戈亞尼亞事故

戈亞尼亞事故（）是1987年9月13日於巴西戈亞斯州戈亞尼亞發生的一場嚴重放射性污染事故，其肇因於當地一癌症診所喬遷後舊址陷入產權訴訟，因而無法帶走遺留的放射治療器械，最終導致遺留器械遭闖入的拾荒者盜拆販賣，造成內藏的放射性物質擴散並污染全市。事後約有112,000人接受放射性污染檢測，其中249人確認遭到污染，更有4人死亡。事件亦導致市內多處地點須採取善後行動，包括剷除表土甚至拆除房屋，被拆房屋內的所有物品亦被集中銷毀或焚化。

此事故被国际原子能机构（IAEA）分級為五級核災（具有場外風險事故），與溫斯喬火災和三哩岛核泄漏事故同等，更被其稱為「世界上最嚴重的放射事故之一」；《時代雜誌》亦稱其為全球「最嚴重的核災之一」

放射源概述
事故中的放射源是一個小型金屬囊，由具高放射性的氯化銫（由銫-137組成的一種銫鹽），以及包覆在外，以鉛與鋼製成的遮蔽罐所組成。該放射源安置於一種「輪式」放射治療設備中，透過轉動機構，放射源即可在儲存位置與放射位置之間調動。
+ 放射性活度的比較 戈亞尼亞放射源 (太貝可) 1971年 74 1987年 50.9 回收 44 環境殘留（約1987年） 7 環境殘留（約2016年） 3.5 電離煙霧探測器 0.000000037
據国际原子能机构（IAEA）稱，該金屬囊屬於「國際標準容器」，尺寸為直徑51毫米、長48毫米。內含的銫-137放射性活度約為每公斤814太貝克（TBq·kg−1），半衰期為30年；在距一公尺處的輻射劑量率達每小時4.56戈（456 rad·h−1）。治療設備的序號不詳，無法完全確認來源，但一般認為這套設備是由美國橡樹嶺國家實驗室製造，並供戈亞尼亞的一家醫院用於放射治療。

這枚放射源在1971年的原始放射活度為，至1987年事故發生時衰減至。善後清理行動中回收了約，仍有約殘留於環境中。至2016年時，因放射性衰變，環境殘留的活度已降至約。

事發過程
戈亞尼亞放射治療診所（，簡稱IGR）是一家位於戈亞尼亞的私人放射治療診所，距離該市市中心僅約一公里。診所於1977年購入一台以銫-137為基礎的放射治療器械，並於1985年搬遷後將此設備遺留在舊址。不久後，診所隨即與舊址業主天主教組織發生法律訴訟。1986年9月11日，戈亞斯州法院表示已知曉該建築內仍存有放射性物質。

1987年5月4日，也就是失竊發生前四個月，診所其中一名負責人卡洛斯·菲格雷多·貝澤里爾（Carlos Figueiredo Bezerril）試圖進入診所舊址回收放射器械，但遭一間公務員保險機構（名為Ipasgo）的主任動用警力阻止。事後，貝澤里爾警告Ipasgo主席利西奧·特謝拉·博爾熱斯（Lício Teixeira Borges），若繼續一意孤行阻止回收，他就得對「銫彈」往後可能引發的後果負責。 

戈亞斯州法院其後指派了一名警衛看守該地點。與此同時，診所負責人多次致函（CNEN），警告在該廢棄場所存放的放射治療器械非常危險，他們卻因為法院的禁令而無法自行移除該設備。
放射源失竊
1987年9月13日，負責看守舊址的警衛缺勤，羅伯托·阿爾維斯（Roberto dos Santos Alves）與瓦格納·莫塔·佩雷拉（Wagner Mota Pereira）藉機闖入部分拆除的廢棄診所舊址。兩人拆解了部分放射治療機器，並將含有放射源的組件放到手推車上偷運回羅伯托家中，認為可以當作廢金屬出售。當晚兩人就因為輻射中毒出現嘔吐症狀。

翌日，佩雷拉開始腹瀉、頭暈，左手腫脹並出現與放射孔形狀相同的灼傷，導致最後需要截去部分手指。 9月15日，佩雷拉到當地診所就醫，但被誤診為食物中毒，只被請回去休養。 羅伯托則繼續拆解裝置，取出裡面的銫金屬囊。拆解時長時間的輻射暴露使羅伯托的右前臂嚴重潰瘍，後於10月14日被迫截肢。

9月16日，羅伯托用螺絲起子刺穿了膠囊的觀察窗，看見內部散發出藍色光芒，隨後挖出部分螢光粉末，以為是火藥而試圖點燃未果。 這種藍光的成因在當時並不確定，IAEA 後來推測可能與電離空氣發光、物質本身的螢光性或是契忍可夫輻射有關。1988年，橡樹嶺國家實驗室解封銫-137放射源時也發現過同樣的藍光現象。

9月18日，羅伯托將裝置賣給附近的一家廢鐵場。當晚，場主德瓦伊爾·阿爾維斯·費雷拉（Devair Alves Ferreira）注意到金屬囊發出藍光，誤以為是寶物或超自然之物，便將其帶回家中。接下來三天中他不斷邀請親友前來觀賞這種奇異的螢光粉末。

9月21日，費雷拉的一位朋友（在 IAEA 報告中代號為「EF1」）用螺絲起子取出數粒米粒大小的螢光物質，費雷拉隨後分送給親友。當天，他的妻子瑪麗亞·加布里埃拉·費雷拉（Maria Gabriela Ferreira，37歲）開始出現病狀。9月24日，費雷拉的弟弟伊沃（Ivo）又取出部分粉末帶回自己家並灑在地板上。他六歲的女兒萊德·費雷拉（Leide das Neves Ferreira）之後在地板上吃東西時， 因玩耍而將藍光粉末塗抹在身上並展示給母親看，最終吸收了約1.0吉貝可（GBq），輻射劑量高達6.0戈（Gy），屬致死劑量，醫療介入無效。 她的母親盧爾德斯·費雷拉（Lurdes Ferreira）也因此受到輻射影響而生病。

9月25日，費雷拉將部分廢金屬賣給第三家廢鐵場。隨著更多人陸續出現嚴重病徵，妻子瑪麗亞最早意識到異常。 9月28日，也就是發現放射源的第十五天，她將材料從廢鐵場追回並送往醫院。

9月29日上午，一名聽聞情況而來的醫學物理學家 註解：該人在 IAEA 報告中代號為「WF」。使用闪烁体探测器確認其具放射性，並立刻通知當局。當天結束前，市、州以及巴西聯邦政府皆已知曉這起事故。

公眾健康影響
核事故的消息在當地、全國和全世界的媒體大肆報導。幾天之內，將近13萬人湧到醫院，擔心自己受到核污染。當中，250人確實是受到核污染，部分人的皮膚仍有輻射殘餘。最後，有20人出現了放射病症狀並要接受治療。
死難
阿德米遜·阿爾維斯·德·索薩（終年18歲，5.3戈）：德維爾廢品廠員工，曾接觸放射源，他出現肺部衰竭、內出血和心臟衰竭，於1987年10月18日離世。
伊斯雷爾·巴普蒂斯塔·杜斯·桑托斯（終年22歲，4.5戈）：同為德維爾廢品廠的員工，為了抽取出鉛而碰過放射源。他出現了嚴重的呼吸道和淋巴系統併發症，最終入院治療，六天後於1987年10月27日離世。
萊德·費雷拉（終年6歲，6.0戈）：伊沃·費雷拉之女。當國際醫療團隊來到醫治她時，發現她已被單獨關在隔離房，因為員工全都不敢靠近她。她逐漸出現上半身腫脹，脫髮，腎臟與肺部衰竭，以及內出血。於1987年10月23日在里約熱內盧Marcilio Dias海軍醫院離世，死於「敗血症和全身感染」。她被葬於戈亞尼亞一個普通的墓園，裝進一副特製的玻璃纖維棺材，再加上灌鉛塗層，以免核輻射傳播。雖然有如此措施，但其將於當地下葬的消息傳出後仍導致附近居民恐慌，憂慮其遺體將污染周遭區域；甚至導致其下葬當天有近2000人湧至墓園外示威抗議，嘗試以磚石封路阻止下葬，最終甚至需動用警力護靈方得成功下葬，入土為安。 
瑪利亞·加布里埃拉·費雷拉（終年37歲，5.7戈）：廢品廠老闆德維爾·費雷拉之妻，接觸該物質後三天出現症狀。她情況轉差，出現脫髮和內出血，尤其是四肢、眼睛和消化道。她患有精神錯亂、腹瀉和急性腎功能不全，並於1987年10月23日，接觸後大約一個月，與她的侄女同一天死於“敗血症和全身感染”。

傷患
德維爾·費雷拉自己存活了下來，即使他輻射攝取量達7戈之多。他於1994年死於肝硬化，因為長年抑鬱症與酗酒而造成。伊沃·費雷拉於2003年死於肺氣腫，此前他還患有抑鬱症。
上圖顯示了46名受核污染最嚴重的人的結果。有些人在高劑量輻射中倖存下來。在某些情況下，這被認為是因為劑量的吸收是斷續的。隨著時間的推移，身體的修復機制將逆轉輻射造成的細胞損傷。如果劑量分散在很長一段時間內，這些機制可以減輕輻射中毒的影響。

除此以外，大約11萬2000人接受了核污染檢查；249人發現出高度核輻射水平。當中的129人出現體內核污染。多數出現體內核污染的人只有微小劑量（50毫希以下）。1000人被確定遭受了超過一年的背景輻射劑量；據估計，這些人中97%的劑量在10到200毫希之間。

2007年，奧斯瓦爾多·克魯茲基金會確定戈亞尼亞事故倖存者的銫-137相關疾病發病率與普通人群相同。儘管如此，仍然會向倖存者發放補償，他們因這事故而在日常生活中受輻射相關的排斥和歧視UOL. Vítimas do césio 137 voltam a receber remédios e pedem assistência médica para todos . September 25, 2012。

法律責任
就在事故出現死亡案例後，三位在戈亞諾研究所工作的醫生被控以過失罪。由於事故發生於1988年憲法之前，再加上該物質由院方取得而不是單一擁有人，所以法院不可以裁定研究所擁有人需要負責。其中一個擁有研究所的醫生因為建築的廢棄狀態而被罰款10萬巴西雷亞爾。民事訴訟之下，兩位偷出放射源的盜賊並不在被告之列。

2000年，巴西國家核能委員會被法院要求支付130萬巴西雷亞爾（近75萬美元）的賠償，保證對直接或間接受災人士，以及其三代的後代提供醫療和心理治療. ()。

善後工作
受污染地區

戈亞尼亞事故使顯著核污染遍及Aeroporto、Central和Ferroviários區。就算經過善後，仍然有7太貝可未能統計。

部分關鍵核污染位址：
 戈亞尼亞戈亞諾研究所 () 值得注意的是該位址僅是該致命且不安全的材料的來源地，並非放射性容器被暴露或破壞的地點。戈亞諾研究所將其診所搬到了市內另一個地點，原址在2000年左右被現代化的 Centro de Convenções de Goiânia（戈亞尼亞會議中心）所取代。
 羅伯特·阿爾維斯的家 () 在Rua 57。放射源在這裡大約有六天，並受到局部破壞。
 德維爾·費雷拉的廢品廠 (), 在Rua 15A (「垃圾場I」) 在市內Aeroporto區，管有這些物品七天。銫容器被完全拆除，散播了嚴重的核污染。調查人員在廢料場的中間發現了高達1.5 Sv·h−1的極端輻射水平。
 伊沃·費雷拉的家 () (「垃圾場II」)，在1F Rua 6。一些污染散佈在房子周圍，導致萊德·費雷拉和加布里埃拉·瑪利亞·費雷拉死亡。相鄰的垃圾場發現了剩餘來自戈亞諾研究所設施的零件。房屋受到嚴重污染，輻射劑量率高達2 Sv·h−1。
 垃圾場III (). 這個垃圾場擁有這些物品三天，直到它們被送走。
 衛生中心（Vigilância Sanitária） (). 該物質在這裡受隔離，而觸發官方的善後應對。

其他發現受污染的地方：
 3輛公車
 42棟房屋
 14部汽車
 5隻豬
 5萬卷衛生紙
財產
許多事發地點的泥土表層被移除，大量房屋被拆除。所有這些房屋內的物品，包括個人物品，全部沒收並檢驗。那些沒有測出輻射的物品會包在塑膠袋裡，而被測出輻射的就會接受除污或者廢棄。產業方面，接受除污還是廢棄就只以經濟價值和除污難易度衡量。關於這一點，国际原子能机构覺得為了減低事故的心理創傷，當局應該提高清潔私人物品例如珠寶相片的努力。而国际原子能机构的報告沒說清楚當局有多大程度實施這對策。
方式
清空民居後，當局用真空吸塵器去除塵埃，然後檢驗水渠的輻射活量。表面有塗漆就將它清除，地板就用酸液和普魯士藍的混合物處理。屋簷接受吸塵以及灑水清潔，但有兩棟房子需要拆除屋簷。清理造成的廢料被帶出都市，藏於一個偏遠地方。

黏土、混凝土、泥土和屋簷使用了硫酸配明礬清潔。銫离子對許多黏土具有高親和力。經過打蠟的桌子和地板在使用了有機溶劑後再處以明礬與硫酸。合成地板、機器和打字機就用氫氧化鈉溶液，然後用溶解的明礬處理。

普魯士藍被用來對許多人進行內部除污染，儘管到了使用時，大部分放射性物質已經從血液中遷移到肌肉組織，大大減弱其功效。受害者的尿液用離子交換樹脂處理以壓實廢物以便於儲存。
回收
善後工作在這事故比較困難，因為容器打開了，而且其放射物質帶有水溶性。如果是密封的放射源，就只需要獲取它，收在鉛製容器內，並且運送到核廢料儲存設施。回收遺失的放射源的話，国际原子能机构建議要小心計劃，用起重機等儀器築起阻隔牆困住放射源以保護善後人員。

後續
金屬囊
原先盛著放射源的金屬囊很快被巴西軍方尋獲，自此該空罐在里約熱內盧的Escola de Instrução Especializada（專業指導學校）展出，紀念這場事故及在事故中參與善後工作的人。
研究
1991年，一群研究員搜集了高度暴露生還者的血液樣本。其後的分析帶來了多篇學術文章。
媒體
1990年電影《Césio 137 – O Pesadelo de Goiânia》（銫-137——戈亞尼亞的惡夢），將事故改編成的電影，由羅伯托·皮雷斯（Roberto Pires）出品。它在1990年的巴西利亞電影節獲得多個獎項。

《地球超人》於1992年播出的其中一集「A Deadly Glow」影射了這場事故，儘管它有一個更快樂的結局。不過，它確實使用了銫-137作為污染源，以及講述兩個小孩不知不覺地把玩它，類似萊德·費雷拉那樣，但與卡通不同的是萊德因此而死。

2024年香港灾难片《焚城》里提到了这个核泄漏事件，劇情中的核洩漏源頭亦與此事故相似（回收場內的黑工因認知不足，非法偷取廢棄醫療儀器內的放射物質）。
基金
戈亞斯州政府於1988年2月成立了萊德·費雷拉基金（Fundação Leide das Neves Ferreira），研究事故後對人口的污染程度，以及向受影響的人提供幫助。

參見
核安全
國際核事件分級表

 參考 




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