Челтәркатлауның регматоген кубарылуы

Витреоретиналь тракция  
Челтәркатлауның  регматоген кубарылуы елга 10000 кешенең 1-сендә очрый. 10% очракта күпмедер  вакыттан соң кубарылу икенче күздә үсеш ала. Челтәркатлауның регматоген  кубарылуы витреоретиналь тракция өчен ачыла торган челтәркатлауның ертылуы  булу белән сыйфатлана, бу сәбәптән сыегайган пыяласыман җисем нейросенсорлы  челтәркатлау астына үтеп керә. Челтәркатлауның кубарылуына китерүче ретиналь  ертылулар, «куркыныч» периферия дегенерацияләре дип билгеләнгән,  челтәркатлауның перифериясендә зәгыйфь урыннар булганда динамик  витреоретиналь тракция өчен барлыкка килә.
NB Пыяласыман җисем өлешчә сыегайган яки  кубарылу өчен җитәрлек тракция булмаса, ертылу булса да кубарылу булмаячак.
 Динамик витреоретиналь тракция  
Синхизис — пыяласыман җисемнең микромолекуляр төзелеше  үзгәрешләре белән бәйле сыеклану. Синхизис барышында арткы гиалоидлы  мембранада кимчелек барлыкка килсә, сыекча пыяласыман җисемнең куышлыгы  үзәгеннән бу кимчелек аша ясалучы ретрогиалоидлы аралыкка үтеп кереп, арткы  гиалоидлы мембрана эчке чик мембранасыннан пыяласыман җисемнең арткы чиге  нигезенә кадәр кубарылуы белән бара.

Калган формалашкан  пыяласыман җисем кысыла һәм алга һәм аска күчә, ә бөтен ретрогиалоидлы аралык  сыекча белән тула. Бу барыш пыяласыман җисемнең кискен арткы кубарылуы дип  атала (ПҖАК) һәм 70 яшькә ПҖАК 60% артык авыруда очрый. Икенче күздә ПҖАК  гадәттә 6 айдан алып 2 елга кадәр вакыт эчендә үсеш ала. Миопиядә, эмметропия  яки гиперметропиягә караганда, ПҖАК уртача 10 елга иртәрәк барлыкка килә.

 Кискен ПҖАК өзлегүләре 
Пыяласыман җисемнең арткы кубарылуыннан соң  нейросенсорлы челтәркатлау бүтән тотрыклы пыяласыман җисем белән сакланмаган  һәм витреоретиналь тракция көчләре йогынтысына дучар була ала.  Күрүгә янаучы ПҖАК өзлегүләре үсеш  куркынычлыгы башлангыч витреоретиналь беркетүләрнең тыгызлыгы һәм озынлыгына  бәйле.

1.    Күбесенчә өзлегүләр үсеш алмый, чөнки витреоретиналь беркетүләр бик зәгыйфь һәм  пыяласыман җисем нәтиҗәләрсез тулысынча куба.

2.     Челтәркатлау ертылулары 10-15% очракта пыяласыман җисемнең аеруча тыгыз  беркетелү урыннарына витреоретиналь тракция куелу өчен барлыкка килә (рәс.  19.8). Гадәттә ертылулар ПҖАК белән бергә барлыкка килә,  әмма сирәк очракта алар берничә атнадан соң  барлыкка килә ала, шуңа аерым ПҖАК белән авыруларны симптоматика барлыкка  килүдән 6 атнадан соң кабат карарга кирәк. ПҖАК белән бәйле ертылулар гадәттә  үзенчәлекле симптомнар белән бара: U-сыман күренешле һәм күз төбенең өске  яртысында барлыкка килә. Еш алар челтәркатлауның периферия тамыры ертылу өчен  пыяласыман җисемгә кан саву белән бара ала. Ертылу ясалганнан соң  ретрогиалоидлы сыекча субретиналь аралыкка ирекле үтеп керә.

3.     Периферия тамыры аерылу, сирәгрәк үсеш ала, челтәркатлау ертылуы белән бәйле  түгел һәм пыяласыман җисемгә кан савуга китерә.
 Кубарылуга алшартлы челтәркатлауның  периферия дегенерацияләре 
Барлык периферия ертылуларның якынча  60% челтәркатлауның үзенчәлекле үзгәрешләре өчен барлыкка килә, алар  челтәркатлауның патологик юкаруы өчен үзеннән-үзе кимчелекләр барлыкка килү  белән бәйле була ала яки кискен ПҖАК ертылуларга китерә. Тишекләр  («тишексыман» ертылулар) дип түгәрәк яки овал кимчелекләрне атыйлар, алар  күләме буенча гадәттә капкачлы ертылулардан кимрәк һәм челтәркатлау  кубарылуының кимрәк куркынычлыгы белән бәйле.

ПҖАК'сыз челтәркатлау кубарылуы гадәттә  ретиналь диализ яки түгәрәк тишекләр китереп чыгара, ешрак миопияле яшь  хатын-кызларда.

 «Рәшәткәле» дегенерация 
1.    Таралышы. «Рәшәткәле» дегенерация популяциянең якынча 8% очрый  һәм челтәркатлау кубарылуы куркынычлыгында иң мөһиме санала. Дегенерация  мөгаен бәләкәй чактан барлыкка килә, ә иң күбе 20-30 яшькә туры килә.  «Рәшәткәле» дегенерация уртача дәрәҗәдәге күрәкарау белән кешеләр арасында  күбрәк таралган, гадәттә ике яклы һәм челтәркатлауның өске һәм тышкы  бүлекләрендә ешрак урнаша. Бу дегенерацияне челтәркатлау кубарылуы белән 40%  авыруда табалар. «Рәшәткәле» дегенерация күрәкарау белән яшь авыруларда  челтәркатлау кубарылуының мөһим сәбәбе санала.

2.     Патология. Гистологик күренеш азмы-күпме чагылган сенсорлы  челтәркатлау атрофиясе белән эчке чик мембранасы өзлексезлеге бозылу белән  сыйфатлана. Дегенерация өлкәсендә пыяласыман җисем гадәттә сыекланган, шул ук  вакытта дегенерация кырые буенча тыгызрак витреоретиналь беркетелү бар (рәс.  19.9).

3.      Билгеләре
• Экватор һәм пыяласыман җисем нигезенең арткы кырые  арасында ешрак урнашкан челтәркатлауның орчыксыман юкару өлкәсе.
Дегенерация чыганагы  өлкәсендә ак сызыкларның тармакланган челтәре хас (рәс. 19.10а).

•      Кайвакыт «рәшәткәле» дегенерация «кар бөртеге» сыман  үзгәрешләр белән бергә була (Мюллер күзәнәкләре калдыгы — рәс. 19.10б).

•      Еш тутлы эпителий күзәнәкләренең гиперплазиясен билгелиләр  (рәс. 19.10в).

•      Дегенерация өлкәсендә зур булмаган тишекләр була ала,  алар гадәттә ЧК китерми (рәс. 19.10г). 

4.      Өзлегүләр
а) күпчелек авыруларда            өзлегүләргә китерми (рәс. 19.11а);

б) челтәркатлау  ертылулары кискен ПҖАК'да  барлыкка килә ала һәм түгәрәк атрофик тишекләргә караганда, СРС тизрәк  таралышы белән бара. Кайвакыт «рәшәткәле» дегенерациянең кечкенә өлкәсен  U-сыман ертылу капкачында табалар, бу тыгыз витреоретиналь беркетелүгә  күрсәтә (рәс. 19.11б).
Ертылулар шулай ук  дегенерация өлкәсенең арткы кырые буенча барлыкка килә ала  (рәс. 19.11в). Ертылулар ясалу гадәттә 50  яшьтән өлкәнрәк миопия белән шәхесләрдә була; 

в) атрофик ертылулар (рәс. 19.11г)  аеруча күрәкарау белән яшь авыруларда кайвакыт челтәркатлау кубарылуына  китерә ала. Бу очракта кубарылу моңа кадәр кискен ПҖАК симптомнарысыз үсеш  алырга мөмкин (фотопсияләр һәм йөзеп йөрүче томанланулар), ә СРС таралыш  әкрен була, шуңа кайчакта дөрес диагнозны үзәк өлкә җәлеп ителгәндә генә  куялар. Икенче күздә ертылуларның еш «көзгеле» урнашуын билгелиләр.
 «Әкәм-төкәм эзе» сыман дегенерация 
Дегенерация челтәркатлауга «туңдырылган» күренеш бирүче  «кар бөртеге» сыман тыгыз үзгәргән төгәл чикләнгән билбаулар белән билгеләнә  (рәс. 19.12а). Чыганаклар гадәттә «рәшәткәле» дегенерациягә караганда озынрак  һәм дегенерация өлкәсе өстендә пыяласыман җисемнең сыеклануы белән бара ала.  Әмма чыганакларның арткы кырые буенча чагылган витреоретиналь тракция сирәк очрый,  шуңа капкачлы ертылулар ясалу хас түгел. Дегенерация өлкәсендә зур булмаган  түгәрәк атрофик ертылулар була ала (рәс. 19.12б). 
 Дегенератив ретиношизис 
1.    Таралышы. Дегенератив ретиношизисны 20 яшьтән өлкәнрәк  популяциянең 5% табалар. Ешрак ул гиперметропларда очрый (ретиношизис белән  70% авыру). Гадәттә ике күз дә зарарлана.

2.     Патология. Нейросенсорлы челтәркатлау һәм терәк глиаль  төзелешләрнең дегенерациясе өчен перифериядә кистоз үзгәрешләрнең кушылуын  табалар (рәс. 19.13а). Бу әкренләп нейросенсорлы челтәркатлауның эчке  (пыяласыман җисемгә якынрак) һәм тышкы биткә (хориоидеяга якынрак)  катламлануына китерә. Шуңа карап, нейроннар зарарлануы һәм зарарлану  өлкәсендә күрү сәләтенең тулысынча югалуы була.

Гади сениль  ретиношизиста катламлану тышкы тоташтыргыч катлам дәрәҗәсендә була.  Сирәгрәк ретиношизисның ретикуляр  формасында катламлану нерв җепселләре катламы дәрәҗәсендә була.

3.     Билгеләре

•       Башта ретиношизис  бер яки ике күзнең дә аскы чигә квадрантының перифериясендә барлыкка килә һәм  челтәркатлауның яссы күтәренкелеге белән чагылган микрокистоз дегенерациясе  кебек күренә (рәс. 19.13б).

•       Үзгәрешләр бөтен  перифериягә таралганчы әйләнмә тарала, әмма һәрвакыт диярлек экватор алдында  кала.
Ретиношизисның  ретикуляр төре алга таба үзәккә тарала ала.

• Эчке бит өслегендә «кар бөртеге» һәм шулай ук кан  тамырларының «көмеш чыбык» сыман үзгәрешләре була ала. 
Шизис куышлыгы берничә соргылт-ак аркан рәте белән  киселеп үтелә ала (рәс. 19.14).

NB Челтәркатлау кубарылуыннан аермалы буларак ретиношизис хәрәкәтсез.

1.     Өзлегүләр

а) күбесенчә                 өзлегүләрсез һәм симптомсыз;

б) ертылулар ретикуляр ретиношизиста барлыкка килә ала, өстәвенә  эчке битнең ешрак кечкенә түгәрәк ертылулары барлыкка килә. Тышкы бит  ертылулары сирәк очрый, алар эрерәк, бөгелгән кырлар белән һәм гадәттә  экватор артында урнаша (рәс. 19.15а). Эчке биттә генә ертылу булганда  кубарылу булмый, чөнки субретиналь куышлык белән тоташу юк;

в)  челтәркатлау  кубарылу ретиношизисның ике  битендә дә ертылу булганда, аеруча ПҖАК вакытында үсеш алырга мөмкин. Тышкы  битнең аерым ертылулары кубарылуга гадәттә китерми, чөнки ретиношизис  куышлыгындагы сыекча бик сутлы һәм субретиналь аралыкка эләкми. Сирәк очракта  сыекча сутлылыгы кимүе бара һәм ул челтәркатлау астына үтеп керә, нәтиҗәдә  тышкы битнең гадәттә ретиношизис өлкәсе белән чикләнгән, урынлы кубарылуы  ясала (рәс. 19.15б). Мондый кубарылу һәрвакыт диярлек симптомсыз, ешрак  тотрыклы кала һәм сирәк катнашу таләп итә;

г)  пыяласыман җисемгә кан саву (сирәк).
 «Батынкы белән ак» һәм «батынкысыз ак» 
1.    «Батынкы белән ак» дип акка басканда ярым ачык соргылт күренешле булган  челтәркатлау өлкәсен атыйлар (рәс. 19.16а). Бу өлкәнең төгәл, басу өчен  коралны күчергәндә дә үзгәрми торган күренеше була. Охшаш үзгәрүләр нормада  да еш очрый һәм пыяласыман җисем тыгыз беркетелү белән бәйле була ала (рәс.  19.16б). Моның өстәвенә, «батынкы белән ак»ны «рәшәткәле» дегенерациянең  арткы кырые өлкәсе буенча, «әкәм-төкәм эзе» сыман дегенерациядә яки  булдырылган ретиношизисның тышкы бите өлкәсендә табарга мөмкин.

2.    «Батынкысыз ак». Үзгәрешләр охшаш күренә, әмма акка басмыйча күренә. «Батынкысыз ак» белән  чолгап алынган гадәти челтәркатлау өлкәсен караганда, аны челтәркатлауның  түгәрәк ертылуы дип ялгыш охшату мөмкин; аеруча тәэсирле күренешне каты  тутланган күз төбе белән авыруларда күзәтәләр (рәс. 19.17а). «Батынкысыз  ак»ның арткы кырые өлкәсе буенча кайвакыт челтәркатлауның гаять зур ертылуы  формалаша (рәс. 19.17б). 
Бу сәбәптән бер күздә үзлегеннән гаять зур ертылу белән  авыруларда икенче күздә «батынкысыз ак» табу профилактик дәвалауга күрсәтмә  санала.

NB Икенче күз төбенең перифериясе буенча  профилактик лазерлы коагуляция яки криотерапия гаять зур ертылу белән барлык  авыруларда булган «батынкысыз ак» үзгәрешләренә һәм ПҖАК карамастан мөмкин.
 Таралган хориоретиналь атрофия 
Таралган хориоретиналь атрофия хориоидея  депигментациясе һәм югары дәрәҗәдәге миопия белән авыруларда экватор  өлкәсендә нейросенсорлы челтәркатлауның юкаруы белән сыйфатлана. Атрофия  өлкәсендә формалашучы тишекләр челтәркатлау кубарылуына китерә ала (рәс.  19.18). Мондый тишекләр бик начар күренә, чөнки депигментланган хориоидея һәм  челтәркатлау арасында контраст юк.
 Миопиянең куркынычлык шарты буларак  мәгънәсе  
Миопия белән шәхесләр популяциянең 10% тәшкил итә һәм  аларга челтәркатлау кубарылуының 40% очрагы туры килә. Күрәкарау дәрәҗәсе  арткан саен куркынычлык арта. Челтәркатлау кубарылуына күрәкарау белән бәйле  түбәндәге үзгәрешләр алшарт була.

1.    «Рәшәткәле» дегенерация уртача дәрәҗәдәге миопиядә ешрак очрый һәм капкачлы  ертылулар яки ретиналь тишекләр ясалу белән бара ала (кара рәс. 17.16).   Гаять зур ертылулар шулай ук дегенерациянең арткы кырые өлкәсе буенча  барлыкка килә ала (рәс. 19.19).

2.     «Әкәм-төкәм эзе» сыман дегенерация еш күрәкарауда очрый һәм челтәркатлауның атрофик  тишекләре белән бара ала (кара рәс. 19.12б).

3.     Таралган хориоретиналь атрофия югары дәрәҗәдәге миопиядә атрофияле тишекләр барлыкка  килү сәбәбе була ала (кара рәс. 19.18).

4.     Макуляр  ертылу югары дәрәҗәдәге  миопиядә, аеруча арткы стафилома белән күзләрдә, челтәркатлау кубарылуына  китерә ала.

5.     Пыяласыман җисем дегенерациясе һәм ПҖАК иртәрәк үсеш ала һәм миопиядә күбрәк чагылган.

6.     Катаракта  экстракциясендә, аеруча аны ялгышлар белән алганда, пыяласыман җисем коелу югары дәрәҗәдәге миопия белән күзләрдә кубарылуның  югарырак куркынычлыгы белән бәйле.

7.     YAG-лαзерлы капсулотомия күрәкарауда кубарылуның югарырак куркынычлыгы белән  бәйле.
 Җәрәхәт 
Җәрәхәтләр белән якынча 10% челтәркатлау кубарылу бәйле  һәм кубарылуның күп өлеше балаларда (аеруча малайларда). Ертылуларның төрле  типлары җәрәхәт вакытында яки соңрак барлыкка килә ала. 

1.     Күзнең  арткы өлешенең үтәли җәрәхәтләречелтәркатлау кубарылуының югары куркынычлыгына ия,  аеруча пыяласыман җисем җәрәхәткә кереп утырса, алга таба витреоретиналь  тракциягә китерә (алга таба кара). 

2.     Күзнең  туры авыр  җәрәхәте күз  алмасының алгы-арткы юнәлешендәге компрессиясенә һәм шул ук вакытта экватор  яссылыгында киңәюгә китерә (рәс. 19.20а): 

а) челтәркатлау аерылу (диализ) чагыштырмача сыгылмасыз пыяласыман җисем  нигезенең арткы чиге буенча челтәркатлауның диализлы ертылуы һәм кайвакыт  пыяласыман җисем нигезенең аерылу белән тартылу өчен барлыкка килә. Соңгысы  өзелгән керфексыман эпителий тасмасы, тешле сыр һәм аның артындагы  челтәркатлау белән аларга беркетелгән пыяласыман җисем нигезе белән ясалган  «чиләк тоткасы» дип аталган хәлдә билгеләнә (рәс. 19.20б). Җәрәхәтле диализ  ешрак аскы чигә һәм өске борын квадрантларда барлыкка килә. Кимчелек җәрәхәт  вакытында формалаша, әмма яшь авыруларда булган кебек, пыяласыман җисем  үзгәрмәгән булса, челтәркатлау кубарылу гадәттә шунда ук үсеш алмый. 

Шуңа карамастан,  ертылуны профилактикалы чикләү кирәк, чөнки челтәркатлау кубарылуы җәрәхәттән  берничә айдан соң үсеш алырга мөмкин. Андый кубарылулар гадәттә әкрен арта; 

б) экваториаль  ертылулар сирәгрәк очрый һәм  акның бәрелгән урынында челтәркатлауның турыдан-туры зарарлануы белән бәйле;
в)  макуляр  ертылу җәрәхәт вакытында  яки челтәркатлауның контузион шешүе беткәннән соң барлыкка килә ала (рәс.  19.21).

 ЧЕЛТӘРКАТЛАУНЫҢ РЕГМАТОГЕН КУБАРЫЛУЫН  АЧЫКЛАУ 

 Симптомнар  
Челтәркатлауның  үзеннән-үзе регматоген кубарылу белән 60% авыру билгеләгән классик  галәмәт-симптомнарына «яшен кабыну» (фотопсияләр) һәм йөзеп йөрүче  томанланулар керә. Икесе дә кискен ПҖАК һәм пыяласыман җисем коллапсы белән  бәйле. Күпмедер вакыттан соң авыру, үзәк күрүне җәлеп итеп арта алган, күрү  кыры перифериясендә чагыштырмалы кимчелекне билгели.
 Фотопсияләр 
Кискен ПҖАК'да  фотопсияләр, мөгаен, тыгыз витреоретиналь беркетелү урыннарында челтәркатлау  тракцияләре белән бәйле. Алар туктау пыяласыман җисем бүленүе яки  челтәркатлауның өлкәсе аерылу («капкач») нәтиҗәсе була ала. ПҖАК белән бәйле  фотопсияләр күз хәрәкәтләре өчен килеп чыга ала һәм караңгыда яхшырак күренә.  Фотопсияләрне авыру ешрак күрү кырының чигә ягыннан билгели, әмма йөзеп  йөрүче томанланулар белән чагыштырганда, аның ертылу урнашуын билгеләүдә  мәгънәсе юк. Витреоретиналь тракция белән бәйле фотопсияләрне мигреньнән  аерырга кирәк.
 Йөзеп йөрүче томанланулар 
Йөзеп йөрүче томанланулар — пыяласыман җисемдә  хәрәкәтчән томанланулар. Челтәркатлауга күләгә төшергәндә аларга игътибар  итәләр. Кискен ПҖАК пыяласыман җисем томанланулары өч төрле була.

1.     Вейс боҗрасы— диск кырые буенча пыяласыман җисем беркетелү  өлкәсеннән купкан боҗрасыннан гыйбарәт булган ялгыз томанлану (рәс. 19.24).

2.     Пәрәвезсыман томанлану салынган пыяласыман җисемнең кабык катламнарында  коллагенлы җепселләрнең тыгызлануы белән бәйле.

3.     Кызыл яки кара төстәге кечкенә нокталы томанланулар тупланмасы гадәттә челтәркатлауның периферия тамыры ертылу өчен  пыяласыман җисемгә икенчел кан савуны күрсәтә.
Гадәттә мондый кан  савулар тыгыз түгел, бу периферия тамырларының калибры зур булмау белән  бәйле, әмма кайбер очракларда ул бик чагылган була ала һәм күз төбен карарга  комачаулый.
 Күрү кыры кимчелеге 
Күрү кыры кимчелеге  авыру белән күз алдында «кара пәрдә» буларак кабул ителә. Кайбер очракларда  авыру уянганда кыр кимчелеге юк һәм көн дәвамында барлыкка килә, бу төнлә  авыру ятып торганда СРС резорбциясе белән бәйле. Күрү кырының аскы кимчелеген  авыру гадәттә өске кимчелеккә караганда иртәрәк таба. Кыр кимчелегенең  беренче барлыкка килгән квадранты ертылу урнашуын билгеләүдә мәгънәсе бар  (ертылу каршы яктагы квадрантта булачак). Үзәк күрү бозылу СРС белән фовеа  кубарылу яки күрү күчәренә югары кубарылу салыну өчен бәйле була ала.
 Билгеләре  
 Гомуми билгеләре 
1.    Маркус-Гунн бәбәген (чагыштырмача афферент бәбәк кимчелеге) ЧК төренә  карамастан таралган формасында табалар.

2.     КЭБ гадәттә нормадан уртача 5 мм тк. бг. кимрәк. Шактый  басым кимү бергә булган хориоидея кубарылуы турында күрсәтә ала.

3.     Аз чагылган ирит еш очрый. Кайвакыт ирит шулкадәр чагылган була ала,  хәтта артык синехияләр ясалуга китерә.

Бу очракта ЧК  үткәрелә ала, ә күрү начарлану башка сәбәп белән аңлатыла ала.

4.     «Тәмәке  тузаны» кебек тут сибелүен пыяласыман җисемнең  алгы бүлегендә күзәтәләр (рәс. 19.25).

5.     Челтәркатлау ертылулары өзексез челтәркатлау өслегенең кимчелекләре кебек  күренә. Гадәттә алар челтәркатлау һәм астагы хориоидея контрасты өчен кызыл  төсле була. Күз төбенең көчсез пигментациясендә (мәсәлән, югары дәрәҗәдәге  миопиядә) төсле контраст бик чагылмаган, бу кечкенә ертылуларны ачыкларга  комачаулый. Ертылуны  биомикроскоп яки туры булмаган офтальмоскопия ярдәмендә игътибарлы караганда  табарга җиңелрәк.

6. Челтәркатлау үзгәрүләре кубарылу озаклыгы яки пролифератив витреоретинопатия  булмауга бәйле (алга таба кара).
 Челтәркатлауның яңа кубарылуы 
1.    Кубарылган челтәркатлау кабарынкы күренешле һәм тонык була, интраретиналь шешү  өчен бераз җыерчыклана. Кубарылу астында хориоидаль рәсем билгеләнми, ә  ретиналь тамырлар караңгырак кебек тоела, шуңа артерияләр һәм веналар  арасындагы аерма азрак күренә башлый (рәс. 19.26).

2.    СРС таралышы арткы котып белән чикләнгәндә, макуляр ертылу  чыгарган кубарылуның сирәк очракларыннан кала СРС тешле сызыкка кадәр тарала.

NB Фовеада челтәркатлау иң юка булганга, үзәк өлкә кубарылганда макуляр  ертылу фикере еш барлыкка килә ала. Шундый псевдоертылуны чын ертылу белән  бутамаска мөһим, ул югары дәрәҗәдәге миопиядә яки күзнең тупас җәрәхәтендә ЧК  китерә ала.
 Челтәркатлауның озак булган кубарылуы 
Түбәндә озак булган регматоген ЧК төп үзенчәлекләре  саналган (рәс. 19.27).

1.    Атрофия  өчен челтәркатлау  юкаруы хас. Аны  ретиношизистан аерырга кирәк. 

2.    Икенчел интраретиналь кисталар кубарылу озаклыгы бер елдан ким булса барлыкка килә  ала. Челтәркатлау тоташкач, алар гадәттә югала. 

3.    Субретиналь демаркацион сызыклар («су биеклеге билгесе») купкан һәм тоташкан  челтәркатлау чигендә ЧТЭ күзәнәкләре пролиферациясе белән бәйле һәм гадәттә  кубарылудан 3 ай үткәч үсеш ала. Башта сызыклар пигментланган, әмма вакыт  белән пигментация кими. Демаркацион сызыклар тешле сырларга карата кабарынкы  һәм челтәркатлауның тыгызрак беркетелгән урыннарыннан гыйбарәт, әмма СРС  таралыш өчен тулы киртә түгел. 
 Пролифератив витреоретинопатия 
Пролифератив витреоретинопатия (ПВР) эпиретиналь һәм  субретиналь күзәнәкләр мембраналары ясалу белән бәйле, аларның кыскаруы  челтәркатлауның тангенциаль тракциясенә һәм беркетелгән ретиналь җыерчыклар  ясалуга китерә (рәс. 19.28).
Ешрак ПВР ЧК буенча операциядән яки күзнең үтәли  җәрәхәтеннән соң үсеш ала. ПВР шулай ук операция ясалмаган ЧК үсеш алырга  мөмкин. Бу халәтнең төп үзенчәлеге булып челтәркатлау җыерчыклары, күз  хәрәкәте һәм склераль басымда аның күчмәлеге кимү тора. ПВР дәрәҗәләр буенча  түбәндәге классификация кабул ителгән, өстәвенә халәт бер дәрәҗәдән  икенчесенә көчәю им түгел.

1.    А дәрәҗәсе (минималь) таралган томанлану һәм пыяласыман җисемдә  «тәмәке тузаны» белән сыйфатлана. Челтәркатлауның аскы бүлекләре өслегендә  тут кисәкләре була ала. Охшаш үзгәрүләр ЧК була ала, әмма аеруча башлангыч  ПВР чагыла.

2.     В дәрәҗәсе (уртача) челтәркатлауның эчке өслеге җыерчыклану,  ретиналь тамырлар боргалану, челтәркатлау «кысынкылыгы», пыяласыман җисем  күчмәлеге кимү һәм ертылуларның кырыйлары бөгелү белән сыйфатлана. Бу  үзгәрүләргә китерүче эпиретиналь мембраналар клиник яктан табылмый.

3.     С дәрәҗәсе (чагылган)  пыяласыман җисемнең чагылган тыгызлануы һәм арканнары белән челтәркатлауның  бөтен калынлыгы буенча җыерчыклар барлыкка килү белән сыйфатлана (рәс.  19.29). Үзгәрүләр башлыча алгы һәм арткы бүлекләрдә була ала, алар арасындагы  чик күз алмасы экваторы санала. Пролиферация чагылганлыгын челтәркатлауның  җәлеп ителгән өлкәләренә туры килгән (өзлексез булу мөһим түгел) сәгать  меридианнары саны (1-12) буенча билгелиләр.
 ЧЕЛТӘРКАТЛАУНЫҢ РЕГМАТОГЕН КУБАРЫЛУЫН  КИСӘТҮ 
Челтәркатлауның һәр ертылуы билгеле шартларда  кубарылуга китерә ала, әмма кайбер ертылулар моңа карата куркынычрак.  Ертылуларны профилактик дәвалау күрсәтмәләрен билгеләү өчен критерийларны ике  төркемгә аерып була: (а) ертылу үзенчәлекләре, (б) башка факторлар.
 Ертылу үзенчәлекләре 
1.    Төре. Капкачлы ертылулар атрофик ертылулардан куркынычрак,  чөнки алар динамик витреоретиналь тракция белән бәйле.

2.     Күләме. Ертылу зуррак булган саен, кубарылу куркынычлыгы  югарырак.

3.     Кискен  ПҖАК симптомнары белән барган симптоматик ертылулар очраклы рәвештә табылган ертылуларга  караганда куркынычрак.

4.      Урнашуы
•      Өске ертылулар астагылардан куркынычрак, чөнки авырлык  көче йогынтысында СРС тизрәк таралышы белән бәйле. Өске чигә ертылулары  аеруча куркыныч, чөнки тиздән макуляр өлкә җәлеп ителү белән яный.

•      Экваториаль ертылулар тешле сыр өлкәсендә урнашкан  ертылулардан куркынычрак, чөнки соңгысы гадәттә пыяласыман җисем нигезе  проекциясендә урнашкан.

5.     Ертылу  тирәли пигментация аның күптән булуы һәм ЧК кимрәк куркынычлыгы турында  күрсәтә, әмма аның үсешен тулысынча чыгармый.
 Башка шартлар 
1.    Катаракта экстракциясе, аеруча пыяласыман җисем коелу белән катлауланган, ЧК  кубарылуның куркынычлык шарты була.

2.     Миопия ЧК алшарты санала. Эмметропиядә охшаш үзгәрешләргә  караганда миопияле күздә челтәркатлау ертылу җитдирәк караш таләп итә.

3.     Гаилә анамнезына шулай ук игътибар итәргә кирәк. Һәр ертылу яки  кубарылуга алшарт булган челтәркатлау дегенерациясе, әгәр гаилә анамнезында  кубарылу инде ачыкланган булса, зур игътибар таләп итә.

4.     ЧК  югары куркынычлыгы белән бәйле системалы чирләргә Марфан, Стиклер яки Элерс-Данлос синдромы керә.
 Клиник мисаллар 
Түбәндә саналган клиник мисаллар куркынычлык шартлары  анализын күрсәтә (рәс. 19.35).

1. Өске чигә квадрантында зур  симптоматик U-сыман ертылу чыгарган субклиник ЧК (рәс. 19.35а) тоткарсыз дәвалау таләп итә,  чөнки кубарылу таралышының бик югары  куркынычлыгы бар. Ертылу өске чигә квадрантында урнашкач, ул тиздән макула  кушылуына китерә ала. Дәвалау өчен пломбалау белән криотерапия яки  пневморетинопексия кулланырга мөмкин (алга таба кара).

NB Лазерлы коагуляция кимрәк дәрәҗәдә туры килә, чөнки ертылу СРС урап  алынган. 

2.     Кискен  ПҖАК симптомнары белән өске чигә квадрантында зур U-сыман ертылу (рәс. 19.35б) тоткарсыз дәвалау сорый, чөнки ЧК югары  куркынычлыгы белән бәйле. Зур күләме өчен һәм СРС булмауга карамастан ертылу  куркыныч санала. Профилактик дәвалау булмаганда кискен ПҖАК симптомнары белән  авыруларда мондый ертылулар берничә көн яки атна дәвамында кубарылуга еш  китерә. ПҖАК булганда СРС тизрәк җыела, чөнки пыяласыман җисем куышлыгында  сыекча күләме атрофик тишекләр яки ПҖАК булмаганда ретиналь диализга  караганда күбрәк. Дәвалау — криотерапия яки лазерлы коагуляция.

NB «Сыекча юк — пломба юк».

3.     Пыяласыман  җисемгә кабат кан савуга китерүче тамырның динамик витреоретиналь тракциясе  булса, тамыр белән кисешүче «капкач» белән U-сыман капкачлы ертылу (рәс. 19.35в) профилактик дәвалауга күрсәтмә санала.  Өзелгән яки кисешүче тамыр белән ертылуларда еш лазерлы коагуляция җитә, әмма  тракцияне киметү өчен пломбалау яки витрэктомия мөмкинлеген карарга кирәк.

4.     Аскы  чигә квадрантында очраклы табылган «капкач» белән капкачлы ертылуның (рәс.  19.35г) куркынычлыгы кимрәк, чөнки витреоретиналь тракция белән бәйле түгел.  Башка куркынычлык шартлары булмаса, профилактик дәвалау таләп ителми.

5.     Аскы  яртыда очраклы табылган тут белән чикләнгән  капкачлы ертылу  һәм ретиналь диализ күбесенчә күптән бар һәм алар кубарылу үсешенең түбән  куркынычлыгына ия (рәс. 19.35д). Шуңа карамастан, капкачлы ертылу тирәли  пигментация булу тулысынча кубарылу ихтималлыгын юк итми, аеруча башка  куркынычлык шартлары булганда, шулардан афакия, миопия һәм икенче күздә ЧК.  Кирәк булганда криотерапия яки лазерлы коагуляция башкаралар.

6.     Ике  бите ертылуы белән дегенератив ретиношизисны(рәс.19.35е) дәвалау кирәкми.  Челтәркатлауның үтәли кимчелегенә  карамастан, субретиналь аралыкта сыекча җыелу гадәттә булмый, чөнки  ретиношизис куышлыгы эче байтак ябышкак.

7.     Тешле  сыр янында зур  булмаган симптомсыз тишекләрне (рәс. 19.35ж) дәвалау кирәкми, чөнки ЧК кубарылу  куркынычлыгы түбән һәм ертылулар пыяласыман җисем нигезенең проекциясендә  урнаша. Охшаш үзгәрүләрне 5% халыкта табалар.

8.     Ретиношизисның  эчке битенең зур  булмаган ертылулары (рәс. 19.35з) бик түбән ЧК куркынычлыгы белән бәйле,  чөнки витреаль куышлык һәм субретиналь аралык белән тоташу юк. Дәвалау  кирәкми.
NB Ертылулар булмаганда «рәшәткәле» һәм «әкәм-төкәм эзе» сыман дегенерациягә  профилактик дәвалау кирәкми. Дегенерация белән бергә ПҖАК булмаса, икенче  күздә кубарылу кичергән авыруларда лазерлы коагуляция дөрес дип санала.
 Дәвалау ысулын сайлау 
Профилактик дәвалау өчен түбәндәге ысулларны  кулланалар: (а) криотерапия, (б) биомикроскоп артында лазерлы коагуляция, (в) туры булмаган офтальмоскопиядә лазерлы коагуляция. Челтәркатлауның зур өлкәләренең криотерапиясе тутлы  эпителий күзәнәкләренең чыгу куркынычлыгы белән бәйле, бу эпиретиналь  мембраналар ясалуга китерә ала, шуңа зур чыганаклар өчен лазерлы коагуляция  кулайрак санала. Кечкенә ертылуларда криотерапия өчен өзлегүләрнең югарырак  куркынычлыгы турында мәгълүмат юк.   Күбесенчә ысулны сайлау хирург теләге һәм булган җиһазга бәйле. Моның  өстәвенә, түбәндәге шартлар да мөһим. 

1. Ертылу урнашуы. Экваториаль ертылу очрагында лазерлы коагуляция һәм  криотерапия дә туры килә. Постэкваториаль ертылуда конъюнктиваны кисмичә  лазерлы коагуляцияне генә башкарып була. Тешле сыр янындагы ертылуларны  криотерапия яки лазерлы коагуляция белән туры булмаган офтальмоскопия һәм  склераль басым ярдәмендә чикләп була. Биомикроскоп артында ерак перифериядәге  ертылуларның лазерлы коагуляциясе катлаулы була ала, чөнки капкач нигезе  өлкәсендә тулысынча коагуляция мөмкин түгел. 

2.    Оптик мохитлар ачыклыгы. Тонык мохитларда уңайлырак дәвалау ысулы криотерапия  санала. 

3.    Бәбәк зурлыгы. Тар бәбәктә криотерапияне башкару җиңелрәк.
Лазерлы коагуляция техникасы 

а)  тап зурлыгы  200 мкм, импульс дәвамлыгы — 0,1—0,2 секунд тигез итеп урнаштыралар; 

б)  өч көзгеле яки  киң почмаклы ялганма линзаны мөгезкатлауга куялар; 

в)  ертылуны уртача  киеренкелекле ике рәт катнаш коагулятлар белән урап алалар (рәс. 19.36); 

г)   дәвалаудан  соң тыгыз беркетелү ясалганчы һәм ертылу бикләнгәнче авыру физик  көчәнешләрдән 7 көн дәвамында сакланырга тиеш. 

 Криотерапия техникасы 
а)  күзгә урынлы  анестетик тамызалар яки ниятләгән квадрантта конъюнктива астына лидокаин  кертәләр. Экватор артында урнашкан үзгәрешләр очрагында криозондны җитәрлек  тирәнлеккә үткәрү өчен конъюнктиваның кечкенә кисеме кирәк булырга мөмкин; 
б)  Barraquer  кабак киңәйткечен урнаштыралар; 

в)  дәвалау  алдыннан криозондның уңышлы туңганы һәм эрегәне, шулай ук резиналы җиңсә  белән ябылмаганы турында ышанырга кирәк; 

г)   туры булмаган  офтальмоскопия ярдәмендә склерага криозонд башы белән басалар. Зондның  тоткасын башыннан аеру өчен басымны тешле сыр яныннан башларга кирәк, аннары  бу башны артка, патологик чыганакка күчерәләр; 

д)  чыганакны бер  криоаппликация рәте белән урап алалар. Туңдыруны челтәркатлау агаруы барлыкка  килгәч туктаталар. Күбесенчә ертылу өлкәсенә бер яки ике криоаппликация  җитәрлек була. Эрегәннән соң челтәркатлау гадәти төскә керә, шуңа  криотерапиядә очраклы кабат йогынты ихтималлыгы лазерлы коагуляциягә  караганда югарырак; 

NB Криозондны тулысынча эрегәнче күчермәгез, чөнки вакытсыз күчерү хориоидея «китегенә» һәм хориоидаль кан савуга китерә  ала. 

е)  хемозны  киметү өчен күзне кысучы бәйләвеч белән 4 сәг. каплыйлар. Авыру физик  көчәнешләрдән 7 көн дәвамында сакланырга тиеш. 2 көн дәвамында дәвалау өлкәсе  шешү өчен аксыл күренә, ә 5 көннән соң бераз пигментация барлыкка килә.  Әкренләп пигментация тупас була һәм төрле дәрәҗәдә чагылган хориоретиналь  атрофия барлыкка килә (рәс. 19.37). 
 Уңышсызлыклар сәбәбе 
1.    Ертылуны тулысынча чикләмәү, аеруча капкачлы ертылу нигезен, уңышсыз дәвалауның иң  еш сәбәбе була. Лазерлы коагуляциядә чыганакның периферия өлеше җитәрлек  булмаса, криотерапияне куллану яхшырак.

2.     Зур  ертылу яки диализны дәвалаганда йогынтының өзлексез өлкәсе булмау.

3.     Субклиник ЧК пломболаусыз башкарып карау .

4.     Дәвалау  өлкәсе эчендә яки аның янында (рәс.19.38) яңа ертылулар ясалу гадәттә артык көчле йогынты белән бәйле. Аларны бик еш  «рәшәткәле» дегенерациядә күзәтәләр.   Йогынты өлкәсеннән аралыкта урнашкан яңа ертылулар, мөгаен, дәвалау  белән бәйле түгел.
 ЧЕЛТӘРКАТЛАУНЫҢ РЕГМАТОГЕН КУБАРЫЛУЫН  ХИРУРГИК ДӘВАЛАУ 
 Операция алдыннан тикшерү  
 Үзәк күрүгә карата фараз 
ЧК буенча хирургик катнашудан соң күрү сәләте түбәндәге  факторларга бәйле.

1.    Макуляр өлкәнең кубарылу дәвамлыгы.

•      Макуляр өлкә җәлеп  ителмәсә гадәттә операциягә кадәр күрү дәрәҗәсе саклана.

•      Макуляр өлкәнең  кубарылуы 10 көннән күбрәк булмаса, күрү үткенлеге җитәрлек югары була ала,  әмма сурәт кыеклану һәм зурлыгы үзгәрү кебек зарлану булырга мөмкин.

•      Макула 2 айдан  күбрәк кубарылган булса, операциядән соң күрү үткенлеге гадәттә бик түбән.  Үзәк күрү түбән калса да, уңышлы дәвалаудан соң периферия күрүе кайту авыру  өчен бик мөһим булганы турында ассызыкларга кирәк.

2.     Операция  алдыннан күрү үткенлеге белән бәйле макуляр өлкәнең кубарылу биеклеге мөһим күрсәткеч санала. Челтәркатлау тутлы эпителий  катламыннан ераграк булган саен фоторецепторларның дегенерациясе күбрәк  чагыла.

3.     Яшь. Күрү буенча фараз 60 яшьтән өлкәнрәкләрдә начаррак.
 Ашыгыч катнашуларга күрсәтмәләр 
СРС таралышы түбәндәге өч фактор белән билгеләнә.

1.     Беренчел ертылу урнашуы. СРС челтәркатлауның өске ертылуында тизрәк тарала.

2.     Ертылу күләме. Зур ертылуларда СРС тизрәк җыела.

3.     Пыяласыман җисем халәте. Пыяласыман җисемнең төзелеше сакланганда  челтәркатлауның хәтта гаять зур ертылуы яки диализы аның кубарылуына китерми.  Пыяласыман җисемнең сыеклануы чагылса, мәсәлән миопиядә кебек, СРС тиз тарала  һәм 1-2 көн дәвамында тулаем ЧК китерә ала. 

Шулай итеп, өске тышкы квадрантта яңа ЧК белән тоташкан  макула белән авыруга операцияне булдыра алганча тизрәк башкарырга кирәк дигән  нәтиҗә ясап була. Макуляр өлкәгә сыекча таралуын кисәтү өчен авыру ятма  килеш, бер мендәр белән аркага ятып, ертылу максималь түбән килеш урнашуы  белән башны борырга тиеш. Мәсәлән, уң күзнең өске тышкы квадрантында кубарылу  булганда авыру башын уң якка борырга кирәк. Операция алдыннан урын рәвеше  шулай ук кабарчыклы челтәркатлау кубарылу очрагында кирәк,чөнки СРС күләмен  киметеп, операцияне җиңеләйтә. Пыяласыман җисемгә яңа тыгыз кан саву белән  авырулар, УТТ ЧК табылса, шулай ук ашыгыч катнашуга мохтаҗ.
 Авыру белән әңгәмә 
Челтәркатлау  функциясен фотоаппараттагы фотопленка белән чагыштырып була, ә челтәркатлау  кубарылуын дивардагы тышча кубу барышы белән аңлатып була. Хирургия  мәсләкләрен аңлатырга гади схемалар булыша. Профилактик дәвалауны таләп иткән  «көчсез урыннарны» табу максаты белән икенче күзне җентекләп тикшерү  кирәклеге турында авыруны искәртергә кирәк Авыру белән сөйләшкәндә анатомик  уңыш функциональ уңышка тигез булмаганы һәм шулай ук өстәмә катнашу мөмкинлеге  турында ассызыкларга кирәк. Операциядән соң күпмедер вакыт күзнең кызаруы һәм  авыртуы һәм шулай ук вакытлыча диплопия була алганы турында кисәтергә кирәк.
 Мидриаз 
Бәбәкләрне киңәйтү  өчен операция алдыннан 1 сәг. дәвамында 15 мин. аралык белән 1% циклопентолат  һәм 10% фенилэфрин тамызалар. Операциядән соң мидриазны саклау өчен операция  ахырында 1% атропин тамызалар.
NB Операцияне гомуми наркоз астында  үткәрсәләр, икенче күзнең интраоперацион тикшерүен үткәрү максатчан, бәбәге  аның шулай ук алдан киңәйтелергә тиеш.
 Операция ысулын сайлау 
ЧК катнашу максаты —  минималь өзлегүләр куркынычлыгы һәм күзнең минималь җәрәхәте белән кубарылу  тоташуына ирешү. Бик күп күләмдәге СРС пневморетинопексия өчен гадәти  пломбалау яки витрэктомия операциясен кулланырга кирәк.
 Пневморетинопексия 
Пневморетинопексия —  пыяласыман җисемгә киңәюче газ кертеп, ертылуны бикләүче һәм склераль  пломболаусыз челтәркатлау тоташуын тәэмин иткән амбулатор процедура (рәс.  19.39б—г). Ешрак күкерт гексафторид (SF6) яки перфторпропан (СзF8)  газын кулланалар. Пневморетинопексия өстенлеге — процедураның аз дәвамлыгы,  минималь инвазивлыгы һәм операция бүлмәсеннән тыш башкару мөмкинлеге. Әмма  челтәркатлауның уңышлы тоташу ешлыгы гадәти пломбалаудан бераз кимрәк.  Пневморетинопексияне гадәттә кечкенә ертылу яки челтәркатлауның  перифериясендә өске өчтән ике өлешендә ике меридиан чигендә урнашкан  ертылулар төркеме белән катлауланмаган ЧК очрагында кулланалар.
 Склераль пломбалау мәсләкләре 
Склераль пломбалау —  күз эченә юнәлгән батынкылык (ур) ясаучы склерага материал (эксплантат) тегеп  куюдан торган хирургик операция. Операция максаты — тутлы эпителийны  нейросенсорлы челтәркатлау белән якынайту юлы һәм витреоретиналь беркетелү  урыннарында динамик витреоретиналь тракцияне киметү өчен челтәркатлау  ертылуларын ябу.
 Эксплантатлар 
Эксплантатлар материалы сыйфатында йомшак яки каты  силикон кулланалар. Ертылуны тәңгәл бикләү өчен урның җитәрлек биеклеге,  озынлыгы һәм киңлеге булырга тиеш. Ертылу 2 мм запас белән урда урнашырга  тиеш. Ертылу ачылуын һәм сыекчаның пломба алдыннан челтәркатлау астына үтеп  керүен булдырмау өчен ур ертылу алдына пыяласыман җисем нигезе өлкәсенә туры  килү бик мөһим.  Ертылу күләмен аны КНД  диаметры (1,5 мм) яки акны яньчү коралы башы белән чагыштырып бәяләп була.
 Пломба сыйфаты 
1.    Радиаль пломбаны лимбка карата туры почмакта урнаштыралар (рәс. 19.40а)  һәм U-сыман яки әйләнмә пломба белән ябып булмаган чагыштырмача үзәктәге  ертылуларны бикләү өчен гадәттә кулланалар.

2.     Әйләнмә сектораль пломбаны лимбка параллель урнаштыралар, бу сектораль батынкылык  ясый (рәс. 19.40б). Мондый пломбаларны күп санлы ертылуларны бер яки ике  квадрантта, шулай ук тешле сырдан төрле аралыкта урнашкан һәм алгы ертылулар  яки ретиналь диализ очрагында бикләү өчен кулланырга мөмкин.

3.     Циркляжны күз алмасының бөтен әйләнәсе буенча урнаштыралар, бу  360° батынкылык ясый. Кирәк булганда циркляжны өстәмә пломбалар белән  көчәйтеп була (рәс. 19.40в, г). Хәзерге вакытта бу пломбалау төрен күбесенчә витрэктомия  белән бергә кулланалар.
 Склераль пломбалау техникасы 
а)   конъюнктива  кисемен лимб буенча башкаралар (рәс. 19.41а), аның күләмен булачак пломба  сыйфатыннан билгелиләр һәм эписклераны аералар;

б)   туры мускул  астыннан ыргакны үткәрәләр, аннары инәнең кире (тупас) башы белән мускул  сеңере астына җеп (ефәк 4-0) үткәрәләр (рәс. 19.41б). Җеп башларын эскәк  башына әйләндереп төенгә бәйләп куялар;

в)   ертылуларны  акка басып офтальмоскопия ярдәмендә билгелиләр. Акка ертылулар проекциясен  хирургия карасы белән билгелиләр; 

г)   криотерапияне  башлыйлар: акка криозонд очлыгы белән басалар һәм ертылу кырыйлары туңдыруын  2 мм киңлектәге өзлексез туңу өлкәсен ясау өчен башкаралар (рәс. 19.41в).

д)   җөйләр  аралыгын җәзбә белән билгелиләр, туры килгән урыннарны акта билгелиләр һәм  пломбага перпендикуляр «түшәк» җөен куялар (рәс. 19.41г). Гадәттә җөйләр  аралыгы 1,5 тапкыр пломба киңлегеннән зуррак булырга тиеш;

е)   эксплантатны  җөйләр астына үткәрәләр һәм аннары тартып бәйлиләр (рәс. 19.41д);

ж)  ертылуга  карата пломба урнашуын тикшерәләр. Ертылу тулысынча яки тулысынча диярлек  бикләнсә, операция СРС'ны корытусыз тәмамлана ала. Пломба дөрес урнашмаса,  аны күчерергә кирәк (19.41е);

з)   «балык авызы»  дип кайбер ертылуларның пломбалау һәм СРС корытудан соң ачылып торуын атыйлар  (гадәттә кабарчыклы ЧК зур өске экваториаль U-сыман ертылулар) (рәс. 19.42а).  Мондый очракларда өстәмә радиаль пломбалау һәм пыяласыман җисемгә һава кертү  кирәк булырга мөмкин (рәс. 19.42б).
 Субретиналь сыекчаны корыту  
 Дәлилләр 
Күп очракларда ЧК буенча операцияне СРС корытусыз  башкарып була, әмма бу манипуляция түбәндәге очракларда кирәк булырга мөмкин.

1.    Югары ЧК, шунлыктан криотерапияне башкару мөмкин булмый. Бу  очракта катнашуны «корыту - һава - криотерапия - пломбалау» схемасы буенча  үткәрәләр, әмма соңгы вакытта шундый очракларны ешрак витрэктомия ярдәмендә  операция ясыйлар. 

•     СРС корыту ертылуны ЧТЭ белән якынайта.

•     Пыяласыман җисемгә һава кертү, корытудан соң кимегән  КЭБ-ны нормальләштерә.

•     Ертылуның криотерапиясе.

•     Пломбаны астарлау.

2. Озак булган ЧК югары үзлелек белән сыйфатлана, шуңа күрә ул озак  абсорбцияләнә ала (кайвакыт айлар буе) Бу очракта корыту макуляр өлкәнең  тизрәк тоташуына ирешергә мөмкинлек бирә, хәтта ертылуны башка ысул белән  бикләп булса да.
 Техника 
1.      Тишү ысулы

а) тишү урынында  кан агуны булдырмау өчен хирург ЧҮА кан агуы туктаганчы һәм хориоидаль  тамырлы челтәр агарганчы күз алмасына бармак белән баса;

б)  тиз, әмма  күзәтелгән хәрәкәт белән акны башыннан 2 мм бөгелгән 27G инәсе белән үтәли  тишәләр;

в)  басымны  кайтару өчен пыяласыман җисемгә һава кертәләр.

2.      Кисем ысулы

а)  склеротомия  урынын кубарылуның иң югары өлкәсендә сайлыйлар, әмма вартикоз веналардан  сакланып;

б)  кисемдә  кечкенә караңгы хориоидея калкулыгы барлыкка килсен өчен җитәрлек тирәнлектә  якынча 4 мм озынлыктагы радиаль склеротомияне башкаралар;

в)  кисем кырыен  «түшәк» җөйләре белән тегәләр (гел түгел);

г)  ярдәмче кисем  кырыйларын киңәйтә һәм эре тамырларны ачыклау өчен куелган хориоидеяны +20  дптр линза белән карыйлар;

д)  тамырлар булмаса,  кан агу куркынычлыгын киметү өчен хориоидеяның көчсез каутеризациясен  башкаралар;

е)  каутеризация  СРС корытуына китермәсә, хориоидеяны 25G инә башы белән тишәләр (рәс. 19.43).
 Өзлегүләр 
1. Сыекча булмау («коры» корыту) түбәндәге сәбәпләр белән бәйле була  ала.

•      Хориоидеяның тулы булмаган тишелүе.

•      Челтәркатлауның тоташкан өлкәсен корытырга тырышу.

NB Корыту алдыннан СРС урнашуын һәрвакыт тикшерегез!

•      Челтәркатлауның склеротомиягә кереп утыру (алга таба кара).

1.     Кан саву гадәттә эре хориоидаль тамыр зарарлануы белән бәйле  (рәс. 19.44а). Кечкенә кан агу куркыныч түгел, чөнки кан СРС белән корытыла,  шул ук вакытта шактый кан агу үзәк челтәркатлау астында зур күләмдә кан  туплану һәм пыяласыман җисемгә кан саву һәм хориоидеяның геморрагик кубарылуы  өчен операциядән соң макулопатиягә китерә ала.

2.     Склеротомиягә челтәркатлау кереп утыруы (рәс. 19.44б) гадәттә кисем ысулында корытканда югары  КЭБ белән бәйле. Бу корытканда сыекча булмауның бер сәбәбе. Күпмедер сыекча  чыкканнан соң СРС калса да аның агымы кинәт туктау варианты мөмкин.
 Клиник мисаллар 
Түбәндәге клиник мисаллар ЧК хиругиясенең иң мөһим  якларын күрсәтә.
 Челтәркатлауның яңа кубарылуы 
1. Операция алдыннан тикшерү. Тикшергәндә уң  күзнең өске чигә квадрантында U-сыман ертылу белән бәйле урынлы ЧК ачыклыйлар (рәс. 19.45а). Күрүгә карата фараз яхшы, чөнки макула  җәлеп ителмәгән, әмма операцияне мөмкин булганча тизрәк ясарга кирәк, чөнки  зур өске тышкы ертылуда сыекчаның макуляр өлкәгә тиз таралу янавы бар. 

2.     Сайлау операциясе булып пломбалау белән  криотерапия санала. Өске һәм латераль  туры мускулларны аеру өчен конъюнктива кисемен 8.30 алып 12.30 сәгать  меридианнары нокталарында үткәрергә кирәк. Ертылуны «балык авызы» йогынтысын  булдырмау өчен радиаль урнашкан 5 мм киңлектәге силиконлы көпшәк белән бикләп  була (рәс. 19.45б). Тәңгәл басу өчен җөйләр арасы якынча 8 мм булырга тиеш.  Бу очракта пломбаның төгәл урнашуы бик әһәмиятле. Пломбаның үлчәме җитмәү  (рәс. 19.45в) яки аның дөрес урнашмавы (19.45г) уңышсыз бикләү нәтиҗәсе була  ала. Көпшәк урынына бердәм силикон кулланырга була, әмма ул кимрәк яньчү ясый  һәм ертылу ябылуын тәэмин итү өчен СРС корытуы кирәк булырга мөмкин. Башка  очракларда СРС корыту кирәк түгел, чөнки челтәркатлау хәрәкәтчән, ертылу ЧТЭ  белән тиңләштерелә ала, ә субретиналь сыекча үзле, чөнки кубарылу яңа. 

NB Бу очрак шулай ук пневморетинопексия өчен дә туры килә. 
 Челтәркатлауның озак булган кубарылуы 
1.     Операция алдыннан тикшерү. Тикшергәндә уң күзнең өске тышкы квадрантында U-сыман  ертылу һәм аскы тышкы квадрантында ике кечкенә тишек белән бәйле макуляр өлкә  җәлеп ителү белән таралган ЧК ачыклыйлар (рәс. 19.46а). Кубарылган һәм  тоташкан челтәркатлау чигендә өлешчә пигментланган демаркацион сызык һәм  шулай ук икенчел интраретиналь кисталар кубарылуның озак булуы турында әйтә,  чөнки демаркацион сызыклар якынча 3 айдан соң, ә интраретиналь кисталар — 12  айдан соң үсеш ала. Күрү өчен фараз тискәре, чөнки макуляр өлкә, мөгаен,  кимендә 12 ай кубарылган. Бу очракта хирургик дәвалау ашыгыч түгел,  операцияне тәртип буенча үткәреп була. 

2.     Хирургия техникасы. Өске, латераль һәм  аскы туры мускулларны аеру өчен конъюнктива кисемен 5.30 алып 12.30 сәгать  меридианнары нокталарында башкаралар. Ертылуларны 4 мм киңлектәге 7 алып  10.30 сәгать нокталарында үтүче озын әйләнмә силиконлы көпшәк яки бердәм  силиконлы материал циркляжы белән бикләп була (рәс. 19.46б). Мөгаен, СРС  корыту кирәк, чөнки ул кубарылу күптән булган өчен, мөгаен, үзле һәм аның  абсорбциясе озак вакыт таләп итәргә мөмкин. 
 Уңышсызлыклар сәбәбе 
1.    Үткәрелгән ертылулар. 50% очракта диярлек ЧК бердән артык ертылу булуы  турында истә тотарга кирәк. Ешрак ертылу күз алмасының 90° әйләнәсе секторы  чигендә урнаша, шуңа күрә операция вакытында бер ертылуны тапканнан соң башка  ертылуларны ачыклау өчен хирург челтәркатлауны игътибар белән карарга һәм ЧК  сыйфаты беренчел ертылу урнашуына туры килгәненә ышанырга тиеш.

2.     Пломба белән бәйле проблемалар

•      Пломба зурлыгы туры килми — пломбаны алмаштыру кирәк (кара рәс. 19.45в).

•      Пломба урнашуы туры килми — репозиция кирәк (кара рәс. 19.45г).

•      Пломба биеклеге җитмәү — СРС корыту яки газны  интравитреаль кертү кирәк.

3.    Пролифератив витреоретинопатия операциядән соң чорда соңлаган ЧК кабатлануының иң еш  сәбәбе санала. ПВР белән бәйле тарту көче иске ертылулар ачылуга яки яңалар  ясалуга китерә ала. Кабатлану гадәттә операциядән 4-6 атнадан соң үсеш ала,  күпмедер вакыт челтәркатлау тоташуы белән бәйле күрү яхшырганнан соң авыру  кайвакыт берничә сәгать дәвамында үсүче кинәт көчәюче күрү начарлану белән  мөрәҗәгать итә.

4.    ПВР'сыз иске ертылулар кабатлануы җитәрлек булмаган криотерапия яки тәңгәл булмаган  пломбалау белән бәйле була ала. Бу өзлегү вакыт белән барлыкка килгән пломба  басымы кимү өчен яки пломбаны хирургик ысул белән алганнан соң барлыкка килә  ала.

 Чыганаклар 


Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары