Endometriálny karcinóm

Endometriálny karcinóm alebo karcinóm endometria je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny maternice – endometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. V Severnej Amerike a Európe je najčastejším zhubným nádorom ženského genitálu a štvrtým najčastejším zhubným nádorom vôbec.Parkin DM. et all. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 55 (2002): 74-108 *pdf (eng.)  V posledných rokoch jeho výskyt rastie, no predlžuje sa zreteľne i doba prežívania (5 – ročné prežívanie vo viac ako 80% prípadov).

Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze). K ďalším rizikovým faktorom patrí dlhodobá terapia estrogénmi, obezita, bezdetnosť (závažnejší v spojení s neplodnosťou), liečba Tamoxifenom.Kaaks R. et all. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (2002): 1531–43. Naopak riziko znižujú početné pôrody (ochranný účinok progesteronu), fajčenie a užívanie hormonálnej antikoncepcie.

 Patológia 
Približne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. WHO klasifikácia rozoznáva nasledovné typy:Danihel L. a kol. Karcinóm endometria - histopatologická klasifikácia a charakteristika. Gynekol prax 2005; 3 (1): 9-12.
 Endometrioidný adenokarcinóm (50%, väčšinou nízky až stredný stupeň malignity)
 typ s epidermoidnou diferenciáciou (adenoakantóm)
 viloglandulárny typ
 sekrečný typ
 s bunkami s cíliami
 Mucinózny adenokarcinóm
 Serózny adenokarcinóm/papilárny serózny karcinóm (18%, vysoký stupeň malignity, najagresívnejší typ)
 Svetlobunkový karcinóm (1 – 6%, vysoký stupeň malignity)
 adenoskvamózny karcinóm (8%)
 epidermoidný karcinóm
 karcinóm z prechodných buniek
 malobunkový karcinóm
 nediferencovaný karcinóm

Značná časť prípadov karcinómov z nižším stupňom malignity vzniká postupnou transformáciou z endometriálnej hyperplázie, ktorá sa preto považuje za prekancerózu; jej rozvoj je spojený s dlhodobou stimuláciou estrogénmi.

Naopak asi 10% karcinómov má vysoký stupeň malignity, nemajú vzťah k estrogénu a sú spojené skôr s atrofiou endometria.

V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne). Izolované postihnutie paraaortálnych LU je vzácne.

 Príznaky 

Najčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi. Výsledkom je včasná diagnóza tohoto ochorenia a následne jeho dobrá prognóza.

 Diagnostika 
 Ultrazvuk 

Pri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje  (obe vrstvy dohromady). O tom, či žena s abnormálnym krvácaním a normálnou hrúbkou endometria zistenou pri UZV vyšetrení má alebo nemá podstúpiť ďalšie invazívne vyšetrenia, sa vedie v súčasnosti diskusia.Smith-Bindman R. et all. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 280 (1998): 1510–17.Tabor A. et all. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 99 (2002): 663–70.

USG má menší význam u žien po menopauze užívajúcich estrogény a žien v plodnom veku, pretože hrúbka endometria je u nich menlivá.

 Biopsia endometria 

Jednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie.Inštruktážne video biopsie endometria Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou. Vzhľadom na riziko rozsevu nádorových buniek po pobrušnici by sa nemala vykonať u žien, kde je z predchádzajúcich vyšetrení vysoké podozrenie na endometriálny karcinóm.

 Magnetická rezonancia 

Cieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna – kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny – ideálny čas je 120 – 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice. Keďže 3D sekvencie vzhľadom na svoju fyzikálnu konfiguráciu majú rozhodujúcu fázu zberu údajov v polovici svojho priebehu, ak sa použije 5 minút trvajúca 3D sekvencia, tak tomuto ideálnemu času plne vyhovuje.Baert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, 2007.

Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Nezhubné polypy endometria obsahujú centrálne fibrotické jadro, ktoré má nižšiu intenzitu ako periféria polypu – tento nález je však málo špecifický a teda nespoľahlivý.

Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako hlboká invázia sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu. Stromálna invázia sa zobrazí v podobe prerastania karcinómu do hypointenznej svaloviny (junkčnej zóny) krčka maternice.

Posudzovanie postihnutia lymfatických uzlín panvy použítím kritéria veľkosti uzliny nad  v krátkej osi má nízku senzitivitu (cca 50%).Manfredi R. et all. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR
imaging in surgical planning. Radiology 231 (2004): 372–78.*.pdf (eng.) Senzitivita sa bohužiaľ u tohoto typu karcinómu významnejšie nezvyšuje ani používaním špeciálnej kontrastnej látky na báze USPIO.Keller T. et all. USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic tumors: preliminary results. Eur Rad 2004, vol. 14, no6, pp.937-44.

 Počítačová tomografia 

Počítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. Najmä nedokáže tak presne určiť stupeň a rozsah invázie carcinómu do svaloviny maternice a do oblasti krčka.

 Staging 

Určenie štádia endometriálneho karcinómu je pred samotnou operáciou a histologickým vyšetrením nepresné až 20% prípadov.Creasman WT. New gynecologic cancer staging. Gynecol Oncol 58 (1995): 157–58. Základom stagingu je FIGO a TNM klasifikácia:

 TNM  FIGO TX  –  Primárny nádor (TU) sa nedá posúdiťT0  –  Bez dôkazu prítomnosti primárneho TUTis  –  Karcinóm in situT1  štádium I  TU ohraničený na telo maternice T1a  IA  TU ohraničený na endometriumT1b  IB  Infiltrácia menej ako 1/2 hrúbky svalovej vrstvy (myometrium)T1c  IC  Infiltrácia viac ako 1/2 hrúbky myometriaT2  štádium II  Postihnutie krčka maternice (TU sa nešíri mimo maternicu)T2a  IIA  TU postihuje len žľazovú (endocervikálnu) časť krčka materniceT2b  IIB  TU infiltruje strómu krčka materniceT3 a/alebo N1  štádium III  Šírenie TU mimo maternice, ohraničené na panvu (bez postihnutia konečníka alebo močového mechúra)T3a  IIIA  Postihnutie serózy (viscerálneho peritonea) maternice a/alebo adnex a/alebo pozitívna cytológia z peritoneálneho výplachuT3b  IIIB  Šírenie TU do pošvy (priame prerastanie alebo mts)T3c  IIIC Metastázy do intrapelvických a/alebo paraaortálnych lymfatických uzlín (LU)  štádium IV   T4  IVA  Šírenie do močového mechúra a/alebo konečníkaM1  IVB  vzdialené metastázy (s výnimkou mts do vagíny, peritonea panvy a adnex)

K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou. Za najpresnejšiu metódu predoperačného určenia stupňa prerastania nádoru do myometria sa dnes považuje MRI.Frei K. A. et all. Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrastenhanced MR imaging – a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 216 (2000): 444–49.*.pdf (eng.)

 LiečbaSantin AD et all. Current treatment options for endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther 4 (2004): 679–89. 
 Chirurgická liečba 

Chirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom. Pri včasnom záchyte a dostatku skúseností je možná i vaginálna hysterektómia s laparoskopickou asistenciou.

 Rádioterapia 

Rádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky – v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Väčšinou sa používa ako adjuvantná (prídavná) liečba, radikálna len v prípade kontraindikácie k operácii (napríklad pre iné vážne ochorenie).

Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva. Pooperačná je však častá, s cieľom zlikvidovať prípadnú mikroskopickú chorobu v oblasti vagíny a lymfatických uzlinách a znížiť tak riziko recidívy.

Celkový rozsah a typ rádioterapie závisí od stagingu a stupňa malignity karcinómu.

 Chemoterapia 

Chemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel. V štádiu klinických skúšok je cielená imunoterapia.

 Prognóza 

Nezistil sa rozdiel v prežívaní u pacientiek so symptomatickou (chudnutie, bolesti, krvácanie) a asymptomatickou (zistenou kontrolami) recidívou.Agboola OO et all. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. CMAJ 157 (1997):879–86.*.pdf, eng Napriek tomu sa pacientky kontrolujú: prvé dva roky každé 3 mesiace, ďalšie tri roky každých 6 mesiacov a následne raz ročne.

5 – ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%. Karcinómy s vysokým stupňom malignity tvoria len asi 10% všetkých prípadov, ale sú zodpovedné za viac ako 50% všetkých recidív a úmrtí.

 Zdroje a referencie 

Kategória:Zhubné nádory maternice
Kategória:Rakovina