肛門膿瘍

肛門膿瘍（），又稱肛門直腸膿瘍，是肛門直腸化膿性疾病的急性表現，而肛瘻（anal fistula）則通常是其慢性形式。Aggarwal et al., p. 1871. 簡單來說，膿瘍是在肛門或直腸周圍組織中積聚膿液的腔室。

 病因 
大多數肛門膿瘍的成因與肛門腺體（anal glands）及其導管的感染有關，這被稱為「隱窩腺源性假說」（cryptoglandular hypothesis）。Aggarwal et al., p. 1871, citing Chiari (1878) and Parks (1961).Boe, p. 336. 當這些腺體的導管被糞便或其他物質堵塞時，細菌會在腺體內滋生，導致感染和膿瘍形成。 這些膿瘍通常是多種細菌混合感染，包括厭氧菌和需氧菌。

其他較少見的成因包括：
 免疫抑制狀態（例如糖尿病、HIV感染、器官移植、化療）
 非典型感染（例如結核病、放線菌病 (actinomycosis)、性病淋巴肉芽腫 (lymphogranuloma venereum)）
 炎症性腸病（特別是克隆氏症）
 創傷（例如異物插入）
 手術後感染（例如肛門直腸、泌尿生殖系統或婦科手術後）
 惡性腫瘤（例如直腸癌、白血病、淋巴瘤）
 放射治療
 肛裂
 皮膚感染
 近期有吸煙史Aggarwal et al., p. 1871, citing Zanotti et al. (2006).

 分類 
肛門膿瘍根據其發生的解剖位置（即涉及哪個肛周或直腸周圍間隙）進行分類。 一個化膿過程可能涉及多個間隙。 主要類型包括：

 肛周膿瘍（Perianal abscess）：最常見的類型，佔大多數病例（約45%）。Aggarwal et al., Table 160.1. 位於肛門邊緣周圍的皮下組織。
 坐骨直腸窩膿瘍（Ischiorectal abscess）：位於坐骨直腸窩內，此空間較大，可積聚大量膿液。 約佔13%的病例。
 括約肌間膿瘍（Intersphincteric abscess）：位於內、外括約肌之間的間隙。 約佔11%的病例。
 提肛肌上膿瘍（Supralevator abscess）：最少見的類型，位於提肛肌之上、骨盆腔之內。 約佔4%的病例。
 黏膜下膿瘍（Submucosal abscess）：位於肛管或直腸黏膜下方。 非常罕見。
 肛後深層膿瘍（Deep postanal abscess）：位於外括約肌後方、尾骨前方的肛後深層間隙。

此外，還有一些複雜類型：
 馬蹄形膿瘍（Horseshoe abscess）：通常起源於後中線的感染腺體，經括約肌間隙和肛後深層間隙擴散至一側或兩側的坐骨直腸窩。
 浮動肛門（Floating anus）：指膿液在括約肌間、提肛肌上或坐骨直腸窩內環繞肛門擴散。

 症狀與體徵 
所有類型膿瘍的共同症狀通常是疼痛逐漸開始，強度慢慢增加，伴有壓迫感和脹滿感，這種感覺是持續且無法緩解的。 即使沒有明顯的體徵（隱藏性膿瘍），也應考慮膿瘍的可能性。 其他一般症狀包括腫脹，偶爾有發燒。 約有20%至33%的患者報告曾有過類似的肛門直腸膿腫發作史。Aggarwal et al., p. 1871, citing Scoma et al. (1974) and Read & Abcarian (1979).

不同類型膿瘍的具體表現有所不同：

 肛周膿瘍：在肛門邊緣可見或觸及一個有壓痛、發紅、有波動感的腫塊。 坐下或排便時疼痛加劇。 患者通常沒有發燒。 可能伴有局部腫脹、充血、硬結。 如果膿瘍已自行破潰，可能會有膿性分泌物流出。
 坐骨直腸窩膿瘍：如果膿瘍較大，可能表現為臀部單側的大範圍紅腫和硬結。 患者有嚴重的臀部疼痛，但皮膚表面的表現可能不明顯。 發燒和白血球增多很常見。 大型坐骨直腸窩膿瘍常代表馬蹄形膿瘍的延伸，應尋找後中線的感染源頭。
 括約肌間膿瘍 和 黏膜下膿瘍：通常沒有外部可見的感染跡象，因為膿瘍局限於肛管內，屬於「隱藏性膿瘍」。Aggarwal et al., pp. 1871-1872. 患者感到持續的直腸壓迫感，坐下或用力時有嚴重的直腸疼痛。Boe, p. 337. 直腸檢查可能觸及發紅、疼痛的腫塊，伴有發燒和白血球增多。 由於疼痛劇烈，可能無法進行直腸指檢。Aggarwal et al., p. 1872.
 提肛肌上膿瘍：患者有嚴重的直腸或臀部疼痛，但沒有外部皮膚跡象。 可能伴有尿瀦留、發燒和白血球增多。 直腸或陰道檢查可觸及壓痛性腫塊。 患者可能全身不適。 此類膿瘍可能是括約肌間膿瘍向上延伸，或是由腹腔內或盆腔病變（如闌尾炎、憩室炎、盆腔炎、內臟穿孔）引起的真性盆腔膿瘍。
 肛後深層膿瘍：這是另一種「隱藏性膿瘍」，臨床評估困難。 視診無炎性皮膚改變。 肛門後方、尾骨前方可能有壓痛。 可能需要針刺抽吸或在麻醉下檢查才能確診。

 診斷 
診斷主要依賴詳細的病史詢問和仔細的體格檢查。

 體格檢查 
 體位：檢查時，患者通常採取側臥位（Sims position）或膝胸位。Boe, p. 336, Fig. 41.2.
 視診：檢查肛門直腸周圍皮膚狀況、衛生情況及任何解剖異常。 尋找腫脹、發紅（hyperemia）、硬結（induration）或波動感（fluctuance）。 讓患者用力（Valsalva maneuver）以觀察是否有直腸或內痔脫垂。 分開肛周皮膚皺褶以尋找隱藏的肛裂。
 觸診：進行360度直腸指檢，注意男性前列腺和女性子宮頸的情況。 評估是否有壓痛或腫塊。 對於較深的膿瘍（如提肛肌上膿瘍），可能需要通過直腸或陰道檢查觸及壓痛性腫塊。
 針刺抽吸：可用於確認可疑區域是否存在膿液。
 肛門鏡檢查（Anoscopy）：如果懷疑內部異常，應使用肛門鏡直接觀察肛管內部結構。
 麻醉下檢查（Examination under anesthesia, EUA）：對於疼痛劇烈無法配合檢查，或懷疑隱藏性膿瘍（如括約肌間、肛後深層膿瘍）的患者，可能需要在全身麻醉下進行檢查以明確診斷。Aggarwal et al., pp. 1871, 1872.

 輔助檢查 
 血糖檢測：快速檢測血糖以評估是否存在糖尿病。
 影像學檢查：
 超聲波（Ultrasonography）：經肛門超聲波（Transanal ultrasound）可以描繪肛門括約肌與膿瘍或瘻管的解剖關係。Aggarwal et al., p. 1875. 膿瘍通常顯示為低迴聲區域（hypoechoic defects）。Aggarwal et al., p. 1875, Fig. 160.6. 注射雙氧水作為對比劑可能有助於顯示複雜瘻管。Aggarwal et al., p. 1875, Fig. 160.7. 腹部和盆腔超聲波可用於識別深部膿瘍。
 CT掃描（Computed Tomography, CT）：對於評估單純的肛門膿瘍作用有限，因為其對括約肌結構的顯示不佳。Aggarwal et al., p. 1876. 但可用於評估提肛肌上膿瘍是否與盆腔病變相關，或評估某些複雜瘻管。 腹部和盆腔CT可用於識別深部膿瘍。
 磁力共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）：是另一種準確成像方法，尤其適用於評估複雜或復發性瘻管相關的膿瘍。Aggarwal et al., p. 1876, Fig. 160.8.
 腹部檢查：評估是否有腹腔內受累跡象。

 鑑別診斷 
需要與肛門膿瘍進行鑑別的疾病包括：Aggarwal et al., p. 1874.
 痔瘡（嵌頓性內痔或血栓性外痔）
 肛瘻
 肛裂
 前哨痔（Sentinel pile）
 淋病性直腸炎（Gonococcal proctitis）
 克隆氏症相關的肛周病變
 化膿性汗腺炎（Hidradenitis suppurativa）
 直腸重複畸形（Rectal duplication，見於嬰兒）

 治療 
肛門膿瘍的治療應被視為外科急症，主要方法是早期引流（early drainage）。Aggarwal et al., p. 1877. 不應採取保守治療，延誤治療可能導致慢性感染、組織破壞、纖維化和長期功能損害。

 手術引流 
引流方式取決於膿瘍的類型和患者狀況：

 肛周膿瘍：對於體積不大於10厘米且無併發症的簡單肛周膿瘍，可在急症室於局部麻醉下進行切開引流。Boe, pp. 337-338.Aggarwal et al., p. 1878. 建議作十字形（cruciate）或橢圓形（elliptical）切口，以利於引流。Boe, p. 338. 切口應盡量靠近肛緣。 通常會切除部分皮膚邊緣以防過早閉合導致復發。Aggarwal et al., p. 1878, Fig. 160.9. 可能需要程序性鎮靜。 打開所有分隔（loculations）後，一般不需要填塞紗布，以免阻礙引流。 對於免疫功能低下的患者，應在手術室全身麻醉下進行引流。
 坐骨直腸窩膿瘍：表淺的膿瘍可在急症室引流（但復發率高），較深的膿瘍必須在手術室處理。 需先排除馬蹄形延伸。 在腫脹最明顯處、靠近肛緣作一個或多個切口引流。 對於大的腔洞，可放置引流管（如 de Pezzer 導管）以加強引流。 若有全身感染跡象（發燒、白血球增多），引流時需使用靜脈注射抗生素，術後加用口服抗生素。
 括約肌間膿瘍：需緊急在手術室引流，並使用靜脈注射抗生素。 引流方式是通過切開覆蓋膿腔的內括約肌（內括約肌切開術, sphincterotomy）來實現。 可將傷口邊緣作造袋縫合（marsupialization）以助止血和引流。Aggarwal et al., p. 1879.
 黏膜下膿瘍：通過切開膿瘍上方的黏膜進行內部引流。 可作造袋縫合，無需填塞或放置引流管。
 提肛肌上膿瘍：需緊急在手術室手術，並使用靜脈注射抗生素。 引流路徑的選擇至關重要，取決於膿瘍的來源：若源於括約肌間膿瘍向上延伸，應經直腸引流；若源於坐骨直腸窩膿瘍或經括約肌瘻管向上延伸，應經會陰（經坐骨直腸窩）引流；若源於腹腔或盆腔疾病，可經直腸或經腹引流。Aggarwal et al., p. 1879, Fig. 160.10. 錯誤的引流路徑可能導致難治的肛瘻（如提肛肌上瘻或括約肌外瘻）。
 肛後深層膿瘍 及 馬蹄形膿瘍：引流肛後深層間隙需作後正中線切口。改良的方法是僅作部分遠端內括約肌切開，同時處理可能存在的肛腺感染源（即一次性瘻管切開術）。 對於馬蹄形延伸至坐骨直腸窩的部分，需在相應皮膚作輔助切口並放置引流物（如引流條或引流管）。Aggarwal et al., p. 1879, Fig. 160.11.

 抗生素使用 
抗生素通常只作為輔助治療，用於以下情況：
 伴有明顯的周圍蜂窩組織炎
 患者免疫功能低下（如糖尿病、HIV感染、移植、化療）
 患者有心臟瓣膜病（二尖瓣脫垂除外）Aggarwal et al., p. 1878, citing Dajani et al. (1997).
 患者有全身感染跡象（如發燒、白血球增多）

常規進行膿液細菌培養的價值有限，因為其預測是否存在瘻管的價值不高。Aggarwal et al., p. 1878, citing Toyonaga et al. (2007).

 一期瘻管切開術 
在引流膿瘍的同時是否進行一期瘻管切開術（primary fistulotomy，即同時處理可能存在的瘻管內口和管道）仍有爭議。
 支持觀點：理論上可以根除感染源，降低膿瘍復發或形成瘻管的機率。Aggarwal et al., p. 1880. 有研究顯示一期瘻管切開術安全有效，復發率低。Aggarwal et al., p. 1880, citing Eisenhammer (1958), McElwain et al. (1975), Oliver et al. (2004).
 反對觀點：急性感染期尋找內口可能困難且有風險；並非所有膿瘍都會形成瘻管，部分患者可能接受了不必要的手術，增加了大便失禁的風險。
 建議：對於有肛門直腸膿腫復發史，或膿瘍引流時能輕易找到明確內口的患者（尤其坐骨直腸窩膿瘍），可考慮行一期瘻管切開術。 對於肛後膿瘍和括約肌間膿瘍，其標準引流方式本身就包含了瘻管切開術。

 術後護理 
 坐浴（Sitz baths）：溫水坐浴有助於保持清潔和緩解不適。Aggarwal et al., p. 1883.
 飲食：建議高纖維飲食，保持大便通暢。
 藥物：使用大便軟化劑。 避免使用可能引起便秘的鴉片類止痛藥。Boe, p. 339.
 傷口護理：對於在急症室引流的簡單肛周膿瘍，可能需要48小時後複診更換紗布或檢查傷口。

 預後與處置 
 對於在急症室成功引流的簡單肛周膿瘍患者，可以出院回家休養。
 應安排患者在48小時內於急症室或基層醫療醫生處進行覆診，檢查傷口或更換填塞物（如果有的話）。
 對於所有其他類型的肛門膿瘍（坐骨直腸窩、括約肌間、提肛肌上等），以及免疫功能低下的患者，均應尋求外科醫生會診，並通常需要入院接受手術室引流。
 膿瘍引流後應密切跟進，觀察是否會發展成肛瘻。

 併發症 
 復發：膿瘍引流後可能復發。
 形成肛瘻：部分膿瘍（尤其是隱窩腺源性膿瘍）引流後會形成慢性瘻管，發生率變異較大（文獻報告11%至66%不等）。Aggarwal et al., p. 1880, citing Scoma et al. (1974) and Vasilevsky & Gordon (1985). 坐骨直腸窩膿瘍形成瘻管的風險較高。
 其他手術相關併發症：包括尿瀦留（最常見）、出血、血栓性外痔、蜂窩組織炎、糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸陰道瘻、大便失禁等。

 特殊情況 
 克隆氏症患者：肛周膿瘍是克隆氏症的常見表現之一。Aggarwal et al., p. 1884. 治療原則是及時引流。 對於複雜情況，長期放置引流管可能是安全有效的，有助於預防復發或避免直腸切除。
 HIV感染者：肛門直腸疾病在HIV陽性人群中較常見。Aggarwal et al., p. 1885. 雖然擔心傷口癒合不良，但有症狀的膿瘍通常仍需手術處理。 治療方案需個體化。術前CD4+細胞計數越低、存在愛滋病或白血球計數低於3000/mm³，傷口癒合不良的風險越高。Aggarwal et al., p. 1885, citing Morandi et al. (1997). 對於簡單膿瘍且無高風險因素者，可行切開引流。對於複雜膿瘍或高風險患者，建議使用引流線（seton）以緩解症狀。
 白血病患者：肛門直腸併發症雖然罕見，但可能危及生命。 由於白血球低下，患者可能只有發燒和肛周疼痛，而無明顯膿腫波動感。 感染通常是多種細菌混合，死亡率可達5%至20%。Aggarwal et al., p. 1885, citing Shaked et al. (1986) and Buyukasik et al. (2000). 儘管過去因擔心感染擴散和癒合不良而避免手術，但目前認為在急性白血病未受控的情況下，進行切開引流似乎是安全的。Aggarwal et al., p. 1885, citing Shaked et al. (1986), Buyukasik et al. (2000), Grewal et al. (1994). 治療通常包括坐浴、大便軟化劑、止痛藥和廣譜抗生素，並避免直腸檢查或灌腸。Aggarwal et al., p. 1885, citing Sehdev et al. (1973).

 圖庫 
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 參考書目 



 參考資料 

 外部連結 

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