I ftohti i zakonshëm

I ftohti i zakonshëm, i njohur gjithashtu thjesht si i ftohuri, është një sëmundje infektive virale e traktit të sipërm respirator që prek kryesisht hundën.   Mund të preken edhe fyti, sinuset dhe laringu.  Shenjat dhe simptomat mund të shfaqen më pak se dy ditë pas ekspozimit ndaj virusit.  Këto mund të përfshijnë kollitje, dhimbje të fytit, hundë rrufë, teshtitje, dhimbje koke dhe ethe .   Njerëzit zakonisht shërohen në shtatë deri në dhjetë ditë,  por disa simptoma mund të zgjasin deri në tre javë. Ndonjëherë ata me probleme të tjera shëndetësore mund të zhvillojnë pneumoni . 

Mbi 200 shtame viruse janë të implikuara në shkaktimin e ftohjes së zakonshme, me rinovirusët më të zakonshëm.   Ata përhapen përmes ajrit gjatë kontaktit të ngushtë me personat e infektuar ose indirekt përmes kontaktit me objektet në mjedis, pasuar nga transferimi në gojë ose hundë.  Faktorët e rrezikut përfshijnë të shkojnë në institucionet e kujdesit për fëmijë,  pagjumësia dhe stresi psikologjik .  Simptomat janë kryesisht për shkak të përgjigjes imune të trupit ndaj infeksionit sesa shkatërrimit të indeve nga vetë viruset. Eccles p. 112 Simptomat e gripit janë të ngjashme me ato të një ftohjeje, megjithëse zakonisht më të rënda dhe me më pak të ngjarë të përfshijnë një hundë me erë të keqe . 
Nuk ka vaksinë për ftohjen e zakonshme.  Metodat parësore të parandalimit janë larja e duarve ; mos prekja e syve, hundës apo gojës me duar të palara; dhe duke qëndruar larg nga njerëzit e sëmurë.  Disa prova mbështesin përdorimin e maskave për fytyrën . Eccles p. 209 Gjithashtu nuk ka kurë, por simptomat mund të trajtohen.  Zinku mund të zvogëlojë kohëzgjatjen dhe ashpërsinë e simptomave nëse fillohet menjëherë pas fillimit të simptomave.  Ilaçet jo-inflamatore anti-inflamatore (NSAID) si ibuprofen mund të ndihmojnë me dhimbjen.  Sidoqoftë, antibiotikët nuk duhet të përdoren  dhe nuk ka prova të mira që ilaçet për kollë janë efektive. 

I ftohti i zakonshëm është sëmundja më e shpeshtë infektive te njerëzit. Eccles p. 1  I rrituri mesatar merr dy deri në tre ftohje në vit, ndërsa fëmija mesatar mund të marrë gjashtë deri në tetë.   Infeksionet ndodhin më shpesh gjatë dimrit.   Këto infeksione kanë ekzistuar gjatë gjithë historisë njerëzore. 

 Shenjat dhe simptomat 

Simptomat tipike të një ftohjeje përfshijnë kollën, hundën e ndezur, teshtitjen, kongjestionin e hundës dhe dhimbjen e fytit, të shoqëruar ndonjëherë me dhimbje të muskujve, lodhje, dhimbje koke dhe humbje të oreksit  Eccles p. 24  Një dhimbje e fytit është e pranishme në rreth 40% të rasteve dhe një kollë në rreth 50%,   ndërsa dhimbja e muskujve ndodh në rreth gjysmën.  Në të rriturit, ethet në përgjithësi nuk janë të pranishme, por janë të zakonshme tek foshnjat dhe fëmijët e vegjël.  Kolla është zakonisht e butë në krahasim me gripin shoqërues.  Ndërsa një kollë dhe ethet tregojnë një gjasë më të lartë të gripit tek të rriturit, një ngjashmëri e madhe ekziston midis këtyre dy gjendjeve. Eccles p. 26 Një numër i viruseve që shkaktojnë ftohjen e zakonshme gjithashtu mund të rezultojnë në infeksione asimptomatike . Eccles p. 129Eccles p. 50

Ngjyra e mukusit ose sekretimit të hundës mund të ndryshojë nga e qartë në të verdhë në të gjelbër dhe nuk tregon klasën e agjentit që shkakton infeksionin. Eccles p. 30

Progresioni
Një i ftohtë zakonisht fillon me lodhje, ndjenjën e të qenit të ftohur, teshtitjes dhe dhimbjes së kokës, e përcjellur brenda disa ditësh nga një hundë e lagur dhe kollë. Simptomat mund të fillojnë brenda gjashtëmbëdhjetë orëve të ekspozimit    dhe zakonisht kulmojnë dy deri në katër ditë pas fillimit.  Ato zakonisht zgjidhen në shtatë deri në dhjetë ditë, por disa mund të zgjasin deri në tre javë.  Kohëzgjatja mesatare e kollës është tetëmbëdhjetë ditë   dhe në disa raste njerëzit zhvillojnë një kollë post-virale e cila mund të zgjasë pasi infeksioni të jetë zhdukur.   Tek fëmijët, kolla zgjat më shumë se dhjetë ditë në 35-40% të rasteve dhe vazhdon për më shumë se 25 ditë në 10%. 

Shaqet
Viruset
I ftohti i zakonshëm është një infeksion viral i traktit të sipërm respirator . Virusi i implikuar më shpesh është një rinovirus (30-80%), një lloj picornavirus me 99 serotipe të njohura. Eccles p. 77 Viruse të tjerë të implikuar zakonisht përfshijnë koronaviruset njerëzore (≈15%), viruse të influencës (10–15%),  adenoviruses (5%), virusi sinkytial i frymëmarrjes njerëzore (orthopneumovirus), enteroviruse të tjera nga rinoviruset, viruset parainfluenza njerëzore dhe  metapneumoviruset njerzore.   Shpesh më shumë se një virus është i pranishëm. Eccles p. 107 Në total, më shumë se 200 lloje virale shoqërohen me ftohjet. 

 Transmetimi 
Virusi i zakonshëm i ftohjes transmetohet në mënyrë tipike përmes pikave të ajrit (aerosoleve), kontaktit të drejtpërdrejtë me sekrecionet e infektuara të hundës ose fomitëve (objekte të kontaminuara).  Cila nga këto rrugë ka rëndësi parësore nuk është përcaktuar. Eccles pp. 211, 215  Viruset mund të mbijetojnë për periudha të zgjatura në mjedis (mbi 18 orë për rinovirusin) dhe mund të merren nga duart e njerëzve dhe më pas të barten në sytë ose hundën e tyre, ku ndodh infeksioni.  Transmetimi është i zakonshëm në kujdesin ditor dhe në shkollë për shkak të afërsisë së shumë fëmijëve me imunitet të vogël dhe higjienë shpesh të dobët. Këto infeksione më pas sillen në shtëpi tek anëtarët e tjerë të familjes. Nuk ka prova që ajri i ricikluar gjatë fluturimit tregtar është një metodë e transmetimit.  Njerëzit të ulur në afër duket se janë në rrezik më të madh të infeksionit. 

Ftohjet e shkaktuara nga rinovirusi janë më infektues gjatë tre ditëve të para të simptomave; ata janë shumë më pak infektues më pas.  Invited letter in  

Moti
Teoria tradicionale është se i ftohtë mund të "kapet" nga ekspozimi i zgjatur ndaj motit të ftohtë siç është shiu apo kushtet e dimrit, që është mënyra se si sëmundja mori emrin e saj. Disa nga viruset që shkaktojnë ftohjen e zakonshme janë sezonale, që ndodhin më shpesh gjatë motit të ftohtë ose të lagësht. Eccles p. 79 Arsyeja e sezonalitetit nuk është përcaktuar përfundimisht.  Shpjegimet e mundshme mund të përfshijnë ndryshime të shkaktuara nga temperaturat e ftohta në sistemin e frymëmarrjes,  ul reagimin imunitar,   dhe lagështinë e ulët duke shkaktuar një rritje të shkallës së transmetimit viral, ndoshta për shkak të ajrit të thatë që lejon pikat e vogla virale të shpërndahen më larg dhe të qëndrojnë në ajër më gjatë. Eccles p. 157

Sezonaliteti i dukshëm gjithashtu mund të jetë për shkak të faktorëve shoqërorë, siç janë njerëzit që kalojnë më shumë kohë brenda, afër personave të infektuar, Eccles p. 80 dhe konkretisht fëmijëve në shkollë. Ekzistojnë disa polemika për rolin e temperaturës së ulët të trupit si faktor rreziku për ftohjen e zakonshme; shumica e provave sugjerojnë se mund të rezultojë në një ndjeshmëri më të madhe ndaj infeksionit.

Tjetër
Imuniteti i tufës, i krijuar nga ekspozimi i mëparshëm ndaj viruseve të ftohta, luan një rol të rëndësishëm në kufizimin e përhapjes së viruseve, siç shihet me popullatat më të reja që kanë shkallë më të madhe të infeksioneve të frymëmarrjes. Funksioni i dobët imunitar është një faktor rreziku për sëmundje. Eccles p. 166 Gjumi i pamjaftueshëm dhe kequshqyerja janë shoqëruar me një rrezik më të madh të zhvillimit të infeksionit pas ekspozimit të rinovirusit; kjo besohet të jetë për shkak të efekteve të tyre në funksionin imunitar.  Eccles pp. 160–65 Ushqyerja me gji zvogëlon rrezikun e  mediave akute të otitit dhe infeksioneve të traktit të poshtëm të frymëmarrjes midis sëmundjeve të tjera,   dhe rekomandohet që ushqyerja me gji të vazhdojë kur një foshnjë ka të ftohtë.   Në botën e zhvilluar, ushqyerja me gji mund të mos jetë mbrojtës ndaj të ftohtit të zakonshëm në vetvete.  

 Patofiziologjia 
Simptomat e ftohjes së zakonshme besohet se kanë të bëjnë kryesisht me reagimin imunitar ndaj virusit.  Mekanizmi i kësaj përgjigjeje imune është specifik për virusin. Për shembull, rinovimi zakonisht fitohet nga kontakti i drejtpërdrejtë; ajo lidhet me njerëzit përmes receptorëve ICAM-1 dhe receptorit CDHR3 përmes mekanizmave të panjohur për të shkaktuar lëshimin e ndërmjetësve inflamator . Këta ndërmjetësues inflamatorë më pas prodhojnë simptoma.  Në përgjithësi nuk shkakton dëme në epitelin e hundës.  Virusi sinkytial i frymëmarrjes ( RSV ), nga ana tjetër, kontraktohet nga kontakti i drejtpërdrejtë dhe pikat e ajrit. Pastaj përsëritet në hundë dhe fyt para se të përhapet shpesh në traktin e poshtëm të frymëmarrjes.Eccles p. 116 RSV shkakton dëmtim të epitelit.  Virusi i parainfluenzës njerëzore zakonisht rezulton në inflamacion të hundës, fytit dhe bronkeve . Eccles p. 122 Tek fëmijët e vegjël kur prek traket mund të prodhojë simptoma të lakërimit për shkak të madhësisë së vogël të rrugëve të tyre ajrore. 

 Diagnoza 
Dallimi midis infeksioneve virale të traktit të sipërm respirator bazohet lirshëm në vendndodhjen e simptomave, me ftohjen e zakonshme që prek kryesisht hundën (rinitin), fytin (faringjit) dhe mushkëritë (bronkitin).  Mund të ketë mbivendosje të konsiderueshme, dhe më shumë se një zonë mund të preket.  I ftohti i zakonshëm shpesh përcaktohet si pezmatim i hundës me sasi të ndryshme të inflamacionit në fyt. Eccles pp. 51–52  Vetë-diagnostikimi është i shpeshtë.  Izolimi i agjentit viral të përfshirë është kryer rrallë,  dhe në përgjithësi nuk është e mundur të identifikohet lloji i virusit përmes simptomave. 

 Parandalimi 
Mënyrat e vetme të dobishme për të zvogëluar përhapjen e viruseve të ftohtë janë masat fizike  siç është përdorimi i teknikës së saktë të larjes së duarve dhe maskave të fytyrës; në mjedisin e kujdesit shëndetësor përdoren gjithashtu fustanet dhe dorezat e disponueshme.  Izolimi ose karantina nuk përdoret pasi sëmundja është aq e përhapur dhe simptomat janë jo specifike. Vaksinimi është vërtet i vështirë pasi ka shumë viruse të përfshira dhe ato ndryshojnë me shpejtësi.  Krijimi i një vaksine gjerësisht të efektshme është, pra, shumë e pamundur. 

Larja e rregullt e duarve duket të jetë efektive në zvogëlimin e transmetimit të viruseve të ftohtë, veçanërisht në mesin e fëmijëve.  Nëse shtimi i antiviraleve ose antibakterialëve në larjen normale të duarve jep përfitim më të madh, nuk dihet.  Veshja e maskave për fytyrën kur rreth personave të infektuar mund të jenë të dobishëm; megjithatë, nuk ka prova të mjaftueshme për të mbajtur një distancë më të madhe shoqërore . 

Eshtë e paqartë nëse shtesat e zinkut ndikojnë në mundësinë e kontraktimit të ftohjes.  Shtesat rutinore të vitaminës C nuk zvogëlojnë rrezikun ose ashpërsinë e ftohjes së zakonshme, megjithëse ato mund të zvogëlojnë kohëzgjatjen e saj.  Gargëzimi me ujë u gjet i dobishëm në një provë të vogël. 

Manaxhimi
upright=1.0|thumb|Poster nga viti 1937 duke inkurajuar qytetarët të "konsultohen me mjekun tuaj" për trajtimin e ftohjes së zakonshme
Trajtimet e ftohjes së zakonshme përfshijnë kryesisht medikamente dhe terapi të tjera për lehtësimin simptomatik.  Marrja e shumë pushimeve, pirja e lëngjeve për të mbajtur hidratimin dhe gargarët me ujë të ngrohtë me kripë janë masa të arsyeshme konservatore.  Sidoqoftë, një pjesë e madhe e përfitimit nga trajtimi simptomatik i atribuohet efektit të placebo.Eccles p. 261 Që nga viti 2010 asnjë medikament apo mjete bimore nuk ishte demonstruar përfundimisht për të shkurtuar kohëzgjatjen e infeksionit.

Simtomatika
Trajtimet që mund të ndihmojnë me simptoma përfshijnë ilaçe të thjeshta për dhimbje dhe ilaçe për ethe të tilla si ibuprofen  dhe acetaminophen (paracetamol).  Sidoqoftë, nuk është e qartë nëse acetaminofeni ndihmon me simptoma.  Nuk dihet nëse ilaçet kundër kollës së kundër janë efektive për trajtimin e një kollë akute .   Ilaçet për kollë nuk rekomandohen për përdorim tek fëmijët për shkak të mungesës së provave që mbështesin efektivitetin dhe potencialin e dëmtimit.   Në vitin 2009, Canada kufizoi përdorimin e mbi-counter- kollë dhe ilaçeve të ftohtë në fëmijët gjashtë vjet dhe në bazë për shkak të shqetësimeve në lidhje me rreziqet dhe përfitimet paprovuara  Keqpërdorimi i dextromethorphan (një ilaç kundër-kollës) ka çuar në ndalimin e tij në një numër vendesh. Eccles p. 246 Kortikosteroidet intranazale nuk janë gjetur të dobishme. 

Tek të rriturit përdorimi afatshkurtër i dekongestantëve të hundës mund të ketë një përfitim të vogël.  Antihistamina mund të përmirësojë simptomat në ditën ose dy ditët e para; megjithatë, nuk ka përfitim afatgjatë dhe ato kanë efekte të pafavorshme siç është përgjumja.  Decongestantë të tjerë si pseudoephedrina shfaqen efektive tek të rriturit.  Analgjezikë të kombinuar oral, antihistaminikë dhe dekongestantë janë përgjithësisht efektiv për fëmijët më të rritur dhe të rriturit.  Llak i hundës Ipratropium mund të zvogëlojë simptomat e një hunde me erë të fortë, por ka pak ndikim në mbushje.  Ipratropiumi gjithashtu mund të ndihmojë në kollën tek të rriturit.   Siguria dhe efektiviteti i përdorimit decongestant të hundës tek fëmijët është i paqartë. 

Për shkak të mungesës së studimeve, nuk dihet nëse rritja e marrjes së lëngjeve përmirëson simptomat apo shkurton sëmundjen e frymëmarrjes.   Që nga viti 2017 ajri i ndezur dhe i lagështuar, siç është përmes RhinoTherm, ka një përfitim të paqartë.  Një studim ka zbuluar që fërkimi i avullit të gjoksit për të siguruar një lehtësim të kollës së natës, bllokimeve dhe vështirësive në gjumë.  

Disa këshillojnë të shmangin ushtrimet fizike nëse ka simptoma të tilla si ethe, dhimbje të përhapura të muskujve ose lodhje   Konsiderohet si e sigurt për të kryer ushtrime të moderuara nëse simptomat kufizohen në kokë, duke përfshirë hundën e errësimit, kongjestionin e hundës, teshtitjen ose një dhimbje të lehtë në fyt .  Ekziston një histori e vjetër e grave që pirja e një pije të nxehtë mund të ndihmojë me simptomat e ftohjes, por provat për ta mbështetur këtë janë shumë të kufizuara. 

 Antibiotikët dhe antiviralët 
Antibiotikët nuk kanë efekt kundër infeksioneve virale ose kundër viruseve që shkaktojnë ftohjen e zakonshme.  Për shkak të efekteve të tyre anësore, antibiotikët shkaktojnë dëm të përgjithshëm, por ende janë të përshkruara shpesh.  Disa nga arsyet që antibiotikët përshkruhen kaq shpesh përfshijnë pritjet e njerëzve për ta, dëshirën e mjekëve për të ndihmuar dhe vështirësinë për të përjashtuar komplikimet që mund të jenë të prekshme nga antibiotikët. Eccles p. 238 Nuk ka ilaçe efektive antivirale për ftohjen e zakonshme edhe pse disa hulumtime paraprake kanë treguar përfitime. Eccles p. 218

Zinku
Shtojcat e zinkut mund të shkurtojnë kohëzgjatjen e ftohjes deri në 33% dhe të zvogëlojnë ashpërsinë e simptomave nëse fillimi i plotësimit brenda 24 orët e fillimit të simptomave.  Disa ilaçe të zinkut të aplikuara drejtpërdrejt në pjesën e brendshme të hundës kanë çuar në humbjen e ndjenjës së erës.   Një përmbledhje për vitin 2017 nuk rekomandoi përdorimin e zinkut për ftohjen e zakonshme për arsye të ndryshme;  ndërsa një përmbledhje e vitit 2017 dhe 2018 rekomandoi përdorimin e zinkut, por gjithashtu mbrojti studime të mëtejshme në lidhje me këtë temë. 

 Mjekësia alternative 
Ndërsa ka shumë trajtime alternative të përdorura për ftohjen e zakonshme, nuk ka prova të mjaftueshme shkencore për të mbështetur përdorimin e shumicës.  Që nga viti 2018 nuk ka prova të mjaftueshme për të rekomanduar për apo kundër mjaltit.  Që nga viti 2015, ka prova provuese për të mbështetur ujitjen e hundës. 

Efektet e vitaminës C në ftohjen e zakonshme, ndërsa hulumtohen gjerësisht, është zhgënjyese, përveç në rrethana të kufizuara: posaçërisht, individët që ushtrojnë fuqishëm në ambiente të ftohta.  Nuk ka asnjë provë të fortë që produktet e Echinacea japin ndonjë përfitim domethënës në trajtimin ose parandalimin e ftohjes.  Nuk dihet nëse hudhra është e efektshme.  Një provë e vetme e vitaminës D nuk gjeti përfitim.  Provat për ilaçet bimore kineze janë të pamjaftueshme për të mbështetur përdorimin e tyre. 

 Prognoza 
I ftohti i zakonshëm është përgjithësisht i butë dhe vetë-kufizues me shumicën e simptomave që zakonisht përmirësohen në një javë.  Tek fëmijët, gjysma e rasteve largohen në 10 ditë dhe 90% në 15 ditë.  Komplikime të rënda, nëse ato ndodhin, zakonisht janë në moshën shumë të vjetër, shumë të re, ose tek ata që janë të imunizuar. Infeksione dytësore bakteriale mund të ndodhin duke rezultuar në sinusit, faringjit ose infeksion në vesh. Eccles p. 76 Vlerësohet që sinusiti shfaqet në 8% dhe infeksionin e veshit në 30% të rasteve.Eccles p. 90

 Epidemiologjia 
I ftohti i zakonshëm është sëmundja më e zakonshme e njeriut  dhe prek njerëzit në të gjithë globin.  Të rriturit zakonisht kanë nga dy deri tre infeksione në vit,  dhe fëmijët mund të kenë gjashtë deri në dhjetë ftohje në vit (dhe deri në dymbëdhjetë ftohje në vit për fëmijët e shkollës).   Normat e infeksioneve simptomatike rriten tek të moshuarit për shkak të imunitetit në rënie. Eccles p. 78

Amerikanët vendas dhe Inuit ka më shumë të ngjarë të infektohen nga ftohja dhe të zhvillojnë komplikime të tilla si otiti media sesa Kaukazianët.   Kjo mund të shpjegohet po aq me çështje të tilla si varfëria dhe mbipopullimi sikurse etnia. 

Historia
upright=1.3|thumb|Një poster britanik nga Lufta e Dytë Botërore që përshkruan koston e ftohjes së zakonshme
Ndërsa shkaku i ftohjes së zakonshme është identifikuar vetëm që nga vitet ’50, sëmundja ka qenë me njerëzimin gjatë gjithë historisë.  Simptomat dhe trajtimi i tij përshkruhen në papirusin Ebers egjiptian, teksti mjekësor më i vjetër ekzistues, shkruar para shekullit të 16 pes. Eccles p. 6 Emri "i ftohtë" hyri në përdorim në shekullin e 16-të, për shkak të ngjashmërisë midis simptomave të saj dhe atyre të ekspozimit ndaj motit të ftohtë. 

Në Mbretërinë e Bashkuar, Njësia e Ftohtë e Përbashkët u krijua nga Këshilli i Kërkimeve Mjekësore në 1946 dhe ishte aty ku u zbulua rinovirusi në 1956. Eccles p. 20 Në vitet 1970, CCU demonstroi se trajtimi me interferon gjatë fazës së inkubacionit të infeksionit të rinovirusit mbron disi kundër sëmundjes, por asnjë trajtim praktik nuk mund të zhvillohej. Njësia u mbyll në 1989, dy vjet pasi përfundoi studimin e lëpirjeve të glukonatit të zinkut në profilaksinë dhe trajtimin e ftohjeve me rinovirus, i vetmi trajtim i suksesshëm në historinë e njësisë. 

 Shoqëria dhe kultura 
Ndikimi ekonomik i ftohjes së zakonshme nuk është kuptuar mirë në pjesën më të madhe të botës.   Në Shtetet e Bashkuara, ftohja e zakonshme çon në 75-100 milion vizita mjekësh në vit me një vlerësim konservativ të kostos prej 7.7 miliardë dollarë në vit. Amerikanët shpenzojnë 2.9 miliardë dollarë për ilaçe pa recetë dhe 400 milion dollarë të tjerë për ilaçe pa recetë për lehtësimin e simptomave.  Më shumë se një e treta e njerëzve që panë një mjek morën një recetë antibiotiku, i cili ka implikime në rezistencën e antibiotikëve.  Rreth 22-189 milion ditë shkollore mungojnë çdo vit për shkak të një ftohjeje. Si rezultat, prindërit humbën 126 milion ditë pune për të qëndruar në shtëpi për t'u kujdesur për fëmijët e tyre. Kur i shtohen 150 milion ditëve të punës të humbura nga punonjësit që vuajnë nga një ftohje, ndikimi i përgjithshëm ekonomik i humbjes së punës të lidhura me të ftohtët tejkalon 20 miliardë dollarë në vit.   Kjo përbën 40% të kohës së humbur nga puna në Shtetet e Bashkuara. 

 Drejtimet e kërkimit 
Antiviralët janë testuar për efektivitetin në ftohjen e zakonshme; Që nga viti 2009, asnjëra nuk ishte gjetur e efektshme dhe e licencuar për përdorim.  Ka prova të vazhdueshme të ilaçit pleconaril anti-viral i cili tregon premtime kundër picornaviruses si dhe gjykime të BTA-798. Eccles p. 226 Forma orale e plekonarilit kishte çështje të sigurisë dhe një studim i një aerosoli.  Oligomerizuesi i kazapës së aktivizuar me dy nivele (DRACO), një terapi antivirale me spektër të gjerë, ka treguar efektivitetin paraprak në trajtimin e rinovirusit, si dhe viruseve të tjerë infektivë.  

Gjenomet e të gjitha llojeve të njohura të rhinovirusit njerëzor janë sekuencuar. 

 Referime 

 Literatura 




Kategoria:I ftohti i zakonshëm