Экстракорпораль аталандырыу

**Экстракорпораль аталандырыу** ( һәм , тәндән тыш аталандырыу, ҡыҫҡартып: *ЭКО́*) — йәғни тәндән тыш аталандырыу, ҡыҫҡартылған формаһы **ЭКО**) йәки **Пробирка балаһы** — бала табыуға һәләтһеҙлек осрағында йыш ҡулланылған ярҙамсы репродуктив технология. Синонимдары: «пробиркала аталандырыу», «*in vitro* аталандырыу», «яһвалма аталандырыу», инглиз телендә IVF аббревиатураһы (*in vitro* fertilisation) менән билдәләнә.

ЭКО ваҡытында ҡатын организмынан йомортҡа күҙәнәге алына һәм *in vitro* («пробиркала») шарттарында яһалма рәүештә аталандырыла, алынған эмбрион инкубатор шарттарында тотола, һәм унда 2-5 көн дауамында үҫә, шунан һуң артабан үҫтереү маҡсатында эмбрион аналыҡ ҡыуышлығына күсерелә.

## Тарихы
* 1944 йыл. Джон Рок һәм Мириам Менкин (АҠШ) тәүге тапҡыр кеше йомортҡа күҙәнәген «пробиркала» аталандыра. Медицина күрһәтеүҙәре буйынса хирургик рәүештә түллек биҙе (яичник) алынып ташланырға тейешле пациент ҡатындарҙан йомортҡа күҙәнәктәрен (яйцеклетка) алалар. Ооциттарҙы туранан-тура алынған йомортҡа күҙәнәктәренән алалар, ооциттарҙың күпселеге өлгөрмәгән була (3 мм һәм хатта унан да кәмерәк фолликулдарҙы ҡулланалар). 6 йыллыҡ эксперимент ваҡытында 800-гә яҡын йомортҡа күҙәнәге алына, уларҙың 138-е сперматозоидтар менән инкубациялана, әммә тик 3 ооцит ҡына in vitro (2 йәки 3 күҙәнәккә бүленә) аталандырыла. Аталандырыуҙың бик түбән һөҙөмтәлелеген, «зиготаларҙа» пронуклеустарҙың булмауын һәм ооциттар менән эшләүҙең камил булмаған ысулдарын иҫәпкә алып, Рокк һәм Менкин яңылыш ооциттарҙың патологик бүленешен уңышлы аталандырыу тип ҡабул иткәндер.
* 1951 йыл. M.C. Chang[ингл.] (АҠШ) *in vitro* гаметалар һәм эмбриондар үҫтереү өсөн мөхит һәм шарттар эшләй башлай.
* 1954 йыл. Г. Н. Петров (СССР) ҡатын-ҡыҙ йомортҡа күҙәнәген аталандырыу һәм уның бүленеүенең бөтә стадияларын тасуирлай.
* 1966 йыл. Роберт Д. Эдвардс (Бөйөк Британия) ҡатын-ҡыҙ йомортҡа күҙәнәктәренең ЛГ пигынан һуң *in vitro* 36-37 сәғәт дауамында өлгөрөүен асыҡлай (Нобель премияһы 2010 йыл).
* 1973 йыл. Карл Вуд Монаш университеты ҡарамағындағы ЭКО буйынса төркөмдө етәкләй 1973 йылда донъяла беренсе тапҡыр кеше яһалма аталандырыу юлы менән «биохимик ауырға ҡала». Аталанған йомортҡа аналыҡҡа индерелә, бер нисә көндән пациенттың ҡанында йөклөлөк башланыуын раҫлаған хорион гонадотропин концентрацияһы арта, әммә йөклөлөктөң артабанғы билдәләре күренмәй. Һуңыраҡ, 1983 йылда, туңдырылған/иретелгән кеше эмбрионын аналыҡҡа индергәндән һуң, шул уҡ төркөм донъяла беренсе йөклөлөк тураһында хәбәр итә, әммә был йөклөлөк шулай уҡ сабый тыуыуға килтермәй (плацента инфекцияһы арҡаһында бала төшә).

Бөйөк Британияла 1977 йылда тәүге тапҡыр экстракорпораль аталандырыу уңышлы ҡулланыла, һөҙөмтәлә 1978 йылда Луиза Джой Браун — «пробиркала яралған» беренсе кеше тыуа. Советтар Союзында ЭКО ярҙамында 1986 йылдың февралендә беренсе бала (ҡыҙ) тыуған. Процедура Мәскәүҙә, Әсә һәм бала һаулығын һаҡлау үҙәгендә (хәҙер — Академик В. И. Кулаков исемендәге акушерлыҡ, гинекология һәм перинатология милли медицина тикшеренеү үҙәге) башҡарыла. Шул уҡ 1986 йылда Ленинградта Кирилл исемле малай тыуа. Был ваҡиғалар алдынан Советтар Союзында 1965 йылдан алып маҡсатлы рәүештә етди тикшеренеүҙәр үткәрелә башлай. Был ваҡытта иртә эмбриогенез төркөмө барлыҡҡа килә, ул 1973 йылда эксперименталь эмбриология лабораторияһына әүерелә (етәксеһе — профессор Б. Леонов). 1994 йылғы мәғлүмәттәр буйынса, был лабораторияла 1,5 меңдән ашыу бала тыуған.

1990 йылда беҙҙең планетала пробиркала 20 меңдән ашыу бала тыуа. 2010 йылда — яҡынса 4 млн. 2018 йылда ESHRE Халыҡ-ара конгресында доклад менән сығыш яһап, Ярҙамсы репродуктив технологиялар мониторингы буйынса Халыҡ-ара комитетты (ICMART) ойоштороусыларҙың береһе Дэвид Адамсон хәбәр итеүенсә, 2014 йылға донъяла ЭКО ярҙамында тыуған 7 миллиондан ашыу кеше иҫәпләнә.

## Ыңғай күрһәткестәр һәм ҡаршы күрһәткестәр
Ирҙәрҙең һәм ҡатындарҙың бала табыу һәләтен юғалтыуының төрлө формалары ЭКО процедураһын үткәреү өсөн күрһәткес булып тора. РФ Һаулыҡ һаҡлау министрлығының 30.08.2012 йылғы N107н бойороғона ярашлы, ЭКО-ға күрһәткес булып «терапияға бирешмәгән бала табыу һәләтһеҙлеге тора, йәки уны ЭКО ярҙамында еңеп сығыу ихтималлығы башҡа ысулдарға ҡарағанда юғарыраҡ. Ҡаршы күрһәтмәләр булмағанда, ирле-ҡатынлылар (никахта тормаған ҡатын-ҡыҙҙар) теләге буйынса бала табыу һәләтен юғалтыуҙың  теләһә ниндәй формаһында ЭКО үткәрелеүе мөмкин».

ЭКО үткәреүгә ҡатын-ҡыҙҙың йөклөлөгө һәм бала табыуы әсә йәки баланың һаулығына хәүеф тыуҙырған ҡаршы күрһәткестәр булғанда, атап әйткәндә,:

* йөклөлөк һәм бала табыу өсөн кире күрһәткес тип һаналған соматик һәм психик сирҙәр;
* эмбриондарҙы имплантациялау йәки йөклөлөк тыуҙырыу мөмкин булмаған тыумыштан килгән үҫеш кәмселеге йәки аналыҡ ҡыуышлығының деформацияһы;
* йомортҡалыҡ шештәре;
* аналыҡтың операция талап иткән яман шештәре;
* теләһә ниндәй локализациялы киҫкен яман шеш сирҙәре;
* теләһә ниндәй локализациялы, шул иҫәптән анамнездағы яман шештәр.

ЭКО үткәреү өсөн ирҙәр яғынан ҡаршы күрһәткестәр юҡ.

## Экстракорпораль аталандырыу технологияһы
ЭКО технологияһын махсус медицина учреждениеларында амбулатор дауалау шарттарында тормошҡа ашыралар. Экстракорпораль аталандырыу процедураһын үткәргәндә йомортҡа күҙәнәктәре, сперматозоидтар алына, *in vitro* аталандырыла, эмбрион үҫтерелә, эмбрионды ҡатын-ҡыҙҙың аналыҡ ҡыуышлығына индерелә.

### Йомортҡа күҙәнәктәрен алыу
Ҡағиҙә булараҡ, был түлһеҙлекте ошо алым менән дауалауҙың һөҙөмтәлелеген арттырғанлыҡтан, экстракорпораль аталандырыу өсөн бер нисә йомортҡа күҙәнәге алырға тырышалар. Нормала бер менструаль цикл эсендә ҡатын-ҡыҙҙың бер йомортҡа күҙәнәге өлгөрә, шуға күрә бер нисә йомортҡа күҙәнәге алыу өсөн «суперовуляция стимуляцияһы» тигән процедура уҙғарыла. Бының өсөн пациент ҡатынға гормональ препараттар инъекцияһы тәғәйенләнә.

Стимуллаштырыу өсөн гонадотропин-рилизинг гормонының (ГнРГ) агонистар йәки антагонистар менән бергә фолликул стимуллаштырыусы гормоны (ФСГ), лютеинлаштырыусы гормон (ЛГ), хорионик гонадотропин (ХГ) препараттары инъекциялары ҡулланыла. Суперовуляцияның билдәле бер препарат-индукторҙарын индереү режимы «схемалы стимуляция» йәки «ЭКО протоколы» тип атала. Суперовуляцияны стимуллаштырыуҙың бер нисә схемаһы бар, ләкин препараттарҙың һанын, төрҙәрен һәм ҡулланыу оҙайлылығын, йәшенә, түлһеҙлек һәм фолликуляр (йомортҡалыҡ) сәбәптәренә ҡарап, һәр ҡатын-ҡыҙ өсөн айырым һайлайҙар.  Суперовуляцияны стимуллаштырыу 7-нән алып 20 көнгә тиклем ваҡытты ала һәм таблеткалы препараттар инъекцияһынан йәки уларҙы ҡабул итеүҙән ғибәрәт.

Йомортҡа күҙәнәктәренең өлгөрөүен туранан-тура инвазив булмаған ысулдар менән билдәләү мөмкин түгел. Шуға күрә йомортҡа күҙәнәктәренең өлгөрөүе хаҡында йомортҡалыҡ фолликулдарының буйы буйынса ситләтеп фекер йөрөтәләр. Фолликулдарҙың үҫеүен ультратауыш тикшереү аппараттары ярҙамында күҙәтәләр. Доминант фолликул билдәле бер үлсәмгә еткән осраҡта (16-20 мм) йомортҡа күҙәнәктәрен сығарыу — йомортҡалыҡ фолликулдары пункцияһы процедураһын билдәләйҙәр. Фолликулдар пункцияһын дөйөм (йышыраҡ) йәки урындағы анестезия (һирәгерәк) ярҙамында,  энәләрҙе трансвагиналь ҡуйып, үткәрәләр, энәләрҙең хәрәкәтен УЗИ аппараты контролдә тота. Пункцияның маҡсаты — фолликулдың эсендәгеһен (фолликуляр шыйыҡсаны) аспирациялау (һурҙырыу). Алынған шыйыҡса микроскоп ярҙамында ооциттарҙы (йомортҡа күҙәнәктәрен) табыу өсөн тикшерелә.

Алынған ооциттарҙы фолликуляр шыйыҡсанан йыуып айыралар,  әҙер сперматозоидтар өҫтәлгәнсегә тиклем, инкубаторҙарға урынлаштырған культуралы мөхит булған Петри сынаяҡтарына күсерәләр.

Ғәҙәттә гормональ препараттар ҡулланыу һәм фолликулдарға пункция үткәреү пациентта кире реакция тыуҙырмай, ләкин ҡайһы берҙә өҙлөгөүҙәр булыуы ихтимал. Суперовуляцияны стимуллаштырыуҙың ҡатмарлашыуы булып йомортҡалыҡтарҙың гиперстимуляция (СГЯ) синдромы тора, ул, стимулация тамамланғандан һуң бер нисә көн үткәс, күп миҡдарҙа фолликулдар өлгөрөүе һөҙөмтәһендә үҫешергә мөмкин. Фолликулдар пункцияһы тышҡы йәки эске ҡан килеүе менән ҡатмарлашыуы ихтимал.

Пациент ҡатындан йомортҡа күҙәнәге (йомортҡалыҡ булмағанда, менопауза һ.б.) алыу мөмкинлеге булмағанда донор йомортҡа күҙәнәктәре (йәғни икенсе ҡатындың йомортҡа күҙәнәктәре) файҙаланырға мөмкин. Йомортҡа күҙәнәктәренең доноры сифатында эскерһеҙ донор (туғаны, танышы) йәки түләүле донор сығыш яһай ала. Йомортҡа күҙәнәктәре доноры менән эшләү шарттарын РФ Һаулыҡ һаҡлау министрлығының 2012 йылғы 107н-се бойороғо рәсмиләштерә.

### Сперма алыу
Пациент сперманы мастурбация ярҙамында үҙ аллы ала. Өҙөлгән енси яҡынлыҡты (коитусты) йәки майланмаған медицина презервативын файҙаланырға мөмкин. Эякуляция юлы менән мәней алыу мөмкин булмаған осраҡта, хирургик ысулдар: эпидимистың эсендәге тупланмаһын аспирациялау, түллек биҙе биопсияһы һ. б. файҙаланыла. Ҡатынының фолликулдары пункцияһы көнөндә иренең мәнейен дә алалар. Пункция көнөндә сперманы алыу мөмкин булмаһа, артабан туңдырылған һәм шыйыҡ азотта һаҡланған (ҡара: Сперма банкыһы) алдан алынған мәней файҙаланыла. Инә күҙәнәкте аталандырыу алдынан сперматозоидтар орлоҡ шыйыҡсаһынан йыуыла һәм махсус ысулдар ярҙамында уларҙың иң сифатлылары айырып алына.

Ирҙең спермаһын файҙаланырға мөмкинлек булмағанда йәки пациент ҡатындың енси партнёры булмағанда, донор мәнейен файҙаланырға мөмкин. Донорҙың спермаһын ҡулланыу иренең яҙма ризалығы менән башҡарыла һәм Рәсәй Һаулыҡ һаҡлау министрлығының 107-се бойороғо менән рәсмиләштерелә. Был бойороҡҡа ярашлы, донор спермаһы 6 айлыҡ карантиндан һуң йәғни алты ай туңдырылған хәлдә һаҡлау һәм донорҙың йоғошло сире булмауына ҡабаттан тикшергәндән һуң, файҙаланыла.

### ''In vitro'' аталандырыу

ЭКО-ны эмбриология лабораторияһы шарттарында табип-эмбриологтар туранан-тура үткәрә. Аталандырыуҙы ике ысулдың береһе ярҙамында үткәрәләр:
# *[[in vitro]]* инсеминацияһы;
# ИКСИ — Сперматозоидтарҙың интрацитоплазматик инъекцияһы (ICSI — дауалау ысулы).

Беренсе ябайыраҡ ысул ярҙамында туҡлыҡлы мөхиттә булған йомортҡа күҙәнәктәренә сперматозоидтар суспензияһын өҫтәйҙәр. Сперматозоидтар бер йомортҡа күҙәнәгенә 100—200 мең иҫәбенән өҫтәлә. 2-3 сәғәт дауамында сперматозоидтарҙың береһе инә йомортҡа күҙәнәгенә үтеп инә һәм шул рәүешле уны аталандыра. Икенсе ысул (ИКСИ) менән сперматозоидты йомортҡа күҙәнәгенә микрохирургия инструменттары ярҙамында «ҡул менән» индерәләр. Сперма бик насар сифатта булғанда, сынаяҡта ла аталандырыу килеп сыҡмаған осраҡта, ИКСИ ҡулланыла.

Сперматозоид үтеп ингәндән һуң, инә күҙәнәк эмбрион тип һанала. Уңышлы аталаныу мөмкинлеге 60-70 % (ҡара: Пронуклеустар). Эмбриондар яһалма шарттарҙа 2-6 көн тотола. Бының өсөн СО2 37 °C температуралы һәм атмосфераһында СО2 миҡдары 5-6 % булған шкаф-инкубаторҙар файҙаланыла. Эмбриондар (ә быға тиклем йомортҡа күҙәнәктәре) инкубаторҙарҙа культураль мөхиттә пластик һауыттарҙа (Петри ҡасалары, Нунк туҫтаҡтары, планшеттар һ.б.) туранан-тура тотола. Эмбриондар өсөн культураль мөхиткә төп физиологик иондар (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, CO32- һ. б.) энергетик субстраттар (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоталар, йыш ҡына витаминдар һәм ҡан сывороткаларының аҡһымдары инә. Инкубация ваҡытында кешенең эмбрионы дәүмәле артмай тиерлек (тәүге 4 көндә уның күләме 0,1 мм, 5 көнгә 0,15-0,2 мм), әммә уны тәшкил иткән күҙәнәктәрҙең һаны күп тапҡырға арта (1 көн — 1 күҙәнәк; 2 көн — 4 күҙәнәк; 3 көн — 8 күҙәнәк; 4 көн — 10-20 күҙәнәк, 5 көн — 40-200 күҙәнәк)

### Эмбрионды аналыҡҡа күсереү
Эмбрионды аналыҡҡа күсереү инә күҙәнәк аталанғандан һуң 2-5 көн үткәс башҡарыла. Процедура анестезия (ауыртыуҙы баҫыу) талап итмәй һәм гинекология креслоһында бер нисә минут дауамында башҡарыла. Аналыҡ муйынтығы аша махсус һығылмалы катер үткәреп, эмбрионды аналыҡҡа күсерәләр. РФ Һаулыҡ һаҡлау министрлығының 2003 йылғы 67-се бойороғона ярашлы, күп түллектән ҡурсалау маҡсатында аналыҡ ҡыуышлығына 4-тән ашыу эмбрионды күсереү тәҡдим ителмәй. Ғәҙәттә 1 эмбрион күсерелә — Рәсәйҙә ЭКО-ның хәҙерге практикаһы шундай.

Үҙе ауырға ҡалып, яралғыны йөрөтә алыу мөмкинлеге булмағанда, пациент ҡатын суррогат әсә хеҙмәтен файҙалана ала.

### Эмбриондарҙы культивациялауҙың өҫтәмә саралары
Эмбриондарҙы культивациялау барышында өҫтәмә лаборатор саралар үткәрергә мөмкин:

**Эмбриондарҙы криоконсервациялау** — йәшәүгә һәләтле эмбриондар туңдырыла һәм шыйыҡ азот температураһында һаҡлана. Артабан эмбриондарҙы иретеү һәм йөклөлөк булдырыу маҡсатында яңынан аналыҡҡа күсереү мөмкин.

**Преимплантациялы генетик диагностика** (ПГД) — имплантацияға тиклем эмбриондың ҡайһы бер хромосом йәки ҡайһы бер генетик патологиялары барлығын тикшереү. Шулай уҡ был ысул менән эмбриондың енесен билдәләргә мөмкин. Башҡа илдәрҙәге кеүек үк, ЭКО-ны файҙаланғанда, мираҫҡа енескә бәйле сирҙәр күсеү мөмкинлегенән башҡа, Рәсәйҙә буласаҡ баланың енесен һайлау тыйыла («Рәсәй Федерацияһында граждандарҙың һаулығын һаҡлау нигеҙҙәре тураһында» 2011 йылдың 21 ноябрендәге 323-ФЗ Федераль закон, 6-сы бүлек, § 55, 4-се пункт)).

## ЭКО ысулы менән дауалауҙың һөҙөмтәлелеге
ЭКО ысулы менән түлһеҙлекте дауалау һөҙөмтәлелеге юғары түгел: ЭКО процедураһынан һуң өс пациент ҡатындың береһе ауырға ҡала, яҡынса дүртеһе дауалауҙы бала табыу менән тамамлай. Европа репродуктив медицина һәм эмбриология йәмғиәте (European Society of Human Reproduction and Embryology) статистикаһына ярашлы, 2010 йылда ЭКО процедураһынан һуң аналыҡҡа эмбриондар күсергән пациент ҡатындарҙың 33,2 % клиник йөклөлөккә өлгәшкән. 2023 йылда баҫылған Рәсәй кеше репродукцияһы ассоциацияһы (РАРЧ) мәғлүмәттәренә ярашлы, 2021 йылда ЭКО процедураһын үткәргәндән һуң, пациенттарҙың 34,5%-ы ауырға ҡалған, ЭКО процедураһын үткән ҡатындарҙың 25,8%-ы бала тапҡан.

ЭКО-нан һуң йөклөлөк һәм бала табыу ғәҙәттәгенән айырылмай. Йөклөлөк һәм бала табыу барышында өҙлөгөү ихтималлығы юғары булыуы, яһалма аталандырыуға бәйле түгел, ә пациенттар араһында (уртаса һау-сәләмәт ҡатын-ҡыҙҙар менән сағыштырғанда) бала табыу системаларында патологияһы булғандар күберәк, һәм шуға күрә улар ЭКО ысулына мөрәжәғәт итә лә. Шулай уҡ бала табыусыларҙың уртаса йәше өлкәнәйеү факторҙары һәм ЭКО пациенттарының күп түллеккә ынтылыуы йоғонто яһай.

## Илдәр буйынса бала төшөртөү

## Шулай уҡ ҡарағыҙ

## Иҫкәрмәләр

## Әҙәбиәт
* 
* 
* 
* Кузьмичёв Л. Н., Штыря Ю. А. Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению. — М.: Специальное издательство медицинских книг, 2012. — 128 с. ISBN 978-5-91894-014-3

## Һылтанмалар
* *Березина И.*  : видео / Автор Ирина Бе5 измененийрезина, режиссёр-постановщик Роман Сафронов. // Большой скачок. — Россия 24. — 2013. — 17 декабря.
* Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): как позаботиться о себе и помочь себе