Zatajenje jetre

**Akutno zatajenje jetre** je pojava teških komplikacija brzo nakon prvih znakova (kao što je žutica) bolesti jetre, i ukazuje na to da je jetra pretrpjela teško oštećenje (gubitak funkcije 80-90% ćelija jetre). Komplikacije su hepatička encefalopatija i oštećena sinteza proteina (mjereno nivoima serumskog albumina i protrombinskog vremena u krvi). Klasifikacija iz 1993. godine definira „hiperakutno“ kao unutar jedne sedmice, „akutno“ kao 8-28 dana, a „subakutno“ kao 4-12 sedmica; i brzina kojom se bolest razvija i osnovni uzrok snažno utječu na ishode.
 
## Znakovi i simptomi 
Glavne karakteristike akutnog zatajenja jetre su žutica koja se brzo pojavljuje, slabost i na kraju promjene mentalnog stanja koje mogu početi kao blaga konfuzija, ali napredovati do kome, poznate kao hepatička encefalopatija.

### Encefalopatija i cerebralni edem
Kod ALF-a, jetrena encefalopatija dovodi do cerebralnog edema, koma, hernijacije mozga i na kraju smrti. Detekcija encefalopatije je ključna za dijagnozu ALF-a. Može varirati od suptilnog deficita u višim moždanim funkcijama (npr. raspoloženje, koncentracija u I stepenu) do duboke kome (IV stepen). Pacijenti koji se prezentiraju kao akutno i hiperakutno zatajenje jetre imaju veći rizik od razvoja cerebralnog edema i encefalopatije IV stepena. Patogeneza ostaje nejasna, ali je vjerovatno posljedica nekoliko fenomena. Dolazi do nakupljanja toksičnih supstanci poput amonijaka, merkaptana, serotonina i triptofana u mozgu. To utiče na nivo neurotransmitera i aktivaciju neuroreceptora. Autoregulacija cerebralnog protoka krvi je oštećena i povezana je sa anaerobnom glikolizom i oksidativnim stresom. Neuronske ćelije astrociti su podložne ovim promjenama i otiču, što rezultira povećanim intrakranijskim pritiskom. Upalni medijatori također imaju važnu ulogu.

Nažalost, znaci povišenog intrakranijskog pritiska, kao što su edem papile i gubitak pupilarnih refleksa, nisu pouzdani i javljaju se kasno u procesu bolesti. Snimanje mozga kompjuteriziranom tomografijom (CT) također nije korisno u otkrivanju ranog cerebralnog edema, ali se često izvodi kako bi se isključilo intrakranijsko krvarenje. Često se preporučuje invazivno praćenje intrakranijskog pritiska putem subduralne dure mater; međutim, rizik od komplikacija mora se odmjeriti u odnosu na moguću korist (1% fatalnog krvarenja)). Cilj je održavati intrakranijalni pritisak ispod 25&nbsp;mm Hg, a pritisak cerebralne perfuzije iznad 50&nbsp;mm Hg. Ovo često doprinosi multiorganskom otkazu. Oštećeni odbrambeni mehanizam domaćina, zbog oštećene opsonizacije, hemotaksija i unutarćelijskog ubijanja, značajno povećava rizik od sepse. Bakterijska sepsa, uglavnom uzrokovana gram-pozitivnim organizmima, i gljivična sepsa se uočavaju kod do 80% odnosno 30% pacijenata.

### Metabolički poremećaji
Hiponatremija je gotovo univerzalni nalaz zbog zadržavanja vode i promjene u intracelularnom transportu natrijuma zbog inhibicije Na/K ATPaze. Hipoglikemija (zbog smanjenih zaliha glikogena u jetri i hiperinsulinemije), hipokalemija, hipofosfatemija i metabolička alkaloza su često prisutne, nezavisno od bubrežne funkcije. Laktična acidoza se pretežno javlja kod predoziranja paracetamolom (također poznatim kao acetaminofen).

### Hemodinamski i kardio-respiratorni kompromis
Hiperdinamska cirkulacija, sa perifernom vazodilatacijom zbog niskog sistemskog vaskularnog otpora, dovodi do hipotenzija. Postoji kompenzatorno povećanje srčanog minutnog volumena. Adrenalna insuficijencija je dokumentovana u 60% slučajeva ALF i vjerovatno doprinosi hemodinamskom kompromisu. Također postoji abnormalan transport i iskorištavanje kisika. Iako je dostava kisika u tkiva adekvatna, dolazi do smanjenja unosa kisika u tkivo, što rezultira hipoksijom tkiva i laktičnom acidozom.
Plućne komplikacije se javljaju kod čak 50% pacijenata. Teško oštećenje pluća i hipoksemija rezultiraju visokom smrtnošću. Većina slučajeva teškog oštećenja pluća uzrokovana je ARDS-om, sa ili bez sepse. Plućno krvarenje, pleuralni izljevi, atelektaze i intrapulmonalni šant također doprinose respiratornim poteškoćama.

### Kasna trudnoća
U kasnoj trudnoći funkcija jetre značajno se smanjuje, što se lako može pratiti krvnim pretragama. Rane kliničke manifestacije ALF-a u kasnoj trudnoći uključuju hipodinamiju, smanjenje apetita, tamno žuti urin, duboku žuticu, mučninu, povraćanje i nadutost. Među pacijenticama čija je smrt pripisana ALF-u u kasnoj trudnoći, većina je imala vaginski porođaj.

## Uzroci
Uobičajeni uzroci akutnog zatajenja jetre su predoziranje paracetamolom (acetaminofenom), idiosinkratična reakcija na lijekove (npr. tetraciklin, troglitazon), prekomjerno konzumiranje alkohola (teški alkoholni hepatitis), virusni hepatitis (hepatitis A ili B - izuzetno je rijedak kod hepatitisa C), akutna masna jetra u trudnoći i idiopatski (bez očiglednog uzroka). Reyev sindrom je akutno zatajenje jetre kod djeteta s virusnom infekcijom (npr. vodene kozice); čini se da upotreba aspirina može imati značajnu ulogu. Wilsonova bolest (nasljedno nakupljanje bakra) se rijetko može javiti s akutnim zatajenjem jetre. Akutno zatajenje jetre također je rezultat trovanja gljivama (*Amanita phalloides*), kao i drugih vrsta gljiva koje proizvode amatoksin. Određeni sojevi *Bacillus cereus* - uobičajene vrste bakterije koja se navodi kao čest uzrok trovanja hranom - mogu uzrokovati fulminantno zatajenje jetre proizvodnjom cereulida, toksina koji uništava mitohondrije u zahvaćenim hepatocitima, što rezultira ćelijskom smrću. Dok većinu slučajeva infekcije *B. cereus* rješava imunski sistem tijela i ne utiče na jetru, a teški slučajevi koji rezultiraju oštećenjem jetre mogu biti fatalni. bez hitnog liječenja ili transplantacija jetre.

## Patofiziologija
thumb| Dijagram hepatobilijarnog sistema
U većini slučajeva akutne insuficijencije jetre (ALF) postoji široko rasprostranjena hepatočelijska nekroza koja počinje u centrizonalnoj distribuciji i napreduje prema portnom traktu. Stepen parenhim skeupale je varijabilan i proporcionalan je trajanju bolesti.
 
Zona 1 (periportalna) se javlja kod trovanja fosforom ili eklampsije.
Zona 2 (srednja zona), iako rijetka, viđa se kod žute groznice.
Zona 3 (centrirežnjačka) javlja se kod ishemijske povrede, toksičnih efekata, izloženosti ugljik-tetrahloridu ili gutanja hloroforma. Kod akutnog predoziranja paracetamolom, dolazi do toksičnosti, uglavnom u zoni III koja ima najviši nivo mikroenzima P450. Ta činjenica, zajedno sa smanjenim nivoom kisika u Zoni III, pomaže da se objasni zašto je ona preferencijalno jedno od početnih mjesta oštećenja.

## Dijagnoza
Svim pacijentima sa kliničkim ili laboratorijskim dokazima umjerenog do teškog akutnog hepatitisa treba odmah izmjeriti protrombinsko vrijeme i pažljivo procijeniti mentalno stanje. Ako je protrombinsko vrijeme produženo za ≈ 4–6 sekundi ili više (INR ≥ 1,5), i postoje bilo kakvi dokazi o promijenjenom senzoriju, dijagnoza ALF-a treba se ozbiljno posumnjati, a prijem u bolnicu je obavezan. Početni laboratorijski pregled mora biti opsežan kako bi se procijenila i etiologija i težina bolesti.
;Početna laboratorijska analizapage 1557
Dijagnoza akutnog zatajenja jetre zasniva se na fizičkom pregledu, laboratorijskim nalazima, anamnezi pacijenta i prethodnoj medicinskoj anamnezi kako bi se utvrdile promjene mentalnog stanja, koagulopatija, brzina početka i odsustvo poznatih prethodnih bolesti jetre. Druga shema definira "hiperakutno" kao početak u roku od sedam dana, "akutno" kao početak između sedam i 28 dana, a "subakutno" kao početak između 28 dana i 24 sedmice.**
|**Pacijenti sa toksičnošću paracetamola**
pH 
Protrombinsko vrijeme >100 sekundi i nivo serumskog kreatinina >3,4&nbsp;mg/dL (> 300 μmol/L)
ako su u III ili IV stepenu encefalopatija
|-
|**Ostali pacijenti'*
Protrombinsko vrijeme >100 sekundi ili 
*Tri od sljedećih varijabli'':
* Dob 40 godina
* Uzrok:
** Hepatitis C ili E
** halotanski hepatitis
** idiosinkratična reakcija na lijek
* Trajanje žutice prije encefalopatije  >7 dana
* Protrombinsko vrijeme >50 sekundi
* Nivo serum skog bilirubin a >17,6&nbsp;mg/dL (> 300 μmol/L)
### Opće zabrinutosti 
Budući da ALF često uključuje brzo pogoršanje mentalnog stanja i potencijal za multiorgansko zatajenje, pacijente treba liječiti na odjelu intenzivne njege. Za pacijente koji nisu u transplantacijskom centru, mogućnost brzog napredovanja ALF-a čini ranu konsultaciju s transplantacijskim centrom ključnom. Shodno tome, planovi za transfer u transplantacijski centar trebaju započeti kod pacijenata s bilo kakvim abnormalnim mentalnim stanjem. Rana primjena antidota ili specifične terapije može spriječiti potrebu za transplantacijom jetre i smanjiti vjerovatnoću lošeg ishoda. Mjere koje su prikladne za specifične uzroke ALF-a detaljno su opisane kasnije u ovom poglavlju.
### Neurološke komplikacije 
Pacijente sa encefalopatijom I-II stepena encefalopatija treba prebaciti u ustanovu za transplantaciju jetre i uvrstiti na listu za transplantaciju. Razmotrite kompjuterizovanu tomografiju (CT) mozga kako biste isključili druge uzroke promijenjenog ili oštećenog mentalnog stanja. Stimulacija i hiperhidracija mogu uzrokovati povišenje intrakranijalnog pritiska (ICP) i treba ih izbjegavati. Neupravljiva agitacija može se liječiti kratkodjelujućim benzodiazepinima u malim dozama. Laktuloza se može razmotriti u ovoj fazi. Preliminarni izvještaj ALFSG-a o 117 pacijenata sugerira da je upotreba laktuloze u prvih sedam dana nakon dijagnoze povezana s malim povećanjem vremena preživljavanja, ali bez razlike u težini encefalopatije ili u ukupnom ishodu. Za pacijente koji napreduju do encefalopatije III-IV stepena, općenito je potrebna intubacija za zaštitu disajnih puteva. Mnogi centri koriste propofol za sedaciju jer može smanjiti cerebralnu krv. Uzglavlje kreveta treba podići na 30 stepeni, a treba često pratiti elektrolite, plinove u krvi, glukozu i neurološki status.
### Kardiovaskularne komplikacije 
Povećan srčani minutni volumen i nizak sistemski vaskularni otpor karakteristični su za ALF. Treba razmotriti kateterizaciju plućne arterije. Hipotenziju treba prvenstveno liječiti tekućinom, ali treba koristiti sistemsku vazopresorsku potporu s agensima kao što su epinefrin, norepinefrin ili dopamin ako nadoknada tekućine ne uspije održati srednji arterijski pritisak od 50–60&nbsp;mm Hg. Vazokonstriktivne agense (posebno vazopresin) treba izbjegavati.
### Plućne komplikacije 
Plućni edem i plućne infekcije se često javljaju kod pacijenata sa ALF. Može biti potrebna mehanička ventilacija. Međutim, pozitivan pritisak na kraju izdisaja može pogoršati cerebralni edem.

### Koagulopatija i gastrointestinalno krvarenje 
Oštećena sinteza faktora zgrušavanja u jetri, fibrinoliza niskog stepena i intravaskularna koagulacija tipski su za ALF. Trombocitopenija je česta i može biti i disfunkcionalna. Supstituciona terapija se preporučuje samo u slučaju krvarenja ili prije invazivnog postupka. Vitamin K se može davati za liječenje abnormalnog protrombinskog vremena, bez obzira na to da li postoji loš nutritivni status. Primjena rekombinantnog faktora VIIa pokazala se obećavajućom; međutim, ovaj pristup liječenju zahtijeva daljnja istraživanja. Preporučuje se upotreba profilakse gastrointestinalnog krvarenja sa histamin-2 (H2) blokatorom, inhibitorom protonske pumpe ili sukralfatom.
### Ishrana, elektroliti i metabolički poremećaji 
Kod pacijenata sa encefalopatijom I ili II stepena, enteralna ishrana treba da se započne rano. Parenteralna ishrana treba da se koristi samo ako je enteralna ishrana kontraindikovana jer povećava rizik od infekcije. Ozbiljno ograničenje proteina nije korisno; 60 g/dan proteina je generalno razumno. Nadoknada tečnosti koloidom (npr. albuminom) je poželjnija nego kristaloidom (npr. fiziološkim rastvorom); svi rastvori treba da sadrže dekstrozu kako bi se održala euglikemija. Višestruke abnormalnosti elektrolita su česte kod ALF. Korekcija hipokalemije je neophodna jer hipokalemija povećava proizvodnju amonijaka u bubrezima, potencijalno pogoršavajući encefalopatiju. Hipofosfatemija je posebno česta kod pacijenata sa ALF izazvanom acetaminofenom i kod onih sa neoštećenom funkcijom bubrega. Hipoglikemija se javlja kod mnogih pacijenata sa ALF i često je posledica iscrpljivanja zaliha glikogena u jetri i poremećene glukoneogeneze. Treba pratiti koncentraciju glukoze u plazmi i po potrebi davati hipertonsku glukozu.
### Infekcija 
Bakterijske i gljivične infekcije su česte kod ALF, a jedna studija je pokazala infekciju dokazanu kulturom kod 80% pacijenata sa ALF. Defektni ćelijski i humoralni imunitet, kao i prisustvo trajnih katetera, koma, antibiotici širokog spektra i lijekovi koji potiskuju imunost, predisponiraju infekciju. Lokalizirani simptomi infekcije poput groznice i stvaranja sputuma često su odsutni, a jedini tragovi osnovnog infektivnog procesa mogu biti pogoršanje encefalopatije ili bubrežne funkcije. Mora postojati nizak prag za dobijanje čestih kultura (krv, urin i sputum), rendgenskih snimaka grudnog koša i paracenteze. Bakterije koje ulaze kroz kožu, poput streptokoka i stafilokoka, imaju tendenciju da dominiraju. Agresivan nadzor je neophodan jer su profilaksni antibiotici pokazali malu korist. Gljivične infekcije, posebno u kontekstu antibiotika širokog spektra, također su česte, a diseminirana fungemija je loš prognostički znak.
### Transplantacija jetre 
Pojava transplantacije promijenila je preživljavanje sa samo 15% u eri prije transplantacije na više od 60% danas. Transplantacija jetre je indicirana za mnoge pacijente s ALF-om, a mogu se postići stope preživljavanja od 56-90%. Pored transplantacije, bolja intenzivna njega i trend prema benignijim uzrocima, poput acetaminofena, doprinose poboljšanim stopama preživljavanja. Spontano preživljavanje sada je oko 40%. Primjena transplantacije među pacijentima s ALF-om ostaje niska, što sugerira da se puni potencijal ove metode možda neće ostvariti. Pravovremena dostupnost alografta jedan je od glavnih faktora koji određuju ishode transplantacije. U najvećoj američkoj studiji, samo 29% pacijenata primilo je transplantat jetre, dok je 10% ukupne grupe (jedna četvrtina pacijenata navedenih za transplantaciju) umrlo na listi čekanja. Druge serije su prijavile stope smrtnosti onih koji su navedeni za transplantaciju i do 40%.
U ALFSG studiji, stopa transplantacije bila je veća u grupama sa nižim kratkoročnim spontanim preživljavanjem, što je ukupno preživljavanje učinilo sličnim u svim grupama: acetaminofen, 73%; izazvan lijekovima, 70%; neodređena grupa, 64%; i drugi uzroci, 61%. Uzroci smrti za 101 pacijenta koji su umrli u periodu od 3 sedmice uključivali su cerebralni edem, multiorgansko zatajenje, sepsu, srčanu aritmiju ili zastoj i respiratorno zatajenje. Srednje vrijeme do smrti nakon prijema bilo je 5 dana.
 
## Prognoza 
Smrtnost je historijski gledano bila visoka, preko 80%. Posljednjih godina, pojava transplantacije jetre i multidisciplinarne intenzivne njege značajno je poboljšala preživljavanje. Sada je ukupno kratkoročno preživljavanje s transplantacijom veće od 65%.
Nekoliko prognostičkih sistema bodovanja je osmišljeno za predviđanje smrtnosti i identifikaciju onih kojima će biti potrebna rana transplantacija jetre. To uključuje kriterije bolnice King's College, MELD skor i Clichy kriterije.
## Terminologija 
Do danas nije usvojena univerzalno prihvaćena nomenklatura. Trey i Davidson su 1970. godine uveli frazu „fulminantno zatajenje jetre“, koju su opisali kao „...potencijalno reverzibilno stanje, posljedicu teškog oštećenja jetre, s pojavom encefalopatije unutar osam sedmica od pojave prvih simptoma i u odsustvu prethodno postojeće bolesti jetre ". Kasnije je predloženo da se termin "fulminantni" ograniči na pacijente koji razviju žuticu do encefalopatije u roku od dvije sedmice. Izrazi "subfulminantno" zatajenje jetre i "kasni početak" zatajenje jetre skovani su za početak između dvije sedmice i tri mjeseca, odnosno osam sedmica do 24 sedmice. „Krovni izraz“ akutnog zatajenja jetre predložila je grupa King's Collegea, što je usvojeno u ovom članku. Paradoksalno, u ovoj klasifikaciji, najbolja prognoza je u „hipeakutnoj“ grupi.
## Reference
## Vanjski  linkovi 
* 

Kategorija:Uzroci smrti
Kategorija:Bolesti jetre
Kategorija:Otkazivanje organa