فانكوميسين

**فانكوميسين**  هو مضادٌ حيويٌ ببتيديٌ سكري يستعمل لعلاج عداوًى بكتيريةٍ محددة. يُعطى وريديًا لعلاج الحالات المُعقدة من عداوى الجلد، والإنتان، والتهاب الشغاف، وعداوى المفاصل والعظام، والتهاب السحايا الناتج عن المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. يُمكن قياس مستويات الفانكوميسين في الدم لتحديد الجرعة الصحيحة. يُعطى الفانكوميسين فمويًا لعلاج عداوى المطثِّيَّة العسيرة، مع العلم بأنَّ امتصاصه يكون ضعيفًا عن إعطائه فمويًا.

قد يُسبب الفانكوميسين عددًا من الآثار الجانبيَّة، وتتضمن حدوث ألمٍ في منطقة الحقن مع ردود فعلٍ تحسسيَّة. كما قد يُسبب أحيانًا فقدان السمع أو انخفاض ضغط الدم أو كبت نِقْي العظم. لم تتضح سلامة هذا الدواء أثناء الحمل، ولكن لم يُعثر على أي دليلٍ على ضرره، ويُرجح بأنَّ استعماله آمنٌ أثناء الرضاعة الطبيعية. يُعد الفانكوميسين نوعًا من المضادات الحيويَّة الببتيديَّة السكريَّة، حيث يعمل على منع بناء الجدار الخلوي.

اعتُمد الفانكوميسين لاستعماله طبيًا في الولايات المتحدة عام 1958. كما أُدرج في قائمة الأدوية الأساسية النموذجية لمنظمة الصحة العالمية، وتصنفه منظمة الصحة العالمية بأنه هامٌ للغاية في الطب البشري.  يُصنّع الفانكوميسين بواسطة بكتيريا التربة شبيهة عديمة الميكولات الشرقية .

## التسمية
اكتُشف هذا الدواء للمرة الأولى عام 1953 بواسطة إدموند كورنفيلد والذي كان يعمل آنذاك لدى إيلي ليلي وشركاءه، وأُطلق عليه بدايةً اسم «Compound 05865» والتي تعني «المركب 05865»، ثم تغيرت فيما بعد إلى  تسميَّة «Vancomycin». اشتق الاسم من كلمتين «Vanco-mycin»، وهي بادئة «Vanco-» من «vanquish» وتعني «التغلب على شيءٍ ما»، ولاحقة «-mycin» والتي تضاف لأسماء المضادات الحيويَّة التي تنتجها سلالات المتسلسلة . يُشير موقع ميريام وبستر بأنَّ أصل بادئة «Vanco-» غير معروفٍ، وأنَّ الادعاءات بأنها مشتقةٌ من «vanquish» هي ادعاءاتٌ حديثةٌ معاصرةٌ غيرُ مدعومةٍ بمصادر أوليَّة.

يؤكد مصدرٌ آخر على أنَّ بادئة «Vanco-» مشتقةٌ من «vanquish»، ويختلف بأنَّ لاحقة «-mycin» مشتقةٌ من «mykes» الإغريقية والتي تعني الفطر، معللًا ذلك بأنَّ الفانكوميسين يُصنّع بواسطة بكتيريا التربة شبيهة عديمة الميكولات الشرقية، والتي تنتمي في نقطةٍ ما إلى رتبة الشعيّات (أو الفطريات المشعة)، ويُحتمل أنها سمية كذلك لخصائصها الشبيهة بالفطريات. كما يذكر بأنَّ الفانكوميسين كان بمظهر «المحارب الشّرس» الوحيد القادر على «القضاء/هزيمة/التغلب» (vanquish) على المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (اختصارًا )، ولكن تبين مع الوقت بأنَّ هذا الأمر لم يعد صحيحًا تمامًا، ولا يقتصر الأمر على الفانكوميسين.

يُشار بأنَّ هذا الداء سوَّق تجاريًا للمرة الأولى بواسطة إيلي ليلي وشركاءه عام 1958 بتركيبة «هيدروكلوريد الفانكوميسين» وعرف تجاريًا باسم «**فانكوسين**».
### المؤلفات العربيَّة
لعلَّ أول ذكرٍ لهذا المضاد الحيوي في المؤلفات العربية كان مقالةً عنوانها «ماذا في الطب من الجديد؟» نشرت في «مجلة الهلال»  في 1 أبريل 1957، والتي ذكرت قسمًا عنوانه «عقاقير لأمراض الأمعاء» تسرد فيه الآتي .

ورد ذكره أيضًا في «دستور الأدوية المصري» الصادر عام 1972 عن الهيئة العامة لشؤون المطابع الأميرية والذي أشار له تحت اسم «فنكوميسين - إيدروكلوريد (ڤنكوميسين هيدروكلوريدوم)» وعرفه بأنَّ . أيضًا نشر بحثٌ عنوانه «مضادات حيوية» في مجلة «رسالة العلم» الصادرة في يونيو 1973 نشره الطبيب المصري محمد صادق صبور والذي كان يعمل آنذاك في كلية طب جامعة عين شمس، وذكر بأنَّ .

يُعربه الجزء الرابع من «معجم مصطلحات العلم والتكنولوجيا» الصادر عام 1988 عن معهد الإنماء العربي إلى «فانكوميسين»، كما يُعرفه بأنه . كما يُعربه «معجم الكيمياء والصيدلة» الصادر عام 1994 عن مجمع اللغة العربية بالقاهرة مصطلح «Vancomycin hydrochloride» إلى «هدروكلوريد فنكومايسين»، ويُعرفه بأنَّه . أما «قاموس حتّي الطبي الجديد» الصادر عام 2011 عن مكتبة لبنان ناشرون فيعربه إلى «فَنْكُومَيْسين»، ويكمل بأنه .

يُلاحظ بأنَّ المؤلفات الطبية العربيَّة أجمعت تقريبًا في تعريب مصطلح «Vancomycin» إلى «**فانكوميسين**»، وبدرجةٍ أقل «فانكومايسين» و«فَنْكوميسين» و«فنكومايسين».

## الاستعمالات الطبية
يستعمل الفانكوميسين لعلاج العداوى الخطيرة والمهددة للحياة التي تسببها بكتيريا إيجابية الغرام من النوعين الهوائي واللاهوائي والتي لا تستجيب لمضاداتٍ حيويةٍ أخرى.

أدى تزايد ظهور المكوَّرات المعويَّة المقاومة للفانكوميسين () إلى وضع إرشاداتٍ لاستعمال الفانكوميسين بواسطة اللجنة الاستشارية لممارسات مكافحة عدوى المستشفيات التابعة لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. تقتصر هذه الإرشادات على استخدام الفانكوميسين في الحالات التالية:
* علاج العداوى الخطيرة التي تسببها كائناتٌ حيَّة مستعدّةٌ لمقاومة البنسلينات، مثل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) والعنقوديَّة البَشْرَويَّة (MRSE) المقاومة لأدويةٍ متعددة.
* علاج العداوى في الأفراد الذين يعانون من حساسيةٍ شديدةٍ للبنسلين.
* علاج التهاب القولون الغشائي الكاذب الذي تُسببه المطثِّيَّة العسيرة، وخاصةً في حالات الانتكاس أو عدم استجابة العدوى للعلاج بالمترونيدازول (لذلك، يُعطى الفانكوميسين عن طريق الفم بدلًا من الوريد).
* علاج العداوى التي تسببها كائناتٌ دقيقةٌ إيجابية الغرام في المرضى الذين يعانون من حساسيةٍ شديدةٍ تُجاه مضادات المكروبات البيتا لاكتاميَّة.
* الوقاية بالمضادات الحيوية لالتهاب الشغاف بعد بعض الإجراءات الطبيَّة لدى الأشخاص الذين يعانون من فرط التحسس للبنسلين والمعرضين لخطر أكبر لحدوث العدوى.
* الوقاية قبل الإجراءات الجراحيَّة الرئيسية التي تتضمن بِدْلاَتٍ (أعضاء بديلة) في المؤسسات التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.
* في بداية العلاج مضادًا حيويًّا تجريبيًا لاحتمالية الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، ريثما يُحدد الكائن المسبب للعدوى عبر الزراعة.
* إيقاف تفاقم التهاب الأقنية الصفراويَّة المُصلّب الأوَّلي ومنع الأعراض، مع العلم بأنَّ الفانكوميسين لا يشفي المريض، ونجاحه محدود.
* علاج التهاب باطن المقلة عبر حقنه داخل الجسم الزُّجاجي لتغطية البكتيريا إيجابية الغرام. كما استُخدم للوقاية من هذه الحالة، ولكن لا يُنصح به بسبب خطر الآثار الجانبية.
### الطيف
يُعد الفانكوميسين دواءًا يُلجأ إليه ملاذًا أخيرًا لعلاج الإنتان وعداوى الجهاز التنفسي السُّفلي والجلد والعظام التي تسببها بكتيريا إيجابية الغرام. تُظهر بيانات حساسيَّة التركيز التثبيطي الأدنى لعددٍ من البكتيريا الهامة طبيًا:
* العنقوديَّة الذَّهبيَّة : 0.25 إلى 4.0 ميكروغرام/مليلتر
* العنقوديَّة الذَّهبيَّة (المقاومة للميثيسيلين): 1 إلى 138 ميكروغرام/مليلتر
* العنقوديَّة البَشْرَويَّة : ≤0.12 إلى 6.25 ميكروغرام/مليلتر

### المقاومة
#### المقاومة الطبيعية
بعضُ أنواع البكتيريا إيجابية الغرام، مثل النُّسْتُق  والمُمَلَّسَة ، تمتلك مقاومةً طبيعيةً للفانكوميسين، ولكنَّ هذا الأنواع نادرًا ما تُسبب أمراضًا في البشر. أيضًا، مُعظم أنواع المُلبِّنة  تمتلك مقاومةً طبيعيةً للفانكوميسين، باستثناء المُلبِّنة المُحَمِّضَة  والمُلبِّنة الدلبروكية . كما توجد أنواعٌ أخرى من البكتيريا إيجابية الغرام المقاومة طبيعيًا للفانكوميسين، وتشمل  ، و ، والمطثِّيَّة عديمة الضرر .

معظم أنواع البكتيريا سلبية الغرام مقاومةٌ طبيعيًا للفانكوميسين؛ لأنَّ أغشيتها الخارجية غير منفذةٍ لجزيئات الببتيد السكري الكبيرة (باستثناء بعض أنواع النيسريَّة غير البُنِّيَّة).

#### المقاومة المكتسبة
يُمثل تطور مقاومة المكروبات للفانكوميسين مشكلةً متنامية، لا سيمّا في مرافق الرعاية الصحية مثل المستشفيات. وعلى الرغم من وجود بدائل أحدث للفانكوميسين، مثل اللينيزوليد (2000) والدابتوميسين (2003)، إلا أنَّ الاستخدام الواسع للفانكوميسين يجعل مقاومته مصدرَ قلقٍ بالغ، خاصةً إذا لم تُكتشف مقاومة العدوى بسرعةٍ واستمر المريض في تلقي علاجٍ غير فعال. ظهرت المكوَّرات المعويَّة المقاومة للفانكوميسين (VRE) عام 1986. تطورت مقاومة الفانكوميسين في الكائنات الممرضة الأكثر شيوعًا خلال عقد 1990 وعقد 2000، وتشمل المكورات العنقودية الذهبية المتوسطة للفانكوميسين () والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للفانكوميسين (). تُشير بعض الدراسات، بأنَّ الاستخدام الزراعي ، وهو مضادٌ حيويٌ ببتيديٌ سكري مشابه للفانكوميسين، رُبما ساهم في تطور الكائنات المقاومة للفانكوميسين.

تتضمن إحدى آليات مقاومة الفانكوميسين تغيير بقايا الأحماض الأمينية الطرفيَّة لوُحيدات ببتيد NAM/NAG، في الظروف الاعتياديَّة، وهي D-ألانيل-D-ألانين، التي يرتبط بها الفانكوميسين. يؤدي تباين D-ألانيل-D-لاكتات إلى فقدان تفاعل رابطة هيدروجينية واحد (4، مقابل 5 في D-ألانيل-D-ألانين) محتمل بين الفانكوميسين والببتيد. يؤدي فقدان نقطة تفاعل واحدة فقط إلى انخفاضٍ في الألفة بمقدار ألف ضعف. يؤدي تباين D-ألانيل-D-سيرين إلى فقدان ستة أضعاف في الألفة بين الفانكوميسين والببتيد، ويرجع ذلك على الأرجح إلى عائق فراغي.

يبدو أنَّ هذا التعديل في المكورات المعوية، ناتجٌ عن التعبير عن إنزيمٍ يُغير البقايا الطرفيَّة. وقد وُصفت حتى الآن ثلاثة متغيراتٍ مقاومةٍ رئيسيةٍ بين سلالات المكورات المعوية البرازية  ومكورات معوية البراز :
* VanA - مقاومة المكورات المعوية للفانكوميسين والتيكوبلانين، وهي قابلةٌ للتحريض عند التعرض لهاتين المادتين.
* VanB - مقاومة المكورات المعوية منخفضة المستوى، وهي قابلةٌ للتحريض بواسطة الفانكوميسين، ولكن قد تبقى السلالات حساسةٍ للتيكوبلانين.
* VanC - مقاومة المكورات المعوية للفانكوميسين فقط، وهي الأقل أهمية سريريًا، وتُعد مقاومة بنيويَّة.

اختُبر أحد متغيرات الفانكوميسين الذي يرتبط مع دي-حمض اللاكتيك المقاوم في جدران الخلايا البكتيرية المقاومة للفانكوميسين، ويرتبط أيضًا بشكلٍ جيد بالهدف الأصلي (البكتيريا الحساسة للفانكوميسين).

#### الفانكوميسين "المسترجع"
استطاع فريقٌ من مستشفى هايدلبرغ الجامعي في ألمانيا عام 2020 استعادة فعالية الفانكوميسين المضادة للبكتيريا، وذلك عن طريق تحويّر الجزيء باستخدامقليل الببتيد الكاتيوني. يتكون قليل الببتيد من ست وحداتٍ من الأرجنين في الموضع VN. إذا قُورن مع الفانكوميسين غير المُعدّل، فإنَّ النشاط المضاد للبكتيريا المقاومة للفانكوميسين قد تعزز بعاملٍ قدره 1000. لا يزال هذا الدواء في مرحلة التجربة غير السريريَّة.

## الآثار الجانبية
### الإعطاء الفموي
قد يؤدي الإعطاء الفموي للفانكوميسين لعلاج العداوى المعوية إلى بعض الآثار الجانبية، ومنها آثارٌ على الجهاز الهضمي وتشمل ألم البطن والغثيان. إضافةً إلى خلل الذوق، الذي يرتبط مع إعطاء الفانكوميسين في محلولٍ فموي وليس في كبسولات.
### الإعطاء الوريدي
قد يُراقب مستوى الفانكوميسين في الدم لتقليل الآثار الجانبية، وإن أثيرت تساؤلات حول أهمية تلك المراقبة. عادة ما تُراقب مستويات القمة والقاع، ويُستخدم أحيانًا لأغراض البحث قياس المساحة تحت منحنى التركيز. أفضل طريقة لقياس التأثير السمي هو قياس . يشيع استخدام المقايسات المناعيَّة.

تشمل التفاعلات الدوائية الضائرة الشائعة (≥1% من المرضى) والمرتبطة بإعطاء الفانكوميسين وريديًا الآتي:
* ألم واحمرار وتورم في موضع الحقن.
* تفاعل الاحمرار للفانكوميسين، والمعروف سابقًا بمتلازمة الرجل الأحمر.
* التهاب الوريد الخثاري، ويشيع عند إعطاء الفانكوميسين عبر قثطار وريدي طرفي ويقل عند استخدام قثطار وريدي مركزي على أن الأخيرة عامل خطرٍ لحدوث خثار وريدي عميق في الأطراف العلوية.

سببت الإصدارات غير النقية المبكرة من الفانكوميسين أضرارًا على الكُلى (سمية الكلية) والسمع (سمية الأذن)، وبرزت هذه الآثار في التجارب السريرية في منتصف الخمسينيات، ولكن أظهرت التجارب التي استخدمت صورًا أنقى من الفانكوميسين أن سمية الكلية أثرٌ جانبيٌّ نادرٌ (0.1% إلى 1% من المرضى)، ولكنه يزداد مع استخدام الأمينوغليكوزيدات.

تشمل الآثار الجانبية النادرة (L-ليزين-D-ألانيل-D-ألانين (طلائع جدار الخلية البكتيرية، باللون الأخضر) مرتبطٌ بالفانكوميسين (الأزرق) عبر روابط الهيدروجينية.]]
يستهدف الفانكوميسين تَخْليق جدار الخلية البكتيريَّة عبر الارتباط بالبنيَّة الأساسيَّة لجدار الخلية البكتيرية في البكتيريا إيجابية الغرام، سواءً أكانت من النوع الهوائي أو اللاهوائي. وتحديدًا، يُكوّن الفانكوميسين روابط هيدروجينية مع ببتيد D-ألانيل-D-ألانين (D-Ala-D-Ala) الموجود في طَليعة الببتيدوغليكان، وهي أحد مكونات جدار الخلية البكتيرية.

الببتيدوغليكان هو بَلْمَر يوفر الدعم الهيكلي لجدار الخلية البكتيرية. يُصطنع طَليعة الببتيدوغليكان في السيتوبلازم، ثم يُنقل عبر الغشاء السيتوبلازمي إلى الحيز المحيط بهذا الغشتاء، حيث يُجَمّع في جدار الخلية. تتضمن عملية التجميع نشاطين إنزيميين، هما «نقل الغليكوزيل»  و«نقل الببتيد» . تتضمن عملية «نقل الغليكوزيل» بلمرة طَليعة الببتيدوغليكان في سلاسل طويلة، بينما تتضمن عملية «نقل الببتيد» ارتباطًا تشابكيًا لهذه السلاسل لتشكيل بنيةٍ تشبه الشبكة ثلاثية الأبعاد.

يثبط الفانكوميسين تخليق جدار الخلية البكتيرية عبر الارتباط بأساس الببتيد D-ألانيل-D-ألانين لطلائع الببتيدوغليكان، مما يمنع معالجته بواسطة ناقِلة الغليكوزيل، وبالتالي، يُعطل الفانكوميسين نشاط «نقل الغليكوزيل» في عملية تخليق جدار الخلية. يؤدي هذا التعطيل إلى نقصٍ وخللٍ في جدار الخلية، مما يجعل البكتيريا المتناسخة عرضةً للقوى الخارجية مثل الضغط الإسموزي، مما يمنعها من البقاء على قيد الحياة ويقضي عليها الجهاز المناعي.

البكتيريا سلبية الغرام غير حساسةٍ للفانكوميسين نظرًا لاختلاف شكل جدارها الخلوي. يحتوي الغشاء الخارجي للبكتيريا سلبية الغرام على عديد السكاريد الشحمي، الذي يعمل حاجزًا يمنع اختراق الفانكوميسين. لهذا السبب، يُستخدم الفانكوميسين بشكلٍ رئيسي لعلاج الالتهابات التي تسببها البكتيريا إيجابية الغرام (باستثناء بعض أنواع النيسريَّة غير البُنِّيَّة).

يستطيع جزيء الفانكوميسين الكبير أليفٌ الماء تكوين روابط هيدروجينيَّة مع مجموعات D-ألانيل-D-ألانين الطرفيَّة لببتيدات NAM/NAG. يتكون هذا التفاعل في الظروف الاعتياديَّة من خمس نقاطٍ. يمنع ارتباط الفانكوميسين مع D-ألانيل-D-ألانين تخليق البوليمرات الطويلة إن-حمض أستيل الميوراميك (NAM) وإن-أسيتيل غلوكوز أمين (NAG) في جدار الخلية البكتيرية، وهي تشكل أساس جدار الخلية البكتيرية، كما يمنع البوليمرات الأساسيَّة من الارتباط التشابكي فيما بينها.

## زراعة الأنسجة النباتية
يُعد الفانكوميسين أحد المضادات الحيوية القليلة المستخدمة في زراعة الأنسجة النباتية للقضاء على عدوى البكتيريا إيجابية الغرام، كما أنَّ سُميته منخفضة نسبيًا على النباتات.

## التاريخ
عُزل الفانكوميسين للمرة الأولى عام 1953 بواسطة إدموند كورنفيلد، والذي كان يعمل آنذاك لدى إيلي ليلي وشركاءه، من بكتيريا في عينة تربةٍ جمعها المبشر ويليام بوو من الأدغال الداخلية لجزيرة بورنيو. سُمي الكائن الحي الذي أنتج الفانكوميسين لاحقًا باسم «Amycolatopsis orientalis». كان الغرض الأصلي من الفانكوميسين هو علاج المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للبنسلين. كما أنَّ المُركب سمي بدايةً «المركب 05865»، وُأطلق عليه لاحقًا اسم «فانكوميسين».

من المزايا التي ظهرت سريعًا للفانكوميسين أنَّ المكورات العنقودية لم تُطور مقاومةً كبيرةً له، وذلك على الرغم من مرورها المتكرر في أوساط زراعة تحتوي على الفانكوميسين. وقد أدى التطور السريع لمقاومة البنسلين لدى المكورات العنقودية إلى تسريع اعتماده من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. قامت شركة إيلي ليلي  في عام 1958 بتسويق «هيدروكلوريد الفانكوميسين» لأول مرةٍ تحت الاسم التجاري «فانكوسين».

لم يُصبح الفانكوميسين العلاج الأول للمكورات العنقودية الذهبية لعدة أسباب:
# يمتلك توافرًا حيويًا فمويًّا ضعيفًا، لذلك يجب إعطاؤه وريديًا لمعظم العداوى.
# طُوِّرت لاحقًا البنسلينات جزئية الاصطناع المقاومة للبيتا لاكتام، مثل الميثيسيلين (وما تبعه، النافسيلين والكلوكساسلين)، والتي تمتلك فعاليةً أفضل ضد المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA).
# استُخدم في التجارب الأولى أشكالٌ أوليَّة وغير نقيةٍ من الدواء (طين المسيسيبي)، والتي وُجد أنها سامةٌ للأذن الداخليَّة والكلى. أدت هذه النتائج إلى اعتبار الفانكوميسين دواءً يُلجأ إليه ملاذًا أخيرًا.

منح إيلي ليلي وشركاءه في عام 2004 ترخيص «الفانكوسين» لشركة   في الولايات المتحدة، وشركة فلين فارما في المملكة المتحدة، وشركة أسبن فارماكير في أستراليا. انتهت صلاحية براءة الاختراع في أوائل ثمانينيات القرن العشرين، وأذنت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ببيع العديد من النسخ الجنيسة في الولايات المتحدة، وتشمل شركات بيونيش فارما، وباكستر هيلثكير، وساندوز، و-، و.

## الأبحاث
قد يؤدي الجمع بين مسحوق الفانكوميسين وغسول اليود والبوفيدون إلى تقليل خطر الإصابة بعدوى المفصل المحيط بالبدلة (الطرف الصناعي) في عمليات رأب مفصل الورك والركبة.

## الهوامش

## المراجع
### باللغة الإنجليزيَّة

### باللغة العربيَّة

تصنيف:أدوية طورتها شركة إيلي ليلي وشركاه
تصنيف:مضادات حيوية ببتيدية سكرية
تصنيف:ذيفانات الكلى
تصنيف:منتجات طبيعية حاوية على هالوجين
تصنيف:اصطناع كامل
تصنيف:أدوية أساسية حسب منظمة الصحة العالمية
تصنيف:كلوروأرينات