เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (, ) คือการมีเลือดออกที่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางระหว่างเยื่อหุ้มสมองชั้นกลางกับชั้นในซึ่งอยู่รอบ ๆ สมอง อาจเกิดขึ้นได้เอง หรือจากการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพอง หรือเกิดจากอุบัติเหตุกระทบกระเทือนศีรษะก็ได้

อาการของการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอาจมีเช่นอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน คลื่นไส้ อาเจียน สับสน หรือซึมลง บางครั้งอาจชักได้ ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการใช้การถ่ายภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์หรือบางครั้งอาจทำได้ด้วยการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง การรักษาทำโดยการผ่าตัดอย่างทันท่วงที อาจด้วยการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะหรือการใช้รังสีช่วยในกระบวนการรักษา ร่วมกับการใช้ยาและการรักษาอื่น ๆ เพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการมีเลือดออก เคยมีการรักษาหลอดเลือดโป่งพองด้วยการผ่าตัดในช่วงประมาณหลังปี ค.ศ. 1930 แต่ตั้งแต่ช่วงปี ค.ศ. 1990 เป็นต้นมา การรักษาหลอดเลือดโป่งพองส่วนใหญ่ทำโดยวิธีรักษาที่รุกล้ำร่างกายน้อยกว่าอย่างการใช้ลวดขดซึ่งทำโดยการสอดลวดพิเศษเข้าไปทางหลอดเลือดขนาดใหญ่

การมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเป็นโรคหลอดเลือดสมองอย่างหนึ่งซึ่งคิดเป็น 1–7% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่อาจทำให้เสียชีวิตหรือทุพพลภาพได้รุนแรงแม้จะได้รับการวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ ก็ตาม ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเกือบครึ่งนั้นเสียชีวิต และ 10–15% เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล ผู้ที่รอดชีวิตนั้นก็มักมีความสูญเสียทางระบบประสาทหรือการรับรู้

 อาการและอาการแสดง 
อาการตามแบบฉบับของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางคือการมีอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน เหมือนโดนเตะเข้าที่หัว ("like being kicked in the head")  หรือปวดหัวรุนแรงที่สุดเท่าที่เคยประสบมาในชีวิต ("worst ever") ซึ่งเวลาที่เริ่มเป็นถึงเป็นมากที่สุดใช้เวลาเป็นนาทีหรือวินาที อาการปวดศีรษะนี้มักปวดตุ้บ ๆ ตามจังหวะเต้นหัวใจไปยังบริเวณท้ายทอย (occiput)  ผู้ป่วยหนึ่งในสามไม่มีอาการอย่างอื่นนอกจากอาการปวดศีรษะลักษณะที่ว่านี้ และผู้ป่วยหนึ่งในสิบมาพบแพทย์ด้วยอาการนี้ซึ่งต่อมาภายหลังจึงได้รับการวินิจฉัยเป็นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง อาจมีอาการอาเจียน และ  มีอาการชัก อาจมีอาการสับสน ซึม หรืออาจถึงขั้นโคม่าได้ รวมทั้งอาจมีอาการคอแข็งเกร็งหรืออาการแสดงของการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองได้ อาการคอแข็งมักปรากฏขึ้นประมาณหกชั่วโมงหลังเริ่มมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง การมีรูม่านตาขยายเพียงข้างเดียว (isolated dilation of a pupil) และการไม่มีรีเฟลกซ์รูม่านตาตอบสนองต่อแสง (pupillary light reflex) อาจสะท้อนถึงการมีสมองถูกกดทับ (brain herniation) ซึ่งเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ (increased intracranial pressure)  อาจมีเลือดออกในลูกตา (intraocular hemorrhage) จากการตอบสนองต่อความดันที่ขึ้นสูงอย่างรวดเร็วได้ โดยการมีเลือดออกใต้ชั้นไฮยาลอยด์ (subhyaloid hemorrhage) และเลือดออกในน้ำวุ้นลูกตา (vitreous hemorrhage) อาจตรวจพบได้ด้วยการตรวจส่องตา (fundoscopy) นี้เรียกว่ากลุ่มอาการเทอร์สัน (Terson syndrome) พบในผู้ป่วย 3–13% และพบมากขึ้นตามความรุนแรงของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง

การทำงานผิดปกติของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (หนังตาตก ลูกตาอยู่ในตำแหน่งมองค้างไปทางด้านล่างเฉียงออกด้านนอกของใบหน้า) หรืออาการชาอาจบ่งชี้ว่ามีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงโพสทีเรียร์คอมมิวนิเคติง อาการชักยังเป็นอาการที่พบได้บ่อยหากเลือดนั้นออกมาจากหลอดเลือดโป่งพอง นอกจากนี้แล้วค่อนข้างเป็นการยากที่จะทำนายตำแหน่งที่เลือดออกจากอาการแสดงที่ปรากฏ ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางในผู้ป่วยที่แข็งแรงดีมาตลอดมักใช้เป็นการวินิจฉัยรูปผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำได้

ผลจากการมีเลือดออกนี้จะทำให้ร่างกายหลั่งอะดรีนาลีนและฮอร์โมนอื่นที่ใกล้เคียงกันออกมาเป็นจำนวนมาก ทำให้มีความดันโลหิตเพิ่มสูง หัวใจทำงานหนัก เกิดมีปอดบวมน้ำเหตุระบบประสาท (neurogenic pulmonary edema) หัวใจเต้นผิดจังหวะ การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (27%)  และภาวะหัวใจหยุด (3%) ได้อย่างรวดเร็วหลังเกิดเลือดออก

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอาจเกิดในผู้ประสบอุบัติเหตุกระทบกระเทือนศีรษะได้ อาการของผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีเช่น ปวดศีรษะ ซึม อ่อนแรงครึ่งซีก ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางนี้เกิดขึ้นบ่อยในการบาดเจ็บของสมอง หากมีการเปลี่ยนแปลงของระดับการรู้สึกตัวด้วยจะมีความสัมพันธ์กับการมีพยากรณ์โรคที่แย่

 การวินิจฉัย 
225px|thumb|ภาพ arteriogram แสดงให้เห็นหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดง posterior cerebral ที่ได้รับการใส่ขดลวดแล้วบางส่วน (ลูกศรสีเหลือง) โดยยังคงมีถุงหลอดเลือดโป่งพอง (aneurysmal sac) เหลืออยู่บางส่วน ผู้ป่วยรายนี้เป็นหญิงอายุ 34 ปีที่เคยได้รับการรักษาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมาก่อนแล้ว

การตรวจภาพถ่ายรังสี
การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางในเบื้องต้นคือการซักประวัติและตรวจร่างกายซึ่งมีจุดประสงค์หลักเพื่อประเมินว่าอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์นั้นเป็นผลจากการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหรือสาเหตุอื่น อย่างไรก็ดีแพทย์ไม่อาจให้การวินิจฉัยภาวะนี้ได้จากการตรวจทางคลินิกเพียงอย่างเดียวดังนั้นการตรวจภาพรังสีทางการแพทย์จึงมีความจำเป็นไม่เพื่อยืนยันการมีเลือดออกก็เพื่อคัดออก การตรวจที่นิยมเลือกใช้เป็นอันดับต้น ๆ คือการตรวจด้วยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT scan) ของสมอง ซึ่งเป็นการตรวจที่มีความไวสูงโดยสามารถตรวจพบภาวะนี้ได้อย่างถูกต้องได้ถึงกว่า 95% โดยเฉพาะหากได้รับการตรวจในวันแรกที่มีเลือดออก การสร้างภาพด้วยเรโซแนนซ์แม่เหล็ก (MRI) อาจเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่มีความไวมากกว่าหากตรวจผู้ป่วยที่มีอาการมาหลายวัน การศึกษาวิจัยชิ้นหนึ่งรายงานว่าหากทำ CT ภายใน 6 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ จะมีความไวในการตรวจพบเลือดออกสูง 100%

การเจาะน้ำไขสันหลัง
การเจาะน้ำไขสันหลังอาจทำให้พบหลักฐานของการมีเลือดออกได้ในผู้ป่วย 3% ที่ผลตรวจ CT ปกติ ดังนั้นจึงถูกกำหนดให้เป็นการตรวจที่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแต่ผลภาพสมองปกติ โดยอย่างน้อยต้องเก็บตัวอย่างน้ำไขสันหลังให้ได้ 3 ขวด หากมีจำนวนเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติในทั้ง 3 ขวดจะเป็นการบ่งชี้ว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ถ้าจำนวนไม่เท่ากันโดยค่อย ๆ ลดลงในแต่ละขวด จะแสดงว่าเลือดน่าจะมาจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดขนาดเล็กระหว่างการทำหัตถการมากกว่า ("traumatic tap")  ตัวอย่างน้ำไขสันหลังที่เก็บได้จะถูกนำไปตรวจว่ามี xanthochromia (การมีสีออกเหลืองศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน .) หรือการที่น้ำไขสันหลังที่ผ่านการปั่นให้ตกตะกอนแล้วมีสีเป็นสีเหลือง การตรวจที่มีความไวมากกว่าคือการตรวจด้วย spectrophotometry ซึ่งเป็นการตรวจการดูดกลืนคลื่นแสงในความยาวคลื่นต่าง ๆ เพื่อตรวจว่ามีบิลิรูบินซึ่งเป็นผลผลิตจากการย่อยสลายเฮโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงหรือไม่ การตรวจหา xanthochromia และการตรวจด้วย spectrophotometry ยังคงเป็นวิธีที่เชื่อถือได้ในการตรวจหาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหลังจากเริ่มมีอาการปวดศีรษะมาหลายวัน แต่ต้องทำหลังจากปวดศีรษะอย่างน้อย 12 ชั่วโมง เนื่องจากกว่าที่เฮโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงจะถูกเปลี่ยนเป็นบิลิรูบินนั้นต้องใช้เวลาหลายชั่วโมง

จากการที่มีผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันเพียง 10% เท่านั้นที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง จึงต้องมีการคิดถึงสาเหตุอื่น ๆ ไว้ด้วยเสมอ สาเหตุอื่น ๆ เหล่านี้เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ไมเกรน และลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสมอง (cerebral venous sinus thrombosis)  ภาวะเลือดออกในสมองใหญ่ (intracerebral hemorrhage) ซึ่งมีเลือดออกในเนื้อสมองนั้นพบบ่อยกว่าถึงสองเท่าและมักได้รับการวินิจฉัยผิดเป็นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ไม่บ่อยนักที่จะมีการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางผิดไปเป็นไมเกรนหรือการปวดศีรษะจากความเครียด (tension headache) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการตรวจ CT scan ช้ากว่าที่ควร งานวิจัยปี ค.ศ. 2004 พบว่าเกิดกรณีเช่นนี้สูงถึง 12% ของผู้ป่วย ส่วนใหญ่เกิดกับผู้ป่วยที่มีเลือดออกเป็นบริเวณน้อยและไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสภาพจิต การวินิจฉัยล่าช้าจะนำไปสู่ผลการรักษาที่ไม่ดี ผู้ป่วยบางรายอาจหายจากอาการปวดศีรษะได้เองโดยไม่มีอาการอื่นหลงเหลือ อาการปวดศีรษะเช่นนี้ถูกเรียกว่าอาการปวดศีรษะแสดงเบื้องต้น ("sentinel headache") เนื่องจากเชื่อกันว่าเกิดจากการมีเลือดไหลจากหลอดเลือดโป่งพองเป็นปริมาณน้อย ๆ อาการปวดศีรษะแสดงเบื้องต้นเช่นนี้ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วย CT scan และการเจาะหลังเนื่องจากอาจมีเลือดออกเพิ่มเติมได้ในเวลาสามสัปดาห์

การฉีดสีหลอดเลือด
เมื่อยืนยันการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแล้วจะต้องหาตำแหน่งที่เกิดเลือดออก หากจากภาพตรวจ CT scan บ่งชี้ว่าเลือดน่าจะออกจากหลอดเลือดโป่งพองแล้วมีทางเลือกระหว่างการฉีดสีหลอดเลือดสมอง (cerebral angiography —ฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดสมองแล้วถ่ายภาพรังสี) และการฉีดสีหลอดเลือดอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT angiography —ฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดแล้วทำ CT scan) เพื่อหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง การสอดท่อเพื่อฉีดสีอาจทำให้มีโอกาสใส่ขดลวดรักษาหลอดเลือดโป่งพองไปพร้อมกันได้

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง 40-70% มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยอาจตรวจพบช่วง QT ยาวขึ้น, คลื่น Q, หัวใจเต้นผิดจังหวะ และ การยกของช่วง ST ซึ่งอาจคล้ายกับที่พบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้

 สาเหตุ 
สาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous) 85% เกิดจากการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพอง ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นที่บริเวณของหลอดเลือดสมองที่เรียกว่าวงกลมของวิลลิสและแขนงที่เกี่ยวข้อง แม้การมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางส่วนใหญ่จะเป็นจากการมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก แต่หลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่ซึ่งพบน้อยกว่าจะมีโอกาสแตกได้มากกว่า

ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดขึ้นเองประมาณ 15–20% ตรวจไม่พบหลอดเลือดโป่งพองในการฉีดสีหลอดเลือดครั้งแรก ในจำนวนนี้ประมาณครึ่งหนึ่งเกิดจากการมีเลือดออกบริเวณรอบ ๆ สมองส่วนกลางโดยไม่มีหลอดเลือดโป่งพอง (non-aneurysmal perimesencephalic hemorrhage) ซึ่งเลือดจะออกอยู่เพียงบริเวณช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางบริเวณสมองส่วนกลางเท่านั้น ซึ่งสาเหตุของการมีเลือดออกในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่ชัดเจน ผู้ป่วยส่วนที่เหลือมักมีเลือดออกจากความผิดปกติอื่นของหลอดเลือด (เช่น รูปผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำ) ความผิดปกติของหลอดเลือดในไขสันหลัง และการมีเลือดออกจากเนื้องอกต่าง ๆ  สาเหตุอื่น ๆ เช่น การใช้โคเคน ความผิดปกติที่เม็ดเลือดแดงเป็นรูปเคียว (sickle cell disorder) การใช้ยายับยั้งการแข็งตัวของเลือด ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด และการตกเลือดในสมองที่ต่อมใต้สมอง (pituitary apoplexy) 

ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุบาดเจ็บที่สมอง 60% จะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางตรวจพบได้จาก CT scan เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจากการบาดเจ็บ (traumatic SAH) นี้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่บริเวณใกล้กับตำแหน่งที่เกิดกะโหลกศีรษะร้าวหรือสมองช้ำ ส่วนใหญ่พบร่วมกับการบาดเจ็บแบบอื่น ๆ ของสมองและมักมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี แต่ยังไม่แน่ชัดนักว่าพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนั้นเป็นผลจากการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางโดยตรงหรือเป็นจากการบาดเจ็บอื่นที่มีการแสดงออกเป็นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางกันแน่

 การจำแนกประเภท 
มีระบบจัดระดับความรุนแรงของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอยู่หลายระบบ แบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกว (Glasgow Coma Scale) ก็เป็นระบบที่ใช้ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วยที่ใช้กันตัวไป นอกจากนี้ยังมีระบบวัดคะแนนที่ออกแบบมาเป็นพิเศษสำหรับการประเมินผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอยู่สามแบบ แต่ละแบบกำหนดให้ตัวเลขที่มากหมายถึงการมีผลการรักษาไม่ดี แบบประเมินเหล่านี้ถูกออกแบบขึ้นโดยเปรียบเทียบลักษณะอาการของผู้ป่วยกับผลการรักษาย้อนหลัง

แบบประเมินความรุนแรงอันแรกเป็นของ Hunt และ Hess ซึ่งได้อธิบายไว้ในปี ค.ศ. 1968

 ระดับความรุนแรง อาการและอาการแสดง อัตรารอดชีวิต 1ไม่มีอาการ หรือมีอาการปวดศีรษะและคอแข็งเล็กน้อย 70%2 ปวดศีรษะปานกลางถึงรุนแรง คอแข็ง ไม่มีความบกพร่องของระบบประสาทอื่นนอกจากของเส้นประสาทสมอง  60%3 ซึม มีความบกพร่องของระบบประสาทเล็กน้อย  50%4 กึ่งสลบ (stuporous) อ่อนแรงครึ่งซีกปานกลางถึงรุนแรง อาจมีอาการแข็งเกร็งแบบ decerebrate ในช่วงแรกแล้วจึงอ่อนเปลี้ยลง  20%5 โคม่าระดับลึก มีอาการแข็งเกร็งแบบ decerebrate อาการระดับตรีทูต (moribund)  10%

ระบบประเมินความรุนแรงของ Fisher แบ่งระดับความรุนแรงตามลักษณะของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่ปรากฏให้เห็นใน CT scan แบบประเมินความรุนแรงนี้ได้รับการดัดแปลงโดย Claassen และคณะ ตามความเสี่ยงที่พบใหม่เกี่ยวกับขนาดของเลือดที่ออกและการมีเลือดออกในโพรงสมอง (intraventricular hemorrhage) ร่วมด้วย

 ระดับความรุนแรง ลักษณะของเลือดที่ออก 1ไม่มีปรากฏให้เห็น2 หนาน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร3 หนาน้อยกว่า 2 มิลลิเมตร4 หนาเท่าไรก็ได้ร่วมกับมีเลือดออกในโพรงสมองหรือมีเลือดซึมเข้าในเนื้อสมอง

ระบบจำแนกประเภทของสหพันธ์ศัลยแพทย์ระบบประสาทแห่งโลก (World Federation of Neurosurgeon, WFNS) ได้ใช้แบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกวร่วมกับความบกพร่องทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological deficit) มาใช้ในการประเมินความรุนแรงของอาการ

 ระดับความรุนแรง คะแนนแบบประเมินกลาสโกว ความบกพร่องทางระบบประสาทเฉพาะที่ 1 15  ไม่มี 2 13–14  ไม่มี 3 13–14  มี 4 7–12  มีหรือไม่มีก็ได้ 5 <7  มีหรือไม่มีก็ได้
Ogilvy และ Carter ได้เสนอรายละเอียดการจำแนกประเภทแบบครอบคลุมเพื่อใช้ทำนายผลและประเมินคุณภาพการรักษา ระบบนี้มีระดับความรุนแรง 5 ระดับ โดยให้แต่ละคะแนนขึ้นกับการมีหรือไม่มีปัจจัยดังต่อไปนี้: อายุมากกว่า 50, ระดับความรุนแรงตาม Hunt และ Hess ที่ 4 หรือ 5, คะแนนแบบประเมินของ Fisher 3 หรือ 4, ขนาดหลอดเลือดโป่งพองมากกว่า 10 มิลลิเมตร, และการมีหลอดเลือดโป่งพองของระบบไหลเวียนส่วนหลัง (posterior circulation aneurysm) ขนาดตั้งแต่ 25 มิลลิเมตร

การตรวจคัดกรองและการป้องกัน
ยังไม่มีการตรวจคัดกรองหลอดเลือดสมองโป่งพองในระดับประชากรเนื่องจากเป็นโรคที่ค่อนข้างพบน้อย ไม่มีความคุ้มทุน เว้นแต่คนที่มีญาติระดับที่หนึ่งไม่ต่ำกว่าสองคนที่มีอาการจากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดจากการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพองเท่านั้นที่การตรวจคัดกรองอาจมีประโยชน์

โรคถุงน้ำจำนวนมากของไต ถ่ายทอดทางออโตโซมลักษณะเด่น (ADPKD) เป็นโรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมอย่างหนึ่งซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองถึง 8% แต่ส่วนใหญ่หลอดเลือดสมองโป่งพองที่พบร่วมกับโรคนี้จะมีขนาดเล็ก จึงไม่น่าเป็นสาเหตุให้เกิดการแตกได้ ดังนั้นจึงมีคำแนะนำให้ตรวจคัดกรองผู้ป่วย ADPKD ที่มีคนในครอบครัวคนหนึ่งมีอาการของการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพองเท่านั้น

บางครั้งอาจมีการตรวจพบหลอดเลือดสมองโป่งพองโดยบังเอิญจากการตรวจภาพสมองในเหตุอื่น เรื่องนี้ถือเป็นปัญหาที่เป็นที่ถกเถียงปัญหาหนึ่ง เนื่องจากวิธีการรักษาหลอดเลือดสมองโป่งพองแต่ละวิธีนั้นมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง โครงการศึกษาวิจัยนานาชาติว่าด้วยหลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะที่ยังไม่ปรากฏการแตก (The International Study of Unruptured Aneurysms, ISUIA) ศึกษาข้อมูลพยากรณ์โรคทั้งในกลุ่มผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางและผู้ที่ตรวจพบหลอดเลือดโป่งพองด้วยสาเหตุอื่น ๆ พบว่าผู้ที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแล้วมีโอกาสสูงที่จะมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองที่อื่น ๆ อีก ในทางกลับกัน ผู้ที่มีหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กกว่า 10 มิลลิเมตรและไม่เคยมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองมีโอกาสน้อยมากที่จะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง และมักสามารถรับการรักษาหลอดเลือดโป่งพองนั้นได้โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน จากงานวิจัย ISUIA นี้และงานวิจัยอื่น ๆ ปัจจุบันจึงถือเป็นคำแนะนำโดยทั่วไปว่าผู้ป่วยจะได้รับการพิจารณาเข้ารับการรักษาเพื่อป้องกันล่วงหน้านี้ก็ต่อเมื่อมีประมาณอายุขัยนานพอสมควรและหลอดเลือดโป่งพองนั้นมีโอกาสแตกสูง ในขณะเดียวกันก็ยังมีหลักฐานงานวิจัยเพียงไม่มากที่ยืนยันว่าการรักษาหลอดเลือดโป่งพองที่ยังไม่แตกโดยเทคนิคการสวนหลอดเลือดทำหัตถการนั้นมีประโยชน์อย่างแท้จริง

 การรักษา 
การดูแลรักษาผู้ป่วยประกอบด้วยการรักษาอาการไม่ให้แย่ลงและใช้การตรวจและการรักษาเฉพาะ การดูแลรักษาเหล่านี้รวมถึงการป้องกันไม่ให้มีเลือดออกซ้ำโดยอุดจุดที่ทำให้เลือดออก ป้องกันการหดเกร็งของหลอดเลือด (vasospasm) และการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น

 การดูแลทั่วไป 
การรักษาอาการผู้ป่วยไม่ให้ทรุดหนักกว่าเดิมมีความสำคัญเป็นอันดับหนึ่ง ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวอาจต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ต้องมีการวัดระดับความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ และคะแนนแบบประเมินความรู้สึกตัวกลาสโกวเป็นระยะ เมื่อยืนยันการวินิจฉัยแล้วผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องย้ายเข้าหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) ส่วนหนึ่งเนื่องจากผู้ป่วย 15% อาจมีเลือดออกเพิ่มเติมได้อีกหลังจากรับเข้าดูแลเป็นผู้ป่วยในแล้ว การให้สารอาหารก็มีความสำคัญเป็นอันดับต้น ๆ โดยควรให้ด้วยการกินทางปากหรือผ่านสายให้อาหารทางจมูกมากกว่าจะให้สารอาหารทางหลอดเลือด (parenteral nutrition) การลดความเจ็บปวดมักทำโดยยาที่มีผลระงับประสาทน้อยอย่างเช่น codeine เนื่องจากการให้ยาระงับประสาทอาจส่งผลต่อระดับความรู้สึกตัวและทำให้ไม่สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวที่เกิดจากตัวโรคได้ การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก (deep vein thrombosis) นั้นป้องกันโดยการให้ใส่ถุงน่องรัด (compression stocking) หรือการกดด้วยแรงดันลมเป็นระยะ (intermittent pneumatic compression) หรือทั้งสองอย่าง มักมีการใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อเฝ้าระวังสมดุลของเหลวในร่างกาย อาจมีการให้ยาในกลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน เพื่อลดความกังวลของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวควรให้ยาต้านอาเจียน (antiemetic) ด้วย

 การป้องกันเลือดออกซ้ำ 
225px|right|thumb|หลอดเลือดแดงของสมองมองจากด้านล่าง (ภาพต้นฉบับจาก Gray's Anatomy ค.ศ. 1918)

ผู้ป่วยที่ตรวจ CT scan พบมีก้อนเลือด (hematoma) ขนาดใหญ่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการเฉพาะที่ทางระบบประสาท (focal neurologic symptom) อาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดเอาเลือดออกหรืออุดจุดเลือดออกอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยส่วนที่เหลือยังต้องได้รับการดูแลอาการไม่ให้ทรุดลงและตรวจด้วยการฉีดสีหลอดเลือดแดงต้นขา (transfemoral angiogram) หรือเอ็กซเรย์หลอดเลือดด้วยคอมพิวเตอร์ (CT angiogram) ในภายหลัง เป็นการยากที่จะทำนายว่าผู้ป่วยรายใดจะมีเลือดออกซ้ำ ทั้งนี้การมีเลือดออกซ้ำสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อและนำไปสู่พยากรณ์โรคที่แย่ เมื่อเวลาผ่านไป 24 ชั่วโมงแล้วความเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำจะคงอยู่ที่ประมาณ 40% ไปอีกสี่สัปดาห์ ชี้ให้เห็นว่าการรักษาที่สำคัญคือการลดความเสี่ยงให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

หากตรวจพบหลอดเลือดสมองโป่งพองจากการฉีดสีหลอดเลือด มีทางเลือกในการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกเพิ่มเติมจากหลอดเลือดโป่งพองที่เดิม คือการใส่คลิป (clipping)  และการใส่ขดลวด (coiling)  การใส่คลิปนั้นต้องทำด้วยการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (craniotomy) เพื่อหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง จากนั้นจึงใส่คลิปหนีบโคนหลอดเลือดโป่งพองเอาไว้ ส่วนการใส่ขดลวดนั้นทำโดยใส่ลวดเข้าไปทางหลอดเลือดขนาดใหญ่ผ่านทางการใส่สายที่หลอดเลือดแดงฟีเมอรัลที่ขาหนีบและเดินสายผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาไปยังหลอดเลือดแดงคาโรติดและเวอร์ทิบรัลซึ่งเป็นหลอดเลือดที่เลี้ยงสมอง เมื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพองได้แล้วแพทย์จะใส่ขดลวดแพลทินัมเข้าไปเพื่อกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือดโป่งพองเพื่ออุดไว้ ส่วนใหญ่การตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาทำโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วยประสาทศัลยแพทย์ รังสีแพทย์ระบบประสาท และมักมีผู้เชี่ยวชาญทางด้านอื่น ๆ ด้วย

โดยปกติแล้วการตัดสินใจเลือกว่าจะรักษาด้วยการใส่คลิปหรือใส่ขดลวดนั้นทำโดยดูจากตำแหน่งและขนาดของหลอดเลือดโป่งพอง และภาวะทั่วไปของผู้ป่วย หลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล และหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องนั้นเข้าถึงได้ยากจากการสวนหลอดเลือด จึงมักเลือกใช้การใส่คลิปมากกว่า ในขณะที่หลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงเบสิลา และหลอดเลือดแดงโพสทีเรียร์ซีรีบรัลนั้นเข้าถึงได้ยากจากการผ่าตัด จึงมักเลือกใช้การสวนหลอดเลือดมากกว่า
 การเลือกใช้วิธีการเช่นนี้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัด การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเพียงชิ้นเดียวที่ได้เปรียบเทียบวิธีการรักษาแต่ละวิธีก็เป็นการทำกับผู้ป่วยที่มีอาการค่อนข้างดีและมีหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก (ไม่เกิน 10 มิลลิเมตร) ที่หลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์ซีรีบรัลและหลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์คอมมิวนิเคติง (รวมกันแล้วเรียกว่า "ระบบไหลเวียนส่วนหน้า" (anterior circulation)) ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้คิดเป็นจำนวนเพียง 20% ของผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดสมองโป่งพอง งานวิจัยนี้ชื่อว่า International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (การวิจัยเชิงทดลองระดับนานาชาติว่าด้วยหลอดเลือดสมองโป่งพองใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง) และได้แสดงให้เห็นว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการใส่ขดลวดมีโอกาสตายหรือไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้น้อยกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยการผ่าตัด (7.4% absolute risk reduction และ 23.5% relative risk reduction)  ข้อเสียหลักของการรักษาด้วยการใส่ขดลวดคือมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดมีหลอดเลือดโป่งพองกลับเป็นซ้ำ ซึ่งพบได้น้อยมากในการรักษาด้วยการผ่าตัด ในงานวิจัย ISAT พบว่าผู้ป่วย 8.3% ต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมในระยะยาว ดังนั้นผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยการใส่ขดลวดจึงจำเป็นต้องติดตามการรักษาต่อด้วยการฉีดสีหลอดเลือดหรือวิธีอื่นๆ อีกเป็นเวลาหลายปีเพื่อให้สามารถตรวจพบหลอดเลือดโป่งพองที่เกิดขึ้นใหม่ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ งานวิจัยอื่นๆ พบมีอัตราการกลับเป็นซ้ำจนต้องมีการรักษาเพิ่มเติมมากกว่าที่พบในงานวิจัยนี้

 การหดเกร็งของหลอดเลือด 
การหดเกร็งของหลอดเลือด () จะทำให้มีเลือดไหลไปยังบริเวณที่เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือดน้อยลง ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่อันตรายมาก อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อสมองที่เกิดจากการขาดเลือด (ischemic brain injury) จนสมองเสียหายอย่างถาวรได้เนื่องจากการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อสมอง หากรุนแรงมากอาจทำให้เสียชีวิตได้ การขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายหลังมีลักษณะเฉพาะคือการมีอาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นใหม่ อาจตรวจยืนยันได้โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านกะโหลกศีรษะ (transcranial doppler) หรือการฉีดสีเข้าหลอดเลือดสมอง (cerebral angiography) ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่ต้องรับไว้นอนรักษาในโรงพยาบาลประมาณหนึ่งในสามจะมีการขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายหลัง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ครึ่งหนึ่งจะมีความเสียหายที่เกิดขึ้นถาวร การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาการหดเกร็งของหลอดเลือดนั้นสามารถทำได้โดยการทำ transcranial doppler ทุกๆ 24–48 ชั่วโมง โดยความเร็วของการไหลของเลือดที่ช้ากว่า 120 เซนติเมตรต่อนาทีถือว่าอาจมีการหดเกร็งของหลอดเลือดเกิดขึ้น

เป็นที่เชื่อกันว่าสามารถใช้ยากลุ่มแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ในการป้องกันการหดเกร็งของหลอดได้โดยผ่านทางการป้องกันไม่ให้มีแคลเซียมไหลเข้าเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ โดยยาแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ชนิดกินอย่าง nimodipine นั้นสามารถให้ผลการรักษาที่ดีได้หากได้ให้ยานี้ภายในวันที่ 4–21 หลังมีเลือดออก แม้จะไม่สามารถลดการตรวจพบการหดเกร็งของหลอดเลือดผ่านการตรวจด้วยการฉีดสีหลอดเลือด (angiography) ได้ก็ตาม สำหรับผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดจากอุบัติเหตุ พบว่า nimodipine ไม่มีผลในระยะยาว จึงไม่มีการแนะนำให้ใช้ มีการศึกษาการใช้ยาแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ตัวอื่นและแมกนีเซียมซัลเฟตอยู่บ้างแต่ยังไม่เป็นที่แนะนำให้ใช้ นอกจากนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าการให้ยา nimodipine ทางหลอดเลือดดำจะมีประโยชน์มากกว่าการให้ด้วยการกินอีกด้วย

เมื่อมีอาการของการหดเกร็งของหลอดเลือด มักมีการนำแนวทางการรักษาที่เรียกว่า Triple H มาใช้ ซึ่งได้แก่ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension), ภาวะมีปริมาตรเลือดมาก (Hypervolemia) และมีเลือดเจือจาง (Hemodilution) หลักฐานสนับสนุนแนวทางการรักษานี้ยังไม่มีข้อสรุป ยังไม่มีการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมชิ้นใดที่ทำเพื่อแสดงให้เห็นประโยชน์ที่เกิดจากแนวทางการรักษาแนวทางนี้

หากการรักษาด้วยยาไม่สามารถทำให้อาการของการขาดเลือดยาวนานดีขึ้นได้ อาจมีการใช้การฉีดสีหลอดเลือดเพื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดที่เกิดการหดเกร็งและฉีดยาขยายหลอดเลือด (vasodilator) เข้าไปที่หลอดเลือดแดงเส้นนั้นโดยตรง หรืออาจทำการผ่าตัดขยายหลอดเลือด (angioplasty)

 ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ 
อาจพบภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) เป็นภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางได้ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยสามารถตรวจพบได้จาก CT scan โดยจะพบมีโพรงสมองข้าง (lateral ventricle) โตขึ้น ถ้ามีปัญหาระดับการรู้สึกตัวลดลงผู้ป่วยอาจต้องรับการเจาะหลังระบายน้ำ หรือวางสายระบายนอกโพรงสมอง (extraventricular drain) หรืออาจต้องวางทางลัดโพรงสมอง (shunt) ถาวร การที่สามารถบรรเทาภาวะโพรงสมองคั่งน้ำได้อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นได้อย่างมาก ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่นอนรักษาในโรงพยาบาลประมาณครึ่งหนึ่งมีภาวะแทรกซ้อนได้แก่ความแปรปรวนของความดันโลหิต ความผิดปกติของเกลือแร่ ปอดบวม และภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ภาวะเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีพยากรณ์โรคแย่ลง

ผู้ป่วยถึงหนึ่งในสามจะชักระหว่างที่นอนรักษาในโรงพยาบาล จึงมีการให้ยากันชักกันโดยทั่วไป โดยเชื่อว่าจะเป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วย แต่การให้ยากันชักในกรณีเช่นนี้ก็ยังเป็นที่ถกเถียงและไม่มีหลักฐานที่ดีรองรับ งานวิจัยบางชิ้นบ่งชี้ว่าการให้ยาเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ซึ่งอาจเป็นจากผลเสียของการให้ยาเหล่านี้ หรือเป็นจากการที่ยาเหล่านี้มักใช้ในผู้ป่วยที่อาการหนักอยู่แล้วก็ได้

 พยากรณ์โรค 
 อัตราเสียชีวิตและทุพพลภาพระยะแรก 
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมักให้ผลลัพธ์ที่ไม่ดีกับผู้ป่วย โดยมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 40-50% แต่ปัจจุบันเริ่มมีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้นเรื่อย ๆ  ผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลจำนวนมากกว่าหนึ่งในสี่มีความจำกัดในการดำเนินชีวิตอย่างมาก และมีจำนวนผู้ที่ไม่มีอาการหลงเหลืออยู่เลยเพียงไม่ถึงหนึ่งในห้าเท่านั้น การได้รับการวินิจฉัยล่าช้า เช่น การวินิจฉัยผิดเป็นโรคปวดศีรษะไมเกรน มีส่วนทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดี ปัจจัยที่ตรวจพบได้ตั้งแต่แรกรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่มีความสัมพันธ์กับการมีผลลัพธ์ไม่ดีมีหลายอย่าง ในจำนวนนี้เช่น การมีอาการทางระบบประสาทที่ไม่ดี มีความดันเลือดตัวบนสูง เคยเป็นโรคหัวใจมาก่อน เคยมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมาก่อน มีโรคตับ ตรวจ CT scan พบมีเลือดออกมากหรือมีหลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่ ตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพองอยู่ที่ระบบไหลเวียนส่วนหลัง และการมีอายุมาก ปัจจัยที่ตรวจพบระหว่างนอนรักษาในโรงพยาบาลที่ทำให้มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีมีหลายอย่างเช่น มีการขาดเลือดของเนื้อสมองที่เกิดขึ้นภายหลังซึ่งเกิดจากการหดเกร็งของหลอดเลือด มีก้อนเลือดในเนื้อสมอง มีเลือดออกในโพรงสมอง และการมีไข้ขึ้นในวันที่ 8 ของการนอนรักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางบางรายแม้จะได้รับการตรวจด้วยการฉีดสีหลอดเลือดทั้งสี่เส้นแล้วยังไม่พบมีหลอดเลือดโป่งพองนั้นมีพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่มีหลอดเลือดโป่งพอง แต่ผลตรวจเช่นนี้ยังมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการขาดเลือด การมีเลือดออกซ้ำ และการเกิดภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ ในขณะที่การมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางบริเวณรอบสมองส่วนกลาง (perimesencephalic) มีโอกาสเกิดเลือดออกซ้ำหรือการขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายหลังน้อยมาก และมีพยากรณ์โรคดีกว่ามาก

เชื่อกันว่าพยากรณ์โรคของอุบัติเหตุกระทบกระเทือนศีรษะนั้นส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความรุนแรงของการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง แต่การแยกเอาผลของการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางออกจากผลอื่น ๆ ของภาวะสมองกระทบกระเทือนนั้นเป็นการยาก ทำให้ไม่มีใครทราบว่าการมีเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางนั้นเป็นปัจจัยที่ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง หรือเป็นเพียงสัญญาณบ่งบอกว่ามีการบาดเจ็บเกิดขึ้น ผู้ป่วยภาวะบาดเจ็บของสมอง (traumatic brain injury) ระดับปานกลางและรุนแรงที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางตั้งแต่แรกรับไว้รักษาในโรงพยาบาลนั้นมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางถึงสองเท่า นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะทุพพลภาพรุนแรงและสภาพผักเรื้อรังมากกว่าอีกด้วย นอกจากนี้เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดจากอุบัติเหตุยังมีความสัมพันธ์กับตัวบ่งชี้ผลลัพธ์ที่ไม่ดีอย่างอื่น เช่น ภาวะลมชักหลังเกิดการบาดเจ็บ (post traumatic epilepsy) ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ และการต้องอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยหนักเป็นเวลานาน อย่างไรก็ดีผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจากการบาดเจ็บที่มีคะแนนแบบประเมินกลาสโกวมากกว่า 12 นั้น 90% มีผลการรักษาดี

ยังมีหลักฐานชนิดอ่อนอยู่บ้างว่ามีปัจจัยทางพันธุกรรมที่มีผลต่อพยากรณ์โรคของการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ตัวอย่างเช่น การมียีน ApoE4 (ยีนชนิดหนึ่งซึ่งถอดรหัสออกมาเป็น apolipoprotein E ซึ่งมีบทบาทในโรคอัลไซเมอร์) สองชุดนั้นดูเหมือนจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายหลังและนำไปสู่ผลการรักษาที่ไม่ดี ในขณะที่การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหลังจากมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางนั้นทำให้มีความเสี่ยงสูงที่จะมีผลการรักษาที่ไม่ดี

 ผลการรักษาระยะยาว 
อาการทางระบบประสาทชั้นสูง เช่น ความรู้สึกเปลี้ย อารมณ์แปรปรวน และอาการอื่น ๆ เป็นผลตามมาที่พบได้ทั่วไป แม้ในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทฟื้นตัวอย่างดีก็ยังพบมีภาวะวิตกกังวล ซึมเศร้า ความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD) และการเสื่อมถอยของสติปัญญาได้บ่อย ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางถึง 46% จะมีความบกพร่องของภาวะการรับรู้ที่รุนแรงถึงขั้นส่งผลต่อคุณภาพชีวิต ผู้ป่วยถึง 60% มีอาการปวดศีรษะ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดจากหลอดเลือดโป่งพองอาจทำให้มีความเสียหายต่อไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมอง ซึ่งทำหน้าที่สำคัญในการควบคุมและผลิตฮอร์โมนของร่างกาย ผู้ป่วยที่เคยมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางถึงกว่าหนึ่งในสี่มีภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อย ทำให้มีฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองชนิดใดชนิดหนึ่งหรือหลายชนิดน้อยกว่าปกติ ฮอร์โมนเหล่านี้ เช่น โกรธฮอร์โมน (Growth hormone) เฟชเอสเอช (Follicle-stumulating hormone) แอลเอช (luteinizing hormone) เป็นต้น

 ระบาดวิทยา 
จากบททบทวนงานวิจัย 51 ชิ้น ใน 21 ประเภท พบว่าอุบัติการณ์โดยเฉลี่ยของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอยู่ที่ 9.1 ต่อ 100,000 ต่อปี งานวิจัยจากญี่ปุ่นและฟินแลนด์พบมีอุบัติการณ์สูงกว่าอยู่ที่ 22.7 และ 19.7 ตามลำดับ โดยยังไม่ทราบเหตุผลแน่ชัด ในทางกลับกันอเมริกากลางและอเมริกาใต้มีอุบัติการณ์น้อยกว่าอยู่ที่ 4.2 ต่อ 100,000

แม้ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางจะเป็นกลุ่มอายุที่น้อยกว่าการเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดอื่น ๆ  แต่ความเสี่ยงก็เพิ่มขึ้นตามอายุไม่ต่างกัน ผู้ที่มีอายุน้อยมีโอกาสเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางน้อยกว่าผู้ที่อยู่ในวัยกลางคนด้วยอัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio) 0.1 หรือ 10% ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามอายุโดยผู้มีอายุมาก (มากกว่า 85 ปี) เสี่ยงกว่าผู้มีอายุ 45–55 อยู่ 60% ผู้หญิงอายุมากกว่า 55 ปีมีความเสี่ยงมากกว่าผู้ชายอายุเท่ากันประมาณ 25% ซึ่งอาจมีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยที่เป็นผลมาจากการหมดประจำเดือน เช่นการลดลงของระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน เป็นต้น

พันธุกรรมอาจมีส่วนในการทำให้บางคนเสี่ยงต่อการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมากกว่าคนอื่น โดยจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 3–5 เท่าในผู้ที่มีญาติสายตรงอันดับที่หนึ่งป่วยด้วยมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง อย่างไรก็ได้ปัจจัยเสี่ยงที่มาจากวิธีการดำเนินชีวิตมีผลต่อความเสี่ยงโดยรวมมากกว่า ความเสี่ยงเหล่านี้ได้แก่ การสูบบุหรี่ ความดันเลือดสูง และการดื่มสุรา ผู้ที่เคยสูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเป็นสองเท่าของผู้ที่ไม่เคยสูบ มีข้อมูลที่ไม่ชัดเจนนักว่าปัจจัยบางอย่างเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ปัจจัยเหล่านี้เช่น การมีเชื้อชาติคอเคเชียน การได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน เบาหวาน และการมีระดับคอเลสเตอรอลมากกว่าปกติ ประมาณ 4% ของการมีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองเกิดขึ้นหลังการมีเพศสัมพันธ์ และผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง 10% เริ่มมีอาการขณะที่กำลังก้มตัวหรือยกของหนัก

โดยรวมแล้ว คนทั่วไปประมาณ 1% มีหลอดเลือดโป่งพองอยู่ ส่วนใหญ่มีขนาดเล็ก และมักไม่มีการแตกของหลอดเลือดโป่งพองเหล่านี้

 ประวัติ 
แม้จะมีการสังเกตเห็นอาการทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางมาตั้งแต่สมัยของฮิปโปกราเตสแล้วแต่การมีอยู่ของโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองและข้อเท็จจริงที่ว่ามันสามารถแตกได้นั้นยังไม่เป็นที่ทราบกันจนกว่าจะถึงคริสต์ศตวรรษที่ 18 มีการอธิบายอาการที่เกี่ยวข้องเอาไว้โดยละเอียดกว่าโดยนายแพทย์ ไบรอม แบรมเวลล์ ชาวเอดินบะระในปีค.ศ. 1886 ต่อมาในปีค.ศ. 1924 เซอร์ ดร. ชาร์ลส์ ไซมอนส์ (1890–1978) นักประสาทวิทยาชาวลอนดอนได้บันทึกอาการหลัก ๆ ของการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเอาไว้อย่างครบถ้วน และเสนอให้ใช้คำว่า "เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเกิดเอง" (spontaneous subarachnoid hemorrhage)  ไซมอนส์ ยังได้อธิบายการใช้การเจาะน้ำไขสันหลังและการมีสีออกเหลืองในการช่วยวินิจฉัยเอาไว้ด้วย

การรักษาด้วยการผ่าตัดครั้งแรกทำโดยนอร์แมน ดอตต์  ซึ่งเป็นลูกศิษย์ของ ดร. ฮาร์วีย์ คุชชิง ซึ่งตอนนั้นทำงานอยู่ในเอดินบะระ เขาได้เสนอการรักษาด้วยการห่อหลอดเลือดที่โป่งพอง (wrapping of aneurysm) ในช่วงราวคริสต์ทศวรรษ 1930 และเป็นผู้บุกเบิกการฉีดสีหลอดเลือดคนหนึ่ง ประสาทศัลยแพทย์ชาวอเมริกา ดร. วอลเตอร์ แดนดี ซึ่งทำงานในบอลทิมอร์เป็นผู้ที่ใช้คลิปหนีบในการรักษาเป็นครั้งแรกในปี ค.ศ. 1938 มีการนำการผ่าตัดด้วยการใช้กล้องขยายช่วย (microsurgery) มาใช้ในการรักษาหลอดเลือดโป่งพองในปี ค.ศ. 1972 เพื่อเพิ่มผลการรักษา การรักษาแบบ Triple H เริ่มนำมาใช้ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1980 โดยใช้เป็นการรักษาการขาดเลือดภายหลังที่เกิดจากการหดเกร็งของหลอดเลือด (delayed ischemia due to vasospasm) และในช่วงเดียวกันมีการวิจัยทดลองใช้ nimodipine เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนนี้ ในปี ค.ศ. 1983 ประสาทศัลยแพทย์ชาวรัสเซีย Zubkov และคณะได้รายงานการใช้บอลลูน (transluminal balloon angioplasty) ในการรักษาและป้องกันการหดเกร็งของหลอดเลือดหลังเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดจากหลอดเลือดโป่งพอง ประสาทศัลยแพทย์ชาวอิตาลี ดร. กวีโด กวีลเอลมี  ได้เสนอการรักษาด้วยการใช้ขดลวดในหลอดเลือดในปี ค.ศ. 1991

 อ้างอิง 


 แหล่งข้อมูลอื่น 

 Neuroland  SAH page

หมวดหมู่:การบาดเจ็บของระบบประสาท
หมวดหมู่:ประสาทศัลยศาสตร์
หมวดหมู่:เวชบำบัดวิกฤต
หมวดหมู่:ความผิดปกติทางประสาทวิทยา
หมวดหมู่:โรคหลอดเลือดสมอง