阿拉斯加航空261號班機空難

阿拉斯加航空261號班機是一班國際航班，由墨西哥哈利斯科州巴亞爾塔港的起飛，原定降落於美國華盛頓州西雅圖－塔科馬國際機場，中途經停美國加利福尼亞州舊金山國際機場。2000年1月31日當地時間下午4時20分，這架MD-83客機發生空難，在經歷災難性的俯仰失控後，墜毀於加利福尼亞州安那卡帕島以北4.3公里（2.7英里）的太平洋海面。機上包括2名飛行員、3名空服員及83名乘客，共計88人全數罹難。

美國國家運輸安全委員會(NTSB)的事後調查確認，飛機機件維護不當導致過度磨損，進而於飛行途中引發飛行控制系統的災難性故障。空難的可能肇因是「由於飛行途中水平尾翼配平系統的升降螺桿頂端螺帽螺紋失效，導致俯仰失控。螺帽螺紋失效的原因，在於阿拉斯加航空對其配備的升降螺桿潤滑不足，造成過度磨損。」

 失事客機 
失事飛機於1992年製造，墜毀前累計飛行時數超過26,000小時"Alaska Airlines Flight 261: Searchers Hold Out Hope for Possible Survivors; Crash Takes Heavy Toll on Airlines Employees' Families ." CNN International. February 1, 2000. Retrieved on February 16, 2010. "This is 1995 video of the plane. The MD-83 was manufactured in 1992 and had more than 26,000 of hours in flight."。

 事件經過 
機組人員
該航班配有5名組員，其中有兩名飛行員，53歲的機長泰德．湯普森（Theodore Martin “Ted” Thompson），1947年1月10日出生，前軍事飛行員，退役後加入捷特美國航空，該航空公司與阿拉斯加航空合併，他擁有超過17,000小時的飛行時數中有4,000小時是在MD80上累積的，57歲的副駕駛比爾．坦斯基（William Joseph “Bill” Tansky），1942年2月15日出生，同樣是前軍事飛行員，退役後加入阿拉斯加航空MD80機隊，超過8,100小時的飛行時數中有8,000小時是在MD80上累積的。

 乘客 
機上共有83名乘客和3名空服員。乘客中，5人預定前往西雅圖，32名乘客飛往舊金山，3名乘客飛往奧勒岡州尤金市，另有1人的最終目的地是阿拉斯加州費爾班克斯"HistoryLink Essay: Alaska Flight 261 bound for Seattle crashes into the Pacific Ocean on 31 January 2000 ."。機上乘客包括一名墨西哥籍人士、一名英國籍人士，其餘皆為美國公民"Flight 261 Special Report."Alaska Airlines. February 12, 2001. Retrieved on May 31, 2009.。

機上乘客中，至少有35名乘客是阿拉斯加航空或地平線航空的員工或眷屬，其中包括12名公司員工Hatcher, Candy. "The anger and the grief linger one year later." Seattle Post-Intelligencer. Wednesday January 31, 2001. Retrieved on November 23, 2009.。阿拉斯加航空表示，依據慣例，航空公司在航空淡季通常會允許員工搭乘未售出的空位。許多公司員工自發性悼念在事故中罹難的同事Verhovek, Sam Howe. "Fate Leads An Airline To Grieve For Itself ." The New York Times. February 2, 2000. Retrieved on November 23, 2009.。空難發生隔日，大批表達哀悼的花束被送往阿拉斯加航空位於華盛頓州西塔科的總部Holmes, Stanley and Jeff Leeds. "THE CRASH OF FLIGHT 261; For Airline, Loss Feels Like Deaths in Family ." Los Angeles Times. February 20, 2000. A23. Retrieved on December 14, 2009.。

 最初的飛行階段 
261號班機於太平洋標準時間下午1時37分自巴亞爾塔港起飛，隨後爬升至巡航高度，即飛行高度層310（31,000英尺）。

起飛約兩小時後，機組人員首次聯繫位於華盛頓州西塔科的航空公司簽派中心，以及位於洛杉磯國際機場的調度與維修控制部門，報告水平尾翼出現卡住的問題，並討論可能轉降洛杉磯機場。卡住的水平尾翼阻礙了水平安定面的自動操作；正常情況下，此系統會進行細微修正，以維持飛機航行穩定。在當時的巡航高度與速度下，水平尾翼卡住導致機長必須施加約10磅（44.55牛頓）的力量拉動控制桿，才能保持飛機水平飛行。機組人員和航空公司的維修部門皆無法判斷水平尾翼卡住的原因。飛行員多次嘗試使用主、備用配平系統，試圖解決卡住問題，卻未料此舉反使問題惡化，最終導致墜毀的悲劇。

期間，機組人員曾與聯合管制中心多次商議，討論應繼續按原定計畫前往舊金山，或轉降洛杉磯。最終，飛行員選擇轉降洛杉磯。事後美國國家運輸安全委員會發現，雖然「飛行員決定轉降洛杉磯是明智且正確的」，但「阿拉斯加航空的調度人員似乎試圖說服機組員繼續飛往舊金山，而非轉降洛杉磯」。座艙語音記錄器的通話謄本顯示，簽派員擔憂飛機轉降將影響班機的飛行進度。

 首次俯衝並恢復正常 
下午4時09分，機組人員終於使卡住的水平尾翼鬆動，但水平尾翼隨即進入使機頭朝下的位置，導致飛機進入俯衝。大約80秒內，阿拉斯加航空261號班機從約31,500英尺的高度，急遽俯衝至約23,000至24,000英尺。兩名飛行員奮力奪回飛機控制權，在操縱桿上施加130磅至140磅的拉力（約59.1至63.6公斤）後，終於控制住這架以每分鐘6,000英尺速度下降的飛機，並將其穩定在約24,400英尺高度。

阿拉斯加航空261號班機隨後向空中交通管制（ATC）報告飛機控制問題，並表示計畫迫降於洛杉磯國際機場。空管詢問是否需要降低高度以便準備降落，機長回覆希望能於海灣上空飛行一段距離，以確認是否能控制飛機。事後，國家運輸安全委員會的調查員在事故聽證會上特別指出，飛行員決定不飛越人口稠密地區的判斷非常正確。這段期間，機組人員經過討論後，決定不再嘗試修復失控的水平尾翼。他們下降至較低高度，並開始準備降落於洛杉磯國際機場。

 第二次俯衝與墜毀 
下午4時19分左右，座艙語音記錄器（CVR）記錄到至少四聲「砰砰」聲響。17秒後，在發出「非常響亮的噪音」後，飛機開始向下直線俯衝墜落。空中交通管制先前曾告知附近盤旋的數架飛機，要求他們目視注意261號班機的動向，這些航班立即聯繫空管局。一名飛行員透過無線電回報，261號班機「正在急遽俯衝下降」。另一名飛行員則報告「是的，啊，他們，嗯，絕對是機頭朝下，呃，高度下降得很快。」一架天西航空客機的機組人員報告稱「飛機顯然已失控。」空中交通管制試圖聯繫阿拉斯加航空261號班機，儘管駕駛艙通話記錄器錄到副機長曾發出墜機呼救，但在最後墜毀過程中，空管局並未收到來自261號班機的任何訊息。駕駛艙通話記錄器錄到的最後一句話，是墜毀前0.9秒、飛機已逼近海面時，機長說出的「就這樣了（Ah here we go）。」
駕駛艙通話記錄器的數據顯示，在下墜期間，飛行員仍持續奮力嘗試奪回飛機控制權，甚至在意識到已無法拉起機頭時，他們還嘗試讓飛機在上下顛倒的狀態下繼續飛行。然而，此時飛機的水平安定面系統已損壞殆盡，無力回天。短短81秒內，飛機頭朝下翻轉，以超過每分鐘13,300英尺（約每小時151.1英里）的速度急速墜落了18,000英尺，高速撞擊海面後墜毀，機上所有人員無一生還，飛機也在巨大衝擊力下解體。附近飛行的飛行員們目睹了這場悲劇。

 事故原因 

殘骸打撈與分析

透過聲納掃描系統、遙控探測載具和一艘商用拖網漁船，搜救人員打撈起85%的機身殘骸（包括尾部）及大部分機翼。兩具引擎、飛行數據記錄器FDR和座艙通話記錄器CVR也一併打撈出水。所有殘骸皆運往加利福尼亞州的懷尼米港進行檢查與記錄。水平尾翼配平系統的兩組升降螺桿，以及固定螺桿頂端的螺帽亦被尋獲。升降螺桿旋轉時，應在頂部的固定螺帽中上下移動，此垂直運動可控制水平尾翼的配平系統。尋獲的升降螺桿可見其周圍纏繞著細金屬絲，事後證實這些金屬絲為頂部螺帽殘留的螺紋。

後續分析顯示，頂部螺帽約90%的螺紋已磨損殆盡，以至於在空難發生過程中，整個螺帽完全脫落。螺帽螺紋失效後，水平尾翼在氣流影響下便失去作用，完全失效。根據最近一次對升降螺桿的檢查，NTSB發現螺帽螺紋的磨損速率明顯高於平均值（每1,000飛行小時磨損0.012英尺，預期磨損值為每1,000飛行小時0.001英尺）。NTSB研究多項可能導致此極速磨損的原因，包括阿拉斯加航空在飛機製造商麥克唐納-道格拉斯公司的許可下，改用新型Aeroshell 33潤滑劑，而非先前核准的Mobilgrease 28。但調查人員發現Aeroshell 33潤滑劑與本次事故無關。潤滑不足也被認為是可能原因之一。檢視升降螺桿及其頂部螺帽後發現，事故發生時，整個系統中皆無任何潤滑劑。最終認定潤滑劑不足及其引發的螺帽極度磨損，是導致這起事故的直接原因。

乘客身分辨識
由於客艙在墜毀時受到劇烈撞擊，僅有少數罹難乘客的遺體保持完整。透過指紋、牙齒記錄、刺青、個人物品以及法醫人類學鑑定，所有乘客的身分皆獲確認"Alaska Airlines maintenance records raise new questions." CNN. February 14, 2000. Retrieved on September 28, 2009.。

潤滑不足與「端隙檢查」
調查人員隨後著手調查，釐清原定維護計畫為何未對螺旋螺桿提供充足潤滑。在訪談阿拉斯加航空舊金山國際機場最後一次執行潤滑維護的技師後，調查人員發現該項維護僅耗時約一小時即完成。然而，飛機製造商預估此項維護工作需耗時約四小時。此項及其他證據皆暗示NTSB，1999年9月於舊金山國際機場負責該潤滑維護的技師，可能未盡其責。實驗室測試顯示，自1999年9月至飛機失事的四個月期間，螺紋不可能達到殘骸所示的極度磨損程度。因此，NTSB最終結論是，「升降螺桿並未正確完成潤滑維護，甚或不只一次未執行潤滑維護」。

「端隙檢查」是對升降螺桿進行的定期檢查項目。NTSB研究為何最近一次於1997年9月進行的端隙檢查，未能發現其極度磨損的狀況。調查發現，阿拉斯加航空所使用的組裝式端隙檢查工具不符合製造商規範。測試表明，阿拉斯加航空使用的非標準工具會產生不精確的檢查結果。事實上，若在最近一次端隙檢查中獲得正確檢查結果，則檢測結果可能已指出螺紋的極度磨損狀況，並警示應更換受損零件。

 维保周期延长 
1985年至1996年间，阿拉斯加航空公司经美国联邦航空管理局（FAA）批准，逐步延长了螺旋杆润滑与轴向间隙检查的间隔周期。由于每次被取消的润滑或间隙检查都本应是充分润滑螺杆或检测过度磨损的机会，美国国家运输安全委员会（NTSB）重点审查了这些周期延长的合理性。关于润滑周期延长，调查无法确定阿拉斯加航空在1996年前是否向FAA提交过任何支撑材料。一名FAA监察员证实在1996年批准的延期申请中，航空公司提交了麦道公司的技术文件作为依据。

轴向间隙检查在名为“C检”的定期全面机身检修过程中进行。阿拉斯加航空可靠性及维修项目总监作证时称，公司曾向FAA提交基于5架样本飞机维修历史的数据分析包，以论证延长C检间隔的合理性，但轴向间隙检查等具体维保项目并未在此次延期申请中被单独评估。NTSB最终认定：“阿拉斯加航空的轴向间隙检查周期延长本应（但实际未）提供充分技术数据，以证明该延期不会构成潜在风险。”

 FAA监管问题 
美国国家运输安全委员会（NTSB）于2000年4月对阿拉斯加航空公司进行的专项检查发现，存在“联邦航空管理局本应更早发现”的普遍性严重缺陷。调查结论指出：“联邦航空管理局对阿拉斯加航空的监管缺失已持续至少数年。”国家运输安全委员会提到，尽管联邦航空管理局专项小组于2001年7月确认阿拉斯加航空已纠正此前发现的缺陷，但多重因素令委员会质疑“阿拉斯加航空纠正措施的深度与有效性”，以及“其整体维修方案的充分性”。

针对联邦航空管理局维修项目监管的调查还发现系统性隐患，包括：人员配置不足、维修周期延长的审批流程缺陷，以及飞机认证要求不完善。

 飞机设计与认证问题 
螺旋杆组件设计采用两组独立螺纹，每组均具备独立承受全部载荷的强度[1]。润滑与轴向间隙检查等维修程序的目的，是在过度磨损导致系统失效前及时发现问题。飞机设计师假设至少有一组螺纹能持续承载负荷，因此未考虑该系统发生灾难性故障的后果，也未设置“失效安全”机制。

该设计组件若要获得FAA无故障安全机制的批准，其故障概率必须被视为“极不可能”，即“每飞行小时概率量级低于1×10⁻⁹”。事故表明特定磨损机制可能同时影响两组螺纹，且磨损未必能被检测。国家运输安全委员会认定：“水平安定面螺旋杆组件的设计未将梯形螺母螺纹失效视为灾难性单点故障模式”。

 螺旋杆设计改进 
2001年，美国国家航空航天局（NASA）意识到其航天设备（如航天飞机）依赖类似螺旋杆所存在的风险。由NASA与联合太空联盟工程师共同开发的工程改进方案，通过视觉检查、深度测量工具使用以及电子或机械磨损监测等多种方法，使渐进式故障更易被识别。此外，重新设计的"故障安全"螺旋杆螺杆方案"要求加装冗余随动螺母，在主螺母失效时承担轴向载荷"。这项"故障安全"改进将使螺旋杆螺杆的维护与监测更便捷，从而显著降低完全失效的可能性。The FailSafe Jackscrew Design . IASA.

 约翰·利奥汀事件 
1998年，就职于阿拉斯加航空公司奥克兰维修中心的机械师约翰·利奥汀（John Liotine）向FAA举报，称主管越权签署维修记录或虚报工作完成情况。利奥汀开始配合联邦调查人员秘密录制与主管的对话。1998年12月22日，联邦当局突击搜查阿拉斯加航空资产并查扣维修记录。1999年8月，航空公司强制利奥汀带薪休假；2000年，利奥汀以诽谤罪起诉航空公司。

AS261空难后续被纳入针对阿拉斯加航空的联邦调查，因为利奥汀曾于1997年建议更换涉事飞机的螺旋杆与万向螺母，但遭另一名主管否决。2001年12月，联邦检察官宣布不对阿拉斯加航空提起刑事指控。同期航空公司以约50万美元达成诽谤案和解，利奥汀据此辞职。

 事後發展 
空難發生後，阿拉斯加航空管理層表示，將效法瑞士航空處理111號班機空難時的做法，及時公布資訊並安撫受害者家屬，而非如環球航空處理環球航空800號班機空難的方式Song, Kyung M. "Alaska Airlines copes with 'saddest, most tragic day'." The Seattle Times. Wednesday February 2, 2000. Retrieved on December 17, 2009.。

經罹難者家屬同意後，一座紀念日晷被設置於懷尼米港。日晷由聖塔芭芭拉藝術家詹姆斯·「巴德」·伯頓斯（James "Bud" Bottoms）設計；每年1月31日下午4時22分，日晷的陰影都會投射至空難紀念碑上Denn, Rebekah. "Memorials quieter today, but Flight 261 grief still hurts ." Seattle Post-Intelligencer. Thursday January 31, 2002. Retrieved on February 23, 2009.。

為表彰機長泰德·湯普森與副機長比爾·坦斯基在緊急時刻選擇避開人口稠密區的決定，（ALPA）追授兩人英勇金質獎章Porterfield, Elaine and Hector Castro. "Pilots honored for heroism during crisis." Seattle Post-Intelligencer. Thursday February 1, 2001. Retrieved on February 23, 2009.。阿拉斯加航空後續以兩位罹難飛行員之名，設立「泰德·湯普森／比爾·坦斯基」獎學金"Ted Thompson/Bill Tansky Scholarship Fund ." Alaska Airlines. Retrieved on February 23, 2009.。

波音公司與阿拉斯加航空公司最終承擔墜機責任，並與幾乎所有死者家屬達成庭外和解Kravets, David. "All but one suit settled in Flight 261 crash ." Associated Press at Seattle Post-Intelligencer. Friday July 4, 2003. Retrieved on December 17, 2009.。然而，許多人對阿拉斯加航空公司的安全性仍存疑慮。

阿拉斯加航空261號班機事件，亦出現在各式各樣的預付款詐騙電子郵件騙局中。詐騙集團在這些騙局中，利用空難中某位罹難者的姓名，聲稱該罹難者在國外銀行帳戶中留下一筆鉅額無人認領的款項，藉此誘騙毫無戒心的受害者匯款。在騙局中，莫里斯·湯普森（Morris Thompson）、羅納德·雷克（Ronald Lake）和喬伊斯·雷克（Joyce Lake）的名字遭到冒用，但實際上與他們毫無關聯"Nigerian Advance Fee Scam Customized for Alaska: Morris Thompson variation could be taste of ploys to come ." State of Alaska Department of Law. December 13, 2005. Retrieved on February 23, 2009.Le, Phuong Cat. "Latest e-mail uses Alaska Airlines crash victims to scam ." Seattle Post-Intelligencer. November 9, 2007. Retrieved on February 23, 2009.。

截至2011年11月，261號班機已不再使用。目前執行此航線的航班編號為221號班機。阿拉斯加航空持續營運此航線，同時亦營運從巴亞爾塔港直飛西雅圖－塔科馬的203號班機。阿拉斯加航空於2008年淘汰所有MD-80系列客機，機隊全數改為波音737客機營運。

 電視與電影中的261號班機 
2004年，261號班機空難事件被製作成空難紀錄片《空中浩劫》第一季第五集，標題為「Cutting Corners」（加拿大版）或「Fatal Error」（美國版）；2022年，此事件再次被重製為第二十二季第五集，重製版標題為「Pacific Plunge」。

勞勃·辛密克斯（羅拔·湛米基斯）執導的2012年電影《迫降航班》，即講述一起類似的MD-83空難事件，但電影中102名乘客僅6人罹難（包括4名乘客與2名機組人員）。電影中，美國國家運輸安全委員會（NTSB）的調查人員判定，空難的可能原因是過度磨損和維護不當所造成的螺桿疲勞。編劇約翰·蓋汀斯（John Gatins）事後表示，電影情節中的空難「大致上是根據」261號班機空難改編而成。

 參考資料 

 外部連結 
 AirDisaster.Com報告 
 Aviation Safety Network 報告 

Category:2000年航空事故
Category:2000年美国
Category:美國航空事故
Category:加利福尼亚州交通事故
Category:維修失誤觸發的航空事故
Category:機械故障觸發的航空事故
Category:2000年1月
Category:MD-83航空事故