Serebral şant

Serebral şantlar hidrosefaliyi tedavi etmede veya şişen beyine bağlı artmış kafa içi basıncı azaltmak için beyin omurilik sıvısı boşaltmak için kullanılır. Eğer hidrosefali tedavi etmezse artmış kafa içi basıncına beyin kan dolaşımın bozulmasına, enfarkt ve kanamalara ve ölümcül olabilen herniasyona, geri dönüşsüz beyin hasarına ve ölüme sebep olabilir. Şantlar çok çeşitli olmakla birlikte en sık kullanılanı, bir kranial ventriküle bağlı uç, buna bağlı tek yönlü çalışan bir valf ve ona bağlı olan, genellikle peritona yerleştirilen bir alt uçtan oluşur. Şantlar arasındaki farklar üretildikleri malzemeler, kullanılan valfin çeşidi ve valfin programlanabilir olup olmamasıdır.

Valf çeşitleri
küçükresim|Beyinden abdominal boşluğa uzanan bir ventriküloperitoneal şantın bilgisayarlı tomografi görüntüsü
 Valf tipi Açıklama  Delta  Ventriküllerdeki beyin omurilik sıvısının fazla boşaltılmasını engellenir. Önceden ayarlanmış basınç düzeyi vardır ve ventrikül içindeki basınç bu basıncın altındaysa valf çalışmaz. basınç ayarlanmış basıncı geçerse valf boşaltmaya başlar. Orta basınçlı silindirik Ventriküllerin dengesiz boşaltılmasına neden olabilir Nulsen ve Spitz Birbirine bir ay ile bağlı 2 top olan valftir. 1956'da ilk kez seri üretilmiş olan şanttır.Spitz-Holter şant disfonksiyonunu engellemek için yarıklı silikon kullanılır. Anti-sifon Sifon efekti ile fazla boşaltmaktan korur. şantın kranial ucundaki basıncın ani değişimlerinde sifon etkisi ile şantın fazla boşaltmasını etkiler. Bu etki özellikle hastanın pozisyon değiştirdiği durumlarda izlenebilir. Sigma Sigma valfler akım kontrolunun sağlandığı şantlardır. basınçtan bağımsız olarak fazla veya az drenajı engellerler. Akım kontrolünü herhangi bir programlama veya cerrahi işlem ile müdahale edilmeden gerçekleştirir. 

Şant konumu
küçükresim|Ventriküloperitoneal şantın direk grafide görünümü
Şantın konumu, hidrosefalinin sebebine veya yerine göre cerrah tarafından belirlenir. Tüm beyin ventriküllerine teorik olarak şant yerleştirilebilir. Şant alt uçları en sık karın boşluğuna yerleştirilir fakat gerektiği durumlarda kalbe veya akciğer zarına yerleştirilebilir. Şantlar şantın içerisine yerleştirildiği boşluğa göre isimlendirilir. Şantın alt ucu gelen beyin omurilik sıvısını yeterince emebilecek yeterli epitelyal dokunun olabileceği herhangi bir yere yerleştirilebilir.

Şant yönü
 Yön Sıvıyı emecek boşluk Ventrikülo-peritoneal şant (VP şant) Peritoneal boşluk Ventrikülo-atrial şant (VA şant) Sağ atrium Ventrikülo-plevral şant (VPL şant) Plevral boşluk Ventrikülo-sisternal şant (VC şant) Sisterna magna Ventriculo-subgaleal şant (SG şant) Subgaleal boşluk Lumbo-peritoneal şant (LP şant) Peritoneal boşluk

Subgaleal şantlar genellikle shunt cerrahisini tolere edemeyecek yeni doğanlarda veya kilosu az olan bebeklerde uygulanır. Cerrahiepikranial aponerozda (subgaleal alan) bir boşluk oluşturur. Şantın uzak ucu buraya yerleştirilir. Burada beyin omurilik sıvısı birikir ve cilt altından emilir. Infant yeterli kiloya ulaştığında bu şantlar genellikle VP şanta dönüştürülür.

VP şant yara iyileşmesi

Komplikasyonlar
Şant işlemleri ile bazı komplikasyonlar mevcuttur. Komplikasyonların çoğu çocukluk çağında ortaya çıkar ve kişi erişkin yaşlara ulaştığında azalır. Komplikasyonların büyük çoğunluğu acil cerrahi gerektirir. Özellikle şantın değişmesi veya yeniden programlanması işlemi gerekir. Şant disfonksiyonu bulguları sıklıkla baş ağrısı, bulantı, kusma, çift görme, bilinç bulanıklığı gibi yeni başlamış hidrosefali bulguları bulgularıdır. Çocukluk çağında şant cerrahisi sonrası ilk 2 yıl içerisinde şanta bağlı komplikasyon görülme oranı % 50 civarındadır.

Enfeksiyon
Bağışıklık sistemi problemleri veya diğer hastalıklardan dolayı enfeksiyonlar en sık pediatrik yaş grubunu etkiler. Ayrıca yaş ilerledikçe birçok hastalığa karşı bağışıklık kazanılır veya direnç yükselir. Şant enfeksiyonları sık görülen bir problemdir ve görülme oranları %27'lere kadar çıkabilir. Enfeksiyonlar uzun dönemde bilişsel fonksiyon kayıplarına, nörolojik problemlere ve bazen ölümlere bile sebep olabilir. Şant enfeksiyonlarına en sık sebep olan etkenler stafilococcus epidermidis, stafilococcus aureus ve Candida albicanstır. Şant enfeksiyonuna hastanın yaşı (özellikle < 6ay) ve uygulanma şekli etkilidir. Şantın tipi ve enfeksiyon arasında kuvvetli bir ilişki gösterilememiştir. Şant enfeksiyon bulguları şant disfonksiyonu gibi bulgular verir fakat tabloya bir de ateş ve beyaz küre sayısının yükselmesi eklenir.

Şant enfeksiyonlarının tedavisi
Şant enfeksiyonlarının tedavisi çoğunlukla enfekste şantın çıkarılması ve geçici olarak bir ventriküler drenaj sisteminin yerleştirilmesinden oluşur. Şant enfeksiyonlarının tedavisinde 4 ana başlık vardır:
Antibiyotikler
Şantın çıkarılması ve erken dönemde yenisinin takılması
Antibiyotik tedavisi tamamlana kadar eksternal ventriküler drenaja alınması
Tedavi tamamlandıktan sonra drenaj sisteminin çıkarılıp yeni şant takılması.

Bu tekniklerle şant enfeksiyon tedavisinin başarı oranları %95 civarındadır.

Şant enfeksiyonlarının medikal tedavisi
Şant enfeksiyonlarının başlangıç tedavisi ampirik olarak başlanır. İlk aşamada geniş spektrumlu gram negatif aerobik basil olan pseudomonaslara ve gram pozitif Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklara etkili olan seftazdifim ve Vankomisin kombinasyonlarıyla başlanır. Bazı hekimler tedaviye intratekal veya parenteral olarak pseudomonas etkinliği artırmak için Aminoglikozit sınıfı antibiyotikler ekleyebilirler fakat bunun etkinliği kesin olarak gösterilmemiştir. Meropenem ve aztreonam gram negatif bakteriler için ek olarak kullanılabilir.

Şant enfeksiyonlarının cerrahi tedavisi
Wong ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada şant cerrahisi sonrası 8 yıllık süre içinde takip ettikleri hasta grubunda, hem cerrahi hem de IV antibiyotik ile tedavi edilen grubun mortalite oranının (% 19) sadece IV antibiyotik ile tedavi edilen gruptan daha az (% 42) olduğu görülmüş. Her ne kadar bur farkın istatistiksel anlamı olmasa da Wung hastaların hem cerrahi hem de IV antibiyotik ile tedavi edilmesini önermektedir.
SOn 30 yıl içerisinde yapılmış 17 çalışmanın verileri incelendiğinde şant enfeksiyonunun cerrahi ve IV antibiyotik ile tedavi edildiği 244 enfeksiyonda iyileşme oranlarının % 88 olduğu görülmüş. Sadece antibiyotik ile tedavi edilenlerde 230 enfeksiyon hastasında ise bu oran %33'te kalmış.
Şant enfeksiyonun cerrahi tedavisi, enfekte şantın çıkarılması, eksternal sisteme alınması ve tedavi sonrası yenisi ile değiştirilmesi ile yapılır. Seçilmiş hastalarda farklı cerrahi yöntemler başarı ile uygulanmaktadır. Steinbok ve arkadaşları ciltte egzaması olan ve tekrarlayan şant enfeksiyonları olan bir hastanın egzaması düzelene kadar 2 ay süreyle şantı ventrikülo-subgaleal olarak kullanmış ve tedavi bitiminde şantı tekrar peritona taşımıştır. Jones ve arkadaşları ise tekrarlayan VP şant hastalarına endoskopik 3. ventrikülostomi yaparak hastaları hem şant bağımlılığından kurtarmışlar hem de enfeksiyonlarını tedavi etmişlerdir.

Tıkanıklık
Şannt komplikasyonlarından biri de şantın kraniyal veya alt ucunda meydana gelebilecek tıkanmalardır. Kraniyal uçtaki tıkanmalar daha çok beyin omurilik sıvısı içerisindeki yoğun protein yapıdan kaynaklanabilir. Şantın alt ucu ise karından boşluğundan cilt altına çıkması, ucunda protein birikimin gibi sebeplerden dolayı tıkanabilir. Diğer tıkanma sebepleri ise fazla boşaltım veya slit ventrikül durumlarıdır.

Fazla boşaltım
Fazla boşaltım problemleri genelde hasta için uygun olmayan şantlar kullanıldığında ortaya çıkar. Fazla boşaltım aşağıda açıklandığı gibi bazı problemlere sebep olabilir. 
Fazla boşaltım genellikle 2 sebepten oluşur. Birincisi beyin omurilik sıvısının fazla boşalmasına bağlı beyin çöker ve beynin etrafında fazla sıvı veya kan birikebilir. Bu da beyne basıya bağlı ciddi beyin hasarına neden olabilir. Bu kanama subdural kanama olarak tanımlanabilir ve farklı klinik durumların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Subdural sıvı birikimi sıvının miktarına ve şikayetlere göre farklı şekilde tedavi edilebilir. Genellikle şant ya değiştirilir ya da basınç ayarlanabilir bir şant ise yeniden programlanabilir. Ayrıca yıllar içerisinde yavaş boşaltıma bağlı ventriküllerin tam boşaldığı durumlar ortaya çıkabilir ve bu slit ventrikül olarak tanımlanır.

Chiari tip 1 malformasyonu
Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalar şant takılmasına bağlı fazla boşaltımın kazanılmış Tip 1 Chiari malformasyonuna sebep olabileceğini göstermiştir. Daha önceden chiari tip 1 malformasyonlarının çoğunun doğumsal bir anomali olarak ortaya çıktığı düşünülürdü. Son zamanlarda özellikle kisto-peritoneal şant takılmış araknoid kist hastalarında tonsiller herniyasyon ortaya çıkabildiği görülmüştür. Tonsiller herniyasyon Tip 1 Chiari malformasyonunun tipik özelliğidir. Sık semptomlar baş ağrısı, işitme kaybı, halsizlik, kas kuvvetsizliği ve denge problemleridir.

Slit ventrikül sendromu
Slit ventrikül durumu şant hastalarında az görülen bir durum olsa da genellikle şant revizyonu ile düzeltilebilen bir durumdur. Genellikle şant ameliyatından yıllar sonra ortaya çıkar. En sık bulgular birkaç fark dışında normal şant disfonksiyonu ile aynıdır. Semptomlar aralıklarla meydana gelir ve sürekli değildir. Semptomlar yatar pozisyondayken şiddetlenir. Normal şant disfonksiyonlarında ağrı pozisyondan veya zamandan bağımsız olarak sürekli vardır.kerim
Bu durumun beyin büyümesi ve beyin omurilik sıvısının boşaltılmasının eşzamanlı gerçekleşmesinden kaynaklandığı düşünülüyor. Beyin büyüme esnasında ventriküllerin kapladığı alanı doldurarak ventriküllerin normalde olması gerekenden daha küçük kalmasına sebep olur. Küçülen ventriküller şantın kranial ucunun tıkanmasına sebep olabilir. Slit ventrikül durumu geri dönüşsüzdür ve hastanın yakın takibi gereklidir.

Ventrikül içi kanama
Ventrikül içi kanama cerrahi esnasında, cerrahi sonrası veya revizyon cerrahilerinde ortaya çıkabilir. Ventriküloperitoneal şant sonrası beyin parankimi içerisinde multifokal kanamalar bildirilmiştir. Bu kanamalar şantın doğru çalışmasını engelleyebilir, şantı tıkayabilir veya ciddi nörolojik problemlere sebep olabilir. Çalışmalar şant revizyonu geçiren hastaların ortalama % 31'inde ventrikül içi kanama meydana geldiğini göstermiştir.

Şant ameliyatı gerektiren durumlar

 Tanı  Açıklama  İnsidans  Doğumsal hidrosefali  Çok geniş bir yelpazede genetik hastalıklar doğumsal hidrosefaliye sebep olabilirler.  % 0.04-0.08 Tümor  Beyinde belirli bölgelerdeki tümörler hidrosefaliye sebep olabilir. 3. ve lateral ventriküller, posterior fossa (arka çukur), omurilik içi tümörler. Bu tümörler iyi veya kötü davranışlı olabilir. Bilinmiyor Kanama sonrası hidrosefali Özellikle yenidoğanlarda sık görülen bu durum, ventriküllere olan kanamanın beyin omurilik sıvısınının emilimini bozmasından dolayı ortaya çıkan hidrosefalidir.Spina bifida  Spina bifida geniş bir hastalık skalasını içerir. Bunların içinde Chiari tip II malformasyonuna sebep olan myelomeningosel en sık hidrosefali yapan hastalıktır. % 0.125 Doğumsal aquaduct darlığı  Santral sinir sisteminde anormalliklere sebep olan genetik bir hastalıktır. Zeka geriliği, bitişik parmaklar ve spastik parapleji görülür. % 0.003  Kraniyosinostoz  Sütürlerin erken kapanması durumunda kafatası büyümesi duracağı için hidrosefali ortaya çıkabilir % 0.05 Menenjit sonrası hidrosefali İnflamasyon ve yapışıklıklar BOS emilimini engelleyebilir. Dandy–Walker sendromu  Hastalar sıklıkla 4. ventrikülün kistki deformiteleri ile başvurur. bunlar, serebellar vermisin hipoplazisi, genişlemiş posterior fossa (arka çukur)'dur. Genetik bir hastalıktır. % 0.05 Araknoid kist Araknoid zarlar arasında BOS birikiminin olduğu bir defekttir. Oluşan kistik yapılar BOS emilimini bozarak hidrosefaliye sebep olabilir.Araknoid kistlerin en sık görüldüğü yerler orta çukur ve arka çukurdur. En sık görülen şikayetler bulantı, kusma ve baş dönmesidir.  %0.05 Benign kafa içi hipertansiyonuDaha çok kadınlarda görülen, görülme oranı 1/100.000 olan nadir görülen nörolojik bir hastalıktır. Kafa içi basıncın arttığı fakat kafa içi bir patolojinin izlenmediği, ilerleyici görme kaybı ve baş ağrılarının olduğu bir durumdur.

Şantın çıkarılması
Şant bağımlılığının ortadan kalktığı durumlar izlenebilir. Hangi hastalarda bunun mümkün olduğunu gösterecek kesin göstergeler olmamakla birlikte buna hekim karar vermektedir. Şantın ileri dönemlerde çıkarılması mümkün olabilmektedir.

Ayrıca bakınız
Eksternal ventriküler drenaj

Kaynakça

Kategori:MeSH tanımlayıcı olan Wikipedi maddeleri
Kategori:Tıbbi aletler
Kategori:İmplantlar