Glaukom

mini|180px|Uznapredovali glaukom, sa velikim oštećenjima glave vidnog živca, što se može vidjeti na margini diska, u obliku uvijenih krvnih sudova

**Glaukom** (grč. γλαύκωμα, od γλαυκóς - *glaukós* = plavkast, maslinast; boje očiju koje nisu tamne) je zbirna bolest vidnog živca koja izaziva gubitak i oštećenja ćelija mrežnjačinih ganglija i dovodi do optičkih neuropatija. Povišeni unutaročni pritisak je važan faktor rizika za razvoj glaukoma (iznad 22&nbsp;mm Hg). Kod nekih osoba oštećenja živaca mogu pojaviti I pri vrlo niskom očnom pritisku, dok druge mogu imati povišeni očni pritisak godinama, a da pritom ne dođe do oštećenja.

Nepravovremeno liječenje glaukoma može rezultirati trajnim oštećenjem vidnog živca, a sa posljedicama koje uključuju gubitak vidnog polja, što kasnije može uznapredovati i u sljepoću.

Glaukomi se mogu ugrubo podijeliti u dvije glavne kategorije: 
***hronični** i
* **akutni** glaukom

Akutni glaukom nastaje naglo i često je praćen brojnim bolnim nuspojavama; dijagnostika mu je brza, a oštećenja i gubitak vida također mogu nastupiti vrlo naglo. Hronični glaukom napreduje sporo, tako da pacijent primjeti simptome tek kad je bolest znatno uznapredovala.

Glaukom je bolest koja je poznata po nadimku *zmija-kradljivac vida* zato što se gubitak vidnog polja odvija postupno, tokom dužeg perioda i često može biti prepoznat kad je već u uznapredovalom stadiju. Kada već dođe do oštećenja vida i vidnog polja, nastale promjene su nepovratne I nepopravljive. Širom svijeta, prema učestalosti, glaukom je drugorangirani uzročnik sljepoće. Pogađa jednu od oko 500 osoba, u dobi od 50 godina i mlađih, a jednu osobu u dobi iznad 80 godina.

## Simptomi
Prvi simptomi koji upućuju na glaukom su bol u ili iza očne jabučice, glavobolja, osjetljivost očne jabučice na pritisak, suzenje, neodređena nelagoda u očima I sl. Znaci se ispoljavaju kao periferni ispadi u vidnom polju i gubitak kontrastne osjetljivosti. To već može ukazivati na zahvaćenost sloja ćelija vidnog živca. Ispitivanje vidnog polja (perimetrija) i ispitivanje kontrastne osjetljivosti služe određivanju veličine oštećenja vida.

Zato je važno redovno odlaziti na oftalmološke preglede i mjeriti unutaročni pritisak, jer oboljeli često nemaju nikakvih subjektivnih smetnji koje bi upućivale na glaukom..

## Patofiziologija 
thumb|180px|Poprečni presjek ljudskog oka
Najdjelotvorniji faktor rizika koji izaziva glaukom i promjene koje nastaju u oku je povišeni unutaročni pritisak. Očna vodica koju stvara cilijarno tijelo  drenira se putem trabekularne mreže i stvara unutrašnji pritisak na očne ovojnice tlak. Očna vodica iz cilijarnog tijela odlazi u zadnju očnu komoru, kada joj se otraga nalaze očno sočivo i cilijarna zonula, a sprijeda šarenica. Tada očna vodica, kroz zjenicu, otiče u prednju očnu komoru, kada joj je zadnja granica šarenica, a prednja – rožnjača. Odatle trabekulski system odvodi očnu vodicu putem Schlemmovog kanala bionjačin splet, a zatim dalje u krvotok. Kod glaukoma je otežan protok očne vodice kroz trabekulsku mrežu, pa je šarenica, zbog zadržavanja vodice potisnuta prema naprijed, kada joj sprečava protok.

Veza između glaukomatozne optičke neuropatije sa očnom hipertenzijom podstakla je pojavu mnogih hipoteza i istraživanja na antomskim srukturama , očnom razvoju, traumatskom pritisku i irigaciji vidnog živca. Uključena su I proučvanja stimulacije neurotransmitera, faktora ishrane oka, degeneracije mrežnične ganglije, potpornih ćelija, imunih procesa i procesa koji su uzrokovani starenjem, a zajedno djeluju na gubitak i oštećenja neurona.
## Genetika
Pozitivna porodična anamneza je faktor rizika za glaukom. Relativni rizik od primarnog glaukoma otvorenog ugla (POAG) je povećan oko dva do četiri puta za osobe koji imaju brata ili sestru sa glaukomom. Glaukom, posebno primarni otvorenog ugla, povezana je sa mutacijama u nekoliko gena (uključujući i *MYOC*, *ASB10*, *WDR36*, *NTF4* i *TBK1 * gene), iako većina slučajeva glaukoma ne uključuju ove genetičke mutacije. Normalno-napeti glaukom, koji se sastoji od jedne trećine POAG, je također povezan sa mutacijama (uključujući i *OPA1* i *OPTN* gene)

Sa glaukomom su povezane i razne rijetke genetičke malformacije oka. Povremeno, neuspjeh normalnog trećeg trimestra atrofije plodovog hijaloidnog kanala i tunike *vasculosa lentis* su povezani sa drugim anomalijama. Ugao zatvaranja izazvan očnom hipertenzijom i vidnom neuropatijom također se može pridružiti ovim anomalijama, , što je dokazano na miševima.

## Klasifikacija 
### Pojednostavljena klasifikacija 
Naredna klasifikacija je veoma pojednostavljena, da bi se đacima, studentima i zaintresiranim laicima olakšalo razumijevanje materije.
**Primarni glaukom** je bolest oka bez pridruženih bolesti i poremećaja vida, dok 
**sekundarni glaukom** nastaje kao ko;mplikacija bolesnog stanja oka:
* Primarni glaukom otvorenog ugla;
* Sekundarni glaukom otvorenog ugla;
* Primarni glaukom zatvorenog ugla;
* Sekundarni glaukom zatvorenog ugla
* Razvojni ili kongenitalni glaukom;

### Klasifikacija MKB-10 
Ova se klasifikacija koristi u svakodnevnom kliničkom radu.
#### Primarni glaukom i njegove varijante (H40.1-H40.2) 
* Primarni glaukom
** Primarni glaukom otvorenog ugla, poznat i kao hronični glaukom otvorenog kuta, jednostavni hronični glaukom, *glaucoma simplex*;
** Normatenzivni glaukom:
** Primarni glaukom uskog ugla, poznat još i kao: primarni glaukom zatvorenog kuta, glaukom uskog kuta, glaukom s pupilarnim blokom, akutni kongestivni glaukom;
*** Akutni glaukom zatvorenog ugla;
*** Hronični glaukom zatvorenog ugla;
*** Intermitentni glaukom zatvorenog ugla (povremeni);
*** Glaukomi nastao kombiniranim mehanizmima (rijedak);
* Varijante primarnog glaukoma:
** Pigmentni glaukom;
** Eksfolijativni glaukom, naziva se još i pseudoeksfolijativni glaukom ili kapsularni glaukom .

#### Razvojni glaukom (Q15.0) 
* Razvojni glaukom
** Primarni kongenitalni glaukom
** Infantilni glaukom
** Glaukom povezan sa poridičnim bolestima

#### Sekundarni glaukom (H40.3-H40.6) 
* Sekundarni glaukom:
** Inflamatorni glaukom (upalni):
*** Svi tipovi uveitisa;
*** Fuchsov eterohromni iridociklitis.
* Fakogeni glaukom:
** Glaukom zatvorenog kuta s razvijenom kataraktom;
** Fakoanafilaktični glaukom (rasprsnuće kapsule sočiva);
** Fakolitički glaukom;
** Subluksacija sočiva;
* Glaukom zbog unutaročnog krvarenja:
** Hifem;
** Hemolitički glaukom, eritroklastični glaukom;
* Traumatski glaukom:
** Glaukom zbog recesije komornog ugla;
** Postoperativni glaukom;
*** Afakički pupilarni blok
*** Glaukom zbog cilijarne blokade;
* Neovaskularni glaukom:
* Glaukom induciran lijekovima:
** Glaukom induciran kortikosteroidima;
** Alfa-kimotripsinski glaukom. Postoperativna očna hipertenzija zbog upotrebe alfa-kimotripsina.
* Glaukom miješanog porijekla:
** Glaukom s unutaročnim tumorima;
** Glaukom s oštećenjima mrežnjače;
** Sekundarni glaukom usljed ozbiljnih hemijskih opekotina oka;
** Glaukom s bitnom atrofijom šarenice;
** Toksični glaukom.
 
#### Apsolutni glaukom (H44.5) 
* Apsolutni glaukom

## Dijagnoza 
[right|thumb|180px|Krvni sudovi [Vežnjača|vežnjače (konjuktive) koji su prošireni na rubu rožnjače i maglovita rožnjača, koja je karakteristika akutnog glaukoma]]
U nalazu pregleda vidnog polja, za glaukom je karakterističan glaukomski defekt, nazalno i prema horizontalnom meridijanu. Klinički se može ispoljavati kao skotom, najčešće lučnog oblika. Pregled vidnog nerva prilikom kojeg je omjer promjera ekskavacije i promjera diska (C/D) veći od 0,6 ili je razlika u omjeru C/D između dva oka veća od 0,2 otvara sumnju na glaukomsko oštećenje vidnog nerva . Ispitivanje glaukoma uključuje i tonometrijsko mjerenje unutaročnog pritiska i pregled veličine i oblika oka.

## Liječenje 
Konzervativno liječenje glaukoma se usmjerava na snižavanje očnog pritiska kao vodećeg faktora rizika za oštečenje živca različitim lijekovima, kao što su: beta blokatori, adrenergični agonisti, inhibitori karboanhidraze, kolinergični agonisti i prostaglandini.
Glaukom se može liječiti i hirurški i laserom.

### Hirurgija glaukoma 
Za liječenje glaukoma, i danas se primjenjuju i klasične hirurške operacije i laserska hirurgija. Osobe sa prirođenim glaukomom prvenstveno se liječe hirurškim putem. Takve operacije su općenito tek privremeno rješenje zato što još ne postoji postupak ili lijek koji može izlječiti glaukom.

#### Kanaloplastika 
Kanaloplastika je neinvazivni metod, zasnovan na primjeni mikrokatetera. Pri izvođenju kanaloplastike, pravi se mali rez na oku da bi se moglo pristupiti Schlemmovom kanalu. Mikrokateter ulazi u kanal oko šarenice povećavajući tako glavni odvod i njegove manje pritoke, pomoću ubrizgavanja sterilnog želatinoznog materijala, zvanog viskoelastika. Kateter se tada vadi a rez se zašiva. Otvaranjem tog kanala može se smanjiti očni pritisak, iako razlog još nije poznat, budući da se otpor prema protoku tekućine kroz Schlemmov kanal ne razlikuje bitno, u poređenju zdravog oka i onoga sa glaukomom. Rezultati dugoročnih istraživanja još nisu poznati.
#### Laserska hirurgija 
Laserska hirurgija se svodi na intervenciju u trabekulama, tj. trabekuloplastiku, koja se koristi za liječenje glaukoma otvorenog kuta. Predstavlja privremeno riješenje koje ne donosi izlječenje. Zraka argonskog lasera, promjera 50 μm, usmjeri se u trabekul i stvara prolaz kroz vezivno tkivo koji omogućuje pojačano oticanje očne vodice. U svakom pojedinačnom zahvatu, laserom se tretira pola očnog kuta. Tradicijska laserska trabekuloplastika upotrebljava vršni aragonski laser. Procedura se naziva **A**ragonska Laserska **T**rabekuloplastika: ALT. Postoji i noviji postupak koji primjenjuje „hladni” (ne-toplinski) laser da bi stimulirao drenažu kroz trabekulum. Ovaj postupak se zove **S**elektivna Laserska **T**rabekuloplastika: SLT i koristi 532&nbsp;nm-ski *Q-switched Nd:YAG* laser dvostruke frekvencije za selektivno ciljanje melanina u trabekulumu. Istraživanja su pokazala da je djelotvornost postupaka ALT i SLT u snižavanju očnog pritiska podjednaka. Ipak, prednost SLT-a je u tome što se može ponoviti tri do četiri puta, dok se ALT može izvesti samo jednom.

#### Nd:YAG laserska periferna iridotomija 
Ovaj postupak se može se koristiti u pacijenata u kojih se sumnja na glaukom zatvorenog kuta (ili ga većimaju), odnosno koji boluju od glaukoma zatvorenog kuta ili sindroma raspršavanja pigmenta. Tokom ovog postupka, laserska energija se koristi za pravljenje malenog otvora u šarenici. Kroz te otvore se izjednačavaju pritisci ispred i iza šarenice, čime se sprečava abnormalno ispupčenje šarenice. Kod osoba sa uskim kutom ovaj postupak može otkriti trabekulum. U nekim slučajevima povremenog (intermitentnog) ili kratkotrajnog zatvaranja kuta, ovaj postupak može sniziti očni pritisak. Laserska iridotomija smnjuje rizik od nastanka akutnog zatvaranja očnog kuta. U većini slučajeva također smanjuje i rizik od nastanka hroničnog zatvaranja očnog kuta, te adhezije šarenice na trabekulum.

#### Cikloablacija diodnim laserom 
Cikloablacija je postupak koji se također može uzeti u obzir z liječenje glaukoma. Ova operacija smanjuje unutaročni pritisak, tako što smanjuje sekreciju očne tekućine, uništavajuči sekretorni cilijarni epitel.

#### Trabekulektomija 
Trabekulektomija je najčešća operacija koja se izvodi za liječenje glaukoma. Izvodi se tako da se, kroz otvor na bionjači, koji se izrezuje djelomice u obliku preklopnice, odstrani dio trabekuluma. Zalistak se zatim labavo prišije nazad na bionjaču. Na taj način je omogućeno isticanje tekućine, što rezultirasmanjenjem očnog pritiska i formiranjem fluidnog mjehurića na površini oka. Pritom se mogu stvarati ožiljcu na zalisku, pri čemu se smanjuje ili nestaje njegova funkcija. Ovaj, kao i slični zahvati, mogu se više puta ponavljati.

#### Implanti za drenažu 
Za drenažu postoji nekoliko različitih implanata. Među njima su i originalni *Molteno implant* (1966), *Baerveldt tube shunt* ili implanti sa zaliscima kao *Ahmedova glaukomska valvula* ili *ExPress Mini Shunt*, te novija generacija *Pressure ridge Molten* implanata. Ugrađuju se kod pacijenata koji ne reagiraju na najjaču terapiju lijekovima a kod kojih se trabekulektomija pokazala neuspješnom. U prednju očnu komoru se usadi cjevčica koja omogućuje protok tečnosti, a i pločica ispod konjuktive da se omogući tok komorne vodice u tzv. *filtracijski mjehurić* ispod vežnjače.

Kod prve generacije *Molteno* i ostalih nevalvularnih implanata ponekad je potrebno podvezati cjevčicu, sve dok se filtracijski mjehurić potpuno ne formira , a pomoću vezivnog tkiva da bi se izbjegao nagli postoperativni pad očnog pritiska. 
Valvulski implanti kao *Ahmed glaucoma valve*, pomoću mehaničkog zaliska, kontroliraju postoperativnu hipotoniju.

Ponekad ožiljak preko vežnjačinog (konjuktivalnog) dijela spoja može biti predebeo i onemogućiti isticanje vodice iz komore. Takve se komplikacije mogu spriječiti korištenjem lijekova poput 5-flourouracila, mitomycina-C (tokom zahvata) koji sprečavaju stvaranje niti ili naknadnom operacijom. Ciklokrioterapija ablacije cilijarnog tijela dolazi u obzir kod glaukomatoznog bolnog slijepog oka i nekih drugih slučajeva glaukoma.

#### Veterinarski implanti 
Firma *TR BioSurgical* je komercijalizirala novi specijalni implant za veterinarsku medicinu, nazvan *TR-ClarifiEYE*. Sastoji se od novog biomaterijala, tzv. *STAR BioMaterial*, koji sadrži silikon sa porama istovjetne veličine, što smanjuje fibrozu i poboljšava integraciju tkiva. Taj implant ne sadrži zaliske i u potpunosti se ugrađuje unutar očnih struktura. Prema pilot-studiji na psima sa glaukomom koji se nije dao kontrolirati lijekovima, pokazao je dugotrajan uspjeh (>1 god.).

## Epidemiologija 
[thumb|200px|Učestalost onesposobljavanja glaukomom na 100.000 stanovnika u [2004.

]]
U 2010., u svijetu je bilo 44,7 miliona ljudi sa glaukomom otvorenog ugla. Iste godine u SAD takvih je bilo 2,8 miliona. Gubitak bilateralnog viđenja može negativno uticati na mobilnost očiju i ometati vožnju.

Meta-analiza koja je objavljen u 2009. godini otkrila je da ljudi s primarnim glaukomom otvorenog ugla *nemaju* povećanu stopu smrtnosti ili povećan rizik za smrt od kardiovaskularnih bolesti.

Osobe s porodičnom anamnezom glaukoma imaju 6% veće izglede da obole.
Afrikanci imaju tri puta veće šanse da dobiju primarni glaukom otvorenog kuta (a kao bolesnici slabije reagiraju na liječenje).
 
Iako je povišeni očni pritisak jedini važniji faktor rizika za glaukom, on ne znači nužno i pojavu bolesti, iako je tako u većini slučajeva. Neke osobe s povišenim očnim pritiskom nemaju promjena na živcu, dok neke s normalnim i niskim vrijednostima očnog pritiska imaju glaukom. Starije osobe imaju veći rizik nastanka glaukoma, kao i oboljeli od dijametesa (*Diabetes mellitus), hipotireoidizma i arterijske hipertenzije.

## Istraživanja 
**Advanced glaucoma Intervention Study (AGIS)*, odnosno veliki Američki očni nacionalni institut (NEI) sponzorirao je isatraživanja osmišljena zbog "ocjene dalekosežnih rezultata niza intervencija koje uključuju trabekulektomiju i argonski laser trabekuloplastiku u očima a koje su podbacile kao inicijalni medicinski tretman za glaukom". Preporučuje različite tretmane, ovisno o “rasnoj“ pripadnosti.
* *Early Manifest glaucoma Trial* (EMGT) - Druga studija istog instituta utvrdila je da direktno liječenje ljudi koji su u ranom stadiju glaukoma može obustaviti napredovanje bolesti. 
* *Ocular Hypertension Treatment Study* (OHTS) - nalazi NEI studije: "... Tipski hipotenzivni lijek je bio djelotvoran u odgodi ili prevenciji nastupa primarnog glaukoma otvorenog kuta u osoba s povišenim očnim pritiskom (IOP). Iako ovo ne implicira da svi bolesnici sa graničnim ili povišenim očnim pritiskom trebaju dobiti taj lijek, liječnici bi trebali razmotriti uvođenje tretmana za osobe s okularnom hipertenzijom koje imaju umjeren ili visok rizik za razvoj primarnog glaukoma otvorenog ugla". 
* *Blue Mountains Eye Study* - *The Blue Mountains Eye* studija bila je prva studija provedena na većoj populaciji ljudi, ocjenjivanjem vizualnog ostećenja i zajedničkih bolesti oka reprezentativnog uzorka starijih Australaca". Utvrđeni su faktori rizika za glaukom i za druge bolesti oka.

### Tvari koje se istražuju 
#### Prirodni sastojci 
Prirodni sastojci koji su bitni za istraživanje o prevenciji i liječenju glaukoma uključuju: riblje ulje i omega 3 masne kiseline, borovnice, vitamin E, kanabinoide, karnitin, koenzim Q10, kurkurmin, žalfiju *Salvia miltorrhiza*, tamnu čokoladu, eritropoetin, folnu kiselinu, ginko (*Ginko biloba*) , Ginseng, L-glutation, ekstrakt koštice grožđa, zeleni čaj, magnezij, melatonin, metilkobalamin, N-acetil-L-cistein, piknogenol, resveratrol, kvercetin i so.
Neki liječnici već uptrebljavaju magnezij, ginko, so i fludrokortizon.

#### Kanabis 
Istraživanja koja su provedena tokom 70-ih godina prošlog stoljeća pokazala su da je pušenje marihuane djelotvorno snižava očni pritisak. Nacionalni očni istitut SAD-a (*National Eye Institute*) je, u periodu od 1978. do 1984. godine podržavao istraživanja o djelotvornosti marihuane i njenih derivata u terapiji glaukoma. Rezultati tih istraživanja su pokazali da neki derivati marihuane snižavaju očni pritisak ako se primjene oralno, intravenski ili pušenjem. Lokalnom primjenom neposredno na oko, takav učinak je izostao. Dokazano je da marihuana, odnosno pojedini njeni sastojci mogu efikasno i na siguran način snižavati očni pritisak bolje od mnogih lijekova prisutnih na tržištu.
 
U 2003. godini, Američka oftalmološka akademija objavila je službenu izjavu u kojoj je navedeno : “…istraživanja su pokazala da pojedini derivati marihuane doista uzrokuju sniženje očnog pritiska kada se primjenjuju oralno, intravenski, ili pušenjem, ali ne i kada su primjenjene lokalo na oko. Zabilježeno trajanje učinka iznosi 3 do 4 sata”. 
Međutim u istoj izjavi se navodi kako marihuana nije imala značajno bolje rezultate od ostalih lijekova koji su u upotrebi: “… nema naučnih dokaza koji bi uputili na značajan napredak odnosno smanjen rizik u terapiji povišenog očnog pritiska marihuanom u poređenju sa lijekovima koji su već u upotrebi”.

Prvi pacijent sa glaukomom koji je učestvovao u programu američke vlade pod nazivom *Compassionate Investigational New Drug* program se uspješno obranio od optužbi za uzgajanje marihuane 1976. godine zato što je sud smatrao da je to učinio za medicinske potrebe.

#### 5-HT2A 
Periferno selektivni 5-HT2A agonisti, kao što je derivat indazola AL-34662 su upravo u razvoju i pokazuju značajan potencijal u liječenju glaukoma.

## Reference
## Vanjski linkovi
* https://web.archive.org/web/20110726110243/http://www.glaucomaweb.org/index.cfm
* 
* GeneReview/NCBI/NIH/UW entry on Primary Congenital Glaucoma
* *Glaucoma*, by Gary Heiting, OD and Marilyn Haddrill, *All About Vision''

Kategorija:Oftalmologija
Kategorija:Čula
Kategorija:Oko