ประวัติผู้ป่วย

ประวัติผู้ป่วย () คือข้อมูลที่แพทย์ได้จากผู้ป่วยด้วยการถามคำถามเฉพาะ โดยผู้ให้ประวัติอาจเป็นผู้ป่วยเองหรือผู้อื่นที่สามารถให้ข้อมูลได้ก็ได้ จุดประสงค์ของการเก็บข้อมูลเหล่านี้คือเพื่อใช้สร้างคำวินิจฉัยที่จะนำไปสู่แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสม ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยหรือผู้ใกล้ชิดเหล่านี้เรียกว่าอาการ (symptom) ซึ่งแตกต่างจากอาการแสดง (sign) โดยที่อาการแสดงนั้นจะเป็นสิ่งที่ได้จากการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ การเข้ารับบริการทางสาธารณสุขส่วนใหญ่จะมีขั้นตอนของการซักประวัติเป็นส่วนหนึ่งของการให้บริการเสมอ ประวัติผู้ป่วยนั้นอาจมีจุดสนใจหรือความละเอียดแตกต่างกันไปตามแต่ละสถานการณ์ เช่น paramedic ที่ไปกับรถพยาบาลอาจถามเฉพาะชื่อ ประวัติอาการสำคัญปัจจุบัน ประวัติแพ้สารต่าง ๆ เป็นต้น ในทางกลับกัน ประวัติทางจิตเวชอาจยาวและมีความละเอียดมาก เนื่องจากรายละเอียดบางอย่างในชีวิตของผู้ป่วยอาจมีความสำคัญในการกำหนดแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตเวช

ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัตินั้นเมื่อใช้ร่วมกับการตรวจร่างกายจะทำให้แพทย์สามารถกำหนดคำวินิจฉัยและแนวทางการรักษาได้ หากยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แพทย์อาจให้คำวินิจฉัยเบื้องต้น (provisional diagnosis) ไว้ก่อนและเพิ่มสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้ในลักษณะของการวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) ร่วมกันไปตามลำดับของความน่าจะเป็น แผนการดูแลรักษาอาจต้องมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มมาใช้ในการวินิจฉัย

 ขั้นตอน 
โดยทั่วไป แพทย์จะถามคำถามเพื่อให้ได้ข้อมูลดังต่อไปนี้
 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ป่วย (patient profile) ชื่อ เพศ อายุ น้ำหนัก อาชีพ
 อาการนำ (chief complaint) คืออาการหลักที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์และระยะเวลา (เช่น เจ็บหน้าอกมา 4 ชั่วโมง)
 ประวัติปัจจุบัน (present illness) คือรายละเอียดของอาการนำ
 ประวัติอดีต (past history) คือประวัติเจ็บป่วยในอดีตที่อาจเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยปัจจุบัน นับรวมถึงประวัติเคยรับการผ่าตัด (เช่น เคยรับการผ่าตัดช่องท้องเมื่อ 2 ปีก่อน) โรคประจำตัวต่าง ๆ (เช่น เบาหวาน)
 ประวัติส่วนตัว (personal history) ส่วนนี้มักรวมถึงประวัติแพ้ (allergy) ทั้งแพ้ยาและสารอื่นๆ, ประวัติสารเสพติด สุรา บุหรี่
 ประวัติครอบครัว (family history) คือประวัติเกี่ยวกับสุขภาพของครอบครัว โรคประจำตัวในครอบครัว โดยเฉพาะที่อาจเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยปัจจุบัน
 ประวัติสังคมเศรษฐกิจ (socioeconomic history)
 ประวัติทางเพศ (sexual history) เช่น ประจำเดือน เพศสัมพันธ์ การป้องกัน การคุมกำเนิด เป็นต้น
 การทบทวนตามระบบ (review of systems) คือการเจ็บป่วยและสุขภาพทั่วไป ไล่ถามตามระบบอวัยวะต่าง ๆ เช่น ระบบทั่วไป ระบบผิวหนัง ระบบไหลเวียนโลหิต ฯลฯ
การซักประวัติอาจเป็นการซักประวัติกว้าง ๆ (comprehensive history taking) เช่นที่นักเรียนแพทย์ปฏิบัติ หรือเฉพาะเจาะจง (itirative) เช่นที่แพทย์ทั่วไปปฏิบัติก็ได้

 ดูเพิ่ม 
 เวชระเบียน

 อ้างอิง 

หมวดหมู่:คำศัพท์แพทย์
หมวดหมู่:เวชปฏิบัติทั่วไป