Dev hücreli reparatif granülom

Dev hücreli reparatif granülom ya da dev hücreli granülom  (giant cell granuloma), çoğunlukla dişetleri ya da çene kemiklerinde ortaya çıkan, nedeni kesin olarak bilinmeyen oluşumlardır; son yıllarda yüz kemiklerinde, el ve ayak parmak kemiklerinde ortaya çıkan dev hücreli lezyonların reparatif granülom olguları bildirilmektedir.Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Bone Pathology; in Color Atlas of Oral and Maxillofacial Diseases, Elsevier, 2019,Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. WHO Pathology & Genetics: Tumours of Soft Tissue and Bone. IARCPress, Lyon, 2002Çöloğlu AS. Oral Patoloji (Ağız Patolojisi). TC Yeditepe Üniv. Yayını, Mor Ajans, İstanbul, 2007 Adlandırılmasındaki en önemli öge, mikroskopik incelemede çok sayıda osteoklastik dev hücresinin bulunmasıdır. Kemik içinde oluşanlar “santral tip”, dişetlerinde meydana gelenlerse “periferik tip” olarak nitelenirler. Kökenleri tartışmalıdır; onarım dokusu, displazi, tümör ya da reaktif lezyon oldukları düşünülmekte, ancak kesin ayrım yapılamamaktadır.Slootweg PJ, Baumhoer D. Jaws Cancer: Pathology and Genetics, in Encyclopedia of Cancer: Reference Work (3rd edition), (P. Boffetta, P. Hainaut; editors), Elsevier, Amsterdam, 2019

 Santral dev hücreli reparatif granülom 
Altçenede ve çenelerin ön bölümlerinde daha sık görülürler. Olguların büyük bölümü 10-30 yaşlarında ortaya çıkar. Kız çocuklarında ve kadınlarda görece sıktır.de Lange J, van den Akker HP (2005) Clinical and radiological features of central giant-cell lesions of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 99:464-470, 2005Weidner N, Matthews K, Regezi JA. Oral Cavity and Jaws, Modern Surgical Pathology (Second Edition)- Chapter 14, WB Saunders, Philadelphia, 2009Kruse-Lösler B, Diallo R, Gaertner C, et al. Central giant cell granuloma of the jaws: A clinical, radiologic, and histopathologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 101:346-354, 2006

 Klinik bulgular ve Patoloji bulguları 
Klinik gelişmeleri ve radyolojik bulgular açısından 2 tip davranış sergilerler;

Dingin lezyonlar: Lezyonlar küçük ve dingindir; bunların çoğu belirti vermez, rutin radyolojik incelemelerde rastlantı sonucu saptanırlar. Genellikle tek bir boşluk yapan (uniloküler) kemik defektleri (litik lezyonlar) yaparlar. Sınırlar belirgindir, kemikte genişleme (ekspansiyon) yapmazlar.
küçükresim|upright=1.36|Santral dev hücreli reparatif granülom: Üstçenede, komşu dişlerin köklerini eriten ve iten lezyonAgresif lezyonlar: Genellikle üstçene yerleşimi gösterirler. Büyük ve agresif kitleler yaparlar. Bulundukları kemik alanını iterek genişletirler (ekspansif büyürler) ve şişlik oluştururlar. Radyolojik incelemede, çoğunlukla bal peteği gibi çok gözlü (multiloküler) litik lezyonlar saptanır. Bazılarında radyolojik sınırlar bulanıktır. Kemiğin dış tabakasını (kortikal kemik) aşındırarak (erozyon), kemik dışına çıkar ve yumuşak dokulara ya da ağız boşluğuna açılabilirler. Orta çizgiyi aşabilirler. Dişleri iterek yerlerinin değişmesine ve köklerinin erimelerine (rezorpsiyon) neden olurlar. Klinikte saptanan kitleye, ağrı ve parestezi gibi nörolojik bulgular da eklenebilir. Agresif lezyonların saptandığı hastaların çoğunluğu gençtir.

Tek çekirdekli fibroblastik hücreler ve osteoklastik dev hücreleri lezyonlardaki temel mikroskopik bileşenlerdir. Dingin lezyonlardaki fibroblastik hücrelerde az sayıda mitoz görülür. Osteoklastik dev hücreleri agressif tiptekilere kıyasla daha küçüktür, çekirdek sayıları azdır, damarlar çevresinde (perivasküler) kümeleşmeler yaparlar. Stromada kollagen lif demetlerine, çok sayıda damar kesitlerine, kemik yıkımı ve yapımı alanlarına, küçük kanama alanlarına ve hemosiderin pigmentine rastlanır. Agressif lezyonlarda fibroblastik hücrelerdeki mitoz sayısı oldukça fazladır. Osteoklastik dev hücreleri tüm lezyonda homojen dağılım gösterir; sitoplazmaları geniştir ve çok sayıda çekirdekleri vardır. Stromadaki kollagen lif niceliği azdır. Hemosiderin pigmentine ancak küçük birkaç alanda rastlanabilir. Damarlar ve kemik trabekülleriyle ilgili bulgular geri planda kalır. Bu mikroskopik bulguları, klinik ve radyolojik davranış biçimiyle birlikte değerlendiren bazı araştırmacılar, agressif nitelik gösteren lezyonları “kemiğin dev hücreli tümörü” ile eş tutarlar.
küçükresim|upright=1.6|Dev hücreli granülom: Tek çekirdekli mezenkimal hücreler arasında çok çekirdekli (osteoklastik) dev hücreleri

 Ayırıcı tanı 
Santral tip lezyonların histolojik nitelikleri hiperparatiroidizm olgularındaki esmer tümörü anımsatır; esmer tümör kesitlerinde bolca hemosiderin bulunması ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Daha kesin kanıtlara dayanan bir ayırıcı tanı için lamina dura değerlendirilmesi ve kan biyokimyası gerekir. Nörofibromatozisli ve Noonan sendromlu hastalarda bilateral santral dev hücreli reparatif granülomlara eğilim görülmektedir.Edwards PC, Fox J, Fantasia JE, et al. Bilateral central giant cell granulomas of the mandible in an 8-year-old girl with Noonan syndrome (Noonan-like/multiple giant cell lesion syndrome). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 99:334-340, 2005 Çene kemiklerindeki bilateral dev hücreli lezyonların ayırıcı tanısında klinik, radyoloji ve patoloji iş birliğinin büyük önemi vardır. Santral dev hücreli reparatif granülom ile ayırıcı tanısı yapılması gereken bilateral lezyonların başlıcaları şunlardır:

 Hiperparatiroidizmde görülen esmer tümörler
 Cherubism
 Ramon sendromu
 Jaffe-Campanacci sendromu
 Noonan sendromu
Nörofibromatozis (tip 1)

 Tedavi 
Lezyonun büyüklüğüne göre farklı tedavi yöntemleri uygulanır. Küçük ve dingin lezyonlarda küretaj genellikle yeterlidir. Büyük lezyonlarda ve korteks erozyonu saptanan olgularda uygulanan radikal girişimler yineleme (residif) riskini ortadan kaldırabilir. Agressif tiplerde ve çocuklarda residiv oranı %25'lere dek ulaşabilmektedir. Cerrahi girişimlerden sonra uygulanan α-interferon tedavisi, özellikle damardan zengin olan oluşumlarda residivlerin önlenmesi açısından oldukça etkilidir.  Oluşumların içine steroid enjeksiyonu, α-interferon ve kalsitoninin subkutan uygulamaları da baş vurulan tedavi yöntemlerindendir.Pogrel AM. The diagnosis and management of giant cell lesions of the jaws. Ann. Maxillofac. Surg., 2(2):102‐106, 2012Bagheri SC, R.B. Bell, RB Khan HA (editors). Current Therapy In Oral and Maxillofacial Surgery, Saunders-Elsevier, Philadelphia-Amsterdam, 2012El-Mofty SK, Bone Lesions, in Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck – 2nd edition, (Gnepp DR editör), Saunders-Elsevier, Philadelphia-Amsterdam, 2009Kurtz M, Mesa M, Alberto P. Treatment of a central giant cell lesion of the mandible with intralesional glucocorticosteroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 91:636-637, 2001

 Periferik dev hücreli reparatif granülom (epulis) 
Dişetlerinde çok sık görülen dev hücreli lezyonlardır.

 Klinik bulgular ve Patoloji bulguları 
Her yaşta görülebilir, ancak 10-25 yaşlar arasında daha sıktır. Genellikle altçenede, çenelerin ön bölümünde ve dişli alanlarda oluşurlar. Hastaları hekime gitmeye zorlayan en önemli neden dişetinde beliren kitledir. Kırmızımsı-mor renklidir, mukozada erozyon olduğu için kolayca kanar. Periferik lezyonlarda, oluşumun kemik üzerindeki basısına bağlı kayık biçiminde rezorpsiyon saptanabilir.Çöloğlu AS. Periferik dev hücreli reparatif granulom: 50 vaka üzerinde klinik ve histopatolojik inceleme. Dişh Derg. 4:419-423, 1973Bodner L, Peist M, Gatot A, Fliss DM.  Growth potential of peripheral giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 83:548-551, 1997

Mikroskopik yapısı santral tipe benzer, başlıca 2 eleman vardır: mononükleer hücreler (genç mezenkim hücreleri) ve multinükleer hücreler (osteoklastik dev hücreleri). Mononükleer hücreler, oval ya da fusiform hücrelerdir. Çekirdekleri oval, sitoplazmaları soluk eozinofildir. Bazıları kollagen lif yaparlar. Multinükleer hücrelerdeki çekirdek sayısı onlarca olabilir, sitoplazmaları geniştir. Sitoplazmada fagosite edilmiş eritrositler, boş vakuoller ve kemik parçacıkları görülebilir.

 Tedavi 
Tedavisinde cerrahi yöntemler (eksizyon yöntemi) uygulanır. Cerrahi sınırların yetersiz olduğu olgularda residif görülebilir.

 Kaynakça 

Kategori:Oral patoloji
Kategori:Kemik hastalıkları
Kategori:Periodontal bozukluklar