Neplodnost

**Neplodnost** je nesposobnost osobe, životinje ili biljke da se razmnožava prirodnim putem. Obično nije prirodno stanje zdrave odrasle osobe, osim među određenim eusocijalnim vrstama (uglavnom haplodiploidnim insektima.

Neplodnost kod ljudi je nemogućnost zatrudnjenja nakon godinu dana odnosa bez kontracepcije u koji su uključeni muški i ženski partner. Mnogo je uzroka neplodnosti, uključujući neke koje medicinska intervencija može liječiti. Procjene iz 1997. godine sugeriraju da širom svijeta oko pet posto svih heteroseksualnih parova ima neriješen problem s neplodnošću. Mnogo više parova doživljava nehotični izostanak beba najmanje godinu dana: procjene se kreću od 12% do 28%.  Muška neplodnost odgovorna je za 20–30% slučajeva neplodnosti, dok je 20–35% posljedica ženske neplodnosti, a 25–40% posljedica kombiniranih problema u oba spola. U 10–20% slučajeva nije pronađen nijedan uzrok. Najčešći uzrok neplodnosti danas u zapadnim populacijama je kašnjenje materinstva, jer se kvalitet oocita dramatično smanjuje s godinama, posebno nakon 35 godina. Muška neplodnost najčešće je posljedica nedostataka u spermatozoidima, a kvalitet sjemena koristi se kao surogatna mjera muškog fekunditeta.

Žene koje su plodne imaju prirodni period plodnosti prije i za vrijeme ovulacije, a ostatak menstruacijskog ciklusa prirodno su neplodne. Metode svijesti o plodnosti koriste se za otkrivanje kada se te promjene događaju, praćenjem promjena u cerviksnoj sluzi ili baznoj tjelesnoj temperaturi.

## Definicija 
Demografi imaju tendenciju da neplodnost definiraju kao bezmajčinstvo u populaciji žena reproduktivne dobi, dok se epidemiološka definicija odnosi na pokušavanje ili protok vremena do trudnoće, općenito u populaciji žena izloženih vjerovatnoći začeća. Sada je plodnost žena obično na vrhuncu u 24. godini, opada nakon 30., a trudnoća se rijetko javlja nakon 50. godine.  Male fertility peaks usually at age 25 and declines after age 40.

### Primarna i sekundarna neplodnost 
Primarna neplodnost definira se kao odsustvo živorođenog porođaja žena koje žele dijete i koje su u spolnoj vezi najmanje 12 mjeseci, tokom kojih nisu koristile nikakve kontraceptive.

Sekundarna neplodnost definira se kao odsustvo živorođenog porođaja žena koje žele dijete i koje su u vezi najmanje 12 mjeseci od zadnjeg živorođenja, tokom kojih nisu koristile nikakve kontraceptive.

Stoga je prepoznatljiva karakteristika da li je par ikada imao trudnoću koja je dovela do živorođenog djeteta.

## Efekti 
## Uzroci 
### Imunska neplodnost 
Antispermna antitijela (ASA) smatraju se uzrokom neplodnosti u oko 10-30% neplodnih parova. I kod muškaraca i kod žena proizvodnja ASA usmjerena je protiv površinskih antigena na spermi, koji mogu ometati pokretljivost i transport sperme kroz ženski reproduktivni trakt, inhibirajući kapacitivnost i akrosomsku reakciju, slabeći mogućnost oplodnje, utičući na proces implantacije i oslabljeni rast i razvoj embriona. Antitijela su klasificirana u različite grupe: imunoglobulini IgA, IgG i IgM. Također se razlikuju po lokaciji spermatozoida na koju se vežu (glava, srednji dio, rep). Faktori koji doprinose stvaranju antispermijskih antitela kod žena su poremećaj normalnih imunoregulacijskih mehanizama, infekcija, kršenje integriteta sluznice, silovanje i nezaštićeni oralni ili analni seks. Faktori rizika za stvaranje antispermskih antitijela kod muškaraca uključuju slom barijere testisa, traumu i operativni zahvat, orhitis, varikokelu, infekcije, prostatitis, rak testisa, neuspeh imunosupresije i nezaštićeni receptivni analni ili oralni seks sa muškarcima.

### Spolno prenosive infekcije 
Infekcije sljedećim spolno prenosivim patogenima negativno utječu na plodnost: *Chlamydia trachomatis* i *Neisseria gonorrhoeae*. Postoji postojana povezanost infekcije putem *Mycoplasma genitalium * i sindroma ženskog reproduktivnog trakta.  Infekcija *M. genitalium * povezana je s povećanim rizikom od neplodnosti.

### Genetička 
Mutacije gena NR5A1 koji kodira steroidogeni faktor-1 (SF-1) pronađene su u malom podskpu muškaraca s neopstruktivnom neplodnošću muškog faktora, čiji je uzrok nepoznat. Rezultati jedne studije koja je istraživala kohortu kod 315 muškaraca otkrili su promjene unutar zglobnog područja SF-1 i nijednu nerijetku alelnu varijantu kod muškaraca s plodnom kontrolom. Pogođene osobe pokazale su teže oblike neplodnosti kao što su azoospermija i teške oligozoospermije.

### Ostali uzroci 
Činitelji koji mogu uzrokovati neplodnost kod muškaraca kao i žena su:
* Oštećenje DNK
** Oštećenje DNK smanjuje plodnost ženskih oocita, zbog pušenja, drugih sredstava koja oštećuju ksenobiotičku DNK (poput zračenja ili hemoterapije) ili akumulacija oksidativne DNK oštećuje 8-hidroksi-deoksiguanozin.
** Oštećenje DNK smanjuje plodnost sperme uzrokovano oksidativnim oštećenjem DNK, smoking, ili ostalim sredstvima koja oštećuju DNK, uključujući reaktivne vrste kisika, groznicu ili visoku temperaturu testisa. Oštećena DNK vezana za neplodnost očituje se povećanom osjetljivošću na denaturaciju induciranu toplinom ili kiselinom ili prisustvom prekidom dvostrukih lanaca, što se može otkriti pomoću TUNEL testa.
*Opći faktori
**Diabetes mellitus, tireoidni poremećaji, nedijagnosticirana i neliječena celijakija, bolest nadbubrežnih žlijezda;
* Hipotalamusno-hipofizni faktori
** Hiperprolaktinemija
** Hipopituitarizam
** Prisustvo antitela protiv štitnjače povezano je s povećanim rizikom od neobjašnjive potplodnosti sa odnosom šansi od 1,5 i 95%, interval pouzdanosti od 1,1–2,0.
* Okolinski faktori 
** Toksini kao što su ljepila, hlapljivi organski rastvarači ili silikoni, fizički agensi, hemijska prašina i pesticidi. Tobacco smokers are 60% more likely to be infertile than non-smokers.

Njemački naučnici izvijestili su da bi virus, nazvan adeno-asocirani virus mogao imati ulogu u muškoj neplodnosti, iako inače nije štetan. Ostale bolesti kao što su hlamidija i gonoreja takođe mogu uzrokovati neplodnost zbog unutrašnjih ožiljaka (opstrukcija jajovoda).

* Prehrambene navike
**Gojaznost: može imati značajan uticaj na plodnost muškaraca i žena. BMI (indeks tjelesne mase) može biti značajan faktor u plodnosti, jer porast BMI u muškarca za samo tri jedinice može biti povezan s neplodnošću. Nekoliko studija je pokazalo da je porast BMI u korelaciji sa smanjenjem koncentracije sperme, smanjenjem pokretljivosti i povećanjem oštećenja DNK u spermi. Postoji i veza između pretilosti i erektilne disfunkcije (ED). ED može biti posljedica konverzije androgena u estradiol. Enzim aromataza odgovoran je za ovu konverziju i nalazi se prvenstveno u masnom tkivu. Kako se količina masnog tkiva povećava, dostupno je više aromataze za pretvaranje androgena, a nivo estradiola u serumu raste. Pretilost može uticati i na ostale hormone, uključujući inhibin B i leptin. Izvješteno je da se nivo inhibina B smanjuje sa povećanjem težine, što rezultira smanjenim Sertolijevim ćelijama i manjoj proizvodnje sperme. Prema mnogim studijama, leptin je hormon povezan sa brojnim efektima, uključujući kontrolu apetita, upale i smanjeno lučenje insulina. Gojazne žene imaju veću stopu ponavljajućih, ranih pobačaja u odnosu na žene koje nisu pretile.
** Mala težina: Gojaznost nije jedini način na koji težina može uticati na plodnost. Muškarci s prekomjernom težinom imaju tendenciju da imaju niže koncentracije sperme od onih s normalnim BMI. Za žene, prekomjerna tjelesna težina i izuzetno male količine tjelesne masti povezane su s disfunkcijom jajnika i neplodnošću te imaju veći rizik za prijevremeni porod. Poremećaji prehrane, poput *anorexia nervosa*, također su povezani s izuzetno niskim BMI. Iako su relativno rijetki, poremećaji prehrane mogu negativno uticati na menstruacija|menstruaciju, plodnost i dobrobit majke i fetusa.

### Žene 
Sljedeći uzroci neplodnosti mogu se naći samo kod žena.
Da bi žena mogla zatrudnjeti, moraju se dogoditi određene uslovi: vaginski odnos mora se dogoditi otprilike u vrijeme kada se jaje oslobodi iz njenog jajnika; sistem koji proizvodi jaja mora raditi na optimalnom nivou; i njeni hormoni moraju biti uravnoteženi.

Kod žena, problemi s oplodnjom uglavnom proizlaze ili iz strukturnih problema u jajovitoj cijevi ili maternici ili problema s oslobađanjem jajnih ćelijaa. Neplodnost može biti uzrokovana začepljenjem jajovoda zbog malformacija, infekcija poput hlamidije ili ožiljnog tkiva. Naprimjer, endometrioza može uzrokovati neplodnost rastom tkiva endometrija u jajovodima ili oko jajnika. Endometrioza je obično češća kod žena u srednjim dvadesetim i starijim godinama, posebno kada se dogodi odgođeni porod.

Drugi glavni uzrok neplodnosti kod žena može biti nemogućnost ovulacije. Poremećaji ovulacije čine 25% poznatih uzroka neplodnosti žena. Oligoovulacija ili njen izostanak (anovulacija) rezultiraju neplodnošću, jer se nijedan oocit neće ispuštati mjesečno. U nedostatku oocita, nema mogućnosti za oplodnju i trudnoću. Svjetska zdravstvena organizacija podijelila je ovulacijske poremećaje u četiri klase:
* Hipogonadotropna hipogonadna anovulacija: tj. Hipotalamusna amenoreja;
* Normogonadotropna normoestrogena anovulacija: tj. sindrom policističnih jajnika (PCOS);
* Hipergonadotropna hipoestrogena anovulacija: tj. preuranjeno zatajenje jajnika;
* Hiperprolaktinemična anovulacija: tj. adenom hipofize.

Malformacije samih jajnih ćelija mogu otežati začeće. Naprimjer, sindrom policističnog jajnika je kada se jajašca samo djelomično razviju unutar jajnika i kada postoji višak muških hormona. Neke su žene neplodne jer im jajnici ne sazrijevaju i ne puštaju jajašca. U ovom slučaju može se dati sintetski FSH injekcijom ili Clomid (klomifen-citrat) putem pilule za stimuliranje folikula da sazriju u jajnicima.

Ostali faktori koji mogu uticati na šanse žene da zatrudni uključuju prekomjernu težinu ili premalehnu tjelesnu težinu ili njenu dob jer plodnost žena opada nakon 30. godine.

Ponekad to može biti kombinacija faktora, a ponekad se nikada ne utvrdi jasan uzrok.

Uobičajeni uzroci neplodnosti žena uključuju:
* problemi s ovulacijom (npr. sindrom policističnih jajnika, PCOS, vodeći razlog zbog kojeg se žene pojavljuju na klinikama za plodnost, zbog anovulacijske neplodnosti.)
* blokada jajovoda;
* upalna bolest karlice uzrokovana infekcijama, kao što je tuberkuloza;
* faktori povezani sa godinama;
* problemi sa maternicom;
* prethodna ligacija jajovoda;
* endometrioza;
* napredna dob majčinstva;
*imunska neplodnost.

### Muškarci 
Muška neplodnost definira se kao nemogućnost muškarca da plodnu ženu zatrudni, tokom najmanje  godinu dana nezaštićenog odnosa. Više je uzroka muške neplodnosti. Tu spadaju endokrini poremećaji (obično zbog hipogonadizma) pri procjeni od 2% do 5%), poremećaji transporta sperme (kao što je vazektomija) kod 5%, primarni defekti testisa (što uključuje abnormalne parametre sperme bez ikakvog prepoznatljivog uzroka) od 65% do 80% i idiopatske (gdje neplodni muškarac ima normalne parametre sperme i sjemena) od 10% do 20%.

Glavni uzrok muške neplodnosti je niskokvalitetna sperma. Kod muškaraca koji imaju reproduktivne organe potrebne za razmnožavanje, neplodnost može biti uzrokovana malim brojem spermatozoida zbog endokrinih problema, lijekova, zračenja ili infekcije. Mogu postojati malformacije testisa, poremećaj ravnoteže hormona ili blokada muškog kanala. Iako se mnogi od njih mogu liječiti operacijom ili hormonskim nadomjescima, neki mogu biti na neodređeno vrijeme.

Neplodnost povezana sa održivom, ali nepokretnom spermom može biti uzrokovana primarnom cilijarnom diskinezijom. Da bi se embrion mogao razviti,  sperma mora u zigot unijeti DNK, centriole i faktor aktivacije. Neispravnost bilo koje od ovih struktura sperme može rezultirati neplodnošću koja se analizom sjemena neće otkriti. Antispermna antitijela izazivaju imunsku neplodnost. However, a growing body of evidence suggests that epigenetic modifications in sperm may be partially responsible.

## Dijagnoza 
Ako su oba partnera mlada i zdrava i već godinu dana bezuspješno pokušavaju zatrudnjeti, posjet ljekaru ili medicinskoj sestri mogao bi pomoći da se potencijalni medicinski problemi istaknu ranije, a ne kasnije. Lijekar ili sestra također mogu predložiti promjene načina života kako bi se povećale šanse za začeće.

Žene starije od 35 godina trebale bi posjetiti svog liječnika ili medicinsku sestru nakon šest mjeseci jer testovi plodnosti mogu potrajati neko vrijeme, a starost može uticati na mogućnosti liječenja koje su u tom slučaju otvorene.

Liječnik uzima anamnezu i daje fizički pregled. Također mogu obaviti neke osnovne testove na oba partnera, kako bi se utvrdilo postoji li prepoznatljiv razlog zbog kojeg nije postignut trudnoća. Ako je potrebno, pacijente upućuju na kliniku za plodnost ili lokalnu bolnicu radi specijalizovanijih testova. Rezultati ovih testova pomažu u određivanju najboljeg tretmana za plodnost.

## Liječenje 
Liječenje ovisi o uzroku neplodnosti, ali može uključivati savjetovanje i liječenje neplodnosti, koji uključuju vantelesnu oplodnju. Prema preporukama ESHRE-a, parovi za koje je  procijenjena stopa nataliteta od 40% ili više godišnje, podstiču se da nastave spolne odnose s ciljem spontane trudnoće. Metodi liječenja neplodnosti mogu se grupirati kao medicinske ili komplementarne i alternativne tretmane. Neki metodi se mogu koristiti zajedno s drugim. Lijekovi koji se koriste i za žene i za muškarce  uključuju klomifen-citrat, ljudski menopauzni gonadotropin (hMG), foliklostimulirajući hormon (FSH), ljudski horionski gonadotropin (hCG), gonadotropin-oslobađajući hormon (GnRH) analoge , inhibitor aromataze  i metformin. analogues, aromatase inhibitors, and metformin.

### Medicinski tretmani 
Medicinsko liječenje neplodnosti obično uključuje upotrebu lijekova za plodnost, medicinskih proizvoda, operacije ili kombinaciju sljedećeg. Ako su spermatozoidi kvalitetni, a mehanika reproduktivnih struktura žene dobra (otvoreni jajovodi, bez adhezija ili ožiljaka), može da se koristi kurs zvani indukcija ovulacije. Ljekar ili medicinska sestra također mogu predložiti upotrebu  cerviksalne kape, koju pacijent koristi kod kuće stavljanjem sperme unutar kapice i stavljanjem uređaja za začeće na cerviks ili unutarmaterničnom oplodnjom (IUI) , u kojoj se sperma uvodi u maternicu tokom ovulacije, putem katetera. Ovim metodima dolazi do oplodnje unutar tijela

Ako konzervativni medicinski tretmani ne uspiju postići punu trudnoću,  mogu se predložiti podvrgavanje *in vitro* oplodnji (IVF). IVF i srodne tehnike (ICSI, ZIFT, POKLON), a nazivaju se pomoćna reproduktivna tehnologija (ART) tehnike.

ART tehnike uglavnom započinju stimuliranjem jajnika da povećaju proizvodnju jajašaca. Nakon stimulacije, ljekar hirurški ekstrahira jedno ili više jajašaca iz jajnika i spaja ih sa spermatozoidom u laboratorijskom okruženju, s namjerom da proizvede jedan ili više embriona. Oplodnja se odvija izvan tijela, a oplođeno jajašce se ponovo uvodi u ženski reproduktivni trakt, postupkom koji se naziva embrio-transfer.

Ostale medicinske tehnike su npr. tuboplastika, potpomognuto valjenje i predimplantacijska genetićka dijagnoza.

#### Vantjelesna oplodnja 
thumb|300px| Prikaz postupka oplodnje *in vitro*.
IVF je najčešće korištena ART-tehnika. Dokazano je korisnim u prevladavanju stanja neplodnosti, kao što su začepljene ili oštećene jajničkih cijevi, endometrioza, ponovljeni neuspjeh IUI, neobjašnjiva neplodnost, loša rezerva jajnika, loš ili čak nizak broj spermatozoida.

#### Intracitoplazmatska injekcija sperme 
ICSI tehnika koristi se u slučaju lošeg kvaliteta sjemena, malog broja spermatozoida ili neuspjelih pokušaja oplodnje tokom prethodnih IVF ciklusa. Ova tehnika uključuje injekciju jedne zdrave sperme koja se direktno ubrizgava u zrelo jaje. Oplođeni embrion se zatim prenosi u maternicu.

### Turizam plodnosti
*Turizam plodnosti * praksa je putovanja u drugu zemlju radi liječenja plodnosti. Može se smatrati oblikom medicinskog turizma. Glavni razlozi ovog turizma su zakonska regulacija traženog postupka u matičnoj zemlji ili niža cijena. Oplodnja *in vitro* i oplodnja donatora glavni su postupci.

### Terapija matičnim ćelijama 
Danas postoji nekoliko tretmana (koji se još uvijek eksperimentiraju) u vezi sa terapijom matičnim ćelijama. To je nova prilika, ne samo za partnere kojima nedostaje spolnih stanica, već i za homoseksualce i samce koji žele imati potomstvo. Teorijski, ovom terapijom mogu se dobiti vještačke spolne ćelije "in vitro". Postoje različite studije i za žene i za muškarce.

*Transplantacija matičnih spermatogonijskih ćelija odvija se u sjemenonosnim cjevčicama. Ovim tretmanom pacijent doživljava spermatogenezu, pa stoga ima priliku imati potomstvo ako to želi. Posebno je orijentiran za pacijente s karcinomom, čija se sperma uništava uslijed gonadotoksičnog liječenja, kojem se podvrgavaju.
*Matične ćelije jajnika: smatra se da žene imaju konačan broj folikula od samog početka. Ipak, naučnici su pronašli ove matične ćelije, koje mogu stvoriti nove oocit e u postnatalnim uvjetima. Očigledno ih je samo 0,014% (ovo bi moglo biti objašnjenje zašto nisu otkriveni do sada).  Još uvijek postoje neke kontroverze oko njihovog postojanja, ali ako su otkrića istinita , ovo bi mogao biti novi način liječenja neplodnosti.

Terapija matičnim stanicama zaista je nova i sve je još uvijek u fazi istraživanja. Uz to, to bi mogla biti budućnost za liječenje više bolesti, uključujući neplodnost. Trebaće vremena da ove studije budu dostupne klinikama i pacijentima.

## Epidemiologija 
[thumb|400px|Globalno rasprostranjenje neplodnosti, na milion stanovnika 2012., prema [WHO

]]
Prevalencija neplodnosti varira ovisno o definiciji, tj. o vremenskom rasponu koji je uključen u neuspjeh začeća.

* Stope neplodnosti porasle su 4%, od 1980-ih, uglavnom zbog problema sa plodnošću zbog povećanja prosječne starosti.
* Problemi s plodnošću pogađaju jednog od sedam parova u Velikoj Britaniji. Većina parova (oko 84%) koji imaju redovite spolne odnose (tj. svaka dva do tri dana) i koji ne koriste kontracepciju zatrudne u roku od godinu dana. Otprilike 92 od 100 parova koji pokušavaju zatrudnjeti to učine u roku od dvije godine. 
* Žene postaju manje plodne kako stare. Za žene u dobi od 35 godina, oko 94% osoba koje imaju redovite nezaštićene spolne odnose zatrudne nakon tri godine pokušaja. Za žene u dobi od 38 godina, međutim, samo oko 77%. Učinak starosti na plodnost muškaraca manje je jasan. 
* Kod osoba koje se spremaju za vantjelesnu oplodnju u Velikoj Britaniji, otprilike polovina problema s plodnošću s dijagnosticiranim uzrokom nastaje zbog problema kod muškaraca, a otprilike polovina zbog problema kod  žena. Međutim, otprilike jedan od pet slučajeva neplodnosti nema jasno dijagnosticirani uzrok.
* U Britaniji, muški faktori neplodnosti čine 25% neplodnih parova, dok 25% ostaje neobjašnjivo. Kod 50% su uzroci kod žena, a 25% je zbog anovulacije i 25% problema sa cijevima i ostalim nedostacima.
* U Švedskoj, približno 10% parova koji žele djecu je neplodno. U otprilike trećini ovih slučajeva faktor je muškarac, u jednoj trećini žena, a u preostaloj trećini neplodnost je proizvod faktora oba partnera.

## Također pogledajte
* Antinatalizam
* Ljudska prenaseljenost
* Kontrola populacije
* Uređaj za začeće
* Kontrola rađanja
* Nasljedna sterilnost kod insekata
* Medicinska etika
* Mossman-Paceyev paradoks
* Onkofertilnost
* Sterilnost
* Surogatni brak

## Reference
* 
* Lock, Margaret and Vinh-Kim Nguyen. 2011. An anthropology of biomedicine: Wiley-Blackwell.
* 

## Dopunska literatura
*
*Anjani Chandra et al. (2013). *Infertility and Impaired Fecundity in the United States, 1982-2010: Data from the National Survey of Family Growth.* Hyattsville, Md.: United States Department of Health and Human Services|U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.
*

## Vanjski linkovi
*RCOG clinical guidelines for infertility (concise guidelines)
*Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems, 2004 (extensive guidelines)
*GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on CATSPER-Related Male Infertility
*Infertility not just a Female Problem
*Assisted Reproduction in Judaism
*Facing Life Without Children When It Isn’t by Choice
*Patient Voices – Infertility


Kategorija:Reproduktivna medicina
Kategorija:Zdravlje žena
Kategorija:Mikoplazme
Kategorija:Medicina
Kategorija:Bioantropologija
Kategorija:Bolesti