Aritmogena desnokomorska displazija

**Aritmogena kardiomiopatija** (**ACM**), **aritmogena desnokomorska displazija**  (**ARVD**) ili **aritmogena desnokomorska displazija kardiomiopatija** (**ARVC**), je nasljedna srčana bolest.

ACM je uzrokovana genetičkim poremećajima dijelova srčanog mišića (koji se također nazivaju *miokard*) poznatih kao dezmosomi, područja na površini ćelija srčanog mišića koji grade međućelijske veze. Dezmosomi se sastoje od nekoliko proteina, od kojih  mnogi mogu imati štetne mutacije.

Bolest je tip neishemijskih kardiomiopatija koja prvenstveno zahvata desnu komoru, iako su prijavljeni slučajevi isključive bolesti lijeve komore. Karakteriziraju ga hipokinezijska područja koja zahvataju slobodni zid komore, sa fibro-masnom zamjenom miokarda, uz pridružene srčane aritmije koje često potiču iz desne komore. Smatra se da je nomenklatura ARVD neprikladna i obmanjujuća jer ACM ne uključuje displaziju komorskog zida. Slučajevi ACM koji potiču iz lijeve komore doveli su do napuštanja naziva ARVC.

ACM može se naći u vezi sa difuznom dlanskotabanskom keratodermijom i vunastom kosom, u autosomno recesivnom stanju zvanom Naxosova bolest, jer ova genetička abnormalnost može uticati i na integritet površinskih slojeva kože koji su najviše izloženi pritisku.

ACM je važan uzrok ventrikulnih/komorskih aritmija kod djece i mladih odraslih osoba. Javlja se pretežno kod muškaraca, a 30-50% slučajeva ima porodičnu distribuciju.

## Znakovi i simptomi
Osobe koje su pogođene aritmogenom kardiomiopatijom možda nemaju nikakve simptome iako imaju značajne abnormalnosti u strukturi srca. Ako se simptomi ipak pojave, početna manifestacija je često posljedica abnormalnih srčanih ritmova (aritmija) koji kod aritmogene kardiomiopatije mogu imati oblik palpitacije ili nesvjestica. Iznenadna smrt može biti prva prezentacija ACM bez ikakvih prethodnih simptoma. Nove studije pokazale su da su mutacije (tačkaste mutacije) u genima koji kodiraju za dezmosomske proteine  glavni uzroci razvoja ove bolesti. Nedavno se pokazalo da mutacije u dezminskom  genu DES mogu uzrokovati ACM. Dezmin je protein intermedijarnog filamenta, koji je vezan za dezmosome. Različite "DES" mutacije uzrokuju abnormalnu agregaciju dezmina i povezanih proteina. Penetrabilnost je 20-35% općenito, ali znatno veća u Italiji. U ispoljabanje  ACM, uključeno je sedam genskih lokusa. Nejasno je da li se patogeneza razlikuje s različitim uključenim lokusima. Standardni genetički skrining testovi se testiraju i ocjenjuju u različitim najsavremenijim kardiovaskularnim istraživačkim centrima i bolnicama.
:Tipovi uključuju:

## Patogeneza
Patogeneza ACM je uglavnom nepoznata. Čini se da apoptoza (programirana ćelijska smrt) ima veliku ulogu. Ranije se smatralo da je zahvaćena samo desna komora, ali nedavne kohorte su pokazale mnogo slučajeva bolesti lijeve i obokomorske bolesti. Proces bolesti počinje u subepikardijalnoj regiji i kreće se prema površini endokarda, što dovodi do transzidnog zahvata (vjerovatno zbog aneurizamske dilatacije komoraa). Preostali miokard ograničen je na subendokardnu regiju i trabekule ventrikula. Ove trabekule mogu postati hipertrofirane.

Dilatacija aneurizme javlja se u 50% slučajeva na obdukciji. Obično se javlja u dijafragmatskim, apikalnim i infundibularnim regijama (poznatim kao trokut displazije). Lijeva komora je zahvaćena kod 50–67% osoba. Ako je zahvaćena lijeva komora, obično je kasno u toku bolesti i daje lošu prognozu.

Postoje dva patološka obrasca uočena u ACM, masna infiltracija i fibro-masna infiltracija.

### Masna infiltracija
Prva, masna infiltracija, ograničena je na desnu komoru. Ovo uključuje delimičnu ili skoro potpunu supstituciju miokarda masnim tkivom *bez* stanjivanja zida. Zahvata pretežno apikalne i infundibulumske regije desne komore. Lijeva komora i međukomorska pregrada obično su pošteđeni. U masnoj infiltraciji se ne vide upalni infiltrati. Postoje dokazi o degeneraciji i smrti miocita (ćelija miokarda) uočeni u 50% slučajeva masne infiltracije.

### Fibro-masna infiltracija
Druga, fibro-masna infiltracija, uključuje zamjenu miocita fibromasnim tkivom. Mršavi miokarditis je uključen u do 2/3 slučajeva, sa upalnim infiltratima (uglavnom T-ćelije) koji se vide pod mikroskopom. Atrofija miokarda je posljedica ozljede i apoptoza. To dovodi do stanjivanja slobodnog zida desne komore (do debljine 1 – V3
** Lokalizirano produženje (>110 ms) zupca QRS u V1 – V3
** Obrnuti Ttalasi u V1 -V3 kod osobe starije od 12 godina, u odsustvu blokade desne grane (RBBB)
** Ventrikulska tahikardija sa morfologijom zvanom blok lijeve grane snopa (LBBB), sa gornjom osovinom
* Porodična historija
** Porodična bolest potvrđena ili klinički ili na obdukciji ili operaciji
; „Mali“ kriteriji
* Disfunkcija desne komore
** Blaga globalna dilatacija RV i/ili smanjena ejekcijska frakcija sa normalnim LV.
** Blaga segmentna dilatacija RV
** Regionalna hipokineza RV
* Karakterizacija tkiva
* Elektrokardiografske abnormalnosti
** Kasni potencijali na EKG prosječnom signalu.
** Komorska tahikardija sa morfologijom blok lijeve grane (LBBB), sa donjom ili nepoznatom osovinom
** Česti PVC (> 500 PVC / 24 sata)

## Upravljanje
Cilj liječenja ACM-a je smanjenje učestalosti iznenadne srčane smrti. Ovo otvara kliničku dilemu: Kako preventivno liječiti asimptomskog pacijenta kojem je dijagnosticirana tokom porodičnog skrininga.

Smatra se da je određena podgrupa osoba sa ACM-om pod visokim rizikom od iznenadne srčane smrti. Povezane karakteristike uključuju:
* Rane godine
* Takmičarsku sportsku aktivnost
*Porodičnu anamnezu s malignošću
* Ekstenzivnu RV bolest sa smanjenom ejekcionom frakcijom desne komore.
* Zahvaćenost lijeve komore
* Nesvjestice
* Epizode komorske aritmije

Opcije upravljanja uključuju farmakološku, hiruršku, katetersku ablaciju i postavljanje implantabilnog kardiovertera-defibrilatora.

Prije odluke o opciji liječenja može se obaviti programirana električna stimulacija u elektrofiziološkoj laboratoriji radi dodatnih prognostičkih informacija. Ciljevi programirane stimulacije uključuju:
* Procjena aritmogenog potencijala bolesti
* Procijena hemodinamskih posljedica trajne VT
* Određivanje da li se VT može prekinuti antitahikardijskim pejsmejkerom.

Bez obzira na odabranu opciju upravljanja, pogođenom se obično savjetuje da se podvrgne modifikaciji životnog stila, uključujući izbjegavanje napornog vježbanja, srčanih stimulansa (tj.: kofein, nikotin, pseudoefedrin) i alkohol.

Što se tiče fizičke aktivnosti i vježbanja, pacijenti sa ARVC, kao i nositelji gena patogenih dezmosomnih mutacija povezanih s ARVC, ne bi trebali učestvovati u takmičarskim sportovima. Ovim pacijentima treba savjetovati da ograniče svoje programe vježbanja na aktivnosti u slobodno vrijeme i da ostanu pod kliničkim nadzorom.

### Lijekovi
Farmakološko liječenje ACM-a uključuje supresiju aritmije i prevenciju stvaranja tromba.

Sotalol, beta-blokator i klasa III antiaritmijskih sredstava, je najefikasniji antiaritmijski agens u ACM. Ostali agensi koji se koriste uključuju amiodaron i konvencionalne beta blokatore (tj.: metoprolol). Ako se koriste antiaritmici, njihovu efikasnost treba voditi serijskim ambulantnim holter monitoringom, kako bi se pokazalo smanjenje aritmijskih događaja.

Dok su inhibitori enzima konvertujućeg angiotenzina (ACE inhibitori) dobro poznati po usporavanju progresije kod drugih kardiomiopatija, nije dokazano da su korisni kod ACM.

Osobe sa smanjenom ejekcionom frakcijom desne komore s diskinetičkim dijelovima desne komore mogu imati koristi od dugotrajne antikoagulacije s varfarinom, kako bi se spriječilo stvaranje tromba i naknadna plućna embolija.

### Implantabilni kardioverter-defibrilator
ICD je najefikasnija prevencija protiv iznenadne srčane smrti. Zbog previsokih troškova ICD-a, oni se ne postavljaju rutinski kod svih osoba sa ACM.

Indikacije za postavljanje ICD u okruženju ACM uključuju:
* Srčani zastoj zbog VT ili VF
* Simptomska VT koja se ne inducira tokom programirane stimulacije
* Neuspješna programirana terapija lijekovima vođena stimulacijom
* Teška zahvaćenost desne komore sa slabom tolerancijom VT
* Iznenadna smrt člana uže porodice

Budući da se ICD obično postavljaju transvenoznim pristupom u desnu komoru, postoje komplikacije povezane sa postavljanjem ICD-a i praćenjem.

Zbog izuzetnog stanjivanja slobodnog zida desne komore (RV), moguće je perforirati RV tokom implantacije, što potencijalno uzrokuje perikardina tamponada. Zbog toga se svaki pokušaj postavljanja elektrode defibrilatora na ventrikulski septum.

Nakon uspješne implantacije, progresivna priroda bolesti može dovesti do fibro-masne zamjene miokarda na mjestu postavljanja elektrode. Ovo može dovesti do nedovoljnog osjećaja električne aktivnosti pogođenih (što potencijalno uzrokuje nemogućnost da se osjeti VT ili VF) i nemogućnosti pejsmekeriranja komora.

### Transplantacija srca
Transplantacija srca može se obaviti u slučaju ACM-a. Može biti indicirano ako su aritmije povezane s bolešću nekontrolirane ili ako postoji teška biventrikulska srčana insuficijencija koja se ne može liječiti farmakološkom terapijom.

### Porodični pregled
Svi prvostepeni članovi porodice oboljele osobe treba da budu pregledani na ACM. Ovo se koristi za utvrđivanje obrasca nasljeđivanja. Skrining treba započeti u tinejdžerskim godinama osim ako nije drugačije naznačeno. Skrining testovi uključuju:
* Ehokardiogram
* EKG
* EKG sa prosjekom signala
* Holter monitoring
* MRI srca
* Vježbe stres testa

## Prognoza
Postoji dugo asimptomsko vrijeme vođenja kod osoba sa ACM. Iako je ovo genetički prenosiva bolest, osobe u tinejdžerskim godinama možda nemaju nikakve znake ACM na skrining testovima.

Mnogi pojedinci imaju simptome povezane s ventrikulskom tahikardijom, kao što su palpitacije, vrtoglavica ili sinkopa. Drugi mogu imati simptome i znakove povezane sa zatajenjem desne komore, kao što je edem donjih ekstremiteta ili kongestija jetre s povišenim razinama  jetrenih enzima.

ACM je progresivna bolest. Vremenom, desna komora postaje sve više uključena, što dovodi do zatajenja desne komore. Desna komora će otkazati prije nego što dođe do disfunkcije lijeve komore. Međutim, do trenutka kada osoba ima znakove otvorenog zatajenja desne komore, doći će do histološkog zahvatanja lijeve komore. Na kraju će i lijeva komora biti zahvaćena, što će dovesti do bi-ventrikulske insuficijencije. Znaci i simptomi zatajenja lijeve komore mogu postati očigledni, uključujući kongestivno zatajenje srca, pretkomorsku fibrilaciju i povećanu incidencu tromboembolijskih događaja.

## Epidemiologija
Prevalencija ACM je oko 1/10.000 u općoj populaciji u Sjedinjenim Državama, iako su neke studije sugerirale da bi mogao biti čest kao 1/1.000. Nedavno je otkriveno da je 1/200 nositelja mutacija koje predisponiraju za ACM. Na osnovu ovih nalaza i drugih dokaza, smatra se da kod većine pacijenata mogu biti potrebni dodatni faktori kao što su drugi geni, sportski način života, izloženost određenim virusima, itd.,  kako bi pacijent na kraju razvio znakove i simptome ACM. Javlja se u oko 17% svih srčanih smrti kod mladih. U Italiji, prevalencija je 40/10.000, što je najčešći uzrpk srčane smrti u populaciji mladih.

## Također pogledajte
* Nevus vunaste kose
* Kardiomiopatija

## Reference 
## Vanjski linkovi 
* GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy, Autosomal Dominant
* OMIM entries on Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy, Autosomal Dominant

Kategorija:Geni na hromosomu 3
Kategorija:Kardiomiopatija