Periodisk febersyndrom hos barn

Periodisk febersyndrom er en sykdom som rammer barn i ung alder. Det typiske er at barna får regelmessige feberepisoder hver fjerde til sjette uke med forstørrede lymfeknuter på halsen, sår hals og munnsår. Årsaken til sykdommen er ukjent.

Navn
I norsk medisinsk litteratur er tilstanden som oftest benevnt «Periodisk febersyndrom». I engelsk litteratur ble tilstanden en kort periode benevnt «Marshall Syndrome», men i all nyere litteratur heter den «PFAPA-syndrome». PFAPA er et akronym og står for Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis.Oymar, K., et al., [Periodic fever syndrome in children]. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening, 2007. 127(12): p. 1651-3.Marshall, G.S., K.M. Edwards, and A.R. Lawton, PFAPA syndrome. Pediatric Infectious Disease Journal, 1989. 8(9): p. 658-9.

Historikk
I 1987 beskrev G. S. Marshall og medarbeidere et nytt febersyndrom hos barn.Marshall, G.S., et al., Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. Journal of Pediatrics, 1987. 110(1): p. 43-6. De beskrev 12 barn fordelt på to sykehus som hadde et liknende sykdomsbilde med svært regelmessige kortvarige feberturer. Under feberturene hadde barna påfallende like symptomer, med hodepine, munnsår, hovne lymfeknuter på halsen og rødhet i svelget. Under feberturene fant de ingen bakteriell-, viral- eller soppinfeksjon som kunne forklare feberen. De utelukket syklisk nøytropeni (se alternative diagnoser) som årsak til feberturene hos pasientene. 
Marshall og medarbeidere poengterte at periodiske sykdommer hos barn hadde vært kjent i årevis,Reimann, H.A., Periodic disease. Medicine (Baltimore), 1951. 30(3): p. 219-45. men at de 12 barna hadde så likt symptombilde at det måtte representere en egen spesifikk tilstand som ikke var klassifisert tidligere.
Etter at artikkelen til Marshall kom i 1987 er det tilkommet flere hundre rapporterte tilfeller av Periodisk febersyndrom i litteraturen.Thomas, K.T., et al., Periodic fever syndrome in children. Journal of Pediatrics, 1999. 135(1): p. 15-21Padeh, S., et al., Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. Journal of Pediatrics, 1999. 135(1): p. 98-101.Tasher, D., E. Somekh, and I. Dalal, PFAPA syndrome: new clinical aspects disclosed. Archives of Disease in Childhood, 2006. 91(12): p. 981-4.Feder, H.M. and J.C. Salazar, A clinical review of 105 patients with PFAPA (a periodic fever syndrome). Acta Paediatr, 2009.

Diagnostikk/sykdomsdefinisjon
Det finnes pr i dag ikke noen laboratorietest som påviser Periodisk febersyndrom. Diagnosen stilles klinisk. De diagnostiske kriteriene som er vanligst brukt i dag ble utarbeidet av Thomas og medarbeidere i 1999.Thomas, K.T. and K.M. Edwards, Periodic fever syndrome. Pediatric Infectious Disease Journal, 1999. 18(1): p. 68-9.

For å stille diagnosen kreves det:
	Regelmessig opptredende feberepisoder som begynner i ung alder (før 5 år)
	Under feberepisodene skal barnet ha påvirket allmenntilstand med fravær av øvre luftveisinfeksjon og ha minst et av de følgende kliniske tegn
a.	Sår i munnens slimhinner (aftøs stomatitt)
b.	Store ømme lymfeknuter på halsen (cervikal lymfadenitt)
c.	Rød sår hals (Faryngitt)
	Utelukket syklisk nøytropeni
	Helt symptomfrie intervaller mellom episodene
	Normal vekst og utvikling

Utredning
Dersom et barn får gjentatte regelmessige feberepisoder uten sikre tegn til øvre luftveisinfeksjon bør Periodisk febersyndrom mistenkes. Det er nyttig å stille denne diagnosen både fordi unødvendig og overdreven antibiotikabruk til disse pasientene da kan unngås og fordi foreldrene og barnet kan få informasjon om tilstanden.
Nøkkelen til å kjenne igjen Periodisk febersyndrom ligger i å oppfatte regelmessigheten i tilstanden samtidig som man klarer å skille det kliniske bildet som er typisk for Periodisk Febersyndrom fra det som er typisk for infeksjoner. For å gjøre dette må man undersøke grundig med tanke på ørebetennelser, luftveisinfeksjoner og andre infeksjoner.
Ved funn i svelget under feberepisodene er det viktig at deg gjøres ordentlig mikrobiologisk diagnostikk (bakterie dyrkningsprøve fra svelg/tonsiller) for å utelukke en bakteriell årsak til feberepisoden. Under minst en av episodene mener vi at det også bør tas en urinprøve til dyrkning for å utelukke urinveisinfeksjon. Høy CRP (gjerne 150–200 mg/l) er ikke uvanlig ved Periodisk febersyndrom. Dette gjør at feberepisodene ofte feilaktig mistolkes som en bakteriell infeksjon.Forsvoll, J.A. and K. Oymar, C-reactive protein in the periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Acta Paediatr, 2007. 96(11): p. 1670-
Syklisk nøytropeni utelukkes ved å gjøre en seriemåling av nøytrofile blodlegemer.

Typisk forløp og ledsagende symptomer
Fra første feberdag i en episode til første feberdag i neste episode er det typisk et 28 dagers intervall. Dette kan selvfølgelig variere noe og 21-36 dager angis som mest vanlig. Det enkelte barnet har ofte et svært regelmessig mønster slik at foreldrene ofte kan angi nokså nøyaktig hvilken dag i neste måned de tror barnet vil få feber.
Foreldrene beskriver noen ganger noen forvarselssymptomer i form av munnsår, sykdomsfølelse, utmattelse, irritabilitet eller hodepine i et snaut døgn før feberen bryter ut.
	Feberepisodene varer som oftest 3-5 dager. Feberepisodene opphører av seg selv uten behandling. Feberen stiger som regel raskt er gjerne høy (39-41 °C). 
	I tillegg til symptomene beskrevet under ”diagnostikk” (sår hals, forstørrende og ømme lymfeknuter på halsen og munnsår) er det vanlig at barna også har andre ledsagende symptomer under feberturene. De vanligste er redusert allmenntilstand, frostanfall, hodepine, magesmerter, kvalme og oppkast. Det enkelte barn har som regel de samme symptomene ved hver febertur slik at bildet blir nokså likt fra gang til gang.
	Periodisk febersyndrom hos barn har en god prognose og hos de fleste barna vil tendensen til feberturer opphøre av seg selv uten av behandling. I noen store pasientmaterialer er tiden fra første feberepisode til feberepisodene opphører angitt fra 4,5 -8 år.  Det er da typisk at intervallene mellom feberepisodene blir lengre, feberturene blir kortere og maksimal temperatur under episodene blir lavere før tilstanden opphører helt. Barn kan ha symptomfrie intervaller på flere måneder for så å starte opp med feberturer på ny.Padeh, S. and S. Padeh, Periodic fever syndromes. Pediatric Clinics of North America. 52(2): p. 577-609.

Medisinsk behandling
Antibiotika har ingen effekt på episodene. Det er gjort forsøk med antibiotika både som anfallsbehandling og som forebyggende behandling uten at det endrer forløpet eller hyppigheten av feberturene.
Paracetamol og ibumetin (Ibux) har effekt på feberen og dermed også en symptomlindrende effekt. Vi ser ofte at barna trenger nokså høye doser med paracetamol og ibumetin for å bli feberfrie.

Kortison (prednisolon eller bethametason) har en svært god effekt når det gis tidlig i forløpet ved en feberepisode. Barna blir som regel feberfrie 4-6 timer etter at kortison er gitt. Hyppigere feberturer er rapportert etter kortisonbehandling, og feberturene er selvbegrensende. Vi mener derfor at man skal være litt tilbakeholden med bruk av kortison. Dersom feberturene faller sammen med ferier, eller andre begivenheter som er viktig for barnet kan man gi kortison.Long, S.S., Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA)--what it isn't. What is it? Journal of Pediatrics, 1999. 135(1): p. 1-5.

Kirurgisk behandling
I og med at Periodisk febersyndrom har et godartet forløp og som regel brenner ut av seg vil de fleste barna ikke trenge annen behandling enn det som er nevnt over. Dersom feberepisodene vedvarer uten tegn til opphold, og hyppigheten og intensiteten av feberepisodene oppleves som svært belastende bør man henvise barnet til fjerning av mandlene.
I litteraturen finner man nå over hundre beskrivelser av barn med periodisk febersyndrom som er blitt helt friske eller bedre etter at mandlene er blitt fjernet kirurgisk (tonsillektomi). Det er de siste årene gjort noen kliniske studier på effekten av tonsillektomi hos barn med periodisk febersykdom. To av studiene er gjort kontrollert, og begge viser at tonsillektomi er en effektiv behandling for Periodisk febersyndrom.Renko, M., et al., A randomized, controlled trial of tonsillectomy in periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome. Journal of Pediatrics, 2007. 151(3): p. 289-92.Garavello, W., et al., Effectiveness of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome: a randomized study. Journal of Pediatrics, 2009. 155(2): p. 250-3.

Alternative diagnoser
Tilbakevendende feberepisoder hos barn kan ha flere ulike årsaker, og en lege som undersøker barn med gjentatte feberepisoder av ukjent årsak må tenke på flere tilstander. Gjentatte virale- eller bakterielle infeksjoner er vanligste årsak til tilbakevendende feberepisoder hos barn.  Vi mener at disse nokså lett kan skilles fra Periodisk febersyndrom dersom man gjør en god klinisk undersøkelse og skikkelig diagnostikk. Mønsteret er uregelmessig ved gjentatte infeksjoner. Syklisk nøytropeni er en sjelden blodsykdom. De nøytrofile blodlegemene er en type hvite blodlegemer som er viktige for kroppens immunforsvar. Hos pasienter med syklisk nøytropeni varierer mengden nøytrofile blodlegemer over tid, og i perioder er nivået så lavt at kroppens immunforsvar er betydelig svekket. Hos ellers friske individer er nivået av nøytrofile celler i blodet relativt konstant, men antallet nøytrofile i blodet stiger raskt ved infeksjonssykdommer.

En rekke andre tilstander kan gi tilbakevendende feber hos barn. Felles for disse tilstandene er at de er sjeldne og har ulike tilleggssymptomer også mellom feberturene.Lierl, M., Periodic fever syndromes: a diagnostic challenge for the allergist. Allergy, 2007. 62(12): p. 1349-58.

Referanser

Eksterne lenker
 Yahoos forum om Periodisk febersyndrom

Kategori:Pediatri
Kategori:Syndromer