Klebsijela

**Klebsijela** (lat. *Klebsiella pneumoniae*) je  rod štapićastih bakterija s kapsulom. To je   Gram-negativna, nepokretna, fakultativno anaerobna, bakterija koja fermentira laktozu. Javlja se kao fermentor sluzave laktoze na MacConkey agaru. Rod je imenovan po njemačkom patologu Edwinu Klebsu. Ljudi se najčešće zaraze bakterijama vrste *Klebsiella pneumoniae*.

Klebsijela se lahko nađe u normalnoj "flori" usta, kože i crijeva, gdje može izazvati destruktivne promjene u ljudskim i životinjskim plućima, ako atmosferski (inhalacijski), uđe u alveole (pluća) što izaziva pojavu krvavog ispljuvka. U kliničkim uslovima, od svih pripadnika porodice *Enterobacteriaceae*, najznačajniji je roda *Klebsiella*. U ljudskim kliničkim uzorcima, pored *Klebsiella pneumoniae*  pojavljuju se i *Klebsiella oxytoca* i *Klebsiella rhinoscleromatis*. U posljednjih nekoliko godina, vrste roda *Klebsiella* su postale važan patogen bolničkih infekcija.
  
Javlja se prirodno u tlu, a oko 30% sojeva može fiksirati dušik, u anaerobnim uslovima. Mnogo je proučavana kao slobodno živeći diazotrof, zbog fiksacijskog sistema dušika, kao i zbog poljoprivrednih interesa, jer je uočeno da *Klebsiella pneumoniae* povećava prinos u takvim uslovima.

Predstavnici roda i *Klebsiella* obično ispoljavaju dvije vrste antigena na površinama ćelija. Prvi, O antigen, sastavni je  dio lipopolisaharida (LPS), od kojih postoji 9 varijanti. Drugi je K antigen, kapsulski polisaharid, s više od 80 varijanti. Oba doprinose patogenosti i čine osnovu za serogrupisanje.

*Klebsiella pneumoniae* usko je srodna vrsti *Klebsiella oxytoca*, koja se prepoznaje po negativnom indol-testu i sposobnosti da raste na melezitozi, ali ne i 3-hidroksibutiratu.
 
## Klinički značaj 
Ranije su zarazi klebsijelom pretežno bili podložni alkoholičari, ali danas je najčešća pri medicinskim tretmanima u bolnicama i ustanovama za dugotrajnu njegu. Izaziva upalu pluća i mokraćnih puteva, infekcije u trbušnoj šupljini, hirurškim ranama, u koži i potkožnom tkivu i drugdje.

Infekcije klabsijelom uočavaju se uglavnom kod ljudi s oslabljenim imunim sistemom. Ova iscrpljujuća bolest najčešće pogađa muškarce srednje dobi i starije. Vjeruje se da ova kategorija pacijenata ima poremećaj respiratorne odbrane domaćina, koja se pojavljuje i kod osoba sa: dijabetesom, alkoholičarskim problemom, om, sa bolestima jetre, hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, te one na terapiji  glukokortikoidima, zbog zatajenja bubrega i određene izloženosti na radu (kao što su radnici u mljevaonicama papira). Mnoge od ovih zaraza se dobijaju kada je osoba u bolnici zbog nekih drugih zdravstvrnih problema, te tokom boravka tamo oboli od (bolničke infekcije). Najznačajniji izvor zaraze pacijenta je izmet, kao i kontakt sa zaraženim instrumentima.

Najčešća bolest koja je uzrokovana bakterijama roda *Klebsiella* izvan bolnice je pneumonija, obično u obliku bronhopneumonije i bronhitisa. Ovi pacijenti imaju povećanu podložnost za razvoj plućnog apscesa, kavitacije, empijema i pleuralne priraslice. Smrtnost kod ove bolesti je oko 50%, čak i sa antimikrobnom terapijom. Stopa smrtnosti može biti gotovo 100% za alkoholičare i bolesnike sa bakteremijom.

Osim upale pluća, klebsijela također može uzrokovati infekcije u urinarnom traktu, donjem žučnom traktu i mjestima hirurških rana. 
U ovu grupu kliničkih bolesti spadaju: upala pluća, tromboflebitis, infekcije urinarnog trakta, holecistitis, dijareju, upale gornjih respiratornih puteva, infekcije rana, osteomijelitis, meningitis, bakterijemija i septisemija. Za pacijente sa invazivnim uređajima u tijelu, postoji povećan rizik od infekcije tim putem. To su naprimjer, uređaji za njegu novorođenčadi, oprema za podršku disanja i urinarnni kateteri. Upotreba antibiotika također može biti činilac koji povećava rizik od bolničkih infekcija bakterijom klebsijela. Ulazak bakterija u krv može izazvati sepsu i sepsni šok.

Provedena istraživanja na *Kraljevskom koledžu u Londonu* su pokazala upletenost molekulske mimikrije između HLA-B27 i dvije površinske molekule klepsijele kao uzrok ankiloznog spondilitisa.

*Klebsiella* se rangira kao druga, odmah iza   *Escherichia coli*,   kao uzročnik urinarnih infekcija kod starijih ljudi. Ona je oportunistički patogen za pacijente s hroničnim plućnim bolestima, patogen crijevne i nosne sluznice sa atrofijom i rinoskleromom.

Liječenje ovih infekcija otežava činjenica da su se pojavili novi sojevi *Klesiella pneumoniae* koji su otporni na antibiotike.

## Otporne vrste 
Organizmi koji pripadaju rodu *Klebsiella* otporni su često na više antibiotika. Nova istraživanja ukazuju da su plazmidi glavni izvor gena koji određuju tu otpornost. Vrste roda *Klebsiella* sa  sposobnošću da proizvedu  prošireni spektar beta-laktamaza (ESBL) otporne su  na mnoge klase antibiotika. Najčešće su otpornosti na aminoglikozide, fluorohinolone, tetracikline, hloramfenikole i trimetoprim / sulfametoksazole.

Infekcija s Enterobacteriaceae koje su otporne karbapenem (CRE) ili *Enterobacteriaceae* koje proizvode karbapenemazu, pojavljuju se kao važan izazov u postavkama zdravstvene zaštite. Jedna od mnogih otpornih bakterija na karbapenem, proteklih 10 godina ispoljava progresivno povećanje učestalosti infekcija u svijetu. Međutim, ovaj novi  soj u nastajanju bolničkih patogena je postao poznat po incidentu u Izraelu koji je započeo 2006. godine u okviru tamošnjeg zdravstvenog sistema. U SAD-a, prvo se pojavila u Sjevernoj Karolini 1996. godine, a od tada je otkrivena u 41 državi i liječi se rutinski u nekim bolnicama u New Yorku i New Jerseyu. To je sada najčešća  otporna vrsta bakterija u Sjedinjenim Američkim Državama. 
 
Klebsijela koja je otporna na karbapenem, otporna je i na gotovo sva raspoloživa antimikrobna sredstva, a izaziva infekcije sa visokom stopom smrtnosti. Posebno je to slučaj među osobama s produženim ležanjem u bolnici, kritično bolesnih i izloženih invazivnim uređajima (naprimjer, ventilatori ili centralni venski kateter). Zabrinutost je povećana time što se karbapenem često koristi kao lijek u krajnjoj nuždi, kada se bori protiv otpornih sojeva bakterija. Nove tihe mutacije mogu dovesti do infekcije za koje zdravstveni radnici mogu vrlo malo učiniti, čak i kod liječenja pacijenata koji imaju otporne organizme.

Brojni su mehanizmi koji izazivaju otpornost na karbapenem u *Enterobacteriaceae*. Tu spadaju hiperprodukcija AmpC beta-laktamaza sa spoljnomembranskom porinskom mutacijom, CTX-M prošireni spektar beta-laktamaza s porinskom mutacijom ili isticanje lijeka i proizvodnja karbapenemaze. Najvažniji mehanizam otporosti je proizvodnja enzima karbapenemaza *blak*pc. Gen koji kodira ovaj enzim  nalazi se na pokretnom dijelu genetskog materijala (transpozonu. On je posebno uključeni transpozon i označava se sa  Tn4401), što povećava rizik od širenja. Otporne bakterije je teško otkriti, jer neki sojevi sa *blak*pc imaju minimalne inhibicijske koncentracije koje su povišene, ali i dalje u osjetljivom opsegu za karbapeneme. Budući da su ovi sojevi podložni karbapenemu, oni nisu identifikovani kao mogući klinički ili kontrolni infekcijski faktori rizika, koristeći standardne smjernice za testiranje osjetljivosti. U uslovima bolničkog liječenja, rezervoari za prijenos bakterije su pacijenti sa neprepoznatim otpornim sojevima tokom bolničkih epidemija.

Obim i prevalencija otpornosti enterobakterija na karbapenem u okruženju je trenutno nepoznata. Stopa smrtnosti je također nepoznata, ali se sumnja da je u rasponu od 12,5% do 44%. Vjerovatnoća pojave epidemije ili pandemije u budućnosti i dalje je neizvjesna. Centar za kontrolu i sprečavanje bolesti objavio je smjernice za agresivnu kontrolu infekcije  otpornih sojeva klebsijele:
:Mjesto svih pacijenata koloniziranih ili zaraženih bakterijama porodice *Enterobacteriaceae* koje proizvode karbapenemazu, izolira se i sprečava kontakt sa ostalima. Akutna zaštita uključuje uspostavu protokola, zajedno sa smjernicama kliničkih i laboratorijskih standarda za otkrivanje nepodložnosti i proizvodnje karbapenemaze u *Enterobacteriaceae*, posebno *Klebsiella* spp. i *Escherichia coli* i hitno obavještavanje odjela epidemiologije i kontrole infekcija. Za sve objekte akutne zaštite pregledaju se  mikrobiološki nalazi za prethodni 6-12 mjeseci, kako bi se isključila mogućnost posljedica prethodno neprepoznatih slučajeva enterobakterija koje su otporne na karbapenem. Ako oni otkriju prethodno neprepoznate slučajeve, težište istraživanja prevalencije se usmjerava (jedan krug aktivnih kultura) na jedinice koje zbrinjavaju pacijente sa visokim rizikom. To su naprimjer, jedinice intenzivne njege i one u kojima su identifikovani odjeli u kojima su se pojavili prethodni slučajevi, kao i jedinice gdje su mnogi pacijenti izloženi širokom spektru antibiotika. Dodatno se identifikuju i pacijenti koji su kolonizirani bakterijama otpornim na karbapenem ili proizvode *Klebsiella* spp. i *Escherichia coli* koje proizvode enzim karbapenemaza. Kada se otkrije slučaj bolnice povezane sa takvim infekcijama, u objektima treba izvršiti krug aktivnog testiranja preživljavanja bakterija i nadzor epidemiološke veze pacijenata sa slučajem CRE (naprimjer, onih pacijenata u istoj jedinici ili pacijenata koje je nakon toga zbrinulo isto zdravstveno osoblje).

Jedan poseban primjer ovakve politike zbio se u Izraelu, 2007. Ova politika je imala period intervencije od aprila 2007. godine do maja 2008., sa nacionalnim širenjem otpornosti (koje je vrhunac dostiglo u martu 2007. godine na 55,5 slučajeva na 100.000 pacijentskih dana) i potrebe da se napravi nacionalni plan liječenja. Intervencija podrazumijevala fizičko odvajanje svih prenosnika i imenovanje radne grupe za nadzor efikasnosti izolacije, pomno praćenje bolnica i intervencije kada je to potrebno. Nakon što je ostvaren plan terapije (u maju 2008. godine), broj slučajeva u odnosu 100.000 pacijenata/broj dana smanjen je na 11,7. Plan je bio efikasan zbog strogih bolničkih usklađenosti, pri čemu je svaka imala detaljnu dokumentaciju svih nosilaca na antibiotike otpornih enterobakterija. U stvari, za svaki rast za 10%, učestalost slučajeva na 100.000 pacijenata/broj dana smanjena je za 0,6. Dakle, zadržavanje na nacionalnoj razini zahtijeva intervenciju pogođene zemlje.

U Sjedinjenim Američkim Državama, nadležne agencije preporučuju otkrivanje otpornosti na karbapenem ili proizvodnje karbapenemaze samo za *Klebsiella* spp. i *Escherichia coli*: ovo olakšava obavljanje testova u mikrobiološkoj laboratoriji, bez upotrebe molekulskih metoda, a ovi organizmi predstavljaju većinu otpornih bakterija nađenih u Sjedinjenim Američkim Državama. Efektivne procedure sterilizacije i dekontaminacije su posebno važne da bi stopa infekcije ovih sojeva otpornih na antibiotike bila što je moguće manja.

### Bosna i Hercegovina 
U Bosni i Hercegovini, obična klebsijela ("divlji tip") redovno se nalaze u ustima i probavnom traktu kod zdravih ljudi. Međutim, veliku zabrinutost izazvale su informacije o smrtnim slučajevima 10 prijevremeno rođenih beba na Univerzitetskoj kliničkoj bolnici u Mostaru, tokom 2016. godine. Nakon toga, u prvih deset mjeseci 2016., u ovoj bolnici su preminule još četiri bebe.  Uzročnik smrti beba bio je zvanično "nepoznat", sve dok Federalna uprava za inspekcijske poslove nije, pregledom medicinske dokumentacije i hemokultura, ustanovila da je 11 (od ukupno 14) umrlih beba bilo zaraženo klebsijelom. Međutim, ostalo je nepoznato da li je  *Klabsiella pneumoniae*, koja je otporna na antibiotike, bila odlučujući faktor u  visokoj smrtmosti mostarske nedonoščadi.

## Tretman 
Kao i kod mnogih bakterija, preporučeni tretman se mijenjao kako su organizmi razvijali otpornost. Izbor određenog antimikrobnog agensa ili zastupnika zavisi o lokalnim obrascima osjetljivosti i zaraženom dijelu tijela. Za pacijente s teškim infekcijama, razborit pristup je korištenje početnog kratkog kursa (48-72 sata) kombinovane terapije, a zatim prelazak na određenu monoterapiju, kada je jednom obrazac podložnosti poznat za određenog pacijenta.

Ako određena *Klebsiella* kod liječenog pacijenta ne pokazuje otpornost na antibiotike, tada antibiotici koji se koriste za liječenje takvih izolata su: ampicilin / sulbaktam, piperacilin / tazobaktamom, ticarcillin / klavulonska kiselina, ceftazidim, cefepima, levofloksacin, norfloksacin, gatifloksacina, moksifloksacin, meropenem i ertapenem.  Postoje tvrdnje da meropenem omogućava najbolje bakterijsko čišćenje.

Upotreba antibiotika obično nije dovoljna. Hirurško čišćenje (obično interventna radiološka drenaža) često je potrebna nakon što je pacijent počeo liječenje pomoću antimikrobnih agenasa.

### Fagna terapija 
Višestruko otporni *Klebsiella pneumoniae* sojevi se ubijaju *in vivo*, intraperitonealnom, intravenskom ili intranazalnom administracijom faga, u laboratorijskim testovima. Iako je ovaj tretman dostupan već neko vrijeme, ne zna se da li veća opasnost prijeti od bakterijske ili od fagne otpornosti na antibiotike. Otpornost na fagne može uzrokovati porast broja mikroba u okruženju, kao i među ljudima. To je razlog zašto se fagna terapija koristi samo u kombinaciji s antibioticima, kako bi dopunil aktivnosti faga, umjesto da ih zamijene u potpunosti.

## Sprečavanje širenja 
Da bi se spriječilo širenje infekcija benterobakterija roda *Klebsiella* između pacijenata, zdravstveni radnici moraju slijediti posebne mjere opreza radi kontrole infekcije. U te mjere spadaju strogo pridržavanje higijene ruku i opreme, kao što su odjeća i rukavice kada uđu u prostorije u kojima su pacijenti oboljeli od infekcije klebsijelom. Zdravstvene ustanove moraju slijediti stroge procedure čišćenja radi sprečavanja širenja bakterija roda *Klebsiella*.

Za sprečavanje širenja infekcije, pacijenti također trebaju vrlo često da peru svoje ruke:
* Prije pripreme ili nakon konzumiranja hrane;
* Prije dodirivanja očiju, nosa ili usta;
* Prije i nakon promjene zavoja za rane;
* Nakon upotrebe toaleta;
* Nakon pražnjenja nosa, kašlja ili kihanja;
* Nakon dodirivanja bolničkoh površina, kao što su krevetne šipke, noćni ormarići, kvake, daljinskj upravljači ili telefon.

## Reference 
## Vanjski linkovi 
* Virtual museum of bacteria page on *K. pneumoniae* 
* What're the complications of pneumonia? (health-cares.net)
* Klebsiella Infection (emedicine.com)
*Klebsiella Genome Projects from Genomes OnLine Database
* Klebsiella pneumoniae-Associated Vertebral Osteomyelitis After Laparoscopic Cholecystectomy 
*Type strain of *Klebsiella pneumoniae* at Bac*Dive* -  the Bacterial Diversity Metadatabase 

Kategorija:Gram negativne bakterije
Kategorija:Enterobacteriaceae
Kategorija:Patogene bakterije
Kategorija:Polisaharidne kapsulirane bakterije