Donma

**Donma** — dəri, dərialtı və daha dərin toxumaların soyuğun təsirindən yerli zədələnməsi.

Donmalar zamanı toxumaların nekrozu soyuğun bilavasitə təsiri ilə deyil, yerli qan dövranının və innervasiyanın pozulması ilə şərtlənir: reaktivliyə qədərki dövrdə kapilyarların və kiçik arteriyaların spazmı, reaktiv dövrdə isə onların parezi, yerli qan dövranının zəifləməsi, qan damarlarında staz, kiçik damarlarda tromboz proseslərinin inkişafı. Sonralar damar divarında morfoloji dəyişikliklər başlayır: endotelin şişməsi, endotelial hüceyrələrin plazmatik hüceyrələr tərəfindən hopulması, nekrozun əmələ gəlməsi və sonra həmin nahiyənin çapıqlaşması və daha sonra damarların tutulması.

Beləliklə, donma zamanı toxumaların nekrozu ikincilidir və onun inkişafı donmanın reaktiv fazasında da davam edir. Keçirilmiş donma nəticəsində damarlarda baş verən dəyişikliklər sonralar damarların obliterasiyaedici xəstəlikləri və trofik dəyişikliklər üçün zəmin yaradır.

## Donmaların klinik gedişində iki dövr ayırd edilir
* Reaktivliyə qədərki (gizli yaxud hipotermiya) dövrü.
* Reaktivlik dövrü (toxumaların isidilməyə başladığı andan sonrakı dövr).

*Reaktivliyə qədərki* (gizli) dövrdə toxumalar hipotermiya vəziyyətində olurlar, belə ki, hələ soyuğun təsiri davam edir. Bu dövrdə klinik əlamətlər nəzərəçarpacaq dərəcədə aydın olmur: dəri avazımış, yaxud sianotik olur, əllədikdə soyuqdur və hissiyyat ya azalıb, ya da itmişdir. Bəzi hallarda ilk saatlarda spesifık soyuqluq hissiyyatı, iynəbatırma, göynəmə və paresteziyalar (ağrı hissiyyatının təhrif olunmuş formaları) qeyd edilir. Bu dövrdə donmaların dərəcəsini və sahəsini düzgün təyin etmək qeyri-mümkündür. Gizli (reaktivliyə qədərki) dövr nə qədər çox davam edərsə, toxumalar bir o qədər daha çox zədələnirlər. Zədələnmə zonasında toxumaların isidilməsi ilə reaktivliyə qədərki dövr qurtarır.

*Donmuş nahiyənin istiləşməsilə* (yəni qan dövranının bərpasına başlaması ilə) reaktivlik dövrü başlayır. Bu dövrdə donmuş nahiyə istiləşir, dərisi qızarır, göynəmə, iynəbatırma kimi hissiyyatlar və ağrı baş verir. Sonradan donmuş nahiyənin dərisi öz rəngini dəyişir (tünd qırmızı rəng, göyümtül rəng, mərmər çalarlı və s.) və toxumaların ödemi artır. Reaktivlik dövrü özü də erkən (isidilmə anından ilk 12 saata qədər davam edən) və gecikmiş (bundan sonrakı davam edən) reaktivlik dövrü olmaqla iki yerə bölünür.

*Erkən reaktivlik dövrü* mikrosirkulyasiyanın pozulması, damar divarında pozğunluqlar, hiper-koaqulyasiya və trombların əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Gecikmiş reaktivlik dövrü isə dərhal erkən reaktivlik dövründən sonra başlayır və bu dövrdə nekrotik dəyişikliklərin inkişafı və infeksion ağırlaşmalar baş verir. Bu dövrdə orqanizmdə anemiya, hipoproteinemiya və intoksikasiya inkişaf edir.

Donmaların dərəcəsini, orta hesabla, 10–15-ci günlər, sahəsini isə 5 −7-ci günlər dəqiq təyin etmək olur. T. Y. Aryevə görə toxumaların zədələnmə dərinliyinə görə donmanı dərəcəsi müəyyən edilir:

### I dərəcəli donma
I dərəcəli donma soyuğun qısamüddətli təsirindən baş verdiyindən toxumalardakı dəyişikliklər funksional xarakter daşıyır. Bu zaman dəri hiperemiyalaşır, bir qədər sianotik olur, ödem inkişaf edir və yandırıcı ağrılar meydana çıxır. Həmçinin, qaşınma və paresteziyalar da ola bilir. Ağrı hissiyyatı saxlanılır, batırılmış iynənin yerindən al qan çıxır. Bu qeyd olunan əlamətlər 3–7 gündən sonra keçib gedir, sonralar epitel qabıqlanır və həmən nahiyənin soyuğa qarşı həssaslığı yüksəlir.

### II dərəcəli donma
II dərəcəli donmanın xarakterik əlaməti ödemləşmiş, göyümtül, yaxud qonur-qırmızı rəngli dəridə epidermisin nekrozu səbəbindən (bazal qata qədər) içərisi şəffaf maye ilə dolu suluqların əmələ gəlməsidir. Suluqlar deşildikdən sonra dibi fıbrinlə örtülmüş çəhrayı rəngli, ağrılı yara səthi görünür. Dərinin ağrı və temperatur hissiyyatı saxlanılır, batırılmış iynənin yerindən kapillyar qanaxma baş verir. Dağılmış dəri elementlərinin bərpası 1–2 həftə çəkir.

### III dərəcəli donma
III dərəcəli donma zamanı nekroz prosesi dərini, dərialtı təbəqəni əhatə edir və reaktivlik dövrünün əvvəlində içi hemorragik maye ilə dolu suluqlar meydana çıxır. 3–4-cü sutkadan başlayaraq donmuş nahiyədə dəri tünd-qırmızı rəng alır, iynə batırdıqda reaksiya qeyd olunmur, tədricən quruyaraq qara qartmağa çevrilir. Dərinin regenerasisyası mümkün olmur, qartmaq qopub düşdükdən sonra yerində qranulyasiyaedən yara səthi əmələ gəlir. Bu yaranın sağalması 3–4 həftədən 2–3 aya qədər uzanır və bu səth dəri ilə örtülmədikdə çapıq toxuma ilə tutulur.

### IV dərəcəli donma
IV dərəcəli donma zamanı ilk saatlarda və günlərdə baş verən dəyişikliklər III dərəcədə olduğundan az fərqlənir. Bu zaman nəinki bütün toxumaların, hətta, sümüklərin belə nekrozu baş verir. Reaktivlik dövründə dəri göyimtül rəng alır, içərisi hemorragik maye ilə dolu suluqlar ilk saatlarda əmələ gəlir. Epidermis asanlıqla qopur, tünd-qırmızı rəngli yaranın dibi görünür. Həssaslıq və kapillyar qanama qeyd edilmir. İsitmədən bir-neçə saat sonra ətrafların ödemi inkişaf edir. Ödem nekroz zonasından da kənarlarda əmələ gəlir. Məsələn ayağın IV dərəcəli donması zamanı ödem baldıra yayılır. İlk günlər III və IV dərəcəli donmaları bir-birindən fərqləndirmək olmur. 2-ci həftədən başlayaraq ödem azalır və demorkasion xətt (sağlam və ölmüş toxumalar arasında sərhəd xətti) əmələ gəlir. Ölü toxumaların sərbəst qopub düşməsi aylarla uzanır, əksər hallarda irinli infeksiya ilə ağırlaşır (yaş qanqrena, fleqmona, osteomielit və s.) və ətraflarda güdülün əmələ gəlməsilə qurtarır.
Xəstə daxil olarkən təyin olunan II, yaxud III dərəcəli donma damarların trombozu nəticəsində bir neçə gündən sonra IV dərəcəli donmaya keçə bilir.

I və II dərəcəli donmalar səthi, III və IV dərəcəli donmalar isə dərin donmalar adlanır.

## Yerli donmalar zamanı ümumi əlamətlər
Yerli donmalar meydana çıxan zaman ümumi əlamətlər birbaşa donmanın dövrlərindən asılı olur.

## Reaktivliyəqədərki dövrdə müşahidə edilən ümumi əlamətlər
Reaktivliyəqədərki dövrdə müşahidə edilən ümumi əlamətlər birbaşa ümumi hipotermiya nəticəsində baş verir: üşütmə, donmuş nahiyədə ağrının olmaması, ağır hallarda bradikardiya, tənəffüsün seyrəkləşməsi. Bir sıra hallarda xəstənin şokda olması qeyd edilir.

Reaktivlik dövrünün əvvəllərində xəstədə toksemiya, sonra isə septikotoksemiya halları baş verir. İlk növbədə qızdırılmağa başlanılan xəstədə taxikardiya, arterial təzyiqin enməsi və ifraz olunan sidiyin miqdarının azalması kimi əlamətlər qeyd edilir və bu əlamətlər bir neçə gündən sonra keçib gedir, xəstənin vəziyyəti nisbətən yaxşılaşır, lakin geniş sahəli və dərin donmalarda xəstələrin vəziyyəti reaktivlik dövrünün əvvəllərində qəflətən pisləşir və toksemiya əlamətləri — qızdırma, leykositoz, leykoformulanın sola meyilliyi, proteinuriya, arterial təzyiqin enməsi və s. qeyd edilir. Xəstədə ürək tutmaları, miokardın təqəllüs qabiliyyətinin zəifləməsi, vegeto-damar distoniyası və qanın laxtalanma sistemində bir sıra pozğunluqlar (fıbrinogenin miqdarınm artması, fıbrinoliz vaxtının uzanması və s.), ölüm qorxusu, yuxusuzluq, sayıqlama, zəiflik və sarılıq kimi hallar aşkarlanır. Donmaya məruz qalmış nahiyə infeksiyalaşdığı zaman isə septikotoksemiya inkişaf edir.

## Soyuq quru hava təsirindən baş verən donma
Soyuq quru hava təsirindən baş verən donma. "Klassik" donma məhz soyuq hava təsirindən baş verir və bu növ donmaya daha çox təsadüf edilir. Adətən "klassik" donmaya havanın — 10 °C-dən — 20 °C-dək temperaturunda ən çox bədənin açıq yerləri — sifət və əllər, ayaqlar (yaxud ayaq barmaqları) məruz qalırlar. Bu növ donmalarda reaktivliyə qədərki (gizli) dövr aydın və kəskin nəzərə çarpır.

## Pəncə xəstəliyi (Səngər dabanı, quru qanqren)
Pəncə xəstəliyi uzun müddət (3–5 sutkadan çox) ərzində ayaqların 0–10 dərəcə selsi temperaturda və rütubətli şəraitdə (məsələn, müharibə dövründə əsgərlər rütubətli səngərdə, qazmada, yaş qarın üzərində qaldıqda) ayaqların hipotermiyasının onların qısamüddətli və natamam qızması ilə növbələşməsi zamanı baş verir. İlkin olaraq pəncə oynaqlarında ağrılar, hissiyyatın itməsi və müxtəlif paresteziyalar meydana çıxır. Sonra kiçik ölçülü hemorragik suluqlar əmələ gəlir və nekrotik qartmaq pəncəni örtür -pəncənin quru qanqrenası inkişaf edir. İnfeksiya qoşulduqda quru qanqrena yaş qanqrenaya çevrilir, orqanizmin ümumi intoksikasiyası baş verir.

## İmersion pəncə donması
İmersion pəncə donması soyuq suda qalan ətrafın intensiv olaraq soyuması nəticəsində baş verır. İlkin olaraq barmaqların keyləşməsi və hərətlərinin çətinləşməsi, baldır əzələlərinin qıcolması, ətrafların distal hissələrinin ödemi inkişaf edir. Ağentin təsiri aradan qaldırildıqdan sonra dəri mərmər rəngini alır, ödem artır və 2–5 saatdan sonra reaktivlik dövrü başlayır. I dərəcəli donmalarda ödem, hiperemiya və ağrılar 10–12 gündən sonra keçir. II dərəcəli donmalarda müşahidə edilən dəyişikliklər (diz oynağmadək olan ödem, çoxsaylı suluqlar, göyümtül-qırmızı rəngli dəri, əzələ zəifliyi) 2–5 ay davam edir. III dərəcəli donma zamanı isə uzunmüddətli ödem olur, dəri göyümtül-yaşıl rəng alır və yaş nekroz inkişaf edir. Sonradan demarkasiya xətti meydana çıxır, intoksikasiya, neyrovaskulit, əzələlərdə degenerativ dəyişikliklər və çapıqlaşmalar, damarlarda endarteriit tipli ağırlaşmaların olması müşahidə edilir.

## Təmas (kontakt) donmalar
Mənfi −40 °C və daha aşağı temperaturadək soyumuş metallik əşyalara bədənin açıq hissələri ilə toxunduqda belə donmalar baş verir. Kontakt (təmas) donmalarda gizli dövr olmur və əksər hallarda I–III dərəcəli donmalar müşahidə edilir.

## Donmalarda təxirəsalınmaz yardım və konservativ müalicə
Hadisə yerində donmuş nahiyə, suluqlar olmazsa, periferiyadan mərkəzə doğru təzə qarla, spirtlə ovuşdurulur və üzərinə isti saxlayan parça ilə sarğı qoyulur (son illər qarla ovuşdurulma məsləhət görülmür), zərərçəkmiş şəxs isti yerə gətirilir, donmuş nahiyələrə ehtiyatla yanaşmaqla yaş paltarlar çıxardılır, donmuş ətraf hərarəti 17–18 °C olan suya salınır, tədricən vannadakı suyun temperaturu 36°C- yə çatdırılır və suda ətrafın masajı aparılır, ətraflar 30–40 dəqiqədən sonra vannadan çıxarılır, qurulanır, 70°-li spirtlə silinir və üzərinə qalın isti sarğı qoyulur. Xəstəyə içməyə 50–100 ml spirtli içki, yaxud isti çay, qəhvə verilir, isti geydirilir və yorğana bükülür. Qulaqların, burunun və yanaqların donması zamanı həmən nahiyələr təmiz isti əllə, yaxud yumşaq parça ilə qızarana qədər ovuşdurulur və spirtlə silinir. Xəstələrə ağrıkəsicilər (2%-li 1,0 ml promedol, 2–4 ml 50%-li analgin və s.), spazmolitiklər (2%-li 2,0 ml no-şpa, 2,4%-li 5–10 ml eufıllin, 1–2 ml 0,2%-li platifillin, 1–2 ml 2%-li papaverin və s.), antikoaqulyant olan 5000 TV heparin və ürək-damar dərmanları (2,0 ml kordiamin, 2 ml 20%-li kamfora və s.) vurulur. Sonra xəstə stasionara göndərilir.

Stasionarda bu müalicəyə əlavə olaraq dezaqreqantlar (aspirin, trental) və qanın reologiyasın yaxşılaşdıran preparatlar (reopoliqlükin, reomakrodeks) yeridilir. Həmçinin, ətrafın futlyar novokain blokadası aparılır. Dərin donmalarda trombozların profilaktikası məqsədilə xüsusi sxemlə heparin, fibrinolizin təyin edilir. Bəzən 2,0 ml papaverin + 2,0 ml nikotin turşusu + 10 ml 0,25%-li novokain qatışığı dərinin üstündən donmuş ətrafın magistral arteriyası (məsələn, aşağı ətrafın donması zamanı bud arteriyası) punksiya olunaraq arteriya daxilinə yeridilir. Şok zamanı şok əleyhinə terapiya, infeksiyaların qarşısını almaq məqsədilə isə antibiotikoterapiya və ən nəhayət, tetanusun profilaktikası aparılır. Gecikmiş reaktiv dövrdə nekrozların inkişafı, onların irinləməsi zamanı dezintaksikasion- infuzion terapiya, qan və qanəvəzedicilərin köçürülməsi, immun preparatlar və.s əlavə olunur.

Konservativ yerli müalicə əsasən I, II və qismən III dərəcəli donmalarda aparılır. Donmuş nahiyənin ilkin tualeti aparılır, suluqlar olarsa kəsilib atılır və yara səthinə antiseptik məhlullarla nəm-quruducu sarğı qoyulur. Nekroz olan hallarda proteolitik fermentlər işlədilir. Sarğılar isə hər 2–3 gündən bir dəyişilir. Yara irindən, nekrotik toxumalardan təmizlənərək qranulyasiyalar əmələ gələn zaman isə yara səthinə məlhəmli sarğılar qoyulur və sarğılar həftədə bir dəfə dəyişdirilir. Yara qranulyasiyalarla örtüldükdən sonra geniş sahəli defektlər olduqda yara səthinə dəri köçürülür.

## Cərrahi müalicə
Cərrahi müalicə IV və qismən III dərəcəli donmaların müalicəsində cərrahi yoldan istifadə edilir. Donma zamanı cərrahi müalicədə əsas məqsəd ölmüş toxumaların kəsilib götürülməsi və yaranmış defektin onların öz toxuması hesabına bərpasıdır. Donmalar zamanı cərrahi müalicəyə aiddir: nekrotomiya, nekrektomiya, ətrafın amputasiyası, bərpaedici və rekonstruktiv əməliyyatlar.

### Nekrotomiya
Nekrotomiya —(nekroza uğramış toxumaların kəsilməsi) ilk 3 sutka ərzində aparılır.

### Nekrektomiya
Nekrektomiya — (nekroza uğramış toxumaların kəsilib götürülməsi): erkən nekrektomiya (1-ci sutkada) sepsis və qanqrena təhlükəsi olduqda, gecikmiş nekrektomiya isə 15–30 gün donmadan sonra aparılır.

### Ətrafın amputasiyası
Ətrafın amputasiyası — demorkasion xəttdən proksimal tərəfə zədələnmiş seqmentin kənar edilməsidir.

## Bərpaedici və rekonstruktiv əməliyyatlar
Bərpaedici və rekonstruktiv əməliyyatlara qranulyasiya edən yaralar səthinə dərinin köçürülməsi, güdülün funksiyasının yaxşılaşdırılması, kosmetik defektlərin aradan qaldırılması aiddir.

IV dərəcəli donmalarda konservativ müalicə cərrahi müalicəyə hazırlıq məqsədilə aparılır. IV dərəcəli donmaların cərrahi müalicəsi etapla aparılır: nekrotomiya-nekrektomiya-amputasiya. Nekrotomiyanı I həftənin sonunda aparılırlar. Bunun üçün nekroza uğramış toxumaları sümüyə qədər kəsirlər. Ölmüş toxumalarda hissiyyat itdiyindən keyləşdirmə lazım gəlmir. Əmələ gəlmiş yaranı irinli yaraların müalicəsi prinsipinə uyğun şəkildə aparırlar: yaraların antiseptiklərlə yuyulması, proteolitik fermentlərin tətbiqi və s. Nekrotmiyadan sonra xəstələrin vəziyyəti intoksikasiya azaldığından yaxşılaşır, ətraf toxumaların ödemi və dərinin hiperemiyası azalır və nəticədə demorkasion xətt aydın təyin edilir. Nekrotomiyadan 7–10 gün sonra nekrektomiya icra edilir: sağlam toxuma sərhədində ölmüş toxumalar demorkasion xəttdən 1–2 sm distal tərəfə olmaqla kəsilib götürülür.

Nekrektomiyadan 2–3 həftədən sonra (iltihabi proseslər tam aradan qalxdıqda), ətrafın amputasiyası aparılır. Amputasiya, demarkasiya xəttindən də bir neçə santimetr yuxarı olmaqla icra edilir.

Bəzi cərrahlar bu qeyd edilən üç mərhələli cərrahi müalicənin əvəzinə IV dərəcəli donmalarda daha erkən dövrdə sağlam toxumalar hüdudunda amputasiya aparmağı daha məqsədəuyğun sayırlar. Əksər cərrahlar isə belə erkən amputasiyanı sepsis təhlükəsi olduqda məsləhət görürlər.

Uzaq dövrdə funksional və kosmetik qüsurları aradan qaldırmaq məqsədilə bərpaedici və rekonstruktiv cərrahi müdaxilələr aparılır.

## İstinadlar