تشخيص مرض التصلب المتعدد

تصغير|رسم متحرك يُظهر انتشار آفات الدماغ كما يتضح من خلال دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي الشهرية على مدار عام. '''الغرض''': التشخيص من خلال الفحوصات المخبرية، التصوير، والأعراض.
المعايير الحالية لتشخيص التصلب المتعدد تستند إلى بحث مرجعي عام 2018 لمعايير ماكدونالد. وهي تعتمد على اكتشاف آفات إزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي عبر التصوير بالرنين المغناطيسي (أو الإثبات السريري)، والتي تكون موزعة في المكان وفي الزمان. كما يُشترط أيضًا استبعاد أي مرض معروف آخر يمكن أن يُسبب آفات إزالة الميالين قبل تطبيق معايير ماكدونالد.

هذا الشرط الأخير يجعل التصلب المتعدد كيانًا غير محدد بدقة، وحدوده تتغير كلما تم تصنيف مرض جديد بشكل منفصل. بعض الحالات التي كانت تُعتبر سابقًا تصلبًا متعددًا تُعد الآن حالات متميزة، مثل التهاب النخاع والعصب البصري أو التهاب الدماغ والنخاع المرتبط بالأجسام المضادة لـMOG. ونظرًا لمتطلب التوزع في الآفات، فإن الآفة الواحدة لا تُعتبر تصلبًا متعددًا. لنفس السبب، فإن المرحلة التمهيدية من التصلب المتعدد (الحالة غير المعروفة التي تُسبب الآفات) لن تُعتبر تصلبًا متعددًا إذا تم التعرف عليها.
في بعض الأحيان، يجب أن يكون التشخيص بأثر رجعي، معتمدًا على التدهور التدريجي في العلامات/الأعراض العصبية، وذلك بسبب نقص الفهم للآليات الممرضة التي تُسبب تقدم المرض. ومع ذلك، فإن التشخيص المؤكد الوحيد للتصلب المتعدد يتم بعد الوفاة عبر التشريح، حيث يمكن الكشف عن آفات نموذجية للتصلب المتعدد من خلال التقنيات الهيستوباثولوجية. 
= نظرة عامة =
يُشخَّص التصلب المتعدد عادةً بناءً على العلامات والأعراض الظاهرة، إلى جانب الفحوصات التصويرية والدراسات المخبرية الداعمة. وقد يكون من الصعب تأكيد التشخيص، لا سيما في المراحل المبكرة، لأن العلامات والأعراض قد تكون مشابهة لتلك الخاصة بمشكلات طبية أخرى. 

تُعد معايير ماكدونالد، التي تركز على الأدلة السريرية والمخبرية والإشعاعية لوجود الآفات في أوقات مختلفة وفي مناطق مختلفة، الطريقة الأكثر استخدامًا للتشخيص. وقد تم اعتمادها في عام 2001، ومنذ ذلك الحين خضعت لعدة مراجعات.

قد تكون البيانات السريرية وحدها كافية لتشخيص التصلب المتعدد إذا كان الفرد قد مرَّ بنوبات منفصلة من أعراض عصبية مميزة للمرض. أما في أولئك الذين يطلبون الرعاية الطبية بعد هجمة واحدة فقط، فيكون هناك حاجة لاختبارات أخرى من أجل التشخيص. الأدوات التشخيصية الأكثر استخدامًا هي التصوير العصبي، وتحليل السائل الدماغي الشوكي، وجهود الاستجابة المحفزة. قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ والنخاع الشوكي مناطق إزالة الميالين (آفات أو لويحات). يمكن إعطاء الجادولينيوم عن طريق الوريد كعامل تباين لتسليط الضوء على اللويحات النشطة، ومن خلال استبعادها، يمكن إثبات وجود آفات قديمة غير مرتبطة بأعراض في لحظة التقييم.  يمكن لتحليل السائل الدماغي الشوكي الذي يتم الحصول عليه من خلال بزل قطني أن يوفر دليلًا على وجود التهاب مزمن في الجهاز العصبي المركزي. يُفحص السائل الدماغي الشوكي بحثًا عن أشرطة قليلة النسائل من الغلوبيولين المناعي ج بواسطة الرحلان الكهربائي، وهي علامات التهابية توجد لدى 75–85٪ من الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد.  قد يستجيب الجهاز العصبي في التصلب المتعدد بشكل أقل فعالية لتحفيز العصب البصري والأعصاب الحسية بسبب إزالة الميالين في تلك المسارات. يمكن فحص هذه الاستجابات الدماغية باستخدام جهود الاستجابة البصرية والحسية المحفزة.

= التاريخ =
كان التشخيص سابقًا يتم بناءً على معايير شوماخر وبوزر. وقد أشار البعض إلى أن الإثبات القاطع الوحيد هو من خلال تشريح الجثة أو الخزعة التي يمكن من خلالها اكتشاف آفات نموذجية للتصلب المتعدد.  

## اتجاهات نحو التشخيص المبكر
### المرحلة البادرة أو المبكرة
أظهرت الدراسات وجود زيادة في التفاعلات مع خدمات الرعاية الصحية من قِبل الأشخاص الذين تم تشخيصهم لاحقًا بالتصلب المتعدد بعد عدة سنوات. وتضمنت مجموعة الأعراض كلًا من الألم والتعب. ولا تزال الدراسات مستمرة حول ما إذا كان للتصلب المتعدد مرحلة بادرة أو مبكرة، وما إذا كان من الممكن تشخيصه وعلاجه في وقت أبكر بكثير.   

### فعالية العلاجات المعدلة للمرض
يتوفر عدد من العلاجات المعدلة لمسار المرض بهدف تقليل تقدم التصلب المتعدد على المدى الطويل. وقد أشارت الدراسات إلى أن الاستخدام المبكر والمكثف للعلاجات المعدلة للمسار مفيد للنتائج طويلة الأمد. 

= المعايير التشخيصية =
### معايير ماكدونالد

اعتبارًا من عام 2021، تُعد معايير ماكدونالد لتشخيص التصلب المتعدد الأكثر استخدامًا.

يمكن تلخيص معايير ماكدونالد لعام 2017 في هذا الجدول:

### معايير أوكودا
تُستخدم هذه المعايير بشكل أساسي في الأبحاث المتعلقة بالتصلب المتعدد، وتُعرّف ما يجب اعتباره متلازمة معزولة شعاعيًا. تشير بعض التقارير إلى إمكانية التنبؤ بتحول المتلازمةالمعزولة شعاعيًا إلى متلازمة سريرية معزولة استنادًا إلى وجود أشرطة قليلة النسائل وسلسلة النيوروفيلامين الخفيفة.
= البحث في تقنيات التشخيص =
لا يمكن تشخيص التصلب المتعدد إلا عند وجود دليل على وجود آفات منتشرة في الزمان والمكان. وبالتالي، عندما يكون الضرر في الجهاز العصبي المركزي كبيرًا بما يكفي ليُرى. سيكون من المرغوب فيه تسريع عملية التشخيص.

المخطط المثالي للتشخيص سيكون قادرًا على تحديد ما إذا كان أي شخص معين سيُصاب بالتصلب المتعدد في أي وقت من حياته، ومتى سيحدث ذلك. ومع ذلك، لا يُعرف حاليًا ما يكفي عن الحالات الأساسية للتصلب المتعدد لتحقيق هذا الهدف.

ومن أجل الاقتراب قدر الإمكان من حالة التشخيص المثالية، يجري حاليًا الكثير من الأبحاث حول المؤشرات الحيوية للتصلب المتعدد.
### المؤشرات الحيوية في التصلب المتعدد
يُعد البحث عن مؤشرات حيوية للتصلب المتعدد مجالًا نشطًا، إذ من شأنها أن تُسرّع عملية التشخيص وتجعلها أكثر دقة في الوقت نفسه. وبينما لا تزال معظم هذه المؤشرات قيد البحث، فإن بعضًا منها أصبح مثبتًا بالفعل:

أشرطة قليلة النسائل: تُمثل بروتينات موجودة في الجهاز العصبي المركزي أو في الدم. وجودها في الجهاز العصبي المركزي فقط دون الدم يُشير إلى تشخيص التصلب المتعدد.

تفاعل MRZ: هو استجابة مناعية متعددة النوعية ضد فيروسات الحصبة، والحصبة الألمانية، والحزام الناري، وقد تم اكتشافه في عام 1992. في بعض التقارير، أظهر تفاعل MRZR حساسية أقل من OCB (70% مقابل 100%)، لكنه تميز بنوعية أعلى (69% مقابل 92%) لتشخيص التصلب المتعدد.

السلاسل الخفيفة الحرة، خصوصًا سلاسل كابا الحرة: أبلغ العديد من الباحثين أن قياس السلاسل الخفيفة الحرة باستخدام تقنية النيفيلومترية أو ELISA يُعد مكافئًا لـ OCBs كمؤشرات على تصنيع الغلوبيولين المناعي ج، كما أن سلاسل كابا الحرة تُظهر أداءً أفضل من أشرطة قليلة النسائل.

### التشخيص التفريقي
يمكن لعدة حالات أن تُحاكي التصلب المتعدد. ونظرًا لأن مسببات التصلب المتعدد لا تزال غير معروفة، فإن التشخيص التفريقي يعتمد على استبعاد الحالات المعروفة.

تشمل الأمراض القريبة جدًا والتي تُظهر أعراضًا مشابهة كامل طيف الأمراض الالتهابية المُزيلة للميالين، وخاصة التهاب النخاع والعصب البصري والتهاب الدماغ والنخاع المرتبط بـ أجسام مضادة لـ MOG.

خارج هذا الطيف، هناك مقلد مهم آخر هو الالتهاب العصبي الناتج عن البوريليا. يوجد مؤشر الغلوبيولين المناعي ج خاص بالبوريليا، ويمكن للاختبار الخاص به أن يُساهم في التشخيص التفريقي.

## مسارات إكلينيكية
تصغير|تطور أنماط التصلب المتعدد – تصنيف 1996
وصفت عدة أنماط أو مسارات تطور للتصلب المتعدد، تُعرف غالبًا بـ "الأنواع"، وهي تُستخدم لتوقع مسار المرض بناءً على تاريخه السابق. وتُعد هذه الأنماط مهمة ليس فقط لأغراض التنبؤ، بل أيضًا لاتخاذ قرارات العلاج.
في عام 1996، وصفت الجمعية الوطنية الأمريكية للتصلب المتعدد أربعة مسارات سريرية للمرض.

الهيكل الأصلي المعتمد في 1996 – ولا يزال يُستخدم أحيانًا – كان كالتالي:

* التصلب المتعدد الانتكاسي الهاجع
* التصلب المتعدد الثانوي التقدمي
* التصلب المتعدد الأولي التقدمي
* التصلب المتعدد التقدمي الانتكاسي
في عام 2013، قام فريق دولي بمراجعة هذا التصنيف،  وأضافوا "المتلازمة المعزولة سريريًا " و"المتلازمة المعزولة شعاعيًا" كنمطين، وأزالوا في المقابل نمط "التقدمي الانتكاسي". كما أُضيفت مُعدّلات لمسارات المرض بناءً على خصيصتين:
نشِط/غير نشِط ومع/بدون تقدم.

المسارات الأربعة المعتمدة حاليًا هي:

* المتلازمة المعزولة سريريًا
* التصلب المتعدد الانتكاسي الهاجع
* التصلب المتعدد الأولي التقدمي
* التصلب المتعدد الثانوي التقدمي
* التصلب المتعدد الانتكاسي الهاجع
يتميز هذا النمط بانتكاسات غير متوقعة تليها فترات من الهدوء تمتد من أشهر إلى سنوات، دون علامات جديدة لنشاط المرض. وقد تتحسن الأعراض الناتجة عن الهجمات أو تترك أثرًا دائمًا؛ حيث تُشفى الأعراض تمامًا في حوالي 60% من الانتكاسات، بينما تترك إعاقة في الـ 40% الأخرى، وتزداد هذه النسبة مع تقدُّم المرض. 
يمثل هذا المسار الأولي للمرض لدى 80% من الأشخاص المصابين بالتصلب المتعدد.

عندما تختفي الأعراض دائمًا بين النوبات، يُطلق عليه أحيانًا اسم "التصلب المتعدد الحميد"، على الرغم من أن بعض الإعاقة قد تتراكم على المدى الطويل.
وعلى العكس، يُستخدم مصطلح "التصلب المتعدد الخبيث" لوصف الأشخاص الذين يصلون إلى درجة كبيرة من الإعاقة خلال فترة زمنية قصيرة.

غالبًا ما يبدأ هذا النمط بمتلازمة معزولة سريريًا، وهي نوبة واحدة توحي بوجود إزالة للميالين، لكنها لا تستوفي معايير تشخيص التصلب المتعدد. 
وتُشير الدراسات إلى أن ما بين 30% إلى 70% من الأشخاص الذين يمرّون بالمتلازمة المعزولة سريريا سيُشخّصون لاحقًا بالتصلب المتعدد.
### التصلب المتعدد الثانوي التقدمي
تصغير|محور عصبي مع غشاء الميالين
يحدث التصلب المتعدد الثانوي التقدمي لدى حوالي 65% من أولئك الذين يعانون في البداية من التصلب المتعدد الانتكاسي الهاجع، والذين يصابون في النهاية بتدهور عصبي تدريجي بين النوبات الحادة دون وجود فترات واضحة من الهدوء.  قد تظهر انتكاسات عرضية وتحسنات طفيفة. أكثر فترة شيوعًا بين بداية المرض والتحول من النمط الانتكاسي الهاجع إلى النمط الثانوي التقدمي هي 19 عامًا.

### التصلب المتعدد الأولي التقدمي
يحدث النمط الأولي التقدمي لدى حوالي 10–20% من الأفراد، دون حدوث هدوء بعد الأعراض الأولية.  يتميز بتدهور تدريجي في الإعاقة منذ البداية، دون أو مع وجود فترات هدوء وتحسن عرضية وصغيرة فقط. العمر المعتاد لبدء النمط الأولي التقدمي يكون لاحقًا عن نمط التصلب الانتكاسي الهاجع، وهو مشابه للعمر الذي يبدأ فيه النمط الثانوي التقدمي عادة في حالات التصلب الانتكاسي الهاجع، أي حوالي 40 سنة.

### التصلب المتعدد التقدمي الانتكاسي
يصف التصلب المتعدد التقدمي الانتكاسي أولئك الأفراد الذين يعانون منذ البداية من تدهور عصبي ثابت، ولكن مع وجود نوبات واضحة فوق هذا التدهور. ويُعد هذا النمط هو الأقل شيوعًا من بين جميع الأنماط.

### التصلب المتعدد غير النمطي
تم وصف أنواع غير معتادة من التصلب المتعدد؛ وتشمل هذه مرض ديفك، وتصلب بالو المتحد المركز، وتصلب شيلدر المنتشر، وتصلب ماربورغ المتعدد. هناك جدل حول ما إذا كانت هذه الأنواع متغيرات من التصلب المتعدد أو أمراض مختلفة تمامًا. يتصرف التصلب المتعدد بشكل مختلف لدى الأطفال، حيث يستغرق وقتًا أطول للوصول إلى المرحلة التقدمية. ومع ذلك، فإنهم يصلون إليها في سن أقل من البالغين عادةً.

= التاريخ =
منذ أول وصف للتصلب المتعدد بواسطة "شاركو"، والمجتمع العصبي يسعى لوضع معايير موثوقة وقابلة للتكرار لتشخيص التصلب المتعدد. كانت أولى المحاولات قد أجراها "شاركو" نفسه، تلاه "ماربورغ" ولاحقًا "أليسون". ومع ذلك، فإن المعايير الأولى كانت تفتقر إلى الحساسية والنوعية الكافيتين للاستخدام السريري.

كان الحدث المفصلي الأول في تاريخ معايير تشخيص التصلب المتعدد هو تطوير معايير شوماخر. كانت هذه أول معايير معترف بها دوليًا لتشخيص التصلب المتعدد، وقد أدخلت مفاهيم تشخيصية مهمة أصبحت حجر الأساس في تشخيص المرض في الوقت الحاضر، مثل التعريف السريري للتصلب المتعدد والاشتراط بوجود تباعد في الزمن والمكان للحصول على تشخيص دقيق.
منذ ذلك الحين، تم اقتراح معايير تشخيصية أخرى. من بينها، استخدمت معايير بوزر العديد من الدراسات المخبرية والطرق المساعدة (الباراكلينيكية) لتحسين دقة التشخيص. أما معايير ماكدونالد، والتي تُستخدم حتى اليوم، فقد نجحت في إدخال نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي كبدائل لمعيار التباعد في الزمن والمكان عندما تكون البيانات السريرية غير كافية، مما أتاح إمكانية التشخيص المبكر للتصلب المتعدد.

## المعايير التشخيصية التاريخية
### معايير شوماخر
لكي يُشخّص المريض بوجود تصلب متعدد مؤكد سريريًا، يجب أن يظهر ما يلي:

علامات سريرية على وجود مشكلة في الجهاز العصبي المركزي

دليل على إصابة منطقتين أو أكثر من الجهاز العصبي المركزي

دليل على إصابة المادة البيضاء

أحد ما يلي:

انتكاسان أو أكثر (كل انتكاسة تستمر ≥ 24 ساعة، ويفصل بينهما شهر على الأقل)، أو

تقدم تدريجي (بشكل بطيء أو على شكل خطوات)

أن يكون عمر المريض بين 10 و50 عامًا وقت الفحص

ألا يوجد تفسير أفضل للأعراض والعلامات التي يعاني منها المريض

الشرط الأخير، وهو "ألا يوجد تفسير أفضل للأعراض"، قد تعرض لانتقادات شديدة، لكنه بقي ضمن المعايير الحديثة، حيث يظهر الآن ضمن معايير ماكدونالد في صيغة تقول إن "لا يجب أن يكون هناك تفسير أفضل للملاحظات التي تظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي".
### معايير بوزر
يمكن تلخيص معايير بوزر في هذا الجدول:

أي من الاستنتاجات الخمسة لديها احتمالات فرعية. يُعرض هنا جدول يحتوي على كلٍ منها:

إذا لم تتحقق أي من هذه المتطلبات، فإن التشخيص يكون "ليس تصلبًا متعددًا"، مما يعني عدم وجود أدلة سريرية كافية لدعم تشخيص سريري للتصلب المتعدد.

### معايير باركهوف-تينتورِه
معايير باركهوف، التي تم تعديلها لاحقًا بواسطة تينتورِه، كانت محاولة مبكرة لاستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص التصلب المتعدد. وقد طوّرها فريدريك باركهوف.

تم أخذ ملاحظاتهم في الاعتبار عند نشر معايير ماكدونالد، وبالتالي يمكن اعتبارها من المعايير القديمة التي تم الاستغناء عنها لصالح الأخيرة.
= مراجع =

تصنيف:علم الأعصاب التشخيصي
تصنيف:تصلب متعدد