Ensayu clínicu

Un **ensayu clínicu** ye una evaluación esperimental d'un productu, sustancia, melecina, téunica diagnóstica o terapéutica que, na so aplicación a seres humanos, pretende valorar la so eficacia y seguridá.

Los estudios de prometedores tratamientos nuevos o esperimentales en pacientes conócense como ensayos clínicos. Un ensayu clínicu realízase namái cuando hai razones pa creer que'l tratamientu que se ta estudiando pue ser beneficiosu pal paciente. Los tratamientos usaos nos ensayos clínicos con frecuencia demuestren tener beneficios reales. Los investigadores realicen estudios sobre nuevos tratamientos pa conocer la utilidá del nuevu tratamientu, el mecanismu d'aición del nuevu tratamientu, si la efeutividá ye mayor qu'otros tratamientos yá disponibles, los efeutos secundarios del nuevu tratamientu y si son mayores o menores que'l tratamientu convencional, si supera los beneficios a los efeutos secundarios y en qué pacientes el nuevu tratamientu ye más útil.

## Introducción
Puede atopase tantes definiciones d'ensayu clínicu como enfoques posibles tien la tema, anque predomina l'enfoque epidemiolóxicu y el finalista (el so usu pa investigar fármacos). Dende la más simple, que lo define como "una prueba científica d'un fármacu, aceptada pol enfermu y amparada pola llei" a les más complexes; de les más amplies a les más restrictives, hai una amplia variedá.
Podemos dicir que l'ensayu clínicu consiste nun estudiu esperimental y prospectivu nel cual el investigador provoca y controla les variables y los suxetos (pacientes, la mayoría de los casos) son asignaos de forma aleatoria a les distintes intervenciones que se comparen. Por cuenta de que ye'l tipu d'estudiu epidemiolóxicu que presenta menores errores sistemáticos o sesgus, constitúi la meyor prueba científica pa sofitar la eficacia de les intervenciones terapéutiques. L'elementu esencial del ensayu ye la esistencia d'un grupu de comparanza o grupu de control, que dexa probar si la nueva intervención (por casu un nuevu fármacu) ye meyor o non que les yá esistentes o que nun intervenir (placebo).

Un ensayu clínicu empecípiase cuando surde una hipótesis a partir d'estudios ensin controlar observacionales, descriptivos o retrospectivos, o d'estudios preclínicos. Frecuentemente afayar n'investigaciones preclínicas posibilidaes terapéutiques que nun tienen nengún beneficiu nun ensayu clínicu. Munches vegaes realicen actividaes médiques que la so utilidá nun foi demostrada por aciu un ensayu clínicu, sicasí llevalo a la práutica ye difícil, sobremanera pol costu económicu y de tiempu.
Dempués de ser diseñáu ten de ser aprobáu por un comité de bioética, los pacientes que formen parte tienen de conocer los oxetivos del estudiu, los sos riesgos y beneficios y roblar el consentimientu informáu y van poder abandonar l'estudiu cuando quieran. L'ensayu clínicu remata cuando acaben los plazos de tiempu definíos nel protocolu, o cuando de forma prematura son manifiestamente perxudiciales o beneficiosos los efeutos nel brazu esperimental.

L'ensayu clínicu ye'l estudiu clínicu que tien el nivel d'evidencia más altu pa demostrar que'l procedimientu médicu que se realiza ye'l más fayadizu coles conocencies científiques qu'esisten nesi momentu, debíu al diseñu del estudiu, onde les variables estadístiques tán controlaes pa evitar los sesgus. Con éses xunto colos estudios de metaanálisis son la base de lo que se conoz como Medicina Basada na Evidencia, que nun ye más que'l respaldu de les práutiques clíniques con pruebes consistentes dende'l puntu de vista científicu.

## Clasificación

Esisten distintos tipos de clasificaciones en virtú del factor que tengamos en cuenta pa realizala. Les clases llograes nun son, na mayoría de los casos, incompatibles ente sigo, sinón que s'asolapen, perfeccionándose na combinación d'unes con otres. Asina, na fayadiza combinación de les clases vamos poder llegar al ensayu clínicu ideal (anque ésti va ser variable en función de les circunstancies de la investigación). Na siguiente tabla amuésense dalgunes d'elles.

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## Ensayu clínicu ideal
La fayadiza combinación de les carauterístiques de los distintos tipos d'ensayos clínicos van dexanos dir construyendo un ensayu clínicu ideal, formáu poles clases más potentes, fiables, rigoroses o reproducibles. Anque l'ensayu clínicu ideal va ser aquel que, como se va ver, meyor afacer a les condiciones de cada intervención, nuna hipotética situación ideal va haber de cumplir les siguientes carauterístiques:

### Estudiu controláu
L'ensayu clínicu ye un estudiu esperimental nel que nel diseñu d'investigación tán definíes les variables y los mecanismos de control de diches variables, que la so función ye evitar los sesgus y les variables de tracamundiu. Esiste un grupu col que se compara la intervención esperimental. Esti grupu sufre tamién una intervención con un procedimientu placebo o con un procedimientu estándar de referencia, yá validáu pa la situación oxetu d'estudiu. Por que dambos grupos sían comparables tolos factores pronósticos, tantu los conocíos (por aciu los criterios de selección) como los desconocíos (por aciu l'asignación aleatoria), tienen de tar partíos por igual ente los grupos antes d'empecipiar el tratamientu. Pueden esistir más d'un grupu d'intervención esperimental cuando queremos probar más d'una hipótesis, según más d'un grupu de control cuando esiste más d'una intervención validada que se sabe eficaz. Esto suel faer cuando se quier estratificar la eficacia de les intervenciones. A cada grupu, tantu d'intervención como de control, llámase-yos *brazos del estudiu*.

Un exemplu: Queremos probar la eficacia de dos fármacos A y B na enfermedá Y, pa la cual yá amosar efeutivos los fármacos C y D. Con éses, podemos faer los siguientes grupos: grupu del fármacu A, grupu del fármacu B, grupu del fármacu C, grupu del fármacu D y grupu con placebo. Tres l'analís estadísticu de los resultaos, la comparanza de los brazos A y B col brazu placebo va dicinos si los fármacos son o non eficaces nesa enfermedá. La comparanza colos brazos C y D va dicinos el grau d'eficacia al respeutive de lo yá conocío. Asina, podemos consiguir resultaos del tipu: El fármacu A nun ye eficaz, ente que'l B sí lo ye, siendo más eficaz que'l C pero menos que'l D.

### Estudiu prospectivu
Según la temporalidá, esto ye, el momentu nel que se define l'estudiu respeuto al tiempu, los estudios pueden ser:
* Estudiu retrospectivu: ye un estudiu llonxitudinal nel tiempu que s'analiza nel presente, pero con datos del pasáu.
* Estudiu tresversal: ye un estudiu que se realiza colos datos llograos nun momentu puntual. Ye útil pa sacar una "instantánea" de la situación esistente nun momentu dau, como nos estudios de prevalencia.
* Estudiu prospectivu: ye un estudiu llonxitudinal nel tiempu que se diseña y empieza a realizase nel presente, pero los datos analícense trescurríu un determináu tiempu, nel futuru.
Les feches d'entamu y terminación definiéronse primeramente nel protocolu d'investigación.

### Estudiu aleatorizado

Podemos atopar frecuentemente sol términu *randomizado*, neoloxismu inglés que n'ocasiones hasta se torna como si fuera un verbu castellanu: *randomizar*.
L'aleatorización significa que los casos son distribuyíos al azar en cada brazu del estudiu. L'oxetivu ye consiguir que los distintos grupos sían comparables o homoxéneos, evitar el sesgu del investigador na asignación de casos a los grupos y garantizar que los tests estadísticos van tener valores de significación estadística válidos. Esisten delles alternatives metodolóxiques de aleatorización, que tienen de ser consideraes na fase de planificación del estudiu, y que la so idoneidad depende de les carauterístiques del ensayu a efeutuar. En Medicina y otres ciencies biolóxiques, les téuniques de aleatorización más usaes son:

#### Aleatorización simple
Consiste na asignación a cada unu de los brazos con una probabilidá constante y conocío de mano. Un exemplu sería nun estudiu con dos brazos tirar una moneda al aire. Si sale cara asignar a un brazu y si sale cruz asignar al otru brazu. La probabilidá sería constante y conocida: 1/2. Na actualidá suelse efeutuar la asignación utilizando programes d'ordenador y realízase antes del entamu del estudiu bien con una tabla o con un xenerador de númberos aleatorios ocultu al investigador.

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#### Aleatorización restrictiva o permediada
La aleatorización restrictiva o equilibrada realízase igual que la asignación aleatoria simple pero nésta asegúrase que'l númberu de suxetos de cada brazu del ensayu seya'l mesmu, colo cual facilítase l'analís de los resultaos. El númberu de suxetos puede determinase de forma global o creando bloques con aleatorización interna y ente ellos, pero que pueden o nun ser iguales ente sigo; teniendo cada eleición les sos ventayes ya inconvenientes.

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#### Aleatorización estratificada
Cuando dalgún de los factores pronósticos presenta gradientes na so definición (por casu pacientes con enfermedá leve o grave), la aleatorización simple o la equilibrada nun puede asegurar la fayadiza distribución d'estos gradientes en cada brazu del estudiu. La aleatorización estratificada clasifica los pacientes en distintos estratos o categoríes según determinaos criterios pronósticos conocíos antes de la asignación aleatoria. Los pacientes de cada categoría son asignaos de forma independiente a cada brazu del estudiu por aciu un procedimientu de aleatorización propiu. D'esta manera consíguese que los grupos contengan aproximao'l mesmu númberu de suxetos en cada gradiente definíu.

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#### Aleatorización por grupos
Tamién conocida como aleatorización por agregaos o *cluster design* (del inglés, diseñu arrexuntáu), esta téunica arrexunta a suxetos heteroxéneos ente sigo en grupos que se consideren como suxetos individuales de cara al estudiu. La homogeneización realizar ente los grupos escoyíos al igual que la selección del grupu de control. Esta téunica ye útil pa valorar la utilidá de programes d'educación pa la salú o otros proyeutos nos qu'esista un gran númberu de factores pronósticos cola presencia de dellos gradientes nos mesmos. Asina, si por casu queremos valorar la eficacia d'un anunciu televisivu pa evitar los accidentes de tráficu, los factores pronósticos seríen bien variaos (edá, sexu, raza, grupu cultural, conducir con o ensin llicencia, etc.) al igual que los gradientes presentes (antigüedá na llicencia, nivel cultural, duración de la conducción, etc.). Igualmente habría que tener en cuenta la interaición de los individuos nel trabayu, la compra o'l colexu, al falar del anunciu ente ellos. Les téuniques habituales seríen bien inexactes o práuticamente imposibles d'implementar. Nesti casu podría coyer como suxetos individuales los pueblos. Realizaríase l'estudiu en cada pueblu y compararíense los resultaos ente ellos. Asina, nunos sopelexaría l'anunciu televisivu, ente que n'otros non (grupu de control), siendo la selección de los pueblos poles sos carauterístiques similares. Otros exemplos de grupos podríen ser colexos, o empreses, etc.

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### Estudio mazcaráu

L'amazcaramientu de tolos arreyaos nel estudiu ye una midida fundamental pa llograr neutralizar la suxetividá, fonte permanente de sesgos y prexuicios. Esisten trés formes d'amazcaramientu:
* Del individuu suxetu del estudiu: el suxetu desconoz en qué brazu del estudiu ta encuadráu.
* Del observador, que realiza l'estudiu, que desconoz el brazu del estudiu del suxetu que ta reparando.
* Del analista de los resultaos del estudiu que desconoz el brazu del estudiu de los datos que ta tabulando y analizando.

En dependencia d'esos trés formes, los ensayos clínicos pueden ser:
* *Ensayu ensin amazcarar*: El suxetu y/o l'observador conocen a qué brazu del estudiu pertenez.
* *Ensayu ciegu simple*: Bien el suxetu o bien l'observador nun conoz a qué brazu del estudiu ta asignáu.
* *Ensayo doble ciegu*: Nin el suxetu nin l'observador conocen el brazu del estudiu asignáu.
* *Ensayu triple ciegu*: Amás, l'analista de datos o'l comité de siguimientu tampoco conoz el brazu asignáu. Tamién conocíu como RCT (Randomized Controlled Trial) considérase'l tipu d'ensayu qu'apurre mayor evidencia científica.
* *Ensayu ciegu por terceros*: Cuando les carauterístiques de la intervención faen bien dificultosu o imposible que l'observador nun conoza'l brazu asignáu, la recoyida de datos realizar por una tercer persona ayena a la intervención.

El comité de siguimientu ye l'encargáu de romper el ciegu si por dalguna circunstancia abarruntar de que la intervención ta resultando dañible pa dalgún suxetu. N'ocasiones tamién puede apreciase que la intervención tien unes resultaos evidentes (positivos o negativos) polo que la ética obliga a suspender l'ensayu y asignar a tolos suxetos al brazu más beneficiáu.

### Predeterminación muestral fayadiza

A la de realizar un estudiu tenemos de definir claramente a qué población va empobináu (población d'estudiu). Asina, sería inútil realizar un estudiu sobre los anticonceutivos orales ente muyeres mayores de 70 años. Esta población pertenez a una población diana con unes carauterístiques determinaes a la que pretendemos xeneralizar los resultaos del estudiu. Por casu, nun son comparables en munchos aspeutos les poblaciones de Nixeria y Noruega. La población estudio representa fielmente les carauterístiques d'esa población xeneral, pero davezu nun podemos incluyir a toa esa población diana nel estudiu, polo qu'hemos d'escoyer una muestra más pequeña d'ella. Esta muestra hai de caltener les carauterístiques xenerales de la población estudio polo qu'hemos de llograla d'una forma empobinada y siguiendo una serie de criterios científicos. Si nun escoyemos correutamente la muestra cayemos nuna esviación sobre lo habitual o sesgu de selección, unu de los errores a evitar a la de diseñar un ensayu clínicu.
Los criterios que vamos siguir pa llograr una muestra recibien el nome de criterios de selección. Los criterios de selección son pautes que definen determinaos aspeutos d'una población y que nel so conxuntu delimitan a la población estudio. De tolos suxetos que cumplan los criterios de selección escoyerán una parte pa realizar l'estudiu. Los criterios de selección pueden ser:
* Criterios d'inclusión: Describen el tipu se suxetos que pretenden incluyise nel ensayu. La descripción hai de ser lo más clara y detallada posible, por qu'en cualquier momentu otru investigador pueda repitir l'ensayu nes mesmes circunstancies.
* Criterios d'esclusión: Describen el tipu de suxetos que se van escluyir del ensayu por razones étiques, metodolóxiques, práutiques o de seguridá pal suxetu.

Amás, vamos haber de tener en cuenta que de los suxetos que cumplen los requisitos y que fueron escoyíos non toos van terminar l'estudiu. Unos porque nun lo van empezar (perdes prealeatorización) y otros porque nun van poder terminalo (perdes postaleatorización). Estes perdes van haber de ser sumaes al total de suxetos pa realizar el cálculu del tamañu muestral.

El tamañu de la muestra tien de ser el óptimo pa detectar les diferencies estadística y clínicamente significatives ente dos intervenciones cuando realmente esisten tales diferencies, y nun son puramente debíes al azar. Una muestra demasiao grande encarez l'estudiu, tantu dende'l puntu de vista económicu como de los recursos humanos y físicos. Per otra parte, una muestra demasiáu pequeña puede faer que l'estudiu seya incapaz de detectar les posibles diferencies ente grupos, llegando a conclusiones errónees.

Pa la correuta eleición de la muestra vamos haber d'utilizar téuniques de muestreo o de diseñu muestral. N'ocasiones, éstes van haber de basase en téuniques de minería de datos, equivalente pa dellos autores a la KDD (acrónimu n'inglés de *Knowledge Discovery in Databases*, estraición de conocencies en bases de datos).

En conclusión podemos dicir que l'estudiu clínicu ideal ye un estudiu esperimental, analíticu, prospectivu, controláu con placebo (si ye posible ciegu, doble ciegu o triple ciegu) y aleatorizado y con muestres fayadices y de tamañu abondu como pa dexar la extrapolación de los resultaos a la población diana. Los ensayos clínicos pueden tener una duración dende díes a años, sobre una muestra escoyida d'una población a la que se pueden extrapolar los resultaos de la intervención y realizáu sol prisma de la ética.

### Aspeutos éticos de los ensayos clínicos
Los criterios éticos son indispensables dientro de too ensayu clínicu. Los participantes tienen de tar informaos y dar el so consentimientu informáu cuando son incluyíos dientro d'un ensayu. Los pacientes tienen de tar alvertíos de los eventuales riesgos d'una forma refecha. Los ensayos clínicos tienen de pasar por un comité d'ética. Esti comité va verificar l'interés científicu y médicu del estudiu, la rellación riesgu/beneficio, la conformidá coles bones práutiques metodolóxiques sobremanera a les que concernen al promotor y al investigador principal del estudiu y la presencia d'un seguru que dexe indemnizar a los participantes nel estudiu en casu de dañu. Les rellaciones financieres ente los investigadores y los promotores del estudiu, cuando esistan tienen de ser anunciaes. Los conflictos d'intereses tienen de ser evitaos.

Ezekiel Emanuel refier siete requisito que tienen d'emponer la evaluación del marcu éticu de les propuestes d'investigaciones clíniques. Estos requisitos especiales fáense necesarios porque los suxetos d'investigación pasen a ser el mediu pol cual llógrase la conocencia y nesta condición, l'home puede ser esplotáu al esponelo al riesgu de ser perxudicáu en pos del bien d'otros. Nesti contestu, estos requisitos amenorguen al mínimu'l riesgu d'esplotación y asegúra-yos ser trataos con respetu.

Estos siete requisitos apurren un marcu sistemáticu y racional para determinen si una investigación clínica ye ética. De la mesma, éstos fueron ellaboraos pa emponer el desenvolvimientu y la execución de los protocolos y la so revisión.
Los requisitos fueron ellaboraos pa ser universales, ensin llimitaciones a una situación en particular, un país o un grupu d'investigación.

#### Valor
La investigación clínica tien de tener valor (importancia social, científica o clínica), esto ye, que les sos resultaos tienen de tener la probabilidá de promover meyores na salú, el bienestar o la conocencia de la población. La razón pola cual una investigación clínica tien de tener valor ta en dos puntos: l'usu responsable de recursos llindaos (dineru, espaciu y tiempu), esto de la mano del conceutu de equidad, y evitar la esplotación (la esposición de persones a riesgos y daños potenciales ensin llograr resultaos pervalibles). El requisitu de que la investigación clínica seya pervalible asegura a los suxetos d'investigación que nun van ser espuestos a riesgos ensin la probabilidá de dalgún beneficiu personal o social.

#### Validez científica
Nesti casu, la mala ciencia nun ye ética. Un estudiu con suxetos humanos que foi mal diseñáu (y polo tanto nun puede producir observaciones reproducibles, esto ye, fechos científicos) nun ye éticu. La so metodoloxía tien de ser válida y práuticamente realizable, teniendo un oxetivu científicu claro, tar diseñada usando principios, métodos y práutiques d'efeutu seguru aceptaos, tener poder suficiente pa probar definitivamente l'oxetivu, un plan d'analís de datos creíble y poder llevase a cabu.

La busca de validez científica básase tamién nos dos principios: usu de recursos llindaos y evitar la esplotación. Ensin validez sería desperdiciar recursos y non podría xenerase nenguna conocencia, producir dalgún beneficiu o xustificar la esposición de les persones a riesgos o daños.

#### Selección equitativa del suxetu
Esti requisitu tien cuatro facetes:
El requisitu de la selección equitativa del suxetu sofitar nel principiu de la equidad distributiva (los beneficios y les cargues de la vida social tienen de ser distribuyíos equitativamente). Asina toos tienen de poder recibir los beneficios llograos na investigación, especialmente, aquellos que corrieron el riesgu, y los riesgos de la mesma nun tienen de cayer solo en grupos vulnerables.

#### Proporción favorable de riesgu-beneficio
Tomando en cuenta que'l grau de riesgu-beneficio ye inciertu, siendo mayor la incertidume nes primeres etapes, a una investigación clínica pídese-y que:
# Los riesgos potenciales a los suxetos individuales embrívense.
# Los beneficios potenciales a los suxetos individuales o a la sociedá se maximizan.
# Los beneficios potenciales son proporcionales o entepasen a los riesgos asumíos.

De la mesma, tolos riesgos potenciales son sosteníos polos suxetos individuales, pudiendo recibir beneficios potenciales, ente que los beneficios principales son recibíos por tola sociedá. Por tal razón ye válidu tomar en cuenta los riesgos y beneficios potenciales pa los suxetos, y los riesgos pa los suxetos comparaos colos beneficios de la sociedá.

A pesar d'escarecer de fórmules que dexen determinar la proporcionalidad del riesgu-beneficio, les evaluaciones de los riesgos y beneficios de la investigación son xuicios que pueden implicar normes esplícites basaes nun delineado sistemáticu, sobre la base de datos esistentes, de los tipos potenciales de riesgu y beneficiu, la so probabilidá d'asoceder y les sos consecuencies al llargu plazu.

Tien de ponese especial curiáu al respeutive de la cercanía a la esplotación cuando los riesgos potenciales de los suxetos individuales superen el potencial de beneficiu a la sociedá, sobremanera na primer fase de la esperimentación onde nun s'espera nengún beneficiu pal individuu. Los individuos nun sopesen esta situación polo xeneral, pero los responsables de les polítiques davezu si facer. Al respeutu nun esiste un marcu determináu sobre como se deben banciar esta situación.

Los principios insertos nesti requisitu son los de beneficencia y non-maleficencia. Esta postrera sostién que nun se debe causar dañu a una persona, polo que se deben embrivir los riesgos de la investigación. El principiu de beneficencia referir a la obligación moral d'actuar en beneficiu d'otros, nesti casu maximizando los beneficios de la investigación pa los suxetos arreyaos y la sociedá. Asegurando que los beneficios entepasen los riesgos evita la esplotación.

#### Evaluación independiente
Puesto que los investigadores tienen potencial de conflictu de múltiples intereses, pueden involuntariamente aburuyar los sos xuicios sobre'l diseñu y la realización de la investigación, al analís de los datos y la so adherencia a los requisitos éticos. Tou esto puédese embrivir per mediu d'una evaluación independiente realizada por peritos independientes al estudiu, y con autoridá p'aprobar, enmendar o atayar la investigación.
Otra razón pa faer una evaluación independiente ye la responsabilidá social. Asina se vela pol cumplimientu de los requisitos éticos d'un estudiu o investigación, garantizando a la sociedá que les persones inscrites pa los ensayos van ser trataes éticamente y non solo como medios.

#### Consentimientu informáu
El so oxetivu ye que los suxetos que participen n'investigaciones clíniques facer cuando esta seya compatible colos sos valores, intereses y preferencies. El consentimientu informáu tien los siguientes requisitos: la provisión d'información sobre la finalidá, los riesgos, los beneficios y les alternatives a la investigación y de la so propia situación clínica, y tomar d'una decisión llibre non forzada sobre si participar o non. Con tou esto los suxetos pueden tomar decisiones racionales y llibres.

El consentimientu informáu atiende a la necesidá del respetu poles persones y a les sos decisiones autónomes. Les persones tienen un valor intrínsecu por cuenta de la so capacidá d'escoyer, modificar y prosiguir el so propiu plan de vida. El consentimientu informáu respeta entós a la persona y a la so autonomía.

#### Respetu a los suxetos inscritos
Los individuos tienen de ser respetaos mientres tol desenvolvimientu de la investigación, non solo hasta roblar el consentimientu informando. Esti respetu implica cinco actividaes:

# Dexar al suxetu camudar d'opinión y a retirase ensin sanción.
# Tien de respetase la privacidá del suxetu, alministrando la información alrodiu de él arrexuntada de forma confidencial.
# Si mientres la investigación llógrase nuevos datos sobre riesgos o beneficios de les intervenciones realizaes, tien de comunicase a los suxetos inscritos
# Tien De informase a los suxetos sobre les conocencies científiques llograos como resultáu de la investigación.
# Tien de dise evaluando a midida que avanza l'estudiu'l bienestar de los suxetos, pa pesquisar l'apaición de reaiciones adverses, pa poder empresta-yos un tratamientu fayadizo y oportuno, y retiralo de la investigación si fora necesariu.

## Estudiu de nuevos fármacos

### Antecedentes
Anque l'usu de diverses sustancies químiques dende'l puntu de vista terapéuticu esiste dende tiempos remotos de la historia humana, bien poques d'elles teníen realmente l'aición deseyada, como nun fuera la derivada del efeutu placebo aniciáu pol consumu de tales preparaos; tien de reconocese, sicasí, que yera bien pocu lo que se conocía alrodiu de la producción de les enfermedaes, asina que difícilmente podíen establecese argumentos racionales a favor del usu o non de ciertos químicos, nin siquier nel casu d'aquellos nos que la eficacia terapéutica demostrárase como real (exemplu: usu de preparaos de les fueyes de la dedalera o dixital).

Magar los múltiples cambeos nel pensamientu científicu que se dieron nel sieglu XIX, a finales del mesmu y principios del sieglu XX la situación nun yera bien distinta, sacante pol fechu de que la manufactura de fármacos convertir nun negociu de gran importancia económica. Esta importancia derivóse básicamente de la producción en masa y del accesu de grupos poblacionales cada vez mayores, apaeciendo un mercáu rexíu poles lleis avezaes de la ufierta y la demanda, un mercáu que se fixo cada vez más esixente con rellación al productu buscáu; n'otres pallabres, empezar a riquir una mayor eficacia pa los fármacos, conxuntamente con una mayor seguridá nel so usu.

Aun así, solo foi na segunda metá del sieglu XX, cuando empezaron a apaecer regulaciones qu'obligaben a comprobar, tan inequívocamente como fuera posible, que los fármacos comercializaos fueren al empar eficaces y seguros (siquier lo suficientemente seguros nel contestu de la patoloxía por tratar). Esti tipu de normes tuvo'l so mayor impulsu na traxedia rellacionada cola talidomida, un calmante nidiu y bien eficaz, pero bien teratogénico, al puntu de que s'envalora que de resultes del so usu tienen d'asoceder ente 10.000 y 20.000 nacencies de ñácaros con graves deformaciones, que afectaben sobremanera (pero non de manera esclusiva) el desenvolvimientu de los miembros. Anque esta traxedia dio impulsu a meyores métodos pal estudiu de nuevos fármacos, tamién traxo de resultes llamentable una considerable renuencia de les compañíes farmacéutiques al desenvolvimientu de fármacos pa neños o embarazaes.

Con éses dende la década de los sesenta, foise instituyendo a nivel mundial la obligación de comprobar tantu la eficacia como la seguridá de drogar antes del so comercialización, tal que se describe darréu. Tien De destacar qu'esta obligación nun torgó que'l númberu de fármacos nel mercáu aumente de manera esponencial, traducíu na apaición de numberoses alternatives terapéutiques con eficacia non siempres bien demostrada.

Na actualidá, un ensayu clínicu farmacolóxicu ye toa evaluación esperimental d'una sustancia o fármacu, al traviés de la so alministración o aplicación a seres humanos, empobinada a dalgún de los siguientes fines:

# Poner de manifiestu los sos efeutos farmacodinámicos o recoyer datos referentes a la so absorción, distribución, metabolismu y escreción nel organismu humanu.
# Establecer la eficacia pa una indicación terapéutica, profiláctica o diagnóstica determinada.
# Conocer el perfil de los sos reaiciones adverses y establecer la so seguridá.

### Orixe de los nuevos fármacos
Esisten cinco fuentes principales de nuevos fármacos:

#### Diseñu racional de molécules
Trátase del diseñu sobre la base de la comprensión del mecanismu patogénico de la enfermedá a nivel molecular. Unu de los casos más notables ye'l del diseñu de les oximas pal tratamientu de la intoxicación por inhibidores de la colinesterasa, una y bones estos axentes derivar de la conocencia del sitiu de l'aición tóxica, según del tipu d'interaición química que se presentaba nesi casu; en cierta forma, cuando s'afayó que los antipsicóticos más eficaces bloquiaben a los receptores D2 y 5HT2A, pudieron diseñase axentes que bloquiaren tales receptores. Otru exemplu ye'l del llogru de les estatines a partir de la conocencia de la molécula del Acetil-coenzima-A. Anque se trata de la fonte ideal” de nuevos fármacos, ye tamién una de les menos eficientes, yá que entá la conocencia sobre les bases de la enfermedá humana son incompletos.

#### Estudiu de Molécules creaes al azar
Anque pudiera paecer lo contrario, este ye unu de los métodos más provechosos pal llogru de fármacos nuevos, sobremanera dende'l puntu de vista económicu. Con rellación a los grandes costos del llogru d'un nuevu fármacu, el procesu de síntesis química “al azar” (sumáu al de la realización de pruebes preliminares de l'aición de los compuestos resultantes) resulta por demás baratu.

#### Tamizaje de productos naturales
Anque los primeros axentes farmacolóxicos realmente eficaces fueron llograos de fontes naturales (digitálicos, penicilina, opioides, insulina, etc.), el tamizaje de productos naturales foi hasta ciertu puntu dexáu de llau por un tiempu considerable. Sicasí, esta metodoloxía volvió ganar adeptos y llográronse molécules que representen verdaderes novedaes en campos diversos, como la terapia de les enfermedaes neoplásicas (taxol) o'l tratamientu de la malaria (artemisinines). Anque cada vez aumenta'l númberu de fármacos d'otros oríxenes, inda na actualidá alredor d'un 40% de los nuevos axentes deriva de productos naturales (más de la metá de los cualos son plantes).

#### Cambéu de molécules conocíes
Esti procedimientu en teoría tendría de llindase al meyoramientu de la eficacia y o seguridá de fármacos yá esistentes, pero en realidá utilízase básicamente pal llogru de nueves molécules que puedan resalvar los derechos de patente d'otres que yá ganaren ciertu espaciu nel mercáu farmacéuticu (*me too drugs*).

#### Bioteunoloxía
Consiste fundamentalmente nel usu de métodos de clonación xenética pal llogru de ciertes molécules peptídicas.

Solo una de cada 5.000 a 10.000 nueves molécules evaluaes primeramente llega a pasar por tol procesu d'evaluación de nuevos fármacos, anque esto nun garantiza que la mesma seya finalmente comercializada, y, si ye comercializada, nun garantiza la so persistencia ulterior nel mercáu.

### Estudios preclínicos
Una vegada topada una molécula que pudiera suponer una meyora na terapéutica, la siguiente fase consiste na realización de pruebes físiques y químiques, básicamente empobinaes a determinar la susceptibilidá a la degradación de molécules potencialmente útiles. Usualmente les molécules más inestables son rápido refugaes o, nel meyor de los casos, modifíquense químicamente p'aumentar la so estabilidá.

Les molécules más estables pasen entós a ser probaes dende'l puntu de vista biolóxicu, comprobando'l so efeutu en diversos modelos esperimentales, incluyendo l'usu de cultivos celulares, órganos aisllaos o ensayos n'animales d'esperimentación ente otros.

Estes pruebes biolóxiques son los primeros ensayos pa comprobar tantu la eficacia como la seguridá d'un nuevu fármacu y pueden llegar a determinar que nun se siga col estudiu del mesmu.

Les pruebes d'eficacia non solo impliquen la observación del efeutu puramente dichu, sinón d'un estudiu farmacocinético y farmacodinámico tan completu como seya posible.

Les pruebes de seguridá nesta fase tienen d'implicar la determinación global de la toxicidá (aguda, subaguda y crónica), los posibles efeutos sobre l'aparatu reproductivu y la posibilidá de mutagénesis y/o carcinogénesis. Nestes pruebes usen dosis elevaes, lo que favorez llindar el númberu d'animales utilizaos según la posible detección de respuestes tóxiques de baxa frecuencia.

A los procedimientos descritos dacuando conózse-yos conxuntamente como Fase Preclínica del estudiu de drogues, yá que pueden conducir a la prueba del nuevu fármacu n'humanos, no que se consideren les Fases Clíniques del estudiu de drogues.

### Estudios clínicos: Ensayu clínicu farmacolóxicu
Puesto que los animales de llaboratoriu preséntense como cepes con variabilidá biolóxica llindada, los estudios realizaos con ellos nun pueden ser abondos pa determinar ensin duldes qu'un fármacu determinao va tener les carauterístiques deseyaes d'eficacia y seguridá en poblaciones humanes; esto non solo depende de les diferencies ente les especies, sinón tamién de la posibilidá de reaiciones que nun pueden ser afechiscamente determinaes n'animales (cefalea, depresión, tinitus, etc.).

Por esta razón, antes de la so posible aprobación, un fármacu tien de ser probáu en seres humanos, al traviés d'una metodoloxía qu'estrema tres fases, considerando l'estudiu y siguimientu d'un fármacu dempués del so comercialización como una cuarta fase.

#### Ensayos clínicos fase I
Representa la primer alministración n'humanos, xeneralmente en pequeñu númberu, qu'escasamente ye mayor de 100. Pa esta fase, l'alministración realízase xeneralmente n'adultos nuevos sanos de sexu masculín, col fin de detectar posibles signos incipientes de toxicidá, lo que dexaría determinar depués el rangu seguru de dosificación. Los aspeutos farmacocinéticos suélense midir tamién, anque'l so estudiu nun ye l'oxetivu principal d'esta fase.

#### Ensayos clínicos fase II
Si la comprobación preliminar de seguridá na fase I foi satisfactoria, pasar a esta fase, que arreya l'alministración del fármacu a individuos que presenten la enfermedá pa la que se concibió'l so emplegu. Esti grupu de pacientes tien de ser relativamente homoxéneu nes sos carauterístiques basales (presentar solo la enfermedá en cuestión) y nun se suelen incluyir más de 100 a 200 individuos. Estremar en dos grupos, onde se comparen ente sigo, el primer grupu (grupu control) usa les meyores melecines disponibles pal tratamientu de la enfermedá implicada y si tales fármacos nun esisten, la comparanza sería con un grupu placebo, y el segundu colos fármacos n'estudiu.

La finalidá de la fase II ye la d'establecer midíes preliminares de la rellación eficacia terapéutica/toxicidá (rangu terapéuticu o marxe de seguridá), según establecer la dosis óptima o les sos llendes de variación na condición a tratar.

#### Ensayos clínicos fase III
Si llógrase razonable evidencia de les fases I y II, empiecen los estudios de fase III, que pueden arreyar múltiples médicos tratando cientos o inclusive miles de pacientes. Amás de verificar la eficacia de la melecina, búscase determinar manifestaciones de toxicidá primeramente non detectaes. Nesta fase llógrase una meyor perspeutiva de la rellación ente seguridá y eficacia, parámetros qu'han de cuantificarse nel contestu del desorde que pretenda tratase.

#### Ensayos clínicos fase IV
Tamién conocíos como estudios de farmacovigilancia consisten nel siguimientu del fármacu dempués de que foi comercializáu. Búscase básicamente la detección de toxicidá primeramente insospechada, lo mesmo que de la evaluación de la eficacia al llargu plazu. Na fase IV pueden detectase reaiciones adverses rares, ente que nes fases previes ye escepcional el descubrimientu d'aquélles con frecuencia menor a 1/1000. Nesta fase tamién pueden valorase aspeutos nuevos o desconocíos del fármacu que nun se probaron nes fases anteriores, de tala forma que ye posible atopar aplicaciones potenciales non previstes primeramente.

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## Ver tamién
* Casu clínicu
* Escala de Jadad
* Estudiu de casos
* Historia clínica
* Serie de casos
* Sesgu d'información científica
* Sesgu en publicación científica
* Directrices de la ICH

## Enllaces esternos

### Bases de datos internacionales d'ensayos clínicos
* ClinicalTrials.gov: Rexistru d'ensayos clínicos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estaos Xuníos (NLM), parte del *National Institutes of Health (NIH). El rexistru entiende dambos, ensayos federales y con financiamientu priváu.
* [http://www.cancer.gov/clinicaltrials Ensayos clínicos del National Cancer Institute, www.cancer.gov]
* [https://www.scren.es Plataforma d'Unidaes d'Investigación Clínica y Ensayos Clínicos] , [https://www.scren.es www.scren.es] 
* : Base de datos de la Collaboración Cochrane que contién alredor de 430.000 (marzu de 2005) informes d'ensayos clínicos publicaos.
* [http://www.controlled-trials.com Current Controlled Trials (CCT)]: El CCT ye parte del Current Science Group (CGS) y en publicada por BioMed Central (publicación *Open Acces Now*). El CCT da accesu llibre a la información sobre ensayos clínicos de tolos países del mundu y en toles árees de la salú.
* [http://www.controlled-trial.com/isrctn/ ISRCTN] . El *International Standars Randomised Controlles Trial Number*, esquema de asignación de 8 díxitos pa cada ensayu clínicu.
* . Escoyeta internacional d'ensayos clínicos completaos o en desenvolvimientu incluyendo los ensayos randomizados de la *UK Medical Research Council*, la *National Health Service (NHS)* y el *US Deparment of Veterans Affairs Co-operative Studies Program''
* TrialsCentral.org : Base de datos d'ensayos clínicos que recueye aproximao 200 bases de datos d'Estaos Xuníos.
* Rexistro llatinoamericanu d'ensayos clínicos : Base de datos d'ensayos clínicos dirixida a Llatinoamérica.

* 

### Organizaciones
FECICLA Fundación Ética y Calidá n'Investigación Clínica Llatinoamericana