Zúženie krčnej tepny

Zúženie krčnej tepny (krčnice, karotickej artérie) je zúženie (stenóza) veľkej tepny na krku, ktorá privádza krv do hlavy. Je najčastejšie spôsobené aterosklerózou (ACAD - Atheromatous Carotid Artery Disease - aterosklerotické ochorenie karotických artérii). Aterosklerotický plát vzniká väčšinou v jej vetvení na vnútornú vetvu, zásobujúcu krvou mozog a vonkajšiu, zásobujúcu ostatné štruktúry na hlave. Je to jeden z najčastejších prejavov periférneho artériového ochorenia. Úlomky aterosklerotických plátov z tejto lokalizácie sú príčinou veľkej časti ischemických cievnych mozgových príhod. 

 Patofyziológia 
náhľad|Aterosklerotický plát vo vetvení krčnej tepny (pitevný nález)
Krčné tepny (karotické artérie) prebiehajú zvisle po oboch stranách krku a približne vo výške dolnej čeluste sa rozdeľujú na dve vetvy, z ktorých vnútorná zásobuje krvou mozog. Práve vo vetvení môže vznikať turbulentné prúdenie krvi, ktoré spôsobuje sklon k tvorbe aterosklerotických plátov v mieste, kde poškodí povrch tepny, takže na tomto mieste býva ateroskleróza najvýraznejšia. Narastajúce aterosklerotické pláty môžu časom výrazne obmedziť prietok krvi a tiež sa z nich zvyknú uvoľňovať čiastočky, ktoré sú krvou zanesené do menších mozgových tepien, kde uviaznu a spôsobia nedokrvenie časti mozgu, ktoré sa prejaví ako cievna mozgová príhoda - mozgová porážka. Odhaduje sa, že približne polovica ischemických cievnych mozhových príhod je spôsobená embolizáciou z  aterosklerotických tepien. Iné príčiny stenózy sú zriedkavejšie. Vyskytuje sa napríklad disekcia artérie alebo fibromuskulárna dyspláza. 

 Príznaky a diagnostika 
Poruchy prietoku krvi krčnými tepnami a embolizácie aterosklerotických úlomkov sa prejavujú závratmi, stratami vedomia a niekedy ako prvým príznakom aj náhlou cievnou mozgovou príhodou. Bezpríznakové stenózy sa zisťujú pri rutinnom vyšetrení ako náhodne zistený šelest v oblasti vetvenia (bifurkácie) alebo pri ultrasonografickom vyšetrení pred inou plánovanou operáciou. 

Ultrasonografické (ultrazvukové)  vyšetrenie extrakraniálnych tepien mozgu  - krčných a chrbticových (karotických a vertebrálnych artérii) je základným krokom v diagnostike. Je dostupné, nezaťažujúce a rýchle, hoci jeho presnosť často závisí na erudícii vyšetrujúceho. CT angiografia je v  súčasnosti tiež  dobre  dostupné  vyšetrenie, ktoré upresňuje prípadný nejednoznačný ultrasonografický nález, je však spojené s potrebnou podania kontrastnej látky a určitou záťažou ionizujúcim žiarením. Pri tomto vyšetrení sa zobrazí aj prípadné zakrvácanie do mozgu. Nukleárna magnetická  rezonancia  (MR)  je menej dostupná, bez radiačnej záťaže, ale má ďalšiu výhodu v tom, že zobrazí aj prípadnú ischémiu (nedokrvenie) mozgového tkaniva,  je realizovateľná aj bez kontrastnej  látky, ale s použitím kontrastnej látky má najvyššiu senzitivitu  a špecificitu. Nezobrazuje však tak dobre zvápenatenie stien tepny (kalcifikácie). Angiografia a digitálna subtrakčná angiografia (DSA) je najnáročnejšia a najzaťažujúcejšia vyšetrovacia metóda, potrebná len k objasneniu niektorých nálezov, alebo sa vykonáva v spojení s liečebnou endovaskulárnou intervenciou - stentingom (CAS). 

 Liečba 
náhľad|Postup karotickej endarkterektómie
Konzervatívna liečba sa používa po zistení bezpríznakovej stenózy so znížením priesvitu cievy o menej, ako 50%. Cieľom je zastaviť jej ďalšie zhoršovanie liečbou základného cievneho ochorenia. V najčastejšom prípade prípade - pri aterosklerotickom pôvode zúženia ide o úpravu životosprávy, liečbu dyslipidémie a kombinovanú antitrombotickú liečbu, ktoré dokázateľne stabilizujú aterosklerotické pláty a tým znižujú riziko cievnej mozgovej príhody.

K revaskularizačnému výkonu - odstráneniu významného zúženia (stenózy) sa pristupuje predovšetkým u pacientov, u ktorých sa objavili príznaky alebo následky. Je odporúčané vykonať revaskularizáciu do 14 dní po cievnej mozgovej príhode. U bezpríznakových pacientov nie je rozhodovanie tak jednoznačné. Ide o výkon preventívny predovšetkým s cieľom zabrániť možnej budúcej cievnej mozgovej príhode a jeho prínos pre konkrétneho pacienta v porovnaní s konzervatívnym postupom, spočívajúcom len v podávaní liekov, závisí aj od operačného rizika a očakávanej doby dožitia. . 

Do úvahy pripadajú dva postupy: operácia - karotická endarterektómia (CAE) alebo karotický stenting (CAS) - zavedenie stentu do jej zúženého miesta tepny. Oba postupy majú celkové výsledky porovnateľné, ale majú aj svoje výhody aj nevýhody a ich vhodnosť pre konkrétneho pacienta sa zvažuje individuálne. Pre pacientov s vinutými cievami aortálneho oblúka sa javí výhodnejšia CEA, pre pacientov s vysokým rizikom celkovej anestézie alebo nevhodnými anatomickými pomermi pre operáciu je voliteľná  CAS. Pomôckou pre rozhodovanie sú indikačné kritéria, vydávané odbornými lekárskymi spoločnosťami, ktoré sú stále predmetom odbornej diskusie a časom upravované. Veľkú úlohu zohráva dostupnosť pracoviska s dobrými výsledkami liečby, čo má pri rozhodovaní váhu porovnateľnú s voľbou metódy. 

Pri karotickej endarkterektómii chirurg otvorí krčnú tepnu pozdĺžnym rezom. Operovaný úsek spravidla dočasne premostí plastovou trubicou - shuntom, aby nedošlo k nedokrveniu mozgu počas operácie. Potom odstráni aterosklerotické masy z vnútorných stien tepny a uzatvorí ju s prípadným použitím záplaty (žilovej alebo protetickej - napr.  dakronovej). Výkon môže prebiehať v celkovej alebo aj lokálnej anestézii, ktorá umožňuje jednoduchšie zistiť prípadné príznaky nedokrvenia mozgu.

Karotický stenting vykonáva spravidla intervenčný rádiológ. Spočíva v implantácii  samoexpandovateľného stentu (sieťkovej trubice z nitinolu, dodávanej nainštalovanej na zavádzacom katétri) do  oblasti  stenózy, spravidla v lokálnej anestézii. Stent sa zavádza cez stehennú alebo krčnú tepnu pod rentgenovou kontrolou, na správnom mieste sa uvoľní zo zavádzača a rozvinie. Cieľom výkonu  je navodiť  fibrózu, ktorá aterosklerotický plát stabilizuje. 

Oba postupy majú preventívny charakter - ich účelom je zabrániť vzniku alebo opakovaniu nedokrvenia mozgu. Riziko komplikácie výkonu preto musí byť významne nižšie, ako riziko samotného ochorenia. Podstatným faktorom sú skúsenosti pracoviska (závisiace od jeho pracovníkov, vybavenia a počtu vykonávaných výkonov). V prevencii najčastejšej komplikácie - embolizácie uvoľneného aterosklerotického materiálu do mozgu sa používajú rôzne ochranné zariadenia (EPD - embolic protective devices), ktoré však pri nesprávnom použití niekedy môžu byť samé zdrojom komplikácii..

 Prognóza 
náhľad|Stent v krčnej tepne, zobrazený ultrasonograficky (červené šípky)
Dnes je jednoznačne preukázané, že správne indikovaná liečba môže spomaliť, zastaviť alebo aj zvrátiť proces zužovania krčných tepien a znížiť pravdepodobnosť a závažnosť  komplikácii, najmä mozgových cievnych príhod. 

 Referencie 

 Externé odkazy 
 Implantácia stentu do krčnej tepny s použitím zariadenia na prevenciu embolizácie (video)
 Karotícká endarterektómia (video, komentár angličtine)

Kategória:Angiológia
Kategória:Choroby obehovej sústavy