Идиопатска тромбоцитопенична пурпура

Идиопатска тромбоцитопенична пурпура ( ИТП ) (Immune thrombocytopenic purpura), е еден вид тромбоцитопенична пурпура дефинирана како изолирана мала количина на тромбоцити со нормална коскена срцевина во отсуство на други причини за ниски тромбоцити. Тоа е состојба во која телото нема доволно тромбоцити.Тромбоцитите се крвни клетки кои помагаат да се спречи крварењето.

Идиопатски  -значи дека причината за болеста не е позната. -Тромбоцитопенична  значи ниски крвни плочки. Пурпура -значи дека лицето има прекумерни модринки.

ИТП е автоимуна болест со антитела кои можат да се забележат против неколку структури на површината на тромбоцитите.

ИТП се дијагностицира со идентификување на мала количина на тромбоцити на целосна крвна слика (заеднички тест на крвта ). Меѓутоа, бидејќи дијагнозата зависи од исклучување на други причини за низок број на тромбоцити, во некои случаи може да бидат потребни дополнителни испитувања (како што е биопсија на коскената срцевина ).

Во благи случаи, може да биде потребно само внимателно набудување, но многу ниски пребројувања или значително крварење може да предизвикаат третман со кортикостероиди, интравенски имуноглобулин, анти-Д имуноглобулин или имуносупресивни лекови . Огноотпорната ITP (не одговара на конвенционалниот третман) може да бара хируршко отстранување на слезината . Трансфузија на тромбоцити може да се користи во тешки случаи со многу ниски броеви на тромбоцити кај луѓе кои крварат. Понекогаш телото може да компензира со правење абнормално големи тромбоцити.

 Знаци и симптоми 
Знаците вклучуваат спонтано формирање на модринки (пурпура) и петехии (ситни модринки), особено на екстремитетите, крварење од ноздрите и / или непцата, и менорагија (прекумерно менструално крварење ), од кои било може да се случи доколку броењето на тромбоцитите е подолу 20.000 на мил. Многу ниско броење (<10,000 на µl) може да резултира во спонтано формирање на хематоми (крвни маси) во устата или на други мукозни мембрани . Времето на крварење од мали лацерации или абразии обично се продолжува.

Сериозни и евентуално фатални компликации како резултат на екстремно ниските пребројувања (<5,000 на µl) вклучуваат субарахноидна или интрацеребрална хеморагија (крварење во черепот или мозокот ), пониско гастроинтестинално крварење или друго внатрешно крварење. Пациент со ИТП со екстремно низок процент е ранлив на внатрешно крварење предизвикано од тапа абдоминална траума, како што може да се искуси во несреќа со моторно возило . Овие компликации не се веројатно кога броењето на тромбоцитите е над 20,000 на µl. 

 Патогенеза 
Во приближно 60% од случаите, може да се детектираат антитела против тромбоцити.   Најчесто овие антитела се против тромбоцитни мембрани на гликобелковини IIb-IIIa или Ib-IX и се од типот на имуноглобулин Г (ИгГ). Експериментот Харингтон - Холингсворт ја утврди имунолошката патогенеза на ИТП.

Облогата на тромбоцити со IgG ги прави подложни на опсонизација и фагоцитоза од спленични макрофаги, како и од клетките на Купер во црниот дроб .   За автоантителата на IgG, исто така, се смета дека ги оштетуваат мегакариоцитите, претходниците на клетките на тромбоцитите, иако се верува дека ова придонесува само малку во намалувањето на бројот на тромбоцити.   Неодамнешните истражувања сега укажуваат дека нарушеното производство на гликобелковинскиот хормон тромбопоетин, кој е стимуланс за производство на тромбоцити, може да биде придонесен фактор во намалувањето на циркулирачките тромбоцити.   Ова набудување доведе до развој на класа на лекови насочени кон ИТП, наречени агонисти на рецептор на тромбопоетин.

Стимулот за производство на авто-антитела кај ИТП е веројатно абнормална активност на Т-клетките .   Прелиминарните сознанија укажуваат на тоа дека овие Т-клетки можат да бидат под влијание на лекови што насочуваат Б-клетки, како што е ритуксимаб .

 Дијагноза 
Дијагнозата на ИТП е процес на исклучување.   Прво, треба да се утврди дека нема крвни абнормалности освен ниско броење на тромбоцити и нема физички знаци освен крварење.   Потоа, секундарни причини – треба да се исклучи (5 до 10 проценти од сомнителни случаи ИТП).   Ваквите секундарни причини вклучуваат леукемија, лекови (на пр. Кинин, хепарин ), лупус еритематозус, цироза, ХИВ, хепатит Ц, вродени причини, синдром на антифосфолипид, синдром на антифосфолипидиди, недостаток на фактор Вилбранд, онилаи и други.   Во приближно 2,7 до 5 проценти од случаите, постои автоимуна хемолитичка анемија и ИТП коегзистираат, состојба наведена како синдром Еванс .

И покрај уништувањето на тромбоцитите од спленичните макрофаги, слезината нормално не е зголемена.   Всушност, зголемената слезина треба да доведе до потрага по други можни причини за тромбоцитопенија.   Времето на крварење обично се продолжува кај пациенти со ИТП.   Како и да е, употребата на време на крварење при дијагностицирање е обесхрабрена од упатствата на Американското здружение за хематологија  и нормалното време на крварење не исклучува нарушување на тромбоцитите.

Испитување на коскената срцевина може да се врши на пациенти на возраст над 60 години и оние кои не реагираат на терапија, или кога дијагнозата е доведена во прашање.   При преглед на срцевината, може да се забележи зголемување на производството на мегакариоцити и може да помогне во утврдувањето на дијагностика на ИТП.   Анализата на антитела против тромбоцити е прашање на претпочитање на лекарот, бидејќи постои несогласување дали 80-процентната специфичност на овој тест е доволна за клинички корист.

 Третман 
Со ретки исклучоци, обично нема потреба од лекување врз основа на броењето на тромбоцити. Многу постари препораки сугерираат одреден праг на броење на тромбоцити (обично некаде под 20,0 / ml) како индикација за хоспитализација или третман. Тековните упатства препорачуваат третман само во случаи на значително крварење. Препораките за третман понекогаш се разликуваат кај возрасни и за детски ИТП.

 Стероиди 
Првичниот третман обично се состои од администрација на кортикостероиди, група на лекови кои го потиснуваат имунолошкиот систем. Дозата и начинот на администрација се утврдува со броење на тромбоцити и дали има активно крварење: во итни ситуации може да се користат инфузии на дексаметазон или метилпреднизолон, додека оралниот преднизон или преднизолон може да бидат доволни во помалку тешки случаи. Откако ќе се подобри броењето на тромбоцитите, дозата на стероид постепено се намалува додека се следи можноста за релапс. 60-90 проценти ќе доживеат релапс при намалување на дозата или престанок. Долгорочните стероиди се избегнуваат доколку е можно заради потенцијални несакани ефекти кои вклучуваат остеопороза, дијабетес и перде .

 Анти-Д 
Друга опција, погодна за Rh-позитивни пациенти со функционални слезини е интравенска администрација на Rho (D) имунолошкиот глобулин [Human; Анти-Д]. Механизмот на дејство на анти-Д не е целосно разбран. Сепак, по администрацијата, анти-Д-обложените комплекси на црвени  крвни клетки ги заситуваат местата на рецепторот Fcγ на макрофагите, што резултира во повластено уништување на црвените крвни клетки (РБЦ), со што се штедат тромбоцити обложени со антитела. Постојат два анти-Д производи кои се индицирани за употреба кај пациенти со ИТП: WinRho SDF и Rhophylac. Најчести несакани реакции се главоболка (15%), гадење / повраќање (12%), ладење (<2%) и треска (1%).

 Средства што штедат - стероиди 
Постои зголемена употреба на имуносупресиви како што се микофенолат мофетил и азатиоприн заради нивната ефикасност. Во хронични огноотпорни случаи, кога е потврдена имунолошка патогенеза, може да се обиде вон-етикета за употреба на <i id="mwzg">винка</i> алкалоид  и агент за хемотерапија винкристин . Сепак, винкристинот има значителни несакани ефекти  и неговата употреба при лекување на ИТП мора да се пристапи со претпазливост, особено кај децата.

 Интравенски имуноглобулин 
Интравенски имуноглобулин (IVIg) може да се внесе во некои случаи со цел да се намали стапката со која макрофагите трошат тромбоцити заштитени со антитела .   Сепак, иако понекогаш е делотворно, тоа е скапо и произведува подобрување што обично трае помалку од еден месец.   Како и да е, во случај на пациент со ИТП веќе закажана операција која има опасно слаб број на тромбоцити и доживеа лош одговор на други третмани, ИВИг може брзо да ги зголеми броевите на тромбоцитите, а исто така може да помогне во намалување на ризикот од поголемо крварење со привремено зголемување брои на тромбоцити.

 Агонисти на рецептор на тромбопоетин 
Агонистите на рецептор на тромбопоетин се фармацевтски агенси кои го стимулираат производството на тромбоцити во коскената срцевина. Во ова, тие се разликуваат од претходно дискутираните агенси кои дејствуваат обидувајќи се да го намалат уништувањето на тромбоцитите. Два такви производи се моментално достапни:

 Romiplostim (трговско име Nplate) е тромбопоезис, стимулирачка белковински фузиран Fc-пептид (пептибоди), кој се администрира со поткожно инјектирање .   Назначен како лекар од сирачиња во 2003 година според законот на Соединетите држави, клиничките испитувања покажаа дека ромлипостим е ефикасен во лекувањето на хронична ИТП, особено кај рецидивирани пациенти пост-спленектомија. Ромилистим беше одобрен од Управата за храна и лекови на Соединетите држави (ФДА) за долгорочен третман на хронична ИТП за возрасни на 22 август 2008 година. 
 Елтромбопаг (трговско име Promacta во САД, Revolade во ЕУ) е агент со усно администрирање со ефект сличен на оној на romiplostim.   Исто така, докажано е дека се зголемуваат броевите на тромбоцитите и се намалува крварењето на начин што зависи од дозата.   Развиена од GlaxoSmithKline и исто така назначена за деца без родители од FDA, Promacta беше одобрена од FDA на 20 ноември 2008 година.

Несакани ефекти на агонистите на рецептор на тромбопоетин вклучуваат главоболка, болка во зглобовите или мускулите, вртоглавица, гадење или повраќање и зголемен ризик од згрутчување на крвта.

 Хирургија 
Сленектомија (отстранување на слезината ) може да се смета кај пациенти кои се или не реагираат на третман со стероид, имаат чести рецидиви или не можат да се отстранат од стероиди после неколку месеци. Тромбоцитите кои биле врзани за антитела се зафаќаат со макрофаги во слезината (кои имаат Fc рецептори ), и така отстранувањето на слезината го намалува уништувањето на тромбоцитите.   Постапката е потенцијално ризична во случаи на ИТП, како резултат на зголемена можност за значително крварење за време на операцијата.   Трајна ремисија по спленектомија се постигнува во 75% од случаите на ИТП.See http://www.itpsupport.org.uk/american/%205.%20Splenectomy%20in%20ITP.pdf , page 2.     Употребата на спленектомија за третман на ИТП се намали уште од развојот на стероидна терапија и други фармацевтски лекови.

 Трансфузија на тромбоцити 
Само трансфузија на тромбоцити обично не се препорачува, освен во итен случај, и обично е неуспешна во производството на долгорочно зголемување на бројот на тромбоцити.   Ова е затоа што основниот автоимун механизам што ги уништува тромбоцитите на пациентот, исто така, ќе ги уништи тромбоцитите на дарителите, и така трансфузиите на тромбоцити не се сметаат за опција за долгорочно лекување.

 Искоренување на H. pylori 
Кај возрасните, особено оние кои живеат во области со голема застапеност на Helicobacter pylori (кој нормално го населува ѕидот на желудникот и е поврзан со пептични улкуси ), се покажало дека идентификацијата и третманот на оваа инфекција го подобруваат броењето на тромбоцитите кај третина од пациентите. Во една петтина, броењето на тромбоцитите се нормализира целосно; оваа стапка на одговор е слична на онаа што се наоѓа во третманот со ритуксимаб, која е поскапа и помалку безбедна. Кај децата, овој пристап не е поддржан со докази, освен во области со голема преваленца. Тестирањето на здивот на уреа и тестовите за антигени на столица имаат подобри резултати од тестовите засновани на серологија ; згора на тоа, серологијата може да биде погрешно-позитивна по третманот со IVIG.

 Други агенти 

 Дапсон (исто така наречен дифенилсулфон, ДДС или аволосулфон) е антиинфективен сулфон лек.   Дапсон може да биде корисен и во лекувањето на лупус, ревматоиден артритис и како третман од втор ред за ИТП. Механизмот со кој дапсон помага во ИТП е нејасен, но зголемено количество на тромбоцити се забележува кај 40 – 60 проценти од примателите. 
 Употребата надвор од етикетата на ритуксимаб, химерично моноклонално антитело против антигенот на Б-клеточната површина CD20, понекогаш може да биде ефикасна алтернатива на спленектомијата. Сепак, може да се појават значителни несакани ефекти, а рандомизираните контролирани испитувања се неконклузивни.National Institute for Health and Care Excellence. Immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura: rituximab. October 2014.

 Прогноза 
Невообичаено е лицата со ИТП да се појават со тешко крварење (само 5% од заболените лица). Сепак, во рок од пет години од дијагностицирањето, 15% од заболените лица се хоспитализирани со компликации на крварење.

 Епидемиологија 
Нормалното броење на тромбоцити се смета дека е во опсег од 150.000 – 450.000 на микролитар (μl) крв за повеќето здрави лица.   Оттука, може да се смета за тромбоцитопенија под тој опсег, иако прагот за дијагностицирање на ИТП не е врзан за некој специфичен број.

Инциденцата на ИТП се проценува на 50 – 100 нови случаи на милион годишно, при што децата учествуваат со половина од таа сума.   Најмалку 70 проценти од случаите во детството ќе завршат во ремисија во рок од шест месеци, дури и без третман.   Покрај тоа, една третина од преостанатите хронични случаи обично ќе се одвратат при последователно набљудувње , а друга третина ќе заврши со само лесна тромбоцитопенија (дефинирана како број на тромбоцити над 50.000).  Голем број гени поврзани со имуните и полиморфизмите се идентификуваат како влијаат на склоноста за ITP, при што алелот FCGR3a-V158 и KIRDS2 / DL2 ја зголемуваат подложноста и KIR2DS5 се покажа како заштитничка.

ИТП обично е хронична кај возрасни  и веројатноста за трајна ремисија е 20 – 40 проценти.   Односот машки кон жени во возрасна група варира од 1: 1,2 до 1,7 во повеќето возрасни опсези (детските случаи се приближно еднакви и за двата пола), а средната возраст на возрасните при дијагностицирање е 56 – 60 години.   Односот помеѓу случаи на возрасни кај мажи и жени има тенденција да се прошири со возраста.   Во Соединетите држави, возрасната хронична популација се смета дека е приближно 60,000 — со жени кои надминуваат мажи приближно 2 до 1, што резултирало со ИТП да биде назначено за деца без родители .

Стапката на смртност како резултат на хронична ИТП варира, но има тенденција да биде повисока во однос на општата популација за која било возраст.   Во студијата спроведена во Велика Британија, беше забележано дека ИТП предизвикува приближно 60 проценти поголема смртност во однос на половите и возрасните лица без ИТП.   Овој зголемен ризик од смрт со ИТП во голема мерка е концентриран кај средовечни и постари лица .   Деведесет и шест проценти од пријавените смртни случаи поврзани со ИТП биле лица на возраст над 45 години.   Не е забележана значителна разлика во стапката на преживување кај мажите и жените.

 Бременост 
Анти-тромбоцитни автоантитела кај бремена жена со ИТП ќе ги нападнат сопствените тромбоцити на пациентот, а исто така ќе ја преминат плацентата и ќе реагираат против тромбоцитите на фетусот. Затоа, ИТП е значајна причина за фетална и неонатална имунолошка тромбоцитопенија. Приближно 10% од новороденчињата погодени од ИТП ќе имаат броење на тромбоцити <50,000 / ул и 1% до 2% ќе имаат ризик од интрацеребрална хеморагија споредлива со новороденчиња со новородена алоимуна тромбоцитопенија (NAIT).Roback et al. AABB Technical Manual, 16th Ed. Bethesda, AABB Press, 2008.

Ниту еден лабораториски тест не може со сигурност да предвиди дали ќе се појави неонатална тромбоцитопенија. Ризикот од неонатална тромбоцитопенија се зголемува со:Mais DD. ASCP Quick Compendium of Clinical Pathology. Chicago: ASCP Press, 2009.

 Мајки со историја на спленектомија за ИТП; 
 Мајки кои имале претходно новороденче заболеле од ИТП; 
 Гестациски (мајчински) тромбоцити брои помалку од 100,000 / UL;

Препорачливо е бремените жени со тромбоцитопенија или претходна дијагноза на ИТП да бидат тестирани за серумски антиплалетни антитела. Пациентката со симптоматска тромбоцитопенија и препознатливо анти-тромбоцитно антитело треба да се започне на терапија на нивниот ИТП, што може да вклучува стероиди или ИВИГ. Анализата на фетална крв за да се утврди броењето на тромбоцитите обично не се изведува бидејќи Тромбоцитопенија предизвикана од ИТП кај фетусот е генерално помалку тешка од НАИТ. Трансфузија на тромбоцити може да се изврши кај новороденчиња, во зависност од степенот на тромбоцитопенија. Се препорачува новороденчињата да бидат проследени со сериски брои на тромбоцити за првите неколку дена по раѓањето.

 Историја 
Првпат болеста е опишана во 1735 година од германскиот лекар Паул Готлиб Верлхоф кој ја забележал  кај 10-годишно девојче и го напишал најпкомплентнот првичен извештај за оваа ретка болест. Во тоа време, тромбоцитите биле непознати.

Тромбоцитите биле опишани во почетокот на 19 век, а во 1880-тите неколку истражувачи ја поврзале пурпурата со абнормалности во бројот на тромбоцитите. Името "болест на Верлхоф" се користеше пошироко пред сегашното описно име да стане попопуларно.   Тромбоцитите биле опишани во почетокот на 19 век, а во 1880-тите неколку истражувачи ја поврзале пурпурата со абнормалности во броењето на тромбоцитите. Првиот извештај за успешна терапија за ИТП беше во 1916 година, кога еден млад полски студент по медицина, Пол Казнелсон, го опиша реакцијата на женски пациент на спленектомија .  Спленектомијата остана лек од прв ред сè до воведувањето на стероидна терапија во 1950-тите.

 Наводи 

 Надворешни врски 

Категорија:Ретки болести
Категорија:Коагулопатии