Velamentozna insercija

**Velamentozna insercija pupčane vrpce** je komplikacija trudnoće gdje se pupčana vrpca umeće u fetusne ovojke. To je glavni uzrok preneonatusnog krvarenja, koje dovodi do gubitka fetusne krvi i povezano je s visokom perineonatusnom smrtnošću. U normalnim trudnoćama, pupčana vrpca se umeće u sredinu placentne mase i potpuno je obavijena amnionskom vrećicom. Krvni sudovi su stoga normalno zaštićeni Whartonovom želeom, koji sprječava rupturu tokom trudnoće i porođaja. Kod velamentoznog umetanja pupčane vrpce, krvni sudovi pupčane vrpce su nepravilno umetnuti u horioamnionsku membranu, te stoga krvne žile prolaze između amniona i horiona prema posteljici. Bez Whartonove želatinozne mase koja štiti krvne sudove, izloženi krvni sudovi su podložni kompresiji i rupturi.

Tačan uzrok velamentoznog umetanja pupčane vrpce nije poznat, iako faktori rizika uključuju nuliparitet, upotrebu tehnologije potpomognute oplodnje, majčinsku gojaznost, i trudnoćz s drugim anomalijama placente. Insercjje velamentozne vrpce često se dijagnosticiraji ultrazvukom abdomena. Ovo je najuspješnije u drugom tromjesečju, iako kolor doplerski  ili transvaginski ultrazvuk može se koristiti u teškim slučajevima, kao što je kada je posteljica smještena posteriorno. Ako se ženi dijagnosticira velamentozna insercija pupčane vrpce, trudnoća se pažljivo prati, posebno zato što je velamentozna insercija pupčane vrpce snažan faktor rizika za vasa previa, gdje izloženi krvni sudovi prelaze cerviks i imaju visok rizik od rupture tokom prsnuća ovojnice u ranom porođaju. Strategije upravljanja velamentoznom insercijom pupčane vrpce također uključuju utvrđivanje prisutnosti *vasa previa*. Umetanje pupčane vrpce u velmamentozno stanje utiče na razvoj fetusa tokom trudnoće, oštećujući razvoj posteljice i mijenjakući efikasnosti funkcije placente. To se može manifestirati nizom neželjenih perineonatusnih ishoda, kao što je zastoj u rastu fetusa, abrupcija placente, nrnormalni obrasci otkucaja fetusnog srca, i smrću fetusa. Velamentozna insercija pupčane vrpce pogađa između 0,1% i 1,8% trudnoća, iako se njegova učestalost desetostruko povećava kod višestrukih trudnoća. smanjenje dotoka krvi u fetus, i poremeti rast i razvoj fetusa. Analize krvi urađene u drugom tromjesečju mogu otkriti povećane nivoe ljudskog horionskog gonadotropina u serumu i smanjene nivoe alfa-fetoproteina. Majka također može imati vaginsko krvarenje, posebno u trećem tromjesečju.
## Patofiziologija
Tačni mehanizmi koji dovode do insercije pupčane vrpce u fetusne membrane nisu poznati, iako je vjerovatno da se javljaju u prvom tromjesečju. Jedna teorija je da velamentozna insercija pupčane vrpce može nastati procesom placentnog trofotropizma, što je fenomen u kojem posteljica migrira prema područjima koja imaju bolji protok krvi s napredovanjem trudnoće. Posteljica raste u regijama s boljom opskrbom krvlju, a dijelovi atrofiraju u regijama sa slabim protokom krvi. Ovaj proces atrofije može rezultirati izlaganjem pupčanih krvnih sudova, uzrokujući da se marginalna ili periferna insercija posteljice s vremenom razvije u velamentoznu inserciju. Budući da rast fetusa ovisi o organizaciji, masi i kapacitetu posteljice za prijenos hranjivih tvari, razvoj fetusa je stoga otežan pri velamentoznom usađivanju pupčane vrpce. To može dovesti do malformacija fetusa i niske porođajne težine. posebno kada se mjesto pričvršćivanja velamentozne pupčane vrpce nalazi u donjem dijelu maternice, jer produženje materničnog istmusa kako trudnoća napreduje uzrokuje elongaciju krvnih sudova. To rezultira povećanim vaskularnim otporom, što otežava prijenos hranjivih tvari do fetusa.

Pupčani sudovi doživljavaju povećani pritisak i kompresiju jer nisu zaštićene Whartonovom želatinom. To može uzrokovati smanjen ili akutni prestanak protoka krvi, smanjen srčani minutni volumen i plućne komplikacije kod novorođenčeta. Izduženi, izloženi krvni sudovi u slučajevima donjeg velamentoznog umetanja pupčane vrpce lakše se komprimiraju od strane fetusa, stoga postoji još veći rizik od neutemeljenog obrasca otkucaja srca fetusa i hitnog carskog reza.

Uticaji placentne insuficijencije na ograničavanje rasta, koja je posljedica velamentozne insercije pupčane vrpce, također mogu pojačati učinke povećanog pritiska na pupčane krvne sudove. Normalno, u drugoj polovini trudnoće, jedna trećina fetalnog srčanog minutnog volumena usmjerena je prema placenti. Ovaj udio se smanjuje na oko jednu petinu u posljednjih nekoliko sedmica trudnoće, dok preostala pupčana krv recirkulira u tijelu fetusa, što odgovara smanjenim fetalnim rezervama kisika. U trudnoćama s ograničenjem rasta, udio fetusnog srčanog minutnog volumena koji se distribuira u placentu se smanjuje, što dodatno smanjuje fetusne rezerve.

Oštećenje krvnih sudova pupčane vrpce može nastati kada dođe do pucanja amnionske membrane, posebno u slučaju vasa previa, što potencijalno može dovesti do iskrvarenja fetusa. Ako su pupčani krvni sudovi postavljeni tako da je njihova ruptura vjerovatna tokom porođaja, može se planirati elektivni operativni porođaj u 35.–36. sedmici trudnoće, a se mogu primijeniti kortikosteroidi, kako bi se pomoglo sazrijevanju fetusnih pluća. Sveukupno, velamentozna insercija pupčane vrpce udvostručuje rizik i prijevremenog porođaja i akutnog carskog reza.
### Faktori rizika
Sljedeći faktori su identificirani kao faktori rizika za velamentoznu inserciju pupčane vrpce:

*Nuliparitet 
*Anamneza neplodnosti 
*Korištenje tehnologije potpomognute oplodnje 
*Majčinsko pušenje 
*Majčinska astma
*Majčinska gojaznost
*Hronična hipertenzija
*Dijabetes tipa 1
*Gestacijski dijabetes
*Anomalije placente, uključujući nisko postavljenu placentu, dvorežnjevu placentu, placentu sa pomoćnim režnjem/režnjevima
*Prethodna trudnoća s abnormalnim pričvršćivanjem pupčane vrpce 
* Pupčana vrpca s jednom pupčanom arterijom 
* Starija dob majke 

## Dijagnoza
Za vizualizaciju mjesta hvatanja pupčane vrpce može se koristiti ultrazvuk abdomena. Sveukupno, vizualizacija je najuspješnija u drugom tromjesečju;

Nakon dijagnoze velamentozne insercije pupčane vrpce, može se uraditi i transvaginalni ultrazvuk s kolor doplerom kako bi se utvrdilo da li se neki od izloženih krvnih sudova nalazi unutar dva centimetra (ili pet centimetara, što je u posljednje vrijeme češći prag) od unutrašnjeg otvora grlića maternice. Ako se takvi krvni sudovi identifikuju, može biti prisutna *vasa previa*, a dužina grlića maternice se mjeri svake sedmice kako bi se utvrdio rizik od prerane rupture vodenjaka.

Novorođenče se može poroditi normalnim vaginskim porođajem ako nema znakova fetusnog distresa. Fetusni otkucaji srca se kontinuirano prate kako bi se uočili spori ili abnormalni obrasci otkucaja srca koji mogu ukazivati na fetusni stres tokom porođaja. Ako su izloženi krvni sudovi  blizu grlića maternice ili postoji rizik od pucanja, novorođenče se može poroditi carskim rezom već u 35. sedmici trudnoće.

## Komplikacije
### Majčinske
**Vasa previa*
*Mala placenta
* Nizak pH arterijske vrpce
*Krvarenje tokom porođaja curettage,
* Abnormalni obrasci srčanih otkucaja 
* Nizak Apgarov rezultat 
* Fetusne malformacije 
* Fetusno krvarenje 
*Smrt i selektivno ograničenje rasta fetusa. Ove komplikacije se posebno javljaju u slučaju monohorionskih blizanaca, gdje identični blizanci dijele istu posteljicu.

## Epidemiologija
Velamentozna insercija pupčane vrpce javlja se u 0,1% – 1,8% svih trudnoća, i osam do deset puta je češća kod višestrukih trudnoća. Smatra se da spol može biti odrednica abnormalnog umetanja pupčane vrpce, međutim postoje oprečni dokazi o tome da li su muški ili ženski fetusi povezani s većim rizikom od velamentoznog umetanja pupčane vrpce.

## Reference
## Vanjski linkovi
Kategorija:Žensko zdravlje
Kategorija:Akušerstvo
Kategorija:Neonatologija
Kategorija:Patologija