Terapia llarval

La **terapia llarval**, tamién conocida como **terapia de bárabos**, **terapia de viérbenes** , **terapia de desbridamiento por bárabos** o **Biocirugía** ye una terapia na que s'utilicen bárabos maneres criaes en llaboratorios especiales de la mosca *[[Phaenicia sericata]]* pa llimpiar texíos necrosados (muertos) de ferides provocando una miasis controlada. L'usu médicu ye posible pola peculiaridá de que los bárabos d'esti inseutu aliméntense tan solo del texíu muerto, evitando'l texíu intacto, aguiyando amás la cicatrización. 

Los bárabos tienen una dixestión extracorporal. Pueden aplicase direutamente sobre la firida, o confinaes nuna bolsa d'espluma polivinílica o gasa. Los zusmios dixestivos y otres sustancies distribúin sobre la firida y el texíu necróticu licuefacto retorna al traviés de la gasa. Esta variante de la terapia ye más aceptada polos pacientes y personal sanitario.

## Historia

L'usu de bárabos pal sanamientu de firíes ye conocida dende l'antigüedá y tamién nos grupos étnicos actuales que viven fora de la nuesa cultura. Como exemplu, la tribu estinguida de los Ngemba o wongaibon d'aboríxenes australianos utilizaron esti remediu mientres milenios. Na segunda guerra mundial, los sanitaros británicos destacaos en Birmania repararon cómo los nativos faíen un usu tradicional de los bárabos sobre les firíes, cubrir con folla y yerbes húmedes. Nel casu de los mayes, emplegábense paños que primeramente s'amugaron en sangre d'animales y darréu puestos a ensugar al sol por que se poblaren de bárabos.

Los ciruxanos qu'acompañaben a los exércitos de les guerres europees de los sieglos XVI y XVII documentaron l'efeutu de los bárabos nes firíes de los soldaos cayíos, siendo'l más destacáu'l francés Ambroise Paré (1510-1590), quien dio cuenta d'esti efeutu na batalla de San Quintín (1557), anque pensando que se trataba de "viérbenes" y non bárabos de mosca, y ensin atribuyi-y en nengún momentu les propiedaes terapéutiques. Darréu, el ciruxanu xeneral de Napoleón Bonaparte, el Barón Dominique Larrey describió como mientres la campaña francesa en Siria (1829), los bárabos de ciertes especies de mosca destruyíen namái'l texíu muerto y favorecíen un efeutu positivu nel sanado de les firíes.

Nel casu de la guerra de la Independencia Española, el médicu John Gideon Millingen, que guardó la batalla de Talavera (1809) afirmaba que los bárabos nun yeren peligroses:

### Guerra civil d'Estaos Xuníos
Na Guerra de Secesión atopamos rellatos sobre l'usu de la terapia por dambos contendentes:

William W. Keen, un ciruxanu del bandu federáu anotó qu'a pesar de la so apariencia espaxarada, les mosques nun yeren perxudiciales pal procesu de recuperación de les firíes, anque per parte de los exércitos de la unión nun s'emprestó atención a esta posibilidá terapéutica. Sicasí, Joseph Jones, oficial médicu del bandu confederáu, escribió: 

El primer usu terapéutica documentada de bárabos ye axudicada a un segundu oficial médicu, tamién confederáu, J. F. Zacharias, quien reportó que: 

Por cuenta de que los hospitales sureños yeren menos hixénicos, los soldaos taben más espuestos a les mosques y sanaban antes, teniendo amás una mayor tasa de sobrevivencia.

### Primer guerra mundial
Mientres primer guerra mundial, el Dr. William S. Baer, ciruxanu ortopédicu, reparó pa la so sorpresa que nes firíes nes que s'atopaben bárabos nun se formara aguadía. Antes bien, inclusive apaecía neoformación de texíu. Afitóse especialmente nel casu d'un soldáu atopáu mancáu tres dellos díes con quebres de fémur y mancaes de considerable tamañu na musculatura abdominal y nel escrotu. Cuando'l soldáu llegó al hospital, nun tenía nenguna muestra de fiebre a pesar de la naturaleza severa de les sos mancadures. Cuando se-y desvistió, reparáronse “millares y millares de viérbenes qu'ocupaben tola área de la firida”. Cuando los bárabos fueron retiraes “nun había práuticamente güesu espuestu a la vista y la estructura interna del güesu mancáu atopábase tan bien como les pieces circundantes que fueron cubiertes dafechu con una capa del texíu rosado y finu, más formosu de lo qu'unu podría imaxinar”. Esti casu asocedió nun momentu en que l'índiz de mortalidá pa quebrar compuestes del fémur yera cerca de 75-80%.

Tres la guerra, na Universidá de Johns Hopkins, en 1929, el Dr. Baer introdució bárabos en 21 pacientes con osteomielitis crónica (inflamación de la migollu oseu) insuperable. Reparó un rápidu desbridamiento, amenorgamientos nel númberu d'organismos patóxenos, niveles amenorgaos del golor, alcalización del llechu de la firida y índices ideales pa la sanación. Les 21 mancadures abiertes de los sos pacientes fueron curaos totalmente y fueron daos d'alta del hospital dempués de 2 meses de la terapia llarval. Bien pocos pacientes desenvolvieron entueyos serios, como cangrena gaseosa o tétanu. Baer aportunó por ello na esterilización de los bárabos. 

Tres la muerte de Baer en 1931, l'ésitu de l'aplicación de la so terapia foi tal, que más de 300 hospitales n'En Estaos Xuníos aplicar con regularidá, y apaecieron más de 100 publicaciones nel periodu entendíu ente 1930-1940. La lliteratura médica d'esti tiempu contién munches referencies al usu acertáu de viérbenes en firíes cróniques o infestaes incluyendo osteomielitis, abscesos, quemadures y mastoiditis subaguda. Darréu munchos otros países adoptaron esta solución. La compañía farmacéutica, Lederle, produció un gran comerciu colos viérbenes quirúrxicos”, los bárabos de *Phaenicia sericata*, un inseutu necrófagu facultativu que consume solamente'l texíu fino necrótico. L'usu estensivu de la terapia de viérbenes tres la Segunda Guerra Mundial foi deshechado tres el descubrimientu y l'usu creciente de la penicilina.

### Resurdimientu de la terapia
Nes décades de los 1970 y 1980 el tratamientu emplegábase como últimu recursu nos casos d'infeición más refractarios. Na década de los 1990 produzse un resurdir de la terapia. Por cuenta de l'apaición de bacteries resistentes a los antibióticos, una serie de publicaciones enceten la revisión de la terapia llarval, no tocante a la comparanza cola eficacia d'otros métodos y na necesidá d'esperar hasta que fallen otres intervenciones cuando'l factor tiempu ye importante nos cuidos de les firíes. Ronald Sherman, un médicu anguaño na Universidá de California, n'Irvine, realizó una serie d'estudios que promovieron la reintroducción con ésitu la terapia llarval nel arsenal terapéutico de l'asistencia médica moderna como terapia segura y eficaz. En 1989 empezó a criar les mosques que primeramente caltenía nel so llaboratoriu nel centru médicu de veteranos de Long Beach, California, pa utilizar los bárabos nel tratamientu de firíes. L'ésitu d'esti ensayu clínicu en pacientes nos que fracasaren dos o más tratamientos convencionales atraxo l'atención internacional y l'aceptación d'esti tratamientu. La especie terapéutica utilizada, en valorando otres foi *Phaenicia sericata*, la más emplegada hasta'l momentu.

En 1996 creóse la Sociedá Bioterapéutica internacional, una asociación profesional que s'ocupa del estudiu y la promoción de tratamientos con organismos vivos, y n'especial de la terapia llarval.

Nel añu 2002 la terapia yá taba siendo emplegada en más de 2000 centros de salú. En 2003 la FDA determinó que la regulación del so usu tenía d'afaese a la d'un tratamientu médicu. Anguaño, el númberu de centros qu'apliquen esta terapia probablemente entepasa de los 10 000.

## Fundamentos terapéuticos
L'efeutu terapéuticu de la terapia llarval sobre mancaes con infeiciones agudes o cróniques deber a l'aición sinérgica de múltiples sustancies con tres modos d'aición: desbridamiento, desinfeición y estimulación de la cicatrización.
### Desbridamiento
El desbridamiento ye una intervención que consiste n'esaniciar el texíu necróticu d'una firida, yá que se piensa qu'ésti interfier col so procesu de recuperación. Sicasí, esti postreru estremu nun ta demostráu. Los bárabos realicen esta xera sobre les mancadures porque tienen una dixestión esterna, lo que significa que secretan zusmios dixestivos con enzimes proteolíticas al so mediu esternu pa darréu absorber el productu asina llográu. Nos bárabos terapéuticos, la dixestión de los texíos nun ye indiscriminada, sinón que se dirixe puramente al texíu necrótico. Nel aparatu bucal de los inseutos esisten elementos especializaos en forma de pequeñes espículas y gaxartes que faciliten la penetración de los zusmios y probablemente aguiyen la secreción de citoquines qu'ayuden a la recuperación del trauma. Anque'l procesu de desbridamiento ye más rápidu que con otros métodos, como'l hidrogel, la ventaya tocantes a coste-eficacia nun ta bien clara, anque podría ser daqué cimera
### Aición antimicrobiana
Los bárabos llinden o esanicien la carga bacteriana de les firíes por aciu una aición mecánica y por proteínes específiques (defensines y seraticines), según poles mesmes enzimes dixestives. El desbridamiento por si mesmu realiza gran parte d'esta xera. Per otra parte, tantu los patóxenos como los sos toxines son llavaes poles grandes cantidaes de fluyíu xeneraes. Créese que l'aición bactericida de les secreciones del inseutu ye frutu de la so adautación a un mediu con abondosa flora bacteriana. Ye posible tamién que torguen la proliferación de microorganismos creando un ambiente contrario pa ellos, por aciu l'alcalinización y sustancies como l'alantoína, el bicarbonatu amónico y la urea.

Dellos estudios amuesen que los bárabos pueden aprovechar les sustancies sintetizaes por ciertes bacteries nel so propiu beneficiu. Un exemplu d'esti tipu de rellaciones simbiótiques sería'l de *[[Proteus mirabilis]]*, que secreta toxines antibacterianas como'l acedu fenilacético y el fenilacetaldeído. Ye posible utilizar los bárabos conjuntamente con antibióticos.

Sicasí, un estudiu recién demuestra que los bárabos pueden nun tener efeutos direutos sobre la crecedera bacteriana, y qu'inclusive pueden aumentar. L'estudiu propón que l'amenorgamientu de xermes reparada na práutica podría debese a efeutos indireutos, y n'especial refierse a la estimulación del sistema inmunolóxicu.

### Cicatrización
Dende les primeres observaciones comprobóse que les firíes trataes con bárabos ameyoraben con mayor rapidez, con una puesta apaición de texíu granoso. Paez ser que les sustancies antisépticas antes mentaes actúen tamién como factores de crecedera y aguiyen el suministru d'osíxenu a la zona afeutada. Esti efeutu tamién se llogra nes variantes nes que s'aislla los bárabos de la mancadura por aciu bolses testiles. Favorezse'l sanamientu y el remocicáu por aciu la estimulación de texíu granoso que rellena'l defectu, y simultáneamente el d'un epiteliu de recubrimientu, la contraición de la firida y l'amenorgamientu del so tamañu. Tou ello produzse por:
* Estimulación mecánica nel casu de l'aplicación direuta.
* Diverses sustancies yá mentaes y otres específiques.
* Hormones del propiu inseutu.
* Citoquinas, como IFNγ y IL-10.
* Activación xeneralizada del sistema inmunolóxicu.
## Referencies