Sindrom dojenačkog respiratornog distresa

**Sindrom dojenačkog respiratornog distresa** (**IRDS**), također poznat kao **poremećaj nedostatka surfaktanta**(**SDD**), i ranije zivani **bolest hijalinske membrane** (**HMD**), je sindrom kod prijevremeno rođene djece uzrokovan razvojnom insuficijencijom proizvodnje plućnog surfaktanta i strukturnom nezrelošću u plućima]. Također može biti posljedica neonatusne infekcije i može biti rezultat genetičkog problema s proizvodnjom proteina povezanih sa surfaktantom.

IRDS pogađa oko 1% novorođenčadi i vodeći je uzrok morbiditeta i mortaliteta kod prijevremeno rođene djece. Podaci su pokazali da izbor elektivnih carskih rezova značajno povećava učestalost respiratornih problema kod dojenčadi rođenih u terminu; još od 1995. godine, Velika Britanija je prvi put dokumentirala 2.000 godišnjih porođaja carskim rezom koji zahtijevaju neonatusni prijem zbog respiratornih problema. Incidencija se smanjuje s napredovanjem gestacijske dobi, od oko 50% kod beba rođenih u 26.–28. sedmici do oko 25% u 30.–31. sedmici. Sindrom je češći kod muškaraca, bijele rase, dojenčadi majki s dijabetesom i drugorođenih prijevremeno rođenih blizanaca.

„Evropske smjernice konsenzusa o upravljanju sindromom respiratornog distresa“ ističu nove mogućnosti za rano otkrivanje, a time i liječenje IRDS-a. U smjernicama se spominje jednostavan, brzi prediktivni test na mjestu pružanja zdravstvene zaštite koji je sada dostupan. i kako ultrazvuk pluća, uz odgovarajuću obuku, stručnost i opremu, može ponuditi alternativni način ranog dijagnosticiranja IRDS-a.

## Znaci i simptomi 
IRDS počinje ubrzo nakon rođenja i manifestuje se ubrzanim disanjem (više od 60 udisaja u minuti), ubrzanim otkucajima srca, retrakcijom (recesijom) grudnog koša, krkljanjem pri izdisaju, širenjem nosa i plavom promjenom boje kože tokom disanja.
Kako bolest napreduje, beba može razviti ventilacijsku insuficijenciju (porast koncentracije ugljik-dioksida u krvi) i produžene prestanke disanja (apneja). Bez obzira da li se liječi ili ne, klinički tok akutne bolesti traje oko dva do tri dana. Tokom prvog dana, stanje djeteta se pogoršava i potrebna mu je veća podrška. Tokom drugog dana, beba može biti izuzetno stabilna uz adekvatnu podršku, a poboljšanje se primjećuje tokom trećeg dana, što je najavljeno brzom diurezom. Uprkos ogromnom napretku u njezi, IRDS ostaje najčešći pojedinačni uzrok smrti u prvom mjesecu života u razvijenom svijetu. Komplikacije uključuju metaboličke poremećaje (acidozu, nizak šećer u krvi), otvoreni duktus arteriosus, nizak krvni pritisak, hronične promjene na plućima i krvarenje u mozgu. Sindrom je često kompliciran prijevremenim rođenjem i njegovim dodatnim uticajem na funkcije drugih organa.

## Histopatologija 
Karakteristična histopatologija koja se vidi kod beba koje umiru od RDS-a bila je izvor naziva "bolest hijalinskih membrana", koju je prvi put opisao Hochheim 1903. godine.

## Patofiziologija 
Pluća dojenčadi sa sindromom respiratornog distresa imaju razvojni deficit u materijalu koji se zove surfaktant, koji pomaže u sprečavanju kolapsa terminalnih zračnih prostora (budućeg mjesta razvoja alveolara) tokom normalnog ciklusa udisaja i izdisaja. Ovaj nedostatak surfaktanta povezan je s inhibicijom insulina koji se proizvodi kod novorođenčadi, posebno kod majki s dijabetesom.
Plućni surfaktant je složeni sistem lipida, proteina i glikoproteina koji se proizvodi u specijaliziranim plućnim ćelijama koje se nazivaju ćelije tipa II ili pneumociti tipa II. Surfaktant se pakuje u ćeliju u strukture koje se nazivaju lamelna tijela i istiskuje se u zračne prostore. Lamelna tijela se zatim rasklapaju u složenu oblogu zračne površine. Ovaj sloj smanjuje površinsku napetost tekućine koja oblaže alveolski zračni prostor. Površinska napetost je odgovorna za otprilike 2/3 sila elastičnog trzaja prema unutra. Na isti način na koji se mjehurić skuplja kako bi dao najmanju površinu za dati volumen, tako i granica zrak/voda znači da će površina tekućine težiti da bude što manja. Time se uzrokuje skupljanje zračne površine. Smanjenjem površinske napetosti, surfaktant sprječava da se zračne površine potpuno uruše pri izdisaju. Osim toga, smanjena površinska napetost omogućava ponovno otvaranje zračne površine s manjom količinom sile. Stoga, bez adekvatnih količina surfaktanata, zračni prostori se urušavaju i vrlo ih je teško proširiti.

Mikroskopski, plućno krilo s nedostatkom surfaktanata karakteriziraju urušeni zračni prostori koji se naizmjenično s hiperproširenim područjima, vaskularnom kongestijom i, s vremenom, hijalinskim membranama. Hijalinske membrane sastoje se od fibrina, ćelijskih ostataka, crvenih krvnih zrnaca, rijetkih neutrofila i makrofaga. Pojavljuju se kao eozinofilni, amorfni materijal koji oblaže ili ispunjava zračne prostore i blokira izmjenu plinova. Kao rezultat toga, krv koja prolazi kroz pluća ne može apsorbirati kisik i izbaciti ugljični dioksid. Nivo kisika u krvi pada, a ugljični dioksid raste, što rezultira porastom nivoa kiseline u krvi i hipoksijom. Strukturna nezrelost, koja se manifestira smanjenim brojem jedinica za izmjenu plinova i debljim zidovima, također doprinosi procesu bolesti. Terapeutski kisik i ventilacija pozitivnim pritiskom, iako potencijalno spašavaju život, mogu oštetiti pluća.

## Dijagnoza 
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i rendgenskog snimka grudnog koša, koji pokazuje smanjeni volumen pluća (grudni koš u obliku zvona), odsustvo timusa (nakon otprilike šest sati), mali (0,5–1&nbsp;mm), diskretni, ujednačeni infiltrat (ponekad opisan kao izgled "matnog stakla" ili "difuzni zračni prostor i intersticijske neprozirnosti") koji zahvata sve režnjeve pluća i bronhograme zraka (tj. infiltrat će ocrtavati veće prolaze disajnih puteva, koji ostaju ispunjeni zrakom). U teškim slučajevima, ovo postaje preuveličano sve dok srčane granice ne postanu nerazlučive (izgled "bijelog").
### Test zrelosti pluća na mjestu pružanja njege 
Za poboljšanje kliničkih ishoda neophodno je vrlo rano liječenje surfaktantom. Međutim, samo oko polovine dojenčadi s gestacijskom dobi (GA) ispod 30 sedmica treba tretman surfaktantom. i profilaksni tretman surfaktantom povećava kombinovanu smrtnost i incidenciju bronhoplućne displazije (BPD) za razliku od selektivnog spašavanja tretmana surfaktantom. Therefore, there is a need for a rapid diagnostic test to guide early targeted surfactant treatment.

Profesor Henrik Verder radio je s dijagnostikom zrelosti pluća na gastričnim aspiratima dobijenim pri rođenju. Uvođenjem tretmana surfaktantom za IRDS, Verder je razvio dodatne testove zrelosti pluća na temelju želučanih aspirata (GAS); naprimjer, test stabilnosti mikromjehurića i broj lamelskog tijela (LBC) kao i veliko randomizirano ispitivanje koje koristi broj lamelnih tijela za usmjeravanje liječenja surfaktantom. Međutim,  uobičajeni problem kod svih ovih metoda je razrjeđivanje fetusnim urinom. Osim toga, metode su dugotrajni laboratorijski testovi i previše su spore da bi se koristile kao test na mjestu pružanja njege (POC) za usmjeravanje tretmana surfaktantom.

Verder je, u saradnji sa naučnikom Agnarom Höskuldssonom, razvio brzu metodu na mjestu pružanja njege za predviđanje IRDS-a mjerenjem odnosa lecitin–sfingomijelin (L/S) u želučanom aspiratu (GA).  Pokazalo se da mjeri omjer L/S pri rođenju s visokom osjetljivošću.

### Ultrazvuk pluća 
Ultrazvuk pluća, uz odgovarajuću stručnost, opremu i obuku, može ponuditi alternativni način dijagnosticiranja težine IRDS-a. Od tada je nekoliko studija podržalo upotrebu rezultata ultrazvuka pluća za ranije predviđanje početne doze surfaktanta u poređenju sa trenutnim preporukama vođenim oksigenacijom.

## Liječenje 
Kisik se daje s malom količinom kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima (CPAP), a intravenski se daju tekućine za stabilizaciju šećera u krvi, soli u krvi i krvnog pritiska. Primjena CPAP-a kod prijevremeno rođene djece s respiratornim distresom povezana je sa smanjenjem respiratorne insuficijencije, mehaničke ventilacije i smrtnosti. Ako se stanje bebe pogorša, u dušnik se uvodi endotrahejska cijev (cijev za disanje) i mehaničkim uređajem se daju povremeni udisaji. Egzogeni preparat plućnog surfaktanta ili običnog surfaktanta, bilo sintetskog ili ekstrahiranog iz životinjskih pluća, daje se kroz disajnu cijev u pluća. Surfaktanta Lijekovi mogu smanjiti rizik od smrti kod dojenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom koja je hospitalizirana do 30.%. 80|doi=10.1056/NEJM199405263302102|pmid=8164699|doi-access=free}} Hronična bolest pluća, uključujući bronhoplućnu displaziju, česta je kod teškog RDS-a. Etiologija BPD-a je problematična i može biti rezultat kisika, prekomjerne ili nedovoljne ventilacije. Stopa smrtnosti za bebe starije od 27 sedmica gestacije je manja od 20%.

### Manje invazivna primjena surfaktanata 
Henrik Verder je izumio metode INSURE (Intubacija Surfaktant Ekstubacija) i LISA (Manje invazivna primjena surfaktanata) u kombinaciji s nazalnim CPAP-om (kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima), efikasne pristupe liječenju prijevremeno rođene novorođenčadi s respiratornim distresom. Godine 1989. koristio je ovu pionirsku metodu za uspješno liječenje prvog prijevremeno rođenog djeteta s teškim RDS-om.

Meta-analiza je pokazala da INSURE metoda uspješno smanjuje upotrebu mehaničke ventilacije i smanjuje incidenciju bronhoplućne displazije (BPD)). Od svog nastanka 1989. godine, INSURE metoda je akademski citirana u više od 500 radova. Prva randomizirana studija koja je uključivala INSURE metodu objavljena je 1994. and a second randomised study in infants less than 30 weeks gestation was published by the group in 1999. Na osnovu INSURE metode, Verder je od tada razvio brzi test pored kreveta koji predviđa IRDS pri rođenju.

### Poractant Alfa (Curosurf) 
Druga mogućnost liječenja, Poractant alfa, je prirodni plućni surfaktant pripremljen od mljevenih svinjskih pluća i koristan je za liječenje neonatusnog respiratornog distres sindroma; pokazao je značajna poboljšanja u analizi arterijskih plinova u krvi (ABG) kod sindroma utapanja.

## Prevencija 
Davanje glukokortikoida majci bebe ubrzava proizvodnju surfaktanta. Kod vrlo prijevremenih porođaja, glukokortikoid se daje bez testiranja zrelosti pluća fetusa. Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG), Kraljevski medicinski koledž i druge velike organizacije preporučile su antenatalni tretman glukokortikoidima za žene koje su u riziku od prijevremenog porođaja prije 34 sedmice trudnoće. Višestruki ciklusi primjene glukokortikoida, u poređenju s jednim ciklusom, ne povećavaju niti smanjuju rizik od smrti ili neurorazvojnih poremećaja kod djeteta.
U trudnoćama dužim od 30 sedmica, zrelost pluća fetusa može se testirati uzorkovanjem količine surfaktanta u amnionskoj tečnosti putem amniocenteze, pri čemu se igla ubacuje kroz majčin abdomen i maternicu. Dostupno je nekoliko testova koji koreliraju s proizvodnjom surfaktanta. To uključuje omjer lecitin-sfingomijelin ("omjer L/S"), prisustvo fosfatidilglicerola (PG), i, u novije vrijeme, omjer surfaktant/albumin (S/A). Za omjer L/S, ako je rezultat manji od 2:1, pluća fetusa mogu imati manjak surfaktanta. Prisustvo PG obično ukazuje na zrelost pluća fetusa. Za omjer S/A, rezultat se daje kao miligrami surfaktanta po gramu proteina. Omjer S/A manji od 35 ukazuje na nezrela pluća, između 35 i 55 je neodređen, a veći od 55 ukazuje na zrelu proizvodnju surfaktanata (što korelira s omjerom L/S od 2,2 ili više).

## Epidemiologija 
Sindrom respiratornog distresa kod dojenčadi (IRDS) je vodeći uzrok smrti kod prijevremeno rođene djece. Uprkos tome što se samo 1% svih komplikacija pri porođaju pripisuje respiratornom distres sindromu, značajno je veća prevalencija kod prijevremeno rođene djece. Stope incidencije IRDS-a kod prijevremeno rođene djece u 30. sedmici gestacijske dobi (GA) iznose 50%, a rastu i do 93% za dojenčad rođenu prijevremeno u 28. sedmici gestacijske dobi ili mlađu. Oko 70% beba kojima je dijagnosticiran sindrom respiratornog distresa, rođeno je između 29. i 34. sedmice gestacijske dobi i imaju 55% veću vjerovatnoću da budu muškog spola.

Prema studiji Odjela za pedijatriju i Odjela za neonatologiju Univerziteta u Miamiju, u vremenskom periodu od 2003. do 2014. godine, prevalencija sindroma respiratornog distresa porasla je sa 170 na 1000 prijevremeno živorođene djece na 360 na 1000 prijevremeno živorođene djece širom Sjedinjenih Američkih Država. Prosječno trajanje hospitalizacije ove ispitivane populacije iznosilo je 32 dana u 2003. godini, a u 2003. godini povećalo se za skoro sedmicu na 38 dana u 2014.

## Kultura i društvo 
* Godine 1963, Patrick Bouvier Kennedy, sin predsjednika John F. Kennedy i prve dame Jacqueline Kennedy, umro je od sindroma respiratornog distresa (RDS) dva dana nakon prijevremenog rođenja u 34. sedmici trudnoće.
* Dvije kćerke Dominicka Dunnea i njegove supruge Ellen Griffin Dunne umrle su od RDS-a, jedna 1958., a druga 1963.

## Također pogledajte 
* Sindrom akutnog respiratornog distresa
* CPAP-mjehurići
* Bronhopulmonalna displazija
* Plućna hipoplazija
* Disfunkcija metabolizma surfaktanata
* Terapija surfaktantom
* Wilson-Mikityjev sindrom

## Reference 
## Vanjski linkovi 
Kategorija:Intenzivna medicina
Kategorija:Genetički sindromi
Kategorija:Žensko zdravlje
Kategorija:Akušerstvo
Kategorija:Neonatologija
Kategorija:Ginekologija