Trombóza

Trombus 
Ako trombus sa označuje krvná zrazenina. V širšom zmysle slova sa môže jednať o akúkoľvek krvnú zrazeninu, väčšinou sa však myslí  zrazenina, vznikajúca na nepatričnom mieste, teda vnútri cievy. Krvná zrazenina, vznikajúca mimo cievy sa označuje ako koagulum (ale podľa niektorých výkladov sa takto označuje posmrtne vzniknutá krvná zrazenina; označenie trombus sa potom vyhradzuje pre zrazeniny, ktoré vznikli počas života organizmu).

 Vznik trombu 
Zrážanie krvi je mechanizmus, ktorým  organizmus zabraňuje vykrvácaniu pri poranení. Podieľajú sa ňom dva základné mechanizmy: prvým je aktivácia trombocytov (krvných doštičiek) pri styku s poškodenou vnútornou výstelkou cievy (endotelom). Prostredníctvom špecifických glykoproteínov - receptorov v bunkovej membráne trombocytov a s uvoľnením špecifických látok z ich vnútra dochádza k adhézii (priľnutiu) trombocytov na poškodenú cievnu stenu  a ich agregácii (zhlukovaniu), čím je položený základ krvnej zrazeniny (primárna hemostatická zátka), ktorá je ďalej spevnená vláknami bielkoviny fibrínu. Súčasne dochádza k stiahnutiu  poškodenej cievy, čím sa uľahčí uzatvorenie poranenia. Fibrín vzniká druhým základným mechanizmom zrážania krvi, plazmatickou koaguláciou, čo je reťazec aktivácie plazmatických špecifických bielkovín (koagulačných faktorov), smerujúci k tvorbe kľúčovej látky, trombínu, ktorá riadi premenu fibrinogénu na fibrín. Do procesu zrážania krvi sa dá zasiahnuť liekmi, ktoré obmedzujú zhlukovanie trombocytov - antitrombotikami a liekmi, ktoré bránia vzniku trombínu - antikoagulanciami.

 Trombolýza 
Aby bol proces zrážania krvi obmedzený len na miesto, kde je potrebný a krv sa nezrážala v cievach, slúži systém prirodzených inhibítorov koagulácie. Udržanie tekutosti krvi pri súčasnej schopnosti vytvoriť zrazeninu v prípade potreby je jemne vyvážený proces. Narušenie rovnováhy vedie buď k trombóze, alebo naopak k zvýšenej krvácavosti. K rozpusteniu nepotrebnej zrazeniny slúži fibrinolytický systém, ktorého ústrednou látkou je proteolytický enzým plazmín, ktorý vzniká pôsobením ďalších látok - aktivátorov - z neaktívnej formy plazminogénu. Plazmín rozpúšťa (lyzuje) už vytvorený fibrín (výsledkom sú tzv. fibríndegradačné produkty, napríklad D-diméry, ktorých zvýšená hladina v krvi sa používa ako ukazovateľ prítomnosti trombu v krvnom riečišti). Lieky, ktoré aktivujú fibrinolýzu, sú najúčinnejšou liečbou ochorení, spojených s trombózou, ale súčasne aj najrizikovejšie pre možnosť vyvolania závažného krvácania.

 Príčiny 
Zvýšený sklon k trombóze majú ľudia, ktorí majú vrodený nedostatok alebo chybné zloženie niektorej z desiatok látok,  ktoré sa zúčastňujú na procese zrážania krvi a jeho regulácii. Zvýšenú zrážanlinosť krvi (hyperkoagulačný stav, trombofília) a  sklon k trombóze majú napríklad jedinci s rezistenciou k proteínu C, nedostatočnú zrážanlivosť krvi (koagulopatiu) majú napríklad pacienti s hemofíliou (nedostatkom faktora VIII. alebo IX.). Poruchy zrážanlivosti krvi môžu byť aj získané, v rámci mnohých ochorení (napríklad trombocytopénia - nedostatočný počet trombocytov, porucha tvorby koagulačných faktorov pri cirhóze a iných chorobách pečene).

Všeobecné rizikové faktory trombózy popisuje klasická poučka - Virchowova trias, formulovaná autorom už v roku 1856: stagnácia (t.j. pomalý prietok) krvi, poškodenie cievnej steny a zvýšená zrážanlivosť krvi. Okrem spomenutých vrodených porúch koagulácie je riziko trombózy zvýšené pri desiatkach chorobných stavov a rizikových situácii, medzi ktoré patria: zápal žíl, stlačenie alebo miestne poškodenie ciev,, imobilita dlhšia, ako 3 dni - napr. dlhé ležanie po úraze (polytrauma, zlomenina dolnej končatiny, poranenie mozgu a miechy, rozsiahle popáleniny), po operácii alebo pri ťažkej chorobe, dlhšie sedenie (napr. pri cestovaní lietadlom, trvajúcom nad 4 hodiny), ale aj sedavý spôsob života, obezita, tehotenstvo a obdobie po pôrode, srdcové zlyhanie, respiračné zlyhanie, obehový šok, dehydratácia, nefrotický syndróm, systémový lupus erytematosus, Behcetov syndróm, ulcerózna kolitída, nádory a iné závažné, najmä zápalové ochorenia. Riziko zvyšujú rôzne lieky (kortikosteroidy, hormonálna antikoncepcia). Vyššia miera ohrozenia je u starých ľudí a u tých, ktorí už trombózu prekonali. 

 Príznaky a diagnostika 
náhľad|Ultrasonograficky zobrazený trombus, pohybujúci sa v prúde krvi v žile dolnej končatiny (značka). Z takéhoto trombu hrozí embolizácia do pľúc.
Príznaky trombózy sú špecifické pre postihnuté orgány a úseky cievneho riečišťa. Dôsledkom artériovej (tepennej) trombózy je spravidla nedokrvenie orgánu. V prípade postihnutia končatiny je bledá, prípadne cyanotická (fialovo sfarbená), chladná, spravidla silno bolí a nedá sa na nej nahmatať pulz. Uzatvorenie prítoku krvi do časti mozgu spôsobuje často katastrofickú cievnu mozgovú príhodu s poruchami vnímania až bezvedomím, prípadne ochrnutím časti tela, nezriedka náhlym úmrtím. Uzatvorenie koronárnej tepny srdca spôsobuje infarkt myokardu so špecifickými príznakmi. Uzáver obličkovej tepny môže spôsobiť zlyhanie obličky, sietnicovej tepny slepotu oka atď. Väčšinou miernejšie príznaky má postihnutie brušných orgánov, ktoré bývajú zásobené krvou z viacerých artérii. Venózna (žilová) trombóza spravidla vedie k opuchu postihnutej končatiny, ktorý sa niekedy zistí len porovnaním jej hrúbky so zdravou končatinou. Bolesť býva väčšinou miernejšia. Trombóza vnútorných orgánov býva oveľa nenápadnejšia. Spoločným rizikom trombózy veľkých žíl je hrozba pľúcnej embólie so špecifickými príznakmi.

Prítomnosť trombózy sa dá okrem fyzikálneho vyšetrenia pacienta (pohľadom, pohmatom) zistiť vyšetrením hladiny D-dimérov v krvi. Lokalizácia trombu je najdostupnejšia pomocou ultrazvukového (ultrasnografického) vyšetrenia dostupných ciev, najmä veľkých končatinových žíl. Flebografia (rentgenové zobrazenie po naplnení rentgenkontrastnou látkou) je už málo používaná. Trombóza sonograficky nedostupných ciev (príliš jemných, prekrytých kosťami alebo príliš vzdialených od povrchu tela) sa dá zistiť angiografickým vyšetrením; dnes sa skôr používajú jeho modifikácie: CT angiografia, DSA (digitálna subtrakčná angiografia), MR angiografia. Postihnutie jednotlivých orgánov sa prejavuje špecifickými príznakmi a zisťuje príslušnými diagnostickými postupmi.

 Ochorenia, spôsobené trombózou 

 Artériová trombóza 
 Infarkt myokardu je väčšinou následkom trombózy v mieste prasknutého aterosklerotického plátu v koronárnej tepne srdca.
 Cievna mozgová príhoda máva rôzne príčiny, okrem krvácania z porušenej tepny a embolizácie trombu zo srdcových dutín môže byť spôsobená aj trombózou v mozgovom artériovom riečišti.
 Uzáver tepny na končatinách je pomerne častý, okrem postupujúcej aterosklerózy a embolizácie trombu býva aj následkom miestnej trombózy.

 Trombóza v dutinách srdca 
alt=trombus v hrote ĽK|náhľad|Trombus v hrote ľavej srdcovej komory ako komplikácia infarktu (zobrazený echokardiograficky, označený oranžovým bodom)Trombóza v dutinách srdca -v ľavej srdcovej predsieni pri fibrilácii predsiení predsiení alebo nástenný trombus ľavej komory ako komplikácia infarktu myokardu je pôvodcom embolizácie do rôznych orgánov. Upchatie mozgovej tepny spôsobuje cievnu mozgovú príhodu, neliečená embólia do končatinovej tepny môže spôsobiť len mierne nedokrvenie, ale aj gangrénu a v konečnom dôsledku viesť k amputácii končatiny atď. 

 Venózna trombóza 
 Hlboká žilová trombóza žíl dolných končatín sa vyskytuje najmä v súvislosti s imobilitou pri závažnom ochorení, po úraze alebo operácii, alebo v dôsledku bezvládnosti. Niekedy postupuje až do panvových žíl. Je typickou príčinou pľúcnej embólie.
 Trombóza žíl hornej končatiny (námahová trombóza, Paget-Schroetterov syndróm) postihuje hlavne mladých ľudí, je spojená s fyzickou záťažou.
 Budd-Chiariho syndróm je pomerne zriedkavá trombóza pečeňových žíl, častejšia je portálna trombóza - trombóza vrátnicovej žily, ktorá privádza krv z orgánov tráviaceho traktu do pečene. Vyskytuje sa pri cirhóze pečene, pankreatitíde (zápale slinivky brušnej), divertikulitíde hrubého čreva atď. 
 Trombóza obličkovej žily ohrozuje prietok krvi obličkou a môže spôsobiť jej zlyhanie.
 Trombóza intrakraniálneho venózneho systému (cerebrálneho venózneho sínusu) má príznaky, podobné cievnej mozgovej príhode. Jej formou je trombóza kavernózneho sínusu, ktorá môže byť následkom infekcie na tvári alebo v nosových dutinách. Môže zapríčiniť až meningitídu (zápal mozgových blán).
alt=Trombóza dolnej dutej žily|náhľad|Trombóza dolnej dutej žily (zelená značka) pri nádore v pečeni (svetlé okrúhle ložiská v tmavom tkanive pečene, na obrázku vpravo hore). Sonografické zobrazenie.Syndróm hornej dutej žily býval zriedkavý, spôsobený jej trombózou následkom tlaku zvonka, napríklad od nádoru. Dnes je stále častejší následkom trombózy nasadajúcej na rôzne katétre a elektródy, zavádzané do veľkých žíl pri poskytovaní intenzívnej lekárskej starostlivosti.
 Trombóza jugulárnej žily je často následkom infekcie žily, napr. pri vnútrožilnej aplikácii návykových látok.

 Prevencia a liečba 
Pri vzniku trombózy v tepnách pôsobí najmä aktivácia a agregácia trombocytov, na žilovej trombóze má hlavný podiel plazmatická koagulácia v podmienkach spomalenia toku krvi. Preto sa prevencia a liečba tepnovej a žilovej trombózy mierne odlišuje: v prevencii tepnovej trombózy sa prednostne používajú lieky, zabraňujúce agregácii (zhlukovaniu) trombocytov - antiagregancia (kyselina acetylsalicylová, clopidogrel, ticagrelor atď.), v liečbe žilovej trombózy sa používajú antikoagulancia -  lieky, blokujúce tvorbu trombínu (warfarin, dabigatran, rivaroxaban atď.). Univerzálnym liekom je nefrakcionovaný (UFH) a frakcionovaný  (nízkomolekulárny - LMWH) heparín (s dlhším účinkom), ktorý je však účinný len v injekčnej forme.

Trombóza hlbokých žíl dolných končatín a nasledovná pľúcna embólia bývala častou komplikáciou u dlhodobo ležiacich pacientov. Preto sa pacientom, u ktorých sa predpokladá dlhší pobyt na lôžku, vykonáva prevencia žilovej trombózy. Patria sem cvičenia, bandážovanie dolných končatín a podávanie liekov, väčšinou nízkomolekulárneho heparínu podľa schém, vypracovaných pre rôzne druhy ochorení a typy operácii. Preventívnu liečbu dostávajú aj pacienti s vrodenými ochoreniami so zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Osobitné pravidlá platia pre pacientov s fibriláciou predsiení, v prevencii cievnej mozgovej príhody a recidívy infarktu myokardu.

Liečba žilovej trombózy spravidla začína heparínom a pokračuje niektorým antikoagulanciom, napr. warfarinom po dobu najmenej niekoľko mesiacov. V prípade ťažkej trombózy je možné použiť liečbu fibrinolytikami - liekmi, ktoré rozpúšťajú čerstvé tromby. Chirurgické výkony, najčastejšie vyňatie trombu - trombektomia, sa vykonávajú najmä v prípade embolizácie do tepien končatín. 

Liečba tepnovej trombózy sa riadi špecifickými pravidlami pri jednotlivých ochoreniach. Pri infarkte myokardu a cievnych mozgových príhodách sa dostáva do popredia fibrinolýza alebo mechanické odstránenie zrazeniny s cieľom čo najskôr spriechodniť uzatvorenú tepnu.

 Pozri aj 
infarkt myokardu
hlboká žilová trombóza
pľúcna embólia
cievna mozgová príhoda

 Zdroje 
 Klener, Pavel et al.: Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání. Praha, Galén, 2006
 Patel,  Kaushal (Kevin):  Deep Venous Thrombosis (DVT).  https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview#showall  Medscape, New York. aktualiyovan0 6.7.207, citované 06-12-2017 (po anglicky)
 Ouellette, Daniel R.: Pulmonary Embolism. https://emedicine.medscape.com/article/300901-overview#showall  Medscape, New York. Aktualizované 27.6.2017, citované 18.12.2017 (po anglicky)
 Rosenthahl, Lawrence: Atrial Fibrillation https://emedicine.medscape.com/article/151066-overview#showall Medscape, New York, aktualizované 10.04.2017, citované 3.12.2017 (po anglicky)
 Kondur, Ashok K.: Complications of Myocardial Infarction. https://emedicine.medscape.com/article/164924-overview#a11 Medscape, New York, aktualizované 18.12.2014, citované 6.12.2017 (po anglicky)
 Kittnar, Otomar a kolektiv: Lékařská fyziologie. Grada Publishing, 2011. Čiastočne dostupné online: https://books.google.sk/books/about/L%C3%A9ka%C5%99sk%C3%A1_fyziologie.html?id=Vk60vfs5gPEC&redir_esc=y

Kategória:Hematológia
Kategória:Choroby ciev