Ventilación mecánica

La **ventilación mecánica** ye una estratexa terapéutica que consiste n'asistir mecánicamente la ventilación pulmonar bonal cuando ésta ye inesistente o ineficaz pa la vida. Pa llevar a cabu la ventilación mecánica puede recurrise a un ventilador mecánicu o a una persona bombiando l'aire manualmente por aciu la compresión d'una bolsa o fuelle d'aire.

Llámase **ventilación pulmonar** al intercambiu de gases ente los pulmones y l'atmósfera. Tien como fin dexar la oxixenación del sangre y la eliminación de dióxidu de carbonu. 

Na ventilación bonal, mientres la **[[inhalación|inspiración]]**, un individuu xenera presiones intratorácicas negatives al aumentar el volume torácico gracies a la musculatura respiratoria (principalmente la diafragma). La presión nel interior del tórax fai menor que l'atmosférica, xenerando asina un gradiente de presiones que provoca la entrada d'aire a los pulmones pa permediar esa diferencia. 
La **[[espiración]]** (salida d'aire) de normal ye un procesu pasivu.

Mientres la ventilación bonal introduzse y espulsa un volume regular d'aire llamao **volume tidal**, d'aproximao ½ llitru, a una **frecuencia respiratoria** determinada (12–20 respiraciones per minutu).

## Historia
Práutiques bien habituales na actualidá pa cualquier enfermera, como intubar y coneutar a un paciente a un sistema de ventilación asistida son, ensin dala dulda, frutu de sieglos d'historia que nun suelen ser nin barruntu pal común de la xente ya inclusive pa munchos médicos.

Pa sorpresa de munchos que pudieren pensar que la ventilación mecánica ye una práutica bien recién, tien los sos raigaños en 1543 cola primer aplicación esperimental de la ventilación mecánica gracies al médicu Andrés Vesalio. L'esperimentu constó n'emprestar sofitu a la respiración d'un canín gracies a un sistema de fuelles conectáu direutamente al so gorgoberu y supunxo el primer esperimentu perfectamente documentáu pa la hestoria de la medicina tocantes a esta tema, pero nun foi valoráu na so dómina, ye más, nun foi hasta 1776 que'l médicu escocés John Hunter, basándose nel esperimentu de Vesalio, utiliza un sistema de doble fuelle. 

Depués tuvo que trescurrir casi otru sieglu enteru por que les investigaciones en rellación a la ventilación mecánica siguieren y van marcar un importante finxu que constituyiría les bases de los conocíos pulmones d'aceru gracies al tanque de ventilación de Alfred F. Jones que dexaba caltener la función respiratoria por aciu l'usu de presión negativa.

La invención del primer mecanismu de presión negativa marco un interés evidente nel estudiu de la ventilación mecánica que se vio reflexáu en bastantes meyores nos años futuros, como'l primera laringoscopio de visión direuta por Kirstein en 1895 y la invención del prototipu del pulmón d'aceru como tal en 1876 gracies al doctor Woillez, d'orixe francés. Esti primer prototipu del ventilador de presión negativa, como tamién yera llamáu, yera sicasí bien distintu a cualquier aparatu que nos vendría a la mente na actualidá si pensamos en ventilación mecánica. Consistía nun dispositivu en que'l paciente yera introducíu y del que solo dexaba fora la cabeza col fin de facilitar la respiración col usu de la presión negativa xenerada dientro del habitáculo. Unos años dempués, en 1928, l'inxenieru Philip Drinker perfecciona'l preséu de Woillez y fai públicu'l so “respirador de Drinker” col qu'ayudaría a pacientes con mancadures na musculatura respiratoria usando los mesmos principios que Woillez usó nel so dispositivu y que sería ameyoráu y perfeccionáu por John Haven Emerson en 1931.

En redol al respirador de Drinker y el posterior apurra de Emerson, asocedieron tamién bastantes fechos que, como l'anterior, marcaron un apurra significativu pa la téunica de la ventilación mecánica, como l'usu y meyoramientu del aparatu de Fell O-Dwyer per parte del ciruxanu Rudolph Matos ente 1898 y 1902 y la cámara de presión negativa o presión baxa d'Ernst F. Sauerbruch que torgaba'l colapsu pulmonar en ciruxíes nes que se debía abrir el tórax.

Sicasí, nun foi hasta 1938 qu'empiecen a utilizase mecanismos de presión positiva intermitente, más paecíos a los que conocemos na actualidá y que ganen movición gracies a la epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952.

## Tipos de ventilación mecánica
Podemos realizar delles clasificaciones de los distintos tipos de ventilación mecánica qu'hai:

Según el tipu de fuercia realizada pol ventilador podemos estremar los tipos de ventilación en **ventilación de presión negativa** y **ventilación de presión positiva**.

Según el grau de invasividad en **ventilación invasiva** y **ventilación non invasiva**.

Según l'esfuerciu que realice'l paciente: 
* **Ventilación mecánica parcial**: ta indicada en pacientes que caltienen l'estímulu respiratoriu y siquier parte de la función muscular respiratoria, pero sicasí tienen una capacidá vital baxa, presenten escosamientu xeneral, signos faciales de cianosis o dificultá pa folgar o caltener el suañu. El so oxetivu ye amenorgar el trabayu respiratoriu del paciente, y amás puede ayudar a evitar el colapsu de ciertes partes de les víes aérees; en casos que riquen hospitalización enllargada puede amás menguar la necesidá de sedación y evitar l'atrofia de los músculos respiratorios.
* **Ventilación mecánica artificial o total**: el ventilador lleva a cabu tol trabayu inspiratorio. Ta indicada tantu pa pacientes con una disfunción importante de los músculos respiratorios, como para aquellos qu'escarezan d'estímulu respiratoriu o precisen caltenese en condiciones de sedación que inhiban dichu estímulu, teniendo tamién en cuenta a aquellos que tengan problemes pulmonares graves y nun sían capaces de realizar una correuta ventilación autónoma. Nestos casos ye imprescindible la sedación del paciente pa evitar les interacciones más que probables y perxudiciales ente posibles estímulos respiratorios y el ventilador.

### Ventilación de presión negativa

Foi la téunica utilizada nos oríxenes de la ventilación mecánica de la medicina moderna. Esta téunica consistía n'introducir al paciente nuna máquina llamada **[[pulmón d'aceru]]**, una cámara sellada herméticamente, dexando fuera la cabeza, creando unes condiciones de presiones inferiores a l'atmosférica, de manera que la caxa torácica espandir de forma asemeyada a cómo lo fai bonalmente forzando la entrada d'aire nos pulmones. Popularizar a principios de sieglu XX, pero'l so usu foi menguando por cuenta de problemes práuticos y a problemes sobre la salú del paciente, principalmente l'amenorgamientu de la torna venosa. Ta dafechu contraindicado en pacientes con '''apnea del suañu obstructiva''' y güei día namái s'usa en delles ocasiones, especialmente n'enfermedaes musculares neurolóxiques. Esisten otros tipos de ventilación negativa, entá menos utilizaos.

### Ventilación de presión positiva

Desenvolver nel ámbitu militar mientres la Segunda Guerra Mundial, por cuenta de la necesidá de dalgún sistema que dexara dar osíxenu a los pilotos a grandes altores. El sistema de ventilación de presión positiva basar na presurización d'un volume d'aire hasta presiones cimeres a l'atmosférica, esto fai que l'aire ente escontra los pulmones, onde la presión ye menor. La espiración ye un procesu totalmente pasivu, que se da gracies a la elastancia pulmonar.

L'aire puede faese llegar a los pulmones de diverses maneres. Podemos estremar ente:
* **Ventilación invasiva**, na introduz un tubu nel gorgoberu del paciente (tubu endotraqueal) que se sella por aciu un balón infláu con aire (neumotaponamiento). El tubu puede introducise al traviés de la boca (intubación orotraqueal), al traviés de la ñariz (nasotraqueal) o por aciu una traqueotomía.
 
* **Ventilación non invasiva**, na que s'empleguen mázcaros esternos pa insuflar l'aire.

Los **ventiladores mecánicos** son máquines que tomen aire y osíxenu de fontes presurizaes y acondicionar, regulen la presión y el volume del aire insuflado; y miden la presión y el volume del aire exhalado en espiración.

La ventilación mecánica actual facer con presión positiva, la presión negativa namái s'usa en contaes ocasiones.

## Maneres de ventilación mecánica
Pa programar el ventilador con un patrón de respiraciones afechu pa cada enfermu hai que tener en cuenta 3 conceutos:

**1.- Mecanismu de control**: ye l'oxetivu a algamar en cada respiración. Puede ser  control por volume , que'l so oxetivu ye volume d'aire determinao ente que la presión puede camudar o control por presión, que'l so oxetivu ye que la presión del sistema respiratoriu algame un valor concretu, ente que'l volume puede variar.

**2.- Mecanismu de regulación**: mecanismu que s'emplega p'algamar l'oxetivu de ventilación. Puede ser, por casu, regulación por presión (el ventilador modula la presión hasta algamar l'oxetivu), regulación por fluxu.

**3.- Mecanismu de ciclado**: ye'l mecanismu qu'usa'l ventilador pa pasar d'inspiración a espiración. El ventilador puede ser ciclado por volume (detiénse la inspiración al algamar un volume concreto) o por tiempu.

Los ventiladores modernos pueden detectar esfuercios inspiratorios del paciente. Los dos mecanismos básicos de detección d'esti esfuerciu (mecanismos de trigger) son por presión o por fluxu.
* **Presión**: una presión negativa na onda de presión de la vía aérea indica que'l paciente ta pidiendo aire. Si esti esfuerciu algama'l valor fitu, dispárase la inspiración.
* **Fluxu**: detecta pequeños cambeos nun fluxu basal que ta circulando de manera continua poles tubuladoras. Rique menos esfuerciu pa disparar les inspiraciones.

Si'l paciente ye'l que dispara les inspiraciones vamos falar de **ventilación asistida**. Si'l ventilador ta programáu pa realizar un númberu fixu d'inspiraciones vamos falar de **ventilación controlada**. Na actualidá, práuticamente toles maneres de ventilación aseguren un númberu de respiraciones fixu sobre'l cual pueden superponerse respiraciones adicionales, esta modalidá denominar **ventilación asistida/controlada**.

### Parámetros
* FI 02: la mínima posible pa caltener la Sat 02 dientro de les llendes deseyaes.
* Fluxu: 4 L/min en 1000 g y pueden ser necesarios mayores fluxos p'algamar mayores picos de presión (9-11 L/min).
* IMV: ente 60-80. Frecuencies mayores de 70-80 son pocu eficaces pa menguar la PaC02 (PEEP inalvertida y medría de ventilación del espaciu muertu). Si esiste aumentu de la resistencia respiratoria, son preferibles frecuencies 2 y PaC02 aceptables. Utilizar picos 2O si ye posible 20 nos RN de bien so pesu. Puede ser necesariu emplegar primeramente y de manera transitoria presiones más elevaes pa reclutar zones alveolares colapsaes o con hipoventilación. Na hipoplasia pulmonar pueden ser necesarios PIP > 30 cm H20. Valorar la necesidá de PIP reparando la escursión torácica colos ciclos.
* Volume tidal (Vt): bazcuya nel RN normal ente 5 y 7 ml/kg.
* PEEP (presión positiva a la fin de la espiración): ente 2 y 5 cm H20. Con PEEP altes ye necesariu vixilar la PEEP inalvertida. L'aumentu de PEEP aumenta la PMA y por tanto la Pa02 (si nun esiste hiperinsuflación). L'aumentu de PEEP ensin cambéu de PIP, mengua'l Vt y por tanto aumenta la PaC 02. L'amenorgamientu de PEEP ensin modificar el picu mengua los valores de PaC02 y nun aumentar el barotrauma.
* Tiempu inspiratorio (Ti). Rellación inspiración/espiración (l/Y): con frecuencies inferiores a 60 cpm, suélense utilizar TI en redol a 0,31-0,4 s, tantu más curtiu cuanto menor ye'l pesu del paciente. La rellación l/Y tien de ser siquier 1/1,3.
* PMA (presión media en vía aérea): modificar por cambeos de cualesquier de los distintos parámetros del respirador, salvu Fi 02. Aplicar la más baxa que caltenga una gasometría fayadiza y una capacidá residual fayadiza y que dexe una ventilación alveolar suficiente.
* Nel Babylog 8000 hai mandos pa la Fi 02, PIP, PEEP, fluxu, Ti y Te. La frecuencia (IMV) modifícase variando los tiempos inspiratorio y espiratorio, nun dispón de mandu propiu.

### Esplicación de les maneres de ventilación

La manera de ventilación va escoyer en función de les necesidaes del paciente.

**CPAP (continuous positive airway pressure) o presión positiva continua na vía aérea**: el métodu más senciellu de ventilación. Consiste na aplicación d'una presión positiva al patrón de ventilación bonal normal. Ye una respiración bonal con PEEP. Ye una modalidá de soporte parcial (rique que'l paciente tenga estímulu respiratoriu propiu).

**Ventilación asistida/controlada por volume**: unu de les maneres más emplegaes de soporte respiratoriu total. Programar nel respirador el volume de cada respiración, la frecuencia y el fluxu inspiratorio que va xenerar el respirador (pue ser constante o decelerado). La variable dependiente ye la presión, que depende de les carauterístiques del sistema respiratoriu del paciente.

**Ventilación asistida/controlada por presión**: prográmase la presión que quier algamar en cada respiración, mientres cuánto tiempu y a qué frecuencia. En cada respiración va entrar una cantidá determinada d'aire, que va depender del estáu del sistema respiratoriu. Esti métodu asegura que nunca se devasará una llende de presión fitu; va dexar qu'un pulmón n'ameyoramientu'l volume sía cada vez mayor; y va evitar riesgos producíos por volúmenes demasiáu altos.

**Ventilación asistida/controlada por volume y regulada por presión**: nel ventilador programen el volume corriente, la frecuencia respiratoria y el tiempu inspiratorio. El ventilador calcula la presión necesaria p'algamar esi volume basándose en datos de respiraciones previes. D'esta manera cada respiración afacer a la situación del sistema respiratoriu.

**Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)**: coesisten ventilaciones asistíes/controlaes con periodos nos que se dexa la respiración bonal.

**Ventilación con presión de soporte**: ye una manera de soporte ventilatorio parcial. Rique un estímulu respiratoriu presente nel paciente y el ventilador nun realiza tol trabayu. Ta regulada por presión, el ventilador dispárase cuando detecta un estímulu inspiratorio. El ciclado ye por fluxu.

## Indicaciones de la ventilación mecánica

La ventilación mecánica ta indicada cuando la ventilación bonal d'un paciente nun ye afecha pa la vida, como prevención d'un colapsu inminente de les funciones fisiolóxiques, o por un intercambiu gaseosu deficiente. Per otru llau, yá que la ventilación mecánica namái ye utilizada p'aprovir asistencia ventilatoria al paciente y non pa curar la so enfermedá, namái tien de ser usáu en casos nos que la situación del paciente sía reversible y/o correxible col tiempu.

L'aplicación de ventilación mecánica a un paciente ye una decisión clínica, nun hai nengún parámetru qu'indique la necesidá de ventilación mecánica. Hai 2 causes principales de conexón a ventilación mecánica:

### Alteraciones de la ventilación
* Alteraciones del estáu mental que torguen llevar un ritmu respiratoriu fayadizu, según el manexu correutu de les secreciones bronquiales; por casu coma, o enfermedaes neurolóxiques como distrofia muscular o ALS
 
* Necesidá de sedación fonda (anestesia pa intervenciones, necesidá de analgesia bien potente, traumatismos…)
 
* Aumentu del trabayu respiratoriu (de la causa que sía)
 
* Apnea con arrestu respiratoriu

* Acidosis respiratoria con una pCO2 mayor de 50 mm Hg derivaes de paralís diafragmática, n'enfermedaes como síndrome de Guillain-Barré, Myasthenia Gravis, o por cuenta de melecines anestésiques o relaxantes musculares

* EPOC.

### Alteraciones de la oxixenación
* Necesidá de concentraciones elevaes d'osíxenu, que nun son aplicables por aciu un mázcaru convencional.
* Mancadures pulmonares: cualquier patoloxía pulmonar produz una alteración del espardimientu del osíxenu dende'l sangre a los capilares. Por casu, síndrome de distrés respiratoriu agudu.

## Riesgos acomuñaos
Los riesgos pueden depender de tres factores: la necesidá de caltener una vía aérea artificial, les consecuencies hemodinámicas de la presión positiva intratorácica y la posible mancadura pulmonar o diafragmática producida pol mesmu ventilador; amás de los posibles fallos mecánicos.

**Presencia d'una vía aérea artificial** 

Per un sitiu supón una alteración de los mecanismos de defensa del tracto respiratoriu, tantu pola presencia d'un cuerpu estrañu, qu'alteria la flora microbiana habitual; como pola posibilidá de microaspiraciones, que pueden ser la causa de sobreinfecciones respiratories (traqueobronquitis o neumoníes).
La neumonía intrahospitalaria (NIH) na mayoría de los casos, acomuñar cola ventilación mecánica. La NAVM asocede n'aprosimao'l 10-20% de los pacientes ventilados mecánicamente por más de 48 hores y acomúñase con un aumentu significativu de los díes de internación hospitalaria, mortalidá y costos. Los organismos gram-negativos predominantes na NIH son particularmente P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriaceae.

Per otru llau, la presencia d'un tubu endotraqueal puede producir irritaciones na mucosa traqueal. La irritación continua puede provocar mancadures de tipu granulomatoso, especialmente a nivel de les cuerdes vocales, el puntu más estrechu de la vía aérea. Por esto, en casos de intubación enllargada ye necesaria la realización d'una traqueotomía, por aciu la cual apuértase a la vía aérea per debaxo de les cuerdes y embrive el riesgu d'infeición.

### Cuidos y vixilancia del paciente
* Valorar l'usu de sedación y analgesicos.
L'oxetivu principal de la sedación ye facilitar l'adaptación al ventilador pa la comodidá del paciente.
Tien de vixilase'l grau de sedación con escales clíniques, como la de Ramsey.
* Vixilar los efeutos de la ventilación sobre'l sistema cardiovascular.
* Control gasométricu cada 2 o 4 h, vixilando dacuando les condiciones del paciente, efeutuar axustes necesarios en parámetros ventilatorios y vixilancia hemodinámica. 
* Posterior al axuste inicial de cifres d'operación ye indispensable midir gases arteriales a los 20 minutos.
* La gasometría ye la única forma de midir la suficiencia d'oxixenación y ventilación.
* La repetición d'esti control depende de la estabilidá del paciente, la so evolución y la gravedá de la so insuficiencia respiratoria.
* La suficiencia de la ventilación alveolar midir pola cantidá de dióxidu de carbonu nel sangre arterial.
* Vixilar el funcionamientu fayadizu del ventilador, variables escoyíes, frecuencia respiratoria, volume corriente, presión máxima, FiO2, PEEP.

**Consecuencies hemodinámicas de la presión positiva intratorácica**

Les altes presiones tresmitir a tol conteníu intratorácico, faciendo que mengüe la torna venosa, colo cual mengua la cantidá de sangre que llega al corazón derechu. L'amenorgamientu de la torna venosa aumenta los **edemes periféricos**, presentes na mayoría de los enfermos que riquen ventilación mecánica enllargada.

Per otru llau la presión positiva intraalveolar tresmítese tamién a los capilares pulmonares, colo que pueden aumentar les resistencies vasculares pulmonares, por cuenta de lo cual el ventrículu derechu tien que trabayar con presiones elevaes y dilátase. Esta sobrecarga ventricular derecha fai que'l tabique intraventicular muévase y protruya nel ventrículu esquierdu, que ve menguáu'l so volume. Tou esto provoca una amenorgamientu del gastu cardiacu la mayoría de les vegaes tres la iniciación de la ventilación mecánica, acompañada d'un amenorgamientu de la presión arterial y de la perfusión periférica, lo cual puede presentar un problema en pacientes con hipotensión previa. Nestos casos ye necesariu'l tratamientu del shock por aciu l'apurra de líquidos y, si ye precisu, drogues vasoactivas.

**Mancadures pulmonares**

Esisten dellos tipos de mancadures pulmonares inducíes pola ventilación mecánica:

**Barotrauma**: entueyu producíu pola ventilación mecánica de presión positiva, fai referencia al frayatu macroscópica d'espacios aéreos, que xeneren una fuga d'aire extraalveolar. Por aciu esti mecanismu puede producise un neumotórax o un neumomediastino.

**Volutrauma**: la sobredistensión alveolar por aplicación de volúmenes y presiones demasiáu altos puede producir mancadures microscópiques nes célules epiteliales de los alvéolos. El colapsu cíclicu de los alvéolos (alvéolos que se ventilen n'inspiración, pero que se colapsen en espiración) puede producir mancadures similares. Estos dos mecanismos son capaces de perpetuar la mancadura pulmonar y desencadenar una respuesta inflamatoria que s'arrobine a otros órganos.

L'empléu de presiones inspiratorias y volúmenes baxos qu'eviten la sobredistensión, según l'aplicación d'un ciertu nivel de PEEP (qu'eviten el colapsu alveolar en espiración).

**Alteraciones diafragmáticas**: 

L'aplicación de la ventilación mecánica puede causar rápido **atrofia muscular diafragmática**, pudiendo dase inclusive nel primer día de ventilación mecánica. Esti problema suel cursar con distrofia de los demás músculos respiratorios.

## Retirada de la ventilación mecánica
Pa plantegar la retirada de la ventilación mecánica tienen de dase una serie de condiciones:
* **Xenerales**: la causa del fallu respiratoriu tien de faese resueltu, y el paciente tien de tar hemodinámicamente estable. Tamién hai que tener en cuenta l'estáu neurolóxicu (en pacientes inconscientes ye imposible caltener una ventilación y un manexu de secreciones fayadizos). Anque puede desconectase a un paciente cuando tien fiebre, l'aumentu de la temperatura aumenta les demandes ventilatorias, colo qu'hai más riesgu de que la extubación fracase.
* **Respiratories**: l'intercambiu gaseosu ten de ser aceptable. A lo menos, la PaO2 tien de ser cimeru a 60 mm Hg con O2 al 40%. La PEEP tien de ser menor de 6 cm H2O

## Ver tamién
* Respiración artificial
* Intubación

## Bibliografía
* Solari A. Arata A. Temes de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Nueves Maneres n'Asistencia Respiratoria Mecánica. Ediciones Médiques Corrales. Buenos Aires, 2001.
* Hernández García AA, Triolet Gálvez A. Maneres de ventilación mecánica. Rev Cub Med Int Emerg 2002.
* Tim Gould, J M A de Beer. Principles of artificial ventilation. Anaesthesia and intensive care medicine 8:3. 2007. Elsevier. :91-101.
* Guyton, Hall: "Tratáu de Fisioloxía Médica". 11ª edición. Editorial Elsevier. 2006.
* West, John B. "Fisioloxía Respiratoria". 7ª edición. Editorial Panamericana. 2005.

## Referencies

## Enllaces esternos
* 
* Ventilación mecánica y anestesia
* Ventilación Mecánica Méxicu