Fluturimi Si Fly 3275

Fluturimi Si Fly 3275 (KSV3275) ishte një fluturim ndërkombëtar pasagjerësh i paplanifikuar nga kryeqyteti italian i Romës për në Prishtinë, Kosovë. Fluturimi u operua nga kompaia ajrore italiane Si Fly duke përdorur një aeroplan ATR 42-300. Më 12 nëntor 1999, avioni goditi një mal gjatë afrimit drejt Prishtinës, duke vrarë të gjithë personat në bord. Me 24 vdekje, aksidenti mbetet katastrofa më vdekjeprurëse e aviacionit në historinë e Kosovës.

Hetimi ia atribuoi shkaqet e rrëzimit faktorëve të shumtë. Ekuipazhi po përjetonte lodhje për shkak të punës së gjatë dhe nuk arriti të ekzekutonte procedurën e duhur të afrimit në Prishtinë. Personeli i ATC-së në detyrë harroi aksidentalisht të gjurmonte fluturimin gjatë fazës së afrimit dhe nuk i kushtoi vëmendje të mjaftueshme gjatë vektorizimit të radarit. Për shkak të këtyre problemeve, të kombinuara me sistemin e paralajmërimit GPWS me defekt, i cili u shkaktua nga vendimi i kompanisë për të shtyrë korrigjimin e pajisjes, avioni nuk arriti të evitonte terrenin dhe u rrëzua në mal.

 Avioni 
Avioni ishte një ATR 42-312, i regjistruar si F-OHFV me një numër serik 012. Ai iu dorëzua Simmons Airlines dhe American Eagle me një numër regjistri amerikan N420MQ, më vonë u riregjistrua si N12MQ. Në vitin 1999, avioni iu dha me qira Si Fly.

Kur iu dorëzua Si Fly, avioni kishte më shumë se 24,000 orë fluturimi. Avioni ishte mirëmbajtur siç duhet. Sipas ditarit teknik, nuk kishte defekte të regjistruara në avion.

 Udhëtarët dhe ekuipazhi 
KombësiaVdekjet Gjithsejtë Udhëtarët Ekuipazhi Itali 9 3 12 Spanjë 3 0 3 Mbretëri e Bashkuar 2 0 2 Australi 1 0 1 Bangladesh 1 0 1 Kanada 1 0 1 Gjermani 1 0 1 Irak 1 0 1 Keni 1 0 1 Shtetet e Bashkuara 1 0 1 Gjthsejtë 21 3 24
Shumica e udhëtarëve ishin zyrtarë të OKB-së. Të tjerë u raportua se ishin gazetarë dhe punonjës të ndihmave. Gazeta italiane la Repubblica raportoi se deri në 12 italianë, përfshirë të tre anëtarët e ekuipazhit, ishin në bord të avionit. Kishte gjithashtu tre shtetas spanjollë nga UNMIK-u, tre britanikë që përfaqësonin organizatat e tyre të ndihmës, dhe nga një nga Australia, Bangladeshi, Kanadaja, Gjermania, Iraku dhe Kenia. I vetmi kanadez në bord ishte një anëtar i Shërbimit Korrektues të Kanadasë, që përfaqësonte qeverinë e Kanadasë.

Kapiteni, i identifikuar si 59-vjeçari Andrea Maccaferro, mori licencën e pilotit të transportit ajror (ATPL) në vitin 1989 dhe mori kualifikimin e tipit në ATR 42 në vitin 1995. Ai kishte 18,000 orë fluturimi, duke përfshirë 5,000 në ATR 42. Oficeri i parë, i identifikuar si 49-vjeçari Antonio Canzolino, kishte regjistruar 5,000 orë fluturimi, me 1,800 prej tyre në ATR 42, dhe ishte piloti që fluturonte (PF) në fluturimin e aksidentit. Të dy pilotët ishin shtetas italianë, kishin përvojë të mëparshme në ulje në Prishtinë dhe ishin ish-pilotë të Forcave Ajrore Italiane.

 Fluturimi 
Fluturimi 3275 ishte një fluturim shatëll nga Aeroporti Leonardo da Vinci-Fiumicino i Romës për në Aeroportin Ndërkombëtar të Prishtines në Kosovë. Ishte një fluturim gjashtëditor në javë dhe u caktua nga Programi Botëror i Ushqimit (WHO) për punët e ndihmës në Kosovë pas luftës. Fluturimi u përdor kryesisht nga punonjësit e ndihmës, zyrtarët e OKB-së dhe gazetarët.

Fluturimi 3275 u nis nga Roma në orën 09:11 të mëngjesit për në Prishtinë, Kosovë me 3 anëtarë të ekuipazhit dhe 21 udhëtarë. Fluturimi u pilotua nga Kapiteni Andrea Maccaferro dhe Antonio Canzolino. Pas fluturimit për gati dy orë, avioni arriti në hapësirën ajrore maqedonase dhe komunikimi iu dorëzua nga Kontrolli i Kontrollit të Ajrit i Shkupit në Kontrollin Ajror të Prishtinës. Pasi u identifikua nga Prishtina, ekuipazhi i fluturimit ndryshoi kushtet e fluturimit në rregulla fluturimi vizual (VFR). Në orën 10:58 të mëngjesit, Prishtina dha një sërë drejtimesh për ekuipazhin për të kapur ILS-në e aeroportit, gjë që u pranua nga Fluturimi 3275. Kontrollori i kujtoi ekuipazhit se aeroporti mund të ofronte vetëm shërbim të kufizuar radari për shkak të performancës së dobët të radarit. Ai më pas i dha ekuipazhit një drejtim tjetër dhe u kërkoi atyre të zbrisnin në  përpara se të urdhëronte një zbritje tjetër në .

 Zhdukja 
Ndërsa po i afrohej aeroportit, ekuipazhi vendosi të thirre ATC-në e Prishtinës. Kontrollori deklaroi se mund t'i dëgjonte me zë të lartë dhe qartë, duke shtuar se ata ishin numri dy për ulje dhe duke i dhënë ekuipazhit një këshillë në lidhje me praninë e një avioni tjetër i cili ndodhej afërsisht 5 milje (8 km) përpara tyre. Më vonë ai i kërkoi ekuipazhit të qëndronte në drejtimin e tyre dhe e ktheu vëmendjen drejt fluturimeve të tjera. Në orën 11:13 të paradites, ekuipazhi deklaroi "Dua të ulem" dhe kontrollori i dha një drejtim tjetër ekuipazhit. Pasi konfirmoi pozicionin e tyre, kontrollori dha drejtimin e fundit 180. Ekuipazhi u përgjigj "Kosovo tre dy shtatë pesë roger kthehu majtas drejtimi një tetë zero". Ky ishte transmetimi i fundit nga Fluturimi 3275.

 Kërkim-shpëtimi 
Kontrollori i trafikut ajror vuri në dukje se kontakti me radio me aeroplanin ishte humbur, pasuar nga kontakti me radar në orën 11:20 sipas kohës lokale. KFOR u informua për humbjen e kontaktit në orën 11:45. Forca Ajrore Mbretërore fillimisht deklaruan se avioni ishte ulur në Tiranë në orën 13:30, por deklarata u tërhoq menjëherë pasi u konsiderua e rreme. Fluturimi 3275 më vonë u shpall zyrtarisht i zhdukur.

Në orën 14:30 sipas orës lokale, u mblodh një ekip kërkim-shpëtimi nga NATO. Helikopterë dhe 500 ushtarë morën pjesë në operacionin e kërkim-shpëtimit. Ekipi i kërkim-shpëtimit e kërkoi avionin gjatë natës me pajisje për imazhe termike dhe shikim natën. Operacioni i kërkim-shpëtimit u pengua nga moti, terreni malor dhe minat në zonë.

Mbetjet e avionit u gjetën më vonë në mbrëmjen e 12 nëntorit, në një shpat të pjerrët mali, afërsisht 7 milje (11 km) nga qyteti i Mitrovicës. Avioni nuk arriti ta kalonte majën e malit vetëm për 15 metra. Nuk kishte shenja jete midis rrënojave. Personeli i ndihmës që mbërriti i pari në vendngjarje deklaroi se disa trupa të djegur u gjetën rreth rrënojave të avionit.

Avioni fillimisht goditi një pemë përpara se të përplasej në terren. Pak çaste pas përplasjes me terrenin, bishti dhe stabilizatori i majtë u shkëputën menjëherë, ndërsa trupi i poshtëm u shpërbë. Pjesa tjetër e avionit më pas goditi terrenin për herë të dytë përpara se të binte në anën tjetër të malit. Krahët dhe kabina u gjetën të përmbysura. Dhjetëra trupa rrethuan menjëherë vendin e ngjarjes. Më 14 nëntor, trupat e të 24 viktimave u nxorën me sukses nga vendi i rrëzimit.

 Hetimi 
Rrëzimi u hetua nga Franca, Italia dhe Mbretëria e Bashkuar. ATR deklaroi se do të dërgonte një ekip ekspertësh për të ndihmuar në hetim. Regjistruesit e fluturimit u gjetën më 13 nëntor dhe u dërguan në BEA të nesërmen për një lexim. Të dy regjistruesit u gjetën në gjendje të mirë.

Më 20 nëntor, hetuesit francezë i rekomanduan Aeroportit të Prishtinës të mbyllte operimet për të gjitha fluturimet civile. KFOR-i dhe UNMIK-u menjëherë e ndoqën rekomandimin dhe pezulluan përkohësisht të gjitha fluturimet civile nga aeroporti më 21 nëntor. Fluturimet ushtarake u lejuan të operonin në aeroport.

 Gabim i ekuipazhit 
Regjistruesi i zërit në kabinën e pilotit zbuloi se gjatë fluturimit ekuipazhi nuk po ndiqte procedurën e duhur për përafrim në Prishtinë. Ndërsa po afroheshin në Prishtinë, përgatitja e fluturimit u krye me nxitim. Gjatë informimit për mbërritjen, lartësitë e sigurisë nuk u përmendën nga Oficeri i Parë dhe Kapiteni nuk bëri asnjë pyetje në lidhje me këtë. Veprimet e tyre me sa duket u ndikuan nga numri i lartë i fluturimeve për në Prishtinë, duke krijuar një ndjesi rutine. Kjo mund të ketë bërë që ekuipazhi të mendojë se nuk kishin nevojë të ndiqnin me përpikëri informimin e duhur, pasi do të merrnin ndihmë nga KTA gjithsesi dhe kështu do të largoheshin nga terreni malor në zonë.

Zbulime të mëtejshme zbuluan më shumë devijime procedurale nga ekuipazhi dhe gjithashtu nga KTA. KTA arriti t'i jepte ekuipazhit lartësi më të ulëta se lartësia minimale e sigurisë që ishte shkruar në hartën e afrimit të ekuipazhit, por ekuipazhi disi nuk iu përgjigj anomalisë. Ekuipazhi gjithashtu zgjodhi një lartësi vendimmarrjeje prej , shumë më e ulët se lartësia minimale e vendimmarrjes së aeroportit prej  . Ndërsa përgatiteshin për afrimin, ekuipazhi zgjodhi të përdorte një përafrim ILS pa shteg të rënies (glideslope), një shkelje e qartë e politikës së kompanisë ajrore e cila e ndalonte ekuipazhin të ndërmerrte një veprim të tillë.{{Cite web |title=Report Translation on the accident on 12 November 1999 North of Pristina (Kosovo) to the ATR 42-300 registered F-OHFV operated by SI FLY |url=https://www.bea.aero/fileadmin/documents/docspa/1999/f-fv991112a/pdf/f-fv991112a_05.pdf |access-date=30 gusht 2012 |publisher=Bureau of Enquiry and Analysis for Civil Aviation Safety |id=F-FV991112A}|language=en}   Edhe pse këto devijime u shkaktuan nga rutina e ekuipazhit, kishte indikacione se ata ndiheshin të lodhur gjatë fluturimit. Bazuar në një ekzaminim të kryer nga Universiteti i Parisit, të dy ekuipazhet e fluturimit vuanin nga një nivel i lartë lodhjeje, veçanërisht Kapiteni. Kapiteni kishte mungesë gjumi dhe pushimi. Dy ditë para rrëzimit, ai kishte fluturuar për 14 orë dhe të nesërmen vazhdoi të fluturonte për 5 fluturime të tjera. 

Gjendja e lodhur e ekuipazhit, mbështetja e tyre në ndihmën e KTA-së dhe përafrimet e tyre të suksesshme në fluturimet e mëparshme, i bënë ata të ndiheshin mjaftueshëm të sigurt se do të kryenin me sukses një tjetër përafrim tipik drejt Prishtinës.

 Dështimi i KTA-së 
Lufta në Kosovë i shtyu Kombet e Bashkuara të miratonin Rezolutën 1244, që do të thoshte se të gjitha aktivitetet civile do të operoheshin nga personeli ushtarak, përfshirë funksionimin e përditshëm të aeroportit. Ata do të ofronin shërbime të kufizuara të Kontrollit të Traafikut Ajrore për operatorët e avionëve. Ndër shërbimet e ofruara ishte Shërbimi i Informacionit me Radar (RIS), i cili jepej me kërkesë gjatë kushteve meteorologjike që mund të ndikonin në dukshmëri. Përveç RIS, KTA do të ofronte edhe vektorizimin e radarit. Nëse kontrollorit i kërkohej nga ekuipazhi të ofronte vektorizimin e radarit, atëherë ishte e detyrueshme që kontrollori t'i kushtonte vëmendje fluturimit dhe t'i largonte ata nga terreni.

 Keqfunksionim i GPWS 
Regjistruesi i zërit në kabinën e pilotit nuk e regjistroi tingullin e paralajmërimit GPWS brenda kabinës së pilotit, edhe pse avioni ishte i pajisur me GPWS. Në vend të kësaj, regjistrimi kapi tingullin e një zileje të vazhdueshme përsëritëse në sekondat e fundit të fluturimit. GPWS u nxor më vonë nga rrënojat dhe u transportua për analiza të mëtejshme. Rezultati tregoi se GPWS nuk po funksiononte siç duhet gjatë fluturimit të aksidentuar.

Sipas hetimit, kjo nuk ishte hera e parë që sistemi i GPWS-së kishte dështuar. Intervistat me stafin treguan se sistemi i GPWS-së kishte dështuar disa herë, megjithatë defekti nuk ishte përfshirë në ditarin teknik. Sistemi i GPWS-së ose kishte aktivizuar alarmin e rremë ose kishte dërguar mesazhin 'FAULT' në monitorin e avionit që e shtyu ekuipazhin ta fikte atë. Për shkak të mosfunksionimit të sistemit të GPWS-së, ekuipazhi nuk ishte në gjendje të merrte asnjë paralajmërim në lidhje me terrenin që po vinte përballë. 

Dështimet e përsëritura të GPWS u vunë re nga hetuesit. Si Fly ishte në dijeni të problemit, por kompania ajrore po priste dorëzimin e një ATR-i tjetër për të përforcuar flotën e tyre dhe një vizitë tjetër kontrolli mirëmbajtjeje nga ATR më 13 dhe 14 nëntor. Me nivelin e lartë të aktivitetit të fluturimit kohët e fundit, ata në pozicione përgjegjësie përfundimisht vendosën të mos e ulnin avionin në tokë dhe të mos i përfshinin dështimet në ditarin teknik të avionit.

 Mungesa e mbikëqyrjes 
Si Fly ishte një kompani ajrore italiane e sapokrijuar. Certifikata e tyre e parë e operatorit u lëshua në gusht të vitit 1999 dhe menjëherë pas kësaj, kompania ajrore filloi të operonte fluturime, fillimisht me katër fluturime çarter duke përdorur një ATR-42-300 të vetëm dhe përfundimisht operoi fluturime të planifikuara për në Albenga. Më 19 gusht, autoritetet në Balmoral nënshkruan kontratën e parë të qirasë me SiFly për një sektor Romë-Prishtinë. Fatkeqësisht, për shkak të urgjencës për operimet e fluturimit në Prishtinë, autoritetet në Balmoral nuk mundën të kryenin kontroll të detajuar mbi operimin e Si Fly. Balmoral u mbështet plotësisht te SiFly për të ekzekutuar pjesën teknike të kontratës.

Pas nënshkrimit të kontratës për sektorin Romë – Prishtinë, numri i aktivitetit fluturues të SiFly u rrit papritur. Nga tetori deri në fillim të nëntorit, pothuajse dy të tretat e fluturimeve të tyre të përgjithshme ishin nga sektori Romë – Prishtinë, edhe pse fluturimi sapo kishte filluar në fund të tetorit. Meqenëse kontrata ishte një kontratë 30-ditore me bazë të rinovueshme, me strukturat e vogla të menaxhimit të SiFly, situata u bë e vështirë për t'u menaxhuar, duke i mundësuar stafit të mos i përmbahej standardit të operimit (SOP). 

Për shkak të gjetjeve në lidhje me mbikëqyrjen e kompnaisë ajrore, BEA, në raportin përfundimtar të hetimit, citoi
Mungesa e ndonjë reagimi ndaj këtij raporti nga organizata përgjegjëse për mbikëqyrjen është e habitshme.

 Gjetjet tjera 
Hetimi zbuloi se kishte të paktën 5 burime të ndryshme që transmetonin informacion në lidhje me përafrimin drejt Prishtinës. Disa nga informacionet ishin kontradiktore me të tjerat dhe disa të paqarta. Si rezultat, nuk kishte informacion të njëtrajtshëm, gjë që mund të kishte shkaktuar konfuzion midis pilotëve.{{Cite web |title=Report Translation on the accident on 12 November 1999 North of Pristina (Kosovo) to the ATR 42-300 registered F-OHFV operated by SI FLY |url=https://www.bea.aero/fileadmin/documents/docspa/1999/f-fv991112a/pdf/f-fv991112a_05.pdf |access-date=30 gusht 2012 |publisher=Bureau of Enquiry and Analysis for Civil Aviation Safety |id=F-FV991112A|language=en}  === Përfundim === Raporti u publikua nga BEA me përfundimin e mëposhtëm:

Vetëm 8 ditë pas aksidentit, hetuesit lëshuan disa rekomandime të ndërmjetve për Aeroportin e Prishtinës, ndër të cilat ishte vlerësimi i menjëhershëm në lidhje me infrastrukturën dhe funksionimin e aeroportit. Në përgjigje të njoftimit, UNMIK-u dhe KFOR-i ndoqën menjëherë rekomandimet e sigurisë dhe mbyllën aeroportin për të gjitha fluturimet civile. Javën pasuese, një ekip ekspertësh të ICAO-s u dërgua në Prishtinë. Rekomandimet e mbetura u lëshuan pas përfundimit të hetimit. Ndër to ishin përmirësime në lidhje me mbikëqyrjen, modifikime të detyrueshme për të përmirësuar pajisjet qenësore të avionëve, si dhe zbatimin e kontrollit para fluturimit për sistemin GPWS.

 Përkujtimi i viktimave 
Në nëntor 2018, Misioni i Bashkimit Evropian për Sundimin e Ligjit në Kosovë (EULEX) mbajti një shërbim përkujtimor në vendin e rrëzimit të Fluturimit 3275. Në shërbim morën pjesë edhe Ambasada italiane në Prishtinë, Karabinierët italianë, agjenci të ndryshme të OKB-së dhe anëtarë të forcave të armatosura nga vende të shumta. Një pllakë përkujtimore u ngrit në vend.

 Shih edhe 
 Rrëzimi i avionit Antonov An-24 të Forcave Ajrore Sllovake në vitin 2006

 Referime 

 Lidhje të jashtme 

 Raport mbi aksidentin e 12 nëntorit 1999 në veri të Prishtinës (Kosovë) për ATR 42-300 të regjistruar në F-OHFV të operuar nga SI FLY 
 Raporti përfundimtar i aksidentit ( HTML  )
 Accident survenu le 12 nëntor 1999 au nord de Prishtina (Kosovo) à l'ATR 42-300 immatriculé F-OHFV exploité par la compagnie SI FLY   – versioni francez është raporti i regjistruar.
 Raporti paraprak i aksidentit 
 Raporti përfundimtar i aksidentit ( HTML  )