Waardenburgov sindrom

## Definicija i simptomi 
**Waardenburgov sindrom** je grupa rijetkih genetičkog stanja koju karakterizira barem neki stupanj urođenog gubitka sluha i nedostataka pigmentacije, što može uključivati svijetloplave oči (ili jedno plavo oko i jedno smeđe oko), bijelu prednju stranu ili mrlje svijetle kože. Ove osnovne karakteristike čine tip 2 ovog stanja; kod tipa 1 postoji i širi jaz između unutrašnjih uglova očiju nazvan telekantus ili *dystopia canthorum*. Kod tipa 3, koji je rijedak, šake i ruke su takođe neispravne, sa kamptodaktilija trajnim kontrakturama prstiju ili srasli prsti, dok kod tipa 4 osoba takođe ima Hirschsprungovu bolest, što je urođeni nedostatak živaca u crijevima koji dovodi do do disfunkcije crijeva. Postoje i najmanje dvay tipa (2E i PCWH) koja mogu rezultirati  simptomima u centralnom nervnom sistemu,  kao što su kašnjenje u razvoju i abnormalnosti tonusa mišića.

## Uzrok i dijagnoza 
Sindrom je uzrokovan mutacijama bilo kojeg od nekoliko gena koji utječu na diobu i migracije ćelija neurvnog grebena tokom razvoja embriona (uključeni geni također utiču na nervnu cijev). Ćelije nervnog grebena su matične ćelije preostale nakon zatvaranja nervne cijevi koja nastavljaju formirati različite ćelije necentralnog dijela nervnog sistema u različitim dijelovima tijela, uključujući melanocite, razne kosti i hrskavicu lica i unutrašnjeg uha i periferne živce crijeva. Tip 1 uzrokovan je mutacijom gena *PAX3*, dok je gen koji najčešće uzrokuje tip 2 kada je mutiran *MITF*.Tip 3 je ozbiljniji prikaz tipa 1 i uzrokovan je mutacijom istog gena, dok tip 4 je najčešće uzrokovana mutacijom u * SOX10*.  Mutacije u drugim genima također mogu uzrokovati različite tipove, a neki od njih su dobili svoje vlastite slovne podtipove. Većina tipova su autosomno dominantni.

## Epidemiologija i historija 
Procijenjena prevalencija Waardenburgovog sindroma je 1/42.000.

### Tip 1 
Tip 1 karakteriziraju kongenitalni senzorni gubitak sluha, pigmentni nedostaci kose, poput bijelog pramena kose (polioza) u prednjem središtu glave ili preuranjeno sijedjenje, pigmentacijski nedostaci očiju kao što su oči različitih boja (kompletna *heterochromia iridum*), više boja u oku (sektorska *heterochromia iridum*) ili blistavo plave oči, mrlje depigmentacije kože i širi razmak između unutarnjih uglovava očiju zvan telekantus ili *dystopia canthorum*. Ostale značajke lica povezane s tipom 1 mogu uključivati visoki nosni most, ravni vrh nosa, spojene obrve (sinofrije), manje ivice nosnica (*alae*) ili glatki filtrum.

### Tip 2 
Razlika koja definira tip 2 od tipa 1 je u tome što pacijenti nemaju širi razmak između unutrašnjih uglova očiju (telekantus/ *dystopia canthorum*). Senzorinervni gubitak sluha je češći i ozbiljniji kod ovog tipa. Daleko najčešći gen koji uzrokuje ovaj tip kada je mutiran je *MITF* (klasificiran kao tip 2A). Ako dvije osobe s mutacijom u ovom genu imaju dijete koje nosi obje mutacije (homozigoti), za što postoji 25% šanse, u djeteta su prisutni dodatni simptomi, poput rupe na irisu (kolobom), male oči (mikroftalmija), otvrdnule kosti (osteopetroza), makrocefalija, albinizam i gluhoća.

Poznata su dva pacijenta sa identificiranim mutacijama u obje kopije *SNAI2* (klasificirano kao tip 2D); ove osobe su imale Waardenburgov sindrom tipa 2, ali nisu imale nedostatak pigmentacije kose.

Kada je Waardenburgov sindrom tipa 2 uzrokovan mutacijom u *SOX10* (klasificiran kao tip 2E), on se u nekim prilikama može pojaviti sa višestrukim neurološkim simptomima. To može uključivati kašnjenje u razvoju, rano djetinjstvo nistagmus, povećani tonus mišića, anomalije bijele mase ili hippomijelinizaciju u mozgu, autističnih – poput ponašanja i nerazvijenosti ili potpunog odsustva mnogih struktura unutrašnjeg uha, kao što su vestibularni sistem ili pužnica. Također može biti prisutan i nedostatak osjećanja mirisa (anosmija) zbog nedostatka olfaktivne bulbusa u mozgu.

### Tip 3 
Poznat i kao **Klein–Waardenburgov sindrom**, ili Waardenburg–Kleinov sindrom, tip 3 ima iste simptome kao i tip 1 (a uzrokovan je mutacijama istog gena), ali ima dodatne simptome koji utiču na ruke i šake . Tu mogu biti kontrakture zglobova prstiju (kamptodaktilija), zbog nerazvijenih mišića, kao i srasli prsti (sindaktilija ili krilate lopatice. Moguće su i mikrocefalija i zastoj u razvoju.

### Tip 4 
Poznat i kao **Shah-Waardenburgov sindrom** ili Waardenburg-Shahov sindrom, tip 4 ima većinu istih karakteristika kao tip 2 (tj. nema telekantus ili očigledno širi očni razmak), ali uz dodatak Hirschsprungove bolesti, što je urođeni nedostatak živaca u crijevima koji dovodi do disfunkcije crijeva. Pored  toga, gubitak sluha nije tako čest kao kod tipa 2.

Tip 4 također može biti uzrokovan mutacijom u *SOX10* (isti gen kao u tipu 2E), u kojoj je poznat kao tip 4C; kod ovog tipa,  vrlo čest i ozbiljan je gubitak sluha.

### PCWH 
Mutacija u *SOX10*, genu koji je uključen u tip 2E i tip 4C, ponekad može rezultirati simptomima oba tipa (neurološki simptomi, kakvi se ponekad vide kod tipa 2E, i Hirschsprungova bolest, kao što se vidi kod tipa 4). Kada se to dogodi, naziva se „periferna demijelinizirajuća neuropatija - centralna dismielinirajuća leukodistrofija - Waardenburgov sindrom - Hirschsprungova bolest“ (PCWH).

## Uzrok 
 i nervne cijevi (neurulacija), oko 4. sedmice embrionskog razvoja | 395x395px]]

Waardenburgov sindrom uzrokovan je mutacijama bilo kojeg od nekoliko gena koji utiču na rad ćelija nervog grebena u razvoju embriona. Većina tipova Waardenburgovog sindroma uzrokovana je autosomno dominantnom mutacijom. Rijetki koji su autosomno recesivni su rijetki. U većini slučajeva, pogođena osoba naslijedila ga je od jednog roditelja, sa jednim od dominantnih oblika bolesti. Mali postotak slučajeva rezultat je spontanih novih mutacija gena, gdje ne postoji porodična historija stanja.

Nervni greben je skupina privremenih migratornih ćelija, koje ostaju nakon zatvaranja nervne cijevi (neurulacija), oko četvrte sedmice embrionskog razvoja. One su odgovorne za diferenciranje u raznoliku grupu ćelija koje dopiru do različitih područja tijela. Nervna cijev i nervni greben izvedeni su iz ektoderma; nervna cijev dalje oblikuje mozak i kičmenu moždinu, dok ćelije nervnog grebena na kraju nastaju u obliku kostiju i hrskavice lobanje i lica migrirajući kroz ždrijelne lukove. Oni se takođe razlikuju u *stria vascularis* pužnicama, živacima i crijevnoj glija  (menterterni pleksus, Schwannove ćelije, koji mijelinizira periferni nervni sistem da omogući dovoljnu provodljivost, odontoblasta, koji proizvode dentin duboko u zubima, neke neuroendokrine ćelije, vezivno tkivo oko pljuvačnih, suznih, hipofiznih, timusnih i štitnjačnih žlijezda, vezivno tkivo oka, kao što je stroma šarenice i rožnjače i trabekulska mreža i melanociti, koji uključujući ik one u stromi šarenice koji putem melanina daju smeđu boju očiju. Ćelije nervnog grebena također imaju ulogu u formiranju mišića, uključujući zidne mišiće određenih srčanih arterija.

### Uzroci podtipova 
* Tip 1 je uzrokovan autosomno dominantnom mutacijom u genu * PAX3*. Poznato je da omogućava melanocitima, osteoklastima, mastocitima i pigmentnom epitelu mrežnjače ćelije da se dijele i migriraju. Uključenost u osteoklastima objašnjava zašto mutacije u obje kopije *MITF* mogu dovesti do otvrdnjavanja kostiju (osteopetroza), jer su osteoklasti odgovorni za razgradnju kosti. *MITF* također aktivira transkripciju tirozinaza, enzima koji imaju prvi korak u stvaranju melanina (oksidirajući tirozin). Mutacija u kopiji * MITF * također može dovesti do Tietzovog sindroma, koji se od Waardenburgovog sindroma razlikuje ujednačenim albinizmom umjesto neravnomjerne depigmentacije.
** Tip 2C je uzrokovan autosomno dominantnom mutacijom nepoznatog gena na hromosomu 8 u lokusu 8p23. Gen je privremeno nazvan *WS2C*.
** Tip 2D je uzrokovan autosomno recesivnom mutacijom u obje kopije gena *SNAI2*. U studiji koja je otkrila ovu povezanost, otkriveno je da * SNAI2 * aktivira *MITF*,  kao dio razvoja nervnog grebena i da je to objasnilo zašto mutacije u *MITF* uzrokuju Waardenburgov sindrom, jer rezultira nedostatkom aktivacije *SNAI2*. Također je utvrđeno da mutacije u jednoj kopiji *SNAI2* uzrokuju mrlje depigmentacije kose (pijebaldizam) bez ikakvih drugih simptoma.
** Tip 2E je uzrokovan autosomno dominantnom mutacijom u genu *SOX10*. Međutim, nije pronađena veća korelacija između tipa mutacije i težine bolesti. Ozbiljnost obično diktiraju mutacije u drugim genima (epistaza), što dokazuju različiti porodični obrasci u ozbiljnosti koji nisu vezani za Waardenburgov  tip mutacije.  Mutacije u obje kopije * PAX3 * ponekad dovedu do smrti prije ili nedugo nakon rođenja, a miševi s mutacijama gubitka funkcije u obje kopije gena ne prežive. 
* Tip 4 je uzrokovan mutacijom bilo kojeg od niza gena, a najčešći je *SOX10*, kada je klasificiran kao tip 4C.
** Tip 4A je uzrokovan autosomno dominantnom ili autosomno recesivnom mutacijom u genu *EDNRB*. 
** Tip 4B je uzrokovan autosomno dominantnom ili autosomno recesivnom mutacijom u genu *EDN3*.
** Tip 4C je uzrokovan autosomno dominantnom ili autosomno recesivnom mutacijom u genu *SOX10*, istom genu kao i u tipu 2E.

Studija je rađena na rijetkom slučaju dvostrukog heterozigotnog djeteta sa svakim roditeljem koji je imao samo pojedinačne mutacije u MITF ili PAX3. Učinak dvostrukih heterozigotnih mutacija u genima MITF i PAX3 u WS1 i WS2 može povećati simptome pogođene pigmentima. To dovodi do zaključka da je dvostruka mutacija MITF povezana s ekstremima Waardenburgovog sindroma i može uticati na fenotipove ili simptome sindroma.

### Klasifikacija
## Liječenje 
Još uvijek  ne postoji liječenje ili lijek za Waardenburgov sindrom. Simptom koji će najvjerovatnije imati praktičnu važnost je gluhoća, a to se tretira kao i svaka druga nepovratna gluhoća. U označenim slučajevima mogu postojati kozmetički problemi. Ostale abnormalnosti (neurološke, strukturne Hirschsprungova bolest) povezane sa sindromom liječe se simptomatski.

## Epidemiologija 
Prevalencija svih tipova Waardenburgovog sindroma procjenjuje se na oko 1/42.000. Tipovi 1 i 2 daleko su najčešći, a tip 1 čini se nešto češći. U pregledu iz 2015. godine koji je proučavao 417 pacijenata, utvrđeno je da je tip 1 najčešći tip, koji obuhvata oko polovine svih slučajeva (47%), dok je tip 2 bio drugi najčešći tip, uključujući oko trećinu (33%) slučajeva. Velika većina (oko 85%) slučajeva tipa 2 je tip 2A. Prevalencija tipa 2B je nepoznata, jer je zabilježena samo u jednoj studiji iz 1996. godine. Tip 2C do sada je pronađen samo u jednoj talijanskoj porodici, a  tip 2D pronađen je samo kod 2 nepovezana pacijenta, iz 2018. Izvješteno je da je broj poznatih slučajeva tipa 2E koji su uključivali neurološke abnormalnosti 23 od 2017., dok je broj ostalih nepoznat. Tip 3 je rjeđi od tipa 1, 2 i 4, čini manje od 2% slučajeva.  Čini se da tip 4 obuhvata oko petine slučajeva (19%). Od njegovih podtipova, tip 4C je daleko najčešći (oko 71% tipa 4), zatim tip 4A (19%) i tip 4B (10%).

Procjenjuje se da je Waardenburgov sindrom prisutan u 2–5% urođeno gluhih osoba. Kongenitalna gluhoća obuhvata oko polovine gluhoća u cjelini. Otprilike 1 od 30 učenika u školama za gluhe ima Waardenburgov sindrom. Varijabilna prezentacija sindroma otežava pronalaženje preciznih brojki njegove prevalencije.

## Također pogledajte
* Chédiak-Higashijev sindrom
* Smrtonosni bijeli sindrom
* Tietzov sindrom 
* Vogt-Koyanagi-Haradaeva bolest

## Reference 

## Vanjski linkovi 
* GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on Waardenburg Syndrome Type I
* OMIM Genetic disorder catalog  — Waardenburg syndrome 

Kategorija:Poremećaji metabolizma aminokiselina
Kategorija:Nedostaci faktora transkripcije
Kategorija:Poremećaji ljudske pigmentacije
Kategorija:Sindromi koji utječu na sluh
Kategorija:Sindromi kod životinja
Kategorija:Sindromi