Zarastanje rana

**Zarastanje rana**  ili **zacjeljivanje rana** je proces u kojem koža ili neko  drugo tjelesna tkivo obave samostalno iscjeljivanje nakon ozljede. U neoštećenoj koži, u epidermi (površinski sloj) i dermi (dublji sloj) formirana  je  zaštitne  barijere protiv vanjskog okruženja. Kada se barijera ošteti ili ukloni, pokreće se orkestrirane kaskada biokemijskih događaja u popravci oštećenja. Ovaj proces je podijeljen u predvidljive faze:

*zgrušavanje krvi (hemostaza), 
*upala, 
*rast tkiva (proliferacije) i 
*adaptacije tkiva (sazrijevanje).

Zgrušavanja krvi može se smatrati dijelom faze upale, umjesto posebnog stadija.

* Hemostaza (zgrušavanje krvi): U prvih nekoliko minuta nakon ozljede, trombociti u krvi počinju se spajati sa povrijeđenim ćelijama. To aktivira trombocite, što uzrokuje nekoliko pojava. Oni se mijenjaju u amorfan oblik, koji nije pogodan za zgrušavanje, i  oslobađaju hemijske signale koje podstiču zgrušavanja. To rezultira aktivacijom fibrina, koji pravi  mrežu i djeluje kao "ljepilo" koje međusobno veže trombocita. To čini ugrušak koji služi za spajanje  na praznine u prekinutom krvnom sudu, usporavajući/sprečavajući daljnje krvarenje.
* Upala (inflamacija): Tokom ove faze, oštećene i mrtve ćelije  sa istiskuku, zajedno s bakterijama i drugim patogenima ili krhotinama. To se događa putem  procesa fagocitoze, gdje bijela krvna zrnca "pojedu" krhotine i gutaju ih. U ranu se oslobađa trombocitni faktor rasta  koji  uzrokuje migraciju i diobu stanica tokom faze proliferacije.
* Proliferacije (rast novog tkiva): Ovu fazu obilježavaju  angiogeneza, stvaranje kolagena, granulacija tkiva , epitelizacija i stezanje rane. U angiogenezi, ćelije vaskularnog  endotela  formiraju nove krvne sudove. U fibroplaziji i granulaciji tkiva, fibroblasti formiraju  kolagen i fibronektin za rast i novi, privremeni  vanćelijskog matriksa (ECM),  koje izlučuju. Pri stezanju rana, miofibroblasti smanjuju  veličinu  rane stezanjem njenih rubova  korištenjem mehanizma koji podsjeća na ćelije glatkih mišića. Kada ulog ćelija bude  blizu završetka, nepotrebne ćelije se podvrgavaju   apoptozi.

Njega rane pomaže i brzini zarastanje rana, putem  čišćenja i zaštite od ponovne ozljede ili infekcije. Ovisno o potrebama svakog pacijenta, to može biti u rasponu od najjednostavnije prve pomoći  do  čitavog niza specijalnih postupaka, kao što je ostomija,  kontinencija sestrinstva i spaljivanje centra, sa izbledjelim intervalima obilježava značajne varijacije, ovisno uglavnom o veličini rane i uvjetima zarastanja, ali slika ne uključuje velika oštećenja koja uzrokuju hronične rane.

thumb|center|701px|Približno trajanje faza zarastanja rane 
thumb|Krasta koja pokriva zarastajuću ranu

## Pregled
Normalna ontogenetska promjenljivost čovjeka počiva na sposobnostima organizma da tokom prenatalnog i postnatalnog razvoja formira sve organske i funkcionalne  sisteme  koji su karakteristični  za ljudsku  vrstu. Međutim,  pošto ljudski život ne protiče u apsolutno bezbjednim i sterilnim uvjetima ("pod staklenim zvonom"), tako stvorene, prvoformirane – originalne tjelesne strukture trajno su izložene raznorodnim fizičkim, hemijskim i biološkim uticajima, koji mogu izazvati različite oblike i razmjere fizičkih oštećenja.  Osim toga, i u normalnim Životnim aktivnostima, habaju se i troše određene ćelijske strukture, tkiva i organi. Zato su za održavanje organizacione i funkcionalne cjelovitosti i postojanosti organizma  od izuzetnog značaja njegove sposobnosti održavanja postojećih  i obnavljanja  i nadomještanja izgubljenih dijelova i funkcija. Iako su te sposobnosti, u odnosu na neke životinjske vrste, veoma ograničene i neravnomjerno raspoređene po različitim tkivima i organima, bez njih ljudski organizam ne bi mogao opstati  ni u redovnim uvjetima, ni u vanrednim okolnostima remećenja njegove cjelovitosti.

Pojave i procesi održavanja postojećih, te popravljanja  oštećenih i obnavljanja  (nadomještanja) izgubljenih tjelesnih struktura vezane  su za različite oblike i razmjere  regeneracije (obnavljanja izgubljenih dijelova). Prema porijeklu i prirodi ostećenja i njihovom obimu, "popravljanje" i nadomještanje molekula, ćelija, tkiva i organa se svrstava u tri osnovna vida regeneracije:

*fiziološka regeneracija (održavanje normalnog stanja), 
*reparativna regeneracija ili reparacija (zarastanje rana) i 
*regeneracija organa (obnavljanje - zamjena izgubljenih dijelova tkiva).

Fiziološka regeneracija  je posebno karakteristična za ćelijske strukture, ćelije i tkiva koja se relativno brzo troše i u normalnim životnim uvjetima (popravljanje oštećenih dijelova molekula DNK, obnavljanje pokožice, crijevnog i materničnog epitela, eritrocita itd.). Tako, npr., nakon  ulaska u cirkulaciju iz koštane srži, u kojoj se stvaraju,  eritrociti žive prosječno oko 120 dana.  Da bi se nadoknadio njihov  prirodni  gubitak,  tj. njihov  broj  u  jedinici zapremine  krvi održao  na normalnoj razini,  u redovnim okolnostima ljudski  organizam mjesečno proizvede oko 1.250 cm3  nove  krvi.

Međutim, nakon  jakog  krvarenja, ova  brzina produkcije eritrocita  može se i učetverostručiti.
Reparativna regeneracija ili reparacija (lat. *reparare* = popraviti, nadoknaditi) ljudskog organizma ogleda se u pojavi da većina tkiva, u većoj ili manjoj  mjeri, ima sposobnost popravljanja oštećenih dijelova i funkcija.  Po tome  je poznat i kao traumatska regeneracija (grč. *trauma* - rana, ozljeda).  Na osnovu vlastitog iskustva, nije teško zapaziti  da izgubljeni ili ozlijeđeni dio kože relativno  brzo i naoko   jednostavno zarasta  i nadomješta se. Međutim, kada  je riječ o nekim drugim tkivima,  među kojima su i krvni  sudovi i periferni nervi,  proces  prirastanja  prekida i zacjeljivanja  rana  je komplikovaniji, dugotrajniji i neizvjesniji. Reparacija krvnog suda, nakon ozljede ili prekida, odvija se putem tri glavna mehanizma:

*(1) U trenutku povrede krvne žile dolazi do naglog  grčenja (spazma)  njenog zida,  zahvaljujući  refleksnoj  kontrakciji lokalnih  mišićnih vlakana. Ovaj  grč u značajnijoj mjeri  smanjuje oticanje  krvi  tokom  prvih  20 - 30 minuta nakon ozljede, što je dovoljno za uključivanje narednih faktora i etapa  reparacije.
*(2) Slijedeći mehanizam zacjeljivanja ovakvih rana je stvaranje "trombocitnog čepa". Krvne  pločice (trombociti)  na oštećenom mjestu  postaju  ljepljive i vežu se za zid krvnog suda.  Tako obrazuju početnu masu  na koju se lijepe nadolazeći trombociti i stvaraju rahli čep.
*(3) Stvaranje krvnog ugruška počinje oko dvadesetak sekundi (veće povrede) ili 1-2 minute (manje  povrede) nakon  oštećenja  krvnog suda. Ubrzo (za oko 5 minuta) zatim ugrušak potpuno zatvori ozlijeđeni kraj krvnog suda. Sam proces stvaranja ugruška odvija se u nekoliko  faza (sl.34). Odmah nakon  ozljede  oslobađa  se aktivator protrombina (enzim trombokinaza), koji od protrombina u prisustvu kalcijevih   (Ca)  jona  stvara aktivni enzim  thrombin. Ovaj  djeluje  na  bjelančevinu fibrinogen, koji je stalno  prisutan u krvi i razlaze  ga  na  prostije molekule. Od njih  se, djelovanjem odgovarajuceg enzima  i kalcijuma,  stvaraju  fibrinske niti. Ta vlakna fibrina se zalijepe za zid krvne  žile i formiraju mrežu  u koju se uplicu krvne celije, trombociti i plazma obrazuju "krvni  ugrušak". Oko 0,5-1 sat  nakon ozljede,  ugrušak se stegne  i istisne  tečnu  plazmu, pa još čvršće zatvori oštećeno, razoreno mjesto ili oštećenje krvnog suda.

Zacjeljivanje rana na koži predstavlja karakteristični primjer složenije reparacijske regeneracije ozlijeđenih ili izgubljenih dijelova tkiva. Manje povrede kože (ranice, posjekotine, ogrebotine) su gotovo svakodnevna pojava. Može se uočiti da nakon ozljede povrijeđeno  mjesto nekoliko minuta  krvari, a da se sutradan zatvara krastom koja nakon izvjesnog vremena  otpada i ispod nje se ukazuje nova koža. Iza ovog slijeda površnih  utisaka krije se, medutim, veoma složen proces zacjeljivanja rane. Odmah  nakon  oštećenja pokožice i kože, formira se fibrinski ugrušak, koji se odstranjuje  tokom narednih nekoliko dana. Ćelije okolnog epiderma  počinju da se ubrzano dijele i (nakon 12- 24 sata) postepeno zatvaraju oštećeno mjesto. Ćelije dermisa takoder se umnožavaju, a specijalna bijela krvna  zrnca  otklanjaju  ugrušak  i ostatke  ruševnog materijala,  pa se povrijeđeno  mjesto popunjava  mladim vezivnim ćelijama (fibroblastima). Trajno zacjeljenje rane se dovršava prirodnim “zašivanjem”, tj. stezanjem njenih unu¬trašnjih ivica pomoću kolagenih vlakana (vezivnog tkiva). Zarastanje kožnih rana stimulira posebna regulatorna  supstanca – epidermski faktor rasta – koju luči povrijeđena pokožica.

Opće faze zarastanja rana u ljudskom organizmu mogu se izdvojiti na osnovu opisanih  primjera reparacije ozljeda krvnih žila i kože.

*(1) Upalna (inflamatorna) faza obuhvata aktiviranje sopstvene “hitne pomoći” organizma, a odvija se burnom pojavom, smjenom i sudjejstvom nekoliko reparacijskih mehanizama. U alarmantnim uvjetima oni zaustavljaju infektivno-upalni proces i krvarenje, te omogućavaju zatvaranje rane fibrinskim ugruškom.
*(2) Faza proliferacije  (bujanja,  zarastanja) uključuje  početak  saniranja  ozljede, razlaganjem ugruška  i otklanjanjem razrušenog tkiva. U tome su posebno  aktivni  specifični  limfociti  (poseban  tip  leukocita).   Uz  njih  rana  biva popunjena i karakterističnim ćelijama oštećenog tkiva (fibroblasti, vezivna  i nervna vlakna itd.).
*(3) Faza remodeliranja obuhvata  proces ponovnog obllkovanja ozlijedenog mjesta, koji obezbjeduju:  
**(a) mehaničku  otpornost  repariranog dijela (u čemu poseban značaj ima ugradnja kolagenog vezivnog tkiva),
**(b) reparaciju postojećih krvnih sudova i urastanje novih – ispod ožiljka i 
**(c) uspostavljanje funkcionalne cjelovitosti oštećenog mjesta, tj. funkcionalno dozrijevanje ozlijeđenog i reparacijskog tkiva. Opisane faze i putevi zacjeljivanja rana su dio jedinstvenog i kontinuiranog procesa, koji se u dodirujućim periodima međusobno prepoznavaju, uslovljavaju i isprepliću. Najšire prihvaćena teorija biološke regulacije tih složenih procesa počiva na pretpostavci da se u trenutku oštećenja tkiva aktivira proizvodnja tzv. hormona  rane. 

## Faktori  koji utiču na zarastanje rana
Mnogi faktori koji kontroliraju djelotvornost, brzinu i način zacjeljivanja  rana spadaju u dvije grupe: 
*lokalni i 
*sistemski faktori

### Lokalni faktori
* Vlaga: držanje rane vlažnom umjesto suhom čini zarastanje bržim i uz manje boli i manje ožiljke;
* Mehanički faktori
* Edem
* Strana tijela: Oštra, mala strana tijela mogu prodrijeti u kožu, ostavljajući male površinske rane, ali uzrokuje unutarnje ozljede i unutarnje krvarenje. Prisustvo  staklenih stranih tijela, u često nevinim  ranama , kože prikriva opsežniju prirodu ozljeda ispod ishemije i nekroza Prvostepenim povredama nerva za oporavak je potrebno je nekoliko dana do nekoliko sedmica. Ako strano tijelo prođe kroz  živac i uzrokuje prvostepenu povredu,  onda je osjećaj stranog tijela ili bol koji, zbog unutrašnjeg  ranjavanja, može biti odgođen za nekoliko dana do nekoliko sedmica nakon ulaska. Nagli porast bol prilikom prvih nekoliko sedmica zarastanje rana može biti znak oporavka  nervnih  unutrašnjih povreda, a ne novorazvijene infekcije.
* Nizak  napon kisika
* Perfuzija

### Sistemski faktori
* Upala
* Dijabetes – Osobe sa dijabetesom ispoljavaju  smanjenu sposobnost u zarastanju akutnih rana. Pored toga, pojedi dijabetičari podložni su razvoju hroničneog dijabetičarskog čira  stopala, koji je ozbiljna komplikacija dijabetesa koji pogađa oo 15% ljudi sa dijabetesom i čini 84% svih amputacija potkoljenice  koje su u vezi sa dijabetesom. Sposobnosti umanjena sposobnosti zarastanja kod dijabetičara sa dijabetičkim stopalom i/ili akutnim ranama uključuje više patofizioloških mehanizama. Hranjive tvari, uključujući proteine, ugljikohidrate, arginin, glutamin, višestruko nezasićene masne kiseline, vitamin A, vitamin C, vitamin E, magnezij, bakar, cink i željezo imaju  značajnu uloge u zacjeljivanju rana.

Masti i ugljikohidrati osiguravaju većinu potrebne energije za zarastanje rana. Glukoza je najznačajniji izvor goriva i koristi se za stvaranje  ćelijskog ATP, pružajući energiju za angiogenezu i nastanak  novih tkiva. As the nutritional needs of each patient and their associated wound are complex, it is suggested that tailored nutritional support would benefit both acute and chronic wound healing. Odgođeno zacjeljivanje rana u pacijenata sa porastom dobi povezano  je s promijenjenom upalnog odgovora; naprimjer odgođene T-ćelijske  infiltracije rane s promjenom u proizvodnji citokina i smanjenom sposobnosti fagocitnnih  makrofaga.
* Alkohol – Konzumiranje alkohola narušava zacjeljivanje rana i povećava šanse za infekcije. Alkohol utiče na proliferativnu fazu ozdravljenja. Jedna jedinica alkohola uzrokuje negativni učinak na ponovnu epitelizaciju, zatvaranje rane, proizvodnju kolagena i angiogenezu.

## Također pogledajte 
* Koža
* Regeneracija
* Ranjavanje

## Reference 
## Vanjski linkovi
*Wound Healing Society
*European Tissue Repair Society
*[Wound Repair and Regeneration](http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1524-475X/issues) The official publication of the Wound Healing Society and the European Tissue Repair Society.
**Journal of Burns and Wounds*
*Fibrogenesis & Tissue Repair, an online open access journal about chronic wound healing and fibrogenesis.
*EWMA Journal , Journal of the European Wound Management Association
*Grace Bio-Labs, Wound Repair Article Links
**Ostomy Wound Management* The official journal of the Association for the Advancement of Wound Care.

Kategorija:Fiziologija kože
Kategorija:Traumatologija
Kategorija:Fiziologija
Kategorija:Traumatska hirurgija