Donjekarlični položaj

**Porođaj donjekarličnim položajem** je rođenje bebe rođene stražnjicom ili stopalima naprijed, umjesto u tipičnoj orijentaciji glavom naprijed. Oko 3-5% trudnica u terminu (37-40 sedmica trudnoće) rode dijete u ovom položaju. Zbog veće od prosječne stope mogućih komplikacija za bebu, porođaji u karličnom položaju se generalno smatraju rizičnijim.
Tokom prvog perioda, koji traje do 24. gestacijske sedmice, incidencija uzdužnog položaja se povećava, sa jednakim udjelom karličnog ili cefalnog položaja iz ovog položaja. Ovaj period karakteriziraju česte promjene položaja. Fetusi u donjekarličnom položaju tokom ovog perioda imaju istu vjerovatnoću karličnog i cefalnog položaja pri porođaju.
Tokom drugog perioda, koji traje od 25. do 35. gestacijske sedmice, incidencija cefalnog položaja se povećava, sa proporcionalnim smanjenjem karličnog položaja. Drugi period karakterizira veća od slučajne vjerovatnoće da će fetusni položaj tokom ovog perioda biti prisutan i u vrijeme porođaja. Povećanje ove vjerovatnoće je postepeno i identično za karlični i cefalni položaj tokom ovog perioda.

U trećem periodu, od 36. gestacijske sedmice nadalje, incidencija cefalnog i karličnog prikaza ostaje stabilna, tj. karlični prikaz je oko 3-4%, a cefalni  približno 95%. U općoj populaciji, incidencija karličnog prikaza kod prijevremenog porođaja odgovara incidenciji karličnog prikaza prilikom porođaja..

Donjekarlični položaj pri porođaju nastaje kada se fetus ne okrene u cefalni položaj. Ovaj neuspjeh u promjeni položaja tijela može biti rezultat endogenih i egzogenih faktora. Endogeni faktori uključuju nemogućnost fetusa da se adekvatno kreće, dok se egzogeni faktori odnose na nedovoljan intrauterusni prostor dostupan za fetusne pokrete.

Na učestalost karličnog položaja djeteta utiču i bolesti majke i fetusa, kao i medicinska stanja. Kada su ovi faktori prisutni vjerovatnoća donjekarličnog položaja djeteta je između 4% i 5%.

### Stope u različitim medicinskim stanjima
***Fetusni entiteti:**
** Prvi blizanac 17–30%
** Drugi blizanac 28–39%
** Mrtvorođenče 26%
** Prader-Willijev sindrom 50%, 
*Werdnig-Hoffmanov sindrom 10%
** Smith-Lemli-Opitzov sindrom 40%
** Fetalni alkoholni sindrom 40%
** Potterova anomalija 36%
** Zellwegerov sindrom 27%
** Miotonijska distrofija 21%, 
*Sindrom trisomije 13 12%
** Sindrom trisomije 18 43%
** Sindrom trisomije 21 5%
** de Langeov sindrom 10%
** Anencefalus 6–18%, 
**Spina bifida 20–30%
** Kongenitalni hidrocefalus 24–37%
** Osteogenesis imperfecta 33,3%
** Amioplazija 33,3%
** Ahondrogeneza 33,3%
** Amelija 50%
** Kraniosinostoza 8%
** Sakralna ageneza 30,4%
** Artrogripoza multiplex congenita 33,3%
** Kongenitalna dislokacija kuka 33,3%
** Nasljedna senzorna neuropatija tip III 25%
** Centronuklearna miopatija 16,7%
** Multiplni deficit hormona hipofize 50%
** Izolovani nedostatak hormona hipofize 20%
** Ektopična posteriorna hipofiza 33,3%
** Kongenitalni bilateralni perisilvijev sindrom 33,3%
** Simetrično ograničenje rasta fetusa 40%
** Asimetrično ograničenje rasta fetusa 40%
** Neimunski fetusni hidrops 15%
** Atrezija ani 18,2%
** Mikrocefalus 15,4%
** Omfalokela 12,5%
** Prevremenost 40%
***Entiteti placente i amnionske tečnosti:**
** Amnionski sloj okomit na placentu 50%
** Kornualno-fundalna implantacija placente 30%
** Placenta previa 12,5%
** Oligohidramnion 17%
** Polyhydramnios 15,8%
*'*Materinski entiteti:*
** Uterus arcuatus 22,6%
** Uterus unicornuatus 33,3%
** Uterus bicornuatus 34,8%
** Uterus didelphys 30–41%
** Uterus septus 45,8%
** Leiomiom materice 9–20%
** Povreda kičmene moždine 10%
** Nosioci Duchenneove mišićne distrofije 17%
*'*Kombinacija dva medicinska entiteta:*
** Prvi blizanac u materici sa dva tijela 14,29%
** Drugi blizanac u materici sa dva tijela 18,52%.

Najveća moguća vjerovatnoća donjekarličnog položaja od 50% ukazuje na to da je karlični položaj posljedica nasumičnog popunjavanja intrauterusnog prostora, sa istom vjerovatnoćom donjekarličnog i cefalnog položaja kod longitudinalno izdužene maternice.
* Potpuni stražnjični (ili fleksirani zadak) je kada beba izgleda kao da sjedi prekriženih nogu sa savijenim nogama u kukovima i koljenima.
* Klečeći donjekarlični položaj je kada se beba rodi s koljenima naprijed..

Pored navedenog, porođaji u donjekarličnom položaju kod kojih je sakrum fetusni nazivnik mogu se klasificirati prema položaju fetusa.. Dakle, postoje sakro-anteriorni, sakro-transverzalni i sakro-posteriorni položaji, ali lijevi sakro-anteriorni je najčešći. Ovo je uzrokovano time što najdonji dijelovi bebe ne ispunjavaju u potpunosti prostor proširenog grlića maternice. i vjerovatno će se preporučiti. Ako dođe do kašnjenja u porođaju, može biti oštećen mozak. Među donošenim bebama s glavom prema dolje, prolaps pupčane vrpce je prilično rijedak, javlja se u 0,4 %. Među bebama s potpunom karličnom predložnom pozicijom incidencija je 0,5 %, Løvsetov manevar uključuje rotaciju tijela fetusa držanjem fetusne karlice. Uvrtanjem tijela tako da ruka ide iza ramena, ona će težiti da se spusti preko lica do položaja gdje je akušer može dosegnuti prstom i dovesti u položaj ispod glave. Slična rotacija u suprotnom smjeru se vrši za porođaj druge ruke. Da bi se karlici približio najmanji promjer (9,5&nbsp;cm), bebina glava mora biti savijena (brada prema prsima). Ako je glava u defleksiranom položaju, povećava se rizik od uklještenja. Kontrakcije maternice i tonus majčinih mišića podstiču savijanje glave.

Nedostatak kisika može nastati ili zbog prolapsa pupčane vrpce ili produžene kompresije pupčane vrpce tokom porođaja, kao kod uklještenja glave. Ako se nedostatak kisika produži, može uzrokovati trajno nervno oštećenje (naprimjer, cerebralnu paralizu) ili smrt. Postoji pretpostavka da bi brzi vaginalni porođaj smanjio rizik od prekida dotoka kisika kod bebe. Međutim, nema dovoljno istraživanja koja bi to pokazala, a brzi porođaj može uzrokovati više štete bebi nego konzervativan pristup porođaju.

Povreda mozga i lobanje može se dogoditi zbog brzog prolaska bebine glave kroz majčinu karlicu. To uzrokuje brzu dekompresiju bebine glave. Nasuprot tome, beba koja prolazi kroz porođaj u položaju glave prema dolje obično doživljava postepeno oblikovanje (privremeno preoblikovanje lobanje) tokom nekoliko sati. Ova iznenadna kompresija i dekompresija kod porođaja u donjekarličnom položaju ne mora uopće uzrokovati probleme, ali može ozlijediti mozak. Ova povreda je vjerovatnija kod prijevremeno rođenih beba. Fetusna glava se može kontrolirati posebnim dvoručnim hvatom koji se naziva Mauriceau-Smellie-Veitov manevar ili elektivnom primjenom forcepsa. Ovo će biti vrijedno u kontroli brzine porođaja glave i smanjenju dekompresije. U vezi s potencijalnom traumom glave, istraživači su identificirali vezu između porođaja u karličnom položaju i autizma.
Stezanje bebinog trbuha može oštetiti unutrašnje organe. Nepravilno pozicioniranje bebe prilikom korištenja forcepsa za porođaj glavice može oštetiti kičmu ili kičmenu moždinu. Važno je da porođajni asistent bude upućen, vješt i iskusan sa svim varijacijama porođaja u karličnom položaju.

### Faktori koji utiču na sigurnost
* Vještina porođajnog asistenta (i iskustvo sa porođajem u karličnom položaju) – vještina ljekara ili babice i broj prethodno asistiranih porođaja u donjekarličnom položaju su od ključne važnosti. Mnoge opasnosti kod vaginalnog porođaja za bebe u donjekarličnom položaju proizlaze iz grešaka koje prave porođajni asistenti. S obzirom na to da se većina beba u tom položaju rađa carskim rezom, postoji veći rizik da će porođajni asistenti izgubiti svoje vještine u porođaju beba u donjekarličnom položaju i time povećati rizik od povrede bebe tokom vaginskog porođaja.
*

Tip donjekarličnog položaja – otvoreni karlični položaj ima najpovoljnije ishode kod vaginalnog porođaja, a mnoge studije ne ukazuju na razliku u ishodu u poređenju sa bebama koje se porođaju glavom prema dolje.. (Tip donjekarličnog položaja – otvoreni karlični položaj ima najpovoljnije ishode kod vaginalnog porođaja, a mnoge studije ne ukazuju na razliku u ishodu u poređenju sa bebama koje se porođaju glavom prema dolje.
* Napredak porođaja – Spontan, normalno napredujući, jednostavan porođaj koji ne zahtijeva intervenciju je povoljan znak.

## Upravljanje
[thumb| Položaj pri donjekarličnom porođaju  viđen na [MRI]]
Kao i kod porođaja s bebom u normalnom položaju glave prema dolje, kontrakcije maternice se obično javljaju u pravilnim intervalima i postepeno grlić maternice počinje da se stanjuje i otvara. Kod češćih donjekarličnih predložaka, bebina stražnjica (a ne stopala ili koljena) je ono što se prvo spušta kroz majčinu karlicu i izlazi iz vagine.

### Carski rez ili vaginski porođaj
Kada se beba rodi s donjim dijelom tijela naprijed, postoji veći rizik da porođaj neće biti jednostavan i da bi beba mogla biti povrijeđena. Na primjer, kada bebina glava prođe kroz majčinu karlicu, pupčana vrpca može biti komprimirana, što sprječava dovod oksigenirane krvi do bebe. Zbog ovoga i drugih rizika, bebe u karličnom položaju često se rađaju planiranim carskim rezom u razvijenim zemljama.]]
Kod blizanačkih trudnoća, vrlo je uobičajeno da jedna ili obje bebe budu u karličnom položaju. Najčešće, blizanci nemaju priliku da se okrenu jer su rođeni prijevremeno. Ako su obje bebe u donjekarličnom položaju i majka je rano počela porođaj, carski rez može biti najbolja opcija. Oko 30-40% blizanačkih trudnoća rezultira time da je samo jedna beba u donjekarličnom položaju. U tom slučaju, bebe se mogu roditi vaginski. Nakon što se rodi prva beba koja nije u karličnom položaju, beba koja je porođena u karličnom položaju može se sama okrenuti, a ako se to ne dogodi, može se izvršiti drugi postupak koji se naziva vađenje djeteta u karličnom položaju. Vađenje djeteta u karličnom položaju je postupak u kojem ginekolog hvata stopala drugog blizanca i povlači ga/je u porođajni kanal. Ovo će pomoći pri vaginalnom porođaju drugog blizanca. Međutim, ako je drugi blizanac veći od prvog, mogu se pojaviti komplikacije pri vaginalnom porođaju drugog blizanca i treba ponuditi carski rez. Ponekad prvi blizanac (blizanac najbliži porođajnom kanalu) može biti u karličnom položaju, a drugi blizanac u cefaličnom položaju (vertikalnom). Kada se to dogodi, rizik od komplikacija je veći od normalnog. Posebno ozbiljna komplikacija poznata je kao Zaključani blizanci. To se dešava kada obje bebe isprepletu brade tokom porođaja. Kada se to dogodi, preporučuje se hitan carski rez.

## Okretanje bebe
Okretanje bebe, tehnički poznato kao vanjska cefalična verzija (ECV), je kada se beba okreće nježnim pritiskom na majčin abdomen kako bi se beba pomaknula iz položaja dolje naprijed u položaj s glavom naprijed. U nekim okolnostima, možda će biti potrebno pritisnuti jače.

Žene koje imaju ECV u 36-40. sedmici trudnoće imaju veću vjerovatnoću da imaju vagiski porođaj i manju vjerovatnoću da imaju carski rez u odnosu na one koje nemaju ECV. Ostali tretmani poput korištenja zvuka, lijekova za ublažavanje bolova poput epiduralne, povećanja tekućine oko bebe i povećanja količine tekućine koju žena daje prije ECV-a mogli bi utjecati na njegov uspjeh, ali nema dovoljno istraživanja koja bi to razjasnila.
----

#### A. Stražnjica 
# **Zahvatanje:**
#* Stražnjica se zahvata u kosi promjer ulaza u zdjelicu.
#* Bitrohanterni promjer (približno 10&nbsp;cm) vodi tokom ove faze.
# **Spuštanje:**
#* Stražnjica se spušta dok prednji dio stražnjice ne dosegne dno zdjelice.
# **Unutrašnja rotacija:**
#* Prednji dio stražnjice se rotira kako bi se poravnao iza simfize pubis.
# **Daljnje spuštanje i lateralna fleksija:**
#* Prednji dio kuka prolazi ispod simfize pubis.
#* Nakon toga slijedi stražnji dio kuka, omogućavajući porođaj trupa i donjih udova.
# **Restitucija:**
#* Nakon porođaja, stražnjica se vraća u svoj prvobitni kosi položaj.

----

#### B. Ramena 
# **Zahvat:**
#* Ramena se zahvataju tako da se bisakromijalni promjer (približno 12&nbsp;cm) poravnava u istom kosom promjeru kao i stražnjica.
# **Spuštanje i unutrašnja rotacija:**
#* Ramena se rotiraju u anteroposteriorni promjer zdjeličnog izlaza.
#* Istovremeno, fetalni trup se spolja rotira.
# **Porođaj:**
#* Prvo se rađa stražnje rame, a zatim prednje rame dok se trup savija.
# **Restitucija i vanjska rotacija:**
#* Ramena se rotiraju unatrag kako bi se fetalni trup poravnao u dorzoanteriorni položaj.

----

#### C. Glava 
# **Zahvat:**
#* Fetalna glava se zahvata ili u suprotnom kosom ili u transverzalnom promjeru.
#* Subokcipitofrontalni promjer (približno 10&nbsp;cm) vodi ovu fazu.
# **Spuštanje s fleksijom:**
#* Kako se glava spušta, fleksija se pojačava.
# **Unutrašnja rotacija:**
#* Potiljna kost se rotira prema naprijed, pozicionirajući se iza simfize pubis.
# **Spuštanje i fleksija za porođaj:**
#* Subokciput se savija ispod simfize pubis.
#* Porođaj glave se odvija fleksijom, pri čemu se brada, usta, nos, čelo i potiljak pojavljuju sekvencijalno.
# **Izbacivanje:**
#* Konačno izbacivanje glave zavisi od majčinih napora pritiska, a ne od kontrakcija maternice.

## Poznatiji slučajevi 
* Chesa Boudin
* Jordan Brady
* Becky Garrison
* Billy Joel
* Jerry Lee Lewis
* Bret Michaels
* Neron
* Tatum O'Neal
* David Shields
* Frank Sinatra
* Wilhelm II, Njemački car 
* Pedro Zamora
* Frank Zappa        

## Također pogledajte
* Asinklitički porođaj, još jedan abnormalni položaj pri porođaju

## Reference 
## Vanjski linkovi 
* Breech birth controversies in Great Britain
* GLOWM video demonstrating vaginal breech delivery techniques

Kategorija:Žensko zdravlje
Kategorija:Akušerstvo
Kategorija:Neonatologija