Aeroperú reiss 603

Aeroperú reiss 603 bija Peru lidsabiedrības Aeroperú starptautisks pasažieru reiss no Maiami starptautiskās lidostas ASV uz Arturo Merino Benitesa starptautisko lidostu Čīlē ar starpposma nolaišanos Kito Mariskala Sukres starptautiskajā lidostā Ekvadorā un Limas Horhes Čavesa starptautiskajā lidostā Peru. 1996. gada 2. oktobrī lidmašīna pacēlās lidojumam no Peru uz Čīli, taču tā laikā piloti saskārās ar dīvainu lidmašīnas sistēmas darbību. Borta dators rādīja pretrunīgus ātruma un augstuma datus, kā arī pa laikam ieslēdzās dažādi trauksmes signāli, dezorientējot pilotus un neļaujot viņiem skaidri novērtēt situāciju. Naktī, bez skaidriem orientieriem, piloti mēģināja apstiprināt parametrus ar gaisa satiksmes dispečeru, nezinot, ka arī dispečers saņem nepareizus datus no lidmašīnas. Divdesmit deviņas minūtes pēc pacelšanās lidmašīna ar kreiso spārnu aizskāra okeāna virsmu un, neskatoties uz pilotu neveiksmīgajiem mēģinājumiem izlīdzināt lidmašīnu, tā ietriecās Klusajā okeānā 89 kilometrus no Peru krasta. Avārijā gāja bojā visi 70 cilvēki, kas atradās lidmašīnā, padarot šo katastrofu par trešo nāvējošāko gaisa avāriju Peru vēsturē.

Kā vēlāk atklāja izmeklēšana, dīvainie dati no borta datora bija saistīti ar Peru lidostas tehniķu pieļautu kļūdu. Tehniķis pirms lidmašīnas pulēšanas bija pārklājis gaisa spiediena uztvērējus ar sudraba krāsas līmlenti, bet aizmirsis to noņemt no kapteiņa puses. Citi tehniķi un kapteinis pārbaudes laikā nepamanīja līmlenti tās krāsas un tumsas dēļ. Tā kā uztvērēji otrā pilota pusē nebija pārklāti, rādījumu neatbilstības izraisīja nepareizus datus un viltus trauksmes signālus kabīnē. Piloti apjuka maldinošo rādījumu un pastāvīgi aktivizēto trauksmju dēļ, kas galu galā noveda pie kritiska augstuma un avārijas okeānā. Lidmašīnas katastrofa kļuva par nāvējošāko Aeroperú vēsturē, un lidsabiedrība drīz vien tika slēgta (1999. gadā).

 Lidmašīna 
Boeing 757-23A ar sērijas numuru 25489 tika izgatavota 1992. gada novembrī un decembrī nodota līzinga kompānijai Ansett Worldwide. 1993. gada septembrī uzņēmums iznomāja lidmašīnu lidsabiedrībai Aeroméxico, kas savukārt to 1994. gada aprīlī apakšnomāja savam meitasuzņēmumam Aeroperú. Lidmašīnas pēdējais kapitālais remonts tika veikts piecus mēnešus pirms negadījuma, un nekādas problēmas netika konstatētas.

 Apkalpe un pasažieri 
Lidmašīnu vadīja pieredzējuši piloti:

 Lidmašīnas kapteinis bija 58 gadus vecais peruānis Ēriks Šreibers Ladrons de Gevara () Ļoti pieredzējis pilots, kurš kļuva par kapteini 1996. gada jūlijā. Viņš bija nolidojis vairāk nekā 1500 stundas kā Boeing 757 kapteinis, bet viņa kopējais lidojumu laiks bija vairāk nekā 21 950 stundas.
 Otrais pilots bija 42 gadu vecais peruānis Deivids Fernandess Revoredo (). Kā otrais pilots ar Boeing 757 viņš bija nolidojis vairāk nekā 710 stundas, bet viņa kopējais lidojuma laiks bija vairāk nekā 7590 stundas.

Lidmašīnā atradās arī 7 stjuartes:

 Marija Anhela Kasabo ()
 Karolina Lopesa ()
 Hema Brucone ()
 Roksana Mino ()
 Ana Kontrerasa ()
 Nensija Fernandesa ()
 Silvija Barreto ()
Lielākā daļa pasažieru bija čīlieši, kas atgriezās mājās. Lidmašīnā atradās arī peruāņi, meksikāņi, amerikāņi un vairāku citu tautību pārstāvji. Sākotnēji uz borta bija vairāk nekā 150 pasažieru, taču lielākā daļa izkāpa Ekvadorā un Peru. Saskaņā ar aviokompānijas sniegto informāciju, viens no pasažieriem, šķiet, iekāpšanai lidmašīnā izmantoja viltotus dokumentus. Izlidojot uz Čīli, lidmašīnā atradās 61 pasažieris. Pēc avārijas lielākā daļa bojāgājušo nogrima kopā ar lidmašīnas atlūzām, un tikai 9 ķermeņi tika atrasti peldam uz ūdens virsmas. 
PilsonībaPasažieriApkalpeKopā Čīle30030 Peru11920 Meksika606 ASV404 Ekvadora202 Itālija202 Lielbritānija202 Kolumbija101 Venecuēla101 Spānija101 Jaunzēlande101

 Notikumu hronoloģija 
1996. gada 1. oktobra vēlā vakarā Aeroperú reiss 603 nolaidās Horhes Čavesa lidostā Limā, Peru. Tā bija pēdējā starpposma nolaišanās pirms došanās uz Arturo Merino Benitesa lidostu Santjago, Čīlē. Lidmašīna sākotnēji bija izlidojusi no Maiami, Floridā, ASV, un jau bija veikusi vienu nolaišanos Ekvadorā. Pēc visu nepieciešamo procedūru pabeigšanas un pasažieru iekāpšanas lidmašīna izlidoja no Peru lidostas plkst. 00.42 pēc vietējā laika (UTC–5).

Tomēr tikai dažas sekundes pēc pacelšanās otrais pilots pamanīja, ka visi trīs altimetri ir sastinguši un rāda nulli. Vienlaikus trīs reizes ieskanējās vēja nobīdes trauksmes signāls (WINDSHEAR ALARM), kas pēc brīža atslēdzās, liekot otrajam pilotam atkal pievērst uzmanību altimetriem. Kapteinis to arī ievēroja un deva norādījumu "turēt V2 plus 10", kas nozīmē nelielu ātruma palielināšanu — standarta procedūru. Tomēr altimetri joprojām neuzrādīja augstuma palielināšanos, un kapteinis sāka uzskatīt, ka otrais pilots nespēj uzturēt pareizu ātrumu. Vienlaikus ieskanējās zema ātruma un zema augstuma trauksmes signāli, liekot kapteinim turpināt pieprasīt otrajam pilotam palielināt augstumu. Plkst. 00.43 vispirms ieskanējās brīdinājums par pārmērīgu stūres leņķi (RUDDER RATIO ALARM), kam gandrīz nekavējoties sekoja brīdinājums par stabilizatora pozīciju, kas neatbilst ātrumam (MACH TRIM). Abi trauksmes signāli turpināja skanēt līdz pat negadījumam. Plkst. 00.45 otrais pilots izsludināja ārkārtas situāciju, neskatoties uz kapteiņa iebildumiem, un informēja Peru gaisa satiksmes dispečeru, ka viņiem nav primāro instrumentu rādījumu — ne altimetru, ne gaisa ātruma indikatoru. Dispečers pieprasīja norādīt augstumu, un otrais pilots ziņoja, ka tas ir aptuveni 1700 pēdas (518 metri). Dispečers lika viņiem pārslēgties uz citu radiofrekvenci, lai nodrošinātu papildu informāciju un palīdzētu atgriezties Peru lidostā. Tajā pašā laikā atskanēja brīdinājuma signāls par dzinēja automātiskās droseles izslēgšanu (AUTO THROTTLE DISCONNECT), kam sekoja signāls par maksimālā ātruma pārsniegšanu (MACH SPEED). Piloti nolēma ieslēgt autopilotu, lai novērtētu situāciju, taču pretrunīgo rādījumu dēļ tas nekavējoties atslēdzās, piespiežot pilotus atjaunot manuālu vadību.

Plkst. 00.46 lidmašīnas altimetri beidzot sāka darboties, uzrādot augstuma palielināšanos, taču ātruma indikators joprojām rādīja nulli. Piloti sāka pastāvīgi apstiprināt augstuma rādījumus ar dispečeru, kurš tos varēja redzēt, pateicoties transponderam, kas nosūtīja datus. Lai atspējotu stūres leņķa un stabilizatora pozīcijas trauksmes signālus, viņi nolēma pārslēgties uz alternatīvajiem gaisa datiem, un tas palīdzēja — ātrums sāka pieaugt. Plkst. 00.49 otrais pilots informēja dispečeru, ka "viss ir kārtībā, un ka viņi uzturēs ātrumu un lidojuma līmeni 12 000 pēdu (3600 metru) augstumā". Pamanījuši, ka pēc pacelšanās viņi nebija ievilkuši atlokus, piloti tos ievilka. Dispečers sāka dot norādījumus par pagriezieniem un atgriešanos Peru lidostā. Otrais pilots turpināja pārskatīt tehniskās pārbaudes žurnālus, kad plkst. 00.52 atkal atskanēja trauksme un autopilots atkal atslēdzās. Piloti, uzturot sakarus ar dispečeru, sāka gatavoties nosēšanās pieejai. Tomēr ātrums nesamazinājās — tas pārsniedza 350 mezglus (648 km/h), kamēr dispečers ziņoja, ka viņa rīcībā esošajos datos redzami 320 mezgli (592 km/h). Piloti sāka krist panikā, nesaprotot, kāpēc lidmašīna tik strauji paātrinās, un plkst. 00.57 viņi atvēra spoilerus. Tomēr dažas sekundes vēlāk atskanēja maksimālā ātruma brīdinājums, kam sekoja stūres leņķa brīdinājums. Piloti samazināja dzinēju jaudu līdz tukšgaitai, taču ātrums joprojām nesamazinājās, turpinot pieaugt. Plkst. 00.59 atskanēja brīdinājums par krišanas bīstamību (STALL), taču piloti nesaprata, kāpēc tas ir aktivizējies, un pauda šaubas, ka ātrums varētu būt tik liels, ņemot vērā, ka spoileri ir atvērti un dzinēji darbojas tukšgaitā.

Otrais pilots, domādams, ka lidmašīnai draud krišana, jautāja dispečeram, vai tuvumā atrodas kāda cita lidmašīna, kas varētu palīdzēt viņiem orientēties. Dispečers ziņoja, ka viena lidmašīna gatavojas pacelties no Peru lidostas. Kapteinis tam neticēja un iejaucās sarunā, apgalvojot, ka krišana nenotiek. Plkst. 1.01 dispečers informēja pilotus, ka "viņi ir nedaudz pagriezušies pa kreisi, viņu kurss ir 320, lidojuma līmenis 100 (3048 metri), aptuvenais ātrums 220 mezgli (407 km/h), un attālums no Limas ir 32 jūdzes (19 km) ziemeļrietumu virzienā". Tomēr piloti šo informāciju vienlaikus gan apstiprināja, gan apšaubīja. Plkst. 1.02 gandrīz veselu minūti skanēja brīdinājums par tuvošanos zemei, par ko otrais pilots informēja dispečeru. Plkst. 1.03 vēja nobīdes brīdinājums atskanēja trīs reizes. Dispečers tomēr atkārtoti apstiprināja, ka lidmašīnas lidojuma līmenis ir 100, mulsinot pilotus, kuri nesaprata, kāpēc turpina skanēt brīdinājums par tuvošanos zemei (TOO LOW TERRAIN). Ātruma rādījumi atkal neatbilda: piloti ziņoja par 370 mezgliem (685 km/h), savukārt dispečers informēja, ka viņš redz tikai 220 mezglus (407 km/h). Altimetri turpināja rādīt augstumu virs 9000 pēdām (3700 metri), lai gan lidmašīna jau bija sākusi nepārtrauktu nolaišanos, un drīz vien pazuda arī krišanas brīdinājums. Plkst. 1.06 otrais pilots ziņoja, ka vienīgais instruments, kas, šķiet, darbojas pareizi, ir aviohorizonts. Pēc tam viņš atkal jautāja par lidmašīnu, kas varētu palīdzēt orientēties, un dispečers atbildēja, ka tā izlidos tikai pēc 15 minūtēm.

Pēc dispečera apstiprinājuma piloti sāka vadīt lidmašīnu kursā 70 grādi. Tomēr viņiem joprojām nerādījās ne 240 mezglu ātrums, ne 9700 pēdu augstums, lai gan dispečers šo informāciju apstiprināja. Plkst. 1.09 viņi sāka atvērt atlokus. Piloti joprojām bija apjukuši, nesaprazdami, kāpēc ātrums nesamazinās, sākoties nolaišanās manevram. Plkst. 1.10 atkal atskanēja brīdinājums par tuvošanos zemei, un tas palika aktīvs līdz pat lidojuma beigām. Piloti jau apsvēra šasijas nolaišanu. Otrs pilots vēlreiz jautāja dispečeram, vai viņš ir pilnīgi pārliecināts, ka lidmašīna atrodas 9700 pēdu augstumā, un dispečers to vēlreiz apstiprināja, vienlaikus vaicājot par vizuālajiem orientieriem. Apjucis par brīdinājumu par tuvošanos zemei, otrais pilots jautāja, vai dispečers ir pārliecināts, ka lidmašīna tiešām redzama radarā aptuveni 50 jūdžu (92 kilometru) attālumā. Ap plkst. 1.11 lidmašīna ar labo spārnu aizskāra okeāna virsmu. Piloti steigšus mēģināja to pacelt atpakaļ gaisā, un tas viņiem īslaicīgi izdevās, taču ūdens iekļūšana dzinējā izraisīja vilces nelīdzsvarotību. Lidmašīna ar ātrumu 260 mezgli (481 km/h), altimetriem joprojām rādot 9700 pēdas, ietriecās okeānā un, sadaloties divās daļās, nogrima.

 Izmeklēšana 
Sekojo­t gaisa satiksmes dispečeru norādījumiem, glābšanas komandas tika nosūtītas uz iespējamo avārijas vietu okeānā. Tomēr līdz rītam uz ūdens tika atrastas tikai lidmašīnas degvielas pēdas, kas apstiprināja visļaunākās bažas. Uz virsmas tika atrasti deviņi peldoši ķermeņi un dažādi priekšmeti no lidmašīnas, bet pārējie bojāgājušie, kā arī pati lidmašīna bija nogrimusi. Izmeklēšanu pārņēma Peru Transporta un Komunikāciju ministrija, un viens no izmeklētājiem bija Gvido Fernandess Laņjass — otra pilota, Deivida Fernandesa, tēvocis. Sākotnēji tas raisīja bažas par iespējamu interešu konfliktu, tomēr izmeklēšana noritēja korekti. Lidmašīna, kas bija sadalījusies divās daļās, tika atrasta aptuveni 400 metru dziļumā.

Saziņa starp Peru gaisa satiksmes dispečeru un pilotiem tika pārbaudīta. Tomēr problēma drīz tika noskaidrota pēc lidmašīnas atlūzu pārbaudes. Gaisa spiediena uztvērēji kapteiņa pusē bija pārklāti ar līmlenti. Tas tika izdarīts laikā, kad lidmašīna tika pulēta Peru lidostā, kur uztvērēju pārklāšana ir ierasta prakse, lai novērstu ūdens iekļūšanu tajos. Tomēr tehniķis Eleuterio Čakaliaza tos pārklāja ar sudraba līmlenti, kas pēc krāsas bija ļoti līdzīga lidmašīnas fizelāžai, un pēc pulēšanas aizmirsa to noņemt. Lai gan vairākiem cilvēkiem, tostarp kapteinim, pirms pacelšanās bija jāapskata lidmašīna, visticamāk, tumšs diennakts laiks, uztvērēju atrašanās vietas augstums, kā arī līmlentes krāsa neļāva šo kļūdu pamanīt. Tā kā uztvērēji bija bloķēti tikai vienā pusē, nepareizie dati tika sajaukti ar pareizajiem datiem no pārējiem uztvērējiem, izraisot ierīces kļūdas un viltus trauksmes. Turklāt piloti pieļāva vēl vienu kļūdu: apjukuši signālu un pretrunīgo datu dēļ, viņi nepievērsa uzmanību radioaltimetra rādījumiem, kas norāda augstumu neatkarīgi no gaisa spiediena uztvērējiem. Tā vietā viņi centās apstiprināt augstumu un gaisa ātrumu saziņā ar dispečeru, nezinot, ka arī dispečers saņem nepareizus datus no lidmašīnas transpondera.

Jāatzīmē, ka gandrīz astoņus mēnešus pirms reisa 603 avārijas līdzīgs negadījums notika ar Birgenair reisu 301, kas piecas minūtes pēc pacelšanās no Puerto Platas lidostas Dominikānas Republikā ietriecās Atlantijas okeānā. Arī šī lidojuma piloti saskārās ar nepareiziem augstuma un gaisa ātruma rādījumiem, kā arī pastāvīgiem brīdinājumiem. Izmeklēšana atklāja, ka, visticamāk, tāpēc, ka lidmašīna ilgu laiku bija atstāta bez uzraudzības angārā, smilšu lapsene bija ierīkojusi ligzdu Pito caurulē (daļā no gaisa spiediena uztvērējiem) kapteiņa pusē. Tomēr tā kā reisa 301 izmeklēšanas ziņojums tika publicēts tikai 23 dienas pēc reisa 603 avārijas, ieteikumi par to, kā izvairīties no uztvērēju bloķēšanās, kā arī norādījumi par rīcību gadījumos, kad tā jau ir notikusi, netika sniegti pietiekami savlaicīgi.

Kā galvenais negadījuma cēlonis tika norādīts:

 apkopes komanda nenovāca līmlenti no gaisa spiediena uztvērējiem, un pēc tam neviens no lidmašīnas pārbaudītājiem, tostarp kapteinis Ēriks Šraibers, nepamanīja pārklātos uztvērējus;

Par sekundārajiem cēloņiem tika norādīti šādi faktori:

 kapteinis Ēriks Šraibers pieļāva kļūdu, neievērojot zemes tuvošanās brīdinājuma procedūru un nepievēršot uzmanību radioaltimetra rādījumiem;
 otrais pilots Deivids Fernandess pieļāva kļūdu, nebūdams pietiekami neatlaidīgs un pārliecinošs, lai pārliecinātu kapteini pievērst lielāku uzmanību brīdinājumam par tuvošanos zemei;

 Sekas 
Pēc lidmašīnas avārijas tika iesniegtas tiesas prāvas pret Aeroperú, kuru apsūdzēja nolaidīgā apkopē, un pret Boeing, kuru apsūdzēja nolaidībā un lidmašīnu konstrukcijas defektos. Bojāgājušo ģimenes tiesā pārstāvēja juristi no Ziemeļamerikas un Latīņamerikas. Pasažieru tuvinieki saņēma ievērojamas kompensācijas, kas bija smags finansiāls trieciens Aeroperú, un lidsabiedrība 1999. gadā tika slēgta.

Tehniķis Eleuterio Čakaliaza, kurš bija aizmirsis noņemt līmlenti, 1998. gadā tika apsūdzēts par slepkavību aiz neuzmanības un saņēma divu gadu nosacītu sodu. Pārējie četri apsūdzētie tika attaisnoti. Viens no avārijas izmeklētājiem, Gvido Fernandess, uzstāja, ka tehniķis bijis tikai strādnieks, kurš neapzināti pārklāja uztvērējus ar līmlenti, neapzinoties iespējamās sekas, tādēļ viņu nevarot uzskatīt par tieši vainīgu šajā negadījumā.

 Populārajā kultūrā 
Avārija tika atspoguļota Kanādas gaisa avāriju izmeklēšanas dokumentālo seriāla Mayday pirmajā sezonā epizodē ar nosaukumu Flying Blind.

 Atsauces 

Kategorija:Aviokatastrofas
Kategorija:1996. gads