Qlomerulonefrit

**Qlomerulonefrit** böyrəklərin yumaqcıq kapillyarlarının iltihabı ilə müşayiət olunan xəstəliyidir. Lakin hər zaman iltihabi komponentin olması mütləq deyil. Xəstəlik hematuriya və/və ya proteinuriya ilə; və ya nefrotik sindrom, nefritik sindrom, kəskin böyrək zədələnməsi, xronik böyrək xəstəliyi olaraq özünü göstərə bilər. Bunlar proliferativ və qeyri-proliferativ olaraq qruplaşdırılan bir neçə fərqli patoloji nümunəyə qruplaşdırılır. Qlomerulonefrit növlərinin diaqnozlaşdırılması vacidir, çünki fəqli tiplərdə müalicə və nəticə fərqlilik göstərir. Birincili səbəblər böyrəyə aiddir. İkincili səbəblər müəyyən infeksiyalar (bakterial, viral, parazitik), dərmanlar, sistem pozğunluqlar (SQQE, vaskulitlər) və ya diabbetlə əlaqəlidir. Qlomerulonefrit qlomerulyar xəstəliklərin (qlomerulopatiyalar) bir alt qrupudur.

## Simptomları
Qlomerulonefritlər nefritik sindrom (hematuriya, 3qr/gün-dən aşağı proteinuriya, duz və su tutulması, arterial hipertonus) və ya nefrotik sindrom (sidikdə 3–3,5 qr/gün protein itirilməsi, hipoalbuminemiya, hiperlipidemiya, laxtalanmaya meyillilik, ödemlər) olaraq ifadə olunur. Nefrotik sindrom adətən membranoz və membranoproliferativ (həmçinin hematuriya ilə) qlomerulonefritdə rast gəlinir. Mezangioproliferativ qlomerulonefritlər adətən nefritik sindromla və ekstrakapilyar proliferativ qlomerulonefritlər tez-tez sürətli proqressiv qlomerulonefrilər olaraq hematuriya, proteinuriya və sürətli ağırlaşan böyrək funksiyaları ilə ifadə olunur.

### Nefrotik sindrom
Nefrotik sindrom qanda azlamış zülal və artmış lipid konsentrasiyası və sidiklə artmış protein itkisi olan şəxslərdə ödem aşkarlanması ilə xarakterizə olunur. Qlomerulları çevrələyən hüceyrələrin iltihabı proteinlərə keçirgənliyi artırır və ekskresiya olunan zülalın artımı ilə nəticələnir. Sidikdə ekskresiya olunan zülalın miqdarı qaraciyərin kompensasiya etmə bacarığını aşanda qanda daha az protein — xüsusilə sirkulyasiya edən proteinlərin böyük qismini təşkil edən albumin aşkarlanır. Qanda azalmış zülal ilə onkotik təzyiqdə enmə baş verir. Toxumadakı onkotik təzyiq eyni qaldığı üçün bu ödemlə nəticələnir. Baxmayaraq ki azalmış intravaskulyar onkotik təzyiq pasientlərin ödemini qismən açıqlayır, son araşdırmalar distal nefronda sodyum tutulumunun nefrotik sindromda su tutulumu və ödemin əsas səbəbi olduğunu göstərir. Bu böyrəküstü vəzilərdə aldosteronun sekresiyası ilə daha da pisləşir. Aldosteron sirkulyasiya edən qanın azalmasına cavab olaraq sodyum və suyun tutulmasına səbəb olur. Hiperlipidemiyanın qaraciyərin artmış aktivliyinin nəticəsi olduğu düşünülür.

### Nefritik sindrom
Nefritik sindrom hipertenziya mövcudluğunda sidikdə qanla və sidik miqdarının azalması ilə xarakterizə olunur. Bu sindromda qlomerulu əhatə edən hüceyrələrə iltihabi zədənin epitelial baryerin destruksiyasına, beləliklə sidikdə qanın tapılmasına səbəb olduğu düşünülür. Eyni zamanda mezengial hüceyrələrin proliferasiyası kimi reaktiv dəyişikliklər böyrəyə qan axışının azalmasıyla və nəticədə sidik əmələ gəlmənin azalmasıyla nəticələnir. Sonradan yukstaqlomerulyar aparatın perfuziyası azaldığı üçün renin-angiotenzin sistemi aktivləşir, hansı ki hipertenziya ilə nəticələnəcək.

## Qeyri-proliferativ
Bu hüceyrə sayında dəyişiklik olmayan qlmerulonefrit formaları ilə xarakterizə olunur. Bu formalar adətən nefrotik sindromla nəticələnir. Səbəblərə daxildir:

### Minimal dəyişiklik xəstəliyi
Minimal dəyişiklik xəstəliyi mikroskop altında qlomerullarda görünən dəyişiklik olmadan nefrotik sindromun səbəbi olaraq xarakterizə olunur. Xəstəlik tipik olaraq ödem, sidiklə xaric olan proteinlərdə artım, qan protein miqdarında azalma və sirkulyasiya edən lipidlərdə artma ilə özünü göstərir və uşaqlarda nefrotik sindromun ən yayılmış səbəbidir. Tipik olaraq kortikosteroidlərlə idarə olunur və xronik böyrək xəstəliyinə proqress etmir.

### Fokal seqmental qlomeruloskleroz
Qlomerul seqmentlərinin sklerozu ilə xarakterizə olunur. Nefrotik sindromun kimi özünü göstərməsi yayğındır. Qlomerulonefritin bu forması HIV və eroin sui-istismarı kimi hallarla əlaqəli ola və ya Alport sindromu kimi irsi ola bilər. 20–30% fokal seqmental glomerulosklerozun səbəbi bilinmir. Mikroskopda zədələnmiş qlomerullarda hialin, mezengial hüceyrə və kollagen artımı görülür. Müalicəyə kortikosteroidlər daxildir, ancaq fokal qlomerulonefritli insanların yarısından çoxunda böyrək çatışmazlığı ilə sonlanan böyrək funksiyasının proqressiv pisləşməsi davam edir.

### Membranoz qlomerulonefrit
Membranoz qlomerulonefrit nefrotik və ya nefritik təsvirə
səbəb ola bilər. Təqribən üçdə ikisi fosfolipaza A2 reseptorlarına autoanticisimlər ilə əlaqəlidir, ancaq başqa əlaqələrə ağciyər və bağırsaq xərçəngi, hepatit B və malyariya kimi infeksiyalar, pensillinamin kimi dərmanlar və qırmızı qurd eşənəyi kimi birləşdirici toxuma xəstəlikləri aiddir. Serebral şantlı şəxslər şant nefritinin inkişafı riskinə sahibdirlər.

Mikroskopik olaraq membranoz qlomerulonefrit qlomerulyar hüceyrələrin hiperproliferasiyası olmadan qlomerulyar bazal membranın qalınlaşması ilə xarakterizə olunur. İmmunoflüoressensiya diffuz qranulyar IgG alımını göstərir. Bazal membran tamamilə qranulyar depozitlərlə əhatələnir. Kanalcıqlar ayrıca endotelial hüceyrələrin proliferasiyasına səbəb olan tipik tip III hipersensibilizasiya reaksiyasının simptomlarını göstərir.

Proqnoz üçdə bir qaydasını izləyir: üçdə biri qlomerulonefrit ilə qalır, üçdə biri remissiya edir, üçdəbiri terminalmərhələ böyrəkçatışmazlığına proqress edir. Qlomerulonefritin proqressivləşməsi olaraq böyrək kanalcıqları prosesə qoşulur, bu da atrofiyaya və hialinləşməyə səbəb olur. Böyrəklər kiçilir. Xəstəlik irəliləyərsə kortikosteroidlərlə müalicə sınanır.

Çox nadir hallarda xəstəlik ailələrdə meydana çıxır, adətən qadınlarda. Bu hal ailəvi membranoz qlomerulonefrit adlanır. Dünyada sadəcə 9 sənədləşdirilmiş hal olub.

### İncə membran xəstəliyi
İncə membran xəstəliyi elektron mikroskopunda incə qlomerulyar bazal membranla xarakterizə olunan autosomal dominant xəstəlikdir.
O, davamlı mikroskopik hematuriyaya səbəb olan xoşxassəli vəziyyətdir. Bu adətən yüngül proteinuriyaya da səbəb ola bilər.

### Fibronektin qlomerulopatiyası
Fibronektin qlomerulopatiyası mezangium və subendotelial boşluqda depozitlərlə genəlmiş qlomerulla xarakterizə olunan qlomerulopatiyaların nadir formasıdır. Bu depozitlərin fibronektin olduğu göstərilmişdir. Autosomal dominant xəstəlikdir, təqribən 40% hallarda səbəb xromosom 2-də (2q34) yerləşən fibronektin genində (FN1) mutasiyadır.

## Proliferativ
Proliferativ qlomerulonefrit qlomerulda artmış hüceyrə sayə ilə xarakterizə olunur. Bu formalar adətən özünü sidikdə qan, artmış sidik produksiyası və hipertenziya ilə göstərir. Əksərən həftələr və ya aylar sonra terminal mərhələ böyrək çatışmazlığına proqressiya edir.

### IgA nefropatiyası
Berger xəstəliyi olaraq da bilinən IgA nefropatiyası qlomerulonefritlərin ən çox rast gəlinən növüdür və bəzən aşağı dərəcə proteinuriya ilə kombinə olunan hematuriyayla özünü göstərir və nadirən sidikdə protein və gözlə görünən qan ilə xarakterizə olunan nefritik sindroma səbəb olur. IgA nefropatiyası cavanlarda respirator infeksiyadan bir-neçə gün sonra öz-özünə sağalan forma kimi təsvir edilir. O, qlomerulyar kapilyarlar arasındakı boşluqlarda IgA depozitləri ilə xarakterizə olunur.

Şönleyn-Henox purpurası tipik olaraq uşaqlara təsir edən, qarın ağrsı ilə birgə qalça və aşağı ətraflarda yaranan kiçik səpgilərlə xarakterizə olunan IgA nefropatiyasının bir növüdür.

### Post-infeksion qlomerulonefrit
Post-infeksion qlomerulonefrit ümumilikdə istənilən infeksiyadan sonra meydana çıxa bilər, lakin klassik olaraq Streptococcus pyogenes bakteriyası ilə infekisyadan sonra meydana çıxır. O tipik olaraq həmin bakteriya ilə faringeal infeksiyadan 1–4 həftə sonra üzə çıxır və halsızlıq, yüngül qızdırma, ürəkbulanma və yüngül nefritik sindromla özünü göstərir. Qlomerullarda toplanan sirkulyasiya edən immun komplekslər iltihabi reaksiyaya səbəb ola bilər.

Diaqnoz klinik tapıntılarla və ya qanda antistreptolizin O anticisimlərinin tapılması ilə qoyulur. Xəstəlik çox güman ki, uşaqlarda 1–4 həftəiçində öz-özünə sağalır, yetkinlər və ya həddindən çox kilolu uşaqlar xəstələndikdə pis proqnoza sahibdir.

### Membranoproliferativ qlomerulonefrit
Membranoproliferativ qlomerulonefrit (MPQN) qlomerulda hüceyrə sayında artım və qlomerulyar bazalmembranda dəyişikliklərlə xarakterizə olunur. Bu formalar nefritik sindrom, hipokomplementemiya ilə özünü göstərir və pis proqnoza sahibdir. 3 alt tipi təklif edilmişdir:
* Tip 1 MPQN mezangium və subendotelial boşluqda immun komplekslərin toplanması ilə, tipik olaraq SQQ, hepatit B və C və ya başqa xronik və qayıdan infeksiyalara ikincili olaraq yaranır. Sirkulyasiya edən immun komplekslər komplement sistemini və iltihab hüceyrələrinin axınını aktivləşdirir.
* Tip2 MPQN komplement sistemin həddindən çox aktivləşməsi ilə xarakterizə olunur. C3 nefritik faktor autoanticisim yüksək komplement aktivasiyasına səbəb olan C3 konvertazanı stabilləşdirir.
* Tip 3 MPQN subepitelial sahədə toplanan immun komplekslər səbəbindən meydana çıxır.

### Sürətli proqressedən qlomerulonefrit
Sürətli proqressedən qlomerulonefrit (SPQN) böyrək funksiyasında proqressiv pisləşmə ilə xarakterizə edilir. Nefritik sindromla özünü göstərə bilər. Müalicəsində steroid preparatlar istifadə edilir, lakin buna baxmayaraq proqnoz pis olaraq qalır. 3 əsas alt tipi bilinir:
* Tip 1 həmçinin ağciyəri zədələyən autoimmun xəstəlik Qudpasçer sindromudur. Qudpasçer sindromunda birbaşa qlomerulyar bazal membrana qarşı olan IgG anticisimləri nefritik sindroma səbəb olan iltihabi reaksiyanı tətikləyir. Yüksək doz immunosupressiya (intravenoz metilprednizolon), siklofosfamid və plazmaferez tələb olunur. Toxuma nümunəsinin immunohistokimyəvi boyanması xətti IgG depozitləri göstərir.
* Tip 2 immun kompleks səbəbli zədələnmə ilə xarakterizə edilir və SQQE, post-infeksion qlomerulonefrit, IgA nefropatiyası və IgA vaskuliti ilə assosiasiya edə bilər.
* Tip 3 vaskulyar iltihab səbəbləri ilə assosiasiya edir. Boyanmada immun depozitlər görünmür, qan testi ANCA anticisimləri üçün müsbət çıxa bilər.

Histopatoloji olaraq qlomerullarda ayparalarla özünü göstərir. Ayparaların yaranması qlomerulyar bazal membranın keçiriciliyinin artmasının nəticəsi olaraq Bauman kapsuluna fibrinin keçməsi ilə başlanır. Fibrin Bauman kapsulunun endotelial hüceyrələrinin proliferasiyasını və monositlərin axınını stimulyasiya edir. Ayparaların sürətli böyüməsi və fibrozu kapilyarları sıxır və Bauman boşluğunu daraldır, bu da həftələr və ya aylar içində böyrək çatışmazlığına aparır.

## Diaqnoz
Qlomerulonefritin bəzi formaları klinik olaraq anamnezə və müayinələrə əsaslanaraq diaqnozlaşdırılır. Digər testlər:
* sidiyin müayinəsi
* qan testləri, ümumi qan sayımı, iltihab markerləri və xüsusi testlər (ASO, ANCA, Anti-GBM, komplement miqdarı, ANA)
* böyrək biopsiyası
* renal USM

## Müalicə
Antibiotik terapiya streptokokk infeksiyasının qarşısını alır. Steroidlər iltihabı azaldır. Yüksək kalori, aşağı protein, natrium, kalium dietası təmin edilir.

## İstinadlar