Kardiogen şok

Kardiogen şok, ürəyin funksiyasının kəskin pozulması nəticəsində orqanlara kifayət qədər qan axınının olmaması ilə əlaqəli təcili tibbi vəziyyətdir. Kifayət qədər qan axınının olmamasının əlamətləri arasında oliquriya (azalmış sidik ifrazı), ətrafların soyuması, həmçinin şüurun bulanıqlaşması yer alır. Xəstələrdə eyni zamanda çox aşağı qan təzyiqi və ürək ritmi müşahidə oluna bilər.

Kardiogen şokun səbəbləri arasında kardiomiyopatiyalar, aritmiya və mexaniki faktorlar yer alır. Kardiogen şokun ən çox rast gəlinən səbəbi miokard infarktıdır.

Kardiogen şokun müalicəsi onun səbəbindən asılıdır və ilk məqsəd beyinin qan dövranını yaxşılaşdırmaqdır. Əgər kardiogen şok miokard infarktı nəticəsində yaranıbsa, ürəyi qidalandıran damarların açılması üçün müdaxilələr faydalı ola bilər. Dobutamin və milrinon kimi bəzi dərmanlar ürəyin yığılma qabiliyyətini artırır və müalicədə istifadə oluna bilər. Bu tədbirlər nəticə vermədikdə isə mexaniki dəstək cihazları və ya ürək transplantasiyası kimi daha ixtisaslaşmış müdaxilələr edilə bilər.

Kardiogen şok, erkən diaqnoz qoyulsa belə tamamilə aradan qaldırılması çətin olan bir vəziyyətdir. Lakin müalicəyə vaxtında başlanması nəticələri yaxşılaşdıra bilər. Müalicə zamanı həmçinin qan dövranı çatışmazlığından təsirlənmiş digər orqanlara da diqqət yetirilməlidir (məsələn, böyrəklər üçün dializ, ağciyər funksiyası pozulduqda mexaniki ventilyasiya kimi).

Kardiogen şok zamanı ölüm halları yüksəkdir, lakin son onilliklərdə bu göstəricilər azalmaqdadır. Bu, çox güman ki, xəstəliyin sürətli aşkar olunması və müalicəsi ilə bağlıdır. Bəzi araşdırmalara görə bu azalma, yeni müalicə üsullarının inkişafı ilə də əlaqədar ola bilər. Buna baxmayaraq, ümumi ölüm göstəriciləri hələ də yüksək olaraq qalır və kardiogen şoka əlavə olaraq poliorqan çatışmazlığı ölüm riskini daha da artırır.

## Səbəbləri
Kardiogen şok ürəyin effektiv şəkildə qanı pompalaya bilməməsi nəticəsində yaranır. Bu, ən çox infarkt nəticəsində ürək əzələsinin zədələnməsi ilə əlaqədardır. Digər səbəblərə anormal ürək ritmləri, kardiomiopatiya, ürək qapaq problemləri, ventrikulyar çıxış yolunun tıxanması və ya ventrikuloseptal defektlər daxildir. Bu vəziyyət həmçinin qəfil dekompressiya (məsələn, təyyarədə) zamanı da baş verə bilər; bu zaman Henri qanununa görə qan dövranında hava qabarcıqları əmələ gəlir və bu da ürək çatışmazlığına səbəb olur.

## Əlamət və simptomlar

### Klinik mənzərə aşağıdakı kimidir:

* Beyinə qan axınının azalması və nəticədə hipoksiya səbəbilə təşviş, narahatlıq, şüur pozğunluğu
* Ürəyin vurğu həcminin azalması nəticəsində aşağı qan təzyiqi
* Sürətli, zəif və sap şəkilli nəbz – azalmış qan dövranı və taxikardiyanın birgə təsiri
* Soyuq, nəmlii və mərmərə bənzər dəri (cutis marmorata) – vazokonstriksiya və dərinin hipoperfuziyası nəticəsində
* Boyun venalarının genişlənməsi – yüksəlmiş boyun venoz təzyiq səbəbilə
* Vəziyyət davam edərsə oliquriya (sidik ifrazının azalması) – böyrəklərə qan axınının pozulması səbəbilə
* Sürətli və dərin nəfəsalma (hiperventilyasiya) – simpatik sinir sisteminin stimulyasiyası və asidoz nəticəsində
* Halsızlıq və yorğunluq – hiperventilyasiya və hipoksiya səbəbilə
* Sürətli və anormal ürək ritmlərində nəbzin olmaması
* Ağciyər ödemi – ürəyin nasos funksiyasının çatışmazlığı nəticəsində ağciyərlərdə maye toplanması
* Beyində qan və oksigen çatışmazlığı səbəbilə huşun itməsi, komaya düşmə və vegetativ vəziyyət

### Qan dövranının dayanmasının mütləq əlamətləri:
* Magistral arteriyalar (ümumi yuxu arteriyası, bud arteriyası) üzərində nəbzin itməsi;
* Ürək dayanmasından 20–30 saniyə sonra uducu nəfəsalma;
* Qan dövranının dayanmasından 30–60 saniyə sonra tənəffüsün dayanması;

### Qan dövranının dayanmasının nisbi əlamətləri:
* Huşsuzluq (30–60 saniyə sonra),
* Bəbəklərin genəlməsi (60 saniyə ərzində),
* Sianoz (dəri və selikli qişaların göyərməsi),
* Qıcolma,
* Biləkdə (mil arteriyası üzərində) nəbzin olmaması.

## Diaqnoz

### Elektrokardioqramma

Elektrokardioqramma (EKQ) dəqiq diaqnozun qoyulmasına və müalicənin yönləndirilməsinə kömək edir, aşağıdakı halları aşkara çıxara bilər:

* Ritm pozğunluğu (sinus taxikardiyası, səyirici aritmiya, mədəcik taxikardiyası, ürəyin fibrilyasiyası)
* Miokard infarktı – ST seqmentinin yüksəlməsi ilə müşahidə olunan infarktlar (STEMI) adətən ST-seqmentsiz infarktlardan (non-STEMI) daha təhlükəlidir; Mədəcik infarktı qulaqcıq infarktı ilə müqayisədə daha təhlükəlidir. Xüsusilə sol mədəciyin infarktı.

* Kardiomiopatiya əlamətləri

### Exokardioqrafiya
Exokardioqrafiya ürəyin ventrikullar funksiyasının zəifliyini, pulmonar ödemin əlamətlərini, mədəciklərarası çəpərin yırtılmasını, aortanın obstruksiyasını və ya kardiomiopatiyanı göstərə bilər.

File:UOTW 7 - Ultrasound of the Week 2.webm|Exokardioqrafiya miokardit səbəbindən yaranan kardiogen şoku göstərir.
File:UOTW 7 - Ultrasound of the Week 3.webm|Exokardioqrafiya miokardit səbəbindən yaranan kardiogen şoku göstərir. 

### Laborator instrumental müayinə
* Qələvi-turşu müvazinətinin pozulması: asidoz, hipoksemiya, hipokapniya;
* Qanda laktatın artması;

### Swan-Ganz kateteri
Hemodinamik müayinədə ( və  kateter müayinəsində): hipotoniya, ürəyin vurğu həcminin kəskin azalması, ağciyər arteriyasının hipertenziyası, ağciyər kapilyarlarında qapanma təzyiqinin yüksək olması. 

### Biopsiya
Əgər kardiomiopatiya kardiogen şokun səbəbi olaraq şübhəli bilinirsə, dəqiq diaqnoz qoymaq üçün miokard biopsiyası tələb oluna bilər.

### Kardiak indeks
Əgər kardiak indeks 2.2 L/min/m²-dən aşağı düşərsə, bu halda şəxs kardiogen şokda ola bilər.

## Müalicə
Kardiogen şoklu xəstənin vəziyyətinin sabitləşdirilməsi üçün:
* Effektli tənəffüsü və oksigenasiyanı təmin etmək: arterial qanda oksigenin parsial təzyiqini (Po2) 70 mmHg sütunundan yuxarı qaldırmaq.
* Orta qan təzyiqini katoxolaminlərin: dobutamin, dobutreks, noradrenalinin köməyi ilə 70 mm Hg. sütunundan yuxarı qaldırmaq.
* Hipovolemiya zamanı ümumi dövr edən qanın həcmini bərpa etmək üçün vena daxilinə məhlullar yeridilməlidir.
* Ritm pozğunluğunu, qələvi-turşu müvazinətini tarazlamaq.

### Dərman terapiyası
Təcili kardiogen şokun ilkin müalicəsi, ürəyin funksiyasını artırmağa yönəlmiş dərmanları əhatə edir. Bəzi dərmanlar, məsələn, dobutamin və ya milrinon, ürəyin yığılma funksiyasını artırır və adətən ilk növbədə aşağı qan təzyiqini yaxşılaşdırmaq və bədənin digər orqanlarına qan axışını təmin etmək üçün istifadə olunur.

Kardiogen şok zamanı istifadə olunan dərman preparatları:

Kardiogen şoklu xəstələr adətən vahimə və qorxu içində olurlar. Belə xəstələrə tibbi personal tərəfindən son dərəcə diqqət göstərilməidir. Tez bir zamanda xəstənin vəyizzəti qiymətləndirilməli, lazımi fizikal müayinələr aparılmalıdır. Əsas diqqət bu vəziyyəti törətmiş potensial faktora yönəldilməli və tezliklə aradan qaldırılmalıdır. Beləki gərginlik pnevmotoraksda təcili plevra drenajının qoyulması və ya ürək tamponadasında perikardiosentez aparmaqla tezliklə kliniki vəziyyəti yaxşılaşdırmaq olar. Təcili damar yolu açmaqla intensiv infuziya və kataxolamin preparatları yeritməklə qan təzyiqini normallaşdırmaq mümkündür. Tənəffüs sisteminin funksiyasını süni tənəffüslə təmin etməklə toxumaların oksigen çatışmazlığını aradan qaldırmaq mümkündür. Xəstənin nəfəsini adekvat təmin etmək üçün təcili intubasiya edilərək (tənəffüs yoluna – traxeyadaxili nəfəs borusu yeritməklə) süni tənəffüs aparatına qoşulması vacibdir. Arterial qanda oksigenin parsial təzyiqi (Po2) 70 mmHg sütunundan yuxarı təmin edilməlidir.

### Elektrokardiostimulyatorlar
Kardiogen şoku törətmiş potensial faktor ürək ritminin pozğunluğu olarsa dərhal onu aradan qaldırmaq vacibdir. Bradikardiyalı ritm pozğunluğunda ilkin olaraq parasimpatolitik preparatlardan, məsələn atropin sulfatdan istifadə edərək ürək vurğularının sayını və nəbzi norma həddinə çatdırmaq lazımdır. Cavab olmadıqda isə təcili xarici və ya transvenoz yolla EKS (Elektrokardiostimulyator) tətbiq etməklə ürək vurğularının sayını və nəbzi bərpa etmək lazımdır. Kardiogen şoka səbəb taxiaritmik formalı ürək ritm pozğunluğu: mədəcik taxikardiyası, qulaqcıqların sayirici aritmiyası olarsa dərhal kardioversiya tətbiq edilməlidir. Sinus ritmini təmin etmək üçün aritmiyalar əleyhinə preparatlardan da istifadə etmək olar.

### İnfuzion terapiya
Nisbi hipovolemiya (məsələn, miokardın deşilməsi nəticəsində massiv qanaxma zamanı baş verən ürək tamponadası) kardiogen şokların 20%-də rast gəlinir. Bu zaman mövcud defisit vena daxilinə infuziyalarla aradan qaldırılmalıdır. Bu məqsədlə ürəyin işini, ümumi dövran edən qanın həcmini, periferik damarların müqavimətini, ağciyər xarici və daxili maye həcmini dəqiq hesablamaq üçün,  və  monitorinq sistemlərindən istifadə edilir. 

### Aortadaxili balon kontrapulsasiya
Kardiogen şok zamanı tətbiq edilən invaziv manipulyasiyalardan bibi də aortadaxili balon kontrapulsasiya – ADBK-dir. Bu invasiv üsul adətən miokardın massiv işemiyası nəticəsində inkişaf edən kardiogen şoklarda daha effektlidir. Burada məqsəd ürəyin tac damarların perfuziyasını və miokardın oksigen təchizatını adekvat təmin etməklə ürək əzələsinin qüvvəsini bərpa etməkdir.

## Cərrahi müdaxiləyə göstəriş
Kardiogen şoku törədən səbəbi aradan qaldırmaq üçün bəzi hallarda cərrahi əməliyyatlara ehtiyac duyulur. Məsələn, məməyəbənzər əzələnin infarkt zamanı zədələnməsi nəticəsində xordaların qırılması kəskin ikitaylı qapaq – mitral çatmamazlığına gətirib çıxardır. Bu zaman medikamentoz tədbirlər effektli olmur. Xəstədə təcili təxirəsalınmadan süni qan dövranı şəraitində ikitaylı qapaqların plastik korreksiyası ya da mümkün olmadıqda protezləşmə əməliyyatı aparılmalıdır. Mədəciklərarası çəpərin infarktdan zədələnməsi və ya cırılması nəticəsində meydana çıxan kardiogen şokun səbəbini aradan qaldırmaq üçün açıq ürəkdə süni qan dövranı şəraitində cərrahi əməliyyat mütləqdir. Ürəyin zədələnməsi nəticəsində, ürəkdə aparılan cərrahi əməliyyatlardan sonra baş verən qanaxma ürəyin tamponadasına və öz növbəsində kardiogen şoka səbəb olur. Bu zaman da təxirəsalınmadan cərrahi müdaxilə ilə döş qəfəsi və perikard açılaraq ürək azad edilməlidir.

## İstinadlar

## Həmçinin bax

* Şok
* Ürək
* Süni ürək
* Ürək çatışmazlığı
* Süni qan dövranı aparatı