中華人民共和國醫療體制改革

中华人民共和国医疗卫生体制改革，简称中国医疗卫生改革或中国医改。是指中华人民共和国建立以来，特别是改革开放后对中国医疗卫生体系进行的长期转型与制度重构过程。改革经历了从早期的市场化探索，到2009年确立“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，再到2015年确立三医联动战略并持续深化的过程。

中国大陆曾于计划经济时期建立起覆盖城镇的公费与劳保医疗，以及覆盖农村的合作医疗制度。1980年代后，随着经济体制改革与人民公社解体，原有保障体系瓦解，医疗服务逐渐市场化。由此产生的“看病难、看病贵”问题成为长期困扰社会的民生痛点，2009年，中国政府启动新一轮医改（“新医改”），致力于建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，目前已建成世界上最大的全民医疗保障体系，截至2024年，基本医疗保险参保人数约13.26亿人，参保率稳定在95%。

2015年，中共十八届五中全会通过《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，正式将三医联动（医疗、医保、医药联动）确立为国家改革战略，标志着医改进入系统性攻坚阶段。为打破部门壁垒以落实这一战略，2018年中国政府组建了国家医疗保障局，将药品定价、招标采购与医保支付等职能统一管理。在此体制下，当局通过以下方式进行改革：1.药品与耗材集中带量采购（VBP）： 即国家集采，通过以量换价大幅降低药品和高值医用耗材的价格。2.医保支付方式改革： 全面推行DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费），取代传统的按项目付费，旨在倒逼公立医院控制成本。3.推广三明医改经验： 尝试通过理顺医疗服务价格和改革薪酬制度，打破以药养医的旧模式。

随着人口老龄化加剧和经济环境变化，医改也面临着医保基金长期平衡压力、公立医院财政补偿机制不足以及医疗资源分布不均等挑战；另一方面，公立医院在取消药品加成后，面临运营模式转型的阵痛，部分地区出现医院亏损与医务人员薪酬下降的现象。此外，住院医师规范化培训制度在执行中因学员待遇与劳动强度问题频发而引发社会关注。


目前，《“健康中国2030”规划纲要》是指导中国医疗卫生体系建设的中长期战略蓝图。

历史

中国医疗卫生体制的变革与中国宏观经济体制的转型紧密同步，大致可分为三个主要阶段：计划经济时期的低水平广覆盖、改革开放初期的市场化放权与保障真空、以及21世纪以来的政府责任回归与全民医保建设。

 计划经济时期（1949年－1979年） 
中国依托计划经济体制，建立了城乡二元、政府主导、覆盖城乡绝大多数人口的医疗保障体系。

城镇地区采用公费医疗（针对机关事业单位职工及部分亲属）、劳保医疗（针对国有企业、集体企业职工），医疗费用由国家财政或企业福利基金全额负担，个人几乎无需付费。

农村地区依托人民公社制度，建立了针对农村居民的农村合作医疗制度，资金来源于集体经济公益金提取和农民个人微量缴费，以赤脚医生为核心的初级卫生人员提供了基础的防疫和医疗服务。

这一时期，中国以较低的成本极大地提高了国民健康水平（如人均预期寿命显著增长、传染病得到控制），被世界卫生组织誉为“发展中国家卫生初级保健的典范”。但该体系高度依赖行政指令和集体经济，医疗技术水平低，且城乡差距显著，资金缺乏可持续性。

 市场化改革（1980年－2002年） 
1978年改革开放后，随着1980年财政体制实行“分灶吃饭”和国企改革，政府对医疗卫生事业的投入占比相对下降，中国医疗体制开始从纯福利型向市场化方向转型，政策导向转为给政策不给钱，鼓励医疗机构通过创收维持运营。1980年8月，国务院批准了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，这份文件打破了公立医院的绝对垄断，允许个体行医，是医疗服务市场化的第一个实质性信号。

1980年代初，随着家庭联产承包责任制的推行，人民公社解体，依附于集体经济的农村合作医疗制度迅速崩溃。到1990年代，中国农村地区约90%的人口陷入无医疗保障状态，因病致贫、因病返贫现象严重。与此同时，国企改革导致大量劳保医疗断供。为弥补财政投入不足，政府允许公立医院对药品实行15%的加成政策，并放开对新药、高新检查技术的定价。这一机制导致了公立医院形成了依赖药品收入（即“以药养医”）和过度检查的盈利模式。随着医疗费用飞速上涨，增速远超居民收入增长，“看病难、看病贵”开始成为突出的社会问题。2000年，世界卫生组织在对全球191个成员国卫生绩效的评估中，中国在“筹资公平性”方面排名倒数第四（第188位）。

 转折点与新农合的启动（2003年－2008年） 
2003年的非典（SARS）疫情成为中国医改的历史性转折点。疫情暴露了公共卫生体系的脆弱以及基层医疗资源的匮乏，促使中国政府重新审视政府在医疗卫生领域的责任。

2003年，中国政府启动新型农村合作医疗试点，核心特征是恢复政府财政补贴的主导地位，以此吸引农民参保。

2005年，国务院发展研究中心发布报告直言“主要依靠商业化、市场化手段运作的医疗卫生体制改革……从总体上讲是不成功的”，这一结论引发了巨大的社会反响，为后来的“政府主导”路线奠定了理论基础。

2007年，启动城镇居民基本医疗保险试点，将老人、儿童及非从业人员纳入保障范围，填补了城镇非职工群体的制度空白。

 新医改与全民医保体系建设（2009年－2017年） 
2009年4月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改正式启动，新医改的核心目标是将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。

这一阶段，国家财政投入大幅增加，主要用于补贴医保基金和基层医疗设施建设。至2011年，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数达到13亿人，覆盖率达到95%以上，建成了世界上最大的医疗保障网。

2016年，为打破长期存在的城乡二元分割局面，实现制度公平，中国政府正式决定整合城镇居民基本医疗保险（城居保）和新型农村合作医疗（新农合），建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

在此期间，大病保险制度也开始建立，试图缓解灾难性医疗支出问题。这一阶段虽然解决了“广覆盖”的问题，但公立医院的逐利机制尚未被根本触动，药品价格虚高、医保基金支出压力过大等深层次矛盾日益凸显。

 支付方主导与三医联动（2018年至今） 
2018年国家医疗保障局的成立，标志着医改进入了以控制费用和调整结构为核心的阶段。医保局将原本分散在人社部、卫计委、发改委的定价、采购、支付权力收归一体，统一规划。通过常态化的药品和耗材集中带量采购（VBP），强力挤压医药流通环节的灰色水分；推行DRG/DIP支付方式改革，从源头上遏制医院的过度医疗冲动。

2023年起，官方发起史上最严厉的医疗反腐风暴，试图通过行政与司法手段切断医药商业贿赂链条，重塑行业生态。

一般準則
健康中國2020
2009年10月，衛生部部長陳竺宣布推行“健康中國2020”計劃，這個計劃的目的是到2020年為全中國人民提供全民醫療衛生，主要是透過修訂營養、農業、食物、和社會營銷等四項政策。Hu, F. B., Liu, Y., and Willett, W.C. (2011). Preventing chronic diseases by promoting healthy diet and lifestyle: public policy implications for China. Obesity Reviews, 7, 552-559.計劃的重點是做慢性病預防，和促進選擇良好的生活方式，以及飲食習慣。特別讓公眾注意到肥胖症，缺乏運動，和不良飲食習慣。 《健康中國2020》把重點放在受全球化和現代化深入影響的城市人口稠密地區。此外，這項計劃的大部分內容都是透過媒體傳播，因地制宜，並且著重於透過社區本身，而不是經由法律來進行。 “健康中國2020”針對的多數目標區域集中在受到西方影響的城市地區。飲食引起肥胖問題，現代交通工具的湧入，對城市環境產生負面影響，人類健康隨之亦然。

2030年健康中國
2016年10月，在中共中央總書記習近平和總理李克強在北京的全國衛生與健康大會上發表有關主題演講後，國家衛生和計劃生育委員會發布《“健康中國2030”規劃綱要》，這是一份有關中國醫療衛生改革目標和計劃的最新綜合框架。

“2030年健康中國”的戰略主題是“共建共享，全民健康”。戰略的目標是到2030年實現如下的關鍵目標：持續改善人們的健康狀況、將預期壽命提高到79歲、有效控制主要危害健康的因素、大幅改善醫療衛生服務，大幅擴大醫療衛生產業，建立包容性的改善健康的監管體系。具體行動包括：加強學校的健康教育、促進健康的生活方式、鼓勵體能活動、增進獲得全民醫療衛生管道、提高醫療保衛生單位的服務品質，特別關注老年人、婦女、兒童和殘疾人士，對醫療保險、藥品和醫療設備系統做改革，等等。

醫療保險改革

農村合作醫療制度（1950–1980年代）
1949年，中華人民共和國成立，由衛生部主導中國的醫療衛生制度和政策。[7]由中央政府（而非地方政府）主導人民獲得醫療衛生服務。農村地區對於醫療改革的需求最大，因此農村合作醫療制度（RCMS）被設立，包含有三級系統，提供農村醫療衛生服務。農村合作醫療制度是根據預付費用計劃運作，包括個人收入繳款、農村集體福利基金、和上級政府的補貼。Liu, Yuanli, Hsiao, William C., and Eggleston, Karen. (1999). Equity in health and health care: the Chinese experience. Social Science & Medicine, 10, 1349-1356.

第一級由赤腳醫生組成，他們受過基本衛生學和傳統中醫訓練。Cook, Ian G., and Dummer, Trevor J.B. (2004). Changing health in China: re-evaluating the epidemiological transition model. Health Policy, 3, 329-343.赤腳醫生是最簡單型的醫療服務形式，尤其是在農村地區。鄉鎮衛生所是農村合作醫療制度的第二級，由小型診所組成，政府提供經費，聘用醫事人員來提供服務。鄉鎮衛生所加上赤腳醫生，負責治療大多數常見疾病。農村合作醫療制度的第三級是縣醫院，負責對重病患者提供治療。它們主要由政府提供經費，但也與地方資源系統（提供設備、醫生等）合作。另外，還特別是在城市地區，推動公共衛生運動。目的在改善環境，以及衛生的狀況。

農村合作醫療制度把預期壽命顯著提高，同時降低某些疾病的罹患率。例如，預期壽命幾乎加一倍（從35歲增加到69歲），嬰兒死亡率從每1,000例，發生250例死亡，減少到40例死亡。此外，瘧疾發病率已從佔中國總人口的5.55％下降到0.3％。中央和地方政府以及社區為增進良好健康所做的努力，終能增進大眾的健康水準。這個制度目的在做疾病預防，並阻止各式病媒，例如引起瘧疾的蚊蟲傳播疾病。並特別在提高公眾健康意識方面作強調。

在毛澤東的支持下，農村合作醫療制度在文化大革命期間擴展迅速，在1976年達到總人口中有85％受到覆蓋的峰值。但是，由於農業部門的改革和1980年代人民公社的結束，農村合作醫療制度失去經濟和組織的基礎。因此，這個制度萎縮，在1984年的覆蓋率僅為9.6％。

醫療衛生提供者改革
醫院的變革（2010年至今）
alt=Beijing Haidian Hospital|thumb|227x227px|北京，海淀醫院

在中國，公立醫院被認為是最重要的醫療單位，可提供門診和住院服務。他們還肩負著重要的教學、訓練、和研究的責任。大多數的醫院都位在城市裡面。

但是，在醫院服務是否容易取得，而且患者是否負擔得起的問題，也帶來挑戰。首先是，為彌補不高的服務價格，而把藥品的價格設置得過高。醫生也對他們的收入不滿意。其次，醫生和患者之間的緊張關係，有時會引起衝突，甚至是發生針對醫生的暴力行為（醫鬧）。此外，患者並未依照疾病輕重的程度而分送到不同等級的醫院，導致醫院中的高級醫療資源被過度消耗。

醫院改革的目的是把公立醫院的社會福利本質維持住，並鼓勵公立醫院履行公共服務職能，為人民提供容易取得，而且是負擔得起的醫療服務。改革於 2010年在16個城市試行。State Council. (2010) Guidelines on Public Hospital Reform Pilots.  [1]2015年，一份新版本的指南發布，重點放在縣級醫院。2017年，公立醫院改革擴大，重點是消除醫院藥房和批發商之間的藥品價格差異。State Council. (2017) Notice on Universal Expansion of Comprehensive Reforms on Public Hospitals. [3]

對改革的結果，不同的研究有不同的結果。案例調查發現，薪酬制度的改革把服務數量和品質提高，但導致管理效率急劇下降。區域性證據顯示，雖然住院藥物使用減少，但自付費用卻增加。醫事人員雖然面對更高的壓力，和加班，但是他們的工作滿意度卻有提高。

其他醫療衛生提供者的變革
除公立醫院之外，眾多基層公共衛生機構和私人單位在提供醫療衛生服務方面，也發揮著獨特的作用。基層醫療機構的改革重點在於它們與醫院之間的合作、責任分配、對基層醫事人員的激勵和酬傭。State Council. (2010) Guidelines on Establishing Compensation System for Grass-root Health Facilities. [4]私人機構受到鼓勵去提供醫療衛生服務，並與公共部門合作。State Council. (2016) The 13th Five-Year Plan for Deepening the Medical and Health System Reform.

製藥業改革
國家基本藥物目錄（2009年至今）
2009年，國務院啟動基本藥物制度（簡稱為EDS），並發布包含307種藥物的國家基本藥物目錄（簡稱為EDL）的第一版。所有基層醫療機構只准準備、使用和銷售目錄所列藥物，少有例外。藥品價格由地區政府和藥品生產商協商確定，而在基層機構以零利潤方式出售。急診部的報銷率被設定得甚高。基本藥物目錄會根據需求和藥物開發而有變動。

但是，2015年，國務院把法規修改，阻止地方政府擴大基本藥物目錄。分析指出，如果給予地方政府在基本藥物目錄中添加新藥的權力，容易導致尋租行為，和對地方製藥產業的保護主義。此外，新準則把不准使用非目錄中藥物的規定取消，因為之前的限制曾導致基層機構中發生藥物短缺的情事。

對於基本藥物制度也有不同的觀點。麥肯錫公司在2013年的調查中發現，有超過三分之二的跨國製藥公司高管預計，基本藥物制度會對他們公司業務有負面影響。研究中提出對藥物選擇的過程做修改。

與外界合作
世界銀行衛生第八期項目
基本衛生服務項目（Basic Health Services Project）是國際夥伴關係方法改革模式的一個例子。這個項目是世界銀行在中國的第八個項目，由中國政府於1998年至2007年在有4,500萬人居住的97個貧困農業縣份實施。China: Basic Health Services 8 Project. http://go.worldbank.org/UYUURCNVY0|accessdate=October  20, 2013.這個項目的實施目的是鼓勵地方官員測試創新策略，以對醫療衛生服務方面加強、改善獲得合格護理的機會、並降低重大疾病的影響。這個項目不像世界銀行以前的項目般只專注於根除特定疾病，而是一種普遍性改革醫療衛生的嚐試。Wagstaff, Adam, and Yu, Shengchao. (2007). Do health sector reforms have their intended impacts?: The World Bank's Health VIII project in Gansu province, China. Journal of Health Economics, 3, 505-535.供應方（醫療機構，製藥公司，醫事人員）和需求方（患者，農村居民）都是項目的目標對象。特別的是這個項目支持縣份的執行人把國家醫療衛生政策轉化，成為地方層級上有意義的戰略和行動。這個項目執行的成果是好壞參半。雖然政府把補貼增加，減少當地居民的自付費用，但衛生指標（減少疾病等），缺乏統計學上顯著的改善。

政策含義
中國在快速的經濟和體制變革的背景下，管理著重大醫療衛生系統改革，在英國的國際研究機構，對圍繞中國衛生系統那種基於合作的研究發展方式，對中國政策的含義作概述。Lesson from the Chinese Approach to Health Systems Development  Institute of Development Studies (IDS) In Focus Policy Brief Issue 8, June 2009.中心把中國的醫療衛生與其他國家進行比較，顯示出醫療衛生組織對於政策能否落實，有非常重要的關係。在城市和農村地區，醫療衛生存在一些混亂和不平等的情況，但是在總體的品質上並未受到嚴重影響。Hsiao, William. (1995). The Chinese health care system: Lessons for other nations|journal=Social Science and Medicine, 8, 1047-1055.某些激勵措施，例如調整醫療器械和藥品的價格，已在某種程度上把醫療衛生改善。改善工作中最大的障礙是每個縣份的政策步調不一致。教育研究中心建議在地方層級做創新測試，鼓勵它們從成功案例學習，並逐步建立能夠支持新的行事方法的機構。中心表明，如果別國的分析師和來支援的國際衛生組織的官員，想要強化與中國對等單位間的相互學習，則需要了解這種方法。

輿論
雖然中國從初始的醫療改革以來，人民的預期壽命有所增加，嬰兒死亡率有所下降，但醫療衛生服務的品質卻存在不協調的現象。在相當多的農村省份裡，對醫療品質的接受度研究顯示，在醫療服務所能提供，還有醫療成本所能負擔兩方面，公眾的理解仍存有差距。Lim, Meng-Kim, Yang, Hui, Zhang, Tuohong, Feng, Wen, and Zhou, Zijun. (2004). Public Perceptions Of Private Health Care In Socialist China|journal=Health Affairs, 6, 222-234.農村和城市地區的醫療品質仍存有差距。私人和公共經費單位之間的護理品質各不相同，由於一些農村地區的私人診所提供較好的服務和治療，人們更願意前往就診。實際上，Lim等人的研究https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.23.6.222顯示，在廣東、山西和四川等省份的農村地區中，有33％的農村居民使用私人診所，而非公立醫院。研究顯示，居民獲得醫療衛生的途徑並不僅僅是因為醫療衛生服務以及獲得性的存在，而是因為醫療衛生的品質，讓當地人寧願選擇私人診所。長期缺乏醫療保險，特別是在大多數農村地區（這些農村地區中有90％的人缺乏醫療保險）表明在方面持續存在著差距。

挑戰
許多少數群體在獲得醫療衛生平等方面仍面臨挑戰。由於1980年代的改革，政府在這一方面的補貼普遍增加，但即使如此，個人在醫療衛生方面的支出也有所增加。城鄉之間的醫療衛生平等差距現象依然存在，因為中國最近的政府改革，大多是集中在城市地區的緣故。Chen, Lanyan, and Standing, Hilary. (2007). Gender equity in transitional China's healthcare policy reforms. Feminist Economics, 189-212.雖然新型農村合作醫療制度（NRCMS）努力把這種不平等消除，但目前在農村地區提供全民醫療衛生服務仍有困難。更嚴重的是在農村地區的這種不平等現象，讓許多老年人在獲得醫療衛生服務方面仍然遭遇很大的困難，而且仍然沒有醫療保險覆蓋。

衛生政策制定者與少數群體一樣，也面臨挑戰。首先，一種把基本工資維持在較低水平，但又允許醫生透過處方藥和看診賺錢的系統，導致社會各層面會有人存有不正當動機，和運作效率低下的情況。其次，要發展醫療保險和社區籌集經費體系，來讓大多數人都能享受到醫療服務，與其他許多國家一樣，都是一種巨大的挑戰，尤其是當中國人口老齡化，而治療方法卻越來越複雜和昂貴。中國由於人口轉型模式經過一胎化，而導致更多的高齡人口產生。中國已經開發出幾種不同的模型來嘗試解決這些問題，例如最近的在地，以社區為基礎的項目。
 参与制定中国医改方案的主要机构 
 主要政府部委：发改委、卫生部（衛生部在2013年被國家衛生和計劃生育委員會取代）、财政部、劳动和社会保障部、民政部等。
 主要学术或研究机构：国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、北京师范大学等单位。
 应中国政府之邀参与制定医改方案的三家海外独立机构为：世界银行、世界卫生组织(WHO)、麦肯锡公司。

 国务院深化医药卫生体制改革领导小组 
（国办发〔2018〕132号文件通知设立）
 组长：孙春兰 
 具体工作由国家发展和改革委员会承担
 國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組專家諮詢委員會:   该委员会主任由国家卫生和计划生育委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任王贺胜兼任。咨询委员会由医药卫生相关领域的38位专家组成。

2017年，安徽省天长市推动公立医院运行机制、管理体制和服务模式改革。天长醫改被称为县域医改的“天长模式”。

參考文獻

 延伸阅读 
 Bloom, Gerald and Tang, Shenglan. ed(s) (2004) Health care transition in urban China. Ashgate, Aldershot
 Ofra Anson, Sun Shifang (2005) Health Care in Rural China: Lessons From HeBei Province. Ashgate Publishing
 Study in HSOP. Health and social protection: experiences from Cambodia, China and Lao. 2008, Institute of Tropical Medicine Antwerp.
 Meng, Qingyue. Health care pricing and payment reforms in China : The implications for health service delivery and cost containment. PhD Thesis, 2006, Karolinska Institutet. 
 Dong, Hengjin. Health financing systems & drug use in rural China. PhD Thesis, 2000, Karolinska Institutet. 
 Andrew Green. An Introduction to Health Planning in Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1999 (2nd ed). 
 Willy L. De Geyndt. Managing the Quality of Health Care in Developing Countries. Washington DC : World Bank, 1994. 
Chinese Health Care System Reform at a Crossroads Japan Center for Economic Research (JCER) report. (Mar 1, 2007)
Qingyue Meng, Xingzhu Liu, Reforming China's Healthcare System: Beijing's Strategy for Establishing Universal Coverage China Brief, 6(24). (December 6, 2006)
Gregory C Chow. An Economic Analysis of Health Care in China.doc Princeton University. (August 8, 2006)
2016年
  Luk, S.C.Y. (2016) Financing healthcare in China: Towards universal health insurance. Routledge, Taylor & Francis Group. ISBN  9781138844391

2014年

  Qian, J. and Blomqvist, A. (2014) Health policy reform in China: A comparative perspective. Singapore: World Scientific Publishing Co Pte. ISBN 978-981-4425-88-9
  Luk, S.C.Y. (2014) Health insurance reforms in Asia: Financial pressures, policy initiatives and popular responses in Hong Kong, Shanghai and Singapore. London, United Kingdom: Routledge. ISBN 9781317748649

2006年


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 外部链接 
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 参见 



醫療系統
中国医疗保障
中華人民共和國製藥業

全民醫療衛生
在中國對醫生的暴力行為
 中華人民共和國醫療衛生
 台湾全民健康保险
 香港醫療改革
 公共政策
 中国电影《我不是药神》

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