Malária

Názov 
Mala aria v stredovekej taliančine znamená zlý vzduch. Občas sa (kvôli typickým prejavom) označuje aj ako zimnica.

 Prenos 
náhľad|Prenášač malárie, komár rodu Anopheles
Malária je spôsobená plazmódiami, parazitickými prvokmi kmeňa Výtrusovcov (Apicomplexa) a ich prenášačom na človeka je komár rodu Anopheles, kde patrí až 60 rôznych druhov. Najznámejší vektor je komár maláriový (Anopheles maculipenis). Nákazu prenášajú len samice, pretože len ony cicajú krv.

Maláriu je možné dostať aj pri transfúzii krvi mimo rozvinutý svet (u nás prebieha testovanie darovanej krvi na prítomnosť plazmódií). Ďalším možným spôsobom infekcie plazmódiami je zdieľanie injekčných ihiel u drogovo závislých. Následkom rozšírenia leteckej dopravy je rozširovanie komárov Anopheles aj mimo teritóriá jeho prirodzeného výskytu, preto sa objavujú aj prípady "letiskovej malárie", keď sa infikuje pozemný personál letiska.

Malária je vyvolaná prvokom z rodu Plasmodium kmeňa Apicomplexa. U človekavyvolávajú maláriu druhy Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax. Až 80%-nú morbiditu a 90%-nú mortalitu spôsobuje Plasmodium falciparum. Parazitické plazmódiá tiež infikujú plazy, vtáky, hlodavce, opice a šimpanzy. 

Boli zaznamenané prípady infekcie človeka druhmi malárie, ktoré infikujú iné vyššie primáty, napr. Plasmodium knowlesi, Plasmodium inui, Plasmodium cynomolgi, Plasmodium simiovale, Plasmodium braziliarum, Plasmodium schwetzi a Plasmodium simium, ale s výnimkou P. knowlesi sa im nevenuje zvýšená pozornosť. Vtáčia malária zabíja hydinu, nespôsobuje však vážne ekonomické straty. Vyhubila však mnohé z endemických vtákov na Havaji, pretože nemali žiadnu prirodzenú imunitu.

 Príznaky 
Jej prvými príznakmi sú pravidelne sa opakujúce záchvaty (maláriový syndróm): horúčka, triaška, silné potenie, anémia, bolesť kĺbov, brucha, hlavy, zvracanie, zväčšenie pečene a sleziny (hepatosplenomegália). Môže sa objaviť aj pocit mravenčenia v pokožke, najmä u malárie spôsobenej Plasmodium falciparum.
náhľad|270x270bod|Životný cyklus plazmódií

 Životný cyklus 
náhľad|Červená krvinka napadnutá parazitom Plasmodium vivax
Životný cyklus plazmódií prebieha v dvoch hostiteľoch: v komárovi a v človeku. Počas cicania krvi samička infikovaná plazmódiami v štádiu sporozoitov vpustí do hostiteľa sporozoity (1) a sama sa infikuje plazódiami v štádiu gametocytov (8). Sporozoity sa krvou dostávajú do pečene, kde vstupujú do hepatocytov (2), čím začína extraerytrocytárna fáza životné cyklu plazmódií (A), čo je nepohlavné rozmnožovanie v pečeni. Sporozoity v hepatocytoch dozrejú do štádia schizontov (3). Mnohojadrové schizonty sa rozpadnú na jednojadrové merozoity (4), ktoré infikujú červené krvinky (erytrocyty). Je nutné dodať, že u druhov plazmódií P. ovale a P. vivax sporozoity sú schopné vytvoriť hypnozoity, ktoré predstavujú dormantné (spiace) štádium, hypnozoity zotrvávajú bez aktivity v hepatocytoch po dlhú dobu a spôsobujú znovuobjavenie malárie tým, že sa prebudia, invadujú krvný obeh po niekoľkých týždňoch, dokonca rokoch. Extraerytrocytárna fáza sa nazýva aj  exoerytrocytická schizogónia.

Napadnutie ertrocytov merozointami (5) vedie na nepohlavné rozmnožovanie v krvi za tvorby trofozoitov. Nezrelé trofozoity (kruhové štádium) dospejú do štádia schizontov, ktoré prasknú za tvorby merozointov (6), ktoré znova infikujú ďalšie červené krvinky. Merozoity sa dostávajú z vnútra červených krviniek praskaním červených krviniek, čo vyvoláva typické horúčky (maláriový syndróm, malarický syndróm). Jednotlivé druhy plazmódií sa líšia v dĺžke trvania erytrocytárnej fázy (B), preto rozlišujeme:

 terciána - akútne záchvaty horúčky sa opakujú každé tri dni, je charakteristická pre maláriu vyvolanú P. vivax, P. ovale a P. falciparum 
 kvartána - akútne záchvaty horúčky sa vyskytujú každé štyri dni, je charakteistická pre maláriu vyvolanú P. malariae
 tropicana - akútne záchvaty horúčky sa opakujú nepravidelne, je charakteristická pre maláriu vyvolanú P. falciparum.

Niektoré nezrelé trofozoity prejdú do štádia gametocytov (7), čiže pohlavných buniek s haploidným počtom chromozómov. Pohlavné bunky sú samčie (mikrogametocyty s bičíkmi) a samičie (makrogametocyty bez bičíkov): pri satí krvi sa komár infikuje od človeka gametocytmi, ktoré v komárovi splynú v procese oplodnenia: samčí mikrogametocyt vstúpi do samičieho makrogametocytu (9). Tým začína sporogónická cyklus v komárovi (C). Po oplodnení makrogametocytu vznikne zygota (nezobrazené), ktorá sa stane pohyblivou a natiahnutou ookinetou (10), ktorá sa dostane do steny stredného čreva komára, kde sa vyvinie na oocystu (11). Oocysta ďalej rastie, praská a uvoľňuje sporozoity (12), ktoré sa pri cicaní krvi dostávajú do krvi človeka (1).

Infikovaná samička komára Anopheles prenáša pohyblivé infekčné štádium výtrusovca Plasmodium vo svojich slinných žľazách. K uštipnutiu a infekcii dochádza väčšinou po zotmení, keď sú samičky komárov najaktívnejšie a cicajú krv teplokrvných živočíchov. 

Parazit je relatívne chránený voči obranným aktivitám imunitného systému, pretože zostáva v pečeňových bunkách a červených krvinkách. Cirkulujúce infikované krvné bunky sú síce likvidované v slezine, ale plazmódiá veľmi rýchlo menia svoje povrchové proteíny, takže dokážu imunitnej reakcii účinne unikať. Hneď ako ľudský imunitný systém rozozná povrchový proteín a začne produkovať špecifické protilátky, parazit si vytvorí inú formu proteínu.

Priľnavosť červených krviniek je hlavnou príčinou komplikácií z krvácania, najväčšmi je výrazná u malárie spôsobenej typom Plasmodium falciparum.

 Nobelove ceny za výskum malárie 

Za objav pôvodcu malárie získal francúzsky lekár Charles Louis Alphonse Laveran v roku 1907 Nobelovu cenu.

V roku 2015 dostala čínska farmakologička Tchu Jou-jou Nobelovu cenu za fyziológiu alebo medicínu za objav artemisinínu, najúčinnejšieho antiprotozoika proti malárii.

 Rozšírenie 
Malária spôsobí ročne 500 až 900 miliónov ochorení a 1 až 3 milióny úmrtí. To predstavuje dve úmrtia každú minútu.  Veľmi ohrozené sú aj tehotné ženy. Ak bude rozširovanie malárie pokračovať súčasným tempom, počet úmrtí sa v nasledujúcich 20-tich rokoch zdvojnásobí. Štatistiky sú nepresné, pretože mnoho prípadov sa vyskytuje vo vidieckych oblastiach, kde ľudia nemajú prístup k zdravotnej starostlivosti alebo si ju nemôžu dovoliť.

Spoločná nákaza HIV a maláriou zapríčiňuje vyššiu mortalitu, je to však menší problém ako pri koinfekcii HIV a tuberkulózy, pretože obe infikujú rôzne vekové skupiny. Hoci HIV a malária spoluprodukujú menej závažné symptómy ako interakcia HIV a TBC, HIV a malária dokopy prispievajú k rýchlejšiemu šíreniu každej z chorôb. Tento efekt spôsobuje to, že malária zväčšuje mieru infekcie a HIV zvyšuje vnímavosť na maláriu.

Endemickými oblasťami malárie sú krajiny v páse okolo rovníka v Amerike, Ázii a Afrike. Je to však hlavne subsaharská Afrika, kde sa vyskytuje 90 % všetkých prípadov. Distribúcia malárie vo veľkom meradle je veľmi komplexný problém, pretože oblasti bez nej resp. s ňou sú často blízko vedľa seba. V suchších oblastiach je možné predpovedať vypuknutie malárie na základe mapovania zrážok. Malária je bežnejšia vo vidieckych oblastiach. Horúčka Dengue zas v mestách. Napr. mestá v Laose, Vietname či Kambodži sú v podstate bez malárie, ale v okolitých regiónoch sa vyskytuje. Zasa v Afrike je malária prítomná tak v rurálnych ako aj urbanizovaných aglomeráciách, hoci vo veľkých mestách je riziko nižšie. Endemické oblasti neboli do roku 1960 vôbec mapované. Neskôr Wellcome Trust, UK, financoval Malaria Atlas Project, aby zistil súčasný a budúci dopad malárie na región.

 Sociálno ekonomické dôsledky 
Malária nie je len chorobou spojenou s chudobou, ale je často príčinou chudoby a hlavnou prekážkou ekonomického rozvoja. Má spojitosť s negatívnymi ekonomickými javmi v regiónoch jej výskytu. Ak porovnáme priemerný HDP na obyvateľa v krajinách s maláriou a bez nej, tak je to 1526 k 8268 USD, čo je asi 1 : 5,42 (rok 1995). Navyše v krajinách kde je malária bežná, vzrástol priemerný HDP na obyvateľa od r. 1965 do r. 1990 iba o 0,4 % za rok, oproti 2,4 % za rok v ostatných krajinách. Ale rozsah nekoreluje úplne s týmito dátami a prevalencia je rôzna, pretože mnoho regiónov nemá financie na prevenciu malárie. V konečnom dôsledku, ekonomický dopad malárie v Afrike bol odhadnutý na 12 miliárd USD ročne. Zahŕňa náklady na zdravotnícku starostlivosť, pracovnú neschopnosť, absencie v dochádzke do školy, zníženú produktivitu v dôsledku poškodenia mozgu z cerebrálnej malárie a straty investícií resp. straty v turizme. V krajinách s veľkou intenzitou a rozsahom ochorenia, tvoria náklady na elimináciu dôsledkov až 40 % režijných nákladov na zdravotníctvo, malária predstavuje 30 až 50 % hospitalizácií a až 50 % z ambulantných ošetrení.

 Symptómy 
Symptómy malárie sú: horúčka, triaška, bolesti kĺbov, zvracanie, anémia (spôsobená hemolýzou), hemoglobinúria a kŕče. Tiež sa objavuje pocit pálenia pod kožou. Medzi klasické príznaky patrí zimnica, horúčka a následné potenie trvajúce 4 až 6 hodín. Tento cyklus sa opakuje každých 48 hodín, Plasmodium vivax a Plasmodium ovale (malaria tertiana), resp. 72 hodín, Plasmodium malariae (malaria quartana). Plasmodium falciparum spôsobuje cykly s periódou 36 až 48 hodín alebo s malou prevalenciou aj kontinuálnu horúčku. Zatiaľ z neznámych príčin, pravdepodobne možno kvôli vysokému intrakraniálnemu tlaku, sa u detí objavujú abnormálne flexie svalov, ktoré indikujú ťažké poškodenie mozgu. Malária tiež spôsobuje zhoršenie kognitívnych funkcií, najmä u detí. Zapríčiňuje tiež anémiu počas etapy rýchleho vývoja mozgu a tiež priame poškodenie mozgu. Tieto neurologické poškodenia má na svedomí cerebrálna malária, na ktorú sú deti zvlášť exponované.

Tažké prípady malárie sú vyvolané predovšetkým Plasmodium falciparum a prepuknú asi 6 až 14 dní po infekcii. Najťažšie prípady končia kómou alebo smrťou, predovšetkým u neliečených detí alebo tehotných žien, ktoré sú najzraniteľnejšie. Tiež sa objavuje zväčšená slezina, silné bolesti hlavy, cerebrálna ischémia, zväčšenie pečene, hypoglykémia a hemoglobinúria s renálnou insuficienciou. Môže sa objaviť aj čierna horúčka, keď sa hemoglobín z rozložených červených krviniek dostáva do moču. Ťažká malária môže progredovať veľmi rýchlo a spôsobiť smrť v intervale niekoľkých hodín či dní. V najťažších prípadoch je prevalencia mortality až 20 %, aj pri intezívnej lekárskej opatere. V endemických oblastiach je liečba menej uspokojivá a celková mortalita je 10 %. Z dlhodobého hľadiska je možné pozorovať vývojovú zaostalosť u detí, ktoré trpeli na ťažkú formu malárie.

Chronickú maláriu spôsobujú Plasmodium vivax a Plasmodium ovale, nie však Plasmodium falciparum. V tejto forme môže nastať relaps až po niekoľkých mesiacoch či rokoch od expozície parazitmi, pretože zotrvávajú v latentnej forme v pečeni. Preto nie je možné považovať neprítomnosť parazitov v krvi za znak vyliečenia. Bol zaznamenaný prípad s inkubačnou dobou 30 rokov. V jednom z piatich prípadov infekcie P. vivax v miernom pásme "prezimujú" parazity vo forme hypnozoitov a relaps nastane asi rok po pichnutí komárom.

 Liečba 
Aktívna malária (najmä typu falciparum) si okamžite žiada hospitalizáciu pacienta. Pri včasnom a vhodnom dávkovaní liekov je možné pacienta celkom uzdraviť. Kedysi veľmi účinný chlorochín, používaný v rámci prevencie i liečby už v súčasnosti v mnohých oblastiach nezaberá, kvôli získanej rezistencii plazmódií. Maláriu je možné liečiť linkozamínovým antibiotikom klindamycínom, resp. tetracyklínovým antibiotikom doxycyklínom, antimalarikami ako chinín, hydroxychlorochín a chlorochín, artemisinín a jeho syntetické deriváty.

 Prevencia 
Pri pobyte v oblastiach s výskytom malárie je potrebné užívať účinné profylaktiká (používa sa doxycyklínová postexpozičná profylaxia, ktorá obsahuje antibiotikum doxycyklín, ďalej sa preventívne užíva chinín, respektíve jeho deriváty hydroxychlorochín a chlorochín. V rámci prevencie je nutné nosiť dlhé rukávy a nohavice, počas spánku používať sieťku proti komárom. Účinná očkovacia látka v súčasnosti (2008) neexistuje, istá nádej existuje v rozšírených možnostiach skúmania genómu plazmódií. V roku 2022 boli vyvinuté dve vakcíny založené na mRNA,Kumar, N., et al. (2022) mRNA-LNP expressing PfCSP and Pfs25, two leading vaccine candidates targeting infection and transmission of Plasmodium falciparum. npj Vaccines. doi.org/10.21203/rs.3.rs-1895368/v1. (preprint) ktoré ešte neboli schválené príslušnými liekovými agentúrami na klinické použitie. Prirodzená odolnosť proti malárii je spojená s ochorením s názvom kosáčikovitá anémia (ovalocytóza). 

 Druhy plazmódií 
 Plasmodium falciparum, najnebezpečnejší typ, ktorý je zodpovedný za 80 % známych prípadov a asi 90 % úmrtí. Jeho inkubačná doba je 7 až 12 dní.
 Plasmodium vivax - vyvoláva najčastejší typ malárie
 Plasmodium ovale
 Plasmodium malaria
 Plasmodium knowlesi
 Plasmodium semiovale

 Referencie 

 Iné projekty 


Kategória:Infekčné choroby