Almuranas

Ang almuranas (Ingles: hemorrhoids) ay mga kayariang baskular sa kanal na pambutas ng puwit na nagiging sanhi ng pagpigil ng dumi ng isang tao. Humahantong ito sa mga tumbok kapag namaga ang loob at labas ng butas ng puwit. Sa kanilang likas na kalagayan, nagsisilbi ito bilang isang unan na binubuo ng mga arterio-venous channel at nag-uugnay na himaymay.

Ang hudyat ng mga masakit na almuranas ay nakabatay sa uri. Ang nasa loob na almuranas ay karaniwang naroon na walang sakit ngunit may pagdurugo, habang ang mga almoranas na nasa labas ay gumagawa ng ilang hudyat, ngunit kung isang namuong dugo sa ugat ay may kapuna-punang sakit at pamamaga. Maraming tao ang hindi wasto ang pagtukoy sa anumang hudyat na nakikita sa paligid ng anal-rectal bilang "almuranas" at ang mga malubhang sanhi ng hudyat ay hindi isinasama. Habang ang tunay na sanhi ng almoranas ay nananatiling hindi pa alam, ang bilang ng sanhi na nagpapalaki ng intra-abdominal pressure, partikular na ang liwag sa pagdumi, ay pinaniniwalaang may ugnayan sa kanilang paglaki.

Ang unang pagpapaginhawa ng katamtamang sakit ay ang pagkain ng mga pagkaing mayaman sa fiber, pag-inom ng maraming inumin, pag-inom ng mga NSAID, at pagpapahinga. Ang bilang ng mga maliit na pamamaraan ay maaring isagawa kung ang mga hudyat ay matindi o kapag hindi bumubuti gamit ang nakasanayang paglunas. Ang pag-opera ay nakalaan sa mga hindi bumubuti kahit na ginawa na ang mga hakbang na ito, at ang mga hinatnan naman ay kadalasang kaaya-aya. Hanggang sa kalahati ng mga tao ang maaring makaranas ng almuranas ng kahit isang beses sa kanilang buhay. 

Mga palatandaan at hudyat
Ang mga nasa loob at nasa labas na almuranas ay maaring magpakita ng pagkaiba; gayunpaman, maraming tao ang maaring magkaroon ng paghahalo ng dalawa. Ang matinding pagdurugo na maaring maging sanhi ng anemia ay bihira, at ang nagbabanta sa buhay na pagdurugo ay lalong hindi pangkaraniwan. Maraming tao ang nakadaramdam ng hiya kapag hinaharap ang suliranin  at madalas na naghahanap ng medikal na pangangalaga lamang kapag ang kaso ay pasulong na.

Nasa Labas
Kung hindi namuong dugo sa ugat, ang nasa labas na almoranas ay maaring magdulot ng ilang suliranin. Gayunpaman, kapag may namuong dugo na bumara sa ugat, ang almuranas ay nagiging napakasakit. Gayunpaman, ang sakit na ito ay karaniwang nawawala sa loob ng 2 – 3 araw.  Ang pamamaga gayunpaman ay maaring abutin ng ilang linggo bago mawala. Ang skin tag ay maaring manatili matapos ang paggaling. Kung ang almuranas ay malaki at nagdudulot ng malaki at nagdudulot ng mga suliranin sa kalinisan sa katawan, maaring magdulot ito ng pagkairita sa pumapaligid na balat at pangangati sa paligid ng puwit.

Nasa Loob
Ang nasa loob na almuranas ay karaniwang nagpapakita nang walang sakit, matingkad ang pagkapula, nagdurugo sa puwit habang o kasunod ng pagdumi. Karaniwang nababalutan ng dugo ang dumi, ang karamdaman ay kilala na hematochezia, nasa toilet paper, o mga tulo sa inidoro. Karaniwang may kulay ang dumi.  Maaring kasama sa mga ibang hudyat ang paglabas ng uhog, isang perianal mass kung ito ay dadausdos pababa sa puwit, pangangati, at kawalan ng kontrol sa pagdumi. Ang nasa loob na almuranas ay karaniwang masakit lamang kung ito ay may namuong dugo na bumara sa dugo o necrotic o may mga namatay na selyula o himaymay.

Mga Sanhi
Ang tunay na sanhi ng mga symptomatic hemorrhoid o almuranas kaugnay ng mga hudyat ay hindi pa alam. Ang bilang ng dahilan ay pinaniniwalaang nagaganap kasama ang: 
iregular na pagdudumi (kahirapan sa pagdumi o pagtatae), kakulangan sa ehersisyo, mga dahilang may kinalaman sa nutrisyon (mga diyeta na kulang sa fiber), pananakit sa abdominal cavity (napatagal na pinatinding pagpupumilit, abnormal na pag-iipon ng serous fluid sa tiyan, isang intra-abdominal mass, o pagdadalang-tao), mga genetiko, pagkawala ng mga balbula sa mga hemorrhoidal na ugat, at pagtanda. Ang mga iba pang dahilan na pinaniniwalaang nagpapalaki ng panganib kasama ang lubhang pagtaba, matagalang pag-upo, ang matagalang pag-ubo at pelvic floor dysfunction. Ang katibayan ng ugnayan sa mga ito, gayunpaman, ay mahina.
Sa panahon ng pagdadalang-tao, ang pressure galing sa nasa sinapupunang sanggol at ang pagbabago ng hormones ay nagdudulot ng paglaki ng mga hemorrhoidal na ugat. Ang panganganak ay humahantong rin sa mataas na intra-abdominal pressure. Ang mga babaeng nagdadalang-tao ay bihirang nangangailangan ng pagpapaopera, dahil ang mga hudyat ay nawawala matapos ang panganganak.

Pathophysiology
Ang mga unan na almuranas ay bahagi ng yanong katwanan ng tao at nagiging patolohikal na karamdaman lamang kapag nakaranas ng mga abnormal na pagbabago. Mayroong tatlong pangunahing unan sa yanong anal canal. Ito ay karaniwang matatagpuan sa kaliwang lateral, kanang anterior, at kanang posterior na puwesto. Binubuo ito ng mga arterya at hindi mga ugat ngunit mga daluyan ng dugo tinatawag na mga sinusoid, connective tissue at smooth muscle. Ang mga sinusoid ay walang himaymay ng kalamnan sa kanilang mga haligi, di tulad ng mga ugat. Ang pangkat ng mga daluyan ng dugo na ito ay kilala bilang hemorrhoidal plexus.

Ang mga unan na almuranas ay mahalaga para sa pagpigil sa pagdumi. Sila ang nagbibigay ng 15–20% ng pressure sa pagsara ng puwit kapag nakapahinga at pinoprotektahan ang mga kalamnan ng anal sphincter habang dumadaan ang dumi. Kapag nagpupumilit ang isang tao, ang intra-abdominal pressure ay lumalaki, at ang mga hemorrhoid cushion ay lumalaki upang makatulong na mapanatiling nakasara ang puwit. Pinaniniwalaan na ang hudyat ng almoranas ay ang hinatnan kapag ang mga kalamnan ng mga ito ay bumaba o kapag ang pressure sa ugat ay masyadong mataas. Ang pagtaas ng anal sphincter pressure ay maaari ring hudyat ng almoranas. May dalawang uri ng almoranas na magaganap: mga nasa loob mula sa superior hemorrhoidal plexus at ang mga nasa labas ay mula sa inferior hemorrhoidal plexus. Ang dentate line ang naghahati sa dalawang ibayo.

Pagsusuri ng sakit
+ Internal hemorrhoid gradesGrado  Diagram  Larawam1 140px  140px|Endoscopic view2 140px140px3 140px140px4 140px140px
Ang almuranas ay karaniwang nasusuri sa pamamagitan ng pang-katawan na pagsusuri. Ang pagtingin na pagsusuri ng puwit at sa pumapaligid ay maaring masuri na nasa labas o bumabang almuranas. Ang pagsusuri ng puwit ay maaring isagawa upang matukoy ang sakaling mga tumor sa puwit, polyps, ang malaking prostate, o mga pamamagang may nana. Hindi maaring isagawa ang pagsusuring ito nang walang naaangkop na pampakalma dahil sa malubhang sakit, kahit na karamihan ng mga nasa loob na almoranas ay hindi kaugnay sa sakit. Ang pagtingin na pagpapatunay ng nasa loob na almoranas ay maaring mangailangan ng anoscopy, isang hungkag na aparato na may ilaw na nakakabit sa isang dulo. May dalawang uri ng almoranas: nasa labas at nasa loob. Nagkakaiba sila sa kanilang pagkalagak hinggil sa dentate line. Ang ilang tao ay maaring magkasabay na mayroong mga nagpapakitang bersyon ng pareho. Kung masakit ang pakiramdam ay malamang na maaring isang anal fissure o isang nasa labas na almoranas sa halip na nasa loob na almoranas.

Nasa Loob
Ang mga nasa loob na almoranas ay nagsisimula sa itaas ng dentate line. Sila ay nababalutan ng columnar epithelium na hindi nakakaramdam ng sakit na mga receptor. Sila ay nauri noong 1985 sa apat na grado batay antas ng pagkawala sa puwesto.
 Grade I: No prolapse. Just prominent blood vessels.
 Grade II: Prolapse upon bearing down but spontaneously reduce.
 Grade III: Prolapse upon bearing down and requires manual reduction.
 Grade IV: Prolapsed and cannot be manually reduced.

 Nasa Labas 
Ang mga nasa labas na almoranas ay ang mga lumalabas sa ibaba ng dentate o pectinate line. Halos ito ay nababalutan ng anoderm at malayo sa balat, parehong sensitibo sa sakit at init-lamig.

 Kaibahan 
Maraming anorectal na suliranin, kasama ang mga bitak o fissure, fistulae, mga pamamagang may nana, colorectal cancer, rectal varices at pangangati ang may parehong hudyat at maaring hindi wastong kilalanin bilang almuranas. Ang rectal bleeding o pagdurugo sa puwit ay maaring lumabas dahil sa colorectal cancer, pamamaga ng lining ng colon kasama ang sakit ng namamagang bituka, diverticular disease, at angiodysplasia.  Kung may anemya, ang ibang sakaling sanhi ay dapat na isaalang-alang.

Ang mga iba pang kalagayan na maaring maglabas ng laman sa puwit ay ang mga: skin tags, kulugo sa puwit, pagbagsak ng puwit (rectal prolapse), polyps at lumaking anal papillae. Ang anorectal varices dahil sa tumaas na portal hypertension (pressure ng dugo sa portal venous system) ay maaring tulad ng almuranas ngunit ibang ito na karamdaman.

Pag-iwas
Ang bilang ng mga hakbang ng pag-iwas ang iminumungkahi kaakibat ang pag-iwas sa pag-iri tuwing sinusubukang dumumi, pag-iwas sa pagtitibi at pagtatae aliman sa pamamagitan ng paglamon ng pagkaing mayaman sa fiber at pag-inom ng maraming likido o pag-inom ng mga fiber supplement, at ang sapat na pag-eehersisyo. Ang paggugol ng kaunting panahon sa pagsubok na pagdumi, iwasan ang pagbabasa habang nasa kubeta, at pati na rin ang pagbabawas ng timbang sa mga labis ang timbang na mga tao at ang pag-iwas sa pagbubuhat sa mabigat ay iminumungkahi rin.

Pangangasiwa
Kalimitan
Ang kalimitan na paggamot ay karaniwang binubuo ng mayaman sa sustansya na dietary fiber, pag-inom ng mga inumin para mapanatili ang tubig sa katawan, mga walang steroid na gamot kontral pamamaga mga (NSAID), sitz bath, at pahinga. Ang dinagdagang pagkain ng fiber ay nakitaan ng mas magandang hinatnan, at maaring matamo sa pamamagitan ng pagbabago sa diet o sa pag-inom ng mga fiber supplement. Ang katibayan ng mga bisa ng sitz bath sa loob ng anumang panahon ng paggamot ay hindi sapat. Kung gagamitin ang mga ito, kailangang limitahan ito ng 15 minuto nang isa-isa.

Kahit na maraming mga gamot na ipinapahid o suppository na magagamit psa paggamot ng mga almuranas, kaunti ang katibayan na nagtataguyod sa paggamit ng mga ito. Ang mga agent na mayroong steroid ay hindi dapat gamitin nang mahigit sa 14 na araw dahil ang mga ito ay mga nagpapanipis ng balat. Karamihan sa mga agent ay may pinagsama-samang mga aktibong sangkap. Kasama sa mga ito ang: ang barrier cream tulad ng petroleum jelly o zinc oxide, agent kontra pananakit na tulad ng lidocaine, at nagpapasikip sa daluyan ng dugo tulad ng epinephrine. Ang mga flavonoid ay may kaduda-dudang benepisyo at may mga potensiyal na hindi magandang epekto. Ang mga hudyat ay karaniwang nalulunasan kasunod ng pagdadalang-tao; kaya ang mga aktibong paggamot ay madalas na ipinagpapaliban hanggang matapos ang panganganak.

Mga Pamamaraan
May ilang mga pamamaran ang maaring isagawa sa opisina. Kahit na ligtas sa pangkalahatan, ang mga bihirang malubhang hindi magandang bunga na tulad ng perianal sepsis ay maaring mangyari.* Ang rubber band ligation ay karaniwang inirerekomenda bilang unang paggamot sa mga may grade 1 hanggang 3 sakit. Ito ay isang pamamaraan kung saan naglalagay ng goma sa almoranas na nasa loob nang hindi bababa sa 1 sentimetro sa itaas ng dentate line para putulin ang daloy ng dugo nito. Sa loob ng 5–7 araw, mahuhulog ang natuyong almoranas. Kung ang goma ay mailalagay nang masyadong malapit sa dentate line, magdudulot ito ng napakatinding sakit pagkatapos na pagkatapos nito. Ang bahagdan ng paggaling ay napag-alaman na humigit-kumulang 87% na may bahagdan ng komplikasyon na hanggang 3%.
 Ang sclerotherapy ay kinasasangkutan ng pag-iniksiyon ng sclerosing agent, tulad ng phenol, sa almoranas. Ito ang nagpapabagsak sa mga gilid ng ugat at pagkatuyo ng almoranas. Ang porsiyento ng tagumpay sa apat na taon pagkatapos ng paggamot ay ~70% na mas mataas kaysa sa rubber band ligation.* Ang ilang bilang ng mga pamamaraang cauterization ay nakitang mabisa para sa mga almoranas, pero karaniwan lamang ginagamit kapag nabigo ang ibang mga pamamaraan. Ang pamamaraan na ito ay maisasagawa gamit ang electrocautery, infrared radiation,laser surgery, o cryosurgery. Ang infrared cauterization ay maaring isang option para sa grade 1 o 2 sakit. Para sa may grade 3 o 4 sakit ang bahagdan ng panunumbalik nito ay mataas.

Operasyon
Ang ilang bilang ng mga paraan ng pag-opera ay maaring gamitin kapag ang nabigo ang kalimitang paggamot at mga yanong pamamaraan. Ang lahat ng mga paggamot sa pamamagitan ng operasyon ay nauugnay sa ilang antas ng mga komplikasyon kasama ang pagdurugo, impeksiyon, mga pagkipot ng puwit at hindi makaihi, dahil sa malapit ang puwit sa mga ugat na nagtutustos sa pantog. Mayroon ding kaunting panganib ng hindi matabanang pagdumi, lalong-lalo na ng likido, na may naulat na bahagdang 0% hanggang 28%. Ang mucosal ectropion ay isa pang kalagayan na maaring maganap pagkatapos ng pagtanggal sa almuranas o hemorrhoidectomy (na madalas ay sabay ng anal stenosis). Dito nababaligtad ang anal mucosa mula sa butas ng puwit, na tulad ng napakabanayad na uri ng pagbagsak ng puwit.
 Ang incisional hemorrhoidectomy o pagtatanggal ng almoranas sa pamamamagitan ng pag-opera ay pag-opera ng almuranas na pangunahing ginagamit lamang para sa mga malubhang tagpo. Ito ay nauugnay sa matinding pananakit pagkatapos ng operasyon at karaniwang nangangailangan ng 2-4 linggong paggaling. Gayunpaman, may mas pangmatagalang kabutihan ito sa mga grade 3 na almoranas kaysa sa lastikong pagputol. Ito ang inirerekomendang paggamot para sa mga may thrombosed external hemorrhoid o nasa labas na almoranas na may nakabarang namuong dugo sa daluyan ng dugo kung isasagawa sa loob ng 24-75 na oras. Ang glyceryl trinitrate ointment pagkatapos ng pamamaraan ay nakatutulong sa parehong pananakit at paggaling.
 Ang ginagabayan ng doppler, na transanal hemorrhoidal dearterialization ay paggamot na may maliit na paghiwa (minimally invasive) gamit ang ultrasound doppler para sa tuwirang pagtukoy ng dinadaluyan ng dugo sa arterya. Ang mga arteryang ito ay “itinatali” at ang bumagsak na himaymay ay itinatahi sa dati nitong tunay na pwesto. Medyo mas mataas ang bahagdang magaganap itong muli, subalit may lalong maunting komplikasyon kaysa hemorrhoidectomy.
 Ang stapled hemorrhoidectomy, na kilala rin bilang stapled hemorrhoidopexy, ay isang pamamaraan na may kinalaman sa pagtanggal ng karamihan sa di-normal na lumaking himaymay ng almuranas, kasunod ng muling pagpuwesto ng natitirang himaymay ng almoranas pabalik sa normal na puwesto ng istraktura nito. Sa pangkalahatan, ito ay hindi gaanong masakit at nauugnay sa mabilis na paggaling kumpara sa ganap na pagtanggal ng almuranas. Gayunpaman, ang pagkakataon na babalik ang almoranas na nagpapakita ng mga hudyat ay mas malaki para sa nakaugaliang  hemorroidectomy at kaya ito ay karaniwan lamang inirerekomenda para sa grade 2 o 3 na sakit.

Pagkalaganap
Mahirap matukoy kung gaano karaniwan ang mga almoranas dahil marami sa mga taong may ganitong kalagayan ay hindi nagpapatingin sa isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan. Gayunpaman, pinaniniwalaan na ang may hudyat na almuranas ay nakadadamay sa humigit-kumulang 50% ng tipon ng US sa ilang punto ng kanilang buhay at halos ~5% ng populasyon ang nadamay sa anumang natukoy na panahon. Ang parehong kasarian ay nakadaranas ng magkaparehong kalagayan at may mga bahagdang nasa pinakamataas na 45 hanggang 65 taong gulang. Mas karaniwan ang mga ito sa mga Caucasian at sa mga mas nakakaangat sa buhay. Ang mga pangmatagalang kahihinatnan ay karaniwang mabuti, bagaman ang ilang tao ay may mga pagkakataong manunumbalik ang mga hudyat. Ang maliit na bahagi lamang ang nangangailangang ipaopera.

Kasaysayan
Ang unang pagbanggit ng karamdamang ito ay mula sa 1700 BC Egyptian papyrus, na nagpapayong:
“… Dapat kang magbigay ng recipe, ang pamahid ng napakabuting panangga; mga dahon ng Acacia na giniling, dinurog, at magkasamang niluto. Pahiran ang isang makitid na pirasong linen – at gamit ito ilagay sa butas ng puwit, at siya ay agarang gagaling." Noong 460 BC, tinatalakay ng Hippocratic corpus ang paggamot na napapareho sa makabagong lastikong pagputol:
“At sa parehong paraan ang almuranas ay magagamit niniyo sa pamamagitan ng pag-ayos ng mga ito gamit ang karayom at itali ang mga ito gamit ang napakakapal at wool na sinulid, para sa paglalagay, at huwag pilitin hanggang sa mahulog ang mga ito, at palaging mag-iwan ng isa; at kapag gumaling na ang may-sakit, gamutin siya ng Hellebore.” Ang almoranas ay inilarawan sa Bibliya.

Inilarawan ni Celsus (25 BC – AD 14) ang mga proseso ng pagputol at pag-opera, at tinalakay ang mga posibleng komplikasyon. Inirerekomenda ni Galen ang paghigpit sa pagkaka-kabit ng mga arterya sa mga ugat, sinasabing binabawasan nito ang sakit at ang pagkalat ng gangrene (pagkamatay at pagkabulok ng himaymay). Ang Susruta Samhita, (4th – 5th century AD), ay katulad ng salitang Hippocrates, pero binibigyan-diin ang kalinisan ng sugat. Noong ika-13 na siglo, ang mga taga-Europa na siruhano na tulad nina Lanfranc of Milan, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville at John ng Ardene ay gumawa ng magandang pagsulong at pagbuo ng mga pamamaraan ng pag-opera.

Ang unang pag-utas ng salitang "hemorrhoid" sa Ingles ay naganap noong 1398, hinango mula sa Old French "emorroides", galing sa Latin "hæmorrhoida -ae",hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library at saka sa Greek "αἱμορροΐς" (haimorrhois), "ang sanhi ng pagdurugo", galing sa "αἷμα" (haima), "dugo"αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library + "ῥόος" (rhoos), "agos, daloy, agos ng tubig",ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library mismong galing sa "ῥέω" (rheo), "dadaloy, aagos".ῥέω, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library

Mga kapansin-pansing tagpo
Ang Hall-of-Fame na manlalaro ng baseball na si George Brett ay inalis sa laro noong 1980 World Series dahil sa pananakit na dulot ng almuranas. Pagkatapos na sumailalim sa maliit na operasyon, bumalik si Brett upang maglaro sa susunod na laro, wika niya “.. nasa likod ko ang mga problema ko." Sumailalim si Brett sa operasyon ng almuranas sa kasunod na tagsibol. Ang konserbatibong komentarista sa pulitika na si Glenn Beck ay sumailalim sa isang operasiyon para sa almuranas, kasunod sa pagsasalarawan sa kaniyang hindi kanais-nais na karanasan na pinanood ng marami noong 2008 na YouTube video.

 Mga sanggunian 

Mga pananda

 Mga panlabas na kawing 



Kategorya:Sakit
Kategorya:Karamdaman