Limfatik malformasiya

**Limfatik malformasiya** (limfangioma) limfa damarlarında  (kollektorlarda) əmələ gələn qüsurdur. Bu zaman sistemdəki morfoloji dəyişikliklər embriogenezin erkən mərhələlərində, əsasəndə, intrauterin inkişafın ikinci ayında birincili limfa sistemi formalaşmağa başlayanda baş verir. Limfatik qüsurların rast gəlinmə sıxlığı hər 1000 doğuşa 1,2-2,8 olaraq hesablanmışdır.

Con B. Mulliken damar formasiyalarının (anomaliyaların) hemangioma və damar malformasiyaları (o cümlədən, limfatik qüsurlara) olmaqla 2 hissəyə bölünməsini təklif etmişdir. Hal-hazırda, Beynəlxalq Damar Anomaliyalarının Tədqiqi Cəmiyyəti tərəfindən müəyyən edilmiş təsnifatdan istifadə olunur. Bu təsnifat rus dilinə də tərcümə edilmişdir. Limfatik malformasiyalarda şiş əlamətlərinin olmadığı sübut edilmişdir. Bu malformasiyalara tətbiq edilən "limfangioma" termini köhnəlmiş hesab olunur. Bu terminin istifadəsi limfa damarlarının xoşxassəli şişləri üçün daha uyğundur. «Limfemangioma» və «hemilimfangioma» kimi terminlər anadangəlmə damar anomaliyalarını adlandırmaq üçün istifadə edilməməlidir. Qərb ədəbiyyatında istifadə olunun "kistik higroma" termini böyük bir kistik limfatik malformasiyaları təsvir edir.
Əvvəllər bu formasiyalar şişlər kimi təsnif edildiyi üçün statistik məlumatları «neoplazmalar» bölməsindən götürülür. Uşaqlarda rastlanılan xoşxassəli formalaşmaların 6-18%-ni limfatik malformasiya təşkil edir.

İndiki zamanda da damar qüsurlarının görünüşünün səbəbləri üçün elmi axtarışlar aparılır. Bu axtarışlar nəticəsində bəzi yeni genlər müəyyən edilmişdir. Mutasiyaların baş verməsi malformasiyaların görünüşünə səbəb ola bilir. A.K.Greene 1994-cü ildən 2017-ci ilə qədər Pubmed məqalələrini təhlil etmiş və SA-ların əksəriyyətinin siqnal verən reseptor tirozin kinazlarına zərər verən mutasiyalarla əlaqələndirildiyini aşkar etmişdir. Çox vaxt mutasiyalar PIK3CA genində baş verir, lakin digər genlərdə də (VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1) sporadik mutasiyalar da mümkündür. Damar anomaliyalarının çoxu tək bir gendə mutasiya ilə xarakterizə olunur. Limfatik malformasiyanın görünüşünün etiologiyası multifaktorialdır.

Sadə (kistik) limfatik malformasiyanın bir neçə növü ayırd edilmişdir:
* Böyük kistik (makrokistik)
* Kiçik kistik (mikrokistik)
* Qarışıq

Limfatik malformasiyalar müxtəlif sindromların tərkib hissəsi ola bilər:

* Klipell-Trenaunay sindromu (kapilyar malformasiyanın, venoz malformasiyanın, limfatik malformasiya komponentlərinin və ətrafların hipertrofiyasının birləşməsi);
* CLOVES sindromu (limfatik malformasiyanın, venoz malformasiyanın, kapillyar malformasiyanın, arteriovenoz malformasiyanın və piy toxumasının hipertrofiyasının birləşməsi);
* Proteus sindromu (kapillyar malformasiya, venoz malformasiya, limfatik malformasiya və asimmetrik somatik böyümənin birləşməsi).

## Lokallaşdırma
Tibb ədəbiyyatında ümumi (kistik) limfatik malformasiyaların müxtəlif lokalizasiyalarına dair çoxlu müşahidələr təqdim edilmişdir. Bu müşahidələr nəticəsində limfatik malformasiyaların baş, boyun, aşağı ətraflar, mediastinum, uşaqlıq, mədəaltı vəzi, xaya, testis membranları, ürək kimi yerlərdə əmələ gəldiyi müəyyən edilmişdir. Limfatik malformasiyaların baş və boyun bölgəsində rast gəlinmə sıxlığı 50-75%, gövdə bölgəsində 27%, ətraflarda isə 24% -dir. Visseral limfatik malformasiyalara isə çox nadir hallarda rast gəlinir.
Limfatik malformasiyanın əmələ gəlməsi uşaqlıq dövrünə təsadüf etsə də, klinik təzahürlər bəzən körpəlik, çox nadir hallarda isə yeniyetməlik dövrünə qədər gecikə bilər. Bu zaman limfatik malformasiyanın əmələ gəlməsi tədricən baş verir. Bəzi hallarda isə ultrasəs müayinəsi zamanı hamiləlik dövründə limfatik malformasiya aşkar edilir. Bu formalaşmalar limfa damarları boyunca dəridə və ya dərialtı yağ təbəqəsində yerləşə bilər.

Limfatik malformasiyanın əmələ gəlmə səbəbləri aydın deyildir. Lakin, əmələ gəlmə mexanizmləri, əsasən, aşağıdakılardır:

* damar boşluqlarının genişlənməsi,
* angiogenez,
* limfangiogenez,
* vaskulogenez.

Böyük kistik limfa malformasiyasının inkişafı "klapan mexanizminin" olması ilə nəticələnə bilər. Kist böyük olanda drenaj damarı sıxılır və nəticədə limfanın axması çətinləşir. Patoloji boşluq tədricən böyüyür. Yalnız bəzi şərtlər daxilində kanal açıla bilər ki, bu da limfanın boşalmasına və formalaşmanın ölçüsünün azalmasına səbəb olur. Bu nəzəriyyə böyük kistik limfa malformasiyalarının kortəbii azalması və ya yox olması hallarını izah etməyə kömək edir.

Bu patalogiyanın limfatik malformasiyanın böyüməsini stimullaşdıra bilən yetkinlik hormonlarının yeniyetməlik dövründə daha sürətli artması nəticəsində böyümə riski daha yüksəkdir. Bu xəstəlikdən əziyyət çəkən şəxslərdə böyümə halları  42% -i yeniyetməlikdən əvvəl, 85% -i yeniyetməlikdən sonra, 95% -i isə həyat boyu davam edir. Qadınlarda xəstəliyin inkişafı hamiləlik dövründə də sürətlənə bilər.

## Diaqnostikası

Baş və boyun nahiyəsində limfa damarlarının malformasiyası ən çox doğuş zamanı və ya uşağın həyatının ilk illərində müəyyən edilir. Bəzi hallarda isə (60-80%) diaqnozun qoyulması bir yaşa qədər uzana bilər. Limfatik malformasiyanın əsas görüntüləmə üsulları ultrasəs və maqnit rezonans görüntüləməsidir (MRT). Bu tədqiqatlar patoloji toxumaların sahəsini, həcmini, kistlərin ölçüsünü və formalaşma topoqrafiyasını təyin etməyə imkan verir.

İndiki dövrdə hamiləliyin birinci trimestrinin sonundan ikinci trimestrin əvvəlinə qədər döldə limfatik malformasiya görünə bilir. Malformasiyaların böyük kistik formaları daha aydın şəkildə görünür. Daha çox rast gəlinən limfatik malformasiyalara boyun, sinə, dil, gövdə və ətraflarda meydana gələn malformasiyaları misal göstərmək olar.
Limfatik malformasiya dəri altında yerləşən, yumşaq tərkibli törəmənin olması ilə xarakterizə olunur. Palpasiya zamanı bu törəmə hərəkət etmir və ağrısızdır. Törəmənin temperaturu dərinin digər sahələrindən fərqlənmir (hipertermiya yoxdur) və müxtəlif simptomlar vasitəsilə aşkar edilir. Limfatik malformasiyanın hər bir növü fərqli klinik təzahürlərə malikdir.

Diferensial diaqnoz müxtəlif göstəricilərin olması ilə aşağıdakı qaydada aparılır:

* digər damar anomaliyaları (venoz malformasiya, infantil və ya anadangəlmə hemangioma);
* qeyri-damar mənşəli şişlər;
* inkişaf qüsurları (müxtəlif kistlər, teratomalar);
* iltihabi xəstəliklər (abses).

## Xəstəliyin klinik xüsusiyyətləri
Döl uşaqlıq daxilində olarkən diaqnozu qoyulan baş və boyun nahiyəsində limfatik malformasiyalar böyük ölçüdə olur, ana və uşağın həyatına heç bir mənfi təsir göstərmir. Lakin, buna baxmayaraq doğuş zamanı lazimi bütün reanimasiya tədbirləri görülməli, yeni doğulmuş körpədə kəskin tənəffüs çatışmazlığının qarşısını almaq üçün əvvəlcədən xüsusi həkim briqadası yaradılmalıdır. Xaricdə bu tədbirlər toplusu EXIT (The ex utero intrapartum terapiya prosedure) adlanır.

## Fəsadları
Limfatik malformasiya aşağıdakı ağırlaşmalara səbəb olur:

1) Xəstələrdə dəridə yaranan və gözlə asanlıqla müşahidə edilə bilən dəyişikliklər səbəbindən psixoloji narahatlıq meydana gəlir. Limfatik malformasiya zamanla böyüməyə meyllidir və vaxt keçdikcə törəçə daha da çox böyüyür. İnfeksiya hallarının və qanaxmanın meydana gəlməsi isə törəmənin daha da çox inkişaf etdiyini göstərir. Gözlə görünən deformasiyanın olması psixoloji narahatlığın artmasına və daha da irəliləyərək depressiyaya səbəb olur. Limfatik qüsurların əksəriyyətinin baş və boyun nahiyəsində yerləşdiyini nəzərə alsaq, belə nəticəyə gələ bilərik ki, bu problem baş-boyun xəstəliklərindən əziyyət çəkənlər arasında daha geniş yayılmışdır. 
2) Formalaşma böyüdükcə həyati orqan və strukturların sıxılması halları da müşahidə olunmuşdur. Məsələn, malformasiya mediastendə yerləşdikdə traxeyanın lümeninin sıxılması və ya ağız boşluğunun dibi təsirləndikdə genişlənmiş dil səbəbindən qırtlağın qapanması kimi hallar da mümkündür. Həmçinin, formalaşmanın böyük ölçüsü əzaların funksiyasını poza, dilin zədələndiyi hallarda isə udma və ya bağırsaq daralmasına səbəb ola bilər.

3) Təsirə məruz qalan limfa sistemi yad maddələrdən qurtula bilmədiyi üçün kistalarda limfa və qanın yığılması bakteriyanın böyüməsinə şərait yaradır və infeksiyaya səbəb olur. Limfatik malformasiyaların təxminən 70% -i infeksiyalı xarakter daşıyır. İnfeksiya zamanı sepsis də əmələ gələ bilər. Üz və boyun nahiyəsində yerləşən limfa qüsuru infeksiyasının səbəbi natamam diş gigiyenası, kariesin olması və perineal nahiyədə yerləşdiyi halda bağırsaq tərkibinin malformasiya sahəsində zədələnmiş dəriyə keçməsi ola bilər.

4) Limfatik malformasiya boşluğunun qanaxma ehtimalı 30-40% -ə çatır.Bu zaman kistin qeyri-sabitliyi, ağrının şiddəti, yerli hipertermi və qızdırma kimi əlamətlərdə müşayiət olunur. Malformasiya sahəsi göyümtül təsir də bağışlaya bilər. Malformasiyada yerləşən anormal venoz kanalların və ya septumdakı kiçik arteriyaların qanaması kimi hallara da rast gəlmək mümkündür.

5) Kiçik kistik limfatik malformasiyanın inkişafı ilə dərinin səthində xarakterik veziküllərin görünməsi və dərinin ikincili zədələnməsi müşahidə edilir. Bu vəziyyət çox vaxt limfatik malformasiya sahəsində keçirilən əməliyyatdan sonra baş verir.

6) Torakal və ya abdominal limfatik malformasiya chylotorax, chylopericardium və ya chyloperitoneum ilə nəticələnə bilir.

7) Orbital sahədə formalaşmanın lokalizasiyası optik sinirin sıxılması səbəbindən proptoz, ptozis, ambliyopiya, görmə azalması və ya korluğa səbəb ola bilir.

## Müalicəsi
Limfatik malformasiyanın əsas müalicə üsulu cərrahiyyə üsuludur. Cərrahi müalicə üsullarına aşağıdakılar daxildir: malformasiya toxumasının cərrahi çıxarılması, skleroterapiya, digər cərrahiyyə növləri (lazer cərrahiyyəsi, mikrodalğalı cərrahiyyə, kriocərrahiyyə). Malformasiyanın toxumaları tez-tez iltihablanmaya məruz qalırlar. Patoloji toxumaların iltihabına səbəb olan ünsürlər virus xəstəlikləri və bakterial patogen floranın pozulması ilə daha da pisləşən xəstəliklərdir. İltihablanma yayıldıqca xəstəyə antibakterial və antiinflamatuar terapiyadan istifadə etmək tövsiyə olunur.

***Limfatik malformasiyanın əlavə simptomatik müalicə üsulları da vardır***

* Müşahidə. Limfatik malformasiya bədxassəli şişdəki əlamətlərə malik deyildir və xoşxassəli bir patologiyadır. Buna görə də cərrahi müalicə məcburi üsul hesab olunmur. Kiçik və ya asemptomatik zədələnmələr də müşahidə edilə bilər.
* Sıxılma trikotajı da istifadə olunan üsullar arasındadır. Əl və ya ayaq əzalarında yerləşən törəmələrin böyüməsini ləngitmək üçün istifadə olunur. Sıxılma məqsədi ilə xüsusi corab və ya əlcək taxmaq vacib sayılmır. Sıxmaq üçün borulu bandajlardan da istifadə edilə bilər;
* Qanaxma və ya iltihab üçün yerli terapiyadan yəni, müxtəlif məlhəm sarğılarının istifadə olunması.
* Medikamentoz müalicə. Oral yolla qəbul edilən sirolimus (Rapamune) böyük və ya kiçik kistik limfatik malformasiyaları müalicə etmək üçün istifadə olunur. Bu dərman transplantologiyada istifadə olunan güclü immunosupressantdır. Onun təsir mexanizmi vaskulogenezin inhibə edilməsinə və damar proliferasiyasının yatırılmasına əsaslanır. Bununla belə, ciddi yan təsirlərin olması riski və bu dərmanın uşaqlarda istifadəsi ilə bağlı az təcrübə hallarının olması onun istifadəsini məhdudlaşdırır.

*Cərrahi müalicə*

* Skleroterapiya (skleroterapiya). Bu prosedur kistanın içinin aspirasiyasından və daha sonra bitişik kist divarlarının çapıqlaşmasına səbəb olan sklerozlaşdırıcı maddənin yeridilməsindən ibarətdir. Skleroterapiya ultrasəs naviqasiyası altında və ya görüntü gücləndiricisindən istifadə etməklə həyata keçirilir. Skleroterapiya limfatik malformasiyanı aradan qaldırmır, lakin daha az toxumaların zədələnməsində mühüm rol oynayır. Skleroterapiya böyük problemli iri kistiklərin və ya qarışıq limfa malformasiyalarının müalicəsi üçün nəzərdə tutulmuş müalicə üsuludur.

Ən çox istifadə edilən sklerozant maddələr doksisiklin, natrium tetradesil sulfat (STS), etanol, bleomisin və OK-432-dir (istifadəsinin dayandırılmasına qərar verilmişdir). "Hemoblock" dərmanından da skleroterapiya üçün istifadə olunur.

Cərrahi üsulla limfa malformasiyalarının çıxarılması ilə müqayisədə, skleroterapiya daha yaxşı nəticələrə və daha az ağırlaşma riskinə malikdir. Uzunmüddətli araşdırmalar müsbət nəticələr vermişdir. Belə ki, 90% hallarda bu xəstəlik skleroterapiyadan sonra üç il ərzində təkrarlanmır.

* Radiotezlik ablasiyası (RFA) - bu müalicə üsulu aşağı temperaturda toxumaların məhv olmasına əsaslanır. Bu üsul ağız boşluğunda limfatik malformasiyanın veziküllərinin müalicəsində özünü sübut etmişdir.
* Cərrahi üsulla kəsilməsi. Limfatik malformasiyanın ölçüsünün böyük olmasına baxmayaraq, aşağıdakı hallarda çıxarılmasına ehtiyac duyulmur:

− Törəmənin olması xəstədə heç bir şikayətə səbəb olmamışdırsa;

− müalicədən sonra iri kistaların yoxa çıxması ilə əlaqədar olaraq skleroterapiya aparmaq mümkün olmayacaqsa;

− kiçik, kənar sərhədləri olan formasiyanı asanlıqla çıxarmaq mümkündür.

Cərrahi yolla kəsilmənin qaçınılmaz olduğu hallarda yadda saxlamaq lazımdır ki, limfatik malformasiyanın aradan qaldırılmasından sonra yaranan çapıq və ya deformasiya estetik baxımdan əməliyyatdan əvvəl mövcud olan dəyişikliklərdən daha pis görünüşə sahib olmamalıdır.

Limfatik malformasiyanın aradan qaldırılması bəzi ciddi ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Həmin ağırlaşmalar aşağıda qeyd olunmuşdur:

* kütləvi qan itkisi,
* yatrogen zədələnmə,
* sinir zədələnməsi;
* əməliyyatdan sonrakı dövrdə yara hissəsindən müşahidə edilən limfa sızması.

## Xəstəliyin proqnozu
Xəstəliyin proqnozu limfatik malformasiyanın növündən, yerləşdiyi yerdən və patoloji dəyişikliklərin dərəcəsindən asılıdır.

Damar malformasiyalarının müalicəsi (limfatik daxil olmaqla) Rusiya Federasiyasının böyük şəhərlərində belə ki, Moskva, Sankt-Peterburq, Voronej, Novosibirskdə yerləşən multidisiplinar klinikalarda həyata keçirilir.

## İstinadlar