Rabdomioliza

**Rabdomioliza** (grč. ραβδω – *rhabdo* = prugasto + μυς - *myo* = mišić;   ραβδωμυς = poprečno prugasto + λύσις - *lysis* = rastvoreno, razgradnja; lat. ***Rhabdomyolysis***)  je naglo slabljenje skeletnih mišića   koje nastaje zbog oštećenja mišićnog tkiva.
 
To oštećenje mogu izazvati fizički (npr. nagnječenje), hemijskim ili biološkim faktorima.
 
Razaranjem mišića oslobađaju se u krvotok  proizvodi koji nastaju u oštećenim mišićnim ćelijama. Neki od njih, kao što je mioglobin (protein)  oštećuju  bubrege i mogu izazvati do akutnu bubrežnu insuficijenciju.

## Historija
Najraniji  podaci o rabdomiolizi potiču od  davnina. U Starom zavjetu opisana je pojava ovog poremećaja nakon  obilne konzumacije  mesa prepelica u toku egzodusa Jevreja iz Egipta (brojevi, 11:31-33 Biblija). Pojava miolize kod osoba koje jedu meso prepelice  široko je poznata u mediteranskoj regiji, a javljla se kao posljedica izlaganja ptičjeg mesa  otrovnoj biljci (*Conium maculatum*, npr.) ,  koja sadrži veoma toksični alkaloid koniin, kojom se hrane prepelice tokom proljetne seobe. Ovo su dokazale studije sprovedene tokom 1991.. I u Starom zavjetu se također pominje da se oveabolest javlja u proljeće.

U 20. Stoljeću, prvi slučajevi sindroma nagnječenja,  nakon kojeg se javlja i akutna bubrežna insuficijencija, opisani su nakon zemljotresa u Mesini (Sicilija) 1908. i Njemačkoj. Navode se  u vojnoj medicinskoj literaturi, tokom Prvog svjetskog rata, kod vojnika  koji su bili zatrpani u rovovima nakon granatiranja.

Istovremena rabdomioliza i akutna bubrežna insuficijencija,  u Engleskoj  je opisana kod žrtava bombardovanja u Londonu 1940. i 1941, sa znacima sindroma loma i nagnječenja. Nešto kasnije, nakon sprovedenog istraživanja,  objašnjena je  uloga mioglobina u razvoju  disfunkcije  bubrega.

Početkom 1970, brojna istraživanja bilježe  pojavu rabdomiolize kao mogućeg uzroka akutne insuficijencije bubrega i kod oštećenja organizma koja nisu izazvana povredom (rabdomioliza izazvana netraumatskim poremećajima).

## Epidemiologija 
Rabdomioliza je relativno rietka bolest u svakodnevnim razmjerima pa je teško utvrditi njenu učestalost u općoj populaciji. Ipak, postoje slijedeće procjene njene učestalosti u svijetu.
* U  jednoj studiji,  u SAD,  procijenjeno je da se godišnje jave oko 2  bolesnika sa rabdomiolizom na oko 10.000 osoba, dok je druga studija otkrila 26.000 slučajeva godišnje.
* Do  oko 85% bolesnika sa izraženim traumatskim oštećenjima doživi određeni stepen rabdomiolize. Bolesnici sa teškim povredama i razvijenom rabdomiolizom, sa bubrežnom insuficijencijom  (kao njenom komplikacijom)  imaju smrtnost od oko 20%.
* Uočeno je da je rabdomioliza  značajan uzrok akutne bubrežne insuficijencije. U jednoj od studija, koja je obuhvatila period od dvije godine i 157 bolesnika, akutna bubrežna insuficijencija se pojavila u 16,5% bolesnika sa rabdomiolizom.
*Sindrom nagnječenja je uobičajena pojava u velikim katastrofama, pogotovo u zemljotresima. U oko 50% osoba sa takvom povredom, kao komplikacija,  javlja se rabdomioliza.
* Postoje i mnogi drugi – netraumatski – faktori i koji izazivaju uništenje miocita i pojavu rabdomiolize. Tako  su trovanja alkoholom i surogatima alkohola, droga, ugljik-monoksid, ispušni gasovi samo neki od  mogućih uzročnika 
*Zabilježen je  i veliki broj rijetkih patoloških stanja i oboljenja, kao i lijekova i hemijskih jedinjenja  koja mogu izazvati pojavu rabdomiolize.

Uzroci rabdomiolize mogu biti razvrstani,  kako traumatski (*fizički*), tako i netraumatski (*ne-fizički*). Fizički izazvana rabdomioliza, u nekim slučajevima,  ograničena je na određeni dio tijela (najčešće  muskulaturu udova), dok rabdomiolize zbog drugih uzroka obično istovremeno utiču na sve tjelesne mišiće.

## Mehanizam nastanka 
Povrede mišića, kao i njihovo oštećenje putem pomenutih mehanizama, pokreću lančane mehanizme koji dovode do izlaska iona kalcija u međućelijski prostor. Višak kalcija izaziva patološku međureakciju aktina i miozina koja  završava uništenjem i nekrozom mišićnih i vlakana.

Iz oštećenih mišića u cirkulaciju izlaze velike količine kalija, fosfata, mioglobina, kreatin kinaze (CK) i urata. U normalnim fiziološkim okolnostima, koncentracija mioglobina  u plazmi je veoma niska (od 0,000 do 0,003&nbsp;mg/dl). Ako je  oštećeno više od 100 grama skeletnih mišića, dolazi do zasićenja seruma haptoglobinom, koji postaje „slobodan“,  što pokreće proces njegovog filtriranja u bubrezima. Zbog prevelike koncentracije mioglobina u bubrežnom glomerulaskom filtratu, mogu se  začepiti  bubrežni kanalići, što izaziva oštećenje bubrega. 

## Klinička slika 
300px|mini|Tamno smeđa mokraća je obilježavajući  znak  rabdomiolize
Za sprečavanje mogućih ozbiljnih komplikacija, nužna  je brza dijagnostika rabdomiolize. To je od suštinskog značaja za liječenje ove bolesti, ali njena dijagnoza je komplikovana zbog promjenljive prirode poremećaja i nespecifičnih  kliničkih simptoma (koji se obično javljaju u različitim oblicima). Klasičnu simptomatologiju rabdomiolize o bilježava:
:***Bol u mišićima**
:* **Opća slabost** 
:* **Tamnosmeđa mokraća**  
Klinička slika rabdomioliza može varirati u rasponu od asimptomske mioglobinemije do ugrožavanja života, zbog  otkazivanja  funkcije bubrega.

Kliničke manifestacije rabdomiolize načelno se dijele na:

;Mišićno-skeletne (lokalne)
Bol u mišićima, slabost, malaksalost i grčrnje, koje može da obuhvati određene grupe mišića ili je generalizirano. Najčešće zahvaćene mišićne grupe su u udovima  i donjm dijelu leđa. Mišići i tetive mogu biti natečeni, što se na koži može ispoljiti  u vidu modric, otoka  i nekroza.  Te promjene se vide u oko 10% bolesnika. Neki od njih pate i od jakih bolova, koji mogu biti slični dubokoj venskoj trombozi,  a bol u leđima može ličiti na  bubrežne kolike. Slično tome, promjene u muskulaturi grudnog koša mogu biti praćene bolom koji je  sličnan „anginoznom“ . 
 
;Opće (sistemske) manifestacije
Opće manifestacija rabdomiolize uključuju slabost, groznicu, ubrzan rad srca (tahikardiju), mučninu, povraćanje, zbunjenost, nervozu ili delirijum, anuriju i sl., a  povezane su sa poremećajima u metabolizmu elektrolita (npr. slabost mišića i bol su izazvani hipokalijemijom).

Preko 50% bolesnika se ne žali na bolove u mišićima ili općuu slabost. Kod njih,  a i drugih bolesnika, početni  klinički znak rabdomiolize može biti promjena boje mokraće, koja varira od ružičaste (boja čaja), do boje koka kole, i tamno crne.

## Dijagnostika  
Anamneza i objektivni pregled mogu nagovijestiti  rabdomiolizu, ali potvrdu dijagnoze daju laboratorijska ispitivanja.
Bitan pokazatelj  u procjeni poremećaja je mjerenje razine  serumskih enzima mišića, koji su kod bolesnika praćeni slabošću ili bolovima; bitan je  i za kontrolu rezulata liječenja određenih mišićnih oboljenja. U kliničkoj praksi kod rabdomiolize i sindroma loma, ali i kod mnogih drugih bolesti,  mjeri se razina serumskih enzima:  kreatin kinaza (CK), laktat dehidrogenaza (LD), alanin aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza (AST) i aldolaze.
Laboratorijski pokazatelj rabdomiolize je razina mišićnih enzima u serumu. Među, medicinarima ne postoji jedinstveni stav koji je parametar  najpouzdaniji za dijagnozu rabdomiolize - *kreatin kinaza* (CK-enzim koji se pri odumiranju određenih mišićnih ćelija pojavljuje u krvotoku) ili *mioglobin*. U odnosu na početak bolesti, prvo se povećava razina   mioglobina, u roku od oko 6 sati, ali se i brzo smanjuje. Nivo kreatinin kinaze raste sporije, ali je i stalno povišen,  nekoliko dana do nekoliko nedjelja. Pozitivan nalaz krvarenja u mokraći, uz odsustvo eritrocita u sedimentu, ukazuje na mioglobinuriju.
Razine kreatin kinaze (CK)  su,  u rabdomiolizi, najosetljiviji indikatori povrede mišićnih ćelija. Normalne vrijednosti  razine CK enzima su 45-260 U/l. CK u rabdomiolizi raste u roku od 12 sati od početka povrede mišića, a vrh doseže od 1. do 3. dana;  opada 3-5 dana nakon povrede mišića. Vrhunac nivoa CK može da bude pokazatelj stepena razvoja insuficijencije bubrega. 
Kreatin kinaza - (CK) je enzim koji se najviše koristi u dijagnostici i praćenju bolesti mišića. Najveću koncentraciju (CK) u odnosu na bilo koja ostala tkiva u organizmu imaju skeletni mišići. Ova kinaza  se javlja u najvišim koncentracijama kao odgovor na mišićna oštećenja i najosetljiviji je pokazatelj povrede mišića.
CK se nalazi na unutrašnjoj strani membrane mitohondrija, u miofibrilima, i citoplazmi mišića.

Uključena je  u proces proizvodnje energije u ćeliji i njeno skladištenje putem dva glavna efekta:

* kataliza proizvodnje energije, preko ATP, putem transfera fosfata iz kreatin fosfat, koji je glavni rezervoar za skladištenje energije mišića za vreme odmora, u ADP (adenozin difosfat),
*prenošenje energije fosfata iz mjesta proizvodnje u mitohondrijama u citoplazmu mišićnih ćelija, gdje se koristi za vrijeme mišićnih kontrakcija.

Korisna je i  procjena razine mioglobina u serumu i urinu, posebno u ranim fazama bolesti. Mioglobin se filtrira u  bubrezima i pojavljuje se u mokraći, ako je koncentracija u plazmi veća od 1,5&nbsp;mg/dl  Mokraća je tamno crvenosmeđa  kada koncentracija prelazi 100&nbsp;mg/dl. Mioglobin ima kratak poluživot (2-3 sata) i razina mu se naglo se smanjuje izlučivanjem  i procesom metabolizma bilirubina. U roku od 6-8 sati,  razina  mioglobina u serumu može se vratiti u normalu. 
U dijagnostici rabdomiolize se koriste i ostali mišićni markeri. Primjerice, ugljična anhidraza, aldolaza, troponini, kreatinini, urea:  kalij, kalcij, fosfor itd.
Analize zgrušavanje krvi i toksikološki pregled se  kod rabdomiolize koriste za otkrivanje diseminovane intravaskularna koagulacije, ako se sumnja da su poremećaj  izazvali lijekovi,
Kao posljedica dejstva proteaza izlučenih iz povređenih mišića, mogu se javiti  poremećaji funkcije jetre, a  prisutne su u oko 25% bolesnika sa rabdomiolizom. 
Ostali činioci koji upozoravaju na rabdomiolizu su: 
* Otok i nekroza kože 
* Višestruke povrede (politraume) ili  povrede lomova
* Uvećan tonus mišića 
* Hiperkalijemija, hiperpfospfatemija ili hipokalcemija

## Diferencijalna dijagnoza  
* Anemija srpastih eritrocita
* Akutna bubrežna insuficijencija, 
* Opekotine 
* Ujed zmija otrovnica i  pauka (crna udovica)
* Sindrom preloma ekstremiteta(fasciotomija)
* Dijabetesna ketoacidoza
* Trovanje alkoholom
* Diseminacijska  unutarvaskularna koagulopatija, usljed širenja sudova
* Trovanje lijekovima (amfetamin, metamfetamin barbiturati, antidepresivi, fenciklidin, salicilati
* Toplotna iscrpljenost i toplotni udar
* Trovanje ugljik-monoksidom
* HIV infekcija i AIDS
* Zloupotreba narkotika (kokain, ekstazi i drugi halucinogeni)
* Poremećaji izotonije elektrolita, hipernatremija, hipokaliemija, hipofosfatemija, hiponatremija
* Koma
* Trovanje etilen glikolom
* Medikamentozna  distonična reakcija
* Hipotireoza  i edemwmiksedem, koma
* Trovanje biljnimn alkaloidima (kukuta)
* Trovanje teofilinom
* Polimiozitis
* Trovanje toluenom

## Liječenje 
#### Nadoknada tečnosti 
mini|desno|200p|Nadoknada tečnosti i elektrolita je   primarni tretman u liječenju rabdomiolize
Liječenje rabdomiolize je prije svega  usmjereno ka očuvanju funkcije bubrega. U nekrotskom mišićnom tkivu kod bolesnika sa rabdomiolizom može biti deponirano i  do 12 litara tečnosti, što izaziva  hipovolemiju, kao jedan   od uzroka akutne bubrežne insuficijencije pa je zato nadoknada tečnosti primarna mjera u liječenju.
intravenska infuzija) za nadoknadu tečnosti je prva mera liječenja, koja se mora izvesti primenjena što ranije. Kod bolesnika sa povredom preloma, nadoknada tečnosti treba da započne i prije oslobađanja zarobljenih udova ili drugih dijelova tela iz ruševina, ali nikako kasnije od šest sati nakon dekompresije. Unos  tečnosti ne postiže se samo rehidracija, što je izuzetno važno, već i zadovoljavajuće izmokravanje, da bi se izbjegla oliogurija (smanjeno izmokravanje) i spriječila anurija (prestanak izmokravanja). 
Tako su istraživanja u okviru jedne studiji  utvrdila su da očuvana diureza (izlučivanje mokraće) u prvih šest sati od početka liječenja sprečava sve simptome  akutne bubrežne insuficijencije.
#### Primjena elektrolita 
U početnoj fazi,  unose se normalni slani rastvori (0,9% fiziološki rastvor NaCl) u količini od 1,5 litara na sat. Primjenom tog tretmana održava se izmokravanje na 300 ml/h sve dok koncentracija mioglobina ne spadne na ili ispod 1.000 IJ/l. Nakon sprečavanja oligurije, počinje primjena 0,45% fiziološkog rastvora sa dodatkom jedne ili dva ampule natrijum bikarbonata (40 mEc) i 10 gr/l manitola. Lijekovi za izmokravanje (diuretici) se ne koriste zato što ne poboljšavaju količinu izmokravanja.

Ciljevi terapije su:
* alkalizacija mokraće  (pH > 6,5) i na taj način smanji toksičnost mioglobina u bubrežnim kanalima; 
* poboljšanje ispiranja bubrega i pospješivanje  izmokravanja mioglobina preko mokraćovoda;
* otklanjanje ostalih simptoma i  poremećaja, primjenom simptomske terapije, ovisno o  u zavisnosti uzročnicima rabdomiolize.

Stariji pacijenti sa ovom bolešću se obavezno liječe na odjeljenju intenzivne njege, gdje je  moguće praćenje vitalnih pokazatelja i tačno mjerenje unosa i odstranjivanja tečnosti iz organizma u jedinici vremena, kako bi pravovremeno bilo otkriveno preopterećenje organizma unesenom tečnošću. Također je potreban  hemodinamski invazivni monitoring vitalnih parametara,  za prilagodbe  liječenja kod pacijenata sa kardiovaskularnim poremećajima, kao i kod bolesnika sa već ranije otkrivenom ili  hroničnom bubrežnom disfunkcijom.

#### Hemodijaliza 
200p|desno|mini|Aparat za hemodijalizu
Jedan  od terapijskih tretman  rabdomiolize je i  hemodijaliza. Unatoč  intenzivnom tretmanu,  oboljelih se  često se javljaju  akutna oligurija i tubulske nekroze. U ovim slučajevima, hemodijalizu  treba početi  i izvesti agresivno, najčešće svakodnevno. Ako se dijaliziraju dovoljno dugo, mnogi bolesnici se delimično ili u potpunosti mogu oporaviti bubrežne disfunkcije. Šanse za oporavak kao i prevazilaženje postojeće bubrežne insuficijencije mnogo su veće uz dijalizu. 
Početna hipokalcemija ne treba biti  korigirana, ako pacijent nema  simptome. Važno je da se izbjegne dodatno otežavajuća hiperkalcemija, koja se najčešće razvija tokom oporavka od rabdomiolize, kada se kalcij deponiran u povrijeđenim mišićima vraća u vanćelijskieki prostor. 
Neki postupci,  međutim, ne bi se trebali primjenjivati ako je početna oligurija otklonjena  primjenom hidratacije, upotrebom normalnog  fiziološkog rastvora. Upotreba manitola još uvijek ostaje sporna, jer je njegova djelotvornost  uglavnom dokazana samo na eksperimentalnim životinjama i u retrospektivnim kliničkim studijama.
U jednoj studiji se prokazalo da manitol nije obezbijedio dodatnu zaštitu u poređenju sa samostalnom primjenom normalnog fiziološkog rastvora. Postoje također i izvjesne dileme u vezi sa upotrebom natrij-bikarbonata, jer on može pogoršati hipokalcemiju zbog taloženja kalcija i kalcij fosfata u različitim tkivima.

## Komplikacije 
Komplikacije rabdomiolize mogu se svrstati  u *rane* i *kasne*.
* **Rane komplikacije** obuhvataju najčešće popratne poremećaje kao što Su: hiperkalijemija, hipokalcemija, pvećana razina enzima jetre, srčana aritmija i srčani udar. Kod hiperkalijemije dolazi do masovnog sekundarnog kvararenja u mišićima i pojave srčane aritmije, a ponekad i srčanog udara. Poremećaji u radu jetre se javljaju u 25% slučajeva sa rabdomiolizom, jer proteaza ispuštena iz povrijeđenih mišića izaziva  oštećenja jetre.
* **Kasne komplikacije**: akutna bubrežna insuficijencija i difuzna intravaskularna koagulacija se javljaju  12-72 sati nakon akutne povrede. Usljed mioglobinurije,  kod ~ 20-40% pacijenata,  može pojaviti  akutna bubrežna insuficijencija. Dijaliza je neophodna u ~ 50% onih sa bubrežnom insuficijencijom. Mioglobin u bubrezima može imati i direktnu citotoksičnost, zbog potpune opstrukcije bubrežnih kanala mioglobinskim „čepovima“ i smanjenog protoka krvi, uz sniženu glomerulsku  filtraciju, što je posljedica hipovolemije.

## Također pogledajte
* Akutna bubrežna insuficijencija
* Sindrom preloma
* Toksičmnost
* Otrovi
* Droga

## Reference
Kategorija:Urologija
Kategorija:Nefrologija
Kategorija:Intenzivna medicina
Kategorija:Traumatologija