Bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính là một loại bệnh thận, trong đó có sự mất dần chức năng thận trong khoảng thời gian vài tháng hoặc nhiều năm. Giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Sau đó, sưng chân, cảm thấy mệt mỏi, nôn mửa, chán ăn hoặc nhầm lẫn có thể phát triển. Các biến chứng có thể bao gồm bệnh tim, huyết áp cao, bệnh xương, hoặc thiếu máu.

Nguyên nhân của bệnh thận mãn tính bao gồm tiểu đường, huyết áp cao, viêm cầu thận và bệnh thận đa nang. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh. Chẩn đoán thường bằng xét nghiệm máu để đo tốc độ lọc cầu thận và xét nghiệm nước tiểu để đo  albumin.   Các xét nghiệm khác như siêu âm hoặc sinh thiết thận có thể được thực hiện để xác định nguyên nhân cơ bản. Một số hệ thống phân loại khác nhau tồn tại.

Những người có nguy được khuyến nghị xét nghiệm. Điều trị ban đầu có thể bao gồm thuốc để kiểm soát huyết áp, lượng đường trong máu và cholesterol thấp. NSAIDs nên tránh.  Các biện pháp khuyến cáo khác bao gồm duy trì hoạt động và thay đổi chế độ ăn uống nhất định.  Bệnh nặng có thể cần   chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc , hoặc ghép thận. Có thể cần điều trị bệnh thiếu máu và bệnh xương cũng có thể được yêu cầu.

Bệnh thận mãn tính ảnh hưởng đến 753 triệu người trên toàn cầu trong năm 2016, bao gồm 417 triệu nữ và 336 triệu nam giới. Năm 2015, kết quả là 1,2 triệu người chết, tăng từ 409.000 người vào năm 1990. Table 2, p. 137  Nguyên nhân gây ra số tử vong lớn nhất là cao huyết áp ở mức 550.000 ca, tiếp theo là bệnh tiểu đường ở mức 418.000, và viêm cầu thận ở mức 238.000 ca.
 Dấu hiệu và triệu chứng 
CKD ban đầu không có triệu chứng cụ thể và thường chỉ được phát hiện khi tăng serum creatinine hoặc protein trong nước tiểu. Khi chức năng thận giảm:
 Huyết áp tăng lên do quá tải chất lỏng và tạo ra các hormon hoạt hóa do thận tạo ra qua renin-angiotensin system, làm tăng nguy cơ phát triển tăng huyết áp và/hoặc bị suy tim sung huyết.
 Urea tích tụ, dẫn đến tăng lượng máu và cuối cùng uremia (các triệu chứng khác nhau, từ thờ ơ đến viêm màng ngoài tim và bệnh não). Do lưu thông hệ thống cao, urê được bài tiết trong mồ hôi ở nồng độ cao và kết tinh trên da khi mồ hôi bốc hơi ("băng urê").
 Kali tích lũy trong máu (tăng kali máu với một loạt các triệu chứng bao gồm malaise và có khả năng gây tử vong loạn nhịp tim). Tăng kali máu thường không phát triển cho đến khi tốc độ lọc cầu thận giảm xuống dưới 20–25 ml/min/1.73 m²,, tại thời điểm đó thận đã giảm khả năng bài tiết kali. Tăng kali máu trong CKD có thể trầm trọng thêm bởi acidemia (dẫn đến sự thay đổi kali ngoại bào) và do thiếu insulin.

 Tổng hợp erythropoietin bị giảm gây thiếu máu.
 Quá tải thể tích chất lỏng có thể từ nhẹ phù nề đến đe dọa tính mạng phù phổi.
 Tăng phosphate huyết, do giảm bài tiết phosphate, theo sự giảm lọc cầu thận. Tăng phosphate huyết có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch, là một kích thích trực tiếp để vôi hóa mạch máu. Hơn nữa, nồng độ lưu thông của yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi-23 (FGF-23) tăng dần khi khả năng bài tiết phosphat giảm, nhưng phản ứng thích ứng này cũng có thể góp phần làm phì đại thất trái và tăng tỷ lệ tử vong ở Bệnh nhân CKD.
 Hạ đường huyết, do thiếu hụt 1,25 dihydroxyvitamin D3 (gây ra bởi sự kích thích FGF-23 và giảm khối lượng thận), và đề kháng với hoạt động của hormone tuyến cận giáp. Các tế bào xương chịu trách nhiệm cho sự gia tăng sản xuất FGF-23, là chất ức chế mạnh enzyme 1-alpha-hydroxylase (chịu trách nhiệm cho việc chuyển đổi 25-hydroxycholecalciferol thành 1,25 dihydroxyvitamin D3).Longo et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed., p. 3109 Sau đó, điều này tiến triển thành hyperparathyroidism thứ cấp, loạn dưỡng xương do thận, và vôi hóa mạch máu làm suy yếu thêm chức năng tim. Hậu quả cực đoan là sự xuất hiện của tình trạng hiếm gặp có tên calciphylaxis.  
 Các khái niệm về rối loạn xương mãn tính-bệnh xương khoáng sản (CKD-MBD) hiện đang mô tả một hội chứng lâm sàng rộng hơn phát triển như là một rối loạn hệ thống của sự trao đổi chất khoáng và xương do CKD biểu hiện bằng một hoặc một sự kết hợp của: 1) bất thường của calci, phosphor (phosphate), hormon tuyến cận giáp hoặc chuyển hóa vitamin D; 2) bất thường trong chu chuyển xương, khoáng hóa xương; khoáng hóa, khối lượng, tăng trưởng tuyến tính, hoặc sức mạnh (rối loạn phân bố teo thận); và 3) vôi hóa mạch máu hoặc mô mềm khác.CKD-MBD có liên quan đến kết quả khó khăn kém.
 Nhiễm toan chuyển hóa (do sự tích tụ của sunfat, phosphat, axit uric, vv) có thể gây ra hoạt động enzyme bị thay đổi bởi hoạt động của axit dư thừa trên các enzym; và cũng làm tăng khả năng kích thích của màng tim và màng thần kinh bằng cách thúc đẩy tăng kali máu do dư thừa axit (axit huyết). Nhiễm toan cũng là do giảm khả năng tạo ra đủ amonia từ các tế bào của ống lượn gần.
 Thiếu máu do thiếu sắt, làm tăng tỷ lệ khi chức năng thận giảm, đặc biệt phổ biến ở những người cần chạy thận nhân tạo. Đó là nguyên nhân đa nguyên nhân, nhưng bao gồm tăng viêm, giảm erythropoietin, và tăng acid uric máu dẫn đến ức chế tủy xương.

Những người bị CKD bị tăng tốc xơ vữa động mạch và có nhiều khả năng phát triển bệnh tim mạch hơn so với dân số nói chung. Bệnh nhân bị bệnh CKD và bệnh tim mạch có xu hướng có những tiên lượng tồi tệ hơn đáng kể so với những người chỉ đau khổ sau này.

Rối loạn chức năng tình dục rất phổ biến ở cả nam và nữ mắc chứng CKD. Đa số nam giới có ham muốn tình dục tình dục giảm, khó có được cương cứng, và đạt cực khoái, và các vấn đề trở nên tồi tệ hơn theo tuổi tác. Đa số phụ nữ gặp rắc rối với kích thích tình dục, và thống kinh và các vấn đề về biểu diễn và thưởng thức tình dục là phổ biến.

 Nguyên nhân 
Nguyên nhân phổ biến nhất của CKD vào năm 2015 là đái tháo đường theo sau là Cao huyết áp và viêm cầu thận. Các nguyên nhân khác của CKD bao gồm vô căn (tức là nguyên nhân không rõ, thường liên quan đến thận nhỏ trên siêu âm thận).  Cùng với nhau, điều này gây ra khoảng 75% của tất cả các trường hợp người lớn.

Trong lịch sử, bệnh thận đã được phân loại theo một phần của giải phẫu thận liên quan.
 Bệnh mạch máu bao gồm bệnh mạch lớn như song phương hẹp động mạch thận và bệnh mạch nhỏ như bệnh thận do thiếu máu cục bộ, hội chứng tan huyết-tan máu và viêm mạch.
 Bệnh cầu thận bao gồm một nhóm đa dạng và được phân thành:
 Bệnh cầu thận nguyên phát như phân đoạn glomerulosclerosis và bệnh thận do thận IgA (hoặc viêm thận)
 Bệnh cầu thận thứ cấp như bệnh thận do tiểu đường và bệnh lupus nephritis
 Bệnh bẩm sinh như bệnh thận đa nang.
 Bệnh Tubulointerstitial bao gồm viêm thận tubulointerstitial mãn tính do thuốc và độc tố gây ra, và trào ngược thần kinh.
 Bệnh thận do tắc nghẽn được minh họa bằng hai sỏi thận và các bệnh của tuyến tiền liệt như tăng sản tuyến tiền liệt lành tính.
 Trong trường hợp hiếm hoi, nhiễm giun kim vào thận cũng có thể gây ra bệnh thận.
 Nguyên nhân không truyền thống của CKD (CKDu) được biểu thị nếu không có nguyên nhân phổ biến của CKD:
 CKD không rõ nguyên nhân là chủ đề nghiên cứu của Bộ Y tế Sri Lanka và Tổ chức Y tế Thế giới2009–2012.
 Bệnh lý thần kinh Mesoamerican, một dạng CKDu, là "một dạng bệnh thận mới có thể được gọi là bệnh thận nông nghiệp".

 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 

 Xác định 
Bệnh thận mạn được định nghĩa khi có bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng thận, tồn tại tối thiểu ba tháng trở lên và có ảnh hưởng đến sức khỏe. Theo đó, bệnh thận mạn được xác định khi người bệnh từ một trong các tiêu chí sau trở lên và kéo dài từ ba tháng trở lên:Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314
+Tiêu chuẩn xác định bệnh thận mạn theo hướng dẫn của KDIGO (phiên bản năm 2024)Nhóm tiêu chíTiêu chíChỉ điểm bất thường về cấu trúc (từ một trở lên)Albumin niệu (ACR ≥ 30mg/g hoặc ≥ 3mg/mmol)Cặn lắng nước tiểu bất thườngTiểu máu dai dẳngRối loạn điện giải và các bất thường khác liên quan đến bệnh lý ống thậnBất thường phát hiện qua mô bệnh họcBất thường cấu trúc thận phát hiện qua các phương tiện hình ảnh họcTiền sử cấy ghép thậnGiảm GFRGFR < 60mL/phút/1,73m2 (GFR ứng với phân độ G3a - G5)Chú thích viết tắt,

 ACR, tỷ lệ albumin-creatinine (albumin-to-creatinine ratio)
 GFR, độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate)

Nguồn trích dẫn: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314

 Phân loại CGA 
Phân độ bệnh thận mạn được sắp xếp theo cấu trúc CGA với C là nguyên nhân (Cause), G là độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate) và A là Albumin niệu (Albuminuria). 

 Mức độ albumin niệu 
+Mức độ albumin niệu (Albuminuria)Phân độAER (mg/24 giờ)ACR (gần tương đương)Thuật ngữ mô tảA1< 30< 30mg/g hoặc < 3mg/mmolBình thường hoặc tăng nhẹA230 - 30030 - 300mg/g hoặc 3 - 30mg/mmolTăng trung bìnhA3> 300> 300mg/g hoặc > 30mg/mmolTăng nặngChú thích viết tắt:

 AER, tốc độ thải albumin niệu (Albumin excretion rate)
 ACR, tỷ lệ albumin-creatinine (albumin-to-creatinine ratio)

 Mức độ suy giảm chức năng thận 
+Mức độ giảm chức năng thận qua độ lọc cầu thận (GFR)Phân độĐộ lọc cầu thận (mL/phút/1,73m2 da)Thuật ngữ mô tảG1≥ 90Bình thường hoặc tăngG2 60 - 89Giảm nhẹ1G3a45 - 59Giảm nhẹ đến giảm trung bìnhG3b30 - 44Giảm trung bình đến giảm nặngG415 - 29Giảm nặngG5< 15Suy thận (Kidney failure)2Chú thích:

 Tương đối ở người trưởng thành trẻ tuổi. Khi không có bằng chứng tổn thương thận, mức độ G1 hay G2 không được xem xét thỏa mãn tiêu chí của bệnh thận mạn.
 Chỉ khi nào độ lọc cầu thận dưới 15mL/phút/1,73m2 da thì mới được gọi là suy thận. Một số tài liệu sử dụng thuật ngữ tương đương là bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage kidney disease, viết tắt ESKD hoặc End-stage renal disease, ERSD)

 Quản lý bệnh thận mạn tính 

 Hướng và mục tiêu điều trị 
Điều trị bệnh thận mạn tính tập trung theo bốn mục tiêu dưới đây.

 Điều trị những nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận có thể điều trị được.
 Can thiệp làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận mạn.
 Điều trị và kiểm soát biến chứng bệnh thận mạn (hay còn gọi là hội chứng urea huyết).
 Cân nhắc và thực hiện điều trị thay thế thận, lọc máu, ghép thận hoặc điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên, mỗi giai đoạn của bệnh thận mạn sẽ có những mục tiêu được chú trọng khác nhau (gọi là chiến lược điều trị theo phân nhóm GFR), trong đó giai đoạn của bệnh dựa vào độ lọc cầu thận (GFR) của người bệnh.
+Chiến lược điều trị theo phân nhóm GFRPhân nhómĐộ lọc cầu thận ước tính (mL/phút/1,73m2)Hướng điều trị1≥ 90 
Tổn thương thận, độ lọc cầu thận bình thườngChẩn đoán, điều trị bệnh đi kèm, làm chậm tiến triển, giảm nguy cơ tim mạch260 - 79
Độ lọc cầu thận giảm nhẹTiếp tục hướng điều trị của phân nhóm 1 kèm uớc đoán tốc độ tiến triển33A (45 - 59)
Độ lọc cầu thận giảm nhẹ - trung bình
3B (30 - 44)
Độ lọc cầu thận giảm trung bình - nặngTiếp tục hướng điều trị của phân nhóm 1, 2 kèm đánh giá, điều trị biến chứng415 - 29
Độ lọc cầu thận giảm nặngTiếp tục hướng điều trị của phân nhóm 1, 2, 3 kèm chuẩn bị điều trị thay thế thận5< 15
Suy thận, bệnh thận giai đoạn cuốiTiếp tục hướng điều trị của phân nhóm 1, 2, 3 kèm điều trị thay thế thận
Đối với người bệnh có độ lọc cầu thận càng cao, hướng điều trị tập trung giải quyết nguyên nhân và kiểm soát yếu tố làm mất chức năng thận. Trong khi đó, ở người có độ lọc cầu thận thấp, điều trị cần thêm kiểm soát biến chứng của bệnh thận mạn và xác định thời điểm, thực hiện điều trị thay thế thận hoặc cấy ghép thận (nếu phù hợp).

 Thông tin hướng dẫn và giáo dục sức khỏe cho người bệnh cùng thân nhân 
Mục này được biên soạn để người bệnh và người đọc không phải là các nhân viên y tế có thể tiếp cận thông tin liên quan đến bệnh thận mạn một cách dễ dàng hơn.

 Bệnh thận mạn và suy thận 

 Thuốc dùng trong bệnh thận mạn 

 Dinh dưỡng cho người bệnh thận mạn chưa lọc máu 

Tham khảo

Thể loại:Bệnh thận