రక్షణ వికటత్వము ( ఎనఫిలాక్సిస్ )

జీవరాశులు అన్నీ యితర జీవులు, విషజీవాంశాలు (వైరసస్), జీవపదార్థాల ఆక్రమణకు గురి అవుతుంటాయి. అందువలన అవి స్వీయరక్షణకు బయట, లోపల కూడా శరీర రక్షణ వ్యవస్థలను వృద్ధిచేసుకుంటాయి. జంతువులు, పక్షుల  రక్షణ వ్యవస్థలలో రక్షక కణాలు, రక్షక స్రావకాలు, రసిగ్రంథులు (లింఫ్ గ్లాండ్స్), ప్లీహము (స్ప్లీన్) ముఖ్యపాత్ర నిర్వహిస్తాయి.

విషజీవాంశాలు (జీవకణాలలో ఉత్పత్తి అయే అంశాలు, జీవులు కాదు), సూక్ష్మజీవులు (బాక్టీరియా), పరాన్నభుక్తులు, సొంత దేహానికి చెందని మాంసకృత్తులు, శర్కర మాంసకృత్తులు (గ్లైకోప్రోటీన్స్) వంటి పదార్థాలు దేహంలోనికి చొచ్చుకొన్నపుడు అవి రక్షణవ్యవస్థను ప్రేరేపిస్తాయి. రక్షణవ్యవస్థ స్పందనం వలన ప్రతిరక్షకాలు (ఏంటిబాడీస్) ఉత్పత్తి అవుతాయి. ప్రతిరక్షకాల ఉత్పత్తిని ప్రేరేపించే పదార్థాలు ప్రతిజనకాలు (ఏంటిజెన్స్) గా వ్యవహరింపబడుతాయి. దేహం రక్షణకణాలతోను, ప్రతిరక్షకాలతోను, ఇతర రక్షణస్రావకాలతోను దాడిని ప్రతిఘటించి, దాడి సలిపే సూక్ష్మజీవులను చంపుటకు, విషజీవాంశాలను, విషపదార్థాలను తటస్థీకరించుటకు ప్రయత్నం చేస్తుంది. శరీరరక్షణకు ఈ ప్రక్రియ అవసరం .

 ప్రతికూల ఫలితాలు 

కాని ప్రతిజనకాలకు ప్రతికూలంగా రక్షణవ్యవస్థ  స్పందించడం వలన దేహానికి ఒక్కొక్కసారి ప్రతికూల ఫలితాలు  కలుగవచ్చు. వీటిలో అసహనము (ఎలర్జీ) వివిధ స్థాయిలలో ఉండవచ్చు. 

రక్షణవ్యవస్థ ప్రతిస్పందన వలన దేహంలో తీవ్ర అసహన పరిణామాలు త్వరగా వాటిల్లి రక్షణ వికటత్వం (ఎనఫిలాక్సిస్  from Greek ana- "up" (see ana-) + phylaxis "protection,) కలుగవచ్చు. రక్షణవికటత్వాన్ని  అత్యవసర పరిస్థితిగా పరిగణించి చికిత్స చేయాలి. రక్షణ వికటత్వం వలన ప్రాణాపాయం కూడా వాటిల్లవచ్చు.

 కారణాలు 

 రక్షణవ్యవస్థ ద్వారా కలిగే రక్షణ వికటత్వం 
ఆహార పదార్థాలు; వేరుశనగ పిక్కలు, ఇతర పిక్కలు, కాయలు, పలుకులు, నువ్వులు, శనగలు, పాలు, గ్రుడ్లు, చేపల వలన, తేనెటీగలు, కందిరీగలు, పులిచీమలు కుట్టడంవలన, ఔషధాలవలన, రబ్బరు, రబ్బరుపాలవలన, రక్తం, రక్తాంశాలవలన, ఏస్పిరిన్ పడనివారిలో సారాయివలన, రక్షణవ్యవస్థ ఉత్పత్తి చేసే ప్రతిరక్షకాలు (ఇమ్యునోగలాబ్యులిన్ల్) కలిగించే రక్షణ వికటత్వం కలుగవచ్చును. సాధారణంగా ప్రతిరక్షకం-ఇ (IgE)  వలన ఈ వికటత్వం కలుగుతుంది. అసాధారణంగా  ప్రతిరక్షకం-జి (IgG)  వలన వికటత్వం కలుగవచ్చు.

ఉబ్బస వ్యాధి గలవారిలోను, ఇదివరలో ప్రతిజనకాల బారిపడి ఐజి-ఇ ఉత్పత్తిచే అసహనం, వికటత్వం పొందినవారిలోను ఈ వికటత్వం కలిగే అవకాశాలు హెచ్చు.

 రక్షణవ్యవస్థ ప్రమేయం లేక కలిగే రక్షణ వికటత్వాలు 
ఎక్స్ రే వ్యత్యాస పదార్థములు (రేడియో ఏక్టివ్ కాంట్రాష్ట్స్), కొన్ని ఔషధాల వలన (తాప నిరోధకాలు , నల్లమందు సంబంధిత మందులు, ఏస్ ఇన్హిబిటర్లు, వేంకోమైసిన్, కండర విశ్రామకాలు), భౌతిక కారణాలు (శీతలం, వ్యాయామం), రక్తశుద్ధి చికిత్సలు రక్షణ వికటత్వం కలిగించవచ్చు.

ఏబది సంవత్సరాల వయస్సు దాటిన వారిలోను, హృదయవ్యాధులు, మూత్రాంగవ్యాధులు కలవారిలోను, యిదివఱలో వికటత్వ లక్షణాలు కలిగినవారిలోను, అసహనాలు కలవారిలోను ఈ వికటత్వం కలిగే అవకాశాలు హెచ్చు.

అయొడిన్ అసహనంవలన కాని , జలచరాలకు అసహనం కలిగిన వారిలోకాని రేడియో వ్యత్యాస పదార్థాలకు అసహనం కలుగదు. 

స్తంభకణ వ్యాధి ( మేష్టోసైటోసిస్ ) కలవారిలో స్తంభకణాలు అత్యధిక సంఖ్యలో ఉత్పత్తి అవుతాయి. ఈ వ్యాధి కల వారిలో రక్షణ వికటత్వాలు కలిగే అవకాశాలు హెచ్చు.

 వ్యాధి విధానం 

ప్రతిజనకాలు శరీరములోనికి ప్రవేశించినపుడు రక్షక కణములు ప్రేరేపించబడి ఆ ప్రతిజనకాలను ఎదుర్కొనే ప్రతిరక్షకాలను ఉత్పత్తి చేస్తాయి. ఈ ప్రతిరక్షకాలలో ప్రతిరక్షకం-ఇ  అసహన ప్రక్రియను, వికటత్వ ప్రక్రియను కలిగించుటలో పాల్గొంటుంది. ప్రతిరక్షకము - ఇ  క్షారాకర్షణ కణాలకు (బేసోఫిల్స్ ), సంధాన కణజాలంలో ఉండే స్తంభ కణాలకు (మేష్ట్ సెల్స్) అంటుకొని ఉంటుంది.

ప్రతిజనకాలు మరల శరీరంలోనికి చొచ్చుకున్నపుడు అవి ప్రతిరక్షకం - ఇ కి సంధానమై  క్షారాకర్షణ కణాలపైన, స్తంభకణాలపైన ఉండే fc గ్రాహకాలకు (ఫ్రాగ్ మెంట్ క్రిష్టలైజబుల్ రిసెప్టార్స్ ) చేర్చబడుతాయి. అపుడు ఆ కణాలు ప్రేరేపించబడి వాటిలో కణికల రూపంలో ఉన్న హిష్టమిన్, సీరోటోనిన్, హెపరిన్, ఖైమేజ్, ట్రిప్టేజ్ వంటి  రసాయనాలను విడుదల చేస్తాయి.

ఈ రసాయనాల వలన సూక్ష్మరక్తనాళికలు స్రవించి, కణజాలంలో పొంగు, మృదుకండరాల సంకోచాలు దేహమంతటా కలిగి వికటత్వ లక్షణాలను కలుగజేస్తాయి.

రక్షణవ్యవస్థ ప్రమేయం లేకుండా వికటత్వం కలిగించే పదార్థాలు ప్రత్యక్షంగా క్షారాకర్షణ కణాలు, స్తంభకణాల నుంచి కణిక రూపంలో ఉన్న రసాయనాలను విడుదల చేసి వికటత్వలక్షణాలు కలిగిస్తాయి.

 రక్షణ వికటత్వ లక్షణాలు 

అసహనం ఉండడంచే రక్షణ వికటత్వం ప్రతిరక్షకం -ఇ ద్వారా కలిగినా, అసహనం లేకుండా కలిగినా, వికటత్వ లక్షణాలలో తేడా ఉండదు. వ్యాధి లక్షణాలు ప్రతిజనకాల బారిపడిన  కొద్ది నిముషాలలో కాని కొద్ది గంటలలో కాని పొడచూపవచ్చును.

కొందఱిలో వ్యాధిలక్షణాలు రెండు దశలలో కలుగవచ్చు. కొద్దిమందిలో లక్షణాలనుంచి చాలా గంటల వఱకు ఉపశమనం కలుగకపోవచ్చు. అందువలన వ్యాధిగ్రస్థులను చాలా గంటలు పర్యవేక్షించాలి.

దుఱద, దద్దుర్లు, చర్మము ఎఱుపెక్కుట, రక్తనాళాలు స్రవించి పొంగులు (ఏంజియోఇడీమా), కలుగుతాయి.

నోటిలో దురద, పెదాలలోను, నాలుకలోను పొంగు కనిపించవచ్చును. ముక్కులో దురద, ముక్కు కారడం, తుమ్ములు కలుగవచ్చు.

స్వరపేటికలో పొంగు, స్వరపేటిక కండర దుస్సంకోచము, శ్వాసనాళికల దుస్సంకోచాల వలన ఆయాసము, శ్వాసకు ఇబ్బంది, శ్వాసవైఫల్యము కలుగవచ్చు.

రక్తనాళాలలో బిగుతు తగ్గడంవలనను, రక్తనాళాలు స్రవించి రక్తనాళాలలో రక్తపరిమాణం తగ్గడంవలనను రక్తపీడనం తగ్గి వివిధ అవయవాలకు రక్తప్రసరణ తగ్గవచ్చు. రక్తపీడనం బాగా తగ్గి అవయవాలకు  రక్తప్రసరణ తగ్గుతే దానిని వైద్యులు అఘాతం (షాక్) అని వర్ణిస్తారు.

మృదుకండరాల సంకోచం, బిగుతులవలన కడుపు, పొత్తి కడుపులలో పీకు, నొప్పి, వమన భావన, వాంతులు, విరేచనాలు కలుగవచ్చు.

కళ్ళు తిరగడం, నీరసం, సొమ్మసిల్లడం కలుగవచ్చు.

రక్తప్రసరణ వైఫల్యం, శ్వాస వైఫల్యం మృత్యువుకు దారితీయవచ్చు. అందువలన రక్షణ వికటత్వంని (ఎనఫిలాక్సిస్) అత్యవసరపరిస్థితిగా ఎంచి తక్షణ చికిత్స అందించవలసి ఉంటుంది. వైద్యులు రోగి నుంచి రోగ సమాచారం త్వరగా తీసుకుంటూ, సత్వర పరీక్ష చేస్తూనే, చికిత్స కూడా వెనువెంటనే ప్రారంభించాలి. కాలయాపన తగదు.

రోగి సమాచారంలో, ఏ మందులు, ఏ ఆహారాలు, లేక, ఏ ఇతర కారణాలవలన వికటత్వం కలిగిందో తెలుసుకోవాలి. వాటి బారినపడిన ఎంత సమయంలో వ్యాధి లక్షణాలు కలిగాయో, ఏ లక్షణాలు పొడచూపాయో తెలుసుకోవాలి.

జీవ లక్షణాలు: ధమనివేగం, రక్తపీడనం, శ్వాసవేగం, ధమని ప్రాణవాయు సంపృక్తతలను నిర్ణయించాలి.

నోటిని, అంగుటిని, నాలుకను పొంగులకు, శ్వాస అవరోధంకు పరీక్షించాలి. 

స్వరపేటికలో పొంగు, స్వరపేటిక బిగుతులకు, ఊపిరితిత్తులను పరీక్షించి, శ్వాసనాళికల బిగుతును, శ్వాసస్థితిని తెలుసుకోవాలి.

హృదయ పరీక్ష, ఉదర పరీక్షలు కూడా త్వరగా చెయ్యాలి. చర్మాన్ని దద్దుర్లకు, విస్ఫోటానికి, ఎఱ్ఱదనంకి, పొంగులకు పరీక్షించాలి.

రక్షణవికటత్వ లక్షణాల తీవ్రత తక్కువగాను, మధ్యస్థంగాను, ఎక్కువగాను ఉండవచ్చు.

 రక్షణ వికటత్వంలా కనిపించే ఇతర వ్యాధులు 

ఆహారపదార్థాలలో సల్ఫైటులవలన, పాడయిన చేపలలో హిష్టమిన్ ను పోలు పదార్థాలు ఉండడంవలన ముఖం, శరీరం ఎఱ్ఱబడి రక్షణ వికటత్వంలా కనిపించవచ్చు.

వేంకోమైసిన్ అనే ఔషధం  సిరల ద్వారా బొట్లధారగా త్వరగా  ఇచ్చేటపుడు ముఖం, దేహం ఎఱ్ఱబడి, దురదను, మంటను కలిగించవచ్చు. దీనిని ‘రెడ్ మాన్ సిండ్రోమ్’ గా వర్ణిస్తారు. అది అసహనం కాదు. హిష్టమిన్ అవరోధకాలను ముందు ఇచ్చి, వేంకోమైసిన్ బొట్లధారను నెమ్మదిగా ఇచ్చి  ఈ ఎఱ్ఱమనిషి ఉపద్రవంను అరికట్టవచ్చును.

కార్సినాయిడ్ సిండ్రోమ్ అనే వ్యాధిలోను, ఫియోఖ్రోమోసైటోమా వ్యాధిలోను కూడా పరంపరలుగా ముఖం, దేహం ఎఱ్ఱబడుతాయి. మద్యం తాగినవారిలోను ఎఱ్ఱదనం కనిపించవచ్చు.

హృద్రోగాలవలన, రక్తస్రావంవలన, సూక్ష్మజీవవిషాలవలన (సెప్సిస్) రక్తపీడనం తగ్గి ఆయాసం, ముచ్చెమటలు కలుగవచ్చును. ఆఘాతంకి. సరియైన కారణం నిర్ణయించాలి.

 వ్యాధి నిర్ణయం 

రక్షణ వికటత్వంను సత్వరంగా రోగలక్షణాలతో ధ్రువపఱచి వెనువెంటనే చికిత్స చేయాలి. రక్తపరీక్షలైనా, ఇతర పరీక్షలైనా ఇతర వ్యాధులు కనుగొనుటకు, అసహనతలకు కారణాలు తెలుసుకొనుటకు మాత్రమే ఉపయోగపడుతాయి.

రక్తంలో సంబంధించిన ఐజి-ఇ ప్రతిరక్షకాలను కనిపెట్టి వాటి విలువలతో అసహనాలను నిర్ణయించవచ్చు.

రక్తంలో ట్రిప్టేజ్ ప్రమాణాలను కనుగొనవచ్చు. రక్షణ వికటత్వం కలిగిన ఒక గంటలో ట్రిప్టేజ్ విలువలు పెరుగుతాయి. ఆరు గంటల పిదప ఈ విలువలు క్రమంగా తగ్గుతాయి.

చర్మపు పైపొరలో చాలా తక్కువ మోతాదులలో, వినీలపఱచి  అనుమానం ఉన్న పదార్థాలను సూదిమందుగా ఇచ్చి అసహనాలను గుర్తించవచ్చును. ఈ అసహనపరీక్షలు నిర్వహించేటపుడు చాలా జాగ్రత్త అవసరం. వికటత్వ లక్షణాలు పొడచూపితే తక్షణ చికిత్సకు సిద్ధంగా ఉండాలి..

 చికిత్స 

రక్షణ వికటత్వమును (ఎనఫిలాక్సిస్) రోగ సమాచారము, లక్షణాలబట్టి  త్వరగా గుర్తించి చికిత్సను సత్వరంగా అందించాలి.

 ఎపినెఫ్రిన్ 
రక్షణ వికటత్వానికి చికిత్స ఎపినెఫ్రిన్. ఎపినెఫ్రిన్ ను ఎడ్రినలిన్ అని కూడా వ్యవహరిస్తారు. దీనిని తొడ వెలుపలి భాగపు కండరాలలో సూదిమందుగా ఇయ్యాలి. (తొడ వెలుపలి భాగంలో ముఖ్యమైన రక్తనాళాలు, నాడులు ఉండవు) వయోజనులలో 0.3 మి.గ్రా నుంచి 0.5 మి.గ్రా. వఱకు (1:1000 ద్రావణములో 0.3 - 0.5 మి.లీ) సూదిమందుగా ఇవ్వవచ్చు. రక్తపీడనం తక్కువగా ఉన్నవారిలోను, శ్వాస యిబ్బంది కొనసాగేవారిలోను ప్రతి 10-15 నిముషాలకు ఈ మోతాదును మఱల మఱల కొనసాగించాలి.

ఎపినెఫ్రిన్ రక్తనాళాలను సంకోచింపజేస్తుంది, హృదయవేగాన్ని పెంచుతుంది, రక్తపీడనాన్ని పెంచుతుంది, శ్వాసనాళికలను తెరచి ఊపిరిని మెరుగుపరుస్తుంది. పొంగులను కూడా తగ్గిస్తుంది.

పిల్లలలో ఎపినెఫ్రిన్ ను 0.01 మి.గ్రా / 1 కిలో శరీరపు బరువు చొప్పున మొత్తము 0.1 మి.గ్రా నుంచి 0.3 మి.గ్రా వఱకు ఇవ్వాలి (1:1000 ద్రావణంలో 0.1 - 0.3 మి.లీ).

రక్తపీడనం తక్కువగా ఉన్నవారిలోను, శ్వాస శ్రమ అధికంగా ఉన్నవారిలోను ఎపినెఫ్రిన్ ను నాలుక క్రింద కూడా ఈయవచ్చు.

కేంద్ర సిరల ద్వారా కూడా ఎపినెఫ్రిన్ 3 - 5 మి.లీ 1: 10,000 ద్రావణంను ఈయవచ్చు.

శ్వాసనాళంలో శ్వాసకై కృత్రిమ నాళం అమర్చితే, ఆ నాళం ద్వారా కూడా ఎపినెఫ్రిన్ 3-5 మి.లీ 1: 10,000 ద్రావణమును 10 మి.లీ లవణ ద్రావణములో వినీలపఱచి ఈయవచ్చును.

వ్యాధిగ్రస్థుల శ్వాసక్రియను పరిశీలించాలి. 100% ప్రాణవాయువు అందఱికీ అందించాలి.

శ్వాసనాళికలలో మృదుకండరాల బిగుతు ఎక్కువయితే ఆల్బుటెరాల్ వంటి బీటా ఎడ్రినెర్జిక్ గ్రాహక ఉత్తేజకాలను శ్వాస ద్వారా ఇయ్యాలి.

నాలుక, కొండనాలుక, గొంతుకలలో పొంగు ఉన్నా, స్వరపేటికలో పొంగు ఉన్నా, స్వరపేటికలో కండరాలు బిగుసుకుపోయినా, శ్వాసవైఫల్యం ఉన్నా, శ్వాసనాళం లోనికి నోటి ద్వారా కాని ముక్కు ద్వారా కాని కృత్రిమ నాళం (శ్వాసనాళాంతర  నాళం) చొప్పించి కృత్రిమ శ్వాసలు అందించాలి.

కృత్రిమ శ్వాసనాళంను చొప్పించుట సాధ్యంకాని వారిలో అత్యవసర శస్త్రచికిత్సతో స్వరపేటిక క్రింద ఉన్న  క్రైకో-థైరాయిడ్ పొరలో రంధ్రం చేసి కాని, శ్వాసనాళములో రంధ్రము చేసికాని కృత్త్రిమనాళం శ్వాసనాళం లోనికి శ్వాసకై అమర్చి కృత్రిమ శ్వాసలు అందించాలి.

 ద్రావణాలు 
రక్షణ వికటత్వం కల వారికి సిరల ద్వారా లవణ ద్రావణాలను ఇవ్వాలి. రక్తపీడనం తక్కువగా ఉంటే 500 - 1000 మి.లీ లవణ ద్రావణంను సిర ద్వారా 15-30 నిముషాలలో త్వరగా యిచ్చి ఆపై అవసరానికి తగ్గట్టు ద్రావణాలను ఇయ్యాలి.

 గ్లూకగాన్ 
బీటా గ్రాహక అవరోధకాలు వాడే వారిలో రక్షణ వికటత్వపు లక్షణాలు తీవ్రంగా ఉండి చికిత్సకు ప్రతిఘటన ఉంటుంది. వీరు త్వరగా కోలుకోరు. వీరికి గ్లూకగాన్ అవసరం. 1 మి.గ్రా. సిర ద్వారా యిచ్చి ఆపై సిర ద్వారా గంటకు 1 మి. గ్రా ను బొట్లధారగా  ఇవ్వాలి.

 గ్లూకోకార్టికాయిడ్స్ 
రక్షణ వికటత్వం గల వారిలో గ్లూకోకార్టికాయిడ్స్ వలన తక్షణ ప్రయోజనం చాలా తక్కువ. దశల వారిగా వికటత్వం తిరుగబడకుండా ఉండుటకు మిథైల్ ప్రెడ్నిసలోన్ రోజుకు శరీరపు ప్రతి కిలోగ్రాము బరువుకు  1-2 మి.గ్రా. చొప్పున ఒకటి, రెండు దినములు వాడవచ్చు.

 హిష్టమిన్ గ్రాహక అవరోధకాలు (ఏంటిహిష్టమిన్స్) 
దురద, దద్దుర్లు, చర్మ విస్ఫోటనం గల వారిలో  డైఫెన్ హైడ్రమిన్  25 మి.గ్రా - 50 మి.గ్రా లు కండరాల ద్వారా కాని, సిర ద్వారా కాని ఈయవచ్చు. వీటి వలన  వికటత్వ లక్షణాలు వెంటనే ఉపశమించవు.

వీరిలో హిష్టమిన్ -2 గ్రాహక అవరోధకాలను కూడా వాడవచ్చును.

తేనెటీగలకు, కందిరీగలకు, పులిచీమలకు అసహనం కలవారు, వికటత్వ లక్షణాలు కలిగినవారు తేనెటీగలు, కందిరీగలు కుట్టిన వెంటనే సత్వరంగ తమకు తామే ఎపినెఫ్రిన్ ను తొడ కండరాలలో తీసుకొనుటకు ఎపి పెన్స్ లభ్యం .

 నివారణ 

అసహనం కల ఆహారపదార్థాలను, ఔషధాలను వాడకూడదు.

తేనెటీగలు, కందిరీగలకు దూరంగా ఉండాలి. వాటికి దగ్గఱలో మసలేటప్పుడు వాటిని రెచ్చగొట్టకూడదు.

వైద్యులు వేంకోమైసిన్ సిరల ద్వారా బొట్లుగా ఇచ్చేటపుడు తగిన వ్యవధిలో నెమ్మదిగా ఇవ్వాలి. అవసరమైతే డైఫెన్ హైడ్రమిన్ ను కూడా ముందుగా ఈయవచ్చు.

రేడియో వ్యత్యాస పదార్థాలు ఎక్స్ - రే ల కొఱకు వాడేటపుడు అవసరమైన వారికి ముందుగా ప్రెడ్నిసోన్, డైఫెన్ హైడ్రమిన్  వాడాలి.

వైద్యులు, వైద్యశాలలు ఎపినెఫ్రిన్ ను ఎల్లవేళల అందుబాటులో ఉంచుకోవాలి.

రక్షణ వికటత్వం కలిగిన రోగులకు అత్యవసర చికిత్స అవసరం. కాబట్టి దగ్గరలో ఉన్న వైద్యుల వద్దకో దగ్గరలో అందుబాటులో ఉన్న వైద్యశాలలకో  వెళ్ళుట మేలు. చికిత్సకై ఎపినెఫ్రిన్  వాడుటకు వైద్యులు సంశయించకూడదు. చికిత్సలో జాప్యం కూడదు.

రక్షణ చికిత్స (ఇమ్యునోథిరపీ )

వినీల ప్రతిజనకాలను తక్కువ మోతాదులలో మొదలుపెట్టి యిస్తూ, క్రమరీతిలో మోతాదులు పెంచుకొంటూ, శరీరంలో అసహనం అణచే రక్షణ చికిత్సలు లభ్యము. తేనెటీగలు, కందిరీగలు, పులిచీమల విషాలకు రక్షణ చికిత్సలు విరివిగా వాడుతారు. ఈ చికిత్స అనుభవజ్ఞుల వైద్యుల పర్యవేక్షణలో  మాత్రమే జరగాలి.