Çocukluk çağı alternan hemipleji

Çocukluk çağı alternan hemipleji, çocukluk çağı alternatifleşen- kısmi felci (English: alternating hemiplegia of childhood, kısaca: AHC) etiyolojisi (kesin nedenleri) bilinmeyen nadir bir nörolojik bozukluktur. Giderek çoğalan kanıtlar hastalığın öncelikli nedeni olarak ATP1A3 geninin değişinimini (mutasyonunu) göstermektedir.2.Roswich H, Thiele H, Ohlenbusch A et al (2012). "Heterozygous de-novo mutations in ATP1A3 in patients with alternating hemiplegia of childhood: a whole-exome sequencing gene-identification study". Lancet Neurol. 11(9):764-73.doi: 10.1016/S1474-4422(12)70182-5. Epub  2012 Jul 30. Atak olarak da ifade edilen, geçici ve bozukluktan muzdarip hemipleji nöbetleri ile bilinir. Hemipleji atakları vücudun bir ya da iki tarafında, hafif halsizlikten tamamen felce kadar, birçok şeye sebep olabilir. Süre olarak da değişken ve çeşitlidir. Ataklar vücudun bir tarafından diğerine, alternatif bir seyir izleyebilir. Tek atak esnasında, vücudun bir ya da iki tarafını etkilemek üzere değişebilir. Hastalık hemipleji ile birlikte birçok belirtiye sahiptir. Belirtilerin çoğu bebeklik döneminde ortaya çıkar. Bebek 18 aylıktan önce tipik belirtilere sahiptir. Genellikle hemipleji ve diğer ilgili belirtiler uyku ile kesilir, ancak uyanınca tekrarlanabilir. Bu nörolojik bozukluk yakın bir tarihte keşfedilmiştir. Karakteristik özellikleri 1971'de tanılanmıştır. 1 milyon insanda 1 birey olmak üzere çok nadir görülen bir hastalıktır. Hemipleji ile birlikte bozukluğun belirtileri çok geniş nörolojik ve gelişimsel zayıflıklar içerir. Bu hastalık kamuoyunda yeterince bilinmemektedir. Tüm dünyada 7.000 kişide bulunduğu tahmin edilirken, hastaların yalnızca %10'u STK ya da topluluklardan bilgi desteği almaktadır. Hastalık hakkındaki yayınların çoğu hastalık hakkındaki bilgi eksikliğini gidermeye yöneliktir.

Belirtiler ve Bulgular

Hastalar hemipleji atakları ile birlikte çok çeşitli belirtilere sahiptir. Belirtiler paroksimal (ani ve geçici) ve paroksimal olmayan diye ayrılabilir. Paroksimal belirtiler hemipleji ile bağlantılıdır. Aniden oluşabilir. Paroksimal atakların süresi çok değişkendir. Paroksimal olmayan belirtiler hastalığın yan etkileridir ve sadece ataklar sırasında değil, her zaman yaşanır. Epilepsinin paroksimal bir belirti olduğu söylenir ve çocukluk çağı alternan hemiplejinin tanılanmasında önemli bir rol oynar.

Hemipleji Atakları

Zamansal olarak, hemiplejik ataklar bu hastalığın ilk belirtisidir. En önemli belirti olması nedeniyle bozukluk bununla adlandırılmıştır. Hemiplejik ataklar vücudun bir ya da iki tarafına etki edebilir. Her iki tarafa da etki eden ataklar bilateral(ikili) ya da kuadriplejik (dörtlü) ataklar diye adlandırılır. ÇAH.nin özgün özelliklerinden biri de: hemipleji ile aynı zamanda diğer belirtilerin de görülmesi ve uyku esnasında kesilmesidir. Kuvvetli ataklarda belirtiler uyanınca yeniden oluşabilir. Hemipleji atakları aniden ya da kademeli oluşabilir. Atağın şiddeti süresine bağlı olarak değişebilir. Atakların uzunlukları dakikalardan- haftalara kadar değişebilir. Atakların uzunlukları bir kişideki ataklardansa, "kişiden kişiye" daha çok değişir. Hem bilateral hem de hemiplejik ataklar disfaji, dizartrigibi psödubulbar etkilerle ve solunum güçlüğü ile ilişkilidir. Felce sık sık cilt rengi ve sıcaklığı, terleme, huzursuzluk, titreme, çığlık, gibi değişiklikler eşlik eder. Hemiplejik ataklar düzensiz oluşur. Konuşma, yeme ve yutma bozuklukları oluşturabilir. Bu yan etkiler nedeniyle ÇAH. hastaları normal olağan ağırlıktan daha zayıf olmaktadır. Hemipleji ataklarının ortalama başlangıç yaşı 6-7 ay yaşlarıdır. Bu erken başlangıç dönemi hastalığın adına yanıltıcı bir isim olarak "çocukluk dönemi"ni ekler. ÇAH. çocukluğa özgü ya da sadece çocuklara ait bir hastalık değildir. Ataklar 10 yaşından sonra hafifler. Tamamen yok olmaz.

Krizle İlgili Belirtiler

ÇÇAH. hastaları krizle ilgili çeşitli belirtiler gösterir. Belirtiler her bireyde farklı derecelere delalet eder. Krizle ilgili: tonik (kasları geren), tonik-klonik (çoğalan [nefes darlığı, seğirme gibi]), miyoklonik (kısa seğirme ve tikler) bacak hareketleri, distonik(istemsiz) duruş, koreoatetozis, oküler nistagmus (tek gözde bozukluk) ve diğer çeşitli oküler motor anormallikler çeşitli belirtilerdendir. Hastaların neredeyse yarısı hemipleji öncesinde krizle ilgili belirtiler yaşar Bu belirtiler genellikle 8 aydan önce başlar. Oküler motor anormallikler, erken ortaya çıkar ve başta nistagmus olmak üzere ÇÇAH.nin en sık erken belirtileridir. Bu bozukluğa sahip insanların üçte birine yakını, doğumdan sonra 1-2 gün içinde, dönemsel oküler motor niteliklere sahiptir. Ayrıca birçoğu 3 aydan önce hemipleji ve distoni tecrübe eder. Krizle ilgili kabul edilebilecek başka bir belirti de davranışta değişikliktir. Bazı hastalar ataktan önce veya sonra: talepkar, mantıksız ve agresif olabilir.

Hastaların hepsi bu belirtileri tecrübe etmez. Bunların ÇÇAH. tarafından oluşturulduğu da kesin değildir. Belirtiler 3 aylık yaş içerisinde kendini gösterir. Ortalama 2.5 aylıkken tanı koyulabilir. Belirtilerin bazıları yeni doğan aşamasında kendini gösterir. Krizle ilgili bu belirtiler: hastalığı belirleyecek bir test olmadığı için, ÇÇAH.yi tanılamada yardımcıdır.

Bazı vakalarda krizle ilgili belirtiler esnasında çekilen EEG.ler genelleşen arka plan yavaşlamasına sahiptir. Bunun dışında nöbet sırasındaki EEG.ler ve MRI, TAC, anjiyografik MRI. VE CFS. gibi soruşturma yöntemleri normal sonuçlara sahiptir.

Krizle İlgili Olmayan Belirtiler

ÇÇAH. de, Uzun vadede krizle ilgili olmayan birçok belirti görülür. Bu belirtilerin şiddeti kişiden kişiye değişir ve ÇÇAH. nin kalıcı özelliklerindendir.

Kesin olmamakla birlikte, bu belirtilerin hemiplejik ataklarla oluşturulduğu ya da daha kötüleştirildiği düşünülmektedir. Hastalar kalıcı motor hareketi (ataksi) ve bilişsel eksikliklerden muzdariptir. Bu eksiklikler zamanla daha belirginleşir. Gelişimsel gecikmeler, toplumsal sorunlar yaşatabilir.
ÇÇAH. ye sahip birisinin bilişsel eksiklikler çekmemesi nadir görülür, fakat Japonya'da iki hastanın tüm ÇÇAH. tanı kriterlerine uyduğu ve bilişsel eksiklikler çekmediği belirlenmiştir. ÇÇAH. nin ilerleyen bir hastalık olup olmadığı bilinmiyor, fakat sık atakların zararları neticesinde kalıcı işlev kaybına yol açtığından şüphelenilmektedir. ABD.de belirlenen çocukların %100'ü bir şekilde zihinsel bozukluğa sahiptir. Bozukluklar genellikle hafiften orta dereceliye  kadar nitelendirilir, ancak kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir.

Epilepsi
ÇÇAH. hastalarının yaklaşık %50'si epilepsi hastasıdır. ÇÇAH.ye genellikle ve yanlışlıkla epilepsi tanısı konulması bu yüzdendir. Bu epileptik olaylar, sık tonik veya tonik-klonik aktivite gibi, bilincin alternatifleşmesiyle diğer nöbetlerden ayrılır. Epileptik nöbetler genellikle nadirdir, bununla birlikte yaş ile artmaktadır. Epileptik nöbetlerin nadirliği yüzünden, az sayıda EEG doğrulaması görülür.

Tanılama
1993'e kadar sadece 30 kişi bilimsel yazında yer almıştı. Nadirliği ve karmaşıklığı sebebiyle ilk tanının yanlış konulması veya tanının belirtilerin belirmesinden birkaç ay sonra konulması olağandışı değildir.  Ortalama tanı süresi 36 aydır. ÇÇAH. nin tanısı sadece enderliğinden değil, tanılayıcı testin olmaması nedeniyle zordur. Ancak bazı genel kabul görmüş kriterler bu bozukluğu betimler. Tanılama zorulukları nedeniyle, hastalığın toplumda görülme sıklığının küçümsenmesi olasılığı vardır.

Bazı tarifler ÇÇAH. yi tarif etmek için sıkça kullanılır. En önemli dört kriter: 18 aylık yaştan önce başlaması, vücudun bir veya iki tarafında geçici felç(hemipleji) oluşması, istemsiz göz hareketi(episodik monoküler nistagmus) gibi diğer özerk problemler, göz hizasında bozulma, koreoatetozis, sürekli kas kasılmaları (distoni) Son olarak, hastalar zihinsel engeller, gelişimsel gecikmeler ve diğer nörolojik anormalliklerden muzdariptir. 1993'te tüm belirtilerin uyku ile kesildiği belirlenmiştir. Tanı kriterleri de iki taraflı geçici felci içermek üzere genişletilmiştir.

Son zamanlarda tanılama sürecini iyileştirmek için, ÇÇAH. nin erken taraması konusunda bazı kriterler önerilmiştir. Bu tarama kriterleri yaşamın ilk 6 ayında odaksal veya tek taraflı paroksismal distoni, bu belirtilerle birlikte ya da bağımsız zayıf geçici felç olanağını içerir. Paroksismal odaksal hareketler de göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşamın ilk 3 ayında tek göz veya iki gözde birden görülecek belirtilere de dikkat edilmelidir.

Nedenler Bilimi

ÇÇAH.nin nedeni bilinmemektedir. Başlarda, ÇÇAH. hastalarının aile geçmişlerindeki migren tanıları nedeniyle karmaşık bir migren türü olduğu düşünülmüştü. Bir epilepsi türü veya bir hareket bozukluğu olduğu da sanılmıştır.Önerilen nedenlerden bazıları: kanal bozukluğu, mitokondriyal işlev bozukluğu ve serebrovasküler fonksiyon bozukluğudur. ÇÇAH.nin en yakın ilişkili olduğu bozukluk ailesel hemiplejik migrendir. Bunun sebebinin kalsiyum kanal alıcılarındaki bir genin mutasyonu olduğu keşfedilmiştir. ÇÇAH.nin benzer bir kanal bozukluğundan kaynaklandığı ÇÇAH.nin nedenlerine dair mevcut araştırmaların konusudur. ATP1A2 mutasyonunu ile bir alaka bazı hastalarda görülmüştür. Ancak diğer hastalarda bunun kanıtına rastlanmamıştır. Diğer çalışmalarda ailesel hemiplejik migrene sebep olan mutasyonların ÇÇAH.ye neden olanlarla aynı genlerde bulunduğuna dair kanıtlar yeterli değildir.

Çocukluk çağı alternan hemipleji çok nadir görüldüğünden, ÇÇAH.li birinin kardeşleri ve çocukları için yüksek bir risk görülmemiştir. Fakat otozomal dominant(baskın) olduğuna inanılmaktadır. Böylece ÇÇAH. sahibi bir insanın bu bozukluğu çocuklarına geçirmesi %50 gibi bir olasılığa sahiptir. ÇÇAH. şüpheli biçimde ilerleyici bir hastalıktır, çünkü bilişsel yeteneklerin zamanla zayıfladığı görülmektedir. Ancak ÇÇAH.nin ilerleyiş mekanizması bilinmediğinden, ilerleyici oluşu kesin biçimde belirlenemez. Öyle görünüyor ki: mitokondriyal bir bozukluğun yol açtığı genel hücre işlev bozukluğu buna sebeptir. ÇÇAH.nin işleyişini konu alan çalışmalar kararsızdır. Halen bu bozukluğu araştıran uzmanlar ÇÇAH.nin nedeninin mutasyona uğramış iyon kanalı olduğuna inanır. Bu da sebebi keşfetmeyi zorlaştırır, çünkü bozulmuş bir kanal farklı dokularda farklı şekillerde görünür. Hastalıkla en yakın ilişkili değişimin bu olması muhtemeldir, çünkü ailesel migren hastalığının sebebi de  mutasyona uğramış iyon kanalıdır. ÇÇAH.ye yönelik mutasyon taşıdığı düşünülen az sayıdaki gen: sodyum kanalı protein mutasyonları, ATP pompa mutasyonları ve uyarıcı amino asit verici mutasyonlarına yönelik taranmıştır. Hiçbiri ÇÇAH. nin altta yatan nedenlerini kararlaştırmada başarılı olmamıştır.''

Kapsamlı bir çalışma sonucunda ATP1A3 geninin ÇÇAH. nin genetik nedeni olduğu kanısına ulaşılmıştır.Heinzen EL, Swoboda KJ, Hitomi Y, Gurrieri F, Nicole S, de Vries B, Tiziano FD, Fontaine B, Walley NM, Heavin S, Panagiotakaki E; European Alternating Hemiplegia of Childhood (AHC) Genetics Consortium, Nicole S, Gurrieri F, Neri G, de Vries B, Koelewijn S, Kamphorst J, Geilenkirchen M, Pelzer N, Laan L, Haan J, Ferrari M, van den Maagdenberg A; Biobanca e Registro Clinico per l'Emiplegia Alternante (I.B.AHC) Consortium, Zucca C, Bassi MT, Franchini F, Vavassori R, Giannotta M, Gobbi G, Granata T, Nardocci N, De Grandis E, Veneselli E, Stagnaro M, Gurrieri F, Neri G, Vigevano F; European Network for Research on Alternating Hemiplegia (ENRAH) for Small and Medium-sized Enterpriese (SMEs) Consortium, Panagiotakaki E, Oechsler C, Arzimanoglou A, Nicole S, Giannotta M, Gobbi G, Ninan M, Neville B, Ebinger F, Fons C, Campistol J, Kemlink D, Nevsimalova S, Laan L, Peeters-Scholte C, van den Maagdenberg A, Casaer P, Casari G, Sange G, Spiel G, Boneschi FM, Zucca C, Bassi MT, Schyns T, Crawley F, Poncelin D, Vavassori R, Fiori S, Abiusi E, Di Pietro L, Sweney MT, Newcomb TM, Viollet L, Huff C, Jorde LB, Reyna SP, Murphy KJ, Shianna KV, Gumbs CE, Little L, Silver K, Ptáček LJ, Haan J, Ferrari MD, Bye AM, Herkes GK, Whitelaw CM, Webb D, Lynch BJ, Uldall P, King MD, Scheffer IE, Neri G, Arzimanoglou A, van den Maagdenberg AM, Sisodiya SM, Mikati MA, Goldstein DB (2012) De novo mutations in ATP1A3 cause alternating hemiplegia of childhood. Nat Genet  doi: 10.1038/ng.2358. Bu gen koromozom 19'un uzun kolunda yer alır. (19q13.31).

 Tedavi ve Tahminler 
Çocukluk çağı alternatifleşen hemiplejinin sonuçları, çeşitli tanı ve idare zorlukları nedeniyle, genellikle kötüdür. Uzun dönemde hemiplejik ataklar ve kalıcı hasarlar nedeniyle güçten düşürücüdür. Bilişsel, davranışsal, psikiyatrik sorunlar ve çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir. Hastalığın hayati tehlikeye sahip olduğu ya da umulan yaşam süresine etki ettiğine dair kanıt yoktur. Hastalığın göreli olarak yeni keşfedilmesi, hakkında geniş veri olmamasına sebeptir. Tam başarılı bir tedavi uygulaması ya da ilacı yoktur. Tedavi için kullanılan, hemipleji ataklarını önlemek ve muamele etmek için birtakım ilaçlar vardır.

Yönetim Stratejileri
Hemiplejik saldırılar belirli tetikleyiciler tarafından oluşturulabilir. ÇAH. hastalığının yönetimi: tetikleyicilerden sakınmaya odaklıdır. Tetikleyiciler kişiden kişiye çok değişkenlik gösterse de bazıları birçok hastada yaygın olarak görülür. Sıcaklık değişiklikleri, suya maruz kalmak, parlak ışıklar, belirli yemekler, duygusal stres ve fiziksel aktivite bazı ortak tetikleyicilerdir. Tetikleyicilerden sakınmak yardımcı olsa da tüm hemiplejik nöbetlerden sakınılamaz. Çoğu atak tetiklenmeden oluşur.Ataklar ve diğer ilgili belirtiler uyku ile sonlandığından, bazı yatıştırıcılar hastaların uyumasında yardımcı olmak için kullanılabilir.

Flunarizine
ÇAH. tedavisinde en çok kullanılan ilaç flunarizine(ticari olarak: Sibellum)'dir. Flunarizine bir kalsiyum kanalı tıkayıcı olarak çalışır. Kullanma sıklığına göre diğer ilaçlar: benzodiazepines, carbamazapine, barbiturates ve valproic asittir. Flunarizine saldırıların şiddetini azaltmak ve nöbetlerin sayısını düşürmek için kullanılır, atakları nadiren tamamen keser. Atakları küçültmek vücuda zararı azaltabilir. Zihinsel ve fiziksel engellilik gibi uzun dönem etkileri de iyileştirebilir

Flunarizine'in etkileri hakkında uzmanların kararlılığı değişkendir. Bazı çalışmalar hemiplejik atakları süre, şiddet ve sıklık olarak azalttığını ortaya koymuştur. Mümkün olan en iyi tedavi olarak düşünülse de ÇAH. hastalarına çok az faydası olduğu da söylenegelmiştir. Birçok hasta herhangi bir iyileşme görmeden yan etkilere maruz kalmıştır.

Sodyum Oksibat
Utah Üniversitesi'nde yapılan son araştırma sodyum oksibat ya da Gama-Hidroksbusiritin tedavide etkilerini irdelemiştir. Az sayıda hastada yapılan incelemede ikna edici sonuç alınamamıştır. Bazı başarılar elde edilse de diğer ilaçlara daha iyi yanıt verildiği görülmüştür. İlacın etkileri de zamanla azalmaktadır. Halihazırda, sodyum oksibat narkolepsi- katapleksi tedavisinde kullanılır. Daha önce de gıda takviyesi olarak kullanılmıştır. İlacın araştırma konusu olması narkolepsi- katapleksi ile ÇAH. arasında olası bir bağı sınamak içindir.

 Ayrıca bakınız 
 ATP1A3 enzimi.
 Hemipleji hastalığın karakteristik özelliği.
 Epilepsi ile karıştırılır.

 Kaynakça 

 Dış bağlantılar 
Alternan Hemipleji Türkiye Topluluğu
Pediatri Arşivinde ilgili makale
Fırat Tıp Dergisi'nde örnek vaka
  Utah Üniversitesi'nce hazırlanan vaka görüntüleri
  Amerikan Nöroloji Dergisinde ilgili yazı
  Amerikan Ulusal Nöroloji Enstitüsü
  Nadir hastalıklar organizasyonunda AHC bağlantısı
  European Network for Research on Alternating Hemiplegia

Kategori:Nörolojik bozukluklar
Kategori:Çocuk hastalıkları
Kategori:Nöroloji hastalıkları
Kategori:Nadir hastalıklar
Kategori:Genetik hastalıklar ve bozukluklar