ภาวะกรดมาโลนิกและกรดเมทิลมาโลนิกในปัสสาวะ

ภาวะกรดมาโลนิกและกรดเมทิลมาโลนิกในปัสสาวะสูง (Combined malonic and methylmalonic aciduria, CMAMMA) หรือเรียกอีกอย่างว่า ภาวะกรดมาโลนิกและกรดเมทิลมาโลนิกในเลือดสูง (Combined malonic and methylmalonic acidemia, CMAMMA) เป็นโรคทางเมตาบอลิกที่สามารถถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้ ซึ่งเป็นภาวะที่มีระดับกรดมาโลนิก (Malonic acid) และ กรดเมทิลมาโลนิก (Methylmalonic acid) ในปริมาณสูง นักวิจัยบางคนตั้งสมมติฐานว่า CMAMMA อาจเป็นหนึ่งในรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของภาวะกรดเมทิลมาโลนิกในเลือดสูง (Methylmalonic acidemia) และอาจเป็นหนึ่งในรูปแบบความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด เนื่องจากมีการวินิจฉัยไม่บ่อยนัก จึงมักตรวจไม่พบ 

 อาการและอาการแสดง 
ฟีโนไทป์ทางคลินิกของ CMAMMA มีความแตกต่างกันอย่างมากและมีอาการตั้งแต่ไม่รุนแรงจนถึงรุนแรง พยาธิสรีรวิทยาเบื้องหลังยังไม่เป็นทราบแน่ชัด โดยมีการรายงานอาการต่อไปนี้ในการทบทวนงานวิจัย:

 ภาวะเลือดเป็นกรดเมตะบอลิก  
 อาการโคม่า
 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
 อาการชัก
 โรคทางเดินอาหาร
 พัฒนาการล่าช้า
 พูดช้า
 ภาวะเจริญเติบโตล่าช้า
 โรคทางจิตเวช
 ปัญหาความจำ
 ภาวะการทำงานของสมองเสื่อมถอย (Cognitive decline)
 กลุ่มอาการทางสมอง (Encephalopathy)
 โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (Cardiomyopathy) 
 ลักษณะผิดปกติต่างๆ

เมื่ออาการแรกปรากฎขึ้นในเด็ก มักจะเป็นกลุ่มอาการทางเมตาบอลิซึมหรือ Intermediary Metabolic Disorders ในขณะที่ในผู้ใหญ่มักมีอาการทางระบบประสาท 

 สาเหตุ 
CMAMMA สามารถแบ่งตามสาเหตุออกเป็นความผิดปกติที่กรรมพันธุ์สองกลุ่ม: กลุ่มแรกคือความบกพร่องของเอนไซม์ acyl-CoA synthetase family member 3 ในไมโตคอนเดรีย ซึ่งเข้ารหัสโดยยีน ACSF3 (OMIM#614265); และอีกกลุ่มคือความผิดปกติอื่นๆ นั่นคือการพร่อง malonyl-CoA decarboxylase ที่เข้ารหัสโดยยีน MLYCD (OMIM# 248360) 

 การวินิจฉัย 
เนื่องจากอาการทางคลินิกที่หลากหลายและส่วนใหญ่ต้องผ่านโปรแกรมการตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด CMAMMA จึงเป็นภาวะที่ไม่ค่อยเป็นที่รู้จักมากนัก 

 โปรแกรมการตรวจคัดกรองทารก 
ใน CMAMMA เนื่องจากยีน ACSF3 ไม่ส่งผลให้เกิดการสะสมของ Methylmalonyl-CoA, Malonyl-CoA หรือ Propionyl-CoA และไม่พบความผิดปกติในโปรไฟล์ของ Acylcarnitine จึงทำให้ตรวจไม่พบ CMAMMA ด้วยโปรแกรมการตรวจเลือดคัดกรองทารกแรกเกิดตามมาตรฐาน 

กรณีพิเศษคือรัฐเกแบ็ก (Quebec) ซึ่งนอกจากการตรวจเลือดแล้ว ยังตรวจคัดกรองปัสสาวะในวันที่ 21 หลังคลอดด้วยโปรแกรมตรวจคัดกรองเลือดและปัสสาวะในทารกแรกเกิดของรัฐเกแบ็ก ทำให้รัฐเกแบ็กน่าสนใจสำหรับการวิจัย CMAMMA เนื่องจากเป็นกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มเดียวในโลกที่ไม่มีอคติในการคัดเลือก 

 อัตราส่วนกรดมาโลนิกต่อกรดเมทิลมาโลนิก 
สามารถแยกความแตกต่างของ CMAMMA ออกจาก Classic Methylmalonic Acidemia ได้อย่างชัดเจน ด้วยการคำนวณอัตราส่วนกรดมาโลนิก/กรดเมทิลมาโลนิกในพลาสมา ซึ่งเป็นจริงสำหรับทั้งผู้ที่ตอบสนองและผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อวิตามินบี 12 ในภาวะกรดเมทิลมาโลนิกในเลือดสูง (Methylmalonic Acidemia) ทั้งนี้การใช้ค่ากรดมาโลนิกและค่ากรดเมทิลมาโลนิกจากปัสสาวะไม่เหมาะสำหรับการคำนวณอัตราส่วนนี้ 

ใน CMAMMA เนื่องจากยีน ACSF3 ทำให้ระดับของกรดเมทิลมาโลนิกสูงกว่ากรดมาโลนิก ทั้งนี้ในทางตรงกันข้าม การย้อนกลับเกิดขึ้นได้สำหรับ CMAMMA หากพร่อง Malonyl-CoA decarboxylase

 การทดสอบทางพันธุกรรม 
สามารถวินิจฉัย CMAMMA ได้ด้วยการวิเคราะห์ยีน ACSF3 และ MLYCD นอกจากนี้การตรวจคัดกรองพาหะแบบครอบคลุมในช่วงการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ยังสามารถระบุพาหะของการกลายพันธุ์ในยีน ACSF3 ได้ด้วย 

 อ้างอิง