Derin ven trombozu

Derin ven trombozu (DVT), çoğunlukla bacaklarda veya pelviste olmak üzere derin bir toplardamarda kan pıhtısı oluşumunu içeren bir venöz tromboz türüdür. DVT'lerin az bir kısmı kollarda meydana gelir. Belirtiler arasında etkilenen bölgede ağrı, şişme, kızarıklık ve genişlemiş damarlar yer alabilir, ancak bazı DVT'lerin hiçbir belirtisi yoktur.

DVT ile ilgili hayatı tehdit eden en yaygın endişe, bir pıhtının embolize olma (damarlardan ayrılma), bir emboli olarak kalbin sağ tarafına doğru ilerleme ve akciğerlere kan sağlayan bir pulmoner arterde yerleşme potansiyelidir. Buna pulmoner emboli (PE) adı verilir. DVT ve PE, venöz tromboembolizm (VTE) kardiyovasküler hastalığını oluşturur.

VTE'nin yaklaşık üçte ikisi yalnızca DVT olarak, üçte biri ise DVT ile birlikte veya DVT olmaksızın PE olarak ortaya çıkmaktadır. En sık görülen uzun vadeli DVT komplikasyonu ağrı, şişlik, ağırlık hissi, kaşıntı ve ciddi vakalarda ülserlere neden olabilen post-trombotik sendromdur. Tekrarlayan VTE, ilk VTE'yi takip eden on yıl içinde hastaların yaklaşık %30'unda görülür.

DVT oluşumunun arkasındaki mekanizma tipik olarak kan akışının azalması, pıhtılaşma eğiliminin artması, kan damarı duvarındaki değişiklikler ve iltihaplanmanın bir kombinasyonunu içerir. Risk faktörleri arasında yakın zamanda geçirilmiş ameliyat, ileri yaş, aktif kanser, obezite, enfeksiyon, enflamatuar hastalıklar, antifosfolipid sendromu, kişisel öykü ve ailede VTE öyküsü, travma, yaralanmalar, hareket eksikliği, hormonal doğum kontrolü, hamilelik ve doğumdan sonraki dönem yer almaktadır. VTE'nin güçlü bir genetik bileşeni vardır ve VTE oranlarındaki değişkenliğin yaklaşık %50 ila 60'ından sorumludur. Genetik faktörler arasında 0 olmayan kan grubu, antitrombin, protein C ve protein S eksiklikleri ile faktör V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonları yer almaktadır. Toplamda düzinelerce genetik risk faktörü tanımlanmıştır.

DVT olduğundan şüphelenilen kişiler Wells skoru gibi bir tahmin kuralı kullanılarak değerlendirilebilir. D-dimer testi de tanının dışlanmasına yardımcı olmak veya ileri test ihtiyacını işaret etmek için kullanılabilir. Tanı en yaygın olarak şüphelenilen damarların ultrasonu ile doğrulanır. VTE yaşla birlikte çok daha yaygın hale gelir. Bu durum çocuklarda nadirdir, ancak her yıl 85 yaş üstü kişilerin neredeyse %1'inde görülür. Asyalı, Asyalı-Amerikalı, Amerikan yerlisi ve Hispanik bireylerin VTE riski Beyazlar veya Siyahlara göre daha düşüktür. Asya'daki popülasyonlarda VTE oranları Batı ülkelerinde görülenin %15 ila 20'si kadardır.

Kan sulandırıcı ilaçların kullanılması standart tedavidir. Tipik ilaçlar arasında rivaroksaban, apiksaban ve varfarin bulunmaktadır. Varfarin tedavisine başlamak, genellikle heparin enjeksiyonları olmak üzere ilave bir oral olmayan antikoagülan gerektirir.Guyatt et al. 2012, p. 20S: 2.4.

Genel nüfus için VTE'nin önlenmesi, obeziteden kaçınmayı ve aktif bir yaşam tarzını sürdürmeyi içerir. Düşük riskli cerrahiyi takiben önleyici çabalar arasında erken ve sık yürüyüş yer almaktadır. Daha riskli ameliyatlar genellikle kan sulandırıcı veya aspirin ile birlikte aralıklı pnömatik kompresyon ile VTE'yi önler.

 Belirtiler ve semptomlar 
alt=Image of a leg with "pitting" edema, a transient depression of the skin after pressure is applied. When this happens on one side, it increases the likelihood of DVT.|küçükresim|Sıvıdan kaynaklanan şişme (ödem), basınç uygulandıktan sonra "çukurlaşma" ile sonuçlanabilir. Bu durum sadece bir tarafta meydana gelirse DVT olasılığını artırır.
Semptomlar klasik olarak bir bacağı etkiler ve tipik olarak saatler veya günler içinde gelişir, ancak aniden veya birkaç hafta içinde de gelişebilir. DVT'nin %4-10'u kollarda görülmekle birlikte öncelikle bacaklar etkilenmektedir. Belirti ve semptomlar oldukça değişken olmakla birlikte, tipik semptomlar ağrı, şişme ve kızarıklıktır. Ancak bu belirtiler yürüyemeyen kişilerin alt uzuvlarında ortaya çıkmayabilir. Yürüyebilen kişilerde ise DVT kişinin yürüme kabiliyetini azaltabilir. Ağrı zonklama olarak tanımlanabilir ve ağırlık taşıma ile daha da kötüleşerek kişiyi etkilenmemiş bacakla daha fazla ağırlık taşımaya sevk edebilir.

Ek belirti ve semptomlar arasında hassasiyet, çukur ödemi, yüzey damarlarında genişleme, sıcaklık, renk değişikliği, "çekme hissi" ve hatta ateşle birlikte siyanoz (mavi veya morumsu renk değişikliği) yer alır. DVT herhangi bir belirtiye yol açmadan da var olabilir. Belirti ve semptomlar DVT olasılığını belirlemede yardımcı olur, ancak tanı için tek başlarına kullanılmazlar.

Bazen DVT, bilateral DVT'de olduğu gibi her iki kolda veya her iki bacakta semptomlara neden olabilir. Nadiren, inferior vena kavadaki bir pıhtı her iki bacağın şişmesine neden olabilir. Yüzeysel tromboflebit olarak da bilinen yüzeysel ven trombozu, cilde yakın bir damarda kan pıhtısı (trombüs) oluşmasıdır. DVT ile birlikte ortaya çıkabilir ve "ele gelen bir kordon" olarak hissedilebilir. Göçmen tromboflebiti (Trousseau sendromu) pankreas kanseri olanlarda görülen bir bulgudur ve DVT ile ilişkilidir.

 Potansiyel komplikasyonlar 
Pulmoner emboli (PE), derin bir toplardamardan (DVT) gelen bir kan pıhtısının bir toplardamardan ayrılması (embolize olması), kalbin sağ tarafından geçmesi ve oksijenlenmek üzere akciğerlere oksijeni alınmış kan sağlayan pulmoner arterde bir emboli olarak yerleşmesiyle oluşur. PE vakalarının dörtte birinin ani ölümle sonuçlandığı düşünülmektedir. Ölümcül olmadığında, PE ani başlayan nefes darlığı veya göğüs ağrısı, kan öksürme (hemoptizi) ve bayılma (senkop) gibi semptomlara neden olabilir. Göğüs ağrısı plöritik (derin nefes almakla kötüleşen) olabilir ve embolinin akciğerlerde nereye yerleştiğine bağlı olarak değişebilir. PE'si olanların tahmini %30-50'sinde kompresyon ultrasonu ile saptanabilir DVT vardır.

Önemli tıkanıklığa ve renk değişikliğine (siyanoz dahil) neden olan nadir ve büyük bir DVT, phlegmasia cerulea dolens'tir. Hayatı tehdit eder, uzuvları tehdit eder ve venöz kangren riski taşır. Phlegmasia cerulea dolens kolda ortaya çıkabilir ancak daha yaygın olarak bacağı etkiler. Akut kompartman sendromu ortamında tespit edilirse uzvu korumak için acil bir fasyotomi yapılması gerekir. Superior vena kava sendromu kol DVT'sinin nadir bir komplikasyonudur.

DVT'nin bir kalp defekti varlığında inmeye neden olabileceği düşünülmektedir. Buna paradoksal emboli denir çünkü pıhtı kalbin içindeyken anormal bir şekilde pulmoner devreden sistemik devreye geçer. Patent foramen ovale defektinin pıhtıların interatriyal septumdan geçerek sağ atriyumdan sol atriyuma gitmesine izin verdiği düşünülmektedir.Şüpheli vakaların çoğunda, değerlendirme sonrasında DVT ekarte edilir. Selülit, ağrı, şişlik ve kızarıklık üçlüsüyle DVT'nin sık görülen bir taklididir. DVT ile ilgili semptomlar daha çok selülit, rüptüre Baker kisti, hematom, lenfödem ve kronik venöz yetmezlik gibi diğer nedenlere bağlıdır. Diğer ayırıcı tanılar arasında tümörler, venöz veya arteriyel anevrizmalar, bağ dokusu bozuklukları, yüzeysel ven trombozu, kas ven trombozu ve varisler yer alır.

 Sınıflandırma 
alt=Drawing showing that moving down the body, the inferior vena cava branches into 2 common iliac veins. The common iliac veins split into the internal iliac and external iliac veins. The external iliac veins give rise to the common femoral veins.|küçükresim|İliak venler (pelviste) dış iliak veni, iç iliak veni ve ortak iliak veni içerir. Ortak femoral ven dış iliyak venin altındadır. (Burada sadece "femoral" olarak etiketlenmiştir.)
DVT ve PE, kardiyovasküler hastalık venöz tromboembolizmin (VTE) iki belirtisidir. VTE sadece DVT, PE ile birlikte DVT veya sadece PE olarak ortaya çıkabilir. VTE'nin yaklaşık üçte ikisi sadece DVT olarak ortaya çıkarken, üçte biri DVT ile birlikte veya DVT olmadan PE olarak ortaya çıkar. VTE, yüzeysel ven trombozu ile birlikte yaygın venöz tromboz türleridir.

DVT, pıhtıların gelişmekte olduğu veya yeni geliştiği durumlarda akut olarak sınıflandırılırken, kronik DVT 28 günden daha uzun süre devam eder. Bu iki DVT türü arasındaki farklar ultrason ile görülebilir. İlk VTE'den sonraki bir VTE atağı tekrarlayan olarak sınıflandırılır. Bilateral DVT her iki uzuvdaki pıhtıları ifade ederken, unilateral sadece tek bir uzvun etkilendiği anlamına gelir.

Dizin üstündeki bir bacakta görülen DVT, proksimal DVT (proksimal) olarak adlandırılır. Dizin altındaki bir bacakta görülen DVT, distal DVT (distal) olarak adlandırılır, baldırı etkilediğinde baldır DVT'si olarak da adlandırılır ve proksimal DVT'ye kıyasla sınırlı klinik öneme sahiptir. Baldır DVT'si DVT'lerin yaklaşık yarısını oluşturur. İliofemoral DVT, ya iliyak ya da ortak femoral veni içerecek şekilde tanımlanır; başka yerlerde, en azından pelvisin üst kısmına yakın olan ortak iliak veni içerecek şekilde tanımlanmıştır.

DVT, provoke edilmiş ve provoke edilmemiş kategoriler olarak sınıflandırılabilir. Örneğin, kanser veya ameliyatla ilişkili olarak ortaya çıkan DVT provoke edilmiş olarak sınıflandırılabilir. Bununla birlikte, 2019 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği, tekrarlayan VTE için daha kişiselleştirilmiş risk değerlendirmelerini teşvik etmek amacıyla bu ikiliğin terk edilmesi çağrısında bulunmuştur. Bu kategoriler arasındaki ayrım her zaman net değildir.

 Nedenler 
alt=Artistic rendering of DVT|sol|küçükresim|DVT'nin tasviri
Geleneksel olarak, Virchow üçlüsünün üç faktörü - venöz staz, hiperkoagülabilite ve endotelyal kan damarı astarındaki değişiklikler- VTE'ye katkıda bulunur ve oluşumunu açıklamak için kullanılır. Daha yakın zamanlarda, enflamasyonun açık bir nedensel rol oynadığı tespit edilmiştir. Diğer ilgili nedenler arasında bağışıklık sistemi bileşenlerinin aktivasyonu, kandaki mikropartiküllerin durumu, oksijen konsantrasyonu ve olası trombosit aktivasyonu yer almaktadır. Genetik ve çevresel faktörler de dahil olmak üzere çeşitli risk faktörleri VTE'ye katkıda bulunur, ancak birden fazla risk faktörüne sahip birçok kişide VTE asla gelişmez.

Edinilmiş risk faktörleri arasında kan bileşimini pıhtılaşmayı destekleyecek şekilde değiştiren ileri yaş gibi güçlü bir risk faktörü bulunmaktadır. Önceki VTE, özellikle de provoke edilmemiş VTE, güçlü bir risk faktörüdür. Önceki bir DVT'den kalan pıhtı, sonraki bir DVT riskini artırır. Büyük cerrahi ve travma, damar sistemi dışından gelen doku faktörünün kana karışması nedeniyle riski artırır. Küçük yaralanmalar, alt ekstremite amputasyonu, kalça kırığı ve uzun kemik kırıkları da risk oluşturmaktadır. Ortopedik cerrahide, işlemin bir parçası olarak kan akışının kesilmesiyle venöz staz geçici olarak tetiklenebilir. Hareketsizlik ve immobilizasyon, ortopedik alçılar, felç, oturma, uzun mesafeli seyahat, yatak istirahati, hastaneye yatış, katatoni ve akut inmeden kurtulanlarda olduğu gibi venöz staza katkıda bulunur. Damarlarda kan akışının tehlikeye girdiği durumlar arasında pelvis damarlarından birinin sıkıştığı May-Thurner sendromu ve boyun tabanı yakınında sıkışmanın meydana geldiği Paget-Schroetter sendromunu içeren venöz torasik çıkış sendromu yer almaktadır.

Sepsis, COVID-19, HIV ve aktif tüberküloz gibi enfeksiyonlar riski artırır. Kronik enflamatuar hastalıklar ve enflamatuar bağırsak hastalığı, sistemik skleroz, Behçet sendromu, primer antifosfolipid sendromu ve sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi bazı otoimmün hastalıklar riski artırır. SLE'nin kendisi sıklıkla sekonder antifosfolipid sendromu ile ilişkilidir.

Kanser damarların içinde ve çevresinde büyüyerek venöz staza neden olabilir ve ayrıca doku faktörü seviyelerinin artmasını uyarabilir. Kan, akciğer, pankreas, beyin, mide ve bağırsak kanserleri yüksek VTE riski ile ilişkilidir. Adenokarsinomlar gibi solid tümörler hem VTE'ye hem de dissemine intravasküler koagülasyona katkıda bulunabilir. Ciddi vakalarda bu durum eş zamanlı pıhtılaşma ve kanamaya yol açabilir. Kemoterapi tedavisi de riski artırır. Obezite de hamilelik gibi kanın pıhtılaşma potansiyelini artırır. Doğum sonrası dönemde plasenta yırtılması pıhtılaşmayı destekleyen maddeler salgılar. Oral kontraseptifler ve hormonal replasman tedavisi, değişen kan pıhtılaşma protein seviyeleri ve azalan fibrinoliz dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla riski artırır.
alt=Imagine showing the coagulation, which includes a group of proteins that regulate clots. DVT risk can be altered by abnormalities in the cascade.|küçükresim|upright=1.59|Genellikle "kaskad" olarak tanımlanan pıhtılaşma sistemi, pıhtılaşmayı düzenleyen bir grup proteini içerir. DVT riski, kaskaddaki anormalliklerle değişebilir. Düzenleyiciler, antitrombin (ᾳTHR) ve aktive protein C (APC), etkiledikleri pıhtılaşma faktörlerinin üzerinde yeşil renkte gösterilmiştir.
Düzinelerce genetik risk faktörü tanımlanmıştır ve bunlar VTE oranlarındaki değişkenliğin yaklaşık %50 ila 60'ını açıklamaktadır. Bu nedenle, ailede VTE öyküsü ilk VTE için bir risk faktörüdür. Faktör V'yi aktive protein C tarafından inaktivasyona dirençli hale getiren Faktör V Leiden, VTE riskini hafifçe yaklaşık üç kat artırır. Normalde kanın pıhtılaşmasını önleyen üç proteinin (protein C, protein S ve antitrombin) eksiklikleri VTE'ye katkıda bulunur. Antitrombin, protein C ve protein S'deki bu eksiklikler nadir görülen ancak güçlü veya orta derecede güçlü risk faktörleridir. Riski yaklaşık 10 kat artırırlar. 0 olmayan bir kan grubuna sahip olmak VTE riskini kabaca iki katına çıkarır. 0 olmayan kan grubu dünya genelinde yaygındır ve bu da onu önemli bir risk faktörü haline getirmektedir. 0 kan grubuna sahip olmayan bireylerin kanında von Willebrand faktörü ve faktör VIII seviyeleri 0 kan grubuna sahip olanlara göre daha yüksektir ve bu da pıhtılaşma olasılığını artırır. Yaygın fibrinojen gama geni varyantı rs2066865 için homozigot olanlar yaklaşık 1,6 kat daha yüksek VTE riskine sahiptir. Protrombin düzeylerini artıran protrombin G20210A genetik varyantı riski yaklaşık 2,5 kat artırmaktadır. Ayrıca, insanların yaklaşık %5'inin faktör V Leiden ve protrombin G20210A mutasyonlarıyla karşılaştırılabilir bir arka plan genetik riskine sahip olduğu tespit edilmiştir.

Disfibrinojenemi, düşük serbest protein S, aktive protein C direnci, homosistinüri, hiperhomosisteinemi, yüksek fibrinojen seviyeleri, yüksek faktör IX seviyeleri ve yüksek faktör XI seviyeleri gibi kan değişiklikleri artmış risk ile ilişkilidir. Diğer ilişkili durumlar arasında heparin kaynaklı trombositopeni, katastrofik antifosfolipid sendromu, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, nefrotik sendrom, kronik böbrek hastalığı, polisitemia vera, esansiyel trombositemi, intravenöz ilaç kullanımı ve sigara yer almaktadır.

Bazı risk faktörleri DVT'nin vücut içindeki yerini etkilemektedir. İzole distal DVT'de risk faktörlerinin profili proksimal DVT'den farklı görünmektedir. Ameliyat ve immobilizasyon gibi geçici faktörler baskın görünürken, trombofili ve yaş, riski artırmıyor gibi görünmektedir. Üst ekstremite DVT'si için yaygın risk faktörleri arasında mevcut bir yabancı cisim (santral venöz kateter, kalp pili veya üç lümenli PICC hattı gibi), kanser ve yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat yer almaktadır.

 Patofizyoloji 
küçükresim|upright=2.27|Alt ekstremite toplar damarları
Kan damarları hasar gördüğünde (hemostaz) kan kaybını en aza indirmek için kanın doğal bir pıhtılaşma eğilimi vardır. Pıhtılaşma, pıhtılaşma kaskadı tarafından aktive edilir ve artık ihtiyaç duyulmayan pıhtıların temizlenmesi fibrinoliz süreci ile gerçekleştirilir. Fibrinolizdeki azalmalar veya pıhtılaşmadaki artışlar DVT riskini artırabilir.

DVT genellikle baldır damarlarında gelişir ve venöz akış yönünde, kalbe doğru "büyür". DVT en sık popliteal ven (dizin arkasında), femoral ven (uylukta) ve pelvisin iliak venleri dahil olmak üzere bacak veya pelvisteki venleri etkiler. Geniş alt ekstremite DVT'si inferior vena kavaya (karında) bile ulaşabilir. Üst ekstremite DVT'si en sık subklavyen, aksiller ve juguler venleri etkiler.

DVT pıhtılarının tekrar kan içinde çözünebildiği fibrinoliz süreci, trombüsün büyüme sürecini yumuşatır. Bu tercih edilen bir süreçtir. Potansiyel olarak ölümcül embolizasyon sürecinin yanı sıra, bir pıhtı damar kapakçıklarına zarar verebilecek, damar fibrozuna neden olabilecek ve uyumsuz damarlarla sonuçlanabilecek organizasyon yoluyla çözülebilir. Bir trombüsün damar içine organizasyonu, kolajenin karakteristik bileşen haline geldiği patolojik gelişiminin üçüncü aşamasında meydana gelebilir. İlk patolojik aşama kırmızı kan hücreleri ile, ikincisi ise orta dokulu fibrin ile karakterizedir.
alt=An image showing major arm veins|sol|küçükresim|upright=1.59|Üst ekstremite DVT'leri subklavyen, aksiller, brakiyal, ulnar ve radiyal venlerde (resimde) ve juguler ve brakiyosefalik venlerde (resimde gösterilmemiştir) meydana gelebilir. Ancak sefalik ve bazilik venler yüzeysel venlerdir.
Arteriyel trombozda, pıhtılaşmayı başlattığı için kan damarı duvarı hasarı gereklidir, ancak damarlarda pıhtılaşma çoğunlukla böyle bir mekanik hasar olmadan gerçekleşir. Venöz trombozun başlangıcının doku faktörü aracılığıyla "endotel hücrelerinin, trombositlerin ve lökositlerin aktivasyonundan, inflamasyonun başlamasından ve pıhtılaşma sistemini tetikleyen mikropartiküllerin oluşumundan" kaynaklandığı düşünülmektedir. Damar duvarı enflamasyonu muhtemelen tetikleyici olaydır. Daha da önemlisi, damarların aktive olmuş endoteli dolaşımdaki beyaz kan hücreleri (lökositler) ile etkileşime girer. Lökositler normalde kanın pıhtılaşmasını önlemeye yardımcı olurken (normal endotelin yaptığı gibi), uyarıldıklarında pıhtılaşmayı kolaylaştırırlar. Nötrofiller, venöz trombüs oluşumu sürecinin başlarında işe alınır. Venöz trombüs oluşumunda rol oynayan pro-koagülan granüller ve nötrofil ekstraselüler tuzakları (NET'ler) veya bileşenlerini salgılarlar. NET bileşenleri hem intrinsik hem de ekstrinsik koagülasyon yolları aracılığıyla pro-trombotiktir. NET'ler trombositlerin, kırmızı kan hücrelerinin ve trombosit aktivasyonunu güçlendiren çok sayıda faktörün "yapışması için bir iskele" sağlar. Nötrofillerin pro-koagülan aktivitelerine ek olarak, çoklu uyaranlar monositlerin doku faktörü salgılamasına neden olur. Monositler de sürecin erken aşamalarında işe alınır.

Doku faktörü, doku faktörü-faktör VIIa kompleksi aracılığıyla, pıhtılaşmanın ekstrinsik yolunu aktive eder ve protrombinin trombine dönüşmesine ve ardından fibrin birikmesine yol açar. Taze venöz pıhtılar kırmızı kan hücresi ve fibrinden zengindir. Trombositler ve beyaz kan hücreleri de pıhtının bileşenleridir. Trombositler venöz pıhtılarda arteriyel pıhtılarda olduğu kadar belirgin değildir, ancak bir rol oynayabilirler. Kanserde doku faktörü kanser hücreleri tarafından üretilir. Kanser ayrıca faktör Xa'yı uyaran benzersiz maddeler, endotel disfonksiyonunu teşvik eden sitokinler ve pıhtıların parçalanmasını (fibrinoliz) engelleyen plazminojen aktivatör inhibitörü-1 üretir.
alt=Image depicting D-dimer production|küçükresim|D-dimer üretimi
DVT genellikle toplardamar kapakçıklarında başlar. Kapakçıklardaki kan akışı düzeni, kapakçık sinüsündeki kanda düşük oksijen konsantrasyonlarına (hipoksemi) neden olabilir. Venöz staz ile daha da kötüleşen hipoksemi, hipoksi ile indüklenebilir faktör-1 ve erken büyümeye yanıt veren protein 1'i içeren yolları aktive eder. Hipoksemi ayrıca bu yolları aktive edebilen reaktif oksijen türlerinin yanı sıra hipoksi ile indüklenebilir faktör-1 transkripsiyonunu düzenleyen nükleer faktör-κB'nin üretimiyle sonuçlanır. Hipoksi ile indüklenebilir faktör-1 ve erken büyüme-yanıt proteini 1, monositlerin P-selektin gibi endotelyal proteinlerle birleşmesine katkıda bulunarak, monositlerin doku faktörü dolu mikroveziküller salmasına neden olur ve bu mikroveziküller muhtemelen endotelyal yüzeye bağlandıktan sonra pıhtılaşmaya başlar.

D-dimerler, tipik olarak kanda bulunan fibrinolizin doğal bir yan ürünü olan bir fibrin parçalanma ürünüdür. Plazminin pıhtıyı çözmesi veya başka koşullar nedeniyle yüksek bir seviye ortaya çıkabilir. Hastanede yatan hastalarda genellikle birden fazla nedenden dolayı yüksek seviyeler görülür. DVT için standart tedavi olan antikoagülasyon, daha fazla pıhtı büyümesini ve PE'yi önler, ancak mevcut pıhtılar üzerinde doğrudan etkili değildir.

 Tanı 
Olası bir DVT'nin "muhtemel" mi yoksa "muhtemel değil" mi olduğunu belirlemek için Wells skoru (aşağıdaki tablodaki sütuna bakınız) kullanılarak yapılan klinik olasılık değerlendirmesi tipik olarak tanı sürecinin ilk adımıdır. Bu skor, acil servis de dahil olmak üzere birinci basamakta ve ayakta tedavi ortamlarında ilk alt ekstremite DVT şüphesinde (herhangi bir PE semptomu olmadan) kullanılır. Sayısal sonuç (olası skor -2 ila 9) en yaygın olarak "olası değil" veya "olası" kategorilerinde gruplandırılır. Wells skorunun iki veya daha fazla olması DVT'nin "olası" olduğu anlamına gelirken (yaklaşık %28 olasılık), daha düşük skorlu olanların DVT geçirme olasılığı "düşük" olarak kabul edilir (yaklaşık %6 olasılık). DVT olma ihtimali düşük olanlarda, negatif bir D-dimer kan testi ile tanı dışlanır. DVT olasılığı olan kişilerde, tanıyı doğrulamak veya dışlamak için kullanılan standart görüntüleme ultrasonografidir. DVT şüphesi olan ve başlangıçta DVT olma ihtimali düşük olarak sınıflandırılan ancak D-dimer testi pozitif çıkan hastanede yatan hastalar için de görüntüleme gereklidir.

Wells skoru DVT için baskın ve en çok çalışılan klinik tahmin kuralı olsa da, dezavantajları vardır. Wells skoru, alternatif bir tanı olasılığına ilişkin öznel bir değerlendirme gerektirir ve yaşlılarda ve daha önce DVT geçirmiş olanlarda daha az iyi performans gösterir. Hollanda Birinci Basamak Kuralı da kullanım için onaylanmıştır. Yalnızca objektif kriterler içerir ancak bir D-dimer değeri elde edilmesini gerektirir. Bu tahmin kuralında üç veya daha az puan kişinin DVT açısından düşük risk altında olduğu anlamına gelir. Dört veya daha fazla puanlık bir sonuç ultrason gerektiğini gösterir. Deneyimli hekimler bir tahmin kuralı kullanmak yerine klinik değerlendirme ve gestalt kullanarak DVT test öncesi olasılık değerlendirmesi yapabilirler, ancak tahmin kuralları daha güvenilirdir.
KriteWells skoruHollanda Birinci Basamak KuralıAktif kanser (son 6 ay içinde tedavi veya palyatif) +1 puan +1 puanBaldırda asemptomatik baldıra göre ≥ 3 cm şişlik (tibial tüberositenin 10 cm altından ölçülür) +1 puan +2 puanŞişmiş tek taraflı yüzeysel venler (varikoz olmayan, semptomatik bacakta) +1 puan +1 puanTek taraflı çukur ödemi (semptomatik bacakta) +1 puan—Önceden belgelenmiş DVT +1 puan—Tüm bacakta şişme +1 puan—Derin venöz sistem boyunca lokalize hassasiyet +1 puan—Alt ekstremitelerde felç, parezi veya yakın zamanda alçıya alınmış immobilizasyon +1 puan—Yakın zamanda ≥ 3 gün yatağa bağlı kalma veya son 12 hafta içinde bölgesel veya genel anestezi gerektiren büyük ameliyat +1 puan +1 puanAlternatif tanı da en az onun kadar olası -2 puan—Pozitif D-dimer (≥ 0,5 mcg/mL veya 1,7 nmol/L)— +6 puanBacak travmasının olmaması— +1 puanErkek cinsiyeti— +1 puanOral kontraseptif kullanımı— +1 puan
Derin ven trombozu şüphesi için kompresyon ultrasonografisi standart tanı yöntemidir ve ilk DVT'yi saptamada oldukça hassastır. Normalde sıkıştırılabilir venlerin ven duvarları hafif basınç altında çökmediğinde kompresyon ultrasonografisi pozitif kabul edilir. Pıhtı görüntülenmesi bazen mümkündür, ancak gerekli değildir. Üç kompresyon ultrasonu tarama tekniği kullanılabilir ve üç yöntemden ikisi tanıyı ekarte etmek için birkaç gün sonra ikinci bir ultrason gerektirir. Tüm bacak ultrasonu tekrar ultrason gerektirmeyen bir seçenektir, ancak distal DVT nadiren klinik olarak önemli olduğundan proksimal kompresyon ultrasonu sıklıkla kullanılır. Dupleks ve renkli akım Doppler gibi ultrason yöntemleri pıhtıyı daha da karakterize etmek için kullanılabilir ve Doppler ultrason özellikle sıkıştırılamayan iliak venlerde faydalıdır.

CT tarama venografisi, MRI venografisi veya kontrastsız MRI da teşhis olanakları arasındadır. Görüntüleme yöntemlerinin değerlendirilmesinde altın standart, etkilenen uzvun periferik bir venine kontrast madde enjekte edilmesini ve venöz kaynağın tıkanıp tıkanmadığını ortaya çıkarmak için röntgen çekilmesini içeren kontrast venografidir. Maliyeti, invazivliği, bulunabilirliği ve diğer kısıtlamaları nedeniyle bu test nadiren yapılmaktadır.

 Tedavi 
Pıhtılar proksimal, distal ve semptomatik ya da üst ekstremite ve semptomatik olduğunda DVT için tedavi gereklidir. Kanamaya maruz kalmadıklarından emin olmak için hastalar kontrol edildikten sonra antikoagülasyon veya kan inceltici ilaç verilmesi tipik tedavidir. Bununla birlikte, tedavi DVT'nin yerine bağlı olarak değişir. Örneğin, izole distal DVT vakalarında, antikoagülasyon yerine ultrason gözetimi (proksimal pıhtıları kontrol etmek için 2 hafta sonra ikinci bir ultrason) kullanılabilir. Bununla birlikte, VTE nüks riski yüksek olan izole distal DVT'liler tipik olarak proksimal DVT'liler gibi antikoagüle edilirler. Nüks riski düşük olanlar dört ila altı haftalık bir antikoagülasyon kürü, daha düşük dozlar alabilir veya hiç antikoagülasyon almayabilir. Buna karşılık, proksimal DVT'si olanlar en az 3 ay antikoagülasyon almalıdır.

Bazı antikoagülanlar ağız yoluyla alınabilir ve bu oral ilaçlar arasında varfarin (bir K vitamini antagonisti), rivaroksaban (bir faktör Xa inhibitörü), apiksaban (bir faktör Xa inhibitörü), dabigatran (bir doğrudan trombin inhibitörü) ve edoksaban (bir faktör Xa inhibitörü) bulunur. Diğer antikoagülanlar ağız yoluyla alınamaz. Bu parenteral (oral olmayan) ilaçlar arasında düşük molekül ağırlıklı heparin, fondaparinuks ve fraksiyone edilmemiş heparin bulunur. Bazı oral ilaçlar tek başına alındığında yeterli olurken diğerleri ek bir parenteral kan inceltici kullanımını gerektirir. Rivaroksaban ve apiksaban tipik birinci basamak ilaçlardır ve ağızdan alındıklarında yeterlidirler. Rivaroksaban günde bir kez, apiksaban ise günde iki kez alınır. Varfarin, dabigatran ve edoksaban, oral antikoagülan tedaviye başlamak için parenteral bir antikoagülan kullanılmasını gerektirir. VTE tedavisi için varfarin başlandığında, varfarin ile birlikte en az 5 günlük bir parenteral antikoagülan verilir ve bunu sadece varfarin tedavisi izler. Varfarin, uluslararası normalleştirilmiş oranı (INR) 2,0-3,0 arasında tutacak şekilde alınır ve hedef 2,5'tir.Guyatt et al. 2012, p. 22S: 3.2. Varfarin almanın faydası tedavi süresi uzadıkça azalır ve kanama riski yaşla birlikte artar. Birinci basamak doğrudan oral antikoagülanlar kullanıldığında periyodik INR takibi gerekli değildir. Genel olarak, antikoagülasyon tedavisi karmaşıktır ve birçok durum bu tedavilerin nasıl yönetileceğini etkileyebilir.

Antikoagülasyon tedavisinin süresi (4 ila 6 hafta mı, 6 ila 12 hafta mı, 3 ila 6 ay mı yoksa süresiz mi olacağı) klinik karar vermede önemli bir faktördür. Proksimal DVT cerrahi veya travma ile tetiklendiğinde 3 aylık antikoagülasyon standarttır. İlk VTE, provoke edilmemiş veya geçici cerrahi dışı risk faktörüyle ilişkili proksimal DVT olduğunda, 3 ila 6 aydan daha uzun süre düşük doz antikoagülasyon kullanılabilir. Yıllık VTE riski %9'un üzerinde olanlarda, provoke edilmemiş bir ataktan sonra olduğu gibi, uzatılmış antikoagülasyon bir olasılıktır. İdiyopatik VTE'den sonra yüksek D-dimer düzeyiyle warfarin tedavisini tamamlayanlarda tekrarlayan VTE riski artmaktadır (normal sonuçlar için yaklaşık %9'a karşılık yaklaşık %4) ve bu sonuç klinik karar verme sürecinde kullanılabilir. Trombofili test sonuçları nadiren tedavi süresinde rol oynar.

Akut bacak DVT'si için tedavinin hastaneye yatış yerine komplike olmayan DVT için evde devam etmesi önerilmektedir. Hastaneye yatırılmayı destekleyen faktörler arasında şiddetli semptomlar veya ek tıbbi sorunlar yer alır. Yatak istirahati yerine erken yürüyüş önerilmektedir. Ayak bileklerinde daha yüksek basınç ve diz çevresinde daha düşük basınç uygulayan dereceli varis çorapları akut DVT semptomlarının semptomatik yönetimi için denenebilir, ancak bu amaç için kullanılmasının potansiyel faydası "belirsiz olabileceğinden" post-trombotik sendrom riskini azaltmak için önerilmemektedir. Varis çoraplarının VTE nüksünü azaltması da olası değildir. Bununla birlikte, izole distal DVT'si olanlarda önerilmektedir.

Bir kişi provoke edilmemiş bir VTE'den sonra ömür boyu antikoagülasyona devam etmek yerine antikoagülasyonu durdurmaya karar verirse, aspirin tekrarlama riskini azaltmak için kullanılabilir, ancak tekrarlayan VTE'yi önlemede antikoagülasyon kadar sadece yaklaşık %33 etkilidir. Statinler de tekrarlayan VTE oranlarını azaltma potansiyelleri açısından araştırılmış ve bazı çalışmalarda etkili oldukları gösterilmiştir.

 Kanser için tetkikler 
Sebepsiz bir VTE, bilinmeyen bir kanserin varlığına işaret edebilir, çünkü sebepsiz vakaların %10'unda altta yatan bir durumdur. Kapsamlı bir klinik değerlendirme gereklidir ve fizik muayene, tıbbi geçmişin gözden geçirilmesi ve o yaştaki kişilerde yapılan evrensel kanser taramasını içermelidir. "Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, PT ve APTT dahil olmak üzere temel kan testi sonuçlarının gözden geçirilmesi" gibi önceki görüntülemelerin gözden geçirilmesi de faydalı görülmektedir. Asemptomatik bireylerde tümör belirteçlerinin veya karın ve pelvis BT'sinin alınması önerilen bir uygulama değildir. NICE, ilgili belirti veya semptomları olmayanlarda daha fazla araştırmanın gereksiz olduğunu belirtmektedir.

 Girişimsel 
Tromboliz, kan pıhtılarını çözmek için damarlara bir enzim enjekte edilmesidir ve bu tedavinin inme ve kalp krizlerinde hayatı tehdit eden acil pıhtılara karşı etkili olduğu kanıtlanmış olsa da randomize kontrollü çalışmalar akut proksimal DVT'si olanlarda net bir fayda sağlamamıştır. Katetere yönelik trombolizin (pıhtı kırıcı enzimi uygulamak için tercih edilen yöntem) dezavantajları arasında kanama riski, karmaşıklık ve prosedürün maliyeti yer almaktadır. DVT için tercih edilen tedavi antikoagülasyon olsa da tromboliz ciddi DVT formu olan phlegmasia cerula dorens (sol alttaki resim) ve iliak ve ortak femoral venleri etkileyen DVT'si olan bazı genç hastalar için bir tedavi seçeneğidir. Tromboliz için çeşitli kontrendikasyonların mevcut olduğu unutulmamalıdır. 2020 yılında NICE, "14 günden kısa süren semptomları, iyi fonksiyonel durumu, 1 yıl veya daha fazla yaşam beklentisi ve düşük kanama riski" olan iliofemoral DVT'li hastalarda katetere yönelik trombolizin düşünülmesi gerektiği yönündeki 2012 tavsiyelerini korumuştur.

Mekanik bir trombektomi cihazı, özellikle akut iliofemoral DVT'de (pelvisteki ana venlerin DVT'si) DVT pıhtılarını çıkarabilir, ancak etkinliği hakkında sınırlı veri vardır. Genellikle tromboliz ile kombine edilir ve bazen işlem sırasında PE'ye karşı koruma sağlamak için geçici IVC filtreleri yerleştirilir. İliofemoral DVT'ye karşı trombektomi ile kateter yönlendirmeli tromboliz, kazanılan QALY başına yaklaşık 138.000 $ tahmini maliyet-etkinlik oranı ile post-trombotik sendromun şiddetinde bir azalma ile ilişkilendirilmiştir. Phlegmasia cerulea dolens kateter yönlendirmeli tromboliz ve/veya trombektomi ile tedavi edilebilir.

Koldaki DVT'de, DVT torasik çıkış sendromu veya Paget-Schroetter sendromuna bağlı olduğunda tipik tedavinin bir parçası olarak birinci (en üstteki) kaburga cerrahi olarak çıkarılabilir. Bu tedavi, başlangıçta antikoagülasyon ve ardından subklaviyan venin trombolizini ve torasik çıkış basısını hafifletmek ve tekrarlayan DVT'yi önlemek için aşamalı birinci kaburga rezeksiyonunu içerir.
küçükresim|Bir IVC filtresi
İnferior vena kava filtresinin (IVC filtresi) yerleştirilmesi, akut DVT için standart tedavi olan antikoagülasyonun kesinlikle kontrendike olduğu (mümkün olmadığı) veya antikoagüle edilmesine rağmen bir PE geliştiği durumlarda mümkündür. Bununla birlikte, 2020 NICE incelemesi, kullanımları için "çok az iyi kanıt" bulmuştur. 2018 yılında yapılan bir çalışma, IVC filtresi yerleştirilmesini, IVC yerleştirilmemesine kıyasla PE'de %50 azalma, DVT'de %70 artış ve 30 günlük mortalitede %18 artış ile ilişkilendirmiştir. Sistematik bir inceleme ve meta-analiz de dahil olmak üzere diğer çalışmalar IVC yerleştirilmesi ile mortalite arasında bir fark bulamamıştır. Antikoagüle edilmesine rağmen bir kişide PE gelişirse, IVC filtresi yerleştirilmesi düşünülmeden önce antikoagülasyon tedavisinin optimize edilmesine ve diğer ilgili endişelerin giderilmesine özen gösterilmelidir.

 Tıp alanı 
DVT öyküsü olan hastalar birinci basamak, genel dahiliye, hematoloji, kardiyoloji, vasküler cerrahi veya vasküler tıp tarafından yönetilebilir. Akut DVT olduğundan şüphelenilen hastalar genellikle değerlendirme için acil servise sevk edilir. Girişimsel radyoloji tipik olarak IVC filtrelerini yerleştiren ve geri alan uzmanlık alanıdır ve vasküler cerrahi bazı ciddi DVT'ler için kateter yönlendirmeli tromboz yapabilir.

 Korunma 
Genel popülasyonda kan pıhtılarının önlenmesi için, uzun süre otururken bacak egzersizleri yapılması veya oturma pozisyonundan ara verip dolaşılması, aktif bir yaşam tarzına sahip olunması ve sağlıklı bir vücut ağırlığının korunması önerilmektedir. Yürümek bacak damarlarındaki kan akışını artırır. Çoğu risk faktörünün aksine aşırı vücut ağırlığı değiştirilebilir ve aşırı kilolu veya obez bir kişinin kilo vermesine yardımcı olan müdahaleler veya yaşam tarzı değişiklikleri DVT riskini azaltır. Hem sigaradan hem de Batı tarzı beslenmeden kaçınmanın riski azalttığı düşünülmektedir. Statinler birincil önleme (ilk VTE'nin önlenmesi) için araştırılmış ve rosuvastatin kullanılan JUPITER çalışması etkinliğe dair bazı geçici kanıtlar sağlamıştır. Statinler arasında rosuvastatin, VTE riskini azaltma potansiyeline sahip tek statin gibi görünmektedir. Eğer öyleyse riski yaklaşık %15 oranında azalttığı görülmektedir. Bununla birlikte, bir ilk VTE'yi önlemek için tedavi edilmesi gereken sayı yaklaşık 2000'dir ve bu da uygulanabilirliğini sınırlamaktadır.

 Hastane (cerrahi olmayan) hastaları 
Hastanede yatan akut hastaların parenteral antikoagülan almaları önerilmektedir, ancak potansiyel net fayda belirsizdir. Hastanede yatan kritik hastaların bu ilaçlardan vazgeçmek yerine fraksiyone olmayan heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin almaları önerilir.

 Cerrahi sonrası 
sol|küçükresim|DVT oluşumunu hızlandırabilecek bir prosedür olan tamamlanmış bir diz protezi ameliyatı için kesi
Büyük ortopedik ameliyatların (total kalça protezi, total diz protezi veya kalça kırığı ameliyatı) VTE'ye yol açma riski yüksektir. Bu ameliyatlardan sonra profilaksi kullanılmazsa semptomatik VTE'nin 35 gün içinde gelişme olasılığı yaklaşık %4'tür. Majör ortopedik cerrahiyi takiben, kan sulandırıcı veya aspirin tipik olarak aralıklı pnömatik kompresyon ile eşleştirilir; bu, dereceli varis çoraplarına göre tercih edilen mekanik profilaksidir.

Ortopedik olmayan cerrahi sonrası kişilerde VTE'nin önlenmesine yönelik seçenekler arasında VTE riski, majör kanama riski ve kişinin tercihlerine bağlı olarak erken yürüyüş, mekanik profilaksi ve kan sulandırıcı ilaçlar (düşük molekül ağırlıklı heparin ve düşük doz fraksiyonsuz heparin) yer almaktadır. Düşük riskli ameliyatlardan sonra, erken ve sık yürüyüş en iyi önleyici tedbirdir.

 Gebelik 
Gebelikte VTE riski, ölümcül doğum sonrası kanamaya karşı koruyan daha hiperkoagülabil bir durum nedeniyle yaklaşık dört ila beş kat artmaktadır. Gebelikle ilişkili VTE için önleyici tedbirler 2018 yılında Amerikan Hematoloji Derneği tarafından önerilmiştir. Yaygın bir K vitamini antagonisti olan varfarin doğum kusurlarına neden olabilir ve hamilelik sırasında önleme amacıyla kullanılmaz.

 Seyyahlar 
küçükresim|Bir kompresyon çorabı örneği
Seyahat etmek "sıkça bahsedilen ancak nispeten nadir görülen" bir VTE nedenidir. Risk altındaki uzun mesafe yolcuları için öneriler arasında baldır egzersizleri, sık yürüyüş ve yürümeyi kolaylaştırmak için uçaklarda koridorda oturma yer almaktadır. See section 6.0, Long-Distance Travel Dereceli kompresyon çorapları havayolu yolcularındaki asemptomatik DVT seviyelerini keskin bir şekilde azaltmıştır, ancak semptomatik DVT, PE veya mortalite üzerindeki etkisi bilinmemektedir, çünkü çalışılan bireylerin hiçbirinde bu sonuçlar gelişmemiştir. Bununla birlikte, VTE için risk faktörleri olmayan uzun mesafeli (>4 saat) yolcular için dereceli kompresyon çorapları önerilmemektedir. Benzer şekilde, uzun mesafeli seyahat eden genel nüfusa ne aspirin ne de antikoagülanlar önerilmektedir. Önemli VTE risk faktörlerine sahip olup uzun mesafeli seyahate çıkanların VTE'yi önlemek için dereceli varis çorabı veya LMWH kullanmaları önerilmektedir. Bu iki yöntemin de uygulanabilir olmadığı durumlarda aspirin önerilmektedir.

 Prognoz 
DVT çoğunlukla huzurevleri, hastaneler ve aktif kanser bağlamında ortaya çıkan bir ileri yaş hastalığıdır. Yaklaşık %6'lık bir 30 günlük ölüm oranıyla ilişkilidir ve bu ölümlerin çoğunun nedeni PE'dir. Proksimal DVT sıklıkla PE ile ilişkilendirilirken, distal DVT nadiren de olsa PE ile ilişkilendirilir. Proksimal DVT'si olanların yaklaşık %56'sında PE de vardır, ancak sadece DVT varlığı nedeniyle göğüs BT'sine gerek yoktur. Proksimal DVT tedavi edilmezse, takip eden 3 ay içinde insanların yaklaşık yarısı semptomatik PE yaşayacaktır.

Proksimal DVT'nin sık görülen bir diğer komplikasyonu ve en sık görülen kronik komplikasyonu, bireylerin kronik venöz semptomlara sahip olduğu post-trombotik sendromdur. Semptomlar arasında ağrı, kaşıntı, şişme, parestezi, ağırlık hissi ve ciddi vakalarda bacak ülserleri yer alabilir. Proksimal DVT'den sonra, insanların tahmini olarak %20-50'sinde sendrom gelişir ve %5-10'unda ciddi semptomlar görülür. Post-trombotik sendrom, proksimal DVT'ye kıyasla daha az olmakla birlikte distal DVT'nin de bir komplikasyonu olabilir.

İlk VTE'yi takip eden 10 yıl içinde, insanların yaklaşık %30'unda VTE nüks edecektir. Daha önce DVT geçirenlerde VTE nüksünün DVT olarak tekrarlama olasılığı PE'ye göre daha yüksektir. Kanser ve provoke edilmemiş DVT nüks için güçlü risk faktörleridir. PE'li veya PE'siz ilk proksimal provoke edilmemiş DVT'den sonra, insanların %16-17'si antikoagülan tedavilerini tamamladıktan sonraki 2 yıl içinde tekrarlayan VTE'ye sahip olacaktır. VTE rekürrensi distal DVT'de proksimal DVT'ye göre daha az yaygındır. Üst ekstremite DVT'sinde yıllık VTE nüksü yaklaşık %2-4'tür. Ameliyattan sonra, provoke edilmiş proksimal DVT veya PE'nin yıllık nüks oranı sadece %0,7'dir.

 Epidemiyoloji 
Yüksek gelirli ülkelerde yılda 1000 yetişkinden yaklaşık 1,5'i ilk kez VTE geçirmektedir. Bu durum yaş ilerledikçe çok daha yaygın hale gelmektedir. VTE çocuklarda nadiren görülür, ancak görüldüğünde de ağırlıklı olarak hastanede yatan çocukları etkiler. Kuzey Amerika ve Hollanda'daki çocuklarda VTE oranları yılda 10.000 çocukta 0,07 ila 0,49 arasında değişmektedir. Bu arada, 85 yaş ve üzerindekilerin neredeyse %1'i her yıl VTE geçirmektedir. Tüm VTE'lerin yaklaşık %60'ı 70 yaş ve üzeri kişilerde meydana gelmektedir. İnsidans erkeklerde kadınlara göre yaklaşık %18 daha yüksektir, ancak VTE'nin kadınlarda daha yaygın olduğu yaşlar da vardır. VTE, zamanın yaklaşık %60'ında hastaneye yatış veya huzurevinde kalma, zamanın yaklaşık %20'sinde aktif kanser ve zamanın yaklaşık %9'unda santral venöz kateter veya transvenöz kalp pili ile ilişkili olarak ortaya çıkar.

Gebelik sırasında ve doğumdan sonra, 1000 doğumun yaklaşık 1,2'sinde akut VTE meydana gelir. Nispeten nadir görülmesine rağmen, maternal morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Önleyici tedavi uygulanan ameliyatlardan sonra, total veya kısmi diz replasmanından sonra 1000 kişiden yaklaşık 10'unda ve total veya kısmi kalça replasmanından sonra 1000 kişiden yaklaşık 5'inde VTE gelişmektedir. Her yıl yaklaşık 400.000 Amerikalıda ilk VTE gelişmekte ve 100.000 veya daha fazla ölüm PE'ye atfedilebilmektedir. Asyalı, Asyalı-Amerikalı, Amerikan yerlisi ve Hispanik bireyler Beyazlar veya Siyahlara göre daha düşük VTE riskine sahiptir. Asya'daki popülasyonlarda VTE oranları Batı ülkelerinde görülenin %15 ila 20'si kadardır ve zaman içinde insidansta artış görülmektedir. Kuzey Amerika ve Avrupa popülasyonlarında, insanların yaklaşık %4-8'inde trombofili, en yaygın olarak faktör V leiden ve protrombin G20210A bulunmaktadır. Çin, Japonya ve Tayland'daki popülasyonlarda protein S, protein C ve antitrombin eksiklikleri baskındır. 0 olmayan kan grubu genel nüfusun yaklaşık %50'sinde mevcuttur ve etnik kökene göre değişir ve VTE'li kişilerin yaklaşık %70'inde mevcuttur.

DVT vakaların yaklaşık %4-10'unda üst ekstremitelerde görülür ve yılda 10.000 kişide 0,4-1,0 oranında görülür. Üst ekstremite DVT'lerinin azınlığı, efor trombozu olarak da adlandırılan Paget-Schroetter sendromuna bağlıdır ve yılda 100.000 kişiden 1-2'sinde, genellikle 30 yaş civarındaki atletik erkeklerde veya önemli miktarda baş üstü el işi yapanlarda görülür.

 Toplumsal 
küçükresim|Serena Williams, 2017 yılında hastanede yattığı sırada DVT ile yaşadığı korkutucu karşılaşma hakkında uzun uzun konuştu.
DVT nedeniyle kan sulandırıcı ilaç kullanmak kişinin hayatını değiştirebilir çünkü olası yaralanmalardan sonra kanamayı önlemek için temas veya kış sporları gibi yaşam tarzı aktivitelerini engelleyebilir. Beyin kanamasına yol açan kafa yaralanmaları özellikle endişe vericidir. Bu durum NASCAR sürücüsü Brian Vickers'ın yarışlara katılmaktan vazgeçmesine neden olmuştur. NBA oyuncuları Chris Bosh ve Hall of Famer Hakeem Olajuwon gibi profesyonel basketbolcular tekrarlayan kan pıhtılarıyla uğraşmış ve Bosh'un kariyeri DVT ve PE nedeniyle önemli ölçüde sekteye uğramıştır.

Tenis yıldızı Serena Williams 2011 yılında DVT'den kaynaklandığı düşünülen PE nedeniyle hastaneye kaldırılmıştır. Yıllar sonra, 2017'de, DVT ve PE hakkındaki bilgisi nedeniyle Serena, PE teşhisi konulması ve tedavi edilmesi için doğru bir şekilde kendini savundu. VTE ile bu karşılaşma sırasında, sezaryen ameliyatından sonra hastaneye kaldırılmıştı ve kan sulandırıcı ilaçları kullanmıyordu. PE semptomlarından biri olan nefes darlığının aniden başladığını hissettikten sonra hemşiresine durumu anlatmış ve nefes nefese kaldığı bir sırada BT taraması ve IV heparin damlası istemiştir. Bacaklarında DVT olup olmadığına bakmak için ultrason çekilmeye başlanınca, sağlık personeline semptomlarının olduğu yerde (akciğerlerinde) pıhtı aramadıkları ve PE olduğu varsayılan hastalığını henüz tedavi etmedikleri için duyduğu memnuniyetsizliği dile getirmiştir. DVT değil de PE teşhisi konulduktan ve serum yoluyla heparin aldıktan sonra, PE'den kaynaklanan öksürük sezaryen ameliyatı bölgesinin açılmasına neden olmuş ve heparin de bölgede kanamaya katkıda bulunmuştur. Serena daha sonra hastanedeyken bir IVC filtresi almıştır.

Diğer önemli kişiler de DVT'den etkilenmiştir. Eski Amerika Birleşik Devletleri Başkanı Richard Nixon ve eski Dışişleri Bakanı Hillary Clinton tekrarlayan DVT geçirmiştir. Clinton'a ilk kez 1998 yılında First Lady iken ve 2009 yılında tekrar teşhis konmuştur. Dick Cheney'e başkan yardımcısı iken bir atak teşhisi konmuş ve TV programı sunucusu Regis Philbin kalça protezi ameliyatından sonra DVT geçirmiştir. DVT ünlü kişilerin ölümüne de katkıda bulunmuştur. Örneğin, DVT ve PE rapçi Heavy D'nin 44 yaşında ölümünde rol oynamıştır. NBC muhabiri David Bloom 39 yaşında Irak Savaşı'nı takip ederken gözden kaçan bir DVT'den ilerlediği düşünülen bir PE nedeniyle ölmüş ve aktör Jimmy Stewart 89 yaşındayken DVT geçirmiş ve bu durum PE'ye ilerlemiştir.

 Tarihçe 
sol|küçükresim|Rudolf Virchow
MÖ 600-900 yılları arasında yayınlanan bir Ayurveda metni olan Sushruta Samhita kitabı, DVT'nin ilk tanımı olarak gösterilen bilgileri içermektedir. 1271 yılında, 20 yaşında bir erkeğin bacağındaki DVT semptomları bir Fransız el yazmasında tanımlanmıştır ve bu DVT'ye ilişkin ilk vaka veya ilk Batı referansı olarak gösterilmektedir.

1856 yılında Alman doktor ve patolog Rudolf Virchow, köpeklerin şah damarlarına yabancı cisimlerin yerleştirilmesi ve bu cisimlerin pulmoner arterlere göç etmesi üzerine yaptığı analizi yayınladı. Bu yabancı cisimler pulmoner embolilere neden oldu ve Virchow bunların sonuçlarını açıklamaya odaklandı. Günümüzde hiperkoaguabilite, staz ve endotel hasarı olarak anlaşılan üç faktörden bahsetti. Bu çerçeve 1950 yılına kadar Virchow üçlüsü olarak anılmadı, ancak Virchow'un üçlüsünün öğretilmesi, teorik bir çerçeve olarak faydası ve Virchow'un VTE anlayışını genişletmede kaydettiği önemli ilerlemenin tanınması ışığında devam etti.

DVT'yi ultrason ile gözlemleme yöntemleri 1960'larda oluşturulmuştur. Tanılar 1970'lerde ve 1980'lerde yaygın olarak empedans pletismografi ile gerçekleştirilmiştir, ancak özellikle 1986'da prob kompresyonunun faydası gösterildikten sonra ultrason tercih edilen tanı yöntemi haline gelmiştir. Yine de 1990'ların ortalarında kontrast venografi ve empedans pletismografi hala yaygın olarak tanımlanmaktaydı.
bağlantı=https://en.wikipedia.org/wiki/File:Warfarintablets5-3-1.jpg|küçükresim|Yaygın bir K vitamini antagonisti olan varfarin, yaklaşık 50 yıl boyunca farmakolojik tedavinin temel dayanağı olmuştur.
DVT için çok sayıda farmakolojik tedavi 20. yüzyılda uygulamaya konmuştur: 1940'larda oral antikoagülanlar, 1962'de subkütan LDUH enjeksiyonları ve 1982'de subkütan LMWH enjeksiyonları. 1974 yılında vasküler enflamasyon ve venöz trombozun birbiriyle ilişkili olduğu ilk kez öne sürülmüştür. Yaklaşık 50 yıl boyunca, aylar süren warfarin (Coumadin) rejimi farmakolojik tedavinin temel dayanağı olmuştur. Varfarinin gerektirdiği kan takibinden ve heparin ve heparin benzeri ilaçların gerektirdiği enjeksiyonlardan kaçınmak için doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC) geliştirilmiştir. Rivaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) ve dabigatran (Pradaxa) da dahil olmak üzere DOAC'lar 2000'lerin sonu ile 2010'ların başında piyasaya çıktı. New York Times, bu ilaçların üç üreticisi arasında "doktorların reçete defterleri için" "öfkeli bir savaş" yaşandığını anlattı.

 Ekonomi 
VTE, ABD sağlık sistemine yılda yaklaşık 7 ila 10 milyar dolara mal olmaktadır. Hastaneye yatırılan bir ABD hastası için ilk ve ortalama DVT maliyeti yaklaşık 10.000 dolardır (2015 tahmini). Avrupa'da, ilk VTE hastaneye yatış maliyetleri önemli ölçüde daha düşüktür ve yaklaşık 2000 ila 4000 €'dur (2011 tahmini). Post-trombotik sendrom, DVT takip maliyetlerine önemli bir katkıda bulunmaktadır. Ayakta tedavi maliyetleri önemli ölçüde azaltır ve PE için tedavi maliyetleri DVT'ninkileri aşar.

 Araştırma yönergeleri 
Nature Genetics'te yayınlanan 2019 tarihli bir çalışmada, VTE ile ilişkili bilinen genetik lokusların iki kattan fazla arttığı bildirilmiştir. Amerikan Hematoloji Derneği, güncellenmiş 2018 klinik uygulama kılavuzlarında, çoğu akut veya kritik derecede hasta olan hastalarla ilgili 29 ayrı araştırma önceliği belirlemiştir. Faktör XI, P-selektin, E-selektin inhibisyonu ve nötrofil hücre dışı tuzaklarının oluşumunun azaltılması, kanama riskini artırmadan VTE'yi tedavi edebilecek potansiyel tedavilerdir.

 Notlar 

 Kaynakça 

 Konuyla ilgili yayınlar 




Kategori:Hematoloji
Kategori:Pıhtılaşma sistemi hastalıkları