Деинституционализација

Деинституционализацијата — процес на замена на долготрајните психијатриски болници со помалку изолирани услуги за ментално здравје во заедницата за оние на кои им е дијагностицирано ментално растројство или развојна попреченост. Кон крајот на 20 век, тоа довело до затворање на многу психијатриски болници, бидејќи пациентите се повеќе се згрижувале во домашни услови, во куќи и клиники на половина пат, во редовни болници или воопшто не биле згрижувани.

Деинституционализацијата функционира на два начина. Првиот начин се фокусира на намалувањето на пациентите во менталните институции преку нивно ослободување, скратување на престојот и намалување и на стапките на прием и на реадмисија. Вториот се фокусира на реформирање на психијатриската грижа за да се намалат (или да се избегнат охрабрувачките) чувства на зависност, безнадежност и други однесувања што им отежнуваат на пациентите да се прилагодат на живот надвор од грижата.

Современото движење за деинституционализација било овозможено со откривањето на психијатриските лекови во средината на 20 век, кои можеле да управуваат со психотичните епизоди и ја намалиле потребата пациентите да бидат затворени и воздржани. Друг голем поттик претставувала серија на општествено-политички движења кои воделе кампања за слобода на пациентите. И на крај, имало финансиски императиви, при што многу влади исто така гледале на тоа како начин за заштеда на трошоците.

Движењето за намалување на институционализацијата наишло на широко прифаќање во западните земји, иако неговите ефекти биле предмет на многу дебати. Критичарите на политиката ги вклучуваат бранителите на претходните политики, како и оние кои веруваат дека реформите не отишле доволно далеку за да обезбедат слобода на пациентите.

 Историја 

 19 век 
мини| Виенскиот Нарентурм — на германски „кулата на будалите“ — била една од најраните згради специјално дизајнирани за ментално болни луѓе. Изградена е во 1784 година.
Во 19 век била забележа голема експанзија на бројот и големината на ментално заболените лица во западните индустријализирани земји. За разлика од старите болници слични на затвор, новите ментални болници биле дизајнирани да бидат удобни места каде што пациентите може да живеат и да се лекуваат, во согласност со движењето кон „морален третман“. И покрај овие идеали, тие станале премногу оптегнати, не-терапевтски, изолирани во местата и довеле до занемарување на пациентите.

 20 век 
До почетокот на 20 век, зголемените приеми резултирале со сериозна пренатрупаност, предизвикувајќи големи проблеми за психијатриските институции. Финансирањето често се намалувало, особено за време на периоди на економски пад и воено време. Менталните болници станале озлогласени по лошите услови за живеење, недостатокот на хигиена, пренатрупаноста, лошото постапување и злоупотребата на пациентите; многу пациенти починале од глад. Првите алтернативи засновани на заедницата биле предложени и привремено имплементирани во 1920-тите и 1930-тите, иако бројот на болници продолжил да се зголемува до 1950-тите.

 Евгеника и Акција Т4 
Евгеничкото движење започнало кон крајот на 19 век, но го достигнал својот врв на своето влијание помеѓу двете светски војни. Една наведена цел била да се подобри здравјето на нацијата преку „размножувачки дефекти“, изолирање на лицата со попреченост и обезбедување дека тие не можат да се размножуваат. Синот на Чарлс Дарвин лобирал кај британската влада да апси луѓе кои се сметаат за „неподобни“, а потоа предлагал  да ги сегрегира во колонии или да ги стерилизира.

Во исто време, во Германија лекарите и адвокатите ги здружиле силите залагајќи се за истребување на лицата со посебни потреби. Есејот од 1920 година, „Дозволување на уништување на животот недостоен за живот“ многумина го гледале како план за идните злосторства на нацистите против човештвото.

Во 1939 година, нацистичкиот режим ја започнал програмата „Aktion T4“. Преку оваа програма, психијатриските установи за деца и возрасни со попреченост биле трансформирани во центри за убивање. Владата ги принудила акушерките да ги пријават сите бебиња родени со попреченост, а потоа ги принудила родителите да ги сместат своите деца во институции. Посетите биле обесхрабрени или забранети. Потоа медицинскиот персонал ја трансформирал програмата за институционализација преку истребување.

Повеќе од 5.000 деца биле убиени во мрежата на установи за деца со попреченост, а потоа и над 200.000 возрасни лица со посебни потреби. Медицинските и административните екипи кои ја развиле првата програма за масовно истребување биле префрлени - заедно со нивната технологија за убивање - да ги постават и управуваат логорите на смртта Треблинка и Собибор за време на Холокаустот.

Нацистичките злосторства против лицата со ментална болест и инвалидитет во институциите претставувале еден од катализаторите за оддалечување од институционализираниот пристап кон менталното здравје и инвалидитет во втората половина на 20 век.

 Потекло на современото движење 
Доаѓањето на хлорпромазинот и другите антипсихотични лекови во 1950-тите и 1960-тите одиграло важна улога во дозволувањето на деинституционализацијата, но дури кога општествените движења започнале кампања за реформи во 1960-тите, движењето добило на интензитет.

Клучен текст во развојот на деинституционализацијата бил Ментални болници: Есеи за социјалната состојба на менталните пациенти и други затвореници, книга од 1961 година на социологот Ервинг Гофман. Книгата е едно од првите социолошки испитувања на социјалната состојба на менталните пациенти во болницата. Врз основа на неговата теренска работа за набљудување на учесниците, книгата дава детали за теоријата на Гофман за „ вкупната институција“ (главно во примерот што тој го дава, како што покажува насловот на книгата, менталните институции) и процесот со кој се потребни напори за одржување на предвидливи и редовно однесување и од страната на „чуварот“ и „заробувачот“, што сугерира дека голем дел од карактеристиките на таквите институции служат на ритуалната функција на обезбедување дека и двете класи на луѓе ја знаат нивната функција и социјална улога, со други зборови за нивно „институционализирање“.

Франко Басаља, водечки италијански психијатар кој инспирирал и бил архитект на психијатриската реформа во Италија, исто така ја дефинирал душевната болница како угнетувачка, заклучена и целосна институција во која биле применувани казнени правила слични на затворите, со цел постепено да се елиминираат сопствената содржината, а пациентите, лекарите и медицинските сестри биле подложени (на различни нивоа) на истиот процес на институционализам. Други критичари отишле подалеку и воделе кампања против секое неволно психијатриско лекување. Во 1970 година, Гофман работел со Томас Сас и Џорџ Александар основајќи јаАмериканската асоцијација за укинување на присилна ментална хоспитализација (AAAIMH), која предложила укинување на секаква неволна психијатриска интервенција, особено неволна посветеност, против поединци. Здружението обезбедувало правна помош на психијатриски пациенти и објавувало списание, The Abolitionist, додека не се распуштило во 1980 година

 Реформи 
Преовладувачките јавни аргументи, времето на започнување и темпото на реформите се разликувале по земја. Леон Ајзенберг навел три клучни фактори кои довеле до тоа деинституционализацијата да добие поддршка. Првиот фактор биле низа општествено-политички кампањи за подобар третман на пациентите. Некои од нив биле поттикнати од скандали со институционална злоупотреба во 1960-тите и 1970-тите, како што се државното училиште Вилобрук во САД и болницата Ели во Обединетото Кралство. Вториот фактор биле новите психијатриски лекови кои го направиле поизводливо ослободувањето на луѓето во заедницата и третиот фактор биле финансиските императиви. Постоел аргумент дека услугите во заедницата ќе бидат поевтини. Професионалци за ментално здравје, јавни службеници, семејства, групи за застапување, јавни граѓани и синдикати имале различни ставови за деинституционализацијата.

Сепак, 20 век го означил развојот на првите услуги во заедницата дизајнирани специјално да ја пренасочат деинституционализацијата и да ги развијат првите конверзии од институционални, владини системи во мнозински системи во заедницата (владина-НВО-За профит). Овие услуги станале толку вообичаени ширум светот (на пр., услуги за поддршка на поединечни и семејни, групни домови, помошно живеење, домови за згрижување и лична нега, резиденции во заедницата, биро за ментално здравје во заедницата, поддржано домување) што тие често се „исклучуваат“ од поимот деинституционализација. Вообичаените историски личности во деинституционализацијата во САД ги вклучуваат Гералдо Ривера, Роберт Вилијамс, Бартон Блат, Гунар Дибвад,Dybwad, G. (1990). Perspectives on a Parent Movement: Parents of Children with Intellectual Disabilities. Cambridge, MA: Brookline Books.Dybwad, G. & Bersani, H. (1996). New Voices: Self Advocacy for People with Disabilities. Cambridge, MA: Brookline Books. Мајкл Кенеди,Kennedy, M., Killius, P., & Olson, D. (1987). Living in the community: Speaking for yourself. In: S. Taylor, D. Biklen, & J. Knoll (Eds.), Community Integration for People with Severe Disabilities. (pp. 202-208). NY, NY: Teachers College Press. Френк Ласки, Стивен Џ. Тејлор,Taylor, S.J. (1995). Deinstitutionalization. In: A. E. Dell and R. P. Marinelli (Eds.), Encyclopedia of Disability and Rehabilitation. (pp. 247-249). NY, NY: Macmillan Library, USA. Даглас П. Биклен, Дејвид Бредок,Braddock, D., Hemp, R., Fujiura, G., Bachelder, L, & Mitchell, L. (1990). The State of the States in Developmental Disabilities. Baltimore, MD: Paul H. Brookes.Braddock, D., Hemp, R., Rizzolo, M., Tanis, E., Haffer, L, & Wu, J. (2013). The State of the States in Intellectual and Developmental Disabilities. Washington, DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Роберт Богдан и КЦ Лакин.Bruininks, R., Coucouvanis, K., Lakin, K.C., & Prouty, R. (2006, July). Residential Services for Persons with Developmental Disabilities: Status and Trends through 2005. Edited by: Robert W. Prouty, Gary Smith, and K. Charles Lakin. Minneapolis, MN: Research and Training Center on Community Living, University of Minnesota. во областа на „интелектуална попреченост“.

Организирањето и развојот на заедницата во областа на менталното здравје, трауматските повреди на мозокот, стареењето (старечки установи) и детските институции/приватните резиденцијални училишта претставуваат други форми на пренасочување и „повторен влез во заедницата“. Книгата на Пол Карлинг, Враќање во заедницата: градење системи за поддршка за лицата со психијатриски попречености опишува планирање и услуги за менталното здравје во тој поглед, вклучително и за решавање на здравствените и личните ефекти од „долгорочната институционализација“.Carling, P.J. (1995). Return to the Community: Building Support Systems for People with Psychiatric Disabilities. NY, NY and London: The Guilford Press. и психијатриското поле продолжило да истражува дали „болниците“ (на пр. присилна нега во државна институција) или живеењето во заедница е подобро. Американските држави направиле значителни инвестиции во заедницата, и слично како и во Канада, префрлиле некои, но не сите институционални фондови во секторите на заедницата како деинституционализација. На пример, законите за образование, здравство и социјални услуги на NYS го идентификуваат персоналот за ментално здравје во државата Њујорк, а во двата мандати претседателство на Обама во САД се создала Канцеларија за социјални и однесувачки услуги на високо ниво.

20 век го означува зголемувањето на класата на деинституционализација и истражувачи од заедницата во САД и светот, вклучително и класа на универзитетски жени.Racino, J. A. (2017). Deinstitutionalization: The State of the Sciences in the 21st Century. Presentation at the Northeast Conference of Public Administration. Burlington, Vermont.Johnson, K. & Traustadottir, R. (2005). Deinstitutionalization and People with Intellectual Disabilities. London: Jessica Kingsley.Shoultz, B., Walker, P., Hulgin, K., Bogdan, B., Taylor, S., and Moseley, C. (1999). Closing Brandon State School: A Vermont Story. Syracuse, NY: Syracuse University, Center on Human Policy. Овие жени го следат универзитетското образование за социјалната контрола и митовите за деинституционализација, вклучувајќи ги и вообичаените форми на трансинституционализација како што се префрлувањето во затворските системи во 21 век, „преуредувањето на буџетот“ и новото подметнување на известувањето за податоци од заедницата.

 Последици 
Услугите во заедницата што се развиени вклучуваат помошно домување со целосен или делумен надзор и специјализирани тимови (како што се наметливо лекување во заедницата и тимови за рана интервенција). Трошоците биле пријавени како генерално еквивалентни на хоспитализацијата во болница, дури тие биле и пониски во некои случаи (во зависност од тоа колку добро или слабо се финансирани алтернативите на заедницата). Иако деинституционализацијата е позитивна за повеќето пациенти, таа содржи и недостатоци. Валид Факури и Стефан Прибе сугерирале дека современото општество денес се соочува со нов проблем на „реинституционализација“ и голем број на критичари тврдат дека политиката ги оставила пациентите без покрив над главата или во затвор. Леон Ајзенберг тврдел дека деинституционализацијата е генерално позитивна за пациентите, додека истакнал дека некои останале без покрив над главата или без грижа.

 Лекови 
Постоело зголемување на рецептите на психијатриски лекови во годините по деинституционализацијата.Racino, J. (2014). Public Administration and Disability: Community Services Administration in the US. NY, NY and London: CRC Press, Francis and Taylor). Иако поголемиот дел од овие лекови биле откриени во претходните години, деинституционализацијата го направила далеку поевтино грижата за пациент со ментално здравје и ја зголемило профитабилноста на лековите. Некои истражувачи сметаат дека ова создало економски стимулации за зголемување на фреквенцијата на психијатриска дијагноза (и сродни дијагнози, како што е АДХД кај децата) што не се случило во периодот на скапа хоспитализирана психијатрија.Kales, Pierce, & Greenblatt, 2012

Во поголемиот број на земји (освен некои земји кои се или во екстремна сиромаштија или се спречени да увезуваат психијатриски лекови со нивните царински прописи), повеќе од 10% од населението се на некој вид психијатриска медицина. Ова се зголемило на повеќе од 15% во некои земји како Обединетото Кралство. Една студија од 2012 година на Калес, Пирс и Гринблат тврдела дека овие лекови се препишуваат.

 Виктимизација 
Преселбите кон живеење и услуги во заедницата довеле до различни грижи и стравови, како од самите поединци, така и од другите членови на заедницата. Над една четвртина од поединците кои пристапуваат до услугите за ментално здравје во заедницата во подрачјето на американското внатрешно градско подрачје се жртви на најмалку еден насилен криминал годишно, што е процент единаесет пати поголем од просекот во градот. Зголемената стапка на жртви важи за секоја категорија на криминал, вклучително и силување/сексуален напад, други насилни напади и кражба на лични и имоти. Стапките на виктимизација се слични на оние со пречки во развојот.

 Заблуди 
Постои заедничка перцепција од јавноста и медиумите дека луѓето со ментални нарушувања се со поголема веројатност да бидат опасни и насилни доколку бидат пуштени во заедницата. Сепак, едно големо проучување од 1998 година во Архива на општа психијатрија сугерирало дека отпуштените психијатриски пациенти без симптоми на злоупотреба на супстанции немаат поголема веројатност да извршат насилство од другите без симптоми на злоупотреба на супстанции во нивните населби, кои обично биле економски лишени и со висока злоупотреба на супстанции и криминал. Проучувањето освен тоа објавило и дека поголем дел од пациентите отколку од другите во соседството пријавиле симптоми на злоупотреба на супстанции.

Наодите за насилството извршено од лица со ментални нарушувања во заедницата се неконзистентни и поврзани со бројни фактори; понекогаш била откриена повисока стапка на посериозни прекршоци како што е убиството, но, и покрај случаите на убиства од висок профил, доказите кажуваат дека тоа не се зголемило со деинституционализацијата. Агресијата и насилството кои се случуваат, во која било насока, најчесто се во семејни услови, а не помеѓу странците.

Аргументот дека деинституционализацијата довела до зголемување на бројот на бездомници, исто така, може да се смета за заблуда, при што некои сугерираат корелативна, а не причинска врска меѓу двете. Се смета дека во САД, загубата на домување со ниски приходи и бенефициите за попреченост се основните причини за бездомништвото историски и ставањето вина на деинституционализацијата е претерано поедноставување кое не ги зема предвид другите промени во политиката што се случиле во исто време.

 Реинституционализација 
Некои академици и активисти за ментално здравје сметаат дека деинституционализацијата била добронамерна за обидот да ги направи пациентите помалку зависни од психијатриска нега, но во пракса пациентите сè уште останале зависни од поддршката на системот за ментално здравје, феномен познат како „реинституционализација“ или „ транинституционализација“.

Аргументот е дека службите во заедницата можат да ги остават ментално болните во состојба на социјална изолација (дури и доколку тоа не претставува физичка изолација), често да се среќаваат со други корисници на услуги, но да имаат мал контакт со остатокот од јавната заедница. Факури и Прибе изјавиле дека наместо „ психијатрија на заедницата“, реформите воспоставиле „психијатриска заедница“. Џули Рачино тврдел дека затворениот социјален круг како овој може да ги ограничи можностите за ментално болните луѓе да се интегрираат во поширокото општество, како што се услугите за лична помош.Racino, J. (1999). Policy, Program Evaluation and Research in Disability: Community Support for All. London and NY, NY, Binghamton, NY: The Haworth Press.

 Наводи 

Дополнителна литература

Категорија:Медицински поими