北俄羅斯航空821號班機空難

北俄羅斯航空公司821號班機是一個從莫斯科舍列梅季耶夫國際機場飛往彼爾姆大薩維諾機場的定期航班。2008年9月14日，一架執行該航班的北俄羅斯航空（原隶属于俄羅斯航空的区域性航空公司）波音737-500型客機（編號：VP-BKO）在彼爾姆大薩維諾機場（Пермь аэропорт）降落時，於當地時間5時10分失事墜毀，機上88人全部罹難，包括82名乘客及6名機組人員。飛機墜毀時破壞了西伯利亞鐵路的其中一段。

此次空難是繼1993年韓亞航空733號班機空難后，涉及波音737-500型單一型號死亡人數最多的空難，亦是2008年死亡人數第二多的空難（次于西班牙航空5022號班機空難）。

事故主要發生原因為機組不熟悉飛機上西方樣式的姿態指引儀，導致空間迷向；休息不足、機組資源管理不善及機長飲酒亦為引發事故的原因。

 事故情況 
涉事班機於當地時間5時10分（UTC+6）在彼爾姆西南的一條鐵路綫上墜毀。彼爾姆機場事發前10分鐘的航空例行天氣報告報文如下：

USPP 132300Z 06005MPS 9999 -RA OVC008 07/06 Q1012 NOSIG RMK QFE748/0997 SC050

（彼爾姆機場，協調世界時（UTC+0）13日2300時，風向060°，風速5m/s，能見度大於10km，小雨，滿天云，雲高800ft，氣溫7℃，露點6℃，修正海平面氣壓1012hPa，未來2小時内天氣無顯著變化，機場場壓748mmHg（約997hPa），層積雲，雲底高5000ft）

根據事發后不久對空管人員進行的采訪，機組未能正確響應空管指令：飛機復飛后，沒有向西轉彎，而是向東轉彎；然而機組報告機上無緊急情況，並確認了空管的所有指令。凌晨5時10分，飛機在彼爾姆郊外墜毀，無綫電通訊丟失。

北俄羅斯航空官方聲明稱：“涉事的波音737飛機載有82名乘客（包括7名兒童）與6名機組人員。機上無人生還。飛機在進場著陸時，在1,100米（3,600呎）高度失去通訊，空管亦失去其信號。飛機於彼爾姆市境内被發現已完全損毀並起火。“

 肇事客機 
出事客機屬波音737-500型。肇事客機為波音公司1992年預定交付給挪威布拉森航空的客機，但布拉森航空並未曾使用，很快轉手賣給廈門航空，註冊編號更改為B-2591。飛機於1992年9月-1993年3月期間在廈航運營，隨後轉給中國西南航空運營，直至2003年該公司與中國國際航空合併而轉至國航運營。2008年3月，國航將該飛機出售給租貿公司Pinewatch Limited。2008年5月28日客機租給北俄羅斯航空營運至空難發生。

 機組 
根據北俄羅斯航空代表的早期説法，機組”飛行經驗非常豐富，是航司最優秀飛行員之一“。機長羅季翁·米哈伊洛維奇·梅德韋傑夫（俄文：Родион Михайлович Медведев，時年34嵗）擁有3,689飛行小時經驗（其中1,190飛行小時經驗在波音737機型積纍），副駕駛魯斯捷姆·拉法伊洛維奇·阿拉別爾金（俄文：Рустем Рафаилович Аллабердин，時年43嵗）擁有8,713飛行小時經驗（其中僅有219飛行小時經驗在波音737機型積纍）。後來披露，梅德韋傑夫作爲機長的飛行經驗為452小時，且阿拉別爾金駕駛波音737型的經驗較少。在他們職業生涯的大部分時間中，兩位機組都在駕駛俄製圖波列夫TU-134型及安東諾夫An-2型，且機組人員的履歷存在造假。

 調查 
俄羅斯國際航空委員會事故調查委員會主導了本次空難的調查，美國國家運輸安全委員會（NTSB）、聯邦航空管理局（FAA）及波音公司提供協助。由於飛機於百慕達注冊，英國航空事故調查局（AAIB）代表百慕達政府，根據諒解備忘錄派出兩名高級調查員參與調查。由於引擎由法國製造，法國航空事故調查処（BEA）亦派出代表參與調查。

最終調查報告列出如下空難原因：

 事故的直接原因是機組人員（尤其是事發時正負責操縱飛機的機長）在著陸階段失去空間定向能力，飛機向左側傾斜直至滾轉，隨後進入快速俯衝。機組的空間迷向發生於夜晚雲層中飛行期間，當時自動駕駛及自動油門均已關閉。機組資源管理不善及對西方樣式的姿態指引儀的使用培訓不足亦為造成事故的原因。飛行員在受訓駕駛波音737型飛機前，有相當長一段時間均在駕駛俄製圖波列夫TU-134型及安東諾夫An-2型飛機。西製飛機與俄製飛機的姿態指引儀顯示方式不同（俄製飛機的姿態指引儀以指針的轉動顯示，地平綫背景不動；西製飛機的姿態指引儀以地平綫背景的轉動顯示，指針不動。821號班機的機組在飛機傾斜后，可能在緊急情況下將機上的姿態指引儀錯認為俄製表示方式，錯誤理解飛機的真正方向，進而加劇飛機的傾斜）。
 北俄羅斯航空對波音737型的管理及運營不當。
 涉事飛機長期以來一直存在節流閥故障。飛行員駕駛該飛機時的工作負荷提高，因爲他們必須分別操作控制兩具引擎的節流閥。
 法醫檢查發現機長的遺骸組織中含有酒精，不同樣本組的血液酒精濃度分別約為0.05%或0.11%abv。他在飛行前也未休息充分。

 乘員資料 
國籍 乘客  機組人員  合計 60  6 66 8  —  8 5   —  52   —  2 1  — 1  1  —  1  1  —  1 1  —  1 1  —  1 1  —  1 1  —  1共計 82   6  88

其他
此次空難其後被製作成《空中浩劫》第十九季的第八輯《Lethal Limits》。

 参考文献 

 外部連結 
Final accident report  - 原文 - 國際航空委員會 
Final accident report  – 英文翻译 航空事故调查局 (英国) 
 事故描述（Aviation-Safety.net）
 Lenta.ru page listing passengers of the flight
 Aeroflot news archive
 Aeroflot page listing passengers of the flight
 Photo of the aircraft on Airliners.net(as VP-BKO and B-2591)

 参见 
 俄罗斯國際航空委員會
 印度航空855號班機空難
 閃光航空604號班機空難

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