Tos

La **tos** o **tus** ye un mecanismu reflexu complexu que dexa caltener la función d'intercambiu de gases de los pulmones evitando l'aspiración de cuerpos estraños o bien lliberando la vía aérea de secreciones o partícules por aciu la espiración violenta. En situaciones normales tien un efectu protector de les víes aérees y de los pulmones, pero n'otres condiciones puede aportar a escesiva y ensin utilidá, convirtiéndose nun factor potencialmente dañible. Ye'l síntoma más común de consulta a los servicios médicos.

Per otru llau, la tus representa un mediu d'espardimientu d'infeiciones del tracto respiratoriu, como la influenza, la tuberculosis, el síndrome respiratoriu agudu grave(SARS) o la tus ferina (producida por B. pertusis). Asina mesmu, nel contestu d'enfermedaes como l'asma, la enfermedá pulmonar obstructiva crónica, el refluxu gastroesofágico, o la rinosinusitis la tus apuerta a escesiva y dañible para la vía aérea empeorando la calidá de vida de los enfermos.

Cada tus xenerase pola estimulación d'un complexu arcu reflexu. Puede empecipiase pola estimulación mecánica o química de receptores allugaos nel gorgoberu, la carina traqueal, los bronquios y los bronquiolos; tamién s'alluguen na larinxe y la farinxe. Más receptores, pero solu de tipu mecánicu, esisten nel conductu auditivu esternu, los tímpanos, los senos paranasales, la diafragma, la pleura, el pericardiu y l'estómagu. Les víes aferentes lleven l'impulsu nerviosu al traviés del nerviu vagu al centru de la tus que s'alluga nel Megollu espinal. Dende ende produzse una señal de respuesta vía eferente que viaxa pol nerviu vagu, el nerviu frénico y los nervios motores espinarales, produciendo la contracción espasmódica repentina y dacuando repetitiva del cuévanu torácicu lo que resulta nuna lliberación violenta del aire de los pulmones, lo que produz un soníu característicu.

## Mecanismu
La tus puede empecipiase bien de forma voluntaria o como un mecanismu reflexu. Como reflexu defensivu tien víes tanto sintomátiques como asintomáticas. La *parte sintomática* abarca receptores dientro de la distribución sensorial de los nervios trixéminu, glosofaríngeo, laríngeo cimeru y vagu. La *parte asintomática* incluyi'l nerviu laríngeo recurrente (que produz el zarru de la glotis) y los nervios espinales (que producen contracción de la musculatura torácico y abdominal). La *secuencia de la tus* abarca un estímulu apropiáu qu'empecipia una inspiración fonda. Esto síguese del zarru de la glotis, relaxación diafragmática y una contracción muscular frente a la glotis zarrada de forma que se produz el máximu de presión positiva dientro del tórax y de les víes respiratories. Estes presiones positives intratorácicas dan llugar a un estrechamientu del gorgoberu al traviés d'una plega de la membrana posterior, más elástica. Una vegada que se abri la glotis, la combinación d'una gran diferencia de presiones ente les víes respiratories y l'atmósfera xunto con esti estrechamientu traqueal produz fluxos al traviés del gorgoberu que la so velocidá averase a la del soníu. Les fuerces de cizallamiento que se desenvuelven cooperen na espulsión del mocu y cuerpos estraños.

## Etioloxía
La tus produzse pola estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de losl receptores de la tus. La *estimulación inflamatoria* empecipiase pol edema y la hiperemia de les mucoses respiratories, como asocede na bronquitis bacteriana o vírica, el resfriáu común, y el consumu escesivu de tabacu. Tamién puede ser causada pola irritación producida por procesos exudativos, como la pinga nasal posterior y el refluxu gastroesofágico con aspiración. Dichos estímulos pueden surdir bien nes víes respiratories (como asocede na larinxitis, traqueítis, bronquitis y bronquiolitis) o bien nos alveolos (como asocede na neumonitis y nos abscesos pulmonares). Los *estímulos mecánicos* producense pola inhalación de partícules baltes como les de polvu, y pola compresión de les víes respiratories o l'exerciciu o presión sobro estes estructures. Les mancadures que se acomuñen cola compresión de les víes respiratories pueden ser extra o intramurales. Ente estes postreres figuren los aneurismas de l'aorta, granuloma, neoplasias pulmonares y tumores del mediastino; les mancadures intramurales comprensen los carcinomes broncógenos, adenomas bronquiales, cuerpos estraños, afectación granulomatosa del interior de los bronquios, y la contracción de los músculos llisos de les víes respiratories (asma bronquial). La presión o tensión sobro les víes respiratories produzse, polo xeneral, por mancadures que se acomuñuñen con un descensu na eslasticidad pulmonar. Exemplos de causes específiques son les fibrosisintersticiales agudes y cróniques, l'edema pulmonar y les atelectasias. Los *estímulos químicos* pueden producise a partir de la inhalación de gases irritantes, ente los que figuren el fumu del tabacu y los vapores químicos. Munchos otros fármacos pueden exercer efectos adversos sobro l'aparatu respiratoriu y al traviés d'ellos causar tus. Sicasí, la tus *per se* ye l'efectu secundariu principal de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. A lo último, los *estímulos térmicos* pueden debese a la inhalación d'aire, bien caliente o bien fríu.

La tus suelse acomuñar a sibilancias episódiques secundaries a la broncoconstricción de los pacientes con asma bronquial sintomáticu. La tus crónica o persistente pue ser la *única* manifestación d'un asma bronquial ("tus asmática"). Tales pacientes caracterizcense por: 1) ausencia d'una historia de sibilancias episódiques y el gorgoberu, y 2) falta de obstrucción del gorgoberu al fluxu espiratorio de les víes respiratories na espirometría, pero 3) presenten una hiperreactividad de les víes respiratories (característiques de l'asma) cuando éstes s'esponen a un axente colinérgico como la metacolina.

## Clasificación
Esisten diversos tipos de tus:

* Según los elementos que la compongan:

: - Seca: solo espulsa aire.
: - Granible: espulsa aire acompañáu de esputo, ye dicir produz expectoración.
: - Emetizante: que produz vultures (con alimentos, bilis, etc.).

* Según la so duración:

: - Aguda: menos de 3 selmanes.
: - Subaguda: de 3 a 8 selmanes.
: - Crónica: más de 8 selmanes.

* Según la so presentación:

: - Espasmódica: en forma de tiemblos.
: - Sibilante: acompañada de ruíos respiratorios agudos.
: - Convulsiva o convulsa: accesos violentos, intermitentes y afogadiegos de tus. Golpes de tus.
: - Nocherniega: solo o principalmente apaez pela nueche.
: - D'esfuerzu: provocada voluntariamente, xeneralmente para espulsar alimentos o cuerpos estraños inxeríos.

* Según determinaes enfermedaes:

: - Tusferina.
: - tus perruna: producida por tiemblos de la larinxe.
: - tus vómica: tus acompañada de vultures angüeñoses.

## Evaluación diagnóstica
La historia ye l'elementu más importante de la valoración. Tien de tomar los siguientes puntos:

# La tus, ¿ye aguda o crónica?
# ¿Acomuñase con fiebre?
# ¿Acompañase de expectoración? Si ye asina, ¿cuálos son les sos característiques?
# ¿Ye estacional?
# ¿Tien el paciente factores de riesgu importantes pa desenvolver dalguna enfermedá? (p. ex., tabaquismu, adicción a drogues intravenoses, inmovilización, esposición ambiental a tóxicos).
# ¿Cómo ye la so historia médica anterior?

La esploración física, la radiografía de tórax, l'analís de esputo y les pruebes de función pulmonar (volúmenes pulmonares estáticos y estudiu dinámicu de fluxos) pueden indicar entós la causa específica. La *historia* puede empobinar escontra un diagnósticu específicu. Los episodios agudos de tus pueden acomuñar con infeiciones virales baltes como la traqueítis aguda o la neumonitis, o con una bronconeumonía bacteriana. La tus acomuñada con un episodiu febril agudu y que s'acompaña de ronquera débese, polo xeneral, a una laringotraqueobronquitis. La pinga nasal posterior ye tamién una causa frecuente de tus crónica.

El calter de la tus puede suxerir la llocalización anatómica de la infeición: el paciente con un tipu "perrunu" de tus puede tener una afectación de la epiglotis (por casu, "tus ferina" debida a una infeición por *Bordetella pertussis* nos neños pequeños), ente que la tus que se acomuña nel gorgoberu con una afectación traqueal o de les víes respiratories ye, con frecuencia, fuerte y "aspra". La tus que se acomuñar coles sibilancias xeneralizaes puede producise por un broncoespasmo agudu. El momentu nel que se produz la tus puede tamién indicar una causa específica: una tus que se produz de forma selectiva mientres la nueche suxer la presencia d'una insuficiencia cardiaca congestiva; una tus rellacionada coles comíes suxer una fístula traqueoesofágica, una hernia d'hiatu o un divertículo esofáxicu; una tus que se desencadena por un cambéu de la posición suxer un absceso pulmonar o un área alcontrada de bronquiectasias. La descripción del esputo o de les secreciones producíes cola tus tien de comprender la color, la consistencia, el golor y el volume: los esputos bien abondosos y angüeñosos suxeren un absceso pulmonar o una bronquiectasia; los esputos sanguinolentos, sangráu (vease hemoptisis); los esputos esplumosos y tiñíos de sangre, edema pulmonar; los esputos abondosos y mucinosos, carcinoma de célules alveolares.

La *esploración física* xeneral puede apuntar escontra una causa extrapulmonar de la tus, como una insuficiencia cardiaca, una neoplasia extrapulmonar, una inmunodeficiencia, etc. El calter de los datos ausculatorios puede suxerir cualquier enfermedá: nes enfermedaes de la larinxe puede atopase un estridor inspiratorio con sibilancias; los *roncus* inspiratorios y espiratorios van en favor de la afectación predominante del gorgoberu y de los bronquios principales; los estertores subcrepitantes inspiratorios axataos pueden indicar la presencia de fibrosis intersticial, edema o dambos; los estertores crepitantes finos pueden indicar una neumonítis o un edema pulmonar, qu'enllena los alveolos de líquidu. La *radiografía de tórax* puede revelar la causa de la tus; puede amosar una mancadura ocupante d'espaciu intrapulmonar que puede ser central o periférica, un procesu qu'enllena los alveolos y que puede ser neumónico o non neumónico, un área en setu d'abeya y formación de duviesos que puede indicar una zona de bronquiectasias asitiaes, o una adenopatía biliar billateral que puede indicar la persencia d'una sarcoidosis o un linfoma.

El cuidadosu *exame de esputo* puede dar más lluz que la descripción del mesmu paciente sobro les característiques del mesmu. L'exame amuesa si la expectoración ye fluyida o mafosa, angüeñosa, de mal golor, tiñida de sangre, o bien escasa o bayurosa. Na neumonía producida por *Klebsiella* puede paecer "xalea de bruseles". La tinción de Gram y el cultivu de muestres llograes d'una tus fonda pueden poner de manifiestu una causa bacteriana, fúngica o micoplásmica específica, ente que la citoloxía del esputo puede establecer un diagnósticu positivu de neoplasia pulmonar.

La *broncoscopia* puede poner de manifiestu la causa d'una tus crónica, otra manera inexplicada. Los estudios de *función pulmonar* pueden ser tamién d'utilidá. Una obstrucción espiratoria significativa del fluxu aéreo (determinada al traviés d'una maniobra de fluxu espiratorio forzáu), xunto con una historia de tus y producción considerable de esputo suxer que, con independencia d'otros afayos, el paciente tien una bronquitis importante. L'amenorgamientu de los volúmenes pulmonares (determinaos al traviés de los volúmenes pulmonares estáticos) suxeren la presencia d'una enfermedá restrictiva. Quiciabes de mayor importancia qu'apurrir un diagnósticu específicu nel gorgoberu, les resultancies de función pulmonar son útiles no que se refier a cuantificar la gravedá de la enfermedá y la so progresión a lo llargo del tiempu, y pa valorar la eficacia de cualquier intervención terapéutica.

Hai que resaltar dos característiques de la tus:

# Ente los fumadores de pitos, la tus suel ser tan frecuente que s'ignora o la so importancia amenorgase al mínimu. Cualquier cambéu na naturaleza o calter d'una tus crónica de fumador tien de poner darréu en marcha la valoración diagnóstica, y tien d'emprestase particular atención a la detección d'un carcinoma broncógeno.
# Les muyeres suelen deglutir les sos esputos y non expectorar de la mesma forma que lo faen los homes. Esti enclín puede llevar a la conclusión incorreuta de que la tus d'un paciente ye irritativa y non granible (nun s'acompaña d'expectoración).

## Entueyos
Los mecanismos de la tus pueden causar los siguientes entueyos:

* Síncope tusígeno, por cuenta del amenorgamientu de la circulación cerebral, por causa del amenorgamientu del gastu cardiacu secundariu al amenorgamientu de la circulación venosa escontra'l corazón que sería consecuencia del aumentu de la presión intratorácica qu'acompaña a la tus paroxística.
* Frayatu de bulda enfisematosa.
* Quebres costales. Nesti casu, pueden esistir enfermedaes acomuñaes como mieloma múltiple, osteoporosis o metástasis osteolíticas.
* Costocondritis.
* Hemorraxa pulmonar. 

### Vía aérea intervenida
La traqueostomía curtia'l circuitu de les víes respiratories y los tubos endotraqueales torguen el zarru de la glotis. Poro, dambos elementos mengüen la eficacia del mecanismu de la tus.[cita 

## Tratamientu
El tratamientu definitivu de la tus básase en determinar la so causa exacta y empecipiar entós un tratamientu específicu de la causa subxacente. Cuando se fai esto, el tratamientu específicu ye davezu eficaz, como cuando s'abandona'l tabacu, tratase con antibióticu una infeición bacteriana específica, o se suprime'l refluxu gastroesofágico.

Tien de valorase'l tratamientu sintomáticu o non específicu de la tus cuando: 1) la causa de la tus desconozse o nun ye posible un tratamientu específicu, y 2) cuando la tus nun tien utilidá o supón un riesgu potencial, o si causa incomodidad sustancial. La tus irritativa non granible puede suprimise con un fármacu antitusígeno, qu'aumenta la llatencia o estragal del centru tusígeno. Ente estos fármacos figuren la codeína, melecines non narcótiques como'l dextrometorfano. Estes melecines son un tratamientu sintomáticu útil atayando paraxismos enllargaos que se autoperpetúan. Sicasí, davezu nun tien de suprimise una tus productora de cantidaes significatives de esputo, por cuenta de que la retención de esputo nel árbol traqueobronquial puede interferir cola distribución de la ventilación, l'aireación alveolar, y la resistencia pulmonar a la infeición.

Cuando les secreciones son trupes, fuertes y/o adherentes pueden ser útiles una hidratación afayadiza, los expectorantes, y la humidificación del aire con un nebulizador ultrasónicu con bromuru de ipratropio, un tipu de broncodilatador d'acción antimuscarínica. El glicerol yodáu pue ser especialmente útil na tus de l'asma o na bronquitis crónica, anque nun se demostró la so eficacia, y la guaifenesina, na bronquitis aguda o crónica. El aclaramiento mucociliar puede aumentar con agonistas beta-adrenérgicos como la efedrina, especialmente en pacientes con fibrosis quística, y la teofilina, en pacientes con enfermedá pulmonar obstructiva crónica.

El tratamientu *protusígeno* (favorecedor de la tus), ta diseñáu p'aumentar la efectividá d'una tus útil pero desaparente. Los aerosoles con sueru salín hipertónico pueden aumentar el aclaramiento de partícules de les víes aérees inferiores mientres la tus en pacientes con bronquitis, y demostróse un efectu similar de los aerosoles de amilorida en pacientes con fibrosis quística.

* En pediatría la tus nun tien de tratase con melecines calmantes de la tus, mucolíticos, expectorantes, antihistamínicos o descongestivos nasales, especialmente en menores de seis años. En neños nun ta demostráu qu'estes melecines sían eficaces pal tratamientu de la tus y los riesgos superen a los posibles beneficios. Si úsense, siempres tienen de tar baxu control médicu.

Recién estudios afirmen amás, que la tus crónica pue ser tratada de forma eficaz pola Llogopedia, una y bones dalgunos de los músculos implicaos en trestornos del llinguaxe tamién inflúin na apaición d'esti trestornu.

## Referencies

## Enllaces esternos