عدوى التهاب الكبد C المصحوبة بفيروس نقص المناعة البشري

في **عدوى التهاب الكبد الفيروسي ج المصحوبة بعدوى فيروس نقص المناعة البشري** تزداد نسبة فيروس التهاب الكبد الفيروسي ج عن إذا ما كان المريض مصابا بالتهاب الكبد الفيروسي ج وحده في كلا من أنسجة الكبد والبلازما. وفقًا لإحصائيات منظمة الصحة العالمية يُصاب ما بين 2-15 بالمائة من مرضى فيروس نقص المناعة البشري أيضًا بعدوى التهاب الكبد الفيروسي ج بسبب تشابه طرق انتقال العدوى، والتي تشمل التعرض لدم مصاب، أو الاتصال الجنسي، أو انتقال العدوى من الأم إلى رضيعها أثناء الولادة. يمكن أن تكون العدوى عديمة الأعراض أو أن تتطور إلى تليف أو سرطان.

## العلامات والأعراض
على الرغم من أن أعراض الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وفيروس التهاب الكبد الوبائي ج قد دُرست جيدًا على مر السنين، إلا أن الأعراض المرتبطة بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بالإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ج لا تزال مجالًا بحثيًا ناشئًا. أفاد العديد من الأفراد المصابين بالعدوى المشتركة بصعوبة في عزو أعراضهم إلى عدوى فيروسية معينة، مما يشير إلى تداخل أعراض كلا المرضين. يشير هذا إلى أن التدخلات التي تهدف إلى تقليل عبء المرض المرتبط بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بالإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ج يجب أن تتكون من استراتيجيات لإدارة أعراض كل عدوى على حدة.

على عكس بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بالإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ج، كانت هناك أبحاث مهمة تحدد علامات وأعراض كلا المرضين بشكل منفرد. وتشمل الأعراض الشائعة التي يعاني منها الأفراد المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية الحمى والتعرق الليلي والإسهال والغثيان والصداع والتعب. وعلى الجانب الآخر، تشمل الأعراض المرتبطة بعدوى التهاب الكبد الوبائي ج التعب والاكتئاب والشرى والاعتلال العصبي المحيطي وآلام المفاصل والتهيج. قد يعاني الأفراد المصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بعدوى التهاب الكبد الوبائي ج من مجموعة من هذه الأعراض، وتشير بعض الدراسات إلى أن التعب هو العرض الأكثر شيوعًا لدى هؤلاء المصابين.

## عوامل الخطر
نظرًا لتشابه طرق انتقال فيروس نقص المناعة البشرية وفيروس التهاب الكبد الوبائي ج، فإن المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية معرضون بصورة أكبر لكي يُصابوا أيضًا بفيروس التهاب الكبد الوبائي ج. تشمل طرق الانتقال هذه التعرض للدم عن طريق الجلد، والاتصال الجنسي، وانتقال الفيروس من الأم إلى رضيعها. في الولايات المتحدة، يُعتبر تعاطي المخدرات عن طريق الحقن هو الطريقة الأكثر شيوعًا لانتقال فيروس التهاب الكبد الوبائي ج. وقد أظهرت بعض الدراسات أن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المصحوبة بالإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ج ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالتقدم في السن، بالإضافة إلى تعاطي المخدرات عن طريق الوريد أو غيره، كما أن المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية معرضون لخطر أعلى للإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي ج بغض النظر عن تعاطي المخدرات عن طريق الوريد أو عوامل الخطر الأخرى.

## خصائص المرض
يكون الأشخاص المصابون بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ج المصحوبة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية أكثر عرضة لخطر بعض المضاعفات، مثل التليف الكبدي المتسارع، واختلال وظائف الكبد، واضطراب المناعة. ازدادت نسبة الإعاقة والوفاة من التهاب الكبد الفيروسي ج منذ بداية العلاج (HAART) المستخدم لعلاج فيروس نقص المناعة البشري بسبب أن مرضى فيروس نقص المناعة البشري صاروا يعيشون فترات أطول عند استخدامهم للعلاج وحرصهم على الوقاية من أمراض العدوى الانتهازية. ومع هذا فإن، تأثير التهاب الكبد الفيروسي ج على التاريخ الطبيعي لفيروس نقص المناعة البشري لم يحسم أمره بعد بسبب تعارض الدراسات، إذ يظهر بعضها عدم التأثير، بينما تظهر أخرى ازديادا في معدل الإعاقة والوفيات عندما يكون فيروس نقص المناعة البشري مصحوبًا بالتهاب الكبد الفيروسي ج. هناك حوالي 150,000 إلى 300,000 شخصا تقريبا في الولايات المتحدة الأمريكية مصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشري المصحوبة بالتهاب الكبد الفيروسي ج. هذه النسبة تشمل 15% إلى 30% من المصابين بفيروس نقص المناعة البشري، و5% إلى 10% من المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي ج.

ثمة عوامل كثيرة تؤثر على علاج هؤلاء المرضى، منها مثلا نقص إنتاج الأجسام المضادة لالتهاب الكبد الفيروسي ج، وتفاعل الأدوية مع بعضها، واختلاف الخصائص الوبائية بين مختلف المرضى، والتاريخ الطبيعي للفيروسين. حتى الآن لم توجد سوى القليل من البيانات حول معالجة مرضى عدوى فيروس نقص المناعة البشري المصحوبة بالتهاب الكبد الفيروسي ج، ولكن لحسن الحظ، تم نشر تجارب حديثة عن سلامة وفاعلية الخيارات الحالية المتاحى للمعالجة.  

## المعالجة
الهدف الأساسي في معالجة التهاب الكبد الفيروسي ج هو الاستئصال الدائم للفيروس. الفائدة الثانية من استئصال الفيروس تكمن في إنقاص نسبة خطر الإصابة بفشل كبدي أو سرطان الكبد. حاليا بيغانترفيرون ألفا-2-إي وريبافيرين هما العلاجان الوحيدان المعتمدان لدى هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لمرضى عدوى فيروس نقص المناعة البشري المصحوبة بالتهاب الكبد الفيروسي ج.

يرتبط الإنترفيرون بمستقبلات خاصة على سطح الخلية المصابة بالفيروس ليحفّز مجموعة تفاعلات بروتينية ولينشّط النسخ الجيني. التأثير المضاد للفيروسات لدى الإنترفيرون يكمن في ثبيط نفاذية الفيروس، وتثبيط انتساخه وصنع بروتيناته وتجميعه داخل الخلية. يمكن التفريق بين البيغانترفيرون والإنترفيرون في إضافة مبلمر غليكول بولي إيثيلين (PEG). إضافة غليكول بولي إيثيلين تقلل تصفية البلازما بشكل ملحوظ، وتحمي الجزيئات من الانحلال وتقلل من استمناعها.

ذروة التركيز تبلغ حوالي 1.5 إلى 2 ضعف أقل تركيز، أما عمر النصف فيبلغ حوالي 80 ساعة (مقارنة بـ 5.1 ساعة للإنترفيرون ألفا-2إي).

ريبافيرين عبارة عن نيوكليزويد مضاهي مصنع ولكن آلية عمله ليست مثبتة بشكل واضح. ريبافيرين يثبّط استنساخ شريحة واسعة من فايروسات الدنا والرنا. الحرائك الدوائية لمرضى عدوى فيروس نقص المناعة البشري المصحوبة بالتهاب الكبد الفيروسي ج تشابه المرضى بالتهاب الكبد الفيروسي ج وحده.

### بيغانترفيرون ألفا-2بي زائد ريبافيرين مقابل الإنترفيرون ألفا-2إي زائد ريبافيرون
هذه كانت دراسة جماعية عشوائية من الدرجة الثالثة مفتوحة الوصف. أعطي 416 مريضا 1.5&nbsp;µg/kg بيغانترفيرون ألفا-2بي مرة أسبوعيا زائد ريبافيرين 800 ميلليجرام يوميا أو 3 ملايين وحدة إنترفيرون ألفا-2إي زائد 800 ميلليجرام ريبافيرين يوميا لمدة 48 أسبوع. تم تقييم 6 مرضى في الأسبوع الثاني والراب، ومن ثم كل أربعة أسابيع بعد العلاج وبعدها عند الأسبوع 2 و 4 والـ 24 بعد العلاج حتى الوصول إلى الأسبوع 72. نقطة النهاية الأولى كانت عبارة عن الاستجابة الفيروسية المستديمة (SVR) غير مضبوطة لمصل رنا التهاب الكبد الفيروسي ج عند الأسبوع 72. نقطة النهاية الثانية كانت التحسن النسيجي. في مجموعة الإنترفيرون ألفا-2إيه 20% من 207 مريضا كسبوا استجابة فيروسية مستديمة، وفي مجموعة البيغانترفيرون كسب 27% من 205 مريض استجابة فيروسية مستديمة. في الأسبوع ال24 نسبة مصل الرنا لالتهاب الكبد الفيروسي ج غير المضبوطة لوحظت عند 28% من الإنترفيرون و40% من البيغانترفيرون.عند الأسبوع الـ 48 ردة فعل العلاج الفيروسي كانت بنسبة 21% و 35%. عند المرضى ذو النمط الجيني 1 و 4 وصلت الاستجابة الفيروسية الثابتة لبيغانترفيرون نسبة 17%، والإنترفيرون نسبة 6%. ولكن عند المرضى ذو النمط الجيني 2 و 3 و 5 كانت النسبة متقاربة.

### بيغيانرفيرون ألفا-2إي زائد ريبافيرين مقابل انترفيرون ألفا-2إي زائد ريبافيرين
في هذه الدراسة تلقى كلا من ال66 مريضا متطوعا 180&nbsp;ug أسبوعيا من بيغانترفيرون أو 6 ملايين وحدة 3 مرات أسبوعيا من الإنترفيرون لمدة 12 أسبوعا وبعدها تم التحويل إلى 3 ملايين وحدة 3 مرات أسبوعيا لمدة 48 أسبوعا. كلا من المجموعتين تلقت 600&nbsp;mg من ريبافيرين لمدة 4 أسابيع، ومن ثم 800 gm لمدة 4 أسابيع أخرى، ولاحقا 1000 gm يوميا إلى نهاية الدراسة. نقطة النهاية كانت تهدف إلى أن تحدد نسبة الاختلاف في الاستجابة الفيروسية المستديمة لكلتا المجموعتين. عند الأسبوع الـ 24 تم أخذ خزعة من الكبد للمرضى الذين لم تحدث الهم استجابة فيروسية، وتم إكمال الدراسة على الأشخاص الذين حدثت لهم الاستجابة. 

### التحمل
في بداية التجربة انسحب تقريبا نفس العدد من كلتا المجموعتين بسبب مشاكل مخبرية أو آثار سلبية. تم تعديل الجرعات بشكل أكثر لمجموعة البيغانترفيرون بسبب المشاكل المخبرية (7% مقابل 20%) أو بسبب الآثار السلبية (7% مقابل 16%). لوحظت مشاكل أخرى مثل قلة الخلايا المتعادلة ونقص الوزن بنسبة أكثر في مجموعة البيغانترفيرون، بينما كان الأرق يشكل نسبة أكبر في مجموعة الإنترفيرون.

في التجربة الثانية انسحب 12% من كلتا المجموعتين بسبب مشاكل مخبرية أو آثار سلبية. كلتا المجموعتين لوحظ فيهما نفس المشاكل تقريبا من قلة الخلايا المتعادلة ولكن تم استبعاد اثنين من المرضى بسبب وصولهما إلى الدرجة الرابعة من قلة الخلايا المتعادلة. تم التعامل مع باقي المرضى بإنقاص الجرعات. وقد ظهرت حالة حالة إكلينيكية خطيرة لالتهاب البانكرياس لمريض كان يتلقى ديدانوسين كعلاج.

في الدراسة الأخيرة استبعد نفس العدد تقريبا من كلتا المجموعتين بسبب مشاكل مخبرية. ولكن النسبة اختلفت في عدد المرضى الذين تم استبعادهم بسبب الآثار الجانبية. بشكل عام معظم الاختلافات المعتبرة كانت في أن هنالك نسبة أكبر بالإصابة بقلة الخلايا المتعادلة في مجموعة البيغانترفيرون. 

### تنبؤ الاستجابة الفيروسية المستديمة
في التجارب السابقة أعلاه كانت الاستجابة الفيروسية الوحيدة لعلاج التهاب الكبد الفيروسي ج وليس في باقي الأنواع أشارت خصائص المرضى في التجربة التالي: استجابة فيروسية ثابتة باستخدام البيغانترفيرون وريبافيرين، والخلو من إساءة استخدام عقارات أخرى، مسوى محدد من (ار ان ايه) عدوى فيروس نقص المناعة البشري المصحوبة بالتهاب الكبد الفيروسي ج، وودرجة 100 من مقياس نسبة الأداء (karnofsky). يقيس هذا المقياس مستوى أداء العينة بمدى حالة المريض. فمثلا درجة 100 من المقياس تشير إلى أن المريض لا يشتكي من أي مشاكل وأنه بدون دليل على المرض. درجة 50 تشير إلى أن المريض يحتاج إلى مساعدة بشكل ملحوظ ورعاية طبية مستمرة، درجة 0 في المقياس تشير إلى أن المريض ميت.

في دراسة أخرى تضمنت 21 مصابا بعدوى فيروس نقص المناعة البشري المصحوبة بالتهاب الكبد الفيروسي ج كانت نسبة البلازما لـ IP-10 قبل العلاج تنبئ بانخفاض في رنا التهاب الكبد الفيروسي ج في خلال الأيام الأولى من العلاج بالإنترفيرون/ريبافيرين (المعروف ب"انخفاض المرحلة الأولى") لأنواع الجين التهاب الكبدي 1-3، وذات الحال ينطبق على مرضى التهاب الكبد الفيروسي ج وحده. أيضا كانت نسبة البلازما لـ IP-10 قبل العلاجية تتوقع انخفاضا اقل من 150pg/ml مشيرة بذلك إلى استجابة مستحبة، ومن الممكن أن تكون مفيدة في تشجيع المرضى الذين من الصعب علاجهم بأن يبدؤوا الجلسات العلاجية. 

## مراجع

* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## المزيد
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## مراجع

## وصلات خارجية
* Coinfection with Hepatitis Viruses and HIV Mandana Khalili, MD, University of California San Francisco, HIV InSite Knowledge Base Chapter, March 2006.
* National Hepatitis C Program U.S. Department of Veterans Affairs

تصنيف:الإيدز والعدوى بفيروسه
تصنيف:التهاب الكبد سي