Preneonatusno krvarenje

## Uzroci
| uzroci = Može biti povezano sa smanjenom porođajnom težinom fetusa
| rizici =
| dijagnoza =
| diferencijalna_dijagnoza =Postporođajno krvarenje
| prevencija =
| liječenje = Treba ga smatrati medicinski hitnim stanjem
| lijekovi =
| prognoza =
|frekvencija =
| smrti =
}}
**Preneonatusno krvarenje**, također poznato kao **prijeporođajno krvarenje** (**APH**) , je genitalno krvarenje tokom trudnoće nakon 24. sedmice trudnoće do porođaja.
Može biti povezano sa smanjenom porođajnom težinom fetusa. Upotreba aspirina prije 16 sedmica trudnoće za sprječavanje preeklampsije također se čini učinkovitom u sprječavanju preneonatusnog krvarenja.
Što se tiče liječenja, treba ga smatrati medicinski hitnim stanjem (bez obzira na to postoji li bol), jer ako se ne liječi, može dovesti do smrti majke ili bebe.

## Klasifikacija
Ukupna količina gubitka krvi i znaci cirkulatornog šoka zbog krvi određuju težinu prenatalnog krvarenja. Postoje 4 stepena prenatalnog krvarenja:

## Uzroci
### Placenta praevia
Placenta praevia odnosi se na situaciju kada je posteljica fetusa u razvoju abnormalno nisko pričvršćena unutar maternice. Intermitentno prepartalno krvarenje javlja se kod 72% žena koje žive s placentom praeviom. Ozbiljnost placentalne preevije kod pacijentice zavisi od mjesta pričvršćivanja posteljice;

Tipovi 1 i 2 se klasifikuju kao manja placentalna preevija jer obično rezultiraju manjim preneonatnatusnim krvarenjem. Tipovi 3 i 4 se nazivaju velikom placentom preevijom zbog rizika od jakog krvarenja u slučaju rupture zbog mjesta pričvršćivanja posteljice. Tokom trećeg tromjesečja trudnoće, stanjivanje donjeg segmenta maternice ili kontrakcije uzrokovane dilatacijom grlića maternice mogu povećati pritisak na vezivanje posteljice za zid maternice. Kod pacijenata sa placenta praeviom, ovi napori mogu uzrokovati odvajanje posteljice od zida maternice, što uzrokuje krvarenje. Da bi se spriječilo daljnje krvarenje, pacijenticama sa velikom placenta praeviom preporučuje se porođaj carskim rezom.

### Nenormalna placentacija
Tokom trudnoće, sloj endometrija koji se direktno veže za blastocistu u razvoju postaje majčinski dio posteljice, također poznat kao *decidua basalis*. U odsustvu decidua basalis, ćelije trofoblasta na blastocisti u razvoju formiraju abnormalno dubok pričvršćivanje za zid maternice, što se naziva abnormalna placentacija. Abnormalna placentacija se može podijeliti u tri tipa, ovisno o dubini infiltracije horionskih resica u zid maternice:

Kod placenta percreta, horionske resice su u potpunosti prorasle kroz miometrij i prodrle u perimetrij. Placenta percreta rezultira najintenzivnijim krvarenjem koje se može očekivati uzrokovano abnormalnom placentacijom. U slučaju odvajanja placente od zida maternice, dubina pričvršćivanja horionskih resica diktira količinu krvarenja koja se može očekivati. Šanse za abnormalnu placentaciju povećavaju se u narednim trudnoćama, ako postoji ožiljno tkivo iz prethodnih trudnoća. Naprimjer, prethodni carski rez ili *placenta previa* povećavaju vjerovatnoću abnormalne placentacije, a time i šanse za preneonatusno krvarenje.

### Odvajanje posteljice 
Odvajanje posteljice nastaje kada se posteljica odvoji od endometrija. Odvajanje uzrokuje prenatalno krvarenje na mjestu odvajanja. Ovisno o mjestu odvajanja, krvarenje može, ali i ne mora biti vidljivo. Ako se odvajanje dogodi iza placente gdje krv ne može proći kroz cerviks, krv će se nakupiti i formirati retroplacentarni ugrušak. Samo kada se mjesto odvajanja dogodi na strani okrenutoj prema otvoru grlića maternice, ukupna količina krvarenja može se izmjeriti vaginsim krvarenskim. Korištenje vaginskog krvarenja kao mjere težine odvajanja posteljice stoga je neefikasno. Obim krvarenja ovisi o stepenu u kojem se posteljica odvojila od zida maternice. U slučaju djelimičnog odvajanja posteljice, krvarenje može biti manje. Međutim, u slučaju potpunog odvajanja, krvarenje će biti veliko i hitan porođaj će obično biti postupak. Abrupcija placente uzrokuje gubitak krvi kod majke i gubitak kisika i hranjivih tvari u placenti, što povremeno dovodi do prijevremenog porođaja. Ostali uzroci abrupcije posteljice mogu biti trauma abdomena ili iznenadna dekompresija amnionske tečnosti; međutim, nije neuobičajeno da uzrok abrupcije posteljice ostane nepoznat.

### Vasa praevia
*Vasa praevia* je prisustvo nezaštićenih fetusih krvnih sudova koji se protežu duž posteljice i preko unutrašnjeg otvora grlića materice. *Vasa praevia* je vrlo rijetka, javlja se u samo 4:10.000 slučajeva prema najvećoj studiji ovog stanja. Rizici od prenatalnog krvarenja uzrokovanog *vasa praevoa*om znatno se povećavaju tokom trećeg tromjesečja trudnoće tokom dilatacije grlića materice ili *placenta praevia*. Ruptura krvnog suda je vrlo vjerovatna u slučaju rupture membrane jer fetusni krvni sudovi nisu zaštićeni pupčanom vrpcom posteljice. U slučaju rupture fetusnog krvnog suda, dolazi do preneonatusnog krvarenja; međutim, krv se gubi iz fetusne krvne opskrbe. Ako je fetus dovoljno razvijen, često se preporučuju carski rezovi.

### Abnormalan oblik placente
***Cirkumvalata placenta**

*Cirkumvalata placenta* odnosi se na situaciju kada se fetisna membrana dva puta obavije, preko fetusne strane oko ruba placente. To se radi kako bi se kompenzirala premala horionska ploča što rezultira smanjenom opskrbom fetusa hranjivim tvarima. Zadebljanje ruba placente zbog *cirkumvalate placente* može dovesti do abrupcije placente, što uzrokuje prenronatusno krvarenje.

***Dvorežanjska posteljica**

Dvorežanjska posteljica ima pukotinu u sredini koja je dijeli na dva režnja s membranoznim sudovima koji se granaju između. Izloženi spojni membranozni sudovi predstavljaju rizik od rupture zbog ograničene zaštite od tromboze i traume. Dvorežanjska posteljica može biti uzrokovana implantacijom posteljice koja se događa preko područja ožiljaka od fibroida maternice, prethodne operacije, smanjene opskrbe krvlju ili implantacijom koja se događa preko unutrašnjeg otvora grlića maternice. Vjerovatnoća za *vasa previa* i odvajanje posteljice povećava se u prisustvu dvorežanjske posteljice, zbog smanjene površine za pričvršćivanje na zid maternice i izloženosti membranoznih sudova.

***Višerežanjska ili sukcenturijatna posteljica**

Kada posteljica ima više režnjeva koji su distalni i nisu jednake veličine, to se naziva sukcenturijatna posteljica. Distalni režnjevi su povezani placentnom arterijom i venom koja se proteže od glavne posteljice, koja je obično centralno smještena i najveća je po masi. U vrijeme kontrakcija ili porođaja, povezujuće placentne arterije i vene mogu puknuti što rezultira značajnim krvarenjem. Učestalost *vasa previa* i krvarenja u prisustvu sukcenturijatne placente je znatno povećana.

* Fetrsna krv (može se razlikovati Apt-testom)

### Manji uzroci
**Ektropion grlića materice**

Postoje dvije vrste epitelnih ćelija prisutnih unutar cerviksnog kanala. U endocerviksu, epitel je stupčasti žljezdani koji prelazi u stratificirani pločasti epitel prema ektocerviksu i vanjskom cerviksnom otvoru. Tokom cerviksnog ektropiona, epitelna tranzicijska zona (također nazvana pločasto-stupčasti spoj) migrira iz endocerviksnog kanala prema ektocerviksu, izlažući neke stupčaste žljezdane ćelije na vanjskom cerviksnom otvoru. Za razliku od slojevitih pločastih epitelnih ćelija, žljezdane ćelije su stupčaste i nisu navikle na vanjske stresove poput abrazije. Translokacija ovih ćelija uzrokuje krvarenje i lučenje sluzi. Ektropion grlića materice može se pripisati porastu nivoa estrogena tokom fetusnog razvoja. Prijeporođajno krvarenje uzrokovano ektropionom grlića materice je očekivano i obično je bezopasno.

**Vaginska infekcija**
Prisustvo teških vaginskih infekcija tokom trudnoće može uzrokovati manja preneonatusna krvarenja. Naprimjer, prisustvo hlamidije, kandidijaze, cervicitisa ili drugih infekcija iritira vaginsku i cerviksnu sluznicu, uzrokujući krvarenje s onih površina gdje je infekcija jaka.

**Cerviksni kanal i distalni genitalni trakt**

Većina slučajeva preneoatusnog krvarenja potiče iz cerviksnog kanala ili vagine. Količina krvarenja u ovim područjima obično je ograničena na mrlje ili manja prenatalna krvarenja. Cerviksna ektropija, displazija, polipi ili karcinom grlića matermice mogu uzrokovati lezije na grliću materice što dovodi do manjih krvarenja ili mrlja. Abrazija ili blaga trauma uzrokovana odnosom, kliničkim pregledima i PAPA testom također mogu uzrokovati mrlje iz grlića materice. Vaginsko krvarenje od atrofije, vaginitisa i ulcera također se pripisuje manjim krvarenjima. Slično tome, varikozitetp, tumoro ili upala u vulvi mogu uzrokovati manja preneonatusna krvarenja. Krvarenje izvan genitalnog trakta uzrokovano hematurijom ili hemoroidima često se može zamijeniti za preneonatosno krvarenje i obično je bezopasno.

**Endometrioza**

Procjene učestalosti endometrioze kod žena kreću se između 6-15% prema nekoliko izvora. U 30-godišnjoj studiji reproduktivnih i trudničkih ishoda na preko 14.000 žena, one s endometriozom imale su značajno povećan rizik od prijeporođajnog krvarenja tokom trudnoće.

## Dijagnoza
### Diferencijalna dijagnoza
* GI krvarenje - hemoroidi, upalna bolest crijeva

## Također pogledajte
* Akušersko krvarenje

## Reference
## Vanjski linkovi 
Kategorija:Akušersko krvarenje
Kategorija:Zdravstveni problemi u trudnoći
Kategorija:Akušerstvo