Sindrom karpalnog tunela

**Sindrom karpalnog tunela** (CTS) je skup simptoma i znakova povezanih sa živčanom kompresijom srednjeg živca u karpalnom tunelu. Većina CTS-a je povezana s idiopatskom kompresijom srednjeg živca dok putuje kroz zglob u karpalnom tunelu (IMNCT). Idiopatski znači da ne postoji drugi proces bolesti koji doprinosi pritisku na nerv. Kao i kod većine strukturalnih problema, javlja se na obje ruke, a najjači faktor rizika je genetika. Mnogi ljudi spavaju sa savijenim zglobovima, a simptomi koji su uslijedili mogu dovesti do buđenja. Ako je godinama neliječen, IMNCT uzrokuje gubitak osjetljivosti i slabost i skupljanje (atrofiju) mišića u bazi palca.

Faktori povezani sa radom kao što su vibracije, ekstenzija ili fleksija ručnog zgloba, sila šake i ponavljanje povećavaju rizik od razvoja CTS-a. Jedini siguran faktor rizika za IMNCT je genetika, svi ostali faktori rizika su diskutabilni. Važno je razmotriti IMNCT odvojeno od CTS-a kod bolesti kao što je reumatoidni artritis.

Dijagnoza IMNCT-a može se postaviti sa velikom vjerovatnoćom na osnovu karakterističnih simptoma i znakova. IMNCT se može mjeriti elektrodijagnostičkim testovima.

Ljudi se rjeđe bude noću ako nose udlagu za zglob. Injekcija kortikosteroida može, ali ne mora, ublažiti simptome bolje od simuliranih (placebo) injekcija. Nema dokaza da injekcija kortikosteroida mijenja prirodnu historiju bolesti, što se čini kao postepena progresija neuropatije.

Operacija rezanja poprečnog karpalnog ligamenta jedini je poznati tretman koji modificira bolest. Ova linija koristi površinske orijentire i povlači se između vrha kožnog nabora između palca i kažiprsta do palpirane kukaste kosti.

## Patofiziologija 
[desno|mini|Poprečni presjek na zglobu. [Srednji nerv je obojen žuto. Karpalni tunel se sastoji od kostiju i poprečnog karpalnog ligamenta.]]
Karpalni tunel je uski kanal okružen koštanim i fibroznim tkivom. Kroz ovaj prostor prolazi srednji nerv zajedno sa tetivama fleksora i njihovim ovojnicama. Povećani kompartmentalni pritisak iz bilo kog razloga može stisnuti srednji nerv. Konkretno, povećani pritisak može ometati normalan intraneuralni protok krvi, na kraju uzrokujući kaskadu fizioloških promjena u samom nervu. Postoji krivulja ovisnosti o dozi koja je takva da su veći i duži periodi pritiska povezani sa većom nervnom disfunkcijom.

Produženi pritisak može dovesti do kaskade fizioloških promjena u nervnom tkivu. Prvo se razbija krvno-nervna barijera (povećana permeabilnost perineureuma i endotelnih ćelija endoneuralnih krvnih sudova). Ako se pritisak nastavi, živci će pokrenuti proces demijelinizacije ispod područja kompresije.

Kritični pritisak iznad kojeg mikrocirkulacijsko okruženje živca postaje kompromitovano zavisi od dijastoličkog/sistolnog krvnog pritiska. Viši krvni pritisak će zahtijevati veći vanjski pritisak na nerv kako bi se poremetilo njegovo mikrovaskularno okruženje. Kritični pritisak neophodan da se poremeti dotok krvi u živac je otprilike 30 mmHg ispod dijastoličkog krvnog pritiska ili 45 mmHg ispod srednjeg arterijskog pritiska. Koristeći ove podatke, prosječna osoba bi postala simptomatična sa približno 39 mmHg pritiska u zglobu (69 - 30 = 39 i 69 + (116 - 69)/3 - 45 ~ 40). Pacijenti sa sindromom karpalnog tunela imaju tendenciju da imaju povišen pritisak u karpalnom tunelu (12-31 mmHg) u poređenju sa kontrolnom grupom (2,5 - 13 mmHg). Pritisak na karpalni tunel normalnih subjekata u laboratoriji može dovesti do blagih neurofizioloških promjena pri 30 mmHg sa brzim, potpunim senzornim blokom pri 60 mmHg. Na pritisak u karpalnom tunelu utiče pokret i položaj ručnog zgloba, sa fleksijom i ekstenzijom koja može da podigne pritisak u tunelu do 111&nbsp;mmHg. Drugi je sindrom dvostrukog zgnječenja, gdje kompresija može ometati transport aksona, a dvije odvojene tačke kompresije (npr. vrat i zapešće), koje nisu dovoljne da izazovu lokalnu demijelinizaciju, mogu zajedno narušiti normalnu funkciju živaca.

## Epidemiologija 
Procjenjuje se da IMNCT pogađa jednu od deset osoba tokom života i predstavlja najčešći sindrom kompresije živaca. Najbolji podaci u vezi sa IMNCT-om i CTS-om dolaze iz studija zasnovanih na populaciji, koje pokazuju nevezanost bolesti sa spolom i prevalenciju (akumulacija) koja se povećava sa godinama.

## Simptomi 
Karakterističan simptom CTS-a je utrnulost, peckanje ili osjećaj peckanja u palcu, kažiprstu, srednjoj i radijalnoj polovini domalog prsta. Ova područja obrađuju senzaciju kroz srednji nerv. Utrnulost ili trnci su obično gori tokom spavanja. Ljudi imaju tendenciju da spavaju sa savijenim zglobovima, što povećava pritisak na nerv. Bol i nelagodnost mogu se javiti u podlaktici ili čak nadlaktici, ali njihov odnos sa IMNCT-om je neizvjestan. Simptomi koji nisu karakteristični za CTS uključuju bol u zglobovima ili rukama, gubitak snage stiska, manji gubitak sna, kao i gubitak ručne spretnosti.

Kako se srednja neuropatija pogoršava, dolazi do gubitka senzibiliteta na palcu, kažiprstu, srednjem i palcu domalog prsta. Kako neuropatija napreduje, može doći do prvo slabosti, a zatim do atrofije mišića eminencije tenar (*flexor pollicis brevis*, *opponens pollicis* i *abductor pollicis brevis*). Osjetljivost dlana ostaje normalna jer se površinska senzorna grana srednjeg živca grana proksimalno od TCL-a i putuje površno do njega.

Simptomi srednjeg živca mogu nastati zbog kompresije na nivou torakalnog izlaza ili područja gdje srednji nerv prolazi između dvije glave pronator teresa u podlaktici, iako je ovo još stvar debate.

## Znakovi 
Teški IMNCT je povezan sa mjerljivim gubitkom senzibiliteta. Smanjeni prag osjetljivosti (sposobnost razlikovanja različitih količina pritiska) može se izmjeriti korištenjem Semmes-Weinstein monofilamentnog testiranja. Smanjena diskriminirajuća osjetljivost može se izmjeriti testiranjem diskriminacije u dvije tačke: broj milimetara između dvije dodirne tačke, koje moraju biti razdvojene prije nego ih se može razlikovati.

Osoba sa idiopatskom neuropatijom medijana u karpalnom tunelu neće imati nikakav senzorni gubitak preko eminencije tenar (izbočenje mišića na dlanu i na dnu palca). To je zato što se palmarna grana srednjeg živca, koja inervira to područje dlana, odvaja od srednjeg živca i prolazi preko karpalnog tunela.

Teški IMNCT je također povezan sa slabošću i atrofijom mišića u bazi palca. Ljudi mogu izgubiti sposobnost palmarne otmice palca. IMNCT se može otkriti na pregledu pomoću jednog od nekoliko manevara za izazivanje parestezije (osjećaj trnaca ili "igle" u distribuciji srednjeg živca). Ovi "provokativni znakovi" uključuju:

* Phalenov manevar. Izvodi se potpunim savijanjem zgloba, zatim zadržavanjem u ovom položaju i čekanjem simptoma. Pozitivan test je onaj koji rezultira parestezijom u distribuciji srednjeg živca u roku od 60 sekundi.
* Tinelov znak se izvodi laganim tapkanjem srednjeg živca neposredno proksimalno od fleksora retinakuluma da bi se izazvala parestezija.
* Test podizanja šake. Izvodi se podizanjem obje ruke iznad glave. Parestezija u distribuciji srednjeg živca unutar dvije minute smatra se pozitivnom.

Izvještavaju se dijagnostičke karakteristike performansi kao što su osjetljivost i specifičnost, ali ih je teško interpretirati zbog nedostatka konsenzusa referentnog standarda za CTS ili IMNCT.

## Uzroci 
### Idiopatska srednja neuropatija u karpalnom tunelu 
Većina ljudi sa CTS-om ima idiopatsku srednju neuropatiju karpalnog tunela (IMNCT).

Povezanost drugih faktora sa CTS i IMNCT predmet je značajne debate. Važno je razlikovati faktore koji izazivaju simptome i faktore koji su povezani sa traženjem njege od faktora koji pogoršavaju neuropatiju.

Vjeruje se da su genetski faktori najvažnije determinante razvoja sindroma karpalnog tunela zbog IMNCT-a. Drugim riječima, struktura ručnog zgloba izgleda programirana pri rođenju da razvije IMNCT kasnije u životu. Studija povezanosti genoma (GWAS) sindroma karpalnog tunela identificirala je 50 genomskih lokusa značajno povezanih s bolešću, uključujući nekoliko lokusa za koje se ranije znalo da su povezani s ljudskom visinom.

Neki drugi faktori koji doprinose srednjoj neuropatiji su stanja kao što su dijabetes, alkoholizam, nedostatak vitamina ili toksičnost, kao i izloženost toksinima. Stanja poput ovih ne povećavaju nužno intersticijski pritisak u karpalnom tunelu. Jedna studija kontrole slučaja pokazala je da osobe koje su klasifikovane kao gojazne (BMI >29) imaju 2,5 puta veću vjerovatnoću od vitkih osoba (BMI <20) da dobiju dijagnozu CTS. Nije jasno da li je ova povezanost posljedica promjene patofiziologije, varijacije u simptomima ili varijacije u traženju njege.

### Diskretna patofiziologija i sindrom karpalnog tunela 
Nasljedna neuropatija sa osjetljivošću na paralizu pritiska je genetsko stanje za koje se čini da povećava vjerovatnoću razvoja MNCT. Heterozigotne mutacije u genu SH3TC2, povezane sa Charcot-Marie-Toothom, mogu dati podložnost neuropatiji, uključujući CTS.

Povezanost uobičajenih benignih tumora kao što su lipomi, ganglioni i vaskularne malformacije treba tretirati sa oprezom. Takvi tumori su vrlo česti i vjerovatnije je preklapanje sa IMNCT-om nego pritisak na srednji nerv. Slično, stepen do kojeg se istražuje polineuropatija i sindrom karpalnog tunela povezan s transtiretin amiloidozom je pod istragom. Prethodno oslobađanje karpalnog tunela često se bilježi kod osoba koje kasnije imaju kardiomiopatiju povezanu s transtiretin amiloidom. Postoji mišljenje da bi bilateralni sindrom karpalnog tunela mogao biti razlog za razmatranje amiloidoze, čija bi pravovremena dijagnoza mogla poboljšati zdravlje srca. Amiloidoza je rijetka, čak i kod osoba sa sindromom karpalnog tunela (0,55% učestalosti unutar 10 godina od oslobađanja karpalnog tunela). U nedostatku drugih faktora povezanih sa značajnom vjerovatnoćom amiloidoze, nije jasno da li biopsija u vrijeme oslobađanja karpalnog tunela ima odgovarajuću ravnotežu između potencijalne štete i potencijalne koristi.
* Akromegalija uzrokuje prekomjerno lučenje hormona rasta. To uzrokuje da mehka tkiva i kosti oko karpalnog tunela rastu i stisnu srednji nerv.

#### Ostala razmatranja 
Sindrom dvostrukog zgnječenja je hipoteza o kojoj se raspravlja da kompresija ili iritacija nervnih grana koji doprinose srednjem živcu u vratu, ili bilo gdje iznad ručnog zgloba, povećava osjetljivost živca na kompresiju u ručnom zglobu. Malo je dokaza koji podržavaju ovu teoriju i zabrinutost da bi se ona mogla koristiti za opravdanje više operacija.

## Dijagnoza 
Ne postoji konsenzus referentnog standarda za dijagnozu sindroma karpalnog tunela. Kombinacija karakterističnih simptoma (kako se osjeća) i znakova (ono što ljekar nalazi na pregledu) povezana je s velikom vjerovatnoćom IMNCT bez elektrofiziološkog testiranja.

Elektrodijagnostičko testiranje (elektromiografija i brzina nervnog provođenja) može objektivno izmjeriti i potvrditi medijanu neuropatije.

Ultrazvuk može snimiti i izmjeriti poprečni presjek srednjeg živca, što ima određenu korelaciju s idiopatskom medijanom neuropatije u karpalnom tunelu (IMNCT). Uloga ultrazvuka u dijagnozi – baš kao i kod elektrodijagnostičkog testiranja – predmet je rasprave. EDX ne može u potpunosti isključiti dijagnozu CTS zbog nedostatka osjetljivosti.

Raspravlja se o ulozi potvrdnog elektrodijagnostičkog testiranja. Elektrodijagnoza se zasniva na demonstriranju poremećene provodljivosti srednjeg živca preko karpalnog tunela u kontekstu normalnog provođenja na drugim mjestima.

Često se navodi da normalne elektrodijagnostičke studije ne isključuju dijagnozu sindroma karpalnog tunela. Obrazloženje za ovo je da se prag neuropatije mora doseći prije nego što rezultati studije postanu abnormalni, kao i da vrijednosti praga za abnormalnost variraju. Drugi tvrde da bi idiopatska srednja neuropatija u karpalnom tunelu sa normalnim elektrodijagnostičkim testovima predstavljala vrlo, vrlo blagu neuropatiju koju bi bilo najbolje liječiti kao normalan srednji nerv. Što je još važnije, uočljivi simptomi s blagom bolešću snažno su povezani s beskorisnim mislima i simptomima brige i očaja. Značajan CTS sa nemjerljivim IMNCT-om trebao bi podsjetiti ljekare da uvijek uzmu u obzir cijelu osobu, uključujući njihov način razmišljanja i okolnosti, u strategijama da pomognu ljudima da postanu i ostanu zdravi.

Zajednički izvještaj koji su objavili Američko udruženje neuromuskularne i elektrodijagnostičke medicine (AANEM), Američka akademija za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju (AAPM&R) i Američka akademija za neurologiju definira parametre prakse, standarde i smjernice za EDX studije CTS-a na osnovu opsežnog pregleda kritičke literature. Ovaj zajednički pregled je zaključio da su studije provodljivosti medijana i senzornog živca validne i reproducibilne u kliničkom laboratorijskom okruženju i da se klinička dijagnoza CTS-a može postaviti s osjetljivošću većom od 85% i specifičnošću većom od 95%. S obzirom na ključnu ulogu elektrodijagnostičkog testiranja u dijagnozi CTS-a, AANEM je izdao smjernice za praksu zasnovane na dokazima, kako za dijagnozu sindroma karpalnog tunela.

### Snimanje 
Uloga magnetne rezonance (MRI) ili ultrazvučnog snimanja u dijagnozi IMNCT je nejasna. Njihova rutinska upotreba se ne preporučuje. Međutim, novije kvantitativne MRI tehnike koje izvode ponovljive, pouzdane i objektivne biomarkere iz nerava i skeletnih mišića mogu biti korisne, uključujući difuzijsko ponderisanu (tipično tenzor difuzije) MRI koja ima vidljive normalne vrijednosti i aberacije u sindromu karpalnog tunela.

### Diferencijalna dijagnoza 
Cervikalna radikulopatija također može uzrokovati paresteziju, abnormalnu osjetljivost u šakama i zglobu.

## Prevencija 
Postoji malo ili nimalo podataka koji podržavaju koncept da prilagođavanje aktivnosti sprečava sindrom karpalnog tunela. O dokazima za oslonac za zglob se raspravlja. Također postoji malo istraživanja koja podržavaju da je ergonomija povezana sa sindromom karpalnog tunela.

S obzirom na to da su biološki faktori kao što su genetska predispozicija i antropometrijske karakteristike snažnije povezani sa sindromom idiopatskog karpalnog tunela nego profesionalni faktori/faktori okoline kao što je upotreba ruke, IMNCT možda neće biti spriječen modifikacijama aktivnosti.

## Tretman 
Postoji više od 50 vrsta tretmana za CTS sa različitim nivoima dokaza i preporuka u svim zdravstvenim smjernicama, s dokazima koji najsnažnije podržavaju operaciju, steroide, udlagu za pozicioniranje zgloba i intervencije fizikalne ili radne terapije. Prilikom odabira liječenja, važno je uzeti u obzir ozbiljnost i hroničnost patofiziologije CTS-a i razlikovati tretmane koji mogu promijeniti prirodnu historiju patofiziologije (tretmani koji modificiraju bolest) i tretmane koji samo ublažavaju simptome (palijativni tretmani). Najjači dokaz za liječenje koje modificira bolest u hroničnim ili teškim slučajevima CTS-a je operacija promjene oblika karpalnog tunela.

Američka akademija ortopedskih hirurga preporučuje da se nastavi konzervativno s tečajem nehirurških terapija koje su isprobane prije nego što se razmotri operacija oslobađanja. Treba isprobati drugačiji tretman ako trenutni tretman ne riješi simptome u roku od 2 do 7 sedmica. Rana operacija sa oslobađanjem karpalnog tunela je indikovana kada postoje dokazi o denervaciji srednjeg živca ili kada osoba odluči da pređe direktno na hirurško liječenje.

Nema dovoljno dokaza da se preporuči gabapentin, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), joga, akupunktura, laserska terapija niskog nivoa, terapija magnetom, vitamin B6 ili drugi suplementi.

### Imobilizacija zgloba 
mini|Čvrsta udlaga može držati zglob ravnim
mini|Drugačija vrsta krute udlage koja se koristi kod sindroma karpalnog tunela.
Proteza za zapešće (udlaga) ublažava simptome tako što drži zglob uspravnim, čime se izbjegava povećani pritisak u karpalnom tunelu povezan sa fleksijom ili ekstenzijom ručnog zgloba. Koriste se prvenstveno da pomognu pacijentima da spavaju.

Mnogi zdravstveni radnici predlažu da se, za najbolje rezultate, nosi proteza noću. Kada je moguće, proteze se mogu nositi tokom aktivnosti koje prvenstveno uzrokuju stres na zglobovima. Proteza se općenito ne bi trebala koristiti tokom dana jer je aktivnost zgloba potrebna kako bi se spriječilo ukočenje zgloba i slabljenje mišića.

### Kortikosteroidi 
Injekcije kortikosteroida mogu privremeno ublažiti simptome iako nisu jasno bolje od placeba. Smatra se da ovaj oblik liječenja smanjuje nelagodu kod onih sa CTS-om zbog svoje sposobnosti da smanji oticanje srednjeg živca. Međutim, ovaj tretman nije prikladan za duže periode. Općenito, lokalne injekcije steroida se koriste samo dok se ne mogu koristiti definitivnije mogućnosti liječenja. Čini se da injekcije kortikosteroida ne usporavaju napredovanje bolesti. Operacija se može obaviti uz lokalnu ili regionalnu anesteziju sa ili bez

### Fizikalna i radna terapija 
Postoji mnogo različitih tehnika koje se koriste u manualnoj terapiji pacijenata sa CTS-om. Neki primjeri su ručne i instrumentalne mobilizacije mehkih tkiva, terapija masaže, mobilizacije ili manipulacije kostiju i neurodinamičke tehnike, fokusirane na skeletni sistem ili mehko tkivo.

Nasumično kontrolno ispitivanje objavljeno 2017. godine imalo je za cilj ispitati efikasnost tehnika ručne terapije za liječenje sindroma karpalnog tunela. Istraživanjem je obuhvaćeno ukupno 140 osoba s dijagnozom sindroma karpalnog tunela, a pacijenti su podijeljeni u dvije grupe. Jedna grupa je primila tretman koji se sastojao od manualne terapije. U slučajevima epineuralnog vezivanja u gornjem ekstremitetu, ručna terapija može smanjiti ovu disfunkciju i može imati pozitivan utjecaj na nervno klizanje nerava koji putuju kroz karpalni tunel dok se pomiču lakat, prsti ili zglob. Manualna terapija je uključivala inkorporaciju određenih neurodinamičkih tehnika, funkcionalnu masažu i mobilizaciju karpalne kosti. Druga grupa je samo primala tretman putem elektrofizičkih modaliteta. Studija je trajala tokom 20 sesija fizikalne terapije za obje grupe. Rezultati ove studije pokazali su da je grupa koja je liječena ručnim tehnikama i mobilizacijama rezultirala smanjenjem ukupnog bola za 290% u poređenju sa izvještajima o bolovima prije provođenja studije. Ukupna funkcija je poboljšana za 47%. Suprotno tome, grupa koja je liječena elektrofizičkim modalitetima prijavila je smanjenje ukupnog bola od 47% uz povećanje funkcije od 9%.

Samo-miofascijalno istezanje ligamenta je predloženo kao efikasna tehnika, iako je meta-analiza tvrdila da ova vrsta terapije ne pokazuje značajno poboljšanje simptoma ili funkcije. Čini se da su vježbe klizanja tetiva i živaca korisne kod sindroma karpalnog tunela.

### Alternativna medicina 
Cochraneov pregled akupunkture i srodnih intervencija za liječenje sindroma karpalnog tunela iz 2018. zaključio je da „akupunktura i laserska akupunktura mogu imati mali ili nikakav učinak u kratkom roku na simptome sindroma karpalnog tunela (CTS) u poređenju s placebom ili lažnom akupunkturom." Također je primjećeno da su sve studije imale nejasan ili visok ukupni rizik od pristranosti i da su svi dokazi bili niskog ili vrlo niskog kvaliteta.

## Prognoza 
mini|Ožiljci od operacije oslobađanja karpalnog tunela. Korištene su dvije različite tehnike. Lijevi ožiljak je star 6 sedmica, desni ožiljak 2 sedmice.
Čini se da je priroda neliječenog IMNCT-a postepeno pogoršanje neuropatije. Teško je dokazati da je to uvijek tako, ali dokazi u prilog su uvjerljivi.

Atrofija mišića tenarnog mišića, slabost palmarne abdukcije i gubitak senzibiliteta (konstantna ukočenost za razliku od intermitentne parestezije) znaci su uznapredovale neuropatije. Uznapredovala neuropatija je često trajna. Živac će pokušavati da se oporavi nakon operacije više od 2 godine, ali oporavak može biti nepotpun.

Parestezija se može povećati nakon otpuštanja uznapredovalog sindroma karpalnog tunela, a pacijenti se mogu osjećati lošije nego prije operacije tokom mnogo mjeseci.

Čini se da je težak oporavak povezan sa simptomima anksioznosti ili depresije, i beskorisnim mislima o simptomima (kao što je razmišljanje o najgorem slučaju ili katastrofi), kao i uznapredovalom neuropatijom s potencijalno trajnom neuropatijom.

Vraćanje sindroma karpalnog tunela nakon uspješne operacije je rijetko. Oprez je opravdan pri razmatranju dodatne operacije za pacijente koji su nezadovoljni rezultatom oslobađanja karpalnog tunela jer percipirani recidiv može biti češće posljedica obnove svijesti o upornim simptomima, a ne pogoršanju patologije.

## Reference 
Kategorija:Bolesti nervnog sistema