Ankilozan spondilit

Ankilozan spondilit (AS), ( [ἄγκυλος] "bükülmüş, eğrilmiş, sertleşmiş" ve  [σπόνδυλος] "omur" sözcüklerinden türetilen; tıbbi Latincedeki adıyla  yani "bükücü/katılaştırıcı omurga iltihabı"), önceki isimleri ile Bechterew hastalığı veya Marie-Strümpell hastalığı, temel olarak aksiyel iskeleti (omurga ve sakroiliak eklemler) etkileyen, kronik, ilerleyici ve ağrılı bir romatizmal hastalıktır.

Spondiloartropatiler (SpA) grubunun prototip hastalığı olarak kabul edilir. Hastalık, güncel tıp literatüründe aksiyal spondiloartrit (axSpA) spektrumunun radyolojik hasar gelişmiş ileri evresi olarak sınıflandırılmaktadır. Hastalık sadece iskelet sistemini değil, göz, bağırsak ve kalp kapakları gibi eklem dışı yapıları da tutabilen sistemik bir hastalıktır.

Etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel faktörlerin tetiklediği bağışıklık sistemi düzensizliklerinin rol oynadığı düşünülmektedir. Patogenezde HLA-B27 gen molekülü ile IL-23/IL-17 sitokin yolağı kritik öneme sahiptir. Hastalığın en belirgin patolojik özelliği, omurga eklemlerinde ve bağların kemiğe yapışma yerlerinde (entez) meydana gelen enflamasyondur. Bu süreç tedavi edilmediğinde, omurga hareketliliğinin kaybına ve omurga segmentlerinin kemikleşerek (ossifikasyon) tek bir blok halinde kaynaşmasına (ankiloz) neden olabilir.

 Epidemiyoloji 
AS'nin prevalansı (görülme sıklığı), toplumdaki HLA-B27 geninin sıklığı ile doğrudan korelasyon gösterir. Genel popülasyonda görülme sıklığı coğrafi bölgelere göre %0,1 ile %1,4 arasında değişmektedir.

Kuzey Avrupa ülkelerinde ve beyaz ırkta HLA-B27 pozitifliği daha yüksek olduğundan hastalık daha sık görülürken, Afrika ve Asya kökenli bazı toplumlarda daha nadirdir. Türkiye'de yapılan romatolojik çalışmalarda AS hastalarının yaklaşık %70'inde HLA-B27 pozitifliği saptanmıştır; bu oran Kuzey Avrupa popülasyonlarında %90'ın üzerine çıkabilmektedir.

Hastalık belirtileri tipik olarak genç erişkinlik döneminde, sıklıkla 20-40 yaş aralığında başlar. 45 yaşından sonra başlangıç nadirdir. Tarihsel olarak erkeklerde kadınlara oranla 9-10 kat daha fazla görüldüğü düşünülse de, güncel veriler ve "radyografik olmayan" (nr-axSpA) formun daha iyi tanınmasıyla bu oranın 2:1 veya 3:1 düzeyinde (erkek baskınlığıyla) olduğu anlaşılmıştır.

 Belirtiler ve klinik bulgular 
sağ|küçükresim|upright=1.2|Ankilozan spondilitte tipik tutulum bölgeleri: İltihap genellikle leğen kemiği ile omurganın birleştiği sakroiliak eklemlerde (küçük kare) başlar ve zamanla omurga boyunca yukarı doğru (büyük kare) ilerler.
Belirtiler genellikle sinsi bir seyir izler ve tam tanının konulması çoğu ülkede 6–10 yıl arasında değişebilmektedir. En sık görülen başvuru şikayeti, aylar veya yıllar içinde yavaş yavaş artan, uykudan uyandıran bel ve kalça ağrısıdır.

 Kas-iskelet sistemi 
En tipik bulgu enflamatuvar bel ağrısıdır. Mekanik bel ağrılarından (fıtık, travma, kireçlenme vb.) şu spesifik özelliklerle ayrılır (ASAS kriterleri):
 İstirahatle artan ağrı: Ağrı ve tutukluk, uzun süre oturduktan sonra veya gece uykuda artar. Hastaları sabaha karşı uykudan uyandırması tipiktir.
 Hareketle azalan ağrı: Egzersiz ve fiziksel aktivite semptomları belirgin şekilde hafifletir.
 Sabah tutukluğu: Sabahları 30-45 dakikadan uzun süren, hareket ettikçe açılan bir tutukluk mevcuttur.
 Süre: Şikayetler kroniktir (3 aydan uzun sürer) ve başlangıç yaşı 45'ten küçüktür.

Hastalık ilerledikçe omurga hareketleri (öne eğilme, arkaya esneme ve yanlara dönme) kısıtlanır. Sırt omurlarındaki ve kaburgaların omurga ile yaptığı eklemlerin (kostovertebral eklem) tutulumuna bağlı olarak göğüs kafesi ekspansiyonu (nefes alırken genişleme) azalır. Göğüs kafesi sertleştiği için hastalar ağırlıklı olarak diyafram solunumu (karın solunumu) yapmaya başlar.

Hastaların yaklaşık %30-40'ında omuz ve kalça gibi kök eklemlerde artrit görülebilir. Ayrıca topuk ağrısı (aşil tendiniti veya plantar fasiit) gibi entezit bulguları hastalığın ilk belirtisi olabilir.

 Eklem dışı tutulum (Sistemik bulgular) 
AS, eklemlerle sınırlı kalmayıp diğer organ sistemlerini de etkileyebilir. Eklem dışı tutulum, hastalığın şiddeti ve prognozu hakkında ipucu verebilir:
 Göz: En sık görülen eklem dışı bulgudur (hastaların %20-40'ı). Genellikle tek taraflı, ani başlayan, ağrılı, kızarık ve bulanık görmeye neden olan akut ön üveit (iritis) atakları görülür. Tedavi edilmezse görme kaybına (sineşi ve katarakt oluşumuyla) yol açabilir.
 Bağırsak: Mikroskobik bağırsak enflamasyonu sık görülmekle birlikte, hastaların %5-10'unda klinik olarak belirgin İnflamatuar bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı veya Ülseratif kolit) gelişebilir.
 Kalp: Nadir de olsa aort kökünde genişleme (aortit), aort kapak yetmezliği ve kalp iletim bozuklukları (AV bloklar) görülebilir.
 Akciğer: Uzun süreli ve ağır hastalıkta, akciğerin üst loblarında fibrozis ve göğüs kafesi kısıtlılığına bağlı restriktif (hacim kısıtlayıcı) akciğer hastalığı gelişebilir.
 Böbrek: Kronik enflamasyona ikincil olarak nadiren amiloidoz (AA tipi) ve buna bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu görülebilir.

 Kadınlarda ankilozan spondilit 
Kadın hastalarda klinik tablo klasik (erkek tipi) seyirden farklılık gösterebilir ve bu durum tanıda gecikmelere yol açabilir. Kadınlarda omurganın bel bölgesinden ziyade boyun (servikal) tutulumu ve periferik eklem (diz, el bileği) tutulumu daha sık görülür. Radyolojik olarak "bambu kamışı" gelişimi kadınlarda daha yavaş ve nadirdir; ancak hastaların bildirdiği ağrı, yorgunluk ve fonksiyonel kısıtlılık skorları genellikle erkeklerden daha yüksektir.

 Patofizyoloji 
sağ|küçükresim|upright=1.2|Ankiloz Süreci: Ankilozan spondilitin omurgadaki ilerleyişi.1. Normal Omurga: Sağlıklı vertebra ve disk yapısı.2. Enflamasyon: Bağların kemiğe yapışma yerlerinde (entez) iltihaplanma başlar.3. Sindesmofit Oluşumu: İyileşme dokusunun kemikleşmesiyle omurlar arasında köprüler (sindesmofit) oluşur.4. Füzyon (Ankiloz): Omurga segmentlerinin tamamen kaynaşarak hareket yeteneğini kaybetmesi.
AS'nin kesin nedeni bilinmemekle birlikte, genetik (özellikle HLA-B27) ve çevresel faktörlerin (mikrobiyota, mekanik stres) karmaşık etkileşimi sonucu bağışıklık sisteminin disregülasyonu (düzensiz çalışması) söz konusudur. Klasik otoimmün hastalıklardan (örneğin Romatoid artrit) farklı olarak, AS'de RF ve Anti-CCP gibi otoantikorlar genellikle bulunmaz ve hastalığın otoenflamatuvar süreçlerle önemli benzerlikler gösterdiği kabul edilmektedir.

Hastalıkta birincil patoloji "sinovit" (eklem zarı iltihabı) değil, entezittir (bağ, tendon ve kapsülün kemiğe yapışma yerinin iltihabı). Entez bölgelerindeki enflamasyonu takiben lokal kemik erozyonları oluşur. Vücut bu hasarı onarmaya çalışırken, iyileşme dokusu patolojik olarak kemikleşir (ossifikasyon). Bu süreç, omurlar arasında sindesmofit adı verilen kemik köprülerinin oluşmasına yol açar. Bu süreçte IL-23/IL-17 sitokin aksının anahtar rol oynadığı gösterilmiştir.

 Bağırsak-eklem ekseni 
Son yıllarda "bağırsak-eklem ekseni" hipotezi önem kazanmıştır. Hastaların önemli bir kısmında subklinik bağırsak enflamasyonu mevcuttur. Bağırsak bariyerinin bozulması ("sızdıran bağırsak") ve mikrobiyota değişikliklerinin (disbiyozis), bakteriyel ürünlerin dolaşıma geçmesine neden olarak sistemik bağışıklık yanıtını ve IL-23 üretimini tetiklediği düşünülmektedir.

 Yeni kemik oluşumu 
AS'de kemik kaybı (osteoporoz) ve yeni kemik oluşumu (sindesmofitler) paradoksal olarak bir arada görülür. MR görüntülerinde enflamasyonun iyileşmesi sonrası görülen ve yağ dokusu birikimini işaret eden "yağlı köşe lezyonlarının" (fatty corner lesions), ileride gelişecek yeni kemik oluşumunun (sindesmofit) habercisi olduğu gösterilmiştir.

 Tanı 
Erken evrede tanı koymak zor olabilir. Günümüzde tanı için ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) sınıflandırma kriterleri kullanılmaktadır. Bu kriterler, sadece röntgende görülen hasarı değil, MR bulgularını ve genetik yatkınlığı da dikkate alır.

 axSpA spektrumu 
Güncel terminolojide Ankilozan Spondilit (AS) ve Radyografik Olmayan Aksiyal Spondyloartrit (nr-axSpA), Aksiyal Spondyloartrit (axSpA) adı verilen tek bir hastalığın farklı evreleri olarak kabul edilir.

 Radyografik olmayan axSpA (nr-axSpA): Hastada tipik klinik belirtiler ve HLA-B27 pozitifliği veya MR'da sakroileit vardır; ancak direkt grafilerde (röntgen) kesin yapısal hasar henüz görülmez. Bu durum genellikle hastalığın erken evresini temsil eder.
 Radyografik axSpA (Klasik AS): Hastalık ilerlemiş ve röntgen filmlerinde sakroiliak eklemlerde belirgin hasar veya kaynama (ankiloz) görünür hale gelmiştir.

Çalışmalar, nr-axSpA hastalarının yaklaşık %10-40'ının 2 ila 10 yıl içinde radyografik evreye (AS) ilerlediğini göstermektedir.

 Görüntüleme ve laboratuvar 
sağ|küçükresim|upright=1.2|Erken evre tanısında kritik olan MR görüntüsü: Sakroiliak eklemlerde aktif enflamasyonu (sakroileit) gösteren ve kemik iliği ödemi ile uyumlu sinyal artışı (parlak beyaz alanlar).
 Manyetik rezonans (MR): Erken tanıda en duyarlı yöntemdir. Henüz röntgende bulgu vermeyen aktif enflamasyonu (kemik iliği ödemi) gösterebilir.
 Röntgen: İleri evre hasarı (erozyon, skleroz, ankiloz) göstermede kullanılır. Omurgada köşeleşme ("kare vertebra") ve sindesmofitlerin birleşmesiyle oluşan "bambu kamışı" görünümü tipiktir.
 Laboratuvar: HLA-B27 testi tanıyı destekler ancak tek başına tanı koydurmaz. Aktif hastalıkta CRP ve eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği görülebilir, ancak hastaların yaklaşık %40-50'sinde bu değerler normal sınırlarda olabilir.

 Klinik testler ve skorlama 
Hastalık aktivitesini ve hareket açıklığını değerlendirmek için Schober Testi (bel hareketliliği), Tragus-Duvar Mesafesi (kifoz ölçümü), BASDAI (hastalık aktivite indeksi) ve ASDAS (hastalık aktivite skoru) gibi standardize edilmiş ölçümler kullanılır.

 Tedavi 
Hastalığın kesin bir "kürü" (tam şifa) yoktur, ancak modern tedavilerle remisyon (hastalık belirtilerinin kaybolması) sağlanabilir. Tedavi yaklaşımı 2022 ASAS-EULAR önerilerine göre basamaklı bir strateji izler.

 Farmakolojik olmayan tedavi 
 Egzersiz ve Fizik Tedavi: Tedavinin temel taşıdır. Düzenli egzersiz omurga hareketliliğini korur, postürü düzeltir ve ağrıyı azaltır.
 Yaşam Tarzı: Sigaranın bırakılması kritik öneme sahiptir; sigara içen hastalarda radyografik ilerlemenin daha hızlı olduğu kanıtlanmıştır.

 İlaç tedavisi 
 NSAİİ (non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar): Tedavinin ilk basamağıdır (İndometazin, Diklofenak, Naproksen vb.). Hastaların %70-80'i sürekli NSAİİ kullanımından fayda görür. Bu ilaçların radyografik ilerlemeyi yavaşlatıcı etkileri olabileceği bazı çalışmalarda öne sürülse de, mevcut kanıtlar çelişkilidir ve kullanımı öncelikle semptom kontrolüne yöneliktir.
 Biyolojik ajanlar (anti-TNF): NSAİİ'lere yetersiz yanıt veren veya tolere edemeyen hastalarda standart tedavidir. İnfliksimab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept ve Sertolizumab gibi ajanlar kullanılır.
 IL-17 inhibitörleri: Anti-TNF tedavisine dirençli veya uygun olmayan hastalarda Secukinumab ve İksekizumab gibi IL-17 blokerleri kullanılır. Ciltte sedef hastalığı (psoriasis) varlığında özellikle tercih edilebilir.
 Hedefe yönelik sentetik DMARD'lar (JAK inhibitörleri): Oral yolla kullanılan Upadacitinib ve Tofacitinib gibi moleküllerdir. Biyolojik tedavilere alternatif olarak geliştirilmiştir. Etkinlikleri yüksek olmakla birlikte, tromboemboli (pıhtı atması) ve enfeksiyon riskleri açısından (özellikle yaşlı hastalarda) dikkatli kullanım gerektirir.

 Cerrahi 
İlaç tedavisine rağmen şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı yaşayan hastalarda kalça protezi sık uygulanan bir işlemdir. Nadiren, hastanın karşıya bakmasını engelleyen çok ciddi kifoz (kamburluk) durumlarında omurga düzeltme cerrahileri (osteotomi) uygulanabilir.

 Prognoz ve komplikasyonlar 
Hastalığın seyri değişkendir. Erken tanı ve biyolojik ajanların kullanımıyla günümüzde hastaların büyük çoğunluğu aktif çalışma hayatına devam edebilmekte ve ciddi deformiteler önlenebilmektedir.

 Komplikasyonlar 
 Yapısal deformite: Omurga füzyonu (bambu kamışı) esnekliği yok eder. İleri evrelerde gelişen hiperkifoz (kamburluk), hastanın görüş alanını kısıtlar. Hastalar ağırlık merkezini dengelemek adına dizlerin büküldüğü ve boynun öne eğildiği telafi edici bir yürüyüş paterni geliştirir.
 Osteoporoz ve kırık: Kronik enflamasyon kemik kalitesini bozar. Ankiloz omurga şok emici özelliğini yitirdiğinden, minör travmalarda dahi "tebeşir çubuğu" (chalk stick) tipi kırılmalara yatkındır.
 Kardiyovasküler risk: Kronik sistemik enflamasyon nedeniyle miyokard enfarktüsü ve inme riski genel popülasyona göre artmıştır.
 Gebelik: Hastalık doğrudan kısırlığa neden olmaz. Gebelik sürecinde NSAİİ kullanımı kısıtlanırken (özellikle 20. haftadan sonra ve 3. trimesterde), plasentadan geçişi minimal olan belirli Anti-TNF ajanlar (örneğin Sertolizumab) güvenle kullanılabilir.

 Tarihçe 
sağ|küçükresim|upright=1.2|Leonard Trask (1857): Şiddetli ankilozan spondilit nedeniyle geliştirdiği belirgin kifoz deformitesi ile tıp literatürüne geçmiş erken vakalardan biri.
Hastalığın paleopatolojik izlerine Neolitik döneme ait kalıntılarda ve MÖ 5000'li yıllara ait Mısır mumyalarında rastlanmıştır. Özellikle mağara ayısı kemiklerinde görülen benzer patolojik kaynaşmalar, Rudolf Virchow tarafından "mağara gutu" (Höhlengicht) olarak adlandırılmıştır.

 1559: Anatomist Realdo Colombo, hastalığın iskelet üzerindeki etkilerini tarif eden ilk isimlerden biri olmuştur.
 1691: İrlandalı hekim Bernard Connor, Fransa'da bulduğu bir iskeleti inceleyerek kalça kemikleri, sakrum ve omurların tek bir kemik kütlesi halinde kaynaştığını raporlamış ve hastalığın ilk detaylı patolojik tanımlamasını yapmıştır.
 1818: İngiliz cerrah Benjamin Collins Brodie, hastalığın klinik tablosunu tanımlamış ve ön üveit (göz iltihabı) ile ilişkisini ortaya koyan ilk hekim olmuştur.
 1877: Charles Hilton Fagge, ankilozan spondiliti basit kireçlenmeden (osteoartrit) ayıran ilk ayrımı yapmıştır.
 19. Yüzyıl Sonu: Hastalık modern klinik çerçevesine; Vladimir Bekhterev (Rusya, 1893), Adolf Strümpell (Almanya, 1897) ve Pierre Marie (Fransa, 1898) tarafından birbirlerinden bağımsız olarak yapılan yayınlarla oturtulmuştur. Bu nedenle hastalık uzun süre bu isimlerin kombinasyonlarıyla (örneğin Marie-Strümpell hastalığı) anılmıştır.

 Hasta dernekleri 
Hastalıkla ilgili toplumsal farkındalığı artırmak ve hastalar arası yardımlaşmayı sağlamak amacıyla çeşitli sivil toplum kuruluşları faaliyet göstermektedir.
 Türkiye: Ankilozan Spondilit Hasta Derneği (ASHAD), Türkiye Romatoloji Derneği
 Uluslararası: Axial Spondyloarthritis International Federation (ASIF)

 Ayrıca bakınız 
 Spondiloartropati
 Romatoid artrit
 HLA-B27

 Kaynakça 

Kategori:Spondiloartropatiler
Kategori:Romatoloji