ميلانوما غير صباغية

**الميلانوما غير الصباغية** نوع من سرطان الجلد لا تُنتج فيه الخلايا أيّ كمية من الميلانين. قد تكون هذه الأورام وردية أو حمراء أو أرجوانية أو بلون الجلد الطبيعي، ما يجعل تشخيصها بدقة أمرًا صعبًا. قد تظهر في أي مكان من الجسم، تمامًا كما يحدث في الميلانوما التقليدية.

غالبًا ما يحدث خطأ في تشخيص هذه الحالات، إذ يُعتقد أحيانًا أنها آفات حميدة، مثل التهاب الجلد أو أورام تكاثرية حميدة أو حتى سرطانات جلدية أخرى مثل سرطان الخلايا القاعدية أو السرطانة حرشفية الخلايا. يرتبط هذا النوع من الميلانوما بمآل سيئ، ويُعزى ذلك جزئيًا إلى صعوبة تشخيصه. مع ذلك، تكون الميلانوما غير الصباغية في حالاتها الانبثاثية ذات مآل أسوأ مقارنةً بأنواع الميلانوما الأخرى.

أظهرت دراسة أُجريت عام 2014 على مدار سبع سنوات شملت 3,000 مريض، أن معدل البقاء بعد تشخيص الميلانوما غير الصباغية كان أقل من نظيره في حالات الميلانوما الصباغية. يُعزى ذلك إلى أن الحالات غير الصباغية تُشخّص عادةً في مراحل أكثر تقدمًا، غالبًا بسبب صعوبة اكتشافها. أشارت الدراسة أيضًا إلى أن الميلانوما غير الصباغية قد تنمو بمعدل أسرع من الميلانوما الصباغية.

## العلامات والأعراض
اقتُرحت ثلاثة أشكال سريرية رئيسية للميلانوما غير الصباغية: لويحة جلدية بلون الجلد دون تغيّرات في البشرة وشكل حُبيبي عُقيدي وبقعات حمامية مترافقة بتغيرات في البشرة على مناطق الجلد المعرضة لأشعة الشمس.

تشكل 58% من حالات الميلانوما غير الصباغية النمط الحبيبي العقيدي، وقد تُشبه الأورام العنقودية أو الأورام الوعائية الدموية، وتظهر بشكل عُقيدة متقرحة أو آفة وعائية. نادرًا ما تُلاحظ معايير «إيه بي سي دي» التقليدية لتشخيص الميلانوما (التي تشير باللغة الإنجليزية إلى عدم التماثل وعدم انتظام الحواف وتباين اللون والقطر الأكبر من 6 ملم) في الأشكال غير الحُبيبية العُقيدية من الميلانوما غير الصباغية، إذ قد تظهر هذه الحالات في شكل لطخات أو رقع حمامية أو لويحات قشرية تشبه الإكزيما أو لويحات جلدية بلون الجلد.

غالبًا ما تُلاحظ هالة باهتة أو محيط خفيف من التصبغ حول الآفات غير الصباغية، رغم أن هذا لا ينطبق على الميلانوما غير الصباغية تمامًا. تختلف أشكال الميلانوما غير الصباغية في مظهرها، إذ قد تكون بلون الجلد أو وردية أو حمراء أو حمامية، وتشكل الميلانوما الحمراء نحو 70% من جميع حالات الميلانوما غير الصباغية الخالية من الميلانين.

## الأسباب

### عوامل الخطر
غالبًا ما يُشخّص مرضى الميلانوما غير الصباغية في سن متأخرة -أي بعد سن الخمسين- مقارنةً بمرضى الميلانوما الصباغية. مع ذلك، تُشكل الميلانوما غير الصباغية تحو 70% من حالات الميلانوما لدى الأطفال.

ما تزال العلاقة بين الميلانوما غير الصباغية والجنس موضع جدل؛ إذ تشير بعض الأبحاث إلى أنها أشيع لدى الرجال وتشير أخرى إلى أنها أشيع لدى النساء، بينما تُظهر بعض الدراسات أنها لا تفضّل جنسًا معينًا. قد يعزى سبب ارتفاع الحالات بين النساء إلى أنهن أكثر وعيًا بالإبلاغ عن حالات جلدية مشبوهة، بينما يُحتمل أن يُصاب الرجال بشكل أكبر بسبب تعرضهم المزمن لأشعة الشمس في الخارج.

يُشكل الأشخاص ذوو البشرة البيضاء غالبية مرضى الميلانوما غير الصباغية، بالإضافة إلى أن المصابين بالمهق العيني الجلدي أو ذوي البشرة من النوع الأول والشعر الأحمر يكونون أكثر عرضة للإصابة.

وفقًا لدراسة سكانية، تزداد احتمالية الإصابة بالميلانوما غير الصباغية لدى الأشخاص الذين لديهم نمش أو بشرة حساسة للشمس أو غياب الوحمات على الظهر أو سجل مرضي سابق للميلانوما.

## الآلية
ما تزال الآلية الكامنة وراء الميلانوما غير الصباغية غير معروفة بشكل دقيق. صنّف بحث سابق الميلانوما غير الصباغية إما على أنها ضعيفة التمايز أو فاقدة للتمايز. يشير التعبير الجيني لكل من إنزيم التايروسيناز وعامل النسخ المرتبط بمرض العين المتحجمة (إم آي تي إف) إلى أن خلايا الميلانوما غير الصباغية تحتفظ بانتمائها إلى السلالة الميلانينية وبقدرتها على تكوين الميلانين، تمامًا مثل نظيراتها الصباغية. بالإضافة إلى ذلك، كشفت إحدى الدراسات وجود عدد قليل من الخلايا الورمية ضعيفة التمايز في عينات من الميلانوما غير الصباغية. بذلك، يُرجح تصنيف الميلانوما غير الصباغية إحدى الأنماط الفرعية من الميلانوما التي تحتفظ بقدرتها على إنتاج الميلانين، بدلًا من اعتبارها فاقدة التمايز أو ضعيفة التمايز.

قد تعود الميلانوما غير الصباغية أو ضعيفة الصباغ إلى انخفاض في نشاط أو كمية إنزيم التايروسيناز، كما يتضح من الانخفاض في التعبير عن بعض الإنزيمات المسؤولة عن إنتاج الميلانين (مثل التايروسيناز) في عينات الميلانوما غير الصباغية. تبين أيضًا إلى أن تثبيط التعبير الجيني للتايروسيناز والجينات الأخرى الخاصة بالخلايا الميلانينية، والذي يُحفَّز بغياب التعبير عن إم آي تي إف، قد يكون السبب وراء النمط الظاهري غير الصباغي، وخاصةً في الحالات التي تحدث فيها زيادة في عدد نسخ الكروموسومات في الذراع الطويل للكروموسوم البشري 8 والمنطقة 2 والعصابة 4 (8 كيو 24).

يُحتمل أن تكون الطفرات الخلايا الجنسية في جينات إم سي 1 آر وإم آي تي إف وبّي 14 إيه آر إف بالإضافة إلى زيادة عدد نسخ 8 كيو 24 من بين الأسباب المؤدية للميلانوما غير الصباغية. تختلف نتائج الأبحاث فيما يتعلق بدور الطفرات الجسدية في تطوّر هذا النوع من الميلانوما. أُبلغ عن ارتفاع معدل حدوث طفرات في جين كتلة التمايز 117 في الميلانوما الطرفية غير الصباغية مقارنةً بنظيراتها الصباغية، ووُجدت معدلات مرتفعة لطفرات بي آر إيه إف و كتلة التمايز 117 في الميلانوما غير الصباغية. كشفت أبحاث أخرى عن وجود ارتباط قوي بين طفرات بي آر إيه إف وطفرات كتلة التمايز 117 وفرط التصبغ في الميلانوما.

## التشخيص
تُعد الطريقة الأكثر موثوقية لتشخيص الميلانوما غير الصباغية هي الفحص النسيجي مع التحاليل الكيميائية النسيجية المناعية. عند الفحص النسيجي المرضي، يُشير وجود حبال أو تجمعات من الخلايا الميلانينية غير الطبيعية في الأدمة إلى تشخيص الميلانوما. مع ذلك، قد تظهر الميلانوما غير الصباغية بأنماط نسيجية أو خلوية مختلفة، ما يجعل التشخيص الدقيق معتمدًا بدرجة كبيرة على التلوين النسيجي المناعي. 

تشمل الواسمات الحيوية المستخدمة في التشخيص إس 100 وميلان-إيه وهمب-45 والتايروسيناز وإم آي تي إف وكاي-67. يُعد إس 100 الأكثر حساسية، بينما تعد باقي الواسمات، مثل همب-45 وميلان-إيه والتايروسيناز، أكثر نوعية. يُعتبر همب-45 تحديدًا ذا نوعية عالية، بالإضافة إلى أن شدة اصطباغه ترتبط ارتباطًا وثيقًا بمحتوى الميلانين في العينة. مع ذلك، قد تكون بعض حالات الميلانوما غير الصباغية (خاصةً الأنواع غير الصباغية تمامًا) سلبية تجاه هذا الواسم. يُعد كاي-67 مفيدًأ للتمييز بين الآفات الميلانينية الحميدة والخبيثة.

بالنسبة لصبغة فونتانا-ماسون الخاصة بكشف ترسبات الميلانين، قد تُظهر وجود صبغة ميلانين داخل آفات لا يمكن رؤيتها بصبغات الهيماتوكسيلين واليوزين التقليدية. يمكن أيضًا كشف الجسيمات الميلانينية في الحالات صعبة التشخيص باستخدام المجهر الإلكتروني.

## العلاج
يعد الاستئصال الجراحي بهامش أمان واسع العلاج الرئيسي للميلانوما غير الصباغية الموضعية. ما يزال حجم الهامش الجراحي المقترح موضع جدل، إذ يعتمد على درجة تطور الآفة وسماكتها وعمق اختراقها للأنسجة. مع ذلك، تُوصي إرشادات أنالز أوف سيرجيري باستئصال الميلانوما التي تزيد سماكتها عن 2 ملم بهامش 2 سم.

يُنصح أيضًا بإجراء خزعة من العقد اللمفاوية الحارسة في الحالات التي تكون فيها الآفة أكثر سماكة أو تحمل سمات عالية الخطورة. أظهرت إحدى الدراسات أن المرضى الذين خضعوا لاستئصال العقد اللمفاوية بشكل فوري عند التشخيص، سجلوا معدل بقاء أعلى بعد خمس سنوات مقارنةً بالمرضى الذين خضعوا للاستئصال في وقت لاحق. وفر ذلك فرص نجاة أفضل للمصابين الذين لديهم نقائل (انبثاثات) في العقد اللمفاوية.

في الحالات المترقية، يمكن النظر في العلاج المساند، خاصةً عند وجود سمات عالية الخطورة مثل التقرح أو ارتفاع معدل الانقسام المتساوي أو إصابة العقد اللمفاوية. قد تستدعي هذه الحالات اللجوء إلى العلاجات الموجهة أو العلاج الجهازي باستخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية. أظهرت الأدوية مثل إيبيليموماب ونيفولوماب نتائج واعدة في علاج الميلانوما غير الصباغية. تشير دراسات أخرى إلى أن العلاج الإشعاعي بعد الجراحة قد يحد من الانتشار الموضعي فقط، دون أن ينعكس ذلك على معدل البقاء العام.

## التوقعات
عادةً ما ترتبط الميلانوما غير الصباغية بمآل سيئ. رغم أن بعض الدراسات تشير إلى عدم وجود فروق إحصائية ذات دلالة في معدلات البقاء بين مرضى الميلانوما الصباغية وغير الصباغية، أوضحت دراسات أوسع نطاقًا أن مرضى الميلانوما غير الصباغية يعانون من معدلات وفاة وانتكاس أعلى بكثير، بالإضافة إلى معدلات بقاء أقل من حيث البقاء الخاص بالميلانوما والبقاء الخالي من الميلانوما والبقاء بعد خمس سنوات ومعدل البقاء العام.

## الوبائيات
يُعتقد أن الميلانوما غير الصباغية تشكل نحو 8% فقط من جميع حالات الميلانوما، ما يجعلها شديدة الندرة.

## المراجع

تصنيف:أورام ميلانينية