Multipla skleroza

**Multipla skleroza (MS)**, () je neurodegenerativno oboljenje i autoimuna bolest koja prvenstveno „napada“ bijelu masu centralnog nervnog sistema. Multipla skleroza zahvata aksone, dugačke produžetke nervne ćelije, na kojima pojedini dijelovi mijelinskog omotača upalno reaguju i propadaju. Stoga se multipla skleroza smatra upalnom, demijelinizirajućom bolešću izazvanom imunološkim promjenama nepoznate etiologije. Kad je određeni dio mijelinskog omotača upaljen i oštećen, prenošenje impulsa kroz akson je poremećeno, usporeno ili isprekidano, zbog čega poruke iz mozga dolaze na „cilj“ sa zakašnjenjem, „greškama“ ili ih uopšte nema (izostaju). Bolest je vrlo promjenljivog toka, ispoljava se neurološkim simptomima i znacima i karakterišu je česta pogoršanja različitog stepena, koja se smjenjuju sa naglim poboljšanjim kliničke slike (remisija bolesti).Nastanak multiple skleroze prate mnogi poremećaji različitog stepena, od blage ukočenosti i otežanog hodanja, do potpune oduzetosti, sljepila, itd.

U svijetu od multiple skleroze boluje oko milion ljudi i to uglavnom u razvijenim zemljama svijeta. Bolest je nešto češća kod žena nego kod muškaraca (3:2).

## Historijat 
[mini|desno|250px|Crtež iz Charcotove knjige koji prikazuje lezije kod multiple skleroze [mozak|moždanog stabla i kičmene moždine, iz 1838. Ovo je jedna od prvih anatomskih ilustracija MS]]

Jedan od prvih medicinskih opisa multiple skleroze dao je William McKenzie (1791—1886), škotski oftalmolog, opisavši slučaj dvadesettrogodišnjeg muškarca kojem je prvi simptom bolesti bio poremećaj vida, a pomoć u Londonu je potražio nakon pojave paralize. Ubrzo su se kod ovog bolesnika razvili i poremećaj govora (dizartrija) i urinarna inkontinencija (nemogućnost zadržavanja mokraće). Svi simptomi bolesti nestali su nakon dva mjeseca, ali su se, znatno pojačani, ubrzo ponovo pojavili.

Multiplu sklerozu, kao posebnu bolest, prvi put je 1868. opisao Patološke nalaze u svojim istraživanjima multiple skleroze Charcot naziva skleroza sa plakovima (). Tri osnovna simptoma multiple skleroze, koja su poznata pod općim nazivom **Charcotov** **trijas simptoma**, su: nistagmus, tremor i "pjevajući" govor - dizartrija (što nije tipično samo za multiplu sklerozu). Kod ovih bolesnika Charcot je primijetio i promjene u kognitivnim funkcijama opisavši ih kao „značajno slabljenje pamćenja“ i „lagani gubitak ideja“.

I drugi stručnjaci prije Charcota opisivali su simptome, ilustrovali promjene i kliničku sliku multiple skleroze. Najznačajniji među njima su britanski profesor Robert Carswell (1793—1857.) i francuski profesor anatomske patologije Jean Cruveilhier (1791—1873), ali nijedan od njih nije opisao multiplu sklerozu kao zasebnu bolest.. Nakon Charcotovog opisa multiple skleroze, posebne slučajeve ove bolesti opisali su još i Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895—1979), Paul Ferdinand Schilder (1886—1940.) i Otto Marburg (1874—1948.)

Jedan od prvih književnih opisa multiple skleroze je u dnevniku Friedricha Augusta Estea (1794—1843). Este je od multiple skleroze obolio u dvadesetosmoj godini života, a prvi simptom je bio smanjenje oštrine vida:

Međutim, ubrzo su se javili mnogi tipični simptomi bolesti kao što su dvostruke slike, slabost nogu i obamrlost:

## Epidemiologija 
[mini|lijevo|upright=1.7|Mapa [svijeta koja pokazuje da rizik (učestalost) MS, raste sa porastom udaljenosti od ekvatora;

]]

Multipla skleroza se može pojaviti u svakom životnom dobu, mada se najčešće javlja, između 20. i 40. godine života. Trenutno u svijetu oko 2,5 miliona ljudi boluje od ove bolesti. Multipla skleroza se obično pojavljuje kod odraslih osoba u tridesetim godinama, ali je njena pojava moguća i kod djece mlađe od 15 godina. Primarno progresivni podtip bolesti je češći kod oboljelih osoba počev od pedesete godine života. Kao i kod mnogih autoimunih bolesti Kod djece, odnos oboljelih među muškarcima i ženama je još izrazitiji (3:1), dok iznad pedesete godine starosti, multipla skleroza zahvata muškarce i žene gotovo podjednako.

Kod multiple skleroze postoji epidemiološki vidljiva razlika u oboljevanju između stanovnika južne i sjeverne hemisfere, a bolest se mnogo manje javlja kod ljudi koji žive u blizini ekvatora. Multipla skleroza je pet puta učestalija u klimatskim uslovima koji vladaju u sjevernim djelovima Sjedinjenih Američkih Država, Kanadi i Evropi nego u tropskim regijama i na Dalekom istoku. Klima, sunce i uzimanje vitamina D, navode se u brojnim istraživanjima kao mogući razlozi postojanja razlike u učestalosti MS u odnosu na geografsku širinu. Međutim, postoje i neka važna odstupanja između sjevera i juga, kao i promjene u stopama prevalence tokom vremena. U cjelini gledano, ovaj trend se polako sve više gubi.,

Najugroženiji narodi i rase od multiple skleroze su evropski narodi. Ugroženost je manja kod crne rase za 50%, dok je prevalenca MS najniža kod mongoloidnih naroda. Najveću prevalencu multiple skleroze u svijetu imaju stanovnici Škotske.

Ekološki faktori kojima je organizam bio izložen u djetinjstvu mogu imati veći uticaj na eventualnu pojavu i dalji tok multiple skleroze, kod oboljele osobe u njenom kasnijem životnom razvoju. Nekoliko studija sprovedenih kod migranata pokazuju da ako se migracija dogodila prije 15 godine starosti, ona stvara predispoziciju za razvoj multiple skleroze. Ako se migracija desila nakon 15 godine starosti, migrant zadržava osjetljivosti zemlje svog porijekla.

Na pojavu multiple skleroze također utiče godišnje doba u kome se osoba rodila. Zbog nedovoljne izloženosti suncu i oskudnog generisanja i unosa vitamina D, pojava multiple skleroze je učestalija kod osoba rođenih u manje sunčanim mjesecima.

Prema istraživanjima sprovedenim u Holandiji, stres povećava rizik od pogoršanja postojećih ili pojave novih simptoma bolesti, što direktno utiče i na uvećanje stepena invalidnosti bolesnika. Kod 73 bolesnika sa MS čiji su razvoj ljekari redovno pratili, zabilježeno je 457 stresnih događaja (koji su uključivali stres na poslu, financijske probleme ili smrt nekog od bliskih članova porodice). Nakon tih događaja, zabilježena je pojava 134 pogoršanja kod 56 bolesnika, i 136 infekcija kod 57 bolesnika. Stres je bio povezan sa dvostruko većim rizikom od pogoršanja postojećih ili pojave novih simptoma bolesti, ali u ovoj studiji nije bilo dokaza o pogoršanju infekcija poslije stresnih događaja.

### Mortalitet 
Kod bolesnika koji nemaju teške simptome ili znake bolesti, stopa mortaliteta nije značajno povećana. Prosječan životni vijek bolesnika sa multiplom sklerozom je šest do deset godina kraći nego kod zdravih osoba, i prvenstveno zavisi od životnog doba (starosti) bolesnika u momentu pojave prvih simptoma bolesti. U posljednjih nekoliko desetina godina, na osnovu brojnih izveštaja iz mnogih zemalja svijeta, primjećen je značajan pad smrtnosti od multiple skleroze.

## Etiologija 
Razne teorije pokušavaju da objasne uzrok nastanka multiple skleroze kombinacijom poznatih podataka o simptomima bolesti i brojnim istraživanjima. Prema dosadašnjim saznanjima njena pojava je najvjerovatnije rezultat interakcije (kombinovanog dejstva) ekoloških faktora sredine i genetske predispozicije, međutim do danas ovi faktori nisu jasno definisani. 
centar|450px

#### 1. Nasljedni faktori
[mini|desno|200p|HLA regija [hromozom 6 (čovjek)|hromozoma 6. Promjena u ovoj regiji povećava vjerovatnoću oboljevanja od MS.]]
Iako multipla skleroza nije nasljedna bolest, kod ovih bolesnika postoji određena nasljedna sklonost, u pogledu načina razvoja bolesti. Ako među najbližim rođacima ima oboljelih od MS, osoba iz te porodice, posjeduje 1-3% veću vjerovatnoću za dobijanje bolesti. Rizik oboljevanja od MS je veći među rođacima osobe sa bolešću nego u općoj populaciji, a posebno je izražena kod braće i sestara, roditelja i djece. Kod jednojajčanih blizanaca, vjerovatnoća da će i drugi dobiti multiplu sklerozu je oko 30%. Kod dvojajčanih blizanaca ta vjerovatnoća je oko 4%, a kada je jedan od blizanaca ženskog pola i manja. Činjenica da jednojajčani blizanci ne oboljevaju u 100% slučajeva, pokazuje da bolest nije isključivo genetski uslovljena. Ova činjenica sugeriše na značaj, tzv. genetske predispozicije koja se nalazi pod kontrolom više gena. Pored toga najveći rizik od oboljevanja nose rođena braća i sestre, dok je rizik mnogo manji za njihovo potomstvo.

Osim porodičnih karakteristika, prisustvo specifičnih gena je povezano sa MS. Razlike su u ljudskom leukocitnom antigenu HLA. Specifični sastav HLA grupe gena u hromozomu 6, koji služi kao glavni *histokompatibilni kompleks MHC* kod ljudi, se zna da ima uticaja na vjerovatnoću oboljevanja od MS.

Objašnjenje za ova epidemiološka otkrića može biti u činjenici da je nastanak MS, možda radije povezan sa zajedničkom infekcijom, nego sa nekim rijetkim patogentskim mehanizmom.

#### 3. Nezarazni faktori
Multipla skleroza je češća kod ljudi koji žive dalje od ekvatora. Uvećan rizik od MS je povezan sa smanjenim izlaganjem suncu.
* Među ženama sa MS, 2,7% fetusa pokazivalo je znake snižene tjelesne mase-nedonošenost, (mjereno ultrazvukom), u poređenju sa 1,9% fetusa kod drugih žena. 
* Vjerovatnoća neophodnosti carskog reza kod žena sa MS također je nešto viša i iznosi 42%, u poređenju sa 33% kod drugih žena. 
* Žene sa MS imale su nižu stopu komplikacija u trudnoći nego žene koje su imale prije trudnoće dijabetes. 
 
Osobe koje imaju jedan od sljedećih autoimunih poremećaja posjeduju veću vjerovatnoću da će se kod njih, kao komplikacija osnovne bolesti, razviti multipla skleroza. 
* Bolesti štitne žlijezde, ([hipertireoza.)
* [Dijabetes tip I
* Upalne bolesti bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis itd)

## Patofiziologija 
Inicijalni uzrok ili uzroci za nastanak MS nisu poznati, ali se smatra da patogeneza bolesti podrazumjeva imuno posredovanu inflamatornu demijelinizacju i oštećenje aksona.
* Intenzivno umnožavanje (perivaskularna infliltracija), CD4 T limfocita izvan centralnog nervnog sistema, kao i infiltracija CD4 T aktiviranih limfocita i monocita u centralnom nervnom sistemu, je osnovni pokretač bolesti. Ove ćelije su izuzetno zavisne od sinteze purinskih i pirimidinskih nukleozida, molekula neophodnih za normalno odvijanje procesa diobe ćelija. Ovim patofiziološkim mehanizmom imuni sistem greškom uništava mijelinsku opnu aksona nervnih ćelija, što ima za posljedicu upalu i odvajanje mijelina od aksona, i pojavu demijelinizacije.

Oko 50-90% bolesnika sa MS pati od seksualnih poremećaja., Ovi poremećaji mogu biti posljedica organskih smetnji zbog paralize mišića u genitalnom predjelu, ili zbog oštećenja živaca koji obezbeđuju refleksne nadražaje za pokretanje seksualnih funkcije (npr. za erekciju). Također kao posledica MS javlja se i spasticitet butnih mišića nogu i karlice što može otežati ili onemogućiti polni snošaj. Smanjena funkcija vlaženja genitalija kod žena oboljelih od MS može izazivati jak bol tokom polnog odnosa.

Svi ovi poremećaji organske prirode ispoljavaju snažan psihički uticaj, koji još više koči seksualnu aktivnost bolesnika, a on sve više psihički pati. U bolesnika se javlja konstantan umor ili depresivna epizoda direktno povezana sa gubitkom libida, a česti društveni konflikti bolesnika sa okolinom, njegova izolacija i sram od svoje bolesti mogu još više uticati na seksualnost u MS. 
Također treba napomenuti da i lijekovi koji se koriste u sklopu liječenja, mogu izazvati seksualne disfunkcije i dovesti do gubitka libida.

## Dijagnostika 
Više bolesti nervnog sistema može imati slične simptome. Samo pravilnim pristupom i praćenjem bolesnika ljekar može postaviti dijagnozu MS. Ona se najčešće ne postavlja pri prvoj posjeti neurologu - jer ne postoji jednostavan nalaz, ili jedan test, koji će definitivno potvrditi ili isključiti MS.

Dijagnostika kliničkih simptoma karakterističnih za MS se temelji na sljedećim pouzdanim postupcima za dijagnozu;
* Anamneza (detaljno uzeta)
* Neurološki pregled
* Paraklinički dijagnostički postupci;
:* Magnetna rezonanca (MR) mozga i vratne kičme. 
:* Ispitivanje vidnih evociranih potencijala (VEP) i 
:* Laboratorijska analiza likvora u kojima se utvrđuje prisutnost oligoklonalnih traka imunoglobulina (IgG) u likvoru. 
* Kompjuterizirana tomografija primjenom kontrastne materije.

### Magnetna rezonanca
[mini|Multipla skleroza: Pokazuje razlike u [mozak|mozgu u različitim vremenskim intervalima. Svjetla mjesta unutar tkiva mozga ukazuju na aktivna oštećenja.]]
U potvrđivanju kliničke slike multiple skleroze, ovo je najpouzdanija dijagnostička metoda, kojom se mogu vidjeti plakovi demijelinizacije u nervnom sistemu. Magnetna rezonanca (MR) je relativno nova dijagnostička metoda koja se primjenjuje od 1980]]-tih godina, i kojom se pomoću elektromagnetskih talasa niske energije, snima stanje pojedinih dijelova nervnog sistema (mozak i moždani krvni sudovi, kičmeni stub, kičmena moždina itd.). (MR) je bitna u dijagnostici multiple skleroze, jer se njenom primjenom mogu otkriti promjene (lezije) u mozgu ili kičmenoj moždini koje upućuju na ovu bolest. Na snimcima načinjenim tokom snimanja vide se bijela okruglasta do ovalna područja u normalno sivom prikazu mozga ili kičmene moždine. Ta bijeličasta oštećenja, zapravo najčešće prikazuju kolekciju vode, koja je prodrla u područje oštećene mijelinske opne. Opna je hidrofobna, pa njenim oštećenjem nervno tkivo, koje je hidrofilno privlači vodu.

Demijelinizacijska oštećenja u multiploj sklerozi nisu podjednako raspoređena u svim djelovima nervnog sistema. Ona su najčešća u području oko moždanih komora, u dijelu mozga koji se spušta prema kičmenoj moždini i nosi naziv moždano stablo, u malom mozgu, a često i u očnom živcu, i vratnom dijelu kičmene moždine. Postoji pretpostavka da su demijelinizacijska oštećenja lokalizovana na spomenutim mjestima zbog imunološki ili hemijski drukčije strukture mijelinske opne.

Klinički simptomi i MR nalaz nervnog sistema se razlikuju kod bolesnika sa multiplom sklerozoma u početnoj, i u kasnijoj fazi bolesti.

* *Faza upale* bolesti je početna faza bolesti koja se karakteriše upalnim demijelinizacijskim oštećenjima na tipičnim lokacijama, koje su vjerovatno vezane za karakteristične osobine mijelinske opne u tim područjima.
* *Degenerativna faza*, koja se javlja u kasnijoj fazi bolesti, ima sljedeće karakteristike: Upalni proces se smiruje, mijelinska opna na mjestima oštećenja blijedi zbog remijelinizacije ili je ožiljkasto promjenjena, i nema novih demijelinizacijskih oštećenja. U toj fazi bolesti zbog mijelinskog oštećenja postupno nastupa i oštećenje samih nervnih ćelija, i potpornih ćelija, oligodendrocita, koji su „izmučeni“ bolesnim procesom i stalnim obnavljanjem mijelina. Ukupni volumen mozga se smanjuje te dominiraju znaci atrofije mozga i naročito kičmene moždine. Upravo se ta atrofija vratne kičme smatra jednim od glavnih razloga otežanog hoda kod bolesnika sa multiplom sklerozom. Zbog razvoja atrofije, ta faza bolesti je i dobila naziv degenerativna faza.

### Evocirani potencijali 
Evociranim potencijalima (ERP) mjeri se brzina sprovođenja električnih impulsa kroz nervna vlakna koja vode prema mozgu. U dijagnostici demijelinizacijskih bolesti izuzetno su važni evocirani potencijali koji mjere brzinu sprovođenja vidnog nadražaja (stimulusa) od oka, auditivnog nadražaja, ili somatosenzornog nadražaja prema mozgu.

Kako multipla skleroza zahvata centralni nervni sistem, a kako je očni živac izdanak dijela centralnog nervnog sistema, on je vrlo osjetljiv na demijelinizaciju izazvanu upalom, čak i u slučajevima kada bolesnik nema subjektivnih simptoma oštećenja vida. U većini laboratorija normalna latenca vidnih evociranih potencijala (VERP) je manja od 105&nbsp;m/s. Produžena latenca (odloženo slanje nadražaja) ukazuje na poremećaj u optičkom nervu, na onoj strani tijela na kojoj je registrovana usporena brzina sprovođenja vidnog nadražaja.

Ispitivanje vidnih evociranih potencijala sprovodi se u zamračenoj prostoriji izolovanoj od buke gdje bolesnik sjedi i gleda televizijski ekran na kome je prikazana šahovska ploča. Crni i bijeli kvadratići na ploči naizmjenično svijetle u određenim vremenskim razmacima, što je vidni nadražaj koji u vidu električnog impulsa putuje od oka prema mozgu. Na bolesnikovu glavu su postavljene elektrode koje prate i registruju električne impulse do dolaska u potiljačni moždani režanj, gdje se ti nadražaji svjesno prepoznaju. Svako se oko ispituje zasebno. Pri tome je važno da osoba koja nosi naočale ili leće ispitivanje obavi sa njima.

Sporije sprovođenje električnih impulsa pri poređenju sa nalazom zdravih ispitanika iste životne starosti može da izazove upalna, demijelinizacijska oštećenja vidnog živca. U multiploj sklerozi sprovođenje impulsa je usporeno zbog oštećenja mijelinske opne. Za dijagnozu MS-a značajna je i pojava produžene latencije (odloženog odašiljanja) nervnog impulsa.

Istraživanja su pokazala da se kod više od 80% bolesnika sa multiplom sklerozom manifestuje usporenje provođenja, koje se dijagnozira upotrebom (ERP-a). Međutim (ERP) primjene se nisu pokazale korisnim u praćenju progresije bolesti, ili odgovora na terapiju. Likvor se dobija lumbalnom punkcijom.

Nalaz u likvoru je vrlo bitan u postavljanju dijagnoze multiple skleroze. Parametri koji se gledaju pri analizi likvora su: postojanje oligoklonalnih traka, bijelih krvnih ćelija i ukupnih proteina (bjelančevina). Više od 80% bolesnika sa mutiplom sklerozom ima pozitivne oligoklonalne trake u likvoru i one su zlatni standard u istraživanju likvora, odnosno u dijagnostičkoj potvrdi ove bolesti. Oligoklonalne trake su antitijela koja proizvode imunski sistem u borbi protiv infekcije. Proizvodnja antitijela kod zdravih osoba se ne događa unutar centralnog nervnog sistema, i zato njihova pojava kod bolesnika sa multiplom sklerozom upućuje na autoimunske poremećaje

## Procjena oštećenja kod bolesnika sa MS 
Stepen invalidnosti kod bolesnika sa multiplom sklerozom procenjuje se uz upotrebu standardizovanih skala oštećenja od kojih je najpoznatija, (engleski: *Kurtzke Expanded disability status scale*) (EDSS skala). EDSS skala je metoda za kvantifikaciju invalidnosti kod bolesnika sa multiplom sklerozom. Npr EDSS 1,0 do 4,5 odgovara bolesnicima sa multiploplom sklerozom, koji su samostalno pokretni. EDSS od 5,0 do 9,5 govori o prisustvu težeg poremećaja kretanja.

Uz pomoću ove skale procjenjuje se stepen oštećenja u 8 funkcionalnih sistema: se karakteriše stalnom progresijom bolesti sa kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije. Ovaj oblik pogađa oko 10-15% bolesnika nakon početnih simptoma MS i nikada nema period remisije. Nastaje najčešće kod starijih bolesnika, otprilike oko 40 do 50 godina starosti.

:**2.1.** **Relapsno progresivni oblik bolesti** je podvrsta primarno progresivnog oblika bolesti koja se javlja kod oko 5% bolesnika. Bolest se karakteriše kontinuiranom progresijom neurološkog oštećenja od početka bolesti sa povremenim pogoršanjima, relapsima uz djelimični oporavak neurološkog ispada.

**3.** **Benigni oblik multiple skleroze** karakteriše se malom nesposobnošću mnogo godina nakon dijagnoze, ili vrlo sporom akumulacijom nesposobnosti tokom vremena. Kod manjeg broja bolesnika (oko 10%) bolest ostaje na relapsno remitirajućem obliku i nikada ne prelazi u sekundarno progresivni oblik. Kod takvih bolesnika radi se o dobroćudnom ili benignom obliku multiple skleroze. Dijagnoza benigne MS može se postaviti tek nakon višegodišnjega trajanja bolesti, jer na njenom početku nije moguće sa sigurnošću utvrditi u kom će se pravcu kretati i kada će pokazati progresivni, a kada blaži klinički tok. Nakon 15 do 20 godina može se sa većom vjerovatnoćom zaključiti da se radi o benignom obliku bolesti.

### Kliničkih oblici MS 
* Najčešći je **relapsno remitentni oblik (RRMS)**koji se javlja u **80 do 90%** bolesnika.
* Oko **80–90%** neliječenih bolesnika prelazi nakon kraćeg ili dužeg vremena u **sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS)**.
* Samo manji broj bolesnika (**oko 10%**) zadržava relapsni oblik bolesti ili **benigni ili dobroćudni oblik** multiple skleroze.
* Oko **10–15%** oboljelih pokazuje **primarno progresivni oblik bolesti (PPMS)**, a oko **5%** bolesnika pokazuje **relapsno progresivni karakter bolesti (PRMS)**.

Posljednja dva oblika ne pokazuju odgovor na liječenje, i javljaju se kod bolesnika kod kojih se MS razvija nakon četrdesete godine života.

## Diferencijalna dijagnoza 
Dvije najčešće greške koje se javljaju i koje kompromituju dijagnostiku MS su:
# Kod bolesnika koji nemaju jasnu neurološku bolest, ali i alternativnu dijagnozu.
# Kod bolesnika sa lokalizovanom bolešću, kada se mora poći od pretpostavke da lezija koja nije demijelizacionog karaktera i koja se ne može definisati postoji.:

* **Vaskularne bolesti**
** Bolest malih krvnih sudova mozga 
** Vaskulitis
* **Strukturne lezije** 
** Tumori kraniocervikalnog prelaza, malformacije baze lobanje 
** Anomalije
** Tumori zadnje lobanjske jame ili arterivenske malformacije
* ** Degenerativne bolesti ** 
** Oboljenja motornog neurona 
** Spinocerebelarna degeneracija
* **Infekcije** 
** (HTL V-1) infekcija
** HIV mijelopatija ili cerebritis povezan sa HIV infekcijom 
** Lajmska bolest
* **Druge bolesti**
** Akutni diseminovani encefalomielitis
** (Elsberg) sedalna (sakralna) radikulopatija
** Deficit vitamina B-12
** Reumatoidni artritis (kolageno vaskularna bolest)
** Sarkoidoza
** Humani T-ćelijski limfotropni virus (tropska spastična parapareza)
** Teška adrenoleukodistrofija
** Primarna lateralna skleroza

## Terapija 
Multipla skleroza je bolest nepoznatih uzroka, i zbog toga se u njenom liječenju ne primjenjuje metoda liječenje prema uzroku bolesti. Iako još nema pravog lijeka za multiplu sklerozu, postoje brojni medikamenti koji utiču na tok bolesti, oporavak od relapsa, i znake i simptome bolesti. Primjenom brojnih kombinacija lijekova poboljšava se kvaliteta života bolesnika sa multiplom sklerozom.

Kako je multipla skleroza bolest koja se razlikuje od bolesnika do bolesnika, pa čak i kod pojedinih bolesnika u različitim fazama bolesti, liječenje simptoma bolesti nije istovjetno kod svih bolesnika. Tokom liječenja multiple skleroze izuzetno je važno pažljivo praćenje bolesnika kako bi se izbjegao razvoj degenerativne faze bolesti, koja u velikoj mjeri ograničava dalji uspjeh liječenja. Mnogi bolesnici mogu živjeti i bez terapije, što zavisi od samog toka bolesti. Neki lijekovi imaju loše prateće pojave i rizike (prvenstveno kortikosteroidi). Prirodno pojavljivanje spontanih remisija (povlačenja simptoma) otežava utvrđivanje terapeutskih efekata eksperimentalnih tretmana. Ipak, uz pomoć magnetne rezonance moguće je registrovati razvoj lezija što omogućava određivanje najpovoljnije terapije. Do nedavno većina ljekara koristila je u tretiranju multiple skleroze steroide koji posjeduju protiv-upalna svojstva.

Momentalno terapija koja najviše djeluje je primjena beta interferona. Ova terapija djeluje tako što smanjuje broj relapsa (pogoršanja) i time usporava progresiju bolesti. Ako se relaps ipak pojavi, on je kraći i slabiji. Dodatno, magnetna rezonanca pokazuje da beta interferon smanjuje broj lezija u nervnom sistemu. Konstantno se ispituju novi lijekovi za liječenje multiple skleroze.

### Podjela MS lijekova 
'*Lijekovi koji se primjenjuju u liječenju multiple skleroze se mogu podjeliti u sljedeće grupe. 

* *Lijekovi koji se primjenjuju u akutnoj fazi bolesti* kada je nastao relaps.
* *Lijekovi koji se primjenjuju nakon savladavanja akutnih simptoma* za sprečavanje progresije bolesti, odnosno relapsa. Tada se dalje liječenje bolesnika nastavlja primjenom imunomodulacijskih lijekova koji imaju preventivno dejstvo, i sprečavaju razvoj degenerativne faze bolesti.
* *Simptomatski lijekovi*. Multipla skleroza je praćena različitim kliničkim simptomima koji bolesniku umanjuju kvalitet života, kao što su: ukočenost, trnci, problemi sa mokraćnom bešikom i stolicom. Za smanjenje tih simptoma se primjenjuju lijekovi za njihovo uklanjanje ili ublažavanje (tzv. simptomatsko liječenje).

### Liječenje akutne faze bolesti
U liječenju neurološkog pogoršanja (relapsa) standardno primjenjeni lijekovi su kortikosteroidi, čija se uloga u liječenju MS ogleda u:
* *Smanjenju otoka*, uklanjanju viška tečnosti sa onih mjesta na kojima je mijelinska opna oštećena, što popravlja prenošenje nervnih impulsa. 
* *Stabilizaciji funkcija krvno-moždane barijere*, čime se sprečava prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi u centralni nervni sistem. 
* *Smanjenju aktivnosti imunog sistema*, što usporava i stabilizuje aktivnost limfocita.

mini|desno|Hemijska struktura Alemtuzumaba
Na početku uvođenja kortikosteroida u terapiju MS primjenjivale su se male doze u toku više godina, što se pokazalo kao pogrešan način liječenja. Ovo je u izraženoj suprotnosti sa znatno korisnijom *pulsnom terapijom kortikosteroidima*. u kojoj se velike doze kortikosteroida primjenjuju u kraćem vremenskom periodu od 3 do 7 dana zavisno od upotrebljene doze.

Budući da primjena kortikosteroida ima i neželjena dejstva (oštećenje sluznice želudca i [osteoporozu), uz kortikosteroidnu terapiju daju se i lijekovi koji štite želudačnu sluznicu kao što su Peptoran® ili Ranital® i [vitamin D (5000 jedinica na dan), i tablete kalcijuma (za sprečavanje nastanka osteoporoze.). Od ostalih nuspojava kortikosteroii mogu izazvati crvenilo u licu, prolazno uvećanje krvnog pritiska i nivoa šećera u krvi, pojačano nakupljanje tečnosti, nemir i nesanicu, ali su te nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajna upotreba kortikosteroida, danas se izbjegava (kada je to moguće), jer ona može izazvati ozbiljnije nuspojave kao što su porast telesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivost kostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo primjenjivati više od 3 puta godišnje, ali zbog čestih relapsa kod nekih bolesnika, ona se mora primijeniti i češće.

Osim za liječenje relapsa, kortikosteroidi se u MS primjenjuju u liječenju i drugih oblika primarnih demijelinizacionih poremećaja kao što je CIS i ADEM također u velikoj dozi. Primjena kortikosteroida, daje dobre rezultate i kod bolesnika sa optičkim neuritisom, kod kojeg ona može imati preventivno dejstvo i sprječiti pojavu kliničkih simptoma čak i u naredne dvije godine, nakon čega njihovo dalje dejstvo prestaje. Kod malog broja bolesnika, mogu se javiti: alergijske manifestacije na liječenje kortikosteroidima ili odsustvo povlačenja relapsa.

Ako bolesnik ne reaguje na liječenje kortikosteroidima, ili ispoljava alergijske manifestacije, što se može dogoditi kod određenih bolesnika u akutnoj fazi bolesti, mogu se primijeniti drugi postupci liječenja kao što su: plazmafereza, primena imunoglobulina, ili imunosupresivna terapija.

### Sprečavanje progresije bolesti (relapsa)
#### 1. Osnovna terapija
;1.1.Interfero
Najveći napredak u sprečavanju progresije bolesti, počinje 1993]], sa otkrićem betainterferona Betaferon®. Prije ovog otkrića kod velikog broja bolesnika vrlo brzo su se razvijali teški neurološki ispadi, najčešće motorička slabost u donjim udovima, sa otežanim kretanjem i nestabilnošću u hodu. Nakon otkrića interferona beta 1b Betaferon® ubrzo su pronađeni i interferon beta 1a pod nazivom Rebif® i interferon beta 1a Avonex®, čime je za bolesnike s multiplom sklerozom nastao značajan pomak u usporavanju razvoja simptoma bolesti i promjeni njenog daljeg toka. Beta interferoni su zbog njihovog uticaja na prirodni tok multiple skleroze nazvani i imunomodulacijski lijekovi.

Od interferona u našem organizmu nastaju interferon alfa i gama. U liječenju multiple skleroze može se upotrijebiti i primijeniti samo interferon beta. Dejstvo beta interferona je pozitivno u oko 37% bolesnika. Na osnovu iskustava i prakse prihvaćen je stav da je beta interferon efikasniji ako se u liječenju primjeni, odmah nakon utvrđivanja dijagnoze bolesti, u većoj dozi i sa učestalim režimom primjene.

;1.2.Glatiramer acetat Copaxon®

Osim interferona beta, u tretmanu multiple skleroze se koristi i glatiramer acetat, poznat pod nazivom Copaxon® kod bolesnika s multiplom sklerozom:

* smanjenje učestalosti i težine neurološkog pogoršanja (relapsa)
* smanjenje broja oštećenja bijele supstance (lezija), koje se vidi na magnetnoj rezonanci.
* usporavanje napredovanja bolesti i razvoja trajnoga neurološkog oštećenja.

Dok su beta interferon i Copaxon®

Ovaj lijek se može primijeniti samo kod pojedinih bolesnika koji u početnoj fazi bolesti, imaju učestale relapse, pokazuju slabiji oporavak, i izostanak zaustavljanja bolesti primjenom konvencionalnog načina liječenja. Tysabri® se primjenjuje prema određenom protokolu i kriterijumima zbog mogućih ozbiljnih neželjenih dejstava, koji se mogu izbjeći samo pažljivim izborom i posebnim nadgledanjem bolesnika prije primjene ovog lijeka

#### 5. Terapija trudnica, porodilja i dojilja sa MS
* **Trudnoća**
Multipla skleroza ne povećava rizik od komplikacija tokom trudnoće, ali trudnice i porodilje u periodu dojenja djece, zahtjevaju poseban način njege i liječenja. Tokom trudnoće liječenje kortikosteroidima se primjenjuje samo u slučaju težih pogoršanja MS. Liječenje kortikosteroidima pogotovu treba izbjegavati tokom prva tri mjeseca trudnoće zbog uvećanog rizika za oštećenje ploda. Najbezbednija za plod je primjena kratkog tretmana metilprednizolona za liječenje pogoršanja simptoma MS tokom trudnoće.

Primjena Mitoksantrona® i drugih citostatika u trudnoći je kontraindikovana. Za interferon beta ne postoje dokazi o njegovom štetnom dejstvu na plod. Zato se liječenje interferonom ne prekida u trudnoći ukoliko je bolesnica na samom početku trudnoće bila na ovoj terapiji. Veliki broj žena koje su liječene interferonom-beta tokom prvih nekoliko mjeseci trudnoće imale su normalnu trudnoću, porođaj i razvoj djeteta. Međutim, ovaj lijek povećava rizik od nastanka spontanih pobačaja, tako da se ova terapija treba obustaviti, tokom trudnoće, kada to priroda bolesti dozvoljava „U svakom slučaju, terapiju interferonom beta ili glatiramer acetatom treba obustaviti ukoliko se trudnoća planira zbog nepoznanica o dejstvu ovih lijekova na plod“ 
* govorna terapija, 
* radna terapija, 
* psihoterapija, 
* lijekovi, 
* hirurške mjere.

Primjena simptomatske terapije, prije svega treba da spriječi ozbiljne komplikacije kao što je: upala pluća, plućna embolija, tromboembolija, osteoporoza, dekubitus, kontrakture, infekcije mokraćnog sistema i dehidracij]. Ova tvrdnja temelji se na studiji kojom je analizirano 1.059 bolesnika sa MS u Minhenu, i koja je u obradi podataka koristila pojedinačne profile rizika, koji su se zasnivali na: toku bolesti, proširenoj skali (engleski: *Disability Status Scale*), trajanju bolesti, učestalosti javljanja, starosti bolesnika, i vremenu kada se bolest razvila.

Predviđeni budući razvoj bolesti za osobe sa multiplom sklerozom zavisi od:
* vrste bolesti, 
* individualnih razlika organizma pojedinih bolesnika,
* spola, 
* starosti bolesnika u momentu pojave bolesti,
* karakteristika prvih znakova i simptoma, i 
* stepena invalidnosti nakon doživljene bolesti.

Bolest se razvija i napreduje u toku narednih nekoliko desetina godina, a 30 godina se uzima kao prosječan broj godina od početka bolesti do smrti bolesnika.

## Nova dostignuća u istraživanjima 
#### Hronična cerebrospinalna venska insuficijencija 
Još daleke 1863]]. dr. E. Rintflajš (*E. Rindfleisch*) je primijetio tokom obdukcije bolesnika sa MS da se u *... „fokusima (žarištima) u mozgu i golim okom mogu se vidjeti mali krvni sudovi prepunjeni krvlju“...* Tokom 1937]]. godine dr. T. Dž. Putman, u svojoj studiji (engleski: *Evidence of vascular occlusion in multiple sclerosis*), opisuje da tromboza malih vena u oštećenom nervnom tkivu može biti uzrok multiple skleroze.

Međutim priča o hroničnoj cerebrospinalnoj venskoj insuficijenciji (CCSVI) praktično počinje 1973]]. na Univerzitetu Innsbrucku, kada je dr. Alfons Šeling (*F. Alfons Schelling*) započeo istraživanja posljedica velikih individualnih razlika venske drenaže ljudske lobanje. Dr. Šeling je 1981]]. otkrio kod „žrtava“ multiple skleroze, značajno smanjenje oticanja krvi iz lobanje, što je kao mogući uzrok ukazalo na hroničnu cerebrospinalnu vensku insuficijenciju (CCSVI) i postavilo smjernice za dalja istraživanja u ovoj oblasti.

Veliku pažnju javnosti zadnjih nekoliko godina, privlači teorija proistekla iz istraživanja prof. Paola Zambonija (Ferara, [Italija.) i dr Živadinova ([Buffalo, [SAD.) o povezanosti hronične cerebrospinalne venske insuficijencije (CCSVI), ([engleski: *Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency*) i multiple skleroze. Ova dva autora su iznijela pretpostavku da hronična cerebrospinalna venska insuficijencija, kod koje krv iz mozga i kičmene moždine ima zastoj (otpor) u povratku ka srcu, što uzrokujuje zastoj u kretanju krvi na nivou moždanog tkiva, što može biti jedan od uzroka pojave multiple skleroze. Ovakav zastoj uslovljen je stenozom (suženjem), hipoplazijom (manjim promjerom nego normalno) ili trombozom jugularne vene na vratu i/ili vene azigos koja se nalazi duž kičmenog stuba. Ove dvije vene su u ljudskom organizmu glavne za povratak krvi iz mozga i kičmene moždine ka srcu. Urođen ili stečen poremećaj tokom života, u oticanju krvi iz mozga glavni je razlog, po teoriji ovih autora, za nagomilavanje krvi u moždanom ili tkivu produžene moždine.

Ovako uzrokovan zastoj venske krvi, može potencijalno imati različite posljedice. 
* *Prva teorija* je da ovaj zastoj dovodi do hipoksije (nedostatka kiseonika) u moždanom tkivu i konsekventnog propadanja vrlo osjetljivog mijelinskog omotača živca. 
* *Druga teorija'' (CCSVI) objašnjava da usporen protok krvi kroz moždano tkivo, pored hipoksije, dovodi i do nagomilavanja željeza u moždanom tkivu kao posljedice propadanja i razgradnje eritrocita (crvenih krvnih zrnaca). Tim putem nagomilano željezo (hemosiderin) dovodi do prirodne reakcije imunih snaga organizma koje izazivaju upalni proces i aktiviraju autoimunu reakciju koja dovodi do ostećenja mijelinskog omotača.

Ukoliko se dijagnostikom dokaže suženje (stenoza), vene jugularis i/ili vene azigos ulazi se u proceduru njihovog rastezanja. Ova procedura je bezbolna, iako je bolesnik sve vrijeme svjestan. Polazeći od ovih pretpostavki istraživači su došli do zaključka da reaktivni oksidacioni proces i povišena lipidna peroksidacija kao posljedica ishemije, može dovesti do pojave procesa demijelinizacije u centralnom nervnom sistemu. Imajući u vidu ova otkrića, brojni istraživači započeli su sa primjenom hiperbarične oksigenoterapije u liječenju MS.
mini|desno|300p|Liječenje bolesnice u jednomjesnoj hiperbaričnoj komori
Nažalost primjena ove metode nailazi, u medicinskim krugovima, na razna oprečna mišljenja i stavove. Dok je jedni prihvataju i primenjuju u praksi, kod drugih ona nailazi na otpor i odbijanje. Zato danas kod nas i u svetu veliki broj istraživača studiozno radi na ovom problemu.

## Napomene 
## Reference 
## Vanjski linkovi 
* https://web.archive.org/web/20120627191732/http://www.multiplaskleroza.hr/
* https://web.archive.org/web/20101230013220/http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/wsihw000/8320/8320.html
* https://web.archive.org/web/20100722071703/http://www.msrc.co.uk/
* https://web.archive.org/web/20100730055123/http://www.multipla-skleroza.com/

Kategorija:Bolesti nervnog sistema