Muška neplodnost

**Muška neplodnost** odnosi se na nemogućnost seksualno zrelog muškarca da oplodi plodnu ženu. Muška neplodnost može biti u */ 
potpunosti ili djelomično odgovorna za 40% slučajeva neplodnosti među parovima koji pokušavaju imati djecu. Pogađa otprilike oko 7% svih muškaraca.. Kvalitet sperme se koristi kao surogatna mjera muške plodnosti. U novije vrijeme, razvijaju se napredne analize sperme koje ispituju unutarćelijske komponente sperme.

## Veza sa životnom dobi
Pokretljivost spermatozoida se povećava od puberteta do sredine tridesetih godina. Istraživanja pokazuju da se, od 36. godine nadalje, pokretljivost spermatozoida smanjuje sa 40% (stupanj A i B) na 31% u pedesetim godinama. Uticaji starenja na kvalitet sperme sažeti su u nastavku na osnovu studije provedene na 1.219 ispitanika:

Oko 90% sjemenih tubula kod muškaraca u 20-im i 30-im godinama sadrži spermatide, dok muškarci u 40-im i 50-im godinama imaju spermatide u 50% svojih sjemenih tubula, a samo 10% sjemenih tubula kod muškaraca starijih od 80 godina sadrži spermatide.. U slučajnom međunarodnom uzorku od 11.548 muškaraca za koje je DNK testiranjem potvrđeno da su biološki očevi, utvrđeno je da je najstariji otac imao 66 godina prilikom rođenja djeteta. Omjer DNK potvrđenih i DNK odbačenih testova očinstva u toj dobi slaže se s pojmom opće muške neplodnosti starijih od 65–66.

## Uzroci
Faktori koji se odnose na mušku neplodnost uključuju:

### Imunska neplodnost 
Antispermatozna antitijela (ASA) se smatraju uzrokom neplodnosti kod oko 10–30% neplodnih parova.  Proizvodnja ASA usmjerena je protiv površinskih antigena na spermi, koji mogu ometati pokretljivost i transport spermatozoida kroz ženski reproduktivni trakt, inhibirajući kapacitaciju i akrosomsku reakciju, poremećujući oplodnju kod ljudi, utičući na proces implantacije i poremećen rast i razvoj embrija. Faktori rizika za stvaranje antispermatoznih antitijela kod muškaraca uključuju probijanje krvno-testisne barijere, traumu i operaciju, orhitis, varikokele, infekcije, prostatitis, rak testisa, neuspjeh imunosupresije i nezaštićeni analni ili oralni seks s muškarcima.

### Genetika
Hromosomske anomalije i genetičke mutacije čine gotovo 10–15% svih slučajeva muške neplodnosti.

### Mitohondrijska DNK
Zrela ljudska sperma gotovo uopće ne sadrži mitohondrijsku DNK. Povećana količina mitohondrijske DNK u spermatozoidima ima negativan utjecaj na plodnost.

### Klinefelterov sindrom
Jedan od najčešćih poznatih uzroka neplodnosti je Klinefelterov sindrom, koji pogađa jednu od 500–1000 novorođenih muških beba. Klinefelterov sindrom je hromosomski defekt koji se javlja tokom formiranja gameta, zbog greške u nerazdvajanju hromosoma tokom ćelijske diobe. To rezultira manjim testisima kod muškaraca, što smanjuje količinu testosterona i proizvodnju sperme. Muškarci sa ovim sindromom nose dodatni X hromosom (XXY), što znači da imaju 47 hromosoma u poređenju sa normalnih 46 u svakoj ćeliji. Ovaj dodatni hromosom direktno utiče na seksualni razvoj prije rođenja i tokom puberteta. Varijacija Klinefelterovog sindroma je kada neke ćelije kod pojedinca imaju dodatni X hromosom, a druge ne, što se naziva mozaični Klinefelterov sindrom. Smanjenje testosterona u muškom tijelu obično rezultira ukupnim smanjenjem proizvodnje održivih spermatozoida kod ovih pojedinaca, što im otežava stvaranje djece bez liječenja neplodnosti. Obično, pogođeni muškarci ne pokazuju simptome, iako mogu imati manje testise. Muškarci s ovim stanjem mogu pokazivati azoosperniju (nema proizvodnje sperme), oligozoospermiju (mali broj proizvodnje sperme) ili mogu proizvoditi spermu abnormalnog oblika (teratozoospermija).
* Neoplazma, npr. seminom
* Idiopatski neuspjeh
* Kriptorhizam
* Trauma
* Hidrocela, posebno hidrokela testisa
* Hipopituitarizam kod odraslih i neliječeni hipopituitarizam kod djece (što rezultira nedostatkom hormona rasta i proporcionalnim patuljastim rastom.)
* Zaušnjaci
* Malarija
* Rak testisa
* Defekti u USP26 u nekim slučajevima 
* Akrosomski defekti koji utiču na prodiranje jajne ćelije
* Idiopatska oligospermija – neobjašnjivi nedostaci sperme uzrokuju 30% muške neplodnosti.

### Pretestikulski uzroci
Pretestikularni faktori odnose se na stanja koja ometaju adekvatnu podršku testisa i uključuju situacije slabe hormonske podrške i lošeg općeg zdravlja, uključujući:

* Varikokele, stanje otečenih vena testisa  sa incidencijom od 15% kod plodnih muškaraca i oko 40% kod neplodnih muškaraca. Prisutan je u do 35% slučajeva primarne neplodnosti i 69–81% sekundarne neplodnosti.
* Hipogonadotropni hipogonadizam zbog različitih uzroka
** Gojaznost povećava rizik od hipogonadotropnog hipogonadizma. 

Životinjski modeli pokazuju da gojaznost uzrokuje neosjetljivost na leptin u hipotalamusu, što dovodi do smanjene ekspresije Kiss1, što zauzvrat mijenja oslobađanje gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH). Kod muškaraca, Crohnova bolest može smanjiti kvalitet sperme i uzrokovati nezrele sekundarne spolne karakteristike, hipogonadizam i hiperprolaktinemiju, što uzrokuje erektilnu disfunkciju i gubitak libida. Primjena bezglutenske prehrane i korekcija deficitarnih prehrambenih elemenata može dovesti do povratka plodnosti.
* Droga, alkohol
* Naporna vožnja (vožnja bicikla, jahanje)
* Lijekovi, uključujući one koji utiču na spermatogenezu kao što su hemoterapija, fluoksetin, anabolički steroidi, cimetidin, spironolakton; oni koji smanjuju nivo FSH kao što je fenitoin; oni koji smanjuju pokretljivost spermatozoida kao što su sulfasalazin i nitrofurantoin
* Genetičke abnormalnosti kao što je Robertsonova translokacija

#### Pušenje duhana
Sve je više dokaza da štetni produkti pušenja duhana mogu oštetiti testise  and kill sperm, ali njihov uticaj na mušku plodnost nije jasan. Neke vlade zahtijevaju od proizvođača da stave upozorenja na pakovanja. Pušenje duhana povećava unos kadmija, jer biljka duhana apsorbira metal. Kadmij, budući da je hemijski sličan cinku, može zamijeniti cink u DNK-polimerazi, koja ima ključnu ulogu u proizvodnji sperme. Zamjena cinka kadmijem u DNK-polimerazi može biti posebno štetna za testise.

#### Oštećenje DNK
Uobičajene nasljedne varijante u genima koji kodiraju enzime uključene u popravak neusklađenosti DNK povezane su s povećanim rizikom od oštećenja DNK sperme i muške neplodnosti.   Kako muškarci stare, postoji stalan pad kvalitete sperme, a čini se da je taj pad posljedica oštećenja DNK. Oštećenje se manifestuje fragmentacijom DNK i povećanom osjetljivošću na denaturaciju nakon izlaganja toploti ili kiselini, što su karakteristike karakteristične za apoptozu somatskih ćelija.

#### Epigenetika
Zabilježen je sve veći broj nedavnih dokaza koji dokumentiraju abnormalnu spermu DNK metilacija u vezi s abnormalnim parametrima sperme i muškom neplodnošću. Do nedavno, naučnici su mislili da epigenetički markeri utiču samo na pojedinca i da se ne prenose jer ne mijenjaju DNK. Nove studije ukazuju na to da se faktori okoline koji mijenjaju epigenetoičke markere pojedinca mogu vidjeti kod njihovih unučadi, a jedna takva studija to pokazuje kod pacova i disruptora plodnosti. Ove studije ukazuju na to da se faktori okoline koji utiču na plodnost mogu osjećati generacijama čak i bez promjene DNK.

### Posttestikulski uzroci
Posttestikulni faktori smanjuju mušku plodnost zbog stanja koja utiču na muški genitalni sistem nakon proizvodnje sperme u testisima i uključuju defekte genitalnog trakta, kao i probleme u ejakulacijama
* Opstrukcija Vas deferens 
* Nedostatak Vas deferens, često povezan sa genetičkim markerima za cistastuu fibrozu
* Infekcija, npr. prostatitis, infekcija muških pomoćnih žlijezda
* Retrogradna ejakulacija
* Opstrukcija ejakulacijskog kanala
* Hipospadija
* Impotencija

## Dijagnostičke evaluacije
Dijagnoza neplodnosti počinje medicinskom anamnezom i  fizičkim pregledom od strane ljekara, ljekarskog asistenta ili medicinske sestre. Obično će biti potrebne dvije odvojene analize sperme. Ljekar može zatražiti krvne pretrage kako bi se utvrdio hormonski disbalans, medicinska stanja ili genetički problemi.

### Medicinski podaci
Anamneza treba da uključuje prethodne povrede testisa ili penisa (torzija, kriptorhizam, trauma), infekcije (zaušnjaci orhitis, epididimitis), faktore okoline, prekomjernu toplotu, zračenje, lijekove i upotrebu droga (anabolički steroidi, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina, alkoholi, pušenje). Seksualne navike, učestalost i vrijeme odnosa, upotreba lubrikanta] i prethodna iskustva svakog partnera s plodnošću su važni. Gubitak [libido|[libida]] i glavobolja ili poremećaji vida mogu ukazivati na tumor hipofize.

Prošla medicinska ili hirurška anamneza može otkriti bolest štitnjače ili jetre (abnormalnosti spermatogeneze), dijabetesnu neuropatiju (retrogradna ejakulacija), radikalnu karličnu ili retroperitoneumsku operaciju (odsustvo sjemene emisije sekundarno zbog povrede simpatičkog živca) ili operaciju kile (oštećenje sjemenovoda ili opskrbe krvlju testisa)
Porodična anamneza može otkriti genetičke probleme.
### Fizički pregled
Obično se pacijent potpuno svuče i obuče ogrtač. Ljekar, ljekarski asistent ili medicinska sestra će obaviti detaljan pregled penisa, skrotuma, testisa, sjemenovoda, sjemenih vrpcui, ejakulacijskih kanala, mokraćovoda, mokraćnog mjehura, anusa i rektuma. Orhidometar može mjeriti volumen testisa, koji je pak usko povezan sa parametrima sperme i hormona. Fizički pregled skrotuma može otkriti varikocelu, ali uticaj otkrivanja i hirurške korekcije varikokele na parametre sperme ili ukupnu mušku plodnost je predmet rasprave.

### Uzorak sperme
#### Uzimanje uzorka sjemena 
Uzimanje uzorka sjemena je prvi korak u spermiogramu. Optimalna seksualna apstinencija za dobijanje uzorka sjemena je 2–7 dana. Prvi način dobijanja uzorka sjemena je masturbacija, a najbolje mjesto za dobijanje je u istoj klinici, jer se na taj način mogu izbjeći promjene temperature tokom transporta, što može biti smrtonosno za neke spermatozoide.

Jedan uzorak sjemena nije odlučujući za dijagnozu bolesti, pa se dva različita uzorka moraju analizirati u razmaku od sedam dana do tri mjeseca, jer je proizvodnja sperme cikličan proces. Razborito je pitati o mogućem gubitku uzorka, jer bi to moglo prikriti prave rezultate spermiograma.
Za dobijanje uzorka, sterilna plastična posuda se stavlja direktno unutra, uvijek ne više od sat vremena prije analize. Ne smiju se koristiti konvencionalni konzervansi, jer sadrže hemijske supstance kao lubrikante ili spermicide koji bi mogli oštetiti uzorak. Ako se moraju koristiti konzervansi, u slučajevima religijske etike u kojima je masturbacija zabranjena, koristi se konzervans sa rupicama. U slučaju paraplegije moguće je koristiti mehaničke alate ili elektroejakulaciju.

Uzorak se nikada ne smije uzimati putem *coitus interruptus* iz nekoliko razloga:
* Može se izgubiti dio ejakulacije.
* Može doći do bakterijske kontaminacije.
* Kiseli vaginski pH može biti štetan za pokretljivost spermatozoida.

Također je vrlo važno pravilno označiti uzorak primaoca identifikacijom pacijenta, datumom, satom, danima apstinencije, između ostalih podataka koji se moraju znati.

Mjeri se volumen uzorka sperme (mora biti veći od 1,5 ml), približan broj ukupnih spermatozoida, pokretljivost/progresija spermatozoida i % spermatozoida s normalnom morfologijom. Moguće je imati hiperspermiju (veliki volumen više od 6 ml) ili hipospermiju (mali volumen manji od 0,5 ml). Ovo je najčešći tip testiranja plodnosti..
Nedostatak sperme se često označava na sljedeći način:
* Oligospermija ili oligozoospermija – smanjen broj spermatozoida u spermi
* Aspermija – potpuni nedostatak sperme
* Hipospermija – smanjen volumen sperme
* Azoospermija – odsustvo spermatozoida u spermi
* Teratospermija – povećanje broja spermatozoida s abnormalnom morfologijom
* Astenozoospermija – smanjena pokretljivost spermatozoida
* Nekrozoospermija – svi spermatozoidi u ejakulatu su mrtvi
* Leukospermija – visok nivo bijelih krvnih zrnaca u spermi
* Normozoospermija ili normospermija – To je rezultat analize sperme koja pokazuje normalne vrijednosti svih parametara ejakulata prema WHO-u, ali i dalje postoji mogućnost neplodnosti. Ovo se također naziva neobjašnjiva neplodnost.

Postoje i različite kombinacije ovih stanja, npr. *Teratoastenozoospermija*, što je smanjena morfologija i pokretljivost spermatozoida.
Nizak broj spermatozoida često je povezan sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida i povećanom abnormalnom morfologijom, stoga se termini "oligoastenoteratozoospermija" ili "oligospermija" mogu koristiti kao sveobuhvatni termin.

#### Specijalno dobijanje 
* Psihološka inhibicija
* Psihoterapija
* Spolni odnos sa posebnim konzervansima bez lubrikanata ili spermicida. U slučaju vjerskih ograničenja, preporučuje se upotreba uređaja za prikupljanje sperme (SCD), kao što su konzervansi sa rupicama. Nizak broj spermatozoida često se povezuje sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida i povećanom abnormalnom morfologijom, stoga se termini "oligoastenoteratozoospermija" ili "oligospermija" mogu koristiti kao sveobuhvatni termin.

#### Specijalno uzimanje 
* Psihološka inhibicija
* Psihoterapija
* Spolni odnos sa posebnim konzervansima bez lubrikanata ili spermicida. U slučaju vjerskih ograničenja, preporučuje se upotreba uređaja za prikupljanje sperme (SCD), kao što su konzervansi sa rupicama.
* Stimulacija lijekovima
* Perkutano uzimanje spermatozoida direktno iz epididimisa, testisa itd.
* Neurološka povreda
* Vibro-stimulacija
* Elektro-stimulacija
* Retrogradna ejakulacija
** Ova vrsta ejakulacije se dešava kada postoji defekt na prostati, tako da se uzorak ne ejakulira van, već u bešiku. U tom slučaju, sperma se umjesto toga prikuplja neutralizacijom kiselosti u bešici i prikupljanjem uzoraka urina nakon ejakulacije.

### Uzorak krvi
Uobičajeni hormonski testovi uključuju određivanje nivoa FSH i testosterona. Uzorak krvi može otkriti genetske uzroke neplodnosti, npr. Klinefelterov sindrom, mikrodeleciju Y hromosoma ili cističnu fibrozu.

### Ultrasonografija
Ultrasonografija skrotuma je korisna kada postoji sumnja na neke određene bolesti. Može otkriti znakove disgeneza testisa, koja je često povezana s oštećenom spermatogenezom i većim rizikom od raka testisa.

### FISH test sperme
Provjerava da li spermatozoidi imaju normalan set hromozoma. Pruža odlične informacije o kvalitetu sperme muškarca. Izvodi se označavanjem specifičnih hromosoma sperme fluorescentnim DNK sondama.
Neke situacije u kojima je indiciran FISH-test sperme su sljedeće:

#Promjene u kariotipu.
# Izmijenjeni seminogram, posebno u slučajevima niske koncentracije ili ozbiljnih morfoloških problema.
#Muškarac koji se podvrgava hemoterapiji ili radioterapiji.
#Parovi sa ponavljanim pobačajima nepoznatog uzroka.
#Neuspjeh implantacije u više navrata nakon primjene tehnika potpomognute oplodnje.
#Parovi koji su imali dijete sa nekim hromosomskim promjenama.
#Napredna dob.

## Prevencija
Neke strategije koje se predlažu za izbjegavanje muške neplodnosti uključuju sljedeće:
* Izbjegavanje pušenja jer oštećuje DNK sperme
* Izbjegavanje prekomjerne upotrebe marihuane i alkohola.
* Izbjegavanje prekomjerne toplote testisa.) Bogate hranjivim tvarima kao što su omega-3 masne kiseline, neki antioksidansi i vitamini, a siromašne zasićenim masnim kiselinama (SFA) i transmasnim kiselinama (TFA), obrnuto su povezane s niskim parametrima kvalitete sperme. Što se tiče prehrambenih grupa, riba, školjke i plodovi mora, perad, žitarice, [povrće[[ i [voće, te mliječni proizvodi s niskim udjelom masti pozitivno su povezani s kvalitetom sperme. Međutim, prehrana bogata prerađenim mesom, sojom, krompirom, punomasnim mliječnim proizvodima, kahvom, alkoholom i napicima zaslađenim šećerom te slatkišima obrnuto je povezana s kvalitetom sperme u nekim studijama. Nekoliko studija koje se odnose na unos hranjivih tvari ili hrane kod muškaraca i plodnost također sugeriraju da je prehrana bogata crvenim mesom, prerađenim mesom, čajem i kofeinom povezana s nižom stopom plodnosti. Ova povezanost je kontroverzna samo u slučaju alkohola. Potencijalni biološki mehanizmi koji povezuju prehranu s funkcijom sperme i plodnošću uglavnom su nepoznati i zahtijevaju daljnja istraživanja.

## Liječenje
Liječenje varira u zavisnosti od osnovne bolesti i stepena oštećenja muške plodnosti. Nadalje, u slučaju neplodnosti, potrebno je uzeti u obzir plodnost žene.

Pretestikulska stanja se često mogu riješiti medicinskim sredstvima ili intervencijama.

Muška neplodnost uzrokovana testisima obično je otporna na lijekove. Uobičajeni pristupi uključuju korištenje sperme za intrauterusnu inseminaciju (IUI), *in vitro* oplodnju (IVF) ili IVF sa intracitoplazmatskom injekcijom sperme (ICSI). IVF-ICSI-jem se mogu postići trudnoće čak i sa nekoliko spermatozoida.

Opstruktivni uzroci posttestikulne neplodnosti mogu se prevladati operacijom ili IVF-ICSI-jem. Ejakulacijski faktori mogu se liječiti lijekovima, IUI terapijom ili IVF-om.

Vitamin E pomaže u suzbijanju oksidativnog stresa, što je povezano s oštećenjem DNK sperme i njenom smanjenom pokretljivošću. Kombinacija hormona i antioksidansa može poboljšati broj i pokretljivost spermatozoida.

### Hormonska terapija
Primjena luteinizirajućeg hormona (LH) (ili ljudskog horionskog gonadotropina) i folikulostimulirajućeg hormona (FSH) je vrlo učinkovita u liječenju muške neplodnosti uzrokovane hipogonadotropnim hipogonadizmom. Iako kontroverzno, klomifen-citrat, antiestrogen koji nije odobren za upotrebu, također može biti učinkovit podizanjem nivoa gonadotropina. Smatra se da je to zbog vrlo visokih lokalnih nivoa testosterona u testisima (koncentracije u sjemenim tubulima su 20 do 100 puta veće od nivoa u cirkulaciji) potrebni su za posredovanje spermatogeneze, a egzogena terapija testosteronom (koja se primjenjuje sistemski) ne može postići ove potrebne visoke lokalne koncentracije (barem ne bez izuzetno suprafizioloških doza). Za razliku od FSH, LH ima malu ulogu u muškoj plodnosti osim što inducira proizvodnju testosterona u gonadama..

Utvrđeno je da je estrogen, u određenoj koncentraciji esencijalan za mušku plodnost/spermatogenezu. Međutim, previsoki nivoi estrogena mogu umanjiti mušku plodnost, suzbijanjem lučenja. gonadotropina i time smanjenjem intratestikulnih nivoa androgena. uključujući i muškarce s teškom oligospermijom.

## Također pogledajte
* Ženska neplodnost
* Očuvanje plodnosti
* Testiranje plodnosti
* Neplodnost
* Infekcija muških pomoćnih žlijezda (MAGI)
* Mejoza
* Onkofertilnost
* Učinak očeve dobi
* Spermatogeneza
* Sterilnost
* Vazektomija

## Reference
## Vanjski linkovi 


Kategorija: Medicina za plodnost
Kategorija: Plodnost
Kategorija: Muški genitalni poremećaji
Kategorija: Andrologija