Sübutların iyerarxiyası

**Sübutların iyerarxiyası**, yəni **sübut səviyyələri** (**SS**) və ya **sübutların dərəcələri** (**SD**) — əsasən tibbi tədqiqatlar olmaqla eksperimental tədqiqatlardan əldə edilən nəticələrin nisbi gücünü heuristika əsasında qiymətləndirmək üçün istifadə olunan evristika. Genişmiqyaslı epidemioloji tədqiqatların nisbi gücü barədə geniş razılıq mövcuddur. Tibb sübutlarının qiymətləndirilməsi üçün 80-dən çox fərqli iyerarxiya təklif olunmuşdur. Tədqiqatın dizaynı (məsələn, fərdi bir xəstə üçün hadisə hesabatı və ya korlaşdırılmış randomizə olunmuş nəzarətli sınaq) və ölçülən son nöqtələr (məsələn, sağqalma və ya həyat keyfiyyəti) sübutun gücünə təsir edir. Kliniki tədqiqatlarda müalicənin effektivliyinə dair ən güclü sübut əsasən randomizə olunmuş nəzarətli sınaqların meta-analizlərindən əldə olunur və ən az əhəmiyyətli sübut ekspert rəyidir, buna mütəxəssislərin razılaşdırılmış mövqeyi də daxildir. Sistematik icmallar, xüsusilə Kokran əməkdaşlığı tərəfindən dərc olunan, tamamlanmış və yüksək keyfiyyətli randomizə olunmuş nəzarətli tədqiqatların nəticələri ilə yanaşı, yüksək keyfiyyətli müşahidə tədqiqatlarının sistemli icmalları da – xüsusən yan təsirlərin öyrənilməsi baxımından – eyni səviyyədə qiymətləndirilir. Sübut iyerarxiyaları tez-tez sübutlara əsaslanan praktikalarda tətbiq olunur və sübutlara əsaslanan tibb (SET) üçün əsas təşkil edir.

## Tərifi
2014-cü ildə Yakob Steqenqa “sübutların iyerarxiyası”nı “bir metodun sistematik qərəzə məruz qalma ehtimalına görə metodların sıralanması” kimi tərif etmişdir. Bu iyerarxiyanın zirvəsində, tədqiq olunan tibbi müdaxilənin hipotezləşdirilmiş effektivliyi baxımından sistematik qərəzdən ən azad və ya ən yüksək daxili etibarlılığa malik metod yerləşir.

1997-ci ildə Trişa Qrinhalh bu anlayışı “klinik müdaxilələrlə bağlı qərar qəbul edərkən ilkin tədqiqatların müxtəlif növlərinə verilən nisbi çəki” kimi izah etmişdir.

Milli Xərçəng İnstitutu isə sübutların səviyyələrini belə tərif edir: “*klinik sınaq və ya elmi araşdırmada əldə olunan nəticələrin etibarlılıq dərəcəsini ifadə edən sıralama sistemi. Tədqiqatın dizaynı və ölçülən son nöqtələr bu sübutların gücünə təsir göstərir.*”

## Tənqidi
2011-ci ildə tənqidi ədəbiyyatın sistemli icmalı sübutlara əsaslanan tibbin (SAT) üç əsas növ tənqidini müəyyən etmişdir: SAT-ın prosedur tərəfləri (xüsusilə Kartrayt, Vorrall və Houik tərəfindən), SAT-ın gözləniləndən daha çox qüsura malik olması (İoannidis və digərləri tərəfindən) və SAT-ın elm fəlsəfəsi baxımından natamam olması (Eşkroft və başqaları tərəfindən).

Roulins və Blyum qeyd edirlər ki, SAT tədqiqat nəticələrinin fərdi xəstələrin müalicəsində tətbiqinə məhdudiyyət yaradır və xəstəliklərin səbəblərini anlamaq üçün həm əhali səviyyəsində, həm də laboratoriyada aparılan tədqiqatlar vacibdir. SAT-ın sübutlar iyerarxiyası tibbi müdaxilələrin təhlükəsizliyi və effektivliyi ilə bağlı tədqiqatları nəzərə almır. *Randomizə olunmuş nəzarətli sınaqlar* (RNS) “qrupdaxili dəyişkənliyi aşkara çıxarmaq” üçün hazırlanmalıdır ki, bu da yalnız sübutlar iyerarxiyasının, epidemioloji və laboratoriya tədqiqatları arasındakı əlaqəni nəzərə alan şəbəkə ilə əvəzlənməsi halında mümkündür.

Tədqiqat dizaynı əsasında qurulan sübutlar iyerarxiyası tənqid olunmuşdur; çünki bəzi təlimatlar “əsas anlayışları lazımi şəkildə müəyyən etməmiş, randomizə olunmamış tədqiqatların üstünlüklərini qiymətləndirməmiş və tədqiqat dizaynı ilə bağlı məhdudiyyətlərin əhatəli siyahısını təqdim etməmişdir.”

Steqenqa xüsusilə meta-analizlərin belə iyerarxiyalarda zirvədə yerləşdirilməsini tənqid etmişdir. Randomizə olunmuş nəzarətli sınaqların (RNS) bu iyerarxiyalarda mütləq yuxarıda olmalı olduğu fərziyyəsi Vorrall  və Kartrayt tərəfindən tənqid olunmuşdur.

2005-ci ildə Ross Apşur bildirmişdir ki, SAT daha yaxşı həkim olmaq üçün normativ bir bələdçi kimi təqdim olunur, lakin bu, fəlsəfi bir doqma deyil.

2009-cu ildə Borqerson qeyd etmişdir ki, sübutların iyerarxiyasına əsaslanan əsaslandırmalar mütləq deyil və onları epistemoloji baxımdan əsaslandırmaq mümkün deyil. Bunun əvəzinə, “*tibbi tədqiqatçılar geniş yayılmış qərəzləri idarə etmək üçün sosial mexanizmlərə daha çox diqqət yetirməlidirlər.*” La Kaze isə qeyd etmişdir ki, əsas elmlər SAT iyerarxiyalarının aşağı pillələrində yerləşir, halbuki bu sahələr “eksperimentlərin planlaşdırılması, məlumatların təhlili və şərhlərində rol oynayır.”

Konkato 2004-cü ildə bildirmişdir ki, RNS-lərə həddən artıq səlahiyyət verilir və bəzi tədqiqat suallarına RNS-lərlə cavab vermək mümkün deyil – ya praktik, ya da etik səbəblərdən. Hətta yüksək keyfiyyətli RNS-lərdən əldə olunan sübutlar olduqda belə, digər tədqiqat növlərindən gələn sübutlar hələ də əhəmiyyətli ola bilər. Stegenga hesab edir ki, mövcud sübut qiymətləndirmə sistemləri əsassız dərəcədə məhdudlaşdırıcıdır və mövcud olan digər modellərlə müqayisədə daha az informativdir.

2015-ci ildə Kristofer Blant sübutların tibbdə müxtəlif iyerarxiyalarını araşdırdığı doktorluq dissertasiyasında belə nəticəyə gəlmişdir ki, La Kaze modelindəki mülayim şərhlər, GRADE kimi şərti iyerarxiyalar və Houik və başqaları tərəfindən müdafiə olunan evristik yanaşmalar əvvəlki fəlsəfi tənqidləri keçsə də, bunlar klinik praktikada yararsız dərəcədə zəifdir. Məsələn, “*GRADE və digər şərti modellər müalicə effektlərinin dəyişməsi və terapiyaya müxtəlif cavabların səbəbləri kimi klinik baxımdan əhəmiyyətli məlumatları nəzərə almır; heuristik yanaşmalar isə kifayət qədər empirik dəstəyə malik deyildir*”. Blant daha sonra belə nəticəyə gəlmişdir ki, “*sübutların iyerarxiyası klinik praktikada sübutların tətbiqi üçün zəif əsas təşkil edir*”, çünki bu iyerarxiyaların əsas fərziyyəsi – “*orta müalicə təsirləri ilə bağlı yüksək keyfiyyətli sübutların güclü tövsiyələri əsaslandırması*” – davam etdirilə bilməz və nəticədə ayrı-ayrı tədqiqatlardan əldə olunan sübutlar ayrıca qiymətləndirilməlidir.

## İstinadlar

### Əsərlər

* 

## Xarici keçidlər
* Evidence levels with explanations – entry in the Centre for Evidence-Based Medicine
* Evidence-based medicine resources page – with a diagram showing different levels of evidence forming a pyramid
* Systematic database of 195 hierarchies of evidence in medicine up to 08/10/2020 by Christopher J Blunt for his PhD Thesis.