Kəskin böyrək çatışmazlığı

**Kəskin böyrək çatışmazlığı** — böyrək funksiyasının ani, saatlar və ya günlər ərzində əmələ gələn, geri dönəbilən pozğunluğu. Əvvəlki normal böyrək funksiyası bərpa oluna və ya kəskin böyrək çatışmazlığı fonunda xroniki böyrək çatışmazlığı meydana çıxa bilər. Normal böyrək funksiyasından sonra, artıq mövcud xroniki böyrək xəstəliyi fonunda və ya kəskin böyrək xəstəliyi çərçivəsində meydana çıxa bilər.

## Klinik şəkli
Böyrək çatışmazlığı dedikdə renal bir fon xəstəliyin mövcudluğundan asılı olmadan yumaqcıq və ya kanalcıqların çatışmazlığı səbəbindən böyrəklərin yetərsiz fəaliyyəti nəzərdə tutulur. Demək olar ki, hər zaman böyrəklər böyrək çatışmazlığı zamanı sağlamdır (böyək xəstəliyi olmadan böyrək çatışmazlığı). Bunun əksi böyrək çatışmazlığı olmayan böyrək xəstəliyindən ayırd edilməlidir. Əlavə olaraq kəskin böyrək zədələnməsi, kəskin böyrək xəstəliyi və xroniki böyrək xəstəliyi də ayırd edilir. Səbəblər zədələnmə yerinə uyğun olaraq prerenal, renal, postrenal olaraq təsnif edilir. Böyrəkdən qabaq (prerenal) zədələnmə səbəbləri ilk növbədə azalmış qan həcmi (hipovolemiya; qanamalar, maye əskikliyi və ya ürək çatışmazlığı zamanı) və ya çox aşağı qan təzyiqidir (kardiorenal sindrom, şok, hepatorenal sindrom). Prerenal zədələnmələr üçün ölçü vahid zamanda ürək tərəfindən vurulan qanın həcmidir (CO-cardiac output). Böyrəklərdə meydana çıxan ikitərəfli kəskin zədələnmələr çeşidli ola bilər və nadirən rast gəlinir. Buraya kəskin qlomerulanefrit, tubulointestinal böyrək xəstəlikləri və dərman maddələrinin yan təsirləri (rentgen kontrast maddə, bir sıra antibiotiklər və s.) aiddir. Postrenal səbəblər sidik yollarını əhatə edir. Ən çox rast gəlinən səbəb prostatın xoşxassəli hiperplaziyası və ya böyrək daşları səbəbindən sidiyin ləngiməsidir. Nəticədə maye, elektrolit və turşu-qələvi mübadiləsinin requlyasiya problemləri, zülal mübadiləsinin son məhsulları (sidik turşusu) və digər maddələrin (kreatinin) orqanizmdə ləngiməsi baş verir. Bu azotemiyadan uremiyaya və uremik komaya qədər irəliləyə bilər.

Səbəbdən asılı olaraq dializ ilə reanimasiya tədbirləri vacib ola bilər. Böyrək funksiyasının yenidən bərpası üçün proqnoz yaxşı olsa belə ikincili xəstəliklər zamanı KBÇ ölümcül multiorqan çatışmazlığına apara bilər. Dializin aparılması mütləq olan xroniki böyrək çatışmazlığı yaranma riski səbəbdən asılıdır. Tibbdə böyrək çatışmazlığından danışıldıqda hər zaman söhbət ikitərəfli böyrək çatışmazlığından gedir. Birtəfərli ekstrarenal böyrək çatışmazlığı düşünülə bilməz. Və birtərəfli intrarenal böyrək çatışmazlığı zamanı sağlam böyrək tərəfindən klinik əhəmiyyətli böyrək çatışmazlığının qarşısı alınır (istisna xəstə böyrək). Bu səbəbdən böyrək xəstəliyi və böyrək çatışmazlığı arasındakı fərq çox əhəmiyyət daşıyır.
Erkən və yeni doğulanlarda böyrək çatışmazlığı fiziolojidir. 1 kq çəkililərdə qlomerulyar filtrasiya sürəti(GFR) 0,2 ml/dəq, 2 kq çəkililərdə 0,5 ml/dəq təşkil edir. Vaxtında doğulmuşlarda isə GFR 1,5 ml/dəqiqədir.

## Təsnifatı
Kəskin böyrək çatışmazlığının klinik şəkli serum kreatininin minimal artımından böyrək funksiyasının tamamilə itməsinə qədər fərqlilik göstərir.

Yeni təsnifatın çatışmazlıqları:
* Təsnifat kəskin böyrək funksiyasının pisləşməsinin səbəblərini əhatə etmir.
* Xüsusilə qan axışının azalması, sidik ifrazı pozğunlğu və böyrək toxuması zədələnməsi səbəbindən əmələ gələn funksiya pozğunluqları arasında fərq qoymur.

## Etiologiyaya görə təsnifat
KBÇ-nin klassifikasiyası etiologiyaya əsaslanır, Amma xəstəliyin səbəbinin yerləşməsinə əsaslanan təsnifat geniş yayılmışdır.

### Prerenal KBÇ
Prerenal səbəblərdən KBÇ ən çox rast gəlinən formadır. *Prerenal azotemiya* olaraq da təsvir edilir. Burada böyrək zəifliyi böyrək toxumasında struktur, mikroskopik və ya histoloji dəyişikliklərə əsaslanmır. Daha çox böyrək xəstəliyi olmadan böyrək çatışmazlığından bəhs edilir. Səbəb renal hipoperfuziya ilə ürəyin vurduğu qanın vahid zamandakı miqdarının çox aşağı olmasıdır. Renal perfuziya, beləliklə qlomerulyar filtrasiya, son olaraq podositlərin fəaliyyəti azalır. Prerenal böyrək çatışmazlığı yetərsiz böyrək perfuziyası səbəbindən filtrasiya funksiyasının geri dönə bilən məhdudlaşmasıdır. KBÇ-nin səbəbləri mütləq və nisbidir
* qan həcminin azlığı (kardiorenal sindrom, hepatorenal sindrom, travma, diurez, peritonit, qan itirmə, eksikoz, dehidratasiya)
* sirkulyator KBÇ (şok zamanı böyrəklər, sepsis), məsələn ürək çatışmazlığında
* müxtəlif damar xəstəlikləri (aorta anevrizması, böyrək arteriyası trombozu)
* afferent arteriyanın konstriksiyası ilə toksik KBÇ
* QSİƏP, AÇF inhibitorları və ya başqa dərmanlarla autorequlyasiyanın pozulması
* YDL-sindromu, məsələn anafilaksiya və ya intravazal hemoliz zamanı

### İntrarenal KBÇ
Böyrək çatışmazlığının səbəbi olaraq ikitərəfli böyrək xəstəliyinin ağırlaşması olaraq böyrəyin ekskretor və filtrasiya funksiyasının ani çatışmazlığı nadirdir. Renale Krankheiten (*intrinsische Nierenerkrankungen*, Hətta bir tibbi lüğət intrarenal böyrək çatışmazlığının mövcud olmasına şübhəlidir. Sitat:"KBÇ böyrək xəstəliyinə bağlı deyildir." Eyni zamanda kəskin *intrinsik* və ya *intrarenal* böyrək çatışmazlığı *ekstrarenal* böyrək çatışmazlığından ayırd edilir. Diqqət edilməlidir ki, tubulyar xəstəliklərin (kanalcıq çatışmazlığı) qlomerulyar filtrasiyaya birbaşa təsiri yoxdur. Buna görə kəskin tubulonekroz intrarenal KBÇ-nin sinonimi olaraq işlədilməməlidir. İntrarenal KBÇ-ə nümunələr:
* Kəskin interstisial nefrit
** allergik reaksiya (QSİƏP, penisillin)
** İnfeksiyaların yan təsiri olaraq parainfeksiya (SMV, EBV)
* Kəskin tubulonekroz
** toksik
*** hepatorenal sindrom
*** əksərən multiorqan çatışmazlıqlarında septik
*** dərman təsirləri (kontrast maddə, QSİƏP, gentamisin kimi br sıra antibiotiklər, sisplatin kimi kemoterapevtik dərmanlar)
*** Kadmium və ya civə kimi ağır metallarla zəhərlənmə
** işemik (makrovaskulyar)
*** şok və ya aşağı perfuziya zamanı struktur zədələnmə
*** embolik
*** vaskulitik, məsələn Wegener qranulamatozu
** tubulyar tıxanma
*** Multipl mieloma zamanı yüngül zəncir qalıqları
*** uratlar
*** rabdomioliz
*** hemoliz]][* Mikrovaskulyar səbəblər
** kəskin qlomerulonefrit
** hemolitik-uremik sindrom
** IgA-nefriti
** poststreptokokk qlomerulonefrit
=== Postrenal KBÇ ===
Kəskin postrenal böyrək çatışmazlığı nadirdir və adətən geri dönəndir. ''Təktərəfli'' sidik axını maneələri normalda klinik böyrək çatışmazlığına səbəb olmaya bilər, belə ki, digər böyrək buna əngəl olur.  Bu səbəbdən Ulrich Thomae [anuriya ilə postrenal obstruksiyanı" və nəticəsində böyrək çatışmazlığını KBÇ hesab etmir. Ayrıca bütün bu səbəblər çox zaman ağrılı olur, bu səbəbdən adətən sürətli müvəffəqiyyətli terapiyayla nəticələnirlər. Məsələn, birtərəfli böyrək daşı səbəbli sidik ləngiməsi ilkin olaraq qlomerulyar filtrasiyanın pozulmasına aparmaz; birincili sidiyin tam tubulyar reabsorbsiyası zamanı birtərəfli anuriya meydana çıxır.

Efferent sidik yollarının kompressiyası və daralması sidik keçməzliyinə qədər drenaj pozğunluqlarına gətirir. Məsələn:
* böyrəklərin, sidik borularının, sidik kisəsinin, sidik yolunun ağır anadangəlmə anomaliyaları;
* müvafiq drenaj maneələri ilə ginekoloji xəstəliklər (endometrioz);
* arzuolunmaz dərman təsirləri (məsələn qanlioblokator;
* avtonom neyropatiya;
* bilateral sidik borusu daşları, böyük tumorlar, retroperitoneal fibrozlar və iltihab zamanı sidik borusunun ikitərəfli obstruksiyası;
* şistosomiyaz zamanı, şüalanmadan sonra və ya Ormond xəstəliyində sidik borularının fibrozu;
* sidik kisəsinin daralması və ya yırtılması;
* əməliyyat, yaralanma və ya iltihabdan sora çapıq strikturaları ilə sidik yolunun daralması;
* sidik yolunun digər stenozları (prostat böyüməsi, tumorlar, yanlış yerləşdirilmiş sidik kisəsi kateterləri);
* obstruktiv uropatiya və bilateral reflüks nefropatiya;
* digər səbəblər (fimoz, parafimoz, yad cisim, konkrement və ya göbələk inkişafı;

## Patofiziologiya və patogenez
KBÇ-nin əsas səbəbkarı funksional hüceyrələrin məhv olmasına gətirən böyrək toxumasının yetərsiz oksigen təminatıdır.

Birincili zədələnmə tubulyar hüceyrələri əhatə edir. Yüksək aktivlikli hüceyrələr zədələnmə zamanı kanalcıq boşluğunu tıxayan mukoprotein silindrlər əmələ gətirir. Böyrək funksiyasının çatışmazlığına bu obstruksiya cavabdehdir. Unutmaq olmaz ki, qlomerullar və kanalcıqların tamamilə ayrı vəzifələri var və bir-birindən asılı olmadan fəaliyyət göstərirlər. Kanalcıq zədələnməsinin GFR-nin(qlomerulyar filtrasiya sürəti) azalmasına və xüsusilə oliquriya və anuriyaya necə səbəb olduğu aydınlaşdırılmalıdır. Histologiyada uyğun isbat nadirən tapılır. Çünki tubulopatiyalar (böyrək kanalcıqlarının iltihabından tubulyar nekroza qədər) əksinə azalmış reabsorbsiya ilə poliuriyaya səbəb olurlar.

### Kəskin intrarenal böyrək çatışmazlığının səbəbləri
Təməldə 3 səbəb kompleksi təsvir edilir:
* ekzogen və ya endogen damar daralması- *vazokonstriksiya*
* oksigen azlığı- *[[hipoksiya]]*, *işemiya*
* böyrəklərə zəhərli təsir göstərən maddə- yad böyrək zəhəri və ya bədənin *nefrotoksini*

#### Vazokonstriksiya
Normal böyrək funksiyası üçün böyrək arteriyası ilə yetərli qan təminatı önəmlidir. Qlomerulda birincili sidiyin yetərli filtrasiyasını təmin edən təzyiq mövcuddur. Böyrəklər autorequlyasiya mexanizminə (rennin-angiotenzin-aldosteron sistemi) sahib olduğu üçün normal filtrasiya üçün 80 mmHg sistemik qan təzyiqi kifayətdir. Xüsusilə endogen katexolaminlərin ifrazı formasında stress reaksiyası qan dövranı çatışmazlığı zamanı böyrəklərin funksiya itkisi üçün məsuliyyətlidir. Sistemik qan təzyiqi bir sərhəd dəyərin altına düşərsə, afferent arteriya üzərində bu katexolaminlərin təsiri ilə simpatik qarşı requlyasiya daha çox perfuziya itkisinə səbəb olur. Beləliklə filtrasiya təzyiqi də düşür. Filtrasiya təzyiqinin 10–15 mmHg-ə düşməsi filtrasiyanın dayanmasına və nəticədə anuriyaya apara bilər. Endogen katexolaminlərdən əlavə sepsis və multiorqan çatışmazlığı zamanı ifraz olunan bəzi sitokinlər böyrək damarlarına vazokonstriktor təsir göstərirlər. Onlar bununla da nefrotoksik təsir edirlər.

#### Hipoksiya və işemiya
Hipoksiya bir orqan və ya toxumanın oksigen çatışmazlığı, işemiya isə az qanlanması olaraq ayırd edilir. Səbəb orqanizmin yetərsiz oksigen qəbulu və ya yuxarıda qeyd edilən vazokonstriksiya ola bilər. Nəticə böyrək hüceyrələri aerobdan anaerob qlikolizə keçə bilməyəndə hüceyrələrdə enerji daşıycısı ATF-nin azalmasıdır. Tubul hüceyrələri bu imkana yalnız çox məhdud ölçüdə sahibdirlər ki, bu da onların erkən funksiya pozğunluğuna səbəb olur. 25 dəqiqəyə qədər işemiya çox kiçik və geri dönə biləcək morfoloji dəyişikliklərə aparır. 40–60 dəqiqəlik işemiyadan sonrakı dəyişikliklər də hələ geri dönəndir. 2 saat və daha uzun müddət oksigen çatışmazlığı isə böyrəklərdə quruluş və funksiya dəyişiklərinə səbəb olur.

#### Nefrotoksin
Nefrotoksik təsir göstərə bilən bir sıra endogen və ekzogen maddələr var.

Endogen tərəfdən massiv hemoliz və əzələ hüceyrəsi ölümündən sonra azad olan zülallar hemoqlobin və mioqlobin əsasdır. Onlar birbaşa tubulyar hüceyrələrə təsir edir. Multiorqan çatışmazlığı və sepsis çərçivəsində azad olan mediatorlar isə vazokonstriksiya üzərindən bilavasitə nefrotoksik təsir göstərirlər.

Saysız ekzogen nefrotoksinlər arasında aminoqlikosid antibiotikləri (gentamisin) əsas rol oynayır, buna görə böyrəyi təhdid edən vəziyyətlərdə (şok, böyrək xəstəliyi) onun istifadəsi tənzimlənməlidir. Pankreatitə və metisillinə rezistent Staphylococcus aureus infeksiyalarına qarşı antibiotiklər də həmçinin pasientlər üzəridə güclü neqativ təsirlər göstərdi: qısa müddət içində (2–3 saat) kəskin böyrək çatışmazlığı, çoxlu orqan çatışmazlığı səbəbilə az qala kollapsa qədər. Yalnız dərhal aparılan dializ pasienti xilas etdi. Nefrotoksin üçün başqa bir misal yod tərkibli kontrast maddələrdir. Məhdud böyrək funksiyaları zamanı onların istifadəsi yaxşı dəyərləndirilməlidir.

### Kəskin böyrək çatışmazlığı üçün risk faktorları
Risk faktorlarına KBÇ meydana çıxma ehtimalını artıran aşağıdakı xüsusiyyətlər aiddir:
* xroniki risk faktorları: illərdir mövcud olan hipertoniya, şəkərli diabet, ürək, ağciyər və böyrək xəstəlikləri, yuxarı yaş, ağrıkəsici vasitələrin sui-istifadəsi (xüsusilə opioid olmayan analgetiklər)
* kəskin risk faktoları: hipotenziya, infeksiyalar, hemoliz, rabdomioliz, kəskin pankreatit, damardaxili laxtalanma, nefrotoksik dərmanlarla terapiya Kompleks xəstəlik formasıda politravma, sepsis, pankreatit və yanıq xəstəliyi önəmli rol oynayır. Böyrəyə hələ təsir göstərməyibsə, multiorqan çatışmazlığı KBÇ üçün ən yüksək riski daşıyır.

### Kəskin böyrək çatışmazlığının mərhələləri
KBÇ zamanı klassik 4 faza ayırd edilir:
# * İnduksiya *: böyərəyin qanlanmasının və qlomerulyar filtrasiyasının azalması və tubulyar zədələnmə ilə zərər verən proseslərin meydana çıxması. Bu fazada simptomlar olmur.
# * Oliqo-anuriya *: bu fazada aşağıda qeyd olunan laboratoriya tapıntıları üzə çıxır. Günlərdən həftələrə qədər davam edir.
# * Sağalma *: bu faza poliurikdir və adətən 1 gün davam edir.
# * Restitusiya *: Pasientlərin 80–90%-də aylar ərzində böyrək funksiyasının tamamilə sağalması əldə edilir. Geri qalan pasientlərdə xroniki böyrək çatışmazlığı inkişaf edir. Bu klassik gediş müasir reanimasiya tibbində nadirən rastlanılır, çünki əvvəlcədən mövcud olan böyrək xəstəlikləri və multiorqan çatışmazlığı gedişi güclü modifikasiya edir.

## Diaqnoz

### Anamnez
Xəstəlik tarixi toplanarkən yuxarıda qeyd edilənlərə əsasən KBÇ üçün risk faktorları araşdırılır.

### Status praesens
Vəziyyəti dəyərləndirərkən hidrasiya və dehidrasiya əlamətləri axtarılmalıdır. Ayrıca böyrəklərin, sidik kisəsinin və prostatın palpasiyası vacibdir. Kliniki olaraq təcili situasiyalarda hiperventilyasiya, sidik qoxusu, uremik komaya çatan yuxululuq nəzərə çarpır.

### Laborator müayinə üsulları
Vahid zamandakı sidik miqdarı müəyyənləşdirilir:

KBÇ an-, oliqo-, poliuriyayla müşayiət oluna bilər. Böyrəklərin ekskresiya fəaliyyətini dəyərləndirmək üçün serumdakı kreatinin və sidik cövhəri istifadə olunur. Zülal mübadiləsinin son məhsulları olan bu substantlar birbaşa zəhərli təsir etmir. Baxmayaraq ki sidik cövəri hüceyrənin maddələr mübadiləsini zədələyir, lakin uremik sindromun səbəbkarı deyil. Konsentrasiyası sidik cövhəri ilə korrelyasiya edən digər parçalanma məhsuları zəhərlidir. Onların tutulumu uremiyaya aparır. Bu parçalanma məhsulları böyrək əvəzedici metodlarla (dializ, hemofiltrasiya) orqanizmdən uzaqlaşdırıla bilər.

Prerenal və intrarenal böyrək çatışmazlığı arasında differensial diaqnostika önəmlidir.

### Differensial diaqnoz
Qarın boşluğuna sidiyin sızması ilə nəticələnən patologiya olduqda (məsələn, sidik kisəsi yırtığı), sidikdəki substansiyalar yenidən qana sorulur. Normal böyrək funksiyasına baxmayaraq sidik cövhəri və kreatinin serumda qalxır. Bu hal yalançı böyrək çatışmazlığı adlanıdırlır.

## Terapiya
KBÇ başlamışdırsa prosesi dayandıracaq terapiya mövcud deyil. Xəstəliyin stadiyasına görə ayırd edilir
* profilaktik müalicə
* KBÇ üçün müalicə

### Profilaktik müalicə
Məqsəd mümkün qədər sürətli böyrək toxumasının yetərli oksigen təminatı ilə böyrəyin qanlanmasını yenidən qurmaqdır. Buna nail olduqda böyrək funksiyasını yenidən qazanmağa doğru yaxşı tendensiya göstərir, əks halda aşkar böyrək çatışmazlığının yaranma təhlükəsi üzə çıxır. Kəskin terapiya əsaslanır:

# həcm əvəzetməsi ilə yetərli böyrək qanlanmasının təminatı;
# stabil qan dövranının təminatı, bu halda katexolaminlərin qəbulu;
# osmotik diuretiklərin sınanması;

Xüsusi forma rentgen kontrast maddə ilə meydana çıxan böyrək çatışmazlığıdır. Adətən kontrast qəbulu əvvəldən planlandığı üçün riskli pasientlərdə böyrək zədələnməsindən qabaq profilaktika mümkündür.

#### Böyrək qanlanması
Həcm əvəzetmənin təhlükəsi ağciyərlərin artıq hidratasiyası ilə nəticələnən (ağciyər ödemi) qan dövranının həcm yüklənməsidir. Mərkəzi venoz təzyiq 12 mmHg, ağciyər kapillyarlarının qapanma təzyiqi 15 mmHg dəyərində müəyyənləşməlidir. Elektrolit statusundan asılılıqda kristalloid məhlula üstünlük verilir.

#### Qan dövranının stabilizasiyası
Dobutamin böyrək dostu katexolamin olaraq tanınır. Dopaminin böyrək dozunun qəbulu bir tərəfdən kardial yan təsirlər, digər tərəfdən proqnostik faydaların olmaması səbəbindən rədd edilir. Müxtəlif çalışmalarda son nəticə, kreatinin artımı, dializ pasientlərinin sayı və ya reanimasiyada qalma müddəti baxımından heç bir fayda göstərilə bilinmədi. Buna qarşı potensial yan təsirlərlə zədələnmə iləri sürülür.

#### Diuretiklər
Diuretiklər özlüyündə böyrəyi zədələyən vasitələrdir; onlar böyrək kanalcıqlarının reabsorbsiyasını pisləşdirir. ayrıca baxmayaraq ki bu dərmanın istifadəsi diurezi artırır, lakin KBÇ-nin proqnozunu yaxşılaşdırmır. Diuretiklərin faydası sadəcə müəyyən zaman aralığında maye balansının idarə edilməsidir. Postrenal böyrək çatışmazlığı və anuriya zamanı bu terapiya mütləq əks-göstərişdir.

### Müalicə
Beyin və ürəyin əksinə böyrəkdə adətən hüceyrə ölümü ilə işemik epizoddan sonra funksiya itkisi geri qayıda bilir. KBÇ zamanı terapiyanın mənası böyrək yenidən fəaliyyətə başlayana qədər böyrək funksiyasını dializ ilə əvəz etməkdən ibarətdir. Tez-tez böyrək funksiyası dializ olmadan ürək həcminin normallaşması ilə davamlı yaxşılaşır.

Böyrək əvəzedici prosedurlar idarə edilə bilinməyən hiperhidratasiyada, xüsusilə ağciyərlərdə, 6,5 mmol/l-dən yüksək serum kalium miqdarında, asidoz və uremiya simptomları zamanı göstərişdir.
Hemofiltrasiya və dializ qan dövranını stabilləşdirməklə yanaşı böyrək qan axınını yaxşılaşdırmaq üçün də istifadə edilir.

### Postrenal səbəblərin müalicəsi
Burada məqsəd uroloq tərəfindən sidik axınını təmin etmək üçün ya səbəbin həlli ilə, ya da hər iki sidik borusuna stendin qoyulması ilə axın əngəlinin kənarlaşdırılmasıdır. Ağır hallarda həmçinin transuretral və ya suprapubik sidik kisəsi kateteri, urosotma və ya yeni sidikliyin qoyulması düşünülür. Yalnız çox nadir hallarda ikitərəfli nefrostoma gərəkli olur.

## Proqnoz
Böyrək funksiyasının bərpası KBÇ-dən sonra adətən tam olmur. KBÇ səbəbindən artıq dializ müalicəsi vacib olan, sonrakı gedişatda yüksək xroniki böyrək çatışmazlığı inkişaf etmə ehtimalı olan pasientlər var.

## İstinadlar