Hipokalemijska periodična paraliza

**Hipokalemijska periodična paraliza** (**hipoKPP**), također poznata kao **porodična hipokalemijska periodična paraliza** (**FHPP**), je rijetka, autosomno dominantna kanalopatija koju karakterizira slabost mišića ili paraliza kada dođe do pada nivoa kalija u krvi. Kod osoba s ovom mutacijom napadi ponekad počinju u mladalaštvu i najčešće se javljaju s pojedinačnim okidačima kao što su odmor nakon napornog vježbanja (napadi tokom vježbanja su rijetki), obroci s visokim sadržajem ugljikohidrata, obroci s visokim sadržajem natrija, nagle promjene temperature, pa čak i uzbuđenje, buka, treperenje svjetla, niske temperature i stres. Slabost može biti blaga i ograničena na određene mišićne grupe, ili teža paraliza cijelog tijela. Tokom napada, refleksi mogu biti smanjeni ili izostati. Napadi mogu trajati nekoliko sati ili potrajati nekoliko dana. Oporavak je obično iznenadan kada se dogodi, zbog oslobađanja kalija iz natečenih mišića dok se oporavljaju. Neki pacijenti mogu pasti u abortivni napad ili razviti hroničnu slabost mišića kasnije u životu.
 
Neki ljudi razvijaju samo simptome periodične paralize zbog hipertireoze (previše aktivne tiroidne žlijezde). Ovaj entitet se razlikuje od testova funkcije štitnjače, a dijagnoza se umjesto toga naziva tireotoksična periodična paraliza.
 
## Znakovi i simptomi 
Hipokalemijska periodična paraliza je stanje koje uzrokuje epizode ekstremne mišićne slabosti, koje obično počinju u djetinjstvu ili adolescenciji. Najčešće ove epizode uključuju privremenu nemogućnost pokretanja mišića na rukama i nogama. Napadi izazivaju tešku slabost ili paralizu koja obično traje od nekoliko sati do dana. Neki ljudi mogu imati epizode skoro svaki dan, dok ih drugi doživljavaju sedmično, mjesečno ili samo rijetko. Napadi se mogu pojaviti bez upozorenja ili mogu biti izazvani faktorima kao što su odmor nakon vježbanja, virusna bolest ili određeni lijekovi. Često veliki obrok bogat ugljikohidratima ili jaka vežba uveče mogu izazvati napad nakon buđenja sledećeg jutra. Iako pogođeni pojedinci obično povrate svoju mišićnu snagu između napada, neki razviju upornu mišićnu slabost kasnije u životu.
 
## Genetika
Mutacije u sljedećim genima mogu uzrokovati hipokalemijsku periodičnu paralizu:
 

Povezanost sa *KCNE3* (naponski-vezani kalijski kanal) je također opisana, ali se pokazala kao sporna, i isključeno iz definicije bolesti u OMIM.
 
Akcijski potencijal iz centralnog nervnog sistema uzrokuju potencijal krajnje ploče na NMJ koji uzrokuje natrijev ion da uđe i depolarizuje mišićne ćelije. Ova depolarizacija se širi na T-tubule gdje pokreće ulazak iona kalcija preko Cav1.1, kao i iz sarkoplazmatskog retikuluma kroz povezani rijanodinski receptor RyR1. To uzrokuje kontrakciju (napinjanje) mišića. Depolarizacija završne motorne ploče uzrokuje da ioni kalija napuste mišićne ćelije, repolarizirajući mišić i zatvarajući kalcijske kanale. Kalcij se ispumpava iz kontraktilnog aparata i mišići se opuštaju.
 
Mutacije koje mijenjaju uobičajenu strukturu i funkciju ovih kanala stoga remete regulaciju mišićne kontrakcije, što dovodi do epizoda teške mišićne slabosti ili paralize. Identifikovane su mutacije u argininskim  ostacima koji čine senzor napona Nav1.4. Ovaj senzor napona sadrži alfa-heliks S4 svakog od četiri proteina transmembranskih domena (I-IV) i sadrži bazne ostatke koji dozvoljavaju samo ulazak pozitivnih iona natrija pri odgovarajućim naponima membrane, blokiranjem ili otvaranjem pora kanala. U Cav1.1, mutacije su takođe pronađene u domenima II i IV. Ove mutacije uzrokuju gubitak funkcije, tako da se kanali ne mogu normalno otvarati.
 
Stoga kod pacijenata sa mutacijama u SCN4A ili CACNA1S kanalu ima smanjenu ekscitabilnost i signali iz centralnog nervnog sistema nisu u stanju da depolarizuju mišić. Kao posljedica toga, mišić se ne može efikasno kontrahirati (paraliza). Stanje je hipokalemijsko (manifestira se kada je kalij nizak; ne "uzrokuje hipokalemiju") jer će niska koncentracija vanćelijskih kalijskih iona uzrokovati da se mišić brže repolarizira na potencijal mirovanja, pa čak i ako dođe do provodljivosti kalcija, ne može biti održiv. Postaje teže dostići prag kalcija na kojem se mišić može kontrahirati, a čak i ako se to postigne, veća je vjerovatnoća da će se mišić opustiti. Zbog toga bi se ozbiljnost smanjila ako bi se koncentracije kalijevih iona održavale visoke.
 
Mutacije u KCNJ2 dovode do hipokalemijske periodične paralize sa srčanim aritmijama zvanim Andersen-Tawil-ov sindrom.
 
Nasuprot tome, hiperkalemijska periodična paraliza odnosi se na mutacije pojačanja funkcije u natrijskim kanalima koje održavaju depolarizaciju mišića i stoga su pogoršane visokim koncentracijama kalijevih iona.
 
Ovo stanje se nasljeđuje po autosomno dominantnom obrascu (ali sa visokim udjelom sporadičnih slučajeva), što znači da je jedna kopija izmijenjenog gena u svakoj ćeliji dovoljna da izazove poremećaj.

## Dijagnoza 
Dijagnoza se može postići kroz specijalizirani oblik elektromiografskog (EMG) testiranja koji se naziva test dugog vježbanja. Ovaj test mjeri amplitudu nervnog odgovora (koji se naziva složeni mišićni akcijski potencijal ili CMAP) u trajanju od 40 do 50 minuta nakon nekoliko minuta vježbanja. Kod oboljelih pacijenata dolazi do progresivnog pada amplitude potencijala. Pored anamneze pacijenta ili izveštaja o niskom nivou kalija u serumu, normalnom ili niskom tokom napada, dugotrajni test vežbanja je dosadašnji standard za medicinsko testiranje. Genetička dijagnoza je često nepouzdana jer se testira samo nekoliko češćih lokacija gena, ali čak i uz opsežnije testiranje 20-37% ljudi s kliničkom dijagnozom hipokalemijske periodične paralize nema poznatu mutaciju u dva poznata gena. Standardno EMG testiranje ne može dijagnosticirati pacijenta osim ako nije u punom napadu u vrijeme testiranja. Provociranje napada vježbanjem i dijetom, a zatim probanje oralnog kalija može biti dijagnostičko, ali i opasno jer ovaj oblik PP ima alternativni oblik poznat kao hiperkalemijska periodična paraliza. Simptomi su skoro isti, ali tretman je drugačiji. Stari izazov odnosa glukoza - insulin je opasan i rizičan do te mjere da je opasan po život i nikada ga ne treba raditi kada su druge opcije tako lahko dostupne.  Poznato je da epizode izazivaju: stres, hladno okruženje ili hipotermija, opterećenje ugljikohidratima, infekcija, infuzija glukoze, metabolička alkaloza, alkohol, naporna vježba i steroidi.
 
Ljudima s hipokalemijskom periodičnom paralizom često se pogrešno dijagnosticira kao poremećaj konverzije ili histerična paraliza jer je slabost zasnovana na mišićima i ne odgovara distribuciji živčanog ili kičmenog korijena. Sklonost osoba s hipokalemijskom periodičnom paralizom da se paraliziraju kada se epinefrin oslobodi u situacijama "bori se ili bježi" dodatno povećava iskušenje da se poremećaj pogrešno dijagnostikuje kao psihijatrijski.
 
## Tretman 
Liječenje periodične hipokalemijske paralize fokusira se na sprječavanje daljnjih napada i ublažavanje akutnih simptoma. Izbjegavanje obroka bogatih ugljikohidratima, naporne vježbe i drugih identificiranih okidača, te uzimanje acetazolamida ili drugog inhibitora karboanhidraze, može pomoći u sprječavanju napada slabosti. Neki pacijenti uzimaju i diuretike koji štede kalij, kao što je spironolakton, kako bi pomogli u održavanju nivoa kalija.
 
Napadi paralize se mogu suzbiti pijenjem jedne od različitih kalijevih soli otopljenih u vodi (postoji debata o tome koja je, ako je neka posebna, najbolje koristiti, ali kalij-hlorid i bikarbonat su uobičajeni). Brzo apsorbirani bolusi tekućeg kalija općenito su potrebni da bi se prekinuo napad, ali neki pacijenti također pronalaze pozitivne rezultate održavanja s tabletama kalija s vremenom otpuštanja. Intravenski kalij je rijetko opravdan osim ako pacijent ne može progutati. Dnevna doza kalija će možda morati biti mnogo veća nego za zamjenu kalija iz jednostavne hipokalemije: 100-150 mEq kalija je često potrebno za upravljanje dnevnim fluktuacijama mišićne snage i funkcije.
 
Perioperativno, prevencija uključuje izbjegavanje neuromišićne blokade, izbjegavanje pretjerane hiperventilacije, zagrijavanje pacijenta, pružanje adekvatne hidratacije, izbjegavanje infuzije glukoze, nedavanje diuretika i pažljivo praćenje elektrokardiograma za znakove hipokalijemije. Normalna fiziološka otopina je poželjna intravenski rastvor za pacijente s porodičnom hipokalemijskom periodičnom paralizom. Rastvori koji sadrže glukozu mogu uzrokovati slabost. Osim toga, visok sadržaj hlorida može uzrokovati blagu acidozu koja bi bila poželjnija od alkaloze.
 
## Prognoza 
Prognoza za periodičnu paralizu varira. Prekomjerna aktivnost, dijeta koja ne sadrži malo natrija i ugljikohidrata, ili jednostavno nesretna genska mutacija može dovesti do tipa hronične slabosti niske razine koja se naziva "abortivni napad" ili do trajnog oštećenja mišića. Abortivni napadi često reaguju na višak kalija, smanjenje unosa ugljikohidrata, puno odmora, povećanje doza lijekova i nježne dnevne vježbe poput kratkih šetnji. Trajna slabost mišića je upravo ono što zvuči kao: trajno, nepopravljivo oštećenje mišića i povezana slabost. Vakuole i tubulski agregati se formiraju u zdravom mišićnom tkivu i uništavaju ih. Ovaj tip oštećenja se obično može uočiti biopsijom mišića. Čak ni anabolički steroidi ne mogu popraviti ovaj tip oštećenja mišića.
 
Očekuje se da će životni vijek biti normalan, ali napadi mogu spustiti kalij na nivoe dovoljno niske da izazovu po život opasne probleme s disanjem ili srčanim aritmijama. Pacijenti često prijavljuju bolove u mišićima i kognitivne probleme tokom napada. Migrene se javljaju kod do 50% svih pacijenata sa periodičnom hipokalemijskom paralizom i mogu uključivati manje uobičajene simptome kao što su fantomski mirisi, osjetljivost na svjetlo i zvuk ili gubitak riječi. U medicinskoj literaturi se navodi da je snaga mišića normalna između napada, ali pacijenti često navode da je njihova osnovna snaga zapravo niža od one kod zdravih pojedinaca.
 
Budući da postoje desetine mogućih genskih mutacija, neki lijekovi i tretmani koji dobro djeluju za jednog pacijenta neće djelovati na drugog. Naprimjer, većina pacijenata je dobro na acetazolamidu, ali neki ne. Neki pacijenti će se dobro snaći sa dodatnim magnezijem (prirodni ioni blokatora kanala) ili riblje ulje, dok će ti isti nutrijenti pogoršati stanje kod drugih pacijenata. Pacijenti i njegovatelji trebaju biti izuzetno oprezni sa svim novim lijekovima i planovima liječenja.
 
## Historija
U 1935., škotski ljekar Dr. Mary Walker bio je prvi koji je prepoznao povezanost između porodične periodične paralize i hipolalemije. Također je opisala test za ispitivanje glukoze koji se koristi u dijagnosticiranju periodične hipokalemije i intravensku upotrebu kalija u njenom liječenju.
 
## Također pogledajte
* Hiperkalemijska periodična paraliza
* Hipokalemijska senzorna prestimulacija
 
## Reference
## Dopunska literatura
*  autora Dr Jacob O Levitt-a, dermatologa koji ima hipokalemijsku periodičnu paralizu.
 
## Vanjski linkovi 
* GeneReview/NIH/UW entry on Hypokalemic Periodic Paralysis

 

Kategorija:Geni na hromosomu 17
Kategorija:Mionervne veze i neuromuskularne bolesti
Kategorija:Kanalopatije
Kategorija:Rijetke bolesti