Porođaj u karličnom položaju

**Porođaj u karličnom položaju** je rođenje bebe  stražnjicom – ili stopalima naprijed, umjesto u tipičnoj orijentaciji, s glavom naprijed  Oko 3–5% trudnica u terminu (37–40 sedmica trudnoće) rode dijete u karličnom položaju. Zbog veće stope mogućih komplikacija za bebu od prosječne, porođaji u karličnom položaju se općenito smatraju rizičnijim.
Tokom prvog perioda, koji traje do 24. gestacijske sedmice, incidencija uzdužnog položaja se povećava, sa jednakim udjelom karličnog ili glavenog položaja iz ovog položaja. Ovaj period karakteriziraju česte promjene položaja. Fetusi u karličnom položaju tokom ovog perioda imaju istu vjerovatnoću karličnog i cefalnog položaja pri porođaju.
Tokom drugog perioda, koji traje od 25. do 35. gestacijske sedmice, incidencija cefalnog položaja se povećava, sa proporcionalnim smanjenjem karličnog položaja. Drugi period karakterizira veća od slučajne vjerovatnoće da će fetusni položaj tokom ovog perioda biti prisutan i u vrijeme porođaja. Povećanje ove vjerovatnoće je postepeno i identično za karlični i cefalni položaj tokom ovog perioda.
U trećem periodu, od 36. gestacijske sedmice nadalje, incidencija cefalnog i karličnog prikaza ostaje stabilna, tj. karlični prikaz je oko 3–4%, a cefalni položaj približno 95%. U općoj populaciji, incidencija karličnog prikaza kod prijevremenog porođaja odgovara incidenciji karličnog prikaza prilikom porođaja.

Karlični položaj fetusa pri porođaju nastaje kada se fetus ne okrene u glaveni položaj. Ovaj neuspjeh u promjeni položaja tijela može biti rezultat endogenih i egzogenih faktora. Endogeni faktori uključuju nemogućnost fetusa da se adekvatno kreće, dok se egzogeni faktori odnose na nedovoljan intrauterusni prostor dostupan za fetusne pokrete.
Na učestalost karličnog položaja djeteta utiču i bolesti majke i fetusa, kao i medicinska stanja. Kada su ovi faktori prisutni, vjerovatnoća karličnog položaja djeteta je između 4% i 50%.

### Stope u različitim medicinskim stanjima
***Fetusni entiteti**:
** Prvi blizanac 17–30%
** Drugi blizanac 28–39%
** Mrtvorođenče 26%
** Prader-Willijev sindrom 50%, Werdnig-Hoffmanov sindrom 10%
** Smith-Lemli-Opitzov sindrom 40%
** Fetusni alkoholni sindrom 40%
** Potterova anomalija 36%
** Zellwegerov sindrom 27%
** Miotonusna distrofija 21%, sindrom trisomije 13 12%
** Sindrom trisomije 18 43%
** Sindrom trisomije 21 5%
** de Langeov sindrom 10%
** Anencefalus 6–18%, Spina bifida 20–30%
** Kongenitalni hidrocefalus 24–37%
** Osteogenesis imperfecta 33,3%
** Amioplazija 33,3%
** Ahondrogeneza 33,3%
** Amelia 50%
** Kraniosinostoza 8%
** Sakralna ageneza 30,4%
** Artrogripoza multiplex congenita 33,3%
** Kongenitalna dislokacija kuka 33,3%
** Nasljedna senzorna neuropatija tip III 25%
** Centronuklearna miopatija 16,7%
** Multiplni deficit hormona hipofize 50%
** Izolovani nedostatak hormona hipofize 20%
** Ektopijska zadnja hipofiza 33,3%
** Kongenitalni bilateralni perisilvijev sindrom 33,3%
** Simetrično ograničenje rasta fetusa 40%
** Asimetrično ograničenje rasta fetusa 40%
** Neimunski fetusni hidrops 15%
** Atrezija ani 18,2%
** Mikrocefalus 15,4%
** Omfalokela 12,5%
** Prevremeno rođenje 40%
***Entiteti placente i amnionske tečnosti:**
** Amnionski list okomit na placentu 50%
** Kornualno-fundalna implantacija placente 30%
** Placenta previa 12,5%
** Oligohidramnion 17%
** Polihidramnion 15,8%
*'*Majčin entiteti:*
** *Uterus arcuatus* 22,6%
** *Uterus unicornuatus* 33,3%
***Uterus bicornuatus* 34,8%
*** Uterus didelphys* 30–41%
** *Uterus septus* 45,8%
** Leiomiom materice 9–20%
** Povreda kičmene moždine 10%
** Nositelj Duchenneove mišićne distrofije 17%
*'*Kombinacija dva medicinska entiteta:*
** Prvi blizanac u materici sa dva tijela 14,29%
** Drugi blizanac u materici sa dva tijela 18,52%.

Najveća moguća vjerovatnoća karličnog položaja od 50% ukazuje na to da je karlični položaj posljedica slučajnog punjenja unutarmaterničnog prostora, sa istom vjerovatnoćom karličnog i cefalnog položaja kod longitudinalno izduženog uterusa.
* Potpuni zadak (ili fleksirana zadnjica) je kada beba izgleda kao da sjedi prekriženih nogu sa savijenim nogama u kukovima i koljenima.
*Klečeći karlični položaj je kada se beba rodi s koljenima naprijed.
Pored navedenog, porođaji u karličnom položaju kod kojih je sakrum fetusni nazivnik mogu se klasificirati prema položaju fetusa. Dakle, postoje sakro-anteriorni, sakro-transverzalni i sakro-posteriorni položaji, ali lijevi sakro-anteriorni je najčešći. Ovo je uzrokovano time što najdonji dijelovi bebe ne ispunjavaju u potpunosti prostor proširenog grlića maternice. i vjerovatno će biti preporučeno. Ako dođe do kašnjenja u porođaju, može biti oštećen mozak. Među donošenim bebama s glavom prema dolje, prolaps pupčane vrpce je prilično rijedak, javlja se u 0,4 %. Među bebama s otvorenim zatkoljenim položajem djeteta incidencija je 0,5 %, Løvsetov manevar uključuje rotaciju tijela fetusa držeći fetalnu karlicu. Uvrtanjem tijela tako da ruka ide iza ramena, ona će težiti da se spusti preko lica do položaja gdje je akušer može dosegnuti prstom i dovesti u položaj ispod glave. Slična rotacija u suprotnom smjeru se vrši za porođaj druge ruke. Da bi se karlici približio najmanji promjer (9,5&nbsp;cm), bebina glava mora biti savijena (brada prema prsima). Ako je glava u defleksiranom položaju, povećava se rizik od uklještenja. Kontrakcije maternice i tonus majčinih mišića podstiču savijanje glave.

Nedostatak kisika može nastati ili zbog prolapsa pupčane vrpce ili produžene kompresije pupčane vrpce tokom porođaja, kao kod uklještenja glave. Ako se nedostatak kisika produži, može uzrokovati trajno neurološko oštećenje (naprimjer, cerebralnu paralizu) ili smrt. Postoji pretpostavka da bi brzi vaginski porođaj smanjio rizik od prekida dotoka kisika kod bebe. Međutim, nema dovoljno istraživanja koja bi to pokazala, a brzi porođaj bi mogao uzrokovati više štete bebi nego konzervativan pristup porođaju.

Povreda mozga i lobanje može se dogoditi zbog brzog prolaska bebine glave kroz majčinu karlicu. To uzrokuje brzu dekompresiju bebine glave. Nasuprot tome, beba koja prolazi kroz porođaj u položaju glave prema dolje obično doživljava postepeno oblikovanje (privremeno preoblikovanje lobanje) tokom nekoliko sati. Ova iznenadna kompresija i dekompresija kod porođaja u karličnom položaju ne mora uopće uzrokovati probleme, ali može ozlijediti mozak. Ova povreda je vjerovatnija kod prijevremeno rođenih beba. Fetusna glava može se kontrolirati posebnim dvoručnim hvatom koji se naziva Mauriceau-Smellie-Veitov manevar ili elektivnom primjenom forcepsa. Ovo će biti vrijedno u kontroli brzine porođaja glave i smanjenju dekompresije. U vezi s potencijalnom traumom glave, istraživači su identificirali vezu između porođaja u karličnom položaju i autizma.

Stezanje bebinog trbuha može oštetiti unutrašnje organe. Nepravilno pozicioniranje bebe prilikom korištenja forcepsa za porođaj glavice može oštetiti kičmu ili kičmenu moždinu. Važno je da porođajni asistent bude upućen, vješt i iskusan sa svim varijacijama porođaja u karličnom položaju.

### Faktori koji utiču na sigurnost
* Vještina porođajnog asistenta (i iskustvo sa porođajem u karličnom položaju) – Vještina ljekara ili babice i broj prethodno asistiranih porođaja u karličnom položaju su od ključne važnosti. Mnoge opasnosti kod vaginskog porođaja za bebe u karličnom položaju proizlaze iz grešaka koje prave porođajni asistenti. S obzirom na to da se većina beba u karličnom položaju rađa carskim rezom, postoji veći rizik da će porođajni asistenti izgubiti svoje vještine u porođaju beba u karličnom položaju i time povećati rizik od povrede bebe tokom vaginskog porođaja..
* Tip karličnog položaja – otvoreni karlični položaj ima najpovoljnije ishode kod vaginskog porođaja, a mnoge studije ne ukazuju na razliku u ishodu u poređenju sa bebama koje se porođaju glavom prema dolje. (Međutim, neke studije pokazuju da planirani carski rezovi za sve bebe rođene u zatkoljenom položaju poboljšavaju ishod. Razlika može djelomično počivati na vještini ljekara koji su rodili bebe u različitim studijama.) Potpuni zatkoljeni položaj je sljedeći najpovoljniji položaj, ali ove bebe se ponekad pomjere i postanu bebe rođene u zatkoljenom položaju tokom porođaja. Bebe rođene u zatkoljenom položaju i u položaju na koljenima imaju veći rizik od prolapsa pupčane vrpce i zaglavljivanja glave.

## Upravljanje
[thumb|Porođaj u zatkoljeničnom položaju viđen na [MRI]]
Kao i kod porođaja s bebom u normalnom položaju glave prema dolje, kontrakcije maternice se obično javljaju u pravilnim intervalima i postepeno cerviks počinje da se stanjuje i otvara.. Kod češćih karličnih predložaka, bebina stražnjica (a ne stopala ili koljena) je ono što se prvo spušta kroz majčinu karlicu i izlazi iz vagine.

### Carski rez ili vaginski porođaj
Kada se beba rodi s donjim dijelom tijela naprijed, postoji veći rizik da porođaj neće biti jednostavan i da bi beba mogla biti povrijeđena.. Naprimjer, kada bebina glava prođe kroz majčinu karlicu, pupčana vrpca može biti komprimirana, što sprječava dovod oksigenirane krvi do bebe. Zbog ovoga i drugih rizika, u razvijenim zemljama bebe u karličnom položaju često se rađaju planiranim carskim rezom.]]
Kod blizanačkih trudnoća, vrlo je uobičajeno da jedna ili obje bebe budu u karličnom položaju. Najčešće, blizanci nemaju priliku da se okrenu jer su rođeni prijevremeno. Ako su obje bebe u karličnom položaju i majka je rano počela porođaj, carski rez može biti najbolja opcija. Oko 30–40% blizanačkih trudnoća rezultira time da je samo jedna beba u karličnom položaju. U tom slučaju, bebe se mogu roditi vaginski. Nakon što se rodi prva beba koja nije u karličnom položaju, beba koja je porođena u karličnom položaju može se sama okrenuti, a ako se to ne dogodi, može se izvršiti drugi postupak koji se naziva vađenje djeteta u karličnom položaju. Vađenje djeteta u karličnom položaju je postupak u kojem ginekolog hvata stopala drugog blizanca i povlači ga/je u porođajni kanal. Ovo će pomoći pri vaginskom porođaju drugog blizanca. Međutim, ako je drugi blizanac veći od prvog, mogu se pojaviti komplikacije pri vaginskom porođaju drugog blizanca i treba ponuditi carski rez. Ponekad prvi blizanac (blizanac najbliži porođajnom kanalu) može biti u karličnom položaju, a drugi blizanac u cefalnom položaju (vertikalnom). Kada se to dogodi, rizik od komplikacija je veći od normalnog. Posebno ozbiljna komplikacija poznata je kao zaključani blizanci. To se dešava kada obje bebe isprepletu brade tokom porođaja. Kada se to dogodi, preporučuje se hitan carski rez.

## Okretanje bebe
Okretanje bebe, tehnički poznato kao vanjska cefalna verzija (ECV), je kada se beba okreće nježnim pritiskom na majčin abdomen kako bi se beba pomaknula iz položaja dolje naprijed u položaj s glavom naprijed. U nekim okolnostima, možda će biti potrebno pritisnuti jače.

Žene koje imaju ECV u 36.–40. sedmici trudnoće imaju veću vjerovatnoću da imaju vaginski porođaj i manju vjerovatnoću da imaju carski rez u odnosu na one koje nemaju ECV. Drugi tretmani poput korištenja zvuka, lijekova za ublažavanje bolova poput epiduralne, povećanja količine tekućine oko bebe i povećanja količine tekućine koju žena daje prije ECV-a mogli bi utjecati na njegov uspjeh, ali nema dovoljno istraživanja koja bi to razjasnila.
----

#### A. Stražnjica 
# **Zahvatanje:**
#* Stražnjica se zahvata u kosi promjer ulaza u zdjelicu.
#* Bitrohanterni promjer (približno 10&nbsp;cm) vodi tokom ove faze.
# **Spuštanje:**
#* Stražnjica se spušta dok prednji dio stražnjice ne dosegne dno karlice.
# **Unutrašnja rotacija:**
#* Prednji dio stražnjice se rotira kako bi se poravnao iza pubisne simfize.
# **Daljnje spuštanje i lateralna fleksija:**
#* Prednji dio kuka prolazi ispod pubisne simfize.
#* Nakon toga slijedi stražnji dio kuka, omogućavajući porođaj trupa i donjih udova.
# **Restitucija:**
#* Nakon porođaja, stražnjica se vraća u svoj prvobitni kosi položaj.

----

#### B. Ramena 
# **Zahvat:**
#* Ramena se zahvataju tako da se bisakromijalni promjer (približno 12&nbsp;cm) poravnava u istom kosom promjeru kao i stražnjica.
# **Spuštanje i unutrašnja rotacija:**
#* Ramena se rotiraju u anteroposteriorni promjer izlaza iz zdjelice.
#* Istovremeno, fetalni trup se spolja rotira.
# **Porođaj:**
#* Prvo se rađa stražnje rame, a zatim prednje rame dok se trup savija.
# **Restitucija i vanjska rotacija:**
#* Ramena se rotiraju unatrag kako bi se fetalni trup poravnao u dorzoanteriorni položaj.

----

#### C. Glava 
# **Zahvatanje:**
#* Glava fetusa se zahvata ili u suprotnom kosom ili u poprečnom promjeru.
#* Subokcipitofrontalni promjer (približno 10&nbsp;cm) predvodi ovu fazu.
# **Spuštanje s fleksijom:**
#* Kako se glava spušta, fleksija se pojačava.
# **Unutrašnja rotacija:**
#* Potiljna kost se rotira prema naprijed, pozicionirajući se iza pubisne  simfize.
# **Spuštanje i fleksija za porođaj:**
#* Subokciput se zglobno spaja ispod pubisne simfize.
#* Porođaj glave se odvija fleksijom, pri čemu se brada, usta, nos, čelo i potiljak pojavljuju sekvencno.
# **Izbacivanje:**
#* Konačno izbacivanje glave zavisi od majčinih napora pritiska, a ne od kontrakcija maternice.

## Poznatiji slučajevi 
* Chesa Boudin
* Jordan Brady
* Becky Garrison
* Billy Joel
* Jerry Lee Lewis
* Bret Michaels
* Neron
* Tatum O'Neal
* David Shields
* Frank Sinatra
* Wilhelm II, Njemački car 
* Pedro Zamora
* Frank Zappa        

## Također pogledajte
* Asinklitički porođaj, još jedan abnormalni položaj pri porođaju
* Vaginski porođaj,
## Reference 
## Vanjski linkovi 
* Breech birth controversies in Great Britain
* GLOWM video demonstrating vaginal breech delivery techniques

Kategorija:Komplikacije porođaja i poroda
Kategorija:Pedijatrija
Kategorija:Akušerstvo
Kategorija:Carski rezovi