Myotonia congenita

**Myotonia congenita** je kongenitalna neuromišićna kanalopatija koja zahvata skeletne mišiće (mišiće koji se koriste za kretanje). To je genetički poremećaj. Obilježje bolesti je neuspjeh započete kontrakcije da se prekine, što se često naziva odloženo opuštanje mišića (miotonija) i rigidnost. Simptomi uključuju odgođeno opuštanje mišića nakon voljne kontrakcije (miotonija), a mogu uključivati i ukočenost, hipertrofiju (uvećanje), prolaznu slabost u nekim oblicima poremećaja (zbog određenih genetičkih mutacija), jak grč u žvakanju i grčenje. Stanje se ponekad naziva *sindromom koze u nesvjestici*, jer je odgovorno za istoimenu 'nesvjesticu' viđenu kod kozje nesvjestice kada se pojavi uz iznenadni stimulus. Ipak *myotonia congenita* nema nikakve veze sa malignom hipertermijom (MH).

## Simptomi i znaci
Produžene kontrakcije mišića, koje se najčešće javljaju u nožnim mišićima u recesivnim mutacijama, a češće u rukama, licu i očnim kapcima kod dominantnih mutacija; Iako miotonija sama po sebi obično nije povezana s bolom, mogu se razviti grčevi ili mijalgija. Ova mišićna slabost nije uočena kod ljudi s Thomsenovom bolešću. Međutim, u novije vrijeme, kako se identifikuje sve više pojedinačnih mutacija koje uzrokuju bolest *myotonia congenita*, ove ograničene klasifikacije bolesti postaju sve manje korištene.
Rani simptomi kod djeteta mogu uključivati:
* Poteškoće pri gutanju
* Gušenje
* Ukočeni pokreti koji se poboljšavaju kada se ponavljaju
* Često padanje
* Poteškoće pri otvaranju očnih kapaka nakon snažne kontrakcije ili plača (von Graefeov znak)

Moguće komplikacije mogu uključivati:
* Aspiraciona pneumonija (uzrokovana teškoćama pri gutanju)
* Često gušenje ili začepljenje usta kod dojenčadi (takođe uzrokovano poteškoćama pri gutanju)
* Slabost trbušnih mišića
* Hronični problemi sa zglobovima
* Povrede usljed pada

### Fenotipska varijabilnost 
I Thomsenova i Beckerova miotonija imaju veliku varijabilnost fenotipa. Ozbiljnost simptoma može uveliko varirati između pogođenih i tokom njihovog  života. Ovo može biti dijelom zato što postoji više od 130 do sada poznatih različitih mutacija koje mogu uzrokovati poremećaj, svaka sa svojim specifičnostima, kao i zato što je *myotonia congenita* poremećaj ionskih kanala, koji su osjetljivi na faktore unutrašnje i vanjske okoline. Pokazalo se da trudnoća i upotreba diuretika pogoršava miotoniju, a oba ova stanja su povezana s gubitkom dvovalentnih kationa kao što su magnezijevi i kalcijevi. Nadalje, pokazano je da se kod farmakološki izazvane miotonije u izolovanim mišićima pacova, miotonija može ublažiti povećanjem sadržaja magnezija i kalcija u vanćelijskom mediju. Isto se pokazalo i za izolovane ljudske mišiće.

Poznato je da adrenalin/epinefrin pogoršava miotoniju kod većine osoba s ovim poremećajem, a osoba s *myotonia congenita* može doživjeti nagli porast poteškoća s pokretljivošću u posebno stresnoj situaciji tokom koje se oslobađa adrenalin.

Zbog nevidljive prirode poremećaja, činjenice da osobe s *myotonia congenita* često izgledaju vrlo sposobni i umješne, što je opći nedostatak znanja o poremećaju od u općoj i medicinskoj zajednici, a često i kod  samih pojedinaca, te su potencijal u nedosljednosti sa simptomima, mnogi ljudi s *myotonia congenita* iskusili određeni stepen društvenog progona u jednom ili drugom slučaju zbog posljedica njihovog poremećaja.

## Uzroci
Poremećaj je uzrokovan mutacijama u dijelu gena (CLCN1) koji kodira ClC-1 hloridni kanal, što dovodi do toga da membrane mišićnih vlakana imaju neobično pretjeran odgovor na stimulaciju (hiperekscitabilnost).

Prijavljena su tri slučaja kojima je dijagnostikovana Thomsenova miotonija i kod kojih je genetičkim testiranjem dokazano da nemaju mutacije u hloridnom genu, već u alfa-podjedinici natrijevog kanala (SCN4A). Poput mutacija hloridnih kanala, pacijenti sa mutacijama natrijevih kanala mogu imati veoma raznolik fenotip, što otežava dijagnozu.

## Mehanizmi
*Myotonia congenita* kod ljudi uzrokovana je mutacijama gubitka funkcije u genu *CLCN1*. Ovo je gen koji kodira protein CLCN1, koji formira ClC-1 hloridni kanal, kritičan za normalnu funkciju ćelija skeletnih mišića. Ovaj gen je također povezan sa srodnim stanjem kod konja, koza i pasa. Ukratko, u nedostatku dovoljno funkcionalnih hloridnih kanala, membrana mišićnog vlakna postaje hiperekscitabilna i nastavlja biti električno aktivna (ispaljivanje akcijskih potencijala) kada je stimulirana, tokom dužih vremenskih perioda, nego normalno mišićno vlakno. Ovo rezultira produženom kontrakcijom/odgođenim opuštanjem mišića.

Disfunkcionalni Cl− kanali nalaze se u membrani mišićnih vlakana i ne utiču na motorni nerv koji inervira mišić. Međutim, mnoge studije su pokazale da denervacija mišićnih vlakana mijenja provodljivost membrane u mirovanju, ali je li to uticalo na miotoniju u mišićima bilo je predmet žestokih debata, a rezultati eksperimenata su neuvjerljivi.

U skeletnim mišićnim vlaknima postoji sistem velikih poprečnih tubula sa visokim odnosom površine i zapremine. Početak aktivnosti skeletnih mišića povezan je sa inicijacijom i propagacijom akcijskih potencijala ponovo povezanih sa izlivom K+ u vanćelijsku tečnost i sistem transverzalnih tubula. Kada se nakon toga izazovu mnogi akcijski potencijali, više K+ se izbacuje iz ćelije u sistem transverzalnih tubula. Kako se K+ akumulira u sistemu poprečnih tubula, ravnotežni potencijal za K+ (EK+) normalno oko –80 mV, postaje više depolarizovan (depolarizacija), prema Nernstovoj jednadžbi. U vlaknima skeletnih mišića ravnotežni potencijal za Cl– je oko –80 mV, jednak potencijalu K+ u mirovanju. Cl– se kreće ka svom ravnotežnom potencijalu oko –80 mV, dok se kalij kreće ka svom ravnotežnom potencijalu više depolarizovan od –80 mV tokom aktivnosti. Ovo rezultira malo više depolarizovanim membranskim potencijalom vlakna tokom ponovljenih akcijskih potencijala, vidi: Goldmanova jednadžba. Provodljivost Na+ je samo kratko povišena u poređenju sa K+ provodljivošću tokom svakog akcijskog potencijala, zbog čega K+ u velikoj mjeri određuje membranski potencijal (Cl– pasivno se distribuira tokom odmora).
U slučaju *myotonia congenita*, hloridni kanali koji omogućavaju Cl– da se kreće preko membrane prema svom ravnotežnom potencijalu su neispravni, tako da je K+ jedini ion koji određuje membranski potencijal, a kako se sve više i više K+ akumulira u sistemu transverzalnih tubula sa svakim narednim akcijskim potencijalom, vlakno se depolarizira sve dok se membranski potencijal ne približi dovoljno pragu akcijskog potencijala za osiguranje spontanu aktivnost.
Spontani akcijski potencijali mogu nastati za nekoliko sekundi, što dovodi do odgođene relaksacije koja je obilježje miotonije. Prestanak spontane aktivnosti povezan je sa inaktivacijom natrijskog kanala (Nav1.4).

## Dijagnoza
### Tipovi
Postoje dva tipa *myotonia congenita*, autosomno dominantni oblik i autosomno recesivni oblik. Autosomno dominantna *myotonia congenita* (OMIM #160800) također se naziva Thomsenova bolest, po danskom/njemačkom liječniku Asmusu Julijusu Thomasu Thomsenu (1815–1896), koji je i sam imao bolest i koji je napisao prvi opis u  (1876.). Autosomno recesivna miotonija kongenita (OMIM #255700) također se naziva i generalizirana miotonija, recesivna generalizirana miotonija (RGM), Beckerova bolest i Beckerova miotonija, po njemačkom profesoru Peteru Emilu Beckeru, koji je otkrio njenu recesivnu prirodu.

Termin *kongenitalni* u njegovom smislu "klinički očigledan pri rođenju" (prirođeni), odnosi se samo na Thomsenovu bolest, jer klinički početak Beckerove miotonije može biti odgođen do dobi od 4–6 godina. Ali u bilo kojem obliku *myotonia congenita*, najstrožiji smisao termina odražava da je bolest genetički prisutna od rođenja, iako klinički početak može biti odgođen.

S pojavom genetičkog testiranja, nedavno je otkriveno da se neke tipski recesivne mutacije mogu pojaviti na dominantan način kod nekih osoba. Razlog za to nije poznat.

Budući da nekoliko CLCN1 mutacija može uzrokovati ili Beckerovu bolest ili Thomsenovu bolest, ljekari se obično oslanjaju na karakteristične znakove i simptome kako bi razlikovali dva oblika miotonije kongenita. Međutim, miotonija uzrokovana mutacijama CLCN1 se povremeno može klinički ne razlikovati od miotonije uzrokovane mutacijama natrijevih kanala (SCN4A mutacije koje rezultiraju sličnom bolešću  zvanom *paramyotonia congenita*.

Takozvana Bolest finskog naslijeđa, kongenitalna miotonija je češća u Finskoj i među etničkim Fincima. Molekulska studija gena CLCN1 u 24 porodice u sjevernoj Finskoj, uključujući 46 oboljelih pojedinaca, pokazala je da, iako se činilo da je nasljeđe dominantno (Thomsenov tip), u stvari je recesivno (Beckerov tip).

### Diferencijalna dijagnoza
**Miotonije natrijskih kanala (SCN4A)**
* Miotonija pogoršana kalijem (miotonija koja reaguje na acetazolamid)
* *Paramyotonia congenita*
* Hiperkalemijska periodična paraliza

**Distrofije**
* Miotonusna distrofija (miotonusna mišićna distrofija: tip 1 i tip 2)

**Poremećaji kalijumskih kanala (KCNJ2)**
* Andersen-Tawilov sindrom

**Ostali poremećaji**
* Poremećaji štitnjače
* Neuromiotonija (Isaacsov sindrom)
* Schwartz-Jampelov sindrom
* Sindrom ukočene osobe
* Brodyjeva miopatija (Brodyjeva bolest, Brodyjeva miopatija)

## Liječenje
Neki slučajevi kongenitalne miotonije ne zahtijevaju liječenje ili je utvrđeno da su rizici uzimanja lijeka veći od koristi. Međutim, ako je potrebno, simptomi poremećaja mogu se ublažiti kininom, ranolazinom, prokainamidom, flekainidom, fenitoinom, karbamazepinom, meksiletinom i drugim antikonvulzivnim lijekovima. Fizioterapija i druge rehabilitacijske mjere također se mogu koristiti za pomoć u funkciji mišića. Genetičko savjetovanje je dostupno.

## Epidemiologija 
U sjevernoj Skandinaviji, prevalencija miotonije kongenita procijenjena je na 1/10 000.

## Također pogledajte
* Koza u nesvjestici
* Tonusna nepokretnost
* Miotonusna distrofija

## Reference
## Vanjski linkovi 
* GeneReview/NCBI/NIH/UW entry on myotonia congenita
* NINDS: Myotonia congenita 
* National Library of Medicine: Myotonia congenita

Kategorija:Geni na hromosomu 7
Kategorija:Kanalopatije
Kategorija:Mišićnonervne veze i neuromišićne bolesti
Kategorija:Rijetke bolesti