Гардасил

Умайн хүзүү, бэлгийн уруул, анусны хорт хавдар, үү зэрэг өвчний багагүй хэсгийг Хүний Хөхөнцөр Вирус (ХХВ) үүсгэдэг. Энэ вирус нь 100 гаруй төрөл байдаг боловч 16, 18-р төрөл нь умайн хүзүүний хавдарын 70%-ийг, савны хавдарын 60%, бэлгийн уруулын 40%, анусны хавдарын 80%-ийг үүсгэдэг байна [1] De Vuyst, H., et al., Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. International journal of cancer. Journal international du cancer, 2009. 124(7): p. 1626-1636.. Эдгээрээс гадна эр бэлэг эрхтэний болон амны хөндий, залгиурын зарим төрлийн хавдарын шалтгаан ч мөн болдог ажээ. ХХВ-ын бусад төрлүүд нь мөн хавдар, үү үүсгэдэг боловч магадлал багатайг судалгаа харуулж байна. ХХВ нь гол төлөв бэлгийн замаар тардаг бөгөөд нэг хүн олон төрлийн ХХВ-ээр олон дахин халдварлах магадлалтай байдаг. Монгол улсад сүүлийн үеийн судалгаагаар ХХВ-ын халдвартай хүний тоо нийт хүн амын дунд 35%, үүн дотор 25-аас доош насныхан дунд 48,5% гарсан ба халдварын хэмжээ өндөр гэж дүгнэгдэж байна [2] Dondog, B., et al., Human papillomavirus infection in Ulaanbaatar, Mongolia: a population-based study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology, 2008. 17(7): p. 1731-1738.. Тодруулбал, умайн хүзүүний хавдар (УХХ) 100 000 хүн тутамд 18,2 хүнд оношлогдож, 100 000 хүн тутамд 10,2 үхлийн шалтгаан болж байгаагийн зэрэгцээ Монгол эмэгтэйчүүдийн хавдрын өвчлөлийн 2 дахь гол шалтгаан, нас баралтын 4 дахь гол шалтгаан болж байгаа юм [3] Parkin, D.M., Global cancer statistics in the year 2000. The Lancet Oncology, 2001. 2(9): p. 533-543. [4] Sandagdorj, T., et al., Cancer incidence and mortality in Mongolia - National Registry Data. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 11(6): p. 1509-1514.. 

2009 онд манай эмэгтэйчүүдийн дунд хийгдсэн умайн хүзүүний хорт хавдар, ХХВ-ийн генотипийн хамаарлыг тогтоох судалгаагаар ХХВ-16 генотип дангаараа 54%, ХХВ-18 генотип 11,5%, ХХВ-33 генотип 11,5%, ХХВ-58 генотип 13%-д илэрч ХХВ-16,18 генотип хавсарсан байдлаар 62,2% илэрсэн байна.   (Ч.Баттогтох, Анагаах ухааны боловсролын докторын зэрэг горилсон нэг сэдэвт бүтээл, 2009 он)

ХХВ-ийн 16, 18-р төрлүүдэд дархлаа үүсгэдэг вакциныг ГлаксоСмитКлайн компани Церварикс нэрэн доор 2007 оноос анх Австралид, ХХВ-ийн 16, 18, 6, 11-р төрлүүдэд дархлаа үүсэгдэг вакциныг Мерк компани Гардасил () нэрэн доор 2006 оноос АНУ-д анх бүртгүүлэн үйлдвэрлэж байна. Энэ цагаас хойш Гардасилыг зөвхөн АНУ-д гэхэд л 40 сая тунг тарьсан бөгөөд ауюлгүйн, үйлчлэх хугацааны талаарх бүртгэлийн дараах судалгаанууд олон нийтлэгдсэн учир мэргэжлийн холбоод, олон улсын байгууллагуудын зүгээс аюулгүй, найдвартай гэсэн үнэлгээ аваад байгаа вакцин юм.

Вакцины аюулгүй байдал
Бүртгэлийн дараах судалгаа гэдэг нь вакцины туршилтын хугацаанд цөөн тооны хүнд хэрэглээд илрээгүй ховор гаж нөлөөг, вакцины үйлчлэх хугацааг тогтоох зорилгоор явуулдаг борлуулалтанд гарсаны дараах судалгаа юм. Аливаа гаж нөлөөг оношилсон эмч энэ тухайгаа нэгдсэн мэдээллийн санд бүртгүүлсний дараа судлаачид статистик аргууд ашиглан вакцины аюулгүй байдалд дүгнэлт гаргадаг. АНУ-ийн ийм мэдээллийн банкийг нь Вакцины Гаж нөлөөг Бүртгэх Систем (VAERS) гэх бөгөөд Өвчин Хяналт ба Урьдичлан Сэргийлэх Төв (CDC) ба Хүнс, Эмийн албад (FDA)  хариуцан ажиллуулдаг. Өөр улсууд өөрсдийн системтэй боловч судлаачид VAERS–ийг ашиглах сонирхолтой байдаг нь олон хүний мэдээлэлийг, илүү нарийн цуглуулдагт оршдог. Сул тал нь гэвэл вакцин тарьсны дараа илэрсэн бүх үзэгдлийг үйлдвэрлэгч, хохирогч, эмч, сувилагч нар сайн дураар мэдээлэлдэгээс үүдэн цаг хугацааны хувьд тухайн вакциныг тарьсны дараа тухайн шинж тэмдэг илэрлээ гэсэн мэдээлэлийг л өгдөг бүртгэл юм. Америкийн эмч нарын холбооны сэтгүүлд хэвлэгдсэн нэг нийтлэл нь энэ бүртгэлд, вакцин анх хэрэглээнд орсон 2006 оны 6 сараас 2008 он дуустал АНУ-д Гардасилын 23 сая тун тариулсаны дараа бүртгэгдсэн 12424 гаж нөлөөг нягтлан судалсан байна [5] Slade, B.A., et al., Postlicensure Safety Surveillance for Quadrivalent Human Papillomavirus Recombinant Vaccine. Jama-Journal of the American Medical Association, 2009. 302(7): p. 750-757.. Эдгээрээс 11652 нь хөнгөн, 740 нь хүнд гаж нөлөө (эмнэлэгт хүргэгдсэн, удаан хугацаагаар эмнэлэгт хэвтсэн, тахир дутуу болсон), 32 нас баралт байсан байна. Хамгийн олон бүргэгдсэн гаж нөлөөнд 1869 ухаан алдах, 1741 тарьсан газрын хөндүүр, 1572 толгой эргэх, 1164 огиулах, 937 толгой өвдөх тохиолдол оржээ. Нэг хүнд олон гаж нөлөө илрэх явдал мөн байсан аж. Хүнд гаж нөлөө гэсэн томъёон доор 28 харшилын түргэн илрэх урвал, 56 венийн судасны тромбо-эмболи (судас бөглөрөх), 42 Гиллян-Баррегийн синдром (ГБС), 725 хэт мэдрэг байдал, 10 нугасны миелит, 9 нойр булчирхайн үрэвсэл, 32 нас баралт бүртгэгдсэн байна. Харшлын түргэн илрэх урвалын талаарх мэдээллийн тал нь хангалттай хэмжээнд байгаагүй учир судалгаанаас хасагдаж, үлдсэн 14-өөс 4 нь л вакцинаас хойш нэг хоногийн дотор тохиолдсон жинхэнэ хурц харшлын урвал байсан нь тогтоогдсон аж. Улмаар энэ гаж нөлөө 100 000 тунд тохиолдох магадлал нь 0,1-ээс бага гэж дүгнэгдсэн байна. Судас бөглөрлийн тохиолдолын 90% нь жингийн илүүдэлтэй, тамхи татдаг, дааврын гаралтай жирэмсэллээс хамгаалах эм уудаг буюу угаасаа эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд тохиолдсон байна. Тийм учир вакцин ВСТ үүсэхэд нөлөөлсөн гэж хэлж болохгүй байна. 10 нугасны миелитийн 1 нь л вакцин тариулснаас хойш 6 долоон хоногийн дотор буюу шалтгаан үр дагаварын холбоотой байх магадлалтай хугацаанд илэрсэн байх ба энэ гаж нөлөө 100 000 тунд тохиолдох магадлал нь 0,1-ээс бага гэж хэлж болно. ГБС нэрэн доор мэдээлэгдсэн 42 бүртгэлийн 50% нь хангалтгүй мэдээлэл өгсөн учир үлдсэн 21-ийг цаашид шалгахад 11 тохиолдол нь ГБС-ийн тодорхойлолтын шаардлага хангасан, нэг нь онош зөрсөн, нэг нь тарианаас өмнө илэрсэн, 5 нь тодорхойлолтын шаардлага хангаагүй, 2 мэдээлэл буруу байсан байна. Тогтоогдсон 11 тохиолдолын 8 нь 6 долоон хоногийн дотор бүртгэгдсэн байсан учир энэ гаж нөлөөний магадлал- 0,3 тохиолдол/100 000 тун байна. Нойр булчирхайн үрэвсэлээр өвдсөн бүх 9 хүн эрсдлийн хүчин зүйлстэй (цөсний чулуу, согтууруулах ундаа, дислипидеми, Коксаки вирусын халдвар, таргалалт, дааврын гаралтай жирэмслэлтээс хамгаалах эм) байсан учир вакцинаас үүдэж нойр булчирхайн үрэвсэл үүссэн гэж хэлж болохгүй байна. 32 нас баралтын талаарх мэдээллийн 8 нь дам мэдээ, 4 нь хангалтгүй мэдээлэлтэй байсан. Үлдсэн 20 баримттай нас баралтууд нь вакцин тарьсанаас - 4 шалтгаан тодорхойгүй, 2 чихрийн шижингийн кетоацидоз, 1 өөр эмийн тун хэтрүүлсэн, 1 бага насны нугасны хатингаршил, 1 менингит, 1 томуугийн В вирусын сепсис, 3 уушигны судасны бөглөрөл, 4 зүрхний хэм алдагдал, 2 зүрхний булчингийн үрэвсэл, 2 шалтгаан тодорхойгүй эпилепсигээс үүдсэн гэж бүртгэгдсэн байна. Шалтгаан тодорхойгүй буюу вакцины гаралтай байж болох нас баралтууд энэ баримтаас хархад 6 тохиолдол илэрсэн байна. Нас баралтын магадлал тийм учир 100 000 тунд 0,1 байна. Уушигны судасны бөглөрлөөр нас барсан 3 хүний 2 нь дааврын гаралтай жирэмслэлтээс хамгаалах эм хэрэглэж байсан (үүнээс нэг нь мөн кетоацидозтой байсан учир тоо давхардсан). Жирэмслэлтээс хамгаалах эм нь бөглөрлийн магадлалыг 3-аас 6 дахин нэмэгдүүлдэг учир илүү хяналт тавих хэрэгтэй нь эндээс харагдаж байна. Судалгааны явцад нас барсан хүний тоо нь энгийн хүмүүсийн нас баралтын статистиктэй дүйцэхүйц байгаа нь вакцин нас баралтыг нэмэгдүүлээгүй гэсэн дүгнэлтэд хүргэнэ. 
Сайн дураар мэдээлдэг бүртгэлээс гадна судлаачид вакциныг тарьсны дараа эмч, сувилагч нар хяналт тавиад гаж нөлөөний тоог өөр вакцинтай харьцуулсан судалгааг бас хийсэн байна. Австралийн Шинэ Өмнөд Уэльс мужид 2007 онд 12-26 насны эмэгтэйчүүдэд зориулсан ХХВ-ын вакциныг тарих сайн дурын, үнэгүй хөтөлбөрийг хэрэгжүүлж эхэлжээ. Уг хөтөлбөрийн эхний хэсэгт Гардасилын 269 680 тунг тарих тарьхад 155 хүнд гаж нөлөө бүртгэгдсэнээс 8 харшилын түргэн илрэх урвал л анхаарал татахуйц байсан байна. Бусад вакцинтай харьцуулахад гаж нөлөөний тоо, хэлбэр нь, харшилын урвалыг эс тооцвол, адилхан байсан аж [6] Brotherton, J.M.L., et al., Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus vaccination. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 2008. 179(6): p. 525-533.. Одоогоор батлагдаад байгаа гаж нөлөөнүүд нь гол төлөв хөнгөн, дунд хэлбэрийн шинж тэмдгүүд байгаа бөгөөд харшлын шинжтэй байна: тарилгын дараах хөндүүр (10 хүн тутмын 8), тарилгын дараах улайлт (4 хүн тутмын 1), 37ºС хүртэл халуурал (10 хүн тутмын 1), 39ºС хүртэл халуурал (65 хүн тутмын 1), толгой өвдөх (3 хүн тутмын 1), ухаан алдах гэх мэт [7] CDC, HPV vaccine information statement http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-hpv-gardasil.pdf. 2012.. Ухаан алдахаас сэргийлэх зорилгоор тариулсны дараа 15 минут хэвтэхийг вакцины хэрэглэх заавар дээр өөрчлөлтөөр оруулсан байна. 

Вакцины үйлчлэх хугацаа
Гардасилтэй холбоотой анхаарал татаж буй дараагийн нэг асуудал бол дархлааны үйлчлэх хугацаа юм. 12 настай охинд таригдах вакцин нь тухайн хүнийг бэлгийн харьцаанд орох насанд хүрэх үед ч дархлаатай байлгах ёстой. Сүүлийн үеийн судалгаанаас хархад (2012 оны 2 сарын), вакцин тариулсан 19 хүний цусан дахь ХХВ-16-ын L1 уургийн эсрэг үүссэн эсрэг бие нь 8,5 жилийн дараа ч гэсэн дундажаар 5024 mMU/ml (milliMerck units- эсрэг биеийг абсолют тоогоор хэмжих боломжгүй учир үйлдвэрлэгчийн өгсөн харьцангуй тоогоор хэмждэг) байсан байна. Вакцин тариулаагүй 33 хүнийх, үүнтэй харьцуулахад, 8,5 жилийн дараа дундажаар 136,1 mMU/ml байсан байна [8] Rowhani-Rahbar, A., et al., Evidence of immune memory 8.5 years following administration of a prophylactic human papillomavirus type 16 vaccine. Journal of Clinical Virology. 53(3): p. 239-243.. 

Вакцины үр дүн
Вирусын халдвар нь хавдар болж өөрчлөгдтөлөө олон жил, зарим тохиолдолд олон арван жил өнгөрдөг. Гардасилын туршилтыг цөөн тооны хүнд 1998 оноос, олон нийтэд 2006 оноос хийж эхэлсэн болхоор хавдарын тоог цөөрүүлсэн гэх баримт, найдвартай судалгаа одоогоор байхгүй байна. Үүнээс гадна, буруулж байгааг батлахын тулд ХХВ-ын хамгийн аюултай 16, 18-р төрлүүдийн эсрэг эмэгтэй хүн болгон дархлаажуулагдаж халдвар авахгүй болж байж УХХ-ын тохиолдол 70% буурах онолын боломж байна гэсэн үг юм. Харин, энэ вакцин тариулсан хүмүүс ХХВ-ийн халдвараас хамгаалж байгаа тухай судалгаанууд өдөр ирэх тутам нийтлэгдсээр байна. Нэг ийм судалгаанд, өмнө нь Гардасилын туршилтанд хамрагдаж байсан Бразил, Норвеги, Швед, Финляндын дундажаар 20 настай, умайн хүзүүний эсийн шинжилгээ өмнө нь өөрчлөлттэй гарж байгаагүй 551 эмэгтэй хүнийг 2005 оны байдлаар дахин үзлэгт хамруулж цусны шинжилгээ, умайн хүзүүний эсийн шинжилгээ, эмэгтэйчүүдийн үзлэг хийсэн байна. Туршилт эхэлснээс 3 жилийн хугацаанд эмэгтэйчүүдийн 3 сар тутамд, түүнээс хойш 5 жилийн дараа дахин 2 удаа дээрх үзлэгүүдийг давтсан байна. Вакцин тариулсан 276 хүнээс судалгааны явцад 2 халдвар, плацебо (вакцингүй тариа) тариулсан 275 хүнээс нийт 46 тохиолдол илэрсэнээс 45 халдвар, 3 хавдар (CIN 1-3), 3 үү илэрсэн байна [9] Villa, L.L., et al., High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through 5 years of follow-up. British Journal of Cancer, 2006(Journal Article).. Вакцин тариулсан бүлэгт оношлогдсон 2 халдвар нь дараа дараагийн шинжилгээнүүдэд дахин илрээгүй нь дархлалын тогтолцоо халдварыг устгаж вакцин 100% үр дүнтэй байсаныг үзүүлж байгаа юм. Нэгхэн судалгааны дүнгээр шийдвэр гаргаж болохгүй болхоор адилхан сэдвээр хийсэн бүх судалгааны нэгтгэсэн дүн ямар гарсан байх нь сонирхолтой. Ийм судалгааг хийхийн тулд мэргэжлийн нийтлэлийн мэдээллийн сангуудыг (Medline, Cochrane Library, Cochrane Central Register of Controlled Trials) “хүний хөхөнцөрт вирус”, “хөхөнцөрт вирусын вакцин”, “клиник судалгаа” гэсэн түлхүүл үгүүдээр хайхад 2009 оны 7 сарын 31-н хүртэл мэргэжлийн бүх шаардлага хангасан 7 судалгаа гарч ирсэн байна [10] Lu, B., et al., Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis, in BMC infectious diseases, BioMed Central: England. p. 13-13.. Эдгээр судалгаануудад олон улсад, олон судалгааны төв дээр 1999 оноос 2005 он хүртлэх хугацаанд нийт 43283 15-44 насны эрүүл эмэгтэй оролцсон бөгөөд Гардасилээс гадна Цервариксийн туршилтууд мөн хамрагдсан байна. Ерөнхий дундажаар вакцин тариулсан 2643 хүний дунд ХХВ 16-ийн халдварын гаралтай УХХ-ын нэгдүгээр (CIN1) шатны илрэх магадлал нь тэг байхад вакцин тариулаагүй 2597 хүнд уг онош 63 удаа тавигдсан байна. Вакцин тариулсан 11617 хүний дунд ХХВ 16-ийн халдварын гаралтай УХХ-ын хоёрдугаар (CIN2) шатны илрэх магадлал нь 3 байхад вакцин тариулаагүй 11323 хүнд уг онош 93 удаа тавигдсан байна. ХХВ 18-ын халдварын гаралтай хавдар мөн ойролцоо дүгнэлтэнд хүргэсэн байна. Энэ хоёр вакцин нь ХХВ 16, 18-аас хамгаалаад зогсохгүй, төрөлийн хувьд ойролцоо ХХВ 31-ийн эсрэг ч гэсэн хангалттай хамгаалж байгаа нь тогтоогдсон байна. 

Зөвхөн УХХ-ээр тогтолгүй эр, эм бусад бэлэг эрхтэний хавдар, арьсны үү үүсэхээс урт хугацаанд баталгаатай, аюулгүй хамгаалж байгаа учир Америкийн хүүхдийн эмч нарын академи 2012 оны 3-р сарын зөвлөмжиндөө 11-12 насны эрэгтэй хүүхдийг ч мөн адил дархлаажуулах хэрэгтэйг дурьдсан байна [11] Committee On Infectious, D., HPV Vaccine Recommendations. Pediatrics. 129(3): p. 602-605. 
Эдгээр судалгаануудаас хархад Гардасил нь одоогийн байгаа мэдээлэлээр аюулгүй, үр дүнтэй гэдэг нь батлагдаж байгаа хэдий ч УХХ-аас 100% хамгаалахгүй учир вакцин тариулсан, тариулаагүйгээс үл хамаарч эмэгтэйчүүд залуу наснаасаа эхлээд эмэгтэйчүүдийн үзлэгт тогтмол (доод тал нь 2 жилд нэг удаа) хамрагдаж занших хэрэгтэй байна. 

Эшлэл

Ангилал:Вакцин