Plazmafereza

**Plazmafereza** (od grčkog πλάσμα, *plazma*, nešto oblikovano i ἀφαίρεσις *afairesis*, oduzimanje) je uklanjanje, tretman i vraćanje ili zamjena krvne plazme ili njenih komponenti iz i u cirkulaciju. Stoga je vantjelesna terapija, medicinski postupak koji se izvodi izvan tijela.
Mogu se razlikovati tri opće vrste plazmafereze:
* „Autologna“, uklanjanje krvne plazme, njena obrada na neki način i vraćanje istoj osobi, kao terapija.
* „Zamjena“, krvna plazma pacijenta se uklanja, dok se krvni produkti daju kao zamjena. Ova vrsta se naziva zamjena plazme (PE, PLEX ili PEX) ili terapija zamjenom plazme (PET). Uklonjena plazma se odbacuje, a pacijent prima zamjensku plazmu donora, albumin ili kombinaciju albumina i fiziološke otopine (obično 70% albumina i 30% fiziološke otopine).
* „Donacija“, uklanjanje krvne plazme, odvajanje njenih komponenti i vraćanje nekih od njih istoj osobi, dok se druge zadržavaju da postanu krvni produkti koje ta osoba donira za one kojima je to potrebno. U takvom postupku donacije plazme, krv se uzima iz tijela, krvne ćelije i plazma se odvajaju, a krvne ćelije se vraćaju, dok se plazma sakuplja i zamrzava kako bi se sačuvala za eventualnu upotrebu kao svježe smrznuta plazma ili kao sastojak u proizvodnji krvnih proizvoda.
Plazmafereza autolognog i tipa zamjene koristi se za liječenje raznih poremećaja, uključujući i one imunskog sistema, kao što je Goodpastureov sindrom, Guillain-Barréov sindrom, lupus, mijastenija gravis, i trombotična trombocitopenična purpura.
 
## Medicinska upotreba 
Tokom plazmafereze, krv, koja se sastoji od krvnih ćelija i bistre tečnosti koja se naziva krvna plazma, se prvo uzima iz tijela putem igle ili prethodno implantiranog katetera. Plazma se zatim uklanja iz krvi pomoću separatora ćelija. Tri postupka se obično koriste za odvajanje plazme od krvnih ćelija, pri čemu svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke:
* Diskontinuirani protok centrifugiranje: Potrebna je jedna venska kateterska linija. Obično se odjednom uzima serija krvi od 300 ml i centrifugira kako bi se odvojila plazma od krvnih zrnaca.
* Centrifugiranje kontinuiranim protokom: Koriste se dvije venske linije. Ovaj metod zahtijeva nešto manji volumen krvi iz tijela u bilo kojem trenutku, jer je u stanju kontinuirano izdvajati plazmu.
* Plazma filtracija: Koriste se dvije venske linije. Plazma se filtrira pomoću standardne opreme za hemodijalizu . Ovaj kontinuirani proces zahtijeva da manje od 100 ml krvi bude izvan tijela u jednom trenutku.
 
Nakon odvajanja plazme, krvne ćelije se vraćaju osobi koja se liječi, dok se plazma, koja sadrži antitijela, prvo tretira, a zatim vraća pacijentu tradicionalnom plazmaferezom. Rijetko se druge zamjenske tekućine, poput hidroksietil-škroba, mogu koristiti kod osoba koje se protive transfuziji krvi, ali se one rijetko koriste zbog ozbiljnih nuspojava. Lijek za sprječavanje zgrušavanja krvi (antikoagulant) se daje pacijentu tokom postupka.
 
Važna upotreba plazmafereze je u terapiji autoimunih poremećaja, gdje je potrebno brzo uklanjanje autoantitijela koja uzrokuju bolest iz cirkulacije, pored druge medicinske terapije. Važno je napomenuti da je terapija plazma filingom sama po sebi korisna za ublažavanje procesa bolesti, dok je za dugoročno liječenje potrebna istovremena medicinska i imunosupresivna terapija. Plazma filing nudi najbrži kratkoročni odgovor na uklanjanje štetnih autoantitijela; međutim, proizvodnja autoantitijela u imunskom sistemu također mora biti suzbijena, obično upotrebom lijekova kao što su ciklofosfamid, ciklosporin, mikofenolat-mofetil, prednizon, rituksimab ili mješavina ovih lijekova.
 
Druge upotrebe su uklanjanje proteina iz krvi tamo gdje su oni preobilni i uzrokuju sindrom hiperviskoznosti.
 
Postoje slabi dokazi da bi terapijska plazmafereza (TPE) mogla biti korisna u teškim slučajevima COVID-19.
 
### Primjeri bolesti koje su liječene plazmaferezom 
* Akutni diseminirani encefalomijelitis (ADEM)
* Encefalitis protiv NMDA receptora
* Sindrom antifosfolipidnih antitijela (APS ili APLS)
* Behcetov sindrom
* Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija
* Goodpastureov sindrom
* Granulomatoza sa poliangiitisom
* Gravesova bolest kod dojenčadi i novorođenčadi
* Guillain-Barréov sindrom
* HELLP sindrom
* HIV-povezana neuropatija
* Sindrom hiperviskoznostis:
** Krioglobulinemija
** Paraproteinemija
** Waldenströmova makroglobulinemija
* Idiopatska plućna fibroza
* Lambert-Eatonov sindrom
* Mikroskopski poliangiitis
* Guillain-Barréov sindrom
* Multipla skleroza
* Miastenija gravis
* Neuromijelitis optika
* Sindrom opsoklonusa mioklonusa
* PANDAS sindrom (eksperimentalno, nedokazano)
* Pemfigus vulgaris
* Recidivna fokalna i segmentalna glomeruloskleroza u transplantiranom bubregu
* Refsumova bolest
* Rabdomioliza
* Sistemska skleroza (skleroderma)
* Trombotskaa trombocitopenija purpura (TTP) / hemolski uremijski sindrom
* Toksična epidermalna nekroliza (TEN)
* Transverzni mijelitis

 
### Komplikacije terapije plazmaferezom
Iako je plazmafereza korisna kod određenih medicinskih stanja, kao i svaka druga terapija, postoje potencijalni rizici i komplikacije. Umetanje prilično velikog intravenskog katetera može dovesti do krvarenja, punkcije pluća (ovisno o mjestu umetanja katetera), a ako se kateter ostavi predugo, može se inficirati.
 
Osim postavljanja katetera, sam postupak ima komplikacije. Kada je pacijentova krv izvan tijela i prolazi kroz aparat za plazmaferezu, ona ima tendenciju zgrušavanja. Kako bi se smanjila ova tendencija, u jednom uobičajenom protokolu, natrijum citrat se infuzira dok krv cirkuliše kroz krvotok. Citrat se veže za kalcijum u krvi, a kalcijum je neophodan za zgrušavanje krvi. Citrat je vrlo efikasan u sprečavanju zgrušavanja krvi; međutim, njegova upotreba može dovesti do po život niskih nivoa kalcijuma. To se može otkriti pomoću Chvostekovog znaka ili Trousseauovog znaka latentne tetanije. Kako bi se spriječila ova komplikacija, kalcijum se infuzira intravenozno dok se pacijent podvrgava plazmaferezi; pored toga, mogu se davati i oralni suplementi kalcija.
 
Druge komplikacije uključuju:
* Krvarenje ili hematom od uvođenja igle
* Hipotenzija
* Potencijalno izlaganje krvnim produktima, s rizikom od reakcije na transfuziju ili bolesti koje se prenose transfuzijom
* Supresija pacijentovog imunskog sistema
 
## Donacija plazme 
thumb|alt=See caption | Donacija plazme koristi dvije linije – jedna igla se spaja na jednu liniju koja se dijeli na izlaznu i povratnu liniju. Također se može vidjeti ogranak koji se koristi za prikupljanje uzoraka pune krvi. thumb| Detalj prikazuje proces dok se povratna linija puni prvi put
thumb| Detalj prikazuje proces kada je povratna linija puna
Doniranje plazme je u mnogočemu slično doniranju pune krvi, iako se krajnji proizvod koristi u različite svrhe. Većina plazmafereze služi za frakcioniranje u druge proizvode; druge donacije krvi se transfuziraju uz relativno manje modifikacije. Plazma koja se prikuplja isključivo za daljnju proizvodnju naziva se izvorna plazma.
Donatori plazme prolaze proces skrininga kako bi se osigurala i sigurnost donora i sigurnost prikupljenog proizvoda. Praćeni faktori uključuju krvni pritisak, puls, temperaturu, ukupne proteine, elektroforezu proteina, skrining zdravstvene historije sličan onome za punu krv, kao i godišnji fizički pregled kod licenciranog ljekara ili odobrene zamjene ljekara pod nadzorom ljekara. Donatori se pri svakoj donaciji testiraju na virusne bolesti koje se mogu prenijeti krvlju, ponekad višestrukim metodama. Na primjer, donacije se testiraju na HIV pomoću ELISA, što pokazuje da li su bili izloženi bolesti, kao i metodama nukleinskih kiselina (PCR ili slično) kako bi se isključile nedavne infekcije koje ELISA test može propustiti, a također se testiraju na hepatitis B i hepatitis C. Industrijski standardi zahtijevaju najmanje dva seta negativnih rezultata testova prije nego što se prikupljena plazma koristi za injekcijske proizvode. Plazma se također više puta tretira u procesu obrade, kako bi se inaktivirao svaki virus koji nije otkriven tokom procesa skrininga.
 
U nekoliko zemalja, plazmu (kao i krv) doniraju neplaćeni volonteri. U drugim, uključujući Sjedinjene Američke Države, Austriju, Njemačku i neke kanadske ustanove, donori plazme primaju plaću za svoje donacije. Standarde za doniranje plazme postavljaju nacionalne regulatorne agencije kao što je Američka agencija za hranu i lijekove (FDA), Evropska unija i profesionalna organizacija, Udruženje za terapiju proteinima plazme (ili PPTA), koji revidira i akredituje centre za prikupljanje uzoraka. PPTA također održava Nacionalni registar odbijanja donora (NDDR) kako bi se spriječilo donore s prethodnim pozitivnim rezultatima testa na [virusna[antitijelo|antitijela |]] svježe smrznute plazme za direktnu transfuziju, često istovremeno s trombocitnoferezom. Ovi postupci se izvode u ustanovama kao što su centri za prikupljanje krvi u zajednici.
 
Budući da vraćanje eritrocita uzrokuje da tijelo brže nadoknađuje plazmu, donor može dati do jedne litre plazme odjednom i može donirati sa samo nekoliko dana razmaka između doniranja, za razliku od 56-dnevnog odlaganja za doniranje krvi. Količina dozvoljena u jednoj donaciji uveliko varira od zemlje do zemlje, ali uglavnom ne prelazi dvije donacije, svaka do jedne litre (jedna trećina ukupnog volumena plazme), u periodu od sedam dana. Ako se značajna količina crvenih krvnih zrnaca ne može vratiti, donor ne smije donirati 56 dana, baš kao da je donirao jedinicu krvi. Ovisno o sistemu prikupljanja i operaciji, uklonjena plazma može se zamijeniti fiziološkim rastvorom. Tijelo obično nadoknađuje prikupljeni volumen u roku od 24 sata, a donori obično daju do dva puta sedmično, iako se to razlikuje od zemlje do zemlje.

Prikupljena plazma se odmah zamrzava na temperaturi nižoj od −20&nbsp;°C (−4&nbsp;°F) i obično se šalje u pogon za preradu radi frakcionisanja. Ovaj proces odvaja prikupljenu plazmu na specifične komponente, kao što su albumin i imunoglobulini, od kojih se većina koristi za lijekove za ljudsku upotrebu. Ponekad se plazma odmrzava i transfundira kao svježe smrznuta plazma (FFP), slično plazmi iz normalne donacije krvi.
 
; Ručni metod
: Kod ručnog metoda, približno isto kao i donacija pune krvi se prikuplja od donora. Prikupljena krv se zatim odvaja centrifugalnim mašinama u odvojenim prostorijama, plazma se istiskuje iz seta za prikupljanje u satelitski kontejner, a crvena krvna zrnca se vraćaju donoru.
: Opasnost kod ovog metoda bila je da ako se pogrešna crvena krvna zrnca vrate donoru, može doći do ozbiljne i potencijalno fatalne transfuzijske reakcije. Zahtjev da donori navedu svoja imena i identifikacijske brojeve na vraćenim vrećicama crvenih krvnih zrnaca minimizirao je ovaj rizik. Ovaj postupak je uglavnom zastario u korist automatizirane metode.
; Automatizirani metod
[thumb|Aparat za [eritrofereza|eritroforezu koji se koristi za plazmaferezu]]
: Automatizovani metod koristi veoma sličan proces. Razlika je u tome što se prikupljanje, odvajanje i vraćanje uzorka obavljaju unutar aparata povezanog sa donorom putem igle u ruci, obično u antekubitnoj veni. Ne postoji rizik od primanja pogrešnih crvenih krvnih zrnaca. Uređaji koji se koriste vrlo su slični uređajima koji se koriste za terapijsku plazmaferezu, a potencijal za toksičnost citrata je sličan. Potencijalni rizici se objašnjavaju potencijalnim donorima prilikom prve donacije, a većina donora dobro podnosi postupak. U Velikoj Britaniji, 2020. godine, donacija plazme se traži od volontera koji su se oporavili od COVID-19.
 
; Antitijela
: Donatori se ponekad imuniziraju protiv uzročnika kao što su tetanus ili hepatitis B tako da njihova plazma sadrži antitijela protiv toksina ili bolesti. Kod drugih donora, namjerno nekompatibilna jedinica krvi se transfundira kako bi se proizvela antitijela na antigene na crvenim krvnim zrncima. Prikupljena plazma zatim sadrži ove komponente, koje se koriste u proizvodnji lijekova. Donori koji su već bolesni mogu uzeti svoju plazmu za upotrebu kao pozitivna kontrola za laboratorijsko testiranje.

## Historija 
[thumb|[Edwin Joseph Cohn|Edwin J. Cohn i  na 4. Međunarodnom kongresu transfuzije krvi, Lisabon, 1951.]]
Plazmaferezu su prvobitno opisali doktori Vadim A. Yurevick i Nicolay Rosenberg iz Carske medicinsko-hirurške akademije u Sankt Peterburgu 1913. godine. i John Abel i Leonard Rowntree iz Bolnice Johns Hopkins 1914. godine. Obje studije provedene na životinjama smatraju se prethodnicom kasnijim studijama provedenim na ljudima i ponudile su prvi opis tehnike. Prve studije o efektima plazmafereze na ljude provedene su tokom Drugog svjetskog rata, a rezultati su objavljeni u studiji na šest donora plazme koju su predstavili doktori Co Tui, F.C. Bartter i A.M. Wright 1944. godine.
 
Svjestan rastuće potražnje za plazmom za transfuziju, dr. Josep Antoni Grífols-Lucas proveo je prvu sistematsku studiju o primjeni plazmafereze kod niza donora plazme. Izvedena 1951. godine, ovo je bila do sada najiscrpnija studija o srednjoročnim efektima na ljudski organizam i obuhvatila je više od 320 postupaka plazmafereze. Grifols-Lucas je zaključio da je moguće da se donori podvrgavaju plazmaferezi sedmično bez gubitka kvaliteta njihove plazme, dok je metod također omogućio dobijanje veće količine plazme u poređenju s konvencionalnom metodom doniranja pune krvi. Rezultati studije predstavljeni su na 4. Međunarodnom kongresu transfuzije krvi u Lisabonu (1951.) i objavljeni su 1952. godine u *British Medical Journal* i Medicina Clínica u Španiji.
Na kongresu u Lisabonu, Grifols-Lucas se sastao sa Edwinom Cohnom. Dok je Grifols-Lucas predstavljao sigurnu tehniku za dobijanje velikih količina plazme od zdravih donora, Cohn je predstavio frakcionator plazme, uređaj koji je odvajao proteine sadržane u plazmi. Ova dva glavna doprinosa označila su rođenje nove industrije: frakcionisanje plazme za dobijanje plazma proizvoda. Godine 1955. na 5. kongresu Evropskog hematološkog društva u Freiburgu, Njemačka, predstavljeni su daljnji podaci na osnovu kontinuiranog izvođenja plazmafereze tokom petogodišnjeg perioda. Godine 1956. Grifols-Lucas je predstavio rezultate na 6. kongresu Međunarodnog hematološkog društva u Bostonu, SAD. Sam moderni proces plazmafereze nastao je u američkom Nacionalnom institutu za rak između 1963. i 1968. godine, gdje su se istraživači oslanjali na staru tehnologiju odvajanja mliječne kreme koja je prvi put korištena 1878. godine, a usavršena centrifugom Edwina Cohna koja je puštena na tržište 1953. godine. to jest, uz prisustvo donora. Ovo je zamijenilo fragmentirani, ručni proces kontinuiranim automatskim metodom koji je omogućio vađenje, odvajanje i vraćanje krvnih komponenti donoru u jednom postupku. Novi uređaj je ubrzao i pojednostavio plazmaferezu, a također ju je učinio sigurnijom za donore.
 
## Također pogledajte
* Afereza
* Hemodijaliza
* Leukoredukcija
* Venepunkcija
 
## Reference 
## Vanjski linkovi 
* American Society for Apheresis
 

Kategorija:Krvni proizvodi
Kategorija:Medicinski tretmani
Kategorija:Nefrološke procedure
Kategorija:Transfuzijska medicina