Nesanica

**Nesanica**, također poznata kao **besanica** ili *insomnija*, je poremećaj spavanja koji uzrokuje poteškoće sa uspavljivanjem ili održavanjem sna onoliko dugo koliko je potrebno. Nesanica je obično praćena dnevnom pospanošću, niskom energijom, razdražljivošću i depresivnim raspoloženjem.

## Znaci i simptomi 
thumb|upright=1.4| Potencijalne komplikacije nesanice
*Teškoće sa uspavljivanjem, uključujući i teškoće sa pronalaženjem udobnog položaja za spavanje
*Buđenje tokom noći, nemogućnost ponovnog zaspanja  i rano buđenje
*Nemogućnost fokusiranja na dnevne zadatke, poteškoće s pamćenjem
*Dnevna pospanost, razdražljivost, depresija ili anksioznost
*Osjećaj umora ili niske energije tokom dana
*Problemi s koncentracijom
*Razdražljivost, agresivno ponašanje ili impulzivnost
Početak spavanja nesanica je teškoća uspavljivanja na početku noći, često simptom anksioznih poremećaja. Poremećaj odgođene faze spavanja može se pogrešno dijagnosticirati kao nesanica, jer je početak spavanja mnogo kasnije nego inače, dok se buđenje prelijeva u dnevne sate.

Uobičajeno je da pacijenti koji imaju poteškoća sa uspavljivanjem imaju i noćna buđenja s poteškoćama pri ponovnom zaspavanju. Dvije trećine ovih pacijenata se bude usred noći, a više od polovine ima problema s ponovnim uspavljivanjem nakon buđenja usred noći.

Rano jutarnje buđenje događa se ranije (više od 30 minuta) nego što je poželjno, s nemogućnošću ponovnog zaspanja i prije nego što ukupno vrijeme spavanja dostigne 6,5 sati. Rano jutarnje buđenje često je karakteristika depresije. Simptomi anksioznost i mogu dovesti do nesanice. Neki od ovih simptoma uključuju psihološki stres, kompulzivnu brigu o budućnosti, osjećaj prevelike stimulacije i pretjerano analiziranje prošlih događaja.

### Loš kvalitet sna 
Loš kvalitet sna može se javiti kao rezultat, naprimjer, nemirnih nogu, apneja u snu ili velike depresije. Loš kvalitet sna se definiše kao da osoba ne dostiže 3 ili delta san, koji ima restorativna svojstva.

Gkavna depresija dovodi do promjena u funkciji hipotalamusno-hipofizno-adrenalne ose, što uzrokuje prekomjerno oslobađanje kortizola, i može dovesti do lošeg kvaliteta sna.

Noćna poliurija, prekomjerno noćno mokrenje, također može rezultirati lošim kvalitetom sna.

### Subjektivnost 
Neke vrste nesanice se ne klasifikuju kao nesanica u uobičajenom smislu jer pacijenti sa pogrešnom percepcijom stanja spavanja često spavaju tipičan vremenski period.

### Problematično korištenje digitalnih medija 
To su vrijeme provedeno pred ekranom, gledanje u maratonu, poremećaj ovisnosti o internetoofobija, problematično korištenji pametnih  telefona, pblematično korištenje društvenih medija, ovisnost o televiziziji ovisnost o video igrama.

## Uzroci 
Iako nesanicu mogu uzrokovati mnoga stanja, može se pojaviti i bez ikakvog prepoznatljivog uzroka. Ovo je poznato kao primarna nesanica. Primarna nesanica može imati i početni prepoznatljiv uzrok, ali se nastavlja i nakon što uzrok više nije prisutan. Naprimjer, napad nesanice može biti izazvan stresnim događajem na poslu ili u životu. Međutim, stanje se može nastaviti i nakon što je stresni događaj riješen. U takvim slučajevima, nesanicu obično održava anksioznost ili strah uzrokovani samom nesanicom, a ne bilo kakvi vanjski faktori.

Simptomi nesanice mogu biti uzrokovani ili povezani sa:

*Poremećaji disanja u snu, kao što su apneja u snu ili sindrom otpora gornjih disajnih puteva
*Upotreba psihoaktivnih droga (kao što su stimulansi), uključujući određene lijekove, biljke, kofein, nikotin, kokain, amfetamin, metilfenidat, aripiprazol, MDMA, modafinil ili prekomjerni unos alkohola  
*Korištenje ili odvikavanje od alkohola i drugih sedativa, kao što su lijekovi protiv anksioznosti i lijekovi za spavanje poput benzodiazepina, ili apstinencijska kriza.
*Sindrom nemirnih nogu, koji može uzrokovati nesanicu prilikom uspavljivanja zbog neugodnih osjećaja i potrebe za pomicanjem nogu ili drugih dijelova tijela kako bi se ublažili ovi osjećaji. 
*Periodični poremećaj pokreta udova (PLMD), koji se javlja tokom spavanja i može izazvati buđenja kojih spavač nije svjestan  
*Bol: povreda ili stanje koje uzrokuje bol može spriječiti osobu da pronađe udoban položaj za spavanje, a može uzrokovati i buđenje.
*Hormonske promjene, kao što su one koje prethode menstruacijama i one tokom menopauza
*Životni događaji poput straha, stresa, anksioznosti, emocijske ili mentalne napetosti, problema na poslu, finansijskog stresa, rođenja djeteta i gubitka bliske osobe 
*Mentalni, neurobihevioralni ili neurorazvojni poremećaji kao što su bipolarni poremećaj, klinička depresija, generalizirani anksiozni poremećaj, posttraumatski stresni poremećaj, shizofrenija, opsesivno-kompulzivni poremećaj, autizam, demencija, i FASD
*Poremećaji cirkadijskog ritma, kao što su rad u smjenama i mlazno zaostajanje, mogu uzrokovati nemogućnost spavanja u određeno doba dana i pretjeranu pospanost u drugo doba dana. Hronični[poremećaj poremećaji cirkadijalnog ritma spavanja karakteriziraju se sličnim simptomima.
*Medicinski problemi kao što je hipertireoza
*Zloupotreba lijekova za spavanje koji se mogu kupiti bez recepta ili na recept (sedativi ili depresivi) može izazvati povratnu nesanicu
*Fizička aktivnost: nesanica izazvana vježbanjem je česta kod sportista u obliku produženih latencija početka sna
*Povećana izloženost plavom svjetlu iz umjetnih izvora, kao što su telefoni ili računari
*Hronična bol
*Bol u donjem dijelu leđa Također imaju ubrzan metabolizam, što se ne događa kod ljudi koji ne pate od nesanice, ali čiji je san namjerno prekinut tokom studije spavanja. Studije metabolizma mozga korištenjem pozitronske emisione tomografije (PET) pokazuju da ljudi s nesanicom imaju veću brzinu metabolizma noću i danju. Ostaje pitanje jesu li ove promjene uzroci ili posljedice dugotrajne nesanice.

### Genetika
Kod nasljeđivanja procjene o nesanici variraju između 38% kod muškaraca i 59% kod žena. Studija asocijacije na nivou cijelog genoma (GWAS) identificirala je tri genomska lokusa i sedam gena koji utiču na rizik od nesanice i pokazala da je nesanica visoko poligenska. Posebno je uočena jaka pozitivna povezanost za gen MEIS1 i kod muškaraca i kod žena. Ova studija je pokazala da se genetska arhitektura nesanice snažno preklapa s psihijatrijskim poremećajima i metabolitnim osobinama.

Postavljena je hipoteza da bi epigenetika također mogla uticati na nesanicu putem kontrolnog procesa i regulacije sna i odgovora mozga na stres, što također utiče na plastičnost mozga.

### Izazvano supstancama 
#### Izazvano alkoholom 
Alkohol se često koristi kao oblik samoliječenja nesanice kako bi se postigao san. Međutim, upotreba alkohola za izazivanje sna može biti uzrok nesanice. Dugotrajna upotreba alkohola povezana je sa smanjenjem NREM  3. i 4. faze sna, kao i sa supresijom REM sna i fragmentacije REM sna. Često prelaženje između faza sna javlja se s buđenjima zbog  glavobolja, potrebe za mokrenjem, dehidracija i [[diaforeza|prekomjernog znojen]ja]]. Glutamin povrat također igra ulogu kada neko pije; alkohol inhibira glutamin, jedan od prirodnih stimulansa tijela. Kada osoba prestane piti, tijelo pokušava nadoknaditi izgubljeno vrijeme proizvodnjom više glutamina nego što mu je potrebno.

Povećanje nivoa glutamina stimuliše mozak dok osoba koja pije alkohol pokušava da zaspi, sprečavajući je da dostigne najdublji nivo sna. Prestanak hronične upotrebe alkohola također može dovesti do teške nesanice sa živopisnim snovima. Tokom apstinencijske krize, REM faza sna je obično pretjerana kao dio efekta povratka.

#### Kofein
Neki ljudi doživljavaju poremećaje spavanja ili anksioznost ako konzumiraju kofein. Doze niske i do 100&nbsp;mg/dan, kao što je šoljica kahve od 180 g ili dvije do tri porcije bezalkoholnog pića s kofeinom od 350 g, mogu nastaviti uzrokovati poremećaje spavanja, između ostalih intolerancija. Oni koji ne konzumiraju redovno kofein imaju najmanju toleranciju na kofein kada je u pitanju poremećaj spavanja. Neki konzumenti kafe razviju toleranciju na njene neželjene efekte koji remete san, ali drugi očigledno ne.

#### Indukcija benzodiazepinima 
Poput alkohola, benzodiazepini, kao što su alprazolam, klonazepam, lorazepam i diazepam, se obično koriste za liječenje nesanice kratkoročno (i na recept i samoliječenje), ali dugoročno pogoršavaju san. Iako benzodiazepini mogu uspavati ljude (tj. inhibirati NREM fazu sna 1 i 2), dok spavaju, lijekovi remete arhitekturu sna: smanjuju vrijeme spavanja, odgađaju vrijeme REM sna i smanjuju duboki san sporih talasaa (najregenerativniji dio sna i za energiju i za raspoloženje).

#### Opioidima izazvani 
Opioidni lijekovi kao što su hidrokodon, oksikodon i morfin koriste se za nesanicu koja je povezana s bolom zbog svojih analgetskih svojstava i hipnotičkih učinaka. Opioidi mogu fragmentirati san i smanjiti REM i fazu 2 sna. Izazivanjem analgezija i sedacija, opioidi mogu biti prikladni kod pažljivo odabranih pacijenata s nesanicom povezanom s bolom.

### Faktori rizika 
Nesanica pogađa ljude svih starosnih grupa, ali ljudi u sljedećim grupama imaju veću vjerovatnoću da obole od nesanice:
*Osobe starije od 60 godina
*Istorija poremećaja mentalnog zdravlja, uključujući depresiju itd.
*Emocionalni stres
*Rad u kasnim noćnim smjenama
*Putovanje kroz različite vremenske zone 
*Alkohol ili poremećaji uzrokovani upotrebom droga
*Gastrointestinalna refluksna bolest
*Teško pušenje
*Stres na poslu 
* Osobe niskog socioekonomskog statusa 
*Urbana naselja Međutim, nije poznato da li je hiperuzbuđenost posljedica ili uzrok nesanice. Pronađeni su promijenjeni nivoi inhibitornog neurotransmiter a GABA, ali rezultati su bili nekonzistentni, a implikacije promijenjenih nivoa takvog sveprisutnog neurotransmitera nisu poznate. Studije o tome da li je nesanica uzrokovana cirkadijalnom kontrolom nad snom ili procesom zavisnim od budnosti pokazale su nekonzistentne rezultate, ali neka literatura sugerira deregulaciju cirkadijalnog ritma na osnovu temperature jezgra. Povećana beta aktivnost i smanjena aktivnost delta talasa je uočena na elektroencefalogramima; međutim, implikacije ovoga nisu poznate.

Oko polovine žena u postmenopauzi ima poremećaje spavanja, a općenito su poremećaji spavanja otprilike dvostruko češći kod žena nego kod muškaraca; čini se da je to djelomično, ali ne u potpunosti, posljedica promjena u nivou hormona, posebno u postmenopauzi..

Promjene u nivou spolnih hormona kod muškaraca i žena s godinama mogu djelomično objasniti povećanu prevalenciju poremećaja spavanja kod starijih osoba.

## Dijagnoza 
U medicini se nesanica mjeri pomoću Atinske skale nesanice (AIS). Mjeri osam parametara povezanih sa snom, predstavljenih kao ukupna skala koja procjenjuje kvalitet sna pojedinca. Ima odličnu unutrašnju konzistentnost i pouzdanost ponovnog testiranja. Atenska skala nesanice za nekliničke populacije (AIS-NCA) razvijena je i validirana na engleskom jeziku, kineskom, njemačkom Dnevnik spavanja može se koristiti za praćenje vremena do spavanja, ukupnog vremena spavanja, vremena do početka spavanja, broja buđenja, upotrebe lijekova, vremena buđenja i subjektivnih osjećaja ujutro.

Nebi svi koji pate od nesanice trebali rutinski podvrgavati polisomnografiji radi skrininga poremećaja spavanja, ali može biti indiciran za osobe s faktorima rizika za apneja u snu, uključujući gojaznost, debeli promjer vrata ili punoću mesa u orofarinksu. Pacijenti s nekim poremećajima, uključujući poremećaj odgođene faze spavanja, često se pogrešno dijagnosticira primarna nesanica; kada osoba ima problema sa zaspavanjem i buđenjem u željeno vrijeme, ali ima normalan obrazac spavanja nakon što zaspi, vjerovatni uzrok je poremećaj cirkadijalnog ritma.

U mnogim slučajevima, nesanica je komorbidna s drugom bolešću, nuspojavama lijekova ili psihološkim problemom. Otprilike polovina svih dijagnosticiranih nesanica povezana je s psihijatrijskim poremećajima. Za one koji imaju depresiju, "nesanicu treba smatrati komorbidnim stanjem, a ne sekundarnim;" nesanica obično prethodi psihijatrijskim simptomima. "U stvari, moguće je da nesanica predstavlja značajan rizik za razvoj naknadnog psihijatrijskog poremećaja." Nesanica se javlja kod 60% i 80% ljudi s depresijom i može biti nuspojava lijekova koji liječe depresiju.

Utvrđivanje uzročnosti nije neophodna za dijagnozu.

### DSM-5 kriteriji 
DSM-5 kriteriji za nesanicu uključuju sljedeće:

" Pretežna pritužba na nezadovoljstvo količinom ili kvalitetom sna, povezana s jednim (ili više) sljedećih simptoma:

*Teškoće sa zaspavanjem. (Kod djece se ovo može manifestirati kao teškoće sa zaspavanjem bez intervencije staratelja.)
*Teškoće sa održavanjem sna, karakterizirane čestim buđenjima ili problemima s povratkom na spavanje nakon buđenja. (Kod djece se ovo može manifestirati kao teškoće s povratkom na spavanje bez intervencije staratelja.)
*Buđenje u ranim jutarnjim satima s nemogućnošću povratka na spavanje.
Osim toga:
*Poremećaj spavanja uzrokuje klinički značajnu patnju ili oštećenje u društvenim, profesionalnim, obrazovnim, akademskim, bihevioralnim ili drugim važnim područjima funkcioniranja.
*Teškoće sa spavanjem javljaju se najmanje tri noći sedmično.
*Teškoće sa spavanjem prisutne su najmanje tri mjeseca.
*Teškoće sa spavanjem javljaju se uprkos adekvatnoj prilici za spavanje.
*Nesanica se ne može bolje objasniti i ne javlja se isključivo tokom drugog poremećaja spavanja i buđenja (npr. narkolepsija, poremećaj spavanja povezan s disanjem, poremećaj cirkadijalnog ritma spavanja i buđenja, parasomnija).
*Nesanica se ne može pripisati... fiziološki efekti supstance (npr. zloupotreba droga, lijek)."

DSM-IV TR uključuje nesanicu, ali ne detaljno opisuje simptome u poređenju sa DSM-5. Umjesto buđenja u ranim jutarnjim satima kao simptoma, DSM-IV-TR je naveo "nerestorativni san" kao primarni simptom. Trajanje iskustva je također bilo nejasno u DSM-IV-TR. DSM-IV-TR je naveo da simptomi moraju biti prisutni mjesec dana, dok DSM-5 navodi da simptomi moraju biti prisutni tri mjeseca i da se javljaju najmanje tri noći sedmično (Gillette).

### Tipovi 
Nesanica se može klasificirati kao prolazna, akutna ili hronična.
**Prolazna nesanica* traje manje od sedmice. Može biti uzrokovana drugim poremećajem, promjenama u okruženju za spavanje, vremenom spavanja, teškim depresijom ili stresom. Njegove posljedice – pospanost i oštećene psihomotorne performanse – slične su posljedicama nedostatka sna.
*Akutna nesanica* je nemogućnost konstantnog i dobrog spavanja kraće od mjesec dana. Nesanica je prisutna kada postoji poteškoća sa započinjanjem ili održavanjem sna ili kada je san koji se postiže. 
*Neobnovljiv ili lošeg kvaliteta. Ovi problemi se javljaju uprkos odgovarajućim prilikama i okolnostima za spavanje i moraju rezultirati problemima s dnevnim funkcijama. Hiperuzbuđenost se može povezati s akutnom nesanicom jer aktivira tjelesnu reakciju "bori se ili bježi". Kada se suočimo sa stresom ili opasnošću, naša tijela prirodno postaju budnija, što može utjecati na našu sposobnost da zaspimo i ostanemo u snu. Ovo pojačano stanje uzbuđenosti može biti korisno kratkoročno tokom prijetećih situacija, ali ako se nastavi tokom dužeg perioda, može rezultirati akutnom nesanicom. Akutna nesanica je također poznata kao „kratkotrajna nesanica“ ili „nesanica povezana sa stresom*. 
**Hronična nesanica* traje duže od mjesec dana. Može biti uzrokovana drugim poremećajem ili može biti primarni poremećaj. Uobičajeni uzroci hronične nesanice uključuju uporni stres,traumu, rasporede rada, loše navike spavanja, lijekove i druge poremećaje mentalnog zdravlja. Kada se olsoba stalno upušta u ponašanja koja remete san, kao što su neredovni rasporedi spavanja, provođenje prekomjernog vremena budan u krevetu ili bavljenje stimulativnim aktivnostima blizu vremena za spavanje, to može dovesti do uslovljene budnosti koja doprinosi hroničnoj nesanici.  Ljudi sa visokim nivoima hormona stresa ili promjenama u nivoima citokina imaju veću vjerovatnoću da imaju hroničnu nesanicu od drugih. Njeni efekti mogu varirati u zavisnosti od uzroka. Mogu uključivati mišićni umor, halucinacije i/ili mentalni umor. i promjene načina života.

Među navikama načina života, odlazak na spavanje i buđenje u isto vrijeme svakog dana može stvoriti stalan obrazac koji može pomoći u sprječavanju nesanice. Preporučuje se izbjegavanje intenzivne vježbe i kofeinskih pića nekoliko sati prije spavanja, dok vježbanje ranije tokom dana može biti korisno.

* Izbjegavanje ili ograničavanje drijemanja
* Liječenje boli prije spavanja
* Izbjegavanje velikih obroka, pića, alkohola (droge) i nikotina prije spavanja
* Pronalaženje umirujućih načina za opuštanje prije spavanja, uključujući korištenje bijele buke
* Održavanje spavaće sobe pogodnom za spavanje održavanjem tame, hladnoće i bez uređaja poput satova, mobitela ili televizora
* Redovno vježbanje
* Pokušajte s opuštajućim aktivnostima prije spavanja

## Liječenje 
Preporučuje se isključiti medicinske i psihološke uzroke prije donošenja odluke o liječenju nesanice. Kognitivno-bihejvioralna terapija je efikasan tretman prve linije za hroničnu nesanicu. Korisni efekti, za razliku od onih koje proizvode lijekovi, mogu trajati i nakon prestanka terapije.

Lijekovi su se uglavnom koristili za smanjenje simptoma nesanice kratkog trajanja; njihova uloga u liječenju kronične nesanice ostaje nejasna. Može se koristiti nekoliko različitih vrsta lijekova. Mnogi ljekari ne preporučuju dugotrajnu upotrebu tableta za spavanje na recept. Od 2022. godine, mnogi ljudi s nesanicom su prijavljeni kao oni koji nisu primali dovoljno sna ili tretmana za nesanicu.

### Nezasnovano na lijekovima 
Strategije koje nisu zasnovane na lijekovima imaju sličnu efikasnost kao i hipnotički lijekovi za nesanicu i mogu imati dugotrajnije efekte. Hipnotički lijekovi se preporučuju samo za kratkotrajnu upotrebu jer se može razviti ovisnost sa povratnim efektima odvikavanja nakon prestanka uzimanja ili tolerancija.

Strategije koje nisu zasnovane na lijekovima pružaju dugotrajna poboljšanja kod nesanice i preporučuju se kao prva linija i dugoročna strategija liječenja. Bihevioralna medicina spavanja nudi strategije koje nisu zasnovane na lijekovima za rješavanje hronične nesanice, uključujući higijenu spavanja, kontrolu stimulusa, bihevioralne intervencije, terapiju ograničenja sna, paradoksalnu namjeru, edukaciju pacijenata i terapiju opuštanja. Neki primjeri su vođenje dnevnika, ograničavanje vremena provedenog budni u krevetu, prakticiranje tehnika opuštanja i održavanje redovnog rasporeda spavanja i vremena buđenja. Bihevioralna terapija može pomoći pacijentu u razvoju novih navika spavanja kako bi se poboljšao kvalitet sna i konsolidacija. Bihevioralna terapija može uključivati učenje zdravih navika spavanja kako bi se potaknulo opuštanje tokom sna, podvrgavanje svjetlosnoj terapiji za regulaciju cirkadijalnog ritma i regulaciju cirkadijalnog sata. Biopovratna sprega  EEG-a je pokazala učinkovitost u liječenju nesanice, s poboljšanjima u trajanju kao i kvaliteti sna. Terapija samopomoći (definirana kao psihološka terapija koju pojedinac može samostalno proći) može poboljšati kvalitetu sna kod odraslih osoba s nesanicom u maloj ili umjerenoj mjeri.

Terapija kontrole stimulusa je tretman za pacijente koji su se uvjetovali da krevet ili san općenito povezuju s negativnom reakcijom. Budući da terapija kontrole stimulusa uključuje poduzimanje koraka za kontrolu okruženja za spavanje, ponekad se naizmjenično naziva konceptom higijene spavanja. Primjeri takvih modifikacija okruženja uključuju korištenje kreveta samo za spavanje i seks, a ne za aktivnosti poput čitanja ili gledanja televizije; buđenje u isto vrijeme svako jutro, uključujući i vikendom; odlazak u krevet samo kada ste pospani i kada postoji velika vjerovatnoća da ćete zaspati; napuštanje kreveta i početak aktivnosti na drugoj lokaciji ako san ne nastupi u razumno kratkom periodu nakon odlaska u krevet (obično ~20 minuta); smanjenje subjektivnog napora i energije utrošene pokušavajući zaspati; izbjegavanje izlaganja jakom svjetlu tokom noćnih sati i eliminiranje dnevnih drijemanja.

Komponenta terapije kontrole stimulusa je ograničenje sna, tehnika koja ima za cilj usklađivanje vremena provedenog u krevetu sa stvarnim vremenom provedenim u snu. Ova tehnika uključuje održavanje strogog rasporeda spavanja i buđenja, spavanje samo u određeno doba dana i tokom određenih vremenskih perioda kako bi se izazvala blaga deprivacija sna. Potpuni tretman obično traje do tri sedmice i uključuje prisiljavanje osobe da spava samo minimalno vrijeme koje je u prosjeku zapravo sposobna, a zatim, ako je u mogućnosti (tj. kada se efikasnost spavanja poboljša), polahko povećanje ove količine (~15 minuta) ranijim odlaskom u krevet dok tijelo pokušava resetirati svoj unutrašnji sat spavanja. Terapija jakim svjetlom može biti učinkovita kod nesanice.

Paradoksalna namjera je tehnika kognitivnog redefiniranja gdje osoba koja pati od nesanice, umjesto da pokušava zaspati noću, ulaže sve napore da ostane budna (tj. u suštini prestaje pokušavati zaspati). Jedna teorija koja bi mogla objasniti učinkovitost ove metode je da se, time što se ne prisiljava na spavanje dobrovoljno, ublažava anksioznost zbog performansi koja proizlazi iz potrebe ili zahtjeva za uspavljivanjem, što bi trebalo biti pasivan čin. Pokazalo se da ova tehnika smanjuje napor spavanja i anksioznost zbog performansi, a također smanjuje subjektivnu procjenu latencije početka spavanja i precjenjivanje deficita sna (kvaliteta koja se nalazi kod mnogih osoba koje pate od nesanice).

#### Higijena spavanja 
Higijena spavanja je uobičajeni termin za sva ponašanja koja se odnose na promociju dobrog sna. One uključuju navike koje pružaju dobru osnovu za san i pomažu u sprečavanju nesanice. Međutim, sama higijena spavanja možda nije dovoljna za rješavanje hronične nesanice. Preporuke za higijenu spavanja obično su uključene kao jedna komponenta kognitivno-bihejvioralne terapije za nesanicu (KBT-I). Stvaranje pozitivnog okruženja za spavanje također može pomoći u smanjenju simptoma nesanice.
S druge strane, sistematski pregled AASM-a zaključio je da kliničari ne bi trebali propisivati higijenu spavanja za nesanicu zbog dokaza o nedostatku njene efikasnosti i potencijalnog odgađanja adekvatnog liječenja, preporučujući umjesto toga da se preferiraju efikasne terapije poput KBT-I.

#### Kognitivno-bihejvioralna terapija 
Postoje neki dokazi da je kognitivno-bihejvioralna terapija za nesanicu (KBT-I) superiornija ne samo dugoročno, već i kratkoročno (2 mjeseca) u odnosu na benzodiazepine i nebenzodiazepine u liječenju i upravljanju nesanicom.  U ovoj terapiji, pacijenti se uče poboljšanim navikama spavanja i oslobađaju se kontraproduktivnih pretpostavki o spavanju. Uobičajene zablude i očekivanja koja se mogu promijeniti uključuju:
* Nerealna očekivanja u vezi sa snom.
* Zablude o uzrocima nesanice.
* Pojačavanje posljedica nesanice.
* Anksioznost zbog performansi nakon dugotrajnih pokušaja dobrog noćnog sna kontrolisanjem procesa spavanja.

Brojne studije su izvijestile o pozitivnim ishodima kombinovanja kognitivno-bihejvioralne terapije za liječenje nesanice sa tretmanima kao što su terapije kontrole stimulusa i relaksacije. Hipnozni lijekovi su podjednako efikasni u kratkoročnom liječenju nesanice, ali njihovi efekti vremenom nestaju zbog tolerancije. Efekti KBT-I imaju održive i dugotrajne efekte na liječenje nesanice dugo nakon što je terapija prekinuta. U ovoj terapiji, pacijenti se uče poboljšanim navikama spavanja i oslobađaju se kontraproduktivnih pretpostavki o spavanju. Uobičajene zablude i očekivanja koja se mogu promijeniti uključuju:
* Nerealna očekivanja u vezi sa snom.
* Zablude o uzrocima nesanice.
* Pojačavanje posljedica nesanice.
* Anksioznost zbog performansi nakon dugotrajnih pokušaja dobrog noćnog sna kontrolisanjem procesa spavanja.

Brojne studije su izvijestile o pozitivnim ishodima kombinovanja kognitivno-bihejvioralne terapije za liječenje nesanice sa tretmanima kao što su terapije kontrole stimulusa i relaksacije. Hipnotički lijekovi podjednako su efikasni u kratkoročnom liječenju nesanice, ali njihovi efekti vremenom nestaju zbog tolerancije. Efekti KBT-I imaju održive i dugotrajne efekte na liječenje nesanice dugo nakon što je terapija prekinuta, Pacijenti se uče poboljšanim navikama spavanja i oslobađaju se kontraproduktivnih pretpostavki o spavanju. Uobičajene zablude i očekivanja koja se mogu promijeniti uključuju:

* Nerealna očekivanja u vezi sa snom.
* Zablude o uzrocima nesanice.
* Pojačavanje posljedica nesanice.
* Anksioznost  zbog performansi nakon dugotrajnih pokušaja dobrog noćnog sna kontrolisanjem procesa spavanja.

Brojne studije su izvijestile o pozitivnim ishodima kombinovanja kognitivno-bihejvioralne terapije za liječenje nesanice sa tretmanima kao što su kontrola stimulusa i terapije opuštanja. Hipnotički lijekovi su podjednako efikasni u kratkoročnom liječenju nesanice, ali njihovi efekti vremenom nestaju zbog tolerancije na lijekove. Efekti KBT-I imaju dugotrajne efekte na liječenje nesanice dugo nakon što je terapija prekinuta. Dodavanje hipnotičkih lijekova uz KBT-I ne donosi nikakvu korist kod nesanice. Dugotrajni efekti kure KBT-I pokazuju superiornost u odnosu na farmakološke hipnotičke lijekove. Čak i kratkoročno, u poređenju sa kratkotrajnim hipnotičkim lijekovima kao što je zolpidem, KBT-I i dalje pokazuje značajnu superiornost. Stoga se KBT-I preporučuje kao prva linija liječenja nesanice.

Uobičajeni oblici KBT-I tretmana uključuju terapiju kontrole stimulusa, ograničenje sna, higijenu spavanja, poboljšano okruženje za spavanje, trening opuštanja, paradoksalnu namjeru i biopovratna sprega. Ograničenje sna (također nazvano "ograničenje vremena u krevetu"), kontrola stimulusa i kognitivno restrukturiranje su ključne komponente .

Kognitivno-bihevioralna terapija (CBT) je dobro prihvaćen oblik terapije za nesanicu jer nema poznatih neželjenih efekata, dok je uzimanje lijekova za ublažavanje simptoma nesanice pokazalo neželjene nuspojave. Ipak, mana CBT-a je što može zahtijevati mnogo vremena i motivacije.

#### Terapija prihvatanja i posvećenosti 
Tretmani zasnovani na principima terapija prihvatanja i posvećenosti (ACT) i metakognicija pojavili su se kao alternativni pristupi liječenju nesanice. ACT odbacuje ideju da promjene u ponašanju mogu pomoći osobama koje pate od nesanice da postignu bolji san, budući da one zahtijevaju "napore za spavanje" - radnje koje stvaraju više "borbe" i pobuđuju nervni sistem, što dovodi do hiperuzbuđenosti. ACT pristup pretpostavlja da prihvatanje negativnih osjećaja povezanih s nesanicom može s vremenom stvoriti prave uvjete za san. Pažljivost praksa je ključna karakteristika ovog pristupa, iako se mindfulness ne prakticira radi izazivanja sna (ovo je samo po sebi "napor spavanja" koji treba izbjegavati), već kao dugoročna aktivnost koja pomaže u smirivanju nervnog sistema i stvaranju unutrašnjih uvjeta iz kojih san može proizaći.

Ključna razlika između KBT-I i ACT leži u različitim pristupima vremenu provedenom budni u krevetu. Zagovornici KBT-i zagovaraju minimiziranje vremena provedenog budni u krevetu, na osnovu toga što to stvara kognitivnu povezanost između boravka u krevetu i budnosti. ACT pristup predlaže da izbjegavanje vremena u krevetu može povećati pritisak na spavanje i dodatno uzbuditi nervni sistem.

#### Internetske intervencije 
Uprkos terapijskoj efikasnosti i dokazanom uspjehu KBT-a, dostupnost liječenja je značajno ograničena nedostatkom obučenih kliničara, lošom geografskom distribucijom stručnih stručnjaka i troškovima. Jedan od načina za potencijalno prevazilaženje ovih prepreka je korištenje interneta za pružanje liječenja, što ovu efikasnu intervenciju čini pristupačnijom i jeftinijom. Internet je već postao ključni izvor zdravstvene zaštite i medicinskih informacija. Iako velika većina zdravstvenih web stranica pruža opće informacije, there sve je veća istraživačka literatura o razvoju i evaluaciji internetskih intervencija.

Ovi online programi su obično tretmani zasnovani na ponašanju koji su operacionalizirani i transformirani za pružanje putem interneta. Obično su visoko strukturirani, automatizirani ili podržani od strane ljudi, zasnovani na efikasnom tretmanu licem u lice; personalizirani su za korisnika; interaktivni; poboljšani grafikom, animacijama, zvukom i eventualno videom; i prilagođeni da pruže praćenje i povratne informacije.

### Lijekovi 
Mnoge osobe s nesanicom koriste tablete za spavanjei druge sedative. Na nekim mjestima, lijekovi se propisuju u preko 95% slučajeva. Međutim, oni su terapija druge linije. Američka Administracija za hranu i lijekove je 2019. godine izjavila da će zahtijevati upozorenja za eszopiklon, zaleplon i zolpidem, zbog zabrinutosti oko ozbiljnih povreda nastalih usljed abnormalnog ponašanja tokom spavanja, uključujući mjesečarenje ili vožnju vozila dok spavate.
Procenat odraslih koji koriste lijekove za spavanje na recept povećava se s godinama. Tokom perioda 2005–2010. godine, oko 4% odraslih osoba u SAD-u starosti 20 i više godina izjavilo je da su uzimali lijekove za spavanje na recept u posljednjih 30 dana. Stope korištenja bile su najniže među najmlađom starosnom grupom (osobe starosti 20–39 godina) i iznosile su oko 2%, porasle su na 6% među onima starosti 50–59 godina, a dostigle su 7% među onima starosti 80 i više godina. Više odraslih žena (5%) izjavilo je da koriste lijekove za spavanje na recept nego odrasli muškarci (3%). Odrasli bijelci koji nisu hispanskog porijekla prijavili su veću upotrebu lijekova za spavanje (5%) u odnosu na odrasle crnce (3%) koji nisu hispanskog porijekla i meksičko-američke odrasle osobe (2%). Nije utvrđena razlika između odraslih crnaca koji nisu hispanskog porijekla i odraslih meksičko-američkog porijekla u korištenju lijekova za spavanje na recept.

#### Antihistamini 
Kao alternativa uzimanju lijekova na recept, neki dokazi pokazuju da prosječna osoba koja traži kratkoročnu pomoć može pronaći olakšanje uzimanjem antihistaminika koji se mogu kupiti bez recepta kao što su difenhidramin ili doksilamin. Difenhidramin i doksilamin se široko koriste u sredstvima za spavanje koja se mogu kupiti bez recepta. Oni su trenutno najefikasniji sedativi koji se mogu kupiti bez recepta, barem u većem dijelu  Evrope, Kanade, Australije i Sjedinjenih Američkih Država, i imaju jači sedativni učinak od nekih hipnotika na recept. Učinkovitost antihistaminika za spavanje može se smanjiti s vremenom, a antiholinergičke nuspojave (poput suhoće usta) također mogu biti nedostatak kod ovih lijekova. Iako se čini da ovisnost nije problem kod ove klase lijekova, oni mogu izazvati ovisnost i povratne efekte nakon naglog prestanka upotrebe. Međutim, osobe čija je nesanica uzrokovana sindromom nemirnih nogu mogu imati pogoršane simptome uz antihistaminike.

#### Antidepresivi 
Iako je nesanica čest simptom depresije, antidepresivi su efikasni u liječenju problema sa spavanjem, bez obzira na to jesu li povezani s depresijom ili ne. Dok svi antidepresivi pomažu u regulaciji sna, neki antidepresivi, kao što su amitriptilin, doksepin, mirtazapin, trazodon i trimipramin, mogu imati trenutni sedativni učinak i propisuju se za liječenje nesanice.. Početkom 2020-ih, Trazodon je bio najčešće propisivani lijek za spavanje u Sjedinjenim Državama, uprkos tome što nije indiciran za spavanje.

Amitriptilin, doksepin i trimipramin imaju antihistaminska, antiholinska, antiadrenslinska i antiserotoninska svojstva, koja doprinose i njihovim terapijskim efektima i profilima nuspojava, dok su djelovanja mirtazapina prvenstveno antihistaminska i antiserotonska, a efekti trazodona su prvenstveno antiadrenalinski i antiserotonski. Poznato je da mirtazapin smanjuje latenciju spavanja (tj. vrijeme potrebno za usnivanje), potiče efikasnost spavanja i povećava ukupno vrijeme spavanja kod osoba s depresijom i nesanicom.

Agomelatin, melatonergički antidepresiv s navodnim svojstvima poboljšanja sna koji ne uzrokuje pospanost tokom dana, odobren je za liječenje depresije, ali ne i poremećaja spavanja u Evropskoj uniji  i Australiji. Nakon ispitivanja u Sjedinjenim Američkim Državama, njegov razvoj za upotrebu tamo je obustavljen u oktobru 2011. od strane Novartisa, koji je kupio prava na njegovo plasiranje na tržište od evropske farmaceutske kompanije Servier.

U Cochraneovom pregledu iz 2018. godine utvrđeno je da je sigurnost uzimanja antidepresiva za nesanicu neizvjesna, bez dokaza koji podržavaju dugoročnu upotrebu.

#### Agonisti melatonina 
Agonisti melatoninskih receptora kao što su melatonin i ramelteon koriste se u liječenju nesanice. Melatonin s produženim oslobađanjem poboljšava nesanicu uglavnom kod odraslih ≥55 godina, a ramelteon općenito poboljšava san, pri čemu su oba učinkovita u odnosu na placebo, ali manje učinkovita od većine licenciranih lijekova za nesanicu i pokazuju ograničene dugoročne koristi.

Upotreba melatonina kao tretmana za nesanicu kod odraslih porasla je sa 0,4% između 1999. i 2000. godine na skoro 2,1% između 2017. i 2018. godine.

Iako je dokazano da je upotreba melatonina u kratkom roku uglavnom sigurna i da ne izaziva ovisnost, nuspojave se ipak mogu javiti.

Najčešći neželjeni efekti melatonina uključuju:

#### Benzodiazepini 
[thumb| Normison ([temazepam) je benzodiazepin koji se često propisuje za nesanicu i druge poremećaje spavanja.]]

Najčešće korištena klasa hipnotika za nesanicu su benzodiazepini. Benzodiazepini  nisu značajno bolji za nesanicu od antidepresiva. Hronični korisnici hipotonijskih lijekova za nesanicu nemaju bolji san od hroničnih nesaničara koji ne uzimaju lijekove. U stvari, hronični korisnici hipnonijskih lijekova imaju redovnija noćna buđenja od nrsaničara koji ne uzimaju hipnnetonijske lijekove. Mnogi su zaključili da ovi lijekovi uzrokuju neopravdan rizik za pojedinca i javno zdravlje te da nemaju dokaza o dugoročnoj učinkovitosti. Poželjno je da se hipnotici propisuju samo nekoliko dana u najnižoj učinkovitoj dozi i da se u potpunosti izbjegavaju kad god je to moguće, posebno kod starijih osoba. Između 1993. i 2010. godine, propisivanje benzodiazepina osoba s poremećajima spavanja smanjilo se s 24% na 11% u SAD-a, što se poklopilo s prvim puštanjem u promet nebenzodiazepina.

benzodiazepinski i nebenzodiazepinski hipnotički lijekovi također imaju nekoliko nuspojava, kao što su dnevni umor, saobraćajne nesreće i druge nezgode, kognitivna oštećenja te padovi i prijelomi. Starije osobe su osjetljivije na ove nuspojave. Neki benzodiazepini su pokazali efikasnost u održavanju sna u kratkom roku, ali dugoročno benzodiazepini mogu dovesti do tolerancije, fizičke ovisnosti, sindroma odvikavanja od benzodiazepina nakon prestanka uzimanja i dugoročnog pogoršanja sna, posebno nakon dosljedne upotrebe tokom dužih perioda. Benzodiazepini, iako izazivaju nesvijest, zapravo pogoršavaju san jer – poput alkohola – podstiču lagan san, a istovremeno smanjuju vrijeme provedeno u dubokom snu. Dodatni problem je što se, uz redovnu upotrebu kratkodjelujućih sredstava za spavanje za nesanicu, može pojaviti dnevna povratna anksioznost. Iako postoji malo dokaza o koristi benzodiazepina kod nesanice u poređenju s drugim tretmanima i dokazi o značajnoj šteti, propisivanje lijekova i dalje raste. To je vjerovatno zbog njihove adiktivne prirode, kako zbog zloupotrebe, tako i zato što – zbog svog brzog djelovanja, tolerancije i apstinencijske krize mogu "prevariti" nesanice da pomisle da pomažu kod spavanja. Postoji opšta svijest da je dugotrajna upotreba benzodiazepina za nesanicu kod većine ljudi neprikladna i da je postepeno odvikavanje obično korisno zbog neželjenih efekata povezanih s dugotrajnom upotrebom benzodiazepina te se preporučuje kad god je to moguće.

Benzodiazepini se neselektivno vežu za GABAA receptor. Propisivanje nebenzodiazepina doživjelo je opći porast od njihovog prvog puštanja na američko tržište 1992., sa 2,3% u 1993. godini među osobama s poremećajima spavanja na 13,7% u... 2010. Oni su orijentirani na blokiranje signala u mozgu koji stimulišu budnost, te stoga tvrde da rješavaju nesanicu bez stvaranja zavisnosti. Na tržištu postoje tri lijeka dvostruki receptor oreksina (DORA): Belsomra (Merck), Dayvigo (Eisai) i Quviviq (Idorsija). Međutim, iako je uobičajena, upotreba antipsihotika za ovu indikaciju se ne preporučuje jer dokazi ne pokazuju korist, a rizik od neželjenih efekata je značajan. Veliki sistematski pregled i mrežna metaanaliza lijekova za nesanicu kod odraslih iz 2022. godine otkrili su da kvetiapin nije pokazao nikakve kratkoročne koristi za nesanicu. Neki od ozbiljnijih neželjenih efekata mogu se javiti i pri niskim dozama koje se koriste, kao što su dislipidemija i neutropenija. Takve zabrinutosti u vezi s rizicima pri niskim dozama potkrepljuju danske opservacijske studije koje su pokazale povezanost između upotrebe niskih doza kvetiapina (isključujući recepte za tablete jačine >50&nbsp;mg) i povećanog rizika od većih kardiovaskularnih događaja u poređenju s upotrebom Z-lijekova, pri čemu je većina rizika uzrokovana kardiovaskularnom smrću. Laboratorijski podaci iz neobjavljene analize iste kohorte također podržavaju nedostatak ovisnosti o dozi metaboličkih nuspojava, budući da je nova upotreba niske doze kvetiapina bila povezana s rizikom od povećanja triglicerida natašte pri jednogodišnjem praćenju. Zabrinutost zbog nuspojava je veća kod starijih osoba.

#### Ostali sedativi 
Gabapentinoidi poput gabapentina i pregabalina imaju efekte koji podstiču san, ali se obično ne koriste za liječenje nesanice. Gabapentin nije efikasan u ublažavanju nesanice povezane s alkoholom.

Barbiturati, iako su se nekada koristili, više se ne preporučuju za nesanicu zbog rizika od ovisnosti i drugih nuspojava.

#### Komparativna efikasnost
Lijekovi za liječenje nesanice imaju širok raspon veličine efekta Međutim, ne postoje kvalitetni dokazi da su oni efikasni i sigurni. Također nije jasno da li je akupunktura korisna u liječenju nesanice.

## Prognoza 
[thumb|upright=1.3|[Godina života prilagođena invalidnosti za nesanicu na 100.000 stanovnika u 2004. godini:

Istraživanje provedeno na 1,1 milion stanovnika Sjedinjenih Američkih Država pokazalo je da su oni koji su prijavili da spavaju oko sedan sati noću imali najniže stope smrtnosti, dok su oni koji su spavali manje od šest sati ili više od osam sati imali veće stope smrtnosti. Teška nesanica - spavanje manje od 3,5 sata kod žena i 4,5 sati kod muškaraca - povezana je sa 15% povećanjem smrtnosti, dok je 8,5 ili više sati sna noću povezano sa 15% većom stopom smrtnosti.

## Epidemiologija
Između 10% i 30% odraslih osoba ima nesanicu u bilo kojem trenutku, a do polovine ljudi ima nesanicu u određenoj godini, što je čini najčešćim poremećajem spavanja. Oko 6% ljudi ima nesanicu koja nije uzrokovana drugim problemom i traje duže od mjesec dana.

Prijavljene su veće stope nesanice među univerzitetskim studentima u poređenju s općom populacijom.

## Društvo i kultura
Riječ nesanica potiče od latinski *in*  + lat. *somnus* = "bez sna" i *-ia* kao nominalizirajući sufiks.

popularna štampa je objavila priče o ljudima koji navodno nikada ne spavaju, kao što je priča Tháija Ngọce i Ala Herpine. Horne piše da "svi spavaju i trebaju spavati", i to se uglavnom čini istinitim. Međutim, on također navodi, iz savremenih izvještaja, slučaj Paula Kerna, koji je upucan 1915. godine boreći se u Prvom svjetskom ratu, a zatim "više nikada nije spavao" sve dok nije umro 2004. godine. 1955. Kern appears to be a completely isolated, unique case.

## Reference 
## Vabjski linkovi 
Kategorija:Poremećaji spavanja
Kategorija:Nesanica i nedostatak sna