AS-a se također povećava s brojem postupaka: jedna studija je procijenila rizik na 16% nakon jednog D&C-a i 32% nakon tri ili više D&Cs. Međutim, jedna kiretaža često je uzrok ovog stanja.

U pokušajima procjene prevalencija AS-a u općoj populaciji, pronađen je kod 1,5% žena koje su podvrgnute [Međutim, jedna kiretaža često je uzrok ovog stanja.

U pokušajima procjene [prevalencije AS-a u općoj populaciji, pronađen je kod 1,5% žena koje su podvrgnute histerosalpingografija HSG-u, i između 5 i 39% žena s ponavljanim pobačajima.

Nakon pobačaja, u pregledu procijenjeno je da je prevalencija AS-a približno 20% (95% interval pouzdanosti: 13% do 28%).

## Reference 
## Vanjski linkovi 
*  Sophie Blake talks about being diagnosed with Asherman's syndrome.
* 
* 
*  (awareness, education, prevention)
* 

Kategorija:Plodnost
Kategorija:Neinflamatorni poremećaji ženskog genitalnog trakta
Kategorija:Zdravstveni problemi u trudnoći
Kategorija:Ginekološki poremećaji
Kategorija:Trudnoća sa abortivnim ishodom
Kategorija:Poremećaji povezani sa dužinom gestacije i rastom fetusa
Kategorija:Sindromi koji utiču na ženski reproduktivni sistem
Kategorija:Bolesti nazvane po otkrivačima
Kategorija:Akušerstvo
Kategorija:Neonatologija