ألم الحزام الحوضي

**ألم الحزام الحوضي ** هو حالة عضلية هيكلية تتميز بالألم الناشئ من مفصل واحد أو أكثر من مفاصل الحزام الحوضي، وأكثرها شيوعًا الارتفاق العاني والمفاصل العجزية الحرقفية. يرتبط هذا الاضطراب غالبًا بالحمل وفترة ما بعد الولادة، وقد يتراوح شدته من انزعاج خفيف إلى قصور وظيفي شديد. يمكن أن يسبب ألمًا، وعدم استقرار، وانخفاض القدرة على الحركة، لا سيما أثناء الأنشطة التي تتحمل فيها العظام الوزن. وقد تم التعرف على هذه الحالة في الأدبيات الطبية منذ العصور القديمة، حيث أشار إليها أبقراط، ووصفها لاحقًا تفصيليًا سنيلينغ في القرن التاسع عشر.

.

— سنيلينغ (1870)

## التعريف والمصطلحات
يشير ألم الحزام الحوضي إلى الألم الناشئ من مفصل واحد أو أكثر من المفاصل التي تشكّل الحزام الحوضي، بما في ذلك الارتفاق العاني والمفاصل العجزية الحرقفية. ويرتبط هذا الألم في الغالب بالحمل وفترة ما بعد الولادة، ولكنه قد يحدث أيضًا خارج نطاق الحمل. ويُعتبر هذا الألم متميزًا عن ألم أسفل الظهر المرتبط بالعمود الفقري القطني، رغم أن الحالتين قد تتزامنان. يكون الألم عادةً موضعيًا في الجزء الأمامي أو الخلفي من الحوض، وغالبًا ما يزداد سوءًا مع الأنشطة التي تتحمل فيها العظام الوزن أو مع الحركات التي تتطلب انتقال الحمل عبر الحوض. في الأدبيات الطبية المعاصرة، يُستخدم مصطلح "ألم الحزام الحوضي المرتبط بالحمل" لوصف الأعراض التي تحدث أثناء الحمل، بينما يُطلق على الأعراض المشابهة المستمرة بعد الولادة مصطلح "ألم الحزام الحوضي بعد الولادة".

## التمييز عن ألم أسفل الظهر
يُعتبر ألم الحزام الحوضي كيانًا سريريًا متميزًا عن ألم أسفل الظهر المرتبط بالحمل، على الرغم من أن الحالتين قد تتزامنان. بينما ينشأ ألم أسفل الظهر عادةً من العمود الفقري القطني والعضلات المحيطة به، ينشأ ألم الحزام الحوضي من مفاصل الحلقة الحوضية، وأشهرها المفاصل العجزية الحرقفية والارتفاق العاني . يمكن أن يساعد موقع الألم وطبيعته في التمييز بين الحالتين.

عادةً ما يُشعر بألم الحزام الحوضي بين العرف الحرقفي الخلفي وثنية الألوية، أو في الجزء الأمامي من الحوض بالقرب من الارتفاق العاني، وغالبًا ما يزداد سوءًا مع الأنشطة التي تتحمل فيها العظام الوزن أو مع الحركات غير المتماثلة مثل المشي، صعود الدرج، الدوران في السرير، أو الوقوف على رجل واحدة. في المقابل، يرتبط ألم العمود الفقري القطني أكثر بالحركات العمودية للعمود الفقري والوضعيات الثابتة المطوّلة.

يعتمد التقييم السريري بشكل أساسي على تاريخ المريض والفحص البدني، وتُستخدم اختبارات استثارة الألم المحددة بشكل شائع لتمييز ألم الحزام الحوضي عن اضطرابات العمود الفقري القطني.

## التشخيص
يعتمد تشخيص ألم الحزام الحوضي بشكل أساسي على التقييم السريري، ويستند إلى تاريخ المريض والفحص البدني. يركز التقييم على موقع الألم، وعلاقته بالأنشطة التي تتحمل فيها العظام الوزن، ووجود قيود وظيفية تشمل حركات مثل المشي، صعود الدرج، الدوران في السرير، أو الوقوف على رجل واحدة. قد يشمل الفحص السريري اختبارات استثارة الألم المصممة لتقييم مفصل العانة والمفاصل العجزية الحرقفية، والتي يمكن أن تساعد في تمييز ألم الحزام الحوضي عن الاضطرابات المتعلقة بالعمود الفقري القطني.

لا تُستخدم دراسات التصوير بشكل روتيني، وغالبًا ما يُتجنب استخدامها أثناء الحمل إلا عند الاشتباه في وجود أمراض خطيرة. وعندما يتم إجراء التصوير، فإنه يُخصص عادة للحالات ذات العروض غير النمطية، أو الإصابات الشديدة، أو الأعراض المستمرة بعد الولادة.

## التصنيف
قبل القرن العشرين، كان المتخصصون في ألم الحزام الحوضي المرتبط بالحمل يستخدمون تسميات متنوعة للحالة. ويُطلق عليها الآن مصطلح ألم الحزام الحوضي المرتبط بالحمل، والذي قد يشمل الحالات التالية:

* انفصال مفصل العانة
* ضعف الارتفاق العاني
* متلازمة مفاصل الحوض
* ارتخاء الحزام الحوضي الفسيولوجي
* ارتخاء الحزام الحوضي المسبب للأعراض
* الألم الحوضي الخلفي
* اعتلال مفاصل الحوض
* انزلاق مفصل العانة السفلي / انزلاق مفصل العانة العلوي / انزلاق العانة
* انفصال مفصل العانة الجزئي
* التهاب العظم العاني (عادة بعد الولادة)
* التهاب المفصل العجزي الحرقفي
* متلازمة المفصل العجزي الحرقفي من جانب واحد / متلازمة المفصل العجزي الحرقفي من جانبيْن
* فرط الحركة (المفاصل)

"لم يعد يُستخدم التصنيف بين عدم استقرار الحزام الحوضي الهرموني والميكانيكي. بالنسبة للعلاج و/أو التنبؤ بمسار الحالة، لا فرق فيما إذا كانت الشكاوى قد بدأت أثناء الحمل أو بعد الولادة." — مينس (2005)

## العلامات والأعراض
يمكن أن تؤدي مجموعة من التغيرات الوضعية، ووضعية ووزن الجنين، وعدم استقرار مفاصل الحوض تحت تأثير هرمونات الحمل، والتغيرات في مركز الثقل، إلى تفاوت درجات الألم أو الانزعاج. في بعض الحالات، قد يظهر الألم فجأة أو بعد السقوط، أو الحركات المفاجئة لفتح الفخذين (التمدد الواسع السريع جدًا)، أو أي حركة تسببت في إجهاد المفصل.

يمكن أن يبدأ ألم الحزام الحوضي في وقت مبكر من الثلث الأول من الحمل. عادةً ما يُشعر بالألم أسفل منطقة الارتفاق العاني ، وقد تكون هذه المنطقة حساسة للغاية عند اللمس. ويمكن أن يُشعر بالألم أيضًا في الوركين، أو الفخذين الداخليين، أو أسفل البطن، وقد يمتد إلى الجزء الداخلي من الفخذين. قد تبدأ النساء المصابات بألم الحزام الحوضي بالمشي بطريقة متمايلة أو متزحلقة، وقد يسمعن صوت طقطقة صادر من الحوض. يمكن أن يتطور الألم ببطء أثناء الحمل، ويزداد تدريجيًا مع تقدم الحمل.

أثناء الحمل وفترة ما بعد الولادة، يمكن الإحساس بتحرك الفجوة في مفصل العانة أو إجهادها عند المشي، صعود الدرج، أو التقلب في السرير؛ وقد تكون هذه الأنشطة صعبة أو حتى مستحيلة. قد يبقى الألم ثابتًا، على سبيل المثال في منطقة واحدة مثل الجزء الأمامي من الحوض، مما يعطي الإحساس وكأن المرأة قد تعرضت للركل؛ وفي حالات أخرى قد يبدأ الألم في منطقة واحدة وينتقل إلى مناطق أخرى. ومن الممكن أيضًا أن تختبر المرأة مجموعة من الأعراض معًا.

أي نشاط يتحمل فيه الحوض وزن الجسم قد يؤدي إلى زيادة أعراض الحوض غير المستقر، مما قد يحد من قدرة المرأة على أداء العديد من الأنشطة اليومية. قد تشعر المرأة بالألم عند أداء حركات مثل ارتداء الملابس، الدخول أو الخروج من حوض الاستحمام، التقلب في السرير، صعود الدرج، أو أثناء النشاط الجنسي. كما يمكن أن يظهر الألم أيضًا عند رفع الأشياء، أو حملها، أو الدفع أو السحب.

تختلف الأعراض (وشدتها) التي تعاني منها النساء المصابات بألم الحزام الحوضي، لكنها تشمل:

* وجود تورم و/أو التهاب فوق المفصل.
* صعوبة رفع الساق.
* ألم عند تفريق الساقين.
* عدم القدرة على الوقوف على رجل واحدة.
* عدم القدرة على نقل الوزن عبر الحوض والساقين.
* ألم في الوركين و/أو تقييد حركة الورك.
* ألم عصبي منتقل إلى أسفل الساق.
* قد يكون مرتبطًا باضطرابات في المثانة و/أو الأمعاء.
* شعور بانفصال أو استسلام مفصل العانة.
* انحناء الظهر عند الوقوف.
* اختلال محاذاة مفاصل الحوض و/أو الظهر.
* صعوبة في الجلوس أو الوقوف.
* قد يمتد الألم إلى الجزء الداخلي من الفخذين.
* مشية متمايلة أو متزحلقة.
* سماع صوت طقطقة صادر من الحوض

### الشدة
يمكن قياس شدة وعدم استقرار الحوض على مقياس من ثلاثة مستويات:

الحوض من النوع الأول:

تدعم الأربطة الحوضية الحوض بشكل كافٍ. حتى عند استخدام العضلات بشكل غير صحيح، لن تحدث أي شكاوى عند أداء الأنشطة اليومية. هذا هو الوضع الأكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين لم يسبق لهم الحمل، أو الذين لم يتعرضوا لحوادث، والذين ليس لديهم فرط حركة.

الحوض من النوع الثاني:

الأربطة وحدها لا تدعم المفصل بشكل كافٍ. يعمل الاستخدام المنسق للعضلات حول المفصل على تعويض ضعف الأربطة. في حالة عدم عمل العضلات حول المفصل بشكل صحيح، ستشعر المريضة بالألم وضعف القدرة على أداء الأنشطة اليومية. يظهر هذا النوع غالبًا بعد الولادة لطفل يزن 3000 غرام أو أكثر، وفي حالات فرط الحركة، وأحيانًا بعد حادث يتضمن الحوض. النوع الثاني هو الشكل الأكثر شيوعًا لعدم استقرار الحوض. يعتمد العلاج على تعلم كيفية استخدام العضلات حول الحوض بشكل أكثر فعالية.

الحوض من النوع الثالث:

الأربطة لا تدعم المفصل بشكل كافٍ. هذه حالة خطيرة حيث تكون العضلات حول المفصل غير قادرة على تعويض ضعف الأربطة. يظهر هذا النوع من عدم استقرار الحوض عادةً بعد حادث، أو أحيانًا بعد حادث صغير بالتزامن مع الولادة. أحيانًا يُنسى حدوث حادث صغير قبل الولادة بفترة طويلة، فيُنسب عدم استقرار الحوض إلى الولادة فقط. على الرغم من أن التمييز بين النوعين الثاني والثالث غالبًا ما يكون صعبًا، فإن برنامج التمارين قد يساعد المريضة عند وجود شك. ومع ذلك، إذا تم تشخيص الحوض من النوع الثالث، فإن العلاج التدخلي هو الخيار الوحيد: في هذه الحالة يتم تثبيت أجزاء من الحوض بواسطة براغي.

— مينس (2005)

### الأثر النفسي الاجتماعي
يؤثر ألم الحزام الحوضي أثناء الحمل بشكل كبير على المشاركة في المجتمع وأداء الأنشطة اليومية؛ حيث يتراوح متوسط فترة الإجازة المرضية بسبب الألم الحوضي الخلفي أثناء الحمل بين 7 و12 أسبوعًا.

في بعض الحالات، قد تعاني النساء المصابات بألم الحزام الحوضي أيضًا من مشكلات عاطفية مثل القلق بشأن سبب الألم، والاستياء، والغضب، وانخفاض تقدير الذات، والإحباط، والاكتئاب؛ كما أن المرأة المصابة بهذا الألم تكون أكثر عرضة بثلاثة أضعاف لتطوير أعراض اكتئاب ما بعد الولادة. تشمل عوامل الخطر النفسية والاجتماعية الأخرى المرتبطة بالنساء المصابات بألم الحزام الحوضي مستوى أعلى من التوتر، وانخفاض رضاهن عن العمل، وضعف العلاقة مع الزوج.

## الأسباب
في بعض الأحيان، لا يوجد تفسير واضح لسبب حدوث ألم الحزام الحوضي، ولكن عادةً ما يكون هناك مزيج من العوامل مثل:

# حركة مفاصل الحوض بشكل غير متساوٍ.
# تغير في نشاط العضلات في الحوض، والورك، والبطن، والظهر، وعضلات قاع الحوض.
# وجود تاريخ سابق لإصابة في الحوض.
# وضعية الجنين التي تغير الأحمال على أربطة ومفاصل الحوض.
# العمل الشاق أو المجهد.
# وجود تاريخ سابق لألم أسفل الظهر.
# وجود تاريخ سابق لألم الحزام الحوضي أثناء الحمل.
# فرط الحركة (المفاصل)، أي القدرة الجينية على تمديد المفاصل إلى ما وراء النطاق الطبيعي.
# حدث خلال الحمل أو الولادة تسبب في إصابة أو إجهاد للمفاصل الحوضية أو تمزق الغضروف الليفي.
# يرتبط حدوث ألم الحزام الحوضي بالحمل بتوأم، والحمل الأول، وارتفاع سن الحمل الأول.

### عوامل خطر
رُبطت عدة عوامل بزيادة احتمالية حدوث ألم الحزام الحوضي أثناء الحمل. وتشمل هذه العوامل وجود تاريخ سابق لألم الحزام الحوضي في حمل سابق، وألم أسفل الظهر السابق، وفرط الحركة أو ارتخاء الأنسجة الرابطة. كما أظهرت الدراسات أن العوامل التوليدية مثل الحمل بتوأم، والحمل الأول، وارتفاع عمر الأم عند الحمل الأول تزيد من الخطر. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يساهم العمل البدني المجهد، والإصابات السابقة في الحوض، والأنشطة التي تنطوي على تحميل متكرر أو غير متماثل على الحوض في ظهور الأعراض.

على الرغم من تحديد عدة عوامل خطر، إلا أن وجود أو غياب أي عامل فردي لا يمكن الاعتماد عليه للتنبؤ بدقة بشدة الأعراض أو مدة استمرارها. ولم يثبت أن أي عامل خطر بمفرده كافٍ لشرح حدوث ألم الحزام الحوضي، ويُعتبر هذا الاضطراب متعدد العوامل.

## الآلية
يمكن أن يكون ألم الحزام الحوضي المرتبط بالحمل إما محددًا (ناشئًا عن إصابة أو ضرر للمفاصل الحوضية أو أسباب جينية مثل أمراض الأنسجة الضامة)، أو غير محدد. ويُعد اضطراب ألم الحزام الحوضي حالة معقدة ومتعددة العوامل، ومن المحتمل أن تتضمن أيضًا مجموعة من الفئات الفرعية التي تتفاوت حسب مصدر الألم، سواء كان ناتجًا عن الجهاز العصبي المحيطي والجهاز العصبي المركزي، أو تغير في ارتخاء/صلابة العضلات، أو ارتخاء أو إصابة للهياكل الوترية أو الأربطة، أو نتيجة لميكانيكا الجسم غير المتكيفة.

يبدأ الحمل التغيرات الفسيولوجية من خلال نمط إفراز هرموني ونقل الإشارات، مما يؤدي إلى إعادة تشكيل الأنسجة الرخوة والغضاريف والأربطة. ومع مرور الوقت، يمكن أن تتمدد الأربطة نتيجة الإصابة أو الإجهاد الزائد، مما قد يؤدي بدوره إلى حدوث ألم الحزام الحوضي المرتبط بالحمل.

### التشريح
يشكل الحوض أكبر جزء عظمي في الهيكل العظمي، ويحتوي على ثلاثة مفاصل: ارتفاق عاني، والمفصلان العجزيان الحرقفيان. يحيط بهذه المفاصل شبكة قوية من الأربطة تمنحها متانة هائلة.

يمتلك مفصل العانة مفصلًا غضروفيًا ليفيًا قد يحتوي على تجويف مملوء بالسوائل، وهو مفصل عديم الأوعية الدموية؛ ويُدعّم بواسطة الأربطة العلوية والقوسية. أما المفاصل العجزية الحرقفية فهي مفاصل زلالية، لكن حركتها محدودة طوال الحياة، وتتعرض تدريجيًا للانسداد بسبب التصاقات. وطبيعة الحلقة الحوضية العظمية مع مفاصلها الثلاثة تحدد أن أي مفصل منها لا يمكن أن يتحرك بشكل مستقل عن المفصلين الآخرين.

 Image:Gray321.png | مفصل العانة
 Image:Gray320.png | المفصل العجزي الحرقفي الخلفي
 Image:Gray319.png | المفصل العجزي الحرقفي الأمامي
 Image: Gray295.png | الغضروف الليفي الأبيض المستمد من الغضروف الليفي بين الفقري
Image: Blausen 0723 Pelvis.png | الحوض البشري: الأمامي والخلفي


### هرمون الريلاكسين
الريلاكسين هو هرمون يُنتج بشكل رئيسي بواسطة الجسم الأصفر في المبيض والغدة الثديية، لدى الإناث الحوامل وغير الحوامل. أثناء الحمل، يُنتج أيضًا بواسطة المشيمة، والمشيماء، والغشاء الساقط . ينتج الجسم الريلاكسين أثناء الدورة الشهرية، حيث يصل إلى ذروته تقريبًا بعد 14 يومًا من الإباضة ثم ينخفض. في دورات الحمل، وبدلاً من الانخفاض، يستمر إفراز الريلاكسين في الارتفاع خلال الثلث الأول من الحمل، ثم يرتفع مرة أخرى في الأسابيع الأخيرة.

أثناء الحمل، يمتلك الريلاكسين مجموعة متنوعة من التأثيرات، بما في ذلك إنتاج وإعادة تشكيل الكولاجين، مما يزيد من مرونة العضلات، والأوتار، والأربطة، وأنسجة قناة الولادة استعدادًا للولادة.

على الرغم من أن التأثير الخلوي الرئيسي للريلاكسين أثناء الحمل هو إعادة تشكيل الكولاجين من خلال التخليق الحيوي (مما يسهل التغيرات في الأنسجة الرابطة)، إلا أنه لا يبدو أنه يسبب مشاكل في الجهاز العضلي الهيكلي. وقد أظهرت الأبحاث الأوروبية أن مستويات الريلاكسين لا تعتبر مؤشرًا للتنبؤ بحدوث ألم الحزام الحوضي أثناء الحمل.

### تغيرات المشية
تُظهر المرأة الحامل نمطًا مختلفًا في المشي. تزداد طول الخطوة مع تقدم الحمل نتيجة زيادة الوزن والتغيرات في الوضعية. أما عند وجود ألم الحزام الحوضي، فتصبح كل من طول وارتفاع الخطوة أقصر. أحيانًا قد تدور القدم إلى الداخل نتيجة دوران الوركين عند عدم استقرار مفاصل الحوض. في المتوسط، قد يزيد حجم قدم المرأة بمقدار نصف مقاس أو أكثر أثناء الحمل. وتعمل هرمونات الحمل التي تُفرز للتكيف مع التغيرات الجسدية على إعادة تشكيل أربطة القدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن زيادة وزن الجسم أثناء الحمل، واحتباس السوائل، وزيادة الوزن تؤدي إلى انخفاض أقواس القدم، مما يزيد من طولها وعرضها. كما يزداد الحمل على الجانب الجانبي للقدم والكعب الخلفي. وقد تكون هذه التغيرات مسؤولة أيضًا عن الشكاوى العضلية الهيكلية المتعلقة بألم الأطراف السفلى لدى النساء الحوامل.

أثناء حركة المشي، يحدث رفع للحوض بالتناوب، جانب واحد ثم الآخر، للسماح للساق بالحركة بشكل سليم. وكلما ازدادت سرعة الخطوة أو طولها، يتكيف الحوض وفقًا لذلك. يتم استقرار المرونة في الركبتين والكاحلين والوركين بواسطة الحوض. تميل المشية الطبيعية إلى تقليل إزاحة مركز الثقل، بينما تميل المشية غير الطبيعية الناتجة عن عدم استقرار الحوض إلى تضخيم الإزاحة. أثناء الحمل، قد يزيد الطلب على عضلات باعد الورك، وباسط الورك، وعضلات الأخمص للكاحل أثناء المشي. لتجنب الألم في الهياكل الحاملة للوزن، تحدث فترة وضعية قصيرة جدًا مع عرج على الجانب المصاب، ويُطلق على هذا النمط اسم المشي المضاد للألم .

## العلاج
هناك عدد من العلاجات التي توجد لها بعض الأدلة على الفوائد، ومن بينها برنامج التمارين الرياضية. لم يُثبت أن الباراسيتامول (أسيتامينوفين) فعال لعلاج الحالة، لكنه آمن للاستخدام. أما مضادات الالتهاب غير الستيرويدية فتكون أحيانًا فعالة، لكن يُنصح بعدم استخدامها بعد الأسبوع الثلاثين من الحمل. وهناك أدلة مؤقتة على فعالية الوخز بالإبر .

بعض إصابات مفاصل الحوض قد لا تستجيب للعلاجات التحفظية، وفي هذه الحالات قد تصبح الجراحة العظمية هي الخيار الوحيد لتثبيت المفاصل.

## المآل والوبائيات
بالنسبة لغالبية النساء، يزول ألم الحزام الحوضي بعد الولادة خلال أسابيع، ولكن لبعض النساء قد يستمر لسنوات، مما يؤدي إلى انخفاض القدرة على تحمل الأنشطة التي تتحمل فيها العظام الوزن. قد يستغرق اختفاء الألم ما بين 11 أسبوعًا، أو 6 أشهر، أو حتى عامين بعد الولادة. ومع ذلك، تشير بعض الدراسات إلى أن متوسط فترة التعافي الكامل يصل إلى 6.25 سنوات، وكلما كانت الحالة أكثر شدة، كانت فترة التعافي أطول.

بشكل عام، يعاني حوالي 45% من النساء الحوامل و25% من النساء بعد الولادة من ألم الحزام الحوضي. خلال الحمل، يظهر الألم الشديد لدى حوالي 25%، وتحدث الإعاقة الشديدة لدى حوالي 8% من المرضى. بعد الولادة، تكون المشاكل شديدة لدى حوالي 7% من النساء. لا يوجد ارتباط بين العمر، الثقافة، الجنسية، وعدد مرات الحمل فيما يتعلق بزيادة حدوث ألم الحزام الحوضي.

إذا عانت المرأة من ألم الحزام الحوضي خلال حمل واحد، فمن المرجح أن تعاني منه أيضًا في الحمل اللاحق، ولكن لا يمكن تحديد شدة الحالة مسبقًا.

## قراءة إضافية
* Recommendations for the Nomenclature of Receptors for Relaxin Family Peptides Pharmacol Rev 58:7-31,2006 Ross A. Bathgate, Richard Ivell, Barbara M. Sanborn, O. David Sherwood and Roger J. Summers

## المراجع

تصنيف:حمل المرأة
تصنيف:صحة المرأة
تصنيف:طب النساء