Povreda kičmene moždine

**Ozljeda kičmene moždine** (**SCI**) je oštećenje kičmene moždine koje uzrokuje privremene ili trajne promjene u njenoj funkciji. Simptomi mogu uključivati gubitak mišićne funkcije, čulnog sistema ili autonomnu funkciju u dijelovima tijela koje opslužuje kičmena moždina ispod nivoa ozljede. Ozljeda se može dogoditi na bilo kojem nivou kičmene moždine i može biti "potpuna", s potpunim gubitkom osjeta i mišićne funkcije u nižim sakralnim segmentima, ili "nepotpuna", što znači da neki nervni signali mogu putovati pored povrijeđeno područje moždine do krstačnih S4-5 segmenata kičmene moždine. Ovisno o lokaciji i ozbiljnosti oštećenja, simptomi variraju, od utrnulosti do paraliza, uključujući crijeva ili inkontinencija mjehura. Dugoročni ishodi također variraju u širokom rasponu, od potpunog oporavka do trajne tetraplegije (također zvane kvadriplegija) ili paraplegije. Komplikacije mogu uključivati atrofiju mišića, gubitak voljne motorne kontrole, spazme, dekubitus, infekcije i probleme sa disanjem.

## Klasifikacija
Povreda kičmene moždine može biti traumatska ili netraumatska i, na osnovu uzroka, može se klasifikovati u tri tipa: mehaničke sile, toksične i ishemijske (zbog nedostatka protoka krvi). Oštećenja se također mogu podijeliti na primarna i sekundarna: ćelijska smrt koja se javlja odmah u prvobitnoj povredi i biohemijske kaskade koje su pokrenute prvobitnim insultom i uzrokuju daljnje oštećenje tkiva.  Ovi sekundarni putevi ozljede uključuju ishemijsku kaskadu, upale, otok, ćelijsko samoubistvo i neravnotežu neurotransmitera. Mogu se odvijati nekoliko minuta ili sedmica nakon povrede.

Na svakom nivou kičmenog stuba, kičmeni nervi granaju se sa obje strane kičmene moždine i izlaze između para pršljenova, kako bi inervirali određeni dio tijela. Područje kože inervirano određenim spinalnim živcem naziva se dermatom, a grupa mišića inervirana jednim spinalnim živcem naziva se miotom. Dio kičmene moždine koji je oštećen odgovara kičmenim nervima na tom nivou i ispod. Povrede mogu biti vratne 1–8 (C1–C8), grudne 1–12 (T1–T12), slabinske 1–5 (L1–L5), ili krstačne (S1–S5). Nivo povrede osobe definira se kao najniži nivo pune senzacije i funkcije. Paraplegija se javlja kada su noge zahvaćene oštećenjem kičmene moždine (u toraksne, slabinske ili krstačne povrede), a tetraplegija se javlja kada su zahvaćena sva četiri uda (oštećenje grlića materice).

SCI se takođe klasifikuje prema stepenu oštećenja. *Međunarodni standardi za neurološku klasifikaciju ozljeda kičmene moždine* (ISNCSCI), koje je objavila *American Spinal Injury Association* (ASIA), naširoko se koriste za dokumentiranje senzornih i motornih oštećenja nakon SCI. Zasnovan je na neurološkim odgovorima, osjetima dodira i uboda igle testiranim u svakom dermatomu, te snazi mišića koji kontroliraju ključne pokrete na obje strane tijela. Snaga mišića boduje se na skali od 0–5 prema tabeli desno, a osjet se ocjenjuje na skali od 0–2: 0 je bez osjeta, 1 je izmijenjen ili smanjen osjet, a 2 je puni osjet. Svaka strana tijela ocenjuje se nezavisno.

### Potpune i nepotpune povrede
Kod "potpune" ozljede kičme, sve funkcije ispod ozlijeđenog područja se gube, bez obzira da li je kičmena moždina prekinuta ili ne. "Nepotpuna" ozljeda kičmene moždine uključuje očuvanje motorne ili senzorne funkcije ispod nivo ozljede kičmene moždine. Da bi se klasificirala kao nekompletna, mora postojati određeno očuvanje osjeta ili pokreta u područjima inerviranim od S4 do S5, npr. voljna kontrakcija vanjskog analnog sfinktera. Nervi u ovoj oblasti su povezani sa najnižim dijelom kičmene moždine, a zadržavanje osjeta i funkcije u ovim dijelovima tijela ukazuje na to da je kičmena moždina samo djelimično oštećena. Nepotpuna povreda po definiciji uključuje fenomen poznat kao krstačna pošteda: određeni stepen osjeta je očuvan u sakralnim dermatomima, iako osjet može biti više narušen u drugim, višim dermatomima ispod nivoa lezije. Sakralna (krstačna) pošteda pripisuje se činjenici da sakralni putevi kičmenog stuba nisu toliko vjerovatni kao drugi kičmeni putevi da se nakon ozljede komprimiraju zbog laminacije vlakana unutar kičmene moždine.

### Povreda kičmene moždine bez radiografske abnormalnosti
Povreda kičmene moždine bez radiografske abnormalnosti postoji kada je SCI prisutan, ali nema dokaza o povredi kičmenog stuba na radiografskom snimku.{{sfn|Peitzman|Fabian|Rhodes|Schwab|2012|p=288} } Povreda kičmenog stuba je trauma koja uzrokuje frakturu kosti ili nestabilnost ligamenata u kičmi; ovo može koegzistirati sa ili uzrokovati ozljedu kičmene moždine, ali svaka povreda može nastati bez druge. Abnormalnosti se mogu pojaviti na slikama magnetne rezonance (MRI), ali termin je skovan prije nego što je magnetna rezonanca bila u upotrebi.

### Sindrom centralne moždine
Sindrom centralne moždine, koji je skoro uvijek rezultat oštećenja vratne kičmene moždine, karakterizira slabost u rukama uz relativnu poštedu nogu i pošteđen osjećaj u regijama koje opslužuju sakralni segmenti. Dolazi do gubitka osećaja bola, temperature, laganog dodira i pritiska ispod nivoa povrede. Kičmeni putevi koji služe rukama su više zahvaćeni zbog njihove centralne lokacije u kičmenoj moždini, dok su kortikospinalna vlakna namijenjena nogama pošteđena zbog njihove eksternije lokacije. Najčešći od nepotpunih SCI sindroma, Sindrom centralne moždine obično je rezultat vratne hiperekstenzije kod starijih ljudi sa spinalnom stenozom. Kod mlađih ljudi najčešće je rezultat fleksije vrata. Najčešći uzroci su padovi i saobraćajne nesreće; međutim drugi mogući uzroci uključuju spinalnu stenozu i zahvat kičmene moždine tumorom ili vertebralnim diskom.

### Sindrom prednje moždine
Sindrom prednje moždine, zbog oštećenja prednjeg dijela kičmene moždine ili smanjenja dotoka krvi iz prednje kičmene arterije, može biti uzrokovan prijelomima ili dislokacijama pršljenova ili hernijom diskova. Ispod nivoa povrede gube se motorne funkcije, osjećaj bola i temperature, dok osjećaj dodira i propriocepcija (osjet položaja u prostoru) ostaju netaknuti.{101}  Ove razlike su posljedica relativnih lokacija kičmenih puteva odgovornih za svaki tip funkcije. 

### Brown-Séquardov sindrom
Brown-Séquardov sindrom nastaje kada je kičmena moždina povređena na jednoj strani mnogo više nego na drugoj. Retko je da je kičmena moždina zaista hemisektovana (presečena na jednoj strani), ali česte su delimične lezije usled prodornih rana (kao što su rane od vatrenog oružja ili noža) ili preloma pršljenova ili tumora. Na ipsilateralnoj strani povrede (ista strana), telo gubi motorička funkcija, propriocepcija, te osjetilo vibracije i dodira. Na kontralateralnoj (suprotnoj strani) ozljede dolazi do gubitka boli i temperature senzacije.

### Sindrom zadnje moždine
Sindrom zadnje moždine, u kojem su zahvaćeni samo dorzalni stub kičmene moždine, obično se viđa u slučajevima hronične mijelopatije, ali se može javiti i kod infarkta arterija astražnjeg dijela kičmenog stuba. Ovaj rijedak sindrom uzrokuje gubitak propriocepcije i osjećaja vibracije ispod nivoa ozljede, dok motorina funkcija i osjećaj bola, temperature i dodira ostaju netaknuti. Povrede stražnje vrpce obično su posljedica povreda kao što su bolest ili nedostatak vitamina, a ne traume. *Tabes dorsalis*, zbog povrede zadnjeg dijela kičmene moždine uzrokovane sifilisom, rezultira gubitkom dodira i proprioceptivnog osjeta.

### Sidrom *conus medullaris* i *cauda equina*
Sindrom *conus medullaris* je povreda kraja kičmene moždine, koja se nalazi na oko T12–L2 pršljenova kod odraslih. Ova regija sadrži S4– S5 segmenti kičme, odgovorne za crijeva, mjehur i neke seksualne funkcije, tako da mogu biti poremećeni kod ove vrste ozljede. Osim toga, osjećaj i Ahilov refleks može biti poremećen. Uzroci uključuju tumore, fizičke traume i ishemiju.

Sindrom cauda equina (CES) je posljedica lezije ispod nivoa na kojem se kičmena moždina dijeli na *cauda equina*, na nivoima L2–S5 ispod *conus medullaris*. Dakle, ne radi se o pravom sindromu kičmene moždine jer su oštećeni nervni korijeni, a ne sama moždina; međutim, uobičajeno je da nekoliko ovih nerava bude oštećeno istovremeno, zbog njihove blizine. CES se može pojaviti sam ili uz sindrom *conus medularis*. Može uzrokovati bol u donjem dijelu leđa, slabost ili paralizu u donjim udovima, gubitak osjeta, disfunkciju crijeva i mokraćne bešike i gubitak refleksa. Za razliku od sindroma *conus medullaris*, simptomi se često javljaju samo na jednoj strani tijela. Uzrok je često kompresija, npr. rupturom intervertebralnog diska ili tumorom. Pošto su nervi oštećeni u CES-u zapravo periferni nervi jer su se već odvojili od kičmene moždine , ozljeda ima bolju prognozu za oporavak funkcije: periferni nervni sistem ima veći kapacitet zacjeljivanja od centralnog nervnog sistema.

## Znaci i simptomi
Znaci (opažene od strane kliničara) i simptomi (koje doživljava pacijent) variraju u zavisnosti od toga gde je kičma povređena i stepena povrede.

### Slabinskokrstačna
Posljedice ozljeda na ili iznad slabinskig ili sakrumskog regiona kičmene moždine (donji dio leđa i karlica) uključuju smanjenu kontrolu nogu i kukova, genitomokraćnog sistema i anusa. Osobe ozlijeđene ispod nivoa L2 mogu i dalje koristiti mišiće fleksora kuka i ekstenzora koljena. Funkcije crijeva i mokraćne bešike su regulisane po funkciji krstačnog regiona. Uobičajeno je doživjeti seksualnu disfunkciju nakon ozljede, kao i disfunkciju crijeva i mokraćne bešike, uključujući fekalnu i urinarnu inkontinenciju. Prethodno postojeće asimptomske kongenitalne anomalije mogu uzrokovati velike neurološke deficite, kao što je hemipareza, koji nastaju zbog inače manje traume.

U SAD-u, nesreće motornih vozila su najčešći uzrok SCI; drugo su padovi, zatim nasilje kao što su rane iz vatrenog oružja, zatim sportske povrede. U nekim zemljama padovi su su češći, čak i prevazilaze nesreće vozila kao vodeći uzrok SCI. Stope SCI povezanih s nasiljem u velikoj mjeri zavise od mjesta i vremena. Od svih SCI povezanih sa sportom, ronjenje u plitkim vodama je najčešći uzrok; zimski sportovii vodeni sportovi se povećavaju kao uzroci, dok fudbalske i trampolinske povrede opadaju. Vješanje može uzrokovati ozljedu vratne kičme, što se može dogoditi u pokušaju samoubistva. Vojni sukobi su još jedan uzrok, a kada se pojave, povezani su s povećanom stopom SCI.
Radiografska procjena pomoću X-zraka, CT skeniranja ili MRI može utvrditi da li postoji oštećenje kičmenog stuba i gdje se ono nalazi.

Moderno liječenje traume uključuje korak koji se zove čišćenje vratne kičme, koji isključuje ozljedu kičmene moždine ako je pacijent potpuno svjestan i nije pod utjecajem droga ili alkohola, nema neurološki deficit, nema bolova u sredini vrata i nikakve druge bolne ozljede koje bi mogle odvratiti pažnju od bolova u vratu. Ako su svi oni odsutni, nije potrebno ograničavanje pokreta kičme.

### Rano bolničko liječenje
Inicijalna nega u bolnici, kao iu prehospitalnom okruženju, ima za cilj da obezbedi adekvatne disajne puteve, disanje, kardiovaskularnu funkciju i ograničenje pokreta kičme. Snimanje kičme da bi se utvrdilo prisustvo SCI će možda morati pričekati ako je potrebna hitna operacija za stabilizaciju drugih ozljeda opasnih po život. Akutna SCI zaslužuje liječenje u jedinici intenzivne njege, posebno povrede vratne kičmene moždine. Osobe sa SCI trebaju ponovljene neurološke procene i tretman kod neurohirurga. Ljude bi trebalo ukloniti sa kičmene ploče što je prije moguće kako bi se spriječile komplikacije zbog njene upotrebe.

### Rehabilitacija
Pacijentima sa SCI često je potrebno produženo liječenje u specijaliziranoj jedinici za kičmu ili jedinici intenzivne njege. Proces rehabilitacije obično počinje u okruženju akutne nege. Obično, stacionarna faza traje 8-12 sedmica, a zatim faza ambulantne rehabilitacije traje 3-12 mjeseci nakon toga, poslije čega slijedi godišnja medicinska i funkcionalna evaluacija. Fizički terapeuti, radni terapeuti, rekreativni terapeuti, medicinske sestre, socijalni radnici, psiholozi i drugi zdravstveni radnici rade kao tim pod koordinacijom fizijatra da zajedno sa pacijentom odluče o ciljevima i razvije plan otpusta koji odgovara stanju osobe.

 ima samo jedan funkcionalni element za podizanje prednjeg diela stopala, kako bi se nadoknadila slabost u leđnim fleksorima. Ako su druge mišićne grupe, poput plantarnih fleksora, slabe, moraju se uzeti u obzir dodatni funkcionalni elementi. Ortoze za gležanj-stopalo (AFO) tipa ortoze sa spuštenim stopalom stoga nije prikladna za njegu pacijenata sa slabostima drugih mišićnih grupa.]]
U akutnoj fazi fizioterapeuti se fokusiraju na pacijentov respiratorni status, prevenciju indirektnih komplikacija (kao što su dekubitusi), održavanje opsega pokreta i održavanje dostupne muskulature aktivnom.

## Prognoza
]]

Ozljede kičmene moždine općenito rezultiraju barem nekim neizlječivim oštećenjem čak i uz najbolji mogući tretman. Najbolji prediktor prognoze je nivo i potpunost ozljede, mjereno ASIA skalom oštećenja. Neurološki skor na početnoj evaluaciji urađenoj 72 sata nakon ozljede je najbolji prediktor o tome koliko će se funkcija vratiti. Većina ljudi sa ASIA rezultatom A (potpune ozljede) nemaju funkcionalni motorni oporavak, ali može doći do poboljšanja. Većina pacijenata s nekompletnim ozljedama oporavlja barem neke funkcije. Šanse da povrate sposobnost hodanja poboljšati sa svakom AIS ocjenom pronađenom na inicijalnom pregledu; npr. ASIA D rezultat daje veće šanse za hodanje nego rezultat C. Simptomi nepotpunih povreda mogu varirati i teško je precizno predvideti ishod. Osoba s blagom, nepotpunom ozljedom pršljena T5 imat će mnogo veće šanse da koristi svoje noge od osobe sa teškom, potpunom ozljedom na potpuno istom mjestu. Od nepotpunih SCI sindroma, Brown-Séquardov sindrom i sindrom centralne moždine imaju najbolju prognozu za oporavak, a prednji sindrom pupčane vrpce ima najgoru.

Utvrđeno je da ljudi s netraumatskim uzrocima SCI imaju manju vjerovatnoću da pretrpe potpune ozljede i neke komplikacije kao što su dekubitus i duboka venska tromboza, te da imaju kraći boravak u bolnici. Njihovi rezultati na funkcionalnim testovima bili su bolji od onih kod ljudi sa traumatskim SCI po prijemu u bolnicu, ali kada su testirani po otpustu, oni sa traumatskim SCI su se poboljšali tako da su rezultati obje grupe bili isti. Pored kompletnosti i stepena povrede, godine starosti i istovremeni zdravstveni problemi utiču na to u kojoj meri će osoba sa SCI moći da živi samostalno i da hoda. Međutim, općenito gledano, ljudi sa ozljedama L3 ili niže vjerovatno će moći funkcionalno hodati, T10 i niže da hodaju po kući sa potporom, a C7 i niže da žive samostalno. Nove terapije počinju da pružaju nadu za bolje rezultate u pat oboljelih od SCI, ali većina je u eksperimentalnoj/translacijskoj fazi.

## Epidemiologija
## Reference 
## Dopunska literatura
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Vanjski linkovi 
* 

Kategorija:Hitni medicinski slučajevi
Kategorija:Neurotrauma
Kategorija:Neurologija
Kategorija:Kičmena moždina
Kategorija:Povrede