Qeysər kəsiyi

**Qeysər kəsiyi** ( "hökmdar", "imperator" və  "kəsik") hamiləliyi bitirmək üçün tətbiq edilən cərrahi müdaxilə,  qarın boşluğuna müdaxilə edilərək, uşaqlığın yarılması ilə dölün azad edilməsi – "doğulması" əməliyyatının adıdır. Adətən tibbi göstəriş əsasında icra edilməsinə baxmayaraq, müasir dövrdə hamilənin arzusu ilə də müdaxilə icra edilir. Firdovsi nin "Şahnamə"sinin qəhrəmanı Rüstəm məhz qeysər kəsiyi ilə dünyaya gəlmişdir.

## Tarixçəsi
Müdaxilnin adının mənşəyi haqqında üç fərziyyə mövcuddur.
# Pliniy hesab edir ki, sezarların sələflərindən birinin (güman ki, bi Yuli Sezar olmuşdur)  bu müdaxilə yolu ilə dünyaya gəldiyindən belə adlandırılmışdır.
# Roma imperator qanunlarına görə ( sezar qnunu) ölən hamilə qadının uşağını xilas etmək üçün tətbiq edildiyindən.
#  – kəsmək, yarmaq sözündən  əmələ gəlmişdir.
Bu fərziyyələrə baxmayaraq bu müdaxilənin hökmdarla ya sezarla əlaqəli olduğu söylənməkdədir. (,  və s.)

İlk dəfə uğurlu qeysər kəsiyi əməliyyatı XV əsrdə donuz axtalayan Jakob Nufer adlı isveçrəli tərəfindən Turqau kantonunda icra edilmişdir. Beləki müdaxilədən sonra həyat yoldaşı və uşaq nəinki sağ qalmışlar, sonrakı ildə həyat yoldaşı təzədən hamilə qalaraq təbii yolla dünyaya ekiz uşaq gətirmişdir. 21 aprel 1610 cu ildə Almaniyada Yeremias Trautman icra edilmiş, 1769 ildə Yaxim Fridrix Henkel tərəfindən qeysər əməliyyatı ağ xətt kəsiyi ilə icra edilmişdir.
XIX əsrə qədər əksər hallarda dölün ya ananın daxili qanaxma və infeksiya nəticəsində ölümü ilə nəticələnən qeysər kəsiyi müdaxiləsi qadınlar üçün dəhşət vizyonu olaraq qalırdı. İlk dəfə italyan cərrahı Eduardo Parro (1842—1902) 1876 ildə Paduada qeysər kəsiyi müdaxiləsində uşaqlığın da eyni zamanda kəsilib götürülməsini icra etməklə ana ölüm faizinin azaldılmasına öz töhfəsini vermiş olur.
25 sentyabr 1881 ildə Ferdinand Adolf Kehler ilk dəfə olaraq indiki zamanda tətbiq edilən köndələn kəsiklə qeysər müdaxiləsini icra etmişdir. Bu zaman qarın və uşaqlıq həməşəki kimi boylama deyil köndələn kəsiklə icra edilmişdir. 1895 ildə Alfred Dürssen vaginal qeysər kəsiyi əməliyyatını icra etmişdir.

Əməliyyat texnikasının təkmilləşməsi, aseptik qaydaların və antibiotik tətbiqi, hemostazların (qnaxmanın dayandırılması), eyni zamanda qanköçürmə və müvafiq anesteziya tədbirləri qeysər kəsiyi müdaxiləsi zamanı ana ölümünün kəskin azalmasına, 80%-dən 0,04%-ə enməsinə səbəb olmuşdur. Günümüzdə qeysər kəsiyi müdaxiləsi təbii doğuşla rəqabət səviyyəsinə gəlib çıxmışdır. Könüllü ya arzuedilən sezar kəsiyi əməliyyatlarının sayı getdikcə artmaqdadır.

## Göstərişlər
### Planlı
Bura bu və digər səbəblərdən hamiləliyin doğuşla bitməsinə maneə törədilərsə sezar kəsiyi müdaxiləsi doğuş tarixinə müvafiq planlaşdırılır. Bura hamilə qadının istəyi ilə təyin olunan arzuedilən sezar kəsiyi müdaxilələri də aid edilir.
 
**Planlı qeysər kəsiyinə göstərişlər:**
* Qadın çanağı ilə dölün ölçüləri arasındakı uyğunsuzluq – "dar çanaq"
* Ciftin uşaqlıq boynunun üzərində yerləşməklə doğuş yolunu tutması
* Doğuşa mane olan mexaniki faktorlar, məsələn; uşaqlıq boynunun mioması
* Uşağlığın cırılmasına səbəb ola biləcək faktorlar (əvvəlki doğuşdan qalmış intakt çapıqlar)
* Yanaşı gedən ya hamiləliklə əlaqədar üzə çıxan xəstəliklər: ürək-damar sistemi, böyrək patologiyaları, gözün torlu qişasının soyulmas ya cırılması təhlükəsi olduqda
* Ağır hestozlarda – eklapsiya zamanı ananın həyatına təhlükə altına alınarsa
* sarğı ya köndələn gəlişləri 
* Çoxdöllü hamiləlik
* Doğuş yolunun infeksiyası zamanı döllə təmasdan qaçılması baxımından

### Təcili
Doğuş zaman ananın və dölün həyatına təhlükə yarandıqda doğuşu mütləq qeysər kəsiyi müdaxiləsi ilə sona yetirmək vacibdir. Buna səbəb aşağıdakılardır:
* Doğuşun zəif, üzücü gedişatı və prosesin tam dayanması
* Ciftin vaxtından qabaq soyulması (qanaxma və dölün hipoksiya təhlükəsi)
* Uşaqlığın cırılma və partlama təhlükəsi
* Dölün ürək tonlarının zəifləməsi və kəskin azalması, hipoksiyası

## Anesteziya

Qeysər kəsiyi cərrahi müdaxiləsi həm regional beləki, spinal və peridural anesteziya həm də ümumi intubasion narkozla icra edilir. Anesteziya növünün seçilməsi bir çox amillərdən: əməliyyatın planlaşdırılmasından, hamilənin psixi-emosional durumundan və  mütləq əks göstərişlərdən: qaın laxtalanma patologiyalarından, hamiləlik toksikozlarının ağırlıq dərəcəsindən, müəyyən ürək xəstəliklərindən asılıdır. Normal gedişli hamiləlik dövrü keçırən və əks göstərişə səbəb ola biləcək patologiyasız pasientlər üçün ən məğbul regional: spinal və peridural anesteziya metodları sayılır. Anestezioloq adətən bu cür pasientlərə regional anesteziyanın ümumi narkozdan üstün olduğunu inandırmağa çalışmalıdır ki, hamilə qadın kortəbi ümumi narkoz metodunu seçməkdən vaz keçsin.
### Spinal ya peridural anesteziya
Planlı, bir oqədər də təcili olmayan qeysər kəsiyi müdaxilərində (mütləq əks göstərişlə yoxdursa) spinal ya peridural anesteziya ən məğbul metodlar sayılır. Bu zaman hamilə qadının ayıq qalması onu əməliyyatın iştirakçısına çevirərək adi doğuş atmasferi yaratmış olur. Bu zaman dünyaya gələcək körpənin atası və ya hamilənin yaxınlarından birinin əməliyyat otağının intizamına müvafiq pasientin müşayiət etməsi, yenidoğulmuşun adi doğuşdakı kimi ana tərəfindən qucağına alaraq oxşaması mümkündür. Anesteziya üçün istifadə olunan preparatın dölə (tənəffüs depressiyası) və anaya mənfi təsirləri olmur. Bəzən anada qeyd olunan hipotoniya və bradikardiya kimi halları müvafiq preparatlarla asandlıqla aradan qaldırmaq mümkündür.
Adətən peridural anesteziya doğuşa kömək məqsədilə ağrı və sancıları aradan qaldırmaq məqsədilə tətbiq edilir. Bu zaman doğuşun qeysər kəsiyi ilə bitirilməsi labüb olarsa peridural boşluğa qoyulmuş kateter vasitəsilə yerli keyləşdirici preparatın bir qədər artıq %-li məhlulu yeridilərək spinal anesteziyanın effektini əldə etmək mümkündür. Qeysər kəsiyi müdaxiləsi üçün spinal anesteziyanın aparılma sxemi:

* İnfuziya yeridilməsi, Manitorinq: EKQ, pulsoksimetriya, 5 dəqiqəlik fasilələrlə arterial təzyiqin ölçülməsi
* Pasient əməliyyat masasına əyləşdirilir və ya yanı üstə uzadılır.
* Sterillik ciddi gözlənilmək məqsədilə icraçı anesteyioloq baş örtüyü, maska, steril xalat və əlcək geyinməli, punksiya olunacaq dəri sahəsi (bel fəqərələri nahiyəsi) metodoloji olaraq dezinfeksiya edilərək steril materiallarla əhatə olunmalıdır!
* III/IV yaxud IV/V bel fəqərəarası sahədən *Pencil-Point* spinal iynəsi ilə punksiya icra edilir.
* Punksiya düzgün aparılmışdırsa dərhal kanülə vasitəsilə şəffaf onurğa beyin mayesinin damcıladığı müşahidə olunur
* Bundan sonra onurğa kanalına 2-2,5 ml 0,5% li izobar (yaxud 1,5-2 ml 0,5% li hiperbar) *Bupivacain* məhlulu yeridilir.
* Spinal iynə kənarlaşdırılaraq pasient əməliyyat üçün arxası üstə uzadılır.

### Ümumi intubasion narkoz
Qeysər kəsiyi əməliyyatının ümumi intubasion narkoz altında icra edilməsinə demək olar ki heç bir mütləq əks göstəriş yoxdur, lakin ümumi narkozun xüsusən də hamilə qadınlarda səbəb ola biləcəyi fəsadlar çox ciddi və ağır hesab olunur. Ümumi narkoz zamanı baş vrə biləcək ən ciddi fəsad aspirasiya sayılır. Hamilə qadınların qarın boşluğu təzyiqin uşaqlığın böyüməsi hesabına yüksək olması, giriş narkozunda aspirasiyaya: turş xassəli mədə möhtəviyyatının qida borusu ilə geri qayıdaraq tənəffüs yollarını tutmasına səbəb olur. Turş xassəli möhtəviyatın traxeya, bronx və alveola divarlarının selikli qişasını aşılaması tənəffüs çatışmazlığı ilə nəticələnən Mendelson sindromunun meydana çıxmasına səbəb olur. Bu halın baş verməsi pasientin uzun müddətli süni tənəffüsdə saxlanılmasına, aspiration pnevmoniyanın inkişafına, ola bilsin ki, nəticə etibarılə ölümə  səbəb ola bilər. Anestoloji praktikada aspirasiya ağır fəsad kimi qiymətləndirilməkdədir. Anestezioloq tərəfindən bu və digər fəsadların qarşısını almaq üçün metodoloji profilaktik tədbirlər heç də tam zəmanətli deyildir. Bu baxımdan həm də narkoz preparatlarının dölə depressiv təsiri baxımından ümumi intubasion narkoz keyfiyyətcə qeysər kəsiyi əməliyyatı üçün regional anesteziyadan qat-qat əksikdir.
Qeysər kəsiyi müdaxiləsi üçün ümumi intubasion narkozun aparılma sxemi:
* Başlanmazdan əvvəl 5 dəqoqə müddətinə oksigen verməklə qanı oksigenlə zənginləşdirmək
* Bu zaman əməliyyat sahəsi dezinfeksiya edilərək steril materiallarla örtülür, cərrah əlində bıçaq gözləmə mövqeyi tutur.
* Prekurarizasiya – vena daxilinə 2 mq Alkuronium vasitəsilə
* Giriş narkoz: vena daxilinə 300-450 mq Tiopental və ya 100 mq Brevimital bəzən əlavə olaraq 0ç5 mq/kq Ketamin
* Relaksant yalnız və yalnız vena daxilinə 100-120 mq Listenon (Succinylcholin) vasitəsilə
* Heç bir vəclə mask vasitəsilə süni tənnəfüs aparılmamalıdır
* Sellik manevri tətbiq etməklə cəld traxeyanın intubasiyasını icra etmək
* İntubasiya düzgündürsə kəsiyə icazə verilir və xəstə süni tənnəfüs aparatına keçirilir
* Giriş narkozunda istifadə olunan preparatlarln təsir meddəti təxminən 5 dəqiqə olduğundan kəsiklə dölün azad edilməsi – göbək ciyəsinin kəsilməsi müddəti də bir o qədər olmalıdır. Əks təqdirdə əlavə inyeksiyalar dölün depressiyasına səbəb ola bilər. 
* Döl azad edildikdən sonra əməliyyat əlavə anestetik, relaksant və analgetik preparatlarının inyeksiyası ilə adi qaydada davam etdirilir.

## Əməliyyatın gedişi

Əməliyyat ıncəsi qasıq nahiyyəsi töklərdən azad edilir, və tam steril şəraitdə sidik kisəsinə daimi kateter qoyulur. Xəstə regionla anesteziya icra edildikdən sonra əməliyyat masasına uzadılır. Cərrahi metodologiyaya əsasən əməliyyat sahəsi dezinfeksiya edilərək steril materiallarla örtülür, bədənin yuxarı hissəsi xüsusi arakəsmə ilə əməliyyat sahəsindən izolə olunur. 
Ginekoloq-cərrah qasığın yuxarı kənarından qarının ön divarı üzərində üfüqi kəsik apararaq (xüsusi hallarda bu kəsik boylama istiqamətdə edilir), qarının ın divarının əzələlərini ya kəsməklə ya da küt şəkildə didməklə, sidik kisəsini kənara yığışdırmaqla qarın boşluğuna giriş əldə edir. Bundan sonra uşaqlığın boynundan bir qədər yuxarı kəsik apararaq, uşaqlıq qovucuğunu yarır və dərhal dölün xaric edilməsinə başlanılır. Dəri kəsiyindən dölün xaric edilməsinə qədər müddət 3-5 dəqiqə çəkir. Göbək ciyəsi sıçaclara götürülərək kəsilir. Sonra cərrah əl ilə cifti uşaqlıq divarından soyaraq xaric edir. Sonrakı mərhələdə (bəzi hallarda qarın boşluğuna drenaj boru qoyularaq) uşaqlıq, periton, əzələlər dərialtı toxuma və nəhayət dəri qat-qat tikilir.
Bötön əməliyyat cəmi 20-40 dəqiqə çəkmiş olur. əməliyyat sonrakı dövrdə ilk olaraq drenaj kənarlaşdırılır, 5-6 gündən sonra (kosmetik tikişlər adətən sökülmür öz-özünə sorulur) dəri tikişləri sökülür.

## Risklər və fəsadlar
Qeysər kəsiyi müdaxiləsi  digər cərrahi mödaxilələr kimi də risk və fəsadlardan azad deyildir.
* Əməliyyat zamanı qonşu orqan və üzvlərin, strukturların yatrogen zədələnməsi: ənçox rast gəlinən sidikliyin, sidik axarlarının, bağırsaqların, sinirlərin və ya magistral damarların zədələnməsi.
* Uşaqlığın atoniyası (uşaqlığın yığılmaması) nəticəsində  bıyük qanitirmə halları; qanköçürmə fəsadları: B, C hepatitinə və QİÇS-ə yoluxma riski; qnqxmanı saxlamaq mümkün olmadıqda uşaqlığın amputasiyası kimi radikal müdaxilələr
* Cərrahi yaranın sağalmaması; infeksiya; bitişmələr; bağırsaq atoniyası; bağırsaq-sidik yolu-uşaqlıq yolu fistelləri və svişləri; 
* Sidik kisəsinin iltihabları və sidik buraxmanın pozulması
* Yara yırtıqları
* Tromb-emboliya halları

## Həmçinin bax
*Hamiləlik
*Vena kava kompression sindrom

## İstinadlar

## Mənbələr
* R. Hartge: *Geschichte des Kaiserschnitts.* In: Extracta Gynaecologica 8 (1984), S. 431-443
* Volker Lehmann: *Der kayserliche Schnitt : die Geschichte einer Operation*, Stuttgart [u.a] : Schattauer, 2006, ISBN 3-7945-2494-2
* C. Oblasser, U. Ebner, G. Wesp: *Der Kaiserschnitt hat kein Gesicht : Fotobuch, Wegweiser und Erfahrungsschatz aus Sicht von Müttern und geburtshilflichen ExpertInnen*, Salzburg : edition riedenburg, 2007, ISBN 978-3950235708
* Mändle/Opitz-Kreuter/Wehling: *Das Hebammenbuch*, Schattauer 3.Auflage
* Michael Heck, Michael Fresenius, Repetitorium Anästhesiologie, 3. vollständig aktualisierte Auflage, Springer 2001, ISBN 3-540-67331-8  
* Regionalanästhesie – Techniken im operativen und geburtshilflichen Bereich, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart (1981) ISBN 3-437-10732-1 

## Xarici keçidlər
* familienplanung.de: Kaiserschnitt  – Das unabhängige Informationsangebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
* Forschungsstudien im Forum Gesundheitspolitik Download der GEK-Kaiserschnittstudie sowie der Studie "Technisierung der 'normalen' Geburt – Interventionen im Kreißsaal"
* Video  eines Kaiserschnittes auf babyportal.de