Regional anesteziya

**Regonal anesteziya** ( — "nahiyə", "sahə, ərazi"; )
bədənin hər hansı bir regionunun – nahiyyəsinin yerli keyləşdirici preparatlarla keyləşdirilməsi, anesteziyanın bir növü. Bu zaman pasientin huşu özündə, lakin cərrahi müdaxilə olunacaq nahiyyə tamamilə keyimiş olur və xəstə heç bir ağrı hiss etmir.
Aparılma texnikasına və tətbiqinə görə infiltrativ, periferik sinirlərin blokadası, venadaxili regional, spinal, epidural, kaudal anesteziya növləri mövcuddur.

## Tarixi

* Göz həkimi Karl Koller (1857–1944) öz üzərində təcrübə apararaq müəyyən etmişdir ki, kokainin dadına baxdıqda dilin ucunun keyiyir. Heyvanlar üzərində tədqiqatlarını genişləndirdikdən sonra 1884 ildə ilk dəfə olaraq insanda apardığı göz əməliyyatında kokain məhlulundan müvəffəqiyyətlə keyləşdirmə məqsədilə istifadə etmişdir. Bubunla da Carl Koller yerli keyləşdirmənin atası kimi elm tarixinə daxil olmuşdur.
* 1885 ildən Uliyam Halsted (1852–1922) diş əməliyyatlarında kokaindən infiltrativ anesteziya məqsədi üçün istifadə etməyə başlamışdır. 1888-ci ildə Maksimilian Oberst barmağın nəqli anesteziyasını həyata keşdir. Belə ki, Maksimilian Oberst barmaq oynağından bir qədər yuxarıda hər iki tərəfdə dəri dezinfeksiya edildikdən sonra nazik kanüle vasitəsilə 1–2 ml yerli keyləşdirici inyeksiya etməklə müvafiq sinirlərin () cavabdeh olduqları nahiyəni keyləşdirməyə nail olmuşdur.
* Alman həkimi Karl Lüdviq Şlerx (1859–1922) 1892 ildə yerli keyləşdirici preparat inyeksiya etməklə keyləşmiş nahiyyədə cərrahi müdaxilə etməklə ifiltrativ anesteziyanı təqdim etmişdir.
* İlk dəfə olaraq Almaniyanın Kil şəhərində Henrix İreneus Kvinke diaqnostik punktat almaq üçün 1891 ildə lumpal punksiyanı icra etmişdir. Bu məqsədlə o, itibucaqlı "Kvinke iynəsini" icad etmişdir.
* İlk dəfə olaraq Avqust Bir (1861–1949) assistenti Avqust Hildebrant ilə 1898 ildə Kildə kokain məhlulunu onurğa kanalına yeridərək, regional anesteziyanın bir növü olan spinal (onurğa beyni) anesteziyasını icra etmişdir. Lakin anesteziya kəskin başağrıları, öyümə, qusma əlamətli fəsadlara səbəb olmuşdur.
* 1885 ildə amerikalı Ceyms Leonard Korninq eini sınağı – onurğa kanalına kokain inyeksiyasını icra etmişdir. Lakin müdaxiləlin Korinq tərəfindən nə dərəcədə düzgün icra edildiyi hələ də şübhə doğursa da onu metodun ilk icraçısı sayırlar.
* 1908 ildə isə avqust bir regional anesteziyahın bir növü olan venadaxili regional anesteziyanı sınaqdan keçirdmişdir.
XX əsrin əvvəllərindən sinal anesteziya sezar kəsiyində istifadə edilmişdir. 1930 ildə spinal anestiziya zamanı ilk ölüm halı qeydə alınmasından sonra bu metoddan istifadə edilmir. lakin 1950-ci illərdən başlayaraq bu metoda daim müraziət edilmiş və inkişaf etdirilmişdir. Günümüzdə bu metod demək olar ki, sezar əməliyyatları üçün anesteziyanın ən məğbul metodu sayılır. *
* 1931 ildə Doqliotti peridural boşluğu əldə etməyin "müqavimətin itməsi" metodunu tətbiq etmişdir.
* 1933 ildə isə Qutierrez peridural boşluğu əldə etməyin "asılmış damcı" metodunu tətbiq etmişdir.
* 1945 ildən peridual boşluğun kateterizasiyası üçün Tuohy – iynəsi tətbiq edilməyə başlanılmışdır.
* 1949 ildə Çurbelo ilk dəfə olaraq fasiləsiz peridural anesteziya metodunu tətbiq etmişdir.

## Tətbiqi
Çərrahi və diaqnostik müdaxilələrdə yerli keyləşdirmənin regional anesteziya növündən geniş istifadə olunmaqdadır. Bu zaman məqsəd müdaxiləyə məruz qalacaq nahiyəni innervasiya edən sinirlərin ətrafına yerli keyləşdirici preparat yeritməklə müvafiq nahiyyənin keyləşdirilməsinə, ağrısızlaşdırılmasına nail olmaqdır. Regional anesteziyanın aparılması anesteziyoloqdan topoqrafik anatomiyanı ciddi bilməsini tələb edir. Həkim sözügedən nahizənin hansı sinirlərlə innervasiya olunduğunu və həmin sinirləri hansı nahiyyədə asandlıqla, xələl yetirmədən əldə etmək mümkünlüyünü dəqiq bilməlidir. Tətbiq olunarkən mümkün ola biləcək fəsadlardan qaçılması üçün bir neçə texniki metod və ləvazimatlardan istifadə labüddür. Buna misal inyeksiya kanülünə qoşulmuş mikroelektrostmulyator vasitəsilə sinirlərin stimulyasiyası, ultrasəs müayinənin köməyi ilə sinirlərin yerinin müəyyən edilməsini göstərmək olar. Əks təqdirdə anesteziyanın keyfiyyəti şübhəli ola bilər.

Bu zaman anesteziyanın müddəti tətbiq olunan preparatın təsir qüvvəsindən, həcmindən, inyeksiyanın dəqiq icra edilməsindən asılı olaraq qısala və uzana bilir. Müdaxilə nahiyəsindən asılı olaraq regional anesteziyanın müxtəlif növlərindən istifadə olunur. Yuxarı ətraflarda aparılan cərrahi müdaxilələr üçün qoltuq ya bazu kələfi anesteziyasından istifadə olunur.
Aşağı ətraflarda aparılan cərrahi müdaxilələr üçün həm sellektiv olaraq sinirlərin bloklanması (qasıq nahiyyəsindən daxil olmaqla bud sinirini, sarğı nahiyəsindən daxil olmaqla oturaq siniri, dizaltı çuxurdan daxil olmaqla baldır sinirini və s. bloka almaq mümkündür) həm də onurğa beyni – spinal anesteziya metodlarından istifadə etməklə komplet olaraq bloklanması mümkündür. Spinal anesteziya vasitəsilə nəinki aşağı ətrafların həm də qarın, bel, qasıq nahiyələrinin keyləşdirilməsi mümkündür və geniş tətbiqini tapmışdır. Sezar kəsiyi əməliyyatlarında keyfiyyət baxımından spinal anesteziyanın, əgər xüsusi əks göstəriş yoxdursa (qanın laxtalanma patalogiyası, trombositopeniya (< 60 000), kəskin qanaxma, pasientin psixoloji durumu, əməliyyatın təcililik dərəcəsi və s.) demək olar ki alternativi yoxdur.
Regional anesteziyanın bir növü də peridural və ya epidural anesteziyadır. Bunun birdəfəlik – peridural boşluğa bir dəfə yerli keyləşdirici yeritmək və uzunmüddətli – həmin boşluğa kateter qoyularaq fasiləli və fasiləsiz preparat yeritmək metodları vardır. Kateter metodu regional anesteziyanın venadaxili növündən başqa bütün növlərə tətbiq oluna bilinir. Peridural anesteziya xüsusilə doğuşa yardım üçün aparılan ağrıya qarşı tədbirlərin effektlisi və dölə həm də anaya qarşı ən zərərsizi sayılmaqdadır. Bundan başqa peridural anesteziya tətbiq olunma səviyəsinə görə lumbal (bel), torakal (döş) və servikal (boyun) növlərinə bölünür. Bel növündən doğuşa yardım zamanı, döş – torakal peridural anesteziyadan isə döş qəfəsi və qarın boşluğunda aparılmış cərrahi müdaxilələrdən sonra effektli ağrı kəsici kimi istifadə edilir. Bu cür əməliyyatlar sonrakı ağrılar dözülməz olduğundan böyük miqdarda narkotik preparatlar tələb edir ki, bu da xəstəni tez mobilizə olmasına maneə törətmiş olur, lakin torakal peridural anesteziyalar zamanı ağrı potensialı sıfıra enmiş olmaqla xəstə tam ayıqlığını və mobilliyini saxlamış olur. Torakal peridural anesteziyanın digər bir üstünlüyü ondan ibarətdir ki, müvafiq regiona aid toxuma, orqan və üzvlərin qan təchizatı mövcud damar spazmalarını aradan qaldırmaqla yaxşılaşdırılmış olur ki bu da öz növbəsində bağırsaq peristaltikasının tez bərpasına, qoyulmuş anastomozların tez sağalıb tutmasına, koronar damar çatmamazlığı riskinin azalmasına səbəb olur.

## İstifadə olunan preparatlar

## Periferik sinir blokadası üçün ümumi texniki aspektlər

Regional anesteziya müşahidə manitoru altında (EKQ, arterial təzyiq, pulsoksimetr) tam sterillik göznəlilməklə icra edilməlidir. İlk olaraq müdaxilə olunacaq nahiyə tibbi benzin vasitəsilə yağsızlaşdırılmalı, dezinfeksion məhlulla üç dəfə yuyulmalı və steril materialla izolə olunmalıdır. Punksiya olunan yer yerli keyləşdirici inyeksiyası ilə infiltirasiyalaşdırılır. Ultrasəs müayinəsi ilə sözü gedən sinirlər vizuallaşdırılaraq xüsusi iynənin köməyi ilə sinirin dövrəsinə yerli keyləşdirici məhlul yeridilir. Bəzən ültrasəs müayinəsi ilə yanaşı sinirlərin yerini təyin etmək üçün mikroelektrik sinir stimulyatorlarından da istifadə edilir. 0,3–0,5 mA/0,1 ms şiddətli impulslara verilən cavab reflekslərə əsasən lokalizasiya müəyyən edilir.

### Fəsadlar
* Punksiya yerinin infeksiyalaşması
* Qonşu magistral damarların zədələnməsi, qansızmalar (hematomalar)
* Yerli keyləşdiricinin damar daxili inyeksiyası
* Sinir zədələnmələri; diafraqma sinirinin parezi
* Pnevmotoraks, hematotoraks
* Horner sindromu: ptoz, mioz, enoftalm
* Allergik reaksiya; anafilaktik şok

## Spinal və peridural anesteziyanın texniki aspektləri
* Vena daxilinə infuziya, Manitorinq: EKQ, pulsoksimetriya, 5 dəqiqəlik fasilələrlə arterial təzyiqin ölçülməsi
* Pasient əməliyyat masasına əyləşdirilir və ya yanı üstə uzadılır.
* Sterillik ciddi gözlənilmək məqsədilə icraçı anesteyioloq baş örtüyü, maska, steril xalat və əlcək geyinməli, punksiya olunacaq dəri sahəsi (bel fəqərələri nahiyəsi) metodoloji olaraq dezinfeksiya edilərək steril materiallarla izolə olunmalıdır!
** Peridural anesteziya: lumbal III/IV yaxud IV/V, torakal VII/VIII/IX/X fəqərəarası sahədən *Tuohy* iynəsi ilə punksiya "asılan damcı" və ya "müqavimətin itməsi" texnikası iləicra edilir. Peridural boşluq əldə edildikdən sonra birdəfəlik yerli keyləşdirici məhlul yeridilir ya da uzun müddətli fasiləsiz məhlulu inyeksiya etmək üçün *Tuohy* iynəsinin mənfəzindən keçirməklə ora kateter yerləşdirilir.
** Spinal anesteziya: III/IV yaxud IV/V bel fəqərəarası sahədən *Pencil-Point* spinal iynəsi ilə punksiya icra edilir.
* Punksiya düzgün aparılmışdırsa dərhal kanülə vasitəsilə şəffaf onurğa beyin mayesinin damcıladığı müşahidə olunur
* Bundan sonra onurğa kanalına 2–2,5 ml 0,5% li izobar (yaxud 1,5–2 ml 0,5% li hiperbar) *Bupivacain* məhlulu yeridilir.
* Spinal iynə kənarlaşdırılaraq pasient əməliyyat üçün arxası üstə uzadılır.

### Fəsadları
* Punksiya yerinin infeksiyalaşması
* Yerli keyləşdiricinin damar daxili inyeksiyası
* Hemodinamik problemlər: hipotoniya, bradikardiya
* Ürəkbulanma
* Baş ağrıları
* Sidikburaxmanın pozulması
* Uğursuz travmatik punksion cəhdlər nəticəsində ağrılar
* Xüsusən torakal peridural anesteziyada onurğa beyninin zədələnməsi; hemiparezlər ya köndələn iflic
* Aseptik meningit, araxnoidit, , epidural abses, mielit
* Total spinal anesteziya
* Allergik reaksiya; anafilaktik şok

## İstinadlar

## Mənbələr
* Regionalanästhesie – Techniken im operativen und geburtshilflichen Bereich, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart (1981) ISBN 3-437-10732-1 
* Michael Heck, Michael Fresenius, Repetitorium Anästhesiologie, 3. vollständig aktualisierte Auflage, Springer 2001, ISBN 3-540-67331-8 
* Gisela Meier, Johannes Bütner, Atlas der peripheren Regionalanästhesie, Anatomie-Anästhesie- Schmerztherapie, 2004 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York ISBN 3-13-136251-0

## Xarici keçidlər
* Tutorium Periphere Regionalanästhesie 
* http://www.nerveblocks.net 
* VIRTUAL Spine: Ultrasound Guided Regional Anesthesia – an educational resource (rich media including Flash support required) 

## Həmçinin bax
* Bud sinirinin blokadası
* İntraskalenar blokada
* Qoltuq blokadası