Миокард инфаркты

**Миока́рд инфаркты** — йөрәк ишемияһы ауырыуының клиник формаларының береһе. Абсолют йәки сағыштырмаса ҡан әйләнеше етешмәгән миокардтың (йөрәк туҡымаһы) бер өлөшөндә ишемик некроз (йөрәк туҡымаһына тейешле күләмдә ҡан килмәү сәбәпле, уның бер өлөшөнөң үлеүе) башланыуын аңлата.

2012 йылдың 17 декабрендә Америка кардиология коллегияһы һәм Америка йөрәк ассоциацияһы ЭКГ-лағы ST сегментының тотороҡло күтәрелеүе һәм уның иртә барлыҡҡа килеүенән барлыҡҡа килгән миокард инфаркты эҙемтәләрен күҙәтеп, заманға ярашлы клиник тәҡдимдәрен ташҡа баҫтырып сығара. Бынан саҡ ҡына алдараҡ, 2012 йылдың октябрендә ошо төр сир буйынса Европа кардиология ойошмаһы үҙенең тәҡдимдәрен яңырта. ЭКГ-лағы ST сегменты тотороҡло күтәрелмәйенсә барлыҡҡа килгән киҫкен коронар синдромды күҙәтеү буйынса һуңғы яңы тәҡдимдәрен был ойошмалар шул тәртиптә 2011 йылдың май һәм декабрендә яңыртып баҫтыралар.

## Классификация
Үҫеш стадияһы буйынса:
# **Үтә киҫкен** осор (МИ башланғандан 2 сәғәткә тиклем)
# **Киҫкен** осор (МИ башланғандан 5-7 көн үткәс)
# **Киҫкендән һуңғы** осор (7 -нән алып 28 көнгә тиклем)
# **Бөтәшеү** осоро (28-се көндән)

Зыян күреү анатомияһы буйынса:
# Трансмураль
# Интрамураль
# Субэндокардиаль
# Субэпикардиаль

Зыян күреү күләме буйынса:
# Ҙур күләмле (трансмуральный), Q-инфаркт
# Бәләкәй күләмле, Q-инфаркт түгел

* Некроздың барлыҡҡа килеү урындары:
*# Һул ҡаҙансыҡтың миокард инфаркты (алғы, ҡабырға яғы, аҫҡы, артҡы өлөштәрҙә).
*# Йөрәктең өҫкө өлөшөндәге айырымланған миокард инфаркты.
*# Ҡаҙансыҡтар араһындағы шаршау (перегородка) миокарды инфаркты (септальный).
*# Уң ҡаҙансыҡ миокарды инфаркты.
*# Бер-нисә урында бергә: артҡы-аҫҡы, алғы-ҡабырға өлөштәрҙә һәм башҡалар.

Сирҙең ағышына ҡарап:
# Бер циклда
# Оҙайлы
# Яңынан барлыҡҡа килеп торған МИ (1-се коронар артерияға һибелгән булһа 72 сәғәттән 8 көнгә тиклем арауыҡта яңы некроз урыны барлыҡҡа килә)
# Ҡабатланған МИ (башҡа коронар артерияларҙа, ғәҙәттә яңы некроз урыны тәүгеһенән 28 көн үткәс барлыҡҡа килеүсән)

Клиник классификацияһы.

Уны Европа кардиологтар йәмғиәте, Америка кардиология колледжы, Америка йөрәк ассоциацияһы һәм Бөтөндонъя кардиология федерацияһының берлектәге эшсе төркөмө әҙерләгән (2007):
* Яйлап барлыҡҡа килгән МИ (1-се төр). Тәүге коронар ваҡиға, мәҫәлән, ҡан тамыры тышсаһындағы төйөрҙөң (бляшканың) ашалыуы һәм/йәки емерелеүе, ярсыҡланыуы йәки ҡаттарға айырылыуы арҡаһында барлыҡҡа килгән ишемияға бәйле.
* Икенсел МИ (2-се төр), мәҫәлән, коронар тамырҙың ҡыҫылыуы, коронар эмболия, анемия, аритмия, гипер-йәки гипотензия арҡаһында кислород менән туҡланыуҙың ҡырҡа кәмеүе йәки бөтөнләй туҡтауына бәйле ишемия арҡаһында тыуа.
* Ҡапыл коронар үлем (3-сө төр). Был юлы йыш ҡына миокард ишемияһы билдәләре менән йөрәк эшмәкәрлегенең туҡтауы күҙәтелә. ST -ның яңы элевацияһын һәм Гис бәйләменең һул аяғында яңы блокада көтөү, ангиография һәм/йәки аутопсияла коронар артерияла әле генә барлыҡҡа килгән тромбты табыу, ҡан өлгөләрен анализға алғанға тиклем үлеүҙе йәки маркерҙарҙың концентрацияһы артыуын үҙ эсенә ала.
* ТКБ (тире аша коронар булышлыҡ итеү) — ассоциациялы МИ (4а төрө). (ЧКВ-ассоциированный)
* Стент тромбына бәйле МИ (4б төрө), ангиография йәки аутопсия менән раҫланғас.
* АКШ-ассоцияцияланған МИ (5-се төр). (АКШ — Аорта-коронар шунтлау).

Шуны иҫтә тоторға кәрәк, ҡайһы бер осраҡта пациентта бер юлы йәки сиратлап МИ-ның бер-нисә төрө барлыҡҡа килә. «Миокард инфаркты» термины «кардиомиоциттар некрозы» төшөнсәһе эсенә инмәй. Улары АКШ (ҡаҙансыҡтағы тишек, йөрәк менән манипуляциялар) үткәреү арҡаһында һәм түбәндәге факторҙарҙың тәъҫире арҡаһында була: бөйөр һәм йөрәк эшмәкәрлеге етешмәүе, кардиостимуляция, электрофизиологик абляция, сепсис, миокардит, кардиотроп ағыу эҙемтәһе, инфильтратив сирҙәр.

## Барлыҡҡа килеүе

Миокард инфаркты миокардты ҡан менән тәьмин итеүсе ҡан тамыры (коронар артерия) ҡыуышлығының обтурацияһы (төйөрҙәр арҡаһында ҡыҫылыуы) арҡаһында барлыҡҡа килә. Ул түбәндәге сәбәптәр арҡаһында була (осрау йышлығына ҡарап):
# коронар артерияларҙың атеросклерозы (тромбоз, бляшка менән тығылыуы-обтурация) 93-98 %
# Хирургик обтурация (артерияны бәйләү йәки ангиопластикалағы диссекция (бер өлөшөн айырып бәйләү))
# Коронар артерияның эмболизацияһы (коагулопатия тромбозы, майлы эмболия һ. б.)
# Коронар артерияның спазмы (ҡыҫылыуы)

*Йөрәк етлекмәгәндә (порок сердца) тыуған инфарктты айырым билдәләйҙәр (коронар артерияларҙың аортанан ғәҙәти булмағанса айырылыуы).*

## Хәүеф факторҙары

* Тәмәке тартыу йәки пассив тәмәкесе
* Артериаль гипертензия (ҡан баҫымының юғары булыуы)
* Ревмокардит
* Элек ауырып алған стафилококк һәм стрептококк инфекциялары
* Ҡан составында ЛПНП холестеринының («насар» холестерин) юғары концентрацияһы
* Ҡан составында ЛПВП холестеринының («яҡшы» холестерин) түбән концентрацияһы
* Ҡандағы триглицеридтарҙың юғары кимәле
* Физик әүҙемлектең түбән кимәле
* Оло йәштә булыу
* Атмосфераның бысраныуы
* Енес (Ир-аттар ҡатын-ҡыҙҙарға ҡарағанда миокард инфаркты менән йышыраҡ яфаланалар)
* Һимеҙлек
* Алкоголизм
* Шәкәр диабеты
* Элек булған миокард инфаркты һәм атеросклероздың һәр төрлө күренештәренең артыуы

## Патогенез

Түбәндәге стадиялар билдәле:
# Ишемиялар
# Зарарланған урындар (некробиоз)
# Некроз
# Яра бөтәшеүе

Ишемия сире инфарктты тыуҙырыуы һәм ул оҙайлы ваҡытҡа һуҙылыуы ихтимал. Был процесс арҡаһында миокардтың гемодинамикаһы боҙола. Миокардты (йөрәк тамырын) ҡан менән тәъмин итеүсе артерияның ҡан үткәрмәҫлек булып ҡыҫылыуы клиник йәһәттән ҙур әһәмиәткә эйә. Йыш ҡына был хәл тамыр киҫеме майҙанының 70 % ҡа ҡәҙәр тарайыуынан тыуа. Компенсация механизмдарының сиге тип миокардтың метаболизмы һәм функцияларының боҙолоуын әйтәләр. Был боҙолоуҙы кисектереү ҙә мөмкин (ишемия булғанда). Боҙолоу стадияһы 4-тән 7 сәғәткә тиклем һуҙыла. Ә некроз иһә зарарланыуҙы кисектереү мөмкин булмауын аңлата. Инфаркттан һуң 1-2 аҙна үткәс некроздан барлыҡҡа килгән яра бөтәшә башлай. Яра 1-2 айҙан һуң тулыһынса йөй (рубец) менән ҡаплана.

## Клиник картинаһы

Төп клиник билдәһе — күкрәк һөйәге артындағы ныҡ һәм тотороҡло ауыртыу (ангиоз ауыртыныу). Әммә ауыртыуҙың бер көсәйеп, бер кәмеп тороуы ла ихтимал. Пациент күкрәктәге ҡыҫыу, эс, тамаҡ, ҡул, ҡалаҡ һөйәге тәңгәлендәге ауыртыуҙарға зарланыуы ихтимал. Ҡайһы берҙә сир ауыртыныуһыҙ ҙа була. Бигерәк тә бындай хәл шәкәр диабеты менән сирләүселәргә хас.
Ауыртыныу синдромы 15 минут (1 сәғәткә тиклем) һаҡлана һәм бер-нисә сәғәттән йәки наркотик анальгетиктар ҡабул иткәндән һуң кәмей. Нитраттар файҙаһыҙ. Ҡайһы берҙә тиренән профуз (йәбешкәк, һалҡын) тир бәреп сыға.
20-40 % осраҡта, әгәр зарарланыу урыны ҙур булһа, йөрәк эшмәкәрлегенең етешмәй эшләүе билдәләре беленә башлай. Пациенттар һауа етешмәүенә зарлана, сәбәпһеҙ йүткереү барлыҡҡа килә.
Йыш ҡына аритмия осрай. Ҡағиҙә булараҡ, экстрасистолияның төрлө формалары йәки йөрәк алды ҡарынсығының фибрилляцияһы. Ҡайһы берҙә миокард инфарктының берҙән-бер симптомы булып йөрәк туҡтауы тора.
Ғәҙәттә был хәлгә юлығыр алдынан ауыр физик эшмәкәрлек, ныҡ итеп арыу, гипертоник криз (ҡан баҫымының кинәт юғары күтәрлеүе йәки түбәнәйеүе) була.

## Миокард инфарктының ғәҙәти булмаған формалары

Ҡайһы берҙә миокард инфаркты симптомдары ғәҙәттәгенән айырыла. Бындай клиник билдәләр миокард инфарктын диагнозлауҙы ҡатмарлаштыра.

Миокард инфарктының тәбәндәге атипик (ғәҙәти булмаған) төрҙәре осрай:
* Абдоминаль төр — инфаркттың симптомдары: эстең өҫкө өлөшөндәге ауыртыу, тамаҡ саҡырыуы, эс күбеүе, ҡоҫоу. Был осраҡта инфаркт симптомдары киҫкен панкреатитты хәтерләтеүе ихтимал.
* Астматик төр — инфаркт симптомдары һаман арта барған һайын тын ҡыҫылыуы көсәйә. Инфаркт симптомдары бронх астмаһын хәтерләтә.
* Атипик ауыртыу синдромдары инфарктта күкрәктә түгел, ә ҡулда, яурында, аҫҡы яңаҡтар, ҡултыҡ аҫты соҡоронда беленергә мөмкин.
* Ауыртыныуһыҙ миокард ишемияһы бик һирәк осрай. Бындай инфаркт шәкәр диабеты менән сирләүселәрҙә генә булыуы ихтимал.
* Церебраль форма — инфаркт симптомдары: баш әйләнә, аң томалана, неврологик симптомдар беленә.
* Арҡа буйы һөйәгенең күкрәк остеохондрозы менән сирләүселәрҙә миокард инфарктының төп ауыртыныу синдромдарына ҡабырға араһы невралгияһына хас булған күкрәк урата ауыртыныу ҙа өҫтәлә. Был ауыртыныу арҡаны артҡа, алға, ян-яҡҡа бөккән ваҡытта көсәйеүсән.

## Диагностика

# Иртә:
## Электрокардиография
## Эхокардиография
## Кардиотроп аҡһымға ҡан анализы
# Кисектерелгән:
## Коронарография

## Миокард инфарктында ЭКГ яҙмаһы
Миокард инфарктының аҙа барған стадияһы (0-6 сәғәт) 

* ST-ның көмбәҙ һымаҡ сегменты изолиниянан юғары
* ST cегменты T тешсәһе менән береккән 
* R тешсәһе бейек
* Q тешсәһе бейек түгел
Миокард инфарктының киҫкен осоро (6-7 тәүлек)

* Т тешсәһенең кирегә китеүе
* R тешсәһе амплитудаһының (тулҡын бейеклеге) кәмеүе 
* Q тешсәһенең тәрәнәйеүе
Яраһы төҙәлә башлаған миокард инфаркты (7-28 тәүлек)

* Т тешсәһенең кирегә китеүе 
* ST сегментының изолинияға яҡынайыуы
Бөтәшкән миокард инфаркты ( 29-сы тәүлектән – бер-нисә йылға тиклем)

* Тотороҡло Q тешсәһе
* R тешсәһенең тәпәшәйгән амплитудаһы 
* Ыңғай Т тешсәһе
* ST комплексының изолинияла булыуы

## Ҡатмарланыуҙар

Иртә осорҙа :
* киҫкен йөрәк етешһеҙлеге (үпкәнең шешеүе, шок)
* кардиоген шок
* Аритмия йәки ритм һәм үткәреүҙең боҙолоуы. Ҡарынсыҡтарҙың фибрилляцияһына тиклем; Ярайһы йыш осраған ҡатмарланыу.
* тромбоэмболик ҡармарланыуҙар.
* миокардтың өҙөлөүе арҡаһында перикард (йөрәк тышсаһы) йыртылыуы (йөрәк тампонадаһы). Хәҙерге дауалауҙар һөҙөмтәһендә был ҡатмарланыу ихтималлағы 1 процент ҡына осрай.
* перикардит
* ангиноз ауыртыуҙың яңынан башланыуы
* артериаль гипотензия (ҡан баҫымының түбәнәйеүе), шулай уҡ медикаменттар арҡаһында ла булыуы ихтимал;
* артериаль гипотензия, стрептокиназа индергәндәге аллергик, аритмик, геморрагик ҡатмарланыуҙар
* наркотик анальгетиктар индергәндә тын алыуҙың боҙолоуы;
Һуңғараҡ:
* инфаркт аҙағы синдромы (Дресслер синдромы)
* тромбоэмболик ҡатмарланыуы
* хроник йөрәк етлекмәүе
* йөрәк аневризмаһы

## Дауалау

### Тәүге ярҙам

* Миокард инфарктына шик тыуһа, ауырыуҙы тәүҙә ултырталар һәм тынысландыралар. Ултырырға (арҡалы ҡәнәфи (ултырғыс) булһа яҡшыраҡ) йәки тубыҡтарҙы бөгөп ҡырынлап ятырға кәңәш ителә. Ҡыҫып торған кейемде сисәләр, галстукты бушаталар..
* Әгәр ауырыуға элек күкрәк ҡыҫҡанда нитроглицерин эсергә кәңәш ителгән һәм ошо дарыу ҡул осонда булһа, ауырыуға шуны бирәләр..
* Әгәр 3 минут тынысланып ултырғас та, йәки нитроглицерин биргәс тә ауыртыу кәмемәһә, кисекмәҫтән тиҙ ярҙам машинаһын саҡыртырға кәрәк. Тәүге ярҙам күрһәтеүселәр ауырый башлаған кешенең, хәҙер үтә ул, тигән тынысландырыу һүҙҙәренә ҡолаҡ һалмаҫҡа тейеш. Әгәр тиҙ ярҙам машинаһы оҙаҡлар булһа, ауырыуҙы юлайҡан машинала дауаханаға оҙаталар. Был осраҡта машинала ике һау кешенең булыуы шарт: береһе — машина йөрөтә, икенсеһе — ауырыуҙың хәлен күҙәтә.
* Әгәр ҙә ҡул осонда аспирин булһа, ауырыуҙың аспиринға аллергик реакцияһы булмаһа, уға 300 мг аспиринды сәйнәргә ҡушалар. Әгәр ауырыу көн һайын аспирин эскән булһа, көндөҙ ҡабул иткән дозаны 300 мг-ға еткерерлек дозала бирәләр. Иң мөһиме — аспиринды сәйнәп ашарға кәрәк, юғиһә ул тиҙ файҙа бирмәҫ..
* Йөрәк туҡтаған хәлдә (аң юғалыу, тыш алыуы булмауы йәки өҙөк-өҙөк тын алыуы) тиҙ арала йөрәк-үпкә реанимацияһын башлайҙар. Был сара ауырыуҙың терелеүенә килтерәсәк. Бигерәк тә портатив дефибрилляторҙарҙы ҡулланыу отошло: йәмғиәт урындарында булғанда (кафе, аэропорт, һ.б.), тәүге ярҙам күрһәтеүселәргә хеҙмәткәрҙәрҙән яҡын тирәлә дефибриллятор бармы-юҡмы икәнен белешергә кәрәк. Бөгөнгө осорҙа пульс юғалғас ҡына реанимация башлау — төп шарт тип һаналмай. Аң юғалһа һәм тын алыу ритмы боҙолһа, шунда уҡ реанимация башларға кәңәш ителә..

### Врачтар ярҙамы

Тәүге этапта ауыртыныуҙы бөтөрөү, коронар ҡан әйләнешен тергеҙеү (тромболитик терапия, коронар артерияларға ангиопластика, АКШ) шарт. Йөрәк етлекмәүе билдәләре аныҡ һиҙелгәндә, клиника шарттарында, аорта эсенә баллонлы контрпульсация ҡуйыу ихтималлығы бар.

#### Ауыртыныуҙы, тын ҡыҫылыуын һәм борсолоуҙарҙы бөтөрөү

Әгәр ҙә тиҙ ярҙам бригадаһы килгән мәлдә лә ауыртыныу булһа, табип морфин ҡуллана. Тәүҙә 10 мг морфин гидрохлоридын 10 мл 0,9 % натрий хлориды иҙелмәһендә йәки дистиллирләнгән һыуҙа шыйыҡлайҙар. Тәүге дозаны, йәғни 2-5 мг (2-5 мл иҙелмәне) венаға ағым менән индерәләр (внутривенно струйно). Һуңынан өҫтәп һәр 5-15 минут һайын 2-5 мг индерә баралар. Шулай ауыртыныу туҡтағанға тиклем дауам итәләр.
ST сегменты күтәрелмәйенсә морфин индереү үлеү осраҡтарын арттыра.

Шулай уҡ ауыртыуҙы баҫыу маҡсатында нейролептанальгезияны — фентанил наркотик анальгетигы (0,05-0,1 мг) һәм дроперидол нейролептигын (2,5-10 мг, артериаль ҡан баҫымы кимәлен ҡарап) ҡулланырға мөмкин. Кәрәк булһа, нейролептанальгезияны аҙыраҡ дозала ҡабатлайҙар.
Ауырыған кешелә артериаль гипоксемия (артериаль ҡанда кислород әҙәйеүе < 90 %), тын ҡыҫылыуы йәки йөрәк етлекмәүенең башҡа билдәләре булғанда 2-5 л/мин тиҙлегендә дымланған кислород (битлек йәки танау катетеры аша) бирәләр. Артериаль гипоксемияны пульсоксиметрия приборы менән билдәләйҙәр.

Шулай ҙа, 2009 һәм 2010 йылдарҙағы тикшеренеүҙәрҙә миокард инфаркты ваҡытында кислород ҡулланыу үлеү хәүефен һәм некроз зонаһын арттырған. Шуға күрә кислородотерапияны бик ҡулланмаҫҡа кәңәш ителә.

Ныҡ ярһыған, ҡурҡҡан ауырыуҙарға (әгәр был билдәләр наркотик анальгетик биргәс тә юғалмаһа) транквилизатор (мәҫәлән, диазепам — венаға 2,5-10 мг) бирергә мөмкин. Шулай уҡ пациентты ла, уның яҡындарын да тынысландырырға кәрәк.

#### Антитромбоцитар терапия

Киҫкен коронар синдром (миокард инфаркты йәки тәүге тотороҡһоҙ стенокардия) билдәләре беленгән һәр кемгә, был дарыуҙы әлегә ҡулланмаған һәм уға кире реакциялары булмағандарға, тәүге дозаһын 162—325 мг итеп ацетилсалицил кислотаһын (аспирин) бирергә кәрәк (йәки европалылар тәҡдим иткәнсә,150-300 мг). Был маҡсатта аспириндың эсәктәрҙә генә тарҡала торған формаһы бармай, сөнки ул тиҙ генә файҙа бирмәй. Әгәр ҙә ҡоҫҡо килһә, ауырыу ҡоҫһа, унда ашҡаҙан сирҙәре булһа ацетилсалицил кислотаһын 250—500 мг күләмендә вена аша ла индерергә мөмкин. Был ауырыуҙарға артабан да ғүмере буйына ацетилсалицил кислотаһын тәүлегенә 75-162 мг эсеп торорға кәңәш ителә. Ацетилсалицил кислотаһына ҡаршы күрһәтмәләр булған осраҡта тәүҙә 300 мг һәм артабан 75 мг/тәүлек әйләнәһенә клопидогрел ҡулланалар. Клопидогрел менән аспиринды ҡушыу STсегменты күтәрелмәгән миокард инфарктында аспирин менән генә монотерапия үткәреүгә ҡарағанда отошлораҡ һәм экономик йәһәттән яҡшыраҡ. Сөнки был осраҡта бер кешенең һәр сәләмәт үткән йылы өсөн һаулыҡ һаҡлау ведомстволары 6078 фунт стерлинг ҡына сарыф итә (quality-adjusted life year (QALY)). ST сегменты күтәрелмәгән миокард инфарктын консерватив дауалағанда, шулай уҡ металл стент (цитостатик ҡулланмайынса) һәм цитостатиклы стент ҡуйғанда аспиринға клопидогрел ҡушыу 2007 йылда Америка кардиологтары коллегияһында тәҡдим ителә.

#### Антикоагулянттар

Тамырҙарҙағы ҡуйы ҡанды шыйыҡлау өсөн 48 сәғәт буйы гепарин бирәләр. Тәүҙә 60 МЕ/кг (4000 МЕ -нан да арттырмай) венаға шприц аша индерәләр, һуңынан бер өҙлөкһөҙ тәүҙә 13 МЕ/кг/сәғ тиҙлегендә башлап (100 МЕ/сәғ. арттырмай) венаға система аша тамыҙалар.
Шулай уҡ түбәнмолекуляр гепарин-эноксапаринды ла ҡулланалар. Уны эс тиреһе аҫтына 1 мг/кг дозаһында тәүлегенә 2 тапҡыр 5-7 көн буйы һалалар. Тәүге инъекцияға 15 минут ҡалғас венаға шприц аша был препаратты 30 мг индереү кәрәк. Тәүге ике инъекцияның дозалары 100 мг-дан артмаһын.
Был ысулдың өҫтөнлөгө: индереү ябайлығы һәм әлдән-әле ҡан ҡуйылығын тикшереп тороу хәжәте юҡлығы.
Ҡайһы берҙә 2,5 мг дозаһында эс тиреһе аҫтына 1 тапҡыр фондапаринукс бирәләр. Был ысулдың аҙаҡ ҡатмарлашыу осраҡтары һирәк.

#### Тромболитик терапия

ЭКГ-ла ST сегменты юғары күтәрелеүе күҙәтелгәндә тромболитик терапия ҡаралған. Уның һөҙөмтәлелеге иҫбатланған. Был сара коронар ҡан әйләнешен тергеҙә һәм инфаркт дәүмәлен кәметеп үлем осраҡтарын һирәгәйтә. Тромболизисты мөмкин тиклем иртәрәк һәм ауырыу башланғандан алып 12 сәғәткә тиклем атҡарыу хәйерле. Бының өсөн вена аша 1,5 млн МЕ дозаһында 100 мл 0,9 процентлы натрий хлориды иҙелмәһендә 30-60 минут буйы ағыҙалар. Шулай уҡ 100—200 мл изотоник иҙелмәлә альтеплазаны схема буйынса ҡулланалар: 15 мг венаға шприц аша, аҙаҡтан 0,75 мг/кг 30 мин буйына (50 мг-дан артыҡ түгел) һәм артабан 0.5 мг/кг 60 минут буйына (35 мг-дан артыҡ түгел) система аша ағыҙалар.

#### Бета-адреноблокаторҙар

Кире ҡағыуҙары булмаһа метапролол, пропранолол йәки атенолол ҡулланалар. Әммә тәүге этаптарҙа адреноблокаторҙарҙы вена аша индереү һөҙөмтәлелеге ныҡлап иҫбатланмаған һәм был ысул кардиоген шок хәүефен арттыра. Шулай ҙа ауырыуҙы дауаханаға илткән ваҡытта метапролол ҡулланыу миокард инфаркты осорондағы йөрәк зарарланыуын кәметкәне бар

## Психик үҙгәрештәр һәм психоздар

Миокард инфаркты ваҡытында невротик һәм неврозға оҡшаған психик үҙгәрештәр булыуы ихтимал. Был үҙгәрештәр шәхестең ауыр һәм ғүмергә ҡурҡыныс янаған сиргә ҡарашы нигеҙендә барлыҡҡа килә. Шәхес үҙенсәлектәренән тыш МИ менән ауырыусыға тирә-яҡ мөхиттең (медиктарҙың, туған-тумасаның, эргәләге сирлеләрҙең һ.б.) тәъҫире көслө була.

Адекват (нормаль) һәм патологик (невротик) реакцияларҙы нисек айырырға? Мәҫәлән, түбәндәге билдәләр күҙәтелгәндә ауырыуҙың сиргә реакцияһын адекват тип атарға була: а) сирленең ҡылыҡтары, хис-тойғолары һәм ауырыу тураһында уйланыуҙары табиптан МИ һәм уның эҙемтәләре хаҡында алған мәғлүмәткә ярашлы була; б) сирле режимды үтәй, табип ҡушҡандарҙы эшләй һәм в) сирле үҙенең хис-тойғоларын үҙе контролдә тота ала.

Патологик реакциялар араһында 40 проценттан артығы — кардиофобик реакция тора. Был осраҡта сирлеләр яңынан МИ булып ҡуйыуҙан һәм кинәт кенә йөрәк өйәнәгенән үлеп ҡуйыуҙан ҡурҡа. Бындай сирлеләр үтә лә һаҡ ҡыланалар. Хатта физик әүҙемлекте арттырыу мөмкинлеге тыуғас та. Был ҡурҡыу артҡанда тән ҡалтырай, хәлһеҙлек көсәйә, тир бәреп сыға, йөрәк йышыраҡ тибә башлай, һауа етмәгән кеүек тойола.

Шулай уҡ МИ ваҡытында депрессив (хәүефле-депрессив) реакция булыуы ихтимал. Кәеф төшөүе күҙәтелә. Сирлеләр ауырыуҙы еңеп сығырына ышанмай, эстән күңелен нимәлер өйкәй башлай, ниндәйҙер оло хәүеф етеп килеүен, ғаилә именлеге емерелеүен алдан күҙаллау тынғы бирмәй. Йоҡо боҙола, тирләү, йөрәктең ярһып тибеүе күҙәтелә.

Һирәкләп, бигерәк тә оло йәштәге кешеләрҙә, ипохондрик (депрессив-ипохондрик) реакция күҙәтелә. Был осраҡта даими һәм күрәләтә үҙенең хәленең ауырлығын арттырып ҡабул итеү, зарланыуҙарҙың объектив билдәләргә тап килмәүе, үҙенең һаулығына үтә ныҡ иғтибар итеүе күҙәтелә.

Анозогнозик реакциялар ҙа (ауырыуҙы кире ҡағыу һәм табип ҡушҡандарҙы инҡар итеү, режимды үтәмәү) ҡатмарланыуҙарға килтереүе ихтимал.

Ҡайһы берҙә истерик реакция күҙәтелә. Бындай сирлеләргә эгоцентризм, дмонстративлыҡ, тирә-яҡтағыларҙың иғтибарын йәлеп итергә тырышыуы, эмоциональ үҙгәрештәр хас.

Үрҙәге психик үҙгәрештәр психик астения фонында (дөйөм хәлһеҙлек, аҙ ғына физик хәрәкәттәр йәки уй уйлауҙан да тиҙ генә арыу, үпкәләү, үтә ярһыулыҡ, йоҡо боҙолоуы) үтә.

Психик астения бигерәк тә постель режимдә оҙаҡ ятыусылар һәм оло йәштәгеләрҙә сағыу беленә.

Махсус рәүештә дауаламағанда, психиканың үҙгәреүе тәрәнәйә, нығына һәм киләсәктә реабилитацияға ҡамасаулауы һәм хатта психик йәһәттән инвалидлыҡҡа тиклем алып барып еткереүе ихтимал.

Ауырыуҙың киҫкен мәлендәге иң ҡурҡыныс ҡатмарланыуы — психоздар. Улар 6-7 % осраҡта күҙәтелә. Тәртибенең ҡырҡа боҙолоуы, киҫкен вегетатив үҙгәрештәр соматик хәл-тороштоң насарайыуына килтерә. Психоз мәлендә йыш ҡына үлеү осраҡтары күҙәтелә. Күпселек психоздар ауырыуҙың тәүге аҙнаһында була. Уларҙың оҙайлығы 2-5 көндән артмай.

МИ ваҡытындағы психоздарҙың төп сәбәбе — организмдың миокардтағы некротик (үлгән) урындарҙа барлыҡҡа килгән токсиндар менән ағыуланыуы, йөрәк эшмәкәрлеге насарайыуы арҡаһында церебраль (нервы системаһы) гемодинамика боҙолоуы һәм гипоксемия (кислород етешмәүе). Шуға ла психоздар күберәк миокардтың киң майҙанда боҙолоуы (обширный инфаркт миокарда) һәм ҡан әйләнешенең киҫкен етешмәүе (кардиогенный шок, үпкә шешеүе) күҙәтелгән сирлеләрҙә осрай.

МИ мәлендә психоздың барлыҡҡа килеүенә алдан ниндәйҙер бер төрлө баш мейеһенә бәйле ауырыу (баш һөйәге зарарланыуы эҙемтәләре, хроник алкоголизм, церебраль атеросклероз, гипертоник ауырыу һәм б.) кисереү йәки оло йәштә булыу ҙа ярҙам итә.

Психоздар йыш ҡына кискеһен һәм төнгө сәғәттәрҙә башлана. Ҡағиҙә булараҡ ул делирия формаһында үтә. Ауырыу тирә-яҡ мөхит һәм әлеге мәлдәге ваҡытты аңламай бутала башлай. Күҙҙәренә төрлө шәүләләр күренә, сирле кеше ҡурҡа, тынысһыҙлана, хәрәкәт итеү теләге уяна (ул карауатына бер ултыра, бер тора, йәки коридорға йүгереп сыға, тәҙрәнән сығырға теләй һәм б.). Дилерия башланыр алдынан сирле кеше йыш ҡына эйфория кисерә, йәғни күңеле күтәрелеп китә, ул ауырыу булыуын ҡырҡа инҡар итә башлай, үҙенең мөмкинлектәрен арттырып тоя.

Оло йәштәге ауырыуҙар ҡайһы берҙә уяулы-йоҡоло хәлдә була: төн уртаһында уяна, ҡәтғи постель режимға ҡарамай, тора, һәм үҙенең сирле икәнен онотоп, дауахана коридоры буйлап йөрөй башлай.

## Профилактика

* Аспирин һәм/йәки клопидогрел менән алдан дауаланыу миокард инфарктының яңынан ҡабатланыуын иҫкәртә. Клопидогрел һәм аспирин ҡулланыу йөрәк-ҡан тамырҙары ауырыуҙарын булдырыуҙы киҫәтә, әммә ҡан ағыу осраҡтарын булдырыуы ла ихтимал.
* Бета-блокаторҙар элек миокард инфаркты кисергән кешеләрҙә яңынан МИ булыуын иҫкәртә. Барлыҡ бета-блокаторҙар араһында бисопролол, метопролола сукцинат һәм карведилол йөрәктең һул ҡаҙансығының ҡан үткәреүе 40 проценттан кәм булған кешеләргә яҡшы тәъҫир итә. Бета-блокаторҙар булып үткән МИ-нан һуң ауырыу һәм үлеүҙәрҙе киҫәтә.
* Статиндар менән дауаланыу МИ-нан һуң үлеү осраҡтарын кәметә.
* Омега-3- тулыландырылмаған май кислоталарын ҙур күләмдә ҡулланыу ҙа кисерелгән МИ-нан һуң бик ныҡ файҙа итә.
* фракцияланмаған гепаринды вена аша йәки түбән молекулалы гепаринды тире аҫтына һалыу ҙа беренсел тотороҡһоҙ стенокардияһы булған кешеләрҙә миокард инфарктын кисектерә.
* АПФ ингибиторҙары һул ҡаҙансыҡ ырғытҡан ҡан фракцияһы 40 проценттан кәм булған осраҡта МИ-на профилактика булып тора.

## Прогноз
Был ауырыуҙың прогнозы шартлыса яҡшы түгел. Сөнки инфаркт барлыҡҡа килгәс миокардта кире ҡайтарып булмаҫтай үҙгәрештәр, тамырҙарҙың үткәреү һәләте юғалыуы (ишемия) барлыҡҡа килә. Ә был иһә үҙ сиратында төрлө кимәлдәге ауыр ҡатмарланыуҙарға килтерә.

## Иҫкәрмәләр

## Әҙәбиәт
* Кардиоваскулярная профилактика  Национальные рекомендации, Москва 2011
* Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенёсших острый ИМ с подъёмом сегмента ST , Российские клинические рекомендации, 2014

## Һылтанмалар
* Предупреждение инфарктов и инсультов. Не будьте жертвой Предохраните себя  / ВОЗ, 2005, ISBN 978 92 4 254672 7
* Острый инфаркт миокарда — неотложные состояния  / сайт Здоровье во мне