Zubac i talas

[thumb|[EEG snimak generaliziranih zubasto-talasnih pražnjenja od 3 Hz viđenih kod djeteta tokom apsansnog napada]]
**Zubasto-talasni**  obrazac  je dio elektroencefalograma (EEG-a) koji se obično opaža tokom epilepsijskih napada. Ovo pražnjenje je pravilno i simetrično, generalizirani EEG obrazac koji se posebno vidi tokom apsansne epilepsije, poznate i kao 'petit mal' epilepsija. Osnovni mehanizmi koji leže u osnovi ovih obrazaca su složeni i uključuju dio moždane kore, talamokorteksne mreže i unutrašnje neuronske mehanizme.

Prvi obrazac zubaca i talasa zabilježio je početkom dvadesetog stoljeća Hans Berger. Mnogi aspekti obrasca se još uvijek istražuju i otkrivaju, a mnogi aspekti su i dalje nesigurni. Obrazac šiljaka i talasa najčešće se istražuje kod apsansne epilepsije, ali je uobičajen kod nekoliko epilepsija kao što su Lennox-Gastautov sindrom (LGS) i Ohtaharin sindrom. Aentiepileptici (AED) se obično propisuju za liječenje epilepsijskih napada, a otkrivaju se novi s manje neželjenih efekata. Danas se većina istraživanja fokusira na porijeklo generaliziranog bilateralnog zupca i talasa. Jedan prijedlog sugerira da je talamokorteksna (TC) petlja uključena u inicijaciju zupca i talasa. Iako postoji nekoliko teorija, upotreba životinjskih modela pružila je novi uvid u zubac i talasasto pražnjenje kod ljudi.

## Historija
Historija generalizirane epilepsije s apsansnim napadima datira iz osamnaestog stoljeća; međutim, izumitelj elektroencefalograma (EEG-a), Hans Berger, snimio je prvi EEG apsansnog napada 1920-ih, što je utrlo put općem pojmu zupčasto-takasne elektrofiziologije. Njegov prvi snimak ljudskog EEG-a napravljen je 1924., pomoću galvanometra, ali njegovi rezultati su bili vrlo grubi i pokazivali su male, nedefinirane oscilacije. Nastavio je usavršavati svoju tehniku i povećavati osjetljivost galvanometra, u kojem je akumulirao mnoge EEG-ove osoba sa i bez moždanog kvara ili poremećaja. Među testiranima bili su pacijenti s epilepsijama, demencijom i tumorima mozga.  Hans Berger je objavio svoja otkrića 1933. godine, ali njegovi rezultati nisu dali konačnu karakterizaciju općeg EEG obrasca koji se vidi tokom epilepsijskog napada. Godine 1935., F.A. Gibbs, H. Davis i W.G. Lennox dali su jasan opis EEG obrazaca zupca i talasa tokom epilepsijskog napada *petit mal*. Unutarćelijski snimak koji je izvršio DA Pollen 1964. godine otkrio je da je "zupčasti" aspekt fenomena povezan s neuronskim paljenjem, a "talasni" aspekt s hiperpolarizacijom.

## Patofiziologija
thumb|300 px| Crtež ljudskog mozga koji prikazuje talamus i korteks u odnosu na druge strukture
Obrazac zubaca i talasa koji se vidi tokom apsansnog napada rezultat je bilateralnog sinhronog aktiviranja neurona u rasponu od neokorteksa (dijela moždane kore) do talamusa, duž talamokorteksne mreže.

Iako postoje dokazi o generiranju velikog EPSP-a, mnoge studije su pokazale da sinapsna inhibicija ostaje funkcionalna tokom generiranja ovih vrsta paroksizmnih depolarizirajućih pomaka.  Također, pokazano je da smanjenje inhibitorne aktivnosti ne utiče na neokorteksnu potpalu.  Stoga, teorija da je aktivnost zubaca i talasa uzrokovana ogromnim EPSP-om zbog smanjenja ili odsustva IPSP-ova (inhibicijski postsinapsni potencijali) nije prihvaćena kao opći mehanizam za epileptičku aktivnost. Mnoge studije su pokazale da je inhibitorna postsinaptička signalizacija zapravo povećana tokom ovih epileptičkih napada..  U jednoj studiji, nokaut miševi kojima nedostaju mGlu4 receptori pokazali su poremećaj oslobađanja glutamata i GABA u talamokorteksnoj mreži i bili su otporni na apsansne napade izazvane niskim dozama pentilentetrazola. Druga studija je pokazala da bilateralna injekcija antagonista mGlu4 receptora u nRT (talamusno mrežasto jezgro) normalnih miševa štiti od epilepsijskih napada izazvanih pentilentetrazolom. Ove studije pokazuju da je povećanje ekspresije i/ili aktivnosti mGlu4 receptora povezano sa zupčasto-talasnim pražnjenjima koja se vide kod apsansnih epilepsijskih napada. Ova veza između mGlur4 receptora i SWD-ova dovela je do potrage za selektivnim antagonistom mGlu4 receptora antagonist (koji će blokirati ove receptore) kao potencijalnim novim lijekom za liječenje apsansne epilepsije. Upotreba pacova je također bio uobičajeni metod za proučavanje fenomena zupca i talasa. Pacovi s genetičkom apsansnom epilepsijom iz Strasbourga (GAERS) i inbred pacovi Wistar Albino Glaxo iz Rijswijka (WAG/Rij) su dva glavna soja pacova koji su korišteni u studijama. Pacovi iz ova dva soja pokazuju spontano nastale apsansne epilepsijske napade koji se sastoje od tipične aktivnosti zubaca i talasa koja se vidi na EEG-u. Korištenjem in vivo intracelularnih snimaka, u GAERS-u je utvrđeno da se šiljak-i-val oscilacije iniciraju u neuronima sloja 5/6 somatosenzornog korteksa. Ovi neuroni pokazuju karakterističnu hiperaktivnost povezanu s depolarizacijom membrane. Pretpostavlja se da vode aktiviranje udaljenih kortikalnih ćelija tokom epileptičkog pražnjenja. Aktivnost primarnih i sekundarnih kortikalnih regija, kao i susjednog insulskog korteksa, zabilježena je pomoću EEG-a i primijenjena je električna stimulacija. Ovdje dobijeni nalazi pokazali su da je nakon početka šiljasto-valnog pražnjenja uslijedile oscilacije od 5–9&nbsp;Hz i u ovim kortikalnim regijama. Ova mutacija može biti odgovorna za predispoziciju za zupčasto-talasna pražnjenja, kao i za druge neurvne razvojne poremećaje.

Druga studija je otkrila da glukoza može biti relevantna i za pojavu zupčasto-talasnih pražnjenja kod miševa koji su sadržavali ugradnju ljudske mutacije GABA(A) γ2(R43Q), za koju se zna da je genetički faktor uključen u uzrok absansne epilepsije. Ovim miševima sklonim apsansnim napadima ubrizgan je inzulin kako bi se nivo glukoze u krvi smanjio za 40%. Ovo smanjenje glukoze u krvi dovelo je do dvostruke pojave aktivnosti šiljaka i talasa. Slično efektu inzulina, post preko noći, gdje su nivoi glukoze u krvi smanjeni za 35%, također je pokazao ovu dvostruku pojavu. Ovaj model zaključuje da bi niski nivoi glukoze mogli biti potencijalni okidač za apsansne napade i mogli bi biti faktor rizika za ljude iz okoliša. Apsansni napadi su generalizirani epilepsijski napadi koji se mogu podijeliti na dvije vrste, tipične i atipične. Tipični i atipični apsansni napadi pokazuju dvije različite vrste zupčasto-talasnih obrazaca. Tipični apsansni napadi opisani su generaliziranim zupčasto-zalasnim obrascima na EEG-u s pražnjenjem od 2,5 Hz ili više. Mogu se karakterizirati povećanjem sinhronizacije pražnjenja u talamokorteksnim krugovima. Također se mogu karakterizirati akutnim početkom i završetkom napada. Atipični apsansni epilepsijski napadi imaju veću učestalost kod djece s teškom epilepsijom koja pate od više vrsta napada. Ovdje viđeni obrazac zupčasto-takasnih pražnjenja je nepravilniji od generaliziranog obrasca i čini se da je sporiji. Ovaj nepravilni obrazac je posljedica nesinhronih pražnjenja talamokortrksnih krugova. Početak i završetak ovih atipičnih apsansnih napada čini se manje akutnim od tipičnih apsansnih epilepsijskig napada.

### Lennox-Gastautov sindrom
Epilepsijske encefalopatije su grupa stanja koja dovode do pogoršanja senzornih, kognitivnih i motornih funkcija zbog stalne epilepsijske aktivnosti. Lennox-Gastautov sindrom (LGS) je dječja epilepsijska encefalopatija koju karakteriziraju generalizirani napadi i spora aktivnost zupčastih talasa dok su budni. LGS je kombinacija atonusni apsansi, tonujsnih epilepsijskih napada, kognitivnog pogoršanja i spore aktivnosti šiljastih valova u EEG-u. Ovaj sindrom obično nastaje zbog fokusnog, multifokusnog ili difuznog oštećenja mozga i može se podijeliti na simptomske i kriptogene tipove. Kognitivno pogoršanje s visokofrekventnom aktivnošću zupčastih a pogađa većinu pacijenata u dobi od dvije do devet godina s generaliziranim napadima. Dob početka LGS-a je između jedne i 10 godina, između dvije i šest godina za simptomske slučajeve i pet i osam godina za kriptogene slučajeve. Epizode mogu biti izazvane modifikacijama liječenja, koje obično uključuju benzodiazepine, ili promjenama u životnim uvjetima.

### Ohtaharin sindrom
Ohtaharin sindrom (OS), također poznat kao rana infantilna epileptička encefalopatija (EIEE) sa supresijskim naletom (S-B), najteži je oblik epileptičke encefalopatije kod djece koja se najranije razvija. Ovaj sindrom se na EEG-u karakterizira visokonaponskim naletima i sporim valovima pomiješanim s multifokalnim šiljcima koji se naizmjenično mijenjaju s gotovo ravnim fazama supresije. S-B će postepeno početi da se smanjuje sa 3 mjeseca i nestaje do 6 mjeseci. OS će s godinama preći u Westov sindrom ili LGS. Tonusni spazmi su glavni napadi koji se opažaju kod OS. Za razliku od LGS-a, obrazac zubaca i talasa je konzistentan i tokom budnog stanja i tokom spavanja. Simptomi OS uključuju: 
*Genetski defekti
*Mitohondrijska bolest
**Defekti mitohondrijalnog respiratornog lanca
*Urođene greške metabolizma
**Glicinska encefalopatija
*Kortikalne malformacije
**Cerebralna asimetrija
**Anomalije stražnje lužnjačke jame
**Ageneza mamilarnih tijela
*Česti blagi generalizirani napadi
*Teška i kontinuirana epileptička EEG abnormalnost
*Teška psihomotorna prognoza

### Obrazac šiljaka i talasa tokom spavanja
Kod *kontinuiranog sindroma zubaca i talasa* (CSWS), rijetkog oblika epilepsije povezane sa starenjem, djeca između tri i sedam godina pokazuju kontinuirana zubaca i talasnih pražnjenja tokom sporog sna. Ovaj rijedak poremećaj se također naziva *encefalopatija sa *status epilepticus* tokom spavanja* (ESES) i nalazi se u 0,2–0,5% svih slučajeva dječje epilepsije. Pražnjenja rijetko rezultiraju apsansnim napadima, ali motorno oštećenje i neurofiziološka regresija pronađeni su kod CSWS-a. Aktivnost  zubac i talas zauzima oko 85% sna bez brzih pokreta očiju. Ovaj kontinuirani obrazac tokom spavanja, kao i drugi aspekti aktivnosti zubaca i talasa, nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, pretpostavlja se da kortikotalamusna neuronska mreža, koja je uključena u oscilirajuće obrasce spavanja, može početi funkcionirati kao izvor patološkog pražnjenja.

Bromid je uveden kao prvi antiepilepsijski lijek prije 150 godina. Zbog gore navedenih neželjenih efekata, bromid se trenutno ne koristi kao AED. Rani prekid liječenja se dešavao prečesto i na kraju je rezultirao negativnim efektima kod nekoliko pacijenata. Današnje mogućnosti liječenja uključuju fenitoin, valproinsku kiselinu, etosuksimid i nove antiepilepsijske lijekove. Tokom proteklih 20 godina, javnosti je predstavljeno 15 takvih novih lijekova s pozitivnim ishodima. Cilj ovih novih AED-ova je poboljšanje odnosa troškova i koristi u terapiji AED-om, poboljšanje profila podnošljivosti i smanjenje potencijala za interakcije lijekova.  Despite these major advances, there is always room for improvement, especially regarding the tailored treatment of individuals who have suffered adverse effects from older AEDs.

## Reference
Kategorija:Elektroencefalografija
Kategorija:Epilepsija