പ്രമേഹവും ഗർഭകാലവും

ലഘുചിത്രം
പ്രമേഹമുള്ള ഗർഭിണികളുടെ കാര്യത്തിൽ, അമ്മയ്ക്കും കുഞ്ഞിനും ചില പ്രത്യേക വെല്ലുവിളികൾ ഉണ്ട്. ഗർഭിണിയായ സ്ത്രീക്ക് പ്രമേഹം മുൻകാല രോഗമാണെങ്കിൽ, അത് നേരത്തെയുള്ള പ്രസവം, ജനന വൈകല്യങ്ങൾ, ശരാശരി ശിശുക്കളെക്കാൾ വലിയ ശിശുക്കൾ എന്നിവയ്ക്ക് കാരണമാകും. അതിനാൽ, ഗർഭധാരണം ആസൂത്രണം ചെയ്യുന്നതിന് ഏകദേശം 3 മാസം മുമ്പ് രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് സാധാരണ നിലയിലേക്ക് നിലനിർത്താൻ പ്രമേഹരോഗികളെ വിദഗ്ധർ ഉപദേശിക്കുന്നു. 

ടൈപ്പ് 1 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ് അല്ലെങ്കിൽ ടൈപ്പ് 2 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ് മുൻകൂട്ടി നിലവിലുണ്ടെങ്കിൽ, ഒരാൾ ഗർഭിണിയാകാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നുവെങ്കിൽ ഗർഭിണിയാകുന്നതിന് മുമ്പ് കർശനമായ രക്തത്തിലെ ഗ്ലൂക്കോസ് നിയന്ത്രണം ആവശ്യമാണ്. 

 ശരീരശാസ്ത്രം 
ഫിസിയോളജിക്കൽ മെക്കാനിസത്തെ ആശ്രയിച്ച് ഗർഭധാരണത്തിനു മുമ്പുള്ള പ്രമേഹത്തെ ടൈപ്പ് 1 അല്ലെങ്കിൽ ടൈപ്പ് 2 എന്നിങ്ങനെ തരം തിരിക്കാം. പാൻക്രിയാസിലെ ഇൻസുലിൻ ഉൽപ്പാദിപ്പിക്കുന്ന കോശത്തിന്റെ നാശത്തിലേക്ക് നയിക്കുന്ന ഒരു ഓട്ടോഇമ്മ്യൂൺ രോഗമാണ് ടൈപ്പ് 1 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ്; ടൈപ്പ് 2 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ് പൊണ്ണത്തടിയുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു, ഇത് ഇൻസുലിൻ പ്രതിരോധത്തിന്റെയും അപര്യാപ്തമായ ഇൻസുലിൻ ഉൽപാദനത്തിന്റെയും സംയോജനത്തിൽ നിന്നാണ് ഉണ്ടാകുന്നത്. ഗർഭിണിയാകുമ്പോൾ, മറുപിള്ള ഹ്യൂമൻ പ്ലാസന്റൽ ലാക്ടോജൻ (എച്ച്പിഎൽ) ഉത്പാദിപ്പിക്കുന്നു, ഇത് രക്തത്തിലെ ഗ്ലൂക്കോസിന്റെ അളവ് വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നതിലേക്ക് നയിക്കുന്ന കൌണ്ടർ-റെഗുലേറ്ററി പ്രവർത്തനങ്ങളുള്ള ഹോർമോണാണ്.  മുമ്പുണ്ടായിരുന്ന പ്രമേഹവുമായി ചേർന്ന്, ഈ മാതൃ ശാരീരിക മാറ്റങ്ങൾ രക്തത്തിലെ ഗ്ലൂക്കോസിന്റെ അളവ് അപകടകരമാംവിധം ഉയർന്നതിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാം. ഇത് പ്രാധാന്യമർഹിക്കുന്നതാണ്, കാരണം മോശം ഗ്ലൈസെമിക് നിയന്ത്രണത്തിന്റെ അനന്തരഫലങ്ങൾ ഗർഭമില്ലാത്ത കാലത്തെ അപേക്ഷിച്ച് ഗർഭകാലത്ത് കൂടുതൽ ഗുരുതരമാണ്.

 കുട്ടിക്കുള്ള അപകടസാധ്യതകൾ 
ജെസ്റ്റേഷണൽ പ്രമേഹത്തിൽ (ഇത് രണ്ടാമത്തെയും മൂന്നാമത്തെയും ത്രിമാസത്തിൽ ഗർഭപിണ്ഡത്തിന്റെ സങ്കീർണതകളിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാം) നിന്ന് വ്യത്യസ്തമായി,  പ്രിജസ്റ്റേഷണൽ പ്രമേഹത്തിന്റെ പ്രതികൂല ഫലങ്ങൾ ഗർഭാവസ്ഥയുടെ ആദ്യ ത്രിമാസത്തിലെ ഉയർന്ന രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയും ഇൻസുലിൻ അളവുംമൂലമാണ്. ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന്റെ പ്രധാന ആന്തരിക ഘടനകളും അവയവങ്ങളും തീരുമാനിക്കപ്പെടുന്ന ഈ കാലഘട്ടമായതിനാൽ, നിലവിലുള്ള പ്രമേഹം ജന്മനായുള്ള വൈകല്യങ്ങൾക്ക് ഇടയാക്കും. ഹൃദയത്തിന്റെയും കേന്ദ്ര നാഡീവ്യൂഹത്തിന്റെയും (തലച്ചോറും സുഷുമ്നാ നാഡിയും) അസാധാരണമായ വികസനം ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു. പ്രമേഹവും സാക്രൽ അജെനെസിസ്, ഹോളോപ്രോസെൻസ്ഫാലി, രേഖാംശ അവയവങ്ങളുടെ കുറവ് എന്നിവയും തമ്മിൽ ശക്തമായ ബന്ധങ്ങൾ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്.  ഹൃദയത്തെ സംബന്ധിച്ചിടത്തോളം, ട്രങ്കസ് ആർട്ടീരിയോസസ്, ആട്രിയോവെൻട്രിക്കുലാർ സെപ്റ്റൽ വൈകല്യം, സിംഗിൾ വെൻട്രിക്കിൾ കോംപ്ലക്സ് എന്നിവയ്ക്കുള്ള സാധ്യത കൂടുതലാണ്.  ഈ സങ്കീർണതകൾ പൊതുവെ അപൂർവമാണെന്നും രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ കർശന നിയന്ത്രണത്തിലൂടെ ഇത് ഒഴിവാക്കാമെന്നും ശ്രദ്ധിക്കേണ്ടതാണ്. സന്താനങ്ങളിലെ നേരിയ ന്യൂറോളജിക്കൽ, കോഗ്നിറ്റീവ് കുറവുകൾ, അറ്റൻഷൻ ഡെഫിസിറ്റ് ഹൈപ്പർ ആക്ടിവിറ്റി ഡിസോർഡർ, മോട്ടോർ കഴിവുകൾ കുറയുക, ഓർമ്മക്കുറവ് എന്നിവ ഗർഭകാല ടൈപ്പ് 1 പ്രമേഹവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു.   

നേരത്തെയുള്ള പ്രമേഹം, ജനനശേഷം നവജാതശിശുവിൽ മഞ്ഞപ്പിത്തം, ഹൈപ്പോഗ്ലൈസീമിയ, മാക്രോസോമിയ എന്നിവയുൾപ്പെടെയുള്ള സങ്കീർണതകൾക്കും കാരണമാകും. എന്നിരുന്നാലും, ക്രോമസോമിലെ വ്യതിയാനങ്ങൾ (ഉദാ. ഡൗൺ സിൻഡ്രോം) മൂലമുണ്ടാകുന്ന രോഗങ്ങളുടെ സാധ്യത പ്രീജസ്റ്റേഷണൽ പ്രമേഹം വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നില്ല. ഗർഭാവസ്ഥയുടെ ആദ്യഘട്ടങ്ങളിൽ അസാധാരണമായ വികസനം മൂലം ഗർഭം അലസലും വർദ്ധിക്കുന്നു. 

കൂടാതെ, രക്തത്തിലെ ഗ്ലൂക്കോസിന്റെ അളവ് നിയന്ത്രിക്കാനാകാതെ വരുമ്പോൾ, ജനിച്ച് അധികം താമസിയാതെ, കുഞ്ഞിന്റെ ശ്വാസകോശം വികസിക്കാത്തതിനാൽ, ശ്വാസകോശ സംബന്ധമായ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടാകാം.  പ്രസവസമയത്തോട് അടുത്ത് അമ്മയുടെ രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാര ഉയർന്നതാണെങ്കിൽ, ജനനത്തിനു ശേഷം ഹൈപ്പോഗ്ലൈസീമിയ ഉണ്ടാകാം, ഇത് കുഞ്ഞിന് സ്വന്തമായി ഇൻസുലിൻ ഉത്പാദിപ്പിക്കാൻ കാരണമാകുന്നു. ഭാവിയിലെ പൊണ്ണത്തടി, ഇൻസുലിൻ പ്രതിരോധം, ടൈപ്പ് 2 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ്, മെറ്റബോളിക് സിൻഡ്രോം തുടങ്ങിയ നെഗറ്റീവ് ആരോഗ്യ ഫലങ്ങൾ വികസിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള അപകടസാധ്യതയുള്ള നവജാതശിശുക്കളുമായി ഹൈപ്പർ ഗ്ലൈസെമിക് മാതൃ പരിസ്ഥിതിയും ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. 

 പ്രമേഹ ഗർഭാവസ്ഥ മാനേജ്മെന്റ് 
ഗർഭിണികളിലെ രക്തത്തിലെ ഗ്ലൂക്കോസിന്റെ അളവ് കഴിയുന്നത്ര കർശനമായി നിയന്ത്രിക്കണം. ഗർഭാവസ്ഥയുടെ ആദ്യ ആഴ്ചകളിൽ രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ കർശന നിയന്ത്രണവും വളരുന്ന ഗർഭപിണ്ഡത്തിന് ആവശ്യമായ അധിക ഗ്ലൂക്കോസും കാരണം കുറഞ്ഞ ഇൻസുലിൻ ചികിത്സ ആവശ്യമാണ്.  ഈ സമയത്ത്, ഹൈപ്പോഗ്ലൈസീമിയ തടയാൻ ബേസൽ, ബോളസ് ഇൻസുലിൻ കുറയ്ക്കേണ്ടി വന്നേക്കാം. നിയന്ത്രണം നിലനിർത്താൻ രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് പതിവായി പരിശോധിക്കുന്നത് ശുപാർശ ചെയ്യുന്നു. ഗർഭാവസ്ഥയിലുടനീളം ഗർഭപിണ്ഡം വളരുകയും ശരീരഭാരം വർദ്ധിക്കുകയും ചെയ്യുമ്പോൾ, ശരീരം കൂടുതൽ ഹോർമോണുകൾ ഉത്പാദിപ്പിക്കുന്നു, ഇത് ഇൻസുലിൻ പ്രതിരോധത്തിനും കൂടുതൽ ഇൻസുലിൻ ആവശ്യത്തിനും കാരണമാകും.  ഈ സമയത്ത് രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് പരിധിയിൽ തുടരേണ്ടത് പ്രധാനമാണ്, കാരണം അമ്മയുടെ ഉയർന്ന രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് മറയ്ക്കാൻ കുഞ്ഞ് സ്വന്തമായി ഇൻസുലിൻ ഉത്പാദിപ്പിക്കും, ഇത് ഗർഭപിണ്ഡത്തിന്റെ മാക്രോസോമിയയ്ക്ക് കാരണമാകും.  പ്രസവസമയത്ത് ഇൻസുലിൻ വീണ്ടും കുറയ്ക്കേണ്ടതുണ്ട് അല്ലെങ്കിൽ ഹൈപ്പർ ഗ്ലൈസീമിയ ഉണ്ടാകാം. കുഞ്ഞ് ജനിച്ച് അടുത്ത ദിവസങ്ങൾക്ക് ശേഷം, പ്ലാസന്റയിൽ നിന്ന് കൂടുതൽ ഇൻസുലിൻ ആവശ്യപ്പെടുന്ന ഹോർമോണുകൾ ഉണ്ടാകില്ല, അതിനാൽ ഇൻസുലിൻ ആവശ്യം കുറയുകയും ക്രമേണ സാധാരണ ആവശ്യങ്ങളിലേക്ക് മടങ്ങുകയും ചെയ്യുന്നു. 

ശരിയായ ഭക്ഷണ ആസൂത്രണം, വർദ്ധിച്ച ശാരീരിക പ്രവർത്തനങ്ങൾ, ശരിയായ ഇൻസുലിൻ ചികിത്സ എന്നിവയിലൂടെ പ്രമേഹം ഫലപ്രദമായി കൈകാര്യം ചെയ്യാം. ഗർഭാവസ്ഥയിൽ പ്രമേഹം നിയന്ത്രിക്കുന്നതിനുള്ള ചില ടിപ്പുകൾ താഴെ കൊടുക്കുന്നു:

 മധുരപലഹാരങ്ങൾ കുറയ്ക്കുക, ശരിയായ ഭക്ഷണ സമയം നിലനിർത്തുക, പഴങ്ങൾ, പച്ചക്കറികൾ, ധാന്യങ്ങൾ എന്നിവയുടെ രൂപത്തിൽ സമീകൃത നാരുകൾ ഉൾപ്പെടുത്തുക.
 വർദ്ധിച്ച ശാരീരിക പ്രവർത്തനങ്ങൾ - നടത്തം, നീന്തൽ/അക്വാറോബിക്സ് മുതലായവ.
 രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് ഇടയ്ക്കിടെ നിരീക്ഷിക്കുക, സാധാരണയേക്കാൾ കൂടുതൽ തവണ രക്തത്തിലെ ഗ്ലൂക്കോസ് പരിശോധിക്കാൻ ഡോക്ടർമാർ ആവശ്യപ്പെട്ടേക്കാം.
 രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് ഉണരുമ്പോൾ 95 mg/dL (5.3 mmol/L) -ൽ താഴെ, ഭക്ഷണത്തിന് ഒരു മണിക്കൂർ കഴിഞ്ഞ് 140mg/dL (7.8 mmol/L)-ൽ താഴെ ഭക്ഷണത്തിന് രണ്ട് മണിക്കൂർ കഴിഞ്ഞ് 120mg/dL (6.7 mmol/L)-ൽ താഴെ എന്നീ നിലയിൽ ആവണം.
 ഓരോ തവണയും രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് പരിശോധിക്കുമ്പോൾ, ഫലങ്ങളുടെ ശരിയായ രേഖ സൂക്ഷിക്കുകയും ചികിത്സയുടെ വിലയിരുത്തലിനും പരിഷ്‌ക്കരണത്തിനുമായി ഹെൽത്ത് കെയർ ടീമിനു നലകുകയും ചെയ്യുക. രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ അളവ് ടാർഗെറ്റിനു മുകളിലാണെങ്കിൽ, ഒരു പെരിനാറ്റൽ ഡയബറ്റിസ് മാനേജ്മെന്റ് ടീം ലക്ഷ്യങ്ങൾ നേടാനുള്ള വഴികൾ നിർദ്ദേശിച്ചേക്കാം.
 പലർക്കും അവരുടെ രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാരയുടെ ലക്ഷ്യത്തിലെത്താൻ ഗർഭകാലത്ത് അധിക ഇൻസുലിൻ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. ഇൻസുലിൻ കുഞ്ഞിന് ഹാനികരമല്ല. 

 മുലയൂട്ടൽ 
പൊതുവേ, അമ്മയ്ക്ക് പ്രമേഹം ഉണ്ടെങ്കിൽ പോലും മുലപ്പാൽ കുട്ടിക്ക് നല്ലതാണ്. വാസ്തവത്തിൽ, കുഞ്ഞിന് മുലപ്പാൽ നൽകിയാൽ പിന്നീട് ജീവിതത്തിൽ ടൈപ്പ് 2 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ് ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കുറവായിരിക്കാം. ശൈശവാവസ്ഥയിൽ ആരോഗ്യകരമായ ശരീരഭാരം നിലനിർത്താനും മുലയൂട്ടൽ സഹായിക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, പ്രമേഹമുള്ള അമ്മമാരുടെ മുലപ്പാലിന്റെ ഘടന പ്രമേഹമില്ലാത്ത അമ്മമാരുടേതിൽ നിന്ന് വ്യത്യസ്തമാണെന്ന് തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്. പ്രമേഹമുള്ള അമ്മമാരുടെ മുലപ്പാലിൽ ഉയർന്ന അളവിൽ ഗ്ലൂക്കോസും ഇൻസുലിനും അടങ്ങിയിരിക്കുന്നു, കൂടാതെ പോളിഅൺസാച്ചുറേറ്റഡ് ഫാറ്റി ആസിഡുകൾ കുറയുന്നു.  പ്രമേഹമുള്ള അമ്മമാരുടെ കുട്ടികൾക്ക് മുലയൂട്ടലിന്റെ ഗുണങ്ങൾ രേഖപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ടെങ്കിലും, പ്രമേഹമുള്ള മുലപ്പാൽ കഴിക്കുന്നത് ഡോസ് ആശ്രിത അടിസ്ഥാനത്തിൽ ഭാഷാ വികസനം വൈകുന്നതിന് കാരണമാകുന്നു. 

ചില സന്ദർഭങ്ങളിൽ, ജനനത്തിനു ശേഷം കുഞ്ഞിന് മുലപ്പാൽ നൽകാൻ പറ്റാത്ത തരത്തിൽ രക്തത്തിലെ പഞ്ചസാര വളരെ കുറവാണെങ്കിൽ പ്രമേഹമുള്ള ഗർഭിണികൾ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ കൊളസ്ട്രം ശേഖരിക്കാനും സംഭരിക്കാനും പ്രോത്സാഹിപ്പിച്ചേക്കാം.  പ്രമേഹമുള്ള ഗർഭിണികൾ കുഞ്ഞിന്റെ ജനനത്തിനുമുമ്പ് മുലപ്പാൽ ശേഖരിക്കുകയും സംഭരിക്കുകയും ചെയ്യുമ്പോഴുള്ള സുരക്ഷിതത്വത്തെക്കുറിച്ചോ സാധ്യതയുള്ള നേട്ടങ്ങളെക്കുറിച്ചോ തെളിവുകളൊന്നുമില്ല. 

 വർഗ്ഗീകരണം 
പ്രമേഹ തരങ്ങളുടെ പ്രസവാനന്തര  ഫലത്തെക്കുറിച്ചുള്ള ഗവേഷണത്തിന് തുടക്കമിട്ട പ്രിസില്ല വൈറ്റിന്റെ  പേരിലുള്ള വൈറ്റ് വർഗ്ഗീകരണം, മാതൃ-ഗർഭപിണ്ഡത്തിന്റെ അപകടസാധ്യത വിലയിരുത്തുന്നതിന് വ്യാപകമായി ഉപയോഗിക്കുന്നു. ഇത് ഗർഭകാല പ്രമേഹവും (ടൈപ്പ് എ) ഗർഭധാരണത്തിന് മുമ്പ് നിലനിന്നിരുന്ന പ്രമേഹവും (പ്രീജസ്റ്റേഷണൽ ഡയബറ്റിസ്) തമ്മിൽ വേർതിരിക്കുന്നു. ഈ രണ്ട് ഗ്രൂപ്പുകളും അവയുടെ അനുബന്ധ അപകടസാധ്യതകളും മാനേജ്മെന്റും അനുസരിച്ച് കൂടുതൽ വിഭജിക്കപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 2002. 

ജെസ്റ്റേഷണൽ പ്രമേഹത്തിന് (ഗർഭകാലത്ത് ആരംഭിച്ച പ്രമേഹം) 2 ക്ലാസുകളുണ്ട് :

 ക്ലാസ് എ 1 : ജെസ്റ്റേഷണൽ പ്രമേഹം; ഭക്ഷണനിയന്ത്രണം
 ക്ലാസ് എ 2 : ജെസ്റ്റേഷണൽ; മരുന്ന്കൊണ്ട് നിയന്ത്രിച്ചുവരുന്നത്

ഗർഭധാരണത്തിന് മുമ്പ് നിലനിന്നിരുന്ന പ്രമേഹത്തിന്റെ രണ്ടാമത്തെ ഗ്രൂപ്പിനെ ഇനിപ്പറയുന്ന വിഭാഗങ്ങളായി തിരിക്കാം:

 ക്ലാസ് ബി: 20 വയസോ അതിൽ കൂടുതലോ പ്രായമുള്ളപ്പോൾ അല്ലെങ്കിൽ 10 വർഷത്തിൽ താഴെ ദൈർഘ്യമുള്ള ആരംഭം
 ക്ലാസ് സി: 10-19 വയസ്സിൽ ആരംഭിക്കുന്നു അല്ലെങ്കിൽ 10-19 വർഷം വരെ
 ക്ലാസ് ഡി: 10 വയസ്സിന് മുമ്പുള്ള ആരംഭം അല്ലെങ്കിൽ 20 വർഷത്തിൽ കൂടുതലുള്ള കാലയളവ്
 ക്ലാസ് ഇ: കാൽസിഫൈഡ് പെൽവിക് വെസ്സലുകൾ ഉള്ള ഓവർട്ട് ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ്
 ക്ലാസ് എഫ്: ഡയബറ്റിക് നെഫ്രോപതി
 ക്ലാസ് R: പ്രൊലിഫെറേറ്റീവ് റെറ്റിനോപ്പതി
 ക്ലാസ് ആർഎഫ്: റെറ്റിനോപ്പതിയും നെഫ്രോപതിയും
 ക്ലാസ് എച്ച്: ഇസ്കെമിക് ഹൃദ്രോഗം
 ക്ലാസ് ടി: മുമ്പ് വൃക്ക മാറ്റിവയ്ക്കൽ

തുടക്കത്തിലോ നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന രോഗത്തിന്റെയോ ചെറുപ്രായം കൂടുതൽ അപകടസാധ്യതകളോടെയാണ് വരുന്നത്, അതിനാൽ ആദ്യത്തെ മൂന്ന് ഉപവിഭാഗങ്ങൾ.

 ഇതും കാണുക 

 ഡയബറ്റിസ് മെലിറ്റസ്
 ഗർഭകാല പ്രമേഹം
 ഗർഭധാരണം

 അടിക്കുറിപ്പുകൾ 

 പുറം കണ്ണികൾ 

 ജനന വൈകല്യങ്ങളും വികസന വൈകല്യങ്ങളും സംബന്ധിച്ച സിഡിസിയുടെ ദേശീയ കേന്ദ്രം

വർഗ്ഗം:ഗർഭിണികളിലെ ആരോഗ്യ പ്രശ്നങ്ങൾ
വർഗ്ഗം:പ്രമേഹം