Diagnósticu médicu

En medicina, el **diagnósticu** o propedéutica clínica ye'l procedimientu pol cual identifícase una enfermedá, entidá nosológica, síndrome, o cualquier estáu de salú o enfermedá (el "estáu de salú" tamién se diagnostica). 

En términos de la práutica médica, el diagnósticu ye un xuiciu clínicu sobre l'estáu psicofísico d'un paciente yá seya animal o humanu, representa una manifestación en respuesta a una demanda pa determinar tal estáu, l'únicu que puede indicar un procesu diagnósticu o manexu del paciente ye'l Profesional (Médicu clínicu que lleva a cabu la receición del paciente y realiza tratamientu d'emerxencia según los casos clínicos del paciente).

Diagnosticar ye dar nome al sufrimientu del paciente; ye asignar una "etiqueta".

## Proceso diagnósticu
El diagnósticu clínicu rique tener en cuenta los dos aspeutos de la lóxica, esto ye, l'analís y la síntesis, utilizando diverses ferramientes como l'anamnesis, la historia clínica, esploración física y esploraciones complementaries.

El diagnósticu médicu establez a partir de síntomes, signos y los afayos d'esploraciones complementaries, qué enfermedá carez una persona. Xeneralmente una enfermedá nun ta rellacionada d'una forma biunívoca con un síntoma, esto ye, un síntoma nun ye esclusivu d'una enfermedá. Cada síntoma o afayu nuna esploración presenta una probabilidá d'apaición en cada enfermedá. 

El teorema de Bayes ayuda al diagnósticu d'una enfermedá a partir de los síntomes y otros afayos que presenta'l paciente si les enfermedaes son mutuamente escluyentes, conozse les sos prevalencias y la frecuencia d'apaición de cada síntoma en cada enfermedá. Según la prevalencia de cada enfermedá en cada población, un mesmu conxuntu de síntomes o síndrome puede producir un diagnósticu distintu en cada población, esto ye, cada síndrome puede tar producíu por una enfermedá distinta en cada población.

El cálculu de la probabilidá post-prueba recibe'l nome de teorema de Bayes y ye un bon modelu de cómo se procede na clínica, por culpa de que la información previa va modificando les probabilidaes de los nuesos diagnósticos, faciendo más o menos creíbles nueses hipótesis. N'otres pallabres, el teorema de Bayes apúrrenos la ferramienta matemático pa calcular cómo una prueba diagnóstica camuda la probabilidá pre-prueba a un nuevu valor post-prueba.

Ej. Un paciente en qu'abarrunta lupus eritematoso, con una probabilidá pre-prueba del 20%, ó 0.2. Ésta probabilidá pre-prueba depende de la prevalencia de la enfermedá nuna población dada, sobre la que s'amiesta'l valor qu'establez el xuiciu clínicu. Si solicitamos la prueba de AADN, y la resultancia ye positivu, la probabilidá post-prueba de que la paciente sufra lupus eritematoso ye agora de 89.7%. Per otru llau, si la prueba ye negativa, la probabilidá post-prueba amenorgar a 7.2%.

## Ferramientes diagnósticas

* Anamnesis: Ye la información proporcionada pol paciente mientres la entrevista clínica útil p'analizar la so situación clínica.
* Síntomes: Son les esperiencies suxetives negatives físiques que refier el paciente, recoyíes pol médicu na anamnesis mientres la entrevista clínica, con un llinguaxe médicu, ye dicir comprensible pa tolos médicos. Por casu, los pacientes a la sensación de falta d'aire o perceición incómoda y desagradable na respiración (disnea), llamar afuego, congoxa, fatiga, cansanciu fácil...
* Signos: Son los afayos oxetivos que detecta'l médicu reparando al paciente, por casu la taquipnea a más de 30 respiraciones per minutu. La semiótica médica o semioloxía clínica ye la parte de la medicina que trata de los signos de les enfermedaes dende'l puntu de vista del diagnósticu y del pronósticu.
* Esploración física o Semiotéunica: Consiste en diverses maniobres que realiza'l médicu sobre'l paciente, siendo les principales la inspeición, palpación, percusión, goler y auscultación, coles que se llogren signos clínicos más específicos.

Tolos síntomes referíos na anamnesis y los signos objetivados na esploración física son anotaos na historia clínica del paciente.

Xeneralmente, los signos y síntomes definen un síndrome que puede tar causáu por delles enfermedaes. El médicu tien de formular una hipótesis sobre les enfermedaes que pueden tar causando'l síndrome y pa comprobar la certidume de la hipótesis solicita esploraciones complementaries.

## Tipos d'esploraciones complementaries

Les esploraciones complementaries confirmen o refuguen una enfermedá en concretu, antes d'empecipiar un tratamientu. Dacuando nun ufierten nengún tipu d'información útil, sobremanera cuando se soliciten ensin nengún tipu de criteriu o nun esiste un diagnósticu diferencial.
* **[[Pruebes de llaboratoriu]]:** Consiste nel analís, xeneralmente bioquímicu de distintos líquidos corporales, siendo'l más común la sangre.
* **Téuniques de [[diagnósticu per imaxe]]:** Como la ecografía, la radiografía simple, la TAC, la RMN, o la PET.
* **Téuniques [[endoscopia|endoscópicas]]:**
** Fibrobroncoscopia
** Colonoscopia
** Gastroscopia
** Colposcopia
** Toracoscopia
** Laringoscopia
* **[[Biopsia]]**.

## Tipos de diagnósticu
* ** Diagnósticu clínicu o individual**. Ye'l total emitíu a partir del contraste de tolos mentaos y de les condiciones personales del enfermu. Toos estos factores determinen cualitativa y cuantitativamente el cuadru clínicu, de manera que ésti pue ser distintu entá cuando la entidá morbosa seya la mesma. A esto refierse la máxima «nun hai enfermedaes, sinón enfermos».

* ** Diagnósticu de certidume**. Ye'l diagnósticu confirmáu al traviés de la interpretación y analís de métodos complementarios.

* Diagnósticu diferencial. Conocencia al que s'enriba dempués de la evaluación crítica comparancia de les sos manifestaciones más comunes coles d'otres enfermedaes.

* ** Diagnósticu etiolóxicu.** Determina les causes de la enfermedá; ye esencial pal diagnósticu de certidume de munches enfermedaes.

* ** Diagnósticu xenéricu**. Determinar si'l suxetu ta o non enfermu. Pueden plantegase problemes d'enxuiciamientu, pos hai que cuntar con una posible simulación y coles neurosis ya histeries, que constitúin verdaderes enfermedaes.

* **Diagnósticu heroicu**. Cuando'l diagnósticu convertir nuna obsesión, nun absurdu, nuna especie d'imposición mental y profesional, esto ye, ye un diagnósticu estremu nel sentíu de "por sí mesmu", ya innecesariu.

* **Diagnósticu lesional, anatómicu o topográficu.** Ye la llocalización ya identificación de les mancadures nos distintos órganos y texíos.

* ** Diagnósticu nosológico.** Ye la determinación específica de la enfermedá.

* ** Diagnósticu patogenético.** Conseña los mecanismos que producen la enfermedá pola aición de les causes y la reaición orgánica.

* ** Diagnósticu presuntivo.** Ye aquel que'l profesional considera posible basándose nos datos llograos na anamnesis y l'exame físicu.

* **Diagnósticu sindrómico y funcional.** Los síndromes son conxuntos de signos y síntomes con un desenvolvimientu común; p. ex., el síndrome ictérico (piel mariello, orines encendíes, fieces escoloraes, etc.). Anque en delles ocasiones nun puede avanzase más, dexa un diagnósticu patogenético parcial, pero que faiga posible un tratamientu funcional.
 
* **Diagnósticu sintomáticu**. Tien por oxetu identificar la enfermedá por aciu los síntomes. Xeneralmente un síntoma aislláu nun da una indicación precisa de la enfermedá, yá que pue ser propiu de munches d'elles.

## Problemes del diagnósticu
* Diagnósticu tardíu 
* Diagnósticu ausente 
* Diagnósticu xenéricu 
* Diganóstico inexactu 
* Diagnósticu de moda 
* Sobrediagnóstico 
* Etiquetamiento
* Cascada diagnóstica

## Carauterístiques d'una prueba diagnóstica
Considérase qu'una prueba diagnóstica ye bona cuando ufierta resultaos positives n'enfermos y negativos en pacientes sanos, col menor rangu d'error posible.
Poro, les condiciones que tienen de ser esixíes nun test diagnósticu son principalmente trés:

* **Validez**: Ye'l grau en qu'un test mide lo que se supón que tien de midir, esto ye, la frecuencia cola que los resultaos llograes con esti test pueden ser confirmaos por otros más complexos y rigorosos. Los parámetros que miden la validez d'una prueba diagnóstica son la sensibilidá y l'especificidá.
* **Reproductividad**: Ye la capacidá d'un test d'ufiertar los mesmos resultaos cuando se repite la so aplicación en circunstancies similares.La reproductividad vien determianda pola variabilidá biolóxica del fechu reparáu, la introducida pol mesmu observador y la derivada del propiu test. 
* **Seguridá**: Ye la certidume de qu'un test predecirá la presencia o ausencia d'enfermedá nun paciente.La seguridá vien determinada pol valor predictivu d'una resultancia positiva o negativu, esto ye, la probabilidá de que siendo un test positivu'l paciente tea realmente enfermu.

## Validez d'una prueba diagnóstica
El casu más senciellu ye'l d'una prueba dicotómica, que clasifica a cada paciente como sanu o enfermu, en función de que la resultancia de la prueba seya positivu o negativu. D'esta miente, un resultáu positiva correspuéndese de normal cola presencia de la enfermedá estudiada y un resultáu negativa cola ausencia de la mesma.

Polo xeneral suelse trabayar con una población heteroxénea de pacientes, de manera que los datos llograos dexen clasificalos en cuatro grupos, que suelen representase nuna tabla 2X2. Nella, enfréntase la resultancia de la prueba diagnóstica (en files) col estáu real de los pacientes (en columnes) o, nel so defectu, la resultancia de la prueba de referencia o “gold standard” que vaigamos utilizar. La resultancia de la prueba puede ser positivu o negativu, pero estos pueden ser correutos o incorreutos, dando llugar a cuatro tipos de resultaos: verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos.




Lo que determina la validez del test utilizáu va ser el cálculu de los valores de sensibilidá y especificidá.

* **Sensibilidá**: indica la probabilidá de qu'un paciente tea realmente enfermu siendo la resultancia del test positivu. Por tanto, ye la capacidá d'un test pa detectar realmente la presencia d'enfermedá. La sensibilidá puede envalorase como la proporción de pacientes enfermos que llograron un resultáu positiva na prueba diagnóstica, esto ye, la proporción de verdaderos positivos, o d'enfermos diagnosticaos, respectu del total d'enfermos na población d'estudiu. Depués:

:**Sensibilidá=(VP)/(VP+FN)**
 
* **Especificidá**: ye la probabilidá de qu'un paciente tea realmente sanu en llogrando un resultáu del test negativu. Ye la capacidá d'un test pa detectar l'ausencia d'enfermedá. Asina, la especificidá puede envalorase como la proporción de pacientes sanos que llograron un resultáu negativa na prueba diagnóstica, esto ye, la proporción de verdaderos negativos, o de sanos reconocíos como tal, respectu del total de sanos na población. D'esta miente:

:**Especificidá=(VN)/(VN+FP)**

Lo ideal ye trabayar con pruebes diagnósticas d'alta sensibilidá y especificidá, superando'l 80% a lo menos en dambos casos. Sicasí, esto non siempres ye posible. Polo xeneral, una prueba bien sensible va ser especialmente afecha naquellos casos nos que'l nun diagnosticar la enfermedá puede resultar fatal pa los enfermos, o n'enfermedaes nes qu'un falsu positivu nun produza serios trestornos psicolóxicos o económicos pal paciente.

Sicasí, los tests con una alta especificidá son necesarios n'enfermedaes graves pero ensin tratamientu disponible que les faiga curables, cuando esista gran interés por conocer l'ausencia d'enfermedá o cuando diagnosticar a un paciente d'una enfermedá, siendo falsu positivu, pueda acarretar graves consecuencies, yá sían físiques, psicolóxiques o económiques.

## Eficacia d'una prueba diagnóstica
Tanto la sensibilidá como la especificidá apurren información alrodiu de la probabilidá de llograr un resultáu concreta (positivu o negativu) en función de la verdadera condición del paciente con al respective de la enfermedá. Sicasí, cuando a un paciente realízase-y dalguna prueba, el médicu escarez d'información a priori alrodiu del so verdaderu diagnósticu, y más bien la entruga plantegar en sentíu contrariu: ante un resultáu positiva o negativu nel test, ¿cuál ye la probabilidá de que'l paciente tea realmente enfermu o sanu?. Los parámetros qu'apurren esta información (probabilidá post-test) al médicu son los denominaos valores predictivos.

Los valores predictivos van depender de la prevalencia de la enfermedá na población n'estudiu. Va Ser polo tanto un valor non extrapolable a poblaciones distintes. Esisten dos tipos de valor predictivu, que se detallen de siguío:

* **Valor predictivu positivu**: indica la probabilidá de que'l paciente careza la enfermedá en llogrando un resultáu positiva nel test. Poro, el valor predictivu positivu (VPP) puede envalorase como la proporción de verdaderos positivos respectu del total de resultaos positives llograos nel test, esto ye, el númberu real d'enfermos respectu de toles resultaos qu'indiquen presencia d'enfermedá. Asina:

:**VPP=(VP)/(VP+FP)**
 
* **Valor predictivu negativu**:ye la probabilidá de que'l paciente nun careza la enfermedá en llogrando un resultáu negativa nel test. D'esta miente, el valor predictivu negativu (VPN) puede envalorase como la proporción de verdaderos negativos respectu del total de resultaos ponegativos llograos nel test, esto ye, el númberu real de pacientes sanos respectu de toles resultaos qu'indiquen ausencia d'enfermedá. Depués:

:**VPN=(VN)/(VN+FN)**

## Eleición d'una prueba diagnóstica
Pa escoyer correutamente ente dos o más pruebes diagnósticas puede recurrise a parámetros estadísticos. Destaca'l conocíu como "Carauterística Operativa del Receptor" o curva ROC. La curva ROC ye una representación que compara la sensibilidá de la prueba col parámetru (1-Especificidá) suponiendo asina una midida global ya independiente de cualquier puntu de corte establecíu. 

El parámetru indicador más utilizáu ye'l "área so la curva" (AUC). Trátase d'un índiz que'l so valor ta entendíu ente 0,5 y 1; siendo 1 el valor que determina un diagnósticu perfectu, y 0,5 una prueba ensin capacidá discriminatoria diagnóstica.

## Ver tamién
* Bioética
* Casu clínicu
* Clasificación de Derivaciones Fármaco-terapéutiques (CDF)
* Clasificación Internacional d'Atención Primaria (CIAP-2)
* Clasificación Internacional d'Enfermedaes (CIE-10)
* Diagnósticu prenatal
* Efeutu cascada
* Efeutu nocebo
* Efeutu placebo
* Episodiu d'atención
* Historia natural de la enfermedá
* Iatrogenia
* Incertidume médica
* Xuiciu clínicu
* Neglixencia médica
* Problema de salú
* Semioloxía clínica
* Semiótica médica

## Referencies

## Bibliografía
* Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semioloxía médica y téunica exploratoria (8 ed). Barcelona: Elservier Doyma; 2001. 
* Friedman HH. Manual de diagnósticu médicu (5 ed). Barcelona: Masson; 2004.
* Prieto Valtueña JM, Balcells Gorina A. Esploración clínica práutica (26 ed). Barcelona: Elsevier España; 2005. 
* Duque Ramírez LG, Rubio Vanegas H. Semioloxía médica integral. Medellín: Universidá d'Antioquia; 2006.
* Argente HAI, Álvarez ME. Semioloxía Médica Fisiopatoloxía, Semiotecnia y Propedéutica. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008.
* Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemioloxía clínica. Ciencia básica pa la medicina clínica. 2ª ed. Madrid: Editorial médica panamericana; 1994.
* Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary test. Am Heart J. 1980; 100:928.
* Morrison AS. Screnning in Chronic disease. Second edition. New York: Oxford University Press; 1992. 
* Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BMJ. 1994; 308:1552.
* Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ. 1994; 309:102.
* Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic plots. BMJ. 1994; 309:188.
* Dujardin B, Van der Ende J, Van Gompel A, Unger JP, Van der Stuyft P. Likelihood ratios: a real improvement for clinical decision making? Eur J Epidemiol. 1994; 10:29-36.
* Burgueño MJ, García Bastos JL, González Buitrago JM. Les curves ROC na evaluación de les pruebes diagnósticas. Med Clin (Barc). 1995; 104:661-670.
* Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristics (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine. Clin Chem. 1993; 39:561-77.
* López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández S. Curves ROC. Cad Arreyen Primaria. 1998; 5(4): 229-35.
* Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J. Métodos d'investigación clínica y epidemiolóxica. 2ª ed Barcelona: Harcourt; 2000.
* Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials. 3ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996.
* Cabello López JB, Pozo Rodríguez F. Estudios d'evaluación de les pruebes diagnósticas en cardioloxía. Rev Esp Cardiol. 1997; 50:507-19.
* Greenhalgh T. How to read a paper: papers that report diagnostic or screening tests. BMJ. 1997; 315:540-3.

## Enllaces esternos