Smadzeņu nāve

Smadzeņu nāve ir termins, kas apzīmē neatgriezenisku smadzeņu funkcijas zudumu. Smadzeņu nāvi parasti pasludina, kad pacientam, kurš atrodas zāļu neizraisītā komā ar normālu ķermeņa temperatūru un bez aktuālām vielmaiņas novirzēm, nevar novērot smadzeņu stumbra refleksus, spontānu elpošanu vai motoras atbildes, kā arī ir liecības par neatgriezeniskiem smadzeņu bojājumiem. Smadzeņu nāves konstatēšana pieaugušajos mūsdienās ir standartprakse neiroloģijā un neiroķirurģijā, un daudzās pasaules valstīs pastāv likumi, kas nosaka smadzeņu nāves konstatēšanas kārtību.Wijdicks E.F.M. 2001. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. — Neurology 58 (2002): 20-25. DOI: 10.1212/WNL.58.1.20

 Vēsture 
Smadzeņu nāves kā jaunas nāves definīcijas pamati meklējami 20. gs. otrajā pusē, kad elpošanas un asinsrites funkciju zudums (klīniskā nāve) vairs nebija pietiekams kritērijs klīniskām vajadzībām, attīstoties sirds funkciju atjaunošanai un elpošanas funkciju uzturēšanai noderīgām tehnoloģijām (sākot ar defibrilāciju 1947. gadā un turpinoties ar plaušu mākslīgo ventilāciju 50. gados). Veidojās situācijas, kurās pacienti ilgstošās komās teorētiski bija uzskatāmi par dzīviem, bet to smadzeņu funkciju atjaunošanās bija uzskatāma par apšaubāmu.

Līdztekus dzīvības uzturēšanas tehnoloģiju attīstībai parādījās arī orgānu transplantācijas tehnoloģijas, sākot ar pirmo nieru transplantāciju 1954. gadā. Sākotnēji kā orgānu donori tika izmantoti tikai līķi, bet liela daļa no orgānu saņēmējiem drīz pēc sākotnējās operācijas gāja bojā. Radās hipotēze, ka ar dzīviem donoriem operācijas būs sekmīgākas, bet pirms izmainītu nāves kritēriju izvirzīšanas ķirurgiem radās ētiskas šaubas par orgānu izņemšanu no pacientiem, kuri ir pieslēgti pie ventilatora, pat tad, ja tiem bija katastrofiski smadzeņu bojājumi.De Georgia M.A. 2014. History of brain death as death: 1968 to the present. — Journal of Critical Care 29 (2014): 673—678. DOI: 10.1016/j.jcrc.2014.04.015

Lai mēģinātu veidot jaunu nāves definīciju, Hārvardas medicīnas skolas dekāns Roberts Eberts 1968. gadā sasauca ad hoc komiteju, lai formulētu jaunu nāves definīciju, kuras izvirzītie un vēlāk publicētie "neatgriezeniskas komas" kritēriji bija 1) neuzņēmība un atbildes trūkums pret stimuliem, 2) spontānu kustību un elpošanas neesamība, 3) refleksu trūkums (to vidū acu un cīpslu refleksi), 4) neesoša elektriskā aktivitāte smadzenēs pēc elektroencefalogrammas rādījumiem, izdarot attiecīgos mērījumus un tad tos atkārtojot pēc 24 stundām, izslēdzot pazeminātu ķermeņa temperatūru un centrālo nervu sistēmu nomācošu zāļu klātbūtni.Anonymous 1968. A definition of irreversible coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. — JAMA 205 (6): 337-340. DOI: 10.1001/jama.1968.03140320031009

Nākamo 25 gadu laikā sekoja plaša diskusija par smadzeņu nāves neiroloģiskajiem kritērijiem un šo kritēriju standartizēšanas mēģinājumi. Zīmīgs starp tiem bija ASV prezidenta veidotas speciālas komisijas mēģinājums definēt nāvi 1981. gadā, kurā piedāvātā jaunā nāves definīcija izvirzīja ķermeņa integrācijas procesus kā dzīvības un attiecīgās smadzeņu funkcijas pamatu — miruša organisma atšķirība no dzīva ir tāda, ka ķermenis pārstāj funkcionēt kā viens veselums. Šo centienu kulminācija bija akts, kurš paredzēja, ka persona, kurai ir vai nu 1) apstājusies elpošana un sirdsdarbība, vai arī 2) apstājusies visa smadzeņu funkcija, to vidū smadzeņu stumbra funkcija, ir pasludināma par mirušu, izmeklējumus veicot pēc pieņemtajiem medicīniskajiem standartiem (kas aktā nav definēti).President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death; 1981.

Nespecifiskums un neprecizitāte smadzeņu nāves definīcijā, kā arī izsmeļošu klīnisko kritēriju trūkums bija pamats turpmākiem centieniem jēdzienu skaidrāk un pilnīgāk definēt smadzeņu nāvi. Zīmīgo klīnisko pazīmju izvēle tika turpmāk attīstīta ASV neirologu vidū 20. gs. 90. gadu vidū, izvēloties kā galvenos kritērijus komu vai nespēju atbildēt uz stimuliem, smadzeņu stumbra refleksu neesamību un elpošanas trūkumu.Wijdicks E.F.M. 1995. Determining brain death in adults. — Neurology 45 (1995): 1003-1011. DOI: 10.1212/WNL.45.5.1003 Par spīti šiem mēģinājumiem diskusija turpinājās par smadzeņu nāves jēdziena piemērojamību, 1981. gada kritēriju atbilstību īstenībai un ētiskajām problēmām nāves pasludināšanas procesā. 2007. gadā ASV prezidenta bioētikas komisija nāca klajā ar jaunu ziņojumu, kurā tika veikta apzināta attālināšanās no smadzeņu nāves kā termina, tā vietā kā alternatīvu izvirzot "pilnīgu smadzeņu funkcijas zudumu", nosaucot par nāves kritēriju organisma nespēju veikt informācijas apmaiņu ar ārvidi un piedalīties darbībās, vadoties pēc organisma vajadzībām.President’s Council on Bioethics 2008. Controversies in the determination of death: a white paper by the President’s Council on Bioethics. https://repository.library.georgetown.edu/handle/10822/559343. Iegūts 2017. gada aprīlī.

 Kritēriji 
Smadzeņu nāves noteikšanu var nosacīti iedalīt 4 soļos pēc ASV Neiroloģijas akadēmijas praktiskajiem ieteikumiemWijdicks E.F.M., Varelas P.N., Gronseth G.S., Greer D.M. 2010. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. — Neurology 74 (2010): 1911-1918. DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181e242a8, ar iespējamām variācijām protokolā:
 Klīniskais novērtējums, kurā no pacienta vēstures, izmeklējumiem un laboratorijas testiem tiek apstiprināts neatgriezenisks komas cēlonis, izslēgta centrālās nervu sistēmas depresantu iedarbība (ņemot vērā potenciālu hipotermiju no medicīniskām procedūrām, kas zāļu vielmaiņu aizkavē) vai neiromuskulāru inhibitoru klātbūtne, kā arī nav novērojami tādi vielmaiņas traucējumi kā skābuma, elektrolītu vai iekšējās sekrēcijas nobīdes. Nodrošinot normālu ķermeņa temperatūru un sistolisku asinsspiedienu virs 100 mm Hg, tiek veikts neiroloģisks izmeklējums.
 Neiroloģiskais novērtējums, kurā vispirms tiek pārbaudīta komas esamība, pamatojot to ar refleksu iztrūkumu pret nepatīkamu stimulu. Tad tiek pārbaudīts smadzeņu stumbra refleksu iztrūkums, to vidū acu zīlīšu saraušanās pie spoža apgaismojuma, acu kustība reakcijā pret galvas kustībām, plakstiņu aizvēršanās pēc pieskāriena radzenei, sejas kustības pēc nepatīkama stimula, rīstīšanās un aizrīšanās refleksu klātesamība. Visbeidzot pārbauda patstāvīgu elpošanu, īslaicīgi palielinot oglekļa dioksīda koncentrāciju pacienta organismā un atslēdzot to no elpošanas aparāta, lai saskatītu spontānas elpošanas kustības.
 Papildtesti, kurā pacienta neiroloģisko stāvokli mēģina izvērtēt ar tādiem testiem kā elektroencefalogrammu, magnētisko rezonansi, magnētiskās rezonanses angiogrammu, datortomogrāfisku angiogrammu, transkraniālo doplerogrāfiju. Šie testi nav obligāti nepieciešami smadzeņu nāves klīniskai pasludināšanai, bet var tikt pielietoti neiroloģiskā izmeklējuma papildināšanai un precīzāka slēdziena izdarīšanai neskaidrību gadījumā klīniskā novērtējuma laikā, taču var arī ieviest viltus pozitīvus rezultātus.
 Dokumentācija, kur smadzeņu nāves konstatēšanas gadījumā smadzeņu nāves brīdis tiek reģistrēts kā brīdis, kurā elpošanas testa laikā asiņu oglekļa dioksīda parciālspiediens ir sasniedzis mērķa vērtību testa galā, vai arī elpošanas testa komplikāciju gadījumā kā brīdis, kurā tika oficiāli interpretēts izšķirošais papildtests.

Šie kritēriji ir bijuši noturīgi 15 gadus kopš to pieņemšanas — šajā periodā netika reģistrēts neviens gadījums, kurā pacients, kuram pēc Neiroloģijas akadēmijas nospraustajiem kritērijiem konstatēta smadzeņu nāve, būtu atguvis smadzeņu funkciju.

 Normatīvais regulējums 
Latvijā smadzeņu nāves noteikšanas kārtību nosaka Ministru kabineta noteikumi Nr. 215, kuros ar smadzeņu nāvi tiek saprasts dziļš bezsamaņas stāvoklis, kuru raksturo pilnīgs un neatgriezenisks visu galvas smadzeņu funkciju zudums. To konstatē, ja pacientam ir nepieciešams uzturēt sirdsdarbību un gāzu apmaiņu un ja tam ir raksturīgi smadzeņu nāves simptomi: pilnīgas un noturīga samaņas zudums, spontāno kustību trūkums, smadzeņu stumbra refleksu zudums (specifiski acu refleksu un sāpju kairinājuma refleksa trijzaru nerva reģionā) un noturīgs spontānas elpošanas zudums. Ja šie simptomi saglabājas 24 stundas (laiku var saīsināt, ja ir pieejami apstiprinoši papildtestu dati) un ir izslēgta potenciāla zāļu iedarbība un hipotermija, pacientam smadzeņu nāvi konstatēt var anesteziologs reanimatologs, ievietojot smadzeņu nāves fakta konstatēšanu pacienta slimības vēsturē ar neirologa vai neiroķirurga parakstu.Ministru kabineta noteikumi Nr. 215. Kārtība, kādā veicama smadzeņu un bioloģiskās nāves fakta konstatēšana un miruša cilvēka nodošana apbedīšanai. https://likumi.lv/doc.php?id=155624. Iegūts 2017. gada aprīlī.

Normatīvajos aktos parasti tiek ietverta lielākā daļa standarta kritēriju smadzeņu nāves konstatēšanai, bet noteiktās jurisdikcijās netiek specifiski norādīti visi rādītāji, kā tie ir noteikti Neiroloģijas akadēmijas praktiskajos ieteikumos, kas īpaši spontānās elpošanas testa gadījumā varētu būt klīniski nozīmīgi (inducēta oglekļa dioksīda koncentrācijas palielināšanās, kas tiek pārbaudīta ar arteriālo gāzu testu). Starp valstu likumdošanām var atšķirties nepieciešamo ārstu skaits slēdziena izdarīšanai, ārstam nepieciešamās kvalifikācijas (reizēm izslēdzot ārstus, kuri ir līdzdalībnieki orgānu transplantācijā). Papildus tam pastāv atšķirības starp smadzeņu stumbra nāves (Lielbritānijā populāra nošķīruma) un visu smadzeņu nāves (ASV bioētikas komiteju argumentētās smadzeņu nāves koncepcijas) konceptuālo izmantojumu, lai gan abu klīniskā identifikācija ir funkcionāli identiska.Smith M. 2012. Brain death: time for an international consensus. — British Journal of Anaesthesia 108 (2012) (suppl_1): i6-i9. DOI: 10.1093/bja/aer355

 Atsauces 

Kategorija:Bioētika
Kategorija:Neiroloģija
Kategorija:Smadzenes