Sindrom nagnječenja

**Sindrom nagnječenja** (također **traumatska rabdomioliza** ili Bywatersov sindrom; eng. *Crush syndrome*) je medicinsko stanje okarakterizirano glavnim šokom i zatajenjem bubrega, nakon povrede drobljenja skeletnih mišića. *Povreda* je posljedica kompresije ekstremiteta ili drugih dijelova tijela koja uzrokuje oticanje mišića i / ili neurološke poremećaje u pogođenim područjima, dok se *sindrom nagnječenja* ispoljava kao lokalizirano drobljenje oštećenog tkiva sa sistemskim manifestacijama.
 
Slučajevi ovog sindroma su česti u raznim katastrofama, kao što su zemljotresi, kod žrtava koje su zarobljene ispod poginulih ili pod naslagama zemlje i zidova.
Žrtve drobljenja predstavljaju neke od najvećih izazova u oblasti medicine, a mogu biti među nekoliko situacija u kojima je potreban liječnik na terenu. Najdrastičniji odgovor na drobljenje i nagnječenje pod masivnim objektima na terenu može biti amputacija. Čak i ako je moguće da se pacijenti izvuku bez amputacija, obavezna je odgovarajuća fiziološka priprema: gdje popuštajuća – permisivna hipotenzija standard za predbolnička njega, a unos tečnosti je obavezan za ovaj sindrom.
[mini|left|250px|Ulaz molekula [mioglobina u krvotok:
jedan od uzroka sindroma nagnječenja]]
## Patofiziologija
Japanski ljekar, Seigo Minami je prvi put opisao sindrom nagnječenja , 1923. Studirao je patologija tri vojnika koji su poginuli u Prvom svjetskom ratu, uz insuficijenciju bubrega. Bubrežne promjene su se desile zbog metohemoglobina miokarda, kao posljedice uništavanja mišića, što se također vidi u osoba koje su žive zakopane. Progresivno akutno zatajenje bubrega nastaje zbog akutne tubulske nekroze. ).  
Sindrom je kasnije opisao britanski liječnik Eric Bywaters kod bolesnika tokom 1941. godine London Blitz. To je posljedica reperfuzije, koja se javlja nakon nagnječenja pritiskom. Vjeruje se da mehanizam te pojave počiva na ulasku u krvotok mišićnih proizvoda, kao što su mioglobin, kalij i fosfor. To su proizvodi rabdomiolize (nagnječenja i sloma skeletnih mišića oštećenih ishemijskim uvjetima 
 
Specifični uticaj na bubrege nije u potpunosti shvaćen, ali može biti dijelom zbog nefrotoksičniog metabolita mioglobina. 
Najrazorniji sistemski efekti se mogu javiti kada se iznenada desi drobljenje pritiskom, bez odgovarajuće pripreme pacijenta, uzrokujući reperfuzijski sindrom. Bez odgovarajuće pripreme, pacijent prije ekstrikascije, uz kontrolu bola, može biti raspoložen, ali umre ubrzo nakon toga. Ova iznenadna dekompenzacija se naziva "nasmijana smrt". 
Ovi sistemski efekti su uzrokovane traumatskom rabdomiolizom. Kako mišićne ćelije umiru, oni upijaju natrij, vodu i kalcij; je rabdomioliza oslobađa kalij, mioglobin, fosfat, tromboplastin, kreatin i kreatin kinazu. 
## Liječenje
Zbog rizika od sindroma nagnječenja, u Britaniji se preporučuje da se žrtve ne oslobađaju pritiska koji gnječi, koje su bili zarobljeni više od 15 minuta. Liječenje se sastoji od imobilizirajućeg zavoja i preopterećenja pacijenta tekućinom sa dodatkom Dextran 4000 IU i sporo otpuštanje pritiska. Ako se pritisak otklanja za vrijeme prve pomoći, onda je unos tečnosti ograničen, a ulazno-izlazni grafikon za pacijenta se održava, a proteini u ishrani se smanjuju. 
Australijsko Vijeće za reanimaciju preporučuje (2001.) da se pritisak nagnječenja otkloni što je prije moguće, izbjegavajući upotrebu zavoja, a kontinuirano praćenje vitalnih znakova pacijenta.
## Upravljanje
Kao što je spomenuto, popuštanje hipotenzije je mudro prvo rješenje. To se pogotovo odnosi na slučajeve kada je opterećenje pacijenta bilo duže od 4 sata, ali često i ako se nastavi više od sat vremena. Tada je oprezno preopterećenje tekućinom razumno, kao i administracija intravenske sode bikarbone. Neki protokoli hitne službe preporučuju osnovnu dozu za odrasle da na 2 L bolusa fiziološke otopine slijedi 500 ml / h, što je ograničeno za pedijatrijske pacijente i bolesnike s historijom srčane ili bubrežne disfunkcije. Ako pacijent ne može biti opterećen tekućinom, ovo može biti indikacija za  primjenu zavoja.
## Početni bolnički tretman 
Kliničar mora zaštititi pacijenta od rizičnih faktora, kao što su: hipotenzija, bubrežna insuficijencija, acidoza, hiperkalijemija i hipokalcemija. Prikladno je da prijem u intenzivnoj njezi, po mogućnosti obavlja iskusan medicinar – traumatolog, jer je opservacija potrebna čak i kod dobro izgledajućih  pacijenata. Treba hirurški prikladno obraditi otvorene rane, uključujući i antibioti i toksoid tetanusa, a na ozlijeđena područja staviti led. ).
Intravenska hidratacija do 1,5 L / sat treba se nastaviti da spriječi hipotenziju. Treba održavati urinarni izlaz od najmanje 300 ml / sat sa IV tekućinom i manitolom, a hemodijaliza se razmatra tek ako se ne postigne ovaj iznos diureze. Obično se intravenski dodaje soda bikarbona da održi fpH urina na 6,5 ili više kako bi se spriječilo taloženje mioglobina i mokraćne kiseline u bubrezima. 
Kod odraslih, hiperkalcemija /hipokalcemija se može spriječili slijedećim dozama supstanci: 
*kalcij glukonat 10% 10ml ili kalcij hlorid 10% 5ml IV više od 2 minuta; 
*soda bikarbona]] 1 mEq / kg IV (sporo gurati); 
*redovni insulin 5-10 U; 
*50% glukoza 1-2 ampule IV bolusa;
*Kaieksalat 25-50g sa sorbitol 20% 100mL na usta ili rektum. 
Čak i tako, mogu se pojaviti srčane aritmije; preporučuje se elektrokardiografski monitoring, a poseban brz početak tretmana.
## Također pogledajte
*Rabdomioliza
*Mioglobin
## Reference
## Vanjski linkovi
* http://www.slate.com/id/2242214/ Life or Limb: What happens when your leg gets trapped under a building?

Kategorija:Traumatologija
Kategorija:Nefrologija
Kategorija:Urgentna medicina
Kategorija:Povrede
Kategorija:Sindromi koji utječu na bubrege