Afereza

**Afereza** ( (*afaireza*, "oduzimanje") je medicinska tehnologija u kojoj se krv osobe propušta kroz aparat koji odvaja jedan određeni sastojak i ostatak vraća u cirkulaciju. Stoga je to vantjelesna terapija.
Jedna od upotreba afereze je za prikupljanje hematopoetskih matičnih ćelija.

 
## Metod 
U zavisnosti od supstance koja se uklanja, u aferezi se koriste različiti procesi. Ako je potrebno odvajanje po gustini, centrifugiranje je najčešća metoda. Druge metode uključuju apsorpciju na kuglice obložene upijajućim materijalom. i filtracija.
Metod centrifugiranja može se podijeliti u dvije osnovne kategorije:
 
### Centrifugiranje kontinuiranim protokom 
Centrifugiranje kontinuiranim protokom (CFC) je historijski zahtijevalo dvije venipunkture, jer "kontinuirano" znači da se krv sakuplja, centrifugira i vraća istovremeno. Noviji sistemi mogu raditi s jednom venepunkcijom sakupljanjem krvi u posudi i naizmjeničnim vađenjem i vraćanjem kroz istu iglu, dok centrifuga kontinuirano obrađuje krv koja se nalazi u posudi. Glavna prednost ovog sistema je mali ekstrakorporalni volumen (izračunat prema volumenu aferetske komore, hematokritu donora i ukupnom volumenu krvi donora) koji se koristi u postupku, što može biti korisno kod starijih osoba i djece.
 
### Centrifugiranje s povremenim protokom 
Centrifugiranje s povremenim protokom (IFC) radi u ciklusima, uzima krv, centrifugira je/obrađuje, a zatim vraća neiskorištene dijelove donoru u bolusu. Glavna prednost je jedno mjesto venepunkcije. Zahtijeva veći ekstrakorporalni volumen i traje znatno duže za izvođenje postupka putem IFC-a. Kao rezultat toga, rjeđe se koristi u terapijske svrhe i češće se nalazi u okruženjima centara za doniranje. Da bi se spriječilo zgrušavanje krvi, antikoagulans se automatski miješa s krvlju dok se ona pumpa iz tijela u aparat za aferezu.
 
### Varijable centrifugiranja 
Sam proces centrifugiranja ima četiri varijable koje se mogu kontrolirati kako bi se selektivno uklonile željene komponente. Prva je brzina centrifugiranja i promjer posude, druga je "vrijeme zadržavanja" u centrifugi, treća su dodane rastvorene tvari, a četvrta nije tako lahko kontrolirana: volumen plazme i ćelijski sadržaj donora. Rezultat je u većini slučajeva klasični sedimentirani uzorak krvi sa eritrocitima na dnu, puhasti omotač trombocitima i leukocitima (limfocitima, granulocitima, monocitima) u sredini i plazmom na vrhu.
## Tipovi 
thumb|480px| Dezinficirajte, umetnite kanilu, izvucite kanilu i previjte ranu. Plava manžetna za pritisak se kontroliše aparatom za aferezu trombocita u novijim modelima.
 
Postoje brojne vrste afereze.
 
### Donacija 
Krv uzeta od zdravog donora može se razdvojiti na dijelove tokom donacije krvi, gdje se prikuplja potrebna komponenta, a neuzete komponente se vraćaju donoru. Nadoknada tečnosti obično nije potrebna kod ove vrste prikupljanja. U mnogim zemljama, donori afereze mogu češće donirati trombocite od onih koji doniraju punu krv. Postoji nekoliko kategorija prikupljanja komponenti:
* Plazmafereza – krvna plazma. Plazmafereza je korisna za prikupljanje FFP (svježe smrznute plazme) određene ABO grupe. Komercijalna upotreba, osim FFP-a za ovaj postupak, uključuje imunoglobulinske proizvode, derivate plazme i prikupljanje rijetkih antitijela WBC i RBC.
thumb| Za plazmaferezu se koristi Fenwal aparat za eritroferezu.
* Eritrocitafereza – crvena krvna zrnca. Eritrocitafereza je odvajanje eritrocita od pune krvi. Najčešće se izvodi metodom centrifugalne sedimentacije. Automatizovani postupak prikupljanja crvenih krvnih zrnaca za doniranje eritrocita naziva se *dvostruka crvena* ili ''dvostruka afereza crvenih krvnih zrnaca'.'
* Trombocitna fereza (trombofereza, trombocitafereza) – krvne pločice. Trombocitna fereza je prikupljanje trombocita aferezom uz vraćanje eritrocita, leukocita i komponentne plazme. Prinos je obično ekvivalentan šest do deset nasumičnih koncentrata trombocita. Kontrola kvalitete zahtijeva da trombociti iz afereze budu jednaki ili veći od 3,0 × 1011 u broju i da imaju pH jednak ili veći od 6,2 u 90% testiranih proizvoda i moraju se upotrijebiti u roku od pet dana.
* Leukafereza – leukociti (bijela krvna zrnca). Leukofereza je uklanjanje PMN, bazofila, eozinofila za transfuziju pacijentima čiji PMN nisu učinkoviti ili gdje tradicionalna terapija nije uspjela. Postoje ograničeni podaci koji ukazuju na korist od transfuzije granulocita. Komplikacije ovog postupka su teškoća prikupljanja i kratak rok trajanja (24 sata na 20 do 24&nbsp;°C). Budući da se sloj "buffy coat" nalazi direktno na vrhu sloja eritrocita, koristi se HES, sedimentirajući agens, kako bi se poboljšao prinos uz minimiziranje prikupljanja eritrocita. Kontrola kvalitete zahtijeva da rezultirajući koncentrat bude 1,0 × 1010 granulocita u 75% testiranih jedinica i da se proizvod ozrači kako bi se izbjegla bolest graft-versus-host (inaktivacija limfocita). Zračenje ne utječe na funkciju PMN-a. Budući da se obično sakuplja mala količina eritrocita, treba koristiti ABO kompatibilnost kad god je to izvodljivo.
* Sakupljanje matičnih ćelija – hematopoetske matične ćelije. Cirkulirajuće periferne krvotvorne matične ćelije (PBSC) se sakupljaju za upotrebu u transplantaciji perifernih matičnih ćelija nakon primjene mobilizirajućeg sredstva, kao što je faktor stimulacije kolonija granulocita (G-CSF).
* Limfofereza – limfociti. Limfociti se sakupljaju za upotrebu u proizvodnji CAR T ćelija proizvoda za imunoterapije zasnovane na T-ćelijama.
 
#### Sigurnost donora 
* Setovi za jednokratnu upotrebu – Afereza se izvodi pomoću setova za jednokratnu upotrebu, tako da ne postoji rizik od infekcije iz cijevi kontaminirane krvlju ili centrifuge. Krv ne dolazi u kontakt s uređajem i tokom odvajanja, krv ne izlazi iz  seta.
##### Problemi s kompletom 
Dva povlačenja kompleta za aferezu su bila:
* Baxter Healthcare Corporation (2005), u kojem su "uočena curenja u obliku rupice na kraju pupka (višelumenske cijevi) od dva omega, što je uzrokovalo curenje krvi.
* Fenwal Incorporated (2007), u kojem su zabilježena "dva slučaja u kojima su linije za antikoagulans citrat-dekstrozu (ACD) i fiziološku otopinu bile obrnuto postavljene tokom procesa sastavljanja. Obrnuti spojevi linija možda neće biti vizualno vidljivi u kutiji monitora i mogu rezultirati prekomjernom infuzijom ACD-a i teškim povredama, uključujući smrt, donora.

##### Selekcija donora 
Donori krvi putem afereze mogu biti osobe koje ne koriste lijekove koji mogu spriječiti doniranje krvi, koje nemaju rizik od prenosa bolesti i koje imaju odgovarajuću vaskularnu strukturu. Za doniranje trombocita putem afereze, broj trombocita donora prije doniranja treba biti iznad 150 x 10^9/L. Za doniranje plazme putem afereze, ukupni nivo proteina donora treba biti veći od 60 g/L. Za dvostruku aferezu crvenih krvnih zrnaca, donori oba spola moraju imati minimalni nivo hemoglobina od 14,0 g/dl.

##### Izloženost plastifikatoru 
Afereza koristi plastiku i cijevi koje dolaze u kontakt s krvlju. Plastika je napravljena od PVC uz aditive kao što je plastifikator, često DEHP. DEHP se iz plastike izlučuje u krv, a ljudi su počeli proučavati moguće efekte ovog izlučenog DEHP-a na donore, kao i na primaoce transfuzije.
* "trenutne granične vrijednosti rizika ili preventivne granične vrijednosti za DEHP, kao što su RfD američke Agencije za zaštitu okoliša (EPA) (20 μg/kg/dan) i TDI Evropske unije (20–48 μg/kg/dan), mogu biti prekoračene na dan trombocitne fereze. ... Posebno žene u reproduktivnoj dobi moraju biti zaštićene od izloženosti DEHP-u koja prelazi gore navedene preventivne granične vrijednosti".
*Komercijalni jednokratni materijali za trombocitoferezu oslobađaju značajne količine DEHP-a tokom postupka afereze, ali ukupna doza DEHP-a koju zadržava donor je unutar normalnog raspona izloženosti DEHP-u opšte populacije."
* Kompanija Baxter je proizvodila vrećice krvi bez DEHP, ali je na tržištu postojala mala potražnja za tim proizvodom.

* "Prosječne doze DEHP-a za obje tehnike trombocitne fereze (18,1 i 32,3 μg/kg/dan) bile su blizu ili veće od referentne doze (RfD) američke Agencije za zaštitu okoliša (EPA) i vrijednosti podnošljivog dnevnog unosa (TDI) EU na dan afereze. Stoga, granice sigurnosti možda nisu dovoljne da zaštite, posebno mlade muškarce i žene u reproduktivnoj dobi, od učinaka na reproduktivnost. Trenutno bi uređaji s diskontinuiranim protokom trebali biti poželjniji kako bi se izbjegli mogući zdravstveni rizici za donore trombocitne fereze. Potrebno je razviti strategije za izbjegavanje izloženosti donora DEHP-u tokom afereze.."
 
### Terapija 
thumb|480px|Sastavljanje (A–D), rad (E) i rastavljanje (F) aparata za aferezu trombocita, koji se može konfigurirati za odvajanje i drugih komponenti
 
Različite tehnike afereze mogu se koristiti kad god uklonjeni sastojak uzrokuje teške simptome bolesti. Općenito, afereza se mora izvoditi prilično često i invazivan je proces. Stoga se koristi samo ako druga sredstva za kontrolu određene bolesti nisu uspjela ili su simptomi takve prirode da bi čekanje da lijekovi postanu učinkoviti uzrokovalo patnju ili rizik od komplikacija. Za autoimune bolesti kod kojih je afereza učinkovita, ona se ne koristi kao samostalni tretman, već u kombinaciji s terapijama koje smanjuju proizvodnju autoantitijela.
* Izmjena plazme – uklanjanje tekućeg dijela krvi radi uklanjanja štetnih tvari. Plazma se zamjenjuje zamjenskim rastvorom.
* LDL afereza – uklanjanje lipoproteina niske gustoće kod pacijenata sa familijarnom hiperholesterolemijom.
* Lipoprotein(a) (Lp(a) afereza
* Fotofereza – koristi se za liječenje bolesti transplantat-protiv-domaćina, kožnog T-ćelijskog limfoma i odbacivanja pri transplantaciji srca.
* Imunoadsorpcija sa stafilokoknom protein A-agaroznom kolonom – uklanjanje alo- i autoantitijela (kod autoimunih bolesti, odbacivanja transplantata, hemofilije) usmjeravanjem plazme kroz protein A-agarozne kolone. Protein A je komponenta ćelijskog zida koju proizvodi nekoliko sojeva Staphylococcus aureus, a koja se veže za Fc regiju IgG.
* Leukocitafereza – uklanjanje malignih bijelih krvnih zrnaca kod osoba s leukemijom i vrlo visokim brojem bijelih krvnih zrnaca koji uzrokuju simptome.
* Eritrocitafereza – uklanjanje eritrocita (crvenih krvnih zrnaca) kod osoba s preopterećenjem željezom kao posljedicom Hereditarne hemokromatoze]. Ovaj postupak se također koristi za izmjensku transfuziju kod teške malarije ili kod pacijenata sa srpastim anemijom sa specifičnim indikacijama kao što su akutni sindrom grudnog koša ili moždani udar.
* Trombocitafereza – uklanjanje trombocita kod osoba sa simptomima ekstremnog povećanja broja trombocita, kao što su osobe sa esencijalnom trombocitemijom ili policitemijom verom.

## Indikacije
[thumb|right| Trombociti prikupljeni aferezom u centru za donacije Američkog  [Crveni krst|Crvenog križa]]
 
### ASFA kategorije
U 2023. godini, Američko društvo za aferezu objavilo je 9. specijalno izdanje smjernice zasnovane na dokazima za praksu aferezne medicine. Ove smjernice se zasnivaju na sistematskom pregledu dostupne naučne literature. Klinička korisnost za određenu bolest označava se dodjeljivanjem **ASFA kategorije** (I – IV). Kvalitet i snaga dokaza označeni su standardnim GRADE preporukama. ASFA kategorije su definirane na sljedeći način:
* **Kategorija I** za poremećaje kod kojih se terapijska afereza prihvata kao tretman prve linije,
* **Kategorija II** za poremećaje kod kojih se terapijska afereza prihvata kao tretman druge linije,
* **Kategorija III** za poremećaje kod kojih optimalna uloga terapijske afereze nije jasno utvrđena i
* **Kategorija IV** za poremećaje kod kojih se terapijska afereza smatra neefikasnom ili štetnom.
 
### Bolesti i poremećaji
Samo bolesti (ili spomenuta posebna stanja istih) s ASFA kategorijom I ili II prikazane su **podebljano**, pri čemu je kategorija I dodatno podvučena.

## Nadoknada tečnosti tokom afereze 
Kada se za terapiju koristi sistem za aferezu, sistem uklanja relativno male količine tečnosti (ne više od 10,5 mL/kg tjelesne težine). Ta tečnost se mora nadoknaditi kako bi se održao ispravan intravaskularni volumen. Količina nadoknađene tečnosti razlikuje se u različitim ustanovama. Ako se koristi kristaloidni ekspander poput fiziološkog rastvora (NS), količina infuzije treba biti trostruko veća od one koja se uklanja, jer je omjer fiziološkog rastvora za plazmu 3:1 potreban za održavanje onkotičkog pritiska. Neke ustanove koriste humani serumski albumin, ali je skup i teško ga je pronaći. Rutinska upotreba svježe smrznute plazme (FFP) uglavnom nije prikladna zbog opasnosti koje uključuju toksičnost citrata (od antikoagulansa), nekompatibilnost ABO sistema, infekciju i alergijske reakcije. Međutim, FFP treba koristiti u slučajevima trombotičke trombocitopenične purpure ili kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja.
 
## Također  pogledajte
* Leukoredukcija
* Plazmafereza
* Venepunkcija
* Pedijatrijska afereza
 
## Reference 
## Vanjski  linkovi 
* 
* American Society for Apheresis
* WebPath Apheresis page.
* WebPath Blood Donation and Processing
* Donating Platelet Apheresis: Facts and the FAQ
 

Kategorija:Hematologija
Kategorija:Medicinski tretmani
Kategorija:Nefrološke procedure
Kategorija:Transfuzijska medicina
Kategorija:Ekstrakorporalne procedure