Кератопластика

Кератопластика (мөгезкатлау трансплантациясе,  мөгезкатлауны күчереп утырту) — авыруның сәламәт булмаган мөгезкатлау  тукымасын сәламәт донор мөгезкатлавы белән алыштыра торган операция.  Калынлыгына карап мөгезкатлау трансплантаты: а) тулы (үтәли), б) өлешчә  (катламлы яки тирән катламлы) була ала.
 Үтәли кератопластика  
 Дәлилләр 
1.     Оптик кератопластиканы күрүне яхшырту өчен башкаралар. Дәлилләр: псевдофакияле  кабарчыклы кератопатия, кератоконус, дистрофия, дегенерация, җөйле  зарарланулар.

2.     Каплагыч кератопластика көчле төзелеш үзгәрешләре белән күзләрдә мөгезкатлауның  бөтенлеген торгызу яки саклау өчен башкарыла ала (мәсәлән, строма юкаруы һәм  десцеметоцеле).

3.     Терапевтик кератопластика антибиотиклы терапия нәтиҗә бирмәгәндә инфекцияләнгән  мөгезкатлау тукымасын алыштырудан гыйбарәт.

4.     Косметик кератопластиканы күзнең тышкы күренешен яхшырту өчен сирәк очракларда  ясарга мөмкин.
 Донор тукымасы 
Тукыманы донорның үлеменнән 24 сәгать үткәнче алалар.

Сабыйлар мөгезкатлавы гадәттә  кулланылмый, чөнки сыгылучанлыгы өчен югары астигматизм формалашу мөмкинлеге  бар.

70 яшьтән өлкәнрәк донорлар  мөгезкатлавы эндотелиаль күзәнәкләрнең түбән тыгызлыгы өчен шулай ук яраксыз  дип санала. Донор тукымасын операция алдыннан тикшерүгә биомикроскопия һәм  һәм көзгеле микроскопия керә. Донор мөгезкатлавын түбәндәге очракларда  кулланырга ярамый.

•       Билгесез сәбәптән  үлем.

•       ҮНС'ның йогышлы  чирләре (Крутцфельдт-Якоб чире, системалы склерозлаучы панэнцефалит, көчәюче  мультифокаль лейкоэнцефалопатия).

•       Кайбер системалы  инфекцияләр (БИДС, вируслы гепатит, сифилис, септицемия).

•       Лейкемия һәм  лимфома.

•       Күз чирләре (яман  шешләр, актив стадиядәге ялкынсыну) һәм күздә булган операцияләр.
 Фараз  шартлары 
Операция алдыннан кератопластикада фаразны начарлата алган түбәндәге  шартларга игътибар итәргә кирәк.

•       Операция алдыннан  төзәтергә кирәк булган кабаклар аномалияләре (блефарит, трихиаз, кайтарылу,  бөгелү).

•       Яшь пәрдәсе дисфункциясе.

•       Конъюнктива  ялкынсынуларының кабатланучы яки көчәюче формалары (атрофияле конъюнктивит,  күзнең җөйләүче пемфигоиды).

•       Строманың  чагылган тамырлануы, мөгезкатлау сизгерлеге булмау, булачак кораманың  чагылган юкаруы һәм мөгезкатлауда актив ялкынсынулы барыш.

•        Алгы синехияләр.

•        Компенсацияләнмәгән  глаукома.

•        Увеит.

NB Иң уңай очраклар — чикләнгән җөйләр,  кератоконус һәм дистрофияләр. 
 Техника 
1.     Трансплантат күләмен операция алдыннан биомикроскоп яктысында, шулай ук ​операция барышында  ​төрле диаметрлы трепаннар кулланып билгелиләр. Диаметры 8,5 мм яки аннан да  зуррак корамалар операциядән соң чорда синехияләр, тамырлану һәм  офтальмогипертензия барлыкка килүгә алшартлы була. Камил күләм — 7,5 мм;  кечерәк диаметрдагы корамалар югары астигматизм үсешенә китерә ала.

2.     Донор мөгезкатлавы трепанациясен алдан әзерләнгән корнеосклераль корамадан тефлон чыгырына эндотелийны  өскә куеп башкаралар. Шулай ук алгы камерага һава яки вискоэластик керткәннән  соң тулы донор күзеннән трансплантатны алу мөмкин. Трансплантат күләме  гадәттә реципиентның күзендәге трепанация өлкәсеннән 0,25 мм зуррак, бу  томалауны, операциядән соң мөгезкатлау тәлпәюен һәм глаукома үсеше  ихтималлыгын киметүен тәэмин итә.

3.     Төсле катлау һәм ясмыкны трепан белән зарарламау өчен зарарланган тукыманы саклык белән кисеп алалар:

а)  беркетүче җепләрне өске һәм аскы  туры мускулларга куялар;

б)    мөгезкатлауга өлешчә трепанация ясыйлар (рәс. 10.1а);

в)  пычак белән тышкы камераны ачалар  (рәс. 10.1б);

г)  мөгезкатлауның кисеп алуын кайчы  белән тәмамлыйлар (рәс. 10.1в, г, д);

д)   вискоэластик кертелә (рәс.  10.1е).

4.     Монофиламентлы җепләр белән донор тукымасын беркетү (нейлон 10/0):

а)  донор мөгезкатлавы трансплантатын  реципиент күзенә куялар (рәс. 10.2а, б);

б) 4  төенле җеп куялар: беренчесе - 12 сәгатьтә (рәс. 10.2в), икенчесе - 6,  өченчесе - 3, дүртенчесе - 9 сәгатьтә (рәс. 10.2г); мөгезкатлауны яра ачылып  тормасын өчен тулы калынлыгына диярлек тегәргә кирәк;

в)  берничә  өстәмә төенле җеп куялар (рәс. 10.2д);

г)  беркетүне  әйләнмә өзлексез җеп белән тәмамлыйлар (рәс. 10.2е);

5.     Вискоэластикны тигезләнгән тоз эремәсе белән алыштыру.
 Операциядән соң алып бару 
1.     Урынлы стероидларны трансплантатның аерылу иммун җавабы куркынычлыгын киметү өчен кулланалар.  Башта — берничә атна дәвамында көнгә 4 тапкыр, аннары күз торышын исәпкә  алып, дозаны киметәләр. Гадәттә, стероидларны кечкенә дозаларда билгелиләр,  мәсәлән, көнгә бер тапкыр һәм бер ел яки озак вакыт дәвамында тамызуны дәвам  итәләр;

2.     Мидриатикларны 2 атна яки аннан да күбрәк көнгә 2 тапкыр кулланалар (увеит  очракларында).

3.     Герпес-вируслы кератит анамнезда булса кабатлануны  кисәтү өчен эчкә  ацикловир билгелиләр.

4.     Трансплантат ябышканнан соң (гадәттә 12-18 айдан соң) җепләрне алалар, өлкән яшьтәге авыруларда бу чор күпкә  озаграк була ала.

5.    Астигматизм  белән авыруларда күрү үткенлеген яхшырту өчен каты ялганма линзалар кирәк булырга мөмкин.
 Операциядән соң өзлегүләр 
1.     Башлангыч өзлегүләр: эпителизация тоткарлануы, имчәкле гипертрофиягә китерә алган  (рәс. 10.3б) чыгып торучы җепләр белән ярсыту (рәс. 10.3а), тышкы фильтрация,  алгы камераның саегуы, төсле катлау коелуы, увеит, КЭБ арту һәм инфекция.  Сирәк очраган өзлегү өзлексез киңәйгән бәбәк (Урретс-Зауаха синдромы).

2.     Соңлаган өзлегүләр: астигматизм, трансплантатның беренчел патологик барышка җәлеп  ителүе, яра кырыйлары ачылу, ретрокорнеаль мембрана ясалу, глаукома, кисталы  макуляр шешү.
 Мөгезкатлау  трансплантаты аерылуы 
Трансплантатның аерылу җавабы мөгезкатлауның һәр катламында үтәли яки  катламлы (түбәнрәк ихтималлык) кератопластикасыннан соң була ала.

Эндотелий зарарлануы иң еш очраган һәм авыр өзлегү, чөнки эндотелий  күзәнәкләренең күп югалтуына һәм декомпенсациягә китерә ала. Декомпенсация  өчен трансплантатның соңлаган җитешсезлеге хәтта аерылусыз да булырга мөмкин.  Строма һәм эпителийның аерылуы җаваплары бик сирәк һәм чагылмаган соңлаган  нәтиҗәләр белән стероидлы дәвалауга яхшы бирелә. Бу аерылу төрләре бергә була  ала.

1.     Патогенез. Гадәти мөгезкатлау иммунитетка битараф һәм аерылу җавабына бирелми. Ләкин  ялкынсыну килеп чыкса, битарафлык бетә һәм аерылу мөмкин була. Башка мөһим  алшартлы факторларга мөгезкатлау тамырлануы, диаметры 8 мм'дан зуррак  трансплантатлар, эксцентрик трансплантат, инфекция, глаукома һәм моңарчы  башкарылган кератопластика керә. Донорның гистоярашлык антигеннарына  реципиентның сенсибилизациясендә трансплантатка IV төрдәге мөгезкатлау  гиперсизгерлеге үсеш алырга мөмкин, нәтиҗәсендә аның аерылуы мөмкин. Бу  барышны донор мөгезкатлавының антиген тәкъдим итүче күзәнәкләре башлап  җибәрергә мөмкин. HLA I классына туры килү трансплантатның ялгануына кечкенә  файдалы йогынты бирә.

2.     Аерылу симптомнарына караңгылану, күз чагылу һәм күз тирәсендә тупас авырту керә. Ләкин күп  очраклар чагылган аерылу башланганчы сиптомсыз бара.

3.     Билгеләре

•       Цилиар инъекция  һәм алгы увеит аерылуның галәмәте санала (рәс. 10.4а).

•       Эпителий аерылуы  аномаль эпителийның күтәрелүе белән билгеләнергә мөмкин (рәс. 10.4б).

•       Строма аерылуы  аденовируслы инфекциягә охшаган субъэпителиаль инфильтратлар белән сыйфатлана  (Крахмер таплары) (рәс. 10.4в).

•       Эндотелий аерылуы  мөгезкатлауда (Ходадуст сызыгы) сызыклы преципитатлар рәсеме белән бара һәм  ул трансплантат кырые ялкынсыну өлкәсенә туры килә (рәс. 10.4г).

•       Стромаль шешү  эндотелий җитешсезлеге турында аңлата.

4.     Дәвалау. Иртә дәвалау бик мөһим, чөнки аерылу барышын туктату мөмкинлеге  сизелерлек арта:
а)  стероидларны  урынлы (дексометазон фосфат 0,1% яки преднизолон ацетат 1%) һәр сәгать тәүлек  дәвамында куллану төп дәвалау санала. Куллану ешлыгы берничә атнадан соң әкренләп  кими, ләкин аерылуның югары куркынычлыгы белән авыруларга стероидларның югары  дозаларын билгеләргә кирәк (преднизолон ацетат 1% 4 тапкыр көнгә);

б) стероидларны  системалы куллану (эченә преднизолон 1 мг/кг/тәү бүленгән дозаларда яки бер  вакытта 500 мг метилпреднизолоны венага кертү) аерылу барышын туктатырга һәм  булачак эпизодларны булдырмаска мөмкин,ләкин барыш башланганнан 8 көн эчендә кулланылса гына. Метилпреднизолонны  венага кабат кертү сөяк тыгызлыгы кимүенә — остеопорозга китерә ала;

в)  стероидларны субконъюнтиваль кертү (бетаметазон 2 мг) шулай  ук ​​мөмкин.

5.    Дифференциаль диагностиканы трансплантат нигезсезлеге, HSV реактивациясе, увеит һәм эпителизация  тоткарлануы арасында үткәрәләр.
 Катлы кератопластика  
Катлы кератопластика — строманың тирән катламнары һәм эндотелийны саклап  эпителиаль-стромаль кораманы кисеп алу.

1.      Дәлилләр

•       Кабатланучы  чирләр белән бәйле булмаган мөгезкатлау стромасының өске өчтән бер өлеше  томанлануы.

•       Мөгезкатлауның  кырыйдан юкаруы яки инфильтрациясе, мәсәлән, кабатланучы птеригиумда,  кырыйдагы Терриен дегенерациясендә, лимбаль дермоидта һәм башка шешләрдә.

•       Чикләнгән  юкарулар яки десцеметоцеле ясалу.

2.     Техникасы үтәли кератопластиканы башкару белән охшаш һәм трансплантатны тулы  булмаган калынлык белән күчерелүе белән генә аерылып тора.
 Тирән  катлы кератопластика 
Тирән катлы кератопластика — чагыштырмача яңа ысул, анда бөтен  томанланган мөгезкатлау тукымасын десцемет мембранасы дәрәҗәсенә кадәр  диярлек алалар. Теория буенча өстенлеге аерылу куркынычлыгы кимү санала,  чөнки эндотелий (җавапның төп максаты) күчерелми.

1.      Дәлилләр

•       Гадәти эндотелий  һәм ертылуларсыз яки десцемет мембранасы җөйләре булмаган мөгезкатлауның алгы  стромасының 95% калынлыгы җәлеп ителгән чирләр.

•       Хроник  ялкынсынулы чирләр, мәсәлән атопияле кератоконъюнктивит, бу очракта  трансплантатның аерылу куркынычлыгы югары.

2.      Өстенлеге

•       Эндотелиаль  аерылу куркынычлыгы юк, тик эпителиаль аерылу мөмкин.

•       Үтәли  кератопластика белән чагыштырганда астигматизм һәм тукымаларның төзелеш  үзгәрешләренең түбән дәрәҗәсе.

•       Донор  материалының күплеге, чөнки эндотелий торышы мөһим түгел.

3.      Кимчелекләре

•       Тишелү  куркынычлыгы белән өлкән яшьтәге авыруларда операция  катлаулырак һәм күбрәк вакыт таләп итә.

•       Корама томанлануы  күрү үткенлеген киметә ала.

NB Иң зур кыенлык - кисеп алу өлкәсен  билгеләү санала, чөнки ул десцемет мембранасына бик якын һәм тишелү  куркынычлыгы бар.

4.      Операциядән соң  алып бару — үтәли кератопластикада  кебек, аермасы урынлы стероидларны кимрәк куллану һәм 6 айдан соң җепләрне  алу мөмкинлегендә.

 Искәрмәләр 

 Чыганаклар 


Төркем:Медицина
Төркем:Офтальмология