Wegener granülomatozu

Poliangiitisli granülomatozis (Wegener granülomatozisi; Wegener hastalığı; granulomatosis with polyangiitis; PGA), küçük çaplı damarları etkileyen nekrozlar, granülomatöz yangı ve vaskülit bulguları içeren otoimmun hastalık niteliğinde bir tablodur.Kubaisi B, Samra KA, Stephen Foster CS. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's disease): An updated review of ocular disease manifestations. Intractable&Rare Dissease Research, 5(2): 61–69, 2016Greco A, Marinelli C, Fusconi M, et al. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 29(2):151-159, 2016Bohm M, Gonzalez Fernandez MI, Ozen S, et al. Clinical features of childhood granulomatosis with polyangiitis (wegener's granulomatosis). Pediatric Rheumatology Online Journal, 12:18, May 26, 2014Fauci AS, Haynes BF, Katz P. The spectrum of vasculitis: Clinical, pathologic, immunologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med., 1978; 89:660-676, 1978 Önceleri Wegener granülomatozisi olarak nitelendirilen olgunun temelinde ANCA otoantikorlarının varlığı yatar (ANCA >Anti-neutrophil cytoplasmic antibody: nötrofil polimorfların ve monositlerin sitoplazma proteinlerine karşı oluşmuş bir otoantikor kümesidir, otoimmun hastalıklara neden olurlar). Hastalığın başlangıcı çocukluk yaşlarına dek gidebilir, bulguların yoğunlaşması 64-75 yaşlarında tepe noktasına ulaşır.

Kalıtsal eğilimi olan bireylerde çevresel faktörlerin (alerjenler) ya da geçirilmiş infeksiyon hastalıklarının tetikleyici etkisi (özellikle staphylococcus aureus ve parvovirus-B19) üzerinde durulmaktadır.Finkel TH, Torok TJ, Ferguson PJ, et al. Chronic parvovirus B19 infection and systemic necrotizing vasculitis: Opportunistic infection or aetiological agent? Lancet, 343:1255-1258, 1994Niccari S, Mertsola J, Korvenranta H, et al. Wegener's granulomatosis and parvovirus B19 infection. Arthritis Rheumatol., 37:1707-1798, 1994

 Belirtiler ve Bulgular 
İlk yakınmalar üst solunum yollarından başlar; irinli burun akıntısı, paranazal sinüslerde ağrı, burunda doku yıkımları ve kanamalar (epistaksis), seröz tipte orta kulak yangısı (otitis media) bulguları saptanır. Klinik tablo, burunda nekroz nedenli deformasyonlar, mastoidit ve otitis media'nın irinli türe dönüşmesiyle ağırlaşmaya başlar. Üst solunum yollarındaki bulgulara akciğer bulguları da eklenir; öksürük, solunum güçlüğü (dispne), hemoptizi ve göğüs ağrısı yakınmaları vardır. İleri olgularda gelişebilen diffuz akciğer kanaması ölüme neden olabilir. Böbrek bulguları çoğu hastada 2 yıldan önce belirgin değildir; tedavi görmeyen hastalardaki yaşam süresini kısaltır. Deride en sık rastlanan bulgu alt bacaklardaki purpura türü kanamalardır; veziküller, papüller ve ülserler görece seyrektir. Periferik ve santral nöropati, epileptiform ataklar ve felç görülebilir. Hastaların 2/3'ünde eklem ve kas ağrıları vardır.  Orbita ve göz kapakları etkilenmelerine tam körlükle sonlanabilen üveit, ülseratif konjunktivit ve ülseratif sklerit eklenebilir.Godman CC, Churg J. Wegener's granulomatosis: Pathology and review of the literature. AMA Arch. Pathol., 58:533-553, 1954Cogan D. Corneoscleral lesions in periarteritis nodosa and Wegener's granulomatosis. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 53: 321-342, 1955

 Tanı 
Poliangiitisli granülomatozis (granulomatosis with polyangiitis), nekrotizan vaskülitlerden biridir. Çocuk ve erişkinlerdeki bulgular birbirlerine benzer; ancak rastlanma oranları farklılıklar göstermektedir.Gajic-Veljic M, Nikolic M, Peco-Antic A, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis) in children: Report of three cases with cutaneous manifestations and literature review. Pediatr. Dermatol., 30:e37-42, 2013  Ateş, bitkinlik ve kilo kaybı belirgindir. Olguların büyük bölümü (%91) KBB bulgularıyla ortaya çıkar. Bu dokuları solunum sistemi, deri ve mukoza, böbrek, kas ve iskelet sistemi ile göz bulguları izler.Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Wegener's granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann Intern Med., 116:488-498, 1992 Çocuklarda böbrek bulguları %50'nin altındadır.

Önceleri, tanıda hastalığın 3 temel bulgusu (triadı) aranırdı: (1) sistemik vaskülit, (2) solunum sistemi bulguları, (3) nekrotizan glomerülonefrit. 1990'da, The American College of Rheumatology, tanı için 4 kriterin araştırılmasını ve bunlardan 2'sinin bulunması gerektiğini önermektedir: (1) hematüri, (2) akciğer grafisi bulguları, (3) ağız ülserleri ve burun akıntısı, (4) biyopside granülomatöz yangı bulgusu.Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum., 33:1101-1107, 1990

ELK sistemi olarak bilinen triada göre ise, Kulak-burun-boğaz (Ear-nose-throat), akciğer (Lung) ve böbrek (Kidney) bulgularının saptanmasıdır; bu sistemlerle ilgili bulguların varlığında akciğer ya da böbrek biyopsilerinin ve sitoplasmik ANCA (c-ANCA) testinin pozitif olması kesin tanı için gerekli görülmektedir.DeRemee RA. The nosology of Wegener's granulomatosis utilizing the ELK format augmented by c-ANCA. Adv. Exp. Med. Biol., 336:209-215, 1993Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: Tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis. Lancet, 1:425-429, 1985  Hastaların 1/3'ünde göz bulguları ve işitme sorunları vardır.

Nekrotizan granülomatöz lezyonlara tüm damarlarda rastlanır; solunum sistemi ve böbrek etkilenmelerinin belirtileriyle ortaya çıkar. Kesin tanıya serolojik testlerle (ANCA) ve biyopsi incelemesiyle ulaşılır. Olguların %67'sinde ANCA(PR-3) pozitiftir. Az sayıda hastada ANCA testi negatif olabilmektedir; bu grupta, hastalığın görece yavaş geliştiği saptanır.

Patofizyolojisinde hücresel ve sıvısal (hümoral) bağışıklık sistemlerinin birlikte rol aldığı aşırı duyarlılık reaksiyonları tartışılmaktadır.Cartin-Ceba R, Peikert T, Specks U. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis. Curr. Rheumatol. Rep., 14:481-493, 2012

 Tedavi 
Tedavi görmeyen hastaların %80'inden fazlasının yaşam süresi 1 yılı aşmamaktadır.Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener's granulomatosis: Prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann. Intern. Med., 98:76-85, 1983 Sistemik olarak uygulanan kortikosteroidler bu süreyi biraz uzatabilmekte, bu tedaviye cyclophosphamide eklendiğinde hastalığın gidişinde önemli gerilemeler izlenmektedir. Başkaca immunosüpressif droglarla yapılan kombinasyonlar denenmektedir.Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N. Engl. J. Med., 363:221-232, 2010 Tüm çabalara karşın, alevlenmeler sık görülmekte, özellikle ileri düzeyde böbrek tutulması olan hastalarda başarı oranı çok düşüktür.Pinching AJ, Lockwood CM, Pussell BA, et al. Wegener's granulomatosis: Observations on 18 patients with severe renal disease. Q. J. Med., 208:435-460, 1983

Yerel kortikosteroid ve cyclophosphamide uygulamaları üst solunum yollarındaki ve gözlerdeki lezyonların kontrolünde yararlı olabilmektedir.Tarabishy AB, Schulte M, Papaliodis GN, Hoffman GS. Wegener's granulomatosis: Clinical manifestations, differential diagnosis, and management of ocular and systemic disease. Surv Ophthalmol., 55:429-444, 2010

Prognozu böbrek tutulumunun düzeyi belirler; glomerulonefrit bulguları belirgin olan hastaların %40'ının yaşam süresi 10 yıldan azdır.

 Kaynakça 

Kategori:Nefroloji
Kategori:Akciğer hastalıkları
Kategori:Artrit
Kategori:Steroidlere yanıt veren enflamatuar durumlar