Komorbiditet

U medicini, **komorbiditet** je prisustvo jednog ili više dodatnih uslova, često  istovremenih sa primarnim stanjem. Komorbiditet opisuje učinak svih drugih stanja koje pojedini pacijent može imati, osim primarnog stanja od interesa, a mogu biti fiziološka ili psihološka. U kontekstu mentalnog zdravlja, komorbiditet se često odnosi na poremećaji koji su često koegzistentni jedni s drugima, kao što su depresija i anksioznost.

Komorbiditet može ukazivati na stanje koje postoji istovremeno, ali nezavisno od drugog stanja ili srodno izvedeno medicinsko stanje. Potonji smisao izraza uzrokuje preklapanje s konceptom komplikacije. Naprimjer, u dugotrajnom dijabetes melitus, stepen u kojem je koronarna arterijska bolest nezavisan komorbiditet u odnosu na komplikacije dijabetesa nije lako izmjeriti, jer su obje bolesti prilično multivarijantne i vjerovatno postoje aspekti istovremenosti i posljedica. Isto važi i za interkurentne bolesti u trudnoći. U drugim primjerima, prava nezavisnost ili odnos se ne može utvrditi jer se sindrom i asocijacije često identificiraju mnogo prije nego što se patogenetski potvrde zajedništva (i u nekim primjerima, prije nego što se čak postavi i hipoteza). U psihijatrijskim dijagnozama djelomično se tvrdilo da ova "'upotreba nepreciznog jezika može dovesti do odgovarajuće nepreciznog razmišljanja'*, [i] ovu upotrebu izraza *komorbiditet' vjerovatno treba izbjegavati."  Međutim, u mnogim medicinskim primjerima, kao što su komorbidni dijabetes melitus i koronarna arterijska bolest, nema velike razlike koja se riječ koristi, sve dok je medicinska složenost propisno prepoznata i adresirana.

Mnogi testovi pokušavaju standardizirati "težinu" ili vrijednost komorbidnih stanja, bilo da se radi o sekundarnim ili tercijalnim bolestima. Svaki test pokušava konsolidirati svako pojedinačno komorbidno stanje u jednu, prediktivnu varijablu koja mjeri smrtnost ili druge ishode. Istraživači su potvrdili takve testove zbog njihove prediktivne vrijednosti, ali nijedan test još nije priznat kao standard.

Termin "komorbidni" ima tri definicije:
# za označavanje zdravstvenog stanja koje postoji istovremeno, ali nezavisno sa drugim stanjem kod pacijenta.
# za označavanje zdravstvenog stanja kod pacijenta koje uzrokuje, uzrokovano je ili je na drugi način povezano s drugim stanjem kod istog pacijenta.
# za označavanje dva ili više medicinskih stanja koja postoje istovremeno, bez obzira na njihovu uzročnu vezu.

## Charlsonov indeks 
Charlsonov indeks komorbiditeta predviđa jednogodišnji mortalitet za pacijenta koji može imati niz komorbidnih stanja, kao što su bolest srca, AIDS ili rak (ukupno 22 stanja). Svakom stanju je dodijeljen rezultat od 1, 2, 3 ili 6, ovisno o riziku od umiranja koji je povezan sa svakim od njih. Rezultati se zbrajaju kako bi se dobio ukupan pokazatelj za predviđanje smrtnosti. Predstavljene su mnoge varijacije Charlsonovog indeksa komorbiditeta, uključujući Charlson / Deyo, Charlson / Romano, Charlson / Manitoba i Charlson / D'Hoores indeks komorbiditeta.

Klinička stanja i povezani rezultati su sljedeći:
* Po 1: infarkt miokarda, kongestivno zatajenje srca, periferna vaskularna bolest, demencija, cerebrovaskularna bolest, hronična bolest pluća, bolest vezivnog tkiva, čir, hronična bolest jetre, dijabetes.
* po 2: Hemiplegija, umjerena ili teška bolest bubrega, dijabetes sa krajnjim oštećenjem organa, tumor, leukemija, limfom.
* Po 3: Umjereno ili teško oboljenje jetre.
* Po 6: Maligni tumor, metastaze, AIDS. Za liječnika, ova ocjena je od pomoći u odlučivanju koliko agresivno liječiti stanje. Na primjer, pacijent može imati rak sa komorbidnom bolešću srca i dijabetesom. Ovi komorbiditeti mogu biti toliko ozbiljni da bi troškovi i rizici liječenja raka nadmašili njegovu kratkoročnu korist.

Pošto pacijenti često ne znaju koliko je njihovo stanje teško, medicinsko osoblje je prvobitno trebalo da pregleda dijagram pacijenta i utvrde da li je određeno stanje prisutno kako bi izračunale indeks. Naknadne studije su prilagodile indeks komorbiditeta u upitnik za pacijente.

Charlsonov indeks, posebno Charlson/Deyo, praćen Elixhauserom, najčešće su upućivani u komparativne studije komorbiditeta i mjera multimorbiditeta.

## Komorbiditet – skor polifarmacije (CPS) 
Komorbiditet – polifarmacijski skor (CPS) je jednostavna mjera koja se sastoji od zbira svih poznatih komorbidnih stanja i svih povezanih lijekova. Ne postoji specifično podudaranje između komorbidnih stanja i odgovarajućih lijekova. Umjesto toga, pretpostavlja se da je broj lijekova odraz "intenziteta" povezanih komorbidnih stanja. Ovaj rezultat je opsežno testiran i potvrđen u populaciji traume, pokazujući dobru korelaciju sa mortalitetom, morbiditetom, trijažom i ponovnim prijemom u bolnicu. Od interesa, povećanje nivoa CPS-a je bilo povezano sa značajno nižim preživljavanjem od 90 dana u originalnoj studiji rezultata u populaciji traumatiziranih. Osim toga, sistematski pregled i komparativna analiza pokazuju da je među različitim indeksima komorbiditeta Elixhauserov indeks bolji prediktor rizika, posebno nakon 30 dana hospitalizacije. Na DSM osi I, veliki depresivni poremećaj je vrlo čest komorbidni poremećaj. Osovine II poremećaj ličnosti često se kritikuju jer su njihove stope komorbiditeta previsoke, približavajući se u nekim slučajevima 60%. Kritičari tvrde da ovo ukazuje na to da se ove kategorije mentalnih bolesti previše neprecizno razlikuju da bi bile korisno validne u dijagnostičke svrhe, utičući na liječenje i raspodjelu resursa. Preklapanje simptoma je ključna komponenta u odnosu na DSM klasifikaciju i služi kao napomena prema redefiniranju kriterija kod poremećaja da se osnovni uzrok možda ne razumije u potpunosti. Bez obzira na kritike, stoji da godišnje do 45% pacijenata sa narušenim mentalnim zdravljem ispunjava kriterije za komorbidnu dijagnozu. Komorbidna dijagnoza je povezana sa težim simptomima i većom šansom za turobnu prognozu. Određene dijagnoze kao što su ADHD, autizam, OCD i poremećaji raspoloženja imaju veće stope istovremenih ili preovlađujući u odvojenim dijagnozama. "Komorbiditet kod OKP je prije pravilo nego izuzetak" sa dijagnozama OKP-a koji se suočavaju sa životnom stopom od 90%. Sa preklapajućim simptomima dolazi i do preklapanja u liječenju, CBT, naprimjer, uobičajena je i za ADHD i za OKP sa pedijatrijskim početkom i može biti efikasna za oboje u dijagnozi komorbidnosti. Češće, komorbiditet komplikuje i može spriječiti učinkovitost liječenja u različitim razmjerima ovisno o okolnostima.

Termin 'komorbiditet' uveo je u medicinu Feinstein (1970) kako bi opisao slučajeve u kojima se pojavio 'različiti dodatni klinički entitet' prije ili za vrijeme liječenja 'indeksne bolesti', originalne ili primarne dijagnoze. Otkako su termini skovani, meta studije su pokazale da su kriteriji korišteni za određivanje indeksne bolesti bili pogrešni i subjektivni, a štaviše, pokušaj da se identificira indweksna bolest kao uzrok drugih može biti kontraproduktivan za razumijevanje i liječenje međuzavisnih stanja. Kao odgovor, termin 'multimorbiditet' je uveden kako bi se opisali istovremeni uslovi bez relativnosti ili implicirane zavisnosti od druge bolesti, tako da se kompleksne interakcije prirodno pojavljuju pod analizom sistema kao cjeline.

Iako je termin 'komorbiditet' nedavno postao vrlo moderan u psihijatriji, njegova upotreba za označavanje istodobnosti dvije ili više psihijatrijskih dijagnoza smatra se netačnom jer je u većini slučajeva nejasno odražavaju li popratne dijagnoze zapravo prisutnost različitih kliničkih entiteta ili se odnose na više manifestacija jednog kliničkog entiteta. Tvrdilo se da, budući da **upotreba nepreciznog jezika može dovesti do odgovarajuće nepreciznog razmišljanja**, ova upotreba termina 'komorbiditet' vjerovatno treba izbjegavati.

Zbog svoje artefaktske prirode, psihijatrijski komorbiditet se smatra Kuhnovom anomalijom koja vodi DSM u naučnu krizu. a sveobuhvatan pregled o ovom pitanju smatra komorbiditet kao epistemološki izazov za modernu psihijatriju. Hijerarhijska taksonomija psihopatologije je vodeći alternativni sistem klasifikacije koji se bavi ovim zabrinutostima o komorbiditetu.

## Početak termina 
Prije mnogo stoljeća ljekari su propagirali održivost kompleksnog pristupa u dijagnostici bolesti i liječenju bolesnika; međutim, savremena medicina, koja se može pohvaliti širokim spektrom dijagnostičkih metoda i raznovrsnim terapijskim procedurama, naglašava specifikaciju. Ovo je postavilo pitanje: kako u potpunosti procijeniti stanje pacijenta koji ima više bolesti istovremeno, odakle početi i koje bolesti zahtijevaju primarno i naknadno liječenje? Dugi niz godina ovo pitanje je ostajalo bez odgovora, sve do 1970. godine, kada je poznati američki doktor epidemiolog i istraživač, A. R. Feinstein, koji je u velikoj mjeri uticao na metode kliničke dijagnoze, a posebno metode korištene u području kliničke epidemiologije, izašao je s terminom "komorbiditet". Pojavu komorbiditeta Feinstein je demonstrirao na primjeru pacijenata fizički zahvaćenih reumatskom groznicom, otkrivajući najgore stanje pacijenata, koji su istovremeno imali više bolesti. Vremenom, nakon otkrića, komorbiditet se izdvojio kao posebna naučno-istraživačka disciplina u mnogim granama medicine.

### Evolucija pojma 
Do sada ne postoji dogovorena terminologija komorbiditeta. Neki autori iznose različita značenja komorbiditeta i multimorbiditeta, definišući prvo kao prisustvo većeg broja bolesti kod pacijenta, međusobno povezanih dokazanim patogenetskim mehanizmima, a drugo kao prisustvo većeg broja bolesti kod bolesnika, koji nemaju nikakve veze jedni s drugima putem bilo kojeg od dokazanih patogenetskih mehanizama. Drugi potvrđuju da je multimorbiditet kombinacija niza hroničnih ili akutnih bolesti i kliničkih simptoma kod osobe i ne naglašavaju sličnosti ili razlike u njihovoj patogenezi. Međutim, načelno pojašnjenje pojma dali su H. C. Kraemer i M. van den Akker, određujući komorbiditet kao kombinaciju dvije ili više hroničnih bolesti (poremećaja) kod pacijenta, patogenetski povezanih jedna s drugom ili koegzistirajuće kod jednog pacijenta nezavisno od aktivnost svake bolesti kod pacijenta.

## Historija 
Široko rasprostranjeno proučavanje fizičke i mentalne patologije našlo je svoje mjesto u psihijatriji. I. Jensen (1975), J.H. Boyd (1984), W.C. Sanderson (1990), Yuri Nuller (1993), D.L. Robins (1994), A. B. Smulevich  (1997), C.R. Cloninger (2002) i drugi psihijatri otkrili su niz komorbidnih stanja kod osoba s psihijatrijskim poremećajima.

Uticaj komorbiditeta na kliničku progresiju primarnog (baznog) fizičkog poremećaja, efikasnost medikamentne terapije i neposrednu i dugoročnu prognozu pacijenata istraživali su lekari i naučnici različitih medicinskih oblasti u mnogim zemljama širom sveta. Ovi naučnici i liječnici su, naprimjer: M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov  (2009), L. A. Luchikhin (2010)  i mnogi drugi.

## Sinonimi 
* Polimorbiditet
* Multimorbiditet
* Multifaktorske bolesti
* Polipatija
* Dvojna dijagnoza, koristi se za probleme mentalnog zdravlja
* Pluralpatologija

## Epidemiologija 
Komorbiditet je široko rasprostranjen među pacijentima primljenim u multidisciplinarne bolnice. U fazi inicijalne medicinske pomoći, pacijenti koji imaju više bolesti istovremeno su norma, a ne izuzetak. Prevencija i liječenje hroničnih bolesti koje je Svjetska zdravstvena organizacija proglasila prioritetnim projektom za drugu deceniju 20. stoljeća, imaju za cilj poboljšanje kvaliteta zdravlja globalne populacije. To je razlog sveukupne tendencije velikih epidemioloških istraživanja u različitim medicinskim oblastima, koja se sprovode uz korištenje ozbiljnih statističkih podataka. U većini provedenih, randomiziranih, kliničkih istraživanja, autori proučavaju pacijente s jednom rafiniranom patologijom, čineći komorbiditet isključivim kriterijem. Zbog toga je teško povezati istraživanja koja su usmjerena na procjenu kombinacije jednih ili drugih zasebnih poremećaja sa radovima koji se odnose na isključivo istraživanje komorbiditeta. Odsustvo jedinstvenog naučnog pristupa evaluaciji komorbiditeta dovodi do propusta u kliničkoj praksi. Teško je ne primetiti odsustvo komorbiditeta u taksonomiji (sistematici) bolesti, predstavljenoj u ICD-10.

### Kliničko-patološka poređenja 
Sva temeljna istraživanja medicinske dokumentacije, usmjerena na proučavanje rasprostranjenosti komorbiditeta i uticaja njegove strukture, vršena su do 1990-ih godina. Izvori informacija koje su koristili istraživači i naučnici koji rade na komorbiditetu bile su historije bolesti, bolnički kartoni pacijenata i druga medicinska dokumentacija koju čuvaju porodični ljekari, osiguravajuća društva  pa čak i u arhive pacijenata u starim kućama.

Navedeni metodi dobijanja medicinskih informacija uglavnom se zasnivaju na kliničkom iskustvu i kvalifikaciji ljekara, koji provode klinički, instrumentalno i laboratorijski potvrđenu dijagnozu. Zbog toga su, uprkos svojoj kompetentnosti, veoma subjektivni. Ni za jedno od istraživanja komorbiditeta nije rađena analiza rezultata obdukcije umrlih pacijenata.

„Dužnost doktora je da izvrši obdukciju pacijenata koje liječe“, rekao je svojevremeno profesor M. Y. Mudrov. Autopsija omogućava da se precizno odredi struktura komorbiditeta i direktan uzrok smrti svakog pacijenta neovisno o njegovoj dobi, spolu i specifičnostima spola. Statistički podaci komorbidne patologije, zasnovani na ovim dijelovima, uglavnom su lišeni subjektivizma.

## Uzroci 
* Anatomska blizina oboljelih organa
* Jedinstveni patogenetski mehanizam niza bolesti
* Ukinuta uzročno-posljedična veza između bolesti
* Jedna bolest nastala kao posljedica komplikacija druge
* Plejotropija 

Faktori odgovorni za razvoj komorbiditeta mogu biti hronične infekcije, upale, involutivne i sistematske metaboličke promjene, jatrogeneza, društveni status, ekologija i genetička osetljivost.

## Tipovi 
* Transsindromalni komorbiditet: koegzistencija, kod jednog pacijenta, dva i/ili više sindroma patogenetski međusobno povezanih.
* Transnosološki komorbiditet: koegzistencija, kod jednog pacijenta, dva i/ili više sindroma, koji nisu patogenetski međusobno povezani.
Podjela komorbiditeta prema sindromskom i nosološkom principu uglavnom je preliminarna i netačna, ali omogućava da shvatimo da komorbiditet može biti povezan s pojedinačnim uzrokom ili zajedničkim mehanizmima patogeneze stanja, što ponekad objašnjava sličnost u njihovim kliničkim aspektima, a otežava razlikovanje nosologija.
* Etiološki komorbiditet: Uzrokuje ga istodobno oštećenje različitih organa i sistema, koje je uzrokovano pojedinačnim patološkim uzročnikom (npr. zbog alkoholizma kod pacijenata s hroničnom intoksikacijom alkoholom, patologije povezane s pušenjem, sistematsko oštećenje zbog kolagenoza).
* Komplikovani komorbiditet: Posljedica je primarne bolesti i često se nakon nekog vremena iza destabilizacije javlja u obliku ciljanih lezija (npr. nefratonija, kao posljedica dijabeteske nefropatije (Kimmelstiel-Wilsonova bolest) kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2; razvoj infarkta mozga kao rezultat komplikacija zbog hipertenzijske krize kod pacijenata sa hipertenzijom).
* Jatrogeni komorbiditet: javlja se kao rezultat nužnog negativnog dejstva lijekova na pacijenta, pod uslovima unapred utvrđene opasnosti od jedne ili druge medicinske procedure (npr. glukokortikosteroidna osteoporoza kod pacijenata koji se dugo liječe vrijeme primjene sistematskih hormonskih sredstava (preparata), lijekovima izazvani hepatitis koji su rezultat hemoterapije protiv tuberkuloze, propisane zbog konverzije tuberkuloznih testova).
* Nespecificirani (NOS) komorbiditet: Ovaj tip pretpostavlja prisustvo pojedinačnih patogenetskih mehanizama razvoja bolesti, koji čine ovu kombinaciju, ali zahtijeva niz testova koji dokazuju hipotezu istraživača ili ljekara (naprimjer, erektilna disfunkcija kao rani znak opće ateroskleroze (ASVD), pojava erozivno-ulcerativnih lezija na sluznici gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta kod "vaskularnih" pacijenata).
* "Proizvoljni" komorbiditet: početni alogizam kombinacije bolesti nije dokazan, ali se uskoro može objasniti sa kliničkog i naučnog gledišta (npr. kombinacija koronarne bolesti srca (CHD) i holedoholitijaze, kombinacija stečene bolesti srčanih zalistaka i psorijaza).

## Struktura 
Postoji niz pravila za formulisanje kliničke dijagnoze za komorbidne pacijente, kojih se mora pridržavati praktičar. Glavni princip je razlikovati u dijagnozi primarne i pozadinske bolesti, kao i njihove komplikacije i prateće patologije.
* Primarna bolest: Ovo je nosološki oblik, koji sam po sebi ili kao posljedica komplikacija zahtjeva prije svega neophodnost liječenja u datom trenutku, zbog opasnosti po život pacijenta i opasnosti od invalidnosti. Primarna je bolest koja postaje uzrok traženja medicinske pomoći ili uzrok smrti pacijenta. Ako pacijent ima više primarnih bolesti, važno je prije svega razumjeti kombinirane primarne bolesti (suparničke ili popratne).
* Suparničke bolesti: To su istovremeni nosološki oblici kod pacijenata, međusobno zavisni u etiologiji i patogenezi, ali podjednako dijele kriterij primarne bolesti (naprimjer, transmuralni infarkt miokarda i masivna tromboembolija plućne arterije, uzrokovana flebemfraksom donjih udova) . Za praktičara patologa rivali su dvije ili više bolesti, koje su izložene kod jednog pacijenta, od kojih svaka sama po sebi ili kroz svoje komplikacije može uzrokovati smrt pacijenta.
* Polipatija: Bolesti različite etiologije i patogeneze, od kojih svaka odvojeno ne može uzrokovati smrt, ali, slažući se u razvoju i recipročno pogoršavajući jedna drugu, uzrokuju smrt pacijenta (npr. upala pluća).
* Pozadinska bolest: Ova pomaže u nastanku ili nepovoljnom razvoju primarne bolesti, povećava njene opasnosti i pomaže u razvoju komplikacija. Ova bolest, kao i primarna, zahtijeva hitno liječenje (npr. dijabetes tipa 2).
* Komplikacije: Nosologije koje imaju patogenetsku vezu sa primarnom bolešću, podržavaju nepovoljnu progresiju poremećaja, izazivaju akutno pogoršanje stanja pacijenta (dio su komplikovanog komorbiditeta). U velikom broju slučajeva komplikacije primarne bolesti i s njom povezani etiološki i patogenetski faktori, označavaju se kao konjugirana bolest. U tom slučaju moraju se identificirati kao uzrok komorbiditeta. Komplikacije su navedene u opadajućem redoslijedu po prognostičkom ili onesposobljavajućem značaju.
* Povezane bolesti: Nosološke jedinice koje nisu etiološki i patogenetski povezane sa primarnom bolešću (navedene po redosledu značaja).

## Dijagnoza 
Nema sumnje u značaj komorbiditeta, ali kako se on procjenjuje (mjeri) kod datog pacijenta?

### Klinički primjer 
Pacijent S., 73 godine, pozvao je hitnu pomoć zbog iznenadnog pritiskajućeg bola u grudima. Iz anamneze je bilo poznato da pacijent ima koronarnu bolest dugi niz godina. Takve bolove u grudima imala je i ranije, ali su uvijek nestajali nakon nekoliko minuta sublingvalne primjene organskih nitrata. Ovaj put uzimanje tri tablete nitroglicerina nije ubilo bol. Iz anamneze je takođe poznato da je pacijent dva puta imao infarkt miokarda u posljednjih deset godina, kao i da je imao akutni cerebrovaskularni događaj sa sinistralnom hemiplegijom pre više od 15 godina. Osim toga, pacijent je imao hipertenziju, dijabetes tipa 2 sa dijabeteskom nefropatijom, histeromiom, holelitijazu, osteoporozu i varikoznu bolest pedi-vena. Takođe se saznalo da pacijent redovno uzima brojne antihipertenzive, mokraćne i oralne antihiperglikemijske lijekove, kao i statine, antiagregacione i nootropne lekove. U prošlosti je pacijent imao holecistektomiju zbog holelitijaze prije više od 20 godina, kao i vađenje katarakta desnog oka prije četiri godine. Pacijent je primljen na odjel intenzivne njege srca u općoj bolnici s dijagnozom akutnog transmuralnog infarkta miokarda. Prilikom kontrole utvrđena je i umjerena azotemija, blaga eritronormoblastna anemija, proteinurija i smanjenje ejekcijske frakcije lijeve vaskularne frakcije.

### Metodi evaluacije 
Postoji nekoliko općeprihvaćenih metoda procjene (mjerenja) komorbiditeta:

# Kumulativna skala za procjenu bolesti (CIRS): koju je 1968. godine razvio B. S. Linn, postala je revolucionarno otkriće, jer je ljekarima pružila priliku da izračunaju broj i težinu kroničnih bolesti u strukturi komorbidnog stanja svojih pacijenata. Pravilna upotreba CIRS-a znači odvojenu kumulativnu evaluaciju svakog od bioloških sistema: "0" Odabrani sistem odgovara odsustvu poremećaja, "1": blage (blage) abnormalnosti ili poremećaji ranije, "2": bolest koja zahtijeva propisivanje medicinske terapije, "3": Bolest koja je prouzrokovala invaliditet i "4": Akutna insuficijencija organa koja zahtijeva hitnu terapiju. CIRS sistem procjenjuje komorbiditet u kumulativnom rezultatu, koji može biti od 0 do 56. Prema njegovim programerima, maksimalni rezultat nije kompatibilan sa životom pacijenta.
# Kumulativna skala za procjenu bolesti za gerijatriju (CIRS-G): Ovaj sistem je sličan CIRS-u, ali za starije pacijente, koji je ponudio M. D. Miller 1991. Ovaj sistem uzima u obzir starost pacijenta i posebnosti poremećaja starosti.
# Kaplan–Feinsteinov indeks: Ovaj indeks je kreiran 1973. godine na osnovu proučavanja uticaja pridruženih bolesti na pacijente sa dijabetesom tipa 2 u periodu od pet godina. U ovom sistemu procjene komorbiditeta sve prisutne (kod bolesnika) bolesti i njihove komplikacije, u zavisnosti od stepena njihovog štetnog dejstva na organe, klasifikovane su na blage, umjerene i teške. U ovom slučaju zaključak o kumulativnom komorbiditetu izvodi se na osnovu najdekompenzovanijeg biološkog sistema. Ovaj indeks daje kumulativnu, ali manje detaljnu u odnosu na CIRS, procjenu stanja svakog od bioloških sistema: "0": odsustvo bolesti, "1": blagi tok bolesti, "2": umjerena bolest, "3": Teška bolest. Kaplan–Feinsteinov indeks komorbiditet ocjenjuje kumulativnim rezultatom koji može varirati od 0 do 36. Osim toga, uočljiv nedostatak ovog metoda procjene komorbiditeta je pretjerana generalizacija bolesti (nosologija) i odsustvo velikog broja bolesti u skali, koju bi, vjerovatno, trebalo navesti u koloni "razno", što podriva (smanjuje) objektivnost i produktivnost ovog načina promjene ovog metoda. Međutim, neosporna prednost Kaplan–Feinstein indeksa u odnosu na CIRS je u mogućnosti nezavisne analize malignih neoplazmi i njihove težine. Ovim metodom, za bolesnika S, 73 godine, komorbiditet se može ocijeniti kao umjerene težine (16 od 36 bodova), međutim njegova prognostička vrijednost je nejasna, zbog izostanka interpretacije ukupnog skora, koji je rezultat akumulacije bolesti pacijenta''.
# Charlsonov indeks: Ovaj indeks je namijenjen za dugoročnu prognozu komorbidnih pacijenata i razvio ga je M. E. Charlson 1987. godine. Zasniva se na sistemu bodovanja (od 0 do 40) za prisustvo specifičnih pridruženih bolesti i koristi se za prognozu smrtnosti. Za njegovo izračunavanje akumuliraju se bodovi, prema udruženim bolestima, kao i dodavanje jednog boda za svakih 10 godina starosti za pacijente starije od četrdeset godina (50 godina 1 bod, 60 godina 2 boda itd.). Odlika i neosporna prednost Charlsonovog indeksa je sposobnost procjene starosti pacijenta i utvrđivanja stope mortaliteta pacijenta, koja u odsustvu komorbiditeta iznosi 12%, na 1–2 poena iznosi 26%; na 3–4 boda iznosi 52%, a sa akumulacijom više od 5 bodova iznosi 85%. Nažalost, ovaj metod ima neke nedostatke: ne uzima se u obzir procjena komorbiditeta težine mnogih bolesti, kao i odsustvo mnogih poremećaja važnih za prognozu. Osim toga, sumnjivo je da je moguća prognoza za bolesnika sa bronhijalnom astmom i hroničnom leukemijom uporediva sa prognozom za bolesnika oboljelog od infarkta miokarda i infarkta mozga.
# Elixhauserov indeks: Elixhauserova mjera komorbiditeta uključuje 30 komorbiditeta, koji nisu pojednostavljeni kao indeks. Elixhauser pokazuje bolje prediktivne performanse za rizik od smrtnosti, posebno nakon 30 dana hospitalizacije.
# Indeks funkcionalnog komorbiditeta (FCI): razvijen 2005. godine.
# Indeks ukupnog tereta bolesti (TIBI): razvijen 2007.
Analizirajući komorbidno stanje pacijenta S, 73 godine, koristeći najčešće korištene međunarodne skale za procjenu komorbiditeta, ljekar bi naišao na potpuno drugačiju procjenu. Neizvjesnost ovih rezultata donekle bi otežala procjenu o činjeničnom stepenu ozbiljnosti stanja pacijenta i zakomplikovala proces propisivanja racionalne medicinske terapije za identifikovane poremećaje. Sa ovakvim problemima ljekari se svakodnevno susreću, uprkos svom znanju o medicinskoj nauci. Glavna prepreka na putu uvođenja sistema za evaluaciju komorbiditeta u široko zasnovani dijagnostičko-terapijski proces je njihova nedosljednost i usko usmjerenost. Uprkos raznovrsnosti metoda evaluacije komorbiditeta, odsustvo jedinstvenog općeprihvaćenog metoda, lišenog nedostataka dostupnih metoda njene evaluacije, izaziva smetnje. Nepostojanje jedinstvenog instrumenta, razvijenog na osnovu kolosalnog međunarodnog iskustva, kao i metodologija njegove upotrebe ne dozvoljava da komorbiditet postane „prijateljski“ ljekar. Istovremeno, zbog nekonzistentnosti u pristupu analizi komorbidnog stanja i odsustva komponenti komorbiditeta na fakultetima medicinskih nauka, praktičaru je nejasno njegovo prognostičko dejstvo, što opće dostupne sisteme evaluacije pridružene patologije čini nerazumnim i stoga neosnovanim.

## Liječenje komorbidnog bolesnika 
Učinak komorbidnih patologija na kliničke implikacije, dijagnozu, prognozu i terapiju mnogih bolesti je poliedaran i specifičan za pacijenta. Međusobna povezanost bolesti, starosti i patomorfizma lijeka uveliko utiče na kliničku sliku i napredovanje primarne nosologije, karakter i težinu komplikacija, pogoršava kvalitet života pacijenta i ograničava ili otežava korektivno-dijagnostički proces. Komorbiditet utiče na prognozu života i povećava šanse za smrt. Prisutnost komorbidnih poremećaja povećava dane za spavanje, invalidnost, otežava rehabilitaciju, povećava broj komplikacija nakon hirurških zahvata i povećava šanse za opadanje kod starijih osoba.

Prisustvo komorbiditeta mora se uzeti u obzir pri odabiru algoritma dijagnoze i planova liječenja za bilo koju bolest. Važno je ispitati komorbidne pacijente o stepenu funkcionalnih poremećaja i anatomskom statusu svih identifikovanih nozoloških oblika (bolesti). Kad god se pojavi novi, ali i blago izražen simptom, potrebno je provesti dubinsko ispitivanje kako bi se otkrili njegovi uzroci. Također je potrebno imati na umu da komorbiditet dovodi do polipragmazije (polifarmacije), tj. istovremeno propisivanje velikog broja lijekova, što onemogućava kontrolu efikasnosti terapije, povećava novčane izdatke i samim tim smanjuje usklađenost. Istovremeno, polipragmazija, posebno kod starijih pacijenata, omogućava nagli razvoj lokalnih i sistematskih, neželjenih medicinskih nuspojava. Ove nuspojave ljekari ne uzimaju u obzir uvijek, jer se smatraju pojavom komorbiditeta i kao rezultat toga postaju razlog za propisivanje još većeg broja lijekova, zatvarajući se u začarani krug. Istovremeno liječenje višestrukih poremećaja zahtijeva strogo razmatranje kompatibilnosti lijekova i detaljno pridržavanje pravila racionalne terapije lijekovima, zasnovanih na principima E. M. Tareeva, koji glase:

Studija bolničkih podataka u Sjedinjenim Državama 2011. godine pokazala je da je prisustvo velike komplikacije ili komorbiditeta povezano s velikim rizikom korištenja jedinice intenzivne njege, u rasponu od zanemarljive promjene za akutni infarkt miokarda s velikom komplikacijom ili komorbiditetom do skoro devet puta veća vjerovatnoća za veliku zamjenu zgloba sa velikom komplikacijom ili komorbiditetom.

## Također pogledajte
* Koinfekcija
* Stanja komorbidna sa poremećajima iz spektra autizma
* Superinfekcija
* Sindemija

## Reference 
## Dopunska literatuta
* Comorbidity: Addiction and Other Mental Illness. Rockville, MD: United States Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse, 2010.
* 
* 
* 

## Vanjski linkovi
* Online comorbidity scoring tools 
* MDCalc – Medical calculators, equations, scores, and guidelines

Kategorija:Medicinska dijagnoza
Komorbiditet
Kategorija:Epidemiologija