Rak jednjaka

**Rak jednjaka** je rak koji nastaje uj jednjaku — cijevi za hranu koja prolazi između ždrijela i želuca. Javljaju se i brojni manje uobičajeni tipovi. Adenokarcinom nastaje iz žljezdanih ćelija u donjoj trećini jednjaka, često tamo gdje su se već transformirao u tip crijevnih ćelija (stanje poznato kao Barrettov jednjak). Uzroci skvamoznog tipa uključuju duhan/pušenje, alkohol, veoma topla pića, lošu ishranu i žvakanje areka oraha.

## Tiopovi tumora
*Planokarcinom jednjaka
*Adenokarcinom jednjaka

### Ostali tumori jednjaka 
Manje česti maligni tumori jednjaka su:
* karcinom vretenastih ćelija (slabo diferencirana varijanta planoćelijskog karcinoma), varikozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planoćelijskog karcinoma): 
300px|mini|Dijagram koji raka jednjaka u naprednoj fazi bolesti sa metastazama u jetri
* pseudosarkom, 
* mukopidermoidni karcinom, 
* adenoskvamozni karcinom, 
* cilindrom (adenoidne cistasti karcinom), 
* primarni karcinom svijetlih ćelija, 
* horiokarcinom, 
* karcinoidni tumor, 
* sarkom 
* primarni maligni melanom.

#### Metastatski tumori jednjaka 
Metastatski tumori čine oko 3% tumora jednjaka. Melanom i rak dojke najčešće metastaziraju u jednjaku; ostali tumori čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi kanceri obično zahvataju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju svoj rast u njeovoj mukozi ili submukozi.

## Znakovi i simptomi
Istaknuti simptomi se obično ne pojavljuju sve dok se rak ne infiltrira na preko 60% obima jednjačke cijevi, do kada je tumor već u poodmakloj fazi. Početak simptoma obično je uzrokovan sužavanjem cijevi zbog fizičkog prisustva tumora.

Prvi i najčešći simptom obično su poteškoće pri gutanju, koje se često javljaju prvo sa čvrstom hranom, a kasnije sa mekšom i tečnostima. Eventualni gubitak težine zbog smanjenog apetita i pothranjenosti je uobičajen. Bol iza grudne kosti ili u epiželučanoj regij regiji oko trbuha se često osjeća kao žgaravica. Bol često može biti jak, a pogoršava se kada se hrana bilo koje vrste proguta. Drugi znak može biti neuobičajeno hrapav, kreštav ili promukao kašalj, kao posljedica tumora koji zahvata rekurentni larinksni nerv.

Prisustvo tumora može poremetiti normalne kontrakcije jednjaka prilikom gutanja. To može dovesti do mučnina i povraćanja, regurgitacija hrane i kašlja. Rani znakovi ove ozbiljne komplikacije mogu biti kašalj nakon pijenja ili jela. Površina tumora može biti krhka i krvariti, što može uzrokovati povraćanje krvi. Kod uznapredovale bolesti javlja se kompresija lokalnih struktura, što dovodi do problema kao što su opstrukcija gornjih disajnih puteva i sindrom gornje šuplje vene. Može se javiti hiperkalcemija (višak kalcija u krvi). Duhan je faktor rizika za oba tipa.

### Skvamozni karcinom
Dva glavna faktora rizika za karcinom skvamoznih/pločastih ćelijaa jednjaka su duhan (pušenje ili žvakanje) i alkohol. Neki podaci pokazuju da je oko polovina svih slučajeva uzrokovana pušenjem, a oko jedne trećine alkoholom, dok je više od tri četvrtine slučajeva kod muškaraca uzrokovano kombinacijom pušenja i obilnog alkoholiziranja. i gutanje kaustične supstance.

Fizička trauma može povećati rizik. Ovo može uključivati i ispijanje veoma toplih napitaka. ova neravnoteža može biti vezana za osobenosti interakcije ostalih poznatih faktora rizika, u ključujući i kiselinski refluks gojaznost. Na mehaničkom nivou, u jednjaku postoji mali HOXA13 ekspresijski odjeljak koji je otporniji na žuč i kiseline nego normalni skvamozni epitel i koji je sklon i crijevnoj diferencijaciji kao i onkogenoj transformaciji. Nakon GERB-a, ovaj odjeljak koji eksprimira HOXA13 nadmašuje normalni skvamozni odjeljak, što dovodi do intestinalnog aspekta jednjaka i povećane sklonosti razvoju raka jednjaka. Simptomski GERB ili žučni refluks čini Barrettov jednjak vjerovatnijim, što zauzvrat povećava rizik od daljih promjena koje u konačnici mogu dovesti do adenokarcinoma. Čini se da je povezanost s gojaznošću najjača od svih tipova povezanog s gojaznošću karcinoma, iako razlozi za to ostaju nejasni. Abdominalna gojaznost javlja se kao faktor od posebne važnosti, imajući u vidu bliskost njene povezanosti s ovim tipom raka, kao i sa GERB-om i Barrettovim jednjakom. Biološko objašnjenje zaštitnog efekta je donekle nejasno. Smanjenje stope infekcija *H. pylori* u zapadni populacijiđama u posljednjih nekoliko decenija, koja je povezana sa manjom prenaseljenošću u domaćinstvima, mogla bi biti faktor u istovremenom porastu adenokarcinoma jednjaka.
* Tiloza s karcinomom jednjaka je rijetka porodična bolest sa autosomno dominantnim nasljeđivanjem koja je povezana s mutacijom gena *RHBDF2* na hromosomu 17: uključuje zadebljanje kože dlanova i tabana i visok životni rizik od karcinoma skvamoznih ćelija 
.
* Ahalazija (tj. nedostatak nevoljnog refleksa u jednjaku nakon gutanja) čini se da je faktor rizika za oba glavna tipa raka jednjaka, barem kod muškaraca, zbog stagnacije zarobljene hrane i pića.
* Plummer-Vinsonov sindrom (rijetka bolest koja uključuje jednjačku mrežu)  također jefaktor rizika. Njihovi međuondnsi su nerasni. Mogući značaj HPV-a mogao bi biti veći na mjestima koja imaju posebno visoku učestalost ovog oblika bolesti, kao u nekim azijskim zemljama, uključujući Kinu.
* Postoji veza između celijakije i raka jednjaka. Osobe s neliječenom celijakijom imaju veći rizik, ali se taj rizik smanjuje s vremenom nakon dijagnoze, vjerovatno zbog usvajanja dijete bez glutena, za koju se čini da ima zaštitnu ulogu od razvoja malignosti kod osoba s celijakijom. Međutim, čini se da kašnjenje u dijagnostici i započinjanju dijete bez glutena povećava rizik od malignosti. Štaviše, u nekim slučajevima do otkrivanja celijakije dolazi zbog razvoja raka, čiji su rani simptomi slični onima koji se mogu pojaviti kod celijakije.

## Dijagnoza
thumb|Rak jednjaka kao što je prikazano defektom punjenja tokom serije gornjeg dijela probavnog trakta

### Klinička evaluacija
Iako se može posumnjati na okluzivni tumor pri gutanju barija ili barijskom obroku, dijagnoza se najbolje postavlja pregledom pomoću endoskopa. To uključuje prolazak fleksibilne cijevi sa svjetlom i kamerom niz jednjak i njegovog pregled zida, a naziva se ezofagogastroduodenoskopija. Uzete biopsije sumnjivih lezija se zatim histološki ispituju na znakove malignosti.

Potrebno je dodatno testiranje da se procijeni koliko se rak proširio. Kompjuterizirana tomografija (CT) grudnog koša, abdomena i karlice može proceniti da li se rak proširio na susiedna tkiva ili udaljene organe (posebno jetru i limfne čvorove). Osetljivost CT-skeniranja ograničena je njegovom sposobnošću da detektuje mase (npr. uvećani limfni čvor ili zahvaćeni organi) uglavnom veće od 1&nbsp;cm. Pozitronska emisiona tomografija se također koristi za procjenu obima bolesti i smatra se preciznijom od samog CT-snimka. PET/MR kao novi modalitet pokazao je obećavajuće rezultate u preoperativnom stadiju sa priličnom izvodljivošću i dobrom korelacijom u poređenju sa PET/CT. Može poboljšati diferencijaciju tkiva snižavanjem doze zračenja za pacijenta. Jednjački endoskopski ultrazvuk može pružiti informacije o stadiju u vezi sa nivoom invazije tumora i mogućim širenjem na regionalne limfne čvorove.

Lokacija tumora se općenito mjeri udaljenosti od zuba. Za potrebe određivanja lokacije, jednjak (dužine 25&nbsp;cm ili 10&nbsp;u dužini) dijeli se obično na tri segmnta. Adenokarcinomi se obično javljaju bliže želucu, a karcinomi skvamoznih ćelija bliže ždrijelu, ali mogu nastati bilo gdje u jednjaku.

Barretts esophagus.jpg|Endosskopski snimak Barrettovog jednjaka – čestog prekursors adenokarcinoma jednjaka
Mid esophageal mass.jpg| Endoskopija i radijalne slike pomuću endoskopskog ultrazvika submukoznog tumora u centralnom dijelu jednjaka
Tumor Esophagus.JPG|Kontrastni CT snimak prikazuje tumor jednjaka (aksijalni pogled)
Tumor Esophagus2.JPG| Kontrastni CT snimak koji pokazuje tumor jednjaka (koronski pogled)
EsoCaSagMark.png|Jednjački kancer
Esophageal adenocarcinoma - intermed mag.jpg|Mikrografija koji prikazuje histopatološki izgled adenokarcinoma jednjaka (tamnoplavi – gornji lijevi na slici) i normalnog skvamoznog epitela (gornji desni dio slike; boja H&E)

### Stepenovanje
Stadiranje je zasnovano na TNM sistemu, koji klasifikuje količinu tumorske invazije (T), zahvaćenost limfnih čvorova (N) i udaljene metastaze (M).

Diagram showing T1,T2 and T3 stages of oesophageal cancer CRUK 277.svg|Stadiji T1, T2 i T3 raka jednjaka
Diagram showing stage T4 oesophagus cancer CRUK 271.svg|Stadij T4 raka jednjaka
Diagram showing oesophageal cancer in the lymph nodes (N staging) CRUK 174.svg|Rak jednjaka sa   proširenjem na limfne čvorove

## Prevencija
Prevencija uključuje prestanak pušenja ili žvakanja duhana.

Prema američkom Nacionalnom institutu za rak, preporučena  "prehrana bogata krstašicama (kupus, brokula/brokolini, karfiol, prokulice) i zelenim i žutim povrćem i voćem povezana je sa smanjenim rizikom od raka jednjaka." Hranjuva vlakna smatraju se zaštitnim, posebno protiv adenokarcinoma jednjaka. Nema dokaza da vitaminski dodaci mijenjaju rizik. i mogu biti redovno podvrgnut endoskopskom pregledu za rane znakove raka. Budući da je korist od skrininga na adenokarcinom kod ljudi bez simptoma nejasna, Adekvatna hrana mora biti osigurana, a odgovarajuća stomatološka njega je neophodna. Faktori koji utiču na odluke o liječenju uključuju stadij i ćelijski tip raka (EAC, ESCC i drugi tipovi), zajedno sa općim stanjem osobe i svim drugei bolestima koje su prisutne. Inače, kurativna operacija lezija u ranoj fazi može uključivati uklanjanje cijelog ili dijela jednjaka (ezofagektomija), iako je ovo teška operacija s relativno visokim rizikom od smrtnosti ili postoperativnih poteškoća. Prednosti operacije su manje jasne u ranoj fazi ESCC nego EAC. Postoji veliki broj hirurških opcija, a najbolji izbori za određene situacije ostaju predmet istraživanja i rasprave. Osim karakteristika i lokacije tumora, drugi faktori uključuju stanje pacijenta i vrstu operacije s kojom je hirurški tim najiskusniji.

Pri razmatranju operacije je relevantan faktor vjerovatni kvalitet života nakon liječenja.  Hirurški ishodi su vjerovatno bolji u velikim centrima gdje se zahvati često izvode.

Ezofagektomija je uklanjanje segmenta jednjaka; kako se time skraćuje dužina preostalog jednjaka, neki drugi segment digestivnog trakta se povlači kroz grudni koš i interponira. To je obično želudac ili dio debelog crijeva ili jejunum. Ponovno povezivanje želuca sa skraćenim jednjakom naziva se ezofagoželučana anastomoza. Kemoterapija se može dati nakon operacije (adjuvantno, tj. za smanjenje rizika od recidiva), prije operacije (neoadjuvantno) ili ako operacija nije moguća; u ovom slučaju se koriste cisplatin i 5-FU. Tekuća ispitivanja uspoređuju različite kombinacije kemoterapije; ispitivanje faze II/III REAL-2 – na primjer – upoređuje četiri režima koji sadrže epirubicin i ili cisplatin ili oksaliplatin, i kontinuirano infuzijski fluorouracil ili kapecitabin.

Radioterapija se daje prije, za vrijeme ili nakon hemoterapije ili operacije, a ponekad i samostalno za kontrolu simptoma. Kod pacijenata s lokaliziranom bolešću, ali kontraindikacijama za operaciju, "radikalna radioterapija" može se koristiti s kurativnim ciljem.

### Ostali pristupi
Oblici endoskopske terapije korišćeni su za stadije 0 i I bolesti: endoskopska resekcija sluznice (EMR) i ablacija sluznice pomoću radiofrekventne ablacije, fotodinamičke terapije, Nd-YAG lasera ili koagulacije argon plazma.

Laserska terapija zasniva se na upotrebi svjetlosti visokog intenziteta za uništavanje tumorskih ćelija uz djelovanje samo na tretirano područje. Ovo se obično radi ako se rak ne može ukloniti operacijom. Uklanjanje blokade može pomoći kod bolova i poteškoća pri gutanju. Fotodinamička terapija, tip laserske terapije, uključuje upotrebu lijekova koje apsorbiraju ćelije raka; kada su izloženi posebnom svjetlu, lijekovi postaju aktivniji i uništavaju ćelije raka.

Diagram showing internal radiotherapy for cancer of the oesophagus CRUK 162.svg|Unutrašnja radioterapija za rak jednjaka
SEMS endo.jpg|Samoproširivi metalni stentovi koriste se ponekad za palijativnu njegu

### Prećenje
Pacijenti se pomno prate nakon što je završen režim liječenja. Često se koriste drugi tretmani za poboljšanje simptoma i maksimiziranje ishrane.

## Prognoza
Općenito, prognoza karcinoma jednjaka je prilično loša, jer većina pacijenata ima uznapredovalu bolest. U periodu kada se pojave prvi simptomi (kao što su otežano gutanje), bolest je već uznapredovala. Ukupna petogodišnja stopa preživljavanja (5YSR) u Sjedinjenim Državama je oko 15%, pri čemu većina ljudi umire u prvoj godini od postavljanja dijagnoze. Najnoviji podaci o preživljavanju za Englesku i Wales (pacijenata dijagnosticirana tokom 2007.) pokazuju da samo jedna od deset osoba preživi rak jednjaka najmanje deset godina.

Individualizirana prognoza u velikoj mjeri ovisi o fazi. Oni sa karcinomom koji je u potpunosti ograničen na mukozu jednjaka imaju oko 80% 5YSR, ali zahvaćenost submukoze ovo smanjuje na manje od 50%. Proširenje u *muscularis propria* (mišićni sloj jednjaka) sugerira 20% 5YSR, a proširenje na strukture u blizini jednjaka predviđa 7% 5YSR. Pacijenti sa udaljenim metastazama (koji nisu kandidati za kurativne operacije) imaju manji od 3% 5YSR.

## Epidemiologija
thumb|300px| Umrli od raka jednjaka na milion ljudi u 2012.:

Rak jednjaka je osmi najčešće dijagnostikovani rak u svijetu, Općenito, ESCC je češći u svijetu u razvoju, a EAC je češći u razvijenom svijetu. Bio je to uobičajen tip u 90% proučavanih zemalja. U 2012. godini, oko 80% slučajeva ESCC-a u svijetu dogodilo se u centralnoj i jugoistočnoj Aziji, a više od polovine (53%) svih slučajeva bilo je u Kini.

U zapadnim zemljama, EAC je postao dominantan oblik bolesti, nakon povećanja incidencije tokom posljednjih decenija (za razliku od incidencije ESCC-a, koja je uglavnom ostala stabilna). U 2012., globalna stopa incidencije za EAC bila je 0,7/100.000, sa snažnom prevlašću muškaraca (1,1/100.000 kod muškaraca naspram 0,3/100.000 kod žena). Područja s posebno visokim stopama incidencije uključuju sjevernu i zapadnu Evropu, Sjevernu Ameriku i okeaniju. Zemlje s najvišim zabilježenim stopama bile su UK, Nizozemska, Irska, Island i Novi Zeland. but in the absence of randomized controlled trials the current evidence is inconclusive.

## Također pogledajte
* Jednjačkoželučani spojni adenokarcinom
*Jednjak

## Reference
## Vanjski linkovi
*NCI esophageal cancer 
*Cancer.Net: Esophageal Cancer
*Esophageal Cancer  From Cancer Management: A Multidisciplinary Approach 
*Oesophageal Cancer at Cancer Research UK
*National Comprehensive Cancer Network 

Kategorija:Gastrointestinalni rak
Kategorija:Probavni sistem