Placenta accreta

**Spektar placenta accreta (PAS)** je medicinsko stanje koje se javlja kada se cijela ili dio posteljice abnormalno pričvrsti za *miometrij* (mišićni sloj zida maternice) tokom trudnoće. Ovo stanje je prvi put dokumentovano u medicinskoj literaturi 1927. Tri stepena abnormalnog pričvršćivanja posteljice definirana su prema dubini pričvršćivanja i invaziji u mišićne slojeve maternice. Od najmanje do najinvazivnijeg pričvršćivanja maternice, to su: Placenta: *acreta*, *increta* i *percreta*.
Zbog abnormalnog pričvršćivanja za miometrij, PAS je povezan s povećanim rizikom od masivnog krvarenja, jakog krvarenja, prilikom pokušaja vaginskog porođaja. To mnoge navodi na porođaj carskim rezom.
Stope akrete placente su u porastu, a još su veće u zemljama u razvoju.. Nadalje, porast prevalencije PAS-a u posljednjim decenijama bio je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta među trudnicama i glavni faktor u povećanju broja carskih rezova.

## Patogeneza
Patogeneza PAS-a uključuje formiranje abnormalno čvrstog i dubokog pripoja posteljice za zid maternice. Osim toga, može doći do nedostatka *decidua batholis* i nepotpunog razvoja Nitabuchovog sloja.

U nastavku su navedena tri oblika spektra placenta accreta, koji se razlikuju po dubini prodiranja u zid maternice.

Žene imaju veći morbiditet s perkretiranom posteljicom u usporedbi s akretiranom posteljicom i  *placenta incerta*. U sčučaku  *placenta percreta*,  kada je maternica duboko prodrla u i kroz miometrij do mokraćne bešike ili rektuma, toplo se preporučuje izbjegavanje bilo kakvih pokušaja uklanjanja posteljice.  U sumnjivim slučajevima moguće je izvršiti nuklearnu magnetnu rezonancu (MRI) karlice, koja ima vrlo dobru osjetljivost i specifičnost za ovaj poremećaj.  MRI nalazi povezani s placenta accretom uključuju tamne T2-trake, ispupčenje maternice i gubitak tamnog T2-spoja.

Iako postoje izolirani izvještaji o slučajevima placenta accreta dijagnosticirane u prvom tromjesečju ili u vrijeme abortusa < 20 sedmica gestacijske dobi, prediktivna vrijednost ultrazvuka u prvom tromjesečju za ovu dijagnozu ostaje nepoznata. Žene s nisko postavljenom placentom koja prekriva ožiljak na maternici u ranoj fazi trudnoće trebaju se podvrgnuti kontrolnim slikovnim pregledima u trećem tromjesečju, s pažnjom na potencijalno prisustvo placenta accreta. Uprkos teškoćama u dijagnosticiranju PAS-a, postoje mnogi faktori rizika koji mogu pomoći u dijagnozi.

## Faktori rizika
Važan faktor rizika za placenta accreta je prisustvo ožiljka na maternici. *Placenta previa* je nezavisni faktor rizika za *placenta accreta*. Dodatni prijavljeni faktori rizika za placenta accreta uključuju dob majke, trudnoću i paritet, druge prethodne operacije maternice, prethodnu kiretažu maternice, zračenje maternice, ablaciju endometrija, Ashermanov sindrom, fibroid maternice, malformacije maternice i pušenje.

Bilo koja anomalija u zidu maternice, bilo površinska ili duboka, može dovesti do PAS-a, jer ta anomalija pomaže blastocisti da se implantira na zid maternice na tom mjestu nakon dilatacije i kiretaže. (koji se koristi za mnoge indikacije, uključujući pobačaj, prekid trudnoće, postporođajno krvarenje), miomektomiju), ili carski rez Carski rezovi se smatraju glavnim faktorom kod žena za razvoj PAS-a i placenta previje zbog ožiljaka tkiva koji ostaju nakon porođaja. Sistematski pregled je otkrio da carski rezovi povećavaju incidenciju placenta previje. Nadalje, žene s placenta previjom i najmanje tri carska reza imale su statistički veću vjerovatnoću da razviju placenta accreta u odnosu na one s previjom i bez historije carskih rezova.

Tanka decidua također može biti faktor koji doprinosi takvoj trofoblastnoj invaziji. Neke studije ukazuju na to da je stopa incidencije veća kada je fetus ženskog spola. Ostali faktori rizika uključuju nisko postavljenu posteljicu, prednji položaj posteljice, kongenitalne ili stečene defekte maternice (kao što je septum maternice), leiomiom, ektopijsku implantaciju posteljice (uključujući kornualnu trudnoću).

Trudnice starije od 35 godina koje su imale carski rez i sada imaju placentu previju koja prekriva ožiljak na maternici imaju 40% šanse za placentu accretu, što dolazi sa svim komplikacijama.

## Komplikacije PAS-a
* Oštećenje lokalnih organa (npr. crijeva, mjehur, maternica i neurovaskularne strukture u retroperitoneumu i lateralnim bočnim zidovima karlice usljed implantacije posteljice i njenog uklanjanja);
* Postoperativno krvarenje koje zahtijeva ponovljenu operaciju
* Embolija amnionske tečnosti
* Komplikacije (kao što su dilucijska koagulopatija, konzumptivna koagulopatija, akutne transfuzijske reakcije, oštećenje pluća povezano s transfuzijom, sindrom akutnog respiratornog distresa i neravnoteža elektrolita uzrokovana velikim količinama transfuzija krvi, krvnih produkata, kristaloidne tečnosti i drugih ekspandera volumena)
* Postoperativna tromboembolija, infekcija, multisistemsko otkazivanje organa i majčina smrt.

Tačna incidencija majčine smrtnosti povezane s placenta accretom i njenim komplikacijama nije poznata, ali je u serijama slučajeva i istraživanjima prijavljeno da iznosi čak 6-7%, especially if the urinary bladder is involved.

## Liječenje i upravljanje
### Liječenje 
Liječenje može uključivati porođaj carskim rezom i abdominalnu histerektomiju ako se placenta accreta dijagnosticira prije rođenja. Oksitocin i antibiotici koriste se za postoperativno liječenje. Kada postoji djelimično odvojena posteljica sa fokusnim accretama, uklanjanje posteljice može biti razumno ako je majčinski status stabilan. Ako je važno sačuvati maternicu žene (za buduće trudnoće), tada resekcija oko posteljice može biti uspješna. Konzervativni tretman također može poštedjeti maternicu, ali možda neće biti toliko uspješan i ima veći rizik od komplikacija.

Tehnike uključuju:
* Ostavljanje posteljice u maternici i kiretaža maternice. U ovom slučaju je korišten metotreksat
* Intrauterusna balonska kateterizacija za kompresiju krvnih sudova
* Embolizacija karličnih sudova
* Ligacija unutrašnje ilijačne arterije
* Bilateralna ligacija materične arterije

U slučajevima kada postoji invazija tkiva posteljice i krvnih sudova u mjehur, liječi se na sličan način kao i abdominalna trudnoća i izbjegava se ručno uklanjanje posteljice. Međutim, ovo može na kraju zahtijevati histerektomiju i/ili parcijalnu cistektomiju.

Ako se pacijentica odluči za vaginalni porođaj, krvni proizvodi za transfuziju i anesteziolog se drže spremnim prilikom porođaja.

### Konzervativno liječenje 
Konzervativno liječenje PAS-a je pristup koji se koristi za izbjegavanje histerektomije, potpunog uklanjanja maternice. Ostavljanje posteljice *in situ* i njeno neuklanjanje bio je glavni pristup, posebno za one koje su imale placenta percretu, jer nalazi ukazuju da to može ublažiti visok rizik od krvarenja ili oštećenja tkiva koje može uzrokovati histerektomija.

Iako je ovaj pristup bio uspješan, nalazi su pokazali da ostavljanje posteljice *in situ* ima neke negativne efekte, uključujući odgođeno krvarenje, endomiometritis i sepsu (sistemsku infekciju koja može dovesti do disfunkcije organa). Sistematski pregledi su pokazali različite raspone u pogledu procenta ishoda kod žena sa placentom in situ

* 61% je iskusilo kasne komplikacije
* 22-58% je zahtijevalo histerektomiju
* 60-65% je trebalo dodatne procedure
* 51% je iskusilo postporođajno krvarenje
* 42% je iskusilo veliki morbiditet
* 78% je zadržalo maternicu

Kao što je ranije spomenuto, metotreksat se koristio za pomoć u reapsorpciji placente u slučajevima placente *in situ*. Pokazao je uspjeh u smanjenju vaskularnosti maternice nakon trudnoće. Međutim, žene koje uzimaju metotreksat možda neće dojiti, što može negativno uticati na majčinu povezanost, neonatusnu privrženost i postporođajnu depresiju. Nadalje, utvrđeno je da ne postoji korelacija između socijalne ranjivosti i morbiditeta povezanog s PAS-om.

Nepostojanje etničkih i rasnih nejednakosti u zdravstvu i socijalne ranjivosti u vezi sa PAS-om je dobra vijest; međutim, potrebno je provesti istraživanje kako bi se otkrilo da li drugi faktori poput prihoda, socioekonomskog statusa i pristupa zdravstvenoj zaštiti mogu dovesti do nejednakosti u zdravstvu povezanih sa PAS-om. Ovo istraživanje će biti posebno korisno za ranjive populacije, kao što su migranti, jer su izloženi faktorima koji bi mogli dovesti do lošijih ishoda trudnoće.

## Epidemiologija 
Prijavljena incidencija placenta accreta porasla je sa približno 0,8 na 1000 porođaja u 1980-ima na 3/1000 porođaja u posljednjoj deceniji.
Incidencija se povećava sa porastom stope carskih rezova, sa stopom od 1/4.027 trudnoća u 1970-ima, 1 /2.510 u 1980-ima i 1/533 za 1982–2002. Američki koledž akušera i ginekologa (ACOG) je 2002. godine procijenio da se incidencija placenta accreta u budućim porođajima nakon carskog reza povećala 10 puta u posljednjih 50 godina. Za pacijentice sa placenta previa, rizik se povećavao s brojem prethodnih carskih rezova, sa stopama od 3%, 11%, 40%, 61% i 67% za prvi, drugi, treći, četvrti i peti ili veći broj carskih rezova.

Izuzetno je važno da trudnice budu svjesne ovog stanja, njegovih faktora rizika, liječenja i upravljanja, kako bi osigurale svoje zdravlje i zdravlje svoje bebe, te spriječile komplikacije tokom trudnoće.

## Reference
## Vanjski linkovi 
* National Accreta Foundation

Kategorija:Komplikacije porođaja
Kategorija:Trudnoća
Kategorija:Medicinske hitne situacije
Kategorija:Poremećaji placentacije
Kategorija:Akušerstvo
Kategorija:Neonatologija